СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF SEVERITY OF AGGRAVATED CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD) FOR SPECIFYING OPTIMAL APPROACH TO PATIENT MANAGEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и пульмонологии, и может быть использовано для выбора оптимальной схемы лечения для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Известен способ прогнозирования вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов, согласно которому больных с обострением ХОБЛ делят на две группы: простое (неосложненное) обострение и осложненное обострение ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. / И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев. - М., 2004. - 62 с. - С.46). К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и ОФВ1 > 50%. Ко второй группе больных относятся пациенты с осложненным обострением ХОБЛ: возраст
> 65 лет и/или ОФВ1 < 50% и/или наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.), и/или не менее 4 обострений в течение года.
Недостатком этого способа является дороговизна (проведение исследования функции внешнего дыхания) и отсутствие информации о месте лечения пациента антибактериальными препаратами (дома, дневном стационаре, круглосуточном стационаре, отделении реанимации).
Известен «Способ прогнозирования течения неспецифическиих заболеваний легких» (пат. RU №2121675 от 10.11.1998, Бажукова Т.А.). Исследуют бронхиальный секрет и/или мокроту с помощью микробиологических методов. Определяют количество условно патогенных бактерий, патогенных бактерий и грибов рода Candida, оценивая каждый показатель в баллах. При сумме баллов 0-2 прогнозируют ремиссию неспецифических заболеваний легких, при 3-5 - обострение пневмонии с благоприятным течением, при 6-8 баллах - хроническую пневмонию с бронхоэктазами и абсцедированием или хроническую пневмонию с неблагоприятным течением, при 9-12 баллах - выраженный иммунодефицит и наличие злокачественных новообразований в легких. При этом повышается возможность и точность прогнозирования течения воспалительных заболеваний легких.
Наиболее близким к предлагаемому нами является способ оценки обострений ХОБЛ, включающий изучение анамнестических особенностей - ухудшение функции внешнего дыхания (ОФВ1), длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов, количество предыдущих эпизодов обострений/госпитализаций, сопутствующие заболевания, текущий режим лечения; и признаки тяжести обострений - использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, признаки правожелудочковой недостаточности, снижение возбудимости (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.) / Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. - М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. - 100 с. - С.77).
К недостаткам этого метода можно отнести высокую стоимость, малую точность. Известно, что при тяжелом обострении ХОБЛ необходимо госпитализировать пациента в стационар, исследование ОФВ1 в динамике для определения ухудшения потребует определенных дополнительных затрат времени и финансирования на этапе обследования и позже на этапе лечения в стационаре. На сегодняшний день исследование функции внешнего дыхания не входит в стандарт обследовании при вызове участкового или семейного врача на дом, бригады скорой медицинской помощи. Отсутствие балльной оценки степени тяжести ХОБЛ не дает врачу четких ориентиров для принятия решения о выборе амбулаторного или стационарного вида лечения пациента с обострением ХОБЛ.
Технический результат изобретения - разработка способа определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких, позволяющего повысить точности оценки состояния пациента, выбрать наиболее оптимальный в данный момент времени вид лечения. Способ не требует дополнительных финансовых затрат, легко выполним в условиях любого лечебно-профилактического учреждения.
Технический результат достигается тем, что в диагностике степени тяжести обострения ХОБЛ используют балльную оценку по следующим показателям.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента уточняют возраст, наличие фоновых заболеваний, таких как патология сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, сахарный диабет и другие хронические заболевания, количество обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев, наличие синдрома сонного апноэ (храп, эпизоды остановки дыхания во сне); при объективном исследовании подсчитывают частоту дыхательных движений в минуту (ЧДД), определяют уровень сознания.
ЧДД оценивают с использованием балльной шкалы: если тридцать и более присваивают 2 балла, решают вопрос о необходимости респираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Если ЧДД менее тридцати, но более девятнадцати в минуту присваивают 1 балл, коррекция показателя возможна в условиях профильного отделения. Если ЧДД не превышает девятнадцати присваивают ноль баллов. Количество обострений ХОБЛ в год фиксируют со слов пациента по анамнезу или по данным медицинской документации при ее наличии. При наличии трех и более обострений в течение последнего года присваивают 1 балл, менее трех обострений - присватывают ноль баллов. Наличие синдрома сонного апноэ диагностируют по данным анамнеза пациента или со слов его родственников или определяют по данным медицинской документации (полисомнографии). В случае наличия сонного апноэ присваивают 1 балл, при его отсутствии присваивают ноль баллов. Наличие фоновых заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, цереброваскулярные заболевания, онкологические заболевания, хронические заболевания дыхательной системы, алкоголизм, наркомания, понижение питательного статуса уточняют у пациента при сборе анамнеза или из медицинской документации. При наличии любых фоновых заболеваний присваивают один балл, при отсутствии - ноль баллов. Возраст пациента уточняют по паспортным данным или со слов, если возраст 60 лет и более присваивают один балл, менее 60 лет - присваивают ноль баллов. Такая дифференцировка по возрасту обусловлена тем, что у пожилых пациентов старше 60 лет уменьшается количество и чувствительность β2-рецепторов в бронхах, снижается эффективность бронхолитиков β2-агонистов, применяемых по скорой помощи для купирования бронхоспазма (Давидовская Е.И. Рациональная бронхолитическая терапия в пожилом возрасте/ Искусство медицины. - №2 (22), 2010. - С.145-150).
Изменение ментального статуса оценивает врач индивидуально при осмотре пациента. Изменение ментального статуса на фоне обострения ХОБЛ фиксируют при проведении опроса и оценке двигательной активности. Если пациент не отвечает на вопросы, не реагирует на болевые раздражители присваивают два балла. Если пациент дезориентирован и не может отвечать на вопросы или произносит нечленораздельные звуки, не выполняет команды - присваивают один балл. Если изменений ментального статуса нет - пациент ориентируется и может отвечать на вопросы, выполняет команды - прибавляют 0 баллов.
Далее баллы по всем зафиксированным параметрам суммируют. При сумме один балл и менее диагностируют легкое обострение ХОБЛ, при сумме от двух до трех баллов диагностируют обострение средней степени тяжести, если сумма составляет четыре балла и более диагностируют тяжелое обострение ХОБЛ. Использование балльной системы, предложенной нами, позволяет выбрать место лечения пациента с ХОБЛ: при легком обострении ХОБЛ пациентов лечат амбулаторно с использованием базисной терапии. При средней степени тяжести необходима госпитализация в профильное отделение с назначением базисной терапии, терапии системными глюкокортикостероидами, антибактериальными препаратами и парентерального введения лекарственных средств. При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация в палату интенсивной терапии с дополнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции легких.
Способ апробирован нами на 87 пациентах с ХОБЛ. Пациенты были разделены на две группы. Все пациенты обращались к врачу по поводу обострения ХОБЛ. В основную группу вошли 49 пациентов, из них 31 мужчина и 18 женщин, которым была проведена оценка тяжести обострения ХОБЛ по предложенному нами методу на основе балльной шкалы оценки тяжести состояния. У двух пациентов сумма баллов составила более четырех, они были госпитализированы в палату интенсивной терапии. У тридцати восьми пациентов сумма баллов составляла 2-3, эти пациенты госпитализированы в пульмонологическое отделение. У девяти пациентов сумма балов не превышала одного - им назначен курс амбулаторного лечения. Контрольную группу составили 38 больных ХОБЛ, по возрасту, полу и анамнестическим данным аналогичных пациентам основной группы, которые по результату балльной оценки степени тяжести обострения, нуждались в стационарном лечении, но отказались от него и прошли амбулаторное лечение. В дальнейшем пять пациентов из контрольной группы были направлены в стационар в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, что, в свою очередь, привело к удлинению срока нетрудоспособности. У пациентов контрольной группы после лечения частота обострений ХОБЛ в течение года была больше, чем у пациентов основной группы (3,5±0,5 и 1,5±0,5 соответственно). По результатам исследования было дополнительно показано, что у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, применение предложенного метода определения степени тяжести ХОБЛ способствует уменьшению дней стационарного лечения на 3,5±0,5 дня, уменьшению дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года в среднем в 1,5 раза (см. табл.).
Таблица
Сравнительная характеристика методов определения степени тяжести ХОБЛ.
Параметры исследования
Метод-прототип
Предлагаемый метод
Длительность госпитализации, дни
16,0±4,0
13,0±3,3
Частота обострений ХОБЛ в течение года после лечения, ед.
3,5±0,5
1,5±0,5
Δ ОФВ1, %
5,8±0,4
7,3±0,6
Δ РаО2, %
4,2±0,5
5,1±0,6
Приводим примеры историй болезни двух пациентов, которые по традиционно принятому методу определения степени тяжести обострения ХОБЛ не нуждались в стационарном лечении, но по предложенной нами балльной системе определения степени тяжести обострения ХОБЛ нуждались в госпитализации.
Пример 1. Пациент П., 60 лет, медицинская карта №7117, поступил в пульмонологическое отделение ГБ №8 г.Воронежа по скорой помощи 19.05.2009 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при подъеме на 1 этаж, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой светлого цвета, сердцебиение, головокружение, общую слабость. Страдает ХОБЛ более 10 лет, состоит на диспансерном учете в поликлинике. Неоднократно лечился стационарно. В течение последнего года была 2 обострения ХОБЛ. Пользуется ингалятором «Беродуал» 20/50 мкг, две дозы по требованию, постоянно «Кленил джет» 250 мкг, две дозы × два раза в день и форадил 12 мкг, одна доза × два раза в день. Ухудшение состояния около 4 дней, когда стал беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, усилилась одышка, сердцебиение, чувство заложенности в груди. В анамнезе - гипертоническая болезнь, постоянного лечения не принимает. Не курит. В отделение поступил в состоянии средней тяжести, в сознании, отмечает снижение физической активности. Кожные покровы влажные, бледные, цианоз губ и пальцев. Частота дыхания в минуту составила 27, тахикардия - 119/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. При аускультации дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушиваются жужжащие сухие хрипы, перкуторно - коробочный тон. При исследовании органов грудной клетки на рентгенограмме от 19.05.09 г. определяется картина пульмосклероза с исходом в фиброз, эмфиземы легких, кардиомегалии. В приемном отделении была использована балльная оценка степени тяжести обострения ХОБЛ для решения вопроса о необходимости стационарного исследования: частота дыхательных движений в минуту 20-29 - один балл; количество обострений ХОБЛ в год менее трех - ноль баллов; синдром сонного апноэ в анамнезе отсутствует - ноль баллов; в анамнезе гипертоническая болезнь - один балл; возраст 60 лет - один балл; нет изменений ментального статуса - ноль баллов. В сумме получает три балла, что соответствует об обострению ХОБЛ средней степени тяжести и необходимости госпитализации пациента в стационар.
Общий анализ крови от 19.05.09: Hb=156 г/л, Эр.=4,1×1012/л, Цв. Пок.=1,1, Л=9,2×109/л, СОЭ=30 мм/ч, пал.=4%, сегм.=76%, эоз.=5%, лим.=14%, мон.=1%, СРБ=4. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=51,02% от должного, Тиффно - 64,71%, ФЖЕЛ - 67,93%, проба с бронхолитиком - отрицательная. На ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. С учетом клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадия, обострение. ДН II. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 3. ХСН I, ФК1.
В лечении использовали: дексаметазон в/в, АЦЦ в/в, ингаляции через небулайзер раствором беродуала и лазолвана, кордафлекс РД 40 мг, эуфиллин в/в. Пациент провел в стационаре 12 койко\дней и был выписан в удовлетворительном состоянии 31.05.09 г. на диспансерное наблюдение терапевта. При выписке из стационара данные спирографии у пациента П. были следующие: ОФВ1=52,16% от должного, Тиффно - 68,01%, ФЖЕЛ - 72,36% от должного. Шести месяцев после выписки из стационара у пациента не наблюдалось обострений ХОБЛ.
Пример 2. Пациентка С., 62 лет, медицинская стационарная карта №61195, поступила в пульмонологическое отделение ГБК БСМП №1 г.Воронежа по скорой помощи 26.11.2010 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой светлого цвета, сердцебиение, головокружение, общую слабость.
Страдает ХОБЛ около 10 лет, состоит на диспансерном учете в поликлинике. Неоднократно лечилась стационарно. Обострений ХОБЛ в течение последнего года было 2. Пользуется ингалятором «Беродуал» 20/50 мкг, две дозы по требованию, постоянно «Серетид» 50/500 мкг × два раза в день. Ухудшение состояния около 10 дней, когда стал беспокоить кашель с трудноотделяемой мокротой, усилилась одышка, сердцебиение, чувство заложенности в груди. В анамнезе - гипертоническая болезнь, постоянно принимает физиотенз 0,2 мг. Не курит. Обратилась к участковому терапевту. По балльной оценке степени тяжести обострения ХОБЛ (1+0+0+1+1+0=3) пациентка нуждалась в госпитализации в стационар. Однако пациентка отказалась от госпитализации и лечилась амбулаторно с применением таблеток амброксола и эуфиллина. Состояние в течение недели не улучшалось, нарастала одышка, сердцебиение, пациентка вызвала скорую помощь.
В пульмонологическое отделение поступила в состоянии средней тяжести, в сознании, отмечала снижение физической активности. Кожные покровы влажные, бледные, цианоз губ. Частота дыхания в минуту составила 25, тахикардия - 120/мин, АД - 160/90 мм рт.ст. При аускультации дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушиваются сухие свистящие хрипы, перкуторно-коробочный тон. При исследовании органов грудной клетки на рентгенограмме от 26.11.10 г. определяется картина пульмосклероза, эмфиземы легких, кардиомегалии. В приемном отделении была использована балльная оценка степени тяжести обострения ХОБЛ для решения вопроса о необходимости стационарного исследования: 1 (частота дыхательных движений 20-29 в минуту) + 0 (количество обострений ХОБЛ в год менее 3) + 0 (синдром сонного апноэ в анамнезе отсутствует) + 1 (в анамнезе гипертоническая болезнь) + 1 (возраст > 60 лет) + 0 (нет изменений ментального статуса). Получили сумму = 3 балла, что говорит об обострении ХОБЛ средней степени тяжести и необходимости госпитализации пациента в стационар.
Общий анализ крови от 29.11.10 г.: Hb=110 г/л, Эр.=3,6×1012/л, Цв. Пок.=0,9, Л=4,0×109/л, СОЭ=4 мм/ч, пал.=3%, сегм.=52%, эоз.=1%, лим.=38%, мон=6%, СРБ=3. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=56,0% от должного, Тиффно - 52,8%, ФЖЕЛ - 54,9%, проба с бронхолитиком - отрицательная. На ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. С учетом клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз: ХОБЛ II стадия, обострение. ДН II. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 3. ХСН I, ФК 1.
В лечении использовали: дексаметазон в/в, таблетки от кашля, ингаляции через небулайзер раствором беродуала и лазолвана, кордафлекс 40 мг в сутки. Пациентка провела в стационаре 14 койко/дней и была выписана в удовлетворительном состоянии 10.12.10 на диспансерное наблюдение терапевта.
Применение предлагаемого нами метода определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет не только своевременно госпитализировать пациентов, корректировать лечение, улучшать качество жизни, а так же способствует уменьшению дней стационарного лечения, дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года.