СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИИ СОСУДИСТОГО ПУЧКА ШЕИ
METHOD FOR TEMPORARY HAEMOSTASIS IN INJURED VASCULAR BUNDLE OF NECK

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначен для временной остановки кровотечения на начальном этапе оперативного вмешательства при ранениях сосудистого пучка шеи.
При оказании неотложной помощи пострадавшим с ранениями шеи особого внимания заслуживает группа пациентов с повреждениями магистральных сосудов шеи. Эта категория ранений сопровождается массивной кровопотерей, в том числе на начальном этапе операций, до выделения и отжатая поврежденного сосуда. В связи с этим необходимо совершенствование хирургической техники в части ее ускорения и упрощения, при этом с обеспечением надежной временной остановки кровотечения.
На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений: «1) наложение жгута, 2) тампонада раны, 3) давящая повязка, 4) сдавление сосудов на протяжении, 5) сдавление сосудов пальцами в ране, 6) наложение зажимов» (Де Беки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Де Беки М.Е., Петровский Б.В. - М.: Медицина, 1980. - 248 с).
Самая распространенная методика дозированного прижатия сосудистого пучка шеи подробно описана в опыте советской медицины в Великой Отечественной войне, в классическом труде Б.В. Петровского и М. Де Беки. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение.
Далее осуществляется доступ к проксимальному и дистальному (по отношению к месту ранения) отделам сосудов, их отжатие, и лишь затем убирается компрессия. Б.В. Петровского и М. Де Беки отмечали, что «…всегда следует стремиться вначале выделить центральный и периферический концы сосуда и только после этого можно приступать к манипуляциям … непосредственно в ране» (Де Беки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Де Беки М.Е., Петровский Б.В. - М.: Медицина, 1980. - 248 с).
Такого же мнения придерживаются Сотниченко А.Б. и др. Предполагаемый источник кровотечения останавливается пальцевым прижатием хирурга. Выполняется хирургический доступ от сосцевидного отростка височной кости до грудино-ключичного сочленения по переднему края кивательной мышцы на стороне повреждения. Нервно-сосудистый пучок выделяется, берется на турникеты, проводится коррекция повреждений (Сотниченко А.Б. Принципы оказания хирургической помощи и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ранениях шеи / А.Б. Сотниченко и др. // Pacific Medical Journal, 2003, No. 3, p. 36-39).
При этом приходится неоднократно перемещать прижимающий инструмент, что может сопровождаться возобновлением кровотечения. Наличие пальца кисти, осуществляющего прижатие сосудистого пучка шеи, резко затрудняет оптимальный обзор операционного поля. Сосудистый пучок шеи оказывается смещенным в глубину раны.
Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом. Прижимное приспособление выполнено в виде площадки. Площадка прикреплена в параллельной плоскости к двум продольным стержням на расстоянии не менее 20 мм от них. Стержни соединены между собой перемычками. Стержни расположены симметрично по обе стороны от прижимной площадки и образуют окна для продевания жгута. В результате конструкция устройства позволяет осуществлять временную остановку наружного кровотечения внешним локальным прижатием поврежденных магистральных артерий шеи; частично сохранять коллатеральный кровоток дистальнее наложенного жгута; легко приспосабливать устройство к использованию на разных по диаметру конечностях и шее; осуществлять фиксацию устройства на стандартном кровоостанавливающем жгуте» (Пат. 2158109 Российская Федерация, МПК7 А61В 17/12. Устройство для локального прижатия кровеносного сосуда / Маслов В.И.; заявитель и патентообладатель Самар. гос. мед ун-т. - опубл. 14.09.98).
Действительно, это устройство кардинально решает вопрос временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе. Однако его значение теряется с момента попадания пациента на операционный стол, так как проведение хирургического пособия невозможно без демонтирования данного устройства.
Использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом. «В раневой канал на глубину предполагаемого источника кровотечения вводили стерильный мочевой катетер Folley, раздуваемый жидкостью фиксационный баллон которого закрывает дефект в стенке артерии. При продолжающемся кровотечении из раневого канала баллонный катетер или подтягивали проксимальнее или устанавливали второй катер «параллельно» первому. При поступлении крови из рабочего просвета катетера его фиксационный баллон опорожняли и продвигали дистальнее» (Иофик В.В Хирургическое лечение пациентов с ранениями сосудов шеи: дис. канд. мед. наук / В.В. Иофик. - М., 2006. - 120 с.).
Как видно из приведенных выше примеров, совместное применение данных методик и оперативная ревизии органов шеи невозможны, так как создаются значительные неудобства для оперирующего хирурга ввиду того, что требуется демонтаж устройств.
Техническая задача: разработать методику, позволяющую в кратчайшие сроки выполнить остановку кровотечения на начальном этапе операции и приступить к ревизии структур шеи при ранении магистральных сосудов.
Технический результат: использование предлагаемого способа позволяет быстро и практически бескровно выполнить выделение сосудистого пучка шеи и временную остановку кровотечения, тем самым значительно уменьшить кровопотерю на начальных этапах хирургического вмешательства по поводу ранений шеи с повреждением магистральных сосудов.
Осуществление способа поясняется рисунком 1. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют доступ по Разумовскому В.И. от сосцевидного отростка височной кости до грудино-ключичного сочленения по переднему краю кивательной мышцы, рассекают последовательно фасции шеи до третьей включительно. Сосудистый пучок шеи выделяют тупым путем.
II и III пальцем правой или левой кисти (в зависимости от удобства для оператора) хирург обходит спереди-снаружи-кзади-кнутри фасциальный футляр сосудистого пучка шеи: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена - и тем самым формирует тоннель позади сосудистого пучка шеи, что иллюстрируется на рисунке 1.
Безопасность маневра в плане отрыва ветвей обусловлена анатомическими особенностями - отсутствием ветвей сосудов по латеральной и задней сторонам сосудистого пучка шеи.
В результате элевации из глубины раны сосудистого пучка шеи II и III пальцем кисти происходит его пережатие за счет перегиба и дистензии, тем самым достигается временная остановка кровотечения и открывается простор для субадвентициального выделения сосудов в «сухом» операционном поле, их отжатия и соответствующей коррекции повреждений.
Использование данного способа позволяет быстро и практически бескровно выполнить выделение сосудистого пучка шеи и временную остановку кровотечения, тем самым значительно уменьшить кровопотерю на начальных этапах хирургического вмешательства по поводу ранений шеи с повреждением магистральных сосудов.
Методика позволяет произвести дальнейшую окончательную остановку кровотечения путем наложения сосудистого шва или выполнения реконструктивной операции в «сухом» операционном поле.
Клинический пример
Пациент К. доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 30 минут с момента получения ножевого ранения в шею. Врачом скорой помощи выполнена временная остановка кровотечения пальцевым прижатием. Пострадавший немедленно подан в операционную.
Состояние на момент поступления тяжелое, в сознании. Дыхание жесткое, симметричное, хрипов нет. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=90/60 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения нет.
Локально: в грудино ключично-сосцевидной области слева, во второй анатомической области шеи колото-резаная рана 1×1,5 см., края ровные, вокруг обширная межмышечная гематома, при устранении пальцевого прижатия начинается активное кровотечение.
В операционной выполнены первичная хирургическая обработка раны шеи, шов раны яремной вены, перевязка лимфатического протока.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Обработка операционного поля: по СП 3.1.2.2630-10.
Разрезом по переднему краю левой кивательной мышцы осуществлен доступ к левому сосудистому пучку шеи. Имеется кровотечение из его элементов. Тупым путем с использованием предлагаемого нами способа сосудистый пучок шеи выделен и выполнена временная остановка кровотечения. При ревизии сосудистого пучка выявлено ранение яремной вены, латеральной стенки, на 1/3 окружности. Вена выделена проксимально и дистально. Выполнен сосудистый шов раны яремной вены полипропиленом 6/0. Проходимость и остановка кровотечения удовлетворительные. Далее раневой канал продолжается в лестничные мышцы, где имеется ранение мышечной артерии. Артерия перевязана. По удалении крови рана наполняется лимфой. Обнаружено пересечение лимфатического протока. Концы его выделены, перевязаны. Лимфорея остановлена. Далее раневой канал продолжается и заканчивается в толще лестничных мышц. Гемо-лимфо-аэростаз удовлетворительный. Кровопотеря 150 мл. Выполнено дренирование раневой полости анастомоза трубчатым дренажом, выведенным через отдельный прокол. Рана послойно ушита. Асептическая повязка. Аспирация.
Диагноз: Колото-резаная рана шеи с повреждением левой яремной вены и лимфатического протока. Гематома шеи. Наружное кровотечение. Геморрагический шок I.
После операции пациент на стабильных показателях гемодинамики, ИВЛ транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В профильное отделение пациент переведен через сутки. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Выписка.