Амбулаторная детская хирургия

Амбулаторная детская хирургия

Педиатрия

Дмитрий Тарусин

Детский уролог-андролог. Заведующий Центром детской и подростковой андрологии г. Москвы (ДП №131 ДЗМ). Д.м.н., профессор

Мария Рулик:

Здравствуйте, с вами снова канал Медиадоктор и программа «Здоровое детство», ее ведущая я, Рулик Мария. Сегодня у нас в студии Тарусин Дмитрий Игоревич – мультидисциплинарный специалист, у которого открыто более 10 сертификатов по различным направлениям, одно из которых – детская хирургия. И именно поэтому мы сегодня на нашу передачу позвали именно Вас. Здравствуйте

Дмитрий Тарусин:

Добрый вечер.

Мария Рулик:

Сегодня наша тема «Амбулаторная хирургия», что такое вообще детская хирургия. Но прежде, чем мы приступим к этой теме, расскажите нам немножко о себе, о Вашей специализации, о Вас лично для того, чтобы наш разговор был немножечко более личный.

Дмитрий Тарусин:

Давайте постараемся сделать личный разговор. Мне 48 лет, я профессор, доктор медицинских наук. Мое основное направление деятельности – это урология, андрология детского возраста в объеме андрологии, то есть охраны репродуктивного здоровья мальчиков. Но базовая специальность у всех специалистов, которые этим занимаются, это детская хирургия, очень редко взрослая урология. И поэтому, я думаю, что смогу быть Вам полезен с точки зрения того, чтобы рассказать о деятельности детского хирурга поликлиники. Я работаю в Морозовской больнице, я оперирующий профессор, у меня более 25 лет хирургического стажа, и среди этого стажа, безусловно, есть стаж амбулаторного хирурга, который позволит нам сегодня иметь предметный разговор на заданную тему. Я рад, что Вы меня пригласили.

Мария Рулик:

Спасибо Вам огромное. Прежде чем приступить к самой амбулаторной хирургии, мне кажется, нашим зрителям, слушателям будет интересно понять, что такое детский хирург. Мы все знаем, что такое хирург взрослой жизни, но какие критерии, требования у детского хирурга к ребенку, который к нему приходит? Чем он занимается, чем он может помочь, что он может диагностировать или рекомендовать что-то родителям? Как строится прием детского хирурга, с какого возраста?

Дмитрий Тарусин:

Давайте тогда мы начнем с того, кто такой детский хирург. Детский хирург – это обязательно врач, получивший высшее медицинское образование и закончивший один из двух возможных вариантов: или интернатуру, или ординатуру по детской хирургии. Детская хирургия – это отдельная медицинская специальность. Она не является частью общей хирургии, это отдельно выделенная область знаний, куда помещаются граждане от нуля и до достижения 18-летнего возраста. Раньше ситуация была от нуля до 14, потом она увеличилась до 15, со временем выросла до 16, и, наконец, в ведение детского хирурга попали все дети, которые по своему паспорту являются по законодательству детьми.

Детская хирургия – это отдельная медицинская специальность. Она не является частью общей хирургии, это отдельно выделенная область знаний, куда помещаются граждане от нуля и до достижения 18-летнего возраста.

Мария Рулик:

Являются несовершеннолетними.

Дмитрий Тарусин:

Соответственно, детский хирург работает в амбулаторной детской сети, их достаточно много. Вообще, в России, если брать в целом страну, около 7,5-8 тысяч специалистов в области детской хирургии, они разделяются на 2 категории или два класса, иногда перетекая друг в друга. Это амбулаторный детский хирург и стационарный детский хирург.

Стационарный детский хирург – это специалист, который работает в клинической больнице или просто в городской больнице. Он может работать на базе центральной районной больницы, любой больницы, но отличается он тем, что работает в стационаре. У него небольшая часть амбулаторного приема и очень большая часть работы с пациентами, которые находятся в режиме госпитализации. В отличие от него, амбулаторный детский хирург – это специалист, который не занимается лечением больных в стационаре и находится только в условиях амбулаторного приема. Именно этим нахождением в условиях амбулаторного приема и обусловлена специфика его работы, обращаемость к нему, основные заболевания, которые он лечит, ну и, соответственно, те поведенческие факторы, которые Вы можете увидеть в работе детского хирурга.

Мария Рулик:

Мы говорим, что стационар, амбулаторная хирургия – это уже с конкретной проблемой обращаются к врачу.

Дмитрий Тарусин:

Ну почему, конечно, нет. Дело в том, что мы декларируем, по крайней мере, достаточно долго декларировали это в советское время и сейчас пытаемся это поддерживать – не очень большими силами, но стараемся – то, что называется профилактическое направление. Профилактическое направление предполагает профилактические осмотры. Они в разное время назывались по-разному: диспансеризация, профосмотр, еще были различные названия, которые применялись для обозначения этого действия. На сегодняшний день сохранилась педиатрия, как отдельное направление, хотя его хотели ликвидировать и ввести в состав семейной медицины или врача общей практики. Я вижу Ваше выражение лица и понимаю, что большинство мам и большинство родителей, конечно же, поддерживают наличие педиатрического образования, как отдельно выделенной специальности. Но, к сожалению, экономические определенные вещи, которые происходят внутри нашего социального сообщества, могут влечь за собой сокращение количества специалистов, образованных именно в области педиатрии, но это отдельная тема, ее сегодня обсуждать мы с Вами не будем.

Вернемся к детскому хирургу, который окончил институт, закончил ординатуру, проработал какое-то время в стационаре для того, чтобы понять структуру больных, и вышел на работу в поликлинику. Кто этот доктор? Это, как правило, достаточно молодой врач, который только что окончил свое специализированное образование. А чтобы получить звание детского хирурга, как любого другого специалиста после института, доктор должен два года специально проучиться вот в этой самой ординатуре. И вот такой специалист выходит на работу. Опытный он? Сложный вопрос. Как правило, его опыт достаточен для того, чтобы работать с заболеваниями, которые происходят у детишек в амбулаторной сети. Главное, чтобы у него хватило опыта для распознания той болезни, которая нуждается в стационарном лечении. Это если говорить о молодой плеяде детских хирургов.

Если говорить о более старшем поколении, то это, как правило, люди, которые завершили свой путь в стационаре, они отработали определенное количество лет. Возможно, в силу того, что хирурги уходят на пенсию значительно раньше, чем специалисты других направлений, он ушел на пенсию, и для того, чтобы иметь возможность продолжить свою работу, работает в амбулаторной сети. Конечно, опыт такого хирурга несравним с молодым доктором, но, тем не менее, и тот, и другой находятся на своем месте и способны оказывать адекватную помощь детишкам, которые к ним обращаются.

Мария Рулик:

Когда мы первый раз обращаемся к хирургу?

Дмитрий Тарусин:

Вот это очень важно. Дело в том, что когда рождается маленький человечек, мы должны знать, что существуют так называемые декретированные возраста. Это те возраста, в которые происходит обязательный осмотр специалистом того или иного профиля. И вот на первом году детский хирург осматривает ребятенка дважды: один раз в течение первого месяца жизни и один раз, когда ребеночку исполняется год.

Мария Рулик:

Это если все хорошо?

Дмитрий Тарусин:

Да. Помимо этого, происходит осмотр в обязательном порядке травматолога-ортопеда. Обратите внимание, что раньше, примерно 15 лет назад, детский хирург и травматолог-ортопед это был один специалист, одно лицо, которое занималось и теми, и другими проблемами. Но законодательство поменялось, поменялась специализация, и люди, которые имеют на сегодняшний день сертификат детского хирурга, не всегда имеют сертификат, который позволяет им работать специалистом в области ортопедии-травматологии.

Примерно 15 лет назад, детский хирург и травматолог-ортопед это был один специалист, одно лицо, которое занималось и теми, и другими проблемами.

Мария Рулик:

Но иногда это все-таки может быть один и тот же человек? То есть родителя пусть не пугает, что ему ставит один и тот же человек два штампика – ортопеда и хирурга?

Дмитрий Тарусин:

Конечно, да, но мы с Вами должны знать, что это отдельное направление медицинского знания. Просто, опять же, возвращаясь к теме экономических соображений, часто мы для того, чтобы обеспечить эти самые экономические соображения, сводим в одном лице специалиста в двух, а то и трех профилях, потому что если говорить об основной моей специальности, урология-андрология, то это тоже специальность, выходящая из детской хирургии.

Мария Рулик:

Я Вас прекрасно понимаю. Я с шестилетним мальчиком как раз ходила перед школой, и у нас был врач, мужчина, прекрасный хирург, который нам поставил все три штампика – ортопеда, хирурга и уролога. То есть это, видимо, человек, который имеет три сертификата?

Дмитрий Тарусин:

Да, Мария, но давайте не будем забывать одну очень важную вещь: наличие допуска к работе не является критерием профессионализма. Поэтому, конечно, каждый из этих людей, кто имеет много сертификатов, а на самом деле, три сертификата имеет мало кто, в основном, это два: это или детский хирург и детский уролог или детский хирург и травматолог-ортопед. В 3 лицах выступает очень небольшое количество специалистов, хотя бы потому, что для того, чтобы получить это право, нужно потратить полностью четыре месяца своей жизни для того, чтобы получить новую специализацию. И в этой связи для профилактических осмотров таких знаний, которые получаются путем дополнительных четырехмесячных специализаций, вполне достаточно.

И опять мы возвращаемся к главному. Задача доктора на амбулаторном приеме, может быть, не столько назначить лечение, сколько распознать болезнь, которая нуждается во внимании более узкого специалиста. В этом и находится критерий качества работы, которую осуществляют специалисты, имеющие 3 и более образований на одном рабочем месте.

Мария Рулик:

Допустим, ребенок здоров, прошел профосмотр в месяц и в год у хирурга, получил одобрение.

Дмитрий Тарусин:

А дальше в 3, в 6, в 9, в 11, и каждый возраст будет иметь свой набор профилактических осмотров. Поэтому пока на сегодняшний день государство, декларируя социальность, выполняет в определенной части эту функцию, оставляя возможность профилактических осмотров детей в разных возрастах. В каждом возрасте ребенок может болеть своей группой заболеваний, и именно с концентрацией этих заболеваний в определенном возрасте и связаны те декретированные возраста, в которые люди приходят.

Мария Рулик:

Это мы говорим о том, что мы проводим профилактику заболеваний, то есть ищем тех, у кого есть какие-то отклонения, аномалии.

Дмитрий Тарусин:

Которые нуждаются в коррекции.

Мария Рулик:

А если мы будем говорить о раннем возрасте детей, с какой проблемой мама должна обратиться к хирургу? То есть на профосмотре было все хорошо, все замечательно, вот она замечает что-то…

Дмитрий Тарусин:

Давайте сформулируем вопрос так: с какой проблемой или группой проблем мама может безошибочно выбрать специалиста, который является детским хирургом. Я правильно понял?

Мария Рулик:

Да, то есть я понимаю, что большая часть родителей обращается с любой проблемой сначала к педиатру. И чаще всего дело педиатра принять решение – к какому узкому специалисту направить ребенка. Но бывают же разные ситуации, иногда не всегда можно попасть к педиатру.

Дмитрий Тарусин:

Конечно. И именно в этой связи детский хирург – один из немногих специалистов, который остался в системе ЕМИАС, выведен для самостоятельной записи. К урологу Вы так не запишитесь.

Детский хирург – один из немногих специалистов, который остался в системе ЕМИАС, выведен для самостоятельной записи.

Мария Рулик:

К урологу только через педиатра?

Дмитрий Тарусин:

К нему можно только через педиатра или детского хирурга. А к детскому хирургу, как и к детскому гинекологу, например, что актуально для девочек, можно записаться путем тыкания пальчиком именно в это медицинское направление, то есть получить место, самостоятельно выбрав специалиста. Теперь вернемся к вопросу о том, с чем же приходить мамочке к детскому хирургу.

Первая ситуация, которая наиболее актуальна, это всяческие кожные поражения и поражения подкожной и жировой клетчатки: прыщик, папилломка, кондиломка, родинка, увеличение лимфатического узлам, которое маме кажется, появление грыжевого выпячивания в случае, если мы говорим о пупке или паховой области, воспаление писюна, если мы говорим о том, что мы не можем сразу попасть к урологу, тогда мы попадаем к детскому хирургу, который принципиально раньше, до появления в 2003-м году отдельных специалистов занимался решением данных задач.

Следующая позиция, с которой мама может обратиться к хирургу и в обязательном порядке должна его посетить, это боли в животе. Хотя боли в животе очень тонкая штука, которая всегда лежит в междисциплинарном поле. Это могут быть и кишечные колики, и неправильное переваривание, находящееся в ведении врача-гастроэнтеролога, это может быть и повышенное газообразование, которое тоже находится в ведении гастроэнтеролога. Но почему именно хирург? Потому что это тот доктор, который способен исключить или подтвердить острую хирургическую патологию брюшной полости. Есть такое очень интересное выражение в хирургии, и в детской хирургии в частности, которое звучит таким странным названием – «острый живот».

Мария Рулик:

Часто слышала.

Дмитрий Тарусин:

Глазами мы не можем себе представить, что такое острый живот, но в данной ситуации слов «острый» воспринимается, как обострение или неотложная проблема. И в понятие «острый живот» включается огромное количество заболеваний, которые могут потребовать неотложного хирургического вмешательства. Это может быть и аппендицит, и воспаление дивертикула, отдельного отросточка от кишки, и мы не знаем, что у ребенка он существует, но он протекает похоже на аппендицит. Это может быть кишечная непроходимость, запор, который приходится разрешать хирургически. Я говорю немножко упрощенно для понимания, но на самом деле это так. Это могут быть даже новообразования в области брюшной полости, которые могут тоже давать клинику неотложного состояния. И именно поэтому детский хирург является врачом первого контакта, который должен в обязательном порядке посмотреть ребенка при наличии болей в животе. Для родителей главный критерий такого обращения – ребенок жалуется на живот. Причем не нужно пытаться самостоятельно разбираться, на какую область он жалуется: в области желудка, в области печени, в области пупка, в области паха. Не нужно стараться в этом вопросе разобраться, потому что у маленького ребенка центр живота – это всегда пупок, и он будет показывать, что живот болит, исходя из своего понимания о центре живота. И Вы никогда самостоятельно не разберетесь, даже грамотный педиатр не всегда способен правильно интерпретировать поставленный диагноз.

Детский хирург является врачом первого контакта, который должен в обязательном порядке посмотреть ребенка при наличии болей в животе. Для родителей главный критерий такого обращения – ребенок жалуется на живот.

Мария Рулик:

Грамотный педиатр на такую фразу по телефону говорит: вызывай скорую.

Дмитрий Тарусин:

Совершенно верно. Итак, поражения кожи, подкожной клетчатки.

Мария Рулик:

Вы сказали про поражение кожи, про родинки, прыщики и т.д. Я почему-то всегда думала, что для этого существует врач-дерматолог. То есть я бы с такими симптомами, которые Вы перечислили, обратилась к дерматологу.

Дмитрий Тарусин:

Да, Вы совершенно правы, но дерматолог – это смежный специалист, который занимается вопросами кожных поражений. И там мы будем иметь варианты, связанные с сыпью, сосудистыми звездочками, шелушащейся кожицей, атопическим дерматитом, различными другими вещами, которые проявляются не только в одном месте. Если мы пытаемся отличить, когда идти к дерматологу, а когда к хирургу, к хирургу идем тогда, когда поражение локально, в одном месте: на пальчике, попе, руке, грудной клетке, лице, в одном месте. Если мы имеем почесуху или какую-то другую проблему на двух локтях, на попе и на животе, в этой ситуации, конечно, дерматолог будет значительно предпочтительнее, нежели хирург, потому что это не его компетенция.

Но опять же, к хирургу мы идем для чего? Для того, чтобы исключить гнойный процесс, который требует хирургического вмешательства. Поэтому, соответственно, кожные поражения и поражения подкожной клетчатки, боли в животе, пороки развития. Их достаточно много, различных пороков развития, они могут протекать скрыто, могут протекать, наоборот, открыто, могут располагаться в грудной полости, брюшной полости, области шеи. Чтобы четко знать, когда идти к врачу-хирургу, запомним: если изменение локально, мы идем к хирургу, если изменение общее, мы идем к специалисту в области общих различных терапевтических заболеваний. Вот таким образом можно для себя определить, когда нажать кнопочку «хирург». Если нет ортопеда в поликлинике, или эти врачи совмещены, мы также набираем кнопочку «хирург». Боль в колене, боль в суставе, спотыкается, нагноившаяся мозоль, ходит, выворачивая ножки, различные вещи, связанные с опорно-двигательным аппаратом, неровно стоит шея и так далее – все-таки хирург окажется, даже при отсутствии ортопеда, ближе по своему образованию к этой проблеме, нежели любой другой доктор. Поэтому запоминаем: локальная – раз, патологии опорно-двигательного аппарата – два, и остро возникшие боли в животе – вот основной перечень страданий, с которыми люди должны попадать на прием к хирургу.

Мария Рулик:

А травма?

Дмитрий Тарусин:

Здесь отдельный разговор. В разных регионах страны ситуация будет выглядеть по-разному. Дело в том, что в Москве для того, чтобы лечить травму, необходимо обращаться в травматологический пункт. Их в Москве достаточно много, если мне не изменяет память, около 20.

Мария Рулик:

Детские отдельно.

Дмитрий Тарусин:

Да, они абсолютно отдельные травмпункты, и там находятся как раз сертифицированные травматологи-ортопеды, которые способны оказать грамотную квалифицированную помощь. Более того, до сих пор в Москве действует приказ, который говорит нам о том, что хирург не имеет юридического права оказывать ребенку помощь с острой травмой. И когда он направляет Вас, говорит: «Я забинтую Вам ручку и отправлю в травмпункт», не говорите о том, что доктор неправ, и он не оказывает Вам квалифицированную медицинскую помощь. Он выполняет то распоряжение, которое действует на сегодняшний день.

В Москве действует приказ, который говорит нам о том, что хирург не имеет юридического права оказывать ребенку помощь с острой травмой.

Мария Рулик:

По сути, врач-хирург не обязан иметь у себя в кабинете возможность наложить ребенку гипс или зашить что-то.

Дмитрий Тарусин:

Безусловно. Он может это иметь.

Мария Рулик:

Может и не иметь.

Дмитрий Тарусин:

Может не иметь. Есть еще очень важный момент: любая травма всегда сопровождается возможной необходимостью дополнительной прививки против столбняка. Эта прививка – столбнячный анатоксин – в основном доступна круглосуточно в травматологических пунктах. И поэтому, конечно, травма – это не повод для обращения к хирургу.

Мария Рулик:

А повод обращения в травмпункт.

Дмитрий Тарусин:

Да, безусловно. Так как же все-таки строится прием детского хирурга, давайте я Вам расскажу все-таки.

Мария Рулик:

Он, наверное, отличается для маленьких, для больших?

Дмитрий Тарусин:

Конечно. Мы сначала скажем о том, что Вы пришли к хирургу на профилактический осмотр. Первое, о чем помните: оденьте ребенка так, чтобы ему было легко раздеться. Не нужно превращать ребенка в капусту. Пожалуйста, будьте любезны, снимите с него комбинезон и все, что Вы на него надели в качестве дополнительных штанов и маек прямо в коридоре перед кабинетом. В Москве, по крайней мере, поддерживается очень хорошая температура в коридорах. Этим Вы сократите те небольшие 12 минут, которые выделяются системой ЕМИАС для осмотра Вашего ребенка.

Второй момент, пожалуйста, будьте внимательны с точки зрения формулировки своих жалоб. Если Вы подготовились, записали то, на что жалуетесь, Вы сможете это сформулировать быстро, и доктору вполне хватит времени для того, чтобы можно было Вас выслушать и коротко записать Ваш анамнез.

Третий момент, очень важный, помогите ребеночку раздеться для того, чтобы, опять же, сэкономить время на осмотре. И запомните для себя: когда доктор закончил манипуляцию или осмотр, не нужно сразу задавать доктору вопрос: доктор, ну что у нас? Потому что доктору нужно короткое время для того, чтобы сформулировать для себя диагноз, он в обязательном порядке все расскажет, запишет, напишет рекомендации и после этого озвучит Вам их вслух. В обязательном порядке еще скажите малышу, чтобы он не боялся.

Когда доктор закончил манипуляцию или осмотр, не нужно сразу задавать доктору вопрос: доктор, ну что у нас? Потому что доктору нужно короткое время для того, чтобы сформулировать для себя диагноз, он в обязательном порядке все расскажет.

Мария Рулик:

Не помогает.

Дмитрий Тарусин:

Постарайтесь решить эту задачу, будьте готовы включить на своем замечательном девайсе – или телефоне, или планшете – мультфильм, который может отвлечь ребенка. Возьмите с собой его самую любимую игрушку, спрячьте ее таким образом, чтобы достать ее в нужный момент. Любые варианты отвлечения внимания от окружающей ситуации, этим Вы поможете и малышу, и себе, и доктору. Вот примерно таким образом происходит прием детского хирурга.

Ребенка раздевают, стараются раздевать всегда до трусиков, в трусики доктор заглядывает для того, чтобы исключить необходимость вмешательства или болезни, которая называется грыжа, водянка оболочек семенного канатика, киста семенного канатика. Он проверяет пенис ребенка для того, чтобы можно было посмотреть, насколько открывается крайняя плоть и требуются ли дополнительные действия для того, чтобы провести манипуляцию по ее открытию в том случае, если ребенок не младшего возраста. Запомните, головка полового члена должна открываться к 5,5 годам. Все усилия, которые предпринимаются раньше для открытия головки полового члена, стратегически неверны. Поэтому если доктор говорит Вам о том, что маленькому ребенку необходимо открыть головку, почитайте об этом обязательно различные отзывы в интернете, посмотрите специальную литературу, и только после того, как Вы будете убеждены в том, что доктор прав, можете разрешить провести эту манипуляцию доктору. Мой опыт уролога-андролога показывает, что спешить с этой манипуляцией совершенно не нужно.

Итак, мы с Вами осмотрелись и получили рекомендации. Как выполнять эти рекомендации? Первое, на что обратите внимание, когда Вы получили эти советы, все ли сможете выполнить из того, что там написано. Если вдруг назначены какие-то медикаменты, спросите по возможности или медицинскую сестру, или доктора, насколько это дорогие лекарства. Потому что иногда бывает, что выписанные медикаменты оказываются чрезвычайно значимые для семьи, особенно если она относится к категории не очень состоятельных, финансово нагрузочными. И тогда получается, что рекомендация дается, но не выполняется, и ждать эффекта не нужно. Поэтому всегда старайтесь уточнить эти вопросы. Почти всегда существует возможность заменить препарат на более доступный. Поэтому обращайте на это тоже внимание. Какой смысл рекомендовать Вам лечебную физкультуру, какие-либо другие действия, ограничения питания или еще что-то, если в Вашей семье не приняты такие нормы питания, и Вы не сможете обеспечить, допустим, эту ситуацию. Это абсолютно пустой разговор, Ваше пустое потраченное время и пустое время профессионала, который на Вас его потратил. Поэтому будьте на этом моменте внимательны.

Теперь давайте я расскажу, что же может сделать детский хирург в поликлинике, а чего он не может. Давайте с Вами разделим хирургические вмешательства на 2 категории. Первое – это амбулаторные хирургические вмешательства. Мы не будем брать такой вариант амбулаторной хирургии, которая называется стационар дневного пребывания или стационар одного дня, когда Вы поступаете, как в больницу, выполняется хирургическое лечение под наркозом или под местной анестезией, и в этот же день Вы выписываетесь. Мы не будем разбирать вот эту тему, она абсолютно отдельная, интересная, но не является предметом сегодняшнего разговора. Мы возьмем только две позиции: ту, которая связана с хирургом внутри его кабинета и хирургом внутри его больницы или стационара. Отсеяв то, что делает хирург в кабинете, мы поймем, что все остальное делает хирург стационара, и это тоже отдельная тема для разговора – хирургическая стационарная помощь детям. Но мы вернемся в поликлинику.

Что есть у хирурга? У него есть перевязочная, внутри которой есть небольшой набор хирургических инструментов, чаще всего там есть препараты для местного обезболивания, к которым тоже нужно относиться достаточно внимательно, шприцы, перевязочный материал. И часто есть такая транспортная лангета в том случае, если вдруг к нему приходит пациент, который сломал руку прямо где-то здесь, и чтобы иммобилизовать или прекратить сгибание в месте перелома, прибинтовывают эту лангеточку и вместе с ней отправляют в травматологический пункт или травматологическое отделение путем вызова скорой.

У нас очень небольшой объем хирургических инструментов, почти очень маленький объем медикаментов, и, по сути, доктор может удалить занозу, которая попала в пальчик, иногда убрать мозоль или натоптыш на ноге, он может прооперировать, если умеет и если у него есть для этого шовный материал, если ему администрация заказывает вросший ноготь, который часто бывает последствием, в первую очередь, ортопедической проблемы, а не хирургической. То есть это уже выход ортопедической проблемы плоскостопия во вросший ноготь, но не самостоятельная болезнь. Он может сделать Вам перевязку, если у Вас есть гнойная ранка или где-то вскрыли панариций и отправили на амбулаторное долечивание.

Мария Рулик:

В принципе, из травмпунктов отправляют уже по месту жительства наблюдаться к хирургу?

Дмитрий Тарусин:

Да, если травма не гнойная, если мы говорим о переломе, о чистой ране, то к хирургу могут направить только для того, чтобы продлить больничный и для снятия швов.

Если мы говорим о переломе, о чистой ране, то к хирургу могут направить только для того, чтобы продлить больничный и для снятия швов.

Мария Рулик:

Или проконтролировать, если маме что-то не понравилось.

Дмитрий Тарусин:

Да, амбулаторная хирургия не предназначена для решения других задач. В части хирургических кабинетов, перевязочных есть различные устройства, например, это радионож, лазерный коагулятор для удаления различных папиллом, родинок, бородавок и так далее. Но сегодня эта ситуация, если она располагается в комфортной близости к дому, выведена в режим платных медицинских услуг. Бояться этого не нужно: если у доктора это есть, значит, он прошел обучение работы на этом аппарате, и Вы можете вполне спокойно ему довериться с какими-то маленькими кожными новообразованиями, которые Вас тревожат или беспокоят.

Имейте, пожалуйста, в виду, что в режим Вашего финансирования, которое называется подушевое финансирование, выделяемое ежемесячно на ребенка, в амбулаторной сети такие процедуры не предусмотрены. Они могут быть предусмотрены только в режиме платных медицинских услуг, которые, к счастью, сегодня есть практически в любой детской поликлинике, и нет никакой сложности оформить этот талончик, чек и выполнить это в комфортной близости к дому, с доктором, в котором Вы уверены и не один раз его посещали. Вот, собственно, и весь спектр задач, который может выполнить у себя на месте врач амбулаторный хирург. Он очень небольшой, но в то же время очень важный, потому что это одни из самых частых заболеваний, с которыми детишки и их родители обращаются к специалисту в области детской хирургии.

Мария Рулик:

А есть какие-то противопоказания, с чем нельзя?

Дмитрий Тарусин:

Да, конечно, противопоказания в обязательном порядке существуют. Это наличие аллергических реакций, которые были в анамнезе у ребенка, это неустановленный аллергический фон, атопический дерматит, вещи, которые могут вызывать такие состояния, которые называются анафилактической реакцией, то есть шоком на введение лекарственного препарата. Нужно понимать, что доктор, к моему великому сожалению, совсем не всегда может предусмотреть реакцию. К сожалению, так бывает.

Мария Рулик:

Если до этого не было?

Дмитрий Тарусин:

Только вчера я писал об этом в своем Фейсбуке, что, к сожалению, любое действие предполагает риск осложнения. Мы должны изначально это знать, но помните, что доктор должен информировать Вас об этом лично, и Вы должны подписать информированное согласие на проведение процедуры.

Мария Рулик:

То есть даже если до этого ребенок не страдал никакими аллергическими реакциями, все было хорошо, и мама об этом знает, мама об этом говорит, что согласна, подписывает, это никак...

Дмитрий Тарусин:

К сожалению, это не гарантирует нас от возможности возникновения.

Мария Рулик:

Есть ли у хирурга способы выведения ребенка из этого состояния?

Дмитрий Тарусин:

Да, конечно, есть стандартные процедуры, которые как чек-лист у пилота. Прежде чем осуществлять взлет, любой пилот просматривает чек-лист. Неважно, что он 288 раз знает этот самолет, 300 раз на нем летал, его опыт не сравнится ни с каким другим, все равно есть: это открыто, это закрыто, угол такой. Вот то же самое проводит и хирург. Он проводит контроль вот этой своей аптечки в обязательном порядке. Как правило, это делает медицинская сестра, но все равно внутри этой аптечки есть не только лекарства, которые нужны для введения до вызова скорой, но и инструкция. Первое – открываем адреналин, делаем туда, открываем гормоны, делаем туда, проводим мероприятия, все это, безусловно, есть. Но будем надеяться, что всем будет везти. То же самое может возникнуть и у врача-стоматолога в кресле, у любого другого специалиста.

Мария Рулик:

Просто чтобы родители понимали, что даже если вдруг так пойдет, врач, который находится в данный момент с Вашим ребенком, способен оказать ему помощь.

Дмитрий Тарусин:

Да, он окажет всю необходимую помощь в соответствии с протоколом лечения анафилактического шока.

Мария Рулик:

Прекрасно. Просто мы же переживаем все-таки.

Дмитрий Тарусин:

Естественно, Вы переживаете. А давайте вот ради интереса, с чем чаще всего приходят к детскому хирургу? Вот если мы возьмем не то, с чем надо приходить, а с чем приходят чаще всего?

Мария Рулик:

Мне кажется, всегда приходят, либо когда речь идет о хирургах, либо ортопедические проблемы у детей.

Дмитрий Тарусин:

Как мы выяснили, это квалификация врача-ортопеда.

Мария Рулик:

Но вот слышишь, что это чаще всего грыжи. У моей старшей дочки тоже была, кстати, сама прошла.

Дмитрий Тарусин:

По поводу грыж я бы с Вами здесь немножечко вступил в дискуссию, потому что грыжа – это врожденное заболевание, оно не приобретается детьми, оно всегда связано с наличием мешка, то есть незакрытой полости, которая после рождения залипнуть уже не может. Поэтому если первично было правильно выставлена в диагнозе грыжа, самостоятельно – ни заговорами, ни энергетическими процедурами, ни мануальной терапией, ни методами остеопатии – грыжа не проходит. Дырка закрывается только хирургическим путем. Это я просто обращаю внимание, раз уж Вы мне об этом сказали.

Грыжа – это врожденное заболевание, оно не приобретается детьми, оно всегда связано с наличием мешка, то есть незакрытой полости, которая после рождения залипнуть уже не может.

Мария Рулик:

С чем чаще всего обращаются?

Дмитрий Тарусин:

Первое, это фурункулы, карбункулы, воспаления вокруг волосяных луковиц, всяческие прыщи. Второе, исключение заболеваний, связанных с острым животом. Третье, это очень характерно для мальчиков, опухание и проблемы, связанные с мошонкой, яичками. Четвертое, это нагноившийся писюн и, соответственно, проблемы, связанные с воспалением крайней плоти и головки полового члена. Пятое, проблема, с которой чаще всего приходят, – это действительно грыжи. Шестое, это ситуации выписки из больницы и снятие швов или перевязок. Седьмое, ожоги, потому что их тоже перевязывают для заживления достаточно длительно, и часто это делают хирурги. И, наконец, последняя причина, с которой приходят, наиболее редкая, это продление инвалидности или какие-то другие вещи. А если мы все это сдвинем и возьмем самую первую причину...

Мария Рулик:

Профосмотр.

Дмитрий Тарусин:

Совершенно верно, Мария, это действительно профосмотр. Пять баллов, Вы угадали.

Мария Рулик:

Мы все прекрасно знаем, что родители младенцев – это самые тревожные люди, которые больше всего общаются с врачами.

Дмитрий Тарусин:

Безусловно.

Мария Рулик:

Но младенец имеет свойство вырастать, крепнуть, становиться серьезным ребенком, который шустро бегает, падает, спотыкается, перенес уже кучу разных заболеваний инфекционного, неинфекционного характера, с соплями и чем угодно, и к определенному возрасту родители на все говорят: «OK. Сопли? Ничего, пройдут, сейчас покапаем, промоем». Когда после 7 лет нужно ходить к хирургу, насколько часто и за чем в этом возрасте надо наблюдать родителям, не забывать и обязательно обращать на это внимание?

Дмитрий Тарусин:

Все очень просто, мы об этом говорили в самом начале разговора. Дело в том, что в каждой возрастной категории существует определенный набор болезней, который не виден раньше, а проявляется потом.

Мария Рулик:

Скажите конкретно про взрослых, потому что я знаю, что до 7, до школы все ходят, потому что их обязывают. В 7 лет мы перед школой идем, в саду мы ходим, везде мы ходим, а дальше...

Дмитрий Тарусин:

Да, но нас потом не обязывают, но зато в школу выходят хирурги и проводится диспансеризация.

Мария Рулик:

Но вот, к сожалению, не везде.

Дмитрий Тарусин:

Не везде, но, как правило, все-таки такая ситуация соблюдается, потому что есть приказ.

Мария Рулик:

Как часто нужно в таком возрасте?

Дмитрий Тарусин:

Мы с Вами можем просто открыть в интернете «когда проводятся профилактические осмотры детей», запрос либо в Google, либо в Яндекс, не имеет значения. И мы увидим с Вами приказ, если мне не изменяет память, его номер 1048, в котором будет прямо написано: такой-то возраст – такие-то врачи. Кстати, если вдруг такой осмотр не произошел по каким-то причинам, Вы можете активно обратиться и будете абсолютно вправе прийти и попросить, чтобы Вас профилактически посмотрели.

Мария Рулик:

В поликлинике. По месту жительства.

Дмитрий Тарусин:

В свою районную поликлинику по месту прикрепления.

Мария Рулик:

А на что стоит обратить внимание в этом возрасте?

Дмитрий Тарусин:

В том-то вся и проблема, что основные заболевания взрослых подростков, ребятишек уже не попадают в зону Вашего внимания, потому что появляется врожденная стеснительность, которая отделяет Вас от ребенка. Вы уже не моете его в ванной, и если это происходит, то очень плохо с сексологической точки зрения, когда мама продолжает мыть своего ребенка.

Мария Рулик:

С какого возраста?

Дмитрий Тарусин:

Существуют варианты и до 17 лет, к сожалению, в нашей практике. А если позже задерживается эта позиция, но это отдельный психологический разговор, совершенно отдельная тема, которая должна собрать очень приличную интересующуюся аудиторию, и мало, кто об этом говорит. Но мы возвращаемся к детским хирургам. Так вот, основные проблемы, которые существуют у ребенка в этом возрасте, находятся в той зоне, которая от Вас закрыта. Это варикозное расширение вен яичка или варикоцеле, это кисты придатка яичка, плохо открывающаяся головка полового члена, прыщи, различные проблемы, связанные с грибковым поражением в области гениталий, сложности с полным открытием головки из-за короткой уздечки полового члена. И они больше, конечно, будут лежать в зоне внимания уролога-андролога, нежели детского хирурга. Но поскольку специалист уролог-андролог есть не везде, единственным прибежищем для таких детей является детский хирург.

Мария Рулик:

Единственная возможность наблюдения – профосмотр?

Дмитрий Тарусин:

Это только, к сожалению, профосмотр.

Мария Рулик:

Или разговор с ребенком по душам, чтобы он не стеснялся сказать, что его беспокоит.

Дмитрий Тарусин:

Это должен быть очень серьезный уровень доверия.

Мария Рулик:

Необязательно же показывать это маме, но сказать можно, что беспокоит.

Дмитрий Тарусин:

Не всегда они могут это и сказать. Увы, уровень доверия может быть абсолютно разным. Поэтому помните, уважаемые родители, 85 % заболеваний органов репродуктивной системы не болят. Они не проявляют себя болезненными неприятными ощущениями. Увы, это так, и выявляются они только путем активного профилактического осмотра. Но мы с Вами опять сваливаемся в мою любимую тему урологии-андрологии.

85 % заболеваний органов репродуктивной системы не болят. Они не проявляют себя болезненными неприятными ощущениями, и выявляются они только путем активного профилактического осмотра.

Мария Рулик:

У нас еще девочки есть.

Дмитрий Тарусин:

Конечно.

Мария Рулик:

Я всегда думала, что в этом возрасте, после школы, основная проблема – это осанка.

Дмитрий Тарусин:

И опять мы упираемся в то, что это задача травматолога-ортопеда.

Мария Рулик:

Но у нас же есть профосмотр хирурга, я уверена, что хирург способен установить, что данная проблема у ребенка есть, и направить его к узкому специалисту.

Дмитрий Тарусин:

Да, конечно, он способен это установить, но для того, чтобы оценить, насколько были приложены усилия, нужно спросить одно: у тебя была диспансеризация? Была. Вас до трусиков раздевали?

Мария Рулик:

Нет.

Дмитрий Тарусин:

Вот как можно говорить об осанке, о плоскостопии, не снимая носков, о проблемах, связанных с перекосом таза или какими-то другими вещами.

Мария Рулик:

Я думаю, в Москве с этим немножечко попроще, потому что у меня как раз старший ребенок находится в возрасте 12 лет, и каждый год она получает направление, на котором написано: поздравляем Вас, Вашему ребенку 10 лет, 11, 12, и Вы должны посетить данных специалистов. Надо отдать дань, что и окулист проверил зрение, а хирург раздел всех.

Дмитрий Тарусин:

Так кто же говорит, что плохо, прекрасно работают, но просто объем москвичей очень сильно растет. И если раньше диспансеризация включала 30 человек, один класс, то сейчас это 2 и более класса.

Мария Рулик:

Даже больше, 4-5 в одной школе.

Дмитрий Тарусин:

Вы можете представить себе ситуацию, когда доктор за день внимательно смотрит 90 человек? Я со своим опытом почти 30 лет не могу это представить.

Мария Рулик:

К сожалению, наше время подходит к концу, поэтому я бы хотела, чтобы Вы донесли до родителей, как должно быть, и как они должны поступать в этой ситуации.

Дмитрий Тарусин:

Если Вы получили уведомление тем или иным способом о том, что у Вашего ребенка обнаружена хирургическая, ортопедическая или урологическая проблема, пожалуйста, потратьте на это время. Потраченное время сегодня вернется сторицей Вам завтра, тогда, когда Вы не увидите у этого ребенка раннего радикулярного синдрома и ранних болей в спине, когда он не сможет сидеть в своем институте, заниматься, потому что у него болит спина. Он не сможет заниматься спортом, потому что у него безумно болят ноги. Он даже не сможет пойти работать курьером, потому что это связано с длительным передвижением в вертикальном положении, а это сказывается на том, что у него начинает к ночи сводить ноги. Пожалуйста, обратите внимание на направление, если его дают урологи-андрологи или какие-то другие специалисты, которые занимаются репродуктивной системой. Будьте внимательны, это Ваши внуки в будущем, и вложения, которые Вы делаете сегодня. Есть прекрасные возможности сегодня заплатить и пойти получить эту помощь в хорошем, качественном, проверенном медицинском центре, в любой детской больнице с огромными именами, с великими историями больницы, есть возможность получить быстро эту помощь, если Вы видите, что Вы не попадаете к своему локальному специалисту. Пожалуйста, будьте крайне внимательны к этому. Сегодня Вы закладываете будущее своих детей, и на сегодняшний день это не только образование.

Мария Рулик:

Спасибо Вам огромное за такой интересный, информативный рассказ.

Дмитрий Тарусин:

Мне было очень приятно с Вами общаться.

Мария Рулик:

Взаимно.

Дмитрий Тарусин:

У Вас хорошие люди, я не первый раз на Вашем радио, у Вас хорошая передача, Вы прекрасный ведущий. А все наши родители –замечательные люди, и просто счастья Вам, внимательности, дружбы со своими детьми, любви и обязательно успеха Вашим маленьким чадам в будущем. Я благодарю Вас за внимание, приходите еще.

Мария Рулик:

Спасибо.