Связь оториноларингологии с офтальмологией

Связь оториноларингологии с офтальмологией

Офтальмология

Николай Краховецкий

Оториноларинголог, офтальмолог. Старший научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата НИИ Глазных болезней. К.м.н.

Ксения Чинёнова:

Программа «Взгляд доктора Куренкова» со мной, ведущей, врачом-офтальмологом Ксенией Чинёновой, Вячеславом Владимировичем Куренковым, профессором, доктором медицинских наук и руководителем клиники доктора Куренкова. В гостях у нас сегодня ЛОР, и не просто оториноларинголог, но и офтальмолог. У нас в гостях Николай Николаевич Краховецкий, кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, офтальмолог, старший научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата НИИ глазных болезней.

Почему мы пригласили такого человека? Мы с Вячеславом Владимировичем любим соединять разные специальности в офтальмологии, объясняя и показывая, настолько тесно офтальмология связана с другими специальностями. Мы сегодня покажем связь с оториноларингологией.

Мы попытаемся объяснить вам, почему так важно иметь понимание связи этих двух специальностей, почему они так тесно связаны.

Вячеслав Куренков:

Сначала выясним другое: почему Николай Николаевич связал эти две специальности в себе? Почему изначально ЛОР-врач, что вас натолкнуло на мысль отдаться нашей специальности?

Николай Краховецкий:

Честно говоря, когда я выбирал специальность, выбирал между этими двумя специальностями, оториноларингология и офтальмология. Конечно, я выбрал полностью оториноларингологию. С офтальмологией меня связал, можно сказать, случай или судьба. Я могу рассказать. Когда я проходил ординатуру по ЛОР-заболеваниям, это была клиника болезней уха, горла, носа 1-го медицинского университета, тогда называлась Медицинская академия имени И.Сеченова. Директором клиники был Лопатин Андрей Станиславович, очень известный врач-ринолог и учёный с мировым именем. Однажды он меня пригласил к себе в кабинет директора, что для меня было очень выдающимся событием само по себе, и говорит: «Николай Николаевич, коллеги из НИИ глазных болезней просят найти ЛОР-врача. Сходи, посмотри, вдруг понравится». Это учреждение находится, практически, на соседней улице, Большая Пироговская и Россолимо рядышком, 5 минут на троллейбусе. Звоню, договариваюсь, прихожу, смотрю. Меня встретил профессор Белоглазов Владимир Георгиевич, тогда ещё жив, что само по себе так расположило меня к себе, потому что он тоже учёный с мировым именем и большая величина. Я был поражён, что вроде бы не ЛОР-клиника, глазная. Меня поразило оснащение, что глазные болезни, клиника не ЛОР, а оснащение лучше было даже, чем в ЛОР-клинике. По крайней мере, такое же, эндоскопические стойки на тот момент это было «вау». Я потом спросил профессора Лопатина: «Мне понравилось, там очень хорошие люди и очень хорошая тема, интересная, связь офтальмологии и оториноларингологии. Я, может быть, теряю что-то, я стану совсем узким специалистом, я не смогу ушами заниматься или гортанью». Я в то время ещё мечтал стать великим отохирургом, менять барабанные перепонки. Но Андрей Станиславович меня направил на путь истинный, говорит: «Сейчас все специализируются узко-узко. Вы ничего не теряете, если понравилось – идите». В общем, после лёгкого пинка профессора я совмещаю, можно сказать, в себе две специальности.

На самом деле, конечно, я не совсем офтальмолог, я занимаюсь конкретно проблемами слёзного аппарата, то есть дакриолог. Оториноларинголог и дакриолог. Не сожалею ни капельки, и профессору Лопатину я очень благодарен до сих пор.

Вячеслав Куренков:

Очень интересная история. Надо чаще отправлять в гости к нам.

Ксения Чинёнова:

Действительно, мало того, что так судьба связала специализации, ещё и связывает специализации близкой анатомии. Определённое кровоснабжение, определённая иннервация. В принципе, в этих двух специализациях есть общность. Буквально, в двух словах расскажите, почему это так важно понимать? Почему эти две специализации так связаны друг с другом?

Николай Краховецкий:

Вы правы, анатомия в первую очередь. Даже если представить себе глаз, его месторасположение, орбита, а рядом с глазом нос, это знают все. Две из четырёх стенок орбиты, через стенку там нос, внизу верхнечелюстная пазуха. Если брать внутри, медиально, там решётчатый лабиринт, полость носа и общее кровоснабжение, правильно вы сказали. Чисто территориально расположение органов очень близко.

Ксения Чинёнова:

Я, готовясь к эфиру, почитала, узнала о том, что оториноларингология как отдельная специальность была создана не так давно, XIX-XX век. До этого было разделение: часть для офтальмологии, часть для хирургии, часть для хирургов общей практики. Так ли это, действительно была создана отдельная специализация ЛОР-болезней?

Николай Краховецкий:

Не так давно, совершенно верно, это начало прошлого века. Кафедры именно по болезням уха, горла, носа стали формироваться совсем недавно. В России, кстати, одна из первых кафедр.

Ксения Чинёнова:

Коль уж мы всё-таки говорим об офтальмологии, программа у нас офтальмологическая, расскажите, какие основные проблемы могут иметь общие связи, ЛОР-патологии с офтальмопатологией? Мы говорим о классическом воспалении, о тех заболеваниях, которые чаще всего встречаются в кабинете ЛОР-врача и которые часто направляют к офтальмологу.

Вячеслав Куренков:

Те, что тесно связаны с нами и имеют осложнения в нашу сторону.

Николай Краховецкий:

Да, совершенно верно. Вячеслав Владимирович сказал про осложнения. Могут быть осложнения любых воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Ксения Чинёнова:

Какие это пазухи, чтобы пациенты, наши слушатели понимали? Какие хронические заболевания, на что обратить внимание?

Николай Краховецкий:

Это в первую очень верхнечелюстная пазуха и клетки решётчатого лабиринта, так называемый этмоидит, острый или хронический. То есть те, которые через стенку от орбиты с её содержимым. Костные стенки совсем не толстые и очень часто имеют природные анатомические окошки, так называемые дегисценции, через которые воспалительный процесс, инфекция может заглянуть в орбиту и вызвать от не очень опасного целлюлита, воспаления клетчатки жировой орбиты, до флегмоны орбиты. Это очень опасное состояние, особенно в детском возрасте.

Воспаление или инфекция носа могут проникнуть в орбиту глаза через очень тонкие костные стенки.

Ксения Чинёнова:

Хронические гаймориты?

Николай Краховецкий:

Хронические гаймориты при обострениях тоже могут это вызвать, да.

Ксения Чинёнова:

Насколько мне известно, ещё стоматология с ЛОР, с офтальмологией достаточно тесно связана. Здесь в чём общая связь этих заболеваний?

Николай Краховецкий:

Заболевания верхних зубов, совершенно верно. Иногда стоматолог, удаляя зуб, обнаруживает, что он попал в окошко, в пазуху. Потом это может осложниться одонтогенным гайморитом, а причина в зубах. Стоматологи лечат это частенько сами, но и направляют иногда к ЛОР-врачам.

Ксения Чинёнова:

Насколько быстро это воспаление может перейти на орбиту? Как часто это переходит, в среднем проценте?

Николай Краховецкий:

Это может быть теоретически очень быстро, потому что анатомическая общность, конечно, легко преодолима воспалительным процессом, инфекцией. Но, по счастью, это не так часто. Я не готов назвать точно.

Вячеслав Куренков:

Наши пациенты очень удивляются, когда мы собираем анамнез. В особенности, когда они до приёма врача заполняют «Анкету пациента» и отвечают на вопрос «Какими заболеваниями страдаете, в том числе ЛОР-органов». Они удивляются: вы же офтальмолог, зачем вам? На самом деле, в организме всё связано, и наличие тех или иных заболеваний может отразиться на органах зрения, вызывать какие-либо патологии состояния. Поэтому для дифференцировки, для понимания, откуда у пациента что взялось, нам нужно знать состояние организма в целом.

Ксения Чинёнова:

Интересуется ЛОР-врач проблемными вопросами офтальмологических заболеваний, как мы интересуемся ЛОР-заболеваниями? Или это более редкие вопросы? Вы же знаете, что сбор анамнеза – это половина диагноза.

Николай Краховецкий:

Обратная сторона процесса, то есть от офтальмологического заболевания в сторону пазух носа, в сторону – это, наверное, казуистика какая-то. Конечно, оториноларингология и офтальмология – это две различные сферы, два космоса, которые соединяются редко, только тем, что вы назвали. Есть ещё один есть аспект, который я соединяю, офтальмология и оториноларингология, будучи сотрудником патологии слёзного аппарата.

Ксения Чинёнова:

Об этом поговорим чуть попозже. Скажите пожалуйста, если речь идёт о травмах лица, лицевого черепа, насколько часто повреждаются костные стенки пазух и насколько часто это даёт осложнение на офтальмологический профиль?

Николай Краховецкий:

Травма – это второй пункт, который я хотел назвать. Воспалительный процесс – это одно, травма это другое. Самая распространённая травма, полученная в драке, например, это удар твёрдым предметом, кулаком в лицо. Обычно попадает в скуловую область, где-то рядышком. При этом получается травма, актуальная и для ЛОР-специалиста, и для офтальмолога, потому что ломаются те самые тонкие стенки между орбитой и полостью пазухи, так называемый взрывной перелом, может быть слышали. Бывает так, что даже содержимое орбит проваливается в пазуху через отломки, переломы, развивается энофтальм, глаз опускается, вваливается внутрь и требуется помощь уже совместная.

Ксения Чинёнова:

Такой хирургией занимаются офтальмологи больше, или ЛОР-врач?

Николай Краховецкий:

Такой хирургией занимаются больше офтальмологи. Это отчасти пластическая хирургия в офтальмологии, но иногда они привлекают и ЛОР-врачей. В частности, в нашем институте такие операции проводились совместно двумя отделениями, нашим отделением и отделением реконструктивной хирургии.

Вячеслав Куренков:

Как часто операция на ЛОР-органах даёт осложнения со стороны органов зрения? Бывают ли они вообще?

Николай Краховецкий:

Да, бывают, конечно. В хирургии околоносовых пазух, лечении этмоидитов, гайморитов сейчас всё больше и больше распространяется малоинвазивная хирургия, эндоскопическая хирургия пазух. Скажем, в ходе этой хирургии врач-ЛОР визуализирует то, что он делает, при помощи эндоскопа, и он чувствует себя довольно смело. Анатомия очень варьирует от человека к человеку, и если хирург действует слишком смело, или это начинающий врач, он очень легко может попасть через стенки в полость орбиты.

Вячеслав Куренков:

Недавно было очень плачевное осложнение у одной из пациенток, не наша пациентка, не в нашей клинике. Я слышал через коллег эту историю и видел снимки МРТ. ЛОР-врачи наращивали перед имплантацией верхнюю челюсть со стороны гайморовой пазухи. Делалась эндоскопическая операция, попали в орбиту почему-то вместо гайморовой пазухи. Увидели белый тяж, начали его тянуть, подумали, что это носовой полип, или полип гайморовой пазухи, начали его удалять. В результате оторвали зрительный нерв от хиазмов и оторвали мышечную воронку. Пациентка осталась без зрения.

Николай Краховецкий:

Вообще, если шутки тут уместны, то есть такая шутка среди оториноларингологов, которая иногда проскакивает на конференциях: «Опять вы удаляете жёлтые полипы». Жёлтые полипы (обычно они серые) – это как раз жировая клетчатка, которую видит врач при помощи эндоскопа в операционной ране, если он попал в орбиту.

Вячеслав Куренков:

Да, по цвету ткань отличается. Конечно, вообще, осложнение – это всегда не смешно, это заканчивается иногда инвалидностью для пациента. Естественно, потеря одного глаза — это тяжелая утрата, его не восстановить. Хотелось бы, чтобы вся наша хирургия, и ЛОР, и офтальмологическая, и других специальностей была безопасная, и мы редко с этим встречались.

Ксения Чинёнова:

Расскажите, пожалуйста, об особенностях анатомии ЛОР-органов у детей. В целом, чем отличается от взрослых, теснее ли связь с орбитой глаза у ребёнка? Насколько опаснее эти воспаления? Ведь дети, мы прекрасно знаем, часто страдают воспалением лимфоидной ткани и так далее, всеми основными патологиями ЛОР-органов, которые так или иначе могут давать осложнения с точки зрения офтальмологии, или нет, я придумываю?

Николай Краховецкий:

Очень хороший вопрос, спасибо. Чем меньше ребёнок, тем меньше проблем со стороны ЛОР. Потому что пазухи околоносовые при рождении человека в недоразвитом состоянии. Когда ребёнок растёт до взрослого состояния, на определённом возрасте появляются те или иные пазухи. Происходит формирование черепа, рост костей лицевого скелета. Поэтому у детей это чаще всего, правильно вы сказали, лимфоидная ткань. Это аденоидты, тонзиллиты, они немного дальше от органа зрения.

Вячеслав Куренков:

Коли вы у нас оказались, всегда в детской практике стоит дилемма: удалять миндалины, аденоиды детям или нет? У меня есть своя точка зрения, но я задаю вопрос Вам, потом я скажу.

Ксения Чинёнова:

Интересно мнение ЛОР-врача.

Николай Краховецкий:

Вопрос ставится не совсем корректно, удалять или не удалять? Если есть показания, наверное, нужно удалять.

Вячеслав Куренков:

У нас у всех есть дети и на практике своего ребёнка, и на практике детей своих друзей и знакомых часто очень сталкивались с этой проблемой – миндалины. В одних случаях ЛОР-хирурги говорили, что надо подождать, в других случаях бежали с ножом уже, чтоб их удалять. Какая же всё-таки тактика на современном уровне применяется?

Николай Краховецкий:

Надо понимать, что миндалины, и глоточные миндалины аденоиды, и нёбные миндалины — это, если образно представить, наша защитная башня, это лимфоидные ткани. Защитное лимфоидное кольцо, органы иммунной системы, и удалять их просто так, конечно, это только вредить здоровью. Был период в истории нашей страны, когда считалось, что удалять нужно, и удаляли чуть ли не в целях профилактики и аденоиды, и миндалины. Надо смотреть клинически. Давайте скажем, при аденоидах это более видно. Если ребёнок спит ночью с открытым ртом, если у него начинаются отиты повторяющиеся, если родители не обращают внимания, если у него начинает расти немножко неправильно лицо, идёт формирование лица аденоидного вида, то, конечно, тут надо крепко подумать, чтобы, наконец, удалить, чтобы освободить носовое дыхание. Носовое дыхание и для взрослых очень важно. Если человек не дышит носом, храпит, у него развивается синдром обструктивного апноэ сна, он плохо высыпается, устаёт, хочет днём спать и куча других проблем, то у ребёнка, как у растущего организма, это обстоятельство ещё важнее.

Вячеслав Куренков:

Это аденоиды были, а что касается миндалин?

Николай Краховецкий:

Миндалины, тут зависит от стадии, именно как далеко зашёл процесс, на мой взгляд. Если это декомпенсация процесса, если зашкаливают ревмопробы, частые ангины…

Ксения Чинёнова:

Один раз в год уже считаются частые ангины. Но это во взрослом, насколько я знаю. Какова статистика детского возраста?

Николай Краховецкий:

Мне, как взрослому ЛОР-врачу, сложно про детский возраст статистику вам сказать. Но, если нет эффекта от консервативного лечения, то конечно, это одно из показаний. Всё решается в комплексе.

Вячеслав Куренков:

Когда удаляют либо аденоиды, либо миндалины, то и ЛОР-врачи, и другие специалисты, педиатры отмечают, что ребёнок после этого вдруг стал расти. Связывают с тем, что при выраженных двух этих процессах, или одного из них, страдает мозг, потому что дыхание становится хуже, особенно в ночное время, и есть обеднение насыщения кровью и кислородом мозга. В связи с этим, по крайней мере, в мою бытность, когда дети были маленькие, ЛОР-врачи предлагали: «Давайте, мы всё-таки удалим, справимся», потому что уже практически смыкание миндалин, аденоидов не было. Ребёнок отстаёт в росте, влияние уже не только на местное или на возникновение тонзиллитов.

Николай Краховецкий:

Вячеслав Владимирович, извините, я перебью. Размер миндалин – это другое. Вы говорите «смыкание». Смыкание миндалин между собой это гипертрофия. Воспаление и гипертрофия – разные вещи. В случае гипертрофии 3-ей степени, когда смыкание миндалин между собой, выполняют…

Вячеслав Куренков:

Гипертрофия же появляется не просто так.

Николай Краховецкий:

Она может быть и просто так, в редких случаях. Применяют аденотонзиллотомию, то есть отсекается лишняя часть миндалины, которая мешает дышать, при этом орган сохранён.

Вячеслав Куренков:

Наверное, всё-таки было на фоне тонзиллитов и была, естественно, гипертрофия. Гипертрофия часто бывает, мы сталкивались с такими детьми на собственной практике.

Для слушателей: есть непосредственная связь между оториноларингологом с нашей офтальмологией, глаза и носа, это носослёзный канал. Эти две системы соединяются непосредственно через слёзный мешок, посредством носослёзного канала соединяются наши две специальности. Я в свою бытность, будучи ординатором в 15-ой больнице, имел одну очень любимую операцию с очень красивым названием, дакриоцисториностомия. С моей стороны любимая, пациенты её не очень любили. Я немножко расскажу о ходе этой операции. Это было в прошлом веке, естественно, я думаю, практически нигде уже этой операции в том виде со стороны офтальмологии не выполняется, благодаря переходу на эндоскопическую хирургию со стороны носа. Мы делали это очень просто. Тогда ещё был кокаин, использовался в хирургии слёзных путей. Мы открывали мешок фрезой, выкраивали окно в носовую полость, верхний носовой ход, рассекали слизистую мешка, через слизистую открывали полость носа, сшивали её потом, забивали 3-хметровую турунду, смоченную предварительно в кокаине (почему пациенты себя всегда так хорошо и вели), в нос и протаскивали кусочек её в полость, которую мы формировали на месте слёзного мешка и ушивали всё это. Так у нас пациент неделю ходил, промокал. Показателем хорошей операции было, что турунда промокает светлой жидкостью, то есть слезой, она туда отходит после формирования нового канала. Мы удаляли турунду, и слеза отлично отходила. Это было в прошлом веке. Самое неприятное для пациента было сверление фрезой костной части, и не очень это эстетично выглядело, но со стороны хирурга это была прекрасная операция. Что творится сейчас?

Николай Краховецкий:

Я могу сказать, в дань уважения вашему рассказу и офтальмологам, которые проводят наружную дакриоцисториностомию и сейчас, что она не утратила свою актуальность. Благодаря развитию микрохирургических техник это всё выглядит несколько менее травматично и имеет право на существование. До недавних пор наружная, именно чрескожная дакриоцисториностомия считалась золотым стандартом у пациентов с воспалением слёзных мешков и непроходимостью носослёзного протока. Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия она на самом деле чуть ли не раньше была придумана, чем наружная, но скажем, на первых порах большой популярности среди офтальмологов не нашла, не завоевала. Естественно, пациенты с непроходимостью слёзных путей обращались к офтальмологам. Но зато очень стала популярной у врачей оториноларингологов. Если пациент в итоге попадал к специалисту ЛОР, то конечно, ЛОР, ринолог проводит эндоскопическую эндоназальную дакриоцисториностомию, которая гораздо менее травматична. Проводится она через нос с помощью эндоскопического оборудования, нет никаких следов на коже, на лице. Практически через день-два после операции пациент опять трудоспособен.

Вячеслав Куренков:

Не госпитализируется или госпитализируется этот пациент?

Николай Краховецкий:

Госпитализируется, конечно. На двое суток. Хирургия, операция. Двое-трое суток.

Ксения Чинёнова:

Давайте обозначим, что вообще приводит пациентов сначала к офтальмологу, к ЛОРу? С какими жалобами он приходит? Почему ставится диагноз, по причине которого проводится такая хирургия?

Николай Краховецкий:

Первый признак, симптом, это постоянное, изнурительное слезотечение. По-научному это называется эпифор, или эпифора. Пациент жалуется на то, что постоянно течёт слеза. В таком состоянии он может очень много лет ходить, если только не носить макияж, тогда женщина обращается довольно быстро.

Дакриоцистит — это заболевание, в основном, второй половины жизни, ему больше подвержены пожилые. Чаще всего по причине того, что ко второй половине жизни заболевания в носу, какие есть, может быть даже незначительные, хронические, они, наконец, проявляются в виде непроходимости слёзных путей. Пациенты более пожилого возраста очень терпят долго, год, два. Если они попадают к офтальмологу, офтальмолог рекомендует антисептические капли. Такая ситуация может продолжаться годами, очень много таких случаев. Пациенты приходят, говорят: наконец-то я вас нашла! Ускоряться с обращением к врачу пациентов заставляет переход в гнойный процесс, когда помимо слезы из глаз начинает выделяться слизь непонятная, липкая, слипаются веки, корочки на ресничках образуются. Если совсем далеко зашедшая ситуация, пациент очень терпеливый, начинает появляться припухлость в области медиального угла глазной щели, такой шарик надувается. Пациент иногда надавливает на него, выделяется гнойное отделяемое в глаз из слёзного мешка в конъюнктивальную полость. Тут конечно пациенты уже обращаются. Это уже далеко зашедший процесс, и кроме как хирургически, мы помочь им не можем. Если бы они обратились на самом начальном этапе, как только начинает слезиться глаз…

Хронические заболевания носа во второй половине жизни начинают проявлять себя как дакриоцистит, или непроходимость слёзных путей.

Ксения Чинёнова:

Какие ещё есть способы, кроме хирургических?

Николай Краховецкий:

Скажем, слезится глаз не всегда, а только на улице, на холоде. Когда избыточное раздражение поверхности глаза, и слёзная железа вырабатывает больше слёзной жидкости, которая не может уйти в нос через суженный слёзный проток, даже если он ещё проходим. В таких случаях, конечно, возможно консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое, когда можно процесс обратить вспять, не доводя до гнойного процесса, до наличия гнойного мешка.

Ксения Чинёнова:

А что за микроинвазивные методы?

Николай Краховецкий:

Это так называемая реканализация слёзных путей. Реканализация – это восстановление полноценного просвета. Слёзный путь зондируется, бужируется, растягивается баллоном, зачастую похожим на сосудистые баллоны, которые мы адаптировали для нашей хирургии. В конце обязательно рекомендуется ставить силиконовые, пациенты называют трубочкой, лучше называть это силиконовым лакримальным имплантатом или стентом, если хотите. Они временные, находятся в носослёзном протоке всё время, пока происходит процесс заживления. Когда рубцовый процесс завершён, это обычно 3-4 месяца, стент очень легко извлекается, и пациент уже ходит с восстановленным носослёзным протоком и жалобы на слезотечение устранены.

Вячеслав Куренков:

С нашей стороны то же самое, практически, применяли. В плане диагностики мы раньше применяли пробу. Мы промывали слёзные пути и смотрели, хорошо ли проходит жидкость в полость носа, вытекает она нормально или нет. Пациент у нас сидит на стуле, под подбородок подкладывается почкообразный лоток, через нижнюю носослёзную точку мы вводим зонд, через него вводим диагностическую жидкость и смотрим на проходимость. Естественно, бужирование мы не делаем, потому что здесь нужна другая немного техника. Правильному бужированию нужен эндоскоп, поэтому мы отдали на попечение ЛОР, наших коллег. Кстати, мы проговорили по поводу этой операции. Сейчас, я считаю, что, действительно, эта операция не должна быть наружной. Я считаю, если возможно, ее всегда нужно проводить через эндоскопическую хирургию со стороны носа. Быстрее всё заживает, быстрее реабилитационный период, и она менее травматична.

Какие диагностические мероприятия вы используете в своей практике?

Николай Краховецкий:

Конечно, мы используем те, которые используете вы тоже. Вы описали диагностическое промывание слёзных путей. Начинается, конечно, обследование не с этого, потому что это уже часть процедуры. У нас есть пробы с красителями, когда окрашенный препарат, краска закапывается, флуоресцеин чаще всего, или раствор колларгола закапывается в конъюнктивальный мешок и врач наблюдает, за какое время этот окрашенный препарат уйдёт из глаз в нос, в слёзные пути. Второй момент, через какое время он появится в полости носа.

Вячеслав Куренков:

Вы в район точки вводите бумагу фильтрационную, чтобы увидеть первые капли, или как?

Николай Краховецкий:

Обычно мы осматриваем эндоскопом. Есть разные методики. Можно ввести и зонд с намотанной ваточкой, но надёжнее увидеть, что появилась краска в носу; значит, всё хорошо. Конечно же, используем пробы, подтверждающие гиперсекрецию, потому что не всегда слезотечение — это проблема оттока слезы. Иногда это проблема её избыточной продукции, её избыточного образования. Делаем пробу Ширмера. Проб много.

Вячеслав Куренков:

Что является для вас критерием, сколько миллиметров вы считаете, что гиперсекреция?

Ксения Чинёнова:

Когда по полоске течёт слеза.

Вячеслав Куренков:

Да. Как берёзовый сок. Дело в том, что сейчас очень выражен синдром «сухого глаза». Так как мы занимаемся хирургией, для нас очень важна система слезопродукции. При любых хирургических операциях она очень важна, мы оцениваем это состояние. В данный момент у всех, по-моему, гиперсекреция.

Николай Краховецкий:

Да, я согласен. Синдром «сухого глаза» набирает так скажем, обороты.

Ксения Чинёнова:

Какой диагностический способ более современный?

Николай Краховецкий:

Не то чтобы более современный, а объективизирующий. Во всём том, что мы перечислили выше, должен участвовать врач. Он смотрит, насколько, как ему показалось, хорошо проходит, быстро или нет, время засекает, запустил секундомер или не запустил. Объективный способ — это контрастирование слёзных путей и проведение рентгенологического обследования. Это может быть рентгенография обычная, дакриорентгенография в этом случае, или что лучше, более современное, это компьютерная томография.

Современный объективный способ диагностики слёзных путей — это контрастирование.

Вячеслав Куренков:

Там уже можно оценить и объём, и сечение.

Николай Краховецкий:

Тут можно оценить строение, объём, состояние орбит, состояние околоносовых пазух одновременно смотрится. Зачастую, без томографии не обойтись. Если на обычном рентгене мы видим, что контраст не полностью заполнил слёзные мешки, мы обязаны проверить, что там такое, не новообразование ли какое-нибудь.

Вячеслав Куренков:

Как часто заболевания ЛОР-органов приводит к нарушению оттока слезы?

Николай Краховецкий:

Считается, что в 45 % случаев именно заболевания полости носа и околоносовых пазух приводят к нарушению оттока слезы. Это частые ситуации.

В 45 % случаев заболевания полости носа и околоносовых пазух приводят к нарушению оттока слезы.

Вячеслав Куренков:

Какие это заболевания, для наших слушателей было бы интересно, потому что они не всегда понимают, почему мы отправляем на консультацию к ЛОР-специалисту.

Николай Краховецкий:

Собственно, поэтому в штате нашего отделения всегда есть ЛОР-врач. Профессор Белоглазов изначально ЛОР-врач, ещё один мой учитель, Абдурахманов Гаджи Ахмедович, который работал до меня, отчасти он меня научил очень многому, тоже ЛОР-врач. Всегда есть врач, потому что мы должны посмотреть нос. Это хронические риниты – гипертрофические, вазомоторные, аллергические очень часто состояния. Часто бывает так, что пациент уже привык к этому состоянию, и то, что у него течёт на холоде водичка из носа, его уже не смущает. Он говорит: «У меня слеза появилась, это меня волнует. Почему вы смотрите мне нос?» То есть, уже придя, не всегда осознают, почему мы смотрим. Хронические синуситы, воспаление гайморовых пазух – то, что мы называли. Полипоз. Могу добавить, что на первых порах полипоз носа вызывает рефлекторную гиперсекрецию слезы. Только при далеко зашедших стадиях, когда пациент не лечился, не обращался, полип начинает закрывать отток слезы.

Ксения Чинёнова:

Если у пациента искривлённая перегородка носа, скажем, в молодости травмы, в детстве, что угодно. Может ли это спровоцировать в более позднем возрасте те проблемы, о которых мы говорим?

Николай Краховецкий:

Совершенно верно. Искривление перегородки носа, посттравматическая или нетравматическая, поскольку перегородка носа может расти неправильно изначально, или может быть небольшая травма в детстве. Очень часто при падении ребёнка как будто незаметный удар в нос, он нарушает зону роста хрящей и образуются шипы на перегородке, гребни, которые могут в конце концов вызывать уже ко второй половине жизни нарушение работы слёзных путей.

Вячеслав Куренков:

Да, конечно не исчерпать нашу связь с ЛОР-органами. Очень всё интересно, поэтому мы всегда вместе взаимодействуем для дифференцирования каких-либо состояний, особенно, с оттоком слезы. Даже если мы сами лечим, мы обязательно отправляем на консультацию к ЛОР-специалисту, потому что, действительно, в половине случаев это может быть патология со стороны носа, а не первичная со стороны нашей системы. Всё это очень интересно. Ходите к врачу, при любых симптомах со слезопродукцией, с плохим зрением, с ухудшением самочувствия. Посещайте правильных специалистов в смысле по их специализации, и будьте здоровы.

Ксения Чинёнова:

Николай, спасибо вам, что пришли к нам и рассказали нам обо всех тонкостях проблем.

Николай Краховецкий:

Спасибо большое, что пригласили. Всем радиослушателям: будьте здоровы!