СПОСОБ ВПРАВЛЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ВЫВИХА ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ КИСТИ
METHOD OF RESETTING OLD DISLOCATION OF SEMILUNAR HAND BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и хирургии кисти, и может быть использовано при лечении застарелых вывихов полулунной кости кисти.
Известен «Способ реабилитации больных с застарелым вывихом полулунной кости кисти» [1], в котором после предварительной аппаратной дистракции лучезапястного сустава рассекают карпальную связку, разводят сухожилия сгибателей, выделяют полулунную кость, очищают ее от рубцов и помещают на прежнее место, аппаратную дистракцию оставляют еще на 2 недели, и далее циркулярная гипсовая повязка еще на 2 недели. В способе использован ладонный доступ, который не исключает опасность травмирования единственной сохранившейся связки ладонного рога полулунной кости, через которую обеспечивается питание вывихнутой полулунной кости; иммобилизация длится 4 недели.
Известен «Способ лечения застарелого вывиха полулунной кости кисти» [2], взятый нами за прототип, при котором аппаратным методом предварительно растягивают лучезапястный сустав и иглой-репонатором перемещают полулунную кость в правильное положение. Однако, при застарелых вывихах, когда вокруг вывихнутой полулунной кости образуется массивная рубцовая ткань, прочно удерживающая кость в порочном положении и мешающая ее репозиции, данный способ не всегда может быть эффективным.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в ликвидации вывиха путем иссечения фиксирующих рубцовых тканей, и бережном, атравматичном вправлении полулунной кости на свое анатомическое место.
Сущность изобретения состоит в том, что способ вправления застарелого вывиха полулунной кости кисти включает аппаратную дистракцию лучезапястного сустава и открытое вправление полулунной кости. Дистракцию осуществляют до достижения головкой головчатой кости уровня тыльного рога вывихнутой полулунной кости, аппарат снимают. С тыльного доступа удаляют мягкотканый рубцовый «паннус» с выпуклой поверхности полулунной кости, суставной выемки лучевой кости и головки головчатой кости. Осуществляют продольную тракцию лучезапястного сустава так, чтобы однозубый крючок вошел между полулунной и головчатой костями, захватывают им тыльный рог полулунной кости, подтягивают вверх, разворачивают полулунную кость на 90 градусов. Выпуклой стороной вправляют полулунную кость в выемку лучевой кости. Удерживая крючком, удаляют рубцовую ткань с вогнутой поверхности полулунной кости. Вправляют головчатую кость в выемку полулунной кости, фиксируют достигнутое положение головчатой и полулунной кости спицей на 3 недели.
Осуществление дистракции до достижения головкой головчатой кости уровня тыльного рога вывихнутой полулунной кости необходимо для ослабления сустава, создания возможности манипуляций с вывихнутой полулунной костью, удаления мягкотканого рубцового паннуса с выпуклой поверхности вывихнутой полулунной кости, выемки лучевой кости и с головки головчатой кости.
Удаление массивных рубцовых тканей с суставных поверхностей обеспечивает щадящий «разворот» и вправление вывихнутой полулунной кости на свое анатомическое место.
Продольная тракция лучезапястного сустава необходима для введения однозубого крючка между полулунной и головчатой костями.
Использование однозубого крючка для подтягивания вверх и разворота полулунной кости на 90 градусов позволяет вправить полулунную кость на свое анатомическое место без нанесения травмы суставным поверхностям полулунной и головчатой костей.
Тыльный доступ с использованием крючка для вправления полулунной кости позволяет сохранить неповрежденной единственную связку ладонного рога полулунной кости, через которую осуществляется питание полулунной кости.
Удаление рубцовой ткани с вогнутой поверхности полулунной кости, во время удержания ее крючком, обеспечивает полноценную работу сустава.
Временная спицевая фиксация головчатой кости с полулуппой позволяет избежать рецидивов вывиха полулунной кости.
Способ поясняется схемой операции, с сохранением последовательности действий, на фиг.1-4, и фотографиями фиг.5-8, где:
на фиг.1 показано исходное состояние сустава, в котором обозначены: 1 - лучевая кость, 2 - суставная выемка лучевой кости, 3 - головчатая кость, 4 - выпуклая поверхность головчатой кости, 5 - полулунная кость, 6 - выпуклая поверхность полулунной кости, 7 - мягкотканый рубцовый паннус, 8 - связка ладонного рога полулунной кости;
на фиг.2 - «захват» полулунной кости 5 за тыльный рог однозубым крючком 9, во время продольной тракции лучезапястного сустава;
на фиг.3 - вправление полулунной кости 5 выпуклой стороной 6 в выемку 2 лучевой кости 1, рубцовая ткань 10 с вогнутой поверхности полулунной кости 5;
на фиг.4 - фиксация спицей 11 головчатой кости 3 в выемке вправленной полулунной кости 5;
на фиг.5, фиг.6 показано правое запястье до операции в прямой и боковой проекции, соответственно;
на фиг.7 - правое запястье в 2-х проекциях после аппаратной дистракци;
на фиг.8 - правое запястье в 2-х проекциях после вправления вывиха полулунной кости.
Способ осуществляют следующим образом.
После обезболивания на лучезапястный сустав монтируют двухсекционный аппарат Илизарова и осуществляют дистракцию лучезапястного сустава до такого состояния костей запястья, когда на боковой проекции контрольной рентгенограммы низводимая головка 4 головчатой кости 3 (см. фиг.2) достигает уровня тыльного рога вывихнутой полулунной кости 5. Дистракцию на этом прекращают. Аппарат снимают на операционном столе. После обезболивания, с тыльного доступа полностью удаляют мягкотканый рубцовый паннус 7, покрывающий выпуклую поверхность 6 вывихнутой полулунной кости 5, суставную выемку 2 лучевой кости 1, и с головку 4 головчатой кости 3. Ассистент осуществляет продольную тракцию лучезапястного сустава таким образом, чтобы хирург однозубым крючком 9 (см. фиг.2) смог войти между полулунной 5 головчатой 3 костями и захватить крючком 9 тыльный рог полулунной кости 5. Однозубым крючком 9 осторожным подтягиванием вверх разворачивают вывихнутую полулунную кость 5 на 90 градусов и вправляют в суставную выемку 2 лучевой кости 1 (см. фиг.3). Удерживая кость 5 крючком 9, удаляют рубцовую ткань 10 с вогнутой поверхности полулунной кости 5, очищенную от рубцовых тканей. Далее головчатую кость 3 вправляют в выемку полулунной кости 5. После устранения вывиха головчатую кость 3 фиксируют спицей 11 с полулунной костью 5 на 3 недели (см. фиг 4). Гемостаз. Послойные швы на рану до дренажа. Спиртовая повязка. Гипсовая лонгета. Дренаж удаляют на следующий день. Кожные швы и гипс снимают через 14 дней. Спицу удаляют через 3 недели. Далее проводят ЛФК и физиопроцедуры до восстановления функции сустава.
Клинический пример.
Больной З-д, 54 года, история болезни №3277 от 27.06.2006 г., поступил в отделение хирургии кисти НИЦТ «ВТО» с диагнозом: застарелый вывих полулунной кости правой кисти 1,5 мес. давности (см. фиг.5, 6). Из анамнеза: 1,5 месяца назад упал в подъезде своего дома на правую кисть. Думал - «ушиб», за медицинской помощью не обращался. По поводу продолжающихся болей в запястье сделали рентгеновский снимок и направили для лечения в НИЦТ «ВТО». В отделении кисти с 27.06.2006 начата дистракция правого лучезапястного сустава на двухсекционном аппарате Илизарова, которая продолжалась до состояния запястья, когда на контрольной рентгенограмме, в боковой проекции, низводимая головка головчатой кости не достигла уровня тыльного рога вывихнутой полулунной кости (см. фиг.7). Дистракция на этом прекращена. Аппарат снят на операционном столе. После обезболивания, с тыльного доступа, полностью удалили мягкотканый рубцовый паннус, покрывающий выпуклую поверхность вывихнутой полулунной кости, с суставной выемки лучевой кости и с головки головчатой кости. Ассистент осуществлял продольную тракцию лучезапястного сустава, а хирург однозубым крючком, войдя между полулунной и головчатой костями, захватил крючком за тыльный рог полулунной кости и осторожным подтягиванием вверх развернул вывихнутую полулунную кость на 90 градусов и вправил выпуклой ее стороной в суставную выемку лучевой кости. Удерживая крючком кость, удалил рубцовую ткань с вогнутой поверхности полулунной кости. Затем головчатую кость вправил в выемку полулунной кости, очищенную от рубцовых тканей. Вывих устранили, зафиксировали спицей головчатую кость с полулунной костью (см. фиг.8). Гемостаз. Послойные швы на рану до дренажа. Спиртовая повязка. Гипсовая лонгета. Дренаж удален на следующий день. Кожные швы и гипс сняты через 14 дней. Спица удалена через 3 недели. Далее, до восстановления функции сустава, больной прошел ЛФК и физиопроцедуры.
Таким образом, предлагаемый способ вправления застарелого вывиха полулунной кости кисти восстанавливает целостность первого ряда костей запястья, восстанавливает функцию сустава и предупреждает развитие, в последующем, тяжелых деформирующих артрозов в лучезапястном суставе кисти.
Источники информации
1. Авт. свидет. СССР №1828747 Бюл. №27, 1993 г.
2. Казарезов М.В., Королева A.M., и др. Реабилитация больных с застарелым вывихом полулунной кости кисти, материалы съезда, III Всероссийский съезд кистевых хирургов II Международный конгресс, Москва, 19-21 мая 2010 г, с.49.