ANI-мониторинг в оценке эффективности вариантов анестезиологического обеспечения пластической хирургии носа

Оригинальные исследования

УДК 616.211-089.844-089.5-035

DOI: 10.22141/2224-0586.1.88.2018.124975

Айварджи А.А., Кобеляцкий ЮЮ.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 8 ДОС», г. Днепр, Украина

ANI-мониторинг в оценке эффективности вариантов анестезиологического обеспечения пластической хирургии носа

Резюме. Целью настоящей работы явилось изучение ANI-мониторинга для оценки периоперацион-ной анальгезии и контроля баланса ноцицепции/антиноцицепции при различных вариантах анестезиологического пособия пластической хирургии носа. Материалы и методы. Было обследовано 116 пациентов в возрасте от 18до 60лет с искривлением перегородки носа, которым проводилась септо-пластика в условиях комбинированной анестезии, включавшей тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких и местной анестезией лидокаином. Все пациенты были распределены на 4 группы: 1-я группа (n = 28) (контрольная) — со стандартным комбинированным анестезиологическим обеспечением; 2-я группа (n = 31) — стандартное анестезиологическое обеспечение дополнялось внутривенной инфузией парацетамола за 30 минут до начала операции в дозе 15 мг/кг (но не более 1000мг) однократно; 3-я группа (n = 30) — проводилась инфузия дексмедетомидина, которая начиналась за 10минут до индукции анестезии в дозе 0,7мкг/кг/ч и оканчивалась за 10минут до завершения операции; 4-я группа (n = 27) — проводилась инфузия дексмедетомидина, которая начиналась за 10 минут до индукции анестезии в дозе 0,7 мкг/кг/ч и оканчивалась за 10 минут до завершения операции, в комбинации с внутривенной инфузией парацетамола за 30минут до начала операции в дозе 15 мг/кг (но не более 1000 мг) однократно. Проводилась регистрация ANI-индекса. После операции регистрировались уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и частота развития послеоперационной тошноты и рвоты. Регистрировалась оценка пациентами качества анестезии при помощи шкалы Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. Результаты. В контрольной группе ANI-индекс на этапе интубации, начала операции, на этапе наиболее травматичного момента операции был ниже 50 единиц, что, возможно, связано с недостаточным уровнем анальгезии. Во 2-й группе с использованием парацетамола ANI-индекс в момент интубации снижался до 50 единиц, но затем находился в пределах 50—70 единиц. В 3-й группе с применением дексмедетомидина ANI-индекс на этапе вводной анестезии и в момент пробуждения пациента был выше 70 единиц. В 4-й группе с комбинированным использованием дексмедетомидина и парацетамола ANI-индекс на всех этапах, кроме начала операции, был выше 70 единиц. При анализе уровня послеоперационной анальгезии по ВАШ наиболее оптимальный уровень наблюдался во 2-й и 4-й группах пациентов. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты была ниже в основных группах исследования: 2-я группа — 17 %, 3-я группа — 12 %, 4-я группа — 14% по сравнению с пациентами контрольной группы — 20%. При оценке пациентами качества проведенной анестезии по Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale лучшие результаты были получены в 4-й группе пациентов, в которой 25 % оценили качество анестезии как хорошее, а 75 % — как отличное. Худшие результаты были получены в 1-й группе пациентов, 30 % из которых оценили качество анестезии как удовлетворительное. Выводы. Использование ANI-индекса в анестезиологической практике позволяет с высокой степенью специфичности в режиме онлайн мониторировать уровень восприятия боли в интра- и послеоперационном периоде и обеспечить улучшение периоперационной анальгезии. Применение парацетамола и дексмедетомидина обеспечивает более надежную и полноценную периоперационную анальгезию.

Ключевые слова: ANI-индекс; парацетамол; дексмедетомидин; септопластика; анестезиология

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Айварджи А.А., кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: ayvardgi@gmail.com

For correspondence: A. Ayvardgi, Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: ayvardgi@gmail.com

Введение

Основной задачей анестезиологического пособия является защита и безопасность пациента во время агрессивного хирургического или диагностического вмешательства. В настоящее время, несмотря на достижения в области методов интра- и послеоперационной анальгезии, в ряде случаев пациенты испытывают сильную и острую боль [1].

Анестезиолог в клинической практике оценивает адекватность анальгезии по гемодинамическим реакциям, слезотечению и повышенному потоотделению, а также учитывает интенсивность хирургической стимуляции [2]. Необходимо отметить, что развитие гемодинамического ответа иногда возникает через 5—10 минут после начала ноцицептивной стимуляции, при этом степень выраженности гемо-динамических изменений не всегда соответствует силе ноцицепции [3].

Наряду с фармакокинетической существует и значительная фармакодинамическая вариабельность. Она является следствием множества причин: генетических, возрастных, наличия сопутствующей патологии, фармакологического синергизма. Следовательно, невозможно заранее предвидеть индивидуальную чувствительность либо индивидуальную потребность в анальгетиках.

Периоперационный мониторинг баланса ноци-цепция/антиноцицепция позволяет оптимизировать индивидуальное титрование дозы и предотвратить как недостаточное обезболивание с риском пробуждения, двигательной реакции и развитием нестабильности гемодинамики, так и чрезмерную глубину анестезии с риском развития позднего пробуждения, послеоперационного апноэ и гиперальгезии [4].

Поиск объективного, надежного, точного и быстрого способа определения интенсивности ноци-цепции без непосредственного участия пациента является наиболее актуальной проблемой анестезиологии [5].Среди предложенных в последние годы способов мониторинга адекватности анальгезии в ответ на ноцицептивные стимулы наше внимание привлекла новая технология, разработанная университетской лабораторией нейрофизиологии города Лилль (Франция) при помощи аппарата ANI-Monitor, позволяющего регистрировать ANI-индекс (Analgesia Nociception Index — индекс анальгезии при ноцицептивном воздействии). Эта технология предложена для быстрой оценки и длительного мониторинга ноцицепции у пациентов всех возрастных групп. Оптимальный диапазон анальгезии при проведении анестезиологического пособия считается в пределах 50—70 единиц. В основе методики лежит феномен вариабельности сердечного ритма, соответствующей различным интервалам между каждым комплексом QRS [6].

В работе М. Jeanne еt al. было показано, что ANI-индекс является более чувствительным показателем в отличие от изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений при проведении анестезии пропофолом и ремифентанилом [7]. В другой работе та же группа авторов указала на то, что ANI-

индекс коррелирует с изменением баланса ноцицеп-ции/антиноцицепции, хотя в состоянии бодрствования информативность индекса снижается [8].

Т. Ledowski е1 а1. показали в своей работе, что АМ-индекс отражает различные уровни хирургической стимуляции, тем не менее данный показатель оказался малопрогностичным для предупреждения гемодина-мических сдвигов [9]. Таким образом, непрерывная оценка индекса ноцицепции/антиноцицепции является очень ценным инструментом в оптимизации дозы препаратов для анальгезии, позволяя снижать вероятность развития токсичности за счет уменьшения использования опиоидных препаратов, а также ограничивает риск послеоперационной гиперальгезии [10].

Также было показано на примере проведения анестезии пациентов комбинацией пропофола и ремифентанила, что А№-мониторинг указывал на ноцицептивный ответ во время анестезии и предоставлял информацию о ноцицептивно-антиноци-цептивном балансе. Однако это не позволяло предотвратить вегетативный или соматический ответ на хирургическую стимуляцию [5].

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для определения специфичности и порога чувствительности А№-индекса в различных клинических условиях при разнообразной патологии.

Целью настоящей работы явилось изучение АМ-мониторинга в оценке периоперационной анальгезии и контроля баланса ноцицепция/анти-ноцицепция при различных вариантах анестезиологического пособия пластической хирургии носа.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 8» ДОС с декабря 2014 по сентябрь 2015 г. Нами было обследовано 116 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с искривлением перегородки носа, которым проводилась септопластика в условиях комбинированной анестезии, включавшей тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких с местной анестезией (с использованием 2% раствора лидокаина). План анестезии включал в себя: премедикацию — сибазон 0,5% в дозе 0,15 мг/кг, дек-саметазон 0,05 мг/кг внутривенно; индукцию проводили введением пропофола в дозе 2—2,5 мг/кг, фен-танила в дозе 2 мкг/кг и тракриума в дозе 0,5 мг/кг; поддержание анестезии осуществлялось введением пропофола по схеме 12—10—8—6—4 мг/кг/ч, фентани-ла — по схеме 10—5—3 мкг/кг/ч. Проводилась инфу-зия кристаллоидов в объеме 3—4 мл/кг/ч. За 10 минут до окончания оперативного вмешательства вводился декскетопрофен 100 мг внутривенно. Послеоперационное обезболивание проводилось декскетопрофе-ном каждые 8 часов по 100 мг внутривенно.

Все пациенты были распределены на 4 группы, характеристика пациентов представлена в табл. 1.

В 1-й группе пациентов (п = 28) (контрольной) проводилось стандартное комбинированное анестезиологическое обеспечение. Во 2-й группе (п = 31) к стандартному анестезиологическому обеспечению

104

Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586

№ 1 (88), 2018

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах исследования

Характеристика Группа 1

Количество пациентов 28 31 30 27

Пол, мужской/женский 14/14 15/16 13/17 14/13

Возраст, годы 37 31 33 32

Класс по ASA I-II I-II I-II I-II

добавилась внутривенная инфузия парацетамола за 30 минут до начала оперативного вмешательства в течение 15 минут в дозе 15 мг/кг (но не более 1000 мг) однократно. Во 3-й группе (n = 30) к стандартному анестезиологическому обеспечению добавилась инфузия дексмедетомидина, которая начиналась за 10 минут до индукции анестезии в дозе 0,7 мкг/кг/ч и оканчивалась за 10 минут до завершения оперативного вмешательства. В 4-й группе (n = 27) к стандартному анестезиологическому обеспечению добавилась инфузия дексмедетомидина, которая начиналась за 10 минут до индукции анестезии в дозе 0,7 мкг/кг/ч и оканчивалась за 10 минут до завершения оперативного вмешательства, в комбинации с внутривенной инфузией парацетамола за 30 минут до начала оперативного вмешательства в течение 15 минут в дозе 15 мг/кг (но не более 1000 мг) однократно.

Во время анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства проходила регистрация индекса ноцицепции/антиноцицепции с помощью ANI-монитора. После оперативного вмешательства регистрировался уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и зарегистрированные осложнения. Также регистрировались отзывы пациентов при помощи модифицированной шкалы Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale.

Исследование проводилось на следующих этапах: 1-е сутки до анестезии; за 5 минут перед операцией; в течение анестезии (20—30 мин); после пробуждения пациента; через 6 часов после анестезии; через 12 часов после анестезии; на 2-е сутки после анестезии; на 3-и сутки после анестезии.

ANI-индекс регистрировался на следующих этапах:

— за 5 минут до начала анестезии;

— во время вводной анестезии;

— в момент интубации;

— в начале оперативного вмешательства;

— в наиболее травматичный момент операции;

— во время пробуждения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием табличного процессора LibreOffice.org (версия 5.3.5.1.) и статистических онлайн-калькуляторов (http://www. socscistatistics.com).

Результаты и обсуждение

В контрольной группе ANI-индекс на этапе интубации, начала оперативного вмешательства и на этапе наиболее травматичного момента операции был ниже 50 единиц (рис. 1), что, возможно, связано с недостаточным уровнем анальгезии. Во 2-й группе с использованием инфузии парацетамола ANI-

индекс в момент интубации снижался до 50 единиц, но затем находился в пределах 50—70 единиц. В 3-й группе с применением дексмедетомидина индекс ноцицепции/антиноцицепции на этапе вводной анестезии и в момент пробуждения пациента был выше 70 единиц. В 4-й группе с комбинированным использованием дексмедетомидина и парацетамола А№-индекс на всех этапах, кроме начала оперативного вмешательства, был выше 70 единиц.

При анализе уровня послеоперационной анальгезии, которая оценивалась по ВАШ, наиболее адекватный уровень наблюдался во 2-й и 4-й группах пациентов, о чем свидетельствуют данные, представленные на рис. 2. Полученные данные продемон-

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Группа 1 Группа 3

Группа 2 -К- Группа 4

i?

Л

SS-

Рисунок 1. Динамика АNI-индекса в группах пациентов на этапах исследования

Группа 1 —А— Группа 3

Группа 2 Группа 4

После 6 часов пробуждения

12 часов 24 часа 48 часов

Рисунок 2. Динамика послеоперационной боли по ВАШ

Рисунок 3. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты

100 -I

50 -

Группа 1 ГрУппа 2

Группа 3 ГрУппа 4

Плохо Удовлетворительно Хорошо

Отлично

Рисунок 4. Оценка пациентами качества проведенной анестезии по модифицированной шкале Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale

стрировали высокую анальгетическую эффективность при использовании как инфузии парцетамола, так и его комбинации с дексмедетомидином.

Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты была ниже в основных группах исследования: 2-я группа — 17 %, 3-я группа — 12 %, 4-я группа — 14 % по сравнению с пациентами контрольной группы, где данные осложнения были зарегистрированы в 20 % случаев (рис. 3). Полученные результаты, по-видимому, обусловлены как достижением лучшего уровня анальгезии, так и прямым противо-рвотным эффектом использованных препаратов.

При оценке пациентами качества проведенной анестезии по модифицированной шкале Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale самые лучшие результаты были получены в 4-й группе пациентов, в которой 25 % оценили качество анестезии как хорошее, а 75 % — как отличное (рис. 4). Худшие результаты были получены в 1-й группе пациентов, 30 % из которых оценили качество анестезии как удовлетворительное.

Выводы

1. Использование ANI-индекса позволяет с высокой степенью специфичности в режиме онлайн мониторировать уровень восприятия боли в интра-и послеоперационном периоде и провести коррекцию для улучшения периоперационной анальгезии.

2. Применение внутривенной формы парацетамола и дексмедетомидина обеспечивает более надежную и полноценную периоперационную анальгезию, о чем свидетельствовали оптимальные значения ANI-индекса и ВАШ.

3. Использование дексмедетомидина и его комбинации с парацетамолом позволяет снизить уровень послеоперационной тошноты и рвоты.

4. Качество проведенной анестезии по шкале Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale оценили как отличное 55 и 75 % пациентов в группах с применением дексмедетомидина и его комбинации с парацетамолом соответственно.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Чумаченко Е.Д. Analgesia nociception index: от объективной оценки ноцицепции к оптимизации обезболивания // КлШчна анестезiологiя та ттенсивна тератя. — 2014. — № 2. — С. 90-102.

2. Aloula P., Janti V., Yli-Hankala A. Respiratory sinus arrhythmia during anaesthesia: assessment of respiration related beat-to-beat heart rate variability analysis methods // Int. J. Clin. Monit. Comput. — 1997. — Vol. 14. — P. 241-249.

3. Boselli E, Daniela-Ionescu M, Begou G., Dabouz R., Magnin C., Allaouchiche B. Prospective observational study of the non-invasive assessment of immediate postoperative pain using the analgesia nociception index (ANI) // Br. J Anaesth. — 2013. — Vol. 111, № 3. — P. 453-459. — doi.org/10.1093/bja/aet110.

4. De Jonckheer J., Delecroix M., Jeanne M., Keribedj A, Couturier N., Logier R. Automated analgesic drugs delivery guided by vagal tone evalution: Interest of the analgesia nociception index (ANI) // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. — 2013. — Р. 1952-1955.

5. Gruenewald M., Ilies C., Herz J., Schoenherr T., Fu-dickar A., Hocker J., Bein B. Influence of nociceptive stimulation on analgesia nociception index (ANI) during propofol-remifen-tanilanaesthesia // British. Journal of Anaesthesia. — 2013. — Vol. 110, № 6. — P. 1024-1030. — doi.org/10.1093/bja/aet019.

6. Logier R., Jeanne M., De Jonckheere J., Dassonneville A., Delecroix M., Tavernier B. PhysioDoloris: amonitoringdevice for analgesia/nociception balance evaluation using heart rate variability analysis // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. — 2010. — Р. 1194-1197. — doi: 10.1109/IEMBS.2010.5625971.

7. Jeanne M., Delecroix M., De Jonckheere J., Keribedj A., Logier R.., Tavernier B. Variations of the analgesia nociception index during propofol anesthesia for total knee replacement // Clin. J. Pain. — 2014. — Vol. 30, № 12. — P. 1084-1088. — doi: 10.1097/AJP.0000000000000083.

8. Jeanne M., Clément C., De Jonckheere J., Logier R., Tavernier B. Variations of the analgesia nociception index during general anaesthesia for laparoscopic abdominal surgery // J. Clin. Monit. Comput. — 2012. — Vol. 26, № 4. — P. 289-294. — doi: 10.1007/s10877-012-9354-0.

9. Ledowski T., Pascoe E., Ang B., Schmarbeck T., Clarke M.W., Fuller C., Kapoor V. Monitoring of intra-operative nociception: skin conductance and surgical stress index versus stress hormone plasma levels // Anaesthesia. — 2010. — Vol. 65. — P. 1001-1006. — doi: 10.1111/j.1365-2044.2010.06480.x.

10. Ledowski T., Averhoff L., Tiong W.S., Lee C. Analgesia Nociception Index (ANI) to predict intraoperative haemodynamic changes: results ofa pilot investigation //Acta Anaesthesiol. Scand. — 2014. — Vol. 58, № 1. — P. 74-79. — doi: 10.1111/aas.12216.

Получено 12.12.2017

0

Айварджi O.O., Кобеляцький Ю.Ю.

ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна КЗ «Днпропетровська мська l<лiнiчна лкарня № 8 ДОР», м. ДнПро, Украна

АМ-моыторинг для оцЫки ефективност BapiaHTiB анестезюлопчного забезпечення пластично!' xipypm носа

Резюме. Метою роботи було вивчення ANI-мошторингу али та методы. Було обстежено 116 пащентав вшом вщ 18

для ощнки перюперацшно1 аналгези i контролю балансу до 60 ротв з викривленням перегородки носа, яким прово-

ноцицепци/антиноцицепци при рiзних варiантах анестезь дилася септопластика в умовах комбшовано! анестези, що

олопчного забезпечення пластично! хирурги носа. Матерi- включала тотальну внутршньовенну анестезш зi штучною

вентилящею легешв i мiсцевою анестезiею лщокашом. Усi пацiенти були розподiленi на 4 групи: 1-ша група (n = 28) (контрольна) — зi стандартным комбiнованим анестезю-логiчним забезпеченням; 2-га група (n = 31) — стандартне анестезюлопчне забезпечення доповнювалося внутрш-ньовенною iнфузiею парацетамолу за 30 хвилин до початку операци в дозi 15 мг/кг (але не б1льше 1000 мг) одноразово; 3-тя група (n = 30) — проводилася шфуз1я дексмедетомь дину, що починалася за 10 хвилин до шдукци анестези в дозi 0,7 мкг/кг/год i заынчувалася за 10 хвилин до завер-шення операци; 4-та група (n = 27) — проводилася шфуз1я дексмедетомщину, що починалася за 10 хвилин до шдукци анестези в дозi 0,7 мкг/кг/год i заынчувалася за 10 хвилин до завершення операци, в комбiнацii з внутрiшньовенною iнфузiею парацетамолу за 30 хвилин до початку операци в дозi 15 мг/кг (але не бшьше 1000 мг) одноразово. Проводилася реестрац1я ANI-шдексу. Пiсля операци рееструва-лися рiвень болю за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) i частота розвитку тсляоперацшно! нудоти i блювання. Рееструвалася ощнка пацiентами якостi анестези за допо-могою шкали Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. Результаты. У контрольнш груш ANI-шдекс на етат iнтубацii, початку операцй, на етат найбтьш травматичного моменту операцй був нижче 50 одиниць, що, можливо, пов'язано з недостатнiм рiвнем аналгезп. У 2-й групi з використанням парацетамолу ANI-iндекс в момент штубаци знижувався

^т

до 50 одиниць, але полм перебував у межах 50—70 одиниць. У 3-й rpyni з застосуванням дексмедетомщину ANI-шдекс на етат шдукци анестези та в момент пробудження пащен-та був вище 70 одиниць. У 4-й груш з комбшованим використанням дексмедетомщину i парацетамолу ANI-шдекс на всгх етапах, ^м початку операцii, був вище 70 одиниць. При аналiзi рiвня пiсляоперацiйноi аналгезii за ВАШ най-бшьш оптимальний рiвень спостерiгався у 2-й i 4-й групах пацiентiв. Частота розвитку пiсляоперацiйноi нудоти i блювання була нижче в основних групах дослщження: 2-га група — 17 %, 3-тя група — 12 %, 4-та група — 14 % порiв-няно з пащентами контрольноi групи — 20 %. При оцшщ пащентами якостi проведеноi анестезii за Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale кращi результати були отримаш в 4-й групi пащентав, у якш 25 % оцшили яысть анестезii як добру, а 75 % — як вщмшну. Найгiршi результати були отримаш в 1-й груш пащенпв, 30 % з яких оцшили яысть анес-тезii як задовшьну. Висновки. Використання АNI-iндексу в анестезюлопчнш практицi дозволяе з високим ступе-нем специфiчностi в режимi онлайн мониторувати рiвень сприйняття болю в штра- i пiсляоперацiйному перiодi i за-безпечити полiпшення перiоперацiйноi аналгези. Застосу-вання парацетамолу i дексмедетомщину забезпечуе бшьш надiйну i повнощнну перiоперацiйну аналгезiю. Ключовi слова: ANI-шдекс; парацетамол; дексмедето-мщин; септопластика; анестезюлот

A.A. Ayvardgi, Yu.Yu. Kobeliatskyy

State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine Dnipropetrovsk Municipal Clinical Hospital 8, Dnipro, Ukraine

ANI-monitoring in assessing the effectiveness of the anesthetic management for plastic surgery of the nose

Abstract. Background. Perioperative monitoring of nocicep-tion/antinociception balance allows optimizing individual titration of the dose and preventing both inadequate anesthesia with risk of awakening, motor reaction and development of hemodynamic instability, and excessive depth of anesthesia with risk of late awakening, postoperative apnea and hyperalgesia. The purpose of this work was to study analgesia nociception index (ANI) for the evaluation of perioperative analgesia and the control of nociception/antinociception balance in various anesthetic management for plastic surgery of the nose. Materials and methods. 116 patients aged 18 to 60 years with deviated septum were examined. They underwent septoplasty under combined anesthesia including total intravenous anesthesia with mechanical lung ventilation and local anesthesia with lidocaine. All patients were divided into 4 groups: group 1 (n = 28) — standard combined anesthesia; group 2 (n = 31) — standard anesthesia and intravenous infusion of paracetamol at a dose of 15 mg/kg (but not more than 1000 mg) once, 30 minutes before the surgery; group 3 (n = 30) — infusion of dexmedetomidine started 10 minutes before the induction of anesthesia at a dose of 0.7 ^g/kg/h and ended 10 minutes before the operation was completed; group 4 (n = 27) — infusion of dexmedetomidine at a dose of 0.7 ^g/kg/h started 10 minutes before induction of anesthesia and ended 10 minutes before the end of the operation, in combination with intravenous infusion of paracetamol at a dose of 15 mg/kg 30 minutes before intervention (but not more than 1000 mg) once. ANI was registered. After the operation, the level of pain on the Visual Analogue Scale (VAS) and the incidence of postoperative nausea and vomiting were recorded. The patient's assessment of the quality of anesthesia was made using a modified Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. The study was conducted at the following stages: 1 day before anesthesia; 5 minutes before surgery; during anesthesia (20—30 minutes); after the patient wakes up; 6 hours after

anesthesia; 12 hours after anesthesia; on day 2 after anesthesia; on day 3 after anesthesia. ANI was registered in the following stages: 5 minutes before anesthesia was started; during induction of anesthesia; at the time of intubation; at the beginning of the surgery; at the most traumatic moment of the operation; during the awakening. Results. In group 1, ANI at the stage of intubation, the beginning of the intervention, at the most traumatic moment of the operation was less than 50 units, which is probably due to an insufficient level of analgesia. In group 2 with the use of paracetamol, ANI at the time of intubation was reduced to 50 units, but then was within 50—70 units. In group 3 with the use of dexmedetomidine, ANI at the stage of anesthesia and at the time of the patient's awakening was more than 70 units. In group 4 with the combined use of dexmedetomidine and paracetamol, ANI at all stages was above 70 units except for the beginning of the surgical intervention. When analyzing the level of postoperative analgesia on the VAS scale, the most optimal level was observed in groups 2 and 4. The incidence of postoperative nausea and vomiting was lower in the main study groups: group 2 — 17 %, group 3 — 12 %, group 4 — 14 %, as compared to group 1 — 20 %. When the quality of anesthesia was assessed by Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale, the best results were obtained in group 4, in which 25 % of patients rated the quality of anesthesia as "good" and 75 % — as "excellent". The worst results were obtained in group 1, 30 % of whom rated the quality of anesthesia as "satisfactory". Conclusions. The use of the ANI in anesthetic practice allows for a high degree of specificity in the online mode to monitor the level of perception of pain in the intra- and postoperative period and provide an improvement in perioperative analgesia. The use of paracetamol and dexmedetomidine enables a more reliable and complete perioperative analgesia.

Keywords: analgesia nociception index; paracetamol; dexmedetomidine; septoplasty; anesthesiology