СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА I, II И III СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
METHOD OF TREATING HEMORRHAGIC SHOCK OF I, II AND III DEGREE OF SEVERITY

Изобретение относится к медицине, в частности к реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении геморрагического шока (ГШ).
В настоящее время проводится множество исследований, посвященных оптимизации инфузионной терапии геморрагического шока, которая является одним из основных методов лечения больных с геморрагическим шоком. Качественный и количественный состав, а также объем инфузионно-трансфузионной терапии обусловлен объемом кровопотери, выраженностью нарушений центральной гемодинамики, системы гемостаза и тяжестью анемии. Состав инфузионной терапии при лечении геморрагического шока у больных должен включать коллоидные и кристаллоидные растворы в различных соотношениях в зависимости от степени тяжести шока (Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери. / Н.И.Афонин. // Вести, службы крови России. - 2000. - №2. - С.13-16. Левченко Л.Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. / Л.Б Левченко. // Трансфузиология. - 2002. - Т.3. - №1. - С.6-23). Важно, чтобы используемые в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести коллоидные растворы обладали не только высокой гемодинамической активностью, большой терапевтической широтой действия, но и минимальным негативным воздействием на гомеостаз и гемостаз в частности (Гирш А.О. Опыт применения принципа сбалансированной инфузионной терапии при геморрагическом шоке в догоспитальном периоде. / А.О.Гирш, М.М.Стуканов, В.Н.Лукач и соавт. // Медицина катастроф. - 2009. - №4. - С.19-22. Лукач В.Н. Оптимизация инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком. / В.Н.Лукач, П.В.Горин, М.М.Стуканов и соавт. // Омский научный вестник. - 2010. - №1 - С.73-77).
Известны способы лечения больных с геморрагическим шоком 6% коллоидным раствором гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в сочетании с 0,9% кристаллоидным раствором натрия хлорида и 6% коллоидным раствором гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 в сочетании с 0,9% кристаллоидным раствором натрия хлорида. Недостатком данных способов является то, что и 6% коллоидный раствор гидроксиэтилкрахмала 200/0,5, и 6% коллоидный раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 имеют ограничения по максимальной суточной дозе 1500 и 2500 мл соответственно, что, в свою очередь, не позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоиды/коллоиды в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком III степени тяжести. Кроме того, 6% коллоидные растворы гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 130/0,4 в максимальных суточных дозах обладают негативным влиянием на параметры тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных с острой кровопотерей и шоком (Молчанов И.В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии. / И.В.Молчанов, А.Ю.Буланов, Е.М.Шулутко. // Клинич. анест. и реаниматол. - 2004. - №3. - С.19-22). Более того, применение у больных с геморрагическим шоком I, II и III в программе инфузионной терапии несбалансированного кристаллоидного раствора 0,9% натрия хлорида вызывает негативные изменения показателей электролитного и кислотно-основного состава сыворотки крови (Стуканов М.М. Оценка параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса у больных в состоянии геморрагического шока при использовании различных вариантов инфузионной терапии. / М.М.Стуканов, В.Н.Лукач, А.О.Гирш и соавт. // Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. - 2011. - №5. - С.51-55).
Именно побочные эффекты коллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести, способствуют прогрессированию уже имеющихся гемостазиологических нарушений (Стуканов М.М. Динамика параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии. / М.М.Стуканов, В.Н.Лукач, А.О.Гирш и соавт. // Вестник Уральской медицинской Академической науки. - 2010. - №3. - С.106-109).
Наиболее целесобразным и патогенетически обоснованным является использование в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести коллоидного раствора 4% модифицированного желатина, обладающего огромной максимальной суточной дозой (до 15000 мл в сутки), значительной волемической и гемодинамической активностью и не оказывающего негативного влияния на гемостаз (Стуканов М.М. Сравнительна оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком. / М.М.Стуканов, В.Н.Лукач, А.О.Гирш и соавт. // Анест. и реаниматол. - 2011. - №2. - С.27-30).
Состав кристаллоидных растворов по отношению к плазме крови
Плазма крови
Раствор стерофундина изотонического
Раствор Рингера
Раствор 0,9% натрия хлориде
Na<sup>+</sup> (ммоль/л) - 135-145
140,0
140,0
154,0
Cl<sup>- </sup>(ммоль/л) - 90-110
127,0
150,0
154,0
K<sup>+ </sup>(ммоль/л) - 3,3-5,5
4,0
4,0
-
Mg<sup>2+</sup> (ммоль/л) - 0,8-1,1
1,0
-
-
Ca<sup>2+ </sup>(ммоль/л) - 2,1-2,6
2,5
6,0
-
HCO<sup>-</sup> <sub>3</sub> - 24±2
малат (носитель резервной щелочности) 5,0
-
-
BE (ммоль/л): -3+2,5
0
-24,0
-24,0
Осмолярность (мосмоль/л) 285±5
304,0
300,0
308,0
Ацетат (ммоль/л) - 0
24,0
-
-
pH (венозной крови) - 7,34-7,36
4,6-5,4
6,0
6,0
+
-
Наиболее часто используемым в программе инфузионной терапии кристаллоидным раствором остается несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида (таблица). Данный раствор содержит только два иона - натрий (Na) и хлор (Cl), в количествах, значительно превышающих физиологические значения. Поэтому при введении в сосудистое русло больного больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида развивается гипернатриемия и гиперхлоремия. Последствием этого дисбаланса является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Кроме того, увеличение концентрации хлора во внеклеточном пространстве вызывает почечный ангиоспазм и снижение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Также значительное количество хлора (150 ммоль/л) содержит и раствор Рингера (таблица).
Использование сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести позволяет значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного составов сыворотки крови (Стуканов М.М. Динамика параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии. / М.М.Стуканов, В.Н.Лукач, А.О.Гирш и соавт. // Вестник Уральской медицинской Академической науки. - 2010. - №3. - С.106-109).
Применение в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести коллоидного раствора 4% модифицированного желатина и сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического позволяет осуществлять патогенетически обоснованную инфузионную терапию для своевременной и адекватной коррекции гиповолемии, электролитных и кислотно-щелочных нарушений с целью уменьшения тяжести органных дисфункций и снижения летальности (Лукач В.Н. Совершенствование анестезиолого-реанимационной помощи в многопрофильном стационаре. // В.Н.Лукач, М.М.Стуканов, А.О.Гирш и соавт. // Медицина катастроф. - 2009. - №3 (67). - С.22-26).
Задача изобретения - усовершенствование и оптимизация варианта инфузионной терапии для улучшения результатов лечения больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения осуществляется усовершенствование и оптимизация варианта инфузионной терапии для улучшения результатов лечения больных с геморрагическим шоком I, II и III степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах с помощью сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического и 4% коллоидного раствора модифицированного желатина.
Способ осуществляют следующим образом: при лечении пациента с геморрагическим шоком уже на этапе скорой медицинской помощи оценивают тяжесть шока с помощью данных систолического и диастолического артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим расчетом шокового индекса Алговера (АД сис./ЧСС) для начала проведения сбалансированной инфузионной терапии (сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин изотонический + 4% коллоидный раствор модифицированного желатина). При поступлении больного в стационар продолжают начатую на догоспитальном этапе лечения инфузионную терапию, оценивают тяжесть общего состояния больных по шкалам APACHE II или SOFA, которые также определяют реакцию больного на проводимую терапию и прогноз болезни.
Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком зависит от его тяжести и составляет у больных с геморрагическим шоком I степени - 3:1 (3000 мл в сутки стерофундина изотонического + 1000 мл 4% модифицированного желатина), с геморрагическим шоком II степени - 1:2 (1200 мл в сутки стерофундина изотонического + 2500 мл в сутки 4% модифицированного желатина), а с геморрагическим шоком III степени - 1:3 (1200 мл в сутки стерофундина изотонического + 3500 мл в сутки 4% модифицированного желатина). Скорость (500-1500 мл в час), длительность (24-72 часа) и эффективность инфузионой терапии зависят от тяжести общего состояния, объема кровопотери, параметров центральной гемодинамики, центрального венозного давления, АД и ЧСС.
41
12
9
Пример: Больной С., 26 лет, доставлен в БСМП №1 в 13 15.07.2010 г. реанимационной машиной скорой медицинской помощи с диагнозом: Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок II степени. Диагноз был установлен на основании АД (70/40 мм рт. ст.), ЧСС (126 ударов в минуту) и шокового индекса Алговера (1,8). На догоспитальном этапе начата инфузионная терапия (стерофундин изотонический и гелофузин) в соотношении 1/2 и объеме 1200 мл. Больной доставлен в реанимационный зал БСМП-1. Состояние больного расценено как крайне тяжелое. В сознании, заторможен. Кожные покровы бледные и холодные. Язык сухой. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=80/60 мм рт. ст. ЧСС - 114 в минуту, индекс Алговера - 1,4. Живот умеренно напряжен, участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии и справа в подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После обследования заподозрено кровотечение из язвы желудка. Это подтверждено и тем, что после установки назогастрального зонда по нему отмечено отхождение свежей крови в объеме 300 мл. Больной доставлен в операционную. Операция: Лапаротомия. Ушивание язвы желудка. Дренирование. Кровопотеря на операции 400 мл. Инфузионная терапия (стерофундин изотонический и гелофузин) - в соотношении 1/2 и объеме 2400 мл. При поступлении отделение реанимации зарегистрированы следующие анализы: гемоглобин - 74 г/л, эритроциты - 2,1*10, лейкоциты - 14,5*10, билирубин - 17,2 мкмоль/л, АлАт - 45,5, АсАт - 44,3, глюкоза крови - 5,9 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, АЧТВ - 44, РФМК - 12, тромбоциты - 164. По данным ЭКГ - ритм синусовый - частота сердечных сокращений - 112 в минуту. Оценка тяжести общего состояния по шкале APACHE II соответствовала 20 баллам, а по шкале SOFA - 11 баллам. Больному в раннем послеоперационном периоде продолжена искусственная вентиляция легких, инфузионно-трансфузионная терапия (стерофундин изотонический и гелофузин) в соотношении 1/2 и объеме 2600 мл, назначена антибактериальная терапия и обезболивание. Больной выведен из шока в течение 28 часов. Об этом свидетельствовали параметры системной гемодинамики, тромбоцитарного и плазменного гемостаза, центрального венозного давления, электролитного и кислотно-основного состояния. Через 2 суток на фоне проводимой терапии общее состояние больного улучшилось, о чем свидетельствовали данные шкалы SOFA (2 балла). В связи с восстановлением адекватного спонтанного дыхания и увеличением респираторного индекса (до 310%) у больного была прекращена искусственная вентиляция легких. В общем анализе крови гемоглобин - 91 г/л, гематокрит - 23%, общий белок - 57, в норме электролитный и кислотно-основной состав сыворотки крови, нет явлений внутрисосудистого свертывания крови. Больной в ближайшее время может быть переведен в профильное хирургическое отделение.
В предлагаемом способе лечения геморрагического шока использование варианта сбалансированной инфузионной терапии позволяет эффективно корригировать гиповолемию, стабилизировать параметры системной гемодинамики, не оказывать воздействия на гемостаз и электролитный и кислотно-щелочный состав сыворотки крови. При этом предлагаемый нами способ простой в применении, не требует высоких материальных затрат, лишен недостатков, которые встречаются в других изученных нами вариантах инфузионной терапии геморрагического шока. Использование в программе инфузионной терапии коллоидного раствора 4% раствора модифицированного желатина, имеющего огромную суточную дозу до 15000 мл в сутки, в сочетании со стерофундином изотоническим до 3000 мл в сутки позволяет нормализовывать волемический и гемодинамический статус пациента, а также корригировать электролитные и кислотно-щелочные нарушения.
Результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований подтверждают высокую эффективность варианта сбалансированной инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком и обосновывают ее патогенетическую значимость в программе интенсивного лечения.