Эволюция рентгенологического метода исследования молочных желез

Раздел - обзоры

Эволюция рентгенологического метода исследования молочных желез

Оксанчук Е.А., Меских Е.В., Колесник А.Ю., Фастовец Ю.Н., Солодкий В.А.

Оксанчук Елена Александровна - младший научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной

Меских Елена Валерьевна - д.м.н., профессор, врач высшей категории, старший научный сотрудник, руководитель лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной

Колесник Антонина Юрьевна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной

Фастовец Юлия Николаевна - врач-рентгенолог лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной

Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва . Москва, 117997, ул. Профсоюзная, дом 86

Резюме

Рак молочной железы - одно из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире. Выявление ранних форм рака является приоритетным направлением диагностической маммологической службы. В настоящее время активно развиваются и совершенствуются новые варианты исследования молочных желез, и лидирующее значение имеет рентгенологический метод исследования. Целью настоящей работы было провести анализ имеющихся данных мировой литературы для оценки значимости рентгенологического метода в ранней диагностике злокачественных заболеваний молочных желез.

Ключевые слова: рак молочной железы, диагностика, маммография, контрастная маммография

Контактное лицо:

Оксанчук Елена Александровна

Адрес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная д. 86, ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" МЗ РФ.

Тел.+7-909-914-26-23. E-mail: Loksanchuk@gmail.com

The evolution of breast x-ray imaging method

Oksanchuk E., Meskih E., Kolesnik A., Fastovec J., Solodkiy V.

Oksanchuk Elena - junior researcher of laboratory of X-ray radiology, ultrasound and X-ray surgical techniques in mammalogy (the Federal Breast Center) research department of early carcinogenesis, prevention, diagnosis and comprehensive treatment of cancers of the female reproductive organs of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow. Meskih Elena - MD, professor, head of laboratory of X-ray radiology, ultrasound and X-ray surgical techniques in mammalogy (the Federal Breast Center) research department of early carcinogenesis, prevention, diagnosis and comprehensive treatment of cancers of the female reproductive organs of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow. Kolesnik Antonina - cand. of med. sci., researcher of laboratory of X-ray radiology, ultrasound and X-ray surgical techniques in mammalogy (the Federal Breast Center) research department of early carcinogenesis, prevention, diagnosis and comprehensive treatment of cancers of the female reproductive organs of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow. Fastovec Julia - radiologist of laboratory of X-ray radiology, ultrasound and X-ray surgical techniques in mammalogy (the Federal Breast Center) research department of early carcinogenesis, prevention, diagnosis and comprehensive treatment of cancers of the female reproductive organs of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow. Solodkiy Vladimir - MD, professor, academician of Russian Academy of Sciences, Director of Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow.

Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86

Summary

Breast cancer is one of the most common malignant diseases in the world. The priority of the diagnostic mammologic service is early detection of breast cancer. Nowadays, new ways of breast imaging and its options are developing rapidly. The purpose of this work was to analyze the world literature data to assess the importance of the X-ray method in the early detection of breast carcinoma.

Key words: breast cancer, diagnosis, mammography, contrast mammography Correspondence to Elena Oksanchuk

Address: 117997, Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology.

Phone: +7 909-914-26-23. E-mail: Loksanchuk@gmail.com

Рак молочной железы (РМЖ) - одно из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость раком молочной железы составляет 1,7 миллиона случаев в год (11,9% всех злокачественных заболеваний), занимая второе место после рака легких [20] и возрастая год от года, как во всем мире, так и в России в частности. По данным ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена, прирост новых случаев РМЖ за десять лет с 2005 по 2015 годы составил 31,76% [1,2].

О раке молочных желез известно с давних времен. Первое документальное упоминание о заболевании датируется 1600 годом до н.э. В папирусе упоминается о 48 случаях болезни, описываются ее симптомы, и говорится о невозможности излечения [26].

Первое хирургическое лечение рака молочной железы проведено в I веке нашей эры и приписывается греческому врачу Леонидису. Операция заключалась в иссечении части железы с последующим прижиганием каленым железом с целью остановки кровотечения. В дальнейшем метод лечения рака молочной железы не менялся на протяжении многих веков. Вплоть до второй половины XIX века к операциям на молочных железах относились настороженно ввиду высокого количества послеоперационных летальных осложнений, да и выжившие женщины редко переживали пять лет после хирургического вмешательства.

С конца XIX века оперативное лечение получает все большее распространение, постепенно сводясь к тотальной мастэктомии с широкой лимфодиссекцией. Все эти операции являлись травмирующими, инвалидизирующими, морально тяжело переносимыми пациентками.

В настоящее время в мире отмечается тенденция увеличения числа органосохранных

операций с удалением лимфатических узлов первого уровня и сохранением более

глубоких групп лимфоузлов. Проведение данных операций возможно только при условии выявления рака молочной железы на ранних стадиях, с узлами в молочных железах малых размеров и при отсутствии метастатических лимфоузлов. Существует обратная зависимость выживаемости от размера первичной опухоли и наличия метастатических лимфоузлов, которые являются наиболее важными прогностическими факторами [11,18]. Таким образом, раннее выявление рака молочной железы является приоритетным направлением в диагностике заболеваний молочных желез. И, действительно, в России выявляемость РМЖ на Ш стадиях с 2005 по 2015 годы увеличилась почти на 8% [1].

Все это происходит благодаря активному развитию и усовершенствованию различных методов визуализации, основным из которых, на протяжении последних ста лет, является рентгенологический метод.

После открытия в 1895 году Вильгельмом Рентгеном «икс-излучения», использование рентгеновских лучей широко распространилось по многим отраслям науки, заняв важнейшее место в медицине и став незаменимым в диагностике множества заболеваний, в том числе и в диагностике заболеваний молочных желез.

В настоящее время скрининговая рентгеновская маммография является единственным методом исследования молочных желез, демонстрирующим снижение смертности от рака молочной железы на 20-30% при проведении регулярных обследований с чувствительностью 75-80% [39].

История развития рентгенологической визуализации заболеваний молочных желез началась в 1913 г. с работ Альберта Соломона (1883-1976), впервые изучившим влияние рентгеновских лучей на ткани молочной железы. Проводя исследования на мастэктомических препаратах, он описал опухолевые узлы, их отличие от

доброкачественных образований, мультицентрический вариант роста опухоли, а также микрокальцинаты при злокачественном процессе.

Однако ввиду плохой развитости, низкого качества получаемого изображения и высокой дозовой нагрузки, применение данного метода оставалось спорным, и крупных исследований по развитию рентгеновской маммографии не проводилось вплоть до 30-х годов ХХ века [24,50].

В середине ХХ века появляются работы уругвайского радиолога Рауля Леборна, который в своих статьях более точно описывает рентгенологическую дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез, а также показывает связь злокачественного процесса с микрокальцинатами, которые, по данным автора, присутствуют в 30% случаев заболевания [29].

С конца 60-х годов Коэном и его соратниками предложена концепция скрининговой маммографии. Широкое использование метода началось после публикации работ Роберта Игана в 1960 г. В 1963-1966 гг. проведено первое рандомизированное контролируемое исследование, целью которого было оценить эффективность периодического скрининга с использованием физикального обследования и маммографии в снижении смертности от рака молочной железы. За 5 лет наблюдений было показано, что при сравнении с контрольной группой смертность была ниже на треть [42,43]. Лидирующими странами, где активно применяется скрининговая программа, являются Соединенные Штаты Америки, Швеция, Канада и Великобритания.

70-80-ые годы прошлого века характеризуются массивными скрининговыми

обследованиями молочных желез, этому посвящены множественные научные

исследования и работы [10,37,41,54]. Аналоговые маммографы широко распространены, с

середины 70-х годов ХХ века стали набирать популярность мобильные

маммографические станции, позволяющие охватить рентгенологическим скринингом большее количество женщин, в том числе проживающих в отдаленных местах жительства. В 1995 году в программу скринингового исследования рекомендовано было включать выполнение снимков в медио-латеральной проекции (MLO) и кранио-каудальной проекции (СС) (ранее использовалось лишь одна косая (MLO) проекция). По данным Wald с соавторами при использовании двух проекций случаев обнаружения РМЖ на 24% больше [51].

Рентгенологический метод исследования молочных желез имеет множество модификаций благодаря применению разнообразных укладок и прицельных снимков. Распространение маммографии способствовало разработке вариантов исследования млечных протоков путем их контрастирования воздухом или йодсодержащими контрастными агентами (дуктография) и исследования кист (пневмокистография). В 1976 г. Говард Франк, Феррис Холл и Майкл Стир описали примеры предоперационной разметки непальпируемых образований молочных желез рентгеноконтрастным гарпуном [5,21]. Это стало посылом для разработки стереоассистированных предоперационных разметок и core-биопсий, в настоящее время являющихся неотъемлемой инвазивной методикой для завершения диагностического поиска.

C 2000-ых годов в клинической практике появляется цифровая рентгеновская маммография. Одобренная FDA (Food and Drug Administration) в 2000 году, она быстро получила широкое распространение и в настоящее время практически полностью заменила аналоговую маммографию.

Чувствительность цифровой рентгеновской маммографии в выявлении рака молочной железы составляет 63-98%, специфичность - 90-95% [46]; диагностическая ценность

метода при плотном фоне молочной железы снижается до 30-48% [22] и одинакова для цифровой и аналоговой маммографий [41].

По сравнению с аналоговой, цифровая рентгеновская маммография обладает рядом преимуществ. Рентгеновская маммография позволяет получить высококачественные изображения молочных желез с более высоким контрастным разрешением, улучшенным динамическим диапазоном и возможностью быстрой обработки данных и изображений по сравнению с пленочной маммографией. Снимки быстро передаются на рабочую станцию врача, могут длительно храниться, и могут быть использованы для отдаленной консультации и телемедицины. Выполнение цифровой рентгеновской маммографии требует гораздо меньшей компрессии железы, лучевая нагрузка значительно меньше, чем при аналоговой маммографии на 17-22% [40].

Известно, что маммография является единственным методом диагностики кальцинатов молочных желез. Так, в исследовании M. Morgan с соавторами (2005 г.) показано, что рентгенологически видимые микрокальцинаты встречаются в 40% злокачественных процессов [36], и в 55% случаев - это непальпируемые опухоли молочных желез. По данным S. Pinder при скрининговой маммографии в 20-25% выявляется протоковый рак in situ [38]. Высока чувствительность метода в выявлении аморфных кальцинатов, являющихся признаками тяжелых дисплазий и неинвазивных форм РМЖ [52].

Несмотря на относительно высокую эффективность метода, маммография обладает рядом недостатков, а именно, сопровождается лучевой нагрузкой, имеет низкую чувствительность при плотных молочных железах, характеризуется высокой долей ложноположительных и ложноотрицательных ответов.

Ложные результаты рентгенологического исследования бывают в разных возрастных группах, но чаще встречаются у молодых женщин с плотным железистым фоном. Это объясняется тем, что при плотном окружающем фоне мелкие образования и участки перестройки структур могут быть незаметны. Считается, что порядка 20-30% злокачественных образований молочных желез остаются не выявленными по данным обычной маммографии [25]. Или же наоборот, уплотненные участки ткани принимаются за ложные образования, что происходит в 11-22% случаев и является причиной назначения необоснованных повторных исследований, инвазивных вмешательств, а также тяжелых психологических травм для пациентки, испытав которые, женщина может не прийти на следующее исследование [15].

Несомненно, большим плюсом цифровой маммографии стала возможность создания на ее основе двух методик исследования молочных желез, набирающих широкое распространение во всем мире - цифрового томосинтеза и контрастной маммографии.

Цифровой томосинтез - это дополнительная и полезная технология выявления образований молочных желез, представляющая собой 3D маммографию, снижающую неблагоприятное влияние окружающих тканей на зону интереса. Методика томосинтеза была одобрена FDA в феврале 2011 года и признана перспективной в диагностике рака молочной железы. В настоящее время функция томосинтеза доступна в маммографах большинства крупных фирм, занимающихся производством рентгеновской аппаратуры. Эффективность метода настолько высока, что в Соединенных Штатах Америки данный метод с 2016 г. одобрен FDA в качестве скринингового.

В основе методики лежит получение серии снимков (от 11 до 25) компрессированной

молочной железы в стандартных проекциях под различным углом наклона рентгеновской

трубки с последующим их преобразованием в объемное изображение [6,48]. Это

позволяет более достоверно оценить локализацию образования, его форму и размеры,

10

снизить влияние окружающих тканей на него, что имеет особое значение при плотном фиброгландулярном строении молочной железы.

В ряде случаев цифровой томосинтез позволяет диагностировать образования, не определяющиеся по данным обычной маммографии. Согласно исследованию Malmo Breast Tomosynthesis Screening Trial, томосинтез, выполненный в одной проекции, показал большую эффективность в выявлении образований молочных желез, чем стандартная цифровая маммография в двух проекциях [28]. Чувствительность метода по данным различных авторов составляет 90-98% [3,49].

Томосинтез также имеет ряд недостатков. Так как томосинтез является рентгенологической методикой, то выполнение серии снимков увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Исследование имеет высокую чувствительность к выявлению плотных образований с лучистыми контурами, однако образования невысокой плотности с нечеткими размытыми контурами может пропустить. Кроме того, имея преимущества перед обычной маммографией в определении непальпируемых узловых образований, томосинтез уступает 2D маммографии в выявлении микрокальцинатов.

В странах Европы и в США широко используется сочетанное применение синтезированного изображения обычной 2D маммографии с 3D томосинтезом. По данным разных исследователей, комбинация данных методик повышает выявляемость злокачественных образований на 38% и снижает количество ложноположительных результатов на 23% [12].

Одной из последних разработок является новая модификация рентгенологического метода - контрастная маммография (CESM).

Идея контрастной маммографии существует довольно давно, и с конца ХХ века

проводились первые исследования, посвященные данной методике. Существует 2 типа

11

контрастной маммографии: дигитальная субтракционная маммография и двуэнергетическая контрастная спектральная маммография (CESM).

Субтракционная маммография представляет собой исследование, состоящее из двух последовательно выполняющихся снимков молочной железы в одной и той же проекции до и после введения контраста. В дальнейшем происходит вычитание одного снимка из другого и оценка накопление контраста, его локализация и интенсивность.

Большим недостатком данного метода является необходимость выполнения повторных снимков после введения контраста. Это увеличивает лучевую нагрузку вдвое, при этом возрастает риск двигательных артефактов вследствие невозможности уложить железу для повторного снимка точно так же, как в первый раз. В связи с перечисленными недостатками, данный метод не получил широкого распространения.

Ситуация изменилась после разработки методики двуэнергетической маммографии. Данное исследование проводится на обычном маммографе с использованием специального программного обеспечения Senobright CESM, разработанного компанией GE HeaithCare. В мире первые исследования данной методики начались с 2011 г.

Контрастная маммография имеет ряд преимуществ перед маммографией и МРТ, и на данный момент считается самым чувствительным методом диагностики заболеваний молочных желез, так как позволяет оценить строение молочной железы, наличие асимметрий, перестроек и микрокальцинатов (как при обычной маммографии), а также оценить наличие кровотока в подозрительных областях (как при МРТ).

Методика довольно проста. После внутривенного введения йодсодержащего

контрастного вещества из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела со скоростью 3 мл/с после

двухминутного ожидания выполняется серия маммографических снимков обеих

молочных желез, начиная с косой проекции. Сначала исследуется здоровая железа, а затем

12

- железа с подозрительным образованием для обеспечения максимального накопления контраста в образовании. Программное обеспечение автоматически выполняет оба низко-и высокоэнергетических снимка во время одной короткой компрессии молочной железы, длящейся не более 15 секунд. Полученные снимки автоматически обрабатываются и отправляются на рабочую станцию рентгенолога. При этом низкоэнергетический снимок по лучевой нагрузке сравним с обычной маммографией, а лучевая нагрузка при высокоэнергетическом снимке составляет 20% от дозы обычной маммографии. Таким образом, уровень лучевой нагрузки контрастной маммографии не превышает 1,2 дозы, получаемой при обычной маммографии.

Методика, как и все остальные, имеет ряд ограничений и недостатков, противопоказана в период беременности и лактации, пациентам с аллергией на йодсодержащие препараты, при некоторых заболеваниях щитовидной железы и при почечной недостаточности, поэтому перед исследованием обязательно исследование крови на мочевину и креатинин. Недостатками также являются лучевая нагрузка и инвазивность методики.

Несмотря на это, данная методика исследования распространяется. С каждым годом появляется все больше информации, посвященной контрастной маммографии (CESM).

По данным исследований, проведенным Dromain с соавторами, двуэнергетическая спектральная маммография характеризуется лучшими показателями выявляемости рака молочной железы по сравнению с маммографией или маммографией в комбинации с ультразвуковым исследованием, чувствительность метода составляет порядка 93-95% [16]. В исследовании Luczynska с соавторами также показано, что чувствительность и специфичность метода выше, чем при обычной маммографии и достигает 100% даже при плотном фоне молочной железы [34]. В исследовании 199 случаев [27] сообщается о

повышении чувствительности рентгенологического метода исследования при использовании контрастной маммографии (CESM) до 96,6%, а специфичности до 69,7% (+33,8% при сравнении с обычной маммографией). При этом улучшение диагностики благодаря использованию контрастной маммографии (CESM) не зависит от опыта специалиста.

Одним из преимуществ метода является высокая чувствительность к выявлению микрокальцинатов, сравнимая с обычной маммографией. Использование контрастной маммографии, по данным Cheung с соавторами, дает дополнительное преимущество в выявлении злокачественных микрокальцинатов за счет оценки патологического кровотока, повышая диагностическую чувствительность до 90,9%, а специфичность до 83,78% [13,14].

Исследование Elliot с соавторами показало, что контрастная маммография демонстрирует чувствительность, сравнимую с МРТ, однако более эффективна в выявлении мультицентрического поражения молочных желез [17]. Похожие результаты получены и другими авторами [7,47]. По данным же Luczynska с коллегами чувствительность и специфичность контрастной маммографии выше МРТ [33]. В России работ по использованию контрастной маммографии в настоящее время нет, существует лишь единичные литературные обзоры.

Не получила широкого распространения в диагностике заболеваний молочных желез такая модификация рентгеновского метода как компьютерная томография. Несмотря на то, что лучевая нагрузка сравнима при компьютерной томографии на современных аппаратах и при маммографии в двух проекциях, назначение повторного рентгеновского исследования после маммографии является нежелательным [8]. Использование же КТ в монорежиме не представляется возможным в связи с низкой выявляемостью кальцинатов

молочных желез, хотя узловые образования молочных желез по данным КТ определяются лучше, чем при обычной маммографии, особенно в условиях внутривенного введения контрастного препарата [31,32].

Компьютерная маммография молочных желез широко используется в гибридным методах исследования, таких как ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - это радионуклидные методы исследования, основанные на оценке накопления радиофармпрепарата в определенных зонах интереса. В сочетании в рентгеновской томографией появляется возможность в одном исследовании оценить метаболические (по данным ОФЭКТ и ПЭТ) и структурные (по данным КТ) изменения в определенных органах и тканях. Данные гибридные технологии появились в начале 2000-ых годов и активно развиваются в настоящее время, приобретая все большее применение в онкологической практике.

ОФЭКТ/КТ молочных желез выполняется через 2 часа после внутривенного введения Тс99м-ТЕХНЕТРИЛА (MIBI). На первом этапе производятся планарные снимки в прямой проекции в положении пациентки на спине и в боковых проекциях, в положении на животе на специальном матраце со свободно свисающими железами. На втором этапе выполняется сканирование с помощью гибридной системы, оснащенной компьютерным томографом, в положении пациентки на спине с внутривенным болюсным введением йодсодержащего контрастного агента. В дальнейшем производится процессинг изображений с формированием объемного образования и соотношение его с анатомическими структурами.

Работы, посвященные ОФЭКТ/КТ молочных желез малочисленны, однако по данным некоторых авторов метод показывает довольно высокую чувствительность при

диагностике местно-распространенного рака молочной железы [44] и отечно-инфильтрафивных форм заболевания [4]. ОФЕКТ/КТ является информативной методикой для оценки рецидивной болезни после ограносохранных операций и при имплантатах [45].

В последнее время широкое распространение получает ОФЭКТ/КТ зон регионарного лимфооттока для поиска сторожевых лимфоузлов (СЛ) с целью отбора пациентов для сохранной лимфодиссекции. Данное исследование повышает выявляемость СЛ, а также более точно характеризует их размер, глубину и анатомическое положение [23,30].

ПЭТ в режиме всего тела проводится после внутривенного введения

18

радиофармпрепарата F-фтордезоксиглюкозы (18F^,nr) с целью онкопоиска, стадирования, выявления прогрессирования или ответа на проводимую химиотерапию. По данным Mahner с соавторами чувствительность и специфичность метода в выявлении отдаленных метастазов составила 87% и 83% соответственно против 43% и 98% при рентгенографии легких, УЗИ брюшной полости и остеосцинтиграфии [35]. В последние годы появился ряд работ, посвященных ПЭТ/^-маммографии. Использование ПЭТ в комбинации с КТ повышает эффективность каждого метода, показывая локализацию накопления 18F^,3r относительно анатомических структур, облегчая дальнейшее выявление зоны интереса для выполнения биопсий. Исследование молочных желез с помощью ПЭТ/КТ отличаются высокой чувствительностью, позволяя выявлять узлы размером от 3 мм [9,19,53].

Тем не менее, гибридные методы обследования молочных желез являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому назначаются в редких случаях, чаще всего при онкопоиске или в выявлении прогрессирования или диссеминации заболевания.

Таким образом, на современном этапе развития маммологической службы особое

значение имеет активно развивающаяся цифровая рентгеновская маммография и

разработанная на ее основе методика двуэнергетической контрастной маммографии, являющаяся одним из наиболее перспективных направлений в диагностике ранних форм рака молочной железы.

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи

населению России в 2015 году. Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минзравсоцразвития России». 2016. С. 25.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в

России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минзравсоцразвития России». 2017. С.16.

3. Павлова Т.В. Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых

образований молочных желез. Дис. канд.мед.наук:14.01.13/ФГБУ«РНЦРР»МЗ РФ. Москва. 2015.

4. Шершнева М.А., Солодкий В.А., Меских Е.В., Фомин Д.К., Шерстнева Т.В.,

Измайлов Т.Р. Возможность ОФЭКТ/КТ в уточняющей диагностике узловых образований молочных желез. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2015. № 3. Т. 15. С. 1-26.

5. Afzal S., Shafqat G., Rehman H. Usefulness of hook wire localization biopsy under

imaging guidance for nonpalpable breast lesions detected radiologically. Int J Womens Health. 2012. V. 4. P. 445-449.

6. Backer J.A., Lo J.Y. Breast tomosynthesis: state-of-the-art and review of the literature.

Acad Radiol. 2011. V. 18. P. 1298-1310.

7. Blum K.S., Rubbert C., Mathys B., et al. Use of contrast-enhanced spectral

mammography for intramammary cancer staging: preliminary results. Acad Radiol. 2014. V. 21. N.11. P. 1363-9.

8. Boone J.M., Nelson T.R., Lindfors K.K., Seibert J.A. Dedicated breast CT: radiation dose

and image quality evaluation. Radiology. 2001. V. 221. N .3. P. 657-667.

9. Bowen S.L., Wu Y., Chaudhari A.J., et al. Initial characterization of a dedicated breast

PET/CT scanner during human imaging. J Nucl Med. 2009. V.50. N.9. P.1401-1408.

10. Broeders M., Moss S., Nystrom L., et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen.2012. V. 19. N. 1. P. 14-25.

11. Carter C.L., Allen C., Henson D.E. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24740 breast cancer cases. Cancer. 1989. V. 63. P. 181-187.

12. Ciatto S., Houssami N., Bernardi D., et al. Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STROM): a prospective comparison study. Lancet Oncol. 2013. V. 14. P. 583-589.

13. Cheung Y-C., Juan Y-H., Lin Y-C., et al. Dual-Energy Contrast-Enhanced Spectral Mammography: Enhancement Analysis on BI-RADS 4 Non-Mass Microcalcifications in Screened Women. PLoS ONE. 2016 .V. 11. N. 9. e0162740.

14. Cheung Y.C., Tsai H.P., Lo Y.F., et al. Clinical utility of dual-energy contrast-enhanced spectral mammography for breast microcalcifications without associated mass: a preliminary analysis. Eur Radiol. 2016. V. 26. N. 4. P. 1082-1089.

15. Dabbous F.M., Dolecek T.A , Berbaum M.L., et al. Impact of a false-positive screening mammogram on subsequent screening behavior and stage at breast cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017. V. 26. N 3. P. 397-403

16. Dromain C., Thibault F., Diekmann F., et al. Dual-energy contrast-enhanced digital mammography: initial clinical results of a multireader, multicase study. Breast Cancer Res. 2012. V. 14. N. 3. R. 94.

17. Elliott R. Initial Experience with Contrast Enhanced Digital Mammography (SenoBright) —In a Comprehensive Clinical Breast Center. Journal of Cancer Therapy. 2017. V. 8. N. 2. P. 146-154.

18. Ernst M.F., Roukema J.A. Diagnosis of non-palpable breast cancer: a review. The Breast. 2002. V. 11. N. 1. P. 13-22.

19. Escalopa S., Blasco J.A., Reza M.M., et al. A systematic review of FDA-PET in breast cancer. Med. Oncol. 2010. V. 27. N. 1. P. 114-129.

20. Ferlay J., Shin H., Bray F., et al. GLOBOCAN-2008 v 3.0. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base No. 10. International agency for research on cancer // URL: http://globocan.iarc.fr. (дата обращения 24-04-2017).

21. Frank H.A., Hall F.M., Steer M.L. Preoperative localization of non palpable breast lesions demonstrated by mammography. N Engl J Med. 1976.V. 295. N. 5. P. 259-260.

22. Freer P.E. Mammographic breast density: impact on breast cancer risk and implications for screening. Radiographics. 2015. V. 35. N. 2. P. 302-315.

23. Gallowitsch H.J., Kraschl P., Igerc I., et al. Sentinel none SPECT/CT in breast cancer. Can we expect any additional and clinically relevant information? Nuklearmedizin. 2007. V. 46. N. 6. P. 252-256.

24. Gold R.H., Bassett L. W., Widoff B.E. Radiologic history exhibit highlights from the history of mammography. RadioGraphics. 1990. N. 10. P. 1111-1131.

25. Ikeda D.M., Miyake K.K. Breast imaging. The requisites. Third edition. St.Louis, Missouri: Elsevier. 2017. P. 36.

26. Lakhtakia RA. Brief History of Breast Cancer Part I: Surgical domination reinvented. Sultan Qaboos Univ Med J. 2014. V. 14. N. 2. P. 166-169.

27. Lalji U.C., Houben I.P., Prevos R, et al. Contrast-enhanced spectral mammography in recalls from the Dutch breast cancer screening program: validation of results in a large multireader, multicase study. Eur Radiol. 2016. V. 26. N. 12. P. 4371-4379.

28. Läng K., Andersson I., Rosso A, et al. Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study. Eur.Radiol. 2016. V. 26. N. 1. P.184-190.

29. Leborgne R. The breast in roentgen diagnosis. Impressora Uruguay, Montevideo. 1953.

30. Lerman H., Lievshitz G., Zak O., et al. Improved sentinel node identification by SPECT/CN in overweight patient with breast cancer. J Nucl Med. 2007. V. 48. N. 2. P. 201-207.

31. Lindfors K.K., Boone J.M., Nelson T.R, et al. Dedicated breast CT: Initial clinical experience. Radiology. 2008. V. 246. N. 3. P. 725-733.

32. Lindfors K.K., Boone J.M., Newell M.S., et al. Dedicated breast CT: the optimal cross sectional imaging solution? Radiol Clin North Am. 2010. V. 48. N. 5. P. 1043-1054.

33. Luczynska E., Heinze-Paluchowska S., Hendrick E., et al. Comparison between breast MRI and contrast-enhanced spectral mammography. Med Sci Monit. 2015. V. 12. N. 21. P. 1358-1367.

34. Luczynska E., Heinze S., Adamczyk A., et al. Comparison of the Mammography, Contrast-Enhanced Spectral Mammography and Ultrasonography in a Group of 116 patients. Anticancer Res. 2016. V. 36. N. 8. P. 4359-4366.

35. Mahner S., Schirrmacher S., Brenner W., et al. Comparison between positron emission tomography using 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose, conventional imaging and computed tomography for staging of breast cancer. Ann Oncol. 2008. N. 19. P. 12491254.

36. Morgan M.P., Cooke M.M., McCarthy G.M. Microcalcifications associated with breast cancer: an epiphenomenon or biologically significant feature of selected tumors? J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005. V. 10. N. 2. P. 181-7.

37. Performance measures for 3,603,832 screening mammography studies from 1996 to 2006 by age. Rockville, MD: National Cancer Institute; 2008. NCI-funded breast cancer surveillance consortium co-operative agreement.

38. Pinder S.E. Ductal carcinoma in situ (DCIS): pathological features, differential diagnosis, prognostic factors and specimen evaluation. Mod Pathol. 2010. V. 23. N. 2. P.8-13.

39. Pisano E.D., Gatsonis C., Hendrick E., et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography in breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005. V. 353. N. 17. P. 1773-1783.

40. Pisano E.D., Gatsonis C.A., Yaffe M.J., et al. American College of Radiology Imaging Network Digital Mammographie Imaging Screening Trial: Objectives and Methodology. Radiology. 2005. V. 236. N. 2. P. 353-362.

41. Pisano E.D., Hendrick R.E., Yaffe M.J., et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology. 2008. V. 246. N. 2. P. 376-383.

42. Shapiro S., Strax P., Venet L. Evaluation of periodic breast cancer screening with mammography methodology and early observations. JAMA. 1966. V. 195. N.9. P.731-738.

43. Shapiro S., Venet W., Strax P., Venet L. Review: periodic screening for breast cancer: the health Insurance plan project and its sequelae, 1963-1986. Journal of Public Health Policy. 1989. V. 10. N. 3. P. 405-407.

44. Sergieva S., Alexandrova E., Baitchev G., Parvanova V. SPECT/CN in breast cancer. Arch Oncol. 2012. V. 20. N. 3-4. P. 127-131.

45. Sergieva S., Mihaylova I., Alexandrova E., et al. Clinical application of SPECT/CN in breast cancer. Arch in Cancer Res. 2015. V. 1: 1.

46. Smith R.A., Duffy S.W., Gabe R., et al. The randomized trials of breast cancer screening: what have we learned? Radiol Clin North Am. 2004. V. 42. N. 5. P. 793-806.

47. Thibaulta F. Contrast enhanced spectral mammography: better than MRI? European Journal of Radiology. 2012. V. 81. N. 1. P. 162-164.

48. Tingberg A., Zachrisson S. Digital mammography and tomosynthesis for breast cancer diagnosis. Expert Opinion Med Diagn. 2011. V. 5. N. 6. P. 517-526.

49. Tinberg A. Breast cancer screening with tomosynthesis - initial experiensis. Rad.Protect. Dosimetry. 2011. V. 147. N. 1-2. P.180-183.

50. Van Steen A., Van Tiggelen R Short history of mammography: a Belgian perspective. JBR-BTR. 2007. N. 90. P. 151-153.

51. Wald N.J., Murphy P., Major P., et al. UKCCCR multicentre randomised controlled trial of one and two view mammography in breast cancer screening. BMJ. 1995. V. 311. N. 7014. P. 1189-1193.

52. Weigel S., Decker T., Korsching E., et al. Calcifications in digital mammographic screening: improvement of early detection of invasive breast cancers? Radiology. 2010. V. 255. N. 3. P. 138-145.

53. Wu Y., Bowen S.L., Yang K., et al. PET characteristics of a dedicated breast PET/CT scanner prototype. Phys Med Biol. 2009. V. 54. N. 13. P. 4273-4287.

54. Yankaskas B.C., Cleveland RJ., Schell M.J., et al. Association of recall rates with sensitivity and positive predictive values of screening mammography. AJR Am J Roentgenol. 2001. V. 177. N. 3. P. 543-549.