СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
METHOD FOR DETERMINATION OF ULCERATIVE COLITIS ACTIVITY DEGREE

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения степени активности язвенного колита при наличии противопоказаний к проведению колоноскопии и в любом лечебном учреждении при отсутствии данного метода исследования.
Сущность способа заключается в том, что с помощью аналитического выражения, полученного с применением многомерных методов математической статистики, включающего наиболее информативные жалобы пациента, значение температуры в °С и показатели общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты, скорость оседания эритроцитов) можно косвенно определить степень активности воспалительного процесса при язвенном колите, что может помочь в выборе тактики лечения данного заболевания.
Для диагностики язвенного колита применяется рентгенологическое исследование толстой кишки путем ее контрастирования бариевой взвесью (ирригоскопия). Данное исследование позволяет выявить двигательные нарушения функции органа, сужения, изменения рельефа слизистой оболочки, отсутствие гаустрации [Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии: рук. для врачей / А.Н. Михайлов - Минск: Выш. школа, 1994. - 647 с.]. Отрицательным моментом является то, что исследование сопровождается лучевой нагрузкой на пациента. Кроме того, при тяжелом течении язвенного колита данное исследование противопоказано во избежание осложнений (кровотечение, токсическая дилатация, перфорация).
Одним из методов диагностики язвенного колита является эхографическое исследование толстой кишки. Основными признаками язвенного колита при проведении данного исследования являются: утолщение стенки кишки, нарушение ее слоистости, выявление полиповидных разрастаний слизистого слоя, снижение высоты гаустрации [Лемешко З.А. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника / З.А. Лемешко, Т.П. Турок, Н.И. Панина // Врач. - 2000. - №3. - С. 25-26].
Все вышеперечисленные методы позволяют с разной долей вероятности диагностировать язвенный колит, однако они не дают представления о степени активности заболевания, определение которой небходимо для выбора нужной тактики лечения.
Существует метод определения активности язвенного колита при проведении эхографии у детей по степени поражения стенки толстой кишки [патент №2178986]. Авторы предлагают исследовать эхогенность толстой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета, разные значения эхегенности и утолщения стенки кишки соответствуют разным степеням активности.
Однако существуют ограничения эхографии у взрослых больных, так как схожие эхографические признаки могут встречаться и при другой патологии толстой кишки (инфекционные колиты, болезнь Крона, колоректальный рак). Несмотря на то что метод обладает низкой стоимостью, доступностью и отсутствием инвазивности, прямая кишка и дистальные отделы ободочной кишки не всегда доступны визуализации при трансабдоминальном доступе, а получение и интерпретация изображения во многом зависит от исследователя и свойств эхографического аппарата, что ограничивает область применения данного метода исследования.
Классическим методом, с помощью которого определяют степень активности язвенного колита, является эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия) [Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, - 2011. - 864 с.: ил.]. Это метод, при котором толстую кишку исследуют с помощью гибкого эндоскопа до 1 см в диаметре и длиной около 1,5 метров. При хорошей подготовке больного колоноскопия обладает большой диагностической ценностью. В зависимости от эндоскопической картины выделяют три степени активности язвенного колита: I, II, III степени.
Однако существуют ситуации (общее тяжелое состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний и др.), при которых колоноскопия противопоказана. Кроме того, при обострении язвенного колита всегда существует риск перфорации кишки при проведении данного исследования.
Общим недостатком вышеописанных методов является необходимость в хорошо подготовленных специалистах, наличие сложной дорогостоящей аппаратуры, поэтому инструментальные методы исследования доступны не во всех лечебных учреждениях.
Таким образом, существует необходимость поиска других методов определения степени активности воспалительного процесса при язвенном колите, которые могли бы применяться при наличии противопоказаний к колоноскопии и в любом лечебном учреждении.
Нами впервые предложен способ оценки степени активности язвенного колита косвенным методом.
Для достижения поставленной цели было обследовано 80 пациентов с язвенным колитом. Пациентам была предложена анкета, включающая наиболее часто встречающиеся жалобы при язвенном колите (табл. 1)
Всем пациентам проводилось лабораторное и инструментальное исследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия. Для определения степени активности язвенного колита применялась колоноскопия с оценкой следующих показателей:
I степень констатировалась при наличии отека, диффузной гиперемии, зернистости слизистой оболочки; отсутствие сосудистого рисунка, слабо выраженная контактная кровоточивость, единичные эрозии.
II степень: отек, диффузная гиперемия, зернистость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, единичные язвы.
III степень определялась при наличии в просвете кишки слизи, гноя, крови, налетов фибрина; слизистая оболочка диффузно-гиперемирована с множественными кровоточащими язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации. Данное исследование выполнялось всем больным в период клинического улучшения.
На следующем этапе были проанализированы жалобы больных, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследований. Оказалось, что специфическим маркером степени активности язвенного колита является не один показатель, а определение их комбинации, выявление которой невозможно без применения многомерных методов математического анализа. В нашем случае мы использовали метод дискриминантного анализа с автоматическим вычислением диагностических коэффициентов по Кульбаку (табл. 2).
В результате математического анализа получено выражение из трех функций, позволяющее разграничить пациентов по степени активности воспалительного процесса с достоверностью 87,9%:
Z1=+9.5853×DK+561.1×Т-10359.8,
Z2=+9.4455×DK+567.0×T-10577.9,
Z3=+9.6155×DK+576.2×T-10925.3,
где Z - значение функции: Zl- I степень активности, Z2 - II степень, Z3- III степень; T - температура в °С; DK - суммарный диагностический коэффициент.
Способ определения степени активности язвенного колита осуществляется следующим образом.
9
9
Вначале оцениваются характерные жалобы пациентов с язвенным колитом и подсчитывают общее число жалоб, используя таблицу 1. Измеряется температура тела пациента в °С в подмышечной впадине. В общем анализе крови определяется количество лейкоцитов (10/л), тромбоцитов (10/л) и скорость оседания эритроцитов (мм/ч). Далее определяется суммарный диагностический коэффициент (DK) у данного пациента по таблице 2 путем сложения диагностических коэффициентов каждого признака (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, общее число жалоб). На завершающем этапе для определения степени активности воспалительного процесса необходимо подставить в каждую функцию значение температуры пациента в °С и показатель суммарного диагностического коэффициента (DK). В результате расчета получаем три значения Z, где Z1 соответствует I степени активности, Z2 - II степени активности и Z3 - III степени. Степень активности язвенного колита у пациента будет определяться наибольшим значением Z.
Технический результат способа - возможность определения степени активности язвенного колита у пациентов при наличии противопоказаний к колоноскопии, без применения сложной аппаратуры и подготовленных специалистов в любом лечебном учреждении.
Вышеописанный способ определения степени активности язвенного колита был использован в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» с 1 февраля 2016 года. Всего протестировано 15 больных. Всем пациентам с язвенным колитом выполнялось стандартное обследование с выполнением колоноскопии после предварительной подготовки. Во время проведения эндоскопического исследования определялась степень активности воспалительного процесса.
Далее определялось общее число жалоб по таблице 1, определялся суммарный диагностический коэффициент по таблице 2 с использованием показателей общего анализа крови и общего числа жалоб. В каждую функцию подставлялось значение суммарного диагностического коэффициента (DK) и температуры пациента в °С. Получали три значения Z. Наибольшее значение Z соответствовало степени активности язвенного колита у данного пациента (Z1 - I степень активности, Z2 - II степень, Z3 - III степень).
Затем степень активности, выявленная при колоноскопии, сравнивалась с результатом, полученным косвенным методом. Оказалось, что совпадение результатов при сравнении двух методов определения активности наблюдалось у 13 больных (86,6%). У 2 пациентов активность, определенная косвенным методом, оказалась близкой к той, которая была получена классическим методом (при колоноскопии определялась первая степень активности, при определении косвенным методом - вторая).
В качестве примера приводим два случая.
Пример 1
Пациентка Ш., 34 г., находилась на обследовании в отделении гастроэнтерологии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова с диагнозом: основное заболевание: Язвенный колит, левостороннее поражение толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелое обострение, активность I.
9
9
При поступлении пациентка заполнила анкету с жалобами. Общее число жалоб было равно 5: кровь в кале, нарушение стула, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Температура тела, измеренная при поступлении в подмышечной впадине, составила 36,8°С. Пациентка была обследована по стандарту обследования больных с язвенным колитом. Диагноз подтвержден. Исключены сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на результаты обследования. В общем анализе крови: лейкоциты 4,80⋅10/л, тромбоциты 338⋅10/л, СОЭ 15 мм/ч. Колоноскопия: аппарат заведен в сигмовидную кишку (~ в 35 см от ануса). Эластичность снижена. Слизистая пятнисто-гиперемирована с единичными эрозиями. Сосудистый рисунок смазан. Слизистая легко ранимая при контакте. Заключение: язвенный колит I степени активности.
9
9
Для определения активности язвенного колита у данной пациентки косвенным методом нам нужны: общее число жалоб у данной больной (5 жалоб), значение температуры (36,8°С), количество лейкоцитов (4,80⋅10/л), тромбоцитов (338⋅10/л), СОЭ (15 мм/ч). Подставляя нужные показатели в таблицу 2, получаем суммарный диагностический коэффициент, равный 22. Затем в каждую функцию подставляем значение диагностического коэффициента и температуры. В результате получаем три значения Z: Z1 - 10499; Z2 - 10495; Z3 - 10489. Наибольшее значение получилось в функции Z1, что соответствует I степени активности. Таким образом, активность язвенного колита, выявленная при колоноскопии и вычисленная косвенным методом, у данной пациентки совпадают.
Пример 2
Пациентка М., 61 г., находилась на обследовании в отделении гастроэнтерологии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова с диагнозом: основное заболевание: Язвенный колит, левостороннее поражение толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелое обострение, активность III.
При поступлении пациентка заполнила анкету с жалобами. Общее число жалоб было равно 9: кровь в кале, нарушение стула, боли в животе, слабость, снижение аппетита, тенезмы, тошнота, похудение, плохой сон. Температура тела, измеренная при поступлении в подмышечной впадине, составила 39°С. Пациентка была обследована по стандарту обследования больных с язвенным колитом. Диагноз подтвержден. Исключены сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на результаты обследования.
9
9
Общий анализ крови: лейкоциты 8,2⋅10/л, тромбоциты 354⋅10/л, СОЭ 29 мм/ч. Учитывая тяжелое состояние пациентки, для определения эндоскопической активности язвенного колита была выполнена ректороманоскопия (RRS) после предварительной подготовки. RRS: тубус введен на 19 см, стенка кишки ригидная, слизистая практически полностью покрыта налетом фибрина, в просвете кишки кровь и слизь. Заключение: язвенный колит, обострение, проктосигмоидит, активность 3.
9
9
Для определения активности язвенного колита у нашей пациентки косвенным методом нам нужны: общее число жалоб у данной больной (9 жалоб), значение температуры (39°С), количество лейкоцитов (8,2⋅10/л), тромбоцитов (3,54⋅10/л), СОЭ (29 мм/ч). Подставляя нужные показатели в таблицу 2, получаем суммарный диагностический коэффициент, равный -5. Затем в каждую функцию подставляем значение диагностического коэффициента и температуры. В результате получаем три значения Z: Z1 - 11475; Z2 - 11487; Z3 - 11498.
Наибольшее значение получилось в функции Z3, что соответствует III степени активности. Таким образом, активность язвенного колита, выявленная при колоноскопии и вычисленная косвенным методом, у данной пациентки совпадают.
Таким образом, разработан косвенный метод оценки активности язвенного колита, базирующийся на комплексном анализе клинико-лабораторных показателей (общее число жалоб, температура тела пациента в °С, количество лейкоцитов, тромбоцитов и скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови) с использованием многомерных методов математической статистики, позволяющий с достоверностью 87,9% определить степень активности воспалительного процесса при язвенном колите при наличии противопоказаний для проведения колоноскопии или невозможности ее проведения в силу отсутствия специалиста или сложной аппаратуры.