СПОСОБ РАСШИРЕННОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПРИ T1A2-T2AN0-1M0 СТАДИЯХ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF EXPANDED COMPLETE HYSTERECTOMY AT T1A2-T2AN0-1M0 STAGES OF CERVICAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, оперативной гинекологии, и касается способа хирургического лечения рака шейки матки.
Известен способ расширенной экстирпации матки (R.A.K. Samlal. Disease-free interval and recurrence pattern after the Okabayashi variant of Wertheim's radical hysterectomy for stage IB and IIA cervical carcinoma. International Journal of Gynecological Cancer, 6: 120-127. 2002).
Способ состоит в том, что лигируют круглую связку и брюшину вскрывают до бифуркации общей подвздошной артерии. Рассекают воронко-тазовую связку и вскрывают брюшину до стенок таза. Отдельно удаляют лимфатические узлы вдоль общих и наружных подвздошных сосудов, затем вдоль внутренних подвздошных сосудов, затем в области запирательной ямки. Открывают паравезикальное и параректальное пространства, пересекают и перевязывают маточную артерию латеральнее мочеточника, выделяют мочеточники, выделяют и пересекают крестцово-маточные связки у основания, пересекают и перевязывают кардинальные связки у стенок таза. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки, пузырно-маточную связку пересекают непосредственно у мочевого пузыря. Паравагинальную клетчатку пересекают и лигируют, влагалище пересекают на границе средней и верхней трети.
Недостаток способа: прогрессирование заболевания в послеоперационном периоде выявлено у 10% пациенток.
Известен способ расширенной экстирпации матки с придатками (A. Ditto et al. Class III NSRH: Oncological outcome in 170 cervical cancer patients. Gynecol Oncol. 2010 Nov; 119 (2): 192-7). Способ состоит в том, что лигируют круглую связку и брюшину вскрывают до бифуркации общей подвздошной артерии. Рассекают воронко-тазовую связку и вскрывают брюшину до стенок таза. Отдельно удаляют лимфатические узлы вдоль общих и наружных подвздошных сосудов, затем вдоль внутренних подвздошных сосудов и далее в области запирательной ямки. Пересекают и перевязывают маточную артерию латеральнее мочеточника, выделяют мочеточники, выделяют и пересекают медиальные крестцово-маточные связки, сохраняют латеральные крестцово-маточные связки, пересекают и перевязывают кардинальные связки на границе средней и дистальной трети. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки, пузырно-маточную связку пересекают на границе средней и дистальной трети. На всех этапах операции сохраняют ветви нижнего гипогастрального нервного сплетения. Паравагинальную клетчатку пересекают и лигируют, влагалище пересекают на границе средней и верхней трети.
Недостатком способа является прогрессирование заболевания в послеоперационном периоде у 12,9% пациенток.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ расширенной экстирпации матки с придатками III типа (Fabio Landoni. et al. Class II versus Class III Radical Hysterectomy in Stage IB-IIA Cervical Cancer: A Prospective Randomized Study. Gynecol Oncol. 2001 Jan; 80 (1): 3-12) - прототип.
После лапаротомии пересекают и лигируют круглые и воронко-тазовые связки у стенок таза (при выполнении экстирпации матки с придатками) или собственные связки яичников (при выполнении экстирпации матки без придатков), рассекают пузырно-маточную складку и отсепаровывают мочевой пузырь, вскрывают брюшину правого и левого латеральных каналов до уровня воронко-тазовых связок. Обнажают паравезикальную и паранефральную клетчатку. Отдельно выделяют и удаляют лимфатические узлы вдоль общих и наружных подвздошных сосудов, затем вдоль внутренних подвздошных сосудов и далее в области запирательной ямки, пересекая элементы жировой клетчатки, связывающие их с латеральным параметрием. Мобилизуют, пересекают и перевязывают маточную артерию на уровне отхождения от внутренней подвздошной артерии, пересекают и перевязывают маточную вену. Выделяют устья мочеточников, для чего пересекают и лигируют латеральную часть пузырно-маточной связки. Рассекают задний листок широкой маточной связки и отсепаровывают переднюю стенку прямой кишки. Обнажившиеся при этом крестцово-маточные связки пересекают и перевязывают у места прикрепления к крестцу. Пересекают и перевязывают кардинальные связки у стенок таза. Паравагинальную клетчатку пересекают и лигируют, влагалище пересекают на границе средней и верхней трети. Отдельно удаляют все группы регионарных лимфатических узлов: общие подвздошные, пресакральные, наружные и внутренние подвздошные, обтураторные. Удаляют матку с параметриальной, паравагинальной клетчаткой и верхней третью влагалища.
Недостатком способа является прогрессирование заболевания в послеоперационном периоде у 26% пациенток.
Задачей заявляемого изобретения является создание нового более эффективного способа расширенной экстирпации матки у пациенток с T1A2-T2AN0-1M0 стадиями рака шейки матки.
Поставленная задача решается тем, что брюшину правого и левого латеральных каналов рассекают вдоль поясничных мышц от уровня лигированных круглых связок до пятого поясничного позвонка латеральнее компонентов воронко-тазовой связки, а при анатомическом расположении воронко-тазовых связок более 5 см ниже мыса крестца разрез брюшины продлевают выше вдоль сигмовидной (слева), слепой и восходящей ободочной кишок (справа); выделяют дорзальную поверхность мочеточников от подлежащей жировой клетчатки в области пересечения с общими подвздошными сосудами без нарушения его связи с широкой связкой матки; выделяют лимфатические узлы и жировую клетчатку вдоль наружных, внутренних подвздошных сосудов, обтураторной ямки, а также пресакральные лимфатические узлы без нарушения связи фибринозных тяжей париетальной фасции таза с фибринозными тяжами висцеральной фасции таза, покрывающей латеральный параметрий; крестцово-маточные связки пересекают и перевязывают у места прикрепления к крестцу; матку удаляют единым блоком вместе со всей группой регионарных лимфатических узлов: общих подвздошных, пресакральных, наружных и внутренних подвздошних, обтураторных; параметриальной, паравагинальной клетчаткой и верхней третью влагалища.
Технический результат заявляемого способа - достижение 5-летней общей выживаемости у 98,3% и 5-летней безрецидивной выживаемости у 96,7% больных раком шейки матки с Т1А2-Т2AN0-1М0 стадиями.
Способ осуществляется следующим образом.
После лапаротомии пересекают и лигируют круглые связки матки на уровне дистальных отделов, рассекают пузырно-маточную складку и отсепаровывают мочевой пузырь, рассекают брюшину правого и левого латеральных каналов вдоль поясничных мышц от уровня лигированных круглых связок до пятого поясничного позвонка латеральнее компонентов воронко-тазовой связки. При анатомическом расположении воронко-тазовых связок более 5 см ниже промонториума разрез брюшины продлевают выше вдоль сигмовидной (слева), слепой и восходящей ободочной кишки (справа). Выделяют дорзальную поверхность мочеточников от подлежащей жировой клетчатки в области пересечения с общими подвздошными сосудами, при этом не нарушают его связи с широкой связкой матки. Производят тракцию в медиальном направлении за воронко-тазовую связку вместе с широкой связкой матки (по показаниям также с мобилизованной частью слепой и сигмовидной кишки) для оптимальной экспозиции операционного поля. Обнажают паравезикальное и параректальное пространства. Выделяют лимфатические узлы вдоль общих подвздошных сосудов до уровня бифуркации подвздошных сосудов, включая пресакральную группу лимфатических узлов, далее вдоль наружных подвздошных сосудов до бедренного канала.
Выделяют лимфатические узлы запирательной ямки до стенок таза. Далее выделяют лимфатические узлы и жировую клетчатку вдоль внутренних подвздошных сосудов до уровня слияния фибринозных тяжей париетальной фасции таза в области медиальной поверхности запирательной ямки с фибринозными тяжами висцеральной фасции таза, покрывающей латеральный параметрий. Выделяют лимфатические узлы запирательной ямки до стенок таза, мобилизованную клетчатку отодвигают медиально. Далее мобилизуют, пересекают и перевязывают маточную артерию на уровне отхождения от внутренней подвздошной артерии. Отводят внутреннюю подвздошную артерию, выделяют параметрий от внутренней подвздошной вены, выделяют, пересекают и перевязывают маточную вену.
Мобилизуют дистальную треть мочеточника от заднего листка широкой связки, латеральной поверхности крестцово-маточной связки, латерального параметрия и пузырно-маточной связки. Выделяют устья мочеточников, пересекают и перевязывают пузырно-маточную связку в области дистальной трети. Пересекают и перевязывают жировую клетчатку латерального параметрия и кардинальные связки у стенок таза. Пересекают и перевязывают воронко-тазовые (при выполнении экстирпации матки с придатками) связки или собственные связки яичников (при выполнении экстирпации матки без придатков). Рассекают задний листок широкой маточной связки и брюшину прямокишечно-маточной складки, отсепаровывают переднюю стенку прямой кишки. Обнажившиеся при этом крестцово-маточные связки пересекают и перевязывают у места прикрепления к крестцу. Паравагинальную клетчатку пересекают и лигируют, влагалище пересекают на границе средней и верхней трети, матку удаляют единым блоком с удалением всех групп регионарных лимфатических узлов (общих подвздошных, пресакральных, наружных и внутренних подвздошних, обтураторных, пресакральных), параметриальной, паравагинальной клетчатки и верхней трети влагалища.
Заявляемый способ иллюстрируется примерами 1 и 2.
Пример 1
Пациентка Б., 52 лет.
Диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки Т1А2 стадия. Гистологический диагноз: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. Пациентке проведена расширенная экстирпация матки по заявляемому способу. За период наблюдения в течение 60 месяцев признаков прогрессирования заболевания не выявлено.
Пример 2
Пациентка Г, 49 лет.
Диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки T2AN0-1M0 стадия. Гистологический диагноз: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. Пациентке проведена расширенная экстирпация матки с придатками по заявляемому способу. В послеоперационном периоде проведен курс адъювантной лучевой терапии. Период послеоперационного наблюдения в течение 48 месяцев без признаков прогрессирования заболевания.
Лечение по заявляемому способу проведено 57 пациенткам раком шейки матки с Т1А2-T2AN0-1M0 стадиями. Медиана наблюдения составила 44 месяца. У 2 (3,3%) пациенток отмечено прогрессирование заболевания. 5-летняя общая выживаемость составила 98,3% и 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 96,7%.
Таким образом, удаление матки единым блоком со всеми группами регионарных лимфатических узлов обеспечивает большую абластичность операции и, как следствие, повышение 5-летней выживаемости.