Стентирование "незащищенного" ствола левой коронарной артерии

Стентирование "незащищенного" ствола левой коронарной артерии

Ш. Сайто, К. Сунами1 Клиника Шонан-Камакура, Камакура, Япония

Введение

Поражение главного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) является противопоказанием для проведения транслю-минальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) ввиду высокого риска развития грозных фатальных осложнений как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в дальнейшем. Рестеноз после ТЛБАП ствола ЛКА может стать причиной развития внезапной смерти больного. По инструкциям, предложенным специальным комитетом Американской ассоциации сердца и легких (ACC/AHA) [1], поражение ствола ЛКА является показанием к выполнению операции коронарного шунтирования (КШ). Однако внедрение в клиническую практику коронарных стентов и постоянное совершенствование самой методики стентирования значительно повысило эффективность и безопасность эндовас-кулярного лечения, что расширило возможности этого метода.

Рекомендации по стентированию "незащищенного" ствола ЛКА

Отбор пациентов До сих пор методом выбора при поражении главного ствола ЛКА является операция КШ. Однако если сужение носит локальный характер и ограничено устьем или телом ствола ЛКА, если насосная функция левого желудочка не пострадала, то в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения эндоваскулярных процедур, метод стентирования можно считать стратегией лечения, имеющей равные права с операцией КШ. Если стеноз ствола ЛКА имеет диффузный характер или распространяется на область бифуркации ЛКА, если снижена фракция выброса левого желудочка - оптимальной тактикой лечения является операция КШ.

Гемодинамическая поддержка по

время процедуры имплантации стента Если у пациента функция левого желудочка не нарушена, гемодинамическая поддержка не требуется. Одновременно с

1 Shigeru Saito, MD, FACC, FSCAI, FJCC, Kazuharu Sunami, MD

Division of Cardiology & Catheterization Laboratories, Heart Center of ShonanKamakura General Hospital 1202-1 Yamazaki, Kamakura City, Japan 247-8533 Phone: +81-467-46-1717, Facsimile: +81-467-46-1907 E-mail: saito@shonankamakura.or.jp

этим, если пациент гемодинамически неустойчив, особенно по причине острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда), мы настойчиво рекомендуем выполнять эн-доваскулярную процедуру в условиях ге-модинамической поддержки (интра-аор-тальной баллонной контрапульсации или чрезкожной кардиопульмональной поддержки).

Выбор проводникового катетера Обычно оптимальным для процедуры стентирования ствола ЛКА может быть стандартный проводниковый катетер Jugkins-left. Если не предполагается выполнение направленной эндартерэктомии или ротоблации, то вполне приемлемым может быть гид диаметром 6 Fr. При устьевом характере поражения может быть полезным выбор гида короче на 0,5 см оптимального размера, чаще всего - это 3,5 см, что облегчает позиционирование протеза в устье ствола.

Выбор коронарного проводника При устьевом характере поражения или расположении сужения в теле ствола ЛКА, обычный одиночный проволочный проводник вводят глубоко в переднюю нисходящую ветвь ЛКА. Максимально глубокое введение проводника в артерии позволяет в случае необходимости, именно дальнейшим продвижением проводника вперед, а не подтягиванием гида вытолкнуть кончик проводникового катетера из устья ствола ЛКА, сохранив положение "конструкции" в рабочем положении. Использование проволочных проводников с гидрофильным покрытием (Whisper от Guidant, США, или Choice-PT от Boston-Scientific, США) не рекомендуется, потому что они легко меняют свое положение во время манипуляции и создают опасность перфорации артерии наконечником при глубоком введении в артерию.

В случае выполнения процедуры при поражении ствола ЛКА в области бифуркации следует ввести 2 обычных проволочных проводника в переднюю нисходящую и огибающую ветви (ОВ) ЛКА.

Предилатация и давление

раздувания баллона

Выполнять прямое стентирование без предилатации при поражении ствола ЛКА не рекомендуется, т. к. в процессе позиционирования протеза, особенно в случае резкого сужения, отмечается обтурация стентом просвета в стенозе, что затрудняет перфузию миокарда, а это, в свою очередь, может привести к дестабилизации показателей гемодинамики. Использование баллона диаметром 2,0 или 2,5 мм для предилатации достаточно, чтобы получить необходимый минимальный кровоток, позволяющий визуализировать положение стента при позиционировании его в стволе ЛКА и обеспечить минимальную миокардиальную перфузию во время имплантации протеза. Использовать баллоны диаметром 3,0 или 3,5 мм для предилатации не рекомендуется из-за опасности развития диссекции интимы. Во время предилатации используется относительно высокое давление раздувания баллона - более 10 атмосфер. Давление при имплантации стента должно быть очень высоким (>18 атмосфер), чтобы гарантировать полное расправление стента и полное его прилегание к стенке сосуда.

Типы стентов Проволочные протезы больше не используются. При поражении ствола ЛКА мы используем модульные или матричные стенты. Если стеноз расположен в устье или в теле ствола, рекомендуется использовать стенты с закрытыми ячейками BX-Velocity (Cordis, США), NIR (Medinol, Израиль), Express (Boston-Scientific, США) и другие. Если использовать стенты с открытой ячейкой при устьевом поражении ствола, то сама проксимальная балка стента, выступая в аорту, может провисать, изменяя геометрию протеза. Если пораженный участок находится в месте бифуркации, наоборот, рекомендуется использовать стенты с открытыми ячейками, которые позволяют обеспечить при необходимости доступ к боковой ветви. К таким стентам относится семейство MultiLink (Guidant, США), S670/S770 (Medtronic, США) и др.

Стентирование бифуркации ствола ЛКА Метод Y-стентирования больше не используется из-за неудовлетворительных полученных результатов. Наиболее безопасный способ стентирования бифуркационных стенозов - стентирование бифуркации ствола с переходом в устье передней нисходящей ветви (ПНВ) ЛКА. Ниже мы приводим этапы процедуры такого плана: 1) одномоментная дилатация kiss-ing-методом (методом "целующихся бал-

Рис. 1. Случай имплантации "kissing" стента при бифуркационном стенозе главного ствола левой коронарной артерии

лонов") бифуркации ствола и устьев ПНВ и ОВ ЛКА; 2) стентирование перехода "ствол-устье ПНВ ЛКА, при котором коронарный проводник остается в ОВ ЛКА; 3) катетеризация вторым проводником ОВ ЛКА через балки стента, ориентируясь по ходу проводника стоящего в артерии; 4) одномоментная дилатация kissing-мето-дом бифуркации ствола и устьев ПНВ и ОВ ЛКА - так называемый debulking - формирование окна в стенте напротив устья ОВ ЛКА.

Еще один возможный вариант - метод kissing-стентирования, или "целующихся стентов". После одномоментной баллонной дилатации kissing-методом бифуркации ствола и устьев ПНВ и ОВ ЛКА, два стента имплантируются одновременно в направлениях: ствол-ПНВ ЛКА и стволОВ ЛКА (рис. 1). Этот метод особенно полезен в экстренных ситуациях, т. к. позволяет быстро восстановить кровоток к миокарду.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Чтобы удостовериться в полном расправлении стента и адекватном прилегании стента к сосудистой стенке, необходимо провести внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Стратегия уменьшения объема атероклеротической бляшки при стентировании ствола ЛКА Процедура уменьшения массы атероск-леротической бляшки вполне может иметь место при манипуляциях на стволе ЛКА. Обычно если пораженный участок располагается в устье или на теле ствола

ЛКА, необходимости в этой процедуре не возникает. Тогда как при распространении стеноза на бифуркацию ствола ЛКА, особенно при выраженном кальцинозе, может быть полезна процедура ротаблации для формирования условий адекватного расправления стента (рис. 2). Если при рентгеноскопии участок поражения выглядит не кальцинированным, следует отдать предпочтение выполнению направленной атерэктомии (рис. 3).

Опыт госпиталя Шонан-Камакура

В госпитале Шонан-Камакура главной стратегией лечения при поражении ство-

Рис. 2A. Случай имплантации стента после использования ротаблатора при бифуркационном стенозе главного ствола левой коронарной артерии

Рис. 2В. Имплантация стента после ротаблации

при бифуркационном стенозе главного ствола левой коронарной артерии

ла ЛКА остается операция КШ. При этом нами накоплен сравнительно небольшой опыт эндоваскулярного лечения больных такого профиля.

Материалы и методы: В настоящее исследование было включено 38 пациентов, которым в период с января 2000-го по декабрь 2001 года в госпитале Шонан-Камакура было выполнено стентиро-вание ствола ЛКА. На момент начала исследования в госпитале был накоплен достаточно большой опыт -было выполнено более 2000 различных эндоваскулярных процедур на коронарных артериях. Все пациенты были первичными в отношении лече- Рис. з ния данной патологии. Основные клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Критерии включения пациентов

в исследование В ситуациях, оставляющих возможность выбора стратегии лечения, для проведения стентирования ствола ЛКА отбирались следующие больные: пациенты, имевшие оптимальные условия для выполнения эндо-васкулярной процедуры; пациенты, категорически лично отказавшиеся от операции КШ, или пациенты, от

имени которых от операции КШ отказались их родственники; пациенты, для которых операция КШ была связана с неоправданно высоким риском из-за сопутствующей церебро-васкулярной или прочей патологии. В экстренных ситуациях стентирование ствола ЛКА было обусловлено необходимостью немедленного восстановления адекватного кровотока в этой области. При этом информированное письменное согласие было получено от ближайших родственников пациентов. Медикаментозная поддержка и характер процедуры Перед экстренной процедурой пациентам в/в болюсно вводили 10 000 ед. гепарина, перед плановой процедурой эта доза была меньше - 6000 ед. После процедуры все пациенты получали 200 мг тиклида и 182 мг аспирина в день. Трансрадиальный, трансбрахиальный и трансфеморальный доступ использовался у 20 (50%), 3 (8%) и 15 (39%) пациентов соответственно. В 13 случаях были имплантированы стенты: NIR - 10 пациентам, Bx-Velocity - двум и Multi-Link Duet - одному. Все процедуры стентирования были выполнены с предилатацией. Давление имплантации стента составило от 16 до 24 (20,7±2,7) атмосфер. У 25 пациентов, имевших поражение бифуркации ствола ЛКА, было выполнено стентирование "ствол-ПНВ ЛКА" с после-

. Имплантация стента после направленной атеректомии при бифуркационном стенозе главного ствола левой коронарной артери

дующим формированием окна в стенте (<еЬи!к1пд) в устье ОВ ЛКА. У 2 пациентов стентирование выполнялось после процедуры направленной эндартерэктомии, у четверых - ротаблации. В 8 случаях была проведена имплантация двух стентов Изз тд-методом.

Гзмодинамическая поддержка Интрааортальная контрпульсация использовалось у 12 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Кардиопу-льональная поддержка использовалась

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

N=38 %

Возраст (лет) 71,5±10,5

Мужчины 31 81,6

Гипертензия 17 44,7

Сахарный диабет 11 28,9

Гиперхолестеринемия 17 44,7

Курение 13 34,2

Ожирение (ВМ1>25) 10 26,3

Диализная зависимость 2 5,3

Инфаркт миокарда в анамнезе 9 23,7

ЭВП в анамнезе 14 36,8

Диагноз:

ОИМ 14 36,8

Нестабильная стенокардия 9 23,7

Стабильная стенокардия 15 39,5

BMI - индекс массы тела.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ЭВП - эндоваскулярная процедура

у 1 пациента с кардиогенным шоком при ОИМ.

Критерии эффективности и ангио-графический анализ Все количественные ангиографические показатели выполнены QCA-методом на системе Philips H-5000. Критерием эффективности был кровоток TIMI 3 при остаточном диаметре стеноза не более 30%. Под кардиальными событиями подразумевались: смерть, ОИМ, повторная реваскуляризация. Контрольная ко-ронароангиография выполнялась всем пациентам через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. Рестенозом считалось сужение в стенте более 50%.

Статистический анализ Полученные данные были выражены в форме среднего значения ± среднеквадратичное отклонение. Сравнение частоты встречаемости признаков определяли по критерию X2 и по методу ANOVA. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Ангиографический и клинический результат Процедура была успешной при исходном поражении устья/тела ствола ЛКА в 100% случаев и в 96% случаев при исходном бифуркационном поражении. Летальных исходов среди пациентов с ОИМ было

пять, один - в группе с нестабильной стенокардией. Случаев повторной реваскуля-ризации на госпитальном этапе реабилитации не отмечено. Таким образом, общий успех процедуры стентирования ствола ЛКА составил 87% (71% и 96% в случае выполнения процедуры по экстренным показаниям и при выполнении планового вмешательства, соответственно (таблица 2, 3).

Отдаленные клинические

результаты

(таблица 4): Через шесть месяцев повторную коро-нарографию выполнили 85% (28) выписавшихся из стационара пациентов. Частота развития рестеноза в стенте составила 32% (9% - у пациентов с поражениями устья/тела ствола ЛКА и 47% - с поражением ствола в области бифуркации). Дальнейшее клиническое наблюдение продолжалось в среднем 14,6±5,7 месяцев. Один пациент умер, у 10 пациентов возникла необходимость в выполнении процедуры повторной реваску-

ЭВП у пациентов с ОИМ (таблица

5):

Из 14 пациентов с ОИМ госпитальная летальность составила 29% (4 пациента). Выявлена достоверная корреляционная связь летального исхода со следующими факторами: желудочковой тахикардией и фибрилляцией (p<0,01), отсутствием исходного антеградного кровотока в ЛКА (TIMI 0 или I) (P<0,02).

Обсуждение

При поражении ствола ЛКА в устье или в теле, процедура стентирования позволяет достичь приемлемых ближайших отдаленных клинических результатов, сопоставимых на этом отрезке с наблюдениями и результатами операции КШ. Это волне объяснимо: протяженность стеноза не велика, а диаметр сосуда большой, сочетание этих исходных параметров позволяет со значительной долей уверенности прогнозировать хороший отдаленный результат после ЭВП. Необходимо подчеркнуть значение использования внутрисосудис-того ультразвукового исследования для оценки результатов стентирования: расправление стента и прилегание протеза к стенке сосуда.

НС - нестабильная стенокардия;

ляризации (9 пациентам была выполнена эндоваскулярная повторная процедура, одному пациенту рекомендовано выполнение операции КШ). Девять из десяти пациентов,

которым была выполнена повторная эндоваскулярная процедура (ЭВП), исходно имели поражение бифуркации ствола ЛКА. Процент выживших за 14,2±6,3 месяцев после плановой ЭВП составил 92%.

Предикторы госпитальной летальности после выполнения экстренной

Таблица 3. Осложнения на госпитальном этапе лечения

Всего ОИМ НС СН У/Т Бифуркация

N 38 14 9 15 13 25

Смерть 5 4 1 0 1 4

кардиальная смерть 4 4 0 0 1 3

некардиальная смерть 1 0 1 0 0 1

ОИМ 0 0 0 0 0 0

Повторная процедура 0 0 0 0 0 0

СН - стенокардия напряжения;

Таблица 2. Исходные ангиографические характеристики пациентов и результаты ЭВП

Локализация Устье/тело ствола Бифуркация Всего

Количество 13 25 38

Протяженность 4,7±1,7 7,4±3,4

Давление имплантации 20,7±2,7 13,6±4,4

До После До После

РДА, мм 3,5±0,8 3,7±0,7 3,2±0,7 3,4±0,6

МДП, мм 1,3±0,4 3,5±0,7 1,1±0,5 3,2±0,6

Степень стеноза, % 62±6 7±8 64±16 8±8

Ангиографический успех, % 100 96 97

Клинический успех, % 92 84 87

РДА - референтный диаметр артерии, МДП - минимальный диаметр просвета.

В противоположность результатам описанным выше, при стентировании ствола ЛКА, исходно пораженного в области бифуркации, результаты ЭВП не так оптимистичны. При таких поражениях стентирование, как правило, позволяет добиться хороших клинических результатов в ближайшем периоде после процедуры, тогда как отдаленный прогноз в большинстве этих случаев остается не утешительным. Возможно, выполнение ротаблации или направленной атерэктомии при таком характере поражения позволит улучшить прогноз, что требует дальнейшего изучения.

История развития метода и его перспективы В течение многих лет считалось, что поражение ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ЭВП. Crowley сооб-

Таблица 4. Среднеотдаленные результаты

ВСЕГО ОИМ НС + СН У/Т Бифуркация

N 33 10 23 12 21

Контроль через 6 мес., % 85 80 87 92 81

Частота рестеноза, % 32 25 35 9 47

Сроки наблюдения, мес. 14,6±5,7 15,4±8,4 14,2±6,3 13,4±4,4 15,1 ±6,3

Смерть 1 0 1 1 0

ИМ 0 0 0 0 0

Повторная ЭВП 9 2 7 1 8

КШ 1 0 1 0 1

ОИМ - острый инфаркт миокарда. СН - стенокардия напряжения. ИМ - инфаркт миокарда. КШ - коронарное шунтирование

НС - нестабильная стенокардия.

У/Т - поражение в устье или в теле ствола.

ЭВП: эндоваскулярная процедура.

щил о результатах баллонной ангиопластики (исследование POBA) ствола ЛКА у 15 пациентов с клиникой нестабильной стенокардии [2]. Серьезное осложнение наблюдалось у 1 пациента, годовая выживаемость составила 87%. У 4 пациентов отмечалось развитие рестеноза в области ТЛБАП, который был успешно устранен с помощью повторной процедуры. Первое сообщение о выполнении направленной атерэктомии при поражении ствола ЛКА было получено из Японии (Toeda T. et al.) [3]. Успешная процедура была выполнена 85-летней пациентке, страдающей нестабильной стенокардией в условиях развившегося кардиогенного шока. Garcia et al. [4] сообщили о первом случае имплантации стента в незащищенный ствол ЛКА при ОИМ. Park et al. продемонстрировали возможность стентирования ствола ЛКА у 42 пациентов, страдающих стабильной стенокардией [5], открыв этому методу новое направление. Хотя первые результаты были весьма оптимистичны, ряд последующих работ, проводившихся в отдельных центрах (реестр ULTIMA), не разделяет оптимизма первооткрывателей [6]. Это расхождение клинических результатов привлекло внимание исследователей к изучению ро-

Таблица 5. Монофакторный корреляционный анализ предикторов смерти у больных с ОИМ

Смерть Выживание р

N 4 10

Возраст, лет 72,0±9,9 76,4±9,7 NS

Мужчины, % 100 70 NS

VT/VF, % 100 10 P<0,01

TIMI 0-1, % 100 30 P<0,02

Кардиогенный шок, % 100 50 NS

ИАБКП, % 100 80 NS

Бифуркация ствола, % 75 70 NS

СД, % 25 10 NS

АГ % 25 50 NS

ИМ в анамнезе 25 30 NS

VT/VF - желудочковая тахикардия и/или фибрилляция. TIMI 0-1 - антеградный кровоток.

ИАБКП - интрааортальная баллонная контрапульсация. СД - сахарный диабет АГ - артериальная гипертензия. ИМ - инфаркт миокарда.

ли стратегии уменьшения объема атеро-склеротической бляшки перед имплантацией стента и роли внутрисосуди-стого ультразвукового исследования [7]. При оптимальных результатах стентирования (после выполнения направленной атерэкто-мии или ротаблации) подтвержденных ВСУЗИ, отдаленные результаты внушают оптимизм [8, 9], особенно у пациентов с нормальной сократимостью левого желудочка [10].

Несмотря на определенные успехи, отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА не удовлетворяют: высока частота развития рестеноза в стенте, требующая повторной процедуры реваскуляри-зации, высок процент летальности. Большой диаметр ствола и сохраненная функция левого желудочка - самые важные параметры, позволяющие прогнозировать успешное развитие событий для этих пациентов [11]. Ряд исследователей с успехом выполняют процедуру стентирования ствола ЛКА, используя трансрадиальный доступ [12].

Учитывая вышесказанное, можно сделать ряд выводов:

1) стентирование при поражении устья или тела ствола ЛКА при большом диаметре сосуда и сохраненной функции ЛКА может быть методом выбора наряду с операцией КШ;

2) при поражении бифуркации ствола

ЛКА методом выбора в лечении таких пациентов остается операция КШ;

3) если при поражении бифуркации ствола ЛКА выполнение операции КШ по ряду причин невозможно, то перед процедурой стентирования рекомендуется прибегнуть к ротаблации или направленной атерэктомии;

4) при выполнении процедуры стентирования бифуркационного поражения ствола ЛКА в экстренном порядке оптимальной стратегией на сегодняшний день можно счи-

тать одновременную имплантацию двух стентов к1зз1пд-методом; 5) использование ВСУЗИ позволяет получить оптимальные результаты -полное расправления протеза и хорошее прилегание балок стента к стенке сосуда.

TMTepaTypa

1. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R., Ewy G.A., Fonger J., Gardner T.J., Gott J.P., Herrmann H.C., Marlow R.A., Nugent W., O'Connor G.T., Orszulak T.A., Rieselbach R.E., Winters W.L., Yusuf S., Gibbons R.J., Alpert J.S., Garson A. Jr., Gregoratos G., Russell R.O., Ryan T.J., Smith S.C. Jr. ACC/AHAguidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). Circulation 1999; 100: 1464-80

2. Crowley S.T., Morrison D.A. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of the left main coronary artery in patients with rest angina. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 33: 103-7

3. Toeda T., Miida T., Oda H., Higuma N. Acase of unprotected left main coronary stenosis rescued by directional coronary atherectomy as a last resort. Jpn Circ J 1995; 59: 231-5

4. Garcia-Cantu E., Spaulding C., Corcos T., Hamda K.B., Roussel L., Favereau X., Guerin Y., Chalet Y., Souffrant G., Guerin F. Stent implantation in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: 451-4

5. Park S.J., Park S.W., Hong M.K., Cheong S.S., Lee C.W., Kim J.J., Hong M.K., Mintz G.S., Leon M.B. Stenting of unprotected left main coronary artery stenoses: immediate and late outcomes. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 37-42

6. Tan W.A., Tamai H., Park S.J., Plokker H.W., Nobuyoshi M., Suzuki T., Colombo A., Macaya C., Holmes D.R. Jr., Cohen D.J., Whitlow P.L., Ellis S.G.; ULTIMA Investigators. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001; 104: 1609-14

7. Park S.J., Hong M.K., Lee C.W., Kim J.J., Song J.K., Kang D.H., Park S.W., Mintz G.S. Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1054-60

8. Silvestri M., Barragan P., Sainsous J., Bayet G., Simeoni J.B., Roquebert P.O., Macaluso G., Bouvier J.L., Comet B. Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and

medium-term outcomes of 140 elective procedures. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1543-50

9. Black A., Cortina R., Bossi I., Choussat R., Fajadet J., Marco J. Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 832-8

10. Park S.J., Park S.W., Hong M.K., Lee C.W., Lee J.H., Kim J.J., Jang Y.S., Shin E.K., Yoshida Y., Tamura T., Kimura T., Nobuyoshi M. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery steno-

sis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 2003; 91: 12-6

11. Takagi T., Stankovic G., Finci L., Toutouzas K., Chieffo A., Spanos V., Liistro F., Briguori C., Corvaja N., Albero R., Sivieri G., Paloschi R., Di Mario C., Colombo A. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery. Circulation 2002; 106: 698-702

12. SunOMM K., Saito S., Tanaka S. Successful Transradial Coronary Angioplasty and Stenting

Using a Self-Expandable RADIUS Stent to the Anomalous Left main Coronary Artery. J Invasive Cardiol 2003; 15: 46-8