ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА
THERAPEUTIC APPROACH TO PATIENTS SUFFERING ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES AND MULTIVESSEL DISEASE OF CORONARY BED

Изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии, анестезиологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может найти применение при неотложных ангиохирургических операциях.
В России критическая ишемия нижних конечностей встречается у 100-120 человек на 100000 жителей. У 55-90% этих пациентов наблюдается сопутствующая ИБС, что определяет в 10,4-29,5% наблюдений развитие кардиальных осложнений после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.
Больше половины госпитализированных больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК) страдают ишемической болезнью сердца (ИБС). По данным ряда авторов 92% больных с критической ишемией нижней конечности (КИНК) страдают ишемической болезнью сердца [Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. V.33. Suppl. 1. P.1-75; / J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V.50 (17). P.159-241].
Тактика лечения больных с окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей с критической ишемией по сей день при наличии ИБС, стенокардии III-IV функциональных классов остается окончательно не решенной, не определена очередность коррекции пораженных артериальных бассейнов. Ряд авторов считают, что необходимо выполнять одномоментную реваскуляризацию обоих сосудистых регионов. Так, некоторые авторы вначале выполняли аортокоронарное шунтирование (АКШ), затем реконструкцию брюшной аорты. Однако летальность в данной группе составила 18%. Риск развития инфаркта миокарда при одномоментных операциях чрезвычайно высок. По мнению других авторов целесообразно первым этапом осуществлять реваскуляризацию миокарда, но и в этом случае регистрируется большое количество кардиальных осложнений, наблюдается прогрессирование ишемии конечности. Для предоперационной подготовки этих больных некоторые авторы использовали длительную эпидуральную аналгезию. Купирование болевого синдрома и, как результат, вазодилатация положительно сказываются на общем состоянии больного, сократительной способности миокарда, центральной гемодинамике и уменьшают риск развития кардиальных осложнений.
Традиционный подход в лечении пациентов, которым требуется операция по поводу ОАСНК с сопутствующим поражением коронарных артерий, заключается в том, что первым этапом проводят реваскуляризацию миокарда, а затем выполняют реваскуляризацию нижних конечностей. Но совершенно другие приоритеты приходится расставлять у больных с уже развившейся КИНК. Дело в том, что при обращении за медицинской помощью пациентов с сочетанием КИНК и ИБС решение вопроса о реваскуляризации конечности не может быть отложено на второй план.
По разным оценкам частота развития инфаркта миокарда после плановых операций на инфраренальном отделе аорты колеблется от 5 до 16%. Периоперационная летальность у пациентов с КИНК при выполнении открытых реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте достигает 5-10%. При этом остается дискуссионным вопрос об очередности выполнения реконструкции двух сосудистых бассейнов [Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. V.33. Suppl. 1. P.1-75; J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V.50 (17). e159-241; Diabetes Care. 2006; 29: 575-580; Diabetes Care. 2004; 27: 2843-2849; Systemic cardiovascular complications in patients with long-standing diabetes mellitus: comprehensive assessment with whole-body magnetic resonance imaging/magnetic resonance angiography. 2009; Apr; 44 (4): 242-50; Arch. Intern. Med. Feb. 28, 2005; 165: 430-435; J. Vasc. Surg. 2000; 31 (1 Pt 2): S1-S296; J Vasc Surg. 2007; 45 (1 Suppl): S5-S67].
Одной из причин летальности при реконструкциях коронарного русла является возникновение синдрома малого сердечного выброса (СМСВ), что приводит к увеличению риска смерти и числа послеоперационных осложнений, включая дыхательную и почечную недостаточность, неврологические последствия. Для того, чтобы справиться с этим осложнением, требуются своевременная профилактика и лечение.
Причинами синдрома малого сердечного выброса у пациентов, которым предстоит экстренное или отсроченное оперативное вмешательство на фоне многососудистого поражения коронарного русла, являются:
- Исходно инвалидизированный миокард;
- Низкая преднагрузка (гиповолемия);
- Высокая постнагрузка (увеличение ОПСС);
- Интраоперационное повреждение миокарда;
- Остаточная некоррегированная патология сердечно-сосудистой системы;
- Ацидоз и электролитные нарушения;
- Нарушения ритма сердца;
В группу риска по развитию СМСВ у пациентов, которым предстоит экстренное или отсроченное оперативное вмешательство на фоне многососудистого поражения коронарного русла, входят:
- Пациенты пожилого возраста;
- Пациенты, перенесшие в прошлом операции на сердце;
- Пациенты с фракцией выброса левого желудочка менее 40%;
- Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) более 70%;
- Пациенты женского пола.
Наиболее часто анестезиолог в своей практике, работая с  пациентами, которых оперируют по поводу мультифокального атеросклероза, сталкивается с синусовой брадикардией (ЧСС ≤ 60 в мин.), если исключить проблемы, связанные с аритмологией.
Это связано, во-первых, с проведением самой анестезии. Практически все препараты, которые используются в настоящее время для проведения анестезии (за исключением мононаркоза кетамином), имеют в большей или меньшей степени кардиодепрессивное действие и вызывают угнетение проводящей системы сердца. К тому же происходит подавление симпатической нервной системы.
Во-вторых, с использованием препаратов из группы бета-блокаторов у пациентов с отягощенным кардиальным фоном.
Сочетание этих двух факторов зачастую и приводит к выраженной брадикардии и нестабильности гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов с генерализованным атеросклерозом.
Если от проведения анестезии отказаться невозможно, т.к. без нее нельзя провести сложное оперативное вмешательство, то со второй причиной синусовой брадикардии ситуация не так однозначна.
Основоположником применения β-блокаторов у пациентов при некардиохирургических вмешательствах является Dr. Don Poldermans - широко известный исследователь в области сердечно-сосудистой медицины.
В 1999 году была опубликована его работа по использованию бисопролола у пациентов, оперировавшихся по поводу сосудистой патологии [Don Poldermans М.D. et. al New Eng. J. Med. 1999. V.341. P.1789-1794].
Don Poldermans является соавтором редакционной статьи 2005 года в New England Journal of Medicine по использованию β-блокаторов при некардиохирургических вмешательствах [Don Poldermans М.D. et. al. New. Eng. J. Med. 2005. V.353. P.412-414].
Он же являлся руководителем крупного рандомизированного исследования The DECREASE-V и еще ряда статей на эту тему в 2007-2010 годах. J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V.49, №17. P.1763-1769;.. New Eng. J. Med. 2009. V.361 P.980-989; J. Am. Col. Cardiol. 2010. V.56. №23. P.1922-1929].
В своих работах Don Poldermans показал высокую эффективность от применения бета-блокаторов при их назначении больным с сопутствующей ИБС и которым предстоит большое оперативное вмешательство для снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф в периоперационном периоде.
Основываясь на данных его исследований, были разработаны алгоритмы ведения пациентов с кардиальной патологией, в том числе в сосудистой хирургии.
Итак, казалось бы, решение проблемы подготовки интра- и послеоперационного ведения пациентов с мультифокальным атеросклерозом, было найдено.
Но 23 ноября 2011 года Медицинский центр Эрасмус (Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands) уволил Dr. Don Poldermans за нарушение академической честности. В своем заявлении госпиталь сообщил о том, что Dr. Don Poldermans был неаккуратен в сборе данных для поддержки своих выводов. В официальных заявлениях медицинского центра Erasmus и Европейской ассоциации кардиологов не сообщается о том, в каких именно работах и исследованиях были допущены нарушения.
Деятельность Don Poldermans в области применения β-блокаторов в периоперационном периоде давно являлась объектом критики. Так, в одном из влиятельных медицинских изданий - журнале медицинской американской ассоциации (JAMA) авторы указывают на опасность ранней остановки исследований ввиду выявления явной пользы исследуемого метода. В качестве основного примера приводится исследование Don Poldermans об периоперативном использовании бисопролола у пациентов высокого риска, идущих на сосудистую операцию. Это исследование было остановлено, так как результаты превысили границы статистического теста О′Брайна-Флеминга о пользе исследуемого метода. На момент остановки исследования в него было включено 112 пациентов вместо предполагаемых 266. Запланированный коэффициент достоверности (RR) был равен 0,5. В результате исследования был получен RR 0,09, что является очень высоким лечебным эффектом. Это несовместимо с ожиданиями исследователей, а также с величиной лечебного эффекта β-блокаторов у десятков тысяч пациентов с острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью (RR 0,65-0,85).
В 2005 году P.J. Devereaux провел мета-анализ исследований по применению β-блокаторов у хирургических пациентов [P.J. Devereaux et al. В.J. М. 2005. V.331. P.313-321].
В данной работе показано, что β-блокаторы значительно снижают риск больших периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, но увеличивают риск развития брадикардии и гипотензии.
В период с 2002 по 2007 годы было проведено исследование, целью которого было пролить свет на целесообразность использования β-блокаторов у хирургических пациентов. Эта работа называется POISE (Perioperative Ischemia Study Evaluation) [Lancet 2008. V.371. P.1839-47].
В это исследование было включен 8351 пациент с риском ишемической болезни сердца (ИБС) в 190 госпиталях в 23 странах. 4174 пациента получали метопролола сукцинат с целевой дозой 200 мг/сутки за 2-4 часа до операции с продолжением терапии в течение 30 дней после операции. Вторая группа исследуемых включала 4177 больных. Это была группа плацебо.
Первичные исходы включали сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный кардиальный арест. Вторичные исходы: общая смертность, инсульт, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, гипертензия и брадикардия. Результаты 30-дневного наблюдения показали значительное снижение частоты возникновения инфаркта миокарда (176-4,12%) в группе метопролола по сравнению с группой плацебо (239-5,7%).
С другой стороны, в группе метопролола по сравнению с группой плацебо было значительное увеличение общей смертности (129-3,1% - группа метопролола; 97-2,3% - группа плацебо). В группе метопролола было зарегистрировано большее количество инсультов (41-1%) по сравнению с группой плацебо (19-0,5%), а также была большая частота клинически значимой гипотензии и брадикардии. Последнее и объясняет большее количество инсультов. Из 60 случаев острого нарушения мозгового кровообращения 47 были ишемической этиологии, 3 - геморрагической и 8 - неустановленной.
Выводы из этой работы были следующие:
1. Применение β-блокаторов в периоперационном периоде у пациентов с риском ИБС несомненно снижает частоту возникновения острого инфаркта миокарда и других больших сердечно-сосудистых катастроф.
2. Прекращать прием уже ранее назначенных β-блокаторов нельзя.
3. У пациентов с только что выявленной ИБС не рекомендуется назначать β-блокаторы непосредственно перед операцией.
Выводы авторов этого исследования свидетельствуют о необходимости разрабатывать иные пути кардиопротекции во время некардиохирургических операций у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Особую группу среди больных ИБС составляют пациенты, страдающие облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Как отмечено выше, 92% больных с критической ишемией нижней конечности страдают ИБС и тактика лечения таких пациентов до настоящего времени не решена.
Занимаясь профессионально лечением больных с ишемией нижних конечностей, в частности, при наличии у них ИБС, стенокардии III-IV функциональных классов, реваскуляризация нижних конечностей для которых была безотлагательна, мы поставили перед собой задачу определить и обосновать очередность коррекции пораженных артериальных бассейнов.
Настоящее изобретение касается решения этой непростой задачи ангиохирургии.
В качестве прототипа нами взят способ, описанный в работе «Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца» [Патология кровообращения и кардиохирургия, 1, 2013, с.73-76].
В работе представлены результаты лечения 236 больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ИБС.
В исследование были включены те пациенты, у которых была ИБС в виде перенесенного инфаркта более 2-х мес. и/или стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, отсутствие операций реваскуляризации миокарда в анамнезе. Критериями исключения из исследования были: менее 2-х месяцев от момента развития инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия и какая-либо процедура реваскуляризации в анамнезе.
Больные были разделены на 2 группы:
- В первую из 158 человек вошли 93, которым было выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ), и 65 - в связи с окклюзией у них аорты выполнялось бифуркационное аорто-бедренное протезирование (БАБП).
- Во второй группе из 78 человек выполнялись гибридные вмешательства: открытая реконструкция артерий ниже паховой связки и рентгеноэндоваскулярное вмешательство на подвздошных артериях. Больные обеих групп были сопоставимы по тяжести сопутствующей патологии.
В связи с наличием КИНК всем пациентам в качестве первого этапа выполнялась операция реваскуляризации нижних конечностей.
Целью исследования было снижение риска развития кардиальных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
С учетом кардиологического анамнеза всем пациентам в предоперационном периоде назначалась медикаментозная терапия, направленная на снижение частоты кардиальных осложнений: статины, ацетилсалициловая кислота и кардиоселективные бета-блокаторы (БАБ). Длительность предоперационной подготовки - 7-10 суток. Доза для БАБ подбиралась под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) - целевой считалась 55-60 уд/мин. Введение бета-блокатора продолжали интраоперационно с целью поддержания ЧСС 60-70 уд/мин. Уровень АД стремились удерживать 110/70 мм рт. ст. Дозу бета-блокатора начинали с 2.5 мг/сут бисопролола или 50 мг/сут для метопролола с последующим титрованием дозы до достижения целевой ЧСС. Избегали назначения высоких доз препаратов в начале лечения - титровали дозы в течение 7 дней до операции. Если у пациента были относительные противопоказания к бета-блокаторам, назначалась минимальная терапевтическая доза его и селективный блокатор lf-каналов ивабрадин в дозе 15 мг/сут, при абсолютном противопоказании - только ивабрадин. В интраоперационном периоде вводили внутривенно изокет при наличии ишемических изменений на ЭКГ.
После выполнения операции критическая ишемия нижних конечностей была купирована у всех пациентов. Среди пациентов первой группы у одного в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда с последующим развитием преренальной острой почечной недостаточности и спасти его не удалось. Еще у 5 пациентов этой группы в послеоперационном периоде развился острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Это позволило определить дальнейшую тактику их лечения (в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов) и состояние больных было стабилизировано без дополнительных вмешательств.
Во второй группе пациентов у 4-х послеоперационный период осложнился острым коронарным синдромом с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Их состояние было стабилизировано посредством консервативного лечения, развитие у них инфаркта миокарда удалось предотвратить. Летальных исходов в этой группе не было.
Авторы исследования делают вывод о том, что на современном этапе существенного снижения кардиальных осложнений при выполнении реконструкций аорто-подвздошного сегмента у больных КИНК можно добиться посредством как минимум двух мериприятий: во-первых, снижением общей операционной травмы - посредством гибридных операций и, во-вторых, целенаправленной, с заданными целевыми показателями кардиодинамики предоперационной подготовки, которая должна быть не менее 7 суток.
Выводы этой работы мы считаем вполне оправданными. Однако, несмотря на то, что авторами все вышеизложенное было предпринято, тем не менее имели место серьезные осложнения, в том числе смерть от развившегося в послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда.
Широко известно, что тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при наличии ИБС остается очень актуальной и на сегодняшний день окончательно нерешенной, очередность коррекции пораженных артериальных бассейнов остается по-прежнему предметом обсуждения. С одной стороны, КИНК необходимо срочно купировать, с другой, это сопряжено с высоким риском развития инфаркта.
Как отмечено выше, в рандомизированных исследованиях DECREASE-V было показано, что профилактическое выполнение аорто-коронарного шунтирования (АКШ) не улучшает результаты выживаемости пациентов после плановых сосудистых реконструкций. Риск развития летальных исходов при одновременном вмешательстве на брюшной аорте и АКШ с профилактической целью достаточно высок. Таким образом, можно констатировать, что последовательное или одновременное выполнение АКШ и БАБШ не уменьшает риск развития кардиальных осложнений, а наоборот увеличивает их. В то же время на основе результатов многих исследований можно сделать вывод о том, что хирургическое вмешательство на коронарных артериях все же может быть отложено на то время, которое может потребоваться для выполнения других безотлагательных вмешательств, таких как КИНК, поскольку КИНК сама по себе несомненно ухудшает течение ИБС.
Авторы способа-прототипа впервые выполнили в качестве первого этапа у больных КИНК при наличии у них ИБС реваскуляризацию нижних конечностей и показали возможность проведения таких операций, хотя и с рядом возникших у них серьезных кардиологических осложнений.
Что касается предлагаемой нами тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и многососудистым поражением коронарного русла, то это исследование выполнялось практически одновременно и целью его было недопущение таких осложнений за счет жесткого контроля за сердечным ритмом в процессе оперативного вмешательства.
Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска кардиологических осложнений за счет контроля за частотой сердечных сокращений посредством транспищеводной предсердной временной электрокардиостимуляции (ТПВЭКС).
Этот результат достигается тем, что в известном способе, включающем срочное оперативное вмешательство на сосудах нижних конечностей и терапию бета-блокаторами, согласно изобретению пациенту перед срочным оперативным вмешательством на сосудах нижних конечностей в пищевод устанавливают электрод для транспищеводной предсердной временной электрокардиостимуляции (ТПВЭКС), регистрируют частоту сердечных сокращений (ЧСС), бета-блокатор вводят внутривенно в нагрузочной дозе до достижения брадикардии с ЧСС, равной или меньше 60 уд/мин, затем дозу бета-блокатора снижают до поддерживающей с сохранением синусовой брадикардии с ЧСС от 72 до 74 уд/мин и посредством электрода для ТПВЭКС удерживают такую ЧСС на время всего оперативного вмешательства и при необходимости в течение 2-3 дней после него, а операцию по реконструкции коронарных артерий выполняют не ранее чем через 3-4 недели после срочного оперативного вмешательства на сосудах нижних конечностей.
Целесообразно в качестве бета-блокатора использовать эсмолол при нагрузочной дозе 500 мкг/кг/мин с последующим снижением ее до 100 мкг/кг/мин.
Электрод для транспищеводной предсердной временной электрокардиостимуляции, предварительно установленный в пищевод, позволяет задавать целевую ЧСС и гарантированно удерживать ритм сокращения сердца в границах оптимальных параметров для больных ИБС. Кроме того, это дает возможность использовать патогенетически обоснованную терапию бета-блокаторами на дооперационном этапе, исключая опасность запредельной брадикардии на вводном наркозе, и далее во время оперативного вмешательства.
Наличие ТПВЭКС, осуществляющее контроль ЧСС, обеспечивает, кроме того, надежную профилактику синдрома малого сердечного выброса, что предотвращает эпизоды неэффективной гемодинамики, являющейся причиной острого коронарного синдрома.
Поскольку перед оперативным вмешательством у больных, как правило, наблюдается тахикардия, введение бета-блокатора в нагрузочной дозе до достижения ЧСС, равной 60 уд/мин, достаточно быстро устраняет ее и последующее введение его в поддерживающей дозе до ЧСС 70-74 уд/мин с сохранением таковой посредством ТПВЭКС в процессе всего оперативного вмешательства, а при необходимости и в послеоперационном периоде, позволяет предотвратить острое развитие критической брадикардии и тем самым исключить серьезные кардиологические осложнения.
Короткий период насыщения пациента БАБ позволяет избежать их отрицательного влияния на кровоснабжение нижних конечностей.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент М., 1948 года рождения (64 года), находился на обследовании и лечении в сердечно-сосудистом отделении клиники факультетской хирургии СПб ГМУ с 11.01.2013 по 28.02.2013 история болезни №719/С2013. Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в правой голени и стопе при ходьбе до 10 метров, парестезии, зябкость правой стопы. В дальнейшем присоединились боли в покое по ночам.
Считает себя больным с 2011 года, когда появились боли в правой нижней конечности при ходьбе до 50 метров. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало. Госпитализирован в плановом порядке.
Больной обследован: ангиография аорты и нижних конечностей (н/к), эхокардиография (ЭХОКГ), консультация кардиолога, невролога (ОНМК в 2010 году), после чего были выставлены показания к выполнению панангиографии головного мозга, с учетом 2 факторов риска по Lee выполнены коронарография, функция внешнего дыхания, фиброгастродуоденоскопия.
На основании консультации невролога и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий были выставлены показания к панангиографии головного мозга. По данным этого исследования выявлено: окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) справа и стеноз 50-75% в проксимальной трети левой ВСА; стеноз 75% левой позвоночной артерии (ЛПА) в проксимальной трети (90%). Перетоки: корковые из правой заднемозговой артерии (ЗМА) в правую среднемозговую артерию (СМА) и переднюю мозговую артерию (ПМА). Внутрикорковые перетоки: по передне-соединительной артерии - слабый из левого бассейна в правый. Шейно-лицевые: назоорбитальный анастомоз справа с заполнением правой СМА и правой ПМА.
Согласно результатам коронарографии выявлено:
Главный ствол левой коронарной артерии (LMCA): стеноз 75-90% у бифуркации с переходом на ветви;
Передняя межжелудочковая ветвь (LAD): стеноз 75% у устья, диффузно стенозы 75-90% в проксимальной и средней трети;
Огибающая ветвь (LCx): стеноз 99% от устья и окклюзия в средней трети;
Правая коронарная артерия (RCA): диффузно стенозы 75% в проксимальной и средней трети и окклюзия от средней трети.
Функционируют межсистемные перетоки в левую коронарную артерию (ЛКА) и в правую коронарную артерию (ПКА),
Эхокардиография (ЭХОКГ):
Фракция выброса левого желудочка (EFSimpson) 55%. Митральная, трикуспидальная недостаточность 1 степени. Гипокинезия задней стенки, акинезия нижне-базального сегмента. Расчетное давление в легочной артерии до 39 мм рт. ст.
Функция внешнего дыхания (ФВД):
Смешанные нарушения вентиляционной способности легких. Умеренные рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких. Значительные обструктивные нарушения вентиляционной способности легких.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС):
Язва антрального отдела желудка (биопсия). Поверхностный гастрит. Бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
В течение двух недель проводилась противоязвенная терапия. За это время у пациента развилась клиника критической ишемии нижней конечности справа. Появились боли в покое, преимущественно в ночное время, требующие введения наркотических анальгетиков от одного до двух раз в сутки.
По данным аорто-артериографии нижних конечностей (н/к):
Общие подвздошные артерии стенозированы до 75%, наружная подвздошная артерия (НПА) справа окклюзирована от устья, слева НПА стенозирована до 75-90% на протяжении.
Общая бедренная артерия (ОБА) окклюзирована на протяжении справа.
Глубокая бедренная артерия (ГБА) справа заполняется через перетоки.
Поверхностные бедренные артерии окклюзированы (ПБА).
Подколенная артерия (ПА) окклюзирована справа.
Передняя большеберцовая артерия (ПББА), задняя большеберцовая артерия (ЗББА) и малая большеберцовая артерия (МББА) с двух сторон либо окклюзированы, либо не контрастированы с выраженным кальцинозом в их проекции.
Установлен диагноз:
Основной: Генерализованный атеросклероз (мультифокальный). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) III ст. Окклюзия наружной подвздошной и общей бедренной артерии справа. Гемодинамически значимые стенозы аорто-бедренного сегмента слева. Критическая ишемия правой нижней конечности.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь (ГБ) III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений IV ст.. Ишемическая болезнь сердца. Коронарокардиосклероз: стеноз LMCA 75-90%, стенозы LAD 75-90%, окклюзия LCx, окклюзия RCA в средней трети. Атипичная (асимптомная) форма. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) от 2010 года, окклюзия правой ВСА, стеноз 70% левой ВСА. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки субремиссия.
С учетом критической ишемии правой нижней конечности и риском ее потери решено первым этапом выполнить шунтирующую операцию на аорто-бедренном сегменте.
Предоперационная подготовка включала:
1. Эналаприл 5 мг в сутки - отменен за сутки до операционного вмешательства.
2. Статины пациент получал до дня операции.
3. Аспирин-кардио 100 мг в сутки - был отменен за 5 дней до операционного вмешательства с заменой на низкомолекулярные гепарины (клексан 80 мг в сутки) с переходом на простой гепарин (фирма Baer) в лечебной дозировке (5 тыс. ед. 4 раза в сутки), включая день операции.
Премедикация включала в себя препараты:
1. бензодиазепинового ряда (фенозепам 1 мг per os вечером - 22 часа и утром - 7 часов);
2. противоязвенную терапию (омепразол 20 мг вечером - 22 часа и утром - 7 часов);
3. анальгетик (трамадол 100 мг внутримышечно вечером - 22 часа), с учетом болевого синдрома в правой нижней конечности;
Пациенту 4 февраля 2013 года была выполнена операция: «Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, эндоатерэктомия из обеих общих глубоких и поверхностных бедренных артерий, феморопрофундопластика справа. Пластика ветви нижней брызжеечной артерии».
При поступлении в операционную пациенту начат постоянный контроль АД и ЧСС. Исходные барометрические показатели пациента при поступлении в операционную характеризовались умеренной гипертензией (среднее артериальное давление (САД) - 100 мм рт. ст., целевыми значениями частоты сердечных сокращений (ЧСС) - 86 ударов в минуту и относительной нормоволемией [ЦВД (центральное венозное давление)+7 мм рт. ст.]. На ЭКГ, снятой перед операцией, и в операционной по данным монитора ишемии миокарда выявлено не было.
Перед оперативным вмешательством пациенту в пищевод установлен электрод для проведения ТПВЭКС. Пациенту был введен Эсмолол в дозе 500 мкг/кг/мин до достижения ЧСС 60 уд/мин, после чего доза эсмолола была снижена до 100 мкг/кг/мин, пока не была достигнута ЧСС 70-72 уд/мин. Посредством ТПВЭКС такая ЧСС удерживалась в течение всей операции.
С этого момента и до конца оперативного вмешательства проводилась ТПВЭКС с ЧСС 72 удара в минуту.
Оперативное вмешательство выполнялось под сочетанной анестезией: многокомпонентная комбинированная анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой по общепринятой методике.
Пациенту проводился расширенный гемодинамический мониторинг. Кроме мониторирования ЭКГ, прямого артериального давления и центрального венозного давления (ЦВД), пульсоксиметрии проводилось также динамическое наблюдение за давлением легочной артерии, параметрами центральной гемодинамики (ЦГ), на этапах оперативного вмешательства осуществлялся контроль артериальных и венозных газов крови и кислотно-основного состояния (КОС) с их коррекцией.
На фоне ТПВЭКС в сочетании с редкими введениями мезатона в разведении 1,0/200 - 8 мл дробно (в течение всего оперативного вмешательства - время операции 4 часа 10 минут) и проведения инфузионной терапии под контролем показателей легочного давления и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) барометрические показатели оставались стабильными и не требовали применения препаратов инотропного действия (САД - 90-99 мм рт. ст., ЦВД+10-12 мм рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту, ДЗЛК 10-14 мм рт. ст.).
2
2
5
2
Несмотря на стабильность барометрических показателей, параметры ЦГ до запуска кровообращения в нижних конечностях характеризовались как выраженная гиподинамия (сердечный индекс (СИ) - 1,2-1,5 л/мин/м; ударный индекс (УИ) - 17-21 мл/м; индекс общего периферического сопротивления (ИОПСС) 5333-3840 дин/с/см/м). Данные показатели ЦГ характерны для пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (ОАСНК), тем более для больных с генерализованным атеросклерозом.
2
2
5
2
После запуска кровообращения в нижних конечностях гемодинамический профиль характеризовался нормодинамией (СИ 3,7-4,8 л/мин/м; УИ 31-39 мл/м; ИОПСС 2285 дин/с/см/м).
После окончания операции у пациента явления синусовой брадикардии регрессировали - ЧСС 65-70 ударов в минуту, посредством ТПВЭКС она контролировалась и поддерживалась в течение последующих 2 дней.
За время оперативного вмешательства на мониторе ЭКГ в операционной изменений ишемического характера выявлено не было. Послеоперационные показатели тропонина I были в пределах нормы. На ЭКГ, снятых в послеоперационном периоде, повреждения миокарда не обнаружено.
Выписан на 24 сутки послеоперационного периода (заживление ран на бедре слева вторичным натяжением) в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
1. Продолжить подобранную кардиотропную терапию.
2. Госпитализация в последующем для стентирования левой ВСА и выполнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
3. Ограничение физических нагрузок (атипичная ИБС после операции АББШ должна перейти в типичную).
Через 3 месяца в клинике СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова пациенту было выполнено аортокоронарное шунтирование, которое прошло успешно.
Пример 2.
Пациент Б., 1941 года рождения (68 лет), находился на обследовании и лечении в сердечно-сосудистом отделении клиники факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова с 16.11.2009 по 20.01.2010 года, история болезни №27525. Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли при ходьбе до 10 метров в левой голени и стопе, зябкость левой стопы, ночные боли в левой стопе, проходящие при опускании левой нижней конечности с кровати.
Считает себя больным с 2008 года, когда появились боли в левой нижней конечности при ходьбе до 50 метров. Лечился консервативно без значимого эффекта. Заболевание продолжало прогрессировать. Госпитализирован в плановом порядке.
Больной обследован: ангиография аорты и нижних конечностей, эхокардиография (ЭХОКГ), консультация кардиолога, с учетом наличия двух факторов по Lee (острый инфаркт миокарда в анамнезе) была выполнена коронарография, консультация невролога, функция внешнего дыхания, фиброгастродуоденоскопия.
По данным аорто-артериографии нижних конечностей выявлено:
- Стеноз общей подвздошной артерии 90% в средней трети справа и окклюзия ее на всем протяжении слева;
- Внутренние подвздошные артерии окклюзированы с обеих сторон;
- Наружная подвздошная артерия справа стенозирована 75% в нижней трети и окклюзирована слева;
- Общая бедренная артерия - неровные контуры справа и неровные контуры слева, заполняется из коллатералей;
- Глубокая бедренная артерия - стеноз 75% от устья справа и неровные контуры слева;
- Поверхностная бедренная артерия стенозирована 90% в нижней трети справа и стенозирована 75% в нижней трети слева;
- Подколенная артерия - с обеих сторон неровные контуры;
- Передняя большеберцовая артерия окклюзирована справа и не контрастируется слева;
- Задняя большеберцовая артерия и малая берцовая артерия справа - неровные контуры, слева слабо контрастированы.
Согласно результатам коронарографии у пациента выявлено:
- Стеноз ствола левой коронарной артерии (LMCA) 75% в дистальном отделе;
- Стеноз передней межжелудочковой ветви (LAD) 50-75% в средней трети;
x
- Стеноз огибающей ветви (LC) 25-30% в дистальной трети;
- Правая коронарная артерия (RCA) - узкая, диффузно со стенозами 50-75% в проксимальном отделе.
Тип кровообращения левый.
ЭХО-КГ: Полости сердца не расширены. Миокард: толщина стенок левого желудочка на верхней границе нормы. Клапаны без видимой патологии, кровоток в норме. Зон нарушения сократимости не выявлено. Сократимость миокарда не снижена - фракция выброса по Симпсону 67%.
Функция внешнего дыхания: Незначительные рестрективные нарушения вентиляционной способности легких. Умеренные обструктивные нарушения вентиляционной способности легких. Бронхоспазм не выявлен.
ФГДС: Поверхностный гастрит, бульбит.
На основании клинических данных и результатов обследования установлен диагноз:
Основной: Генерализованный атеросклероз (мультифокальный). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) III ст. Окклюзия общей подвздошной артерии (ОПА), наружной подвздошной артерии (НПА) слева. Субокклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа. Критическая ишемия левой нижней конечности.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь (ГБ) III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): коронарокардио- и постинфарктный кардиосклероз. Атипичная (асимптомная) форма. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вне обострения. Хронический гастрит вне обострения.
Учитывая наличие у больного критической ишемии левой нижней конечности и риск ее потери, решено первым этапом выполнить шунтирующую операцию на аорто-бедренном сегменте.
Предоперационная подготовка пациента включала:
1. Ингибитор ангиотензин превращающего ферменты (АПФ) - эналаприл 5 мг в сутки - отменен за сутки до оперативного вмешательства.
2. Статины пациент получал до дня операции.
3. Антиагреганты (Тромбо-АСС) 100 мг в сутки. Отменены за 7 дней до оперативного вмешательства, с заменой на низкомолекулярный гепарин (Клексан) 80 мг в сутки, с переходом на простой гепарин за сутки до операции в лечебной дозировке, включая день операции.
Премедикация включала в себя препараты:
1. Бензодиазепинового ряда (Феназепам 1 мг per os) вечером в 22.00 и утром в 7.00.
2. Противоязвенную терапию (Омепразол 20 мг) вечером в 22.00 и утром в 7.00.
3. Трамадол 100 мг внутримышечно на ночь - в 22.00 - с учетом болевого синдрома в левой нижней конечности.
Пациенту 22 декабря 2009 года была выполнена операция: «Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с феморопрофундопластикой с двух сторон».
При поступлении в операционную у больного начат контроль гемодинамики: АД - 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 82 уд. в мин.
После поступления больного в операционную ему установлен электрод для проведения ТПВЭКС. Затем введен бета-блокатор (Эсмолол) 500 мкг/кг/мин с последующим снижением дозы до 100 мкг/кг/мин.
На ЭКГ, снятой перед операцией, и в операционной по данным монитора ишемии миокарда выявлено не было. Во время проведения индукции анестезии у пациента развилась синусовая брадикардия (ЧСС 48 ударов в минуту) с тенденцией к гипотонии (САД 65 мм рт. ст.). Начата предсердная стимуляция посредством ТПВЭКС до ЧСС 72 удара в минуту, которая продолжалась в течение всего оперативного вмешательства. Частота собственного синусового ритма на этапах операции составляла от 46 до 54 ударов в минуту.
Пациенту проводился расширенный гемодинамический мониторинг, то есть кроме мониторирования ЭКГ (ритм, ЧСС, динамика ишемии миокарда), прямого артериального давления и ЦВД, пульсоксиметрии, проводилось также динамическое наблюдение за давлением в легочной артерии, параметрами центральной гемодинамики на этапах операции, контроль артериальных и венозных газов крови и КОС и их коррекцией. Оперативное вмешательство выполнялось под сочетанной анестезией: многокомпонентная комбинированная анестезия в сочетании с эпидуральной анестезией по общепринятой методике.
2
2
5
2
На фоне ТПВЭКС в сочетании с редкими введениями мезатона в разведении 1,0/200 7 мл дробно (продолжительность оперативного вмешательства 6 часов 15 минут) и проведением инфузионной терапии под контролем легочного давления и ДЗЛК барометрические показатели гемодинамики оставались стабильными, потребность в инотропной терапии отсутствовала (САД 77-96 мм рт. ст., ЦВД 8-11 мм рт. ст., ДЗЛК 10-12 мм рт. ст., ТПВЭКС 72 удара в минуту), при этом центральная гемодинамика (ЦТ) до запуска кровообращения в нижних конечностях имела выраженный гиподинамический профиль (СИ 1,8-1,9 л/мин/м, УИ 25-26 мл/м, ИОПСС 3575-4211 дин/с/см/м, что характерно для больных с диагнозом ОАСНК.
2
2
5
2
После запуска кровотока по шунтам показатели ЦГ характеризовались как нормодинамический тип кровообращения (СИ 2,9-3,1 л/мин/м, УИ 40-43 мл/м, ИОПСС 2234-2555 дин/с/см/м).
После окончания операции при пробуждении синусовая брадикардия регрессировала. ТПВЭКС прекращена. Собственный синусовый ритм с ЧСС 68-72 удара в минуту. Больной проснулся, экстубирован. Доставлен в палату отделения реанимации и интенсивной терапии.
За время операции на мониторе ЭКГ изменений ишемического характера выявлено не было. Послеоперационные показатели тропонина I были в пределах нормы. На ЭКГ, снятых в послеоперационном периоде, - без динамики. По данным ЭХОКГ после операции без отрицательной динамики.
Выписан на 29 сутки послеоперационного периода с рекомендациями:
1. Продолжить начатую кардиотропную терапию.
2. Госпитализация в последующем (получение квоты ВМП) для выполнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
3. Ограничение физических нагрузок.
В январе 2010 года пациент был госпитализирован повторно для АКШ. 27 января 2010 года ему была выполнена шунтирующая операция на сердце (МКШ+АКШ (2)). Операция прошла успешно. Выписан в удовлетворительном состоянии.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 32 больных с КИНК при наличии у всех из них ИБС. Все пациенты имели двухэтажные поражения магистральных артерий нижних конечностей, ишемию покоя нижних конечностей. Одновременно 12 больных имели подтвержденные поражения ствола левой коронарной артерии, остальные 20 - терхсосудистые гемодинамически значимые поражения коронарного русла, по поводу чего они были оперированы вторым этапом через 1-3 месяца. Оперативные вмешательства прошли успешно, без серьезных кардиологических осложнений.
Предлагаемая тактика лечения больных с КИНК и многососудистым поражением коронарного русла по сравнению с известными способами имеет ряд существенных отличий.
1. Исключает серьезные кардиологические осложнения при проведении в качестве первого этапа лечения реваскуляризации нижних конечностей за счет возможности задавать целевую ЧСС и гарантированно удерживать ритм сокращения сердца в границах оптимальных параметров для больных ИБС.
2. Дает возможность использовать патогенетически обоснованную терапию бета-блокаторами на дооперационном этапе, исключая опасность запредельной брадикардии на вводном наркозе, и далее во время оперативного вмешательства, что дополнительно снижает возможность кардиологических осложнений.
3. Обеспечивает надежную профилактику синдрома малого сердечного выброса, предотвращая эпизоды неэффективной гемодинамики, являющейся причиной острого коронарного синдрома.
4. Не требует длительной активной небезопасной предоперационной подготовки по титрованию дозы БАБ.
5. Позволяет выполнять полноценные хирургические вмешательства, связанные с реконструкцией аорты и магистральных артерий, а не только малоинвазивных процедур из разряда гибридных ангиохирургических вмешательств.
Предлагаемая тактика лечения разработана в РНЦРХТ совместно с СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и Федеральным медицинским исследовательским Центром им. В.А. Алмазова и прошла клиническую апробацию у 32 пациентов на базе кафедры факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова с положительным результатом.