«Работать непросто, а оставить жаль»

В последние пять лет в стране отмечается снижение рождаемости — отчасти потому, что растет число бесплодных женщин и мужчин. Но бесплодие не приговор. Желающим стать родителями могут помочь репродуктивные технологии, в частности экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое до последнего времени можно было сделать по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) по всей стране в государственных и коммерческих клиниках. Однако после прошлогоднего приказа Минздрава России «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» коммерческие клиники стали выходить из этой программы.

ЭКО может помочь стать родителями даже страдающим бесплодием. Процедура отработанная, за счет ОМС, по всей стране

Фото: Игорь Иванко, Коммерсантъ

Сверх тарифа

На большом экране монитора видно, как в питательной среде шевелятся точки с тонкими нитками — это сперматозоиды. Когда врач-эмбриолог хочет взять одного из них, то он концом тонкой иглы отрезает ему «хвостик», а затем делает забор — и через секунду сперматозоид оказывается внутри полости иголки. «Для введения сперматозоида в яйцеклетку, микроиголкой обездвиживаем самый подвижный и правильный по форме сперматозоид, засасываем его в иголку и вводим во внутрь яйцеклетки, которая при этом зафиксирована микроприсоской»,— говорит Александр Лапшихин, завотделением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), акушер-гинеколог, репродуктолог Института репродуктивной медицины Remedi.

Для того чтобы стало понятно, произошло ли оплодотворение, яйцеклетка и сперматозоид должны провести вместе сутки в специальной среде и при определенной температуре. «Средняя эффективность программы ЭКО — 30-40%. Нередко проблемы выявляются на эмбриологическом этапе: плохое качество яйцеклеток, неправильное оплодотворение, неправильное развитие эмбрионов повышают риск повторения программы»,— говорит Александр Лапшихин.

В Институте Remedi, который проводил ЭКО по ОМС в течение нескольких лет, решили выйти из программы, потому что с коммерческой точки зрения операция невыгодна.

Одной из причин прекращения работы с ЭКО в рамках ОМС является невозможность предугадать количество пациентов, которое будет направлено в клинику на лечение бесплодия, поскольку количество пациентов квотируется, а решение о выделении квот той или иной организации клиникам не всегда понятно.

«Кроме того, тариф, который существует в Москве, один из самых низких в России. Выделяемые 118 тыс. руб. покрывают только затраты на расходные материалы, препараты и труд специалистов. А в оказание любой услуги должна быть включена амортизация, необходимо докупать оборудование, совершать коммунальные платежи, включать плату за аренду, например помещения, в котором находится клиника. Такой тариф для нас экономически непривлекателен»,— говорит главный врач клиники Remedi, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Елена Младова.

Это не единственная клиника, решившая выйти из программы ЭКО в рамках ОМС. Как сообщили “Ъ” в Клинике NG в Санкт-Петербурге, сделать полноценный цикл ЭКО за 120 тыс. руб. практически невозможно. «Пациентам, которым мы проводим ЭКО на коммерческой основе, услуги нашего медучреждения обходятся вдвое дороже с учетом необходимых анализов»,— говорят в NG.

Недовольны клиники и перебоями с поступлением государственных средств за уже сделанные ЭКО. «Из-за сложной ситуации с финансированием медицинских услуг во второй половине 2020 года нашей клинике, например, не перечислены средства за лечение иногородних пациентов по ОМС начиная с августа 2020 года, несмотря на то что сейчас уже апрель 2021 года»,— говорит Елена Младова.

Представители региональных клиник репродуктивной медицины, жалуясь на несвоевременное поступление средств из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), подчеркивали, что в свое время присоединились к этой программе, поскольку оказание услуг ЭКО в рамках ОМС работает на имидж медучреждения. Например, главный врач ООО «Медицинский центр "Гинея"» в Смоленске Наталья Мелехова заявила “Ъ”, что в прошлом году впервые задумалась об исключении из перечня услуг клиники ЭКО в рамках ОМС, поскольку из выделяемого местным отделением ФОМС тарифа на проведение ЭКО клиника не может использовать деньги на инвестиционную программу медучреждения, к тому же средства из местного отделения ФОМС приходят с задержкой и после того, как ЭКО было сделано, то есть все необходимые для проведения ЭКО материалы и препараты закупаются за счет клиники.

Статистика бесплодия

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в стране с 2016 года отмечается существенное снижение рождаемости. За 2019 год естественная убыль населения достигла 317 233 человек, показатель рождаемости составил 10,1 на 1 тыс. человек населения, смертности — 12,3. Причем в 2019 году в России родилось на 123,3 тыс. младенцев меньше, чем в 2018 году. В течение последних трех лет коэффициент рождаемости (число детей в расчете на одну женщину) непрерывно падает.

Одной из причин снижения рождаемости является неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья россиян, уверены в Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ). В России частота бесплодных браков колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах, притом что критическим для демографической ситуации в стране, по данным Всемирной организации здравоохранения, считается показатель 15%.

«Неспособными к зачатию бывают как мужчины, так и женщины»,— отмечает акушер-гинеколог, президент РАРЧ, доктор медицинских наук, профессор Владислав Корсак.

Официальная статистика бесплодия в России не точна, поскольку ведется она главным образом в отношении женщин. Мужчины обращаются к врачам реже, поэтому остаются необследованными. Число бесплодных россиянок растет. С 2005 по 2018 год количество женщин в возрасте 18–49 лет, страдающих бесплодием, удвоилось, увеличившись со 146,6 на 100 тыс. женщин в 2005 году до 273,8 в 2018 году. По данным Росстата, в 2018 году их было 90 тыс.

Существует несколько видов вспомогательных репродуктивных технологий (комплекс медицинских процедур и манипуляций, направленных на достижение беременности). В России репродуктивные технологии применяются с 1995 года, но кривая рождаемости детей посредством ВРТ резко пошла вверх в 2013 году. Согласно данным РАРЧ, в 2013 году на свет появились 17,5 тыс. детей, а в 2018-м — почти 38 тыс. По данным РАРЧ, за 22 года в России с помощью ВРТ появился на свет 236 341 ребенок.

Популяризации ВРТ способствовало и государство. Дорогостоящую репродуктивную процедуру, такую как ЭКО, позволить себе могут далеко не все. Поэтому уже несколько лет ЭКО можно сделать за государственный счет в государственных и частных клиниках.

По данным Министерства здравоохранения РФ, государственная программа оказания ЭКО по ОМС продолжится как минимум до 2024 года: в рамках нацпроекта «Демография» в ближайшие три года планируется провести 450 тыс. процедур ЭКО. Как заявлял в свое время заместитель руководителя департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Олег Филиппов, количество процедур для каждой женщины не ограничено: «Если есть медицинские показания и отсутствуют противопоказания к беременности, то, безусловно, врач может назначить ЭКО за счет средств ОМС».

Минздрав России издал приказ №803н от 31 июля 2020 года «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Он вводит ряд новых клинических рекомендаций для проведения процедуры ЭКО. «Предусматривается предварительная и обязательная оценка уровня овариального резерва яичников, позволяющая оценить вероятность наступления беременности. Замечу, что порядком применения ВРТ, утвержденным Приказом №107н, не установлен уровень указанного показателя, ниже которого результативность ЭКО значительно снижается. Определены ограничения для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов»,— говорит Владислав Корсак.

Эмбрионы за свой счет

Определить, насколько новый приказ уменьшит шансы небогатых граждан на обзаведение детьми, непросто. Но из-за ограничений, которые действуют уже год, посещаемость клиник заметно снизилась. «Мы отмечаем снижение уровня клиентов на треть к показателю 2019 года»,— заявила Мария Персина, заместитель генерального директора клиники «Земский врач» в Челябинске. По данным Минздрава, в Челябинской области число ЭКО сократилось почти вдвое.

В клиниках Москвы и центральной России считают, что не только пандемия и новые документы Минздрава ограничили поток клиентов в коммерческие клиники, а еще и отсутствие экономического стимула для продолжения участия коммерческих репродуктивных клиник в программе ОМС. «Размер выделяемых средств на ЭКО в разных регионах разный, но он одинаков для коммерческих и государственных клиник. Однако первым нужно зарабатывать деньги, чтобы покупать оборудование, платить за аренду помещения и покрывать прочие нужды, поэтому нередко их участие в ОМС не так уж целесообразно»,— говорит Владислав Корсак.

«Например, проводится стимуляция суперовуляции с применением специальных лекарств, затем следует пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем УЗИ, после чего проводится искусственное оплодотворение полученных яйцеклеток, культивирование эмбрионов и их перенос в матку. Государство оплачивает и криоконсервацию эмбрионов, но не оплачивает их хранение, так как хранение не считается медицинской процедурой и оплачиваться из бюджетных средств не может»,— отмечает Александр Лапшихин.

«Мы надеялись, что участие в таком проекте популяризирует бренд клиники на местном рынке медицинских услуг. Ожидания оправдались: ежегодно клиника отчитывалась примерно за 150 протоколов ОМС, что существенно, поскольку это треть от общего числа ЭКО по области, которые проводят в частных клиниках и в новом отделении местного перинатального центра,— говорит Наталья Мелехова.— Единственное, что не устраивало и не устраивает,— это неравномерное и несвоевременное перечисление средств из местного отделения ФОМС. За одно ЭКО в 2014 году мы получили 106 тыс. руб., в следующем — 114 тыс. руб., а затем эта сумма снизилась, составив 74 тыс., 86 тыс. и 100 тыс. руб. через год. В прошлом году нам полагалось в рамках ОМС 118 тыс. за одно ЭКО и 114 тыс. С 2109 года прописана сумма в программе госгарантий на базовый протокол ЭКО 124 тыс. руб., не меньше, причем 113 тыс. руб. оплачивают нам, а 124 тыс. руб.— это стоимость ЭКО с криоконсервацией, которую тоже оплачивают из средств ОМС. В этом году сумма примерно та же, но перебои с государственными деньгами большие. Например, только недавно нам перечислили первый транш денег за февраль. В общем, работать весьма непросто, а оставить жаль».