Клинико-динамические и личностные особенности больных соматизироваными расстройствами

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

© Ю.В. Богушевская, А.О. Николаевская, 2013 УДК 616.89-008-05

Для корреспонденции

Богушевская Юлия Владимировна - доцент кафедры психиатрии и психосоматики, кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3

Телефон: (84712) 54-65-60

E-mail: yuliyabogushevskaya@yandex.ru

Ю.В. Богушевская, А.О. Николаевская

Клинико-динамические и личностные особенности больных соматизироваными расстройствами

Clinico-dynamic and personality traits of patients with somatization disorders

Yu.V. Bogushevskaya, A.O. Nikolaevskaya

The paper presents outcomes of a clinico-psychopathological, psychological and statistical study of personality traits of patients with somatized disorders at different stages of disease: prenosologial, somatized reactions, somatized states, somatized personality development. The above personality traits can be used at the prenosological stage of the disease as predictors of evolving somatization disorders. With longer-term progression of disease the identified personality changes should be accounted for in developing rehabilitation programs for somatization disorder patients.

Key words: somatized disorders, stages of development, personality.

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Kursk State Medical University

В статье представлены результаты клинико-психопатологического, психологического и статистического исследования личностных особенностей больных соматизированными расстройствами на различных этапах заболевания: донозологическом, соматизированных реакций, соматизированных состояний, соматизированного развития личности. Обозначенные особенности личности могут быть использованы на донозологическом этапе в качестве предикторов развития соматизированных расстройств. При более длительном течении заболевания выявленные личностные изменения следует учитывать при разработке программ реабилитации для больных соматизированными расстройствами.

Ключевые слова: соматизированные расстройства, этапы развития, личность

Высокая распространенность психических расстройств в общемедицинской практике обусловлена прежде всего патоморфозом психических заболеваний, проявляющимся более мягким течением с тенденцией к соматизации [2]. Непрерывно увеличивающаяся частота встречаемости соматизированных расстройств ^45.0 в МКБ-10), тенденции к их хроническому течению свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимых превентивных мероприятий и терапевтических подходов [6]. Согласно общепринятым концепциям охраны психического здоровья населения [5], превентивной психиатрии [13], одной из важных проблем пограничных психических расстройств является их ранняя диагностика. Изучение личностных особенностей больных соматизированными расстройствами (как предикторов их развития) востребовано не только в клинике пограничной психиатрии, но и в системе первичной медицинской сети. Существует мнение, что личностные особенности выступают в роли важного патогенети-

Ф

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

ческого фактора соматизированных расстройств, поскольку личность в первую очередь реагирует на эмоциональном и поведенческом уровне в ответ на изменяющиеся условия жизни. Больные сома-тизированными расстройствами имеют широкий диапазон межличностных проблем, вызывающих дискомфорт [16]. Знания личностных особенностей на различных этапах течения соматизированных расстройств должны учитываться при разработке программ оказания помощи больным. В связи с признанной в отечественной психиатрии концепцией неврозогенеза (от невротической реакции, невротического состояния до развития личности) становится актуальным изучение личностных изменений в динамике соматизированных расстройств.

Целью исследования являлось изучение клинических и личностных особенностей у больных соматизироваными расстройствами на различных этапах течения заболевания.

Материал и методы

При проведении исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динами-ческий, психологический (опросник Леонгарда-Шмишека, СМИЛ), статистические (описательная статистика, критерий углового преобразования Фишера) методы. Диагностика соматизированных расстройств (СР) осуществлялась в соответствии с указаниями МКБ-10. В проведенном в 2007-2012 гг. исследовании приняли участие 118 больных соматизированными расстройствами ^45.0), которые наблюдались с момента обращения их к врачам городских поликлиник (38 больных) до госпитализации в дневные стационары Курского клинического психоневрологического диспансера и психосоматическое отделение (отделение неврозов) Курской областной наркологической больницы (80 больных). Из числа больных, находящихся на стационарном лечении, у 42 при изучении анамнеза выявлены соматизированные реакции.

Личностные особенности больных, обратившихся в городскую поликлинику (донозологический этап), изучены наряду с клинико-психопатологи-ческим методом еще и с помощью опросника акцентуаций характера Леонгарда-Шмишека. Дифференциация подходов к оценке личности больных психологическими методиками связана со степенью сформированности клинических проявлений заболевания, их небольшой длительностью и условиями проведения обследования. В городской поликлинике, где речь идет о донозо-логических проявлениях СР, использована психологическая методика, не требующая длительных временных затрат. Она доступна для исследования не только психотерапевтам, медицинским психологам, но и врачам-интернистам. Для изучения изменений личности больных соматизированными

расстройствами с большей длительностью заболевания, находящихся на стационарном лечении в специализированном учреждении, применяли опросник СМИЛ.

Результаты и обсуждение

Донозологический этап СР изучен у больных городских поликлиник, которые наблюдались у врачей-интернистов - терапевтов, кардиологов, неврологов. Несмотря на противоречие диагностическим указаниям МКБ-10, врачами-интернистами таким больным выставлялся диагноз: «Нейроцир-куляторная дистония», «Вегетативно-сосудистая дистония», «Кардионевроз» и др. Наблюдающиеся у больных жалобы на физическое неблагополучие не подтверждались данными клинических и инструментальных обследований. Большинство больных с донозологическими проявлениями СР в момент обращения за консультацией к врачу-психиатру по рекомендации вышеуказанных специалистов не считали, что их состояние обусловлено изменением психического здоровья. Соматизиро-ванные расстройства на донозологическом этапе течения характеризовались несформированностью клинической картины. Ее особенностью являлось неполное соответствие диагностическим указаниям МКБ-10 и DSM-IV. Длительность заболевания составляла менее 2 лет, количество диагностических симптомов не достигало 8. При изучении клинико-психопатологическим методом преморбидные личностные особенности были представлены различными разновидностями акцентуаций характера. Их наличие подтвердилось сравнительной оценкой частотного распределения разновидностей акцентуаций характера в преморбиде больных опросником Леонгарда-Шмишека (табл. 1).

Среди больных с донозологическими проявлениями СР наиболее распространена истерическая акцентуация, которая наблюдалась в 35 (92,11%) случаях. На втором месте по частоте встречалась тревожная акцентуация характера (24 случая -63,16%), на третьем - возбудимая (17 случаев -44,74%). Наименьшая частота зафиксирована в случаях дистимной акцентуации (3 - 7,89%).

Среднее число акцентуаций составило 2,56, что указывает на сочетание различных типов акцентуаций у одного обследованного. Наличие акцентуированных черт характера в преморбиде следует рассматривать как один из факторов, свидетельствующих о проявлениях донозологического этапа развития СР. Большее число акцентуаций, присутствующих в личностном профиле у одного больного, повышает вероятность возникновения социально-психологической дезадаптации, способствующей дальнейшему формированию заболевания.

Таким образом, выявленные у больных СР на до-нозологическом этапе клинико-психопатологичес-

32

Ю.В. Богушевская, А.О. Николаевская

ким и психологическим методами преморбидные личностные особенности можно рассматривать как одно из условий возникновения и развития СР.

Отсутствие описаний динамических закономерностей СР свидетельствует о целесообразности их анализа с позиций принятой в отечественной психиатрической литературе концепции неврозо-генеза: от невротических реакций к невротическим состояниям и, наконец, к невротическим развити-ям личности [1, 4, 7, 9, 15].

Изучение динамических особенностей СР проведено с учетом общих закономерностей неврозо-генеза.

У 42 из 80 больных СР (52,50%), обследованных в условиях стационара, в анамнезе выявлялись проявления соматизированных (невротических) реакций. Они возникали у личностей с акцентуированными чертами характера в ответ на значимые для них психотравмирующие ситуации.

Продолжительность соматизированных реакций колебалась от нескольких дней до 1-3 нед. Особенностями клинической картины соматизированных реакций являлись: 1) доминирование соматизированных симптомов (желудочно-кишечных, болевых, сердечно-дыхательных, псевдоневрологических и др.); 2) наличие в клинической структуре отдельных астенических, дистимических, тревож-но-фобических и ипохондрических расстройств; 3) небольшой набор симптомов; 4) усиление лич-ностно-типологических качеств.

Соматизированные состояния (неврозы) формировались у акцентуированных личностей в условиях воздействия психической травмы. Их длительность варьировалась от 1 мес до 2 лет. У 11 (19,30%) больных наблюдалось 1 соматизированное состояние, у 19 (33,33%) - 2, у 27 (47,37%) - 3 и более. Продолжительность светлых промежутков заболевания варьировала от 1 года до 10 лет. К числу особенностей соматизированного состояния(невроза) нами отнесены: 1) наличие клинически оформившегося состояния, включающего многочисленные соматизированные симптомы (желудочно-кишечные, болевые, сердечно-дыхательные, псевдоневрологические и др.), сочетающиеся с общеастеническими (общеневротическими) проявлениями; 2) выделение по преобладанию диагностически значимых симптомов сердечно-дыхательной, болевой, желудочно-кишечной и псевдоневрологической разновидностей в рамках простого или соче-танного типов заболевания; 3) возможное видоизменение разновидностей и типов СР от состояния к состоянию [10, 11, 12]; 4) восстановление по миновании проявлений заболевания социальной и трудовой адаптации; 5) благоприятная прогностическая оценка.

Ряд отечественных исследователей [14] рассматривают в динамике невротического развития лич-

Таблица 1. Частотное распределение разновидностей акцентуаций характера в преморбиде больных соматизироваными расстройствами по Леонгарду-Шмишеку

Акцентуации характера Больные соматизированными расстройствами на донозологическом этапе

абс. %

Ананкастная 7 18,42

Возбудимая 17 44,74

Дистимная 3 7,89

Истерическая 35 92,11

Тревожная 24 63,16

Циклотимная 11 28,95

ности этапы соматических жалоб, невротической депрессии и характерологических расстройств. Ю.В. Ковалев [8] располагает данными, свидетельствующими о том, что клиника невротического развития личности в значительной степени полиморфна, а выделение упомянутых выше этапов в определеной степени условно. На длительность и неблагоприятность течения заболевания оказывали влияние удельный вес психопатоподобных, вегетативно-соматоформных и дистимических проявлений.

Одним из клинических проявлений соматизи-рованного развития личности являлись преп-сихопатические состояния и патохарактерологи-ческие расстройства (приобретенные психопатии). Они формировались в одних случаях в результате усугубления наблюдающихся до болезни акцентуированных черт характера (чаще истерических). В других случаях возникали новые, не присущие ранее (до болезни) черты характера (предпочтительно эксплозивные). Р. Тугег и соавт. [17] обращают внимание на влияние продолжительности СР на личностные характеристики больных. Последние определяют прогноз СР.

Продолжительность соматизированного развития личности в наших наблюдениях колебалась от 2 до 15 лет. Формированию анализируемого варианта динамики заболевания способствовали массивные, личностно-значимые психические травмы семейного, производственного и иного характера. В ряде случаев спустя 5-7 лет после начала заболевания устранение психической травмы, упорядочение условий жизни не приводило к обратному развитию соматизированного расстройства.

Изучение соматизированного развития личности позволило выявить следующие его особенности:

1) в клинике заболевания ведущее место занимали соматизированные симптомы, сочетающиеся с патохарактерологическими расстройствами;

2) выявлялись нарушения настроения гипотимичес-кого характера; 3) в клинической структуре заболевания уменьшалась частота соматизированных и астенических симптомов по сравнению с тако-

Ф

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Таблица 2. Соотношение личностных изменений у больных соматизированными расстройствами на разных этапах заболевания

Личностные изменения Донозоло этап гический п=38) Этап соматизированного состояния(n=57) Этап соматизированного развития личности(л=23) фэмп.

абс. % абс. % абс. %

Акцентуация характера 38 100,0 54 94,73 - - 0,188

Препсихопатическое состояние - - 3 5,27 8 34,78 2,78*

Патохарактерологическое расстройство - - - - 15 65,22 -

В с е г о 38 100,0 57 100,00 23 100,00

* - значимые статистические различия.

вой при соматизированных состояниях (неврозах);

4) в динамике соматизированного развития личности снижалась роль психотравмирующих ситуаций;

5) для соматизированного развития личности характерна неблагоприятная прогностическая оценка.

Соотношение динамических личностных изменений у обследованных больных по данным кли-нико-психопатологического метода представлено в табл. 2.

Для подтверждения выявленных клинико-пси-хопатологическим методом патохарактероло-гических расстройств у больных соматизиро-ванными развитиями личности проведена сравнительная оценка результатов СМИЛ в 2 группах: у больных соматизированными состояниями (57 чел. - 71,25%) и соматизированными развития-ми личности (23 чел. - 28,75%).

В табл. 3 и 4 приведены данные сравнительной оценки личностных особенностей у больных соматизированными состояниями и соматизиро-ванными развитиями личности по шкалам СМИЛ и результаты их статистической обработки.

Нами было проанализировано частотное распределение пиков (значения, превышающие 70Т) по каждой шкале теста СМИЛ в группах больных соматизированными состояниями и соматизиро-ванными развитиями личности. Как видно из табл. 3, по шкалам лжи (L) и коррекции (К) пики не выявлялись, по шкале достоверности (F) их количество было небольшим, что свидетельствовало о достоверных результатах тестирования. При анализе основных шкал СМИЛ (табл. 4) установлено наибольшее количество результатов, превышающих 70 баллов, по шкале ипохондрии (21 у 80 обследованных -26,25%). Они достоверно преобладали у больных

с соматизированным развитием личности (12 чел. -52,17%; фэмп.=2,378*). Частота повышений по шкале ипохондрии у больных соматизированным состоянием составила 15,78%. На втором месте по частоте встречаемости пиков была шкала эмоциональной лабильности (истерии) (17 у 80 обследованных -21,25%). Количество результатов, превышающих 70Т, было наибольшим при соматизированном развитии личности (10 чел. - 43,47%; фэмп=2,300#). Третье место по количеству результатов, превышающих 70 баллов, занимала шкала психастении (тревожности) (14 у 80 обследованных - 17,50%). Частота пиков была достоверно выше в группе больных с соматизированным развитием личности (9 чел. -39,13%; фэмп=2,481*). Частота пиков по шкале психопатии (импульсивности) была на четвертом месте (13 у 80 обследованных - 16,25%). Она преобладала у больных соматизированным развитием личности (7 чел. - 30,43%; фэмп.= 1,718#). Примерно в равной мере встречались пики по шкале депрессии у больных соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности (соответственно 14,03 и 17,39%, фэмп=0,319). Результаты, превышающие 70 баллов, по шкале ригидности (11 у 80 обследованных - 13,75%) были выше при соматизированном развитии личности (7 чел. - 30,43%; фэмп =2,188#). Достоверных отличий частоты пиков по шкалам мужественности-женственности, шизоидности, гипомании, социальной интроверсии у больных соматизированным состоянием и соматизированным развитием личности не установлено.

Результаты исследования методом СМИЛ позволяют отметить, что личностный профиль больных соматизированным развитием личности заметно

Таблица 3. Частотное распределение больных соматизированными состояниями и соматизированными развитиями личности с повышениями более 70Т (пиками) по шкалам L, F, K СМИЛ

Обследованная группа Шкалы СМИЛ

L F K

абс. % абс. % абс. %

Соматизированное состояние(n=57) 0 0,00 7 12,28 0 0,00

Соматизированное развитие личности(n=23) 0 0,00 3 13,04 0 0,00

В с е г о 0 0,00 10 12,50 0 0,00

П р и м е ч а н и е. Шкалы СМИЛ: L - лжи, F - достоверности, K - коррекции.

Ю.В. Богушевская, А.О. Николаевская

Таблица 4. Частотное распределение больных соматизированными состояниями и с соматизированным развитием личности с повышениями >70 Т (пиками) по основным (1-0) шкалам СМИЛ

Обследованная группа Шкалы СМИЛ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Соматизированное состояние(n=57) 9 15,78 8 14,03 7 12,28 6 10,52 2 3,51 4 7,01 5 8,77 5 8,77 6 10,52 2 3,51

Соматизированное развитие личности (n=23) 12 52,17* 4 17,39 10 43,47# 7 30,43# 1 1,34 7 30,43# 9 39,13* 4 17,39 4 17,39 2 8,69

В с е г о 21 26,25 12 15,00 17 21,25 13 16,25 3 3,75 11 13,75 14 17,50 9 11,25 10 12,50 4 5,00

П р и м е ч а н и е. Шкалы СМИЛ: 1 - ипохондрии (невротического сверхконтроля); 2 - депрессии (пессимистичности); 3 - истерии (эмоциональной лабильности); 4 - психопатии (импульсивности); 5 - мужественности-женственности; 6 - паранойяльности (ригидности); 7 - психастении (тревожности); 8 - шизоидности (индивидуалистичности); 9 - гипомании (оптимистичности); 0 - социальной интроверсии.

* - знак, свидетельствующий о значимых статистических различиях.

# - знак, свидетельствующий о различиях на уровне статистической тенденции.

отличался от такового у больных соматизированным состоянием (неврозом). Его особенностью являлись более выраженные изменения по шкалам ипохондрии, истерии, тревожности, психопатии и ригидности. Это может быть связано с усилением преморбидных качеств личности в динамике соматизированного расстройства, а также являться результатом формирования не присущих ранее свойств личности. Приведенные данные подтверждают формирование у больных соматизированными развитиями личности патохарактерологических расстройств,

установленных клинико-психопатологическим методом.

Обозначенные на донозологическом этапе особенности личности могут быть использованы в качестве предикторов развития соматизированных расстройств. При более длительном течении заболевания (этапы соматизированного состояния, соматизированного развития) личностные изменения следует учитывать при разработке программ реабилитации для больных соматизированными расстройствами.

Сведения об авторах

Богушевская Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: yuliyabogushevskaya@yandex.ru

Николаевская Ангелина Олеговна - ассистент кафедры психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: angelinasevostyanova@yandex.ru

Литература

1. Александровский Ю.А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии // Психиатрия и психо-фармакотер. - 2006. - № 2. - С. 4-14.

2. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике // Психиатрия: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Гл. 9. - С. 170-192.

3. Балашова С.В. Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2007. - 22 с.

4. Богушевская Ю.В. Клинические и терапевтические аспекты соматизированных психических расстройств // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 2. - С. 60-63.

5. Дмитриева Т.Б. Охрана психического здоровья здоровых как стратегическая задача отечественной психиатрии // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск: проблемы медицины и психиатрии. - 2003. - № 3. -С. 22-24.

6. Карауш И.С. Ранние формы невротических расстройств (клинико-динамические, социально-психологические характеристики и цветовые модели): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2008. - 196 с.

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

7. Кербиков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Актовая речь. - М., 1962. - 19 с.

8. Ковалев Ю.В. Клиническая феноменология и динамика тревоги при невротических расстройствах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 40 с.

9. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. -М.: Медицина, 1994. - 192 с.

10. Погосов А.В., Богушевская Ю.В. Клиническая систематика соматизированных расстройств // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1 (43). -С. 59-63.

11. Погосов А.В., Богушевская Ю.В. Соматизированные расстройства (клиника, диагностика, терапия). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - 268 с.

12. Погосов A.B., Богушевская Ю.В. Соматизированные расстройства (клинико-динамические и терапевтические аспекты) // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - № 3 - С. 29-36.

13. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

14. Семке В.Я., Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье. - Томск, 1990. - 208 с.

15. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1978. - 400 с.

16. Федорова Е.Е. Некоторые аспекты формирования соматизированных расстройств у женщин среднего возраста // Псих1атр1я. - 2010. - № 1. - С. 40-43.

17. Tyrer P., Gunderson J., Lyons M. et al. Extent of comorbidity between mental state and personality disorders // J. Personal. Disord. - 1997. - Vol. 11, N 3. - Р. 242-259.

36