Способ оценки тяжести состояния при острых отравлениях топическими деконгестантами у детей
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF CONDITION IN ACUTE POISONING WITH TOPICAL DECONGESTANTS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к способам оценки тяжести состояния пациентов при острых отравлениях топическими деконгестантами у детей, и может быть использовано в токсикологии, педиатрии и реаниматологии.
Способ позволяет оценить степень тяжести состояния и потребность пациента в проведении лечебных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии или динамическом наблюдении в педиатрическом отделении при остром отравлении топическими деконгестантами у детей.
В настоящее время проблема совершенствования лечения острых отравлений нафазолином в детском возрасте и поиск путей ее решения является актуальной.
Широкое применение топических деконгестантов при лечении ОРВИ в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного дозирования и случайного употребления. Изучалось влияние альфа2-адреномиметиков с учетом особенностей детского возраста, рассматривались основные клинические признаки острых отравлений и схемы лечения пациентов [Пшеничная Е.В. Деконгестанты и их побочные действия в лечении острого ринита у детей (клинический пример) / Е.В. Пшеничная, А.П. Дудчак, Н.А. Усенко // Мать и дитя в Кузбассе. – 2018. – Т. 74. – №3 – C. 50-53.; Шилов В.В. Современные представления об острых отравлениях нафазолином у детей / В.В. Шилов, Е.С. Деревянко, А.И. Аль-Мадхун // Профилактическая медицина – 2019. Сб. науч. тр. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2019. - С. 208-215.; Euwema M.S. Deadly Single Dose Agents. [Updated 2020 Apr 13] / M.S. Euwema, T.J. Swanson // In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441849/; Norman K. Alpha Receptor Agonist Toxicity / K. Norman, T.M. Nappe // In: 2019 Aug 15. StatPearls[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500023/PubMed PMID: 29763199]. Но в данных исследованиях не проводилось выделение отдельных групп больных для дифференцированного выбора тактики лечения.
Известно, что клинические проявления зависят от  степени тяжести состояния у детей [Жамлиханов Н.Х. Клинические особенности острых токсикозов, вызванных назальными сосудосуживающими препаратами, у детей и подростков / Н.Х. Жамлиханов, А.Г. Федоров // Здравоохранение Чувашии. – 2019. – №1 – С. 16-21]. Но изучение особенностей лекарственной терапии, диагностического обследования пациента в зависимости от степени тяжести состояния ребенка не проводилось.
Качество оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе имеет решающее значение для прогноза и исхода состояния пациента. При острых отравлениях нафазалином догоспитальное лечение включает инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в час и коррекцию имеющихся нарушений витальных функций (при необходимости проведение реанимационных мероприятий) [Российское общество скорой медицинской помощи, Союз педиатров России Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / А.А. Баранов, С.Ф. Багненко, Л.С. Намазова-Баранова [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2015. – Т.12. № 6. – С. 657-667]. На госпитальном этапе добавляются лабораторные исследования, такие как клинический и биохимические анализы крови, коагулограмма, клинический анализ мочи, токсикологическое исследование мочи и крови. При этом схема лечения основывается на тех же принципах, что и на догоспитальном этапе.
Клинические рекомендации не содержат критерии оценки степени тяжести пациента. К сожалению, при тяжелых и крайне-тяжелых состояниях, детоксикационные мероприятия могут оказаться неэффективными и недостаточными. Как правило, врач в подобных случаях не имеет четкого алгоритма оценки степени тяжести состояния пациента, назначения лабораторно-инструментального обследования и индивидуального выбора препаратов [Карпушкина Е.С. Компьютерное моделирование лекарственного взаимодействия при острых отравлениях у детей / Е.С. Карпушкина, О.А. Жданова, Г.А. Батищева // Вестник ВГТУ Информационные технологии в строительных, социальных и экономических системах. – 2020. – Т. 20, №2 – C. 148-152].
Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости острых отравлений топическими деконгестантами и малую адаптированность традиционных схем диагностического обследования к конкретным клиническим ситуациям, разработка способа оценки тяжести состояния пациентов при отравлениях альфа-адреномиметиками является актуальной.
Целью изобретения является сокращение сроков обследования, обоснованное назначение объема экстренной медицинской помощи и уменьшение финансовых затрат в период пребывания ребенка в стационаре.
Цель была достигнута путем проведения ретроспективного анализа 183 историй болезни пациентов с острыми отравлениями, пролеченных на клинической базе ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России в Воронежской областной детской клинической больнице №1 (ВОДКБ №1) в 2016-2019 гг. Отравления лекарственными препаратами диагностированы у 122 детей (66,7%), в том числе топическими деконгестантами (нафазолином) – у 24 человек (19,7%), преобладали дети в возрасте от 1 года до 3 лет (91,7%) [Карпушкина Е.С. Особенности экзогенных отравлений у детей различного возраста / Е.С. Карпушкина, О.А. Жданова, Г.А. Батищева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2019. - Т. 64, № 4. - С. 315; Свидетельство о государственной регистрации Базы данных «Этиология, течение и исходы острых отравлений у детей» № 2020620717 / Е.С. Карпушкина Е.С., О.А. Жданова, Г.А. Батищева – 25.04.2020].
Для разработки способа оценки тяжести отобраны пациенты, поступившие с отравлениями топическими деконгетантами и не имеющие сопутствующей патологии. Ретроспективно оценивались клинико-лабораторные показатели и жалобы пациента при острых отравлениях альфа-адреномиметиками.
тс
Для каждого пациента определяли индивидуальный коэффициент тяжести состояния  (К) по формуле:
тс
1
2
3
4
5
6
7
8
К= П + П + П + П + П + П + П + П,
1
2
3
4
5
6
7
8
где П - жалобы пациента и/ или его родителей; П -  угнетение нервной системы; П –  отклонение величины артериального давления от возрастной нормы; П - величины брадикардии от возрастной нормы частоты сердечных сокращений; П – выраженность гипергидроза; П - выраженность гипертермии; П - цвет кожных покровов; П - время от поглащения отравляющего вещества до начала оказания квалифицированной медицинской помощи.
Величину баллов выбирают из приведенной ниже таблицы в соответствии с выраженностью симптома у пациента.
Критерии оценки степени тяжести состояния пациентов при острых отравлениях топическими деконгестантами в детском возрасте
1 балл
2 балла
3 балла
Жалобы пациента и/или родителей (П<sub>1</sub>)
Ребенок возбужден
Пролонгированный дневной сон, отказывается от игр
Невозможно разбудить, но есть защитная реакция на внешние раздражители
Объективный осмотр
Угнетение ЦНС (П<sub>2</sub>)
Умеренная сонливость
Выраженная сонливость
Кома
Систолическое и диастолическое АД (от возрастной нормы) (П<sub>3</sub>)
Не изменено или повышено не более чем на 10%
Снижение до 30%
Снижение более 30%
Брадикардия (от возрастной нормы) (П<sub>4</sub>)
не более 20%
20-50%
более 50%
Гипергидроз (П<sub>5</sub>)
Умеренный(ладони, стопы, подмышечные впадины,)
Выраженный (ладони, стопы, подмышечные впадины, пах, промежность)
Профузный (генерализованный)
Выраженность гипотермии (П<sub>6</sub>)
более 36°С
36-35°С
менее 35°С
Цвет кожных покровов (П<sub>7</sub>)
бледный
сероватый
акроцианоз
Начало оказания квалифицированной помощи с момента отравления (П<sub>8</sub>)
менее 6 часов
от 6 до 12 часов
более 12
тс
тс
тс
тс
В результате анализа клинических наблюдений и оценки объективных лабораторных исследований 183 пациентов детского возраста с отравлениями топическими деконгестантами установлено, что значение величины К у пациента с состоянием легкой степени тяжести составляет от менее 9 баллов. Если значение К  находилось в диапазоне от 9 до 18 баллов, то это соответствовало состоянию средней степени тяжести пациента. При  величине К более 18 баллов пациент находился в состоянии тяжелой степени тяжести. Расчет величины К позволяет врачу объективно подойти к назначению схемы терапии.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной А., возраст 2 года и 6 месяцев. Диагноз: острое отравление нафазолином (Т50.9).
Анамнез заболевания:
Около 13.00 ребенку закапали в нос 1 каплю препарата «Нафтизин» (международное непатентованное наименование - нафазолин), после чего ребенок стал сонливым, отказывался от игр и развлечений. Температура снизилась до 36,2°С. Через три часа вызвали бригаду скорой помощи, мальчик доставлен в ВОДКБ №1, где осмотрен реаниматологом, педиатром и отоларингологом. Ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
Объективный осмотр:
Дежурным врачом, исходя из клинического опыта, тяжесть состояния пациента оценена как средняя степень. Ребенок сонливый. Кожные покровы бледные. Ладони, стопы и подмышечные впадины на ощупь влажные. Слизистые полости рта чистые, влажные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено, стула при осмотре не было. Частота дыхания – 28 в минуту, частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту, артериальное давление - 90/55 мм рт. ст., температура тела – 36°,5С.
Назначены следующие лабораторные исследования:
клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на электролиты и кислотно-основное состояние (КОС).
При поступлении определена следующая схема лечения пациента:
В течение 3 дней инфузионная терапия - раствор натрия хлорида 0,9% 300 мл и раствор декстрозы (глюкозы) 5% 300 мл внутривенно капельно со скоростью 50 мл /час, чередуя по 100 мл; атропин 0,1% раствор 0,1мл внутривенно.
Результаты лабораторного обследования:
Биохимический анализ крови:
общий белок - 64,8 г/л; мочевина - 3,1 ммоль/л; глюкоза - 4,2 ммоль/л; креатинин - 0,24 мг/дл; аланинаминотрансфераза - 11,2 Е/л; аспартатаминотрансфераза - 33,9 Е/л; билирубин общий - 5,5 мкмоль/л; сывороточное железо - 20,7 мкмоль/л; С-реактивный белок - 0,5 мг/л, амилаза - 30,5 Е/л, щелочная фосфатаза - 231,5 Ед/л.
Клинический анализ крови:
12
9
9
Гемоглобин 140 г/л; Эритроциты 5,36*10/л; Лейкоциты 11,4*10/л; нейтрофилы 41,5%; лимфоциты 45,8%; моноциты 9,3%; базофилы 1,4%; эозинофилы 2,0%; тромбоциты 381*10/л; СОЭ 3мм/час.
Кислотно-основное состояние:
2
2
3
pH 7,436, pCO – 31,7 мм рт. ст., pO – 81 мм рт. ст., BE – -2,1 ммоль/л, HCO – 21,3 ммоль/л
Электролиты:
натрий - 137 мМоль/л; калий - 4,9 мМоль/л; кальций - 2,45 мМоль/л; кальций ионизированный - 1,14мМоль/л; хлориды - 108 мМоль/л.
Клинический анализ мочи:
плотность 1013; реакция нейтр.; белок - 0 г/л; лейкоциты 0-1 в поле зрения; эритроциты – не обнаружены.
Анализы на электролиты и КОС были готовы на 2 день с момента госпитализации. По результатам анализов врач изменил схему лечения пациента, инфузионная терапия была отменена.
Динамика состояния пациента: ребенок выписан на 4 день с даты госпитализации. Необходимо дальнейшее амбулаторное наблюдение врачом педиатром.
Ретроспективно, с использованием предложенной нами формулы, рассчитан коэффициент тяжести  состояния пациента.
1
П= 1 – со слов родителей отказывается от игры, вялый
2
П= 1 – при объективном осмотре отмечена умеренная сонливость
3
П= 1 – артериальное давление - 90/55 мм рт. ст. (систолическое 100-115, диастолическое  60-75) – снижение не более, чем на 30%
4
П= 1 – частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту (норма для возраста 2-3 года: 110-140), брадикардия отсутствует
5
П= 1 – ладони, стопы и подмышечные впадины на ощупь влажные
6
П= 1 – температура тела 36°,5С
7
П= 1 – кожные покровы бледные
8
П= 1 – доставлен в стационар через три часа после отравления
тс
К= 8 баллов, что соответствует легкой степени тяжести, что соответствует гипердиагностике при субъективной оценке степени тяжести пациента во время осмотра врачом.
Пример 2. Больной Б., возраст 2 года и 1 месяц. Диагноз: острое отравление нафазолином (Т50.9).
Анамнез заболевания:
Около 18.30 – 19.00 мама обратила внимание на сонливость ребенка. В 19.30 ребенок стал вялым, кожные покровы бледные. Мама обнаружила пустой флакон от препарата «Нафтизин». Родители вызвали скорую помощь, ребенок доставлен в ВОДКБ №1 в 20:30, осмотрен совместно с реаниматологом, в реанимационных мероприятиях не нуждается. Госпитализирован в педиатрическое отделение детей раннего возраста.
Объективный осмотр:
Ребенок вялый, сонливый. Кожные покровы чистые, бледные, ладони и стопы влажные, холодные на ощупь. Слизистые чистые, влажные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены. Частота дыхания – 30 в минуту; частота сердечных сокращений – 110 ударов в минуту; артериальное давление - 95/55 мм рт. ст., температура тела – 36,5°С.
Оценку тяжести состояния пациенты выполнили на сновании объективных критериев с использованием прилагаемого способа, опираясь на критерии, изложенные в таблице бальной оценки.
1
2
3
4
5
6
7
8
Жалобы родителей: ребенок капризничает, но вовлекается в предлагаемую игру (П=1). Объективный осмотр: угнетение ЦНС – ребенок при осмотре вялый, умеренно сонливый (П=1); систолическое и диастолическое АД изменено от возрастной нормы не более 10% (П=1). Брадикардия отсутствует – 110 ударов в минуту при норме 110-140 (П=0). Влажные ладони и стопы, гипергидроз умеренный (П=1). Температура тела - 36°,5С, гипотермия отсутствует (П=0). Цвет кожных покровов – бледный (П=1). С момент отравления до поступления в стационар  прошло 2 часа (П=1).
тс
В сумме К составил 8 баллов, что позволяет отнести состояние ребенка к легкой степени тяжести.
В соответствии с легкой степенью тяжести состояния пациенту необходимо назначить клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмму. Лечение включает контроль витальных функций и динамическое наблюдение.
Ретроспективное изучение историй болезни подтвердило отсутствие изменений в анализах на электролиты и кислотно-щелочное состояние при легкой степени тяжести. Исключение назначения этих излишних исследований при легкой степени тяжести состояния позволит снизить финансовые затраты на диагностику пациента при сохранении должного уровня оказания медицинской помощи.
Динамика:
пациент выписан на 2 день с момента госпитализации в удовлетворительном состоянии, под наблюдение врача педиатра.
Использование предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния пациента при острых отравлениях топическими деконгестантами, за счет выделения точных критериев, обеспечивает следующие преимущества:
- сокращает сроки обследования за счет повышения объективности оценки степени тяжести состояния пациента;
- позволяет повысить качество оказания медицинской помощи за счет индивидуально подобранных медицинских мероприятий;
- уменьшает финансовые затраты на диагностические исследования пациента и позволяет обоснованно назначить объем экстренной помощи.
Таким образом, предложенный нами способ оценки позволяет сократить сроки обследования, обосновать выбор объема экстренных диагностических мероприятий, назначаемых в соответствии со степенью тяжести состояния пациента для улучшения качества медицинской помощи и уменьшения финансовых затрат на диагностические исследования пациента.