СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
METHOD OF TREATING PRIMARY BRONCHUS STUMP WHEN PERFORMING PNEUMONECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и может быть использовано при пневмонэктомии по поводу распространенного туберкулеза, рака легкого и других заболеваний и патологических состояний.
Важнейшим этапом операции при выполнении пневмонэктомии является обработка культи главного бронха.
Наиболее серьезным и относительно часто встречающимся осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, что практически всегда приводит к развитию эмпиемы, гемиторакса. Несостоятельность культи главного бронха развивается при пневмонэктомии по поводу инфекционных поражений легкого и особенно распространенного туберкулеза, что обусловлено вовлечением главного бронха в воспалительный процесс. Большинство авторов выделяют раннюю несостоятельность культи главного бронха, возникшую в первые три недели после операции и связанную чаще всего с погрешностями ее ушивания, и позднюю, являющуюся всегда вторичной, не зависящей от качества и метода его обработки [Герасимова А.В. Пневмонэктомия. Диссертация доктора медицинских наук. - М., 1951].
Проблема несостоятельности культи главного бронха служит причиной поиска и разработки новых методов его обработки и закрытия просвета.
Обработку культи главного бронха, осуществляют различными методами.
Известны многочисленные варианты методов ручной обработки культи главного бронха (Stafford E. // J. thorac. Surg. - 1941. - Vol.10. P.478-484.).
Недостатком всех этих методов является чрезмерная длина остающейся культи, что приводит к развитию в ней воспаления и, как следствие, несостоятельности.
Способы, предусматривающие использование аппаратов для наложения шва [Overholt R.H., Langer L. The Technique of Pulmonary Resection. - Springfield, 1951], сопровождаются развитием несостоятельности культи главного бронха и бронхиального свища у 16% больных. Основными причинами осложнений при этой методике являются раздавливание тканей браншами аппарата с последующим нарушением васкуляризации, а также оставление длинной культи бронха, что способствует развитию воспалительного процесса и несостоятельности шва.
Известен способ обработки культи главного бронха, предложенный в качестве стандартного метода закрытия бронха при всех видах пневмонэктомии [Sprengler F. // Helv. chir. Acta. - 1970. - Bd 37, N1-2. - S.74-77]. Способ включает клиновидную резекцию бронха и бифуркации трахеи с последующим наложением поперечного шва на трахею.
Метод широко используется по онкологическим показаниям при соответствующем распространении опухоли по бронху. Однако использование в каждом случае резекции легкого клиновидной эксцизии соседних отделов трахеобронхиального дерева не представляется целесообразным. Упругое хрящевое сопротивление тканей трахеи может вызвать прорезывание швов, риск которого значительно выше, чем при наложении швов на ткани культи главного бронха.
В качестве ближайшего аналога принят способ обработки культи главного бронха [Трахтенберг А.X. Рак легкого, М., 1987, с.218].
Способ заключается в том, что легкое выделяют из сращений, обрабатывают легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены. Затем главный бронх пересекают по межхрящевой связке скальпелем с оставлением одного - первого хрящевого полукольца справа и одного или двух слева. Обработку культи главного бронха выполняют следующим образом. Вначале суживают просвет культи главного бронха наложением трех швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном направлении, т.е. образуют дупликатуру из мембранозной стенки. Швы завязывают с дорсальной стороны мембраны. Затем культю бронха ушивают узловыми швами на атравматичных иглах таким образом, чтобы выкол на внутренней стенке проходил через карину, а по наружной стенке - между последним трахеальным и первым бронхиальным хрящевыми полукольцами, т.е. через трахеобронхиальный угол. При затягивании узловых швов карина примыкает к трахеобронхиальному углу, что исключает образование кармана и «мертвого пространства» в так называемой культе. Перед завязыванием узлов пересекают по передней стенке остающееся первое хрящевое полукольцо главного бронха. После этого легкое удаляют из операционной раны.
Недостатком известного способа является взятие в шов карины на протяжении всей внутренней стенки культи, что не всегда целесообразно. При нахождении гребня карины у заднего угла культи - почти впритык к первому хрящевому полукольцу главного бронха, он все дальше от него отходит в вентральном направлении, и в случае проведения всех швов хрящевой части культи через киль бифуркации крайние швы на вентральном углу культи будут захватывать чрезмерно большой объем несжимаемой хрящевой ткани бифуркации трахеи, что повысит риск прорезывания противоположной стенки культи и, следовательно, ее несостоятельности.
Наложение большого количества швов на мембранозной части культи бронха является сложной и не всегда выполнимой задачей, так как длина оставляемой культи равна 4-5 мм, на протяжении которых накладывают три шва и завязывают их не через край, а вне просвета, чтобы сокращающаяся мембрана не вывихнулась из-под них.
Обработка главного бронха в условиях наличия легкого в гемитораксе затрудняет выполнение манипуляций.
Недостатком способа является также сложность ушивания короткой культи бронха в медиастинальных тканях, особенно слева, поскольку после полного пересечения бронха культя иногда полностью уходит под дугу аорты. Ушивание культи в глубокой и узкой медиастинальной ране чревато ранением крупных сосудов средостения и нарушениями сердечной деятельности при сильном отведении крупных сосудов и особенно дуги аорты.
Задачей изобретения является создание способа обработки культи главного бронха при пневмонэктомии, позволяющего снизить риск несостоятельности культи, связанных с ней послеоперационных осложнений, а также уменьшить травматичность операции.
Сущность изобретения состоит в том, что способ обработки культи главного бронха при пневмонэктомии характеризуется тем, что выполняют торакотомию, легкое выделяют из сращений, главный бронх прошивают сшивающим аппаратом в дистальной части и пересекают на максимально возможном расстоянии от трахеи в непосредственной близости от легкого, которое после этого удаляют, затем путем потягивания за длинную культю бронха выводят область бифуркации трахеи из средостения, удаляют медиастинальные лимфатические узлы, перевязывают и пересекают перибронхиальные артерии выше или на уровне устья бронха, накладывают 8-образный шов на мембранозную часть культи и производят порционное отсечение культи бронха от хрящевой части бифуркации трахеи путем последовательного рассечения краниальной и противоположной стенок устья бронха по межхрящевому промежутку между кариной и первым хрящевым полукольцом культи с наложением одиночных провизорных швов вплоть до середины хрящевой части устья бронха, где оставляют перемычку шириной 2-3 мм, на которую накладывают отдельные провизорные швы, потягивают за лигатуры, придавая бифуркационному дефекту щелевидную форму, после чего завязывают часть нитей на дорсальной стороне, оставшуюся часть культи отсекают полностью, по образовавшейся линии перегиба хрящей бифуркации трахеи выполняют несквозную надсечку дистального хряща трахеи на глубину не более 1 мм, после чего все оставшиеся нити на дорсальной стороне завязывают, а со стороны надсечки накладывают амортизирующий узловой шов, фиксирующий деформацию соответствующего бифуркационного хряща, затем завязывают нити на вентральной стороне дефекта, потягивают за них, выводя часть трахеи из средостения, и удаляют контрлатеральные лимфатические узлы, нити отсекают, торакальную рану послойно ушивают.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным и надежным, он позволяет свести к минимуму вероятность прорезывания швов, развития несостоятельности культи главного бронха и связанных с ней послеоперационных осложнений.
Значительно уменьшается риск повреждения сосудов средостения. Надежный гемостаз перибронхиальных артерий снижает вероятность послеоперационного кровотечения.
Достигается более качественная и безопасная лимфаденэктомия, что снижает число осложнений, связанных с распространением и прогрессированием патологического процесса в лимфалическох узлах. Сокращается количество рецидивов патологического процесса.
Способ менее травматичен по сравнению с известным на всех этапах выполнения, включая выделение главного бронха, медиастинальных лимфатических узлов паратрахеальной группы, что обеспечивается более широким доступом к области средостения и уменьшением давления на соседние органы.
Предупреждается сквозной дефект бронха, т.к. в отличие от известного метода хрящевое полукольцо не пересекают, а надсекают на небольшую глубину.
В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода.
Все это приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни оперированных пациентов.
Способ имеет широкие функциональные возможности, т.к. может быть использован для обработки главного бронха при пневмонэктомии при различных патологических процессах: распространенном туберкулезе, раке легкого и других.
Технический результат достигается за счет принципиально новой технологии и последовательности приемов обработки главного бронха.
Удаление легкого после прошивания главного бронха в дистальной части и пересечение до окончательной его обработки обеспечивает лучший обзор операционного поля, большую свободу манипуляций, доступ к зоне бифуркации трахеи, медиастинальным лимфатическим узлам, вследствие чего уменьшается травматичность операции, достигается более качественная и надежная обработка главного бронха и лимфаденэктомия, снижается риск несостоятельности культи главного бронха и послеоперационных осложнений.
Длинная культя бронха позволяет путем потягивания вывести область бифуркации трахеи из средостения, которая становится доступной для манипуляций, облегчает и повышает качество выполнения лимфаденэктомии.
При выполнении порционного отсечения культи главного бронха ее используют как держалку, при потягивании за которую производят последовательное рассечение стенки устья и наложении швов.
Выполнение порционного пересечения бронха, начиная от мембранозной части с провизорным наложением всех швов, является менее травматичным, более легким, позволяет предупредить чрезмерное натяжение нитей, сформировать надежный шов и максимально снизить риск его несостоятельности.
Перибронхиальные артерии перевязывают и пересекают выше или на уровне устья бронха, что делает гемостаз более надежным и снижает риск послеоперационного кровотечения.
Полное удаление тканей главного бронха обеспечивает максимально возможные условия для предотвращения распространения туберкулезного воспалительного или опухолевого процесса по линии резекции.
При потягивании за узкую перемычку, оставшуюся после отсечения культи бронха, бифуркационный дефект приобретает из округлой щелевидную форму, что снижает натяжение лигатур при их последующем завязывании на дорсальной стороне дефекта и предупреждает прорезывание швов.
Надсечку дистального хряща выполняют несквозной по линии перегиба хрящевого полукольца, что предупреждает сквозной дефект стенки бронха.
Наложение амортизирующего шва через надсечку, завязанного вне основной линии шва, снижает напряжение хрящей в самом опасном для прорезывания швов месте.
Потягивание завязанных лигатур позволяет вытянуть область бифуркации из средостения и менее травматично и качественно удалить контрлатеральные лимфатические узлы.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под интубационным наркозом, в положении пациента лежа на здоровом боку.
Выполняют торакотомию общепринятым наиболее оптимальным для каждого конкретного случая методом.
Легкое выделяют из сращений, последовательно лигируют и пересекают легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены.
Главный бронх прошивают в дистальной части одним из известных сшивающих аппаратов для наложения механического шва (УО-40, УКЛ и др.) и пересекают в непосредственной близости от легкого и на максимально возможном расстоянии от трахеи. После этого легкое удаляют из операционной раны.
Производят потягивание за длинную культю бронха, выводя таким образом область бифуркации трахеи из средостения, которая становится доступной для манипуляций. Удаляют медиастинальные лимфатические узлы трахеобронхиальной группы.
Перевязывают и пересекают перибронхиальные артерии выше или на уровне устья бронха.
Затем культю главного бронха отсекают от бифуркации трахеи по устью до его вентральной части следующим образом. После наложения 8-образного шва на мембранозную часть производят порционное отсечение культи бронха от хрящевой части бифуркации трахеи по межхрящевому промежутку между дистальным кольцом трахеи и первым кольцом культи главного бронха (фиг.1). При этом сначала рассекают краниальную стенку культи на протяжении 0,5 см. Затем производят рассечение противоположной стенки устья бронха по межхрящевому промежутку между кариной и первым хрящевым полукольцом культи также на протяжении 0.5 см. После этого на образовавшийся дефект бифуркации трахеи накладывают два провизорных шва с захватом в шов на краниальной стенке дефекта дистального трахеального полукольца, а на каудальный - карины. После этого разрез на обеих стенках продолжают еще на 0.5 см. На образовавшийся дефект накладывают еще два провизорных шва. Разрез по межхрящевому промежутку продолжают до середины хрящевой части устья бронха, где оставляют перемычку шириной 2-3 мм. В процессе последовательного рассечения стенки устья бронха и наложения швов производят потягивание за культю главного бронха, используя ее как держалку. На оставшуюся от культи перемычку накладывают отдельные провизорные швы с захватом в них дистального полукольца трахеи и хрящевой ткани рядом с кариной. Швы накладывают с тем же интервалом, что и ранее наложенные. Производят потягивание за лигатуры оставшейся части культи бронха в направлении вперед и латерально, придавая бифуркационному дефекту щелевидную форму, завязывают часть нитей на дорсальной стороне, после чего становится четко видна линия шва и перегиба хрящей бифуркации трахеи. Оставшуюся часть культи бронха отсекают полностью.
По линии перегиба хрящей выполняют несквозную надсечку дистального хряща трахеи - не более чем на 1 мм вглубь (фиг.2).
После этого все оставшиеся нити на дорсальной стороне завязывают. Со стороны надсечки накладывают амортизирующий узловой шов, фиксирующий деформацию соответствующего бифуркационного хряща (фиг.3). При этом в дорсальной половине края бифуркационного дефекта соприкасаются раневыми поверхностями, а в вентральном направлении - слизистой оболочкой.
Затем завязывают нити на вентральной стороне дефекта.
Завязанные лигатуры потягивают, выводя часть трахеи из средостения.
Удаляют контрлатеральные лимфатические узлы. Нити отсекают.
Гемиторакс дренируют одним дренажом. Торакальную рану ушивают послойно.
Пример. Больной С. 46 лет находился на лечении во 2 хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМН с 27.07.2006 г. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость к основным антибактериальным препаратам. Хронический обструктивный бронхит. Миокардиодистрофия. Легочное сердце. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Рентгенологически: в левом легком пневмофиброз, негомогенная инфильтрация, система каверн в S1-2, S3 и S6, тотальное очаговое обсеменение. Справа в верхних отделах и прикорневой зоне полиморфные очаги средних размеров.
28.08.2006 г. выполнена операция - пневмонэктомия слева. В положении больного лежа на правом боку произведена боковая торакотомия. Легкое выделено из тотальных плотных плевральных сращений. Сосуды последовательно выделены, лигированы и пересечены. Главный бронх прошит в дистальной части сшивающим аппаратом УО-40 и пересечен в непосредственной близости от легкого. Легкое удалено.
Путем потягивания за длинную культю бронха область бифуркации трахеи выведена из средостения, удалены медиастинальные лимфатические узлы. Перевязаны и пересечены перибронхиальные артерии выше устья бронха. После наложения 8-образного одиночного шва на мембранозную часть произведено порционное отсечение культи главного бронха от хрящевой части бифуркации трахеи по устью через межхрящевой промежуток между дистальным кольцом трахеи и первым кольцом культи главного бронха, с провизорным наложением всех швов вплоть до середины хрящевой части устья бронха с оставлением перемычки шириной 2-3 мм, на которую наложены отдельные провизорные швы. После потягивания за лигатуры и придания бифуркационному дефекту щелевидной формы завязана половина нитей на дорсальной стороне. Оставшаяся часть культи бронха отсечена полностью. По линии перегиба хрящей бифуркации трахеи выполнена несквозная надсечка дистального хряща трахеи на 1 мм вглубь с последующим завязыванием всех оставшихся нитей на дорсальной стороне. Со стороны надсечки наложен амортизирующий узловой шов, фиксирующий деформацию бифуркационного хряща. Завязаны нити на вентральной стороне дефекта.
Путем потягивания завязанных лигатур часть трахеи выведена из средостения, удалены контрлатеральные лимфатические узлы. Нити отсечены. Гемиторакс дренирован одним дренажом. Торакальная рана ушита послойно.
Длительность операции составила 1 час 40 минут. Кровопотеря для данного вида операций минимальная - 600 мл. Переливание крови не потребовалось.
Послеоперационный период гладкий, без осложнений. Несостоятельности шва не отмечено. Дренаж удален на 10 сутки. Больной переведен на стационарное лечение по месту жительства 04.10.2006 с рентгенологической картиной гомогенного затемнения левого гемиторакса.
При контроле 14.07.2007 г. состояние пациента удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рентгенологически: левый гемиторакс гомогенно затемнен. Средостение смещено влево. Справа в верхних отделах плотные очаги.
Таким образом больному с распространенным остропрогрессирующим туберкулезом произведена радикальная операция, в результате которой удалены полости распада и достигнуто стойкое абациллирование. Исход лечения - выздоровление.
Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМН. Всего прооперировано 212 пациентов (добровольцев) в возрасте от 17 до 72 лет. Из них по поводу распространенного туберкулеза оперировано 203 пациента и по поводу рака легкого - 9.
Ранняя несостоятельность шва культи бронха не отмечена ни разу.
32 (15,1%) пациента имели интраплевральные гематомы и поздние плевральные осложнения в виде эмпиемы плевры без бронхиального свища или эмпиемы плевры с вторичной бронхиальной микрофистулой. Осложнения наблюдались в основном у больных с распространенным деструктивным туберкулезом при наличии множественной лекарственной устойчивости МВТ к химиопрепаратам. Послеоперационной летальности не было.
При применении традиционного способа обработки культи бронха с использованием сшивающего аппарата, практиковавшегося в ГУ ЦНИИТ РАМН до использования предложенного способа, плевральные осложнения возникали у 60% больных, в т.ч. ранняя несостоятельность шва бронха - у 20% пациентов. Летальность только от несостоятельности бронхиального шва достигала 10%, что соотносится с данными литературы, приводящей результаты хирургического лечения остропрогрессирующего и распространенного туберкулеза легких.