СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗРЫВА ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ У БЕРЕМЕННЫХ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ СИМФИЗИОПАТИИ
METHOD FOR PREDICTION OF RUPTURE OF PUBIC LIGAMENT IN VAGINAL DELIVERY IN PREGNANT WOMEN WITH CLINICAL PRESENTATION OF SYMPHYSIOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, ультразвуковой диагностике, может быть использовано при ведении беременных с клинической картиной симфизиопатии для прогнозирования риска разрыва лонного сочленения при родоразрешении через родовые пути.
Патологическое расширение или появление болевых ощущений в симфизе классифицируют как дисфункцию лонного сочленения (симфизиопатия, симфизит). Частота этого осложнения невелика, но наиболее тяжелым осложнением родового акта при нарушении функции симфиза является его разрыв, что приводит к инвалидизации женщины, восстановление функции тазовых сочленений занимает до пяти месяцев после родов. Правильная оценка степени изменений лонного сочленения способствует прогнозированию безопасного родоразрешения и выбору оптимальной акушерской тактики.
Известен способ определения дисфункции лонного сочленения при рентгенологических исследованиях (Айзенберг М.Ф. Сочленения таза при беременности / М.Ф. Айзенберг // - Киев. Госмедиздат УССР, 1962. 111 с.; Brand S. и др. Radiological findings in symphyseal and adductor-related groin pain in athletes: a critical review of the literature // BJSM Online First, published on February 12, 2013 as 10.1136/bjsports-2012-091905). Рентгенологический метод оценки лонного сочленения высокоинформативен, но имеет ограниченные возможности у беременных.
Магнитно-резонансная томография чувствительней и специфичней, но гораздо затратней по стоимости и времени, необходимого для ее проведения. Исследования беременных в третьем триместре гестации ограничены техническими характеристиками аппаратуры.
Известен способ определения дисфункции лонного сочленения по данным ультразвукового исследования, при котором измеряют величину расхождения лонных костей при сканировании во фронтальной проекции. Клинически выявленная степень тяжести дисфункции лонного сочленения не полностью совпадает с эхографической шириной диастаза, а корреляция болевого синдрома и степени диастаза установлена только при тяжелой степени дисфункции лонного сочленения (Ананьев Е.В. Оптимизация диагностики, тактики ведения беременности и родов при дисфункции лонного сочленения. Автореф. дисс. к.м.н. Москва, 2012 г.).
Исследования по известному способу не предполагают оценки структуры хряща лонного сочленения и информативны при появлении диастаза лонных костей.
Проведенное нами ранее исследование показало, что для диагностики состояния лонного сочленения во время беременности и своевременной оценки его дисфункции необходимо не только оценивать ширину симфиза, но и исследовать его внутреннюю структуру.
Клинические проявления дисфункции лонного сочленения во всех случаях сопровождаются появлением неоднородности структуры, выделением в его структуре участков сниженной эхогенности (Логутова Л.С., Чечнева М., Петрухин В.А., Лысенко С.Н., Климова И.В., Ефанов А.А. Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012 - № 6. - С. 55-59).
В литературе нам не удалось найти сведений о способах прогнозирования разрыва лонного сочленения при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с клинической картиной симфизиопатии.
Нами поставлена задача - разработать простой достоверный способ определения высокого риска родоразрешения через естественные родовые пути беременных с симфизиопатией.
Технический результат заключается в профилактике осложнений, обусловленных ошибками диагностики состояния лонного сочленения при клинических проявлениях симфизиопатии, а также в упрощении определения риска травмы лонного сочленения при сохранении его точности за счет выявления единственного показателя, достаточного для этого определения.
Сканирование лонного сочленения в сагиттальной проекции имеет морфологические обоснования. Известно, что морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна - большая часть ее представлена гиалиновым хрящом, а по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. Особенности строения и состояния лонного сочленения у женщин находятся в связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме (Айзенберг М.Ф. Возрастные и половые особенности лонного сочленения в рентгеновском изображении / М.Ф. Айзенберг // Акушерство и гинекология. 1956. - №3. - С. 44-46). Отсюда следует, что расхождение лонных костей, не связанное с острыми травматическими повреждениями, инициировано изменением структуры тканей, образующих данное соединение.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для прогнозирования разрыва лонного сочленения при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с клинической картиной симфизиопатии проводят ультразвуковое сканирование лонного сочленения в сагиттальной плоскости, проходящей через середину лобкового сращения. При этом измеряют общую площадь (О) фиброзной части (ФЧ) межлобкового диска лонного сочленения (фиброзная часть межлобкового диска лонного сочленения обозначена нами как «ФЧ»), суммарную площадь (С) зон в проекции ФЧ с эхогенностью, сниженной по отношению к неизмененной зоне ФЧ более чем в 2 раза. При значении отношения С/О большем 0.8 или выявлении анэхогенной зоны в проекции ФЧ, равной по площади ФЧ, прогнозируют высокий риск разрыва лонного сочленения.
Способ осуществляется следующим образом.
Ультразвуковое исследование лонного сочленения проводят в сагиттальной проекции при помощи трансабдоминального конвексного мультичастотного датчика с частотой 2-6 Мгц или линейного датчика 5-12 Мгц. Использование линейного датчика ограничено у тучных пациенток. Измеряют площадь сечения межлобкового хрящевого диска Discus interpubicus. У пациенток с дисфункцией лонного сочленения выявляют изменения в структуре фиброзной части межлобкового хрящевого диска в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой со снижением эхоплотности по сравнению с неизмененной частью хряща.
Измеряют общую площадь ФЧ, площади каждого очага с помощью функции обводки линейного контура, расчет суммарной площади (С) измененных участков со сниженной эхогенностью по отношению к неизмененной части ФЧ.
При выявлении в проекции фиброзного хряща анэхогенной зоны на всем протяжении хряща или соотношении гипоэхогенных зон к неизмененным 0,8 и более делают вывод о массивных изменениях структуры фиброзного хрящевого диска Discus interpubicus и, соответственно, высоком риске разрыва лонного сочленения при родах через естественные родовые пути.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1
Пациентка Р. Обследована в 39 недель беременности при наличии клиники симфзиопатии. Диастаз лонных костей при поперечном сканировании 6 мм, что расценивается как проявления симфизиопатии легкой степени. При сагиттальном сканировании в проекции лонного сочленения выявлена анэхогенная зона, равная площади ФЧ. В связи с массивными изменениями лонного сочленения родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке. Ребенок извлечен массой 3600 г. Послеродовый период протекал без осложнений. Клинические проявления симфизиопатии купированы через 10 дней после родов.
Клинический пример 2
Пациентка С. 25 лет. Обследована в 38 недель беременности при наличии клиники симфзиопатии. Диастаз лонных костей при поперечном сканировании 5 мм, что расценивается как проявления симфизиопатии легкой степени. При сагиттальном сканировании в проекции лонного сочленения выявлена анэхогенная зона, равная площади ФЧ. Несмотря на данные УЗИ, пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Масса плода 3500 г. Послеродовый период осложнился разрывом лонного сочленения, величина диастаза лонных костей при рентгеновском исследовании 25 мм. Для лечения в послеродовом периоде необходима специализированная травматологическая помощь.
Клинический промер 3
Пациентка К. 32 лет. Обследована в 38 недель беременности при наличии клиники симфзиопатии. Диастаз лонных костей при поперечном сканировании 5 мм, что расценивается как проявления симфизиопатии легкой степени. При сагиттальном сканировании в проекции ЛС выявлены гипоэхогенные зоны, с эхогенностью, сниженной по отношению к неизмененной зоне ФЧ в 2,5-3 раза, значение отношения С/О 0.9. Несмотря на данные УЗИ, пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Масса плода 2800 г. Послеродовый период осложнился расхождением лонного сочленения, величина диастаза лонных костей при рентгеновском исследовании 11 мм. В послеродовом периоде проводилась неспецифическая терапия, специальный бандаж. Ограничения подвижности и болевой синдром сохраняются в течение 8 месяцев после родов.
Клинический пример 4
Пациентка Ш. 29 лет. Обследована впервые в 35 недель беременности при наличии клиники симфзиопатии. Диастаз лонных костей при поперечном сканировании 6 мм, что расценивается как проявления симфизиопатии легкой степени. При сагиттальном сканировании в проекции ЛС выявлены анэхогенные зоны, соотношение С/О составило 0.45. С учетом данных
УЗИ пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Ребенок родился массой 3400 г. Послеродовый период протекал без осложнений. Клинические проявления симфизиопатии купированы через 10 дней после родов.
Предлагаемый способ был использован для прогнозирования разрыва лонного сращения при родоразрешении через родовые пути у 93 беременных с клиникой симфизопатии. Учет данных прогноза при ведении беременности позволил исключить травматические осложнения со стороны симфиза, выбрать оптимальный путь родоразрешения.