СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ПРИ МНОГОКРАТНОЙ ТРАВМЕ ГОЛОВЫ
METHOD OF DETERMINING MECHANISM OF SUBDURAL HEMATOMA FORMATION IN CASE OF MULTIPLE HEAD TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к такой ее области, как судебная медицина, и предназначено для определения механизма образования субдуральных гематом при многократной травме головы.
Известен способ определения механизма образования субдуральных гематом при многократной травме головы, источниками которых являются повреждения сосудов оболочек и вещества головного мозга при его ушибах. Сущность данного способа состоит в определении особенностей расположения ушиба, явившегося источником кровоизлияния в субдуральное пространство, и установлении механизма травмы головы по локализации данного повреждения [1].
Недостатком данного способа является невозможность его использования при травматических субдуральных гематомах, источником которых являются повреждения мозговых вен.
Известен способ определения механизма образования субдуральных гематом при многократной травме головы. Сущность данного способа состоит в определении наличия, степени выраженности и локализации повреждений черепа, оболочек и вещества головного мозга, ассоциированных с субдуральным кровоизлиянием, и установлении механизма травмы головы по локализации и объему указанных повреждений [3].
Недостатком данного способа является невозможность его использования при несмертельной черепно-мозговой травме, изолированных травматических субдуральных гематомах, при субдуральных гематомах большой давности или подвергшихся оперативному удалению, когда ассоциированные с субдуральным кровоизлиянием повреждения черепа и внутричерепных структур подвергаются заживлению или видоизменяются в ходе хирургического лечения.
Известен способ определения механизма образования субдуральных гематом при многократной травме головы. Сущность данного способа состоит в определении особенностей расположения субдуральной гематомы и установлении места приложения травмирующей силы по локализации указанного кровоизлияния [2].
Недостатками данного способа являются низкая точность, невозможность определения вида травматического воздействия на голову, дифференцирования ударов спереди и сбоку, а также формулирования количественных вероятностных выводов.
Целью изобретения является достижение возможности определения вида и места приложения травмирующего воздействия, приведшего к образованию одиночных и множественных субдуральных гематом, источником которых явились повреждения мозговых вен, при многократной травме головы.
Эта цель достигается тем, что определяют локализацию субдуральной гематомы по отношению к отросткам твердой мозговой оболочки головного мозга, устанавливают источник кровоизлияния в субдуральное пространство и перечень дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы, вычисляют апостериорные вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для каждого варианта механизма образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов с помощью таблицы 1 по формуле
k
k
где q - апостериорная вероятность преодоления порога механической толерантности тканей головы для данного варианта механизма образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов; c - табличное значение кумулятивной вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для данного дифференцируемого варианта механизма образования субдуральной гематомы; k - номер дифференцируемого варианта механизма образования субдуральной гематомы; К - множество всех дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы, вычисляют сумму априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для каждого дифференцируемого варианта механизма травмы головы с помощью таблицы 2 по формуле
n
n
где S - сумма априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для данного дифференцируемого варианта механизма травмы головы; x - табличные значения априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для данного дифференцируемого варианта механизма травмы головы; n - номер типа данной локализации субдуральной гематомы; N - множество всех возможных типов локализации субдуральной гематомы; остальные обозначения те же, вычисляют апостериорные вероятности данной локализации субдуральной гематомы для каждого варианта механизма травмы головы при данном множестве дифференцируемых вариантов по формуле
,
n
p - апостериорная вероятность данной локализации субдуральной гематомы для данного варианта механизма травмы головы при данном множестве дифференцируемых вариантов; остальные обозначения те же, вычисляют итоговые вероятности каждого дифференцируемого варианта образования субдуральной гематомы по формуле
n
где P - итоговая вероятность данного варианта образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов травмы головы.
Изобретение поясняется табличным материалом, в котором приведены кумулятивные вероятности образования субдуральной гематомы при преодолении различных порогов механической толерантности тканей головы (таблица 1) и вероятности возможных вариантов вида и места приложения однократного травмирующего воздействия при различных локализациях субдуральных гематом, источником которых явились повреждения мозговых вен (таблица 2).
Сущность способа состоит из выполнения ряда этапов:
1. Определяют локализацию субдуральной гематомы по отношению к отросткам твердой мозговой оболочки головного мозга.
2. Устанавливают источник кровоизлияния в субдуральное пространство.
3. Определяют перечень дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы.
4. Вычисляют апостериорные вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для каждого варианта механизма образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов с помощью таблицы 1 по формуле
k
k
где q - апостериорная вероятность преодоления порога механической толерантности тканей головы для данного варианта механизма образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов; c - табличное значение кумулятивной вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для данного дифференцируемого варианта механизма образования субдуральной гематомы; k - номер дифференцируемого варианта механизма образования субдуральной гематомы; К - множество всех дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы.
5. Вычисляют сумму априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для каждого дифференцируемого варианта механизма травмы головы с помощью таблицы 2 по формуле
n
n
где S - сумма априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для данного дифференцируемого варианта механизма травмы головы; x - табличные значения априорных вероятностей типов данной локализации субдуральной гематомы для данного дифференцируемого варианта механизма травмы головы; n - номер типа данной локализации субдуральной гематомы; N - множество всех возможных типов локализации субдуральной гематомы; остальные обозначения те же.
6. Вычисляют апостериорные вероятности данной локализации субдуральной гематомы для каждого варианта механизма травмы головы при данном множестве дифференцируемых вариантов по формуле
n
где p - апостериорная вероятность данной локализации субдуральной гематомы для данного варианта механизма травмы головы при данном множестве дифференцируемых вариантов; остальные обозначения те же.
7. Вычисляют итоговые вероятности каждого дифференцируемого варианта образования субдуральной гематомы по формуле
n
где P - итоговая вероятность данного варианта образования субдуральной гематомы при данном множестве дифференцируемых вариантов травмы головы.
Пример.
При судебно-медицинском исследовании трупа пострадавшего, погибшего от отека и дислокации головного мозга, обнаружены очаговые кровоизлияния в апоневротический шлем лобной и левой височной областей головы, линейный перелом чешуи левой височной кости, субарахноидальные кровоизлияния лобных, затылочных и височных долей, очаговый ушиб левой височной доли головного мозга и двусторонняя супратенториальная субдуральная гематома общим объемом 170 мл, источником которой явились повреждения поверхностных вен мозга. Обстоятельства причинения травмы неизвестны. Необходимо определить механизм причинения данной субдуральной гематомы.
Перечень дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы в данном случае включает варианты инерционной или импрессионной травмы головы с местом приложения травмирующего воздействия спереди или слева. Поэтому множество К дифференцируемых мест приложения травмирующей силы содержит лишь 2 элемента:
К={1,2},
где индекс 1 означает приложение силы спереди, а индекс 2 - слева. Множество N дифференцируемых вариантов механизма образования субдуральной гематомы содержит 4 элемента:
N={1,2,3,4},
где индекс 1 означает инерционную травму с местом приложения травмирующего воздействия спереди, индекс 2 - импрессионную травму с местом приложения травмирующего воздействия спереди; индекс 3 - инерционную травму с местом приложения травмирующего воздействия слева; индекс 4 - импрессионную травму с местом приложения травмирующего воздействия слева.
1
2
Согласно таблице 1 кумулятивные вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для варианта образования субдуральной гематомы в результате ударов спереди или слева равны с=0,184 и с=1 соответственно. Апостериорные вероятности преодоления порога механической толерантности тканей головы для образования субдуральной гематомы в результате ударов спереди или слева составляют
и
1
1
2
2
3
3
4
4
Согласно таблице 2 априорные вероятности образования левосторонней супратенториальной субдуральной гематомы для каждого дифференцируемого варианта механизма травмы головы равны: образование двусторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,081; образование левосторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,086; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,081; образование левосторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,086; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,267; образование левосторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,190; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,072; образование левосторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,204.
1
1
2
2
3
3
4
4
Согласно таблице 2 априорные вероятности образования правосторонней супратенториальной субдуральной гематомы для каждого дифференцируемого варианта механизма травмы головы равны: образование двусторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - x=0,081; образование правосторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,086; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - x=0,081; образование правосторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия спереди - х=0,086; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,267; образование правосторонней субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,079; образование двусторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - х=0,072; образование правосторонней субдуральной гематомы в результате импрессионной травмы с местом приложения травмирующего воздействия слева - x=0,204.
Суммы априорных вероятностей типов левосторонней локализации субдуральной гематомы для каждого дифференцируемого варианта механизма травмы головы равны
1
S=0,081+0,086=0,167,
2
S=0,081+0,086=0,167,
3
S=0,267+0,190=0,457,
4
S=0,072+0,204=0,275.
Суммы априорных вероятностей типов правосторонней локализации субдуральной гематомы для аналогичных вариантов механизма травмы головы равны
1
S=0,081+0,086=0,167,
2
S=0,081+0,086=0,167,
3
S=0,267+0,079=0,346,
4
S=0,072+0,204=0,275.
Апостериорные вероятности левосторонней супратенториальной локализации субдуральной гематомы для каждого варианта механизма травмы головы равны
Апостериорные вероятности правосторонней локализации субдуральной гематомы для каждого варианта механизма травмы головы равны
Итоговые вероятности каждого дифференцируемого варианта механизма образования левосторонней супратенториальной субдуральной гематомы составляют
Итоговые вероятности каждого дифференцируемого варианта механизма образования правосторонней супратенториальной субдуральной гематомы составляют
Таким образом, в данном случае наиболее вероятным является образование левостороннего (57,5%) и правостороннего (50,7%) компонентов субдуральной гематомы в результате инерционной травмы с местом приложения травмирующей силы слева.
При необходимости путем суммирования можно определить вероятности вида травмы головы без учета места приложения травмирующей силы и наоборот. Так, в данном примере вероятность причинения левостороннего компонента субдуральной гематомы в результате инерционной травмы составляет 61,4%, а импрессионной травмы - 38,6%. В свою очередь, вероятности причинения левостороннего компонента субдуральной гематомы в результате удара спереди составляют 7,8%, а удара слева - 92,2%. То есть образование левосторонней субдуральной гематомы в изложенных условиях в результате удара слева в 11,8 раза более вероятно, чем в результате удара спереди. Аналогично вероятность причинения правостороннего компонента субдуральной гематомы в результате инерционной травмы составляет 55,2%, а импрессионной травмы - 44,8%. Вероятности же причинения правостороннего компонента субдуральной гематомы в результате удара спереди составляют 9,0%, а удара слева - 91,0%.
Кроме того, используя полученные данные, можно вычислить вероятности возможных вариантов одновременного или изолированного образования множественных субдуральных гематом церебровенозного генеза. Так, в приведенном примере наиболее вероятным является одновременное образование обоих компонентов субдуральной гематомы в результате удара слева (83,9%), а наименее вероятным - их одновременное образование в результате удара спереди (0,7%). Вероятности образования левостороннего компонента субдуральной гематомы в результате удара слева, а правостороннего компонента в результате удара спереди и наоборот составляют 8,3% и 7,1% соответственно.
Предлагаемый способ определения механизма образования субдуральных гематом при многократной травме головы применим в случаях судебно-медицинских экспертных исследований изолированных и множественных субдуральных гематом, субдуральных гематом большой давности или подвергшихся оперативному удалению, когда ассоциированные с субдуральным кровоизлиянием повреждения черепа и внутричерепных структур подвергаются заживлению или видоизменяются в ходе хирургического лечения.
Предлагаемый способ целесообразно использовать в судебно-медицинской экспертной практике при экспертизе как смертельной, так и несмертельной черепно-мозговой травмы, в том числе с наличием изолированных и множественных субдуральных гематом, а также субдуральных гематом большой давности или подвергшихся оперативному удалению.
Источники информации
1. Корсаков С.А. Некоторые вопросы биомеханики прижизненных внутричерепных повреждений [Текст]. / С.А.Корсаков, С.А.Якунин // Суд. - мед. эксперт. - 2000. - №4. - С.5-7.
2. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма. Судебно-медицинские аспекты [Текст]. / В.Л.Попов. - Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988. - С.9-66.
3. Якунин С.А. Судебно-медицинская оценка повреждений головы при ударах тупыми предметами [Текст]. / С.А.Якунин // Суд. - мед. эксперт. - 2002. №3. - С.12-16.