Методика закрытия донорской раны на нёбе при заборе свободного десневого трансплантата по Едранову с использованием многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного коагулятора
METHOD FOR CLOSING A DONOR PALATINE WOUND DURING COLLECTION OF A FREE GINGIVAL GRAFT ACCORDING TO EDRANOV USING A MULTIFUNCTIONAL NON-CONTACT PLASMA HIGH-VOLTAGE COAGULATOR

Изобретение относится к медицине, а точнее к стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии.
Использование аппаратуры, генерирующей высоковольтные разряды, известно из предшествующего уровня техники. Так, известен способ нетепловой обработки плазмой высокого электрического разряда (патент WO 2006116252, опубликован 02.11.2006), раскрывающий использование плазменных разрядов при терапии.
Недостатком известного способа является длительный срок реабилитации, при обширных ранах.
Наиболее близким из известных, в области стоматологии, является способ лечения абсцедирующего лимфаденита челюстно-лицевой области (патент РФ 2133589, опубликован 27.07.1999), включающий вскрытие абсцесса, эвакуацию его содержимого и наложение первичных швов на рану. Перед ушиванием раны полость абсцесса обрабатывают расфокусированным лучом аргоновой плазмы силой тока 30 А и давлением газа 0,04 атм, однократно, при расстоянии от сопла плазмотрона до облучаемой поверхности 15 см в течение 3 мин.
Недостатком известного способа, также является длительный срок реабилитации, при обширных ранах.
Целью заявляемого изобретения является устранение выявленного недостатка, для достижения следующего технического результата: существенное сокращение интраоперационного срока формирования кровяного сгустка, предотвращение отсроченных кровотечений из оперируемой области и, как следствие, ускорение заживления операционной, донорской раны.
Поставленная цель достигается следующим образом: методика закрытия донорской раны на небе при заборе свободного десневого трансплантата с использованием многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного коагулятора, осуществляемая после иссечения мягких тканей, путем обработки раны высоковольтной плазмой, с последующим ее ушиванием характеризующаяся тем, что предварительно проводят местную анестезию, далее определяется размер трансплантата с нанесением разметки, после чего в пределах жирового слоя, осуществляется выкраивание лоскута свободного десневого трансплантата, затем осуществляют обработку раны высоковольтной плазмой, причем дистальный конец инструмента высоковольтного бесконтактного коагулятора во время воздействия на донорское место располагается на высоте 2-3 мм от области воздействия, а плазменное спекание кровяного сгустка на открытой скальпированной ране необходимо провести еще два раза, при этом, перед ушиванием рану обрабатывают раствором, после обработки которым, накладывают способствующий заживлению материал, ушивание раны производят непрерывным компрессионным швом.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что в качестве раствора применяется водный раствор хлорида натрия.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что в качестве раствора применяется фурацилин.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что проводят дополнительную обработку раны высоковольтной плазмой, двукратно.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что проводят дополнительную инъекцию 3-5 мл физиологического раствора по краям донорского места и в основание раны.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что в качестве способствующего заживлению материала используется отжатая плазма - фибриновые сгустки PRF.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что в качестве способствующего заживлению материала используется коллагеновая губка.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что применяется дополнительная защитная капа для неба.
Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что при закрытии донорской раны на кровь оказывают бесконтактное воздействие высокотемпературной плазмой.
Методика закрытия донорской раны на небе при заборе свободного десневого трансплантата по Едранову с использованием многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного коагулятора, осуществляется следующим образом
Пластика десны является основным элементом во время реабилитации стоматологических пациентов посредством имплантации, вследствие длительного отсутствия зубов. Срок службы дентального имплантата без достаточного объема и качества прилегающих мягких тканей весьма сомнителен, ограничен и чреват осложнениями, такими как мукозит, переимплантит и как следствие таких воспалений слизистой с вовлечением кости - отторжение, утрата имплантата. Именно прочное не смещаемое соединительно-тканное прикрепление и биологическая ширина кератинизированной десневой манжеты вокруг имплантата способствует стабильной его работе и всей ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Золотым стандартом, позволяющим увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны является пересадка свободного десневого трансплантата мягких тканей с твердого неба, который имеет плотную фиброзную основу и высокий репаративный потенциал, благодаря наличию эпителия собственной пластинки. После забора свободного десневого трансплантата на небе появляется открытая скальпированная рана, которая не может быть закрыта путем соединения/сшивания краев раны и может заживать только путем вторичного натяжения. Особенно важно, что в зависимости от условий, забор свободного десневого трансплантата может осуществляется с иссечением большей части мягких тканей твердого неба. Для успешного проведения операции по забору свободного десневого трансплантата необходимы фундаментальные знания анатомии донорского места, глубокие знания процессов тканевой репарации и реваскуляризации. Но в то же самое время одной из главных задач при пересадке свободного десневого трансплантата является эффективная регенерация тканей донорского места и отсутствие осложнений, а именно кровотечений в данных областях. Таким образом, для надежного завершения подобного рода операций в донорском месте необходимо создать сгусток, который будет являться основой заживления и будет выполнять функцию предотвращения отсроченных кровотечений, просчитать вероятность возникновения которых, зачастую не предоставляется возможным.
Для предотвращения кровотечений в ранний операционный и отсроченный периоды автором предлагается методика закрытия донорской раны на небе при заборе свободного десневого трансплантата с применением многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного SPRAY коагулятора, поскольку в этом случае достигается надежный гемостаз поверхностных капиллярных кровотечений. В хирургии высоковольтная коагуляция используется, если в процессе операции необходимо воздействовать на поверхности тканей плазмой (открытым высоковольтным разрядом). Воздействие высоковольтной дуги, безопасной для человека, останавливает кровотечение на поверхности тканей с множеством мелких кровеносных сосудов, благодаря разогреву ткани и быстрому испарению жидкости в месте воздействия происходит спекание крови и поверхностная коагуляция тканей. Высоковольтная плазменная коагуляция является бесконтактным методом, за счет чего дистальный конец инструмента не прилипает к коагулируемой ткани и не вырывает струп. Стоит отметить, что при этом также происходит и стерилизующий эффект. Таким образом, на всей поверхности донорского места быстро получается ускоренно сформированный кровяной сгусток, по характеристикам как мембрана, полученная из собственной крови.
Весь процесс проведения методики закрытия донорской раны на небе при заборе свободного десневого трансплантата с применением бесконтактного плазменного высоковольтного SPRAY-коагулятора поэтапно осуществляется следующим образом: сначала область для забора свободного десневого трансплантата обезболивается посредством местной анестезии; далее, с учетом топографии большой небной артерии, определяется размер необходимого трансплантата и на небе специальным медицинским маркером наносится разметка - границы будущего трансплантата. После этого по данным границам, в пределах жирового слоя для предотвращения повреждения крупных сосудистых магистралей, осуществляется выкраивание лоскута свободного десневого трансплантата. После иссечения мягких тканей твердого неба на операционную рану сразу же оказывают воздействие (обрабатывают) плазменным высоковольтным бесконтактным SPRAY-коагулятором в один подход, после чего формируется «корка», первичный струп. Дистальный конец инструмента высоковольтного бесконтактного коагулятора во время воздействия на донорское место располагается на высоте 2-3 мм от области воздействия, за счет чего отсутствует прилипание к ткани и ускоряется процесс восстановления. Методика закрытия донорской раны, в частности может характеризоваться тем, что бесконтактное воздействие высокотемпературной плазмой оказывается только на кровь, а кровяные сосуды и окружающие мягкие ткани раневой поверхности практически не подвергаются воздействию и соответственно, не повреждаются. Затем операционную рану с легким нажатием необходимо промокнуть салфеткой или ватно-марлевым тампоном, предварительно смоченным в физиологическом растворе (водный раствор хлорида натрия (NaCl) с массовой долей NaCl ≈ 0,9%) или фурацилине. Применение раствора хлорида натрия, позволяет сохранить объем плазмы, таким образом положительно влияя на заживление раны. Фурацилин может выступать в роли антисептика, подавляя патогенную микрофлору, которая может вызывать нагноение раны. Для достижения оптимального результата - плазменное спекание кровяного сгустка на открытой скальпированной ране - вышеупомянутые манипуляции необходимо провести еще два раза. Интенсивность воздействия аппаратом может увеличиваться с увеличением установленной выходной мощности на основном блоке. Автором методики для примера при проведении данных манипуляций приводятся следующие параметры выходной мощности: 6 единиц на монополярном режиме и 4 единицы на биполярном режиме. В зависимости от клинической ситуации и габаритов пациента данные параметры могут быть увеличены. Если кровь все-таки после трех этапов обработки бесконтактным SPRAY коагулятором будет просачиваться, то в этом случае дополнительно рекомендовано провести безопасную инъекцию 3-5 мл физиологического раствора по краям донорского места и в основание раны. Это обеспечит полную остановку кровотечения из мелких сосудов, так как мелкие сосуды «пережимаются» инфильтрированным стерильным раствором. Далее, на образовавшийся кровяной сгусток по предлагаемой методике «укладывается» отжатая плазма - фибриновые сгустки PRF. Вместо сгустка PRF может быть использована коллагеновая губка любого происхождения и производителя. Применение сгустка PRF или коллагеновой губки, сокращают сроки заживления послеоперационной раны. После этого проводится ушивание раны непрерывным компрессионным швом, рассасывающимся шовным материалом, например, российского производства «Кетгут», 4/0. Для обеспечения дополнительной профилактики по возникновению кровотечений, вследствие неосознанного травмирования пациентом операционной раны, может быть применена защитная капа для неба, изготовленная при помощи вакуумформера. Снятие швов с донорского места проводится спустя 10-14 дней, если они самостоятельно не распались. Первичная эпителизация наступает к окончанию 3-4 недели.
Для предотвращения кровотечений из операционной раны, помимо хирургических способов, существует способ остановки кровотечения при помощи диатермокоагуляторов. Однако использование одно- и монополярных коагуляторов, в условиях скальпированной небной раны, чревато осложнением и усилением проблемы кровотечения из донорской раны. Поскольку в случаях их использования в «рыхлых» тканях подслизистой небной или жирового слоя, ткани «налипают» и «вырываются», тем самым увеличивается площадь травмы кровеносного сосуда.
Также, для закрытия донорской раны существует много вариантов применения иных медицинских метериалов, например, ацеллюлярный дермальный матрикс ксеногенного происхождения, различные коллагеновые флисы и губки. Но применение этих или других материалов не исключает вероятность возникновения кровотечения из донорской раны в ранний операционный период, а также и в отсроченный. Так как кровотечение в донорском месте, которое было остановлено во время операции может возникнуть спустя несколько дней под действием фибринолитических ферментов, которые постепенно рассасывают сгустки.
В свою очередь, плазменное спекание кровяного сгустка по предлагаемой автором методике предусматривает: на открытой скальпированной ране под действием открытого пламени (высокотемпературной плазмы) создается сгусток; бесконтактное воздействие (на расстоянии 2-3 мм от области воздействия) высокотемпературной плазмой оказывается только на кровь, а кровяные сосуды и окружающие мягкие ткани раневой поверхности практически не подвергаются воздействию и соответственно, не повреждаются. И поскольку кровяной сгусток является основой репарации тканей, то предлагаемый метод, безусловно, сокращает сроки реабилитации пациента после забора свободного десневого трансплантата с неба и существенно облегчается реабилитационный период. Благодаря проведению операции по предлагаемой методике в донорском месте быстро формируется новая расширенная сосудистая сеть, которая является основой грануляционной ткани и необходимым элементом для заживления вторичным натяжением и эпитализацией донорского места, что оказывает благоприятное воздействие, и, после операции, в отсроченной перспективе, показывает стабильные результаты.
Клиническими преимуществами предлагаемой методики являются существенное сокращение интраоперационного срока формирования кровяного сгустка и, как следствие, ускорение заживления операционной, донорской раны. Использование данного оборудования при проведении операции - забора свободного десневого трансплантата с неба для восстановления утраченных объемов мягких тканей в полости рта, обеспечивает хорошую и быструю регенерацию тканей, при этом полностью исключается наличие аллергического компонента. Искусственно ускоренное создание кровяного сгустка, значительно сокращает период ожидания самообразования сгустка на скальпированной поверхности раны, которая не может быть стянута шовным материалом, и, соответственно, сокращает период вторичного заживления донорской раны. Это существенно снижает экономические затраты, которые неизбежны при использовании альтернативных решений - коллагеновые мембраны, губки и другие ксено- и алотрансплантанты. Это также полностью исключает возможность проявления каких-либо отрицательных реакций организма (в том числе, аллергических) на чужеродные, неродственные ткани и материалы. Алло- и ксеноматериалы в ряде случаев являются оправданной альтернативой, когда использование именно таких материалов больше соответствуют клинической ситуации, однако при этом их отличает нестабильное поведение в отсроченной перспективе, в то время как использование собственного сгустка - это наиболее естественный процесс для организма. Применение методики возможно в условиях, когда необходимы лоскуты свободного десневого трансплантата минимальных размеров, а также и при необходимости тотального забора, практически с полным иссечением мягких тканей твердого неба.
Существенным положительным значением внедрения предлагаемой методики в ежедневную клиническую практику помимо самих клинических преимуществ по сравнению с аналогами является крайне низкая себестоимость проведения данной операции для врача и клиники. Так, например, использование ацеллюлярного дермального матрикса или коллагеновой губки при проведении операции составит несколько десятков тысяч рублей. В то время как по предлагаемой методике автором предполагаются только стартовые вложения на приобретение многофункционального аппарата высоковольтной коагуляции и центрифуга для изготовления/получения PRF из крови пациента с незначительным количеством расходных материалов - пробирки, шовный материал, средства индивидуальной защиты для медицинского персонала и иные стандартные медицинские одноразовые расходные материалы. Побочных эффектов от проведения таким образом операции и применению предлагаемой методики по закрытию донорской раны с применением бесконтактного высоковольтного SPRAY коагулятора российского производителя АО «НПО «НИКОР» не обнаружено (опыт применения в ежедневной клинической практике составляет 5 лет).
Применяемый многофункциональный аппарат высоковольтной коагуляции от российского производителя АО «НПО «НИКОР» - это биполярная технология, соответственно отсутствуют риски, возникающие при использовании монополярных режимов. Преимущества биполярной хирургии: малые токи утечки; минимальный риск нежелательных ожогов пациента при касании токопроводящих объектов; минимальные электрические наводки на искусственные водители ритма или на другие устройства, подсоединенные к пациенту (ЭКГ, ЭЭГ); не требуется нейтральный электрод.
Клинический случай:
В 2019 году в клинику обратилась пациентка К., 48 лет (1966 г.р.) спустя несколько лет после утраты зубов в дистальном отделе нижней челюсти. При осмотре отсутствовали зубы 4.6, 4.7, по КЛКТ отмечалась значительное сокращение по высоте альвеолярного отростка, также визуально отмечалось полное отсутствие (атрофия) кератинизированных и прикрепленных тканей в данной области. Соматически здорова.
Диагноз: К08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. Было предложено провести аугментацию альвеолярного отростка, дентальную имплантацию, пластику мягких тканей в данной области и последующее протезирование на имплантатах. После проведенных операций по костной пластике и отсроченной дентальной имплантации было назначено проведение операции по созданию десневой манжеты в области дентальных имплантатов с использованием собственных тканей пациента - свободного десневого трансплантата.
Протокол операции: Перед началом операции производится определение размера свободного десневого трансплантата, определяются границы будущего трансплантата и наносится разметка с помощью специального медицинского маркера. После чего, под местной анестезией в донорской области производится забор лоскута свободного десневого трансплантата из мягких тканей с твердого неба, отступая не менее 3-4-5 мм от десневого края. Выкраивание лоскута свободного десневого трансплантата производится скальпелем по ранее заданным границам, в пределах жирового слоя для предотвращения повреждения крупных сосудистых магистралей. Перед непосредственным отслоением лоскута свободного десневого трансплантата дополнительно делается инъекция 3-5 мл физиологического раствора по краям донорского места и в основание раны, для остановки кровотечения по краям скальпированной раны в донорской области. Продвигаясь в жировом слое аккуратно скальпелем отслаивается лоскут трансплантата. В следствии того, что в тканях донорской области присутствует множество мелких кровеносных сосудов, то после отслоения лоскута свободного десневого трансплантата получается открытая скальпированная рана с кровотечением на поверхности. Далее, для предотвращения кровотечения и закрытия донорского места, обильно кровоточащую скальпированную рану, обрабатывают путем воздействия плазменным высоковольтным бесконтактным SPRAY-коагулятором бесконтактно - на высоте 2-3 мм от области воздействия. Бесконтактный плазменный коагулятор обеспечивает ускоренное интраоперационное образование кровяного сгустка. После обработки раневой поверхности плазменным высоковольтным бесконтактным SPRAY-коагулятором происходит образование «корки» - первичного струпа, который является необходимым и оптимальным клиническим результатом. После того, как на открытой скальпированной ране состоялось плазменное спекание кровяного сгустка, на раневую поверхность «укладывается» коллагеновая губка. После склеивания донорской области с коллагеновой губкой производится ушивание раны непрерывным компрессионным швом, рассасывающимся шовным материалом, например, российского производства «Кетгут», 4/0. Операция завершена.
Постоперационное наблюдение: Спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Далее, спустя 1,5 часа после операции также проводится осмотр, мониторинг и контроль на предмет отсроченных кровотечений в оперируемой области. Дополнительно, с целью профилактики по возникновению кровотечений, вследствие неосознанного травмирования пациентом операционной раны в донорской области, применена защитная капа для неба, изготовленная при помощи вакуумформера.
После операции пациенту рекомендовано: локальное использование антисептических средств - раствор хлоргексидина 0,05%, физиопроцедуры с применением озона и антибактериальная терапия на 7 дней.
При осмотре Пациентки К. на 10 сутки после операции лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в донорской области преимущественно сохранны; локально имеется отек - в пределах нормы. Края раны в донорской области покрыты фибриновой пленкой. Жалобы -дискомфорт от швов. Принято решение произвести снятие остаточных швов.
Таким образом, использование данной методики, в частности, с заживлением раны при помощи высоковольтного коагулятора, с одновременным использование заживляющего материала, такого как отжатая плазма - фибриновые сгустки PRF или коллагеновой губки, позволяет достигать заявляемый технический результат, а именно: существенное сокращение интраоперационного срока формирования кровяного сгустка, предотвращение отсроченных кровотечений из оперируемой области и, как следствие, ускорение заживления операционной, донорской раны.