СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
METHOD OF INTERNAL HEMORRHAGE DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине, к хирургии, анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для диагностики внутреннего кровотечения.
Внутренние кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся патологий у пациентов реанимации и интенсивной терапии.
При этом диагностика внутреннего кровотечения зачастую является весьма непростой задачей. Основные проявления внутреннего кровотечения - функциональные и гематологические. Функциональные проявляются бледностью кожного покрова, снижением артериального и центрального венозного давления, уменьшением темпа диуреза. Недостатком использования функциональных признаков является их неспецифичность. Симптомы, входящие в их число, у больных в критических состояниях могут иметь практически любую причину (Марино, П. Интенсивная терапия (пер. с англ.) / П.Марино. - М., ГЭОТАР - Медицина, 1998).
Гематологические проявления характеризуются снижением в динамике количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокритной величины. Гематологические проявления внутреннего кровотечения, подтверждающие функциональные, имеют значительное запаздывание во времени, проявляясь спустя 4-12 ч от момента начала, что способно приводить к запоздалой диагностике угрожающего состояния (Кассирский, И.А. Клиническая гематология. / И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев. - М.: Медицина, 1970).
Наиболее близким способом диагностики является оценка отделяемого по дренажам, катетерам и зондам, находящимся у предполагаемого источника кровотечения (Емельянов, С.И. Общая хирургия. / С.И.Емельянов, М.Д.Дибиров, А.В.Федоров. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003). Однако этот способ имеет недостаток, заключающийся в чрезмерной субъективности метода, поскольку определение характера отделяемого происходит исключительно по его цвету.
Нами впервые предложен способ диагностики внутреннего кровотечения, суть которого в сравнении гематокрита крови больного с гематокритом отделяемого по дренажу (катетеру, зонду), находящемуся в полости организма или месте оперативного вмешательства.
Для применения этого способа необходимо наличие функционирующего дренажа (катетера, зонда) у места предполагаемого кровотечения. При подозрении на внутреннее кровотечение производится забор крови из вены больного. В пробе крови определяется гематокритная величина. Производится также забор содержимого дренажа (катетера, зонда), где определяется аналогичный показатель. Методика лабораторного исследования крови и содержимого дренажа (катетера, зонда) не имеет принципиального значения; используется рутинная методика определения гематокрита, принятая в каждой конкретной клинике. Ею же определяется количество необходимой для анализа крови и содержимого дренажа (катетера, зонда).
После получения результатов производится взаимное сопоставление исследуемых показателей крови и содержимого дренажа (катетера, зонда); рассчитывается индекс Садчикова по формуле:
Is=Hta/Htb,
где Hta - гематокрит содержимого из дренажа,
Htb - гематокрит венозной крови,
Is - индекс Садчикова.
В зависимости от величины индекса мы выделяем три качественных состояния, на которые указывает индекс:
Состояние
Отсутствие кровотечения
Капиллярное кровотечение
Диффузное кровотечение
Сосудистое кровотечение
Величина индекса
Менее 0,05
0,05-0,2
0,2-0,5
0,5-1,0
Нами обследовано 52 больных, у которых по функциональным признакам предполагалось внутреннее кровотечение. Из них 22 пациента - с предполагаемым кровотечением из язв желудочно-кишечного тракта, 18 пациентов с предполагаемым кровотечением из мочевого пузыря, 12 пациентов с предполагаемыми послеоперационными кровотечениями. У них для постановки/исключения диагноза применялся предлагаемый способ, верифицируемый с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии (больные с язвами желудочно-кишечного тракта), видеоцистоскопии (больные с предполагаемым кровотечением из мочевого пузыря), ревизии зоны операции (больные с предполагаемыми послеоперационными кровотечениями).
Контрольной группой послужили 27 больных сходной структуры причин кровотечений; контрольная группа отличалась от основной тем, что для постановки/исключения диагноза применялся традиционный способ (функциональные показатели и характер отделяемого из дренажа).
Функциональные показатели и характер отделяемого из дренажа
Предлагаемый способ
Истинный результат
Ложный результат
Среднее время диагностики
Истинный результат
Ложный результат
Среднее время диагностики
Определено кровотечение
16(80%)
4(20%)
4 ч
40(93,02%)
3(5,8%)
30 мин
Определено отсутствие кровотечения
5(71,42%)
2(28,52%)
8(88,88%)
1(11,12%)
По сравнению с традиционным способом, при использовании предлагаемого способа отмечено снижение количества ошибочной диагностики кровотечений, а также очевидное преимущество в меньшем времени, необходимом для постановки диагноза.
Специфичность метода составляет 88,88%, что в сочетании с чувствительностью 93,02% обусловливает его высокую диагностическую ценность.
Значения определяемого индекса Садчикова не зависят от показателей центрального венозного давления и объема циркулирующей крови. Простота предлагаемого способа обусловливает его техническую воспроизводимость.
Пример 1. Больной Гончарь В.Ф., 72 лет, история болезни №7207. Дата поступления в ОАР КБ им. С.Р.Миротворцева СГМУ 24.07.10. Диагноз: Основной: Аденома простаты. Осложнения: Острая задержка мочи. Двусторонний пиелонефрит. Фоновый: Хроническая почечная недостаточность.
Больному была выполнена чрескожная пункционная нефростомия, после чего в течение нескольких суток в моче из нефростомы наблюдалась примесь крови, оцениваемая разными специалистами от умеренной до значительной. Дискутировался вопрос о необходимости оперативного вмешательства с целью гемостаза. Было произведено определение гематокрита в крови и моче из нефростомы. В моче гематокрит составил 2%, в крови - 33%, рассчитанный индекс Садчикова - 0,06, что свидетельствовало о капиллярном кровотечении. Необходимость оперативного вмешательства была отвергнута. Гематокрит мочи у данного больного последовательно снижался в течение двух суток, к третьим суткам кровь в моче достоверно не обнаруживалась.
Пример 2. Больная Дерина А.И., 82 лет. История болезни №7608. Дата поступления: 9.08.10. Диагноз: Основной: Рак антрального отдела желудка. Состояние после антральной резекции желудка. Несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Аррозивное кровотечение.
В послеоперационном периоде продолжалось отделение скудного серозно-геморрагического содержимого из дренажей. На 8 сутки состояние больной ухудшилось: появилась гипотензия, тахикардия, бледность кожи. Была взята проба крови и содержимого дренажа. В крови гематокрит составил 32%, в отделяемом из дренажа 30%, индекс Садчикова 0,94%, что указывало на сосудистое кровотечение.
Была произведена релапаротомия, выявлен и ликвидирован источник кровотечения: сосуд в зоне анастомоза.
Как видно из описания, приведенных примеров, предложенный способ позволяет диагностировать внутренние кровотечения на ранних стадиях, требует значительно меньшее количество времени, является более объективным и точным по сравнению с традиционно используемыми методами.