СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TEMPORAL EPILEPSY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии глубинных отделов головного мозга, и может быть использовано для диагностики и хирургического лечения пациентов при заболевании височной эпилепсией.
Эпилепсия - широко распространенное тяжелое хроническое психоневрологическое заболевание центральной нервной системы. До 1% населения различных стран страдают этим заболеванием, которое лечится фармакологическим или хирургическим методом. Несмотря на значительные успехи последнего времени в фармакологии, около 30% больных эпилепсии подлежат лечению хирургическим методом. Показаниями к хирургическому лечению являются: 1) терапия не дает положительной динамики; 2) непереносимость фармпрепаратов; 3) явно выраженная фокальность эпилепсии с легкой определяемостью эпиочагов; 4) атонический характер приступов (Шершевер А.С. Хирургическое лечение эпилепсии. - Екатеринбург, 2005. - 184 с.; Oliver A., Boling W.W., Tanriverde Т. Techniques in epilepsy surgery. - Cambrige University Press, 2012. - 298 P.).
Наиболее распространенной формой фокальной эпилепсии является височная эпилепсия, при которой один или несколько очагов, отвечающих за возникновение и распространение приступов, находятся в височной доле. Чаще всего (но не обязательно) источником эпилептической активности являются ее медиобазальные отделы - гиппокамп, миндалевидное ядро и крючок парагиппокампальной извилины, в которых развиваются морфологические изменения - мезиальный темпоральный склероз. В этом случае целью операции, после максимально возможной локализации очагов, является их удаление или подавление их эпилептической активности. За многолетнее использование хирургического метода в лечении височной эпилепсии были выработаны два основных метода - открытая и стереотаксическая операции.
При открытой операции делается широкая трепанация черепа, после чего передние отделы височной доли удаляются единым блоком с вовлечением в этот блок гиппокампа, миндалевидного ядра, крючка парагиппокампальной извилины и коры передних отделов височной доли (височная лобэктомия). На эту процедуру сейчас приходится 70-80% всех операций по поводу височной эпилепсии. Вариантом такой операции является открытая селективная амигдалогиппокампэктомия, когда удалению подлежат только гиппокамп и миндалевидное ядро. Подобные операции в настоящее время предваряются тщательными томографическими (МРТ, ПЭТ) и электроэнцефалографическими исследованиями с целью точной локализации эпилептогенных очагов. Наиболее информативным методом определения локализации глубинных очагов является инвазивная электросубкортикография, при которой долговременные интрацеребральные диагностические электроды вводятся в головной мозг пациента при помощи стереотаксического аппарата или системы нейронавигации. По результатам инвазивной электрофизиологической диагностики принимается решение о наличии показаний к открытой операции. Необходимость инвазивной диагностики определяется тем, что обычная скальповая ЭЭГ регистрирует суммарную электрическую активность мозга, ослабленную черепом и кожными покровами, и зачастую не способна зарегистрировать и локализовать активность, идущую из глубинных очагов. Во время операции эпилептическая активность определяется с помощью прилипающих многоканальных электродов, расположенных на мягкой оболочке мозга в виде «сетки» и позволяющих верифицировать удаление эпилептических очагов по факту нормализации записи с электродов. Этот комплекс мер, по данным литературы, позволяет получать хорошие клинические результаты: полная ремиссия достигается в 75-80% случаев при мезиальном темпоральном склерозе и в 70-75% случаев при другом характере височного поражения (Шершевер А.С. Хирургическое лечение эпилепсии. - Екатеринбург, 2005.- 184 с.; Malikova Н., Liscak R., Vojtech Z. et al. Stereotactic radiofrequency amygdalohippocampectomy: does reduction of entorhinal and perirhinal cortices influence good clinical seizure outcome? / Epilepsia, 2011. - №52(5). - P. 932-940).
Однако подобные операции могут сопровождаться большим количеством осложнений и побочных явлений, по данным литературы они наблюдаются у 56% пациентов. Риск побочных эффектов операции возрастает, когда операция проводится на доминантной гемисфере. К наиболее серьезным нейрохирургическим осложнениям относятся паренхиматозное кровоизлияние в зоне вмешательства, ишемические расстройства в зоне кровоснабжения ветвей средней мозговой артерии, располагающихся в зоне операции, а также послеоперационные инфекционные осложнения. Даже после операции, не сопровождавшейся общехирургическими осложнениями, зачастую возникает и нарастает неврологический и нейропсихологический дефицит - гемипарез, парез глазодвигательного нерва, контралатеральная верхняя квадрианопсия, дисфазия, дислексия/дисграфия, расстройства памяти (Willie J.T., Laxpati N.G., Drane D.L. et al. Real-time magnetic resonance-guided stereotactic laser amygdalohippocampotomy for mesial temporal lobe epilepsy / Neurosurgery, 2014. - №74(6). - P. 569-585). Такое большое количество неблагоприятных эффектов операции можно объяснить тем, что объекты операции - медиобазальные отделы височной доли - являются труднодоступными при открытых операциях, и сложный доступ к ним зачастую повышает травматичность вмешательства. В непосредственной близости к ним расположены зрительный тракт, глазодвигательный нерв, а также другие нервные и сосудистые образования, случайное интраоперационное повреждение которых неизбежно ведет к возникновению послеоперационного дефицита. Кроме того, на открытом операционном поле бывает трудно определить эпилептогенную зону, и в связи с этим хирург резецирует височную долю «с запасом», захватывая неоправданно большие зоны мозговой ткани, включая функционально значимые участки коры. Из сказанного можно заключить, что основным недостатком открытых операций - височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии - является большое количество осложнений и побочных эффектов.
Альтернативой открытым операциям является селективная стереотаксическая амигдалогиппокампотомия (Сакарэ К.М. Стереотаксическая гиппокампотомия в лечении височной эпилепсии. - Кишинев: Штиинца, 1985. - 119 с.; Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Низковолос В.Б. Стереотаксические системы. - СПб.: «Наука», 2006. - 142 с.; Parrent A.G., Blume W.T. Stereotactic amygdalohippocampotomy for the treatment of medial temporal lobe epilepsy/ Epilepsia, 1999. - №40 (10). - P. 1408-1416).
При этом виде операции в зону максимальной эпилептической активности в миндалевидном ядре и гиппокампе прицельно с помощью стереотаксического аппарата через фрезевое отверстие вводят канюлю, производящую деструкцию эпилептически активных зон. Подобные операции также предваряются тщательными томографическими и электроэнцефалографическими исследованиями с использованием долговременных и интраоперационных имплатируемых электродов для определения и локализации эпилептогенных очагов. В зависимости от точности локализации очагов и применяемых деструктивных методов отличный (с полным исчезновением приступов) клинический результат получают не более чем в 35% случаев. Хороший результат - с урежением приступов в два раза и более - можно наблюдать с частотой до 45% случаев. До 20-30% случаев стереотаксической амигдалогиппокампотомии оказываются совершенно нерезультативными (Спирин А.Л., Аничков А.Д., Можаев С.В и др. Диагностика и лечение резистентных височных эпилепсий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - №6. - С. 15-19. Матковский B.C., Иова А.С. Стереотаксическая нейрохирургия в лечении эпилепсии/ Нейрохирургия, 2008. - №3. - С. 32-37)
Как видно из приведенных данных, стереотаксические операции подобного рода недостаточно эффективны для получения клинического результата, однако они проходят практически без осложнений, благодаря использованию стереотаксического метода, характеризующегося малой инвазивностью и высокой прицельностью воздействия. Причинами низкой клинической эффективности можно считать малоинформативный интраоперационный электроэнцефалографический контроль, проводимый с помощью скальповых электродов, а также возможное наличие дополнительных эпилептических очагов, располагающихся за пределами стереотаксически разрушаемых медиобазальных структур - например, в области полюса височной доли или латеральных отделов височной коры. Можно заключить, что основным недостатком стереотаксической амигдалогиппокампотомии является низкая клиническая эффективность.
Описан также комбинированный способ хирургического лечения височной эпилепсии, когда оперативное лечение пациента на первом этапе начинают со стереотаксической амигдалогиппокампотомии, отслеживают результаты лечения в течение достаточно длительного времени (6 месяцев -1 год), и при получении неудовлетворительных клинических результатов, проводят еще второй этап лечения - височную лобэктомию (Шершевер А.С. Хирургическое лечение эпилепсии. - Екатеринбург, 2005. - 184 с. Гурчин А.Ф., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Алгоритм диагностики и возможности хирургического лечения эпилепсии на современном этапе // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции / Под ред. С.С. Алексанина. - Спб: Человек и его здоровье, 2011. - С. 55).
Однако при таком комбинированном методе не удается избежать ряда недостатков, присущих обоим этапам. В результате малоэффективного интраоперационного электроэнцефалографического контроля с помощью скальповых электродов, в процессе стереотаксической амигдалогипокампотомии и после нее невозможно оценить уровень стереотаксического подавления эпилептогенных очагов и точно локализовать дополнительные очаги, вовлеченные в эпилептический процесс. Вследствие этого клиническая эффективность первого этапа (стереотаксической амигдалогиппокампотомии) достаточно низкая, а травматичность второго этапа лечения (височной лобэктомии) практически такая же, как при самостоятельном виде хирургического лечения - одноэтапной височной лобэктомии.
С учетом достоинств и недостатков упомянутых методов наиболее близким способом к предлагаемому является приведенный комбинированный метод, состоящий из двух этапов - стереотаксической амигдалогиппокампотомии и височной лобэктомии.
Технический результат настоящего изобретения состоит в том, что обе манипуляции - стереотаксическую деструкцию и открытое удаление - проводят во время одной нейрохирургической операции, когда после костной трепанации височной части черепа пациента на твердой оболочке мозга располагают многоканальный прилипающий электрод-сетку, через маленькое отверстие в твердой оболочке мозга проводят стереотаксическую деструкцию диагностированных эпилептогенных очагов в медиобазальных отделах височной доли, с помощью прилипающего электрода оценивают результат подавления эпилептогенной активности височной доли мозга, и в случае неудовлетворительного подавления активности локализуют дополнительные зоны, вовлеченные в эпилептогенную активность, вскрывают твердую оболочку мозга и осуществляют частичную селективную височную лобэктомию с электроэнцефалографическим и топографическим контролем с помощью безрамной навигационной системы.
Этот результат достигается тем, что в операционной голова пациента закрепляется на операционном столе с помощью фиксирующего стереотаксического устройства. Операция начинается с большой костной трепанации в проекции пораженной височной доли. Костный лоскут убирают, но твердую оболочку мозга не вскрывают, чтобы не изменить топографические характеристики мозга. Затем, по заранее спланированной траектории, в твердой оболочке мозга делают маленькое отверстие, достаточное для прохода стереотаксической канюли. Через отверстие прицельно по направлению к медиобазальным отделам височной доли вводится интраоперационный биполярный электрод, с помощью которого определяется субкортикограмма вдоль траекторий доступа к запланированным мишеням в области гиппокампа, миндалевидного ядра и крючка парагиппокампальной извилины, и определяют зоны максимальной эпиактивности. После этого в зоны максимальной активности прицельно вводят криозонд и осуществляют криодеструкцию нескольких объемов мозговой ткани со средними линейными размерами деструкции около 20 мм. Результат криодеструкции отслеживают с помощью прилипающего многоканального электрода-«сетки», который расположен на твердой оболочке мозга, что значительно улучшает информативность энцефалограмм по сравнению со скальповыми электродами, используемыми при обычной стереотаксической амигдалогиппокампотомии. Если получают удовлетворительные результаты снижения эпиактивности, то на этом этапе операцию завершают. В случае, если получают неудовлетворительные результаты, то с помощью прилипающего электрода-«сетки» локализуют дополнительные зоны височной доли, вовлеченные в эпилептогенную активность, подлежащие удалению. После чего вскрывают твердую оболочку мозга и под контролем того же прилипающего электрода, который переносят на мягкую оболочку мозга, и навигационной системы осуществляют селективную резекцию дополнительно определенных эпилептогенных зон, т.е. проводят частичную височную лобэктомию. Такой подход позволяет получать более высокие клинические результаты с уменьшением количества осложнений.
Сущность метода заключается в следующем.
Томографическую подготовку к стереотаксической амигдалогиппокампотомии осуществляют по способу, описанному в патенте RU 2607404 «Способ маркировки головы пациента при работе с интраоперационной безрамной нейронавигацией». Перед проведением предоперационной томографии головного мозга пациенту изготавливается индивидуальный зубной оттиск из застывающей стоматологической массы, с которым сочленен МРТ-локализатор с метками безрамной нейронавигационной системы. Полученные томографические данные в электронном формате загружают в память компьютера нейронавигации. На экране нейронавигационной системы на томограммах мозга пациента отмечают целевые структуры - головку и тело гиппокампа, миндалевидное ядро, крючок парагиппокампальной извилины, для записи с них электросубкортикограмм, и которые планируется подвергнуть стереотаксической криодеструкции в случае определения в них очагов эпиактивности. Во время операции голову пациента жестко фиксируют с помощью фиксирующего устройства стереотаксического манипулятора, к которому крепится референтная рамка нейронавигационной системы. Пациент прикусывает индивидуальный зубной оттиск с МРТ-локализатором и метками безрамной навигационной системы, что позволяет осуществить регистрацию пространства головного мозга пациента датчиками системы операционной нейронавигации. В таком положении ему делают костную трепанацию виска на той стороне, где была определена эпиактивность. Костный лоскут убирают, но на первом этапе твердую оболочку мозга не вскрывают. Затем на продолжении запланированных траекторий доступа к целевым точкам в твердой оболочке мозга в проекции передних отделов средней височной извилины делают маленькое отверстие. Через это отверстие при помощи стереотаксического манипулятора под контролем экрана нейронавигации в намеченные целевые структуры мозга последовательно вводят интраоперационный электрод с определением эпиактивности по траектории и в целевой точке. Затем в зоны с выявленной эпиактивностью, по тем же траекториям, последовательно вводят криозонд и осуществляют замораживание. В процессе криодеструкции эпиактивность височной доли мозга регистрируется с помощью расположенного на твердой оболочке мозга многоканального прилипающего электрода-«сетки». При этом информативность регистрации ЭЭГ значительно выше, чем это делают с помощью скальповых электродов. В случае, если в результате криодеструкции целевых точек получают редукцию эпиактивности, операция на этом заканчивается, костный лоскут устанавливают на место, раны ушивают.
Если после стереотаксической деструкции намеченных целевых точек эпиактивность продолжает оставаться недопустимо высокой, с помощью того же прилипающего электрода определяют дополнительные зоны в области височной коры, вовлеченные в эпилептический процесс, и на безрамной навигационной системе отмечают эти зоны. Затем твердую оболочку мозга вскрывают, прилипающий электрод переставляют на мягкую оболочку мозга, под контролем навигационной системы осуществляют доступ к вновь определенным зонам и их резецируют, постоянно контролируя эпиактивность с помощью прилипающего электрода. При этом медиобазальные структуры височной доли, подвергнутые криодеструкции и лежащие в наиболее глубинных отделах височной доли, не удаляют. Костный лоскут устанавливают на место, раны ушивают. При таком подходе удается значительно снизить объем резецируемой ткани мозга, а также избежать повреждения чувствительных структур, прилегающих к медиобазальным отделам височной доли, и тем самым снизить вероятность сопутствующих осложнений и побочных эффектов. Участки височной доли, служащие объектами оперативного вмешательства при предлагаемом способе лечения, отображены на Фиг. 1, где на МРТ головного мозга пациента (режим Т1-ВИ, фронтальная плоскость) показано, что стереотаксической деструкции диаметром около 2 см подвергают участки височной доли, находящиеся в ее медиобазальных отделах (эллипс, обозначенный стрелкой с цифрой 1), а поверхностно лежащие отделы височной коры и полюс височной доли, при условии выявления в них эпилептической активности, удаляют открытым способом (эллипс, обозначенный стрелкой с цифрой 2).
Предложенный способ обладает следующими преимуществами.
1. Повышается эффективность хирургического лечения за счет более полного удаления очагов эпилептической активности под ЭЭГ-контролем с прилипающих многоканальных электродов.
2. Уменьшается травматичность вмешательства благодаря отсутствию необходимости осуществления нейрохирургического доступа к глубинно расположенным медиобазальным структурам височной доли во время открытого этапа операции.
3. Снижается количество побочных эффектов за счет селективной деструкции или удаления только участков нервной ткани височной доли, проявляющих эпилептическую активность.
4. Сокращаются сроки госпитализации и послеоперационного восстановления благодаря более щадящему характеру операции.
Сущность метода иллюстрируется клиническим примером.
Пациент Б-ов, 28 л., поступил в нейрохирургическое отделение ИМЧ РАН с диагнозом: Симптоматическая фармакорезиситентная эпилепсия, парциальная форма. Эпилептические припадки с 6 мес. Приступы начинаются с ауры в виде ощущения тревоги или слабости в теле, затем трансформируются в сложный психомоторный или генерализованный припадок. Частота припадков до 2 раз в неделю, а за день может развиться до 3-5 приступов. Отчетливого эффекта на терапию антиконвульсантами не наблюдалось.
Состояние на момент госпитализации компенсированное. Личность с выраженными импульсивными и тревожными чертами. Общемозговых и очаговых неврологических симптомов нет. Нейропсихологическое исследование выявило умеренно выжаренное снижение внимания, легкие афатические (по типу дизартрии) и выраженные агностические (симультанная агнозия) расстройства. Видео-ЭЭГ мониторинг ночной - выявлены два «зеркальных» эпилептиформных очага в височных отведениях с доминированием в левой гемисфере.
МРТ головного мозга по программе «эпилепсия» выявила очаги сосудистого характера в белом веществе теменных долей, признаки глиозно-атрофических изменений тела левого гиппокампа.
20.09.2016 г. проведена операция в условиях эндотрахеального наркоза под нейрофизиологическим мониторингом и оптической нейронавигацией по методике, соответствующей предлагаемой заявке. Голова закреплена в стереотаксической раме. Выполнена краниотомия в левой височной области. В ходе операции для идентификации эпилептогенных очагов поводился постоянный контроль электрокортикографии и электросубкортикографии. Под контролем оптической нейронавигации на навигационной станции Medtronic с помощью глубинного электрода через прокол в твердой оболочке последовательно осуществлена запись электросубкортикограмм из структур крючка парагиппокампальной извилины, миндалевидного ядра, головки и тела гиппокампа левого полушария головного мозга. Обнаружены эпиочаги в миндалевидном ядре и головке гиппокампа, которые были подвергнуты стереотаксической криодеструкции. После криодеструкции в записи электрокортикограммы прилипающим электродом-«сеткой» обнаружена эпиактивность в передних отделах и латеральной коре височной доли. Вскрыта твердая оболочка над височной долей. Повторно проведена электрокортикография электродом-«сеткой» непосредственно с коры мозга. Определена зона эпиактивности и выполнена резекция в передне-полюсных и латеральных отделах височной доли. После разрушения эпилептогенных зон в области миндалевидного ядра и головки гиппокампа, а также удаления эпилептогенных зон в области полюса и переднелатеральных отделах коры височной доли эпилпетиформная активность в контрольной записи электрокортикограммы не зарегистрирована. Гемостаз. Твердая оболочка ушита. Костный лоскут уложен на место. Послойное ушивание раны мягких тканей. Заживление операционной раны первичным натяжением. В п/о периоде нарастания психоэмоциональных, очаговых неврологических и офтальмологических симптомов нет. Отмечается снижение кратковременной памяти. Речевые нарушения регрессировали. При контрольном видео-ЭЭГ мониторинге на 14 сутки послеоперационного периода отмечена супрессия регионального замедления и убедительная редукция эпилептиформных паттернов в височных отведениях.
Катамнез: 6 мес. Жалоб нет. Эпиприпадки отрицает. Продолжает прием антиконвульсантов по прежней (дооперационной) схеме. Нарушений речи и других психических функций не выявлено. Легкое снижение внимания. Нарушения нейродинамики в значительной степени сгладились. Офтальмолог - острота зрения обоих глаз 1,0. Моторно-зрачковых нарушений нет. Поле зрения и глазное дно в норме. Контрольный видео-ЭЭГ мониторинг - биоэлектрическая активность стала спокойной. Классических форм эпилептической активности нет. Наблюдается полная редукция «зеркального» очага в правых височных отведениях. Послеоперационная MPT пациента через 2 месяца после операции представлена на Фиг. 2, где на контрольной послеоперационной МРТ головного мозга пациента (режим Т1-ВИ, сагиттальный срез) в передних отделах гиппокампа (1) и миндалевидном ядре (2) визуализируются участки стереотаксической деструкции; в зоне открытого удаления дополнительного эпилептического очага в области полюса левой височной доли визуализируется послеоперационная полость (3).
По описанной технологии прооперированы 6 больных с положительным клиническим и электрофизиологическим результатом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Низковолос В.Б. Стереотаксические системы. - СПб.: «Наука», 2006. - 142 с.
Гурчин А.Ф., Холявин А.И., Низковолос В.Б. Алгоритм диагностики и возможности хирургического лечения эпилепсии на современном этапе // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции / Под ред. С.С. Алексанина. – Спб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 55.
Матковский B.C., Иова А.С. Стереотаксическая нейрохирургия в лечении эпилепсии/ Нейрохирургия, 2008. - №3. - С. 32-37.
Патент RU 2607404 C2, МПК A61B 34/20. Способ маркировки головы пациента при работе с безрамной нейронавигацией. Авторы: Холявин А.И., Низковолос В.Б., Аничков А.Д., Полонский Ю.З. Опубл. 10.01.2017. Бюл. №1.
Сакарэ К.М. Стереотаксическая гиппокампотомия в лечении височной эпилепсии. - Кишинев: Штиинца, 1985. - 119 с.
Спирин А.Л., Аничков А.Д., Можаев С.В и др. Диагностика и лечение резистентных височных эпилепсий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - №6. - С. 15-19.
Шершевер А.С. Хирургическое лечение эпилепсии. - Екатеринбург, 2005.- 184 с.
Malikova Н., Liscak R., Vojtech Z. et al. Stereotactic radiofrequency amygdalohippocampectomy: does reduction of entorhinal and perirhinal cortices influence good clinical seizure outcome? / Epilepsia, 2011. - №52(5). - P. 932-940.
Oliver A., Boling W.W., Tanriverde T. Techniques in epilepsy surgery. - Cambrige University Press, 2012. - 298 P.
Parrent A.G., Blume W.T. Stereotactic amygdalohippocampotomy for the treatment of medial temporal lobe epilepsy / Epilepsia, 1999. - №40 (10). - P. 1408-1416.
Willie J.T., Laxpati N.G., Drane D.L. et al. Real-time magnetic resonance-guided stereotactic laser amygdalohippocampotomy for mesial temporal lobe epilepsy / Neurosurgery, 2014. - №74(6). - P. 569-585.