Приверженность лечению больных бронхиальной астмой и возможные стратегии ее повышения

Бронхиальная астма

Приверженность лечению больных бронхиальной астмой и возможные стратегии ее повышения

Н.М. Ненашева

Низкая приверженность назначенному лечению является одной из основных причин неудовлетворительного контроля бронхиальной астмы (БА), повышенного риска развития обострений, госпитализаций и низкого качества жизни больных. Приверженность пациента лечению является краеугольной проблемой в терапии любого хронического заболевания, и, по заключению Всемирной организации здравоохранения, повышение приверженности терапии может иметь большее влияние на здоровье популяции, чем какое-либо улучшение в специфическом медицинском лечении. Настоящая статья посвящена анализу существующего уровня приверженности лечению больных БА, факторов риска низкой приверженности, а также возможных стратегий повышения приверженности терапии у больных БА.

Ключевые слова: бронхиальная астма, приверженность лечению, мометазона фуроат.

Введение

Длительные цели терапии бронхиальной астмы

I Наталья Михайловна Ненашева - профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

и комбинацией ИГКС с длительнодействую-щими Р2-агонистами (ДДБА). Вместе с тем по-прежнему существенной является пропорция больных с неконтролируемым течением БА, а стало быть, с высоким риском развития обострений, госпитализаций и низким качеством жизни. Недостаточная приверженность назначенному лечению и неправильная техника ингаляции служат основными причинами неудовлетворительного контроля БА [1, 6]. При анализе причин плохой приверженности больных фармакотерапии БА было выявлено, что сложности режима назначенной терапии (необходимость приема препарата несколько раз в день), а также трудности, возникающие с ингаляционным применением препаратов, представляют собой существенные барьеры в отношении повышения приверженности лечению, а значит, и достижения контроля БА [1, 7].

Настоящая статья посвящена анализу существующего уровня приверженности лечению больных БА, факторов риска низкой приверженности, а также возможных стратегий повышения приверженности терапии у больных БА.

Определение понятия "приверженность лечению"

Термин "приверженность лечению", который часто используется наравне с термином "ком-плайнс", в медицине означает степень, с которой пациент следует предписанному ему лечению.

Приверженность лечению включает в себя три специфических компонента:

1) принятие рекомендаций (пациент соглашается принимать лекарства/следовать рекомендациям);

2) соблюдение назначений (пациент применяет лечение, как предложено врачом);

3) постоянство (степень, с которой пациент следует назначенному лечению в течение долгого времени) [8, 9].

Приверженный лечению пациент вовремя и правильно принимает лекарство; принимает препарат в полной рекомендованной ему дозе; соблюдает рекомендованный образ жизни и диету; сохраняет психологическое равновесие и веру в успех терапии. Неприверженный пациент нарушает предписанный ему режим лечения, в большинстве случаев не осознавая, к каким последствиям это может привести.

В клинических исследованиях приверженность лечению часто рассматривается как дихотомическая переменная с порогом 60 или 80% от предписанных доз, но в действительности это непрерывный процесс, имеющий разные формы и степень проявления [9]. Не существует формального консенсуса относительно порога, который определяет плохую или хорошую приверженность: обычно он варьирует от <70 до <100% предписанных доз, однако в большинстве исследований последних лет, в которых оценивался оптимальный уровень приверженности лечению при БА, указывается уровень 80-100% назначенных доз [10]. При БА оценивают приверженность длительной контролирующей терапии, т.е. к применению ИГКС, АЛП, комбинации ИГКС + ДДБА или ИГКС + АЛП либо, при легкой/среднетяже-лой контролируемой атопической БА, - к применению аллергенспецифической иммунотерапии. Плохая приверженность лечению при БА означает недостаточное применение базисных препаратов и, напротив, избыточное использование "скоропомощных" препаратов - короткодействующих Р2-агонистов (КДБА).

Способы оценки приверженности лечению при БА

Существует несколько способов оценки приверженности терапии у больных БА, которые варьируют по сложности, объективности и стоимости. Эти методы включают: самоотчет пациента, оценку врача, оценку частоты выписки рецептов, взвешивание баллончиков ингаляторов и использование электронного монитора [9, 10]. Самоотчет пациента, равно как и оценка врача, являются крайне субъективными методами. Например, точность самоотчета пациентов и оцен-

ки выписки рецептов составляет лишь 60 и 70% соответственно [11]. Взвешивание баллончика ингалятора трудновыполнимо в реальной практике и возможно далеко не для всех ингаляционных устройств.

Использование электронного монитора, встроенного в ингалятор, считается "золотым стандартом" оценки приверженности, так как на мониторе фиксируются время и дата каждого приема препарата, что позволяет объективно и точно оценить приверженность лечению. Кроме того, электронные мониторинговые устройства нового поколения напоминают о времени приема препарата, пропущенных дозах, имеют возможность удаленного добавления данных и обратной связи о применении контролирующих препаратов (доступной и врачу, и пациенту), но, безусловно, это дорогой способ оценки приверженности. Оценка приверженности лечению с помощью электронного монитора возможна лишь в клинических исследованиях либо при нахождении больного БА в специализированной клинике с целью дифференциации плохой приверженности и резистентности к ИГКС и решения вопроса о назначении дорогостоящего лечения, например омализумаба.

В обычной практике для оценки приверженности лечению применяются методы самоотчета пациента (устный рассказ или дневник самоконтроля) и оценки врача. В случае отсутствия контроля БА у больного, которому назначена терапия для контроля симптомов, прежде чем рассмотреть необходимость перехода на ступень терапии вверх, следует оценить приверженность лечению и технику ингаляции [1, 2]. Оценка контроля симптомов, техники ингаляции, а при наличии счетчика доз подсчет принятых доз препарата позволяют врачу оценить уровень приверженности больного лечению. При подозрении на недостаточную приверженность пациента экспертами GINA рекомендуется несколько шагов [1]:

- правильно сформулировать вопрос, например: "Когда вы чаще забываете принять препарат - утром или вечером?" или "Как часто вы принимаете препарат: 3 дня в неделю, или чаще, или реже?";

- проверить препарат: дату назначения, срок годности, счетчик доз;

- спросить мнение пациента о назначенном препарате и возможных опасениях, связанных с его приемом.

Как свидетельствует результаты исследования J.M. Foster et al., приверженность лечению больных БА, оцененная с помощью трех коротких вопросов о применении препарата для контроля симптомов, достоверно коррелирует

Убеждения, эмоции, предпочтения и т.д. оказывают влияние

Непреднамеренная^ неприверженность

I

Ограниченные возможности и ресурсы оказывают влияние

Рис. 1. Типы неприверженности лечению (адаптировано из [13]).

(г = 0,62; р < 0,0001) с приверженностью, оцененной с помощью электронного монитора [12].

Таким образом, правильно сформулированные вопросы о применении препарата базисной терапии БА позволяют выявить неприверженных больных и определить тип неприверженности.

Факторы, влияющие на приверженность лечению у больных БА

Выделяют два основных типа неприверженности: преднамеренная и непреднамеренная (рис. 1) [13].

Разные типы неприверженности приводят к формированию различных барьеров в лечении.

Непреднамеренная неприверженность в результате забывчивости, высокой стоимости лекарств, ограниченных личных или государственных ресурсов приводит к практическим

Факторы, связанные с плохой приверженностью лечению у больного БА

Факторы, связанные с терапией

• Трудности с использованием ингаляционного устройства

• Сложный режим применения препарата

• Разные ингаляционные устройства, требующие различной техники ингаляции

Непреднамеренная плохая приверженность

• Непонимание инструкций

• Забывчивость

• Отсутствие режима дня

• Высокая стоимость

Преднамеренная плохая приверженность

• Мнение, что лечение не нужно

• Отрицание БА/необходимости лечения или раздражение по поводу БА/необходимости лечения

• Несоответствующие ожидания

• Озабоченность касательно побочных эффектов

• Неудовлетворенность работниками здравоохранения

• Культурные или религиозные аспекты

• Высокая стоимость

барьерам, которые не всегда возможно преодолеть. Вместе с тем к этому же типу может относиться неприверженность в результате отсутствия знаний или непонимания сути заболевания, смысла и целей длительной терапии либо в результате сложного режима применения препарата, который не соответствует режиму жизни пациента. Эти барьеры вполне преодолимы.

Преднамеренная неприверженность, как правило, носит эмоциональный характер и приводит к формированию воображаемых барьеров в результате культурных и религиозных предубеждений, боязни побочных эффектов и привыкания к лекарству. Высокая стоимость препарата тоже может приводить к намеренным перерывам в применении. С преднамеренной неприверженностью больных лечению возможно бороться, проводя разъяснительную работу не только с пациентом, но и с его родственниками, и в этом отношении эффективна работа астма-школ.

Как приверженность, так и неприверженность терапии определяются множеством факторов, основные из которых представлены в таблице, адаптированной из ОША 2014 [1].

Возраст пациента может иметь существенное значение в отношении приверженности лечению. Маленькие дети зависят от родителей, которые дают им лекарственные препараты и следят за их правильным применением, поэтому приверженность противоастматической терапии у детей определяется степенью образования родителей (по поводу БА и противоастматического лечения). Наиболее низкой приверженностью характеризуются подростки и пожилые пациенты. Подростки, как правило, недооценивают важность профилактического применения лекарственных препаратов, нередко для них характерно рискованное поведение (употребление табака, алкоголя и наркотиков) и депрессии. Всё это может обусловливать низкую, нестабильную приверженность назначенной терапии ИГКС, АЛП или ИГКС + ДДБА. У пожилых пациентов часто отмечается непреднамеренное несоблюдение режима ингаляционной терапии БА. Зачастую им сложно пользоваться ингаляторами вообще, особенно при сопутствующем артрите. Они могут пропускать прием препарата по забывчивости, особенно если препарат нужно применять несколько раз в день, кроме того, они могут путать препараты для облегчения симптомов и для длительного контроля заболевания, особенно если эти препараты предлагаются в одинаковых ингаляционных устройствах.

Все пациенты имеют право принимать собственное решение по поводу терапии своего заболевания, но они должны быть информированы и

понимать, что такое контроль БА и каким образом его поддерживать, быть в курсе последствий каких-либо изменений лечения и потери контроля заболевания. Вместе с тем в недавнем европейском on-line исследовании контроля БА, проведенном среди 8000 пациентов 18-50 лет, более 80% пациентов (в том числе те, у кого имелись обострения за прошедший год) считали, что БА у них контролируется, а 75% больных БА, у которых возникали обострения, потребовавшие назначения пероральных глюкокортикостерои-дов (ГКС), считали свое заболевание несерьезной проблемой [4].

При анализе причин плохой приверженности больных фармакотерапии БА было установлено, что сложности режима назначенной терапии (необходимость приема препарата несколько раз в день), а также трудности, возникающие с ингаляционным применением препаратов, являются существенными препятствиями для повышения приверженности лечению, а стало быть, и достижения контроля БА [14, 15].

Приверженность лечению у больных БА: результаты исследований

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что примерно половина больных БА, как взрослых, так и детей, имеют низкую приверженность назначенной терапии для контроля симптомов БА [9]. В исследовании L.K. Williams et al., включавшем больных БА в возрасте 18-50 лет, изучали приверженность приему ИГКС, которую оценивали как процент дней между двумя выписанными рецептами на ИГКС, которые эти препараты обеспечивали (процент возмещенных дней) [16]. Исследование продолжалось на протяжении 3 лет, и было выявлено, что приверженность проводимой терапии сохранялась лишь у 50% пациентов. Низкая приверженность была связана с более частым обращением в отделение неотложной помощи по поводу БА и с назначением пероральных ГКС. При этом было отмечено, что более половины из 80 связанных с БА госпитализаций, произведенных за период исследования, можно было бы избежать в результате оптимальной приверженности лечению ИГКС [16]. Эффект ИГКС развивается постепенно, и больные не сразу ощущают действие этих препаратов в отличие от бронхо-литических средств, поэтому фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА имеют определенные преимущества в отношении лучшей приверженности в сравнении с монотерапией ИГКС, что было выявлено в исследованиях [17]. Однако, как свидетельствуют результаты анализа обширной фармакологической базы данных США,

Количество респондентов, %

Всего

Контролируемая БА Частично контролируемая БА

Неконтролируемая БА

Рис. 2. Применение препаратов (ингаляторов) для контроля симптомов БА. Ответы пациентов на вопрос: "Какое положение лучше всего определяет, как вы применяете ваш препарат для регулярного лечения БА?» (результаты европейского on-line исследования; адаптировано из [4]).

даже среди 5504 больных БА, которым был назначен комбинированный препарат флутиказо-на пропионат (ФП)/салметерол, лишь половина обратились за повторным рецептом в следующие 12 мес [18]. Более приверженными лечению оказались пациенты мужского пола, старше 35 лет, имевшие среднетяжелую и тяжелую БА и сопутствующие заболевания. В европейском online исследовании, уже упоминавшемся выше, также оценивали применение препаратов (ингаляторов) для контроля симптомов, которые были назначены 3481 пациенту, в том числе у 620 больных имела место контролируемая БА, у 1171 - частично контролируемая и у 1690 - неконтролируемая [4]. Как показали результаты исследования, всего 48% пациентов принимали контролирующие препараты каждый день, 27% больных принимали их часть дней, а 18% - только когда у них отмечались симптомы (рис. 2).

Среди причин низкой приверженности лечению препаратом для контроля симптомов БА респонденты чаще всего отмечали, что не видят необходимости в его приеме (50% больных) или забывают принимать (18% больных).

Бронхиальная астма

Женщины Мужчины Афроамериканцы Белые Возраст <18 лет Возраст >18 лет Легкая/средняя БА Средняя/тяжелая БА

О 20 40 60 80 100 Приверженность лечению, %

1 раз в день  >2 раз в день

Рис. 4. Значимо более высокая приверженность больных лечению независимо от тяжести БА, возраста и пола при режиме применения ИГКС 1 раз в день [24].

Интересным является тот факт, что даже после госпитализации по поводу обострения БА приверженность приему контролирующих противоаст-матических препаратов и пероральных ГКС снижается вполовину к 7-му дню после выписки [19].

Исследования, проведенные у детей, больных БА, свидетельствуют об аналогичном уровне

приверженности приему контролирующих симптомы препаратов, составляющем от 46 до 55% [20, 21]. Низкая приверженность играет важную роль в ведении БА у детей, так как может быть предиктором развития "трудной" БА наряду с такими факторами, как домашняя обстановка и резистентность к ГКС [9]. Восприятие тяжести заболевания или уязвимости больного может влиять на приверженность. Родители, которые считают, что их ребенок более уязвим для болезни, с большей вероятностью будут регулярно использовать противоастматические лекарства, обращаться к врачу за советом и дольше держать школьника дома в период клинических проявлений заболевания [22].

Стратегии повышения приверженности лечению у больных БА

Существует множество исследований по изучению мероприятий, направленных на повышение приверженности пациентов лечению. Кокрановский обзор, посвященный рандомизированным исследованиям эффективности различных методов повышения приверженности терапии при разных хронических заболеваниях, включал в том числе 13 клинических исследований по БА [23]. Изучались разнообразные виды мероприятий: образовательные программы для пациентов, семей пациентов и врачей; психотерапевтические методики; программы с участием медицинских сестер, фармацевтов; использование интернет-технологий; различные виды напоминаний (телефонный звонок, эшв-сообщение); изменение режима лечения и др. Основные выводы, сделанные авторами обзора, заключаются в том, что при коротком курсе терапии повысить приверженность лечению возможно с помощью большинства простых методов, тогда как при хронических заболеваниях повысить приверженность удается плохо даже с помощью сложных комплексных методов. В частности, только в 6 из 13 клинических исследований, включавших больных БА, отмечалось повышение приверженности, которое было умеренным и длилось короткий период. Важным выводом является то, что простой режим терапии иногда может способствовать повышению приверженности и улучшению исходов лечения как при длительном, так и при коротком курсе терапии. Уменьшение кратности применения препаратов в течение дня с 4 до 2 или 1 раза приводит к увеличению приверженности (рис. 3) [15].

В недавно проведенном исследовании оценивали влияние на приверженность лечению у больных БА в реальной клинической практике однократного режима применения ИГКС в срав-

>к

аз

К «

X

а

к

И аз

й & аз 2 га О ЕС

25

20

15

10

О

МФ-ДПИ

ФП-ДПИ

и

Ч

я о

Ен

в си ИГ и а

0 п

и

01 ЕР N П О

И

О

МФ-ДПИ

ФП-ДПИ

Рис. 5. Приверженность терапии МФ-ДПИ и ФП-ДПИ у подростков и молодых лиц с легкой персистирую-щей БА: а - процент возмещенных дней; б - количество выписанных рецептов [25]. * р < 0,0001.

нении с двукратным и более на протяжении 6 лет [24]. В исследование было включено 1302 пациента в возрасте от 12 до 56 лет: 17% больных ИГКС были назначены в режиме приема 1 раз в день и 83% - >2 раз в день. Как показали результаты, однократный режим применения ИГКС сопровождался 20% повышением приверженности независимо от возраста, пола, расы больных и тяжести БА (рис. 4).

За период проведения исследования 107 пациентам изменяли режим применения ИГКС, в том числе 62 пациента были переведены с однократного применения ИГКС на двукратное и более, и приверженность у них снизилась с 63,7 до 47,8%, а 44 пациента были переведены с двукратного и более применения ИГКС на однократный прием, и приверженность у них возросла с 8,1 до 74,4%.

Применение ИГКС 1 раз в день является более простым и удобным для больного, а стало быть, способствует более высокой приверженности лечению, особенно в уязвимой популяции молодых пациентов с БА. В этой связи представляет интерес ретроспективное исследование, проведенное в США, в котором оценивалась приверженность терапии мометазона фуроатом (МФ), доставляемым с помощью дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) со счетчиком доз (МФ-ДПИ, Асманекс Твистхейлер) и одобренным для применения 1 раз в день, и ФП-ДПИ, применяемым 2 раза в день, среди подростков и молодых лиц (12-25 лет), страдающих легкой персистирую-щей БА [25]. Исследование проводилось с января 2005 г. по октябрь 2008 г. Приверженность терапии оценивали, подсчитывая общее количество выписанных рецептов на указанные препараты за определенный в исследовании период (365 дней), а также процент дней лечения, которые эти препараты обеспечивали (процент возмещенных дней). Процент возмещенных дней рассчитывали путем деления количества дней,

которые пациент имел лекарство "на руках", на общее количество дней исследования, т.е. 365 дней. Кроме того, оценивали контроль БА путем регистрации обострений БА и подсчета ингаляторов КДБА, используемых для купирования острых приступов БА. Обострением БА считались случаи ухудшения течения БА, при которых потребовались госпитализация, обращение в отделение неотложной помощи либо амбулаторное лечение с помощью небулайзерной терапии или приема пероральных ГКС. В результате строгого отбора и соблюдения всех критериев включения/исключения в исследование было включено 692 пациента, получавших терапию МФ-ДПИ, и 692 - получавших ФП-ДПИ.

Как видно из рис. 5, приверженность лечению была значимо (р < 0,0001) выше у пациентов, получавших терапию МФ-ДПИ, причем этим пациентам потребовалось достоверно меньшее количество ингаляторов для купирования симптомов БА в сравнении с больными, получавшими ФП-ДПИ (рис. 6). Частота обострений БА также была несколько ниже у пациентов, получавших лечение МФ-ДПИ.

Несмотря на то что оценка приверженности лечению была косвенной, проведенной в результате ретроспективного анализа, и оценка контроля БА - неполной, в исследовании было сделано заключение, что приверженность монотерапии ИГКС была выше, а потребность в КДБА ниже у пациентов, получавших лечение МФ-ДПИ, чем у больных, лечившихся ФП-ДПИ. Вероятно, это преимущество МФ-ДПИ обусловлено более простым режимом дозирования - 1 раз в день. Вместе с тем обращает на себя внимание очень низкая приверженность лечению в обеих группах больных. При оценке процента возмещенных дней было установлено, что пациенты, которым был назначен МФ-ДПИ, оставались без терапии более 75% дней, а больные, которым был назна-

о и

и О V 15 Ч о к <и 0)

к «

0) а о

<

и «

к № о р. о

Ен К

1,5

1,0

§ 0,5

0

МФ-ДПИ

ФП-ДПИ

о я

И 2 м

к « ч §

« ю а> о

Р. О

0,175 0,150 0,125 0,100 0,075 0,050 0,025 0

МФ-ДПИ

ФП-ДПИ

Рис. 6. Показатели контроля БА у подростков и взрослых с легкой персистирующей БА, получавших терапию МФ-ДПИ и ФП-ДПИ: а - среднее количество ингаляторов с КДБА на 1 пациента; б - среднее количество обострений БА [25]. * р < 0,0001.

чен ФП-ДПИ, - более 85% дней, что свидетельствует об абсолютной необходимости проведения мер повышения приверженности лечению среди больных БА, особенно у подростков и молодых лиц.

Более высокая приверженность лечению МФ-ДПИ в сравнении с ФП-ДПИ одновременно с меньшей потребностью в КДБА и более редкими обострениями у пациентов, получавших МФ-ДПИ, отмечалась и в другом ретроспективном исследовании, включавшем подростков и взрослых (12-65 лет) [26].

Еще одно открытое исследование было посвящено изучению приверженности терапии при однократном (вечером) применении МФ-ДПИ (Асманекс Твистхейлер) в дозе 400 мкг в сравне-

100

и

К «

Ч

В ^

О

и «

к

И

ч а> а о

80

60

40

20

93,3*

89,5

400 мкг 1 раз в день

200 мкг 2 раза в день

Рис. 7. Средний комплайнс, определенный на основании показаний счетчика доз в устройстве. У больных БА, принимавших МФ-ДПИ 1 раз в день вечером, комплайнс достоверно выше, чем у пациентов, принимавших его 2 раза в день [27]. * р < 0,001.

нии с двукратным применением МФ-ДПИ в дозе 200 мкг у подростков и взрослых, больных перси-стирующей легкой и среднетяжелой БА, в течение 12 нед [27]. Индекс приверженности терапии (в %) оценивали путем деления количества действительно полученных доз препарата, которое определялось по показаниям счетчика доз на ингаляторе, на количество назначенных доз и умножения на 100. Кроме того, анализировали результаты оценки приверженности терапии самими пациентами. Также было проанализировано качество жизни, связанное со здоровьем, использование ресурсов здравоохранения и количество пропущенных рабочих или учебных дней. В исследование было включено 1233 пациента. Средняя степень приверженности терапии, оцененная на основании показаний автоматического счетчика доз на ингаляторе, в группе МФ-ДПИ 400 мкг

1 раз в день вечером (93,3%) оказалась достоверно выше (р < 0,001), чем в группе МФ-ДПИ 200 мкг

2 раза в день (89,5%) (рис. 7).

Средняя степень приверженности терапии, оцененная самими пациентами, также оказалась достоверно выше (р < 0,001) у пациентов, применявших препарат 1 раз в день, чем у больных, применявших его двукратно (97,2 и 95,3% соответственно). Степень приверженности терапии среди подростков (12-17 лет) была ниже. Качество жизни больных улучшилось на 20% в группе МФ-ДПИ 1 раз в день вечером и на 14% в группе МФ-ДПИ 2 раза в день. Количество пациентов, пропускавших работу/учебу, было очень низким (<8%), что свидетельствует о высокой эффективности проводимой терапии в обоих режимах. В этом исследовании степень приверженности терапии была высокой в обеих группах больных, что, вероятно, является отражением более тесного взаимодействия врача и пациента, а также более высокой дисциплинированности пациентов,

наблюдаемой обычно в процессе клинических исследований. И тем не менее даже при указанных условиях режим однократного применения МФ-ДПИ проявил очевидные преимущества в отношении комплайнса пациентов.

Следует отметить еще одно преимущество Асманекса Твистхейлера - наличие цифрового счетчика доз, что также способствует приверженности лечению. С помощью счетчика доз пациенту легче соблюдать режим терапии, а врачу оценивать эффективность и приверженность лечению. Кроме этого, счетчик доз позволяет избежать применения ингалятора после того, как препарат в нем закончился.

Таким образом, только несколько стратегий были признаны эффективными для улучшения приверженности лечению при БА [1]:

• совместное принятие решения;

• упрощение режима лечения (прием препарата 1 раз в день вместо 2 раз);

• комплексное образование пациента во время домашних визитов медсестры;

• использование встроенного в ингалятор устройства напоминания;

• контроль дневника пациента.

Наиболее реальными для обычной клинической практики в нашей стране являются две первые стратегии. Совместное принятие решения относительно лечения предполагает осознанное согласие пациента с проводимой терапией, активное его участие в лечебном процессе, т.е. партнерские отношения врача и пациента, что, правда, возможно далеко не со всяким больным. Более универсальна вторая стратегия (упрощение режима лечения), которая применима у всех больных с низкой приверженностью лечению и эффективность которой доказана во многих клинических исследованиях. Что касается остальных вышеперечисленных стратегий, то в нашей стране нет службы специализированных медицинских сестер, регулярно посещающих пульмонологических больных, пока отсутствуют и напоминающие устройства в доступных ингаляторах, а вести ежедневный дневник способны лишь единичные пациенты или родители больных БА детей.

Прогнозировать плохую приверженность лечению сложно, потому что нет "типичного" неприверженного пациента и низкая приверженность обычно формируется в результате

многих факторов, в число которых входят как определенные характеристики пациента, так и внешние факторы, не связанные с больным. Оптимальными методами выявления низкой приверженности лечению являются наблюдение за больным, оценка контроля БА, правильно сформулированные вопросы о применении препарата базисной терапии БА и его проверка (дата назначения, срок годности, счетчик доз).

Информирование и обучение пациента, партнерские отношения с больным в процессе лечения БА, а также простой режим терапии, позволяющий применять препараты для контроля симптомов БА 1 раз в день, являются залогом оптимальной приверженности лечению БА.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2014 // www.ginasthma.org

2. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2014. № 2. С. 11.

3. Rabe K.F. et al. // Eur. Respir. J. 2000.V. 16. P. 802.

4. Price D. et al. // NPJ Prim. Care Respir. Med. 2014. V. 24. P. 14009.

5. Архипов В.В. и др. // Пульмонология. 2011. № 6. С. 87.

6. Haughney J. et al. // Respir. Med. 2008. V. 102. P. 1681.

7. Howell G. // J. Asthma. 2008. V. 45. P. 723.

8. Bender B. et al. // Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action / Ed. by E. Sabate. Geneva, 2003. P. 47.

9. Boulet L.P. et al. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 405.

10. Foster J.M. et al. // Difficult-to-Treat Severe Asthma / Ed. by K.F. Chung, E.H. Bel, S.E. Wenzel. Sheffield, 2011. P. 28.

11. Hansen R.A. et al. // Ann. Pharmacother. 2009. V. 43. P. 413.

12. Foster J.M. et al. // Intern. Med. J. 2012. V. 42. P. e136.

13. Horne R. // Pharmacy Practice / Ed. by K. Taylor, G. Harding. London, 2001. P. 165.

14. Rand C. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 119. P. 916.

15. Claxton A.J. et al. // Clin. Ther. 2001. V. 23. P. 1296.

16. Williams L.K. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. P. 1153.

17. Stoloff S.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. P. 245.

18. Bender B.G. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 118. P. 899.

19. Krishnan J.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. P. 1281.

20. Diette G.B. et al. // J. Pediatr. 2001. V. 38. P. 59.

21. Walders N. et al. // J. Pediatr. 2005. V. 146. P. 177.

22. Spurrier N.J. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2000. V. 29. P. 88.

23. Haynes R.B. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. V. 4. CD000011.

24. Wells K.E. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2013. V. 111. P. 216.

25. Friedman H.S. et al. // J. Asthma. 2010. V. 47. P. 994.

26. Navaratnam P. et al. // Value Health. 2011. V. 14. P. 339.

27. Price D. et al. // BMC Pulm. Med. 2010. V. 10. C. 1.