СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL EFFECTIVENESS IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза эффективности лечения больных шизофренией.
В клинической практике эффективность терапии основана на динамическом наблюдении за выраженностью психопатологических симптомов в среднем через 4-6 недель после начала терапии, когда действие антипсихотиков достигает своего плато [1], и при отсутствии положительного лечебного эффекта лекарственного средства или незначительном улучшении состояния пациента лечащий врач меняет терапевтическую тактику. Предпринимаемое в таких случаях врачами значительное повышение доз психофармакологического средства или назначение сразу нескольких препаратов нередко приводит к быстрому развитию побочных действий и осложнений фармакотерапии. Такой подход приводит к удлинению сроков редукции психопатологической симптоматики и пребывания пациента в стационаре.
Учитывая тяжесть шизофренического процесса, необходимость длительного, в большинстве случаев пожизненного приема психотропных препаратов, приоритетным остается разработка критериев прогноза эффективности терапии, уточнение и индивидуализация показаний к назначению существующих антипсихотиков [2, 3].
Успешная индивидуализация лечения психически больных возможна на основе учета не только клинических показаний к назначению психотропного средства, но и более объективных параклинических биологических прогностических критериев, которые тесно связаны с патогенетическими механизмами шизофрении.
Использование иммунобиологических показателей для оценки качества лечения больных шизофренией отражены в единичных сообщениях и, в основном, при изучении клинико-иммунологической эффективности различных препаратов. В качестве прогностически благоприятного критерия эффективности психотропной терапии больных шизофренией при манифестации эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте рассматривается повышенный уровень IL-10, наблюдаемый у пациентов до начала терапии [4]. Диагностическими маркерами для ранней диагностики и адекватной терапии мужчин, больных параноидной формой шизофрении, являются показатели фосфолипидов сыворотки цельной крови [5]. Установлено, что с усилением тяжести заболевания по шкале PANSS у больных с первым эпизодом шизофрении можно ожидать повышения активности моноаминоксидазы (МАО) и дальнейшего снижения активности семикарбазид-чувствительной аминоксидазы (САО) сыворотки крови [6]. Повышенный уровень фермента глутаминсинтетазы у хронических больных шизофренией до применения атипичного антипсихотика оланзапина определен прогностическим маркером улучшения в ходе лечения [7].
Предикторами эффективности терапии могут быть совокупность клинических и биологических признаков: пожилой и старческий возраст, очевидные признаки социальной дезадаптации, генерализация моторно-мышечных дисфункций с выраженной мышечной гипертонией, показатели мануального тремора, уровень содержания «средних молекул» свыше 0,280 ед. опт. плотности свидетельствуют в совокупности о низкой эффективности длительной терапии типичными нейролептиками таких пациентов [8].
1
1
Известен способ прогнозирования эффективности лечения шизофрении по активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и α-протеиназного ингибитора (α-ПИ): высокая активность этих ферментов в момент обострения процесса повышает вероятность высокого терапевтического эффекта, определяемого по изменению балльной оценки тяжести психопатологических проявлений по шкале PANSS [9].
Известен способ прогноза эффективности терапии атипичным антипсихотиком сероквелем по снижению количества нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза и нормализации показателей уровня кортизола и дегидроэпиандростерона [10].
+
Известен способ прогноза эффективности терапии атипичным антипсихотиком сероквелем по показателям системы иммунитета (натуральных киллеров CD16 и иммуноглобулина А) [11].
Данный способ является наиболее близким к заявленному и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является то, что он дает возможность прогнозировать эффективность лечения больных шизофренией одним из атипичных антипсихотиков, в то время как классические нейролептики остаются в арсенале врачей-психиатров и входят в стандарт лечения больных шизофренией.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка критериев прогноза эффективности лечения больных шизофренией классическими нейролептиками с использованием иммунологических и биохимических параметров, что позволяет назначать персонализированную реабилитационную тактику и способствует повышению эффективности терапии.
+
9
+
9
Поставленная задача достигается путем дополнительного определения иммунологических и биохимических показателей в крови у пациента при поступлении в стационар перед назначением активного психофармакологического лечения, и при одновременном содержании натуральных киллеров (CD16) 0,22·10/Л и более, лимфоцитов с маркерами поздней активации (HLADR) 0,56·10/Л и более и концентрации аспартатной ами-нотрансферазы (ACT) в сыворотке 20,76 Е/Л прогнозируют высокую эффективность нейролептической терапии.
Выбор критериев прогноза эффективности лечения больных шизофренией (содержание натуральных киллеров, лимфоцитов с маркерами поздней активации и уровня ACT) осуществляли на базе анализа показателей, полученных в 2-х точках исследования - при поступлении пациентов в стационар до назначения активного психофармакологического лечения и через 4-6 недель лечения. Обследовано 138 больных шизофренией с диагнозом F20.00, F20.01, F20.02, F20.6 (МКБ-10), проходивших курс лечения в отделении эндогенных расстройств клиники ФБГУ «НИИПЗ» СО РАМН. Анализируемую группу составили 63 женщин, 75 мужчин, в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 34,1±9,6 лет); с длительностью заболевания от 1 до 33 лет (средняя продолжительность заболевания 9,37±7,4 лет). Пациентам назначалось адекватное психическому состоянию лечение классическими нейролептиками (галоперидол в дозах 10-30 мг/сут, хлорпротиксен в дозах 100-200 мг/сут, хлорпромазин в дозах 100-200 мг/сут., флупентиксол 5-40 мг/сут, трифлуоперазин в дозах 20-40 мг/сут, клопиксол в дозах 40-80 мг/сут).
Динамика улучшения состояния в ходе лечения оценивалась с использованием «Шкалы оценки эффективности терапии» CGI (подшкала CGI-C: «Общая оценка динамики психического состояния»).
2
2
2
В результате проведенного исследования пациенты по «Шкале оценки эффективности терапии» CGI были разделены на 2 полярные группы. 1-я группа (51 пациент) - с существенным улучшением психического состояния (в группе объединены пациенты со значительным и существенным улучшением психического состояния); 2-я группа (87 пациентов) - с незначительным улучшением психического состояния (в группе объединены пациенты с незначительным улучшением и отсутствием эффекта). Анализ распределения обследованных по возрасту, длительности заболевания и возрасту пациентов при манифестации заболевания не выявил достоверных различий между группами с разной эффективностью лечения: по возрасту (χ=1,07, p=0,30), длительности заболевания (χ=0,34, p=0,56) и возрасту манифестации (χ=3,02, p=0,058).
У обследованных пациентов отмечались бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, вкладывание или отнятие и открытость мыслей, галлюцинаторные голоса императивного и комментирующего характера, реже зрительные или обонятельные галлюцинации, негативные симптомы, такие как апатия, психомоторное замедление, эмоциональная сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, сниженная активность, бедность невербальной коммуникации, социальная отгороженность и снижение социальной продуктивности. Кроме того, наблюдались транзиторные психотические состояния с бредовыми идеями, слуховыми галлюцинациями, соматосенсорные или другие иллюзии, ипохондричность, деперсонализация и дереализация, подозрительность и неадекватный аффект, нарушения мышления в виде аморфности, детализированности и соскальзываний, холодность, отчужденность, чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида, утрата социальных коммуникаций, отгороженность. Реже отмечались аффективные симптомы в виде гипоманиакальных и депрессивных проявлений, суицидальных мыслей.
При сравнении психопатологической симптоматики (по шкале PANSS) между группами до начала терапии суммы баллов позитивных, негативных, общепсихопатологических расстройств и общий балл были сопоставимы (p=0,871, p=0,145, p=0,248 и p=0,218). Во второй точке исследования через 4-6 недель лечения в 1-й группе пациентов достоверно по отношению к первой точке исследования снизился суммарный балл позитивных (p=0,011), негативных p=0,036), общепсихопатологических (p=0,0001) симптомов и общий балл по шкале PANSS (p=0,0002). У больных редуцировались псевдогаллюцинации, бредовые переживания, сформировалась к ним критика, стали менее явными подозрительность и идеи преследования, пациенты стали общительнее, их эмоциональные реакции менее уплощенными, появилось стремление к вовлечению в трудовые процессы в рамках реабилитационных мероприятий, упорядочились мышление и речевые процессы, улучшились навыки самообслуживания, снизился уровень тревоги и физической напряженности, выровнялось настроение и редуцировались суицидальные мысли, упорядочилось поведение, частично сформировался комплаенс.
Во 2-й группе обследованных суммарный балл позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики и общий балл PANSS имели лишь тенденцию к снижению в процессе терапии, не достигая уровня достоверности (p=0,159, p=0,420, p=0,077, p=0,128), в этой группе клиническая динамика была менее заметной: уменьшилась выраженность отдельных симптомов - подозрительности, бредовых идей преследования; стала менее явной манерность в поведении, отсутствовала критика к переживаниям, сохранялись отрывочные псевдогаллюцинации, аффективные и ипохондрические симптомы, нейрокогнитивные нарушения.
При определении иммунного статуса использовали комплекс иммунологических тестов [12, 13] для характеристики клеточного (фенотипирование иммунокомпетентных клеток по кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD 16, HLADR, CD20, CD95), гуморального (определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов M, G, A; уровня циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК) иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов. Концентрацию аспартатной (ACT) и аланиновой (АЛТ) аминотрансфераз определяли с использованием общепринятых в клинической практике лабораторных методов.
+
+
Анализ данных комплексного иммунологического обследования показал (табл. 1), что наиболее выраженными особенностями иммунного статуса в первой группе пациентов (с существенным улучшением психического состояния) по сравнению со второй группой (незначительное улучшение) до назначения активной психофармакотерапии являются более высокие значения количества натуральных киллеров (CD16) и лимфоцитов с маркерами поздней активации (HLADR), а также более низкие значения концентрации аспартатной аминотрансферазы (ACT) в сыворотке крови (табл. 1). Полученные данные позволяют рассматривать вышеуказанные иммунобиологические показатели в качестве критериев прогноза эффективности терапии больных шизофренией.
+
9
+
9
Новым в предлагаемом изобретении является использование иммунобиологических критериев эффективного назначения классических нейролептиков, а именно натуральных киллеров (CD16) 0,22·10/Л и более, лимфоцитов с маркерами поздней активации (HLADR) 0,56·10/Л и более и концентрации аспартатной аминотрансферазы (ACT) в сыворотке 20,76 Е/Л и менее.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.
Идентичной совокупности признаков в изучаемой литературе не обнаружено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в клинической практике, так как позволяет индивидуально подойти к назначению нейролептической терапии и повысить эффективность лечения больных шизофренией.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
+
+
+
9
+
9
Способ осуществляется следующим образом: у больных шизофренией при поступлении в стационар до назначения активной нейролептической терапии берут кровь, определяют значения CD16, HLADRи ACT и при содержании натуральных киллеров (CD16) 0,22·10/Л и более, лимфоцитов с маркерами поздней активации (HLADR) 0,56·10/Л и более и концентрации аспартатной аминотрансферазы (ACT) в сыворотке 20,76 Е/Л и менее прогнозируют лечение классическими нейролептиками как эффективное.
В качестве иллюстрации приводим клинические примеры.
Пример 1. Пациентка Л., 35 лет. Больна в течение 14 лет. Настоящая госпитализация в психиатрический стационар 14 по счету. Анамнез: После предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, принимала флупентиксол 20 мг, ПК-мерц 100 мг, карбамазепин 300 мг. Сочтя свое состояние «хорошим», в ноябре 2012 г. самостоятельно отменила карбамазепин, решив, что «от него болит голова временами». Через месяц после прекращения лечения узнала о смерти близкого друга, замерзшего в состоянии алкогольного опьянения на улице, почувствовала тревогу, постепенно возник страх «замерзнуть насмерть», «сойти с ума». Почувствовала, что «стало трудно думать», стала рассеянной, появилась усталость, повышенная утомляемость, стало трудно справляться с работой. В голове и теле стали возникать неприятные ощущения (в голове было ощущение комка железной проволоки, в области груди и сердца возникло ощущение тяжести, сдавленности). Тяготясь своим состоянием, обратилась в клиники ФГБУ «НИИПЗ» за медицинской помощью, была госпитализирована во 2-е отделение.
Психическое состояние при поступлении. На беседу подходит по приглашению, медленной, шаркающей походкой. Садится на предложенный стул в удобную позу, облокотившись руками на стол. Взор устремлен на собеседника. Выглядит соответственно паспортному возрасту. В целом неопрятна, хотя и одета в чистую одежду, вещи поношены и измяты. Волосы грязные, растрепанные. Декоративной косметикой не пользуется. В беседу вступает охотно, подробно излагает жалобы и анамнестические данные. Во время беседы временами на лице возникает нелепая улыбка, не соответствующая теме разговора (объясняет, что «часто улыбаюсь, а в душе тяжело»). Жестикуляции маловыразительны, стереотипны; мимика обеднена. Речь в обычном темпе, с неожиданными паузами (поясняет, что «мысль потерялась»), частыми соскальзываниями (так, рассказывая об отношениях с детьми, переходит к теме личной, интимной жизни), неологизмами (в голове «торчушки»), противоречивыми высказываниями («голова сильно болела, я перестала пить карбамазепин, может, у меня от этого теперь голова болит, что не пью?»). В месте, времени и собственной личности ориентирована полностью, правильно.
Предъявляет жалобы на «кашу», «торчушки» в голове; поясняет, что «сложно стало думать», «мысли разбегаются», «бестолковая стала», «не могу правильно подумать». Кроме того, отмечает повышенную утомляемость при выполнении обычной повседневной работы, стала более раздражительной, хотя и старается контролировать себя, «могу сорваться на детей, накричать на них». Описывает различные страхи и опасения, так, например, что может умереть, замерзнув на улице (идя по улице в мороз возникает страх замерзнуть, в связи с чем пациентка заходит в теплые помещения (магазины), сойти с ума и никогда больше не выздороветь; что неживые предметы могут превратиться в животных, так, когда видит веревку, боится, что «та превратиться в змею»). Подробно описывает неприятные ощущения, возникающие в голове и теле (в голове как будто находится моток железной проволоки, который перекатывается, переваливается, вызывая головную боль, в области груди и сердца возникают ощущения сдавленности, тяжести, в связи с этим просит назначить ей дополнительно ЭКГ («хочу, чтобы сердце посмотрели, нет ли там чего»). Рассказывает о том, что с мужчинами вступает в интимные отношения для того, чтобы «прошли тянущие ощущения в половой сфере». Активно интересуется, влияют ли принимаемые ею препараты на половую активность. Дважды возникали эпизоды, когда слышала оклики по имени голосом, похожим на голос умершего друга, воспринимается, как звучащий со стороны. К страхам и слышимому голосу критична, считает их «проявлениями заболевания», говорит: «это все в моей голове, я думаю, на самом деле этого нет». Испытывает тревогу по поводу своего состояния, спрашивает, вылечится ли, просит назначить ей дополнительные обследования, интересуется всеми назначенными препаратами, их названиями, действием на организм, «могут препараты, которые пью, мне навредить», когда и в какое время будет их принимать, предлагает свои схемы лечения, но быстро соглашается с мнением врача. Просит показать результаты анализов: «все в анализах нормально, ничем не болею», рассказать о заключении узких специалистов: «что написал врач, который меня смотрел». Мышление среднее по темпу, по речи пациентки можно судить о том, что в мышлении противоречивость, соскальзывания, обрывы мыслей, неологизмы. Внимание рассеянно, истощаемо. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Суицидальные попытки и мысли отрицает. В отделении дисциплинирована, аккуратно выполняет назначения.
Психический статус квалифицируется сенесто-ипохондрической и фобической симптоматикой псевдоневротического характера на фоне эмоционально-волевого снижения и специфических расстройств в ассоциативной сфере в виде шперрунгов, соскальзываний, амбивалентности, неологизмов.
Диагноз. Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F 20.01). По клиническим показаниям назначено лечение: флупентиксол 20 мг в сутки, карбамазепин до 400 мг в сутки.
Динамика изменения выраженности психопатологической симптоматики (по шкале PANSS) на протяжении терапии характеризуется снижением суммы баллов позитивных симптомов с 12 до 10, негативных - с 25 до 22, общепсихопатологических - с 37 до 27; общий балл снижается с 74 до 59.
По шкале CGI, подшкала CGI-S: тяжесть заболевания: 5 - значительно выраженные психические нарушения, после 6 недель терапии по подшкале CGI-C: «Глобальная оценка динамики психического состояния» - (1) значительное улучшение, показатель эффективности терапии (шкала клинического впечатления) - (02) выраженное улучшение с побочным действием, оказывающим незначительное влияние на деятельность больного.
9
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
Иммунологическое обследование перед назначением лечения: лейкоциты 4,9·10/Л; лимфоциты 2,50·10/Л (51%); Т-лимфоциты: CD2 - 1,37·10/Л; CD3 - 0,95·10/Л; Т-хелперы/индукторы (CD4) - 0,75·10/Л; Т-киллеры-супрессоры (CD8) - 0,50·10/Л; лимфоциты с маркерами поздней активации HLADR- 1,02·10/Л; В-лимфоциты CD20 - 0,22·10/Л; натуральные киллеры CD16- 0,22·10/Л; IgM - 2,22 г/л; IgG - 14,36 г/л; IgA - 1,66 г/л, уровень циркулирующий иммунных комплексов - 148 усл. ед., фагоцитарная активность лейкоцитов - 42%. Биохимические показатели: ACT - 17,80 Е/Л, АЛТ - 39,8 Е/Л.
+
9
+
9
Таким образом, иммунобиологические показатели перед началом терапии соответствовали заявляемым в качестве предикторов прогноза высокоэффективной терапии (CD16- 0,22·10/Л; HLADR- 1,02·10/Л, ACT - 17,80 Е/Л), и в дальнейшем по шкале CGI зафиксировано значительное улучшение, на фоне лечения состояние значительно улучшилось, упорядочилось поведение и мышление, стала активнее, строит реальные планы на будущее, сформировалась критика к прежним переживаниям и поведению.
Пример 2. Пациентка С., 27 лет. Больна в течение 7 лет. Настоящая госпитализация в психиатрический стационар третья по счету. Анамнез: Наследственность по шизофрении не отягощена. Детские дошкольные учреждения посещала с трех лет. Резко отличалась от сверстников своеобразным характером. Дома с родителями была очень капризной, обидчивой. Если казалось, что ее желания игнорируют или уделяют ей недостаточно внимания, то плакала, кричала. Часто ссорилась со старшей сестрой, не могла терпеть ее насмешек, отказывалась есть с ней за одним столом, боялась ее. Вне дома была очень робкой, стеснительной. В детском саду всегда держалась в стороне от других детей. Могла часами играть в одиночестве или просто сидеть у стены, иногда пряталась в шкаф. Из-за своей застенчивости не могла обратиться к воспитателю, другим детям. Особое смущение вызывала необходимость обратиться к кому-либо по имени. Даже отцу боялась и стеснялась говорить «папа». До 13 лет страдала энурезом. Для родителей всегда была нелюбимой дочерью, отношения были несколько отчужденными. В школу пошла своевременно, училась посредственно, без интереса. Была замкнутой, отгороженной в классе. В 13 лет стала раздражительной, грубила родителям, учителям, возникали конфликты с одноклассниками, беспокоили частые, мучительные головные боли. С этого же возраста отмечает повышенную потливость, сальность волос, угревую сыпь, резкое повышение веса. В 15 лет заметила, что одноклассники стали обращать на нее меньше внимания, не так охотно принимали в свою компанию. Очень переживала по этому поводу, чувствовала себя неполноценной, глупой. Считала, что выглядела некрасивой, руки казались чрезмерно длинными, ноги «кривыми», постоянно смотрелась в зеркало, выдавливала на лице угри. Потеряла интерес ко всему, перестала делать уроки, резко снизилась успеваемость. На фоне постоянных, мучительных размышлений об отношениях с одноклассницами появилось ощущение, что они могут читать ее мысли. Однократно слышала в голове голос одной из них, который называл ее по имени. Возникла мысль, что ее характер совсем не похож на характер родителей, поэтому думала, «это не мои родители, они меня удочерили». Когда отец был пьяным, закрывалась в своей комнате, курила, громко пела. Появилась неловкость в движениях, испытывала напряжение, возникло ощущение, что «весь мир смотрит на нее». Чувствовала себя «пустым местом», «недостойной жить». Перестала следить за своей внешностью, отказывалась от гигиенических процедур. Стала пропускать занятия в школе, так как очень трудно стало усваивать материал. Нарушился сон, казалось, что сходит с ума, возникали мысли о нежелании жить. По инициативе родителей была госпитализирована в клиники НИИ психического здоровья СО РАМН, где был выставлен диагноз «Простая шизофрения». Получала лечение: трифлуперазин 60 мг/сут, тиоридазин 100 мг/сут. При выписке переведена на фторфеназин-депо 50 мг в/м. Выписалась с улучшением, несколько упорядочилось мышление, стала активнее, появилось желание учиться. В течение следующих двух лет систематически наблюдалась участковым психиатром, принимала поддерживающее лечение в виде нейролептиков пролонгированного действия. Продолжить обучение в прежней школе не смогла, обучалась индивидуально. Через год поступила в лицей, где с первых дней обучения вела себя неадекватно, требовала к себе повышенного внимания от преподавателей, настаивала на ежедневном длительном общении на отвлеченные темы, но непосредственно к учебе стремление отсутствовало, домашних заданий никогда не выполняла. Однажды, когда одна из преподавательниц сделала ей по этому поводу замечание, то очень разозлилась, выбежала на улицу, кричала, что не хочет жить. Была госпитализирована по скорой помощи в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу. Находилась на лечении около двух месяцев. При психопатологическом обследовании выявлялись грубые расстройства мышления в виде резонерства, амбивалентности, аморфности на фоне нарастающего эмоционально-волевого снижения. Принимала тиоридазин 40 мг/сут, клозапин 25 мг/сут. После выписки сохранялись апатико-абулические расстройства. По инициативе родителей устроилась работать на завод слесарем, но с работой не справлялась, на замечания мастера отвечала криком, нецензурной бранью. Дома ничем не занималась, большую часть времени проводила лежа на кровати либо бесцельно бродила по квартире. После очередного конфликта на работе была уволена, после чего родители вновь настояли на обращении в клиники НИИПЗ СО РАМН для прохождения лечения.
Психическое состояние при поступлении. Одета неопрятно, волосы растрепаны. Движения скованные, угловатые, резкие, лишены плавности. Позу меняет неожиданно, порывисто. Мимика обедненная, невыразительная, со стереотипно возникающим выражением лица, отдаленно напоминающим смущенную улыбку. В беседу вступает не сразу. Речь в форме монолога с однообразной интонационной окраской. Жалобы излагает многократно повторяющимися фразами. Чувствует себя «неполноценной, глупой, ленивой», ничем не хочет заниматься, ждет, что ее пожалеют. Контакт с больной затруднен. Внимательно выслушивает вопросы, затем спустя паузу формально, односложно отвечает и начинает теми же словами излагать те же жалобы. Через несколько минут после беседы с врачом вновь заходит в кабинет и без всяких объяснений сообщает прежние жалобы. В отделении выглядит отгороженной, замкнутой. Большую часть времени сидит с безразличным видом, отрешенно глядя перед собой, много курит. Когда приходят родители на свидание, не выходит из палаты, к контакту с ними не стремится. Раздражается на замечания соседей по палате по поводу неопрятного внешнего вида, кричит на них, может оскорбить. Сроками лечения и выпиской не интересуется.
Психический статус. Определяются расстройства мышления в виде рефлексии, речевой стереотипии, идей отношения, собственной несостоятельности и измененности. На фоне нарастания аутистических черт выявляются эмоциональное оскудение и неадекватность, признаки гипобулии.
Диагноз. Простая шизофрения, непрерывное течение (F20.60). По клиническим показаниям назначены галоперидол до 60 мг, циклодол до 8 мг, амитриптилин 150 мг, на фоне лечения состояние практически не изменилось.
Динамика изменения выраженности психопатологической симптоматики (по шкале PANSS) на протяжении терапии характеризуется снижением суммы баллов позитивных симптомов с 17 до 13, негативных - с 26 до 21, общепсихопатологических - с 52 до 49; общий балл снижается с 95 до 83.
По шкале CGI, подшкала CGI-S: тяжесть заболевания - (5) значительно выраженные психические нарушения, после 6 недель терапии по подшкале CGI-C: «Глобальная оценка динамики психического состояния» - (4) без перемен, показатель эффективности терапии (шкала клинического впечатления) - (13) отсутствие улучшения.
9
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
+
9
Иммунологическое обследование перед назначением лечения: лейкоциты - 5,5·10/Л; лимфоциты - 1,49·10/Л; Т-лимфоциты (CD2) - 1,04·10/Л; зрелые Т-лимфоциты (CD3) - 0,58·10/Л; Т-хелперы/индукторы (CD4) - 0,52·10/Л; Т-киллеры-супрессоры (CD8) - 0,42·10/Л; натуральные киллеры (CD16) - 0,06·10/Л; лимфоциты с маркерами поздней активации HLADR- 0,42·10/Л, В-лимфоциты CD20 - 0,13·10/Л; IgM - 1,74 г/л; IgG - 15,72 г/л; IgA - 1,94 г/л, уровень циркулирующих иммунных комплексов - 240 усл. ед.; фагоцитарная активность лейкоцитов - 80%. Биохимические показатели: ACT - 56,32 Е/Л, АЛТ - 9,68 Е/Л.
+
9
+
9
Таким образом, иммунобиологические показатели перед началом терапии не соответствовали заявляемым в качестве предикторов прогноза высокоэффективной терапии (CD16- 0,06·10/Л; HLADR- 0,42 ·10/Л, ACT - 56,32 Е/Л), то есть лечение классическими нейролептиками может быть неэффективным. В дальнейшем по шкале CGI зафиксировано без перемен, отсутствие улучшения, на фоне лечения клиническое состояние практически не изменилось.
+
+
Способ прост в осуществлении, и на основании определения у больных шизофренией перед назначением активного психофармакологического лечения ряда иммунобиологических показателей (натуральных киллеров (CD16), лимфоцитов с маркерами поздней активации (HLADR) в крови и концентрации аспартатной аминотрансферазы ACT в сыворотке крови) пациентов позволяет прогнозировать эффективность лечения классическими нейролептиками. Предлагаемый способ позволяет до назначения активного психофармакологического лечения классическими нейролептиками прогнозировать эффективность терапии и целенаправленно проводить реабилитационные психофармакологически мероприятия.
Источники информации
1. Beaumont G. Antipsychotics - the future of schizophrenia treatment // Human Psychopharmacology Research Unit, University of urrey, UK. Curr. Med. Res. Opin. - 2000. - Vol. 16, №1. - P. 37-42.
2. Гурович И.Я., Лобов Е.Б. Рисперидон (рисполепт) в повседневной практике лечения шизофрении: Фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - №3. - С. 44-53.
3. Попов М.Ю. Фармакотерапия шизофрении: анализ объективных трудностей // Российский психиатрический журнал. - 2003. - №4. - С. 41-45.
4. Секирина Т.П., Каледа В.Г. Динамика продукции интерлейкина-10 и гамма-интерферона у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Психиатрия: научно-практический журнал. - 2009. - №2. - С. 38-42.
5. Прощенко И.В. Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные, патохимические и терапевтические аспекты): Автореф дис.… канд. Мед. наук. - Москва. 2008. - 25 с.
6. Узбеков М.Г., Мисионжник Э.Ю., Шмуклер А.Б., Гурович И.Я., Грызунов Ю.А., Смолина Н.В., Калинина В.В., Соколова Т.Н., Москвитина Т.А., Шевченко В.А. Активность моноаминоксидазы и показатели эндогенной интоксикации у больных с первым эпизодом шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - Т. 109, №5. - С. 48-52.
7. Бурбаева Г.Ш., Бокша И.С., Стародубцева Л.И., Савушкина O.K., Терешкин Е.Б., Турищева М.С., Прохорова Т.А., Воробьева Е.А., Морозова М.А. Нарушение метаболизма глутамата при шизофрении // Вестник РАМН. - 2007. - №. 3. - С. 19-24.
8. Объедков В.Г. Предикция эффективности терапии типичными нейролептиками больных, длительно страдающих шизофренией // Белорусский медицинский журнал. - 2002. - №1. - С. 59-63.
9. Клюшник Т.П., Сиряченко Т.М., Брусов О.С., Сарманова 3.В., Отман И.Н., Дупин А.М., Соколов Р.Е. Поиск предикторов эффективности антипсихотической терапии шизофрении по иммунологическим показателям сыворотки крови // Журнал неврологии и психиатрии. - 2008. - №1. - С. 31-35.
10. Иванова С.А., Семке А.В. Влияние терапии атипичным нейролептиком сероквелем на апоптоз клеток периферической крови и уровень дегидроэпиандростерона у больных резидуальной шизофренией // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.11, №2. - С. 48-55.
11. Патент РФ 2289137, МПК G01N. Способ прогнозирования эффективности лечения больных шизофренией атипичным нейролептиком кветиапином (сероквелем) [Текст] / О.А. Лобачева, Т.П. Ветлугина, А.В. Семке, С.В. Евсеев; заявитель и патентообладатель ГУ Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (RU), - №2005114074: заявл. 11.05.2005; опубл. 10.12.2006. Бюл. №.36. - 10 с.
12. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях: Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения (разработаны сотрудниками института иммунологии Минздрава России / Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, И.В. Орадовская // Иммунология. - 1992. - №6. - С. 51-62.
13. Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири / Ветлугина Т.П., Никифорова О.А., Черенько В.Б., Иванова С.А., Волкова Е.М., Лапшина Ю.М., Пытина Л.П., Мартыненко Л.И. // Методические рекомендации. - Томск, 2000. - 8 с.