СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОГО НАСТУПЛЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ, АЛКОГОЛЬНОЙ И СОЧЕТАННОЙ ЭТИОЛОГИИ В СОЧЕТАНИИ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF PREDICTING PROBABLE LETHAL OUTCOME IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS OF VIRAL, ALCOHOL AND COMBINED ETIOLOGY IN COMBINATION WITH PULMONARY HYPERTENSION

Изобретение относится к области медицины, в частности - гастроэнтерологии и пульмонологии, конкретно - к способам прогнозирования вероятного наступления летального исхода у больных циррозом печени (ЦП) вирусной, алкогольной и сочетанной (вирус + алкоголь) этиологии в сочетании с легочной гипертензий.
Наличие печеночной патологии существенно влияет на легочной кровоток. При исследовании легочной гемодинамики у больных хроническим гепатитом и ЦП посредством рентгенологических и инструментальных методов французский клиницист Корнэ в 92% случаев обнаружил расширение мельчайших конечных разветвлений бронхов (альвеол), а также повышение давления в легочной артерии (ЛА) и ее внутрилегочных разветвлениях - ЛГ. Ивков В.Г. при обследовании 95 больных с хроническими диффузными заболеваниями печени также обнаружил у большинства умеренную ЛГ, а у 7 человек с выраженным системным коллатеральным кровообращением без асцита выявил наличие признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца [1].
Наибольшее количество анастомозирующих венозных сосудов определяется в органах с наиболее высокой степенью кровоснабжения, к которым помимо самой печени и почек относятся легкие. Прогрессирование ЦП связано с усугублением портальной гипертензий (ПГ), которое проявляется увеличением шунтирования крови по анастомозам воротной вены. На сегодняшний день известно 10 групп портосистемных коллатералей, среди которых выделяют так называемые воротно-легочные анастомозы [2]. Наличие подобных анастомозов приводит к выраженным нарушениям кровообращения в этих органах. Клинико-экспериментальные данные свидетельствуют, что если в среднем у здоровых людей величина объема циркулирующей крови составляет 60-80 мл/кг, то у больных ЦП степень выраженности гиперволемии достигает 98-110 мл/кг, что говорит о выраженном падении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и нарушениях в системе микроциркуляции различных органов и тканей. Высокая степень корреляции была установлена между уровнем гиперволемии, значениями сосудистого сопротивления и снижением васкуляризации печеночной паренхимы, являющейся отражением степени уплотнения последней на фоне формирования фиброзного процесса в печени. Эти данные свидетельствуют о том, что с понижением интенсивности и уровня кровотока в печени, ухудшением функционального состояния печеночной паренхимы и снижением физиологической активности печени наступает и уменьшение уровня ОПСС, расширение сосудистого русла и усиление центрального кровообращения [2, 3].
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) - нередкое осложнение ЦП, одним из основных проявлений которого является синдром ПГ. Больные с портопульмональной гипертензией (ППГ) составляют 8% всех случаев ЛАГ в Регистре Национального Института Здоровья, а у ожидающих трансплантации печени частота ЛАГ достигает 3,5-8,5%, а по некоторым данным литературы составляет не менее 10%. Обычно ЛАГ диагностируется спустя 4-7 лет после диагностики ПГ, однако в некоторых случаях она может обнаруживаться прежде, чем выявлено заболевание печени [4, 5, 6].
Анализ отобранной в процессе поиска информации показал, что на сегодняшний день отсутствуют данные о том, насколько формирование ЛАГ является прогностически неблагоприятным фактором развития у больных ЦП. Вероятно, это связано с тем, что ранее для диагностики ЛГ использовали слишком трудоемкие методы, которые не могли применяться у данной категории пациентов. Так, известно, что в начале 50-х годов прошлого века D.Dresdale и соавт. изучали легочную гемодинамику при помощи катетеризации правых отделов сердца и сообщили о группе больных ЛГ с неизвестной этиологией. Однако данный способ являлся весьма инвазивным и требовал определенной техники выполнения [1, 3].
Помимо катетеризации правых отделов сердца появились новые методики (компьютерная томография органов грудной клетки, радионуклидная ангиопульмонография), которые в настоящее время являются очень дорогостоящими, инвазивными и имеют высокую лучевую нагрузку на пациента и окружающий персонал. Кроме того, при проведении ангиографии легких возможны серьезные осложнения в виде аллергической реакции на вводимый внутривенно радиофармпрепатрат. В некоторых исследованиях дополнительно используют сложные математические формулы и вычисления для оценки прогноза ЛГ [7, 8, 9].
Известны способы прогнозирования и диагностики ЛГ только у пациентов с заболеваниями органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких) и врожденными пороками сердца, но не у больных ЦП [8].
Известны работы, в которых наиболее полно изучены расстройства сердечной гемодинамики при ЦП: выявлены новые маркеры, позволяющие выявить наличие цирротической кардиомиопатии, а также изучено влияние на функцию эндотелия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [10, 11].
Известен скрининговый неинвазивный способ диагностики и прогнозирования ЛГ путем проведения трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ) [12, 13]. В известном способе диагностики легочной гипертензии определяют величину максимального систолического градиента давления в легочной артерии (max.sist GP) и при ее значении более 25 мм рт.ст. у пациента в покое, и при значении более 30 мм рт.ст. у пациента при физической нагрузке диагностируют легочную гипертензию.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования наступления летального исхода у больных циррозом печени, при котором определяют показатели портального кровотока в воротной вене [14]. Однако этот способ применим только для больных ЦП, не осложненных легочной гипертензией.
Новая техническая задача заключается в повышении точности прогнозирования вероятного наступления летального исхода в течение 6, 12 и 18 месяцев у больных циррозом печени различной этиологии в сочетании с легочной гипертензией.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования вероятного наступления летального исхода у больных циррозом печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии в сочетании с легочной гипертензией путем определения показателей кровотока определяют величину максимального систолического градиента давления в легочной артерии (max.sist GP) методом трансторакальной эхокардиографии и при значениях max.sist GP≥10 мм рт.ст. прогнозируют вероятность наступления летального исхода в течение 6 месяцев, при max.sist GP≥14 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 12 месяцев и при max.sist GP GP≥15 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 18 месяцев.
Новым в способе является то, что определяют величину максимального систолического градиента давления в легочной артерии (max.sist GP) методом трансторакальной эхокардиографии и при значениях max.sist GP≥10 мм рт.ст. прогнозируют вероятность наступления летального исхода в течение 6 месяцев, при max.sist GP≥14 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 12 месяцев и при max.sist GP≥15 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 18 месяцев.
Способ осуществляют следующим образом:
Методом допплеровского исследования с помощью ультразвуковой двухмерной трансторакальной Эхо-КГ определяют максимальный систолический градиент давления в легочной артерии (max. sist.GP в ЛА мм рт.ст.). Исследование проводят в положении пациента лежа на спине без физической нагрузки, левая рука согнута в локтевом суставе и расположена под головой. Ультразвуковой датчик устанавливают в левой парастернальной и/или верхушечной позиции, что позволяет хорошо визуализировать оба предсердия и желудочек, межжелудочковую перегородку, заднюю стенку левого желудочка, атриовентрикулярные клапаны, ствол легочной артерии и другие структуры сердца. Определение систолического потока через клапан легочной артерии и градиента давления обычно проводят из левого парастернального доступа по короткой оси [13].
При значениях максимального систолического градиента давления в легочной артерии max.sist. GP≥10 мм рт.ст. прогнозируют вероятность наступления летального исхода в течение 6 месяцев, при max. sist. GP≥14 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 12 месяцев и при max. sist. GP≥15 мм рт.ст. вероятность наступления летального исхода в течение 18 месяцев у больных циррозом печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии в сочетании с легочной гипертензией.
Предлагаемый критерий - величина максимального систолического градиента давления в легочной артерии - отобран на основании анализа результатов клинических наблюдений за пациентами, страдающими циррозом печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии в сочетании с легочной гипертензией. Проведено одномоментное проспективное обследование 81 больного ЦП вирусной (В, С, В+С, B+D), алкогольной и смешанной (вирус + алкоголь) этиологии с оценкой конечной твердой точки - вероятности наступления летального исхода от ЦП или его осложнений. Возраст больных от 26 лет до 71 года (средний возраст обследованных составил 50,0±10,4 лет), 37 (46%) мужчин и 44 (54%) женщины. Момент включения в обследование - верификация в стационаре ОКБ г. Томска ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией ЦП. Диагноз ЦП выставлен на основании наличия признаков диффузного повреждения печени, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Этиология ЦП определена указанием в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем и данными вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита В (HBsAg, AT классов М и G к HBcorAg, ДНК HBV), С (AT классов М и G к HCV, РНК HCV) и D (AT к HDV). Из обследования исключены больные с тяжелой сопутствующей патологией: сердечно-сосудистой (правожелудочковой хронической сердечной недостаточностью, пороками сердца, патологией клапанов сердца, нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения III и IV ФК), сахарным диабетом тяжелого течения, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, болезнями бронхов и легких с дыхательной недостаточностью (ХОБЛ III и IV стадией, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, интестициальными болезнями легких). Период наблюдения от 1 месяца до 18 месяцев. За все время наблюдения умерли 36 человек. Все больные ЦП были разделены на 2 группы (1 гр. - умершие и 2 гр. - выжившие) по периодам - 6 месяцев (умерли - 21 человек, выжили - 60), 12 месяцев (умерли - 30, выжили - 51), 18 месяцев (умерли - 36, выжили - 45). Группы умерших и выживших больных ЦП по указанным периодам были сопоставимы по полу и возрасту. Для диагностики ПГ всем больным проводилось ультразвуковое исследование сосудов системы воротной вены в режимах серошкальной визуализации и импульсноволновой допплерографии на аппарате Logiq-7 (General Electric, USA) с помощью датчика частотой 3,5 МГц. Исследование проводилось не ранее чем через 8 часов после приема пищи. Оценивались следующие показатели портального кровотока: диаметр воротной вены (dBB), объемная (Vоб ВВ) и линейная скорости кровотока в воротной вене (Vлин. ВВ). Эхокардиография (Эхо-КГ) проводилась дополнительно также всем больным в М-модальном и двумерном режимах по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (Фейгенбаум X., 1999; Sahn D.J., et al., 1978). Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определялись следующие параметры левого отдела сердца: размер просвета корня аорты на уровне клапана, см. (Ао), диаметр полости левого предсердия, см. (ЛП), конечный систолический размер полости левого желудочка, см. (ЛЖ:КСР), конечный диастолический размер полости левого желудочка, см. (ЛЖ:КДР), конечно-систолический объем левого желудочка, мл. (КСО) конечно-диастолический объем левого желудочка, мл. (КДО), толщина межжелудочковой перегородки, см. (Т мжп), толщина стенки левого желудочка, см. (Т з.ст.); а также правого отдела сердца: диастолический размер полости правого желудочка, см. (ПЖ), среднее давление в полости правого желудочка, мм рт.ст. (СДПЖ). Рассчитывались ударный объем, мл. (УО), фракция выброса, % (ФВ), фракция укорочения, % (ФУ) левого желудочка. Количественную оценку степени ЛГ осуществляли путем измерения диаметра основного ствола ЛА, см. скорости кровотока в ЛА, см/сек (V в ЛА) и (максимального систолического градиента давления в ЛА, мм рт.ст. (мах. sist. GP).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Распределение всех больных по возрасту имело нормальный вид, проверку в каждой группе проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Группы 1 и 2 сравнивались по полученным показателям Эхо-КГ.
В результате для всех временных интервалов статистически значимые отличия были получены для показателя max. sist. GP, который оценивался при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05. Сопоставимость пациентов по полу определялась при помощи критерия Хи-квадрат. Распределение признаков в сравниваемых группах не подчинялось законам нормального распределения, поэтому сравнение показателей между группами проводилось при помощи 95% доверительного интервала (ДИ) для медианы распределения. Статистически значимыми считались отличия (Р=95%), когда медианы признака сравниваемых групп не содержались в 95% ДИ противоположной группы. Данные представлены в таблице 1, где приведены показатели max. sist. GP в легочной артерии у умерших и выживших пациентов за периоды 6, 12 и 18 месяцев.
Проведен анализ доверительных интервалов сравниваемых показателей для определения пороговых прогностических значений. Установлены прогностическая ценность превышения порога (ПЦПП), свидетельствующая о вероятности наступления летального исхода при превышении порога и прогностическая ценность уменьшения порога (ПЦУП), определяющая вероятность отсутствия летального исхода для подпороговых значений. ПЦПП = количество успешных прогнозов летальности при превышении порога/(количество ложных летальных прогнозов при превышении порога + количество успешных прогнозов летальности при превышении порога). ПЦУП = количество успешных прогнозов отсутствия летальности для подпороговых значений/количество ложных прогнозов отсутствия летальности для подпороговых значений + количество успешных прогнозов отсутствия летальности для подпороговых значений). С учетом прогностической ценности сформулированы прогностические правила.
1. Прогноз на 6 месяцев: при max. sist. GP≥10 мм рт.ст. вероятность летальности составила 90%, а при max. sist. GP<10 мм рт.ст. вероятность летальности - 5%.
2. Прогноз на 12 месяцев: при max. sist. GP≥14 мм рт.ст. вероятность летальности - 73%, а при max. sist. GP<14 мм рт.ст. вероятность летальности - 17%.
3. Прогноз на 18 месяцев: при max. sist. GP≥15 мм рт.ст. вероятность летальности - 67%, а при max. sist. GP<15 мм рт.ст. вероятность летальности - 19%.
При определении вероятности наступления летального исхода по показателю (max. sist. GP) в легочной артерии для 6, 12 и 18 месяцев выбирается прогноз с большей вероятностью наступления летального исхода.
Клинические примеры выполнения способа.
Пример 1. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г. Томска поступила больная П., 55 лет, в тяжелом состоянии с жалобами на частые носовые и десневые кровотечения, боли в правом подреберье ноющего характера, возникающие при погрешности в диете (при употреблении жареной, жирной, острой пищи), увеличение живота, слабость, сонливость днем, бессонница ночью, одышка смешанного характера, беспокоящая в покое и усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Наличие бронхиальной астмы и туберкулеза легких отрицала. Не курит. В анамнезе около 6 месяцев назад был эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. При объективном исследовании выявлены: асцит, гепато- и спленомегалия, при выполнении теста связи чисел (ТСЧ) - печеночная энцефалопатия 3 стадии. По данным ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока d BB=14 мм, Vпик. BB=38 см/сек, Vоб BB=1530 мл/мин. Учитывая тяжелую одышку (3 степени) по 5-балльной шкале MRC, пациентке проводилась сприрометрия, по данным которой выявлен рестриктивный тип вентиляционных нарушений (ЖЕЛ вд. - 68%; ФЖЕЛ - 59,9%; ОФВ1 - 59,9%; тест Тиффно - 96,7% от должных величин). При проведении Эхо-КГ выявлены атеросклеротические изменения аорты и ее клапанов, незначительная дилатация правого желудочка, небольшой выпот в полость перикарда по задней стенке до 8 мм, выраженная трикуспидальная недостаточность III ст., умеренная легочная регургитация (max. sist. GP=10 мм рт.ст., скорость кровотока в ЛА увеличена до 140 см/сек). На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных сформулирован следующий диагноз: цирроз печени, вирусной (HCVэтиологии), активная фаза, стадия декомпенсации по сосудистому (варикозно расширенные вены пищевода 2-3 степени, асцит, гепатоспленомегалия с синдромом парциального гиперспленизма) и паренхиматозному (печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия) типам. По шкале Чайлда-Пью выставлен класс С (10 баллов). В связи с тяжелым состоянием пациентки и угрожающим риском развития повторного кровотечения у родственников возник вопрос о прогнозе на ближайшие полгода.
По предлагаемому способу был определен прогноз для 6 месяцев по показателю max. sist. GP (пороговое значение =10 мм рт.ст.), по которому следовало, что вероятность летального исхода в этот период составляет 90%. С учетом определенного прогноза больной проведена коррекция лечения и определен план долговременной терапии. Прогноз подтвердился - пациентка прожила всего 6 месяцев. Это позволило родственникам решить все юридические проблемы при жизни больной.
Пример 2. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г. Томска поступил больной Р., 37 лет, с диагнозом: цирроз печени сочетанной (HCV и алкогольной) этиологии в связи с ухудшением состояния. По шкале Чайлда-Пью - класс С (13 баллов). Диагноз установлен год назад. Из анамнеза выяснено, что ранее отбывал срок в местах лишения свободы, злоупотреблял алкоголем, туберкулез и бронхиальную астму отрицает. Курит в течение 20 лет по пачке в день. При поступлении пациента беспокоили слабость, отсутствие аппетита, изжога, периодические боли в животе ноющего характера, не связанные с приемом пищи, отеки нижних конечностей, одышка смешанного характера, возникающая при обычной физической нагрузке. При объективном исследовании выявлена спленомегалия. Печеночная энцефалопатия 2 ст. В общем анализе крови - гемоглобин 82 г/л, СОЭ 54 мм/час. В биохимическом анализе крови - альбумины 27 г/л, общий билирубин 64,9 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 58%. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода 2 степени. По данным УЗИ - небольшое количество жидкости в брюшной полости. По данным ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока d ВВ=14, Vпик. ВВ=32 см/сек, Vоб BB=1162 мл/мин. Пациенту также проводилась сприрометрия, по данным которой каких-либо типов вентиляционных нарушений выявлено не было. ЖЕЛ в пределах нормы (83,3% от должных величин). Заключение при проведении УЗИ сердца: дилатация левого и правого желудочков, недостаточность трикуспидального клапана I степени, митрального клапана I степени. Перикард - б/о. Максимальный систолический градиент давления в легочной артерии равен 14 мм рт.ст., скорость кровотока в легочной артерии равна 130 см/сек. Возник вопрос о прогнозе пациента в течение года.
По предлагаемому способу был определен прогноз для 12-ти месяцев. Определено значение max.sist. GP мм рт.ст., равное 14 мм рт.ст. Учитывая, что данный показатель у пациента равен 14 мм рт.ст., следует, что вероятность летального исхода в этот период составляет 73% (по показателю, отражающему худший прогноз). Прогноз подтвердился и больной умер через 12 месяцев.
Пример 3. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г. Томска в экстренном порядке по скорой помощи поступил больной П., 54 года, с диагнозом: цирроз печени смешанной (вирусной (HBV + HCV) и алкогольной) этиологии. По шкале Чайлда-Пью - класс С (10 баллов). Диагноз цирроза печени установлен полгода назад. Больной предъявлял жалобы на желтушность кожных покровов, увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, десневые кровотечения при чистке зубов, спонтанные носовые кровотечения при наклоне туловища вперед, одышку смешанного характера при подъеме на 2-3 этаж. В анамнезе частые запои длительностью до 1 недели, в настоящее время не курит. При объективном исследовании выявлена гепато- и спленомегалия. При проведении ТСЧ выявлена латентная печеночная энцефалопатия. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен нижней и средней трети пищевода 2-3 степени. По данным ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока d ВВ=13, Vпик. ВВ=33 см/сек, Vоб ВВ=1300 мл/мин. По данным УЗИ - асцит. При проведении Эхо-КГ расширения и гипертрофии отделов сердца нет. Клапаны визуально не изменены. Скорость кровотока в ЛА увеличена до 130 см/сек, max.sist. GP=15 мм рт.ст. Незначительная трикуспидальная регургитация.
По предлагаемому способу был определен прогноз на 18 месяцев, определено значение max.sist. GP в ЛA мм рт.ст., равное 15 мм рт.ст. Вероятность летального исхода в этот период составляет 67%. С учетом определенного прогноза проведена коррекция патогенетической терапии для улучшения качества жизни больного.
Проследили судьбу пациента в течение 1,5 лет после данной госпитализации. Больной умер через 18 месяцев после настоящей госпитализации, что подтвердило прогноз.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что наличие и степень легочной гипертензии являются прогностически неблагоприятным признаком у больных циррозом печени вирусной, алкогольной и сочетанной (вирус + алкоголь) этиологии и подтверждают патогенетическую взаимосвязь легочного и печеночного кровотока. При определенных значениях max.sist. GP высока вероятность наступления летального исхода у данной категории пациентов. Преимущество изобретения заключается в возможности определения прогноза у больных циррозом печени в сочетании с легочной гипертензией доступной, неинвазивной методикой для периодов 6, 12, 18 месяцев и своевременного начала лечения либо постановки в лист ожидания на трансплантацию печени таких больных.
Литература:
1. Боголюбов В.М. О взаимосвязи центральной гемодинамики и печеночного кровотока / Боголюбов В.М., Тимофеев М.Ф., Фомичев В.И. и др. // Клиническая медицина. - 1976. - №4. - С.115-119.
2. Привес М.Г. Анатомия человека / Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. - Санкт-Петербург, 1999. - 308 с.
3. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии / Гарбузенко Д.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №5. - С.23-28.
4. Батыралиев Т. А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть VII. Эпидемиология, факторы риска и патогенез первичной (идиопатической) легочной артериальной гипертензии / Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Эсини Э. и др. // Кардиология. - 2007. - №2. - С.44-56.
5. Батыралиев Т.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть VIII. Диагностика, течение и прогноз первичной легочной гипертензии / Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Эсини Э. и др. // Кардиология. - 2007. - №3. - С.69-78.
6. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмональный синдром у больных циррозом печени. / Гарбузенко Д.В. // Пульмонология. - 2006. - №1. - С.103-107.
7. RU 2281033 C2. Завадовский К.В. и др. Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца. 2006.08.10.
8. RU 2247380 C2. Колосов В. и др. Способ прогнозирования легочной гипертензии. 2005.02.27.
9. RU 2269931 C1. Осипенко В.И. и др. Способ компьютерной диагностики степени легочной гипертензии. 2006.02.20.
10. Прибылов С.А. Дисфункция миокарда у больных циррозом печени: клиническое значение предшественника мозгового натрийуретического пептида / Прибылов С.А. // Кардиология. - 2006. - Т.7. - С.67-72.
11. Прибылов С.А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / Прибылов С.А. // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т.Х, №1. - 53 с.
12. Попова Е.Н. Легочные гипертензии: клиническая диагностика и лечение. Попова Е.Н., Фомин В.В. // Медицинский научно-практический журнал "Лечащий врач". - 2006. - №8. - С.17-21.
13. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни и сердечно-сосудистая система. Эхокардиография / Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. // Методическое пособие по ультарзвуковой диагностике. - 2007. - №1. С.1-22.
14. Lalema W., Van Landeghem L., Wilmer A., Fevery J., Nevens F. Portal Hypertension: From Pathophysiology to Clinical Practice. Linver Int 2005; 25(6): 1079-90 (прототип).
Таблица 1
Умершие за 6 месяцев
Выжившие за 6 месяцев
n
Me
95% ДИ
n
Me
95% ДИ
Max. sist. GP (мм рт.ст.)
21
25
[20; 40]
60
15
[4,7; 10]
Умершие за 12 месяцев
Выжившие за 12 месяцев
Max. sist. GP (мм рт.ст.)
30
22
[15; 27]
51
14
[4,6; 14]
Умершие за 18 месяца
Выжившие за 18 месяца
Max. sist. GP (мм рт.ст.)
36
21
[10; 21]
45
14
[4,6; 15]