СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ТРОМБОФИЛИЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF PREGNANCY IN WOMEN WITH THROMBOPHILIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано в целях прогнозирования риска развития патологии эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с тромбофилией, вызванной мутацией гена MTHFR в первом триместре.
Существенная роль в сохранении и укреплении здоровья населения принадлежит охране материнства и детства как системе государственных, медицинских и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, а также обеспечение выполнения важнейшей социальной функции женщины - рождения и воспитания ребенка. (С.И. Ведищев, Э.М. Османов, Е.В. Жернаков, А.С. Пышкина, У.В. Жабина. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности УДК 618.39-06-082).
Невынашивание беременности (НБ) является актуальной проблемой современного акушерства, так как часто является следствием комплекса патологических факторов, для выявления которых требуется не только высокая квалификация специалиста, но и высокотехнологичные способы обследования. Несмотря на многочисленные и эффективные способы диагностики и лечения, разработанные в последние годы, частота НБ по данным Всемирной Организации Здравоохранения на протяжении нескольких лет составляет 20% от всех желанных беременностей (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% - преждевременные роды) и не имеет тенденции к снижению. (Современные методы диагностики невынашивания беременности ранних сроков. Ю.В. Кухарчик, Л.В. Гутикова УО "Гродненский государственный медицинский университет", Гродно, Беларусь, Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2012 г., №4.). Кроме того, в статистику не входит большое количество прерываний беременности в очень ранние сроки. (Е.А. Корнюшина, М.С. Зайнулина. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией. Журнал акушерства и женских болезней, том LVII, выпуск 4/2008). Женщины с предрасположенностью к тромбофилии представляют собой группу риска не только по акушерской патологии, но и составляют, в целом, огромную прогностически неблагоприятную часть пациентов с угрозой тромботических осложнений, тем более что наступление беременности может усугубить имеющиеся нарушения коагуляции. (З.С. Алекберова и др. Институт ревматологии, Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, РАМН, Привычное невынашивание беременности при первичном антифосфолипидном синдроме (Описание случая). Журнал Научно-практическая Ревматология, 2000, №1).
Наиболее частой формой среди генетически обусловленной тромбофилии является мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (Г.К. Рапильбекова. Генетический полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы, гипергомоцистеинемия и дефицит фолата как факторы риска развития синдрома потери плода. Журнал акушерства и женских болезней, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Алматы, Казахстан, том LVI, выпуск 3/2007).
Известен способ прогнозирования невынашивания беременности при гипертонусе миометрия в B-режиме и определении IR в маточных артериях при гипертонусе. (Допплерографические критерии диагностики угрозы прерывания в первом триместре беременности. Балабанова Т.С. Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г. Екатернбург, 22-24 марта 2006 года) под ред. И.Г. Федотова).
Сущностью способа является оценка допплерометрических параметров в маточных артериях и сосудах пуповины в первом триместре беременности как дополнительный диагностический критерий при гипертонусе миометрия, зафиксированными при проведении первого ультразвукового скрининга в 11-14 недель беременности.
Недостатки: поздние сроки проведения исследования, гипертонус миометрия может появляться непосредственно при проведении ультразвукового исследования, что снижает достоверность результатов.
За ближайший аналог принят способ определения угрозы невынашивания беременности по эхографическим и допплерометрическим критериям недостаточности желтого тела. (Эхографические критерии функциональной недостаточности желтого тела при угрозе невынашивания беременности. Агеева М.И., Байсангурова З.Х. г. Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. 2007, №4,).
Сущность способа заключается в том, что формируют группу риска угрозы невынашивания беременности при функциональной недостаточности желтого тела у беременных женщин с помощью эхографии и оценки параметров допплерометрии, при ЦДК и измерение значения ИР в сосудах желтого тела. Недостаток способа заключается в том, что не всегда недостаточний кровоток в желтом теле приводит к нарушению кровотока в маточных артериях и сосудах трофобласта. Способ недостоверен.
Задачи:
1. Обеспечить прогноз исхода беременности у пациентов с тромбофилией, вызванной мутацией гена MTHFR в более ранние сроки.
2. Повысить достоверность способа.
Сущность изобретения: допплерометрическое исследование кровотока в сосудах трофобласта проводят в первом триместре, осуществляя дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, и при кольцевидном, прерывистом типах и одиночных локусах кровотока осуществляют дополнительно триплексное сканирование, размещая контрольный объем в проекции сосудов трофобласта, определяют индекс резистентности (IR) сосудов трофобласта, при IR менее 0,5 выявляют адекватный кровоток и прогнозируют благоприятный исход беременности; при IR более 0,5, а также при отсутствии кровотока в сосудах трофобласта при осуществлении дуплексного сканирования определяют неадекватный тип кровотока и прогнозируют высокую степень риска неблагоприятного исхода беременности.
Способ позволяет:
- прогнозировать более достоверно риск развития осложнений у эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с тромбофилей, вызванной мутацией гена MTHFR в первом триместре;
- на этапе проведения ультразвукового исследования в первом триместре сформировать группы риска;
- достоверное выявление группы риска;
- применить способ в качестве дополнительного допплерометрического исследования при проведении стандартного ультразвукового исследования в первом триместре беременности у беременных с тромбофилией.
Достижение более эффективного результата диагностики обусловлено тем, что допплерометрическое исследование кровотока в сосудах трофобласта проводят в первом триместре, осуществляя дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, и при кольцевидном, прерывистом типах и одиночных локусах кровотока осуществляют дополнительно триплексное сканирование, размещая контрольный объем в проекции сосудов трофобласта, определяют индекс резистентности (IR) сосудов трофобласта, при IR менее 0,5 выявляют адекватный кровоток и прогнозируют благоприятный исход беременности; при IR более 0,5, а также при отсутствии кровотока в сосудах трофобласта при осуществлении дуплексного сканирования определяют неадекватный тип кровотока и прогнозируют высокую степень риска неблагоприятного исхода беременности.       Способ апробирован на 80 (100%) беременных в первом триместре беременности с диагнозом тромбофилия, вызванная мутацией гена MTHFR. При исследовании 80 беременных 40 (50%) беременным - I группы - было проведено эхографическое исследование эмбриона и экстраэмбриональных структур, а 40 (50%) беременным - II группы - дополнительно допплерометрическое исследование кровотока в сосудах трофобласта. При проведении исследования в I группе у 4 (10%) беременных определены эхо-признаки, которые позволили отнести их к группе риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности (уменьшение амниотической полости - у 3 беременных и у 1 беременной определена фрагментация хориона). При проведении дополнительного допплерометрического исследования у беременных во второй группе выделили типы трофобластического кровотока: у 17 (42,5%) - кольцевидный; у 7 (17,5%) - прерывистый, у 6 (15%) - одиночные локусы, у 10 - (25%) отсутствие кровотока. Причем у 10 (25%) определено отсутствие кровотока в сосудах трофобласта и, следовательно, данная группа имеет высокую степенью риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности, а при кольцевидном, прерывистом, одиночных локусах типов кровотока осуществляют дополнительно триплексное сканирование, размещая контрольный объем в проекции сосудов трофобласта, фиксируют кривую допплеровского спектра, на данной кривой размещаю курсоры на максимальной систолической и конечной диастолической скоростях и рассчитывают индекс резистентности (количественный показатель в данной кривой допплеровского спектра): у 19 (47,5%) индекс резистентности менее 0,5 и, таким образом, выявлен адекватный кровоток и прогноз благоприятного исхода беременности, а у 11 (27,5%) более 0,5 - неадекватный тип кровотока и высокая степень риска неблагоприятного исхода беременности. Таким образом, 21 (52,5%) беременная из второй группы вошла в группу риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности. Все беременные, которые вошли в группу риска, были направлены на консультацию гематолога и им была назначена антикоагулянтная терапия, после которой у 6 (17,5%) беременных отсутствовали локусы кровотока, а при остальных типах трофобластического кровотока индекс резистентности более 0,5 определен у 5 (12,5%) беременных. Следовательно, количество беременных, которые попали в группу риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности после назначения антикоагулянтной терапии, уменьшилось и составило всего 11 (27,5%).
Были оценены исходы всех беременностей: у 18 (45%) беременных из I группы произошел самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность, а 27 (55%) беременностей закончились родами в срок. Во II группе 5 (12,5%) беременностей закончились самопроизвольными выкидышами и неразвивающейся беременностью, а 35 (87,5%) беременностей закончились родами в срок.
Из вышеописанного можно сделать вывод, что достоверность метода исследования, который был использован в I группе, ниже по сравнению с достоверностью способа, который был использован во II группе. Таким образом, предложенный способ с использованием дополнительного допплерометрического исследования в сосудах трофобласта можно использовать для определения степени риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности и снизить более чем в 3 раза частоту самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей.
Пример 1 (см. фото 1,2: фото 1 - представлены В- и flow-режимы, при Цветовом Допплеровском Картировании (ЦДК) - адекватный кольцевидный тип кровотока, на фото 2 представлено триплексное сканирование с определением количественного показателя кровотока, IR менее 0,5).
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1980 года рождения. Беременность третья, роды третьи, акушерский анамнез не отягощен. До беременности проходила комплексное обследование и по результатам обнаружена генетическая предрасположенность к наследственной тромбофилии, вызванной мутацией гена MTHFR, однако на момент данной беременности изменений в реологических свойствах крови не выявлено. На момент осмотра срок беременности составил 8-9 недель. При определении трофобластического кровотока при ЦДК - адекватный кольцевидный кровоток, при проведении триплексного сканирования IR=0,46, таким образом, женщина не попала в группу риска. Все последующие эхографические и допплерометрические исследования были в пределах нормы и на 39 неделе гестации родилась девочка весом 3560 г, длиной туловища 56 см, без видимой патологии.
Пример 2 (см. фото 3,4: фото 3 - представлены В- и flow-режимы, при ЦДК - прерывистый тип кровотока, на фото 4 представлено триплексное сканирование с определением количественного показателя кровотока, IR более 0,5)
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1976 года рождения. Беременность вторая, роды первые, акушерский анамнез отягощен (в 2010 году была неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель), у пациентки выставлен диагноз тромбофилия, вызванная мутацией гена MTHFR. На момент осмотра срок беременности составил 8-9 недель. При определении трофобластического кровотока при ЦДК - прерывистый тип кровотока, при проведении триплексного сканирования IR=0,53, таким образом, женщина попадает в группу риска. Пациентка была направлена к гематологу и была назначена антикоагулянтная терапия, после чего еще раз было проведено исследование трофобластического кровотока и на фоне антикоагулянтной терапии IR составил 0,49. Однако последующие эхографические и допплерометрические исследования были после 16 недель с периодическим нарушением гемодинамики IA. На 37 неделе гестации родилась девочка весом 2670 г, длиной туловища 49 см, без видимой патологии.
Пример 3 (см.  фото 5,6: фото 5  - представлены В- и flow-режимы, при ЦДК - одиночные локусы кровотока по базальной мембране хориона, на фото 6 представлено триплексное сканирование с определением количественного показателя кровотока, IR более 0,5).
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1986 года рождения. Беременность третья, роды первые, акушерский анамнез отягощен (в 2011 и 2012 году были неразвивающиеся беременности на сроке 5 и 7 недель), у пациентки выставлен диагноз тромбофилия, вызванная мутацией гена MTHFR. На момент осмотра срок беременности составил 9 недель. При определении трофобластического кровотока при ЦДК - одиночные локусы кровотока, при проведении триплексного сканирования IR=0,56, таким образом, женщина попадает в группу риска. Пациентка была направлена к гематологу и была назначена антикоагулянтная терапия, после чего еще раз было проведено исследование трофобластического кровотока и на фоне антикоагулянтной терапии IR составил 0,53. Последующие допплерометрические исследования были с нарушением кровотока сначала в сосудах трофобласта, затем после 16 недель с нарушением гемодинамики II степени. На 26 неделе была зафиксирована антенатальная гибель плода.
Пример 4 (см. фото 7; фото 7 - представлены В- и flow-режимы, при ЦДК отсутствие локусов кровотока в хорионе).
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1970 года рождения. Беременность пятая, роды вторые, акушерский анамнез отягощен (в 1995 году был аборт на сроке 6 недель, затем в течение 8 лет лечилась от бесплодия и в 2004 году наступила беременность, которая перестала развиваться на сроке 15 недель, далее в 2006 году наступила беременность и родился мальчик в 37 недель, весом 2850 г и 52 см, всю эту беременность наблюдалось нарушение гемодинамики IA, периодически переходящее во II степень. В 2011 году была неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель, у пациентки выставлен диагноз тромбофилия, вызванная мутацией гена MTHFR. На момент осмотра срок беременности составил 5-6 недель. При определении трофобластического кровотока при ЦДК - отсутствие локусов кровотока, таким образом, женщина попадает в группу риска. Пациентка была направлена к гематологу и была назначена антикоагулянтная терапия, после чего еще раз было проведено исследование трофобластического кровотока и на фоне антикоагулянтной терапии улучшение кровотока в сосудах трофобласта не наблюдалось. Данная беременность перестала развиваться на сроке 9 недель.