Способ функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов
METHOD FOR FUNCTIONAL MULTISPIRAL COMPUTER-TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике и стоматологии, предназначено для определения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов с помощью функциональной компьютерной томографии (фМСКТ).
Распространенность патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), по разным данным, составляет от 40 до 95%. Дисфункции ВНЧС встречаются у детей и подростков в 14-20% случаев, а с возрастом их частота значительно возрастает вследствие потери зубов, нерационального протезирования или ортодонтического лечения, снижения высоты нижней трети лица и т.д. (D. Mahony, 2007; PL. Westesson, 2003; J. Koyama, 2001; E. Balliu, 2007; ST. Yildiz, 2001; F. Deodato, 2006).
Дисфункция ВНЧС связана с изменением взаимного расположения элементов ВНЧС, травмой хрящевых поверхностей, мениска, компрессией биламинарной зоны. Ранняя диагностика дисфункций ВНЧС затруднена из-за скудности характерных клинических проявлений. Патология локализуется в основном в суставном диске, капсулярно-связочном аппарате и сначала проявляется функциональными нарушениями. Затем в патологический процесс вовлекаются костные структуры сустава (А.А. Долгалев, 2008; K. Yamada, 2004; Т. Siilun, 2001; A.F.М. DaSilva, 2003).
Рентгенографический метод исследования играет важную роль в оценке зубочелюстной системы, но малоинформативен для функционального анализа височно-нижнечелюстных суставов, так как не на всем протяжении видна суставная щель, оценка затруднена вследствие эффекта суммации изображения, а также проекционного искажения.
Для исследования сустава возможно применение томографического исследования. Это способ имеет преимущества перед классической рентгенограммой в возможности более точной визуализации суставной щели, суставных поверхностей. Но он требует проведения многократных рентгеновских исследований и не дает возможности в полной мере определить функциональные нарушения.
С появлением высокотехнологических методов исследования (КТ, КЛКТ, МРТ) диагностика стала более точной. Данные, получаемые при классических КТ-, КЛКТ-, МРТ-исследованиях, дают хорошее качество изображения анатомических структур височно-нижнечелюстных суставов и их взаимоотношения между собой, но не позволяют непосредственно судить о степени нарушения биомеханики движений в суставах.
Известен способ магнито-резонансной визуализации височно-нижнечелюстного сустава (Дергилев А.П. Оптимизация диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 1997. - 22 с.). Способ основан на последовательном выполнении серии сканов, проходящих через щель височно-нижнечелюстного сустава в горизонтальной и фронтальной плоскостях с использованием магнито-резонансного томографа. При этом исследовании хорошо визуализируются мягкотканные структуры сустава, их взаимоотношение, но имеется ряд недостатков.
1. Возможна оценка взаимного расположения элементов сустава в каком-либо определенном положении, но исследование проводится в статичном положении, без движения.
2. Затруднена визуализация костных структур.
3. Большая длительность исследования, так как МРТ ВНЧС проводится в положении открытого и закрытого рта с двух сторон.
4. МРТ имеет ряд противопоказаний (наличие электрокардиостимулятора, металлических тел определенной локализации, клаустрофобия и др.)
Известен также способ магнитно-резонансной томографической диагностики суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (патента РФ №2533737; опубликован 20.11.2014; МПК: А61В 5/055). Способ позволяет осуществлять визуализацию суставного диска с использованием стандартной катушки для исследования головного мозга, напряженностью магнитного поля 3 Тл, в положении с закрытым, частично открытым и максимально открытым ртом. Оценивали нарушения расположения диска в суставе и изменения его структуры. Известный способ имеет ряд недостатков.
1. В данном исследовании проводилась оценка расположения суставного диска при 3-х различных положениях в суставах только в статичном положении.
2. Оценка проводилась только в 2-х проекциях (косой сагиттальной и косой фронтальной).
3. Оценка костных структур при МРТ затруднена.
4. Большая длительность исследования, так как МРТ ВНЧС проводится в положении открытого, частично открытого и закрытого рта.
5. МРТ имеет ряд противопоказаний (наличие электрокардиостимулятора, металлических тел определенной локализации, клаустрофобия и др.)
Задача изобретения - повышение точности диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
Технический результат состоит в определении нарушения биомеханических взаимоотношений структур височно-нижнечелюстных суставов для дальнейшего планирования консервативного и хирургического лечения у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
Поставленная задача решается способом функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, заключающийся в том, что исследование проводят в объемном режиме с толщиной среза 0,5 мм в течение 9 секунд, при этом пациент осуществляет постепенное открывание рта из положения привычной окклюзии, полученные изображения обрабатывают с построением трехмерных и мультипланарных реконструкций в статичном виде и при движении и при визуализации патологического смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти относительно суставной ямки и суставного бугорка констатируют наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Проводят мультиспиральную компьютерную томографию в объемном режиме (максимальная зона исследования - 16 см за один оборот рентгеновской трубки) с толщиной среза 0,5 мм с использованием костной и мягкотканной реконструкций. При проведении исследования пациент осуществляет постепенное открывание рта из положения привычной окклюзии. В дальнейшем на рабочей станции проводят построение трехмерных (3D Rendering, 3D-MIP) и мультипланарных (в аксиальной, сагиттальной, коронарной, косых проекциях) реконструкций.
Исследование проводят следующим образом.
1. Пациента укладывают в положении лежа на спине (фиг. 1а). Плоскость физиологической горизонтали (Франкфурская горизонталь) располагается параллельно плоскости томографии. Для точного позиционирования головы пациента предварительно проводят разметку с помощью лазерных лучей. Недостаточно ровное положение головы впоследствии корректируется на рабочей станции. Исследование проводят в положении привычной окклюзии.
2. Для разметки области исследования выполняют топограмму в сагиттальной и фронтальной проекциях, по данным которой проводят разметку уровня предстоящего исследования (томографирование начинают на 3-4 см выше уровня наружного слухового отверстия и заканчивают на уровне тела нижней челюсти).
3. Томографирование проводят по следующему протоколу:
Во время исследования пациент осуществляет постепенное открывание рта из положения привычной окклюзии до состояния максимально открытого рта) (фиг. 1а-е). На выполнение движения пациенту отводят 9 секунд. Движение выполняется под счет исследователя.
На Фиг. 1 представлена методика проведения исследования (вид сверху). Пациент постепенно открывает рот из положения привычной окклюзии (а) до состояния максимально открытого рта (е).
4. На рабочей станции проводят построение трехмерных (3D Rendering, 3D-MIP) и мультипланарных (в аксиальной, сагиттальной, коронарной, косых проекциях) реконструкций в статическом виде и при движении (фиг. 2а-е).
На Фиг. 2 представлены трехмерные реконструкции (3D Rendering), вид спереди, изображения, полученные при движении. Постепенное открытие рта из положения привычной окклюзии (а) до состояния максимально открытого рта (е).
5. Проводят оценку обоих височно-нижнечелюстных суставов, оценивают их структуру, наличие патологических изменений, взаиморасположение головки мыщелкового отростка нижней челюсти относительно суставной ямки в положении привычной окклюзии, проводят оценку смещения головки относительно суставного бугорка в сагиттальной и коронарных плоскостях во время движения и при максимально открытом рте.
Для отработки методики на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion ONE, 640 (Toshiba, Япония) предложенным способом было обследовано 15 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов по данным клинического обследования.
ПРИМЕР 1. Больной М., 32 года. Жалобы на боль в проекции левого височно-нижнечелюстного сустава при открывании рта. Из анамнеза известно, что болевые ощущения стали беспокоить около 1 месяца назад, до этого пациента беспокоили ощущение щелканья при открывании рта. Для уточнения диагноза пациенту была проведена функциональная мультиспиральная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов. Исследование проводили на 640-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE (Toshiba, Япония) в объемном режиме с толщиной среза 0,5 мм.
На основании данных МСКТ было получено, что в состоянии привычной окклюзии справа суставная головка нормально расположена в суставной ямке. Головка нормальных размеров и формы. Кортикальная пластинка уплотнена, ровная. Суставная ямка уплощена, кортикальная пластинка ее ровная. Суставная щель неравномерная: в передних отделах - 2,6 мм, в верхних - 3,6 мм, в задних - 3,0 мм. Слева суставная головка расположена в суставной ямке, несколько смещена медиально. Головка нормальных размеров и формы. Кортикальная пластинка уплотнена, неровная. В субхондральных ее отделах определяется единичные участки кистовидной перестройки. Суставная ямка уплощена, суставная поверхность ее ровная. Суставная щель неравномерная: в передних отделах - 2,0 мм, в верхних - 3,2 мм, в задних - 2,7 мм.
При функциональном исследовании (постепенное открывание рта), суставная головка левого ВНЧС смещается вниз и кпереди, при максимально открытом рте середина головки располагается на 6 мм кпереди от верхушки суставного бугорка. Суставная головка правого ВНЧС смещается вниз и кпереди, при максимально открытом рте середина головки располагается на 8 мм кпереди от верхушки суставного бугорка. Смещение головок постепенное, без смещения в коронарной плоскости. По данным ф-МСКТ выявлены подвывихи обоих височно-нижнечелюстных суставов, больше слева. Признаки артроза левого височно-нижнечелюстного сустава 1 ст.
ПРИМЕР 2. Больной М., 32 года. Жалобы на щелчки в височно-нижнечелюстном суставе справа при открывании рта. Из анамнеза известно, что данные изменения в правом ВНЧС появились 1,5 года назад, травмы этой области отрицает. В последнее время отмечает усиление описанного симптома. При осмотре асимметрия лица не выявлена, пальпация в области правого и левого ВНЧС безболезненная. Для уточнения диагноза пациенту была проведена функциональная мультиспиральная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов. Исследование проводили на 640-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE (Toshiba, Япония) в объемном режиме с толщиной среза 0,5 мм.
На основании данных МСКТ было получено, что в состоянии привычной окклюзии справа суставная головка нормально расположена в суставной ямке. Головка нормальных размеров и формы. Кортикальная пластинка уплотнена, ровная. Суставная ямка уплощена, кортикальная пластинка ее ровная. Суставная щель неравномерная: в передних отделах - 3,4 мм, в верхних - 1,6 мм, в задних - 1,5 мм. Слева суставная головка расположена в суставной ямке, несколько смещена медиально. Головка нормальных размеров и формы. Кортикальная пластинка уплотнена, неровная. В субхондральных ее отделах определяются единичные участки кистовидной перестройки. Суставная ямка уплощена, суставная поверхность ее ровная. Суставная щель неравномерная: в передних отделах - 3,1 мм, в верхних - 1,6 мм, в задних - 1,6 мм.
При функциональном исследовании (постепенное открывание рта), суставные головки смещаются вниз и кпереди, при максимально открытом рте суставные головки не достигают верхушки суставного бугорка (выше на 1.5 мм справа и на 3 мм слева уровня верхушки суставного бугорка). Во время постепенного открытия рта (в начале движения, при неполном его открытии) отмечается смещение нижней челюсти книзу и латерально вправо от средней линии, при дальнейшем открывании рта нижняя челюсть смещается книзу и латерально влево. При максимально открытом рте нижняя челюсть смещена книзу и влево от средней линии. По данным ф-МСКТ были выявлены признаки дисфункции обоих височно-нижнечелюстных суставов: ограничение движения, больше левого ВНЧС.
В отличие от известных методов исследования функциональная мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценивать структуру, расположение и биомеханику движения в височно-нижнечелюстных суставах с большой точностью.
Способ позволяет более точно провести диагностику дисфункции височно-нижнечелюстных суставов для дальнейшего планирования консервативного и хирургического лечения пациентов.