СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА
METHOD OF ENDOVASCULAR ENDOCARDIAL ELECTRODE IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к миниинвазивной кардиохирургии и хирургической аритмологии и может быть использовано для эндоваскулярной имплантации эндокардиального электрода (ЭЭ).
Известен способ имплантации ЭЭ, при котором в подключичной области (чаще слева) выполняется разрез длиной 3-4 см параллельно или перпендикулярно ключице по продолжению подмышечной складки в средней трети дельтовидно-грудной борозды. Далее выделяется v. cephalica, которая располагается в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцей. Для обеспечения доступа к имплантации ЭЭ стандартно используют метод венесекции. При трудностях проведения ЭЭ применяют способ Белота: во время венесекции в сосуд первично вводят  J-проводник до входа в верхнюю полую вену, затем проводят ЭЭ [4]. Возможна имплантация ЭЭ при помощи пункционной катетеризации разрывным интродьюсером v. subclavia по Сельдингеру. При разных вариациях анатомии, высоком риске получения пневмоторакса, глубокого прохождения подключичной вены, отсутствия у хирурга навыков пункционной методики, выполняется расширение разреза и хирургическое выделение подключичной вены [6]. При отсутствии притоков v. subсlavia непосредственно на  нее накладывают кисет, затем методом венесекции вводят ЭЭ. Далее формируют ложе электрокардиостимулятора (ЭКС), производят его имплантацию и послойно ушивают  операционную рану.
При анализе длительности различных этапов операции установлено, что наибольший промежуток времени при наличии анатомических особенностей занимает выделение сосуда, пригодного для проведения ЭЭ [7]. К индивидуальным анатомическим особенностям, затрудняющим выделение сосуда относят следующие: индивидуальные различия длины подключичной вены (от 2 до 6 см), ширины просвета подключичной вены (1,0-1,5 см, несколько больше у лиц с длинной и узкой шеей), впадение v. сephalica в подключичную вену под углом 90 и более градусов, чрезвычайная извитость хода подключичной вены, более медиальное расположение подключичной вены от границы внутренней и средней третей ключицы [1]. Проблема заключается в том, что о наличии вышеперечисленных особенностей становится известно только в процессе выполнения операции. Их наличие увеличивает длительность оперативного вмешательства и повышает травматичность, что в свою очередь, ведет к увеличению частоты развития септических осложнений [2, 5]. Этого можно было бы избежать, если бы о наличии индивидуальных анатомических особенностей было известно до начала процедуры проведения ЭЭ.
В качестве прототипа взят способ имплантации по Онг-Барольду [4].Он включает в себя выделение и пункцию v. сephalica. Сперва выделяют v. сephalica, затем ее дистальный конец перевязывают. После этого вену пунктируют, устанавливают интродьюсер и вводят J-проводник. Дистальный отдел J-проводника повторяет форму буквы «J», принимает форму сосуда, сохраняя достаточную продольную устойчивость. J-проводник имеет диаметр 0,82 мм на всем протяжении. Использование J-проводников  позволяет избежать попадания в притоки вены, используемой для проведения ЭЭ. Единственный недостаток J-проводников заключается в трудности их введения в просвет иглы Сельдингера. Этот недостаток легко устраняется за счет применения прямых пластиковых интродюсоров. Когда J-проводник находится в правом предсердии, по нему проводят ЭЭ.
В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа имплантации ЭЭ у пациентов при наличии индивидуальных анатомических особенностей затрудняющих этап проведения ЭЭ, используя управляемый коронарный проводник РТ2 типа. Это планируется осуществить, во-первых,  за счет обнаружения наличия вышеперечисленных особенностей и во-вторых, использования вместо J-проводника, другого устройства для проведения ЭЭ, лишенного недостатков J-проводника.
Первую проблему решают за счет предварительной визуализации сосуда, который планируют использовать для проведения ЭЭ. Для этого, непосредственно перед началом проведения манипуляции по имплантации ЭЭ, выполняют контрастную рентгенографию необходимого нам сосуда. Непосредственно в v. cephalica или v. subclavia через катетер вручную болюсно вводят 20 мл  рентген контрастного вещества (Ультравист 370, Урографин). Анатомию ветвей подключичной вены записывают в двух проекциях RAO 15-45 и LAO 20-50, что дает возможность  получения максимальной анатомической информации. Только на основании данных ангиографии можно определить возможную причину технической трудности последующего проведения ЭЭ.
Вторую проблему, при наличии индивидуальных анатомический особенностей затрудняющих проведение ЭЭ, решают за счет использования вместо J-проводника коронарного проводника РТ2 типа. Последний имеет сердечник из стали повышенной эластичности с гидрофобным/гидрофильным покрытием. Наружный диаметр коронарного проводника составляет 0,36 мм. В дистальном сегменте проводника имеется сочетание конических и цилиндрических сегментов, обеспечивающих плавное и ступенчатое уменьшение диаметра проводника от проксимального сегмента к дистальному участку. В дистальном  конце проводника имеется мягкий рентгенконтрастный моделируемый кончик 2 см, для запоминания формы сосуда. Дизайн соединения сердечник-наконечник обеспечивает улучшенную пластичность и тактильное взаимодействие [3]. Эти характеристики, наряду с гибкостью и атравматичным рентген-контрастным кончиком, придают проводнику превосходную управляемость и проходимость, что является главными преимуществами перед J-проводником. С помощью управляемого коронарного проводника, можно обойти все притоки выделенной вены и попасть непосредственно  в v. subclavia, избежав осложнений, которые могут возникать при ее пункции.
Способ осуществляют следующим образом. После клинического обследования пациента  (жалобы, анамнез, объективный осмотр) и определения показания для имплантации ЭКС больного берут на операционный стол. При отсутствии  возможности ввести ЭЭ стандартным проведением по вене, используют 20 мл рентген контрастного вещества (Ультравист 370, Урографин). После получения рентген картинки и определения причины технической трудности проведения (чаще всего причина - нестандартное впадение v. cephalica в подключичную вену) применяют управляемый коронарный проводник РТ2 типа.  Проводник вводится в вену, благодаря управляемости, проводится до правого предсердия, после чего используют разрывной интродьюсер для проведении ЭЭ. В случаях с венами малого диаметра используют интродьюсеры 4-5 Fr, катетер JR (JudkinsRight) проводится в полую вену, в нем коронарный проводник меняют на более жесткий J-проводник, после устанавливают разрывной интродьюсер, необходимого диаметра для проведения ЭЭ. Далее формируют ложе ЭКС над или под большой грудной мышцей, в зависимости от конституции пациента. Данный способ позволяет сократить время проведение операции, уменьшить оперативное поле, что снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений.
Пример использования способа. Больной Х., 75 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, АВ блокада 3 степени, временная наружная электрокардиостимуляция от 23.01.17, СН2А. В клинику поступил 30.01.2017г. для имплантации ЭКС. Временная наружная ЭКС проводилась через v. subсlavia dextra. Пациент подготовлен к стандартной имплантации ЭКС. Выделена v.cephalica sinistra, ввести ЭЭ не удалось, был введен в венозное русло контрастное вещество 10 мл, диагностировано нестандартное впадение вены в подключичную вену. Был введен коронарный проводник PT 2. Когда он был введен до правого предсердия, по нему введен катетер JR 5F, по катетеру проведен жесткий  J-проводник, по жесткому проводнику введен разрывной интродьюсер 7F, для проведения ЭЭ. Операция завершена стандартно. 05.02.2017 г. cняты швы, рана без признаков воспаления, пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Таким образом, заявленный способ проведения ЭЭ, позволил не увеличивать площадь раневой поверхности, не использовать  правую подключичную вену, где в течение 10-ти дней находился ЭЭ временной ЭКС, что повышает риск инфицирования. Так же предлагаемый нами метод позволил использовать вену малого калибра, снизить риск кровотечения и образования послеоперационной гематомы в ложе ЭКС.
Данный способ позволяет сократить время проведение операции, уменьшить оперативное поле, что снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений и делает процедуру более эффективной.
Источники информации:
1. Абрамова Н.Н. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур / Н.Н. Абрамова, О.И. Беличенко // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1997. — № 2. -С. 50-54.
2. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации – М., 2014. – 42 с.
Boston3.  Scientific Corporation PT2 Guidewires. Directions for use.
4. Kusumoto, Fred M. Cardiac Pacing for the Clinician -2nd ed. / Fred M. Kusumoto, Nora F. Goldschlager.- San Francisco: Springer, 2008.- 742 p.
5. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE) / J.A. Sandoe [et al.]// J. Antimicrob. Chemother. -2015.-Vol.70.-P.325–359.
6. Temporal trends in permanent pacemaker implantation: a population-based study / D.Z. Uslan [et al.]//  Am Heart J. -2008.-Vol.155(5).- P.896-903.
7. Saliba, É. Review of cardiac implantable electronic device related infection/ É. Saliba, E. Massie, Y.T. Sia // Research Reports in Clinical Cardiology.- 2016.- Vol.7.- P.137—146.