Роль дефицита железа в возникновении инфекционных осложнений во время беременности

РОЛЬ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ВОЗНИКНОВЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И.М. Таюпова, И.В. Сахаутдинова, А.Р. Хайбуллина

Кафедра акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО, Башкирский государственный медицинский университет Россия, 450000, Уфа, ул. Ленина, 3

В статье рассматриваются проблемы современной диагностики дефицита железа у беременных. Проведено обследование периферической крови у 53 беременных в сроках гестации от 18 до 39 недель. Исследованы параметры обмена железа у данного контингента больных. Установлено, что наличие вагинального кандидоза у беременных с анемией способствует хронизации инфекции, что может усугублять дефицит железа.

Ключевые слова: вагинальный кандидоз, анемия, беременность.

Анемия в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных занимает ведущее место и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве и перинатологии [1, 3, 5]. Установлено, что у беременных на долю различных форм малокровия приходится 90%, из которых 7590% составляет железодефицитная анемия (ЖДА) [2, 7, 8].

Для ЖДА характерно снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Это приводит к нарушению синтеза молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части - гема, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.

Основными критериями ЖДА являются: низкий цветовой показатель, ги-похромия эритроцитов, микроцитоз, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение содержания ферритина, клинические признаки гипосидероза. На практике чаще применяется следующая классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести: легкая степень - гемоглобин (НЬ) от 120 до 90 г/л, средней степени - НЬ от 89 до 70 г/л, тяжелая - НЬ менее 70 г/л [5, 6, 9].

Клиническая симптоматика зависит от степени дефицита железа, недостаточности гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов [4, 10].

Отмечено, что больные ЖДА не страдают подверженностью к инфекциям, однако инфекционные заболевания отягощают течение анемии, поскольку рост и размножение бактерий связаны с потреблением железа. Наблюдения показали, что различные инфекционные заболевания протекают при анемии тяжелее и имеют тенденцию к хронизации процесса, что усугубляет железодефицит [8,11]. Наличие тканевой и гемической гипоксии при дефиците железа приводит к снижению иммунитета, общей и противоинфекционной резистентности организма.

При ЖДА наблюдается дисфункция нейтрофилов, которая выражается в существенном изменении активности фагоцитов. Изменение фагоцитарной ак-

тивности лейкоцитов, угнетение миелопероксидазы, уменьшение содержания гликогена коррелируют с содержанием ферритина сыворотки крови, что является непосредственно следствием железодефицита. В свою очередь дефицит гликогена приводит к нарушению биоценоза влагалища и развитию бактериального вагиноза [5, 12]. Угнетение активности железосодержащего фермента миелопероксидазы ведет к тому, что возможность переваривания и лизиса микробных тел осуществляется не полностью. Снижение микробицидной активности данного фермента отмечается преимущественно по отношению к перокси-дазоположительным микроорганизмам - стафилококку Candida albicans. Этот факт имеет большое практическое значение при назначении лечения больным с хроническими грибковыми заболеваниями ввиду того, что излечение больных с длительными микозами происходит на фоне специфической терапии в сочетании с назначением препаратов железа.

Урогенитальные инфекции, в том и числе и кандидозный вагинит, являются частой причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового периода. Повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, многоводия, формирования плацентарной недостаточности, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде [2, 11]. Во время операции кесарева сечения у пациенток с вульвовагинальным кандидозом (ВВК) отмечается увеличение нагноений послеоперационной раны в 3-5 раз [7]. Помимо этого, в 85% случаев существует риск антенатального и интранатального инфицирования новорожденного. Клинические наблюдения показывают, что заражение детей первых дней жизни дрожжеподобными грибами происходит не только во время и после родов, но и антенатально. У новорожденных наблюдается кандидоз кожи, слизистой оболочки полости рта и кандидозный конъюкти-вит. Особенностью данной инфекции является возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза. Установлено, что за последние 25 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15%, а при наличии ВВК во время беременности колонизация микроорганизмами ротовой полости детей происходит в 35 раз чаще, чем при его отсутствии [4].

Следует заметить, что ВВК во время беременности является особой формой микотического процесса, частота которого достигает 20-40%, а в некоторых группах (беременные с эндокринологической патологией, ВИЧ-инфицированные) увеличивается до 60%. Существующее изменение гормонального баланса во время беременности (гиперэстрогения) способствует увеличению содержания гликогена в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища, что значительно увеличивает адгезию грибов. Кроме того, возрастающие концентрации прогестерона оказывают как общее, так и местное влияние, которое заключается в его влиянии на эпителий влагалища. Определенным воздействием обладают также и лимфоциты плода [7].

Целью нашего исследования явилось изучение влияния недостатка железа во время беременности на течение бактериального вагиноза (БВ) у беременных.

Все пациентки находились во II-III триместрах беременности (сроки геста-ции составляли от 18 до 39 недель). Средний возраст обследуемых составил 29,6±1,7 года.

Все пациентки были поделены на две группы: в 1-ю (основную) группу вошли 28 беременных с ЖДА I степени (уровень гемоглобина составлял от 105 до 92 г/л), страдающих БВ. Вторую группу (контрольную) составили 25 беременных без дефицита железа с БВ.

Перед началом лечения всем пациенткам была произведена микроскопия влагалищного содержимого, окрашенного по Грамму, подтверждающая наличие грибов и нитей мицелия. В ходе проведения исследования были исключены урогенитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, гонорея, трихомониаз.

Лабораторная диагностика манифестного дефицита железа у беременных основывалась на определении содержания следующих гематологических показателей: снижении Hb менее 110 г/л, эритроцитов менее 3,5*1012/л, цветового показателя менее 0,85, гематокрита (Ht) менее 33%, эритроцитарных индексов, MCV - mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов, норма 80-95 фл); MCH - mean cell hemoglobin (среднее содержание Hb в эритроците, норма 2533 пг); MCHC - mean cell Hb concentration (средняя концентрация Hb в эритроците, норма 30-38 г/л) [8]. Также диагностические параметры включали в себя определение содержания сывороточного железа (СЖ), общей железосвязываю-щей способности сыворотки крови (ОЖСС), латентной или ненасыщенной же-лезосвязывающей способности (НЖСС), коэффициента насыщения трансфер-рина железом (КНТ) (табл. 1).

Таблица 1

Критерии диагностики ЖДА в зависимости от гематологических показателей у беременных

Показатель Беременные с ЖДА

Гемоглобин, г/л 102,3±2,3* 114,3±1,1*

Эритроциты, 1012/л 3,67±0,04* 3,72±0,03*

Гематокрит,% 27,8±0,4* 30,5±0,2*

Цветовой показатель 0,85±0,04 0,89±0,02

MCV, фл 75,3±0,5 79±0,8

MCH, пг 26,7±0,3 29,4±0,5

MCHC,% 35,4±0,1 35,4±0,05

СЖ (N-12,5-30,4 мкмоль/л) 7,8±0,8 14,7±0,4

ОЖСС (N-30,6-84,6 мкмоль/л) 86,3±2,1 66,4±2,3

НЖСС (N-50,2±4 мкмоль/л) 77,9±3,4 49,5±1,5

КНТ (N-17-54%) 10,1±0,8 21,4± 1,2

Примечание: * р<0,01 (достоверность различий между пациентками обеих групп).

При первичном исследовании большинство пациенток ВК предъявляли жалобы на зуд во влагалище и в области наружных половых органов. Усиленные выделения из половых путей отмечали 32 беременные, жжение в области наружных половых органов - 17 человек, дизурические расстройства - 14 женщин. При осмотре обращала на себя внимание гиперемия и отек слизистой влагалища, шейки матки и вульвы, часто слабовыраженные.

Для лечения БВ беременным обеих групп был назначен препарат имидазо-лового ряда для локального применения, основой которого является кетокона-

зол (производное имидазолдиоксолана), обладающий двумя основными механизмами противогрибкового действия. Препарат назначался по 1 вагинальному суппозиторию (один суппозиторий содержит в своем составе 0,4 г кетоконазо-ла) на протяжении 10 дней. Параллельно проводилось лечение дефицита железа беременным женщинам основной группы.

Через 1 неделю после окончания лечения у 24 беременных из основной группы и у всех беременных контрольной группы влагалищный мазок соответствовал нормальным показателям с достаточным содержанием в нем лактоба-цилл, содержанием лейкоцитов не более 10-15 в поле зрения, отсутствием грибковой флоры.

Беременность завершилась своевременными родами у 19 женщин основной и 17 женщины контрольной группы, преждевременными (в сроках 34-36 недель) у 5 и 4 пациенток соответственно. Оперативным путем (кесарево сечение) были родоразрешены 8 женщин. Показаниями для операции явились: рубец на матке, клинически узкий таз, соматическая патология (заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы), неправильное положение плода.

С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родилось 37 детей, 6-7 баллов -11 детей, 5-6 баллов - 5 детей. Наиболее частыми осложнениями у детей явилась перинатальная гипоксия как следствие перенесенной внутриутробная гипоксии. Выписка родильниц и новорожденных производилась на 4-5-е сутки после срочных родов, на 7-8-е сутки после операции кесарева сечения. В шести случаях выписка была задержана по состоянию новорожденных (от 8 до 23 суток).

Таким образом, наличие железодефицита у беременных усугубляет течение и лечение БВ, что требует разработки более эффективных методов комплексной терапии, этапности проводимого лечения при обязательной коррекции дефицита железа.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Буданов П.В., Давыдов А.И. Смешанные вульвовагинальные инфекции - проблемы терапии и экстренной профилактики// Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тотлогии. - 2006. - Т. 5 - № 2. - С. 64-68.

[3] Буданов П.В., Мусаев З.М. Проблемы эффективности коррекции (латентного) дефицита железа у беременных // Трудный пациент. - 2011. - Т. 9. - № 8-9.

[4] Гинекологическая эндокринология / Под ред. В.Н. Серова, В.Н. Прилепской, Т.В. Овсянниковой. - М.: Медпресс-Информ, 2006. - С. 184-187.

[5] Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В. Железодефицитная анемия беременных // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 5. - С. 326331.

[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Альтернативные подходы к анемии беременных // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 3. - С. 65-67.

[7] Радзинский В.Е., Болтовская М.Н., Оразмурадов А.А., Шмельков А.В., Степанов А.А. Особенности функциональной активности экстраэмбриональных структур у бере-

менных на фоне хронической анемии // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 9-13.

[8] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Preasents, 2011. -688 с.

[9] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. -3-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[10] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[11] Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у женщин в различные возрастные периоды. Когда назначать Ферлатум? // Русский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 186-190.

[12] Цветкова Т.П. Рациональная терапия кандидозного вульвовагинита у беременных // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 130-133.

THE ROLE OF IRON DEFICIENCY IN APPEARING OF INFECTION COMPLICATIONS DURING PREGNANCY

I.M. Тayupova, I.V. Sakhautdinova, A.R. Khaibullina

Department of Obstetrics & Gynecology № 3, Bashkir State Medical University 3, Lenina st., Ufa, 450000, Russia

The paper focuses on the problems of modern diagnosis of iron deficiency in pregnancy. Red blood cells in 53 pregnant women with 18-39 weeks of gestation have been studied. Iron metabolism parameters of the patient group have been analyzed. It is established that presence of vaginal candidiasis in pregnant women with iron-deficiency anemia makes the infection chronic that can intensify iron deficiency.

Key words: vaginal candidias, anemia, pregnancy.