Как сделать операцию через замочную скважину?

Как сделать операцию через замочную скважину?

Нейрохирургия

Александр Горожанин

Нейрохирург. Заведующий 19б отделением ГКБ им. Боткина, к.м.н.

Сергей Ильялов:

Добрый вечер, уважаемые слушатели. В эфире программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым» и в эфире я – Сергей Ильялов. И мой гость – заведующий 19б нейрохирургическим отделением городской клинической больницы имени Боткина Департамента здравоохранения Москвы Александр Вадимович Горожанин. Тема, которую мы сегодня наметили для обсуждения, будет затрагивать современные тенденции в хирургическом лечении опухоли головного мозга. Вообще, первые следы вмешательства на черепе человека встречаются в очень древних захоронениях, им, наверное, 1000 лет. Так же, как и первые самые примитивные инструменты для этого. Но в последние десятилетия нейрохирургия очень бурно развивается. Появилось огромное количество новых методик, появился широкий спектр новых возможностей, обусловленных тем техническим прогрессом, который происходит. На эту тему я и хотел сегодня с Александром Вадимовичем побеседовать. Первое, с чего бы я хотел начать: в практике очень часто приходится сталкиваться с пациентами, которых пугает само слово трепанация. Давайте мы на эту тему немножко поговорим. Что такое трепанация? И стоит ли вообще бояться этого слова?

Александр Горожанин:

Действительно, многих пациентов в первую очередь интересует не опухоль, не ход самого хирургического вмешательства, а трепанация. Трепанация перевешивает в сознании многих людей все. Люди не вникают в сущность дальнейших проблем, только бы избежать трепанации. Как раз трепанация – это только доступ. Трепанация черепа – это выпиливание фрагмента кости, который затем ставится, возмещается на свое место. Это только маленькая часть хирургического вмешательства – доступ. Очень часто это сравнивают с форточкой: открыл форточку, сделал основную работу внутри полости черепа в головном мозге и потом закрыл, возместил.

Сергей Ильялов:

На самом деле, этот термин относится не только к костям черепа. Вообще к любым костям, так или иначе, на которых производятся хирургические вмешательства, на костях конечностей, например. Если их требуется вскрыть, то производят тоже трепанацию. То есть это тот термин, который обозначает вскрытие костей.

Александр Горожанин:

Да, совершенно верно.

Сергей Ильялов:

Понятно, что трепанация обеспечивает доступ. Какие преимущества обеспечивает широкая трепанация – то, что больше всего пугает пациентов? В каких случаях производится трепанация?

Александр Горожанин:

Трепанация есть широкая. Она сейчас используется, несмотря на современные тенденции в минимализации доступов. Широкие трепанации нужны для работы в функционально важных зонах, для того чтобы хирург смог разобраться, через какую борозду, извилину ему зайти в головной мозг. И используются в этой ситуации методы нейрофизиологического мониторинга, электроды в частности, для которых тоже нужно пространство, чтобы, как миноискателем, хирург оттестировал корковую определенную структуру и разобрался, через какую структуру нельзя входить. Если ты войдешь через эту структуру, ты заведомо принесешь грубейший неврологический дефицит, от которого человек потом не сможет избавиться. В этом случае используются широкие трепанации.

Широкие трепанации нужны для работы в функционально важных зонах, для того чтобы хирург смог разобраться, через какую борозду, извилину ему зайти в головной мозг.

Сергей Ильялов:

Широкое трепанационное окно позволяет хирургу во время операции визуализировать основные анатомические ориентиры и плюс использовать те возможности нейрофизиологического мониторинга, которые имеются, в частности, корректное расположение электродов.

Александр Горожанин:

Да, совершенно верно. Еще второй аспект для использования больших трепанаций – когда человек поступает с опухолью головного мозга в декомпенсированном состоянии. Что такое декомпенсированное состояние? Это и нарушение сознания, и сильнейшие головные боли. Это обусловлено тем, что вокруг опухоли отек головного мозга, и хирургу приходится, чтобы поменьше нанести вреда, для доступа у опухоли применять достаточно широкий доступ. Вот в этих ситуациях он обоснован. Во всех других ситуациях, наверное, следует обсуждать миниинвазивные, то есть малые доступы.

Сергей Ильялов:

Фактически речь, если мы говорим о широких трепанациях, идет о тяжелых ситуациях, когда проведение такого доступа позволяет создать дополнительные резервные возможности для отечного измененного мозга. Но, опять же, эти костные дефекты в последующем, по мере стабилизации пациента, должны закрываться.

Александр Горожанин:

Да.

Сергей Ильялов:

Если же мы говорим о современных тенденциях, о плановой нейрохирургии, о чем, на Ваш взгляд, хотелось бы сказать? Есть ли альтернатива широким трепанациям? Всегда ли она нужна? Всегда ли в этом есть такая необходимость?

Александр Горожанин:

Конечно, не всегда. Доступ, широкий он или миниинвазивный, не должен быть самоцелью, желанием пациента или хирурга сделать именно так. Нужно, в конце концов, считаться с конечным итогом – как человек выздоровеет после хирургического вмешательства. В ряде случаев широкие доступы, так называемые комбинированные доступы в хирургии основания черепа используются до сих пор, но каждый хирург, прежде чем выполнить операцию, должен все взвесить, обдумать план хирургического вмешательства. Первое, конечно, он должен ответить на вопрос: можно ли это вмешательство сделать с помощью небольшого, маленького доступа. Малый доступ чаще всего менее травматичный и для общей переносимости хирургического вмешательства, и для конкретно структур головного мозга. Это аккуратная работа, и такие доступы сейчас широко используются в нейрохирургии.

Сергей Ильялов:

Они получили название "замочной скважины" или keyhole. Какого размера трепанационный дефект при доступах keyhole?

Александр Горожанин:

Keyhole в основном выполняется из практически фрезевого отверстия, классический доступ. Фактически, это сантиметр, может быть, чуть больше сантиметра, несмотря на размер удаляемой опухоли. Keyhole используется сейчас как самостоятельный прямой доступ на костях черепа, доступ через борозду коры головного мозга, внутрь головного мозга. К этим же вариантам доступа относится доступ через придаточные пазухи носа, через нос. Тоже очень маленькие доступы к основанию черепа.

Сергей Ильялов:

То есть начиналось все именно с транссфеноидальной хирургии, трансназальной хирургии, когда доступ обеспечивался через полость носа, через основную пазуху. Чисто анатомически эта мысль пришла в голову Кушингу?

Александр Горожанин:

Нет, это до Кушинга, это конец 19-го века. Конечно, Кушинг – великий хирург, который сделал очень много в нейрохирургии. Даже в Америке есть общество американских неврологических хирургов имени Кушинга. Такие награды, как бронзовая, серебряная и золотая медали имени Кушинга нейрохирургам – это высшая награда у американцев. Великий хирург, и он один из первых очень успешно начал оперировать через нос. Тогда под губой делали разрез, и потом хирург входил в полость носа.

Сергей Ильялов:

Делался разрез слизистой и дальше отслаивался через полость носа. Фактически речь шла о косметической составляющей. На лице разрезов не оставалось.

Александр Горожанин:

Это была первая попытка осмысления такого атравматического доступа, чтобы дойти до так называемой хиазмально-селлярной области, то есть это "турецкое седло", которое располагается практически в середине основания черепа, в котором как в рюмочке, стаканчике находится гипофиз, это были попытки уйти от больших доступов, чтобы поднять лобные доли или височные доли. Сами доступы очень травматичные.

Сергей Ильялов:

Доступы в эту область гораздо более травматичные.

Александр Горожанин:

Да, это было через придаточные пазухи носа, через нос. И это настолько великая тенденция, что она сейчас является основной операцией выбора для хирургии вот этих образований опухолей гипофиза. Все альтернативное расценивается в случае, если невозможно выполнить вмешательство через нос. То есть это вариант keyhole хирургии.

Сергей Ильялов:

Александр Вадимович, на заре развития трансназального доступа начинали применять интраоперационные микроскопы. Сейчас какие есть технические решения для того, чтобы обеспечить хороший обзор через такое малое отверстие в такой глубокой ране?

Александр Горожанин:

Микроскопы никто не заменял, это продолжение рук и глаз хирурга. Но, конечно, революция в такой хирургии, в частности, в трансназальной хирургии, трансфасциальной, через придаточные пазухи, лобные пазухи. В эти узкие, полые пространства можно зайти с помощью использования фиброволоконной оптики и через маленькие пространства использовать эндоскопы. А эндоскопы бывают не только под ноль градусов: под 30 градусов, 90 градусов. Это как перископ – увидеть, что вокруг располагается и расширить через маленькое отверстие свое поле видения. В нейрохирургии, в хирургии основания черепа это очень важно.

Сергей Ильялов:

Фактически мы говорим о том, что у хирурга есть целый набор эндоскопов с различным углом обзора, которые позволяют оценить состояние той анатомической области, где он проводит манипуляции под разными углами зрения, с тем, чтобы проконтролировать адекватность своего вмешательства.

Александр Горожанин:

Совершенно верно. И к этому еще имеется набор инструментов, мало увидеть, надо еще и убрать опухоль. Это гибкие эндоскопические инструменты, которые вводятся через так называемый "порт". Сущность – это труба и эндоскоп, и через отдельную маленькую трубочку помещаешь инструментарий. С помощью такой манипуляции под контролем эндоскопа ты убираешь опухоль или что-то другое, выполняешь другие нейрохирургические вмешательства.

Сергей Ильялов:

Насколько сейчас развита эндоскопическая нейрохирургия? Насколько это доступно?

Александр Горожанин:

Я начинал работать в конец 80-х годов. Для нас это было сказкой, и в самом благостном сне не могло присниться, что когда-то ты будешь работать с помощью такой техники, это сейчас общедоступно. Здесь требуется постоянное совершенствование и знаний, и манипуляций хирурга, и стремление, и любовь к специальности, чтобы работать с этим. Я себя, честно говоря, не могу нормально ощущать в операционной, когда эндоскоп не под рукой.

Я себя, честно говоря, не могу нормально ощущать в операционной, когда эндоскоп не под рукой.

Сергей Ильялов:

К хорошему быстро привыкаешь.

Александр Горожанин:

Мало того, эндоскоп используется не только как самостоятельное эндоскопическое вмешательство, в частности, в трасназальной хирургии. Введен такой термин, как эндоскоп-ассистент. То есть ты работаешь под микроскопом, но для того, чтобы расширить свое поле зрения где-то глубоко в мозге – обойти сосуд, либо проконтролировать, как ты клипируешь аневризму, как стоит клипса, либо заглянуть в желудочковую систему головного мозга, ты используешь дополнительно эндоскоп. Такая высокотехнологичная комбинация позволяет уверенно манипулировать в глубинных структурах головного мозга. Конечно, когда к этому привыкаешь, если у тебя под рукой этого нет, это не паника, но чувство полной неудовлетворенности в своих манипуляциях.

Сергей Ильялов:

Наверное, к этому же мы можем отнести и различные системы интраоперационной навигации?

Александр Горожанин:

Несомненно. Я работаю в больнице, и я счастлив, конечно, что там работаю. В Боткинской больнице в 2006-2007 году мы начали использовать навигационные станции, когда они только появились в России. У нас сейчас три навигационные станции, безумно обожаю с ними работать. Это большой компьютер, который стоит в операционной. Этот компьютер соединен с инфракрасной камерой в случае оптической навигации, либо электромагнитным излучателем в случае электромагнитной навигационной станции. Но сущность одна и та же: врач диагностики делает исследование компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии, любые варианты нейровизуализации и импортирует, то есть вводит эти данные в компьютер. Дальше он направляет инфракрасную камеру на голову пациента, которого будет оперировать, и с помощью специальных инструментов, также сопряженных, жестко зафиксированных к голове пациента, он позволяет разобраться в четкой пространственной ориентации головы пациента в отношении этой навигационной станции.

Во всяком случае, чтобы не манипулировать сложными терминами, действия хирурга, конец инструмента хирурга становится виден на магнитно-резонансных томограммах, КТ, которые накануне сделаны пациенту. Это позволяет сделать очень точные расчеты в доступе к опухоли либо к аневризме, клипировать аневризму из такого миниинвазивного доступа. Либо если хирург сомневается в том, с каким объемом процесса он имеет дело, либо самый плохой вариант – опухоль, которую невозможно убрать из головного мозга. Это не так уж редко, к сожалению, бывает, потому что в отличие от других областей в медицине в нейрохирургии над хирургом доминирует в мыслях функциональная доступность опухоли. В этой ситуации хирург делает биопсию опухоли под контролем навигации с тем, чтобы обсудить альтернативные варианты, в частности, облучение, чтобы атравматично это все сделать. Вот эта навигация, конечно, великая вещь. Мы ее используем и любим, в частности, оптическую и электромагнитную навигацию.

В Боткинской больнице в 2006-2007 году мы начали использовать навигационные станции, когда они только появились в России.

Сергей Ильялов:

То есть хирург в любой момент времени может сверить свое местонахождение с теми данными, чаще магнитно-резонансной или компьютерной томографии, которые были сделаны накануне, введены в навигационную станцию. И вот путем перемещения навигационного щупа мы можем ориентироваться, в какой же точке по отношению к тем или иным функциональным структурам мы в данный момент находимся.

Александр Горожанин:

Совершенно верно, но только на начальных этапах операции. В завершение операции, в момент удаления опухоли происходит так называемый шифт-феномен, то есть смещение структур головного мозга по отношению к реальной действительности, потому что это же не онлайн-визуализация МРТ, а накануне. Поэтому все по мере удаления опухоли смещается.

Сергей Ильялов:

Мы можем говорить о том, что навигация позволяет нам сориентироваться в самом начале операции по отношению к функциональным структурам. Но по мере того, как мы удаляем патологический очаг, в частности опухоль, происходит изменение той анатомии, которая была исходной. Соответственно, там уже навигация такой роли не играет по отношению к статичным структурам.

Александр Горожанин:

Да. Понятно, эта навигация позволяет выбрать такие миниинвазивные keyhole доступы, то есть чтобы найти маленькое образование, которое располагается в глубине мозга, надо рассечь борозду и рыскать фактически по головному мозгу. Даже небольшая кавернозная ангиома, как взрывная бочка, может разрываться и давать большие кровоизлияния. Хирург должен найти ее, сделав большую трепанацию и широко развести борозды. А с помощью навигационной станции он может сделать keyhole хирургию, наложить маленькое фрезевое отверстие. Да еще если использует корончатую фрезу, выпилить, как чашечку, этот фрагмент, убрать каверному, точно подойти, вплоть до миллиметра, аккуратненько убрать ее и поставить этот фрагмент на место. И при этом максимально интеллигентно относится к окружающим структурам головного мозга, он максимально точно вышел на очаг. Вот это навигация позволяет.

Чтобы найти маленькое образование, которое располагается в глубине мозга, надо рассечь борозду и рыскать фактически по головному мозгу. Даже небольшая кавернозная ангиома может разрываться и давать большие кровоизлияния. А с помощью навигационной станции можно сделать keyhole хирургию, наложить маленькое фрезевое отверстие.

Сергей Ильялов:

По большому счету, у нас получается косметика не только снаружи, но и внутри.

Александр Горожанин:

Что очень важно – косметика внутри, потому что это функции. Еще очень важно в ходе навигации планирование. Хирург может наслоить еще и трактографию, то есть функция головного мозга – это огромное количество трактов.

Сергей Ильялов:

Что такое трактография? Какое значение она имеет в нейрохирургии – в диагностике и проведении хирургических вмешательств?

Александр Горожанин:

Это безумно красивое, интересное исследование, которое, чаще всего, выполняется диффузионно-взвешенной МРТ и загружается в навигационную станцию для того, чтобы была возможность в момент операции разобраться, где какая функция коры головного мозга и даже глубинных структур представлена в зоне хирургического доступа, хирургической агрессии и взаимоотношение этих структур и функций в конце концов по отношению к опухоли. Это выглядит достаточно красочно. Хирург, получая эти данные МРТ, сам загружает в рабочую станцию, которая сопряжена с навигационной станцией, и строит эти тракты.

Сергей Ильялов:

Что такое тракты? Давайте мы поясним нашим слушателям.

Александр Горожанин:

Проще говоря, функция движения руки-ноги имеет определенное представительство в коре головного мозга. И от коры головного мозга до выхода из полости черепа до завершения головного мозга фактически идет тракт.

Сергей Ильялов:

Другими словами, это некий путь, по которому идут нервные импульсы от любых представительств коры. Тракты могут быть двигательные, чувствительные, зрительные тракты очень хорошо развиты. Фактически, мы с помощью диффузионно-взвешенной МРТ можем математически построить картинку, как идут эти проводящие пути. Это действительно на экране выглядит очень красиво, впечатляет.

Александр Горожанин:

Это все очень точные исследования. Хирургу это важно увидеть глазами, пощупать руками, где располагаются функции.

Сергей Ильялов:

Александр Вадимович, а в чем отличие трактографии от функциональной МРТ?

Александр Горожанин:

В момент выполнения функционального МРТ исследователь предлагает больному подвигать рукой, рассказать что-то, закрыть глаза, ответить на вопросы. В этой ситуации видно на мониторе, на МРТ, как включается головной мозг. Понятно, что движение руки или пересказ затрагивает не только центр речи, но и моторику лица. Вот здесь включается несколько трактов. Исследование очень красивое. Почему началось это использование, чтобы увидеть эту функцию? Просто теория узкого локализационизма головного мозга, то есть определенные структуры коры головного мозга отвечают именно за это, была развенчана в начале 20-го века, что не все так просто. Нет таких четких схем, что вот этот участок коры отвечает именно за это. Есть индивидуальные особенности.

Сергей Ильялов:

Есть общее представление о том, где располагаются те или иные функциональные зоны. Но есть индивидуальные варианты, при которых даже у правшей не всегда речевой центр в левом полушарии, как мы привыкли глобально думать. Бывает и с правой стороны, бывают даже двусторонние варианты.

Александр Горожанин:

Не говоря уж о левшах.

Сергей Ильялов:

Именно возможность заранее локализовать, визуализировать, до операции знать, понимать, где и какие функциональные зоны расположены дают хирургу уверенность в своих дальнейших действиях.

Александр Горожанин:

Да, совершенно верно. Это очень важно. Очень часто хирург, видя, что опухоль располагается в левой лобной доле, думая, что человек правша, и там располагается центр речи, отказывает пациенту в хирургии и говорит о том, что функционально непереносимая операция, что в результате операции человек ничего не будет понимать или говорить. При выполнении функционального МРТ либо при построении трактов оказывается, что это не так, что опухоль можно убрать с минимальным неврологическим дефицитом. Поэтому это имеет большое принципиальное значение, даже в таких глобальных вопросах, как операбельность опухоли.

Сергей Ильялов:

Более того, ведь та же трактография позволяет во многих случаях оценить, насколько опухоль затрагивает эти самые тракты, эти проводящие пути. Просто ли она их отодвигает своим объемом, либо же она их повреждает, прорастая, соответственно, от этого зависит радикальность возможного вмешательства.

Александр Горожанин:

Да, есть опухоли, которые обильно васкуляризированы, то есть они испещрены сосудами. Когда хирург идет на такие опухоли, он не имеет возможности убрать только маленькую часть этой опухоли или половину этой опухоли. Он не сможет остановить кровотечение в момент удаления опухоли. Но есть такие опухоли (чаще всего относятся к доброкачественным внутримозговым опухолям), как фибриллярная астроцитома. В этой ситуации хирург может остановить свои действия. Он может убрать ту часть опухоли, которая безопасна для того, чтобы не нанести человеку вреда, грубый неврологический дефицит, убрать часть опухоли и оставить ту часть опухоли…

Есть опухоли, которые обильно васкуляризированы, то есть они испещрены сосудами. Когда хирург идет на такие опухоли, он не имеет возможности убрать только маленькую часть этой опухоли или половину этой опухоли. Он не сможет остановить кровотечение в момент удаления опухоли.

Сергей Ильялов:

Удаление которой может привести к инвалидизации.

Александр Горожанин:

…которая затрагивает уже важные отделы мозга. Потому что, допустим, для внутримозговых опухолей более типичны инфильтративные варианты роста опухолей, то есть опухоль пропитывает мозговые ткани без четкой границы. Ищу часть функционирующих нейронов, они находятся внутри этой опухоли. А хирург пытается найти границу с окружающей мозговой тканью, и в результате удаления опухоли он выключает эти еще функционирующие нейроны, принося грубейший неврологический дефицит. Вот это использование этих трактов позволяет ограничить действия хирурга, чтобы он понял, что ему следует убрать руки и дальше прекратить выполнение операции, не заниматься героизмом, а дать лучевым терапевтам, чтобы облучить оставшийся фрагмент опухоли.

Сергей Ильялов:

Говоря про хирургическое лечение внутримозговых опухолей, обязательно следует упомянуть использование интраоперационной флуоресценции с использованием специальных препаратов, которые помогают нам визуализировать, где же патологическая ткань, а где начинается здоровая мозговая неизмененная ткань. Дело в том, что первичные внутримозговые опухоли по своему внешнему виду во время операции могут практически не отличаться или слабо отличаться от здоровой мозговой ткани. И раньше все зависело от опыта хирурга, от его представления, как эта опухоль должна выглядеть под микроскопом. Давайте мы поговорим об этом.

Александр Горожанин:

Да, это великолепная методика, в нашей клинике мы давно ее используем, с 2007 года. Сущность методики какая? Пациент выпивает препарат за 2-2,5 часа до операции. Рассчитывается доза этого препарата хирургом. В сущности, это 5-аминолевулиновая кислота, она хорошо накапливается в опухолевой ткани, где очень высокий метаболизм, обменные процессы головного мозга. В определенном спектре микроскопа видно накопление, как свечение, потому что разница контраста 5-аминолевулиновая кислоты опухоли и окружающих структур головного мозга – это 12 к 1, то есть в 12 раз ярче. Обычно это притемненный, чуть-чуть фиолетовый тон. И на этом притемненном фиолетовом тоне, который хирург видит в окулярах микроскопа, ярко-алое свечение.

В каких ситуациях это важно? Конечно, это важно, когда хирург работает в функционально доступной зоне, то есть имеется минимальное функциональное представительство в этой зоне, и хирург ориентирован на тотальное удаление опухоли. Я не говорю о том, что если мы работаем в функционально невосполнимой зоне, в частности, это ствол головного мозга и все другие очень важные центры. Когда хирург убирает опухоль полностью, полное удаление – это жизнь. Это дополнительные месяцы, а может быть и годы жизни. В этом случае хирург убирает под световым микроскопом эту опухоль, но и зачастую на этом и ограничивалось удаление. Байки ходят о том, как опытные профессора заходили после действия более молодых своих коллег и говорили: «Что, миленький, убрал опухоль? Ну, дай теперь я помоюсь». И выглядело это как: в ложе уже удаленной опухоли опытный хирург заходил и аспиратором убирал все это ложе удаленной опухоли. В этой ситуации это мудрость опытного хирурга, и он продлевал жизнь.

Когда хирург убирает опухоль полностью, полное удаление – это жизнь. Это дополнительные месяцы, а может быть и годы жизни.

Сергей Ильялов:

Мы можем говорить о том, что сейчас это такой метод, который позволяет объективизировать диапазон наших действий внутри мозговой раны, в ложе опухоли с тем, чтобы понимать, где же все-таки опухоль, где здоровый мозг. Вот эта методика с 5-аминолевулиновой кислотой сейчас получила очень широкое распространение. Насколько я знаю, во всех крупных нейрохирургических центрах в стране практикуется. Я уже не говорю про зарубежные клиники.

Александр Горожанин:

Совершенно верно. Вот это алое свечение удаляется. Как только хирург увидел уже в спектре, что алое свечение исчезло, все, перифокальная зона изменения.

Сергей Ильялов:

Александр Вадимович, а какие еще методики интраоперационного контроля, интраоперационной диагностики помогают нам получить максимально значимый для пациента функциональный результат и хирургический результат в том числе?

Александр Горожанин:

В частности, мы затронули из относительно функциональных методик только трактографию, то, что хирург может увидеть в окуляр микроскопа. Но традиционно используется нейрофизиологический мониторинг. Сущность нейрофизиологического мониторинга в зависимости от того, где и какие задачи ставятся перед хирургом, в какой области он оперирует. Допустим, он оперирует в зоне, где рядом корковое представительство руки-ноги. В этой ситуации он прибегает к помощи нейрофизиолога. В Штатах во многих нейрохирургических отделениях, в институтах есть нейрофизиологи. Их целая группа умных врачей, которые знают эти методики. Они присутствуют в момент операции.

Сергей Ильялов:

Чем они вооружены?

Александр Горожанин:

Ставятся специальные игольчатые электродики в руку, в ногу. Дальше, с помощью техники, хирург вторым электродом, как миноискателем, прежде чем начинает свои действия в этой области, он убеждается, что там нет представительств руки-ноги, то есть не реагирует.

Сергей Ильялов:

То есть раздражая кору слабыми электрическими импульсами мы либо получаем ответ с руки, с ноги, либо нет.

Александр Горожанин:

В том случае, если не получается ответ, хирург там манипулирует. Причем это не только можно мониторировать руку-ногу, можно мониторировать и ряд других структур: язык, движение глазных яблок, лицевой нерв. Мало того, еще интубационные трубки есть для того, чтобы оттестировать функции глотания. Вот это, конечно, уникальная методика, которая реально помогает хирургу достичь прекрасных результатов.

Сергей Ильялов:

Александр Вадимович, я предлагаю пояснить нашим слушателям. В интернете имеют широкое хождение ролики, где во время нейрохирургической операции пациент играет на музыкальных инструментах или выполняет какие-то задания. Это правда или это фейк?

Александр Горожанин:

Нет, совершенно верно, это очень важно, особенно когда хирург работает в области представительства речи, когда ему нужно действительно тестировать речевую моторику и понимание. Для этого есть функциональные методики. Функция анестезиолога, который работает в нейрохирургии, – разбудить пациента Awake Surgery и поговорить с пациентом. В результате этого общения присутствуют не только анестезиолог и хирург, но еще и нейропсихолог, который оценивает нюансы речевых нарушений. Это как раз при манипуляции в функционально значимых зонах.

Сергей Ильялов:

Так называемая Awake хирургия или хирургия с пробуждением?

Александр Горожанин:

Совершенно верно. Это очень важно.

Сергей Ильялов:

То есть та методика, которая позволяет оценить не просто двигательные или чувствительные, но и нейропсихологические функции и побороться за них.

Александр Горожанин:

За речь, за произношение и за понимание слов. Это очень важно, наверное, на первом месте стоит.

Сергей Ильялов:

Наша передача подходит к концу. Я бы хотел немножко подытожить то, что мы сегодня говорили. Безусловно, за 45 минут обо всем рассказать невозможно. Но хотелось бы сказать, что за последние десятилетия буквально на наших глазах нейрохирургия получила очень мощное техническое развитие, техническое подспорье. И в результате развития компьютерной техники, и в результате появления новых эндоскопов с мощной оптикой, и в результате развития электрофизиологии во всех ее проявлениях это позволяет проводить нейрохирургические вмешательства на очень высоком техническом уровне, позволяя дать шанс на сохранение очень многих важных для пациента функций. Наверное, сейчас особенно понимаешь насколько велика разница между той нейрохирургией, про которую мы привыкли слышать, может быть читать, с той нейрохирургией, с которой мы с Вами когда-то начинали, и с той, что имеется в настоящий момент. Наша передача подходит к концу. Я желаю всем слушателям здоровья, не болейте, берегите себя, и увидимся через 2 недели.