СПОСОБ ВЫБОРА ОТДЕЛОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ПУНКЦИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
SELECTION METHOD OF PARTS OF PROSTATIC GLAND FOR PUNCTURE IN CASE OF DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к области онкологии и урологии, и может быть использовано при диагностике злокачественных новообразований предстательной железы.
Известен способ диагностики рака предстательной железы при помощи трансректального ультразвукового исследования, заключающийся в выявлении гипоэхогенных участков в паренхиме предстательной железы с последующей пункционной биопсией этих участков [Dahnert W.F. Hamper U.M., Walsh Р.С., Eggleston J.C., Sanders R.C. Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of early carcinoma. Radiology 1986; 158:91-95], [Waterhouse R.L., Resnick MI. Applications of prostate ultrasonography. Aust N.Z.J. Surg. 1991. - May; 61(5):332-339].
Недостатки данного метода диагностики связаны с изоэхогенностью до 30% опухолевых очагов, а также недостаточной специфичностью исследования в режиме «серой шкалы» в отношении очаговых изменений паренхимы предстательной железы.
Известен способ сатурационной биопсии предстательной железы, состоящий в последовательном систематическом проведении пункционных вколов из 18-24 точек [Brausi М.А, Castagetti G., Giliberto G.L. et. al. Saturation vs. extended technique (10 cores) as an initial prostate biopsy strategy: results of a prospective randomized comparative study // Eur. Urol. - 2008 / - N7(3) - Suppl. 273].
Недостатком данного метода является высокая инвазивность, более высокая частота осложнений при отсутствии убедительных данных о более высокой эффективности данного метода по сравнению с биопсией из 10-12 точек.
Известен способ дифференциальной диагностики РПЖ от другой патологии предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, хронического простатита) с использованием ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием, при котором определяют плотность сосудистого сплетения и диаметр сосудов в различных зонах простаты, а затем по формуле получают показатель индекса васкуляризации. По значению индекса васкуляризации диагностируют либо РПЖ, либо его отсутствие, либо пациента относят к группе риска РПЖ [Янаков Р.В., Куликов В.П., Неймарк А.И., Дронов С.В. Патент. Способ дифференциальной диагностики рака предстательной железы (Патент на изобретение RU №2147418, МПК A61B 8/00, 2000 г.).
Недостатком данного метода диагностики является отсутствие комплексной оценки результатов обследования пациента (не учитывается уровень ПСА, объем предстательной железы).
Известен способ определения оптимального количества биопсийных вколов с использованием номограммы (Венская номограмма), согласно которой количество вколов выбирают в зависимости от возраста больного и объема предстательной железы [Remzi М. The Vienna nomogram: validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume / M. Remzi, Y.K. Fong, M. Dobrovits // J. Urol. 2005. Vol. 174, N. 4, Pt. 1. P. 1256-1260].
Недостатками способа являются:
невысокая объективность исследований, связанная с отсутствием учета мультифокальности онкологического процесса, повышенный риск для больного появления осложнений, связанных с большим числом инвазивных вмешательств.
В основу изобретения положена задача создания способа выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы с повышенной точностью диагностики при одновременном снижении числа инвазивных вмешательств.
3
Решение поставленной задачи обеспечивают тем, что в способе выбора отделов предстательной железы для пункции при диагностике рака предстательной железы, включающем определение значения показателя простатического специфического антигена в плазме крови (нг/мл), расчет показателя относительной плотности простатического специфического антигена (нг/мл/см); проведение ультразвукового исследования предстательной железы в В-режиме, определение объема и структуры предстательной железы, проведения измерения и записи допплерометрических характеристик кровотока в 12-ти планируемых к пункционной биопсии участках предстательной железы, определяют вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков предстательной железы по формуле
M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,
3
3
где M - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков; PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл; DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см; PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с; VolPr - объем предстательной железы, см; RI - индекс резистентности сосудов; PI - пульсационный индекс; и затем дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где M>0,721.
Способ осуществляют следующим образом.
3
Определяют уровень общего простатоспецифического антигена в плазме крови, рассчитывают значение относительной плотности простатоспецифического антигена (как отношение уровня простатоспецифического антигена плазмы крови к объему предстательной железы), проводят ультразвуковое исследование предстательной железы в B-режиме, определяют объем и структуру предстательной железы, проводят измерение и запись допплерометрических характеристик кровотока, в 12-ти планируемых к пункционной биопсии участках предстательной железы, включая значение пиковой систолической скорости кровотока (см/с); объем предстательной железы (см); индекс резистентности сосудов (как отношение разности между систолической скоростью и диастолической к максимальной систолической скорости кровотока), пульсационный индекс (как отношение разницы систолической скорости кровотока и диастолической скорости кровотока к средней скорости кровотока); далее определяют по формуле вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков предстательной железы:
M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67,
где:
M - вероятностный показатель онкологического процесса в каждом из участков;
PSA - значение показателя простатического специфического антигена, нг/мл;
3
DPSA - относительная плотность простатического специфического антигена, нг/мл/см;
PSV - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с;
3
VolPr - объем предстательной железы, см;
RI - индекс резистентности сосудов;
PI - пульсационный индекс;
и дополнительные биопсийные вколы производят в участках, где M>0,721.
Приводим примеры из клинической практики.
3
Пример 1. Больной К., 61 года, госпитализирован в плановом порядке с подозрением на аденокарциному предстательной железы в связи с выявленным повышением уровня ПСА в плазме крови до 14,4 нг/мл. При обследовании по данным ТРУЗИ объем предстательной железы составил 66,1 см, относительная плотность ПСА - 0,22. При допплерометрическом исследовании определены показатели кровотока в областях, планируемых к проведению пункционных вколов. Показатели, полученные при проведении лабораторного и клинико-инструментального обследования, были внесены в формулу M=0,06PSA+0,65DPSA+0,17PSV-0,003VolPr+0,04RI-0,05PI-2,67. Таким образом, были получены расчетные значения для каждой планируемой к биопсии зоны предстательной железы.
Из таблицы 1 следует, что приоритетными в отношении риска обнаружения опухолевых клеток явились латеро-базальный отдел левой доли и медиальный участок среднего отдела левой доли, а также находящиеся латерально и медиально от него зоны. Больному была произведена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, при которой выявлены раковые клетки в двух биопсийных столбиках (латеральный фрагмент базального отдела слева и медиальный фрагмент среднего отдела слева), расчетные значения для которых (0,883 и 0,902 соответственно) максимально превышали пороговое значение (0,721).
3
Пример 2. Больной М. 63 лет госпитализирован в плановом порядке для проведения биопсии предстательной железы в связи с выявленным повышением уровня ПСА в плазме крови до 12,7 нг/мл. При обследовании по данным трансректального ультразвукового исследования объем простаты составил 50,0 см, относительная плотность ПСА - 0,25. При допплерометрическом исследовании получены показатели кровотока в участках предстательной железы, в которых будут произведены биопсийные вколы. Согласно полученной формуле произведен расчет вероятности выявления раковых клеток в этих зонах (по данным гистологического исследования).
Из таблицы 2 следует, что участков с превышением расчетного уровня порогового значения выявлено не было. Это свидетельствовало о низкой вероятности наличия раковых клеток в ткани предстательной железы по данным запланированной биопсии с последующим гистологическим исследованием. У данного больного РПЖ не был выявлен.
3
Клинический пример 3. Больной А., 51 года, госпитализирован в плановом порядке для биопсии предстательной железы в связи с выявленным при профилактическом обследовании повышении уровня ПСА в плазме крови до 5,3 нг/мл. По данным выполненного ТРУЗИ объем предстательной железы составил 24,4 см, относительная плотность ПСА - 0,22. При допплерометрическом исследовании были определены показатели кровотока в различных зонах простаты, в которых запланировано выполнить биопсийные вколы с помощью ТРУЗИ. С помощью предложенной формулы были получены расчетные значения для каждой планируемой к биопсии зоны предстательной железы.
При использовании сведений, представленных в таблице 3, расчетное максимальное значение вероятности наличия опухолевого процесса расположено в верхушке предстательной железы. При пункционной биопсии выявлено 4 фокуса аденокарциномы, локализованных в области верхушки предстательной железы.
В основу нашего исследования положен анализ результатов комплексного исследования 121 пациента с заболеваниями предстательной железы, проведенного в отделении урологии НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» в период с 2010 по 2011 гг. Критериями включения больных в исследование явилось наличие показаний к биопсии предстательной железы с целью исключения РПЖ. Все наблюдаемые больные были подвергнуты комплексному обследованию.
При госпитализации проводили опрос, общий осмотр больного, изучали жалобы больного по международной шкале IPSS, QOL, выполняли общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы, ультразвуковое исследование почек и малого таза, трансректальное ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» и с применением цветового и энергетического допплеровского картирования. При наличии показаний больным выполняли трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем.
3
Показаниями к проведению биопсии являлось повышение уровня ПСА более 4 нг/мл, повышение относительной плотности простатоспецифического антигена (ПСА) в плазме крови выше 0,15 нг/мл/см, обнаружение очаговых изменений в ткани предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании и/или ТРУЗИ либо сочетание вышеперечисленных факторов. Диагноз РПЖ устанавливали на основании морфологического исследования ткани простаты, полученной при трансректальной мультифокальной биопсии под УЗ-контролем. Проведенные исследования позволили произвести комплексную оценку факторов риска и создать дискриминантную функцию для определения вероятности опухолевого процесса в различных отделах предстательной железы у больных с показаниями к биопсии. Комплексная оценка включает оценку клинических (возраст, пальцевое ректальное исследование), лабораторных (уровень ПСА в плазме крови), инструментальных (ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» и с применением допплеровского картирования) факторов.
Методом дискриминантного анализа была получена математическая формула, с помощью которой возможно прогнозировать вероятность наличия опухолевых клеток в участках простаты, планируемых к пункционной биопсии.
Чувствительность способа - 72,3%, специфичность способа - 90,3%. Предсказательная ценность положительного результата - 59,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 96%; суммарная точность предсказания - 87,6% (χ=0,64, p<0,0001).
При использовании данной формулы с высокой точностью предсказаний, равной 87,6% (χ=0,64, p<0,0001), становится возможным прогнозировать выбор дополнительных приоритетных зон для биопсийных вколов, в которых высока вероятность обнаружения раковых клеток.
Сущность изобретения проиллюстрирована тремя клиническими примерами, представленными в описании изобретения выше.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества.
1. Позволяет выявить приоритетные для пункционной биопсии участки паренхимы предстательной железы на основании комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных факторов с высокой вероятностью прогнозирования наличия раковых клеток, составляющей 87,6% (χ=0,64, p<0,0001).
2. Является простой и общедоступной методикой, поскольку основан на оценке уже повсеместно используемых в клинической практике лабораторных и инструментальных методов, не требует использования дополнительного дорогостоящего оборудования.