Способ анастомозирования при операциях по поводу хронического панкреатита, осложненного механической желтухой
METHOD FOR ANASTOMOSIS DURING OPERATIONS FOR CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Изобретение относится к медицине, а именно к сфере абдоминальной хирургии, и может быть может быть использовано при проведении операции по поводу хронического панкреатита, осложненного механической желтухой.
Существует несколько вариантов оперативного лечения хронического панкреатита. Тактика зависит от зоны фиброза ткани поджелудочной железы, от ширины вирсунгова протока и от наличия/отсутствия билиарной гипертензии. Принцип восстановления оттока панкреатического сока в просвет тонкой кишки состоит в наложении анастомоза между заглушенной тощей кишкой и раневой поверхностью поджелудочной железы. При наличии у пациента билиарной гипертензии требуется дополнительное дренирование желчевыводящих путей. При технической возможности стационаров на дооперационном этапе выполняется наружное дренирование желчевыводящих путей. Таким пациентам, кроме панкреатикоеюноанастомоза, требуется дополнительные дренирующие операции на желчевыводящих путях. Существуют методики, при которых в результате иссечения фиброзных тканей головки поджелудочной железы, в просвет раневой поверхности железы вскрывается интрапанкреатическая часть общего желчного протока. Но в таких случаях возникает риск развития стриктуры данного отдела общего желчного протока, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза, холангита [Щастный А. Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом //Новости хирургии. – 2011. – Т. 19. – №. 3.; Барванян Г. М. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2016. – №. 11. – С. 33-37.]. С целью улучшения послеоперационных результатов лечения пациентов с хроническим панкреатитом был разработан новый способ анастомозирования между тощей кишкой, общим желчным протоком и раневой поверхностью поджелудочной железы.
Существует способ профилактики рубцовых стриктур холедоха и вирсунгова протока при операции Бегера (патент RU RU 2 565 333 C1 / заявка  2014117736/14, 2014.04.30; опубликовано 2015.10.20. Мерзликин Н.В. и соавт.), аналог. Способ заключается в следующем: производят изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы и панкреатоэнтеростомию. Вскрывают стенку общего желчного протока. Устанавливают стент в образовавшейся после резекции головки поджелудочной железы полости и устанавливают его в общий желчный проток по направлению к воротам печени. Дополнительно устанавливают стент в просвет дистальной части панкреатического протока. Недостатками данной методики является наличие в просвете общего желчного протока и панкреатического протока инородного тела – стента. Наличие инородного тела повышает риск отложения солей, содержащихся в желчи, на стенки протока, и последующую его дисфункцию.
Непосредственным прототипом данного изобретения является оперативное лечение хронического панкреатита, осложненного механической желтухой, при котором накладывается билиодегистивный анастомоз на отдельной петле, выделенной по Ру [Воробей А. В. и др. Билиарная гипертензия при хроническом панкреатите //Новости хирургии. – 2014. – Т. 22. – №. 4; Vijungco J. D. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis / J. D. Vijungco, R. A. Prinz // World J Surg. - 2003 Nov. - Vol. 27, N 11. - P. 1258-70; Ращинский C. М. Оценка результатов хирургического лечения билиарных осложнений хронического панкреатита / C. М. Ращинский, С. И. Третьяк, Н. Т. Ращинская // Мед. журн. - 2013. -№ 3. - С. 95-98; Frey C. Treatment of chronic pancreatitisby obstruction of the bile duct or duodenum / C. Frey, M. Suzuki, S. Isaji // World J Surg. - 1990 Jan-Feb. -Vol. 14, N 1. - P. 59-69]. В таком случае отмечается основной недостаток такого варианта оперативного лечения: происходит выключение тощей кишки из пассажа химуса, на протяжении 50 см, отчего у пациентов данной группы могут развиваться симптомы мальдигестии с последующим худшим результатом восстановления после операции.
Существует дренирующая операция на желчевыводящих путях, заключающаяся в наложении холедоходуоденоанастомоза [Воробей А. В. и др. Билиарная гипертензия при хроническом панкреатите //Новости хирургии. – 2014. – Т. 22. – №. 4.]. Недостатками данного метода является частое развитие рефлюкса дуоденального содержимого в желчевыводящие пути, приводящее к холангиту и развитию абсцессов в печени.
Технический результат настоящего изобретения: профилактика послеоперационной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, стриктуры общего желчного протока или холангита путем наложения дополнительного анастомоза между общим желчным протоком и культей тощей кишки, а также профилактика послеоперационной мальдигестии, ведущей к постепенному истощению пациента, путем использования меньшей длины тощей кишки.
Технический результат достигается тем, что:
- формируется дополнительный анастомоз между тощей кишкой и супрадуоденальной частью общего желчного протока;
- анастомоз формируется на петле тощей кишки, выделенной по Ру;
- энтеро-энтероанастомоз формируется между петлей, идущей к поджелудочной железе, и петлей по Ру, идущей к общему желчному протоку, по типу бок-в-бок;
- энтеро-энтероанастомоз накладывается на расстоянии 20 см от анастомоза между тощей кишкой и поджелудочной железой;
- длина петли, идущей к поджелудочной железе, 50 см;
- петля, с которой формируется панкреатоеюноанастомоз, является начальным отделом тощей кишки, накладывается антиперистальтически;
- профилактика синдрома приводящей петли достигается наложением широкого энтеро- энтероанастомоза;
- отключается меньший объем тощей кишки, что исключает послеоперационное развитие мальдигестии и мальабсорбции.
Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного билиарной гипертензией (механической желтухой) производят следующим образом. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Путем разделения желудочно-ободочной связки осуществляют доступ в сальниковую сумку. Осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Далее в зависимости от методики (операция Фрея или Бегера или пр.) выполняют необходимый объем операции на поджелудочной железе: при необходимости производят вскрытие вирсунгова протока, удаление конкрементов протока, иссекают фиброзные ткани головки поджелудочной железы. Затем выделяют петлю тощей кишки в 50 см от связки Трейтца, производят ее мобилизацию и пересекают (сшивающий аппарат или на зажимах). Культю кишки, приводящей, идущей к поджелудочной железе, заглушают путем наложения непрерывного обвивного шва (или сшивающим аппаратом) и последующего погружения в кисетный шов, нитью викрил 3/0. Накладывают панкреатоеюноанастомоз. Узловым или непрерывным швом захватывают паренхиму и капсулу поджелудочной железы и серозно-мышечно-подслизистый слой тощей кишки. Отводящий конец кишки заглушают путем наложения непрерывного обвивного шва и последующего погружения в кисетный шов, нитью викрил 3/0. Выполняют мобилизацию супрадуоденальной части общего желчного протока, путем рассечения брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки. Рассекают общий желчный проток на данном участке продольно, на расстоянии 10 мм. На культе тощей кишки, выделенной по Ру, с помощью электрокоагуляции выполняют разрез, до слизистой оболочки, длиной 10 мм, в поперечном направлении длинника кишки. Накладывается однорядный непрерывный или узловой шов между отверстием общего желчного протока и отверстием культи тощей кишки, в процессе наложения вскрывается просвет тощей кишки в месте сформированного отверстия. Между петлей по Ру и петлей, формирующей панкреатоеюноанастомоз, накладывается энтеро-энтероанастомоз, на протяжении 6 см, по типу бок-в-бок однорядным непрерывным швом нитью викрил 3/0. Несколькими швами ушивают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Ушиваются несколькими швами сформированные окна между брыжейками тощей кишки. Затем производят дренирование брюшной полости через контрапертуру, ушивание раны брюшной стенки.
Клинический пример. Больной С., 58 лет, поступил с диагнозом: Хронический псевдотуморозный панкреатит, осложненный механической желтухой Считает себя больным в течение более 3 лет. Неоднократно лечился по поводу обострений хронического панкреатита. Рецидивы заболевания до 3-х раз в год. За последний год отмечает усиление болевого синдрома. за 5 дней до поступления заметил пожелтение кожи и склер. При обследовании (УЗИ органов брюшной полости, рентген- компьютерная томография) подтвержден хронический псевдотуморозный (головчатый) панкреатит. Вирсунгов проток 6 мм, извит, не содержит конкрементов. Холедох расширен до 15 мм, внутрипеченочные протоки расширены в обеих долях. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУ РО «ОКБ». На вторые сутки госпитализации было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей. После нормализации показателей крови (билирубин, печеночные показатели, показатели общего анализа крови) выполнено плановое оперативное лечение: операция Бегера (дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы). Выполнялась верхнесрединная лапаротомия. Путем разделения желудочно-ободочной связки осуществляли доступ в сальниковую сумку. Затем мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выполнялся необходимый объем операции на головке поджелудочной железе: иссекались фиброзные ткани головки поджелудочной железы. Затем выделяют петлю тощей кишки в 50 см от связки Трейтца, производят ее мобилизацию и пересекают на зажимах. Культю кишки, приводящей, идущей к поджелудочной железе, заглушают путем наложения непрерывного обвивного шва и последующего погружения в кисетный шов, нитью викрил 3/0. Накладывают панкреатоеюноанастомоз. Непрерывным швом захватывают паренхиму и капсулу поджелудочной железы и серозно-мышечно-подслизистый слой тощей кишки. Отводящий конец кишки заглушают путем наложения непрерывного обвивного шва и последующего погружения в кисетный шов, нитью викрил 3/0. Выполняют мобилизацию супрадуоденальной части общего желчного протока, путем рассечения брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки. Рассекают общий желчный проток на данном участке продольно, на расстоянии 10 мм. На культе тощей кишки, выделенной по Ру, с помощью электрокоагуляции выполняют разрез, до слизистой оболочки, длиной 10 мм, в поперечном направлении длинника кишки. Накладывается однорядный непрерывный шов между отверстием общего желчного протока и отверстием культи тощей кишки, в процессе наложения вскрывается просвет тощей кишки в месте сформированного отверстия. Между петлей по Ру и петлей, формирующей панкреатоеюноанастомоз, накладывается энтеро-энтероанастомоз, на протяжении 6 см, по типу бок-в-бок однорядным непрерывным швом нитью викрил 3/0. Несколькими швами ушивают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Ушиваются несколькими швами сформированные окна между брыжейками тощей кишки. Затем произвели дренирование брюшной полости через контрапертуру (два дренажа – к билиодегистивному анастомозу и панкреатоеюноанастомоза), ушивание раны брюшной стенки. Первые сутки пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, под эпидуральным обезболиванием. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Наружный желчевыводящий дренаж был удален на 5 сутки. Дренажи из брюшной полости были удалены на 3 сутки. Пациент был выписан на 8 сутки после операции.
Таким образом, способ по изобретению позволяет избежать в раннем и отдаленном послеоперационном периоде несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, стриктуры общего желчного протока или холангита путем наложения дополнительного анастомоза между общим желчным протоком и культей тощей кишки, а также профилактика послеоперационной мальдигестии, ведущей к постепенному истощению пациента, путем использования меньшей длины тощей кишки.