СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЕМОТРАНСФУЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
METHOD FOR SELECTING THE APPROACH TO OPEN-HEART SURGICAL INTERVENTION APPLYING HEMOTRANSFUSION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, сосудистой хирургии, и может быть использовано для выбора тактики хирургического вмешательства на открытом сердце с применением гемотрансфузии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).
Кардиохирургические вмешательства с использованием искусственного кровообращения (ИК) сопровождаются высвобождением свободного гемоглобина с выбросом свободного железа, что вносит большой вклад в генез кардиохирургического острого повреждения почек (КХ-ОПП) [PolushinYu.S., Sokolov D.V., Molchan N.S., Akmalova R.V. Effect of cardiopulmonary bypass on the development of acute kidney in jury after open-heart surgery. Nephrology (Saint-Petersburg). 2020;24(4):37-45. https://doi.org/10.36485/1561-6274-2020-24-4-37-451].
Гемолиз в разной степени неизбежен в ходе ИК из-за механического контакта эритроцитов с искусственными поверхностями или воздухом, что может усиливаться длительной гипотермией, создающей условия для внутрисосудистого гемолиза с высвобождением свободного железа, сопровождающегося выраженной вазоконстрикцией на фоне захвата свободным гемоглобином оксида азота. Данные исследований пациентов после кардиохирургических вмешательств указывали на более высокую частоту острого повреждения почек (ОНИ) в группах с более высоким уровнем свободного гемоглобина в плазме. Более того, свободный гемоглобин и особенно свободное железо повышают продукцию перекисных радикалов посредством реакций Fenton и Haber Weis при преимущественной элиминации через почки. Пациенты с ХБП и соответственно сниженной скоростью клубочковой фильтрации не могут быстро вывести свободный гемоглобин, что способствует его кумуляции в организме, повышая токсическое действие.
Свободный гемоглобин активирует выработку гем-оксигеназы-1 (НО-1). Гем-оксигеназа-1 разрушает свободный гемоглобин, что высоко ассоциировано с ОПП, как показали экспериментальные модели. Прямую зависимость между длительностью ИК, гемолизом, повышением НО-1 показали пациенты с ОПП после кардиохирургических вмешательств с использованием ИК [Nadim M.K., Forni L.G., Bihorac A. et al. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group.J Am Heart Assoc. 2018;7(11):e008834. Published 2018 Jun 1. doi:10.1161/JAHA.118.008834].
Известен способ хирургического вмешательства на открытом сердце с применением гемотрансфузии, являющийся стандартным оперативным вмешательством с использованием аппарата искусственного кровообращения, в течение которой, проводится гемотрансфузия при снижении уровня гемоглобина менее 60 г/л, что сопровождается повышенным риском развития ОПП на фоне повышения уровня свободного гемоглобина из эритроцитарной взвеси [Luc Puis, Milan Milojevic, Christa Boer, Filip M J JDeSomer, Tomas Gudbjartsson, Jennyvanden Goor, Timothy J Jones, Vladimir Lomivorotov, Frank Merkle, Marco Ranucci, Gudrun Kunst, Alexander Wahba, EACTS/EACTA/EBCP Committee Reviewers, 2019 EACTS/EACTA/EBCP guide lines on cardiopulmonary bypass inadult cardiac surgery, InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery, Volume 30, Issue 2, February 2020, Pages 161-202, https://doi.org/10.1093/icvts/ivz251].
Однако способ имеет существенный недостаток. В настоящее время в стандартах проведения оперативных вмешательств отсутствует предоперационный рутинный контроль уровня гаптоглобина - белка плазмы крови, с высокой аффинностью связывающего гемоглобин, высвобождающийся из эритроцитов, и тем самым ингибирующий его окислительную активность. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин затем удаляется клетками ретикуло-эндотелиальной системы.
Таким образом, определение исходного уровня гаптоглобина может определить тактику гемотрансфузии в периоперационном периоде - либеральная или консервативная.
В ходе проведения оперативного вмешательства, сопровождающегося гемолизом и необходимостью проведения гемотрансфузии, целесообразно определение уровня свободного гемоглобина как в крови пациента, так и в каждой дозе эритроцитарной взвеси, с целью недопущения излишнего повышения уровня свободного гемоглобина в крови пациента.
Техническим результатом изобретения является предотвращение излишнего токсического влияния свободного гемоглобина на структуры нефрона при оперативных вмешательствах, сопровождающихся гемолизом или значительной кровопотерей, требующей гемотрансфузии, у пациентов с компрометированной функцией почек, снижение риска острого повреждения почек.
Указанный технический результат достигается в способе выбора тактики хирургического вмешательства на открытом сердце с применением гемотрансфузии у пациентов с хронической болезнью почек, при котором предоперационно определяют уровень гаптоглобина в сыворотке крови и при его значении менее 1,5 мг/л выбирают кровесберегающее хирургическое вмешательство предотвращая гемолиз, далее интраоперационно определяют показатели свободного гемоглобина в сыворотке крови и в каждой дозе эритроцитарной взвеси перед гемотрансфузией и при уровне свободного гемоглобина в сыворотке крови и/или в эритроцитарной взвеси более 1 г/дл применяют рестриктивную гемотрансфузию.
Дооперационное определение исходного уровня гаптоглобина позволяет определить тактику хирургического вмешательства, а также еще до операции предусмотреть возможность рестриктивной гемотрансфузии.
Интраоперационный контроль уровня свободного гемоглобина как в крови пациента, так и в каждой дозе эритроцитарной взвеси, позволяет не допустить излишнее повышение уровня свободного гемоглобина в крови пациента и снизить риск ОПП.
Изобретение основано на исследовании дооперационного уровня гаптоглобина и интраоперационного уровня свободного гемоглобина у 97 пациентов, подвергшихся ИК в ходе кардиохирургического вмешательства за период с 2017 по 2018 гг.
У 72 пациентов выявлены признаки ОПП, согласно критериям KDIGO в 100% ассоциированным с повышенным уровнем свободного гемоглобина (более 1 г/дл), степень ОПП была выше у пациентов с низким значением гаптоглобина в предоперационном периоде - менее 1,5 г/л.
В свою очередь, у 25 пациентов без признаков ОПП наблюдались высокие предоперационные уровни гаптоглобина - более 1,5 г/л и низкие значения свободного гемоглобина в интраоперационном периоде - менее 1 г/дл. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля уровня гаптоглобина перед оперативным вмешательством и свободного гемоглобина в интраоперационном периоде у пациентов с ХБП.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При операционных вмешательствах на открытом сердце у пациентов с ХБП предоперационно определяют уровень гаптоглобина в сыворотке крови и при его значении менее 1,5 мг/л выбирают кровесберегающее хирургическое вмешательство с максимальным предотвращением гемолиза, а при значении более 1,5 мг/л - стандартную тактику хирургического вмешательства. Далее интраоперационно определяют показатели свободного гемоглобина в сыворотке крови и в каждой дозе эритроцитарной взвеси перед гемотрансфузией и при уровне свободного гемоглобина в сыворотке крови и/или в эритроцитарной взвеси более 1 г/дл применяют рестриктивную гемотрансфузию.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пациент С., 62 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, прогрессирование сердечной недостаточности. Из анамнеза известно, что у пациента ХБП 4 ст., анемия легкой степени тяжести. В связи с жалобами на нарастающую одышку в покое, пациент госпитализирован для проведения планового аортокоронарного шунтирования. С учетом имеющегося ХБП, тактика проведения в условиях работающего сердца или искусственного кровообращения определялась следующим образом.
07.05.2017 г. больному перед операцией осуществлен контроль уровня гаптоглобина: 1,37 г/л, что говорит о низкой способности нейтрализовывать нефротоксическое действие свободного гемоглобина. Таким образом, это привело кардиохирургов к кровесберегающей тактике проведения шунтирования на работающем сердце.
09.05.2017 г. выполнена операция: мамарокоронарное шунтирование ПКА. В ходе операции отмечалось снижение уровня гемоглобина до 78 г/л. Контроль уровня свободного гемоглобина в крови пациента показал 0,5 г/л, что позволяло проведение гемотрансфузии эритроцитарной взвеси с контролем свободного гемоглобина 0,2 г/л без ожидания нефротоксических осложнений. В раннем послеоперационном периоде у пациента не отмечалось клинико-лабораторных признаков ОПП. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение при исходном уровне креатинина.
Заявляемый способ позволяет предотвратить излишнее токсическое влияние свободного гемоглобина на структуры нефрона при оперативных вмешательствах, сопровождающихся гемолизом или значительной кровопотерей, снизить риск ОПП у пациентов с ХБП.