СПОСОБ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБА ПРИ ПАРОДОНТИТЕ
METHOD OF TOOTH PREPARATION IN CASE OF PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в ортопедической стоматологии.
Наиболее близким техническим решением является способ препарирования зуба, включающий измерение медиодистального и вестибулоорального размера клинической и анатомической шейки зуба, определение объема сошлифовывания твердых тканей аппроксимальных, окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхностей на определенную глубину с одновременным формированием предварительного уступа в пришеечной области, а в дентинной части уступа проводят создание ложбинки до уровня зубодесневой бороздки и в дентине формируют круговой или частичный уступ с ровным дном, затем проводят скалывание тонкой эмалевой стенки легким рычагообразным движением с помощью гладилки, помещенной в созданный дентинный желобок (патент РФ №2093105, М. кл. А61С 13/00, 1994).
Недостатками известного способа является то, что не учитывается состояние личностной и ситуативной тревожности больного пародонтитом непосредственно перед ортопедическим лечением, связанным с обработкой зубов под металлокерамические коронки. В известном способе не учитывают особенности препарирования зубов при пародонтите, так как из-за атрофии костной ткани изменяются морфологические параметры зубочелюстной системы, удлиняется клиническая коронка зуба, а клиническая шейка зуба становится меньше анатомической, объем твердых тканей зуба до пульповой камеры уменьшается.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение психологического напряжения перед процедурой препарирования зуба и повышение качества препарирования у больных пародонтитом.
Поставленная задача достигается тем, что в способе препарирования зуба при пародонтите, включающем изучение ортопантомограммы и прицельной рентгенограммы, измерение степени атрофии костной ткани, измерение медиодистального и вестибулоорального размера клинической и анатомической шейки зуба, определение объема сошлифовывания твердых тканей зуба и формирование окончательного уступа, новым является то, что предварительно определяют уровень личностной и ситуативной тревожности пациента, проводят премедикационное введение препаратов при низком уровне 25-30 баллов по 125 мг мексидола за один час до препарирования, при среднем уровне тревожности 31-44 балла по 250 мг мексидола за 4-6 часов, 125 мг мексидола и внутримышечно 1 мг даларгина за один час до препарирования, при высоком уровне 45-60 баллов по 250 мг мексидола за 24 часа, 250 мг мексидола за 4-5 часов, 125 мг мексидола за 1 час до препарирования, внутримышечно вводят даларгин 1-2 мг за 24 часа до лечения и 1-2 мг за один час до препарирования, затем определяют размер предварительного уступа и толщину остаточных твердых тканей зуба в области окончательного уступа, формируют предварительный уступ и создают уступ на вестибулярной и оральной поверхностях под углом 135° к оси зуба, а на аппроксимальных поверхностях - символ уступа, в дентинном слое до уровня края десны выполняют проточку, при этом формируют круговой или частичный уступ выше уровня десны.
Размер предварительного уступа определяют по формуле:
пу
оу
ПУ=ОУ+Р-Р/2,
где ПУ - величина предварительного уступа, мм;
ОУ - величина окончательного уступа, мм;
пу
Р - размер зуба на уровне предварительного уступа, мм;
оу
Р - размер зуба на уровне окончательного уступа, мм.
Развитие стресс-реакций у пациентов стоматологической клиники включает механизмы как физиологического (болевого, вибрационного, температурного) воздействия, так и психоэмоционального (второсигнального). Для оценки психоэмоционального состояния пациентов перед ортопедическим лечением проводилось психологическое тестирование для определения ситуативной и личностной тревожности по методике Ч.Спилберга (1984), адаптированной А.А.Одалевым (1987). По данной методике все испытуемые распределяются на три группы: люди с низким (25-30 баллов), средним (31-44 балла) и высоким (45-60 баллов) уровнем тревожности.
Применяя одновременно даларгин и мексидол, мы стимулируем центральное и периферическое звенья стресс-лимитирующих систем организма, что вызывает потенцирование антистрессорного эффекта.
В связи с фармакокинетикой даларгина для того, чтобы стресс-лимитирующее влияние выразилось максимально эффективно у пациентов, подверженных психологическому стрессу, даларгин следует назначать дважды: за 24 часа и за 1 час до препарирования зубов под коронки по 1 мг в растворе внутримышечно. Согласно инструкции по применению препарата мексидол применяют при тревожных расстройствах неврозоподобного характера для профилактики развития соматических заболеваний под воздействием экстремальных факторов и нагрузок внутрь по 125-250 мг до 3 раз в сутки. Максимальная суточная доза 800 мг (6 таблеток). Среднее время удержания препарата в организме 4,9-5,2 часа. Поэтому лицам с низким уровнем ситуационной тревожности мы назначали минимальную дозу препарата (125 мг) за 1 час до препарирования зубов под искусственные коронки. Пациентам со средним уровнем тревожности дозу мексидола увеличивали до 250 мг за 4-6 часов до препарирования и 125 мг за 1 час до препарирования. Пациентам с высоким уровнем тревожности и подверженным риску развития стрессорных осложнений со стороны систем организма назначали мексидол в дозе 250 мг за сутки до приема у стоматолога, за 4-5 часов до препарирования прием 250 мг препарата и за 1 час до препарирования 125 мг мексидола. Постепенное введение препарата в организм обеспечивает стойкий терапевтический эффект.
Величина предварительного уступа дает возможность оценить величину окончательного уступа и ширину края искусственной коронки. Это необходимо для оценки функциональных и эстетических свойств несъемных протезов, а также негативного влияния края искусственной коронки на ткани пародонта.
Толщину остаточных твердых тканей определяют для решения вопроса о депульпировании зубов с витальной пульпой (сосудисто-нервный пучок зуба) на этапе планирования работы. По имеющимся научным данным, если толщина остаточных твердых тканей зуба составляет менее 0,5 мм, возникают необратимые воспалительно-дистрофические процессы в пульпе, приводящие к болям, распространению воспалительной реакции от пульпы тканям пародонта.
По данным литературы, угол уступа 135° является оптимальным с точки зрения устойчивости керамического края коронки к механическим нагрузкам. Такая форма уступа позволяет замаскировать металлический каркас коронки слоем керамической массы, не вызывая просвечивание металла через сравнительно тонкий слой керамики в области шейки зуба.
Уступ при пародонтите следует располагать на уровне либо выше уровня десневого края для снижения негативного влияния края искусственной коронки, при котором происходит сдавление сосудов маргинального пародонта краем коронки, оседание зубного налета и бактерий на границе контакта края коронки и корня зуба. Исключается необходимость использования ретракции десны перед снятием оттисков после препарирования, что положительно влияет на состояние тканей пародонта. Наддесневое расположение границы реставрации не препятствует терапевтическим и хирургическим манипуляциям при лечении заболеваний пародонта.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют уровень личностной и ситуативной тревожности пациента в баллах. Проводят премедикационное введение препаратов при низком уровне 25-30 баллов по 125 мг мексидола за один час до препарирования, при среднем уровне тревожности 31-44 балла по 250 мг мексидола за 4-6 часов, 125 мг мексидола и внутримышечно 1 мг даларгина за один час до препарирования, при высоком уровне 45-60 баллов по 250 мг мексидола за 24 часа, 250 мг мексидола за 4-5 часов, 125 мг мексидола за 1 час до препарирования, внутримышечно вводят даларгин 1-2 мг за 24 часа до лечения и 1-2 мг за один час до препарирования. Определяют размер предварительного уступа по формуле:
пу
оу
ПУ=ОУ+Р-Р/2,
где ПУ - величина предварительного уступа, мм;
ОУ - величина окончательного уступа, мм;
пу
Р - размер зуба на уровне предварительного уступа, мм;
оу
Р - размер зуба на уровне окончательного уступа, мм.
В области окончательного уступа определяют толщину остаточных твердых тканей зуба и формируют предварительный уступ. На вестибулярной и оральной поверхностях создают уступ под углом 135° к оси зуба, а на аппроксимальных поверхностях - символ уступа. В дентинном слое выполняют проточку до уровня края десны, а выше ее уровня формируют круговой или частичный уступ.
Пример. Больная Ф., 1964 года рождения, обратилась в МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №5» г.Красноярска 15.11.08 г. по поводу затрудненного пережевывания пищи, с жалобами на подвижность зубов, повышенную чувствительность отдельных зубов от термических раздражителей, на неудовлетворительное состояние коронок на 11, 21, на разрушение коронок зубов на 24, 25.
При сборе анамнеза выяснено, что около 5 лет назад больная стала отмечать оголение корней отдельных зубов на верхней и нижней челюстях, появление неприятного запаха, кровоточивость десен при чистке зубов, подвижность отдельных зубов. Более 7 лет назад были изготовлены металлокерамические коронки на 11, 21, 24, 25. Два года назад в области отсутствующих 46, 47 установлены цилиндрические внутрикостные имплантаты, изготовлены металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 45 и два имплантата в области отсутствующих 46, 47 и с опорами на 35, 37. При обращении за помощью к стоматологу-терапевту было произведено снятие зубных отложений и профессиональная чистка с помощью профилактических паст. Направлена на консультацию в ортопедическое отделение МУЗ «ГСП №5».
Для оценки психоэмоционального состояния пациентки Ф. проведено психологическое тестирование для определения ситуативной и личностной тревожности. Исследование показало, что у пациентки Ф. показатель ситуативной тревожности 45 баллов.
Пациентке Ф. рекомендовано за 24 часа до приема у врача стоматолога-ортопеда внутримышечную инъекцию 1 мл даларгина и прием внутрь двух таблеток мексидола (по 125 мг каждая). За 5 часов до визита в клинику пациентке рекомендовали принять внутрь 1 таблетку мексидола. Во время визита пациентки Ф. в клинику ей ввели внутримышечно 1 мл даларгина и внутрь 1 таблетку мексидола. Через 60 минут начался прием у стоматолога-ортопеда.
При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме установлена убыль костной ткани в области 14, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 34, 35, 44, 45 на 1/3-1/2 длины корня. Состояние периапикальных тканей указанных зубов удовлетворительное. Корневые каналы 24, 25 запломбированы на всем протяжении, патологических изменений периапикальных тканей не обнаружено. Атрофия костной ткани около 24, 25 зубов с медиально-аппроксимальной поверхности составляет 1/2 длины корня, с дистально-аппроксимальной, вестибулярной и небной - атрофия костной ткани на 1/3.
DS: Генерализованный пародонтит средней степени тяжести, подвижность зубов I-II степени, осложненный дефектом твердых тканей 24, 25 (ИРОПЗ=1,0).
Для индивидуального определения размера предварительного уступа микрометром измерили вестибулооральный и медиодистальный размеры зуба на уровне расположения окончательного уступа, который будет находиться на уровне клинической шейки зуба без погружения в зубодесневую бороздку. По данным измерениям рассчитали размер предварительного уступа по формуле
пу
оу
ПУ=ОУ+Р-Р/2,
где ПУ - предварительный уступ;
ОУ - окончательный уступ;
пу
Р - размер зуба на уровне предварительного уступа;
оу
Р - размер зуба на уровне окончательного уступа.
у
у
Для решения вопроса о сохранении пульпы в препарируемых у пациентки Ф. зубах по внутриротовым рентгенограммам измерили толщину твердых тканей зуба в области создаваемого окончательного уступа и вычислили планируемую остаточную толщину твердых тканей по формуле ОТ=Т-ОУ, где ОТ - остаточная толщина, Т - толщина твердых тканей зуба в области окончательного уступа, ОУ - размер окончательного уступа.
Проведенные для каждого зуба вычисления показали, что остаточная толщина твердых тканей в зубах 12, 22 менее 0,5 мм до пульповой камеры. Поэтому во избежание травмы пульпы указанных зубов во время процедуры одонтопрепарирования было рекомендовано депульпирование зубов 12, 22 по ортопедическим показаниям.
Начали с создания предварительного уступа, размер которого определили на первом этапе. Затем создавали уступ на этом уровне с контактных поверхностей с помощью цилиндрического бора, а с вестибулярной и оральной поверхности зуба - колесовидным алмазным бором.
Далее на вестибулярной и оральной поверхностях каждого из препарируемых зубов создали две-три бороздки, идущие от пришеечной области к режущему краю и переходящие на него. Операцию выполняли алмазным цилиндрическим турбинным бором с закругленной торцевой частью таким образом, чтобы при погружении бора в твердые ткани зуба ось бора оставалась параллельной оси будущей культи зуба.
Сошлифовывание выступающих твердых тканей между бороздками до уровня дна бороздок и препарирование контактных поверхностей зуба проводили алмазными борами торпедовидной формы.
Турбинным наконечником и алмазным бором проводили щадящее дозированное препарирование твердых тканей апроксимальных, окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхностей на определенную глубину, при этом формировали предварительный уступ в пришеечной области на уровне десневого края. Затем продолжали препарирование не турбинным, а повышающим наконечником (1:5) для микромотора. Карандашевидным бором диаметром, в два раза превышающим ширину планируемого окончательного уступа, проводили создание уступа на вестибулярной и оральной поверхностях под углом 135° к оси зуба, на апроксимальных поверхностях - символ уступа. Используя шаровидный алмазный бор, делали проточку в дентинном слое до уровня края десны. Провели формирование кругового уступа без риска травмы десны, пульпы и периодонта. Травматизация пародонта исключалась благодаря расположению края искусственной коронки выше уровня десны.
Предлагаемый способ поясняется фотографиями:
на фиг.1 - состояние полости рта больной Ф. до ортопедического лечения,
на фиг.2 - создание предварительного уступа на зубах верхней челюсти,
на фиг.3 - вид препарированных зубов верхней челюсти с созданием окончательного уступа 135° выше уровня десны,
на фиг.4 - вид препарированных зубов нижней челюсти больной Ф. с окончательным уступом 135° выше уровня десны.
С использованием разработанного способа препарирования твердых тканей зубов при пародонтите проведено ортопедическое лечение 126 больных в возрасте от 35 до 65 лет. Количественное распределение больных по возрасту и полу и в зависимости от дефектов зубных рядов представлено в таблицах 1 и 2.
Осложнений после процедуры препарирования твердых тканей зуба в первые 14-21 день не наблюдалось, больные отмечали удовлетворительное самочувствие, жалоб воспалительного характера со стороны зубов и тканей пародонта не предъявлялось. Последующие клинические наблюдения в сроки 6, 12, 24 месяца после завершения протезирования не выявили осложнений ортопедического лечения со стороны пульпы зуба и тканей пародонта.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Пол
Возраст
35-45
46-55
56-65
Всего
Женщины
12
30
29
71
Мужчины
25
14
16
55
Итого
37
44
45
126
Итого, %
29,3
35
35,7
100
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди
Пол
Класс по Кеннеди
1
2
3
4
Всего
Мужчины
3
11
16
25
55
Женщины
2
14
34
21
71
Итого
5
25
50
46
126
Итого, %
4
19,9
39,6
36,5
100
Техническим результатом изобретения является: снижение психологического напряжения больных пародонтитом перед процедурой препарирования зуба под искусственные коронки, точное определение объема сошлифовывания твердых тканей и предупреждение тем самым травмы пульпы и периодонта.