Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран

УДК 616.91-003.9

ПРЕПАРАТЫ СЕРЕБРА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН © Привольнев В.В., Забросаев В.С., Даниленков Н.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Резюме: В публикации подробно освещены препараты серебра, использующиеся для лечения инфицированных ран: нитрат серебра, сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра, наночастицы серебра. Представлен механизм эффективного антибактериального, противовирусного, противогрибкового и противовоспалительного действия, положительное и негативное влияние на раневой процесс, данные по цитотоксичности и по угнетению миграции и пролиферации фибробластов в ране. Собраны данные о проблеме антибактериальной резистентности к серебру. Представлены конкретные практические рекомендации по применению серебросодержащих препаратов в лечении ран и раневой инфекции с учётом фаз раневого процесса. Дан критический обзор комбинаций различных сульфаниламидов с серебром в создании местных форм для лечения ран и раневой инфекции. Сформулированы не только преимущества, но и недостатки препаратов серебра. Указаны типичные ошибки при применении данных местных форм в клинической практике ввиду переоценки или недооценки их ранозаживляющего действия. Представлены перспективы применения местных препаратов серебра в диагностике и лечении хирургических болезней, применение совместно с различными имплантами. Указаны нерешённые вопросы в отношении местных препаратов, которые станут предметом будущих исследований.

Ключевые слова: рана, раневой процесс, раневая инфекция, серебро

SILVER IN TOPICAL TREATMENT OF INFECTED WOUNDS Privolnev V.V., Zabrosaev V.S., Danilenkov N.V.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28

Summary: The article discusses preparations of silver, used for the treatment of infected wounds: silver nitrate, silver sulfadiazine, silver sulphathiazole, and silver nanoparticles in detail. The mechanism of effective antibacterial, antiviral, antifungal and anti-inflammatory action, positive and negative effects on the wound process, as well as data on cytotoxicity and inhibition of migration and proliferation of fibroblasts in the wound are presented in the paper. The study discloses the problem of antimicrobial resistance to silver substances. Certain practical recommendations on application of silver-containing medicines in the treatment of wounds and wound infection, taking into account the phases of wound healing are formulated. Critical review on various combinations of sulfonamides with silver in development of topical treatment of wounds and wound infections is provided. Advantages and disadvantages of the substances are demonstrated. Common errors in application of these topical drug forms in clinical practice due to over- or underestimation of their wound-healing action are shown. Potentials of topical silver-containing drug forms in diagnosis and surgical treatment of diseases, as well their application in various implants are discussed. Certain challenges in application of the drug forms booster further research.

Key words: wound, wound process, wound infection, silver

Введение

Использование серебра для профилактики и лечения инфекции описано ещё около 100 г. н.э. [19]. В XIX в. наблюдалось возрождение интереса к серебру в отношении терапии венерических и глазных болезней. Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам заставляет исследователей искать новые классы лекарств для лечения хирургических инфекций, и в третий раз вернуться к рассмотрению роли серебра в отношении лечения госпитальной раневой инфекции. В настоящее время в хирургии распространены несколько различных местных препаратов серебра для лечения раневой инфекции и в ближайшем будущем ожидается появление новых средств на основе нанотехнологий. Хирурги уже сейчас активно используют серебро в лечении ран не поддающихся стандартной терапии [1]. Рассмотрим специфический механизм действия серебра на бактериальную клетку, охарактеризуем все имеющиеся виды препаратов

серебра для топической терапии и в завершении попытаемся дать ряд конкретных рекомендаций по лечению ран.

Механизм действия

В исследованиях показано уникальное действие ионов серебра на клеточную мембрану. Негативно заряженная мембрана после взаимодействия в положительным ионов серебра меняет свои характеристики. Катион серебра модифицирует слой фосфолипидов и клетка начинает быстро терять протоны через мембранные каналы [5]. Электронная микроскопия показала, что при этом генерируются свободные радикалы, которые ещё больше повреждают клеточную стенку, вплоть до того, что клетка теряет фосфолипиды и белки, что приводит к её гибели [10]. Это картина типичная для грамположительных микроорганизмов. Точный механизм гибели грамотрицательных микробов пока не открыт, но они также погибают при контакте с ионами серебра. На E. coli показано, что вероятно Ag+ разрушает внешнюю мембрану, входит внутрь клетки и нарушает транскрипцию. В целом механизм действия серебра на клетку возбудителя можно описать как нарушение репродукции бактерий и прямое разрушение за счёт изменения мембраны. Антибактериальный эффект частиц серебра зависит от их размера. Размер 1-10 нм является оптимальным для проникновения непосредственно в клетки бактерий. Также по последним данным на эффективность частиц серебра влияет их форма. Так вытянутые треугольные частицы более эффективны, чем шаровидные и палочковидные. Ионы серебра активно вступают во взаимодействие с тиоловыми группами ферментов клетки, например, с дегидрогеназой-2 в дыхательной системе. Это приводит к формированию гидроксильных радикалов атакующих клетку и повреждающих ДНК [16].

В отличие от антимикробного действия серебра его противовоспалительное действие на молекулярном уровне не изучено. На животных моделях продемонстрировано, что серебро способно уменьшать аллергический дерматит и это действие в эксперименте сравнимо с действием топических стероидов и иммуносупрессивной терапией. Иммуногистохимический анализ показывает, что действие серебра связано с подавлением фактора некроза опухолей и интерлейкина-12, а также с апоптозом участвующих в воспалении клеток [4]. Ускорение перехода раны от воспаления к регенерации на животных моделях связывают с увеличением концентрации эпителиального фактора роста после нанесения на рану серебра [17]. В работах на клетках человека обнаружено, что нанесение серебра в концентрациях 10-20 цг/мл вызывает снижение фактора некроза опухоли, интерлейкина-ф, интерлейкина-6 [15]. Исследователи сходятся во мнении, что хотя точный механизм противовоспалительного действия серебра пока не установлен, он очевидно продемонстрирован на разнообразных животных моделях и культурах человеческих клеток.

Резюмируя имеющиеся данные о механизме действия и предшествующем опыте применения, можно заключить, что серебро обладает широким спектром антибактериальной активности включая также антибиотикрезистентные грамположительные и грамотрицательные штаммы. Существует прямая зависимость между концентрацией и размером частиц серебра и его антимикробным дейтсвием. Чем выше концентрация и меньше размер частиц, тем эффективнее серебро подавляет рост бактерий. Серебро с сочетании с различными антибиотиками демонстрирует увеличение активности выше, чем серебро и антибиотик в отдельности [8].

Серебро является эффективным противогрибковым препаратом широкого спектра. В исследованиях доказано подавление C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, T. mentagrophytes и др. Предположительным механизмом действия на грибы является разрушение клеточной мембраны [11].

В многочисленных работах продемонстрировано противовирусное действие серебра, при этом наночастицы (Ag0) эффективнее ионов серебра (Ag+). Оба вида препаратов высоко активны в отношении HIV-1, гепатита В, герпес-1, многих респираторных вирусов [14]. Механизм действия связан как с блокадой начальной фазы жизни вируса в клетке, например, за счёт связывания гликопротеина (gp120 для HIV-1), также наблюдается вируцидное действие и после выхода вируса из клетки.

Резистентность микроорганизмов к препаратам серебра

В отличие от антибиотиков ионы серебра имеют несколько мишеней на бактериальной клетке и различные варианты атаки, которая всё равно заканчивается гибелью патогена. В отдельных работах сообщается об обнаружении микроорганизмов резистентных к серебру и при том возможных возбудителях раневой инфекции, например Providencia stuartii, Acinetobacter baumanii, Enterobacter cloacae, E. coli [6]. Выявлено, что это оказалось возможным из-за передачи

86

генетического материала в виде плазмид с формированием мутантной резистентной к серебру E. coli [6]. Данные наблюдения остаются редкими и с учётом сложного механизма бактерицидного действия серебра маловероятно, что обнаруженными штаммы приведут к распространению устойчивости. Тем более, что даже штаммы обладающие генетической резистентностью к серебру погибают максимум через 48 часов после контакта с препаратом.

Негативное влияние серебра на раневой процесс

Многие клиницисты отрицают негативное влияние препаратов серебра на раневой процесс, хотя более 10 лет назад была показана возможность цитотоксического действия серебра на кератиноциты и фибробласты. Нужно понимать, что in vivo ионам серебра не пробиться к клеткам глубоких слоёв, так как они будут необратимо фиксироваться белками экссудата инфицированной раны. Цитотоксическое действие серебра сохранится лишь для бактерий. Но всё же в единичных работах in vitro показано, что существует разница между числом фибробластов и объёмом производимого ими коллагена при контакте с повязкой содержащей и не содержащей серебро. Повязки с серебром снижают количество фибробластов на 54-70%, коллагена на 48-68% [21]. На результатах этой работы основана рекомендация по применению препаратов и повязок с серебром только для ран с убедительными признаками инфекции. При местном применении уровень серебра в сыворотке крови не повышается, пациенты с повышенным уровнем серебра встречаются спорадически без связи с местным применением металла [9]. Глубина проникновения серебра в ткани составляет несколько миллиметров и зависит от многих условий. Для понимания цитотоксического действия серебра, особенно при длительном применении как противовоспалительного средства данных недостаточно и необходимы новые исследования.

Препараты серебра, использующиеся в клинической практике

Молекулы серебра или соли металла могут быть включены в гели, крема и мази для местного применения против возбудителей инфекций. Серебро также входит в состав комплексных препаратов с другими классами антибактериальных веществ.

Серебро в коллоидном растворе. Традиционное применение серебра в коллоидном растворе сейчас уступило место другим формам. Соли серебра обладают высокой стабильностью, лучшей способностью к ионизации и меньше склонны образовывать неактивные конгломераты. Но не смотря на недостатки коллоидные растворы ещё применяются для лечения острых и хронических ран, инфицированных ожогов. Примером современного препарата на этой основе является комбинация с гиалуроновой кислотой массой 130-230 кДа. В таком интервале гиалуроновая кислота потенцирует антимикробное действие колодного раствора серебра. Также существуют данные о положительном влиянии этой комбинации на пролиферацию фибробластов, уменьшение токсического влияния серебра, снижение риска замеленного ранозаживления [9, 18].

Нитрат серебра. В прошлом это самый распространённый антибактериальный препарат на основе металла, традиционно ассоциирующийся с лечением инфицированных ожогов. Продлить жизнь этой формы пытались неоднократно дополняя соль различными компонентами. К нитрату серебра добавляли ментол для дополнительного охлаждающего и слабого обезболивающего эффекта при ожогах, полиэтиленгликоль для гиперосмолярного действия на рану с целью улучшения оттока экссудата, глицерол для ускорения заживления ран [19]. Оригинальной является работа по созданию комбинации нитрата серебра и ß-глюкана как иммуномодулирующего агента активирующего локальный иммунный ответ. В исследованиях in vitro показано сохранение антибактериальных свойств такого сочетание и отсутствие стимулирующего действия ß-глюкана на клетки бактерий. Добавление к нитрату серебра 4,5-диазафлюоренона показало антибактериальную активность в более низких концентрациях. Продемонстрировано действие не только против основных возбудителей раневых инфекций S.aureus, K.pneumonia, P.aeruginosa, но против C. albicans [6, 11, 14]. Другой запатентованный метод применения нитрата серебра состоит в использовании его в качестве адъювантного средства при антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия. Минимальные концентрации серебра в таком случае не являются бактерицидными, но потенцируют действие системного антимикробного препарата нарушая метаболизм железа, что в конечном итоге приводит продукции активных форм кислорода усиливающих антибактериальный эффект [15].

Сульфадиазин серебра. Данный вариант является топическим средством объединяющим металл и сульфониламид. Хотя резистентность к сульфадиазину среди госпитальных штаммов высока, а его возможные нежелательные явления хорошо изучены, в комбинации с серебром препарат показал свою клиническую эффективность. Одной из известных методик локального использования сульфадиазина серебра является лечение ран с замедленным процессом заживления при

добавлении третьего компонента - эпителиального фактора роста. Данный элемент ускоряет переход фаз раневого процесса за счёт миграции и пролиферации фибробластов, что в целом должно привести к сокращению сроков лечения [9, 22]. В настоящее время используется рекомбинантный человеческий фактор роста с сульфадиазином серебра, что отчасти компенсирует проблемы с резистентностью сульфаниламидам [9]. Ряд исследователей поддерживает мнение, что сульфадиазин серебра не является оптимальным решением для лечения инфицированных ран и появляются всё новые дополнительные компоненты для улучшения действия препарата. В частности, добавление хитозана с его антибактериальными свойствами показало эффект при лечении инфекций у ожоговых пациентов. Ещё один способом оптимизации сульфадиазина серебра является работа в направлении изменения формы доставки препарата на рану. Сравнительное исследование эффективности порошкового спрея и мази показало преимущество первого. При использовании с целью профилактики эффективность 80% для спрея против 77% для мази и бактерицидный эффект на инфицированной коже 49% против 34% [20].

Сульфатиазол серебра. Это ещё один удачный вариант комбинации антимикробных веществ. Сульфатиазол обладает выраженным и кратковременным антимикробным действием на широкий спектр возбудителей раневой инфекции, включая E. coli, Klebsiella spp., Actinomyces israelii, Clamydia spp., Clostriduim spp. и мн. др. Механизм действия отличен от ионов серебра и связан с антагонизмом метаболитов бактерий и блокадой синтеза ряда жизненно важных компонентов внутри клетки, в следствие чего, рост и размножение патогенов останавливается [19]. Благодаря тому, что в компоненты препарата имеют различные механизмы действия, конечный бактерицидный эффект развивается быстрее и полнее. Данный препарат выпускается в форме 2% крема, при местном нанесении проникает в рану на несколько миллиметров, в системного влияния не оказывает. Крем является оптимальной формой для транспорта серебра, особенно при частом применении. В некоторых источниках сообщается, что сульфатиазол может вызывать местные кожные аллергические явления, как и сульфадиазин [4]. Сочетание сульфаниламида с серебром значительно уменьшает этот риск ввиду противовоспалительного эффекта ионов серебра. Показаниями для клинического использования являются не только острые инфицированные раны и ожоги, но и более сложные случаи: инфицированные пролежни, синдром диабетической стопы, некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей, случаи госпитальной послеоперационной инфекции, отморожения и др. [1, 4].

Важную особенность этого местного препарата - постепенное и равномерное освобождение Ag+ продемонстрировали Fox и Modak в 1974 г. (рис. 1).

20 часоз

40 45 С06

Рис. 1. Освобождение ионов серебра из различных препаратов после нанесения на рану

Сульфатиазол серебра остаётся одним из немногих постоянно востребованных препаратов среди хирургов в отличие от менее эффективных коллоидных растворов и нитратов, и не пришедших ещё в реальную клиническую практику, инновационных перевязочных материалов с наночастицами серебра [2].

Наночастицы серебра. Применение катионов серебра в чистом виде иногда не приводит к выраженному клиническому эффекту, так как они активно связываются в ране с анионами белков.

Это останавливает пенетрацию металла в глубжележащие ткани и лимитирует его антибактериальный эффект. Обойти данное препятствие на пути проникновения антисептика можно уменьшив размер частиц препарата до наноуровня. Под наночастицами серебра понимают размер 1-100 нм [16]. Сравнение действия обычного 1% крема сульфадиазина серебра с кремом той же концентрации но с наночастицами серебра показало преимущества второй формы. Исследование ингибирования роста Р.аег^то8а на модели ожоговой раны у мышей выявило более глубокое проникновение наночастиц серебра, чем других препаратов. Наночастицы могут быть закреплены и на матрице из волокон целлюлозы что делает возможным использовать эту технологию в производстве перевязочного материала [17, 19]. Наночастицы серебра в виде спрея на основе гидрогеля используются для нанесения непосредственно на инфицированные раны. В настоящее время исследователи ищут другой носитель или новый вспомогательный компонент для обеспечения лучшего проникновения наночастиц. Соединение их с гиалуроновой кислотой или гепарином показало новые возможности в доставке серебра к глубоким инфицированным слоям мягких тканей [10].

Место препаратов серебра в лечении хирургических инфекций.

Местные антимикробные препараты на основе Ag+ снова широко востребованы для лечения хирургических инфекций. Вот лишь некоторые преимущества настоящих и будущих препаратов серебра созданных для лечения раневой инфекции.

1. Препараты серебра могут быть использованы для профилактики и лечения широкого спектра хирургических инфекций вызываемых грамположительными, грамотрицательными бактериями, а также грибковых поражений.

2. Практически полное отсутствие резистентности среди возбудителей хирургических инфекций.

3. Отсутствие системного действия при местном применении.

4. Возможность комбинировать с серебром в одном препарате различные антибактериальные средства.

5. Возможность комбинации с адъювантами для повышения степени пенетрации серебра в ткани.

6. Технологически допустимо выпускать препараты серебра для лечения ран в широком формате: крем, мазь, спрей, раствор, гидрогель, перевязочный материал.

7. Эффективность основного компонента местного препарата в концентрациях 0,5-2%.

8. Наличие данных за стимуляцию пролиферации и миграции фибробластов при контакте с низкими концентрациями серебра.

9. Местное противовоспалительное действие.

Следует также указать недостатки и нерешённые вопросы относительно подобных комбинированных препаратов.

1. Применение серебра однозначно показано лишь в первой фазе раневого процесса, как эффективного антисептика. Применение его во II и III фазах возможно следует ограничить из-за повышения риска цитотоксического действия.

2. Существует зависимость глубины пенетрации ионов серебра и степени экссудации в ране, особенно для хронических ран с избытком протеаз в экссудате. В таких ситуациях нанесение препарата без предварительного удаления экссудата и промывания раны физиологическим раствором уменьшает глубину проникновения Ag .

3. Уменьшение размеров частиц серебра в препарате увеличивает эффект за счёт распространения в глубокие слои раны.

4. Различные местные препараты серебра практически являются несравнимыми, так как содержат оригинальные дополнительные компоненты (гиалуроновую кислоту, гепарин, сульфаниламиды и др.). существует дефицит информации по выбору оптимального препарата.

5. Кратность перевязок оптимальная для серебра не определена, большинство рекомендаций сводятся к 1-2 в сут.

Исходя из преимуществ и недостатков местных форм серебра можно попытаться дать клинические рекомендации по использованию их в хирургической практике. К сожалению, подкрепить большинство пунктов данными исследований с адекватным дизайном не получится ввиду недостатка последних. Основные рекомендации для хирургов сводятся к следующему.

1. Готовый перевязочный материал, содержащий серебро оптимально использовать для профилактики послеоперационных хирургических инфекций.

2. Препараты, содержащие серебро в виде крема, мази, спрея, гидроколлоида следует применять для лечения всех видов острых и хронических инфицированных ран в первой фазе раневого процесса.

3. Серебро в местной форме может быть назначено без учёта микробиологии раны, так как действует бактерицидно на всех основных возбудителей госпитальной и домашней раневой инфекции.

4. Перед нанесением препарата следует удалить избыток экссудата и промыть рану.

5. При распространённой местной инфекции, сложной форме раны, обильном экссудате следует увеличить кратность перевязок до 2 в сутки.

6. Среди комплексных препаратов серебра следует предпочесть комбинации Ag+ с антимикробными веществами, например, сульфадиазином или сульфатиазолом, поскольку прочие дополнительные компоненты непосредственно не усиливают антимикробное действие являющееся основным для серебра в первой фазе раневого процесса.

7. В настоящее время ее стоит переоценивать противовоспалительное и иное, кроме антимикробного, действие местных форм серебра.

Заключение

Таким образом, одним из перспективных направлений применения серебра в хирургии является его активное внедрение в различные импланты для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Одним из первых таких примеров является силиконовый сердечный клапан с элементами из серебра. Широкому применению в кардиохирургии препятствует дефицит данных о влиянии металла на функцию фибробластов и реакции тканей вокруг такого клапана [19]. Значительное распространение серебро получает в центральных сосудистых катетерах. Показано, что покрытие из наносеребра препятствует росту микроорганизмов на 72 ч без каких-либо токсических влияний на носителя катетера [12]. Серебро рассматривается как замена или добавка к антибиотику в цемент при постановке эндопротезов суставов. 10 лет назад изучен 1% «серебряный» цемент на основе полиметилметакрилата [3]. Известно также применение серебра в стоматологии [20], диагностике некоторых видов карциномы [22], лечении рака [13], болезни Альцгеймера [7], травматологии и ортопедии [2] и в офтальмологии [18]. Скорее всего, серебро станет в ближайшем будущем не только распространённым средством лечения раневых инфекций, но и будет повсеместно встречаться в диагностике и лечении в различных отраслях медицины. Для местного лечения инфицированных ран, в настоящее время, целесообразно использовать препараты сульфитиазола серебра, которые имеют ряд преимуществ перед другими топическими препаратам серебра. Местное применение наночастиц серебра для лечения ран пока ещё ограничено и проигрывает по отношению цена/качество.

Литература

4. Привольнев В.В. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы в г. Смоленске по результатам анкетирования врачей // Доктор.Ру. - 2012. - Т.69, №1. - С. 65-70.

5. Привольнев В.В. Местное применение антибиотиков в лечении инфекций костной ткани Каракулина // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. - 2012. - Т.14, №2. - С. 118-132.

6. Alt V., Bechert T., Steinrucke P. An in vitro assessment of the antibacterial properties and cytotoxicity of nanoparticulate silver bone cement // Biomaterials. - 2004. - N25. - P. 4383-4391.

7. Bhol K.C., Schechter P.J. Topical nanocrystalline silver cream suppresses inflammatory cytokines and induces apoptosis of inflammatory cells in a murine model of allergic contact dermatitis // Br. J. Dermatol. -2005. - N152. - P.1235-1242.

8. Dibrov P., Dzioba J., Gosink K.K. Chemiosmotic mechanism of antimicrobial activity of Ag+ in Vibrio cholera // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 2002. - N46. - P.2668-2670

9. Gupta A., Matsui K., Lo J.-F. Molecular basis for resistance to silver cautions in Salmonella // Nature Med. -1999. - N5. - P.183-188.

10. Haes A.J., Hall W.P. A localized surface plasmon resonance biosensor: first steps toward an assay for Alzheimer's disease // Nano Lett. - 2004. - N4. - P.1029-1034.

11. Jung J.H., Oh H.C., Noh H.S. Metal nanoparticle generation using a small ceramic heater with a local heating area // J. Aerosol. Sci. - 2006. - N37. - P.1662-1670.

12. Karlsmark T., Agerslev R.H. Clinical performance of a new silver dressing, Contreet Foam, for chronic exuding venous leg ulcers // J. Wound Care. - 2003. - N12. - P.351-354.

13. Kim J.S., Kuk E., Yu K.N. Antimicrobial effects of silver nanoparticles // Nanomedicine. - 2007. - N3. - P. 95-101.

14. Kim K.J., Sung W.S., Suh B.K. Antifungal activity and mode of action of silver nano-particles on Candida albicans // Biometals. - 2009. - N22. - P.235-242.

15. Lackner P., Beer R., Broessner G. Efficacy of silver nanoparticles-impregnated external ventricular drain catheters in patients with acute occlusive hydrocephalus // Neurocrit Care. - 2008. - N8. - P.360-365.

16. Loo C., Lowery A., Halas N. Immunotargeted nanoshells for integrated cancer imaging and therapy // Nano Lett. - 2005. - N5. - P. 709-711.

17. Lu L., Sun R.W., Chen R. Silver nanoparticles inhibit hepatitis B virus replication // Antivir. Ther. - 2008. -N13. - P.253-262.

18. Mani K.M.A., Seethalakshmi S., Gopal V. Evaluation of in-vitro anti-inflammatory activity of silver nanoparticles synthesised using piper nigrum extract // J. Nanomed. & Nanotechnol. - 2015. - N6. - P. 268277.

19. Morones J.R., Elechiguerra J.L., Camacho A. The bactericidal effect of silver nanoparticles // Nanotechnol. -2005. - N16. - P.2346-2353.

20. Nadworny P.L., Wang J., Tredget E.E. Anti-inflammatory activity of nanocrystalline silver-derived solutions in porcine contact dermatitis // Journal of Inflammation. - 2010. - N7. - P. 13-19.

21. Tien D.C., Liao C.Y., Huang J.C. Novel technique for preparing a nano-silver water suspension by the arc-discharge method // Rev. on Advanc. Materials Sci. - 2008. - N18. - P. 750-756.

22. White R. J. An historical overview of the use of silver in wound management // Br. J. Nursing. - 2001. -N10. - P. 3-8.

23. Yamamoto K., Ohashi S., Aono M. Antibacterial activity of silver ions implanted in SiO2 filler on oral streptococci // Dent. Mater. - 1996. - N12. - P. 227-229.

24. Zhou W., Ma Y., Yang H. A label-free biosensor based on silver nanoparticles array for clinical detection of serum p53 in head and neck squamous cell carcinoma // Int . J. Nanomedicine. - 2011. - N6. - P.381-386.

25. Zou S.-B., Yoon W.-Y. Cytotoxicity of silver dressings on diabetic fibroblasts // Int. Wound J. - 2013. -N10. - P.306-312.

Информация об авторах

Привольнев Владислав Владимирович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vladislav.privolnev@gmail.com

Забросаев Валерий Степанович - кандидат медицинских наук, профессор, заведующий курсом хирургии ФДПО кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: zabrosaev40@mail.com

Даниленков Николай Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: fpksmolensk@gmail .com