Способ прогнозирования риска летального исхода у пациентов среднего и пожилого возраста в долгосрочном периоде после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF FATAL OUTCOME IN PATIENTS OF MIDDLE AND SENIOR AGE IN LONG-TERM PERIOD AFTER MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST SEGMENT ELEVATION

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования риска летального исхода у пациентов среднего и пожилого возраста с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в долгосрочном периоде: с момента выписки из стационара и в течение последующего периода - от 1 года до 7,5 лет после ИМпST.
Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из лидирующих причин смертности трудоспособного населения [Smilowitz N.R. [и др.]. Mortality of Myocardial Infarction by Sex, Age, and Obstructive Coronary Artery Disease Status in the ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get with the Guidelines) // Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2017. №12 (10)]. По данным Росстата, общая смертность от ИМ за 10-летний период осталась на уровне 160 на 100000 населения, из них на трудоспособное население приходится около 90 смертей на 100000 человек ежегодно [Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб./Росстат. - М., 3-46, 2017. - 170 С. ISBN 978-5-89476-448-1]. Для определения тактики ведения пациентов выделяют инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. В рекомендациях по ведению пациентов с ИМпST отмечено увеличение заболеваемости среди молодых людей до 45 лет [Ibanez В. [и др.]. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. 2018. №2 (39). С. 119-177].
В группе повышенного риска развития ИМпST остаются молодые мужчины, курящие, с наследственной предрасположенностью к ранним сердечно-сосудистым событиям [Константинова Е.В., Балаян Н.М., Шостак Н.А. Инфаркт миокарда у молодых: причины и прогноз заболевания 2017. (10)]. При своевременном выполнении, процедуры чрескожного коронарного вмешательства значимо снижается уровень смертности пациентов с ИМпST. Естественно, в постинфарктом периоде необходимо поддерживать комплекс приема препаратов для пациентов [Khan N.A. [и др.]. Sex differences in acute coronary syndrome symptom presentation in young patients // JAMA Internal Medicine. 2013. №20 (173). C. 1863-1871]. Прием антиагрегантных препаратов в постинфарктном в кратко- и долгосрочном периодах снижает риск смерти, однако не предотвращает повторные сосудистые события [Anderson J.L., Morrow D.A. Acute Myocardial Infarction N Engl J Med 2017; 376:2053-64. DOI: 10.1056/NEJMra1606915]. Наличие повторных сосудистых событий (ишемического инсульта) в течение 1 года после ИМпST у пациентов старше 45 лет, сопряжено с увеличением числа летальных исходов [Tisminetzky М. [и др.]. Magnitude and Characteristics of Patients Who Survived an Acute Myocardial Infarction // Journal of the American Heart Association. 2017. №9 (6). C. 1-10].
Наиболее известные шкалы риска неблагоприятных исходов после ИМ (GRACE, TIMI, РЕКОРД) учитывают краткосрочный период наблюдения, однако, остается вопрос в определении долгосрочного прогноза для пациентов среднего и пожилого возрастов [Эрлих А.Д. Регистры острых коронарных синдромов - их виды, характеристики и место в клинической практике. / Вестник Российской академии наук. - 2012. Т(4): С 30-39; Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД) / Кардиология. - 2010. Т(10): С. 11-16]. При этом риск отсроченных сердечно-сосудистых событий, таких как - повторный инфаркт, инсульт, смерть сохраняется в течение длительного периода [Schulman-Marcus J. [и др.]. Sex-Specific Associations between Coronary Artery Plaque Extent and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events the CONFIRM Long-Term Registry // JACC: Cardiovascular Imaging. 2016. №4 (9). C. 364-372]. В связи с чем, важно определить риск летального исхода в долгосрочном периоде для своевременной корректировки прогностически значимых маркеров.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода у пациентов трудоспособного возраста (Патент RU №2599372, МПК А61В 10/00 - 10.10.2016, Бюл. №28). Формула учитывала медикаментозную терапию пациентов при выписке из стационара бетаблокаторов (ББ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), дезагрегантную терапию (ДАТ), препараты группы статинов, нитраты, антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики, антиаритмики и миокардиальные цитопротекторы. С помощью ROC-анализа и данных логистической регрессии. Недостатком данного изобретения является то, что использованы результаты логистической регрессии, которые не учитывают фактор времени, в связи с чем сложно интерпретировать риск летальных исходов в различные промежутки времени. В том числе учитывался возраст только от 60 лет и старше. В связи с тем, что в исследовании принимали участие пациенты старческого возраста, риск летального исхода предсказуем.
Наиболее близким методом является «Способ прогнозирования летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда» (Патент RU №2659143, МПК А61В 5/00 - 28.06.2018, Бюл. №19), который охватывает следующие критерии: возраст пациента, скорость клубочковой фильтрации, развитие повторного инфаркта миокарда в течение 1 года наблюдения, наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, назначение в остром периоде и при выписке из стационара двойной антиагрегантной терапии, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, наличие в анамнезе перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, развитие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности. Недостатком данного способа можно выделить то, что данная формула не учитывает значения лабораторных показателей, а также факт проведения вмешательства, что снижает прогностическую значимость модели.
Данное изобретение принято за прототип.
Задачей предлагаемого изобретения является создание простого способа прогнозирования риска летального исхода у пациентов среднего и пожилого возраста в долгосрочном периоде после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Полезность заявленного способа заключается в том, что на основании данной формулы можно быстро подсчитать риск летального исхода для пациентов с ИМпST среднего и пожилого возраста.
Техническим результатом заявленного изобретения является снижение частоты летальных исходов у пациентов среднего и пожилого возрастов с ИМпST на постгоспитальном этапе.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что врач приемного отделения или лечащий врач при первой госпитализации с ИМпST сможет наглядно показать пациенту необходимость лечения для снижения риска смерти. С помощью определения факта сосудистых событий (инфаркт, инсульт), произошедших за период наблюдения, отсутствие проведения чрескожного коронарного вмешательства, прием ацетилсалициловой кислоты и уровень лейкоцитов при первом поступлении, рассчитывается уровень риска развития летального исхода (h(t)). Согласно формуле при наличии значения выше 0,069 - констатируют высокий риск, при значении 0,018-0,068 - умеренный риск и менее 0,017 - низкий риск летальных исходов в течение 7 лет.
Таким образом, уровень риска летального исхода у пациентов среднего и пожилого возраста в долгосрочном периоде после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рассчитывают по следующей формуле:
h(t)=h0(t)*exp(β1x1+β2х2+β3x3+β4x4),
где:
h(t) - уровень риска развития летального исхода в течение 7 лет;
h0(t) - базовая ошибка функции при наблюдении в 7 лет, равна 0,274;
ехр β1, β2, β3, β4 - константы;
x1 х2 х3 х4 - предикторы.
Константы exp β1=1,343, exp β2,=-1,497, exp β3,=1,63, exp β4=-0,157.
x1 - наличие повторных сосудистых событий - 1, отсутствие - 0;
х2 - употребление ацетилсалициловой кислоты - 1, отсутствие - 0;
х3 - проведение ЧКВ=0; без ЧКВ=1.
х4 - уровень лейкоцитов при первом поступлении;
Для понимания на сколько процентов измениться риск в течение каждого года наблюдения, результат формулы необходимо умножить на 100%.
Способ осуществляется следующим образом.
Проведено исследование, в которое было включено 755 пациентов с ИМпST в возрасте от 45 до 75 лет. Для определения риска летального исхода использовали прогностические маркеры при первом поступлении в стационар и через 3 дня с момента госпитализации: возраст, пол, осложнения при первом поступлении (кардиогенный шок, фибрилляция предсердий и желудочков, желудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады), данные общего анализа крови, биохимического анализа крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, тропонин I, миоглобин, коагулограмма, данные ультразвукового исследования сердца (фракция выброса, толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка). В течение длительного периода наблюдения учитывался факт проведения чрескожного коронарного вмешательства, наличие повторного инфаркта миокарда, ишемического инсульта, комплекса приема лекарственной терапии.
Для статистического анализа использован пошаговый алгоритм регрессионного анализа по методу Кокса (программа SPSS 23.0 фирмы SPSS Inc. (США)) с зависящими от времени ковариатами, который позволяет из предложенных данных определить предикторы летального исхода (Таблица №1). Из перечисленных вариантов, прогностической силой обладали следующие параметры: уровень лейкоцитов при поступлении, отказ от приема ацетилсалициловой кислоты, наличие повторных сосудистых событий, отсутствие проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Значение ехр(В) ниже единицы означает, что уровень лейкоцитов ниже 10,9*109/л - прогностически неблагоприятный фактор и снижение показателя на каждую единицу приведет к увеличению смертности в 0,8раз.
Для сравнения точности прогноза предложенного способа и известных шкал (GRACE, TIMI, РЕКОРД) использовалась ROC-кривая, значение площади под которой (С-статистика) отражает диагностическую силу модели (идеальная модель приближается к 1,0). Так, показатель С-статистика предлагаемого способа составил 0,714 (Таблица №2).
Нулевая гипотеза: действительная площадь=0,5
Таким образом, предложенный нами способ определяет факторы, значимо влияющие на течение постинфарктного периода. В настоящее время, несмотря на активно проводящийся поиск новых маркеров летального исхода после инфаркта миокарда, в практике врача остаются традиционные методы исследования. Зачастую трудно объяснить пациентам необходимость постоянного приема ацетилсалициловой кислоты. При отсутствии проведенного ЧКВ при поступлении, необходимо направлять на плановое ЧКВ для определения дальнейшей тактики ведения пациента и решения о возможном стентировании коронарной артерии.
Способ поясняется конкретными клиническими примерами.
Пример 1. В приемный покой поступил мужчина К., 54 года, с диагнозом ИМпST. Объективно: вес 115 кг, рост 186 см (ИМТ=33,2 кг/м2), без сопутствующих заболеваний, осложнений, с поражением передней стенки левого желудочка. Чрескожное коронарное вмешательство не проведена, велась консервативная терапия.
Данные при поступлении, в ОАК: Hb - 157 г/л, Ht - 52,8, лейк 14,5*109/л, Tr - 297*106/л, Er - 5,7*1012/л; БАК: АЛТ - 39 ед/л, ACT - 57 ед/л, мочевина 6,8 ммоль/л, ОХ - 5,3 ммоль/л, креатинин 103 мкмоль/л, глюкоза 9,2 ммоль/л.
Рассчитан прогноз пациента в течение ближайшего года по шкалам: GRACE - 139 баллов (промежуточный риск), шкала TIMI II - 2 балла, сумма баллов РЕКОРД - 1 балл. За период наблюдения препараты ацетилсалициловой кислоты не принимал. Перенес повторный инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ через 2 года с момента наблюдения.
Согласно предлагаемой нами формуле, риск летального исхода в долгосрочном периоде, составлял:
Пример решения:
В течение первых 2 лет риск летального исхода в течение 7 лет составлял:
T
h(t)=0,274*exp(1,343*0+0*(-l,497)+1,63*l+14,5*(-0,157)=0.14 - .e 14%.
однако, через 2 года произошел повторный инфаркт миокарда и риск увеличился:
h(t)=0,274*exp(1,343*1+0*(-1,497)+1,63*1+14,5*(-0,157)=0.55.
Т.е с каждым годом, риск летальных исходов увеличивался в 0.55 раз или на 55% и к 7-му году исследования риск летального исхода был бы в 5 раз выше (Фактический летальный исход через 4 года).
Пример 2. В приемный покой поступил Б., 58 лет, с диагнозом ИМпST. Объективно: АД 140/90 мм рт. ст., рост 177 см, вес 90 кг (ИМТ=28,7 кг/м2), с поражением нижней стенки ЛЖ, атриовентрикулярная блокада 2 степени, сахарный диабет 2 типа в анамнезе, на догоспитальном этапе проведен тромболизис актилизе. ЧКВ не проведена.
Данные при поступлении, в ОАК: Hb - 142 г/л, Ht - 45,2, лейк 9,4*109/л, Tr - 480*106/л, Er - 5,21*1012/л; БАК: АЛТ - 15ед/л, ACT - 11 ед/л, мочевина 3,6 ммоль/л, ОХ - 5 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л, глюкоза 11,2 ммоль/л, X-ЛПНП - 4 ммоль/л, Х-ЛПВП - 1,06 ммоль/л, тропонин 0,1 нг/мл (по лабораторным параметрам в норме менее 0,2 нг/мл).
За время наблюдения через 3 года - диагностирован ишемический инсульт, ацетилсалициловую кислоту принимал.
Согласно известным шкалам был рассчитан риск годовой смертности: GRACE 136 баллов (умеренный риск), TIMI II - 1 балл, РЕКОРД - 2 балла.
Согласно результатам известных шкал, у пациента промежуточный риск. С помощью нашей формулы при выписке риск следующий:
h(t)=0,274*exp(1,343*0+1*(-1,497)+1,63*1+9,5*(-0,157)=0.07, т.е риск летального исхода 7%.
В течение 3 лет диагностирован ишемический инсульт:
h(t)=0,274*exp(1,343*1+1*(-1,497)+1,63*1+9,5*(-0,157)=0.27
Таким образом, был высокий риск летального исхода, что подтвердилось - пациент умер через 3 года после поступления.
Пример 3. Возьмем для примера старшую возрастную категорию.
В приемный покой поступил Б., 69 лет, с диагнозом ИМпST. Объективно: АД 130/80 мм рт. ст., рост 176 см, вес 76 кг (ИМТ=24,5 кг/м2), с поражением передней стенки ЛЖ, проведена ЧКВ.
Данные при поступлении, в ОАК: Hb - 142 г/л, Ht - 38,3, лейк 9,7*109/л, Tr - 274*106/л, Er - 4,5* 1012/л; БАК: АЛТ - 26ед/л, ACT - 106 ед/л, мочевина 6,95 ммоль/л, ОХ - 5,57 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, Х-ЛПНП - 4,32 ммоль/л, Х-ЛПВП - 1,3 ммоль/л.
За время наблюдения ацетилсалициловую кислоту принимал, повторных сосудистых событий не было.
Согласно известным шкалам был рассчитан риск годовой смертности: GRACE 133 балла (умеренный риск), TIMI II - 3 балла, РЕКОРД - 2 балла.
Риск летального исхода, рассчитанный на основании нашей формулы при поступлении:
h(t)=0,274*exp(1,343*0+1*(-1,497)+1,63*0+9,7*(-0,157)=0.013, т.е риск летального исхода 1,3% через 7 лет. Пациент жив в течение 7 лет.
Предлагаемый способ отображает тесную взаимосвязь параметров простейших лабораторных методов уровня лейкоцитов при поступлении на исход заболевания, в том числе учитывая факт проведения коронарного вмешательства, прием ацетилсалициловой кислоты и эпизод любого повторного сосудистого события. Способ прост и показателен. Он позволяет определить риск летального исхода в долгосрочном периоде после инфаркта миокарда и в некоторых случаях даже предотвратить летальный исход.