Острый варикотромбофлебит: диагностическая и лечебная тактика

Острый варикотромбофлебит: диагностическая и лечебная тактика

А.Д. Гаибов1,2, Э.С. Джуракулов2

' Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино; 2 Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

В работе проанализированы результаты диагностики и лечения 75 больных с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей. Диагностическая ошибка в распознавании ОВТФ в других лечебных учреждениях достигала 30,7%. Проведение комплексного клинико-инструментального обследования позволило во всех случаях окончательно установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Авторы предпочитают двухэтапное лечение ОВТФ, при этом на первом этапе проводится только профилактическая кроссэктомия с консервативной терапией, и в последующем, после стихания воспалительных процессов, на втором этапе выполняется радикальная флебэктомия.

При сочетании тромбофлебита подкожных и глубоких вен (п=4) пациентам проводился полный курс стандартной консервативной терапии в стационарных условиях в течение 7 - 12 дней. Выбранная тактика лечения позволила в отдалённом периоде достичь хороших результатов у 94,7% больных.

Ключевые слова: варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, кроссэктомия, флебэктомия

Актуальность. Варикозная болезнь (ВБ) является самым распространённым сосудистым заболеванием во всём мире [1,2], в том числе и в Республике Таджикистан [3].

Различные осложнения ВБ, составляя от 0,3% до 8% [1,2], чаще всего встречаются у пациентов трудоспособного возраста, что делает эту проблему ещё более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации.

Самым грозным и жизнеугрожающим осложнением ВБ является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), частота встречаемости которого составляет до 13,1% [4,5].

Прогрессирование тромботического процесса с переходом в глубокую венозную систему приводит к развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Частота развития ТГВ при ОВТФ, по разным данным, составляет от 6% до 44% [4,6,7], при этом вследствие развития тяжёлой формы ХВН, до 40% случаев пациенты становятся глубокими инвалидами [8].

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии на почве варикотромбофлебита, развиваясь в 2%-31,5% случаев, до 98% заканчивается смертельным исходом [6,8,9].

Клинические наблюдения показывают, что больные с ОВТФ в связи с ошибочной или поздней диагностикой не всегда получают адекватное лечение, что ведёт к снижению качества жизни пациентов, лишению их трудоспособности и даже смерти [6,11].

Несмотря на возросший интерес к этой проблеме, до сих пор нет единого мнения относительно показаний к выбору метода и объёма лечения.

Некоторые авторы являются сторонниками консервативной терапии [10], другие же [4,5,11] подтверждают, что только хирургические операции, приводят к профилактике и минимизации риска развития ТЭЛА. Всё вышесказанное послужило поводом для выполнения данного исследования.

Цель работы: выбор диагностической и лечебной тактики при остром варикотромбофлебите нижних конечностей.

Материал и методы. Работа основана на результатах диагностики и лечения 75 больных с ОВТФ нижних конечностей, находившихся в отделениях хирургии сосудов РНЦССХ в период с 2012 по 2013 гг. Мужчин было 23 (30,7%), женщин - 52 (69,3%). Возраст больных колебался от 20 до 80 лет, в среднем составляя 35,1±3,5 года.

Основной причиной заболевания явилось наличие долго существующих варикозно-расширенных подкожных вен нижних конечностей. Из общего числа больных правосторонняя локализация варикотром-бофлебита наблюдалась у 28 (37,4%) пациентов, левосторонняя - у 43 (57,3%), ещё у 1 (1,3%) - наблюдался двусторонний процесс.

В соответствии с классификацией Р. Уегге! et а1. (1998), все пациенты были, распределены следующим образом:

I тип (п=22) - тромботический процесс не достигал остиальных клапанов большой или малой подкожных вен, при этом распространение тромба на глубокие вены отсутствовало;

II тип (п=49) - проксимальная часть тромбоза находилась на уровне остиальных клапанов;

III тип (п=3) - распространение тромбоза на глубокую венозную систему через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья;

IV тип (п=1) - распространение тромботического процесса на глубокую венозную систему через недостаточные перфорантные вены.

Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

При обследовании больных обратили внимание на анамнез и сроки заболевания, тяжесть его течения, распространённость воспалительного процесса, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, от которых зависели длительность пребывания больных в стационаре и исход лечения.

Для оценки состояния кровотока по магистральным венам нижних конечностей, определения уровня тромботического процесса, характера тромба, его локализации и протяжённости в просвете подкожных вен и состояния глубокой венозной системы, всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС).

УЗДАС выполнялось с применением стационарного аппарата «Mindray» (Китай), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотой 5-10 Мгц.

С целью выявления признаков ТЭЛА всем пациентам была выполнена рентгенография грудной клетки.

Все полученные данные в ходе исследования подвергали обработке на ПК в программе MS Excel 2007 с применением методов вариационной статистики. Рассчитывались показатели параметрической описательной статистики (М - среднее, m - стандартная ошибка, о - отклонение).

Результаты и их обсуждение. Длительность заболевания ВБ варьировала от 3 до 25 лет, в среднем составляя 9,7±2,3 года. В связи с низкой интенсивностью болевых ощущений и менее выраженными клиническими проявлениями ВБ, пациенты долгое время не обращались за медицинской помощью, или же не выполняли рекомендации данные врачами.

При изучении анамнеза жизни пациентов выяснилось, что 62 (82,7%) из них живут в сельской местности и выполняют тяжёлые физические работы, которые способствовали развитию ВБ и ОВТФ.

Сроки поступления пациентов от начала клинических признаков варикотромбофлебита варьировались от 1 до 17 суток, в среднем составляя 4,1±0,9 суток (диаграмма).

Как видно из данных представленной диаграммы, большинство больных (60%) поступали в стационар на 4 сутки и более от начала заболевания, и лишь 24% из них - были госпитализированы в сроках до 3-х суток.

23 пациента первоначально обратились и лечились в непрофильных лечебных учреждениях с таким же диагнозом, т.е. диагностическая и тактическая ошибка в распознавании и лечения ОВТФ составила 30,7%.

20

18----г

16--

14--

12----

10---- ---

8-- ---

б--

4--

2--

О н—-—I—-—I—-—I—-—I—-—I—-

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки более 6

суток

ДИАГРАММА. СРОКИ ПОСТУПЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОТ НАЧАЛА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ

к

РИС. 1. ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ И ТРОМБИРОВАННЫЕ РАСШИРЕННЫЕ ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ

РИС. 2. ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ КОЖИ С ТРОМБИРОВАННЫМИ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫМИ ВЕНАМИ МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ

Диагностика варикотромбофлебита особых затруднений не вызывала и базировалась на клинических признаках.

При осмотре поражённой конечности, обратили внимание на локализацию, распространение и выраженность местных воспалительных симптомов в зоне тромбированных варикозно-расширенных вен. Наиболее значимыми признаками заболевания явились уплотнения и инфильтрация по ходу большой или малой подкожных вен, гиперемия и повышение температуры кожи над поражёнными участками, болезненность при пальпации тромбированных вен (рис. 1, 2).

Как показали результаты УЗДАС, уровень гиперемии кожи и пальпаторно определяемого тяжа обычно не соответствовали уровню тромбоза. Верхушка тромба, при дуплексном сканировании, располагалась выше, на расстоянии от 7 до 10 см от места пальпируемого плотного инфильтрата (тромботического процесса).

Так, УЗДАС показало распространение тромботи-ческого процесса до сафено-бедренного соустья с переходом в общую бедренную вену - у 19 (25,3%) больных (рис. 3). Одновременный тромбоз поверхностных и глубоких вен на УЗДАС был выявлен у 4 (5,3%) пациентов, при этом тромб в глубоких венах имел окклюзионную форму и не угрожал восходящим течениям. Вертикальный рефлюкс по большой или малой подкожным венам, при локализации тромботического процесса в голени, отмечался у 22

(29,3%) больных, а горизонтальный рефлюкс через систему несостоятельных перфорантных вен при варикотромбофлебите большой подкожной вены на бедре - у 5 (6,7%) пациентов.

Необходимо отметить, что у 9 (12%) больных отмечался тотальный тромбоз всех расширенных подкожных вен, включая задние и латеральные венозные узлы (рис. 4).

УЗДАС позволило во всех случаях, уточнить локализацию и протяжённость тромботического процесса, что явилось главным в выборе метода лечения и объёма хирургического вмешательства.

Большинство пациентов (94,7%) были прооперированы в экстренном порядке с использованием местной анестезии (п=65) и спинального обезболивания (п=6).

Пациентам, у которых проксимальная граница тромботического процесса находилась на уровне верхней трети бедра (п=38), была выполнена профилактическая кроссэктомия в области сафено-бе-дренного соустья, с последующей консервативной терапией. В 5 (6,7%) случаях при наличии гнойного парафлебита им одновременно было произведено вскрытие гнойника.

Кроссэктомия и аспирационная тромбэктомия из общей бедренной вены были выполнены 19 (25,3%) пациентам при распространении тромба в общую бедренную вену.

Хирургия |

РИС. 3. УЗДАС. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТРОМБА ДО САФЕНО-БЕДРЕННОГО СОУСТЬЯ

РИС. 4. ТОТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ

У пациентов с ОВТФ системы малой подкожной вены (п=6) в экстренном порядке произвели перевязку устья малой подкожной вены, с последующей консервативной терапией.

У 8 (9,41%) пациентов со стихшим воспалительным процессом, поздно обратившихся в стационар, кроссэктомию сочетали с радикальным иссечением тромбированных венозных стволов и конгломератов (радикальная флебэктомия).

При сочетании тромбофлебита подкожных и глубоких вен (п=4), пациентам проводился полный курс стандартной консервативной терапии в стационарных условиях в течение 7 - 12 дней.

Всем пациентам, независимо от места локализации процесса и объёма операции, проводились курсы стандартной консервативной терапии с применением антикоагулянтов («Гепарин», «Клексан»), антиагре-гантов («Трентал», «Плавикс»), антибиотиков («Цеф-триаксон», «Ципрофлоксацин») и нестероидных противовоспалительных препаратов («Диклофенак натрия», «Кетопрофен»).

Для купирования воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях, всем пациентам местно назначались мазевые повязки, содержащие гепарин («Гепариновая мазь», «Лиотон 1000») и нестероидные противовоспалительные мази («Индометацин»).

Обязательным компонентом послеоперационной терапии явилась компрессионная терапия, которая продолжалась в течение 10 -15 дней круглосуточно, эластичным бинтом, с последующей его заменой на компрессионный трикотаж 2 класса.

Для профилактики развития тромбоза глубоких вен все пациенты в послеоперационном периоде были рано активированы.

После кроссэктомии больные на 2-3 сутки выписывались на амбулаторное лечение. Следующий этап операции выполнили в плановом порядке после стихания воспалительного процесса, как правило, спустя 1-3 месяца.

В послеоперационном периоде раневые осложнения (лимфорея, нагноение) отмечались у 8 (10,7%) пациентов, что не влияло на результаты госпитализации. Тромбоэмболических осложнений и летальных исходов среди оперированных больных не отмечали.

Отдалённые результаты изучены у всех больных в сроках от 3 до 36 месяцев. Хороший результат с полным регрессом симптоматики заболеваний отмечен у 71 (94,7%) пациента; удовлетворительный (при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен) - у 3 (4%); и неудовлетворительный результат с развитием варикозного расширения малой подкожной вены до 36 месяцев после удаления большой подкожной вены и её притоков - у 1 (1,3%) пациента.

Несмотря на достигнутые успехи в области сосудистой хирургии, некоторые вопросы диагностики и лечения пациентов с ОВТФ остаются дискутабельными.

Во-первых, частота развития ОВТФ остаётся на высоком уровне, и по некоторым данным встречается в 13,1% случаев [4,5]. Такие жизнеугрожающие состояния, как ТЭЛА (симптомная и бессимптомная) и ТГВ на фоне ОВТФ, встречаются довольно часто, при этом инвалидность и смертность вследствие их развития остаются достаточно на высоком уровне [4,6-8].

Во-вторых, диагностическая ошибка при распознавании ОВТФ нижних конечностей, по разным данным, составляет до 9,6% [6,11,12]. Причиной диагностических ошибок являются: низкая информативность врачей некоторых профессией и самих пациентов об осложнениях ВБ, ограниченная доступность к современной диагностической аппаратуре для диагностики сосудистых заболеваний в лечебных учреждениях. В наших же исследованиях частота диагностических и тактических ошибок в распознавании и лечения ОВТФ составила 30,7%.

Так, по мнению О.Б. Нузовой и соавт. (2012), для своевременного выявления распространения тромботического процесса необходимо проведение контрольного ультразвукового исследования поражённой тромбозом вены при поступлении, на 2-й, 7-й день лечения, независимо от клинических проявлений заболевания [13].

В-третьих, в литературе не однозначно обсуждается вопрос о выборе метода лечения больных с ОВТФ. Некоторые авторы являются сторонниками активной хирургической тактики, считая такой подход наилучшим, так как при этом снижается частота ТЭЛА и ТГВ [4,5,9,11].

Вместе с тем, при низкой локализации тромботичес-кого процесса, некоторые авторы являются сторонниками выжидательной тактики, рекомендуя сначала провести консервативную терапию, потом радикальную хирургическую операцию, при которой частота осложнений составляет от 0,57% до 1,3% [8,12].

Так, Пешков А.С. и соавт. (2006), анализируя результаты лечения пациентов с ОВТФ, наименьшую частоту осложнений с лучшими косметическими результатами достигали благодаря двухэтапному хирургическому лечению [12].

Такое же мнение поддерживают и Макарова Н.П. с соавт. (2009), которые на основании изучения морфологических изменений в стенках тромбированных вен рекомендуют необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства в отсроченном порядке, после стихания воспалительных процессов [14].

Анализ литературы и результаты наших работ доказывают, что в остром периоде ОВТФ необходимо произвести только профилактическую кроссэк-томию с консервативной терапией. Радикальную коррекцию варикотромбофлебита следует производить после полного стихания воспалительных процессов, спустя 1-2 месяца от начала заболевания, о чём свидетельствуют также данные других авторов [12,14].

В литературе очень часто обсуждаются непосредственные результаты лечения ОВТФ, а вопросы, касающиеся отдалённого периода лечения, являются малоизученными.

По данным некоторых авторов, в отдалённом периоде, вследствие развития ХВН на фоне ТГВ, до 40% больных становятся инвалидами [7,8]. Такая высокая частота инвалидности диктует поиск новых путей решения этой проблемы. В наших же исследованиях, несмотря на позднее поступления пациентов, частота развития тяжёлой формы ХВН составила всего лишь 4%.

Таким образом, проблема своевременной диагностики и выбор методов лечения ОВТФ на сегодняшний день остаются нерешёнными, что требует продолжения исследования в этом направлении.

Преимуществом двухэтапного лечения ОВТФ, является то, что при проведении профилактической кроссэктомии с консервативной терапией уменьшаются продолжительность пребывания больных в стационаре и связанные с ней материальные расходы. Проведение радикальной флебэктомии после стихания воспалительных процессов позволяет в отдалённом периоде достичь хороших результатов в большинстве случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hamdan A. Management of varicose veins and venous insufficiency / A.Hamdan // JAMA. - 2012. -V. 308. - P. 2612-2621.

2. Покровский A.B. Клиническая ангиология. Руководство для врачей / A.B.Покровский. - М.: Медицина. - 2004. - Т. 2. - С. 788-809.

3. Факторы риска развития варикозной болезни у сельских жителей южного региона Таджикистана / Д.Д.Султанов [и др.] // Новости хирургии. - 2012.

- Т. 20, № 4. - С. 23-28.

4. Гемодинамический механизм развития острого варикотромбофлебита голени в бассейне большой подкожной вены / А.В.Шаталов [и др.] // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 34-38.

5. Пустовойт А.А. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита / А.А.Пустовойт, С.Г.Гаврилов, И.А.Золотухин // Флебология. - 2011.

- № 3. - С. 46-52.

6. Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism:

a systematic review / I.M.Wichers [et al.] // Haematologica. - 2005. - V. 90, N 5. - P. 672-677.

7. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs / G.OJorgensen [et al.] // J. Vasc. Surg. -1993. - V. 18. - P. 70-73.

Хирургия I

9.

Vernato F. An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thombophlebitis of the thigh / F.Vernato, P.Zucchenato, P.Prandoni // Vasc. - 1999. - V. 30, N 6. - P. 113-115.

Surgical management of ascending saphenous thrombophlebitis / A.P.Murgia [et al.] // Int. Angiol. -1999. - V. 18, N 4. - P. 343-47.

10. Titon J.P. Therapeutic management of superficial venouse thrombosis with calcsum nadroparin / J.P.Titon, D.Auger // Ann. Cardiol. - 1994. - V. 32. - P. 397-401.

11. Булдышкин В.В. Проблемы варикотромбофлебита нижних конечностей / В.В.Булдышкин, В.В.Ганжий, А.В.Капшитарь // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2. Ч. 3 (58). - С. 47-49.

12. Пешков А.С. Результаты хирургического лечения восходящего поверхного тромбофлебита нижних конечностей / А.В.Пешков, С.А.Чукин, С.В.Корелин // УРМЖ. - 2006. - № 9. - С. 64 - 66.

13. Пути оптимизации диагностики и лечения острого варикотромбофлебита / О.Б.Нузова [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4 (86), Часть 2. - С. 89-91.

14. Макарова Н.П. Оценка морфофункционально-го состояния стенки вены при поверхностном тромбофлебите в динамике / Н.П.Макарова, А.В.Пешков, Н.Б.Крохина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 3. - С. 29-33.

15. Швальб П.Г. Флебоцентез - миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен / П.Г.Швальб, А.Е.Качинский, М.В.Нарижный // Флебология. - 2009. - № 3. - С. 23-25.

16. Шаталов А.В. Отдалённые результаты хирургического лечения острого варикотромбофлебита в бассейне большой подкожной вены (количественный и качественный анализы) / А.В.Шаталов // Вестник ВолГМУ. - 2006. - № 1 (17). - С. 32-38.

Summary

Acute varicothrombophlebitis: diagnostic and treatment tactics

A.D. Gaibov12, E.S. Jurakulov2

' Avicenna Tajik State Medical University; 2 Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery

The results of the diagnosis and treatment 75 patients with acute varicothrombophlebitis (AVTF) of lower extremities were analyzed in article. Diagnostic mistake in AVTF recognizing in other hospitals reached 30,7%. Conducting a comprehensive clinical and instrumental examination allowed finally establish the diagnosis in all cases and choose the best method of treatment.

Authors prefer a two-stage treatment of AVTF, in first stage- the only preventive crossectomy with conservative therapy, and subsequently, after inflammatory processes decreasing, in second sage - radical phlebectomy is performed.

For patients with combined subcutaneous and deep vein thrombophlebitis (n=4) a full course of standard conservative treatment in hospital for 7 - 12 days was conducted. The chosen treatment strategy enabled to achieve good results in 94,7% of patients in a remote period.

Key words: varicothrombophlebitis, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, crossectomy, phlebectomy

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Гаибов Алиджон Джураевич - профессор кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ; Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. E-mail: gaibov_a.d@mail.ru