Малигнизация эндометриоидных кист в аспекте магнитно-резонансного исследования: семиотика и диагностические ошибки

Малигнизация эндометриоидных кист в аспекте магнитно-резонансного исследования: семиотика и диагностические ошибки

Е.А. Юхно1, И.А. Трофименко1, 2, Г.Е. Труфанов1

1Кафедра рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГКВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург; 2ГУЗ «Городская больница № 40», Санкт-Петербург

Контакты: Елена Антоновна Юхно l55@yandex.ru

На примере 12 клинических случаев (из 117больных с эндометриомами, находившихся на диспансерном наблюдении) проанализированы результаты комплексного магнитно-резонансного исследования при малигнизации эндометриоидных кист яичников. Появление в кисте васкуляризированного солидного компонента, увеличение размеров кисты и регресс феномена «затенения» на Т2-взвешенных изображениях оказались достоверными признаками малигнизации эндометриоидных кист, тогда как наличие в кисте тканевого компонента следует дифференцировать между малигнизацией, децидуализацией и формированием воспалительных грануляций. Магнитно-резонансная томография является информативным способом неинвазивной диагностики злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников.

Ключевые слова: эндометриоз, эндометриоидная киста яичника, рак яичника, магнитно-резонансная томография

Malignant transformation of endometriosis: pearls and pitfalls at magnetic resonance imaging

Ye.A. Yukhno1, I.A. Trofimenko12, G.Ye. Trufanov1

1The Department of Radiology and Nuclear Medicine, S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defence of Russia, Saint Petersburg; 2State Hospital № 40, Saint Petersburg

The article analyzes magnetic resonance images of the 117 patients with endometrioid ovarian cysts including 12 patients with ovarian cancer raised from endometrioid cysts. Such symptoms as vascularized solid component formation, cyst enlargement and T2-shading regression showed strong correlation with malignant transformation of endometrioid cyst. The solid component within the cyst needs to be differentiated between malignant tumor growth, decidualization and inflammatory tissue. Magnetic resonance imaging is a powerful non-invasive method of malignant transformation of the endometrioid ovarian cysts.

Key words: endometriosis, endometrioid ovarian cyst, ovarian cancer, magnetic resonance imaging

Введение

Эндометриоз справедливо называют болезнью-загадкой XX века. На сегодняшний день он остается центральной медико-социальной проблемой современной медицины, так как занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных патологий и миомы матки и поражает до 50 % женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество д. жизни [1, 2].

= В Российской Федерации за последнее десятиле-

^ тие показатель заболеваемости эндометриозом на ^ 100 тыс. женского населения увеличился на 36,2 %  [3]. Увеличение частоты заболеваемости эндометри-щ озом обусловлено как ухудшением экологической = обстановки и стрессовым фактором, так и усовершенствованием диагностики с использованием со-нографии, лапароскопии, компьютерной и магнит-

но-резонансной томографии (МРТ), гистероскопии и других методов исследования.

Малигнизация эндометриоза представляется редким явлением и остается нерешенной научной и клинической проблемой. По данным различных специалистов, это явление встречается в 0,6—11,4 % случаев у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции [4—8]. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из гени-тального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу; с позиции гистологии такие опухоли соответствуют светлоклеточным (14,8 %) и эндометри-оидным (66,7 %) карциномам [9]. При этом 75 % опухолей происходит из эндометриоидных кист яичников и только 25 % — из экстраовариальных локализаций процесса [10, 11].

Впервые о злокачественном перерождении эндо-метриоза сообщил J.A. Sampson (1925), определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе; возникновение опухоли в эндометриоид-ной ткани; полное окружение клеток опухоли эндоме-триоидными клетками.

Концепция этиопатогенеза злокачественного перерождения эндометриоза до сих пор неясна. В качестве основного провоцирующего фактора рассматривают гиперэстрогению, поэтому пристальному наблюдению должны подвергаться женщины репродуктивного возраста [12, 13].

Пик злокачественной трансформации эндоме-триоидных кист яичников приходится на возраст 35—55 лет, что на 10—20 лет меньше, чем у пострадавших от рака яичников без сопутствующего эндоме-триоза, и чаще соответствует репродуктивному периоду [4-6, 14].

По данным мировой литературы, прогноз при опухолях из эндометриоидных кист и очагов наружного генитального эндометриоза лучше, чем при обычных эпителиальных злокачественных опухолях яичников [10, 15, 16]. Пятилетняя выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65 %, при диссеминированных — 10 %. При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндоме-триоза, несмотря на эстрогенную заместительную терапию [17].

Таким образом, ранняя диагностика имеет большое значение для прогноза заболевания и сохранения фертильной функции и тем самым влияет на здоровье не только женщины, но и семьи.

В настоящее время все большее значение в ранней диагностике опухолей придатков матки приобретает неинвазивный метод исследования — МРТ. Высокий диагностический потенциал МРТ определяется возможностью дифференцировки различий тканевых структур на основе их физических параметров (протонной плотности, времени релаксации Т1 и Т2), что в сочетании с использованием различных импульсных последовательностей и возможностью получения изображений в произвольной плоскости, а также применения контрастного усиления и методики магнитно-резонансной (МР) диффузии позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов в органах малого таза у женщин [18—28].

По данным ряда исследований, чувствительность МРТ в выявлении наружного генитального эндоме-триоза составляет 90,3 %, превышая показатели соно-графии (78,5 %) [29, 30]. При планировании оператив-

ного лечения МРТ позволяет с высокой степенью точности оценить распространенность процесса в полости таза и тем самым сократить время операции и снизить вероятность пропуска очагов в трудных для оценки локализациях при лапароскопическом вмешательстве.

Ввиду того, что малигнизация представляет собой достаточно редкое осложнение эндометриоза, скринин-говые исследования рака яичников в данной группе пациенток не проводятся. Повышение уровня онкомар-кера СА-125 в целом характерно для эндометриоза и не может служить признаком злокачественной трансформации процесса.

Цели настоящей работы — обобщение результатов злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников с помощью МР-исследования и определение диагностически значимых симптомов в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного процесса.

Материалы и методы

Анализ основан на результатах МРТ 12 больных с верифицированной малигнизацией эндометриоид-ных кист яичников (из 117 пациенток с эндометрио-мами, находившихся на диспансерном наблюдении). Срок наблюдения составил от 6 до 36 мес (с января 2008 г. по июль 2012 г.). Обследование с помощью МРТ проводили с периодичностью 1 раз в 6 мес. Средний возраст пациенток на момент установления диагноза составил 36 ± 6 лет.

Шесть обследованных отмечали бессимптомное течение заболевания, остальные жаловались на тянущие боли внизу живота и нарушение менструального цикла, 1 из пациенток — на дизурию. У 10 женщин зарегистрировано повышение уровня онкомаркера СА-125. Пять пациенток получали гормональную терапию в течение от 1 до 3 лет.

Всем пациенткам выполнено хирургическое лечение. Во всех случаях диагноз был верифицирован по данным патоморфологического исследования. Распределение стадий злокачественного процесса по FIGO и степени дифференцировки опухоли в группе женщин с карциномой яичников представлено в таблице.

Все пациентки проходили обследование на МР-системах с напряженностью поля 1,5 Тл (Magnetom Symphony и Espree, Siemens) с применением 6-каналь-ной поверхностной катушки. Сбор данных осуществлялся в строгом соответствии со стандартизированным протоколом, который предполагал получение 3 серий Т2-взвешенных изображений (ВИ) в последовательности spin-echo (в 3 плоскостях) с параметрами: TR/ TE 6114/105 мс, толщина среза 3 мм, расстояние между срезами 0/0,6 мм, матрица сбора данных 320 х 256; а также Т1-ВИ в аксиальной плоскости в последовательности spin-echo: TR/TE 732/14 мс, толщина среза

Распределение обследованных женщин с карциномой яичников по стадиям (FIGO) и гистологическим типам опухоли

Гистологический тип опухоли Стадия

Ia Ib Ic IIa IIb Нс IIIb IIIc IV

Светлоклеточный рак, n Эндометриоидная карцинома, n 1 2 1 2 2 2

- 1 1 - - -

4 мм, расстояние между срезами 0,8 мм, матрица сбора данных 320 х 256, с применением протокола подавления МР-сигнала от жировой ткани, поле обзора — 250-300 мм.

Помимо стандартных морфологических последовательностей получали диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) в косой плоскости по короткой или длинной оси тела матки с подавлением сигнала от жировой ткани и следующими параметрами сбора данных: TR/TE - 3400/102 мс, b-факторы 0, 400 и 800 с/мм2, толщина среза 4 мм, расстояние между срезами 0,8 мм, матрица сбора данных 128 х 128.

Для анализа ДВИ применяли карты измеряемого коэффициента диффузии (ИКД, apparent diffusion coefficient — ADC), автоматически генерируемые МР-системой. На ДВИ с фактором взвешенности b = 800 с/мм2 вручную выбирали максимальную возможную область интереса, соответствующую опухолевой ткани, которую затем переносили на карту ИКД.

После этого выполняли динамическое контрастное усиление с использованием 3D-последовательно-сти gradient echo и болюсным введением гадолиний-содержащего парамагнитного контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2—3 мл/с. Параметры сбора данных были следующими: TR/TE — 8,34/2,82 мс, толщина среза 2 мм, расстояние между срезами 0 мм, матрица сбора данных 256 х 256, время сбора 1 серии 40 с, суммарное время сбора данных 5 мин. На рабочей станции выполняли

субтракцию изображений (вычитание преконтрастных серий из постконтрастных) и оценку начального и отсроченного контрастного усиления с дальнейшим построением динамических кривых захвата и выведения контрастного вещества образованием.

Оценивали размеры образования, толщину стенки образования и перегородок, характер интенсивности МР-сигнала от солидного и жидкостного компонентов, параметры динамического контрастного усиления (интенсивность максимального накопления контрастного вещества и время до максимального контрастирования).

Суммарное время МР-исследования, включая контрастное усиление, не превышало 30 мин.

Результаты и обсуждение

Немалигнизированные эндометриоидные кисты преимущественно характеризовались однокамерной структурой с толщиной капсулы 2—4 мм. В ряде случаев в кистах присутствовали 1—3 одиночные перегородки толщиной до 3 мм.

На Т2-ВИ сигнальные характеристики содержимого эндометриоидных кист яичников были достаточно вариабельны: с одинаковой частотой (30 %) регистрировали гиперинтенсивный сигнал и изоинтенсивный по сравнению с наружным миометрием сигнал, в 40 % случаев — гипоинтенсивный сигнал с эффектом «затенения» (так называемый БИа^^-эффект), определяющимся уменьшением времени Т2. Решающим диагно-

Рис. 1. Пациентка 25лет с эндометриоидной кистой левого яичника. На Т2-ВИ в аксиальной плоскости

Рис. 2. Пациентка 24 лет с крупной эндометриоидной кистой правого яичника. Содержимое кисты демонстрирует характерные сигнальные характеристики на Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ (б); на ДВИ (в) содержимое кисты выглядит гипоинтенсивным за счет Т2-Ыаск-оШ-эффекта со снижением ИКД (г) до 1,1 х 10—3 мм2/с

стическим признаком эндометриоидных кист являлось выраженное усиление интенсивности МР-сигнала в Т1-взвешенности (рис. 1). Такие специфичные сигнальные характеристики содержимого кист определяются высокой концентрацией белка и продуктов деградации гема, наличие которых обусловлено повторными кровоизлияниями в просвет кисты. На ДВИ содержимое таких кист характеризовалось резким ограничением диффузии с низкими значениями ИКД и вариабельным сигналом на изображениях с высоким фактором взвешенности. Так, на ДВИ кисты с гиперинтенсивным содержимым на Т2-ВИ демонстрировали яркий сигнал за счет БЫпе-Шго^Ь-эффек-та, а кисты с гипоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ — сигнал низкой интенсивности за счет Ъ1аек-оШ> эффекта (рис. 2).

Нередко в полости кист присутствовали тромбы, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности в Т1- и Т2-взвешенности (на Т2-ВИ интенсивность сигнала от тромба обычно ниже, чем от миометрия, и близка к интенсивности сигнала от поперечнополосатых мышц (рис. 3). В отличие от истинного тканевого компонента внутрипросветный тромб не накапливал контрастный препарат. Оптимально оценить накопление контрастного препарата с учетом исходно яркого сигнала от содержимого кисты позволяли суб-тракционные изображения.

При динамическом контрастном усилении стенка кисты постепенно, без выраженного пика накапливала контрастный препарат с умеренной степенью интенсивности (от 30 до 80 %), отставая по этому показателю от стромы материнского яичника (рис. 4).

Рис. 3. Пациентка 36лет. Эндометриоидные кисты яичников с тромбами в просвете. На Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ(б) в корональной плоскости оба яичника содержат толстостенные кисты с геморрагическим содержимым и внутрипросветными тромбами (стрелки), сигнал от которых в обоих типах взвешенности снижен и идентичен сигналу от скелетных мышц

Рис. 4. Пациентка 41 год. Динамическое контрастное усиление стенки эндометриоидной кисты правого яичника. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости (а), Т1-ВИ ¥3 в сагиттальной плоскости до (б) и через 3 мин после (в) внутривенного контрастного усиления; субтракционное изображение с кривой накопления контрастного препарата во времени (г). Стенка кисты демонстрирует отсроченное умеренное накопление контрастного препарата

Типичным признаком эндометриоидных кист является их множественность, часто в процесс вовлечены оба яичника. Яичники, безусловно, являются наиболее частой локализацией наружного генитального эндометриоза, однако множественные эндометриоид-ные кисты в подавляющем большинстве случаев сочетаются с инфильтратами других тазовых локализаций (рис. 5).

Признаками малигнизации эндометриоидных кист являлись: увеличение размеров кисты, появление в ней тканевого компонента, накапливающего контрастный препарат, а также повышение интенсивности сигнала от содержимого кисты на Т2-ВИ.

Появляющийся при малигнизации кист тканевой компонент характеризовался сигналом низкой интенсивности по сравнению с миометрием на Т2-ВИ, гипо-интенсивным сигналом на Т1-ВИ. Для динамического

контрастного усиления было характерно раннее и интенсивное (> 100 %) накопление контрастного препарата и его длительное удерживание (фаза плато динамической кривой) (рис. 6). В отличие от опухолей предстательной и молочной железы, раннее вымывание контрастного препарата из тканевого компонента опухоли при овариальных раках не является специфичным признаком злокачественности.

Несмотря на то что формирование в эндометрио-идной кисте солидного компонента является надежным признаком ее злокачественной трансформации, этот признак не может считаться патогномоничным, так как способен отражать формирование воспалительных гранулем и децидуализацию кисты.

При децидуализации по внутренней поверхности эндометриоидной кисты появляются тканевые разрастания с дольчатыми контурами, иногда негомо-

А

Рис. 5. Пациентка 29 лет. Эндометриоидные кисты яичников и ретроцервикальный эндометриоз. На Т2-ВИ

250

200

150

100

50

1 2 3 время, мин

Рис. 6. Эндометриоидный рак яичника. Пациентка 41 год, в течение 5лет наблюдалась методом ультразвукового исследования с эндометрио-идной кистой яичника размером 6 см без пристеночных тканевых формирований, при последнем контрольном ультразвуковом исследовании отмечено увеличение размеров кисты до 13 см. Для планирования лечения проведена МРТ. Выявлена однокамерная киста с жидкостным содержимым, гиперинтенсивным во всех типах взвешенности

генной структуры, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности на Т2-ВИ, напоминающим сигнал от эндометрия. На Т1-ВИ такая ткань демонстрирует сигнал низкой интенсивности и более контрастна на фоне геморрагического содержимого, чем на Т2-ВИ; рисунок накопления контрастного препарата при этом идентичен таковому в эндометрии, с умеренным подъемом динамической кривой и последующим выходом ее на плато, ИКД понижен, как это часто бывает в секреторном эндометрии (рис. 7). Такие изменения наиболее часто наблюдаются при беременности и обычно регрессируют в послеродовом периоде.

Более сложными для дифференциальной диагностики являются случаи, когда солидный компонент соответствует воспалительной (грануляционной) ткани. Такой компонент демонстрирует сигнал пониженной интенсивности в Т1- и Т2-взвешенности с умеренным накоплением контрастного препарата без выраженного пика и без вымывания. Ввиду пониженного сигнала от ткани на Т2-ВИ сигнал на ДВИ с вы-

соким фактором взвешенности будет оставаться низким (Ь1аек-ои1-эффект). Число таких наблюдений с последующей верификацией как в нашей практике, так и в доступной литературе ограниченно. Таким образом, не может быть предложено надежных критериев дифференциации такого рода изменений от ма-лигнизации, и пациенткам этой категории показано оперативное лечение (рис. 8).

Ограничение диффузии от солидного компонента кист также наблюдается как при децидуализации, формировании полиповидных разрастаний эндоме-триоидной ткани в кистах, так и при малигнизации. При количественном анализе диффузии опухолевая ткань, формирующаяся в кистах, демонстрирует более низкий ИКД, чем воспалительная (в среднем 0,8 против 1,3 х 10—3 мм2/с), однако данные различия не являются статистически значимыми. При этом яркий сигнал жидкостного содержимого эндометриоидных кист на ДВИ не может считаться признаком их злокачественной трансформации, так как очень часто наблюдается в немалигнизированных кистах с гипер-

г

0

Рис. 7. Децидуализация эндометриоидной кисты яичника. По внутренней поверхности капсулы кисты визуализируется тканевой компонент с дольчатыми контурами, характеризующийся высоким сигналом на Т2-ВИ (а), изоинтенсивным эндометрию, и низким сигналом на Т1-ВИ (б); на ДВИ (в) тканевой компонент не дифференцируется на фоне умеренно повышенного сигнала от жидкостного содержимого кисты, на карте ИКД (г) его структура неоднородная с чередованием гипо- и гиперинтенсивных включений. При морфологическом исследовании по внутренней поверхности капсулы кисты определяются разрастания эндометриоидной ткани

Рис. 8. Пациентка 39лет. Воспалительная гранулема в эндометриоидной кисте, имитирующая опухолевый процесс. По внутренней поверхности капсулы кисты определяется пристеночная структура, по сигнальным характеристикам имитирующая солидный компонент

интенсивным содержимым на Т2-ВИ (БЫпе-Шго^И-эффект).

В ряде случаев имитировать тканевой компонент по наружной поверхности капсулы эндометриоид-ной кисты способно сохраненное вещество яичника. Наличие в нем сохраненных фолликулов, геометрия стромы и отсутствие тканевого компонента по внутреннему контуру капсулы позволяют дифференцировать такие случаи от истинной малигнизации (рис. 9).

Дополнительными признаками малигнизации эндо-метриоидных кист являлись увеличение их размеров д. за период наблюдения и повышение интенсивности = сигнала от их содержимого на Т2-ВИ — так называе-^ мый регресс БИа^щ-эффекта, обусловленный «разбав-^ лением» вязкого геморрагического содержимого кис ты серозным секретом злокачественной ткани (см. щ рис. 6).

= Дермоидная киста с кровоизлиянием и низким

количеством жировой ткани также может вызвать затруднение в дифференциации с малигнизирован-

ными эндометриоидными кистами. Значительно помогает в дифференциальной диагностике образований пошаговая оценка изображений в различных типах взвешенности при идентичной толщине среза и подключении опции подавления сигнала от жировой ткани. Жировые включения тератом имеют повышенный сигнал во всех последовательностях, но при подключении опции подавления сигнала от жировой ткани на ее месте регистрируется отсутствие сигнала, чего не происходит с геморрагическим компонентом, который остается ярким. Также на Т1-ВИ в последовательности spin-echo на границе между жировым и гидрофильным компонентами опухоли в направлении фазово-кодирующего градиента определялся линейный артефакт химического сдвига (рис. 10).

Заключение

МР-исследование при условии соблюдения методики является информативным методом неинвазив-ной диагностики злокачественной трансформации

3-4 ' 2 0 13

Рис. 9. Состояние после удаления эндометриоидных кист и очагов эндометриоза в обоих яичниках, правосторонней тубэктомии. Левосторонний гематосальпинкс. На Т2-ВИв корональной

Рис. 10. Тератома с кровоизлиянием. Т2-ВИ

эндометриоидных кист яичников. Признаками малиг-низации являются появление в кисте васкуляризиро-ванного солидного компонента, увеличение размеров кисты и регресс феномена «затенения» на Т2-ВИ. На-

личие в эндометриоидных кистах тканевого компонента следует дифференцировать между малигнизаци-ей, децидуализацией и формированием воспалительной ткани.

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 2006. 480 с.

2. Stratton P., Berkley K.J. Chronic pelvic pain and endometriosis: Translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2010;17(3):327—46.

3. Цвелев Ю.В., Абашин В.Г. Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни: учебно-методическое пособие. СПб., 2007. 64 с.

4. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: Пособие для врачей. СПб.: ВМА, 1998. 48 с.

5. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных: Руководство для врачей. Киров, 1996. 240 с.

6. Heaps J.M., Nieberg R.K., Berek J.S. Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990;75(6):1023—8.

7. Corner G.W., Hu C., Hertig A.T. Ovarian carcinoma arising in endometriosis. Am

J Obstet Gynecol 1950;59:760-74.

8. Scully R.E., Richardson G.S., Barlow J.F. The development of malignancy in endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966;9(2):384-411.

9. Birrer M.J. The origin of ovarian cancer — is it getting clearer? N Engl J Med 2010;363(16):1574—5.

10. Benoit L., Arnould L., Cheynel N. et al. Malignant extraovarian endometriosis: a review. Eur J Surg Oncol 2006;32(1):6—11.

11. Modesitt S.C., Tortolero-Luna G., Robinson J.B. et al. Ovarian and extraovarian endometriosis-associated cancer. Obstet Gynecol 2002;100(4):788—95.

12. McMeekin D.S, Burger R.A., Manetta A.

ЛИТЕРАТУРА

et al. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and its relationship to endometriosis. Gynecol Oncol 1995;59(1):81—6.

13. McDermott S., Oei T.N., Iyer V.R., Lee S.I. MR imaging of malignancies arising in endometriomas and extraovarian endometriosis. Radiographics 2012;32(3): 845—63.

14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндоме-триоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. 330 с.

15. Leiserowitz G.S., Gumbs J.L., Oi R. et al. Endometriosis-related malignancies. Int J Gynecol Cancer 2003;13(4):466—71.

16. Tanaka Y.O., Yoshizako T., Nishida M. et al. Ovarian carcinoma in patients with endometriosis: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2000;175(5):1423—30.

17. Адамян Л.В. Современный взгляд на проблему эндометриоза. Акуш и гин 24.11.2005. http://www.medlinks.ru/article. php?sid=23139.

18. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Волобуев А.И. и др. Магнитно-резонансная томография

в диагностике различных форм эндометриоза. Вестн рентгенол и радиол 2003;(4): 45—59.

19. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 256 с.

20. Jacobs M.A., Barker P.B., Bluemke D.A. et al. Bening and malignant breast lesions: diagnosis with multiparametric MR imaging. Radiology 2003;229(1):225—32.

21. Bazot M., Malzy P., Cortez A. et al. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30(7):994—1001.

22. Рadhani A.R. Diffusion-weighted MRI:

a new functional clinical technique for tumor imaging. Br J Radiol 2006;79(944):633-5.

23. Thoeny H.C., De Keyzer F. Extracranial applications of diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007;17(6):1385-93.

24. Sato C., Naganawa S., Nakamura T. et al. Differentiation of noncancerous tissue and cancer lesions by apparent diffusion coefficient values in transition and peripheral zones of the prostate. J Magn Reson Imaging 2005;21(3):258—62.

25. Xian J., Zhang Z., Wang Z. et al. Value of MR imaging in the differentiation of benign and malignant orbital tumors in adults. Eur Radiol 2010;20(7):1692-702.

26. Tsili A.C., Tsampoulas C., Argyropoulou M. et al. Comparative evaluation of multidetector CT and MR imaging in the differentiation of adnexal masses. Eur Radiol 2008;18(5): 1049-57.

27. Bazot M., Lafont C., Rouzier R. et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009;92(6):1825-33.

28. Semelka R.C. Abdominal-pelvic MRI.

2 volume set. 3rd ed. Wiley-Blackwell, 2010; pp. 1780-857.

29. Bazot M., Thomassin I., Hourani R. et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24(2):180-5.

30. Bazot M., Darai E., Hourani R. et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004;232(2):379-89.