СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
METHOD FOR PREVENTION OF POST-BURN HIP DEFORMATIONS AND CONTRACTURES IN PATIENTS SUFFERING THERMAL INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и комбустиологии, и может быть использовано в процессе лечения для профилактики послеожоговых рубцовых приводящих контрактур у больных с термической травмой и локализацией ожогов в областях промежности и паха.
В профилактике послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур тазобедренного сустава значение имеет адекватная иммобилизация, которая должна применяться с первых дней после термической травмы с обеспечением функционально выгодного положения конечностей по отношению друг к другу. Необходимое положение бедер при локализации ожога в паховых областях может быть обеспечено путем отведения в тазобедренном суставе и фиксацией в заданном положении.
Послеожоговые деформации и контрактуры тазобедренного сустава являются тяжелым осложнением при локализации глубоких ожогов в паховых областях и промежности. Основными видами контрактур являются сгибательные и приводящие. Эти контрактуры возникают вследствие неадекватного лечения глубоких ожогов паховых областей и промежности. Плоскостные рубцы в нижнем отделе живота и на передней поверхности бедра обычно не вызывают резкого сгибания в тазобедренном суставе, и объем движений в суставе особенно не страдает. В редких случаях бедро сгибается под углом 90°, что в дальнейшем влечет за собой образование компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника. Сгибательные контрактуры тазобедренного сустава часто сочетаются с приводящими контрактурами в результате имеющихся рубцовых перепонок между передневнутренней поверхностью бедра и лобком, ограничивающих отведение бедра [Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.].
Стягивающие рубцы в области тазобедренных суставов возникают как после обширного термического поражения переднебоковых отделов живота и бедер, так и локального ожога паховой области или промежности.
Они вызывают сгибательную контрактуру бедра кожно-рубцового характера. Глубжележащие структуры (фасция, мышцы и др.) защищены толстым слоем подкожной жировой клетчатки. Поэтому контрактуры выражены нерезко, ограничение разгибания в тазобедренном суставе составляет примерно 15-30° [Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.].
Только глубокие ожоги тазобедренного сустава и окружающих его тканей служат причиной развития парартикулярных оссификатов, патологических вывихов и подвывихов, а также формирования анкилоза. Рубцы, переходя с одного бедра на другое, иногда нависают над лобком в виде фартука, закрывая половые органы.
Ожоги данных локализаций создают трудности в процессе лечения и ухода за половыми органами, перианальной областью, также затрудняют дефекацию и мочеиспускание; ухудшают результаты аутодермопластик.
В последнее время широкое распространение получило лечение обожженных больных на технических устройствах типа флюидизирующих кроватей. Помимо кроватей импортного производства «Clinitron» (Франция), «Life Land» (Япония), «SAT», «Redactron» (Голландия), имеются и отечественные аналоги («Сатурн-90»). При нахождении пострадавших на флюидизирующих кроватях достигается более быстрое высушивание ожогового струпа, что положительно сказывается на течении ожоговой болезни. Это также препятствует развитию микроорганизмов в ранах, снижает выраженность интоксикации. Большим преимуществом флюидизирующих кроватей является то, что после оперативного восстановления кожного покрова пострадавший не пролеживает пересаженные кожные лоскуты [Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: Спецлит, 2000 г. - 480 с.].
Больные могут находиться на данных установках длительное время, этому способствует состояние относительной невесомости, которое создают флюидизирущие установки. Вместе с тем, нахождение больных в состоянии относительной невесомости способствует развитию ряда побочных эффектов: нарушение пассажа пищи и мочи, укачивание, перегревание, гипотонус и атрофия мышц, причем угроза развития последних особенно выражена у пострадавших в состоянии отсутствия или угнетения сознания, когда понижение тонуса мускулатуры дополнительно усугубляется центральными факторами.
Механизм возникновения этой патологии связан с развитием гипотонуса мышц, участвующих в отведении бедер, в состоянии относительной невесомости [Парин В.В. Космическая биология и медицина. Пособие для учителей. Изд. 2-е. М.: «Просвещение», 1975, с.44-45].
Выраженность послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур тазобедренного сустава зависит от обширности и глубины ожога, выбора метода и начала лечения, а также продолжительности отведения конечности.
Клинический опыт показал, что использование традиционных способов отведения бедер трудно выполним вследствие ограниченности ширины флюидизирующей установки, или даже невозможно при глубоких циркулярных ожогах на бедрах, промежности и нижней части живота.
Известен способ профилактики и лечения послеожоговых рубцов, включающий накладывание на рубцовую область повязок Мепиформ, которые представляют собой эластичный комбинированный материал на основе полиуретановой пленки и нетканого полотна из вискозы с мягким силиконовым адгезивным слоем, покрытым защитной пленкой двух типоразмеров - 5×7,5 см и 10×18 см в индивидуальной упаковке [http://safe.exten.ru/profilaktika_i_lechenie].
Известно использование шины Виленского в детской ортопедической практике. Показаниями для применения являются: дисплазия тазобедренных суставов, латерализация головки бедренной кости, соха vara, аддукторный спазм различной этиологии. Показано детям в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Шина Виленского представляет собой раздвижную распорку с зажимным винтом, шарнирно-соединенную с двумя манжетками (http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/6349/%D0%92%D0%B8%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE). Шина отводящая металлическая для лечения врожденных вывихов бедра у детей (шина Виленского) сделана из алюминиевого сплава, нержавеющей стали и натуральной кожи. Существует три типа шин, которые применяются в зависимости от возраста ребенка. Малая шина позволяет произвести развод конечностей на расстояние от 160 мм до 230 мм и применяется в возрасте до 3-4 месяцев, средняя шина - от 210 мм до 330 мм и используется у детей до одного года. Развод же телескопической распорки у большой шины составляет - от 295 мм до 495 мм. Ее применение рекомендовано для детей старше года [http://www.cito-pro.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=209:sh-vilen&catid=38:orto-dev&Itemid=59].
Прототипом изобретения является способ лечения контрактур суставов и патологий мягких тканей нижних конечностей, вызванных термическими повреждениями с использованием шины для нижней конечности, которая выполнена в виде рамы U-образной формы, содержит телескопически соединенные бедренную и голеностопную части, которые расположены в одной плоскости и соединены между собой с возможностью изменения длины рамы, бедренная часть рамы снабжена скобой с упорами и расположена перпендикулярно раме с возможностью перемещения в горизонтальном и вертикальном направлениях, на голеностопной части рамы жестко закреплен подстопник, выполненный в виде полукольца, причем рама и подстопник снабжены безузловой сеткой. Поврежденную конечность укладывают на сетчатую основу рамы таким образом, чтобы стопа упиралась в подстопник. Затем проводят подгонку U-образной части рамы по длине нижней конечности больного. Возвышенное положение и достаточную аэрацию раны нижней конечности осуществляют за счет упоров скобы, которые упираются в кровать [патент RU 89814, 2009 г.]. Недостатками при применении данного устройства являются следующие обстоятельства: его использование предусматривается только на одной конечности, которая располагается в одной плоскости, ограничивает движения в коленном и голеностопном суставах, обеспечивает профилактику контрактур коленного и голеностопного суставов, но не тазобедренного сустава и не выполняет задачу профилактики рубцовых послеожоговых деформаций областей паха и промежности; наличие упоров, которые должны поднимать бедра над уровнем кровати и их отсутствие в голеностопной части устройства предполагает нефизиологичное положение конечности и невозможность его применять на флюидизирующих установках, так как упоры могут нарушать целостность специальной разделительной простыни, а вся конструкция вместе с нижней конечностью будет располагаться ниже «кипящего слоя» установки.
Задачей изобретения является разработка способа профилактики послеожоговых деформаций и контрактур тазобедренного сустава у больных с термической травмой при локализации ожогов в областях промежности и паха.
Техническим результатом изобретения является адекватная иммобилизация за счет функционально выгодного положения нижних конечностей по отношению друг к другу, получение удовлетворительного функционального результата лечения, возможность движения в суставах нижних конечностей.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики рубцовых контрактур при лечении ожоговых больных, включающем использование телескопической шины для нижних конечностей, согласно изобретению проводят разведение нижних конечностей, для чего на уровне нижней трети голеней устанавливают шину Виленского, развод телескопической распорки которой составляет 600-1200 мм, фиксируют нижние конечности в положение разведения в функционально выгодном положении по отношению друг к другу под углом 45-60°.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами: на фиг.1 изображен общий вид используемого устройства; на фиг.2 - в использовании.
Предлагаемый способ профилактики послеожоговых деформаций и контрактур тазобедренного сустава осуществляется следующим образом. Проводят разведение нижних конечностей, для чего на уровне нижней трети голеней устанавливают шину Виленского, развод телескопической распорки которой составляет 600-1200 мм, фиксируют нижние конечности в положении разведения в функционально выгодном положении по отношению друг к другу под углом 45-60°, после чего раздвижную телескопическую распорку фиксируют в нужном положении и закрепляют зажимным фиксирующим винтом, что обеспечивает фиксацию положения. Такое разведение нижних конечностей препятствует образованию рубцов и деформаций промежности, способствует заживлению, обеспечивает гигиенический уход. Шина Виленского содержит раздвижную телескопическую распорку 1 с зажимным фиксирующим винтом 2, шарнирно-соединенные элементы 3 с двумя манжетками-фиксаторами 4 из тканого материала, снабженными лентой Велькро («липучкой»). Развод телескопической распорки у устройства составляет от 600 мм до 1200 мм, благодаря этому устройство может применяться для людей разного возраста и роста.
Устройство используют в период лечения ожоговых и гранулирующих ран, эволюции и инволюции рубцовой ткани для предупреждения развития послеожоговых деформаций и контрактур тазобедренного сустава. Кроме того, способ применим при лечении на обычных кроватях, а также не препятствует проведению флюидизирующей терапии ран за счет того, что оно обладает легкой конструкцией, не покрывает раневые поверхности на бедрах, в областях паха и промежности, в то время как это становится затруднительным при применении различного рода шин, гипсовых лонгет, туторов. Также преимуществом способа является отсутствие ограничений движений в коленных и голеностопных суставах.
В период реконвалесценции ожоговой болезни в процессе эволюции рубцовой ткани предлагаемый способ может использоваться как длительно, так и периодически в течение суток. Тем самым достигается лечебный и профилактический эффект в лечении последствий ожогов и профилактике рубцовой деформации и контрактур тазобедренного сустава.
Предлагаемый способ использовали в лечении у 7 больных с ожогами на нижних конечностях, в областях паха, промежности и бедер в различные периоды ожоговой болезни и при консервативном лечении в период реконвалесценции, а также в условиях обычных кроватей и флюидизирующих установках. Осложнений при использовании способа не выявлено.
Таким образом, способ профилактики послеожоговых деформаций и контрактур тазобедренного сустава прост в использовании, совершенствует традиционные способы лечения ожогов нижних конечностей, необходим для профилактики послеожоговых деформации и контрактур тазобедренного сустава, его можно рекомендовать для применения в ожоговых, травматологических и хирургических отделениях при оказании медицинской помощи при термической травме.
Приводим клинический пример использования предлагаемого способа.
Больной М., 49 лет, история болезни №20654, находился на лечении в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: Ожоги II-III АБ степени туловища, промежности, верхних и нижних конечностей 25% (15%). Травма пламенем умышленная. В процессе лечения больной находился на флюидизирующей установке типа «SAT» в течение 30 дней. Ожоги в области промежности, паха, на переднебоковых поверхностях бедер были глубокими. Для профилактики рубцовых контрактур и деформации в области паха, промежности и тазобедренного сустава применяли предлагаемый способ профилактики послеожоговых деформаций и контрактур тазобедренного сустава у больных с термической травмой. Использовали телескопическую шину Виленского для разведения нижних конечностей, фиксированную на уровне нижней трети голеней, развод телескопической распорки составлял 900 мм. Фиксация нижних конечностей в положение разведения в функционально выгодном положении по отношению друг к другу под углом 60° позволила обеспечить достаточный уход и лечение ран в областях паха и промежности, предотвратить образование рубцовых деформаций и контрактур в тазобедренных суставах, достичь удовлетворительного клинического и функционального результата. После прохождения курса ранней реабилитации через 50 дней с момента травмы больной выписан.