СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ ИШЕМИИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD OF RISK ANALYSIS OF RECURRENT ISCHEMIC ATTACKS FOLLOWING MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для оценки степени риска повторных приступов ишемии после инфаркта миокарда.
Прогноз заболевания - вопрос не новый для кардиологии, однако каждое десятилетие, основываясь на существующих диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в используемые подходы, развивает и углубляет их. Оценка прогноза больных острым инфарктом миокарда первоначально опиралась на клинические показатели и была ориентирована на относительно короткий отрезок времени. В 60-70-е годы появились индексы долгосрочного прогноза (Peel, Norris, Luria), ориентированные на постгоспитальный долгосрочный прогноз на срок до 1-5 лет. Они явились прообразом современной риск-стратификации больных ИБС. В работах до 70-х годов в основном использовали показатели, полученные в блоке интенсивной терапии, позже стали использовать данные, полученные при клинико-инструментальном обследовании спустя 1-4 недели от начала заболевания.
Большое значение в ведении пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) имеет прежде всего оценка степени риска развития повторных приступов ишемии миокарда. Оценка степени риска при ИМ необходима для выявления тех больных, у кого определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. Например, более интенсивная лекарственная терапия или реваскуляризация миокарда показаны при высоком риске повторных приступов ишемии.
Таким образом, важнейший компонент клинической тактики - количественная оценка раннего и отдаленного риска у конкретного больного. У больных с самой высокой степенью риска наиболее эффективно интенсивное лечение. В группе низкого риска лечение может быть избирательным, что позволяет экономить ресурсы. Хотя необходимо большее количество информации, уже сейчас имеющиеся литературные данные могут помочь врачам при оценке степени риска и выработке тактики лечения у больных с ОИМ во время их пребывания в стационаре.
Обсуждение вопроса об оценке степени риска после ИМ в большей степени касается периода, предшествующего выписке из стационара. Предлагаемые варианты включают в себя целый ряд неинвазивных и инвазивных методов, позволяющих выявлять больных с максимальным риском смерти после выписки. Хотя обследование перед выпиской остается важным компонентом оценки степени риска, необходимо также подчеркнуть значение ранней и динамической оценки, которую можно проводить несложными методами непосредственно у постели больного. Тому есть много причин. Во-первых, около 25% случаев смерти в течение первого года после ИМ отмечаются в первые 48 ч пребывания в стационаре. О прогнозе у многих больных можно судить достаточно точно на 4-5-й день с момента госпитализации, т.е. еще до традиционного обследования перед выпиской из стационара. При определении степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо принимать во внимание, что многие факторы риска взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым резко повышая риск. В практической деятельности врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно имеется два-три фактора риска и более. При этом, даже если уровень каждого из факторов риска будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у данного пациента может быть высоким вследствие усиливающего влияния этих факторов друг на друга. Поэтому следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска, т.е. определять суммарный риск.
Благодаря перспективным исследованиям разработаны прогностические коэффициенты, в том числе и для населения России, позволяющие на основании уровня факторов риска определять риск заболеваемости и смертности от ССЗ на 5-10 лет вперед для больших популяций (город, область, страна).
Существуют различные методы по определению прогноза жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда. Это - тесты с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия.
Ультразвуковое исследование сердца или ЭхоКГ - один из основных методов диагностики в кардиологии. Прогностическое значение эхокардиографических данных заметно превосходит многие клинические показатели. Однако в недавнем исследовании британских кардиологов было показано, что ни один из количественных эхокардиографических показателей не обладал самостоятельным прогностическим значением.
Эхокардиографическое исследование в сочетании с нагрузочным тестом, по-видимому, более перспективно для определения прогноза больного ИБС. Эхокардиограмму регистрируют перед пробой с нагрузкой и сразу после прекращения теста. Этот метод - более информативный, но сложность методики заключается в субъективизме при итоговой интерпретации теста, а также в существующей возможности очень быстрого исчезновения признаков преходящей ишемии после прекращения нагрузки.
Недавно для изучения отдаленного прогноза больных ИБС стали применять стресс-тест с добутамином. Методика добутаминового теста позволяет в отличие от обычной стресс-эхокардиографии вести непрерывное наблюдение за состоянием миокарда, наблюдать появление ишемии и ее исчезновение после прекращения нагрузки. Однако и в этой разновидности ультразвукового исследования при трактовке результатов трудно отказаться от использования качественных характеристик, что также ведет к субъективизму.
Радиоизотопные методы стали использоваться для риск-стратификации больных с инфарктом миокарда с конца 70-х годов. С помощью радионуклидов можно исследовать состояние сократительной функции миокарда и получить визуальное представление о размерах и локализации области преходящей либо устойчивой ишемии. Важным достоинством радиоизотопных методик является решенность проблемы стандартизации. Радионуклидная вентрикулография - одна из наиболее точных методик измерения функций левого желудочка (ЛЖ) и дает хорошо воспроизводимые результаты. При этом возможно исследовать как глобальную, так и локальную функцию. Радионуклидная вентрикулография дает надежную прогностическую информацию, что продемонстрировало исследование SOLVD (1991), в котором изучался прогноз жизни больных с сердечной недостаточностью. Недостатком данного метода является то, что метод является дорогостоящим, не является рутинным, не во всех стационарах имеется возможность проведения подобного исследования, а также необходим специально обученный персонал.
Помимо неинвазивных методов диагностики, существуют еще и инвазивные. Одним из них является коронароангиография (КАГ) - инвазивное диагностическое исследование, проводимое для оценки состояния коронарных артерий и коронарного кровотока, обнаружения патологических изменений артерий, а также для качественной и количественной характеристики пораженных сегментов артерий. В последнее десятилетие это исследование стало рутинным диагностическим методом в комплексном обследовании больных с ИБС, дающим возможность определить прогноз пациента и дальнейшую лечебную тактику.
В последние годы в клинической практике наряду с рентгеноконтрасной ангиографией стали широко применять внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных сосудов. Стало доступным не только изучение просвета артерии, но и структуры сосудистой стенки, состава атеросклеротической бляшки. Точная количественная оценка и детальный качественный анализ состояния коронарных артерий позволяет оценить степень атеросклеротического поражения и выбрать наиболее оптимальный метод лечения. Этот метод визуализации в реальном времени дает возможность провести тонкий структурный анализ атеросклеротически измененного участка артерии, определить гемодинамическую значимость стеноза, выявить осложненные и структурно нестабильные бляшки. Данные методы, безусловно, являются очень информативными, позволяют определить прогноз и тактику дальнейшего лечения, но эти методики весьма дорогостоящие, не во всех стационарах имеется возможность проведения подобного исследования, а также необходим специально обученный персонал.
Помимо инструментальных методов обследования, существуют различные шкалы оценки риска развития сердечно-сосудистых событий. Оценочная шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная E.M.Antman и соавт. в 2000 г., представляет собой простой и достаточно популярный инструмент для оценки риска. Для определения степени риска необходимо использовать 7 критериев. Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл. Соответственно, чем большее количество баллов получает пациент, тем выше для него риск смерти и сердечно-сосудистых событий.
Существует также модель оценки риска PURSUIT, основывающаяся на дизайне и результатах соответствующего исследования. В этой модели учитываются такие критерии, как пожилой возраст, повышенная ЧСС, увеличенное систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, наличие кардиальных энзимов в сыворотке крови. Они ассоциированы с возрастанием смертности и риска ИМ (в том числе повторного) в 30-дневный период.
Также известна модель оценки риска GRACE, которой чаще отдают предпочтение европейские кардиологи. С помощью этой модели можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, а также смерти и развития ИМ в течение полугода, определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность.
Результаты экспериментальных и клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие, в т.ч исследования Furchgott R.F и Zawadski J.V., награжденных Нобелевской премией в 1998 г. в области биологии медицины, убедительно продемонстрировали ключевую позицию эндотелия в регуляции сосудистого тонуса, что побудило интерес исследователей к оценке состояния эндотелия у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с последующим определением оптимальной терапевтической стратегии, влияющей на течение того или иного заболевания и прогноз жизни больного. Термин «эндотелиальная дисфункция» наиболее часто используется для обозначения недостаточности эндотелия. Факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых событий. Доказано, что дисфункция эндотелия развивается под действием средовых (избыточные психоэмоциональные стрессы, неблагоприятная экология) и метаболических (нарушения углеводного и липидного обмена) факторов на фоне генетической предопределенности. Именно потому что дисфункция эндотелия является наиболее ранним проявлением поражения сосудов, нами была проведена оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с инфарктом миокарда. Связано это также и с тем, что, оценив прогноз заболевания на раннем этапе (когда пациент еще находится в блоке кардиореанимации), можно оценить прогноз течения заболевания, выявить группы риска, а также определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента, потому что некоторые пациенты требуют более агрессивного обследования и лечения. Таким образом, в качестве предикторов будущих нежелательных событий у пациентов с инфарктом миокарда, а именно развития повторных приступов ишемии, нами были использованы скорость пульсовой волны (СПВ) и индекс аугментации (ИА), позволяющие определить степень выраженности эндотелиальной дисфункции, являющейся значимым компонентом развития повторных приступов ишемии, в частности инфаркта миокарда.
Наиболее близким к предложенному способом того же назначения является способ рискометрии развития повторного инфаркта миокарда, включающий проведение обследования пациента в первые сутки острого инфаркта миокарда (RU 2197889 С2, 10.02.2003), техническим результатом которого является возможность оценить риск развития повторного инфаркта миокарда при учете ряда данных, полученных в результате обследования пациента. Недостатком данного способа является трудоемкость, необходимость сбора большого количества данных, неточность осуществления рискометрии.
Мы предположили, что определение СПВ и ИА у пациентов в первые часы после поступления в стационар с диагнозом инфаркт миокарда может оказаться эффективным в оценке степени риска развития повторных приступов ишемии у данного пациента как в текущей госпитализации, так и в отдаленном периоде.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в возможности с высокой достоверностью выделить группы риска развития повторных приступов ишемии миокарда и рекомендовать данным больным правильную схему лечения, обследования и наблюдения
При поступлении пациента в блок кардиореанимации (БКР) производится сбор жалоб, медицинского анамнеза. Далее проводится общий осмотр пациента, который включает аускультацию сердца, легких, пальпацию брюшной полости, измерение АД. Далее пациенту снимается электрокардиограмма и пациент госпитализируется в палату БКР. После чего у пациента получают образцы венозной крови для подтверждения диагноза острый инфаркт миокарда (общий анализ крови, биохимический анализ крови). После получения всех анализов крови, оценки всех полученных данных осуществляется аппланационная тонометрия по стандартной методике с получением численных значений ИА и СПВ.
Измерение производят в спокойном состоянии пациента. Пациент должен лежать на кровати, рука расслаблена и опирается на поверхность кровати. Необходимо информировать пациента о том, что глубокое дыхание, разговоры во время измерения, напряжение или тремор рук приводят к нечеткости измерения. Определение параметров производят на рабочей руке. Необходимо использовать наименьший размер манжеты, который может быть применен для пациента. На обнаженную расслабленную согнутую в локте на 60° руку пациента накладывают манжету так, чтобы ее внутренняя камера охватывала не менее 80% периметра руки и ширина ее была не менее 40% длины. После наложения манжеты нагнетают давление в манжете до величины, превышающей систолическое артериальное давление (САД) на 30 мм рт.ст. После чего трижды осуществляют измерения СПВ и расчет ИА. Для последующей оценки данных принимают во внимание средние из трех последовательных измерений, выполненных на одной руке.
Известны следующие нормативные значения ИА и СПВ:
Нормативы характеристик индекса аугментации и скорости пульсовой волны
оптимальные
нормальные
повышенные
патологические
ИА
<-30
≥-30
≥-10
>10
<-10
≤10
СПВ
<7,0
≥7,0
≥9.7
>12
<9.7
≤12
В результате проведенных нами исследований, включавших анализ ИА и СПВ у 532 пациентов с инфарктом миокарда с последующим наблюдением за пациентами в течение 5 лет, нами, как и предполагалось в начале исследования, было установлено, что при значениях:
1. ИА от 29,4% и выше
СПВ от 11 м/с и выше - относятся к группе высокого риска по развитию повторных приступов ишемии в раннем и отдаленном периодах после ИМ.
2. ИА от 16,2% до 29,3%
СПВ от 7,6 м/с до 10,9 м/с - относятся к группе среднего риска по развитию повторных приступов ишемии в раннем и отдаленном периодах после ИМ.
3. ИА от -43,3% до -64,5%
СПВ от 5,8 м/с до 7,5 м/с - относятся к группе низкого риска по развитию повторных приступов ишемии в раннем и отдаленном периодах после ИМ.
В наше исследование были включены пациенты с инфарктом миокарда. На основании принципиальных отличий в значениях показателей ИА и СПВ пациенты были разделены на несколько подгрупп:
1. подгруппа 1 - пациенты с уровнем ИА от 29,4% до 40,4%, СПВ от 11 м/с до 17,3 м/с;
2. подгруппа 2 - пациенты с уровнями ИА от 16,2% до 29,3%, СПВ от 7,6 м/с до 10,9 м/с;
3. подгруппа 3 - пациенты с уровнями ИА от -43,3% до -64,5%, СПВ от 5,8 м/с до 7,5 м/с.
За время пребывания в стационаре у 82% пациентов подгруппы 1 были отмечены серьезные нежелательные явления в виде развития рецидива инфаркта миокарда (повторный приступ ишемии миокарда), которое потребовало обратного перевода пациента из отделения неотложной кардиологии в блок кардиореанимации. Из других нежелательных явлений подгруппы 1 зафиксировано: у 66% - дискомфорт в области сердца, у 50% - общая слабость, у 33% - головная боль, у 33% - тошнота, у 16% однократно отмечались рвота, жидкий стул и у 16% был эпизод одышки, связанный с расширением двигательной активности.
В подгруппе 2 у 37% были отмечены серьезные нежелательные явления (НЯ) в виде развития рецидива инфаркта миокарда, которое потребовало обратного перевода пациента из отделения неотложной кардиологии в блок кардиореанимации, у 35% отмечались боли в области сердца, не потребовавшие лечения в блоке кардиореанимации, у 40% - болезненность в левой половине грудной клетки, связанная с дорсопатией с корешковым синдромом и у 20% - слабость.
В подгруппе 3 серьезные нежелательные явления в виде рецидива инфаркта миокарда не отмечались, у 20% - незначительные боли в области сердца, у 30% - общая слабость, у 18% - головная боль.
Таким образом, у пациентов с ИМ подгруппы 1 частота развития повторных приступов ишемии миокарда достоверно выше по сравнению с пациентами с подгруппы 2 и 3, у пациентов подгруппы 2 - достоверно выше по сравнению с подгруппой 3, однако достоверно ниже, чем в подгруппе 1.
После выписки пациентов (на 30, 60 и 90 дни, через 6 месяцев, год, три и пять лет) проводились телефонные звонки пациентам, в ходе которых выяснялась частота госпитализаций, повторных коронарных событий и нежелательных событий (если таковые были). Проанализировав полученные данные, мы выявили, что у 75% подгруппы 1 были повторные госпитализации и нежелательные события, связанные с сердечно-сосудистой патологией (в частности, повторные инфаркты миокарда, ангинозный дискомфорт, стенокардия). У пациентов подгруппы 2 частота повторных госпитализаций и нежелательных сердечно-сосудистых событий составляла 22%. У пациентов 4 подгруппы госпитализаций не было вообще. Из нежелательных явлений у 35% подгруппы 2 были жалобы на периодически возникающую одышку, преимущественно при нагрузке. Таким образом, количество повторных инфарктов миокарда, инсультов, аортокоронарного шунтирования у пациентов с повышенными показателями ИА, СПВ выше.
Тем самым было подтверждено, что рекомендуемый нами метод оценки ИА и СПВ в первые сутки развития инфаркта миокарда может помочь оценить диагностику дальнейших событий и течения ИМ, а также выявить группу пациентов максимального риска и тем самым выбрать максимально эффективные схемы ведения и лечения пациентов. Преимуществом использованной нами методики - аппланационная тонометрия является простым и быстрым в исполнении неинвазивным методом оценки ИА, СПВ и центрального АД у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данный метод является безболезненным, не требует специального обучения персонала и оснащения лаборатории, дает возможность широкого распространения данной технологии.
Пример. Пациент Г., 63 лет, поступил в стационар с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Диагноз был поставлен на основании жалоб пациента, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании у пациента - состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. При пальпации нижних конечностей определялись отеки голеней. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в мин АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, при пальпации край ее ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом анализе крови - повышение МВ-КФК, ЛДГ, уровня общего холестерина и ЛПНП. Общий анализ мочи без особенностей
В 1-е сутки после поступления на фоне проведения стандартной терапии ИМ, включавшей инъекции низкомолекулярного гепарина с последующей отменой и заменой на прием антиагрегантов, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов, статинов, диуретиков, пролонгированных нитратов, проведена аппланационная тонометрия по стандартной методике с получением численных значений ИА и СПВ. Измерение проведено в спокойном состоянии пациента. Использован наименьший размер манжеты, который может быть применен для пациента. На обнаженную расслабленную согнутую в локте на 60° руку пациента наложена манжета так, чтобы ее внутренняя камера охватывала не менее 80% периметра руки и ширина ее была не менее 40% длины. После наложения манжеты нагнетено давление в манжете до величины, превышающей систолическое артериальное давление (САД) на 30 мм рт.ст. Трижды осуществили измерения СПВ и расчет ИА. Для последующей оценки данных приняли во внимание средние из трех последовательных измерений, выполненных на одной руке. ИА 30,2%, СПВ 15,4 м/с. Учитывая значения ИА и СПВ, нами пациент был отнесен к категории высокой степени риска, у которого большая вероятность развития повторных приступов ишемии.
На 7-й день пребывания в стационаре у пациента действительно развился повторный приступ ишемии, потребовавший перевода в кардиореанимацию. В течение 2 лет после ИМ пациент неоднократно госпитализировался в клинику в связи с развитием нежелательных сердечно-сосудистых явлений.