Способ хирургического лечения врожденного гидронефроза при удвоении почечной лоханки
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CONGENITAL HYDRONEPHROSIS DURING RENAL PELVIS DOUBLING

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и хирургии, и предназначено для хирургического лечения врожденного гидронефроза при удвоении почечной лоханки.
При врожденных аномалиях мочевой системы, осложненных гидронефрозом, в ряде случаев имеется сочетание стриктуры в прилоханочном отделе мочеточника и особенностей строения лоханки с признаками ее удвоения, с наличием удлиненных шеек чашечек, часто открывающихся в полость лоханки в непосредственной близости к прилоханочному сегменту мочеточника. Такие особенности их строения могут обусловить нарушения внутрипочечной уродинамики в дополнение к тем, что обусловлены врожденной стриктурой прилоханочного отдела.
Так, известные способы хирургического лечения врожденного гидронефроза не подразумевают этих особенностей и соответствующих послеоперационных осложнений. Из уровня техники известен способ хирургического лечения врожденного гидронефроза, включающий в себя пластику лоскутом лоханки - операция Кальпа-Де Вирда [Culp-DeWeerd] (Фиг. 1) (Лопаткин Н.А., Урология. Национальное руководство, Изд-во ГЭОТАР-Медиа, с. 365). Способ включает в себя выкраивание из расширенной лоханки в косом направлении спиралевидного лоскута (по Кальпу), осуществление разреза вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута, при этом задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника, аналогично сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. Данный способ не может быть применен при удвоении лоханки из-за невозможности наложения анастомоза, обеспечивающего адекватный отток мочи по обеим ветвям удвоенной лоханки.
Также из уровня техники известен способ хирургического лечения врожденного гидронефроза, используемый в том числе и при удвоении почечной лоханки (Лопаткин Н.А., Урология. Национальное руководство, Изд-во ГЭОТАР-Медиа, с. 375).), известный как резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза (операция Андерсона-Хайнса [Anderson-Hynes]) (Фиг. 2), принятый нами за прототип. Способ включает в себя частичную резекцию внепочечной части лоханки и резекцию стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизацию мочеточника, его продольное рассечение и выполнения пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте. Недостатком данного способа при наличии такой сопутствующей аномалии, как удвоение почечной лоханки, является высокая вероятность отсроченных осложнений проводимого хирургического лечения, таких как рецидив гидронефроза, или нарушение оттока мочи из отдельных групп чашечек.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения врожденного гидронефроза, учитывающем особенности уродинамики при удвоении почечной лоханки.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения врожденного гидронефроза у пациентов с удвоением почечной лоханки, за счет воссоздания анатомической нормы чашечно-лоханочной системы и, соответственно, адекватного восстановления уродинамики, что позволяет, в свою очередь, избежать отсроченных осложнений проводимой реконструктивной операции, таких как рецидив гидронефроза, или нарушение оттока мочи из отдельных групп чашечек.
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе хирургического лечения врожденного гидронефроза при удвоении почечной лоханки, включающем в себя частичную резекцию внепочечной части лоханки и резекцию стриктуры лоханочного-мочеточникового сегмента, мобилизацию мочеточника, его продольное рассечение и выполнения пиело-уретероанастомоза на катетере-стенте, предварительно накладывают продольный пиело-пиелоанастомоз овальной формы между ветвями удвоенной лоханки с пропорциями ширины к длине 1:1,5-2, при этом размеры длины анастомоза составляют от 15 до 30 мм.
Способ осуществляют следующим образом.
Выделяют лоханку, прилоханочный отдел мочеточника в зоне стриктуры мочеточника для выполнения этапов операции:
(Фиг. 3). Накладывают держалки - силиконовые катетеры - (1) на мочеточник (2) в области его прилоханочного отдела и на верхнюю ветвь удвоенной лоханки (3).
1. Осуществляют анастомоз между ветвями удвоенной лоханки (3). Для этого делают 2 параллельных разреза и последующий анастомоз между ветвями удвоенной лоханки. Выполняют анастомоз отдельными викриловыми швами. Накладывают продольный пиело-пиелоанастомоз (4) овальной формы между ветвями удвоенной лоханки (3) с пропорциями ширины к длине 1:1,5-2, при этом размеры длины анастомоза составляют от 15 до 30 мм (Фиг. 4). Понятие «продольный» здесь применимо относительно анатомической формы чашечки, ее длины. Указанные выше расположение, форма, пропорции и размеры пиело-пиелоанастомоза обусловлены необходимостью воссоздания анатомического соответствия чашечно-лоханочной системы и адекватного восстановления уродинамики. Оптимально подобранные параметры анастомоза позволяют избежать отсроченных осложнений проводимой реконструктивной операции, таких как перерастяжение ЧЛС и вторичного гидронефроза.
Мочеточник (2) пересекают с участком лоханки в косом направлении, иссекают стриктуру прилоханочного отдела. Затем продольно рассекают мочеточник по латеральной поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине разрезу лоханки - для последующего анастомозирования. В ЧЛС и мочеточник до мочевого пузыря устанавливают катетер-стент.
Выполняют пиело-уретероанастомоз (5) на катетере-стенте следующим образом (Фиг. 5). Узловой шов задней стенки пиело-уретероанастомоза (5) продолжают от места его разреза вдоль по разрезу лоханки (3). Необходимо следить за отсутствием натяжение тканей, что ведет к нарушению трофики тканей в зоне анастомоза (5) и в дальнейшем может привести к его несостоятельности, мочевому затеку и рецидиву стриктуры. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку пиело-уретероанастомоза (5).
Ушивают оставшийся дефект почечной лоханки.
Пример. Больная М., 52 года, поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ с диагнозом: Правосторонний врожденный функционирующий, инфицированный гидронефроз. Хронический пиелонефрит. Вторичные камни правой почки. Стриктура прилоханочного отдела правого мочеточника. Сахарный диабет II типа
При обследовании: Креатинин - 129 мкмоль/л, СКФ - 128,14 мл/мин, реабсорбция - 98,77%, минутный диурез 1,81 мл/мин, рост - 1,63 м, вес - 95 кг, суточный диурез - 2600 мл/сут. Гликемия до 14 ммоль\л
Ренография: Правая почка: секреция - 7 мин., экскреция - 25,1 мин. Левая почка: секреция - 9,3 мин., экскреция - 14,4 мин. Замедление экскреторно-секреторных процессов в обеих почках. Ассиметрия подъема ренографических кривых (низкая левая).
Нефросцинтиграфия (Фиг. 6): исследование выполнено в задней проекции, сидя. Почки расположены обычно, изображение уменьшено. Легкая степень нарушения накопительно-выделительной функции правой почки с неравномерным выведением препарата. Умеренная степень нарушения накопительно-выделительной функции левой почки с уменьшение размеров изображения, низким содержанием РФП и низкой амплитудой подъема ренографической кривой без четкой сегментации Экскреторная урография: (Фиг. 7) - на экскреторной урограмме контрастируется резко расширенная удвоенная лоханка. Признаки стриктуры прилоханочного отдела правого мочеточника, ниже которого мочеточник не контрастируется.
Компьютерная томография с контрастным усилением и с 3-D реконструкцией изображения: (Фиг. 8) - расширенная до 40 мм удвоенная лоханка правой почки. Паренхима почки с участками снижения толщины слоя до 10-15 мм. Левая почка - без патологических изменений. Выделение контрастного вещества не нарушено. Крвоснабжение почек- обычное-кровоснабюжаются единственными почечными артериями.
После инсулинотерапии, нормализации гликемического профиля и компенсации сахарного диабета больная была прооперирована по предлагаемому способу, с формированием продольного пиело-пиелоанастомоза овальной формы между ветвями удвоенной лоханки с соблюдением указанного соотношения и соответствующими размерами: ширина - 20 мм, длина - 30 мм. В ходе операции удалены мелкие вторичные камни ЧЛС правой почки. Послеоперационное течение без осложнений. Для профилактики обострения хронического пиелонефрита проводилась инфузионная и антибактериальная терапия: цефотаксим 1г*2р в/м, метрогил в/в, инсулинотерапия. Швы сняты на 10 сутки после операции. При контрольном УЗИ и обзорной урографии (Фиг. 9) через 3 недели - положение катетера-стента в верхних мочевых путях удовлетворительное. Дилатации ЧЛС нет. Катетер-стент удален через 3 недели после операции.
При обследовании через 3 и 6 месяцев - больная в удовлетворительном состоянии, признаков рецидива стриктуры прилоханочного отдела правого мочеточника не выявлено. Обострений пиелонефрита не было. Через 8 мес.Выполнена повторная компьютерная томография с контрастным усилением. Выделение контрастного вещества почками своевременное. ЧЛС правой почки и мочеточника - после проведенной пластики сократилась по ширине лоханки - на 12 мм. Контрастное вещество визуализируется в прилоханочном отделе правого мочеточника. Чашечки левой почки - без выраженного расширения. Паренхиматозный слой почки - сохранный. Толщина паренхимы удовлетворительная. Заключение: Состояние после пластики гидронефроза справа при удвоенной почечной лоханки. Положительная динамика состояния ЧЛС и верхних мочевых путей справа. Удовлетворительная и своевременная выделительная функция правой почки.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения врожденного гидронефроза у пациентов с удвоением почечной лоханки, за счет воссоздания анатомической нормы чашечно-лоханочной системы и, соответственно, адекватного восстановления уродинамики, что позволяет, в свою очередь, избежать отсроченных осложнений проводимой реконструктивной операции, таких как рецидив гидронефроза. Способ прост, малотравматичен и позволяет практически полностью воссоздать анатомическую форму почечной лоханки, обеспечивающую нормальный пассаж мочи и внутрипочечную уродинамику.