СПОСОБ ПЛЕВРИЗАЦИИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
METHOD FOR PRIMARY BRONCHUS STUMP PLEURIZATION IN PNEUMONECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при удалении легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака легкого и других патологических процессов для плевризации культи главного бронха.
Наиболее серьезным и относительно часто встречающимся осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, что практически всегда приводит к развитию эмпиемы.
По данным различных авторов [Яблонский П.К., Мосин И.В., Сангинов А.Б. и др. Вестник Авиценны.2014. №2. С 25-29. Дуглав Е.А., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Сигал Р.Е. Онкохирургия. 2011. Т. 3. №4. С. 20-23] такое осложнение встречается от 5,3% до 9,6% наблюдений.
Несостоятельность культи главного бронха чаще развивается после пневмонэктомий по поводу инфекционных поражений легкого и особенно распространенного туберкулеза, что связано с вовлечением стенок главного бронха в воспалительный процесс. При этом большинство авторов выделяют раннюю несостоятельность бронха, возникшую в первые 3 недели после операции и связанную чаще всего с погрешностями обработки и ушивания культи бронха, и позднюю, вторичную, связанную с воспалительными изменениями стенки бронха.
Основные принципы, обеспечивающие благоприятное течение послеоперационного периода после пневмонэктомии, включают в себя следующие условия:
- пересечение бронха должно происходить в пределах здоровых тканей;
- культя бронха должна быть максимально короткой и не иметь карманов;
- стенки бронха не должны быть полностью освобождены от перибронхиальной ткани, так как в противном случае нарушается васкуляризация.
Известны способы обработки культи главного бронха при пневмонэктомии.
В частности, известен способ обработки главного бронха с использованием сшивающих аппаратов [Григорьев В.Г., Зеленин В.Н. Пак В.Е. и др. Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 1990, №8, с. 77-78. Тарасова В.А., Бояркин Г.М. Вопросы онкологии. 2006, №6, с. 616-619].
Основным недостатком этого способа является относительно низкая эффективность лечения, поскольку он сопровождается возможными осложнениями, вызванными раздавливанием тканей браншами аппарата, нарушением васкуляризации, оставление длинной культи.
При ручной обработке путем сшивки количество осложнений составляет в среднем около 4% [Дуглаев Е.А. и др. Прогноз первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии // Медицинская наука. 2010, №1. с. 106-108].
Проблема несостоятельности культи главного бронха с формированием бронхиального свища послужила причиной разработки способов дополнительной обработки и укрепления шва культи главного бронха с отграничением его от гемиторакса (плевризация культи), таких как ушивание над культей бронха медиастинальной плевры или укрытие ее выкроенными лоскутами париетальной плевры, диафрагмы, сальника твердой мозговой оболочкой, фибрин коллагеновой пластиной [Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009, №2, с. 69-74]. Коротин Д.П. и др. Метод хирургической профилактики недостаточности культи главного бронха с использованием фибрин-коллагеновой пластины // Современные технологии в медицине. 2011, №1, с. 61-67].
Недостатком этих способов также является относительно низкая эффективность лечения, поскольку они также сопровождаются возможными осложнениями, а также относительно длительным периодом лечения, поскольку при всех этих способах перед укрытием культи бронха в зоне бронхиальной стенки и перибронхиально проводится тщательный гемостаз, поэтому развитие сосудистой сети лоскута и культи бронха следует ожидать не ранее чем через 2-3 недели. Более того, известные способы не предусматривают фиксацию тканей к шву бронха, что практически всегда приводит к образованию ограниченного недренируемого пространства между культей бронха и лоскутом париетальной плевры, которое способствует развитию несостоятельности культи главного бронха.
Кроме того, известны способы обработки культи главного бронха при пневмонэктомии, предусматривающие обработку культи бронха перед ушиванием с целью максимальной стерилизации и стимуляции скорейшего рубцевания тканей через асептическое воспаление.
Так, например, перед ушиванием дистальной части культи бронха слизистую с целью стерилизации обильно обрабатывают 5% раствором йода или трихлоруксусной кислотой [RU 2271155, A61B 17/00, 27.10. 2005].
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ обработки культи главного бронха при пневмонэктомии [RU 2354306 C1, A61B 17/00, 10.05.2009], характеризующийся тем, что выполняют торакотомию, легкое выделяют из сращений, главный бронх прошивают сшивающим аппаратом в дистальной части и пересекают на максимально возможном расстоянии от трахеи в непосредственной близости от легкого, которое после этого удаляют, затем путем потягивания за длинную культю бронха выводят область бифуркации трахеи из средостения, удаляют медиастинальные лимфатические узлы, перевязывают и пересекают перибронхиальные артерии выше или на уровне устья бронха, накладывают 8-образный шов на мембранозную часть и производят порционное отсечение культи бронха от хрящевой части бифуркации трахеи путем последовательного рассечения краниальной и противоположной стенок устья бронха по межхрящевому промежутку между кариной и первым хрящевым полукольцом культи с наложением одиночных провизорных швов вплоть до середины хрящевой части устья бронха, где оставляют перемычку шириной 2-3 мм, на которую накладывают отдельные провизорные швы, потягивают за лигатуры, придавая бифуркационному дефекту щелевидную форму, после чего завязывают часть нитей на дорсальной стороне, оставшуюся часть культи отсекают полностью, по образовавшейся линии перегиба хрящей бифуркации трахеи выполняют несквозную надсечку дистального хряща трахеи на глубину не более 1 мм, после чего все оставшиеся нити на дорсальной стороне завязывают, а со стороны надсечки накладывают амортизирующий узловой шов, фиксирующий деформацию соответствующего бифуркационного хряща, затем завязывают нити на вентральной стороне дефекта, потягивают за них, выводя часть трахеи из средостения, и удаляют контрлатеральные лимфатические узлы, нити отсекают, торакальную рану послойно ушивают.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность обработки культи главного бронха, вызванная относительно высокими рисками возможными осложнениями в интра- и послеоперационный период.
Задачей изобретения является повышение эффективности обработки культи главного бронха путем обеспечения снижения риска возможных осложнений в интра- и послеоперационный период.
Технический результат, достигаемый при реализации предложенного изобретения, заключается в повышении эффективности обработки культи главного бронха путем обеспечения снижения риска возможных осложнений в интра- и послеоперационный период.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в способе плевризации культи главного бронха при пневмонэктомии, основанном на том, что последовательно выполняют боковую торакотомию, выделяют легкое из сращений, проводят пересечение и перевязку легочной артерии и верхней и нижней легочных вен, прошивают главный бронх в дистальной части и пересекают его на максимально возможном расстоянии от трахеи в непосредственной близости от легкого, удаляют легкое, проводят перевязку и пересечение бронхиальных артерий выше или на уровне устья бронха, накладывают восьмиобразный шов на мембранозную часть и производят отсечение культи бронха от хрящевой части бифуркации трахеи с оставлением одного хрящевого полукольца путем последовательного рассечения краниальной и противоположной стенок устья бронха по межхрящевому промежутку с наложением одиночных монофиламентных нерассасывающихся швов и завязывания нитей на дорсальной стороне, согласно изобретению, после пересечения главного бронха в его просвете коагулируют слизистую оболочку в зоне оставшегося хрящевого полукольца излучением лазера с длиной волны 970 нм и мощностью потока излучения 5 Вт и ликвидируют изолированную полость в области культи бронха путем плотного подшивания листков медиастинальной плевры к бронхиальному шву лигатурами, которые предварительно оставляют после прошивки главного бронха в дистальной части.
На чертежахпредставлены:
на фиг. 1 - пример ушивания лигатурами бронха в поперечном направлении отдельными Ζ-образными швами монофиламентным нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле;
на фиг. 2 - пример плотной подшивки клетчатки средостения и листков медиастинальной плевры к бронхиальному шву оставленными после ушивания бронха лигатурами;
на фиг. 3 - ушитая медиастинальная плевра.
Предложенный способ плевризации культи главного бронха при пневмонэктомии заключается в следующем.
При выполнении пневмонэктомии под наркозом выполняют торакотомию, последовательно перевязывают легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочную вены. Главный бронх прошивают, например, с использованием аппарата УО-40, и производят реампутацию культи бронха с оставлением одного хрящевого полукольца. После пересечения в его просвете слизистую оболочку в зоне оставшегося хрящевого полукольца коагулирует с помощью высокоэнергетического лазера длиной волны излучения 970 нм мощностью потока излучения 5 Вт. Такие частоты излучения и такая мощность излучения, как показали проведенные исследования, позволяют произвести коагуляцию требуемого качества без травматических осложнений. Это подтверждается тем известным фактом, что при воздействии высокоэнергетического (аргонового и углекислого) лазерного излучения на биологические ткани  вокруг зоны деструкции и коагуляции перифокально отмечается развитие васкуляризации в зависимости от длины волны излучения, плотности, мощности и экспозиции излучения начиная от 7 суток после воздействия лазера, что подтверждено экспериментально гистологическими исследованием легочной ткани в ЦНИИТ. Полученные гистологические данные свидетельствуют об асептическом продуктивном характере воспаления. Репаративные процессы в биологических тканях после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения характеризуются формированием грануляционной ткани с большим количеством новообразованных сосудов. Во все сроки наблюдения отсутствует нейтрофильная инфильтрация на границе зоны коагуляционного некроза и окружающей ткани легкого. Формирование и инволюция рубца заканчиваются к 30 суткам после операции [Добкин В.Г. Лазеры при хирургическом лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва. - 1985. - 346 с.].
После этого главный бронх ушивают в поперечном направлении отдельными Ζ-образными швами монофиламентным нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле (фиг. 1). Используемые при этом лигатуры оставляются на держалках. Затем оставленными лигатурами плотно подшивают клетчатку средостения и листки медиастинальной плевры к бронхиальному шву, тем самым ликвидируя изолированное недренируемое пространство вокруг культи бронха (фиг. 2). Ушитая медиастинальная плевра ликвидирует сообщение между плевральной полостью и средостением, тем самым, препятствуя развитию бронхо-плевральных осложнений (фиг. 3).
Таким образом, задача, решенная с помощью предложенного способа, основывается на следующих эффектах:
- с помощью высокоэнергетического лазера длиной волны излучения 970 нм при мощности потока излучения 5 Вт проводится коагуляция слизистой оболочки в зоне оставшегося хрящевого полукольца, что приводит к формированию грануляционной ткани с большим количеством новообразованных сосудов;
- асептический продуктивный характер воспаления в процессе репарации культи главного бронха в послеоперационном периоде способствует снижению воспалительных изменений;
- подшивание клетчатки средостения и листков медиастинальной плевры оставленными лигатурами к бронхиальному шву предотвращает образование отграниченного недренируемого пространства между культей бронха и лоскутом париетальной плевры.
Предложенный способ позволяет достичь требуемого технического результата, заключающегося в повышении эффективности обработки культи главного бронха путем обеспечения снижения риска возможных осложнений в интра- и послеоперационный период, поскольку обеспечивается снижение частоты послеоперационных осложнений за счет исключения образования полости между культей бронха и висцеральной плеврой путем подшивания клетчатки средостения и висцеральной плевры к бронхиальному шву с предварительной обработкой слизистой оболочки единственного остающегося в культе хрящевого полукольца высокоэнергетическим лазером для максимальной стерильности и создания условий для развития перибронхиальной васкуляризации в наиболее ранние сроки.
Предложенный способ является малотравматичным, риск интра- и послеоперационных осложнений минимален.
В целом, у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, более ранняя и полная функциональная реабилитация, что приводит к улучшению качества их жизни.
Предлагаемый способ прошел апробацию в ФГБНУ «ЦНИИТ». Всего прооперировано 27 пациентов (добровольцев) в возрасте от 25 до 38 лет по поводу распространенного туберкулеза. Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не отмечено ни у одного из них. Послеоперационной летальности не было.