СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИОЗА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
METHOD FOR EARLY DIAGNOSTICS OF ENDOMETRIOSIS OF PELVIS MINOR ORGANS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть, в частности, использовано для ранней диагностики эндометриоза органов малого таза.
Из практики медицины известно, что пациентки с эндометриозом могут предъявлять жалобы на альгодисменорею, диспареунию (болезненность при сексуальных контактах), хроническую тазовую боль, а также нарушения менструального цикла, чаще в виде мажущихся кровянистых выделений из половых путей (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриоз. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2006. 383 с.). Однако указанные жалобы могут встречаться также и при другой гинекологической или соматической патологии у женщин. Например, при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и мочевыделительной системы, миоме матки, варикозном расширении вен малого таза и др. (Краснопольский В.И., Буянова C.H., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (Проблемы патогенеза, диагностики, хирургического лечения и реабилитации. - М.: «МЕД-пресс», 1998. - 233 с.).
Путем проведения ультразвукового исследования можно диагностировать эндометриоидные кисты яичников (Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. Варианты изображения эндометриоидных кист яичников // Ультразвуковая диагностика. 1996. №2. С. 17-21.). Вместе с тем, сонография не позволяет выявить небольшие очаги эндометриоза не только на брюшине органов малого таза, но и на измененном яичнике (Savelli L. Transvaginal sonography for the assessment of ovarian and pelvic endometriosis: how deep is our understanding? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33 (5): 497-501).
Повышение в крови у женщин такого лабораторного маркера как СА-125 может свидетельствовать не только об эндометриозе, но и о раке яичников (http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=4515). Кроме того, ряд авторов указывает, что при начальных стадиях развития эндометриоза значения данного лабораторного показателя не увеличены (Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей. - 3-е изд., перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с.).
Проведение магнитно-резонансной томографии позволяет диагностировать любую локализацию эндометриоидных очагов (http://www.ldc.ru/userfiles/public/other/article.PDF). Однако данный метод является трудоемким и материально высокозатратным.
Наиболее точно, по сравнению с другими методами, диагноз эндометриоза органов малого таза можно поставить на основании визуального осмотра брюшной полости с помощью лапароскопического оборудования, подтвержденного морфологическим исследованием биопсийного материала (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. - М., 2006. - С. 119-121./ Вместе с тем, следует отметить, что лапароскопия - это оперативное вмешательство, для проведения которого должны быть строгие показания. Например: проведение дифференциальной диагностики между заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, выполнение оперативного вмешательства с лечебной целью и др. (http://www.conmed.ru/magazines/gynecology/gynecology-04 2012/endometrioz_ot_-rudnostey_ diagnosti ki_k_novym_vozmozhnostyam_terapii/).
Целью предлагаемого изобретения является улучшение ранней диагностики эндометриоза органов малого таза.
Поставленная цель достигается в изобретении тем, что при сочетании у пациентки одновременно ультразвуковых данных о наличии, независимо от дня менструального цикла, свободной жидкости в позадиматочном пространстве брюшной полости с диспареурией и полиморфными кожными высыпаниями на лице - папулы, пустулы и комедоны, диагностируют эндометриоз органов малого таза.
Другими словами, при одновременном конкретном сочетании у пациентки таких патологических проявлений как: 1) жалобы на болезненность при сексуальных контактах (диспареуния), 2) присутствие различных кожных высыпаний на лице (папулы, пустулы и комедоны), 3) ультразвуковых данных о наличии, независимо от дня менструального цикла, свободной жидкости в позадиматочном пространстве брюшной полости, диагностируют эндометриоз органов малого таза.
Согласно результатам нашего исследования наиболее постоянным признаком, который встречается у всех (100%) пациенток с эндометриозом органов малого таза, являются данные сонографии о наличии свободной жидкости в позадиматочном пространстве брюшной полости. Однако отдельно данный признак является не вполне специфичным и может встречаться у женщин, например, при воспалительных изменениях внутренних половых органов, а также в дни овуляции. Повышают специфичность указанного инструментального признака эндометриоза другие клинические данные: жалобы на болезненность при сексуальных контактах (встречаются у 40% пациенток) и полиморфные кожные высыпания на лице в виде папул, пустул и комедонов (наблюдаются у 60% пациенток).
Эндометриоидная болезнь (эндометриоз) - это заболевание, при котором происходит разрастание в нетипичном месте ткани, близкой по своим морфо-функциональным характеристикам к эндометрию (слизистой оболочки матки) (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Ε.Ф. Эндометриоидная болезнь. - СПб.: Издательство Н-Л; 2002. 452 с.).
Особенностью эндометриоза является то, что указанное патологическое состояние поздно диагностируется и приводит к развитию бесплодия, спаечной болезни, разрыву эндометриоидной кисты яичника и др. Поэтому важным является раннее и, соответственно, своевременное лечение эндометриоза, способствующее предупреждению развития нарушений в репродуктивной системе и детородной функции у женщин.
Отличительной особенностью предлагаемого способа является то, что впервые при эндометриозе установлена триада клинико-инструментальных данных: жалобы пациентки на диспареунию, наличие полиморфических кожных изменений на лице и обнаружение при ультразвуковом исследовании жидкости в позадиматочном пространстве в любой день менструального цикла.
В предлагаемом изобретении указывается на наличие характерных изменений кожи лица у пациентки с эндометриозом. Общим для всех пациенток с эндометриозом является то, что кожа у них жирная, а устья сальных желез расширены и напоминают «апельсиновую корку» (рис. 1,1 и рис. 1,2 (увеличение)). Кроме того, у всех пациенток с эндометриозом наблюдаются очаги кожных высыпаний с выраженным полиморфным разнообразием. Указанные очаги симметричны и располагаются на лице в области щек (рис. 2,1 и рис. 2,2 с увеличением), подбородка (рис. 3,1 и рис. 3,2 с увеличением) и лба (рис. 4,1 и рис. 1,2 с увеличением), в 65%, 25% и 10% наблюдений соответственно. Большая часть элементов (папул и пустул) имеют небольшие или умеренно выраженные изменения воспалительного характера: высыпания красного (рис. 5,1 и рис. 5,2 с увеличением) или синюшного цвета (рис. 6,1 и рис. 6,2 с увеличением). Встречаются также и очаги невоспалительного характера - комедоны, которые могут быть открытыми или закрытыми. Открытые комедоны (рис. 7,1 и рис. 7,2 с увеличением) представляют собой плоский или слегка возвышающийся очаг темного цвета с пробкой в центре из кератина и липида (жира). Закрытые комедоны (рис. 8,1 и рис. 8,2 с увеличением) - это бледные, слегка выступающие папулы небольшого размера и не имеют видимого отверстия.
Ультразвуковые данные о наличие свободной жидкости в такой анатомической области брюшной полости как заднее дугласово пространство (место между задней стенкой тела матки и передней стенкой прямой кишки) может быть получено путем стандартного трансабдоминального или трансвагинального сканирования. На рис.9 представлена сонография, на которой хорошо виден уровень жидкости позади матки. Согласно обнаруженным и представленным в изобретении данным свободная жидкость в брюшной полости у пациенток с эндометриозом будет наблюдаться в любой день менструального цикла.
Преимуществом предлагаемого способа изобретения является простота выполнения обследования и доступность учреждениям практического здравоохранения.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахани. В течение 2012-2014 г. было обследовано 135 женщин. У всех обследуемых, у которых встречалась вышеописанная триада клинико-инструментальных признаков, путем лапароскопии и морфологического исследования был подтвержден эндометриоз.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Пациентка У., 25 лет. Поступила в стационар по направлению врача женской консультации на плановое оперативное лечение опухолевидного образования правого яичника, т.к. консервативная терапия в течение 3-х месяцев была неэффективной. Пациентка указывала на болезненность при сексуальных контактах и в дни менструации. По данным ультразвукового исследования имелось наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве, а также визуализировалась киста (рис. 10.1), исходящая из правого яичника размерами 5,28×6,4 см, предположительно эндометриоидного характера. При общем осмотре пациентки обращали на себя внимание различные кожные высыпания на лице (рис. 10.2), которые по оценке дерматолога были представлены папулами и пустулами, открытыми комедонами. Очаги были симметричными и располагались в области щек.
При проведении лапароскопии было обнаружено (рис. 10.3) наличие свободно расположенной жидкости в брюшной полости, эндометриоидной кисты и очагов эндометриоза на наружной поверхности брюшины и листках широкой и круглой связок. Морфологическое исследование удаленной и измененной ткани полностью подтвердило диагноз - эндометриоз.
Таким образом, представленный пример показывает следующее. Несмотря на то, что по данным ультразвукового исследования абсолютно точно сказать о происхождении опухолевидного образования яичника не представлялось возможным, наличие вышеописанной в изобретении триады признаков позволяло нам с высокой долей достоверности предполагать наличие эндометриоза и кисты яичника эндометриоидного происхождения (эндометриоидной этиологии). Предположения были полностью подтверждены визуальным осмотром при лапароскопии и гистологическим исследованием в последующем.
Пример №2
Пациентка Ч., 28 лет. В анамнезе один артифициальный аборт в сроке 7-8 недель беременности, бесплодие в течение 3-х лет.
Проведение гистеросальпингографии показало отсутствие проходимости в ампулярных отделах маточных труб. Пациентка была госпитализирована в стационар для проведения сальпингоовариолизиса (оперативного удалении спаек) лапароскопическим доступом. Среди жалоб пациентка отмечала диспареунию и периодически возникающую боль внизу живота. Ультразвуковое исследование позволило обнаружить свободную жидкость в позадиматочном пространстве (рис. 11.1), а также незначительно увеличенные и кистозно-измененные яичники. На лице (рис. 11.2) имелись множественные кожные изменения в виде папул и пустул, закрытые камедоны.
Проведение лапароскопии показало следующее.
В отлогих местах брюшной полости находилась жидкость, слегка окрашенная кровью (рис 11.3). Поверхность яичников была представлена участками эндометриоидных гетеротопий (рис. 11.3). Развитие спаек вокруг маточных труб (рис. 11.4) вероятно было связанно с соединительно-тканной организацией сгустков крови и вышеописанной жидкостью, периодически высвобождающейся из измененных яичников.
Таким образом, данный пример показывает, что, несмотря на отсутствие убедительных данных об эндометриоидной болезни, наличие триады признаков в виде диспареунии, полиморфизма дермы лица и наличия по данным сонографии свободной жидкости позади матки позволяет до начала операции утверждать, об имеющемся у пациентки эндометриозе органов малого таза.
Пример №3
Пациентка К., 32 лет. В течение 5 лет проходила различные виды обследования и лечения по поводу бесплодия. Из жалоб отмечает только болезненность при половой жизни. Неоднократное проведение ультразвукового исследования показывало наличие в любой день менструального цикла свободной жидкости в позадиматочном пространстве, отсутствие изменений в придатках и теле матки, удовлетворительный рост доминантного фолликула в течение первой фазы менструального цикла и происходящую овуляцию в середине указанного цикла. Пациентка имела полиморфизм кожных изменений на лице (12.1). При этом следует отметить, что каких-либо изменений дермы в других участках тела не наблюдалось. Проведение ультразвукового исследования показало наличие свободной жидкости в брюшной полости (12.2). При выполнении лапароскопии было обнаружено наличие множества небольших эндометриоидных очагов в области крестцово-маточных связок, листках широких связок и париетальной брюшины (рис. 12.3).
Таким образом, указанный пример показывает, что при отсутствии данных о причинах бесплодия наличие триады вышеописанных в изобретении клинико-инструментальных признаков позволяло до проведения лапароскопии утверждать об имеющемся у пациентки эндометриозе органов малого таза и известном по данным литературы токсическом влиянии или разрушающем действии эндометриоидной жидкости на яйцеклетку, высвобождающуюся из фолликула (Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования). - Спб.: «ЭЛБИ-СПб», 2002. - 170 с.).
Пример №4
Пациентка Ж., 32 лет. В анамнезе роды-1 (кесарево сечение), аборт 1. В период прохождения профосмотра было обнаружено наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве по данным сонографии (рис. 13,1), а также полиморфизм кожных проявлений на лице (рис. 13,2 и рис. 13,3 с увеличением). Кроме того, пациентка указывала на диспареунию. Других клинико-инструментальных изменений выявлено не было. Учитывая, что была обнаружена триада признаков, указанных в изобретении, пациентке была предложена лапароскопия для точного подтверждения эндометриоза и проведения хирургического удаления эндометриоидной ткани, т.е. проведения соответствующих лечебных мероприятий. Лапароскопия показала, что у данной пациентки имелись небольшие по размерам, но множественные эндометриоидные очаги на поверхности стенки мочевого пузыря (рис. 13,4) и в области крестцово-маточных связок.
Лапароскопический доступ и хорошая визуализация позволила радикально удалить, коагулировать все выявленные эндометриоидные очаги. В послеоперационном периоде пациентке был назначен прием эстроген-гестагенсодержащих препаратов для предупреждения развития новых очагов эндометриоза на органах малого таза.
Таким образом, представленный клинический пример показывает следующее. Выявление новой триады клинико-инструментальных признаков позволило выявить эндометриоз на ранней стадии заболевания, своевременно провести лечение, направленное на прекращение прогрессирования патологического процесса и предупреждение развития осложнений в виде бесплодия, спаечной болезни, опухолевидных образований яичника и др.
Пример №5
Пациентка 3., 26 лет. Обратилась в медицинский центр по поводу высыпаний на лице. Направлена врачом косметологом на прием к врачу акушеру-гинекологу. В течение 3-х лет пациентка регулярно проводит очищающие кожу лица косметические процедуры ввиду наличия жирной кожи и регулярно возникающих различных кожных высыпаний в указанной области. При сборе анамнеза удалось выяснить, что пациентка отмечает болезненность при половых контактах. При осмотре обращал на себя внимание полиморфизм дермы лица (рис. 14.1). По данным сонографии было обнаружено наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве, а проведение кольпоскопии показало наличие эндометриодных гетеротопий («эндометриоидных глазков») на шейки матки (рис. 14.2.).
У больной обнаружена триада признаков, указанных в изобретении, в связи с чем ей была предложена лапароскопия для абсолютно точного подтверждения эндометриоза и проведения хирургического удаления эндометриоидной ткани. Лапароскопия показала, что у данной пациентки имелись ретроцервикальные очаги эндометриоза и наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве (рис. 14.3).
Предлагаемым способом достигается положительный эффект, заключающийся в возможности ранней диагностики эндометриоза, т.е. до появления выраженных клинических проявлений и серьезных структурных изменений в тканях органов малого таза.
Способ диагностики эндометриоза может быть использован в качестве как скринингового исследования в общей популяции женщин, так и базисного метода обследования пациенток с бесплодием. Предлагаемый способ позволит выявлять эндометриоз на ранних стадиях и сократить сроки начала проведения адекватных лечебных мероприятий. При выявлении триады указанных в изобретении признаков необходимо пациентку направить на лапароскопию для абсолютно достоверного визуального подтверждения диагноза, проведения удаления и диатермокоагуляции очагов эндометриоза. В последующем назначить лекарственную терапию, предупреждающую развитие новых очагов эндометриоза.
Наряду с указанным, способ отличается простотой проведения исследования, доступностью учреждениям практического здравоохранения, и при этом он является достаточно информативным.
Применение на практике данного способа диагностики будет способствовать снижению частоты встречаемости тяжелых форм эндометриоза, что будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья у многих женщин.
Предлагаемый способ диагностики доступен учреждениям практического здравоохранения и может быть использован в амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях акушерско-гинекологического профиля.