Способ формирования концепетлевого илеоректального анастомоза при выполнении реконструктивного этапа операции после колэктомии
METHOD FOR FORMING END-LOOP ILEORECTAL ANASTOMOSIS DURING RECONSTRUCTIVE STAGE OF OPERATION AFTER COLECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано при выполнении реконструктивного этапа после колэктомии.
Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САПТК) - генетическое заболевание, характеризующийся формированием на слизистой оболочке толстой кишки более сотен полипов (Dalavi SB, Vedpalsingh ТН, Bankar SS, Ahmed MH, Bhosale DN. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)-A Case Study and Review of Literature. J Clin Diagn Res. 2015;9(3): PD05-PD6. doi:10.7860/JCDR/2015/l1636.5696). Грозным исходом данного заболевания является малигнизация полипов с исходом в колоректальный рак, по некоторым источникам, в 100% случаях (Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW, American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol 2015;110(2):223-262. PMID:25645574 https://doi.org/10.1038/ajg.2014.435).
В основе генетического механизма лежит мутация зародышевой линии гена АРС в хромосоме 5q21, если речь идет о так называемом классическом САПТК и в гене MYUTH, расположенным на 1-й хромосоме в участке 1р34, если речь идет об ослабленной (аттенуированной) форме САПТК (Sammour Т, Hayes IP, Hill AG, Macrae FA, Winter DC. Familial colorectal cancer syndromes: an overview of clinical management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(6):757-764. PMID:25779305).
Лечение данного заболевания только хирургическое, так как нет лекарственных препаратов, способных полностью подавить рост полипов на слизистой оболочке толстой кишки. Существующие способы оперативного вмешательства направлены на удаление пораженного отдела толстой кишки полипами, но так как это заболевание носит диффузный и тотальный характер, удалять необходимо весь толстый кишечник. После таких операций страдает качество жизни пациентов, нарастает деморализующий фон, который заметно влияет на восстановление пациентов в послеоперационном периоде и затрудняет возврат пациентов к нормальным жизненным кондициям.
Основными задачами хирургического лечения пациентов с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки являются не только восстановление пассажа кишечного содержимого по ЖКТ, но также и выполнение онкологических стандартов в полном объеме с целью избежания рецидива заболевания.
В хирургической практике существует ряд способов по восстановлению ЖКТ после тотальной колэктомии; в частности, илеоанальный анастомоз (J-образный резервуар (J-pouch) и его варианты (S-образный, W-образный)) (Campos FG. Surgical treatment of familial adenomatous polyposis: Dilemmas and current recommendations. World J Gastroenterol 2014; 20(44): 16620-16629). При этом формируют илеоректальный анастомоз с последующей резекцией слизистой оболочки прямой кишки или выведением концевой илеостомы на переднюю брюшную стенку.
Недостатками илеоанальных анастомозов являются: сложность низведения тонкокишечного резервуара в малый таз, особенно при наличии там спаечного процесса, гнойно-септические осложнения после формирования анастомозов в малом тазу, достигающие 33,5% в зоне степлерного шва, анастомозиты и стриктуры анастомоза (Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Annals of Surgery. 2013 Apr; 257(4):679-685. DOI: 10.1097/sla.0b013e31827d99a2.).
Одним из основных факторов, снижающим качество жизни пациентов при восстановлении непрерывности ЖКТ, является частый жидкий стул у пациентов, достигающий до 15-20 раз в сутки, с агрессивным тонкокишечным компонентом, разрушающем слизистую анального канала, раздражение перианальной области, приводящей к обострению геморроя, формированию анальных трещин и перианального дерматита, поэтому формирование кишечного резервуара с достаточной накопительной функцией и искусственного клапанного аппарата, который позволит замедлить пассаж кишечного содержимого, является краеугольным камнем решения данной проблемы. Выведение концевой илеостомы полностью лишает больных участвовия в контроле акта дефекации, приводит у части больных к водно-электролитным нарушениям, значительно снижает качество жизни пациентов и их трудоспособность.
За ближайший аналог принята диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук B.C. Триандофилова «Восстановление непрерывности кишечного тракта после обширных резекций толстой кишки» от 1986 года, который предлагает способ по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта после удаления ободочной кишки, заключающийся в формировании «конце-петлевого» илеоректального анастомоза. После колэктомии, культю прямой кишки временно бралась на лигатуры-держалки. В брыжейке подвздошной кишки на расстоянии 10 см от конца культи подвздошной кишки делают окно между терминальными сосудами у самого края кишки, соответственно диаметру прямой кишки. Петлю подвздошной кишки накладывают на культю прямой кишки, после чего выполняют фиксации стенок прямой кишки к окну брыжейки тонкой кишки. Приводящую и отводящую петли тонкой кишки сшивают между собой, тем самым формируя петлю подвздошной кишки вокруг прямой кишки. Далее, серозно-мышечными швами сшивают стенки подвздошной и прямой кишки. Отступая на 0.5 см от серозно-мышечного ряда швов, рассекают серозно-мышечные слои подвздошной и прямой кишок и широко обнажали подслизистые слои. Узловыми подслизисто-подслизистыми швами широко адаптируют подслизистые слои. Через подслизисто-слизистые слои вскрывают просвет подвздошной кишки на 0.5 см выше линии подслизистых швов. На этом же уровне отсекают культю прямой кишки и завершают формирование задних стенок резервуара. Переднюю стенку резервуара, образуемого из колен петли подвздошной кишки, закрывают двумя рядами швов.
Недостатком данного способа является денервация тонкой кишки, приводящая к атрофии и последующей дилатации кишечной стенке, в итоге приводящая к нарушению работы резервуара.
Денервация возникает за счет большой длины хирургического шва и, как следствие, анастомозируемых поверхностей при создании межкишечного анастомоза на всем протяжении приводящей и отводящей тонкой кишки.
Задачами, решаемыми в предложенном изобретении, является улучшение моторной и эвакуаторной функции анастомоза, улучшение циркуляции кишечного содержимого по сформированному анастомозу, уменьшение частоты стула, болей при дефекации, снижение риска возникновения у пациентов патологии перианальной области из-за частого жидкого стула, такой как перианальный дерматит, острый парапроктит, свищи прямой кишки, анальные трещины, обострение геморроидальной болезни, недостаточность анального жома.
Сущность изобретения
Предложен новый способ формирования концепетлевого илеоректального анастомоза при выполнении реконструктивного этапа операции после колэктомии, включающий удаление ободочной кишки, формирование окна в бессосудистом участке брыжейки тонкой кишки, проведением культи прямой кишки в отверстие брыжейки тонкой кишки, подшиванием краев окна брыжейки тонкой кишки к культе прямой кишки, серозно-мышечными швами сшивание стенок тонкой и прямой кишки, рассечение серозно-мышечных слоев тонкой и прямой кишки до обнажения подслизистых слоев, сшивание подслизисто-подслизистых слоев тонкой и прямой, вскрытие просвета тонкой киши и иссечение на этом уровне культи прямой кишки, формирование передней стенки концепетлевого илеоректального анастомоза, отличающийся тем что, прямую кишку мобилизуют с мезоректум до мышц диафрагмы таза, выделяют стенку прямой кишки длиной до 2 см с сохранением ее жизнеспособности, скелетизируют дистальный край тонкой кишки на протяжении 2 см, на расстоянии 20 см от дистального края тонкой кишки в брыжейке тонкой кишки в бессосудистой зоне формируют отверстие, через которое проводят культю прямой кишки, так, чтобы брыжейка тонкой кишки лежала на проксимальном крае мезоректума, фиксируют стенку прямой кишки к брыжейке тонкой кишки отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0 в бессосудистых участках, отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0 фиксируют стенки тонкой кишки к скелетезированной стенке прямой кишки с шагом шва 1.0-1.5 см, так чтобы первый шов накладывался строго по центру петли тонкой кишки, до полного огибания тонкой кишки вокруг прямой кишки, вскрывают серозно-подслизистые слои прямой кишки и петли тонкой кишки вокруг прямой кишки, отступив 2.0 см от брыжейки тонкой кишки, фиксируют серозно-подслизистый слой тонкой кишки к серозно-подслизистому слою прямой кишки нитью PDS 5.0 отдельными серозно-подслизистыми швами нитью, с шагом шва 1.0-1.5 см, вскрывают слизистый слой тонкой кишки вокруг прямой кишки, отсекают культю прямой кишки и формируют слизисто-слизистый анастомоз нитью PDS 5.0 между культей прямой кишки и петлей тонкой кишки вокруг прямой кишки, переднюю стенку концепетлевого илеоректального анастомоза закрывают отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0, расправляют приводящее и отводящее колена тонкой кишки, фиксируют их между собой отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0, с шагом шва 1.0 см, срезают дистальный конец отводящего колена тонкой кишки под углом 45 градусов, рассекают в поперечном направлении стенку приводящего колена тонкой кишки по длине, соответствующей кососрезанному концу среза отводящего колена, и формируют анастомоз «конец в бок», устанавливают через прямую кишку к зоне илеоректального анастомоза интубатор, фиксируют отдельными узловыми швами нитью PDS 3.0 мезоректум и надкостницу крестца в области промонториум.
Техническим результатом, является уменьшение натяжения на стенки анастомоза, за счет мобилизации прямой кишки до мышц диафрагмы таза. Уменьшение длины хирургического шва, благодаря чему уменьшается денервация кишки, которая способствует дилатации и атрофии кишечной стенки. Улучшается эвакуаторная функция, за счет циркуляции кишечного содержимого по межкишечному анастомозу, тем самым, препятствуя задержки кишечного пассажа в зоне анастомоза и развитию анастомозита. Формирование клапанного аппарата, за счет перистальтики тонкой кишки, при плотном огибании петли тонкой кишки вокруг культи прямой кишки. Кососрезанный конец отводящей петли тонкой кишки способствует лучшей циркуляции и дренированию содержимого по резервуару.
Способ для лучшего понимания изображен на фигурах 1-4.
Фиг. 1. Общий вид подготовленных к анастомозированию участков тонкой и прямой кишки
1. Отводящая петля тонкой кишки
2. Приводящая петля тонкой кишки
3. Брыжейка тонкой кишки
4. Прямая кишка
5. Окно в брыжейке тонкой кишки
Фиг. 2. Этап формирования концепетлевого илеоректального анастомоза
1. Отводящая петля тонкой кишки
2. Приводящая петля тонкой кишки
3. Брыжейка тонкой кишки
4. Прямая кишка
6. Фиксирующий шов между брыжейкой тонкой кишки и мезоректумом
7. Шов, фиксирующий стенку прямой кишки к стенкам тонкой кишки
8. Фиксирующий шов между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки
9. Подготовленные к анастомозированию приводящая и отводящая петля тонкой кишки
Фиг. 3. Этап формирования концепетлевого илеоректального анастомоза
1. Отводящая петля тонкой кишки
2. Приводящая петля тонкой кишки
4. Прямая кишка
7. Шов, фиксирующий стенку прямой кишки к стенкам тонкой кишки
8. Фиксирующий шов между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки
10. Подслизистый слой тонкой кишки
11. Просвет тонкой кишки
12. Слизисто-слизистые швы задней стенки анастомоза между прямой кишкой и петлями тонкой кишки
Фиг. 4. Этап формирования концепетлевого илеоректального анастомоза
1. Отводящая петля тонкой кишки
2. Приводящая петля тонкой кишки
4. Прямая кишка
14. Задняя стенка концепетлевого илеоректального анастомоза
15. Передняя стенка концепетлевого илеоректального анастомоза
Способ осуществляют следующим образом: после срединной лапаротомии, производят удаление ободочной кишки по классической методике. Далее мобилизуют прямую кишку с мезоректумом по уровня мышц диафрагмы таза, выделяют стенку прямой кишки с сохранением ее жизнеспособности, длиной до 2 см. Скелетизируют дистальный край тонкой кишки на протяжении 2 см для наложения, в дальнейшем, тонко- тонкокишечного анастомоза (фиг. 1). На расстоянии 20 см от линии пересечения тонкой кишки (непосредственно под ее стенкой) делают окно в брыжейке тонкой кишки, равной диаметру скелетизированной прямой кишки (фиг. 1). Проводят прямую кишку в это отверстие. Огибают петлю тонкой кишки вокруг стенки скелетезированной прямой кишки, таким образом, чтобы брыжейка тонкой кишки лежала на проксимальном крае мезоректума и фиксируют их между собой отдельными узловыми швами нитью PDS 4.0 в бессосудистых участках, для создания связочной зоны анастомоза (фиг. 2). Далее отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0 фиксируют стенки тонкой кишки к скелетезированной стенке прямой кишки (расстояние между швами 1-1.5 см). Первый шов накладывается строго по центру приводящей и отводящей петли (фиг. 2). Затем по очереди накладывают швы между стенкой прямой кишки и приводящей и отводящей петлями тонкой кишки до полного огибания прямой кишки тонкой кишкой с обязательным контролем диаметра прямой кишки в зоне создаваемого анастомоза (фиг. 2).
Следующим этапом вскрывают серозно-подслизистый слой прямой кишки и серозно-подслизистый слой петли тонкой кишки вокруг прямой кишки, отступя от брыжейки тонкой кишки 2 см и фиксируют серозно-подслизистый слой тонкой кишки с серозно-подслизистым слоем прямой кишки (фиг. 3). Порядок наложения швов такой же, как и при создании петли тонкой кишки вокруг прямой кишки, после чего вскрывают слизистый слой тонкой кишки, отсекают культю прямой кишки и формируют слизисто-слизистый анастомоз нитью PDS 5.0 (фиг. 4) Переднюю стенка резервуара, образуемого из приводящей и отводящей петли подвздошной кишки, закрывают отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0, тем самым завершается формирование илеоректального анастомоза (фиг. 4). После формирования илеоректального анастомоза, расправляют отводящую и приводящую петлю тонкой кишки для исключения провисаний петель и изгибов стенок кишки. Фиксируют отводящую петлю тонкой кишки к приводящей отдельными серозно-серозными швами нитью PDS 4.0. Швы начинают накладывать от созданного анастомоза по ходу петель тонкой кишки, расстояние между швами 1.0 см (фиг. 2). Срезают дистальный край тонкой кишки под углом 45 градусов. Рассекают в поперечном направлении стенку приводящей петли тонкой кишки по длине кососрезанного конца отводящей петли и формируют межкишечный анастомоз по типу «конец в бок» (фиг. 2). В завершающем этапе устанавливают в прямую кишку интубатор (толстый двухпросветный дренаж), подводят его к зоне анастомоза для декомпрессии. Отдельными швами фиксируют созданную конструкцию к стенкам таза (швы накладывают нитью PDS 3.0 между надкостницей крестца в области промонториум и фасцией мезоректум).
Способ формирования концепетлевого илеоректального анастомоза апробирован на 19 пациентах с положительными результатами. Случаев летального исхода, несостоятельности швов и стриктур анастомоза не выявлено.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациент Т. 23 года, находился в колопроктологическом отделении ГБУЗ ККБ №2 с диагнозом семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (тотальное поражение) с 10.12.2015-30.12.2015.
В анамнезе заболевания неоднократные эндоскопические полипэктомии, суммарно удалено около 90 полипов толстой кишки. В связи с распространенностью патологического процесса рекомендовано было выполнить оперативное лечение.
После предоперационной подготовки, в плановом порядке, под общим наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что печень обычных размеров, без очаговых образований, желчный пузырь без патологии, желудок и 12-перстная кишка, селезенка и петли тонкой кишки не пальпируются.
Выполнена типичная колэктомия, прямая и подвздошная кишка отсечены при помощи линейного сшивающего аппарата Coviden TA4535S 45\3.5 мм. Прямая кишка с мезоректумом мобилизована до леваторов. Стенки прямой кишки и подвздошной кишки скелетизированы на протяжении 2 см с сохранением их жизнеспособности. На расстоянии 20 см дистального участка подвздошной кишки, в брыжейке тонкой кишки, в бессосудистой зоне, сформировано окно, равное диаметру прямой кишки. В это окно проведена культя прямой кишки. Петлей тонкой кишки выполнено огибание культи прямой кишки так чтобы брыжейка тонкой кишки лежала на проксимальном крае мезоректума. Выполнено наложение фиксирующих швов в бессосудистых участках брыжейки тонкой кишки и мезоректума прямой кишки. Далее выполнено наложение отдельных серозно-мышечных швов нитью PDS 4.0 на расстоянии 1.5 см друг от друга, между выделенными стенками прямой и подвздошной кишки до полного огибания прямой кишки приводящими и отводящими участками подвздошной кишки. Затем, под контролем диаметра прямой кишки, наложены такие же швы до полного огибания прямой кишки приводящей и отводящей петлей тонкой кишки. Стенка прямой и тонкой кишки вокруг культи прямой кишки в 2 см от брыжейки вскрыта до подслизистого слоя; серозно-подслизистый слой прямой кишки и серозно-подслизистый слой тонкой кишки фиксируют отдельными серозно-подслизистыми швами нитью PDS 5.0, с шагом шва 1.0 см, после чего вскрыт слизистый слой тонкой кишки, отсечена культя прямой кишки и сформирован слизисто-слизистый анастомоз нитью PDS 5.0. Передняя стенка резервуара ушита отдельными серозно-мышечными швами. Отводящее и приводящее колено тонкой кишки фиксируют между собой отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0, расстояние между швами 1,0 см. Дистальный край тонкой кишки срезан под углом 45 градусов. На противоположном крае приводящей петли тонкой кишки выполнено рассечение по длине кососрезанного конца отводящей петли и сформирован межкишечный тонко-тонкокишечный анастомоз по типу "конец в бок".
Через задней проход установлен интубатор к зоне анастомоза для декомпрессии.
Нитью PDS 3.0 выполнено наложение фиксирующего шва между фасцией мезоректум и надкостницей крестца.
Дренирование малого таза, брюшной полости. Послойный швы на рану. Ас. повязка.
Пациент на 12 послеоперационные сутки был выписан в удовлетворительном состоянии из стационара. Спустя 3 месяца после выписки пациенту выполнено контрольное обследование. Перианальная область без особенностей, внутренние геморроидальные узлы спавшиеся, патологии анального канала и оперированной прямой кишки не выявлено, тонус сфинктера в норме. Результат колоноскопии: зона илеоректального и тонко-тонкокишечного анастомоза свободна проходима, линия швов без признаков воспаления. Колоноскоп удалось провести на 20 см в подвздошную кишку - органической патологии осмотренных отделов прямой и тонкой кишки не выявлено. Со слов пациента: аппетит сохранен, частота стула до 1-2 раз в сутки, без болей и патологических примесей.
Пример 2. Пациентка Н. 40 лет. Находилась на лечении в колопроктологическом отделении ГБУЗ ККБ№2 с 11.09.2017 по 04.10.2017 г. с диагнозом семейный диффузный аденоматозный полипоз толстой кишки. Пациентка амбулаторно выполнила ФКС, где выявлено, что на всем протяжении толстой кишки имеются полиповидные образования размерами от 0.4 до 1.0 см. Из анамнеза: у ее отца, который скончался от рака ободочной кишки и пяти пробандов из семи установлен диагноз семейный аденоматозный полипоз толстой кишки.
Выполнена типичная колэктомия, прямая и подвздошная кишка отсечены при помощи линейного сшивающего аппарата Coviden TA4535S 45Y3.5 мм. Прямая кишка с мезоректумом мобилизована до леваторов. Стенки прямой кишки и подвздошной кишки скелетизированы на протяжении 2 см с сохранением их жизнеспособности. На расстоянии 20 см дистального участка подвздошной кишки, в брыжейке тонкой кишки, в бессосудистой зоне, сформировано окно, равное диаметру прямой кишки. В это окно проведена культя прямой кишки. Петлей тонкой кишки выполнено огибание культи прямой кишки так чтобы брыжейка тонкой кишки лежала на проксимальном крае мезоректума. Выполнено наложение фиксирующих швов в бессосудистых участках брыжейки тонкой кишки и мезоректума прямой кишки отдельными узловыми швами нитью PDS 4.0. Далее выполнено наложение отдельных серозно-мышечных швов нитью PDS 4.0 на расстоянии 1.0 см друг от друга, между выделенными стенками прямой и подвздошной кишки до полного огибания прямой кишки приводящими и отводящими участками подвздошной кишки. Затем, под контролем диаметра прямой кишки, наложены такие же швы до полного огибания прямой кишки приводящей и отводящей петлей тонкой кишки. Стенка прямой и тонкой кишки вокруг культи прямой кишки в 2 см от брыжейки вскрыта до подслизистого слоя; серозно-подслизистый слой прямой кишки и серозно-подслизистый слой тонкой кишки фиксируют отдельными серозно-подслизистыми швами нитью PDS 5.0, с шагом шва 1.5 см, после чего вскрыт слизистый слой тонкой кишки, отсечена культя прямой кишки и сформирован слизисто-слизистый анастомоз нитью PDS 5.0 Передняя стенка резервуара ушита отдельными серозно-мышечными швами. Отводящее и приводящее колено тонкой кишки фиксируют между собой отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 4.0, расстояние между швами 1,0 см. Дистальный край тонкой кишки срезан под углом 45 градусов. На противоположном крае приводящей петли тонкой кишки выполнено рассечение по длине кососрезанного конца отводящей петли и сформирован межкишечный тонко-тонкокишечный анастомоз по типу "конец в бок".
Через задней проход установлен интубатор к зоне анастомоза для декомпрессии.
Нитью PDS 3.0 выполнено наложение фиксирующего шва между фасцией мезоректум и надкостницей крестца.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка на 10 сутки в удовлетворительном состоянии выписана к хирургу по месту жительства. В течение полугода пациентка наблюдалась амбулаторно. Стул нормализовался на 20 сутки после операции, до 2-3 раз в сутки, безболезненный, без патологических примесей. Патологии перианальной области и прямой кишки нет. На контрольной фиброколоноскопии патологии осмотренных отделов прямой и тонкой кишки не выявлено. Зона илеоректального и тонко-тонкокишечного анастомоза свободна проходима, слизистая оболочка розовая, гладкая. Данных за несостоятельность концепетлевого илеоректального анастомоза нет.