СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING LEGG-CALVE-PERTHES DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к области травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных асептическим некрозом головки бедренной кости.
Асептический некроз головки бедренной кости, или ишемический некроз головки бедренной кости - патологический процесс, который является результатом нарушения кровообращения в суставе. Проблема лечения некроза головки бедренной кости вызывает неослабевающий интерес специалистов, так как этой болезнью страдают пациенты в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет. Трудности ранней диагностики, стремительное развитие болезни у молодых пациентов приводят к ранней инвалидизапии заболевших людей. Основные успехи в лечении этой патологии достигнуты хирургией: чрезвертельная ротационная остеотомия, субхондральная аутопластика головки бедра.
Например, известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, по которому очаг поражения головки бедренной кости иссекают в виде цилиндра, образовавшийся дефект замещают костным аутотрансплантатом из крыла и гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров, один из полуцилиндров - свободный, второй - на мышечной ножке из части ягодичных мышц, что позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение, предотвратить сдавливание мышечного пучка трансплантата [Патент РФ №2131709, МПК A61B 17/56].
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости в соответствии с которым, вводят двухпросветный баллонный катетер в бедренную артерию ниже отхождения глубокой артерии бедра и осуществляют ежедневную временно-возрастающую эмболизацию бедренной артерии до образования гиперваскуляризации ткани, прежде всего пораженной головки бедренной кости, при этом во время эмболизации селективно вводят лекарственные средства - дипиридамол, улучшающие реологические свойства крови и усиливающие местную микроциркуляцию - простагландины-E, что улучшает репаративную регенерацию костной ткани [Патент РФ №2179833, МПК A61B 17/56].
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, в соответствии которым проводят снижение внутрикостного давления на 15% от нормы два раза в сутки в течение 10 дней через поставленную внутрикостно иглу, что позволяет исключить послеоперационные осложнения, улучшить кровоснабжение головки бедренной кости [Патент РФ 2286735, МПК A61B 17/56].
Известен также способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, в соответствии с которым, вдоль оси шейки бедренной кости формируют канал, проводят коррекцию ее проксимального отдела путем межвертельной остеотомии и дополнительно проводят остеоперфорации надвертлужной области без повреждения зон роста и внутренней кортикальной пластинки, а длину конечности восстанавливают путем дистракции [Патент РФ №2051632 МПК A61B 17/56].
Известен также способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, сущность которого заключается в несвободной клиновидной резекции большого вертела, после выполнения которой из глубины образованного дефекта в направлении головки бедренной кости и диафизарной костно-мозговой полости формируют каналы, в которые вводят катетер длиной, равной сумме длин образованных каналов, а затем реимплантируют несвободный клиновидный фрагмент большого вертела, что обеспечивает устойчивое дренирование головки с замещением участков некроза костной тканью [Патент РФ №2194467, МПК A61B 17/56].
Известен также способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, цель которого - восстановление конгруэнтности опорной зоны головки бедра с предупреждением дальнейшего прогрессирования процесса в ней, для чего производят дугообразную базальную остеотомию шейки с сохранением целостности большого вертела и гемикапсулотомию по передней поверхности сустава [Патент РФ №2063719 МПК A61B 17/56].
Приведенные выше хирургические способы лечения некроза головки бедренной кости имеют следующие недостатки:
- высокая травматичность и объем хирургического вмешательства;
- операции выполняются в поздние сроки болезни - на III стадии;
- большой процент инвалидизации.
Асептический некроз головки бедренной кости является также и проблемой амбулаторной ортопедии. При амбулаторном лечении асептического некроза обычно используют комплексный подход, включающий:
- соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;
- медикаментозную терапию;
- декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;
- внутрисуставную инъекционную терапию;
- коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;
- электромиостимуляцию;
- физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).
Однако, судя по данным клинических наблюдений, выполнение необходимого комплекса медицинской реабилитации с учетом стадийности процесса и ортопедической ситуации при консервативном подходе к лечению асептического некроза, полное восстановление сустава, как правило, не наступает - наблюдаются лишь единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости.
Известны также медикаментозные способы лечения некроза головки бедренной кости.
Так, известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса, по которому осуществляют забор крови из вены больного в объеме 300 мл с последующим ее разделением на эритроцитарную массу и плазму, полученную эритромассу разводят 200 мл 0,9% физиологического раствора и вводят внутривенно больному, а плазму в объеме 100 мл помещают в термостат и инкубируют 20 мин при температуре 37C°, добавляют в нее 20 мг препарата вазапростан и полученную смесь внутривенно капельно вводят больному в течение 1,5-2 часов один раз в день на протяжении 10 дней [Патент РФ №2357736 МПК A61K 31/5575]. Способ позволяет повысить эффективность лечения данной патологии за счет связывания вазапростана с белками плазмы и более длительной его циркуляции в крови, что приводит к улучшению артериального кровотока, блокированию венозного стаза в зоне асептического некроза и значительному ускорению регенерации головки бедра
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, по которому в бедренную артерию ниже отхождения глубокой артерии бедра вводят двухпросветный баллонный катетер и осуществляют ежедневную временно-возрастающую эмболизацию бедренной артерии до образования гиперваскуляризации ткани, прежде всего пораженной головки бедренной кости, при этом во время эмболизации селективно вводят лекарственные средства - дипиридамол, улучшающие реологические свойства крови и усиливающие местную микроциркуляцию - простагландины-E. [Патент РФ №2179833, МПК A61B 17/56].
Совсем недавно разработан способ стойкого купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости, суть которого заключается в том, что через эпидуральный катетер, соответственно уровню иннервации области тазобедренного сустава, вводят слабый анестетик наропин 0,2% раствор шприцевым насосом в течение 6-8 дней. [Заявка РФ на изобретение №2008117721 от 04.05.2008]. Лечение этим способом позволяет купировать болевой синдром при асептическом некрозе головки бедренной кости и, таким образом, отсрочить проведение операции эндопротезирования лицам среднего и молодого возраста.
Традиционно применяемая консервативная терапия больных с асептическим некрозом головки бедренной кости (электрофорез, иглоукалывание, лазеротерапия в сочетании с препаратами, улучшающими кровообращение), по мнению многих врачей, недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение на ранних стадиях процесса. Как правило, патологический процесс не купируется не столько из-за поздней диагностики заболевания, сколько из-за применения малоэффективных препаратов и методов.
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости проведением внутрисуставных инъекций перфторана в тазобедренный сустав прямой навигацией под УЗ-контролем, что позволяет замедлить деструктивные процессы и уменьшить очаги деструкции [Патент РФ №2426564, МПК A61B 17/56].
Этот способ лечения некроза головки бедренной кости является ближайшим аналогом предлагаемого способа и принят за прототип изобретения.
К недостаткам прототипа относится его недостаточная эффективность по восстановлению тканей головки бедренной кости. Способ позволяет замедлить развитие некроза, приводит к частичному зарастанию очагов некроза, иногда даже полное восстановление субхондральной кости при повторяющихся курсов лечения в течение двух и более лет. Однако, он не купирует болевой синдром, приносящий больным значительные физические страдания, поэтому больные вынуждены принимать анальгетики и противовоспалительные препараты, а сроки лечения - протяженные во времени.
Предлагаемое изобретение решает задачу повышения эффективности лечения асептического некроза головки бедренной кости с применением перфторана, а именно позволяет восстанавливать ткани головки бедренной кости, подвергшихся некрозу, в меньшие сроки и полностью купировать болевой синдром без анальгетиков и противовоспалительных препаратов.
1. Поставленная задача решается тем, что предлагается способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, включающий введение в полость тазобедренного сустава под УЗ-контролем инъекций перфторана в смеси с димексидом в соотношеии (масс.%):
димексид
14-18
перфторан
остальное
Объем каждой инъекции составляет 4-5 мл.
Преимущественно инъекции осуществляют 2-4 раза в неделю.
Способ осуществляют следующим образом.
На подготовительном этапе готовят смесь перфторана с димексидом.
Перфторан представляет собой перфторуглеродную эмульсию для инфузий, выпускаемую по ФСП 42-0086-3311-02.
В состав перфторана входят:
Перфтордекалин цис - и трансформа - 11,05-12,0 г
Быстровыводящиеся липофильные перфторуглероды с общим содержанием углерода в молекуле в диапазоне С7-С10 - 1,00-1,95 г.
Перфтор-N-4-(метилциклогексил)-пиперидин и его изомеры - 3,3-4,3 г
Медленновыводящиеся липофобные перфтортретичные амины с общим содержанием углерода в молекуле в диапазоне C11-С13 - 2,2-3,2 г.
Проксанол 268 1-4 г
Натрия хлорид (ФС 42-2572-95; ГОСТ 4233-77, х. ч.) - 0,6 г
Калия хлорид (ГФ X, с.362) - 0,039 г
Магния хлорид (ГОСТ 4209-77 х. ч.) - 0,019 г
Натрия гидрокарбонат (ГФ X, с.430; ГОСТ 4201-89) - 0,065 г
Натрия фосфат однозамещенный (ГОСТ 245-76, ч.д.а.) - 0,02 г
Глюкоза (ФС 42-0004-00) - 0,2 г
Вода для инъекций (ФС 42-2620-97) - до 100 мл.
Плотность эмульсии перфторана ~1 г/мл.
Таким образом, масса 100 мл эмульсии составляет 100 г.
К 100 г аптечной стерильной упаковки перфторана добавляют с помощью стерильного шприца 15-20 мл димексида; при плотности димексида 1.1 г/мл добавленные объемы составляют 16.5-22 г димексида, соответственно. Таким образом, полученная суспензия содержит по массе 14-18% димексида, остальное - перфторан. Объемное соотношение перфторан: димексид в суспензии составляет (6-5):1.
После встряхивания полученная эмульсия по внешнему виду не отличается от исходной эмульсии перфторана. Хранят смесь в холодильнике при 0°C; а перед введением нагревают до комнатной температуры, затем отбирают 4-5 мл шприцем для введения в суставную полость. Курс инъекций в среднем 1.5-2 месяца, по 2-4 инъекции в неделю.
Введение препарата в полость тазобедренного сустава осуществляют под УЗ-контролем из двух позиций: с латерального и медиального доступа. При верификации диагноза пациента учитывают данные рентгеновских снимков, УЗД и МРТ, что позволяет в каждом конкретном случае оценить патологические отклонения суставов от нормы и провести введение препарата с оптимального доступа, как можно более близко к очагам деструкции.
Перед введением мнъекции перфторана в смеси с димексидом вначале обрабатывают антисептиком кожные покровы тазобедренного сустава, подлежащего внутрисуставной манипуляции и наносят на них стерильный гель для эхоскопии. Выбирают с помощью аппарата УЗИ оптимальную трассу проведения иглы в суставную щель, учитывая при этом положение сосудов и анатомическую структуру сустава. При этом используют как стандартный В - режим, так и режим доплеровского и энергетического картирования, обеспечиваемые аппаратом Хитачи 8500. Доплеровское картирование позволяет получать более четкое и разрешенное изображение, что, естественно, облегчает наблюдение за введением препарата.
Перфторан в смеси с димексидом вводят внутрисуставно по 4-5 мл курсом по 2-4 инъекции в неделю в течение определенного периода, например, 2-х месяцев. Боль, возникающая в процессе введения препарата, проходит самопроизвольно в течение 10-15 мин. после инъекции. Болевой синдром в тазобедренном суставе, связанный с асептическим некрозом, купируется после первой или второй инъекции. Полное отсутствие болевого синдрома, и стойкое сохранение положительного эффекта лечения позволяет больным полностью отказаться от приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. До и после проведения курса инъекций под УЗ-контролем клиническую картину объективно оценивают МРТ тазобедренного сустава.
Перфторан, плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, осуществляет: эффективный газообмен в ишемизированных тканях, удаляет накопившиеся токсические недоокисленные продукты, оказывает выраженный противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффект.
Димексид является противовоспалительным препаратом и обычно применяется для наружных процедур. Он характеризуется низкой токсичностью и высокой синергетической активностью.
Внутрисуставными инъекциями препарата перфторана с димексидом под УЗ-контролем за счет противовоспалительного и синергетического эффекта перфторана достигают:
- купирования болевого синдрома с отказом от применения НПВП;
- восстановления кровообращения в ишемизированном суставе и субхондральной костной ткани,
- стимуляции процессов регенерации в очагах некроза.
Боль в месте инъекции при высоких стадиях коксартроза (малым размером суставной щели), сочетающихся с асептическим некрозом, исчезает самопроизвольно через 10-15 мин. после инъекции.
После проведения первых 1-2 инъекций полностью купируется болевой синдром с длительным сохранением эффекта лечения.
Пример 1. Пациент К., 38 лет, посттравматический некроз головки бедренной кости справа. По данным МРТ очаг некроза 12 мм, в верхнем латеральном квадранте головки тазобедренного сустава. Прошел два 2-х месячных курса лечения инъекциями перфторана в смеси с димексидом (14 масс.%) с перерывом один месяц. После первого курса инъекций боли в области сустава прошли полностью. Болевой синдром купирован полностью; пациент отказался от применения анальгетиков и противовоспалительных препаратов. Контроль по МРТ через полгода от начала лечения: асептический некроз справа в стадии восстановления, уменьшение размера очага некроза до 6 мм (на 50% от исходного).
Пример 2. Пациентка Г., 34 года, асептический некроз головки бедренной кости справа, по МРТ размер очага некроза 17 мм. Вероятно, развитие асептического некроза после вирусного заболевания краснуха (лат. rubella), перенесенного в возрасте 27 лет. Прошла два курса инъекций перфторана в смеси с димексидом (18 масс.%) с перерывом полтора месяца. В сроки наблюдения 7 месяцев по МРТ наблюдается асептический некроз в стадии восстановления: уменьшение размеров очага некроза до 4 мм (на 76.5% от исходного). Болевой синдром купирован полностью. Рекомендовано продолжение лечения.
Пример 3. Пациент А., 47 лет, идиопатический двухсторонний коксартроз II стадии. Двухсторонний асептический некроз головки бедренной кости, по МРТ очаги некроза - 2.3 мм справа; 19 мм слева. Проведено лечение курсами внутрисуставных инъекций перфторана в смеси с димексидом (18 масс.%). Сроки наблюдений 8 месяцев. Проведено 3 курса инъекционной терапии. Болевой синдром купирован полностью при проведении первого курса лечения. Контроль состояния суставов по МРТ через 8 мес.от начала терапии: в правом тазобедренном суставе нет признаков асептического некроза; слева - очаг некроза 5 мм. Рекомендовано продолжение лечения.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что проведение инъекций смесью перфторана с димексидом в суставную полость тазобедренного сустава под УЗ-контролем приводит к стойкому купированию болевого синдрома, что в значительной степени влияет на качество жизни пациентов. Курсы инъекционной терапии в достаточно короткие сроки приводят к значительному восстановлению структуры костной ткани и уменьшению размеров очагов некроза, что обеспечивается противовоспалительным эффектом димексида и его синергетической активностью, усиливающей противоишемическую активность перфторана.
Сравнительный анализ результатов лечения асептического некроза головки бедренной кости внутрисуставными инъекциями, содержащими перфторан показал, что эффективность лечения возрастает при переходе от инъекций перфторана к инъекциям смесью перфторана с димексидом в соотношении 14-18% по массе - димексид, остальное - перфторан. Предлагаемый способ лечения позволяет восстанавливать ткани головки бедренной кости, подвергшихся некрозу, в меньшие сроки и полностью купировать болевой синдром без анальгетиков и противовоспалительных препаратов, что существенно повышает качество жизни больных.