СПОСОБ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
METHOD OF PHARMACOTHERAPY OF PANIC DISORDER

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в лечении больных, страдающих паническим расстройством (ПР).
Известна высокая распространенность ПР: до 3,6% популяции (Perkonigg A., Wittshen H.U., 1995). Среди пациентов, обратившихся к психиатрам, диагноз ПР имеет каждый 10-20-й пациент (Воробьева О.В., 2009). Лечение панического расстройства является весьма сложной и ответственной задачей. Она осложняется выраженной склонностью расстройства к хронификации и рецидивированию: обострения в течение 2 лет возникают у 30% больных (Вейн A.M., 1998). Хронификации ПР способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию (Воробьева О.В., 2009).
К настоящему времени накоплен достаточно большой объем сведений о терапии ПР. В литературе широко представлены рекомендации о применении психофармакотерапии (с использованием бензодиазепиновых транквилизаторов, антидепрессантов, нормотимиков, атипичных нейролептиков и т.д.) и психотерапии. В то же время этот опыт остается несистематизированным, лишенным стройности алгоритма, что затрудняет его практическое использование. Одной из существенных проблем является расширенное применение антидепрессантов (хотя депрессия встречается не у всех, а у 56-65% лиц, страдающих паническими атаками: Данилов А.Б., 2010), не всегда оправданное и таящее риск патоморфоза расстройства и последующего, искусственно вызванного, развития аффективных состояний. Проблему составляет и длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов, обладающих потенциалом формирования зависимости (Мосолов С.Н., 2005).
Таким образом, проблема лечения ПР является повседневной реальностью врачебной практики; несмотря на обилие научной информации, врачу приходится постоянно искать пути и способы ее решения.
Известен «Способ терапии панического расстройства» (Воробьева О.В. Панические атаки: клиника, диагностика, принципы лечения. М., 2009. 46 с.).
Автор предлагает стандарт оказания помощи при ПР: назначение на длительный срок (несколько месяцев) антидепрессанта из группы СИОЗС; добавление бензодиазепинового препарата на время инициальных 6-8 недель лечения в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СИОЗС.
Недостатками указанного способа является размытость критериев выбора психофармакотерапии; по сути, однозначное требование назначения антидепрессантов; длительное применение транквилизаторов с риском развития зависимости.
Известен «Способ лечения панических расстройств» (Баранов П.А. 2010. http://www.pan-at.com/stati/stati24.htm).
Суть способа состоит в применении следующих антипанических средств: антидепрессантов и т.н. атипичных бензодиазепинов (альпразолам и клоназепам). Эти базовые средства комбинируются с нейролептиками при необходимости «воздействовать на психопатоподобные (чаще всего истерические) и сверхценные (ипохондрические) расстройства», а также «при диагностике шизофренического процесса».
Недостатки способа идентичны указанным для предыдущего способа лечения.
Известен «Способ терапии панического расстройства» (Вейн A.M., Воробьева О.В. Нейрофизиологическая модель «пароксизмального мозга». Вестник АМН. М: Медицина, 1998. С.32-36), выбранный нами в качестве прототипа. Способ предусматривает реализацию следующих принципов:
1. Курс лечения длительный, до 1 года, с обязательной очень осторожной постепенной отменой препаратов.
2. Суть лечения - в предотвращении приступов.
3. Для купирования кризов наиболее подходят типичные бензодиазепины, а в предотвращении кризов наиболее эффективны антидепрессанты (не менее 4-6 мес):
- ТЦА: анафранил, мелипрамин, амитриптилин. Их применение особенно эффективно, если ПР сочетается с отчетливой депрессией. Начинать с маленьких доз (25 мг/сут), наращивать медленно. Недостатки - отставленный эффект и обилие побочных явлений.
- СИОЗС: флуоксетин, феварин, золофт, циталопрам. Недостатки - обострение в начале терапии (гиперстимуляция и парадоксальное усиление тревоги).
- ИМАО (мало изучены).
При выборе между антидепрессантами и атипичными бензодиазепинами можно пользоваться следующим правилом: чем больше выражен фобический и обсессивный компонент, тем лучшего эффекта можно ожидать от антидепрессантов. Наоборот, при преобладании в клинической картине панического расстройства вегетативных и соматоформных проявлений средством выбора являются атипичные бензодиазепины.
4. Лечение любыми препаратами необходимо начинать с малых доз, постепенно наращивая.
5. Целесообразно использовать в терапии стабилизаторы симпатической и парасимпатической систем.
6. При сочетании с аллергическими проявлениями необходимо применение десенсибилизирующих средств (препараты кальция, аскорбиновая к-та, тавегил).
7. В случае выраженных гипервентилляционных расстройств в момент криза - дыхание в мешок, что уменьшает выраженность гипокапни и снижает выраженность симптомов, обусловленных дыхательным алкалозом.
8. Лечебная гимнастика, массаж, бальнеотерапия.
9. При достижении первого эффекта - уменьшении выраженности и исчезновении кризов - возрастает роль психотерапии. Цель - расширение режима и возврат к прежним профессиональным занятиям.
10. Начало постепенной отмены препаратов - как правило, через несколько недель полного здоровья.
К недостаткам описанного способа лечения ПР вновь относится однозначность назначения антидепрессантов и неопределенная продолжительность терапии бензодиазепиновыми транквилизаторами.
Наша отрицательная оценка обязательного и огульного назначения антидепрессантов больным ПР подтверждается и исследованием 10-летних результатов лечения больных, выполненным Steven E. Bruce, Ph.D.; Russel G. Vasile, M.D.; Robert M. Goisman, M.D. et al. (Am. J. of Psychiatry 2003; 160:1432-1438). Авторы убедительно продемонстрировали отсутствие преимуществ однозначного перехода на антидепрессанты как базовый класс лечения ПР.
Аналогов используемого нами метода, предусматривающих дифференцированную, основанную на патогенетическом подходе, психофармакотерапию ПР, в доступной литературе мы не обнаружили.
Целью изобретения является повышение эффективности и безопасности лечения ПР.
Поставленная цель достигается тем, что при установлении диагноза «Паническое расстройство» пациенту одновременно назначают клоназепам в дозе 2 мг в сутки и этифоксин по 1 капсуле 3 раза в день, в максимально ранние сроки выполняют исследование суточной экскреции дофамина; продолжительность терапии клоназепамом составляет 2 недели, затем начинают снижение дозы на 25% в неделю, доза этифоксина при этом остается неизменной; при положительной динамике снижение дозы имеет итогом отмену клоназепама, при возникновении обострения назначают прежнюю дозу клоназепама и, в случае выявленного параклинически увеличения суточной экскреции дофамина, нейролептик; через 2 недели после стабилизации состояния попытку отмены клоназепама повторяют; после отмены клоназепама терапию продолжают с использованием этифоксина и, в случае выявленного увеличения суточной экскреции дофамина, нейролептика; постепенную отмену препаратов начинают через 3 месяца после последней панической атаки.
Изобретение «Способ фармакотерапии панического расстройства» является новым, так как оно не известно в области медицины при лечении панического расстройства.
Новизна изобретения заключается в том, что впервые предложена методика, снижающая риск развития зависимости от бензодиазепиновых транквилизаторов, позволяющая дифференцированно подойти к назначению нейролептиков, в результате чего возрастает эффективность и безопасность лечения ПР.
Изобретение «Способ фармакотерапии панического расстройства» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.
«Способ фармакотерапии панического расстройства» выполняется следующим образом.
При установлении диагноза «Паническое расстройство» пациенту одновременно назначаются клоназепам в дозе 2 мг в сутки и этифоксин (стрезам) по 1 капсуле 3 раза в день; в максимально ранние сроки выполняется биохимическое исследование суточной экскреции дофамина. Продолжительность терапии клоназепамом составляет 2 недели, затем начинается снижение дозы (на 25% в неделю), доза этифоксин (стрезам) при этом остается неизменной. При положительной динамике снижение дозы имеет итогом отмену клоназепама; возникновение же обострения требует возврата на прежнюю (до снижения, приведшего к обострению) дозу клоназепама и назначения нейролептика (в случае выявленного параклинически увеличения суточной экскреции дофамина). Через 2 недели после стабилизации состояния попытка отмены клоназепама повторяется. После отмены клоназепама терапия продолжается с использованием в качестве базового препарата этифоксина (стрезам) и (в случае ранее параклинически выявленного увеличения суточной экскреции дофамина) нейролептика. Постепенная отмена препаратов начинается через 3 месяца после последней панической атаки, при констатации устойчивой ремиссии.
Пример конкретного применения «Способа фармакотерапии панического расстройства» на больных.
Пациент Б.Д.А., история 49/09.
Из анамнеза: наследственность по обеим линиям отягощена злоупотреблением алкоголем. Пациент родился в 1972 г. от четвертой беременности, вторых родов. Беременность протекала без патологии, роды в срок, стремительные (за 1-2 ч). Родился зрелым, доношенным. В росте и развитии не отставал; рос шустрым, активным, подвижным, неболезненным.
Когда пациенту было 2-3 года, родители развелись. Причиной развода послужило пьянство отца. Через 2 года мать повторно вышла замуж. Отношения с отчимом складывались хорошо; пациент охотно ухаживал за младшим сводным братом.
С 4 лет охотно посещал детский сад, адаптировался довольно легко, хотя к этому возрасту и были заметны такие черты, как тревожность, мнительность, обидчивость, ранимость. Эти особенности были выражены умеренно и не препятствовали адаптации.
В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, отдавая отчетливое предпочтение гуманитарным предметам. В начальных классах школы несколько заметнее стали стеснительность, обидчивость. Был «несколько полноват», и насмешки сверстников «больно ранили». С затруднениями из-за стеснительности отвечал у доски; комфортнее себя чувствовал в привычной компании.
Летом 84 г (12 лет) отчим пациента перенес аппендицит, осложненный перитонитом. Рассказы об операции, внешний вид болеющего отчима, перевязки на дому произвели на пациента тяжелое впечатление. Стал тревожным, много размышлял на эти темы, опасался того, что у него тоже может развиться подобное заболевание. На этом фоне в правом боку стали возникать болевые ощущения, резко усилившие тревогу - думал о том, что у него тоже развивается аппендицит, представлял, как «его будут резать». Несколько раз обращались к хирургу, состояние несколько улучшалось после заверений врача в том, что хирургической патологии нет. Стал внимательнее к еде - следил за тем, чтобы «в пище не было соринок, волос и т.д.», т.к. в его представлении это могло спровоцировать аппендицит. Все эти проявления исчезли в сентябре того же года, что объясняется пациентом и его матерью занятостью учебой, общением в классе, переключением внимания.
В 1986 (14 лет) в ДТП погибла старшая сестра пациента. Отреагировал тяжелой реакцией горя, выраженность и продолжительность которой соответствовали психологическим закономерностям.
Пубертат - с 15 лет: появилось влечение, поллюции; начал бриться. Период протекал с заметными реакциями группировки, хобби (последняя изменилась от интровертированной коллекционирование в допубертатном периоде к экстравертированной - дискотеки, общение). Заметно улучшилась коммуникация, легко находил общий язык с девушками. В пубертатный период возникло некоторое недовольство своей внешностью, размышлял о шрамах на лице, настроение при этом существенно не снижалось, идей отношения не возникало, планов по изменению внешности не разрабатывал.
В 1989 г (17 лет) поступил в сельскохозяйственный институт по специальности «агрономия». Учеба давалась относительно легко, учился с интересом, находя при этом достаточно много времени для употребления в компании других студентов спиртных напитков. Обучение закончил в конце 1993 г., получил удачное место работы (хорошая зарплата, положение в районе, служебная машина).
Летом 1994 г. полюбил девушку, считает, что это было первое яркое чувство в его жизни. Отношения прекратились по ее инициативе, неожиданно для пациента, в январе 1995 г. Тяжело переживал, не мог смириться с произошедшим. В это же время у матери пациента развился аппендицит, после чего возникли схожие с предыдущими переживания: появились перемежающиеся боли и дискомфорт в животе, страх наличия воспаления и предстоящей операции. Впервые с хорошим эффектом по совету матери стал эпизодически употреблять феназепам.
В это же время, несмотря на ухудшившееся самочувствие, продолжал готовиться к проводимому конкурсу на фермерскую стажировку в Германии. Единственный из области выдержал экзамен и 15 апреля 1995 г. уехал из России. Первая поездка за границу, разительный контраст сельского хозяйства и в целом уровня жизни в другой стране «отвлекали», уменьшая выраженность страха и болей. Возвращаться из подобной командировки «было принято с машиной», поэтому без устали работал, чтобы скопить денег; вместе с товарищем «отказывал себе во всем». Через полтора месяца, «изможденные такой жизнью», подрались, в драке получил перелом указательного пальца. Вынужденный простой в работе, одиночество (товарищ после инцидента вернулся домой) привели к возобновлению тревоги, пессимистичных размышлений о бросившей девушке. Одновременно испытывал и тревогу по поводу того, «как заживет поврежденный палец, не потребуется ли операция», и дискомфорт в области живота. Напряжение снимал приемом феназепама или спиртного. Преодолев «искушение» бросить все и вернуться домой, все же смог продолжить работу, в итоге накопил нужную сумму и купил машину.
Возвращаясь с машиной домой, тревожился по поводу подстерегающих на границе опасностей (рэкет). Принял решение отправиться паромом. В дороге опасался того, что паром «потерпит аварию»; что «с ним расправятся». Частые размышления о том, как заживает травмированный палец, внезапно трансформировались в мощный страх того, что именно этим пальцем он ударит себе в глаз. Мысль была «странной, пугающей, без успеха пытался отогнать ее». Во время приступа паники чувствовал выраженное сердцебиение, учащение дыхания, возникло ощущение «нереальности происходящего».
По возвращении домой выглядел изнуренным, похудевшим, тревожным. Как выяснилось, перелом пальца срастался неправильно, что потребовало лечения и курса реабилитации. Все внимание было приковано к пальцу, и приступы паники, сопровождавшиеся мыслью о том, что он «сорвется и ударит себя в глаз», возникали достаточно часто. Через 2-3 недели пребывания дома состояние стало улучшаться, возросла активность, уменьшилась частота приступов паники. Стал строить планы второй поездки в Германию за следующей машиной (и выполнил план в конце того же, 1995, года).
Продолжал работать, по-прежнему занимая значимые посты в районе. В 1996 г. познакомился с будущей женой, в 1997 г. женился. Семейная жизнь складывалась проблемно из-за конфликтов с родителями жены и нежелания супруги отрыто встать на его сторону. С 1997 г. довольно успешно занимается собственным бизнесом, арендуя землю.
В июле 2002 г. (30 лет) на фоне стрессорной ситуации резко возрос страх «сорваться». Едва доехал на машине до места назначения, увидев брата, попросил его «держать руки», полагая, что «вот-вот совершит непоправимое». Чувствовал выраженное сердцебиение, нехватку воздуха; все окружающее казалось нереальным, «словно сон». За помощью обратились в районную больницу, где была выполнена инъекция реланиума, улучшившая состояние. В дальнейшем постоянно принимал феназепам.
В ноябре 2002 г. по этому поводу впервые обратились к психиатру. Назначаемые лекарства (ноотропы) не только не приводили к улучшению, но способствовали утяжелению навязчивостей. Спектр назначаемых препаратов расширялся: карбамазепин, клоназепам, феназепам, эглонил, галоперидол, атаракс, пирацетам, амитриптилин (от 20 мг/сут до 60), диазепам, ницерголин. Лекарства принимал нерегулярно, без должного врачебного контроля.
Весной 2009 г. без видимой внешней причины приступы паники участились, что и привело к обращению в наш Центр.
Психический статус. Сознание ясное, правильно ориентирован во всех видах. На беседы прибывает охотно, всегда заблаговременно, явно тяготится ожиданием. Старается занять свободное время, просит врача ускорить начало приема, объясняя тем, что «при вынужденном простое возрастает тревога». Во время беседы держится свободно. Мимика и пантомимика живые, соответствуют обсуждаемым темам. Голос эмоциональный, хорошо модулированный. Речь в слегка ускоренном темпе без заметных структурных нарушений. Следит за тем, фиксирует ли врач то, что он говорит, опасаясь, что часть информации «будет забыта и неучтена». Заинтересован в обследовании и лечении, подчеркивает важные для него детали, фиксирован на них. Улыбчив, легко шутит, может иронизировать над собой. При обсуждении интересных для него тем расслабляется, выглядит довольным, часто улыбается; после паузы или спонтанно явно мрачнеет, выглядит несколько отрешенным, объясняя тем, что «вновь усилилась тревога и возникли неприятные мысли».
Жалобы предъявляет на приступы паники, сопровождающиеся страхом «сорваться», т.е. оказаться неспособным противостоять желанию ударить себя пальцем или иным острым предметом в глаз. Во время приступа чувствует, что «окружающий мир меняется, становится нереальным». Сердце «кажется, выскакивает из груди», старается дышать максимально глубоко, «а воздуха все равно не хватает». Приступ завершается обильным мочеиспусканием.
Бреда и галлюцинаций нет. Критика близка к полной: соглашается с наличием психического расстройства, возникшего на основе его тревожно-мнительного характера.
Результаты психологического исследования 12.5.09.
При обследовании обнаружены: выраженные колебания настроения; повышенная личностная и реактивная тревожность; снижение работоспособности за счет астенизации произвольных процессов (внимание, оперативная память); инертность мыслительных процессов; специфические переживания и страхи психастенического круга, характерные для невротического симптомокомплекса в стадии декомпенсации уровню расстройств в стадии декомпенсации.
Результаты дополнительных исследований.
- ЭЭГ 6.5.09. В фоновой записи регистрируется преимущественно функциональные изменения, возможно, за счет эмоциональных колебаний (высокий уровень тревоги).
- КТГМ 8.5.09. Признаков органической патологии не выявлено.
- Суточная моча на катехоламины 10.5.09. Дофамин 2097 нмоль/сутки (норма 665-1357).
12.5.09 проведен консилиум в составе: проф., д.м.н. Бухановский А.О., врач к.м.н. Солдаткин В.А.. Установлен диагноз: паническое расстройство.
Проведено лечение: одновременно назначены клоназепам в дозе 2 мг в сутки и этифоксин (стрезам) по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность терапии клоназепамом составила 2 недели, затем началось снижение дозы (на 25% в неделю), доза этифоксин (стрезам) при этом оставалась неизменной. В первый же день снижения дозы клоназепама развилась паническая атака. Доза клоназепама восстановлена на прежнем уровне, в схему введен нейролептик (кветиапин, 100 мг в сутки). Через 2 недели после стабилизации состояния попытка отмены клоназепама повторена, отмена прошла без осложнений. После отмены клоназепама терапия продолжалась с использованием в качестве базового препарата этифоксин (стрезам) и нейролептика. Постепенная отмена препаратов началась через 3 месяца после последней панической атаки, проведена успешно.
Катамнез: 2 года. Состояние остается хорошим.
Предлагаемым способом пролечено 34 больных, страдающих ПР.
Катамнестическое наблюдение за пациентами, получившими помощь, выполнено в сроках от 6 месяцев до 2 лет. Стойкой ремиссии удалось добиться в 18 (52,9%) случае, заметного улучшения состояния - у 14 (41,2%) больных. Способ оказался малоэффективным у 2 (5,9%) больных.
Технико-экономическая эффективность «Способа фармакотерапии панического расстройства» заключается в том, что использование способа позволяет существенно увеличить эффективность и безопасность терапии ПР.