СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОЙ ФАЗЫ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF AN ACTIVE PHASE OF ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и эндокринологии и предназначено для ранней диагностики активной фазы эндокринной офтальмопатии.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - хроническое рецидивирующее заболевание орбиты, часто возникающее на фоне дисфункции щитовидной железы и характеризующееся прогрессирующим аутоиммунным воспалением экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки [1, 2, 3]. Заболеваемость ЭОП достигает 0,8-1,2% в популяции [2]. Клинически значимые симптомы возникают у 20-50% больных, а возможность потери зрения у 3-6%, вследствие развития оптической нейропатии и/или поражении роговицы. Заболевание проходит в своем развитии последовательные стадии от отека и лейкоцитарной инфильтрации мягких ретробульбарных тканей с последующим развитием фиброза [1,2].
Патогенез ЭОП изучен не в полной мере, что определяет отсутствие единых подходов к диагностике и лечению данной патологии. Наиболее труден для диагностики момент перехода неактивной фазы заболевания в активную у пациентов со стертыми или слабовыраженными клиническими симптомами заболевания, а также при атипичных вариантах без нарушения функции щитовидной железы [3]. Специфические клинические симптомы в виде ограничения подвижности глазных яблок, страбизма, диплопии и экзофтальма возникают в более позднюю стадию ЭОП при обширном поражении мягких тканей орбиты [1].
Известен способ диагностики ранних субклинических проявлений эндокринной офтальмопатии путем определения специфических глазных симптомов тиреотоксикоза [4]. Определяют симптомы Мебиуса, Зенгера и Дальримпля. При их наличии диагностируют ЭОП. Данный экспресс-метод доступен и прост в практическом применении.
Однако данный способ недостаточно точен, так как определяя наличие ранних признаков ЭОП, не позволяет провести градацию активности аутоиммунного воспаления в орбите. Более того, ЭОП является самостоятельным заболеванием и может возникнуть без нарушения функции щитовидной железы, поэтому частота выявления наличия специфических глазных симптомов тиреотоксикоза у пациентов с эутиреоидным состоянием снижается [5].
Известен способ диагностики активности ЭОП, основанный на проведении мультиспиральной компьютерной томографии орбиты и определении максимальной и минимальной денситометрической плотности экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки [6]. При показателях плотности экстраокулярных мышц от -45 до +55 HU и ретробульбарной клетчатки от -118 до -4 HU диагностируют активную фазу ЭОП. При повышении денситометрической плотности экстраокулярных мышц в диапазоне от +56 до +72 HU диагностируют развитие фиброза. При более высоких значениях плотности экстраокулярных мышц от +73 до +98 HU и ретробульбарной клетчатки от 0 HU и выше диагностируют выраженный фиброз. Результатом данного способа диагностики является возможность определения фазы (активная, переход в фиброз, фиброз) течения ЭОП.
Однако данный способ не достаточно точен, так как позволяет диагностировать только смешанные варианты ЭОП с одновременным поражением экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки. Также существуют формы заболевания с изолированным поражением ретробульбарной клетчатки (липогенный вариант) или экстраокулярных мышц (миогенный вариант) [2]. Более того, ЭОП является хроническим заболеванием с возникновением рецидивов активации аутоиммунного воспаления в орбите у пациентов с длительным стажем заболевания даже на фоне фиброза мягких ретробульбарных тканей [1, 2]. Кроме того, данный способ достаточно трудоемкий и его применение ограничено наличием противопоказаний и невозможностью проведения чаще 1 раза в 6 месяцев из-за лучевой нагрузки.
Известен способ прогноза развития аутоиммунной офтальмопатии [7]. Способ заключается в определении содержания иммуноглобулинов А и секреторных иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости больного для лучшего и худшего глаза методом турбодиметрического анализа. Рассчитывают показатель функции f по формуле: f=4,148×SIgAL-3,186×SIgAX-10,796×IgAL+11,069×IgAX-0,576, где SIgAL - показатель секреторного иммуноглобулина класса А лучшего глаза; SIgAX - показатель секреторного иммуноглобулина класса А худшего глаза; IgAL - показатель иммуноглобулина А лучшего глаза; IgAX - показатель иммуноглобулина А худшего глаза. При значении f не более 0,035 определяют аутоиммунную офтальмопатию с неблагоприятным прогнозом течения, а при значении f больше 0,035 - с благоприятным прогнозом, не требующей повторного курса лечения.
Однако ЭОП не всегда развивается билатерально, поэтому применение усредненного показателя для обоих глаз снижает точность данного способа [1, 5]. Более того, в большом проценте случаев длительное течение ЭОП приводит к формированию синдрома «сухого глаза», при котором забор слезной жидкости не всегда возможен [8].
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования клинического течения ЭОП у пациентов с диффузным токсическим зобом [9]. В сыворотке крови больных определяют уровень антител к рецептору тиреотропного гормона. Высокие уровни аутоантител коррелируют со степенью тяжести тиреотоксикоза и ЭОП. При носительстве высоких титров антител к рецептору тиреотропного гормона прогнозируют среднюю и тяжелую степень ЭОП.
Однако данный способ не дает четкого количественного ранжирования уровня антител к рецептору тиреотропного гормона для прогнозирования риска развития и степени тяжести ЭОП, что снижает его точность. Также недостатком способа является то, что прогнозируют только степень тяжести ЭОП, а не активность воспалительного процесса в орбите, в то время как при всех степенях тяжести возможно наличие активной и неактивной фаз заболевания.
Более того, ЭОП может возникнуть не только на фоне диффузного токсического зоба, но и при другой патологии щитовидной железы, а также и без нарушения тиреоидного статуса (эутиреоидная ЭОП) [1, 2, 5]. Кроме этого, при лечении пациентов с тиреотоксикозом тиреостатиками возможно снижение титра AT к рТТГ. В таких случаях применение данного метода прогнозирования становиться невозможным.
1
2
Для повышения точности ранней диагностики активной фазы ЭОП в сыворотке крови пациента определяют содержание антител к рецептору тиреотропного гормона (TSAbs), интерлейкина 17 (IL-17), ВВ-изоформы тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB) и матриксной металлопротеиназы 13 (ММР-13). Проводят построение диагностической модели при помощи линейного дискриминантного анализа Фишера. Затем определяют значения дискриминантных функций f и f по формулам:
1
1
2
3
4
f=-2,68+0,11×x+0,19×х+0,002×х+0,06×x
2
1
2
3
4
f=-26,67+0,74×х+0,46×х+0,007×х+0,19×х,
где:
1-4
цифровые показатели - константа (а) и коэффициенты регрессии (b);
1
x - уровень TSAbs;
2
x - уровень IL-17;
3
х- уровень PDGF-BB;
4
х - уровень ММР-13.
1
2
1
2
При значении f<f диагностируют активную фазу ЭОП, а при значении f>f - неактивную ЭОП.
(TSAbs)
(ммр-13)
(PDGF-BB)
2(IL-17)
Выбор критериев диагностики проведен на основе анализа значимости признаков в возникновении и прогрессии заболевания по данным построения диагностической модели при помощи линейного дискриминантного анализа. Наиболее значимыми являются: TSAbs (λ=32,4%); ММР-13 (λ=25,92%); PDGF-BB (λ=17,82%); IL-17 (λ=3,24%).
Интерлекин-17 (IL-17 - interleukin-17) продуцируется особым классом CD4(+) лимфоцитов - Т-хелперами-17, которые имеют важную роль при различных иммуновоспалительных заболеваниях. Выявлено, что IL-17 обладает мощным провоспалительным эффектом и ускоряет пролиферацию, миграцию, подвижность и дифференцировку мезенхимальных клеток, в том числе и орбитальных фибробластов [10]. Выявлено, что уровень данного интерлейкина напрямую коррелирует с титром патологических антител к рецептору тиреотропного гормона и с активностью ЭОП [11].
Тромбоцитарные факторы роста (PDGF - platelet-derived growth factor) - это димерные гликопротеины. ВВ-изоформа тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB) является более сильным активирующим фактором для орбитальных фибробластов, стимулируя их пролиферацию, продукцию провоспалительных цитокинов и гиалуроновой кислоты, а так же экспрессию патологического тиреотропного рецептора. Более того под воздействием PDGF-BB ускоряется адипогенез в орбите при ЭОП [10].
Матриксные металлопротеиназы (MMPs - matrix metalloproteinases) играют решающую роль в процессе ремоделирования компонентов внеклеточного матрикса и развитии фиброза при различных воспалительных заболеваниях. MMPs являются внеклеточными цинк-зависимыми протеолитическими ферментами, относящиеся к группе катепсинов. Под влиянием патологических антител к рецептору тиреотропному гормону, различных провоспалительных цитокинов и ростовых факторов орбитальные фибробласты секретируют избыточное количество компонентов межклеточного матрикса, включающих в основном коллаген, фибронектин, эластины и гликозаминогликаны [13]. ММР-13 (коллагеназа-3) относятся к подсемейству коллагеназ, расщепляя коллагены 1-3, 7 и 10 типов и напрямую зависит от активности локального воспалительного процесса [14].
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту производят забор крови из локтевой вены в одно время суток (8:00 часов утра), натощак, в положении сидя.
В сыворотке крови определяют содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (TSAbs), интерлейкина 17 (IL-17), ВВ-изоформы тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB) и матриксной металлопротеиназы 13 (ММР-13) при помощи иммуноферментного анализа [15].
Затем проводят построение диагностической модели при помощи линейного дискриминантного анализа Фишера. Статистический анализ данных выполняют с использованием программы «STATISTICA 10.0» («StatSoft», США).
1
2
Определяют значения дискриминантных функций f и f по формулам:
1
1
2
3
4
f=-2,68+0,11×x+0,19×х+0,002×x+0,06×x
2
1
2
3
4
f=-26,67+0,74×x+0,46×х+0,007×х+0,19×х,
где:
1-4
цифровые показатели - константа (а) и коэффициенты регрессии (b);
1
x - уровень TSAbs;
2
х - уровень IL-17;
3
х - уровень PDGF-BB;
4
х- уровень ММР-13.
1
2
1
2
При значении f<f диагностируют активную фазу ЭОП, а при значении f>f - неактивную ЭОП.
Пример 1. Пациент Т., 1979 г., обратился с жалобами на дискомфорт и покраснение глаз. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3 мес. Наблюдается у эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита с тиреотоксикозом и подозрением на ЭОП легкой степени тяжести. В анамнезе было проведено лечение тиреостатиками. В динамике достигнут эутиреоз.
4
3
На момент обследования: уровень Т свободного - 9,57 пмоль/л, тиреотропного гормона - 0,83 мкМЕ/мл; объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования - 17,39 см, структура диффузно-неоднородная; компьютерная томография (КТ) орбит - утолщение нижних прямых глазодвигательных мышц, признаков инфильтрации ретробульбарной клетчатки не выявлено.
Объективно: легкий экзофтальм обоих глаз, объем движения глаз не ограничен, диплопии нет, симптом Грефе положительный, смыкание век полное, тремор закрытых век, чувствительность роговицы сохранена. Биомикроскоскопия (OU): умеренная коньюктивальная инъекция, нестабильность слезной пленки, мелкие точечные эрозии на роговице, оптические среды прозрачные. Офтальмоскопия (OU): диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены умеренно расширенны и извиты. Макулярные рефлексы сохранены.
Проведено определение содержания в сыворотке крови лабораторных показателей: TSAbs - 0,45 МЕд/л, IL-17 - 12,27 пг/мл, PDGF-BB - 978,8 пг/мл и ММР-13 - 24,2 нг/мл.
1
2
Рассчитаны значения дискриминантных функций f и f:
1
f=-2,68+0,11×0,45+0,19×12,27+0,002×978,8+0,06×24,2=3,11
2
f=-26,67+0,74×0,45+0,46×12,27+0,007×978,8+0,19×24,2=-9,25
1
2
Значение дискриминантной функции f>f. Заключение: у пациента неактивная фаза ЭОП. Выставлен диагноз: ЭОП легкой степени тяжести, неактивная фаза, миогенный вариант по КТ орбит, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз, медикаментозная компенсация. Рекомендовано: увлажняющие капли, антиоксиданты, диспансерное наблюдение у эндокринолога и офтальмолога.
Через 3 месяца проведено повторное обследование. Жалоб нет. Отмечается положительная динамика в виде самостоятельного регресса ЭОП на фоне коррекции тиреоидного статуса. Объективно: признаков экзофтальма нет, объем движения глаз не ограничен, диплопии нет, симптом Грефе положительный, смыкание век полное, легкий тремор закрытых век, чувствительность роговицы сохранена. Биомикроскоскопия (OU): глаз спокойный, оптические среды прозрачные. Офтальмоскопия (OU): диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены умеренно расширенны и извиты. Макулярные рефлексы сохранены.
Пример 2. Пациентка К., 1964 г., обратилась с жалобами на покраснение глаз и отечность век. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев. Наблюдается у эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита с тиреотоксикозом. В анамнезе было проведено лечение тиреостатиками (Мерказолил) и заместительной гормональной терапией (Л-тироксин). В динамике достижение гипотиреоза.
4
3
На момент обследования: уровень Т свободного - 11,6 пмоль/л, тиреотропного гормона - 7,13 мкМЕ/мл; по данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы - 21,7 см; КТ орбит - утолщение латеральных и медиальных прямых глазодвигательных мышц и признаки инфильтрации ретробульбарной клетчатки.
Объективно: умеренный экзофтальм обоих глаз, объем движения глаз слегка ограничен кнутри, диплопии нет, симптом Грефе положительный, смыкание век полное, тремор закрытых век, чувствительность роговицы сохранена. Биомикроскоскопия (OU): умеренный отек век, умеренная коньюктивальная инъекция, нестабильность слезной пленки, оптические среды прозрачные. Офтальмоскопия (OU): диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены расширенны, умеренно извиты. Макулярные рефлексы сохранены.
Диагноз: Эндокринная офтальмопатия средней степени тяжести, неактивная фаза, смешанный вариант по КТ орбит, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Аутоиммунный тиреоидит гипертрофическая форма с узлообразованием. Гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсания.
Проведено определение содержания в сыворотке крови лабораторных показателей: TSAbs - 3,47 МЕд/л, IL-17 - 1,49 пг/мл, ВВ PDGF-BB - 1280 пг/мл и ММР-13 - 253 нг/мл.
1
2
Рассчитаны значения дискриминантных функций f и f:
1
f=-2,68+0,11×3,47+0,19×1,49+0,002×1280+0,06×253=15,72
2
f=-26,67+0,74×3,47+0,46×1,49+0,007×1280+0,19×253=33,61
1
2
Значение дискриминантной фунции f<f. Заключение: у пациента активная фаза ЭОП. Назначено лечение: тиреоидэктомия, гормональная заместительная терапия (Л-тироксин), увлажняющие капли, решение вопроса о проведении пульс-терапии глюкокортикостероидами.
Проведен повторный осмотр пациента через 1,5 месяца после тиреоидэктомии. Отмечается отрицательная динамика (усиление отечности век, выраженная коньюктивальная инъекция, белый хемоз коньюктивы, не полное смыкание век). Назначено проведение курса пульс-терапии глюкокортикостероидами.
Повторное обследование еще через 1,5 месяца после курса пульс-терапии глюкокортикостероидами. Объективно: умеренный экзофтальм обоих глаз, объем движения глаз слегка ограничен кнутри, диплопии нет, симптом Грефе отрицательный, смыкание век полное, легкий тремор закрытых век, чувствительность роговицы сохранена. Биомикроскопия (OU): легкий отек век, глаз спокойный, нестабильность слезной пленки, оптические среды прозрачные. Офтальмоскопия (OU): диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены расширенны, умеренно извиты. Макулярные рефлексы сохранены.
Повторно проведено определение содержания в сыворотке крови лабораторных показателей: TSAbs - 0,51 МЕд/л, IL-17- 0,32 пг/мл, PDGF-BB - 1078 пг/мл и ММР-13 - 40,1 нг/мл.
1
2
Рассчитаны значения дискриминантных функций f и f:
1
f=-2,68+0,11×0,51+0,19×0,32+0,002×1076+0,06×40,1=2
2
f=-26,67+0,74×0,51+0,46×0,32+0,007×1076+0,19×40,1=-10,97
1
2
Значение дискриминантной фунции f>f. Заключение: у пациента неактивная фаза ЭОП. Выставлен диагноз: Эндокринная офтальмопатия средней степени тяжести, неактивная фаза, смешанный вариант по КТ орбит, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Тиреоидэктомия по поводу аутоиммунного тиреоидита. Послеоперационный гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация. Рекомендовано: увлажняющие капли, антиоксиданты, заместительная гормональная терапия (Л-тироксин), диспансерное наблюдение у офтальмолога и эндокринолога.
Пример 3. Пациентка С., 1978 г., обратилась с жалобами на отечность век, дискомфорт и покраснение глаз. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 4 месяцев. Лечение не проводилось.
4
На момент обследования: уровень Т свободного - 36,18 пмоль/л, тиреотропного гормона - 0,03 мкМЕ/мл; по данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы - 12,4 см; КТ орбит - утолщение верхних, медиальных и нижних прямых глазодвигательных мышц, признаки инфильтрации ретробульбарной клетчатки.
Объективно: умеренный экзофтальм обоих глаз, объем движения глаз ограничен кнутри, диплопии нет, симптом Грефе положительный, смыкание век неполное, тремор закрытых век, чувствительность роговицы сохранена. Биомикроскоскопия (OU): выраженный отек и покраснение век, нестабильность слезной пленки, выраженная коньюктивальная инъекция, белый хемоз коньюктивы, отек слезного мясца и полулунной складки, оптические среды прозрачные. Офтальмоскопия (OU): диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены умеренно расширенны, полнокровны. Макулярные рефлексы сохранены.
Диагноз: Эндокринная офтальмопатия средней степени тяжести, активная фаза, смешанный вариант по КТ орбит, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Тиреотоксикоз, манифестная стадия.
Проведено определение содержания в сыворотке крови лабораторных показателей: TSAbs - 13,07 МЕд/л, IL-17 - 9,3 пг/мл, ВВ PDGF-BB - 3108 пг/мл и ММР-13 - 78,1 нг/мл.
1
2
Рассчитаны значения дискриминантных функций f и f:
1
f=-2,68+0,11×13,07+0,19×9,3+0,002×3108+0,06×78,1=11,43
2
f=-26,67+0,74×13,07+0,46×9,3+0,007×3108+0,19×78,1=23,86
1
2
Значение дискриминантной фунции f<f. Заключение: у пациента активная фаза ЭОП. Диагноз: прежний. Назначено лечение: тиреостатики (Тирозол), пульс-терапия глюкокортикостероидами, антиоксиданты, магнитотерапия на область орбит №10, увлажняющие капли.
Способ использовали у 47 больных ЭОП в возрасте 43 [35; 50] лет.
Чувствительность метода 93,7%, специфичность 96,8%.
Список литературы
1. Bartalena L., Boboridis К. The 2016 European Thyroid Association / European Group on Graves’ Orbitopathyguidelines for the management of Graves’ orbitopathy. Eur. Thyroid. J. - 2016. - Vol. 5. - P. 9-26. doi: 10.1159/000443828.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - М.: Медиа Сфера, 2012. - №1. - С. 61-74.
3. Таскина Е.С., Харинцева СВ., Харинцев В.В. и др. Новые возможности в диагностике эндокринной офтальмопатии (обзор литературы) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2017. - Т. 13(3). - С. 20-28. doi: 10.14341/ket2017320-28.
4. Способ диагностики ранних проявлений эндокринной офтальмопатии: пат. 2617198 Рос. Федерация: МПК А61В 10/00 / Лихванцева В.Г., Руденко Е.А., Буданова СВ. и др; заявитель и патентообладатель Лихванцева В.Г. - №2016112948; заявл. 06.04.2016; опубл. 21.04.2017, Бюл. №12. - 23 с.
5. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. - М.: ГЭОТАР - Медиа; 2008.
6. Способ диагностики эндокринной офтальмопатии: пат. 2 421 194 Рос. Федерация: МПК А61В 8/13 / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю. и др; заявитель и патентообладатель Федеральное Государственное Учреждение (ФГУ) Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий - №2009130669/14; заявл. 12.08.2009; опубл. 20.06.2011, Бюл. №17. - 6 с.
7. Способ диагностики эндокринной офтальмопатии: пат. 2 421 194 Рос. Федерация: МПК G01N 33/68, G01N 33/53 / Экгардт В.Ф., Ключко Н.А., Алехина Т.В; заявитель и патентообладатель Экгардт В.Ф., Ключко Н.А., Алехина Т.В. - №2007128664/15; заявл. 25.07.2007; опубл. 10.12.2008, Бюл. №34. - 7 с.
8. Исмаилова Д.С, Подгорная Н.Н. Поражение роговицы при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии. - 2015. - №5. - С. 98-103.
9. Дитковская Л.В., Скородок Ю.Л. Диагностическое клиническое и прогностическое значение антител к рецептору тиреотропного гормона при диффузном токсическом зобе. // Российский педиатрический журнал, 2007. - N 1. - С.8-11.
10. Shen J, Li Z, Li W, et al. Th1, Th2, and Th17 Cytokine Involvement in Thyroid Associated Ophthalmopathy // Dis Markers. - 2015. - P. 1-6. doi: 10.1155/2015/609593.
11. Таскина E.C., Харинцева С.В. Значение интерлейкинов 17, 23 и антител к рецептору тиреотропного гормона в патогенезе эндокринной
офтальмопатии // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2018. - Т. 14. - №2. - С. 72-80. doi: 10.1434l/ket9703.
12. Virakul S, van Steensel L, Dalm VA, et al. Platelet-derived growth factor: a key factor in the pathogenesis of graves’ ophthalmopathy and potential target for treatment // Eur Thyroid J. - 2014. - №3(4). - P. 217-226. doi: 10.1159/000367968.
13. Bahn R.S. Current insights into the pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy // Horm. Metab. Res. - 2015. - Vol.47(10). - P. 773-778. doi: 10.1055/s-0035-1555762.
14. Шадрина A.C., Плиева Я.З., Кушлинский Д.Н. Классификация, регуляция активности, генетический полиморфизм матриксных металлопротеиназ в норме и при патологии // Альманах клинической медицины. - 2017. - Т. 45. - №4. - С. 266-279. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-4-266-279.
15. Анцилевич Л.М., Ягудина Л.А. Практическое применение иммуноферментного анализа в диагностике заболеваний // Практическая медицина. - 2014. - №3 (79). - С. 28-34.