СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СТЕНОЗА ВЕЗИКОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF VESICOURETHRAL ANASTOMOSIS STENOSIS DEVELOPMENT AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

Изобретение относится к медицине, к онкоурологии и может быть использовано для прогноза риска развития стеноза везикоуретрального анастомоза (ВУА).
В последние годы совершенствование хирургического подхода, использование марсупилизации слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и другие модификации хирургической техники привели к снижению частоты стенозов пузырно-уретрального сегмента. Действительно, частота этого осложнения после радикальной простатэктомии (РПЭ) снизилась от 10%-20% всех случаев [Surya B.V., Provet J., Johanson K.E., Brown J. Anastomotic stricturesfollowing radi cal prostatectomy: risk factors and management. J Urol. 1990; 143(4): 755-758] в 1990 г. до, приблизительно, 1-3% в настоящее время [Breyer B.N., Davis С.В., Cowan J.E., Kane C.J., Carroll P.R. Incidence of bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic and open radical prostatectomy. BJU Int. 2010; 106(11): 1734-1738]. В то же время, стенозы пузырно-везикального сегмента остаются одним из самых распространенных осложнений после радикальной простатэктомии [Ghazi А., Scosyrev Е., Patel Н., Messing Е.М., Joseph J.V. Complications associated with extraperitoneal robot-assisted radical prostatectomy using the standardized Martin classification. Urology. 2013; 81(2): 324-331], которые, как показывает опыт, появляются в течение первых 5 месяцев после операции [Sandhu J.S., Gotto G.T., Herran L.A., Scardino P.T., Eastham J., A., Rabbani F. Age, obesity, medical comorbidities and surgical technique are predictive of symptomatic anastomotic strictures after contemporary radical prostatectomy. J Urol. 2011; 185:2148-2152].
В качестве причин возникновения стриктуры ВУА предполагают такие хирургические факторы, как образование гематомы, методика восстановления шейки мочевого пузыря, послеоперационный мочевой затек и продолжительность катетеризации после радикальной простатэктомии [Vanni A.J., Zinman L.N., Buckley J.C. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin С for the management of recurrent bladder neck contractures. J. Urol. 2011; 186: 156-160]. Кроме того, установлено, что на риск развития стриктуры ВУА влияют такие связанные с больным факторы, как ожирение, возраст, курение, и хронические заболевания в виде гипертензи и диабета [Webb D.R., Sethi К., Gee К. An analysis of the causes of bladder neck contracture after open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2009; 103: 957-963]. В конечном итоге, развитие стриктуры ВУА, вероятно, имеет многофакторный характер.
Вместе с тем, механизмы возникновения стенозирующего процесса в зоне ВУА до конца не исследованы [Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Prostatic inflammation induces fibrosis in a mouse model of chronic bacterial infection. PLoS One. 2014; 9(6): e100770].
Существует способ прогнозирования стеноза ВУА, предполагающий оценку таких хирургических факторов, как образование гематомы в анастомозе, методика восстановления шейки мочевого пузыря, послеоперационный мочевой затек и продолжительность катетеризации после радикальной простатэктомии [Borboroglu P.G., Sands J.P., Roberts J.L., Amling C.L. Risk factors for vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy. Urology. 2000; 56: 96-100.] Недостатком способа является то, что ни один из приведенных механизмов возникновения стенозирующего процесса в зоне ВУА до конца не исследованы [Ma J., Gharaee-Kermani М., Kunju L., Hollingsworth J. M., Adler J., Arruda E.M., Macoska J.A. Prostatic Fibrosis is Associated with Lower Urinary Tract Symptoms J. Urol. 2012; 188(4): 1375-1381].
В другом способе прогнозирования стеноза ВУА, изучающем возраст больного, объем кровопотери, длительность операции, проведенной ранее неоадъювантной терапии, предшествующей ранее трансуретральной резекции предстательной железы, проведением нервосберегающей операции и стадией заболевания, недостатком является отсутствие достоверной корреляционной взаимосвязи между развитием пузырно-уретрального анастомоза и указанными показателями [Аль-Шукри С.X., Невирович Е.С., Кузьмин И.В., Борискин А.Г. Ранние и поздние осложнения радикальной простатэктомии. Урологические ведомости. 2012; II(2): 10-14].
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ прогнозирования обструктивных осложнений радикальной простатэктомии [Джалилов Д.О.Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2014 г.]. Согласно этому способу прогностическими факторами риска рецидивирования стриктур уретроцистоанастомоза необходимо считать объем предстательной железы, местную распространенность опухоли, индекс массы тела, длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры. Недостатками данного технического решения являются то, что необходимо учитывать множество факторов. Многие из них не объясняют причины развития стеноза везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии с точки зрения патофизиологии. И автор приводит 20% случаев развития данного осложнения, что соответствует довольно высокой частоте. По данным литературы при современной хирургии рака простаты частота стенозов везикоуретрального анастомоза не превышает 3-5%, а то, что автор получил столь высокое развитие стенозов по всей вероятности связаны с техникой оперативного вмешательства, а так же интра- и послеоперационными хирургическими осложнениями.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является получение возможности с высокой точностью прогнозировать отдаленные осложнения РПЭ в виде развития ВУА.
Данная задача решается за счет того, что при гистологическом исследовании слайдов, полученных после РПЭ, в парапростатических тканях области шейки мочевого пузыря морфометрическим способом производят подсчет клеток воспалительного инфильтрата (лимфоциты, моноциты, плазмоциты) и площадь распространения фиброза. При плотности воспалительного инфильтрата в поле зрения при объективе 40 и окулярах 10 (х400) свыше 30 лимфоидных клеток (+++) и площади замещения соединительнотканными волокнами более 2/3 площади в поле зрения препарата, окрашенных азокармином по Гейденгайну, прогнозируют высокий риск развития стеноза.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение послеоперационных осложнений и возможность выбора адекватной тактики ведения пациента за счет повышение точности прогноза развития ВУА после РПЭ.
Совершенствование хирургической техники РПЭ снижает частоту осложнений, однако неблагоприятные результаты остаются стандартным явлением и одним из довольно неприятных подобных состояний являются стриктуры везикоуретрального анастомоза (ВУА). Рубцовая ткань в зоне ВУА приводит к стенозированию шейки мочевого пузыря, следовательно, и к повышенному риску развития обструктивных симптомов нижних мочевых путей. Наиболее широко используемые урологами эндоскопические методы лечения этого осложнения восстанавливают мочеиспускание, но в то же время могут привести к инконтинентным проблемам.
Серьезную озабоченность после радикальной простатэктомии доставляют хирургам такие осложнения операции, как эректильная дисфункция и недержание мочи. Однако не менее значимой проблемой может явиться стриктура ВУА. Даже в опытных руках, в том числе при применении видеоэндоскопической техники при радикальной простатэктомии, послеоперационные стриктуры ВУА могут иметь развитие [Пшихачев А.М. Клинико-морфологические аспекты хронического простатита. Автореф. кандидата мед. наук, М., 2011, 23 с.].
Воспаление простаты сильно коррелирует с развитием симптомов нижних мочевых путей и ряд исследований показали, что простатический фиброз играет серьезную роль в патогенезе инфравезикальной обструкции. Wong L. и др. (2014) высказано предположение, что воспаление предстательной железы вызывает фиброзные изменения, но эти причинно-следственные взаимоотношения не имеют в литературе объективной оценки [Hall GS, Kramer СЕ, Epstein J I. Evaluation of radical prostatectomy specimens; a comparative analysis of sampling methods. Am J Surg Pathol 1992, 16:315-324].
В ходе наших исследований установлено, что показатели всех факторов роста в секрете простаты имеют повышенные величины при внеклеточном инфицировании. Это является объективным показателем того, что именно при внеклеточном инфицировании доминируют так называемые антивоспалительные цитокины В тоже время эта группа цитокинов (факторы роста) одновременно являются факторами, стимулирующими процесс пролиферации. С позиций фазности течения воспалительного процесса становится понятно, что они являются стимуляторами процесса регенерации, т.е. заживления, поэтому недостаточность факторов роста, вызванная любым способом, является основой хронизации воспалительного процесса, поскольку прерывает процесс репаративной регенерации.
Таким образом, можно однозначно утверждать, что перипростатическое воспаление с вовлечением в процесс шейки мочевого пузыря и мышечных структур верхушки предстательной железы может коррелировать со стенотическими осложнениями в зоне ВУА после РПЭ.
Нами верифицированы особенности воспалительно-фибротических изменений в препарате предстательной железы после радикальной простатэктомии, сопутствующие простатической онкопролиферации. С целью определения наличия и площади распространения коллагеновых и ретикулиновых волокон слайды окрашивали азокармином по Гейденгайну, при котором коллагеновые, ретикулярные волокна окрашиваются в темно-синий цвет, мышечная ткань - в оранжевый цвет, ядра (хроматин), эритроциты - в красный цвет.
Представляется справедливым утверждение, что воспалительные изменения в предстательной железе коррелируют с распространенностью фиброза в простате и в перипростатической зоне. Более выраженная воспалительная реакция в простате с экстракапсуляризацией процесса и вовлечением мышечно-тканных перипростатических структур у пациентов, у которых после РПЭ развился стеноз ВУА, в сравнении с теми случаями, когда стеноз ВУА не развился, позволяет рассматривать данный феномен, как фактор риска развития стенотических осложнений в зоне пузырно-уретрального сегмента после радикальной простатэктомии.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения
Изучают препарат предстательной железы после радикальной простатэктомии пациентов. Морфологический материал фиксировали в растворе нейтрального 10% забуференного формалина (PBS буфер) с экспозицией не более 24 часов. Вырезка хирургического материала проводилась согласно стандарту приема предстательной железы при радикальной простатэктомии с маркировкой зон вырезки и присвоению каждому фрагменту отдельного номера. После чего проводку материала осуществляли в автоматическом гистопроцессоре «Sacura», далее материал заливался в парафиновые блоки, готовили срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали стандартной окраской гематоксилином-эозином. С целью определения наличия и площади распространения коллагеновых и ретикулиновых волокон слайды окрашивали азокармином по Гейденгайну, при котором коллагеновые, ретикулярные волокна окрашиваются в темно-синий цвет, мышечная ткань - в оранжевый цвет, ядра (хроматин), эритроциты - в красный цвет.
Полученные гистологические препараты просматривают в световом микроскопе «"Leica DM5000B"» (Германия). Одновременно с просмотром производили микрофотосъемку препаратов с помощью цифровой камеры «Leica DFC 490» (Германия).
Гистологический материал оценивали согласно алгоритму описания при опухолях предстательной железы с определением формы рака предстательной железы, суммы Глисона, с указанием распространенности опухоли по зонам и долям, наличие врастание/прорастание в псевдокапсулу железы, наличие сосудистой и периневральной инвазии, оценка хирургических краев резекции.
Помимо опухолевого процесса проводили оценку изменений ткани предстательной железы вне опухоли, наличие/отсутствие доброкачественных гиперпластических процессов, наличие некрозов, фиброза, а так же наличие/отсутствие воспаления. При наличии воспалительного инфильтрата оценивали зональность распространения (область основания, апикальная область, доли, перипростатические ткани), объем распространения: очаговое или диффузное поражение, характер воспалительного инфильтрата. С целью оценки плотности воспалительного инфильтрата в гистологических слайдах произвольно выбирают не менее 5-6 полей зрения в каждом из слайдов при объективе 40 и окулярах 10 (х400). При наличии воспалительных изменений в гистологических слайдах оценивают следующие параметры:
1) наличие лимфоцитарной инфильтрации: подсчет лимфоцитов в поле зрения х400 на микроскопе "Leica DM5000B" с помощью морфометрической программы Leica;
2) определение площади фиброза в не менее 3-х полях зрения;
3) изменение сосудов микроциркуляторного русла;
4) изменения мышечного компонента.
Полученные микрофотографии используют для морфометрического и статистического анализа с помощью программного обеспечения Leica Application Suite Interactive Measurement:
- измеряют площадь участков фиброза ткани с воспалительным инфильтратом;
- подсчет объектов (лимфоцитов) производят вручную;
- информацию сохраняют о каждом измерении в таблице для последующего экспорта в программы для обработки данных (Excel).
Оценивают:
1) зональность распространения воспалительного инфильтрата по зонам простаты (область основания, апикальная область, центральная, периферическая зоны, парапростатические ткани);
2) площадь распространения воспалительного инфильтрата в поле зрения: отсутствие инфильтрата, очаговое - наличие инфильтрата в менее 1/3 площади, диффузное - наличие инфильтрата в более 2/3 площади;
3) плотность воспалительного инфильтрата в поле зрения по количеству лимфоцитов: количество лимфоидных клеток от 0 до 5 в поле зрения верифицировали, как отсутствие воспаления (-); количество лимфоидных клеток от 5 до 10 (+) слабо выраженное, количестве лимфоидных клеток от 10 до 30 (++) умеренно выраженное, и свыше 30 лимфоидных клеток (+++) резко выраженное;
4) площадь распространения фиброза в поле зрения препаратов, окрашенных железистым гематоксилином по Гейденгайну: отсутствие, очаговое - замещение соединительнотканными волокнами менее 1/3 площади, распространенное - замещение соединительнотканными волокнами более 2/3 площади;
5) воспалительные изменения сосудов микроциркуляторного русла в поле зрения: лимфоцитарная инфильтрация - отсутствовала, наличие инфильтрата вокруг сосудов микроциркуляторного русла - пре- и постаретриол, пре- и поственул в менее 1/3 площади - слабо выраженное, наличие инфильтрата в более 2/3 площади - резко выраженное.
Для морфометрического анализа проводят подсчет клеток воспалительного инфильтрата (лимфоциты, моноциты, плазмоциты) в парапростатических тканях области шейки мочевого пузыря и оценивают площадь распространения фиброза (замещение ткани соединительнотканными волокнами).
При количестве лимфоидных клеток свыше 30 в поле зрения и замещении соединительнотканными волокнами более 2/3 площади препарата в поле зрения, прогнозируют высокий риск развития стеноза.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент К-ко И.В., 60 лет. Проведена РПЭ с диагнозом: Умереннодифференцированная ацинарная аденокарцинома ИГ 6 (3+3). В ткани предстательной железы и парапростатических тканях в области шейки мочевого пузыря отмечалось отсутствие воспалительного инфильтрата, фиброза, изменений сосудов микроциркуляторного русла, гипертрофия мышечного компонента в области основания железы и парапростатических тканях - не выражена.
Наш прогноз: риск развития стеноза отсутствует.
Послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений в последующем не отмечено.
Пример 2.
Пациент Б-ой И.И., 64 года. Проведена РПЭ с диагнозом: Умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома ИГ 6 (3+3).
В ткани предстательной железы и парапростатических тканях в области шейки мочевого пузыря выявлены следующие морфологические изменения:
1) в интерстиции предстательной железы и парапростатических тканях в области шейки мочевого пузыря отмечалась выраженная лимфоцитарная инфильтрация, кое-где с формированием лимфоидных фолликулов, при количестве лимфоидных клеток свыше 30 в поле зрения х 400; занимающая 2/3 и более площади препарата в поле зрения
2) межмышченый фиброз, участки выраженного фиброза с очагами гиалиноза;
3) выраженная лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов микроциркуляторного русла - пре- и постаретриол, пре- и поственул; замещение соединительнотканными волокнами - утолщение стенок сосудов, гиперплазия клеток эндотелия сосудов, занимающая 2/3 и более площади препарата в поле зрения х 400;
4) гипертрофия и гиперплазия мышечного компонента в области основания железы и парапростатических тканях шейки мочевого пузыря.
Наш прогноз: высокий риск развития стеноза ВУА.
Исход: У пациента через 6 месяцев развился стеноз ВУА.
За период 2013-2014 гг. из 120 пациентов, подвергнутых РПЭ одним хирургом, у 5 больных имело место развитие стеноза пузырно-уретрального анастомоза в сроки от 6 месяцев до года после РПЭ.
В ткани больных раком предстательной железы гистологическим методом полуколичественной оценивали параметры лимфоцитарной инфильтрации, фиброза, изменений в системе сосудов микроциркуляторного русла, мышечной гиперплазии.
Таким образом, больные с благополучным течением послеоперационного периода составили I группу, а пациенты, у которых имело развитие стеноза пузырно-уретрального анастомоза после РПЭ, - II группу.
В 1 группе основная доля пациентов имела клиническую стадию T1c: сТ0 - 1,5%; сТ1а - 1,5%; cT1c - 64,7%; сТ2а - 12,2%; сТ2б - 7,6%; сТ2с - 17,3%. При определении патологической стадии после радикальной простатэктомии отмечалась миграция стадии болезни почти в 50% случаев: рТ2а - 9,2%; рТ2б - 10,7%; рТ2 с - 32,2,3%; рТ3а - 28,1%; рТ3б - 15,3%; рТ4 - 4,5%.
Во 2 группе распределение по стадиям выглядело следующим образом: cT1c - у 3-х пациентов, у других двух больных: сТ2а и сТ2c. Патологическая стадия после радикальной простатэктомии у двоих пациентов, имевших стадию cT1c, оказалась рТ3а, у других троих имел место локальный рак.
По остальным параметрам: возраст, уровень ПСА, объем простаты, % опухоли в биоптате, ИГ при биопсии, ИГ после РПЭ, % опухоли в макропрепарате достоверных различий между группами больных не выявлено.
Изучены препараты предстательной железы после радикальной простатэктомии в обеих группах пациентов.
I группа - благоприятное течение.
II группа - развитие стеноза везикоуретрального анастомоза (ВУА) в сроки от 6 мес до 1 года после радикальной простатэктомии (РПЭ).
В I группе:
1) выявлены единичные лимфоциты, располагающиеся дискретно в менее 1/3 площади препарата;
2) фиброз отсутствовал или определялись единичные коллагеновые волокна;
3) изменение сосудов микроциркуляторного русла - не выражены;
4) изменения мышечного компонента - не выражены.
Во II группе:
1) выраженная лимфоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидных инфильтратов, занимающая до 2/3 площади препарата;
2) фиброз, выраженный с участками развития гиалиноза;
3) в сосудах микроциркуляторного русла - пери-, параваскулит, пролиферация эндотелия, лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов, занимающая до 2/3 площади;
4) выраженная мышечная гипертрофия и гиперплазия в области основания предстательной железы и парапростатических тканях шейки мочевого пузыря с формированием "мышечной манжеты".
На основании вышеописанных изменений прогнозировали развитие осложнений. При исследовании гистологических препаратов пациентов 2 группы были выявлены воспалительные изменения в ткани простаты, характерные для хронического неспецифического простатита интерстициальной формы. Эти изменения выражались в диффузно-очаговой воспалительной инфильтрации стромы предстательной железы, локализующиеся во всех зонах железы (апикальной области, основании, в периферических и центральных отделах), преимущественно вокруг ацинарных железистых структур и протоков периваскулярно.
Для верификации воспалительного процесса использовали следующие морфологические признаки при хроническом простатите: 1) наличие в ткани простаты воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с включением макрофагов, гистиоцитов и эозинофилов и расположенных чаще вокруг ацинусов и кровеносных сосудов, реже диффузно; 2) наличие в инфильтратах плазматических клеток; 3) фиброзирование стромы железы; 4) склеротические изменения стенок кровеносных сосудов железы.
У всех пациентов 2-й группы отмечалась фибротизация стромы железы, которая выражалась в утолщении и уплотнении коллагеновых волокон межуточной ткани, их гиалиноз, межмышечный фиброз, дистрофия гладкомышечных волокон, периваскулярный фиброз. Особенно ярко этот процесс был выражен в области основания железы и парапростатических тканях области шейки мочевого пузыря, где анатомически строма более плотная за счет гипертрофии мышечных клеток, и поэтому фиброз и ангиоматоз стромы можно было четко верифицировать.
Заявленный способ прогнозирования риска развития стеноза везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии позволяет хирургу использовать объективные и точные, прогностически важные признаки риска развития стеноза ВУА, основываясь на которых он может выбрать адекватную тактику ведения больного, тем самым снизить количество осложнений.
Заявляемый способ прост в применении, малозатратен и может быть рекомендован к широкому применению в специализированных стационарах.