СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВСЕХ СТРУКТУР КОРНЯ АОРТЫ
METHOD OF PROSTHETIC REPAIR OF ALL STRUCTURES OF THE ROOT OF AORTA

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения всех видов патологии аортального клапана на фоне дилатации корня аорты.
На сегодняшний день «золотым стандартом» коррекции недостаточности аортального клапана и дилатации корня аорты является операция Bentall - De Bono, описанная в 1968 году и включающая в себя протезирование аортального клапана и восходящей аорты композит-графтом, состоящим из дакронового тубулярного протеза и механического протеза аортального клапана (Н. Bentall, A. De Bono. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338-339).
Существенным недостатком использования механических протезов аортального клапана в данной конструкции является необходимость пожизненного приема антикоагулянтных препаратов, которая может осложниться геморрагическими осложнениями при передозировке препаратов или тромботическими осложнениями при недостаточной дозе (Radu N.C., Kirsh E.W.M. et al. Embolic and bleeding events after modified Bentall procedure in selected patients. Heart 2007; 93: 107-12).
С целью решения проблемы негативного воздействия антикоагулянтов были предложены клапан-сохраняющие методы.
В 1983 г. предложена техника ремоделирующей корень аорты клапан-сохраняющей операции, при которой вырезанные в тубулярном дакроновом протезе 3 лепестка протезируют иссеченные дилатированные синусы корня аорты и поддерживают на оптимальном уровне комиссуры аортального клапана (Yacoub М.Н., Fagan A. et al. Results of valve conserving operations for aortic regurgitation. Circulation 1983; 68: 311-312).
В 1992 году Т. David с соавторами описал метод реимплантационной техники сохранения компетентного аортального клапана, основным принципом которого является реимплантация клапана в тубулярный протез. П-образные швы субаннулярно фиксируют проксимальный край протеза, моделируя подклапанную зону. Комиссуры аортального клапана фиксируются внутри тубулярного протеза, и края синусов (5 мм), оставшиеся после иссечения аневризматически измененных тканей стенки аорты, также пришиваются внутри тубулярного протеза (David Т.Е., Feindel С.М. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103 (4): 617-21).
Однако эти методы требуют подтверждения компетентности аортального клапана или выполнения дополнительных пластических вмешательств на его створках.
Известен способ реконструкции корня аорты по методике Bentall - De Bono с использованием интраоперационно созданного биологического композит-протеза (Galla J.D., Lansman S.L., et al. Bioprosthetic valved conduit aortic root reconstruction: The Mount Sinai experience. Ann Thorac Surg 2002; 74: S 1769-1772).
Однако данная конструкция обладает теми же недостатками, что свойственны всем биологическим ксенопротезам - ограниченный срок службы и необходимость реоперации, а также вероятность развития протез-пациент несоответствия, смысл которого заключается в недостаточной площади эффективного отверстия протеза малого диаметра для пациента с большой площадью поверхности тела. Это проявляется высоким градиентом давления на протезе аортального клапана. Кроме того, отсутствие на рынке коммерческой модели биологического композит-протеза требует дополнительного времени искусственного кровообращения для его интраоперационного создания, что так же может внести свой вклад в результаты операции.
Известен бескаркасный протез корня аорты, гибкие створки которого выполнены из пористого политетрафторэтилена, а остальные упомянутые элементы выполнены из полиэфирного полотна (патент RU 2467723 C1). К особенностям применения данного протеза, как любого коммерческого продукта подобного назначения, следует отнести необходимость наличия на момент оперативного вмешательства полной размерной линейки протезов, что может быть невозможным в случае экстренного вмешательства. Кроме того, нам не удалось найти в периодике данных о клиническом использовании данной конструкции и результатах применения.
По совокупности существенных признаков наиболее близким к заявляемому выбран метод, описанный David ТЕ. и Feindel СМ. и принятый нами за прототип, включающий в себя резекцию аневризматически измененных тканей корня аорты с сохранением нативного фиброзного кольца и створок аортального клапана, наложением на субаннулярном уровне по окружности выходного тракта левого желудочка в горизонтальной плоскости 9-12 П-образных швов с последующей реимплантацией сохраненных структур корня аорты в дакроновый тубулярный протез.
Недостатком данного метода является необходимость в ряде случаев осуществлять отдельное вмешательство на морфологически измененных створках. В целом, воссоздание компетентности створок аортального клапана вынесено в отдельный раздел реконструктивной хирургии и включает в себя методы комиссуротомии, декальцинации, ресуспензии, субкомиссуральную аннулопластику. Следует отметить, что даже простая декальцинация может не принести желаемого результата, поскольку процесс кальцификации нарушает микроструктуру эластических волокон на очень ранних этапах и макроскопически сохранная створка может стать причиной нарушения запирательной функции клапана в послеоперационном периоде (Dahm М., Dohmen G. et al. Decalcification of the aortic valve does not prevent early recalcification. Heart Valve Dis 2000; 9: 21-26). To же касается и других дегенеративных и/или диспластических изменений в тканях аортального клапана, ответственных за пролапс, разрыв или ретракцию створок.
Альтернативой аортальной вальвулопластике является иссечение пораженных створок аортального клапана с последующей его реконструкцией створками, вырезанными по шаблонам из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда. Для выбора шаблона выполняется измерение межкомиссурального расстояния в каждой створке с помощью специальных измерителей (Ozaki S., Kawase I., Yamashita H. et al. Aortic valve reconstruction using self-developed aortic valve plasty system in aortic valve disease. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12: 550-553).
Проблема, на решение которой направлено изобретение, - это повышение эффективности и воспроизводимости хирургического лечения аневризм корня аорты с поражением створок аортального клапана.
Проблема решается способом полного протезирования всех структур корня аорты, заключающимся в том, что иссекают измененные ткани восходящей аорты, синусов Вальсальвы, пораженные створки аортального клапана с последующим пришиванием к фиброзному кольцу аортального клапана 3 створок, выкроенных из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда, после чего воссозданный корень аорты реимплантируют в тубулярный дакроновый протез.
Практически способ осуществляют следующим образом: иссекаются аневризматически измененные ткани восходящей аорты, синусов Вальсальвы и пораженных створок аортального клапана (Фиг. 1.) с сохранением нативного функционального фиброзного кольца. После измерения с помощью специальных измерителей межкомиссурального расстояния в каждом синусе, из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда по трафарету выкраиваются лоскуты неостворок, которые пришиваются на место иссеченных створок аортального клапана в соответствии с полученными ранее измерениями. Следующим этапом выполняется реимплантация воссозданного корня аорты в тубулярный дакроновый протез с фиксацией проксимального конца последнего П-образными швами на субаннулярном уровне. Комиссуры воссозданного аортального клапана фиксируют внутри тубулярного протеза, после чего края синусов (5 мм от фиброзного кольца), оставленные после иссечения аневризматически измененных тканей, также фиксируют внутри тубулярного протеза непрерывным обвивным швом. Реимплантацию устьев коронарных артерий выполняют по общепринятой методике. Процедура завершается формированием дистального анастомоза дакронового тубулярного протеза с восходящей аортой (Фиг. 2).
Данный способ позволяет повысить эффективность хирургической реконструкции корня аорты при его аннулоаортальной дилатации в комплексе с органическими поражениями створок аортального клапана путем повышения воспроизводимости методики, сохранения синергичной работы всех компонентов корня аорты (функциональное фиброзное кольцо, створки, синусы) как единого комплекса, низкого трансвальвулярного градиента давления, отсутствия необходимости приема антикоагулянтных препаратов и незначительной вероятности возникновения необходимости в повторной операции.
Результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в повышении эффективности хирургического лечения аневризмы корня аорты методом удаления патологически измененных тканей, включая аортальные синусы и створки аортального клапана, с последующей реконструкцией корня аорты путем реимплантации нативного функционального фиброзного кольца аортального клапана в дакроновый протез, воссозданием аортального клапана из обработанных глутаровым альдегидом аутоперикардиальных лоскутов, вырезанных по трафарету. Это позволяет добиться наибольшей длины коаптации неостворок, обладающих повышенной износостойкостью и сроком службы, с предотвращением аортальной регургитации и пациент-протез несоответствия, а также большей ожидаемой продолжительности адекватной работы аортального клапана. Стандартизация методики и ее воспроизводимость позволит увеличить количество реконструктивных операций и снизить необходимость приема антикоагулянтных препаратов в популяции.
Приведем пример
Пациентка С., 68 лет, поступила в кардиохирургическое отделение №2 УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и оперирована по данной методике.
Пациентка поступила с диагнозом: Аневризма восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального клапана II степени. Недостаточность кровообращения III ФК по NYHA.
По данным эхокардиографии, глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижены. Расширение восходящего отдела аорты до 5,3 см без четких признаков расслоения. Аортальная регургитация до II степени. При компьютерной томографии: диаметр грудного отдела аорты: восходящего отдела 5,2 см, нисходящего отдела ниже дуги 3,4 см, средней части нисходящего отдела 2,5 см, над диафрагмой 2,4 см.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена продольная срединная стернотомия. Выкроенный аутоперикардиальный лоскут 7×10 см обработан 0,6% раствором глутарового альдегидом в течение 10 мин. Подключен аппарата ПК по схеме «правое предсердие - восходящая аорта», установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Аорта пережата проксимальнее брахиоцефального ствола. Произведена поперечная аортотомия с последующей селективной фармакохолодовой кардиоплегией. Выполнена мобилизация корня и восходящей аорты. Аневризмэктомия корня и восходящей аорты. При оценке аортального клапана установлено, что имеется три створки, которые грубо фиброзированы. Некоронарная створка растянута, значительно пролабирует в полость левого желудочка. Выраженное нарушение коаптации. Створки последовательно иссечены. При помощи измерителей измерено расстояние между парами комиссур. Межкомиссуральное расстояние некоронарной створки 31 мм, левой коронарной створки 31 мм, правой коронарной створки 31 мм. Из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда при помощи трафарета выкроены лоскуты неостворок аортального клапана. Субаннулярно в выходном тракте левого желудочка наложены 9 П-образных швов. Неостворки фиксированы к аортальному фиброзному кольцу непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5-0. Выполнена реимплантация воссозданного корня аорты в тубулярный дакроновый протез диаметром 28 мм с фиксацией проксимального конца последнего ранее наложенными П-образными швами на субаннулярном уровне.
Комиссуры и края синусов (5 мм от фиброзного кольца), оставшиеся после иссечения аневризматически измененных тканей, фиксированы внутри тубулярного протеза. Реимплантация устьев коронарных артерий на площадках. Линия швов обработана биоклеем. После проведения гидравлической пробы и подтверждения адекватной запирательной функции воссозданных структур корня аорты наложен анастомоз тубулярного протеза с восходящей аортой с последующим восстановлением сердечной деятельности и плавным отключением от аппарата искусственного кровообращения.
Данные интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии: аортальной регургитации нет, средний градиент - 8 мм рт.ст. Гладкое послеоперационное течение. Пациентка выписана на 9 сутки после операции.