СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY

Изобретение относится к области медицины, к способу лапароскопической миомэктомии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с миомой матки в условиях хирургических и других стационаров.
Известен способ лапароскопической миомэктомии, включающий введение под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша, с использованием которой в брюшную полость пациентки нагнетают углекислый газ, который куполообразно приподнимает брюшную стенку над внутренними органами и обеспечивает обзор операционного поля, выполнение проколов на передней брюшной стенке пациентки, размещение в них троакаров для введения подключенного к видеокамере лапароскопа и микрохирургических инструментов, выполнение временной окклюзии маточных артерий, вылущивание миоматозных узлов с их удалением из брюшной полости с помощью морцеллятора, выполнение ушивания раны на матке двухрядным или трехрядным швом, нанесение на рану матки противоспаечного барьера и выполнение ушивания раны (см. патент РФ №2407467, МПК 7 А61В 17/42, 2010).
Однако известный способ лапароскопической миомэктомии при своем использовании имеет следующие недостатки:
- необходимость выполнения диссекции тканей для установки сосудистых зажимов на крупных магистральных сосудах (подвздошные артерии и вены), ранение которых может привести к массивному внутрибрюшному кровотечению.
- необходимость использования оперативного вмешательства в зоне диссекции с топографически расположенным мочеточником, что связано с возникновением риска повреждения мочеточника с соответствующими осложнениями.
- необходимость выполнения мобилизации петли сигмовидной кишки для обеспечения лучшей визуализации зоны диссекции и осуществления доступа к внутренней подвздошной артерии слева.
Задачей изобретения является создание способа лапароскопической миомэктомии.
Техническим результатом является предотвращение интраоперационной кровопотери с одновременным снижением риска повреждения магистральных сосудов во время выполнения лапароскопической миомэктомии, предотвращение риска повреждения мочеточника и сигмовидной кишки, обеспечение возможности точного определения границ узла миомы и окружающего миометрия для осуществления качественного вылущивания узлов миомы и последующего ушивания стенки матки, а также сохранение детородной функции женщин репродуктивного возраста.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ лапароскопической миомэктомии, включающий введение под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша, с использованием которой в брюшную полость пациентки нагнетают углекислый газ, который куполообразно приподнимает брюшную стенку над внутренними органами и обеспечивает обзор операционного поля, выполнение проколов на передней брюшной стенке пациентки, размещение в них троакаров для введения подключенного к видеокамере лапароскопа и микрохирургических инструментов, выполнение временной окклюзии маточных артерий, вылущивание миоматозных узлов с их удалением из брюшной полости с помощью морцеллятора, выполнение ушивания раны на матке двухрядным или трехрядным швом, нанесение на рану матки противоспаечного барьера и выполнение ушивания раны, при этом через выполненные внизу передней брюшной стенки пациентки проколы под визуальным контролем лапароскопа вводят микрохирургические инструменты, при этом один 5 мм троакар устанавливают над левой передней подвздошной остью и вводят через него биполярный зажим, например типа RoBi, для коагуляции и диссекции, второй 10 мм троакар - по средней линии в надлобковой зоне для введения монополярных лапароскопических ножниц и последний 5 мм троакар - над правой передней верхней остью для введения диссектора, затем с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора в листках широких связок матки на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1-1,5 см, в бессосудистой зоне выполняют с обеих сторон отверстия - «окна» диаметром 0.5-1 см, через которые проводят выполненный из биологически инертного полимерного материала плоский ремешок - хомут, с использованием которого выполняют временное перекрытие кровотока в маточных артериях стягиванием и сжатием маточных сосудов, при этом для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в питающих придатки матки сосудах накладывают на воронко-тазовые связки металлические клепки с обеих сторон, затем из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара удаляют монополярные лапароскопические ножницы и вводят в него монополярный крючок, с использованием которого выполняют разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла, затем удаляют монополярный крючок и размещают на его место эндоскопические пулевые щипцы, с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора производят вылущивание миоматозных узлов, ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором, затем восстанавливают дефекты миометрия наложением в зависимости от глубины дефекта мышечно-мышечных или мышечно-серозных эндоскопических швов, после ушивания стенки матки синтетической рассасывающей нитью непрерывным швом пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок - хомут и удаляют его из брюшной полости, затем удаляют клепки с воронко-тазовых связок с восстановлением кровотока матки и придатков, а после удаления из брюшной полости с помощью морцеллятора миоматозных узлов и нанесения противоспаечных барьеров завершают операцию удалением троакаров и ушиванием троакарных ран. При этом стенки матки ушивают синтетической рассасывающей нитью V-Loc фирмы COVIDIEN, а также Викрилом или Софилом.
Способ осуществляется следующим образом. Пациентке выполняют под общим эндотрахеальным наркозом введение в брюшную полость через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша и нагнетание углекислого газа, который куполообразно приподнимает брюшную стенку над внутренними органами и обеспечивает обзор операционного поля. На передней брюшной стенке пациентки выполняют четыре прокола для введения через размещенные троакары лапароскопа и микрохирургических инструментов. Первый прокол осуществляют в параумбиликальной области, в который устанавливают оптический 10 мм порт и вводят подключенный к видеокамере лапароскоп. Далее под визуальным контролем устанавливают через размещенный над левой передней верхней подвздошной остью 5 мм троакар биполярный зажим, например типа RoBi, для коагуляции и диссекции. Устанавливают через размещенный по средней линии в надлобковой зоне 10 мм троакар монополярные лапароскопические ножницы и через размещенный над правой передней верхней остью 5 мм троакар - диссектор. Затем с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора выполняют в листках широких связок на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1-1,5 см, в бессосудистой зоне отверстия - «окна» диаметром 0,5-1 см с обеих сторон. Через созданные отверстия - «окна» проводят выполненный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут, с использованием которого выполняют временное перекрытие кровотока в маточных артериях за счет стягивания и сжатия маточных сосудов. Для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в сосудах, питающих придатки матки, на воронко-тазовые связки накладывают металлические клепки с обеих сторон. Затем из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара удаляют монополярные лапароскопические ножницы и вводят в троакар монополярный крючок, с использованием которого выполняют разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла. Удаляют монополярный крючок и размещают на его место эндоскопические пулевые щипцы. Затем с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора производят вылущивание миоматозных узлов, которые удаляют из брюшной полости с помощью морцеллятора. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором.
Затем восстанавливают дефекты миометрия наложением мышечно-мышечных или мышечно-серозных швов в зависимости от глубины дефекта миометрия. Стенки матки ушивают двухрядным или трехрядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью V-Loc фирмы COVIDIEN, или отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью ВИКРИЛ. После ушивания стенок матки пересекают выполненный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут и удаляют его из брюшной полости. Удаляют клепки с воронко-тазовых связок. На раны матки наносят противоспаечный барьер "Interceed".
Операцию завершают удалением троакаров и ушиванием троакарных ран.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ лапароскопической миомэктомии, отличительными являются:
- введение через выполненные внизу передней брюшной стенки пациентки проколы и установленные троакары под визуальным контролем лапароскопа микрохирургических инструменты, при этом один 5 мм троакар устанавливают над левой передней подвздошной остью и вводят через него биполярный зажим, например типа RoBi, для коагуляции и диссекции, второй 10 мм троакар - по средней линии в надлобковой зоне для введения монополярных лапароскопических ножниц и последний 5 мм троакар - над правой передней верхней остью для введения диссектора,
- выполнение с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора в листках широких связок матки на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1-1,5 см, в бессосудистой зоне с обеих сторон отверстий - «окон» диаметром 0.5-1 см,
- проведение через выполненные отверстия - «окна» выполненного из биологически инертного полимерного материала плоского ремешка - хомута, с использованием которого выполняют временное перекрытие кровотока в маточных артериях стягиванием и сжатием маточных сосудов,
- наложение для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в питающих придатки матки сосудах на воронко-тазовые связки металлических клепок с обеих сторон,
- удаление из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара монополярных лапароскопических ножниц и введение в него монополярного крючка, с использованием которого выполненяют разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла,
- удаление монополярного крючка и размещение на его место эндоскопических пулевых щипцов,
- выполнение с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора, вылущивание миоматозных узлов,
- промывание ложа миоматозного узла физиологическим раствором,
- восстановление дефектов миометрия наложением в зависимости от глубины дефекта мышечно-мышечных или мышечно-серозных эндоскопических швов,
- пересечение после ушивания стенки матки синтетической рассасывающей нитью непрерывным швом стягивающего полимерного плоского ремешка - хомута и его удаление из брюшной полости,
- удаление клепок с воронко-тазовых связок с восстановлением кровотока матки и придатков,
- завершение операции после удаления из брюшной полости с помощью морцеллятора миоматозных узлов и нанесения противоспаечных барьеров удалением троакаров и ушиванием троакарных ран,
- ушивание стенки матки синтетической рассасывающей нитью V-Loc фирмы COVIDIEN, а также Викрилом или Софилом.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа лапароскопической миомэктомии в условиях НУЗ МСЧ г. Астрахани показали его высокую эффективность. Предложенный способ лапароскопической миомэктомии при своем использовании предотвращает интраоперационные кровопотери с одновременным снижением риска повреждения крупных магистральных сосудов во время выполнения лапароскопической миомэктомии, предотвращает риск повреждения мочеточника и сигмовидной кишки и обеспечивает возможность сохранения детородной функции женщин репродуктивного возраста. Кроме того, предложенный способ обеспечивает возможность очень точного определения границ узла миомы и окружающего миометрия для осуществления качественного вылущивания узлов миомы и последующего ушивания стенки матки.
Реализация предложенного способа лапароскопической миомэктомии иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Л., 27 лет, поступила в стационар с жалобами на обильные менструации в течение 1,5 лет. Клинический диагноз: множественная миома матки. Интерстициальное расположение узлов с центрипетальным ростом. Миома матки впервые выявлена 2 года назад, рост опухоли отмечается в течение года. Пациентка состоит на учете по бесплодию 4 года. Р-0 А-0 В-0. По данным вагинального исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки конической формы, чистая. Тело матки увеличено в размерах до десяти недель беременности за счет узлов миомы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей, область их безболезненна. Своды свободные, выделения светлые. По данным УЗИ малого таза тело матки увеличено до десяти недель беременности за счет интерстициальных миоматозных узлов с центрипетальным ростом по передней стенке матки, размерами 48×43×45 мм и 39×41×36 мм.
Пациентке была выполнена операция лапароскопическая миоэктомия в условиях общей эндотрахеальной анестезии.
Пациентке выполнили под общим эндотрахеальным наркозом введение в брюшную полость через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша, через которую осуществили нагнетание в брюшную полость углекислого газа, который куполообразно приподнял брюшную стенку над внутренними органами и обеспечил обзор операционного поля. На передней брюшной стенке пациентки выполнили четыре прокола для введения через размещенные троакары лапароскопа и микрохирургических инструментов. Первый прокол осуществили в параумбиликальной области, в который установили оптический 10 мм порт и ввели подключенный к видеокамере лапароскоп. При обзорной лапароскопии матка увеличена в размерах до 10 недель беременности за счет интерстициальных узлов по передней стенке с переходом на дно размерами 4,0×5,0 см и 4,0×4,0 см. Далее под визуальным контролем установили через размещенный над левой передней верхней подвздошной остью 5 мм троакар биполярный зажим, например типа RoBi, для коагуляции и диссекции. Установили через размещенный по средней линии в надлобковой зоне 10 мм троакар монополярные лапароскопические ножницы и через размещенный над правой передней верхней остью 5 мм троакар - диссектор. Затем с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора выполнили в листках широких связок на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1 см, в бессосудистой зоне отверстия - «окна» диаметром 0,5 см с обеих сторон. Через созданные отверстия - «окна» провели изготовленный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут, с использованием которого выполнили временное перекрытие кровотока в маточных артериях за счет стягивания и сжатия маточных сосудов. Для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в сосудах, питающих придатки матки, на воронко-тазовые связки наложили металлические клепки с обеих сторон. Затем из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара удалили монополярные лапароскопические ножницы и ввели в троакар монополярный крючок, с использованием которого выполнили разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла. Удалили из троакара монополярный крючок и разместили на его место эндоскопические пулевые щипцы. Затем с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора произвели вылущивание двух миоматозных узлов с центрипетальным ростом размерами 4,0×5,0 см и 4,0×4,0 см. Полость матки не вскрылась. Ложе миоматозного узла промыли физиологическим раствором.
Затем восстановили дефекты миометрия наложением мышечно-мышечных швов. Стенки матки ушили двухрядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью V-Loc фирмы COVIDIEN. После ушивания стенок матки пересекли выполненный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут и удалили его из брюшной полости. Удалили клепки с воронко-тазовых связок. Вылущенные миоматозные узлы удалили из брюшной полости с помощью морцеллятора. На раны матки нанесли противоспаечный барьер "Interceed".
Операцию завершили удалением троакаров и ушиванием троакарных ран.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, утеротоническая, симптоматическая, инфузионная терапия. Пациентку выписали на третьи сутки после операции. Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не отмечалось, болевой синдром, купируемый приемом ненаркотических анальгетиков (Кеторол 1,0 в/м) до двух суток, скудные кровянистые выделения из половых путей до четырех суток. По лабораторным данным на третьи сутки после операции: эритроциты - 4,29·1012/л, Нв - 122 г/л, лейкоциты - 8,1·109/л, СОЭ - 14 мм/ч. Гистологическое заключение: фрагменты лейомиомы.
УЗИ малого таза на третьи сутки после операции: тело матки округлой формы размерами 56×48×50 мм, миометрий неоднородный по передней стенке из-за точечных гиперэхогенных сигналов послеоперационных швов на передней стенке. Полость матки линейной формы, не деформиована. М-эхо 4 мм. Яичники с обеих сторон без особенностей.
УЗИ малого таза через месяц после операции: тело матки округлой формы размерами 54×42×48 мм, миометрий неоднородный по передней стенке из-за точечных гиперэхогенных сигналов послеоперационных швов на передней стенке. Полость матки линейной формы, не деформирована. М-эхо 6 мм (9 день менструального цикла), эндометрий однородный, с четкими ровными контурами. Яичники с обеих сторон без особенностей.
Пример 2. Пациентка О., 39 лет, поступила в стационар с жалобами на длительные обильные менструации в течение года, периодические боли в нижних отделах живота, частое мочеиспускание, вторичное бесплодие в течение 9 лет. Клинический диагноз: Миома матки 11-12 недель. В анамнезе двое родов - 0, абортов - 0, самопроизвольный выкидыш - 1 (9 лет назад), планирует беременность.
При вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности за счет узла миомы, расположенного по передней стенке до 6,5 см в диаметре, плотное, безболезненное, малоподвижное. Область придатков с обеих сторон без особенностей, область их безболезненна.
Пациентке была выполнена операция лапароскопическая миоэктомия в условиях общей эндотрахеальной анестезии.
Пациентке выполнили под общим эндотрахеальным наркозом введение в брюшную полость через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша, через которую осуществили нагнетание в брюшную полость углекислого газа, который куполообразно приподнял брюшную стенку над внутренними органами и обеспечил обзор операционного поля. На передней брюшной стенке пациентки выполнили четыре прокола для введения через размещенные троакары лапароскопа и микрохирургических инструментов. Первый прокол осуществили в параумбиликальной области, в который установили оптический 10 мм порт и ввели подключенный к видеокамере лапароскоп. При обзорной лапароскопии матка увеличена в размерах до 11-12 недель беременности за счет интерстициально-субсерозного узла по передней стенке матки размером около 7,0 см в диаметре. Далее под визуальным контролем установили через размещенный над левой передней верхней подвздошной остью 5 мм троакар биполярный зажим, например типа RoBi, для коагуляции и диссекции. Установили через размещенный по средней линии в надлобковой зоне 10 мм троакар монополярные лапароскопические ножницы и через размещенный над правой передней верхней остью 5 мм троакар - диссектор. Затем с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора выполнили в листках широких связок на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1,5 см, в бессосудистой зоне отверстия - «окна» диаметром 1,0 см с обеих сторон. Через созданные отверстия - «окна» провели изготовленный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут, с использованием которого выполнили временное перекрытие кровотока в маточных артериях за счет стягивания и сжатия маточных сосудов. Для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в сосудах питающих придатки матки на воронко-тазовые связки наложили металлические клепки с обеих сторон. Затем из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара удалили монополярные лапароскопические ножницы и ввели в троакар монополярный крючок, с использованием которого выполнили разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла. Удалили из троакара монополярный крючок и разместили на его место эндоскопические пулевые щипцы. Затем с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора произвели вылущивание интерстициально-субсерозного узла по передней стенке матки размером около 7,0 см в диаметре. Полость матки не вскрылась. Ложе опухоли промыли физиологическим раствором.
Затем восстановили дефекты миометрия наложением мышечно-мышечных швов. Стенки матки ушили отдельными Z-образными экстракорпоральными швами синтетической рассасывающейся нитью Викрил. После ушивания стенок матки пересекли выполненный из биологически инертного полимера плоский ремешок - хомут и удалили его из брюшной полости. Удалили клепки с воронко-тазовых связок. Вылущенный миоматозный узел удалили из брюшной полости с помощью морцеллятора. На послеоперационный рубец матки нанесли противоспаечный барьер "Interceed".
Операцию завершили удалением троакаров и ушиванием троакарных ран.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, утеротоническая, симптоматическая, инфузионная терапия. Пациентку выписали на третьи сутки после операции. Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не отмечалось, болевой синдром, купируемый приемом ненаркотических анальгетиков (Кеторол 1,0 в/м) до двух суток, скудные кровянистые выделения из половых путей до шести суток. По лабораторным данным на третьи сутки после операции: эритроциты - 3.98·1012/л, Нв - 118 г/л, лейкоциты - 9.0·109/л, СОЭ - 18 мм/ч. Гистологическое заключение: фрагменты лейомиомы.
УЗИ малого таза на третьи сутки после операции: тело матки округлой формы размерами 60×51×56 мм, миометрий неоднородный по передней стенке из-за точечных гиперэхогенных сигналов послеоперационных швов на передней стенке. Полость матки линейной формы, не деформирована. М-эхо 4 мм. Яичники с обеих сторон без особенностей.
УЗИ малого таза через 38 дней после операции: тело матки округлой формы размерами 55×45×50 мм, миометрий неоднородный по передней стенке из-за точечных гиперэхогенных сигналов послеоперационных швов на передней стенке, отмечается хорошее заживление послеоперационного рубца. Полость матки линейной формы, не деформиована. М-эхо 8 мм (12 день менструального цикла), эндометрий однородный, с четкими ровными контурами. Яичники с обеих сторон без особенностей.