Индивидуализированная сердечная ресинхронизирующая терапия: текущее состояние

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Индивидуализированная сердечная ресинхронизируюшая терапия: текушее состояние

М. Рювальд1 2, Н. Бруун1' 3

Отделение кардиологии, больница Гентофте, Хеллеруп, Дания

2 Исследовательская программа по изучению сердца, отделение кардиологии, Медицинский центр университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк, США

3 Клинический институт, университет Ольборга, Ольборг, Дания

Результаты сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) продемонстрировали статистически значимое снижение частоты осложнений и уровня смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, в сочетании с улучшением качества жизни и уменьшением выраженности симптомов. Терапия проводится примерно 10-15% пациентов с сердечной недостаточностью, при этом в 30% случаев имплантируемое устройство не влияет на состояние пациента. Для получения оптимальных результатов СРТ первостепенное значение имеет правильный выбор пациентов. Первый параметр - снижение систолической функции левого желудочка, второй - ширина комплекса QRS. Различные нюансы в клинических исследованиях способствовали созданию прагматичных и компромиссных клинических рекомендаций, которые, однако, противоречивы и неоднозначны. На практике большая доля СРТ-устройств

имплантируется пациентам, у которых недостаточно или вовсе нет данных, свидетельствующих в пользу положительного влияния такого рода терапии. Для достижения максимальной пользы необходимо проведение медикаментозной терапии с доказанной эффективностью в максимальных дозах, оптимальное расположение желудочковых электродов и высокий процент применения бивентрикулярной стимуляции в сочетании с оптимальным программированием антриовентрику-лярной (АВ) и внутрижелудочковой задержки. В статье обсуждаются эти аспекты, а также отдельные клинические состояния, такие как АВ-блокада и фибрилляция предсердий, в рамках клинических показаний для СРТ. Данный обзор сосредоточен на этих вопросах с целью освещения основных моментов клинических рекомендаций для врачей, также в нем содержатся обновленные данные о СРТ с позиции доказательной медицины.

Ключевые слова:

сердечная

ресинхронизирующая

терапия,

прогноз, обзор,

бивентрикулярная

стимуляция,

клинические

рекомендации,

показания

к применению

Individualized cardiac resynchronization therapy: current status

M. Ruwald1'2, N. Bruun13

1 Department of Cardiology, Gentofte Hospital, Hellerup, Denmark

2 Heart Research Follow-up Program, Division of Cardiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA

3 Clinical Institute, Aalborg University, Aalborg, Denmark

Cardiac resynchronization therapy (CRT) has shown a substantial reduction in heart failure patient morbidity and mortality, with improvement in quality of life as well as symptoms. The therapy is, however, limited to approximately 10% - 15% of heart failure patients and, typically, 30% do not derive benefit from the device. For optimal outcomes with CRT, the correct selection of patients is of paramount importance. The first parameter is depressed left ventricular systolic function, and the second is a wide QRS complex. Different nuances among clinical trials have rendered guidelines pragmatic and compromising, but also conflicting and confusing. A large proportion of real-life CRTs are implanted in patients

where the evidence for benefit is scarce or not present. Further, for optimal benefit, patients require evidence-directed medical therapy at maximal doses, effective placement of ventricular leads, and high biventricular pacing percentages, along with optimized atrioventricular (AV) and interventricular interval device programming. These items, as well as specific clinical characteristics, such as AV block and atrial fibrillation, in the context of CRT indications, are discussed. This review focuses on these issues to guide the clinician through guidelines, with an evidence-based update on the current status of CRT.

Research Reports in Clinical Cardiology. - 2014. -Vol. 5. - P. 305-317. http://dx.doi.org/10.2147/RRCC.S50541

Keywords:

cardiac

resynchronization therapy, prognosis, review, biventricular pacing, guideline, indications

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РАЗРАБОТКА

Примерно у 2% взрослых пациентов из развитых стран выявляются клинические проявления сердечной недостаточности (СН), достигая >10% у людей старше 70 лет [1, 2]. По меньшей мере у половины пациентов с клиническими проявлениями СН наблюдается систолическая СН со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), т.е. сердечная недостаточность со снижением фракции выброса [СНСФВ].

Основой медикаментозного лечения СНСФВ в течение последних 20-30 лет является комбинированная терапия (ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, бета-адреноблокаторы и блокаторы альдостероновых рецепторов), которая позволяет значительно снизить частоту осложнений и смертность [1]. Несмотря на эффективность медикаментозной терапии, у 10-15% пациентов с СН развиваются нарушения проводимости сердца и дальнейшее снижение систолической функции [3, 4]. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) была разработана как метод лечения СН с использованием специального устройства, которое показано пациентам с рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточностью легкой, умеренной или тяжелой степени.

Имплантация СРТ позволяет значительно снизить частоту развития осложнений и смертность, что подтвердили результаты недавно опубликованного метаанализа. Однако она показана только пациентам со значительным снижением ФВЛЖ и специфическими нарушениями проводимости сердца [5-14]. Однако результаты недавнего Европейского опроса о СРТ [15] свидетельствуют, что показания к СРТ, используемые в ежедневной клинической практике, выходят за рамки рекомендуемых, основанных на результатах клинических исследований, и включают имплантацию устройств при клинических случаях без нарушений проводимости, а также пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Упоминаемые выше исследования были начаты в конце 1990-х гг. Исходно в них оценивались результаты применения СРТ в группе пациентов с умеренной или тяжелой формой СН (III-IV ФК NYHA). Исследования MUSTIC [16], MIRACLE [8] и PATH-CHF [17], проведенные в 2001 и 2002 гг., продемонстрировали краткосрочные клинические эффекты с увеличением дистанции в ходе теста с 6-минутной ходьбой (Т6Х), улучшением качества жизни и снижением ФК по NYHA при использовании СРТ, по сравнению с назначением оптимальной медикаментозной терапии. В исследованиях CONTAK-CD [18] и MIRACLE ICD I и II [19, 20], проведенных в 2003 и 2004 гг., сравнивались результаты применения СРТ-Д (устройство, объединившие функции СРТ и дефибриллятора) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), в ходе чего было выявлено улучшение потребления кислорода, качества жизни, увеличение дистанции Т6Х и снижение ФК по NYHA; те же результаты наблюдались в ходе краткосрочного периода наблюдения в группе пациентов с II-IV ФК по NYHA. Исследования COMPANION [5] и CARE-HF [6], проведенные в 2004 и 2005 гг., предоставили данные

долгосрочного наблюдения, указывающие на эффективность СРТ при ХСН III-IV ФК по NYHA III и Ambulatory IV, со значительным снижением уровня смертности и госпитализаций по любой причине или вследствие сердечнососудистой патологии. В 2008 г. в исследовании REVERSE [21] было показано улучшение комбинированной клинической точки СН в группе пациентов с легкой формой СН I-II ФК по NYHA при имплантации СРТ-Д, при сравнении результатов с группой ИКД. А в 2009 г. в исследовании MADIT-CRT [7] было показано статистически значимое снижение частоты возникновения комбинированной конечной точки (госпитализации по поводу СН и общая летальность) в группе пациентов с СН I-II ФК по NYHA. В исследовании RAFT [9], проведенном в 2010 г., в котором сравнивались результаты имплантации СРТ-Д и ИКД пациентам с СН II-III ФК по NYHA, было получено подтверждение преимущества СРТ-Д в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу СН или смерти по любой причине (общей летальности). Недавно опубликованные данные долгосрочного наблюдения (7-летнее исследование MADIT-CRT) [22] продемонстрировали статистически значимое снижение уровня общей смертности при имплантации СРТ-Д по сравнению с ИКД. Результаты долгосрочного наблюдения в исследовании REVERSE [23] показали очень низкий процент годичной смертности (2,9%) в группе пациентов, которым было имплантировано устройство СРТ-Д. По данным метаанализа [13], относительный риск смертности составил 0,73 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,62-0,85] для СРТ относительно данных группы контроля (медикаментозная терапия) и 0,78 (95% ДИ 0,70-0,87) для СРТ-Д относительно данных группы ИКД. Согласно данным долгосрочного наблюдения в исследовании MADIT-CRT [22], чтобы спасти 1 жизнь (у лиц с блокадой левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ]) за период наблюдения 7 лет, необходимо установить СРТ-Д 9 пациентам. В табл. 1 приведены данные основных рандомизированных клинических исследований, результаты которых практически одинаково нашли отражение в текущих канадских [24], американских [25] и европейских клинических рекомендациях [11]. В целом имплантация СРТ рекомендуется пациентам с синусовым ритмом, ФВЛЖ<35%, СН II-IV ФК по NYHA и БЛНПГ.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДИССИНХРОНИЯ -ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Во все вышеуказанные исследования включались пациенты с удлинением длительности комплекса QRS различной степени (минимум 120 мс). В исследовании LESSER-EARTH, [26] результаты которого были опубликованы в 2013 г., изучалась польза СРТ при ее назначении пациентам с длительностью интервала QRS<120 мс. Это исследование было прекращено досрочно, так как было выявлено, что СРТ не улучшает клинические исходы или ремоделирование левого желудочка, а также может наносить вред пациенту.

Исследование MADIT-CRT продемонстрировало пользу СРТ в виде 41%-снижения уровня СН или летальных исходов среди пациентов с длительностью комплек-

и

00

Таблица 1. Обзор клинических исследований сердечной ресинхронизирующей терапии

Исследование (годы) Дизайн Число пациентов Средний период наблюдения, (лет) NYHA ФВЛЖ Критерий включения, среднее значение, % QRS Критерий включения, среднее значение Первичная конечная точка Вторичные конечные точки Результаты, статистически значимо свидетельствующие в пользу группы вмешательства

MUSTIC-SR (2001) СРТ-П/Мед перекрестное 29/29 3 II, III, IV <35 24 >150 174 Т6Х NYHA, КЖ, пиковое V02, МР, улучшение функции ЛЖ, госп., снижение уровня смертности +

PATH-CHF (2002) ПЖ/ЛЖ/СРТ-П перекрестное 41 12 III, IV НП 22 >150 175 Т6Х, пиковое V02 NYHA, КЖ, госп. +

MIRACLE (2002) СРТ-П/Мед 228/225 6 III, IV <35 22 $130166 NYHAT6XKX Пиковое V02, КДРЛЖ, ФВЛЖ, МР, КЦР +

MIRACLE-ICD (2003) СРТ-Д/ИКД 187/182 6 III, IV <35 225 >130 164 NYHAT6X КЖ Пиковое V02, ЛВВ, ФВЛЖ, МР, КЦР +

C0NTAK-CD (2003) СРТ-Д/ИКД 245/245 6 II, III, IV <35 22 >120 158 NYHAT6X КЖ ЛВВ, ФВЛЖ, КЦР +

COMPANION (2004) СРТ-Д/СРТ-П/ ИКД 617/595/308 15 III, IV <35 21 >120 159 Общая смертность или госп. Сердечно-сосудистая смертность +/+

MIRACLE-ICD II (2004) СРТ-Д/ИКД 85/101 6 II <35 25 >130 166 Пиковое V02 NYHA КЖ, Т6Х, ЛВВ, ФВЛЖ, КЦР Нет, но некоторые вторичные конечные точки были достигнуты

CARE-HF (2005) СРТ-П/Мед 409/404 29 III, IV <35 25 >120 160 Общая смертность или госп. по поводу сердечно-сосудистой патологии NYHA, КЖ, ФВЛЖ, КСОЛЖ, госп. по поводу СН +

REVERSE (2008) СРТ-П/ИКД* 419/191 12 1, II <40 28 >130 153 КЦР ИКСОЛЖ Нет, но некоторые вторичные конечные точки были достигнуты

MAD IT-CRT (2009) СРТ-Д/ИКД 1,089/731 29 1, II <30 25 >130 162 Общая смертность или госп. по поводу СН КСОЛЖ, КДОЛЖ, ФВЛЖ +

RAFT (2010) СРТ-Д/ИКД 894/904 40 II, III <30 24 >120 158 Общая смертность или госп. по поводу СН Сердечно-сосудистая смертность. Госп. по поводу СН без летального исхода +

<

"О X

ш

>

> >

X

го =1 "О

го

"О

сг ш

I

о

го >

X

п

о о

СП "О

ш ш

0 ш ш

1

S

ш

"О

ш

X

го

Примечание. * пациенты были рандомизированы для СРТ во включенном или выключенном состоянии. 83 % пациентов был имплантирован ИКД с или без СРТ во включенном или выключенном состоянии.

V02 - максимальное потребление кислорода; NYHA - классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия; СРТ-П - сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер; Мед - медикаментозная терапия; Т6Х - тест 6-минутной ходьбы; КЖ - качество жизни; МР - митральная регургитация; ЛЖ - левый желудочек; госп. - госпитализация; ПЖ - правый желудочек; НП - неприменимо; НДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка; КЦР - кардиоцеребральная реанимация; СРТ-Д - СРТ с функцией дефибриллятора; ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛВВ - левая вертикальная вена; КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка; СН - сердечная недостаточность; ИКСОЛЖ - индекс конечно-систолического объема левого желудочка; КДОЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка.

са QRS>150 мс. В ходе проведения субанализа была выявлена статистически значимая корреляция между морфологией комплекса QRS и эффективностью СРТ [27]. Результаты субанализа также показали улучшение клинических показателей от СРТ только у пациентов с БЛНПГ (53% снижение уровня СН или числа летальных исходов). В случаях блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости улучшения клинических показателей выявлено не было. В исследовании MADIT-CRT длительность комплекса QRS>150 мс и морфология, характерная для БЛНПГ, встречались у 77% пациентов.

В двух недавно проведенных метаанализах [28, 29] (на основе данных исследований MADIT-CRT, COMPANION, CARE-HF, REVERSE и RAFT) изучалась польза СРТ в зависимости от морфологии и длительности комплекса QRS. Было подтверждено, что польза от СРТ наблюдалась только в случае БЛНПГ, однако, если морфология комплекса QRS не учитывалась, польза от СРТ также сохранялась при длительности комплекса QRS>150 мс. Ретроспективный анализ, проведенный в 2010 г. (n=14 946), [30] показал, что примерно у 1/3 пациентов, которым было имплантировано СРТ-устройство, не выявлялась БЛНПГ, что было связано с повышением уровня смертности, по сравнению с группой пациентов с БЛНПГ. Эти результаты были подтверждены в проведенном позднее анализе данных наблюдений, выполненном в 2013 г., [31] (n=24 169; средний возраст 75 лет), в котором сообщаются данные об уровне 3-летней смертности в зависимости от длительности и морфологии комплекса QRS: БЛНПГ и QRS>150 мс - 20,9% (использовалось в качестве референтного значения); БЛНПГ и QRS 120-149 мс - 26,5% (отношение рисков [ОР] 1,30 [1,18-1,42]); без БЛНПГ с QRS>150 мс -30,7% (ОР: 1,34 [1,20-1,49]); без БЛНПГ с QRS 120-149 мс - 32,3% (ОР 1,52 [1,38-1,67]). В этих двух ретроспективных анализах не было групп контроля, поэтому представленные данные не могут свидетельствовать в пользу того, что СРТ-Д более эффективна, по сравнению с ИКД, однако в опубликованных данных приведены относительные риски и уровень смертности в зависимости от морфологии и длительности интервала QRS в крупных когортах пациентов. В недавно проведенном метаанализе индивидуальных данных пациентов [14] (данные CARE-HF, MIRACLE, MIRACLE ICD, REVERSE и RAFT) продемонстрирована эффективность СРТ при длительности комплекса QRS 140 мс и выше. По данным многопараметрической модели, использованной в данном исследовании, только длительность комплекса QRS прогнозировала влияние СРТ на исход, а морфология в отдельности не являлась прогностическим фактором. Таким образом, вопрос о длительности и морфологии комплекса QRS в качестве прогностического фактора остается открытым. При БЛНПГ электрическая активация желудочков начинается со стороны правого желудочка (ПЖ) и медленно распространяется через межжелудочковую перегородку до верхушки левого желудочка (ЛЖ) и его латеральной стенки. По существу, морфология комплекса QRS при БЛНПГ отражает патофизиологический электрический субстрат, на который воз-

действует СРТ. При БПНПГ создается впечатление об отсутствии благоприятного влияния на стимуляцию ЛЖ.

Вышеописанные данные привели к различиям в отношении длительности интервала QRS в текущих канадских [24], американских [25] и европейских [11] рекомендациях. Практический подход заключается в том, что СРТ рекомендуется и считается эффективной для пациентов с БЛНПГ при длительности комплекса QRS>120 мс, и маловероятно, что дальнейшие исследования приведут к изменению этого положения. При БЛНПГ и длительности комплекса QRS>150 мс СРТ будет еще более эффективна (класс рекомендаций I, уровень А). При длительности комплекса QRS>150 мс без БЛНПГ назначение СРТ «следует рассмотреть» в отношении пациентов с СН II-IV ФК по NYHA (класс рекомендаций IIa, уровень B), согласно европейским рекомендациям; «следует рассмотреть» в отношении пациентов с СН III-IV ФК по NYHA (класс рекомендаций IIa, уровень A) и «может быть рассмотрена» в отношении пациентов с СН II ФК по NYHA (класс рекомендаций IIb, уровень B), согласно американским рекомендациям; а также «может быть рассмотрена» (класс рекомендаций IIb, низкий уровень доказанности), согласно канадским рекомендациям. При длительности комплекса QRS 120-149 мс без БЛНПГ назначение СРТ «может быть рассмотрено» (класс рекомендаций IIb), согласно американским и европейским рекомендациям. Однако фактических данных, указывающих на эффективность назначения СРТ при длительности комплекса QRS<150 мс без БЛНПГ, получено не было. В заключение следует отметить, что существует единогласное мнение о том, что СРТ-устройство не следует имплантировать пациентам с длительностью комплекса QRS<120 мс.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

СРТ рекомендуется и полезна при БЛНПГ и длительности комплекса QRS>120 мс. При длительности комплекса QRS>150 мс эффект более выражен. Пациентам с длительностью комплекса QRS>150 мс без БЛНПГ может быть назначена СРТ, а пациентам с длительностью комплекса QRS<150 мс без БЛНПГ, вероятнее всего, назначать СРТ не имеет смысла. СРТ не рекомендуется назначать пациентам с длительностью комплекса QRS<120 мс.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССИНХРОНИЯ -ЭХОКАРДИОГРАММА

За последние 10 лет эхокардиографические методы стали широко использоваться для оценки электрической и региональной механической функции сердца [32]. Внутрижелудочковая систолическая (механическая) дис-синхрония связана с различиями во времени сокращения между различными сегментами миокарда. Традиционно диссинхрония определялась как увеличение времени задержки между пиковой скоростью сокращения миокарда свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (время до пика систолической кривой); существует несколько способов ее определения [в зависимости от использования М-режима, тканевой допплеровской (эхо-кардиографии) ЭхоКГ и метода двухмерной деформации

(speckle-tracking)] для оценки радиальной и продольной диссинхронии. Считается, что использование показателей диссинхронии при решении вопроса о необходимости имплантации СРТ может предоставить дополнительную информацию для правильного отбора пациентов (помимо ширины комплекса QRS). Однако единого мнения относительно измерения степени диссинхронии желудочков нет, также как и какого-либо четкого способа ее определения [33, 34], поэтому в настоящее время продолжается поиск простого и воспроизводимого эхокардиографи-ческого показателя диссинхронии для прогнозирования благоприятного исхода СРТ [35]. С практической точки зрения эхокардиографические исследования могут быть разделены на те, куда включались пациенты с QRS>120 мс и QRS<120 мс.

Исследование PROSPECT [33], в котором приняли участие 426 пациентов с широкими комплексами QRS, не продемонстрировало дополнительной эффективности эхокардиографических показателей диссинхронии при оценке клинического ответа на СРТ, однако это исследование было подвергнуто критике из-за ряда технических недостатков. Существенные технические различия между исследовательскими центрами и вариабельность в интерпретации измерений привели к искажению показателей, что, вероятнее всего, повлияло на отрицательный результат исследования PROSPECT [36]. Таким образом, в настоящее время неизвестно, могут ли параметры механической диссинхронии предоставить дополнительные данные для правильного отбора пациентов с длительностью комплекса QRS>120 мс из пациентов без БЛНПГ. Кросс-корреляционный анализ тканевой допплерогра-фии, вероятно, может помочь, однако необходимо проведение дальнейших проспективных исследований [35].

В нескольких одноцентровых исследованиях с участием пациентов с узкими комплексами QRS было показано, что эхокардиографические критерии диссинхронии могут помочь выявить пациентов, которые положительно ответят на СРТ [37, 38]. В рандомизированнном исследовании RethinQ [39], проведенном в 2007 г., приняли участие 172 пациента с длительностью комплекса QRS<120 мс и значительной внутрижелудочковой механической задержкой. Однако преимущества СРТ над ИКД выявлено не было. Эти результаты в последующем были подтверждены в более крупном исследовании Echo-CRT с четкими конечными точками [40], которое было остановлено в 2013 г. В исследование было включено 809 пациентов; в ходе периода наблюдения (в среднем составил 19 меся) оказалось, что СРТ не снижает частоту летальных исходов или госпитализаций по поводу СН и даже может быть связана с повышением уровня смертности. В группе СРТ частота летальных исходов составила 11%, а в группе ИКД - 6% (p=0,02). На основе этих результатов, плюс отрицательные результаты исследования LESSER-EARTH, был сделан вывод о том, что диссинхрония, определяемая по ЭКГ, широкий комплекс QRS и, в частности, БЛНПГ являются превосходными электрическими маркерами для выявления пациентов с СН, для которых СРТ с большей вероятностью будет эффективна, нежели для пациентов с узкими

комплексами QRS и наличием/отсутствием механической диссинхронии. Несмотря на эти данные, стоит сказать, что эхокардиографическое исследование, несомненно, остается ценным методом клинической оценки ответа на СРТ, а также индивидуальной оптимизации терапии атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой диссинхронии, что описано ниже.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Роль эхокардиографической оценки диссинхронии для отбора пациентов с целью имплантации СРТ до конца не определена. В дальнейшем, возможно, возрастет роль метода двухмерной деформации (speckle tracking) для оптимизации параметров отбора кандидатов на СРТ, особенно у пациентов с широкими комплексами QRS без БЛНПГ, а также пациентов с узкими комплексами QRS.

МИОКАРД В КАЧЕСТВЕ СУБСТРАТА - СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Несмотря на значительное количество пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и СН, эти пациенты не принимали участие в крупных исследованиях. Более чем у 20% европейских пациентов, которым было имплантировано СРТ-устройство, наблюдалась постоянная форма ФП [15], в этой группе пациентов эффективность лечения не была определена. В исследованиях, сравнивающих данные пациентов с синусовым ритмом и постоянной формой ФП, было продемонстрировано снижение эффективности и увеличение доли лиц без ответа на СРТ в группе пациентов с ФП. В недавно проведенном метаанализе [41], включившем результаты 23 исследований (n=7495) у 25,5% пациентов имелась ФП. У пациентов с ФП отмечалось 32% повышение риска неответа на СРТ и 50% увеличение уровня смертности. В исследовании RAFT [9] приняли участие 13% пациентов с постоянной формой ФП. В этой подгруппе не было выявлено, что СРТ-Д более эффективно, нежели ИКД. В то же время исследование MUSTIC AF [42] (n=59) показало, что СРТ (по сравнению со стимуляцией ПЖ) может быть эффективным в отношении пациентов с постоянной брадисистолической ФП, широкими комплексами QRS и СН III ФК по NYHA при оценке данных подгруппы пациентов, достигших 85% бивентрикулярной стимуляции. Исследования APAF [43] (n=186) и PAVE [44] (n=184) в дальнейшем продемонстрировали, что у пациентов с ФП абляция АВ-узла и имплантация СРТ улучшают симптоматику и снижают частоту госпитализаций по сравнению с одной лишь стимуляцией ПЖ (класс рекомендаций IIa, уровень B; европейские рекомендации) [11]. Исходя из данных крупного регистра CERTIFY [45] (n=7384) не было выявлено различий в уровне смертности между группами пациентов, которым проводилась СРТ на фоне синусового ритма и на фоне ФП после абляции АВ-узла. При этом в группе пациентов с ФП, получавших только медикаментозную терапию, был отмечен достоверно более значимый уровень смертности, что указывает на возможную пользу абляции АВ-узла в группе пациентов с ФП, проходящих СРТ.

Эти положения касаются постоянной формы ФП, однако остается неясным, какое влияние оказывает пароксизмаль-ная или персистирующая форма ФП на эффективность СРТ. По данным недавнего подисследования MADIT-CRT [46] пароксизмальная или персистирующая ФП до включения пациента в исследование или во время его проведения не влияла на исходы СРТ. Это указывает на то, что только постоянная форма ФП влияет на долгосрочный клинический исход. Однако ни в одном рандомизированном исследовании не было выявлено преимущества в отношении снижения уровня смертности при абляции АВ-узла для пациентов с постоянной формой ФП. Поэтому следует взвешивать потенциальную пользу СРТ и соотносить ее с рисками проведения абляции АВ-узла, включая периоперационные инфекции и зависимость пациента от кардиостимулятора.

В исследовании PREVENT-HF [47] (n=108) сравнивали данные СРТ и стимуляции ПЖ в группе пациентов без явной СН и АВ-блокады, по результатам исследования преимущества назначения СРТ выявлено не было. Отмечалась статистически незначимая тенденция снижения событий СН. Эти данные в некоторой степени расходятся с результатами исследования PACE [48] (n=177), в котором у пациентов, получавших СРТ, отмечалось сохранение ФВЛЖ, а у пациентов, которым проводилась только стимуляция ПЖ, наблюдалось снижение ФВЛЖ и увеличение конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ). Недавно проведенное исследование BLOCK-HF [49] (n=691) еще более расширило показания для назначения СРТ на основе данных оценки показателей пациентов с нарушением АВ-проводимости и ФВЛЖ<50%. В исследовании продемонстрировано 28% снижение комбинированной конечной точки (смертность, события СН и увеличение КСО ЛЖ) на фоне СРТ, по сравнению со стимуляцией ПЖ. Ожидаются результаты исследования BioPace [50, 51], в котором приняли участие более 1800 пациентов с показателями, сходными с таковыми в исследованиях PREVENT-HF и BLOCK-HF; эти результаты помогут пролить свет на показания для СРТ в данной группе пациентов.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Следует рассмотреть возможность назначения СРТ при постоянной форме ФП пациентам с тяжелой СН и длительностью комплекса QRS>120 мс или сниженной ФВЛЖ с проведением абляции АВ-узла при недостаточной би-вентрикулярной стимуляции или недостаточном контроле частоты сердечных сокращений (ЧСС).

СРТ может снизить частоту событий СН и улучшить симптоматику у пациентов с умеренным снижением ФВЛЖ, которым показана стимуляция ПЖ по поводу брадикардии, но ценой более высокой частоты развития осложнений.

ОПИСАНИЕ УСТРОЙСТВА -РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ

Существует статистически значимая вариабельность в отношении данных об оптимальной позиции электрода в ЛЖ. Имплантация ЛЖ-электрода ограничена анатомией венозных сосудов, диафрагмальным нервом, стабильностью позиции электрода и порогом стимуля-

ции. Большинство хирургов пытаются преодолеть эти ограничения (зачастую неуспешно), чтобы разместить электрод на заднелатеральной и латеральной стенке. В исследованиях MADIT-CRT [52] и REVERSE [53] позиция ЛЖ-электрода в области верхушки была связана с нежелательным исходом, а передняя позиция - с повышением риска желудочковых аритмий [54]. Таким образом, электроды априори следует имплантировать не в верхушечной области. В исследовании TARGET [55] было показано, что имплантация ЛЖ-электрода под контролем двухмерной деформации в дальнейшем может улучшить показатели обратного ремоделирования ЛЖ по сравнению со стандартной имплантацией ЛЖ-электрода пациентам с БЛНПГ. Эти результаты были подтверждены в исследовании STARTER [56]. В нем приняли участие 110 пациентов, которым был имплантирован электрод под контролем ЭхоКГ, и 77 пациентов из группы контроля со стандартной латеральной или задней локализацией ЛЖ-электрода. Этот подход положительно повлиял на исходы у пациентов за счет снижения комбинированного риска смерти или госпитализаций по поводу СН (ОР 0,48; р=0,006). В исследовании приняли участие пациенты с длительностью комплекса QRS>120 мс, однако авторы не опубликовали информацию относительно морфологии комплекса QRS. В настоящее время ожидаются результаты менее крупного исследования IMAGING-CRT [57], в котором использовалась мультимодальная визуализация, однако в это исследование включались только пациенты с БЛНПГ, у которых, как известно, частота ответа на СРТ очень хорошая и достигает 91%, как показало исследование MADIT-CRT [58].

Индивидуальные показатели, предложенные для прогнозирования ответа на СРТ, включая оценку диссинхронии по степени деформации ЛЖ [32], кросс-корреляционный анализ [35], оптимальную позицию ЛЖ-электрода [59] и распространенности миокардиального рубца [60], в комбинации могут увеличить прогностическую значимость [61, 62]. Однако на настоящий момент не проводилось сравнительных исследований для оценки значимости этих показателей и включения их в программу отбора пациентов для СРТ. Хороший клинический ответ у большого количества пациентов с БЛНПГ преимущественно связан с наличием большой анатомической зоны наилучшего восприятия потенциальной ответной реакции, особенно при СН неише-мического генеза. Если бы имплантация СРТ проводилась под контролем визуализирующих методов исследования, то точное определение позиции для имплантации ЛЖ-электрода, вероятнее всего, имело бы наибольшее значение при отсутствии БЛНПГ, а также для лиц без ответа на СРТ [например, у пациентов с СН ишемического генеза (даже при наличии БЛНПГ)]. Однако важно отметить, что анатомия венозной системы остается одним из наиболее важных ограничений. Таким образом, все еще не установлено, какие пациенты без БЛНПГ наиболее вероятно ответят на СРТ.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Имплантация ЛЖ-электрода должна проводиться не в области верхушки. Роль ЭхоКГ при выборе позиции

для электрода в настоящее время не определена; вероятнее всего, в этом нет необходимости в группе пациентов с СН неишемического генеза и широкими комплексами QRS, однако этот метод может быть важен для пациентов с СН ишемического генеза и БЛНПГ (или без БЛНПГ) для достижения оптимального ответа.

ИНТЕРРОГИРОВАНИЕ (ЗАПРОС ЗАДАННЫХ ПАРАМЕТРОВ) И ПРОГРАММИРОВАНИЕ УСТРОЙСТВА

Оптимальный ответ на СРТ зависит от способности устройства осуществлять бивентрикулярную стимуляцию, максимально приближенную к 100%. СРТ-устройство может работать неэффективно вследствие собственного желудочкового проведения, неадекватно длинной запрограммированной АВ-задержки, предсердной или желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий или частой наджелудочковой или желудочковой экстра-систолии.

Оптимальный процент выполнения бивентрикулярной стимуляции оценивался в двух ретроспективных исследованиях с участием 1812 пациентов [63] и 36 935 пациентов в исследовании ALTITUDE [64]. Пороговое значение, по данным Koplan и соавт., составило 92%, а по данным Hayes и соавт. - 98,5%. При этом наибольшее различие наблюдалось в отношении уровня общей смертности. В частности, Hayes и соавт. выявили, что в группе пациентов с ФП уровень выживаемости был схож с таковым в группе пациентов с синусовым ритмом при достижении бивентрикулярной стимуляции 98,5% и выше. В исследовании MADIT-CRT [65] пороговое значение составило 97% для отдельных рисков событий СН и летального исхода в группе пациентов, которым проводилась СРТ, и 90% при оценке эффективности СРТ по сравнению с только ИКД [65].

Обычный механизм, приводящий к снижению уровня бивентрикулярной стимуляции, - отсутствие стимуляции ЛЖ вследствие смещения ЛЖ-электрода либо отсутствия захвата стимуляцией ЛЖ. Второй механизм заключается в более быстром собственном проведении по АВ-узлу, чем длина запрограммированной АВ-задержки. Третий механизм - предсердные аритмии с проведением импульса на желудочки и желудочковые аритмии, нарушающие работу СРТ-устройства. Недавно было показано, что пред-сердная или желудочковая экстрасистолия до имплантации СРТ-устройства, определенная по данным холте-ровского мониторирования ЭКГ, значительно снижает вероятность получения высокого процента бивентрикулярной стимуляции (выше 97%). Выявление 0,1-1,5% и >1,5% эктопических сокращений было связано с неблагоприятным исходом, по сравнению с выявлением <0,1% эктопических сокращений [66]. Было предложено несколько подходов для оптимизации АВ и внутрижелудочковой задержки, однако явных различий между автоматическими электрокардиографическими алгоритмами и эхокардиографической оптимизацией СРТ в крупных рандомизированных исследованиях, таких как SMART-AV

(n=1014) [67] и исследование адаптационной СРТ (n=522) [68], выявлено не было. В исследовании адаптационной СРТ [68] ученые оценивали автоматический алгоритм, корректирующий работу СРТ-устройства за счет автоматической амбулаторной динамической оптимизации АВ и внутрижелудочковой задержки. В настоящее время эхо-кардиографическая оптимизация АВ и внутрижелудочковой задержки у всех пациентов (по сравнению с фиксированной АВ-задержкой, равной 100-120 мс) имеет ограничения по эффективности, в то время как у лиц без ответа на терапию эхокардиографическая оптимизация АВ и внутрижелудочковой задержки остается важным показателем для клинического наблюдения и контрольным параметром. При ЭхоКГ возможен мониторинг острых гемодинамических изменений на основе анализа каждого сокращения за счет инициации и прекращения стимуляции ЛЖ. Для оптимизации СРТ используется несколько параметров допплеровской ЭхоКГ [69, 70]. Одним из методов для оптимизации АВ-задержки, включенным в клинические рекомендации, является допплеровская ЭхоКГ трансмитрального кровотока с использованием метода итераций (рис. 1) [71]. Этот метод позволяет запрограммировать АВ-задержку, обеспечивающую максимальное разделение волн E и A. Однако этот метод был подвергнут критике из-за высокой вариабельности результатов как между разными исследованиями, так и в одном исследовании [72]. Оптимизация внутрижелудочковой задержки может быть проведена посредством серии измерений ударного объема [71, 73-75]. Нерандомизированные исследования продемонстрировали пользу оптимизации внутрижелудочковой задержки и улучшение способности переносить физическую нагрузку [74, 76]. Однако данные рандомизированных исследований [77, 78] не отметили этого эффекта. В клинической практике многие пациенты не проходят эхокардиографической оптимизации СРТ-терапии из-за отсутствия времени у квалифицированного персонала. Это может объяснить низкий уровень оптимизации, выявленный по данным недавнего опроса, только 45% пациентам [79]. Уровень оптимизации терапии, вероятнее всего, будет оставаться низким, пока не появится более удобный с технической точки зрения метод. А ввиду значительной вариабельности эхокардиографических данных истинное значение оптимизации оценить тяжело. В ближайшее время ожидаются результаты исследования BRAVO [80], сравнивающие эхокардиографическую оптимизацию АВ и внутрижелудочковой задержки с простым неинвазивным мониторированием артериального давления.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Для оптимизации ответа на СРТ необходимо правильное программирование АВ-задержки. Частота бивентрикулярной стимуляции должна быть максимально приближена к 100%, а периодическое выполнение интер-рогирования и интерпретации причин снижения процента бивентрикулярной стимуляции должно привести к оптимизации клинических показателей, таких как АВ-узловая и желудочковая экстрасистолия, антиаритмическая те-

неполноценен из-за преждевременного закрытия МК. Наблюдается усеченная волна A

при измерении трансмитрального кровотока посредством импульсно-волновой допплерографии.

^V:

АВ-задержка слишком длинная. МК остается открытым во время сокращения желудочков, в связи с чем наблюдается пресистолическая митральная регургитация.

Рис. 1. Эхокардиографическая оптимизация атриовентрикулярной задержки с использованием метода итераций АВ - атриовентрикулярный; МК - митральный клапан.

рапия и перепрограммирование параметров устройства (АВ- и внутрижелудочковая задержка). Для оценки перечисленных показателей необходимо проведение холте-ровского мониторирования и выполнение ЭхоКГ.

ВОПРОСЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

С момента проведения первых исследований в области СРТ медикаментозная терапия назначается все чаще, и ее эффективность имеет под собой хорошую доказательную базу. Частота назначения блокаторов рецептора ангиотензина/ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента составила 89-90% в исследовании COMPANION (2004) и 96-97% в исследовании RAFT (2010); бета-блокаторов - 6% в исследовании COMPANION, 70-74%

в исследовании CARE-HF (2005) и 93% в исследовании MADIT-CRT (2009); а антагонистов минералокортикоид-ных рецепторов - от 3-5% в исследовании COMPANION до 54-59% в исследовании CARE-HF, 31-32% в исследовании MADIT-CRT и 42% в исследовании RAFT. На момент имплантации СРТ-устройства пациенты обычно уже имели оптимально подобранную медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. Однако результаты нескольких субанализов показали, что прием рекомендованных доз соблюдался не всегда. СРТ была связана с улучшением исхода у пациентов, принимавших более высокие дозы препаратов. При назначении диуретиков (особенно лицам с положительным ответом на СРТ) улучшение исхода было менее вероятно [81-86]. В насто-

ящее время остается неизвестным, связано ли улучшение переносимости доз перечисленных препаратов с усилением нейрогормональной блокады перед СРТ или на фоне положительного ответа на СРТ (требуется проведение дополнительных исследований). Результаты недавно проведенного субанализа (исследование MADIT-CRT [86, 87]) показали, что у пациентов, проходящих терапию кар-ведилолом, отмечалось улучшение исходов, по сравнению с пациентами, принимавшими метопролол (ОР 0,70; р=0,001), эффект был более выраженным при имплантации СРТ-Д (ОР 0.61; р=0,001), а также при имплантации СРТ-Д пациентам с БЛНПГ (ОР 0,51; р<0,001). В ходе исследования наблюдалось увеличение доз препаратов, а также связь изменения дозировки с исходами в случае назначения карведилола, но не метопролола.

В целом на момент имплантации СРТ все пациенты должны находиться на оптимизированной, полностью подобранной медикаментозной терапии СН с доказанной эффективностью, если же эти условия не соблюдены, то необходим подбор оптимальных дозировок.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию СН с доказанной эффективностью в максимальных дозах. Если же это условие не достигнуто, СРТ в дальнейшем может способствовать повышению дозы до максимального уровня, особенно в группе пациентов с очень хорошим ответом на лечение.

ЛИЦА С ОПТИМАЛЬНЫМ ОТВЕТОМ НА ЛЕЧЕНИЕ ПРОТИВ КЛАССИЧЕСКИХ НЕОТВЕТЧИКОВ

Результаты нескольких анализов показали, что для пациентов с БЛНПГ (и длительностью комплекса QRS>150 мс, как обсуждалось выше), с СН неишемического генеза, менее выраженным рубцом и не сильно выраженными изменениями сердца, связанными с заболеванием (меньший объем предсердий и желудочков, более высокая исходная ФВЛЖ), имплантация СРТ-устройства является довольно эффективным методом. На рис. 2 представлены типичные признаки, позволяющие выявить классических ответчиков и неответчиков. Вероятность положительного ответа на терапию (определяется как >15% снижение КСО ЛЖ) обычно составляет около 70%, исходя из анализа ретроспективных данных пациентов, получающих СРТ с менее строгими критериями морфологии и ширины комплекса QRS, используемых для включения пациента в исследование. Простой отбор пациентов может значительно увеличить эту цифру. В исследовании MADIT-CRT [58] у всех пациентов с БЛНПГ была достигнута 91% частота положительного ответа на лечение. Субоптимальный ответ на СРТ является многофакторным, зависит от критериев включения пациентов в исследование и технических характеристик устройства СРТ (АВ-задержка, положение электродов и др.). Mullens и соавт. [88, 89] показали, что заданная протоколом оценка эффективности СРТ у пациентов, не отвечающих на лечение, улучшает пока-

Более высокая вероятность благоприятного эффекта СРТ БЛНПГ

QRS >150 мс Женский пол

СН неишемического генеза Механическая диссинхрония Меньший объем ЛП Меньший ИК СОЛЖ Менее выраженный рубец Локализация ЛЖ-электрода не в зоне рубца

СН ишемического генеза Мужской пол Больший объем ЛП Больший ИК СОЛЖ Обширная зона рубца Высокий порог стимуляции ЛЖ Локализация ЛЖ-электрода в зоне рубца

Апикальная позиция ЛЖ-электрода QRS 120-150 мс без БЛНПГ QRS <120 мс

Более высокая вероятность отрицательного эффекта СРТ

Рис. 2. Вероятность успешного исхода СРТ в зависимости от характеристик пациента: факторы, которые повышают или снижают вероятность благоприятного эффекта СРТ

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; ЛП - левое предсердие; ИКСО ЛЖ - индекс конечно-систолического объема левого желудочка; ЛЖ - левый желудочек.

затели обратного ремоделирования на 50%, а по данным ретроспективного анализа выборки при мультидисципли-нарном подходе к лечению отмечалось снижение уровня клинических исходов на 38%, по сравнению с назначением стандартной терапии [90].

На рис. 3 представлен практический клинический подход к оценке и оптимизации лечения у лиц без ответа на лечение.

СРТ-П ПРОТИВ СРТ-Д

Частота применения СРТ-устройств широко варьирует в зависимости от страны. В США в 2004 г. СРТ-Д были использованы в 80% случаев имплантации СРТ-устройств [91], а в Европе назначение СРТ-Д варьировало от 9 до 92% (медиана 45%) [92]. Решение о добавлении функции ИКД пациентам, которым показана СРТ, может привести к развитию осложнений, появляется риск незапрограммированного срабатывания ИКД, кроме того, возрастают затраты на лечение и коэффициент эффективности затрат [11, 93].

ЭКГ в 12 отведениях ±24-часовое холтеровское мониторирование

• ЭКГ

• ЭКГ

• Количественная оценка нарушений ритма сердца и эктопических сокращений

• Оценка псевдосливных и сливных комплексов

Эхокардиография

• ФВЛЖ

• Профиль трансмитрального потока крови

• Оптимизация АВ- и внутрижелудочковой задержки

Обучение пациентов

• Программы по физической активности

• Ограничения потребления жидкости/соли

Повторная оценка и наблюдение Рис. 3. Пошаговое наблюдение лиц без ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию

Проведение сердечной ресинхронизирующей терапии у лиц без ответа требует комплексного подхода с вовлечением различных диагностических методов и процедур.

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия; МНП - мозговой натрийуретический пептид; ЭКГ - электрокардиограмма; АВ - атриовентрикулярный; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ЛЖ - левый желудочек.

Остается открытым вопрос, всем ли пациентам, которым показана имплантация СРТ-устройства, необходима функция ИКД. СРТ-Д можно назначать с целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) при поддающихся лечению желудочковых нарушениях ритма; ВСС до сих пор составляет примерно 1/3 всех случаев смерти у пациентов, которым было имплантировано СРТ-П-устройство [5, 6]. Многие пациенты, показатели которых соответствуют критериям для СРТ, также имеют показания для ИКД [25]. Поэтому имплантация комбинированного устройства может быть расценена как более безопасная для последующего снижения риска ВСС. Преимущество СРТ-Д в отношении уровня выживаемости является весьма спорным вопросом, особенно в свете полученных результатов исследования COMPANION [5] и метаанализа [94], не подтвердивших этого. В исследовании COMPANION [5] было показано, что возможная постепенно нарастающая эффективность ИКД может быть кратковременной, так как кривые выживаемости при СРТ-Д и СРТ-П становились

параллельными после 9 мес терапии. Более того, СРТ-П способствует обратному ремоделированию и улучшает функцию левого желудочка, что потенциально снижает риск последующей ВСС за счет снижения риска желудочковых аритмий [95]. Это согласовывается с данными исследования CARE-HF [6], указывающими на то, что СРТ-П без функции дефибриллятора снижает риск ВСС, а также общую смертность. Согласно последним данным исследования MADIT-CRT [96], у пациентов с нормализацией ФВЛЖ (>50%) абсолютный и относительный риск желудочковых аритмий очень низкий, а для лиц с ФВЛЖ 36-50% желудочковые аритмии остаются серьезной проблемой. В исследовании MADIT-II [97] сообщается о факторах риска в группе пациентов с СН ишемического генеза: возраст >70 лет,

II ФК по NYHA, снижение функции почек, длительность комплекса QRS>120 мс и ФП. При наличии более 3 из указанных факторов риска эффективность ИКД (по сравнению с медикаментозной терапией) снижалась. Снижение ее эффективности также наблюдалось в группе пациентов с СН

III ФК по NYHA (ишемического и неишемического генеза) в исследовании SCD-HeFT [98]. Факторы, свидетельствующие в пользу СРТ-П без функции дефибриллятора, помимо ее более низкой стоимости и меньшей частоты развития осложнений, включают более выраженную СН, старческий возраст, тяжелую почечную недостаточность или другие важные сопутствующие патологии, а также ожидаемую продолжительность жизни менее 1 года. У пациентов без желудочковых аритмий в анамнезе, а также лиц, у которых, вероятнее всего, будут наблюдаться статистически значимое обратное ремоделирование или нормализация ФВЛЖ (СН неишемического генеза, исходная ФВЛЖ>30-35%, женский пол, БЛНПГ) [99] (рис. 2), может отсутствовать необходимость в имплантации дефибриллятора, но эти данные требуют подтверждения, для чего необходимо проведение более крупных исследований. Возможно, что исследование DANISH (clinicaltrials.org: NCT00542945) [100] предоставит данные относительно эффективности использования ИКД при неишемической кардиомиопатии с бивентрикулярной стимуляцией или без нее.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Потенциальное увеличение выживаемости при использовании СРТ-Д, по сравнению с СРТ-П, в настоящее время не доказано. При наличии показаний для имплантации как ИКД, так и СРТ затруднений в выборе не возникает, при этом обеспечивается статистически значимое снижение риска ВСС. Назначение СРТ-П без функции дефибриллятора может быть предпочтительным у отдельных групп пациентов, при условии низкого риска ВСС (по сравнению с невнезапной смертью), очень низкой вероятности использования ИКД, а также в случае короткой ожидаемой продолжительности жизни.

ОСЛОЖНЕНИЯ СРТ

Имплантация СРТ-устройств проходит успешно у большинства пациентов (>90%), однако, по данным последнего метаанализа, это вмешательство сопряжено с определенной частотой развития осложнений [101, 102].

Таблица 2. Частота развития осложнения в течение 30 дней после сердечной ресинхронизирующей терапии

Частота успешной имплантации 93,8-94,8%

Смерть во время имплантации 0,2-0,5%

Механические осложнения 2,8-3,6%

Диссекция коронарного синуса

Перикардиальный выпот/тампонада

Пневмоторакс

Гемоторакс

Проблемы с электродами 5,6-6,8%

Аритмии

Дислокация

Диспозиция

Стимуляция диафрагмального нерва

Нарушение функционирования устройства 1,5-2,4%

Незапрограммированное срабатывание дефибриллятора

Вопросы, связанные с чувствительностью

или порогом стимуляции

Гематомы 2,9-9,5 %

Потребовалась эвакуация жидкости 2,5%

Инфекции 1,1-1,7 %

Общая частота осложнений (исключая 11-14%

технические ошибки при имплантации)

Стандартная 30-дневная частота развития осложнений представлена в табл. 2. Большая часть осложнений развивается в стационаре или в течение первых 6 мес лечения [103], а основными определяющими факторами высокой частоты осложнений являются малый объем имплантаций в центре и индивидуальные характеристики хирурга [104-106]. По данным анализа, проведенного Adabag и соавт. [101], 30-дневная частота нежелательных явлений (включая 6,6% неуспешных имплантаций) составила 18% при имплантации СРТ, по сравнению с 4% при имплантации только ИКД.

СИТУАЦИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ

Частота развития осложнений имплантации СРТ остается относительно высокой, что связано со сложностью устройства и процедурой имплантации. Польза СРТ перевешивает эти риски, однако требуется тщательное взвешивание риска и пользы такого рода вмешательства для каждого пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СРТ значительно улучшила клинические исходы у отдельных пациентов с СН. Большое количество устройств имплатируется пациентам, клинические показатели которых не соответствуют стандартным критериям, однако даже при использовании жестких критериев отбора большая доля пациентов по-прежнему не отвечает на СРТ. В данном обзоре подчеркивается важность правильного отбора пациентов и оптимизации СРТ после имплантации. Взаимодействие факторов, влияющих на состояние пациента, является сложным для понимания, и требуется проведение большого количества исследований для оптимизации использования ограниченных ресурсов здравоохранения. Необходимы специальные исследования в области эхокардиографических методов, имплан-

тации ЛЖ-электрода под контролем мультимодальной визуализации у пациентов без БЛНПГ и пациентов с ише-мической кардиомиопатией с большой зоной рубцовой ткани. В ближайшем будущем появятся данные относительно показаний для назначения СРТ пациентам с по-

Конфликты интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

стоянной формой ФП и абляцией АВ-узла, использования СРТ в группе пациентов без БЛНПГ при длительности комплекса QRS<150 мс и >150 мс, использования СРТ в группе пациентов с более сохранной ФВЛЖ, а также оптимизация использования СРТ-П (против СРТ-Д).

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

Рювальд Мартин Хат (Ruwald Martin Huth) - доктор наук, участник Исследовательской программы по изучению сердца Ruwald, отделение кардиологии, Медицинский центр университета Рочестера, США E-mail: mruwald@hotmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. J. Heart Fail. - 2012. - Vol. 14. - P. 803-869.

2. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. - 2007. - Vol. 93. - P. 1137-1146.

3. Khan N.K., Goode K.M., Cleland J.G. et al. Prevalence of ECG abnormalities in an international survey of patients with suspected or confirmed heart failure at death or discharge // Eur. J. Heart Fail. - 2007. - Vol. 9. - P. 491-501.

4. Clark A.L., Goode K., Cleland J.G. The prevalence and incidence of left bundle branch block in ambulant patients with chronic heart failure // Eur. J Heart Fail. - 2008. -Vol. 10. - P. 696-702.

5. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med.- 2004. - Vol. 350. - P. 2140-2150.

6. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. -P. 1539-1549.

7. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Cardiac-resynchro-nization therapy for the prevention of heart-failure events // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 1329-1338.

8. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 1845-1853.

9. Tang A.S., Wells G.A., Talajic M. et al. Cardiac-resyn-chronization therapy for mild-to-moderate heart failure // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363. - P. 2385-2395.

10. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R., Daubert C. Cardiac resynchronization therapy in asymptomatic or mildly symptomatic heart failure patients in relation to etiology: results from the REVERSE (resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction) study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 56. - P. 1826-1831.

11. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur. Heart J. - 2013. -Vol. 34. - P. 2281-2329.

12. Tracy C.M., Epstein A.E., Darbar D. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. -Vol. 61. - P. e6-e75.

13. Wells G., Parkash R., Healey J.S. et al. Cardiac resynchronization therapy: A meta-analysis of randomized controlled trials // CMAJ. - 2011. - Vol. 183. - P. 421-429.

14. Cleland J.G., Abraham W.T., Linde C. et al. An individual patient meta- analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 3547-3556.

15. Bogale N., Priori S., Cleland J.G. et al. The European CRT survey: 1 year (9-15 months) follow-up results // Eur. J. Heart Fail. - 2012. - Vol. 14. - P. 61-73.

16. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // N. Engl. J. Med. -2001. - Vol. 344. - P. 873-880.

17. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol. 39. - P. 2026-2033.

18. Higgins S.L., Hummel J.D., Niazi I.K. et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias // J. Am. Coll. Car-diol. - 2003. - Vol. 42. - P. 1454-1459.

19. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L. et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2685-2694.

20. Abraham W.T., Young J.B., Leon A.R. et al. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure // Circulation. - 2004. -Vol. 110. - P. 2864-2868.

21. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R. et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. -P. 1834-1843.

22. Goldenberg I., Kutyifa V., Klein H.U. et al. Survival with cardiac- resynchronization therapy in mild heart failure // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 1694-1701.

23. Linde C., Gold M.R., Abraham W.T. et al. Long-term impact of cardiac resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2592-2599.

24. Exner D.V., Birnie D.H., Moe G. et al. Canadian cardiovascular society guidelines on the use of cardiac resynchronization therapy: evidence and patient selection // Can. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 29. - P. 182-195.

25. Tracy C.M., Epstein A.E., Darbar D. et al. 2012 ACCF/ AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9. - P. 1737-1753.

26. Thibault B., Harel F., Ducharme A. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and a QRS complex, 120 milliseconds: The evaluation of resynchronization therapy for heart failure (LESSER-EARTH) trial // Circulation. - 2013. - Vol. 127. - P. 873-881.

27. Zareba W., Klein H., Cygankiewicz I. et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) // Circulation. - 2011. - Vol. 123. - P. 1061-1072.

28. Sipahi I., Carrigan T.P., Rowland D.Y. et al. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. - 2011. - Vol. 171. -P. 1454-1462.

29. Sipahi I., Chou J.C., Hyden M. et al. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials // Am. Heart J. - 2012. - Vol. 163. - P. 260-267.

30. Bilchick K.C., Kamath S., DiMarco J.P., Stukenborg G.J. Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in medicare patients // Circulation. - 2010. - Vol. 122. -P. 2022-2030.

31. Peterson P.N., Greiner M.A., Quails L.G. et al. QRS duration, bundle-branch block morphology, and outcomes among older patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy // JAMA. - 2013. - Vol. 310. -P. 617-626.

32. Miyazaki C., Powell B.D., Bruce C.J. et al. Comparison of echocardiography dyssynchrony assessment by tissue velocity and strain imaging in subjects with or without systolic dysfunction and with or without left bundle-branch block // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 2617-2625.

33. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 2608-2616.

34. Yu C.M., Sanderson J.E., Gorcsan J. 3rd. Echocardiography, dyssynchrony, and the response to cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. -P. 2326-2337.

35. Risum N., Williams E.S., Khouri M.G. et al. Mechanical dyssynchrony evaluated by tissue Doppler cross-correlation analysis is associated with long-term survival in patients after cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. -2013. - Vol. 34. - P. 48-56.

36. Bax J.J., Gorcsan J. 3rd. Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac resynchronization therapy: results of the PROSPECT (predictors of response to cardiac resynchronization therapy) study in perspective // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 1933-1943.

37. Bleeker G.B., Holman E.R., Steendijk P. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. -P. 2243-2250.

38. Yu C.M., Chan Y.S., Zhang Q. et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. -Vol. 48. - P. 2251-2257.

39. Beshai J.F., Grimm R.A., Nagueh S.F. et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 24612471.

40. Ruschitzka F., Abraham W.T., Singh J.P. et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 369. - P. 13951405.

41. Wilton S.B., Leung A.A., Ghali W.A. et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis // Heart Rhythm. - 2011. - Vol. 8. - P. 10881094.

42. Leclercq C., Walker S., Linde C. et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1780-1787.

43. Brignole M., Botto G., Mont L. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32. -P. 2420-2429.

44. Doshi R.N., Daoud E.G., Fellows C. et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study) // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2005. - Vol. 16. - P. 1160-1165.

45. Gasparini M., Leclercq C., Lunati M. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: the CERTIFY study (cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients multinational registry) // JACC Heart Fail. - 2013. - Vol. 1. - P. 500-507.

46. Ruwald A.C., Pietrasik G., Goldenberg I. et al. The effect of intermittent atrial tachyarrhythmia on heart failure or death in cardiac resynchro- nization therapy with defibrillator versus implantable cardioverter- defibrillator patients: a MADIT-CRT substudy (multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 63. -P. 1190-1197.

47. Stockburger M., Gomez-Doblas J.J., Lamas G. et al. Preventing ventricular dysfunction in pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multicentre international randomized trial (PREVENT-HF) // Eur. J. Heart Fail. - 2011. - Vol. 13. - P. 633-641.

48. Yu C.M., Chan J.Y., Zhang Q. et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 2123-2134.

49. Curtis A.B., Worley S.J., Adamson P.B. et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368. - P. 1585-1593.

50. Funck R.C., Blanc J.J., Mueller H.H. et al. Biventricular stimulation to prevent cardiac desynchronization: rationale, design, and endpoints of the 'biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization (BioPace)' study // Europace. - 2006. - Vol. 8. - P. 629635.

51. Funck R.C., Mueller H.H., Lunati M. et al. Characteristics of a large sample of candidates for permanent ventricular pacing included in the biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization study (BioPace) // Europace. - 2014. - Vol. 16. - P. 354-362.

52. Singh J.P., Klein H.U., Huang D.T. et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial // Circulation. -2011. - Vol. 123. - P. 1159-1166.

53. Thebault C., Donal E., Meunier C. et al. Sites of left and right ventricular lead implantation and response to cardiac resynchronization therapy observations from the reverse trial // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 26622671.

54. Kutyifa V., Zareba W., McNitt S. et al. Left ventricular lead location and the risk of ventricular arrhythmias in the MADIT-CRT trial // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 184190.

55. Khan F.Z., Virdee M.S., Palmer C.R. et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: The TARGET study: a randomized, controlled trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 59. - P. 15091518.

56. Saba S., Marek J., Schwartzman D. et al. Echocardiog-raphy-guided left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy: results of the speckle tracking assisted resynchronization therapy for electrode region trial // Circ. Heart Fail. - 2013. - Vol. 6. - P. 427-434.

57. Sommer A., Kronborg M.B., Poulsen S.H. et al. Empiric versus imaging guided left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy (Imaging CRT): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. - 2013. -Vol. 14. - P. 113.

58. Ge Y., Ruwald A.C., Kutyifa V. et al. A metric for evaluating the cardiac response to resynchronization therapy // Am. J. Cardiol. - 2014. - Vol. 113. - P. 1371-1377.

59. Becker M., Hoffmann R., Schmitz F. et al. Relation of optimal lead positioning as defined by three-dimensional echocardiography to long-term benefit of cardiac resynchronization // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100. -P. 1671-1676.

60. Bleeker G.B., Kaandorp T.A., Lamb H.J. et al. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiography improvement after cardiac resynchronization therapy // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 969-976.

61. Sade L.E., Saba S., Marek J.J. et al. The association of left ventricular lead position related to regional scar by speckle-tracking echocardiography with clinical outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2014. - Vol. 27. - P. 648-656.

62. Delgado V., van Bommel R.J., Bertini M. et al. Relative merits of left ventricular dyssynchrony, left ventricular lead position, and myocardial scar to predict long-term survival of ischemic heart failure patients undergoing cardiac resynchronization therapy // Circulation. - 2011. - Vol. 123. -P. 70-78.

63. Koplan B.A., Kaplan A.J., Weiner S. et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 355-360.

64. Hayes D.L., Boehmer J.P., Day J.D. et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival // Heart Rhythm. - 2011. - Vol. 8. - P. 1469-1475.

65. Ruwald A.C., Kutyifa V., Ruwald M.H. et al. The association between biventricular pacing and cardiac resynchronization therapy-defibrillator efficacy when compared with implantable cardioverter defibrillator on outcomes and reverse remodelling // Eur. Heart J. - Epub August 11, 2014. http:// dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu294.

66. Ruwald M.H., Mittal S., Ruwald A.C. et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 64. - P. 971-981.

67. Ellenbogen K.A., Gold M.R., Meyer T.E. et al. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial: a randomized trial comparing empirical, echocardiography-guided,

and algorithmic atrioventricular delay programming in cardiac resyn- chronization therapy // Circulation. - 2010. -Vol. 122. - P. 2660-266S.

6S. Martin D.O., Lemke B., Birnie D. et al. Investigation of a novel algorithm for synchronized left-ventricular pacing and ambulatory optimization of cardiac resynchronization therapy: results of the adaptive CRT trial // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9. - P. 1S07-1S14.

69. Naqvi T.Z. Echocardiography-guided biventricular pacemaker optimization // JACC Cardiovasc. Imaging. -2010. - Vol. 3. - P. 116S-11S0.

70. Rafie R., Naqvi T.Z. Echocardiography-guided biven-tricular pacemaker optimization: role of echo Doppler in hemodynamic assessment and improvement // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. - 2012. - Vol. 10. - P. S59-S74.

71. Gorcsan J. 3rd, Abraham T., Agler D.A. et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 200S. - Vol. 21. - P. 191-213.

72. Raphael C.E., Kyriacou A., Jones S. et al. Multinational evaluation of the interpretability of the iterative method of optimisation of AV delay for CRT // Int. J. Cardiol. - 2013. -Vol. 16S. - P. 407-413.

73. Risum N., Sogaard P., Hansen T.F. et al. Comparison of dyssynchrony parameters for VV-optimization in CRT patients // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2013. - Vol. 36. -P. 13S2-1390.

74. Leon A.R., Abraham W.T., Brozena S. et al. Cardiac resynchronization with sequential biventricular pacing for the treatment of moderate-to-severe heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 229S-2304.

75. Thomas D.E., Yousef Z.R., Fraser A.G. A critical comparison of echocardiography measurements used for optimizing cardiac resynchronization therapy: stroke distance is best // Eur. J. Heart Fail. - 2009. - Vol. 11. - P. 779-7SS.

76. Mortensen P.T., Sogaard P., Mansour H. et al. Sequential biventricular pacing: evaluation of safety and efficacy // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2004. - Vol. 27. -P. 339-345.

77. Boriani G., Muller C.P., Seidl K.H. et al. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. The resynchronization for the hemodynamic treatment for heart failure management II implantable cardioverter defibrillator (RHYTHM II ICD) study // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 151. - P. 1050-105S.

7S. Rao R.K., Kumar U.N., Schafer J. et al. Reduced ventricular volumes and improved systolic function with cardiac resynchronization therapy: a randomized trial comparing simultaneous biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left ventricular pacing // Circulation. - 2007. -Vol. 115. - P. 2136-2144.

79. Gras D., Gupta M.S., Boulogne E. et al. Optimization of AV and VV delays in the real-world CRT patient population: an international survey on current clinical practice // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2009. - Vol. 32, Suppl. 1. -P. S236-S239.

80. Whinnett Z.I., Sohaib S.M., Jones S. et al. British randomised controlled trial of AV and VV optimization ("BRAVO") study: rationale, design, and endpoints // BMC Cardiovasc. Disord. - 2014. - Vol. 14. - P. 42.

81. Schmidt S., Hurlimann D., Starck C.T. et al. Treatment with higher dosages of heart failure medication is associated with improved outcome following cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35. - P. 1051-1060.

82. Fung J.W., Chan J.Y., Kum L.C. et al. Suboptimal medical therapy in patients with systolic heart failure is associated with less improvement by cardiac resynchronization therapy // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 115. - P. 214219.

83. Penn J., Goldenberg I., McNitt S. et al. Changes in drug utilization and outcome in relation to the efficacy of cardiac resynchronization in the multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy (MA-DIT-CRT) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 63. - P. 12S.

84. Heywood J.T., Fonarow G.C., Yancy C.W. et al. Comparison of medical therapy dosing in outpatients cared for in cardiology practices with heart failure and reduced ejection fraction with and without device therapy: report from IMPROVE HF // Circ. Heart Fail. - 2010. - Vol. 3. -P. 596-605.

85. Voigt A., Shalaby A., Adelstein E., Saba S. Beta-blocker utilization and outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy // Clin. Cardiol. - 2010. -Vol. 33. - P. E1-E5.

86. Ruwald M.H., Ruwald A.C., Jons C. et al. Effect of me-toprolol versus carvedilol on outcomes in MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 61. - P. 1518-1526.

87. Ruwald M.H., Abu-Zeitone A., Jons C. et al. Impact of carvedilol and metoprolol on inappropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy: the MADIT-CRT trial (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation With Cardiac Resynchronization Therapy) // J. Am. Coll. Cardiol. -2013. - Vol. 62. - P. 1343-1350.

88. Mullens W., Grimm R.A., Verga T. et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 765-773.

89. Mullens W., Kepa J., De Vusser P. et al. Importance of adjunctive heart failure optimization immediately after implantation to improve long- term outcomes with cardiac resynchronization therapy // Am. J. Cardiol. - 2011. -Vol. 108. - P. 409-415.

90. Altman R.K., Parks K.A., Schlett C.L. et al. Multidisci-plinary care of patients receiving cardiac resynchronization therapy is associated with improved clinical outcomes // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 2181-2188.

91. Alaeddini J., Wood M.A., Amin M.S., Ellenbogen K.A. Gender disparity in the use of cardiac resynchronization therapy in the United States // Pacing Clin. Electrophysi-ol. - 2008. - Vol. 31. - P. 468-472.

92. Ector H., Vardas P. Current use of pacemakers, implantable cardioverter defibrillators, and resynchronization devic-

es: data from the registry of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. Suppl. - 2007. - Vol. 9. - P. I44-I49.

93. Yao G., Freemantle N., Calvert M.J. et al. The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 42-51.

94. Lam S.K., Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. - 2007. - Vol. 335. - P. 925.

95. Barsheshet A., Wang P.J., Moss A.J. et al. Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 57. - P. 2416-2423.

96. Ruwald M.H., Solomon S.D., Foster E. et al. Left Ventricular Ejection Fraction Normalization in Cardiac Resynchronization Therapy and Risk of Ventricular Arrhythmias and Clinical Outcomes: Results from the MADIT-CRT Trial // Circulation. - Epub 2014 Oct 9.

97. Barsheshet A., Moss A.J., Huang D.T. et al. Applicability of a risk score for prediction of the long-term (8-year) benefit of the implantable cardioverter-defibrillator // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 59. - P. 2075-2079.

98. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. -P. 225-237.

99. Goldenberg I., Moss A.J., Hall W.J. et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the

multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 1527-1536.

100. Danish Study GrouP. Danish ICD study in patients with dilated cardiomyopathy (DANISH). NLM identifier: NCT00542945.

101. Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure // Ann. Intern. Med. - 2011. - Vol. 154. - P. 401-412.

102. Adabag S., Roukoz H., Anand I.S., Moss A.J. Cardiac resynchronization therapy in patients with minimal heart failure: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58. - P. 935-941.

103. Udo E.O., Zuithoff N.P., van Hemel N.M. et al. Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9. - P. 728-735.

104. Kirkfeldt R.E., Johansen J.B., Nohr E.A. et al. Risk factors for lead complications in cardiac pacing: a population-based cohort study of 28,860 Danish patients // Heart Rhythm. - 2011. - Vol. 8. - P. 1622-1628.

105. Kirkfeldt R.E., Johansen J.B., Nohr E.A. et al. Pneumothorax in cardiac pacing: a population-based cohort study of 28,860 Danish patients // Europace. - 2012. -Vol. 14. - P. 1132-1138.

106. Kirkfeldt R.E., Johansen J.B., Nohr E.A. et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35. - P. 1186-1194.