Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HERNIA OF ESOPHAGEAL ORIFICE OF DIAPHRAGM AND BARRETT'S ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, является новым направлением в хирургическом лечении грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще пищевода и желудка. Встречается у 0,5 % всего взрослого населения, у 50 % протекает бессимптомно. ГПОД возникает вследствие растяжения соединительнотканной мембраны (апоневроза) диафрагмы, которая в норме герметично отграничивает грудную полость от брюшной.
Чаще всего причинами ГПОД являются функциональные и анатомические нарушения структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости. В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются.
Повышенное внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, неукротимая рвота, сильный и упорный кашель, асцит, наличие в брюшной полости больших опухолей), а также нарушения режима питания, обильное питание на ночь, наклоны вниз головой и тяжелая работа после еды, принятие шипучих напитков, из-за чего возникает соответствующая клиника: изжога, отрыжка воздухом, срыгивание пищей, при дальнейшем течении ГПОД переходит в пищевод Барретта, являющимся предраковым заболеванием.
В настоящее время известны хирургические лечения при ГПОД, а также пищевода Барретта.
В большинстве случаев используется фундопликация по Ниссену. Впервые такую антирефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен в 1955 г. [1, 5, 7]. Суть операции состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота пяти см манжетки (формирующаяся из стенки дна желудка) на 360° вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита. Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода.
До 30 % больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка. Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается. С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза.
Известна фундопликация по Тупе. Andre Toupet, как и Nissen, [1, 5, 7] предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).
Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с фундопликацией с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.
Известна фундопликая по Дору. Оперативные действия направлены на то, что при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.
Известна фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.
Из уровня техники также известна фундопликация по Черноусову. Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.
Операция по Черноусову [8] предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. Однако рецидив симптомов после проведенной антирефлюксной операции, даже при наличии первично ГПОД, может возникать даже при отсутствии рецидива грыжи и анатомически правильном положении манжеты. Возможны растяжения сформированной фундопликационной манжеты [2]. Клинически проявляется в виде рецидива гастроэзофагеального рефлюкса без рецидива ГПОД. Сочетание рецидива гастроэзофагеального рефлюкса и рецидива ГПОД является показанием к повторной антирефлюксной операции.
Все вышеуказанные оперативные вмешательства при ГПОД схожи между собой. Основной принцип оперативных действий, это создание фундопликационной манжетки в фундальном отделе желудка, создают перекрут наперед или назад желудка, или формируют симметричную циркулярную манжетку. Любое оперативное вмешательство на желудке с изменением формы желудка, может привести к злокачественным образованиям желудка, что является первым отрицательным моментом. Во-вторых, при физических нагрузках могут вновь возникнуть осложнения в виде ГПОД, а также усугубить физиологическое положение больного еще в более тяжелой форме, чем было до операции (в том случае, когда больной выполнит тяжелую нагрузку).
Заявленный способ лечения способен к полной ликвидации симптомов присутствующих при ГПОД и пищевода Барретта. В настоящее время не имеется подобного хирургического способа лечения, характеризующегося простотой выполнения, минимальным риском. Эффективность предлагаемого хирургического способа заключается в восстановлении функциональной работы желудка присущая здоровому человеку, а именно: антирефлюксной работы желудка. Особенно важно отсутствие осложнений как в раннем, так и в позднем периоде после операции. После проведенной операции бывший больной может быть вполне работоспособным, даже при работе с тяжестями.
Технический результат, при использовании заявленного изобретения, заключается в восстановлении функциональной работы желудка присущей здоровому человеку, а именно антирефлюксной работы желудка, при наименьшей опасности возникновения в момент оперативного лечения, отсутствии осложнений, как в раннем периоде, так и в позднем периоде после оперативного лечения, а также повышении работоспособности больного после оперативного лечения, за счет менее травматичного, не сложного и менее затратного по времени способа лечения.
Сущность изобретения заключается в том, что способ хирургического лечения ГПОД и пищевода Барретта включает выкраивание двух лоскутов из большого сальника, при этом на передней пластине большого сальника вырезают лоскут, в виде ленты длиной равной длине желудка, затем полученный лоскут поднимают наверх, в связке lig. Gastrophrenicum выполняют отверстие и проводят через него первый лоскут из большого сальника. Затем выкраивают второй лоскут длиной равный длине желудка параллельно с первым, затем выполняют разрез в lig. Gastrokolum и выводят на заднюю стенку желудка второй лоскут из большого сальника. После чего два лоскута сшивают между собой в области перехода пищевода в желудок, формируя анатомический угол Гиса и опуская нижний пищеводный сфинктер ниже медиальных ножек диафрагмы.
На фиг. 1-4 представлен пример 1 хирургического лечения, на фиг. 5-8 -пример 2 хирургического лечения, где изображены желудок, поперечноободочная кишка с большим сальником (мезоколон).
Способ осуществляют следующим образом.
Пример 1. Разрез передней стенки живота делается такой же, как при операциях на желудке (верхняя срединная лапаротомия). Подойдя к малой кривизне желудка, мобилизацию начинают от печеночно-желудочной связки. Желудок оттягивают вниз и вправо. Малый сальник рассекают вверх по направлению к кардиальной части. Затем слева в проекции угла Гиса 5, (это переход пищевода к дну желудка), делают мобилизацию желудка, рассекая диафрагмально-пищеводную связку. В последней лигируют а. esofageus (ветвь a. gastrica sinistra). После чего, на передней пластине большого сальника 3 вырезается листок, в виде (ленты) первый лоскут 1 шириной 1,5-2,0 см, протяженностью от поперечно-ободочной кишки вниз, по длине равной желудку как показано на (фиг. 1), до проекции угла Гиса 5(фиг. 2), когда первый лоскут 1 поднимают наверх к месту перехода пищевода на желудок 4. Далее в связке lig. Gastrophrenicum делается отверстие 2, куда и проводят первый лоскут 1 из большого сальника 3 (фиг. 2). Затем данный первый лоскут 1 накладывается на переднюю стенку желудка 4 кверху между пищеводом и дном желудка, то есть в проекции угла Гиса 5. Второй лоскут 6 вырезается рядом, параллельно с первым лоскутом 1 (фиг. 3). После чего делается разрез в связке гастроколум 7 (фиг. 4), и выводится на заднюю стенку желудка 4 при помощи диссектора 8 или корцанга, с осторожностью, чтобы не повредить заднюю стенку желудка и кровеносные сосуды. После чего два лоскута 1 и 6 соединяются в проекции угла Гиса 5 (фиг. 4), где производят сшивание двух лоскутов узловыми серозомышечными швами, они охватывают желудок с двух сторон. От места соединения накладывается кисетный шов, погружая стенку желудка в области дна внутрь, производя фундопластику. В этом случае если была рассечена связка- lig. Gastrophrenicum, то ее необходимо вновь подшить к диафрагме (на усмотрение хирурга, в зависимости от градуса угла Гиса 5, который получится от наложения лоскутов). Пищеводное отверстие диафрагмы 9 можно не ушивать по диаметру пищевода. Ввиду силы тяжести большого сальника с поперечно-ободочной кишкой, желудок будет оттянут вниз, с помощью лоскутов подшитым к искусственно выполненному углу Гиса 5. В связи с этим стенки желудка не будут пролабировать через кардию в пищевод.
Пример 2. Разрез передней стенки живота делается, как и при операциях на желудке (верхняя срединная лапаротомия). Подойдя к малой кривизне желудка 4 мобилизацию начинают от печеночно-желудочной связки. Желудок 4 оттягивают вниз и вправо. Малый сальник ( гастроколум) 7 рассекают вверх по направлению к кардиальной части. Затем слева от угла Гиса 5 перехода пищевода к дну желудка делают мобилизацию желудка рассекая желудочно- диафрагмальную и диафрагмально-пищеводную связку. В последней лигируют а. esofageus (ветвь a. gastrica sinistra). После чего в зоне большого сальника 3 (фиг. 5) делают вниз продольные три разреза, выкраивая два лоскута 1 и 6. Первый лоскут 1, поднимая наверх и наперед к передней стенке, подшивают к месту проекции перехода пищевода на дно желудка (фиг. 6), где должен быть угол Гиса 5. Второй лоскут 6 (фиг. 7) протягивают по задней поверхности мезоколон 10. Для этого извлеченный мезоколон 10 вместе с желудком откидывают кверху, чтобы была видна задняя стенка желудка 11. Подтягивая второй лоскут 6 к задней стенке, в проекции перехода пищевода на дно желудка, на проекцию угла Гиса 5. Затем подшивают первый лоскут 1 (фиг. 8) ко второму лоскуту 6, наложенному к задней стенке желудка 11, охватывая желудок с двух сторон. В этом случае если была рассечена связка- lig. Gastrophrenicum, то ее необходимо вновь подшить к диафрагме. А это значит, что делается искусственно угол Гиса 5, который отсутствует при ГПОД, или пищевода Барретта. Таким образом, получается анатомически сформирован угол Гиса5 и складка Губарева. При такой операции не будут осложнения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Так как в силу тяжести мезоколон 10 с двумя подшитыми лоскутами к пищеводно-желудочному переходу слева. В этом месте подшитые лоскуты будут оттягивать вниз желудок, не допуская заброса стенок желудка и его содержимого в пищевод. Искусственно созданный угол Гиса 5 и кардиальный жом и стенки желудка в силу тяжести не будут проникать через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. А также будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод, в том случае если оперируемый будет находится в вертикальном положении, когда голова находится сверху, а ноги внизу.
Проведена апробация заявленного способа. Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» [приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.) Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267) и одобрены локальным этическим комитетом.
Экспериментальные операции проведены на 4 кошках и 2 собаках, которые себя чувствуют удовлетворительно, свободно ходят, бегают, производят свободные прыжки. Кроме того, оперативные действия проведены на 5 трупах разного пола и возраста.
Заявленное оперативное лечение позволяет восстановить функциональную работу желудка, не воздействуя на его анатомическое строение, то есть присущую здоровому человеку, а именно антирефлюксную работу желудка, при наименьшей опасности возникновения в момент оперативного лечения, также заключается в отсутствии осложнений, как в раннем периоде, так и в позднем периоде после оперативного лечения, а также повышении работоспособности больного после оперативного лечения.
Источники информации:
1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. - М., 2003.- 172 с.
2. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций / А.С. Аллахвердян // Анналы хирургии. - 2005. - № 2. - С. 8-14.
3. Шарапов Т.Л., Федоров В.И. Анализ повторных операций у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ПМ Хирургия, Практическая медицина 06 (15) Хирургия 124,11,2015.
4. Павлов М.В., Орлова Н.В., Абдураимов А.Б., и др. Рентгенологическая диагностика отсроченных осложнений после рефлюксных операций. Радиология - Практика, ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москва.
5. Пряхин А.Н. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжпищеводного отверстия диафрагмы: учебное пособие / А.Н. Пряхин, Е.А. Калинина. - Челябинск, 2014. - 37 с.
6. Журбенко Г.А., Карпицкий А.С., Панько С.В., Шестюк А.М. Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Журнал ГрГМУ. 2018. № 2. хирургический научно-практический центр» Департамента г. Москвы.
7. Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову. Режим доступа: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/metodi_fundoplikacii.html. Дата обращения: 15.10.2020.
8. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 4-15.