Возможности некоммерческих организаций в финансировании здравоохранения

.. . - ISSN 2071-5021

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru

11.09.2008 г.

Дигилина О.Б., Тесленко И.Б.

Возможности некоммерческих организаций в финансировании здравоохранения

Российский Университет дружбы народов

Digilina О.В., Teslenko I.B.

Possibility of noncommercial organizations in financial provision of health care.

Peoples' Friendship University of Russia

В настоящей статье рассматривается круг вопросов, связанных с возможностями участия некоммерческих организаций в финансировании здравоохранения. Исследуемые проблемы можно разделить на две части: в первой анализируется структура финансовых источников некоммерческих организаций, сложившаяся в Российской Федерации. Вторая часть посвящена описанию отдельных инструментов взаимодействия государства и некоммерческих организаций в области финансирования здравоохранения.

In the article, the issues concerning the possibilities of noncommercial organizations to take part in financial provision of health care are considered.

The problems discussed can be divided in two parts: in the first part, the structure of financial resources of noncommercial organizations existing in the Russian Federation is analyzed . The second part is devoted to description of various tools of interaction between the state and noncommercial organization in the field of healthcare financial provision.

Здравоохранение охватывает своими услугами все население, проживающее на территории Российской Федерации. Начиная с советского периода, эта отрасль является государственной, финансирование которой в соответствии с законодательством обеспечивается бюджетами всех уровней. Однако к настоящему времени практически половина объема медицинских услуг предоставляется на платной (формальной и неформальной) основе как государственными и муниципальными, так и частными лечебнопрофилактическими учреждениями.

Ключевой проблемой функционирования здравоохранения в настоящее время является его недофинансирование. В результате происходит консервация устаревшей материально-технической базы (60 - 65 % износа оборудования и зданий в отрасли), низкая заработная плата (в 1,5 раза ниже, чем средняя по стране), структурные диспропорции (доля врачей первичного звена в России составляет 20 - 25% против 45 - 55% в западных странах), устаревшие методы управления лечебными учреждениями, что приводит к неэффективному использованию ресурсов отрасли.

Современные пути оптимизации деятельности в здравоохранении можно связать как с внутренними, так и внешними источниками финансирования модернизации отрасли. К внутренним источникам финансовым источникам относятся: экономия в результате реорганизации видов деятельности; изменение порядка финансирования медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях и внедрением элементов бюджетирования, ориентированного на результат; внедрение элементов финансового менеджмента в деятельность медицинских организаций. К внешним источникам финансирования можно отнести использование ресурсных возможностей частногосударственного партнерства для реформирования отрасли, такие как концессионные

соглашения, лизинговые договора, пожертвования, а также привлечение средств некоммерческих организаций к финансированию оказания населению медицинской помощи.

Взаимодействие государства и некоммерческих организаций (далее - НКО) в социальных вопросах весьма распространено на Западе и все шире внедряется в странах Восточной Европы, СНГ и в России. Наиболее традиционными областями взаимодействия государства и НКО являются социальная защита населения, здравоохранение, образование, спорт [6].

Благотворительность и милосердие всегда были присущи российскому народу и были очень широко представлены в медицине. Так, открытый в 1903 г. по инициативе профессора

Н.Л. Левшина Раковый институт при Московском Университете был создан на пожертвования фабриканта С. Морозова. Еленинская больница для бедных женщин, страдающих онкологическими заболеваниями, была построена в Санкт-Петербурге в 1911 г. на средства купцов Елисеевых.

Благотворительность — оказание безвозмездной помощи тем, кто в этом нуждается. Благотворительность существует, как в коллективных формах (фонды, организации), так и в виде индивидуального меценатства. Следует отметить, что основной чертой благотворительности и меценатства является свободный и непринужденный выбор формы, времени и места, а также содержания предоставленной помощи.

Коллективными благотворителями являются некоммерческие организации. Некоммерческие организации создаются для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Некоммерческий сектор эффективно оказывает услуги населению, он отличается не только способностью оперативно реагировать на нужды различных социальнодемографических групп, новые социальные вызовы и проблемы, но и низкими административными издержками, способностью привлекать добровольцев. Деятельность НКО помогает улучшить показатели здоровья нации.

Некоммерческий сектор - это источник социальных инноваций. Многие образовательные, управленческие и информационные технологии, современные методы социальной работы были впервые внедрены именно некоммерческими организациями, а затем стали частью государственной и муниципальной политики (конкурсы социальных и образовательных проектов, кризисные центры для пострадавших от насилия и т.п.).

В соответствии со ст. 50 ГК РФ некоммерческими организациями являются юридические лица, не имеющие извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющие полученную прибыль между участниками. Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку от этого зависит достижение целей их создания.

Развитие институтов и механизмов сотрудничества в социальной сфере происходит в соответствии с принципом субсидиарности, который предполагает распределение социальной помощи в зависимости от нуждаемости, но с учетом того, что размеры страховых взносов и выплат определяются страхователями и страховщиками самостоятельно и что устанавливаются границы доходов, с которых страхователи обязаны платить взносы.

В некоторых странах этот принцип закреплен в конституциях. С практической точки зрения, он заключается в том, что государство само - через свои органы и учреждения -призвано исполнять лишь те функции, которые невозможно передоверить рыночной экономике и общественной инициативе. Социальная сфера как раз относится к таким функциям государства, которые в значительной степени возможно делегировать [7].

В мировой практике выделяют два основных юридических и финансовых механизма такого делегирования, отличные друг от друга по своей природе, по отраслям и методам регулирования - это государственные субсидии и государственные закупки.

В основе субсидии лежит обращение организации за помощью государства в осуществлении ею определенной социально-значимой деятельности.

Наиболее распространенным механизмом выделения субсидий является конкурс, который проводится государственными учреждениями и чиновниками, независимыми органами, совещательными или наблюдательными органами, включающими представителей общественности, которые контролируют деятельность чиновников, распределяющих субсидии.

Субсидии могут предоставляться не только в денежной, но и в натуральной форме. Например, офисные здания для организации реабилитационной деятельности, или под помещения для хосписов. В отличие от субсидий, при которых государство осуществляет помощь НКО, механизм государственной закупки ведет к возникновению коммерческих отношений между государством и поставщиком услуги.

Объем средств, выделяемых российским бюджетом на поддержку НКО, увеличился с 50 млн. рублей в 2006 году до 3 млрд. рублей в 2007 году и является крайне недостаточным. Доля этих средств в доходах НКО, работающих в области здравоохранения, весьма незначительна.

Членские взносы, спонсорские пожертвования и другие безвозмездные поступления от отечественные орган иза ЦИЙ

Пиленские взносы, спонсорские пожертвования и другие безвозмездные поступления из-за границы

В Членские взносы, спонсорские пожертвован ля и другие безвозмездные поступления от населения

Поступлений из государственного бюдоета и внебюджетных фсццсв

Выручка от продаж товаров, продукции работ, услуг организациям

Выручка от продажи -овврсв. продукции работ, услуг населению

Прочие пк тупяения

Рис.1. Структура доходов НКО, работающих в области здравоохранения, физической

культуры и социального обеспечения [5].

На рис.1 приведена структура доходов некоммерческих организаций, работающих в области здравоохранения, физической культуры и социального обеспечения. Общая доля

доходов данных организаций в доходах всех НКО составляет 15,7%. Основная составляющая доходов - членские взносы, спонсорские пожертвования, безвозмездные перечисления, составляющие в сумме 53,9% доходов. Доля поступлений из бюджета у данных организаций крайне незначительна. Очень мало средств они получают от населения[5].

По оценкам "Форума доноров", ежегодно российские компании тратят на благотворительность до 11% чистой прибыли (3-4 млрд долларов в год). Для сравнения: в США даже при наличии значительных налоговых льгот компании жертвуют лишь до 1% от чистой прибыли, а основные пожертвования идут от частных лиц [3].

Ранее упомянутый принцип субсидиарности реализуется в том, что НКО имеет возможность аккумулировать даже незначительные денежные средства жертвователей и вместе с полученным траншем государственных субсидий направлять из на финансирование медицинской помощи.

Например, по инициативе Союза благотворительных организаций России осуществляется первая национальная благотворительная программа "Миллиард мелочью", поддержанная Советом Федерации, Государственной Думой России, Министерством здравоохранения и социального развития.

Денежные средства направляются на лечение и реабилитацию детей с онкологическими заболеваниями, на оказание адресной материальной помощи, создание хосписов для тяжело, и неизлечимо больных детей, улучшение технического обеспечения детских онкологических центров. Только за 5 месяцев 2007 года благодаря всенародному сбору оказана помощь в лечении 35 юных россиян [3].

Лечение детских онкологических заболеваний обходится дорого, а государственное финансирование явно недостаточно, что и побудило Союз благотворительных организаций России начать национальную благотворительную программу. Расходование средств будет осуществляется под контролем наблюдательного совета.

С 1 сентября 2006 года вступил в силу договор между СБОРом и сотовым оператором России ОАО "Мегафон". Желающие отправляют сообщение на номер 5035 (достаточно просто открыть окно "новое сообщение" и отправить пустой файл), а 20 рублей, снятые со счета, поступают, после вычета НДС, на счет программы "Миллиард мелочью" для лечения тяжелобольных детей.

В соответствии с Федеральным Законом от 30.12.2006 № 275-ФЗ «О порядке формирования и использования целевого капитала некоммерческих организаций» российские НКО получили право создавать эндаументы - целевые фонды, предназначенные для использования в некоммерческих целях, как правило, для финансирования организаций образования, медицины, культуры.

Эндаумент наполняется преимущественно за счет благотворительных пожертвований. Эндаумент может инвестировать свои средства с целью извлечения дохода, однако обязан направлять весь полученный доход в пользу тех организаций, для поддержки которых он был создан. Отличием эндаумента от обычной благотворительной организации является строго целевой характер деятельности (как правило, эндаумент создаётся для поддержки какой-либо одной организации, например, определённого госпиталя) и нацеленность на получение дохода за счёт инвестирования средств.

Эндаумент призван обеспечить:

• частичную независимость от разовых пожертвований и иных добровольных

поступлений;

• финансовую стабильность посредством получения гарантированного дохода;

• формирование долговременного источника финансирования определённой

некоммерческой деятельности.

Преимуществом эндаумента является прозрачный характер его деятельности. Поскольку средства эндаумента могут быть направлены только в ту организацию, для поддержки которой он создан, то его невозможно использовать для минимизации налогообложения (когда налоги снижаются за счёт расходов, якобы идущих на благотворительность; это актуально для тех стран, где благотворительность не облагается налогом).

Механизм формирования целевого капитала вовлекает в этот процесс следующие стороны: непосредственные жертвователи; организации, которые нуждаются в финансовой помощи; некоммерческая организация - собственник самого фонда целевого капитала; специализированная организация, которая создается в том случае, если необходимую для формирования фонда сумму жертвователь не может предоставить единовременно; управляющая компания - акционерное общество или общество с ограниченной ответственностью, осуществляющее контроль за капиталом.

Жертвователь (юридическое или физическое лицо) для оказания помощи учреждению здравоохранения создают НКО, капитал которой составляет не менее трех миллионов рублей в рублевом эквиваленте. Деньги, посредством известных экономических процедур преобразуются в ценные бумаги, депозиты и недвижимость. Эти активы НКО в течении двух месяцев передает управляющей компании в доверительное управление. С этого момента времени целевой капитал считается сформированным. Активы приносят доход, который учреждение здравоохранения и может тратить на свои нужды (не более 10% балансовой стоимости имущества в год и не менее 50% дохода за два года). Этот доход для эндаумент-фонда не облагается налогом на прибыль. Получатель пожертвований не платит налог на прибыль с суммы инвестиционного дохода от управления. Для жертвователя налоговые льготы отсутствуют.

21 глава Налогового Кодекса РФ предусматривает уплату НДС по всем безвозмездно переданным товарам и безвозмездно оказанным услугам, за небольшим исключением. К этим исключениям относятся лишь благотворительная деятельность, а также товары (услуги), которые переданы (оказаны) за счет иностранной безвозмездной помощи и подтверждены удостоверением. При этом и той, и другой льготой практически воспользоваться очень сложно.

Методические рекомендации по применению 21 главы НК создают препятствия для применения льготы. Те, кто осуществляет благотворительную деятельность, должны представить в налоговые органы определенный пакет документов: договор (контракт) налогоплательщика с получателем благотворительной помощи на безвозмездную передачу товаров (выполнение работ, оказание услуг) в рамках оказания благотворительной деятельности; копии документов, подтверждающих принятие на учет получателем благотворительной помощи безвозмездно полученных товаров (выполненных работ, оказанных услуг); акты или другие документы, свидетельствующие о целевом использовании полученных (выполненных, оказанных) в рамках благотворительной деятельности товаров (работ, услуг). Практически в любой ситуации выполнить эти требования будет весьма сложно.

Функции контроля за движением целевого капитала возлагаются на совет, в который должны входить жертвователь или его представитель, НКО - собственник целевого капитала, представители получателя дохода, видные общественные деятели.

Таким образом, благотворительность из движения энтузиастов постепенно превращается в полноценную отрасль, оборот которой измеряется десятками миллиардов. Однако процесс не обещает быть быстрым: слишком многое тянет назад, в том числе противоречивое законодательство, недостаток прозрачности сектора, отношение общества к благотворительности. Например, по данным ИЦ "Благотворительность в России", 55% россиян ничего не знают о деятельности благотворительных организаций. Несмотря на это, согласно опросу Левада-центра, 2/3 россиян готовы участвовать в благотворительности, хотя и считают ее слабо развитой.

Другим инструментом реализации взаимодействия государства и НКО является социальный заказ. Принципиальным отличием государственного (муниципального) социального заказа является его размещение на поставку социальных услуг не на принудительной, а на договорной основе. При этом договор должен заключаться по результатам конкурса, то есть в условиях конкуренции за доступ к бюджетным ресурсам между государственными (муниципальными) и частными организациями, оказывающими однородные медицинские услуги.

В отличие от других видов контрактов на поставку товаров, работ, услуг для государственных (муниципальных) нужд договоры, заключаемые в рамках государственного (муниципального) социального заказа, имеют свою специфику. Если в обычном договоре государственного (муниципального) заказа заказчик и потребитель товаров (работ, услуг) совпадают в одном лице, то в договоре социального заказа они разделены. Заказчик (которым может быть отраслевой орган исполнительной власти - главный распорядитель или распорядитель бюджетных средств) не является потребителем социальных услуг. Таким образом, договор, заключаемый в рамках государственного (муниципального) социального заказа, является договором в пользу третьего лица. Учитывая, что потребителем услуг по договору государственного (муниципального) социального заказа является гражданин, размещение этого заказа во всех случаях, когда это возможно, должно осуществляться путем предоставления права выбора поставщика услуг непосредственно потребителю.

Однако предоставление потребителю неограниченного права выбора поставщика услуг по системе социального заказа в тех областях, где государство связано обязательствами по предоставлению бесплатных услуг, практически невозможно, т.к. потребитель может выбрать такого поставщика, цена услуг у которого неприемлемо высока для бюджета.

Другим аргументом против предоставления потребителю неограниченного права выбора поставщика услуг в рамках системы социального заказа является неспособность потребителя к квалифицированному выбору в тех областях, где профессионализм поставщика услуг имеет принципиальное значение. Это относится, прежде всего, к здравоохранению, то есть тем видам социальных услуг, для оценки качества которых необходимы специальные знания, которые у потребителя отсутствуют.

Поэтому в здравоохранении предварительный отбор поставщиков социальных услуг по системе государственного (муниципального) социального заказа следует предоставить органам государственного управления (органам местного самоуправления). При этом заказчик производит отбор круга поставщиков с оптимальным соотношением "цена -качество", а потребитель может выбирать конкретного поставщика услуг из круга лиц, с которыми главный распорядитель (распорядитель, получатель) бюджетных средств уже заключил предварительный договор социального заказа на определенных условиях.

Постановление Правительства РФ № 30 от 19.01.2005 г. «О типовом регламенте взаимодействия федеральных органов исполнительной власти» определяет организации, которые могут оказывать государственные услуги помимо органов исполнительной власти, что создает возможности для использования аутсорсинга [2].

При этом за органами исполнительной власти сохраняются функции:

• контроля и надзора за предоставлением государственных услуг;

• определение соответствия качества и доступности оказываемых государственных социальных услуг требованиям;

• публикация перечня государственных услуг;

• определение платности/бесплатности оказываемых государственных услуг.

На сегодняшний день форма взаимодействия органов власти и медицинских организаций в регионах зависит от целого ряда факторов, к которым относятся:

• достигнутые результаты по оптимизации сети получателей бюджетных средств;

• структуры управления здравоохранением территории;

• достигнутые результаты в реформировании региональных и муниципальных финансов;

• достигнутых результатов в области реструктуризации сети медицинских учреждений в целях рационального использования бюджетных средств в сфере здравоохранения, развития амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающих видов помощи;

• развития системы негосударственных медицинских организаций.

Однако во всех регионах России потенциал частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения на сегодняшний день остается не задействованным. Вопросы использования потенциала НКО более актуальны для современной России, чем для развитых стран, поскольку «накопленное» недофинансирование отрасли в нашей стране требует оптимизации использования ресурсов на всех уровнях медицинского обслуживания и управления здравоохранением.

Список использованной литературы

1. Федеральный закон Российской Федерации от 30.12.2006 № 275-ФЗ «О порядке формирования и использования целевого капитала некоммерческих организаций».

2. Постановление Правительства Российской Федерации № 30 от 19.01.2005 г. «О типовом регламенте взаимодействия федеральных органов исполнительной власти».

3. Алякринская Н. КУЙ ЭНДАУМЕНТ, ПОКА ГОРЯЧО! Отечественная благотворительность выходит на новый виток развития // Московские новости. N 25. 29.06.2007. - С. 36.

4. Динамика развития и текущее состояние сектора НКО в России.

Аналитический обзор по результатам анализа государственной статистики, баз данных НКО и опросов общественного мнения. АНО «Социологическая мастерская Задорина» (Исследовательская группа ЦИРКОН). М.: 2006.

5. Роль некоммерческого сектора в экономическом развитии России. Аналитический доклад, подготовленный «Институтом Экономики Города» в рамках проекта «Объединение гражданского сообщества для реформирования системы налогообложения некоммерческого сектора».

6. Шлихтер А.А. Некоммерческий сектор США: ресурсы, области деятельности и эффективность // Мировая экономика и международные отношения. 2006. №8.

7. Helmut Anhier. An Elaborate Network: Profiling the Third Sector in Germany // Government and the Third Sector, Emerging Relationships in Welfare States. - San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1992. - Рр. 32-33.