СПОСОБ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
METHOD OF CHOLECYSTECTOMY FROM MINI-ACCESS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.
Разработана в надежде на широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм ЖКБ. Требует включения в выделяемые в последнее время операции малых доступов, щадящая хирургия, минимально инвазивная хирургия.
На сегодняшний день общедоступными стали 3 основных технологии оперирования больных с различными формами ЖКБ:
- традиционная холецистэктомия (Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. 2 том, Под редакцией проф. А.Е.Борисова, стр.39-44);
- видеолапароскопическая холецистэктомия. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.163-175);
- холецистэктомия из мини-доступа. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.176-183).
Традиционная холецистэктомия может выполняться через верхний срединный лапаротомный доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру. Другие доступы (С.Л.Федоров, Шпренгеля, Рио Бранка и т.д.) в настоящее время не применяются. В плановой и неотложной хирургии чаще применяется верхняя срединная лапаротомия, иногда с продолжением вниз с обходом пупка слева. При наличии же инфильтрата, при технических трудностях у людей гиперстенического типа более удобным считается косой подреберный разрез. Основным недостатком доступа по Кохеру является травматичность. Верхняя срединная лапаротомия осуществляется путем послойного рассечения тканей по средней линии от мечевидного отростка до пупка и ниже. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, белая линия живота, париетальная брюшина.
При доступе по Кохеру разрез производят параллельно и ниже правой реберной дуги на 4-5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают переднюю стенку влагалища с пересечением прямой мышцы живота в поперечном направлении. С медиальной стороны рассекают апоневроз белой линии живота. В латеральном направлении вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота до уровня латерального угла раны брюшной стенки. Прямую мышцу пересекают с наложением длинных зажимов Бильрота и перевязыванием культей рассасывающимся шовным материалом. Волокна внутренней косой мышцы живота разводят тупым путем вдоль волокон, при необходимости край наружной косой мышцы пересекают. Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота поперечно с париетальной брюшиной. К париетальной брюшине фиксируют салфетки. Затем создается экспозиция большими операционными крючками. Существуют два метода холецистэктомии «от дна» и «от шейки» (антеградная или ретроградная холецистэктомия).
Ретроградная ХЭ начинается с выделения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. При антеградной ХЭ начинается с препарирования желчного пузыря от дна. Методика традиционной холецистэктомии признана максимально безопасной, особенно при выраженных воспалительных или рубцовых изменениях в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.
Недостатки метода:
- значительная травма структур передней брюшной стенки и иннервации мышц передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;
- операционная травма средней степени тяжести, приводящая к увеличению катаболической фазы п/о периода, нарушению функций внешнего дыхания, парезу кишечника, ограничению физической активности больного;
- существенный косметический дефект;
- более длительный период п/о реабилитации и нетрудоспособности.
Видеолапароскопическая холецистэктомия:
Данная методика подразумевает ХЭ без вскрытия брюшной полости. Существуют два основных способа: американская и французская, отличающиеся расположением оператора по отношению к больному, местами введения троакаров. Принцип один - создание пневмоперитонеума, удаление желчного пузыря с использованием специальных манипуляторов, лапароскопа без вскрытия брюшной полости. Недостатком ЛХЭ является наличие обстоятельств, препятствующих ее выполнению. Так называемые абсолютные и относительные противопоказания - абсолютные противопоказания:
1) Деструктивный холецистит с плотным перивезикальным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.
2) Острый холицистопанкреатит на фоне холедохолитиаза.
3) Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.
4) Билиодигестивные и билиобилиарные свищи.
5) Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
6) Поздние сроки беременности.
Наиболее близким является холецистэктомия из минимального доступа с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» по М.И. Прудкову (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева).
Данная операция предусматривает малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию. Комплект «мини-ассистент» представлен кольцевидным ранорасширителем, набором крючков-зеркал, системой освещения. При помощи специального механизма изменения угла наклона зажимов при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см создается адекватная экспозиция. При этом разрез брюшной стенки выполняют отступя на 2 поперечных пальца вправо от срединной линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см.
Противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа:
- необходимость ревизии органов брюшной полости;
- диффузный перитонит;
- некорректируемые нарушения свертываемости;
- цирроз печени;
- рак желчного пузыря.
Недостатками прототипа являются:
- необходимость иметь в арсенале специальный комплект инструментов «мини-ассистент»;
- длительное время установки системы крючков-зеркал и освещения - открытая лапароскопия;
- не всегда удается установить зеркала правильно, достигая полной фиксации ранорасшерителя, адекватное освещение в подпеченочном пространстве;
- постоянный разрез на 3-4 см правее срединной линии не всегда позволяет выйти к месту операционного воздействия.
Задачей предлагаемого изобретения является: сокращение продолжительности операции, возможность выполнения операции без специального инструментария, минимизация травмы брюшной стенки без повышения давления в брюшной полости.
Сущность изобретения заключается в том, что в предоперационном периоде при УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на передней брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.
Методика оперативного вмешательства следующая:
Параллельно и ниже реберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии в промежуточном положении максимально близко к выбранным точкам выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется ее треть. Выделение осуществляется от белой линии живота путем отделения пальцем от задней стенки влагалища прямой мышцы. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. et v.epigastrica superiores) и нервов, они сдвигаются в сторону. Мышцы пересекаются электроножом либо на зажимах. При соблюдении всех моментов хорошо открывается зона оперативного воздействия с сохранением крепкого каркаса брюшного пресса. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельем. В брюшную полость вводится крючок с осветителем, который чаще всего используется для отведения правой доли печени.
Зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при традиционной холецистэктомии: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.
Непосредственно холецистэктомия отличается от традиционной холецистэктомии необходимостью дистантного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. При затягивании узлов используется палочка Виноградова, а оттягивание желчного пузыря осуществляется мягким длинным зажимом, введенным через контрапертуру, через которую в последующем проводится дренажная трубка. Поперечный доступ, выполняемый с учетом локализации гепатикохоледоха и желчного пузыря, и использование вышеперечисленных приемов позволяет оперировать под хорошим визуальным контролем.
Основные правила выполнения холецистэктомии следующие:
- выделяют отчетливо гепатикохоледох и пузырный проток от шейки пузыря до впадения в желчный проток;
- перевязывают пузырную артерию после четкой ее идентификации, затем пузырный проток;
- при выраженном воспалительном процессе с рубцовыми плотными сращениями и невозможности верифицировать анатомические структуры, требующие обработки, после 30-40 мин переходят на ТХЭ с доступом по Кохеру. Затем выделяют желчный пузырь из ложа от шейки либо от дна любыми известными способами. Операция заканчивается установкой перфорированного силиконового дренажа к ложу желчного пузыря через контрапертуру. При этом конец дренажной трубки несколько заводят в Винслово отверстие. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Клинический пример 1
Больная X., 36 лет, поступила в ХО №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с клиникой ЖКБ. Острого калькулезного холецистита.
В отделении обследована клинически и лабораторно:
12
9
OAK - эр. 3,6 · 10, Нb - 132 г/л. ЦП - 0,89, лейк. - 9,6 · 10, п - 8, с - 73, л - 15, м-5, СОЭ - 22 мм/ч.
ОАМ - цвет - ж, прозрачность - неполн., уд. вес 1020, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 5-6 в п/з, эр. - 4-5 в п/з.
Билирубин - 20,5 ммоль/л, общий белок - 70,0 г/л, креатинин - 98 ммоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л,
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 64-78, синусовая аритмия. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
ФЭГДС - заключение: поверхностный катаральный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, косвенные признаки панкреатита.
УЗИ гепатодуоденальной зоны - заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Реактивный панкреатит.
Больная была оперирована: произведена холецистэктомия из мини-доступа. Операционная находка - острый калькулезный холецистит.
В послеоперационном периоде получала антибактериальную и инфузионную терапии. Дренажная трубка была удалена на 1-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.
Клинический пример 2
Больная Ш. 42 лет поступила в ХО №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с клиникой ЖКБ хронического калькулезного холецистита.
12
9
В отделении обследована клинически и лабораторно: ОАК - эр. 4,1·10, Нb - 133 г/л. ЦП - 0,9, лейк. - 11,7·10, п - 10, с - 71, л - 22, м-1, СОЭ - 36 мм/ч.
ОАМ - цвет - с/ж, прозрачность - неполн., уд. вес 1030, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 8-9 в п/з, эр. - 2-3 в п/з.
Билирубин - 24,5 ммоль/л, общий белок - 65,0 г/л, креатинин - 103 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л,
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 96, синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
ФЭГДС - заключение: поверхностный эрозивный гастрит, рефлюкс-эзофагит, косвенные признаки патологии желчных путей. УЗИ гепатодуоденальной зоны - заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Синдром Меризи. Реактивный панкреатит.
Больная была оперирована: произведена холецистэктомия из мини-доступа. Операционная находка: калькулезный холецистит. Конкремент Гартмановского кармана.
В послеоперационном периоде получала антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапии. Дренажная трубка из подпеченочного пространства была удалена на 2-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки. Рана зажила первично.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Клинический пример 3
Больная 42 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз? Механическая желтуха?
После предоперационной подготовки больная была прооперирована. Произведена холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому.
На момент поступления: общее состояние больной средней степени тяжести, в сознании; жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, которые появились на фоне ноющих болей.
Объективно: дыхание в легких ослабленное везикулярное, хрипов нет; ЧДД - 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 96 в мин. АД 100/70 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптомы Кохера, Лепене, Ортнера положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника вялая. Стул ахоличный. Мочеиспускание без особенностей.
При обследовании:
УЗИ гепатодуоденальной зоны: конкременты желчного пузыря 15-25 мм в диаметре. Конкременты холедоха, признаки реактивного панкреатита. Больная выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Технический результат, достигаемый изобретением:
- малая травматичность операции;
- адекватный доступ к желчному пузырю и общему желчному протоку через кратчайшее расстояние;
- возможность манипуляции на желчных путях в адекватном объеме;
- отсутствие пневмоперитонеума;
- возможность выполнения операции в поздние сроки беременности;
- отсутствие нарушения функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности;
- быстрое обучение специалистов методике оперирования.
При этом также решаются проблемы, возникающие при использовании «мини-ассистент». Это практическое отсутствие необходимости в специальном инструментарии; выбор кротчайшего расстояния к месту оперирования до операции, быстрое создание адекватного доступа к зоне операции с предоперационным расчетом «оптимус» для визуального удобства, уменьшением количества инструментов в лапаротомной ране путем использования контрапертуры, сокращение времени оперирования за счет отсутствия необходимости установки системы крючков.