СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF LOWER LIMB ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
В настоящее время известно и применяется в практике достаточно большое количество способов хирургической коррекции артериального кровотока при ОААНК: реконструктивные, восстановительные операции, операции непрямой реваскуляризации (1). Однако для выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств требуется соблюдение ряда обязательных условий, что не всегда представляется возможным. При окклюзии магистральных артерий голени, то есть при отсутствии путей оттока, а также при отсутствии возможности для выполнения аутовенозных шунтирующих операций, возможность применения реконструктивно-восстановительной операций отсутствует. Стандартная консервативная терапия у данной категории больных также не эффективна. Операцией выбора в данном случае, являются непрямые раваскуляризирующие вмешательства, к которым относится реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ).
Описанная в способе В.И.Зусмановича (2) операция декомпрессии костного мозга модифицирована нами с целью уменьшения объема операционной травмы и дополнения трепанации локальной стимуляцией улучшения кровотока.
Цель изобретения: улучшение артериального притока крови, микроциркуляции в нижних конечностях путем нанесения остеотрепанационных отверстий в проекции тел большеберцовой и малоберцовой костей. Следствием остеотрепанации является повышение интенсивности обменных процессов, длительная стимуляции микроциркуляторного русла, так как механическая травма, сопровождающаяся повреждением мягких тканей и кости, приводит к увеличению интенсивности кровообращения. Предложенная методика стимуляции асептического воспаления путем введения талька в совокупности с введением костномозгового аутодетрита стимулирует микронеоангиогенез, что улучшает приток крови к конечности.
Способ заключается в следующем. Под общим обезболиванием в положении больного на спине, в проекции тел большеберцовой и малоберцовой костей, и до мыщелков бедренной кости с интервалом 3-4 сантиметра, сверлом малого диаметра (не более 3,5 мм) при помощи электрической дрели наносятся остеотрепанационные отверстия. Послеоперационные раны ушивается наглухо.
Наша модификация способа В.И.Зусмановича заключалась в следующем:
1. Независимо от высоты окклюзии артериального русла трепанационные отверстия мы производили только в костях голени;
2. Использовались сверла малого диаметра, не более 3,5 мм, что уменьшает опасность патологических переломов.
3. Выделявшийся внутрикостный детрит забирали в шприц, разводили 0,25% раствором новокаина до 20 мл и вводили в различные места мышечного массива голени совместно со стерильным тальком.
Совместное введение в ткани аутодетрита и талька способствовало развитию асептического воспаления в ишемизированных мышцах голени, что обеспечивало улучшение кровообращения в этих мышцах. По нашим данным, в ближайшем послеоперационном периоде это происходило за счет улучшения коллатерального кровообращения, а в отдаленном периоде - за счет развития новых микро-экстраанатомических коллатеральных сообщений.
По предлагаемому способу в клинике сосудистой хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова прооперировано 27 больных с ОААНК IIб-III стадией заболевания по классификации Фонтена-Покровского. Реконструктивно-восстановительных операций пациентам выполнить не представлялось возможным.
Клинические примеры.
Больной К. 62 лет поступил в отделение сосудистой хирургии 02.04.02 г. с жалобами на появление болевых ощущений в икроножных мышцах правой голени при ходьбе на расстояние 150-200 метров. Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, бедренно-подколенная окклюзия справа, IIб стадия заболевания. При осмотре отсутствие пульсации на подколенной артерии (ПкА), артериях правой стопы, аускультативный шум на ОБА справа. На левой нижней конечности ощущалась четкая периферическая пульсация. При обследовании: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа 0,63; 1,1 - слева. При ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС): гемодинамически незначимый стеноз устья глубокой артерии бедра (ГБА), окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) от устья, коллатеральный кровоток по ПкА, артериям стопы. Ангиографическая картина подтвердила данные УЗДС: имелся гемодинамически незначимый (~30%) стеноз устья ГБА. Хорошо развитый бассейн ГБА с многочисленными коллатералями и диффузным поражением ПкА, артерий голени. Учитывая данные специальных исследований, от реконструктивных операций решено было воздержаться. Больному выполнена РОТ костей голени в нашей модификации с последующим проведением курса стандартной консервативной терапии. В ближайшем послеоперационном периоде без осложнений имело место повышение температуры кожных покровов на оперированной конечности. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На десятые сутки больной был выписан в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями. Спустя 14 месяцев больной осмотрен в клинике. Общее состояние удовлетворительное.
Безболезненное расстояние составляет около 300 метров. Объективно: ЛПИ составлял 0,7 справа и 1,0 - слева. Имеет место клинический регресс симптоматики артериального недокровотока.
Больной С. 58 лет 05.09.03 г. поступил в наше отделение с жалобами на боли в икроножных мышцах правой голени при ходьбе 300-400 метров. При осмотре выявлено отсутствие пульсации на артериях стопы справа, на левой нижней конечности пульсация периферическая. Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дистальная окклюзия справа IIб стадия заболевания. При специальных обследованиях выявлено: ЛПИ 0,51 справа и 1,2 слева. При периферической ангиографии обнаружено диффузное изменение артерий с отсутствием гемодинамически значимых стенозов артерий бедренно-подколенного сегмента, окклюзия берцовых артерий правой нижней конечности. При УЗДС подтверждена окклюзия артерий правой голени. Произвести аутовенозное шунтирование не представлялось возможным из-за отсутствия вен удовлетворительного калибра. Реконструктивно-восстановительных операций выполнить невозможно ввиду отсутствия периферического русла.
Больному произведена РОТ костей голени в нашей модификации с курсом консервативных мероприятий. На десятые сутки больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Повторно осмотрен через 6 месяцев, ЛПИ 0,65 справа и 1,2 слева, зафиксировано отсутствие клинического прогрессирования ОААНК.
Клиническая апробация способа показала его эффективность в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Источники информации
1. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 1400 с.: ил.
2. Зусманович В.И. Авторское свидетельство СССР №1680092, класс А61В 17/00, 1991 г. - прототип.