Первый опыт предоперационной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ МАСЛЯНОЙ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, УДК 616-089.163:616.351-006.6

И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии предложен способ неоадъювантной регионарной химиотерапии рака прямой кишки, который заключается в эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии

Ключевые слова: рак прямой кишки, химиотерапия, длительная субтракционная ангиография, эмболизация.

FIRST CASE OF PRE-OPERATIVE CHEMOEMBOLIZATION OF THE SUPERIOR RECTAL ARTERY IN RECTAL CANCER

P.N. Zubarev, B.N. Kotiv, S.A. Alent'ev, O.A. Litvinov, I.G. Ignatovich, M.V. Lazutkin, I.A. Solov'yov

Specialists of General Surgery Clinic of the Military Medical Academy have proposed a novel method of neoadjuvant regional chemotherapy of rectal cancer. The essence of the method is endovascular chemoembolization of the superior rectal artery.

Введение

Рак прямой кишки относится к числу широко распространенных форм злокачественных опухолей человека и в развитых странах занимает второе место среди причин смерти у онкологических больных (вместе с раком ободочной кишки) [1, 2, 4]. Хирургический метод является определяющим в лечении рака прямой кишки [1, 2, 6, 9].

Несмотря на значительное усовершенствование операционной техники, 5-летняя выживаемость при чисто хирургическом лечении на протяжении последних 30 лет стабильно держится на уровне 40-50% [2, 6, 10]. Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения рака прямой кишки остаются местные рецидивы и отдаленные метастазы. В начале 90-х годов были опубликованы результаты исследований, показывающие преимущества проведения адъювантной химиотерапии при III и IV стадиях колоректального рака [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10]. Вопрос неоадъювантного лечения рака прямой кишки в настоящее время является достаточно дискутабельным. Многие рандомизированные исследования показали эффективность лучевой предоперационной терапии при местнораспространенных формах рака [2, 9]. Роль неоадъювантной химиотерапии обсуждается. Имеются сообщения об эффективности предоперационной регионарной химиотерапии при резектабельных метастазах колоректального рака в печень [3].

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии предложен способ неоадъювантной регионарной химиотерапии рака прямой кишки, который заключается в эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии (МХЭВПА).

Цель исследования

Заключалась в оценке возможности выполнения МХЭВПА у больных раком прямой кишки.

Материалы и методы

В исследовании использованы результаты обследования и лечения 8 пациентов раком верхне- и средне-ампулярного отделов прямой кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в период с 2005 по 2006 гг. В исследуемую группу вошли 3 (44%) женщины и 5 (56%) мужчин в возрасте от 41 до 75 лет (58,9 ± 11,1 года). Средний возраст мужчин составил 64,6 ± 3,2 года (41-75 год), женщин - 67,3 ± 2,8 лет (57-75 лет).

У 5 пациентов опухоль располагалась в среднеампу-лярном, у 3 - в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Подробная градация стадии рака прямой кишки (рTNM) у больных данной группы представлена в таблице 1:

Всем больным для диагностики и оценки степени местного распространения опухолевого процесса на дооперационном обследовании выполнена эндоректаль-ная сонография, при которой заподозрено прорастание опухолью всех слоев кишечной стенки и определялись увеличенные параректальные лимфатические узлы.

У всех пациентов диагноз был верифицирован гистологически до операции. У 6 больных выявлена умеренно-дифференцированная, у 2 - высокодифференцированная аденокарцинома.

С целью девитализации опухолевых клеток, профилактики местного рецидива и лимфо-гематогенного

Табл. 1. Степень распространения рака прямой кишки у больных, которым выполнена эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии

Стадия Число больных

абс. %

II (Dukes B) PT3N0M0 2 25

pT2N,M0 1 12,5

III (Dukes C) pT3N,Mo 3 37,5

pT3N2M0 2 25

метастазирования всем пациентам выполнена эндоваску-лярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии в неоадъювантном режиме. Все больные были оперированы через 2-3 дня после выполнения регионарного вмешательства.

Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2:

Табл. 2. Виды оперативных вмешательств у больных с МХЭВПА

Число больных

Виды операций абс. %

Низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки 3 37,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 4 50

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низ-

ведением сигмовидной, формированием толстокишечного 1 12,5

Э-образного резервуара и глютеопластикой в области промеж-

ностной сигмостомы

Методика эндоваскулярной масляной химиоэмболи-зации верхней прямокишечной артерии. МХЭВПА осуществляли за 2-3 суток до основной операции. Процедуру выполняли в условиях рентгенооперационной с использованием установки для дигитальной субтракционной ангиографии ANGIOSTAR и POLISTAR фирмы «Siemens» (Германия). Исследование производили только в режимах цифровой и цифровой дигитальной ангиографии. После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру, устанавливали интродъюсер и выполняли аортографию. Далее производили селективную катетеризацию нижней брыжеечной артерии гидрофильными катетерами типа hook, cobra диаметром 4-5 F. Нижнюю мезентерикопортографию осуществляли за счет введения 20-25 мл (0.3-0.4 мл/кг) контрастного вещества со скоростью 4-5 мл/с. Регистрацию информации всегда осуществляли на фоне полной неподвижности и задержки дыхания больным. Съемку производили со скоростью 2-3 кадра в секунду в течение 15 секунд (рис. 1). После выполнения мезентерикографии осуществляли суперселективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии с использованием гидрофильных проводников. При технических трудностях необходимо использовать микрокатетерную технику. Катетер устанавливали в проксимальном отделе верхней прямокишечной артерии и выполняли ангиографию, при которой оценивали размеры и характер кровотока в стволе артерии, характер васкуля-ризации опухоли, наличие артериальных коллатералей и артериовенозных фистул (рис. 2). Особое внимание обращали на артериовенозный сброс в подвздошные вены (высокий риск жировой тромбоэмболии ветвей легочной артерии). Затем катетер продвигали в дистальный отдел артерии и, под контролем рентгеноскопии, в просвет сосуда вводили суспензию химиопрепарата (фарморубицин 30-60 мг, либо элоксатин 50 мг) в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол 6-8 мл). Эмболизацию

осуществляли до тех пор, пока в артерии не прекращался кровоток (рис. 3). Далее выполняли окклюзию верхней прямокишечной артерии частицами гемостатической губки и (или) металлическими спиралями Джантурко. После контрольной ангиографии катетер извлекали.

Результаты

Осложнений во время процедуры МХЭВПА выявлено не было. В одном случае выполнение МХЭВПА не представилось возможным в связи с выраженным атеросклерозом аорты и ее ветвей, субокклюзией подвздошных артерий. Во всех случаях опухоль прямой кишки

Рис. 1. Катетеризация нижней брыжеечной артерии

Рис. 2. Суперселективная катетеризация верхней прямокишечной артерии

Рис. 3. Масляная химиоэмболизация опухоли прямой кишки через верхнюю прямокишечную артерию

Рис. 4. Компьютерная томограмма Рис. 5. больного Л. Стрелкой показано накопление контрастного вещества в центре опухоли

Компьютерная томограмма больного Л. Стрелкой показано накопление контрастного вещества в центре опухоли

визуализировалась как гиперваскулярное образование, хорошо накапливающее масляный химиоэмболизат. В ближайшие сутки после вмешательства у всех пациентов отмечен незначительный болевой синдром и подъем температуры тела до субфебрильных значений, что было купировано назначением ненаркотических анальгетиков. Указанные проявления расценивались как постэмболи-зационный синдром.

При контрольной компьютерной томографии перед радикальной операцией у пациентов выявлялось накопление опухолью прямой кишки масляного химиоэм-болизата (рис. 4, 5). Кроме того, масляный контрастный препарат выявлялся и в печени.

Во время оперативных вмешательств каких-либо макроскопических изменений в кишке и параректальной клетчатке выявлено не было. Определялся частичный или тотальный тромбоз верхней прямокишечной артерии и ее ветвей, а также мелких притоков верхней прямокишечной вены (рис. 6, 7).

Рис. 6. Макропрепарат удаленной прямой кишки с тромбозом верхней прямокишечной артерии

При микроскопическом исследовании удаленных препаратов было выявлено наличие частиц липиодола в артериолах регионарных (параректальных) лимфатических узлов, самих лимфатических узлах, а также в сосудах опухоли и параректальной клетчатки. Во всех препаратах выявлялась III-IV ст. лечебного патоморф оза опухолевых клеток.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Несостоятельности швов анастомоза, гнойных осложнений не отмечалось. Длительность госпитализации больных значимо не увеличилась.

Сроки наблюдения за больными составили от 6 до 18 месяцев. Все больные обследованы (УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости, малого таза, сцинтиграфия скелета). В указанные сроки прогрессирования онкологического процесса, местных рецидивов и отдаленных метастазов выявлено не было.

Проведенное исследование показало возможность и безопасность выполнения эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии у больных раком прямой кишки в неоадъювантном режиме. Предложенный метод позволяет добиться III-IV ст. лечебного патоморфоза опухолевых клеток на предоперационном этапе, и таким образом может способствовать снижению риска местного рецидива и лимфо-гематоген-ного метастазирования после радикального удаления опухоли.

Литература

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. - M.: Вузовская книга, 2001. - 208 с.

2. Барсуков Ю.А., Николаев А.В., Тамразов Р.И. и др. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного лечения) // Практическая онкология.- 2002, Т.3, №2.- С.105-113.

S. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени - С-Петербург: «Фолиант», 2002. - 287 С.

4. Ефетов В.М., Ефетов С.Ф., Черипко О.Н. Рецидивы рака прямой кишки // Онкология.- 2006, Т.8, №.2.- С.176-180.

5. Канаев C.B. Химиолучевое лечение рака прямой кишки // Практическая онкология.- 2002, Т. 3, №2.- С.123-129.

6. Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. - 37-40.

7. Сакаева Д.Д. Адъювантное и неоадъювантное лечение больных раком ободочной и прямой кишки // Практическая онкология.- 2005, Т.6,№2.- С.103—111.

8. Huguier M., Houry S., Barrier A. Local reccurence of cancer of rectum // Am. J. Surg.- 2001.- Vol.182, № 5.- P.437-439.

9. Paty P.B., Cohen A.M. The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of the rectum // Adv. Chir. - 1999. - Vol. 32, N 2. - P. 205-223.

10. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer // New Engl. J. Med.- 2003.- Vol.349.- P. 258-270.

Рис. 7. Макропрепарат удаленной прямой кишки с опухолью в средне-ампулярном отделе