СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЭПИЛЕПСИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
METHOD OF ESTIMATING SEVERITY DEGREE OF EPILEPSY COMPLICATED BY ORGANIC ENCELOPHATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для определения тяжести эпилептической болезни, осложненной органической энцефалопатией, позволяющего улучшить диагностику эпилепсии.
Широко известно, что церебральные органические поражения играют важную роль в этиологии эпилепсии (Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. - М.: Бином, 2006. - 288 с.) [1]. Внедрение в диагностический процесс методов визуализации в значительной степени определило рост числа пациентов, страдающих эпилепсией, в клинической картине которых диагностируется органическая энцефалопатия (ОЭ) - диффузное, локальное или многоочаговое морфологическое изменение головного мозга моно- или полифакторного генеза, врожденного или приобретенного происхождения, проявляемое как клинически, так и параклиническими нарушениями (Хоршев С.К., Корсакова Е.А., Баранцевич Е.Р., Поздняков А.В., Коляда А.А., Русина Е.Н. Эпилепсия и органическая энцефалопатия: клинико-морфонейрофизиологическое взаимодействие, особенности фармакотерапии. - Ученые записки СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2009. - Т. 16, №3. - C.110-113) [2]. Наличие ОЭ существенно влияет на механизмы эпилептогенеза, во многом определяя степень выраженности и скорость прогрессирования эпилептического процесса.
ОЭ со свойственным ей клиническим синдромокомплексом, во многом определенным этиопатогенетическими особенностями формирования церебрального морфологического дефекта, существенным образом может менять клиническую картину развития и проявления эпилептической болезни. В зависимости от компенсаторно-адаптационных возможностей церебрального гомеостаза и агрессивности течения как эпилептического, так и морфофункционального деструктивного процесса в клинической картине больного эпилепсией, отягощенной ОЭ (Э с ОЭ) на разных этапах развития болезненного процесса могут доминировать проявления каждого из них: как Э, так и ОЭ. Отсутствие единого подхода к нозологической оценке регистрируемых у больного с ОЭ эпилептических приступов затрудняет диагностическую оценку болезненного состояния и выбор адекватно-оптимальной лечебной тактики.
Несмотря на многокомпонентность структуры эпилептогенеза (нейрофизиологические, нейрохимические, биохимические и иные его составляющие), несколько иначе протекающего при церебральном морфологическом дефекте, противоэпилептическое лечение традиционно направлено на нормализацию электрогенеза головного мозга. Отчасти это объясняет, что наличие ОЭ нередко определяет более тяжелое фармакорезистентное течение эпилептогенеза. Исходя из этого, становиться понятной необходимость учитывания клинической и этиопатологической роли ОЭ в генезе и терапии эпилепсии.
Органическая энцефалопатия диагностируется у 27% пациентов с выявленными у них различной степени выраженности, характера и локализации морфологическими изменениями головного мозга. Показательно, что у 20% из них эпилептогенез запускается на фоне ОЭ, а у 7% церебральные морфологические нарушения формируются спустя некоторое время после развития клинической стадии эпилепсии.
ОЭ нередко является причиной запуска эпилептогенеза, ведущего к формированию у пациента симптоматической эпилепсии, и в дальнейшем церебральный патологический процесс клинически представлен синдромокомплексами как ОЭ, так и эпилепсии. Степень выраженности каждого из них во многом зависит от компенсаторно-приспособительных возможностей церебрального гомеостаза. При развитии ОЭ у больного эпилепсией подобное отмечается значительно реже.
В диагностическом комплексе эпилептогенеза, протекающего на фоне органических изменений головного мозга, и при оценке степени выраженности его нейрофизиологической составляющей, основная роль принадлежит данным клиники, результатам нейровизуализационных и электроэнцефалографических исследований.
Церебральный морфологический дефект у больных Э с ОЭ по данным МРТ исследования наиболее часто представлен расширением желудочковой системы (56%), атрофическими изменениями коры (49%), склерозом гиппокампа (38%), реже - врожденными аномалиями развития (15%), внутримозговыми и арахноидальными кистами (12%), церебральными кальцинатами (10%), сосудистыми мальформациями (4%), атрофией мозжечка (3%).
В области диагностики эпилепсии ЭЭГ является обязательным обследованием, которое позволяет устанавливать диагноз, определять локализацию эпилептического очага, его распространенность, степень функционального воздействия на близлежащие или отдаленные от него анатомически неизмененные участки мозга, оценивать эффективность противоэпилептической терапии и составлять прогноз течения болезни. Метод ЭЭГ используется для того, чтобы доказать место и роль морфологических изменений в генезе эпилептических нарушений.
Наиболее характерным паттерном электроэнцефалографической картины при эпилепсии является пароксизмальная активность - внезапно возникающие и внезапно исчезающие волны или группы волн, превышающие по амплитуде фоновую активность более чем в 2 раза. К пароксизмальной активности также относят вспышки эпилептиформных волн - пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», «множественный пик-волна», «острая-медленная волна», - даже если по амплитудным значениям они не превышают фоновую ритмику (Биниауришвили Р.Г., Вейн А.М., Гафуров Б.Г., Рахимджанов А.Р. Эпилепсия и функциональные состояния мозга. -Ташкент: Медицина, 1985. - 239 с.) [3].
Для определения тяжести эпилептических нарушений, прежде всего, требуется оценка степени выраженности церебральных пароксизмов по частоте их встречаемости, амплитуде, длительности, форме волн, реактивности при провоцирующих нагрузках. Однако если эпилепсия сопутствует ОЭ, то наличие церебрального морфологического дефекта также имеет патонейрофизиологические корреляты в общей структуре изменений биоэлектрической активности. Общефункциональные сдвиги, даже при имеющихся очаговых поражениях, имеют место в ЭЭГ при последствиях черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, таких воспалительных заболеваний, как арахноидит, энцефалит, менингит, причем выраженность диффузных нарушений соответствует тяжести состояния (Поворинский А.Г., Заболотных В.А. Пособие по клинической электроэнцефалографии. - Л.: Наука, 1987. - 62 с.) [4]. Таким образом, при комплексной нейрофизиологической оценке степени тяжести Э с ОЭ целесообразно учитывать не только выраженность пароксизмальной активности, непосредственно связанной с особенностями течения эпилептогенеза, но и уровень диффузных нарушений ЭЭГ, который определяется влиянием патологического органического процесса на общее функциональное состояние головного мозга.
Диффузные изменения ЭЭГ присутствуют по всем отведениям или в большинстве корковых областей и свидетельствуют о нарушении функционального состояния коры, дисфункции стволовых структур, дефекте корково-подкорковых взаимодействий. Диффузные изменения проявляются в генерализованном, во многих случаях с акцентом в передних или задних отделах мозга, возрастании выраженности медленной и/или высокочастотной активности с постепенным вытеснением альфа-ритма.
Патологические изменения морфологического характера, в первую очередь, сказываются на параметрах альфа-активности, при этом наиболее показательным критерием оценки уровня ОЭ при Э является индекс альфа-ритма - временная представленность ритма на заданной эпохе анализа ЭЭГ, выраженная в %. Чем сильнее ОЭ оказывает влияние на течение эпилептической болезни, тем более низким становится индекс альфа-ритма, вплоть до полного исчезновения альфа-активности и замещении ее другими ритмами - дельта, тета или бета.
Изменения церебрального электрогенеза у больных Э с ОЭ более значимые, чем при Э без ОЭ, что является отражением значительного дезадаптирующего влияния структурно-морфологического дефекта головного мозга, способствующего более агрессивному течению эпилептического процесса. Степень выраженности эпилептогенеза и прогноз течения эпилептической болезни во многом зависят от характера морфонейрофизиологического дефекта головного мозга.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному является способ оценки степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией, включающий электроэнцефалографическое исследование (Поворинский А.Г., Заболотных В.А. Пособие по клинической электроэнцефалографии. - Л.: Наука, 1987. - 62 с.) [4].
Недостатками известного способа являются недостаточные информативность и надежность диагностики степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией, из-за отсутствия комплексного учета данных клинико-диагностический обследований относительно как выраженности эпилептического процесса по частоте появления приступов и электрической пароксизмальной активности, так и церебрального морфологического дефекта по уровню диффузных нарушений активности коры головного мозга.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении информативности, точности и надежности оценки степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией, включающем электроэнцефалографическое исследование, согласно изобретению проводят комплексный анализ результатов клинико-диагностических обследований, а именно частоты эпилептических приступов, частоты электрической пароксизмальной активности, временного индекса альфа-ритма, и по результатам анализа диагностируют одну из трех степеней тяжести эпилепсии, при этом легкой степени тяжести эпилепсии соответствуют:
- частота приступов до нескольких (1-3) в год;
- пароксизмальная активность на ЭЭГ редкая (до 1 раза/мин), отсутствует в покое, но провоцируется функциональными нагрузками, состоит из неспецифических тета-, дельта-волн;
- диффузные нарушения на ЭЭГ характеризуются сохранением высокого индекса альфа-ритма до 70-100% и появлением генерализованной по всем областям коры медленной или высокочастотной активности с индексом до 20-35%;
средней степени тяжести эпилепсии соответствуют:
- частота припадков до нескольких (1-3) в месяц;
- пароксизмальная активность на ЭЭГ частая (до 2-4 раз/мин), присутствует в покое, усиливается при функциональных нагрузках, состоит не только из неспецифических, но уже и из эпилептиформных волн - пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», «множественный пик-волна», «острая-медленная волна»;
- диффузные нарушения на ЭЭГ сопровождаются снижением индекса альфа-ритма до 30-70% с замещением альфа-ритма генерализованной по всем областям медленной или высокочастотной активностью;
а тяжелую степень диагностируют при следующих показателях:
- частота приступов от нескольких (1-3) в неделю до ежедневных;
- пароксизмальная активность на ЭЭГ очень частая (более 5 раз/мин), в равной мере присутствует в покое и при функциональных нагрузках, состоит из эпилептиформных волн - пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», «множественный пик-волна», «острая-медленная волна»;
- диффузные нарушения на ЭЭГ характеризуются снижением индекса альфа-ритма до 0-30% и доминированием генерализованной по всем областям медленной или высокочастотной активности.
Способ оценки тяжести эпилепсии, осложненной органической энефалопатией, поясняется примерами конкретного осуществления способа.
Пример 1. Больной С-н, 42 г., длительность заболевания - 8 лет. Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия с редкими вторично-генерализованными тонико-клоническами приступами.
Жалобы на: 1) приступы утраты сознания, с падением и судорогами, которым предшествуют состояния «жара и покалывания» в носоглотке и правой половине лица, обильное слюнотечение и насморк, частотой до 2-3 раз в год; 2) головные боли различной степени выраженности и длительности, с преимущественной локализацией в правой височно-теменной области; 3) ухудшение памяти.
Анамнез: считает себя больным с 34 лет, когда развился первый генерализованный приступ, последний - около 5 месяцев назад.
Рожден в 1-х родах, которые со слов больного протекали с осложнениями. Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний - частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), ангины, ветряная оспа, краснуха, 1 год назад перенес открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ).
МРТ: последствия ЧМТ в виде глиозных атрофических изменений в базальных отделах левой теменной доли. Неравномерное расширение щелей субарахноидального пространства по конвекситальной поверхности лобных и теменных долей мозга, полушарий мозжечка.
ЭЭГ:
Альфа-ритм выражен регулярной компонентой, со сглаженными регионарными различиями, искажен медленной и высокочастотной активностями, частотой около 9-10 кол/с, амплитудой до 40 мкВ, индексом около 75%.
Отмечается генерализованная медленная активность в диапазоне преимущественно тета-ритма амплитудой до 20-40 мкВ, индексом около 35%.
В правой височной области, с эпизодическим распространением на все полушарие, отмечаются вспышки тета-, дельта-волн амплитудой до 40 мкВ.
В левой лобно-височной области наблюдаются вспышки заостренных альфа-, тета-волн амплитудой до 70 мкВ.
Реакция на открывание глаз по общему типу.
Ритмическая фотостимуляция: усвоение на частотах 3-18 Гц не выражено.
Фотостимуляция и в несколько большей степени гипервентиляция (3') вызывают появление по правому полушарию и единично - в левой лобно-височной области, с распространением на центрально-теменную зону этого же полушария, пароксизмов тета-волн, нечетких острых волн, частотой до 1 раз/мин, амплитудой до 100 мкВ.
Заключение по ЭЭГ
По характеру биоэлектрической активности головного мозга определяются
- умеренные диффузные изменения с ирритацией коры и раздражением стволовых структур, в большей степени на диэнцефальном уровне;
- локальные изменения по типу снижения функции в правой височной доле с заинтересованностью глубоких отделов этого же полушария, а по типу раздражения - в левой лобно-височной области;
- провоцируемая функциональными нагрузками, умеренная пароксизмальная активность с акцентом то в глубоких отделах правого полушария, то в левой лобно-височной области с распространением на центральную и теменную доли этого же полушария.
Согласно данным приведенных клинико-диагностических обследований пациент страдает Э с ОЭ легкой степени тяжести, так как частота эпилептических приступов не превышает нескольких раз в год, пароксизмальная активность редкая, частотой до 1 раза/мин и выявляется только при функциональных нагрузках, диффузные нарушения на ЭЭГ умеренные, с индексом альфа-ритма более 70% и наличием генерализованной медленной активности с индексом не выше 35%.
В соответствии с установленной степенью тяжести заболевания в стационаре проведено следующее лечение: финлепсин ретард, нейромультивит, кортексин, витамин Е, кофеина бензоат натрия, диакарб, аспаркам, милдронат. В результате данной терапии состояние больного улучшилось, головные боли приняли менее выраженный характер, став эпизодическими, улучшилось настроение. Пациент выписался в удовлетворительном состоянии. В качестве дальнейшей лекарственной терапии рекомендовано: финлепсин ретард 400 мг/сут (по 1 табл. утром и вечером; всего 800 мг/сут); курсы дегидратационной, общеукрепляющей (кортексин по 10 мг в/м, повторять 2-3 раза в год), вазоактивной (трентал по 1 табл. 2 раза/сут в течение месяца), витаминотерапии (нейромультивит 1 табл. 3 раза/сут каждые 3 месяца).
Пример 2. Больной Т-о, 53 года, длительность заболевания - 27 лет. Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия с частыми парциальными сложными и вторично-генерализованными тонико-клоническими приступами.
Жалобы на: 1) состояния, во время которых ощущает пробегание «волны» от живота до головы, чувство «давления на глаза» и кратковременную потерю сознания, частотой до 2-х раз в неделю, иногда эти состояния переходят в 2) приступы с утратой сознания, падением и судорогами, частотой до 2-х раз в неделю; 3) головокружение и звон в ушах в течение последних 3 месяцев; 4) боль и ощущение давления в глазных яблоках; 5) подъем артериального давления.
Анамнез: считает себя больным с 26 лет, когда на фоне полного здоровья случилась потеря сознания, в дальнейшем повторялась неоднократно. В 29 лет развился первый судорожный приступ. В 45 лет после закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) частота приступов увеличилась.
Рожден во 2-х родах, в составе двойни. Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ЗЧМТ, страдает подъемами АД до 160/100 мм рт.ст.
МРТ: картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Арахноидальная киста левой височной области, ретроцеребеллярная арахноидальная киста.
ЭЭГ:
Альфа-ритм выражен только нерегулярными волнами, со сглаженными регионарными различиями, искажен медленной и высокочастотной активностями, частотой около 8-8.5 кол/с, амплитудой до 80 мкВ, индексом около 15%.
Доминирует генерализованный, с эпизодическим акцентом в задних отделах, альфа-подобный тета-ритм частотой 5.5-7 кол/с, амплитудой до 90 мкВ, индексом около 55%.
Субдоминирует генерализованный, с акцентом в задних отделах, дельта-ритм амплитудой до 100 мкВ, индексом около 45%.
Отмечается генерализованный, с акцентом в передних отделах, низкочастотный бета-ритм амплитудой до 20 мкВ, индексом около 35%.
Регистрируются генерализованные, с акцентом в передних отделах, четче в правой височной доле (единично - в левой), пароксизмы тета-, дельта-волн, острых волн, комплексов «острая-медленная волна», с частотой появления около 6 раз/мин, амплитудой до 300 мкВ.
Реакция на открывание глаз значительно ослаблена.
Ритмическая фотостимуляция: усвоение на частотах 3-18 Гц не выражено. Продолжают выявляться пароксизмы.
Гипервентиляция (3') усиливает пароксизмальную активность до пароксизмального ритма без увеличения амплитудных значений.
Заключение по ЭЭГ
По характеру биоэлектрической активности головного мозга определяются
- значительные диффузные изменения со снижением функционального тонуса коры, раздражением диэнцефальных и ослаблением функции мезэнцефальных структур;
- частая, значительная пароксизмальная активность эпилептиформного характера с фокусом в медиобазальных отделах правой височной доли (реже - левой) и выраженным вторичным вовлечением ствола мозга, больше на диэнцефальном уровне.
Из полученных сведений следует, что у больного тяжелая степень Э с ОЭ, так как частота эпилептических приступов высокая, несколько раз в неделю; пароксизмальная активность частая, более 5 раз/мин, выявляется во всех функциональных состояниях, в ее состав входят такие эпилептиформные волны, как четкие комплексы «острая-медленная волна»; диффузные нарушения на ЭЭГ значительные, с редуцированным альфа-ритмом, имеющим очень невысокий индекс - 15%, и доминированием медленной активности тета- и дельта-диапазонов.
Исходя из характера и определенной тяжести заболевания пациенту, находящемуся в стационаре, проведено следующее лечение: финлепсин ретард, кавинтон, мильгамма, диакарб, аспаркам. В результате данной терапии состояние больного улучшилось, за время наблюдения в течение месяца приступы не регистрировались. Пациент выписан с рекомендациями относительно дальнейшей лекарственной терапии: финлепсин ретард 400 мг (по 1 табл. утром, 1 табл. днем и 1 табл. вечером; всего 1200 мг/сут), курсы дегидратационной (диакарб по 1 табл. утром перед едой в течение 3-х дней и аспаркам по 1 табл. 3 раза/день также в течение 3-х дней, 1 раз в 2 месяца), общеукрепляющей (кортексин по 10 мг в/м, повторять 2-3 раза в год), вазоактивной (кавинтон 1 табл. 2 раза/сут в течение месяца), витаминотерапии (нейромультивит 1 табл. 3 раза/сут в течение недели 1 раз в 3 месяца).
Предложенный способ оценки тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией, разработан и апробирован на клиническом материале, представленном 150 обследованными (120 - опыт, 30 - контроль). ЭЭГ регистрировалась монополярно на электроэнцефалографе «Телепат-104Д» с наложением активных электродов по системе «10-20» в точках Fp1, Fp2, F3, F4, С3, С4, Р3, Р4, O1, O2, F7, F8, Т3, Т4, Т5, Т6 и референтными электродами на мочках ушей. Запись рутинной ЭЭГ осуществлялась в состоянии пассивного бодрствования, во время проведения проб на открывание глаз, ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. Анализ ЭЭГ проводился визуально и с помощью электроэнцефалографической программы «WinEEG».
Предложенный способ обладает высокой информативностью, точностью и надежностью оценки степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией.
Способ оценки степени тяжести эпилепсии, осложненной органической энцефалопатией, разработан и апробирован в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева.