Туберкулез у подростков Кемеровской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.Н. Лукашова, И.Ф. Копылова

Кемеровская государственная медицинская академия, Областной клинический противотуберкулезный диспансер,

г. Кемерово

ТУБЕРКУЛЕЗ У ПОДРОСТКОВ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Изучены результаты обследования 138 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, больных туберкулезом органов дыхания. Проведено сравнение данных 2005 г. (28 детей) и 1997-2000 гг. (110 детей). Большую часть составили дети 15-17 лет, качественно вакцинированные, давно инфицированные, имеющие тесный семейный контакт с взрослыми больными туберкулезом, не получавшие химиопрофилактику в период первичного инфицирования. Следовательно, массовая туберкулинодиагностика недостаточно эффективна. За изученный период сократилась частота туберкулеза первичного генеза и увеличилась частота вторичного туберкулеза. Вырос удельный вес форм с деструкциями и бактериовыделением. В общей лечебной сети подростки с туберкулезом не всегда качественно обследуются на туберкулез.

Ключевые слова: туберкулез, подростки. Кемеровская область.

В последние три года эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России стабилизировалась, но остается напряженной [1]. Наиболее тяжелая ситуация, на уровне эпидемии, сохраняется в Сибирском федеральном округе [2]. В Кемеровской области продолжается рост заболеваемости и смертности среди всего населения. Требует особого внимания высокий уровень заболеваемости подростков, более чем в 2 раза превышающий средний показатель по Российской Федерации (30 на 100 тыс.). В силу физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой, значительным усилением процессов роста, дети в возрасте от 12 до 17 лет являются группой риска по туберкулезу [3, 4, 5].

Цель исследования — анализ причин заболевания и состояния диагностики туберкулеза у подростков в области. Изучены статистические отчетные данные и результаты обследования 138 больных туберкулезом органов дыхания с 13 до 18 лет. Первую группу составили 28 подростков, поступивших на лечение в детское отделение № 1 ОКПТД в 2005 году, вторую — 110 детей, лечившихся там же в 19972000 гг. По полу и возрастному составу группы были идентичны. Девочки составили 2/3 (18 чел. и 72 чел., соответственно), подростки в возрасте 15-17 лет — 22 чел. и 67 чел., соответственно.

Показатели заболеваемости и инфицированнос-ти туберкулезом подростков в Кемеровской области в 2000-2005 гг. представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных данных, инфициро-ванность и заболеваемость подростков туберкулезом значительно выросла за изученный период. К 2005 г. заболеваемость несколько сократилась, но нет уверенности, что она не поднимется в последующие годы на фоне роста других эпидемиологических показателей.

Таблица 1

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом подростков

Показатели 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Инфицированность в 14 лет, % 73,7 73,9 76,6 79,8 80,8 82,0

Заболеваемость, на 100 тыс. 51,4 51,1 53,9 63,4 77,1 59,3

В изученных группах больных преобладали дети, проживавшие в удовлетворительных материально-бытовых условиях (60,7 % — 17 чел. и 64,8 % — 72 чел., соответственно). В структуре клинических форм заболевания наибольший удельный вес в обеих группах имел инфильтративный туберкулез, но в первой группе эта форма встретилась в 1,7 раза чаще, чем во второй (табл. 2). Очаговый туберкулез наблюдался в обеих группах с одинаковой частотой. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов и первичный туберкулезный комплекс значительно чаще отмечались у подростков 2-й группы (21,8 % и 3,6 %), экссудативный плеврит также выявлялся чаще во 2-й

группе (14 % и 10,3 %).

Кроме изменения структуры заболеваемости, в настоящее время среди заболевших в 1,4 раза чаще стали встречаться деструктивные процессы (50 % — 14 чел. и 36,4 % — 40 чел., соответственно), что говорит об утяжелении течения заболевания в современных условиях. Бактериовыделение несколько чаще обнаружено в первой группе — 28,6 % случаев (8 чел.), чем во второй — 22,7 % (25 чел.). Массивное бактериовыделение, выявляемое при проведении микроскопии мазка мокроты, в обеих группах встречалось одинаково часто — у половины бактериовы-делителей (4 чел. и 12 чел., соответственно). Лекарственная устойчивость чаще установлена у подростков

ТУБЕРКУЛЕЗ У ПОДРОСТКОВ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Таблица 2

Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у подростков

Клинические формы 1 группа 2 группа

абс. отн. абс. отн.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 1 3,6 21 19,1

Первичный туберкулезный комплекс - - 3 2,7

Инфильтративный туберкулез 19 67,9 46 41,8

Очаговый туберкулез 4 14,3 17 15,5

Диссеминированный туберкулез 1 3,6 2 1,8

Кавернозный туберкулез - - 2 1,8

Туберкулема - - 1 0,9

Экссудативный туберкулезный плеврит 3 10,7 18 16,4

Всего: 28 100 110 100

из первой группы (4 чел. из 8), чем из второй (9 чел. из 25). В 1-й группе преобладала лекарственная устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам основного ряда (3 чел. из 4), тогда как во 2-й группе имела место только резистентность к 1-3 препаратам.

Оценка наличия и размеров поствакцинальных рубчиков показала, что в настоящее время среди заболевших преобладали качественно привитые подростки (79 % или 22 чел.), тогда как ранее таких детей было только 46 % или 51 чел. Ревакцинированными в первой группе оказались 18 % подростков (5 чел.), тогда как во второй группе их было 39 % (43 чел.). И в той и в другой группах источник заражения установлен в 2/3 случаев (60,7 % — 17 чел. и 60 % — 67 чел., соответственно), а вот семейный контакт встречался чаще в первой группе (53,6 % или 15 чел.), чем во второй (28,2 % или 31 чел.). Данный факт отражает возрастание роли суперинфекции в развитии заболевания в подростковом возрасте.

При анализе сроков инфицирования установлено, что в первые три года после инфицирования заболели только 1/3 подростков, как в первой группе — 8 человек, так и во второй — 37 человек (табл. 3). В половине случаев длительность инфицирования составляла более 5 лет (15 чел. и 49 чел.).

Таблица 3

Длительность инфицирования подростков, больных туберкулезом

Длительность 1 группа 2 группа

инфицирования абс. отн. абс. отн.

До 1 года 1 3,6 16 14

1-3 года 7 25 25 23

3-5 лет 5 17,8 20 18,3

Более 5 лет 15 53,6 49 44,7

Всего: 28 100 110 100

Следует обратить внимание, что состояли на учете у фтизиатра и получали химиопрофилактическое лечение по поводу первичного инфицирования туберкулезом (виража туберкулиновой чувствительности) или усиления чувствительности к туберкулину (гиперпробы, нарастание реакции) только 11,1 % под-

ростков (3 чел.) первой группы и 24,5 % (27 чел.) второй, хотя в проведении химиопрофилактики нуждались 96,3 % (27 чел.) и 63 % (70 чел.) детей, соответственно. Несмотря на то, что всем детям регулярно проводилась туберкулинодиагностика, в преобладающем большинстве случаев (96,3 % или 27 чел. первой группы и 63 % или 70 чел. второй) период первичного инфицирования был пропущен, химопро-филактика не проведена. Полноценное профилактическое лечение (в достаточном объеме и регулярно) по поводу виража, нарастания туберкулиновой чувствительности или гиперергического ее характера, получили 1 человек 1-й группы (3,6 %), и 14 человек 2-й группы (12,7 %). Таким образом, в настоящее время наблюдается ухудшение выявления детей с повышенным риском заболевания по характеру чувствительности к туберкулину. Отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний или некачественное ее проведение способствовали развитию заболевания.

У большей части подростков, как в первой группе исследования (67,6 % или 19 чел.), так и во второй (59,1 % или 66 чел.), туберкулез выявлен при профилактических обследованиях. Основным методом выявления ТБ у подростков до настоящего времени остается флюорография (35,7 % или 10 случаев в 1-й группе, 32 % или 36 случаев во 2-й). В настоящее время заболевание установлено при проведении туберкулинодиагностики почти в 2 раза реже (7,1 % или 2 чел. против 13 % или 15 чел.).

Преобладание среди заболевших давно инфицированных повлекло за собой и изменение методов выявления. При вторичных формах туберкулеза роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания невелика. Выросло число выявленных больных при обследовании по контакту с взрослыми больными туберкулезом — с 14 % (16 человек) до 21,4 % (6 человек), что отражает ухудшение эпидемиологической обстановки в области. Обращает на себя внимание, что, как ранее, так и в настоящее время, половина больных, выявленных при профилактических осмотрах, предъявляли жалобы на кашель в течение месяца и более, снижение массы тела в последние три месяца, быструю утомляемость, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр. По поводу данных проявлений заболевания подростки за медицинской помощью не обращались. Поведение больных могло свидетельствовать о невнимательном отношении к своему здоровью, свойственном данному возрасту, и низкой санитарной грамотности населения.

При обращении с жалобами к врачу общей лечебной сети заболевание диагностировано у 10 человек (35,7 %) 1-й группы и у 46 детей (41 %) 2-й группы. В большинстве случаев (1 группа — 21,4 % или 6 чел., 2 группа — 29,1 % или 32 чел.) диагноз туберкулеза установлен не ранее, чем через три недели после обращения за медицинской помощью. Подозрение на туберкулез почти во всех случаях возникало только

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

вследствие неэффективности проводимой неспецифической терапии, без целенаправленного предварительного обследования на туберкулез: постановки туберкулиновых проб, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, консультации фтизиатра.

Следует отметить, что у многих детей были основания заподозрить туберкулез сразу при обращении в общую лечебную сеть: треть больных 1-й группы указывали на контакт с больными туберкулезом, 2/5 отмечали ухудшение самочувствия (похудание, длительный кашель) за месяц и более до появления резкого ухудшения здоровья. При выявлении изменений на флюорограммах подростков госпитализировали в стационар даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Это приводило к удлинению сроков диагностики, дополнительным контактам больных туберкулезом с ослабленными детьми и детьми из групп риска, находящихся на лечении в данных учреждениях общей лечебной сети.

При сборе анамнеза заболевания в специализированном стационаре установлено, что постепенное начало наблюдалось в половине случаев, как ранее, так и в настоящее время (48,2 % — 54 чел. и 46,5 % — 13 чел.). Острое начало туберкулезного процесса, встречавшееся ранее в 32,6% случаев (36 детей 2 группы), отмечено в настоящее время только в 7 % случаев (2 подростка 1 группы). Бессимптомное течение, наоборот, стало наблюдаться чуть ли не у половины заболевших (46,5 % или 13 чел.), тогда как ранее встречалось в 18,2 % случаев (20 подростков). Причем, если ранее данное начало преобладало у подростков с очаговой формой (16 из 20 случаев), то сегодня отмечается при инфильтративном туберкулезе (9 из 13 случаев). При поступлении в специализированный стационар симптомы интоксикации (слабость, быстрая утомляемость, потеря в весе, потливость) отмечались в 53,5 % случаев (15 чел.) в первой группе и в 82,8% (92 чел.) во второй, но обычно были слабо выражены (8 детей и 39 детей, соответственно).

При проведении туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ при поступлении в стационар ОКПТД в первой группе детей гиперергическая реакция выявлена в 1,8 раза чаще, чем во второй

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу среди подросткового населения Ке-

меровской области существенно ухудшилась в период с 2000 г. по 2004-2005 гг. В настоящее время основную часть заболевших в подростковом возрасте составляют дети 15-17 лет, качественно вакцинированные, давно инфицированные, имеющие тесный семейный контакт с взрослыми больными туберкулезом, в большинстве случаев не получавшие химиопрофилак-тического лечения по поводу первичного инфицирования для предупреждения перехода инфицирования в заболевание.

Массовая туберкулинодиагностика остается недостаточно эффективной. В последние 5 лет отмечено изменение структуры клинических форм туберкулеза: уменьшение частоты таких первичных форм, как туберкулез внутригрудных лимфоузлов или экссудативный плеврит, и увеличение удельного веса инфильтративного туберкулеза. Наблюдается рост удельного веса процессов с деструкциями и бакте-риовыделением. В настоящее время у подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, что связано с перемещением инфицирования на более младшие возрастные группы. Уменьшение удельного веса первичного туберкулеза и рост вторичного отражают ухудшение эпидобстановки по туберкулезу в регионе.

Необходимо принятие мер по повышению качества массовой туберкулинодиагностики с обязательным контролем за обследованием у фтизиатра всех показанных и организацией контролируемой химиопрофилактики. Следует улучшить санитарно-просветительную работу по туберкулезу среди молодежи. Больных с патологией органов дыхания без клинических проявлений, выявленных при флюорографии в общей лечебной сети, рекомендуется сразу направлять на консультацию к фтизиатру, без предварительного лечения в общей лечебной сети.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шилова, М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 году /Шилова М.В. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 6. - С. 3-10.

2. Туберкулез в Сибири в начале XXI века /Погожева Л.М., Мураш-кина Г.С., Новикова Н.М. и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 5. - С. 51-64.

3. Туберкулез у детей и подростков: Руководство //Под ред. И.О. Король и М.Э. Лозовской. - СПб.,2005. - 432 с.

4. Туберкулез у детей и подростков: Руководство //Под ред. Е.Н. Ян-ченко, М.С. Греймер. - СПб., 1999. - 336 с.

5. Губкина, М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков /Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 1. - С. 10-13.