СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО КРАЕВОГО ДЕФЕКТА ВЕРХНЕГО ВЕКА
METHOD FOR ELIMINATION OF THROUGH EDGE DEFECT OF SUPERIOR EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической офтальмохирургии, и предназначено для хирургического устранения полнослойных краевых дефектов верхних век при наличии хороших условий для приживления пересаживаемого трансплантата.
Сквозной дефект верхнего века может быть врожденным (колобома века) или стать последствием ожогов, травм, удаления опухолей, воспалительных заболеваний и клинически проявляется лагофтальмом, укорочением века по вертикали из-за отсутствия всех анатомических слоев реберного края века по длине дефекта и изменения формы глазной щели на стороне дефекта. Кроме выраженного эстетического недостатка, подобные деформации часто сопровождаются заболеваниями роговицы: сухим кератоконьюнктивитом и длительно незаживающими эрозиями роговицы из-за нарушения смыкания, нормального функционирования век и нестабильности слезной пленки.
В зависимости от размеров дефекта и состояния окружающих тканей в современной реконструктивной и пластической хирургии применяют различные способы реконструкции век. Небольшие до 6 мм по длине полнослойные или на уровне отдельных слоев дефекты век обычно устраняют прямым ушиванием с перемещением близлежащих тканей.
Полнослойные дефекты верхних век больших размеров обычно замещают в один или несколько этапов с использованием стеблей, лоскутов на ножке, аутотрансплантатов кожи, слизистой оболочки и хрящевой ткани, а также сложных многослойных трансплантатов.
Известен способ хирургического устранения сквозного краевого дефекта верхнего века, который заключается в следующем: по величине устраняемого дефекта выкраивают скользящий полнослойный горизонтальный овальной формы лоскут с латерального отдела верхнего века, который мобилизуют и смещают кнутри, закрывая область дефекта. Забирают слизисто-хрящевой аутотрансплантат из носовой перегородки, укладывают его на внутреннюю поверхность смещенного лоскута в области дефекта и подшивают к краям коньюнктивы [Васильев С.А. «Пластическая хирургия в окологии». Челябинская гос. мед. академия. - 2002. - с.66-68].
Данный способ позволяет в один этап устранить сквозной краевой дефект на верхнем веке и восстановить его каркасную структуру. Однако он может быть использован для устранения небольших по площади дефектов и с неизмененными тканями в латеральном отделе верхнего века. Кроме того, существует большая вероятность рецидива деформации из-за сокращения скользящего полнослойного горизонтального лоскута и нарушения трофики пересаженного слизисто-хрящевого аутотрансплантата.
Известен способ устранения сквозного краевого дефекта верхнего века, включающий выкраивание кожного лоскута треугольной формы над дефектом, опрокидывание его эпидермальной поверхностью в сторону роговицы и накладывание адаптирующих швов на сформированную треугольной формы раневую поверхность, начиная от ее верхушки к основанию. Реберный край века формируют с помощью сложенной вдвое верхушки отслоенного и перемещенного лоскута [Патент №2129850, 10.05.95 г.].
Основным преимуществом способа является одноэтапность устранения дефекта местными тканями. Однако он может оказаться эффективным только у пациентов с небольшими по площади дефектами и неизмененными окружающими тканями. Кроме того, отсутствие слизистой оболочки в восстанавливаемом участке века способствует раздражению роговицы.
Наиболее близким к заявленному является способ хирургического устранения дефекта верхнего века посредством свободной послойной пересадки кожного и слизистого аутотрансплантатов. Сущность способа заключается в следующем: деформированное веко выворачивают кнаружи специальным ретрактором, на 5 мм выше его края производят горизонтальный разрез в области коньюнктивы через тарзальный хрящ и круговую мышцу глаза. Затем проводят горизонтальный разрез на передней или наружной поверхности кожи на 1-2 мм выше уровня верхнего края хряща. Наружный кожный разрез соединяют с внутренним - коньюнктивальным на разных уровнях в виде ступеньки. Мобилизованные ткани перемещают книзу, а образовавшиеся раневые дефекты замещают путем пересадки двух свободных аутотрансплантатов кожи и слизистой оболочки - соответственно на наружную и внутреннюю поверхности века. Для обеспечения покоя и умеренного растяжения верхнее веко фиксируют в течение одной недели к нижнему по типу блефарорафии [Brown B.Z. Split-Level Grafts for Vertical Reconstruction of the Upper Eyelid // Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery, USA New York, - 1986. - P.408].
Основным преимуществом данного способа является возможность одноэтапного замещения практически всех анатомических слоев века, в том числе и слизистого, что весьма важно для нормального его функционирования.
Недостатки способа: а) нецелесообразность его применения при обширной рубцовой деформации верхнего века; б) высокая вероятность сокращения или сморщивания пересаженных аутотрансплантатов при одноэтапном замещении дефекта, которое может привести к рецидиву деформации верхнего века; в) большая вероятность развития трофических нарушений в отслоенных и перемещенных тканях; г) наличие видимого рубца в донорской зоне после забора кожного аутотрансплантата.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического и функционального результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сквозного краевого дефекта верхнего века сложным кожно-слизистым лоскутом отличительной особенностью способа является то, что сначала создают внутреннюю выстилку сложного кожно-слизистого лоскута путем разреза кожи по нижне-свободному краю века на всем протяжении устраняемого дефекта и формирования подкожно-тканевого кармана, в который укладывают сложенный эпителиальной поверхностью внутрь аутотрансплантат из слизистой оболочки, затем после приживления аутотрансплантата мобилизуют сложный кожно-слизистый лоскут, выкраивая его кожную часть с основанием у брови и отделяя прижившийся аутотрансплантат от внутреннего фасциально-мышечного слоя века, с последующим перемещением мобилизованного сложного кожно-слизистого лоскута книзу на высоту дефекта и его фиксацией.
Как правило, глубина подкожно-тканевого кармана составляет 0,8-1,2 см.
Обычно, кожную часть сложного кожно-слизистого лоскута выкраивают путем проведения двух вертикальных разрезов кожи века с иссечением участка кожи треугольной формы на одной стороне разреза.
При разработке заявленного способа были учтены некоторые анатомо-топографические особенности строения век. Как известно, веки состоят из двух слоев или пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-коньюнктивальной). Под тонкой кожей век располагается рыхлая клетчатка, лишенная жировой ткани. Поэтому любые кожные или стебельчатые лоскуты на ножке из соседних участков, применяемые для реконструкции век и содержащие подкожную жировую клетчатку, значительно выделяются своей толщиной и оказываются не всегда приемлемыми с эстетической точки зрения. Становится очевидным преимущество использования местных тканей век при устранении дефектов и деформаций.
В основе предложенного способа лежит пересадка свободного аутотрансплантата слизистой оболочки, которая в последующем используется в качестве внутренней выстилки (коньюнктивы) сложного кожно-слизистого лоскута при замещении сквозного дефекта века.
Существо способа поясняется следующими чертежами (Фиг.1-6).
Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе формируют внутреннюю выстилку сложного кожно-слизистого лоскута (КСЛ) с верхним основанием у брови. Для чего вначале создают воспринимающее ложе над проекцией дефекта верхнего века. С этой целью проводят разрез кожи по нижнесвободному краю века на всем протяжении устраняемого дефекта и формируют в подкожном слое подкожно-тканевой карман на глубину 0,8-1,2 см (Фиг.1). Затем после предварительной инфильтрационной анестезии и гидравлической препаровки выкраивают аутотрансплантат из слизистой оболочки губы или щеки. С учетом возможного сокращения размер выкраеваемого аутотрансплантата должен превышать величину подлежащего замещению дефекта примерно в два раза. Образовавшийся раневой дефект на слизистой оболочке ушивают сближением ее краев кетгутовыми швами.
Заготовленный аутотрансплантат (AT) слизистой оболочки складывают своей эпителиальной поверхностью кнутри, вводят в подготовленный подкожно-тканевой карман и фиксируют по образовавшемуся гребню или линии сгиба 2-3 матрацными швами (Фиг.2), которые выводят на наружную поверхность кожи верхнего века и завязывают над небольшими марлевыми валиками без усилия, чтобы не нарушалось кровоснабжение лоскута. Затем накладывают отдельные узловые швы на нижние края отслоенной кожи и подсаживаемого аутотрансплантата (Фиг.3). Желательно верхнее и нижнее веки сшить между собой по типу блефарорафии на 7-8 дней для обеспечения после операции покоя и улучшения васкуляризации пересаженного аутотрансплантата. Одновременно снимают швы, наложенные на аутотрансплантат.
Второй этап операции выполняют после приживления аутотрансплантата слизистой оболочки, обычно, через 10-14 дней. Первоначально выкраивают кожную часть сложного КСЛ с основанием у брови. Для этого по обе стороны дефекта проводят два вертикальных разреза кожи зигзагообразной формы (Фиг.4), при необходимости бокового смещения сложного КСЛ - с иссечением участка кожи треугольной формы на одной стороне разреза. Затем пересаженный аутотрансплантат рассекают по всей длине в области сгиба и отслаивают от внутреннего фасциально-мышечного слоя века, после чего сложный КСЛ становится мобильным (Фиг.5).
Сложный КСЛ, состоящий из отслоенной кожи века и приживленного аутотрансплантата слизистой оболочки, перемещают в зависимости от локализации дефекта в нижне-медиальном или нижне-латеральном направлениях до уровня неповрежденного ресничного края века и подшивают к мобилизованным участкам сохранившейся конъюнктивы рассасывающейся нитью 6-0 (Фиг.6). Оставшуюся внутреннюю часть приживленного аутотрансплантата деэпидермизируют, в последующем она выполняет как бы каркасную функцию (вместо отсутствующего хряща) в замещенном участке тканей верхнего века. При ушивании концов подсаженного аутотрансплантата к коньюнктиве швы выводят на кожу. Сверху накладывают мягкую черепицеобразную асептическую повязку.
В тех случаях, когда возникают затруднения с прилеганием перемещенного сложного КСЛ к глазному яблоку, проводят Т-образное рассечение имеющейся коньюнктивы по средней линии, края которой после разведения и мобилизации подшивают к краям аутотрансплантата в составе перемещенного сложного КСЛ. Завершают операцию блефарорафией на 7-8 дней. Швы на коже верхнего века обычно снимают на 7-8 сутки.
Показания к применению вышеописанного способа:
Сравнительно небольшие (не более 1,5 см по длине и 0,5 см по высоте) краевые дефекты век при наличии хороших условий для приживления аутотрансплантата слизистой оболочки и условии достаточного запаса кожи для смещения СКСЛ книзу в вертикальном направлении для полного устранения дефекта века.
Изобретение иллюстрируется следующим примером.
Пациентка С., 1952 г. рождения, поступила в ИПХ и К МЗ РФ с жалобами на рубцовую деформацию правого верхнего века и отсутствие части века у ресничного края, невозможность смыкания век и периодическое ощущения сухости правого глаза.
Из анамнеза: сквозной дефект сформировался после автодорожной травмы 1 год назад. Все это время пациентка находилась под наблюдением офтальмолога и проводила заместительную терапию сухого кератоконьюнктивита.
Дооперационное обследование: У пациентки отмечается лагофтальм справа 4 мм, выраженная асимметрия в форме век, за счет полнослойного краевого дефекта правого верхнего века в средне-медиальном отделе по высоте 0,4 см и длине 1,3 см. Ресницы на всем протяжении дефекта отсутствовали. Высота видимой склеры над роговицей при прямом взгляде 2 мм. Кожа правого верхнего века тонкая, подвижная, имеются избытки кожи над естественной складкой. Отмечаются атрофические эластичные рубцы в медиальном отделе верхнего века.
Пациентке С. устранили полнослойный краевой дефект правого верхнего века заявляемым способом в два этапа.
1 этап - формирование внутренней выстилки СКСЛ. После обработки кожи лица и полости рта антисептическим раствором и местной анестезии 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина (1:200000) провели разрез кожи по нижне-свободному краю на всем протяжении дефекта верхнего века и в подкожном слое сформировали внутритканевой карман на глубину 1,0 см. В полости рта (после инфильтрационной анестезии и гидравлической препаровки) выкроили аутотрансплантат из слизистой оболочки щеки овальной формы высотой 0,8 см, длиной 2,5 см. Образовавшийся раневой дефект на слизистой оболочке щеки ушили путем сближения краев раны обвивным кетгутовым швом. Выкроенный аутотрансплантат сложили эпителиальной поверхностью кнутри, ввели в ранее подготовленный подкожный тканевой карман и фиксировали в растянутом состоянии по гребню (линии сгиба) тремя матрацными швами пролеиом 5-0, которые вывели на поверхность кожи верхнего века и завязали над маленькими марлевыми йодоформными валиками без усилия, так чтобы не нарушать кровоснабжения лоскута. Затем наложили отдельные узловые швы на нижние края отслоенной кожи и подсаживаемый аутотрансплантат слизистой нитью «Викрил» 6-0. Для обеспечения покоя и улучшения васкуляризации пересаженного аутотрансплантата верхнее веко подшили к нижнему по типу блефарорафии на 7 дней. Послеоперационный период протекал гладко и все швы сняли на 8 сутки.
Через 12 дней выполнен второй этап операции. После обработки кожи лица антисептическим раствором и местной анестезии 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина (1:200000) первоначально выкроили кожную часть СКСЛ с основанием у брови. Для этого по обе стороны дефекта по предварительной разметке провели два вертикальных разреза кожи зигзагообразной формы, иссекли участок кожи треугольной формы у наружного края с латерального разреза. Затем пересаженный аутотрансплантат рассекли по всей длине в области сгиба и отслоили его от внутреннего фасциально-мышечного слоя века. После этого мобильный сложный КСЛ, состоящий из отслоенной кожи века и приживленного аутотрансплантата слизистой оболочки, переместили в нижне-медиальном направлении до уровня неповрежденного ресничного края века. К краям коньюктивы, после разведения и мобилизации, подшили нитью «Викрил» 6-0 прижившийся аутотрансплантат в составе перемещенного СКСЛ. Оставшуюся внутреннюю часть приживленного аутотрансплантата деэпидермизировали. Верхнее веко фиксировали к нижнему по типу блефарорафии на 7 дней. Снаружи наложили мягкую черепицеобразную асептическую повязку. Швы на веке сняли на 7 сутки.
После операции пациентке был проведен курс противорубцовой терапии: ультразвук с гидрокортизоном 10 сеансов, самомассаж, растягивающий лоскут книзу в течение 1,5 месяцев и периодическое ношение силиконовых накладок на лоскуте для профилактики его сморщивания и предотвращения ретракции верхнего века.
Осмотр пациента через 2 месяца после проведения второго этапа хирургического лечения показал, что реберный край восстановленного века расположен в нормальном положении, симметрично, ниже верхнего края роговицы на 2 мм, лагофтальм отсутствует, глазная щель смыкается полностью, активность мигательного рефлекса аналогична противоположной стороне. Со слов пациентки признаки раздражения роговицы или «сухого глаза» отсутствуют. Пациентка вернулась к активной жизни, отмечая, что после проведенной операции асимметрия формы век была устранена.
Преимущества описанного способа:
1. Практически восстанавливаются все элементы века, за исключением хряща, но между кожей и слизистой оболочкой обычно формируется соединительнотканный слой, который обеспечивает прочный остов для века.
2. К роговице прилегает аутотрансплантат слизистой оболочки, а не кожа, что оправдано с точки зрения нормального функционирования века.
3. Перемещение отпрепарованной кожной части СКСЛ во взаимновстречном направлении обеспечивает удлинение тканей века по линиям проведенных разрезов.
4. Возможность одномоментного восполнения тканей века, близких по фактуре и цвету к «потерянным», что обеспечивает достижение оптимального эстетического результата.