Вопросы медикаментозной терапии запоров функционального происхождения у детей

Т.В. ГАСИЛИНА, к.м.н., С.В. БЕЛЬМЕР, д.м.н., профессор

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

ВОПРОСЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

ЗАПОРОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Одной из актуальных проблем современной педиатрии являются запоры функционального происхождения (ЗФП). Практически каждый педиатр постоянно сталкивается с необходимостью ее решения у детей всех возрастных групп. Основными причинами ЗФП у детей являются синдром раздраженного кишечника и функциональный запор. Лечение ЗФП должно быть дифференцированным и комплексным. Ключевым компонентом этого лечения являются осмотические слабительные: лактитол, лактуло-за, полиэтиленгликоль.

Ключевые слова:

функциональный запор

синдром раздраженного кишечника

слабительные препараты

лактитол, лактулоза, полиэтиленгликоль

Экспортал

Причины синдрома раздраженного кишечника (МКБ-10, К58) многообразны, и сегодня его развитие рассматривается с различных сторон: известные механизмы включают нарушение нервной регуляции, висцеральную гиперчувствительность, изменение кишечного микробиоценоза.

Согласно положениям Римского консенсуса III, синдром раздраженного кишечника (СРК) характеризуется приступами абдоминального дискомфорта или болей в животе, связанных с изменением характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику. Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

Клиническими признаками СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрес-сирования, нормальные вес и общее состояние ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В то же время со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит. Важным критерием является также то, что абдоминальные боли или ощущение дискомфорта наблюдаются по крайней мере в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес.

У одного и того же больного могут наблюдаться эпизоды как запора, так и диареи. В зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея), СРК подразделяются на СРК с запором, СРК с диареей, смешанный СРК и недифференцированный СРК.

Другой вариант ЗФП - функциональный запор (МКБ-10, XI, К59): нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличения интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой», затруднения акта дефекации, чувства неполного опорожнения кишечника, отхождения малого количества кала повышенной плотности.

Особым состоянием является младенческая дисхезия (затрудненная дефекация), которая наблюдается у детей младше 6 мес. в виде длящегося не более 10 мин беспокойства и крика перед успешной дефекацией без каких-либо иных проблем со здоровьем.

Вопросы диагностики и лечения запоров обсуждались на XXI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ в марте 2014 г. По итогам длительного обсуждения были приняты согласованные рекомендации [1]. Диагностические критерии различных форм ЗФП представлены в таблице 1.

Одной из актуальных проблем современной педиатрии являются запоры функционального происхождения. Практически каждый педиатр постоянно сталкивается с необходимостью ее решения у детей всех возрастных групп. Основными причинами ЗФП у детей являются синдром раздраженного кишечника и функциональный запор

Лечение запоров должно учитывать причины, их вызвавшие, и включать коррекцию поведения, питания, а также медикаментозную терапию.

Обсуждая патогенез функциональных нарушений органов пищеварения, следует выделить несколько ключевых аспектов. Во-первых, функциональные нарушения представляют собой в первую очередь нарушения регуляции органов пищеварения. У детей с ЗФП часто наблюдаются психологические и вегетативные нарушения.

По данным кардиоинтервалографии у детей с запорами наблюдается преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у 82% больных (с нормальной вегетативной реактивностью - у 3%,

симпатической - у 32%, гиперсимпатической - у 40%, асимпатической вегетативной реактивностью - у 8%). Преобладание тонуса симпатического отдела выявляется у 11% больных (с симпатической вегетативной реактивностью - у 8% и гиперсимпатической - у 3%). Нарушение гомеостаза с преобладанием парасимпатикотонии свидетельствует о наличии относительно длительно существовавшего депрессивно измененного аффекта.

Примерно у 18% детей и подростков с запорами отмечаются явления агрессивности, в основном на вербальном уровне, а у 1% устанавливается аутоагрессия. У больных с расстройствами пищеварительной системы выявляются акцентуированные черты характера эмоционально лабильного (21%), истерического (17%) и лабильно-истерического (17%) типов.

Нередко наблюдаются депрессивные нарушения, в подавляющем большинстве случаев (95%) слабо выраженные и лишь у 4% больных - умеренно выраженные. По шкале Гамильтона выраженность депрессии колеблется от 9 до 24 баллов при среднем показателе 13,2 ± 1,9 балла.

При этом у детей с запорами чаще наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и обусловленными ими функциональными нарушениями: при слабой выраженности депрессивных проявлений более выражены явления запоров, и наоборот.

Наиболее часто из простых вариантов депрессии у больных с запорами устанавливался тревожный - у 46% больных, реже - астенический - у 18% и крайне редко -тоскливый - у 4% больных [2]. В связи с этим большое значение в лечении должно уделяться коррекции психоэмоциональной сферы и вегетативных расстройств.

Кроме того, в развитии нарушений моторики толстой кишки большое значение имеет состояние кишечной микрофлоры, нарушение ее модулирующего влияния на рецепторный аппарат кишечника. Показано, что микроорганизмы, населяющие толстую кишку, индуцируя воспаление низкой активности в кишечной стенке, определяют порог чувствительности рецепторов и, как следствие, характер кишечной моторики. При этом нарушения моторики, в свою очередь, существенным образом влияют на

состав кишечного микробиоценоза [3-5]. Следовательно, при лечении функциональных нарушений целесообразно проведение коррекции кишечной микробиоты.

Во-вторых, состояние моторики нижних отделов желудочно-кишечного тракта тесно связано с таковым верхних его отделов, и наоборот. Это обстоятельство определяет необходимость при функциональных нарушениях органов пищеварения воздействовать на весь желудочно-кишечный тракт в целом.

Особым состоянием является младенческая дисхезия (затрудненная дефекация), которая наблюдается у детей младше 6 мес. в виде длящегося не более 10 мин беспокойства и крика перед успешной дефекацией без каких-либо иных проблем со здоровьем

В результате описанных процессов замыкаются патологические порочные циклы на уровне органа (микробиоценоз - моторика), пищеварительной системы в целом (нижние отделы - верхние отделы), а также всего организма. Касаясь последнего, можно отметить, что нарушения моторики не только определяются состоянием психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, но сами нарушения (например, синдром раздраженного кишечника), негативно влияя на качество жизни больного, усугубляют указанные выше расстройства [6-8].

Эти обстоятельства определяют выбор терапии, который должен быть дифференцированным, исходя из характера заболевания. Тем не менее практически во всех случаях терапия должна начинаться с психики и вегетатики, обучения пациента и родителей, а также коррекции диеты.

Так, при СРК с запорами назначаются:

Диета с ограничением жиров, грубой клетчатки, сладостей, маринадов, лактозы и обогащением пищевыми волокнами.

Снижение висцеральной чувствительности, прокине-тики, действующие на всем протяжении желудочно-кишечного тракта (тримебутин).

Таблица 1. Диагностические критерии запоров функционального происхождения

Синдром раздраженного кишечника

Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе продолжительностью не менее 2 мес., сопровождающаяся хотя бы двумя из следующих признаков: 1) симптомы уменьшаются после дефекации; 2) появление или усиление симптомов связано с изменением частоты стула; 3) появление или усиление симптомов связано с изменением характера стула 1. Наличие двух или более из следующих признаков на протяжении не менее 25% времени: a) натуживание при дефекации; b) твердый, или «овечий», стул; c) чувство неполного опорожнения; с1) факты принятия определенных поз либо чрезмерного удержания стула в анамнезе; е) чувство аноректальной обструкции (наличие крупных каловых пробок, препятствующих дефекации, в анамнезе); менее трех дефекаций в неделю; д) жидкий стул редко бывает без слабительных; Ь) недостаточно критериев для СРК 1. Наличие критериев ФЗ 2. Наличие двух из следующих признаков: a) признаки неполного опорожнения (по результатам баллонного теста или методов визуализации); b) нарушение сокращения мышц тазового дна (анального сфинктера, пуборектальной петли) или снижение давления сфинктера менее чем на 20% (по результатам манометрии); c) нарушения пропульсивной моторики

Пробиотики, пребиотики.

Слабительные с осмотическим действием. Аналогичной тактики следует придерживаться при

функциональных запорах с нормальным транзитом.

Диета с обогащением пищевыми волокнами, овощи и фрукты 300-400 г/сут.

Физическая активность.

Слабительные с осмотическим действием.

В то же время при функциональных расстройствах дефекации, связанных с нарушением функции мышц тазового дна (диссинергия), важны туалетный тренинг, свечи с глицеролом, с гиосцина бутилбромидом, биологическая обратная связь, физиотерапия и лечебная физкультура.

В таблице 2 приведены основные осмотические слабительные средства, применяющиеся при ЗФП у детей.

В отечественной практике из всех групп слабительных, применяемых у детей, предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом. Основным механизмом их действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку химуса и делает дефекацию менее затрудненной. При этом увеличивается объем стула, стимулируется моторика кишечника, нормализуется транзит.

В отечественной практике из всех групп слабительных, применяемых у детей, предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом. Основным механизмом их действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку химуса и делает дефекацию менее затрудненной

Особенностью лактулозы и лактитола является пре-биотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганиз-

мов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды. Для микроорганизмов они являются жизненно необходимыми компонентами их питания, источниками энергетического и пластического материала. В качестве пребиотиков наиболее хорошо изучены пищевые волокна, олигосахари-ды, лактоза, лактулоза и лактитол.

В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоце-почечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.

Лактитола моногидрат (Экспортал) представляет собой синтетический углеводородный спирт, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы и который производится из лактозы. Он обладает пребио-тическим и осмотическим действием, является энергетическим субстратом для сахаролитических бактерий толстой кишки. При его расщеплении образуются короткоце-почечные жирные кислоты, которые снижают рН в толстой кишке и обеспечивают питание клеток толстой кишки, нормализуют ее моторику.

Особенностями применения препарата Экспортал, в состав которого входит лактитол, являются: возможность растворять порошок в любой жидкости, например в соке или чае, сладкий приятный вкус, отсутствие повышения уровня глюкозы в крови, низкая калорийность (2 ккал/г), пребиотические свойства, отсутствие привыкания (возможность длительно поддерживать стабильную эффективную дозу препарата), отсутствие токсических эффектов.

В ходе одного из последних метаанализов ранее проведенных двойных слепых плацебо-контролируе-мых исследований применения лактитола при запорах у взрослых было установлено, что число дефекаций в неделю было достоверно выше в случае применения лактитола по сравнению с плацебо (стандартное сред-

Таблица 2. Средства, используемые для лечения запора у детей [1]

Слабительное/ осмотические средства Режим дозирования Побочные эффекты Примечание

Лактулоза Дети до 1 года: начальная и поддерживающая суточная доза до 5 мл Дети 1-6 лет: начальная и поддерживающая суточная доза 5-10 мл Дети 7-14 лет: начальная суточная доза 15 мл, поддерживающая 10-15 мл Подростки: начальная суточная доза 15-45 мл, поддерживающая 15-30 мл Метеоризм, боль в животе Разрешен к применению у детей с рождения. Суточную дозу можно принимать однократно либо разделив ее на два приема Доза подбирается индивидуально Продолжительность приема неограниченна

Полиэтиленгликоль 4000 Дети от 6 мес. до 1 года: 4 000 мг/сут Дети 1-4 лет: 4 000-8 000 мг/сут Дети 4-8 лет: 8 000-16 000 мг/сут Дети старше 8 лет: 10 000-20 000 мг/сут Метеоризм, боль в животе Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста Продолжительность приема не более 3 мес.

Лактитол Дети 1-6 лет: 2,5-5 г/сут Дети 6-12 лет: 5-10 г/сут Дети 12-16 лет: 10-20 г/сут Старше 16 лет: 20 г/сут Метеоризм, дискомфорт в животе Разрешен детям с 1 года Суточную дозу следует принимать однократно Продолжительность приема неограниченна

нее различие [ССР]: 1,56, р < 0,001), также констатировано и улучшение консистенции стула (ССР: 1,56, р < 0,001). Хотя те или иные побочные эффекты наблюдались примерно у 1/3 больных, прекращение терапии отмечалось только у 5% больных. При этом эффективность лактитола оказалась сопоставимой с таковой лак-тулозы в отношении частоты дефекаций в неделю (ССР: 0,19, р = 0,06), так же как и по другим показателям, включая переносимость [9].

Экспортал показал высокую клиническую эффективность. Если до лечения частота стула составляла 3 ± 0,13 эпизода в неделю, то после лечения - 5,37 ± 0,25. Боли в животе до лечения отмечались у 66% детей, после лечения - у 37%

Оптимальная суточная доза препарата, обеспечивающая эффективность и хорошую переносимость лечения, составляла 300 мг/кг веса тела, что соответствует средней дозе 20 г/сут. После достижения желаемого эффекта возможно снижение дозы препарата до 10 г/сут.

В педиатрической практике начальную дозу подбирали индивидуально с целью достижения стула мягкой консистенции, по крайней мере, один раз в день. Эффективная доза колебалась от 150 до 350 мг/кг веса тела, и эффект был достигнут у 71% детей. В результате были установлены рекомендуемые дозировки для детей:

1-6 лет: 2,5-5 г (1/2-1 чайная ложка порошка в сутки),

6-12 лет: 5-10 г (1-2 чайные ложки порошка в сутки),

12-16 лет: 10-20 г (1-2 пакетика или 2-4 чайные ложки порошка в сутки).

По результатам Кохрейновского анализа 18 двойных слепых пла-цебо-контролируемых исследований у детей, в которые вошли 1 643 пациента, также была показана эффективность лактитола. Не было выявлено достоверной разницы при сопоставлении эффективности лактитола и лактулозы (1 study, 51 patients, MD -0,80, 95% CI -2,63 to 1,03) [10].

В ряде исследований было показано, что лактитол у взрослых эффективен и безопасен [11-14]. В работе B. Hammer и соавт. показана более низкая частота побочных эффектов при применении лактитола: 10/32 (31%) [13].

В исследовании G. PitzaLis и соавт. 19 детей в возрасте от 8 мес. до 16 лет с хроническими идиопа-тическими запорами лечились лактитолом (250-400 мг/кг в день) в течение 30 дней. Частота стула на фоне лечения достоверно увеличилась (p < 0,001) [15].

Также показано, что ведение лактитола в состав продуктов питания, таких как йогурты, также способствовало поддержанию регулярной частоты стула у больных с запорами [16]. При этом лактитол в составе продуктов питания эффективно нормализует состав кишечной микрофлоры [17].

В ходе многочисленных клинических исследований определялись оптимальные дозы лактитола у разных категорий пациентов, страдающих от запоров.

Наш собственный опыт применения лактитола (Экспортал) также показал его высокую эффективность и безопасность при применении у детей. В нашем исследовании препарат получали 27 детей в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 9,66 ± 0,5 года) с ЗФП. Препарат назначали в соответствии с инструкцией по применению. Эффект оценивали через 2 нед. лечения.

По результатам Кохрейновского анализа 18 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований у детей, в которые вошли 1 643 пациента, также была показана эффективность лактитола. Не было выявлено достоверной разницы при сопоставлении эффективности лактитола и лактулозы

Экспортал показал высокую клиническую эффективность. Если до лечения частота стула составляла 3 ± 0,13 эпизода в неделю, то после лечения - 5,37 ± 0,25. Боли в животе до лечения отмечались у 66% детей, после лечения - у 37%.

По данным электрогастроэнтерографии на фоне лечения наблюдалось увеличение показателя активности водителей ритма и мощности миоцитов в тощей и толстой кишках, при снижении - в подвздошной. Динамика пост-прандиальных показателей была в основном сонаправ-ленной с таковыми натощак. Побочных эффектов, потребовавших отмену препарата и прекращение лечения, мы не наблюдали.

Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что лактитол (Экспортал) является эффективным и безопасным слабительным лекарственным средством (что согласуется с результатами ранее проведенных клинических исследований) и, следовательно, перспективным для коррекции ЗФП.

Принимая во внимание, что ЗФП являются распространенной клинической ситуацией в практике педиатра и их коррекция требует дифференцированного подхода к выбору терапии, включающей использование современных медикаментозных средств, применение лактитола (Экспортал) в этих случаях предпочтительно и целесообразно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов). Вопросы детской диетологии. 2014, 12(4): 49-65.

2. Антропов Ю.Ф. Расстройство механизмов акта дефекации и психический статус детей и подростков. Педиатрия. 2012, 91(4): 25-31.

3. Cremon C, Gargano L, MorseLLi-Labate AM, Santini D, Cogliandro RF, De Giorgio R, Stangheilini V, Corinaldesi R, Barbara G. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with digestive symptoms. Am J Gastroenterol. 2009, 104: 392-400.

4. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins SM, Corinaldesi R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2004, 126: 693-702.

5. Lee KJ, Kim YB, Kim JH, Kwon HC, Kim DK, Cho SW. The alteration of enterochromaffin cell, mast cell, and lamina propria T lymphocyte numbers in irritable bowel syndrome and its relationship with psychological factors. J Gastroenterol Hepatol. 2008, 23: 1689-1694.

6. Blagden S, Kingstone T, Soundy A, Lee R, Singh S, Roberts L. A Comparative Study of Quality of Life in Persons With Irritable Bowel Syndrome and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Nurs. 2015 Jul-Aug, 38(4): 268-78.

7. Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. A multicenter study on childhood constipation and fecal incontinence: effects on quality of life. J Pediatr. 2015 Jun, 166(6): 1482-7.e1.

8. Ruiz-Lopez MC, Coss-Adame E. Quality of life in patients with different constipation subtypes based on the Rome III criteria. Rev Gastroenterol Mex. 2015 Jan-Mar, 80(1): 13-20.

9. Miller LE, Tennilä J, Ouwehand AC. Efficacy and tolerance of lactitol supplementation for adult constipation: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Gastroenterol. 2014 Jul 12, 7: 241-8.

10. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Evid Based Child Health. 2013 Jan, 8(1): 57-109.

11. Mueller-Lissner SA, Wald A. Constipation in adults. BMJ Clin Evid. 2010 Jul 5, 2010. pii: 0413.

12. Doffoel M, Berthel M, Bockel R, et al. Comparative study of lactitol and lactulose in the treatment of functional constipation

in elderly subjects. Med Chir Dig 1990, 19: 257-259.

13. Hammer B, Ravelli GP . Chronic functional constipation lactitol maintenance dose, a multicentre comparative study with lactulose. Ther Schweiz 1992, 8: 328-335.

14. Heitland W, Mauersberger H. Study of the laxative effect of lactitol as opposed to lactulose in an open, randomized comparative study. Schweiz Rundsch Med Prax 1988, 77: 493-495.

15. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, Chiarini-Testa MB, Virgilii F, Gasparri R, Calvani L, Bonamico M. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir. 1995 May-Jun, 17(3): 223-6.

16. Rajala SA, Salminen SJ, Seppänen JH, Vapaatalo H. Treatment of chronic constipation with lactitol sweetened yoghurt supplemented with guar gum and wheat bran in elderly hospital in-patients. Compr Gerontol A. 1988 Jun, 2(2): 83-6.

17. Перевалова Ю.В., Цапок П.И. Вопросы питания. Влияние бифидобактерий и содержащих лактитол продуктов на процессы переокисления липидов и кишечную микрофлору. 2008, 77(2): 36-9.

18. Bouhnik Y, Attar A, Joly FA, Riottot M, Dyard F, Flourie B. Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans. Eur J Clin Nutr. 2004 Mar, 58(3): 462-6.

19. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L.H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation. Gastroenterol. 1995; 108 (suppl. 4): A606.