СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR PLASTIC REPAIR OF CRUCIAL LIGAMENT OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения больных с нестабильностью коленного сустава вследствие разрыва передней крестообразной связки у взрослых.
Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Необходимым условием для нормальной деятельности коленного сустава является его стабильность. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводит к ослаблению его структур с последующим прогрессированием нестабильности сустава. Среди травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава одним из наиболее частых является повреждение передней крестообразной связки, на которое, по данным ряда авторов, приходится порядка 30% случаев [Гелозутдинов Б.Е., Кутовая А.В. Артроскопические критерии нестабильного сустава у взрослых и детей, сайт: http://koenigsee.ru/stati/obschaya-informatsiya-i-obzory/artroskopicheskie-kriterii-nestabilnogo-sustava-u-vzroslyh-i-detey.html].
Известны способы пластики крестообразной связки, заключающиеся в формировании костных сквозных каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведении через них трансплантатов и фиксации концов последних [авторские свидетельства SU на изобретения 1228839, 1335265, 1659030, 1669437, 1827207, патенты RU на изобретения №2002454, 2007137].
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава [Федорук Г.В. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным Hamstring трансплантатом: Автореф. … дис. канд мед. наук. М., 2013. С.10]. Он характеризуется тем, что формируют туннель в наружном мыщелке бедренной кости, для чего под артроскопическим контролем через стандартный антеромедиальный порт при помощи бедренного направителя проводят направляющую спицу с ушком. Для формирования большеберцового туннеля при помощи тибиального направителя проводят направляющую спицу через внутренний мыщелок большеберцовой кости. Бедренный туннель просверливают при помощи головчатой фрезы, большеберцовый туннель - посредством канюлированнного сверла с диаметрами, меньшими на 1 мм диаметра трансплантата, после чего при помощи дилататора туннели расширяют на 1 мм для уплотнения стенок туннелей. Трансплантат проводят при помощи направляющей нити ретроградно. Производят проксимальную и дистальную фиксацию трансплантата интерферентными винтами с круглой резьбой.
Однако при выполнении фиксации трансплантата в туннели большеберцовой кости посредством только винта высок риск развития послеоперационных осложнений, а именно образования кист около наружного отверстия туннеля большеберцовой кости вследствие оттока синовиальной жидкости через винт и остатки обрезанной связки.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности проводимого хирургического вмешательства и сокращение сроков восстановления нормальной функции коленного сустава за счет снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, улучшение надежности и стабильности фиксации трансплантата передней крестообразной связки.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе пластики передней крестообразной связки коленного сустава, включающем формирование сквозных туннелей в медиальном мыщелке большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедренной кости, проведение через них трансплантата и фиксацию его концов посредством винтов, при формировании сквозного туннеля в медиальном мыщелке большеберцовой кости производят забор цилиндрического костного аутотрансплантата с диаметром, соответствующим диаметру сформированного туннеля; в процессе выполнения фиксации концов трансплантата передней крестообразной связки обеспечивают продвижение винта вдоль туннеля большеберцовой кости до субхондрального слоя, затем остаток трансплантата передней крестообразной связки со стороны большеберцовой кости обрезают, заправляют в сформированный туннель, производят обработку забранного костного аутотрансплантата с обеспечением его протяженности, равной
H=1,15÷4,2L,
где H, мм - протяженность костного аутотрансплантата,
L, мм - протяженность участка туннеля большеберцовой кости от его наружного отверстия до наружной поверхности установленного в нем винта,
после помещают костный аутотрансплантат в туннель большеберцовой кости со стороны его наружного отверстия и осуществляют уплотнение костного аутотрансплантата до сопоставления его кортикального слоя с кортикальным слоем большеберцовой кости.
Технический результат заявляемого изобретения.
В настоящее время в большинстве случаев при выполнении пластики передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют фиксацию концов трансплантата связки канюлированными интерферентными винтами. В части случаев при проведении данных хирургических вмешательств часто возникают такие послеоперационные осложнения, как образование кист около наружного отверстия туннеля большеберцовой кости вследствие оттока синовиальной жидкости через канюлированный винт по остаткам обрезанной части трансплантата, находящейся внутри сформированного туннеля. Разработанный авторами способ, обеспечивающий полное закрытие аутотрансплантатом туннеля большеберцовой кости со стороны его наружного отверстия, позволяет исключить возможность возникновения данной патологии, устранение которой потребует не только проведения дополнительного медикаментозного лечения (что вызывает значительную нагрузку на организм), но и в ряде случаев - проведение хирургического лечения, включающего полное удаление кистообразования. Возникновение описанных выше послеоперационных осложнений может свести на нет все полученные при первом хирургическом вмешательстве результаты.
При выполнении фиксации концов трансплантата связки только посредством винтов наличие местной асептической воспалительной реакции на оперативное вмешательство с использованием инородных материалов (винтов) может привести к микроподвижности трансплантата передней крестообразной связки, ее повреждению в процессе ранней реабилитации, а также резорбции костной ткани и механическому давлению трансплантата на кость, что, как следствие, вызывает вторичную костную перестройку. Гарантированная стабильная фиксация трансплантата передней крестообразной связки за счет комбинирования плотной посадки винта путем его продвижения по туннелю большеберцовой кости вплоть до ее субхондрального слоя и заполнение пустого пространства туннеля большеберцовой кости от ее наружного отверстия до винта аутотрансплантатом позволяет исключить риск возникновения микродвижений винта, тем самым, избежав наличия вышеуказанных осложнений. Заполнение пространства туннеля большеберцовой кости взятым при формировании туннеля аутотрансплантатом с соответствующими заданными размерами и составом костной структуры позволяет значительно сократить сроки заживления, не требует осуществления дополнительных хирургических манипуляций по поводу взятия аутотрансплантата, тем самым, не повышая травматичность проводимого лечения.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-2, на которых схематично изображены: на Фиг.1 - формирование туннелей в большеберцовой и бедренной костях с взятием аутотрансплантата; на Фиг.2 - установка аутотрансплантата в туннель большеберцовой кости.
Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционном столе со свешенными голенями. Осуществляют переднелатеральный доступ в коленный сустав, через который вводят артроскоп и выполняют осмотр полости. Затем производят переднемедиальный доступ, через который под контролем установленного ранее артроскопа в коленный сустав вводят транстибиальный направитель. По последнему проводят направляющую спицу к месту анатомического выхода передней крестообразной связки у возвышенности большеберцовой кости. Транстибиальный направитель удаляют. В точке введения направляющей спицы выполняют разрез кожи длиной 5-7 мм. По направляющей спице с помощью, например, цилиндрического остеотома или цилиндрической фрезы производят забор цилиндрического костного аутотрансплантата с протяженностью порядка 10-15 мм и с диаметром порядка 7-8 мм. После чего по направляющей спице формируют сквозной туннель путем рассверливания. При этом обеспечивают, чтобы диаметр забранного аутотрансплантата соответствовал диаметру сформированного туннеля. Направляющую спицу извлекают. В сформированный туннель большеберцовой кости вводят бедренный направитель, по которому проводят ушковую спицу в наружный надмыщелок бедренной кости. Бедренный направитель извлекают. По ушковой спице канюлированным сверлом формируют сквозной туннель в бедренной кости с диаметром порядка 7-8 мм. С помощью ушковой спицы в туннели вводят трансплантат передней крестообразной связки и фиксируют его концы интерферентными канюлированными винтами в большеберцовой и бедренной костях, при этом обеспечивая продвижение винта вдоль туннеля большеберцовой кости до ее субхондрального слоя. В качестве трансплантата используют эндопротез передней крестообразной связки как из синтетического материала, так и из аутокости. Затем остаток трансплантата передней крестообразной связки со стороны большеберцовой кости обрезают и заправляют в сформированный туннель. Производят обработку забранного костного аутотрансплантата с обеспечением его протяженности, равной H=1,15÷1,2L, где H, мм - протяженность костного аутотрансплантата, L, мм - протяженность участка туннеля большеберцовой кости от его наружного отверстия до наружной поверхности установленного в нем винта. Помещают костный аутотрансплантат в туннель большеберцовой кости со стороны его наружного отверстия. Осуществляют уплотнение костного аутотрансплантата с помощью толкателя до сопоставления его кортикального слоя с кортикальным слоем большеберцовой кости. Артроскоп удаляют. Раны ушивают.
Пример.
Больной К., 30 лет, поступил в травматологическое отделение с диагнозом: «Разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава».
После предоперационной подготовки больному было выполнено хирургическое вмешательство: артроскопическая пластика передней крестообразной связки по вышеописанному способу.
На второй день после операции больному разрешили ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. При этом внешняя иммобилизация конечности не потребовалась. Дозированная опора на конечность была разрешена на 4 сутки после операции. С первых дней проводили активную разработку движений в коленном суставе. При контрольном осмотре отмечали: амплитуда движений полная, нестабильность в суставе отсутствует, выделений со стороны переднелатерального прокола нет. При выписке больного признаков образования послеоперационных кист в области верхней трети голени не наблюдали.