СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ БОЛЬШОМ ДИАСТАЗЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF NEWBORN BABIES WITH ESOPHAGEAL ATRESIA WITH LARGE DIASTASIS BETWEEN SEGMENTS

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для коррекции аномального развития пищевода у новорожденных.
В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении новорожденных с атрезией пищевода. Стандартное хирургическое вмешательство заключается в заднебоковой торакотомии экстра- или внутриплевральным доступом, в выделении сегментов пищевода, разделении трахеопищеводного свища и наложении прямого анастомоза конец-в-конец при диастазе до 2,5 см.
Серьезные хирургические проблемы возникают при атрезии пищевода с большим диастазом (более 2,5 см) между сегментами при наличии нижнего трахеопищеводного свища или при атрезии без свища. Существующие методы замены пищевода толстой кишкой или желудком с внутригрудным проведением являются травматичными, сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений. При этом возникают сложности в выработке вкусовых ощущений; дети страдают плохим аппетитом, отрыжкой, изжогой, отстают в психическом развитии; нередко развивается метаплазия слизистой. Поэтому в настоящее время эти операции не удовлетворяют клиницистов. Идут поиски методов выполнения прямых анастомозов, сохраняющих собственный пищевод, что обеспечит в дальнейшем ребенку полноценную жизнь.
Известен способ хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами (Пат. РФ. №2135104, кл. А61В 17/11, 1999 г.).
В данном способе проведение торакотомии осуществляют внутри- или экстраплевральным доступом, затем измеряют диастаз между сегментами пищевода, ликвидируют трахеопищеводный свищ, мобилизуют верхний сегмент и нижний - до диафрагмы. Одновременно выполняют вскрытие брюшной полости для мобилизации внутрибрюшной части пищевода и кардиального отдела желудка с подтягиванием их до уровня диафрагмы. Далее между дистальным и проксимальным сегментами пищевода осуществляют наложение анастомоза однорядными швами конец-в-конец.
Основным недостатком данного способа является его травматичность, обусловленная проведением дополнительной полостной операции для выделения нижнего сегмента пищевода. Это в свою очередь может привести к нарушению его кровоснабжения, а в последующем - к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса, что потребует проведения антирефлюксной операции, выполнение которой будет затруднено из-за спаечного процесса после ранее произведенной операции.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами, включающий внеплевральную трансаксиллярную торакотомию, измерение диастаза между сегментами пищевода, максимальную мобилизацию верхнего сегмента и минимальную нижнего, наложение на концы сегментов швов и подтягивание их для сближения, контроль за сближением с последующим наложением анастомоза пищевода (Статья Козлова Ю.А. и др. «Удлиняющие эзофагеальные пластики при атрезии пищевода с большим диастазом» Рис.2 (WWW: Центр хирургии и реанимации новорожденных, 31.07.2009).
Недостатком данного способа является возможность прорезывания швов на концах пищевода при дыхательных экскурсиях грудной клетки, а также принудительное вытягивание за концы пищевода во время экскурсий грудной клетки, а также возможность инфицирования с развитием септических осложнений, так как нити, за которые в послеоперационном периоде производят подтягивание сегментов, выведены наружу. По данной методике Козлов Ю.А. с соавторами прооперировали 3 детей, из них 1 умер от сепсиса.
Задачей данного изобретения является повышение эффективности лечения за счет снижения травматичности операции и сокращения послеоперационных осложнений.
Для решения этой задачи в способе хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами, включающем внеплевральную трансаксиллярную торакотомию, измерение диастаза между сегментами пищевода, максимальную мобилизацию верхнего сегмента и минимальную нижнего, наложение на концы сегментов швов и подтягивание их для сближения, контроль за сближением с последующим наложением анастомоза пищевода, предложено после мобилизации сегментов их концы прошивать Z-образными швами, затем с максимальным натяжением конец верхнего сегмента фиксировать к надкостнице 5 грудного позвонка, а нижнего - к надкостнице 7-8 грудных позвонков.
Способ осуществляют следующим образом.
Вначале выполняют внеплевральную торакотомию в 5 межреберье заднебоковым доступом. Затем проводят максимальную мобилизацию верхнего сегмента пищевода и разделение трахеопищеводного свища. Измеряют диастаз сегментами пищевода. При диастазе более 2,5 см осуществляют щадящую мобилизацию нижнего сегмента пищевода. Концы сегментов прошиваются Z-образными швами, и с максимально возможным натяжением фиксируют конец верхнего сегмента к надкостнице 5 грудного позвонка, а нижнего - к надкостнице 7-8 грудных позвонков. Это позволяет со временим обеспечить естественное уменьшение диастаза между сегментами.
Для уменьшения натяжения делают несколько насечек мышечного слоя обоих сегментов пищевода.
Операционную рану послойно зашивают наглухо. Одновременно производят лапаротомию, накладывают гастростому по Кадеру для энтерального питания ребенка.
После обучения матери отсасывать слизистое содержимое из верхнего сегмента пищевода ребенок выписывается домой. В последующем каждые 3 месяца осуществляют контроль за состоянием ребенка, а ближе к году под ЭОП выполняют эзофагоскопию через гастростому с одновременной эзофагографией верхнего сегмента водорастворимым контрастным веществом через зонд для определения размера диастаза между концами пищевода. При уменьшении диастаза до 2-2,5 см производят торакотомию с наложением анастомоза конец-в-конец с оставлением дренажа в средостении до 10 суток после операции и полного заживления анастомоза.
Клинический пример способа
Ребенок X., история болезни №18845 за 2011 год. 20.11.2009 г. в отделение детской хирургии МОНИКИ доставлен новорожденный через 9 часов после рождения с подозрением на атрезию пищевода. Ребенок недоношенный, от 2-й беременности, 1-х родов (срок гестации 32-33 нед.). Масса тела 1750,0 г, рост 45 см. Оценка по Апгар 7/8 бб. При поступлении состояние ребенка крайне тяжелое за счет выраженной пневмопатии, РДС 1 типа, гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Зонд в желудок не проводится, положительная проба Элефанта. При контрастировании пищевода водорастворимым контрастным веществом выявлена атрезия пищевода на уровне Th3, воздуха в желудочно-кишечном тракте нет. Диагностирована атрезия пищевода без свища. На 2-е сутки поступления выполнена гастростома по Кадеру для энтерального питания и создано постоянное отсасывание слизи из верхнего сегмента пищевода. После проведенного консервативного лечения ребенок выписан домой. В мае 2010 года в 6-ти месячном возрасте при контрольном обследовании дополнительно выявлена аномалия развития мочевой системы, мегауретер слева с ПМР. Задержка психомоторного развития, последствие ГИП ЦНС. При эзофагоскопии нижнего сегмента пищевода через гастростому и введении водорастворимого контрастного вещества в верхний сегмент под контролем ЭОП выявлен большой диастаз между атрезированными концами пищевода до 47,6 мм. 18.05.10 г. произведена операция экстраплевральная торакотомия по 5 межреберью заднебоковым доступом, мобилизация атрезированных сегментов пищевода, диастаз между ними около 5 см. Концы пищевода прошиты Z-образными швами и с максимально возможным натяжением фиксированы к надкостнице грудных позвонков. Послеоперационное течение без осложнений.
В октябре 2011 г. при обследовании выявлено уменьшение диастаза между сегментами пищевода до 2,5 см. 5.10.11 г. Ребенок повторно оперирован. Произведена внутриплевральная торакотомия, мобилизация ранее фиксированных сегментов пищевода с наложением прямого анастомоза конец-в-конец однорядными швами (викрил 5/0) с умеренным натяжением. Для уменьшения натяжения сделано несколько насечек мышечного слоя обоих сегментов пищевода. Послеоперационное течение тяжелое, но без осложнений. Желудочный зонд и дренаж из плевральной полости удалены после контрастирования пищевода на 10 сутки. Начато кормление через рот. В дальнейшем в связи со стенозом в области анастомоза проведено бужирование зоны анастомоза закрытым способом по струне. 9.11.11 года ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с питанием через рот.
Таким образом, этапная коррекция атрезии пищевода без трахеопищеводного свища или при наличии ТПС с большом диастазом между сегментами по предлагаемой нами методике позволяет сохранить собственный пищевод, что обеспечит в дальнейшем ребенку полноценную жизнь.