СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОРЕЗЕКЦИИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
METHOD FOR PREVENTION OF HAEMORRHAGIC COMPLICATIONS ACCOMPANYING ENDORESECTION OF INTRAOCULAR NEW GROWTHS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии в ходе эндорезекции внутриглазных новообразований для профилактики геморрагических осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований.
В этом отношении, на наш взгляд, представляет интерес методика удаления внутриглазных новообразований внутренним доступом через pars plana - так называемая эндорезекция внутриглазных новообразований.
Однако данная методика, в том виде, как она описана в работах ряда авторов [Damato B. Choroidal melanoma endoresection, dandelions and allegory-based medicine // Br J Ophthalmol. 2008. Vol.92. No 8. P.1013-4; Ferreyra H.A., Goldbaum M.H., Weinreb R.N. Endoresection of irradiated choroidal melanoma as a treatment for intractable vitreous hemorrhage and secondary blood-induced glaucoma // Semin Ophthalmol. 2008. Vol.23. No.2. P.135-138; Saito Y, Shirao Y., Takahira M. et al. Long-term progression in a case of transvitreal endoresection of a posterior choroidal malignant melanoma // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2008. Vol.112. No.7. P.607-614; 13; Singh A.D., Triozzi P.L. Endoresection for choroidal melanoma: palliative or curative intent? // Br J Ophthalmol. 2008. Vol.92. No.8. P.1015-1016], не лишена недостатков. Это и технические трудности при удалении опухоли, и возможность ятрогенного повреждения сетчатки. Особую опасность представляют геморрагические осложнения, как интраоперационные, так и в послеоперационном периоде, поскольку приводят к обсеменению внутриглазных структур опухолевыми клетками и увеличивают риск их миграции по сосудистому руслу, что может повлечь за собой развитие как локальных рецидивов, так и отдаленных метастазов.
Авторам в доступных источниках не удалось найти способа профилактики геморрагических осложнений при эндорезекции внутриглазных новообразований.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики геморрагических осложнений при эндорезекции внутриглазных новообразований.
Техническим результатом является отсутствие интра- и послеоперационных кровоизлияний, отсутствие рецидивов и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что после витрэктомии с максимально полным удалением стекловидного тела и задних кортикальных слоев в среде ПФОС, отступив от края опухоли 2,0 мм, проводят барьерную круговую непрерывную лазеркоагуляцию сетчатки и хориоидеи до визуализации на сетчатке полосы белесоватого оттенка - следа от коагуляции, затем по следу от лазеркоагуляции выполняют круговую непрерывную ретинохориоэктомию, после чего в среде воздуха проводят сеанс электрохимического лизиса (ЭХЛ) внутриглазного новообразования с использованием экстрасклерального и интраокулярного электродов.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) проведение барьерной круговой непрерывной лазеркоагуляции позволяет четко визуализировать след от коагуляции на сетчатке;
2) выполнение барьерной круговой непрерывной лазеркоагуляции препятствует развитию кровоизлияний из сосудов хориоидеи;
3) проведение круговой непрерывной ретинохориоэктомии по следу от коагуляции, т.е. в зоне откоагулированных сосудов хориоидеи, позволяет избежать геморрагических осложнений как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде;
4) проведение сеанса ЭХЛ внутриглазного новообразования в среде воздуха с использованием экстрасклерального и интраокулярного электродов позволяет достичь гемостаза, что связано с эффектами электромагнитного поля в биологических тканях, характеризующимися блокированием сосудистого русла. В поле экстрасклерального анода происходит микротромбирование сосудистого русла основания опухоли, а в зоне интраокулярного катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости.
Способ осуществляется следующим образом.
На предварительном этапе перед эндорезекцией проводят факоэмульсификацию склеральным доступом. Выполняют 3-портовую 25 G витрэктомию с максимально полным удалением стекловидного тела и кортикальных слоев. В витреальную полость вводят ПФОС. Затем в среде ПФОС, отступив от края опухоли 2,0 мм, проводят барьерную круговую непрерывную лазеркоагуляцию сетчатки и хориоидеи, например, с длиной волны 810 нм при мощности 450-500 мВт, до визуализации на сетчатке полосы белесоватого оттенка шириной 0,5-0,8 мм - следа от коагуляции. После чего в среде ПФОС по следу от лазеркоагуляции выполняют круговую непрерывную ретинохориоэктомию при помощи наконечника витреотома 25 G. Затем проводят замену ПФОС на воздух.
Следующим этапом проводят сеанс электрохимического лизиса (ЭХЛ) внутриглазного новообразования. Используют два электрода: экстрасклеральный и интраокулярный. ЭХЛ проводят с силой тока 20 мА в течение времени, необходимого для разрушения опухоли.
Для изготовления экстрасклерального электрода используют сетку из платиновой проволоки диаметром 0,05 мм с размером ячейки в свету 0,1 мм. Диаметр электрода составляет 3,0 мм. Электрод нижней поверхностью вполимеризован в изоляционный материал, например, в силикон или фторопласт-4, так, чтобы его верхняя поверхность оставалась открытой. Толщина изоляционного материала составляет 0,3 мм. Электрод снабжен ручкой-держалкой в виде изогнутого шпателя, радиус кривизны которого соответствует радиусу кривизны склеры на протяжении ее от экватора до заднего полюса глаза. Длина ручки-держалки достаточна для того, чтобы осуществить экстрасклеральную манипуляцию для подведения электрода к зоне проекции основания опухоли на склеру при локализации опухоли в заднем полюсе глаза с дальнейшим его перемещением по поверхности склеры в ее пределах. Со стороны ручки-держалки к электроду жестко прикреплен гибкий электрический провод. Электрический провод от места прикрепления к электроду далее расположен по всей длине ручки-держалки и заодно с ней покрыт изоляционным материалом - фторопластом-4. Свободный конец провода предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ.
Интраокулярный электрод выполнен в виде иглы 32 G с изогнутой активной частью и ограничителем в виде булавочной головки. Радиус кривизны и длину активной части электрода подбирают индивидуально по данным ультразвукового исследования в зависимости от размеров основания опухоли так, чтобы ее можно было наложить на поверхность склерального ложа и перемещать по нему, обеспечивая проведение ЭХЛ по всей площади склерального ложа. Электрод, за исключением активной части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом - фторопластом-4. Электрод располагается в тупоконечной канюле 25 G, содержащей окно для ограничения хода ограничителя электрода. Длина канюли достаточна для того, чтобы окно для ограничения хода ограничителя электрода при использовании электрода полностью находилось экстрасклерально. При крайнем верхнем положении ограничителя электрод полностью находится в канюле, при крайнем нижнем положении ограничителя электрод выдвинут из канюли на величину активной части. Электрод выполнен из проводника, позволяющего активной части в распрямленном положении находится внутри канюли и принимать изогнутую форму при выходе из нее (сплав Fe-Mn-Si). Электрод покрыт платиновым напылением.
По завершении процесса ЭХЛ извлекают электроды и витреотомом 25 G удаляют остатки деструктированной опухоли по направлению от верхушки к основанию до обнажения склерального ложа, по границе ранее проведенной круговой непрерывной ретинохориоэктомии. Далее осуществляют дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг склерального ложа, витреальную полость заполняют силиконовым маслом.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
3
0
0
Эндорезекция с ЭХЛ была проведена у двух пациентов (2 глаза) с меланомой хориоидеи (MX) большого размера TNM: проминенция 9-10 мм, наибольший диаметр основания - от 13,7 до 15 мм. Все новообразования локализовались юкстапапиллярно.
Офтальмоскопически во всех случаях отмечался серый цвет опухоли, острота зрения - неправильная светопроекция. По данным серошкального В-сканирования, новообразования носили гиперэхогенный характер с четкими неровными контурами. Во всех случаях определялась вторичная экссудативная отслойка сетчатки. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявлен гиповаскулярный тип строения опухоли.
По результатам комплексного офтальмологического обследования у всех пациентов был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи.
Учитывая вышеуказанные размеры и локализацию новообразований, пациентам была предложена операция: эндорезекция внутриглазного новообразования с ЭХЛ и профилактикой геморрагических осложнений по предложенному способу, на что получено добровольное информированное согласие.
На предварительном этапе перед эндорезекцией проводили факоэмульсификацию склеральным доступом. Выполняли 3-портовую 25 G витрэктомию с максимально полным удалением стекловидного тела и кортикальных слоев. В витреальную полость вводили ПФОС. Затем в среде ПФОС, отступив от края опухоли 2,0 мм, проводили барьерную круговую непрерывную лазеркоагуляцию сетчатки и хориоидеи с использованием лазерного излучения с длиной волны 810 нм при мощности 450-500 мВт до визуализации на сетчатке полосы белесоватого оттенка шириной 0,5-0,8 мм - следа от коагуляции. После чего в среде ПФОС по следу от лазеркоагуляции выполняли круговую непрерывную ретинохориоэктомию при помощи наконечника витреотома 25 G. Затем ПФОС заменяли на воздух.
Следующим этапом проводили сеанс ЭХЛ внутриглазного новообразования. Использовали два электрода: экстрасклеральный (анод) и интраокулярный (катод). Анод при помощи ручки-держалки подводили к проекции основания опухоли на склеру экстрасклерально, а катод вводили в структуру опухоли интраокулярно. ЭХЛ проводили с силой тока 20 мА.
По завершении процесса ЭХЛ извлекали электроды и витреотомом 25 G удаляли остатки деструктированной опухоли по направлению от верхушки к основанию до обнажения склерального ложа, по границу ранее проведенной круговой непрерывной ретинохориоэктомии. Далее осуществляли дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг склерального ложа, витреальную полость заполняли силиконовым маслом.
Сроки наблюдения - 1 неделя, 1, 3 месяца, затем каждые полгода в течение 2 лет. Послеоперационное обследование включало визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследования на предмет рецидивов и метастазов.
Во всех 2 случаях в ходе операции удалось удалить опухоль в полном объеме без геморрагических осложнений и получить анатомическое прилегание сетчатки. Продолжительность сеанса ЭХЛ с учетом данных биоимпендансометрии составила в среднем 15 минут. Целостность склеры в результате ЭХЛ была сохранена. Учитывая центральную локализацию опухоли, острота зрения после операции не изменилась (неправильная светопроекция).
В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5 до 2 лет) во всех случаях при осмотре глазного дна на месте удаленной меланомы хориоидеи определялась хирургическая колобома хориоидеи без признаков пигментации по всему склеральному ложу и периферии. Геморрагических осложнений, рецидивов новообразований и отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было
Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает отсутствие интра- и послеоперационных кровоизлияний, отсутствие рецидивов и метастазов в отдаленном полеоперационном периоде.