Институты здравоохранения и развитие среднего класса

А. Е. ЧИРИКОВА

ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И РАЗВИТИЕ СРЕДНЕГО КЛАССА

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

институты здравоохранения, средний класс, добровольное медицинское страхование, государственные и частные медицинские учреждения

Статья посвящена рассмотрению основных барьеров (ограничений), возникающих при использовании современных базовых институтов здравоохранения. В качестве таких институтов автор рассматривает государственные гарантии оказания медицинской помощи населению, добровольное медицинское страхование, правила обращения за медицинской помощью, платные медицинские услуги, предоставляемые в государственных и частных медицинских учреждениях, распространенность и правила неформальной оплаты медицинской помощи и др. Приведенный анализ основан на результатах ряда исследовательских проектов Независимого института социальной политики, а также на материалах изучения девяти фокус-групп и пятнадцати глубинных интервью.

KEY WORDS:

institutions of public health service, middle class, voluntary health insurance, state and private medical institutions

The article is dedicated to the investigation of the barriers (limitations) appearing in activity of the modern basic institutions of public health service. As an example of such activities the author considers governmental guarantees of health care delivery, voluntary health insurance, the rules of application for medical care, fee paid medical services, provided by state and private medical institutions, abundance and rules of informal payments for medical care, etc. The presented analysis is based on the results of the set of research projects accomplished by the Independent Institute of Social Policy and on the results of investigation of nine focus groups and fifteen in-depth interviews.

Особая роль в воспроизводстве и поддержании жизнедеятельности среднего класса принадлежит системе российского здравоохранения. Успешность ее работы по обеспечению всего общества в целом и среднего класса в частности качественным медицинским обслуживанием можно определить, соотнеся возможности

самой системы здравоохранения в оказании качественной медицинской помощи с установками, ценностями и поведенческими практиками представителей среднего класса относительно поддержания ими своего здоровья.

В настоящей статье предполагается рассмотреть основные барьеры

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

(ограничения) в использовании современных базовых институтов здравоохранения. Прежде всего — таких, как государственные гарантии оказания медицинской помощи, добровольное медицинское страхование, правила обращения за медицинской помощью, платные медицинские услуги, предоставляемые в государственных и частных медицинских учреждениях, распространенность и правила неформальной оплаты медицинской помощи и др. В анализе мы будем опираться на результаты ряда исследовательских проектов Независимого института социальной политики (НИСП) [1; 2; 3; 6; 7], а также на материалы проведенных в 2008 г. девяти фокус-групп1 и пятнадцати глубинных интервью2.

Институт государственных гарантий оказания медицинской помощи: нужны ли среднему классу государственные больницы и поликлиники?

Исследование мнения россиян разного уровня материального достатка, образования, возраста, места проживания, проведенное в 2007 г. НИСП, позволило убедиться в том, что со стороны населения требования к государственным гарантиям оказания медицинской помощи остаются весьма обширными и безусловными.

Проведены д-ром соц. н. А. Левинсоном в Москве и Воронеже.

Проведены автором настоящей статьи в Москве.

Большинство опрошенных считает, что следует сохранять права бесплатного доступа к основным видам амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских услуг, включая проведение общих анализов и диагностических процедур, ежегодных диспансеризаций и вакцинаций, оказание медицинской помощи на дому у пациента. Еще более единодушно требование населения в отношении бесплатного стационарного лечения. Население готово лишь более или менее терпимо отнестись к введению оплаты за возможность выбора условий комфортности пребывания в стационаре, а также за право выбора лечащего врача. Во всех остальных случаях императив сохранения государственных гарантий оказания медицинской помощи для населения в целом оказывается практически непререкаемым [8, с. 50-52].

Совершенно логично это вызывает вопрос: а нужна ли в таком случае среднему классу система государственных гарантий и бесплатной медицинской помощи, работники учреждений здравоохранения? Сами представители среднего класса формулируют ответ без альтернатив: несомненно, необходима.

Врачи государственных учреждений убеждены в том, что никакие иные формы не могут заменить для россиян любого уровня достатка привычные больницы и поликлиники, какой бы низкий уровень обслуживания они не демонстрировали. Именно государственные учреждения сформировали должную инфраструктуру,

привычные схемы обслуживания населения, в результате чего отказаться от института государственных гарантий — означает нарушить привычные устои в жизни общества. Недооценка этого психологического фактора чревата серьезными последствиями.

Соглашаясь с тем, что государственная медицина обладает целым рядом недостатков, врачи стационаров и поликлиник настаивают на том, что «к ним никогда не зарастет народная тропа», хотя бы потому, что в медицине бывает много экстренных случаев, которых просто будет некому лечить. В случае плановых вмешательств, представители среднего класса еще имеют выбор — в экстренных случаях сегодня у них такого выбора нет.

Преимуществом бюджетной гарантированной медицинской помощи является, по мнению врачей, не только сформированная инфраструктура, опыт врачей в ней работающих, возможность комплексности оказания медицинских услуг, но и понятный населению налаженный механизм оказания помощи. Врачи признают, что качество и доступность такой помощи оставляют желать лучшего. Особенно, на их взгляд, в условиях мегаполиса страдает пожилое население, которому не так просто сегодня получить гарантированную помощь в больницах, поэтому пенсионерами заполнены поликлиники, которые и работают в первую очередь на их реабилитацию. Основными потребителями услуг поликлиник чаще всего являются те, кого можно отнести

к категории малоимущих, а персоны с деньгами «предпочитают лечиться в других местах». Большинство людей имеют пожилых родственников, которые нередко даже не представляют, что они могут лечиться иначе, чем в обычных больницах. Они не готовы получать врачебную помощь в других медицинских учреждениях, чьи принципы работы им непонятны.

Представители среднего класса оценивают возможности бюджетной медицины оказать качественную медицинскую помощь относительно невысоко. Наибольшие нарекания у них вызывают откровенные поборы со стороны врачей и среднего медперсонала, особенно в больницах. Огромные временные затраты, которые требуются для простейшего получения какой-либо справки в поликлиниках, и, конечно, качество медицинской помощи.

Однако все представители среднего класса признают, что институт государственных гарантий просто необходим «хотя бы для тех бабушек и дедушек, малоимущих семей, которыми заполнены сегодня городские поликлиники, в силу невозможности оплатить услуги врачей в других местах».

Какие виды медицинской помощи и кому по системе госгарантий должны предоставляться, по мнению наших респондентов? Перечислим их краткий перечень, а потом приведем мотивационные основания для некоторых высказанных суждений.

Прежде всего, система госгарантий должна обеспечивать:

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

— все виды медицинской помощи малоимущим гражданам (инвалидам, пенсионерам, студентам, многодетным родителям и др.);

— все виды экстренной помощи для всех групп населения, включая выхаживание больных;

— лечение тяжелых болезней для всех групп населения;

— роды и родовспоможение;

— необходимый набор лекарственного обеспечения, исключая дорогие импортные средства, если для них существуют отечественные аналоги.

При этом такие виды медицинской помощи, как высокотехнологические операции, качественная и быстрая диагностика, консультации высококвалифицированных врачей, стоматологическая помощь и др. могут предоставляться платным образом.

Подавляющее большинство интересующей нас части общества убеждено, что в экстремальных случаях бюджетная медицина просто необходима. Но не только альтруизм в отношении малоимущих движет представителями среднего класса, когда они говорят о необходимости сохранения бюджетной медицины. Некоторые из них убеждены в том, что в случае тяжелых заболеваний они, вероятно, не будут в состоянии оплатить всех требуемых расходов. В этой ситуации помощь со стороны государства будет необходима.

Представитель среднего класса, переживший тяжелую болезнь, полностью разделяет опасения нехватки

денег, справедливо полагая, что уровень дохода россиян далек от того, чтобы оплачивать полностью медицинскую помощь при тяжелых болезнях. Аргументируя важность сохранения бюджетной медицины для себя, респондент поясняет: «Я не уверен в том, что смогу оплатить весь цикл лечения, если мне это потребуется. Но с другой стороны, чтобы не мучиться в очередях в поликлиниках, я готов платить какие-то деньги».

Особое место в оценках среднего класса отведено системе ведомственных больниц и поликлиник. Уровень удовлетворенности работой этой системы, особенно у государственных служащих и клерков, по сравнению с предпринимателями, как следует из данных, полученных в материалах фокус-групп, несколько выше, по сравнению с обычными больницами и поликлиниками. Одновременно те из представителей, которые пользуются ведомственными учреждениями регулярно, свидетельствуют о том, что и там нельзя избежать очередей, а аппаратура многих клиник нуждается в модернизации. Состояние ведомственных медицинских учреждений в сильной степени диверсифицировано и зависит от готовности или не готовности ведомства содержать свою лечебную инфраструктуру в должном порядке. Именно поэтому диапазон оценок, данных ведомственной инфраструктуре со стороны представителей среднего класса сильно поляризован — от самой высокой степени удовлетворенности, до самой низкой.

Представители высших слоев в интервью проявляют относительно низкую заинтересованность в сохранении госгарантий для поддержки своего здоровья, но убеждены, что гарантии необходимы и не могут быть отменены.

Итак, пока средний класс не хочет и не может отказаться от бюджетной медицины и государственных гарантий. Для него более приемлемой является ситуация, при которой он в одно и то же время может позволить себе обращаться и к системе госгарантий и к платной медицине. В первую очередь закреплению таких поведенческих стратегий способствует недостаток свободных финансовых средств, который не позволяет среднему классу оплачивать все виды требуемой помощи, а лишь дает возможность компенсировать выборочные ниши медицинской помощи, посильные для оплаты. Об этом надо помнить лицам, принимающим решения. Существуюший социальный дисбаланс не должен ограничивать действие принципа справедливости и равной доступности медицинской помощи для всех слоев населения.

Как средний класс выбирает медицинское учреждение и врача

Диверсификация поведенческих стратегий относительно выбора частной или бюджетной медицины наиболее ярко проявляется в выборе как конкретных медицинских учреждений, так и в выборе врача.

Согласно данным исследования, проведенного под руководством Н. Е. Тихоновой, средний класс проявляет заметную активность в посещении врачей по сравнению с остальным населением. Так, среди представителей среднего класса доля посещавших врачей чаще одного раза в год оказалась на 10-18 % выше по сравнению с остальным населением [10; с. 101-102]. Это убедительно свидетельствует, что для представителей среднего класса это не эпизодический и случайный выбор. Поэтому они не могут не задумываться о том, как осуществлять подобный выбор наиболее оптимально для своего времени и здоровья.

Опросы врачей, проведенные в 2002 и 2007 гг. дают однозначную и мало меняющуюся картину того, какие правила обращения за медицинской помощью сформировались за эти годы у населения.

Прежде всего, врачи отмечают, что эти правила разнятся в случае экстренной и плановой медицинской помощи. Когда больных привозят на скорой помощи, то здесь вероятность собственного выбора пациента сохраняется (например, в случае знакомства или оплаты денег скорой помощи), но все же реально выбор в этом случае резко сужен, по сравнению с помощью плановой. В экстренном случае собственный выбор пациента минимален. Он вынужден отдаться в руки судьбе. По крайней мере, на первом этапе. В дальнейшем больного можно перенаправить к другому врачу, но не исключено, что это мо-

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

жет потребовать неформальных платежей.

Сами врачи свидетельствуют о том, что в случае необходимости положить своих знакомых в собственную больницу, с хорошим авторитетом, если на то нет официальных оснований, даже им проблематично. Они вынуждены «маскировать» плановую помощь под экстренную, чтобы иметь возможность лечить больного: «Если у знакомых и родственников врачей серьезная ситуация, я положу таких больных в реанимацию, а потом буду передвигать... Внепланово, по знакомству, к нам можно попасть только через реанимацию», — утверждает заведующая кардиологическим отделением областной больницы.

В том случае, если помощь запланирована, то наибольшее преимущество, по мнению врачей, имеют те медицинские учреждения и врачи, которые имеют авторитет на уровне города или области, хорошо зарекомендовавшие себя и во врачебной среде, и среди простого населения.

Пациенты с достатком, по мнению врачей, предпочитают опытных и известных в городе или области врачей. Именно на них больные «возлагают все свои надежды на излечение и готовы ждать месяцами, чтобы попасть на лечение именно к этому врачу», в том случае, если деньги не позволяют сократить очередь к специалисту до минимума.

Зная о значительном влиянии «сарафанного радио» на выбор обеспеченными пациентами врача, эску-

лапы охотно тратят свои усилия на формирование сетевого взаимодействия, на наращивание и укрепление социальных сетей ближнего и дальнего круга отношений с друзьями, знакомыми, устойчивыми группами пациентов.

В свою очередь менее состоятельные пациенты вынуждены «подчиняться ситуации и пользоваться услугами тех врачей, которые им по карману».

Врачи при этом убеждены, что состоятельные больные, дожидаясь нужного им специалиста и не желающие получать помощь от другого, менее авторитетного врача, «теряют драгоценное время и иногда вредят своему здоровью, но никакие уговоры чаще всего на них не действуют».

Интервью и фокус группы практически повторяют эти оценки медработников по поводу ригидности стратегий выбора доктора и медицинских учреждений представителями среднего класса.

Как показывают данные опросов, значительная часть представителей среднего класса убеждена в том, что единственно надежным средством получения хороших результатов лечения является выбор врача, а не клиники. И это не случайно. Даже в авторитетных клиниках могут работать медики, не обладающие должным профессиональным опытом.

Объясняя, почему выбор доктора имеет преимущество перед статусом медицинского учреждения, — бюджетного или частного — представители среднего класса поясняют, что

и в том и другом случае платить все равно придется, бесплатная это медицина или платная: «Я выбираю не платную или бесплатную медицину, а врача. Когда недобросовестные платные врачи находят у тебя какое-то заболевание, они готовы тебя просто раздеть».

Некоторые из представителей среднего класса убеждены, что можно даже пожертвовать комфортом, лишь бы уровень квалификации врача позволял решать проблемы пациента. Выбор через знакомых — достаточно устоявшаяся практика у представителей этого класса. Однако для конечного решения играет роль не просто знакомство с врачом, а его способность вылечить данное заболевание. Вот почему при выборе так важны оценки знакомых, которые имели схожую болезнь и получили реальное облегчение после обращения к тому или иному доктору. Живучесть механизма выбора врача и клиники через «сеть знакомств» объясняется весьма просто — «страхом быть обманутыми за свои же деньги». Весьма часто при выборе специалиста средний класс пользуется не только рекомендациями знакомых, но и рекомендациями врачей, которым он доверяет.

Отказ от использования «сети знакомств» может приводить к весьма неприятным последствиям, да еще иногда сопровождаться завышенными тратами на лечение, что бывает весьма чувствительно для кармана пациента. Однако нельзя утверждать, что выбор врача по знакомству всегда дает самые надежные результаты, по-

этому некоторые из представителей среднего класса такая стратегия разочаровала, а новой они пока не смогли найти.

Та немногочисленная часть среднего класса, которая не ориентируется на выбор врача, убеждены, что при поиске нужного медицинского учреждения надо выбирать те из них, где есть научно-лабораторная база. Как правило, это специализированные центры, в которых исследователи ищут новые способы лечения тех или иных болезней, что может дать определенные преимущества пациентам, особенно в безвыходных ситуациях. Данная стратегия поиска медицинского учреждения достаточно устойчива, и она вряд ли будет меняться даже под влиянием кризиса: «Там врачи, которые занимаются наукой. Правда сейчас в подобных центрах все меньше и меньше остается бесплатных приемов, сейчас там существует платная услуга на операцию. Единственная возможность сэкономить — брать направления от районных врачей. Но не факт, что с тобой будут возиться бесплатно».

Таким образом, можно говорить о том, что у представителей среднего класса за последние пятнадцать лет сформировались две достаточно устойчивые стратегии выбора медицинских учреждений и врача.

Первая и основная стратегия — это выбор специалиста, независимо от места его работы. В этом случае рекомендации друзей и знакомых, вместе с рекомендациями знакомых и квалифицированных врачей, являются

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

определяющими. Вторая менее распространенная стратегия — выбор медицинского учреждения, располагающего авторитетом среди лечащих и знакомых медиков, являющегося одновременно лидером в своей области специализации. В основе такого выбора — уровень обеспеченности медицинского учреждения хорошей диагностической техникой и врачами, которые занимаются разработкой новых технологий, ведут научные исследования, хорошо знакомы с новейшими методами лечения. При этом заранее предполагается, что авторитетные научные центры ведут тщательный отбор своих кадров и оказаться в подобном учреждении в руках врача с низкой квалификацией практически невозможно. Это, по мнению пациентов среднего класса, повышает вероятность получения квалифицированной медицинской помощи и помогает избегать устаревших методов лечения.

Если посмотреть, какие стратегии выбора врача предпочитают представители хай-класса, то оказывается, что и они ориентированы не только на специалиста. Помимо врача для них определяющим является уровень комфорта и обеспеченность хорошим диагностическим оборудованием. Следовательно, богатые люди не хотят мириться с плохими условиями в стационарах, отсутствием хорошей диагностической техники, сидением в очередях, какой бы квалификации врачи их не лечили. Снижение стандартов комфортности возможно в случае экстренной помощи, но впо-

следствии они согласны потратить дополнительные усилия, чтобы обеспечить себе или родственникам необходимый уровень комфорта. Требования среднего класса по сравнению с богатыми людьми менее категоричны, хотя и для них комфорт и качество оборудования имеют существенное значение.

Ориентированы ли представители среднего класса на лечение текущей болезни или согласны инвестировать свои ресурсы в профилактику возможных в будущем заболеваний? Согласно полученным нами результатам, несмотря на высокую ценность здоровья, средний класс в большинстве своем ориентирован на короткие стратегии поддержания своего здоровья. Он предпочитает лечить заболевание в тот момент, когда оно проявилось и именно за это платить свои деньги. Поведение среднего класса при обращении за медицинской помощью легко укладывается в рамки известной пословицы, — «пока гром не грянет, мужик не перекрестится».

Мотивируя выбранные схемы поведения поддержания здоровья, представители среднего класса говорят в первую очередь о нехватке времени, а потом и денег, для того, чтобы думать о своем здоровье на перспективу.

Однако в большей степени правы те из представителей среднего класса, которые видят за этим не только нехватку времени и средств, но и отсутствие культуры профилактики здоровья, которая в России, к сожалению, пока не сложилась.

Незначительная часть респондентов ориентирована на более длинные стратегии лечения, но только в отношении определенных болезней, которые в прошлом уже доставили им неприятности.

Итак, средний класс преимущественно ориентируется на репутацию и квалификацию врача, а не на форму собственности того или иного медицинского учреждения. Оно может быть бюджетным или частным, в любом случае плата за лечение специалисту будет произведена — официально в кассу или в карман. Потому что даже в случае предоставления бесплатных медицинских услуг, средний класс согласен оплачивать неофициально услуги такого доктора собственными деньгами, в силу нарушения им правил «официального предписания». Несмотря на то, что время для среднего класса является дефицитным ресурсом, он согласен ждать, когда такой врач освободится и окажет необходимую пациенту помощь. Таким образом, репутация врача и уровень его профессионализма для подавляющей части представителей среднего класса оказывается важнее, чем медицинское учреждение, в котором он работает. Хотя при прочих равных условиях сочетание авторитета врача и репутации медицинского учреждения является наиболее предпочтительным, чем только авторитет врача.

Часть представителей среднего класса настаивает на необходимости обращения за медицинской помощью в специализированные медицинские

учреждения, являющиеся лидерами в научных исследованиях и разработках в данной отрасли медицины, т. к. это гарантирует использование более современных методов лечения. Кроме того, это защищает от неквалифицированного вмешательства, поскольку работники таких центров, по мнению респондентов, заведомо обладают должным уровнем подготовки в силу специфики научно-исследовательской деятельности, которую им приходится выполнять. В этом случае репутация медицинского учреждения оказывается значительнее авторитета врача. Но и в этом варианте наиболее благоприятным является сочетание авторитета медицинского учреждениями с хорошими рекомендациями работающих там врачей.

Представители хай-класса еще более требовательны к квалификации врача и авторитетности медицинских учреждений. Их стратегии поиска одновременно ориентированы и на известных в своей отрасли и успешных специалистов, обязательно работающих в хороших клиниках. В известном смысле требования богатых людей более синтетичны, а преград для получения качественной медицинской помощи у них существенно меньше даже в сравнении со средним классом. Их мотивация поддержания своего здоровья включает и профилактику, однако высокая загруженность не всегда позволяет реализовывать упреждающую стратегию поддержания своего здоровья.

Можно сделать вывод, средний класс в деле поддержания своего здо-

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

ровья преимущественно ориентируется на короткие стратегии в ущерб длинным стратегиям. Это имеет под собой как объективные, так и субъективные основания, порождающие соответствующие барьеры, которые вполне могут быть в перспективе разрушены, если для этого будут предприняты целенаправленные усилия по организации профилактической помощи как платного, так и бесплатного характера.

Институт платной медицины для среднего класса: за что и кому согласны платить официально обеспеченные пациенты?

Известно, что в России происходит интенсивное замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами [8, с. 37; 11]. Так, в 1994-2004 гг. доля пациентов, плативших за амбулаторную помощь, в России увеличилась в 3,1 раза, доля плативших за дополнительные обследования и процедуры в 2,5 раза, за лечение в стационарах — в 3,4 раза. Чаще всего население в России в целом платит официально за медицинскую помощь в стационаре, именно по этому виду услуг наблюдается наиболее значительное увеличение доли плативших. Для большой части домохозяйств оплата лечения из собственных средств стала условием получения медицинской помощи в нужном объеме и качестве.

Важно подчеркнуть, что социологические исследования фиксируют явную зависимость между величиной

доходов населения и их официальной платой за медицинские услуги. Согласно данным «Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения» за 2004 г., самые состоятельные пациенты платили за визит к медработникам почти в 2,5 раза чаще, чем представители групп с более низкими доходами. Наиболее часто состоятельные пациенты обращались за платной амбулаторной помощью, причем делали это по собственному желанию [12].

Представители среднего класса демонстрируют более выраженную готовность к пользованию платными услугами, по сравнению с низко доходными группами населения [9, с. 37].

Исследования 2008 г. эту закономерность подтвердили. Если среди пациентов среднего класса платными медицинскими услугами пользовались 56 %, то среди прочих слоев населения этот показатель был почти в два раза ниже (31%) [10, с. 104].

Отметим, что именно средний класс рассматривает затраты на отдельные виды платной помощи как необходимые и возможные для себя, поскольку здоровье выступает для него важным ресурсом для сохранения требуемого уровня интенсивности труда и избавления от риска потери работы. Носителями наиболее толерантного отношения к развитию платного обслуживания, как показывают данные исследований [8, с. 47], являются не только обеспеченные люди, но и жители столичных городов, и молодежь. Представители этих

групп в большинстве своем считают скорее правильным («вполне нормальным»), что люди должны сами оплачивать не только дополнительные услуги (выбор врача или выбор уровня комфортности), но даже и обычные медицинские услуги: проведение процедур на дому (с этим согласны 47 % высокообеспеченного населения), общие анализы, стандартные диагностические процедуры (эту позицию разделяют 43 % высокообеспеченного населения), вакцинация от гриппа и ОРВИ (с этим согласны 40 % высокообеспеченного населения). Более того, среди обеспеченных и образованных слоев населения социальные преимущества в получении платной медицинской помощи воспринимаются скорее положительно, но, как правило, с ограничением, трудно выполнимым в условиях дефицита ресурсов — «не в ущерб другим».

Несмотря на то, что практика формальной оплаты медицинской помощи за последнее десятилетие получила повсеместное развитие во всех типах медицинских учреждений — в поликлиниках, стационарах, специализированных центрах, расположенных, прежде всего, в мегаполисах, крупных и средних городах, однако явные ограничения развития системы платных медицинских услуг все еще существуют. Основными барьерами в развитии официальных платных услуг выступают: состояние материальной базы медицинских учреждений, желание / нежелание врачей участвовать в практике предо-

ставления платных медицинских услуг, способность руководителей медицинских учреждений организовать должным образом предоставление платных услуг населению и обеспечить их качество. До сих пор не найдено конвенциальных решений по принципиальным правовым и моральным аспектам предоставления платной медицинской помощи, что явно не способствует ее дальнейшему распространению.

Интервью с врачами, проведенные в 2002 и 2007 гг., показывают, что ограничения, связанные с возможностью предоставления платных услуг существенно трансформировались, в результате чего многие медицинские учреждения сегодня в большей степени готовы к тому, чтобы развивать и расширять практику предоставления платных услуг, чем еще 5 лет тому назад.

В ходе интервью, проводившихся в 2002 г., большинство врачей рассматривало развитие платных услуг в своих учреждениях как преждевременный процесс, во многом вынужденный, возникший как необходимость зарабатывать деньги для сохранения в рабочем состоянии своих медицинских учреждений. Вовлеченность врачей в практику предоставления платных услуг была относительно низкой и не превышала 15-20 %. Противники развития системы платных услуг настаивали на том, что этому не соответствуют ни состояние материальной базы медицинских учреждений, ни готовность населения платить за услуги врачам, ни пра-

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

вила предоставления платной помощи, согласно которым деньги взимаются за сокращение временных издержек, за право выбора врача, за высокотехнологичные операции и др. Аргументация врачей, во многих случаях, была вполне рациональна.

Однако, какие бы реально действующие ограничения развития системы платных услуг в 2002 г. не определялись самими врачами как базовые, в основе осторожности и негативных оценок состояния медицинских учреждений для предоставления платных услуг, в первую очередь, лежала слабая заинтересованность медиков в предоставлении подобных услуг. И это достаточно легко объяснимо: специалисты, которые непосредственно оказывали больному медицинские услуги на платной основе, получали на руки не более 10-15 % и лишь в редких случаях — около 20 %. Такое распределение денег, при котором большая часть заработанных средств шла административному аппарату, а меньшая — доктору, оказавшему услугу, казалось врачам несправедливой. В поликлиниках к недовольству, связанному с несправедливостью распределения добавлялось еще недовольство величиной тарифа на оказание платных услуг, что также формировало повышенную неудовлетворенность врачебного корпуса системой оказания платных медицинских услуг.

Результаты исследований 2007 г. свидетельствуют, что готовность врачей к оказанию платных услуг за прошедшее пятилетие существенно воз-

росла. По нашим данным около половины всех опрошенных медицинских работников (47 %) имеют надбавки к зарплате за предоставление платных услуг [8, с. 83], следовательно, они фактически и вовлечены в практику предоставления платных услуг.

Большинство врачей из стационаров отмечали, что в среднем 15-20 %, а иногда до 25 % в получаемой ими зарплате принадлежит средствам полученным от платных услуг. Многие из них воспринимают платные услуги как единственную возможность для увеличения своих доходов сегодня.

Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений имеют существенно меньшую долю в заработной плате от платных услуг, но и она за истекшие пять лет возросла по их собственным оценкам в 1,2-1,5 раза у врачей-специалистов первой или высшей категории, а также у врачей, осуществляющих диагностику с помощью сложной аппаратуры. Администрация медицинских учреждений научилась более рационально распределять средства от платных услуг, несколько сократив долю отчислений на административный аппарат, что помогло обеспечить более лояльное отношение специалистов к системе платных услуг.

Хотя, к сожалению, подобные позитивные тенденции повышения отчислений в зарплату врачей доходов от платных услуг — это далеко не повсеместное явление. До сих пор в некоторых учреждениях этот процент остается унизительно низким — от 3 до 7 %, что практически не сказыва-

ется на повышении заработной платы медицинскому персоналу.

В частных клиниках доля средств, попадающих в руки врачей от лечения больного по системе платных услуг, значительно выше, чем в бюджетной медицине, и составляет по их оценке 20-40 % от объема получаемых денег за лечение. Такое распределение доходов от платных услуг формирует большую удовлетворенность специалистов частных клиник размером получаемого вознаграждения. Именно поэтому они оценивают его как более справедливое по сравнению с коллегами из бюджетной медицины [8, с. 99].

Тем не менее, имеющуюся практику предоставления платных медицинских услуг врачи не оценивают исключительно позитивно. В интервью, как и пять лет назад, они говорят о недопустимости предоставления платных и бесплатных услуг «под одной крышей». Хотя справедливости ради стоит заметить, что многие медицинские учреждения сделали за прошедшие годы немало для того, чтобы развести платные и бесплатные услуги, выделив там, где это возможно, специальные помещения с отдельным входом для лечения платных больных3.

Сегодня, как и пять лет назад, для многих врачей остается неясным, «откуда берутся тарифы на услуги и как они рассчитываются». Непрозрачность технологии установления цены до сих пор остается причиной скрытых конфликтов в медицинских учреждениях.

Несмотря на то, что вопрос распределения надбавок за платные услуги решается сегодня в большинстве медицинских учреждений с участием коллективного органа — совета трудового коллектива или экономического совета — до сих пор около четверти врачей убеждены в том, что «не удается добиться справедливости в распределении надбавок за платные услуги», причем «административное своеволие и некомпетентность бухгалтерии» продолжают определять действующие практики распределения доходов от платных услуг.

Как и пять лет назад медицинские работники говорят, что «уровень профессионализма некоторых врачей не дает им право продавать свои услуги населению, тогда как руководство ради получения дополнительных доходов закрывает на это глаза».

3 Отметим, что сочетание платного и бесплатного медицинского обслуживания на базе государственных медицинских учреждений вслед за врачами негативно воспринимается и большинством населения. Около 40 % всех опрошенных и 31% обеспеченных респондентов отрицательно оценивают такую практику, полагая, что развитие дополни-

тельной платной медицинскои помощи в государственных поликлиниках и больницах приводит к ухудшению функционирования бесплатной системы медицинского обеспечения. Однако именно среди состоятельных людей наиболее высока доля тех, по сравнению со всеми остальными, кто убежден — сочетание платной и бесплатной медицинской помощи ведет не к ухудшению, а к улучшению бесплатной помощи, подтягивая ее к стандартам платной.

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

Однако в целом готовность врачей к оказанию платных медицинских услуг за прошедшее пятилетие значительно возросла. Сегодня участие в оказании платных медицинских услуг медицинскими работниками воспринимается как признание их профессионального мастерства, а не только как возможность заработать деньги дополнительно.

Следовательно, институт предоставления платной медицинской помощи в государственных учреждениях развивается вполне успешно: растет готовность врачей к осуществлению платной медицинской помощи, улучшается материальнотехническая база медицинских учреждений, совершенствуются организационные условия предоставления платных услуг.

Материалы опроса медиков не дают оснований утверждать, что процесс формирования условий для предоставления платных услуг пациентам можно назвать завершенным. Для более эффективного развития подобной практики требуется серьезное повышение квалификации врачей, работающих в бюджетных учреждениях, наращивание кадрового и профессионального потенциала работников бухгалтерий, улучшение качества менеджмента стационаров и амбулаторных учреждений. Повышение профессионализма управленцев будет способствовать тому, что они научатся не только заработать деньги с помощью платных услуг, но и сумеют их правильно распределять среди сотрудников, не вызывая конфликтов

и напряжений. Не менее важным направлением возможных изменений должно стать повышение качества предоставляемых услуг, чтобы ими могли воспользоваться не только те пациенты, которым просто больше некуда пойти, но и те, кто имеет возможность выбора и согласен за этот выбор платить. Именно так ведет себя на рынке медицинских услуг средний класс.

Готов ли средний класс официально оплачивать медицинские услуги, за что он согласен платить в первую очередь?

Результаты исследования «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России», проведенного в 2007 г. [8, с. 51], позволяют утверждать, что готовность среднего класса оплачивать расходы на медицинскую помощь относительно высока. Именно обеспеченные слои населения заметно чаще других выражают готовность в отдельных случаях перейти на платные формы медицинского обслуживания, даже когда есть формальная возможность получения этих же услуг бесплатно.

Так, только 6% обеспеченных пациентов были согласны в любом случае ждать очереди на бесплатное обследование, тогда как среди малообеспеченных людей их численность составила 49 % [8, с. 53].

Сегодня средний класс является активным потребителем платных услуг, официально или неофициально предоставляемых медицинскими учреждениями. Он готов сокращать

время сидения в очередях или сроки попадания в стационар, он стремится за качественной медицинской помощью и способен в полной мере осознать ценность здоровья, благодаря высокому образовательному уровню. Кроме того, он убежден, что «бесплатной медицины в России нет по факту, потому как и бесплатным врачам надо платить деньги, но в карман».

Практически все представители среднего класса — участники фокус-групп и лица, принявшие участие в интервью, говорят о том, что они сегодня за медицинскую помощь платят и намерены платить в перспективе, если она предоставляется квалифицированными врачами.

Кроме квалификации представители среднего класса согласны платить за сокращение временных издержек и индивидуальный подход врача к больному. Однако для людей хорошо образованных, такой индивидуальный подход должен предусматривать со стороны врача не только коммуникативную активность и доброжелательность, но способность учитывать индивидуальность пациента при постановке диагноза и при назначении лечения, умение видеть персональные отличия данного больного от других людей, нуждающихся в помощи врача.

Несмотря на выраженную ориентацию на платные услуги в медицине, представители среднего класса убеждены, что право на предоставление платных медицинских услуг должно быть предоставлено далеко

не всем врачам, «чтобы защититься от некачественной медицинской помощи».

Условием для расширения системы платных услуг, по мнению некоторых представителей среднего класса, должна быть конкуренция среди врачебного корпуса, понимание того, что не каждому врачу стоит платить деньги за его услуги, но лишь тем, кто располагает во врачебном сообществе достойной репутацией и считается лучшим.

Это необходимое условие, так как наибольший страх у представителей среднего класса вызывает перспектива перехода на 100 % оплату медицинских услуг, благодаря которой «придется платить и неграмотным врачам... что будут лечить так же плохо, как и без оплаты».

Однако было бы неправильно полагать, что представители среднего класса ориентированы только на получение платной медицинской помощи и полностью не доверяют квалификации врачей, работающих в государственных больницах и поликлиниках.

Таким образом, оплата медицинских услуг в глазах среднего класса является не просто средством демонстрации своего жизненного успеха, а выступает, в первую очередь, средством защиты себя от низко квалифицированной медицинской помощи, которую может предоставить бесплатная медицина. При этом большинство респондентов подчеркивает, что стремление платить за качество предоставляемых услуг вовсе не озна-

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

чает согласия на запредельные цены, которые сегодня не всегда по карману этому классу пациентов.

Отдельные представители среднего класса согласны, выбрав врача, не торговаться о цене, потому что здоровье дороже денег: «Если я выбрала врача, то я ему просто дам те деньги, которые он просит», утверждает бухгалтер одной из московских фирм.

У представителей хай-класса предпочтительность платных услуг перед бесплатными не вызывает сомнений. Они согласны платить за все виды услуг, включая экстренную помощь, но не отвергают возможности «использования капитала знакомств», чтобы по возможности уменьшить расходы на лечение.

Итак, институт платных услуг, сформировавшийся к настоящему времени в России, является исключительно востребованным у представителей среднего класса. Причина подобной востребованности — избыточно негативные ожидания в отношении качества медицинской помощи, которую может предоставить пациентам бюджетная медицина. Феномен негативных ожиданий в отношении бюджетной медицины, в свою очередь, порождает повышенный спрос на платные услуги у тех пациентов, которые могут платить за лечение в случае необходимости.

В целом можно утверждать, что представления врачей и пациентов относительно возможностей платной медицины, понимание ограничений этого института для удовлетворения

запросов среднего класса существенно между собой не расходятся. Настораживает то, что уровень психологического доверия к системе платных услуг, как у врачей, так и представителей среднего класса находится еще на относительно невысоком уровне. Успокаивает лишь то, что уровень доверия к бесплатной медицине еще ниже. Тревожной тенденцией является то, что врачи, которые непосредственно привлечены к осуществлению платных услуг, не демонстрируют высокого уровня мотивационной включенности, хотя и признают, что платные услуги для многих — единственный способ увеличить свои маленькие зарплаты.

В интервью представители среднего класса достаточно настойчиво говорили о внедрении со-платежей как возможном выходе из ситуации подобного недоверия. При этом приемлемым для себя эти пациенты считают разделение бремени трат на медицину между государством и состоятельным населением при условии, что государство примет на себя более затратную часть, а на средний класс придется меньшее финансовое бремя. Подобная потребность в диверсификации стратегий сохранения своего здоровья у среднего класса, когда он рассчитывает одновременно и на платную и на бесплатную медицину, вполне рациональна, так как повышает вариативность предоставления медицинской помощи, охраняя исследуемую часть общества от непредвиденных и неподъемных трат на здоровье.

Оценки представителей среднего класса подтверждают тот факт, что платная медицина, оставаясь востребованной у пациентов из этой страты, к сожалению, не может гарантировать потребителю приемлемого соотношения цены и качества услуги. В условиях только в России кризиса, представители среднего класса пока еще способны платить запрашиваемые медиками средства, но смогут ли они делать это в дальнейшем, определенно заключить нельзя. Как свидетельствуют данные, большинство представителей среднего класса в условиях кризиса экономить на здоровье не собираются.

В целом результаты исследования подтверждают вывод, полученный НИСП в массовом опросе 2007 г. о том, что «повышенную толерантность к платным формам организации здравоохранения в наиболее благополучных слоях населения не стоит расценивать как проявление принципиально иных ценностных ориентаций. Скорее это готовность к компромиссу в условиях, когда желаемая норма (бесплатное государственное медицинское обслуживание нужного качества) практически недостижима. Но даже среди обеспеченных и либерально настроенных слоев населения нет готовности к полному отказу от патерналистской модели организации здравоохранения... Сохранение финансируемой государством системы бесплатного оказания медицинской помощи выступает общественным императивом» [8, с. 52].

Средний класс и неформальная оплата медицинской помощи

Практики неформальной оплаты медицинских услуг и сопровождающие их институциональные изменения НИСП изучает с 2002 г. [см.: 4; 5; 8; 9]. Поэтому остановимся лишь на некоторых закономерностях функционирования практик неформальных платежей и на тех изменениях, которые претерпели эти практики за истекшие пять лет [8].

Воздействие различных факторов, вышедших на первый план за истекшее пятилетие (рост государственных расходов на здравоохранение, введение федеральных доплат работникам здравоохранения, активизация борьбы против получения врачами денег от пациентов, и др.) привело к разнонаправленным изменениям в практиках неформальных платежей в разных секторах оказания медицинской помощи.

Обобщая тенденции институциональной динамики неформальной оплаты медицинской помощи, базирующихся на оценках врачей и руководителей медицинских учреждений, можно сделать вывод о том, что на периферии пространства таких практик происходило сокращение их масштабов как под воздействием проводимой государственной политики (усиление санкций со стороны правоохранительных органов и значительное, но селективное увеличение оплаты труда медикам), так и за счет развития легального рынка медицинских

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

услуг, расширяющего альтернативные возможности получения доходов врачами. Напротив, в зонах большого распространения неформальных платежей («в ядрах их кристаллизации») масштабы незаконных выплат росли. Более того, развивались их институциональные формы (широкое использование модели оплаты по конспирируемому тарифу) и усиливалась их легитимизация в сознании медицинских работников.

И анкетный опрос врачей, и материалы интервью фиксируют разнона-правленность институциональных изменений. Так, 45 % опрошенных врачей убеждены, что практика оплаты труда врачей в конвертах за последнее пятилетие расширилась, 42 % считают, что они остались прежними, и лишь 11% отметили их уменьшение [8, с. 231]. В интервью тенденция сужения практики неформальных платежей прослеживается более заметно.

Как оценивали врачи в наших исследованиях готовность обеспеченных пациентов платить деньги в карман специалистов за оказанную медицинскую помощь?

В целом, исследования 2002 и 2007 гг., если руководствоваться мнением, как самих врачей, так и данным опроса населения в двух регионах, фиксируют высокую готовность состоятельных пациентов к неформальной оплате, за некоторыми исключениями, обусловленными социальным капиталом или административными ресурсами (например, госчиновни-ки), способными заменить для таких

пациентов неформальные платежи. В чем причина такой высокой готовности? Прежде всего это страх не получить квалифицированную помощь вовремя, который и мобилизует мотивацию пациентов на то, чтобы добиться с помощью материальных средств от врачей всего того, что они могут и не сделать, если требуемые денежные вливания не будут осуществлены.

Что, как считают врачи, хотят получить от медиков за деньги состоятельные пациенты? Недостаточно разбираясь в качестве оказываемой помощи, полагают врачи (заметим, что сам средний класс с этим не согласен), состоятельные пациенты хотят посредством денег выкупить у эскулапов внимание, индивидуальный подход, ускоренное попадание на лечение к авторитетному специалисту, хорошую диагностику, качественные материалы для операции, приличные условия нахождения в больнице и др. При этом медработники убеждены, что, если состоятельные люди не располагают административным ресурсом (не занимают высоких должностей во власти, партии, административных структурах) и не имеют «сверхдоходов», рождающих повышенные амбиции, то они «не упрямятся и дают деньги врачам без сопротивления, хорошо понимая, какие маленькие деньги платит медицинским работникам государство».

По версии медиков, неформальные платежи от представителей среднего класса — «это естественное желание состоятельной прослойки насе-

ления восстановить справедливость в оплате и поддержать авторитет врачей в их собственных глазах».

Именно этим врачи объясняют тот факт, что крупные и мелкие предприниматели помогают больницам и отдельным отделениям провести ремонт, приобрести компьютерную технику, мебель, хирургические и иные инструменты. Они спонсируют специалистов в поездках по России и за рубеж для участия в симпозиумах и конференциях. Причем делают это во многих случаях инициативно, предлагая посильную помощь в необходимых для стационаров и поликлиниках формах. Безусловно, что хирургические, гинекологические, родильные урологические отделения в стационарах имеют преимущества перед другими инфраструктурными единицами, но в целом и эти вложения спонсоров помогают медицинским учреждениям хоть как-то поддерживать свою инфраструктуру.

Некоторые из медицинских работников настаивают на том, что неформальные платежи не только помогли врачам выжить в середине 1990-х гг., но и впоследствии «дали толчок развитию профессионализма врачей, потому что так просто деньги, за красивые глаза, платить никто не будет».

Медики убеждены, что «если бы деньги приходилось брать только от состоятельных пациентов, тогда вопрос о неформальных платежах можно было бы вообще снять с повестки дня». Тем более, если бы они вручались в виде благодарности и означали

бы удовлетворенность больного проведенным лечением. В этой ситуации каждая из сторон «теневого контракта» достигала бы своих целей. Однако не все так благополучно, как это может показаться, когда речь идет об обеспеченных клиентах и неформальных платах специалистам.

В реальности врачи не исключают, что некоторые пациенты из среднего класса становятся объектом вымогательства со стороны врачей, благодаря чему «им приходится платить за лечение большие деньги, чем рядовым пациентам». Не оставляют они без внимания и такой вариант, что их «собратья по цеху» намеренно «пугают состоятельных пациентов, чтобы получить от них дополнительное вознаграждение за лечение». Однако не только врачи, по мнению медиков, завышают цену своих усилий.

Оценивая возможности среднего класса платить за медицинские услуги, некоторые врачи убеждены в том, что состоятельные люди мобилизуют все свои связи, чтобы снизить цены на услуги доктора или вообще отказаться от оплаты.

Столь высокие ожидания врачей относительно доплат со стороны обеспеченных пациентов, переоценка собственных усилий, с одной стороны, и естественное стремление представителей среднего класса обезопасить себя от неквалифицированного врачебного вмешательства, с другой, приводят к резкому увеличению цен на медицинские услуги на неформальном рынке. Это, в свою очередь, негативным образом сказывается на

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

менее состоятельных пациентах, которые вынуждены подстраиваться под принятые теневые цены, рамки которых задаются более денежными больными. Хотя следует признать, что цены на теневом рынке услуг формируются достаточно гибко, по возможности учитывая интересы обоих сторон.

Этим негативные практики, порождаемые готовностью среднего класса платить врачам деньги в карман, не ограничиваются. Руководители лечебных учреждений говорят о том, что желание среднего класса сэкономить на формальных платежах приводит к «теневому контракту» между врачом и пациентом, в результате которого страдает лечебное учреждение, недополучающее доходы по платным услугам.

Не менее негативное проявление — это поведение среднего медперсонала, который привыкает к платам от состоятельных пациентов и перестает добросовестно выполнять свои функции, когда речь идет о менее обеспеченных людях, которые не могут дополнительно доплачивать за уход.

Поэтому, врачи справедливо фиксируют весьма противоречивое влияние практики неформальных платежей на состояние институтов здравоохранения, однако, в их отзывах явно переоценивается добровольный характер неформальных плат за врачебные услуги со стороны состоятельных пациентов.

Суждения о распространенности практик неформальной оплаты со стороны самих представителей сред-

него класса вскрывают поистине широчайший масштаб данного явления. То, что это явление приняло массовый характер, признают все группы опрошенных из представителей среднего класса: от клерков, специалистов, до менеджеров и владельцев малого бизнеса не только в Москве, но и в регионах России: «в бюджетных больницах всегда все деньги врачам платятся в карман. Это стало уже нормой, даже тогда, когда за операцию или обследование деньги официально внесены в кассу».

Характерно, что не только в больницах эти выплаты стали повсеместными, теперь деньги приходится платить даже скорой помощи, если ты хочешь попасть в нормальную больницу.

Понимая, что без оплаты можно остаться и без помощи, средний класс, как и остальное население, платит в карман за диагностические обследования, за сокращение времени сидения в очередях, за выбор специалиста в поликлиниках. В стационарах он также готов платить среднему медперсоналу за уход, а хирургам — за высокотехнологические операции, остальным врачам — за качество лечения, внимание и индивидуальный подход. В противном случае риски получить неквалифицированную помощь резко возрастают.

Особые деньги представители среднего класса, чтобы избежать непредвиденных последствий, согласны платить за квалификацию врача, его научный и административный статус: «Если тебя лечит (оперирует) канди-

дат или доктор наук, то естественно, что ему надо положить в карман больше денег, чем рядовому и менее опытному врачу. Если заведующий, то — тоже», — считает один из московских предпринимателей.

Подобные платы, помимо прочего, открывают двери врачебных кабинетов тем, кто хочет пройти обследование, не имея соответствующих на то направлений.

Услуги среднего медперсонала, по мнению состоятельных людей, также должны оплачиваться дополнительно, потому что это сохраняет время и дает надежду, что и ты, и твои родственники при необходимости без помощи не окажутся.

Объясняя мотивы подобных неформальных выплат, представители среднего класса говорят о том, что «так дешевле и удобнее, тем более, если тебя лечит знакомый доктор».

Некоторые из обеспеченных пациентов поступают так, руководствуясь императивом справедливости, и полагая, что если заплатить деньги в кассу, то врачу из этой суммы достанутся слишком маленькие деньги: «Врачам за платную операцию достается мало. Он ее делает, рискует, а деньги получают начальники. Мне легче расплатиться с ним напрямую ». Другие убеждены в том, что если денег не дать, то это может плохо отразиться на самих же больных, которые будут вынуждены испытывать на себе плохое настроение врача и медперсонала.

Некоторые из респондентов специально подчеркивают, что нефор-

мальные выплаты врачам превратились в повседневную норму и воспринимаются пациентами, как нечто само собой разумеющееся, хотя для этого никаких оснований нет, ведь самим платящим никто деньги за их услуги не предлагает: «за операцию жене я платил небольшие деньги неформально, и за уход медсестрам тоже, а то, что так принято нам сказали больные в палате».

Лояльные к врачам пациенты настаивают на том, что средний класс сам воспроизводит механизм неформальных выплат, т. к. привык к нему с детства и не считает нужным разрушать его, даже в ущерб своему кошельку: «это традиция. Так сложилось достаточно давно, еще в советские времена. Когда я была маленькая, мама носила конфеты врачу. И сейчас мне хочется поблагодарить врача, но уже деньгами, ведь я нормально зарабатываю, а они нет. Хотя мне ужасно неудобно. Всегда боюсь не угадать сумму. Не знаю, как это лучше сделать — тихо положить деньги в карман или отдать их при всех».

Живучесть этой традиции обуславливается еще и тем, что «выплаты врачам не такие уж дорогие», иначе платить за услуги неформально было бы просто не под силу.

Однако подобную лояльность к врачам демонстрируют далеко не все представители среднего класса. Возмущает их в первую очередь то, что врачи не брезгуют скрытым вымогательством, фактически ставя больных перед необходимостью платить им деньги в карман, что явно

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

расходится с представлениями врачей о добровольности подобных выплат.

О моделях неформальных платежей представители среднего класса говорят, что они имеют определенную долю свободы в выборе суммы платежа специалисту. Прежде всего потому, что это незаконно и обе стороны это вполне понимают. Значительно проще, когда врачи сами называют стоимость оказываемой услуги, особенно если речь идет о консультации и последующем нестационарном лечении. Однако не всегда медики соглашаются эти цены обсуждать с пациентом. Тогда включаются два других варианта — подгонка цен под прейскурант платных услуг и выяснение стоимости услуги у знакомых, рекомендовавших данного врача.

Примечательно, что, платя деньги в кассу, нередко средний класс по своей инициативе делает врачам дополнительные подарки, как по успешному окончанию лечения, так и по случаю праздничной даты. Некоторые из состоятельных пациентов являются последовательными противниками подарков, и если хотят отблагодарить врача, то дают ему небольшие суммы денег в конверте.

Материалы исследования свидетельствуют также и о том, что отдельные представители среднего класса обходятся без неформальных платежей, хотя и не отказывают себе в возможности сделать подарки наиболее понравившимся врачам. Как правило, такие пациенты пользуются услугами специализированных центров.

Для богатых пациентов вопрос платить или не платить врачам не стоит. Они согласны платить, если доктор им помог. Но и для богатых людей предпочтительной является пусть высокая, но официальная плата, которую можно дополнять дорогими подарками или спонсорской помощью.

Выше приведенные сведения позволяют сделать вывод, что именно обеспеченные люди склонны к неформальным выплатам как механизму защиты себя от неквалифицированной помощи со стороны врачей. Масштабы неформальных выплат в самых различных формах — деньгах, подарках, спонсорской помощи — среди представителей среднего класса распространены максимально. Хотя по внутренней мотивации состав участников подобных практик далеко неоднороден. Среди них можно выделить как минимум две группы лиц: добровольных и вынужденных сторонников. Первые убеждены, что «справедливость должна восторжествовать, если государство не хочет платить врачам». Вынужденные сторонники, не доверяя бесплатной медицине, согласны инвестировать деньги в качественную медицинскую помощь, сокращение временных издержек, комфортные условия пребывания в стационаре, чтобы избавиться от неквалифицированного врачебного вмешательства.

Представители среднего класса, так же, как и медики, убеждены в том, что неформальные выплаты позволяют им сэкономить деньги на меди-

цинские расходы, если речь идет о бюджетной медицине, потому что «бесплатной медицинской помощи не бывает». Конечно, далеко не все представители среднего класса без исключения используют механизм снижения официальной цены при неформальных выплатах. Скорее, подчиняясь традиции, они исходят из принятых среди других пациентов цен, следуя за размером установившейся платы за услуги в этом стационаре, отделении, палате.

Характерно, что средний класс склонен поощрять врачей подарками, в том случае, если лечение оказалось результативным или доктор был внимателен к больному. Даже при официальной оплате услуг состоятельные пациенты нередко доплачивают специалисту, понимая несправедливость распределения средств, как правило, в пользу администрации и в ущерб лечащим врачам.

Наибольшую обеспокоенность у представителей среднего класса вызывают, однако, не врачи, а средний медперсонал, медсестры, работающие на скорой помощи, жесткие требования которых о неформальной оплате за доставку в нужную больницу превосходят всякие границы.

В то же время некоторые из обеспеченных людей убеждены в том, что официальная плата предпо-

чтительнее неформальной. Как ни парадоксально такую установку генерируют пациенты, пользующиеся частной медициной, где контроль за неформальными платежами строже. Но дело не только в этом. Закономерности функционирования института частной медицины, принципы его организации делают неформальные платежи избыточными для них и смягчают сформировавшийся общественный императив, превратившийся в традицию — обязательной оплаты денег в карман.

Вскрытые закономерности неформальной оплаты у представителей среднего класса, как особой социальной группы позволяют заключить, что именно средний класс является основным субъектом воспроизводства неформальных платежей в России. Фобии и страхи состоятельных россиян, подогреваемые врачами, служат мощным стимулятором таких платежей. Ценность здоровья остается ведущей у тех людей, которые научились зарабатывать деньги и вряд ли они согласятся изменить свои ценностные приоритеты под влиянием рациональных аргументов. Не случайно, что подавляющее большинство из них согласны платить очень большие деньги, когда речь идет о жизни и смерти — своей собственной или близких людей.

1. Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении. М.: НИСП, 2002.

2. Анализ взаимосвязи формальных и неформальных правил предоставления социальных услуг населению на примере оплаты медицинской помощи. М.: НИСП, 2003.

3. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России. М.: НИСП, 2007.

4. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. М.: НИСП, 2002.

А. Е. Чирикова. Институты здравоохранения и развитие среднего класса

Общество и реформы

5. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. М.: МОНФ; НИСП, 2003.

6. Повышение оплаты труда в бюджетном секторе экономики: социально-экономические возможности и ограничения. М.: НИСП, 2008.

7. Развитие практик неформальной оплаты медицинской помощи в 2002-2007 гг. М.: НИСП, 2008.

8. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Под ред. С. В. Шишкина. М.: НИСП, 2008.

9. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / Под ред. С. В. Шишкина. М.: НИСП, 2004.

10. Тихонова Н. Е. Состояние здоровья среднего класса в России // Мир России. 2008. №4. С. 90110.

11. Шишкин С. В. Здравоохранение и образование в России: логика и направления реформ // Управленческое консультирование. 2005. №. 2. С. 161-177.

12. Russia Longitudinal Monitoring Survey [Электронный документ] // UNC Carolina Population Center. URL: http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms.