Способ лечения местно-распространенного рака корня языка
METHOD OF TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED ROOT CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, реабилитационной медицине, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии.
В орофарингеальной области встречаются различные опухоли по гистологическому строению и объему поражения. Среди злокачественных новообразований органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли - 90%, причем чаще наблюдаются плоскоклеточные формы рака различной степени дифференцировки - высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и малодифференцированные формы рака. Реже встречаются саркомы, меланомы, злокачественные опухоли из эпителия малых слюнных желез и опухоли кровеносной и лимфатической системы (1). У 70-80% больных на момент первичного осмотра наблюдаются местно-распространенные опухоли, при которых возможности специфических методов лечения ограниченны (2).
Возможно как первичное поражение языка, так и поражение распространяющиеся из соседних анатомических областей: слизистой оболочки дна полости рта, ротоглотки, нижней челюсти (2).
Косметические нарушения при таком дефекте не имеют решающего значения для пациента, на первый план выходят функциональные нарушения, а именно невозможность глотания и аспирация содержимого полости рта и, как следствие аспирационная пневмония. Также у этих пациентов отмечается выраженное нарушение речи в основном, вплоть до невозможности членораздельной речи. Таким пациентам, следует отметить их немного, показано наложение постоянной гастростомы (3). Как вариант для профилактики аспирационной пневмонии и для питания через рот возможно проведение вторым этапом еще одной калечащей операции - стандартной ларингэктомии. В связи с этим, замещение дефектов при глоссэктомии, с приемлемым функциональным результатом не решенная задача.
Тяжелые функциональные нарушения у таких больных диктуют необходимость пластического замещения подобных дефектов, и требует создания условий для возможности формирования глотания и речи у этой категории больных для улучшения качества жизни, социальной и иной реабилитации.
Много работ при замещении тотального дефекта языка посвящены использованию лоскутов на микрососудистых анастомозах. Так известен способ замещения дефекта языка при субтотальной резекции с использованием переднелатерального бедренного лоскута на сосудистых анастомозах (4). Однако, учитывая массивность, относительную сложность формирования лоскута, наличие определенных противопоказаний: возраст, сопутствующие заболевания, особенности кровоснабжения донорского лоскута, этот трансплантат не всегда удобен для пластики корня языка, тела языка, дна полости рта. Существенным недостатком использования данного лоскута является ограничение подвижности языка или отсутствие движения языка, т.к. движение не восстанавливается из-за отсутствия иннервации перемещенного лоскута, что требует в последующем повторной корректирующей операции. Глотание при этом способе также не восстанавливается. Также для использования микрососудистого лоскута необходимо специализированное оборудование, специалисты микрохирургии, и персонал, имеющий опыт послеоперационного ведения таких больных.
Известен способ операции по поводу рака корня языка и дна полости рта с использованием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, который применяется для замещения дефектов корня языка и дна полости рта (5).
Способ заключается в следующем: производят трахеотомию, выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с перевязкой наружной сонной артерии. Удаляют опухоль корня языка и заднебоковых отделов дна полости рта. Производят разрез кожи от подчелюстной области до верхнего края ключицы впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оставляют медиальную ножку и часть мышцы, укрывающую сосудисто-нервный пучок. Отсекают латеральную ножку в месте ее прикрепления к ключице, сохраняя осевую васкуляризацию. Формируют на 3-4 см выше линии рассечения мышцы кожный лоскут с основанием на грудино-ключично-сосцевидной мышце, по площади соответствующий послеоперационному дефекту. Проводят в образованный туннель в дне полости рта кожно-мышечный лоскут. Складывают отсеченный край кивательной мышцы в виде дупликатуры и подшивают к культе корня языка. Укрывают кожным лоскутом послеоперационную рану. Фиксируют кивательную мышцу к окружающим тканям. Накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку, кожу. Способ позволяет улучшить функции глотания и питания, частично восстановить членораздельную речь.
Недостатки:
1 - удаленная часть языка остается не восполненной, и пациент лишается возможности принимать обычную пищу, значительно нарушаются функции глотания и членораздельной речи.
2 - травма донорского участка в месте взятия кожно-мышечного лоскута
3 - при нарушении кровоснабжения происходит гибель всех слоев лоскута (что при фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи, происходит в подавляющем большинстве случаев, т.к. удаляется клетчатка вдоль сосудистого пучка шеи и в объем удаляемых тканей шеи обязательно входит клетчатка акцессорной области где проходит основная питающая артерия грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Известен способ лечения рака корня языка кожно-слизистым щечным лоскутом (6). При этом способе хирургического лечения рака корня языка путем рассечения тканей щеки и удаления половины языка с корнем, отличительной особенностью является то, что рассекают ткани по границе нижней губы и щеки от угла рта вниз до края нижней челюсти, продолжают разрез в подчелюстной области, отсепаровывают щечный кожно-слизистый лоскут, при резекции языка сохраняют переднюю треть языка и дополнительно удаляют ткани боковой стенки ротоглотки, ретромолярной области и дна полости рта. Цель - сокращение числа рецидивов и улучшение функциональных результатов. Этот способ выбран за прототип.
Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез красной каймы нижней губы, отступая от угла рта на 0,5-10 см, разрез продолжают на коже по границе с красной каймой до угла рта, что уменьшает реформацию угла рта. Затем разрез продолжают косо вниз по границе губы и щеки до края нижней челюсти. Далее разрез продолжают в подчелюстной области параллельно краю нижней челюсти до угла ее, В случае необходимости выполнения радикальной операции на шее или выкраивания шейного лоскута (кожного), разрез продолжают вниз на шею до ключицы. Разрез слизистой оболочки щеки производят вдоль альвеолярного отростка нижней челюсти, Известным способом выделяют содержимое подчелюстного треугольника до уровня рожка подъязычной кости. Операцию продолжают в полости рта, Рассекают корень языка, заднюю и среднюю треть языка по средней линии. Косо отсекают язык и дно полости рта по границе передней и средней трети его до тела нижней челюсти. Корень языка отсекают от надгортанника. Разрез продолжают посередине небных дужек и миндалин в ретромолярную область с рассечением крыловидных мышц до венечного и суставного отростков нижней челюсти. Нижнюю челюсть пересекают до уровня 4-5-го зубов и суставного отростка. Затем в подчелюстной области перевязывают наружную артерию, отсекают мышцы от рожка подъязычной кости и удаляют выделенные образования с опухолью в едином блоке, Образовавшийся дефект тканей ротоглотки замещают оставшейся частью языка, ротоглотки, щеки, кожным либо кожно-мышечным лоскутами, выкроенными на шее.
Недостатки:
1 - рубцовая деформация лица.
2 - неизбежное повреждение краевой ветви лицевого нерва.
3 - нарушение открывания рта в послеоперационном периоде.
4 - в случае местно-распространенного рака корня языка невозможно достичь восстановления функции глотания и речи
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и функциональной реабилитации больных.
Технический результат заключается в сохранении функции глотания и речи, снижении травматичности основного оперативного вмешательства, устранении необходимости дополнительных хирургических вмешательств таких как: коррекция лоскута, реиннервация, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и интервала послеоперационной лучевой терапии (при злокачественных опухолях), а также сокращение сроков реабилитации больных.
Это достигается за счет того, что выполняют радикальную шейную диссекцию с двух сторон, затем рассекают нижнюю губу по средней линии, слизистую преддверья рта и кожу подбородочной области, скелетируют нижнюю челюсть в подбородочном отделе и производят остеотомию между центральными резцами нижней челюсти, разводят в стороны фрагменты нижней челюсти, выводят язык из полости рта и фиксируют его, затем осуществляют тотальное удаление языка и отсечение его от надгортанника, ткани дна полости рта мобилизуют, выделяют и мобилизуют фрагменты мышц m. Stylohyoideus, m. Styloglossus и m. Constrictor pharyngis superior с противоположной стороны, сшивают их с остатками собственных мышц надгортанника m. Arytenoideus obliguus, m. Thyroepiglotticus и пришивают непосредственно к хрящу надгортанника, при этом швы накладывают, равномерно распределяя их по полуокружности надгортанника, ушивают ткани дна полости рта, фрагменты челюсти фиксируют остеосинтнезом, раны на шее ушивают и производят трахеостомию.
Для формирования глотательной функции и речи необходимо движение надгортанника, в прототипе для этого используется оставшаяся часть языка, в случае тотального удаления языка при местно-распространенном раке корня языка нет мышц для обеспечения глотания. Часть сохранившихся частей скелетных мышц (т.е. мышц начинающиеся на костях и вплетающихся в тело языка, их сокращение изменяет положение языка), с контралатеральной стороны от основного поражения: m. Hyoglossus, m. Styloglossus, m. Stylohyoideus и m. Constrictor pharyngis superior после их мобилизации фиксируются отдельными П-образными швами к остаткам собственных мышц надгортанника: Черпалонадгортанной мышце (m. Arytenoideus obliguus) и Щитонадгортанной (m. Thyroepiglotticus) и непосредственно к хрящу надгортанника (7). Основное преимущество предлагаемого способа по сравнению с прототипом, заключается в том, что выкраиваемый мышечный лоскут имеет различную иннервацию из разных черепных нервов, участвующих в норме в глотании, поэтому он изначально функционально активен. Функциональная активность глотания (подвижность надгортанника) обеспечивается остатками мышц, которые в норме участвуют в акте глотания собственные мышцы языка, скелетные мышцы языка, констрикторы глотки, и эти мышцы иннервируются черепными нервами ответственными за акт глотания: IX пара - языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus), X пара - блуждающий нерв (nervus vagus), XII пара - подъязычный нерв (nervus hypoglossus), в связи, с чем происходит не просто механическое движение надгортанника, но и контроль глотания центральной нервной системой (7).
Снижение травматичности в предлагаемом способе обусловлено тем, что для сохранения глотания и речи используются ткани, непосредственно контактирующие с дефектом. Операция по удалению опухоли и формирование мышечного лоскута для сохранения глотания и речи происходит в одной анатомической зоне, и нет необходимости в выкраивании лоскутов из отдаленных участков тела, также нет дополнительной травмы и разрезов, по сравнению с прототипом. За счет того, что все этапы операции проходят в одной анатомической зоне и не используются лоскуты из других участков тела, значительно сокращается время операции.
Скелетируют нижнюю челюсть в подбородочном отделе и производят остеотомию между центральными резцами нижней челюсти, такой доступ более абластичный, и дает больше возможностей для адекватного исполнения способа.
Предлагаемый нами мышечный лоскут, имеет различные источники кровоснабжения, что улучшает его питание и снижает риск осложнений, и заживление происходит в более короткие сроки по сравнению с прототипом. Все выше перечисленное сокращает время пребывания в стационаре в среднем на 7-9 дней по сравнению с прототипом.
Раннее заживление позволяет начать постоперационную лучевую терапию в сроки, предусмотренные стандартами лечения распространенного рака орофарингеальной области, т.е. через 4-6 недели после операции.
Реабилитацию по восстановлению глотания, речи можно начинать в ближайший послеоперационный период на 9-11 сутки после операции, когда снимают швы, потому что за эти сроки происходит заживление раны, и ранняя функциональная нагрузка приводит к ранней реабилитации.
Так как операцию проводят на корне языка для профилактики асфиксии, в обязательном порядке завершающим этапом операции проводят трахеостомию.
Предлагаемый способ поясняется следующими чертежами:
фиг. 1 - локализация поражения и линии разрезов
фиг. 2 - сформированный дефект
фиг. 3 - схема формирования и мобилизация оставшихся фрагментов мышц с противоположной стороны
фиг. 4 - схема перемещения мышц и фиксация к надгортаннику
фиг. 5 - схема послеоперационных швов;
Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием размечают линии разреза 1 (фиг. 1), выполняют радикальную шейную диссекцию с двух сторон, затем по средней линии рассекают нижнюю губу, слизистую преддверья рта и кожу подбородочной области, далее разрез, продолжают в подчелюстную область до заднего края кивательной мышцы 2 (фиг. 1). Скелетируют нижнюю челюсть в подбородочном отделе и производят остеотомию между центральными резцами нижней челюсти. Фрагменты нижней челюсти 3 разводят в стороны (фиг. 2), язык выводят из полости рта и прошивают шелковыми лигатурами, которые используются как «держалки». Электроножом намечают границы резекции тканей дна полости рта и языка. Производят удаление опухоли (по принципам абластики), и тотальное удаление языка, с отсечением его от надгортанника 4 (фиг. 2), иссечение тканей 5 (фиг. 2) в соответствии со стандартами проведения вмешательства в онкологии. По ходу резекции язычную артерию прошивают и перевязывают. Опухоль с окружающими тканями удаляют в едином блоке. Ткани дна полости рта мобилизуют. выделяют и мобилизуют фрагменты мышц m. Stylohyoideus 6, m. Styloglossus 7 и m. Constrictor pharyngis superior 8 (фиг. 3) с противоположной стороны. После их мобилизации фрагменты этих мышц фиксируют отдельными П-образными швами к остаткам собственных мышц надгортанника: черпалонадгортанной мышце (m. Arytenoideus obliguus) и щитонадгортанной (m. Thyroepiglotticus) и непосредственно к хрящу надгортанника 4 (фиг. 4) в количестве 3-4 швов. Швы накладывают, по полуокружности надгортанника 4 на «3-5-6 часах». Желательно наложить 1-2 шва со стороны локализации опухоли. При наложении П-образных швов производят вкол иглы так, чтобы игла не выходила наружу, на глоточную поверхность надгортанника. Ушивают ткани дна полости рта. После сшивания надгортанника со скелетными мышцами языка при необходимости, возможно, применение любого варианта замещения дефекта. Фрагменты челюсти фиксируют остеосинтезом, например, двумя металлическими мини пластинами. Раны на шее 9 (фиг. 5), ушивают с обязательным применением активных дренажей. Устанавливают назогастральный зонд. Так как операцию проводят на корне языка для профилактики асфиксии, в обязательном порядке завершающим этапом операции проводят трахеостомию 10 (фиг. 5).
Клинический пример
Больной З. 1985 г. рождения. Профессия: преподаватель высшей школы, 4 года стаж работы, 5 дней в неделю. Проживающий по адресу: Россия, Москва.
Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №11 (опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей) с 24.05.2016 г. койко-дней до начала лечения 28, койко-дней всего 45. Анализы на ВИЧ, HBS Ag, HCV Ab, RW - отрицательно, от 10.05.2016 г.
Диагноз при выписке: ЗНО Боковой поверхности языка, шифр диагноза по МКБ-10 С02.1. Рак языка с метастазами в л/узлы шеи справа T3N2bM0 IVb стадия. Состояние после двух курсов химиотерапии по схеме TPF.
Жалобы: На опухоль языка, боль при приеме пищи. Анамнез: Считает себя больным с декабря 2015 г., когда пациент обнаружил новообразование на языке справа, боль. Обратился к стоматологу по месту жительства, заподозрен рак. Направлен в поликлинику РОНЦ, где была выполнена биопсия. По гистологии №5365/2016 верифицирован умеренно дифференцированный рак. Получил два курса предоперационной химиотерапии по схеме TPF. Положительная динамика. Госпитализирован в РОНЦ для проведения хирургического лечения. Состояние при поступлении: относительно удовлетворительное. Status localis: При осмотре контуры лица и шеи симметричны. При осмотре полости рта на боковой поверхности языка определяется язвенно-инфильтративная опухоль размером до 6 см заходящая за среднюю линию, болезненная при пальпации. При осмотре и пальпации шеи в области с/3 справа определяется опухолевый узел до 1.0 см, плотный, смещаемый, безболезненный.
Лабораторные исследования в пределах нормы. Магнитно-резонансная томограмма от 09.03.2016 г. В правой половине языка (с поражением и корня языка) определяется опухоль размером 4,7×2,5×4,2 см (толщиной 2,4 см), опухоль доходит до средней линии на небольшом участке, переходя за нее, на уровне корня языка отмечается инфильтрация слизистой полости рта с учетом поражения подъязычно-язычной мышцы. Справа, кпереди и латеральнее сосудистого пучка на уровне с/3 шеи, определяются единичные л/узлы размер наибольшего составляют 1,6 см, в подчелюстной области справа размеры единичного л/узла не превышают 1,2 см. Увеличенных л/узлов мягких тканей шеи слева - не выявлено. Заключение: MP картина опухоли правой половины языка.
Проведено лечение в соответствии со стандартами ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи). ЗНО Боковой поверхности языка, шифр диагноза по МКБ-10 С02.1. - хирургическое лечение: Срединная мандибулотомия, тотальное удаление языка, резекция тканей дна полости рта, фасциально-футлярное иссечения клетчатки шеи с двух сторон. Трахеостомия. 21.06.2016 г.
Под интубационным наркозом операционное поле обработано раствором антисептика, стерильным бельем отграничено операционное поле. Произведен разрез кожи по нижней шейной складке с продолжение на боковую поверхность шеи по задней поверхности кивательной мышцы слева и справа. Боковые кожные лоскуты отсепарованы в стороны, центральный - вверх. Гемостаз. Надсечена по краям отсепаровки подкожная мышца. Слева грудино-ключично-сосцевидная мышца выделена из фасциального футляра. Пересечен и прошит нижний полюс левой околоушной слюнной железы. Выделена клетчатка из-под основания черепа, бокового треугольника шеи, надключичной, заключичной области, акцессорной области и вдоль сосудистого пучка. Выделенная клетчатка подведена в подчелюстную область. Отдельно перевязаны и пересечены лицевая артерия и вена. Выделенная клетчатка удалена единым блоком с узлами. Гемостаз. Дренаж через контрапертуру. Смена операционного поля. Надсечена по краям отсепаровки подкожная мышца. Справа грудино-ключично-сосцевидная мышца выделена из фасциального футляра. Пересечен и прошит нижний полюс правой околоушной слюнной железы. При ревизии выявлен опухолевый л/узел в верхней, средней и нижней трети шеи, размером до 2×2 см. Выделена клетчатка из-под основания черепа, бокового треугольника шеи, надключичной, заключичной области, акцессорной области и вдоль сосудистого пучка справа. Выделенная клетчатка подведена в подчелюстную область. Отдельно перевязаны и пересечены лицевая артерия и вена. Выделенная клетчатка удалена единым блоком с узлами. Гемостаз. Дренаж через контрапертуру. Выполнена центральная лимфодиссекция шеи. Рана на шее ушита отдельными узловыми швами. Смена операционного поля. Обработана полость рта. Затампонирована глотка. Произведен разрез нижней губы по средней линии с продлением на кожу подбородочной области и слизистую преддверья рта. В полости рта установлен роторасширитель. Язык выведен из полости рта и прошит шелковыми лигатурами и взят на держалку. При ревизии выявлено опухолевое образование правой половины языка с переходом за среднюю линию. Выполнена срединная мандибулотомия между центральными резцами пилой Джигли.
Электроножом намечены границы резекции тканей дна полости рта и языка. Электроножом выполнено тотальное удаление языка и тканей дна полости рта справа. По ходу резекции язычная артерия прошита и перевязана капроном. Препарат в едином блоке удален. Из остатков скелетных мышц языка слева выкроен мышечный лоскут, который мобилизован, и подшит отдельными П-образными швами к надгортаннику - 3 шва. Ткани дна полости рта мобилизованы, ушиты на себя. Гемостаз. Установлен назогастральный зонд. Фрагменты челюсти фиксированы двумя мини пластинами по 2 винта с каждой стороны на каждой пластине. Нижняя губа, кожа подбородка ушита отдельными узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Смена операционного поля. Произведена нижняя трахеотомия. Трахея подшита к коже 3 шва. В просвет трахеи введена трахеостомическая трубка №7.
Срединная мандибулотомия, глоссэктомия, - тканей дна полости рта, фасциально-футлярное иссечения клетчатки шеи с двух сторон. Трахеостомия. Осложнения хирургического лечения: не было.
Морфологическое исследование операционного материала: №24765/2016 от 01.07. Текст микроописания: Патогистологическая картина соответствует низкодифференцированной плоскоклеточной карциноме G3 со слабо выраженными признаками ороговения, отмеченными в отдельных участках опухоли. Опухолевая ткань характеризуется инфильтративным фронтом роста, хорошо выраженной десмопластической стромой со слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией диффузного характера. Линия нижнего и заднего краев резекции препарата, маркированная зеленой тушью, в исследованном материале элементов опухоли не содержит. На отдельных участках инвазивного фронта отмечаются признаки периневральной инвазии. В материале под маркировкой "Клетчатка с шеи справа" выявлено 19 лимфатических узлов, из которых 2 - с признаками метастатического поражения и явлениями экстракапсулярной инвазии. Крупнейший метастатический очаг до 0.5 см в наибольшем измерении. В материале под маркировкой "Клетчатка с шеи слева" выявлено 24 лимфатических узла без признаков метастатического поражения. В материале под маркировкой "Клетчатка центральных отделов шеи" выявлен 1 лимфатический узел с признаками метастатического поражения и явлениями экстракапсулярной инвазии. Крупнейший метастатический очаг до 0.5 см в наибольшем измерении.
Консультации специалистов: Радиолога от 4.07.16 г. У больного рак языка, метастазы в лимфатические узлы шеи с двух сторон T3N1M0. 21.06.16 г. - глоссэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с двух сторон. Гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак, периневральная инвазия, метастазы в л/узлы шеи справа с экстракапсулярным ростом. Рекомендуется одновременная химиолучевая терапия: на полость рта, правую половину шеи, центральные отделы РОД 2 Гр, СОД 66 Гр. на шею слева, шейно-надключичные зоны РОД 2 СОД 50 Гр. На фоне цисплатина 100 мг/м2 1 раз в 3 недели по месту жительства. Химиолучевая терапия проведена по месту жительства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D.: World Health Organization. Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. IARC Press: Lyon 2005.
2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Издательство: Практическая медицина. - 2013 г.
3. O'Connell DA, Rieger J, Harris JR, Dziegielewski P, Zalmanowitz J, Sytsanko A, et al. Swallowing function in patients with base of tongue cancers treated with primary surgery and reconstructed with a modified radial forearm free flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134:857-64.
4. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С. 54-58.
5. Способ операции по поводу рака корня языка и дна полости рта. Светицкий П.В., Аединова И.В. Патент RU 2268013.
6. Способ лечения рака корня языка. Любаев В.Л., Пачес А.И. Патент СССР 1113930.
7. Netter F., Atlas of Human Anatomy, 6th Edition. - Saunders. - 2014. - P-640.