СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНОГО ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ЭЗОФАГИТА
METHODS FOR TREATMENT OF ACTIVE EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS

[0001] Эта заявка подана 3 августа 2018 г. как международная патентная заявка PCT и испрашивает приоритет в соответствии с предварительной заявкой на патент США 62/541242, поданной 4 августа 2017 г.; 62/561593, поданной 21 сентября 2017 г.; и европейской заявкой № EP18305252.1, поданной 8 марта 2018 года, раскрытия каждой из которых включены в настоящее описание посредством ссылки в полном объеме.
ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ
[0002] Настоящее изобретение относится к применению ингибиторов пути интерлейкина-4/интерлейкина-13 для лечения или предотвращения активного эозинофильного эзофагита у пациента, нуждающегося в этом.
Предшествующий уровень техники
[0003] Стриктура пищевода (сужение пищевода) возникает в результате повреждения слизистой пищевода и приводит, в частности, к затруднениям при глотании (дисфагии), региргутации пищи или жидкости, изжоге и непреднамеренной потере массы. Лечение стриктуры пищевода очень важно, поскольку она снижает качество жизни из-за дисфагии, потери массы и нарушения питания. Стриктура пищевода может быть вызвана хроническим изъязвлением или хроническим воспалением, как осложнение химиотерапии, лучевой терапии, рака пищевода или эндоскопической хирургии, язвенной болезни желудка или гастроэзофагеального рефлюкса. Стриктура пищевода также вызывается эозинофильным эзофагитом.
[0004] Эозинофильный эзофагит (EoE) - это новое, хроническое, иммуно/антигено-опосредованное заболевание, характеризующееся дисфункцией пищевода и эозинофильным воспалением в пищеводе (Liacourasetal 2011, TheJournalofAllergyandClinicalImmunology. 128: 3-20 e6; quiz 1-2; Weinbrand-Goichberg et al 2013, Immunologic Research. 56: 249-60; Zhang et al 2013, Digestive Diseases and Sciences 58: 1497-506). Взрослые пациенты с EoE имеют существенно ухудшенное качество жизни (QOL) из-за дисфагии и возможного риска нарушения питания (DeBrosse et al 2011, The Journal of Allergy and Clinical Immunology 128: 132-8; Falk et al 2014, Gastroenterology Clinics of North America 43: 231-42; Straumann 2008, Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 18: 99-118; Straumann et al 2003, Gastroenterology 125: 1660-9). Пациенты с активным заболеванием или с EoE от умеренной до тяжелой степени страдают от стриктуры пищевода, приводящей к затруднению глотания, регургитации пищи или жидкости и потере массы. Экстренная эндоскопия при длительных пищевых нарушениях связана с риском серьезного повреждения пищевода. Обнаружено, что EoE у многих пациентов связано с пищевой аллергией. Некоторые пациенты могут также иметь сопутствующую астму или атопическое заболевание, такое как атопический дерматит или аллергический ринит. Симптоматическое бремя EoE, включая избегание пищи, изменение поведения в еде и влияние в социальной, эмоциональной, финансовой, рабочей и школьной сфере, а также в сфере сна, также важно и актуально для популяции с EoE и, если оно облегчится, то это может отражать пользу от лечения для пациентов с EoE.
[0005] Современные терапевтические подходы включают диету на постоянной основе (включая отмену пищевого аллергена), проглатываемые кортикостероиды для местного применения (не одобрены для лечения EoE в США) и дилатацию пищевода. Несмотря на то, что проглатываемые топические кортикостероиды, как сообщалось, вызывали частичные клинические реакции и гистологическую ремиссию, они не являются одинаково эффективными и могут быть связаны с грибковыми инфекциями, а также рецидивом заболевания после отмены. В настоящее время нет одобренных лекарств для EoE. Таким образом, в данной области существует неудовлетворенная потребность в эффективных терапевтических подходах без нежелательных явлений, и которые предотвращают или подвергают лечению эозинофильный эзофагит. Стриктуру пищевода можно лечить ингибиторами протонной помпы, которые ингибируют секрецию желудочной кислоты. Дилатация пищевода с помощью эндоскопии в настоящее время используется для лечения стриктуры пищевода и повышения растяжимости пищевода. Тем не менее, это хирургическая процедура, которая является инвазивной и может привести к осложнениям, таким как перфорация и кровотечение. Соответственно, существует неудовлетворенная потребность в безопасных и эффективных методах лечения, которые повышают растяжимость пищевода и лечат пищеводную стриктуру (например, при эозинофильном эзофагите).
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[0006] Согласно одному аспекту настоящего изобретения предложены способы увеличения растяжимости пищевода. Способы в соответствии с этим аспектом включают: (а) отбор пациента с эозинофильным эзофагитом средней или тяжелой степени (EoE), при котором пациент, нуждающийся в этом, имеет признак или выбран на основе критерия, выбранного из группы, состоящей из: (i) у пациента ≥15 эозинофилов в поле зрения (п/зр) в пищеводе до или во время лечения («исходный уровень»); (ii) у пациента проявляется по меньшей мере один эпизод дисфагии в неделю; и (iii) пациент имеет бальную оценку по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) ≥ 2; и (b) введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути интерлейкина-4/интерлейкина-13 (IL-4/IL-13), нуждающемуся в этом пациенту, увеличивая таким образом растяжимость пищевода, измеренную с помощью функционального зонда для визуализации просвета (EndoFLIP, Crospon, Ирландия). В одном варианте осуществления пациент имеет активный EoE. В одном варианте осуществления пациенту ≥18 лет. В одном варианте осуществления пациент ранее лечился ингибиторами протонной помпы (PPI). В одном варианте осуществления пациент имел по меньшей мере одну предшествующую дилатацию пищевода. В одном варианте осуществления пациент имеет характеристику, выбранную из группы, состоящей из: (1) предшествующего лечения по меньшей мере одним из PPI, дилатации пищевода, кортикостероидов, отмены аллергена и/или модификации диеты; (2) пациент не отвечает или устойчив к предшествующему лечению PPI или дилатации пищевода; (3) пациент имеет показатель тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) ≥30, ≥40 или ≥50; (4) пациент страдает от EoE в течение по меньшей мере 3 лет; (5) у пациента до или во время введения ингибитора пути IL-4/IL-13 было или диагностировано заболевание или расстройство, выбранное из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и аллергического конъюнктивита; и (6) пациент имеет повышенный уровень биомаркера, выбранного из группы, состоящей из эотаксина-3, периостина, сывороточного IgE (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного хемокина, регулируемого тимусом и активацией (TARC), тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), сывороточного эозинофильного катионного белка (ECP) и нейротоксина, полученного из эозинофилов (EDN).
[0007] В вариантах осуществления изобретения, которые указывают выбор «по меньшей мере одного…, выбранного из группы, состоящей из» или просто «выбранного из группы, состоящей из», использование соединения «и/или» между двумя последними пунктами следующего перечня указывает на то, что элементы в последовательности являются альтернативами друг другу, и что один (или более) из этих элементов выбран/выбраны. Это не значит, что каждый из пунктов обязательно выбран. Например, для способа увеличения растяжимости пищевода, в котором пациент имеет по меньшей мере одну характеристику, выбранную из группы, состоящей из:
(1) предшествующее лечение по меньшей мере одним из числа PPI, дилатации пищевода, кортикостероидов, отмены аллергена и/или модификации диеты;
(2) пациент не отвечает или не поддается предварительному лечению PPI или дилатации пищевода;
(3) у пациента балльная оценка по шкале тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) ≥30, ≥40 или ≥50;
(4) пациент страдал от EoE в течение по меньшей мере 3 лет;
(5) у пациента до или во время введения ингибитора пути IL-4/IL-13 было или диагностировано заболевание или расстройство, выбранное из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и/или аллергический конъюнктивит; и/или
(6) у пациента повышенный уровень, по меньшей мере, одного биомаркера, выбранного из группы, состоящей из эотаксина-3, периостина, сывороточного IgE (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного хемокина, регулируемого тимусом и активацией (TARC), тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), сывороточного эозинофильного катионного белка (ECP) и/или нейротоксина эозинофилов (EDN),
что означает, что пациент имеет по меньшей мере характеристику (1) или характеристику (2), или характеристику (3), или характеристику (4), или характеристику (5), или характеристику (6). Пациент также может, основываясь на такой формулировке, иметь более чем одну из шести характеристик (например, (1) и (2), (4) и (5), (1), (2) и (6) и так далее). Однако это не означает, что пациент должен иметь по меньшей мере характеристику (1), характеристику (2), характеристику (3), характеристику (4), характеристику (5) и характеристику (6).
[0008] В соответствии с другим аспектом настоящего изобретения предлагаются способы лечения, предотвращения или ослабления по меньшей мере одного симптома или признака активного эозинофильного эзофагита (EoE) у пациента. Способы в соответствии с этим аспектом изобретения включают отбор пациента с EoE от умеренной до тяжелой степени и введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути интерлейкин-4/интерлейкин-13 (IL-4/IL-13), пациенту, нуждающемуся в этом. В некоторых вариантах осуществления пациент, нуждающийся в этом, выбирается на основе атрибута или критерия, выбранного из группы, состоящей из: (1) пациент имеет ≥15 эозинофилов на поле зрения (п/зр) в пищеводе до или во время лечения («исходный уровень»); (2) предварительное лечение по меньшей мере одним из числа высокой дозы ингибиторов протонной помпы (PPI), дилатации пищевода, кортикостероидов, отмены аллергена и/или модификации диеты; (3) пациент проявляет по меньшей мере один эпизод дисфагии в неделю; (4) пациент не отвечает или резистентен к предшествующему лечению высокими дозами PPI или дилатацией пищевода; (5) пациент имеет балльную оценку по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) ≥5; (6) пациент имеет показатель тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) ≥30, ≥40 или ≥50; (7) пациент страдает от EoE в течение по меньшей мере 3 лет; (8) у пациента до или во время введения ингибитора пути IL-4/IL-13 было или диагностировано заболевание или расстройство, выбранное из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и аллергического конъюнктивита; и (9) пациент имеет повышенный уровень биомаркера, выбранного из группы, состоящей из эотаксина-3, периостина, сывороточного IgE (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного хемокина, регулируемого тимусом и активацией (TARC), тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), сывороточного эозинофильного катионного белка (ECP) и нейротоксина, полученного из эозинофилов (EDN).
[0009] В соответствии с другим аспектом настоящего изобретения предложены способы снижения дисфагии, включающие отбор пациента с EoE от умеренной до тяжелой степени, где у пациента (i) наблюдается ≥1 эпизода дисфагии в неделю; (ii) ранее лечился высокими дозами ингибиторов протонной помпы (PPI); и/или (iii) имел по меньшей мере одну предшествующую дилатацию пищевода; и (b) введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, нуждающемуся в этом пациенту.
[0010] Согласно другому аспекту настоящего изобретения предложены способы улучшения параметра, причем способы включают выбор пациента с EoE от умеренной до тяжелой степени тяжести; и введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, где введение приводит к улучшению параметра, выбранного из группы, состоящей из: (а) снижения по меньшей мере на 40% от исходного уровня частоты и тяжести дисфагии, измеренных по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI); (b) снижения на 3 балла от исходного уровня SDI; (c) снижение более чем на 85% от исходного уровня пикового числа интраэпителиальных эозинофилов в проксимальном, среднем и/или дистальном отделах пищевода; (d) увеличение по меньшей мере на 10% от исходного уровня растяжимости пищевода, измеренного методом импедансопланиметрии; (e) снижение более чем на 50% от исходного уровня тяжести и степени заболевания, измеренного по оценочной шкале EoE-специфических гистологических показателей (HSS); и (f) снижение более чем на 30% по сравнению с исходным уровнем при дисфагии, измеренной по оценочной шкале степени тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI).
[0011] Согласно другому аспекту настоящего изобретения предложены способы уменьшения эозинофильной инфильтрации пищевода у пациента, нуждающегося в этом. В некоторых вариантах осуществления предложены способы уменьшения воспаления в пищеводе. Способы включают введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13. В некоторых вариантах осуществления эозинофильная инфильтрация пищевода представлена большим или равным примерно 15 эозинофилам на поле зрения в пищеводе пациента, нуждающегося в этом. В некоторых вариантах осуществления количество эозинофилов уменьшается ≥85% после введения ингибитора пути IL-4/IL-13. В некоторых вариантах осуществления воспаление (например, воспаление слизистой оболочки) идентифицируется с помощью эндоскопии и таких признаков, как отек пищевода, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры (EREFS). В некоторых вариантах осуществления введение ингибитора пути IL-4/IL-13 приводит к снижению балльной оценки EREFS до менее чем 8, менее чем 7, менее чем 6, менее чем 5, менее чем 4, менее чем 3 или менее чем 2 (раскрыто в другом месте в настоящем описании).
[0012] Согласно другому аспекту настоящего изобретения предложены способы снижения уровня EoE-ассоциированного биомаркера у пациента. В некоторых вариантах осуществления EoE-ассоциированный биомаркер выбран из группы, состоящей, например, из эозинофилов пищевода или циркулирующих эозинофилов, эотаксина-3, периостина, IgE сыворотки (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного хемокина, регулируемого тимусом и активацией (TARC; CCL17), тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), эозинофильного катионного белка сыворотки (ECP) и нейротоксина, полученного из эозинофилов (EDN). Способы включают введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13.
[0013] В некоторых вариантах осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в комбинации со вторым терапевтическим агентом или терапией.
[0014] В некоторых вариантах осуществления пациент, нуждающийся в этом, имеет сопутствующее заболевание или расстройство, выбранное из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита и наследственных заболеваний соединительной ткани.
[0015] Типичные ингибиторы пути IL-4/IL-13, которые можно использовать в контексте способов по настоящему изобретению, включают, без ограничения, антитело против IL-4, антитело против IL-13, биспецифичное антитело против IL-4/IL-13 и ингибитор рецептора IL-4 (IL-4R). В одном варианте осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой ингибитор IL-4R (такой как антитело против IL-4R).
[0016] Типичные ингибиторы IL-4R, которые можно использовать в контексте способов по настоящему изобретению, включают, например, низкомолекулярные химические ингибиторы IL-4R или его лигандов (IL-4 и/или IL-13) или биологические агенты, которые направленно воздействуют на IL-4R или его лиганды. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления ингибитор IL-4R представляет собой антитело или антигенсвязывающий белок, который связывает цепь IL-4Rα и блокирует передачу сигналов IL-4, IL-13 или обоих, IL-4 и IL-13. В некоторых вариантах осуществления антитело против IL-4R или антигенсвязывающий белок содержит области, определяющие комплементарность тяжелой цепи, (HCDR), вариабельной области тяжелой цепи (HCVR), содержащей аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 1, и CDR легкую цепи вариабельной области легкой цепи (LCVR), содержащей аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2. Одним из таких типов антигенсвязывающего белка, который можно использовать в контексте способов по настоящему изобретению, является антитело против IL-4R, такое как дупилумаб.
[0017] В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к применению ингибитора пути IL-4/IL-13 при производстве лекарственного средства для лечения или ингибирования или предотвращения активного эозинофильного эзофагита у пациента, включая человека.
[0018] В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к применению антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, которые связываются с IL-4R, при производстве лекарственного средства для лечения или ингибирования или предотвращения активного эозинофильного эзофагита у пациента, включая человека.
[0019] В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к применению ингибитора пути IL-4/IL-13 при производстве лекарственного средства для увеличения растяжимости пищевода у пациента, включая человека. В одном варианте осуществления пациент имеет активный EoE. В одном варианте осуществления пациент имеет EoE от умеренной до тяжелой степени.
[0020] В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к применению антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, которые связываются с IL-4R, при производстве лекарственного средства для увеличения растяжимости пищевода у пациента, включая человека. В одном варианте осуществления пациент имеет активный EoE. В одном варианте осуществления пациент имеет EoE от умеренной до тяжелой степени
[0021] Другие варианты осуществления настоящего изобретения станут очевидными из обзора последующего подробного описания.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
[0022] На Фигуре 1 перечислены компоненты, включающие еженедельная балльная оценка индекса тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI).
[0023] На Фигуре 2 показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) в течение 12-недельного периода лечения у пациентов, которым вводили раз в неделю (qw) дозу 300 мг дупилумаба в сравнении с плацебо.
[0024] На Фигуре 3 показано среднее процентное изменение по сравнению с исходным уровнем частоты и степени тяжести дисфагии по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) на 10-й и 12-й неделях при приеме 300 мг дупилумаба один раз в неделю (qw) по сравнению с плацебо.
[0025] На Фигуре 4 показано среднее процентное изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки EEsAI в течение 12-недельного периода лечения у пациентов, которым вводили раз в неделю (qw) дозу 300 мг дупилумаба в сравнении с плацебо.
[0026] На Фигуре 5 показано среднее процентное изменение по сравнению с исходным уровнем общей балльной оценки EoE по шкале отеков, колец, борозд и стриктур (EREFS), а также в подкомпонентах балла EREFS на 12-й неделе у пациентов, которым вводили раз в неделю (qw) 300 мг дупилумаба по сравнению с плацебо.
[0027] На Фигуре 6 показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем общей балльной оценки по оценочной шкале EoE-специфичных гистологических показателей (HSS) для подкомпонентов степени (тяжести) на 12 неделе у пациентов, которым вводили раз в неделю (qw) 300 мг дупилумаба по сравнению с плацебо.
[0028] На Фигуре 7 показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем общей балльной оценки EoEHSS для подкомпонентов стадии (степени) на 12 неделе у пациентов, которым вводили 300 мг дупилумаба 1 раз в неделю (qw) по сравнению с плацебо.
[0029] Фигура 8 состоит из Фигур 8А, 8В, 8С и 8D. На Фигуре 8А показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки EoEHSS для гиперплазии базальной зоны; Фигура 8В показывает среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке EoEHSS для поверхностного расслоения эозинофилов; На Фигуре 8C показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке EoEHSS для воспаления эозинофилов; и на Фигуре 8D показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке EoEHSS для образцов абсцесса эозинофилов в проксимальном, среднем и дистальном отделах пищевода, отобранных на 12 неделе у пациентов, которым вводили 300 мг дупилумаба 1 раз в неделю (qw) по сравнению с плацебо.
[0030] Фигура 9 состоит из Фигур 9А, 9В, 9С и 9D. На Фигуре 9А показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке стадии EoEHSS для гиперплазии базальной зоны; На Фигуре 9B показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке на стадии EoEHSS для абсцесса эозинофилов; На Фигуре 9C показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем в балльной оценке стадии EoEHSS для воспаления эозинофилов; и на Фигуре 9D показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки стадии EoEHSS для эозинофильного поверхностного слоя в проксимальном, среднем и дистальном отделах пищевода, отобранных на 12 неделе у пациентов, которым вводили 300 мг дупилумаба 1 раз в неделю (qw) по сравнению с плацебо.
[0031] Фигура 10 состоит из Фигур 10А, 10В и 10С. На Фигуре 10А показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки EoEHSS для дилатированных межклеточных пространств; На Фигуре 10B показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки EoEHSS для поверхностного изменения, а на Фигуре 10C показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки EoEHSS для образцов апоптотических эпителиальных клеток в проксимальном, среднем и дистальном отделах пищевода, отобранных на 12 неделе, у пациентов, которым вводили один раз в неделю (qw) 300 мг дупилумаба по сравнению с плацебо.
[0032] Фигура 11 состоит из Фигур 11А, 11В и 11С. На Фигуре 11А показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки стадии EoEHSS для дилатированных межклеточных пространств; На Фигуре 11B показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки стадии EoEHSS для поверхностного изменения, а на Фигуре 11C показано среднее изменение по сравнению с исходным уровнем балльной оценки стадии EoEHSS для образцов апоптотических эпителиальных клеток в проксимальном, среднем и дистальном отделах пищевода, отобранных на 12 неделе у пациентов, которым вводили один раз в неделю (qw) 300 мг дупилумаба против плацебо.
[0033] На Фигуре 12 показано процентное изменение по сравнению с исходным уровнем в плато растяжимости на 12 неделе у пациентов, которым вводили 300 мг дупилумаба 1 раз в неделю (qw) по сравнению с плацебо.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
[0034] Прежде чем описывать настоящее изобретение, следует понимать, что это изобретение не ограничивается конкретными описанными способами и условиями эксперимента, поскольку такие способы и условия могут варьировать. Также следует понимать, что используемая в настоящем описании терминология предназначена только для описания конкретных вариантов осуществления и не предназначена для ограничения, поскольку объем настоящего изобретения будет ограничен только прилагаемой формулой изобретения.
[0035] Если не указано иное, все технические и научные термины, используемые в настоящем описании, имеют то же значение, которое обычно понимают специалисты в области техники, к которой относится это изобретение. Используемый в настоящем описании термин «около» при использовании в отношении конкретного приведенного числового значения означает, что значение может отличаться от приведенного значения не более чем на 1%. Например, при использовании в настоящем описании, выражение «примерно 100» включает 99 и 101 и все значения между ними (например, 99,1, 99,2, 99,3, 99,4 и т.д.).
[0036] Хотя любые способы и материалы, подобные или эквивалентные тем, которые описаны в данном документе, могут быть использованы при практическом осуществлении настоящего изобретения, далее будут описаны предпочтительные способы и материалы. Все публикации, упомянутые в данном документе, включены в данный документ ссылкой для описания во всей их полноте.
Способы лечения, предотвращения или ослабления эозинофильного эзофагита
[0037] Настоящее изобретение включает способы лечения, предотвращения или ослабления по меньшей мере одного симптома или признака активного эозинофильного эзофагита (EoE) у пациента. Способы согласно этому аспекту изобретения включают введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, пациенту, нуждающемуся в этом. Используемые в данном документе термин «лечить», «лечение» или тому подобное, означают для облегчения симптомов, устранения причин симптомов либо на временной, либо на постоянной основе, либо для предотвращения или замедления появления симптомов эозинофильного воспаления в пищеводе. В некоторых вариантах осуществления настоящие способы полезны для лечения или уменьшения интенсивности по меньшей мере одного симптома или признака EoE, включая, без ограничения, эозинофильную инфильтрацию пищевода, утолщение стенки пищевода, воспаление в пищеводе, появление трахеоподобных колец или выступов в пищеводе, боль в груди и животе, отказ от пищи, рвоту, дисфагию и нарушение питания.
[0038] «Эозинофильный эзофагит» (EoE) в контексте настоящего описания означает воспалительное заболевание, характеризующееся аномальным эозинофильным воспалением в пищеводе и пищеводной дисфункцией. Первичные симптомы EoE включают, без ограничения, боль в груди и животе, дисфагию, изжогу, отказ от пищи, рвоту и нарушение питания. Клиническая патология EoE характеризуется наличием гребней или трахеоподобных колец в стенке пищевода и эозинофильной инфильтрации в слизистой оболочке пищевода. EoE диагностируется с помощью эндоскопии пищевода с последующим микроскопическим и биохимическим анализом слизистой оболочки пищевода. EoE может быть классифицировано как аллергическое или неаллергическое в зависимости от состояния пациента. Настоящее изобретение включает способы лечения как аллергических, так и неаллергических форм EoE.
[0039] Используемый в настоящем описании термин «активный EoE» относится к заболеванию EoE у пациента, у которого пациент имеет ≥15 эозинофилов на поле зрения (п/зр) при биопсии пищевода даже после 8 недель лечения ингибиторами протонной помпы (PPI). Термин также относится к EoE-заболеванию у пациентов, которые проявляют частую дисфагию, например, у пациента имеется 2, 3, 4, 5 или более эпизодов дисфагии в неделю. Термин «активный EoE» включает умеренный EoE, а также EoE от умеренного до тяжелого. Термин «от умеренного до тяжелого» относится к EoE-заболеванию у пациентов, которые помимо эозинофилии (например, ≥15 эозинофилов/п/зр в слизистой оболочке пищевода) и частых эпизодов дисфагии имеют показатель SDI ≥ 2 и/или показатель EEsAI ≥ 30, имеют длительность EoE не менее 2 лет и/или не реагируют или устойчивы к предшествующей терапии (включая PPI или дилатацию пищевода).
[0040] Используемое в настоящем описании выражение «пациент, нуждающийся в этом» означает человека или млекопитающее, не являющееся человеком, которое проявляет один или более симптомов или признаков эозинофильного эзофагита и/или которому был поставлен диагноз эозинофильный эзофагит (EoE). Во всем настоящем раскрытии термин «объект» используется взаимозаменяемо с термином «пациент». Термин «пациент, нуждающийся в этом», может также включать, например, пациентов, которые перед лечением демонстрируют (или демонстрировали) один или более признаков EoE, таких как, например, избыточная экспрессия в пищеводе провоспалительных медиаторов, таких как тучные клетки, эозинофильная инфильтрация пищевода, утолщение стенки пищевода, дисфагия, задержка пищевых остатков и боль в груди и животе и/или повышенный уровень EoE-ассоциированного биомаркера. Термин, в частности, включает пациентов, которые показывают наличие ≥15 эозинофилов на поле зрения под большим увеличением в пищеводе. В некоторых вариантах осуществления этот термин также включает пациентов с повышенным количеством периферических эозинофилов (например, ≥100, ≥150, ≥200 или ≥300 клеток/мкл) или повышенным сывороточным IgE (>150 кЕд/л).
[0041] В некоторых вариантах осуществления настоящие способы могут быть использованы для лечения пациентов, которые проявляют патологию и симптомы, которые наблюдаются у пациентов с хроническим эзофагитом, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (GERD). В некоторых вариантах осуществления термин «пациент, нуждающийся в этом», включает пациентов, которые не чувствительны или устойчивы к терапии против GERD. Например, настоящие способы могут быть использованы для лечения пациентов, устойчивых к ингибиторам протонной помпы (PPI).
[0042] В контексте настоящего изобретения «пациент, нуждающийся в этом», может включать подгруппу популяции, которая более восприимчива к EoE или может демонстрировать повышенный уровень EoE-ассоциированного биомаркера. Например, «пациент, нуждающийся в этом» может включать пациента, страдающего атопическим заболеванием или расстройством, таким как пищевая аллергия, атопический дерматит, астма, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. В некоторых вариантах осуществления термин «пациент, нуждающийся в этом» включает пациента, у которому до или во время введения ингибитора пути IL-4/IL-13 был или которому поставили диагноз заболевания или расстройства, выбранного из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. В некоторых вариантах осуществления термин «пациент, нуждающийся в этом» может включать пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани. Такая популяция пациентов может демонстрировать повышенный уровень EoE-ассоциированного биомаркера, такого как, например, IgE, эотаксин-3, периостин, IL-5 или IL-13.
[0043] В некоторых вариантах осуществления «пациент, нуждающийся в этом», включает пациента, восприимчивого к аллергену. Например, «пациент, нуждающийся в этом», включает пациента, который может проявлять одну из следующих характеристик: (а) склонен к аллергическим реакциям или реакциям при воздействии одного или более аллергенов; (b) ранее проявлял аллергический ответ или реакцию на один или более аллергенов; (с) имеет в анамнезе аллергию; и/или (d) демонстрирует признак или симптом аллергического ответа или анафилаксии. В некоторых вариантах осуществления пациент имеет аллергию на аллерген, связанный с EoE, или который делает объект восприимчивым и/или склонным к развитию EoE.
[0044] Используемый в настоящем описании термин «аллерген» включает любое вещество, химическое вещество, частицу или композицию, которые способны стимулировать аллергический ответ у восприимчивого человека. Аллергены могут содержаться в пищевых продуктах или производных от них, таких как, например, молочные продукты (например, коровье молоко), яйца, пшеница, соя, кукуруза, рожь, рыба, морепродукты, арахис и лесные орехи. В качестве альтернативы, аллерген может содержаться в непищевых продуктах или происходить из них, таких как, например, пыль (например, содержащая пылевого клеща), пыльца, яд насекомых (например, яд пчел, ос, комаров и т.д.), плесень, перхоть животных, латекс, медикаменты, лекарственные средства, амброзия, трава и береза.
[0045] В некоторых вариантах осуществления термин «пациент, нуждающийся в этом», включает подгруппу популяции, которая проявляет аллергическую реакцию на пищевой аллерген. Например, «пациент, нуждающийся в этом», может включать пациента, который имеет аллергию на аллерген, содержащийся в пищевом продукте, включая, помимо прочего, молочный продукт, яйцо, пшеницу, сою, кукурузу, рожь, рыбу, морепродукты, арахис, лесной орех, говядину, курицу, овес, ячмень, свинину, зеленую фасоль и фрукты, такие как яблоко и ананас.
[0046] В некоторых вариантах осуществления термин включает пациента, страдающего аллергией на непищевой аллерген, такой как аллергены, происходящие из пыли, плесени, насекомых, растений, включая пыльцу, и домашних животных, таких как кошки и собаки. Примеры непищевых аллергенов (также известных как аллергены окружающей среды или аэроаллергены) включают, без ограничения указанным, аллергены клещей домашней пыли, аллергены пыльцы, аллергены перхоти животных, яд насекомых, аллергены трав и латекс.
[0047] Используемые в настоящем описании выражения «аллергический ответ», «аллергическая реакция», «аллергический симптом» и тому подобное включают один или более признаков или симптомов, выбранных из группы, состоящей из уртикарии (например, крапивницы), ангионевротического отека, ринита, астмы, рвоты, чихания, насморка, воспаления пазух, слезотечения, хрипов, бронхоспазма, снижения пикового выдоха (PEF), желудочно-кишечного расстройства, гиперемии, опухших губ, опухшего языка, снижения артериального давления, анафилаксии и дисфункции/недостаточности органов. «Аллергический ответ», «аллергическая реакция», «аллергический симптом» и т. д. также включают иммунологические ответы и реакции, такие как, например, повышенная продукция IgE, повышенная продукция аллерген-специфического иммуноглобулина и/или эозинофилия.
[0048] В некоторых вариантах осуществления способы, описанные в настоящем документе, предназначены для лечения взрослых, подростков или детей. Возраст взрослых составляет ≥18 лет, подростков - ≥12 и ≤18 лет, а детей - ≤12 лет. В некоторых вариантах осуществления способы, описанные в настоящем документе, могут использоваться для лечения EoE у детей в возрасте ≤3 лет. В одном варианте осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 используется для лечения EoE от умеренной до тяжелой степени у пациентов, которые не находятся под адекватным контролем при стандартном лечении (например, пероральные кортикостероиды, дилатация и т.д.) Объект может быть взрослым, подростком или ребенком.
[0049] Настоящее изобретение также включает способы повышения растяжимости пищевода. Способы согласно этому аспекту изобретения включают введение пациенту, нуждающемуся в этом, одной или более доз фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, тем самым увеличивая растяжимость пищевода у пациента.
[0050] Настоящее изобретение также включает способы уменьшения эозинофильной инфильтрации. Способы согласно этому аспекту изобретения включают введение нуждающемуся в этом пациенту одной или более доз фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, для уменьшения или устранения количества эозинофилов, например в слизистой оболочки пищевода.
Используемый в данном документе термин «эозинофильная инфильтрация» относится к наличию эозинофилов в органе или ткани, включая кровь, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и подвздошную кишку пациента. В контексте изобретения термин «эозинофильная инфильтрация» относится к наличию эозинофилов в слизистой оболочке области желудочно-кишечного тракта, включая, без ограничения указанным, пищевод и желудок. Эозинофильную инфильтрацию анализируют, например, при биопсии ткани пищевода объекта, страдающего EoE. Согласно конкретным вариантам осуществления «эозинофильная инфильтрация» относится к наличию ≥15 эозинофилов на поле зрения в пищеводе. Термин «поле зрения под большим увеличением» относится к стандартному общему увеличению в 400 раз с помощью микроскопа, используемого для просмотра эозинофилов в ткани, например, из пищевода пациента. В некоторых вариантах осуществления «эозинофильная инфильтрация» включает инфильтрацию в ткань лейкоцитами, например, лимфоцитами, нейтрофилами и тучными клетками. Инфильтрация лейкоцитов, например, в пищеводную ткань может быть обнаружена с помощью маркеров клеточной поверхности, таких как специфичные для эозинофилов маркеры (например, CD11cLow/Neg, SiglecF+, F4/80+, EMR1+, Siglec8+ и MBP2+), специфичные для макрофагов маркеры (например, CD11b+, F4/80+, CD14+, EMR1+ и CD68+), специфичные для нейтрофилов маркеры (например, CD11b+, Ly6G+, Ly6C+, CD11b+ и CD66b+) и специфичные для Т-клеток маркеры (например, CD3+ CD4+ CD8+).
[0052] При использовании в настоящем описании, снижение эозинофилов пищевода означает, что количество эозинофилов и других лейкоцитов, измеренное в пищеводе пациента с EoE и который лечился ингибитором пути IL-4/IL-13, ниже по меньшей мере на 5%, 10%, 20%, 50%, 70%, 80% или 90%, чем эозинофилов пищевода, измеренных у того же или эквивалентного пациента, который не лечился ингибитором пути IL-4/IL-13. В некоторых вариантах осуществления уменьшение эозинофильной инфильтрации означает обнаружение менее чем 15 эозинофилов на поле зрения, более предпочтительно менее чем 10 эозинофилов, менее чем 9 эозинофилов, менее чем 8 эозинофилов, менее чем 7 эозинофилов, менее чем 6 эозинофилов или менее чем 5 эозинофилов на поле зрения при биопсии слизистой оболочки пищевода. В некоторых вариантах осуществления уменьшение эозинофилов пищевода означает, что в слизистой оболочке пищевода пациента эозинофилов не обнаружено.
[0053] Настоящее изобретение включает способы лечения, предотвращения или уменьшения тяжести эозинофильного эзофагита, включающие введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, пациенту, нуждающемуся в этом, где фармацевтическая композиция вводится пациенту в многократных дозах, например, как часть определенной схемы терапевтического дозирования. Например, режим терапевтического дозирования может включать введение пациенту множества доз фармацевтической композиции с частотой примерно один раз в день, один раз каждые два дня, один раз каждые три дня, один раз каждые четыре дня, один раз каждые пять дней, один раз каждые шесть дней, раз в неделю, раз в две недели, раз в три недели, раз в четыре недели, раз в месяц, раз в два месяца, раз в три месяца, раз в четыре месяца или реже.
[0054] Способы по настоящему изобретению в соответствии с некоторыми вариантами осуществления включают введение пациенту терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13 в комбинации со вторым терапевтическим агентом. Вторым терапевтическим агентом может быть агент, выбранный из группы, состоящей, например, из ингибитора IL-1-бета, ингибитора IL-5, ингибитора IL-9, ингибитора IL-13, IL-17, ингибитора IL-25, ингибитора TNF-альфа, ингибитора эотаксина-3, ингибитора IgE, ингибитора простагландина D2, иммунодепрессанта, топического кортикостероида, перорального кортикостероида (например, будесонида), системного кортикостероида, ингаляционного кортикостероида, глюкокортикоида, ингибитора протонной помпы, противоотечного средства, антигистаминного и нестероидного противовоспалительного препарата (NSAID). В некоторых вариантах осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 по изобретению можно вводить в сочетании с терапией, включающей дилатацию пищевода, удаление аллергена и контроль диеты. Используемое в настоящем описании выражение «в комбинации с» означает, что фармацевтическая композиция, содержащая ингибитор пути IL-4/IL-13, вводится пациенту одновременно, непосредственно перед или сразу после введения второго терапевтического агента. В некоторых вариантах осуществления второй терапевтический агент вводят в виде совместного препарата с ингибитором пути IL-4/IL-13. В связанном варианте осуществления настоящее изобретение включает способы, включающие введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, пациенту на фоне антиаллергической терапевтической схемы. Фоновая антиаллергическая терапевтическая схема может включать курс введения, например, стероидов, антигистаминных средств, противоотечных средств, агентов против IgE и т.д. Ингибитор пути IL-4/IL-13 (например, антитело против IL-4R) может быть добавлен поверх фоновой антиаллергической терапевтической схемы. В некоторых вариантах осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 добавляют как часть схемы «фонового понижения», при котором фоновая антиаллергическая терапия постепенно отменяется у пациента с течением времени (например, постадийно), в то время как ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят пациенту в постоянной дозе или в возрастающей дозе или в уменьшающейся дозе с течением времени. В некоторых вариантах осуществления ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в виде монотерапии.
Биомаркеры, ассоциированные эозинофильным эзофагитом
[0055] Настоящее изобретение также включает способы, включающие применение, количественную оценку и анализ EoE-ассоциированных биомаркеров. Используемый в настоящем описании термин «EoE-ассоциированный биомаркер» означает любой биологический ответ, тип клетки, параметр, белок, полипептид, активность фермента, метаболит, нуклеиновую кислоту, углевод или другую биомолекулу, которая присутствует или обнаруживается у пациента EoE на уровне или количестве, которое отличается от (например, больше или меньше) уровня или количества маркера, присутствующего или обнаруживаемого у пациента без EoE. Типичные EoE-ассоциированные биомаркеры включают, без ограничения указанным, например, эозинофилы пищевода, эотаксин-3 (CCL26), периостин, сывороточный IgE (общий и аллерген-специфический), сывороточный IgG (общий и аллерген-специфический), IL-13, IL-5, сывороточный хемокин, регулируемый тимусом и активацией (TARC; CCL17), тимусный стромальный лимфопоэтин (TSLP), сывороточный эозинофильный катионный белок (ECP), кальпаин 14, филагрин (FLG), переносчик сигнала и активатор транскрипции 6 (STAT6), рецептор интерлейкина 4 (IL-4R) и нейротоксин, полученный из эозинофилов (EDN). Термин «EoE-ассоциированный биомаркер» также включает ген или генный зонд, известный в данной области, который дифференциально экспрессируется у пациента с EoE по сравнению с пациентом без EoE. Например, гены, которые значительно активированы у пациента с EoE, включают, без ограничения указанным, хемокины, ассоциированные с T-хелпером 2 (Th2), такие как CCL8, CCL23 и CCL26, периостин, кадгерин-подобный-26 и TNFα-индуцированный белок 6 (Blanchardetal. 2006, J. Clin. Invest. 116: 536-547). Альтернативно, «EoE-ассоциированный биомаркер» также включает гены, которые отрицательно регулируются из-за EoE, такие как белки терминальной дифференцировки (например, филаггрин) (Blanchardetal 2006, J. Clin. Invest. 116: 536-547). Определенные варианты осуществления изобретения относятся к применению этих биомаркеров для мониторинга реверсии заболевания при введении ингибитора пути IL-4/IL-13. Способы детектирования и/или количественного определения таких EoE-ассоциированных биомаркеров известны в данной области; наборы для измерения таких EoE-ассоциированных биомаркеров доступны из различных коммерческих источников; и различные коммерческие диагностические лаборатории предлагают услуги, которые также обеспечивают измерения таких биомаркеров.
[0056] В соответствии с некоторыми аспектами изобретения предложены способы лечения EoE, которые включают: (a) отбор пациента, который демонстрирует уровень, по меньшей мере, одного EoE-ассоциированного биомаркера до или во время лечения, который служит признаком состояния заболевания; и (b) введение пациенту фармацевтической композиции, содержащей терапевтически эффективное количество ингибитора пути IL-4/IL-13. В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения пациент выбирается на основе повышенного уровня IgE или эотаксина-3.
[0057] В соответствии с другими аспектами изобретения предложены способы лечения EoE, которые включают введение пациенту фармацевтической композиции, содержащей терапевтически эффективное количество ингибитора пути IL-4/IL-13, где введение фармацевтической композиции пациенту приводит к снижению по меньшей мере одного EoE-ассоциированного биомаркера (например, эозинофилов пищевода, эотаксина-3, IgE и т.д.) во время после введения фармацевтической композиции по сравнению с уровнем биомаркера у пациента до введения.
[0058] Как будет понятно специалисту в данной области техники, увеличение или уменьшение EoE-ассоциированного биомаркера может быть определено путем сравнения (i) уровня биомаркера, измеренного у пациента в определенный момент времени после введения фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13 с (ii) уровнем биомаркера, измеренного у пациента перед введением фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13 (т.е. измерение исходного уровня»). Определенный момент времени, в который измеряется биомаркер, может составлять, например, примерно 4 часа, 8 часов, 12 часов, 1 день, 2 дня, 3 дня, 4 дня, 5 дней, 6 дней, 7 дней, 8 дней, 9 дней, 10 дней, 15 дней, 20 дней, 35 дней, 40 дней, 50 дней, 55 дней, 60 дней, 65 дней, 70 дней, 75 дней, 80 дней, 85 дней или более после введения фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13.
[0059] В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения у пациента может наблюдаться снижение уровня одного или более из числа IgE и/или эотаксина-3 после введения фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13 (например, антитело против IL-4R). Например, примерно в день 1, день 4, день 8, день 15, день 22, день 25, день 29, день 36, день 43, день 50, день 57, день 64, день 71 или в день 85 после введения первой, второй, третьей или четвертой дозы фармацевтической композиции, содержащей от примерно 75 до примерно 600 мг антитела против IL-4R (например, дупилумаба), у пациента согласно настоящему изобретению может наблюдаться снижение эотаксина-3 примерно на 1%, 2%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% или более от исходного уровня (где «исходный уровень» определяется как уровень эотаксина-3 у пациента непосредственно перед первым введением). Аналогично, в примерно день 1, день 4, день 8, день 15, день 22, день 25, день 29, день 36, день 43, день 50, день 57, день 64, день 71 или день 85, после введения первой, второй, третьей или четвертой дозы фармацевтической композиции, содержащей от примерно 75 до примерно 600 мг антитела против IL-4R (например, дупилумаба), у пациента согласно настоящему изобретению может наблюдаться снижение IgE на примерно 1%, 2%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% или более от исходного уровня (где «исходный уровень» определяется как уровень IgE у пациента непосредственно перед первым введением).
[0060] Настоящее изобретение также включает способы определения того, является ли пациент подходящим пациентом, для которого было бы полезно введение фармацевтической композиции, содержащей антагонист пути IL-4/IL-13. Например, если индивидуум до получения фармацевтической композиции, содержащей антагонист пути IL-4/IL-13, обнаруживает уровень EoE-ассоциированного биомаркера, который обозначает состояние заболевания, то индивидуум идентифицируется как подходящий пациент, которому было бы полезно введение фармацевтической композиции по изобретению (композиции, содержащей антитело против IL-4R). В связанных вариантах осуществления настоящее изобретение включает способы лечения подходящих пациентов, где подходящий пациент может быть более восприимчивым к EoE, например, из-за пищевой аллергии или атопического заболевания. Например, настоящее изобретение включает способы, включающие введение антагониста пути IL-4/IL-13 пациентам, которые имеют пищевую аллергию, атопический дерматит, астму, аллергический ринит или аллергический конъюнктивит. В другом примере настоящее изобретение включает способы, включающие введение антагониста пути IL-4/IL-13 пациентам, которые имеют наследственные менделевские нарушения соединительной ткани, например синдром Марфана, синдром Лоис-Дитца, гипермобильный синдром Элерса-Данлоса (EDS) или синдром гипермобильности суставов (JHS). Такие популяции пациентов могут иметь повышенный уровень EoE-ассоциированного биомаркера.
[0061] В соответствии с некоторыми примерными вариантами осуществления индивидуум может быть идентифицирован как хороший кандидат на терапию антителом против IL-4/IL-13, если индивидуум демонстрирует одно или более из следующего: (i) уровень эотаксина-3, превышающий более чем примерно 30 мкг/мл, более чем примерно 40 пг/мл, более чем примерно 50 пг/мл, более чем примерно 100 пг/мл, более чем примерно 1500 пг/мл, более чем примерно 200 пг/мл, более чем примерно 250 пг/мл, более чем примерно 300 пг/мл, более чем примерно 350 пг/мл, более чем примерно 400 пг/мл, более чем примерно 450 пг/мл или более чем примерно 500 пг/мл; или (ii) уровень сывороточного IgE, более чем примерно 114 кЕд./л, более чем примерно 150 кЕд./л, более чем примерно 500 кЕд./л, более чем примерно 1000 кЕд./л, более чем примерно 1500 кЕд./л, более чем примерно 2000 кЕд./л, более чем примерно 2500 кЕд./л, более чем примерно 3000 кЕд./л, более чем примерно 3500 кЕд./л, более чем примерно 4000 кЕд./л, более чем примерно 4500 кЕд./л, или более чем примерно 5000 кЕд./л; или (iii) ≥ 15 эозинофилов на поле зрения в пищеводе пациента. Дополнительные критерии, такие как другие клинические показатели EoE (например, дисфагия, утолщение стенки пищевода и пищевая аллергия, указывающие на EoE), могут использоваться в сочетании с любым из вышеупомянутых EoE-ассоциированных биомаркеров для идентификации индивидуума как подходящего кандидата для терапии антителом против IL-4/IL-13, как описано в другом месте в данном документе.
Параметры, связанные с эозинофильным эзофагитом
[0062] Настоящее изобретение включает способы улучшения одного или более параметров, связанных с эозинофильным эзофагитом (EoE), у пациента, нуждающегося в этом, при этом способы включают введение фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, пациенту.
[0063] Примеры «параметров, связанных с EoE» включают: (а) оценочную шкалу дисфагии Страуманна (SDI); (b) индекс активности эозинофильного эзофагита (EEsAI); c) признаки эозинофильного эзофагита, такие как отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры (EoE-EREFS); (d) оценочная шкала EoE-специфичных гистологических показателей (EoE-HSS); (e) интраэпителиальные эозинофилы пищевода; и (е) растяжимость пищевода. «Улучшение параметра, связанного с EoE» означает уменьшение по сравнению с исходным уровнем одного или более показателей SDI, EEsAI, EoE-EREFS, EoE-HSS или интраэпителиальных эозинофилов пищевода. Улучшение растяжимости пищевода означает увеличение по сравнению с исходным уровнем. Используемый в данном документе термин «исходный уровень» в отношении параметра, относящегося к EoE, означает числовое значение параметра, относящегося к EoE, для пациента до или во время введения фармацевтической композиции по настоящему изобретению.
[0064] Чтобы определить, «улучшился ли» параметр, связанный с EoE, этот параметр количественно определяют в начале и в один или более моментов времени после введения фармацевтической композиции по настоящему изобретению. Например, параметр, связанный с EoE, может быть измерен в день 1, день 2, день 3, день 4, день 5, день 6, день 7, день 8, день 9, день 10, день 11, день 12, день 14 день 15, день 22, день 25, день 29, день 36, день 43, день 50, день 57, день 64, день 71, день 85; или в конце недели 1, недели 2, недели 3, недели 4, недели 5, недели 6, недели 7, недели 8, недели 9, недели 10, недели 11, недели 12, недели 13, недели 14, недели 15, недели 16, недели 17, недели 18, недели 19, недели 20, недели 21, недели 22, недели 23, недели 24 или дольше после первоначального лечения фармацевтической композицией по настоящему изобретению. Разница между значением параметра в конкретный момент времени после начала лечения и значением параметра на исходном уровне используется для определения того, имело ли место «улучшение» (например, уменьшение) параметра, связанного с EoE.
[0065] Оценочная шкала дисфагии Страуманна (SDI). SDI - это невалидизированный результат, основанный на оценке результата пациентом (PRO), который использовался в клинических исследованиях для определения частоты и интенсивности дисфагии (Straumann 2010). SDI имеет 1-недельный период оценки. Частота случаев дисфагии оценивается по 5-балльной шкале: 0=нет, 1=один раз в неделю, 2=несколько раз в неделю, 3=один раз в день и 4=несколько раз в день, а интенсивность случаев дисфагии оценивается по 6-балльной шкале: 0=глотание без ограничений, 1=слабое ощущение сопротивления, 2=легкое рвота с задержкой дыхания, 3=короткий период обструкции, требующий вмешательства (например, питье, дыхание), 4=длительный период обструкции устраняется только рвотой, 5=длительная полная обструкция, требующая эндоскопического вмешательства. Общая оценка SDI варьируется от 0 до 9. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению показателя SDI на 3 балла по сравнению с исходным уровнем. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным значением показателя SDI, уменьшению на 1, 2, 3, 4, 5, 6 или более баллов по сравнению с исходным уровнем в SDI. В некоторых примерных вариантах осуществления введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к уменьшению по меньшей мере примерно на 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45% 50% или более в день 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85 или позже после введения ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, после подкожного введения приблизительно 300 мг антитела против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента). В некоторых примерных вариантах осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению по сравнению с исходным уровнем SDI, по меньшей мере, на 40%.
[0066] Индекс активности эозинофильного эзофагита (EEsAI). EEsAI является неподтвержденным мультимодульным индексом в разработке в Университетской клинике Inselspital (Берн, Швейцария) (Schoepfer 2014), входящей в международную исследовательскую группу EEsAI. Модуль EEsAIPRO (опросник), использованный в этом исследовании, включает элементы, связанные с интенсивностью и частотой дисфагии, влиянием определенных групп продуктов на симптомы дисфагии и другими симптомами, независимыми от приема пищи или питья (например, изжога, кислотная регургитация и боль в грудной клетке). Общий балл EEsAIPRO варьируется от 0 до 100 (Фигура 1), где более высокие баллы указывают на худшие симптомы. Оценка состоит из 5 частей: частота проблем с глотанием, продолжительность проблем с глотанием, боль при глотании, вопрос о визуальной дисфагии и избегание, модификация и медленное питание (AMS). В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению показателя EEsAI. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным значением показателя EEsAI, по меньшей мере, примерно на 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35% или более в день 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85 или позже после введения ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, после подкожного введения примерно 300 мг антитела против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента). В некоторых примерных вариантах осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению по сравнению с исходным значением показателя EEsAI по меньшей мере на 30% после введения.
[0067] Признаки, связанные с эозинофильным эзофагитом, такие как отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры (EoE-EREFS). EoE-EREFS (отек, кольца, экссудаты, борозды, стриктуры) используется для измерения эндоскопически идентифицированных признаков воспаления и ремоделирования слизистой оболочки пищевода EoE. Этот инструмент включает 17 пунктов, связанных с наличием и выраженностью особенностей пищевода. Специфические особенности пищевода включают: кольца (концентрические кольца вокруг пищевода - отсутствуют, легкие, средние, тяжелые, не применимо); стриктуры (сужение пищевода - да, нет, не применимо); диаметр стриктуры (если применимо); экссудаты (см. белые бляшки - отсутствуют, легкие, тяжелые), борозды (вертикальные линии вниз по пищеводу - отсутствуют, имеются); отек (потеря сосудистых меток на слизистой оболочке - отсутствует, присутствует); пищевод напоминающий гофрированную бумагу (отсутствует, присутствует); общий вид, включающий все эндоскопически идентифицированные результаты EoE (т.е. фиксированные кольца, стриктуры, беловатый экссудат, бороздку, отек и слизистую оболочку, напоминающую гофрированную бумаги). Кроме того, изменения слизистой оболочки, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, регистрируются с использованием Лос-Анджелесской системы классификации эрозий (без эрозий или по классификации LA, A, B, C, D). Характеристики пищевода EoE анализируются на основе EoE-EREFS, утвержденной системы подсчета воспалительных и ремоделирующих признаков заболевания, используя как общие баллы, так и баллы для каждого отдельного признака (Hirano 2014). В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению показателя EoE-EREFS. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к уменьшению по сравнению с исходным значением показателя EREFS, по меньшей мере, приблизительно на 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75% или более в день 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85 или позже после введения ингибитора пути IL-4/ IL-13 (например, после подкожного введения прмерно 300 мг антитела против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента).
[0068] Оценочная шкала EoE-специфичных гистологических показателей эозинофильного эзофагита (EoE-HSS). EoE-HSS генерирует отдельные оценки тяжести (степени) и степени (стадии) заболевания. Оценка используется для измерения 8 гистологических признаков (параметров) EoE из 3 различных отделов (проксимального, среднего и дистального) пищевода (Collinsetal 2017). Восемь параметров включают: плотность эозинофилов, гиперплазию базальной зоны, абсцессы эозинофилов, эозинофильные поверхностные слои, расширенные межклеточные пространства, поверхностные эпителиальные изменения, некератизированные клетки и фиброз собственной пластинки. Для каждого параметра используется шкала от 0 до 3, как класс, так и стадия (0 - наименее воспаленный, нормальный). В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению показателя EoE-HSS. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к снижению EoE-HSS по сравнению с исходным уровнем по меньшей мере примерно на 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%., 55%, 60%, 65%, 70%, 75% или более в день 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85 или позже после введения ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, после подкожного введения примерно 300 мг антитела против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента). В некоторых примерных вариантах осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению по сравнению с исходным значением показателя EoE-HSS, по меньшей мере, на 50%.
[0069] Эзофагиальные интраэпителиальные эозинофилы. Это относится к ≥15 эозинофилов на поле зрения (п/зр) при биопсии пищевода. Пик интраэпителиальных эозинофилов относится к ≥15 эозинофилам на поле зрения, по меньшей мере, в 2 из 3 областей пищевода, которые были отобраны. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению пика внутриэпителиальных эозинофилов. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к снижению по сравнению с исходным уровнем внутриэпителиальных эозинофилов по меньшей мере примерно на 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85% или более в день 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85 или позже после введения ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, после подкожного введения приблизительно 300 мг антитела против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента). В некоторых примерных вариантах осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к снижению по сравнению с исходным уровнем внутриэпителиальных эозинофилов, по меньшей мере, на 85%.
[0070] Растяжимость пищевода. Растяжимость пищевода оценивается с помощью эндолюминального функционального зонда для визуализации просвета (EndoFLIP, Crospon, Ирландия) для измерения диаметра просвета пищевода и давления. Устройство EndoFLIP представляет собой процедуру на основе катетера, которая измеряет площадь поперечного сечения в нескольких местах вдоль пищевода с одновременной регистрацией внутрипросветного давления во время объемного растяжения пищевода. Анализ площади поперечного сечения в зависимости от давления пищевода позволяет определить пластичность пищевода, а также плато растяжимости (DP). Показано, что DP значительно снижается у пациентов с EoE по сравнению со здоровыми контролями (Kwiatek 2011). В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к увеличению растяжимости пищевода. Например, настоящее изобретение включает терапевтические способы, которые приводят к увеличению по сравнению с исходным уровнем растяжимости пищевода по меньшей мере примерно на 5%, 10%, 15%, 20%, 25% или более в конце недели 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 или позже после введения ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, после подкожного введения примерно 300 мг антитело против IL-4R или его антигенсвязывающего фрагмента). В некоторых примерных вариантах осуществления настоящего изобретения введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к увеличению по сравнению с исходным уровнем растяжимости пищевода, по меньшей мере, на 10%, как измерено методом импеданопланиметрии.
[0071] Анкета для определения качества жизни при эозинофильных эзофагитах у взрослых (EoE-QoL-A). Анкета EoE-QOL-A является валидизированным показателем качества жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с EoE (Taft 2011). Инструмент, используемый в этом исследовании, EoE-QOL-Av.3.0, включает 30 пунктов, связанных с установленными областями, такими как социальное функционирование, эмоциональное функционирование и влияние болезней на повседневную жизнь. EoE-QOL-A имеет 1-недельный период оценки. Элементы оцениваются по 5-балльной шкале: «Не совсем», «Немного», «Умеренно», «Совсем немного» и «Чрезвычайно». В соответствии с некоторыми вариантами осуществления введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту приводит к повышению показателей качества жизни у пациента.
Ингибиторы пути IL-4/IL-13
[0072] Способы по настоящему изобретению включают введение пациенту, нуждающемуся в этом, терапевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13.
[0073] Используемый в настоящем описании термин «ингибитор пути IL-4/IL-13» (также называемый в настоящем описании «антагонистом пути IL-4/IL-13», «блокатором пути IL-4/IL-13» и т.д.) представляет собой любой агент, который ингибирует или ослабляет по меньшей мере одно из: (i) связывания IL-4 и/или IL-13 с их соответствующими рецепторами; (ii) передачи сигналов и/или активности IL-4 и/или IL-13; и/или (iii) нисходящей передачи сигналов/активности, которая является результатом связывания IL-4 и/или IL-13 с их соответствующими рецепторами. Типичные ингибиторы пути IL-4/IL-13 включают, без ограничения указанным, антитела против IL-4 (например, антитела, раскрытые в патенте США 7740843 и публикациях заявки на патент США 20100297110, 20160207995), антитела против IL-13 (например, антитела, раскрытые в патентах США 7501121, 7674459, 7807788, 7910708, 7915388, 7935343, 8088618, 8691233, 9605065, публикациях патентных заявок США 20060073148, 20080044420 и EP2627673B1), биспецифичные антитела, которые связываются с IL-4 и IL-13 (например, антитела, раскрытые в патенте США 8388965, публикациях патентных заявок США 20110008345, 20130251718, 20160207995) и ингибиторы рецептора IL-4 (IL-4R) (описанные ниже).
[0074] Используемый в настоящем описании термин «ингибитор IL-4R» (также называемый в настоящем описании «ингибитором пути IL-4/IL-13», «антагонист IL-4R», «блокатор IL-4R», «IL- Блокатор 4Rα» и т. д.) представляет собой любой агент, который связывается с IL-4R или лигандом IL-4R или взаимодействует с ним и ингибирует или ослабляет нормальную биологическую сигнальную функцию рецептора IL-4 типа 1 и/или типа 2. Человеческий IL-4Rα имеет аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 11. Рецептор IL-4 типа 1 представляет собой димерный рецептор, содержащий цепь IL-4Rα и цепь γc. Рецептор IL-4 типа 2 представляет собой димерный рецептор, содержащий цепь IL-4Rα и цепь IL-13Rα1. Рецепторы IL-4 типа 1 взаимодействуют с IL-4 и стимулируются им, тогда как рецепторы IL-4 типа 2 взаимодействуют с IL-4 и IL-13 и стимулируются ими. Таким образом, ингибиторы IL-4R, которые можно использовать в способах по настоящему изобретению, могут функционировать, блокируя передачу сигналов, опосредованную IL-4, передачу сигналов IL-13 или передачу сигналов как IL-4, так и IL-13. Таким образом, ингибиторы IL-4R по настоящему изобретению могут предотвращать взаимодействие IL-4 и/или IL-13 с рецептором типа 1 или типа 2.
[0075] Неограничивающие примеры категорий ингибиторов IL-4R включают мутеины IL-4 (например, питракинра), низкомолекулярные ингибиторы IL-4R, анти-IL-4R аптамеры, ингибиторы IL-4R на основе пептидов (например, молекулы «пептитела»), «рецепторные тела» (например, сконструированные молекулы, содержащие лиганд-связывающий домен компонента IL-4R) и антитела или антигенсвязывающие фрагменты антител, которые специфически связывают человеческий IL-4Rα. Используемый в настоящем описании ингибитор IL-4R также включает антигенсвязывающие белки, которые специфически связывают IL-4 и/или IL-13.
Антитела против IL-4R и их антигенсвязывающие фрагменты
[0076] Согласно некоторым примерным вариантам осуществления настоящего изобретения ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело против IL-4R или его антигенсвязывающий фрагмент. Используемый в настоящем описании термин «антитело» включает молекулы иммуноглобулина, содержащие четыре полипептидные цепи, две тяжелые (Н) цепи и две легкие (L) цепи, связанные между собой дисульфидными связями, а также их мультимеры (например, IgM). В типичном антителе каждая тяжелая цепь содержит вариабельную область тяжелой цепи (сокращенно обозначенную в настоящем описании как HCVR или VH) и константную область тяжелой цепи. Константная область тяжелой цепи включает три домена, CH1, CH2 и CH3. Каждая легкая цепь содержит вариабельную область легкой цепи (сокращенно обозначенную в настоящем описании как LCVR или VL) и константную область легкой цепи. Константная область легкой цепи содержит один домен (CL1). Области VH и VL могут быть далее подразделены на области гипервариабельности, называемые областями, определяющими комплементарность (CDR), с вкраплениями областей, которые являются более консервативными, называемыми каркасными областями (FR). Каждая VH и VL состоит из трех CDR и четырех FR, расположенных от аминоконца до карбоксиконца в следующем порядке: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. В различных вариантах осуществления изобретения FR антитела против IL-4R (или его антигенсвязывающей части) могут быть идентичны последовательностям зародышевой линии человека или могут быть природно или искусственно модифицированы. Аминокислотная консенсусная последовательность может быть определена на основе параллельного анализа двух или более CDR.
[0077] Используемый в настоящем описании термин «антитело» также включает антигенсвязывающие фрагменты полных молекул антител. Термины «антигенсвязывающая часть» антитела, «антигенсвязывающий фрагмент» антитела и тому подобное, используемые в настоящем описании, включают любой встречающийся в природе, ферментативно полученный, синтетический или генно-инженерный полипептид или гликопротеин, который специфически связывает антиген с образованием комплекса. Антигенсвязывающие фрагменты антитела могут быть получены, например, из полных молекул антитела, используя любые подходящие стандартные методы, такие как протеолитическое расщепление или методы рекомбинантной генной инженерии, включающие манипулирование и экспрессию вариабельных и необязательно константных доменов, кодирующих ДНК. Такая ДНК известна и/или легко доступна из, например, коммерческих источников, библиотек ДНК (включая, например, фаговые библиотеки антител) или может быть синтезирована. ДНК можно секвенировать и производить химические манипуляции или с помощью методов молекулярной биологии, например, для размещения одного или более из вариабельных и/или константных доменов в подходящей конфигурации или для введения кодонов, создания остатков цистеина, модификации, добавления или удаления аминокислот, и т.д.
[0078] Неограничивающие примеры антигенсвязывающих фрагментов включают: (i) Fab-фрагменты; (ii) F(ab')2 фрагменты; (iii) Fd-фрагменты; (iv) Fv-фрагменты; (v) одноцепочечные молекулы Fv (scFv); (vi) фрагменты dAb; и (vii) минимальные единицы распознавания, состоящие из аминокислотных остатков, которые имитируют гипервариабельную область антитела (например, выделенную область, определяющую комплементарность (CDR), такую как пептид CDR3), или ограниченный пептид FR3-CDR3-FR4. Другие сконструированные молекулы, такие как доменно-специфические антитела, однодоменные антитела, доменно-делеционные антитела, химерные антитела, CDR-привитые антитела, диатела, триатела, тетратела, минитела, нанотела (например, моновалентные нанотела, двухвалентные нанотела и т.д.), малые модульные иммунофармацевтические препараты (SMIP) и вариабельные домены IgNAR акул также включены в выражение «антигенсвязывающий фрагмент», при использовании в настоящем описании.
[0079] Антигенсвязывающий фрагмент антитела обычно содержит по меньшей мере один вариабельный домен. Вариабельный домен может иметь любой размер или аминокислотный состав и, как правило, будет содержать по меньшей мере одну CDR, которая находится рядом или в рамке с одной или более каркасными последовательностями. В антигенсвязывающих фрагментах, имеющих домен VH, связанный с доменом VL, домены VH и VL могут быть расположены относительно друг друга в любом подходящем расположении. Например, вариабельная область может быть димерной и содержать димеры VH-VH, VH-VL или VL-VL. Альтернативно, антигенсвязывающий фрагмент антитела может содержать мономерный домен VH или VL.
[0080] В некоторых вариантах осуществления антигенсвязывающий фрагмент антитела может содержать по меньшей мере один вариабельный домен, ковалентно связанный по меньшей мере с одним константным доменом. Неограничивающие примерные конфигурации вариабельных и константных доменов, которые могут быть обнаружены в антигенсвязывающем фрагменте антитела по настоящему изобретению, включают: (i) VH-CH1; (ii) VH-CH2; (iii) VH-CH3; (iv) VH-CH1-CH2; (v) VH-CH1-CH2-CH3; (vi) VH-CH2-CH3; (vii) VH-CL; (viii) VL-CH1; (ix) VL-CH2; (х) VL-CH3; (xi) VL-CH1-CH2; (xii) VL-CH1-CH2-CH3; (xiii) VL-CH2-CH3; и (xiv) VL-CL. В любой конфигурации вариабельного и константного доменов, включая любую из приведенных выше примерных конфигураций, вариабельный и константный домены могут быть либо напрямую связаны друг с другом, либо могут быть связаны полной или частичной шарнирной или линкерной областью. Шарнирная область может состоять по меньшей мере из 2 (например, 5, 10, 15, 20, 40, 60 или более) аминокислот, что приводит к гибкой или полугибкой связи между соседними вариабельными и/или константными доменами в одном полипептиде молекулы. Кроме того, антигенсвязывающий фрагмент антитела по настоящему изобретению может содержать гомодимер или гетеродимер (или другой мультимер) любой из конфигураций вариабельного и константного домена, перечисленных выше, в нековалентной ассоциации друг с другом и/или с одним или более мономерными доменами VH или VL (например, дисульфидной связью (связями)).
[0081] Используемый в настоящем описании термин «антитело» также включает полиспецифические (например, биспецифические) антитела. Полиспецифическое антитело или антигенсвязывающий фрагмент антитела обычно будут содержать, по меньшей мере, два разных вариабельных домена, причем каждый вариабельный домен способен специфически связываться с отдельным антигеном или с другим эпитопом на одном и том же антигене. Любой формат полиспецифического антитела может быть адаптирован для применения в контексте антитела или антигенсвязывающего фрагмента антитела по настоящему изобретению с использованием рутинных методик, доступных в данной области. Например, настоящее изобретение включает способы, включающие применение биспецифических антител, в которых одно плечо иммуноглобулина является специфичным для IL-4Rα или его фрагмента, а другое плечо иммуноглобулина является специфичным для второй терапевтической мишени или конъюгировано с терапевтической группой. Типичные биспецифические форматы, которые можно использовать в контексте настоящего изобретения, включают, без ограничения указанным, например, scFv или биспецифические форматы диател, слияния IgG-scFv, домен с двумя вариабельными доменами (DVD)-Ig, квадрому, выступы-в-отверстиях, обычную легкую цепь (например, обычную легкую цепь с выступами-в-отверстиях и т.д.), CrossMab, CrossFab, (SEED) тело, лейциновая молния, Дуотело, IgG1/IgG2, Fab (DAF)-IgG двойного действия и Mab2-биспецифичные форматы (см., например, Kleinetal. 2012, mAbs 4: 6, 1-11, и источники, приведенные в них, для обзора вышеупомянутых форматов). Биспецифические антитела также могут быть сконструированы с использованием конъюгации пептид/нуклеиновая кислота, например, в которой неприродные аминокислоты с ортогональной химической реактивностью используются для генерирования сайт-специфических конъюгатов антитело-олигонуклеотид, которые затем самоорганизуются в мультимерные комплексы с определенным составом, валентностью и геометрией. (См., Например, Kazane et al., J. Am. Chem. Soc. [Epub: Dec. 4, 2012]).
[0082] Антитела, используемые в способах по настоящему изобретению, могут быть антителами человека. Используемый в настоящем описании термин «человеческое антитело» предназначен для обозначения антител, имеющих вариабельные и константные области, полученные из последовательностей иммуноглобулина зародышевой линии человека. Человеческие антитела по изобретению, тем не менее, могут включать аминокислотные остатки, не кодируемые последовательностями иммуноглобулина зародышевой линии человека (например, мутации, введенные случайным или сайт-специфическим мутагенезом in vitro или соматической мутацией in vivo), например, в CDR и, в частности, CDR3. Однако термин «человеческое антитело», используемый в настоящем описании, не предназначен для включения антител, в которых последовательности CDR, полученные из зародышевой линии других видов млекопитающих, таких как мышь, были привиты на каркасные последовательности человека.
[0083] Антитела, используемые в способах по настоящему изобретению, могут быть рекомбинантными антителами человека. Термин «рекомбинантное человеческое антитело», при использовании в настоящем описании, предназначен для включения всех человеческих антител, которые получают, экспрессируют, создают или выделяют рекомбинантными способами, такими как антитела, экспрессируемые с использованием рекомбинантного экспрессирующего вектора, трансфицированного в клетку-хозяина (более подробно описано ниже), антитела, выделенные из рекомбинантной, комбинаторной библиотеки человеческих антител (описано далее ниже), антитела, выделенные от животного (например, мыши), которое трансгенно по генам человеческого иммуноглобулина (см., например, Tayloretal. (1992) Nucl. AcidsRes. 20: 6287-6295) или антитела, полученные, экспрессированные, созданные или выделенные любым другим способом, который включает сплайсинг последовательностей гена иммуноглобулина человека с другими последовательностями ДНК. Такие рекомбинантные человеческие антитела имеют вариабельные и константные области, полученные из последовательностей иммуноглобулина зародышевой линии человека. Однако в некоторых вариантах осуществления такие рекомбинантные человеческие антитела подвергаются мутагенезу in vitro (или, когда используется трансгенное по человеческим Ig-последовательностям животное, соматическому мутагенезу in vivo) и, следовательно, аминокислотным последовательностям областей VH и VL рекомбинантного антитела представляют собой последовательности, которые, хотя и получены из последовательностей VH и VL зародышевой линии человека и связаны с ними, в естественных условиях не могут существовать в репертуаре зародышевой линии человеческого антитела in vivo.
[0084] Согласно определенным вариантам осуществления антитела, используемые в способах по настоящему изобретению, специфически связывают IL-4Rα. Термин «специфически связывает» или тому подобное означает, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент образует комплекс с антигеном, который относительно стабилен в физиологических условиях. Способы определения того, связывается ли антитело со специфическим антигеном, хорошо известны в данной области и включают, например, равновесный диализ, поверхностный плазмонный резонанс и тому подобное. Например, антитело, которое «специфически связывает» IL-4Rα, как используется в контексте настоящего изобретения, включает антитела, которые связывают IL-4Rα или его часть с KD менее чем примерно 500 нМ, менее чем примерно 300 нМ, менее чем примерно 200 нМ, менее чем примерно 100 нМ, менее чем примерно 90 нМ, менее чем примерно 80 нМ, менее чем примерно 70 нМ, менее чем примерно 60 нМ, менее чем примерно 50 нМ, менее чем примерно 40 нМ, менее чем примерно 30 нМ, менее чем примерно 20 нМ, менее чем примерно 10 нМ, менее чем примерно 5 нМ, менее чем примерно 4 нМ, менее чем примерно 3 нМ, менее чем примерно 2 нМ, менее чем примерно 1 нМ или менее чем примерно 0,5 нМ, как измерено в анализе поверхностного плазмонного резонанса. Однако выделенное антитело, которое специфически связывает человеческий IL-4Rα, может иметь перекрестную реактивность с другими антигенами, такими как молекулы IL-4Rα от других (не принадлежащих человеку) видов.
[0085] В соответствии с некоторыми примерными вариантами осуществления настоящего изобретения ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело против IL-4Rα или его антигенсвязывающий фрагмент, содержащий вариабельную область тяжелой цепи (HCVR), вариабельную область легкой цепи (LCVR) и/или области, определяющие комплементарность (CDR), содержащие любую из аминокислотных последовательностей антител против IL-4R, как указано в патенте США №7608693. В некоторых примерных вариантах осуществления антитело против IL-4Rα или его антигенсвязывающий фрагмент, которые можно использовать в контексте способов по настоящему изобретению, содержит области, определяющие комплементарность тяжелой цепи, (HCDR), вариабельной области тяжелой цепи (HCVR), содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 1, и области, определяющие комплементарность легкой цепи, (LCDR), вариабельной области легкой цепи (LCVR), содержащие аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления антитело против IL-4Rα или его антигенсвязывающий фрагмент содержит три HCDR (HCDR1, HCDR2 и HCDR3) и три LCDR (LCDR1, LCDR2 и LCDR3), где HCDR1 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 3; HCDR2 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 4; HCDR3 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 5; LCDR1 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 6; LCDR2 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 7; и LCDR3 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 8. Еще в других вариантах осуществления антитело против IL-4R или его антигенсвязывающий фрагмент содержит HCVR, содержащую SEQ ID NO: 1, и LCVR, содержащую SEQ ID NO: 2. В некоторых вариантах осуществления способы по настоящему изобретению включают применение антитела против IL-4R, где антитело содержит тяжелую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 9. В некоторых вариантах осуществления антитело против IL-4R содержит легкую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10. Типичным антителом, содержащим тяжелую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 9, и легкую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10, является полностью человеческое антитело против IL-4R, известное как дупилумаб. Согласно некоторым примерным вариантам осуществления способы по настоящему изобретению включают применение дупилумаба или его биоэквивалента. Термин «биоэквивалент», используемый в данном документе, относится к антителам против IL-4R или IL-4R-связывающим белкам или их фрагментам, которые являются фармацевтическими эквивалентами или фармацевтическими альтернативами, скорость и/или степень абсорбции которых не показывают существенной разницы с соответствующими значениями у дупилумаба при введении в той же молярной дозе в аналогичных экспериментальных условиях, однократной или многократной дозами. В контексте изобретения термин относится к антигенсвязывающим белкам, которые связываются с IL-4R, которые не имеют клинически значимых различий с дупилумабом в их безопасности, чистоте и/или эффективности.
[0086] Другие антитела против IL-4Rα, которые можно применять в контексте способов по настоящему изобретению, включают, например, антитело, упоминаемое и известное в данной области как AMG317 (Correnetal., 2010, Am J Respir Crit Care Med, 181 (8): 788-796) или MEDI 9314, или любое из антител против IL-4Rα, указанных в патенте США №7186809, патенте США №7605237, патенте США №7638606, патенте США №8092804, патенте США №8679487 или патенте США №8877189.
[0087] Антитела против IL-4R, используемые в контексте способов по настоящему изобретению, могут иметь рН-зависимые характеристики связывания. Например, антитело против IL-4Rα для применения в способах по настоящему изобретению может проявлять пониженное связывание с IL-4Rα при кислом pH по сравнению с нейтральным pH. Альтернативно, антитело против IL-4Rα по изобретению может проявлять усиленное связывание с его антигеном при кислом рН по сравнению с нейтральным рН. Выражение «кислое рН» включает значения рН менее чем примерно 6,2, например, примерно 6,0, 5,95, 5,9, 5,85, 5,8, 5,75, 5,7, 5,65, 5,6, 5,55, 5,5, 5,45, 5,4, 5,35, 5,3, 5,25, 5,2 5,15, 5,1, 5,05, 5,0 или менее. Используемое в настоящем описании выражение «нейтральное рН» означает рН от примерно 7,0 до примерно 7,4. Выражение «нейтральное рН» включает значения рН примерно 7,0, 7,05, 7,1, 7,15, 7,2, 7,25, 7,3, 7,35 и 7,4.
[0088] В некоторых случаях «пониженное связывание с IL-4Rα при кислом pH по сравнению с нейтральным pH» выражается через отношение значения KD связывания антитела с IL-4Rα при кислом pH к значению KD связывания антитела для IL-4Rα при нейтральном pH (или наоборот). Например, антитело или его антигенсвязывающий фрагмент можно рассматривать как проявляющие «пониженное связывание с IL-4Rα при кислом pH по сравнению с нейтральным pH» для целей настоящего изобретения, если антитело или его антигенсвязывающий фрагмент демонстрируют отношение KD кислое/нейтральное примерно 3 или выше. В некоторых примерных вариантах осуществления отношение кислое/нейтральное KD для антитела или антигенсвязывающего фрагмента по настоящему изобретению может составлять примерно 3,0, 3,5, 4,0, 4,5, 5,0, 5,5, 6,0, 6,5, 7,0, 7,5, 8,0, 8,5. 9,0, 9,5, 10,0, 10,5, 11,0, 11,5, 12,0, 12,5, 13,0, 13,5, 14,0, 14,5, 15,0, 20,0, 25,0, 30,0, 40,0, 50,0, 60,0, 70,0, 100,0 или более.
[0089] Антитела с рН-зависимыми характеристиками связывания могут быть получены, например, путем скрининга популяции антител на пониженное (или усиленное) связывание с конкретным антигеном при кислом рН по сравнению с нейтральным рН. Кроме того, модификации антигенсвязывающего домена на уровне аминокислот могут давать антитела с рН-зависимыми характеристиками. Например, путем замены одной или более аминокислот антигенсвязывающего домена (например, в пределах CDR) с остатком гистидина может быть получено антитело с пониженным антигенсвязывающим действием при кислом pH относительно нейтрального pH. Используемое в настоящем описании выражение «кислое рН» означает рН 6 или менее.
Фармацевтические композиции
[0090] Настоящее изобретение включает способы, которые включают введение ингибитора пути IL-4/IL-13 пациенту, где ингибитор пути IL-4/IL-13 содержится в фармацевтической композиции. Фармацевтические композиции по изобретению могут быть приготовлены с подходящими носителями, наполнителями и другими агентами, которые обеспечивают подходящий перенос, доставку, переносимость и тому подобное. Множество подходящих составов можно найти в рецептуре, известной всем химикам-фармацевтам: Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Истон, Пенсильвания. Эти составы включают, например, порошки, пасты, мази, желе, воски, масла, липиды, содержащие липиды (катионные или анионные) везикулы (такие как LIPOFECTIN™), конъюгаты ДНК, безводные абсорбционные пасты, эмульсии масло-в-воде и вода-в-масле, эмульсии карбовакс (полиэтиленгликоли различной молекулярной массы), полутвердые гели и полутвердые смеси, содержащие карбовакс. Смотрите также Powell et al. «Compendium of excipients for parenteral formulations» PDA, 1998, J Pharm Sci Technol 52:238-311.
[0091] Различные системы доставки известны и могут быть использованы для введения фармацевтической композиции по изобретению, например инкапсуляция в липосомы, микрочастицы, микрокапсулы, рекомбинантные клетки, способные экспрессировать мутантные вирусы, опосредованный рецептором эндоцитоз (см., Например, Wu et al., 1987, J. Biol. Chem. 262: 4429-4432). Способы введения включают, но не ограничиваются ими, внутрикожный, внутримышечный, внутрибрюшинный, внутривенный, подкожный, интраназальный, эпидуральный и пероральный пути введения. Композицию можно вводить любым удобным путем, например, путем инфузии или болюсной инъекции, путем абсорбции через эпителиальную или слизистую оболочку (например, слизистую оболочку полости рта, слизистую оболочку прямой кишки и кишечника и т.д.) и можно вводить вместе с другими биологически активными агентами.
[0092] Фармацевтическая композиция по настоящему изобретению может доставляться подкожно или внутривенно с помощью стандартной иглы и шприца. Кроме того, что касается подкожной доставки, то устройство доставки шприц-ручка легко находит применение при доставке фармацевтической композиции по настоящему изобретению. Такое устройство доставки шприц-ручка может быть многоразовым или одноразовым. Многоразовое устройство для доставки шприц-ручка обычно использует сменный картридж, который содержит фармацевтическую композицию. После того, как вся фармацевтическая композиция внутри картриджа введена и картридж пуст, пустой картридж можно легко выбросить и заменить новым картриджем, который содержит фармацевтическую композицию. Устройство доставки в виде шприца-ручки затем может быть повторно использовано. В одноразовом устройстве доставки в виде шприца-ручки нет сменного картриджа. Скорее, одноразовое устройство для доставки шприц-ручка поставляется предварительно заполненным фармацевтической композицией, удерживаемой в резервуаре внутри устройства. Как только резервуар опорожняется от фармацевтической композиции, все устройство выбрасывается.
[0093] В некоторых случаях, фармацевтическая композиция может доставляться в системе с контролируемым высвобождением. В одном варианте осуществления может использоваться помпа. В другом варианте осуществления могут быть использованы полимерные материалы; см. Medical Applications of Controlled Release, Langer and Wise (eds.), 1974, CRC Pres., Boca Raton, Florida. Еще в одном варианте осуществления, система с контролируемым высвобождением может помещаться поблизости от мишени композиции, таким образом, требуется только часть системной дозы (см., например, Goodson, 1984, in Medical Applications of Controlled Release, выше, vol. 2, pp. 115-138). Другие системы с контролируемым высвобождением обсуждаются в обзоре Langer, 1990, Science 249: 1527-1533.
[0094] Препараты для инъекций могут включать лекарственные формы для внутривенных, подкожных, внутрикожных и внутримышечных инъекций, капельных инфузий и т.д. Эти препараты для инъекций могут быть получены известными способами. Например, препараты для инъекций могут быть получены, например, путем растворения, суспендирования или эмульгирования антитела или его соли, описанных выше, в стерильной водной среде или масляной среде, обычно используемой для инъекций. В качестве водной среды для инъекций используют, например, физиологический раствор, изотонический раствор, содержащий глюкозу и другие дополнительные агенты и т.д., которые могут использоваться в комбинации с соответствующим солюбилизирующим агентом, таким как спирт (например, этанол), полиспирт (например, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль), неионное поверхностно активное вещество [например, полисорбат 80, HCO-50 (полиоксиэтиленовый аддукт (50 моль) гидрогенизированного касторового масла)], и т.д. В качестве масляной среды используются, например, кунжутное масло, соевое масло и т.д., которые можно использовать в комбинации с солюбилизирующим агентом, таким как бензилбензоат, бензиловый спирт и т.д. Полученный таким образом препарат для инъекции предпочтительно заполняют в соответствующую ампулу.
[0095] Преимущественно, фармацевтические композиции для перорального или парентерального применения, описанные выше, готовят в виде лекарственных форм в стандартной дозе, подходящей для дозы активного ингредиента. Такие стандартные лекарственные формы включают, например, таблетки, пилюли, капсулы, инъекции (ампулы), суппозитории и т.д.
[0096] Иллюстративные фармацевтические композиции, содержащие антитело против IL-4R, которые можно использовать в контексте настоящего изобретения, раскрыты, например, в патенте США 8945559.
Схемы введения
[0097] Настоящее изобретение включает способы, включающие введение пациенту ингибитора пути IL-4/IL-13 с частотой дозирования примерно четыре раза в неделю, два раза в неделю, один раз в неделю, один раз каждые две недели, один раз каждые три недели, один раз каждые четыре недели, один раз каждые пять недель, один раз каждые шесть недель, один раз каждые восемь недель, один раз каждые двенадцать недель или реже, пока не будет достигнут терапевтический ответ. В некоторых вариантах осуществления, включающих введение ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, антитела против IL-4R), применяют дозировку один раз в неделю в количестве примерно 25 мг, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг или 300 мг. В некоторых вариантах осуществления, включающих введение антитела против IL-4R, применяют дозировку один раз в 2 недели в количестве примерно 25, 50, 100, 150, 200 или 300 мг.
[0098] В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения множественные дозы ингибитора пути IL-4/IL-13 могут вводиться пациенту в течение определенного периода времени. Способы согласно этому аспекту изобретения включают последовательное введение пациенту множества доз ингибитора пути IL-4/IL-13. Используемый в настоящем описании термин «последовательное введение» означает, что каждая доза ингибитора пути IL-4/IL-13 вводится пациенту в другой момент времени, например, в разные дни, разделенные заданным интервалом (например, часами, днями, неделями или месяцами). Настоящее изобретение включает способы, которые включают в себя последовательное введение пациенту однократной начальной дозы ингибитора пути IL-4/IL-13 с последующим введением одной или более вторичных доз ингибитора пути IL-4/IL-13 и необязательно одной или более третичных доз ингибитора пути IL-4/IL-13.
[0099] Термины «начальная доза», «вторичные дозы» и «третичные дозы» относятся к временной последовательности введения ингибитора пути IL-4/IL-13. Таким образом, «начальная доза» представляет собой дозу, которая вводится в начале схемы лечения (также называемая «исходной дозой»); «вторичные дозы» представляют собой дозы, которые вводят после начальной дозы; и «третичные дозы» представляют собой дозы, которые вводят после вторичных доз. Начальная, вторичная и третичная дозы могут содержать одно и то же количество ингибитора пути IL-4/IL-13, но обычно могут отличаться друг от друга с точки зрения частоты введения. В некоторых вариантах осуществления, однако, количество ингибитора пути IL-4/IL-13, содержащегося в начальной, вторичной и/или третичной дозах, варьируется друг относительно друга (например, корректируется в зависимости от ситуации) в течение курса лечения. В некоторых вариантах осуществления начальная доза содержит первое количество антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, и каждая из одной или более вторичных доз содержит второе количество антитела или его антигенсвязывающего фрагмента. В некоторых вариантах осуществления первое количество антитела или его фрагмента (начальная доза) составляет 1,5x, 2x, 2,5x, 3x, 3,5x, 4x или 5x второго количества антитела или его антигенсвязывающего фрагмента (вторичная доза), В некоторых вариантах осуществления одну или более (например, 1, 2, 3, 4 или 5) доз вводят в начале схемы лечения в виде «нагрузочных доз» с последующими дозами, которые вводят реже (например, «поддерживающие дозы»). Например, ингибитор пути IL-4/IL-13 может быть введен нуждающемуся в этом пациенту в дозе от примерно 300 до примерно 600 мг с последующей одной или более поддерживающими дозами от примерно 25 до примерно 400 мг. В одном варианте осуществления начальная доза и одна или более вторичных доз, каждая, включают от 10мг до 600 мг ингибитора пути IL-4/IL-13, например от 100мг до 400 мг ингибитора пути IL-4/IL-13, например, 10 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг, 300 мг, 400 мг или 500 мг ингибитора пути IL-4/IL-13. В одном варианте осуществления начальная доза в 2 раза больше вторичной дозы.
[00100] В одном иллюстративном варианте осуществления настоящего изобретения каждую вторичную и/или третичную дозу вводят от 1 до 14 (например, 1, 1½, 2, 2½, 3, 3½, 4, 4½, 5, 5½, 6, 6½, 7, через 7½, 8, 8½, 9, 9½, 10, 10½, 11, 11½, 12, 12½, 13, 13½, 14, 14½ или более) недель после непосредственно предшествующей дозы. Фраза «непосредственно предшествующая доза», используемая в настоящем описании, означает в последовательности многократных введений дозу ингибитора пути IL-4/IL-13, которую вводят пациенту до введения следующей сразу за ней дозы в последовательности без промежуточных доз.
[00101] Способы согласно данному аспекту изобретения могут включать введение пациенту любого количества вторичных и/или третичных доз ингибитора пути IL-4/IL-13. Например, в некоторых вариантах осуществления пациенту вводят только одну вторичную дозу. В других вариантах осуществления пациенту вводят две или более (например, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 или более) вторичных доз. Аналогично, в некоторых вариантах осуществления пациенту вводят только одну третичную дозу. В других вариантах осуществления пациенту вводят две или более (например, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 или более) третичных доз.
[00102] В вариантах осуществления, включающих множество вторичных доз, каждую вторичную дозу можно вводить с той же частотой, что и другие вторичные дозы. Например, каждая вторичная доза может вводиться пациенту через 1-6 недель после непосредственно предшествующей дозы. Аналогично, в вариантах осуществления, включающих множественные третичные дозы, каждую третичную дозу можно вводить с той же частотой, что и другие третичные дозы. Например, каждая третичная доза может вводиться пациенту через 2-4 недели после непосредственно предшествующей дозы. Альтернативно, частота, с которой вторичные и/или третичные дозы вводятся пациенту, может изменяться в течение курса лечения.
[00103] Способы по настоящему изобретению в соответствии с некоторыми вариантами осуществления включают введение пациенту кортикостероида (CS) в комбинации с ингибитором пути IL-4/IL-13 (например, антителом против IL-4R). Используемое в настоящем описании выражение «в комбинации с» означает, что CS вводят до, после или одновременно с ингибитором пути IL-4/IL-13. Термин «в комбинации с» также включает последовательное или сопутствующее введение ингибитора пути IL-4/IL-13 и CS.
[00104] Например, при введении «до» ингибитора пути IL-4/IL-13 CS может вводиться более чем за 72 часов, примерно за 72 часов, примерно за 60 часов, примерно за 48 часов, примерно за 36 часов, примерно за 24 часов, примерно за 12 часов, примерно за 10 часов, примерно за 8 часов, примерно за 6 часов, примерно за 4 часа, примерно за 2 часа, примерно за 1 час, примерно за 30 минут, примерно за 15 минут или примерно за 10 минут до введения ингибитор пути IL-4/IL-13. При введении «после» ингибитора пути IL-4/IL-13 CS может вводиться в течение 10 минут, примерно 15 минут, примерно 30 минут, примерно 1 часа, примерно 2 часов, примерно 4 часов, примерно 6 часов, примерно 8 часов, примерно 10 часов, примерно 12 часов, примерно 24 часов, примерно 36 часов, примерно 48 часов, примерно 60 часов, примерно 72 часов или более 72 часов после введения ингибитора пути IL-4/IL-13. Введение «одновременно» с ингибитором пути IL-4/IL-13 означает, что CS вводят пациенту в отдельной лекарственной форме в течение менее чем 5 минут (до, после или в то же время) относительно введения ингибитора пути IL-4/IL-13 или вводят паиценту в виде единой комбинированной дозированной композиции, содержащей как CS, так и ингибитор пути IL-4/IL-13.
Дозировка
[00105] Количество ингибитора пути IL-4/IL-13 (например, антитела против IL-4R), вводимого пациенту в соответствии со способами по настоящему изобретению, обычно представляет собой терапевтически эффективное количество. Используемое в настоящем описании выражение «терапевтически эффективное количество» означает количество ингибитора пути IL-4/IL-13, которое приводит к одному или более из: (а) уменьшения тяжести или продолжительности симптома эозинофильного эзофагита; (b) уменьшения количества эозинофилов в пищеводе; (c) увеличения растяжимости пищевода; (d) уменьшения эпизодов дисфагии; (e) предотвращения или облегчения аллергической реакции; и (f) уменьшения использования или потребности в обычной терапии аллергии (например, уменьшение или исключение использования антигистаминных средств, противоотечных средств, назальных или ингаляционных стероидов, лечения анти-IgE, адреналина и т.д.).
[00106] В случае антитела против IL-4R терапевтически эффективное количество может составлять от примерно 0,05 до примерно 600 мг, например, примерно 0,05 мг, примерно 0,1 мг, примерно 1,0 мг, примерно 1,5 мг, примерно 2,0 мг, примерно 10 мг, примерно 20 мг, примерно 30 мг, примерно 40 мг, примерно 50 мг, примерно 60 мг, примерно 70 мг, примерно 80 мг, примерно 90 мг, примерно 100 мг, примерно 110 мг, примерно 120 мг, примерно 130 мг примерно 140 мг, примерно 150 мг, примерно 160 мг, примерно 170 мг, примерно 180 мг, примерно 190 мг, примерно 200 мг, примерно 210 мг, примерно 220 мг, примерно 230 мг, примерно 240 мг, примерно 250 мг, примерно 260 мг, примерно 270 мг, примерно 280 мг, примерно 290 мг, примерно 300 мг, примерно 310 мг, примерно 320 мг, примерно 330 мг, примерно 340 мг, примерно 350 мг, примерно 360 мг, примерно 370 мг, примерно 380 мг примерно 390 мг, примерно 400 мг, примерно 410 мг, примерно 420 мг, примерно 430 мг, примерно 440 мг, примерно 450 мг, примерно 460 мг, примерно 470 мг, примерно 480 мг, примерно 490 мг, примерно 500 мг, примерно 510 мг, примерно 520 мг, примерно 530 мг, примерно 540 мг, примерно 550 мг, примерно 560 мг, примерно 570 мг, примерно 580 мг, примерно 590 мг или примерно 600 мг антитела против IL-4R. В некоторых вариантах осуществления вводят 300 мг антитела против IL-4R.
[00107] Количество ингибитора пути IL-4/IL-13, содержащегося в отдельных дозах, может быть выражено в миллиграммах антитела на килограмм массы тела пациента (то есть, мг/кг). Например, ингибитор пути IL-4/IL-13 (например, антитело против IL-4R) можно вводить пациенту в дозе от примерно 0,0001 до примерно 100 мг/кг массы тела пациента.
Избранные варианты осуществления
[00108] В варианте осуществления 1 настоящее изобретение включает способ уменьшения дисфагии, включающий: (а) отбор пациента, имеющего по меньшей мере одну из следующих характеристик: (i) пациент проявляет ≥1 эпизода дисфагии в неделю; (ii) пациент ранее подвергался лечению высокими дозами ингибиторов протонной помпы (ИПП); и (iii) у пациента была по меньшей мере одна предшествующая дилатация пищевода; и (b) введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути интерлейкина-4/интерлейкина-13 (IL-4/IL-13), пациенту, нуждающемуся в этом.
[00109] В варианте осуществления 2 настоящее изобретение включает способ повышения растяжимости пищевода, включающий: (а) отбор пациента, имеющего по меньшей мере одну из следующих характеристик: (i) у пациента проявляется ≥1 эпизода дисфагии в неделю; (ii) пациент ранее подвергался лечению высокими дозами ИПП; и (iii) у пациента была по меньшей мере одна предшествующая дилатация пищевода; и (b) введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13, нуждающемуся в этом пациенту.
[00110] В варианте осуществления 3 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 1 или 2, отличающийся тем, что у пациента имеется EoE со степенью тяжести от умеренной до тяжелой.
[00111] В варианте осуществления 4 настоящее изобретение включает способ лечения, предотвращения или уменьшения интенсивности по меньшей мере одного симптома или признака активного эозинофильного эзофагита (EoE), включающий введение терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции, содержащей ингибитор пути IL-4/IL-13 пациенту, нуждающемуся в этом.
[00112] В варианте осуществления 5 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-4, отличающийся тем, что пациент имеет одну или более характеристик, выбранных из группы, состоящей из: (1) пациент имеет ≥15 эозинофилов в поле зрения (п/зр) в пищеводе до или во время лечения («исходный уровень»); (2) предшествующее лечение по меньшей мере одним из следующего: высоких доз ИПП, дилатации пищевода, кортикостероидами, отменой аллергена и/или модификацией диеты; (3) у пациента наблюдается ≥1 эпизода дисфагии в неделю; (4) пациент не отвечает или устойчив к предшествующему лечению высокими дозами ИПП или дилатацией пищевода; (5) пациент имеет оценку по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) ≥ 2; (6) пациент имеет показатель тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) ≥ 30, ≥40 или ≥50; (7) пациент страдает от EoE в течение по меньшей мере 3 лет; (8) у пациента до или во время введения ингибитора пути IL-4/IL-13 имелось или диагностировано заболевание или расстройство, выбранное из группы, состоящей из пищевой аллергии, атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и аллергического конъюнктивита; и (9) пациент имеет повышенный уровень биомаркера, выбранного из группы, состоящей из эотаксина-3, периостина, сывороточного IgE (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного хемокина, регулируемого тимусом и активацией (TARC), тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP), сывороточного эозинофильного катионного белка (ECP) и нейротоксина, полученного из эозинофилов (EDN).
[00113] В варианте осуществления 6 настоящее изобретение включает способ по любому из вариантов осуществления 1-5, отличающийся тем, что введение ингибитора пути IL-4/IL-13 приводит к улучшению параметра, связанного с EoE, выбранного из группы, состоящей из: снижение частоты и степени тяжести дисфагии по меньшей мере на 40% по сравнению с исходным уровнем, измеренным по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI); (b) снижение на 3 балла по сравнению с исходным уровнем оценки SDI; (c) снижение более чем на 85% по сравнению с исходным уровнем пикового числа интраэпителиальных эозинофилов в проксимальном, среднем и/или дистальном отделах пищевода; (d) увеличение по меньшей мере на 10% по сравнению с исходным уровнем растяжимости пищевода, измеренного методом импедансопланиметрии; (e) снижение более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем тяжести и степени заболевания, измеренное по гистологической шкале оценки EoE (HSS); и (f) снижение более чем на 30% по сравнению с исходным уровнем при дисфагии, измеренное по шкале оценки показателя тяжести и активности эозинофильного эзофагита (EEsAI).
[00114] В варианте осуществления 7 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-6, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело или его антигенсвязывающий фрагмент, которые специфически связываются с рецептором IL-4 (IL-4R).
[00115] В варианте осуществления 8 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-7, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в дозе примерно 50-600 мг.
[00116] В варианте осуществления 9 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-8, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в дозе примерно 300 мг.
[00117] В варианте осуществления 10 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-7, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в начальной дозе, за которой следует одна или более вторичных доз, причем каждую вторичную дозу вводят через 1-4 недели после непосредственно предшествующей дозы.
[00118] В варианте осуществления 11 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 10, отличающийся тем, что начальная доза содержит 50-600 мг ингибитора пути IL-4/IL-13.
[00119] В варианте осуществления 12 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 10 или 11, отличающийся тем, что каждая вторичная доза содержит 25-400 мг ингибитора пути IL-4/IL-13.
[00120] В варианте осуществления 13 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 10-12, отличающийся тем, что начальная доза содержит 600 мг ингибитора пути IL-4/IL-13, и каждая вторичная доза содержит 300 мг ингибитора пути IL-4/IL-13.
[00121] В варианте осуществления 14 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 13, отличающийся тем, что каждую вторичную дозу вводят через одну неделю после непосредственно предшествующей дозы.
[00122] В варианте осуществления 15 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 13, отличающийся тем, что каждую вторичную дозу вводят через 2 недели после непосредственно предшествующей дозы.
[00123] В варианте осуществления 16 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 4-15, отличающийся тем, что симптом или признак EoE выбирают из группы, состоящей из эозинофильной инфильтрации пищевода, утолщения стенки пищевода, отказа от пищи, рвоты, боли в животе, изжоги, регургитации, дисфагии и нарушения питания.
[00124] В варианте осуществления 17 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-16, отличающийся тем, что у пациента проявляется аллергическая реакция на пищевой аллерген, содержащийся в пищевом продукте, выбранном из группы, состоящей из молочного продукта, яйца, пшеницы, сои, кукурузы, рыбы, морепродуктов, арахиса, орехов, говядины, курицы, овса, ячменя, свинины, зеленой фасоли, яблок и ананасов.
[00125] В варианте осуществления 18 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-17, отличающийся тем, что у пациента проявляется аллергическая реакция на непищевой аллерген, происходящий из пыли, пыльцы, плесени, растения, кошки, собаки или насекомого.
[00126] В варианте осуществления 19 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-18, отличающийся тем, что введение ингибитора пути IL-4/IL-13 приводит к снижению уровня EoE-ассоциированного биомаркера у пациента.
[00127] В варианте осуществления 20 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 19, отличающийся тем, что EoE-ассоциированный биомаркер выбран из группы, состоящей из эотаксина-3, периостина, сывороточного IgE (общего и аллерген-специфического), IL-13, IL-5, сывороточного TARC, TSLP, сывороточного ECP и EDN.
[00128] В варианте осуществления 21 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-20, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 вводят в комбинации со вторым терапевтическим агентом или терапией, где второй терапевтический агент или терапию выбирают из группы, состоящей из ингибитора IL-1бета, ингибитора IL-5, ингибитора IL-9, ингибитора IL-13, ингибитора IL-17, ингибитора IL-25, ингибитора TNF-альфа, ингибитора эотаксина-3, ингибитора IgE, ингибитора простагландина D2, иммунодепрессанта, топического кортикостероида, перорального кортикостероида, системного кортикостероида, ингаляционного кортикостероида, глюкокортикоида, ингибитора протонной помпы, NSAID, дилатации пищевода, удаления аллергена и контроля диеты.
[00129] В варианте осуществления 22 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-21, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 выбран из группы, состоящей из антитела против IL-4, антитела против IL-4. 13, биспецифического антитела против IL-4/IL-13, ингибитора рецептора IL-4 (IL-4R) и антитела против IL-4R.
[00130] В варианте осуществления 23 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 22, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой ингибитор IL-4R.
[00131] В варианте осуществления 24 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 22, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело против IL-4.
[00132] В варианте осуществления 25 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 22, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело против IL-13.
[00133] В варианте осуществления 26 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 22, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой биспецифическое антитело, которое специфически связывается с IL-4 и IL-13.
[00134] В варианте осуществления 27 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-23, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой антитело или его антигенсвязывающий фрагмент, которые связываются с IL-4R и предотвращают взаимодействие IL-4 и/или IL-13 с рецептором IL-4 типа 1 или типа 2.
[00135] В варианте осуществления 28 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 27, отличающийся тем, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент предотвращают взаимодействие IL-4 с рецепторами IL-4 типа 1 и типа 2.
[00136] В варианте осуществления 29 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 28, отличающийся тем, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержат области, определяющие комплементарность тяжелой цепи, (HCDR), вариабельной области тяжелой цепи (HCVR), содержащей аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 1, и области, определяющие комплементарность легкой цепи, (LCDR), вариабельной области легкой цепи (LCVR), содержащей аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2.
[00137] В варианте осуществления 30 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 28, отличающийся тем, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержат три HCDR (HCDR1, HCDR2 и HCDR3) и три LCDR (LCDR1, LCDR2 и LCDR3), где HCDR1 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 3; HCDR2 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 4; HCDR3 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 5; LCDR1 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 6; LCDR2 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 7; и LCDR3 содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 8.
[00138] В варианте осуществления 31 настоящее изобретение включает способ варианта осуществления 30, отличающийся тем, что HCVR содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 1, а LCVR содержит аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 2.
[00139] В варианте осуществления 32 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 29-31, отличающийся тем, что антитело или его антигенсвязывающий фрагмент содержит тяжелую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 9, и легкую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10.
[00140] В варианте осуществления 33 настоящее изобретение включает способ любого из вариантов осуществления 1-31, отличающийся тем, что ингибитор пути IL-4/IL-13 представляет собой дупилумаб или его биоэквивалент.
[00141] В варианте 34 осуществления настоящее изобретение включает способ варианта 23, отличающийся тем, что ингибитор IL-4R представляет собой AMG317 или MEDI9314.
ПРИМЕРЫ
[00142] Следующие примеры использованы с тем, чтобы обеспечить специалиста в данной области полным раскрытием и описанием того, как сделать или применить способы и композиции по изобретению, и не предназначены для ограничения рамок того, что авторы рассматривают как свое изобретение. Были предприняты усилия для обеспечения точности в отношении используемых чисел (например, количеств, температуры и т.п.), но некоторые экспериментальные ошибки и отклонения должны быть приняты во внимание. Если не указано иное, части являются массовыми частями, молекулярная масса является среднемассовой молекулярной массой, температура представлена в градусах Цельсия, а давление является атмосферным или близким к нему.
Пример 1: Клиническое исследование подкожно вводимого дупилумаба у взрослых пациентов с активным эозинофильным эзофагитом со степенью тяжести от средней до тяжелой (EoE)
[00143] Это исследование представляет собой 32-недельное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для изучения эффективности, безопасности, переносимости и иммуногенности дупилумаба у взрослых пациентов с активным EoE. Дупилумаб является полностью человеческим антителом против IL-4R, содержащим тяжелую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 9, и легкую цепь, содержащую аминокислотную последовательность SEQ ID NO: 10; пару аминокислотных последовательностей HCVR/LCVR, содержащих SEQ ID NO: 1/2; и последовательности CDR тяжелой и легкой цепи, содержащие SEQ ID NO: 3-8.
Цели исследования
[00144] Основная цель исследования заключалась в оценке клинической эффективности повторных подкожных (SC) доз дупилумаба по сравнению с плацебо для облегчения симптомов у взрослых пациентов с активным, умеренным или тяжелым EoE.
[00145] Вторичными целями исследования были: (1) оценить безопасность, переносимость и иммуногенность доз SC дупилумаба у взрослых пациентов с активным, умеренным или тяжелым EoE; (2) оценить влияние дупилумаба на эозинофильную инфильтрацию пищевода; и (3) оценить фармакокинетику (PK) дупилумаба у взрослых пациентов с EoE.
[00146] Исследовательская цель исследования состояла в том, чтобы оценить влияние дупилумаба на другие патологические особенности биопсии пищевода, связанные с EoE.
План исследования
[00147] Это было многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, изучающее эффективность, безопасность, переносимость, ФК и иммуногенность дупилумаба у взрослых пациентов с EoE.
[00148] После предоставления информированного согласия приемлемость пациента оценивали во время скринингового визита (который должен происходить между днем -35 и днем -1). Пациенты, которые соответствовали критериям отбора, проходили оценки исходного уровня первого дня. Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 для получения дупилумаба или плацебо в течение 12-недельной фазы двойного слепого лечения. После 12-недельной фазы двойного слепого лечения пациенты не принимали исследуемый препарат еще в течение 16 недель.
[00149] Пациенты получали сопутствующие препараты (за исключением запрещенных препаратов [см. ниже]) по мере необходимости, продолжая лечение в ходе исследования. Осуществляли оценку эффективности, безопасности и лабораторные оценки, а также в определенные моменты времени проводили забор образцов для определения концентрации дупилумаба и потенциальной реакции антитела к лекарственному средству (ADA) на дупилумаб, а также образцов для исследования.
Исследуемая группа
[00150] Целевая группа включала взрослых (от 18 до 65 лет) мужчин или женщин с активным EoE.
[00151] Критерии включения: пациент должен был отвечать следующим критериям, чтобы иметь право на включение в исследование:
(1) Мужчина или женщина, от 18 до 65 лет;
(2) Документированный диагноз EoE с помощью эндоскопии до или во время скрининга. Примечание: должно включать демонстрацию интраэпителиальной эозинофильной инфильтрации (пик клеток ≥15 эозинофилов/в поле зрения [эоз/п/зр] [400X]) из образцов биопсии пищевода из эндоскопии, выполненных не более чем через 2 недели после, по меньшей мере, 8 недель лечения с высокой дозой (или два раза в день) ингибиторов протонной помпы (ИПП);
(3)В анамнезе (по данным пациента) в среднем по меньшей мере 2 эпизода дисфагии (с приемом твердых веществ противовоспалительной терапии) в неделю в течение 4 недель до скрининга и в среднем по меньшей мере 2 эпизода документированной дисфагии в неделю в течение недель между скринингом и исходным уровнем; согласно отчету пациента дисфагия определяется как проблема с глотанием твердой пищи или палочек твердой пищи;
(4) Должен оставаться на стабилизированной диете в течение по меньшей мере 6 недель до скрининга и в течение курса исследования; стабильная диета определяется как отсутствие инициации однократной или многократной элиминационной диеты или повторного введения ранее исключенных пищевых групп;
(5) Оценка SDI PRO ≥ 5 при скрининге и исходных условиях;
(6) Документированная история или наличие 1 или более любых из следующего: аллергическое заболевание (например, аллергическая астма, аллергический ринит, AD или пищевая аллергия), количество периферических эозинофилов ≥0,25 млрд/л, общий иммуноглобулин E в сыворотке крови (IgE) ≥ 100 кЕд/л;
(7) Готовность и возможность соблюдать все посещения клиники и связанные с исследованием процедуры; уметь понимать и заполнять анкеты, связанные с исследованием; предоставить подписанное информированное согласие; и
(8) Эндоскопия с фотографиями, выполненными при скрининге, с демонстрацией интраэпителиальной эозинофильной инфильтрации (пиковое число клеток ≥15 эоз/ п/зр) по меньшей мере в 2 из 3 биоптатов отделов пищевода (проксимальный, средний или дистальный).
[00152] Критерии исключения: пациент, который удовлетворял любому из следующих критериев, не имел права участвовать в этом исследовании: (1) предварительное участие в клиническом исследовании дупилумаба (антитело против IL-4R); (2) Другие причины эозинофилии пищевода или следующих заболеваний: гиперэозинофильные синдромы, васкулит Черджа-Штрауса и эозинофильный гастроэнтерит; (3) в анамнезе ахалазия, активная инфекция Helicobacter pylori, болезнь Крона, язвенный колит, целиакия и предшествующая операция на пищеводе до скрининга; (4) Любая стриктура пищевода, которая не может быть пройдена с помощью стандартного диагностического эндоскопа для взрослых (от 9 до 10 мм) или любая критическая стриктура пищевода, которая требует дилатации при скрининге; (5) в анамнезе кровотечения или варикозное расширение вен пищевода; (6) Использование на постоянной основе аспирина, нестероидных препаратов или антикоагулянтов в течение 2 недель до скрининга. Пациенты не должны останавливать прием этих препаратов исключительно для того, чтобы получить право на участие в этом исследовании; (7) Лечение исследуемым лекарственным средством в течение 2 месяцев или в течение 5 периодов полувыведения (если известно), в зависимости от того, что дольше, до скрининга; (8) Использование системных кортикостероидов в течение 3 месяцев или топических кортикостероидов для проглатывания в течение 6 недель до скрининга; (9) Использование ингаляционных или назальных кортикостероидов в течение 3 месяцев до скрининга и во время исследования, за исключением стабильной дозы в течение по меньшей мере 3 месяцев до скрининга биопсии, который нельзя изменить во время исследования; (10) Лечение пероральной иммунотерапией (OIT) в течение 6 месяцев до скрининга; (11) Иммунотерапия аллергенами (сублингвальная иммунотерапия [SLIT] и/или подкожная иммунотерапия [SCIT], за исключением случаев приема стабильной дозы в течение, по меньшей мере, 1 года до скрининга; (12) Следующие процедуры в течение 3 месяцев до посещения скрининга или любое другое состояние, которому, по мнению исследователя, вероятно, потребуется такое лечение(я) в течение 3 месяцев исследуемого лечения: системные иммунодепрессанты/иммуномодуляторы (например, омализумаб, циклоспорин, микофенолат-мофетил, интерферон-гамма [IFN-γ], ингибиторы янус-киназы, азатиоприн, метотрексат, ингибиторы лейкотриена [кроме стабильной дозы в течение по меньшей мере 3 месяцев до скрининга] и т.д.) (13) с диагностированной активной паразитарной инфекцией, подозрение на паразитарную инфекцию, если нет клинической и (при необходимости) лабораторной оценки исключили активную инфекцию до рандомизации; (14) хроническая или острая инфекция, требующая лечения системными антибиотиками, противовирусными препаратами или противогрибковыми препаратами в течение 1 месяца до скрининга; (15) использование пероральных антибиотиков/ противоинфекционных средств в течение 2 недель до скрининга; (16) Известная или предполагаемая иммуносупрессия, включая в анамнезе оппортунистические инвазивные инфекции (например, туберкулез, нетуберкулезные микобактериальные инфекции, гистоплазмоз, листериоз, кокцидиоидомикоз, пневмоцистоз, аспергиллез), несмотря на устранение инфекции, или других рецидивирующих инфекций с аномальной частотой, длительных или пролонгированных инфекций предполагающий ослабленное иммунное состояние, по мнению исследователя; (17) в анамнезе известное заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); (18) положительный или неопределенный поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) или антитело против гепатита С при скрининге; (19) Повышенный уровень трансаминазы (аланинаминотрансфераза [ALT] и/или аспартатаминотрансфераза [AST]) более чем в 3 раза превышающий верхний предел нормы (> 3x верхний предел нормы [ULN]) при скрининге; (20) в анамнезе злокачественная опухоль в течение 5 лет до скрининга, за исключением полностью излеченной in situ карциномы шейки матки и полностью излеченной и устраненной неметастатической плоскоклеточной или базально-клеточной карциномы кожи; (21) в анамнезе отчеты пациентов, что они злоупотребляли алкоголем или наркотиками в течение 6 месяцев до скрининга; (22) Любое другое медицинское или психологическое состояние, включая соответствующие лабораторные отклонения при скрининге, которые, по мнению исследователя, предполагают новое и/или недостаточно понятое заболевание, могут представлять необоснованный риск для исследуемого пациента, в результате чего его/ее участие в этом клиническом исследовании может сделать участие пациента ненадежным или может помешать оценке исследования. Конкретное обоснование для пациентов, исключенных по этому критерию, будет отмечено в документах исследования (примечания к диаграмме, форма отчета о случае [CRF] и т.д.); (23) тяжелое сопутствующее заболевание (заболевания), которое, по мнению исследователя, отрицательно повлияет на участие пациента в исследовании; (24) Запланированное или ожидаемое использование любых запрещенных лекарств и процедур (см. ниже) во время исследуемого лечения; (25) лечение живой (аттенуированной) вакциной в течение 3 месяцев до скрининга; (26) Пациент или его/ее ближайшие родственники являются членами группы исследования; (27) беременные или кормящие женщины или женщины, планирующие забеременеть или кормить грудью во время исследования; (28) Женщины, не желающие использовать адекватный контроль над рождаемостью, если они имеют репродуктивный потенциал * и сексуально активны.
Исследуемое лечение
[00153] Исследуемое лекарственное средство: дупилумаб SC, нагрузочная доза 600 мг в день 1 с последующими еженедельными дозами 300 мг с недели 1 по неделю 11
[00154] Плацебо: плацебо (тот же состав, что и дупилумаб без активного вещества, моноклонального антитела против IL-4R) SC, объем, соответствующий нагрузочной дозе дупилумаба в 1-й день, с последующими еженедельными дозами, соответствующими объему недельной дозы дупилумаба с 1-й по 11-ю неделю.
[00155] Пациенты получали SC дупилумаб 300 мг или соответствующий плацебо qw в течение 12-недельной фазы двойного слепого лечения. Пациенты получали 2 инъекции (начальная доза 300 мг, затем нагрузочная доза 300 мг) в 1-й день с последующими еженедельными инъекциями.
Разрешенные (сопутствующие) лекарственные средства
[00156] Во время исследования было разрешено лечение сопутствующими лекарственными средствами. Это включало лечение контрацептивами, стабильную дозу ингибиторов протонной помпы (ИПП) (пациенты, которые использовали ИПП при скрининге, не прекращали и не меняли режим дозирования до окончания лечения [EOT]); стабильная доза (не менее 3 месяцев до скрининга) системных ингибиторов лейкотриена, местных, назальных и/или ингаляционных кортикостероидов; пероральные антигистаминные препараты на любой срок; и пероральные антибиотики на срок до 2 недель.
Лекарственные средства и процедуры с ограниченным использованием
[00157] Лекарственные средства с ограниченным использованием в течение периода исследования включали: (1) Лекарственные средства, используемые для лечения EoE (они считались препаратами неотложной помощи): топические кортикостероиды для проглатывания, системные кортикостероиды, начало или изменение дозы системных ингибиторов лейкотриена, топические, назальные и/или ингаляционные кортикостероиды и системное лечение EoE с помощью иммуносупрессивного/иммуномодулирующего вещества (включая, но не ограничиваясь этим, омализумаб, циклоспорин, микофенолат-мофетил, азатиоприн, метотрексат, IFN-γ или другие биологические препараты); (2) Аллергенная иммунотерапия (SCIT и SLIT были разрешены, если доза была стабильной в течение 1 года или более; однако OIT был запрещен); (3) Пациентам, которые не использовали ИПП в течение 8 недель до скрининга, было запрещено начинать терапию ИПП до визита ЕОТ; (4) Лечение живой (аттенуированной) вакциной пртив (Ветряной оспы (ветрянки), FluMist-Грипп, Интраназальной против гриппа, против Кори (rubeola), комбинированной портив кори-паротита-краснухи, комбинированной против кори-паротита-краснухи-ветряной оспы, против свинки, пероральной против полиомиелита (Sabin), пероральной против брюшного тифа, краснухи, оспы (коровьей оспы), желтой лихорадки, вакцины против туберкулеза (Bacille Calmette-Guerin), пртив ветряной оспы (опоясывающий лишай), ротавируса); и (5) лечение исследуемым лекарственным средством (кроме дупилумаба)
[00158] Следующие сопутствующие процедуры были запрещены во время исследуемого лечения (до 12 недели): (1) Основные плановые хирургические процедуры; (2) дилатация пищевода (считается процедурой неотложной помощи); и (3) изменение диеты (пациенты должны были оставаться на стабильной диете в течение по меньшей мере 6 недель до скрининга и в ходе исследования; стабильная диета была определена как отсутствие инициации однократной или многократной элиминационной диеты или повторное введение ранее исключенных групп продуктов питания).
Конечные точки исследования
[00159] Первичной конечной точкой эффективности было: Изменение балльной оценки по оценочной дисфагии Страумана (SDI) согласно результатам отчетов пациентов (PRO) от исходного уровня до 10-й недели.
[00160] Вторичными конечными точками были: процентное изменение еженедельной балльной оценки PRO показателя активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) от исходного уровня до 10-й недели; Изменение еженедельной оценки EEsAI PRO от исходного уровня до 10-й недели; Процентное изменение еженедельной оценки EEsAI PRO от исходного уровня до 12-й недели; Изменение еженедельной оценки EEsAI PRO от исходного уровня до 12-й недели; Процентное изменение показателя SDI PRO от исходного уровня до 10-й недели; Процентное изменение показателя SDI PRO от исходного уровня до 12-й недели; Изменение показателя SDI PRO от исходного уровня до 12-й недели; Изменение показателя качества жизни взрослого эозинофильного эзофагита (EoE-QOL-A) (вопросник) от исходного уровня до 12-й недели; Процент пациентов с SDI PRO ответом на 10 неделе; где ответ определяется как уменьшение по меньшей мере на 3 пункта по SDI по сравнению с исходным уровнем; Процент пациентов, которые достигли улучшения показателя EEsAI ≥ 40% от исходного уровня до 10-й недели; Процентное изменение общего пика интраэпителиальных эоз/п/зр (400X) пищевода от исходного уровня до 12 недели; Изменение Эндоскопической Эталонной Оценки Эозинофильного Эзофагита (EoEEREFs) (эндоскопийная визуальная анатомическая оценка) от исходного уровня до 12-й недели; Процент пациентов с использованием спасательных лекарств или процедур (например, при расширении пищевода) до 12 недели; и частота возникновения нежелательных явлений, возникающих при лечении (TEAE).
[00161] Конечными точками эффективности исследования были: изменение среднего числа внутриэпителиальных эозинофилов в пищеводе (эоз/п/зр) [рассчитано с использованием пиковых значений для каждого участка пищевода] от исходного уровня до 12 недели; Доля пациентов, которые достигают интраэпителиальных эозинофилов пищевода <1 эоз/п/зр на 12 неделе; Изменение гистологического показателя Коллинза от исходного уровня до 12 недели; и изменение плато растяжимости пищевода, измеренное с помощью функциональной визуализации просвета от исходного уровня до 12 недели.
Процедуры и оценки
[00162] Процедуры скрининга/исходного уровня: Следующие процедуры были выполнены только при скрининге и/или визите исходного уровня с единственной целью определения пргодности участия в исследовании или характеристики исходной группы: сывороточный FSH (для подтверждения состояния менопаузы), общий сывороточный IgE, HBsAg и антитела к гепатиту С.
[00163] Процедуры эффективности. Эффективность оценивали во время исследования в определенные визиты в клинику с использованием оценки результатов пациентами (PRO), включая оценочную шкалу дисфагии Страумана (SDI), показатель активности эозинофильного эзофагита (EEsAI) и опросник, касающийся качества жизни при эозинофильном эзофагите (EoE-QOL-А), а также биопсия пищевода и фотографии (процедура эндоскопии). Измерение воспалительных и ремоделирующих особенностей пищевода на основе балльной оценки признаков эозинофильного эзофагита, такие как отеки, кольца, эксудат, борозды и стриктуры (EoE-EREFS) было включено как часть процедуры эндоскопии. Процедура эндолюменальной функциональной визуализации просвета (EndoFLIP) для измерения растяжимости пищевода выполнялась во время процедур эндоскопии. Оценочная шкала гистологических показателей EoE (HSS) была использована для измерения 8 гистологических признаков EoE.
Шкала Дисфагии Страумана - Оценка Результата пациентом
[00164] SDI является не валидизированной PRO, которая использовался в клинических исследованиях для определения частоты и интенсивности дисфагии (Straumann 2010). SDI имеет 1-недельный период оценки. Частота случаев дисфагии оценивается по 5-балльной шкале: 0=нет, 1=один раз в неделю, 2=несколько раз в неделю, 3=один раз в день и 4=несколько раз в день, а интенсивность случаев дисфагии оценивается по 6-балльной шкале: 0=глотание без ограничений, 1=слабое ощущение сопротивления, 2=легкое рвота с задержкой дыхания, 3=короткий период обструкции, требующий вмешательства (например, питье, дыхание), 4=длительный период обструкции, устраняется только рвотой, 5=длительная полная обструкция, требующая эндоскопического вмешательства. Общая оценка SDI варьируется от 0 до 9. В исследовании Straumann клинический ответ (улучшение) определялся как снижение показателя SDI как минимум на 3 балла относительно исходного уровня.
[00165] Эта оценка проводилась пациентом еженедельно в электронном виде в опроснике с начала скрининга до конца исследования или досрочного прекращения. Элементы, используемые для количественной оценки SDI, были включены в EEsAI/SDI.
Индекс активности эозинофильного эзофагита - оценка результата пациентом
[00166] EEsAI является невалидизированнысм мультимодульным индексом в разработке в Университетской клинике Inselspital (Берн, Швейцария) (Schoepfer 2014), входящей в международную исследовательскую группу EEsAI. Модуль EEsAI PRO (опросник), использованный в этом исследовании, включает элементы, связанные с интенсивностью и частотой дисфагии, влиянием определенных групп продуктов на симптомы дисфагии и другие симптомы, независимые от приема пищи или питья (например, изжога, кислотная регургитация и боль в грудной клетке). Общий балл EEsAI PRO варьируется от 0 до 100 (Фигура 1), где более высокие баллы указывают на худшие симптомы. Оценка состоит из 5 частей: частота проблем с глотанием, продолжительность проблем с глотанием, боль при глотании, вопрос о зрительной дисфагии и избегание, изменение и медленное питание (AMS). EEsAI PRO использует 24-часовой и 1-недельный периоды оценки.
[00167] Эта оценка проводилась пациентом в электронном виде ежедневно и еженедельно в опроснике с начала скрининга до конца исследования или досрочного прекращения.
Опросник для оценки качества жизни при эозинофильном эзофагите у взрослых Оценка результата пациентом
[00168] Опросник EoE-QOL-A является подтвержденным показателем качества жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с EoE (Taft 2011). Инструмент, используемый в этом исследовании, EoE-QOL-A v.3.0, включает в себя 30 пунктов, связанных с установленными областями, такими как социальное функционирование, эмоциональное функционирование и влияние болезней на повседневную жизнь. EoE-QOL-A имеет 1-недельный период оценки. Элементы оцениваются по 5-балльной шкале: «Не совсем», «Немного», «Умеренно», «Совсем немного» и «Чрезвычайно».
[00169] Эта оценка была записана пациентом в опроснике в начале исследования, а затем ежемесячно до конца исследования или досрочного прекращения.
Эндоскопия с биопсией пищевода и фотографиями
[00170] Биопсии пищевода были получены путем эндоскопии при скрининге и визитах на 12 неделе. Скрининговая эндоскопия была выполнена в течение периода скрининга, чтобы обеспечить возможность получения результатов до дня -1 для оценки соответствия критериям включения. В каждый момент времени было отобрано 9 биопсий слизистой оболочки из 3 отделов пищевода: 3 проксимального, 3 среднего и 3 дистального. Два образца из каждого отдела были использованы для гистологии (необходимы для критериев включения в исследование, а также для вторичной конечной точки). Чтобы принять участие в исследовании, пациенты должны были иметь пиковое количество внутриэпителиальных эозинофилов ≥ 15 эоз/п/зр (400X) по меньшей мере в 2 из 3 выбранных отделов пищевода. Изменение пика эоз. пищевода/ п/зр (400X) от исходного уровня до 12 недели было вторичной конечной точкой; это было определено путем подсчета эозинофилов в наиболее воспаленных областях каждого отдела пищевода, отобранных в каждый момент времени, и расчета изменения количества пиков в каждом месте, полученном в начале исследования, по сравнению с количеством, полученным на 12 неделе. В качестве исследовательской цели было рассчитано изменение среднего значения всех трех пиковых значений, то есть пиковое количество в каждом из 3 отделов пищевода для каждого пациента в каждый момент времени (скрининг и 12-я неделя). Тканевые блоки, оставшиеся после гистологической оценки, были переданы для исследовательских целей.
[00171] EoE-EREFS (отек, кольца, экссудаты, борозды, стриктуры) использовали для измерения эндоскопически идентифицированных EoE-признаков воспаления и ремоделирования слизистой оболочки пищевода. Этот инструмент включает в себя 17 пунктов, связанных с наличием и выраженностью признаков пищевода. Специфические особенности пищевода включают: кольца (концентрические кольца вокруг пищевода - отсутствуют, легкие, средние, тяжелые, не применимо); стриктуры (сужение пищевода - да, нет, не применимо); диаметр стриктуры (если применимо); экссудаты (см. белые бляшки - отсутствуют, легкие, тяжелые), борозды (вертикальные линии вниз по пищеводу - отсутствуют, имеются); отек (потеря сосудистых меток на слизистой оболочке - отсутствует, присутствует); пищевод типа «гофрированной бумаги» (отсутствует, присутствует); конечный общий вид, включающий все эндоскопически идентифицированные данные EoE (т.е. фиксированные кольца, стриктуры, беловатый экссудат, борозды, отек и слизистую оболочку типа «гофрированной бумаги»). Кроме того, изменения слизистой оболочки, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, также регистрировались с использованием системы классификации эрозий Лос-Анджелеса (отсутствие эрозий или LA-классификация A, B, C, D). Характеристики EoE пищевода были проанализированы на основе EoE-EREFS, валидизированной оценочной шкалы воспалительных и ремоделирующих признаков заболевания, используя как общие баллы, так и баллы для каждого отдельного признака (Hirano 2014). Модифицированная оценка EREFS в этом исследовании была основана на общем диапазоне оценок 0-8; где более высокие оценки указывают на большее ухудшение. Каждый балл включал в себя: Отек: 0-1; Кольца: 0-3; Экссудаты: 0-2; Борозды: 0-1; и Стриктуры: 0-1, с получением общей возможной оценки 8.
[00172] Оценка растяжимости пищевода с использованием эндолюменального функционального зонда для визуализации просвета (EndoFLIP, Crospon, Ireland) также проводилась для измерения диаметра просвета и давления в пищеводе (например, ригидность пищевода), при этом измерения выполнялись как часть процедуры эндоскопии, выполняемой при скрининге и на 12-ой неделе. Устройство EndoFLIP представляет собой процедуру на основе катетера, которая измеряет площадь поперечного сечения в нескольких местах вдоль пищевода с одновременной регистрацией интралюминального давления во время объемного растяжения пищевода. Анализ площади поперечного сечения в зависимости от давления пищевода позволяет определить пластичность пищевода, а также плато растяжимости (DP). Показано, что DP значительно снижается у пациентов с EoE по сравнению со здоровыми контролями (Kwiatek 2011). Кроме того, растяжимость пищевода была связана с последствиями как затрудненного прохождения пищи по пищеводу, так и необходимости дилатации пищевода (Nicodème 2013).
[00173] EoE-HSS генерировал отдельные оценки тяжести (класса) и степени (стадии) заболевания. Оценка была использована для измерения 8 гистологических признаков (параметров) EoE из 3 различных отделов (проксимального, среднего и дистального) пищевода (Collins, et al. 2017). Восемь параметров включают: плотность эозинофилов, гиперплазию базальной зоны, абсцессы эозинофилов, эозинофильные поверхностные слои, расширенные межклеточные пространства, поверхностные эпителиальные изменения, некератизированные клетки и фиброз собственной пластинки. Шкала от 0 до 3 использовалась для каждого параметра, как класс, так и стадия (0 - наименее воспаленный, нормальный). Суммарный диапазон баллов для каждого отдела в этом исследовании составлял 0-21 (исключая параметр собственной пластинки). Оценка собственной пластинки была исключена, учитывая, что 50% биопсийных захватов не были бы достаточно глубокими для оценки собственной пластинки. Общий балл на пациента рассчитывался как (0-21 балл x 3 отдела = общий возможный балл 63 за момент времени). Два балла были получены для каждого пациента в каждый момент времени, по одному на класс (тяжесть) и стадию (степень).
[00174] Фотографии были сделаны по участкам как часть эндоскопической процедуры и забора биопсии.
[00175] Процедуры безопасности: AE - это любое нежелательное медицинское явление у пациента, которому вводят исследуемое лекарственное средство, которое может иметь или не иметь причинно-следственную связь с исследуемым лекарственным средством. Следовательно, АЕ - это любой неблагоприятный и непреднамеренный признак (включая аномальное лабораторное обнаружение), симптом или заболевание, которое временно связано с использованием исследуемого лекарственного средства, независимо от того, считается ли оно связанным с исследуемым лекарственным средством. AE также включает любое ухудшение (то есть любое клинически значимое изменение частоты и/или интенсивности) ранее существовавшего состояния, которое временно связано с применением исследуемого лекарственного средства.
[00176] Серьезным нежелательным явлением (SAE) является любое неблагоприятное медицинское явление, которое при любой дозе приводит к смерти, опасно для жизни, требует стационарной госпитализации, приводит к постоянной или значительной инвалидности/нетрудоспособности, является врожденной аномалией/врожденным дефектом и/или является важным медицинским явлением (как например, такое, которое может представлят угрозу для пациента или может потребовать вмешательства для предотвращения 1 из других серьезных результатов, перечисленных выше.
[00177] Безопасность и переносимость оценивались с помощью физических исследований, показателей жизненно важных функций, электрокардиограмм (ЭКГ), клинических лабораторных тестов и клинических оценок. Пациентов просили контролировать все АЕ, которые наблюдались с момента информированного согласия до их последнего визита исследования.
[00178] Фармакокинетические процедуры и процедуры с антителами: Образцы сыворотки отбирали для анализа уровня дупилумаба, а параметры ФК рассчитывали с использованием данных о концентрации дупилумаба. Образцы сыворотки были собраны для анализа ADA и анализов исследования.
Результаты
[00179] Исходные характеристики: Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения подкожно (SC) нагрузочной дозы 600 мг дупилумаба или плацебо SC с последующим еженедельным введением SC 300 мг дупилумаба или плацебо SC в течение 12-недельной фазы двойного слепого лечения. Рандомизация была стратифицирована по исходной оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) PRO (≥5 и ≤7 против >7). Исходные демографические характеристики и характеристики заболевания в целом были сбалансированы между двумя группами (Таблицы 1-2), за исключением среднего общего IgE (дупилумаб 217,8 кЕд/ л; плацебо 468,2 кЕд/ л).
Таблица 1: Сводка демографических характеристик исходного уровня
Плацебо (N=24)
300 мг дупилумаб qw (N=23)
Возраст, среднее значение (SD), годы
36,1 (12,75)
33,1 (8,70(
Возрастная группа, n (%)
≥18 - <40 лет
15 (62,5%)
16 (69,6%)
≥40 - <65 лет
9 (37,5%)
7 (30,4%)
≥65 лет
0
0
Мужской пол, n (%)
10 (41,7%)
13 (56,5%)
Раса: белые, n (%)
21 (87,5%)
23 (100%)
BMI (среднее значение кг/м2)
30
27,7
Таблица 2: Сводка характеристик заболевания исходного уровня
Плацебо(N=24)
300 мг дупилумаб qw (N=23)
Возраст в момент проявления EoE, n (%)
0-18 лет
4 (16,7%)
7 (13,0%)
19-24 лет
5 (20,8%)
10 (21,7%)
25-50 лет
13 (54,2%)
28 (65,2%)
>50 лет
2 (8,3%)
0
Продолжительность EoE лет
5,0
3,6
Эозинофилы в крови (SD) млрд/л
0,43 (0,3)
0,31 (0,2)
Средний общий IgE (SD) кЕд/л
486,2 (900,7)
217,8 (288,8)
Средняя балльная оценка SDI (SD), (0-9)
6,4 (1,0)
6,4 (1,0)
Еженедельная балльная оценка EEsAI (0-100)
62,2
62,0
Среднее общее количество пиковых эозинофилов/ п/зр (SD)
101,1 (57,1)
102,1 (53,5)
Оценочная шкала EoE-специфических гистологических признаков (0-63)
27,4
27,9
# дисфагия/неделя между скринигом и исходным уровнем
12,4
13,7
EREF балльная оценка эндоскопии (0-9)
4,3
3,9
Предшествующее лечение высокой дозой PPI, n (%)
24 (100%)
23 (100%)
Предшествующее применение топических кортикостероидов, n (%)
20 (83,3)
18 (78,3)
Предшествующая дилатация, n (%)
10 (41,7)
11 (47,8)
Количество предшествующих дилатаций пищевода (SD)
3,9 (3,3)
5,7 (8,0)
Любое сопутствующее заболевание, n (%)
19 (79,2)
20 (87,0)
[00180] Обе группы показали высокий уровень атопического заболевания (Таблица 3).
Таблица 3: Сводная информация о личном анамнезе EoE/аллергических заболеваний
Плацебо(N=24)
300 мг дупилумаб qw (N=23)
Пациенты, имеющие в анамнезе по меньшей мере одно состояние
24 (100%)
23 (100%)
Пищевая аллергия
17 (70,8%)
14 (60,9%)
Аллергический ринит
15 (62,5%)
16 (69,6%)
Другие аллергии (лекарственные средства, животные, растения, плесень, пылевые клещи, etc.)
12 (50,0%)
14 (60,9%)
Астма
9 (37,5%)
11 (47,8%)
Хронические синуситы
8 (33,3%)
2 (8,7%)
Уртикария
6 (25,0%)
7 (30,4%)
Атопический дерматит
5 (20,8%)
3 (13,0%)
Аллергический конъюктивит
3 (12,5%)
3 (13,0%)
[00181] Результаты эффективности: Таблица 4 суммирует первичные и вторичные результаты конечной точки. Дупилумаб значительно улучшил субъективные показатели EoE, отражающиеся дисфагией, а также объективные гистологические и эндоскопические показатели заболевания при EoE по сравнению с плацебо. В течение 12-недельного периода двойного слепого лечения ни один пациент не получал лекарства/процедуры неотложной помощи.
Таблица 4: Результаты - первичные и вторичные конечные точки *
Конечная точка
Плацебо1 (N=24)
300 мг дупилумаб qw1(N=23)
Различие средних значений, определенное методом LS по сравнению с плацебо (95% CI)
P-значение**
Первичная конечная точка эффективности
Изменение балльной оценки SDI от исходного уровня до недели 10 (диапазон 0-9)
N=14
N=17
-1,3 (0,6)
-3,0 (0,5)
-1,7 (-3,22, -0,16)
0,0304
Вторичная конечная точка эффективности
% Изменение еженедельной балльной оценки EEsAI от исходного уровня до недели 10 (диапазон 0-100)
N=13
n-17
-11,3 (9,9)
-34,6 (9,1)
-23,2 (-49,68, 3,21)
0,0850
Изменение еженедельной балльной оценки EEsAI от исходного уровня до недели 10 (диапазон 0-100)
N=13
N=17
-9,0 (5,6)
-22,9 (5,0)
-13,9 (-28,54, 0,78)
0,0635
% Изменение еженедельной балльной оценки EEsAI от исходного уровня до недели 12 (диапазон 0-100)
N=8
N=15
-3,3 (12,7)
-37,0 (11,2)
-33,6 (-68,83, 1,54)
0,0608
Изменение еженедельной балльной оценки EEsAI от исходного уровня до недели 12 (диапазон 0-100)
N=8
N=15
-5,0 (7,1)
-26,1 (5,9)
-21,1 (-40,42, -1,86)
0,0318
% Изменение балльной оценки SDI от исходного уровня до недели 10 (диапазон 0-9)
N=14
N=17
-18,6 (9,0)
-45,0 98,4)
-26,5 (-50,52, -2,39)
0,0312
Изменение балльной оценки SDI от исходного уровня до недели 12 (диапазон 0-9)
N=9
N=16
-2,2 (0,7)
-2,9 (0,6)
-0,8 (-2,48, 0,96)
0,3830
% Изменение балльной оценки SDI от исходного уровня до недели 12 (диапазон 0-9)
N=9
N=16
-31,8 (10,7)
-42,8 (8,6)
-11,0 (-37,46, 15,47)
0,4147
Изменение EoE-QOL-A PRO суммарно от исходного уровня до недели 12 (диапазон 1-5)
N=21
N=23
0,47 (0,14)
0,80 (0,14)
0,33 (-0,05, 0,72)
0,0910
Пропорция пациентов с уменьшением по меньшей мере на 3 балла по шкале SDI от исходного уровня до недели 10
N=14
N=17
3 (12,5%)
9 (39,1%)
26,6 (-3,04, 51,05)
0,049
Пропорция пациентов, которые достигли ≥40% улучшения EEsAI PRO от исходного уровня до недели 10
N=13
N=17
2 (8,3%)
6 (26,1%)
17,8 (-11,54, 43,55)
0,1365
% Изменение общего пика интраэпителиальных эозинофилов пищевода /на поле зрения (эоз/ п/зр) (400X) от исходного уровня до недели 12
N=22
N=22
15,1 (12,5)
-91,8 (12,3)
-107 (-141,4, -72,46)
<0,0001
1n представляет количество пациентов с фактическими наблюдаемыми значениями как значений исходного уровня, так и последующих значений
* Для непрерывных переменных было использовано множественную подстановку недостающих данных/ ANCOVA, был представлен LS (SE); для бинарных переменных пациенты с отсутствующими данными рассматривались как не отвечающие, и для сравнения использовался точный критерий Фишера, было представлено число и % респондеров.
** Для вторичных конечных точек все значения p были номинальными
[00182] Дупилумаб улучшил оценку по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) по сравнению с плацебо (-3 против -1,3, P=0,0304; 45,05% против 18,59%, P=0,0312) на неделе 10 (Таблица 4, Фигура 2). 39% пациентов, получавших дупилумаб, достигли ≥3 снижения SDI по сравнению с 12,5% в группе плацебо на 10 неделе. Как на 10-й, так и на 12-й неделях дупилумаб улучшал показатель как частоты, так и степени тяжести дисфагии по шкале SDI (Фигура 3).
[00183] Дупилумаб численно снижал показатель EEsAI (-34,6% против -11,3%, P=0,085) по сравнению с плацебо до 10-й недели (Таблица 4, Фигура 4).
[00184] Дупилумаб значительно снижал пиковое количество эозинофилов (эоз/п/зр) от исходного уровня до 12 недели по сравнению с плацебо [-94,1 (-91,8%) против -7,4 (+ 15,1%), P<0,0001] (Таблицы 4 и 6). Уменьшение инфильтрации ткани эозинофилами наблюдалось у всех пациентов в группе дупилумаба (Таблица 5). Эффект дупилумаба был аналогичен для проксимального, среднего и дистального отдела пищевода.
Таблица 5: Анализ респондеров
Пиковое количество Эоз (эоз/ п/зр) на неделе 12
Пропорция пациентов с ответом на неделе 12, n (%)
300мг дупилумаб
Плацебо
P значение
<1
3 (13)
0 (0)
0,1092
<6
14 (60,9)
0 (0)
<0,0001
<15
18 (78,3)
0 (0)
<0,0001
[00185] Дупилумаб значительно снижал EREFS относительно плацебо на 12 неделе (среднее изменение LS р=0,0006, среднее изменение LS р=0,0004) (Таблица 4). Дупилумаб значительно снижал общую балльную оценку EREFS, а также субкомпоненты экссудатов и борозд с тенденциями, наблюдаемыми для субкомпонентов отека, колец и стриктур (Фигура 5).
[00186] Дупилумаб значительно снижал как общую балльную оценку класса, так и стадии по шкале EoE-HSS от исходного уровня до 12 недели по сравнению с плацебо (P<0,001 по сравнению с плацебо) (Таблица 6; Фигура 6 и 7). Дупилумаб значительно снижал балльные оценки как по классу (тяжести), так и по стадии (степени) гиперплазии базального слоя (BZH), эозинофильного воспаления (EI), эозинофильного поверхностного слоя (SL) и эозинофильного абсцесса (EA) в проксимальном, среднем и дистальном отделах (Фигуры 8 и 9). Кроме того, дупилумаб снижал балльные оценки по классу и стадии при дилатированных внутриклеточных пространствах и поверхностных изменениях во всех отделах и в дистальных апоптотических эпителиальных клетках (Фигура 10 и 11).
[00187] Дупилумаб значительно улучшал растяжимость пищевода на 12 неделе по сравнению с плацебо (Таблица 6). Увеличение (улучшение) плато растяжимости наблюдалось у большего количества пациентов, получавших дупилумаб, по сравнению с плацебо (Фигура 12).
[00188] В таблице 6 суммировано влияние дупилумаба на субъективную оценку результатов пациентами, на дисфагию и на объективные показатели, оцениваемые клиницистами.
Таблица 6: Эффективность дупилумаба на субъективных и объективных показателях EoE
PBO(N=24)
Дупилумаб 300 мг qw(N=23)
различие средних значений, определенных методом наименьших квадратов против PBO (95% CI)
SDI балльная оценка
балльная оценка исходного уровня, среднее значение (± SD)
6,4 (1,01)
6,4 (1,04)
Неделя 10
n=14
n=17
Изменение среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-1,3 (0,6)
-3,0 (0,5)
-1,7 (-3,2, -0,2)*
EEsAI балльная оценка
балльная оценка исходного уровня, среднее значение (± SD)
62,2 (16,45)
62,0 (18,36)
Неделя 10
n=13
n=17
% изменения среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-11,3 (9,9)
-34,6 (9,1)
-23,2 (-49,7, 3,2)#
Пиковое количество интраэпителиальных эозинофилов (эоз/ п/зр)
балльная оценка исходного уровня, среднее значение (± SD)
101,1 (57,1)
102,1 (53,5)
Неделя 12
n=22
n=22
Изменение среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE )
-7,4 (9,61)
-94,1 (9,52)
% изменения среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
15,1 ( 12,5)
-91,8 ( 12,3)
-106,9 (-141,4, -72,5)***
Пациенты с ответом <6 эоз/ п/зр, n (%)
0,0
14 (60,9)
Пациенты с ответом <15 эоз/ п/зр, n (%)
0,0
18 (78,3)
EoE-EREFS балльная оценка
балльная оценка исходного уровня, среднее значение (± SD)
4,3 (1,46)
3,9 (1,87)
Неделя 12
n=22
n=23
Изменение среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-0,3 (0,3)
-1, 9 (0,3)
-1,6 (-2,5, -0,7)***
EoE-HSS
балльная оценка исходного уровня, среднее значение (± SD)
27,4 (6,46)
27,9 (6,05)
Суммарная балльная оценка - класс (тяжесть)
Неделя 12
n=20
n=21
Все отделы, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
3,9 (6,6)
-64,2 (6,4)
-68,1 (-85,8, -50,3)***
Дистальный, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
2,7 (5,3)
-57,0 (5,3)
-59,7 (-74,3, -45,1)***
Средний, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-8,1 (7,0)
-70,8 (6,8)
-62,7 (-81,7, -43,7)***
Проксимальный, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
66,1 (27,4)
-50,2 (24,5)
-116,3 (-188,0, -44,5)***
Суммарная балльная оценка - стадия (степень)
Неделя 12
n=20
n=21
Все отделы, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-3,5 (5,0)
-58,1 (4,7)
-54,6 (-68,1, -41,0)***
Дистальный, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
5,1 (6,3)
-50,6 (6,3)
-55,6 (-73,2, -38,1)***
Средний, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-18,4 (5,7)
-62,0 (5,5)
-43,5 (-59,1, -28,0)***
Проксимальный, % изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
43,1 (21,6)
-46,9 (19,2)
-90,0 (-146,5, -33,5)***
Плато растяжимости (мм)
Исходный уровень, среднее значение (± SD)
17,60 (2,879)
18,66 (3,799)
Неделя 12
n=12
n=12
% изменений среднеквадратичных значений относительно исходного уровня (± SE)
-6,2 (2,7)
11,8 (2,7)
18,0 (10,9, 25,2)***
* P<0,05, *** P<0,001, # = P=0,085 против PBO. SDI - это мера дисфагии из 9 пунктов; диапазон баллов 0-9 с более высокими баллами, указывающими на худшие симптомы. EEsAI - это мера дисфагии из 5 пунктов; диапазон баллов 0-100 с более высокими баллами, указывающими на худшие симптомы. Оценочная шкала EoE-специфических гистологических признаков (EoEHSS) измеряет плотность эозинофилов, гиперплазию базальной зоны, абсцессы эозинофилов, эозинофильное расслоение поверхности, поверхностные эпителиальные изменения, некератизированные эпителиальные клетки и дилатированные межклеточные пространства. Собственная пластинка была исключена из анализа, так как ~50% захваченных биопсий были недостаточно глубокими для оценки. Плато растяжимости пищевода измеряется с помощью функционального зонда для визуализации пищеводного сфинктера (EndoFLIP,  Crospon), зонда с использованием импедансопланиметрии. Конечные точки непрерывной эффективности анализировали в наборе полного анализа (FAS) с использованием множественных подстановок недостающих данных (MI) с последующим анализом модели ковариации (ANCOVA) с группой лечения в качестве фиксированного эффекта и SDI исходного уровня и соответствующим значением исходного уровня в качестве ковариат. LS, метод наименьших квадратов; qw, каждую неделю.
[00189] Результаты безопасности: дупилумаб хорошо переносился пациентами с EoE. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, возникающими при лечении (TEAE), были эритема в месте инъекции (дупилумаб 34,8%, плацебо 8,3%) и ринофарингит (дупилумаб 17,4%, плацебо 4,2%).
Вывод
[00190] По сравнению с плацебо дупилумаб продемонстрировал статистически значимое снижение первичной конечной точки, изменение по сравнению с исходным уровнем по оценочной шкале дисфагии Страумана (SDI) на 10-й неделе, различие среднего значение LS по изменению от исходного уровня на 10-й неделе между группами дупилумаба и плацебо составляло -1,7 (p=0,0304). Также были отмечены улучшения в других субъективных измерениях дисфагии, включая EEsAI (на 10 неделе) и EOE-QOL (на 12 неделе). Наконец, были отмечены статистические улучшения как гистологических, так и визуальных эндоскопических объективных оценок активности заболевания, включая процентное изменение по сравнению с исходным уровнем пика эозинофилов и абсолютное изменение по сравнению с исходным уровнем признаков эозинофильного эзофагита, таких как отек, кольца, экссудат, борозды и стриктура (EoE-EREFS) на 12 неделе. Лечение дупилумабом было в целом безопасным и хорошо переносимым. Наиболее распространенными TEAE были легкие ISR и вирусные инфекции верхних дыхательных путей и назофарингит.
[00191] Настоящее изобретение не должно быть ограничено в объеме конкретными вариантами осуществления, описанными в настоящем документе. Действительно, различные модификации изобретения в дополнение к описанным в настоящем документе станут очевидными для специалистов в данной области техники из предшествующего описания и сопровождающих фигур. Подразумевается, что такие модификации попадают в объем прилагаемой формулы изобретения.
--->
СПИСОК ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ
<110> Regeneron Pharmaceuticals, Inc.
Sanofi Biotechnology
<120> Способы лечения активного эозинофильного эзофагита
<130> 10375WO01
<160> 11
<170> FastSEQ for Windows Version 4.0
<210> 1
<211> 124
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> HCVR
<400> 1
Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Glu Gln Pro Gly Gly
1               5                  10                  15
Ser Leu Arg Leu Ser Cys Ala Gly Ser Gly Phe Thr Phe Arg Asp Tyr
20                  25                  30
Ala Met Thr Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp Val
35                  40                  45
Ser Ser Ile Ser Gly Ser Gly Gly Asn Thr Tyr Tyr Ala Asp Ser Val
50                  55                  60
Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys Asn Thr Leu Tyr
65                  70                  75                  80
Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Val Tyr Tyr Cys
85                  90                  95
Ala Lys Asp Arg Leu Ser Ile Thr Ile Arg Pro Arg Tyr Tyr Gly Leu
100                 105                 110
Asp Val Trp Gly Gln Gly Thr Thr Val Thr Val Ser
115                 120
<210> 2
<211> 112
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> LCVR
<400> 2
Asp Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Leu Ser Leu Pro Val Thr Pro Gly
1               5                  10                  15
Glu Pro Ala Ser Ile Ser Cys Arg Ser Ser Gln Ser Leu Leu Tyr Ser
20                  25                  30
Ile Gly Tyr Asn Tyr Leu Asp Trp Tyr Leu Gln Lys Ser Gly Gln Ser
35                  40                  45
Pro Gln Leu Leu Ile Tyr Leu Gly Ser Asn Arg Ala Ser Gly Val Pro
50                  55                  60
Asp Arg Phe Ser Gly Ser Gly Ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Lys Ile
65                  70                  75                  80
Ser Arg Val Glu Ala Glu Asp Val Gly Phe Tyr Tyr Cys Met Gln Ala
85                  90                  95
Leu Gln Thr Pro Tyr Thr Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Glu Ile Lys
100                 105                 110
<210> 3
<211> 8
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> HCDR1
<400> 3
Gly Phe Thr Phe Arg Asp Tyr Ala
1               5
<210> 4
<211> 8
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> HCDR2
<400> 4
Ile Ser Gly Ser Gly Gly Asn Thr
1               5
<210> 5
<211> 18
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> HCDR3
<400> 5
Ala Lys Asp Arg Leu Ser Ile Thr Ile Arg Pro Arg Tyr Tyr Gly Leu
1               5                  10                  15
Asp Val
<210> 6
<211> 11
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> LCDR1
<400> 6
Gln Ser Leu Leu Tyr Ser Ile Gly Tyr Asn Tyr
1               5                  10
<210> 7
<211> 3
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> LCDR2
<400> 7
Leu Gly Ser
1
<210> 8
<211> 9
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> LCDR3
<400> 8
Met Gln Ala Leu Gln Thr Pro Tyr Thr
1               5
<210> 9
<211> 451
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> HC
<400> 9
Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Glu Gln Pro Gly Gly
1               5                  10                  15
Ser Leu Arg Leu Ser Cys Ala Gly Ser Gly Phe Thr Phe Arg Asp Tyr
20                  25                  30
Ala Met Thr Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp Val
35                  40                  45
Ser Ser Ile Ser Gly Ser Gly Gly Asn Thr Tyr Tyr Ala Asp Ser Val
50                  55                  60
Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys Asn Thr Leu Tyr
65                  70                  75                  80
Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Val Tyr Tyr Cys
85                  90                  95
Ala Lys Asp Arg Leu Ser Ile Thr Ile Arg Pro Arg Tyr Tyr Gly Leu
100                 105                 110
Asp Val Trp Gly Gln Gly Thr Thr Val Thr Val Ser Ser Ala Ser Thr
115                 120                 125
Lys Gly Pro Ser Val Phe Pro Leu Ala Pro Cys Ser Arg Ser Thr Ser
130                 135                 140
Glu Ser Thr Ala Ala Leu Gly Cys Leu Val Lys Asp Tyr Phe Pro Glu
145                 150                 155                 160
Pro Val Thr Val Ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr Ser Gly Val His
165                 170                 175
Thr Phe Pro Ala Val Leu Gln Ser Ser Gly Leu Tyr Ser Leu Ser Ser
180                 185                 190
Val Val Thr Val Pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Lys Thr Tyr Thr Cys
195                 200                 205
Asn Val Asp His Lys Pro Ser Asn Thr Lys Val Asp Lys Arg Val Glu
210                 215                 220
Ser Lys Tyr Gly Pro Pro Cys Pro Pro Cys Pro Ala Pro Glu Phe Leu
225                 230                 235                 240
Gly Gly Pro Ser Val Phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys Asp Thr Leu
245                 250                 255
Met Ile Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys Val Val Val Asp Val Ser
260                 265                 270
Gln Glu Asp Pro Glu Val Gln Phe Asn Trp Tyr Val Asp Gly Val Glu
275                 280                 285
Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gln Phe Asn Ser Thr
290                 295                 300
Tyr Arg Val Val Ser Val Leu Thr Val Leu His Gln Asp Trp Leu Asn
305                 310                 315                 320
Gly Lys Glu Tyr Lys Cys Lys Val Ser Asn Lys Gly Leu Pro Ser Ser
325                 330                 335
Ile Glu Lys Thr Ile Ser Lys Ala Lys Gly Gln Pro Arg Glu Pro Gln
340                 345                 350
Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Gln Glu Glu Met Thr Lys Asn Gln Val
355                 360                 365
Ser Leu Thr Cys Leu Val Lys Gly Phe Tyr Pro Ser Asp Ile Ala Val
370                 375                 380
Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gln Pro Glu Asn Asn Tyr Lys Thr Thr Pro
385                 390                 395                 400
Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr Ser Arg Leu Thr
405                 410                 415
Val Asp Lys Ser Arg Trp Gln Glu Gly Asn Val Phe Ser Cys Ser Val
420                 425                 430
Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gln Lys Ser Leu Ser Leu
435                 440                 445
Ser Leu Gly
450
<210> 10
<211> 219
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> LC
<400> 10
Asp Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Leu Ser Leu Pro Val Thr Pro Gly
1               5                  10                  15
Glu Pro Ala Ser Ile Ser Cys Arg Ser Ser Gln Ser Leu Leu Tyr Ser
20                  25                  30
Ile Gly Tyr Asn Tyr Leu Asp Trp Tyr Leu Gln Lys Ser Gly Gln Ser
35                  40                  45
Pro Gln Leu Leu Ile Tyr Leu Gly Ser Asn Arg Ala Ser Gly Val Pro
50                  55                  60
Asp Arg Phe Ser Gly Ser Gly Ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Lys Ile
65                  70                  75                  80
Ser Arg Val Glu Ala Glu Asp Val Gly Phe Tyr Tyr Cys Met Gln Ala
85                  90                  95
Leu Gln Thr Pro Tyr Thr Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Glu Ile Lys
100                 105                 110
Arg Thr Val Ala Ala Pro Ser Val Phe Ile Phe Pro Pro Ser Asp Glu
115                 120                 125
Gln Leu Lys Ser Gly Thr Ala Ser Val Val Cys Leu Leu Asn Asn Phe
130                 135                 140
Tyr Pro Arg Glu Ala Lys Val Gln Trp Lys Val Asp Asn Ala Leu Gln
145                 150                 155                 160
Ser Gly Asn Ser Gln Glu Ser Val Thr Glu Gln Asp Ser Lys Asp Ser
165                 170                 175
Thr Tyr Ser Leu Ser Ser Thr Leu Thr Leu Ser Lys Ala Asp Tyr Glu
180                 185                 190
Lys His Lys Val Tyr Ala Cys Glu Val Thr His Gln Gly Leu Ser Ser
195                 200                 205
Pro Val Thr Lys Ser Phe Asn Arg Gly Glu Cys
210                 215
<210> 11
<211> 207
<212> Белок
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> hIL-4Rальфа
<400> 11
Met Lys Val Leu Gln Glu Pro Thr Cys Val Ser Asp Tyr Met Ser Ile
1               5                  10                  15
Ser Thr Cys Glu Trp Lys Met Asn Gly Pro Thr Asn Cys Ser Thr Glu
20                  25                  30
Leu Arg Leu Leu Tyr Gln Leu Val Phe Leu Leu Ser Glu Ala His Thr
35                  40                  45
Cys Ile Pro Glu Asn Asn Gly Gly Ala Gly Cys Val Cys His Leu Leu
50                  55                  60
Met Asp Asp Val Val Ser Ala Asp Asn Tyr Thr Leu Asp Leu Trp Ala
65                  70                  75                  80
Gly Gln Gln Leu Leu Trp Lys Gly Ser Phe Lys Pro Ser Glu His Val
85                  90                  95
Lys Pro Arg Ala Pro Gly Asn Leu Thr Val His Thr Asn Val Ser Asp
100                 105                 110
Thr Leu Leu Leu Thr Trp Ser Asn Pro Tyr Pro Pro Asp Asn Tyr Leu
115                 120                 125
Tyr Asn His Leu Thr Tyr Ala Val Asn Ile Trp Ser Glu Asn Asp Pro
130                 135                 140
Ala Asp Phe Arg Ile Tyr Asn Val Thr Tyr Leu Glu Pro Ser Leu Arg
145                 150                 155                 160
Ile Ala Ala Ser Thr Leu Lys Ser Gly Ile Ser Tyr Arg Ala Arg Val
165                 170                 175
Arg Ala Trp Ala Gln Cys Tyr Asn Thr Thr Trp Ser Glu Trp Ser Pro
180                 185                 190
Ser Thr Lys Trp His Asn Ser Tyr Arg Glu Pro Phe Glu Gln His
195                 200                 205
<---