СПОСОБ ИНТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ
METHOD OF INTRAPLEURAL OSTEOPLASTIC THORACOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания.
При резекциях легких по поводу распространенных форм туберкулеза органов дыхания нередко возникает необходимость коррекции объема гемиторакса в сторону его уменьшения для предупреждения плевролегочных осложнений и реактивации специфического процесса (Р.К. Бош, 1967 [6]; Ю.П. Даниловский, 1971 [9]; Л.К. Богуш, 1979 [3]; И.С. Николаев с соавт., 1987 [18]; А.И. Боровинский с соавт, 1997 [4]; А.А. Андренко и соавт., 2002 [1]; Н.Г. Грищенко и соавт., 2002 [8]; А.В. Левин, А.М. Самуйленков, 2002 [17] Гиллер Д.Б. и др. 2003 [7]).
Среди всех предложенных методов коррекции объема плевральной полости наибольшее распространение получила интраплевральная торакопластика, разработанная Л.К. Богушем [3] и А.В. Дубровским [10], которая заключается в интраплевральной резекции двух-пяти верхних ребер. Клинический опыт показывает, что удаление I-II ребер достаточно только при экономных резекциях легких и когда оставшаяся легочная ткань эластична и содержит небольшое количество плотных на ощупь специфических очагов (Л.К. Богуш, 1979 [3]). В других же случаях необходимый корригирующий эффект достигается только при резекции 4-5 ребер. Но такой объем декостации грудной стенки вызывает значительный косметический дефект, а также приводит к ее флотации, что утяжеляет течение послеоперационного периода и может сопровождаться дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, способствует возникновению ателектаза легкого на стороне операции (Р.К. Бош, 1967 [6]; В.И. Кузник, 1967 [14]; В.С. Концевой 1979 [13]; Е.С. Кекин, 1983 [11]; Я.Э. Кимьягаров с соавт., 1986 [12]; И.С. Николаев с соавт., 1987 [18]; В.Е. Белявский, А.И. Боровинский, 1995 [2]; Ю.М. Репин и соавт., 1998 [20]).
С целью уменьшения отрицательных явлений интраплевральной торакопластики, вызванных декостацией верхних отделов грудной клетки, было предложено ребра не резецировать, а фрагментировать (А.В. Левин, 1994 [15], А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [16]).
Суть операции заключается в том, что после удаления I ребра последующие ребра не резецируют, а пересекают по границе с грудиной, паравертебрально и по средней подмышечной линии. Преимущества данного вида торакопластики, по мнению авторов, заключаются в ее высокой селективности, использовании пластического эффекта остающихся реберных фрагментов, возможность моделирования реберной стенки во время операции с последующей быстрой ее консолидацией, уменьшение травматичности операции (А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [16]).
Наиболее близким к предлагаемому является способ интраплевральная остеопластическая торакопластика (Д.Е. Омельчук, И.В. Иванов 2007 [19]), включающий интраплевральную иммобилизацию верхних ребер за счет пересечения: I и II ребр у грудины и позвоночника, а последующие, их количество зависит от конкретной клинической ситуации, у позвоночника. Пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют: II ребро к поперечному отростку III грудного позвонка, а остальные к заднему отделу нижележащего целого ребра, а из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры формируют новый купол плевральной полости, которую затем дренируют и ушивают послойно.
Преимущества ее перед другими заключаются в полном сохранении реберного каркаса и его интраоперационной фиксации, что позволяет избежать в послеоперационном периоде флотации грудной стенки и применения давящей повязки, а также значительно уменьшить косметический дефект.
Однако все вышеперечисленые варианты интраплевральной торакопластики приводят к нарушению целостности костного каркаса верхнего плечевого пояса за счет резекции или мобилизации первого ребра. Кроме этого выделение первого ребра почти всегда сопровождается травмой нервных стволов плечевого сплетения, а также таит в себе угрозу ранения крупных сосудов расположенных в куполе плевральной полости.
Все эти технические моменты операции у многих пациентов вызывают нарушения функции верхней конечности, что отрицательно влияет на их качество жизни и ухудшает результаты лечения.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности интраплевральной торакопластики и качества жизни пациентов, оперированных по поводу распространенных форм туберкулеза органов дыхания.
Поставленную задачу решают за счет того, что 1 ребро не резецируют и не выделяют. Новый купол плевральной полости на более низком уровне формируют при помощи II ребра. С этой целью производят резекцию 5-7 см заднего и 1-2 см переднего отделов II ребра, а последующие, нижележащие ребра, их количество зависит от конкретной клинической ситуации, пересекают у позвоночника. Затем рассекают межреберные мышцы в 1 межреберье до среднеключичной линии. Пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют: II ребро к поперечному отростку III грудного позвонка, а остальные к заднему отделу нижележащего целого ребра. Из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры формируют новый купол плевральной полости, которую затем дренируют и ушивают послойно. Дренажи, как правило, подключают к активной аспирации и удаляют, когда отделяемого за сутки становится менее 100 мл.
Способ осуществляют следующим образом: после выполнения резекции легкого при необходимости коррекции объема гемиторакса производят резекцию 5-7 см заднего и 1-2 см переднего отделов II ребра. Последующие ребра, их количество зависит от конкретной клинической ситуации (например, при выполнении 3-х реберной торакопластики - III и IV), пересекают только у позвоночника и рассекают межреберные мышцы в 1 межреберье от позвоночника до среднеключичной линии. Нижележащее целое ребро (в данном примере V) выделяют у позвоночника на протяжении 4-5 см, и за него заводят лавсановые лигатуры (или ПДС-II) №5-7 длиной до 50 см. Количество лигатур соответствует количеству пересеченных ребер. Затем пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят и фиксируют: II ребро - к поперечному отростку III грудного позвонка, а остальные - к заднему отделу нижележащего целого ребра. Из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры отдельными кетгутовыми или викриловыми швами формируют новый купол плевральной полости. Плевральную полость дренируют и ушивают послойно. Дренажи, как правило, подключают к активной аспирации и удаляют в среднем на 4-5 сутки.
Предлагаемый способ применен у 14 больных. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 пациентов (несостоятельность культи В-9 с ограниченной эмпиемой - 1, ателектаз легкого - 1, замедленное расправление легкого - 1). Все осложнения к моменту выписки пациентов из хирургического отделения ликвидированы. Таким образом, у всех оперированных больных при выписке из стационара достигнут полный клинический эффект (прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада).
Клинический пример. Больной М., 22 года, поступил в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1 18.11.2009 г. по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ(+), множественная лекарственная устойчивость (стрептомицину, тубазиду, каномицину, офлоксацину, этамбутолу, этионамиду, рифампицину).
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада выявлен в июне 2008 года, профилактически. Два месяца лечился стационарно в Красноярском городском противотуберкулезном диспансере, а затем в связи со сменой места жительства с 27 октября 2008 года по 18 октября 2009 года стационарно в Абаканском республиканском противотуберкулезном диспансере, где 22 июля 2009 года выявлена множественная лекарственная устойчивость. Назначен IV режим химиотерапии, интенсивная фаза. Несмотря на проводимое лечение, у пациента сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого и отмечена отрицательная динамика в виде увеличения в размерах полости деструкции, появления вокруг нее инфильтрации, а также очагов отсева, как вокруг каверны, так и в с1 с2 левого легкого. Сохранялось бактериовыделение. С целью решения вопроса о возможности оперативного лечения больной направлен в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1.
При поступлении состояние удовлетворительное. Умеренно выражены симптомы интоксикации в виде потливости по ночам, плохого аппетита. Кожные покровы бледно-розовые. Удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, справа в верхних отделах выслушиваются единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясные ритмичные. Пульс 84 удара в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологически при поступлении: в верхней доле правого легкого определяется каверна до 6 см в диаметре с толстыми стеками и инфильтрацией вокруг. Очаги отсева вокруг каверны и в средних отделах правого легкого, а также с1 с2 левого легкого, полиморфного характера.
9
Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов 5,3 на 10, базофилы - 0, эозинофилы - 9%, сегментоядерныые - 50%, лимфоциты - 33%, моноциты - 8%, СОЭ - 23 мм/час.
Биохимические показатели крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.
Функция внешнего дыхания: вентиляционная недостаточность 2 степени.
В мокроте выявлено умеренное бактериовыделените методом люминесцентной микроскопией и посева. Подтверждена множественная лекарственная устойчивость к стрептомицину, тубазиду, каномицину, офлоксацину, этамбутолу, этионамиду, рифампицину.
Больному назначен IV режим химиотерапии, интенсивная фаза, а учитывая активность туберкулезного процесса, наличие отрицательной динамики, с целью стабилизации процесса решено наложить правосторонний искусственный пневмоторакс, который выполнен 27 ноября 2009 года, после видеоторакокаустики. Искусственный пневмоторакс поддерживался в течение 10 месяцев. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации вокруг очагов и каверны. Каверна уменьшилась в размерах до 2,5 см в диаметре.
Учитывая сохраняющуюся каверну, было решено пациента оперировать.
14.10.10 года произведена операция: комбинированная резекция верхней доли и с6 правого легкого с 3 реберной интраплевральной остепластической торакопластикой. Резекция доли произведена с раздельной обработкой элементов корня легкого, а шестого сегмента - атипично. Учитывая объем резекции легкого, с целью предупреждения образования остаточной полости и перерастяжения оставшейся части легкого, решено произвести одномоментную интраплевральную 3 реберную остеопластическую торакопластику. Поднадкостнично интраплеврально резецировано 5 см заднего и 1,5 см переднего отделов II ребра. Рассечены межреберные мышцы в 1 межреберье от позвоночника до средне-ключичной линии. Выделено 4 см заднего отрезка V ребра, а III IV пересечены у позвоночника. За V ребро заведено 2 лигатуры ПДС - 2 №5. III IV ребра низведены и при помощи лигатур фиксированы к заднему отрезку V ребра. При помощи шила в заднем отрезке II ребра и поперечном отростке III грудного позвонка проделаны отверстия, через которые проведена лигатура ПДС - 2 и II ребро фиксировано к позвоночнику. Из апикальной и медиастинальной плевры отдельными викриловыми швами создан новый плевральный купол. Плевральная полость дренирована тремя дренажами во II, V и VII межреберьях. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
Операционная кровопотеря 200 мл, время операции 3 часа 35 минут.
Макропрепарат: верхняя доля, маловоздушна за счет пневмофиброза, в ней определяется конгломерат до 8 см с каверной в центре до 1,5 см в диаметре. В шестом сегменте определяются казеозные очаги.
При гистологическом исследовании препарата подтвержден фиброзно-кавернозный туберкулез.
Дренажи из плевральной полости удалены на 5 сутки. На контрольной рентгенограмме в куполе правой плевральной полости определяется уровень жидкости. 20.10.10 плевральная пункция правой плевральной полости с купола: получено 50 мл воздуха и 75 мл серозно-геморрагического экссудата.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Андренко А.А., Грищенко Н.Г., Д.В. Краснов и др. Возможности хирургического лечения больных с прогрессирующим течением туберкулеза легких и асоциальным поведением // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С. 28.
2.. Белявский В.Е., Боровинский А.И. Пути расширения показаний к хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // Пробл. туберкулеза. - 1995. - №6. - С. 22-25.
3. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина, 1979, 296 с.
4. Боровинский А.И., В.А. Краснов, Андренко А.А., Грищенко Н.Г. Комбинированные и поэтапные оперативные вмешательства при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких // Материалы Московской международной конференции по хирургии туберкулеза. - М., 1997. - С. 30-32.
5. Боровкова Р.В. Исходы резекций легких по поводу туберкулеза с коррекцией плевральной полости и без нее в функциональном аспекте: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1978. - С. 24.
6. Бош Р.К. Частичная резекция легкого с одномоментной корригирующей остеопластической торакопластикой // Пробл. туберкулеза. - 1967. - №6. - С. 36-39.
7. Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Гиллер Б.М., Сумная Д.Б. Способ интраплевральной, одномоментной с резекцией легкого, торакопластикой. - Пат. на изобретение №2218107, РФ от 10.12.03. Бюл. №34.
8. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А. и др. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С. 60.
9. Даниловский Ю.П. Резекция легких в сочетании с торакопластикой по поводу распространенного туберкулеза // Грудная хирургия. - 1971. - №6. - С. 71-72.
10. Дубровский А.В. Сочетание частичной резекции легкого с внутригрудной торакопластикой // Труды Всесоюзного совещания хирургов и фтизиатров. - М., 1963. - С. 95-97.
11. Кекин Е.С. Экстраплевральная пломбировка гемиторакса сухим фибриногеном после резекции легкого у больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. - 1983. - №1. - С. 52-55.
12. Кимьягаров Я.Э., Кимьягаров С.Я., Солиев Х.Ш., Левиев Э.Ю. Сравнительная оценка различных видов коррекции объема плевральной полости при комбинированных резекциях легких у больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. - 1986. - №5. - С. 43-46.
13. Концевой B.C. Резекция легких с предварительной остеопластической торакопластикой у больных распространенными и осложненными формами туберкулеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 1979. - 29 с.
14. Кузник В.И. Операция перемещения диафрагмы вверх при туберкулезе легких // Грудная хирургия. - 1967. - №2. - С. 85-90.
15. Левин А.В. Эффективность интраплевральной фрагментационной торакопластики как метода коррекции плевральной полости при хирургическом лечении туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Барнаул, 1994. - 22 с.
16. Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. - Барнаул - 2000. - 175 с.
17. Левин А.В., Самуйленков A.M. Клиническая эффективность фрагментационной торакопластики // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С. 108.
18. Николаев И.С., Жаднов В.З., Терентьева Т.М. Хирургическое лечение больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1987. - №6. - С. 45-47.
19. Д.Е. Омельчук, И.В. Иванов. Способ хирургического лечения туберкулеза органов дыхания. Пат. на изобретение №2233135, РФ от 27.07.2004.
20. Репин Ю.М., Елькин А.В., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А.. Хирургические факторы риска сложных полисегментарных резекций легких по поводу туберкулеза с множественной локализацией // Пробл. туберкулеза. - 1998. - №3. - С. 41-45.