СПОСОБ ЧЕРЕЗКОЖНОГО ПУНКЦИОННОГО ДОСТУПА В ПОЛОСТНУЮ СИСТЕМУ ПОЧКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА
METHOD OF PERCUTANEOUS PUNCTURE APPROACH TO RENAL CAVITARY SYSTEM DURING TREATMENT OF CORAL NEPHROLITHIASIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.
Поиски новых путей формирования доступа в полостную систему почки у пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, обусловлены тем, что при условии полного выполнения коралловидным камнем лоханки и той чашечки почки, через которую необходимо создать доступ, а также отсутствии дилатации полостных элементов, общепринятая методика Сельдингера не обеспечивает надежной установки ни основной, ни страховой струн-проводников. Вышеперечисленные условия делают этапы дилатации пункционного хода и установки кожуха нефроскопа крайне затруднительными, сопровождающимися значительной травматизацией паренхимы, а порой и невозможными.
Известный способ создания пункционного доступа в почку основан на методике Сельдингера, позволяющей по просвету пункционной иглы провести в полостную систему почки струну-проводник, которая в дальнейшем является направляющей для бужей. Последние используются для дилатации пункционного хода до необходимого диаметра и установления Амплац-трубки, создающей тоннель от кожи до собирательной системы почки [1, 2, 3, 4].
Недостатком способа является его ненадежность в том случае, когда в силу отсутствия расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) чашечковые и лоханочная части коралловидного конкремента интимно прилежат к слизистой почки, что периодически делает невозможным проведение мягкого кончика струны-проводника мимо камня не только в лоханку, но и в пунктируемую чашечку. Когда же струна все-таки проходит на некоторое расстояние параллельно камню, нет уверенности в том, находится ли она в просвете ЧЛС либо ушла под слизистую и находится в паренхиме. Таким образом, струна-проводник перестает играть роль достаточной по жесткости направляющей для проведения бужей, особенно бужей широкого диаметра 26-30 Шр, необходимых для установки Амплац-турбки соответствующего диаметра. Как правило, бужи большого диаметра соскальзывают с паренхимы почки, и при введении нефроскопа в Амплац-трубку выясняется, что дистальный конец последней находится в паранефральном пространстве. В том же случае, если все-таки удалось дилататор Амплаца довести до камня, то проводимая по бужу Амплац-трубка срезает часть паренхимы почки в том месте, где дилататор сужается на конус. Созданный таким образом доступ может привести к массивному кровотечению либо к возникновению артерио-венозных фистул.
В качестве ближайшего аналога принят способ создания пункционного доступа в почку при помощи телескопических бужей Алкена [2, 3, 5-7].
Однако данный способ также выполняется по методу Сельдингера, с той лишь разницей, что применяемые телескопические бужи вместо дилататоров Амплаца практически не имеют скошенного на конус проксимального конца, что меньше травмирует паренхиму при проведении Амплац-трубки, но, в тоже время, Амплац-трубки не прилегают интимно к телескопическому дилататору, а соответственно, не раздвигают паренхиму почки, а разрывают ее. Но основным недостатком общепринятого метода, применяемого при коралловидном нефролитиазе, сопровождающимся отсутствием дилатации ЧЛС, является отсутствие возможности контролировать расположение кончика струны-проводника, что может привести к установке Амплац-трубки паранефрально либо интрапаренхиматозно. При обоих типах порочной установки Амплац-трубки возникает кровотечение из надорванной паренхимы почки, что делает невозможным попытку найти пункционный ход эндоскопическим путем и продолжить оперативное вмешательство.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа, позволяющего сформировать доступ в полостную систему почки даже при полном отсутствии дилатации и плотном прилегании конкремента к слизистой, минимизация травматизации паренхимы и обеспечение хорошей визуализации для выполнения оперативного вмешательства.
Сущность изобретения состоит в том, после бужирования пункционного хода до 10 Шр. и проведения страховой струны по двойному бужу максимально близко к конкременту (зачастую мягкий кончик струны сворачивается возле камня, не имея возможность пройти между последним и слизистой), по страховой струне проводится уретерореноскоп диаметром 6-10 Шр или мининефроскоп. При дилатации бужами небольшого диаметра практически всегда отсутствует кровотечение, что обеспечивает хорошую видимость, позволяя визуализировать пункционный ход, струну и прилегающую поверхность конкремента.
Данный способ позволяет при полном отсутствии дилатации полостной системы и плотном прилегании конкремента к слизистой создать доступ в выбранную чашечку и установить кожух нефроскопа (уретерореноскопа) с минимальной травматизацией паренхимы, минимальным риском кровотечения и выполнить нефролитотрипсию при хорошей визуализации.
Способ является оптимальным для последующего выполнения нефролитотрипсии с использованием инструментов минимального диаметра (мини- (14-18 Шр), ультрамини- (10-13 Шр) и микро- (до 9 Шр)). Что в последующем может сокращать сроки госпитализации, в сравнении со стандартной нефролитотрипсией (26-30 Шр).
Технический результат осуществляется за счет того, что авторами разработан принципиально новый способ создания доступа в полостную систему почки. В тех случаях, когда метод Сельдингера в его чистом виде не позволяет установить струну-проводник таким образом, что есть уверенность в надежной фиксации дистального кончика в полостной системе почки, бужирование пункционного хода до небольшого диаметра с последующем проведением по струне уретерореноскопа (мининефроскопа) позволяет при минимальной травматизации почечной парехнимы, а соответственно и ее сосудов, под эндоскопическим контролем провести установку дистального кончика струны-проводника между конкрементом и слизистой чашечно-лоханочной системы. Далее выполняется дополнительное бужирование и установка тубуса нефроскопа (мининефроскопа) либо Амплац-трубки. При необходимости предварительно выполняется разрушение прилегающей части конкремента и, таким образом, создается полость для установки Амплац-трубки.
Способ осуществляется следующим образом.
Может быть применен при укладке пациента как на животе, так и на спине. Необходимое оборудование: рентгенопрозрачный операционный стол, ультразвуковой аппарат достаточного качества визуализации с конвексным датчиком, работающий в диапазоне 3-5 МГц, рентгенохирургический аппарат (в том числе С-дуга) с электронно-оптическим преобразователем, эндоскопическая стойка (осветитель, видеоблок, монитор), уретерореноскоп 6-10 Шр, нефроскоп (мининефроскоп), контактный литотриптер, набор пункционных игл, струн-проводников, дилататоров. Пункция выполняется, как правило, в подреберье или в одиннадцатом межреберье по задне-подмышечной линии. При отсутствии дилатации в искомой чашечке пункция выполняется непосредственно «на камень» иглой троакарного типа (игла Леотта) либо иглой Чиба под сочетанным ультразвуковым и рентген-телевизионным (РТВ) контролем. После того как есть ощущение, что игла в собранном виде дошла до камня, необходимо продвинуть иглу по мандрену на 3 мм вперед (только игла Леотта), чтобы она тоже коснулась конкремента. После извлечения мандрена, как правило, можно не получить по игле мочу и контрастное вещество из полостной системы, что объясняется минимальным просветом между конкрементом и слизистой, а также плотным прилеганием иглы к камню. В том случае, если при проведении струны-проводника по просвету иглы нет возможности продвинуть струну между конкрементом и слизистой чашечки, а мягкий дистальный кончик сворачивается в непосредственной близости от камня, необходимо применять предложенную методику.
Переходим к выполнению расширения пункционного хода «на камень» до диаметра 10 Шр. При этом оперирующий хирург должен ощущать касание дилататором (двойной металлический буж) конкремента, что подтверждается тактильными ощущениями, а также смещением камня при РТВ контроле. После установки страховой струны по просвету наружного дилататора непосредственно рядом с камнем и удаления дилататора по одной из струн, дистальный кончик которой расположен наименее удачно (как правило, это страховая струна-проводник), до ее дистального конца проводится уретерореноскоп либо мининефроскоп. Под эндоскопическим контролем мы должны визуализировать дистальную часть пункционного хода, конкремент, которым этот ход заканчивается, и убедиться, что дистальные кончики основной и страховой струн располагаются в просвете ЧЛС. Если обнаруживается, что какая-либо из струн не вошла в полостную систему почки, а свернулась в пункционном ходу, то выполняются нижеописанные действия. В том случае, если страховая струна не была установлена требуемым образом,  она подтягивается до тех пор, пока не исчезает в рабочем канале уретерореноскопа, затем под эндоскопическом контролем визуализируется конкремент, и струна проводится между поверхностью последнего и стенкой лоханки настолько глубоко, насколько это возможно. Если же дистальный конец основной струны тоже находится вне ЧЛС, то после того как струна, являющаяся страховой, была заведена в полостную систему, уретерореноскоп (мининефроскоп) извлекается и вновь вводится по струне-проводнику, нуждающемуся в коррекции. В случае, когда конкремент настолько интимно прилежит к слизистой чашечки, что нет возможности даже под эндоскопическим контролем провести струны на расстояние, необходимое для достаточной фиксации дистальных кончиков, либо планируется в дальнейшем установка Амплац-трубки большого диаметра (26-28 Шр), выполняется литотрипсия прилегающего к уретерореноскопу (мининефроскопу) участка камня, что позволяет войти в просвет чашечки и завести основную и страховую струны.
Таким образом, дистальные концы обеих струн располагаются в полостной системе почки на глубину, достаточную для предотвращения их миграции на этапе дальнейшего бужирования и установки тубуса мининефроскопа или Амплац-трубки. При этом последняя устанавливается срезанным под 90° концом вперед, чтобы полностью тампонировать паренхиму.
Клинические испытания предлагаемого способа проведены на кафедре эндоскопической урологии ГБУ ДПО РМАПО на базе НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» на 30 пациентах в возрасте от 34 до 62 лет, из них 13 мужчин и 17 женщин с диагнозом: МКБ: коралловидный камень почек.
Всем пациентам потребовалось применение предложенной методики для создания доступа в ЧЛС. Время создания доступа в среднем увеличивается на 7 минут относительно стандартной методики, но при условии, что последняя применялась в идеальных условиях. При использовании предлагаемого способа у всех пациентов был успешно сформирован доступ в полостную систему почки при минимальной травматизации паренхимы и обеспечена хорошая визуализация для выполнения оперативного вмешательства. Во всех случаях оперативное вмешательство протекало без осложнений.
Клинический пример. Пациент Р., 54 г., поступил в урологический центр НУЗ НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: МКБ: коралловидный камень правой почки. По данным ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коралловидный конкремент полностью выполняет лоханку, нижнюю и среднюю чашечки, а также шейку верхней группы чашечек. При этом незначительная каликоэктазия отмечается только в верхней группе чашечек (8 мм).
Пациенту выполнено лечение по предложенной методике. Под спиномозговой анестезией первым этапом в положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами выполнена цистоскопия, катетеризация правой почки мочеточниковым катетером 8 Шр. Установлен уретральный катетер 16 Шр, мочеточниковый катетер фиксирован к уретральному. Пациент перевернут и уложен на живот. Выполнена обработка и отграничение операционного поля. При введении контрастного вещества по мочеточниковому катетеру полостные элементы почки не расширялись, а осуществлялся сброс контраста по мочеточнику. Т.к. по вышеуказанной причине дилатация нижней чашечки отсутствовала, выполнена пункция иглой Леотта «на камень» под сочетанным УЗ и РТВ контролем. После того как мандрен уперся в конкремент нижней чашечки, игла продвинута по мандрену и доведена до камня, мандрен удален. Контрастное вещество по игле не получено. По просвету иглы проведена струна-проводник Амплаца с прямым дистальным кончиком, последний, встречая препятствие в виде камня, изгибается и сворачивается перед конкрементом, завести струну между камнем и слизистой чашечки не удается. Игла удалена, выполнено рассечение кожи параллельно струне шириной 5 мм. По струне-проводнику проведен пластиковый дилататор диаметром 7 Шр, доведен до дистального кончика, расположенного перед камнем. Буж удален, по струне проведен двойной металлический буж с диаметром внутренней части 8 Шр и наружной части 10 Шр. Поочередно бужи доведены до дистального кончика проводника. Внутренний буж удален. По просвету наружного бужа проведен страховой проводник с прямым дистальным кончиком. Последний также встречает препятствие, которым могут являться и камень, и свернувшаяся основная струна, и тоже сворачивается перед камнем, не найдя пространство между слизистой чашечки и конкрементом. Наружная часть двойного бужа удалена. Основная струна свернута и фиксирована к операционному белью. По страховой струне до дистального ее кончика под РТВ контролем проведен уретерореноскоп 9 Шр. После подключения ирригационной жидкости под эндоскопическим контролем визуализирован дистальный отдел свищевого хода и свернутые в паренхиме концы струн-проводников. Страховая струна подтянута в рабочий канал уретерореноскопа, после чего в пункционном ходу визуализировано отверстие рядом с основной струной, дном которого является конкремент белого цвета. Далее визуализирован просвет между поверхностью камня и слизистой нижней чашечки, куда и проведена струна. Дистальный кончик струны-проводника проведен на 2 см и установлен на уровне шейки нижней чашечки. Уретерореноскоп удален, струна свернута, фиксирована к операционному белью. Отфиксирована основная струна, по ней проведен уретерореноскоп до камня. Струна удалена. По рабочему каналу проведено лазерное волокно, выполнена лазерная литотрипсия чашечковой части коралловидного конкремента около 7 мм, что позволило создать полость для установки Амплац-трубки. Лазерное волокно удалено, по просвету уретерореноскопа проведена струна и дистальный конец последней свернут в нижней чашечке. Уретерореноскоп удален. По струне-проводнику проведен пуговчатый зонд до конкремента в нижней чашечке, по последнему проведен дилататор Амплаца диаметром 16 Шр, дистальный конусовидный конец которого расположился в очищенной от конкремента части нижней чашечки. По дилататору в нижнюю чашечку установлена Амплац-трубка концом, срезанным под 90°, внутрь, а скошенным - наружу. Таким образом, осуществлен доступ в нижнюю чашечку под эндоскопическим контролем, полностью тампонирована паренхима почки в свищевом канале, кровотечение отсутствует. По просвету Амплац-трубки проведен уретерореноскоп, визуализированы слизистая чашечки, фрагменты конкремента и неразрушенная часть камня. Фрагменты отмыты по кожуху, используя феномен турбулентных завихрений в тубусах малого диаметра. Далее выполнена последовательная лазерная литотрипсия нижне-чашечковой, лоханочной частей камня, фрагменты отмыты. Удаление оставшегося конкремента средней чашечки потребовало дополнительной пункции и перемещения его в лоханку током жидкости, после чего он также был разрушен лазером, фрагменты удалены. При контрольной рентгеноскопии резидуальные фрагменты не обнаружены. Операция закончена установкой силиконового дренажа в лоханку, Амплац-трубка удалена, дренаж фиксирован к коже двумя швами. Асептическая наклейка, кровотечение отсутствует.
Утром следующего дня: моча по дренажу с незначительной примесью крови, удалены мочеточниковый и уретральный катетер. Выполнена контрольная МСКТ, при которой резидуальные фрагменты камня не выявлены. Проводилось дробное пережатие нефростомического дренажа. Подтекание мочи помимо дренажа не отмечалось, при разжатии дренажа в 15:00 остаточной мочи 1 мл, дренаж переведен в паранефральное положение. На вторые сутки после оперативного вмешательства дренаж удален, пациент выписан.
На данном клиническом примере хорошо иллюстрируются преимущества предложенного способа создания доступа в почку с использованием эндоскопического контроля. Создание прецизионного доступа в конкретную чашечку на фоне полного отсутствия каликоэктазии и интимного прилегания конкремента к слизистой, позволяет проводить операционное вмешательство с минимальной травматизацией сосудов паренхимы почки, что обеспечивает хорошую визуализацию, полную санацию ЧЛС и раннюю реабилитацию пациентов.
Источники информации
1. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология). Дисс. докт. мед. наук М.ю, 1993. Стр.: 15, 16.
2. Морозов А.В. Диапевтика в уролологии. М. ИПО «Полигран», 1993. Стр.: 19, 20, 22, 25, 26, 32, 33, 35, 84, 85, 97, 98.
3. Теодорович О.В. Рентгентелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях. Дисс. Докт. Мед. Наук, М., 1998. Стр.: 24, 25, 37.
4. Теодорович О.В., Борисенко Г.Г., Нарышкин С.А. Чрескожные пункционные методы дренирования при гнойных заболеваниях почек, забрюшинного пространства и предстательной железы. Учебное пособие. Москва, 2010. Стр.: 5, 20, 64.
5. Percutaneous nephrolithotripsy for renal stones in over 1000 patients\el Kenawy MR, el-Kappany HA, el-Diasty ТА, Ghoneim MA. \\ Br J Urol. 1992, 69, 470-5.
6. Percutaneous stone manipulation \ Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. \\ Urology, 1981, 125, 463-6.
7. Mattelaer JJ, Schultheiss D, Europe-the cradle of urology \\ Arnhem, the Netherlands, History Office of the European Association of Urology, 2010.