СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF AUTOIMMUNE LIVER DISEASES

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии и патологической анатомии, может быть использовано для дифференциальной диагностики различных нозологических форм аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП), а также аутоиммунных поражений печени при их сочетании.
Актуальность проблемы АИЗП определяется их возрастающей распространенностью, быстрой прогрессией заболевания при отсутствии своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики терапии с высокой инвалидизацией и летальностью, а также наличием сочетанных форм аутоиммунных поражений печени, затрудняющих клиническую и морфологическую дифференциальную диагностику при отсутствии унифицированных подходов к ней [A.J. Czaja, 1996, EASL, 2009, K.M. Boberg с соавт., 2011].
Аутоиммунные заболевания печени - хронические воспалительные заболевания, ведущие к этиологически неидентифицированной иммунной атаке, направленной на гепатоциты, мелкие желчные протоки, или весь билиарный тракт. Выделяют три основных вида АИЗП - аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит, которые не только различаются клиническими, патогенетическими и морфологическими особенностями, но и требуют различного диагностического подхода, стратегий терапевтического лечения и отличаются по его эффективности. Все они рассматриваются как самостоятельные заболевания печени, но часто у пациентов отмечаются признаки сразу нескольких АИЗП. Сложность постановки диагноза у таких пациентов привела к появлению термина «перекрестный синдром». Наиболее частый из перекрестных синдромов - аутоиммунный гепатит / первичный билиарный цирроз (АИГ/ПБЦ) - состояние, которое характеризуется синхронным или метахронным проявлением патологических признаков АИГ и ПБЦ, он наблюдается у 2,1-19% больных с ПБЦ [K.M. Boberg с соавт., 2011, Н. Ohira, 2012].
Номенклатура и диагностические критерии перекрестных синдромов не стандартизированы.
Диагностика перекрестного синдрома остается нерешенной проблемой. Возможность выявления клинических, лабораторных и гистологических признаков одних АИЗП при других затрудняет вычленение истинных перекрестных синдромов.
На сегодняшний день в клинической практике диагноз ставится на сочетания комбинации биохимических, серологических и гистологических особенностей двух заболеваний. Однако ни один диагностический тест при АИЗП не обладает абсолютной специфичностью и многое зависит от субъективной оценки значения отдельных критериев [J. Woodward, J. Neuberger, 2001, EASL 2009].
Известно применение комплексных систем диагностики аутоиммунного гепатита для определения его наличия при холестатических заболеваниях [J.A. Talwalkar с соавт., 2002, М. Kaya с соавт., 2000], однако Международная рабочая группа по аутоиммунному гепатиту категорически возражает против такого подхода, поскольку данные системы разработаны для изолированного течения аутоиммунного гепатита и соответственно не подходят для выявления его комбинации с холестатическими заболеваниями.
Известен способ комплексной клинико-лабораторной и морфологической диагностики перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ Chazouilleres, О. Primary biliary cirrhosis - autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy / O. Chazouilleres, D. Wendum, L. Serfaty [et al.] // J. Hepatol. - 1998. - V. 28, №2. - P. 296-301. Необходимо наличие 2 из 3-х типичных лабораторных и морфологических признаков как аутоиммунного гепатита (повышение аланиновой аминотрансферазы (АЛТ); IgG и/или выявление антигладкомышечных антител, умеренные или тяжелые перипортальные или перисептальные лимфоцитарные ступенчатые некрозы), так и первичного билиарного цирроза (повышение щелочной фосфатазы или γ-глутамил-транспептидазы; выявление антимитохондриальных антител; наличие «цветущих» желчных протоков при биопсии). Однако данные критерии могут давать ошибочные заключения при поздних стадиях первичного билиарного цирроза, когда выраженность лабораторных и морфологических изменений затрудняет интерпретацию данных.
Известен способ (патент RU 2477486 G01N 33/53, 2013 г.) выявления перекрестных форм АИЗП, заключающийся в определении концентрации аутоантител, характерных для ПБЦ. Сущность способа заключается в определении концентрации АМА-М2, ANA, АМА-M2+LKM, AMA-M2+sp100, AMA-M2+gp210, AMA-M2+F-Actin, AMA-M2+Desmin. При значении АМА-М2 - 172-200 Ед/мл, ANA - 3,4-5,8 Ед/мл, AMA-M2+LKM 1,8-2,8 Ед/мл, AMA-M2+sp100 - 2,7-4,5 Ед/мл, AMA-M2+gp210 - 1,6-2,4 Ед/мл, AMA-M2+F-Actin -1,0±1,4 Ед/мл и AMA-M2+Desmin - 0,8-1,2 Ед/мл диагностируют перекрестную форму аутоиммунных заболеваний печени. Способ направлен на повышение точности диагностики признаков ПБЦ. Однако из-за того, что он может быть использован только при достаточном количестве других признаков перекрестного синдрома, данный способ обладает низкой эффективностью и точностью дифференциальной диагностики АИЗП.
Известны способы определения антиапоптозной способности эпителиальных клеток желчных протоков, основанные на иммуногистохимическом изучении экспрессии bcl-2 клетками билиарного эпителия с использованием мышиных моноклональных антител, когда при ПБЦ наблюдается повышение экспрессии bcl-2 холангиоцитами, особенно при прогрессировании заболевания (Talwalkar, J. A. Overlap of autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: an evaluation of a modified scoring system / J.A. Talwalkar, J. Keach C.P. Angulo, K.D. Lindor // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - V. 97, №5. - P. 1191-1197.), а также при хроническом гепатите C. Однако эти исследования были направлены на преимущественное изучение экспрессии bcl-2 на непаренхиматозных клетках печени, для дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени эти способы не применимы.
Наиболее близкими к предлагаемому является способ определения экспрессии bcl-2 в ткани печени у больных ПБЦ и хроническим вирусным гепатитом, изложенный в работе Н. Koga с соавт. [1997] (Koga, Н. Nuclear DNA fragmentation and expression of Bcl-2 in primary biliary cirrhosis / H. Koga, S. Sakisaka, M. Ohishi [et al.] // Hepatol. - 1997. - V. 25, №5. - 1077-1084.). Авторы наблюдали повышение экспрессии bcl-2 клетками желчного эпителия при ПБЦ по сравнению с больными хроническим гепатитом C и здоровыми людьми. В этом исследовании определение экспрессии bcl-2 клетками билиарного эпителия проводилось иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных мышиных антител к bcl-2 и авидин-биотин-пероксидазного комплекса. Оценивалась степень экспрессии bcl-2 в зависимости от интенсивности окрашивания (как сильная, слабая и отрицательная). Однако данный способ предполагает субъективизм при оценке полученных данных. Кроме того, данный способ не ставит своей задачей дифференциальную диагностику, а только оценку экспрессии bcl-2 на фоне проводимой терапии. В этой работе не было проведено изучение экспрессии bcl-2 при аутоиммунном гепатите и первичном билиарном циррозе с признаками аутоиммунного гепатита, что не позволяет осуществлять дифференциальную диагностику этих заболеваний, а следовательно, проводить точную диагностику.
Таким образом, сравнительные данные по экспрессии bcl-2 холангиоцитами при аутоиммунном гепатите и различными фенотипами первичного билиарного цирроза до сего времени отсутствуют, и все имеющиеся работы об экспрессии bcl-2 при АИЗП затрагивают только группы больных с ПБЦ и ХГС, не предполагают изучения ее различий при аутоиммунном гепатите, а также при первичном билиарном циррозе с признаками аутоиммунного гепатита, то есть не применимы для дифференциальной клинико-морфологической диагностики различных аутоиммунных заболеваний печени.
С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени, технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышении точности проводимой диагностики благодаря определению процентного содержание bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках при различных АИЗП.
Это достигается тем, что путем проведения клинико-лабораторных, морфологических и иммуноморфологических исследований с иммуногистохимическим определением экспрессии bcl-2 в ткани печени проводят сравнительный анализ содержания bcl-2 позитивных клеток, определяют уровень процентного содержания bcl-2 и дифференциальную диагностику проводят:
- между первичным билиарным циррозом при значении 66%-100% и перекрестным синдромом  - аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз - менее 66%;
- между аутоиммунным гепатитом - 33%-66% и первичным билиарным циррозом - 66%-100%,
- между аутоиммунным гепатитом - 33%-66% и хроническим вирусным гепатитом С - 0%-33%.
Многолетний опыт работы с АИЗП свидетельствует о сложности клинико-морфологической диагностики перекрестных синдромов, когда у одного пациента имеется сочетание дифференциально-диагностических клинико-лабораторных и морфологических признаков различных АИЗП, требующих разного подхода к терапии, адекватность которой определяет прогноз течения заболевания.
Авторы для повышения точности клинико-морфологической диагностики перекрестных синдромов при АИЗП использовали метод ИГХ, позволяющий определять уровень экспрессии bcl-2 эпителиальными клетками желчных протоков, отличающийся при разных нозологических формах.
Авторами показана ценность использования ИГХ метода с определением экспрессии bcl-2, блокирующего апоптоз, эпителиальными клетками желчных протоков в комплексной клинико-лабораторной и морфологической дифференциальной диагностике перекрестных синдромов при АИЗП.
Установлено, что лишь совокупность клинико-лабораторных, морфологических и иммуноморфологических критериев, характеризующих каждый из компонентов патологического процесса, обеспечивает точность диагностики перекрестных синдромов у больных с АИЗП.
Авторами анализировалась экспрессия противоапоптозного фактора bcl-2 паренхиматозными (эпителиальные клетки желчных протоков) и непаренхиматозными (клетки воспалительного инфильтрата паренхимы печени) клетками печени у больных с АИЗП, в том числе и с перекрестным синдромом, а также у больных ХГС. Показано, что имеется положительная взаимосвязь между выраженностью некровоспалительной активности и экспрессией bcl-2 в непаренхиматозных клетках печени при разных вариантах АИЗП, а экспрессия bcl-2 в клетках эпителия желчных протоках при разных вариантах АИЗП и при ХГС имеет существенные различия.
Многочисленными исследованиями показана важная роль апоптоза в патогенезе повреждения при хронических диффузных заболеваниях печени, в том числе при различных вариантах АИЗП и при ХГС. В физиологических условиях апоптоз является регулируемой формой программированной гибели клеток, одним из естественных механизмов клеточной смерти, важнейшим механизмом поддержания клеточного состава организма. В условиях патологии часто наблюдаются нарушения в системе апоптоза клеток при АИЗП и ХГС. Выявление клеток в состоянии апоптоза ввиду их быстрой элиминации и сложностей визуализации, затруднительно, в связи с чем в изучении апоптоза наибольшее значение придается исследованию про- и антиапоптотических факторов, баланс которых и характеризует процесс апоптоза.
Клинико-лабораторный и морфологический анализ различных форм АИЗП и ХГС показывает существенные патогенетические отличия этих заболеваний, во многом обусловленные особенностями апоптоза клеток при них. Проявления клеточно-опосредованного иммунного повреждения, лежащие в основе патогенеза этих заболеваний, являются составной частью клинико-лабораторных и морфологических критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний. Перекрестным синдромам, патогенез которых еще более сложен, тем не менее присущи характерные особенности апоптоза, свойственные конкретным нозологическим формам, таким как ПБЦ или АИГ.
Авторами для повышения точности дифференциальной диагностики перекрестных синдромов при АИЗП и ХГС использована конституциональная способность эпителиальных клеток желчных протоков печени экспрессировать антиапоптозный фактор bcl-2.
Таким образом, авторами установлена диагностическая ценность определения уровня содержания противоапоптозного фактора bcl-2 эпителиальными клетками желчных протоков печени. Авторами обнаружено, что различный уровень экспрессии bcl-2 эпителиальными клетками желчных протоков, то есть различное содержание bcl-2-позитивных клеток в желчных протоках характерно для разных нозологических форм АИЗП и ХГС, что является патогенетической основой для дифференциальной диагностики перекрестных синдромов при АИЗП и ХГС.
Клинико-морфологические сопоставления при АИЗП и ХГС, проведенные авторами, позволили установить в качестве дифференциально-диагностического критерия уровень экспрессии bcl-2 эпителиальными клетками желчных протоков печени. Установлено, что при проведении дифференциальной диагностики между ПБЦ и перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ в пользу наличия ПБЦ свидетельствует наличие 66%-100% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках, в пользу перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ - наличие менее 66% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках; при проведении дифференциальной диагностики между АИГ и ПБЦ в пользу АИГ свидетельствует наличие от 33% до 66% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках, в пользу ПБЦ - наличие более 66% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках; при проведении дифференциальной диагностики между АИГ и ХГС в пользу АИГ свидетельствует наличие от 33% до 66% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках, в пользу ХГС - наличие менее 33% bcl-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках.
Авторами показано, что определение дифференциально-диагностического критерия, основой которого является одно из основополагающих звеньев патогенеза АИЗП и ХГС, позволяет проводить достоверную дифференциальную диагностику перекрестных синдромов с последующей оптимизацией терапии в зависимости от установленного диагноза.
Таким образом, предложенный авторами способ отличается новизной, неочевидностью, изобретательским уровнем, что обеспечивает положительный результат. В доступной нам литературе подобного способа дифференциальной диагностики заболеваний печени не обнаружено, а совокупность предложенных авторами признаков позволяет нам заявить способ как заявочный материал на изобретение.
Под нашим наблюдением находились 33 пациента с верифицированными заболеваниями печени и лабораторными признаками их активности: 7 - с аутоиммунным гепатитом (АИГ), 10 - с первичным билиарным циррозом (ПБЦ), 6 - с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ и 10 - с ХГС. Проведена гистологическая оценка биоптатов печени и иммуногистохимическое определение экспрессии bcl-2 в эпителиальных клетках желчных протоков печени. Диагноз АИЗП устанавливался на основании комплексного обследования согласно рекомендациям ведущих гепатологических ассоциаций. Нами получены достоверные различия по повышению количества bcl-2 позитивных клеток билиарного эпителия при всех видах АИЗП в сравнении с ХГС, при котором у всех больных отмечена экспрессия bcl-2 менее, чем в 33% эпителиальных клеток желчных протоков (p<0,05) (таблица 1, фиг. 1 Экспрессия bcl-2 в клетках желчного эпителия при АИГ (а), ПБЦ (б), ХГС (в) и АИГ/ПБЦ (г). Увеличение 400х). При ПБЦ у большинства больных bcl-2 экспрессировали более 66% эпителиальных клеток желчных протоков, в то время как при АИГ и АИГ/ПБЦ bcl-2+ реакция достоверно чаще отмечалась в 33-66%) эпителиальных клеток желчных протоков (p<0,05 при сравнении с каждой из групп). Различий между АИГ и АИГ/ПБЦ в экспрессии эпителиальными клетками желчных протоков bcl-2 не наблюдалось.
Из представленных данных следует, для ПБЦ характерна экспрессия bcl-2 в подавляющем большинстве клеток желчного эпителия (>66% от них), для АИГ и АИГ/ПБЦ bcl-2 позитивность менее чем 66% клеток желчного эпителия, а при ХГС экспрессия bcl-2 в клетками желчного эпителия наименее выражена (менее 33% bcl-2 позитивных клеток).
Способ осуществляется следующим образом:
Для реализации предлагаемого метода полученная при пункционной биопсии ткань печени фиксировалась в 10% нейтральном растворе формалина, подвергалась спиртовой проводке и заливке в парафин по общепринятым методикам. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали обзорными гистологическими красителями (гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону или трихромом по Массону). Иммуногистохимическое исследование выполнялось с использованием моноклональных мышиных антител (анти-bcl-2, Novocastra Lab, UK) и системы EnVision (DAKO, Germany).
В качестве оптически плотной метки, визуализирующей продукт реакции ангиген-антитело в ткани, использовался диаминобензидин. После проведения ИГХ реакции иммуногистохимические препараты докрашивали гематоксилином и заключали под покровные стекла. Bcl-2-позитивные клетки имели отчетливое трансмембранное коричневое окрашивание, тогда как остальные (негативные) эпителиальные клетки желчных протоков окрашивались гематоксилином. Изучение гистологических и иммуногистохимических препаратов, а также учет результатов ИГХ исследования проводились с использованием светооптического микроскопа Zeiss AxioScope Al. Определение экспрессии bcl-2 проводилось в эпителии желчных протоков и выполнялось полуколичественным методом (отсутствует, выявляется менее чем в 33%, в 33-66%, более чем в 66% холангиоцитов).
Эффективность предлагаемого способа дифференциальной диагностики может быть подтверждена клиническими примерами.
Пример 1. Больная О., 54 года. Обратилась в связи с периодически возникающим малоинтенсивным кожным зудом, отмечающимся в течение 2 лет. При физикальном обследовании определялось увеличение печени, подтвержденное в дальнейшем результатами ультразвукового исследования. В анализах крови: повышение СОЭ 48 мм/ч, гипергаммаглобулинемия 19 г/л, повышение активности ACT 119 E/л, АЛТ 103 Е/л, щелочной фосфатазы 418 Е/л и гамма-глутамилтранспептидазы 285 Е/л, повышение содержания иммуноглобулина G 17,6 мг/л и иммуноглобулина М 8,7 мг/л. Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. В реакции непрямой иммунофлуоресценции выявлен антинуклеарный фактор в титре 1:1280, антимитохондриальные антитела не выявлены. Выполнена пункционная биопсия печени. По данным гистологического исследования, картина поражения желчных протоков, дуктопении в сочетании с единичными перипортальными ступенчатыми некрозами, выраженным фиброзом. Гистологическая картина соответствовала III стадии первичного билиарного цирроза, возможно в сочетании с аутоиммунным гепатитом. Однозначная постановка диагноза «первичный билиарный цирроз» была невозможна в связи с отсутствием антимитохондриальных антител. Также больная критериально не соответствовала диагнозу аутоиммунного гепатита. Существующие критерии постановки диагноза перекрестного синдрома не позволяли подтвердить данный диагноз перекрестный синдром в связи с отсутствием антимитохондриальных антител и недостаточно высоким уровнем повышения щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии bcl-2 в ткани печени с полуколичественной оценкой и определена экспрессия bcl-2 более чем в 66%клеток желчного эпителия. Установлен диагноз «Первичный билиарный цирроз», больная получала терапию урсодезоксихолевой кислотой с хорошим клинико-лабораторным ответом. В дальнейшем, через 1 год, в ходе повторного обследования у больной выявлены антитела к структурам митохондрий методом иммуноблота, что окончательно подтвердило диагноз.
Пример 2. Больная К., 39 лет. Обратилась в связи с повышением аминотрансфераз при планово выполненном анализе крови. Из жалоб отмечаются слабость, артралгии. Из анамнеза известно, что 6 лет назад в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита C (анти-HCV), при повторных двухкратных обследованиях наличие анти-HCV не было подтверждено. При физикальном обследовании определялось увеличение печени и селезенки, подтвержденные в дальнейшем результатами ультразвукового исследования. В анализах крови: тромбоцитопения 110 в мкл, повышение СОЭ 27 мм/ч, гипергаммаглобулинемия 24 г/л, повышение активности ACT 105 Е/л, АЛТ 156 Е/л, щелочной фосфатазы 128 Е/л, повышение содержания иммуноглобулина G 18,5 г/л. В реакции непрямой иммунофлуоресценции выявлен антинуклеарный фактор в титре 1:640. Выполнена пункционная биопсия печени. По данным гистологического исследования, картина хронического гепатита с выраженной активностью в стадии цирроза печени, которая может соответствовать как аутоиммунному гепатиту, так и хроническому гепатиту C. Согласно критериям, рекомендованным международной рабочей группой по аутоиммунному гепатиту, данная клиническая ситуация может быть при наличии маркеров вирусного гепатита оценена в 4 балла (исключение аутоиммунного гепатита), а при их отсутствии в 6 баллов (вероятный диагноз аутоиммунного гепатита). Проведено иммуногистохимическое исследование с целью определения наличия антигенов HCV в ткани печени. Экспрессия NS3 HCV - слабоположительная, что могло быть расценено и как наличие вирусной инфекции, и как неспецифическая реакция. Проведено иммуногистохимическое исследование в ткани печени с полуколичественной оценкой и определена экспрессия bcl-2 более чем в 33% и менее чем в 66% клеток желчного эпителия в разных портальных трактах. Пациентке был установлен диагноз «Аутоиммунный гепатит» и назначена терапия преднизолоном и азатиоприном, приведшая к нормализации лабораторных показателей и ремиссии заболевания.
Пример 3. Больная C., 61 год. В течение 4 лет наблюдалась в поликлинике по месту жительства с диагнозом «Первичный билиарный цирроз», установленным на основании жалоб на интенсивный кожный зуд, повышения уровня щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, выявления антимитохондриальных антител. Проводимое лечение урсодезоксихолевой кислотой не привело к улучшению. При физикальном обследовании - гиперпигментация кожных покровов, эскориации, увеличение печени, селезенки. В анализах крови: анемия (гемоглобин 112 г/л), тромбоцитопения (82 в мкл), повышение СОЭ 41 мм/ч, гипергаммаглобулинемия 22 г/л, повышение активности ACT 216 Е/л, АЛТ 244 Е/л, щелочной фосфатазы 528 Е/л и гамма-глутамилтранспептидазы 643 Е/л, повышение содержания иммуноглобулина G 17,3 мг/л и иммуноглобулина М 9,5 мг/л. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. В реакции непрямой иммунофлуоресценции выявлен антинуклеарный фактор в титре 1:2560 и антимитохондриальные антитела в титре 1:1280. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии. В связи с неэффективностью стандартной терапии и для решения вопроса о наличии компонента аутоиммунного гепатита выполнена пункционная биопсия печени. По данным гистологического исследования картина поражения желчных протоков с выраженной дуктопенией, в сочетании с тяжелыми перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, с формированием порто-портальных и портоцентральных септ. Гистологическая картина соответствовала IV стадии первичного билиарного цирроза, в сочетании с аутоиммунным гепатитом с выраженной активностью в стадии цирроза печени. Существующие критерии постановки диагноза перекрестного синдрома позволяли подтвердить наличие сочетания двух заболеваний. Однако имеющиеся признаки аутоиммунного гепатита (гипергаммаглобулинемия, выраженная некровоспалительная активность) могут наблюдаться и на поздних стадиях первичного билиарного цирроза, что заставило сомневаться в данном диагнозе. Проведено иммуногистохимическое исследование в ткани печени с полуколичественной оценкой и определена экспрессия bcl-2 более чем в 33% и менее чем в 66% клеток желчного эпителия в разных портальных трактах. Установлен диагноз: перекрестный синдром аутоиммунный гепатит первичный билиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита (перекрестный синдром). Больной назначен преднизолон в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой, что привело к улучшению состояния и к значительному снижению лабораторных показателей до уровня, определяемого как ответ на терапию.
Таким образом, применение предложенного способа дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени позволяет проводить достоверную дифференциальную диагностику перекрестных синдромов с последующей оптимизацией терапии в зависимости от установленного диагноза.