Способ канюляции бедренной вены для проведения вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации
METHOD FOR FEMORAL VEIN CANNULATION FOR VENO-ARTERIAL EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и экстракорпоральному кровообращению. Способ может быть использован в специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии, занимающихся вспомогательным кровообращением при проведении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО).
ВА ЭКМО является методом экстракорпоральной поддержки кровообращения и применяется для коррекции грубых нарушений насосной функции сердца при наличии или отсутствии сопутствующих расстройств газообменной функции легких. С целью экстракорпоральной поддержки кровообращения чаще применяется периферическая ВА ЭКМО, основанная на заборе и возврате крови через канюли, установленные в периферические сосуды. При этом наиболее часто используется канюляция бедренных сосудов.
Известен следующий способ для канюляции бедренной вены, включающий следующие этапы: пункцию v. femoralis; проведение металлического проводника-направителя, расширение подкожного канала и пункционного отверстия в сосудистой стенке с помощью расширителей; проведение периферической канюли, надетой на пластиковый стилет, по металлическому проводнику-направителю; удаление стилета и проводника с одновременным пережатием канюли магистральными зажимами; деаэрацию канюли; присоединение канюли к соответствующей магистрали контура ВА ЭКМО [Napp L.С.,  Hoeper М.М. et al. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane oxygenation in adults. // Clin Res Cardiol 20016; 105: 283-296]. Он выбран нами в качестве прототипа. Однако способ-прототип имеет следующие недостатки.
Пункция бедренной вены в бедренном треугольнике не составляет технических трудностей, т.к. в верхней трети бедра v. femoralis расположена поверхностно - в подвздошно-гребешковой ямке (fossa ileopectinea), под поверхностным листком широкой фасции (fascia lata). Однако последующее проведение венозной канюли через сосудистую лакуну (lacuna vasorum) может быть затруднено вследствие ригидности ограничивающих ее связок. Сосудистая лакуна (lacuna vasorum), в которой проходит бедренная вена, - ограничена: спереди - паховой (пупартовой) связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенной дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, лимфатический узел и клетчатка.
Неудачные попытки канюляции бедренной вены приводят к образованию гематомы, разрыву бедренной вены, формированию ложного хода с возможным ранением бедренной артерии.
Техническая проблема заключается в обеспечении адекватного, атравматичного доступа к бедренной вене при ее канюляции для проведения периферической ВА ЭКМО.
Технический результат заключается в снижении травматичности, упрощении, техническом удобстве и повышении надежности канюляции бедренной вены для проведения ВА ЭКМО за счет создания адекватного доступа к бедренной вене в области сосудистой лакуны бедра, упрощения проведения канюли в этой области путем дополнительного расширения канала в подкожной жировой клетчатке и пункционного отверстия при помощи оригинального «конусного» дилататора, обеспечения соответствия формы дилататора естественному (анатомическому) ходу бедренной вены в сосудистой лакуне.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При канюляции бедренной вены для проведения ВА ЭКМО под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем выполняют чрескожную пункцию бедренной вены в бедренном треугольнике. Затем выполняют катетеризацию бедренной вены однопросветным катетером с наружным диаметром 16G. Далее через установленный катетер вводят проводник для установки канюли. По проводнику последовательно вводят дилататоры, расширяя канал в подкожной жировой клетчатке и пункционное отверстие в сосудистой стенке. Сначала вводят сосудистые дилататоры с наружным диаметром 12-18F, а затем дилататор в форме усеченного конуса («конусный» дилататор), имеющий прямолинейную и дугообразную части, при этом дугообразная часть имеет радиус кривизны 45-55 мм, длину 110-120 мм, и расположена со стороны заостренного конца дилататора. Наружный диаметр «конусного» дилататора в области соединения прямолинейной и дугообразной частей составляет 12-14 мм, а в области заостренного конца 3-5 мм. Введение «конусного» дилататора осуществляют в антеградном направлении. Его располагают так, чтобы при прохождении под пупартовой связкой вогнутая сторона дугообразной части была отвернута от поверхности кожи. После удаления «конусного» дилататора по проводнику устанавливают в просвет бедренной вены в антеградном направлении канюлю с наружным диаметром 23-25F и присоединяют ее к венозной магистрали ВА ЭКМО.
В частном случае наружный диаметр «конусного» дилататора у нерабочего торца составляет 14-16 мм, а длина прямолинейной части составляет 85-95 мм.
Одним из вариантов предлагаемого «конического» дилататора является дилататор с длиной дугообразной части 120 мм, наружным диаметром 4 мм в области заостренного конца и 12 мм в области соединения дугообразной части с прямолинейной частью, который уменьшается на 2 мм каждые 30 мм длины дугообразной части.
Таким образом, нам удалось обеспечить надежное прохождение канюли для ВА ЭКМО под паховой связкой, исключив ее сдавление ригидными связками сосудистой лакуны бедра за счет использования оригинального «конусного» дилататора с дугообразным отделом, соответствующим ходу бедренной вены под паховой связкой и в области сосудистой лакуны.
Способ осуществляется следующим образом.
Может быть использован набор для катетеризации магистрального сосуда, включающий: проводник (диаметр 0,81 мм, длина 60 см); однопросветный катетер 16G (длина 20 см); пункционный набор для ЭКМО (MEDOS Insertion kit for medos venous femoral cannula).
При канюляции бедренной вены для проведении ВА ЭКМО под ультразвуковым и/или флюороскопическим контролем выполняют чрезкожную пункцию бедренной вены.
Бедренную вену находят ниже паховой связки посредством пальпации в центре воображаемого отрезка между верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением. Вена расположена параллельно и медиальнее артерии. Пункцию проводят в асептических условиях под местной анестезией. Вводят иглу в бедренный треугольник ниже паховой складки (на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки). Вена расположена на 1-2 см медиальнее пальпируемой артерии.
Затем устанавливают в просвет вены однопросветный сосудистый катетер 16G. Через однопросветный катетер вводят проводник-направитель в антеградном направлении.
Затем по проводнику производят последовательную дилатацию подкожного канала и пункционного отверстия в сосудистой стенке при помощи набора стандартных дилататоров для ВА ЭКМО с наружными диаметрами: 12F, 14F, 18F.
После чего выполняют дополнительную дилатацию при помощи «конусного» дилататора, используя проводник, введенный в вену, с последующим введением венозной канюли для ЭКМО (23-25F). Общий вид «конусного» дилататора с направителем представлен на фигуре.
Используют дилататор в форме усеченного конуса - «конусный» дилататор, имеющий прямолинейную и дугообразную части, при этом дугообразная часть имеет радиус кривизны 45-55 мм, длину 110-120 мм и расположена со стороны заостренного конца дилататора. Наружный диаметр «конусного» дилататора в области соединения прямолинейной и дугообразной частей составляет 12-14 мм, а в области заостренного конца 3-5 мм.
Введение «конусного» дилататора осуществляют в антеградном направлении. Его располагают так, чтобы при прохождении под пупартовой связкой вогнутая сторона дугообразной части была отвернута от поверхности кожи. Дугообразную часть «конусного» дилататора проводят на 5-7 мм выше уровня пупартовой связки. После удаления «конусного» дилататора по проводнику устанавливают в просвет бедренной вены в антеградном направлении канюлю с наружным диаметром 23-25F и присоединяют ее к венозной магистрали ВА ЭКМО.
В качестве «конусного дилататора может быть использован, например, дилататор для чрезкожной пункционной трахеостомии из трахеостомического набора ULTRA PERC Portex.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример
Пациент N, диагнозом: Застойная сердечная недостаточность. Дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность МК и ТК. Двусторонний гидроторакс ХСН НК 2Б. ФК 3
В связи с декомпенсацией по основному заболеванию (бивентрикулярной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, анасаркой) было принято решение о постановке системы ВА ЭКМО.
Постановка ВА ЭКМО выполнена в операционной, в условиях многокомпонентной общей анестезии.
Для индукции анестезии использовали: пропофол 0,9±0,2 мг/кг, фентанил 2,8±0,9 мкг/кг, рокурония бромид 1,1±0,1 мг/кг. Во время операции поддержание анестезии осуществляли пропофолом (целевая концентрация 1,5±0,3 мкг/мл), фентанилом. В качестве кардиотонической терапии использовали: допамин 4,3±2,5 мкг/кг/мин, добутамин 4,4±1,9 мкг/кг/мин.
Ведение анестезиологических и кардиотонических препаратов проводили автоматическими дозаторами Perfusor Compacts (BBraun, Германия) с помощью анестезиологической станции FM Contoller (BBraun, Германия).
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом Kion (SiemensElema АВ, Швеция) с FiO2 от 0,4-0,9 до 8,5±0,3 мл/кг и уровнем положительного давления конца выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст.

Для мониторинга гемодинамики использовали модульную мониторную систему Agilent М1167А (Phillips). Регистрировали: АД ср. - среднее артериальное давление (мм рт.ст.); ЧСС - частоту сердечных сокращений (уд./мин); ДПП - давление правого предсердия (мм рт.ст.); СДЛА - систолическое давление легочной артерии (мм рт.ст.); ДЛА ср. - среднее давление легочной артерии (мм рт.ст.); ДДЛА - диастолическое давление легочной артерии (мм рт.ст.); ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии (мм рт.ст.). Сердечный выброс (СВ, л/мин) определяли методом непрерывной термодилюции и непрерывную термодилюционную волюмметрию правого желудочка проводили с помощью мониторов Explorer (Baxter Healthcare Corporation, США), Vigilance CEDV, Vigilance II (Edwards Lifeciences LLC, США), применяли волюметрические катетеры Swan-Ganz EJECTION FRACTION Cath (93A-435H-7.5F) (Edward Swan-Ganz REF Volumetric TD Catheter, Baxter Healthcare Corporation, США). Для транспищеводного ЭХОКГ исследования использовали аппарат Sonos 7500 (Phillips, США).
После обработки операционного поля 5% раствором йодоната, выполнили катетеризацию бедренной вены однопросветным сосудистым катетером 16G. Через катетер ввели проводник-направитель в антеградном направлении. Затем выполнили последовательную дилатацию пункционного отверстия и дополнительную дилатацию при помощи «конусного» дилататора с последующим введением венозной канюли для ВА ЭКМО (25F) в соответствии с предлагаемым способом. Удалили стилет и проводник с одновременным пережатием канюли магистральными зажимами; присоединили канюлю к соответствующей магистрали контура ВА ЭКМО. Осложнений, технических сложностей при проведении канюляции бедренной вены не отмечали.
Предложенный способ был использован у 5 пациентов при проведении ВА ЭКМО, которым впоследствии выполнена успешная трансплантация сердца. Осложнений при проведении канюляции бедренной вены не было. Все пациенты выжили.