Способ открытой репозиции и фиксации переломов вертлужной впадины с динамической компрессией отломков
METHOD OF OPEN REDUCTION AND FIXATION OF ACETABULAR FRACTURE WITH DYNAMIC COMPRESSION OF THE FRAGMENTS

Относится к медицине, а именно к травматологии для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, к оперативной ортопедии, эндопротезированию тазобедренного сустава, экспериментальной медицине, биомеханике.
Для фиксации отломков и колонн вертлужной впадины используют различные реконструктивные пластины и винты (фиг. 1).
Наиболее близкое решение проблемы лечения смещенных переломов вертлужной впадины можно достичь при использовании колец M.E. Muller, фирмы «Протек» и H.B. Burch - R. Schneider (фиг. 2, 3, 4), которые позволяют вводить винты через имеющиеся отверстия в стенку вертлужной впадины. Однако эти устройства не позволяют вводить винты в костную массу стенок вертлужной впадины под острым углом, а расположение отверстий для введения винтов не позволяет концентрировать усилия фиксации различных отломков вертлужной впадины с учетом классификации переломов вертлужной впадины (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996. - 756 с.).
Технический результат - разработка способа открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины с динамической компрессией отломков.
Технический результат обеспечивается тем, что труп укладывают на бок, выполняют классический наружно - передний доступ к тазобедренному суставу типа Хардинга, используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава, осуществляют передний вывих бедренной кости, затем выполняют остеотомию шейки бедренной кости, аналогичную при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава, головку бедра удаляют, вертельную часть бедра при помощи инструментов отводят кзади, далее моделируют перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами, на следующем этапе выполняют сближение смещенных колонн вертлужной впадины друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции, на следующем этапе после достигнутой максимально точной репозиции переднюю и заднюю колонны впадины фиксируют спицами, на следующем этапе выполняют сближение смещенных колонн вертлужной впадины друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции, затем устанавливают в вертлужную впадину репозиционно-фиксационное опорное кольцо, соответствующего вертлужной впадине размера, при этом, кольцо имеет форму незамкнутой полусферы и контур, соответствующий контуру хрящевой поверхности вертлужной впадины, содержит два конца, на которых имеет по одному отверстию и по одной выемке для введения через них в вертлужную впадину крепежных винтов, внутреннюю и наружную поверхности, верхнее входное отверстие, и нижнее отверстие, ряд отверстий и выемок по краю стенки по всему периметру кольца, предусмотренных для проведения через них крепежных винтов под разными углами, что обеспечивает введение винтов непосредственно в костный массив стенки вертлужной впадины, и более стабильную фиксацию фрагментов, или колонн вертлужной впадины к кольцу крепежными винтами, затем кольцо фиксируют к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов через группу отверстий опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, после этого последовательно осуществляют введение по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность (расшифровать - какое см. способ), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца, далее продолжают выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты и создания взаимной одномоментной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью, задней и передней колонами вертлужной впадины и наружной поверхностью кольца с другой стороны, затем, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручивают в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца, при этом, заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов, с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон, необходимое направление движению колонн еще и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, что способствует не только максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой, но и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, а также способствует и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины непосредственно к наружной поверхности кольца, имеющего контур, соответствующий контуру хрящевой поверхности вертлужной впадины, а поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной механической репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу, при этом, во время репозиции и введения винтов в колонны вертлужной впадины, подтягивания колонн за винты оказывается статическое механическое нагружение на концы кольца, то есть, воздействие со стороны колонн на концы кольца, так как движение колонн направлено и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, и в направлении друг к другу, в следствие чего концы кольца будут сближаться за счет не замкнутости полусферы, обеспечивающей изменение формы кольца, создавая одновременно состояние напряженности в кольце в целом и перераспределение напряжений на концах кольца и, стремящегося со своей стороны, восстановить свою форму за счет имеющейся «релаксационной стойкости», и обладающего свойством сопротивления микропластическим и малым пластическим деформациям, в следствие чего по окончании репозиции и фиксации колонн вертлужной впадины концы кольца, стремящиеся вернуться в прежнее положение, будут оказывать со своей стороны давление на заднюю и переднюю колонны и обеспечивать динамическую компрессию между колоннами, между колоннами и основным фрагментом вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью, далее выполняют нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом, на следующем этапе вводят в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг. 1. Представлено фото пластины для фиксации переломов вертлужной впадины.
На фиг. 2. Представлено фото вертлужного укрепляющего кольца М.Е. Мюллера (М.Е. Muller).
На фиг. 3. Представлено фото вертлужного укрепляющего кольца с крючком фирмы «Протек», Швейцария (PROTEK)
На фиг. 4. Представлено фото вертлужного укрепляющего кольца Бурх-Шнейдера (Н.В. Burch - R. Schneider).
На фиг. 5. Представлено фото маркировки разреза по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 6. Представлено фото разреза кожи и мышцы натягивающей фасцию бедра по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 7. Представлено фото схемы перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF. 2 - основной фрагмент вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 8 - линия перелома передней колоны вертлужной впадины.
На фиг. 8. Представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с диастазом между отломками. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 8 - линия перелома передней колоны вертлужной впадины; 9 - большой вертел.
На фиг. 9. Представлено фото перелома вертлужной впадины трупа В2.2 по международной классификации AO/ASIF с устраненным диастазом между отломками. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью; 4 - задняя колона вертлужной впадины, частично закрыта большим вертелом бедренной кости; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 9 - большой вертел бедренной кости.
На фиг. 10. Представлено фото перелома вертлужной впадины трупа В2.2 по международной классификации AO/ASIF с устраненным диастазом между колоннами вертлужной впадины и фиксацией колонн вертлужной впадины спицами. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью; 4 - задняя колона вертлужной впадины, частично закрыта большим вертелом бедренной кости; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 9 - большой вертел бедренной кости; 10 - спицы.
На фиг. 11. Представлено фото перелома вертлужной впадины трупа В2.2 по международной классификации AO/ASIF с устраненным диастазом между отломками и установленным универсальным репозиционно-фиксационным кольцом - 11.
На фиг. 12. Представлено фото универсального репозиционно-фиксационного кольца с динамической компрессией, для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины. Вид со стороны верхнего отверстия. 12 - внутренняя поверхность кольца; 13 - большое верхнее входное отверстие кольца; 14 - край стенки кольца; 15 - отверстия кольца; 16 - концы кольца; 17 - выемки края (13) стенки кольца большого верхнего входного отверстия кольца; 18 - нижнее большое отверстие кольца.
На фиг. 13. Представлено фото универсального репозиционно-фиксационного кольца с динамической компрессией, для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины. Вид со стороны нижнего отверстия. 15 - отверстия кольца; 16 - концы кольца; 17 - выемки края (13) стенки кольца большого верхнего входного отверстия кольца; 18 - нижнее большое отверстие кольца. 19 - наружная поверхность кольца.
На фиг. 14. Представлено фото перелома вертлужной впадины трупа В2.2 по международной классификации AO/ASIF с устраненным диастазом между отломками и установленным универсальным репозиционно-фиксационным кольцом и введенными винтами (20) через группу отверстий опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью. 4 - задняя колона вертлужной впадины, частично закрыта большим вертелом бедренной кости; 9 - большой вертел бедренной кости; 11 - кольцо; 20 - винт.
На фиг. 15. Представлено фото перелома вертлужной впадины трупа В2.2 по международной классификации AO/ASIF с устраненным диастазом между отломками и установленным универсальным репозиционно-фиксационным кольцом и введенными винтами (20) через группу отверстий опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью и введением по одному винту (20) (винты прикрыты сверлом) под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (11) и ее суставную поверхность. 4 - задняя колона вертлужной впадины, частично закрыта большим вертелом бедренной кости; 9 - большой вертел бедренной кости; 11 - кольцо; 20 - винт.
На фиг. 16. Представлено фото с установленным в вертлужную впадину универсальным репозиционно-фиксационным кольцом и введенными винтами (20) через группу отверстий опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью и по одному винту (20) под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (11) и ее суставную поверхность. 4 - задняя колона вертлужной впадины, частично закрыта большим вертелом бедренной кости; 7 - передняя колона вертлужной впадины 9 - большой вертел бедренной кости; 11 - кольцо; 16 - концы кольца; 20 - винты.
На фиг. 17. Представлено фото установленным в вертлужную впадину универсальным репозиционно-фиксационным кольцом и введенными винтами (20); 17 - выемки кольца; 20 - винты.
На фиг. 18. Представлено фото правой подвздошной кости. 21 - контур хрящевой поверхности вертлужной впадины.
Способ осуществляется следующим образом.
Экспериментальный пример
Труп укладываем на бок, выполняем классический наружно-передний доступ типа Хардинга (фиг. 5), используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава (фиг. 6), осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область БЕДРА отводим кзади. Далее моделируем перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF (фиг. 7) путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами вертлужной впадины (фиг. 8).
На следующем этапе выполняем (фиг. 9) предварительную репозицию путем сближения смещенных колонн вертлужной впадины так, чтобы добиться максимально точного их сопоставления (фиг. 9) и фиксируем колонны вертлужной впадины спицами (10), (фиг. 10). Затем устанавливаем в вертлужную впадину репозиционно-фиксационное кольцо, соответствующего вертлужной впадине размера - 11 (фиг. 11-11).
Здесь необходимо обозначить конструктивные особенности используемого для открытой репозиции переломов вертлужной впадины. Кольцо имеет форму незамкнутой полусферы, внутреннюю (12) и наружную поверхности (19), большое верхнее входное отверстие (13), большое нижнее отверстие (18) и контур, соответствующий контуру хрящевой поверхности вертлужной впадины (фиг. 12, фиг. 13, фиг. 18-21). Кольцо содержит два конца (16), на которых имеет по одному отверстию (15) и по одной выемке (17) для введения через них в вертлужную впадину крепежных винтов, (фиг. 12, фиг. 13), ряд отверстий (15) и выемок (17) по краю стенки по всему периметру кольца, предусмотренных для проведения через них крепежных винтов под разными углами, что обеспечивает введение винтов непосредственно в костный массив стенки вертлужной впадины, и более стабильную фиксацию фрагментов, или колонн вертлужной впадины к кольцу крепежными винтами.
На фиг. 18 представлено фото правой подвздошной кости с очерченным контуром (21) хрящевой поверхности вертлужной впадины. Упомянутое выше репозиционно-фиксационное кольцо имеет контур, который соответствует контуру (21) хрящевой поверхности вертлужной впадины.
На следующем этапе кольцо фиксируем к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов (20) через группу отверстий опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью (фиг. 14). После этого последовательно осуществляем введение по одному винту (20) под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (11) и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность (фиг. 15). Соответствующим отверстием кольца для введения винта в переднюю колонны вертлужной впадины является отверстие, прилежащее непосредственно к суставной поверхности середины основной массы соединения горизонтальной ветви лонной кости и вертлужной впадины, а для введения винта в заднюю колонну вертлужной впадины является отверстие, прилежащее непосредственно к суставной поверхности середины основной массы соединения седалищной кости с вертлужной впадиной. Спицы из колон удаляем.
Далее продолжаем выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты и создания взаимной одномоментной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью, задней и передней колонами вертлужной впадины и наружной поверхностью кольца, с другой стороны (фиг. 15). Затем, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручивают в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в отверстия краев кольца, при этом, заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов, с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон, необходимое направление движению колонн еще и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, что способствует не только максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой, но и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью. При этом концы кольца сходятся (фиг. 16). Заданное направление движению колонн способствует и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины непосредственно к наружной поверхности кольца, имеющего контур, соответствующий контуру хрящевой поверхности вертлужной впадины.
Следует обратить внимание, что во время репозиции и введения винтов в колонны вертлужной впадины, подтягивания колонн за винты мы оказываем статическое механическое нагружение на концы кольца, то есть, воздействие со стороны колонн на концы кольца, так как движение колонн направлено и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, и в направлении друг к другу, в следствие чего концы кольца будут сближаться за счет не замкнутости полусферы (фиг. 14, фиг. 16), обеспечивающей изменение формы кольца (фиг. 14, фиг 16). При этом, мы создаем одновременно состояние напряженности в кольце в целом и перераспределение напряжений на концах кольца, стремящегося со своей стороны, восстановить свою форму за счет имеющейся «релаксационной стойкости», и обладающего свойством сопротивления микропластическим и малым пластическим деформациям, в следствие чего по окончании репозиции и фиксации колонн вертлужной впадины концы кольца, стремящиеся вернуться в прежнее положение, будут оказывать со своей стороны давление на заднюю и переднюю колонны и обеспечивать динамическую компрессию между колоннами, между колоннами и основным фрагментом вертлужной впадины, связанным с подвздошной костью.
Поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной механической репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу (фиг. 16).
Затем выполняем нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом. На следующем этапе вводим в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливаем окончательную фиксацию колонн к кольцу (фиг. 17).
Таким образом, разработанный способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины позволяет использовать:
• классический наружно-передний доступ типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине, позволяющий осуществить обзор вертлужной впадины, оценивать положение смещенных колонн, степень повреждения хрящевой поверхности впадины;
• использование классического наружно-переднего доступа типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине позволяет:
- сократить время оперативного вмешательства, т.к. используются только один наружный доступ к тазобедренному суставу, следовательно, уменьшить кровопотерю;
- максимально минимизировать травматизацию тканей путем оптимизации выполнения хирургического вмешательства;
- максимально исключить отслойку мягких тканей от костных фрагментов и предотвратить нарушение кровоснабжения фрагментов и колонн вертлужной впадины, что способствует оптимизации условий для репаративного остеогенеза;
выполнить:
• под визуальным контролем предварительную и окончательную открытую максимально точную репозицию колонн вертлужной впадины, максимальную адаптацию ее колонн;
• временную фиксацию колонн спицами;
• стабильную фиксацию колонн к репозиционно-фиксационному опорному кольцу;
• динамическую компрессию отломков вертлужной впадины за счет особенностей конструкции кольца;
• заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, что способствует не только максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины непосредственно к наружной поверхности кольца;
• при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу;
• последующее эндопротезирование тазобедренного сустава;
• ранние начало активного восстановления движений в оперированном суставе объективно имеет положительный лечебный эффект;
:
обеспечивает
• ранний экономический эффект, заключающийся в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружно-переднего доступа к тазобедренному суставу, следовательно, и уменьшения расходного операционного материала.
• долгосрочный экономический эффект, заключающийся в ранней реабилитации пациента, сокращении времени нетрудоспособности, следовательно, и затрат на лечение.
• присутствует социальный эффект за счет восстановления качества жизни пациента.