СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОГО ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
METHOD OF TREATING NON-ALCOHOLIC LIVER DISEASE ACCOMPANYING TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, более точно к эндокринологии, и может быть использовано для лечения неалкогольного жирового гепатоза при сахарном диабете 2 типа.
В основе формирования неалкогольного жирового гепатоза при сахарном диабете 2 типа лежит феномен инсулинорезистентности, реализация которого приводит к активации свободнорадикального окисления, хронического системного воспаления, нарушению микроциркуляции, ишемии тканей и нарушению энергообмена (4), что инициирует дисфункцию гепатоцитов, процессы их цитолиза, активацию фиброгенеза.
В настоящее время в качестве гепатотропных средств используются препараты различных групп, обладающих мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью (эссенциальные фосфолипиды, витамин E, эссенциальные фосфолипиды в сочетании с глицирризиновой кислотой, уросодезоксихолиевая кислота, адеметионин) (3). Применение этих препаратов является узконаправленным и корригирует лишь одно из звеньев патогенеза неалкогольного жирового гепатоза при сахарном диабете 2 типа.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения жирового гепатоза печени при сахарнорном диабете 2 типа с помощью милдроната, который способен улучшать клеточный энергообмен и уменьшать потребность тканей в кислороде за счет торможения поступления свободных жирных кислот в митохондрии в условиях ишемии.
Недостатком известного способа жирового гепатоза печени с помощью милдроната на фоне базовой терапии при сахарном диабете 2 типа является невозможность достижения полного устранения жирового гепатоза печени, что выражается в невозможности нормализации печеночных проб, а также наличие осложнений в виде нарушения метаболизма печени. Кроме того, в тех случаях, когда наступает достижение лечебного эффекта, оно требует длительных сроков применения милдроната.
14
Эти недостатки милдроната, по-видимому, объясняются следующим. Механизм антигипоксического потенциала милдроната (триметилгидразиния пропионат (ТГП)), аналога гамма-бутиробетаина, реализуется путем подавления гамма-бутиробетаингидроксиназы, при этом снижается синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, что препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. Отмеченные положительные эффекты милдроната были продемонстрированы на модели кардиомиоцитов. При введении крысам милдроната (50 мг/кг, внутрибрюшинно, 10 сут.) концентрация свободного карнитина в миокарде снижается на 42%, а при введении 150 мг/кг - на 70%. Концентрация кислотонерастворимого ацилкарнитина в последнем случае падает на 84%. У крыс, содержащихся на жировом рационе, введение препарата угнетает окисление C-пальмитиновой кислоты на 16% и 50%, соответственно [Шутенко Ж.В., Симхович Б.З., Мейрена Д.В. и др. Регуляция карнитин-зависимого метаболизма жирных кислот в миокарде у крыс при использовании 3-(2,2,2-триметилгидразиний)пропионата. Вопр. мед. хим. 1989; 35(2):59-64; Шутенко Ж.В., Приедена И.А., Калвиньш И.Я., Лукевиц Э.Я. Воздействие структурного аналога gamma-бутиробетаина милдроната (3-(2,2,2-триметилгидразиний)пропионата) на карнитинзависимый метаболизм в динамике. Вопр. мед. химии 1991, 37(3), 24-26]. При введении белым крысам препарат почти в 2 раза повышает концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) в сыворотке крови, не оказывая влияния на их уровень в миокарде, что, очевидно, вызвано ограничением их захвата из крови. Содержание в миокарде триглицеридов имеет тенденцию к повышению (в 1,25 раза), что можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на избыток СЖК в условиях курсового введения милдроната [Шутенко Ж.В., Симхович Б.З., Калвиньш И.Я., Лукевич Э.Я. Регуляция кетогенеза у крыс с помощью 3-(2,2,2,-триметилгидразиний)пропионата - милдроната. Изв. АН Латв. ССР. 1988; 11: 117-119]. Применение милдроната не сопровождается накоплением в сердце длинноцепочечного ацил-КоА и ацилкарнитина, что фиксируется при действии производных оксиран-2-карбоновой кислоты [Симхович Б.З. Регуляция карнитинзависимого метаболизма и защита сердца от адренергических и ишемических повреждений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1988. С.34]. Профилактическое длительное в дозах 50-150 мг/кг введение милдроната предупреждает вызванное изадрином нарушение метаболизма миокарда (накопление ацилкарнитина, снижение содержания АТФ) на фоне еще более выраженного падения концентрации свободного карнитина и отсутствия накопления АМФ и лактата. Наряду с этим ослабляется повреждающее действие мембранотропных продуктов метаболической активации жирных кислот на гепатоциты и кардиомиоциты. Однако, по данным экспериментальной работы Markus Spaniol с соавторами (2003) [Markus Spaniol, Priska Kaufmann, Konstantin Beier, et al. Mechanisms of liver steatosis in rats with systematic carnitine deficiency due to treatment with trimethylhydraziniumpropionate. Journal of Lipid Research Vol.44, 2003; p.144-153], дефицит карнитина, вызванный применением триметилгидразиния пропионата на уровне гепатоцита при оценке через 3 и 6 недель в группе крыс, получавших ТГП, сопровождалсяя снижением метаболизма пальмитата in vivo и развитие смешанного стеатоза печени. У крыс, получавших ТГП, печеночный пул карнитина был снижен в обе временные точки на 65-75%.
Содержание коэнзима А в печени повысилось на 23% через 3 недели и на 40% через 6 недель приема ТГП. Кроме того, у крыс, получавших ТГП, отмечалось повышение уровня длинноцепочечных ацил-КоА в цитозоле, а содержание в митохондриях гепатоцитов крыс, обработанных ТГП - снижалось, что было сравнимо со снижением активности карнитин пальмитоил трансферазы I (СРТ I) in vivo. После приема ТГП через 3 и 6 недель у крыс наблюдалась пролиферация пероксисом в гепатоцитах и повышение концентрации триглицеридов и фосфолипидов в составе ЛОНП (липопротеинов очень низкой плотности) плазмы. Таким образом, снижение печеночного пула карнитина может являться основным механизмом, приводящим к нарушению метаболизма жирных кислот в печени и развитию стеатоза у крыс, получающих ТГП.
Принципиальным отличием мексикора (этилметилгидроксипиридина сукцинат) является то, что антигипоксическое действие препарата осуществляется за счет присутствия в его фармакологической формуле метаболита цикла трикарбоновых кислот - сукцината, который способен поддерживать активность сукцинатоксидазного звена цикла Кребса, вовлекая в процесс окисления глюкозу, что способствует внутриклеточному накоплению и синтезу АТФ. Это факт имеет принципиальное значение, так как ФАД-зависимое звено цикла Кребса угнетается при гипоксии и ишемии значительно позднее по сравнению с НАД-зависимыми оксидазами и может достаточно длительно поддерживать энергопродукцию в клетке при условии наличия в митохондриях субстрата окисления в данном звене - сукцината (янтарной кислоты) с одной стороны, с другой, определяет отсутствие возможности отрицательного влияния на обмен свободных жирных кислот в гепатоците и накопления в них триглицеридов с последующим формированием стеатоза печени. Соединение янтарной кислоты с эмоксипином позволяет резко повысить проницаемость комплекса через биомембраны и доставку сукцината непосредственно в митохондрии, так как эмоксипин обладает не только свойствами антиоксиданта, но и пенетранта.
Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности лечения за счет достижения более выраженного устранения жирового гепатоза печени, сокращения сроков лечения, достижение нормализации печеночных проб в более короткие сроки, отсутствие побочных эффектов.
Этот технический результат достигается тем, что в известном способе лечения гепатоза при сахарном диабете 2 типа, включающем проведение базисной терапии сахарного диабета и назначение гепатопротекторов, в качестве гепатопротектора назначают мексикор в суточной терапевтически эффективной дозе не менее 16 недель.
Терапевтически эффективная доза мексикора составляет 100 мг 4 раза в день.
Способ осуществляют следующим образом.
1. Пациенту с неалкогольным жировым гепатозом "per os" назначают базисную терапию диабета 2 типа.
2. Дополнительно пациенту назначают мексикор в капсулах в дозе 100 мг четыре раза в день на протяжении 16 недель. В инструкции к применению препарата отмечено, что 1 капсула мексикора содержит оксиметилэтилпиридина сукцинат 0,1 грамм и вспомогательные вещества - молочный сахар, янтарную кислоту, крахмал картофельный, магния стеарат. При приеме мексикора внутрь в виде капсул препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Полуабсорбция препарата происходит через 0,08-0,1 час. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 0,46-0,5 ч. Максимальная концентрация в плазме крови 50-100 нг/мл. Метаболизм мексикора в печени происходит с образованием фосфат-3-оксипиридина, глюкоконъюгатов часов. Мексикор выводится печенью и почками. Полувыведение составляет 4,7-5.
Действие мексикора, этого субстрата энергетического метаболизма или «субстратного антигипоксанта», каковым он является, носит неспецифический характер: он уменьшают уровень активных метаболитов кислорода, повышая клиническую эффективность терапии (2). В инструкции по применению препарата производителя указано, что Мексикор уменьшает проявления окислительного стресса, тормозя свободнорадикальное перекисное окисление липидов и повышая активность ферментов антиоксидантной системы. Препарат улучшает клеточный энергообмен, активируя энергосинтезирующие функции митохондрий, усиливая компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижая степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса. Энергосинтезирующий эффект препарата связан с увеличением доставки и потребления клетками сукцината, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также с активацией митохондриальной дыхательной цепи. При диссоциации мексикора в клетке на сукцинат и основание (производное 3-оксипиридина) основание проявляет мощное антиоксидантное действие, стабилизирующее клеточные мембраны и восстанавливающее функциональную активность клеток. Мексикор уменьшает вязкость клеточной мембраны, увеличивает ее текучесть и оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты (кальцийнезависимую фосфодиэстеразу, аденилатциклазу, ацетилхолинэстеразу), ионные каналы и рецепторные комплексы, в том числе ГАМК-бензодиазепиновый, ацетилхолиновый, что способствует сохранению структурно-функциональной целостности биомембран, улучшает транспорт нейромедиаторов и синаптическую передачу.
Способ обеспечивает снижение проявлений цитолиза и холестаза под воздействием повреждающих агентов при неалкогольном жировом гепатозе опосредованном метаболическим синдромом, уменьшение индекса стеатоза. Способ позволяет улучшить метаболические липидные и гликемические показатели, снизить выраженность инсулинорезистентности. Способ сопровождается уменьшением степени выраженности ультразвуковых проявлений жирового стеатоза.
С целью статистического подтверждения эффективности мексикора проведено открытое проспективное рандомизированное 16-недельное исследование по изучению влияния мексикора на функциональное состояние печение, показатели липидного, углеводного обменов, инсулинорезистеность, степень выраженности ультразвуковых проявлений жирового гепатоза в составе комбинированной терапии больных ишемической болезнью сердца и неалкогольным жировым гепатозом на фоне сахарного диабета 2 типа.
Результаты представлены в таблице 1 «Влияние комбинированной терапии с включением мексикора на функциональное состояние печени и показатели углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентность у пациентов с неалкогольным жировым стеатозом и сахарным диабетом 2 (М±m)». Достоверность различий в сравнении с исходными показателями (p<0,05); # - достоверность различий между группами (p<0,05).
В исследуемую группу было включено 60 пациентов в возрасте 45-65 лет, имевшие стенокардию напряжения I-II ФК и ХСН I-II функционального класса по классификации ОССН (2002). Все включенные в исследование пациенты имели клинико-ультразвуковые признаки неалкогольного стеатоза печени. После проведенной рандомизации на две группы пациентам 1-й основной группы (30 человек) в дополнение к базисной терапии сахарного диабета (бигуаниды, производные сульфонилмочевины), и ишемической болезни сердца (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокатор, антиагрегант, статин, доза которого в ходе исследования не изменялась, при необходимости - антагонисты кальция, нитраты) назначался мексикор (ЗАО «Экофарминвест, Россия) в дозе 0,4 г/сутки перорально.
Продолжительность исследования составила 16 недель. Основная и контрольная (2-я) группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания, характеру проводимой базисной терапии.
Результаты исследования
По лабораторным данным оценки влияния мексикора в составе комбинированной терапии на функциональное состояние печени получены результаты, свидетельствующие о благоприятной динамике показателей, отражающих функциональное состояние печени (табл.1). Исходно повышение активности аспарагиновой (ACT) и аланиновой (АЛТ) аминотрасфераз выше нормальных значение (но не выше 3N) отмечалось в 20% случаев в основной и в 23,3% - в контрольной группе. Через 16 недель терапии мексикором в составе комбинированной терапии у больных с неалкогольным жировым гепатозом и сахарным диабетом 2 типа отмечено исчезновение больных с гиперферментемией, тогда как в контрольной группе в 10% случаев сохранилось повышение уровня активности ACT. Разница между группами статистически значима. Отмечено достоверное снижение активности ACT и АЛТ в группе пациентов, дополнительно принимающих мексикор (Δ, % - 39,06 и Δ, % - 26,93 соответственно vs Δ, % - 4,1 и Δ, % 0,98 в контрольной группе).
Обнаружено снижение активности как щелочной фосфатазы (ЩФ), так и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Активность щелочной фосфатазы снизилась на 22,7% в основной vs 0,34% в контрольной группе (p<0,05), а ГГТГ на 41,86% vs 6,94 в основной и контрольной группе соответственно (p<0,05). Кроме того, в группе пациентов, получающих мексикор, статистически значимо уменьшился процент больных с гиперферментемией ГГТП (с 26,7% до 0%), тогда как в контрольной группе повышение ГГТП выше 54 ед/л у мужчин и более 35 ед/л у женщин сохранилось у 20% пациентов. Лабораторные показатели синдрома печеночно-клеточной недостаточности (содержание общего белка и альбумина в крови), а также синдрома мезенхимального воспаления (тимоловая проба) статистически значимых изменений не претерпели.
Протромбиновый индекс (ПТИ) может служить ранним лабораторным маркером дебюта фиброза или цирроза печени при ее хронических поражениях различной этиологии, а его снижение является прогностически неблагоприятным. В проведенном исследовании выявлено статистически значимое увеличение ПТИ в группе больных, принимающих мексикор в составе комбинированной терапии на 7,54% vs - 1,04% в группе контроля (p<0,05). В основной группе больных зарегистрировано исчезновение пациентов с исходно сниженным ПТИ (менее 75%) в 3% случаев в основной группе, при сохраняющихся показателях контрольной группы (ПТИ<75%-5%), что можно расценивать как дополнительное свидетельство гепатопротекторного антифибротического действия мексикора.
Индекс стеатоза печени, расчитанный по формуле Lee Jeong-Hoon et al (2010) (5), в основной группе пациентов статистически значимо уменьшился на 9,43%, тогда как в группе контроля увеличился на 2,46%, что может быть связано со снижением показателей активности АЛТ и ACT при неизменном в ходе исследования индексе массы тела как в основной, так и в контрольной группе.
Выявлено благоприятное влияние мексикора в составе комбинированной терапии на метаболические показатели, характеризующие углеводный и липидный обмен (табл.1). К 16-й неделе исследования гликозилированный гемоглобин у пациентов, получающих мексикор в составе комбинированной терапии, снизился на 13,35% (p<0,05) по сравнению с таковым в контрольной группе (Δ, % - 0,83, p>0,05). Различия между группами статистически значимы.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимом снижении степени выраженности инсулинорезистентности в основной группе больных, в которой индекс Homa снизился на 15,5% vs 11,6% в контрольной группе (p<0,05), а индекс QUICKI повысился на 28,98% (p=0,05) vs -0,69% в контрольной.
Положительное влияние мексикора в составе комбинированного лечения неалкогольного жирового гепатоза у больных с сахарным диабетом на липидный профиль, прежде всего, выражалось в достоверном уменьшение уровня триглицеридов (ТГ) крови у пациентов основной группы на 25,89% (p<0,05), а также уменьшение процента больных с гипертриглицеридемией более чем в 2 раза - с 56,7% до 26,7%. В контрольной группе уровень ТГ возрос на 1,94%, что имеет принципиальное негативное значение для этой категории пациентов в связи с ролью избыточного количества ТГ в формировании неалкогольного жирового стеатоза.
Отмечено статистически значимое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в группе пациентов, дополнительно принимающих мексикор в составе комбинированной терапии 9Δ, % -5,84 vs 2,61% в контрольной, p<0,05.
Изменение других показателей липидного спектра (индекс атерогенности (ИА), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) было статистически незначимо как в основной, так и в контрольной группе.
Включение мексикора в состав комбинированной терапии неалкогольного жирового гепатоза у больных с сахарным диабетом 2 типа сопровождалось статистически достоверным снижением процента больных с более высоким ультразвуковым классом структурных изменений со стороны печени (оценка по E. Yilmaz, 1999) (6) - IB, IC и II (76,6%), за счет увеличение процента пациентов с IA классом (73,3%). В группе контроля эти показатели практически не изменились.
Таким образом, приведенное клиническое исследование показывает, что применение мексикора у больных с неалкогольным жировым гепатозом ускоряет нормализацию лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени, способствует дополнительному липидснижающему эффекту на фоне применения статинов, снижает инсулинорезистентность, положительно влияет на структурные изменения печени.
Дополнительно были проведены исследования по влиянию милдроната на лечение жирового гапатоза при сахарном диабете 2 типа. Результаты исследования отражены в таблице 2.
Как видно из сравнения таблицы 1 и таблицы 2, применение мексикора для лечения жирового гепатоза печени при сахарном диабете 2 типа по сравнению с милдронатом обеспечивает нормализацию общего билирубина, активности ГГТП, ЩФ, АЛТ, ACT значительно лучше. Различия в их значениях через 16 недель после лечения обоими препаратами достигают десятикратных значений, что свидетельствует о явных преимуществах мексикора перед милдронатом.
Таблица 1
Показатель
основная группа
контрольная группа
исходно
Через 16 недель
Δ, %
исходно
Через 16 недель
Δ, %
Билирубин общий, мкмоль/л
13,8±4,21
12,67±4,37
-8,05
13,58±5,39
15,44±4,9
13,7
Активность ГГТП, ед/л
33,8±18,4
19,67±8,1<sup>*#</sup>
-41,86
28,6±11,4
26,8±9,12
-6,94
Активность ЩФ, ед/л
2,2±0,81
1,71±0,36<sup>*#</sup>
-22,27
2,9±0,7
2,89±0,63
-0,34
АЛТ, ед/л
31,05±5,3
18,92±8,3<sup>*#</sup>
-39,06
27,54±11,54
26,41±18,87
-4,1
ACT, ед/л
29,6±11,9
21,67±4,9<sup>*#</sup>
-26,93
20,94±8,4
20,45±6,3
0,98
Тимоловая проба, ед
1,73±0,98
1,79±0,54
3,47
1,72±0,35
1,91±0,5
11,04
Общий белок, г/л
70,6±6,9
70,86±7,77
0,35
66,93±4,54
65,33±5,12
-2,39
Альбумин, г/л
43,32±7,7
45,16±8,06
4,25
34,8±5,96
35,13±4,88
0,95
ПТИ, %
84,0±9,31
90,33±4,3<sup>*#</sup>
7,54
83,13±10,8
82,26±9,92
-1,04
Индекс стеатоза, ед
47,4±8,95
42,9±5,74<sup>*#</sup>
-9,43
40,61±5,07
41,28±5,44
2,46
Глюкоза крови натощак, ммоль/л
5,8±0,5
5,59±0,56
-3,62
5,96±0,62
,91±0,51
-0,83
HbA1c, %
7,04±1,8
6,1±1,43<sup>*#</sup>
-13,35
6,77±0,64
6,88±0,55
1,62
Индекс Homa
5,8±1,7
4,9±0,8<sup>*#</sup>
-15,5
4,89±1,61
4,32±1,0
-11,6
Индекс Quicky
1,38±0,54
1,78±0,98<sup>*#</sup>
28,98
1,44±0,57
1,43±0,28
-0,69
Холестерин, ммоль/л
5,5±1,22
5,24±1,05
0,95
5,33±0,9
5,37±0,65
0,75
Триглицериды, ммоль/л
2,24±1,06
1,66±±0,52<sup>*#</sup>
-25,89
1,54±0,3
1,57±0,25
1,94
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,08±0,75
2,9±0,96
-5,84<sup>#</sup>
2,68±0,59
2,75±0,51
2,61
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,14±0,24
1,19±0,25
4,39
1,14±0,17
1,09±0,15
-4,39
Индекс атерогенности
3,87±1,37
3,56±0,97
-8,01<sup>#</sup>
3,7±0,61
3,97±0,59
7,29
Таблица 2
Показатель
Группа милдроната
исходно
Через 16 недель
Δ, %
Билирубин общий, мкмоль/л
13,8±4,1
15,7±4,5
13,77
Активность ГГТП, ед/л
29,3±11,1
27,4±9,05
-6,49
Активность ЩФ, ед/л
2,94±0,64
2,92±0,58
-0,68
АЛТ, ед/л
21,6±11,6
21,8±7,6
0,93
ACT, ед/л
21,1±11,7
20,8±6,4
1,42
Тимоловая проба, ед
1,8±1,3
1,9±1,03
5,56
Общий белок, г/л
67,6±5,9
66,8±7,27
-1,32
Альбумин, г/л
38,4±5,7
39,2±7,06
2,08
ПТИ, %
82,6±8,7
83,3±6,8
1,34
Индекс стеатоза, ед
42,6±8,95
42,9±6,5
0,7
Глюкоза крови натощак, ммоль/л
6,2±0,4
5,9±0,3
-4,8
HbA1c, %
7,4±1,7
6,5±1,4*#
-12,1
Индекс Homa
5,5±1,1
5,36±1,4
-2,54
Индекс Quicky
1,52±0,54
1,69±0,72
1,12
Продолжение таблицы 2
Холестерин, ммоль/л
6,0±0,34
5,5±0,37
-8,3#
Триглицериды, ммоль/л
2,1±0,21
1,9±0,28
-9,5
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,87±0,24
3,55±0,35
-8,3#
ХС ЛПВП, ммоль/л
0,95±0,25
1,09±0,16
14,7
Индекс атерогенности
5,3±0,2
4,8±0,5
-9,4<sup>#</sup>
Примечание: * - достоверность различий в показателями (p<0,05); # - достоверность (p<0,05)
Список литературы
1. Кальвинш И.Я. Милдронат - механизм действия и перспективы его применения. Рига: ПАО Гриндекс, 2002.
2. Кожока Т.Г. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки. - М., 2007. - 125 с.
3. Оковитый С.В., Безбородкина Н.Н., Улейчик С.Г., Шуленин С.Н. Гепатопротекторы. М., 2010. - 109 с.
4. Lam В., Younossi Z.M. Treatment options for nonalcoholic fatty liver disease. Ther Adv Gastroenterol. 2010; 3(2): 121-137.
5. Lee Jeong-Hoon, Kim Donghe, Kim Hwa Jung, LeeChang-Hoon, et al. Hepatic steatosis index: A simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease. Digestive and Liver Disease 2010; 42(7):503-508.
6. Yilmaz Ergun. The diagnostic role of ultrasonograhyy in liver streatosis. The Turkish Journal of Gastroenterology 1999; 2: 96-100.