СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ДИАЛИЗНЫХ ПЕРИТОНИТОВ
METHOD FOR PREVENTION OF DIALYSIS PERITONITES

Изобретение относится к области медицины, а именно нефрологии, и может быть использовано для профилактики диализных перитонитов у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
В настоящее время во всем мире наблюдается прогрессивный рост числа больных с терминальной почечной недостаточностью - на 50% каждые 5 лет, что увеличивает потребность в проведении заместительной терапии функции почек. Основными методами замещения утраченной функции почек являются гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД).
Наиболее распространенный метод лечения уремии - ГД не может удовлетворить возросшую потребность практически ни в одной стране мира, т.к. имеет высокую себестоимость и требует больших материальных затрат - до 110 тыс. долларов в год.
В связи с этим ПД приобретает все большую значимость, что обусловлено не только меньшей себестоимостью (12-20 тыс. долларов в год). Не менее важными являются и такие преимущества перитонеального диализа, как возможность проведения процедуры на дому, вне диализного центра, свобода передвижения, гибкий график процедур, возможность продолжать трудовую деятельность, что значительно повышает качество жизни и имеет социальное значение.
Одним из наиболее грозных и частых осложнений при проведении ПД является перитонит.
Диализный перитонит характеризуется быстро прогрессирующим течением и тяжелой клинической картиной (боли в животе, напряжение брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, диарея, симптомы раздражения брюшины) и может вызвать развитие склероза брюшины с нарушением ее транспортных свойств, что требует перевода больных на ГД. Частота диализного перитонита составляет 1 эпизод в 21-36 месяцев, в 1-10% случаев он приводит к летальному исходу.
Учитывая жизненно важные преимущества и необходимость применения ПД в современных условиях, особенно для лиц трудоспособного возраста, актуальной задачей является профилактика диализных перитонитов, которые ограничивают применение данного метода.
Известен способ профилактики диализных перитонитов, вызванных стафилококковой флорой, проникающей транскатетерным путем в брюшную полость (Zimmerman S., Ahrens E., Johnson С.Е. Randomized controlled trial of prophylactic rifampin for peritoneal dialysis-related infections. Am.J. Kidney Dis., 1991. - N 18. P.225-231). Способ включает обследование больных на носительство назофарингиальной инфекции путем взятия мазка и приготовления пробы. При выявлении стафилококковой инфекции назначают рифампицин в дозе 600 мг/сутки в течение 5 дней каждые 3 месяца.
Недостатком этого способа являются узкие функциональные возможности, т.к. рифампицин воздействует только на грамположительную флору и не может быть применен для подавления грамотрицательной флоры. Авторами предусмотрена профилактика только стафилококковой инфекции.
В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики диализных перитонитов, вызванных стафилококками, у больных-носителей назофарингеальной инфекции, проникающей в брюшную полость через перитонеальный катетер (The Mupirocin Study Group.Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection during peritoneal dialysis. J.Am.Soc.Nephrol. - 1996. - N.7 - P.2403-2408) и заключается в применении интраназально мупироциновой мази "Bactroban" 2-3 раза в день ежемесячно.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. На фоне снижения частоты стафилококковых перитонитов увеличилась доля более тяжелых и опасных для жизни перитонитов, вызванных кишечной флорой, летальность при которых выше в несколько раз. Ситуация обусловлена длительным применением антибиотиков и изменением микрофлоры кишечника на фоне уремии.
Способ имеет также функциональные ограничения и избирательную направленность только на стафилококковую флору.
Таким образом, все известные способы направлены не на профилактику перитонита в целом, а на устранение одного из представителей патогенной флоры, проникающего через просвет перитонеального катетера из-за нарушения асептики при проведении процедуры или перикатетерным путем через зазор между катетером и окружающими тканями. При этом важный экзогенный фактор проникновения грамотрицательной и энтерококковой флоры трансмуральным путем не учитывается.
Задачей изобретения является создание эффективного способа профилактики диализного перитонита различной этиологии, позволяющего предупредить инфекционные осложнения, снизить летальность и имеющего широкие функциональные возможности.
Сущность изобретения состоит в том, что способ профилактики диализных перитонитов характеризуется тем, что у больного перед проведением перитонеального диализа исследуют биопробу, взятую из кишечника, на наличие дисбактериоза одним из общепринятых методов, при его установлении проводят поэтапную терапию, при этом на первом этапе проводят элиминацию, направленную на устранение выявленной избыточной условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника путем введения в организм больного чувствительных к ним антибактериальных препаратов, на втором этапе проводят коррекцию, направленную на восполнение дефицита и восстановление нормальной микрофлоры, для чего вводят индивидуально подобранные препараты, выбранные из групп пробиотиков и пребиотиков или синбиотиков, после курса лечения проводят контрольное исследование на дисбактериоз и при необходимости его повторяют.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Он позволяет в короткие сроки стабилизировать и восстановить микрофлору кишечника: устранить или приостановить развитие дисбиоза на ранней стадии и на стадии, когда количественное и качественное соотношение нормальной и патогенной микрофлоры достигает патологической степени выраженности и за счет этого предупредить развитие перитонита.
За счет проведения профилактических мероприятий удается избежать осложнений, связанных с диализным перитонитом, значительно снизить летальность.
Способ имеет широкие функциональные возможности. Он позволяет предупредить развитие перитонита, индуцированого различными возбудителями при различных экзогенных путях их проникновения в брюшную полость, в том числе трансмуральным.
Метод не требует больших материальных затрат, а с учетом уменьшения числа возникновения перитонитов приобретает высокую экономическую и медицинскую целесообразность.
Технический результат достигается за счет того, что авторами впервые установлено: развитие перитонита у больных, находящихся на перитонеальном диализе, связано с нарушением баланса нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника и последующим развитием дисбиоза, влияющим на активацию патогенной микрофлоры кишечника. Проведенный клинический и статистический анализ подтвердил, что развитию диализного перитонита, вызванного кишечной флорой, предшествует дисбактериоз.
В основу концепции способа положен тот факт, что развитие дибиоза вызвано эндогенными и экзогенными факторами.
К экзогенным факторам относится проникновение патогенной и условно-патогенной флоры в брюшную полость.
Основными путями проникновения микроорганизмов в брюшную полость являются: через просвет перитонеального катетера инфекция попадает в брюшную полость из-за нарушения асептики в проведении процедуры; перикатетерный путь проникновения инфекции обусловлен сохраняющимся зазором между катетером и окружающими тканями; через стенку кишечника (трансмуральный путь) при заболеваниях кишечника (энтероколите, дивертикулезе, дисбактериозе) микрофлора, попадая в брюшную полость, вызывает воспаление брюшины. Чаще диализные перитониты обусловлены стафилококковой (50-70%) флорой, как правило, эти перитониты легко протекают и излечиваются. Наиболее тяжелые перитониты обусловлены грамотрицательной и энтерококковой инфекцией, проникающей в брюшную полость трансмурально, и приводят к прекращению ПД и в 50% случаев к летальному исходу.
Авторами установлено, что у больных с нарушенной функцией почек снижен иммунный статус, кроме того, частый прием лекарственных препаратов (в особенности антибиотиков) приводит к функциональным расстройствам кишечника. В результате патогенная флора беспрепятственно подавляет нормальную и приводит к развитию дисбактериоза, при котором повреждается защитный барьер слизистой оболочки кишечника, подавляется иммунная система, местный иммунитет, в том числе не вырабатываются иммуноглобулины. При дисбактериозе происходит транслокация бактерий через стенку кишечника, приводящая к развитию перитонита, а в некоторых случаях и сепсиса.
Выработанная авторами концепция подтверждена проведенными исследованиями, в процессе которых был выявлен трансмуральный путь проникновения патогенной микрофлоры в брюшную полость.
Алгоритм развития перитонита принят за основу разработки схемы его профилактики при любых этиологических факторах и путях проникновения.
Принципиальным отличием предложенного способа перед известными является то, что в его основе лежит не подавление того или иного возбудителя, а патогенетически обоснованное восстановление, нормализация и активация нормальной микрофлоры кишечника и ликвидация дисбиотических нарушений с учетом экзогенных факторов, влияющих на развитие перитонита. При этом происходит восстановление клеточных гуморальных механизмов, повышающих резистентность организма и иммунитет, в том числе местный.
Способ профилактики перитонитов включает этапы: на первом этапе проводят элиминацию, направленную на устранение выявленной избыточной условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника путем введения в организм больного чувствительных к ним антибактериальных препаратов, на втором этапе проводят коррекцию, направленную на восполнение дефицита и восстановление нормальной микрофлоры, для чего вводят препараты, выбранные из групп пробиотиков и пребиотиков или синбиотиков, после курса лечения проводят контрольное исследование на дисбактериоз и при необходимости его повторяют.
Такой порядок выполнения способа, предложенный авторами, позволяет контролировать микрофлору кишечника, влиять на количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника и тем самым свести до минимума риск возникновения перитонитов.
Авторами предложен комплекс препаратов, воздействующих на все звенья патогенеза диализного перитонита, позволяющих добиться высокой терапевтической эффективности, обусловленной их сочетанием и свойствами.
Комплекс индивидуально подобранных авторами с этой целью препаратов, выбранных из групп пробиотиков и пребиотиков или синбиотиков и антибиотиков, прицельно направлен на обеспечение комплексной коррекции иммунного статуса, снижение или ликвидацию дисбиотических нарушений путем нормализации качественных и количественных показателей состава микрофлоры и элиминации условно-патогенных и энтеропатогенных микроорганизмов, связывания и выведения токсических продуктов их метаболизма, что позволяет осуществить своевременную и эффективную профилактику развития перитонита.
В качестве пробиотиков используют препараты, содержащие живые микроорганизмы: бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисуптил, энтерол, линекс, бифиформ, хилак-форте и др. Они восстанавливают и стабилизируют функцию нормальной микрофлоры, оказывая таким образом позитивное действие на физиологические, биохимические и иммунные функции организма.
В качестве пребиотиков - препаратов немикробного происхождения, стимулирующих рост и развитие или усиливающих метаболическую активацию нормальной микрофлоры кишечника, способствующих активизации моторики кишечника и создающих условия для элиминации условно-патогенных и энтеропатогенных микроорганизмов и выведения токсических продуктов их метаболизма используют дюфолак, пектин, лизоцим, лактулозу и другие.
В качестве синбиотиков - препаратов и некоторых биологических добавок, полученных в результате комбинации пробиотиков с пребиотиками или другими полезными для организма композиционными ингредиентами, используют биовестин-лакто, бифидо-бак, нормофлорин и другие.
Для удаления избыточной условно-патогенной и патогенной микрофлоры используют антибактериальные средства с учетом индивидуальной чувствительности.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного перед перитонеальным диализом проводят исследование биопробы, например, кала на наличие дисбактериоза одним из общепринятых методов. При его установлении проводят поэтапную терапию.
На первом этапе осуществляют элиминацию, направленную на устранение выявленной избыточной условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника путем введения в организм больного чувствительных к ним антибактериальных препаратов.
На втором этапе проводят коррекцию, направленную на восполнение дефицита и восстановление нормальной микрофлоры, для чего больному назначают комплекс индивидуально подобранных препаратов, выбранных из групп пробиотиков и пребиотиков или синбиотиков.
В качестве пробиотиков используют препараты, содержащие живые микроорганизмы: бифидумбактерии, бификол, лактобактерин, бактисуптил, энтерол, линекс, бифиформ, хилак-форте и др.
В качестве пребиотиков используют олигосахара (дюфолак, пектин, лактулозу), лизоцим и другие.
В качестве синбиотиков используют биовестин-лакто, бифидо-бак, нормофлорин Л и другие.
После курса лечения проводят контрольное обследование на дисбактериоз, при необходимости лечение повторяют.
Пример. Больной С., 67 лет, диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст., нефроангиосклероз, терминальная почечная недостаточность. С целью лечения почечной недостаточности больному показано проведение ПД.
До начала лечения больному проведено обследование на наличие дисбактериоза. Результат анализа показал наличие у пациента дисбактериоза 4 ст., при котором наблюдалось резкое снижение нормальной кишечной флоры (бифидобактерий) и одновременное повышение количества кишечной палочки - Euterococcus facium. Проведена терапия, направленная на профилактику диализного перитонита, по предложенному способу.
На первом этапе в течение пяти суток перорально вводился антибактериальный препарат амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки.
На втором этапе назначен комплекс препаратов, выбранных из группы пробиотиков - бифидум бактерии и из группы пребиотиков - лактулоза, которые больной принимал в течение 3-х недель по терапевтической схеме.
Контрольное исследование кала на дисбактериоз после проведенного курса лечения показало его отсутствие и нормализацию качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.
Наблюдение за больным проводится в течение 5 лет: проведение ПД не осложнялось возникновением диализного перитонита.
Предложенный способ использован у 70 больных с почечной недостаточностью. Он позволил уменьшить в 3 раза частоту диализных перитонитов, повысить показатели выживаемости.