Фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна: механизмы взаимовлияния

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна: механизмы взаимовлияния

С.А. Черкасова, Ю.Г. Шварц

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) часто связаны с наличием у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Сосуществование сердечно-сосудистой патологии с нарушениями дыхания во сне неблагоприятно влияет на объективное состояние, качество жизни, прогноз, а также обладает взаимоотягощающими эффектами. Взаимосвязь между ССЗ и СОАС достаточно хорошо изучена, однако некоторые вопросы пока до конца не выяснены. В данном обзоре литературы рассмотрена взаимосвязь фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности с СОАС, а также оценены особенности пациентов с сочетанием всех трех заболеваний.

Atrial fibrillation, heart failure and obstructive sleep apnea syndrome: mechanisms of cross influence

Ключевые слова:

фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ сна

SA Cherkasova, Yu.G. Shvartz

Saratov State Medical University

It's a well-known fact that cardiovascular diseases (CD) often accompany obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) occurrence. The coexistence of CD and night breathing disorders has a negative impact on objective status, life quality and prognosis in patients. The connection between CD and OSAS has been profoundly studied but there are several questions which are still unclear. In this review of literature we will examine the connection between atrial fibrillation, heart failure and obstructive sleep apnea and analyze the peculiarities of the patients, suffering from all three diseases.

Keywords:

hatrial fibrillation, heart failure, obstructive sleep apnea syndrome

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) часто сочетаются с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Подробно исследована взаимосвязь СОАС с артериальной гипертензией, атеросклеротическим процессом, ишемической болезнью сердца (ИБС), аритмиями и другими расстройствами. Несомненным является факт, что эта связь зачастую двунаправлена: нарушения дыхания во сне выступают фактором риска и прогресси-рования болезней сердца и сосудов, а последние в свою очередь усугубляют проявления СОАС. Совместное существование СОАС и ССЗ ухудшает объективное состояние пациентов, качество их жизни и прогноз.

В настоящем обзоре рассмотрено значение СОАС в развитии таких распространенных патологий, как фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также освещены вопросы о возможности обратного влияния перечисленных состояний на прогрессирование обструктивного апноэ сна и друг на друга. Кроме того, мы коснемся особенностей пациентов с сочетанием всех трех перечисленных состояний, которое достаточно часто встречается в клинической практике.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА: БАЗОВЫЕ ПОНЯТИЯ

Несмотря на относительно продолжительную историю изучения СОАС, наиболее полным и актуальным является определение, сформулированное еще в 1978 г. Кристианом Гуллимино. СОАС - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1].

Критерий диагноза СОАС - наличие у пациента остановок дыхания во сне (апноэ) длительностью >10 с при условии, что эти остановки повторяются с частотой >5 в час. Диагноз СОАС может быть поставлен на основании наличия у пациентов не только апноэ, но и гипопноэ: респираторных эпизодов, при которых носоротовой поток снижается более чем на 50%, а сатурация падает более чем на 4%. Гипопноэ сопровождаются теми же проявлениями и рисками, что и полные остановки дыхания [2].

Тяжесть СОАС определяется по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ), который отражает количество апноэ и/или гипопноэ в час. При легкой степени СОАС ИАГ составляет 5-15, при среднетяжелой - до 30, при тяжелой - свыше 30 [3]. Диагноз СОАС ставится по результатам проведения респираторного, кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии.

Механизм СОАС заключается в спадении верхних дыхательных путей на любом уровне от хоан и до надгортанника, как правило, в области корня языка и мягкого нёба. Причинами обструкции могут быть ожирение (наиболее часто), гипотиреоз, аномалии строения верхних дыхательных путей и др. [4].

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОЯВЛЕНИЯ И СВЯЗЬ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

У человека, страдающего СОАС, существует постоянная предрасположенность к обструкции дыхательных путей: при ожирении - из-за сдавливания глотки жировыми отложениями, расположенными между анатомическими образованиями шеи; при аномалиях строения дыхательных путей - из-за нарушенного расположения их структур и т.д. В состоянии бодрствования это не оказывает значимого влияния на качество дыхания, однако во время сна мышцы расслабляются, вызывая сужение или даже полное спадение дыхательных путей и провоцируя частые остановки дыхания. Таким образом, непосредственные проявления СОАС заключаются в наличии у пациента храпа и остановок дыхания во сне [2].

В конце каждого эпизода апноэ под влиянием гипоксии и мощной стрессовой реакции происходит микроактивация мозга, которая позволяет восстановить тонус дыхательных путей и нормальное дыхание. Однако при повторном засыпании весь цикл патологических событий повторяется снова. Из-за этого происходит нарушение структуры и многократное прерывание сна с уменьшением представленности его глубоких стадий. Отсутствие полноценного сна вызывает выраженную сонливость на протяжении дня. Кроме того, в результате у пациента с СОАС оказываются хуже представлены или практически не представлены глубокие стадии сна, во время которых происходят важные обменные процессы и выработка необходимых биологически активных веществ [2].

При СОАС подавляется синтез соматотропина, это нарушает мобилизацию жира из депо и приводит к сложно корректируемому ожирению [4]. Нарушается продукция тестостерона, а это содействует импотенции у мужчин. Угнетение р-клеток поджелудочной железы под действием гипоксии приводит к высокому риску сахарного диабета: в 36% случаев при наличии у пациента сахарного диабета типа 2 обследование выявляет СОАС [5]. Доказано влияние СОАС на развитие метаболического синдрома [6], гиперлипидемии [7], повышение маркеров системного воспаления [8].

В наиболее тяжелых случаях дыхание у больного во сне отсутствует в общей сложности на протяжении 3-4 ч [4]. Это влечет за собой серьезные метаболические и гормональные расстройства, негативно влияющие на большинство систем органов, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Еще почти 20 лет назад в исследовании Sleep Heart Health Study было показано, что большинство сердечно-сосудистых заболеваний достоверно связаны с наличием СОАС [9].

Таким образом, СОАС является мощным провокатором возникновения или усугубления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, становится причиной состояний, ухудшающих качество жизни.

Установлено его влияние на эндотелиальную дисфункцию и скорость развития атеросклероза [10].

Заболевание признано независимым фактором риска артериальной гипертензии (АГ). Среди всех пациентов с АГ у 30% при обследовании обнаруживается СОАС. В свою очередь 50% больных с нарушениями дыхания во сне имеют АГ [11]. Еще в 2004 г. в докладе JNC 7 СОАС был обозначен как важнейшая причина развития вторичной гипертонии [12]. Важно заметить, что в случаях резистентной гипертонии СОАС определяется у пациентов уже в 83% случаев [13].

Среди больных с ИБС треть страдает нарушениями дыхания во сне, что вдвое больше, чем среди всех больных терапевтического профиля [14]. Наиболее существенным моментом в этой связи является то, что при апноэ повышается риск инфарктов и инсультов, он возрастает до 50% за 12 лет наблюдения [15]. Отмечена связь между СОАС и ХСН [16].

Известная связь существует между СОАС и нарушениями сердечного ритма: при обструктивном апноэ сна те или иные аритмии наблюдаются у 50% пациентов [17]. Существенное и непосредственное влияние СОАС на сердечный ритм подтверждается тем, что у большинства пациентов с обструктивным апноэ сна аритмии чаще возникают ночью и гораздо реже днем [18]. При СОАС могут встречаться большинство видов нарушений ритма, однако наибольшую склонность эти пациенты проявляют по отношению к брадиаритмиям (68%) [19, 20].

25% из всех нарушений ритма при среднетяжелом СОАС составляют наджелудочковые аритмии, при тяжелой степени заболевания их встречаемость возрастает до 50%, притом что в общей популяции они занимают лишь 20% от всех аритмий [21]. СОАС достаточно часто сочетается с ФП [16].

Результаты исследования T. Young говорят о том, что выраженность СОАС в основном коррелирует с тяжестью сердечно-сосудистых заболеваний, а риск сердечнососудистых осложнений увеличивается соответственно возрастанию степени тяжести синдрома. При легком СОАС они увеличены незначительно, при среднетяжелой форме повышены в 2-3 раза, а при тяжелом апноэ сна они в 5-6 раз больше средних популяционных показателей [22].

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Еще в 2006 г. в руководство АСС/АНА^С по лечению ФП в перечень самостоятельных причин этого нарушения ритма внесен СОАС [23]. Этим заболеванием страдает около 4-7% взрослого населения [24], а среди больных с кардиальными проблемами его распространенность намного выше, чем в популяции. Это делает СОАС, пожалуй, одним из самых значимых экстракардиальных факторов, провоцирующих ФП.

По некоторым данным, ФП встречается в 0,4-1% случаев, а среди пациентов с СОАС разной степени тяжести она наблюдается уже в 3-5% случаев [25]. Согласно разным исследованиям, у больных с ФП СОАС выявляется в 21-50% случаев [26, 27]. При этом ФП у пациентов с нарушениями дыхания во сне в 75% случаев возникает в ночное время [18]. Отмечено, что утяжеление ФП сопровождается увеличением частоты встречаемости СОАС [28].

Активно изучаются механизмы взаимосвязи СОАС и ФП, хотя многое в этом направлении остается неясным. На сегодняшний день ФП представляется результатом ряда патологических процессов, происходящих при СОАС.

В исследовании на более чем 3500 пациентов показано, что ночная десатурация является предиктором возникновения ФП, что позволяет рассматривать ее как непосредственный результат гипоксии, возникающей вследствие остановок дыхания во сне [29].

Рост симпатического тонуса, возникающий при апноэ, может быть причиной электрического ремоделирования предсердий. Также вероятно, что аритмогенный субстрат формируется под воздействием ассоциированных с апноэ колебаний внутригрудного давления [30].

Увеличение левого предсердия, сопряженное с развитием АГ на фоне СОАС [31], тоже способно провоцировать ФП. Ускоренное развитие атеросклероза, ИБС, ХСН, ожирения, нарушений углеводного обмена на фоне СОАС, независимая связь обструктивного апноэ сна с маркерами системного воспаления [8] и возрастом [18] (самостоятельные факторы риска ФП), вероятно, также вносят вклад в формирование ФП.

Большое разнообразие возможных патогенетических связей между СОАС и ФП заставляет задаться вопросом: что играет ведущую роль в развитии ФП - непосредственно СОАС или же сердечно-сосудистые заболевания, возникающие под воздействием нарушений дыхания во сне?

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ФП выявляется в 32% случаев, тогда как при сочетании ССЗ и СОАС она присутствует уже у 49% пациентов [18]. Это может говорить в пользу самостоятельного значения СОАС в развитии ФП.

Суммирование имеющихся в литературе данных заставляет рассматривать СОАС как провокатор электрофизиологических расстройств, непосредственно провоцирующих ФП. Однако причинно-следственные отношения между ними до конца не выявлены. Пока недостаточно работ, изучающих распространенность разных степеней

СОАС у лиц с разными формами ФП: так, неясно, влияет ли СОАС на течение и прогрессирование ФП [32]. Исследования последних лет связаны с предположениями о том, что ФП, возможно, также является предиктором СОАС, т.е., вероятно, ФП каким-то образом влияет на прогрессирование и течение обструктивного апноэ сна.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

По данным исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, в России распространенность ХСН составляет 7% населения, у 4,5% эта патология клинически выражена (относится ко II-IV функциональному классу) [33].

ХСН принято рассматривать как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом. Синдром захватывает несколько систем органов: сердце, почки, сосуды, нервную и эндокринную систему и др. Его сосуществование с другими заболеваниями, в частности с СОАС, еще более ухудшает ситуацию. СОАС сочетается с ХСН в 45% случаев и оказывает несомненное влияние на развитие последней [34]. В одной из работ показано, что СОАС увеличивает риск ХСН в группе мужчин старше 40 лет [35], но многие другие исследования указывают на повышение рисков ХСН независимо от пола.

Согласно результатам уже упомянутого исследования Sleep Heart Health Study, которое включило почти 6500 пациентов, СОАС повышало риск ХСН в 2,38 раза независимо от иных факторов риска. На развитие других сердечно-сосудистых заболеваний обструктивное апноэ сна влияло в меньшей степени: увеличивало риск инсульта в 1,58 раз и вероятность ИБС в 1,27 раз [36].

Механизмы, обусловливающие развитие и прогрессирование ХСН на фоне СОАС, многочисленны.

Отрицательное давление в грудной полости во время остановок дыхания вызывает увеличение постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ). Гипоксия провоцирует вазо-констрикцию сосудов легких, усиливая венозный возврат к правому сердцу. Нагрузка объемом на правый желудочек вызывает выбухание межжелудочковой перегородки в ЛЖ, нарушение его наполнения и снижение сердечного выброса, ведущее к развитию ХСН [37].

Гипоксия в конце эпизодов апноэ и активация реакций свободнорадикального окисления угнетает сократимость кардиомиоцитов [38]. Всплески активности симпатоадрена-ловой системы при остановках дыхания во сне провоцируют чередование рефлекторной брадикардии (в начале апноэ) и тахикардии (в конце и после апноэ). Это тоже оказывает деструктивное влияние на состояние сердечной мышцы.

То, что СОАС выступает провокатором гиперхолестерине-мии, атеросклероза, АГ и ИБС, также вносит весомый вклад в прогрессирование ХСН, для которой перечисленные состояния являются самостоятельными и сильными факторами риска. Отдельно стоит отметить повышение свертываемости крови, с которым сопряжен СОАС [39] и которое повышает риск инфаркта миокарда и последующего развития ХСН.

Наконец, при СОАС происходит нарушение со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вследствие чего чувствительность почек по отношению к альдостерону падает. Последнее предрасполагает к сердечно-сосудистым заболеваниям [40].

Многообразие путей влияния СОАС на развитие сердечной недостаточности вызывает тот же вопрос, что и при изучении связей между СОАС и ФП. Каким влиянием на ХСН обладает обструктивное апноэ сна - непосредственным или опосредованным? Как и в случае с ФП, можно с большой вероятностью предположить, что это влияние непосредственное.

Несколько исследований демонстрируют, что СОАС без сопутствующих нарушений ритма и ХСН нарушает функцию интактного сердца.

Исследование, включившее 150 мужчин с гипертонией, изучило 75 лиц с СОАС (относительно небольшой стаж болезни: возраст пациентов 30-50 лет) и 75 пациентов группы сравнения. Оно показало, что на фоне СОАС формируется диастолическая дисфункция: она была выявлена у 62,7% лиц с СОАС и всего у 22,7% пациентов группы сравнения. У больных с СОАС также в большем количестве случаев была обнаружена дилатация левого предсердия, что и объясняется более частым наличием в этой группе диастолической дисфункции (ригидность ЛЖ возрастает, сопротивление току крови увеличивается, вызывая расширение левого предсердия) [41].

Выявлено, что в развитии поражения сердца не имеет значение пол. Исследование на пациентах обоего пола, где ФП и ХСН были критериями исключения, показало, что при сочетании СОАС и АГ отмечаются диастолическая дисфункция ЛЖ и гипертрофия правого и ЛЖ [42].

Согласно данным [43], у пациентов с АГ и впервые выявленным СОАС в 56% случаев обнаруживаются эхо-кардиографические признаки диастолической дисфункции, тогда как в группе сравнения (без СОАС) патология выявляется лишь у 20% пациентов. При тяжелой [44] и длительно текущей [45] СОАС присоединяются нарушения систолической функции ЛЖ. Все это доказывает, что СОАС вызывает диастолическую дисфункцию относительно здорового сердца, т.е. непосредственно провоцирует изменения, ведущие к ХСН.

Важно заметить, что ХСН тоже играет роль в развитии СОАС и усугубляет нарушения дыхания во сне. Как известно, при ХСН из-за замедления системного кровотока развивается повышенный риск центральных нарушений дыхания во сне, которые могут присоединяться к обструк-тивному компоненту апноэ. Кроме того, при застойной сердечной недостаточности накопление жидкости в тканях может способствовать усилению обструкции верхних дыхательных путей.

Несмотря на некоторое влияние ХСН на СОАС, воздействие обструктивного апноэ на сердечную недостаточность, вероятно, является гораздо более сильным. Так, при коррекции нарушений дыхания во сне в ряде случаев улучшается течение ХСН, а достижение компенсации сердечной недостаточности не улучшает дыхание во сне при СОАС [2].

Однако важно упомянуть, что лечение СОАС не должно создавать завышенных ожиданий по поводу состояния пациентов с ХСН. Большинство рандомизированных контролируемых исследований показывает, что даже при успешной коррекции нарушений дыхания во сне, несмотря на улучшение выброса ЛЖ, улучшение нейрогормональной активности, снижение функционального класса ХСН и другие положительные эффекты, судя по всему, не происходит увеличения выживаемости этих пациентов [46]. Правда, большинство этих исследований посвящены изучению краткосрочных эффектов СРАР-терапии на характеристики ХСН, а о долговременном влиянии на сегодняшний день известно недостаточно.

СОЧЕТАНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

ХСН, СОАС и ФП достаточно часто сопутствуют друг другу. При этом точные механизмы связи между ними при их одновременном существовании не вполне ясны. Факт коморбидности, а именно многогранность и разно-направленность патологических механизмов, участвующих в развитии и прогрессировании этих заболеваний, осложняют исследование истинных взаимовлияний.

Механизмы взаимовлияния реализуются не только в направлениях «СОАС-ХСН» и «СОАС-ФП», но и «ХСН-ФП». Провоцирующее и отягчающее воздействие различных аритмий на ХСН давно доказано. Ряд аритмий, включая ФП, даже способен стать самостоятельным фактором, ведущим к появлению ХСН. Среди механизмов, способствующих этому, рассматриваются ремоделирование миокарда предсердий с последующими дилатацией и ге-модинамическими нарушениями по причине ускорения желудочкового ритма при тахисистолической ФП, негативное влияние антиаритмических препаратов и их быстрого титрования на сократимость миокарда, ухудшение общего состояния больных вследствие экстракардиальных побочных эффектов антиаритмических средств, усугубление ишемических изменений миокарда в результате нарушения ритма [47]. ФП признана расстройством, наличие которого повышает функциональный класс (ФК) ХСН. Когда у пациентов уже сочетаются ХСН и ФП, ХСН вызывает реф-рактерность к антиаритмической терапии, что вынуждает применять более значительные дозы медикаментов, еще больше утяжеляя течение ХСН [48]. В ряде известных работ отмечено, что активная антиаритмическая терапия способствует повышению смертности от ХСН.

У ХСН по причине совокупности изменений в работе сердца также существует повышенный риск ФП. Таким образом, обоюдное влияние этих состояний друг на друга можно считать примерно равноценным.

Как известно, ХСН - состояние, не возникающее первично; это всегда исход другого заболевания. По этой причине наиболее логично считать его последним звеном

патологических цепочек, запущенных СОАС и ФП (прежде всего СОАС, учитывая равноценность взаимных влияний между ФП и ХСН).

Однако это мнение нельзя назвать абсолютно справедливым. Ряд исследований говорит о том, что ФП - результат смешанного воздействия СОАС и ХСН. Было выявлено, что у пациентов с ХСН при одновременном наличии СОАС имеется повышенный риск развития ФП [49]. Притом неизменно подчеркивается значительная роль именно СОАС в развитии этой патологии. Последнее подтверждается тем, что у пациентов с ХСН ФП обнаруживается в 5% случаев, а присоединение СОАС к ХСН обеспечивает увеличение распространенности ФП уже до 22% случаев [50].

Это несколько расширяет представление о взаимных влияниях заболеваний друг на друга и ставит обструктив-ное апноэ сна во главу угла, представляя его сильным, независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, играющим одну из главенствующих ролей при развитии почти всех основных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.

Справедливо будет вспомнить о том, что в комплексе ХСН+СОАС+ФП отмечается не только взаимное влияние друг на друга его компонентов. Несомненны свидетель-

ства внешнего влияния на структурно-функциональное состояние миокарда со стороны различных составляющих метаболического синдрома, к которому более склонны лица с тяжелым СОАС [44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СОАС, ФП и ХСН достаточно часто совместно встречаются в клинической практике. В этой связи важно попытаться понять истинные механизмы взаимовлияний, знать, что является первичным фактором у конкретного больного, а что - результатом. С большой вероятностью в формировании обсуждаемой триады ведущую роль играет СОАС.

К сожалению, на сегодняшний день собрано недостаточно сведений о причинно-следственных связях между СОАС и ХСН, СОАС и ФП, а также между всеми тремя состояниями при их сочетании. Вот почему в каждом конкретном случае врач должен расставлять приоритеты исходя из анамнеза и состояния пациента, а также ориентироваться на активное выявление нарушений дыхания во сне.

Конфликт интересов

Отсутствует.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Черкасова София Анатольевна - аспирант кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России E-mail: salvete87@yandex.ru

Шварц Юрий Григорьевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России E-mail: shwartz58@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Guilleminault C., Demen W.C. Sleep Apnoea Syndromes. New York : Alan R. Liss Inc., 1978.

2. Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения // Кардиол. вестн. 2009. Т. 4, № 2. С. 89-103.

3. NICE technology appraisal guidance 139, march 2008. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome, Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults, Institute for Clinical Systems Improveme. Bloomington, MN : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008.

4. Eckert D.J., Malhotra A. Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. Vol. 5. P. 144-153.

5. Elmasry A., Lindberg E., Berne C. et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study // J. Intern. Med. 2001. Vol. 249. Р. 153-161.

6. Mokhlesi B. et al. Obesity hypoventilation syndrome: prevalence and predictors in patients with obstructive sleep apnea // Sleep Breath. 2007. Vol. 11. P. 117-124.

7. Grote L., Sommermeyer D. Early atherosclerosis and cardiovascular events. // Eur. Respir. Mon. 2010. Vol. 50. P. 174-188.

8. Shamsuzzaman A.S., Winnicki M., Lanfranchi P., Wolk R. et al. Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 2462-2464.

9. Quan S.F., Howard B.V., Iber C. et al. The Sleep Heart Health Study: design, rationale, and methods // Sleep. 1997. Vol. 20. P. 1077-1085.

10. Feng J., Zhang D., Chen B. Endothelial mechanisms of endothelial dysfunction in patients with obstructive sleep apnea // Sleep Breath. 2012. Vol. 16. P. 283-294.

11. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart J. 1984. Vol. 108. P. 373-376.

12. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. 2003. Vol. 42. P. 1206-1252.

13. Logan A.G., Perlikowski S.M., Mente A. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension // J. Hypertens. 2001. Vol. 19. P. 2271-2277.

14. Sanner B.M., Konermann M., Doberauer C., Weiss T. et al. Sleep disordered breathing in patients referred for angina evaluation-association with left ventricular dysfunction // Clin. Cardiol. 2001. Vol. 24. P. 146-150.

15. Marin J.M., Carrizo S.J., Agusti A.G. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 1046-1053.

16. Шамшева Д.С. Синдром обструктивного апноэ сна: современное состояние проблемы // Леч. дело. 2014. № 1. С. 4-17.

17. Guilleminault C., Connolly S.J., Winkle R.A. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome // Am. J. Cardiol. 1983. Vol. 52. P. 490-494.

18. Hersi A.S. Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias // Ann. Thorac. Med. 2010. Vol. 5, N 1. P. 10-17.

19. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Галицин П.В. и др. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях // Кардиология. 2009. Т. 49, № 6. С. 36-42.

20. Olmetti F., La Rovere M.T., Robbi E. et al. Nocturnal cardiac arrhythmia in patients obstructive sleep apnea // Sleep Med. 2008. Vol. 9. P. 475-480.

21. Hoffstein V., Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea // Chest. 1994. Vol. 106. P. 466-471.

22. Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo-Coxe M. et al. Sleep disordered breathing and mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort // Sleep. 2009. Vol. 31, N 8. P. 1071-1078.

23. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation // Circulation. 2006. Vol. 114. P. e257-e354.

24. Lindberg E. Epidemiology of OSA // Eur. Respir. Mon. 2010. Vol. 50. P. 51-68.

25. Abe H., Takahashi M., Yaegashi H. et al. Efficacy of continuous positive airway pressure on arrhythmias in obstructive sleep apnea patients // Heart Vessels. 2010. Vol. 25. P. 63-69.

26. Gami A.S., Pressman G., Caples S.M. et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 364-367.

27. Linz D., Linz B., Hohl M., B hm M. Atrial arrhythmogenesis in obstructive sleep apnea: Therapeutic implications // Sleep Med. Rev. 2015. Vol. 26. P. 87-94.

28. Байрамбеков Э.Ш., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Елфимова Е.М. Возможности диагностики и частота выявления синдрома обструктивного апноэ сна у больных с различными формами фибрилляции предсердий // Кардиол. вестн. 2016. Т. 11, № 2. С. 34-41.

29. Gami A.S., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 565-571.

30. Schlatzer C., Kohler M. Apnoea-associated intrathoracic pressure swings create a dynamic arrhythmogenic atrial substrate during sleep: author's reply // Europace. 2016. Vol. 18, N 3. P. 469-470.

31. Baranchuk A., Simpson C.S., Redfearn D.P., Fitzpatrick M. It's time to wake up! Sleep Apnea and Cardiac Arrhythmias // Europace. 2008. Vol. 10. P. 666-667.

32. Tung P., Zimetbaum P. Obstructive sleep apnea and atrial fibrillation progression. Another reason to wear continuous positive airway pressure? // Am. Heart J. 2015. Vol. 169, N 5. P. 595-596.

33. Fox K.F., Cowie M.R., Coats A.J.S. et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population // Eur. Heart. J. 2001. Vol. 22, N 3. P. 228-236.

34. Свиряев Ю.В., Коростовцева Л.С., Звартау Н.Э. Смертельный квартет или квинтет? // Клиницист. 2011. № 4. С. 88-90.

35. Gottlieb D.J., Yenokyan G., Newman A.B. et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study // Circulation. 2010. Vol. 122, N 4. P. 352-360.

36. Shahar E., Whitney CW., Redline S. et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163, N 1. P. 19-25.

37. Hedner J., Ejnell H., Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea // J/ Hypertens. 1990. Vol. 8. P. 941-946.

38. Kasai T., Bradley T.D. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. 119-127.

39. Chin K., Ohi M. New insights into the therapy and pathophysiology of patients with obstructive sleep apnea syndrome // Respirology. 1998. Vol. 3. P. 139-143.

40. Lin G.M., Colangelo L.A., Lloyd-Jones D.M. Association of Sleep Apnea and Snoring with Incident Atrial Fibrillation in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis // Am. J. Epidemiol. 2015. Vol. 182, N 1. P. 49-57.

41. Талагаев С.В., Стаценко М.Е. Диастолическая функция левого желудочка у больных артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна // Cardioсоматика. 2013. № S1. C. 97.

42. Петросян М.А., Товмасян Н.Т., Нариманян М.З. Структурно-функциональные показатели сердца у больных с синдромом обструктивного апноэ сна // Пульмонология. 2015. Т. 25, № 6. С. 698-703.

43. Arias M.A., Garcia-Rio F., Alonso-Fernandez A. et al. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function: effects of nasal continuous positive airway pressure in men // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 375-383.

44. Щекотов В.В., Янкина Т.И., Жижилев Е.В. Структурно-функциональные особенности сердца у больных синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от степени его тяжести и выраженности метаболического синдрома. // Клиницист. 2011. № 1. C. 28-33.

45. Laaban J.-P., Pascal-Sebaoun S., Bloch E. et al. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Chest. 2002. Vol. 122. P. 1133-1138.

46. Eskafi M. Sleep apnoea in patients with stable congestive heart failure an intervention study with a mandibular advancement device // Swed. Dent. J. Suppl. 2004. Vol. 168. P. 1-56.

47. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. М. : РКО, 2012.

48. Гуревич М.А. Нарушение сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журн. 2005. № 3 (53) С. 5-10.

49. Grimm W., Koehler U., Fus E. et al. Outcome of patients with sleep apnea-associated severe bradiarrhithmias after continuous positive airway pressure therapy // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86. P. 688-692.

50. Javaheri S., Parker T.J., Liming J.D. et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 2154-2159.