Опыт технологий при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

Н.Х. МУСАБАЕВ, А.Е.ЭД1ЛОВА, Э.Б.МУСИЛИМОВА, Э.А.САFЫМБАЕВА Ж.С.АЙДАРБЕКОВА, А.М.МАКЕНОВА, А.С.МАЛДЫБАЕВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии

ОПЫТ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

УДК 616.381 - 002 - 089

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. При исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы составляет 4 - 30%. В литературе перфорация среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%, 5-10%. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6%). В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12% больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв. При острой хирургической патологии органов брюшной полости перфорации язвы составляет 1,5-2,6% (В.Н. Санукевич, 2001). Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004). Ключевые слова: Ушивание, иссечение язвы, резекция желудка.

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения (М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов и соавт., 2005; M.Henderson, 1997; J.Y.Kang et al., 2006).

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. При исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы составляет 4 - 30%. В литературе перфорация среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%, 5-10%. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6%). Имеются сведения, что язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины (9:1) в возрасте от 30 до 55 лет, у этих больных диагноз значительно облегчается. Некоторые хирурги утверждают, что прободение язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет, в старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Другие - чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12 % больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв. В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 0,1% среди хирургических заболеваний. При острой хирургической патологии органов брюшной полости перфорации язвы составляет 1,5-2,6% (В.Н. Санукевич, 2001).По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки.

Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (П.Я.Григорьев, 1997). Прободение обычно наступает у людей, много лет страдавших язвенной болезнью,

значительно реже встречается прободение остро развившихся язв (от 2 до 10%). Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. Способствующими факторами являются довольно часто какое-нибудь внешнее воздействие: нервное переживание, переполнение желудка едой, прием алкоголя, физическое напряжение и травма, переутомление и другие неблагоприятные факторы. Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004). Опыт технологии при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва - абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Целью нашей работы является рассмотрение рациональной оперативной тактики и оценка эффективности лечения при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Работа основана на большом опыте оперированного лечения 143 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, поступивших в экстренном порядке в клинику ГКБ №7 с 2012 по 2015 г.г. Мужчин было 119 (83%), женщин - 24 (17%), в соотношении 5:1, в возрасте от 17 до 82 лет. Наибольшая частота перфораций отмечена в возрасте от 20-40 лет - 82 (57,3%) больных, наименьшая в группе до 20 лет - 8 (5,6%) и старше 40 лет - 53 (36,1%)больных.

Большинство больных - 62 (43,3%) поступили до 6 часов от начала заболевания. В сроки от 6 до 12 часов госпитализированы - 29 (20,3%) пациента, от 12 до 24 часов - 36 (25,2%), через сутки и позже - 16 (11,2%) больной.

Язвенный анамнез наблюдался у 138 (96,5%) больных, у 5 (3,5%) возникли острые язвы с

перфорацией, из них у 2 (1,4%) передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и у 3 (2,1%) передней стенки пилорического отдела желудка. Перфоративная язва - абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

При оперативном лечении применяли четыре варианта операции: ушивание перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки+пилоропластика по Джадду, резекция 2/3 желудка, иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудка+пилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия. Выбор метода операции зависит от степени распространенности перитонита, локализации прободной язвы и тяжести общего состояния больного с учетом сопутствующих заболеваний.

1. Операции при прободной дуоденальной язве:

а)ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами или сальником на ножке по Поликарпову производится при:

• обнаружении распространенного перитонита, развивающегося обычно, если с момента перфорации прошло более 6 часов;

• наличии большого воспалительного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия;

• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; особенно у больных пожилого и старческого возраста;

• отсутствии язвенного анамнеза у больных моложе 20 лет;

• отсутствии условий для выполнения более сложной операции;

б)иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки+ пилоропластика по Джадду является методом выбора при отсутствии выраженного перитонита у больных моложе 60 лет, не имеющих других тяжелых заболеваний, показано при перфорации и кровотечении.

в)резекция 2/3 желудка показана при хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка на фоне диффузного серозного перитонита.

2. Операции при прободной язве желудка: а)ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами или сальником на ножке по Поликарпову производится при:

Таблица 1_

• обнаружении распространенного перитонита;

• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

• локализации язвы в средней или верхней трети желудка;

• отсутствии условий для выполнения резекции желудка;

б) иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудка+пилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия является методом выбора при отсутствии выраженного перитонита у больных моложе 60 лет, не имеющих других тяжелых заболеваний, показано при перфорации и кровотечении.

Операция ушивания перфоративной язвы проведена у 135 (94 %) больных, в том числе у 26 (18,5%) - с язвой желудка. У 2 (1,4 %) больных с хроническими каллезными язвами тела желудка, осложненных перфорацией, кровотечением и общим гнойным перитонитом перфорация ушита по Оппелю-Поликарпову.

Иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки+ пилоропластика по Джадду выполнено - 3 (2,1%) больным проводилось на фоне диффузного серозно-фибринозного, разлитого серозно-фибринозного, разлитого гнойно-фибринозного перитонита, иссечение язвы передней стенки пилорического отдела

желудка+пилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия - 1 (0,6 %) больному на фоне диффузного гнойно-фибринозного перитонита. Показаниями к иссечению язвы являлись перфорация и кровотечения, среди наших 143 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация сочеталась с язвенным кровотечением, иссечение язвы произведено всего у 4 (2,8%) больных. В экстренной хирургии 7 (4,8%) больному при хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка на фоне диффузного серозного перитонита выполнена резекция 2/3желудка.

Нижеуказанная таблица отражает в экстренной хирургии оперативные технологии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных различными видами перитонита: от местного серозного до разлитого гнойно-фибринозного, также осложненных кровотечением, пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, раскрывает размеры перфоративных отверстий, указывает количество больных, пролеченных в ГКБ №7.

Перфорация язвы Осложнение Диаметр перфоративного отверстия с восп. валом Операции Число больных

Луковица12-ти перстной кишки Местный серозный перитонит 0,2-0,4 см 0,8-1,0 см Ушивание «Ушивание по поводу острой перфоративной язвы у 1

больного из 5 (4,9%)».

Луковица12-ти перстной кишки Диффузный серозный перитонит 0,2-0,5 см 0,5-0,8 см Ушивание 15

Луковица12-ти перстной кишки Диффузный серозный перитонит. Пенетрация в головку поджелудочной железы. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. 0,5-0,6 см Резекция 2/3 желудка по Бильрот II 7

Луковица12-ти перстной кишки Диффузный серозно-фибринозный перитонит 0,2-0,8 см 1,5 см Ушивание 52

Луковица12-ти перстной кишки Диффузный серозно-фибринозный перитонит 0,2 х 0,7 см Иссечение перфоративной язвы +пилоропластика по Джадду. 1

Луковица12-ти перстной кишки Диффузный гнойно-фибринозный перитонит 0,3-0,4 см Ушивание 5

Луковица12-ти перстной кишки Разлитой серозно-фибринозный перитонит 0,2-0,5 см 0,5-0,8 см Ушивание 18

Луковица12-ти перстной кишки Разлитой серозно-фибринозный перитонит 0,3-0,4 см Иссечение перфоративной язвы +пилоропластика по Джадду. 3

Луковица12-ти перстной кишки Разлитой гнойно-фибринозный перитонит 0,3-0,8 см 0,8 см Ушивание 12

Луковица12-ти перстной кишки Разлитой гнойно-фибринозный перитонит 0,8 х 1,4 см Иссечение перфоративной язвы +пилоропластика по Джадду. 1

Желудок Диффузный серозный перитонит 0,3 х до 0,5 см Ушивание пилорического отдела 3

Желудок Диффузный серозный перитонит 0,6 х 0,8 см, 1,5 см. Ушивание тела по поводу острой перфоративной язвы 2

Желудок Диффузный серозно-фибринозный перитонит 0,2-0,7 см 0,5-1,0 см Ушивание пилорического отдела 11

Желудок Разлитой серозно-фибринозный перитонит 0,3 см 1,5 см Ушивание передней стенки тела 2

Желудок Диффузный гнойно-фибринозный перитонит Иссечение перфоративной язвы передней стенки пилорического отдела+ пилоропластика по Джадду+ передняя стволовая ваготомия 1

Желудок Разлитой гнойно-фибринозный перитонит 4,0 х 3,0 см 1,5 см Ушивание язвы передней стенки тела 5

ВСЕГО: 143

Лечение больных в послеоперационном периоде проводилось с учетом тяжести состояния и варианта перенесенной операции. Наиболее тяжелую группу составили больные, у которых ограничились ушиванием перфорации. Тяжесть их состояния обычно была обусловлена распространенным гнойным перитонитом, а у больных пожилого возраста еще и тяжелой сопутствующей патологией. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 12 (8,5 %) больных: гнойные осложнения - 7 (5%); моторно-эвакуаторные нарушения - 4 (2,8 %). Осложнения возникали в результате прогрессирования перитонита, сочетания двух и более осложнений язвенной болезни, у больных пожилого и старческого возраста из-за наличия у них сопутствующих заболеваний. Из 143 человек с перфоративными язвами умерло 4 (2,7 %) больных. Первой больной 61 года была произведена операция-лапаротомия,ушивание перфоративной язвы желудка, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы желудка, распространенного фибринозно-гнойного перитонита в терминальной фазе, абдоминального сепсиса, острого флегмонозного холецистита. Сопутствующие заболевания: Острый флегмонозный калькулезный холецистит. АГ 3ст. ФК II. ИБС. СН ФК 3. ХСН I. Двусторонний хронический пиелонефрит. Жировой гепатоз. Через 5 суток больная умерла от интоксикации.

Второй больной 77 лет произведена операция -лапаротомия, ушивание перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки, санация, дренирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы луковицты 12-ти перстной кишки, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сопутствующие заболевания: АГ 3ст. ФК II. ИБС. СН ФК 3. ХСН I. Хронический обструктивный бронхит. Сахарный диабет 2 типа.На 6-ые сутки умерла от инфекционно-токсического шока. Третьему больному 48 лет произведена операция -лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, иссечение язвы 12-ти перстной кишки, пластика по Джаду, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки, распространенного фибринозно-гнойного перитонита в терминальной фазе, абдоминального сепсиса, острого флегмонозного холецистита, абсцесса брюшной полости. Интоксикации. ДВС синдрома. Острых язв желудка, осложненных продолжающимся кровотечением. Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит с перфорацией и перивезикальным инфильтратом. На 13 сутки на фоне интоксикации, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, сепсиса больной умер.

Четвертому больному 82 лет была произведена операция - лапаротомия, ушивание

перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости по поводу перфоративной хронической язвы передней стенки пилорического отдела желудка с пенетрацией в головку поджелудочной железы в стадии обострения, осложненной разлитым фибринозно - гнойным перитонитом, в терминальной фазе, абдоминальным сепсисом.

Сопутствующие заболевания: Рак печени-холангиокарцинома высокодифференцированная, узловая форма. Внебольничная застойная 2-х стороняя н/долевая пневмония. Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, в стадии декомпенсации, тяжелое течение. ИБС, стенокардия напряжения ФК 3. Мерцательная апритмия, тахисистолическая форма. ХСН 2Б. Интоксикация. Гиповолемический шок 2 степени. На 5-ые сутки умер от инфекционно-токсического шока. Выводы:

1.Рассмотрена рациональная оперативная тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки методом выбора более наилучших для больных видов операций: ушивание, иссечение язв, резекция 2/3 желудка.

2.Выбор операции при перфоративных язвах должен быть индивидуальным с учетом локализации язвы, наличия других осложнений язвенной болезни, сроков госпитализации, общего состояния больного и квалификации хирурга. Показанием к ушиванию больных перфорации является общий фибринозно-гнойный перитонит или тяжелая фоновая патология в стадии декомпенсации. Ушивание выполнено 135 (94%) больным.

3.Методом выбора являются иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки+ пилоропластика по Джадду и иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудка+пилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия - при перфорации и кровотечении произведены у 1 (0,6%) больных.

4.Состояние большинства больных с перфоративными язвами позволяет выполнить им радикальную операцию. При хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка при диффузном серозном перитоните выполнена резекция 2/3 желудка у 7 (4,8%) больного.

5. Индивидуальный подход к выбору объема оперативных вмешательств при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки позволил улучшить непосредственные исходы операций. Летальность после операций с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4 (2,7%) больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Артмеладзе М.С. Радикальные операции перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: 2004. - С. 328-329.

2 Афендулов С.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 48 - 51.

3 Репин В.Н. Диагностика и выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. -Пермь: 2006. - 99 с.

4 Репин В.Н. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестник хирургии им. Грекова. - 1999. - Т. 158. - № 3. - С. 61 - 63.

5 Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24 - 27.

6 В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, А.С. Ефимушкина, М.С. Артмеладзе Хирургическая тактика при перфоративных пилородуоденальных язвах // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С. 29-33.

7 В.Н. Репин, А.О. Возгомент, С.Н. Поляков, М.С. Артмеладзе Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы всероссийской конференции хирургов. - Саратов: 2003. - С. 72-76.

8 Шуркалин Б.К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - Т. 160. -№12. - С. 81 - 86.

Н.Х. МУСАБАЕВ, А.Е.ЭДЫОВА, Э.Б.МУСИЛИМОВА, Э.А.САFЫМБАЕВА, Ж.С.АЙДАРБЕКОВА, А.М.МАКЕНОВА, А.С.МАЛДЫБАЕВА

АСКДЗАННЫН, ЖЭНЕ ОН ЕК1 1ШЕКТ1Н, ТЕС1ЛГЕН ОЙЫК ЖАРАСЫНДА ОТАЛЫК ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЫН, НЭТИЖЕС1 ТЭЖ1РИБЕС1

Тушн: Ас;азаннын жэне он ею елi шектщ ойык; жарасы бар наукастарда И.И.Неймарк (1988) бойынша ойык; жаранын Tecrnyi 3% кездеседь А. Маистеренко, К.Н.Мовчан, 2000; О.Ч.Ходжаев бiрлескен авторларымен, 2001; И.И.Белов 2004 зерттеулерi бойынша ойык; жаранын, тесшушщ жишп 4-30% курайды. Эдебиеттер бойынша наукастарда ойык; жаранын теск^ 5-15%, 5-10% аралыгында ауыт;иды. Бул ас;ынуга эйелдерге Караганда ер юсшер 20-40 жас аралыгында жш ушырайды. Карттык; ша;та ойык; жаранын тесiлуi сирек кездеседi, тесiлу болган жагдайда агымы ауыр жэне ас;ынулармен eтедi. Хирург маманына келген наукастардын кeбi ойык; жарамен келсе, сонын iшiнде 10-12 % (сонын 80% жас ер юсшер) шартты турде «мылкау» тесiлген ойык; жарамен келш каралады. 1ш куысыньщ жедел ауруларында тесiлген ойык; жара 1,5-2,6% курайды (В.Н.Санукевич, 2001). Тесiлген ойык; жарада eлiм кауш жогары жэне ол 5-15% жетедi (А.А.Курыгин бiрлескен авторларымен, 2001; Б.Д.Комаров,2004). ТYЙiндi сездер: Ттс салу, ойык; жараны кесу, асказан резекциясы.

N.KH. MUSABAEV, A.E. ADILOVA, A.B. MUSLIMOVA, A.A. SAGYMBAEVA, ZH.S. AIDARBEKOVA,

A.M. MAKENOVA, A.S. MALDYBAEVA

THE EXPERIENCE OF SURGICAL TECHNOLOGIES DURING PERFORATIVE GASTRIC

AND DUODENAL ULCERS

Resume: According to I. I. Neymark (1988), the perforation of an ulcer is observed among 3% of patients with gastricand duodenal ulcers. In A. Maystrenko's research, K. N. Movchan, 2000, O. Ch. Hadzhiyev and coauthors., 2001, I. I. Belov, 2004 revealed that the frequency of perforation of an ulcer is between 4-30%. In the literature perforation among patients with ulcers is about 5-15%, 5-10%. This complication happens among men rather than among women, between the years of 2040 (67,6%) .The perforation of an ulcer is observed seldom at senium, but if it occurs thenit proceedsbad and with complications. The bulk of patients come to the surgeonsas the patients with gastric ulcer, and only between 10-12% of patients (80% of man of juvenile age) come with the perforation of conditionally "mute" ulcers. The perforation of an ulcer is 1,5-2,6% amongacute surgical pathology of abdominal organs (V. N. Sanukevich, 2001). The lethality after the ulcer perforation is still high and between 5-15% (A. A. Kurygin and coauthors, 2001, A. P. Borisov and coauthors, 2003, B. D. Mosquitoes, 2004).

Keywords: stitching,excision of an ulcer, gastric resection.