СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ОЖОГОВЫХ РАН К ОДНОМОМЕНТНОЙ СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ
METHOD OF PREPARATION OF BURN WOUNDS TO ONE-STAGE FREE AUTODERMOPLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, травматологии, комбустиологии и может применяться в процессе восстановления целостности кожного покрова у пострадавших с глубокими ожогами Ш степени.
Известен способ подготовки ожоговых ран к свободной аутодермопластике посредством проведения этапных некрэктомий по мере демаркации с последующим достижением роста грануляционной ткани и оптимизацией ее свойств [Я.О. Порембский, Б.А. Парамонов, В.Г. Яблонский // Ожоги: руководство для врачей // СПб.: СпецЛит, 2000; Bishara SA, Shady NH, Gunn SW // New technologies for burn wound closure and healing. Review of the literature // Burns 31 (2005): p 944-956].
Недостатком этого способа является длительность процесса очищения раны от массива некротических тканей, сформированных первично в результате термического воздействия, что определяет интоксикацию вследствие резорбции комплекса токсичных веществ. Кроме того, создаются благоприятные условия для колонизации с последующей инвазией патогенных микроорганизмов с высокой вероятностью развития как местных, так и системных инфекционных осложнений. Сопряженным недостатком является необходимость назначения в процессе лечения дорогостоящих антибактериальных средств и длительной инфузионной дезинтоксикационной терапии.
rd
Ближайшим к заявляемому является способ подготовки ожоговых ран к свободной аутодермопластике с использованием некролитического воздействия с применением 40% салициловой кислоты и последующей некрэктомий [Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров // Ожоги (Руководство для врачей), 2-е изд. // Л., Медицина, 1986 - 272 с; B.S. Rolstadt, L. Ovington // Principles of wound management // Acute & Chronic Wound: Current Management concepts - 3 ed. St. Louis, MO Mosby/Elsevier, 2007; P. 391-425].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что в результате его реализации удаление некротических элементов характеризуется неселективностью и нерадикальностью, что определяет потребность в последующей длительной (в течение 7-10 дней) дополнительной подготовке раневой поверхности к аппликации аутотрансплантатов. Таким образом, срок стационарного лечения достигает 22,2±3,4 дня.
Кроме того, сохраняется высокая степень контаминации раны патогенными микроорганизмами, что определяет, с одной стороны, сохраняющуюся вероятность инфекционных осложнений, с другой, снижает позитивность прогноза последующей трансплантации.
Задачей настоящего изобретения является улучшение результатов лечения пострадавших с глубокими ожогами с одновременным сокращением сроков восстановления целостности кожного покрова.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе хирургической подготовки ожоговой раны к одномоментной свободной аутодермопластике, включающем неполитическую терапию и некрэктомию, после некрэктомий производят ультразвуковую кавитацию раны.
Распространение ультразвуковой волны в биологической среде за счет реализации совместного действия механических, тепловых и физико-химических эффектов приводит к тотальному и избирательному дебридменту (очистке) раневой поверхности. Это позволяет создать условия для одномоментной свободной аутодермопластики.
Применение ультразвуковой кавитации также сокращает объем интраоперационной кровопотери. Благодаря высокому содержанию эластиновых волокон и относительно низкому содержанию жидкости в тканевых структурах сосудистого русла, низкочастотный ультразвук в процессе кавитации не нарушает целостности стенки сосудов, и не происходит кровопотери.
Результатом ультразвуковой кавитации, кроме того, является деконтаминация (очистка) изначально значимо инфицированной раневой поверхности до уровней условно чистой. Воздействие ультразвука приводит к повышению проницаемости клеточных мембран, вследствие чего происходит ускорение процессов обмена веществ на фоне оптимизации параметров микроциркуляции, что значимо в аспекте адаптации трансплантационного материала.
Указанный прием создает условия для одномоментной аутодермопластики, обеспечивая ее максимальную эффективность при сокращении сроков лечения и достижением оптимальных функциональных и косметических результатов.
Способ реализуется следующим образом. В предоперационном периоде за 36-48 часов до предполагаемого хирургического вмешательства на сформированный дегидратированный ожоговый струп наносят некролитическую мазевую композицию (40% салициловая мазь). Интраоперационно производят эксцизию некротических массивов по сформированной демаркационной границе. После этого с помощью ультразвукового хирургического аппарата осуществляют кавитационное воздействие. Выбор используемой насадки определяется размерами и особенностями рельефа раневой поверхности, параметры воздействия (мощность и частота) - степенью радикальности удаления некротических элементов в процессе предшествующей некрэктомий. В качестве ирригационной жидкости используют 0,9% раствор NaCl. Непосредственно после завершения данного этапа после контроля гемостаза осуществляют аппликацию свободных расщепленных аутодермотрансплантатов с вариабельным коэффициентом перфорации.
2
9
6
6
6
3)
4
Пример 1. Пациент К., 64 г. Доставлен в СПб НИИ скорой помощи с диагнозом: химический ожог 160 см / III степени правой голени. На момент осмотра: состояние средней степени тяжести, оценка диагностических критериев SIRS (systemic inflammatory responce syndrome) - 3 балла (частота сердечных сокращений - 102 удара в минуту, аксиллярная температура - 38,8°, лейкоцитоз - 13,2×10 / л). При оценке локального статуса определяется влажный полиморфный некроз в зоне воздействия этиологического фактора, отек до уровня верхней трети правой голени, гиперемия первично интактных зон, выраженная болезненность при пальпации окружающих тканей. В результате проведенного комплексного лечения за 5 суток достигнута дегидратация струпа, купированы признаки перифокального воспаления, SIRS - 0 баллов. Произведена аппликация некролитической композиции. На 7 сутки с момента поступления выполнена некрэктомия с последующей ультразвуковой кавитацией по заявляемому способу и одномоментной свободной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом с коэффициентом перфорации 1:1,2. Интраоперационно взяты посевы с поверхности раны до и после ультразвукового воздействия. Выявлен пассаж бактериологического результата: исходно зафиксирована ассоциация 3 штаммов (Klebsiella pneumonia - 10, Enterococcus spp. - 10, Staphylococcus aureus - 10), посткавитационный результат - выявлена монокультура Staphylococcus aureus со среды накопления (менее 10 при том, что прогностически благоприятным считается уровень 10 и менее. На 10-й день в ходе перевязки констатирована полная адаптация трансплантата. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с полностью восстановленным кожным покровом на 13-й день с момента поступления.
2
9
7
6
3
Пример 2. Пациент М., 39 л. Доставлен в СПб НИИ скорой помощи с диагнозом: контактный ожог 480 см / III степени левой голени. На момент осмотра: состояние средней степени тяжести, SIRS (systemic inflammatory responce syndrome) - 2 балла (аксиллярная температура - 38,5°, лейкоцитоз - 14,7×10 / л). Status localis: в зоне контактного термического воздействия - формирующийся плотный мозаичный струп, признаки перифокальной воспалительной реакции, явления левосторонних лимфангоита, пахового лимфаденита. Дегидратация струпа, регресс признаков местного ответа на транслокацию патогенных микроорганизмов - к 4 суткам после поступления. Осуществлена аппликация 40% салициловой мази. Через 48 часов выполнена некрэктомия с последующей ультразвуковой кавитацией и одномоментной свободной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом с коэффициентом перфорации 1:1,3. Динамика микробиологического статуса: до кавитации - ассоциация 2 видов (Staphylococcus aureus - 10, Acinetobacter baumanii - 10), результат после воздействия -Staphylococcus aureus 10. Ha перевязке - 100% жизнеспособность трансплантата. Пациент выписан в на 12-й день с момента поступления.
Заявляемый способ позволяет эффективно произвести избирательный дебридмент и деконтаминацию раневой поверхности, создавая оптимальные условия для пластического закрытия дефекта расщепленным трансплантатом. Способ доступен хирургам, травматологам, не требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
Сокращение периода подготовки раневой поверхности к свободной аутодермопластике приводит к закономерному снижению длительности стационарного лечения для пациентов с ограниченными глубокими ожогами, в среднем, до 14,1±2,3 дня.
Способ является низкотравматичным, технически доступным вариантом подготовки ран к аутодермопластике у пациентов с глубокими ожогами III степени.
Выполнение заявляемого способа дает возможность улучшить прогноз в отношении отдаленных функциональных и косметических результатов за счет минимизации периода существования раневого дефекта и, соответственно, снижения вероятности формирования патологических вариантов рубцовых изменений у реконвалесцентов.