Что необходимо для повышения качества оказания медицинской помощи. В гостях Игорь Ланской

Что необходимо для повышения качества оказания медицинской помощи. В гостях Игорь Ланской

Организация здравоохранения

Игорь Ланской

Советник Министра здравоохранения России. Трагически погиб 18 августа 2017 г.

В эфире программа «Онлайн прием», с вами Олег Дружбинский и я, Дарья Волянская. Сегодня у нас в гостях Игорь Львович Ланской — советник Министра здравоохранения Российской Федерации. Игорь, добрый вечер.

Игорь Ланской: Здравствуйте.

Министерство здравоохранения не так часто представлено в открытых студиях, а нам очень хотелось задать много вопросов. Обращения граждан — это конек последнего времени. Я знаю, в Минздраве пошел пилотный проект по мониторингу обращений граждан как раз по теме здравоохранения, и Вы этим занимаетесь. Расскажите, о чем спрашивают граждане? И как пошел проект?

Игорь Ланской: У нас действительно был запущен проект с начала этого года, называется он «Оперативный мониторинг информационной активности в сфере здравоохранения в связи с обращением граждан», немножко по-чиновьичьи тяжеловесно. Стартовал он в 10 территориях Российской Федерации. Это пилотный проект, невозможно объять всю страну. Надо посмотреть, конечно. У нас вошли несколько регионов ЦФО, Московская область вошла в этот проект, потому что она рядом, и она все-таки не город, а именно область, и имеет самые разнообразные ландшафты, как удаленные территории, ближе к краю, так и насыщенные.

Какая-то дальняя область есть?

Игорь Ланской: Самая дальняя территория — это Хабаровск. У нас есть еще Ульяновская область, туда входит Тюмень, это чтобы покрыть север, Томская область, чтобы был представлен Сибирский федеральный округ, Саратов, Калуга, Курск. Год уже заканчивается, и мы можем подвести некие промежуточные итоги. Мы вдумчиво анализировали, собирали информацию, запустились, очень долго с регионами пытались просто посмотреть на ситуацию, проанализировать, какие есть жалобы, обращения, в связи с чем они приходят.

Скажите, какого рода жалобы поступают? На что жалуются граждане нашей страны? Можно дифференцировать?

Игорь Ланской: Могу дифференцировать. Во-первых, могу сказать, что статистика, которая приходит по этим 10 территориям, в принципе, совпадает с тем, что у нас есть по Российской Федерации. 25-30% из всех обращений — это лекарственное обеспечение. Это обращения и на «горячую линию» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на все наши механизмы приема и обращения именно в Федеральное Министерство, статистика приблизительно такая же. Если у нас было 115 тысяч обращений за 2015-й, соответственно, с нашими субъектами это совпадает. А остальное – это на 80% обращения в связи с оказанием медицинской помощи в первичном звене, то есть это поликлиники и скорая помощь. Причем скорая помощь чуть-чуть, а основной массив – это первичное звено.

То есть проблема №1 – это поликлиника и прием граждан, скажем так, просто на земле, когда люди идут в поликлинику. Вторая часть по лекарствам: их или не хватает, или они дороги, или еще чем-то люди недовольны. И самое последнее – это скорая помощь. А на больницы, врачей, хирургов мало жалуются?

Игорь Ланской: Это так называемая высокотехнологичная медицинская помощь в стационарах, на нее идут не доли, но проценты, даже не десятки. Это очень простые цифры, до запятых не помню, но у нас при 146 миллионах граждан приходится 1 миллиард обращений в первичное звено. Это статистика 2013-го года.

У нас при 146 миллионах граждан приходится 1 миллиард обращений в первичное звено.

Чуть ли не 8 обращений в год каждого человека?

Игорь Ланской: Вы же понимаете, что у нас не все люди ходят в поликлинику. Ходят дети, им полагаются особенное условия, особо плотно родители наблюдают. Понятно, что возрастная группа привыкла к этому. Поликлиника без бабушек — это было бы просто ненормально, а мужчина не пойдет в поликлинику, пока гром не грянет.

Вы можете раскрыть данные по социальным или возрастным группам, кто жалуется? Я подозреваю, что бабушки больше всех и жалуются.

Игорь Ланской: По возрастным группам мы не анализируем. Дело в том, что заявитель далеко не всегда обязан предоставлять о себе персональную информацию. Один может сказать: я хочу обратиться в такую-то поликлинику или просто обратиться в поликлинику, куда нужно пойти, если у меня такое заболевание. Я не обязан у него спрашивать, сколько ему лет, я должен всего лишь спросить, где он проживает. Поэтому такой ярко выраженной тенденции нет, но все равно большая часть запросов, процентов на 60, может быть 70 это в отношении детей и возрастных групп, а взрослые все-таки в меньшей степени.

А что дальше происходит с этими жалобами? Я сейчас буду моделировать такую ситуацию: обычный человек пришел в поликлинику, считает, что ему не должным образом оказали медицинскую помощь, нагрубили, нахамили, плохо разговаривали, выгнали из кабинета. Есть механизм воздействия?

Игорь Ланской: Есть очень много обращений в Московской области. Мы проводили круглый стол и говорили: у нас в 3 раза возросло количество жалоб. Но в 90% весь этот массив жалоб состоит из запросов справочной информации. И вы знаете, почему это произошло? Потому что у нас есть «Добродел», мы запустили «горячие линии», поэтому возможности сейчас обратиться значительно увеличились, и люди начали активно обращаться. И главное, мы видим, что людям отвечают.

У нас есть «Добродел», мы запустили «горячие линии», поэтому возможности сейчас обратиться значительно увеличились, и люди начали активно обращаться. И главное, мы видим, что людям отвечают.

Давайте мы сделаем маленькое логическое отступление. У нас есть федеральное министерство, и оно не отвечает за поликлиники. Поликлиники относятся к ведению территориальных органов здравоохранения. Муниципальная поликлиника или просто поликлиника в каком-то округе все-равно принадлежит принадлежит субъекту, в данном случае департаменту здравоохранения города Москвы. И он уже рассматривает эти жалобы. Поэтому очень часто мы направляем жалобы в департамент и берем их на контроль. Есть ситуации, когда мы берем их на контроль, а есть ситуации, когда не берем. Для того чтобы отследить, пощупать, что называется, мы запустили пилотный проект «Послушайте, доктор» в интернете. Каждый человек может обратиться к нам на «горячую линию» в группе ВКонтакте, заполнить специальную анкету-заявление, потому что условием является то, что человек раскрывает о себе информацию. Мы проверяем, если человек пожаловался, а потом выясняется, что что-то было сделано не так, такие случаи тоже бывают. Тогда мы можем сообщить ему об этом и донести.

Это только в ВКонтакте?

Игорь Ланской: Это ВКонтакте. Поэтому давайте вернемся к Вашему вопросу и отметим то, что есть «горячая линия» каждого министерства, туда можно написать, туда можно позвонить.

Каждого департамента?

Игорь Ланской: У нас в основном классификация, это департамент, комитет. В Санкт-Петербурге, к примеру комитет и министерство. Причем надо отметить: мне нужно было обзвонить несколько министерств и департаментов в Дальневосточном федеральном округе, и у меня не было нескольких телефонов министров. Я начал смотреть и зашел в раздел «горячая линия». Существует «горячая линия» по оказанию медицинской помощи в первичном звене, то есть поликлиниках. Есть «горячая линия» по специальным обезболивающим, она болезненная была на каком-то этапе, сейчас мы видим подвижки. Гражданин может позвонить и сказать: вы знаете, у меня есть такие-то проблемы, и тогда его проконсультируют.

Давайте закончим этот проект с обращениями. Что происходит потом? Это большая работа, причем с огромным массивом данных. Люди жалуются, системно, это надо промониторить, сделать какие-то выводы из этого. Соответственно, всегда, когда люди жалуются, надо внимательно разобраться, правы ли они. Бывает, что в поликлинику приходят люди, я не хочу никого обижать, не очень адекватные или поговорить, одинокие пенсионеры, которым как бы и лечиться не надо, им бы пообщаться с врачом. И потом он жалуется, что врач его в 10-й раз уже не слушает. Наказывать за это врача тоже не совсем корректно. Тем не менее, какие выводы Вы планируете делать на основании этого мониторинга и какие предпринимать решения в дальнейшем?

Игорь Ланской: Вопрос отличный, потому что мы как раз сейчас только переходим к сбору, произвели анализ первичных обращений, посмотрели, какие существуют на данном этапе самые крупные архитипы проблем. И сейчас мы запустили фокус-группы, в ходе которых мы исследуем как мнение пациентов, так и мнение врачей. Сначала мы делаем анкетирование пациента. На основе этого делаем фокус-группы, где уже с конкретной небольшой группой пациентов разговариваем, вытаскиваем какие-то совсем сложные вещи. Все говорят, что вроде хамят, а в связи с чем хамят? На каком конкретном месте? Терапевт больше хамит или хирург? И дальше мы это уже обсуждаем с нашей профессиональной медицинской аудиторией. Мы выбираем врачей, главврачей, чиновника из территориального муниципального здравоохранения, а также пациентские организации.

У нас есть такие пациентские организации? Что, на Ваш взгляд, волнует сообщества пациентов в нашей стране?

Игорь Ланской: У нас буквально сейчас позавчера прошел 7-й пациентский конгресс, союз пациентских организаций. На нем присутствовал министр Скворцов, была большая делегация и наших федеральных чиновников, сотрудников министерства, были региональные Минздравы, огромное количества людей из регионов, которые работают на волонтерской основе, защищают права пациентов в пациентских организациях.

Какие самые основные, прямо болезненные на повестке?

Игорь Ланской: На самом деле, болезненного нет, потому что мы же не с конкретным пациентом разговариваем. Есть целый ряд вопросов. Конечно, все переживают, будут ли сокращаться объемы государственной помощи. И об этом муссировалось огромное количество информации, но последние вещи, которые выходили в эфир, у нас увеличивается бюджет почти на 6%.

Успокоим всех — сокращений не планируется.

Игорь Ланской: Сокращений уж точно нет. У нас на 6% увеличится бюджет. Есть много вопросов, связанных с тем, что конкретные органы здравоохранения на местах воспринимают пациентские организации не как друга, а как какого-то врага, который наковыряет большую проблему и начнет ее раздувать.

Органы здравоохранения на местах воспринимают пациентские организации не как друга, а как какого-то врага, который наковыряет большую проблему и начнет ее раздувать.

Иногда нужно представителей врачей и пациентов посадить за стол, чтобы они о чем-то договорились. Мне кажется, что во многом пациентские организации могли бы снять проблематику первичного приема возрастного населения. Мне приходилось бывать в обычных поликлиниках, я видел очереди из пенсионеров. Иногда человеку надо поговорить, как говорил Бехтерев: «Хороший врач поговорит с пациентом, и пациенту уже становится легче». Может быть, социальный работник или социальный врач, который просто бы вел прием и взял на себя вот эту самую историю поговорить и разгрузил бы других врачей, которые занимаются профессиональными заболеваниями. Могла бы такая идея быть предложена со стороны пациентских организаций?

Игорь Ланской: Пациентские организации как раз берут на себя вопрос, когда нужно выслушать. Ведь когда мы приходим к врачу, значит, у нас что-то болит. Очень хорошо сказала одна из коллег из Министерства здравоохранения Москвы, Московской области: взаимодействие врача и пациента — это не визит в супермаркет. Когда вы туда приходите, не важно, хорошее настроение, плохое настроение, вам надо купить яблоко, и все замечательно, вы сами себя накажете, если купите плохие яблоки. А пациент приходит всегда с болью, всегда в стрессовом состоянии, и поэтому врач должен быть максимально открытым для общения, учитывать иногда даже невысказанные вопросы, потому что боль всегда ведет к стрессу.

Пациент приходит всегда с болью, в стрессовом состоянии, и поэтому врач должен быть максимально открытым для общения, учитывать иногда даже невысказанные вопросы, потому что боль всегда ведет к стрессу.

Может быть, выходить в оффлайн, проводить дополнительные регулярные встречи с представителями пациентских сообществ?

Игорь Ланской: Это проводится, пациентские организации в субъектах это и делают. То есть нельзя сказать, что этого нет. Просто есть в некоторых регионах, где чиновники здравоохранения, главные врачи поликлиник настроены и готовы это использовать. Они понимают, что это хороший инструмент, который позволяет им, в том числе, образовать население. И когда уже приходит пациент, он точно знает, что он хочет, что полагается, куда ему пройти. Врач тратит время, чтобы объяснить ему именно эту ситуацию с его болезнью, а не на то, что вы должны пойти получить направление и т.д., хотя это тоже важно объяснить.

Если более профессионально, конкретно и по делу разговаривать с пациентом, может быть, будет намного больше пользы, чем когда он приходит с озлобленностью, болью и так далее.

Игорь Ланской: Наряду с этим никто не отменяет вопроса создания памяток. Мы разработали памятку «Право на обезболивание» на лекарства, мы хотим такие вещи распространить.

А есть памятка, например, по госпитализации, на что имеют право обычные люди, пациенты в рамках ОМС?

Игорь Ланской: Мы это только подготовили и будем выкладывать в социальных сетях, муниципальных газетах, бабушки с большой любовью к читают какой-то местный листок. Мы все это будем распространять, будем стимулировать. Есть отдельная специфика, порядки оказания медицинской помощи, есть некие стандарты, которые задаются на уровне Федерации. Но в каждой территории, в каждом регионе есть что-то особенное. Мы просим эти 10 регионов адаптировать что-то под свои условия. Хотя сроки оказания медицинской помощи, то, что скорая должна доехать не более чем за 20 минут, действуют во всей Федерации.

О проблеме обезболивания довольно много и писали, и говорили. Несколько лет назад была довольно серьезной, и она стала решаться. Расскажите, что было и что стало?

Игорь Ланской: Была проведена большая работа с нормативной базой, был выпущен новый приказ министерства. Я не буду ссылаться на все цифры и названия, но этот обновленный документ дает определенную помощь конкретному врачу и пациенту, чтобы без большого барьера документооборота предоставить лекарства в случае необходимости. Рецепт на обезболивание может быть выдан любым участковым врачом. Он выписывается без возврата упаковок – это очень важно.

Рецепт на обезболивание может быть выдан любым участковым врачом. Он выписывается без возврата упаковок – это очень важно.

В свое время было некое ограничение на прием сильнодействующих обезболивающих препаратов в связи с наркоманией, использованием этих препаратов не по назначению. Были определенные жалобы населения, поскольку это было ограничено, даже были случаи суицида тяжелобольных, которым не предоставляли обезболивающие препараты. Но сейчас пошла тенденция в другую сторону, и эту проблему стало легче решать?

Игорь Ланской: В первую очередь, изменены правила, сейчас они значительно упрощены, на основании которых врач-терапевт, участковый врач может выписать рецепт. Опять же есть действие этого рецепта — 15 дней. Есть упрощение ситуации, когда не только пациент, но и представитель пациента может получить лекарство: родственник, член семьи за того, кому это необходимо. Раньше был целый блок вещей. Для снятия болевого синдрома в настоящее время для нуждающихся в длительном лечении, первичной медико-санитарной помощи или паллиативной помощи, дозы, установленные нормативной базой, тоже увеличены в 2 раза.

Для снятия болевого синдрома для нуждающихся в длительном лечении, первичной медико-санитарной помощи или паллиативной помощи, установленные дозы увеличены в 2 раза.

Можете рассказать о последнем проекте Минздрава, очень важном, на мой взгляд, — рейтинг поликлиник?

Игорь Ланской: Он не совсем новый. 27 июля 2015 года Минздрав выпустил первый рейтинг, он был сделан одним из наших институтов. Тогда в рейтинг вошло около 1200 поликлиник.

А какие были критерии рейтингов?

Игорь Ланской: У нас есть статистические данные, которые касаются самых разных вопросов в отношении учреждения, я хочу подчеркнуть, что речь идет о поликлинике. Мы можем посмотреть количество терапевтов и количество прикрепленного населения к терапевту, какое количество участков обслуживает этот терапевт. Есть такой критерий, как фондовооруженность. Есть показатель, связанный с вакцинацией детского населения, показатель смертности, смертность на дому, есть трудоспособный возраст, есть нетрудоспособный возраст.

Скажите, а у Минздрава нет планов по запуску рейтингов врачей по специализациям?

Игорь Ланской: У нас был рейтинг терапевтов. Не прошло буквально 3-х недель, когда мы объявили рейтинг терапевтов, показали 500 лучших терапевтов, в общей сложности.

По всей стране?

Игорь Ланской: Понимаете, в чем дело, мы проанализировали огромное количество терапвтов, в общей сложности, около 40 000, которые обслуживают почти 80 миллионов населения. Это были наиболее стандартизированные участки.

Вы проводите колоссальную работу с рейтингом поликлиник. Я понимаю, как это тяжело, обработать и разобраться, где лучше, где хуже, потому что информацию не всегда может быть правильной. Но, тем не менее, какой-то KPI Вы должны выстраивать для поликлиник и врачей. В моем понимании представителя пациентов, живущих в районе, где есть районная поликлиника, должно было бы быть минимум смертей и минимум заболеваний, чтобы все были здоровы, а в поликлинике было бы пусто. Проще говоря, медицинская помощь оказывалась бы так быстро и хорошо, что практически никто и не болеет. Это идеальная история, с моей точки зрения. А какой KPI Вы выстраиваете? Что главное?

Игорь Ланской: Выявляемость, к примеру, онкологических заболеваний, на первой-второй стадии. Это очень важный критерий. Чем раньше мы выявили онкологического больного, тем у него больше шансов на излечение. Понятно, что если мы ловим пациента на четвертой стадии, тут совершенно другая ситуация. Я хочу сказать, что не может быть поликлиника пустой.

У нас продолжительность жизни меняется в лучшую сторону, и мы приходим к профилактической медицине, мы говорим о том, что должна быть диспансеризация. А диспансеризация предполагает, что вы каждые три года приходите в поликлинику и смотрите свои заболевания. На пациентском конгрессе мы об этом говорили, что очень сильно меняется коммуникация врача и пациента, прохождение как через первичное звено, так и в случае, если он обращается за специализированной помощью. Потому что у нас возрастает количество хронических заболеваний, а хронический пациент обладает совершенно другим уровнем мышления, он знает свою болезнь, и нельзя от него просто так отмахнуться на уровне поверхностного разговора, потому что он знает, чем лечиться, он пьет какие-то лекарства. Он читает про свою болезнь, причины, которые могут привести к обострению, и так далее. Я, может быть, ушел в сторону, но хочу подчеркнуть, что хорошая поликлиника – это не пустая поликлиника.

Вопрос к Вам, как к человеку, который профессионально занимается взаимоотношениями на цепочке врач-пациент. Какие законодательные изменения можно внести, чтобы улучшить взаимоотношения между этими двумя субъектами? Может быть, есть международный опыт? Что еще не сделано?

Игорь Ланской: Здесь есть много, что делать, потому что 323-й федеральный закон, который выстраивает всю систему здравоохранения, устанавливает, что гражданин имеет право и на получение информации, и на коммуникацию, и указывает на условия, в которых ему должны оказывать помощь. Но дальнейшая коммуникация находится, скорее, в этической стороне, и она не настолько прописана в образовательных стандартах. Нам здесь есть, над чем поработать. Поэтому отвечаю на Ваш вопрос — образовательные стандарты, различные рекомендации, которые мы можем выпустить. Мы сейчас работаем над этим, чтобы сформировать определенный пласт знаний, который мы можем потом погрузить и в образование врачей, и в соответствующие нормативные документы, которые будут регулировать взаимодействия на уровне каждой конкретной поликлинике, образовательные шаблоны для медперсонала, врачей.

Игорь, спасибо Вам большое за искренние прямые ответы на серьезные вопросы. Очень интересно от Вас было это все услышать, практически из недр Минздрава мы сегодня получили всю информацию. С вами были Олег Дружбинский и Дарья Волянская. В гостях был Игорь Львович Ланской, советник министра здравоохранения Российской Федерации. До новых встреч, берегите себя, не болейте, не занимайтесь самолечением, регулярно ходите к врачам. Всего доброго, друзья!