СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛОНГАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ELONGATED UTERINE NECK COMBINED WITH GENITAL PROLAPSE COMPLICATED WITH STRESS URINE INCONTINENCE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложненным стрессовым недержанием мочи, когда отсутствуют показания к удалению матки (без влагалищной экстирпации матки).
Известно, что хирургическое лечение элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложненным стрессовым недержанием мочи, предполагало выполнение дополнительных этапов операции, включающих коррекцию генитального пролапса и антистрессовую операцию.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является «Манчестерская» операция, классическая и в виде модификаций, которая заключается в клиновидном разрезе слизистой передней стенки влагалища, верхний угол которого расположен на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры с переходом в циркулярный разрез вокруг шейки матки на 3-4 см выше уровня наружного маточного зева, отсепаровке мочевого пузыря, пересечении, перевязке и прошивании кардинальных связок с последующей их фиксацией к передней поверхности шейки матки глубокими швами после ее клиновидной ампутации, укреплении лобково-шеечной фасции, типичной кольпоперинеоррафии (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов. Влагалищная хирургия. Атлас - М.: ОСЛН, 2008. - С.250-256). При наличии генитального пролапса и стрессового недержания мочи требуется дополнительное укрепление тазового дна и антистрессовая операция.
Недостатки:
- не достигается физиологическое положение органов малого таза (мочевого пузыря, уретры),
- не исключается гипермобильность уретры,
- высокий процент рецидивов, особенно при дисплазии соединительной ткани и выраженных дефектах передних отделов таза.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа одномоментного лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложненным стрессовым недержанием мочи, который позволит не только устранить патологические изменения шейки матки у женщин репродуктивного возраста, но и надежно восстановить дефекты тазового дна, тем самым сведя к минимуму угрозу рецидива генитального пролапса и стрессового недержания мочи.
Технический результат заключается в профилактике рецидивов генитального пролапса, исключении гипермобильности уретры и фиксации органов в физиологическом положении, при сочетании элонгации шейки матки с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи, путем сочетанного укрепления переднего и заднего отделов тазового дна за счет усиления собственного связочного аппарата органов малого таза и формирования синтетического среднеуретрального слинга.
Нами установлено, что определенное расположение и фиксация синтетического слинга - на уровне среднего отдела уретры - позволяет предотвратить смещение имплантата во время операции, а также избежать гипермобильности уретры, с одной стороны, и обеспечить надежный бандаж органов малого таза при дисплазии соединительной ткани, с другой стороны.
Сущность изобретения.
Выполняют ампутацию шейки матки, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к передней поверхности шейки матки. После ампутации шейки матки трансобтураторно устанавливают синтетический имплантат с использованием системы Периджи под шейку мочевого пузыря. Располагают его таким образом, чтобы передний край имплантата находился на уровне среднего отдела уретры, формируя слинг. Фиксируют передний край имплантата к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры.
Способ осуществляется следующим образом.
В мочевой пузырь введен постоянный катетер Фолея. Влагалище обнажено в зеркалах. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. После гидропрепаровки производят продольный разрез передней стенки влагалища, отступя от наружного отдела уретры 1,5 см и до 1-1,5 см от наружного зева шейки матки, после чего разрез переходит в циркулярный разрез передней стенки влагалища. Ножницами Метценбаума стенки влагалища широко отсепаровывают от подлежащих тканей. Боковые стенки влагалища широко отсепаровывают в стороны. При боковой отсепаровке необходимо пальпировать Arcus Tendineus m. Levator Ani и верхний и нижний края запирательного отверстия (ориентиры для последующей установки имплантата). Обнажают мочевой пузырь. Надшеечную фасцию пересекают ножницами и мочевой пузырь бережно отодвигают кверху. При этом четко видны ножки лобково-шеечной фасции и кардинальные связки. Мочевой пузырь выделяют латерально по направлению к седалищно-лонной ветви тазовой кости. Кардинальные связки на зажимах пересекают, лигируют. Лобково-шеечную фасцию прошивают 3-4 горизонтальными прерывистыми викриловыми швами (длительно рассасывающейся лигатурой). Производят клиновидную ампутацию элонгированной шейки матки, наложение швов на шейку матки по Fothergill - кардинальные связки подшивают 2-3 глубокими викриловыми швами к передней поверхности шейки матки. Устанавливается синтетический имплантат Периджи следующим образом: через минимальные разрезы в 4 точках (две верхние на уровне клитора, латерально к краю седалищно-лонной ветви тазовой кости, две нижние на 3 см ниже и на 2 см латеральнее верхних) иглы-проводники вводят снаружи внутрь через обтураторные отверстия под шейку мочевого пузыря (ручки верхних игл располагают под углом 45° к средней линии пациента и проводят через верхний край обтураторного отверстия, концы нижних игл направляют к седалищной ости через нижний край обтураторного отверстия). После каждого проведения иглы к ней присоединяют соответствующий коннектор с рукавом имплантата и каждый рукав имплантата проводят иглой в обратном направлении через соответствующие разрезы изнутри наружу. Имплантат располагают под шейкой мочевого пузыря свободно, без натяжения, накрывая им ранее фиксированные связки (методика трансобтураторного проведения импланта с помощью системы Периджи описана на сайте: www.ams-russia.ru).
Подшивают передний край имплантата (который в литотомическом положении пациентки является верхним) к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры. Излишек имплантата срезают.
Эта фиксация значительно ограничивает типичную при данном состоянии гипермобильность уретры, избавляя пациентку от дополнительных слинговых операций в последующем. Излишки сетки срезают. Накладывают передний и задний швы по Штурмдорфу. Стенки влагалища сшивают непрерывным викриловым швом. Производят типичную кольпоперинеолеваторопластику.
Для доказательств возможности реализации указанного назначения и достижения указанного выше технического результата приводим следующие данные.
Больная К., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №55 с диагнозом: опущение передней и задней стенок влагалища 2 ст. (классификация POP-Q), элонгация, рубцовая деформация шейки матки.
Предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, дискомфорт при движении, трудности и дискомфорт при половом акте, а также недержание мочи при быстрой ходьбе, кашле.
Анамнез: в течение 3 лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. Лечение не проводилось. В анамнезе 2 родов (последние 4 года назад), осложненные разрывом шейки матки и промежности. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей, сколиозом грудного отдела позвоночника, вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. У обоих детей грыжи передней брюшной стенки.
При осмотре выявлено опущение стенок влагалища, цисто- и ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, элонгация, гипертрофия, рубцовая деформация шейки матки, хронический цервицит. Длина тела промежности 2,5 см, при КУДИ (комплексное уродинамические исследование) - стрессовое недержание мочи; при УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря патологии не выявлено.
Проведено лечение по предложенному способу.
При наблюдении пациентки через 3, 9, 18, 24 мес. рецидива не отмечено. Наблюдение продолжается. Пациентка отмечает значительное улучшение качества жизни.
Больная Б., 31 год, поступила в гинекологическое отделение МСЧ №33 с диагнозом: неполное выпадение матки и стенок влагалища, элонгация, гипертрофия, рубцовая деформация шейки матки.
Жалобы на чувство инородного тела в области промежности, дискомфорт при движении, дискомфорт при половом акте, а также непроизвольное мочеиспускание при кашле, физической нагрузке.
Анамнез: 2 родов (2 года назад последние), осложненные разрывами шейки матки и стенок влагалища. Чувство дискомфорта и инородного тела в области промежности беспокоило после 1-х родов.
При осмотре выявлено: рубцово-деформированная шейка матки выходит за пределы половой щели, длина шейки матки 9 см, длина тела промежности 2,5 см. При КУДИ выявлено стрессовое недержание мочи.
Проведено лечение по предложенному способу.
При наблюдении пациентки через 12, 24 мес.рецидива не отмечено. Наблюдение продолжается. Пациентка отмечает значительное улучшение качества жизни.
Таким образом, по заявленному способу прооперировано 23 женщины в репродуктивном периоде с диагнозом элонгация шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложненным стрессовым недержанием мочи. Не отмечено ни одного рецидива пролапса при наблюдении в течение 24 месяцев. При КУДИ стрессовое недержание мочи отсутствует.