СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ И ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГЛАЗА ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF FORMING LOCOMOTIVE STUMP AND YEY EXOPROSTHETICS IN CASE OF SICATRICIAL-ADHESIVE PROCESS OF CONJUNCTIVAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для реконструктивных окулопластических операций при формировании опорно-двигательной культи с последующим экзопротезированием (наружным протезированием).
В Российской Федерации удельный вес травм глаза в качестве причины первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии составляет 16,7% (с колебаниями от 3% до 28,6% в зависимости от региона). В результате травм и последствий заболеваний глаза различной этиологии от 5,7% до 22% случаев офтальмологам не удается сохранить зрительные функции и глаз как анатомический орган. В 92,5% случаев средний возраст пациентов приходится на возраст до 40 лет.
Для формирования конъюнктивальной полости с восстановлением сводов применяют различные способы пластики. Несмотря на появляющиеся в последнее время новые трансплантационные материалы и совершенствование используемых хирургических методик нередко после многократных оперативных вмешательств получают конечный результат, косметически более уродующий пациента, чем исходный, что связано с более выраженным рубцеванием, деформирующим область операции.
Известны способы формирования опорно-двигательной культи путем эвисцероэнуклеации с последующей имплантацией в сформированное склерально-мышечное ложе вкладыша трансплантата. При этом сама эвисцероэнуклеация состоит из эвисцерации, неврэктомии и иссечения склеральной капсулы заднего сегмента глаза. Вкладыш имплантируется через большой разрез на склере как передним, так и задним доступом, а также после удаления передней фиброзной оболочки, что снижает косметический эффект.
В качестве прототипа выбран способ под названием «Способ формирования опорной культи и сводов конъюнктивы после эвисцерации», заключающийся в устранении рубцово-спаечного процесса конъюнктивальной полости после эвисцерации (патент РФ №2123832). Способ предусматривает имплантацию в склеральную полость эластичного шарообразного трансплантата, отличающуюся тем, что после имплантации между веками и сформированной культей вставляют эластичную силиконовую дренажную перфорированную трубку, свернутую в спираль, после эпителизации через 7-14 дней дренажную трубку извлекают и заменяют ее косметическим глазным протезом.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является высокая травматичность в связи со значительным объемом хирургического вмешательства, при которой целостность передней фиброзной оболочки глаза нарушается. Возможен риск образования пролежней в конъюнктивальной полости. Авторы не описывают состояние культи и конъюнктивальной полости в отсроченные сроки, когда возможна деформация культи и рецидив рубцово-спаечного процесса. Косметический эффект операции снижен. Операция по данному способу длительная, треть времени ее занимает этап гемостаза, наложения большого количества швов.
Технический результат изобретения - разработать атравматичный способ формирования опорно-двигательной культи и экзопротезирования глаза при наличии рубцово-спаечного процесса конъюнктивальной полости, сохранить целостность фиброзной оболочки передней части глаза с целью высокого косметического результата и сократить продолжительность операции.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования опорно-двигательной культи и экзопротезирования глаза при наличии рубцово-спаечного процесса конъюнктивальной полости, включающем эвисцерацию глазного яблока, неврэктомию, имплантацию эндопротеза, согласно изобретению при эвисцерации производят радионожом разрез по лимбу длиной дуги 100-130 градусов в сторону, противоположную от зоны рубцово-спаечного процесса, отступя на 30 градусов от линии, соединяющей центр роговицы с одним из краев зоны рубцово-спаечного процесса, далее от середины лимбального разреза проводят по склере радионожом радиальный разрез размером 3-8 мм, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза, затем интраоперационно осуществляют экзопротезирование глаза, при этом под экзопротез вставляют дренажную трубка на один-три дня.
В заявляемом изобретении рассечение конъюнктивы и склеры, одновременную реконструкцию конъюнктивальной полости выполняют радионожом. Одномоментно производят коагуляцию сосудов, что обеспечивает по сравнению с аналогами минимальное кровотечение и травматизм, ведет к сокращению времени операции.
С учетом длины глазного яблока и размеров имплантируемого вкладыша разрез по лимбу равен длине дуги в 100-130 градусов.
Разрез склеры длиной 3-8 мм производят с учетом длины глазного яблока и размеров имплантируемого вкладыша. Такой разрез достаточен для выполнения эвисцерации с последующей неврэктомией и имплантацией вкладыша.
Разрез по лимбу длиной дуги 100-130 градусов градусов в сторону, противоположную от зоны рубцово-спаечного процесса, отступя на 30 градусов от линии, соединяющей центр роговицы с одним из краев зоны рубцово-спаечного процесса, предотвращает разрыв конъюнктивальной ткани при ее отсепаровки в зоне рубцово-спаечного процесса.
Метод позволяет сохранить фиброзную оболочку глаза и конъюнктиву, а также своды конъюнктивальной полости неизмененными и нетравмированными, в состоянии, пригодном для ношения в дальнейшем экзопротеза. В случае наличия укорочения сводов возможно одномоментное восстановление их формы. Проведение атравматичной операции с минимальным разрезом от 3 до 8 мм с помощью радионожа, а также сохранение целостности конъюнктивальных сводов позволяют проводить косметическое протезирование интраоперационно.
Наличие дренажной трубки позволяет проводить орошение послеоперационной раны под экзопротезом противовосполительными и противомикробными лекарственными средствами в ранний послеоперационный период. За этот период времени (1-3 дня) не происходит образование пролежней.
Такой показатель, как "объем движения глаза" (в данном случае культи), позволяет иметь цифры 180-200 градусов, после протезирования 110-150 градусов.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляют следующим образом.
Радионожом осуществляют разрез по лимбу длиной дуги 100-130 градусов в сторону, противоположную от зоны рубцово-спаечного процесса, отступя на 30 градусов от условной линии, соединяющей центр роговицы с одним из краев зоны рубцово-спаечного процесса, далее от середины лимбального разреза проводят по склере радионожом радиальный разрез размером 3-8 мм, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза.
Конъюнктиву отсепаровывают тупым методом. Эвисцерацию проводят механически, выскабливая содержимое склеральной капсулы с последующим удалением с помощью вакумного отсоса через сделанный ранее радиальный разрез. Полость последовательно обрабатывают раствором 3% перекиси водорода, 5% раствором йода, абсолютным спиртом и физиологическим раствором. Кюреткой повторно выскабливают склеральную капсулу. После этого в 5 мм вокруг диска зрительного нерва радионожом производят циркулярный разрез склеры, далее проводят неврэктомию. Участок зрительного нерва с его диском и прилежащей склерой удаляют. Затем имплантируют эндопротез и над ним соединяют узловым швом края склеральной раны. На конъюнктиву накладывают 2 узловых шва. Интраоперационно проводят экзопротезирование, при этом под экзопротез вставляют дренажную трубку на один-три дня.
Способ характеризуется следующими клиническими признаками:
Пример 1
Пациент А., 25 лет, поступил по поводу исхода проникающего ранения роговицы, субатрофии глазного яблока, артифакии, вялотекущего увеита, симблефарона нижнего века правого глаза. Нижний свод был полностью заращен, значительно ограничивая подвижность глазного яблока. Острота зрения правого глаза - 0, ВГД - 9, ПЗО - 14,4; левый глаз здоров, острота зрения 1,0 ВГД 20, ПЗО 21,34. На правом глазу произведена операция по заявленному способу. Радионожом произведен разрез по лимбу длиной дуги 100 градусов, отступя на 30 градусов от линии, соединяющей центр роговицы с одним из краев зоны рубцово-спаечного процесса, далее от середины лимбального разреза проводен по склере радионожом радиальный разрез размером 3 мм, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза. Имплантирован эндопротез. Произведено рассечение симблефарона с последующим восстановлением нижнего свода. Экзопротез и дренажная трубка наложены интраоперационно. При выписке на следующий день дрежная трубка была удалена, подвижность опорно-двигательной культи с протезом составила 100-140 градусов, ее размеры соответствуют парному глазу. Через 4 месяца пациенту был подобран индивидуальный косметический протез.
Пример 2
Пациент Д., 47 лет, поступил по поводу исхода проникающего ранения склеры, вторичной абсолютной болящей глаукомы, отслойки сетчатки, вялотекущего увеита с жалобами на беспокоящие боли. Верхний конъюнктивальный свод был укорочен на ½ в наружной трети. Острота зрения правого глаза - 0, ВГД - 43, ПЗО - 23,76, левый глаз миопия слабой степени, острота зрения - 0,1 с коррекцией сферическими линзами -1,0=1,0, ВГД - 18, ПЗО - 24,13. На правом глазу произведена операция по заявленному способу. Радионожом произведен разрез по лимбу длиной дуги 130 градусов, отступя на 30 градусов от линии, соединяющей центр роговицы с одним из краев зоны рубцово-спаечного процесса, далее от середины лимбального разреза проведен по склере радионожом радиальный разрез размером 8 мм, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза. Имплантирован эндопротез. Одномоментно произведена пластика конъюнктивальной полости. Экзопротез и дренажная трубка наложены интраоперационно. При выписке через 3 дня дрежная трубка была удалена, подвижность опорно-двигательной культи с протезом составила 110-160, ее размеры соответствуют парному глазу. Конъюнктивальный свод был состоятелен. Через 5 месяцев пациенту был подобран индивидуальный косметический протез, формированный свод сохранял свою форму.
Заявленным способом прооперировано 40 пациентов.
У всех пациентов, прооперированных заявленным способом, косметический эффект оценивался по обычно принятым критериям: раскрытие глазной щели, западение орбито-пальпебральной складки и подвижность ОДК. За время наблюдения (от 1 до 12 месяцев) ни один из параметров не отличался от парного глаза. Благодаря раннему подбору индивидуального протеза повысилось качество жизни пациентов. Осложнений не наблюдалось. Пациенты отмечали удобство при ношении косметического протеза.
Таким образом, был подтвержен новый атравматичный способ формирования опорно-двигательной культи и экзопротезирования глаза при наличии рубцово-спаечного процесса конъюнктивальной полости, позволяющий сократить продолжительность операции, одновременно произвести реконструкцию конъюнктивальной полости, сохранить целостность фиброзной оболочки передней части глаза, достичь высокого косметического результата.