СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPMENT OF ADVERSE CLINICAL OUTCOME IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIOEMBOLIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного клинического исхода у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ), на этапе первичной медико-санитарной помощи. Под неблагоприятным клиническим исходом понимается такой исход, как наступление смерти в течение года после перенесенного КЭИ.
ФП - заболевание, ассоциированное с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений и, в первую очередь, с ишемическим инсультом кардиоэмболического типа [1]. Инсульт, возникший по причине ФП, имеет не только выраженный неврологический дефицит, но и ассоциирован с более тяжелым течением, высокими рисками смерти и инвалидизации [2].
Методы прогнозирования наступления тромбоэмболического события у пациентов ФП известны, это широко используемые шкалы: шкала CHADS2, шкала CHA2DS2-VASc [3]. Данные методы позволяют в конкретный период времени оценить вероятность наступления тромбоэмболического события.
Однако способов прогнозирования неблагоприятного клинического исхода у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт, на сегодняшний день нет.
Целью настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования риска развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт.
1
2
3
4
5
6
7
Этот результат достигается тем, что больному на этапе первичной медико-социальной помощи после выписки из стационара врач проводит расчет риска наступления неблагоприятного клинического исхода РНКИ по формуле: РНКИ=-0,185×Х+0,422×Х-0,105×Х+1,882×Х+Х+2,777×Х+3,332×Х+5,244, где:
1
X - возраст пациента (лет);
2
Х - значение шкалы тяжести инсульта NIHSS (баллы);
3
Х - значение степени ограничения жизнедеятельности шкалы Бартел (баллы);
4
4
Х=0, если у пациента нет ишемической болезни сердца (ИБС), Х=1, если у пациента есть ИБС;
5
5
5
Х=0, если у пациента нет хронической сердечной недостаточности (ХСН) или I функциональный класс (ФК) ХСН, Х=1,680 - если у пациента есть ХСН II ФК, Х=4,143 - если у пациента есть ХСН III ФК;
6
6
Х=0, если у пациента нет хронической болезни почек (ХБП), Х=1,если у пациента есть ХБП;
7
7
Х=1, если у пациента ФП впервые диагностированная в остром периоде инсульта, Х=0, если у пациента пароксизмальная форма или постоянная форма ФП;
если величина РНКИ отрицательная, то вероятность неблагоприятного клинического исхода низкая, если величина РНКИ положительная или равна нулю, то вероятность развития неблагоприятного клинического исхода высокая.
Для разработки способа проводили открытое проспективное когортное наблюдение в период с 2014 по 2015 год 661 больных с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт. Каждого вошедшего в исследование пациента наблюдали в течение года. По результатам наблюдения за пациентами ФП, перенесших КЭИ, через 12 месяцев умерло 106 (16,03%) больных. Для определения основных предикторов ассоциированных со смертельными исходами нами проведен многомерный статистический анализ. На первом этапе с помощью многомерной логистической регрессии Кокса построена модель, согласно которой основные риски, связанные с развитием неблагоприятного клинического исхода, - это возраст, тяжесть инсульта по шкале NIHSS, степень ограничения жизнедеятельности по шкале Бартел, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердии впервые диагностированная в остром периоде инсульта. Качество модели составило χ2=149,0; р<0,001. Далее для подтверждения полученных данных была построена логистическая модель отношения шансов (ОШ) риска развития смертельного исхода для больных с ФП, перенесших кардиоэмболический инсульт (Приложение 1). Были установлены наиболее значимые прогностически неблагоприятные факторы, повышающие вероятность развитие неблагоприятного клинического исхода у пациента с ФП, перенесшего КЭИ, такие как: возраст (0,83:0,76-0,91), тяжесть инсульта по шкале NIHSS (1,52:1,06-2,19), степень ограничения жизнедеятельности по шкале Бартел (0,90:0,86-0,94), наличие ИБС (6,57:1,19-36,25), ХСН I ФК (0,72:0,14-3,75), ХСН II ФК (5,37:7,10-28,74), ХСН III ФК (62,99:7,10-58,87), впервые диагностированная форма ФП в остром периоде инсульта (27,98:5,26-14,98). Чувствительность модели=83%, специфичность=99%. Таким образом, прогностическая ценность всех указанных признаков была на высоком уровне, что позволило рассчитать коэффициенты всех факторов (- 0,185 для возраста пациента, 0,422 - для показателя тяжести инсульта по шкале NIHSS, 0,105 - для показателя степени ограничения жизнедеятельности по шкале Бартел, 1,882 - для ИБС, 2,777 - для ХБП, 3,332 - для формы ФП, если нет ХСН или I ФК то, коэффициент 0, если ХСН II ФК - 1,680, если ХСН III ФК - 4,143, свободный коэффициент 5,244) и рассчитать РНКИ. Предлагаемый способ прошел успешную клиническую апробацию в городских поликлиниках г. Самары.
1
2
3
4
5
6
7
Способ реализуется следующим образом: больному на этапе первичной медико-социальной помощи после выписки из стационара врач терапевт и/или кардиолог проводят расчет риска наступления неблагоприятного клинического исхода РНКИ по формуле: РНКИ=-0,185×X+0,422×Х-0,105×Х+1,882×Х+Х+2,777×Х+3,332×Х+5,244, где:
1
X - возраст пациента (лет);
2
Х - значение шкалы тяжести инсульта NIHSS (баллы);
3
Х - значение степени ограничения жизнедеятельности шкалы Бартел (баллы);
4
4
Х=0 - если у пациента нет ишемической болезни сердца (ИБС), Х=1 - если у пациента есть ИБС;
5
5
5
Х=0 - если у пациента нет хронической сердечной недостаточности (ХСН) или I функциональный класс (ФК) ХСН, Х=1,680 - если у пациента есть ХСН II ФК, Х=4,143 - если у пациента есть ХСН III ФК;
6
6
Х=0 - если у пациента нет хронической болезни почек (ХБП), Х=1 - если у пациента есть ХБП;
7
7
Х=1 - если у пациента ФП впервые диагностированная в остром периоде инсульта, Х=0 - если у пациента пароксизмальная форма или постоянная форма ФП;
если величина РНКИ отрицательная, то вероятность неблагоприятного клинического исхода низкая, если величина РНКИ положительная или равна нулю, то вероятность развития неблагоприятного клинического исхода высокая.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример №1. Больная А., с ФП 32 дня назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по типу ишемического кардиоэмболического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. На амбулаторном приеме у врача терапевта стоит вопрос о рисках развития неблагоприятных клинических исходов в течение первого года после перенесенного КЭИ. У больной на момент осмотра следующие данные: возраст - 70 лет, тяжесть инсульта по шкале NIHSS - 6 баллов, степень ограничения жизнедеятельности шкалы Бартел - 35 баллов, есть ИБС, ХСН ФК III, ХБП и впервые диагностированная форма ФП в остром периоде инсульта. Рассчитываем риск РНКИ:=-0,185×70+0,422×6-0,105×35+1,882×1+4,143+2,777×1+3,332×1+5,244=3,28 балла. Показатель шкалы РНКИ положительный, следовательно, вероятность развития неблагоприятного клинического исхода в течение года после перенесенного кардиоэмболического инсульта высокая. В курации пациента необходимо использовать мультидисциплинарный подход на этапе реабилитации с одновременным консультированием больного врачом терапевтом, кардиологом и неврологом, скорректировать алгоритм диспансерного наблюдения (увеличить кратность диспансерных явок до 1 раза в 3 месяца), усилить контроль за антикоагулянтной терапией в плане повышения приверженности и непрерывного приема антикоагулянтов путем регулярных телефонных дозвонов и ведения дневника антикоагулянтной терапии, включить в программу реабилитационных мероприятий обучающие программы (занятия в школе «Стоп-Инсульт») для пациента, что позволит снизить вероятность риска развития неблагоприятного клинического исхода. За время наблюдения в течение года больная неоднократно была осмотрена мультидисциплинарной бригадой, состоящей из терапевта, кардиолога и невролога 4 раза, ежемесячно проводился дозвон по телефону с напоминанием о необходимости приема антикоагулянтов, в дневнике пациентка ежедневно отмечала дозу и время приема антикоагулянтного препарата, прошла три обучающих занятия в школе «Стоп-Инсульт». Проведение всех вышеуказанных мероприятий позволило нам оценить качество оказания медицинской помощи, как удовлетворительное. Достигнут положительный результат для больной за счет своевременного определения риска развития неблагоприятного клинического исхода РНКИ.
Клинический пример №2. Больной Д., с ФП 35 дней назад перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по типу ишемического кардиоэмболического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. На амбулаторном приеме у врача терапевта стоит вопрос о рисках развития неблагоприятных клинических исходов, в течение первого года после перенесенного КЭИ. У больного следующие данные: возраст - 68 лет, тяжесть инсульта по шкале NIHSS - 3 балла, степень ограничения жизнедеятельности шкалы Бартел - 45 балла, есть ИБС, ХСН ФК II, нет ХБП и пароксизмальная форма ФП, Рассчитываем риск РНКИ:=-0,185×68+0,422×3-0,105×45+1,882×1+1,680+2,777×0+3,332×0+5,244=-7,23 балла. Показатель РНКИ отрицательный, следовательно, вероятность развития неблагоприятного клинического исхода в течение года после перенесенного кардиоэмболического инсульта низкая. В течение года больной наблюдался в соответствии со стандартными рекомендациями диспансеризации для пациентов с ФП. За счет своевременного определения риска развития неблагоприятного клинического события по РНКИ и принятие решения не потребовалось дополнительных затрат и удорожания лечебно-диагностического процесса.
Предложенный способ можно использовать для оценки риска развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов ФП, перенесших инсульт, с целью своевременного принятия верных клинических решений.
Источники информации
1. Camm JA, Singer DE. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of>10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices). Eur Heart J 2014; 35(8):508-516.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society J Am CollCardiol. 2014; 64:1-76.
3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137:263-272.
Приложение 1.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ