Способ определения зоны локального некроза и уровня резекции кишки при кишечной непроходимости у детей
METHOD FOR LOCAL NECROTIC AREA AND INTESTINAL RESECTION IN INTESTINAL OBSTRUCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для определения зоны локального некроза и уровня резекции кишки при различных вариантах кишечной непроходимости, включая язвенно-некротический энтероколит, на стадии предперфорации, определения дальнейшего характера и объема операции.
При различных вариантах кишечной непроходимости, в частности, инвагинации кишечника, спаечной непроходимости, язвенно-некротическом энтероколите, среди практических ургентных детских хирургов возникает вполне логичный вопрос о границах локального некроза, жизнеспособности участка кишки, подвергающейся резекции. Среди инструментальных способов определения жизнеспособности кишечной трубки можно выделить такие методы, как: пигментная вазоскопия, трансиллюминационная вазоскопия, определение состояния кишечника на уровне микроциркуляции, в основе которых лежит люминесцентный анализ, лазерная доплеровская флоуметрия, интраоперационная ультразвуковая допплерография, и многие другие. Однако данные методики являются технически трудно выполнимыми и, что не мало важно, в большинстве случаев требуют дорогостоящего оборудования и не могут быть применены в условиях ургентных отделений практического здравоохранения.
Известен способ определения диагностики кишки предложенный С.А, Афендуловым и Б.В. Цхай (2007). Интраоперационно определяют расположение краевой артерии исследуемого сегмента кишки и явно жизнеспособного участка. В проекции краевого сосуда на брыжейку укладывают стерильный резервуар из эластического латекса, заполненный жидкостью. Выполняют интраоперационно ультразвуковую допплерографию краевого сосуда через полученное эхоокно, позволяющее путем давления на него датчиком добиться требуемой глубины сканирования. Оценку жизнеспособности исследуемого сегмента кишки проводят путем сравнения характеристик кровотока питающей его краевой артерии по сравнению с жизнеспособным участком.
Известен способ определения жизнеспособности кишки и оптимальных границ резекции при странгуляционной кишечной непроходимости предложенный Виник Ю.С и соавт. (патент РФ №2200472, опубл. 20.03.2003), заключающийся в том, что лазерной доплеровской флоуметрией исследуют микроциркуляцию кишки. Кишку признают жизнеспособной, если после устранения причины странгуляции и проведения реабилитационных мероприятий перфузия кишечной стенки составляет 30 мл/мин/100 г ткани и выше для тонкой кишки, 20 мл/мин/100 г ткани - для толстой кишки. При показателях ниже 30 мл/мин/100 г ткани для тонкой и ниже 15 мл/мин/100 г ткани для толстой кишки проводят резекцию, которую осуществляют проксимальнее и дистальнее некротизированного участка, в зонах с нормальными показателями микроциркуляции для данного отдела кишечника, которые, в среднем, на приводящей петле регистрировались в 10±3,4 см, а на отводящей петле - в 5,1±2,1 см от места странгуляции.
Следует отметить, что допплерография с цветовым картированием достоверно определяет артериальный и венозный кровоток, только в магистральных сосудах. В зоне локального ишемического некроза расстройство кровообращения наблюдается на уровне капилляров и мелких артериол, что не может объективно лоцироваться с помощью доплерографии. (Ханс-Юрген Брамбс. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт / Ханс-Юрген Брамбс - Москва: МЕДпресс-информ, 2010. - С. 224). Данные методики относятся к сложным оператор-зависимым способам, требующим дорогостоящего оборудования и определенных навыков, что не может быть транспонировано на ургентную хирургическую службу.
Прототипом предполагаемого изобретения можно считать способ определения жизнеспособности кишки, предложенный В.В. Плечевым и соавт. (патент РФ №2261042, опубл. 27.09.2005), заключающийся в следующем. Во время хирургического вмешательства производят установку одного электрода (анода) у корня брыжейки тонкого кишечника, а другой электрод (катод) устанавливают на протиробрыжеечной стороне пораженного сегмента кишки. Провода от электродов выводят наружу и присоединяют к соответствующим электродам аппарата "Тонус", генерирующего диадинамические токи (ДДТ), которые обладают характерным анальгезирующим клиническим эффектом (Улащак B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск. 2003. с. 86-94). Производят воздействие диадинамическими токами на симпатические нервные волокна (периартериальая симпатэктомия), идущие вдоль брыжеечных сосудов, а именно токами двухполупериодными непрерывными (ДН) в течение 1-2 минут. Переставляют поэтапно электрод по противобрыжеечному краю и визуально оценивают изменение тонуса, окраски и перистальтической активности измененного сегмента кишки, определяют нежизнеспособный участок подвздошной кишки по отсутствию изменения тонуса, окраски и перистальтической активности измененного сегмента кишки. В зависимости от результата определяют дальнейшую хирургическую тактику. Недостатками данного способа являются:
1) Изменения тонуса мышечных волокон оценивается визуально параллельно с перистальтическими волнами. Однако перистальтика может сохранятся даже после некроза слизистого слоя, при этом вследствие отсутствия кислорода могут возникать резкие сокращения кишки, которые могут ошибочно расцениваться как перистальтические. (Родин А.В. Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости. / Родин А.В., Плешков В.Г. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии - 2016 - Т. 15, №1 - с. 75-82).
2) Способ не решает вопрос о предперфоративных процессах, об оценке жизнеспособности локальных участков кишечника диаметром до 1 см. При этом всегда будет сохранена перистальтика кишечника.
3) Данный способ не может определить уровень предстоящей резекции, так как не в состоянии выявить локализацию некротизированной, нежизнеспособной ткани.
Поставлена задача - разработать способ определения жизнеспособности кишки, позволяющий определить зону локального некроза и уровень предстоящей резекции кишки при различных вариантах кишечной непроходимости у детей.
Технический результат, достигаемый при использовании изобретения -уменьшение травматичности операции и профилактика энтеральной недостаточности в дальнейшем за счет сохранения большего объема жизнеспособного кишечника.
Задача достигается тем, что проводят стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечной стенки током 0.5 мА в течение 3 секунд, генерируемым нейростимулятором Стимуплекс HNS 12. Периферическим электродом с тупым коническим наконечником определяют в зоне локального некроза характерное воронкообразное углубление. Затем определяют уровень резекции кишечника поэтапным перемещением периферического электрода, воздействуя также током 0.5 мА в течение 3-х секунд, от центральной части зоны локального некроза в дистальном и проксимальном направлениях до получения циркулярного сокращения кишки. Осуществляют резекцию некротизированного участка на расстоянии не менее 2 см от наружных границ выявленных зон циркулярного сокращения в дистальном и проксимальном направлениях.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Периферический электрод нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 с тупым коническим наконечником диаметром 1 мм прикладывают к центральной части синюшного, визуально подозрительного участка стенки кишки, при этом воздействуют током 0.5 мА в течение 3 секунд. Образование характерного воронкообразного углубления свидетельствует о некрозе кишечной стенки на данном участке. Для определения границ резекции кишечника периферический электрод нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 с тупым коническим наконечником диаметром 1 мм поэтапно перемещают от центральной части исследуемого участка в дистальном и проксимальном направлении, при этом воздействуют током 0.5 мА в течение 3 секунд до момента появления циркулярного сокращения кишечной трубки. Резекцию некротизированного участка осуществляют на расстоянии не менее 2 см от наружных границ выявленных зон циркулярного сокращения в дистальном и проксимальном направлениях.
Способ апробирован в эксперименте на 25 кроликах массой 4000 грамм до введения его в практику. Экспериментальным животным моделировался локальный некроз стенки кишки (см. патент РФ №2594978). Через сутки данным животным выполнялась релапаротомия. Затем стерильный периферический электрод нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 с тупым коническим наконечником диаметром 1 мм прикладывался к центральной части синюшного, визуально подозрительного участка стенки кишки, при этом воздействовали током 0.5 мА в течении 3 секунд. Образование характерного воронкообразное углубления свидетельствовало о некрозе кишечной стенки на данном участке. Для определения границ резекции кишечника периферический электрод нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 с тупым коническим наконечником диаметром 1 мм поэтапно перемещали от центральной части исследуемого участка в дистальном и проксимальном направлении, при этом воздействовали током 0.5 мА в течение 3 секунд, до момента появления циркулярного сокращения кишечной трубки. Резекцию некротизированного участка осуществляли на расстоянии не менее 2 см от наружных границ выявленных зон циркулярного сокращения в дистальном и проксимальном направлениях. После резекции накладывался кишечный анастомоз по типу «конец в конец». Лапаротомная рана ушивалась наглухо. Релапаротомий не было. Некроз резецируемого участка подтверждался гистологическим исследованием в каждом случае.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
ПРИМЕР 1. Больной П. 5 месяцев, поступил в хирургическое отделение с диагнозом кишечная инвагинация. При инсуфляции газа в прямую кишку инвагинат не расправился. Было показано оперативное лечение. После проведения лапаротомии при ревизии брюшной полости был обнаружен инвагинат, после этого в брыжейку кишки вводился 0,5% раствор новокаина и осуществлялась интраоперационная ручная дезинвагинация. Постинвагинационный участок кишки протяженностью 4 см был темно-красного цвета, с точечными кровоизлияниями в центральной его части, на противоположном брыжейке крае определялся измененный участок синюшного цвета. С целью определения дальнейшей тактики лечения и объема операции, ребенку для оценки состояния кишечной трубки периферический электрод аппарата Стимуплекс HNS 12 прикладывали в центр синюшного участка с подозрением на некроз, при воздействие током 0.5 мА в течение 3 секунд определялось характерное воронкообразное углубление, свидетельствующее о развитие некроза на ишемизированном участке. Для определения уровня резекции нежизнеспособной кишки, периферический электрод поэтапно перемещался от центральной части исследуемой синюшной зоны в дистальном и проксимальном направлении до момента появления циркулярного сокращения кишечной трубки. Произведена резекция постинвагинационного участка кишки на расстоянии 2 см от наружных границ выявленных зон циркулярного сокращения в дистальном и проксимальном направлениях в пределах здоровых тканей, общим объемом 10 см, некроз подтвержден гистологическим исследованием. Осуществлено формирование двуствольной илеостомы. В послеоперационном периоде осложнений не было.
ПРИМЕР 2. Больной Д, 28 дней, масса тела 1650 г, срок гестации 32 недели, находился на лечение в отделение патологии новорожденных с подострой формой язвенно-некротического энтероколита (ЯНЭК). Клиническая картина заболевания включала: расширение кишечных петель с множественными горизонтальными уровнями, пневматоз кишечной стенки, наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости при выполнении рентгенологического исследования и УЗИ. Ребенку было показано оперативное лечение. После проведения лапаротомии при ревизии брюшной полости на расстоянии 40 см от слепой кишки, обнаружен визуально измененный, синюшный участок подвздошной кишки размером до 3 см в диаметре с перфорационным отверстием на противобрыжеечном крае. Для определения дальнейшей тактики был использован аппарат Стимуплекс HNS 12. Периферический электрод аппарата прикладывался к центральной части исследуемой зоны при этом образовывалось характерное воронкообразное углубление. Для определения уровня резекции электрод поэтапно перемещался в дистальном и проксимальном направлении до момента появления циркулярного сокращения стенки кишечника. Выполнена резекция участка подвздошной кишки на расстоянии 2 см от наружных границ выявленных зон циркулярного сокращения в дистальном и проксимальном направлениях. Размер резецируемого участка подвздошной кишки составил 12 см. Произведено формирование двуствольной илеостомы. При дальнейшей ревизии брюшной полости на расстоянии 15 см от слепой кишки обнаружен участок с точечными кровоизлияниями в центральной его части, на противоположном брыжейке крае определялось два пятна синюшного цвета в диаметре 0.6 см и 0.8 см соответственно. С целью определения дальнейшей тактики лечения и объема операции, ребенку для оценке состояния кишечной трубки использовался аппарат Стимуплекс HNS 12, при этом электрод прикладывали в центр синюшных участков с подозрением на некроз, воронкообразного углубления при этом не было. Участок кишечника был признан жизнеспособным. Резекция кишки не выполнялась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Релапаротомии не было. Гистологическое исследование макропрепарата резецируемого участка кишки №64482901, позволило выявить отсутствие покровного эпителия на всем протяжении, очаговый некроз и диффузную инфильтрацию сегментоядерными лейкоцитами в поверхностных отделах слизистой оболочки, распространяющихся на мышечный слой, а также, выраженный отек, полнокровие и лейкоцитоз сосудов слизистой и подслизистой оболочки.
Предлагаемый способ применен у 32 пациентов. В 12 случаях способ позволил считать сомнительный участок кишечной трубки жизнеспособным, резекция не выполнялась. У 20 пациентов с помощью нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 была определена зоны локального некроза и уровень резекции кишки. Это позволило в значительной степени улучшить лечение больных с различными вариантами кишечной непроходимости и избежать резекции жизнеспособных участков кишки, снизить травматичность операции, адекватно определить дальнейший ход оперативного вмешательства, профилактировать синдром энтеральной недостаточности в дальнейшем, за счет сохранения большего объема кишечника.