Способ имплантации и фиксации полипропиленовой муфты-импланта при формировании гастростомы
METHOD FOR IMPLANTATION AND FIXATION OF A POLYPROPYLENE SLEEVE-IMPLANT DURING THE FORMATION OF A GASTROSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам формирования и фиксации гастростомы и может быть использовано в хирургической практике медицинских учреждений со стационарами хирургического профиля.
Известен способ формирования гастростомы по Depage-Janeway с использованием аппарата GIA (Operative Pediatric Surgery, Seventh Edition. Редактор Lewis Spitz, Arnold Coran стр. 44). Данный способ принимается за способ-аналог. В ходе указанного способа выполняют верхне-срединную лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Переднюю стенку желудка с помощью двух зажимов Babcock подтягивают в рану для формирования желудочной трубки длиной 8-10 см. Кроме того, диаметр трубки нужно рассчитать так, чтобы он позволял вводить и удалять катетер Фолея 18-22F для кормления больного. Сшивающий аппарат (GIA-60) располагают перпендикулярно стенке желудка в области ее наибольшей кривизны таким образом, чтобы аппаратный шов заканчивался в 25 мм от указанной области. Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 с каждой стороны в виде двойной переменной линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула (стебля) с основанием у большой кривизны стенки желудка. Аппаратный шов погружают отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие размером 30-50 мм и проводят через него сформированную желудочную трубку. Для этого через рану проводят зажим Allis и, захватывая конец трубки, выводят ее наружу. Желудок фиксируют швами к париетальной брюшине, чтобы избежать натяжения трубки. Конец сформированного желудочного дивертикула рассекают, останавливают кровотечение, вводят катетер Фолея 18-22F для питания больного и оставляют его на месте в течение одной недели. Края желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися синтетическими нитями. Данный способ обеспечивает механическую фиксацию желудка к передней брюшной стенке, что предотвращает подтекание желудочного содержимого в брюшную полость. Однако, при всех несомненных достоинствах данного способа-аналога, он все же обладает рядом существенных недостатков, связанных с недостаточной надежностью фиксации гастростомы в тканях передней брюшной стенки, что обусловлено особенностями формирования зрелой соединительной ткани в различных участках передней брюшной стенки, особенно у ослабленных, кахексичных онкологических пациентов со сниженными репаративными процессами.
Известен способ выполнения гастростомии с использованием полипропиленовой сетки (патент RU №2691924 опубл. 18.06.2019). Данный способ-аналог характеризуется тем, что, после осуществления доступа путем выполнения срединной лапаротомии, моделируют два импланта, которые выполнены из полипропиленовой сетки. Первый имплант выполнен в виде пластины овальной формы, с центральным отверстием, а второй имплант выполнен в виде, по меньшей мере, однослойной сетчатой муфты-импланта и охватывает сформированную гастростому. Желудочную трубку проводят через центральное отверстие первого импланта, после чего на нее надевают второй имплант, выполненный в виде муфты. Первый имплант фиксируют к стенке желудка, а второй - к желудочной трубке, после чего сшивают импланты между собой. Желудочную трубку, охваченную вторым имплантом, выводят на переднюю брюшную стенку слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота через отверстие размером 15-20 мм. В завершение операции фиксируют желудочную трубку швами к париетальной брюшине и мышечно-апоневротическому слою. Данный способ-аналог, вследствие использования полипропиленовой сетки, обеспечивает надежную фиксацию желудка к брюшине, что предотвращает подтекание желудочного содержимого в брюшную полость, значительно снижает риск несостоятельности гастростомы, однако, при всех несомненных достоинствах способа-аналога, он все же обладает рядом существенных недостатков, основным из которых является наличие двух синтетических имплантов в брюшной полости, размещенных частично на передней стенке желудка и частично на основании гастростомы. Это может сопровождаться развитием выраженного спаечного процесса в зоне фиксации полипропиленовых сеток на желудок и на основание гастростомы, при которых не исключается контакт указанных сеток с другими полыми органами брюшной полости (тонкая, толстая кишка), что может привести, в ряде случаев, к кишечной непроходимости в ближайшем или отдаленном послеоперационном периодах.
Известен способ выполнения лапароскопической гастростомии с использованием полипропиленовой сетчатой муфты-импланта (патент RU №2748881 опубл. 01.06.2021). По совокупности существенных признаков, в части формирования и фиксации стеблевой гастростомы, данный аналог является наиболее близким к патентуемому способу и, поэтому, принимается за его прототип. Способ-прототип характеризуется тем, что с использованием эндовидеохирургического оборудования, после установки троакаров, определяют место для наложения гастростомы и, с помощью зажимов стенку желудка захватывают по большой кривизне. После этого через соответствующий троакар вводят эндоскопический аппарат линейного шва и подводят его под зажимы, располагая его таким образом, чтобы, после пересечения им стенки желудка, образовалась конусообразная желудочная трубка, размер которой достаточен для формирования гастростомы. Далее подготавливают конусообразную полипропиленовую сетчатую муфту-имплант, размеры которой позволяют полностью охватить желудочную трубку у ее основания, при этом высота сетки соответствует 1/5 длины указанной трубки. Муфту-имплант помещают в брюшную полость. Желудочную трубку проводят через центральное отверстие муфты-импланта. Через 10 мм троакар, установленный в левом подреберье, вводят зажим, которым захватывают конец гастростомы. Гастростому, захваченную зажимом, втягивают в троакар 10 мм, установленный в левом подреберье, и вытягивают ее на переднюю брюшную стенку через канал удаленного 10 мм троакара. Желудочную трубку подтягивают и фиксируют узловыми швами к коже хирургической нитью. Извлекают троакары, хирургической нитью швы накладываются на кожу. Желудочную трубку срезают ножницами, таким образом, чтобы трубка выступала над кожей, образуя функционирующую гастростому. Через гастростому в просвет желудка вводят катетер Фолея для кормления больного, что и завершает этап формирования гастростомы. Способ-прототип, вследствие использования полипропиленовой сетчатой муфты-импланта, обеспечивает надежную фиксацию желудка к передней брюшной стенке, что предотвращает подтекание желудочного содержимого в брюшную полость. Однако и данный способ, при всех его несомненных достоинствах, все же обладает рядом существенных недостатков, которые связаны, в основным, с расположением полипропиленовой муфты-импланта в брюшной полости. Размещение муфты - импланта на основании гастростомы без четкой ее фиксации, при последующем перемещением гастростомы в раневой канал передней брюшной стенки, не исключает возможности ее смещения и деформации в тканях, а наличие синтетического полимера или его волокон в брюшной полости может послужить причиной развития спаечного процесса муфты-импланта с другими полыми органами брюшной полости (тонкая, толстая кишка) в зоне размещения муфты-импланта, поскольку она размещена на основании гастростомы со стороны брюшной полости. Это чревато возможным формированием острой кишечной непроходимости в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. В качестве существенного недостатка способа - прототипа, необходимо также отметить тот факт, что лапароскопическое формирование стеблевой гастростомы подразумевает необходимость применения эндотрахеального наркоза и наличие дорогостоящего эндовидеохирургического оборудования. Кроме того, выведение гастростомы через отверстие 10 мм троакара в ряде случаев может привести к механической ишемии гастростомы в тканях передней брюшной стенки с последующим ее некрозом.
Проблема, на разрешение которой направлен заявленный в качестве изобретения «Способ имплантации и фиксации полипропиленовой муфты-импланта при формировании гастростомы», заключается в недостаточно удовлетворительных результатах применения способов-аналогов при лечении больных, нуждающихся в формировании гастростомы, у которых вследствие выраженной кахексии или длительной онкологической интоксикации, как правило, отмечается снижение репаративных процессов,. Патентуемый способ позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения именно этой категории пациентов, в первую очередь.
При использовании изобретения достигается совокупность следующих важных технических результатов:
Снижается риск несостоятельности гастростомы.
Снижается риск образования спаечного процесса органов брюшной полости в послеоперационном периоде.
Снижается риск послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде.
Сущность патентуемого способа имплантации и фиксации полипропиленовой муфты-импланта при формировании гастростомы заключается в последовательном осуществлении следующих шагов:
- выполняют верхне-срединную лапаротомию;
- в лапаротомную рану выводят желудок;
- формируют стеблевую гастростому с помощью сшивающего аппарата;
- в левом подреберье в проекции прямой мышцы живота формируют раневой канал диаметром 30-50 мм, для выведения через него гастростомы;
- через сформированный канал с помощью зажима выводят гастростому на кожу передней брюшной стенки, измеряют диаметр гастростомы в зоне ее прилегания к апоневрозу передней брюшной стенки и толщину подкожно-жировой клетчатки;
- в соответствии с диаметром гастростомы в зоне ее прилегания к апоневрозу передней брюшной стенки и толщины подкожно-жировой клетчатки пациента формируют из полипропиленовой сетки муфту-имплант;
- под визуальным контролем при помощи крючков Фарабефа муфту-имплант помещают со стороны кожи на гастростому с частичным размещением ткани муфты-импланта на ткань апоневроза передней брюшной стенки;
- муфту-имплант фиксируют тремя узловыми швами по окружности нерассасывающейся полипропиленовой нитью к апоневрозу передней брюшной стенки с вовлечением в узловой шов серозно-мышечных тканей гастростомы;
- гастростому дополнительно фиксируют тремя узловыми швами нерассасывающейся нитью по окружности к коже раневого канала, конец гастростомы срезают ножницами, таким образом, чтобы он выступал над кожей не менее чем на 10 мм, образуя функционирующую гастростому, в которую устанавливают катетер Фолея;
- лапаротомную рану ушивают послойно.
Сущность изобретения поясняется чертежами
На Фиг. 1 схематично изображен желудок со сформированной из его передней стенки стеблевой гастростомой.
На Фиг. 2 схематично изображена выкройка заготовки из полипропиленовой сетки для формирования муфты-импланта.
На Фиг. 3 схематично изображена сформированная муфта-имплант.
На Фиг. 4 схематично изображено расположение муфты-импланта на гастростоме и фиксация ее к апонерозу передней брюшной стенки и к коже раневого канала узловыми швами.
Способ имплантации и фиксации полипропиленовой муфты - импланта при формировании гастростомы осуществляют следующим образом:
После протокольной подготовки пациента к выполнению полостной операции выполняют верхне-срединную лапаротомию (см., например, P.M. Золлингер, P.M. Золлингер., под редакцией В.А. Кубышкина «Атлас хирургических операций» Стр. 36, издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2009 г.). Далее производят ревизию органов брюшной полости, в лапаротомную рану выводят желудок (1) по большой его кривизне с помощью сшивающего аппарата GIA-60 (не показан) формируют стеблевую гастростому (2) (см. Фиг. 1). После этого в левом подреберье в проекции средины левой прямой мышцы живота формируют сквозной раневой канал диаметром 30-50 мм через который выводят гастростому (2) с помощью зажима Allis (не показан). Под визуальным контролем при помощи крючков Фарабефа и эластичной стерильной линейки (не показаны) измеряют диаметр гастростомы (2) в зоне ее прилегания к апоневрозу (3) передней брюшной стенки, а также толщину подкожно-жировой клетчатки (4) раневого канала. Данная манипуляция позволяет более точно формировать размеры муфты-импланта (5), т.е. ее диаметр, конусность и высоту. В соответствии с полученными размерами, выкраивают трапецевидную заготовку (6) муфты-импланта (5) и сворачивают ее в виде усеченного конуса (см. Фиг. 2, Фиг. 3) таким образом, чтобы в своем основании он прилегал к апоневрозу (3) передней брюшной стенки на 1-2 мм, а по диаметру превышал диаметр гастростомы (2) на 2-3мм на всех ее участках. Высота сформированной таким образом муфты-импланта (5) не должна превышать половины толщины слоя подкожно-жировой клетчатки (4) пациента. Края муфты-импланта (5) сшивают двумя узловыми швами (7) нерассасывающейся полипропиленовой нитью (торговые марки Суржипро, Пролен) с условным диаметром 2/0 на колющей игле 21-22 мм ½ окружности (см. Фиг. 2). В качестве материала для изготовления муфты-импланта (5) используют стандартную стерильную полипропиленовую сетку для хирургического лечения грыж живота (торговые марки Линтекс, Этикон, Волоть). Муфту-имплант (5) (см. Фиг. 4), размещают на гастростоме (2) таким образом, чтобы она располагалась частично на апоневрозе (3) передней брюшной стенки на 1-2 мм, после чего муфту-имплант (5) фиксируют тремя узловыми швами (8) нерассасывающейся синтетической нитью на основе полипропилена (Суржипро, Пролен) с условным диаметром 2/0 на колющей игле 21-22 мм ½ окружности по диаметру стебля гастростомы (2) с вовлечением в шов ткани апоневроза (3), собственно муфты-импланта (5) и серозно-мышечной оболочки гастростомы (2) (см. Фиг. 4). Затем, с целью дополнительной фиксации гастростомы (2) формируют еще три узловых шва (9) нерассасывающейся синтетической нитью на основе полипропилена (Суржипро, Пролен) с условным диаметром 2/0 на колющей игле 21-22 мм ½ окружности между собственно кожей раневого канала и серозно-мышечной оболочкой гастростомы (2) (см. Фиг. 4). После этого гастростому (2) срезают ножницами, таким образом, чтобы ее конец выступал над кожей не менее чем на 10 мм, образуя итоговую функционирующую гастростому, через которую в просвет желудка (1) вводят катетер Фолея (не показан) для кормления больного. Операция по патентуемому способу завершается наложением стандартных хирургических швов на лапаротомную рану, (см., например, P.M. Золлингер, P.M. Золлингер., под редакцией В.А.Кубышкина «Атлас хирургических операций» Стр. 38, издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2009 г.).
Принципиальные отличия патентуемого способа от ближайших аналогов, обеспечивающие лучшие, по сравнению с ними, итоговые результаты гастростомии для указанных выше категорий пациентов и обеспечивающие достижение всей совокупности заявленных технических результатов заключается в том, что:
- муфту-имплант (5) фиксируют в раневом канале уже после выведения гастростомы (2) на кожу, что исключает контакт материала муфты-импланта с внутренними органами и инициацию спаечного процесса со стороны органов брюшной полости;
- муфту-имплант (5) в раневом канале подшивают к апоневрозу (3) и гастростоме (2) тремя узловыми швами (8) под визуальным контролем при использовании крючков Фарабефа, дополнительно гастростому фиксируют к коже тремя узловыми швами (9), чем достигается стойкая фиксация гастростомы (2) в тканях передней брюшной стенки;
- по ходу патентуемого способа, в отличие от его аналогов, диаметр и высота муфты-импланта (5) могут быть подобраны индивидуально в ходе операции, в зависимости от диаметра гастростомы (2) и толщины подкожно-жировой клетчатки (4) пациента, таким образом, чтобы не вызывать ишемию гастростомы и не способствовать формированию воспалительных сером со стороны подкожно-жировой клетчатки (4) в зоне размещения муфты - импланта (5).
При этом все заявленные технические результаты связаны между собою и с сущностью патентуемого способа следующим образом:
- риск несостоятельности гастростомы снижается благодаря формированию зрелой соединительной ткани в зоне размещения муфты-импланта (5), что подтверждено в экспериментальных исследованиях на кроликах породы шиншилла. (А.Г. Ваганов, А.З Цулая, Л.В. Сафонов, С.Н. Шурыгин, В.В. Криштоп, В.Г. Никонорова «Клеточно-тканевые комплексы зоны гастростомы», Современные проблемы науки и образования, 2020, №2);
- риск образования спаечного процесса органов брюшной полости в послеоперационном периоде снижается благодаря размещению муфты-импланта (5) не внутри брюшной полости пациента, а с внешней стороны передней брюшной стенки по ходу раневого канала на апоневроз (3) и ткань гастростомы (2), с прилегающей к ним подкожно-жировой клетчаткой (4), что исключает контакт материала муфты-импланта с внутренними органами
- риск послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде снижается благодаря возможности выполнения операции, как под общим наркозом, так и под местной инфильтрационной анестезией. Последнее особенно актуально для пациентов с высоким операционным риском, со сниженными репаративными процессами, страдающими выраженной кахексией и продолжительной онкологической интоксикацией.
Патентуемый способ имплантации и фиксации полипропиленовой муфты-импланта при формировании гастростомы является клинически применимым, т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы, оборудование и инструменты. Практическое достижение всей совокупности заявленных технических результатов вполне подтверждается экспериментальным исследованием, в котором убедительно доказана благоприятная морфологическая реакция тканей в зоне формирования муфты-импланта (5). Исследование было проведено на 18 кроликах породы шиншилла, с изучением результатов на 7, 14 и 21 сутки с момента выполнения операции: (А.Г. Ваганов, А.З Цулая, Л.В. Сафонов, С.Н. Шурыгин, В.В. Криштоп, В.Г. Никонорова «Клеточно-тканевые комплексы зоны гастростомы», Современные проблемы науки и образования, 2020, №2), а также S. Shurygin, A. Vaganov, A. Tsulaya et al "Morfologian Substantiation for the effectiveness of the Propored Method of Gastrostomy using a Polypropylene Endoprosthesis)) p.45-49, International Journal of Biomedicine, USA, 2020, 10(1).