СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТАЮЩИХ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN WORKING PEOPLE

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и может быть использовано в качестве экспресс-метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание с развитием характерных симптомов (изжоги, регургитации, дисфагии, появления боли в грудной клетке) и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
В происхождении ГЭРБ важную роль играют предрасполагающие и провоцирующие факторы (Курилович, С.А., Решетников, О.В., Пыленкова, Е.Д. Психосоциальные факторы и симптомы заболеваний органов пищеварения: эпидемиологическое исследование. // Сибирский мед. журн. - 2011. - Т. 26 (прилож. 1). - С. 146-147.). К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относятся пол человека, отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ, органическая патология гастродуоденальной зоны, вегетативная дисрегуляция, глистно-паразитарная инвазия, очаги хронической инфекции, ожирение, мезенхимальная недостаточность, дисбактериоз кишечника, скользящая грыжа пищеводного отверстия и т.д. К провоцирующим - нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.), стрессорные факторы, курение, употребление алкоголя, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, седативных и бронхолитических средств, β-блокаторов и т.д.
Известен способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (патент РФ 2373866, опубл. 27.11.2009). В данном способе при морфологическом исследовании определяют наличие дистрофических изменений эпителия пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением и дистрофических изменений эпителиальных клеток с явлениями цитолиза, образованием слоистых структур при отсутствии сосудистой и иммунной реакции. При исследовании электромоторной активности кардиального отдела желудка определяют частоту и амплитуду медленных волн и при увеличении частоты от 7,5 в мин и выше и амплитуды от 0,35 мВ и выше констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением. Способ позволяет производить раннюю диагностику ГЭРБ у больных с ожирением, сочетая морфологическое исследование эпителия пищевода и исследование электромоторной активности кардиального отдела желудка.
Недостатком данного способа является сложность его исполнения, требующая специального оборудования и привлечения квалифицированных специалистов.
Известен также способ диагностики ГЭРБ путем клинического обследования больных, при котором определяют частоту сердечных сокращений до начала глотания и в период глотания, и при увеличении частоты сердечных сокращений в период глотания не более чем на 16% от исходного уровня диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (РФ, патент №2262307, кл. А61В 10/00, опубл. 20.10.2005 г., Бюл. №29).
Недостатком данного способа является то, что причинами увеличения частоты сердечных сокращении при глотании может быть сочетание с другими патологиями, чаще обусловленные эндокринными, лор-заболеваниями; а также данный способ не информативен при диагностики неэрозивной формы и внепищеводных (атипичных) проявлений ГЭРБ.
Наиболее близким по технической сущности является способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (патент KZ 21995, опубл. 15.12.2009), включающий пациента, путем тестирования, оценку ответов по 6-и балльной системе, подсчет общей суммы баллов. При сумме баллов до 35 определяют отсутствие основных симптомов ГЭРБ, при сумме баллов от 36 до 79 диагностируют наличие пищеводных (типичных) симптомов ГЭРБ и рекомендуют пройти тщательное клинико-инструментальное обследование в амбулаторных условиях, при сумме баллов 80 и выше диагностируют наличие пищеводных (типичных) и внепищеводных (атипичных) симптомов, а также осложнений ГЭРБ с рекомендацией тщательного обследования в условиях стационара.
Однако данный способ является недостаточно достоверным при определении ГЭРБ у работающих лиц, особенно занятых в сельскохозяйственных отраслях и проживающих в сельской местности, потому что не учитывает факторы риска развитии ГЭРБ, присутствующие при выполнении человеком своих трудовых обязательств, а также дополнительные симптомы проявления заболевания. При этом не учитывается значимость каждого вопроса, задаваемого при тестировании пациента.
Технической задачей данного способа является увеличение достоверности результатов, полученных в ходе тестирования и их обработки и возможность выявления ГЭРБ на ранней стадии.
Поставленная задача достигается тем, что способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает обследование пациента путем тестирования, анализа показателей, полученных в ходе тестирования, проведение расчета по значениям данных показателей и диагностирование у пациента наличие или отсутствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с последующими рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию пациента, при этом у пациента определяют наличие изжоги, отрыжки, затруднения при глотании, горечи и привкуса во рту, жжения и боли за грудиной, воспаление в горле и ночного сухого кашля, учитывают факторы курения, приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Новым является то, что дополнительно определяют и учитывают следующие данные - выполнение пациентом в день определенного количества наклонов, подъем тяжестей, наличие стрессовых ситуаций, индекс массы тела и употребление бронхолитических и антигипертензивных средств, также определяют наличие боли под мечевидным отростком, насморка, не связанного с простудой, дискомфорта в языке, затрудненного дыхания и осиплости голоса по утрам, выявляют наличие язвочек в ротовой полости, боли в спине или мышечного спазма, при этом все показатели берут как бинарные величины - определяют наличие или отсутствие данного показателя и проводят расчет по следующему соотношению:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
где Y - полученное значение, x - фактор курения, х - наличие или отсутствие изжоги, х - частота изжоги более 2-х раз в неделю, х - отрыжка жидким, х - затруднение при глотании любой пищи, х - горечь во рту, х - кислый привкус во рту, х - жжение и боль за грудиной, x - боль под мечевидным отростком, вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах, x - воспаление в горле, x - осиплость голоса по утрам, x - ночной сухой кашель более 1-го года, x - насморк не связанный с простудой и продолжающийся более 6-и месяцев, x - дискомфорт в языке, x - язвочки в ротовой полости, x - затрудненное дыхание, x - прием нестероидных противовоспалительных препаратов, x - прием бронхолитических средств, x - прием антигипертензивных средств, х - частые или длительные стрессы, x - подъем и перенос тяжестей, х - частые или длительные наклоны туловища, х - боль в спине или мышечный спазм, х - индекс массы тела более 25 (ожирение); по полученному значению при Y<0,5 устанавливают у пациента отсутствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а при Y>0,5 - наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Способ осуществляется следующим образом.
Для проведения диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проводят опрос (тестирование) каждого пациента и анализируют ответы, полученные в ходе опроса. Все показатели берут как бинарные величины - определяют наличие или отсутствие данного показателя, т.е. пациент на каждый вопрос должен ответить - «да» или «нет». Ответ «да» учитывают равным значению «1», ответ «нет» учитывают равным значению «0». В результате опроса у пациента выявляют наличие или отсутствие следующих определенных симптомов - показателей:
- курение - курит пациент или нет, при этом учитывают курение более 10 сигарет в день более 1 года;
- изжога - жалуется ли пациент на изжогу или нет в течение последнего года;
- частота изжоги - пациент жалуется, что изжога бывает более 2-х раз в неделю;
- отрыжка жидким - наличие или отсутствие отрыжки в течение последнего года;
- затруднение при глотании любой пищи - наличие или отсутствие затруднений при глотании в течение последнего года;
- горечь во рту - наличие или отсутствие горечи в течение последнего года;
- кислый привкус во рту - наличие или отсутствие привкуса в течение последнего года;
- жжение и боль за грудиной - наличие или отсутствие жжения и боли в течение последнего года;
- боль под мечевидным отростком, вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах - наличие или отсутствие боли в течение последнего года;
- осиплость голоса по утрам - наличие или отсутствие осиплости в течение последнего года;
- ночной сухой кашель более одного года - наличие или отсутствие кашля за этот период;
- насморк более шести месяцев, не связанный с простудой - наличие или отсутствие насморка;
- дискомфорт в языке - наличие или отсутствие дискомфорта в течение последнего года;
- затрудненное дыхание через нос - наличие или отсутствие затрудненного дыхания в течение последнего года;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) - принимает или нет пациент эти препараты более 2-х недель при непрерывном лечении;
- прием бронхолитических средств - принимает или нет пациент эти средства более 3-х месяцев в год на протяжении более 3-х лет при бронхите и бронхиальной астме;
- прием антигипертензивных средств - принимает или нет пациент эти средства в течение последних шести месяцев;
- стрессы - бывают или нет у пациента частые или длительные стрессы в течение последнего года;
- подъем и перенос тяжестей - поднимает или нет пациент тяжести, при этом учитывают подъем (разовый) тяжести в течение дня более 50 кг;
- наклоны туловища - совершает или нет пациент частые или длительные наклоны, при этом учитывают наклоны - более 30 не менее 50 раз в день в течение года.
Затем проводят осмотр горла для определения признаков воспаления (покраснение горла) и слизистой ротовой полости пациента и выявляют наличие или отсутствие следующих показателей:
- воспаление в горле - наличие или отсутствие воспаление;
- язвочки в ротовой полости - наличие или отсутствие язвочек.
Затем проводят пальпацию мышц спины для диагностики мышечного спазма и определения симптома:
- боль в спине или мышечный спазм - присутствует или нет у пациента боль в спине и мышечный спазм;
2
- определяют индекс массы тела - наличие или отсутствие у пациента индекса массы тела более 25 (ожирение). Для определения ИМТ необходимо измерить рост и вес пациента и высчитать по формуле: ИМТ=m/h, где: m - масса тела (кг); h - рост (м).
В общей сложности выявляют 24 показателя, которые используют для дальнейшего анализа и расчета. Все показатели учитывают как бинарные величины и представляют «0» (при отрицательном ответе) и «1» (при положительном ответе).
Все вопросы и ответы пациента сводят в таблицу и для каждого вопроса проставляют соответствующее значение ответа: «да» - 1, «нет» - 0. Затем с учетом полученных 24 показателей производят расчет по следующему соотношению:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
где Y - полученное значение, x - фактор курения, х - наличие или отсутствие изжоги, х - частота изжоги более 2-х раз в неделю, х - отрыжка жидким, х - затруднение при глотании любой пищи, x - горечь во рту, х - кислый привкус во рту, х - жжение и боль за грудиной, х - боль под мечевидным отростком, вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах, x - воспаление в горле, x - осиплость голоса по утрам, x - ночной сухой кашель более 1-го года, x - насморк не связанный с простудой и продолжающийся более 6-и месяцев, х - дискомфорт в языке, х - язвочки в ротовой полости, x - затрудненное дыхание, x - прием нестероидных противовоспалительных препаратов, x - прием бронхолитических средств, x - прием антигипертензивных средств, х - частые или длительные стрессы, x - подъем и перенос тяжестей, х - частые или длительные наклоны туловища, х - боль в спине или мышечный спазм, х - индекс массы тела более 25 (ожирение).
Производят анализ полученного значения: при Y<0,5 устанавливают у пациента отсутствие ГЭРБ, при этом медикаментозное лечение не требуется. При Y>0,5 - диагностируют наличие ГЭРБ и производят лечебно-диагностические назначения в соответствии с медицинскими стандартами. Пациенту назначают консультацию врача, клинико-диагностическое исследование желудочно-кишечного тракта, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры.
Для разработки и создания предложенного способа диагностики, выбора показателей, определения их значимости и получения соотношения для расчета проведены следующие мероприятия. Сформирована и изучена группа пациентов (152 человек) с заранее известным диагнозом (обучающая выборка). Все пациенты разделены на две группы, из которых 57 человек условно здоровы, а у 95 человек выявлены признаки ГЭРБ. Затем проведен опрос всех пациентов, в результате которого выявлены 78 признаков (паспортные и антропометрические данные, клинические проявления ГЭРБ, их выраженность, длительность и частота возникновения, сопутствующие заболевания, наследственность, результаты клинико-инструментальных обследований, факторы условий труда и быта - продолжительность и частота их воздействия). Также всем пациентам проведено клиническое обследование, в результате которого оценивалось состояние желудочно-кишечного тракта. Для снижения многомерности исходной информации всех показателей применен одномерный статистический анализ для сравнения абсолютных и относительных частот признаков с определением статистической значимости. Проведенный анализ данных позволил определить репрезентативность выборки, сократить количество вопросов и выявить наиболее информативные из них для дальнейшей обработки. Затем проведен корреляционный анализ, который направлен на выявление корреляций между показателями, полученными в ходе опроса участников исследования и для определения структуры взаимосвязей, что позволило отсеять вопросы, дублирующие информацию, тем самым, сократить их количество. Таким образом, в результате получено 24 показателя, которые не коррелировали с другими показателями и использованы далее для анализа и расчета. Соотношение для расчета получено на основе классификационной функции. Для нахождения коэффициентов применена система статистического анализа и визуализации данных «R». Применена функция для построения линейных моделей «glm()». Коэффициенты в соотношении для расчета сформированы и проверены на показателях из обучающей выборки. Таким образом получены 24 показателя, которые необходимо выявить у каждого пациента, позволяющие проводить диагностику ГЭРБ и получены коэффициенты значимости каждого показателя, позволяющие провести расчет по данным показателям. В итоге пациент или медицинский работник получают заключение, которое позволяет отнести пациента к определенному классу: практически здоровые - отсутствие ГЭРБ или установить наличие ГЭРБ.
Примеры.
С помощью разработанного способа произведен опрос и осмотр пациентов и даны заключения, определяющие состояние пациента при отнесении его к одной из групп, а также даны соответствующие рекомендации.
Пример 1
Больной А., 36 лет.
Пациенту заданы вопросы, проведен осмотр горла и слизистой ротовой полости, а также проведены пальпация мышц спины для определения мышечного спазма и измерен рост и вес. Получено: m - 84 кг; h - 1,84 м.
ИМТ=84/(1,84×1,84)=24,8
1. курение - нет (0);
2. изжога - нет (0);
3. частота изжоги - нет (0);
4. отрыжка жидким - нет (0);
5. затруднение при глотании любой пищи - (0);
6. горечь во рту - нет (0);
7. кислый привкус во рту - нет (0);
8. жжение и боль за грудиной - нет (0);
9. боль под мечевидным отростком, вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах - нет (0);
10. воспаление в горле - нет (0);
11. осиплость голоса по утрам - нет (0);
12. ночной сухой кашель более одного года - нет (0);
13. насморк более шести месяцев, не связанный с простудой - нет (0);
14. дискомфорт в языке - нет (0);
15. язвочки в ротовой полости - нет (0);
16. затрудненное дыхание - нет (0);
17. прием нестероидных противовоспалительных препаратов - нет (0);
18. прием бронхолитических средств - нет (0);
19. прием антигипертензивных средств - да (1);
20. стрессы - да (1);
21. подъем и перенос тяжестей - нет (0);
22. наклоны туловища - нет (0);
23. боль в спине или мышечный спазм - нет (0);
24. индекс массы тела - 24,8.
Полученные данные подставлены в соотношение (1), где ответ «да» = 1, ответ «нет» = 0
Y=-25,9317+0,4449×0+22,4596×0+9,1589×0+35,6102×0+7,0517×0+8,243×0+12,8106×0+27,2946×0+12,4076×0+24,4989×0+2,7262×0-16,6957×0+17,9306×0-8,5624×0-11,318×0+0,9758×0+43,892×0+7,2807×0+3,9544×1-44,1693×1+47,6006×0-45,6792×0+3,7975×0-44,7048×0=-66,1466
Так как Y<0,5, следовательно, пациент не имеет ГЭРБ и в дополнительном обследовании и лечении не нуждается.
Пример 2
Больная А., 47 лет.
Пациентке заданы вопросы проведен осмотр горла и слизистой ротовой полости, а также проведены пальпация мышц спины для определения мышечного спазма и измерен рост и вес. Получено где: m - 90 кг; h - 1,60.
ИМТ=90/(1,60×1,60)=35,2 (ожирение)
1. курение - нет (0);
2. изжога - да (1);
3. частота изжоги - да (1);
4. отрыжка жидким - да (1);
5. затруднение при глотании любой пищи - нет (0);
6. горечь во рту - да (1);
7. кислый привкус во рту - да (1);
8. жжение и боль за грудиной - да (1);
9. боль под мечевидным отростком, вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах - да (1);
10. воспаление в горле - нет (1);
11. осиплость голоса по утрам - нет (0);
12. ночной сухой кашель более одного года - нет (0);
13. насморк более шести месяцев, не связанный с простудой - нет (0);
14. дискомфорт в языке - нет (0);
15. язвочки в ротовой полости - нет (0);
16. затрудненное дыхание - нет (0);
17. прием нестероидных противовоспалительных препаратов - нет (1);
18. прием бронхолитических средств - нет (0);
19. прием антигипертензивных средств - да (1);
20. стрессы - нет (0);
21. подъем и перенос тяжестей - да (1);
22. наклоны туловища - да (1);
23. боль в спине или мышечный спазм - да (1);
24. индекс массы тела - 35,2 (1).
Полученные данные подставлены в соотношение (1), где ответ «да» = 1, ответ «нет» = 0
Y=-25,9317+0,4449×0+22,4596×1+9,1589×1+35,6102×1+7,0517×0+8,243×1+12,8106×1+27,2946×1+12,4076×1+24,4989×1+2,7262×0-16,6957×0+17,9306×0-8,5624×0-11,318×0+0,9758×0+43,892×1+7,2807×0+3,9544×1-44,1693×0+47,6006×1-45,6792×1+3,7975×1-44,7048×1=135,4122
Так как Y>0,5, следовательно у пациентки имеются признаки ГЭРБ и ей рекомендуется пройти консультацию гастроэнтеролога и клинико-инструментальное обследование: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, pH-метрию.
Для профилактики возникновения симптомов рекомендуется диета, исключающая свежий хлеб, сдоба, жирные и жареные продукты, бобовые, кислые овощи и фрукты, газированные напитки, кислые соки, алкоголь.
Для лечения рекомендуется прием альгинатов и антацидов.
С помощью разработанного способа произведен опрос и осмотр пациентов и даны заключения, определяющие состояние пациента при отнесении его к одной из групп, а также даны соответствующие рекомендации.
Проведение диагностики по данному способу позволяет выявлять ГЭРБ на ранней стадии, когда явные признаки заболевания отсутствуют, так как данный способ учитывает факторы условий труда, присутствующие при выполнении человеком своих трудовых обязательств и являющиеся провоцирующими факторами риска развитии ГЭРБ.
К таким факторам относятся выполнение пациентом в течение дня определенного количества наклонов, подъем тяжестей, наличие стрессовых ситуаций, а также такие показатели пациента, как индекс массы тела, употребление бронхолитических и антигипертензивных средств. Выявление ГЭРБ на ранней стадии иногда вызывает трудности, так как из-за специфики заболевания, у многих больных могут не наблюдаться клинические проявления болезни, либо пациенты не придают значение некоторым симптомам - наличию боли в спине, боли под мечевидным отростком, насморку, не связанного с простудой, язвочкам во рту, дискомфорту в языке, затрудненному дыханию и осиплости голоса по утрам. В предложенном способе учитываются эти симптомы и факторы, которые зачастую игнорируются пациентами и врачами. При этом за счет подбора коэффициента для каждого показателя при проведении расчета и получении результата по формуле (1) учитывается значимость каждого вопроса, задаваемого при тестировании пациента. За счет этого повышается по сравнению с прототипом достоверность полученных результатов при проведении диагностики.
Таким образом предложен простой, результативный и достоверный способ диагностики ГЭРБ, который не требует проведения сложных клинико-инструментальных исследований. Пациент должен только четко ответить на определенные вопросы и пройти осмотр врача. Поэтому с помощью данного способа можно проводить диагностику ГЭРБ при непосредственном обращении пациента к специалисту, на этапе доврачебного приема, в условиях диспансеризации и в рамках периодических медицинских осмотров. По данному способу можно проводить обследование пациентов в территориально удаленных лечебных учреждениях при дефиците диагностического оборудования. При этом для каждого пациента можно определить спектр необходимых лечебно-диагностических мероприятий, приоритет консультаций специалистов, а так же определить лечебные назначения.