Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца, синдромом обструктивного апноэ сна и первичным храпом

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЦ

Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца, синдромом обструктивного апноэ сна и первичным храпом

Тарасик Е.С.

Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь

Tarasik E.S.

Republican Scientific Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus

Features of the course of arterial hypertension in patients with ischemic heart disease, obstructive sleep apnea and primary snoring

Резюме. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 40 до 68лет с ишемической болезнью сердца, синдромом обструктивного апноэ сна и первичным храпом. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна приводит к повышению средних значений систолического и диа-столического артериального давления (за сутки, день и ночь) по сравнению с показателями у лиц без синдрома обструктивного апноэ на фоне ишемической болезни сердца. Полученные данные указывают на наличие повышенной активности симпатической нервной системы (на фоне хронической интермиттирующей гипоксии и гиперкапнии) и склонности к повышению артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца и синдромом обструктивного апноэ сна. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертензия.

Медицинские новости. - 2017. - №12. - С. 46-48. Summary. The study included 90 patients aged 40 to 68 years with ischemic heart disease, obstructive sleep apnea and primary snoring. The presence obstructive sleep apnea leads to an increase in mean values of systolic and diastolic blood pressure (per day, day and night) compared wtth the patients without obstructive sleep apnea in the background of ischemic heart disease. The obtained data indicate the presence of increased activity of the sympathetic nervous system (in the background of chronic intermittent hypoxia and hypercapnia) and the tendency to increase blood pressure in patients with coronary heart disease and obstructive sleep apnea. Keywords: ischemic heart disease, obstructive sleep apnea, arterial hypertension. Meditsinskie novosti. - 2017. - N12. - P. 46-48.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, ведущей к падению насыщения крови кислородом. Характерны остановка дыхания во сне, громкий прерывистый храп, чувство разбитости и головные боли по утрам, дневная сонливость. Для установления диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 секунд и возникать не реже 5 раз в час [1, 11].

СОАС встречается у 2-4% взрослого населения. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (J.R. Stradling и соавт., 1991). Данные показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы (T Young и соавт., 1993). У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. Среди людей старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% (S. Ancoli-Israel, 1991). Частота СОАС может достигать 50% и более у пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией, ночными брадиаритмиями, ожирением 3-4 степени, метаболическим синдромом и рядом других заболеваний.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза СОАС лежит периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки во время сна. Причинами сужения могут быть врожденная узость дыхательных путей, анатомические дефекты на уровне носа, глотки (полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования), ретро- и микро-гнатия, сдавление дыхательных путей извне жировыми отложениями, отек глоточных структур (гипотиреоз), акромегалия.

Зона, в которой наступает спадение, может находиться на уровне мягкого неба, корня языка или надгортанника. Механизм обструкции дыхательных путей происходит следующим образом: человек засыпает, происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом артериального давления (АД). В конце концов негативная информация от различных органов

и систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение. Мозг; в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной мускулатурой и открывает дыхательные пути. Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь. Цикл повторяется снова. Повторяющаяся обструкция верхних дыхательных путей ведет к прерыванию сна, гипоксемии, гиперкапнии, изменению внутригрудного давления и повышению активности симпатической нервной системы во время сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии (АГ), нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне [3, 8, 32].

Классификация СОАС по степени тяжести определяется по количеству событий апноэ/гипопноэ в течение часа (индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ): легкая -ИАГ 5-15, умеренная - ИАГ 15-30, тяжелая - ИАГ более 30. «Золотым стандартом» диагностики нарушений дыхания во сне является полисомногра-фическое исследование, которое представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы,

| Научные исследования

электрокуагулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног.

СОАС и артериальная гипертензия

При СОАС отсутствует нормальный характер снижения АД во время сна (то есть non-dipping АД), даже у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и получающих антигипер-тензивную терапию [21, 32].

Клинические данные популяционных исследований неизменно показывают более высокую распространенность АГ у пациентов с СОАС, по сравнению с показателями в контрольной группе, которая остается значимой даже после учета возможных отягощающих факторов, таких как возраст и ожирение [2, 10, 13, 23, 28, 33]. Связь между АГ и СОАС была отмечена в различных группах пациентов, включающих взрослое население, пожилых людей [31], в том числе с повреждением спинного мозга [12] и перенесших инсульт [7].

Также исследования показали повышенный риск возникновения АГ у пациентов с СОАС, у которых были нормальные цифры АД изначально [16, 28], хотя этот вывод не был достоверным [6, 24]. Большинство исследователей указывают на прямую зависимость между тяжестью СОАС и вероятностью развития АГ [2, 10, 13, 23, 28, 31, 33]. При исследовании когорты из 709 пациентов было подсчитано, что у лиц с легкой формой СОАС (ИАГ от 5 до 15 событий в час) имели в 2 раза выше риск развития АГ по сравнению с таковым у лиц с ИАГ равному 0, в то время как обследованные с ИАГ больше 15 событий в час имели риск почти в 3 раза выше [28]. Другое исследование показало, что СоАС был лишь незначительно связан со случаями систолической АГ после корректировки соответствующих факторов риска [6]. Тем не менее, пациенты с индексом массы тела <27 кг/м2 и тяжелой степенью апноэ имеют в 3 раза более высокие шансы на развитие АГ.

Связь между СОАС и АГ особенно заметна у пациентов с резистентной гипертензией. Так, СОАС был обнаружен у 71% обследованных с резистентной ги-пертензией, а в группе с контролируемой АГ - 38% [9]. По данным исследования АЯ Logan и соавт. (2001), у 83% пациентов с рефрактерной АГ не поддающейся терапии тремя и более препаратами, был выявлен СОАС [18]. Также отмечено, что апноэ, независимо от сопутствующего

ожирения, может служить фактором риска возникновения АГ.

По данным IV доклада Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления, более чем половина всех пациентов с СОАС страдают АГ. В докладе СОАС поставлен на 1-е место среди всех причин развития вторичной АГ [14].

Считается, что для СОАС характерна утренняя гипертония, но, по мнению А.Д. Пальмана (2007), на практике она встречается редко, а более часто отмечается сис-толо-диастолическая или преимущественно диастолическая АГ с высокими уровнями АД и в утренние, и в вечерние часы [5].

В настоящее время принято рассматривать СОАС как причину формирования не только ночной, но и дневной АГ [15]. У пациентов с апноэ среднее ночное АД может равняться среднему дневному Ад или превышать его, то есть суточный профиль Ад соответствует типу non-dipper или night-peaker [4, 5, 17].

Одним из механизмов поддержания стойкого высокого АД у пациентов с СОАС является повышенная симпатическая активность. Хроническая интермиттирующая гипоксия (ХИГ) и гиперкапния связаны с постоянной стимуляцией хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон, что приводит к активации симпатической нервной системы (СНС). Повышенная симпатическая активность приводит к периферической вазоконстрикции, что способствует резкому повышению АД в период восстановления дыхания после апноэ, а также приводит к активации ренин-ангиотензи-новой системы [15]. Имеются данные о том, что повышенная симпатическая активность сохраняется и во время бодрствования, что может являться причиной повышения дневного АД [19]. Однако окончательно эти механизмы неизвестны.

Другим механизмом формирования резистентной АГ при СОАС может быть гиперальдостеронизм. Выявлена достоверная корреляция между тяжестью СОАС и концентрацией альдостерона в крови в утренние часы [20, 22]. В исследовании Е. Pimenta и соавт. у 77,3% пациентов с рефрактерной АГ был диагностирован СОАС, у 28,9% - гипер-аль-достеронизм, а уровень секреции натрия с мочой являлся независимым предиктором степени тяжести СОАС у пациентов с гиперальдостеронизмом [25]. Формированию резистентной к терапии АГ при СОАС также может способствовать повреждение почек, на что указывает более высокий уровень альбуминурии у пациен-

тов с СОАС и АГ по сравнению с таковым у лиц без СОАС [26]. Предположительно СОАС влияет на почечную гемодинамику из-за колебания внутригрудного давления в ночное время, что влияет на системное и почечное венозное давление [27].

Еще один из возможных механизмов развития рефрактерной АГ при СОАС - ва-зоконстрикция, возникающая в результате повышенной выработки эндотелина-1 вследствие гипоксии. Эндотелин-1 - мощный вазоконстриктор, вырабатываемый эндотелием артерий и отвечающий за местную ауторегуляцию сосудистого тонуса. После восстановления оксигенации продукция эндотелина-1 приходит в норму и стимул к вазоконстрикции ослабляется. Циклические изменения в уровне эндотелина в ночные часы приводят к возникновению рефрактерной АГ [29, 30]. Предполагается, что уровень вазодилататоров (простацикли-на, тромбоксанов) у этой категории больных понижен, однако это подтверждается не всеми исследователями.

Таким образом, СОАС является независимым фактором риска повышения АД, в том числе развития тяжелой, рефрактерной АГ. Патофизиологические механизмы формирования АГ при СОАС различны и изучены недостаточно.

Цель исследования - оценить особенности течения АГ у пациентов с ише-мической болезнью сердца, синдромом обструктивного апноэ сна и первичным храпом на основании показателей суточного мониторирования АД.

Материалы и методы

В клинике Республиканского научно-практического центра «Кардиология» 90 пациентов с ишемической болезнью сердца приняли участие в исследовании «Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца, синдромом обструк-тивного апноэ сна и первичным храпом» на основании показателей суточного мониторирования АД. В число обследованных вошли 46 (51%) мужчин и 44 (49%) женщины. Средний возраст составил 56,7±9,2 года, минимальный - 40 лет, максимальный - 68 лет. Все пациенты были разделены на группы. В первую группу включили 30 человек (с ишемической болезнью сердца и СОАС), во вторую -30 пациентов (с ишемической болезнью сердца и первичным храпом), в третью -30 человек с ишемической болезнью сердца. По половому и возрастному составу группы были сопоставимы.

Для диагностики СОАС проводили кардиореспираторный мониторинг аппаратом Somnocheck-2 (Германия).

№ 12^ 2017

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Научные исследования |

ДЦЙЯЯИЯ Показания суточного мониторирования систолического и диастолического АД

Показатель В течение суток, M±SD В течение дня, M±SD В течение ночи, M±SD

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.

Первая группа 141,3±8,8 81,2±6,1 145±8,0 83,7±6,1 131±8,0 73,4±5,0

Вторая группа 125,6±8,8 76,2±5,1 129±8,1 79,2±5,0 116±8,1 68,4±5,1

Третья группа 124,5±4,6 74,4±2,0 125±4,1 78,1±1,9 111,6±5,0 64,0±2,4

Показатели суточного мониторирования АД

1 группа 2 группа 3 группа

Группы пациентов

При исследовании осуществляли мониторинг назофарингеального потока, регистрировали ЭКГ, частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию, плетизмографию, положение тела, торакоаб-доминальные движения, делали запись звукового феномена храпа. Затем рассчитывали ИАГ.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппарата Pressure Trak (Phillips, Нидерланды). Анализировали максимальные, минимальные и средние величины систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь, вариабельность АД, суточный индекс (СИ), индекс времени гипертензии, скорость утреннего подъема АД.

Для статистической обработки данных применяли пакет программ STATISTICA 6.0. Для сравнения средних непрерывных величин с нормальным распределением использовали групповой t-тест. Данные исследования представлены в виде их средних значений и стандартного отклонения (M±SD). Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке данных СМАД установлено, что у пациентов первой группы систолическое АД (САД) за сутки, день и ночь было достоверно выше, чем во второй и третьей группах (р<0,05). У лиц из второй группы САД за сутки, день и ночь было достоверно выше, чем у пациентов в третьей группе (р<0,05). Диастолическое АД (ДАД) за сутки, день и ночь в первой группе было достоверно выше, чем во второй и третьей группе (р<0,05). ДАД за сутки, день и ночь во второй группе

было достоверно выше, чем в третьей группе (р<0,05) (таблица).

Суточный индекс систолического АД у пациентов первой группы составил 8,5±3,2%, во второй - 9,1 ±3,2%, в третьей - 12,7±2,4% (р<0,05). Это свидетельствует о том, что пациенты с СОАС и храпом являются нон-дипперами (недостаточное снижение систолического АД ночью). Суточный индекс диасто-лического АД у обследованных в первой группе составил 12±3,2%, во второй - 13,6±3,1%, в третьей - 17,9±2,6% (р<0,05). Это говорит о достаточном снижении диастолического АД ночью во всех группах пациентов (рисунок).

Индекс времени гипертензии в первой группе за сутки, день и ночь составил 35,3±8,7%, 30,9±9% и 46,6±8,3%; во второй - 29,2±6,7%, 28,9±7,8% и 30,0±8,0%; в третьей - 24,8±10,7%, 25,0±11,4% и 23,6±8,3% (р<0,05).

Заключение

1. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна приводит к повышению средних значений систолического и диастоли-ческого АД (в течение суток, дня и ночи) по сравнению с показателями у пациентов без синдрома обструктивного апноэ на фоне ишемической болезни сердца.

2. Пациенты с ишемической болезнью сердца и синдромом обструктивного апноэ сна являлись нон-дипперами (недостаточное снижение систолического АД ночью), что указывает на наличие повышенной активности симпатической нервной системы (на фоне хронической интермиттирующей гипоксии и гипер-капнии).

3. У пациентов с ишемической болезнью сердца, синдромом обструктивного апноэ сна и первичным храпом наблюдалось повышение индексов времени гипертензии за сутки, день и ночь по сравнению с таковыми у лиц с ишемической болезнью сердца без ночного апноэ и первичного храпа.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бузунов Р.В., Ерошина В.А, Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна: Учеб. пособие для врачей. - М., 2007. - С.101.

2. BixlerE.O., Vgontzas A.N., Lin H.M, et al. // Arch. Intern Med. - 2000. - Vol.160. - P.2289.

3. Bradley T.D, Floras J.S. // Lancet. - 2009. -Vol.373. - P.82.

4. Broocs D, Horner R.L., Floras J.S., et al. // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 1999. - Vol.159. - P.1793-1797.

5. Cabiddu R, Cerutti S, Viardot G, Werner S, Bi-anchiA.M. // Front Physiol. - 2012. - Vol.3. - P.45.

6. Cano-Pumarega I., Durân-Cantolla J, Aizpuru F, et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2011. -Vol.184. - P.1299.

7. Cereda CM, Tamisier R, Manconi M, et al. // Stroke. - 2013. - Vol.44. - P.1175.

8. Friedman O, Logan A.G. // Am. J. Hypertens. -2009. - Vol.22. - P.474.

9. Gonçalves S.C., Martinez D., Gus M., et al. // Chest. - 2007. - Vol.132. - P.1858.

10. Grote L., Ploch T., Heitmann J., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol.160. - P.1875.

11. Guilleminault C, Tilkian A, Dement W.C. // An. Rev. Med. - 1976. - Vol.11. - P.399-402.

12. LaVela S.L., Burns S.P., Goldstein B., et al. // Spinal Cord. - 2012. - Vol.50. - P.682.

13. Lavie P., Herer P, Hoffstein V. // BMJ. - 2000. -Vol.320. - P.479.

14. Makino S., Handa H, Suzukawa K., et al. // Clin. Endocrinol. - 2006. - Vol.64. - P.12-19.

15. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., AgustiA.G. // Lancet. - 2005. - Vol.365 (9464). - P.1046-1053.

16. Marin J.M., Agusti A., Villar I., et al. // JAMA. -

2012. - Vol.307. - P.2169.

17. Matiello M., NadalM., Tamborero D., et al. // Euro-pace. - 2010. - Vol.12. - P.1084-1089.

18. Mehra R., Stone K.L., Varosy P.D., et al. // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol.169. - P.1147-1155.

19. Miller W.P. // Am. J. Med. - 1982. - Vol.73. -P.317-321.

20. Monahan K., Storfer-Isser A., Mehra R., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol.54. - P.1797-1804.

21. Narkiewicz K., Kato M., Phillips B.G., et al. // Circulation. - 1999. - Vol.100. - P.2332.

22. Narkiewicz K., Somers V.K. // Acta Physiol. Scand. - 2003. - Vol.177. - P.385-390.

23. Nieto FJ, Young TB, Lind B.K., et al. // JAMA. -2000. - Vol.283. - P.1829.

24. O'Connor GT, Caffo B., Newman A.B., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol.179. -P.1159.

25. Onen S.H., Lesourd B., Ouchchane L., et al. // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2012. - Vol.13. - P.752-756.

26. Palma J.-A., Iriarte J., Fernandez S., et al. // Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol.125. - P.1783-1791.

27. Peker Y, Carlson J, Hedner J. // Eur. Respir. J. -2006. - Vol.28. - P.596-602.

28. PeppardP.E, Young . Patta M, Skatrud J. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.342. - P.1378.

29. Pimenta E, StowasserM., Gordon R.D., et al. // Chest. - 2013. - Vol.143. - P.978-983.

30. Pratt-Ubunama M.N, Nishlzaka M.K., Boede-feld R.L., et al. // Chest. - 2007. - Vol.131. - P.453-459.

31. Roche F, Pépin J.L., Achour-Crawford E., et al. // Eur. Respir. J. - 2012. - Vol.40. - P.649.

32. Self F, Patel S.R., Wa.Ha. H., et al. // J. Sleep Res. -

2013. - Vol.22. - P.443.

33. Young T., Peppard P., Patta M., et al. // Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol.157. - P.1746.

Поступила 19.05.2017 г.