СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ШОКОВОГО СОСТОЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
METHOD OF TREATING DEPRESSED CASES IN NEWBORNS WITH SURGICAL PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении шока у новорожденных с хирургической патологией способом инфузионной терапии, а именно с применением раствора человеческого альбумина.
Выведение из шока новорожденных с хирургической патологией является актуальной проблемой медицины.
Известен способ противошокового лечения новорожденных с хирургической патологией, заключающийся во внутривенном введении больших объемов физиологического раствора (Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2004; 32 (3): 858-873).
Недостатком такого способа является кратковременность действия вводимого раствора и быстрый выход его в интерстициальное пространство с развитием таких серьезных осложнений, как отек легкого, отек головного мозга или сердечная недостаточность.
Известен способ выведения новорожденных из шока с применением коллоидных препаратов, а именно 6% раствора гидроксиэтилкрахмала.
К недостаткам данного способа относится то, что требуется вводить достаточно большие объемы жидкости внутривенно, что практически всегда сопровождается развитием общего отечного синдрома и сердечной недостаточности. При этом срок до купирования шокового состояния составляет достаточно длительное время (не менее 2 часов).
Наиболее близкими по технической сущности являются способы противошокового лечения новорожденных с применением 2%-5% раствора человеческого альбумина (Жуков Е.А. и др. Инфузионная терапия у новорожденных детей. // Общая реаниматология. - 2008. - Т.4, №4. - С.75-78). При этом для купирования шокового состояния внутривенно капельно или с помощью электронно-механического дозатора производят введение 2-5% раствора человеческого альбумина в дозе 10-20 мл/кг/сутки за 30 минут, а при необходимости повторяют инфузию альбумина в такой же дозе через 6-8 часов. В случае сохранения артериальной гипотензии производится дополнительная инфузия физиологического раствора 6% гидроксиэтилкрахмала в дозе 10-15 мл/кг.
Описанный способ, принятый за прототип, позволяет повысить эффективность противошоковой терапии новорожденных путем повышения онкотического давления и привлечения дополнительного объема жидкости внутрь сосудистого русла.
Тем не менее, указанный способ не лишен существенных недостатков. Основными проблемами при лечении шокового состояния у новорожденных с хирургической патологией являются: развитие интерстициально-отечного синдрома с появлением в разные сроки и последующим прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности; увеличение преднагрузки на сердце вследствие значительного объема инфузионной терапии и развитием застойной сердечной недостаточности и, как следствие, тканевой гипоксии; нарушение энтерального питания и резкое снижение уровня альбумина плазмы крови с развитием общеотечного синдрома и последующим снижением уровня гуморального иммунитета и присоединением инфекционных осложнений. Причиной развития указанных патологических состояний является то, что вводимые растворы альбумина являются изоосмолярными или гипоосмолярными, и поэтому не могут обеспечить дополнительное поступление в сосудистое русло больших объемов жидкости с последующим ее удержанием в течение длительного времени.
Задача изобретения - повышение эффекта проводимой противошоковой терапии у новорожденных с хирургической патологией, позволяющего уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе противошокового лечения новорожденных с хирургической патологией, включающем внутривенное введение человеческого альбумина со скоростью инфузии 20 мл/кг/час, применяют 20% неразведенный раствор человеческого альбумина в дозе 3-5 мл/кг, но не более 1 г сухого вещества/кг/сут, капельно за 10 минут, повторно определяют артериальное давление, и в случае сохранения артериальной гипотензии внутривенно назначают физиологический раствор в дозе 3 мл/кг за 15 мин, затем повторно определяют уровень артериального давления и в случае сохранения артериальной гипотензии внутривенно назначают 6% гидроксиэтилкрахмал в дозе 3 мл/кг за 30 минут.
Результат изобретения выражается в сокращении объема инфузионной терапии, предотвращении выхода жидкости за пределы сосудистого русла за счет высокого онкотического и осмотического давления концентрированного раствора человеческого альбумина, уменьшении количество осложнений, развивающихся в ходе лечения шока.
Заявляемый способ лечения шокового состояния у новорожденных с хирургической патологией осуществляется следующим образом.
Определяют наличие шока у новорожденного с хирургической патологией. Затем устанавливают центральный венозный или пупочный катетер и начинают внутривенное введение неразведенного концентрированного 20-процентного раствора человеческого альбумина в дозе 3-5 мл/кг (но не более 1 г/кг/сут) за 10 мин. Повторно определяют артериальное давление и в случае сохранения артериальной гипотензии внутривенно назначают физиологический раствор в дозе 3 мл/кг за 15 минут. Затем повторно определяют уровень артериального давления и только в случае сохранения артериальной гипотензии внутривенно назначают 6-процентный гидроксиэтилкрахмал в дозе 3 мл/кг за 30 мин.
Результат изобретения обеспечивается за счет повышения осмотического давления и значительного увеличения онкотического давления плазмы. В результате внутрисосудистый объем жидкости повышается за счет мобилизации интерстициального отдела циркулирующей в организме жидкости. Одновременно увеличивается буферная емкость крови и создается запас белкового материала, необходимого для скорейшего заживления послеоперационных ран. Все в комплексе значительно ускоряет выведение новорожденных из шокового состояния и препятствует развитию многочисленных послеоперационных осложнений, сокращая, в то же время, объем инфузионной терапии.
Сопоставленный анализ заявляемого изобретения с прототипом показал, что ранее для лечения шокового состояния у новорожденных с хирургической патологией не применялся неразведенный концентрированный 20-процентный человеческий альбумин, что является существенным отличительным признаком, включенным в формулу изобретения, что соответствует критерию его патентоспособности «Новизна». Анализ источников научно-технической информации позволяет утверждать, что заявляемое изобретение явным образом не следует из уровня техники и имеет «изобретательский уровень».
Примеры конкретного выполнения
Выписка из истории болезни №11831
Больной А., новорожденный мальчик, дата рождения 10.10.2006.
Поступил в Краевую детскую киническую больницу г.Ставрополя, в отделение реанимации 13.10.2006 г. с диагнозом Высокая аноректальная атрезия с ректоуретральным свищом.
Состояние стабильное. Показатели гемодинамики ЧСС 156 в мин пульс хорошего наполнения на периферии, ЧДД 38 в мин, сатурация - 98, АД - 90/70 мм рт.ст.
Было проведено лабораторное обследование, выявлено: Биохимия крови: общий белок 54 г/л, глюкоза крови - 1,7 мг. После короткой предоперационной подготовки: введение 10-процентной глюкозы 40 мл, гемостатическая терапия, антибактериальная терапия по экстренным показаниям была выполненная операция 13.10.06 «Колостомия по Майдлю».
В послеоперационном периоде состояние тяжелое, обусловленное артериальной гипотензией и тяжестью основного заболевания, дыхательной недостаточностью, постнаркозной депрессией. Показатели гемодинамики: ЧСС 145 в мин, АД 58/38 мм рт.ст., сатурация кислорода 96 процентов при проведении искусственной вентиляции легких с возрастными параметрами. За время нахождения в операционной не мочился. С целью коррекции гиповолемии 13.10.06 г. была произведена инфузия 20 процентным альбумином в объеме 50 мл (в 22-00 ч). После инфузии состояние больного стабилизировалось: АД 65/40 мм рт.ст., диурез 30 мл, ЧСС 136, сатурация кислорода 97%. 15.10.06 в плановом порядке экстубирован, переведен в ДХО-1 Краевой детской клинической больницы 20.10.06 в стабильном состоянии: кожные покровы бледно-розовые чистые, в легких дыхание проводится равномерно с двух сторон, ЧДД 36 мин, ЧСС 126 в мин, сатурация кислорода 98%. Данные лабораторных анализов: общий белок - 54,9 г/л, глюкоза крови - 3,4 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, кальций - 1,35 ммоль/л, натрий - 138,7 ммоль/л.
В удовлетворительном состоянии выписан на дальнейшее лечение по местожительству 3.11.2006.
Осмотрен в катамнезе 5.10.2010 г., через год после второго этапа оперативного лечения.
Рост и развитие соответствует возрасту, нормального питания, правильного телосложения. На момент осмотра жалоб нет. Стул и диурез в норме, признаков каломазанья не отмечается.
Выписка из истории болезни №1396
Больной Я., новорожденный мальчик, дата рождения 4.02.2007.
Находился в Краевой детской клинической больнице г.Ставрополя с 7.02.2007 по 10.04.2007 г. с диагнозом: Атрезия тонкой кишки, состояние после операции. Осложнение: Холестаз. Постнатальная гипотрофии 3 ст., анемия смешенного генеза. Сопутствующий Дз: ГЭП ЦНС, острый период, средней степени тяжести, синдром угнетения. Недоношенность, 36 нед. ВАП. ДН-1.
Состояние при поступлении тяжелое за счет резко выраженной гиповолемии, интоксикации. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, мраморные, сухие. Тургор тканей - резко снижен. БР ниже уровня костных краев. Ребенок на ИВЛ, ЧДД - 40-44 в мин.
2
Показатели гемодинамики нестабильные: пульс 80-90 в мин, на лучевой артерии пульс не определяется, сатурация О 89%, АД 40/0 мм рт.ст.
Проведено лабораторное обследование, выявлено:
Биохимия крови: уровень Альбумина - 39%, общий белок - 42,4 г/л, глюкоза крови - 2,8 ммоль/л.
После предоперационной подготовки по экстренным показаниям была выполнена операция (7.02.07): лапаротомия, резекция тонкой кишки, еюноилеоанастамоз по Баирову с разгрузочной стомой.
Послеоперационный период: состояние тяжелое, обусловленное артериальной гипотензией и тяжестью основного заболевания, дыхательной недостаточностью, постнаркозной депрессией, водно-электролитными нарушениями.
2
При динамическом наблюдении отмечалось снижение общего белка до 39 г/л, назначен альбумин 20% в объеме 30 мл. После инфузии показатели гемодинамики стабилизировались: ЧСС - 135 в мин, АД - 80/50 мм рт.ст., сатурация O - 94% при проведении искусственной вентиляции легких с возрастными параметрами, диурез составил 4 мл/кг час. Послеоперационный период протекал с осложнениями. Ребенок дважды повторно оперировался:
21.02.07 - Релапаротомия висцеролиз резекция тонкой кишки с энтеростомой, санация, дренирование брюшной полости.
14.03.07 - Устранение илеостомы, илеоилеоанастемоз конец-в-конец.
Инфузии 20% альбумином проводились неоднократно, несмотря на возможность проведения энтерального питания, общее состояние больного стабилизировалось, по данным биохимических анализов не было отмечено снижения уровня общего белка, который составлял 57,5-59,0 г/л.
2
20.03.07 в плановом порядке переведен в отделение патологии новорожденных краевой детской клинической больницы в стабильном состоянии: кожные покровы - бледно-розовые чистые, в легких - дыхание проводится равномерно с двух сторон, ЧДД - 36 мин, ЧСС - 126 в мин, сатурация O 98% Данные лабораторных анализов: общий белок - 59 г/л, глюкоза крови - 3,4 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, кальций - 1,35 ммоль/л, натрий - 138,7 ммоль/л.
В удовлетворительном состоянии ребенок выписан на дальнейшее лечение по местожительству 10.04.2007.
Осмотрен в катамнезе 4.10.2010 г. Рост и развитие соответствует возрасту, нормальное питание, правильное телосложение. На момент осмотра жалоб нет. Стул и диурез в норме. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.
Применение заявляемого способа позволяет:
повысить общую эффективность противошоковой терапии новорожденных с хирургической патологией за счет значительного повышения онкотического и осмотического давления плазмы крови и повышения внутрисосудистого объема жидкости вследствие мобилизации интерстициальной жидкости;
отказаться от использования растворов, корригирующих нарушения кислотно-основного состояния, поскольку вводимый альбумин обладает сильными буферными свойствами;
сократить объем инфузионной терапии за счет значительного увеличения внутрисосудистого объема жидкости;
уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде за счет того, что применяемая схема лечения позволяет быстрее стабилизировать состояние больного, препятствует развитию сердечной недостаточности и общего отечного синдрома, повышает факторы неспецифической защиты организма и препятствует ускоренной потере массы тела новорожденного в раннем послеоперационном периоде.