СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАЗИИ НЕОИНТИМЫ И РЕСТЕНОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ АНГИОРЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА НИХ У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
METHOD FOR DETECTING DEVELOPING NEOINTIMAL HYPERPLASIA AND CAROTID RESTENOSIS FOLLOWING ANGIOPLASTY IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE CEREBRAL ATHEROSCLEROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для выявления развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза сонных артерий после ангиореконструктивных операций на них у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом.
Ежегодно в мире умирает 60 млн человек, из них 18 млн - от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), причем эти показатели в России одни из самых высоких в мире [Conrado J. Estol. Atherosclerosis: The XXIst Century Epidemic. Stroke, 2011; 42: 3338-39].
Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является причиной более трети ишемических инсультов [Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. - 2-е изд. М., 2009. - 288 с.]. Современные методы обследования значительно облегчили диагностику и увеличили выявляемость атеросклеротических поражений магистральных артерий головы, что наряду с низким уровнем профилактики атеросклероза привело к росту операций на сонных артериях. Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов [Inzitari D., Eliasziw М., Gates P. et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis, North. American. Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, N. Eng. J. Med., 2000; 342:1693-1700]. Эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в предупреждении инсультов у пациентов с атеросклерозом бифуркации сонной артерии достоверно установлена [Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw М. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis, NEJM, 1998; 339:1415-1425]. В настоящее время КЭАЭ является стандартом в реваскуляризации головного мозга, тогда как сравнимая с КЭАЭ эффективность и безопасность каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) не может считаться абсолютно доказанной. Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается. Общее число операций при стенозах сонных артерий за 2011 год выросло на 15%. Самой частой операцией явилась КЭАЭ (по данным ежегодного отчета о работе сосудистых отделений в Российской федерации за 2011 год, опубликованного на сайте ).
С увеличением количества прооперированных больных возникла проблема своевременного выявления развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза после ангиореконструктивных операций на сонных артериях.
Известен способ выявления развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза после ангиореконструктивных операций артерий, в том числе сонных, у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом путем клинического наблюдения за состоянием пациентов и выполнения цветового дуплексного сканирования в пери- и отдаленном послеоперационном периодах для контроля за структурными и гемодинамическими изменениями в области вмешательства. Причем динамику изменений в стентированных артериях необходимо выполнять с периодичностью: для позвоночных артерий в сроки 1-3 дня после эндоваскулярного вмешательства, через 3, 6, 12 месяцев и затем ежегодно; для сонных и подключичных артерий - в первые 1-3 дня после операции, через 6, 12 месяцев и далее ежегодно (Чечеткин А.О. Комплексная оценка атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты на этапах рентгенэндоваскулярных вмешательств, Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2012, 48 с.).
Однако данный метод ультразвукового динамического исследования пациента после ангиореконструктивных операций связан с наличием в поликлинических условиях дорогостоящей аппаратуры и отсутствием возможности выявления риска опасного развития стеноокклюзирующих поражений. Данный источник информации рассмотрен в качестве ближайшего аналога.
Задача настоящего изобретения состоит в выявлении нового предиктора развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза, доступного для широкого использования. Данная задача решалась определением биохимического показателя - липопротеин ассоциированной фосфолипазы A2 (Lp-PLA2), анализ изменений которого в сопоставлении с клиническими параметрами дает характеристику активности воспалительной реакции сосудистой стенки, развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза после ангиореконструктивных операций. Это вызвано тем, что Lp-PLA2 синтезируется преимущественно макрофагами сонных артерий и, проникая в общий кровоток, связывается с циркулирующими в плазме атерогенными частицами ЛПНП и гидролизует фосфатидилхолин с образованием лизофосфатидилхолина и окисленных свободных жирных кислот, которые участвуют в развитии воспалительной инфильтрации в области поврежденного эндотелия и потенцируют синтез цитокинов, что позволяет считать его важным показателем риска развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза сонных артерий.
Технический результат предложенного нами способа выявления развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза сонных артерий после ангиореконструктивных операций у больных с прогрессирующим церебральным атеросклерозом заключается в том, что лабораторный мониторинг показателя воспалительной реакции сосудистой стенки и атеросклероза липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 (Lp-PLA2) позволяет с высокой точностью выявить развитие гиперплазии неоинтимы и рестеноза в результате повышения его значений у лиц с прогрессированием стенозирующего процесса во внутренней сонной артерии.
Технический результат достигается тем, что после проведения ангиореконструктивной операции на сонной артерии не более чем через 6 месяцев иммуноферментным методом определяют в сыворотке крови больного содержание биомаркера липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 и при значении его уровня 360 нг/мл и более выявляют развитие гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной сонной артерии.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с прогрессирующим церебральным атеросклерозом после проведения ангиореконструктивной операции (в частности, КЭАЭ или КАС) не более чем через 6 месяцев осуществляют забор крови для исследования из локтевой вены утром натощак после 12-часового голодания. Образцы крови центрифугируют и определяют методом иммуноферментного анализа на ридере Perkin Elmer Victor2 (США) концентрацию Lp-PLA2. Результаты выражаются в нг/мл.
Определение осуществляют твердофазным неконкурентным, основанным на прямой «сэндвич»-технологии методом. При этом в покрытых стрептовидином ячейках микропланшета стандартные пробы и образцы пациентов инкубируют вместе с биотинилированными моноклональными антителами к Lp-PLA2 и антителами к Lp-PLA2 антигену, конъюгированными пероксидазой хрена. После промывания ячеек буферным раствором в каждую ячейку добавляют хромогенный субстрат (3,3.5,5-тетраметилбензидин) для ферментативной реакции. В процессе реакции развивается голубая окраска, интенсивность которой прямо пропорциональна количеству Lp-PLA2. Интенсивность окраски измеряют на микропланшетном ридере с добавлением стоп-раствора на длине волны 450 нм.
При значении данного биомаркера 360 нг/мл и более, что на 180% больше относительно порогового значения (группой экспертов пороговым значением Lp-PLA2 принято считать 200 нг/мл) [Colley KJ, Wolfert RL, Cobble ME. Lipoprotein associated phospholipase A(2): role in atherosclerosis and utility as a biomarker for cardiovascular risk. EPMA J. 2011 Mar; 2(l):27-38. Epub 2011 Mar 10] выявляют развитие гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной артерии.
Обследовано 56 пациентов с прогрессирующим церебральным атеросклерозом (38 мужчин, 18 женщин), подвергшихся ангиореконструктивным операциям по поводу стеноза ВСА, находившихся на стационарном лечении в сосудистом отделении НЦН РАМН, средний возраст составил 65 (47; 80) лет. Пациенты были разделены на 2 группы. В I-ю группу (n=23) вошли пациенты, которым была выполнена КЭАЭ, во II-ю (n=35) - КАС. Обследование проводилось в 2 этапа. Как на 1-м, так и на 2-м этапах всем больным проводили общеклиническое обследование, дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ) на аппарате Philips iu2 для определения степени прогрессирования атеросклероза. Для исследования содержания маркера воспалительной реакции сосудистой стенки (Lp-PLA2) у данных больных производился забор крови из локтевой вены натощак через 5-6 месяцев после КЭАЭ и КАС. Также содержание Lp-PLA2 было определено у десяти лиц без прогрессирующего церебрального атеросклероза (группа 3) и у 10 лиц с прогрессирующим церебральным атеросклерозом, без стеноокклюзирующего атеросклеротического поражения ВСА (группа 4), сопоставимых по полу и возрасту. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета компьютерных прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, 2003). Статистически достоверными считались результаты при p<0,05.
В первой и второй группах были выделены пациенты с прогрессированием стенозирующего процесса после КЭАЭ и КАС. В I-ой группе пациентов гиперплазия неоинтимы и развитие рестеноза наблюдалась в 13,04% случаев (n=3), в то время как во II-ой - 17,14% (n=6). При оценке результатов Lp-PLA2 было установлено, что уровень был выше порогового значения (200 нг/мл) у пациентов как в первой, так и во второй группах с развитием гиперплазии неоинтимы и рестеноза (367,83±53,8 и 369±53,1 нг/мл соответственно, p=0,008). При этом в группе пациентов после КАС содержание Lp-PLA2 было незначительно выше, чем в группе после КЭАЭ с гиперплазией неоинтимы и рестенозом. В третьей группе контроля значения содержания Lp-PLA2 составили 210±45,07 нг/мл. Содержание Lp-PLA2 у пациентов после КЭАЭ и КАС с гиперплазией неоинтимы и развитием рестеноза (первая и вторая группы) на 141% превышало значения содержания Lp-PLA2 контрольной группы. В четвертой группе содержание Lp-PLA2 составило 291±52,7 нг/мл. Это соответствовало содержанию биомаркера липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 в первой и второй группах на 105% больше относительно значений Lp-PLA2 четвертой группы. Таким образом, у больных с развитием гиперплазии неоинтимы и рестеноза в реконструируемой артерии, содержание Lp-PLA2 составило 360 нг/мл и более, что было выше относительно как порогового значения, так и выше значений контрольной группы и значений группы с прогрессирующим церебральным атеросклерозом. Это свидетельствует о том, что развитие гиперплазии неоинтимы и рестеноза происходит на основе более глубоких воспалительных процессов в эндотелии и с соответствующим увеличением продукции Lp-PLA2. Развивающийся рестеноз после КЭАЭ и КАС приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства и увеличивает риск цереброваскулярных событий.
Примеры осуществления способа.
Пример 1.
Больная Г., 59 лет. Длительное время страдает сахарным диабетом, артериальной гипертензией и прогрессирующим церебральным атеросклерозом. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы (ДС МАГ) выявлено наличие асимптомной гетерогенной атеросклеротической бляшки (АСБ) в правой внутренней сонной артерии (ВСА), стенозирующей просвет сосуда на 75-80%, в левой ВСА - 45%. 24.01.2011 проведена КЭАЭ справа. С целью определения воспалительной реакции сосудистой стенки после КЭАЭ через 6 месяцев было исследовано содержание биомаркера Lp-PLA2 в сыворотке крови, концентрация которого составила 410 нг/мл, что соответствует наличию процесса развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной сонной артерии. Через 8 месяцев в неврологическом статусе больной отмечалось появление неврологической симптоматики в виде вестибуло-атактического синдрома. Для подтверждения адекватности вывода развития патологического процесса в оперированной сонной артерии на основании биомаркера Lp-PLA2 было проведено ее исследование через 8 месяцев с помощью ДС МАГ. Выявлена гиперплазия неоинтимы со стенозом просвета правой внутренней сонной артерии на 45%. При повторном исследовании ДС МАГ через 1 год и 2 месяца наблюдалось развитие гиперплазии неоинтимы со стенозом в указанной артерии до 55%. Таким образом, данный диагностический показатель позволяет своевременно выявлять наличие процесса гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной артерии даже без проведения ДС МАГ и определять дальнейшую медикаментозную и хирургическую тактику ведения пациента.
Пример 2.
Больная Б., 71 год. На фоне прогрессирующего церебрального атеросклероза, длительно текущей артериальной гипертензии, сахарного диабета, клинический симптомокомплекс был представлен цефалгическим, вестибуло-атактическим синдромом. При проведении ДС МАГ был выявлен стеноз правой ВСА 75%, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга определялся очаг в глубоких отделах правого полушария, в связи с чем 04.04.2010 была выполнена КЭАЭ правой ВСА. С целью определения воспалительной реакции сосудистой стенки после КЭАЭ через 5 месяцев было исследовано содержание биомаркера Lp-PLA2 в сыворотке крови, концентрация которого составила 388 нг/мл, что соответствует наличию процесса развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной сонной артерии. Для подтверждения вывода развития патологического процесса в оперированной сонной артерии на основании биомаркера Lp-PLA2 было проведено исследование сонной артерии с помощью ДС МАГ. Выявлена гиперплазия неоинтимы со стенозом просвета правой внутренней сонной артерии на 45%. При визите через 1,5 года отметилось нарастание вестибуло-атактического синдрома, появление интеллектуально-мнестических нарушений, а на ДС МАГ (через 1,5 года) выявлено наличие рестеноза за счет неоднородных масс в бифуркации ОСА до 75%, а также гиперплазии неоинтимы во ВСА до 30%. Следовательно, определение биомаркера Lp-PLA2 (после КЭАЭ через 5 месяцев) обеспечивает своевременное выявление развития рестеноза и позволяет в дальнейшем корректировать тактику медикаментозного и хирургического ведения пациента.
Таким образом, у больных с церебральным атеросклерозом после ангиореконструктивных операций часто наблюдается прогрессирование и усиление воспалительной реакции сосудистой стенки в ответ на повреждение ее во время КЭАЭ или посредством установки стента, стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток с развитием гиперплазии неоинтимы и формированием рестеноза в реконструируемой артерии. Потенциально открывается новая возможность диагностического обследования пациентов - по уровню Lp-PLA2, который обеспечивает определение активности воспалительного процесса в эндотелии сосуда и выявление опасного развития стеноокклюзирующих поражений после ангиореконструктивных операций.
Предложенный нами способ обеспечивает высокую точность своевременного выявления развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза в оперированной артерии без проведения инструментальной ангиовизуализации и имеет важное прогностическое значение при определении дальнейшей медикаментозной и хирургической тактики ведения пациентов.