СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ
METHOD OF PLASTIC SURGERY ON ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF KNEE JOINT IN ADULTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и может быть использовано для лечения больных с нестабильностью коленного сустава вследствие разрыва передней крестообразной связки у взрослых.
Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Необходимым условием для нормальной деятельности коленного сустава является его стабильность. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводит к ослаблению его структур с последующим прогрессированием нестабильности сустава. Среди травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава одним из наиболее частых является повреждение передней крестообразной связки, на которое, по данным ряда авторов, приходится порядка 30% случаев [Гелозутдинов Б.Е., Кутовая А.В. Артроскопические критерии нестабильного сустава у взрослых и детей, сайт: http://koenigsee.ru/stati/obschaya-informatsiya-i-obzory/artroskopicheskie-kriterii-nestabilnogo-sustava-u-vzroslyh-i-detey.html].
Известны способы пластики крестообразной связки, заключающиеся в формировании костных сквозных каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведении через них трансплантатов и фиксации концов последних [авторские свидетельства SU на изобретения 1228839, 1335265, 1659030, 1669437, 1827207, патенты RU на изобретения №2002454, 2007137].
Известен также способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава [авторское свидетельство SU на изобретение №990204] путем формирования костных каналов в суставных концах бедренной и большеберцовой кости с проведением через них со стороны разреза на бедренной кости лавсановой ленты с узлом на конце. Под контролем артроскопа через разрез и тубус артроскопа формируют костные каналы в виде рогатки. Затем через них проводят лавсановую двойную ленту и после дозированного натяжения завязывают под костью между каналами.
Однако при осуществлении данного способа фиксирование трансплантата проводят без использования каких-либо фиксаторов, завязывая концы лавсановой ленты узлами, что ухудшает прочностные характеристики фиксации, тем самым повышая риск возникновения рецидива нестабильности коленного сустава.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава [авторское свидетельство SU на изобретение №1680113]. С внутренней стороны наружного мыщелка бедренной кости через площадку анатомического прикрепления связки сверлится канал, выходящий на передненаружную область бедренной кости, немного выше надмыщелка. На 1,5 см выше наружного отверстия канала в бедренной кости снаружи просверливают кортикальный слой и при помощи инструмента для формирования субкортикального канала делают опорную костную площадку в сагиттальной плоскости. В большеберцовой кости формируют V-образный костный канал, открывающийся одним отверстием в переднюю ямку межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. На наружной стороне большеберцовой кости расстояние между отверстиями равно 1,5 см. Крупноячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм, длиной 35-40 мм проводят через одну часть V-образного канала большеберцовой кости в сустав. С внутренней стороны сустава проводник лавсановой ленты вставляют в канал бедренной кости и извлекают ленту через наружное отверстие канала. Через конец ленты прошивают крепкую капроновую или шелковую нить-держалку. Лавсановую ленту проводят назад в сустав через субкортикальный канал. Из сустава ленту проводят через другую часть V-образного канала большеберцовой кости. Лавсановую ленту натягивают и фиксируют морским узлом. Концы лавсановой ленты отрезают на расстоянии 2,5 см от узла, а оставшиеся кончики всасывают в отверстие каналов.
Однако выполнение дополнительного субкортикального канала усложняет ход операции, увеличивая при этом время ее проведения, и повышает травматичность проводимого лечения.
Задачей заявляемого изобретения является повышение прочности фиксации трансплантата, обеспечивая при его установке восстановление анатомо-физиологических особенностей неповрежденной передней крестообразной связки коленного сустава, используя при этом только один фиксатор.
Сущность заявляемого изобретение заключается в том, что в способе пластики передней крестообразной связки коленного сустава у взрослых, включающем формирование сквозных каналов в эпифизах бедренной и большеберцовой костей, проведение трансплантата через сформированные каналы с последующим фиксированием его концов, под контролем артроскопа в эпифизе бедренной кости формируют два канала с равными диаметрами, внутреннее отверстие первого канала располагают у места анатомического прикрепления передней крестообразной связки, внутреннее отверстие второго канала формируют на 1-1,5 см выше по высоте наружного мыщелка относительно внутреннего отверстия первого канала, причем продольные оси первого и второго каналов эпифиза бедренной кости образуют угол 30-40°, а диаметр сформированного в эпифизе большеберцовой кости канала равен сумме диаметров каналов в эпифизе бедренной кости; установку трансплантата через сформированные каналы осуществляют путем его проведения через канал в эпифизе большеберцовой кости в полость коленного сустава, затем через один из каналов в эпифизе бедренной кости с выходом на ее наружную сторону, после проводят трансплантат назад в сустав через свободный канал в эпифизе бедренной кости и выводят наружу через канал в эпифизе большеберцовой кости; фиксирование концов трансплантата осуществляют введением интерферентного винта в канал в эпифизе большеберцовой кости со стороны его наружного отверстия.
Заявляется также способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава у взрослых с вышеописанными признаками, в котором диаметр каналов в эпифизе бедренной кости составляет 4-5 мм.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность признаков выполнения данного способа, а именно формирование двух каналов в эпифизе бедренной кости и одного канала в эпифизе большеберцовой кости с заданным месторасположением и определенными размерами, а также осуществление установки трансплантата через сформированные каналы по разработанной авторами методике, позволяет восстановить анатомо-физиологические особенности неповрежденной передней крестообразной связки, имеющей V-образную форму, сократив число фиксаторов, являющихся инородными телами, до одного без потери прочности фиксации, тем самым уменьшив травматичность проводимого лечения и снизив риск возникновения послеоперационных осложнений. Осуществление фиксирования трансплантата в эпифизе бедренной кости путем обеспечения его перекидывания через участок кортикального слоя меду наружными отверстиями каналов позволяет повысить прочность фиксации за счет исключения возможности проскальзывания трансплантата в полость коленного сустава, а следовательно, снижения риска возникновения рецидива нестабильности коленного сустава до минимума.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-3, на которых схематично изображены: на Фиг.1 - выполнение заявляемого способа, вид спереди; на Фиг.2 - формирование каналов в эпифизах бедренной и большеберцовой костей, вид спереди; на Фиг.3 - формирование каналов в эпифизах бедренной и большеберцовой костей, вид сбоку.
Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава у взрослых осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционном столе со свешенными голенями. Осуществляют переднелатеральный доступ в коленный сустав, через который вводят артроскоп и осуществляют осмотр полости. Затем осуществляют переднемедиальный доступ, через который под контролем артроскопа в коленный сустав вводят транстибиальный направитель. По последнему проводят направляющую спицу к месту анатомического выхода передней крестообразной связки у возвышенности большеберцовой кости. Транстибиальный направитель удаляют. В точке введения направляющей спицы выполняют разрез кожи длиной 5-7 мм для введения канюлированного сверла. По направляющей спице формируют сквозной канал путем рассверливания. При сгибании в коленном суставе 100-110° в сформированный канал вводят бедренный направитель, по которому проводят направляющую спицу в наружный мыщелок бедренной кости с его внутренней поверхности через место анатомического прикрепления передней крестообразной связки. Бедренный направитель извлекают. По направляющей спице канюлированным сверлом формируют сквозной первый канал в эпифизе бедренной кости, обеспечивая при этом расположение его внутреннего отверстия у места анатомического прикрепления передней крестообразной связки. При сгибании в коленном суставе 80-90° с использованием того же бедренного направителя в наружный мыщелок бедренной кости вводят направляющую спицу на 1-1,5 см выше по его высоте. Бедренный направитель извлекают. По спице канюлированным сверлом формируют сквозной второй канал в эпифизе бедренной кости таким образом, чтобы продольные оси первого и второго каналов образовали угол 30-40°. Первый и второй канал в эпифизе бедренной кости формируют с равными диаметрами, а канал в эпифизе большеберцовой кости с диаметром, равным сумме диаметров первого и второго каналов. В большинстве случаев диаметр каналов в эпифизе бедренной кости составляет 4-5 мм. В проекции наружных отверстий каналов в эпифизе бедренной кости выполняют разрез кожи для их визуализации, соответствующий кратчайшему расстоянию между ними. Затем осуществляют установку трансплантата. В качестве трансплантата используют эндопротез передней крестообразной связки из синтетического материала. Для этого проводят с помощью гибкой нитиноловой ушковой спицы-проводника трансплантат через канал большеберцовой кости в полость сустава, после через один из каналов бедренной кости с выходом на ее наружную сторону. После аналогичным образом проводят трансплантат назад в сустав через свободный канал бедренной кости, обеспечивая перекид трансплантата через участок кортикального слоя между наружными отверстиями каналов в эпифизе бедренной кости, и выводят трансплантат наружу через канал большеберцовой кости. Осуществляют фиксирование концов трансплантата путем введения интерферентного винта в канал в эпифизе большеберцовой кости со стороны его наружного отверстия. Артроскоп удаляют. Раны ушивают.
Пример.
Больной М., 29 лет поступил в травматологическое отделение с диагнозом: «Разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава».
После предоперационной подготовки больному было выполнено хирургическое вмешательство: артроскопическая пластика передней крестообразной связки по вышеописанному способу.
На второй день после хирургического вмешательства больному разрешили ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. При этом внешняя иммобилизация конечности не потребовалась. Дозированная опора на конечность была разрешена на 4 сутки после хирургического вмешательства. С первых дней проводили активную разработку движений в коленном суставе. При контрольном осмотре через три месяца отмечали: амплитуда движений полная, нестабильность в суставе отсутствует.