СПОСОБ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD OF DETOXIFICATION IN PERITONITIS PATIENTS

Способ относится к области медицины, а именно к эфферентным методам детоксикации.
Нарушения функции почек и печени, осложняющие течение перитонита, вызывают быстрое нарастание эндотоксикоза с последующей декомпенсацией синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и требуют применения экстракорпоральных методов детоксикации [1, 2]. Исследования последних лет показывают высокую эффективность заместительных методов терапии у больных перитонитом за счет удаления из кровотока провоспалительных медиаторов и других биологически активных веществ, ответственных за развитие сепсиса и СПОН. Наиболее высокую доказанную эффективность дает своевременное применение продленной вено-венозной гемофильтрации, обеспечивающей максимально удаление эндотоксинов с низкой и средней молекулярной массой [1, 3].
Известен традиционно используемый метод продленной вено-венозной гемофильтрации (ГФ) с удалением внутрисосудистой жидкости в объеме от 30 мл/кг/час и постоянным замещением специальными полиионными сбалансированными растворами [3], взятый за прототип.
Ограничением эффективности процедуры продленной вено-венозной гемофильтрации является сниженный приток эндотоксинов в сосудистое русло из интерстициального пространства, что связано с нарушениями микроциркуляции и трансмембранного обмена [3].
Целью изобретения является повышение эффективности детоксицирующего действия продленной вено-венозной гемофильтрации за счет повышения притока эндотоксинов в сосудистое русло с помощью гипертонического изоонкотического раствора «Гиперхаес».
Цель достигается путем инфузий раствора «Гиперхаес» через катетер, установленный в центральной вене или в аорте выше отхождения чревного ствола. «Гиперхаес», содержащий 6% гидроксиэтилкрахмал и 7,2% раствор натрия хлорида, вводится в количестве 250 мл в течение 15 минут через 2 часа после начала продленной вено-венозной гемофильтрации.
Предлагаемое количество вводимого раствора «Гиперхаес» соответствует его дозировке при коррекции дефицита объема циркулирующей крови при тяжелом гиповолемическом шоке, продолжительность введения увеличена с 2-5 минут до 15 минут в связи с отсутствием тяжелой гиповолемии и с предупреждением ожидаемых побочных эффектов гиперосмотических растворов на форменные элементы крови, центральную гемодинамику и водно-электролитный баланс.
Данный способ является безопасным для интимы центральных вен и аорты, что подтверждают морфологические исследования у умерших больных.
Способ реализуют следующим образом. Через 2 часа после начала продленной вено-венозной гемофильтрации с помощью перистальтического насоса в течение 15 минут через катетер, установленный в подключичной вене или брюшной аорте, вводят 250 мл раствора «Гиперхаес».
Инфузии раствора «Гиперхаес» проводят во время каждого сеанса продленной вено-венозной гемофильтрации у больных перитонитом через 2 часа после ее начала. Время начала введения раствора "Гиперхаес" обусловлено началом снижения эндотоксинов, циркулирующих в сосудистом русле, и наибольшей фильтрационной эффективностью гемофильтров по отношению к удаляемым эндотоксинам в первые 8-12 часов гемофильтрации. Средняя продолжительность вено-венозной гемофильтрации составляет 24 часа. Общая продолжительность заместительной эфферентной терапии зависит от купирования полиорганной недостаточности, оцениваемой по шкале органных дисфункций SOFA.
Для контроля эффективности и безопасности инфузии раствора «Гиперхаес» во время продленной вено-венозной гемофильтрации используют показатели центральной гемодинамики, эндотоксемии, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.
Клинический пример
Больной М. 48 лет. Диагноз: острый деструктивный панкреатит, ферментативный перитонит, забрюшинная флегмона. Сепсис. Острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность. Операция: лапаротомия, ретроперитонестомия, холецистостомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, брюшной полости.
Ранний послеоперационный период осложнился развитием синдрома полиорганной недостаточности, среди которой преобладали клинико-лабораторные проявления острой почечной недостаточности. В связи с этим больному начато проведение продленной вено-венозной гемофильтрации аппаратом «Multifiltrate» (Fresenius, Германия), гемофильтр FS 600. Скорость фильтрации 2500 мл/час, ультрафильтрации - 100 мл/час. В таблице приведены показатели двух процедур продленной вено-венозной гемофильтрации у этого больного, отличающиеся друг от друга только по одному признаку - применению раствора «Гиперхаес».
Результаты применения раствора «Гиперхаес», приведенные в таблице, показывают повышение элиминации эндотоксинов в субституат после введения раствора «Гиперхаес». Эффект от введения раствора «Гиперхаес» сохраняется 2 часа, при этом исходные значения показателей электролитного баланса плазмы крови восстанавливаются до исходного уровня в течение двух часов после введения препарата. Повышенная элиминация натрия в фильтрат не приводит к выраженным и продолжительным нарушениям водно-электролитного баланса, что позволяет безопасно применять раствор «Гиперхаес» во время продленной вено-венозной гемофильтрации у больных с клинико-лабораторными признаками почечной дисфункции.
Стабильные значения показателей метаболизма, ферментемии на фоне введения раствора «Гиперхаес» косвенно свидетельствуют об отсутствии повреждающего действия препарата на ткани организма. Неизменные значения липополисахарида грамотрицательных бактерий подтверждают безопасность применения раствора "Гиперхаес" в отношении потенцирования транслокации эндогенной флоры. Повышение эффективности удаления эндотоксинов за счет их перераспределения в сосудистое русло из интерстициального пространства составляет более 20% за 8 часов вено-венозной гемофильтрации при введении раствора «Гиперхаес» и приводит к повышению уровня компенсации эндотоксикоза.
На 13 день интенсивной терапии больной был переведен в хирургическое отделение и на 24 сутки после повторной операции выписан в удовлетворительном состоянии.
Источники информации
1. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литера, 2006. - 208 с. - (Серия «Практические руководства»).
2. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: Автореф. дисс… д.м.н. - М., 1993. - 46 с.
3. Яковлева И.И. Экстракорпоральное очищение крови в патогенетической терапии сепсиса и септического шока: Автореф. дисс… д.м.н. - М., 2002. - 48 с.
Таблица
Способ детоксикации у больных перитонитом
Показатель
Этапы исследования
До ГФ
2 ч ГФ
2 ч 30 мин ГФ
3 ч ГФ
4 ч ГФ
8 ч ГФ
ВНиСММ плазмы, у.е.
ГФ + Гиперхаес
43,22
41,03
43,07
44,95
36,84
32,42
ГФ
42,34
40,75
38,94
39,57
37,91
35,64
ВНиСММ эритр., у.е.
ГФ + Гиперхаес
40,32
39,86
39,72
38,94
36,83
36,19
ГФ
41,15
40,18
39,04
38,65
38,20
37,63
ВНиСММ мочи, у.е.
ГФ + Гиперхаес
39,18
40,15
43,56
44,29
47,19
45,24
ГФ
42,40
41,11
42,40
40,57
42,94
40,96
ВНиСММ фильтрата, у.е.
ГФ + Гиперхаес
40,19
40,75
42,03
43,75
35,15
31,26
ГФ
39,77
37,13
35,10
35,37
33,18
31,74
ВНиСММ в Σ фильтрата, у.е.
ГФ + Гиперхаес
39,25
ГФ
33,03
ИСЭИ, у.е.
ГФ + Гиперхаес
44,47
40,73
39,27
39,52
28,75
25,93
ГФ
41,09
39,82
35,86
37,69
33,72
32,74
Мочевина, ммоль/л
ГФ + Гиперхаес
20,4
19,6
18,7
17,9
17,2
16,1
ГФ
21,3
20,9
19,9
19,0
18,4
17,5
Глюкоза, ммоль/л
ГФ + Гиперхаес
11,5
10,4
9,5
8,7
8,1
6,9
ГФ
11,2
10,6
10,1
9,3
7,9
7,5
Лактат, ммоль/л
ГФ + Гиперхаес
4,8
4,9
4,5
4,6
4,5
4,1
ГФ
4,5
4,7
4,9
4,4
4,3
4,6
ЛДГ, ЕД/л
ГФ + Гиперхаес
856
831
806
834
782
769
ГФ
805
824
791
809
816
803
КФК, ЕД/л
ГФ + Гиперхаес
457
431
440
422
439
408
ГФ
472
468
427
434
468
451
ЛПС, пг/л
ГФ + Гиперхаес
128
64
64
64
64
64
ГФ
64
64
64
64
64
64
Na+, ммоль/л
ГФ + Гиперхаес
134
137
146
144
142
140
ГФ
138
135
138
136
139
136
Осмолярность, мосм/л
ГФ + Гиперхаес
309
308
320
316
309
307
ГФ
309
311
309
308
306
305
АД ср., мм рт.ст.
ГФ + Гиперхаес
69
71
86
84
75
73
ГФ
73
70
74
71
73
70
ЦВД, мм вод.ст.
ГФ + Гиперхаес
40
40
90
70
60
50
ГФ
30
20
40
20
30
40
ЧСС
ГФ + Гиперхаес
113
109
114
107
111
105
ГФ
109
107
104
110
107
109
Примечание: ГФ - гемофильтация, ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы, ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, КФК - креатинфосфокиназа, ЛПС - липополисахарид грамотрицательных бактерий, АД ср. - артериальное давление среднее, ЦВД - центральное венозное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений.