Метод хирургической коррекции при килевидной деформации грудной клетки с применением металлоконструкции

Статья поступила в редакцию 09.01.2013 г.

МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ

A METHOD OF SURGICAL CORRECTION FOR KEELED CHEST DEFORMATION USING METAL CONSTRUCTION

Ходжанов И.Ю. Байимбетов Г.Дж. Шоматов Х.Ш. Касымов Х.А. Хакимов Ш.К.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения

Республики Узбекистан, г. Ташкент, Узбекистан

Цель работы - разработка нового стабилизирующего устройства для фиксации грудино-реберного комплекса с учетом анатомо-физиологиче-ских особенностей грудной клетки.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей с применением металлической пластины в 28 случаях.

Результаты. Получены положительные результаты хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки с применением пластины, разработанной авторами, обеспечивающей достаточную прочность и, вместе с тем, не ограничивающей экскурсии грудной клетки, что является основой более ранней реабилитации больных.

Выводы: Созданная пластина позволяет получить хорошие результаты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, обеспечивая достаточную фиксацию ГРК после торакопластики и сохраняя, а иногда и улучшая, функциональные показатели кардио-респираторной системы, что является немаловажным фактором в лечении КДГК. Ключевые слова: килевидная деформация груди; торакопластика; металлическая пластина.

Khodzhanov I.Y. Bayimbetov G.D. Shomatov K.S. Kasymov K.A. Khakimov S.K.

Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic,

Tashkent, Uzbekistan

Objective - to develop the new stabilizing device for fixation of sternocostal complex with consideration of anatomic and physiologic characteristics of the chest.

Materials and methods. The analysis of the results of 28 cases of surgical correction of keeled chest using a metal plate was performed.

Results. The surgical correction of keeled chest with the plate developed by the authors gave the positive results. It provided the sufficient strength without limitation of chest excursion that makes the base for early rehabilitation.

Conclusion. The developed plate allows to get the good results of surgical treatment of keeled chest, provides the sufficient fixation of sternocostal complex after thoracoplasty and save or sometimes improve the functional values of cardiorespiratory system that presents the important factor in treatment of keeled chest.

Key words: keeled chest deformation; thoracoplasty; metal plate.

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является врожденным пороком развития компонентов передней стенки грудной клетки, а именно грудино-ре-берного комплекса. КДГК относят к системным дисхондроплазиям. Килевидная деформация грудной клетки формируется в период роста ребенка и имеет многообразные формы порока, от еле заметных до крайне выраженных [1]. Во время роста грудной клетки происходит дисбаланс, а именно опережение роста ребер. То есть рост ребер опережает рост грудины, вследствие чего грудина «выталкивается» вперед и остается в этом порочном положении. На фоне такой деформации подвижность

№ 1 [март]

грудной клетки, а именно ее экскурсия, ограничивается вследствие того, что грудная клетка застывает в положении «постоянного вдоха», что, в свою очередь, обуславливает появление функциональных кар-диореспираторных, а в более запущенных случаях и органических, нарушений [2].

По мнению различных авторов, КДГК является второй по частоте встречаемости среди всех деформаций грудной клетки после воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК), в среднем соотношение составляет от 5 : 1 до 10 : 1 [1-4]. ВДГК и КДГК выявляется около 0,3 % всего населения земли, ВГДК и КДГК составляют 95 % из всех деформаций грудной клетки,

Ш—

6-22 % из которых приходятся на долю КДГК [5]. По мнению многих авторов, каждый десятый с КДГК нуждается в хирургической коррекции деформации [2].

Все формы КДГК могут сочетаться с компенсаторными вдавлениями нижних отделов грудино-реберных сочленений, что, в свою очередь, некоторые авторы определяют как килевидно-вороночную деформацию. Эти компенсаторные вдавле-ния лишь усугубляют внешний вид деформации и способствуют возникновению функциональных отклонений со стороны сердечно-легочной системы [4]. Говоря иными словами, чем больше деформация, тем более выражены функциональные отклонения органов грудной

полости, что, в свою очередь, при несвоевременной коррекции может привести к органическим нарушениям. Оптимальный возраст коррекции данного рода деформаций 6-12 лет. Это позволяет более досконально изучить имеющиеся отклонения и более точно определить показания к оперативному лечению в зависимости от выраженности клинических признаков.

Хирургическое лечение КДГК, несмотря на солидную историю своего существования, по сей день не теряет своей актуальности и во многом остается одной из нерешенных задач ортопедии [6-8]. В настоящее время существует множество методов торакопластики при КДГК, различных по своему объему и радикальности.

Что касается фиксации корригированного грудино-реберного комплекса, то на сегодняшний день применяются различные приемы и средства [9]. Достаточная фиксация является залогом хорошего и эффективного оперативного лечения. Применение же наружных фиксирующих устройств вызывает ряд неудобств как для пациента, так и для лечащего врача. Наружные фиксаторы громоздки, неудобны и вызывают определенный дискомфорт, доставляя достаточно социальных и бытовых неудобств, и требуют постоянного контроля специалиста на протяжении всего периода лечения [2, 3].

Цель работы — разработка нового стабилизирующего устройства для фиксации грудино-реберного комплекса с учетом анатомо-физи-ологических особенностей грудной клетки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Основой исследования является анализ результатов оперативного лечения КДГК на базе отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и позвоночника Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (НИИТО) МЗ РУз. Всего прооперированы 28 больных (25 мальчиков и 3 девочки) в возрасте от 8 до 17 лет в период с 2009 по 2012 гг.

Всем больным в предоперационный период проводились инстру-

ментальные и лабораторные исследования, а именно: спирометрия, электрокардиография, многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ), эхокардиоско-пия (ЭхоКС). Из лабораторных: общий анализ крови, мочи и кала, иммунотест, а также консультация генетика на предмет генетических заболеваний.

Большинству больных проведена операция торакопластики, этапами которой являются: горизонтальный волнообразный разрез на высоте деформации, Т-образная стернотомия, субперихондриальная резекция чрезмерно разросшихся и деформированных ребер с фиксацией оригинальной пластиной, разработанной в нашей клинике. В 6 случаях (5 мальчиков и 1 девочка) применена модификация торакопластики, а именно поперечная стернотомия с субперихондриальной резекцией ребер. В двух случаях фиксация произведена взаимоперекрещиваю-щимися спицами.

Соотношение мальчиков и девочек, наблюдавшихся в нашей клинике, составило 7 : 1. У 60 % пациентов после предварительной консультации констатирован факт генетического отклонения, а именно установлен диагноз: «Марфано-подобный синдром». Это, на наш взгляд, явилось пусковым механизмом к появлению килевидной деформации грудной клетки, то есть КДГК в подобных случаях являлось следствием генетического отклонения. В четырех случаях при исследовании иммунологического статуса пациентов выявлен факт снижения иммунитета, что подтверждается словами самих пациентов, и констатация факта частых простудных заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучая литературные источники, мы пришли к выводу, что после торакопластики КДГК фиксация гру-дино-реберного комплекса необходима, так как появляется излишняя мобильность ГРК после стерното-мии и резекции деформированных ребер, что, в свою очередь, предотвращает появление рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде и в периоде реабилитации

Й и

в целом. Так, при торакопластике по методу М.М. Ravitch сам автор констатирует факт высокого процента рецидивов (до 27 %), что, и на наш взгляд, является высоким показателем. Так возникает вопрос выбора метода фиксации, что натолкнуло нас на создание новой металлической пластины (из медицинской стали марки 12Х18Н10), отвечающей всем требованиям безопасной коррекции: она достаточно прочная, не громоздкая, производит фиксацию ГРК на одном уровне, не ограничивая тем самым экскурсионных движений других отделов грудной клетки, так как верхние отделы грудной клетки физиологически менее подвижны по отношению к нижним. Фиксация грудино-реберного комплекса единым «конгломератом» не совсем соответствует физиологическим нормам. Искусственно создается ограничение подвижности нижних отделов грудной клетки, что может спровоцировать отклонение функциональных показателей респираторной системы.

Разработанная пластина имеет «Н» образную форму (рис. 1А). Расположенные по краям металлические пластинки условно называются лепестками, так как они на 0,2 мм тоньше основной (горизонтальной) несущей пластины. Длина и размеры пластины и лепестков вариабельны. Выбор пластины осуществляется индивидуально во время операции. Установка пластины производится после предварительного моделирования, то есть «подгонки». Резервные два контрлатеральных лепестка срезаются (рис. 1Б), края срезов сглаживаются и обрабатываются. Резервные лепестки оказываются полезными в случаях с аномалиями развития ребер (сращение, расщепление), так как они дают возможность более прочной фиксации со своеобразным охватом ребер загнутых лепестков подобно сферического обхвата первого и второго пальцев кисти. Оставшиеся функциональные лепестки загибаются во фронтальной плоскости в одну сторону для фиксации (рис. 1В). Модифицированная пластина устанавливается с фиксацией к соответствующим ребрам, то есть производится «одноуровневая»

Рисунок 1

Металлическая пластина для фиксации ГРК на одном уровне

Рисунок 2

Больной Ф., 16 лет. Диагноз: «Врожденная килевидная деформация грудной клетки, корпорокостальный тип, пирамидальная форма». До оперативного лечения КДГК: А, Б — внешний вид больного; В, Г— рентгенограммы.

фиксация, не ограничивающая экскурсии грудной клетки.

В двух случаях оперативного ле чения КДГК мы ограничились суб-перихондриальной резекцией ребер и клиновидной поперечной стерно-томией с последующей фиксацией лавсановыми швами, так как был достигнут хороший косметический эффект, а установка пластины вы зывала сомнение в отношении косметической оправданности фикса ции из-за недостаточного развития подкожной жировой клетчатки. В одном случае достаточно было хон-дрорезекции справа и хондротомии слева, и также произведена фикса ция лавсановыми швами по тем же косметическим причинам.

Клинический пример представлен на рисунках 2, 3.

Из интраоперационных ослож нений отметим гемо- и/или пнев моторакс вследствие повреждения париетального листка плевры, что устранено перманентным герметичным ушиванием перфорированного участка плевры с последующей установкой в плевральные полости с обеих сторон аспирационных дренажных систем, которые удалялись на 2-е сутки после операции. В одном случае наблюдалось сукро вичное выделение (около 1 месяца) из раны, не сообщающейся с полос тью грудной клетки, которое купи

№ 1[март]2013

Рисунок 3

Больной Ф., 16 лет. После оперативного лечения КДГК. Ближайший результат: А, Б — внешний вид

27

Рисунок 3 |р

Больной Ф., 16 лет. В, Г — вид пластины на рентгенограммах

ровано соблюдением больным всех ограничительных предписаний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, созданная нами пластина позволяет получить желаемые результаты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, обеспечивая до-

статочную фиксацию ГРК после торакопластики и сохраняя, а иногда и улучшая, функциональные показатели кардио-респираторной системы в период реабилитации больных. Полученные результаты не являются всеобъемлющими, так как анализ и выводы проведены на основе сравнительно малого ко-

личества клинического материала, соответственно, и малым объемом отдаленных результатов, в связи с чем исследование будет продолжено в заданном направлении для определения объема оптимальной, а вместе с тем и безопасной, коррекции переднего грудино-реберно-го комплекса.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ЛИТЕРАТУРА:

Кондрашин, Н.И. Аномалии развития грудной клетки /Н.И. Кон-драшин //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. -№ 4. - С. 62-57.

Малахов, О.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение /О.А. Малахов, С.С. Рудаков, К.А Лихотай //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 63-67. Баиров, Г.А. Килевидная деформация грудной клетки /Г.А. Ба-иров, А. Фокин //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1983.

- № 2. - С. 98-93.

Новые способы реконструкции деформаций грудной клетки /В.Я. Фищенко [и др.] //X съезд травматологов ортопедов Украины: тезисы докл. - Одесса, 1987. - Ч. 2. - С. 86-87. Разумовский, А.Ю. Килевидная деформация грудной клетки /А.Ю. Разумовский, М.О. Савчук, А.А. Павлов //Детская хирургия. - 2009. - № 1. - С. 45-50.

Костно-пластические операции у детей /М.Л. Дмитриев, Г.А. Баиров, К.С. Терновой, Л.В. Прокопова. - Киев, 1974. - С. 5-12.

Жила, Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врождённых и приобретённых деформаций грудной клетки у детей и подростков: дис. ... д-ра мед. наук /Н.Г. Жила. - Иркутск, 2000.

- С. 3-6.

Robicsek, F. Surgical treatment of pectus carinatum /F. Robicsek //Chest Surg. Clin. Nam. - 2000. - Vol. 10. - P. 357-376.

ПОЛИТРАВМА

9. Davis, J.T. Repair of the pectus deformity: Results of the Ravitch approach in the current era /J.T. Davis, S. Weinstein //Ann. Thorac. surg. - 2004. - Vol. 78. - P. 421-426.

REFERENCES:

1. Kondrashin N.I. The abnormalities in chest development. Orto-pediya, travmatologiya i protezirovanie. 1984; 4: 62-57 (In Russian).

2. Malakhov O.A., Rudakov S.S., Likhotay K.A. Defects of chest development and their management. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2002; 4: 63-67 (In Russian).

3. Bairov G.A., Fokin A. Keeled chest. Vestnik khirurgii im. I.I. Greko-va. 1983; 2: 98-93 (In Russian).

4. Fishchenko V.Ya. i dr. The new ways of reconstruction of chest deformations. In: X s"ezd travmatologov ortopedov Ukrainy: tezisy dokl. Odessa, 1987; Ch. 2: 86-87 (In Russian).

5. Razumovskiy A.Yu., Savchuk M.O., Pavlov A.A. Keeled chest. Dets-kaya khirurgiya. 2009; 1: 45-50 (In Russian).

6. Dmitriev M.L., Bairov G.A., Ternovoy K.S., Prokopova L.V. Bone plastic surgery in children. Kiev; 1974; 5-12 (In Russian).

7. Zhila N.G. Surgical modelling correction of congenital and acquired deformations of chest in children and adolescents. Dr. med. sci. Dis. Irkutsk; 2000; 3-6 (In Russian).

8. Robicsek F. Surgical treatment of pectus carinatum. Chest Surg. Clin. Nam. 2000; 10: 357-376.

9. Davis J.T., Weinstein S. Repair of the pectus deformity: Results of the Ravitch approach in the current era. Ann. Thorac. surg. 2004; 78: 421-426.

Сведения об авторах:

Ходжанов И.Ю., д.м.н., профессор, руководитель отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника, НИИТО МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан.

Байимбетов Г.Дж., к.м.н., старший научный сотрудник, отделение детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника, НИИТО МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан.

Шоматов Х.Ш., врач ординатор, отделение детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника, НИИТО МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан.

Касымов Х.А., стажер исследователь, отделение детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника, НИИТО МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан.

Хакимов Ш.К., стажер исследователь, отделение детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника, НИИТО МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан.

Information about authors:

Khodzhanov I.Y., MD, PhD, professor, head of department of pediatric traumatology, chest deformation and spine pathology, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic.

Bayimbetov G.D., candidate of medical science, senior researcher, department of pediatric traumatology, chest deformation and spine pathology, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic.

Shomatov K.S., resident, department of pediatric traumatology, chest deformation and spine pathology, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic.

Kasymov K.A., intern researcher, department of pediatric traumatology, chest deformation and spine pathology, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic.

Khakimov S.K., intern researcher, department of pediatric traumatology, chest deformation and spine pathology, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Ministry of Health of Uzbekistan Republic.

Адрес для переписки:

Касымов Х.А., ул.Тараккиёт, 78, г. Ташкент, Узбекистан, 100000, Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Тел: 8 (371) 233-60-16; +9-9890-912-2604 E-mail: kasimov_khatam21@mail.ru

Address for correspondence:

Kasymov K.A., Tarakkiyot, 78, Tashkent, Uzbekistan, 100000. Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics Tel: 8 (371) 233-60-16; +9-9890-912-2604 E-mail: kasimov_khatam21@mail.ru

29

№ 1[март] 2013