СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКИ-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
METHOD FOR PREDICTION OF ISCHEMIC-HAEMORRHAGIC CEREBRAL COMPLICATIONS IN NEWBORNS FROM HIGH PERINATAL RISK GROUP

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования тяжелых ишемически-геморрагических осложнений у новорожденных из группы перинатального риска.
Общепризнано, что наиболее актуальное влияние на характер жизни человека оказывают болезни и повреждения, возникающие в перинатальном периоде. Риск, которому подвергается жизнь ребенка в период антенатального развития и родов, значительно выше, чем во все последующие периоды детства (Кельмансон И.А., 2002; Яцык Г.В., 2002; Шабалов Н.П., 2004; Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2005; Савельева Г.М., 2005).
Наибольшее воздействие при этом испытывает нервная система, именно от нее во многом зависит дальнейшее развитие ребенка. Среди факторов, повреждающих ЦНС, лидирующими остаются хроническая внутриутробная гипоксия плода и острая асфиксия в родах (Барашнев Ю.И., 2002, 2006; Баранов А.А. и соавт., 2005; Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., 2005; Яковлева Т.В., 2005; Смирнов И.Е. и соавт., 2010; Evans K. Et al, 2001; Volpe J.J., 2003; Ginet V. Et al., 2009; Lingwood B.E. et al., 2009).
Независимо от тяжести, интенсивности и продолжительности воздействия, перинатальная гипоксия может влиять на качество жизни ребенка. Это обусловлено особенностями метаболизма и чрезвычайной чувствительностью головного мозга к недостатку кислорода (Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н., 2007). Эти обстоятельства на фоне индивидуальных особенностей генетической программы, течения анте- и интранатального периода запускают разные варианты функциональных и структурных геморрагических нарушений различных отделов центральной нервной системы, что в итоге определяет степень церебрального дефицита (Зайнидинова Р.С., Смирнов И.Е., Иванов В.А., 2011).
В наших исследованиях установлено, что цереброваскулярные расстройства являются одним из доминирующих факторов в патогенезе гипоксически-ишемических и геморрагических поражений ЦНС. Допплерографическим исследованием выявлено повышение тонуса, а следовательно, снижение скоростей кровотока в среднемозговых артериях, в пользу чего свидетельствовали достоверно значимые по сравнению с контролем повышения индекса резистентности в средних мозговых артериях (СМА) у новорожденных с тяжелой церебральной патологией.
Представляет интерес наличие корреляционной зависимости между показателями индекса резистентности СМА и скорости кровотока по вене Галена (r=0,792170, p<0,05), поскольку подчеркивает неразрывную связь артериального и венозного церебрального кровотока, являющихся важными составляющими в обеспечении динамического равновесия объемного мозгового кровотока, объемов цереброспинальной жидкости и ткани мозга под контролем сложных механизмов регуляции, включающих регуляторы тонуса мозговых сосудов и гемостаза, в числе которых существенное место принадлежит двум разнопланово действующим метаболитам арахидоновой кислоты: 6-keto-простагландину F1 α (6-KetoPGF-1α) и тромбоксану В2 (ТХВ2) (P.D. Donnellan, Т. Kinsella, 2009).
Выявлен ряд особенностей и закономерностей их взаимоотношений в неонатальном периоде с учетом тяжести перинатального гипоксически-ишемического и - геморрагического поражения ЦНС. Установлен достоверно более высокий уровень обоих параметров в пуповинной крови новорожденных без изменений неврологического статуса в неонатальном и грудном возрасте по сравнению с соответствующими значениями у детей, имевших проявления церебральных ишемических, геморрагических и сочетанных нарушений и их последствий разной степени тяжести.
Из практики медицины известны способы прогнозирования патологии ЦНС у новорожденных. Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ, основанный на двух методиках: определение уровня эндотелина-1 в пуповинной крови, проведение допплерометрического исследования среднемозговой артерии на шестые сутки жизни (В.В. Строгулин, А.Я. Бабиянц, А.А. Афонин, Е.А. Папшева, Н.А. Друкер «Способ прогнозирования патологии ЦНС у новорожденных», патент РФ №2317014, 2006). Данный способ имеет следующие недостатки:
1. Он базируется на проведении двух разноплановых исследований.
- Возможны индивидуальные колебания уровня эндотелина-1, зависящие от особенностей течения эмбрио-, фетогенеза, наличия сопутствующей патологии у новорожденного.
- Необходимость проведения допплерометрического исследования на шестые сутки жизни, т.е. к концу раннего неонатального периода, когда вероятная патология, особенно тяжелая, уже имеет клинические проявления.
- Необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для проведения допплерометрического исследования.
Помимо указанных недостатков данный способ не оценивает состояние гемостаза и не позволяет дифференцировать характер поражения ЦНС.
Задача изобретения - повышение точности ранней диагностики поражения ЦНС и прогноза вероятных геморрагических нарушений.
Поставленная задача достигается тем, что в пуповинной крови определяют уровни 6-keto-простагландина F1 α и тромбоксана В2 и рассчитывают их соотношение: K=6-KetoPGF-1α/TXB2. При уровне коэффициента К=0,04 и менее прогнозируют возникновение ишемически-геморрагических церебральных осложнений.
Технический результат, получаемый в результате использования изобретения: нами впервые в неонатологической практике доказана чувствительность и специфичность простагландин/тромбоксанового коэффициента для использования его в точном прогнозировании тяжелого гипоксически-геморрагического поражения ЦНС у новорожденных из группы высокого перинатального риска.
Установлено, что при уровне коэффициента в пуповинной крови 0,04 и менее вероятность ишемически-геморрагических церебральных изменений составляет 85,7%. При его более высоких значениях (>0,04) с вероятностью 76,9% предполагается отсутствие ишемически-геморрагических церебральных осложнений.
Выявлено, что снижение или повышение уровня 6-KetoPGF-1α крови сопровождалось однонаправленным изменением уровня его физиологического антипода ТХВ2, чем обусловлена достоверная зависимость между ними при рождении у новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
В то же время значительное преобладание генерации ТХВ2 над 6-KetoPGF-1α при большом разбросе индивидуальных показателей определяло целесообразность представления их разнонаправленного влияния на церебральный кровоток и гемостаз через коэффициент их соотношения. Определены достоверно значимые отличия простагландин/тромбоксанового коэффициента у новорожденных с тяжелой церебральной патологией ишемически-геморрагического генеза. Низкие значения простагландин/тромбоксанового коэффициента у детей с перинатальным поражением ЦНС тяжелой и средней степени тяжести по сравнению с контрольной группой свидетельствовали о снижении вазодилатирующего и повышении вазоконстрикторного влияния на церебральные сосуды с развитием ишемического характера нарушения мозгового кровообращения на протяжении всего неонатального периода.
При обсуждении особенностей системы гемостаза у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, следует учитывать состояние церебральной гемодинамики, особенно уровни 6-KetoPGF-1α и ТХВ2. Именно вазодилатирующая и констрикторная их роли определяют величины просвета сосудов, гемодинамические условия течения крови и, как следствие, величину порога активации внутрисосудистого свертывания (Гузеватых А.П., 2000; Головченко Ю.И., Трещанская М.А., 2008; Sun C.W., Falk J.R., Hokomoto et al., 2000).
Таким образом, снижение простагландин/тромбоксанового соотношения является одним из факторов, способствующих развитию прокоагулянтных свойств эндотелия сосудов и, напротив, депрессии фибринолиза. Данное исследование не является инвазивным вмешательством и не является потенциально опасным с связи с возможностью инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита В. Иммуноферментные исследования включали определение содержания в пуповинной крови ТХВ2 и 6-keto-PGFlα у 90 новорожденных с клиническими проявлениями поражения ЦНС и без клинических проявлений.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения
Определение содержания ТХВ2 осуществляют иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Enzo».
Набор «Assay Designs Correlate-EIA™ Thromboxane B2» основан на конкурентном иммуноферментном анализе и предназначен для количественного определения ТХВ2 в биологических жидкостях. В наборе используются поликлональные антитела к ТХВ2 конкурентного связывания ТХВ2, присутствующего в образцах или конъюгированного с молекулой щелочной фосфатазы, с которой ТХВ2 ковалентно связан.
После одновременной инкубации при комнатной температуре избытки реагентов удаляются при промывке и добавляется субстрат в разведении: 0, 156, 312, 625, 1250, 2500, 5000, 10000 pg/ml. После недолгой инкубации энзиматическая реакция останавливается, а развившееся желтое окрашивание измеряется с помощью микропланшетного ридера 405 нм. Интенсивность развившейся желтой окраски обратно пропорциональна количеству ТХВ2, присутствующего в образцах. Полученные данные используются для расчета концентрации ТХВ2 согласно приведенным табличным данным в инструкции по применению в pg/ml.
Определение содержания 6-keto-PGF1α осуществлялось иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Enzo».
После подготовки реагентов к использованию пипетируют 100 мкл стандартного раствора в микролунки, а затем - по 50 мкл приготовленных растворов в микролунки буфера с добавлением желтого антитела в каждую лунку. После этой процедуры в микролунках появляется зеленое окрашивание, за исключением NSB-лунок, которые имеют голубое окрашивание. После инкубации при температуре +4°C в течение 18-24 часов необходимо трижды промыть промывочным раствором, затем добавить по 200 мкл субстрата в каждую лунку, инкубировать при температуре +37°С, после этого энзиматическая реакция останавливается, и развившееся желтое окрашивание измеряется с помощью микропланшетного ридера 405 нм в диапазоне 570-590 nm. Полученные данные используются для расчета концентрации согласно приведенным табличным данным в инструкции по применению в pg/ml.
После определения уровня 6-keto-PGF1α и ТХВ2 рассчитывают их соотношение
К=6-KetoPGF-1α/TXB2,
где 6-KetoPGF-1α-6-Keto- простагландин F1α, TXB2 - тромбоксан B2.
При уровне коэффициента К=0,04 и менее прогнозируют возникновение ишемически-геморрагических церебральных осложнений у данного ребенка, что позволяет выбрать адекватную терапевтическую тактику.
Пример 1.
Ребенок А-в 7 суток, родился от 1 беременности, осложненной анемией, гестозом 1, 2 половины, угрозой прерывания в сроке 19 недель на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности, срочных родов через естественные родовые пути, массой 3100 г, оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов в тяжелом состоянии за счет неврологической симптоматики, характеризовавшейся слабым криком, тремором верхних и нижних конечностей, снижением мышечного тонуса, физиологических рефлексов, петехиальными кровоизлияниями на коже лица. В связи с тяжестью состояния и выраженностью неврологической симптоматики к концу первых суток ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных. Определен уровень 6-KetoPGF-1α - 52,4 пг/мл и ТХВ2 - 1048 пг/мл в пуповинной крови, рассчитана величина простагландин/тромбоксанового коэффициента К, который при рождении составлял 0,05, что свидетельствовало об отсутствии вероятности геморрагических внутричерепных осложнений. Данный прогноз подтвержден результатами нейросонографического исследования головного мозга, выявившего повышение эхогенности паренхимы, неровность контуров сплетений. В динамике при транскраниальной допплерографии были получены следующие показатели: в первые часы жизни - индекс резистентности (IR) - 0,78, скорость кровотока по вене Галена (Vs) - 4,9 см/с; на 7 сутки жизни - IR - 0,72, Vs - 5,5 см/с. Для оценки состояния гемостаза проведено тромбоэластографическое исследование, выявившее гиперкоагуляционную направленность гемостаза без изменения коагуляционного индекса (Ci). На 7 сутки появилось расширение ликворных пространств (межполушарная щель - 4 мм, передние рога боковых желудочков S:D=4,2:4,4 мм). На основании полученных результатов исследования был установлен диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. На фоне проводимой терапии на 18 сутки был выписан с положительной динамикой.
Пример 2.
Ребенок М-в, родился от 2 беременности, протекавшей на фоне гестоза 2 половины, хронического пиелонефррита, вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу, хронической внутриутробной гипоксии плода, от 2 родов в срок оперативным путем с обвитием пуповины вокруг шеи, массой 3700 г, оценкой по Апгар 3-5 баллов. В роддоме у ребенка имелись признаки тяжелой неврологической симптоматики в виде гипервозбудимости, болезненного крика, гипертонуса мышц конечностей с мелкоразмашистым тремором, стробизма. Отмечалась мраморность кожи с акроцианозом, кровоизлияния в склеры, петехии на коже лица. В связи с тяжестью состояния к концу первых суток ребенок был переведен в реанимационное отделение. Определен уровень 6-KetoPGF-1α - 43,5 пг/мл и ТХВ2 - 1450 пг/мл в пуповинной крови, рассчитана величина простагландин/тромбоксанового коэффициента К, который при рождении составлял 0,03, что свидетельствовало в пользу возникновения геморрагических осложнений. В динамике при транскраниальной допплерографии были получены следующие показатели: в первые часы жизни - индекс резистентности (IR) - 0,81, скорость кровотока по вене Галена (Vs) - 5,2 см/с; на 7 сутки жизни - IR - 0,75, Vs - 5,7 см/с. Для комплексной оценки сосудистого тонуса и гемокоагуляции проведено тромбоэластографическое исследование, выявившее гиперкоагуляционную направленность гемостаза с тенденцией к повышению коагуляционного индекса (Ci). Нейросонографическое исследование головного мозга в 1 сутки жизни выявило повышение эхогенности паренхимы, неровность контуров сплетений, субэпендимальные псевдокисты, повышенную пульсацию сосудов, наличие перивентрикулярных кровоизлияний 2 степени и внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени, подтвержденных МРТ-исследованием на 4 сутки жизни. На основании полученных результатов исследования был установлен диагноз: ишемически-геморрагическое поражение ЦНС, ПВК 2 степени, ВЖК 3 степени. На фоне комплексной терапии, включавшей метаболические и улучшающие микроциркуляцию препараты, на фоне охранительного режима и дегидратирующей терапии состояние ребенка улучшилось. На 17 сутки был переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего лечения. В возрасте 37 дней ребенок был выписан с положительной динамикой.
Заявленным способом обследовано 90 новорожденных с клиническими проявлениями поражения ЦНС и без клинических проявлений. Результаты показали целесообразность использования простагландин/тромбоксанового коэффициента в практике для прогноза развития геморрагических осложнений. Целесообразность использования упомянутых показателей подтверждена с помощью логистического регрессивного анализа.
Преимущества метода
Заявленный способ позволяет прогнозировать тяжелые гипоксически-геморрагические поражения ЦНС у новорожденных из группы высокого перинатального риска. Данное исследование не является травматичным вмешательством и не является потенциально опасным в плане возможности инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита В. Данный способ является существенным вкладом в практику детских неврологов и неонатологов, поскольку позволяет своевременно и более активно проводить антигеморрагическую терапию, что улучшает прогноз в остром периоде и предотвращает в последующие этапы формирование тяжелого церебрального дефицита.