СПОСОБ ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ НОСА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
METHOD OF ACCESS DURING OPERATIONS IN CONNECTION WITH TUMOURS OF NASAL CAVITY AND CENTRAL PART OF SKULL BASE

Изобретение относится к медицине, а именно к черепно-лицевой хирургии и нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении радикальных оперативных вмешательств по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа.
Известен способ доступа по Муру (Schram V.L., Myers E.N., Maroan S.C.: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease, Laryngoscope 89: 1077, 1979). Через коронарный разрез выполняют бифронтальную краниотомию, что обеспечивает доступ к передней черепной яме. Через разрез Мура производят резекцию лобного отростка, носовой кости и передней стенки верхней челюсти с медиальной ее стенкой, что позволяет получить доступ к полости носа. Однако блоковое удаление больших по размерам опухолей основания черепа через этот доступ невозможно. Кроме того, при этом доступе остается выраженная деформация лица и медиального угла глаза.
Известен также доступ к опухолям центральной части основания черепа, в котором коронарный разрез сочетается с разрезом по типу срединного расщепления лица (Jackson I.T. / Craniofacial osteotomies to facilitate skull base tumor resection // Br. J. Plast. Surg. - 1986. - Vol.63. - P.153-160). Кости, образующие центральную часть лицевого скелета, полностью скелетируют, кожно-хрящевую часть носа отделяют от костной, производят их остеотомию и удаление в свободном виде (на время выполнения онкологического этапа операции). После иссечения опухоли свободные костные фрагменты возвращают на прежнее место и фиксируют мини-пластинами. Кожно-мышечно-хрящевой лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают. Описанный способ принят за прототип.
Однако, как известно, больные со злокачественными новообразованиями до операции подвергаются химиолучевому лечению, и кости лицевого скелета попадают в зону лучевого воздействия. Кроме того, нередко проводится и послеоперационный курс лучевой терапии. Все это приводит к некрозу возвращенных свободных костных фрагментов, нагноению раны, что влечет за собой в последующем необходимость их удаления. В качестве более благоприятного течения послеоперационного периода можно считать развитие асептической резорбции таких костных фрагментов. Однако и при первом, и при втором вариантах возникает выраженная рубцовая деформация лица.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в сохранении кровоснабжения остеотомированных костных фрагментов, что предотвращает их некроз в послеоперационном периоде.
Заявленный технический результат достигается в способе доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа, включающем выполнение коронарного разреза, скелетирование костей мозгового черепа, выполнение бифронтальной краниотомии и выполнение трансфациального разреза, проходящего через середину лба и корня носа, вдоль основания носа справа или слева с окаймлением крыла носа и рассечением верхней губы по средней линии, по верхнему своду преддверия, в котором кости лицевого черепа скелетируют только с одной стороны трансфациального разреза до уровня проведения остеотомии, сохраняя носо-слезный канал, и производят остеотомию под визуальным контролем, а с другой стороны трансфациального разреза поднадкостнично формируют тоннели по намеченным линиям остеотомий и через сформированные тоннели производят остеотомии под мануальным контролем, после чего образованный кожно-костно-хряще-слизистый лицевой лоскут мобилизуют и отворачивают в сторону.
Способ позволяет сохранить связь носовой и костей передней стенки лобного синуса, передней стенки верхней челюсти с надкостницей и окружающими мягкими тканями и сформировать единый кожно-мышечно-костно-слизистый лоскут. Остеотомированные кости центральной части лицевого скелета остаются связанными с кожно-хрящевой частью лица и изнутри выстланы слизистой оболочкой носа, в результате чего не нарушается кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов, что предотвращает их некроз или асептическую резорбцию в послеоперационном периоде, приводящие в последующем к развитию воспалительных осложнений, выраженной рубцовой деформации тканей средней зоны лица, нарушению функции. Мягкотканая рана при этом способе доступа может быть ушита значительно быстрее, так как не требуется фиксировать хрящевую часть носа к костной.
Кроме того, в условиях полноценного кровоснабжения кости хорошо переносят послеоперационный курс лучевой терапии.
На фигурах 1-3 представлена схема выполнения способа.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
1
2
Коронарный разрез 1 сочетают с разрезом через середину лба, корня носа, продолжая вдоль основания носа справа или слева с окаймлением крыла носа и рассечением верхней губы по средней линии 2. Выполняют разрез по верхнему своду преддверия 3. Скелетируют теменно-височные и лобную области 4, лобный отросток верхней челюсти 5, медиальную часть верхне-глазничного края, со стороны разреза передние стенки обеих верхних челюстей и выделяют подглазничные сосудисто-нервные пучки 6. Производят бифронтальную краниотомию 7. Выделяют субдурально переднюю черепную ямку до planum sphenoidale 8. Осуществляют тракцию лобных долей. Резецируют задне-верхнюю стенку лобного синуса. Производят пропил верхней стенки носа вдоль передней стенки лобного синуса 9, вертикальными пропилами осуществляют остеотомию верхне-глазничных краев с двух сторон 10 и верхне-медиальных стенок орбиты до соединения с лобными отростками 5. Выполняют остеотомию вдоль заднего края лобного отростка, стараясь не повредить носо-слезный канал под контролем зрения со стороны разреза 11. С противоположной стороны с помощью тонкого долота под мануальным контролем выполняют аналогичные манипуляции, поднадкостнично формируя "тоннель" по намеченным линиям 12. Производят остеотомию передней стенки верхней челюсти вдоль края грушевидного отверстия 13 и нижне-глазничных краев, отступая медиально от подглазничного канала на 1,0 мм 14. Вскрывают полость носа вдоль основания и делают остеотомию носовой перегородки на / 15. Тонким долотом остеотомируют боковую стенку носа через распилы передней стенки верхней челюсти и узким долотом производят остеотомию перегородки носа из полости черепа вниз к основанию. После чего кожно-костно-хряще-слизистый лицевой лоскут мобилизуют и отворачивают в сторону 16. Открывается широкий доступ к полости носа и центральной части основания черепа 17. После удаления опухоли и пластического возмещения дефекта передней черепной ямы кожно-костно-хряще-слизистый лоскут укладывают на место, остеотомированные костные фрагменты фиксируют мини-пластинами, производят фиксацию медиального кантуса на прежнем месте. Рану послойно ушивают.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
1. Больной Г., 30 лет, поступил с диагнозом: Хордома верхнего ската. Состояние после субтотального удаления опухоли из переднего трансбазального доступа, курса лучевой терапии (СОД - 40 Гр). Продолженный рост опухоли с разрушением структур основания черепа, распространением в среднюю и переднюю черепные ямки, в обе орбиты, в решетчатый лабиринт, носоглотку.
Выполнено оперативное вмешательство по предлагаемому способу. Для этого рассекли по средней линии верхнюю губу, далее разрез тканей продолжили вдоль основания носа с окаймлением крыла носа справа, затем к медиальному углу глаза до корня носа и далее по средней линии лба до теменной области. Выполнили коронарный разрез, проходящий через середину теменной области от одной ушной раковины до другой, который соединили с первым разрезом. На всем протяжении раны произвели послойное рассечение тканей до кости. Выполнили разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта до кости от 17 до 27 зуба. Поднадкостнично выделили часть передней стенки верхней челюсти с двух сторон с мобилизацией подглазничного сосудисто-нервного пучка. Скелетировали нижнеглазничный край медиальнее подглазничных пучков, лобный отросток верхней челюсти по линии разреза вдоль основания носа, медиальную стенку орбиты с выделением носослезного канала, всю лобную область без верхнеглазничных краев, теменные области с двух сторон. Выполнили бифронтальную краниотомию. Субдурально обнажили переднюю черепную ямку до planum sphenoidale. Резецировали верхне-заднюю стенку лобного синуса. Произвели рассечение дна носа вдоль передней стенки лобной пазухи, далее двумя вертикальными распилами осуществили остеотомию верхнеглазничных краев и верхне-медиальных стенок орбит с двух сторон до соединения с лобными отростками. Под контролем зрения со стороны разреза выполнили остеотомию по задней поверхности лобного отростка, отделяя его от решетчатой кости, не повреждая носослезный канал. Слева остеотомию произвели тонким долотом под мануальным контролем. Далее осуществили остеотомию передней стенки верхней челюсти вдоль краев грушевидного отверстия и нижнеглазничных краев, отступая от медиальной стенки подглазничного канала на 1,0 мм. Тонким долотом выполнили остеотомию боковых стенок носа через распилы передней стенки верхней челюсти. Вскрыли полость носа, вдоль основания остеотомом отделили перегородку носа до середины. Из полости черепа остеотомом рассекли перегородку носа до дна носа. После этого произвели мобилизацию и "откинули" весь кожно-мышечно-костно-слизистый лоскут в противоположную сторону. Таким образом открылся широкий доступ к полости носа и центральной части основания черепа, из которого было выполнено радикальное удаление опухоли "ad blok". После удаления опухоли выполнено пластическое устранение изъяна основания черепа надкостнично-апоневротическим забраловидным лоскутом на поверхностных височных сосудах.
Послеоперационный период протекал гладко. На 4 сутки после операции больной начал садиться. Швы сняты на 9 сутки. Заживление раны первичным натяжением. В отдаленном периоде (срок наблюдения 2 года) состояние остеотомированных для доступа костных фрагментов лица (скуловая кость, кости носа) оставалось стабильным. Лицо симметричное, деформации нет.
2. Больной К., 35 лет, поступил с диагнозом: Рак полости носа с распространением в оба решетчатых лабиринта и в основную пазуху. Состояние после курса лучевой терапии (СОД - 40 Гр).
Выполнена экзентерация полости носа трансфациальным доступом по предлагаемому способу доступа с пластическим возмещением дефекта основания черепа забральным надкостнично-апоневротическим лоскутом. Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки больной вертикализирован. Швы сняты на 7-12 сутки. Заживление ран первичным натяжением. В отдаленном периоде (срок наблюдения 6 месяцев) состояние остеотомированных костей лицевого скелета оставалось стабильным. Лицо симметричное, деформация отсутствует.
Способ позволяет сохранить кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов и предотвратить их некроз в послеоперационном периоде, воспалительные осложнения, выраженные рубцовые деформации тканей средней зоны лица, нарушения функции.