СПОСОБ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА III СЕГМЕНТА ДЛЯ АНАСТОМОЗА С ТОНКОЙ КИШКОЙ
METHOD OF RATIONAL EXPOSURE OF SEGMENT III HEPATIC DUCT FOR ANASTOMOSIS OF SMALL INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с высокой непроходимостью желчных протоков опухолевого или другого генеза, осложненной механической желтухой. Близким решением является способ желчеотводящих операций при высокой непроходимости протоков, описанный А.И.Краковским («Желчеотводящие операции при высокой непроходимости протоков» - Ташкент: «Медицина». 1973 год), которым предусматривается наложение продольного холангиоеюноанастомоза с печеночным протоком III сегмента в зоне его проекции. Проток выделяется на протяжении до 2 см и накладывается анастомоз с тощей кишкой. Анастомоз окутывается круглой связкой и сальником, которые подшиваются к кишке и глиссоновой капсуле вокруг анастомоза. Для определения проекционной зоны протока III сегмента автор использует четыре условные линии, проведенные визуально во время операции: две горизонтальные и две вертикальные. Одна вертикальная линия проводится по медиальному краю левой «классической» доли печени, а другая параллельно первой в среднем на 3-3,5 см влево от нее; две горизонтальные линии: верхняя, идущая от начала луковицы левого ствола воротной вены, и нижняя, идущая от нижнего края квадратной доли печени.
2
В результате проведения четырех линий очерчивается прямоугольник: средняя площадь его равна 8,7±1,4 см, для доступа к протоку автор производит продольное рассечение печеночной ткани в пределах очерченного прямоугольника. Края раны раздвигаются тупым и острым путями, затем она углубляется до обнажения протока III сегмента. Основным недостатком этого способа является травмирование печеночной ткани и крупных (сегментарных) сосудов в пределах очерченного прямоугольника, которое приводит к массивному кровотечению, для остановки его автор прибегает к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки.
Кроме этого, для остановки кровотечения он применяет тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, и дополнительно прошивает отдельные кровоточащие участки печени кетгутовыми швами. В то же время автор отмечает, что вышеуказанными методами остановки кровотечения иногда с трудом достигается гемостаз.
2
3
Данная методика рассечения паренхимы печени и выделения печеночного протока III сегмента сопряжена, как правило, с возможностью повреждения в зоне прямоугольника сегментарных сосудистых образований (С, С). Автор не указывает, как можно избежать повреждения сосудов при выделении протока III сегмента.
Задачей данного изобретения является улучшение результатов лечения больных с высокой механической желтухой, уменьшение количества осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Поставленные задачи решаются следующим образом: детальное изучение хирургической анатомии печеночного протока III сегмента приводит к заключению о целесообразности выделения его в безопасной зоне без резекции печени. Все манипуляции по выделению этого протока необходимо проводить в проекции на висцеральную поверхность III сегмента по разработанной нами методике. Вторым этапом восстанавливается желчеотток путем наложения анастомоза с тонкой кишкой.
Изобретение поясняется чертежом.
На чертеже изображен этап оперативного вмешательства - это определение безопасной зоны выделения печеночного протока III сегмента.
Способ осуществляется следующим образом: на висцеральной поверхности III сегмента определяется безопасная зона по предложенной нами методике (см. чертеж) и выделяется печеночный проток III сегмента. Затем выполняется наложение холангиоеюноанастомоза с целью восстановления желчеоттока. Оперативное вмешательство заканчивается послойным ушиванием лапаротомной раны и наложением асептической повязки.
Пример конкретного применения
Изучение проекционной зоны печеночного протока III сегмента мы проводили на 400 препаратах печени. Предварительно печеночные протоки были заполнены раствором желатина с барием.
Детальное изучение топографо-анатомических данных печеночного протока III сегмента позволило нам найти такой оперативный доступ, который основан на проекции его на висцеральную поверхность печени и не требовал резекции этого органа.
По нашей методике проекционная зона печеночного протока III сегмента обнаруживается при использовании трех визуальных вспомогательных линий, проведенных соответственно определенным ориентирам на висцеральной поверхности «классической» левой доли печени. С помощью этих линий визуально образуется треугольник, сторонами которого являются пересекающиеся линии: АБ, АС, БС (см. чертеж). Точка А - это место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены; точка Б находится на пересечении линии, которая является продолжением нижнего края квадратной доли с вертикальной линией, проходящей по медиальному краю левой «классической» доли печени; точка С располагается на горизонтальной линии, проведенной через точку А параллельно нижнему краю квадратной доли и левее на 3,5 см. Печеночный проток III сегмента находится в проекции линии БС. Эта линия делится на три равные части (БК, КЛ, ЛС). В проекции линии КЛ, как правило, находится только проток III сегмента без крупных сосудистых (сегментарных) образований (вены, артерии).
Для доступа к печеночному протоку проводится рассечение только капсулы Глиссона по линии БС, затем тупым путем (указательным пальцем) углубляем рану в проекции линии КЛ до обнажения печеночного протока III сегмента.
Пример: Больная К., 66 лет переведена в клинику из инфекционной больницы, где находилась на лечении по поводу предполагаемой болезни Боткина. Больна три месяца. Заболевание началось с умеренных ноющих болей в правом подреберье, а вскоре появилась желтушность склер.
Больная пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, плотная, слегка болезненная, поверхность ее гладкая.
Содержание билирубина 180,5 мкмоль/л. Гипотензивная дуоденография изменений не выявила. При УЗИ печени патологии не выявлено. РХПГ - в зоне развилки долевых протоков имеется «препятствие» для прохождения контраста в сегментарные протоки, округлой формы, размерами 1,5×1,0 см.
Операция: интубационный эфирно-кислородный наркоз. Разрезом в правом подреберье по Федорову вскрыта брюшная полость. Печень застойная, плотная. Желчный пузырь в спавшемся состоянии, холедох не расширен, поджелудочная железа не изменена. При ревизии обнаружена плотная, неподвижная опухоль размерами 2,0×2,0 см, расположенная в области слияния долевых печеночных протоков. В этой зоне выраженный рубцово-спаечный процесс. Произведена чреспеченочная холангиография путем пункции протока III сегмента в описанной нами проекции этого протока; при контрастировании обнаружены расширенные внутрипеченочные протоки, более выраженные в левой доле. Контрастное вещество в общий печеночный желчный проток не поступает.
Учитывая состояние больной, решено произвести гепатоеюноанастомоз с протоком III сегмента. В проекционной зоне печеночного протока III сегмента произведено выделение этого протока по нашей методике. Вначале рассекается капсула Глиссона по линии БС (см. чертеж); затем тупым путем (указательным пальцем) углубляем рану до 2 см, где обнажен проток III сегмента, диаметр которого достигает 8-9 мм, рассечен и наложен анастомоз на выключенной петле тонкой кишки. К анастомозу подшита часть большого сальника. Течение послеоперационного периода без особенностей. Желтуха разрешилась. Эта операция была эффективной, поэтому может применяться у наиболее тяжелой группы больных.
Нам удалось произвести наложение продольных интрагилюсных холангиоанастомозов еще у двух больных, страдающих высокой механической желтухой на почве опухоли Клатскина в зоне слияния долевых печеночных протоков.
В этих случаях наложению таких анастомозов способствовала выгодная для хирурга безопасная зона рационального выделения печеночного протока III сегмента по разработанной нами методике.
Таким образом, поставленная задача достигнута: во-первых, за счет рационального определения безопасной зоны для выделения печеночного протока III сегмента, а во-вторых, за счет избежания травматического повреждения печени и крупных сосудистых ветвей, при достижении нормального желчеоттока через созданный латеро-латеральный анастомоз.
В результате применения данного способа лечения высокой механической желтухи можно избежать травматичного рассечения паренхимы печени и повреждения крупных сосудов, сопряженного с массивной кровопотерей, что в свою очередь приводит к
1) снижению количества осложнений, связанных с массивной кровопотерей и необходимостью повторных оперативных вмешательств;
2) повышению эффективности лечения больных с высокой механической желтухой и уменьшением объема операции без резекции печени.