Послеоперационные дыхательные осложнения и ОРДС легче предупредить, чем лечить

nary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J.Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (7): 1650-7.

6. Bédard E., Dimopoulos K., Gatzoulis M.A.. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur. Heart J. 2009; 30 (3): 256-65. Doi: 10.1093/ eurheartj/ehn597.

7. Jaïs X., Olsson K.M., Barbera J.A., Blanco I., Torbicki A., Peacock A. et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur. Respir. J. 2012; 40 (4): 881-5.

8. Rosengarten D., Blieden L.C., Kramer M.R.. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur. Respir. J. 2012; 40 (5): 1304-5. Doi: 10.1183/09031936.00047512.

9. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147-97. Doi:10.1093/eurheartj/ehr218.

10. Ma L., Liu W., Huang Y. Perioperative management for parturientswith pulmonary hypertension: experience with 30 consecutive cases. Front Med. 2012; 6(3): 307-10. Doi: 10.1007/s11684-012-0209-3.

11. Makatsariya A.D., Chervenaka F.A., Bitsadze V.O.

12. Kudlachev V.A., Pobedintseva Yu.A., Bautin A.E., Kokonina Yu.A., Goncharova N.S., Irtyuga O.B., Moiseeva O.M. Anesthetic management and perioperative intensive care of abdominal delivery in a patient with severe pulmonary hypertension. Vestnik anesteziologii i reanima-tologii. 2014; 11

13. Simakova M.A., Shloydo E.A., Zverev D.A., Nikitina A.V., Moiseeva O.M. Recurrent hemoptysis in pregnant women with idiopathic pulmonary arterial hypertension: case report and review. Pul'monologiya. 2014;

14. Greyson C.R.. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit. Care Med. 2008; 36 (1, Suppl.): S57-65. Doi: 10.1097/01. CCM.0000296265.52518.70.

15. Voelkel N., Schranz D. The Right Ventricle in Health and Disease. New York: Springer Science Media; 2015.

16. Lill M.C., Perloff J.K., Child J.S. Pathogenesis of thrombocytopenia in cyanotic congenital heart disease. Am. J. Cardiol. 2006; 98 (2): 254-8.

Поступила 22.05.2016 Принята к печати 15.06.2016

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.24-008.64-036.11-02:617-084

Кузьков В.В.1, Суборов Е.В.2, Фот Е.В.1, Родионова Л.Н.1, Соколова М.М.1, Лебединский К.М.2, Киров М.Ю.1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОРДС ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

1Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ;

2Кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. акад. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Увеличение числа, длительности и агрессивности хирургических вмешательств делает все более актуальной проблему послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО). Одно из ключевых мест среди них занимает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), частота которого может достигать 25%. Как ПДО в целом, так и ОРДС в частности имеют ряд факторов риска, многие из которых могут быть модифицированы в рамках «профилактического окна». Существуют достаточно надежные системы прогнозирования (ARISCAT, LIPS, EALI и др.), позволяющие оценить риск ПДО как неинфекционного (гипоксемия, ателектазирование, плеврит), так и инфекционного (пневмония) характера, при этом возможна профилактика ПДО как в операционной, так и у пациентов отделений интенсивной терапии. Комплексный характер профилактического подхода отражен в "Контрольной карте профилактики повреждения легких". Тактика "упреждающей протективной ИВЛ" включает установку низкого дыхательного объема (6-8 мл/кг предсказанной массы тела), контроль над давлением в дыхательных путях (давление плато и движущее давление - разность давления плато и ПДКВ), использование умеренного ПДКВ (5 см вод. ст.) и минимальной безопасной вдыхаемой фракции кислорода. Методики фармакологической профилактики повреждения легких требуют дальнейших исследований. Ключевые слова: послеоперационные дыхательные осложнения; острый респираторный дистресс-синдром; протек-тивная искусственная вентиляция легких; обзор.

Для цитирования: Кузьков В.В., Суборов Е.В., Фот Е.В., Родионова Л.Н., Соколова М.М., Лебединский К.М., Киров М.Ю. Послеоперационные дыхательные осложнения и ОРДС легче предупредить, чем лечить. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 461-468. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-461-468

Kuz'kov V.V.1, Suborov E.V.2, Fot E.V.1, Rodionova L.N.1, Sokolova M.M.1, Lebedinskiy K.M.2, KirovM.Yu.1

POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME -BETTER PREVENT THEN TREAT

1Anaesthesiology and intensive care Department of Nothern State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia; 2Vanevskiy anaesthesiology and intensive care Department of North-Western State Medical University named after I.I.

Mechnikov,191015, St. Petersburg, Russia

In parallel with increasing number, duration and extensiveness of surgical interventions, postoperative pulmonary complications (PPC) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) remain the major challenges for anesthesiologists and surgical ICU physicians. PPC and ARDS have multiple risk factors that should be recognized early and modified within the appropriate "time window". Today we possess reliable models (ARISCAT, LIPS, EALI etc.) to predict the risk of non-infectious (hypoxemia, atelectases, pleuritis) and infectious PPC (postoperative pneumonia). The bundle ofprimary and secondary prevention strategies is available and can be implemented both in the perioperative settings and in the ICU in patients at risk of PPC and ARDS. The prophylactic approach is realized as a bundle of strategies presented in "Checklist for Lung Injury Prevention" (CLIP). The bundle of preventive protective ventilation comprises low tidal volume (6-8 ml/kg predicted body weight), control of respiratory plateau and driving pressures, moderate positive end-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

461

expiratory pressure (PEEP 5 cm H2O), and minimal safe level of inspired oxygen fraction. Pharmacological prevention ofARDS has shown quite satisfactory experimental results and needs further clinical investigations.

Keywords: postoperative pulmonary complications; acute respiratory distress syndrome; protective ventilation, review.

For citation: Kuz'kov V.V., Suborov E.V., Fot E.V., Rodionova L.N., Sokolova M.M., Lebedinskiy K.M., Kirov M.Yu. Postoperative pulmonary complications and acute respiratory distress syndrome -better prevent then treat. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 461-468. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-461-468 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The review was presented with support of the Grant of the President of Russian Federation M^-4984.2015.7. Received: 06.06.2016 Accepted: 15.06.2016

Введение. Оставаясь одним из ключевых инструментов интенсивной терапии и анестезии в течение ряда лет, ИВ Л так и не стала безопасным вмешательством. Сегодня способность ИВЛ вызывать повреждение как легочной ткани (вентилятор-ассоци-ированное повреждение легких, ВАПЛ/VALI), так и дыхательной мускулатуры не подвергается сомнению [1, 2].

Необходимость проведения у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) «протективной» ИВЛ с низким дыхательным объемом (ДО), не превышающим 6-8 мл/ кг предсказанной массы тела, хорошо известна специалистам и обоснована убедительными данными ARDS Network (2000 г.) [3], а также ряд последующих метаанализов, сделавших этот подход стандартом терапии [4-6]. В последние годы мы наблюдаем отчетливый «сдвиг парадигмы» от предупреждения летального исхода и осложнений при повреждении легких к профилактике самого развития послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО) и ОРДС в частности [7]. Ряд исследований показали, что соблюдение принципов «упреждающей» протективной ИВЛ как во время анестезии, так и у пациентов ОИТ без признаков ОРДС позволяет значительно уменьшить риск развития ПДО/ОРДС и улучшает исходы лечения [8, 9].

Выделяют несколько уровней превентивной стратегии - от первичной профилактики, как подхода, направленного на предупреждение ОРДС еще до начала ИВЛ, до вторичной - снижение риска развития ОРДС под воздействием уже существующего триггера, третичной - профилактики осложнений ОРДС и даже четвертичной, направленной на предупреждение осложнений методов лечения ОРДС [7]. Каждый из уровней профилактики как эпидемиологического подхода имеет свои цели, «окно» применения и целевую категорию пациентов (табл. 1, см. рисунок).

Что такое послеоперационная

дыхательная недостаточность

Каждый год в мире выполняется более 230 млн хирургических вмешательств, при этом около 4% из них сопровождаются осложнениями, увеличивающими длительность пребывания в стационаре, ухудшающими исходы операций и повышающими летальность [10]. ПДО - относительно разнородная группа состояний, до сих пор не имеющая универсального определения. Дыхательные нарушения могут быть связаны с воздействием как операции, так и анестезии/ИВЛ и варьируют от транзитор-ной гипоксемии, в том числе связанной с образованием ателектазов, обратимой бронхообструкции, плеврита и пневмонии, до наиболее грозного варианта - ОРДС [11,12]. Временные рамки непосредственной связи ПДО с хирургическим и/или анестезиологическим вмешательством пока твердо не установлены. В недавнем исследовании было определено, что срок развития послеоперационного ОРДС в среднем не превышал двух дней [13]. Большинство авторов ограничивают временное окно развития ПДО периодом от 3 до 7 дней [12].

Частота послеоперационного ОРДС, по данным ряда исследований, может превышать частоту сепсисиндуцированного ОРДС и при неблагоприятном стечении обстоятельств достигает

Для корреспонденции:

Кузьков Всеволод Владимирович, д-р мед. наук, доц., каф. анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 163000, г. Архангельск. E-mail: v_kuzkov@mail.ru.

For correspondence:

Vsevolod V. Kuz'kov, MD, PhD, Associate Professor, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Northern State Medical University, Arkhangelsk, 163000. E-mail: v_kuzkov@mail.ru

пугающей цифры в 25%! [14-16]. В общехирургической популяции частота ПДО варьирует от 0,2 до 3,4%, при этом летальность может достигать 25%! [17]. Отметим, что дыхательные нарушения, обусловленные кардиальной дисфункцией, не входят в эту статистику, хотя сердечная недостаточность и легочная гипертензия относятся к важным факторам риска ПДО.

Среди о сновных факторов риска развития ПДО - возраст старше 75 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 30-35 кг/м2, тяжесть исходного состояния по ASA выше 2 класса, а также курение и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе [18]. К менее значимым факторам риска относят недавнюю респираторную инфекцию, снижение массы тела, алкоголизм, уремию, анемию и гипоальбуминемию [17]. Известно, что частота ОРДС выше у пациентов с сепсисом [14].

Как будет показано ниже, одним из важнейших звеньев патогенеза развития ПДО является неадекватный выбор параметров ИВЛ, в частности ДО, ПДКВ и FiO2, в ходе вмешательства и анестезии. Высокий ДО может вызывать волюмотравму, тогда как отказ от ПДКВ усиливает ателектотравму, а FiO2 более 0,8 может способствовать развитию абсорбционных ателектазов. К другой группе причин ПДО можно отнести влияние анестезии и мио-релаксации, способствующее ателектазированию зависимых, базальных участков легких, что ведет к вентиляционно-перфу-зионному дисбалансу, шунтированию и нарушениям газообмена [8, 12].

Важным звеном патогенеза ПДО и ОРДС является инфу-зионно-трансфузионная терапия. Распространенной ошибкой является агрессивная инфузионная коррекция гипотензии, вызванной вазоплегическим эффектом общих анестетиков и/или нейроаксиальных методов анестезии, в то время как в данной ситуации более целесообразна вазопрессорная терапия. Ре-стриктивный подход к инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса в периоперационном периоде способствуют снижению частоты ПДО и ОРДС [19, 20]. Показано, что использование трансфузии эритроцитов со сроком хранения более 2 нед связано с повышением риска развития ПДО и продолжительностью ИВЛ [21]. Применение свежезамороженной плазмы от доноров-женщин может повышать риск трансфузи-онного повреждения легких и должно быть ограничено у пациентов с риском ОРДС [22].

Развитие ПДО зависит и от вида хирургической операции. Так, к группе наибольшего риска относятся кардиохирургиче-ские и торакальные вмешательства, реконструктивные операции на аорте, а также экстренные вмешательства, в частности абдоминальные [13, 16]. Существенное влияние может оказывать топография оперативного доступа: например, при операциях на органах грудной клетки и верхних отделах ЖКТ частота ПДО может зависеть от близости разреза к диафрагме [23]. Кардио-хирургические вмешательства по сравнению с операциями на органах брюшной полости ассоциируются с более значительным снижением комплайнса грудной клетки, дисфункцией диафрагмы и потенциальным повреждением как легких, так и диафрагмального нерва. Кроме того, при операциях в условиях искусственного кровообращения происходит неизбежная активация каскада воспалительных реакций, повреждающих легочную паренхиму [24].

Что такое вентиляторассоциированное повреждение легких

Долгие годы вентиляторассоциированное повреждение легких (ВАПЛ) являлось предметом интенсивного изучения как в эксперименте, так и в клинике [25, 26]. В итоге ВАПЛ можно охарактеризовать как комплекс сложных морфологических и функциональных изменений, запускающих системный воспалительный ответ, повреждающий легкие и отдаленные органы [3].

462

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

Т а б л и ц а 1

Уровни профилактики острого респираторного дистресс-синдрома (по Gonga M.N. и соавт. с изм. и доп.) [7]

Уровень профилактики

Цель

Пример

Первичная Избежать развития ОРДС как такового еще до воздействия повреждающего фактора

Вторичная Выявление факторов риска ОРДС и модификация тактики периоперационного ведения с целью снижения частоты или тяжести ОРДС

Третичная Ограничение последствий уже развившегося ОРДС с целью улучшения выживаемости, функционального исхода и качества жизни

Четвертичная Выявление пациентов с ОРДС с высоким риском осложнений

Превентивное применение протективной ИВЛ у пациентов с низким риском ОРДС. Использование симвастатина перед плановой эзофагэктомии [76]

Ранняя оценка пациента по шкале LIPS с последующей реализацией программы превентивной протективной вентиляции в операционной и мероприятий CLIP (табл. 3). Наблюдение пациента в условиях ОИТ

Ранняя диагностика ОРДС. Реализация программы протективной вентиляции и прочих мероприятий. Методы "ультрапротективной" стратегии. Качество жизни может определяться фиброзированием легких, последствиями полинейропатии и когнитивными нарушениями

Исключение ненужных мероприятий, которые могут нанести вред (например, использование катетера Свана-Ганца) и альтернативные подходы к ведению пациентов с ОРДС [77]

К ключевым механизмам развития ВАПЛ относят повреждение клеток альвеолярного эпителия и эндотелия в результате механического растяжения (волюмотравма), высокого давления в дыхательных путях (баротравма), циклического раскрытия и закрытия альвеол (ателектотравма) и системного высвобождения цитокинов с рекрутментом лейкоцитов (биотравма). Немалую роль в этих процессах может играть инактивация сурфак-танта [27]. Теория стресса и растяжения (stress/strain) позволяет с физической точки зрения описать ответ клеточных структур на механическую перегрузку: растяжение (strain) подразумевает относительное изменение размера и формы, а стресс (stress) характеризует внутреннее напряжение (отношение напряжения стенки альвеолы к ее толщине) [28].

Волюмотравма

Вероятно, ключевым механизмом ВАПЛ является регионарное перерастяжение легочной ткани с деформацией альвеол,

возникающее вследствие повышенного транспульмонального давления (stress) [28, 29]. Следует помнить, что усредненный физиологический ДО у млекопитающих составляет 6,3 мл/кг [30], а в эксперименте показано, что повреждение интактных легких может развиваться при двукратном перерастяжении альвеол по отношению к их размеру в покое, что соответствует ДО > 20 мл/кг [31]. Перерастяжение легких в конце вдоха может приводить к диффузному повреждению альвеол, повышению проницаемости альвеолярного эпителия и эндотелия сосудов, отеку легких [25].

Наиболее значимыми в данном контексте будут 3 основные силы, действующие на капиллярную мембрану легких: 1) круговое напряжение, равное произведению капиллярного трансму-рального давления на радиус кривизны сосуда; 2) поверхностное напряжение альвеол и 3) продольное напряжение в стенке альвеолы, зависящее от степени наполнения легких воздухом [28, 29].

Перед поступлением и вмешательством

Во время вмешательства, анестезии или ИВЛ

После вмешательства

О Ч и s

с о

Первичная профилактика

Прекращение курения

Вторичная профилактика Оценка пациентов группы риска Превентивная протективная ИВЛ: низкий дыхательный объем, умеренное ПДКВ, снижение РЮ2 Мероприятия СИР Третичная профилактика Протективная ИВЛ ПДКВ/миорепаксация при тяжелом ОРДС Мероприятия CLIP Ультрапротективная стратегия

Четвертичная профилактика Вмешательства, исключающие нежелательные или опасные методы терапии Комплексный кардиореспираторный мониторинг

Во время вмешательства без ОРДС

• VT 6-8 мл/кг ПМТ;

• ПДКВ 0-5 см вод. ст;1

• Ppiateau < 16 см. вод. ст;

• Pdrta, < 13 см. вод. ст;

• Избегать высоких FiOz и ЧД;

• Нормокапния и нормоксия

Пациенты ОИТ без ОРДС

| VT 6-8 мл/кг ПМТ (?);

> ПДКВ 5 см вод. ст; » Нормокапния;

> Минимальная FiO„2

ОРДС

> VT £ 6 мл/кг ПМТ (4-6 мл/кг);

> ПДКВ выше 5 см вод. ст;3

' Рр,а,еаи < 30 СМ. ВОД. СТ; 4

> Пермиссивная гиперкапния;

I Подбор FiO, по таблице

Уровни профилактика ОРДС - категории пациентов и доступные мероприятия. VT — дыхательный объем; ПМТ — предсказанная масса тела; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; ЧД — частота дыхания; Р — давление плато; Р — «движущее давление» (равно Р - ПДКВ); 1 — при индексе массы тела > 35 кг/м2 ПДКВ 5-10 см вод. ст.; 2 — снижениерИС)2 и исключение гипероксии особенно важно для пациентов с реперфузионным синдромом, например после реваскуляризации при ОИМ, ОНМК или на фоне восстановления спонтанного кровообращения в результате СЛР; 3 — подбор с учетом тяжести ОРДС и желательно транспульмонального давления; 4 — следует также учитывать движущее давление (

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

463

Т а б л и ц а 2 Шкала прогнозирования повреждения легких LIPS (Lung Injury Prediction Score) [15]

Группа Фактор Баллы LIPS

Общие факторы (I) Шок 2

Аспирация 2

Сепсис 1

Пневмония 1,5

Вмешательство Ортопедические (позвоночник) 1

высокого риска (II) Неотложные абдоминальные 2

Кардиохирургические 2,5

Вмешательства на аорте 3,5

Травма высокого Черепно-мозговая травма 2

риска (III) Ингаляционный ожог 2

Утопление 2

Ушиб легких 1,5

Множественные переломы 1,5

Модификаторы Алкоголизация 1

риска (IV) Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) 1

Гипоальбуминемия 1

Химиотерапия 1

Ингаляция 02 > 4 л/мин FiO2 > 0,35* 2

Тахипноэ > 30 мин-1 1,5

SpO2 < 95% 1

Ацидемия (рН < 7,35) 1,5

Сахарный диабет -1

Примечание. У пациента с шоком, требующего неотложного абдоминального вмешательства, имеющего множественные переломы, тахипноэ, SpO2 90% при поступлении и сахарный диабет, оценка по LIPS составит 2 + 2 + 1,5 + 1,5 + 1 - 1 = 7 баллов, что соответствует высокому риску развития ОРДС.

Баротравма

Концепция баротравмы - наиболее ранняя теория, объясняющая ВАПЛ. При проведении ИВЛ с высоким давлением возникает повреждение легких, клинически проявляющееся утечкой воздуха за пределы альвеол. В 1939 г. C.C. Macklin [32] показал, что кратковременное и резкое повышение градиента давлений между альвеолой и стенкой сосуда может приводить к интерстициальной эмфиземе и дальнейшим проявлениям, таким как пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмоперикард и даже пневморетроперитонеум. Тем не менее оставалось непонятным, какое из давлений (плато, среднее или конечно-экспираторное) играет ключевую роль в развитии повреждения, и какие значения давлений являются «повреждающими». В настоящее время наибольшее значение придается давлению плато и так называемому «движущему» давлению (Driving Pressure - разность давления плато и ПДКВ), отражающим специфичное соотношение предустановленного ДО, ПДКВ и эластичности легких [33].

Как правило, баротравма развивалась у пациентов с ПДКВ более 40 см вод. ст. и/или давлением вдоха > 100 см вод. ст. [34]. Вместе с тем баротравма не всегда связана с высоким пиковым давлением в дыхательных путях; важную роль может играть транспульмональное давление (разность альвеолярного и плеврального давлений), а повреждение ткани легкого, как и в случае с волюмотравмой, может быть связано со степенью ее локального растяжения [35].

Ателектотравма

Наряду с высоким ДО низкие его величины также могут нести определенные опасности. Процесс циклического раскрытия (рекрутмент) и коллапса (дерекрутмент) альвеол приводит к ателектазированию. Впервые предположение о развитии по-

вреждения в результате повторяющегося открытия и закрытия дистальных дыхательных путей высказали B. Robertson и соавт. [36], изучавшие механизм повреждения легких при ОРДС у новорожденных. Открытие спавшихся дистальных бронхиол требует приложения большой силы, и "напряжение сдвига" (shear stress) буквально разрывает эпителий этих отделов бронхиального дерева, что приводит к утечке воздуха.

Биотравма

В настоящее время большинство исследователей придают феномену биотравмы ведущее значение в патогенезе развития полиорганной дисфункции на фоне ВАПЛ. Эта теория основана на развитии воспалительного ответа с последующим выделением легочной тканью медиаторов воспаления. Подчеркнем, что проявления биотравмы не ограничиваются одними лишь легкими, а охватывают несколько органов и систем; свидетельство тому - факт, что больные с ОРДС, как правило, умирают не от изолированной дыхательной, а от полиорганной недостаточности [37].

При воспалении, развивающемся при повреждении легких, важную роль играют цитокины, вовлеченные в сигналлинг и воспалительный процесс. Продукция цитокинов происходит в бронхиальных и альвеолярных эпителиоцитах, альвеолярных макрофагах и нейтрофилах [38]. Важным звеном патогенеза ВИПЛ является взаимодействие цитокинов и сурфактанта [36]. Среди основных механизмов развития системного воспаления во время ИВЛ фигурируют повреждение цитоскелета клеток без нарушения их ультраструктуры (механотрансдукция), стрессовое повреждение альвеолярного барьера (декомпартментали-зация), повреждение мембраны клеток (некроз) и независимое влияние на микроциркуляцию [39].

Как прогнозировать дыхательные нарушения и ОРДС

Распространенность ПДО, их влияние на летальность, длительность и стоимость лечения подчеркивают важность прогнозирования риска их развития [23]. Среди факторов риска ПДО можно выделить, во-первых, связанные с состоянием пациента. К ним относят возраст, общее состояние (класс ASA > 3-4), курение и злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела (ИМТ > 30-35 кг/м2), метаболические расстройства, исходные сердечно-сосудистые и легочные нарушения. Среди последних наиболее важны хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, легочная гипертензия, обструктивное сонное апноэ (ОСА) и астма. Во-вторых, существуют факторы, связанные с хирургическим вмешательством, - экстренность, продолжительность (> 2-3 ч), характер доступа и метод обезболивания (выше для общей анестезии).

Для оценки общего риска ПДО, включая ОРДС, разработано несколько моделей прогнозирования, включая системы ARIS-CAT [17] и универсальный калькулятор ACS NSQIP, а также модели A. Arozullah и соавт. [18] и Gupta и соавт. [40].

Так, проспективное многоцентровое исследование ARIS-CAT, включившее около 2500 хирургических пациентов некар-диохирургического профиля, выявило ряд факторов риска, значительно влияющих на первичные исходы - частоту ПДО (инфекция, ОДН, ателектазирование, бронхоспазм, плевральный выпот, пневмоторакс и аспирационный пневмонит). В качестве вторичных исходов изу-чались послеоперационный койко-день, а также 30- и 90-суточная летальность [17]. К числу наиболее значимых факторов риска были отнесены возраст, значение SpO2 до вмешательства, концентрация гемоглобина, респираторная инфекция в течение последнего месяца, тип доступа (верхняя лапаротомия, торакотомия), продолжительность и экстренность операции.

Шкалы LIPS, EALI и SLIP

Шкала LIPS (Lung Injury Prediction Score) представляется нам одним из наиболее практичных инструментов прогнозирования риска ОРДС [15]. Ее широкое использование несколько ограничивает относительно низкая положительная прогностическая значимость (18%, при отрицательной 97%). Иными словами лишь у небольшого числа пациентов с описанными факторами риска, действительно, разовьется ОРДС. Вместе с тем именно эта система применялась и применяется в ряде крупных многоцентровых исследований, изучавших возможности предупреждения ОРДС. Параметры и пример оценки по шкале LIPS представлены в табл. 2. Пограничным значением, говорящим о

464

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

повышенном риске ПДО и ОРДС, принято считать 4 балла. При оценке более 5 баллов риск ОРДС превышает 10%, а при оценке > 8 баллов достигает 35% [15].

Потенциально полезными клиническими инструментами, позволяющими прогнозировать риск ОРДС, являются шкала раннего острого повреждения легких (Early Acute Lung Injury score, EALI) и хирургическая шкала повреждения легких (Surgical Lung Injury Score, SLIP). Шкала EALI предназначена для оценки пациентов, которые еще не соответствуют в полной мере критериям ОРДС, но уже наблюдаются его ранние симптомы, включая диффузное усиление легочного рисунка и/или инфильтрацию. Недостатком этой шкалы, характеризующейся хорошей чувствительностью и удовлетворительной специфичностью (89 и 75% при оценке в 2 балла), является необходимость титровать поток кислорода для обеспечения SpO2 > 90% [41]. Как и в случае EALI, шкала SLIP была разработана для оценки риска ОРДС у хирургических больных [42]. К сожалению, ни одна из двух систем не была валидизирована в исследованиях, ставящих целью предупреждение ОРДС.

При частных респираторных нарушениях, например ХОБЛ и ОСА, могут быть использованы специализированные шкалы (STOP-BANG для ОСА), показатели форсированного объема выдоха за секунду и SpO2 в покое, а также такой простой расчетный показатель, как соотношение SpO2/FiO2 [41]. Интерес также представляет изучение ранних лабораторных маркеров ОРДС. Высокий риск ОРДС отмечается на фоне повышенной продукции ангиопоэтина-2 или выявления «воспалительного субфенотипа», в частности у пациентов с сепсисом [43, 44].

Как предупредить повреждение легких - что должен знать каждый анестезиолог

Проведение ИВЛ является повседневной работой анестезиолога и реаниматолога; при этом предупреждение ОРДС не должно ограничиваться профилактикой аспирации при экстренных вмешательствах, например путем реализации быстрой последовательной индукции. С учетом факторов риска, рассмотренных выше, важно придерживаться принципов превентивной протек-тивной ИВЛ и реализовать вспомогательные подходы к профилактике, представленные в виде «Контрольной карты профилактики повреждения легких» (Checklist for Lung Injury Prevention (CLIP), см. табл. 2) [45].

Можно выделить устоявшиеся респираторные и нереспираторные методы вторичной и третичной профилактики, равно как и фармакологические методы, исследованные главным образом в экспериментальных условиях и требующие дальнейшего изучения. Среди наиболее обоснованных респираторных методов профилактики развития ОРДС следует назвать следующие (см. рисунок) [46].

1. Использование «протективного» низкого ДО (VT 6-8 мл/кг предсказанной массы тела).

2. Поддержание низких давлений в дыхательных путях (давление плато < 16 см вод. ст., «движущее» давление < 13 см вод. ст.).

3. Использование ПДКВ, не допускающего роста «движущего» давления. Обычно это 5 см вод. ст., а у пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 - 5-10 см вод. ст.

4. Использование минимальной безопасной фракции вдыхаемого кислорода (FiO2).

5. Использование вспомогательных методик (мероприятия группы CLIP, альвеолярный рекрутмент и др.).

Использование «ультрапротективных» мероприятий, например поддержание ультранизких ДО (4-6 мл/кг предсказанной массы тела), проведение ИВЛ на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации или удаления CO2, ограничено исключительно рамками третичной и четвертичной профилактикой при тяжелом ОРДС.

Низкий дыхательный объем

Неблагоприятное влияние на исход заболевания у пациентов с ОРДС высокого ДО, как в режиме принудительной ИВЛ [3-5], так и на фоне спонтанного дыхания [47], хорошо известно и имеет прочную доказательную базу. В связи с этим неотъемлемым стандартом безопасности пациентов с ОРДС является использование низкого (6-8 мл/кг предсказанной массы тела) или в некоторых ситуациях даже «ультранизкого» (4-6 мл/кг предсказанной массы тела) ДО. Примечательно, что у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС (paO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.) применение миорелаксации как гарантии низкого ДО в первые

2 сут значительно снижало летальность и улучшало исходы терапии [47].

В клинической практике долгие годы бытовало мнение, что поддержание относительно высокого ДО (до 10-12 мл/кг, даже с учетом расчета на предсказанную массу тела!) в процессе вентиляции пациента с первично-интактными легкими является залогом безопасности, может предупредить возникновение ателектазов и соответственно ателектотравмы, а также позволяет уменьшить FiO2. За последнее десятилетие, однако, накопилось большое количество исследований различного уровня, убедительно подтверждающих необходимость превентивного снижения ДО у пациентов с риском ОРДС с целью предупреждения скрытой волюмотравмы высокорастяжимых участков легочной ткани [48, 49]. В нескольких крупных исследованиях было убедительно показано, что уменьшение ДО до 6-7 мл/кг позволяет значимо снизить частоту ПДО и ОРДС после абдоминальных вмешательств, нейрохирургических операций и др. [50-52]. По нашим данным, снижение ДО с 10 до 6 мл/кг предсказанной массы тела при неизменном ПДКВ (4 см вод. ст.) позволяет значительно снизить частоту послеоперационных ателектазов и сокращает пребывание пациентов в стационаре после обширных панкреатодуоденальных вмешательств продолжительностью более 2 ч [53]. Увы, недавние обзоры показали, что почти 25% пациентов в операционной продолжают получать ДО более 10 мл/кг, при этом ПДКВ не устанавливается в 80% случаев [52].

На пути широкого внедрения превентивной ИВЛ у пациентов без ОРДС стоит прежде всего страх перед снижением ДО. Теоретически обоснован риск ателектазирования неповрежденных легких на фоне использования низкого ДО, провоцирующего коллапс зависимых зон легких [54]. У пациентов, находящихся на ИВЛ с низким ДО, форсированные попытки вдоха могут вызывать эффект маятника, также повреждающий легкие [55]. Протективная ИВЛ во вспомогательных режимах может сопровождаться увеличением частоты дыхания и ростом «движущего давления», утомлением и «борьбой с респиратором». Как следствие, может нарастать потребность в седации и замедляться активизация пациента [56, 57]. В противовес подобным опасениям накоплены данные, говорящие о положительных эффектах упреждающей протективной ИВЛ у пациентов без ОРДС [58, 59]. Сегодня этот подход продолжает исследоваться в крупных многоцентровых исследованиях, таких как PReVENT [60], и вполне может претендовать на роль нового стандарта терапии.

Положительное давление в конце выдоха

Хотя повышение ПДКВ является важным приемом при ОРДС, конкретные рекомендации по настройке этого параметра респираторной поддержки пока четко не сформулированы. Наиболее целесообразен сдержанный подход к установке ПДКВ при ОРДС: следует помнить, что это вмешательство увеличивает риск баротравмы и гемодинамических нарушений [61, 62].

При установке ПДКВ с профилактической целью у пациентов без ОРДС, но с факторами риска такового следует рассматривать ПДКВ, как и в случае исследований, выполненных у пациентов с ОРДС, в рамках протокола протективной вентиляции. При одновременном поддержании низкого ДО адекватное значение ПДКВ может препятствовать образованию ателектазов и снижать вероятность ателектотравмы. Так, отказ от использования ПДКВ при низком ДО во время хирургических вмешательств в крупном ретроспективном исследовании M. Levin и соавт. [63] стал вероятной причиной увеличения послеоперационной летальности. Более того, при проведении в периопераци-онном периоде альвеолярного рекрутмента ПДКВ может «стабилизировать» его эффект [64].

Крупное многоцентровое исследование PROVHILO (2014), сравнившее низкие (менее 2 см вод. ст.) и высокие (до 12 см вод. ст.)значения ПДКВ на фоне выполнения ре-крутмента и ДО 8 мл/кг, показало отсутствие различий по частоте послеоперационных осложнений, тогда как более высокое значение ПДКВ сопровождалось гемодинамической нестабильностью [65]. Вместе с тем могут существовать группы пациентов с высоким транспульмональным давлением (ожирение, внутрибрюшная гипертензия), у которых использование повышенных значений ПДКВ может быть все же целесообразным, но подбираться его значение должно в индивидуальном порядке, под контролем транспульмонального давления и с учетом «движущего давления» [46].

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

465

Т а б л и ц а 3

Контрольная карта предупреждения повреждения легких

Элемент

Цель

Комментарий

Протективная вентиляция

Предупреждение аспирации

Терапия сепсиса

Ограничение инфузионной терапии

Ограничение трансфузии

Ранняя экстубация

ДО 6-8 мл/кг предсказанной массы тела* ПДКВ > 5 см вод. ст. Минимальное БЮ2 при признаках шока, высоком риске ОРДС для обеспечения SpO2 88-92%

Строгое следование протоколу быстрой последовательной индукции. Барьерные мероприятия в операционной и ОИТ

Максимально раннее начало адекватной антибактериальной терапии и контроль очага инфекции

Рестриктивный подход к инфузионной терапии в строгом соответствии с индивидуальной потребностью

Рестриктивный подход к компонентной трансфузионной терапии. Поддержание концентрации гемоглобина > 70 г/л в отсутствие показаний к более высоким целевым значениям**

Ограничение глубины и продолжительности седации, протоколированный подход к прекращению /отлучению от ИВЛ

Должна быть обеспечена у всех пациентов с высоким риском ОРДС и/или при угрозе шока, ранней стадии шока. Используйте прогнозирование по шкале LIPS!

Соблюдение протокола действий при трудных дыхательных путях и потенциально полном желудке. Рациональное использование антацидов, деконтаминация полости рта и ротоглотки

С учетом рекомендаций Surviving Sepsis Campaign 2012 [20]

Модифицированный протокол FACCT (2006) при ОРДС

Использование свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по строгим показаниям. Индивидуальный подход на основании трансфузионных триггеров

Ежедневное проведение теста на спонтанное дыхание (SBT). При возможности, отказ от продленной седации

Примечание. * - предсказанная масса тела может быть рассчитана по следующим формулам: мужчины: 50,0 + 0,91 • (рост 152 см); женщины: 45,5 + 0,91 • (рост 152 см); ** - более высокая концентрация гемоглобина может требоваться пациентам пожилого возраста, особенно при наличии полиорганной недостаточности, хронической сердечной и дыхательной дисфункции и крайне тяжелой гипоксемии (ра02 < 60-50 мм рт. ст.).

Таким образом, в рамках превентивной ИВЛ во время анестезии целесообразно использование невысоких значений ПДКВ (около 5 см вод. ст.), что вместе с тем является неизбежной «платой» за использование низкого ДО и приемов альвеолярного рекрутмента в периоперационном периоде.

Фракция вдыхаемого кислорода

Высокие значения FiO2 ассоциируются с ухудшением исхода и рекомендации ARDS Net настаивают на опережающем повышении ПДКВ при гипоксемии на фоне ОРДС [3, 66]. Вместе с тем у пациентов с ОРДС часто используется высокое FiO2, подбор которого осуществляют по таблице с учетом необходимого значения ПДКВ [62]. Потребность в высоком FiO2 также оправдывается необходимостью поддержания низкого ДО, предрасполагающего к ателектазированию [3].

К сожалению, пока нет достаточно весомых исследований роли FiO2 при ИВЛ в операционной и у пациентов без ОРДС. В рамках периоперационной вентиляции повышенное FiO2 и как следствие гипероксия создают мнимый задел безопасности. Действительно, в условиях гипоксемии анестезиолог почти всегда отдаст приоритет наращиванию FiO2, нежели ПДКВ! Известно, что повышение FiO2 ассоциируется со снижением риска послеоперационной тошноты и рвоты и, возможно, ишемии кишечника и раневой инфекции [67, 68]. Вместе с тем гипероксия усиливает оксидативный стресс, вызывает повреждение легочной ткани и активацию системного воспаления, а при сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт, потребность в реанимации) может оказывать неблагоприятное влияние на исходы! В нашем продолжающемся исследовании (2016) показано, что даже кратковременное сочетание гипероксии и умеренной гипокапнии ведет к замедлению восстановления когнитивных функций даже после коротких эндоскопических вмешательств [69].

Как в момент преоксигенации, так и на этапе поддержания анестезии гипероксия может приводить к образованию абсорбционных ателектазов, устойчивых к приемам рекрутмента [70]. Все это позволяет считать, что как умеренное ПДКВ, так и сниженное FiO2 защищают от нежелательных эффектов низкого ДО, являясь залогом его безопасного применения [71].

Фармакологическое предупреждение повреждения легких

Фармакологические средства для снижения риска и тяжести ОРДС прошли успешные экспериментальные испытания и находятся на стадии клинического внедрения. Из препаратов местного действия, вводимых ингаляционным путем, интерес исследователей привлекают Р-адреномиметики (например сальметерол в продолжающемся исследовании LIPS-B), глюкокортикоиды и их сочетание [72]. В небольших исследованиях показаны поло-

жительные эффекты ингаляции гепарина и в эксперименте - гипертонического солевого раствора (табл. 3) [73, 74].

Среди многочисленных препаратов, предложенных для системного введения с целью предупреждения ОРДС, наибольшее внимание привлекают аспирин (в настоящий момент проводится крупное исследование LIPS-A) [75], глюкокортикоиды, блокаторы системы ангиотензина, ингибиторы протеинкиназы и др. [45].

Заключение

Послеоперационные дыхательные осложнения, самым тяжелым среди которых является ОРДС, широко распространены и могут значительно увеличивать стоимость терапии, длительность госпитализации и частоту неблагоприятных исходов.

Выявлен ряд факторов риска послеоперационного повреждения легких. Разработаны шкалы, позволяющие своевременно прогнозировать ОРДС, а также комплекс общих мероприятий и оптимальных параметров вентиляции, снижающих риск дыхательных осложнений в послеоперационном периоде. Исследуются фармакологические методы предупреждения ОРДС.

По нашему мнению, методы предупреждения послеоперационных дыхательных осложнений должны занять достойное место в арсенале каждого анестезиолога-реаниматолога, где бы он ни работал. Временные и финансовые затраты на реализацию этой стратегии невелики по сравнению с терапией уже развившегося ОРДС. Значения отдельных респираторных параметров основаны на данных исследований высокого уровня, но носят рекомендательный характер и требуют дальнейшего изучения. Как бы то ни было предупреждение послеоперационных дыхательных осложнений и ОРДС представляет комплексный подход и требует четкого понимания взаимодействия отдельных параметров вентиляции как между собой, так и с прочими методами терапии.

Финансирование. Подготовка обзора была поддержана грантом Президента Российской Федерации МД-4984.2015.7.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

1. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 2126-36.

2. Levine S., Nguyen T., Taylor N., Friscia M.E., Budak M.T., Rothenberg P. et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1327-35.

466

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

3. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1301-8.

4. Esteban A., Ferguson N.D., Meade M.O., Frutos-Vivar F., Apez-teguia C., Brochard L. et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177: 170-7.

5. Putensen C., Theuerkauf N., Zinserling J., Wrigge H., Pelosi P. Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Ann. Intern. Med. 2009; 151: 566-76.

6. Needham D.M., Colantuoni E., Mendez-Tellez P.A., Dinglas V.D., Sevransky J.E., Dennison Himmelfarb C.R. et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. Br. Med. J. 2012; 344: e2124.

7. Gonga M.N., Thompson B.T. Acute respiratory distress syndrome: shifting the emphasis from treatment to prevention. Curr. Opin. Crit. Care. 2016; 22: 21-37.

8. Serpa Neto A., Nagtzaam L., Schultz M.J. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20: 25-32.

9. Serpa Neto A., Simonis F.D., Schultz M.J. How to ventilate patients without acute respiratory distress syndrome? Curr Opin. Crit. Care. 2015; 21: 65-73.

10. Pearse R.M., Moreno R.P., Bauer P., Pelosi P., Metnitz P., Spies C. et al. European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Anaesthesiology. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012; 380: 1059-65.

11. Mazo V., Sabate S., Canet J., Gallart L., de Abreu M.G., Belda J. et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014; 121: 219-31.

12. Canet J., Gallart L. Postoperative respiratory failure: pathogenesis, prediction, and prevention. Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20: 56-62.

13. Blum J.M., Stentz M.J., Dechert R. et al. Preoperative and intraoperative predictors of postoperative acute respiratory distress syndrome in a general surgical population. Anesthesiology. 2013; 118: 19-29.

14. Fernandez-Perez E.R., Sprung J., Afessa B., Warner D.O., Vachon C.M., Schroeder D.R. et al. Intraoperative ventilator settings and acute lung injury after elective surgery: a nested case control study. Thorax. 2009; 64: 121-7.

15. Gajic O., Dabbagh O., Park P.K., Adesanya A., Chang S.Y., Hou P. et al. U.S. Critical Illness and Injury Trials Group: Lung Injury Prevention Study Investigators (USCIITG-LIPS). Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 462-70.

16. Kor D.J., Lingineni R.K., Gajic O., Park P.K., Blum J.M., Hou P.C. et al. Predicting risk of postoperative lung injury in high-risk surgical patients: a multicenter cohort study. Anesthesiology. 2014; 120: 1168-81.

17. Canet J., Gallart L., Gomar C., Paluzie G., Valles J. et al. ARIS-CAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113: 1338-50.

18. Arozullah A.M., Daley J., Henderson W.G., Khuri S.F. Multifac-torial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann. Surg. 2000; 232: 242-53.

19. Evans R.G., Naidu B. Does a conservative fluid management strategy in the perioperative management of lung resection patients reduce the risk of acute lung injury? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.. 2012; 15: 498-504.

20. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39: 165-228.

21. Bitargil M., Arslan C., Bajbug H.S., Gofer H., Gunerhan Y., Bekov Y.Y. Transfusion-related acute lung injury following coronary artery bypass graft surgery. Perfusion. 2015; 30: 626-8.

22. Welsby I.J., Troughton M., Phillips-Bute B., Ramsey R., Campbell M.L., Bandarenko N. et al. Cardiothoracic Anesthesiology

Research Endeavors. The relationship of plasma transfusion from female and male donors with outcome after cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 1353-60.

23. Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E. American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncar-diothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 581-95.

24. Young R.W. Prevention of lung injury in cardiac surgery: a review. J. Extra Corpor. Technol. 2014; 46: 130-41.

25. Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 294-323.

26. Brochard L., Roudot-Thoraval F., Roupie E. et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1831-8.

27. Slutsky A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest. 1999; 116: 9-15.

28. Pilkey W.D. Formulas for Stress, Strain and Structural Matrices. 2nd ed. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons; 2005: 89-143.

29. Chiumello D., Carlesso E., Cadringher P., Caironi P., Valenza F. et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 346-55.

30. Tenney S.M., Remmers J.E. Comparative quantitative morphology of the mammalian lung: Diffusing area. Nature. 1963; 197: 54-6.

31. Protti A., Cressoni M., Santini A., Langer T., Mietto C., Febres D. et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation: any safe threshold? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 1354-62.

32. Macklin C.C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum. Arch. Intern. Med. 1939; 64: 913-26.

33. Neto A.S., Hemmes S.N., Barbas C.S., Beiderlinden M., Fernan-dez-Bustamante A., Futier E. et al. PROVE Network Investigators. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir. Med. 2016. pii: S2213-2600(16)00057-6. [Epub ahead of print]

34. Petersen G.W., Baier H. Incidence of pulmonary barotrauma in a medical ICU. Crit. Care Med. 1983; 11: 67-9.

35. Sarge T., Talmor D. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator induced lung injury. MinervaAnestesiol. 2009; 75: 2939.

36. Robertson B., Robertson B., Van Golde L. et al. Pulmonary Surfactant. Amsterdam: Elsevier; 1984.

37. Montgomery B., Stager M.A., Carrico C.J., Hudson L.D. Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 132: 485-9.

38. Pugin J., Dunn I., Jolliet P., Tassaux D., Magnenat J.L., Nikod L.P., Chevrolet J.C. Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro. Am. J. Physiol. 1998; 275: 1040-50.

39. Kobayashi T., Nitta K., Ganzuka M., Inui S., Grossmann G., Robertson B. Inactivation of exogenous surfactant by pulmonary edema fluid. Pediatr. Res. 1991; 29: 353-6.

40. Gupta H, Gupta PK, Fang X, Miller WJ, Cemaj S, Forse RA et al. Development and validation of a risk calculator predicting postoperative respiratory failure. Chest 2011; 140: 1207-15.

41. Levitt J.E., Calfee C.S., Goldstein B.A., Vojnik R., Matthay M.A. Early acute lung injury: criteria for identifying lung injury prior to the need for positive pressure ventilation. Crit. Care Med. 2013; 41: 1929-37.

42. Kor D.J., Warner D.O., Alsara A., Fernandez-Perez E.R., Malin-choc M., Kashyap R. et al. Derivation and diagnostic accuracy of the surgical lung injury prediction model. Anesthesiology. 2011; 115: 117-28.

43. Agrawal A., Matthay M.A., Kangelaris K.N. et al. Plasma angio-poietin-2 predicts the onset of acute lung injury in critically ill patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 187: 736-42.

44. Calfee C.S., Delucchi K., Parsons P.E. et al. Subphenotypes in acute respiratory distress syndrome: latent class analysis of data from two randomised controlled trials. Lancet Respir. Med. 2014; 2: 611-20.

45. Festic E., Kor D.J., Gajic O. Prevention of acute respiratory distress syndrome. Curr. Opin. Crit. Care. 2015; 21: 82-90.

46. Ball L., Battaglini D., Pelosi P. Postoperative respiratory disorders. Curr. Opin. Crit. Care. 2016. [Epub ahead of print]

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

467

47. Papazian L., Forel J.M., Gacouin A., Penot-Ragon C., Perrin G., Loundou A. et al. ACURASYS Study Investigators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 1107-16.

48. Chaney M.A., Nikolov M.P., Blakeman B.P., Bakhos M. Protective ventilation attenuates postoperative pulmonary dysfunction in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14: 514-8.

49. Michelet P., D'Journo X.B., Roch A., Doddoli C., Marin V., Papazian L. et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy. A randomized controlled study. Anesthesiology. 2006; 105: 911-9.

50. Futier E., Constantin J.M., Paugam-Burtz C., Pascal J., Eurin M., Neuschwander A. et al. IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low tidal volume ventilation in abdominal surgery. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 428-37.

51. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A. et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013; 118: 1307-21.

52. Futier E., Constantin J.M., Jaber S. Protective lung ventilation in operating room: a systematic review. MinervaAnestesiol. 2014; 80: 726-35.

53. Ilyina Y.Y., Rodionova L.N., Ushakov A.A., Fot E.V., Kuzkov V.V., Kirov M.Y. Protective ventilation improves gas exchange and metabolic response after major abdominal surgery. Eur. J. Anaesth. 2016 (in press).

54. Kallet R.H., Siobal M.S., Alonso J.A., Warnecke E.L., Katz J.A., Marks J.D. et al. Lung collapse during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Respir. Care. 2001; 46: 49-52.

55. Yoshida T., Torsani V., Gomes S., De Santis R.R., Beraldo M.A., Costa E.L.V. et al. Spontaneous effort causes occult pendelluft during mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 1420-7.

56. Lipshutz A.K.M., Gropper M. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology. 2013; 118: 202-15.

57. Ferguson N.D. Low tidal volumes for all? J.A.M.A. 2012; 308: 1689-90.

58. Determann R.M., Royakkers A., Wolthuis E.K., Vlaar A.P., Choi G., Paulus F. et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Crit. Care. 2010; 14: R1.

59. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., Pereira V.G., Esposito D.C., Pasqualucci Mde O. et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. J.A.M.A. 2012; 308: 1651-9.

60. Simonis F.D., Binnekade J.M., Braber A., Gelissen H.P., Heidt J., Horn J. et al. PReVENT - protective ventilation in patients without ARDS at start of ventilation: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015; 16: 226.

61. Brower R.G., Lanken P.N., MacIntyre N. et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 327-36.

62. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E. et al. ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. J.A.M.A. 2012; 307: 2526-33.

63. Levin M.A., McCormick P.J., Lin H.M., Hosseinian L., Fischer G.W. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality. Br. J. Anaesth. 2014; 113: 97-108.

64. Hemmes S.N., Serpa Neto A., Schultz M.J. Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2013; 26: 126-33.

65. Hemmes S.N., Gama de Abreu M., Pelosi P., Schultz M.J. PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology.. Higher versus lower positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery: the PROVHILO trial. Lancet. 2014; 384: 495-503.

66. de Jonge E., Peelen L., Keijzers P.J., Joore H., de Lange D., van der Voort P.H. et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit. Care. 2008; 12: R156.

67. Goll V., Akca O., Greif R., Freitag H., Arkilic C.F., Scheck T. On-dansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2001; 92: 112-7.

68. Hovaguimian F., Lysakowski C., Elia N., Tramer M.R. Effect of intraoperative high inspired oxygen fraction on surgical site infection, postoperative nausea and vomiting, and pulmonary function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2013; 119: 303-16.

69. Sokolova M., Rodionova L., Yurkova O., Zvereva A., Kuzkov V., Kirov M. The effects of perioperative ventilation on cognitive function following laparoscopic cholecystectomy. Eur. J. Anaesth. 2015; 32 (E-Suppl. 53): 43-4.

70. de Graaff A.E., Dongelmans D.A., Binnekade J.M., de Jonge E. Clinicians' response to hyperoxia in ventilated patients in a Dutch ICU depends on the level of FiO2. Intensive Care Med. 2011; 37: 46-51.

71. Serpa Neto A., Hemmes S.N., Barbas C.S., Beiderlinden M., Biehl M., Binnekade J.M. et al. PROVE Network Investigators. Protective versus Conventional Ventilation for Surgery. A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. Anesthesiology. 2015; 123: 66-78.

72. Perkins G.D., Gates S., Park D., Gao F., Knox C., Holloway B. et al; BALTI-Prevention Collaborators. The beta agonist lung injury trial prevention. A randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 189: 674-83.

73. Dixon B., Schultz M.J., Smith R., Fink J.B., Santamaria J.D., Campbell D.J. Nebulized heparin is associated with fewer days of mechanical ventilation in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit. Care. 2010; 14: R180.

74. Wohlauer M., Moore E.E., Silliman C.C., Fragoso M., Gamboni F., Harr J. et al. Nebulized hypertonic saline attenuates acute lung injury following trauma and hemorrhagic shock via inhibition of matrix metalloproteinase-13. Crit. Care Med. 2012; 40: 2647-53.

75. Kor D.J., Talmor D.S., Banner-Goodspeed V.M., Carter R.E., Hinds R., Park P.K. et al. US Critical Illness and Injury Trials Group: Lung Injury Prevention with Aspirin Study Group (USCI-ITG: LIPS-A). Lung Injury Prevention with Aspirin (LIPS-A): a protocol for a multicentre randomised clinical trial in medical patients at high risk of acute lung injury. BMJOpen. 2012; 2 (5).

76. Shyamsundar M., McAuley D.F., Shields M.O., MacSweeney R., Duffy M.J., Johnston J.R. et al. Effect of simvastatin onphysiologi-cal and biological outcomes in patients undergoing esophagectomy: a randomized placebo-controlled trial. Ann. Surg. 2014; 259: 26-31.

77. Halpern S.D., Becker D., Curtis J.R., Fowler R., Hyzy R., Kaplan L.J. et al; Choosing Wisely Taskforce; American Thoracic Society; American Association of Critical-Care Nurses; Society of Critical Care Medicine. An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine policy statement: the Choosing Wisely Top 5 list in Critical Care Medicine. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 190: 818-26.

Поступила 06.06.2016 Принята к печати 15.06.2016

468

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61