СПОСОБ БИЛИАРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ПРИ НАЛИЧИИ РАЗДЕЛЬНЫХ УСТЬЕВ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ II И III СЕГМЕНТОВ ПЕЧЕНИ ПО ГОТЬЕ
METHOD FOR BILIARY REPAIR IN GAUTIER'S ORTHOTOPIC TRANSPLANTATION OF LEFT LATERAL HEPATIC SECTOR IN CHILDREN WITH SEPARATED BILE DUCT APERTURES OF II AND III HEPATIC SEGMENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, и может быть использовано при трансплантации левого латерального сектора печени детям.
Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения таких фатальных заболеваний, как цирроз печени, острая печеночно-клеточная недостаточность, неоперабельные опухоли печени без внеорганного метастазирования, а также некоторых других заболеваний.
К циррозу печени у детей приводят различные холестатические заболевания, болезни накопления железа, заболевания печени, обусловленные нарушениями питания и обмена веществ, а также многие другие заболевания. Среди детей в возрасте до 2-х лет наиболее частыми показаниями к трансплантации печени является билиарная атрезия, болезнь Байлера и цирроз печени в составе синдрома Аладжиля.
В связи с отсутствием в России законодательной базы для выполнения трансплантации печени от посмертного донора-ребенка единственной возможностью для выполнения трансплантации печени таким пациентам является трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора или разделенная печень посмертного донора (Split-трансплантация). Для детей с массой до 15 кг в качестве фрагмента печени наиболее часто используют левый латеральный сектор печени, который, чаще всего, трансплантируют в ортотопическую позицию.
Наиболее частыми хирургическими осложнениями при этом (по разным данным от 10 до 40%) являются билиарные осложнения, обусловленные несостоятельностью билиодигестивного анастомоза, которые приводят к формированию неполных наружных желчных свищей, желчных затеков и т.д., а также стриктурам билиарных анастомозов.
Известен способ выполнения трансплантации левого латерального сектора печени детям, выбранный нами в качестве прототипа (Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993; 217: 82-91).
Способ-прототип предполагает получение трансплантата на донорском этапе путем резекции левого латерального сектора печени в условиях сохраненного кровообращения с получением одного или нескольких устьев желчных протоков. После выполнения у реципиента гепатэктомии с сохранением позадипеченочного отдела нижней полой вены полученный трансплантат помещают в ортотопическую позицию. Сосудистую реваскуляризацию начинают с наложения анастомоза левой печеночной вены трансплантата с объединенными устьями печеночных вен реципиента или стенкой нижней полой вены по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок» соответственно. Следующим этапом выполняют реконструкцию портальных и артериальных сосудов трансплантата и реципиента. После пуска кровотока и окончательного гемостаза осуществляют билиарную реконструкцию, выполняемую следующим образом: устья желчных протоков трансплантата анастомозируют с петлей кишки донора, выделенной по Roux (Ру) и проведенной позадиободочно, «конец-в-бок».
Основным и наиболее значимым недостатком данного способа является высокая частота несостоятельности билиодигестивных анастомозов с формированием неполного наружно желчного свища и/или желчного затека.
Причинами несостоятельности являются объективные анатомические условия, затрудняющие наложение указанных анастомозов, особенно малый диаметр желчных протоков.
Нами поставлена задача разработать способ билиарной реконструкции (желчеотведения) при трансплантации левого латерального сектора печени детям при наличии у трансплантата раздельных устьев желчных протоков II и III сегментов печени, обеспечивающий состоятельность билиодигестивного соустья.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в
1) предупреждении осложнений, обусловленных развитием неполного наружного желчного свища и/или желчного затека за счет профилактики развития несостоятельности билиодигестивных анастомозов путем:
- их дополнительной герметизации в результате оригинальной перитонизации;
- увеличения диаметра анастомозируемого отдела желчных путей в результате его моделирования;
- исключения натяжения в области анастомозов;
- профилактики образования «слепых» анастомозов из-за перекрытия зоны билиодигестивного соустья слизистой кишки;
- обеспечения оптимального кровообращения в анастомозируемой кишке из-за выбора зоны формирования анастомозируемых отверстий в ней;
2) профилактике стриктур билиодигестивных анастомозов путем увеличения диаметра анастомозируемого отдела желчных путей в результате его моделирования.
Нам удалось найти пригодный для перитонизации билиодигестивных анастомозов материал при реконструкции желчных путей во время трансплантации левого латерального сектора печени детям. Оказалось, что «удлиненная» круглая связка печени, оставленная на трансплантате при его формировании, может быть успешно перемещена на область билиодигестивных анастомозов. Топографо-анатомичеекое расположение сформированной круглой связки печени трансплантата позволяет надежно укрыть ее передние губы наложенных анастомозов.
Нами предлагается комплекс мер, взаимодополняющих друг друга, в результате которого достигается профилактика несостоятельности билиодигестивного соустья.
Дополнительная фиксация кишки в зоне соустий, исключающая натяжение швов, в сочетании с перитонизацией позволяет получить более интимное прилегание связки к передним губам анастомозов.
Сущность изобретения заключается в следующем. Для билиарной реконструкции (восстановления желчеотведения) при ортотопической трансплантации левого латерального сектора печени детям при наличии раздельных устьев желчных протоков II и III сегментов печени накладывают билиодигестивные анастомозы между желчными протоками II и III сегментов печени трансплантата и отключенной по Ру петлей тощей кишки реципиента по типу «конец-в-бок». При этом при изъятии у донора левого латерального сектора печени оставляют на трансплантате круглую связку печени длиной не менее 7 см. После формирования в стенке кишки отверстий по числу анастомозируемых желчных протоков по краям каждого отверстия фиксируют слизистую кишки к ее серозно-мышечному слою. Затем формируют анастомозы между созданными отверстиями в кишке и желчными протоками. После чего фиксируют кишку к трансплантату, отступая от области анастомозов в обе стороны по линии анастомозов. Укладывают круглую связку печени трансплантата на передние губы анастомозов и фиксируют дистальный конец связки к трансплантату.
В частных случаях:
- перед наложением билиодигестивных анастомозов расширяют по меньшей мере одно устье желчного протока, для чего рассекают стенку протока на 2-4 мм по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в устье;
- отверстия формируют в противобрыжеечном крае кишки;
- фиксацию слизистой к серозно-мышечному слою выполняют по краям каждого отверстия в кишке 3-6 отдельными узловыми швами;
- билиодигестивные анастомозы формируют отдельными узловыми швами;
- для фиксации кишки ее подшивают с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 4-8 мм от области анастомозов к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата;
- дистальный конец круглой связки печени фиксируют одним или двумя швами к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата;
- дистальный конец круглой связки печени фиксируют к трансплантату нитями шва, фиксирующего кишку к трансплантату.
Способ осуществляют следующим образом.
При трансплантации левого латерального сектора печени от живого (взрослого) родственного донора или от посмертного (взрослого) донора (Split-трансплантация) выполняют анатомическую резекцию левого латерального сектора печени в условиях сохраненного кровообращения.
Удаляют собственную печень реципиента с сохранением позадипеченочного участка нижней полой вены.
Имплантируют левый латеральный сектор печени в ортотопическую позицию с восстановлением кавального, портального и артериального притоков. Восстановление желчеотведения трансплантата (билиарную реконструкцию) осуществляют путем анастомозирования желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата с выделенной по Roux (по Ру) петлей тощей кишки реципиента, проведенной позадиободочно по типу «конец-в-бок».
На этапе лапаротомии у донора круглую связку печени перевязывают и пересекают ближе к передней брюшной стенке таким образом, чтобы длина ее была не менее 7 см.
Затем у донора выполняют мобилизацию левой доли печени с выделением левой печеночной вены и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Проводят селективную перевязку и пересечение 3 портальных ветвей, отходящих от вертикальной ветви воротной вены к IV сегменту печени, а также 1-й ветви к I сегменту печени, таким образом, мобилизуют левую ветвь воротной вены.
Граница резекции проходит правее на 0,5 см от серповидной связки печени по направлению к воротам печени с учетом обязательного сохранения портального и артериального притоков к правой доле печени и желчеотведения от нее.
Разделение паренхимы в объеме левосторонней латеральной секторэктомии печени выполняют биполярной и монополярной коагуляцией в сочетании с орошением области резекции физиологическим раствором.
Сосудистые элементы перевязывают и рассекают в процессе разделения паренхимы в условиях сохраняющегося кровообращения. После рассечения паренхимы печени "холодным" путем (с помощью хирургических инструментов) пересекают левый печеночный проток с образованием раздельных устьев желчных протоков. Деффект стенки левого печеночного протока на культе печени донора ушивают мононитью непрерывным обвивным швом.
Левую печеночную артерию перевязывают и пересекают. На левую ветвь воротной вены накладывают два сосудистых зажима. Устье левой печеночной вены отжимают сосудистым зажимом. Левую ветвь воротной вены и левую печеночную вену последовательно отсекают. Выполняют холодовую консервацию левого латерального сектора путем перфузии консервирующего раствора через воротную вену.
Следующим этапом выполняют гепатэктомию у реципиента с сохранением нижней полой вены, максимальных по длине фрагментов воротной вены и собственно печеночной артерии. Удалив печень, ушивают дефекты нижней полой вены в области устьев срединной и левой печеночных вен, а также коммуникантных вен от VI-VIII сегментов печени.
Затем иссекают устье левой печеночной вены реципиента, объединяют устья печеночных вен с целью формирования овального "окна" и формируют гепатикокавальный анастомоз. Далее формируют портальный анастомоз, после чего проводят реперфузию трансплантата.
Затем накладывают артериальный анастомоз. Осуществив окончательный гемостаз, переходят к формированию желчеотведения (билиарной или желчной реконструкции).
Методикой по Roux (по Ру) формируют петлю тощей кишки длиной 30-40 см на расстоянии 30-40 см от связки Трейца. Петлю кишки проводят позадиободочно и укладывают таким образом, чтобы избежать скручивания и перегиба ее брыжейки.
Коагулятором формируют отверстия в противобрыжеечном крае выделенной кишки в соответствии с диаметрами анастомозируемых желчных протоков II и III сегментов печени.
Отдельными, узловыми 3-6 швами, в зависимости от размера отверстия в стенке кишки, фиксируют слизистую оболочку кишки к ее серозно-мышечному слою по краям каждого сформированного отверстия в кишке. Затем отдельными узловыми швами формируют анастомозы между желчными протоками и кишкой по типу "конец-в-бок".
В частном случае, перед наложением билиодигестивных анастомозов расширяют по меньшей мере одно устье желчного протока, для чего рассекают стенку протока на 2-4 мм, а направление рассечения определяют по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в устье.
Рассечение протоков производят, увеличивая их исходный малый диаметр, что позволяет создать более широкое соустье и является профилактикой стриктур анастомоза.
Тонкий буж (диаметром 1-1,5 мм) позволяет определить оптимальное направление рассечения стенки протока и паренхимы над ней, то есть выбрать для рассечения стенку протока, которая располагается более поверхностно.
После формирования анастомозов петлю кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами фиксируют к трансплантату, отступая в обе стороны от линии анастомозов (с каждой стороны). Например, подшивают кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата, или к капсуле печени на расстоянии 4-8 мм от области анастомозов отдельными узловыми швами.
Портальная или соединительнотканная пластинка, в которой проходят желчные протоки, подробно описана в ст.: Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. Kawarada Y, Das ВС, Taoka H. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(6):580-6.
Анатомически, круглая связка расположена таким образом, что перемещая ее на область анастомозов, удается перитонизировать их передние полуокружности. Предварительно наложенные фиксирующие швы позволяют избежать натяжения в области анастомозов.
Круглую связку печени трансплантата укладывают на передние губы билиодигестивных анастомозов вдоль них и фиксируют в таком положении дистальный конец связки одним или двумя швами к трансплантату. Круглую связку печени укладывают таким образом, чтобы она интимно прилегала в области анастомозов к кишке и трансплантату.
Дистальный конец связки может быть фиксирован к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата. Дистальный конец связки печени может быть фиксирован, например, нитями шва, фиксирующего кишку к трансплантату.
Круглая связка печени эффективно перитонизирует передние полуокружности билиодигестивных анастомозов, которые наиболее подвержены развитию несостоятельностей.
Кишку дополнительно фиксируют 2-3 отдельными узловыми серозно-мышечными швами в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки.
Затем дренируют брюшную полость, ушивают операционную рану и закрывают ее асептической повязкой.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример
Больная А., 5 мес., и.б. 1438/13С.
Бисубкостальным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Печень увеличена в размерах, плотная. Спленомегалия умеренная. Мобилизация обеих долей печени и нижней полой вены (НПВ) под диафрагмой и под печенью. Обход нижней полой вены сверху и снизу. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки обнаружена собственная печеночная артерия, дихотомически делящаяся на левую и правую долевые ветви. Желудочно-двенадцатиперстная артерия лигирована, пересечена. Скелетирована воротная вена, имеющая диаметр 4,5 мм. Воротная вена пережата и отсечена от печени в области бифуркации. НПВ пережата сосудистыми зажимами под диафрагмой и над устьями почечных вен. Печень удалена, дефекты в стенке HUB ушиты, сформировано овальное окно из устьев печеночных вен. Трансплантат помещен в позицию левого латерального сектора печени. Устье печеночной вены трансплантата расширено до 3,0 см и анастомозировано с образованным овальным отверстием в HUB (PDS 4/0). В процессе наложения кава-кавального анастомоза воротная система трансплантата перфузирована 100 мл 10% раствора альбумина. Наложен анастомоз между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента «конец-в-конец» обвивным швом (PDS 6/0). Пуск портального кровотока. Заполнение трансплантата кровью равномерное, своевременное. Анастомозы герметичны. Через 2-3 минут после пуска портального кровотока из устьев печеночных протоков трансплантата начала выделяться желчь. Для артериальной реваскуляризации решено использовать ствол собственной печеночной артерии. Внутренний диаметр артерии трансплантата 2 мм. Диаметр собственной печеночной артерии реципиента 1,8 мм. Анастомоз наложен «конец-в-конец» (Prolene 7/0) непрерывным швом. Пуск артериального кровотока. Пульсация артерии удовлетворительная.
На расстоянии 40 см от связки Трейца выключена по Ру петля тощей кишки длиной 40 см. Наложен энтеро-энтероанастомоз «конец-в-бок» однорядным швом нитью Prolene 5/0. В противобрыжеечном крае кишки на расстоянии 6 мм друг от друга, что соответствует расстоянию между протоками на трансплантате, сформированы два отверстия диаметром по 3 мм в соответствии с диаметрами анастомозируемых желчных протоков. По краям каждого отверстия наложены 4 узловых шва, фиксирующих слизистую кишки к серозно-мышечному слою нитью PDS 6/0. Далее, два протока трансплантата последовательно анастомозированы с двумя отверстиями петли кишки, выключенной по Ру (PDS 5/0) «конец-в-бок» отдельными узловыми швами. Выше дистального билиодигестевного анастомоза и ниже проксимального анастомоза на расстоянии 5 мм от углов крайних анастомозов (то есть отступив от области анастомозов в обе стороны по линии анастомозов по 5 мм) наложены узловые швы, фиксирующие кишку к трансплантату. Анастомозы герметизированы круглой связкой печени трансплантата длиной 9 см по предложенному способу, связка фиксирована узловым швом PDS 5/0 к трансплантату выше билиодигестивных анастомозов. Два дренажа в правое поддиафрагмальное пространство, между трансплантатом и желудком и в малый таз. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. Асептическая повязка на рану. Течение послеоперационного периода гладкое. Функция трансплантата удовлетворительная. Пациент выписан из стационара.
Предлагаемый способ успешно реализован у 9 пациентов при трансплантации левого латерального сектора печени детям, развития несостоятельности, стриктур наложенных по предложенному способу билиодигестивных анастомозов не отмечалось.