СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА ВО 2-М ТРИМЕСТРЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
METHOD OF PREDICTING RETARDATION OF INTRAUTERINE DEVELOPMENT OF FETUS IN 2-D TRIMESTER IN PATIENTS WITH HIV

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может найти применение при разработке акушерской тактики ведения ВИЧ-ассоциированной беременности на этапе женской консультации.
Актуальность проблемы заключается в том, что новорожденные с синдромом задержки развития плода имеют неблагоприятные перинатальные показатели и формируют соматическую патологию, сопровождающую иногда ребенка всю оставшуюся жизнь. К группе риска по развитию синдрома задержки развития плода (СЗРП) относят как женщин с отягощенным соматическим, акушерско-гинекологическим анамнезом, ранним началом и прогрессирующим течением гестоза, так и ВИЧ-инфицированных женщин. По данным ряда авторов частота развития СЗРП у ВИЧ-инфицированных достигает 32% (Ряполов Е.М. 2005 г.). Наличие сопутствующих оппортунистических вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных увеличивает риск развития СЗРП (Терехина Л.А. 2008 г.). Изменение темпов роста плода у ВИЧ-инфицированных обнаруживается уже во втором триместре беременности (Рымашевский А.И. 2007 г.).
Прогнозирование СЗРП вызывает определенные трудности не только в общей популяции, но и в такой «особой» группе, как ВИЧ-инфицированные беременные. Разработка методов своевременного прогнозирования задержки развития плода в этой группе дает возможность оптимизировать тактику ведения беременности у ВИЧ-инфицированных, что, возможно, приведет к снижению перинатальных потерь.
Анализ патентной и научно-медицинской литературы позволил проанализировать наличие существующих способов диагностики задержки внутриутробного развития плода.
Известна ультразвуковая диагностика СЗРП, основанная на сопоставлении фетометрических показателей, полученных в результате исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Однако измерение только бипариетального размера головки плода не может быть использовано для выявления синдрома задержки развития плода. Более современным приемом диагностики СЗРП служит использование нескольких фетометрических показателей, но они являются информативными только в III триместре беременности - 26-38 нед (А.Н.Стрижаков, А.Н.Бунин, М.В.Медведев // Акушерство и гинекология. 1988. №6. С.32-35).
Для выявления синдрома СЗРП применяют также доплерометрическое определение объемного кровотока в аорте плода, пупочной вене или внутренней сонной артерии с последующим анализом кривых скоростей кровотока (Е.М.Вихляева, З.С.Ходжаева // Акушерство и гинекология. 1984. №6. С.18-24). Однако известный способ обладает недостаточной специфичностью, обусловленной высокой частотой ложноположительных результатов, так как такие же изменения кровотока происходят и при других патологических процессах, например при гестозе, артериальной гипертензии, антифосфолипидном синдроме и др. Либо просто могут иметь транзиторный характер. Поэтому отдельно этот метод не может дать возможность точного прогнозирования СЗРП.
1
2
3
1
2
3
9
Известен также способ прогнозирования синдрома задержки развития плода у женщин во втором триместре беременности, осложненной гестозом (патент РФ №2221253, опубликован 10.01.2004). Способ заключается в исследовании параметров гемостаза, определении числа тромбоцитов, активированного парциального тромбопластинового времени, уровня фибриногена и вычислении прогностического индекса S по формуле: S=AK+BK+CK+const, где S - прогностический индекс; А - число тромбоцитов в 10/л; В - активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), с; С - уровень фибриногена, г/л; К, К, К - коэффициенты, равные соответственно 0,02; 0,046; -0,06; const=-4,39. При значении индекса S, имеющем значение менее 0, прогнозируют угрозу синдрома задержки развития плода, а если значение S более 0, то прогнозируют пропорциональное развитие плода. Однако способ применим только к беременности, осложненной гестозом, и не учитывает ни степени вирусного поражения сосудистой стенки, ни влияния цитотоксических химиопрепаратов, применяемых для профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.
Известен также способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода путем исследования сыворотки крови беременной, при котором определяют содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), рассчитывают коэффициент их отношения и при величине коэффициента, равной 28,5 и ниже, диагностируют задержку развития плода (патент №2246733, опубликован 20.02.2005).
Известен также способ прогнозирования синдрома задержки развития плода путем исследования периферической венозной крови беременной женщины, при котором в 6-12 недель гестации определяют относительное содержание HLA-DR+ моноцитов и при его значении, равном или меньшем 57,9%, прогнозируют развитие синдрома задержки развития плода (патент №2265224, опубликован 27.11.2005).
Известен также способ раннего прогнозирования синдрома задержки развития плода путем исследования периферической венозной крови беременной женщины, при котором в 6-12 недель гестации определяют показатель содержания васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) и при его значениях, равных или меньших 20 мг/мл, прогнозируют развитие синдрома задержки развития плода (патент РФ №2295132, опубликован 10.03.2007).
Перечисленные способы хорошо выполняют свои функции, однако имеют ряд недостатков, связанных со сложностью их выполнения, отсутствием возможности широкого их применения в женских консультациях, ранним сроком выполнения (зачастую диагноз ВИЧ-инфекции ставится беременной только во втором триместре), и главное, не учитывают особенностей, связанных с течением ВИЧ-инфекции, применением антиретровирусной (АРВ) терапии, началом ее проведения, а также количеством сопутствующих оппортунистических инфекций.
Задачей заявляемого изобретения является создание общедоступного способа прогнозирования СЗРП у ВИЧ-инфицированных, основанного на анализе скрининговых методов обследования беременных, широко применяемых в нашей стране.
Задача достигается тем, что у ВИЧ-инфицированных в начале второго триместра беременности определяют вирусную нагрузку (ВН), фиксируют начало проведения противовирусной химиотерапии (НачХТ), количество противовирусных химиопрепаратов (КолХП), диагностируют наличие фето-плацентарной недостаточности (ФПН) по данным ультразвукового и доплерометрического исследований, методом ПЦР выявляют наличие в крови сопутствующей вирусной патологии (СВП): вируса гепатита B (ГепB), гепатита C (ГепC), цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), вируса простого герпеса (ВПГ), оценивают конституцию матери (КМ) и конституцию отца (КО), а затем по формуле ВЕС=2901,2-0,001·ВН+24,5·НачХТ-37,8·КолХП-23,3·ФПН-12,3(СВП)-166,2·КМ-21,4·КО рассчитывают прогнозируемое значение веса ребенка при рождении, при этом если величина веса ребенка менее 2800 г, то у новорожденного прогнозируют гипотрофию, а если вес ребенка более 2800 г, то риска гипотрофии новорожденного нет.
Показатели формулы расшифровываются следующим образом.
(ВН) - количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови.
(НачХТ) - неделя гестационного возраста, на которой начата химиотерапия.
(КолХП) - количество химиопрепаратов (монотерапия - 1 балл, тритерапия - 3 балла).
(ФПН) - фето-плацентарная недостаточность по данным ультразвукового и доплерометрического исследования во втором триместре (наличие ФПН - 1 балл, отсутствие ФПН - 0 баллов).
(СВП) сопутствующая вирусная патология - наличие в крови вируса гепатита B (ГепB), гепатита C (ГепC), цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), вируса простого герпеса (ВПГ) определяют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (наличие вирусной патологии - 1 балл, отсутствие - 0 баллов).
Оценивают конституцию матери (КМ) и конституцию отца (КО) (гиперстеник - 0 баллов, нормостеник - 1 балл, гипостеник - 2 балла).
2901,2 - const.
Коэффициенты были вычислены путем анализа течения 156 ВИЧ-ассоциированных беременностей с помощью метода множественной регрессии на базе родильного дома №5 г. Ростова-на-Дону. Доверительный интервал составил ±95%.
Способ осуществляется следующим образом.
При постановке на учет в женскую консультацию у беременных берут анализ крови на ВИЧ с помощью специфических тест-систем. При положительном результате в Центре по борьбе и профилактике СПИДа определяют уровень вирусной нагрузки, специалисты Центра назначают специфическую профилактику вертикального пути передачи ВИЧ от матери к ребенку, дозировку препаратов рассчитывают в зависимости от иммунного статуса пациентки. В перинатальном центре беременная проходит плановое УЗИ и доплерометрию сосудов фето-плацентарного комплекса (20-22 недели), что позволяет оценить состояние плода. Методом ПЦР определяют наличие или отсутствие в крови беременной вирусной патологии вируса гепатита B, гепатита C, цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса. Врач женской консультации оценивает конституцию матери и отца. По полученным данным результатов обследования врач женской консультации вычисляет прогнозируемое значение веса плода при рождении.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Повторнобеременная, повторнородящая М.Н., 27 лет, нормостенического телосложения, встала на учет в ж.к. в 12 недель, где был выявлен ВИЧ 3 ст. Назначен 1 противовирусный препарат (монопрепарат) в 16 недель беременности. Вирусная нагрузка 16141 коп/мл. УЗИ во втором триместре (20-21 нед) признаков фето-плацентарной недостаточности не выявило, нарушений гемодинамики и отставания темпов роста плода также не выявлено. Стационарное лечение во время беременности не получала. Оппортунистические инфекции не выявлены. Муж пациентки нормостенического телосложения.
Подставляем данные в формулу:
2901,2-0,001×16141(ВН)+24,5×16(НачХТ)-37,8×1(КолХП)-23,3×0(ФПН)-12,3×0(СВП)-166,2×1(КМ)-21,4×1(КО)=2851,6
Родила сына весом 3200 г.
Пример 2. Беременная М.С., первобеременная, первородящая, 27 лет, нормостенического телосложения, встала на учет в ж.к. в 12 нед. Была выявлена ВИЧ-инфекция 3 ст. Вирусная нагрузка составила 33264 коп/мл. Получает химиопрофилактику тремя препаратами с 14 недель беременности. УЗИ в 21-22 нед выявило признаки ФПН. Имеет сопутствующую вирусную патологию: цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса. Муж нормостенического телосложения.
Подставляем данные в формулу: 2901,2-0,001×33264(ВН)+24,5×14(НачХТ)-37,8×3(КолХП)-23,3(ФПН)-12,3(СВП)-166,2×1(КМ)-21,4×1(КО)=2673,9
Родила сына 2300 г.
Использованная литература
1. «Неонатология». Н.Н.Володина, В.Н.Чернышева, Д.Н.Дегтярева. Москва. 2005 г.
2. «Неонатология». Н.П.Шабанолов. Том 1, Санкт-Петербург, "Спец. литература", 1997 г.
3. «Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция». Г.Т.Сухих, И.И.Баранов. Москва, 2009 г.
4. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция: Клиника и лечение / А.Г.Рахманова. - СПб.: Питер, 2006. - 158 с.
5. Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекции и СПИД / В.В.Покровский. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 231 с.