Кардиоонкология: наука и практика

Кардиоонкология: наука и практика

Онкология

Роман Овчинников

Сердечно-сосудистый хирург, аритмолог, кандидат медицинских наук

Элина Аранович:

С вами Европейская клиника и наша передача «Фокус на онкологию». Меня зовут Элина Аранович. У нас в гостях сегодня кандидат медицинских наук, кардиохирург, аритмолог Роман Сергеевич Овчинников. Роман Сергеевич, ранее с доктором Романовым мы уже говорили о лечении на стыке онкологии и кардиологии. У нас было обсуждение кардиотоксичности противоопухолевого лечения, а сегодня мы обсудим другой аспект лечения онкологических пациентов с сопутствующей кардиологической патологией.

Как Вы считаете, в чем особенности подхода к лечению данного контингента пациентов? Какие особенности?

Роман Овчинников:

Особенность, наверное, в правильной первичной диагностике исходного состояния сердечно-сосудистой системы, и с учетом этого стратификация рисков. По большому счету, наша задача – адекватно и корректно оценить первичный статус пациента, и с учетом оценки планировать комплексное лечение в интересах пациента.

Элина Аранович:

Здесь, наверное, основной акцент делается на врачах первичного звена?

Роман Овчинников:

Не обязательно. Это может быть коллегиальное решение врача-онколога, врача-кардиолога, врача-терапевта, курирующего врача семейной медицины, который предоставит первичные данные по пациенту: были ли какие-то интервенции, были ли у пациента исходно врожденные пороки. Чтобы не изобретать велосипед, а ознакомиться с электронной версией его истории болезни.

Элина Аранович:

Наверное, это касается, в основном, возрастных пациентов, или с учетом омоложения заболеваемости в настоящее время и у молодых пациентов нужно уделять большое внимание их анамнезу и сопутствующей патологии? Что можете сказать из опыта?

Роман Овчинников:

По всем рекомендациям возраст – дополнительный фактор риска, не более того. Факторы риска есть у каждого из пациентов.

Элина Аранович:

Можете перечислить основные факторы риска?

Роман Овчинников:

Например, один из факторов риска, что касается моей специальности – это снижение фракции выброса, обусловленный, например, нарушением сердечного ритма. Второй фактор – возраст. Третий фактор – наличие сопутствующей патологии. В данном случае онкологическое заболевание есть сердечно-сосудистая патология как конкурирующее заболевание, это тоже фактор риска.

Элина Аранович:

Взаимоотягощающее.

Роман Овчинников:

Безусловно. Сюда же американцы относят сахарный диабет, например, как дополнительный фактор риска.

Элина Аранович:

Заболевания щитовидной железы, наверное?

Роман Овчинников:

По-разному. Женский пол также относится к факторам риска. Это если говорить глобально о стратификации рисков. Безусловно, при наличии патологий сердечно-сосудистой системы к рискам добавляется еще один балл при решении вопроса о тактике – например, хирургического лечения онкологических заболеваний.

Элина Аранович:

Как Вы считаете, у пациента с комбинированной патологией, взаимоотягощающей, онкологическим процессом и сердечно-сосудистым заболеванием что первично? Что будет ведущим в болезненном состоянии пациента ― онкологическая проблема или сердечно-сосудистая? Ведь масса пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистое заболевание и принимающих препараты, наблюдающихся у кардиологов, при выявлении онкологического заболевания тут же смещают акцент в своей жизни на онкологию и перестают заниматься лечением, уходят из-под наблюдения. Мы замечаем, что многие доктора, в частности, онкологи, занимаются лишь химиотерапией или другими онкологическими проблемами, а сердечно-сосудистая патология, особенно, если она не столь явная, уходит на второй план. С какого конца подобраться к такому сложному пациенту, как распутать его сложный клубок? Кто здесь ведущий, кардиолог или онколог?

Роман Овчинников:

Провокационный вопрос задаете. У нас в клинике мультидисциплинарный, комплексный подход к пациенту. Нельзя сказать, что кто-то из врачей перетягивает на себя одеяло. Безусловно, мы каждого пациента, особенно с сочетанной патологией обсуждаем на консилиумах, на врачебных осмотрах, обходах и принимаем взвешенное коллегиальное решение. Например, если мы приняли решение провести пациенту суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру и выявили желудочковое нарушение ритма, то оно вносит определенный риск в анестезиологическое пособие. Соответственно, мы принимаем решение о назначении антиаритмических препаратов или о другой профилактике нарушений ритма, которые позволят обезопасить дальнейшее лечение пациента. Но, мы всё решаем коллегиально и мультидисциплинарно. Нет такого, чтобы один врач принял решение о доминирующем этапе лечения. Нет, всё в интересах пациента.

Элина Аранович:

А бывают ситуации, когда противоопухолевое лечение проводить нельзя ни в коем случае именно с учетом кардиологической патологии? Какие заболевания или проблемы можно причислить к такому ряду? Какие патологии являются абсолютным противопоказанием для противоопухолевого лечения?

Роман Овчинников:

Противоопухолевое лечение по жизненным показаниям является доминирующим. На самом деле, я не знаю сердечно-сосудистой патологии, которая была бы абсолютным противопоказанием для лечения по жизненным показаниям. Например, кровотечение; если не оказал помощь, то, соответственно, ты подверг неоправданному риску пациента, включая нанесение ему вреда. С другой стороны, если мы правильно оценили исходный статус пациента, разобрались в его сердечном статусе, разобрались в анестезиологических рисках и так далее, и это плановая процедура, то, безусловно, наше лечение идет параллельно онкологическому. Мы его не разделяем, наше лечение продолжается и в раннем постоперационном периоде, и после выписки пациента из стационара. В том числе, мы же знаем, что есть кардиотоксичные препараты, которые проявляют свое действие спустя 1 год, 5 и даже 10 лет. Соответственно, мы обеспечиваем пациенту и информационную поддержку, что с ним может быть в дальнейшем, и обеспечиваем медицинское сопровождение. Это делают и врач-кардиолог, и врач-онколог, и врач семейной медицины, кто в динамике наблюдает пациента. Опять-таки, комплексный подход.

Элина Аранович:

В любом случае, пациент не останется без внимания, что очень важно. Даже излечившись от онкологического заболевания, что наблюдается сейчас все чаще, он будет наблюдаться под присмотром кардиологов.

28 ноября «Европейская клиника» совместно с компанией «Альфасигма» провела междисциплинарную конференцию по онкокардиологии. Многие достойные доктора принимали в ней участие, и мы знаем, что Вы тоже участвовали. Скажите, пожалуйста, о чем был Ваш доклад?

Роман Овчинников:

Доклад у меня был о нарушениях сердечного ритма и проводимости у пациентов с онкологическим заболеванием. Касался я аспектов лечения, диагностики и профилактики.

Элина Аранович:

Понравилась ли Вам конференция? Было ли интересно? Что-то новое для себя вынесли из докладов других докторов?

Роман Овчинников:

Я был одним из спикеров. Спасибо большое организаторам за приглашение. Конференция была очень информативна для аудитории, и практически все доклады вызвали бурное оживление, обсуждение среди слушателей. Очень приятно было, что аудитория была подготовленная. Это не 50 студентов, это были врачи, практикующие доктора, в основном, которые ориентируются в специальности, которым интересно работать, которые отслеживают современные тренды в медицине. С ними было приятно общаться и мы быстро нашли общий язык с аудиторией. Было очень легко и приятно обсуждать современные проблемы.

Элина Аранович:

Действительно ли так важна проблема онкокардиологии или кардиоонкологии, кроме наблюдения пациентов в условиях клиники? Во многих ли лечебных учреждениях сейчас проявляется такой междисциплинарный подход, и реально ли это новый тренд, который набирает обороты? Как Вы считаете?

Роман Овчинников:

Первое, мультидисциплинарный подход обеспечивает более устойчивое положение клиники на рынке, онкологическом рынке, если можно так сказать. К пациенту более внимательное отношение, начиная с врача-психиатра, психолога, психоневропатолога, кто поддерживает его душевный статус, заканчивая врачом-кардиологом, который обсуждает с ним проблемы давления, проблемы нарушения ритма. Такое внимание, многостороннее внимание по отношению к пациенту чувствуется и ценится пациентами, и привносит неоценимый вклад в лечение пациента. Наверное, за ним будущее. Многие клиники, которые упускают это из внимания, акцентируются на том, что котлеты наши – мухи ваши, поступают неправильно.

Элина Аранович:

Действуют узконаправленно.

Роман Овчинников:

Конечно.

Элина Аранович:

Какая самая частая манипуляция, которую Вам приходится делать в онкологических учреждениях как аритмологу, как кардиохирургу?

Роман Овчинников:

Оптимизировать антиаритмическую терапию. Это основное, составляет, наверное, 90 %. Есть пациенты с гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости, которые требуют инструментальной поддержки. В таких ситуациях мы обсуждаем первичность моей процедуры, безопасность моей процедуры, и при необходимости имплантируем водителей сердечного ритма.

Элина Аранович:

Расскажите поподробнее, какие есть варианты водителей ритма? Есть ли сейчас приборы, которые можно использовать при проведении МРТ и так далее? Влияет ли работа техники, сложной техники на эти приборы, оргтехники? Можно ли спокойно перемещаться в самолетах и так далее?

Роман Овчинников:

Современные кардиостимуляторы лишены каких-либо ограничений со стороны пациента. Современные аппараты, не чувствительные к МРТ, с ними можно делать МРТ с напряженностью магнитного поля до 3 Тесла. В быту у пациентов с современными кардиостимуляторами не бывает никаких ограничений. Страшные пугалки, которые относятся к середине прошлого века, что нельзя пользоваться микроволновыми печами, надо где-то прикрываться, что-то еще – всё уже ушло в прошлое с развитием техники и способностью аппаратов экранировать внешние воздействия, облучения.

Элина Аранович:

Сотовый телефон, наверное, никак не влияет?

Роман Овчинников:

Абсолютно никак не влияет.

Элина Аранович:

Это очень важно, потому что многие люди до сих пор пребывают среди подобных мифов, в их плену. Очень важно, что мы это обсудили сейчас.

Роман Овчинников:

Есть американские аппараты, которые идут с военной приемкой, на них написано, что аппарат не выйдет из строя, он просто перезапустится и сбросит настройки до базовых в зоне поражения электромагнитным импульсом при ядерном взрыве. Такие есть ограничения. В некоторых еще написано, что не рекомендовано стрелять из автомата с левого плеча. Все остальное можно.

Элина Аранович:

Многие пациенты неохотно идут на прием новых комбинаций медикаментозных препаратов, предпочитая эпизодический прием простых старинных лекарств, вроде корвалола, валидола, или упорно принимают препараты, рекомендованные былым кардиологом или терапевтом 10-15 лет назад. Препараты, которые уже утрачивают свой эффект, перестают контролировать давление, сердечный ритм и так далее. Насколько важна роль приверженности пациента рекомендациям, лекарственным рекомендациям врача в кардиологической и аритмологической практике?

Роман Овчинников:

В нашей клинике мы не особо применяем симптоматическое лечение. Дело в том, что симптоматическое лечение скрашивает проявление основного заболевания – это первое, и второе – может довести в конечном итоге до компенсации патологии, которую мы прикрывали симптоматическими препаратами. Более эффективным будет патогенетически обусловленное лечение. Как пример можно привести те же жизненно опасные желудочковые нарушения ритма, которые носят очень неблагоприятный прогноз. В случае их выявления надо не спешить назначать антиаритмические препараты, а попытаться выяснить причину их возникновения. Например, у пациентов с онкологией, которые получают химиотерапию, часто бывают водно-электролитные нарушения, потеря жидкости, бывает гормональный дисбаланс. Дисбаланс, анемия, например, тоже.

Элина Аранович:

Да, железодифецитное состояние играет очень большую роль.

Роман Овчинников:

Да, оно тоже провоцирует желудочковое нарушение ритма. В данной ситуации надо лечить причину, выявить ее, правильно оценить, исправить причину. Это называется патогенетически обусловленная терапия. В такой ситуации, например, назначение антиаритмиков даже более опасно, чем их не назначение.

Элина Аранович:

В любом случае, должен быть дифференцированный подход с учетом всех сопутствующих проблем?

Роман Овчинников:

Это не симптоматическая терапия в большей степени. Это патогенетически обусловленная терапия. Наверное, так.

Элина Аранович:

Расскажите, пожалуйста, какие современные высокотехнологичные методы лечения кардиологических патологий наиболее востребованы? Возможно, не в нашей клинике, а в принципе. Имплантацию кардиостимулятора мы уже обсудили. Какие еще?

Роман Овчинников:

В основном, это малоинвазивные процедуры, которые мы можем совершенно безопасно сочетать, не ухудшая прогноз по онкологическому, например, заболеванию, не ухудшая прогноз нашими дополнительными инвазиями. Ими могут быть и радиочастотная абляция дополнительных путей проведения, если они выявились в процессе дополнительного обследования пациентов. В процессе онкологического лечения это обычный фактор риска для больных и для медицинского персонала, который оказывает пациенту высокотехнологичную процедуру. Не более того. Все процедуры, которые возможны в современном мире.

Элина Аранович:

Кроме того, что не все пациенты обладают информацией о том, что к ним могут быть применены абсолютно такие же методы лечения, как и к не болеющим онкологией людям, также и многие доктора – кардиохирурги, эндоваскулярные хирурги и так далее – находятся в некоторых шорах, узнавая об онкологическом диагнозе пациента. Они опасаются с ним работать, чем уменьшают продолжительность его жизни, в свою очередь. Бывают ли подобные ситуации в мире кардиохирургии?

Роман Овчинников:

Безусловно, но есть рекомендации по, например, назначению антикоагулянтов для пациентов с онкологическими заболеваниями. Принимая решение по стентированию пациентов и назначению препаратов, я скажу по-простому – препаратов, разжижающих кровь, надо оценить состояние пациента, чтобы назначение не спровоцировало у него, например, кровотечение из онкологического процесса. Надо быть информированным о состоянии заболевания, для того чтобы принимать решение, как лечиться, и тактику лечения. В случае, если мы не можем по каким-то причинам назначать препараты, разжижающие кровь, а это необходимо при выполнении эндоваскулярной процедуры, стентировании коронарных артерий, то персонально выясняется, определяется, и назначаются препараты, более безопасные для пациента, с учетом рисков возможных кровотечений.

Элина Аранович:

Я имею в виду некоторые изменения менталитета, которые последнее время начали происходить. Ведь долгое время считалось, что онкологический пациент – это обречённый пациент, с ним производить сложные дорогостоящие, высокотехнологичные, трудозатратные манипуляции не столь продуктивно и не столь целесообразно. Скажем, имплантация кардиостимулятора пациенту пожилого возраста, очень пожилого возраста, плюс, имеющему онкологический диагноз. Я уверена, что есть большое количество больных, которые до сих пор лишены возможности получения такой помощи. Или что-то немного сдвигается с мертвой точки?

Роман Овчинников:

К сожалению, есть такое. На самом деле, в рекомендациях прямо было прописано, что прогноз жизни пациента должен быть больше года, тогда государство может оплатить установку ему ресинхронизирующего устройства или дефибриллятора. Речь идёт о стимуляторах и аппаратах стоимостью порядка миллиона рублей и выше, например. Но, мне кажется, это не совсем правильно. Если, установив устройство, мы сможем улучшить качество жизни пациента и продлить ему жизнь хоть на месяц, хоть на неделю – это определенная победа, и экономическая составляющая в данной ситуации меня, как врача и как аритмолога, абсолютно не интересует. Меня интересует качество жизни пациента и его самочувствие.

Элина Аранович:

Да, это этический вопрос, и хорошо, что последнее время дело уже немного сдвинулось. Но, рекомендации до сих пор официально существуют.

Роман Овчинников:

К сожалению, да.

Элина Аранович:

Будем надеяться, что их коррекция будет произведена.

Роман Овчинников:

Тут еще непонятно, кто дает такой прогноз, и кто оценивает. Вопрос: кто судьи? Нельзя же пациенту сказать, что Вам отведено не 12 месяцев, а 11. Это не совсем корректно.

Элина Аранович:

Да, очень все не корректно и очень индивидуально. Кроме того, зависит еще и от тактики курирующих химиотерапевтов, онкологов и так далее. Она может быть не всегда верной, соответственно, и прогноз меняется. Здесь есть, о чем подумать и обсудить, наверное.

Известно, что кроме активной практической деятельности Вы большое внимание уделяете и научной работе. Внимание столь большое, что с большим трудом удалось пригласить Вас на нашу передачу, улучив момент между командировками и различными выступлениями. Можете рассказать, что для Вас научная деятельность?

Роман Овчинников:

Научная деятельность – это возможность поддержания себя в тонусе и нахождения в современном информационном потоке, для того чтобы я мог правильно назначать терапию, согласно современным международным рекомендациям Европейского общества онкологов, Американского общества онкологов. Для этого нужно поддерживать себя в тонусе, необходимо присутствовать на конференциях, участвовать в них, необходимо быть в жизненном тонусе. Он поддерживается, если я приезжаю на конференцию, у меня или выступление, или доклад, или постер. Но, для этого необходимо работать. Вести не просто научную деятельность, но и практическую деятельность, иметь пациенточасы, нарабатывать опыт, которым я могу делиться где-то на современной арене. В ноябре я ездил в штат Теннеси в Соединенные Штаты Америки на североамериканскую международную конференцию. Доклад по 3D-визуализации нервов выиграл приз в 1000 долларов. Было очень приятно! Это результат нашей команды, не моя заслуга, а заслуга нашей команды. Я в команде выполняю функцию, скажем так, медицинского руководителя. Вот в чем научная деятельность.

Элина Аранович:

Работа в операционных бывает?

Роман Овчинников:

Без неё никуда не денешься, потому что свои навыки нужно реализовывать в работе с пациентами.

Элина Аранович:

Хорошо, что существует такой комплексный подход, и мы можем видеть представителя, активно работающего в практике и совмещающего с научными работами.

Роман Овчинников:

Безусловно, ведь наша клиника позволяет использовать все возможные, современные методы лечения, которые одобрены и включены в рекомендации с учетом такого правильного тренда, как доказательная медицина. В рамках этого мы и занимаемся пациентами.

Элина Аранович:

Отвлечемся от научной темы. Я хотела спросить: как произошёл выбор врачебной профессии, вообще, медицины? Поступление в медицинский институт было осознанным или случайным?

Роман Овчинников:

Нет, наверное, было не случайно. Нет, было осознанно. На самом деле, я сердечно-сосудистый хирург, но сейчас занимаюсь аритмологией, электрофизиологией. Это небольшой сектор сердечно-сосудистой хирургии. Специальность очень юная и молодая, и очень часто сейчас развитие специальностей не успевает за развитием техники. Для того, чтобы научно-технические достижения реализовывать в лечении пациентов, надо быть на пике науки. Поэтому я и занимаюсь научной деятельностью, и данная специальность позволяет мне себя самореализовывать, позволяет быть одним из немногих аритмологов. Аритмологов очень мало. Я не про то, что мало конкуренции, я про то, что это свежая специальность, динамично развивающаяся.

Элина Аранович:

У Вас был опыт и работы реаниматологом? Анестезиологом-реаниматологом?

Роман Овчинников:

Да, да.

Элина Аранович:

Работа нравилась, давала какой-то драйв?

Роман Овчинников:

Немного по-другому. По большому счету, будучи сердечно-сосудистым хирургом, мы всегда сопровождали пациента в реанимации и в постоперационном периоде, но применять чисто хирургические подходы надо было со знаниями азов анестезиологии и реаниматологии, и в дальнейшем уже как более узких специалистов, кардиореаниматологов, скажем так. Для этого нужна была практика. Не просто нахождение рядом с пациентом, а принятие ответственности за его жизнь. Чтобы быть хорошим сердечно-сосудистым хирургом, ты не сможешь быть хорошим хирургом и одновременно никакущим анестезиологом или реаниматологом. Уж точно – реаниматологом. Второй момент подсказала практика клиники «Тель-а-Шомер» в Израиле, госпиталь «Шиба», куда я приезжал для знакомства с принципами работы. Там лечащий врач, хирург обязательно присутствует сутки в реанимации после того, как выполнил свою операцию. Это очень важно, он должен обладать знаниями, необходимыми для оперативной помощи уже не просто скальпелем или хирургическими руками, а включать голову в работу. Реаниматология – очень творческая работа.

Элина Аранович:

Вообще, участие в послеоперационном ведении своего же пациента ― для хирурга очень важный момент во всех смыслах, наверное.

Роман Овчинников:

Да. Эру хирургов, которые прооперировали, развернулись и ушли – я уже не застал и не застану, скорее всего, потому что все отслеживают своих пациентов.

Элина Аранович:

По крайней мере, их все меньше и меньше.

Роман Овчинников:

Да. Нет такого, что «к пуговицам претензий нет», и все, вы дальше лечите. Нет, такого нет. Нет перекладывания ответственности на плечи других специалистов. Для этого надо быть в курсе их специальности.

Элина Аранович:

Вы бы хотели, чтоб Ваш ребенок стал врачом? Дочка?

Роман Овчинников:

Я не думал об этом.

Элина Аранович:

Но, если пофантазировать?

Роман Овчинников:

Ей очень нравятся животные. Если она будет принимать решение по поводу медицины, скорее всего, она склонится к ветеринарному врачу.

Элина Аранович:

Почему-то многие дети имеют такую склонность. Эпизод увлечения и желания быть ветеринаром бывает у очень многих детей и подростков.

Роман Овчинников:

Это добрая специальность.

Элина Аранович:

Как Вы боретесь с профессиональным выгоранием? Есть ли такая проблема в Вашей профессиональной жизни или вокруг Вас? Если есть, то как Вы занимаетесь её профилактикой?

Роман Овчинников:

Выгорание или, наверное, рабочий стресс, или рабочая… Простое общение с родными и близкими поддерживает меня в правильном медицинском тонусе. Безусловно, когда ты несешь ответственность за человеческую жизнь, ты постоянно находишься в стрессе и напряжении. Моя жена и моя доченька трутся об меня, как котики, и снимают стресс. Как-то так.

Элина Аранович:

Наверное, график и стиль работы у Вас несколько отличаются от привычного полуофисного существования докторов? Больше свободы и креатива в выборе расписания, в выборе стиля деятельности. Смена видов деятельности – тоже важно? Возможность отойти от фиксированного времени работы.

Роман Овчинников:

И да, и нет. Здесь, с одной стороны, всем хочется стабильности, с другой стороны – хочется быть в некоем медицинско-информационном экшене, поэтому необходимо гармоничное сочетание того и другого.

Элина Аранович:

Элемент медицинского драйва нужен, наверное?

Роман Овчинников:

Конечно, конечно. Чтобы не потерять вообще интерес к жизни и происходящему. Не разочароваться в специальности или не разочароваться в окружающем мире. Да, безусловно, конечно.

Элина Аранович:

Впереди новогодние праздники, что Вы можете сказать об употреблении алкоголя для нашей аудитории? Всем известно, что это один из факторов риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, но, тем не менее, он продолжает быть. Есть ли дозы или виды алкоголя, которые обладают позитивным эффектом или безобидным? Совет врача-аритмолога. Существует синдром «праздничного сердца».

Роман Овчинников:

Здесь я непреклонен в своих рекомендациях: алкоголь и суррогаты алкоголя являются сильной колотушкой по сердцу, и проиндуцируют и провоцируют многие нарушения сердечного ритма. Второе и третье - препараты, которые принимают пациенты; речь о пациентах, которых я поддерживаю, курирую. В основном, антиаритмические препараты не сочетаются с алкоголем, алкоголь их потенцирует, усиливает эффект. Третье – препараты, разжижающие кровь. Их тоже нельзя применять совместно с алкоголем. Алкоголь, опять же таки, потенцирует эффект препаратов и можно получить непредсказуемый результат в конечном итоге. Пропускать приём препаратов нельзя, и пациенты об этом знают, поэтому, к сожалению или к радости, но я строго говорю своим пациентам, что прием алкоголя невозможен.

Элина Аранович:

Всем остальным в умеренных количествах, наверное, на их усмотрение.

На этой предпраздничной ноте мы завершим нашу интересную передачу. С вами была «Европейская клиника» и наша передача «Фокус на онкологию». У нас в гостях был Овчинников Роман Сергеевич, кандидат медицинских наук, аритмолог, кардиохирург. Спасибо большое!

Роман Овчинников:

Спасибо большое!