СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА У ЛИЦ С ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬЮ СУСТАВОВ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF OSTEOARTHROSIS IN INDIVIDUALS WITH JOINT HYPERMOBILITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии. Может быть использовано ревматологами, врачами общей практики, терапевтами для определения прогнозирования риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов на амбулаторном приеме.
Гипермобильность суставов - состояние, при котором амплитуда активных и/или пассивных движений в суставах превышает условную среднестатистическую норму [Grahame R. Hypermobility: an important but often neglected area within rheumatology // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. - 2008. - Vol.4, №10. - P. 522-524]. Наиболее серьезным осложненем при гипермобильности суставов является возникновение раннего остеоартроза, являющегося одной из основных причин, приводящих к преждевременной потере трудоспособности [Keer R.J. Hypermobility and the hypermobility syndrome // Man. Ther. - 2007. - Vol.12, №4. - P. 298-309].
Известен способ оценки гипермобильности суставов с помощью тестов шкалы Бейтона с балльным счетом возможности обследуемого выполнить 5 движений, 4 парных для конечностей и одного непарного для туловища: 1. пассивно привести I палец кисти к предплечью; 2. пассивно отогнуть назад V палец в пястно-фаланговом суставе более, чем на 90°; 3. пассивно разогнуть локтевой сустав ≥10°; 4. пассивно разогнуть коленный сустав ≥10°; 5. интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей. При этом 1 балл присваивают за каждый выполненный тест. Тест считается положительным, если пациент получает 4 и более из максимально возможных 9 баллов [Beighton P., De Раере Α., Steinmann В. et al. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. American Journal of Medical Genetics 1998; 77 (1): 31-37.9].
К недостаткам данного способа можно отнести то, что определяемые тесты позволяют диагностировать только гипермобильность суставов, но не являются прогностическими для определения риска возникновения остеоартроза.
Прототипом предлагаемого способа является модификация шкалы Бейтона, предложенная Ф. Шиллингом для выявления «гипермобильных лиц», склонных к остеоартрозу. Суть модификации заключается в дополнении тестов Бейтона «синдромом Паганини» на определение объема движений в суставах кистей для рук (9 тестов): 1. активная ульнарная девиация II-V пальцев кисти за счет отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; 2. активное переразгибание II-V пальцев кистей рук ≥90°; 3. переразгибание запястно-пястного сустава большого пальца кисти; 4. выступание ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони; 5. пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки; 6. активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук, которое может напоминать «шею лебедя»; 7. поперечное растяжение пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в виде шпагата, этот тест проверяется попарно в II-III, III-IV пальцах кисти; 8. пассивное поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга, «палец-улитка»; 9. поворот руки на 360° в плечевом и локтевом суставе [Schilling F. Die instabilität der Hand- und Fingergelenke bei der konstitutionellen Hypermobilität: Ein «Paganini-Syndrom» // Akt. Rheumatol. - 2007. - Vol.32. -P. 355-357].
Недостатком этой модификации является то, что для них не принято никаких числовых градаций и комбинаций определяемых тестов для прогнозирования риска развития остеоартроза у гипермобильных лиц.
Аналогом является способ прогнозирования осложнений при синдроме гипермобильности суставов у подростков с помощью определения факторов риска из анамнеза жизни и клинических показателей. К факторам риска относили пол обследуемого, возраст матери на момент рождения обследуемого, интенсивность физической нагрузки. В этом способе устанавливали градации и числовые значения используемых параметров. Определяли прогностические коэффициенты F1 и F2. При значении F1 меньше, чем F2, прогнозируют низкий риск развития осложнений синдрома гипермобильности, при F1 больше F2 - высокий риск [Дац Л.С., Меньшикова Л.В., Дац А.В., Бабанская Е.Б. Прогнозирование осложнений при синдроме гипермобильности суставов у подростков. Сибирский медицинский журнал №6 сентябрь 2012 том 113. С.38-40].
К недостаткам данного способа следует отнести то, что он дает прогноз только вывихов и подвывихов суставов исключительно в подростковом возрасте. Риск развития остеоартроза определяется в данном способе опосредованно при наличии вывихов, подвывихов суставов как предикторов его развития, не учитываются лица других возрастных категорий. В указанном способе риск определяется только как высокий или низкий, без указания других возможных уровней рисков. Также необходимо по формулам определять величины прогностических коэффициентов, что требует от врача на приеме прибегать к их вычислению с помощью вычислительной машины с привлечением дополнительного времени.
Технической задачей изобретения является разработка высокочувствительного, высокоспецифичного и легко интерпретируемого в амбулаторной практике врача ревматолога способа прогнозирования риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ включает определение объема движений в суставах кистей (при проведении 9 тестов): 1 - активной ульнарной девиации II-V пальцев кисти (за счет отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах), 2 - активного переразгибания II-V пальцев кистей рук ≥90°; 3 - выступания ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони; 4 - пассивного приведения большого пальца к тыльной стороне кисти руки; 5 - переразгибания запястно-пястного сустава большого пальца кисти; 6 - активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук; 7 - поперечного растяжения пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в II-III, III-IV пальцах кисти; 8 - пассивного поочередного укладывания III, IV, V пальцев кистей друг на друга; 9 - поворота руки на 360° в плечевом и локтевом суставе. Дополнительно выявляют из анамнеза жизни возраст дебюта суставных болей и определяют наличие симптома «щелкающего» бедра (чувство щелчка в тазобедренном суставе, систематически возникающее при вставании, ходьбе или вращательных движениях ногой) [Wahl CJ et al: Internal coxa saltans (snapping hip) as a result of overtraining: a report of 3 cases in professional athletes with a review of causes and the role of ultrasound in early diagnosis and management. Am J Sports Med 2004; 32(5):1302]. На основе комбинации всех выше перечисленных показателей определяют процент риска развития остеоартроза (высокий, средний, низкий риск) у лиц с гипермобильностью суставов. При наличии у лиц с гипермобильностью суставов дебюта суставных болей в возрасте до 38 лет и четырех и более выполненных тестов на объем движений в суставах кистей риск развития остеоартроза составляет 100%. У лиц с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием двух и более выполненных тестов на объем движений в суставах кистей риск развития остеоартроза составляет 69,6%. У лиц с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, выполнением менее двух тестов на объем движений в суставах кистей и наличием симптома «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 25%. У лиц с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, выполнением менее двух тестов на объем движений в суставах кистей при отсутствии симптома «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 0%. Способ прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов разработан при помощи метода дерева классификаций на основе комбинации выполненных тестов на объем движения в суставах кисти, возраста дебюта суставных болей и симптома «щелкающего» бедра (таблица 1).
Технический результат: предлагаемый способ позволяет повысить точность прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет осуществить прогноз риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов в процентном отношении. При проведении ROC-анализа оценки качества заявляемой модели прогноза риска возникновения остеоартроза у пациентов с гипермобильностью суставов диагностическая чувствительность составила 82,0%), специфичность - 88,3%, эффективность - 85,2% (рисунок 1).
Предложенный способ прогнозирования риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ε., 29 лет. Диагноз: Двусторонний гонартроз, Rg ст. I, ФН I на фоне гипермобильности суставов (7 баллов по шкале Бейтон) Из амнеза жизни определено, что боли в коленных суставах беспокоят с 20 лет. При объективном обследовании симптом щелкающего бедра отрицательный. При определении дополнительного объема движения в кистях из девяти тестов выполнено четыре: активное переразгибание II-V пальцев кистей рук ≥90°; пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки; активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук; пассивное поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга. На основании клинического обследования и анамнеза жизни выявлена следующая комбинация признаков: возраст дебюта боли в суставах <38 лет, выполнение ≥4 тестов на объем движений в суставах кистей. Таким образом, риск возникновения остеоартроза по предложенному способу равен 100%. В 27 лет при рентгенологическом обследовании коленных суставов выявлен остеоартроз Rg ст. I.
Пример 2. Больная Н, 40 лет. Жалоб активно не предъявляет. При осмотре выявлена гипермобильность суставов (7 баллов по шкале Бейтон). Из анамнеза жизни больная отрицает наличие болей в суставах. При объективном обследовании симптом щелкающего бедра отрицательный. При определении дополнительного объема движения в кистях выполнен один тест - выступание ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони. На основании клинического обследования и анамнеза выявлена следующая комбинация признаков: выполнение <2 тестов на объем движений в суставах кистей, отсутствие симптома «щелкающего» бедра, таким образом, риск возникновения остеоартроза по предложенному способу равен 0%. При рентгенологическом обследовании коленных суставов признаков остеоартроза не выявлено.
Клинические исследования заявляемого способа проводились с 2011 по 2014 год на базе поликлиники бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) «Городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.». Всего был обследован 61 пациент с гипермобильностью суставов в возрасте от 21 до 61 года. Для прогнозирования риска возникновения остеоартроза у пациентов с гипермобильностью суставов применялся метод дерева классификаций. Дерево классификации позволяет построить группы пациентов с разными уровнями рисков развития остеоартроза (высоко-, средне-, низкорисковые классы) на основе комбинации значимых показателей. Дерево классификации представляет собой простую интуитивно понятную структуру в виде дендрограммы, на которой в каждом узле указаны объем выделенной группы, риск развития остеоартроза (рисунок 2).
Способ позволяет проводить пациентам из групп высокого и среднего риска своевременную профилактику остеоартроза.