СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАТЕНТНОГО МИОКАРДИТА
METHOD FOR SELECTING PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION FOR MYOCARDIAL SCINTIGRAPHY PROCEDURE FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC LATENT MYOCARDITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных форм нарушения ритма сердца, которой страдает около 0,9% населения [1]. Известно, что ФП ассоциирована с увеличением риска смертности, а также развития мозгового инсульта и других тромбоэмболических осложнений [2, 3].
В связи с этим, повышение эффективности методов лечения и профилактики данной патологии является актуальной проблемой. Одним из этиологических факторов развития ФП является хронический латентный миокардит [4, 5]. Существуют клинические критерии диагностики острого миокардита [6], которые не применимы для диагностики хронического латентного миокардита при ФП. Отличительной особенностью хронического латентного миокардита при ФП является отсутствие известных клинических критериев острого миокардита [7]. На сегодняшний день хронический латентный миокардит при ФП может быть диагностирован только с помощью гистологического анализа материала, полученного путем эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) [8]. Однако этот метод является инвазивным, а риск осложнений, к которым относятся развитие недостаточности трехстворчатого клапана с повышением систолического давления в легочной артерии, перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости, при выполнении указанной процедуры достигает 9% [9]. В связи с этим, актуальна разработка новых неинвазивных способов диагностики хронического латентного миокардита при ФП.
Достоверная диагностика миокардита представляет собой одну из наиболее сложных задач современной практической медицины. Так, в настоящее время для постановки диагноза миокардита рекомендован диагностический алгоритм, который, помимо изучения данных анамнеза и физикального обследования, включает в себя определение рутинных лабораторных показателей периферической крови, элетрокардиографию, определение уровня кардиоспецифических ферментов, исследование уровня цитокинов, эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием. Ни один из перечисленных методов диагностики не позволяет с высокой точностью диагностировать хронический латентный миокардит при ФП [6].
Считается, что окончательный диагноз миокардит может быть выставлен только после проведения ЭМБ. Однако этот метод является инвазивным, а риск осложнений, к которым относятся развитие недостаточности трехстворчатого клапана с повышением систолического давления в легочной артерии, перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости, при выполнении указанной процедуры достигает 9% [9].
99m
99m
99m
В последние годы была исследована возможность использования методов сцинтиграфии в диагностике воспаления. В частности, сцинтиграфия миокарда с Tc-пирофосфатом позволяет выявлять миокардит с чувствительностью 80%, специфичностью 83%, диагностической точностью 79% у больных с наличием клинических критериев острого миокардита [10]. Однако процедура сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом является технически сложной, сопряжена с облучением пациента и не может быть выполнена всем больным с ФП. В связи с этим, является актуальным разработка критериев отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом, позволяющих выставить предварительный диагноз хронический латентный миокардит при фибрилляции предсердий.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задача изобретения - создание способа отбора пациентов для повышения точности диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с фибрилляцией предсердий.
99m
Поставленную задачу решают путем клинико-инструментального обследования пациентов с ФП и выявления у них комплекса признаков, являющихся критерием для выполнения процедуры сцинтиграфии с Tc-пирофосфатом с целью диагностики хронического латентного миокардита. Комплекс признаков включает в себя наличие одышки инспираторного характера, боль в области сердца, не связанную с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня интерлейкина - 6 (ИЛ-6) более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-взвешеных изображениях (Т1-ВИ) по данным контрастусиленной магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.
99m
Данный комплекс диагностических признаков был определен в результате ретроспективного анализа историй болезней больных с фибрилляцией предсердий, которым была выполнена процедура сцинтиграфии с Tc-пирофосфатом, а ЭМБ и гистологический анализ фрагментов эндомиокарда для верификации диагноза. В дальнейшем была проведена статистическая обработка полученных данных.
В анализ были включены 36 показателей (Таблица 1).
По результатам гистологического исследования нами были сформированы 2 группы пациентов: 1-я группа - с гистологически подтвержденным миокардитом, 2-я группа - без него. В дальнейшем выполняли статистическое сравнение между двумя группами по показателям, представленным в табл. 2, с помощью критерия Хи-квадрат и критерия Манна-Уитни.
По результатам проведенного статистического анализа нами были отобраны качественные признаки, которые статистически достоверно чаще встречались у пациентов с гистологически подтвержденным миокардитом, а также количественные показатели, статистически достоверно различавшиеся между группами пациентов (табл. 2).
99m
Таким образом, мы определили комплекс признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом для диагностики хронического латентного миокардита у больных с ФП. Комплекс признаков включает в себя наличие одышки инспираторного характера, боль в области сердца, не связанная с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня ИЛ-6 более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца.
99m
99m
Для определения эффективности использования комплекса признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом среди больных с ФП мы применили метод ROC-анализа с расчетом чувствительности и специфичности [11]. Для верификации хронического латентного миокардита был использован метод ЭМБ с гистологическим анализом фрагментов эндомиокарда. По результатам анализа при отборе больных с ФП по комплексу признаков, включающего одышку инспираторного характера, боль в области сердца, не связанную с физической нагрузкой, наличие связи появления ФП с перенесенным ранее инфекционным заболеванием, повышение уровня ИЛ-6 более 5 пг/мл, наличие зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца, чувствительность процедуры сцинтиграфии с Tc-пирофосфатом в диагностике хронического латентного миокардита составила 100%, специфичность 100% при AUC (площадь под ROC-кривой) =1 и уровне значимости (P-level) 0,0033 (рис. 1).
Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая точность постановки диагноза хронического латентного миокардита у пациентов с ФП.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики хронического латентного миокардита у больных с ФП.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
99m
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему рисунка. На рис. 1 изображена ROC-кривая определения диагностической значимости процедуры сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом после отбора пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
99m
Пациенту с ФП проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических признаков, включающих жалобы на одышку инспираторного характера, боль в груди, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный ИЛ-6 в сыворотке крови более 5 мг/мл, а также наличие зон контрастного усиление на отсроченных Т1-ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца, назначают процедуру сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом.
99m
99m
99m
99m
Процедуру сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом проводят в томографическом режиме через 18-20 часов после внутривенного введения Tc-пирофосфата, с последующим внутривенным введением 10 мКи Tc-технетрила и проведением перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца, перед выполнением каждого из сцинтиграфических исследований сердца на теле пациента ставят поверхностную радиоактивную метку в области 3 межреберья по правой парастернальной линии, по которой совмещают сцинтиграммы. По результатам указанного исследования определяют наличие очагов патологического накопления Tc-пирофосфата в миокарде ЛЖ, соответствующих воспалительным очагам, и прогнозируют высокую точность постановки диагноза хронического латентного миокардита.
Клинический пример.
Пациент З. 40 лет, находился на лечении в НИИ кардиологии.
Предварительный диагноз: идиопатическое нарушение ритма сердца, персистирующая форма фибрилляции предсердий.
Считает себя больным с ноября 2012 года, когда после перенесенной затяжной ОРВИ появилась одышка инспираторного характера, сопровождающаяся болью в грудной клетке сжимающего характера, не связанные с физической нагрузкой перебои в работе сердца с частотой до 3-5 раз в неделю, длительностью до суток, не купирующиеся приемом антиаритмического средства.
Данные лабораторных исследований:
9
12
9
Общий анализ крови (11.10.13): СОЭ 21 мм/ч, лейкоциты 9,3*10/л, Hb 136 г/л, эритроциты 5,35*10/л, гранулоциты 62,9%, моноциты 2,8%, лимфоциты 33,3%, эозинофилы 1%, базофилы отсутствуют, тромбоциты 252*10/л.
Биохимический анализ крови (20.11.2013): СРБ 9 мг/л, ACT 18 Ед/л, АЛТ 16 Ед/л, КФК 61 Ед/л.
Данные исследования иммунобиохимических маркеров воспаления: ФНОα - 4,02 пг/мл (норма не более 6), ИЛ-1 2,9 пг/мл (не более 11), ИЛ-6 - 7,12 пг/мл (не более 5), ИЛ-8 - 8,5 пг/мл (не более 10), ИЛ-10 - 10,7 пг/мл (не более 31).
Данные инструментальных методов исследования.
ЭКГ (21.11.2013): синусовый ритм с ЧСС 120 уд/мин. Фибрилляция предсердий, ускоренное желудочковое проведение.
ЭХО-КГ: умеренная дилатация предсердий, желудочки сердца не увеличены. Общая сократимость желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости не выявлено. ФВ 60%. Жидкости в перикарде нет.
МРТ сердца с контрастированием: наличие множественных зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ с преимущественной локализацией в сегментах межжелудочковой перегородки (МЖП).
99m
99m
У пациента был выявлен комплекс признаков, позволяющий заподозрить хроническиий латентный миокардит при ФП и дающий основание для выполнения сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом. В частности, была выявлена одышка инспираторного характера, боль в груди, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке 6,86 пг/мл (более 5 пг\мл), наличие множественных зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-ВИ с преимущественной локализацией в сегментах МЖП. В связи с этим, пациент был направлен на выполнение сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфатом.
99m
99m
Сцинтиграфия миокарда в томографическом режиме была проведена пациенту через 18-20 часов после внутривенного введения Tc-пирофосфата, с последующим внутривенным  введением 10 мКи Tc-технетрила и проведением перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца, перед выполнением каждого из сцинтиграфических исследований сердца на теле пациента ставили поверхностную радиоактивную метку в области 3 межреберья по правой парастернальной линии, по которой совмещали сцинтиграммы. По результатам указанного исследования были выявлены воспалительные очаги с области средних и базальных отделов перегородки, а также задне-боковой стенки левого желудочка.
На основании результатов сцинтиграфии был выставлен окончательный диагноз: хронический латентный миокардит. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
99m
Предлагаемый способ апробирован на 38 пациентах с ФП и позволяет повысить диагностическую точность сцинтиграфии миокарда с Tc-пирофосфата для диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с ФП, а также снизить лучевую нагрузку и стоимость обследования больных с ФП.
Список литературных источников
1. Рекомендации ВНОК и ВНОА «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2011. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. №4(S). С. 3.
2. Pedersen OD, Sondergaard Р, Nielsen Т, Nielsen Si, Nielsen ES, Falstie-Jensen N, Nielsen 1, Køber L, Burchardt H, Seibaek M, Torp-Pedersen C. Atrial fibrillation, ischaemic heart disease, and the risk of death in patients with heart failure. Eur Heart J. 2006 Dec; 27(23):2866-70.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug; 22(8):983-8.
4. Адамян К.Г., Григорян С.В., Азарапетян Л.Г. //Роль латентного воспаления в патогенезе фибрилляции предсердий// Вестник аритмологии, №54, 2008 // 34-41.
5. Boos CJ, Anderson RA, Lip GY. Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? Eur Heart J. 2006 Jan; 27(2): 136-49.
6. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Орлов О.В., Скворцова Е.М.// Миокардиты. // Российский кардиологический журнал №1 (75) / 2009 // 87-96.
7. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2005, 288С.
8. Митрофанова Л.Б., Кудайбергенова А.Г., Антонова И.В. //Фибрилляция предсердий, амилоидоз, миокардит и вирусная инфекция.// Артериальная гипертензия, Том 15, №2 / 2009, 203-208.
9. Sekiguchi М, Nishizawa М, Nunoda S, Hiroe М, Hosoda S. Endomyocardial biopsy approach in cases with ventricular arrhythmias. Postgrad Med J. 1992; 68.
10. Сазонова С.И., Лишманов Ю.Б., Ильюшенкова Ю.Н. Способ диагностики миокардита. Патент на изобретение №2508051, 21.02.13.
11. Королюк И.П. // Доказательная радиология: основные принципы и подходы к ее реализации. // Радиология - практика, №5, 2007 // 7-21.