Способ коррекции положения головок нижней челюсти у пациентов со сниженной межальвеолярной высотой
METHOD FOR CORRECTING THE POSITION OF HEADS OF LOWER JAW IN PATIENTS WITH REDUCED INTERALVEOLAR HEIGHT

Изобретение относится к области стоматологии.
Проблема определения центрального соотношения челюстей (ЦСЧ) и межальвеолярной высоты в практике стоматолога-ортопеда у пациентов со сложной клинической картиной (полной и частичной потерей зубов, в том числе осложненной деформацией зубных рядов, блокадой движений нижней челюсти, зубочелюстными аномалиями, дистальным или боковым сдвигом нижней челюсти, расстройствами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц, привычным одностороннем жеванием, повышенной стираемостью, ошибками предыдущего протезирования) остается актуальной до настоящего времени, так как неправильное определение центрального соотношения челюстей (ЦСЧ) и межальвеолярной высоты приводит к неправильному положению головок нижней челюсти и расстройствам ВНЧС.
На протяжении многих лет, чаще всего, в клинике ортопедической стоматологии для определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты используется анатомо-функциональный метод.
Для этого на коже лица устанавливают две точки: у основания перегородки носа и на подбородке. Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, по окончании которого губы свободно смыкаются. Измеряют расстояние между двумя указанными точками (функциональная высота). Затем в полость рта пациента вводят жесткие базисы с восковыми окклюзионными валиками, просят сомкнуть их и вновь измеряют расстояние (морфологическая высота). При разнице в величине функциональной и морфологической высоты в 2-3 мм и центральном соотношении челюстей устанавливается нормальная межальвеолярная высота (Синдром сниженного прикуса. Анатомо-физиологическое обоснование объема и тактики лечения стоматологических больных с уменьшением межальвеолярного расстояния: монография / И.В. Войтяцкая, А.В. Цимбалистов. - Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2019. - 388 с.).
С помощью плоскопараллельных прикусных шаблонов и использования ряда функциональных проб определяют центральное положение нижней челюсти в лицевом скелете.
Недостатком известного способа является то, что на этапе определения ЦСЧ вышеописанным способом возникает большое количество разного вида ошибок: в процессе поиска протетической плоскости, при формировании плоско-параллельных окклюзионных валиков, достижении их полного контакта между собой в полости рта, неоднократной их коррекции с целью нахождения межальвеолярной высоты, получении на них ЦСЧ с помощью функциональных проб.
Известен также анатомо-инструментальный метод, подразумевающий использование внутри- и внеротовых аппаратов.
Анатомо-инструментальный метод определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты, так же как и анатомо-функциональный, предполагает установку двух точек (у основания перегородки носа и на подбородке). Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, по окончании которого губы свободно смыкаются. Измеряют расстояние между двумя точками (функциональная высота), после чего вводят в полость рта исследуемого внутриротовое регистрирующее устройство. Далее просят пациента неоднократно открывать и закрывать рот, контролируя попадание кончика штифта в одну точку регистрирующего столика. Затем полученное расстояние между отмеченными точками на коже лица измеряют вновь (морфологическая высота).
Разница в величине функциональной и морфологической высоты в центральном соотношении челюстей составляет, в среднем, 2-2,5 мм, что соответствует нормальной межальвеолярной высоте. Если функциональная высота оказалась равной морфологической, то межальвеолярное расстояние повышено, и, следовательно, необходимо уменьшить высоту винта на три оборота (если межальвеолярная высота уменьшена, следует увеличить высоту винта). Одно полное вращение винта составляет 360°. Один шаг винта составляет 0,7 мм. Поэтому в случае уменьшения межальвеолярной высоты необходимо совершить вращение винта против часовой стрелки на три оборота (2,1 мм), получая ее оптимальное значение. Таким образом определяют межальвеолярную высоту.
Далее приступают к определению ЦСЧ. Столик, на котором проводилась запись движения нижней челюсти, убирают из полости рта, закрашивают его поверхность маркером для получения траекторий движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, после чего вводят его обратно в полость рта исследуемого.
Затем пациенту предлагают закрыть рот до контакта пишущего штифта со столиком и совершить из ранее найденной точки шесть движений нижней челюстью, не теряя контакта регистрирующего штифта со столиком:
• вперед - назад (сагиттальная плоскость);
• вправо - в исходную точку обратно (трансверзальная плоскость);
• влево - в исходную точку обратно (трансверзальная плоскость).
В результате на столике регистрируется запись движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, образуя так называемый готический угол. Положение, при котором кончик штифта находится в центре пересечения трех траекторий движения нижней челюсти, и есть искомая точка ЦСЧ.
Широкое распространение в ортопедической стоматологии получило внутриротовое устройство - гнатометр Ivoclar Vivadent, состоящее из металлической регистрирующей пластины и пишущего штифта (Булычева Е.А., Силивейстр А.В., Алпатьева Ю.В., Алексеева А.Б. Использование внутриротового гнатометра в практике врача-стоматолога ортопеда. Форум практикующих стоматологов. 2013. №4 (10): 38-47).
Недостатком известного метода является то, что в виду того, что регистрирующая пластина является стандартной и не имеет индивидуального аппаратного базиса, невозможно обеспечить надежную фиксацию устройства в полости рта пациента, что, безусловно, отражается на результатах определения межальвеолярной высоты и ЦСЧ. Более того, интуитивно-творческий аспект работы с гнатометром приводит к погрешностям и технологическим ошибкам, связанным либо с увеличением, либо с уменьшением вертикальных размеров ЦСЧ во фронтальной плоскости, что, в свою очередь, изменяет топографию головок нижней челюсти в суставных ямках от их нормального положения.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков и создание способа коррекции положения головок нижней челюсти у пациентов со сниженной межальвеолярной высотой.
Поставленная задача решается предлагаемым способом коррекции положения головок нижней челюсти у пациентов со сниженной межальвеолярной высотой, содержащий анатомо-инструментальный метод для определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты под контролем конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). То есть для подтверждения найденного ЦСЧ и межальвеолярной высоты с помощью анатомо-инструментального метода проводят проверку топографии головок нижней челюсти с помощью КЛКТ, что значительно уменьшает вероятность их смещения от нормального положения.
Последовательность этапов определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты при использовании предложенного способа следующая. На первом клиническом приеме лечащий врач-стоматолог проводит снятие оптических оттисков с верхней и нижней челюстей с использованием внутриротового сканера Medit i500 (Medit, Южная Корея). Далее зубной техник моделирует аппаратные базисы и столики гнатометра с помощью программного обеспечения Exocad DentalCAD (Германия).
По завершении моделирования внутриротовое регистрирующее устройство печатают на 3D-принтере FormLabs Form2 (FormLabs, США). Субстратом для 3D-печати является фотополимерная смола FormLabs.
После создания пластмассовых моделей и аппаратных базисов со столиками, вкручивают пишущий штифт в отверстие, которое ранее было виртуально смоделировано в программе на столике модели верхнего зубного ряда. Таким образом, гнатометр состоит из следующих частей (фиг. 1):
1 - модель нижней челюсти;
2 - аппаратный базис нижней челюсти;
3 - столик для регистрации движений нижней челюсти;
4 - модель верхней челюсти;
5 - аппаратный базис верхней челюсти;
6 - столик с пишущим штифтом аппаратного базиса верхней челюсти;
7 - пишущий штифт с заостренным кончиком (винт с резьбой) на столике аппаратного базиса верхней челюсти.
На втором клиническом приеме врач-стоматолог проводит, во-первых, изучение биомеханики нижней челюсти с помощью внутриротового регистрирующего устройства, и, во-вторых, - определение ЦСЧ и межальвеолярной высоты с помощью гнатометра описанным выше способом (просят пациента совершить движения нижней челюстью вперед - назад, вправо - в исходную точку, влево - в исходную точку). Далее пациент направляется в рентгенологический кабинет, где проводится КЛКТ с гнатометром в полости рта: осуществляется контроль определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты по положению головок сустава в нижнечелюстных ямках.
Таком образом, предлагается в первую очередь, проводить инструментальную диагностику (анатомо-инструментальный метод определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты), а затем - рентгенологическую (КЛКТ с внутриротовым регистрирующим устройством - гнатометром в полости рта пациента).
Изобретение иллюстрируется графическими материалами, где на фиг. 1 - внутриротовое регистрирующее устройство (гнатометр), на фиг. 2 - вид «а» - ортопантомограмма, смоделированная из КЛКТ, вид «б» - заднее положение головок нижней челюсти в центральной окклюзии до лечения, на фиг. 3 - вид «а» - ортопантомограмма, смоделированная из КЛКТ, вид «б» - передне-нижнее положение головок нижней челюсти с каппой в полости рта, на фиг. 4 - вид «а» - ортопантомограмма, смоделированная из КЛКТ, вид «б» - центральное положение головок нижней челюсти с внутриротовым регистрирующим устройством (гнатометром) в полости рта. Гнатометр состоит из следующих элементов (фиг. 1):
1 - модель нижней челюсти;
2 - аппаратный базис нижней челюсти;
3 - столик для регистрации движений нижней челюсти;
4 - модель верхней челюсти;
5 - аппаратный базис верхней челюсти;
6 - столик с пишущим штифтом аппаратного базиса верхней челюсти;
7 - пишущий штифт с заостренным кончиком (винт с резьбой) на столике аппаратного базиса верхней челюсти.
Предлагаемый способ коррекции положения головок нижней челюсти у пациентов со сниженной межальвеолярной высотой представлен в клиническом примере.
Пример. Пациентка К., 63 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на утомляемость жевательных мышц, сжатие зубных рядов, повышенную стираемость зубов, чувство заложенности в ушах, снижение нижней части лица, выраженность носогубных складок, опущение уголков рта.
Объективно. При внешнем осмотре выявлено уменьшение размера нижней части лица, углубление носогубных и подбородочных складок. Степень открывания рта составляла 45 мм, пальпация жевательных мышц была болезненной.
При осмотре полости рта была выявлена деформация окклюзионных поверхностей зубных рядов верхней и нижней челюсти. На жевательных поверхностях зубов верхней и нижней челюстей определялись фасетки стирания полулунной формы.
Анализ конусно-лучевой компьютерной томограммы (которая уже имелась у пациента) позволил установить размеры суставной щели: справа в переднем отделе 2,71 мм, верхнем - 2,33 мм, заднем - 1,52 мм; слева в переднем отделе 2,82 мм, верхнем - 2,73 мм, заднем - 1,41 мм. Таким образом, было обнаружено заднее положение головок нижней челюсти в центральной окклюзии, что свидетельствует о принужденном положении нижней челюсти (фиг. 2).
Диагноз. Бруксизм (F45.82). Повышенное стирание зубов (К03.0).
Лечение. Целью лечения являлась нормализация мышечного тонуса, устранение спазмов и боли в жевательных мышцах, устранение функциональной перегрузки жевательных мышц и ВНЧС, восстановление межокклюзионного пространства, гармонизация трех отделов лица за счет коррекции положения головок нижней челюсти.
Достижение указанных целей обеспечивалось за счет каппы - аппарата, разобщающего зубные ряды. Разобщение зубных рядов с помощью каппы препятствует спазму, способствует перестройке миостатического рефлекса и созданию нового динамического стереотипа жевательных мышц. Использование каппы нормализует положение головок нижней челюсти, уменьшая, тем самым, перегрузку жевательных мышц и ВНЧС. При этом уменьшается или исчезает боль, прекращается сжатие зубов, появляется межокклюзионное пространство, обуславливающее восстановление высоты функционального покоя мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
Для создания каппы необходимо определить межальвеолярную высоту и ЦСЧ с помощью анатомо-инструментального метода, используя гнатометр так, как описано выше. После нахождения межальвеолярной высоты и ЦСЧ аппаратные базисы гнатометра, установленные на верхнем и нижнем зубных рядах, скрепляли между собой в полости рта пациентки с использованием силиконового материала (Bisico Regidur, Германия). После его затвердевания убирали гнатометр из полости рта. Затем зубной техник сканировал гнатометр с помощью лабораторного сканера ZirkonZahn (Италия). В виртуальном артикуляторе Amann Girrbach программного обеспечения Exocad DentalCad зубной техник ориентировал виртуальные сканы (модели) зубных рядов пациентки с учетом данных, полученных с помощью гнатометра. Далее, с учетом вертикального размера ЦСЧ, полученного с помощью гнатометра, зубной техник приступал к созданию каппы.
Через 6 дней после пользования каппой пациентка стала предъявлять жалобы на блокирование движений нижней челюсти и щелканье в области ВНЧС. Была сделана КЛКТ с каппой в полости рта. Анализ результатов КЛКТ показал передне-нижнее положение головок нижней челюсти в суставных ямках (Фиг. 3). Размеры суставной щели составили: справа в переднем отделе 1,83 мм, верхнем - 3,21 мм, заднем - 3,49 мм; слева в переднем отделе 1,54 мм, верхнем - 3,43 мм, заднем - 3,62 мм. Передне-нижнее (нефизиологичное) положение головок нижней челюсти, обусловленное неправильным нахождением межальвеолярной высоты и ЦСЧ ввиду интуитивных (субъективных) особенностей анатомо-инструментального метода, спровоцировало вышеуказанную симптоматику. Таким образом, лечение с помощью каппы не дало положительного результата, в связи с чем было принято решение повторно определить ЦСЧ и межальвеолярную высоту с помощью внутриротового регистрирующего устройства, но уже под контролем КЖТ.
Оценка результатов КЛКТ с гнатометром в полости рта пациентки показала центральное (физиологичное) положение головок нижней челюсти в суставных ямках. Размеры суставной щели составили: справа в переднем отделе 2,02 мм, верхнем - 2,11 мм, заднем - 2,44 мм; слева в переднем отделе 2,07 мм, верхнем - 2,06 мм, заднем - 2,91 мм (фиг. 4). На основании новых данных ЦСЧ и межальвеолярной высоты, подтвержденных с помощью КЛКТ, была создана новая каппа. Терапия с помощью каппы стала успешной: была достигнута нормализация мышечного тонуса, устранение спазмов и боли в жевательных мышцах, устранение функциональной перегрузки жевательных мышц и ВНЧС, восстановление межокклюзионного пространства, гармонизация трех отделов лица. Положительные результаты лечения с помощью каппы позволили перейти к следующему этапу лечения - созданию сначала предварительных, а затем уже - постоянных ортопедических конструкций.
Сочетание анатомо-инструментального метода с КЛКТ повышает точность определения ЦСЧ и качество лечения.
Предлагаемое изобретение позволяет проводить быструю корректировку положения головок нижней челюсти и тем самым сократить сроки лечения и устранить вероятность смещения головок нижней челюсти от нормального положения.