СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ЧАСТИЧНЫХ СКОЛАХ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ
METHOD FOR COMBINED DENTAL PROSTHESIS RESTORATION IN PARTIAL CERAMIC VENEER CHIPPING

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для реставрации окклюзионной поверхности комбинированных зубных протезов любой протяженности, поврежденной при частичных сколах керамического облицовочного покрытия в процессе пользования после постоянной фиксации протезов в полости рта.
Сколы могут быть вызваны как несовместимостью материалов (сплава металла и керамики или различными видами керамики), так и техническими ошибками при изготовлении зубного протеза. Часто сколы керамической облицовки комбинированной коронки происходят на буграх моляров и вестибулярных поверхностях коронки фронтальных участков зубных рядов. Это может быть связано с неточным воспроизведением начального бокового компонента движения Беннета в артикуляторе либо при неиспользовании артикулятора. Дефекты могут иметь как локальный, так и тотальный характер, начиная со сколов режущего края или жевательной поверхности коронки и заканчивая отколом ее в пришеечной области (Николаев Ю.М. Восстановление сколов облицовочного покрытия металлокерамических протезов с использованием органически модифицированной керамики DEFINITE. - Панорама ортопедической стоматологии, 2006, №4, декабрь 2006, с.26-27). При разрушениях облицовки наблюдаются различные поверхности раздела, например металл - фарфор, окись металла - фарфор, окись металла - окись металла, когезионное разрушение в фарфоре, металл - окись металла, фарфор - алюмооксидная керамика, фарфор - диоксидциркониевая керамика.
В зависимости от локализации повреждения и его размеров для восстановления целостности керамической облицовки применяют различные методы реставрации.
При наличии небольших сколов наиболее распространенным в настоящее время является метод прямой реставрации керамической облицовки, при котором проводят восстановление утраченного фрагмента облицовочного покрытия с помощью композиционных материалов непосредственно в полости рта пациента (Полянская О.Г. Клинико-экспериментальное обоснование применения композиционных материалов при реставрации в полости рта облицовочного слоя металлокерамических конструкций: дис. … канд. мед. наук / Волгоградская медицинская академия (ВМА), 2001, 129 с.; Проскурин Д.В. Совершенствование реставраций и профилактика сколов керамики металлокерамических зубных протезов (экспериментально-клиническое исследование): дис… канд. мед. наук / Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. - 2011. - 156 с.; Д. Фишер. Ремонт керамики с помощью композита - дело в деталях. Клиническая стоматология, 2004, №4, с.68-69).
Прямым методом реставрацию облицовки проводят по традиционной методике, включающей предварительную подготовку поверхности скола путем ее обработки для создания шероховатости с помощью внутриротового пескоструйного аппарата с использованием оксида алюминия либо с помощью бора, последующее травление керамической поверхности кислотой и покрытие металлического слоя, в частности силаном, с последующим нанесением и полимеризацией бонда, после чего послойно наносят и полимеризуют выбранный композит. Окончательная обработка заключается в шлифовке и полировке композита.
Прямой метод показан при нарушениях целостности керамического покрытия в эстетически значимом месте, не требует помощи зубного техника и дополнительного оборудования.
Сколы, при которых сохранился опаковый слой, можно реставрировать с помощью литьевой керамики (Riera-Morales W.C., et al. Починка промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза с помощью литьевой керамики. Квинтэссенция. 1993, №.2, с.22-25.) Однако при этом невозможна реставрация на крупных по протяженности несъемных ортопедических конструкциях и трудно подобрать подходящие цветовые оттенки. Необходимо иметь оборудование для литьевого прессования керамической массы, реставрируемый участок должен иметь толщину не менее 1 мм (технологическое требование по минимальной толщине стеклокерамического отливаемого объекта).
Известны также системы механической фиксации лабораторно изготовленных облицовок при помощи микровинтов, для крепления которых применяют специальные инструменты.
При значительных дефектах для восстановления керамического покрытия используют непрямой метод реставрации, включающий снятие оттиска с каркаса и лабораторное изготовление облицовочного покрытия (из пластмассы, композита или керамики), который фиксируется адгезивным способом (Жулев Е.Н., Яковлев Д.Н. Способ восстановления керамического покрытия металлокерамических мостовидных протезов. Патент РФ №2417779 от 21.01.2010; Махкамов Т.Ю. Реставрация сколов керамики с применением поликарбонатных коронок фирмы «3М ESPE». Обозрение стоматологии, 2009, №1 (66).) - прототип. Поэтапно метод включает выбор материала, сходного по цвету с восстанавливаемым покрытием, определение границ поверхности скола и ее подготовку: обработку бором, протравливание кислотой, нанесение защитного покрытия. В случае скола до металла подготовленную поверхность закрывают маскировочным агентом. Затем снимают оттиск зубных рядов для изготовления рабочих моделей из гипса, изготавливают форму из керамики, соответствующую восстанавливаемой поверхности скола, и перед установлением проверяют ее на соответствие с цветом протеза. Перед установкой формы осуществляют ретракцию десны, наносят защитный гель на десневой край, протравливают керамическую поверхность плавиковой кислотой и удаляют продукты травления с поверхности ортофосфорной кислотой. Затем наносят адгезив на восстанавливаемую поверхность и на внутреннюю поверхность формы и фиксируют изготовленную форму на подготовленную поверхность. Для ускорения фиксации формы ее просвечивают со всех сторон 40 секунд. Авторы утверждают, что этот способ обладает высокой точностью и механической прочностью восстановленного покрытия, а также обеспечивает долговечность и эстетичность.
Однако в ряде случаев наблюдается недостаточная прочность соединения композитной реставрации и ее отслоение от керамики. Это объясняется, в частности, наличием большого количества адгезивных систем, что вызывает необходимость определения их максимальной прочности сцепления с конкретными керамическими покрытиями. Исследования прочности реставрации, проведенные нами для различных видов керамики с применением современных композиционных и адгезионных систем, показали, что для каждого вида керамики следует использовать определенные соответствующие им адгезивные системы, обеспечивающие максимальную прочность сцепления.
Поэтому основной задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является разработка способа реставрации керамического покрытия металлокерамических зубных протезов, простого по способу восстановления нарушенного покрытия, пригодного для реставрации сколов больших размеров, в частности произошедших на жевательной поверхности, и обладающего точностью восстановления окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами. Повышение прочности соединения композитной реставрации с различными видами керамики предполагается обеспечить путем выбора адгезивной системы, наиболее оптимальной по прочности соединения с реставрируемым видом керамики.
В предлагаемом способе реставрации комбинированных зубных протезов при частичных сколах керамической облицовки в процессе пользования после их постоянной фиксации в полости рта проводится предварительный выбор материала, сходного по цвету с восстанавливаемой поверхностью, снимают рабочий и вспомогательный оттиски, изготавливают гипсовые модели, фиксируют гипсовые модели в артикулятор, моделируют воском жевательную поверхность сколовшейся части, проверяют в артикуляторе окклюзионные контакты, с помощью прозрачного силиконового материала получают оттиск смоделированной воском жевательной поверхности, обрабатывают бором поверхности скола на протезе и проводят травление ее плавиковой кислотой, наносят на поверхность скола силан, выбранный с учетом максимальной прочности его сцепления с реставрируемой керамикой, укладывают в полученную форму композитный материал, накладывают ее на поверхность скола и полимеризуют светом реставрацию через прозрачную форму, после чего проводят финишную обработку восстановленной окклюзионной поверхности.
Выбор определенного типа силана проводится на основании результатов предварительных экспериментальных измерений прочности его сцепления с различными видами керамики.
Измерения прочности проводились в соответствии с международным стандартом ISO 10477 от 01.10.2004 г.(International standart ISO 10477 / Dentistry Polymer - based crown and bridge materials, 2004 - 10 - 01). Были измерены прочностные свойства для 10 видов силанов с различными видами керамики. В соответствии со стандартом ISO 10477 были изготовлены образцы из различных видов керамики, которые испытывались на универсальной испытательной машине «Instron».
Определение прочности на сдвиг по стандарту ISO 10477 проводилось на образцах, изготовленных из сплава КХС и облицованных керамической массой с нанесенным на нее адгезивом и композитным материалом (фиг.1). Для испытаний было изготовлено специальное устройство (фиг.2), которое позволяло фиксировать прикладываемую силу по постоянному вектору и соответствующему расстоянию приложения разрушающего усилия от поверхности испытываемого образца. Устройство помещали в рабочий блок испытательной машины «Instron» (фиг.3), нагружали образец с постоянной скоростью ползуна до отрыва и регистрировали нагрузку F при отрыве. Силу сцепления B рассчитывали по формуле B=F/S, где F - предельная нагрузка, при которой происходит отрыв материала от исследуемого образца, S - площадь адгезионной поверхности.
Предложенные признаки, а именно: фиксация гипсовых моделей в артикулятор, моделирование воском жевательной поверхности сколовшейся части, проверка в артикуляторе окклюзионных контактов, получение прозрачного оттиска смоделированной воском жевательной поверхности, укладка в прозрачную форму композитного материала, наложение формы на поверхность скола и полимеризация светом для полного просвечивания материала через прозрачную форму, а также выбор силана с максимальной прочностью сцепления с реставрируемой керамикой - в известных решениях не обнаружены, что позволяет сделать вывод о том, что предложенное решение отвечает критериям «новизна» и «технический уровень».
Пример 1. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на скол металлокерамического зубного протеза, которым он пользовался в течение 5 последних лет. При обследовании пациента выявлено, что в полости рта на зубах 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 фиксированы металлокерамические искусственные коронки, облицованные фарфоровой керамикой «Duceram» (Германия). На вестибулярной поверхности зуба 13 имеется скол керамической облицовки без обнажения металлической поверхности. Пациенту предложен план ортопедического лечения, предполагающий реставрацию металлокерамического протеза в полости рта, на которую он дал свое согласие.
Предварительно был выбран материал, сходный по цвету с восстанавливаемым покрытием протеза, определены границы восстанавливаемой поверхности скола, осуществлена подготовка восстанавливаемой поверхности скола путем обработки ее алмазным бором. Снят оттиск со сколовшейся поверхности и антагонистов для изготовления гипсовых моделей. Модели поставили в артикулятор, проводилось восковое моделирование зоны скола. В артикуляторе проверяли окклюзионные контакты. С гипсовой модели зубного ряда, с помощью прозрачного силиконового материала получали оттиск смоделированной воском жевательной поверхности. Поверхность скола обрабатывали 4% плавиковой кислотой, поверхность промывали, наносили силан, затем наносили адгезив и полимеризовали в течение 20 сек. В прозрачную форму укладывали композитный материал «Filtek Z250», форму фиксировали на восстанавливаемой поверхности и полимеризовали светом до полного отверждения в течение 40 сек через прозрачную форму. Проводили финишную обработку - шлифовку и полировку композитной реставрации.
Выбор конкретного вида силана осуществляли на основании анализа результатов лабораторных испытаний силы сцепления различных силанов с керамической поверхностью облицовочного фарфора. Так как наибольшее значение силы сцепления силана с облицовочным фарфором «Duceram» показал адгезив «porcelain repair kit» (Bisco, France), то он и был выбран для проведения реставрации в данном клиническом случае.
Пример 2. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на поломку цельнокерамического зубного протеза, которым он пользовался в течение 8 последних лет. При обследовании пациента выявлено, что в полости рта на зубах 33, 34, 35 фиксированы цельнокерамические искусственные коронки. По записям в медицинской карте стоматологического больного определено, что ему были изготовлены и фиксированы цельнокерамические коронки с керамическим каркасом из оксида алюминия. На вестибулярной поверхности зуба 33 имеется скол фарфоровой облицовки с обнажением поверхности каркаса из оксида алюминия. Пациенту предложен план ортопедического лечения, предполагающий реставрацию цельнокерамического протеза композитом, на которую он дал свое согласие.
Предварительно был выбран материал, сходный по цвету с восстанавливаемым покрытием протеза, определены границы восстанавливаемой поверхности скола, осуществлена подготовка восстанавливаемой поверхности скола путем обработки ее алмазным бором. Снят оттиск со сколовшейся поверхности и антагонистов для изготовления гипсовых моделей. Модели поставили в артикулятор, проводилось восковое моделирование зоны скола. В артикуляторе проверяли окклюзионные контакты. С гипсовой модели зубного ряда, с помощью прозрачного силиконового материала получали оттиск смоделированной воском жевательной поверхности. Поверхность скола обрабатывали 4% плавиковой кислотой, поверхность промывали, наносили силан, затем наносили адгезив и полимеризовали в течение 20 сек. В прозрачную форму укладывали композитный материал «Filtek Z250», форму фиксировали на восстанавливаемой поверхности и полимеризовали светом до полного отверждения в течение 40 сек. Проводили финишную обработку - шлифовку и полировку композитной реставрации.
Выбор конкретного вида силана осуществляли на основании анализа результатов лабораторных испытаний силы сцепления различных силанов с керамической поверхностью облицовочного фарфора. Так как наибольшее значение силы сцепления силана с алюмооксидной керамикой показал адгезив «Z-PRIME plus» (Bisco, France), то он и был выбран для проведения реставрации в данном клиническом случае.
Пример 3. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на поломку цельнокерамического зубного протеза, которым он пользовался в течение 7 последних лет. При обследовании пациента выявлено, что в полости рта на зубах 22, 23, 24 фиксированы цельнокерамические искусственные коронки. По записям в медицинской карте стоматологического больного определено, что пациенту были изготовлены и фиксированы цельнокерамические коронки с каркасом из диоксида циркония. На вестибулярной поверхности зуба 22 имелся скол фарфоровой облицовки с обнажением поверхности каркаса из диоксида циркония. Пациенту был предложен план ортопедического лечения, предполагающий реставрацию цельнокерамического протеза композитом, на которую он дал свое согласие.
Предварительно был выбран материал, сходный по цвету с восстанавливаемым покрытием протеза, определены границы восстанавливаемой поверхности скола, осуществлена подготовка восстанавливаемой поверхности скола путем обработки ее алмазным бором. Снят оттиск со сколовшейся поверхности и антагонистов для изготовления гипсовых моделей. Модели поставили в артикулятор, проводилось восковое моделирование зоны скола. В артикуляторе проверяли окклюзионные контакты. С гипсовой модели зубного ряда, с помощью прозрачного силиконового материала получали оттиск смоделированной воском жевательной поверхности.. Поверхность скола обрабатывали 4% плавиковой кислотой, поверхность промывали, наносили силан, затем наносили адгезив и полимеризовали в течение 20 сек. В прозрачную форму укладывали композитный материал «Filtek Z250», форму фиксировали на восстанавливаемой поверхности и полимеризовали светом до полного отверждения в течение 40 сек. Проводили финишную обработку - шлифовку и полировку композитной реставрации.
Выбор конкретного вида силана осуществляли на основании анализа результатов лабораторных испытаний силы сцепления различных силанов с керамической поверхностью облицовочного фарфора. Так как наибольшее значение силы сцепления силана с керамикой из диоксида циркония показал адгезив Opaque primer (KURARAY), то он и был выбран для проведения реставрации в данном клиническом случае.