СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ВЕРХНЕ-ШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO SUPERIOR CERVICAL SPINE IN NEOPLASTIC PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и онкологии, и может быть использовано для лечения больных с внемозговыми доброкачественными опухолями уровня краниовертебрального перехода и верхне-шейного отдела позвоночника.
Известен «Способ оперативного переднего доступа к верхне-шейному отделу позвоночника» [патент RU на изобретение №2023431]. После рассечения кожи и подкожной клетчатки от угла нижней челюсти до подбородочного бугорка, перевязки и рассечения лицевых артерий и вены осуществляют остеотомию нижней челюсти с последующим разведением фрагментов и тупым смещением сонных артерий и яремных вен, околоушной железы кверху и кнаружи, а срединных органов шеи и язычной артерии книзу и медиально.
Однако данный способ является травматичным, т.к. сопряжен с риском повреждения сосудисто-нервных структур и срединных образований шеи. Проведение остеотомии нижней челюсти может негативно сказываться на жевательной и артикуляционной ее функциях, требует длительных сроков, необходимых для консолидации остеотомированных фрагментов нижней челюсти, повышает риск формирования ложного сустава в зоне остеотомии и возникновения остеомиелита, требует установки дополнительных фиксирующих систем для формирования костного блока в зоне проведения остеотомии.
Известен также экстремально-латеральный доступ к верхне-шейному отделу позвоночника [Слынько Е.И., Золотоверх A.M., Ермольев А.И. Хирургическое лечение аневризматической костной кисты верхне-шейного отдела позвоночника./ Украинский нейрохирургический журнал. 2006. №1. С.104-110]. Укладывают больного лежа на боку. Осуществляют разрез на 6 см ниже верхушки сосцевидного отростка, продолжая его вверх по переднему краю кивательной мышцы и на уровне слухового прохода, повернув кзади. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу пересекают и отводят кпереди. Сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв смещают кпереди. Добавочный нерв выделяют и смещают кверху. Обнажают передне-боковую поверхность CI-CIV позвонков. От позвонков отделяют и разводят в стороны длинные мышцы шеи. На уровне CIV позвонка вскрывают канал позвоночной артерии слева, артерию выделяют и смещают, тем самым достигая контроля над позвоночной артерией.
Однако данный способ является достаточно травматичным, т.к. связан с осуществлением обширной плоскости диссекции с обнажением сосудисто-нервного пучка шеи, что может сопровождаться его повреждением. Кроме того, пересечение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать косметический дефект в послеоперационном периоде за счет ее укорочения в результате неизбежной атрофии части мышечных волокон, что приводит к возникновению кривошеи, ограничению движений головы вокруг вертикальной оси и возникновению стойкого болевого синдрома.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является дальне-латеральный доступ к верхне-шейному отделу позвоночника [Информационные материалы, см. сайт: ] Укладывают больного в положении, обозначаемом как положение «на парковой скамейке», т.е. лежа на боку с согнутой и наклоненной вниз головой. Осуществляют подковообразный разрез, начиная по средней линии на 7-8 см ниже затылочного бугра и следуя вверх, при этом поворачивая выше затылочного бугра латерально, затем следуя выше верхней nuchae (выйной) линии к сосцевидному отростку. По заднему краю сосцевидного отростка разрез поворачивают вниз и оканчивают ниже верхушки сосцевидного отростка на 3 см. Отделяют мышцы единым слоем вместе с кожей от чешуи затылочной кости, остистых отростков и полудуг C1-С4 позвонков. Лоскут отворачивают книзу. Идентифицируют поперечный отросток атланта. Субокципитальный треугольник открывают путем осторожного выделения верхней и нижней косой мышц от поперечного отростка атланта. В глубине треугольника обнаруживают венозное сплетение, окружающее позвоночную артерию и саму артерию в месте ее следования позади атланто-окципитального сустава и верхнего края дуги C1 позвонка. Артерию выделяют субпериостально вместе с венозным сплетением. При наличии интракраниального распространения опухоли вначале резецируют край затылочного отверстия с одной стороны и расширяют зону резекции латерально до заднего края сигмовидного синуса. Затем проводят гемиля-минэктомию C1-С2 позвонков, а при необходимости C3 позвонка. Дугу C1 позвонка удаляют до его поперечного отверстия, которое вскрывают. При необходимости позвоночную артерию смещают медиально и каудально (медиальная транспозиция артерии), а остатки дуги C1 позвонка удаляют до его боковой массы. После этого клюшкообразно вскрывают твердую мозговую оболочку.
Однако при резекции мыщелков затылочной кости нарушается стабильность атланто-затылочного сустава, что требует дополнительной окципито-цервикальной фиксации. В случае отсутствия резекции мыщелков затылочной кости значительно уменьшается угол операционного действия, что затрудняет визуализацию верхненаружных отделов опухоли, вызывает дополнительную тракцию вещества верхне-шейного отдела спинного мозга, продолговатого мозга, полушарий мозжечка, что вызывает развитие дисциркуляторных нарушений в нервной ткани и увеличивает риск повреждения краниальных и спинальных нервов и сосудов, кровоснабжающих указанные структуры.
Задачей заявляемого изобретения является увеличение угла операционного действия при осуществлении мобилизации верхне-латеральных отделов опухоли при сохранении стабильности в атланто-затылочном суставе за счет отсутствия диссекции его капсульно-связочного аппарата и сохранения суставных поверхностей.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе хирургического доступа к верхне-шейному отделу позвоночника при опухолевой патологии производят клюшкообразный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области от верхней выйной линии до остистого отростка C7 позвонка с прохождением линии разреза с отступом на 3-5 мм от вырезки сосцевидного отростка в медиальную сторону, скелетируют затылочную кость, заднюю полудугу C1 позвонка, полудуги и остистые отростки C2-С4 позвонков, затем проводят медиальную транспозицию позвоночной артерии за счет выполнения фораминотомии C2-С4 позвонков и мобилизации V2-сегмента позвоночной артерии из отверстий поперечных отростков C2-С4 позвонков, осуществляют латеральную субокципитальную краниоэктомию с резекцией края большого затылочного отверстия до наружной границы сигмовидного синуса, выполняют гемиламинэктомию C1-С2 позвонков, частичную гемиламинэктомию C3 позвонка, производят экстрадуральную диссекцию с мобилизацией мыщелка затылочной кости со стороны задней черепной ямки, выполняют резекцию медиального отдела мыщелка затылочной кости с образованием полости внутри него и сохранением его суставной поверхности без нарушения целостности атланто-затылочного сустава, после вскрывают твердую мозговую оболочку с отступом на 3-7 мм от края атланто-затылочного сустава в сторону средней линии тела в направлениях к задней черепной ямке, до полушарий мозжечка, и к позвоночному каналу, до уровня C3 позвонка, верхне-латеральные отделы опухоли визуализируют путем отведения твердой мозговой оболочки внутрь вновь созданной полости в мыщелке затылочной кости.
Технический результат заявляемого изобретения
Главными отличительными признаками заявляемого изобретения является увеличение угла операционного действия с обеспечением максимальной визуализации верхне-латеральных отделов опухоли при одновременном сохранении стабильности атланто-затылочного сустава за счет отсутствия нарушений целостности его капсульно-связочного аппарата и суставных поверхностей. Создание искусственной полости внутри мыщелка позволяет увеличить резервное пространство со стороны задней черепной ямки и уровня краниовертебрального перехода за счет отведения твердой мозговой оболочки внутрь полости, созданной в мыщелке. Осуществление резекции медиального отдела мыщелка затылочной кости анатомически обосновано, т.к. в процессе эмбриогенеза формирование мыщелка затылочной кости происходит из двух зачатков, которые в раннем детском возрасте срастаются в продольном направлении по средней линии, образуя единый мыщелок. Таким образом, осуществление резекции до зоны сращения позволяет редуцировать костную ткань мыщелка без излишнего вовлечения в зону костной резекции его латеральных отделов, тем самым сохраняя костный каркас мыщелка, обеспечивающий сохранение его опороспособности, а также возможность дальнейшего замещения искусственно созданной полости остеоиндуктивным материалом с целью сохранения статики и биомеханики атланто-затылочного сустава.
Способ хирургического доступа к верхне-шейному отделу позвоночника при опухолевой патологии осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на бок, противоположный месту локализации опухоли. Головной конец операционного стола приподнимают выше уровня расположения предсердий. Голову больного приводят к яремной вырезке грудины за счет сгибания в шейном отделе позвоночника и наклона ее в сторону надплечья, противоположного месту локализации опухоли. Производят трехточечную фиксацию головы в скобе. Обрабатывают операционное поле. Производят клюшкообразный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области от верхней выйной линии до остистого отростка C7 позвонка с прохождением линии разреза с отступом на 3-5 мм от вырезки сосцевидного отростка в медиальную сторону. Скелетируют затылочную кость, заднюю полудугу C1 позвонка, полудуги и остистые отростки C2-С4 позвонков. В подзатылочном треугольнике выделяют V3-сегмент позвоночной артерии. Проводят медиальную транспозицию позвоночной артерии за счет выполнения фораминотомии C2-С4 позвонков и мобилизации V2-сегмента позвоночной артерии из отверстий поперечных отростков C2-С4 позвонков. Мобилизованную позвоночную артерию берут на держалки и отводят к средней линии тела. Осуществляют латеральную субокципитальную краниоэктомию с резекцией края большого затылочного отверстия до наружной границы сигмовидного синуса. Выполняют гемиламинэктомию C1-С2 позвонков, частичную гемиламинэктомию C3 позвонка. Производят экстрадуральную диссекцию с мобилизацией мыщелка затылочной кости со стороны задней черепной ямки. Выполняют с помощью высокообортного микробора резекцию медиального отдела мыщелка затылочной кости, не проникая при этом в мыщелковый канал, причем осуществляют резекцию как компактного вещества мыщелка затылочной кости, так и губчатого, с образованием полости внутри мыщелка и сохранением его суставной поверхности без нарушения целостности атланто-затылочного сустава. Вскрывают твердую мозговую оболочку с отступом на 3-7 мм от края атланто-затылочного сустава в сторону средней линии тела в направлениях к задней черепной ямке, до полушарий мозжечка, и к позвоночному каналу, до уровня C3 позвонка. Визуализируют опухолевую ткань с использованием оптического увеличения. При этом часть опухоли, а именно ее верхне-латеральные отделы, обращенные в сторону задней черепной ямки, мобилизуют путем отведения твердой мозговой оболочки внутрь вновь созданной полости в мыщелке затылочной кости.
В последующем производят выделение опухоли со всех ее сторон и ее удаление через созданные микрохирургические коридоры, образованные как со стороны позвоночного канала, так и задней черепной ямки. Созданную полость в мыщелке затылочной кости после окончании основного этапа операции замещают остеоиндуктивным материалом.
Пример.
Больная Д., 56 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с диагнозом: Менинготелиоматозная менингиома на уровне C1-С2 позвонков (Grade I). Грубый спастический тетрапарез. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу. После предоперационного клинико-лабораторного обследования установлено, что опухоль локализуется по передне-боковой поверхности позвоночного канала слева, грубо компремирует и дислоцирует вещество верхне-шейного отдела спинного мозга вправо.
Было выполнено радикальное хирургическое вмешательство по поводу удаления опухоли верхне-шейного отдела позвоночника. При этом хирургический доступ к опухоли был осуществлен в левой шейно-затылочной области по описанному выше способу. Внутреннюю полость мыщелка после окончания основного этапа хирургического вмешательства заполнили остеоиндуктивным материалом и осуществили с целью удержания остеоиндуктора в созданной полости аутопластику инвертированным собственным надкостнично-мышечным фартуком, взятым из зоны операционной раны.
На 1-е сутки после операции у больной был отмечен регресс тетра-пареза и нарушений функций тазовых органов. С первых суток после хирургического вмешательства больной была осуществлена иммобилизация шейного отдела позвоночника мягким ортезом. Через 12 суток после хирургического вмешательства больная стала передвигаться самостоятельно с сохраненным полным объемом движений в шейном отделе позвоночника и отсутствием статических и биомеханических нарушений в атланто-затылочных суставах. Через 6 месяцев при контрольном интраскопическом обследовании отмечали тотальное удаление опухоли, устранение компрессии и редислокацию вещества спинного мозга, признаки костно-фиброзного ремоделирования в левом мыщелке затылочной кости.