РОЛЬ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

СРОЧНО В НОМЕР

DOI: 10.26347/1607-2502201909-10041-045

РОЛЬ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

Цель исследования. Установить нарушения ферментативной активности первой линии ан-тиоксидантной защиты у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 и разработать предложения по внесению изменений в клинические рекомендации. Материалы и методы. Во время диспансеризации выявлены 713 случая сахарного диабета типа 2. На основании результатов диспансеризации сформированы 2 группы: клиническая — 165 пациентов с диагнозом сахарный диабет типа 2 (средний возраст 59,3 ± 3,7 лет), контрольная — 105 человек, сопоставимые с пациентами клинической группы по возрасту без клинико-лабораторных признаков гипергликемии. В ходе диспансерного наблюдения в течение первых 3 мес за пациентами проанализированы результаты расширенного клинико-лабораторного исследования.

Результаты. В настоящее время в клинических рекомендациях в качестве диагностического критерия выбран уровень HbAlc > 6,5%, что в полной мере не дает возможности установить сочетанные метоболические нарушения, в том числе окислительного стресса. Заключение. Предложено включить в клинические рекомендации по диспансерному наблюдению больных сахарным диабетом типа 2 дополнительные лабораторные методы исследования: исследование окисленных липопротеидов и резистентных к окислению липопротеи-дов, определение активности внеэритроцитарного гемоглобина и супероксиддисмутазы. Ключевые слова: диспансерное наблюдение, сахарный диабет типа 2, окислительный стресс.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

ENZYME ACTIVITY OF THE FIRST LINE ANTIOXIDANT DEFENSE IN NEWLY DIAGNOSED TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITHIN CLINICAL OBSERVATION OF ADULT POPULATION

Objective. To establish violations of enzymatic activity of the first line antioxidant protection in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus, in order to make changes to clinical guidelines. Methods. During the clinical examination, 713 cases of type 2 diabetes mellitus were identified. Based on the results of the clinical examination, 2 groups were formed: clinical one — 165 type 2 diabetic patients (mean age 59.3 ± 3.7 years), control group — 105 people comparable with clinical patients age groups without clinical and laboratory signs of hyperglycemia. During the follow-up for the first 3 months of the patients, the results of an expanded clinical and laboratory study were analyzed. Results. Currently, the level of HbA1c > 6.5% was selected as a diagnostic criterion in clinical recommendations, which does not fully allow to establish the combined metabolic disorders, including oxidative stress.

Interpretation. Additional laboratory research methods are proposed to be included in the clinical recommendations for the follow-up of type 2 diabetic patients: the study of oxidized lipoproteins and oxidation-resistant lipoproteins, determination of the activity of extra-erythrocyte hemoglobin and superoxide dismutase.

Keywords: dispensary observation, type 2 diabetes mellitus, oxidative stress.

Я.П. Сандаков1'2, М.В. Ноянова1, Е.В. Олемпиева1, А.А. Решетова1, А.А. Ефимова1

1 ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ», Москва, Россия

2 ФГБУ Федеральный научно-клинический центр ФМБА России, Академия постдипломного образования, Москва, Россия

Sandakov YP1' 2, Nayanova MV1, Olempieva EV1, Reshetova AA1, Efimova AA1

1 Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department, Moscow, Russia

2 Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center of specialized types of health care and medical technology of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow, Russia

The authors declare no competing interests.

В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» утвержден порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения в медицинских организациях на территории Российской Федерации и Москвы [1]. ГБУЗ «Диагностический центр № 3 Департамента здравоохранения города Москвы» ведет успешную работу по диспансеризации прикрепленного контингента и имеет 4 филиала и головное учреждение — Диагностический Центр. Это обособленные структурные подразделения, обеспечивающие выполнение задач первого и второго уровня первичной медико-санитарной помощи.

Диспансерное наблюдение — комплекс мероприятий, обеспечивающий раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, оценку состояния здоровья человека с определением группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска, предотвращение развития заболеваний, их осложнений и достижение активного долголетия.

Основной задачей диспансерного наблюдения пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 является достижение целевых показателей здоровья, своевременное выявление и предупреждение осложнений, обострения заболевания, профилактика и медицинская реабилитация. Вследствие этого снижается число обращений по поводу обострения хронических заболеваний; сокращается число вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением; уменьшается число случаев и количество дней нетрудоспособности; уменьшается число госпитализаций, в том числе и по экстренным медицинским показаниям; снижаются показатели смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

В связи с этим важным и актуальным направлением при оценке результатов диспансерного наблюдения населения служит комплексный под-

ход к выявлению признаков раннего нарушения обмена веществ и разработке методов учета метаболических нарушений у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2.

Цель исследования — установить нарушения ферментативной активности первой линии анти-оксидантной защиты у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 и разработать предложения по внесению изменений в клинические рекомендации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе ГБУЗ «Диагностический центр № 3 Департамента здравоохранения города Москвы». В ходе проведенной диспансеризации выявлены 713 случаев сахарного диабета типа 2. На основании анамнеза жизни и заболевания, результатов диспансеризации сформирована клиническая группа пациентов (n = 165) с предварительным диагнозом сахарный диабет типа 2, средний возраст которых составил 59,3 ± 3,7 лет. В контрольную группу (n = 105) включены пациенты того же возраста без клинико-лабораторных признаков гипергликемии. Во время диспансерного наблюдения в течение первых 3 мес проанализированы результаты расширенного клинико-лабораторного исследования за пациентами с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2.

Материал для исследования — венозная кровь, взятая натощак. Для достижения поставленной цели в сыворотке крови определяли уровни глюкозы (с помощью набора реагентов Glucose Hexokinase II, на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 2400, Siemens), общего холестерина (с помощью набора реагентов CHOL_2, на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 2400, Siemens), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (с помощью набора реагентов L-HDL, на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 2400, Siemens), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (с помощью набора реагентов D-HDL, на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 2400, Siemens). В цельной крови определяли содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) на автоматическом анализаторе Variant II Turbo.

Проанализированы показатели ферментативной активности первой линии антиоксидантной защиты. Уровень окисленных липопротеидов (оЛП) определяли по методу Г.И. Музя [2], уровень резистентных к окислению ЛП (рЛП) по Ю.И. Рагино [3], а также определение активности внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) плазмы [4]. Оценка антиоксидантного статуса эритроцитов крови проводилась с помощью определения активности антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы (СОД, КФ 1.15.1.1.) по

Н.Р. Мisrа, и Fridovich, каталазы (КФ 1.11.1.6) по М.А. Королюк [5] на спектрофотометре (СФ-56, Россия).

Статистическую обработку полученных данных проводили согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft). О достоверности показателей контрольной и клинической групп судили по величине критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки вероятности p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования диспансерное наблюдение за пациентами с установленным диагнозом сахарный диабет типа 2 проводилось врачом-терапевтом. На первом этапе диагностики всем пациентам выполнены следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи на микроальбумин, биохимический анализ крови общетерапевтического профиля, исследование липидного спектра [6—8]. Дополнительно исследованы 4 показателя ферментативной активности первой линии антиок-сидантной защиты.

Результаты проведенной диспансеризации и последующего клинико-лабораторного исследования метаболических процессов обследуемых лиц показали, что у пациентов клинической группы с нарушением обмена углеводов имеет место рост уровня глюкозы сыворотки крови на 25,96% (р < 0,05) относительно контрольной группы пациентов. Уровень гликированного гемоглобина у пациентов клинической группы превышал показатели контрольной группы (в среднем до 6,8—7,2%). При этом отмечаются значительные нарушения липидного обмена. В частности, у пациентов клинической группы выявлен выраженный рост уровня общего холестерина сыворотки крови на 35,03% (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой. На фоне выраженной гипер-холестеринемии установлены лабораторные признаки дислипидемии. Так, имеет место значительный рост уровня ЛПНП на 44,82% (p < 0,05) на фоне тенденции к повышению уровня ЛПВП на 13,91%. Выявленные метаболические нарушения являются молекулярной основой развития сосудистых осложнений, а особая роль в этом механизме принадлежит не только гипергликемии, но и ЛПНП.

Также выявлено значительное накопление в сыворотке крови пациентов клинической группы окислено-модифицированных форм липопротеи-дов на 115,3% (р < 0,01) при снижении рЛП на 19,1% (р < 0,05) относительно контрольной группы. Подобные изменения метаболизма липопро-теидов свидетельствуют о развитии системного окислительного стресса в условиях инициации прооксидантной активности свойств крови как в следствие гипергликемии, так и на фоне избыточной продукции активных форм кислорода.

Установлено, что возникающая гипергликемия у пациентов клинической группы приводит к значительному усилению процессов свободно-радикального окисления вследствие возникающей дисрегуляции активности ферментов анти-оксидантной защиты. В частности, в эритроцитах пациентов клинической группы выявлено снижение ферментативной активности СОД на 28,1% (р < 0,05) относительно контрольной группы. Данные изменения сопровождаются более значительным угнетением активности катала-зы — на 52,5% (р < 0,05) относительно той же группы. Следует отметить, что полученные данные сопровождаются параллельным увеличением активности ВЭГ на 46,8% (р < 0,05), что указывает на преобладание прооксидантной активности и свидетельствует об инициации процессов свободно-радикального окисления деструктивного характера.

Очевидно, что неферментативное гликозили-рование белковых молекул могут инициировать пероксидацию липидов в липопротеидных частицах, способствуя прогрессированию атероге-неза, что вносит определенный вклад в формирование эндотелиальной дисфункции и развитию ангиопатий у пациентов с гипергликемией. Глю-ко-липотоксичность вызывает дисфункцию митохондрий и избыточное образование свободных радикалов, инициирующих апоптоз клеток, что существенно изменяет скорость модифицирования ЛПНП и прогрессирование атеросклероза, что формирует порочный круг молекулярных метаболических нарушений и запускает процессы патогенеза осложнений основного заболевания.

Такие нарушения ферментативной активности первой линии антиоксидантной защиты у пациентов с выявленной гипергликемией являются результатом неферментативного гликозилирова-ния аминокислотных остатков в структуре данного энзима. Можно полагать, что выявленная

направленность функциональной активности антиоксидантов первой линии антиоксидантной защиты запускает процесс окислительной деструкции белковых и липидных компонентов сыворотки крови.

У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 после монотерапии саха-роснижающими препаратами отмечается снижение уровня глюкозы сыворотки крови на 14,6% ф < 0,05) относительно клинической группы пациентов до лечения. Уровень гликированного гемоглобина у пациентов клинической группы снизился в среднем до 6,45—6,87%. Также выявлено некоторое снижение уровня общего холестерина сыворотки крови на 14,12% ф < 0,05), уровня ЛПНП на 5,0% на фоне тенденции к повышению уровня ЛПВП на 9,01% относительно той же группы. Что касается окислено-модифи-цированных форм липопротеидов, то достоверной динамики (снижение на 4,02%) относительно клинической группы до лечения не выявлено.

Подобные изменения метаболизма липопро-теидов у пациентов клинической группы свидетельствуют о сохранении молекулярных признаков окислительного стресса, что подтверждается результатами исследования ферментов антиок-сидантной защиты клеток крови. В частности, в эритроцитах пациентов клинической группы через 3 мес диспансерного наблюдения выявило незначительное увеличение ферментативной активности СОД на 12,1% ф < 0,05) относительно клинической группы до начала метаболической коррекции. Причем данные изменения сопровождаются более значительным ростом активности каталазы — на 24,3% ф < 0,05) относительно той же группы. Отмечаем, что полученные данные сопровождаются снижением активности ВЭГ на 12,2% ф < 0,05), что свидетельствует о преобладании металлиндуцированной прооксидантной активности на этапе инициации процессов свободно-радикального окисления и требует коррекции не только гипергликемии, но и антиоксидан-тного статуса. Можно полагать, что за указанный период от начала метаболической коррекции в первую очередь отмечается некоторое улучшение углеводного обмена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали, что у пациентов с сахарным диабетом типа 2 имеет место развитие окислительного стресса, обусловлен-

ного инициацией прооксидантной активности компонентов сыворотки крови [9, 10]. Выявленная направленность функциональной активности антиоксидантов первой линии антиоксидант-ной защиты запускает процесс окислительной деструкции как белковых, так и липидных компонентов сыворотки крови, что требует своевременной ранней коррекции метаболических нарушений согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа [11—13]. В настоящее время в клинических рекомендациях в качестве диагностического критерия выбран уровень HbA1c > 6,5%, что в полной мере не дает возможности установить со-четанные нарушения метаболических процессов. С целью совершенствования алгоритма специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [14] необходимо в клинические рекомендации внести следующие клинико-лабораторные методы исследования: исследование уровня оЛП, рЛП по Ю.И. Рагино, определение активности ВЭГ и СОД.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Доступно по: https://www.garant.ru/prod-ucts/ipo/prime/doc/71730314/. Ссылка активна 02.06.2019. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of October 26, 2017, No. 869n on Approval of the Procedure for Conducting Clinical Examination of Certain Groups of the Adult Population»]. [cited 02.06.2019] Available from: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71730314/. Russian.

2. Музя Г.И., Куликов В.И., Пономарева И.В. Окисление липопротеинов в крови женщин при патологическом течении беременности. Клиническая лабораторная диагностика. 1999; (3): 8—10. Muzya GI, Kulikov VI, Ponomareva IV. [Oxidation of lipoproteins in the blood of women during the pathological course of pregnancy]. Clinical Laboratory Diagnosis. 1999;(3):8-10. Russian.

3. Рагино Ю.Н., Дужкин М.И. Резистентность к окислению гепариносажденных Р-липопротеидов сыворотки крови при ишемической болезни сердца. Клиническая лабораторная диагностика. 1998; (11): 3—5. Ragino YuN, Duzhkin MI. [Resistance to oxidation of serum heparin-de-posited P-lipoproteins in coronary heart disease]. Clinical Laboratory Diagnosis. 1998;(11): 3-5. Russian.

4. Каракшев А.В., Вячев Е.П. Микрометоды в клинической лаборатории. София: Медицина и физкультура; 1973. Karakshev AV, Vyachev EP. [Micromethods in the clinical laboratory]. Sofia: Medicine and Physical Education. 1973. Russian.

5. Королюк М.А., Иванова Л.И., Монтарева В.Е. Метод определения каталазы. Лабораторное дело. 1988; (1): 16—19. Korolyuk MA, Ivanova LI, Montareva VE. [Meth-

od for the determination of catalase]. Laboratory Work. 1988;(1):16-19. Russian.

6. Микашинович З.И., Олемпиева Е.В. Состояние антиок-сидантного статуса крови при физиологическом и осложненном течении беременности. Бюллетень сибирской медицины. 2008; 7(2): 101—105. Доступно по: https://elibrary.ru/item.asp?id=20163901. Ссылка активна на 02.06.2019. Mikashinovich ZI, Olempieva EV. [State of antioxidant blood system at physiological pregnancy and pregnancy complicated with bleeding]. Bulletin of Siberian Medicine. 2008;(7):101-105. [cited 02.06.2019]. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=20163901. Russian.

7. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015;6(6):850-867. [cited 02.06.2019]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4478580/. doi: 10.4239/wjd.v6.i6.850

8. Olokoba AB, Obateru OA, Olokoba LB. Type 2 diabetes mellitus: a review of current trends. Oman Med J. 2012;27(4):269-273. [cited 02.06.2019]. Available from http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?Detail-sID=259&type=fultext. doi: 10.5001/omj.2012.68

9. Saleh A, Syed M, Mehdi K. The effects of high intensity interval training on appetite management in individuals with type 2 diabetes: influenced by participants weight. World J Diabetes. [cited 02.06.2019]. Available from https://jdmdonline.biomedcentral.com/articles. https:// doi.org/10.1007/s40200-019-00396-0.

10. Evidence for current diagnostic criteria of diabetes mellitus. World J Diabetes. 2016;7(17):396-405. [cited 02.06.2019]. Available from: https://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027003/. doi: 10.4239/ wjd.v7.i17.396

11. International Organization for Standardization (2013). About ISO. In ISO. [cited 02.06.2019]. Available from: URL:http://www.iso.org/iso/home/about.htm].

12. Brunsson N, Rasche A, Seidl D. The dynamics of standardization: Three perspectives on standards in organization studies. Organization Studies. 2012;33(5-6):613-632. [cited 02.06.2019]. Available from: URL: http:// oss.sagepub.com/content/33/5-6/613.abstract. doi: 10.1177/0170840612450120.

13. Cox M, Pacala JTV, Vercellotti GM, Shea Health JA. Health care economics, financing, organization, and delivery. Fam. Med. 2004;36:20-30.

14. Milman E, Blum S, Shapira C, et al. Vitamin E supplementation reduces cardiovascular events in subgroup of middle-aged individuals with both type 2 diabetes mellitus and the haptoglobin 2-2 genotype. AtherThrombVasc Biol. 2008;28:341-347.

Поступила 04.07.2019 Принята к опубликованию 15.09.2019 Received 04.07.2019 Accepted 15.09.2019

Сведения об авторах:

Сандаков Яков Павлович — канд. мед, наук, доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ», заместитель главного врача по медицинской части. Москва, Волоколамское шоссе, дом. 91. Тел. 8(916)377-34-35. E-mail: sand_2004@mail.ru. Ноянова Марина Витальевна — заведующий КДО, ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ». 109444, Москва, ул. Сормовская д. 9. Тел. 8(903)530-16-90. E-mail: marvinova@mail.ru.

Олемпиева Елена Владимировна — д-р мед. наук, врач ЦКДЛ, ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ». 109444, Москва, ул. Сормовская д. 9. Тел. 8(977)966-26-27. E-mail: olempieva@yandex.ru.

Решетова Альмира Алиевна — заведующая отделением медицинской помощи взрослому населению на дому ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ». 109444, Москва, ул. Сормовская, д. 9. Тел. 8(928)329-10-69. E-mail: Realm8282@mail.ru. Ефимова Анна Алексеевна — врач-методист ГБУЗ «Диагностический центр № 3 ДЗМ». Москва, ул. Сормовская, д. 9. Тел. 8(966)197-97-52. E-mail: anya.efimova83@mail.ru.

About the authors:

Yakov P. Sandakov — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Innovative Medical Management Department, Academy of Postgraduate Education, Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center of specialized types of health care and medical technology of the Federal Medical and Biological Agency; Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department, Deputy Chief Medical Officer. Moscow, Volokolamskoye Highway, 91. Tel.: +7(916)377-34-35. E-mail: sand_2004@mail.ru Marina V. Noyanova — Head of Consultative and Diagnostic Department, Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department. 109444, Moscow, Sormovskaya Str., 9. Tel.: +7(903)530-16-90. E-mail: marvinova@mail.ru

Elena V. Olimpieva — Sc.D. in Medicine, MD in the Central Clinical Diagnostic Laboratory, Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department. 109444, Moscow, Sormovskaya Str., 9. Tel.: +7(977)966-26-27. E-mail: olempieva@yandex.ru Almira A. Reshetova — Head of Adult Home Health Care Department, Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department. 109444, Moscow, Sormovskaya Str., 9. Tel.: +7(928)329-10-69. E-mail: Realm8282@mail

Anna A. Efimova — methodologist, Diagnostic Center No. 3 of the Moscow Health Department. 109444, Moscow, Sormovskaya Str., 9. Tel.: +7(966)197-97-52. E-mail: anya.efimova83@mail.ru

Для цитирования: Сандаков Я.П., Ноянова М.В., Олемпиева Е.В., Решетова А.А., Ефимова А.А. Роль ферментативной активности первой линии антиоксидантной защиты у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа при диспансерном наблюдении взрослого населения. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019; 9-10: 41-45. DOI: 10.26347/ 1607-2502201909-10041-045

For citation: Sandakov YP, Nayanova MV, Olempieva EV, Reshetova AA, Efimova AA. Enzymatic activity ofthe first line antioxidant defense in newly diagnosed type 2 diabetic patients within clinical observation of the adult population. Health Care Standardization Problems. 2019; 9-10: 41-45. DOI: 10.26347/1607-2502201909-10041-045