Анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии

Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях

ственно не угрожающих жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями, т.н. «лежачие» больные, требующие интенсивного лечения); 2-й «Б» (желтый) «лежачие - палата СтОСМП» (состояние средней тяжести, умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие опасности для жизни); 3-й (зеленый) «ходячие» (удовлетворительное состояние, незначительные и стойко компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие). Более того, опыт распределения пациентов по потокам оказания СМП в СтОСМП и оценка результатов оказания помощи показали высокую эффективность применения «организационных» критериев направления в 1-й поток больных (пострадавших) у которых велика вероятность развития в ближайшее время состояния, требующего оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, шоковой операционной». Так, из потока обратившихся выделяется группы больных: с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, травматическими повреждениями в результате дорожно-транспортных происшествий или падения с высоты. Сравнительный анализ данных за 2004 и 2009 гг. выявил следующие изменения: средне-

суточная обращаемость увеличилась на 14,8% (с 92,3 до 108,3), доля пациентов, не потребовавших специализированного стационарного лечения, - на 75,0% (с 8% в 2004 г. до 32,2% в 2009 г.). Изменения технологии оказания СМП с 2007 г., учитывающие принципы медицинской сортировки, позволили повысить эффективность лечения и выделить следующие потоки размещения пациентов, а именно из 9744 человек в 1-й поток (красная зона) направлено 6,1% (594 чел.), 2 «А» (оранжевая з.) - 10,2% (993 чел.), 2 «Б» (желтая з.) -17,5% (1705 чел.), 3-й (зеленая з.) - 66,3% (6460 чел.). В результате, интенсификация оказания помощи увеличила общую потребность в реанимационных услугах на 21,2% (с 11,8% в 2004 г. до 15% в 2009 г.). Более того повышение эффективности работы СтОСМП позволило добиться сокращения количества средних койко-дней на 9% с 8,5 в 2004 г. до 7,7 в 2009 г. при сохранении прежнего уровня летальности - 4,8%.

Заключение. Формирование контингента больных (пострадавших), требующих оказания СМП в экстренной форме, и их последующее распределение по потокам, на основе методов медицинской сортировки является одним из направлений оптимизации использования ограниченных ресурсов стационара и повышения эффективности оказания СМП.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРИБРЮШНОИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Моминжанов Р.М., Нурмухамедов Х.К., Боймирзаев К.Х., Бобониязов К.К. Ташкентский педиатрический медицинский институт

Большой интерес к проблеме внутрибрюшной ги-пертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-син-дрома (АКС) обоснован отрицательными влияниями на организм при повышении давления в брюшной полости. ВБГ является предиктором смертности у критически тяжелых хирургических пациентов.

Как и все другие компартментные синдромы (острая интракранииальная гипертензия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, внутрифас-циальный компартмент-синдром), АКС считается абсолютным показанием к проведению экстренной хирургической декомпрессии. Неспособность к проведению своевременной декомпрессионной лапарото-мии неизбежно приводит к мезентериальной ишемии с последующим развитием бактериальной транслокации, абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности (ПОН) и смерти. С другой стороны, рано распознанная ВБГ может поддаваться консервативному лечению, что предупреждает развитие АКС.

Для профилактики АКС необходимо своевременное выявление больных групп риска развития данного синдрома и, наряду с основными физиологическими и лабораторными параметрами, проведение мониторинга ВБГ. При этом следует учитывать, что глобальные гемодинамические индексы (АД, сердечный выброс, доставка кислорода и т.д.) могут недооценить тяжесть гиперперфузии внутренних органов. Наиболее информативными индикаторами состояния спланхнической циркуляции считаются рН слизистой оболочки кишечника, ВБД, и абдоминальное перфузионное давление (АПД =АДср-ВБД).

Консервативное лечение включает все методы,

способные снижать объем внутрибрюшных структур, увеличивать комплайнс брюшной стенки, а также ин-фузионную терапию во избежание венозного застоя и снижения преднагрузки. Методы консервативного лечения могут быть разделены на 5 групп: 1) инфузи-онная терапия; 2) увеличение комплайнса передней брюшной стенки (миорелаксация, эпидуральная анал-гезия); 3) эвакуация кишечного содержимого (назога-стральные, назоинтенстинальные зонды, ректальная трубка, прокинетики, слабительные); 4) эвакуация свободной жидкости из брюшной полости (парацентез, перкутанное дренирование); 5) коррекция капиллярной утечки и положительного баланса (ингибирование системной воспалительной реакции, диуретики).

При подготовки к операции необходимо заранее предусматривать некоторые моменты анестезиологического пособия. Нарастающая нестабильность состояния больных может стать препятствием для их транспортировки в операционную, поэтому анестезиологи проводят декомпрессию брюшной полости прямо в ОРИТ. Многие пациенты с ВБГ и АКС, находящиеся в ОРИТ, могут быть уже на ИВЛ седированными и инту-бированными. Премедикация предусматривает введение средств для профилактики аспирационной пневмонии (комбинация атропина и метоклопромида). Индукция: обычно проводят внутривенную индукцию с быстрой последовательной интубацией трахеи, для облегчения процедуры можно использовать панкуроний (рокуроний). Учитывая, что все анестетики приводят к сердечной сократимости и снижению АД ср. (кардио-депрессивное и вазодилатирующее влияние), необходимо использовать пропофол, миазолам. Применение

18

Вестник экстренной медицины, 2013, № 3

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

кетамина остается менее выгодным. Поддержание: для поддержания анестезии обычно используют методику тотальной интравенозной анестезии (ТИВА) короткодействующими гипнотиками и опиоидами для улучшения управляемости и снижения вероятности угнетения дыхания. Как правило, фармакодинамика и фармакокинетика препаратов у таких больных нарушены, и они очень чувствительны к кардиодессивному действию ингаляционных и внутривенных анестетиков. Изменение объема циркулирующей крови и органного кровотока могут увеличить концентрацию анестетиков вследствие снижения объема распределения и метаболизма лекарств. Самые оптимальные гипно-тики для ТИВА - это пропофол (пофол) и мидозалм.

ИВЛ: повышение ВБД ведет к снижению ФОЕ комплайнса грудной клетки и ее эластичности, повышает величину функционального шунта справа налево и приводит к ателектазированию и в нижерасположенных участках легких. Высокие значения

пикового инспираторного давления приводят к перерастяжению здоровой легочной ткани и поэтому увеличивают риск баротравмы. Поэтому общая стратегия ИВЛ при ВБГ/АКС выглядит так: 1) во время вдоха должно быть преодолено пороговое значение давления открытия частично поврежденных альвеол. 2) давление должно быть поддержано достаточно долго для обеспечения адекватного газообмена. 3) продолжительность выдоха не должна быть выше критической времени, необходимого для спадания открытых альвеол. 4) целесообразно использование ПДКВ для противодействия ВБГ. 5) использование миорелаксантов может снижать ВБД и способствовать синхронизации с аппаратом.

Таким образом, ВБГ и АСК требуют быстрого рас-познования и агрессивного лечения, среди которых оперативное является необходимым. Анестезиологическое пособие требует индивидуального подхода и выбора препаратов.

ПРИБЛИЖЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ К ТЯЖЕЛОПОРАЖЕННЫМ КАК НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЙ РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ

КАТАСТРОФАХ НА УГОЛЬНЫХ ШАХТАХ

Муллов А.Б., Галеев И.К. Государственное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной центр медицины катастроф», Кемерово

Взрывы в угольных шахтах сопровождают угледобычу со времен зарождения угольной промышленности в мире. По данным А.Э. Петросяна (1998), ежегодно на шахтах мира происходит одна крупная катастрофа с гибелью 250 человек и более, и три «малые» с числом жертв до 30 человек каждая. С момента создания на шахтах царской России в 1902 г. спасательных групп качественный скачок в оказании медицинской помощи горнякам произошел в 1922 г., когда все горноспасательные станции были переданы в единое подчинение Главному управлению горной промышленности ВСНХ, а в 1934 г переведены на военизированное положение и стали носить современное название - военизированные горноспасательные части (ВГСЧ). С организацией в 1983 г. в Кузбассе, а затем и в других угледобывающих регионах бывшего СССР реанимационно-противошоковых групп, имеющих в своем составе 2 врачей или фельдшеров, спускающихся в аварийную шахту вместе со спасателями для розыска и оказания медицинской помощи шахтерам, позволило сократить летальность среди тяжелопораженных в три раза (Галеев И.К., 2000). По данным ученых снизить число жертв при взрывах возможно, автоматизировав процесс угледобычи и полностью убрав людей из взрывоопасной среды угольных шахт. В тех странах (Германия, США и др.), где использование человека в технологическом процессе минимально, смертельный травматизм на 2 порядка ниже, чем в странах бывшего СССР, но и стоимость угля несопоставимо выше (Гражданкин А.И., 2010).

При взрывах на шахтах при оказании медицинской помощи используются подземные медицинские базы; организуемые на свежей струе воздуха, в безопасном месте, пункты концентрации пораженных, где врач проводит медицинскую сортировку, мероприятия экстренной медицинской помощи и готовит пораженных

к эвакуации на поверхность. В Украине разработаны и широко применяются реанимационные автобусы «Горноспасатель», где при транспортировке до лечебного учреждения проводится гипербарическая оксигенация и продолжается интенсивная терапия нескольким пораженным одновременно. Однако непосредственно в очаге аварии, в непригодной для дыхания атмосфере, в условиях высокой температуры и влажности, слабом освещении, пока пораженный не доставлен на подземную базу или на поверхность, провести мероприятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи не представляется возможным. С учетом того, что среднее время эвакуации из аварийного очага в шахте составляет от 40 минут до 1,5 часов, начать выполнение «протезирования» пораженной системы «кровь-легкое» введением оксигенированно-го перфторана (кровезаменитель с газотранспортной функцией, ООО «НПФ Перфторан», Россия) сразу по обнаружении пораженного - неиспользованный резерв спасения тех шахтеров, которых сегодня мы спасти не успеваем.

С целью приближения квалифицированной и специализированной реаниматологической помощи к тя-желопораженным, создания реаниматологу условий для комфортной работы в неблагоприятных условиях внешней среды нами в содружестве с учеными - угольщиками разработан, запатентован и готовится к производству «мобильный подземный реаниматологический комплекс» (заявка № 2012127598 с приоритетом от 02.07.2012). Это мобильное техническое средство с автономной системой жизнеобеспечения, с запасом необходимых лекарственных препаратов, оснащенное оборудованием для проведения оксигенации перфто-рана и оказания анестезиолого-реанимационной помощи в объеме квалифицированной и специализиро-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3

19