Способ прогнозирования тромбоза стента у больных острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства на фоне двойной антитромбоцитарной терапии
METHOD FOR STENT THROMBOSIS PREDICTION IN THE PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AFTER A PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION WITH A BACKGROUND OF DOUBLE ANTIPLATELET THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической кардиологии и может быть использовано при прогнозировании риска тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства у больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.
Несмотря на значительные достижения в лечении ОКС, такие как экстренная реваскуляризация целевого сосуда, вызвавшего ишемию миокарда, мощную сопроводительную двойную антитромбоцитарную терапию в течение первого года после ЧКВ, проблема ранних и поздних тромбозов коронарных стентов остается крайне актуальной. Тромбоз стента (ТС) – редкое, но серьезное осложнение ЧКВ, последствиями которого становятся нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть. Важно отметить, что сам ОКС по своей патогенетической сути связан с более высокими показателями ТС после ЧКВ, чем у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Поэтому выявление предикторов ТС именно у пациентов с ОКС является важнейшей и чрезвычайно актуальной задачей исследований реальной клинической практики. Учитывая все многообразие факторов риска, оптимальный способ прогнозирования предикторов ТС у данной когорты пациентов так и не найден.
В настоящий момент в практическом здравоохранении не существует единого взгляда на предикторы, которые могли бы отразить истинный риск ТС у пациента перенесшего ОКС и стентирование, поэтому установление совокупности прогностических факторов может способствовать оптимизации риск-стратификации и улучшению результатов лечения пациентов, а также улучшить вторичную профилактику ишемических событий. В связи с этим чрезвычайно актуальным является оценка прогностической и диагностической значимости клинических показателей пациента и данных коронарной ангиографии (КАГ).
По данным голландского регистра известно, что остаточная диссекция после процедуры ЧКВ у пациентов с ОКС, определяемая с помощью проведения КАГ, является значимым фактором высокого риска развития ТС [J. W. Werkum et al. Predictors of Coronary Stent Thrombosis: The Dutch Stent Thrombosis Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;1399-1409].
Также известно, что сниженная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%, определяемая с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), предрасполагает к высокому риску развития ТС у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [Ганюков В.И., Шилов А.А., Бохан Н.С. и др. Причины тромбозов стентов коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011; №27-28; С. 29-34].
Известен способ прогнозирования тромбоза в коронарном стенте при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ИБС [патент RU 2662366, 25.07.2018], заключающийся в том, что определяют содержание креатинфософокиназы (КФК), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальтивикации (АВР). Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза в коронарном стенте.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования предикторов ТС у больных с ОКС после ЧКВ на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.
Технический результат при использовании изобретения – повышение точности прогноза, оптимизация тактики ведения больных и возможность коррекции лечения на основе полученных данных.
Предполагаемый способ прогнозирования тромбоза стента у больных с ОКС после ЧКВ на фоне двойной антитромбоцитарной терапии осуществляется следующим образом: у пациента с ОКС перенесшего экстренное ЧКВ в период госпитализации с помощью клинико-инструментальных методов обследования (осмотр, пальпация перкуссия, аускультация, рентгенография легких, ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ) определяют класс ОСН по классификации Killip, угрожающие жизни пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляцию предсердий и/или фибрилляцию желудочков) как осложнение ОКС, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), диссекцию коронарных артерий (КА) подтвержденную ангиографически, пристеночный тромбоз КА по классификации Grade подтвержденный ангиографически. Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития тромбоза стента.
Способ основан на результатах исследования, выполненного в Региональном сосудистом центре №2 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» совместно с кафедрой госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Проведена статистическая обработка полученных клинико-инструментальных и ангиографических показателей, полученных у 183 пациентов с ОКС после ЧКВ.
В целях определения прогностической роли предикторов в развитии тромбоза стента в госпитальном периоде ОКС был проведен логистический регрессионный анализ. Для построения уравнения логистической регрессии, позволяющего прогнозировать принадлежность пациента к низкому или высокому риску развития тромбоза стента, использовали следующую формулу:
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Y=a + вЧ(1-X) + вЧ(1-X) + вЧ(1-X)+ вЧ(1-X)+ вЧ(1-X),
где Y – показатель, определяющий принадлежность к низкому или высокому риску ТС,
1
2
3,
4,
5
а – константа, X, X, X X X- предикторные переменные
1
1
1
X– класс ОСН Killip (X=1, если Killip > IIкласса, X=0, если Killip < II класса);
2
2
,
2
X- фракция выброса левого желудочка (X=1, при величине ФВ ЛЖ ≤ 45%X=0, при величине ФВ > 45%);
3
3
3
X- пристеночный тромбоз в КА перед процедурой ЧКВ по классификации Grade (X=1 при наличии пристеночного тромбоза перед ЧКВ, X=0, при отсутствие пристеночного тромбоза перед ЧКВ);
4
4
4
X- диссекция КА во время проведения ЧКВ проксимальнее ранее имплантированного стента (X=1 - при наличие диссекции КА, X=0 – при отсутствие диссекции КА);
5
5
5
1
2
3,
4,
5
X- пароксизмальные тахиаритмии угрожающие жизни, которые возникли при поступлении или в течение госпитального периода, как осложнение ОКС-пароксизмы фибрилляции предсердий и/или фибрилляция желудочков (X=1, если зарегистрирован эпизод нарушения ритма, X=0, если не зарегистрирован эпизод нарушения ритма), в, в, в в в– коэффициенты соответствующих предикторных переменных. Параметры логистической регрессии для прогнозирования развития ТС в течение 12 мес. после ОКС по значимым переменным представлены в таблице 1.
Таблица 1
Параметры логистической регрессии для прогнозирования развития тромбоза стента у пациентов с ОКС в течение 12 мес. после ЧКВ по значимым переменным (n=183)
Переменная
Коэффициент
Стандартная ошибка (у)
р - значение
ОШ
95% ДИ
ОСН по Killip
1,3832
0,6651
0,0376
3,9878
1,0828-14,6863
ФВ ≤45%
1,9304
0,5604
0,0006
6,8921
2,2978-20,6724
Пристеночный тромбоз Grade
1,9842
0,9041
0,0282
7,2733
1,2364-42,7873
Диссекция КА
1,3109
0,6467
0,0427
3,7094
1,0443-13,1764
Тахиаритмии (пароксим ФП и/или ФЖ)
1,4615
0,6100
0,0166
4,3125
1,3047-14,2542
Константа
-3,6880
Примечание: Chi-squared=51,596 with 5 DF, p<0,0001;
Percent of cases correctly classified – 89,62%; AUC=0,876 (95% ДИ, 0,819-0,920).
При подстановке соответствующих числовых значений (табл. 1) было построено уравнение логистической регрессии для прогнозирования риска тромбоза стента у пациентов с ОКС после ЧКВ в течение 12 мес. после стентирования:
1
2
3
4
5
Y=-3,6880 +(1,3832Ч(1-X)) + (1,9304Ч(1-X)) + (1,9842Ч(1-X))+ (1,3109Ч(1-X))+ (1,4615Ч(1-X)).
Полученный интегральный показатель Y с целью выявления прогностической значимости был включен в ROC-анализ (рис. 1).
Рис. 1. Значения ROC-кривой показателя Y для прогнозирования развития тромбоза стента у пациентов с ОКС после ЧКВ в течение 12 мес.
Прогностическая чувствительность полученной модели составила 84% (95% ДИ 63,9-95,5), специфичность – 77,8% (95% ДИ 70,6-84,1); диагностическая эффективность – 80,9%; отношение правдоподобия для положительного результата теста – 3,79, а для отрицательного – 0,21. Прогностическая мощность данной математической модели составляет 89,62%. Площадь под ROC-кривой (AUC) составляет 0,876 (95% ДИ, 0,819-0,920), что говорит о прогностической точности данной модели в 87,6%.
Значение точки отсечения по результатам ROC-анализа составляет 2,4518. По результатам ROC-анализа установлено, что при значении показателя Y≤2,4518 риск развития тромбоза стента высокий в течение 12 месяцев после ЧКВ у пациентов с ОКС, а значение Y>2,4518 свидетельствует о низком риске развития тромбоза стента.
Пример 1.
1-4
1-4
Больная А., 61 год, экстренно доставлена в кардиологический сосудистый центр бригадой скорой медицинской помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, в легких дыхание жесткое, диффузные влажные хрипы, признаки ОЛЖН (класс Killip III), ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 84 уд. в мин, АД 135/80 мм рт. ст. На ЭКГ- картина острого переднего Q инфаркта миокарда (QS в V, подъём сегмента ST в Vот 2 до 6 мм). По результатам ЭхоКГ ФВ – 43%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.
По данным КАГ (в момент поступления): острая окклюзия проксимальной трети передней нисходящей артерии (ПНА). Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование проксимальной трети ПНА. Установлен 1 стент. Отмечены признаки продольной диссекции типа В проксимальнее имплантированного стента, которые были устранены. По окончанию процедуры кровоток по артерии после вмешательства полностью восстановлен (TIMI III), признаков пристеночного тромбоза – не обнаружено.
1
1
2
2
4
4
3
5
У пациентки выявлены основные предикторы тромбоза стента в момент госпитализации: X– класс Killip III (X=1); X- ФВ ≤45% (ФВ = 43% X=1); X– диссекция типа В проксимальнее имплантированного стента (X=1); X = 0 и X= 0 в связи с отсутствием тахиаритмии и пристеночного тромбоза по GRADE.
Путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,
Y= -3,6880+(1,3832Ч(1-1))+ (1,9304Ч(1-1)) + (1,9842Ч(1-0))+ (1,3109Ч(1-1))+(1,4615Ч(1-0))=-0,2423, вычислен показатель «Y», который оказался равным -0,2423. Полученное значение Y меньше значения точки отсечения -0,2423<2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у данной пациентки.
1-4.
В период наблюдения в динамике было зафиксировано ухудшение состояния на 6-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. На ЭКГ в момент болей: повторный подъём сегмента ST в V По данным повторной экстренной КАГ на 6-е сутки: наличие подострого тромбоза стента ПНА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлено дополнительно 2 стента в ПНА без лекарственного покрытия. В результате достигнут нормальный диаметр артерии, кровоток восстановлен по артерии.
Пациентка выписана на 12-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения. Диагноз при выписке: ИБС: острый передний Q инфаркт миокарда, Killip III. Состояние после стентирования ПНА, подострый тромбоз стента ПНА (на 6-е сутки), повторное стентирование ПНА, ХСН IIА (III ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Таким образом, спрогнозированный в момент госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.
Клинический пример 2.
4-6
Больной С., 48 лет экстренно доставлен в сосудистый центр бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, в легких дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах (класс Killip II), ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 94 уд. в мин, АД 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ- картина острого нижне-бокового Q инфаркта миокарда (подъём сегмента ST в II,III, aVF, V). По результатам ЭхоКГ - ФВ – 39%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.
Перед проведением ЧКВ развился пароксизм фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 158-173 в минуту. Ритм восстановился после введения 450 мг амиодарона внутривенно.
По данным КАГ (в момент поступления): хроническая окклюзия ПНА с уровня средней трети. Продленный стеноз 2-3 степени в проксимальной-средней трети огибающей артерии (ОА) с пристеночным тромбозом GRADE 3. Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование проксимальной-средней трети ОА. Установлено 2 стента. По окончанию процедуры кровоток по артерии после вмешательства полностью восстановлен (TIMI III), признаки диссекции, пристеночного тромбоза - отсутствуют.
У пациента выявлены следующие предикторы тромбоза стента:
2
2
3
3
5
5
1
4
X- ФВ ≤45% (ФВ =39% X=1); X- пристеночный тромбоз Grade 3 в ОА перед процедурой первичного ЧКВ (X=1); X- пароксизмальная фибрилляция предсердий как осложнение ОКС (X=1). X и X=0. Путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,
Y= -3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-1))+(1,9842Ч(1-1))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-1))=
-0,9939, вычислен показатель Y, который оказался равным -0,9939. Полученное значение Y меньше значения точки отсечения -0,9939<2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у данного пациента.
Пациент выписан на 12-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения с диагнозом: ИБС: острый нижне-боковой Q инфаркт миокарда, Killip II. Состояние после стентирования ОА, ХСН IIА (III ФК). Пароксизм фибрилляции предсердий (в 1-е сутки). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
4-6.
Во время наблюдения за пациентом в динамике зафиксировано ухудшение состояния на 18-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. По ЭКГ: повторный подъём сегмента ST в тех же отведениях II,III,aVF,VРекомендована экстренная повторная госпитализация в стационар в связи с рецидивирующим течением инфаркта.
По данным повторной экстренной коронарной ангиографии на 18-е сутки: наличие подострого тромбоза стента в проксимальной трети ОА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлен дополнительно 1 стент в ОА. Результат: нормальный диаметр артерии, кровоток по артерии восстановлен.
В результате пациенту была проведена коррекция антитромбоцитарной терапии для усиления вторичной профилактики ишемических событий. Пациент был выписан на 11-е сутки от момента повторной госпитализации в стационар в стабильном состоянии для дальнейшего амбулаторно-поликлинического лечения.
Таким образом, спрогнозированный в момент первичной госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.
Клинический пример 3.
Больной Д., 52 года, доставлен в стационар бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, класс ОСН Killip I. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 76 уд/мин, АД 150/85 мм рт. ст. На ЭКГ – картина острого нижнего инфаркта миокарда. По результатам ЭхоКГ ФВ – 49%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.
По данным КАГ (в момент поступления): субтотальный стеноз в средней трети правой коронарной артерии (ПКА). Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование средней трети ПКА. Установлен 1 стент. Признаков диссекции, пристеночного тромбоза - не выявлено. В результате кровоток по артерии после вмешательства восстановлен.
1
2,
3,
4,
5
При прогнозировании риска тромбоза стента переменные X,X X X X=0, в связи с отсутствием данных предикторов у пациента. Показатель «Y» вычислен путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,
Y=-3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-0))+(1,9842Ч(1-0))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-0))= 4,3822
Полученное значение Y больше значения точки отсечения 4,3822>2,4518, что свидетельствует о наличие низкого риска развития тромбоза стента у пациента.
В динамике болевой синдром не рецидивировал, явления сердечной недостаточности не нарастали. Пациент выписан на 10-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего лечения в условиях санатория. Диагноз при выписке: ИБС: острый нижний Q инфаркт миокарда, Killip I. Стентирование ПКА. ХСН I (II ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
За пациентом наблюдали в течение 12 мес. после ЧКВ в точках 3 мес., 6 мес. и 12 мес. с помощью телефонных звонков и опросах на визитах, согласно которым не было данных о рецидивирующих болях за грудиной, повторных госпитализациях и повторных ишемических событий, в том числе - тромбоза стента.
Таким образом, спрогнозированный в момент первичной госпитализации низкий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден - тромбоз стента не развился в течение 12 месяцев после стентирования.
Клинический пример 4.
Больная В., 80 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи с клиникой ОКСпST. При поступлении: состояние средней степени тяжести, класс ОСН Killip I. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 93 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. На ЭКГ – картина острого переднего инфаркта миокарда. По результатам ЭхоКГ ФВ – 42%. Лечение проводилось в соответствии с действующими рекомендациями.
По данным КАГ (в момент поступления): умеренный стеноз (70%) в средней трети ПНА. Проведена коронарная баллонная ангиопластика (КБА) и стентирование средней трети ПНА. Установлен 1 стент. Признаков диссекции, пристеночного тромбоза - не выявлено. В результате кровоток по артерии после вмешательства восстановлен.
2
2
,
1
3,
4,
5
При прогнозировании риска тромбоза стента выявлен один предиктор X- ФВ ≤45% (ФВ =42% X=1)остальные переменные X, X X X=0. Показатель Y вычислен путем подстановки соответствующих числовых значений в формулу,
Y=-3,6880+(1,3832Ч(1-0))+(1,9304Ч(1-1))+(1,9842Ч(1-0))+(1,3109Ч(1-0))+(1,4615Ч(1-0))= 2,4518
Полученное значение Y равно значению точки отсечения 2,4518=2,4518, что свидетельствует о наличие высокого риска развития тромбоза стента у пациента.
1-4.
В период наблюдения в динамике было зафиксировано ухудшение состояния на 8-е сутки после стентирования в виде появления повторных болей за грудиной. На ЭКГ в момент болей: повторный подъём сегмента ST в V По данным повторной экстренной коронарной ангиографии на 8-е сутки: наличие подострого тромбоза стента ПНА. Проведена тромбоаспирация, вводились блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, установлен дополнительно 1 стент в ПНА. В результате достигнут нормальный диаметр артерии, кровоток восстановлен по артерии.
Пациентка выписана на 14-е сутки в стабильном состоянии для дальнейшего санаторного лечения. Диагноз при выписке: ИБС: острый передний Q инфаркт миокарда, Killip I. Состояние после стентирования ПНА, подострый тромбоз стента ПНА (на 8-е сутки), повторное стентирование ПНА, ХСН IIА (III ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Таким образом, спрогнозированный в момент госпитализации высокий риск развития тромбоза стента согласно предложенному способу подтвержден.