СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ У ПАЦИЕНТА С ВЫПОЛНЕННОЙ РАНЕЕЕ ХОЛЕЦИСТОСТОМИЕЙ
METHOD OF ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY IN PATIENT WITH EARLIER PERFORMED CHOLECYSTOSTOMY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известно, что одним из этапов лечения желчно-каменной болезни (ЖКБ) является проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
Известен способ ЭРХПГ, при котором рентгенконтрастное вещество с помощью специального катетера ретроградно вводят через эндоскоп непосредственно в систему желчного и панкреатического протоков. ЭРХПГ позволяет визуализировать, диагностировать и документировать камни в протоках и желчном пузыре, изменения протоков при хроническом панкреатите, опухолях, а также стенозы и стриктуры протоков (Журнал новости лучевой диагностики. [Электронный ресурс] Новости лучевой диагностики 1999 1: 28-30, ссылка http://nld.by/199/stat13.htm Дата обращения: 3.02.2014 г.).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ ЭРХПГ у пациента с выполненной ранее холецистостомией, включающий введение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку (ДПК), катетеризацию большого дуоденального сосочка (БДС) и проведение ЭПСТ.
Известный способ осуществляют следующим образом. Включает в себя этапное лечение: на первом этапе обследования пациента используют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При выявлении признаков билиарной и внутрипузырной гипертензии под ультразвуковым контролем выполняют пункцию и дренирование желчного пузыря (холецистостомия) или общего желчного протока (холангиостомия).
Вторым этапом выполняют ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). После предварительной премедикации переходят к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, которые включают катетеризацию БДС, ЭПСТ и контрольное контрастирование протоков с регистрацией свободного поступления контраста из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (Научная электронная библиотека disserCat - современная наука РФ, статьи, диссертационные исследования, научная литература, тексты авторефератов диссертаций [Электронный ресурс] // Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.17, кандидат медицинских наук Бельченков А.В.: «О тактике лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза» http://www.dissercat.com/content/o-taktike-lecheniya-bolnykh-s-sindromom-mekhanicheskoi-zheltukhi-zhelchnokamennogo-geneza Дата обращения: 3.02.2014 г.).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести технические трудности, связанные с введением катетера в устье БДС вследствие его плохой визуализации.
Известно, что при длительной попытке манипуляций по визуализации и катетеризации БДС могут развиться осложнения, такие как панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит и другие инфекционные осложнения (Med-Practic [Электронный ресурс] ВЕСТНИК ХИРУРГИИ АРМЕНИИ ИМ. Г.С. ТАМАЗЯНА, 3.2011 // Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни» http://www.med-practic.com/rus/1026/17673).
Кроме этого увеличение времени выполнения данной манипуляции влечет за собой и повышение лучевой нагрузки на больного и длительность наркоза.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение возможности выполнения ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии с меньшими техническими трудностями идентификации устья БДС и наименьшей вероятностью развития послеоперационных осложнений.
Техническим результатом предлагаемого способа ЭРХПГ является повышение эффективности лечения за счет снижения трудоемкости и длительности выявления устья БДС, а также снижение риска развития осложнений.
Технический результат заявляемого способа ЭРХПГ у пациента с выполненной ранее холецистостомией достигается путем введения эндоскопа в двендцатитиперстную кишку, катетеризации БДС и проведения ЭПСТ.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что перед катетеризацией БДС проводят «тугое» наполнение холедоха через холецистостому стерильной жидкостью, например раствором новокаина 0.25%.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипов, но и от других вариантов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Прием «тугого» наполнения холедоха через холецистостому жидкостью позволяет снизить трудоемкость и длительность выявления устья БДС, за счет его визуализации и расправления вытекающей жидкостью, что облегчает его катетеризацию при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ.
Использование новокаина 0.25% в качестве заполняющего холедох раствора обеспечивает также и обезболивающий эффект, что имеет значение при проведении ЭРХПГ, т.к. снятие спазма облегчает катетеризацию БДС.
Отличительные приемы заявляемого способа обеспечивают возможность получения указанного технического результата - повышения эффективности и безопасности лечения за счет снижения трудоемкости и длительности выявления устья БДС, уменьшения риска развития осложнений.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении ЖКБ у пациентов с ранее выполненной холецистостомией. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа ЭРХПГ у пациента с выполненной ранее холецистостомией поясняется клиническим примером.
Пример. Больная В., 64 лет, поступила в отделение экстренной хирургии Иркутской областной клинической больницы по поводу желчно-каменной болезни, острого холецистита, осложненного механической желтухой с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, горечь во рту, желтушность кожи и склер. При обследовании выявлены резкая болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера. В общем анализе крови (OAK) - лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 20,8 мкмоль/л; прямой билирубин 5,4 мкмоль/л; АЛТ 89,9 МЕ/л; ACT 100,2 МЕ/л; альфа - амилаза (диастаза) 130,0 МЕ/л. На УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная. Желчный пузырь неправильной формы 10*6 см, стенка 5 мм удвоена, уплотнена. Объем 70 куб.см. В просвете плотные эхоструктуры, дающие акустическую тень. Холедох 11 мм. Признаки билиарной гипертензии.
При задержке дыхания больной на вдохе под ультразвуковым контролем произведена пункция желчного пузыря. Правильность положения иглы контролировалась эвакуацией темной желчи. При успешно выполненной пункции и наличии показаний для билиарной декомпрессии произведена холецистостомия, дренажный катетер установлен непосредственно в полость желчного пузыря.
После предварительной подготовки под местной анестезией глотки 10% спрей-лидокаином выполнена видеоэзофагогастродуоденоскопия, фистулография, ЭПСТ.
Пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая розовая на всем протяжении, складки продольные, расправляются воздухом хорошо, кардия на 39 см, перистальтирует, смыкается полностью, Z - линия ровная, четкая - на 39 см. Желудок хорошо расправлялся воздухом, перистальтика активная, складки выражены, в просвете умеренное количество пищи (гастростаз-?). Привратник круглый, перистальтирует, смыкается полностью.
Слизистая оболочка ДПК не изменена. В верхней горизонтальной с переходом на нисходящую часть ДПК выявлен дивертикул диаметром до 15-20 мм без признаков воспаления. БДС слабо выражен с точечным устьем до 2 мм, желчь в момент исследования из устья в ДПК не поступала.
Выполнена неглубокая, до 2-3 мм, канюляция БДС. Канюляция холедоха не удается из-за наличия стриктуры терминального отдела холедоха (ТОХ) - по данным фистулографии имеется коническое сужение ТОХ в форме «писчего пера». После введения в холецистостому (соответственно в желчный пузырь и желчные протоки) раствора новокаина 0,25%, поток поступающей через общий желчный проток (ОЖП) жидкости расправляет и визуализирует устье и снимает спазм БДС.
Созданием повышенного давления жидкости в протоках и пролабированием БДС в просвет ДПК удалось беспрепятственно провести канюляционный катетер в просвет ОЖП.
Выполнено антеградное контрастирование протоков: ОЖП не расширен, содержимое его гомогенное, контуры протоков ровные. При фистулографии отмечено равномерное сужение ТОХ (рубцовая стриктура). В холедох введен натяжной папиллотом, выполнена ЭПСТ до 9-10 мм; минимальное кровотечение из папиллотомического разреза остановлено коагуляцией. На контрольной холангиоскопии выявлено свободное поступление контраста из желчных протоков в ДПК.
Заключение: Стриктура (рубцовая?) терминального отдела холедоха. Дивертикул ДПК. Гастростаз. Хронический гастрит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой симптом полностью купирован, тошнота, горечь во рту не беспокоят. Кожный покров чистый, бледно розовый. Моча светло желтого цвета. Лабраторные показатели нормализовались. На контрольном УЗИ желчный пузырь 6,6*4 см, стенка 3 мм. Объем 55 куб. см. В просвете плотные эхоструктуры, дающие акустическую тень. Холедох 7 мм. Признаков билиарной гипертензии нет.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет выполнить визуализацию устья БДС с меньшими техническими трудностями, сократить время необходимых манипуляции и уменьшает риск возможных осложнений.