Типология агрессивности у больных височной эпилепсией: клинико-нейрофизиологические характеристики

Типология агрессивности у больных височной эпилепсией: клинико-нейрофизиологические характеристики

^ Ю.И. Стаднюк1, О.В. Воробьева1, Г.Г. Торопина2

Институт профессионального образования ФГБОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова " МЗ РФ

1 Кафедра нервных болезней 2 Кафедра функциональной и ультразвуковой диагностики

У 48 пациентов с височной эпилепсией (ВЭ) оценивали типологию интериктальной агрессии и изучали взаимосвязь между характеристиками агрессии и параметрами когнитивного потенциала Р300. Уровень агрессивности больных ВЭ соответствовал социальной норме, но типологически и по гендерной дифференциации их агрессивность отличалась от таковой здоровой популяции. Выявленное повышение уровня "вины" и "обиды" у больных ВЭ может способствовать их социальной и биологической уязвимости. Особенности акустических вызванных потенциалов могут указывать на центральную сенситизацию к надпороговым раздражителям и тенденцию к избыточной напряженности мозговой активности на конечном этапе узнавания стимула и принятия решения у тех больных ВЭ, у которых имеет место более высокая агрессивность.

Ключевые слова: височная эпилепсия, агрессия, чувство вины, чувство обиды, когнитивные вызванные потенциалы Р300.

Введение

В настоящее время большое внимание уделяется психосоциальным аспектам эпилепсии: именно они в большей степени определяют качество жизни больных, а не сами приступы. Тема агрессии при эпилепсии до конца не раскрыта. Сложилось мнение, что эпилепсия ассоциирована с повышенным уровнем агрессивности, однако данные многочисленных исследований весьма противоречивы. Одни авторы сообщают о более высоком уровне агрессивности при эпилепсии, характерном для некоторых групп пациентов, другие не находят подобных различий [1, 2]. Некоторые исследователи считают, что у лиц с эпилепсией в целом имеет место более низкий уровень агрессивности по сравнению со здоровыми людьми [3]. Вероятно, такие выраженные различия связаны с тем,

Контактная информация: Стаднюк Юлия Игоревна, transjulia@mail.ru

что агрессивное поведение характерно для определенных групп больных.

Установлено, что агрессия ассоциирована с лимбической системой, находящейся в глубине височной доли [4]. Можно предположить, что у больных височной эпилепсией (ВЭ) будет иметь место более высокий уровень агрессивности по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с другими формами эпилепсии. Среди нейрофизиологических методов исследования мозговых функций для изучения высших психических функций и эмоциональных реакций с успехом используется когнитивный вызванный потенциал (КВП) Р300 [5]. Данные ряда исследований свидетельствуют об изменении параметров КВП Р300 у здоровых лиц с агрессивным поведением в сравнении с неагрессивными лицами [6—8]. Однако нами не было найдено научных работ, касающихся исследования КВП для оценки агрессии при эпилепсии.

Результаты исследований

Таблица 1. Социодемографические и клинические характеристики основной группы

Характеристика Показатель

Средний возраст больных, годы 39,02 ± 12,30

Пол (мужчины/женщины), п 20/28

Профессиональная занятость (работающие/неработающие), % 56/44

Семейное положение (состоят в браке/остаются в родительской семье), % 48/52

Образование (высшее/другое), % 58/42

Средний возраст дебюта эпилепсии, годы 24,35 ± 13,80

Средняя длительность заболевания, годы 14,69 ± 12,10

Тип приступа, % только КПП КПП/ГТКП ППП/КПП ППП/КПП/ГТКП только ГТКП ППП/ГТКП 8,3 12.5 29,2 14.6 12,5 22,9

Частота приступов в месяц (>3/<3), % 54/46

Пациенты, отчитывающиеся о наличии каких-либо индивидуальных провоцирующих припадки факторов, % 69

Латерализация эпифокуса по данным ЭЭГ (левое полушарие/правое полушарие), % 42/48

Противоэпилептическая терапия (монотерапия/политерапия), % 42/54

Наличие инвалидности (да/нет), % 33/67

Обозначения: ГТКП - генерализованные тонико-клонические приступы, КПП - комплексные парциальные приступы, ППП - простые парциальные приступы, ЭЭГ - электроэнцефалография.

Целью исследования была оценка типологии интериктальной агрессии, а также выявление взаимосвязи между характеристиками агрессии и показателями параметров акустических КВП Р300 у пациентов с ВЭ.

Материал и методы

Проведено простое открытое исследование на невыборочной группе (48 пациентов европеоидной расы с ВЭ в возрасте от 18 до 65 лет). Эпилепсия была диагностирована на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (International League Against Epilepsy, 2010). Все включенные в исследование пациенты удовлетворяли следующим критериям: 1) типичная семиология припадка, свидетельствующая о том, что эпилептогенный фокус локализуется в височной доле; 2) иктальная/ин-териктальная скальповая электроэнцефа-

лограмма, указывающая на наличие эпи-лептиформной активности, исходящей из височной доли; 3) отсутствие патологических отклонений или наличие височной патологии по данным магнитно-резонансной томографии; 4) отсутствие злоупотребления лекарственными и наркотическими веществами, а также какой-либо психической патологии на момент исследования и в анамнезе. Основные социодемографиче-ские и клинические показатели включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1.

Контрольная группа включала 86 здоровых добровольцев (40 мужчин, 46 женщин) в возрасте от 21 до 62 лет, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту (табл. 2). Все лица контрольной группы не имели в анамнезе серьезных соматических заболеваний и каких-либо психических

Таблица 2. Сравнение контрольной и основной групп по полу и возрасту

Параметр Больные ВЭ (n = 48) Контрольная группа (n = 86) p

Возраст, годы 39,02 ± 12,30 35,97 ± 10,99 0,14

Мужчины/женщины, % 42/58 47/53 0,59

расстройств. Все участники перед началом исследования подписывали письменное информированное согласие.

Количественная и качественная оценка агрессии осуществлялась с помощью опросника Басса—Дарки в русскоязычном адаптированном варианте А.К. Осницкого [9]. Дополнительно рассчитывали суммарный балл по каждой из 8 шкал (физическая агрессия, вербальная агрессия, косвенная агрессия, негативизм, раздражение, подозрительность, обида, чувство вины), а также индекс агрессивности и индекс враждебности. Уровень качества жизни оценивали по шкале QOLIE-31-P (Quality of Life in Epilepsy-Patient-Weighted). Этот опросник является специфичным для эпилепсии и включает в себя 7 доменов: энергичность/утомленность, эмоциональное благополучие, социальное функционирование, когнитивные функции, влияние противоэпилептических препаратов, ощущение (боязнь) припадков, общее качество жизни по самоощущениям. Результат по каждому домену выражается в процентах. Также рассчитывается общий показатель, при этом 100% соответствует максимально высокому качеству жизни [10].

Для индикации биоэлектрических процессов, связанных с механизмами восприятия внешних стимулов и их обработки, у ограниченной группы пациентов c ВЭ (n = 13), выбранных случайным образом, проводили исследование акустических КВП Р300. Регистрация КВП Р300 осуществлялась на приборе фирмы Nicolet (США) с программным обеспечением для вызванных потенциалов Bravo. Регистрирующие электроды размещали в области vertex и на мочке уха, заземляющий электрод — в точке Fpz. Усреднение проводили при чувствительности 100 мкВ/дел с после-

дующей разверткой 5—10 мкВ/дел в полосе пропускания частот 1—30 Гц и эпохе анализа 750 мс. В качестве стимулов использовали акустические тоны, которые подавали через наушники моноаурально. Частота и вероятность предъявления значимого тона составляли 2000 Гц и 20% соответственно, незначимого — 500 Гц и 80% соответственно. Усреднение останавливали после предъявления 20—25 значимых стимулов. После стимуляции правого уха аналогичным образом стимулировали левое ухо. В ответах, полученных на значимые стимулы, измеряли латентные периоды и амплитуду компонента Р300, а также N1, P2, N2, N3 со средними латентными периодами 90, 150, 200 и 500 мс соответственно.

Статистическая обработка полученных социодемографических, клинических, нейрофизиологических данных и показателей оценочных шкал выполнена с помощью статистического пакета SPSS 18.0. Использовали параметрические и непараметрические методы. Для сравнения количественных показателей по всем шкалам применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок, номинальные показатели оценивали с помощью критерия %2. Корреляционный анализ показателей проводили с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена.

Результаты

Обследованная когорта больных не отличалась от здоровых лиц по суммарным индексам агрессивности и враждебности. В то же время уровень агрессивности у больных ВЭ по таким субшкалам, как "обида" и "чувство вины", был выше, чем у здоровых (табл. 3).

Результаты исследований

Таблица 3. Агрессия у больных ВЭ и здоровых лиц

Параметр Больные ВЭ

Физическая агрессия 4,02 ± 2,34 4,05 ± 1,88

Вербальная агрессия 6,06 ± 2,96 6,01 ± 2,24

Косвенная агрессия 4,46 ± 1,65 4,53 ± 1,65

Негативизм 2,12 ± 1,59 1,66 ± 1,35

Раздражение 4,33 ± 2,23 4,16 ± 2,27

Подозрительность 3,37 ± 2,06 3,10 ± 2,22

Обида 3,85 ± 1,56* 2,95 ± 1,47

Чувство вины 6,06 ± 1,36* 5,08 ± 1,65

Суммарный индекс агрессивности 14,33 ± 5,34 14,51 ± 4,29

Суммарный индекс враждебности 7,19 ± 3,27 6,05 ± 3,26

* р = 0,001.

Повышенный уровень эмоционального компонента агрессивности, направленного на себя, у больных ВЭ оказывал значимое влияние на качество жизни. По результатам корреляционного анализа, высокий уровень домена "обида" ассоциировался с низким суммарным качеством жизни (г = 0,316; р = 0,030) и низким уровнем

"эмоционального благополучия" (г = 0,358; р = 0,014) по шкале QOLIE-31-P. Высокий уровень "чувства вины" также был ассоциирован с низким суммарным качеством жизни (г = 0,468; р = 0,001) и большинством доменов шкалы QOLIE-31-P, таких как "энергичность" (г = 0,305; р = 0,037), "эмоциональное благополучие" (г = 0,362; р = 0,012), "когнитивные функции" (г = 0,360; р = 0,013), "ощущение (боязнь) припадков" (г = 0,436; р = 0,002), "общее качество жизни по самоощущениям" (г = 0,306; р = 0,036).

Мы проанализировали влияние клинических особенностей заболевания на уровень агрессии у лиц с ВЭ. Для анализа влияния частоты приступов на агрессию, тревогу и депрессию больные были разделены на две группы: с частотой приступов 3 и более в месяц (п = 26) и с частотой приступов менее 3 в месяц (п = 22). В результате проведенного сравнительного анализа не было выявлено каких-либо различий между этими группами пациентов ни по одному из доменов опросника Басса-Дарки. В рамках анализа влияния возраста дебюта заболевания на исследуемые параметры сравни -вали данные 20 больных с дебютом ВЭ до пубертата и 28 больных с дебютом ВЭ после

Таблица 4. Влияние пола на характеристики агрессивности у больных ВЭ и здоровых лиц

Больные ВЭ Контрольная группа

Параметр мужчины женщины мужчины женщины

Физическая агрессия 4,55 ± 1,76 3,64 ± 2,64 4,88 ± 1,59* 3,33 ± 1,84

Вербальная агрессия 6,35 ± 2,93 5,86 ± 3,02 6,45 ± 2,22 5,63 ± 2,21

Косвенная агрессия 4,50 ± 1,61 4,43 ± 1,71 4,18 ± 1,93 4,85 ± 1,30

Негативизм 2,10 ± 1,52 2,14 ± 1,67 1,48 ± 1,28 1,83 ± 1,40

Раздражение 4,25 ± 2,34 4,39 ± 2,18 4,03 ± 2,40 4,28 ± 2,17

Подозрительность 3,35 ± 1,69 3,39 ± 2,32 3,00 ± 2,06 3,20 ± 2,37

Обида 3,60 ± 1,54* 4,04 ± 1,58 2,50 ± 1,24* 3,35 ± 1,55

Чувство вины 5,90 ± 1,52* 6,18 ± 1,25* 4,75 ± 1,75 5,37 ± 1,53

Суммарный индекс агрессивности 15,40 ± 5,16 13,57 ± 5,43 15,33 ± 4,85 13,80 ± 3,63

Суммарный индекс враждебности 6,90 ± 2,69 7,39 ± 3,65 5,50 ± 2,92 6,52 ± 3,49

* р < 0,05 по сравнению со здоровыми мужчинами; * р < 0,05 по сравнению со здоровыми женщинами.

пубертата. У них также не было выявлено достоверных различий по уровню агрессивности. Когорта больных с длительностью заболевания более 10 лет (п = 29) по суммарным индексам агрессивности и враждебности не отличалась от лиц, болеющих менее 10 лет (п = 19). Достоверные различия были отмечены лишь по субшкале "негативизм": большая длительность заболевания (10 лет и более) соответствовала более высокому уровню негативизма (2,52 ± 1,70 против 1,53 ± 1,22 балла; р = 0,034).

В табл. 4 представлены данные сравнительного анализа показателей агрессивности в мужской и женской когортах больных ВЭ и здоровых лиц. У здоровых мужчин уровень агрессивности по шкале "физическая агрессия" оказался достоверно выше, чем у здоровых женщин (р < 0,001), в то время как у здоровых женщин отмечался более высокий балл по субшкале "обида", чем у здоровых мужчин (р < 0,01). Напротив, у больных ВЭ не было выявлено каких-либо гендерных различий как по уровню суммарного индекса агрессивности/враждебности, так и по отдельным доменам агрессивности. При сравнительном анализе гендерных групп пациентов было установлено, что мужчины с ВЭ имели более высокие показатели по шкалам "обида" и "чувство вины" по сравнению со здоровыми мужчинами (р < 0,05) (см. табл. 4). Женщины с ВЭ по сравнению со здоровыми женщинами имели достоверно более высокий суммарный балл по показателю "чувство вины" (р < 0,05); по остальным субшкалам и по суммарному индексу агрессивности достоверных отличий от показателей здоровых женщин не наблюдалось (см. табл. 4).

Анализ параметров ответов при регистрации КВП Р300 проводили с помощью метода ранговой корреляции Спир-мена. Латентный период компонента N1 в ответах на значимые стимулы у больных ВЭ имел достоверную обратную корреляционную связь с уровнем косвенной агрессии (г = —0,650; р = 0,016). При анализе ответа

на незначимые стимулы такой корреляции обнаружено не было. Среди компонентов поздней волны была выявлена достоверная прямая корреляционная связь между баллом по субшкале "обида" и амплитудой негативной волны N3, следующей сразу за Р300 (г = 0,556; р = 0,049). Для остальных показателей достоверной корреляционной связи не обнаружено.

Обсуждение

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что больные ВЭ по уровню агрессивности и враждебности не отличаются от здоровых людей, т.е. их агрессивность не выходит за границы условной "социальной нормы". Это соответствует данным предыдущих исследований [2, 11—13]. Однако по отдельным доменам, таким как "обида" и "чувство вины", показатели у больных ВЭ были выше, что свидетельствует об увеличении преимущественно эмоционального компонента агрессивности, направленного на себя. Выявленные изменения в профиле агрессивности у больных ВЭ не были ассоциированы с клиническими характеристиками заболевания (частота приступов, возраст дебюта и длительность заболевания).

Доминирующим компонентом агрессивности у обследованной когорты больных было чувство вины. Более высокие показатели по этой субшкале в сравнении со здоровыми лицами соответствующего пола наблюдались как у больных ВЭ женщин, так и у больных ВЭ мужчин. Человеческая агрессия — это сложное явление, которое может протекать как под контролем сознания, так и вне его. Чувство вины — наиболее яркая негативная осознанная эмоция, тесно связанная с низким психологическим функционированием (например, невротизмом, низкой самооценкой) [14]. По полученным в настоящем исследовании данным, чувство вины негативно влияло практически на все сферы (субшкалы QOLIE-31-P) качества жизни больных ВЭ.

Результаты исследований

Сравнительный гендерный анализ позволил установить, что феноменологически агрессивность у больных ВЭ не имеет гендерных различий. Это значимо отличает больных эпилепсией от здоровой популяции, в которой превалирование физической агрессии у мужчин выявлено как в психологических, так и в этнографических исследованиях, что прослеживалось и в обследованной нами когорте здоровых лиц [15, 16]. Ранее в некоторых исследованиях было отмечено отсутствие гендерного превалирования депрессии у больных эпилепсией. Более того, в отличие от здоровой популяции у мужчин, страдающих эпилепсией, выше риск развития депрессии в сравнении с женщинами [17-19].

При сопоставлении показателей мужской когорты больных ВЭ и здоровых мужчин было выявлено, что повышение эмоционального компонента агрессии у больных ВЭ происходит за счет мужской субпопуляции. Мужчины с ВЭ характеризовались более высокими показателями по субшкалам "обида" и "чувство вины". Профиль агрессивности у женщин с ВЭ отличался от такового у здоровых женщин только более высокой представленностью "чувства вины". В целом, мужчины с ВЭ по профилю агрессивности приближались к женскому типу, и гендерные различия агрессивности в популяции больных ВЭ были сглаженными.

Имеется относительно мало исследовательских работ, посвященных нейрональ-ным коррелятам когнитивных процессов, связанных с человеческой агрессивностью. Известно, что наиболее устойчивым коррелятом агрессивности является снижение амплитуды Р300 у агрессивных лиц по сравнению с неагрессивными [6, 20]. В рамках настоящего исследования мы не получили данных о взаимосвязи между Р300 и показателями агрессивности у больных ВЭ, что, возможно, обусловлено отсутствием моторного компонента агрессивности и импульсивности у включенных в исследование пациентов. Тем не менее

при проведении корреляционного анализа были выявлены некоторые достоверные взаимосвязи между параметрами акустических КВП при регистрации Р300 и показателями агрессивности. Так, при реакции на значимые стимулы была выявлена обратная корреляционная связь между латентным периодом компонента N1, ответственного за первичный процесс восприятия акустического стимула, и уровнем косвенной агрессии. Возможно, тенденция к укорочению латентного периода раннего компонента отражает центральную сенси-тизацию к надпороговым внешним раздражителям у больных ВЭ и может быть связана с облегчением формирования у них косвенной агрессии. Кроме того, оказалось, что высокая амплитуда компонента N3 (один из компонентов поздней волны) ассоциирована с суммарным баллом по субшкале "обида". Комплекс поздней волны N2, Р3, N3 отражает процессы опознавания, дифференцировки, запоминания стимулов и принятия решения о реагировании [21]. Хотя значение компонента N3 не изучено, можно предполагать, что в его основе лежат процессы мультисенсорной интеграции, в частности идентификация визуального объекта и семантическая категоризация событий [22]. Увеличение амплитуды этого компонента у больных ВЭ, демонстрирующих более выраженное чувство обиды, может свидетельствовать о том, что на конечном этапе опознания стимула и принятия решения мозговая активность у этих пациентов носит более напряженный характер, чем у тех, у кого это чувство выражено слабее. Смещение амплитудного акцента с собственно компонента Р300 на следующую за ним негативность может свидетельствовать о некотором "застревании" процесса обработки информации. Не исключено, что эта нейрофизиологическая особенность может предрасполагать к формированию такого ригидного аффекта, как чувство обиды.

В заключение можно констатировать, что уровень агрессивности у больных ВЭ со-

ответствует социальной норме, но типологически и по гендерной дифференциации агрессивность больных ВЭ отличается от таковой здоровой популяции. Доминирующий эмоциональный компонент агрессии (избыточное чувство вины и обиды) способствует социальной и биологической уязвимости больных ВЭ. Как обида, так и чувство вины ассоциированы с низким

суммарным уровнем качества жизни. Таким образом, уровень обиды и чувства вины представляет собой перспективную мишень для психотерапии, что позволит улучшить адаптацию пациентов с ВЭ.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

НЕРВНЫЕ ВОЛЕЗНИ

Г

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81610.

Л

Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

The Typology of Aggression in Patients with Temporal Lobe Epilepsy: Clinical and Neurophysiology Characteristics Yu.I. Stadnyuk, O.V. Vorobieva, and G.G. Toropina

We assessed the typology of interictal aggression and correlations between aggression and cognitive event related potentials (ERPs) P300 in 48 adult patients with temporal lobe epilepsy (TLE). The level of aggression of patients with TLE was within social norm, but there were some typological and gender differences in comparison to healthy individuals. High Guilt and Resentment scores in patients with TLE may result in social and biological vulnerability. The features of acoustic ERPs may reflect central sensitization to suprathreshold stimuli and tendency to excessive tension of brain activity during stimuli recognition and making the decision in patients with TLE with high level of aggression.

Key words: temporal lobe epilepsy, aggression, guilt, resentment, cognitive event related potentials P300.