СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ ПУТЕМ ОБРАЗОВАНИЯ БУФЕРНОЙ ЗОНЫ
METHOD OF INGROWN NAIL OPERATIVE THERAPY BY BUFFER ZONE FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии вросшего ногтя, и предпочтительно может быть использовано для лечения больных с костной деформацией стопы различной степени тяжести.
Вросший ноготь считается наиболее частой амбулаторной хирургической патологией и представляет собой актуальную проблему во всем мире.
http://www.centralhospital.ru/a2_nogot.shtml
По данным отделения амбулаторной хирургии ЦНМТ г. Новосибирска данное заболевание встречается у 12% населения и составляет 54% от всех оперативных пособий в рамках оперативной активности подразделения, что соответствует данным (6-10%) в имеющихся литературных источниках (Гаин Ю.М., Богдан В.Г., Попков О.В., Алексеев С.А. / Хирургия вросшего ногтя: БелГМУ, Минск, - 2007. - С. 224;  Крайник  И.В. и Крайник А.И.  Кафедра пластической хирургии Санкт-Петербургского Государственного Университета ЦВГ при Спецстрое России, , дата обращения 30.09.2014 г.).
Заболевание регистрируется во всех возрастных группах населения, в том числе у пациентов трудоспособного возраста.
В некоторых случаях безмерные страдания от вросшего ногтя подталкивают пациентов на просьбу о полном удалении ногтевой пластинки, вплоть до ампутации пальца (Ревазович К.Д., Иргюнович К.В., Тарасенко В.С., ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, 20.07.2013 г.).  Больные вынуждены отказываться от привычного образа жизни. Изменяется походка, снижается работоспособность и качество жизни пациентов.    Малоэффективное и, как следствие, многократное оперативное лечение приводит к тому, что больные теряют надежду на выздоровление, становятся раздражительными и замкнутыми.
Причины вросшего ногтя полиэтиологичны. Воздействие различных внешних факторов на матрицу приводит к ее патологической инверсии, изменению образования онихобластов и в конечном итоге деформации ногтевой пластинки и инкарнации (Петушков Д.В. «Хирургическое лечение вросшего ногтя с использованием    углекислотного лазера»: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских   наук: 14.00.27. Москва, 2003. - 116 с.).
Основное направление в лечении вросшего ногтя направлено на ликвидацию патогенетической инверсии матрикса и измененной ногтевой пластинки  (Петушков Д.В. «Хирургическое лечение вросшего ногтя с использованием    углекислотного лазера»: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских   наук: 14.00.27. Москва, 2003. - 116 с.).
Исправить рост формы ногтевой пластины возможно путём радиоволновой девитализации, перепрограммировав форму матрикса в области латерального синуса. С этой целью используется радиоволновая хирургия с использованием аппарата «Сургитрон», как самостоятельный метод лечения, так и в составе радикальной операции (Гаин Ю.М., Богдан В.Г., Попков О.В., Алексеев С.А. Хирургия вросшего ногтя: БелГМУ, Минск, - 2007. - С. 224).
Существующие консервативные и ортопедические мероприятия в подавляющем большинстве случаев не приводят к выздоровлению, устаревшие же оперативные пособия сопровождаются существенной потерей трудоспособности, выраженным болевым синдромом и неудовлетворительными косметическими результатами (Эффективность дерматоскопического исследования в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи / Вл. В. Дубенский //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2008.-№2.- С.37-42).
Существует два основных подхода в лечении вросшего ногтя:
1. Для устранения развития вросшего ногтя, как причину развития заболевания, ряд авторов предлагает широко иссекать околоногтевой валик, в который внедряется свободный край ногтевой пластины, операции по: (R.W. Bartlett (1937), W.L. Gist (1948), Vandenbos (1959), М.В. Мелешевичу (1973)).
2. Большинство же  авторов  придерживаются иной точки зрения, считая, что основной причиной является широкая ногтевая пластина  в соотношении к узкому ногтевому ложу,  и предлагают различное сужение ногтевой пластины,  с целью предотвращения ее врастания в  околоногтевой валик (В. Шмиден (1927), Б.Е. Гайсинского (1941), А.Г. Бржозовский (1954), Б.Г. Цехановского (1962), Д.И. Муратова (1964), Л.П. Тихоновца (1968), H.A. Эмирова (1973), Т. Anger (1889), S. Vernon (1938), P. Cheyn (1941), A. Gruca (1959); Я.Я.Бету и соавт., 1985; R Baran et al., 2001; De Lauro T.M., 1995).
Известен способ операции при вросшем ногте, предложенный коллективом авторов: Гаин Ю.М., Попков О.В., Алексеев С.А., Богдан В.Г., путем выполнения фигурной резекции воспалительного околоногтевого валика, ногтевой пластины с изменённой зоной роста и последующей дополнительной краевой девитализацией матрикса с помощью радиоволнового скальпеля.
К недостаткам известного способа можно отнести следующие.
Обязательным условием операции в соответствии с известным способом является предоперационная подготовка в течение 7-10 дней, что создает дополнительный дискомфорт в ожидании оперативной помощи.
Для анестезии используется 5.5-8 мл ультракаина Д-С, при этом анестезия проводится из 3-х точек и наступает только через 5-8 минут, что в конечном итоге травмирует психику пациента, находящегося на операционном столе, в ожидании начала операции.
Операция технически сложна, так как удаляется ногтевой валик до надкостницы дистальной фаланги пальца, что крайне травматично, а наложенные швы на образовавшуюся рану деформируют рану, не предполагая сохранения анатомически правильной формы пальца.
Для девитализации ростковой зоны радиоскальпелем «Сургитрон» обрабатывается участок проксимальной части краевой резекции. Однако воздействие радиоволнами на матрикс, без учета «проблемных зон», включая синус матрикса, не исключает   развитие рецидива заболевания в дальнейшем.
И наконец, длительный (до 3-4 дней) болевой синдром сопровождает пациента в послеоперационном периоде, ограничивая двигательный режим пациента на это время.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения вросшего ногтя с использованием аппарата «Сургитрон» (см. патент RU №2537782, МПК A61B18/12, опубликован 10.01.2015 г.), включающий резекцию вросшей части тела, корня ногтя, а также девитализацию ростковой зоны матрикса с помощью радиоволнового электрода, который располагают в угловой области борозды ложа ногтя под углом, не превышающим 60° к продольной оси ногтевой фаланги, и углом к проекции электрода на аксиальную плоскость, не превышающим 10°.
В результате лечения с помощью известного способа край ногтевой пластины соприкасается с околоногтевым валиком.
Недостатком известного способа является низкая эффективность оперативного лечения у пациентов с различными патологиями стопы, в частности: плоскостопием, вальгусной деформацией 1 пальца и пр., поскольку в результате операции края ногтевой пластины и околоногтевой валик плотно прилегают друг к другу, лишая вновь сформированный контакт «околоногтевой валик - ногтевая пластина» определённой мобильности, что в свою очередь приводит к «конфликту» края ногтевой пластины и мягких тканей околоногтевого валика и создает условия для развития рецидива заболевания.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является возможность эффективного операционного лечения вросшего ногтя при наличии различных патологий стопы.
Технический результат изобретения заключается в отсутствии рецидивов «врастания» ногтя.
Технический результат достигается тем, что способ оперативного лечения пациентов с вросшим ногтем с образованием буферной зоны, включающий резекцию вросшей части тела, корня ногтя и девитализацию ростковой зоны матрикса, также включает девитализацию соприкасавшихся с удаленной частью корня ногтя латеральной и медиальной областей проксимальной борозды ложа ногтя, внутренней поверхности околоногтевого валика и продольного сегмента ногтевого ложа, обеспечивающую образование буферной зоны между резецированным краем ногтевой пластины и околоногтевым валиком, с помощью радиоволнового электрода, располагаемого в угловой области борозды ложа ногтя под углом, не превышающим 60° к продольной оси ногтевой фаланги, и углом к проекции электрода на аксиальную плоскость, не превышающим 10°.
Изобретение поясняется чертежами, на которых изображены следующие этапы оперативного лечения вросшего ногтя с использованием заявляемого способа:
Фиг. 1. Последовательность введения анестетика в ходе операции. А – начало введения, формирование «пуговки», Б – введение основной дозы лидокаина по направлению к корню ногтя, С - введение оставшейся части анестетика в сторону свободного края ногтевой пластины.
Фиг. 2. Надсечение свободного края ногтевой пластины.
Фиг. 3. Рассечение тела ногтя и матрикса, вплоть до матрицы.
Фиг. 4. Отслоение отсечённой латеральной части ногтевой пластины.
Фиг. 5. Девитализация латеральной области (латерального синуса) проксимальной борозды ложа ногтя.
Фиг. 6. Девитализация внутренней поверхности околоногтевого валика.
Фиг. 7. Девитализация медиальной области проксимальной борозды ложа ногтя как основы для формирования буферной зоны.
Фиг. 8. Девитализация продольного сегмента ногтевого ложа в проекции буферной зоны.
Фиг. 9. Палец после операции.
На представленных фигурах пронумерованы:
1. Кусачки для ногтей;
2. Скальпель;
3. Режущая кромка скальпеля;
4. Ногтевая пластина;
5. Матрикс;
6. Матрица;
7. Ногтевое ложе;
8. Внутренняя поверхность околоногтевого валика;
9. Латеральная область проксимальной борозды (латеральный синус);
10. Медиальная область проксимальной борозды ложа ногтя;
11. Электрод серии ELLMAN H10A;
12. Отсечённая латеральная часть ногтевой пластины;
13. Оставшаяся здоровая часть ногтевой пластины и матрикса;
14. Зажим;
15. Дистальный край раны ногтевого ложа после удаления фрагмента вросшего ногтя;
16. Свободный край ногтевой пластины;
17. Боковые (поперечные) канавки ногтей;
18. Шприц;
19. Резецированный край ногтевой пластины;
20. Околоногтевой валик;
21. Буферная зона.
Оперативное лечение вросшего ногтя по предлагаемому способу осуществляют без предоперационной подготовки.
После обработки операционного поля жгут на основание оперируемого пальца не накладывают. Кровотечение в ходе операции, ввиду гемостатического воздействия радиоволн - минимально, а отрицательное воздействие наложенного жгута на ткани осложняет процесс выздоровления.
Для обезболивания при помощи шприца 18 вводят 2% раствор лидокаина в мягкие ткани ногтевой фаланги выше проксимального околоногтевого валика на 3-5 мм в проекции матрикса 5 ногтевой пластины 4. Инъекция начинается с формирования «пуговки» путем введения 0.5 мл лидокаина (фиг.1, А), что позволяет дальнейшее безболезненное введение лидокаина в объеме 1.25 мл по направлению к матриксу 5. Таким образом, полностью анестезируется подлежащая удалению часть матрикса 5 и 2/3 ногтевого ложа 7 (фиг.1, Б). Продвигая иглу по направлению к свободному краю ногтевой пластины 4, вводят оставшуюся часть анестетика (фиг.1, С), всего 2.0 мл. Обезболивание наступает в ходе введения анестетика и не требует дополнительного времени для начала операции.
Кусачками 1 для ногтей, отступив медиально от видимого края ногтя на 2-3 мм, надсекается свободный край ногтевой пластины 4 (фиг. 2).
Скальпелем 2 (приоритетно брюшистый скальпель №15), режущей кромкой 3 вверх, через полученную насечку в дистальном крае ногтевой пластины 4, плотно зафиксировав в руке ручку скальпеля 2, строго по линиям продольной складчатости ногтевой пластины 4 производится экономное рассечение ее и матрикса 5, вплоть до матрицы 6 (фиг. 3).
Отсеченную латеральную часть 12 ногтевой пластины 4, отслаивают нижней браншей зажима 14, продвигая его носик под ногтевой пластиной 4 (косо в сторону латеральной области 9 проксимальной борозды) до упора в ткани латерального синуса, захватывают фрагмент ногтя, вывихивают в рану (фиг. 4).
Острой ложкой Фолькмана тщательно удаляют грануляции в области ногтевого ложа 7, создавая тем самым единую раневую полость, не допуская   никаких посторонних включений (гной, фрагменты деструктированной ногтевой пластины 4, обрывки эпидермиса ногтевого валика).             Хирургическую обработку раны выполняют в пределах врастания ногтя, не нарушая анатомическую целостность границ роста ногтевой пластины 4.
Девитализацию латеральной области 9 проксимальной борозды осуществляют путем обработки только электродом 11 серии «ELLMAN H10A» аппарата «Сургитрон» в режиме «коагуляция» или «фульгурация» в зависимости от степени изменения тканей в зоне операции, с частотой радиоволн 3.8-4 МГц и выходной мощностью 30-40 Вт, в течение 7 секунд (фиг. 5).
Указанные характеристики работы аппарата и время воздействия радиоволны являются оптимальными для предлагаемой операции.
Электрод 11 проводят по операционной ране к проксимальной борозде ногтевого ложа 7, с поворотом под углом к продольной оси ногтевой фаланги. По ощущению хирурга, электрод 11, который ведут по операционной ране, в области проксимальной борозды соскальзывает и, поворачиваясь, упирается в латеральную область 9 проксимальной борозды. Именно это положение электрода 11 во время обработки проблемной угловой области ростковой зоны является оптимальным и обеспечивает необходимую девитализацию ростковой зоны.
о
Угол поворота электрода 11 относительно продольной оси фаланги пальца варьирует в зависимости от анатомического строения борозды ногтевого ложа 7 в ее латеральной области 9 у оперируемого пациента и не превышает 60° (преимущественно составляет 25-35°). Угол между электродом 11 и его проекцией на аксиальную плоскость не превышает 10 (преимущественно составляет 5-7°).
Время радиоволнового воздействия в конечной точке положения электрода 11 составляет 7 секунд.
Далее, отступив медиально от точки девитализации латерального синуса на 0,5 см, по краю резицированной ногтевой пластины 4 выполняется девитализация матрицы 6 медиальной области 10 проксимальной борозды ногтевого ложа 7, как основы для формирования буферной зоны электродом 11 серии «ELLMAN H10A» (фиг. 7).
Угол расположения электрода 11 относительно продольной оси фаланги пальца у оперируемого пациента составляет строго 90°.
Угол между электродом и его проекцией на аксиальную плоскость чаще всего не превышает 10° и преимущественно составляет 5-7°.
Время радиоволнового воздействия в конечной точке положения электрода 11 составляет 7 секунд.
Затем выполняют девитализацию боковой канавки 17 ногтя, по внутренней поверхности 8 околоногтевого валика, для создания слоя рубцово-соединительной ткани, препятствующей медиальной дислокации околоногтевого валика и жесткого контакта его с краем ногтевой пластины 4 в боковых (поперечных) канавках 17 ногтей (фиг. 6).
Данные действия выполняют электродом 11 серии «ELLMAN H10A», посредством продвижения его от латерального синуса, по ходу латеральной пазухи ногтевого ложа -  к свободному краю 16 ногтевой пластины 4.
Угол расположения электрода 11 относительно продольной оси фаланги пальца варьирует в зависимости от анатомического строения боковой канавки 17 у оперируемого пациента и чаще всего не превышает 60°, преимущественно составляет 25-35°.
Угол между электродом и его проекцией на аксиальную плоскость чаще всего не превышает 10° и преимущественно составляет 5-7°.
Время радиоволнового воздействия в процессе продвижения электрода 11 от латерального синуса по ходу операционной раны до дистальной границы боковой канавки составляет 6-7 секунд.
Далее производят девитализацию продольного сегмента ногтевого ложа 7, формируя электродом 11 серии «ELLMAN H10A» буферную зону, посредством продвижения его от матрицы 6 проксимальной части буферной зоны до дистального края 15 раны ногтевого ложа (фиг. 8).
Угол расположения электрода 11 относительно продольной оси фаланги пальца у оперируемого пациента составляет строго 90°.
Угол между электродом 11 и его проекцией на аксиальную плоскость не превышает 10° и преимущественно составляет 5-7°.
Время радиоволнового воздействия в процессе продвижения электрода 11   по ходу операционной раны составляет 6-7 секунд.
Частота, время воздействия и мощность радиоволнового излучения дозируется хирургом индивидуально в указанном диапазоне в зависимости от плотности тканей: детская, женская или мужская нога, а также степени изменения воспалённых тканей.
В результате проведенного с применением заявляемого способа лечения резецированный край 19 ногтевой пластины 4 отделен от околоногтевого валика 20 буферной зоной 21. Наложение швов не требуется. На рану после операции накладывают повязку Воско Пран (с мазью левомеколь) и фиксируют трубчатым медицинским эластичным бинтом № 1-2.
С целью улучшения системной микроциркуляции, снижения агрегационной способности тромбоцитов, улучшения реологических свойств крови, повышения эффективности использования кислорода тканями применяют местную лазеротерапию. Применение ее непосредственно после операции оптимизирует процесс регенерации в ране, обеспечивая ускорение выздоровления.
При проведении операций сеансы лазеротерапия проводили на аппарате   РИКТА - 04/4, с мощностью инфракрасного излучения 50 мВт и частотой повторения импульсов лазерного и широкополосного инфракрасного излучения 1 000 Гц в течение 10 минут.  В зависимости от выраженности местного воспаления выполнялось 1 - 10 сеансов.
Со следующего дня после операции перед сеансом лазеротерапии во время перевязки выполняли «кислородную ванночку» для оперированного пальца путем обработки раны раствором марганцовки и перекиси водорода. Накладывали повязку Воско Пран с мазью левомеколь.
При использовании заявляемого изобретения исключается повреждение краем ногтевой пластины околоногтевого валика и ликвидируется причина рецидива вросшего ногтя, а также предотвращается в дальнейшем избыточная скошенность (деформация) роста ногтевой пластины в сторону бокового околоногтевого валика.