СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ У МАЛЬЧИКОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HYPOSPADIA IN BOYS

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении дистальных и проксимальных гипоспадий.
Гипоспадия является самой частой аномалией половых органов, которая встречается в 1 случае на 200-300 рождаемых мальчиков, а по некоторым данным частота встречаемости возрастает до 1 из 150. Несмотря на довольно частую встречаемость лечение гипоспадий иногда становится почти неразрешимой задачей. Особенностью хирургического лечения является огромное количество предложенных способов коррекции, что значительно затрудняет выбор наиболее оптимального из них. Выбор способа чаще зависит от локализации меатуса, наличия или отсутствия искривления, сохранности крайней плоти, предшествующих оперативных вмешательств. К результатам операции предъявляются все большие требования как функционального, так и косметического характера. Особенно важным это является при коррекции дистальных форм гипоспадий.
Нужно отметить, что восстановление головчатого отдела уретры при всей внешней незначительности является сложнейшей задачей хирургии. Являясь по своей сути косметическим вмешательством, эти операции выполняются в неблагоприятной зоне с дефицитом пластического материала и высоким риском инфицирования.
Таким образом, целью лечения гипоспадий является создание полового члена, ничем не отличимого от анатомически правильно сформированного органа. Исходя из этой задачи все больные с гипоспадией независимо от ее формы нуждаются в оперативной коррекции.
В настоящее время не существует единой общепризнанной оперативной методики при лечении больных с гипоспадией. Урологи активно используют несколько десятков операций уретропластики, выполняемых в один или два этапа.
Дюплей Л. предложил свой метод операции в 1880 году как трехэтапное оперативное вмешательство и по праву считается одним из основателей хирургической коррекции гипоспадии. (Duplay L.S.: Sur le traitement chirurgical de l′hypospadias et de l′epispadias. Arch Gen Med 1880; 5:257-276.) Вначале производилось выпрямление полового члена, затем создание уретральной трубки из прямоугольной площадки на его вентральной поверхности (при этом разрезы фактически окаймляли уретральную дорожку - слизистую, идущую от дистопированного меатуса к головке полового члена), и в заключение артифициальная уретра соединялась с дистопированным меатусом. За более чем вековую историю применения операция претерпела различные изменения и модификации. Поэтому в настоящее время правильнее говорить о принципе операции Дюплея, под которым мы понимаем создание артифициальной уретры путем послойного замыкания местных тканей над интубирующей трубкой. Существует антирефлюксная операция, в которой используется данная методика, применяется она при фаллоуретропластике у больных с эписпадией и некоторых других вмешательствах. В настоящее время гипоспадический меатус практически всегда одномоментно включается в состав созданной уретры (операция Мариона). Такая модификация позволяет избежать дополнительного хирургического этапа, и, кроме того, созданная уретральная трубка имеет более равномерный диаметр. Используя принцип Дюплея, возможно создавать головчатый отдел уретры (в том числе и при венечных формах гипоспадии).
При двухэтапных операциях вначале иссекали хорду, чем достигали выпрямления члена, и в последующем формировали уретральную трубку. При так называемых одномоментных вмешательствах иссечение фиброзной хорды и создание артифициальной уретры (чаще всего из кожи крайней плоти) осуществляли в течение одной операции.
W.Duckett в конце 20 века предложил целый ряд пластических операций с сохранением по вентральной поверхности кожной пластинки от гипоспадийного меатуса до верхушки головки (уретральной площадки). (Duckett, 1980. Duckett JW: Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am 1980; 7(2):423-430). При этом даже в случаях, когда автор был вынужден пересекать уретральную площадку, он указывал на важность сохранения и использования дистального и проксимального участка уретральной площадки для создания неоуретры. (Duckett et al.: 1996. Duckett JW, Devine Jr CJ, Mitchell ME, et al: Controversies in hypospadias surgery. In: Baskin LS, ed. Dialogues in Pediatric Urology, Vol.19. Pearl River: William J. Miller Associates, Inc.; 1996:8.) Внедрение операции, предложенной W. Snodgrass в 1994 году, при которой уретропластика осуществляется путем тубуляризации рассеченной уретральной площадки, значительно облегчило принятие решения о выборе способа хирургической коррекции гипоспадии. (Snodgrass, 1994. Snodgrass W: Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol 1994; 151(2):464-465.) При этой методике артифициальная уретра создается из местных тканей по принципу Дюплея. Единственным дополнением автора является продольное рассечение площадки по средней линии от гипоспадического меатуса до верхушки головки полового члена для облегчения сворачивания уретральной трубки без натяжения швов. Недостатки: в подавляющем большинстве случаев в упомянутом приеме нет необходимости. Кроме того, при использовании методики Дюплея всегда есть возможность выкроить достаточно широкую площадку для создания уретры возрастного диаметра. Недостаток же ткани может ощущаться при закрытии образовавшегося раневого дефекта полового члена.
Данные виды пластик высокоэффективны, однако даже в руках опытных хирургов дают до 30% осложнений.
Известен способ хирургического лечения дистальной гипоспадии (патент РФ №2107469, 27.03.1998), включающий формирование уретры на катетере из кожного лоскута вентральной поверхности полового члена и головки, отличающийся тем, что лоскут выкраивают таким образом, что его длина составляет двойное расстояние от наружного отверстия уретры до вершины головки, ширина дистального отдела равна наружному диаметру уретрального катетера, а проксимального - трем наружным диаметрам, причем проксимальную часть лоскута отсепаровывают до наружного отверстия уретры, дистальную мобилизуют по краю, широко рассекая ткань головки, после чего формируют уретру путем перемещения проксимальной части лоскута со ствола на головку и сшивания ее с дистальной частью на катетере с помощью узловых субкутанных вворачивающих швов, сформированную уретру укрывают тканью рассеченной головки и крайней плотью, для чего отсепаровывают ее внутренний листок от наружного, выполняют в центре отверстие, через которое выводят головку полового члена, перемещают кожу крайней плоти с дорзальной поверхности на вентральную, формируя на ней полоску, которую подшивают к тканям рассеченной части головки.
Недостатки данного метода: лоскут формируется и перемещается вверх. Т.е. перемещающийся лоскут, в то время как в заявляемом методе лоскут, формируемый из уретральной площадки, лежит на своем родном месте со своими питающими сосудами. Недостатком является также и то, что в результате откидывания лоскута на неоуретре формируется два боковых шва, что увеличивает соответственно риск краевого некроза и формирование свища в два раза, да и саму операцию усложняет и увеличивает по продолжительности. Укрывание крайней плотью производится расщепленной крайней плотью, т.е. это закрытие сверху кожей, в то время как в заявляемом методе мы укрываем деэпителизированной крайней плотью (т.е. без кожи мясистой оболочкой в два слоя), а после этого делаем сверху закрытие кожей.
Известен способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков (патент РФ №2143853, 10.01.2000), включающий одномоментное выпрямление кавернозных тел, восстановление отсутствующего участка уретры с помощью кожного лоскута дорсальной поверхности ствола полового члена и крайней плоти, сшитого в трубку и перемещенного на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута, восстановление целостности уретры, создание наружного отверстия уретры с последующим укрыванием дефекта кожи на стволе полового члена и ушивание раны, отличающийся тем, что дополнительно выкраивают лоскут из кожи мошонки, имеющей ширину, превышающую по меньшей мере в два раза размер окружности уретры, который сшивают в трубку, для восстановления целостности уретры формируют анастомоз между концами образованных из двух лоскутов трубок, наружное отверстие уретры создают на вершине головки полового члена, для чего ее ткани рассекают вглубь путем выполнения последовательных продольных разрезов, в сформированное таким образом ложе укладывают трубку с последующим ушиванием головки, причем перед ушиванием раны на коже лоскута, укрывающего ствол полового члена, наносят продольные поверхностные надрезы в шахматном порядке длиной 5-7 мм.
Недостатки данного метода: достаточно большой лоскут на ножке, циркулярный анастомоз неоуретры с уретрой, это всегда опасно рядом осложнений: свищ, стеноз, дивертикул. Насечки на стволе делают косметический результат операции сомнительным (по данным разных авторов, до 40% пациентов таких операций подвергаются повторным вмешательствам).
Известен способ хирургического лечения головчатой и венечной форм гипоспадии у мальчиков (патент РФ №2170548, 20.07.2001), включающий одномоментное рассечение наружного отверстия уретры, перемещение его на вершину головки, пластику головки полового члена, отличающийся тем, что дополнительно мобилизуют оба края расщепленной головки путем выполнения последовательных продольных разрезов вглубь ее ткани, после чего края расщепленной головки сшивают двумя рядами узловых швов - внутренним и наружным, при этом внутренний выполняют несъемным с помощью нерассасывающихся лигатур. Кроме этого дополнительно осуществляют пластику крайней плоти, для чего рассекают оба края расщепленной крайней плоти строго по складке между внутренним и наружным листками, затем сшивают листки крайней плоти в области уздечки двухрядным швом, а по ее внутренней дорсальной поверхности выполняют продольный разрез кожи и сшивают в поперечном направлении узловым швами.
Недостатки данного метода в том, что как таковой неоуретры не формируют и чаще всего все возвращается к исходному состоянию. Крайне ограничен круг пациентов, которым его можно применить.
Описан метод пластики уретры вентральным лоскутом (операция Тирша-Дюплея), осуществляемой следующим образом: на вентральной поверхности ствола полового члена наносят линии 2 параллельных разрезов с окаймлением дистопированного наружного отверстия уретры. Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты. Дистальный конец вентрального лоскута мобилизуют и рассекают в продольном направлении с тем, чтобы подшить к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах. После этого края лоскута соединяют на всем протяжении непрерывным внутрикожным швом викриловой нитью 6-0. Боковые лоскуты головки соединяют синтетической рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы тонкой нитью. При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику. Лишь в крайнем случае делают послабляющий разрез на дорсальной поверхности, область дефекта закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Подкожную клетчатку сопоставляют несколькими швами, кожу соединяют непрерывным внутрикожным или узловыми швами, при этом шов должен проходить в стороне от срединной линии. (Атлас Ф.Хинмана: Оперативная урология / Перевод с англ. под ред. Ю.Г.Аляева и В.А.Григоряна, М., 2001 г., с.154-155.)
Недостатком этого способа является возможный дефицит пластического материала, возникающий после проведенной уретропластики, в связи с чем увеличивается частота осложнений послеоперационного периода: нагноение раны, образование уретральных свищей, стриктур уретры. V-образный разрез, в результате которого уретральная площадка рассекается поперек и сшивается, в отличие от заявляемого Y-образного разреза, который не сшивается.
Известен способ коррекции дистально-стволовой гипоспадии (патент РФ №2199954, 10.03.2003), включающий два этапа, при этом на первом этапе выполняют разрез кожи, окаймляющий головку полового члена, по краю венечной борозды, продолжают его продольно по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего и сохранением кожного "воротничка", мобилизуют кожу вокруг ствола полового члена до стволомошоночного угла, иссекают фиброзные тяжи по вентральной поверхности полового члена до полного его выпрямления, затем в центре мобилизованной кожи производят сквозной продольный разрез, отступя от симфизарно-стволового угла на расстояние, равное длине ствола полового члена, выводят через разрез головку полового члена и сшивают края кожи в области венечной борозды с краями сквозного разреза, после чего избыток мобилизованной кожи с препуцием перемещают на вентральную поверхность полового члена с выполнением крестообразного разреза над гипоспадическим меатусом и расположением избытка препуция проксимальнее меатуса, сшивают края разреза с краями кожного "воротничка", а края мобилизованной кожи сшивают с краями раны на вентральной поверхности полового члена, через 6 месяцев выполняют второй этап, при котором из препуция формируют артифициальную уретру, погружая в нее меатус, ротируют сформированную уретру в дистальном направлении и фиксируют у вершины головки.
Недостатки данного метода: во-первых, два этапа, во-вторых, использование предварительного иссечения фиброзных тканей (т.е. уретральной площадки, которую мы при своей методике сохраняем и бережем). Перемещение и циркулярный анастомоз уретры и дополнительный анастомоз с меатусом: два анастомоза в два этапа - это большая травмирующая нагрузка для одного пациента.
Известен способ хирургического лечения стволомошоночной гипоспадии (патент РФ №2290080, 27.12.2006), включающий выполнение окаймляющего разреза вокруг головки полового члена с переходом на продольный разрез кожи по вентральной поверхности ствола полового члена до гипоспадического меатуса, окаймление последнего, мобилизацию кожи ствола полового члена до основания, иссечение фиброзной хорды, выкраивание прямоугольного лоскута на сосудистой ножке на дорзальной поверхности мобилизованной кожи, сшивание сформированного лоскута в трубку на уретральном катетере, создание в проксимальной части образованной прямоугольной кожной раны отверстия, равного по диаметру стволу полового члена, перемещение его через это отверстие на дорзальную сторону, сшивание проксимального конца артифициальной уретры с гипоспадическим меатусом, а дистального конца с вершиной головки полового члена, сшивание краев раны вокруг головки с краями раны дорзальной поверхности, ушивание дефекта на вентральной поверхности, отличающийся тем, что часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не использованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, после чего мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами.
Недостатки данного метода: достаточно большой лоскут на ножке, циркулярный анастомоз неоуретры с уретрой, это всегда опасно осложнениями в виде свищей, стенозов, дивертикул. Насечки на стволе делают косметический результат операции сомнительным (по данным разных авторов, до 40% пациентов таких операций подвергаются повторным вмешательствам). Деэпителизируется лоскут крайней плоти, на котором сделана уретра, и сверху это укрывается кожей, таким образом, в отличие от заявляемого метода разделительной прослойки не получается, что приводит к появлению ненужных рубцов.
Прототипом заявляемого способа выбран метод операции Тирша-Дюплея (Атлас Ф.Хинмана: Оперативная урология / Перевод с англ. под ред. Ю.Г.Аляева и В.А.Григоряна, М., 2001 г., с.154-155).
Недостатки, присущие прототипу, устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является создание надежного способа хирургического лечения дистальной и проксимальной форм гипоспадии и уменьшение числа послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается тем, что производят в начале операции поверхностный разрез собственно кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки, по краю границы между наружным и внутренним листком крайней плоти, производят рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти, из уретральной площадки формируется трубка, при этом вдоль она рассекается в проксимальном отделе ниже меатуса на 2-3 мм, при этом пересекают меатальную перемычку, формируют Y-разрез в дистальном отделе на верхушке головки, производят отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня ранее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки, отсекают кожу наружного листка по краю данного разреза, производят наложение первого наводящего шва на дистальный отдел неоуретры, производят рассечение деэпителизированного лоскута, рассекают посередине сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти и перемещают по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть и этими деэпителизированными лоскутами крайней плоти укрывают неоуретру с двух сторон.
Положительный технический результат, получаемый в результате использования заявляемой методики, состоит в том, что операция проста и анатомична, может применяться при любой форме гипоспадии, позволяет достичь хорошего функционального и косметического результата.
Данный технический результат достигается за счет того, что операция осуществляется в один этап, с сохранением уретральной площадки. Производится специальный срединный разрез вдоль, исключающий натяжения краев раны формируемой уретры (неоуретры), когда уретральную площадку замыкают в трубку, формируется укрывание уретры деэпителизированными лоскутами крайней плоти с двух сторон, что исключает на 99% возможность возникновения свищей и ротации, уретра формируется на самую верхушку головки, а не на венечную борозду. Созданная уретральная трубка не имеет тенденции к образованию стриктур. При этой методике нет кольцевых уретральных анастомозов. Сужение уретральной трубки может происходить только при неточно выкроенной, зауженной уретральной площадке.
Выполнение в начале операции циркулярного разреза кожи ствола полового члена по нижнему краю расщепленной крайней плоти до уретральной площадки позволяет в дальнейшем сформировать ровный край кожи по окружности и создает четкую границу, до которой необходимо производить деэпителизацию наружного листка крайней плоти, что в свою очередь исключает нарушение кровоснабжение краев раны и повреждение питающих сосудов деэпителизированного лоскута. Рассечение уретральной площадки в проксимальном отделе с пересечением меатальной перемычки и формирование Y-образного разреза в дистальном отделе позволяет сформировать дистальную уретру по принципу тубуляризации без дополнительного использования кожных лоскутов и без всякого натяжения краев раны, за счет чего устраняется имеющийся меатостеноз дистопированного меатуса и предотвращается формирование стеноза неомеатуса артифициальной уретры.
Наложение первого наводящего шва на дистальный отдел неоуретры позволяет предотвратить второе по частоте осложнение меатостеноз (первое свищи). Рассечение деэпителизированного лоскута и перемещение его с двух сторон, позволяет укрыть неоуретру двумя слоями тканей и устранить имеющуюся ротацию полового члена, а также предупредить возможную ротацию при тяге лоскута, расположенного с одной стороны в послеоперационном периоде.
Разрез посередине уретральной площадки позволяет выкраивать уретральную площадку неширокой, вследствие чего не возникает дефицита кожи для закрытия полового члена. Методика Дюплея не предусматривала раздевания полового члена до основания, что делало кожу не мобильной, что вызывало целый ряд осложнений. Наши исследования показали, что уретральную площадку нельзя иссекать. Именно в ее сохранении залог хорошего косметического и функционального успеха.
Таким образом, применение нового способа выпрямления полового члена позволяет выполнять традиционную операцию Дюплея в один этап, сохраняя преимущества двухмоментных вмешательств у большинства больных с гипоспадией.
Выполнение заявляемого способа иллюстрируется фиг.1-5, где
на фиг.1 показано, как производят циркулярный разрез кожи ствола полового члена по нижнему краю расщепленной крайней плоти до уретральной площадки;
на фиг.2 показано, как производят окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде;
на фиг.3 показано, как производят декутанизацию полового члена вниз до корня полового члена и формируют разрез в виде латинской буквы «Y»;
на фиг.4 показано, как производят отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня ранее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Кожу наружного листка отсекают по краю данного разреза. Сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассекают посередине и перемещают по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть;
на фиг.5 показано, как сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассекают посередине и перемещают по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, где ими поочередно «укрывают» неоуретру путем фиксации нитью.
Подробное описание способа и примеры его клинического использования.
Под общим обезболиванием (сочетание ингаляционного наркоза и каудального блока) в положении больного на спине производят разрез кожи проксимальнее наружного отверстия уретры (меатуса) на 2 мм с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена шириной 8-12 мм. Производят циркулярный разрез кожи ствола полового члена по нижнему краю расщепленной крайней плоти до уретральной площадки. Затем производят окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде. Производят декутанизацию полового члена вниз до корня полового члена с обнажением кавернозных тел на всем протяжении полового члена. При этом важным моментом является тщательное отделение кожи вентральной поверхности полового члена от собственной фасции уретры, что нередко является причиной искривления полового члена. Затем производят срединный разрез уретральной площадки от меатуса до верхушки головки. Данный разрез в проксимальном отделе должен располагаться ниже меатуса на 2-3 мм с тем, чтобы была пересечена меатальная перемычка. В дистальном отделе на верхушке головки разрез производят в виде буквы Y. Неоуретру формируют на катетере непрерывным швом монофиламентной нитью из рассасывающегося шовного материала 6/0, начиная с проксимального конца и заканчивая на уровне верхушки головки. Предварительно на дистальном участке неоуретры накладывают наводящий узловой шов из рассасывающегося шовного материала 6/0, так чтобы катетер в неомеатусе свободно смещался и не было натяжения краев неоуретры. Затем накладывают второй ряд отдельных редких узловых швов на неоуретру с использованием того же шовного материала.
Крайнюю плоть берут на зажимы по краю границы между наружным и внутренним листком, по этой границе производят рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти. Затем производят отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня ранее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Кожу наружного листка отсекают по краю данного разреза. Сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассекают посередине и перемещают по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, где ими поочередно «укрывают» неоуретру путем фиксации нитью 6/0.
Сформированные на головке лоскуты сшивают над сформированной неоуретрой П-образными швами рассасывающимся шовным материалом 5/0-6/0. Ушивание раны на вентральной поверхности и вокруг головки полового члена производят также П-образными швами рассасывающимся шовным материалом 5/0-6/0.
Операцию заканчивают наложением циркулярной давящей повязки с водорастворимой мазью и антибиотиком. Уретральный катетер фиксируют нитью держалкой к головке полового члена. Катетер удаляется на 6-8 сутки. Смену повязки проводят на 3-5 сутки и снимают на 6-7 сутки.
Работоспособность заявляемого способа лечения гипоспадии подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной Д-ов, дата рождения 09.03.2004, поступил в отделение урологии 06.09.2005. Родители при поступлении предъявляют жалобы на расположение наружного отверстия уретры на мошонке и значительное искривление полового члена у ребенка. При осмотре у мальчика отмечено расположение меатуса на мошонке чуть ниже пеноскротального угла, отмечается значительное искривление полового члена, кожа на вентральной поверхности гипопластичная, уретральная борозда не выраженная.
07.09.2005 операция под общим обезболиванием (сочетание ингаляционного наркоза и каудального блока), в положении больного на спине произведены разрез кожи проксимальнее меатуса на 2 мм с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена шириной 8-12 мм. Произведен поверхностный разрез собственно кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Затем произволен окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде. Половой член раздет до корня. При этом половой член выпрямился, хорды не обнаружено. Произведен срединный разрез уретральной площадки от меатуса до верхушки головки. В проксимальном отделе разрез продлен ниже меатуса на 2 мм с пересечением меатальной перемычки, в дистальном отделе на верхушке головки разрез сделан в виде буквы Y. Неоуретра сформирована на катетере непрерывным швом PDS 6/0, начиная с проксимального конца и заканчивается на уровне верхушки головки. Предварительно на дистальном участке неоуретры наложен наводящий узловой шов PDS 6/0. Затем наложен второй ряд отдельных редких узловых швов на неоуретру с использованием PDS 6/0.
Крайняя плоть взята на зажимы по краю границы между наружным и внутренним листком, по этой границе произведено рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти. Затем произведено отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня ранее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Кожа наружного листка отсечена по краю данного разреза. Сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассечен посередине и перемещен по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, где ими поочередно укрыта неоуретра путем фиксации нитью PDS 6/0.
Сформированные на головке лоскуты сшиты над сформированной неоуретрой П-образными швами викрил 5/0-6/0. Ушивание раны на вентральной поверхности и вокруг головки полового члена произведено также П-образными швами викрил 5/0-6/0.
Операция закончена наложением циркулярной давящей повязки с водорастворимой мазью (Аполо) и антибиотиком. Уретральный катетер фиксирован нитью держалкой к головке полового члена. В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия цефазолином и гентамицином в возрастной дозировке. Первая перевязка на 8 день, тогда же удален катетер. Раны зажили первичным натяжением. Мочеиспускание свободное с верхушки головки. Выписан домой на десятые сутки. Ребенок осмотрен 2006 и 2007 годах, жалоб нет, половой член прямой, мочеиспускание свободное с верхушки головки, меатус продольный, широкий. Пример 2.
Больной Х-ев, дата рождения 13.06.2005, поступил в отделение урологии 17.07.2008. Родители при поступлении предъявляют жалобы на расположение наружного отверстия уретры на венечной борозде, крайнюю плоть в виде капюшона. При осмотре у мальчика отмечено расположение меатуса на венечной, не отмечается искривления полового члена, уретральная площадка и борозда хорошо выражены.
18.07.2008 операция под общим обезболиванием (сочетание ингаляционного наркоза и каудального блока), в положении больного на спине произведены разрез кожи проксимальнее меатуса на 2 мм с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена шириной 8-12 мм. Произведен поверхностный разрез собственно кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Затем произволен окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде. Половой член раздет до корня, хорды не обнаружено. Произведен срединный разрез уретральной площадки от меатуса до верхушки головки. В проксимальном отделе разрез продлен ниже меатуса на 2 мм с пересечением меатальной перемычки, в дистальном отделе на верхушке головки разрез сделан в виде буквы Y. Неоуретра сформирована на катетере непрерывным швом PDS 6/0, начиная с проксимального конца и заканчивается на уровне верхушки головки. Предварительно на дистальном участке неоуретры наложен наводящий узловой шов PDS 6/0. Затем наложен второй ряд отдельных редких узловых швов на неоуретру с использованием PDS 6/0.
Крайняя плоть взята на зажимы по краю границы между наружным и внутренним листком, по этой границе произведено рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти. Затем произведено отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи до уровня ранее произведенного разреза кожи по нижнему краю расщепленной крайней плоти по окружности до уретральной площадки. Кожа наружного листка отсечена по краю данного разреза. Сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассечен посередине и перемещен по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, где ими поочередно укрыта неоуретра путем фиксации нитью PDS 6/0.
Сформированные на головке лоскуты сшиты над сформированной неоуретрой П-образными швами викрил 5/0-6/0. Ушивание раны на вентральной поверхности и вокруг головки полового члена произведено также П-образными швами викрил 5/0-6/0.
Операция закончена наложением циркулярной давящей повязки с водорастворимой мазью (Аполо) и антибиотиком. Уретральный катетер фиксирован нитью держалкой к головке полового члена.
В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия цефазолином и гентамицином в возрастной дозировке. Первая перевязка на 8 день, тогда же удален катетер. Раны зажили первичным натяжением. Мочеиспускание свободное с верхушки головки. Выписан домой на десятые сутки. Ребенок осмотрен 2009 году, жалоб нет, половой член прямой, мочеиспускание свободное с верхушки головки, меатус продольный, широкий.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения гипоспадии позволяет уменьшить число осложнений, таких как стеноз уретры, расхождение послеоперационной раны или смещение меатуса на прежнее место. Все перечисленное и хорошие косметические результаты позволяют считать данный способ операции методом выбора при лечении гипоспадии.
Авторами прооперировано по заявляемому способу лечения гипоспадии 180 человек с проксимальными и дистальными формами гипоспадии. У всех был достигнут удовлетворительный функциональный и косметический результат, отсутствовали послеоперационные осложнения и рецидивы. После оперативного лечения все больные находятся на катамнестическом наблюдении в отделении урологии с обязательным ежегодным осмотром и проведением урофлоуметрического исследования.
Заявляемый способ позволяет одним этапом решить проблему дефекта полового члена, пластики уретры и получить хороший функциональный и косметический результат даже у больных, многократно оперированных по поводу гипоспадии, и может быть рекомендован для лечения больных с любой формой гипоспадии.
Таким образом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
- относительная простота и анатомичность операции,
- операция подходит ко всем типам гипоспадии и является универсальной,
- значительно снижается количество послеоперационных осложнений,
- достигается хороший функциональный и косметический результат.
Предлагаемый способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков может быть рекомендован в клиническую практику урологических стационаров.