Способ восстановления пальцев кисти у детей с последствием травмы
METHOD FOR RESTORING THE FINGERS IN CHILDREN WITH A CONSEQUENCE OF INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ восстановления пальцев кисти у детей с последствием травмы микрохирургической пересадкой 2-3-го пальцев с обеих стоп. Способ используется для восстановления 2-5-го (трехфаланговых) пальцев на кисти, которые расположены рядом друг с другом. Производится выделение аутотрансплантата 2-3-го пальцев на каждой стопе, которые забираются одним блоком на общей сосудистой ножке, включающей одну артерию и одну вену. После пересечения сосудов в донорской области (стопе) аутотрансплантаты перемещаются в позицию 2-3-го и 4-5-го пальцев кисти и фиксируются спицами, накладываются анастомозы между артериями и венами двух аутотрансплантатов и сосудами реципиентной области для восстановления кровообращения в пальцах [Venkatramani Н., Bhardwaj Р., Sierakowski A., Sabapathy S.R. Functional outcomes of post-traumatic metacarpal hand reconstruction with free toe-to-hand transfer Indian J Plast. Surg. 2016. 49 (1) P.16-25. doi: 10.4103/0970-0358.182232].
Однако известный способ не может быть использован для восстановления четырех пальцев кисти, включая первый палец.
Задача изобретения - восстановление 4-х пальцев кисти, включая первый палец.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе восстановления пальцев кисти у детей с последствием травмы, включающем: выделение на каждой стопе аутотрансплантатов - блоков 2-3-го пальцев на сосудистой ножке; перемещение в соответствующую позицию пальцев кисти, предлагается один аутотрансплантат - блок 2-3-го пальцев переместить в позицию 3-4-го пальцев кисти, а второй аутотрансплантат - блок 2-3-го пальцев на общей сосудистой ножке разделить на два пальца, которые поместить в позиции первого и второго пальцев кисти, при этом оба пальца одного аутотрансплантата имеют общую питающую артерию, анастомозированную с лучевой артерией; венозные ветви второго аутотрансплантата также разделить на уровне мягких тканей межпальцевого промежутка, что позволяет сохранить отдельные ветви, имеющие один венозный ствол.
Рис. 1. Состояние правой кисти ребенка В, 3 лет с последствием травмы: А - вид кисти с тыльной поверхности, Б - вид с ладонной поверхности, В - схема кисти до операции.
Рис. 2. Разметка разрезов на кисти во время оперативного лечения: А - вид разметки с тыльной поверхности, Б - вид с ладонной поверхности.
Рис. 3. Этапы выделения аутотрансплантата-блока 2-3-го пальцев левой стопы с одномоментным разделением 2-го и 3-го пальцев на общей сосудистой ножке: А - Внешний вид стоп перед операцией, Б - выделенная (сосудистая) ножка аутотрансплантата-блока 2-3-го пальцев стопы, В - второй и третий пальцы левой стопы после их разделения.
Рис. 4. Схемы поэтапного разделения 2-го и 3-го пальцев левой стопы на два аутотрансплантата на общей сосудистой ножке: А - схема разрезов на стопе аутотрансплантата, Б - схема разрезов между 2-3-м пальцами аутотрансплантата-блока, В - схема артериального русла аутотрансплантата-блока 2-3-го пальцев стопы (поз. 1 - тыльная артерия стопы, поз. 2 - тыльная плюсневая артерия, поз. 3 - первая подошвенная плюсневая артерия, поз. 4 - вторая подошвенная плюсневая артерия, поз. 5 - третья подошвенная плюсневая артерия, поз. 6 - фрагмент подошвенной артериальной дуги), Г схема этапа пересечения ветви второй подошвенной плюсневой артерии, а именно собственной пальцевой артерии 2-го пальца (поз. 7 - место пересечения), Д - схема разделения пальцев аутотрансплантата-блока (поз. 1 - тыльная артерия стопы, поз. 2 - тыльная плюсневая артерия, поз. 3 - первая подошвенная плюсневая артерия, поз. 4 - вторая подошвенная плюсневая артерия, поз. 5 - третья подошвенная плюсневая артерия, поз. 6 - фрагмент подошвенной артериальной дуги), поз. 8 - место перевязки (коагуляции) собственной пальцевой артерии 2-го пальца), Е - схема венозного русла аутотрансплантата-блока 2-3-го пальцев стопы (поз. 9 - большая подкожная вена (БПВ) стопы, поз. 10 - ветви БПВ к пальцам аутотрансплантата-блока, Ж - схема разделения вен аутотрансплантата-блока 2-3-го пальцев стопы поз. 11 - место перевязки венозных ветвей между 2-3 пальцами.
Рис. 5. Внешний вид кисти непосредственно после восстановления 1-2- 3-4-го пальцев правой кисти у ребенка В., 3 лет с последствием травмы методом аутотрансплантации двух аутотрансплантатов - блоков 2-3-го пальцев обеих стоп с одномоментным разделением пальцев одного аутотрансплантата: А - вид с тыльной поверхности кисти, Б - вид с ладонной поверхности кисти, В - вид с лучевой поверхности кисти, Г - схема расположения аутотрансплантатов пальцев на кисти, Д - схема расположения и анастомозирования артерий аутотрансплантатов пальцев стоп (поз. 1 - тыльная артерия стопы, поз. 2 - тыльная плюсневая артерия, поз. 3 - первая подошвенная плюсневая артерия, поз. 4 - вторая подошвенная плюсневая артерия, поз. 5 - третья подошвенная плюсневая артерия, поз. 6 - фрагмент подошвенной артериальной дуги, поз. 12 - проксимальный фрагмент рассеченной лучевой артерии, поз. 13 - дистальный фрагмент рассеченной лучевой артерии).
Сущность заявленного изобретения:Способ восстановления пальцев кисти у детей с последствием травмы осуществляется следующим образом.
Хирургическое лечение производилось пациенту В., 3 лет, с диагнозом посттравматическая деформация правой кисти. Из анамнеза известно, что в трехлетнем возрасте кисть ребенка попала в электромясорубку, первичную хирургическую обработку производили по месту жительства. В результате лечения был сохранен только 5-й палец кисти, а также проксимальные фрагменты основных фаланг 1-4-го пальцев. 5-й палец был деформирован, находился в сгибательной контрактуре, его функция была ограничена. Функция схвата отсутствовала. Принято решение о восстановлении 1-4-го пальцев кисти способом микрохирургической пересадки двух аутотрансплантатов - блоков 2-3-го пальцев с обеих стоп. С целью размещения пальцев в позицию вместе стоящих 2-3-4-го пальцев и отдельно стоящего первого пальца кисти необходимо было в ходе операции разделить 2-3-й пальцы одного блока стопы с сохранением адекватного кровоснабжения.
В операционной под интубационным наркозом после наложения кровоостанавливающего жгута произведен разрез по тыльной поверхности правой стопы в проекции 2-го межплюсневого промежутка с продолжением на подошвенную поверхность через 1-й и 3-й межпальцевые промежутки. Выделена большая подкожная вена (поз. 9), коагулированы все боковые ветви, отходящие к 1-му и 4-му пальцам, сохранены три ветви, входящие в ткани блока 2-3-го пальцев (поз. 10). Выделена тыльная артерия стопы (поз. 1) и ее продолжение в виде 1-й тыльной плюсневой артерии (поз. 2), которая анастомозировала через глубокую подошвенную ветвь с подошвенной артериальной дугой (поз. 6). Последняя к 2-3-му пальцам отдавала 1-2-3-ю подошвенные плюсневые артерии (поз. 3, 4, 5). Таким образом, блок 2-3-го пальцев стопы кровоснабжался четырьмя артериальными ветвями. Выделены и пересечены сухожилия сгибателей и разгибателей 2-3 пальцев, подошвенные пальцевые нервы. После капсулотомии 2-3-го плюсне-фаланговых суставов пальцы стопы отделены от донорского ложа.
Аналогично выделен аутотрансплантат - блок 2-3-го пальцев на левой стопе. Строение сосудистого русла не отличалось от такового на правой стопе. Для разделения 2-3-го пальцев блока произведен разрез в межпальцевом промежутке с продолжением по тыльной и ладонной поверхностям трансплантата (Рис. 4 А, Б). Выделена артериальная развилка на подошвенной поверхности у основания 2-3-го пальцев, перевязана ветвь подошвенной собственной артерии 2-го пальца (поз. 7, 8). На тыльной поверхности коагулированы мелкие венозные ветви (поз. 11), сохранены основные венозные стволы, отходящие от 2-го и 3-го пальцев к общей венозной ножке. Таким образом, пальцы второго аутотрансплантата - блока разъединены с сохранением кровоснабжения из одной общей сосудистой ножки - тыльной артерии стопы (поз. 1) и большой подкожной вены (поз. 9).
Произведены разрезы по торцевой поверхности правой кисти в области сохранившихся фрагментов основных фаланг 1-4-го пальцев продолжены на тыльную и ладонную поверхности кисти. На тыльной поверхности кисти выделены сухожилия разгибателей 1-4-го пальцев и венозные ветви v.basilica. На ладонной поверхности кисти выделены сухожилия сгибателей 2-5-го пальцев, общие пальцевые нервы. Из разреза в области анатомической табакерки выделена лучевая артерия и v.cephalica. Обнажены и резецированы сохранившиеся фрагменты основных фаланг 1-4-го пальцев.
Пальцы стопы перенесены на кисть в позицию 1-4-го пальцев и фиксированы спицами по оси, при этом в позицию большого и 2-го пальцев помещены разъединенные пальцы блока 2-3-го пальцев левой стопы. Сшиты сухожилия сгибателей и разгибателей, донорские и реципиентные пальцевые нервы. Наложены анастомозы конец в конец между тыльной артерией стопы трансплантата с левой стопы и проксимальным концом рассеченной лучевой артерии (поз. 12). Артериальная ножка второго трансплантата (с правой стопы) анастомозирована с дистальным фрагментом лучевой артерии (поз. 13), являющемся продолжением глубокой ладонной артериальной дуги. Наложены анастомозы между венами аутотрансплантатов и реципиентной зоны. После снятия клипс в течение 15-20 секунд восстановился устойчивый кровоток в трансплантатах. Наложены послойно швы на раны (Рис. 5 А, Б, В). Асептическая повязка, гипсовые шины на верхнюю и нижние конечности. Послеоперационный период прошел гладко, без осложнений, проводилась антикоагулянтная терапия, швы сняты на 14 день после операции. Через 5 недель произведена рентгенография, определена достаточная консолидация костных фрагментов, удалены фиксирующие спицы.
Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в одномоментном восстановлении четырех пальцев кисти, включая большой палец, с сохранением правильной позиции большого пальца в положении оппозиции и отведения, что обеспечило отличный эстетический и функциональный результат восстановления кисти ребенка с последствием тяжелой травмы правой кисти.