СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ С ТРОМБОЗОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF KIDNEY CANCER WITH LOWER CAVITY THROMBOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с раком почки, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены.
Заболеваемость раком почки составляет 9-10 человек на 100 тысяч населения в год. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества заболевших, что с одной стороны связано с увеличением продолжительности жизни, с другой – с улучшением качества диагностики и широким применением таких методов диагностики как УЗИ, спиральная компьютерная томография, МРТ (Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Фигурин К.М., Черняев В.А., Климов А.В., Бегалиев А.К, Феоктистов П.И., Кузнецов К.П., Нехаев И.В, Жужгинова О.В., Огородникова Е.В., Мхитарян С.М. Резекция  нижней полой вены у больных раком почки с массивным опухолевым венозным тромбозом. Онкоурология. 2018;14(2):15-25.https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-2-15-25).
Несмотря на совершенствование современных диагностических методов, проведения диспансеризации и профилактических осмотров населения количество пациентов с раком почки у которых определяется венозный тромбоз составляет около 10% от всех больных раком почки, а количество пациентов у которых имеется тромбоз нижней полой вены составляет около 1% от всех больных раком почки. Стоит отметить, что лечение пациентов с раком почки осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены является большой проблемой современной хирургии и онкологии. Летальность у данной категории пациентов в лучших мировых хирургических центрах достигает 15%. Кроме того, на сегодняшний день отсутствует утвержденный алгоритм ведения пациентов с опухолевым тромбозом нижней полой вены.
Среди вариантов хирургической тактики у пациентов с раком почки и опухолевым тромбозом нижней полой вены предложены следующие: нефрэктомия и удаление тромба из нижней полой вены (НПВ); нефрэктомия, удаление тромба из НПВ и резекция стенки НПВ и ее последующей пластикой заплатой из различных материалов; нефрэктомия, удаление тромба из НПВ, резекция НПВ и восстановление кровотока по ней при помощи сосудистого протеза; нефрэктомия и резекция НПВ без восстановления ее целостности (Goto H., Hashimoto M., Akamatsu D. SURGICAL RESECTION AND INFERIOR VENA CAVA RECONSTRUCTION FOR TREATMENT OF THE MALIGNANT TUMOR: TECHNICAL SUCCESS AND OUTCOMES. Ann Vasc Dis 2014;7(2):120–6.DOI: 10.3400/avd.oa.13-00125). Операции при опухолевом тромбозе НПВ выполняются не часто, а операции, при которых производится резекция нижней полой вены без восстановления ее целостности – казуистически редко (Mingoli A., Feldhaus R.J., Cavallaro A., Stipa S. LEIOMYOSARCOMA OF THE INFERIOR VENA CAVA: ANALYSIS AND SEARCH OF WORLD LITERATURE ON 141 PATIENTS AND REPORT OF THREE NEW CASES. J Vasc Surg 1991;14(5):688–99).
Однако, показания к тому или иному виду операции не определены, а хирургическая техника не стандартизирована, все предложенные способы применяются только авторами. Количество осложнений также достаточно велико, ввиду  сложности технического выполнения сосудистого анастомоза. Также большинство пациентов значительно ослаблены соматически.
Таким образом, при лечении больных раком почки осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены, возникает ряд сложностей, связанных с трудностью выбора того или иного оперативного вмешательства.
Технической результатом предлагаемого изобретения является создание способа хирургического лечения рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены, который можно выполнить у ослабленных, возрастных пациентов.
Указанные и технические лечебные результаты достигаются за счет того, что также как и в известном способе в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких в положении пациента лежа на спине  бедренным доступом по линии Кена справа длиной 5 см, выделяют и берут на сосудистые обтяжки правые общие бедренную  артерию и вену и выполняют тотальную  срединную  лапаротомию.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что выполняют косо-поперечную  диафрагмотомию, на обтяжку  интраперикардиально берут надпеченочный отдел нижней полой вены,  выполняют маневр Каттеля-Брааша - правостороннюю медиальную  висцеральную  ротацию и  в месте впадения в нижнюю полую вену перевязывают и пересекают почечную вену, а у основания аорты перевязывают и пересекают почечную артерию, нижнюю полую вену пережимают, перевязывают и пересекают на 3 см выше ее бифуркации, далее медиализируют правую долю печени, отсекают короткие печеночные вены, тромб сдавливают из нижней полой вены на уровень ниже кавальных ворот и выше опухолевого тромба накладывают зажим Сатинского, далее почку с образованием и участком нижней полой вены с опухолевым тромбом удаляют единым блоком без последующей реконструкции. При  наличии метастатически пораженных опухолевых узлов выполняют парааортальную лимфаденэктомию.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Компьютерная томография органов живота: а) образование правой почки (фронтальный скан); образование правой почки (аксиальный скан).
-
Фиг. 2Компьютерная томография органов живота: а) опухолевый тромб в нижней полой вене;  стрелкой указана верхушка тромба (фронтальный скан); б) опухолевый тромб в нижней полой вене;  стрелкой указана верхушка тромба (сагиттальный скан);
-
Фиг. 3Интраоперационное фото: надпеченочный отдел нижней полой вены на сосудистой обтяжке.
–
Фиг. 4Макропрепарат: правая почка с новообразованием, участком нижней полой вены и опухолевым тромбом.
Фиг. 5 - Интраоперационное фото: после удаления препарата и лимфаденэктомии; нижняя полая вена перевязана.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких в положении пациента лежа на операционном столе, на спине, бедренным доступом по линии Кена справа длиной 5 см выделяют и берутся на сосудистые обтяжки правые общие бедренная артерия и вена (для обеспечения быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения в случае отрыва тромба и развитии тромбоэмболии легочной артерии). Далее выполняют тотальную срединную лапаротомию. Для обеспечения проксимального сосудистого контроля выполняют косо-поперечную диафрагмотомию, на обтяжку интраперикардиально берут надпеченочный отдел нижней полой вены. После этого выполняют маневр Каттеля-Брааша (правостороннюю медиальную висцеральную ротацию), тотчас в месте впадения в НПВ перевязывают и пересекают почечную вену; у основания аорты перевязывают и пересекают почечную артерию. Нижнюю полую вену пережимают, перевязывают и пересекают на 3 см выше ее бифуркации. Далее медиализируют правую долю печени, отсекают короткие печеночные вены, тромб сдавливают из нижней полой вены на уровень тотчас ниже кавальных ворот, выше опухолевого тромба накладывают зажим Сатинского. Почку  с образованием и участком нижней полой вены с опухолевым тромбом удаляют единым блоком. При наличии метастатически пораженных опухолевых узлов выполняют парааортальная лимфаденэктомия.
Применение такого способа удаления почки единым блоком с участком нижней полой вены и опухолевым тромбом позволяет улучшить результаты лечения у данной категории пациентов.
Клинический пример.
В клинику поступила пациентка  Т., 63 лет, с диагнозом: рак правой почки сT3cNxM1(pulm), опухолевый тромбоз нижней полой вены (тип III по классификации Novic), благоприятный прогноз по IMDC (международный консорциум по лечению рака почки). По данным СКТ: образование правой почки размерами 15*12*14 см (Фиг.1 а, б). В просвете нижней полой вены определяется опухолевый тромб, полностью ее обтурирующий и заканчивающийся на 1 см выше уровня кавальных ворот (Фиг. 2 а, б).
Проведено лечение: Нефрэктомия справа с экстирпацией участка нижней полой вены вместе с опухолевым тромбом.
В  операционной, в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ в положении пациентки лежа на операционном столе на спине бедренным доступом по линии Кена справа длиной 5 см выделены и взяты на сосудистые обтяжки правые общие бедренная артерия и вена. Далее выполнена тотальная срединная лапаротомия. Для обеспечения проксимального контроля выполнена косо-поперечная диафрагмотомия, на обтяжку интраперикардиально взят надпеченочный отдел нижней полой вены (Фиг.3). Далее выполнен маневр Каттеля-Брааша, тотчас в месте впадения в НПВ перевязана и пересечена левая почечная вена; у основания аорты перевязана и пересечена правая почечная артерия. Нижняя полая вена пережата и пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Далее медиализирована правая доля печени, отсечены короткие печеночные вены, тромб сдавлен из нижней полой вены, тотчас ниже кавальных ворот, выше опухолевого тромба наложен зажим Сатинского, правая почка с образованием, участком нижней полой вены с опухолевым тромбом удалены единым блоком (Фиг.4). Выполнена парааортальная лимфаденэктомия (Фиг.5).
Время операции составило 2 часа 20 минут. Интраоперационная кровопотеря около 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предложенный  способ у больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены, позволяет  осуществить  экстирпацию ретропеченочного отдела нижней полой вены вместе с опухолевым тромбом без её последующей реконструкции, что  значительно снижает риски послеоперационных осложнений и  делает ее доступной и применимой у возрастной категории пациентов, а также у пациентов с сопутствующей патологией.