СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОГО ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ КОМБИНИРОВАННЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ
METHOD FOR PLASTIC SURGERY OF POSTRESECTION DEFECT OF ANTERIOR CHEST WALL AFTER SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT TUMOR WITH COMBINED ABDOMINAL FLAP

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, а именно к реконструктивно-пластическим операциям после иссечения злокачественной опухоли мягких тканей с резекцией костных структур.
При локализации злокачественной опухоли на передней грудной стенки стандартом хирургического лечения является широкое иссечение опухоли мягких с резекцией костных структур (ребра, грудина) в пределах здоровых тканей с реконструктивно-пластическим компонентом, что позволяет улучшить онкологические и функциональные результаты, а также сохранить качество жизни пациента на высоком уровне.
В качестве материала для пластического укрытия пострезекционного дефекта передней грудной стенки чаще всего используются аллотрансплантаты такие как: лоскут из прямой мышцы живота (TRAM-лоскут), торокодорзальный лоскут (ТДЛ), который формируется из фрагмента широчайшей мышцы спины, подкожно-жировой клетчатки и кожи на тородозральных сосудах. Для восстановления каркасности при резекции костных структур применяют различные виды имплантатов (титановая сетка, консервированная твердая мозговая оболочка, искусственные ребра и т.д.). Формирование и перемещение лоскутов в послеоперационную область на грудной стенке требует выполнения дополнительного разреза в области спины при использовании ТДЛ и на передней брюшной стенке при использовании TRAM-лоскута (Адамян А. А., Токарева, Т. В. Хирургическое лечение десмоидных фибром и сарком грудной и брюшной стенок. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова ‒2013. ‒ T. 5. ‒ C. 12-18).
Однако, описанные способы имеют ряд недостатков таких как: дополнительная травматизация, связанная с забором лоскута в другой анатомической локализации, формированием дефекта апоневроза передней брюшной стенки в случае с TRAM-лоскутом, наличие только одного питающего лоскут сосуда, в связи с чем повышается риск некроза лоскута в послеоперационном периоде. Отсутствие апоневроза в торакодорсальном лоскуте требует использования дополнительного пластического материала (титановая сетка, консервированная твердая мозговая оболочка и т.д.) для формирования каркасной функции.
Известен устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота (RU 2715990 С1). После пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. По срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон. В нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами. Нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами. Отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов. Проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге. Латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами. Под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию. Лоскут перемещают в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции. Латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота, после чего нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.
Недостатком данного метода является то, что при использовании в качестве пластического материла прямой мышцы живота в донорской ране не остается мышечного слоя, что может сказаться на функциональности передней брюшной стенки.
Техническим результатом настоящего изобретения является снижение травматичности при пластике пострезекционного дефекта передней грудной стенки после хирургического лечения по поводу злокачественной опухоли мягких тканей с резекцией костных структур, а также сохранение каркасности передней брюшной стенки без использования дополнительных материалов (сетчатый эндопротез, искуственные ребра и т.д.).
Указанный технический результат решается тем, что также как и в известном способе для устранения послеоперационного дефекта грудной стенки в качестве пластического материала используют перемещенный лоскут с передней брюшной стенки.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что после удаления опухоли нижней половины грудной стенки, разрез кожи и подкожной жировой клетчатки продлевают вниз от реберной дуги вдоль прямой мышцы живота и далее дугообразно к гребню подвздошной кости, согласно фигуре 1, далее производят рассечение наружного листка апоневроза передней брюшной стенки и выделение наружной косой мышцы с листком апоневроза, при этом внутренний листок апоневроза и внутренняя косая мышца остаются, после формирования необходимого по размеру кожно-подкожно-мышечно-апоневротического лоскута, выделяют питающие сосудистые пучки из 4 поясничных артерий, после чего комбинированный лоскут перемещают в область дефекта грудной стенки, волокна косой мышцы живота и листок апоневроза подшивают отдельными узловыми швами к каркасу грудной стенки, подкожную клетчатку и кожу в области донорской раны ушивают послойно.
Изобретение иллюстрируется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – схема разреза: стрелками на фото указаны продолжение разреза от реберной дуги вдоль прямой мышцы живота и далее дугообразно к гребню подвздошной кости.
Фиг. 2 – схема изображения лоскута питающими артериями.
Фиг. 3 – фотоиллюстрация пациента Е., до операции.
Фиг. 4 – фотоиллюстрация пациента Е.: операционный дефект после удаления опухоли.
Фиг. 5 – фотоиллюстрация пациента Е., во время операции: сформированный абдоминальный лоскут на питающих сосудах.
Фиг. 6 – фотоиллюстрация пациента Е., после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После удаления опухоли нижней половины грудной стенки, разрез кожи и подкожной жировой клетчатки продлевают вниз от реберной дуги вдоль прямой мышцы живота и далее дугообразно к гребню подвздошной кости (фиг. 1). Далее производят рассечение наружного листка апоневроза передней брюшной стенки и выделение наружной косой мышцы с листком апоневроза, при этом внутренний листок апоневроза и внутренняя косая мышца остаются. После формирования необходимого по размеру кожно-подкожно-мышечно-апоневротического лоскута производят выделение питающих сосудистых пучков на основе 4 поясничных артерий (фиг. 2). Далее комбинированный лоскут перемещают в область дефекта грудной стенки. Волокна косой мышцы живота и листок апоневроза подшивают отдельными узловыми швами к каркасу грудной стенки (ребра, межреберные мышцы). Подкожная клетчатка и кожа ушивается послойно.
Выгодной особенностью предложенного способа пластики является наличие большего числа питающих артерий (4 поясничных артерий), что улучшает кровоснабжение лоскута и снижает риск послеоперационного некроза, а также наличе в лоскуте наружного листка апоневроза косой мыщцы живота, с помощью которого достигается каркасная функция и не требуется использование дополнительных материалов (сетчатый эндопротез, искуственные ребра и т.д.), в свою очередь, внутренний листок апоневроза остается в донорской зоне, что не нарушает каркасности передней брюшной стенки. При использовании кожно-подкожно-мышечно-апоневротического лоскута, с целью закрытия дефектов нижнего отдела грудной стенки, не требуется выполнения дополнительных разрезов, так как продолжается основной разрез, что делает данный способ менее травматичным.
Клинический пример.
Пациент Е. 55 лет, находился на лечении отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом рак кожи передней грудной стенки справа cT3N0M0 III ст., распад опухоли, состояние после хирургического лечения от 15.08.2019.г., прогрессирование опухолевого процесса, рецидив, метастазы в подмышечные лимфатические узлы справа (Фиг.3).
Из анамнеза: в МНИОИ по поводу местнораспространенного плоскоклеточного рака кожи передней грудной стенки 19.08.19.г. проведено хирургическое лечение в объеме: удаления опухоли кожи с резекцией передней грудной стенки с пластикой. При плановом морфологическом исследовании: умеренно дифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак кожи передней грудной стенки. В краях препарата - элементов опухолевого роста нет. Далее пациент находился под динамическим наблюдением по месту жительства.
С марта 2020.г. отмечет появление в правой подмышечной области и в проекции послеоперационного рубца передней грудной стенки опухолевых образований. При дообследовании по месту жительства диагностировано прогрессирование опухолевого процесса в виде метастаза в лимфатические узлы правой подмышечной области, и рецидива заболевания.
21.04.20.г. МРТ передней грудной стенки: в мягких тканях передней грудной стенки, парастернально справа определяется образование неоднородной структуры с неровными контурами, вовлекающее мечевидный отросток и нижнюю треть тела грудина, муфтообразно охватывающее хрящевые отрезки ребер справа, размерами - краниокаудальный до 79 мм, наибольшим размером в аксиальной плоскости до 104 мм, толщеной до 56 мм. Образование инфильтрирует правую большую грудную мышцу, пролабирует в правый гемиторакс (на глубину 19 мм), сливается с плеврой передней поверхности правого легкого. В правой подмышечной области определяется образование округлой формы с неровными контурами размерами 58x43 мм, прилежащая клетчатка отечна.
Пациенту проведено хирургическое лечение в объеме подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомия справа, резекции грудной стенки с пластикой абдоминальным лоскутом. После удаления опухоли нижней половины грудной стенки (Фиг. 4), разрез кожи и подкожной жировой клетчатки продлили вниз от реберной дуги вдоль прямой мышцы живота и далее дугообразно к гребню подвздошной кости, согласно схеме (Фиг.1). Далее произвели рассечение наружного листка апоневроза передней брюшной стенки и выделение наружной косой мышцы с листком апоневроза, при этом внутренний листок апоневроза и внутренняя косая мышца не использовались. После формирования кожно-подкожно-мышечно-апоневротического лоскута, соответствующий размеру послеоперационного дефекта – 15 х 20 см., выделили питающие сосудистые пучки из 4 поясничных артерий (Фиг.5). Далее комбинированный лоскут переместили в область дефекта грудной стенки, волокна косой мышцы живота и листок апоневроза подшили отдельными узловыми швами к каркасу грудной стенки. Подкожную клетчатку и кожу в области донорской раны ушили послойно (Фиг.5).
Предложенный способ позволяет снизить риск развития некроза перемещенного лоскута за счет большого количества питающих сосудов, снизить травматичность операции за счет отсутствия дополнительных разрезов, а также сохранить каркасность передней брюшной стенки без использования дополнительных материалов (сетчатый эндопротез, искуственные ребра и т.д.).