Способ определения тактики лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы
METHOD FOR DETERMINING THERAPEUTIC APPROACH TO INITIAL STAGE OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения тактики лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Первичная открытоугольная глаукома - хроническое прогредиентно текущее заболевание, самая распространенная форма глаукомы, является полиэтиологичной оптиконейропатией с необратимой потерей волокон зрительного нерва и развитием характерных дефектов в поле зрения.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении глаукомы, по данным многоцентровых эпидемиологических исследований, произведенных в разных странах, рост пациентов с глаукомой имеет тенденцию к увеличению. Число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, а к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 80 млн. В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60-80 тысяч человек (впервые выявленное состояние в разных стадиях проявления).
По морфофункциональному состоянию зрительного нерва выделяют четыре стадии глаукомы: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV). При этом после установления начальной стадии заболевания задачей лечащего врача является как можно дольше удержать зрительные функции на этой стадии. Однако среди пациентов с глаукомой около 80% составляют больные с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы с значительным распадом зрительных функций и прогрессированием глаукомной оптической нейрооптикопатии [Прогнозирование продолжительности сроков течения заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы». - Нац. журн. Глаукома. - 2014. - №2. - с. 60-69.]. Считается, что время перехода начальной стадии глаукомы в развитую составляет в среднем от 2 до 5 лет [Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии». - Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН». - 2013. - №2. - С. 53-60]. Поэтому в клинической практике важно иметь критерии для определения тактики лечения при начальной стадии глаукомы для удержания ее перехода в более тяжелую стадию.
До сих пор ключевым ориентиром для определения тактики лечения пациентов с глаукомой остается уровень ВГД. Учитывая существующие организационно-методологические сложности определения индивидуальных показателей офтальмотонуса в клинической практике, принято выделять уровень оптимальных характеристик верхней границы уровня ВГД на фоне лечения в зависимости от стадии глаукомного процесса: начальная стадия - 22-24 мм рт. ст., развитая стадия - 19-21 мм рт. ст., далеко зашедшая стадия - 18 и ниже мм рт. ст. Прогрессирование глаукомного процесса обычно удается приостановить, или даже остановить, за счет снижения уровня внутриглазного давления. Именно этот принцип реализован во всех известных способах лечения глаукомы: в медикаментозном, лазерном или хирургическом [Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2015. - 456 с.]
В связи с тем, что диагностические критерии недостаточно надежны, в настоящее время не существует стандартных показаний к тому или иному виду лечения глаукомы.
2
Известен способ определения тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы, который заключается в оценке электрофизиологических показателей зрительной системы больного, отражающих компенсаторные возможности сетчатки в условиях возрастания уровня ВГД (патент RU 2262882, 27.10.2005). Способ осуществляется следующим образом: с интервалом 1-3 минуты в зависимости от стабилизации системных показателей дыхания и кровообращения (частота дыхания и сердечных сокращений) - сначала в горизонтальном, а затем в антиортостатическом положениях (головной конец поворотного стола располагается на -30-45 градусов ниже горизонтальной плоскости) одновременно с обоих глаз регистрируют 2-3 серии общих электроретинограмм (ЭРГ) с возрастанием засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд\м, определяют амплитудно-временные показатели полученных электроретинограмм. Абсолютные значения волн «а» и «b» общей ЭРГ, значения латентных периодов волн «а» и «b» общей ЭРГ, отношение усредненной амплитуды волн «а»/»b» общей ЭРГ в последовательных сериях ЭРГ (ЭРГ-коэффициент), и при совпадении значений или выходе за пределы нормативных менее половины их значений для обоих положений больного или при выходе не менее половины значений амплитудно-временных показателей за пределы нормативных в одном из положений больного рекомендуют консервативное лечение, а при выходе не менее половины этих значений в обоих положениях больного за пределы статистической нормы функциональное состояние глаза считают декомпенсированным и рекомендуют хирургическое лечение. Недостатками способа следует считать необходимость изменения положения тела пациента, что и у здоровых лиц приводит к колебаниям уровня офтальмотонуса, а также зависимость полученных показателей от возраста пациента, т.к. в настоящий момент еще отсутствует классификация электроретинограмм в зависимости от возраста испытуемых, что в конечном итоге может привести к искажению результатов в силу наличия системных заболеваний.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения тактики лечения, описанный в «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», взятый нами за ближайший аналог [Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Гэотар-Медиа. М. 2015. С. 187-263]. Способ включает измерение уровня ВГД на фоне медикаментозной гипотензивной терапии в течение не менее 2-3 недель ее применения, а затем сравнение измеренного уровня ВГД с значениями уровня ВГД для разных стадий глаукомы с рекомендованными значениями уровня ВГД для разных стадий глаукомы (начальная стадия - 22-24 мм рт. ст., развитая стадия - 19-21 мм рт. ст., далеко зашедшая стадия - 18 и ниже мм рт. ст.), оценку изменений поля зрения и диска зрительного нерва. При недостаточной эффективности терапии (повышение уровня ВГД выше рекомендованных значений, прогрессирующие изменения поля зрения или диска зрительного нерва/слоя нервных волокон сетчатки) ее дополняют лазерным вмешательством. Хирургическое лечение рекомендуется при отсутствии достижения «целевого» уровня ВГД на фоне комбинированного лечения (медикаментозного и лазерного).
Недостатком способа является наличие прогрессирования глаукомного процесса даже на фоне, не выходящих за пределы рекомендованных цифр, внутриглазного давления.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого, информативного способа определения тактики лечения при начальной стадии глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения тактики лечения при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы при использовании общедоступного метода измерения ВГД, на основании которого можно получать данные с высокой чувствительностью и специфичностью для определения тактики лечения и, соответственно, более длительного сохранения зрительных функций и увеличения длительности перехода начальной стадии в развитую.
Технический результат достигается за счет измерения уровня ВГД по методу Маклакова с использованием «средневзвешенного» значения уровня ВГД для определения тактики лечения.
Стремление как можно дольше сохранить зрительные функции у пациентов с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы и увеличить длительность перехода начальной стадии в развитую побудило к проведению научно-клиническое комбинированного динамического исследования по изучению прогрессирования ПОУГ у пациентов с разными стадиями заболевания на фоне разных режимов лечения с целью определения наиболее эффективных из них. Работа была выполнена на основной базе офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ (Москва) и еще 41 клиники с участием 50 врачей. В исследование были включены данные 136 пациентов (237 глаз) с разными стадиями ПОУГ, продолжительностью наблюдения составила в среднем 4,2 (3,7;5,7) лет. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. В данном исследовании у большинства пациентов - 184 глаза (77,6%) была диагностирована начальная стадия ПОУГ.
Нами был разработан и использован новый критерий оценки показателей офтальмотонуса - «средневзвешенный» уровень ВГД. «Средневзвешенный» уровень ВГД рассчитывают из показателей офтальмотонуса, учитывающихся при единичных посещениях пациента по отношению к промежутку времени с одинаковым режимом лечения по формуле:
ВГДСрВз - средневзвешенный уровень ВГД, мм рт. ст.
ВГД1 - среднее значение уровня ВГД первоначального режима, мм рт. ст.
ВГДn - средний уровень ВГД, при использовании следующего за первоначальным гипотензивного режима, мм рт.ст.
Т1 - продолжительность использования первоначального режима, месяцы/годы,
Tn - продолжительность использования следующего за первоначальным гипотензивного режима
Т - продолжительность глаукомы, месяцы/годы
Оказалось, что новый показатель «средневзвешенного» уровня ВГД отличается, от рекомендованного уровня ВГД при начальной стадии ПОУГ (22-24 мм рт. ст.) Так, если при начальной стадии ПОУГ уровень «средневзвешенного» ВГД составлял 20 мм рт. ст. или менее, то прогрессирование глаукомной оптиконейропатии (ГОН) по данным статической периметрии не превышало 0,5 дБ/год. При уровне «средневзвешенного» ВГД от 21 до 22 мм рт. ст., прогрессирование ГОН было в интервале от 0,5 до 1,5 дБ/год, что свидетельствовало о необходимости смены гипотензивного лечения либо использовании лазерных методов лечения. При уровне «средневзвешенного» ВГД 23 мм рт. ст. и более отмечалось быстрое прогрессирование ГОН - более 2 дБ/год, что говорило о необходимости хирургического лечения глаукомы. Данные, полученные в исследовании, позволили подтвердить то, что уровень ВГД≥23 мм рт. ст. у больных с начальной стадией ГОН приводят к быстрому прогрессированию заболевания, в то время как рекомендованный уровень ВГД для начальной стадии глаукомы составляет 22-24 мм рт. ст., что является явно завышенным показателем (Таблица).
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента определяют уровень ВГД на фоне медикаментозной гипотензивной терапии в течение не менее 3-6 недель. Вычисляют средневзвешенный уровень ВГД за исследуемый период по формуле:
ВГДСрВз - средневзвешенный уровень ВГД, мм рт.ст.,
ВГД1 - среднее значение уровня ВГД первоначального режима, мм рт.ст.,
ВГДn - средний уровень ВГД при использовании следующего за первоначальным гипотензивного режима, мм рт. ст.,
Т1 - продолжительность использования первоначального режима, месяцы/годы,
Tn - продолжительность использования следующего за первоначальным гипотензивного режима, Т - продолжительность глаукомы, месяцы/годы
При значении ВГДСрВз равном или менее 20 мм рт. ст. режим медикаментозной гипотензивной терапии не меняют. При значении ВГДСрВз равном 21-22 мм рт. ст. проводят коррекцию режима медикаментозной гипотензивной терапии или дополнительно проводят лазерное хирургическое лечение. При значении ВГДСрВз 23 и более мм. рт. ст. проводят хирургическое лечение.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент Т., женщина, 66 лет. В 60 лет диагностирована ПОУГ обоих глаз.
МД на момент диагностирования - 2,51/-2,51. ВГД на момент диагностирования 25/24 мм рт. ст. Режим №1 - назначены ББ, ВГД снизилось до 21/20 мм рт. ст. В 60,7 года ВГД составило 24/23 мм рт. ст. Выполнена смена режима №1 на Режим №2 - назначены ПГ. ВГД снизилось до 16/16 мм рт. ст. В 61,6 года ВГД составило 20/17 мм рт. ст. Выполнена смена режима №2 на Режим №3 - назначены ББ с ПГ. ВГД снизилось до 11/16 мм рт. ст.
На момент финального обследования в 66,4 года ВГД составило 18/18 мм рт. ст. МД на момент финального обследования - -6,12/-7,30 дБ.
Общий анамнез ПОУГ - 66,4-60,0=6,4 года. Изменение МД в год - правый глаз: (-6,12-(-2,51))/6,4=-0,56 дБ/год.
Изменение МД в год - левый глаз: (-7,30-(-2,51))/6,4=-0,75 дБ/год.
С помощью предложенный формулы был вычислен уровень средневзвешенного ВГД для каждого глаза в отдельности:
Средневзвешенное ВГД - правый глаз: ((((21+24)/2)*(60,7-60,0))+(((16+20)/2)*(61,6-60,7))+(((11+18)/2)*(66,4-61,6)))/(66,4-60,0) (22,5*0,7+18,0*0,9+14,5*4,8)/6,4=15,9 мм рт. ст.
Средневзвешенное ВГД - левый глаз: ((((20+23)/2)*(60,7-60,0))+(((16+17)/2)*(61,6-60,7))+(((16+18)/2)*(66,4-61,6)))/(66,4-60,0) (21,5*0,7+16,5*0,9+17,0*4,8)/6,4=17,4 мм рт. ст.
Учитывая, что уровень средневзвешенного ВГД для каждого глаза отдельности не превышает 20 мм рт. ст. за период наблюдения 6,4 года, то тактика ведения в отношении данной пациентки остается той же, т.е. нет необходимости смены гипотензивного режима в настоящее время.
Клинический пример 2.
Пациент К., мужчина, 81 год. В 76,7 лет диагностирована ПОУГ начальной стадии на правом глазу.
Показатель MD на момент диагностирования заболевания составил -5,46 дБ. Уровень ВГД на момент диагностирования - 26 мм рт.ст. Режим №1 - назначены ПГ. Уровень ВГД понизился до 20 мм рт.ст. В 77,2 года уровень ВГД составил 23 мм рт.ст. Выполнена смена режима №1 на Режим №2 - назначены ПГ и ИКА. Уровень ВГД снизился до 21 мм рт.ст. 11а момент финального обследования в 80,4 года уровень ВГД составил 23 мм рт.ст. Показатель MD на момент финального обследования составил - 10,19 дБ. Общий анамнез ПОУГ - 80,4-76,7=3,7 года. Изменение показателя МД в год - правый глаз: (-10,19-(-5,46))/3,7=-1,28 дБ/год.
С помощью предложенный формулы был вычислен уровень средневзвешенного показателя уровня ВГД для правого глаза:
Средневзвешенное значение уровня ВГД - правый глаз: ((((20+23)/2)*(77,2-76,7))+(((21+23)/2)*(80,4-77,2)))/(80,4-76,7)=(((21,5*0,5)+(22*3,2))/3,7=(10,75+70,4)/3,7=21,93 мм рт.ст. (22 мм рт.ст)
Таким образом, «средневзвешенный» уровень ВГД составил 21,93 мм рт.ст., что соответствует указанному нам и выше интервалу прогрессирования от 0,5 до 1,5 дБ/год. Учитывая представленные данные, следует признать неэффективной схему выбора вышеуказанных лекарственных препаратов, и стратегию лечения, в целом и провести коррекцию медикаментозной терапии или дополнительно (в зависимости от состояния больного) выполнить лазерное хирургическое лечение.
Клинический пример 3.
Пациент Т., мужчина, 84 год. В 78,4 лет диагностирована ПОУГ начальной стадии на левом глазу.
Показатель MD на момент диагностирования составил - 5,16 дБ. Уровень ВГД на момент диагностирования - 28 мм рт.ст. Режим №1 - назначены ПГ и ББ, уровень ВГД понизился до 22 мм рт.ст. В 79 лет уровень ВГД составил 25 мм рт.ст. Выполнена смена режима №1 на Режим №2 - назначены препараты трех групп: ПГ, ББ и ИКА. Уровень ВГД снизился до 21 мм рт.ст. На момент финального обследования в 83,1 года уровень ВГД составил 24 мм рт. ст.MD на момент финального обследования составил - 16,05 дБ. Общий анамнез ПОУГ - 83,1-78,4=4,7 года. Изменение показателя МД в год - левый глаз: (-16,05-(-5,16))/4,7=-2,3 дБ/год.
С помощью предложенный формулы был вычислен уровень средневзвешенного показателя уровня ВГД для каждого глаза в отдельности:
Средневзвешенное значение уровня ВГД - левый глаз: ((((22+25)/2)*(79-78,4))+(((21+24)/2)*(83,1-79)))/(83,1-78,4)=(((23,5*0,6)+(22,5*4,1))/4,7=(14,1+92,25)/4,7=22,63 мм рт.ст. (23 мм рт.ст.)
Таким образом, «средневзвешенный» уровень ВГД составил 22,63 мм рт.ст., что согласно представленных нами выше данных соответствует быстрому прогрессированию глаукомы (больше 2 дБ/год). В данном случае, выбранная стратегия лечения пациента должна включать хирургические методы лечения.
Таким образом, предложенный способ у пациентов с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы должен увеличить длительность перехода начальной стадии в развитую и как можно дольше сохранить зрительные функции.