Способ дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию - программный гемодиализ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF UREMIC PSEUDOPERITONITIS AND PERITONITIS IN PATIENTS RECEIVING RENAL REPLACEMENT THERAPY - PROGRAM HEMODIALYSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии и нефрологии, и может быть использовано для диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ).
По данным крупнейших отечественных и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности заместительной почечной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается усиление проявлений коморбидной патологии, соматических и хирургических осложнений, обуславливая ухудшение качества жизни, утяжеление прогноза заболевания и повышение риска смерти, характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью (Смирнов А.В., Шилов Ε.М., Добронравов В.А. и соавт. 2012, Томилина Н.А. и др., 2017; Е.В. Шутов и др., 2019; Webster A.C. et al., 2017).
За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост количества хирургических осложнений у больных, находящихся на ЗПТ, которые, к сожалению, не уменьшаются, а наоборот растут и служат причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств (Бикбов Б.Т., Томилина Η.Α., 2009).
Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), которая остается высокой и малоизученной (Абрамова Е.Э., Королева И.Е. и др., 2015 г.).
Факторами, определяющими важность проблемы, является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25% от всех хирургических больных, в том числе у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), в сочетании с сопутствующими заболеваниями (Антонов А.Н., Филипцев П.Я., Борисова С.В., 2015).
Применяемую в сложных случаях диагностическую лапароскопию следует рассматривать как последний, вынужденный этап диагностического процесса при наличии симптомов острого живота и неясном генезе абдоминальных болей. В случае отсутствия патологического очага в брюшной полости во время лапароскопии, последняя оказывается неоправданной или напрасной. Летальность среди напрасно оперированных больных с экстраабдоминальными заболеваниями, вызывающими ложный синдром острого живота, остается очень высокой (Некрасов А.Ю., 2006 г.).
Диагностические трудности обусловлены скудностью клинических проявлений хирургических осложнений у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), а «напрасные лапароскопии» являются одной из причин их неблагоприятного исхода (Ватазин А.В. и соавт., 2002, Wesselmg К.Μ. и соавт., 2003, Jwo S.С. и соавт., 2003).
Исходя из вышесказанного, отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) затрудняет выбор врачебной тактики.
В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета лабораторных, инструментальных, клинических параметров, анамнестических данных. Однако, несмотря на анализ данных, проблема ранней диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита еще далека от разрешения.
В практической медицине наиболее достоверной диагностической методикой выявления острой абдоминальной патологии является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить воспалительные процессы в животе в 95% случаев.
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
• нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
• трудоемкость процесса обработки результатов;
• громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;
• отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым животом;
• для качественного исследования необходима тщательная подготовка кишечника (очистительные клизмы), что может спровоцировать развитие перитонита, усугубить тем самым состояние пациента;
• труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Известен «Способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов» Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Ефименко Н.А., Будыкина Т.С., Буянова С.Н., Щукина Н.А. RU патент № 2206895, М. кл. 7 G01N 33/53, БИПМ № 17, 20.06.2003, с. 789. При реализации данного способа, в сыворотке крови дополнительно измеряют уровень аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСБР 14/18, МР-65, при величине 0-40 усл. ед. определяют состояние локализованного гнойного процесса, при величине более 40 условных единиц определяют состояние хронического гнойного процесса, а при менее 1 условной единице - определяют гнойно-деструктивный процесс с депрессией иммунитета и риском сепсиса.
Вышеперечисленные показатели подвержены значительным индивидуальным колебаниям и не являются специфическими маркерами воспаления. В частности, аутоантитела к ОБМ и S-100 являются маркерами поражения прежде всего нервных тканей, а не только воспалительного генеза.
Более того, относительно низкий уровень аутоантител может быть обусловлен не только локализацией процесса, но и слабым иммунным ответом организма на фоне тяжелого поражения, равно как и высокие уровни аутоантител могут свидетельствовать не столько о хронизации, сколько о системности поражения, прежде всего нервных тканей. В числе недостатков необходимо отметить и очень высокую стоимость предлагаемого способа.
В настоящее время для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Трубников Г.А.,1975; Меркулов, А.Г. 1989; Полевщиков, А.В. 1997).
В качестве прототипа нами взят способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки путем определения содержания в сыворотке крови альфа-2-макроглобулина и лактоферрина и вычисления их соотношение по формуле К=МГ/ЛФ и при его значениях более 1,2 - определяют отсутствие деструкции в придатках матки, при значениях от 0,5 до 1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс придатков матки с вовлечением соседних органов. (Шрамко С.В., и соавт. Способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки// Патент РФ №2295134 от 10.03.2007).
Учитывая тот факт, что альфа-2-макроглобулин, являясь ингибитором протеиназ, достаточно ярко проявляет свои свойства при остром панкреатите - его концентрация снижается и обратно коррелирует со степенью тяжести панкреатита. Следовательно, альфа-2-макроглобулин недостаточно информативный белок в диагностике гнойной деструкции.
Изобретение направлено на повышение точности диагностики и дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ), доступным для использования в условиях практического здравоохранения.
Технический результат тем, что при поступлении в стационар у больных с подозрением на уремический псевдоперитонит и перитонит определяют концентрации β2-микроглобулина и лактоферрина в сыворотке крови, а затем рассчитывают коэффициент соотношения по формуле К=ЛФ/β2Μ×100, где ЛΦ - концентрация лактоферрина, нг/мл, β2Μ - концентрация β2-микроглобулина, нг/мл, и при значении К более 20 диагностируют перитонит, а при значениях К менее 20 диагностируют уремический псевдоперитонит.
В то же время, при диагностике многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя лактоферрин, который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей. Так, лактоферрин внедрен при диагностике воспалительных процессов в урологии (Николаев Α.Α., Аншакова Н.И., Мельман В.М. Иммунохимические тесты в диагностике заболеваний мужской репродуктивной системы // Урология и нефрология, 1991 г., № 5, стр. 56-59; Луцкий Д.Л., Николаев А.А., Полунин А.И., Мирошников В.М. Способ диагностики микст-инфекций при воспалительных заболеваниях уретры и предстательной железы // Патент РФ № 2196991 от 2003.01.20; Галиахметов Ф.Х., Фархутдинов P.P., Алехин Е.К., Бобкова Е.В. Способ оценки характера воспалительного процесса в предстательной железе // Патент РФ № 2174684 от 2001.10.10), пульмонологии (Кудряшева И.А., Полунина О.С, Галимзянов Х.М. // Сравнительный анализ уровня железосодержащих белков у молодых и пожилых пациентов с внебольничной пневмонией. «Успехи современного естествознания», № 3,2009). А β2-микроглобулин зарекомендовал себя, как биомаркер почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек. Так, β2-микроглобулин внедрен в диагностику состояний в онкогематологии (Загоскина Т.П., Лучинин А.С. Способ прогнозирования общей выживаемости больных множественной миеломой // Патент РФ № 2456924: 19.03.2013), заболеваний печени (ЦЕНГ Цу-Линг и соавт. Биомаркеры пригодные при диагностике фиброза печени // Патент РФ № 2505821 от 25.01.2014), диагностике фетоплацентарной недостаточности в течение беременности (Чистякова Г.Н., Черданцева Г.А. Способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности в течение беременности // Патент РФ № 2300770 от 20.03.2013), заболеваний почек (Дмитриева О.В., Батюшин М.М. Способ ранней диагностики поражения почек нестероидными противовоспалительными препаратами // Патент РФ № 2361211 от 21.03.2013), нефрологии (Андреас МАЛЬ и соавт. Биомаркеры и биомаркерные признаки почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек // Патент РФ №2519148 от 09.06.2014).
Таким образом, представленные маркеры в совокупности являются высокочувствительными индикаторами, отражающими состояние воспалительного процесса, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов при определении активности воспалительного процесса и дифференциации уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ).
Проведено исследование концентрации лактоферрина и β2-микроглобулина в сыворотке больных с подозрением на уремический псевдоперитонит или перитонит при поступлении в стационар в анамнезе которые получают ЗПТ (программный гемодиализ) (56 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации β2-микроглобулина и лактоферрина от степени выраженности уремического псевдоперитонита и перитонита. Получены высокие цифры концентрации β2-микроглобулина у больных при уремическом псвевдоперитоните, а концентрация лактоферрина был высоким при перитоните. Аргументацией возможности использования р2-микроглобулина для диагностики уремического псевдоперитонита является тот факт, что при заболеваниях почек концентрация β2-микроглобулина в плазме крови многократно повышается, а также у больных получающих ЗПТ (программный гемодиализ) концентрация β2-микроглобулина из-за нарушенной почечной экскреции, выраженной уремии, приводит к его избыточному накоплению и послужила высокая его надежность в диагностике уремического псевдоперитонита. В свою очередь лактоферрин как чувствительный маркер острого воспаления, прогрессивно повышается с активностью воспалительного процесса и степенью повреждения тканей, что с высокой чувствительностью дает возможность установить перитонит у данной группы больных. До начала лечебных мероприятий, с целью определения правильной тактики лечебно-диагностических мероприятий у этих больных исследовались концентрации лактоферрина и β2-микроглобулина в сыворотке крови. При определении их в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрации лактоферрина и β2-микроглобулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческими тест-системами «БИОХИММАК», г. Москва.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Концентрация сывороточного β2-микроглобулина был более высок при уремическом псевдоперитоните (до 30000 нг/мл р<0,01), по сравнению с концентрацией при перитоните (до 5000 нг/мл, р<0,05). Концентрация лактоферрина был более высок при перитоните и составил (до 4700 нг/мл, р<0,01), по сравнению при уремическом псевдоперитоните (до 1100 нг/мл, р<0,05).
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле:
К=ЛФ/β2М×100,
Где ЛФ - лактоферрин, β2Μ - β2-микроглобулин.
Уремический псевдоперитонит диагностировался при сумме баллов менее 20. Всем больным находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ) с такой суммой баллов проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара. После проведенного экстренного гемодиализа данным больным признаки острых абдоминальных болей стихали и полностью исчезали по мере проведения ЗПТ (экстренного гемодиализа) по жизненным показаниям.
Учитывая отсутствие и снижение интенсивности острых абдоминальных болей, положительная динамика соматического статуса от проведения ЗПТ (сеансов гемодиализа), в тактике лечебно-диагностических мероприятий у данной группы больных оперативное вмешательство не использовалось (лапараскопия, лапаратомия). Терапия проводилась консервативным путем с использованием в лечении ЗПТ (сеансов гемодиализа) по жизненным показаниям.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ № 3 г. Астрахани и использован при обследовании 56 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример № 1. Больной Α., 38 лет, поступил в экстренном порядке 11.06.2020 в стационар через 10 часов от начала заболевания с подозрением на перитонит.
В анамнезе получает более 4 лет процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, выявлены в анамнезе пропуски процедур гемодиализа. Получены лабораторные данные у больного: ЛФ=1090 нг/мл, а β2Μ=16200 нг/мл. У больного при поступлении вычислен коэффициент соотношения: К=ΠΦ/β2Μ×100 и равнялся 6,2. Учитывая, что полученный коэффициент соотношения менее 20, а также, что пациент получает в анамнезе ЗПТ (программный гемодиализ) и имеются пропуски процедур гемодиализа по жизненным показаниям, пациенту проведен сеанс экстренного гемодиализа. Боли в животе уменьшились в интенсивности, а после второго сеанса гемодиализа острые абдоминальные боли более не наблюдались. Учитывая, что соотношение ЛФ/β2М менее 20, положительную динамику на фоне стандартного лечения, включая антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию и обязательное проведение процедур ЗПТ (сеансов гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут, показаний к операции у больного нет. На 4 сутки с улучшением состояния пациент переведен в терапевтическое отделение. Пациент выписан с положительной динамикой на 9-е сутки.
Пример № 2. Больной Н., 52 года, поступил в экстренном порядке 07.10.2020 в хирургическое отделение с диагнозом: Острый живот.
В анамнезе получает более 6 лет сеансы ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, пропуски процедур гемодиализа у больного не выявлены. С целью исключения и дифференциации уремического псевдоперитонита подсчитан коэффициент отношения ЛФ/β2М. Получены лабораторные данные у больного: ЛФ=3400 нг/мл, а β2Μ=5800 нг/мл. Коэффициент соотношения: К=ЛФ/β2М×100 равнялся 58. При поступлении: состояние больного тяжелое. В сознании, адекватен. Живот напряжен, при пальпации резкая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Учитывая клинико-лабораторные данные, а также соотношение ЛФ/β2М более 20, после предоперационной подготовки произведена лапароскопия. Интраоперационно: перфорация язвы желудка. Распространенный серозный перитонит. Выполнено ушивание дефекта, санация, дренирование брюшной полости. Получал стандартное лечение, включая антибактереальную терапию, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, а также включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на 11-е сутки. При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• надежной дифференциальной диагностики уремического псевдоперитонита и перитонита у пациентов, получающих ЗПТ (программный гемодиализ) даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении;
• уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.