СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ВНУТРИМОЗГОВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE NAVIGATION IN INTRACEREBRAL NEOPLASM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
Известны различные способы интраоперационной навигации при внутримозговых новообразованиях, включающие, например, регистрацию контрастных веществ, накапливающихся в сосудистой сети образований - интраоперационные компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография /МРТ/, ультразвуковое исследование /УЗИ/ (С.А. Горяйнов, А.А. Потапов, В.Б. Лощенов, Т.А. Савельева. Флуоресцентная навигация и лазерная спектроскопия в хирургии глиом головного мозга, 2012, с. 34-35; G. Unsgaard, О.М. Rygh, Т. Selbekk, Т.В. F. Kolstad, F. Lindseth, Т.А. Hemes. Intraoperative 3D ultrasound in neurosurgery. Acta Neurochir (Wien). 2006 Mar; 148 (3): 235-53); регистрацию метаболических изменений - флуоресцентная диагностика, лазерная спектроскопия (С.А. Горяйнов, А.А. Потапов, В.Б. Лощенов, Т.А. Савельева. Флуоресцентная навигация и лазерная спектроскопия в хирургии глиом головного мозга, 2012, с. 39-103); регистрацию изменений плотности тканей - ультразвуковое сканирование (F. Prada, L. Mattei, М. del Bene et al., "Intraoperative cerebral glioma characterization with contrast enhanced ultrasound," BioMed Research International, vol. 2014, Article ID 484261, 9 pages, 2014).
Однако известные способы имеют недостатки: интраоперационные КТ, МРТ - дорогостоящие, удлиняющие оперативное вмешательство, требуют задействования в диагностическом процессе дополнительного медперсонала; интраоперационные УЗИ, флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия требуют постоянного использования по ходу операции дополнительного оборудования или датчиков.
В качестве прототипа выбран способ, включающий поиск патологических очагов с помощью ультразвукового сканирования после трепанации черепа через твердую мозговую оболочку в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях из разных точек, установку в направляющую используемого биопсийного адаптера хирургического инструмента в виде металлического стержня с закругленными с обеих сторон концами и продвижение его до новообразования по найденной траектории под контролем УЗИ изображения (см. патент РФ 2472443, 2013).
Однако недостатком известного способа является то, что после установки металлического стержня, когда убирают датчики УЗИ, хирург вынужден осуществлять дальнейший поиск выявленного очага «по памяти». При мелких очагах и их глубинном расположении по ходу доступа нередко происходит уклонение от патологического очага, поскольку конечная цель в реальном режиме времени не визуализирована и путь к ней четко не определен, что опасно при расположении патологических очагов рядом с функционально и жизненно важными структурами и требует постоянного дополнительного использования диагностических датчиков по ходу осуществления доступа к патологическому очагу.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - определение расположения внутримозговых патологических образований с помощью постоянно визуально определяемого направления поиска и исключение дополнительного использования датчиков по ходу выполнения доступа.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем поиск патологических очагов, поиск проводят в режиме стереотаксической биопсии, на кончик бипсийной иглы непосредственно перед ее введением в ткань мозга надевают наконечник в виде конуса с фиксированной к нему нитью, по достижении очага новообразования биопсийную иглу извлекают, оставляя наконечник в патологическом очаге, а фиксированную к наконечнику нить выводят на поверхность коры головного мозга и выполняют поэтапное удаление патологических очагов из доступов по визуально определяемой нити.
Способ осуществляют следующим образом. С помощью навигационной системы StealsStation до операции планируют минимально травматичный для окружающих мозговых структур доступ к каждому патологическому очагу в режиме биопсии. Затем в точках доступов, определенных с помощью навигации, над каждым патологическим очагом накладывают фрезевое отверстие и вскрывают твердую мозговую оболочку. Непосредственно перед введением биопсийной илы в ткань мозга на ее кончик одевают наконечник в форме конуса, к которому фиксирована темного цвета длинная нить. После достижения точки цели биопсийную иглу извлекают, наконечник остается фиксированным в патологическим очаге, а прикрепленную к нему нить выводят на поверхность коры головного мозга. Кожную рану над фрезевым отверстием тампонируют салфеткой с 3% перекисью водорода. Устанавливают наконечник над каждым патологическим очагом или на границе новообразования и нормального мозгового вещества. Затем поэтапно удаляют патологические очаги, осуществляя доступ к ним по визуально определяемой нити.
Клинический пример.
Больная М., 63 года, находилась на лечении в отделении нейрохирургии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 24.03.15 по 5.04.15 с диагнозом: множественные суб- и супратенториальные метастазы в головной мозг с наличием очагов в теменных областях, медиальных отделах височно-теменной области справа, в полушариях мозжечка. При МРТ от 16.03.15 выявлены множественные метастазы в головной мозг: 2 кистозных очага в обоих полушариях мозжечка; один кистозный очаг в медиальных отделах теменно-височной области справа; два кистозных очага в правой теменной области и солидный - в левой теменной области конвекситально, окклюзионная гидроцефалия.
Опухоли в теменных областях располагались конвекситально и выходили на поверхность коры, их интраоперационное определение не представляло сложностей даже после смещения мозга после ликворреи на фоне удаления метастазов в полушариях мозжечка. Обнаружение очага в медиальных отделах височно-теменной области с помощью навигации после смещения мозга по ходу операции представлялось крайне затруднительным. 25.03.2015 интраоперационно после фиксации головы больной в скобе Мэйфилда к операционному столу с помощью нейронавигации в режиме стереотаксической биопсии в глубинный очаг в височно-теменной области справа установлен наконечник с нитью. Затем второй наконечник установлен в мелкий очаг в левом полушарии мозжечка. Вначале по нити, прикрепленной к наконечнику, осуществлен доступ и удален мелкий метастаз в левом полушарии мозжечка, затем удален крупный кистозный метастаз в правом полушарии мозжечка, после чего рана была ушита. После выделения ликвора при удалении новообразований полушарий мозжечка произошло смещение больших полушарий мозга. По нити, фиксированной к наконечнику, который был введен в глубинный метастаз, осуществлен доступ по заранее определенной траектории в функционально незначимой зоне, и это новообразование было удалено. После чего были удалены обычным способом конвекситальные новообразования. В послеоперационном периоде произошел регресс исходных окклюзионных явлений, появление очаговой неврологической симптоматики зафиксировано не было.
Способ интраоперационной навигации при внутримозговых новообразованиях дает возможность осуществлять транскортикальный доступ к патологическому очагу по определенному заранее пути с помощью нити, прикрепленной к наконечнику. При неизбежно возникающем во время операции смещении мозговых структур способ позволяет легко обнаружить точку входа на коре в определенных заранее функционально малозначимых зонах и осуществить доступ ко всем патологическим очагам по нити, что полностью исключает уклонение от цели во время доступа и дополнительное повреждение окружающих мозговых тканей. Способ не требует использования каких-либо дополнительных датчиков по ходу операции.