Особенности вегетативной регуляции у детей с пролапсом митрального клапана

ПЕДИАТРИЯ

УДК 616.12

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

С.М. Кушнир1, Т.Б. Белякова2

1Тверская государственная медицинская академия,

2Областная детская клиническая больница, г. Тверь

Изучена вариабельность сердечного ритма у 82 детей с пролапсом митрального клапана. Показано, что исходный вегетативный тонус у 47,5 % пациентов с ПМК 1 ст. характеризовался выраженной симпатикотонией и эрготропной активностью; у 59,5 % детей с ПМК 2 ст. - значительной вагусной ирритацией с трофотропной активацией.

Ключевые слова: дети, пролапс митрального клапана, вегетативная регуляция.

Введение. Пролапс митрального клапана (ПМК) занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваний сердца у детей [1-3]. Актуальность данной проблемы обусловлена значительной распространенностью ПМК, риском развития жизнеугрожающих осложнений и целым рядом до настоящего времени не решенных вопросов [3, 6]. Так, научный интерес представляет состояние вегетативной регуляции у детей с ПМК в зависимости от степени пролабирования створок митрального клапана - вопрос, остающийся на сегодняшний день малоизученным [4, 5]. Его решение, на наш взгляд, позволило бы по-новому, с точки зрения адаптационно-регуляторных отличий, взглянуть на проблему ПМК.

Цель исследования. Изучить состояние вегетативной регуляции у детей с ПМК в зависимости от степени пролабирования створок митрального клапана.

Материалы и методы. Всего обследовано 112 детей 10-15 лет, учащихся общеобразовательных школ. Основную группу составили 40 подростков с ПМК 1 степени и 42 подростка с ПМК 2 степени; группу контроля - 30 детей без ПМК. Девочки и мальчики были представлены поровну. В работе использовались данные вариабельности сердечного ритма (ВСР) - кардиоинтервалогра-фии (КИГ) и ВНС-спектрометрии (ВНССМ).

Вариабельность сердечного ритма изучалась с помощью вегетотестера «Полиспектр-8Е/88» (2000 Гц, 12 бит) фирмы «Нейрософт» (Россия). Продолжительность записи на коротких участках составляла 5 мин (500 кардиоциклов) с мониторингом 50 мм/с, 10 мм/мВ, с ан-титреморной фильтрацией низкой частоты 35 Гц. Экстрасистолы из анализа были исключены. Определялись: исходный вегетативный тонус по данным КИГ, показатели фоновой ВНССМ (ритмо- и спектрограммы) с интерпретацией данных для подросткового возраста [5].

Исходный вегетативный тонус оценивался по данным КИГ, в частности определялись: симпатическая (АМо), парасимпатическая (АХ) и гуморальная (Мо) активность, интегральный показатель - индекс напряжения (ИН) и фоновая проба ВНССМ, ее временные (СУ, %; НЯУ.й, у.е.) и спектральные (общая мощность спектра ТР, мс2; его низко-и высокочастотные компоненты - соответственно ЬБ, мс2; НБ, мс2; показатель гуморально-метаболической активности УЬБ, мс2) характеристики.

Вегетативная реактивность (ВР) исследовалась по данным КИГ с использованием клиноортостатической пробы (КОП) по общепринятой методике [1] с интерпретацией данных по Е.А. Соболевой (1984) и результа-

там ВНССМ по показателю общей мощности спектра (ТР, мс2).

Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось по данным центральной гемодинамики (АД и ЧСС) при выполнении КОП и толерантности к изометрической нагрузке, проведенной с помощью кистевого эргометра ДК 50 (ТУ 64-1-3842-84) с ценой деления

0,5 ааК

Проверка выборки данных вариабельности сердечного ритма на нормальность распределения показала, что основная часть по-

казателей не имеет нормального распределения. В связи с этим для проведения статистических исследований использован непараметрический метод - критерий %-квадрат. Математико-статистическая обработка данных медицинских наблюдений проводилась с помощью программ Excel 2007 и Statistica 6.

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены показатели исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вариабельности сердечного ритма у подростков 10-15 лет с ПМК 1 и 2 степеней.

Таблица 1

Показатели ВНС-спектрограммы у детей 10-15 лет с пролапсом митрального клапана

Показатель Контроль ПМК 1 ст. ПМК 2 ст.

Фон Орто Фон Орто Фон Орто

Мо, с 0,85±0,1 0,63±0,1 0,77±0,1* 0,61±0,1 0,89±0,1** 0,67±0,1**

АМо, % 32,4±2,0 39,8±5,4 44,0±6,2* 49,9±10,2* 23,1±3,64* ** 38,7±9,2**

ДХ, с 0,38±0,1 0,32±0,1 0,31±0,07* 0,27±0,1 0,49±0,06* ** 0,38±0,1* **

ИН, у.е. 52,8±11,2 - 104,5±37,5* - 28,5±7,5* ** -

CV, % 7,2±0,9 8,2±1,8 6,5±1,4* 6,7±1,7* 10,8±1,0* ** 8,8±1,6* **

HRV.ti, у.е. 12,9±1,6 10,9±2,1 9,55±1,5* 8,5±2,5* 17,4±2,1* ** 11,7±2,96**

TP, мс2 3974±644 3511±1300 2930±109* 2690±1323* 9381±2267* ** 4659±1818* **

LF, мс2 1206±383 1406±534 862±373* 1132±623 2429±868* ** 1704±808**

HF, мс2 1663±411 625±370 944±401* 500±411* 4837±1714* ** 906±560**

VLF, мс2 1104±370 1480±643 1123±692 1059±498 2114±1393* ** 2032±934* **

Примечания: фон - фоновая проба; орто - ортостатическая проба. * - достоверность различий данных основной группы относительно данных контроля (р<0,05); ** - достоверность различий данных ПМК 2 ст. относительно ПМК 1 ст. (р<0,05).

Показано, что по данным ИН у 47,5 % детей с ПМК 1 ст. и 59,5 % детей с ПМК 2 ст. имелись полярные отклонения симпато-парасимпатического баланса автономного контура вегетативной регуляции в сторону

выраженной симпатикотонии и парасимпати-котонии соответственно.

Более того, как показали результаты ВНССМ, у детей с ПМК 1 ст. отмечалось достоверное снижение как общей мощности

спектра, так и основных его низкочастотных и высокочастотных компонентов на 26,3, 28,6 и 43,3 % соответственно относительно данных контрольной группы (р<0,001). В то же время у детей с ПМК 2 ст. величины общей мощности спектра и его частотных компонентов оказались соответственно на 136,0,

101.4 и 190,8 % выше показателей контрольной группы (р<0,001). Полученные данные свидетельствовали о выраженном различии диапазона ВСР у детей в зависимости от степени ПМК, что подтверждалось интегральными показателями ВНССМ - коэффициентом вариабельности и триангулярным индексом. Так, у детей с ПМК 1 ст. показатели СУ и НЯУ.й оказались соответственно на 10,2 и

26.4 % ниже, а у детей с ПМК 2 ст. - соответственно на 50,4 и 34,8 % выше данных контроля (р<0,05). Кроме того, следует добавить, что уровень этих показателей у обследованных подростков с ПМК 2 ст. был достоверно выше не только контрольных, но и показателей, полученных в группе детей с ПМК 1 ст., соответственно на 66,4 и 82,8 % (р<0,001).

Полученные результаты о влиянии гуморальной активности на формирование сердечного ритма позволили выявить весьма достоверное различие в зависимости от степени ПМК: у детей с ПМК 1 ст. активность гуморального канала проявлялась более низким (на 15,5 % ниже данных контроля) значением показателя Мо; у детей с ПМК 2 ст., наоборот, отмечалась выраженная гуморальная активация, регистрируемая данными спектрального анализа, показателем УЬБ, который оказался выше на 91,3 % данных контроля (все р<0,05).

Анализ данных вегетативной реактивности свидетельствует о том, что стратегия вегетативного ответа на ортостаз у большинства детей с ПМК в целом не отличалась от таковой у детей группы контроля. Тем не менее у 20,1 % детей с ПМК 1 ст. вегетативная реакция носила асимпатикотонический характер.

Исследование показало, что ортостатическая нагрузка у детей с ПМК 1 ст., по данным показателя общей мощности спектра, сопровождалась довольно низкими значениями изменений волновых характеристик ВСР с ми-

нимальным частотным сдвигом, равным всего 8,4 %, что, согласно закону Уайдлера (1950) о роли исходных значений функции в формировании напряженности компенсаторных механизмов в ответ на возмущающие стимулы, в значительной степени объясняет процессы адаптационно-регуляторного истощения у каждого пятого ребенка этой группы.

У детей с ПМК 2 ст. показатель ТР при переходе в ортостаз снижался на 50,4 %, что говорит о значительном приспособительнокомпенсаторном напряжении аппарата вегетативной регуляции.

Необходимо добавить, что важной особенностью вегетативной реакции на ортостаз у всех детей с ПМК являлось достоверное снижение гуморально-метаболического обеспечения, наиболее выраженное у детей с ПМК 2 ст.

Результаты исследования вегетативного обеспечения деятельности наглядно показали отсутствие адекватной гемодинамической реакции у более трети (34,8 %) детей с ПМК 1 ст. и почти у половины детей (45,4 %) с ПМК 2 ст. При этом недостаточный прирост гемодинамических показателей отмечался у 22,2 и 33,3 % обследованных, а избыточный -у 52,5 и 40,2 % детей с ПМК 1 и 2 степеней соответственно. Следует констатировать, что у детей с ПМК отмечалась значительная частота дезадаптивных реакций на ортостаз: у трети обследованных с ПМК 1 ст. и половины - с ПМК 2 ст. Особенно обращал на себя внимание гиперсимпатикотонический вариант КОП, в 2 раза чаще встречавшийся в группе детей с ПМК 1 ст. и отражающий общую эрготропную симпатикотоническую стратегию вегетативного обеспечения функциональных систем организма у этих детей.

Полученные в результате исследования данные наглядно свидетельствовали о низком резерве адаптации у детей с ПМК с угрозой его быстрой истощаемости, обусловленном значительными энергетическими потерями в условиях высокой эрготропии. Что касается ПМК 2 ст., то выявленное у детей выраженное адаптационное перенапряжение может быть условием для истощения функционального резерва адаптации.

Кроме того, по нашему мнению, именно низкий резерв адаптации у детей с ПМК лежит в основе нарушения системной деятельности, проявляющейся в данном случае низкой толерантностью к физической изометрической нагрузке.

Выводы:

1. Вегетативная регуляция у детей с ПМК 1 и 2 степеней имеет весьма значимые различия, характер которых ассоциируется со степенью пролабирования створок клапана.

2. У детей с ПМК имеются существенные изменения системной деятельности, в основе которых лежат процессы снижения функционального резерва адаптации.

1. Аникин В. В., Невзорова И. А. Подходы к лечению проявлений соединительнотканной дисплазии, ассоциированной с пролапсом митрального клапана // Кардиология СНГ. 2006. № 1. С. 114-115.

2. Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Пролабирова-ние митрального клапана в практике терапевта и кардиолога // Терапевтический архив. 2003. № 1. С. 10-15.

3. Белозеров Ю. М., Османов И. М., Магомедова Ш. М. Пролапс митрального клапана у детей и подростков. М. : Медпрактика-М, 2009. 131 с.

4. Клеменов А. К. Ошибки в диагностике и лечении первичного пролапса митрального клапана // Врач. 2003. № 3. С. 22-24.

5. Кушнир С. М., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 215 с.

6. Хоффман Дж. Детская кардиология. М. : Практика, 2006. 543 с.

PECULIARITIES OF VEGETATIVE REGULATION IN CHILDREN WITH PROLAPSE OF THE MITRAL VALVE

S.M. Kushnir1, T.B. Beljakova2

1Tver State Medical Academy,

2Baby's regional clinical hospital, Tver

Studied 82 of heart rate variability in children with mitral valve prolapse. Shows, that the original vegetative tone from 47,5 % patients with prolapse of mitral valve 1 degree has expressed simpatikotonic and ergotropia activity; at 59,5 % of children with prolapse of mitral valve 2degree - strong vagotonic irritation and accompanied by trofotropia activation.

Keywords: children, prolapse of mitral valve, autonomic regulation.