Туберкулез органов брюшной полости у больных туберкулезом легких

№ 2 - 2009 г.

14.00.00 медицинские науки

УДК 616.38-002.5-07:616.24-002.5

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Т.В. Зырянова, Л.В. Поддубная, М.В. Федорова, К.А. Липский

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Цель исследования: изучить частоту и клинические проявления абдоминального туберкулеза у больных в условиях фтизиопульмонологического стационара и предложить алгоритм его своевременной диагностики. Проанализированы 44 истории болезни пациентов с туберкулезом легких и органов брюшной полости. Отмечена тенденция к увеличению туберкулеза органов брюшной полости с 1,6 % в 2006 году до 2,4 % в 2008 году. Туберкулез органов брюшной полости развивается преимущественно у больных с распространенным деструктивным процессом в легких (казеозная пневмония - 45,5 %, диссеминированный туберкулез - 20,5 %, фиброзно-кавернозный - 20,5 %). Сочетанное поражение легких и органов брюшной полости в 61,4 % случаев характеризуется выраженным синдромом интоксикации, бронхолегочным синдромом и локальными симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. В структуре форм туберкулеза органов брюшной полости преобладал язвенно-некротический туберкулез кишечника (2/3), который осложнялся перитонитом в 36,4 % случаев. Летальный исход

констатирован у 23-х пациентов (52,3 %), что свидетельствует о тяжести течения туберкулеза органов брюшной полости в сочетании с туберкулезом легких. Для своевременной диагностики туберкулеза органов брюшной полости рекомендуется проведение бактериоскопического исследования кала на микобактерии туберкулеза (МБТ), скрытую кровь, эндоскопия, УЗИ и контрастная рентгенография органов брюшной полости.

Ключевые слова: туберкулез органов брюшной полости и легких, диагностика, клиника

Зырянова Татьяна Валентиновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», рабочий телефон: (383) 343-38-33

Поддубная Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», рабочий телефон: (383) 343-38-33

Введение. Туберкулез внелегочных локализаций в России составляет 10-12 %, а в Западной Сибири - 4,8 %, в Москве заболеваемость внелегочным туберкулезом достигает

1,6 на 100 000 населения и ожидается ее дальнейший рост [2, 6]. Доля больных туберкулезом органов брюшной полости составляет 6 %, что не позволяет считать локализацию туберкулезного процесса в брюшной полости редкой [3, 5]. За последнее пятилетие среди впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом увеличилась доля (45 %) пациентов с мультифокальной локализацией процесса, включая и поражения органов брюшной полости, отмечен рост до 60 % его распространенных деструктивных форм [5]. Увеличилось число больных туберкулезом легких с сочетанным поражением других органов и систем [4], что диктует необходимость своевременного выявления внелегочного туберкулеза, так как на фоне манифестных симптомов поражения бронхолегочной системы внелегочный туберкулез нередко остается не диагностированным [1].

Патогенез. Туберкулезный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, брюшине и брыжеечных лимфатических узлах. У большинства больных туберкулез органов брюшной полости развивается вследствие лимфогематогенной диссеминации из первичного очага. В патогенезе туберкулеза кишечника большое значение в качестве источника лимфогенной диссеминации имеют мезентериальные лимфатические узлы. Поражаясь в период первичной инфекции, они в последующем сами могут становиться источником диссеминации. Основными путями поражения кишечника являются гематогенный, лимфогенный и контактный. Спутогенная теория (т. е. поражение кишечника вследствие заглатывания бациллярной мокроты) в последние годы не признается. Развитию туберкулеза кишечника способствуют факторы, ослабляющие общую и местную резистентности. Проникновения МБТ в слизистую оболочку кишечника недостаточно для возникновения специфического процесса, необходима еще и своеобразная местная чувствительность, возникшая на фоне общего гиперергического состояния организма. В развитии туберкулеза кишечника значительную роль играют неспецифические заболевания желудочно-кишечного тракта, неблагоприятные условия жизни, неполноценность и нерегулярность питания, функциональные и вегетоэндокринные нарушения.

Методы и материалы. Проанализированы 44 истории болезни пациентов с туберкулезом легких и органов брюшной полости, лечившихся в туберкулезной больнице № 2 в 2006-2008 годах. При обследовании больных изучили анамнез, использовали клинические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные методы диагностики, включающие определение МБТ в мокроте методами простой бактериоскопии, люминесцентной микроскопии и посева, определение лекарственной устойчивости возбудителя, исследование кала на кислотоустойчивые микобактерии методом простой бактериоскопии, анализ кала на скрытую кровь.

Результаты и обсуждение. За анализируемый период (2006-2008 годы) в туберкулезной больнице № 2 г. Новосибирска было пролечено 2255 больных туберкулезом органов дыхания (ТОД). У 44-х из них (1,95 %) регистрировалось сочетанное поражение легких и органов брюшной полости. Доля больных сочетанной локализацией процесса по годам распределилась следующим образом: 2006 - 1,6 % (15 из 938), 2007 - 2,1 % (19 из 905), 2008 - 2,4 % (11 из 458) (р > 0,05), что свидетельствует о тенденции к увеличению числа больных туберкулезом органов дыхания, у которых диагностируют и поражение органов брюшной полости.

Нами проанализированы 44 случая впервые выявленного специфического поражения органов брюшной полости у больных туберкулезом легких. В группе наблюдения преобладали мужчины (п = 36), женщины составили 1/5 часть (п = 8). Среди

больных были лица в возрасте от 24-х до 85-ти лет. Средний возраст наблюдавшихся составил 40 лет.

Туберкулез органов дыхания у 32-х больных (72,7 %) был выявлен впервые, длительность заболевания составила от 1 месяца до 2 лет, в среднем 8,7 ± 0,7 мес. У 12-ти больных отмечался рецидив туберкулеза легких. Структура клинических форм туберкулеза легких представлена казеозной пневмонией (п = 20), диссеминированной (п = 9), фиброзно-кавернозной (п = 9), инфильтративной (п = 5) формами и множественными туберкулемами (п = 1).

Специфическое поражение органов брюшной полости у 45,5 % было

диагностировано при развитии осложнений (перитонит, асцит, кишечное кровотечение) и подтверждено при гистологическом исследовании операционного материала или при патологоанатомическом исследовании; у трех пациентов - при впервые появившихся жалобах со стороны ЖКТ, у остальных (13) - при обнаружении МБТ в кале методом прямой бактериоскопии, у которых диагноз туберкулеза кишечника подтверждался в дальнейшем инструментальными методами исследования (эндоскопия, УЗИ, рентген). Из анамнеза установлено, что половина больных страдала неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, гепатит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, цирроз печени).

Поражение органов брюшной полости встречалось преимущественно (93,2 %) у больных с распространенным деструктивным процессом в легких, с наличием полостей распада, чаще всего множественных с массивным бактериовыделением, обнаруженным при бактериоскопии и в посевах на питательные среды. У каждого пятого кроме поражения легких и органов брюшной полости установлен туберкулез других локализаций: гортани (п = 4), надгортанника (п = 1), глотки (п = 1),плевры (п = 1), мочеполовой системы (п = 2), что указывало на гематогенный путь прогрессирования туберкулезного процесса. Развитие у 15-ти больных с казеозной пневмонией сочетания только туберкулеза кишечника не позволяет исключить спутогенный путь распространения туберкулезной инфекции.

Большинство больных (п = 42) выделяли МБТ. У 29-ти пациентов (65,9 %) МБТ были обнаружены в мокроте методом бактериоскопии и посева, а также в кале при бактериоскопическом исследовании. У 14-ти (31,8 %) больных - только в мокроте. У одного пациента (2,2 %) - только в кале при бактериоскопическом исследовании. Лекарственная чувствительность МБТ методом абсолютных величин определялась у 41 -го больного, выделившего МБТ из мокроты. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам установлена у 31,7 % бактериовыделителей (п = 13), множественная - у 21,9 % (п = 9).

При контрастном рентгенологическом исследовании кишечника спастические дефекты наполнения, неровность контуров кишки, мелко- и среднезернистый рельеф ее слизистой, утолщение продольных складок подвздошной кишки были выявлены у восьми больных. УЗИ органов брюшной полости обнаружило увеличение брыжеечных лимфатических узлов у двух пациентов. У двух больных бугорки и язвы в толстом кишечнике выявлены при ректороманоскопии. При ФГДС язвы в желудке и кишечнике отмечены у одного больного.

Лечение пациентов проводилось назначением щадящей высокобелковой диеты, индивидуальным подбором химиопрепаратов и симптоматических средств.

На фоне лечения улучшение общего состояния, положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 21-го пациента (47,8 %), у остальных 23-х пациентов (52,2 %) -прогрессирование процесса в легких. У 20-ти из них (45,5 %) через 5,3 ± 1,5 недели лечения развились осложнения туберкулеза кишечника (перитонит - 16, асцит - 3, кишечное кровотечение - 1), 9 больных по экстренным показаниям были

прооперированы.

Летальный исход наступил в среднем через 29,3 ± 0,7 дней после поступления в стационар. При патологоанатомическом исследовании установлены распространенные деструктивные процессы в легких у всех больных (казеозная пневмония - 16, фибрознокавернозный туберкулез - 3, диссеминированный туберкулез - 4), язвенная и язвенногипертрофическая форма туберкулеза кишечника у 15-ти, гипертрофическая у восьми пациентов. Туберкулез кишечника сочетался с туберкулезом брюшины у восьми пациентов, с туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов у одного пациента. Данные гистологического исследования операционного материала и патологоанатомического вскрытия подтверждали, что специфический процесс как в кишечнике, так и в легочной ткани характеризовался преобладанием экссудативно-некротического воспаления.

Для установления критериев риска специфического поражения органов брюшной полости у больных ТОД с учетом ретроспективного анализа клинико-лабораторных и патологоанатомических исследований были выделены три группы пациентов.

Первую группу составили пациенты (п = 17) с интоксикационным синдромом, симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, распространенным деструктивным процессом в легких, при этом у всех были выделены МБТ из кала. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у восьми больных.

Вторую группу составили пациенты (п = 14) с подобными клинико-

рентгенологическими симптомами, интоксикационным синдромом, симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, но не выделявшие МБТ из кала. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у 12-ти больных.

Третью группу составили пациенты (п = 13) с выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, выделением МБТ из кала, но не предъявлявшие жалоб на органы брюшной полости. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у трех больных.

Таким образом, прижизненная диагностика абдоминального туберкулеза у больных ТОД требует полного обследования: эндоскопии, УЗИ, контрастного рентгенологического исследования органов брюшной полости. Показанием для этого является любая распространенная форма туберкулеза легких с массивным бактериовыделением, а также обнаружение МБТ в кале методом простой бактериоскопии. Недостаточно полно проведенное обследование не позволяет своевременно выявить туберкулез кишечника до развития тяжелых осложнений, которые и являются причиной летального исхода у большинства больных.

Выводы

1. Среди госпитализированных больных туберкулез легких в 1,95 % случаев сочетался с туберкулезом органов брюшной полости. Отмечена тенденция к увеличению туберкулеза органов брюшной полости с 1,6 % в 2006 году до 2,4 % в 2008 году.

2. Туберкулез органов брюшной полости развивается преимущественно у больных с распространенным деструктивным процессом в легких (казеозная пневмония - 45,5 %, диссеминированный туберкулез - 20,5 %, фиброзно-кавернозный - 20,5 %).

3. Сочетанное поражение легких и органов брюшной полости в 61,4 % случаев характеризуется выраженным синдромом интоксикации и локальными симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

4. В структуре форм туберкулеза органов брюшной полости преобладал язвеннонекротический туберкулез кишечника (2/3), который осложнялся перитонитом в 36,4 % случаев.

5. Летальный исход был констатирован у 23-х пациентов (52,3 %), что свидетельствует о тяжести течения туберкулеза органов брюшной полости в сочетании с туберкулезом легких.

6. Для своевременной диагностики туберкулеза органов брюшной полости рекомендуется проведение бактериоскопического исследования кала на МБТ, скрытую кровь, эндоскопии, УЗИ и рентгена органов брюшной полости.

Список литературы

1. Баринов В. С. Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза на основе клинико-лабораторных и лапароскопических данных : пособие для фтизиатров и хирургов / В. С. Баринов, Н. А. Прохорович. - СПб., 1997. - С. 4-6.

2. Кульчавеня Е. В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке / Е. В. Кульчавеня // Проблемы туберкулеза. - 2008. - № 9. - С. 16-19.

3. Левашов Ю. Н. Внелегочный туберкулез в России : официальная статистика и реальность / Ю. Н. Левашов, А. Ю. Мушкин, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза. -2006. - № 11. - С. 3-6.

4. Нерсесян А. А. Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза / А. А. Нерсесян, Я. А. Меркурьева, З. Х. Корнилова // Проблемы туберкулеза. - 2006. - № 9. -С. 5-15.

5. Скопин М. С. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления / М. С. Скопин, Ф. А. Батыров, З. Х. Корнилова // Проблемы туберкулеза. - 2007. - № 1. - С. 22-26.

6. Советова Н. А. Современная лучевая диагностика внелегочного туберкулеза / Н. А. Советова, И. Б. Савин, О. В. Мальченко [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 2006. - №

11. - С. 6-9.

ABDOMINAL CAVITY ORGANS TUBECULOSIS IN LUNG TUBERCULOSIS PATIENTS

T. V. Zyrianova, L.V. Poddubnaia, M.V. Fedorova, K.A. Lipskiy

SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth»

Aim of research: to study frequency and clinical manifestations of abdominal tuberculosis in phtisio-pulmonary patients department; to offer its timely diagnosis algorithm. 44 patients with

abdominal cavity and lungs tuberculosis case histories have been analyzed The tendency of abdominal cavity tuberculosis increase from 1,6 % in 2006 to 2,4% in 2008 was marked. Abdominal cavity tuberculosis develops mostly in patients with widespread destructive lung process (casual pneumonia - 45,5%, dissimilated tuberculosis - 20,5%). Combined abdominal and lung affection in 61,4% cases is characterized by evident intoxication syndrome, bronchial-lung syndrome and gastro-intestinal impairment local symptoms. Ulcer-necrotic intestinal tuberculosis (2/3) prevailed in tuberculosis forms, with peritonitis complications in 36,4 cases.

Mortality is noted in 23 patients (52,3%) which is evident for the severity of joint abdominal cavity and lung tuberculosis.

Bacterioscopic excrements analyses for tuberculosis micro bacteria (TMB), hidden blood, endoscopy, USI and abdominal contrast roentgenography are necessary for early abdominal cavity tuberculosis.

Keywords: pulmonary and abdominal cavity organs tuberculosis, diagnosis, clinical course

About authors:

Zyrianova Tatjana Valentinovna - medical sciences candidate, phtisio- pulmonology department assistant, SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth», office telephone: (383) 343-38-33

Poddubnaia Liudmila Vladimirovna - doctor of medical sciences, phtisio- pulmonology department professor, SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth», office telephone: (383) 343-38-33

List of the Literature:

1. Barinov V.S. Differential diagnosis of abdominal tuberculosis on the base of clinical-laboratory and laparoscopic data: manual for tuberculosis doctors and surgeons / V.S. Barinov, N.A.Prokhorovich. - SPb., 1997. - P. 4-6.

2. Kulchavenia E.V. Non-pulmonary tuberculosis control in Siberia and Far East / E.V. Kulchavenia // Problems of tuberculosis. - 2008. - №9. - P. 16-19.

3. Levashov J.N. Non-pulmonary tuberculosis in Russia: official statistics and reality / J.N. Levashov, A.J. Mushkin, A.N. Grishko // Problems of tuberculosis. - 2006. - №11. - P. 3-6.

4. Nersesian A.A. Clinical picture, diagnostics and urinal-genital tuberculosis treatment / A.A. Nersesian, Ja. A. Merkurjeva, Z.Kh. Kornilova // Problems of tuberculosis. - 2006. - №9. - P. 5-15.

5. Skopin M.S. Abdominal cavity tuberculosis widespread and its reveal speciality / M.S. Skopin, F.A.Batyrov, Z.Kh. Kornilova // Problems of tuberculosis. - N.A. 2007. - №1. -P. 22-26.

6. Sovetova N.A. Actual X-ray diagnostics of non-pulmonary tuberculosis / N.A. Sovetova, I.B. Savin, O.V. Malchenko // Problems of tuberculosis. - 2006. - №11. - P. 6-9.