Способ видеоассистированной илеотрансверзостомии
METHOD FOR VIDEO-ASSISTED ILEOTRANSVERSOSTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и может быть использовано для хирургического лечения злокачественных опухолей и доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки.
Известно, что операции на правой половине ободочной кишки в большинстве случаев завершаются формированием илеотрансверзоанастомоза. Илеотрансверзостомия — это операция наложения анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Применяется как завершающий этап при резекции правой половины ободочной кишки, или как паллиативная операция при неудалимой опухоли правых отделов ободочной кишки. В ряде случаев, а именно, при неудалимых опухолях правой половины ободочной кишки, генерализации онкологического процесса – множественных метастазах в печени, канцероматозом брюшины, окончательным объемом оперативного вмешательства может явиться формирование илеотрансверзоанастомоза.
Существуют три основных способа формирования соустья между тонкой и толстой кишкой – конец в бок, бок в бок, конец в конец (Куликов В.П. Сажин В.П., Бубликов В.Д. и др. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Российский онкологический журнал 2001, №1. С. 29-32). При этом многие авторы говорят о нарушениях, возникающих в тонкой кишке, вследствие попадания в нее агрессивного толстокишечного содержимого. В этой связи, неоднократно высказывались обоснованные попытки сформировать клапанные анастомозы. Известны "хоботковые" анастомозы М.А.Кимбаровского (М.А.Кимбаровский // Хирургия. - 1950, №9. - С.26-29; А.М.Ганичкин. Рак толстой кишки. - Л., 1970), погружные анастомозы Я.Д.Витебского (Я.Д.Витебский. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М., 1973). В 2003 году Третьяков А.А., Каган И.И., Никитенков А.Г. предложили конце-боковой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение № 2215482 от 10.11.2003г.) и конце-концевой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение № 2218100 от 10.12.2003 г.). В 2009 году Никитиным Н.А. и Плеховым А.В. был предложен способ формирования инвагинционного илеотрансверзоанастомоза при котором инвагинация «хоботка» тонкой кишки осуществляется с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-слизистых слоев тонкой и толстой кишки за счет применения однорядных трехстежковых швов (Никитин А.В., Плехов А.В. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза // Патент на изобретение РФ № 2373872 от 27.11.2009).
Таким образом, большинство публикаций и изобретений отображают способы формирования тонкотолстокишечного соустья, цель которых -  улучшения функционального результата. Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных разработке принципов самого оперативного вмешательства, направленного на уменьшение операционной травмы. Хорошо известно, что само по себе формирование межкишечного соустья не является травматичным моментом операции, и наиболее часто выполняется при запущенных формах рака правой половины ободочной кишки. Традиционная илеотрансверзостомия подразумевает выполнение срединной лапаротомии с ревизией органов брюшной полости и формированием анастомоза.
Известно, что одним из факторов хирургической агрессии является величина операционного доступа. Чем больше доступ со стороны передней брюшной стенки, тем более выражен повреждающий компонент. Кроме того, прослеживается связь между размером срединной лапаротомии и развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде – наиболее частые из которых раневые и со стороны легочной системы. Общая переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Большим количеством исследований доказано, что лапароскопические операции на толстой кишке обладают преимуществом перед таковыми, выполненными традиционным способом - они сопровождаются меньшим объемом кровопотери, меньшей хирургической травмой, снижением послеоперационного болевого синдрома. После таких операций отмечается ранняя активизация пациента, и, как следствие, более благоприятное течение послеоперационного периода с уменьшением длительности пребывания в стационаре. Перечисленные положительные моменты эндовидеохирургических операций делают их оправданными в гериатрической хирургии. Однако, у больных старших возрастных групп, с наличием большого количества сопутствующих заболеваний, длительное воздействие напряженного карбоксиперитонеума может привести к негативным последствиям, тем самым нивелируя положительные моменты лапароскопической хирургии. Именно поэтому видеоассистированные операции, то есть когда этап выделения и мобилизации кишки происходит на фоне пневмоперитонеума, а формирование анастомоза выполняется экстракорпорально, сочетают в себе положительные моменты открытой и лапароскопической хирургии. Уменьшение негативного воздействия карбоксиперитонеума за счет выполнения реконструктивного этапа экстракорпорально, несомненно целесообразно, особенно у пациентов старших возрастных групп.
Задачей   предложенного авторами изобретения является разработка оптимального и эффективного способа видеоассистированной илеотрансверзостомии, обеспечивающего раннюю реабилитацию прооперированных пациентов старших возрастных групп.
Технический результат при использовании предложенного авторами способа проявляется в снижении летальности и послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе видеоассистированной илеотрансверзостомии этап выделения и мобилизации кишки выполняют методом  лапароскопии, а этап формирования илеотрансверзоанастомоза выполняют экстракорпорально методом минилапаротомии, при этом на лапароскопическом этапе создают пневмоперитониум не более 8 мм. рт.ст. и устанавливают три троакара, где первый троакар для оптики-10 мм. устанавливают в околопупочной области, второй рабочий троакар - 5 мм. устанавливают в левой подвздошной области по среднеключичной линии и на 1 см ниже линии, соединяющей spina iliaca anterior superior, третий рабочий троакар – 5 мм. устанавливают в левой боковой области по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги, а место для выполнения минилапаротомии определяют путем проекции места будущего илеотрансверзоанастамоза на  переднюю брюшную стенку.
Способ поясняется следующими графическими материалами:
На Фиг.1 представлено расположение хирургической бригады.
На фиг.2 представлено расположение троакаров при выполнении видеоасситированной илеотрансверзостомии.
На фиг.3 представлена петля подвздошной кишки, выведенная в минилапаротомную рану.
На фиг.4 представлена сформированная задняя губа илеотрансверзоанастомоза по стандартной методике «бок в бок».
На фиг. 5 представлена динамика купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.
На фиг. 6 представлена R-графия органов грудной клетки.
На фиг. 7 представлена R-графия органов брюшной полости.
Способ осуществляется следующим образом:
Положение пациента на операционном столе на спине. Оперирующий хирург и ассистент стоят слева от больного. Эндовидеохирургическая стойка располагается справа от больного, ближе к головному концу (см.фиг.1). Первый троакар – 10 мм для оптики устанавливается в околопупочной области по методу открытой лапароскопии (Hasson). Создается пневмоперитонеум на уровне 8 мм рт.ст. После ревизии в брюшную полость вводятся два рабочих троакара: первый 5 мм – в левой подвздошной области среднеключичной линии и на 1 см ниже линии, соединяющей spina iliaca anterior superior, второй – 5 мм – в левой боковой области по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги (см. фиг.2). Операционный стол наклоняют влево, головной конец опускают. Мягкими зажимами, введенными через 5 мм троакары, петли тонкой кишки смещают влево. Большой сальник перемещают по направлению к диафрагме. Визуализируют поперечную ободочную кишку. Выполняют тракцию мягким зажимом за слепую кишку в направлении передней брюшной стенки вверх и визуализируют последнюю петлю подвздошной кишки. Аккуратно перебирая мягкими зажимами по кишке фиксируют петлю подвздошной кишки в 20-30 см от илеоцекального угла и подводят ее к поперечной ободочной кишке. Затем через 5 мм троакар в брюшную полость вводят резиновую тесьму или трубочку от системы для внутривенных инфузий длиной 10-15 см. В брыжейке, выбранной петли подвздошной кишки формируют мягким зажимом окно, через которое проводят трубку. Она фиксируется зажимом с кремальерами. Операционный стол возвращают в нормальное положение. Определяют место выполнения минидоступа на животе путем проекции места будущего илеотрансверзоанастомоза и наиболее близкого расстояния его к передней брюшной стенке. Как правило это срединная линия живота. На этом лапароскопический этап заканчивают. Выполняют срединную минилапаротомию выше пупка длиной 5 см. Минилапаротомную рану ограничивают бельем. За трубочку в рану выводят петлю подвздошной кишки (фиг. 3) и петлю поперечной ободочной кишки и подводят к стенке поперечной ободочной кишки. Формируется илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» экстракорпорально по стандартной методике (фиг. 4). После завершения формирования анастомоза он погружается в брюшную полость. В малый таз устанавливается дренаж через порт в левой подвздошной области. Минилапаротомная рана и троакарные раны ушиваются.
Описанным способом авторами прооперировано 48 пациентов. Возраст больных варьировал от 61 до 92 лет. Средний возраст составил 82,2±2,7 лет. Женщин было 31 (64,9%), мужчин – 17 (35,4%). Длительность операций – от 40 до 65 мин. Длительность лапароскопического этапа операции не превышал 15 мин. Средний объем кровопотери - 15±5 мл. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась с помощью визуально-аналоговой шкалы. В послеоперационном периоде назначались анальгезирующие препараты из группы НПВС. Назначение наркотических препаратов не требовалось. Болевой синдром, практически полностью купировался к 5 суткам послеоперационного периода (фиг.5).
В послеоперационном периоде отмечено три осложнения – ИОХВ-Iст. Частота послеоперационных осложнений составила 6,3%.                     Летальных исходов не отмечено. Средний койко-день составил 8,4 дня.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером:
Больная, возраст 80 лет, поступила в ГВВ 12.12.2019 в экстренном порядке с жалобами боли в животе, тошноту, общую слабость, головокружение. Считает себя больной с ноября 2019 г., когда стали беспокоить ноющие боли в животе, тошнота, рвота, которую пациентка периодически вызывала самостоятельно, так как та купировала болевой синдром. Утром 12.12.2019 вновь появилась рвота, боли в животе, в связи с чем пациентка в экстренном порядке госпитализирована в госпиталь для ветеранов войн. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирована. Пульс 70 в 1 минуту. АД. - 130/80. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика выслушивается, усилена.
R графия органов грудной клетки - 12.12.2019 г. mts левого легкого (фиг. 6). R-графия органов брюшной полости 12.12.2019 г. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении свободного газа не выявлено. Пневматоз ободочной и тонкой кишки с горизонтальными тонкокишечными уровнями жидкости в проекции мезогастрия и правого бокового фланка (фиг.7).
УЗИ органов брюшной полости 12.12.2019 - Гепатомегалия, диффузные изменения структуры печени и поджелудочной железы, кисты печени.  Выраженный метеоризм. Петли тонкой кишки расширены до 32мм с содержимым умеренной эхогенности, перистальтика ослаблена.
С диагнозом спаечная кишечная непроходимость, больная была госпитализирована на хирургическое отделение. Проводилась консервативная терапия, на фоне которой отмечен положительный эффект в виде улучшения самочувствия, отхождения стула и газов, что было подтверждено и рентгенологически (проба Шварца – через 28 часов барий о всех отделах толстой кишки). Купирование явление острой кишечной непроходимости позволили более полноценно обследовать пациентку.
СКТ брюшной полости с болюсным контрастированием. СКТ грудной клетки 17.12.2019 Заключение: Образование слепой кишки (c-r). Вторичная регионарная лимфаденопатия в бассейне слепоподвздошой артерии. Признаки канцероматоза брюшины. Вторичные образования в обоих легких. КТ картина требует исключения тонкокишечной непроходимости. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Кисты печени. Липоматоз поджелудочной железы (2-3 ст.). Единичные мелкие кисты почек. Дивертикулы сигмовидной кишки. Кардиальная ГПОД. Расширение легочных артерий. Свободная жидкость в малом тазу.
Эхокардиография 17.12.2019. Полости сердца не расширены. ИММ ЛЖ не повышен, ОТС увеличена ИММ ЛЖ 70 г/м2, ОТС 0,48). Концентрическое ремоделирование левого желудочка. Миокард гетерогенной эхоструктуры. Глобальная сократимость обоих желудочков сохранена (EFsimpson 61%, TAPSE 19 мм). Нарушения локальной сократимости убедительно не выявлены. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 степени. Нормальное давление наполнения. Уплотнены стенки аорты, створки аортального и митрального клапанов. Патологические потоки не выявлены. Давление в легочной артерии не повышено. Минимальный выпот в полости перикарда.
Фиброколоноскопия от 20.12.2019. Колоноскоп (с помощью ручного пособия) проведен до восходящего отдела, где визуализируется крупное бугристое новообразование, занимающее весь просвет кишки, непроходимое для аппарата, с очагами некроза в центре, выполнена биопсия для гистологического исследования. Просвет ободочной кишки на всем протяжении нормальный – гаустры сглажены, полулунной и треугольной формы – соответствуют отделам, хорошо расправляются при инсуффляции воздуха, тонус кишки ослаблен. В просвете толстой кишки имеется жидкое кишечное содержимое. Слизистая оболочка ободочной кишки во всех отделах розовая, блестящая. Сосудистый рисунок выражен, четкий. Спонтанная кровоточивость отсутствует. Сигмовидная кишка удлинена, делает петлю, подвижна. Слизистая оболочка прямой кишки розовая, гладкая, блестящая. При инверсионном осмотре слизистая оболочка дистального отдела прямой кишки гладкая, блестящая, розовая. Внутренние геморроидальные узлы не увеличены. Венозные коллатерали прямой кишки не расширены. Заключение: Эндоскопические признаки долихосигмы; новообразование восходящего отдела толстой кишки, стенозирующее просвет.
Патологоанатомическое исследование биопсийного материала 24.12.2019. Заключение: низкодифференцированная карцинома с изъязвлением.
Индекс коморбидности Чарльсона – 11.
Во время нахождения в стационаре у больной, несмотря на проводимое лечение, отмечалась клиника перемежающейся кишечной непроходимости. 23.12.2019 явления кишечной непроходимости стали нарастать. Консервативные мероприятия должного положительного эффекта не давали. В связи с чем, 24.12.2019 больная была оперирована. Выполнена видеоассистированная илеотрансверзостомия. Протокол операции: Под общей анестезией обработка операционного поля. Доступ по Hasson в нижней параумбиликальной точке. Пневмоперитонеум (8 мм рт.ст.). Дополнительные троакары установлены: первый 5 мм – в левой подвздошной области среднеключичной линии и на 1 см ниже линии, соединяющей spina iliaca anterior superior, второй – 5 мм – в левой боковой области по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги. При осмотре в брюшной полости минимальное количество асцита, определяются множественные канцероматозные узлы на париетальной брюшине, большом сальнике. Взята биопсия. Визуализирована последняя петля подвздошной кишки. Мобилизована часть поперечной ободочной кишки. Петля подвздошной кишки взята на держалку. Минилапаротомия по средней линии живота. Петля подвздошной кишки и петля поперечной ободочной кишки выведены в минилапаротомную рану. Сформирован илиотрансверзоанастамоз бок в бок двумя рядами швов. Через 5 мм троакар в левой подвздошной области в малый таз установлен дренаж. Послойный шов раны. Асептические повязки. Послеоперационный диагноз: Рак слепой кишки cT4aNx+M1. Компенсированная кишечная непроходимость. Длительность операции – 60 мин. Объем интраоперационной кровопотери – 10 мл.
В послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия – обезболивание (НПВС), коррекция сопутствующей патологии. Болевой синдром купирован к 5 суткам. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана 03.01.2020 под наблюдение онколога поликлиники по месту жительства.
Данный пример иллюстрирует, что выполнение видеоассистированной операции позволяет у больной старческого возраста с запущенной и осложненной формой онкопатологии ободочной кишки и тяжелой сопутствующей патологией добиться благоприятного течения послеоперационного периода.