Неинвазивная респираторная поддержка у пациентов с COVID-19

Респираторная инфекция

Неинвазивная респираторная поддержка у пациентов с СОУШ-19

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин

Пандемия COVID-19 в разных странах создает уникальные проблемы для системы здравоохранения. В то время как лишь небольшой процент пациентов нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и лечении в отделениях интенсивной терапии, массовая госпитализация таких больных оказывается критической для ресурсов здравоохранения. Однако в настоящее время существует ряд вариантов неинвазивной респираторной поддержки (НРП) пациентов с COVID-19, предотвращающих необходимость ИВЛ. Настоящий клинический обзор посвящен алгоритмам НРП и их применимости у взрослых больных COVID-19.

Ключевые слова: 8AR8-CoV-2, коронавирус, COVID-19, термическая гелий-кислородная смесь, высокопоточная назальная оксигенотерапия, неинвазивная искусственная вентиляция легких, СРАР-терапия, BiPAP-терапия.

Введение

Вследствие быстрого пандемического распространения нового коронавируса (8АИ8-СоУ-2) и экспоненциального роста числа больных корона-вирусной болезнью 2019 г. (СОУГО-19) системы здравоохранения пострадавших стран сталкиваются с увеличением количества пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с гипоксической дыхательной недостаточностью (ДН). Потребность в респираторной поддержке и механической вентиляции легких (интубационная вентиляция легких, ИтВЛ) у таких пациентов оказалась выше, чем обычно, и зачастую превышала имеющиеся ресурсы здравоохранения [1].

8АИ8-СоУ-2, подобно 8АИ8-СоУ-1, вызывает у человека разнородную клиническую картину, начиная от симптомов простуды и заканчивая тяжелой ДН [2]. Из-за высокого сродства вируса к дыхательной системе человека он может вызывать диффузное альвеолярное повреждение легких с экссудатом и десквамацией пневмоцитов, образованием плотных гиалиновых мембран [3]. Появляющиеся новые данные убедительно сви-

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ, Москва.

Сергей Львович Бабак - докт. мед. наук, профессор. Марина Валентиновна Горбунова - канд. мед. наук, доцент.

Андрей Георгиевич Малявин - докт. мед. наук, профессор.

Контактная информация: Бабак Сергей Львович, sergbabak@mail.ru

детельствуют о том, что у пациентов с COVID-19 быстро развивается цитокиновый шторм, сходный с таковым при бактериальном сепсисе, имеет место высокий уровень маркеров воспаления (С-реактивный белок, D-димер, ферритин), что указывает на тяжелое течение заболевания и высокий риск летальных осложнений [4]. Из-за обширного альвеолярного повреждения нарастает тяжесть заболевания, прогрессирует ДН вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) [5].

По последним данным, примерно у 20% пациентов с COVID-19 имеется выраженная ги-поксическая ДН, из них примерно 5% требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях ОРИТ в связи с развитием острой ДН (ОДН) [6]. Очевидно, что неотложная оксигенотерапия (НОТ) является обязательной для всех больных COVID-19 с сатурацией гемоглобина (SpO2) <90% с целью ее поддержания на уровне не более 96% (чтобы избежать развития гиперкапнии) [7]. Однако клинические результаты оксигенотерапии у пациентов с ДН показали, что "либеральная" стратегия НОТ напрямую связана с возрастанием риска госпитальной смертности при тяжелых вариантах течения заболевания [8]. У таких пациентов сохраняется физиологическая податливость легких, особенно на ранних этапах заболевания. Этот факт указывает на хороший/достаточный легочный объем и относительно низкую работу дыхания до интубации трахеи, что резко контрастирует с аналогичной ситуацией при развитии РДСВ. Более того, у таких боль-

ных потеря регуляции легочной перфузии и развивающаяся гипоксическая вазоконстрик-ция определенно играют важную роль в возникновении тяжелой гипоксемии. Такой феномен, наблюдающийся у больных COVID-19, не приводит к увеличению работы дыхания и способствует развитию "тихой гипоксемии" с риском быстрого ее перехода в ОДН, без клинически выраженных жалоб и симптомов.

Прогрессирующее альвеолярное повреждение и образующиеся инфильтраты в легких способствуют развитию альвеолярных коллапсов с постепенным изменением архитектуры легочной ткани, что приводит к коллапсу соседних альвеол и появлению зон ателектазов. В такой ситуации респираторная поддержка с положительным давлением в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, PEEP) клинически оправданна для рекрутирования легких и улучшения соответствия вентиляция/перфузия. Однако убедительных доказательств преимущества неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением (non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV) при ОДН, вызванной вирусной пневмонией, нет, а использование NIPPV в таких ситуациях остается спорным [9]. Тем не менее в недавно проведенном обсервационном исследовании по изучению применения NIPPV при вирусной пневмонии, вызванной гриппом A (H1N1), была установлена ее успешность у 40,7-48,0% пациентов [10]. В случае с COVID-19 сообщалось о повышении смертности лиц, поступивших в ОРИТ, у которых не проводилась NIPPV, в сравнении с больными, которые были рано интубированы и у которых проводилась ИтВЛ. Более того, успешность NIPPV сопровождалась резким сокращением сроков госпитализации таких пациентов [11].

В настоящее время существует ряд вариантов неинвазивной респираторной поддержки (НРП) больных COVID-19 с легкими и умеренными дыхательными расстройствами, которые позволяют существенно снизить число пациентов, нуждающихся в интубации и ИВЛ по причине тяжелой ОДН [12]. Однако все формы респираторной поддержки и НОТ потенциально могут приводить к аэрозольному выбросу респирабельного патогена [13]. Именно поэтому для пациентов с COVID-19 при выборе респираторной поддержки должен быть соблюден баланс между клинической пользой вмешательства и риском внутри-больничного распространения инфекции. Важно отметить, что при проведении респираторной терапии больных COVID-19 с ДН следует учитывать весь спектр инвазивных и неинвазивных вариантов вентиляции легких [14, 15]. В настоя-

щем клиническом обзоре мы постарались проанализировать отечественные и зарубежные практические рекомендации по респираторной поддержке пациентов с COVID-19.

Особенности проведения респираторной поддержки

К НРП относят неинвазивную ИВЛ (НИВЛ) через маски или шлемы, а также НОТ и высокопоточную назальную оксигенотерапию (ВНОТ), осуществляемую через специальные маски или назальные канюли [16-18]. В Российской Федерации к НРП пациентов с COVID-19 добавлена терапия гелий-кислородными газовыми смесями (термической гелий-кислородной смесью, ^Не/02) [15].

Санитарные нормы

и индивидуальная защита персонала

Лечение больных COVID-19 следует проводить в помещении с отрицательным давлением, если это возможно. Это является важным для пациентов, получающих любую форму оксигенотера-пии. Медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (СИЗ) с фильтрующими респираторами/масками FFP3 N95 и средствами защиты глаз (защитный щиток или очки защитные). Если помещение с отрицательным давлением отсутствует, единственным вариантом проведения НРП считается закрытая палата/комната [14-19].

Проведение оксигенотерапии

Оксигенотерапия в различных ее формах рекомендована в качестве терапии первой линии для лечения респираторного дистресса и гипоксии, вызванных COVID-19. Целью оксигенотерапии является устойчивое поддержание SpO2 >90%. У беременных с COVID-19 необходимый показатель SpO2 составляет 93-95% [15-17].

Носовая канюля. Оксигенотерапия, проводимая посредством носовой канюли, позволяет создать поток кислорода 5-6 л/мин, что увеличивает фракцию 02 во вдыхаемой смеси ^Ю2) лишь до 45%. Фактическая FiO2 может существенно изменяться в зависимости от скорости пикового потока вдоха больного. Более того, сопротивление системы подачи газовой смеси и регламентированные утечки не позволяют создать большие концентрации кислорода при любых настройках оборудования. Важным является адекватное увлажнение подаваемого кислорода, что необходимо для поддержания мукоцилиарного клиренса [15]. Доставка кислорода может вызывать значительное рассеивание выдыхаемого пациентом "облака" с максимальным расстоянием рассеи-

вания частиц на 30 см при скорости потока 1 л/мин и на 40 см при скорости 5 л/мин [20].

Носовая маска. Кислородные маски позволяют создать поток кислорода скоростью 5-10 л/мин, что увеличивает FiO2 лишь до 55%. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 40 см при скорости потока 10 л/мин [20].

Маска Вентури. Кислородные маски Вентури обеспечивают доставку кислорода уровнем 24-60% посредством специальных трубок Вентури, позволяя точно дозировать FiO2. При этом скорость потока кислорода варьируется от 2 до 15 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 33 см при FiO2 40% и на 40 см при FiO2 24% [20].

Маска без возвратного дыхания (маска с резервуаром). Маски без возвратного дыхания обеспечивают самый безопасный способ доставки кислорода пациентам с СОУ1Б-19, практически исключая возможность рассеивания частиц. Они позволяют создать FiO2 60-90% при скорости потока кислорода 15 л/мин. При использовании данного типа кислородной маски резервуар-ный мешок должен быть всегда раздутым, для чего требуется поток скоростью не менее 10 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на минимальное расстояние (менее 10 см) при скорости потока 10 л/мин [20].

Терапия

Проведение терапии ^Не/02 через специальные аппаратные комплексы ("Гелиокс Экстрим") обеспечивает эффективную и безопасную доставку кислорода больным ШУГО-19 с FiO2 30-70%. Более того, аппарат позволяет создавать однородную гелий-кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингали-руемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхательных движений (ЧДД), 8р02), формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые лекарственные средства через небулайзер, встроенный в дыхательный контур. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 30 см при FiO2 30% и на 40 см при FiO2 70% [15].

Высокопоточная назальная оксигенотерапия

Высокопоточная назальная оксигенотерапия проводится посредством носовой канюли с высо-

ким расходом кислорода и высокоскоростной ин-суффляцией газовой смеси. Аппаратные комплексы ВНОТ обеспечивают нагревание, 100% увлажнение обогащенной газовой смеси с FiO2 30-90%, с регулировкой скорости потока от 40 до 60 л/мин. Особый механизм действия ВНОТ связан с уменьшением "мертвого" пространства, низким PEEP, снижением частоты и работы дыхания. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 17 см при FiO2 60% и скорости потока 60 л/мин [21].

Неинвазивная ИВЛ

Неинвазивную ИВЛ у пациентов с COVID-19 возможно проводить в режимах постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPAP) или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (bilevel positive airway pressure, BiPAP), обеспечивающих поддержание газообменной функции у больных на всех этапах дыхательного цикла. Важным условием для проведения НИВЛ является способность пациента к самостоятельному дыханию и преодолению положительного давления на выдохе. Такие аппаратные вентиляционные комплексы способны обеспечить FiO2 100% в замкнутом вентиляционном контуре [22]. Риск образования и рассеивания аэрозоля у CPAP/BiPAP-систем варьирует в зависимости от управляемых параметров вентиляции, характеристик назальных масок, использования вирусных фильтров. Уровень рассеивания частиц составляет: 1) для СРАР-терапии через назальную маску - 40 см при положительном давлении в дыхательных путях на выдохе (expiratory positive airway pressure, EPAP) 10 мбар; 2) для BiPAP-терапии через назальную маску - 64 см при положительном давлении в дыхательных путях на вдохе (inspiratory positive airway pressure, IPAP) 10 мбар и EPAP 5 мбар; 3) для BiPAP-те-рапии через назальную маску - 95 см при IPAP/EPAP 18/7 мбар [11]. Использование вместо маски гарнитуры "шлем" уменьшает рассеивание частиц от границы раздела шлем-шея до 2,7 см при сохранении требующихся параметров вентиляции CPAP/BiPAP [23]. Выбор лицевой гарнитуры для выполнения НИВЛ у пациентов с COVID-19 можно разделить по степени контаминации окружающей среды [16]:

• 1-й выбор - невентилируемая полная лицевая маска с вирусным фильтром на выдохе;

• 2-й выбор - шлем с воздушной подушкой для CPAP/BiPAP;

• 3-й выбор - шлем без воздушной подушки для CPAP/BiPAP;

• 4-й выбор - стандартная маска для лица.

Алгоритмы проведения респираторной поддержки

Учитывая имеющиеся отечественные и зарубежные клинические рекомендации, нами был выполнен анализ подходов к проведению респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 [14-17]. Нам удалось стандартизировать основные этапы оказания респираторного пособия, практически идентичные по времени и объему во всех указанных рекомендациях. Ниже представлен ступенчатый алгоритм действий (рисунок).

1-я ступень. При определении у пациента SpO2 <92% незамедлительно начать оксигенотерапию через лицевую маску, назальные канюли, маску с резервуарным мешком со скоростью потока от 5 до 15 л/мин для достижения целевых значений SpO2 >94% и ЧДД <28 в 1 мин (оптимальные значения SpO2 96-98% и ЧДД 24 в 1 мин); у комор-бидных пациентов (например, с хронической об-структивной болезнью легких, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2-го типа) следует сразу приступить ко 2-й ступени. Оценку эффективности проводимой терапии необходимо выполнить через 20 мин. При отсутствии достижения целевых уровней SpO2 и ЧДД немедленно приступить ко 2-й ступени. В случае достижения целевых значений SpO2 и ЧДД осуществляется длительный 4-часовой мониторинг жизненных показателей каждые 30 мин. У пациентов, у которых устойчиво поддерживается газообменная функция в течение 4 ч, оксигеноте-рапия может быть прекращена.

2-я ступень. Если на фоне оксигенотерапии не были достигнуты целевые значения SpO2 и ЧДД, требуется усиление респираторной поддержки. Во-первых, необходимо обеспечить пациенту прон-позицию (позиция лежа на животе), в которой он должен находиться не менее 16 ч/сут. Во-вторых, рекомендуется проведение сеансов терапии 1-Не/02, не менее 4 ингаляций в сутки, с индивидуальным подбором уровня FiO2, не допускающим развития гиперкапнии. В-третьих, при невозможности выполнения сеансов терапии 1-Не/02 следует приступить к проведению ВНОТ через защитную маску (специализированная гарнитура для высокопоточной оксигенотера-пии) со скоростью потока 30-60 л/мин. В случае достижения целевых значений SpO2 >94% и ЧДД <25 в 1 мин индивидуально подобранный способ респираторной поддержки проводится базисно до 14 сут, даже при сохранении положительной динамики оксигенирующей функции легких. Мониторинг жизненных показателей требуется выполнять каждые 4 ч. Прекращение респираторной поддержки возможно только при дости-

жении устойчивых (не менее 5 последовательных дней) клинических критериев:

1) PaO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови)^Ю2 >300 мм рт. ст., т.е. SpO2 при вдыхании воздуха >90%;

2) восстановление кашлевого рефлекса и каш-левого толчка, отсутствие бронхореи;

3) индекс Тобина (f/Vt - частота дыхания/дыхательный объем) <105.

При отсутствии достижения целевых уровней SpO2 и ЧДД в течение 4 ч немедленно приступить к 3-й ступени.

3-я ступень. Если на фоне респираторной поддержки не были достигнуты целевые значения SpO2 >94% и ЧДД <25 в 1 мин через 4 ч, требуется выполнение НИВЛ в режиме CPAP с уровнем PEEP 7,5 мбар + поток O2 скоростью >60 л/мин при сохранении прон-позиции пациента. В случаях плохой переносимости пациентом СРАР-те-рапии альтернативой является BiPAP-терапия, проводимая с PS (pressure support - поддержка давления) 5,0 мбар + PEEP 5-10 мбар. Оценку первых эффектов НИВЛ выполняют через 15 мин, ориентируясь на уровень SpO2 >94% и ЧДД <25 в 1 мин. При необходимости проводят титрование уровня респираторной поддержки: 1) для СРАР-терапии ступенчато повышают PEEP на 2,5 мбар, но не выше 12,5 мбар; 2) для BiPAP-терапии ступенчато повышают IPAP на 2 мбар, но не выше 20 мбар. При достижении желаемого эффекта НИВЛ длительность "пробной" СРАР-терапии должна быть не менее 120 мин, а BiPAP-терапии - не менее 60 мин. Через указанное выше время осуществляется повторная оценка ответа на проводимую терапию. В случае отсутствия ответа на НИВЛ и наличия хотя бы одного критического признака: 1) гипоксемия (SpO2 <92%), несмотря на НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%; 2) усталость пациента на НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%; 3) нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%; 4) угнетение сознания или возбуждение; 5) остановка дыхания; 6) нестабильная гемодинамика, - требуется немедленная ИтВЛ (ИВЛ) по жизненным показаниям. При тяжелом течении COVID-19 средняя длительность ИтВЛ составила 14-21 день [15-17]. В случае хорошего ответа на НИВЛ рекомендуется продлевать респираторную поддержку до 14 сут и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения РДСВ. Прекращение респираторной поддержки возможно только при достижении устойчивых (не менее

При SpО2 <92% начать обычную оксигенотерапию со скоростью потока 5-15 л/мин через лицевые гарнитуры (назальные канюли, кислородная маска, маска с резервуарным мешком) Целевая точка: SpО2 >94% + ЧДД <28 в 1 мин

Оценка эффектов оксигенотерапии: через 20 мин

НЕ 1 ÍT г

ДА

Наблюдение с интервалом 30 мин в течение 4 ч

1. Прон-позиция

2. Проведение сеансов терапии 1-Не/02

3. ВНОТ через маску 30-60 л/мин

Целевая точка: SpО2 >94% + ЧДД <25 в 1 мин

Оценка эффектов оксигенотерапии: через 4 ч

НЕТ

Г Г

ОСНОВНОЕ • Прон-позиция • СРАР: РЕЕР 7,5 мбар + скорость потока >60 л/мин Целевая точка: Sp02 >94% + + ЧДД <25 в 1 мин АЛЬТЕРНАТИВА • Прон-позиция • BiPAP: PS 5,0 мбар + РЕЕР 5,0-10,0 мбар Целевая точка: Sp02 >94% + + ЧДД <26 в 1 мин

Оценка эффектов НИВЛ: каждые 16 мин

Если не достигается целевая точка, повышать РЕЕР на 2,5 мбар, но не выше 12,5 мбар Если не достигается целевая точка, повышать 1РАР на 2,0 мбар, но не выше 20,0 мбар

"Пробная" СРАР в течение 120 мин "Пробная" В1РАР в течение 60 мин

Есть ответ на проводимую терапию?

ДА

НЕТ + наличие одного из критериев

1. Гипоксемия (Sp02 <92%), несмотря на НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%

2. Усталость пациента на НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%

3. Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%

4. Угнетение сознания или возбуждение

5. Остановка дыхания

6. Нестабильная гемодинамика

НЕМЕДЛЕННАЯ ИтВЛ

1. Прон-позиция

2. Продолжение эффективного варианта НИВЛ

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до >14 сут даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при СОУГО-19 возможно повторное ухудшение течения РДСВ

Клинические критерии прекращения респираторной поддержки

1. Ра02/ГЮ2 >300 мм рт. ст., т.е. SpО2 >90% при вдыхании воздуха

2. Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка, отсутствие бронхореи

3. Индекс Тобина <105

Ступенчатый алгоритм действий при выполнении НРП у пациентов с COVID-19. f/Vt - частота дыхания/дыхательный объем, PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, PS - pressure support (поддержка давления).

5 последовательных дней) клинических критериев, описанных для 2-й ступени.

Неинвазивная ИВЛ не рекомендуется пациентам с COVID-19 при [15-17]:

1) отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильной гемодинамике (гипотония, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожаю-щая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертония);

3) невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высоком риске аспирации;

4) избыточной бронхиальной секреции;

5) признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

6) травмах или ожогах лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

7) неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

8) активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

9) обструкции верхних дыхательных путей;

10) дискомфорте от маски.

Заключение

Пандемия COVID-19 требует расширенного и всестороннего анализа рисков и пользы проведения НРП таким больным. При выполнении НРП с использованием современных вариантов окси-генотерапии и НИВЛ необходима тщательная оценка рисков заражения медицинских работников, внутрибольничного распространения инфекции, наличия ресурсов здравоохранения и клинического спектра заболеваний у коморбид-ных пациентов c COVID-19 [15-17].

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Список литературы

1. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV2) infection is suspected: interim guidance, 28 January 2020. Available from: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/330893 Accessed 2020 Aug 10.

2. McCloskey B, Heymann DL. SARS to novel coronavirus - old lessons and new lessons. Epidemiology and Infection 2020 Feb;148:e22.

3. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang FS. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet. Respiratory Medicine 2020 Apr;8(4):420-2.

4. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine 2020 May;46(5):846-8.

5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X,

Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020 Feb;395(10223):497-506.

6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. Online ahead of print.

7. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446 Accessed 2020 Aug 10.

8. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schünemann HJ, Neary JD, Alhaz-zani W. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2018 Apr;391(10131):1693-705.

9. Arabi YM, Fowler R, Hayden FG. Critical care management of adults with community-acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Medicine 2020 Feb;46(2):315-28.

10. Rodríguez A, Ferri C, Martin-Loeches I, Díaz E, Masclans JR, Gordo F, Sole-Violán J, Bodí M, Avilés-Jurado FX, Trefler S, Magret M, Moreno G, Reyes LF, Marin-Corral J, Yebenes JC, Esteban A, Anzueto A, Aliberti S, Restrepo MI; Grupo Español de Trabajo Gripe A Grave (GETGAG)/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Working Group; 2009-2015 H1N1 SEMICYUC Working Group investigators. Risk factors for noninvasive ventilation failure in critically ill subjects with confirmed influenza infection. Respiratory Care 2017 Oct;62(10):1307-15.

11. Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez Ó, Luján Torné M, Egea Santaolalla C, Masa Jiménez JF, García Fernández J, Car-ratalá Perales JM, Heili-Frades SB, Ferrer Monreal M, de Andrés Nilsson JM, Lista Arias E, Sánchez Rocamora JL, Garrote JI, Zamorano Serrano MJ, González Martínez M, Farrero Muñoz E, Mediano San Andrés O, Rialp Cervera G, Mas Serra A, Hernández Martínez G, de Haro López C, Roca Gas O, Ferrer Roca R, Romero Berrocal A, Ferrando Ortola C. Clinical consensus recommendations regarding non-invasive respiratory support in the adult patient with acute respiratory failure secondary to SARS-CoV-2 infection. Medicina Intensiva 2020 Mar 30:S0210-5691(20)30094-2. doi: 10.1016/j. medin.2020.03.005. Online ahead of print.

12. Alhazzani W, Möller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, Oczkowski S, Levy MM, Derde L, Dzierba A, Du B, Aboodi M, Wunsch H, Cecconi M, Koh Y, Chertow DS, Maitland K, Al-shamsi F, Belley-Cote E, Greco M, Laundy M, Morgan JS, Kes-ecioglu J, McGeer A, Mermel L, Mammen MJ, Alexander PE, Arrington A, Centofanti JE, Citerio G, Baw B, Memish ZA, Hammond N, Hayden FG, Evans L, Rhodes A. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Critical Care Medicine 2020 Jun;48(6):e440-69.

13. Health Protection Surveillance Center. Aerosol Generating Procedures (AGPs). Available from: https://www. hpsc.ie/a-z/respiratory/influenza/seasonalinfluenza/ infectioncontroladvice/ Accessed 2020 Aug 10.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Interim additional guidance for infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed COVID-19 in outpatient hemodialysis facilities. Updated May 23 2020. Available from: https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/ dialysis.html Accessed 2020 Aug 10.

15. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). М., 2020. 166 с.

16. NHS. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with Coronavirus (confirmed or suspected). 6 April 2020, Version 3. Available from: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/ uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf Accessed 2020 Aug 10.

17. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Анестезио-лого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коро-навирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации. Версия 4. Утверждены президиумом ФАР 11 июля 2020 г. Доступно по: http://far.org.ru/recomendation Ссылка активна на 10.08.2020.

18. Guan L, Zhou L, Zhang J, Peng W, Chen R. More awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus

2019 transmission through exhaled air during non-invasive respiratory support: experience from China. European Respiratory Journal 2020 Mar;55(3):2000352.

19. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Письмо от 11 апреля

2020 г. № 02/6673-2020-32 "О направлении рекомендаций по применению СИЗ для различных категорий граждан при рисках инфицирования COVID-19".

20. Kumar A, Kumar A, Kumar N, Kumar A, Singh PK. Modified oxygen therapy device for prevention of aerosol dispersion in COVID-19 patients. Journal of Clinical Anesthesia 2020 May 19;65:109884.

21. Agarwal A, Basmaji J, Muttalib F, Granton D, Chaudhuri D, Chetan D, Hu M, Fernando SM, Honarmand K, Bakaa L, Brar S, Rochwerg B, Adhikari NK, Lamontagne F, Murthy S, Hui DSC, Gomersall C, Mubareka S, Diaz JV, Burns KEA, Cou-ban R, Ibrahim Q, Guyatt GH, Vandvik PO. High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Canadian Journal of Anaesthesia 2020 Jun 15:1-32. doi: 10.1007/s12630-020-01740-2. Online ahead of print.

22. Winck JC, Ambrosino N. COVID-19 pandemic and noninvasive respiratory management: every Goliath needs a David. An evidence-based evaluation of problems. Pulmonology 2020 Jul-Aug 2020;26(4):213-20.

23. Lucchini A, Giani M, Isgro S, Rona R, Foti G. The "helmet bundle" in COVID-19 patients undergoing non invasive ventilation. Intensive and Critical Care Nursing 2020 Jun;58:102859.

Non-invasive Respiratory Support in Patients with COVID-19

S.L. Babak, M.V. Gorbunova, and A.G. Malyavin

The COVID-19 pandemic across different countries poses unique challenges to the healthcare system. While only a small percentage of patients require mechanical ventilation (artificial lung ventilation, ALV) and treatment in intensive care units, mass hospitalization of such patients becomes critical for health resources. However, there are currently a number of options for non-invasive respiratory support (NIRS) for patients with COVID-19, preventing further need for mechanical ventilation. This clinical review focuses on NIRS algorithms and their applicability in adult patients with COVID-19.

Key words: SARS-CoV-2, coronavirus, COVID-19, thermal helium-oxygen mixture, high-flow nasal oxygen therapy, non-invasive mechanical ventilation, CPAP-therapy, BiPAP-therapy.