Способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RETINAL TEAR

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, при котором удаляют стекловидное тело (СТ) и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ), далее на зону разрыва наносят биоклей и осуществляют тампонаду витреальной полости газом (Vladimir Surguch, MD, Carsten Framme, et.al. Presumed subretinal migration of platelets concentrate following macular hole surgery // Retinal Casis$Brief Reports-2007. Vol. 1. - №2. - P114-116). Недостатком способа является то, что он не предусматривает сведение краев макулярного разрыва, в результате чего не всегда удается устранить разрыв.
Позже появились технологии, в которых стали проводить смыкание краев разрыва. Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, в котором при замене ирригационного раствора на газ, ирригационный раствор сначала активно аспирируют до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметру макулы, после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки. При этом дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва. Завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва биологического клея (богатая тромбоцитами плазма крови). Тампонирующим веществом при этом является газ (Патент RU 2391953, 3.16.02.2009, оп. 20.06.2010). Осложнением данной методики является реактивный отек и повреждение нервных волокон в области макулы, что может приводить к дефектам поля зрения, вследствие травматичных манипуляций с краями разрыва.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, включающий выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удаление предварительно окрашенной ВПМ, активную и через 5-7 минут дополнительную пассивную аспирацию остатков стекловидного тела над разрывом без механического сведения краев разрыва, введение богатой тромбоцитами плазмы крови на макулярный разрыв и окончательную тампонаду сетчатки воздухом. Согласно этой технологии область макулярного разрыва обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ) в концентрации от 1 до 5% до введения плазмы крови и в концентрации 0,05% после введения плазмы (Патент RU 2620929, 3.18.08.2016, оп. 30.05.2017). При тампонаде газом очень велик риск таких осложнений как катаракта, послеоперационная офтальмогипертензия, ограничение по авиаперелетам, что является недостатками данной технологии.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, в котором выполняют трехпортовую витрэктомию 25-27G клапанного типа с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Затем производят замещение сбалансированного солевого раствора (BSS) на воздух и нанесение на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, экспозиция для образования фибриновой пленки составляет 1 минуту. Далее на пленку фибрина наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС), выжидают 5 минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS. В результате длительность воздушной тампонады составляет не менее 6 минут (патент RU 2698633, 3.27.12.2018, оп. 28.08.2019). Недостатком способа является длительность интраоперационного контакта воздух - задняя капсула хрусталика. Было замечено, что во время операции и в раннем послеоперационном периоде в факичных глазах (с природным хрусталиком) выявляется гидратация задних слоев хрусталика, а в артифакичных глазах интраоперационно после замены BSS на воздух из-за разницы в их температуре выпадает кондансат на заднюю капсулу или на поверхность интраокулярной линзы (ИОЛ), если выполнялся задний капсулорексис. Это снижает визуализацию операционного поля, что может приводить к техническим трудностям при удалении ПФОС, что в свою очередь может стать причиной смещения фибриновой пленки, а также может быть фактором прогрессирования катаракты и причиной для повторных хирургических вмешательств.
Проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является сокращение времени интраоперационной воздушной тампонады во время хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, что позволит улучшить визуализацию операционного поля, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений и вероятность повторных вмешательств.
Технический результат, получаемый в результате реализации заявляемого изобретения - устранение макулярного разрыва сетчатки, исключение в факичных глазах во время операции и в послеоперационном периоде гидратации задних кортикальных слоев хрусталика, а в артифакичных глазах - исключение выпадения конденсата на заднюю капсулу или на поверхность интраокулярной линзы, что обеспечивает улучшение визуализации операционного поля, снижение риска возникновения смещения фибриновой пленки при удалении ПФОС, снижение риска возникновения послеоперационного осложнения, такого как катаракта.
Для достижения заявленного технического результата в способе хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки глаза, при котором выполняют трехпортовую 25-27G витрэктомию в присутствии ирригационного раствора с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, после чего на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения и после прекращения подачи ирригационного раствора окрашивают и удаляют внутреннюю пограничную мембрану, затем аспирируют каплю перфторорганического соединения и после замены ирригационного раствора на воздух на область разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами и через одну минуту на образовавшуюся пленку фибрина наносят каплю перфторорганического соединения, которую затем удаляют с заменой воздуха на ирригационный раствор, согласно изобретения после нанесения на образовавшуюся пленку фибрина капли перфторорганического соединения, сразу производят замену воздуха на ирригационный раствор выжидают пять минут и путем пассивной аспирации удаляют каплю перфторорганического соединения.
В качестве ирригационного раствора используют сбалансированный солевой раствор BSS.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию начинают с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии в присутствии ирригационного раствора, в качестве которого используют сбалансированный солевой раствор BSS. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрыть процесс, например подачи ирригационной жидкости во время окрашивания внутренней пограничной мембраны (ВМП). Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. После чего на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС), используя канюлю 27G, чтобы защитить слои сетчатки в макулярной зоне от воздействия красителя. Диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диметра макулярного разрыва. Далее прекращают подачу раствора BSS через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, например, бриллиантовый синий («BrilliantBlueG» фирмы DORC). Вокруг капли ПФОС окрашивают ВПМ, которую после удаляют с помощью ILM-пинцета. Далее капля ПФОС аспирируется. Затем производят замену раствора BSS, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После полной замены раствора BSS на воздух ("высушивание" глазного дна) на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. Через одну минуту после нанесения образуется пленка фибрина в области разрыва, и сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС. После чего сразу производят замену воздуха на раствор BSS. Таким образом, значительно сокращается время интраоперационной воздушной тампонады. Это позволяет снизить гидратацию задних слоев хрусталика на факичных глазах, а в артифакичных глазах - исключить выпадение конденсата на заднюю капсулу или на поверхность интраокулярной линзы. Экспозиция капли ПФОС составляет пять минут, после чего путем пассивной аспирации каплю ПФОС удаляют. Благодаря высокому удельному весу ПФОС, эта капля способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что дает возможность удерживать фибрин на сетчатке после аспирации ПФОС. Технология позволяет свести к минимуму возможность смещения фибриновой пленки во время удаления ПФОС, а также послеоперационные осложнения в виде катаракты. Операция завершена, витреальная полость заполнена раствором BSS, который не является тампонирующим веществом, но при этом макулярный разрыв успешно устранен.
Клинические примеры.
1. Пациент А, 63 года, обратился 13.06.2020 с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 2 месяцев.
Из анамнеза: операций, травм на глазах не было, соматические заболевания: гипотиреоз, принимает L-тироксин, сахарный диабет 2 типа с 2019 года. При осмотре правого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно - розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, в макулярной зоне - «сквозной дефект». Острота зрения правого глаза 0,15; ВГД (Pi)=14 мм.рт.ст.
При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный дефект размером 320 мкм.
Диагноз: Макулярный разрыв 3 стадии правого глаза.
Через 3 дня после обращения на правом глазу была выполнена операция по заявляемому способу.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,4; ВГД (Pi)=15 мм.рт.ст.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре правого глаза через 1 месяц: передний отрезок без особенностей. Острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,5; ВГД (Pi)=13 мм.рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
При осмотре через 3 месяца: острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,5; ВГД (Pi)=14 мм.рт.ст. При осмотре переднего отрезка -помутнений слоев хрусталика не выявлено. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
2. Пациент А., 72 года, обратился 16.09.2020 с жалобами на выпадение центрального зрения правого глаза в течение 1 месяца.
Из анамнеза: факоэмульсификация катаракты+ИОЛ на правом глазу в 2017 году, гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4, аллергоанамнез спокоен.
При осмотре правого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, в макулярной зоне - отек, «сквозной дефект». Острота зрения с максимальной коррекцией 0,1; ВГД (Pi)=17 мм.рт.ст.
При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный дефект размером 940 мкм.
Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии правого глаза.
На следующий день после обращения на левом глазу была выполнена операция по заявляемому способу. Пациент направлен в отделение.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,3 н/к; ВГД (Pi)=18 мм.рт.ст.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре правого глаза через 1 месяц: передний отрезок без особенностей. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,5; ВГД (Pi)=15 мм.рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пациент был направлен под наблюдение врача офтальмолога по месту жительства.
При осмотре через 6 месяцев: острота зрения с максимальной коррекцией 0,5; ВГД (Pi)=16 мм.рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.