Способ выполнения коаксиальной ротационной факоэмульсификации мягкой катаракты
METHOD FOR PERFORMING COAXIAL ROTATIONAL PHACOEMULSIFICATION OF SOFT CATARACT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выполнения ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) мягких катаракт с несформированным ядром на факоэмульсификаторах с принудительной системой нагнетания ирригационного потока или с технологией активного контроля внутриглазного давления (ВГД).
На сегодняшний день золотым стандартом хирургии катаракты является факоэмульсификация с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзой (ИОЛ) с бесшовными самогерметизирующимися доступами.
Факоэмульсификация подразумевает под собой поэтапное разделение катарактального хрусталика на фрагменты с последующей их аспирацией. Фрагментация хрусталика выполняется с помощью энергии ультразвука и механического воздействия. Количество фрагментов колеблется от 2-х до 8-ми: в зависимости от плотности ядра хрусталика. Однако при экстракции мягких катаракт не всегда удается выполнить разлом и дальнейшую фрагментацию ядра, что приводит к образованию кратера и опасности повреждения капсульного мешка.
Ближайшим аналогом заявленного способа является способ факоэмульсификации мягких катаракт, предложенным группой авторов в статье «А rapid technique for en masse soft cataract phacoemulsification» (Rohit Om Parkash, Shruti Mahajan, Tushya Om Parkash, Rasik В Vajpayee, and Tushar Om Parkash; PMID: 31114153; PMCID: PMC6497114; DOI: 10.2147/OPTH.S 197359; Clinical Ophthalmology, 2019, 13:755-762). В этой статье авторы описывают быструю пошаговую «non-fragmentation» технику факоэмульсификации мягких катаракт. Показанием к такой технике являются «мягкие» катаракты - это задние субкапсулярные катаракты, незрелые катаракты и рефракционная замена хрусталика. Операцию начинают со стандартной обработки операционного поля, затем выполняют корнеальный разрез от 2,2 до 2,8 мм шириной, непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5 мм и проводят многоточечную гидродиссекцию, далее выполняют ротацию ядра в капсульном мешке вспомогательным инструментом через дополнительный корнеальный парацентез (предпочтительный инструмент для этого - чоппер с тупым наконечником). Для факоэмульсификации используют наконечник Кельмана со срезом иглы в 45°, вводят его в переднюю камеру, ориентируют напротив парацентеза и внедряют иглу в ядерное кольцо, второй инструмент (чоппер) располагают над хрусталиком вблизи края капсулорексиса и создают им крутящий момента для ротации ядра. Ядро хрусталика как бы «накалывается» на фако-наконечник и на режиме вакуума его перемещают в плоскость радужки для безопасности задней капсулы, и на режиме аспирации ядро вращается и эмульгируется из полости глаза. Следующие этапы были стандартные для факоэмульсификации.
Недостатком данного способа является необходимость использования вспомогательного инструмента (чоппера с тупым наконечником), для которого нужен дополнительный парацентез, а любой дополнительный парацентез влечет за собой непродуктивную потерю ирригационного раствора и, как следствие, нестабильность передней камеры глаза.
Задачей данного изобретения является создание способа выполнения бесчопперной коаксиальной ротационной факоэмульсификации мягкой катаракты через один хирургический разрез без вспомогательных инструментов для манипуляций на факоэмульсификаторах с системой принудительного нагнетания ирригационного раствора (система DigiFlow Stellaris, BaushLomb; Stellaris Elite Adaptive Fluidics, BaushLomb), или с технологией активного контроля внутриглазного давления (Centurion, Alcon, VGFI, Constellation Vision System), что позволяет регулировать ирригационный поток и поддерживать определенный уровень ВГД на протяжении всей операции.
Технический результат, получаемый в решении данной задачи, состоит в сокращении используемого хирургического инструментария, исключении непродуктивной потери ирригационного раствора, обеспечении постоянства внутриглазного давления и стабильности передней камеры, и, как следствие, минимизация хирургической травмы и обеспечение высоких функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается следующим образом: интраоперационно под местной капельной анестезией выполняют лимбо-корнеальный или корнеальный разрез на 10 часах шириной 2,0-2,2 мм и наполняют переднюю камеру адгезивным вискоэластиком. Затем одноразовой инъекционной иглой 29 G или пинцетом выполняют непрерывный круговой передний капсулорексис диаметром 4,8-5,5 мм. Далее выполняют гидродиссекцию, гидроделинеацию и ротацию хрусталика. При выполнении гидродиссекции крайнее важно полностью отделить кортикальные массы от внутренней поверхности капсульно го мешка, так как именно эффективно выполненная гидродиссекция обеспечит хорошую ротацию всего ядра хрусталика, не оказывая излишнего воздействие на цинновые связки. При выполнении гидроделинеации важно добиться качественного отделения ядра хрусталика от эпинуклеуса, так как это позволит ядру хрусталика хорошо ротироваться в чаше эпинуклеуса. Далее заходят в переднюю камеру фако-наконечником и на режиме вакуума аспирируют кортикальные массы сверху над ядром хрусталика и с периферии по всей окружности капсульного мешка, тем самым освобождая место для ротации ядра хрусталика. Далее на границе ядра хрусталика и эпинуклеуса устанавливают иглу фако-наконечника таким образом, чтобы режущая часть иглы была обращена к центру ядра хрусталика и полностью соприкасалась с ним. Затем на режиме вакуума достигают полной окклюзии режущей части иглы, за счет этого возникает крутящий момент, и ядро начинает ротироваться вокруг своей оси, «как юла», тем самым ядро хрусталика слой за слоем срезается фако-наконечником. В результате ядро полностью эмульсифицируется и эвакуируется, а затем удаляется оставшийся эпинуклеус. Во время удаления ядра хрусталика так же можно подключать ультразвук, если это необходимо. Далее с помощью коаксиального ирригационно-аспирационного наконечника вымывают кортикальные массы, полируют переднюю и заднюю капсулы хрусталика, когезивным вискоэластиком расправляют капсульный мешок и имплантируют ИОЛ. Затем вискоэластик вымывают, ИОЛ центрируют, а разрез гидратируют солевым сбалансированным раствором. В конце операции производят субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона и антибиотика.
Данный способ позволяет обеспечить стабильность передней камеры во время операции, так как работа идет на «закрытом» глазу, что позволяет избежать перепадов внутриглазного давления, коллапса передней камеры и исключить непродуктивную потерю ирригационного раствора, тем самым снизить травматичность оперативного вмешательства и повысить функциональные результаты как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Пример 1
Пациент В., 64 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения левого глаза, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал на постепенное снижение остроты зрения в течение последних 6 месяцев, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OS=0,5
Внутриглазное давление (ВГД) 19,0 мм.рт.ст. (пневмотонометрия)
OS: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера равномерна, средней глубины, радужка структурная, хрусталик помутнен в кортикальных слоях, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без очаговой патологии.
Диагноз: OS: Незрелая катаракта. Рекомендована и проведена факоэмульсификация катаракты по заявленному способу, при этом лимбо-корнеальный разрез был шириной 2,0 мм, непрерывный круговой передний капсулорексис был диаметром 4,8 мм.
Осмотрен через 2 часа после операции. Пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбо-корнеальный разрез адаптирован, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 4,9 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OS: 0,9; ВГД OS=18,0 мм.рт.ст. (пневмотонометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбо-корнеальный разрез адаптирован, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без очаговой патологии. Пациент выписан из стационара.
Пример 2
Пациент Л., 55 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, туман перед глазом. При сборе анамнеза пациент указал на постепенное снижение зрения в течение последнего года, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OS=0,2 sph -6,0=0,5
Внутриглазное давление (ВГД) 21,0 мм.рт.ст. (пневмометрия)
Объективно: OS: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера равномерна, средней глубины, радужка структурная, субкапсулярное помутнение хрусталика, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без очаговой патологии. Диагноз: OS Осложненная субкапсулярная катаракта, Миопия высокой степени.
Рекомендована и проведена факоэмульсификация катаракты по заявленному способу, при этом лимбальный разрез был шириной 2,2 мм, непрерывный круговой передний капсулорексис был диаметром 5,5 мм.
Осмотрен через 2 часа после операции. Пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбальный разрез адаптирован, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 6,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OS: 1,0; ВГД OS=18,0 мм.рт.ст. (пневмометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбальный разрез адаптирован, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 3
Пациент К., 59 лет обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза, изменение очковой коррекции в гиперметропическую сторону. При сборе анамнеза пациент указал на постепенное снижение зрения в течение последнего года, со стороны глазной патологии операций не проводилось.
При обследовании Visus OD=0,2 sph+6,0=0,6
Внутриглазное давление (ВГД) 17,0 мм.рт.ст. (пневмотонометрия)
OD: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера равномерна, средней глубины, радужка структурная, хрусталик- уплотнение слоев, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без очаговой патологии.
Диагноз: OD: Факосклероз, Гиперметропия высокой степени. Рекомендована и проведена рефракционная замена хрусталика по заявленному способу, при этом лимбо-корнеальный разрез был шириной 2,1 мм, непрерывный круговой передний капсулорексис был диаметром 5,2 мм.
Осмотрен через 2 часа после операции. Пациент отмечает улучшение зрения. При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбо-корнеальный разрез адаптирован, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок 5,1 мм, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Visus OD: 0,8; ВГД OD=19,0 мм.рт.ст. (пневмотонометрия). При биомикроскопии: роговица прозрачна, лимбо-корнеальный разрез адаптирован, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в правильном положении, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без очаговой патологии. Пациент выписан из стационара.
Таким образом, предложенный способ ротационной факоэмульсификации мягких катаракт через один хирургический разрез обладает явным преимуществом по сравнению с аналогом. По этому способу прооперировано более 100 пациентов с мягкими катарактами. Все операции прошли без осложнений, пациенты имели высокую остроту зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде.