ОПРЕДЕЛИТЕЛЬ УРОВНЯ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии, колопроктологии и может использоваться для определения уровня наложения анастомоза в целях улучшения функциональных результатов после сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки.
Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем и темпами роста заболеваемости раком прямой кишки. Основным методом лечения данного заболевания является хирургическое лечение - полное или частичное удаление пораженного органа. При полном удалении (экстирпации) прямой кишки пассаж и выведение кала осуществляется через противоестественный задний проход, который формируется на передней брюшной стенке. Это приводит к стойкой инвалидизации больных, ухудшению качества предстоящей жизни. При частичном удалении прямой кишки (резекции) имеется возможность сохранения запирательного аппарата и пассажа каловых масс естественным путем. Однако, функциональные результаты таких операций не всегда удовлетворительные. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого кала. По данным различных авторов удельный вес случаев инконтиненции после сфинктеросохраняющих операция достигает 20%, P.Tadeusz с соавт. (1997) считают, что частичное недержание после низкой резекции прямой кишки возникает у 50% больных. Это приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а иногда и к развитию психосоматических расстройств. Качество предстоящей жизни у данной группы больных сопоставимо, а иногда и хуже, чем при полном удалении прямой кишки и выведении противоестественного заднего прохода. Анальная инконтиненция может носить первичный характер, т.е. за счет исходной слабости запирательного аппарата либо при вынужденном повреждении его во время вмешательства. В мировой литературе описан также «синдром низкой передней резекции», который клинически проявляется в виде учащенных, императивных позывов на дефекацию, многомоментное, длительное им неполное опорожнение кишечника, различной степени выраженности анальной инконтиненции. Ведущим патогенетическим механизмом подобных нарушений является частичное или полное удаление ампулы прямой кишки с утратой ее резервуарной функции. Возникновение анальной инконтиненции при этом происходит вторично. Для
улучшения функциональных результатов в настоящее время широко используется создание различных резервуаров из толстой кишки, низведенной для наложения колоректального анастомоза. Однако, до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после вмешательства (Воробьев Г.И. и соавт.2000 г). Показания к выполнению такого рода операций зависят от размеров культи прямой кишки и, соответственно, от уровня наложения колоректального анастомоза, а также от функциональных характеристик дистальной части прямой кишки, оставшейся после удаления опухоли. Указанные факты заставляют искать пути профилактики анальной инконтиненции после сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки путем изучения функциональных возможностей прямой кишки у каждого конкретного пациента, оптимизации и уточнения показаний для того или иного вида анастомоза, в том числе и в зависимости от уровня его наложения, прогнозирования функциональных результатов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемой полезной модели является определитель уровня пересечения прямой кишки при формировании толстокишечного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака (академик РАМН, проф. Яицкий Н.А., проф. Нечай И.А. Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. И.П.Павлова, публикация в журнале «Колопроктология» №2(8) 2004 стр.24-25). Устройство состоит из тубуса цилиндрической формы, ограничителя и рукояти. Длина тубуса 60 мм, диаметр - 20 мм. Со стороны промежности вводится в культю прямой кишки до соприкосновения с ограничителя с перианальной кожей. После этого через стенку кишки определяется край устройства, что соответствует 6 см. Если на этом уровне или ниже его планируется создание анастомоза, то для улучшения функциональных результатов формируется толстокишечный резервуар. Если колоректальный анастомоз будет сформирован выше определяемого свободного края устройства, то необходимости в формировании резервуара нет, так как остающаяся часть прямой кишки обеспечит адекватную резервуарную и эвакуаторную функцию.
Критика прототипа:
1. Устройство не позволяет точно определить уровень наложения анастомоза, а лишь дает возможность «промаркировать» некую длину от наружного отверстия ануса до 6 см.
2. Не позволяет точно определить уровень анастомоза до его наложения.
3. Не учитывает диаметр кишки и диаметр сшивающего аппарата, которым накладывается колоректальный анастомоз.
В задачу предполагаемой полезной модели положено обеспечение возможности точного определения уровня наложения анастомоза, причем до его наложения и с учетом величин диаметра кишки и диаметра сшивающего аппарата, которым накладывается анастомоз.
Поставленная задача достигается тем, что поверхность тубуса проградуирована в см и мм, длина тубуса равна 100 мм, а диаметр тубуса равен диаметру циркулярного степлера, используемого для наложения анастомоза. При этом диаметр тубуса выбирают из значений 28, 29, 31, 33 мм.
На фиг.1 представлен чертеж-схема предлагаемой модели.
На фиг.1 обозначено:
1 - градуированная часть
2 - рукоять
Устройство представляет собой градуированный в сантиметрах металлический цилиндр с рукоятью, причем длина градуированной части составляет 100 мм, отсчет делений идет от 0 до 10 по направлению к рукояти, а диаметр соответствует диаметру сшивающего аппарата (28, 29, 31, 33 мм), используемого для наложения сигморектального анастомоза.
Устройство работает следующим образом: после отсечения прямой кишки с опухолью и формирования культи со стороны промежности в нее градуированной частью вводят устройство, диаметр которого соответствует диаметру сшивающего аппарата, уровень будущего анастомоза определяют по соответствию наружного отверстия анального канала одному из делений градуированной части устройства.
Устройство используют во время выполнения радикальных сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки. Больного готовят к оперативному лечению по поводу рака прямой кишки бесшлаковой диетой и клизмами 2-3 раза в сутки в течение 2 дней либо используют макроголь 4000 с солевой навеской (препарат «фортранс») накануне операции через рот в объеме 4 л по стандартной схеме. Перед операцией проводят аноректальную сфинктероманометрию с использованием аппарата «Полиграф»: в положении больного лежа на кушетке на левом боку с поджатыми к животу ногами в прямую кишку на глубину 10 см вводится ректальный датчик, представляющий собой открытый перфузионный катетер, измеряющий давление сопротивления вытекающей жидкости в миллиметрах ртутного столба в четырех направлениях (3, 6, 9, 12 часов по условному циферблату). Датчик медленно извлекают из прямой кишки, при этом
показатели давления в каждой точке (т.е. на различных уровнях) регистрируют на мониторе в виде графиков зависимости давления (мм. рт. ст.) от глубины расположения датчика (расстояние от наружного отверстия анального канала до места расположения датчика), определяют локализацию зоны максимального давления в анальном канале. Операцию начинают со срединной лапаротомии. Это необходимо для ревизии брюшной полости и оценки операбельности процесса. В случае признания опухоли резектабельной, рассекают тазовую брюшину, перевязывают и пересекают верхние прямокишечные артерию и вену, проводят мобилизацию прямой кишки и мезоректума до мышцы, поднимающей задний проход. Линейным степлером прошивают прямую кишку ниже опухоли и отсекают над линией скрепочного шва. Далее сигмовидную кишку пересекают в нижней ее трети и весь мобилизованный комплекс удаляют. После этого, в зависимости от диаметра сигмовидной кишки, решают, какого диаметра циркулярный степлер будет использован для наложения колоректального анастомоза (28, 29, 31, 33 мм). Со стороны промежности культю прямой кишки обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина, затем в нее вводят определитель уровня предполагаемого анастомоза, диаметр которого соответствует диаметру циркулярного степлера, которым будет наложен анастомоз и определяют таким образом глубину расположения анастомоза от наружного отверстия анального канала. После проведенного замера определитель уровня предполагаемого анастомоза из культи извлекают.
После проведения указанных действий становятся известными две величины:
L1 - глубина расположения предполагаемого колоректального анастомоза
L2 - глубина расположения зоны максимального давления в анальном канале.
Исходя из этих величин, определяют соотношение между уровнем анастомоза и зоной максимального давления. Если уровень предполагаемого анастомоза расположен выше 2 см от зоны максимального давления, то накладывают анастомоз любого типа, так как при этом риск возможной анальной инконтиненции невысок. Если разница между ними 2 см и менее (разность L1-L2 меньше или равна 2 см), то риск развития послеоперационной инконтиненции значительно выше - накладывают только обладающий резервуарными свойствами анастомоз «бок - в - конец».
Выписки из историй болезни.
3
0
0
1. Больной Н., 62 года история болезни №0534607 находился на лечении с диагнозом «Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки ТNМ». Диагноз подтвержден цитологическим и гистологическим исследованиями. При ректороманоскопии - раковая опухоль, занимающая до 2/3 окружности кишки расположена на глубине 9 см от наружного отверстия анального канала. Выполнена аноректальная сфинктероманометрия. Зона максимального давления в покое расположена на глубине 3 см от наружного отверстия анального канала и составляет 71 мм. рт. ст. Клинически и по данным манометрии видимой патологии запирательного аппарата прямой кишки не выявлено. Пациент оперирован 21/02/2005: после лапаротомии и резекции прямой кишки решено, что колоректальный анастомоз будет наложен с использованием циркулярного степлера диаметром 33 мм. При помощи устройства для определения уровня предполагаемого анастомоза диаметром 33 мм установлено, что анастомоз будет располагаться на глубине 6 см от наружного отверстия анального канала. Расстояние между анастомозом и зоной максимального давления составило 3 см. Риск возможной анальной инконтиненции расценен как невысокий. Наложен аппаратный анастомоз с использованием циркулярного степлера ETHICON CDH 33 по типу «конец-в-конец». Воздушная проба на герметизм анастомоза - воздуха между швов не поступает. Наложения разгрузочной колостомы не потребовалось. Дальнейший ход операции - типичный. Время операции - 3 часа 10 минут, кровопотеря 350 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением, больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев рецидива и метастазов не обнаружено, анастомоз расположен на глубине 6 см (соответствует уровню, определенному при использовании предполагаемой полезной модели) от наружного отверстия анального канала, показатели сфинктероманометрии - в пределах нормы. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Функциональные результаты после проведенного лечения признаны хорошими.
3
0
0
2. Больной М., 64 года история болезни №0534721 находился на лечении с диагнозом «Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки ТNМ». Диагноз подтвержден цитологическим и гистологическим исследованиями. При ректороманоскопии - раковая опухоль, занимающая до 3/4 окружности кишки расположена на глубине 8 см от наружного отверстия анального канала. Выполнена
аноректальная сфинктероманометрия. Зона максимального давления в покое расположена на глубине 4 см от наружного отверстия анального канала и составляет 82 мм. рт. ст. Клинически и по данным манометрии видимой патологии запирательного аппарата прямой кишки не выявлено. Пациент оперирован 10/03/2005: после лапаротомии и резекции прямой кишки решено, что колоректальный анастомоз будет наложен с использованием сшивающего диаметром 28 мм. При помощи устройства для определения уровня предполагаемого анастомоза диаметром 28 мм установлено, что анастомоз будет располагаться на глубине 5 см от наружного отверстия анального канала. Расстояние между анастомозом и зоной максимального давления составило 1 см. Риск возможной анальной инконтиненции расценен как высокий. Наложен аппаратный анастомоз с использованием циркулярного степлера AUTO SUTURE CEEA 28 по типу «бок-в-конец». Для наложения анастомоза потребовалась дополнительная мобилизация левых отделов толстой кишки. Воздушная проба на герметизм анастомоза - воздух между швов поступает. Для укрепления линии анастомоза наложен ряд ручных швов. Повторная воздушная проба на герметизм - воздух между швов не поступает. Наложена разгрузочная трансверзостома. Дальнейший ход операции - типичный. Время операции - 3 часа 30 минут, кровопотеря 450 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением, больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции. Через 1 месяц пациент в плановом порядке поступил в клинику, обследован: анастомоз расположен на глубине 5 см от наружного отверстия анального канала (соответствует уровню, определенному при использовании предполагаемой полезной модели), резервуарная и запирательная функции - удовлетворительные, рецидива рак нет. Больному выполнено внутрибрюшное закрытие трансверзостомы. Послеоперационный период протекал гладко. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев рецидива и метастазов не обнаружено, показатели сфинктероманометрии - в пределах нормы. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Функциональные результаты после проведенного лечения признаны хорошими.