СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ОСТЕОНЕКРОЗА ЧЕЛЮСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ОСТЕОДЕСТРУКЦИИ
METHOD FOR SELECTING A SURGICAL OPERATION FOR MEDICAL OSTEONECROSIS OF THE JAWS DEPENDING ON THE VOLUME OF OSTEODESTRUCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей (МОНЧ) в зависимости от объема остеодеструкции.
В настоящее время не существует единой тактики лечения МОНЧ.
При этом существуют различные классификации стадий МОНЧ.
Известна классификация (стадирование) МОНЧ, разработанная на кафедре челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова в 2014 году, при которой стадии МОНЧ определяют следующим образом: 1-я стадия МОНЧ - участок обнаженной костной ткани в пределах 1 лунки; 2-я стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 2 лунок и более в пределах 1 квадранта (квадрант - сегмент зубного ряда от центрального резца до последнего моляра) или 1-2 зубов в пределах 2 квадрантов; 3-я стадия - участок обнаженной костной ткани, включающий 3 или 4 квадранта, или наличие патологического перелома челюсти или вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, ветви нижней челюсти, верхнечелюстного синуса или дна полости носа [Заславская Н.А., Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Заславская Наталья Александровна; [Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - М., 2014. - 166 с.]. При этом стадирование определяется на основании анализа данных динамической мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) [Заславская Н.А. (Жукова Н.А.) Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: Дис. … канд. мед. наук. М., 2014. 166 с.].
Известна классификация БРОНЧ, учитывающая корреляцию стадии с клинической степенью тяжести заболевания. [Спевак, Е.М. Оценка информативности и эффективности новых подходов в диагностике бисфосфонатных остеонекрозов челюстей: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Спевак Елена Михайловна; [Место защиты: ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Министерства зравоохранения РФ]. - М., 2017. - 175 с.] Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко (2013) в своем исследовании выделили три рентгенологических типа деструкции: литическую, секвестральную, многоочаговую литическую. [Рузин, Г.П.: Клинико-рентгенологические варианты течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных / Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко // Украинский стоматологический альманах. - 2013. - №1. - С. 46-50]. В зависимости от объема поражения распределили больных по четырем классам при поражении нижней челюсти и пяти классам при поражении верхней.
В зарубежной литературе первая разработанная классификация БРОНЧ относится к 2006 году, которая в дальнейшем была обновлена AAOMS в 2014 году, после изменения терминологии БОНЧ на МОНЧ в связи изменениями концепции патогенеза данного заболевания. В ней подход к лечению отличается в зависимости от стадий и симптомов. [American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update / S.L. Ruggiero T.B. Dodson, J. Fantasia [et al.] // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2014. - Vol. 72, №10. - P. 1938-1956].
Однако выбранные стадийные признаки МОНЧ не позволяют представить адекватный алгоритм лечения без специально проведенных исследований.
Известны стадийные признаки МОНЧ в зависимости от динамики заболевания: начальная стадия - патологическое повышения плотности костной ткани, 1-я стадия - деструктивный очаг, 2-я стадия - формирование секвестра, 3-я стадия - прогрессирование секвестрации, 4-я стадия - репарация.
Однако такие стадийные признаки МОНЧ позволяют оценивать очаг медикаментозного остеонекроза челюстей в динамике и могут быть основой для выбора консервативного или хирургического лечения и для определения своевревременного проведения секвестрэктомии [Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии. Медицинская визуализация No3 2016. с. 17-27].
Таким образом, известные стадийные признаки МОНЧ не позволяют создать единый алгоритм адекватного лечения МОНЧ. Это приводит к различным осложнениям, рецидивам, травматизации и не решает задачи повышения эффективности лечения медикаментозного остеонекроза челюсти - полноценного разобщения операционной раны с полостью рта.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения, полноценное разобщение операционной раны с полостью рта за счет обоснованного определения стадийных признаков МОНЧ и соответствующей адекватной тактики лечения МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения.
Указанный технический результат достигается в способе выбора хирургической операции по поводу МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, в котором:
при остеонекрозе верхней челюсти выбор операции осуществляют следующим образом:
- остеодеструкция в зоне лунки удаленного зуба - альвеолотомия в зоне некроза с последующей пластикой «сближением» слизистой альволярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- остеодеструкция в зоне одного сегмента, распространяющегося от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка, -секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением, блок-резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка - блок-резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция всего альвеолярного отростка верхней челюсти, без сообщения с верхнечелюстным синусом - блок- резекция измененных тканей с сохранением целостности дна и слизистой оболочки гайморовой пазухи с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с ограниченной перфорацией дна верхнечелюстного синуса - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с гайморотомией, с закрытием раны слизисто-надкостничными лоскутами с элементами пластики без использования слизисто-жировых лоскутов - комка Биша;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с перфорацией дна верхнечелюстного синуса на всем протяжении - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка в сочетании с гайморотомией, с закрытием изъяна слизисто-жировыми лоскутами с использованием комка Биша;
при остеонекрозе нижней челюсти выбор операции осуществляют следующим образом:
- остеодеструкция в зоне лунки зуба - альвеолотомия в зоне некроза лунки удаленного зуба, пластика «сближением» слизистой альволярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- остеодеструкция в зоне одного сегмента, распространяющегося от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти, - секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением, блок- резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности нижней челюсти, заполнение костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок- резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов, без нарушения непрерывности костной ткани, с заполнение костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- тотальная остеодеструкция альвеолярного отростка нижней челюсти с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок- резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка нижней челюсти, с сохранением непрерывности, с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти, без образования выраженного изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным остеосинтезом нижней челюсти с использованием как минипластин, так и реконструктивных пластин, с созданием мышечно-фасциального ложа, укутывающего пластину, с использованием различных элементов пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти с образованием выраженного изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей без сохранения непрерывности с одномоментной реконструкцией с использованием реконструктивной пластины, перемещенных языкообразных, по показаниям деэпителизированных, островковых кожно-фасциальномышечных лоскутов на питающих ножках с шеи с целью разобщения полости рта с операционной раной и созданием надежного мышечно-фасциального ложа вокруг реконструктивной пластины для профилактики обнажения в послеоперационном периоде, с использованием различных элементов пластики для закрытия раны на шее.
Способ иллюстрируется фиг. 1-30, где:
На фиг. 1-12 представлены общие схемы стадийных признаков МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения.
На фиг. 13-30 - фотографии, поясняющие клинические примеры 1-5, где:
Фиг. 13-17 поясняют клинический пример 1, где:
На фиг. 13 - МСКТ, в проекции удаленных 24, 25 определяется очаг деструкции костной ткани, без четких границ, локализованный в области альвеолярного отростка слева.
На фиг. 14 - остеонекроз II стадия.
На фиг. 15 - состояние после операции: слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, уложен на место, рана ушита наглухо, швы-викрил.
На фиг. 16 - на контрольном 3-D КТ челюстей через 2 года определяется частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции (в проекции лунок 24, 25).
На фиг. 17 - состояние после операции через 2 года.
Фиг. 18-22 - поясняют клинический пример 2, где:
На фиг. 18 - очаг деструкции костной ткани в области 34, 35.
На фиг. 19 - костная полость после выполненной BLOCK-резекции с сохранением непрерывности.
На фиг. 20 - состояние операционной раны на 7-е сутки после операции.
На фиг. 21 - состояние слизистой оболочки в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева через 6 мес. после операции.
На фиг. 22 - рентген-контроль через 6 мес.
Фиг. 23-26 - поясняют клинический пример 3.
На фиг. 23 - МСКТ нижней челюсти справа, очаг деструкции.
На фиг. 24, 25 - внешний вид пациента до (наличие свищевого хода) и после (заживление первичным натяжением) операции.
На фиг. 26 - рентген-контроль через 3 мес.
Фиг. 27-30 - поясняют клинический пример 4.
На фиг. 27 - 3-D КТ нижней елюстиочаг деструкции костной ткани в области тела справа.
На фиг. 28 - состояние после выполненной резекции нижней челюсти без сохранений непрерывности и одномоментного остеосинтеза реконструктивной пластиной в области угла справа.
На фиг. 29 - состояние слизистой полости рта через 2 года, после операции.
На фиг. 30 - внешний вид пациентки через 2 года после выполненной операции.
Изобретение основано на исследовании, включающем 150 пациентов с различными стадиями МОНЧ, среди них: с антирезорбтивно-ассоциированным остеонекрозом 115 больных, с дезоморфиновым остеонекрозом 15 больных, с комбинацией химиотерапии и постлучевой остодеструкции 20 пациентов.
При определении протяженности процесса, исходя из клинико-рентгенологического анализа объема костной деструкции у обследованных больных, использовали понятие сегмента, протяженностью от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка челюстей и далее в соответствии нарастающей выраженностью патологического очага (фиг. 1-12). Подобное подразделение на сегменты встречается при хронических остеомиелитах при первичной распространенности опухолевых процессов в челюстях [Соловьев, М.М. «Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилегающих тканей» / М.М. Соловьев, И. Худояров. - Ташкент: Медицина, 1979. - 164 с.; А.И. Яременко, М.М. Соловьев // Национальное руководство «Челюстно-лицевая хирургия» - Москва, 2019, С. 126-143].
Исследование показало, что четкое определение стадии медикаментозного остеонекроза, как объема поражения кости и окружающих тканей (объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения) позволяет сделать адекватнывй выбор тактики хирургического лечения и повысить эффективность - обеспечить полное разобщение операционной раны с полостью рта с учетом описанных выше алгоритмов операций, снизить количество осложнений, существенно улучшить качество жизни пациента.
Предложенная дифференцировка объемов повреждения кости и окружающих тканей челюстей позволила создать и применить на практике алгоритм способов операции. Основной целью выбора алгоритма операции является полное разобщение операционной раны с полостью рта. Это требует различных приемов пластики.
Заявляемый способ выбора хирургического лечения позволяет повысить эффективность операций с положительными клинико-рентгенологическими результатами, а также повысить самооценку пациентами достигнутого эффекта и улучшить их качество жизни в послеоперационном периоде до 61,9% процентов в сравнение с 42,1%, полученных при обычных методах секвестрэктомии и длительном тампонирования раны.
Достижение технического результата подтверждаем следующими клиническими примерами.
Пример 1 (фиг. 13-17). Пациентка Е., 81 года, находилась на лечении в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2012 г. Из анамнеза известно, что пациентка по поводу остеопороза принимала бисфосфонатную терапию (таблетированную «Бонвиву» по 150 мг. однократно в месяц в течение 3-х лет), на догоспитальном этапе в поликлинике были удалены 24,25 по поводу осложненного кариеса, в результате чего, через полгода была госпитализирована в стационар с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, резкий ихорозный запах изо рта. При осмотре в области альвелярного отростка верхней челюсти слева определяется участок обнаженной костной ткани, размерами 1,5×2.0 см., серого цвета, под фибриновой пленкой, окаймляющая слизистая десны гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, по данным СКТ: очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами. Было принято решение о проведении операции: BLOCK - резекции в пределах здоровых тканей, с заполнением дефекта костной ткани обогащенным тромбоцитами сгустком крови, компактоостеотомиии здоровой кости в пределах операционной раны для последующего улучшения микроциркуляции в зоне деструкции и обязательного закрытия области дефекта мягкими тканями (слизисто-надкостничным лоскутом по переходной складке).
В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и антибактериальную (пентоксифиллин, амоксиклав, витамин Е). Заживление операционной раны первичным натяжением, при контрольном осмотре через 2 года эпителизация и частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции.
Пример 2 (фиг. 18-22). Пациентка А., 63 года, получала антирезорбтивную терапию (бисфосфонатную, деносумаб) по поводу рака молочной железы в течение 10 лет, с 2010 года. В декабре 2019 г. в поликлинике по месту жительства был удален 35 по поводу обострения хронического периодонтита. В течение 5 месяцев находилась на амбулаторном лечении в поликлинике, где неоднократно был выполнен кюретаж лунки 35. В июне 2019 г., в связи с усилением болей и области нижней челюсти и появлением гнойного отделяемого была госпитализирована в специализированно медицинское учреждение, где была выполнена опрерация BLOCK - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с сохранением непрерывности с заполнением костного изъяна обогащенным тромбоцитами сгустком крови. При ушивании опрационной ткани достигнуто стойкое разобщение с полостью рта.
Пример 3 (фиг. 23-26). Пациент Ф., 65 лет, получал антирезобтивную терапию (бисфосфонатную) по поводу рака предстательной железы в течение 5 лет. На догоспитальном этапе, в поликлинике в октябре 2013 г. были удалены 45,46,48. В течение 3-х месяцев находился под наблюдением амбулаторного хирурга-стоматолога, регулярно выполнялся кюретаж лунок. В связи с нарастанием болей в области нижней челюсти и наличием свищевого хода на коже подчелюстного простраства справа, пациент был госпитализирован в специализированно медицинское учреждение, где была выполнена резекция нижней челюсти без сохранения непрерывности с одномоментным остеосинтезом реконструктивной пластиной.
Пример 4 (фиг. 27-30). Пациентка Т., 62 года, на догоспитальном этапе получала бисфосфонатную терапию как аннтирезорбтивную по поводу злокачественного новообразования левой почки в течение года, затем в поликлинике были удалены моляры нижней челюсти справа по поводу хронического периодонтита. В связи с болями в области лунок и наличием очага остеонекроза в полости ртанеоднократно выполнялись секветроэктомии. В марте 2018 г. была госпитализирована в специализированно медицинское учреждение, с диагнозом медикаментозный остеонекроз нижней челюсти справа, патологический перелом нижней челюсти в области тела справа. Была выполнена операция резекции нижней челюсти без сохранения непрерывности с одномоментным остеосинтезом реконструктивной пластиной справа, с закрытием изъяна слизистой оболочки полости рта с использованием островкового кожно-жиро-мышечного лоскута кивательной мышцы на питающей ножке для стойкого разобщения с полостью рта. Послеоперационный период протекал спокойно. Контрольный снимок через 2 года выявил удовлетворительной состояние слизистой оболочки полости рта.
Пример 5. Пациентка К., 56 лет, находилась на лечении в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2015 г. Из анамнеза известно, что пациентка по поводу злокачественного новообразования молочной железы (инфильтрирующая карцинома) принимала бисфосфонатную терапию («Acidi zoledronici» 0,004 №3), гормонотерапию, ингибиторы ароматазы (зкземестан + абиратерон), арилидекс (2009-2011 гг.). На догоспитальном этапе, в поликлинике по месту жительства, был удален 25 по поводу хронического периодонтита на фоне бисфосфонатной терапии. Через полгода, после неудачного амбулаторного лечения в поликлинике, с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, резкий ихорозный запах изо рта, нарушением носового дыхания в следствие заложенности левой половины носа была госпитализирована в Центр челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Медикаментозный остеонекроз верхней челюсти слева. Хронический левосторонний гайморит,. При осмотре в области альвелярного отростка верхней челюсти слева определяется участок обнаженной костной ткани, размерами 1,5×2.0 см., серого цвета, под фибриновой пленкой, окаймляющая слизистая десны гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, по данным МСКТ: очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами, распространяющийся за пределы трех зубоальвеолярных сегментов, тотальным затенением левой гайморовой пазухи. Было принято решение о проведении операции: БЛОК - резекции верхней челюсти в пределах здоровых тканей, гайморотомии, пластики костного изъяна с оро-антральным сообщением слизисто-жировым лоскутом с преддверия полости рта. Операция была выполнена под ЭТН, с интубацией через рот, произведен разрез слизистой преддверия полости рта, с иссечением свищевого хода и выкраиванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута слева. Выполнена БЛОК-резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей, после удаления измененной костной ткани определяется сообщение с гайморовой пазухой, полипозно-измененная слизистая удалена, материал направлен на гистологическое исследование, наложено соустье с нижним носовым ходом, костный дефект в области верхней челюсти закрыт слизисто-жировым лоскутом с использованием комка Биша, рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и антибактериальную (пентоксифиллин, амоксиклав, витамин Е). Заживление операционной раны первичным натяжением, при контрольном осмотре через 2 года, 4 года, 6 лет эпителизация и частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции. Пациентка отмечает существенное улучшение качества жизни за счет возможности использовать съемные протезы для восстановления зубного ряда.
В результате лечения 150 больных с различными стадиями МОНЧ, был достигнут положительный результат.
Способ обеспечивает полное разобщение операционной раны с полостью рта, повышает эффективность лечения за счет обоснованного выбора хирургической операции по поводу МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции.