СПОСОБ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ ИММУНОТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
METHOD OF SELECTING PREPARATION FOR IMMUNOTHERAPY OF SURGICAL PYOINFLAMMATORY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для оптимального выбора иммуномодулятора в комплексе лечения местного гнойного перитонита.
Одной из наиболее актуальных проблем различных областей медицины продолжают оставаться вопросы лечения гнойно-септической патологии, вызываемой условно-патогенными бактериями у различных больных хирургического, терапевтического, травматологического и иных профилей [Белоцкий С.М., 1980; Боун Р., 1995; Смирнов B.C. и др., 2000; Стручков В.И. и др., 1978; Balk R. A., Bone R.C., 1989; Bone R.C., 1993; Bone R.С, Balk R.A., Cerra F.B. et al., 1992]. При этом важным условием успешного лечения является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно присутствующих у больных гнойно-воспалительными заболеваниями [Александров В.Н., 1989; Галеев Ф.С., 1995; Долгушин И.И. и др., 1989]. Несмотря на многочисленные исследования, предпринимаемые в данной области, и многообразие средств и методов, применяемых при этом [Столяров И.Д., 1999; Колкер И.И., 1986; Пинегин Б.В. и др., 1998; Хаитов P.M. и др., 1997], вопросы иммунотерапии и иммунопрофилактики гнойно-септических заболеваний нуждаются в дальнейшей разработке.
В настоящее время для лечения инфекционной патологии хирургического и терапевтического плана не вызывает сомнения подход, предполагающий сочетание хирургической санации очагов инфекции, адекватной антимикробной и патогенетической терапии с проведением мероприятий иммуно-терапевтического плана, многократно повышающих возможности достижения радикальных результатов лечения или более длительной ремиссии [Еланский Н.Н., 1954; Лопухин Ю.М. и др., 1985; Лыткин М.И. и др., 1990; Glette I., Sandberg S., Heper G. et al., 1984]. Современный спектр препаратов для иммунотерапии достаточно широк и постоянно пополняется. При этом для лечения гнойно-септических заболеваний, вызываемых условно-патогенными бактериями, применяются многочисленные препараты, разнообразные как по происхождению (микробной, растительной, синтетической природы, животного и биотехнологического происхождения), так и по механизмам и направленности иммуномодулирующего действия (влияют на активность разных звеньев и факторов иммунной системы) [Алехин Е.К. и др., 1993; Арион В.Я. и др., 1994; Сибиряк СВ. и др., 1999; Магазов Р.Ш., 1995; Фрейдлин И.С., 1998; Hennessey L., 1994]. Ввиду этого особо актуальной становится проблема обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования средств иммунотерапии [Азолов В.В. и др., 1999; Смирнов B.C. и др., 2000; Столяров И.Д., 1999; Беклемишев Н.Д. и др., 1980; Кадагидзе З.Г., 1998; Медведев Ю.А. и др., 2000; Hadden J., 1993].
Известно, что характер действия того или иного иммунотропного препарата в условиях конкретного терапевтического применения определяется его иммуномодулирующими свойствами, клинической формой и видом заболевания, и в значительной степени - характером иммунопатологии у соответствующего больного. Тем не менее, при гнойно-воспалительных заболеваниях, вызываемых условно-патогенными бактериями, четкого алгоритма применения того или иного иммуномодулятора на основе данных клинического и иммунологического обследования до настоящего времени не разработано.
На сегодня существует несколько точек зрения на тактику применения иммуномодуляторов. По мнению одних авторов, их назначение должно всегда осуществляться на основании результатов клинического и иммунологического обследования, при этом клиническая картина служит главным критерием для назначения иммуномодуляторов [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Вторичные иммунодефицита: клиника, диагностика, лечение. Ж. Иммунология, 1999 г., №1. Москва, Медицина. С.14-17; Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. Ж. Иммунология, 2000 г., №5. Москва, Медицина. С.4-7].
Таким образом, при наличии хронического инфекционно-воспалительного процесса больному можно назначить иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявило существенных отклонений в иммунном статусе.
Другие авторы рекомендуют не назначать иммуномодулирующие препараты без проведения исследования иммунного статуса, чтобы вместо помощи не навредить пациенту [Р.И.Сепиашвили. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике. Аллергология и иммунология. Том 3, №3, октябрь 2002 г. С.325-331]. При явно выраженных клинических признаках болезни, когда сдвигов в иммунной системе у больного не выявлено, рекомендуется провести динамическое наблюдение за иммунным статусом больного, прежде чем назначать иммунотропные препараты.
При проведении иммунотерапии существует тактика назначения иммуномодулятора с учетом преимущественного воздействия на определенные клетки или звенья иммунной системы [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Ж. Иммунология, 1999 г., №1. Москва, Медицина. С.14-17].
Однако до сих пор нет дифференциальной характеристики иммуномодуляторов и четкой инструкции, при каких заболеваниях лучше назначать тот или иной препарат; не разработаны показания и противопоказания для этих препаратов; не ясно, при каких условиях их надо обязательно назначать, при каких - желательно, а при каких - категорически запретить [Р.И.Сепиашвили. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике. Аллергология и иммунология. Том 3, №3, октябрь 2002 г. С.325-331].
9
9
9
9
Прототипом изобретения является способ выбора препарата для иммунотерапии гнойно-септических заболеваний, заключающийся в том, что до начала иммунотерапии по результатам иммунограммы у пациентов с гнойно-септическими заболеваниями определяют исходный уровень лейкоцитов в венозной крови, содержание CD3-лимфоцитов, содержание сывороточных Ig класса G, фагоцитарный индекс. В случае, если у пациента фагоцитарный индекс менее 54,97%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,00·10/л, содержание сывороточных Ig класса G более 10,93 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови более 6,13·10/л с целью иммунотерапии считают целесообразным применение имунофана. Если в исходных показателях иммунограммы фагоцитарный индекс менее 51,19%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,17·10/л, содержание сывороточных Ig класса G менее 14,76 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови менее 5,19·10/л с целью иммунотерапии считают целесообразным применение ликопида (патент RU 2288473, 2006 г.). Способ обеспечивает проведение адекватной иммунотерапии и оптимизацию применения иммуномодуляторов.
Задачей изобретения является разработка способа выбора препарата для иммунотерапии хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, позволяющего провести адекватную иммунотерапию.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев оптимальной иммунотерапии хирургических гнойно-воспалительных заболеваний препаратами Инферон и Амиксин.
В исследовании с целью иммунотерапии применялись Инферон (64 пациента) - лейкоцитарный человеческий α-интерферон, применялся в дозе 10000 ME ежесуточно, по 1 ампуле внутримышечно, на курс - 6-10 инъекций (производитель - филиал «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и CP РФ, г.Уфа), и Амиксин (24 пациента) международное непатентованное название «Тилорон» (производитель - ОАО «Дальхимфарм», Россия, г.Хабаровск) применялся в виде таблеток, принимаемых перорально внутрь после еды, в дозе 0,125 г препарата в день, ежедневно, курс - 10 суток. Указанные препараты применялись в комплексе лечения пациентов в возрасте 18-65 лет с гнойно-воспалительными заболеваниями (хронический остеомиелит в стадии обострения, фибринозно-гнойный, гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости), как правило, сразу после проведения оперативного лечения на основании клинических показаний к применению, указанных в инструкции этих препаратов. В стационаре больным проводилась базисная терапия в виде хирургической обработки очага инфекции, антибактериальная, дезинтоксикационная и витаминотерапия, физиопроцедуры.
Оценивались следующие общеклинические показатели эффективности лечения: продолжительность госпитализации пациента в стационаре, длительность периода гипертермии с момента начала иммунотерапии (более 37,0°С); клинические исходы заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход).
Процесс лечения контролировался общеклиническими лабораторными методами исследования [Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика // Под ред. проф. В.А.Яковлева. - «Гиппократ», 1997. - 206 с.].
Состояние иммунной системы исследовалось с помощью комплекса тестов оценки иммунного статуса в динамике лечения. Полученные данные сравнивались со значениями нормы, принятыми в иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова (г.Уфа) на основании результатов обследования 50 здоровых доноров. Исследование иммунной системы осуществлялось по общепринятым методикам [Методические рекомендации, М., 1984; Лабораторные методы исследования в клинике (под ред. Меньшикова В.В.), М., 1987].
Исследования иммунного статуса проводилось до начала и после завершения курса иммунотерапии. В разработке методологии оценки состояния иммунной системы больных для диагностики иммунодефицитных состояний использованы данные об изменениях клинико-лабораторных параметров при различных типических патологических процессах воспалительной природы, приводимых в литературе [Петров Р.В. Иммунология // М., Медицина. - 1987 - 311 с.; Земсков A.M., Караулов А.Н., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция // М., Наука. - 1994 - 260 с.; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология // М., ВНИРО. - 1995. - 220 с; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста // М., Медицина. - 1996 - 384 с.].
Состояние различных звеньев иммунной системы оценивалось по следующим критериям:
- иммунопоэз - по абсолютному содержанию лейкоцитов в крови;
+
- клеточное звено - по абсолютному содержанию CD3-лимфоцитов в крови;
- фагоцитарное звено - по уровню фагоцитарного индекса;
- гуморальное звено - по содержанию сывороточных иммуноглобулинов классов G.
Исследования проводились по следующим методикам:
а) количественное определение лейкоцитов;
б) идентификация субпопуляций лимфоцитов методом CD-типирования (идентификация клеток с серологическим определением антигенов «кластера дифференцировки» - CD) в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител;
в) количественное определение иммуноглобулинов (Ig) классов G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле;
б) исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа).
На следующем этапе в каждом рассматриваемом звене иммунной системы (иммунопоэзе, клеточном, фагоцитарном и гуморальном) выделялось по 2 группы: в первую группу вошли пациенты, у которых значение рассматриваемого иммунологического показателя на фоне иммунотерапии повышалось, во вторую группу - пациенты, у которых значение рассматриваемого иммунологического показателя на фоне иммунотерапии снижалось.
В дальнейшем совокупность исходных значений рассматриваемого иммунологического показателя (полученных до начала иммунотерапии) по каждой клинической группе подвергаются статистическому анализу с определением верхних и нижних границ, в пределах которых будут находиться 95,5% всех наблюдений (М±2δ) [компьютерная программа Excel 2000 с использованием стандартных методик вариационной статистики; Основные методы статистического исследования. Методические указания // Санкт-Петербург.- 1997 - 101 с,] (таблица 1).
Одновременно каждую клиническую группу в рамках рассматриваемого иммунологического показателя сравнивают по общеклиническим показателям (таблица 2): продолжительности госпитализации пациента в стационаре, длительности периода гипертермии с момента начала иммунотерапии; клиническим исходам заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход).
Таким образом, определяется клиническая группа с наилучшими результатами лечения (при обязательном наличии достоверных различий по рассматриваемым клиническим критериям), и становится очевидным - увеличение или снижение исходного значения иммунологического показателя в комплексе терапии способствовало улучшению качества лечения (при обязательном достоверном различии исходных уровней иммунологических показателей в сравниваемых группах с повышением и снижением значений).
При отсутствии достоверных различий клинических критериев в группах с повышением и снижением значений рассматриваемых иммунологических показателей отличие в клинической эффективности сравниваемых групп можно оценивать как недоказанное (таблица 2 - в группе с Инфероном не выявлено достоверных различий в клинических критериях в группах с повышением и снижением и CD3-лимфоцитов, и IgG). Отсутствие достоверных различий исходных уровней иммунологических показателей в сравниваемых группах следует рассматривать как проявление недоказанности отличия распределения данного показателя и, следовательно, нецелесообразности оценки границ распределения рассматриваемого показателя в сравниваемых группах как критерия для оптимального назначения данного иммуномодулятора (таблица 1 - в группе с Инфероном исходный уровень CD3-лимфоцитов в группах с повышением и снижением данного значения не имеет достоверного различия).
9
9
9
Способ осуществляется следующим образом. До начала иммунотерапии по результатам иммунограммы в крови определяют исходный уровень лейкоцитов, CD3-лимфоцитов, сывороточных Ig класса G, фагоцитарный индекс. В случае, если у пациента содержание лейкоцитов в крови менее 6,40·10/л, фагоцитарный индекс менее 56,09% с целью иммунотерапии целесообразно применение Инферона. Для данного иммуномодулятора оптимальных критериев по уровням исходных показателей CD3-лимфоцитов и сывороточных Ig класса G установлено не было. Если в исходных показателях иммунограммы содержание лейкоцитов в крови менее 5,74·10/л, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,00·10/л, содержание сывороточных Ig класса G менее 16,5 г/л, фагоцитарный индекс менее 53,38% с целью иммунотерапии целесообразно применение Амиксина.
9
+
9
Пример 1. Пациент Р., 43 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит левой голени в стадии обострения. Проведено оперативное лечение, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. Иммунный статус оценивался при поступлении и после завершения иммунотерапии Амиксином. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов повысилось с 4,5 до 6,6·10/л; сывороточных иммуноглобулинов класса G - с 7,2 до 15,6 г/л; фагоцитарный индекс с 42 до 51%; содержание CD3-лимфоцитов с 0,58 до 0,97·10/л. Гипертермия в послеоперационном периоде сохранялась в течение 2 дней, срок госпитализации составил 21 день, пациент выписан с выздоровлением (полное заживление раны, отсутствие осложнений).
9
Пример 2. Пациент 3., 29 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. Проведено оперативное лечение, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. Иммунный статус оценивался при поступлении и после завершения иммунотерапии Инфероном. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов снизилось с 9,3 до 6,7·10/л; фагоцитарного индекса снизился с 76,0 до 59,0%. Гипертермия в послеоперационном периоде сохранялась в течение 4 дней, срок госпитализации составил 30 дней, пациент выписан с улучшением состояния здоровья (беспокоила астения, сукровичное отделяемое из раны).
9
Пример 3. Пациент М., 34 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит правой голени в стадии обострения. Проведено оперативное лечение, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. Иммунный статус оценивался при поступлении и после завершения иммунотерапии Инфероном. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов повысилось с 5,2 до 7,1·10/л; фагоцитарный индекс - с 38 до 57%. Гипертермия в послеоперационном периоде сохранялась в течение 3 дней, срок госпитализации составил 23 дня, пациент выписан с выздоровлением (полное заживление раны, отсутствие осложнений).
Таким образом, примеры 1, 3 иллюстрируют применение предлагаемого способа с проведением оптимальной иммунотерапии препаратами Амиксин и Инферон, а пример 2 - результат нецелесообразного применения Инферона.
Способ выбора препарата для иммунотерапии хирургических гнойно-воспалительных заболеваний
Таблица 1.
Статистическая характеристика исходных иммунологических показателей в группах с последующим их повышением и снижением на фоне иммунотерапии Инфероном и Амиксином при лечении хирургических гнойно-воспалительных заболеваний
Показатели иммунограммы
Инферон
Амиксин
М
М+2δ
М-2δ
М
М+2δ
М-2δ
Повышение показателей
Лейкоциты, *10<sup>9</sup>/л
4,64*
6,40
2,88
4,52*
5,74
3,30
СБ3-лимфоциты *10<sup>9</sup>/л
0,95
1,63
0,27
0,60*
1,0
0,20
IgG, г/л
9,36*
10,96
7,76
11,52*
16,5
6,54
Ф.И., %
46,63*
56,09
41,17
46,25*
53,38
39,37
Понижение показателей
Лейкоциты, *10<sup>9</sup>/л
8,08*
9,68
6,48
6,86*
8,16
5,56
CD3-лимфоциты *10<sup>9</sup>/л
1,20
2,36
0,04
1,13*
1,61
0,65
IgG, г/л
13,09*
15,73
10,45
17,96*
21,36
14,56
Ф.И., %
57,29*
61,43
53,15
66,50*
75,66
57,34
Примечание:
М - средняя арифметическая;
М+2δ - верхний предел значения показателя у 95,5% наблюдений;
М-2δ - нижний предел значения показателя у 95,5% наблюдений;
IgG - содержание сывороточных иммуноглобулинов класса G;
Ф.И. - фагоцитарный индекс.
* - в сравнении между группами с повышением и снижением показателей различие статистически значимо (Р<0,05).