СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕТРОКОХЛЕАРНЫХ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ СЛУХОВЫХ НАРУШЕНИЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CENTRAL ACOUSTIC DISTURBANCES

Изобретение относится к медицине, в частности к отоневрологии, и может найти применение в неврологической, оториноларингологической, сурдологической и терапевтической практике.
В настоящее время имеет место тенденция к увеличению числа больных с нарушением слуха различного генеза. Причем количество населения, страдающего снижением слуха, возрастает во всем мире. В России контингент слабослышащих больных составляет 13 млн человек, среди них увеличилось количество лиц молодого и трудоспособного возраста. Широкая распространенность поражения слухового анализатора в современных условиях обусловлена многообразием заболеваний, приводящих к тугоухости и глухоте. Это, прежде всего, тугоухость при болезни Меньера, отосклерозе, хроническом среднем отите, а также цереброваскулярных заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз, вегетативно-сосудистая дистония и др.), инфекционных и наследственных факторах. Поражение корешка 8 нерва и слуховых путей в стволе возникает не только при сосудистой патологии головного мозга, но и на фоне демиелинизирующего поражения центральной нервной системы (рассеянный склероз (PC)). Нередко слуховые нарушения у больных молодого возраста появляются раньше другой неврологической симптоматики или сопровождают дебют PC. Больные со слуховыми жалобами часто обращаются к ЛОР-врачам или сурдологам. Однако диагностика ретрокохлеарного уровня поражения слухового анализатора и уточнение патогенеза слуховых нарушений достаточно трудны без полного набора слуховых объективных методов обследования, сопоставления слуховых нарушений с вестибулярными. Амбулаторным больным с жалобами на односторонний шум, «заложенность» в ухе или снижение слуха после отоскопии проводят акуметрическое (исследование слуха шепотной и разговорной речью) и аудиологическое обследование, которое включает тональную пороговую аудиометрию и тимпанометрию. Диагностируют сенсоневральную тугоухость, чаще неясного генеза. Однако использование только аудиометрии и тимпанометрии является недостаточным объемом методов, используемых для диагностики ретрокохлеарного уровня поражения слухового анализатора.
Для диагностики точного уровня поражения слухового анализатора в специализированных клиниках применяют тональную пороговую аудиометрию (ТПА), проводят речевую аудиометрию и исследуют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП).
Известен способ диагностики ретрокохлеарных и центральных слуховых нарушений, заключающийся в том, что больному проводят комплексное аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, латерализация звука в опыте Вебера) и при выявлении одностороннего снижения слуха, нарушения разборчивости речи и отсутствия латерализации в опыте Вебера диагностируют ретрокохлеарный уровень поражения слухового анализатора («Тугоухость» / Под ред. Н.А.Преображенского. М.: Медицина, 1978 г.).
Наиболее близким к изобретению является способ диагностики слуховых нарушений ретрокохлеарного и центрального уровня, заключающийся в том, что больному со слуховыми жалобами проводят тональную пороговую аудиометрию и тимпанометрию.(Н.С.Благовещенская. «Отоневрологические симптомы и синдромы». М.: Медицина, 1990 г.).
Однако этот способ не позволяет точно установить уровень поражения слухового анализатора, такую причину ретрокохлеарного и центрального поражения, как демиелинизация центральной нервной системы.
Технический результат изобретения - повышение точности диагностики ретрокохлеарного и центрального уровней поражения слухового анализатора, обусловленного демиелинизирующим заболеванием головного мозга (PC).
Он достигается тем, что в способе диагностики ретрокохлеарных и центральных слуховых нарушений, заключающемся в том, что при наличии у больного жалоб на шум в ухе без снижения или со снижением слуха проводят тональную пороговую аудиометрию (ТПА) и тимпанометрию, дополнительно исследуют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и акустический рефлекс (АР), тональную пороговую аудиометрию проводят в расширенном диапазоне частот от 125 до 20 000 герц, если при исследовании АР выявляется нейросенсорная тугоухость различной степени выраженности, диссоциация или выпадение ипси- или контралатеральных рефлексов, при исследовании КСВП наблюдается уменьшение амплитуды 3-5 пиков и удлинение латентных периодов между ними по сравнению с нормой, а при исследовании ТПА отмечаются такие особенности поражения слуха, как повышение порогов чувствительности в диапазоне 16000-20000 герц, то диагностируют поражение слухового анализатора, обусловленное демиелинизацией в центральной нервной системе, что позволяет выявить рассеянный склероз на ранней стадии заболевания и начать патогенетическое лечение.
На фиг.1 показана тональная пороговая аудиограмма, выявляющая нормальные пороги слуха в правом и левом ухе, на фиг.2 - тональная пороговая аудиограмма в расширенном диапазоне частот, выявляющая повышение порогов слуховой чувствительности в правом ухе, на фиг.3 - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы для правого и левого уха, а на фиг.4 - результаты исследования акустического рефлекса на разных частотах справа и слева.
Было обследовано 70 больных с жалобами на шум в ушах без снижения или со снижением слуха. Всем больным проведено отоневрологическое обследование. Исследование слуховой функции проводили с использованием тональной пороговой аудиометрии (ТПА) в расширенном диапазоне частот, а также регистрировали акустический рефлекс (АР) с тимпанометрией и коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП).
ТПА представляет собой исследование слуховой чувствительности с помощью специальных электронных приборов, воспроизводящих колебания определенной частоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов. В современной аудиометрии определение слуховой чувствительности проводится на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000-20000 Гц. Максимальная интенсивность звукового сигнала составляет 100-110 дБ при воздушном проведении, при костном проведении - 60-70 дБ над нулевым уровнем. О характере нарушения слуховой чувствительности судят по конфигурации аудиометрических кривых (см. фиг.1, 2). Глубокие нарушения слуха возникают тогда, когда очаг поражения локализуется на участке слухового пути, представленном одним компактным пучком (латеральная петля, боковое колено внутренней капсулы, продолговатый мозг, варолиев мост). Кроме того, в связи с перекрестом слуховых путей от правого и левого уха выше кохлеарных ядер центральные поражения в отличие от поражений слухового нерва не характеризуются полной глухотой, хотя уровень слуха в ушах может существенно различаться.
Из 70 больных 35 предъявляли слуховые жалобы различной степени выраженности, от умеренной заложенности уха до быстро развившейся полной односторонней глухоты. По результатам ТПА 10 пациентов имели одностороннюю и 25 - двустороннюю асимметричную сенсоневральную тугоухость 1-2 степени, однако при высокочастотной аудиометрии у всех пациентов со слуховыми жалобами зафиксировано повышение порогов на 30-50 дБ, наиболее выраженное на частоте 16 кГц. Тимпанометрию применяли с целью исключения патологии со стороны среднего уха, и она у данных больных не была выявлена.
По результатам АР у всех пациентов выявлена нейросенсорная тугоухость различной степени выраженности, диссоциация или выпадение ипси- или контралатеральных рефлексов, а именно патологические изменения акустических рефлексов в виде повышения порогов, уменьшения амплитуды и увеличения латентностей ипси- и контралатеральных рефлексов в диапазоне частот 500-4000 Гц. Наибольшее повышение порогов (15-20 дБ) получено при регистрации контралатеральных рефлексов с двух сторон (10 больных) и одностороннее (5 больных). При сопоставлении ипси- и контралатеральных рефлексов выявлены выпадение или их диссоциация, заключающаяся в наличии ипси- и отсутствия контралатеральных рефлексов. Это указывает на поражение проводящих слуховых путей на уровне ствола головного мозга. Патологические изменения КСВП заключались в снижении амплитуды 3-5 пиков и удлинении латентных периодов между ними по сравнению с нормой. Результаты обследования больных сопоставлялись с результатами исследования на магнитно-резонансном томографе (МРТ), последние подтвердили наличие очагов демиелинизации в различных отделах ствола и полушариях головного мозга, что характерно для рассеянного склероза.
Пример реализации способа
Больная А, 25 лет, обратила внимание на шум в правом ухе, ощущение «заложенности» в нем, которые беспокоили ее в течение последнего года. При обследовании была выявлена следующая отоневрологическая симптоматика: локальное исследование уха, носа и горла патологии не обнаружило, ТПА выявила высокочастотную нейросенсорную тугоухость на правое ухо, при исследовании АР не вызывался контрлатеральный рефлекс (отсутствовал слева), исследование КСВП показало удлинение межпикового интервала 3-5 пиков (норма меньше чем 4.0 м сек).
На фиг.1 показаны результаты ТПА у данной больной, выявляющие нормальные пороги слуха справа и слева. На фиг.2 - результаты ТПА в расширенном диапазоне частот, выявляющие повышение порогов слуховой чувствительности справа. На фиг.3 показаны результаты исследования КСВП у данной больной, показывающие нарушения функции слухового нерва справа (а) в виде слияния амплитуды основных пиков (3-5) и удлинения латентных периодов между ними, в левом же ухе (б) выявлена норма. На фиг.4 показаны результаты исследования АР у той же больной, где видно отсутствие рефлекса при исследовании на разных частотах (500, 1000, 2000, 4000) справа и зафиксирован нормальный рефлекс слева.
В контрольном исследовании больной на магнитно-резонансном томографе (МРТ) был выявлен 1 очаг в полушарии головного мозга, соответствующий критериям демиелинизации с негрубой неврологической симптоматикой. Был поставлен диагноз - поражение слухового анализатора, обусловленное демиелинизацией в центральной нервной системе, и начато патогенетическое лечение.
Таким образом, для выявления слуховых нарушений демиелинизирующей природы необходимо комплексное аудиологическое обследование, в которое помимо аудиометрии и тимпанометрии нужно включать проведение тональной пороговой аудиометрии в расширенном диапазоне частот, исследование акустического рефлекса и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.
Приведенный в заявленном изобретении комплекс аудиологических исследований дает возможность диагностировать слуховые нарушения у больного в ранний период развития рассеянного склероза, что очень важно для диагностики и проведения своевременного патогенетического лечения.