СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF TREATING PATIENTS SUFFERING INTRAHEPATIC PORTAL HYPERTENSION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с вирус-ассоциированным циррозом печени, а также с целью предоперационной подготовки больных с асцитом, которым будет выполняться операция коррекции синдрома внутрипеченочной портальной гипертензии одним из известных способов.
В последние годы заболевания печени занимают все более прочное место в структуре смертности среди людей наиболее активной возрастной группы (см. Смородинский А.В., Ионцев В.И. Перспективы хирургического лечения осложнений портальной гипертензии при циррозе у больных декомпенсированной печеночной недостаточностью // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - №1. - С.210). Прогрессирующее заболевание с неблагоприятным прогнозом независимо от этиологии, цирроз печени, становится причиной смерти пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений (см. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Кашкин Д.П., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Бугаев С.А., Герлиани Г.В. Результаты парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - №1(Прил.). - С.16).
Диагноз «портальная гипертензия» ассоциируется прежде всего с таким наиболее значимым ее клиническим проявлением, как массивное желудочно-кишечное кровотечение. Вторым по значимости симптомом является резистентный асцит. Однако в последнее время появление у пациента асцита расценивается как признак декомпенсации функций печени (см. А.К. Ерамишанцев/ Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России/ «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», 2001, №4. С.76).
При этом в ряде исследований последнего десятилетия установлены роль и значение гипопротеинемии, как одного из основных факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Так, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 14 февраля 2006 г. №78 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с портальной гипертензией» и Приказу Минздравсоцразвития РФ от 26 мая 2006 г. №404 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другим неуточненным циррозом печени», объем переливаемого альбумина с целью коррекции гипопротеинемии составляет 1200 мл, свежезамороженной плазмы до 8 доз пациенту во время одного курса лечения.
Гипопротеинемия, всегда сопровождающая синдром портальной гипертензии, требует дополнительных введений альбумина, в то время как асцитическая жидкость содержит высокую концентрацию альбумина. Использование донорской плазмы часто вызывает у больных аллергические и пирогенные реакции. Кроме того, помимо вируса гепатита «B» и «C», ВИЧ, сифилиса, существует реальная угроза инфицирования реципиента более чем 20 возбудителями: малярии, бруцеллеза, туляремии, туберкулеза, эхинококкоза и т.д. Доля посттранфузионного гепатита «B» и «C» среди всех гепатитов в России составляет 10-20%. Вынужденный многократный лапароцентез с утилизацией асцитической жидкости приводит к значительному снижению концентрации белка плазмы, высокому риску инфекционных осложнений, кахексии и быстрому развитию печеночно-почечной недостаточности.
Использование же альбумина, альвезина и подобных белковых препаратов не всегда доступно, так 1 литр свежезамороженной плазмы стоит 3612 рублей, 1 литр 10% раствора альбумина - 9000 рублей. В этой связи импонируют возможности реинфузииаутоасцитической жидкости.
Известен способ лечения печеночной недостаточности у больных с асцитом (RU 2092107 C1, от 10.10 1997), сущностью которого является одномоментная эвакуация асцитической жидкости в полном объеме, которую сорбируют, лиофилизируют и растворяют перед реинфузией таким образом, что два литра полученной жидкости соответствуют восьми литрам асцитической жидкости, при этом оставшуюся жидкость вводят дробно через день. Недостатком данного способа может являться то, что процесс сорбции и лиофилизации занимает продолжительное время, материально затратен, переливание концентрата возможно только на следующий день, в данном способе не осуществляется иммунная коррекция статуса больного.
Известен способ лечения цирроза печени, осложненного диуретикорезистентным асцитом (см. RU 2376039 C1, опубл. 20.12.22009, Бюл. №35), сущность которого заключается в заборе и реинфузии через полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему, которую устанавливают в подкожной клетчатке, при этом в брюшную полость вводят катетер порт-системы, проводят установку рабочего конца катетера в подвздошной ямке, имплантацию катетера к прямой мышце за манжетку, соединение его с портом, подключение к порт-системе системы для трансфузии, проведенную через инфузомат, венозный конец системы для трансфузии соединяют с подключичной веной, проведение дополнительно до и во время реинфузии облучения асцитической жидкости низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с мощностью лазера на выходе 10 мВт, экспозицией 10-15 мин, длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме, проведение реинфузии асцитической жидкости со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, ежедневно в объеме 1,5-2,5 л с уменьшением начального объема до 1,05-0,55 л. Однако недостатком данного способа может быть отсутствие проведения детоксикационной фильтрации и концентрирования асцитической жидкости, а также невозможность из-за громоздкости системы его использования в предоперационном периоде.
Известен способ лечения печеночной недостаточности (см. RU 2269363 C1, опубл. 10.02.2006. Бюл. №4), одной из целей которого является увеличение эффективности детоксикации и безопасности пациента за счет использования брюшины и отсутствия факторов, влияющих на гемодинамику и гемостаз. Сущностью способа является удаление альбуминсвязанных токсинов из организма пациента через брюшину путем введения через катетер в брюшную полость раствора, содержащего альбумин в концентрации 30-40 г/л, с его экспозицией в течение 2-4 ч и последующим удалением из брюшной полости, а скорость перфузии раствора альбумина при его очистке составляет 20-30 мл/мин. Недостатком данного способа, на наш взгляд, может быть то, что использование альбумина внутрибрюшинно в указанной дозе не создает его терапевтического эффекта, эвакуация его через 2-4 часа экономически затратна, асцитическая жидкость, содержащая собственные белки пациента, никак не используется, эффект детоксикации малозначителен, а также не проводится иммунокоррекция.
Из патентных источников известно, что с целью повышения эффективности лечения и качества жизни больных с карциноматозом брюшины и напряженным малигнизированным асцитом, за счет эффективной коррекции гиповолемических и гипопротеинемических расстройств у больных с напряженным асцитом вследствие карциноматоза брюшины (см. RU 2359676 C2, опубл. 27.06.2009, Бюл. №18) осуществляют концентрацию асцитической жидкости, ее фильтрацию с помощью гемодиализного фильтра, а затем фильтрацию концентрата с помощью плазмофильтра и добавление к полученному фильтрату гипохлорита натрия для окисления, цефазолина 2,0 г/л и преднизолона 90 мг/л. Однако использование данной методики в лечении больных с внутрипеченочной портальной гипертензией не приемлемо, так как введение антибиотиков и преднизолона не входит в стандарт лечения цирроза печени.
Из тех же источников литературы известно, что с целью повышения эффективности лечения больных с портальной гипертензией, сохранения белкового баланса и улучшения иммунных и реологических характеристик крови осуществляют забор аутоасцитической жидкости из брюшной полости, подвергают ее облучению гелий-неоновым лазером сканирующим методом в течение 15 мин и затем производят ее реинфузию (см. RU 2029489 C1, опубл. 2000, Бюл. №24). Однако введение неконцентрированной асцитической жидкости менее эффективно, чем концентрированной за счет низкой концентрации в ней белка, а коррекция иммунного дисбаланса невозможна без применения иммунотропных препаратов у пациентов с циррозом печени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с вирус-ассоциированным циррозом печени путем ликвидации гипо- и диспротеинемии (в т.ч. при резистентных формах), а также для коррекции иммунных нарушений и профилактики спонтанного бактериального перитонита путем введения иммунокорригирующего препарата на основе рекомбинантного интерлейкина-2, что благоприятно сказывается на дальнейшей хирургической коррекции внутрипеченочной портальной гипертензии одним из известных способов.
Задачей изобретения является достижение суммарного результата путем восполнения белков плазмы за счет собственных белков путем проведения реинфузии концентрата асцитической жидкости с одновременной профилактикой спонтанного бактериального перитонита и цитокиновой иммуномодулирующей терапией путем введения рекомбинантного интерлейкина-2.
Указанный технический результат осуществляется за счет того, что в концентрат асцитической жидкости добавляют человеческий рекомбинантный интерлейкин-2 в дозе 500 ME, введение осуществляют внутривенно со скоростью перфузии 60 капель в минуту в объеме 500 мл приготовленного концентрата, повторное введение концентрата осуществляют на следующие сутки после лапароцентеза.
Осуществление данного способа позволяет повысить эффективность лечения больных с вирус-ассоциированным циррозом печени за счет собственных резервов, коррекции имеющейся иммунологической дисфункции, снизить потери аутобелка, коллоидов, ферментов, гормонов за счет реинфузии концентрата асцитической жидкости, а также снизить риск развития спонтанного бактериального перитонита путем добавления рекомбинантного цитокина.
Способ осуществляется следующим образом
При соблюдении правил асептики под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 15,0 мл или 1% раствором лидокаина (при непереносимости новокаина) 15,0 мл выполняют разрез кожи длиной 3 мм скальпелем по средней линии живота ниже пупочного кольца на 2-3 см. Через кожный разрез в брюшную полость вводят металлическую пункционную иглу диаметром 1,4 мм, внутри которой расположен пластиковый проводник от подключичного катетера однократного применения «Луер». Удалив углу и оставив проводник в брюшной полости, на проводник насаживают модифицированный катетер подключичный однократного применения «Луер» диаметром 1,4 мм вращательными движениями до попадания в просвет брюшной полости. Затем проводник удаляют, катетер фиксируют асептической повязкой к коже живота.
Магистралями для сбора биологических жидкостей аппарат «искусственная почка» АК-10 (фирмы Gambro) соединяют с катетером, устанавливают гемодиафильтр F60S фирмы Fresenius с микропорами 500-1500 дальтон. Сбор жидкости производят в стерильный контейнер для сбора плазмы (типа гемокон).
Производят забор и фильтрацию асцитической жидкости со скоростью 6 литров в час. Однократный забор составляет 10-15 литров асцитической жидкости, доля концентрата в которой 1-3 литра. Концентрат собирается дробно в гемоконы по 500-550 мл.
Затем концентрат дополнительно подвергают воздействию ультрафиолетового облучения с длиной волны 254 нанометра аппаратом УФО крови типа Изольда №0751. Производят гепаринизацию концетрата в дозе 1000 ЕД на 500 мл жидкости.
В первую дозу концентрата объемом 500 мл добавляют 500 ME интерлейкина-2 человека рекомбинантного, растворенного в концентрате асцитической жидкости. Концентрат с интерлейкином-2 человека рекомбинантного вводят пациенту внутривенно капельно в объеме 500 мл. Скорость перфузии 60 капель в минуту. Оставшуюся часть концентрата собирают в стерильные гемоконы по 500 мл и охлаждают при температуре от +2°C до +4°C.
На следующие сутки после лапароцентеза вводят 500 мл концентрата, доведенного до комнатной температуры +18…+20°C с добавлением 500 ME интерлейкина-2 человека рекомбинантного.
Затем выполняют хирургическую операцию спленоренального венозного или трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа
9
12
9
х
Больная Г., 28 лет, история болезни №8585/184 поступила в отделение портальной гипертензии РостГМУ 17.11.2003 с жалобами на чувство тяжести в правом и левом подреберье, периодически возникающую тошноту, общую слабость, недомогание, увеличение размеров живота. Из анамнеза: считает себя больной с 2000 года, когда обнаружили положительные маркеры вирусного гепатита «C», около года назад стал увеличиваться в размерах живот, появилось чувство тяжести в левом подреберье. При объективном осмотре кожа, видимые слизистые розовые, язык влажный обложен белым налетом у корня, живот увеличен в размере за счет асцита, имеется умеренное расширение вен на передней брюшной стенке в виде «головы медузы», периметрия на уровне пупка 117 см, периферических отеков нет. Пальпация живота затруднена за счет свободной жидкости в брюшной полости. Диурез до 800 мл в сутки на фоне приема 100 мг верошпирона. По данным дополнительных методов исследования: при УЗИ печень увеличена в размерах, диффузно-неоднородная, воротная вена 14 мм, скорость кровотока 15 см/сек, селезенка увеличена в размерах 145×72 мм, селезеночная вена 9 мм, скорость кровотока 22 см/сек с турбулентным характером кровотока, в брюшной полости свободная жидкость. Видеоэзофагогастроскопия: варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени. При гистологическом исследовании пунктата печени: макро-микроузловой цирроз печени вирусной этиологии с минимальной степенью активности (36 по Кнодлю). Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,5×10/л, лейкоциты 7,0×10/л, СОЭ 30, тромбоциты 205×10/л, билирубин общий 15,0, ACT 0,56, АЛТ 0,60, протромбиновый индекс 76%, амилаза 10 гчас/л, мочевина 6,23 ммоль/л, общий белок 78 г/л, альбумин 28%, глобулины α-13%, β-15%, γ-44%, А/Г=0,37. Общий анализ мочи: уд.вес 1018, белок 0,025 г/л, эритроциты - нет, лейкоциты 4-8. В иммунном статусе отмечаются признаки угнетения T-клеточного звена иммунитета, характеризующиеся снижением относительного и абсолютного содержания CD3+- и СD4+-лимфоцитов и процента лимфоцитов, несущих рецептор к интерлейкину-2 (IL-2)-CD4+CD25+, снижение спонтанной фагоцитарной активности в НСТ-тесте, признаки дисиммуноглобулинемии, дефицита по NK-клеткам. Заключение: признаки синдрома вторичной иммунной недостаточности.
Больной поставлен диагноз: вирус-ассоциированный цирроз печени (HCV), портальная гипертензия, хроническая печеночная недостаточность класс «C», гепатоспленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, асцит, синдром вторичного иммунодефицита.
22.11.2003 г. выполнен лапароцентез в условиях отделения эфферентных методов лечения, ультрафильтрация асцитической жидкости и реинфузия концентрата в объеме 500 мл с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME. Всего эвакуировано 9 литров, заготовлено концентрата 2 литра. Анализ асцитической жидкости: общий белок - 42 г/л, альбумины - 31%, α-глобулины 11%, β-глобулины 12%, γ-глобулины 46%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,44; билирубин - 13,4 мкмоль/л, креатинин - 61 мкмоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, лимфоциты - 58%, нейтрофилы - 18%, токсичность по уровню средних молекул - 0,431 усл.ед.
После ультрафильтрации и сорбции асцитической жидкости: общий белок - 51 г/л, альбумины - 36%, α-глобулины 10%, β-глобулины 16%, γ-глобулины 38%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,56; билирубин - 12,4 мкмоль/л, креатинин - 53 мкмоль/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, токсичность по уровню средних молекул - 0,149 усл.ед.
После первой реинфузии диурез увеличился и составил 1450 мл в сутки.
23.11.2003 г. в условиях операционной перелито 500 мл концентрата асцитической жидкости с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME, выполнена операция: спленэктомия, спленоренальный венозный анастомоз, дренирование брюшной полости. Кровопотеря 400 мл, восполнена введением кровезаменителей.
9
12
9
х
В послеоперационном периоде от 30.11.2003: Общий анализ крови: гемоглобин 102 г/л, эритроциты 3,1×10 /л, лейкоциты 14,0×10 /л, СОЭ 32, тромбоциты 209×10/л, билирубин общий 17,0, ACT 0,57, АЛТ 0,60, протромбиновый индекс 78%, амилаза 11 гчас/л, мочевина 6,9 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альбумин 42%, глобулины α-12%, β-17%, γ-29%, А/Г=0,72. Общий анализ мочи: уд.вес 1016, белок нет, эритроциты - нет, лейкоциты 4-6.
В послеоперационном периоде дренаж из брюшной полости был удален на 2 сутки, истечения асцитической жидкости не наблюдалось, живот пациентки утянут бандажем. Дополнительных введений концентрата асцитической жидкости и препаратов белка не выполнялось.
Швы сняты на 7-8 сутки после операции, рана зажила первичным натяжением. Температура тела пациентки за время пребывания не повышалась более 37,2°C в течение 2-х дней после операции. Периметрия живота 92 см.
9
12
9
x
Результаты анализов от 04.12.2003: Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,2×10 /л, лейкоциты 9,0×10 /л, СОЭ 25, тромбоциты 221×10/л, билирубин общий 16,0, ACT 0,56, АЛТ 0,61, протромбиновый индекс 77%, амилаза 12 гчас/л, мочевина 5,9 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альбумин 48%, глобулины α-11%, β-14%, γ-27%, А/Г=0,92. Общий анализ мочи: уд.вес 1016, белок - нет, эритроциты - нет, лейкоциты 4-6.
2. Больная М., 43 лет, история болезни №9666/305, поступила в хирургическое отделение №2 РостГМУ 01.12.2008 с жалобами на общую слабость, тошноту, головокружением, увеличение в объеме живота, чувство тяжести в правом и левом подреберье, отеки обеих нижних конечностей. Из анамнеза: считает себя больной с 2008 года, когда была госпитализирована по скорой помощи с желудочно-кишечным кровотечением, где впервые верифицирован вирусный гепатит «C».
При объективном осмотре: состояние больной средней степени тяжести, определяется отечность обеих стоп. Живот увеличен за счет асцита, безболезненный во всех отделах. Периметрия живота - 125 см. Печень увеличена, край пальпируется на 2-3 см из-под реберной дуги. Селезенка выступает на 5-6 см из под реберной дуги, глубокая пальпация затруднена из-за свободной жидкости в животе. Диурез до 700-800 мл в сутки на фоне приема 200 мг верошпирона.
По данным дополнительных методов исследования (спиральной томографии с болюсным контрастированием) печень 217×158×125 мм, контуры четкие, бугристые, плотность снижена на 50%, воротная вена 22 мм, скорость кровотока 13 см/сек, селезенка 183×177×109 мм, контуры четкие, селезеночная вена 12 мм, скорость кровотока 17 см/сек, в брюшной полости свободная жидкость. Видеоэзофагогастроскопия: варикозное расширение вен пищевода 3 степени.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин 98 г/л, эритроциты 4,1×10/л, гематокрит 25,5%, лейкоциты 1,9×10/л (палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 40%, лимфоциты - 51%, моноциты - 5%); СОЭ 23, тромбоциты 95×10/л, билирубин общий 18,8, АЛТ 57, щелочная фосфатаза 133, протромбиновый индекс 81%, амилаза 146 г/л, мочевина 4,4 ммоль/л, общий белок 73 г/л, альбумин 39%, глобулины α-12%, β-10%, γ-39%, А/Г=0,64.
х
х
Общий анализ мочи: уд.вес 1013, белок - нет, эритроциты - нет, лейкоциты 1-2, эпит. 1-2пл.
Иммунолог: признаки иммунной недостаточности по клеточному типу с дефицитом CD3+, СD4+-позитивных лимфоцитов, снижение содержания CD4+, СD25+-лимфоцитов и NK-клеток, дисиммуноглобулинемия.
Больной поставлен диагноз: вирус-ассоциированный цирроз печени (HCV, внутрипеченочный тип), портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 3 степени, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, хроническая печеночная недостаточность класс «C» по Чайлду, синдром вторичной иммунной недостаточности.
03.12.2008 г. выполнен лапароцентез в отделении эфферентных методов лечения, ультрафильтрация асцитической жидкости и реинфузия концентрата в объеме 500 мл с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME. Всего эвакуировано 8 литров, заготовлено концентрата 1,8 литра. Анализ асцитической жидкости: общий белок - 44 г/л, альбумины - 40%, α-глобулины 11%, β-глобулины 9%, γ-глобулины 40%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,67; билирубин - 17,9 мкмоль/л, креатинин - 61 мкмоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, лимфоциты - 68%, нейтрофилы - 10%, токсичность по уровню средних молекул - 0,386 усл.ед.
После ультрафильтрации и сорбции асцитической жидкости: общий белок - 58 г/л, альбумины - 46%, α-глобулины 9%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 32%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,85; билирубин - 12,5 мкмоль/л, креатинин - 53 мкмоль/л, мочевина - 3,6 ммоль/л, токсичность по уровню средних молекул - 0,122 усл.ед.
После первой реинфузии диурез увеличился и составил 1400 мл в сутки.
04.12.2008 г. в условиях рентген-операционной перелито 500 мл концентрата асцитической жидкости с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME, выполнена операция: трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ).
12
9
9
х
В послеоперационном периоде от 06.12.2008: Общий анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,9×10/л, гематокрит 20,9%, лейкоциты 1,6×10/л (эозинофилы - 3, базофилы - 1, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 38, лимфоциты - 54, моноциты - 3), СОЭ 20, тромбоциты 98×10/л, билирубин общий 18,9 мкмоль/л, протромбиновый индекс 81%, амилаза 146 гчас/л, мочевина 4,4 ммоль/л, общий белок 76 г/л, альбумин 46, глобулины α-11, β-14, γ-29, А/Г=0,85. Общий анализ мочи: уд.вес 1014, белок нет, эритроциты - нет, лейкоциты 1-3.
Дополнительных введений концентрата асцитической жидкости и препаратов белка не выполнялось. Температура тела пациентки за время пребывания не отклонялась от 36,7°C. Периметрия живота 88 см.
12
9
9
х
Результаты анализов от 12.12.2008: Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,2×10 /л, лейкоциты 2,0×10/л (эозинофилы - 4, базофилы - 2, палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 39, лимфоциты - 44, моноциты - 7), СОЭ 15, тромбоциты 102×10/л, билирубин общий 19,0, протромбиновый индекс 82%, амилаза 122 гчас/л, мочевина 4,9 ммоль/л, общий белок 79 г/л, альбумин 49, глобулины α-11, β-15, γ-25, А/Г=0,96. Общий анализ мочи: уд.вес 1015, белок - нет, эритроциты - нет, лейкоциты 2-4. Пациентка выписана на 14 сутки после операции ТВПШ.
3. Больной Ш., 61 лет, история болезни 004540/80, поступил в хирургическое отделение РостГМУ 19.04.10 г. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, периодически возникающую тошноту, слабость, снижение веса на 5 кг за последние 2 месяца. Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 2008 года, когда в ноябре месяце возникло кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Около 6 месяцев назад был выполнен лапароцентез, эвакуировано 10 литров асцитической жидкости. Во время службы в армии диагностирован вирусный гепатит «C».
При объективном обследовании: состояние пациента средней степени тяжести, кожа, видимые слизистые розовые, отмечается увеличение размеров живота за счет свободной жидкости, периметрия живота 123 см. На передней брюшной стенке расширенные подкожные вены в виде «головы медузы». При перкуссии и пальпации живота печень выступает из под реберной дуги на 2-3 см, плотной консистенции, селезенка не пальпируется из-за асцита. Диурез до 600-700 мл в сутки на фоне приема диувера.
По данным дополнительных методов лечения: УЗИ - паренхима печени диффузно изменена, неоднородная, сосудистый рисунок значительно обеднен, воротная вена 1,6 см, селезеночная вена 7 мм, в воротах селезенки 9,5 мм, печеночные вены 6,8 мм. Визуализируются портокавальные, кавакавальные анастомозы, реканализация пупочной вены диаметром 7 мм. ЭФГДС - варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени, признаки портальной гастропатии.
12
9
9
x
Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,3×10 /л, лейкоциты 5,2×10 /л (эозинофилы - 1, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 44, лимфоциты - 48, моноциты - 5), СОЭ 15, тромбоциты 198×10/л, билирубин общий 22,0, ACT 0,78, АЛТ 0,69, протромбиновый индекс 72%, амилаза 119 г/л, мочевина 5,0 ммоль/л, общий белок 69 г/л, альбумин 36%, глобулины α-16%, β-11%, γ-37%, А/Г=0,56. Общий анализ мочи: уд.вес 1020, белок 0,025 г/л, эритроциты - нет, лейкоциты 2-3. В иммунном статусе отмечается угнетение T-клеточного звена иммунитета, снижение относительного и абсолютного содержания СD3+-лимфоцитов. СD4+-лимфоцитов и процента лимфоцитов, несущих рецептор к интерлейкину-2 (IL-2) - CD25+, снижение спонтанной фагоцитарной активности в НСТ-тесте, отмечаются признаки дисиммуноглобулинемии. Заключение: признаки вторичной иммунной недостаточности.
Больному поставлен диагноз: вирус-ассоциированный цирроз печени, портальная гипертензия (внутрипеченочный тип), хроническая печеночная недостаточность класс «C» по Чайлду, варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени, гепатоспленомегалия, асцит, вторичная иммунная недостаточность.
22.04.2010 г. выполнен лапароцентез в отделении эфферентных методов лечения, ультрафильтрация асцитической жидкости и реинфузия концентрата в объеме 500 мл с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME. Всего эвакуировано 10 литров, заготовлено концентрата 2 литра.
Анализ асцитической жидкости: общий белок - 28 г/л, альбумины - 41%, α-глобулины 12%, β-глобулины 10%, γ-глобулины 37%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,69; билирубин - 20,9 мкмоль/л, креатинин - 66 мкмоль/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, лимфоциты - 52%, нейтрофилы - 9%, токсичность по уровню средних молекул - 0,346 усл.ед.
После ультрафильтрации и сорбции асцитической жидкости: общий белок - 48 г/л, альбумины - 42%, α-глобулины 11%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 34%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,72; билирубин - 19,5 мкмоль/л, креатинин - 56 мкмоль/л, мочевина - 4,6 ммоль/л, токсичность по уровню средних молекул - 0,162 усл.ед.
После реинфузии диурез увеличился и составил 1100 мл в сутки.
23.04.2010 г. выполнено повторное введение концентрата асцитической жидкости в объеме 500 мл с добавлением интерлейкина-2 человеческого рекомбинантного 500 ME.
12
9
9
х
После повторной реинфузии - общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,4×10/л, лейкоциты 6,2×10/л (эозинофилы - 2, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 64, лимфоциты - 27, моноциты - 5), СОЭ 12, тромбоциты 196×10/л, билирубин общий 22,0, ACT 0,78, АЛТ 0,69, протромбиновый индекс 73%, амилаза 116 г/л, мочевина 5,5 ммоль/л, общий белок 74 г/л, альбумин 44%, глобулины α-12%, β-16%, γ-28%, А/Г=0,78. Общий анализ мочи: уд.вес 1018, белок - нет, эритроциты - нет, лейкоциты 1-3. Температура тела пациента за время пребывания не отклонялась от 36,8°C. Периметрия живота 92 см.
12
9
9
х
Результаты анализов от 28.04.2010: Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,5×10/л, лейкоциты 6,0×10/л (эозинофилы - 4, базофилы - 1, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 63, лимфоциты - 25, моноциты - 5), СОЭ 11, тромбоциты 197×10/л, билирубин общий 21,9, протромбиновый индекс 74%, амилаза 102 гчас/л, мочевина 5,9 ммоль/л, общий белок 79 г/л, альбумин 49%, глобулины α-12%, β-16%, γ-23%, А/Г=0,96. Общий анализ мочи: уд.вес 1018, белок - нет, эритроциты - нет, лейкоциты 1-3. Пациент выписан на 10 сутки.
Данным способом пролечено 12 пациентов с внутрипеченочной портальной гипертензией.
Способ легко воспроизводим в стационарах, имеющихотделение эфферентных методов лечения, оснащенное аппаратом «искусственная почка» АК-10 (фирмы Gambro) и аппаратом УФО крови типа Изольда №0751, не требует дополнительных материальных затрат.