СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАЙМОРОТОМИИ
METHOD OF ENDOSCOPIC MAXILLARY SINUSOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим гайморитом, а именно при санации гайморовой пазухи и расширения естественного сообщения гайморовой пазухи с полостью носа для восстановления механизмов естественной вентиляции и дренирования пазухи.
Из уровня техники известен ряд способов гайморотомии, в том числе и с использованием эндоскопической техники [1, 2, 3]. Одним из необходимых условий достижения удовлетворительного послеоперационного функционального результата при лечении больных хроническим гайморитом является нормализация дренирования и вентиляции пазухи. До настоящего времени эта проблема не нашла окончательного и однозначного решения. В клинической практике на сегодняшний день широко применяется методика гайморотомии доступом через лицевую стенку пазухи, при которой гайморотомическое отверстие в области среднего носового хода не накладывается. При выполнении эндоскопической зндоназальной гайморотомии с расширением естественного соустья полости носа с гайморовой пазухой резецируется крючковидный отросток и естественное отверстие чаще расширяется кпереди [4, 5, 6]. Вместе с тем, по современным данным исследований ученых в аэродинамике гайморовой пазухи важную роль играют проходимость естественного соустья с полостью носа, а также интактный крючковидный отросток и бугорок носа. В качестве прототипа взята техника стандартной эндоназальной эндоскопической гайморотомии В. Мессерклингера, описанная А.С.Лопатиным в книге «Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух» и классический доступ к гайморовой пазухе через переднюю стенку гайморовой пазухи, достаточно подробно описанный в литературе [6, 7].
При использовании техники стандартной эндоназальной эндоскопической гайморотомии при вскрытии гайморовой пазухи резецируется и удаляется крючковидный отросток. Далее щипцами Блэксли вскрывается и удаляется решетчатая булла, после чего идентифицируется естественное отверстие гайморовой пазухи, которое чаще всего расширяется обратным выкусывателем по направлению кпереди или прямыми щипцами по направлению кзади.
При вскрытии гайморовой пазухи через лицевую стенку формуется доступ через трепанационное отверстие в области клыковой ямки на лицевой стенке пазухи и санируется вся пазуха. Нередко накладывается искусственное соустье с полостью носа в области нижнего носового хода. При данном типе операции, как правило, не накладывается дополнительное отверстие в области среднего носового хода путем расширения естественного соустья с полостью носа.
Недостатком эндоназального метода вскрытия гайморовой пазухи является необходимость резекции крючковидного отростка, который выполняет важную физиологическую роль в воздухообмене околоносовых пазух.
Недостатком гайморотомии наружным доступом (через лицевую стенку гайморовой пазухи) является отсутствие ревизии и расширения (при наличии стеноза) естественного соустья, формирование искусственного сообщения с полостью носа в области нижнего носового хода при наличии естественного слизистого покрова стенок гайморовой пазухи.
Новизна заявляемого способа эндоскопической гайморотомии заключается в выполнении эндоскопического доступа к гайморовой пазухе через ее лицевую стенку, расширении естественного соустья гайморовой пазухи с полостью носа с сохранением крючковидного отростка.
В ходе выполнения данного способа сохраняется крючковидный отросток, не травмируются передний край воронки и слизистая оболочка полости носа, следовательно, регенерация тканей, процессы дренирования и воздухообмена полости носа с полостью гайморовой пазухи наступают значительно быстрее.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что расширение естественного сообщения гайморовой пазухи с полостью носа производится горизонтально кзади до 0,5 см в длину со стороны гайморовой пазухи, при этом крючковидный отросток полностью сохраняется. Данный способ восстановления проходимости естественного отверстия гайморовой пазухи может быть использован при оперативном лечении хронических катаральных, гнойных, пристеночно-гиперпластических, полипозных, казеозных, микотических, одонтогенных воспалительных процессов, в том числе вызванных выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху.
Методика осуществляется следующим образом.
Операция выполняется под местной анестезией или под общим наркозом. Верхнюю губу на оперируемой стороне приподнимают при помощи крючка Фарабефа. Подслизисто выполняют инфильтрационную анестезию в области клыковой ямки и латеральной стенки полости носа раствором артикаина 4% объемом до 5-7 мл, либо другим анестетиком амидной группы. Анестетик постепенно вводят по всей толще мягких тканей при продвижении инъекционной иглы вплоть до передней лицевой стенки гайморовой пазухи. В полости носа выполняют аппликационную анестезию слизистой оболочки в области среднего и нижнего носовых ходов раствором лидокаина 10%-2,0 мл. Скальпелем выполняют вертикальный разрез слизистой преддверия полости рта с опорой на лицевую стенку гайморовой пазухи в области клыковой ямки длиной 1-2 см. Слизистую оболочку с подлежащими мягкими тканями тупо отслаивают и обнажают костную стенку «собачьей» ямки.
Шаровидным бором вскрывают гайморову пазуху в центре «собачьей» ямки, формируют «окно» в лицевой стенке гайморовой пазухи диаметром до 1,0 см. Таким образом, формируется достаточный обзор для эндоскопического исследования всех отделов гайморовой пазухи и области естественного соустья с полостью носа, а также выполнения необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и инородных тел в гайморовой пазухе используют стандартную технику: эндоскопы 0 и 30°, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспатеры, электроотсос. Удаляют патологическое содержимое пазухи, объемные образования, участки полипозно, кистозно и пристеночно-гиперпластически измененную слизистую оболочку. Под контролем эндоскопа 0° и 30° в верхне-медиальном углу пазухи зондом определяют расположение естественного соустья, затем вводят в него прямые щипцы, выкусывают участок слизистой с подлежащей костной пластинкой по направлению горизонтально кзади на 0,5 см. Пазуху промывают раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата), накладывают 1-2 шва на операционную рану в преддверии рта.
По предложенному способу оперировано 36 больных, из них 9 человек с хроническим гнойным гайморитом, 7 - с хроническим гнойно-гиперпластическим гайморитом, 10 больных с хроническим гнойным одонтогенным гайморитом, 10 больных с хроническим гнойным одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху. Больные страдали от двух до восьми лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков; 4 пациента ранее оперированы по поводу гнойно-гиперпластического гаймороэтмоидита, 9 - по поводу хронического полипозно -гнойного одонтогенного гайморита. Результаты операции оценивали через 3, 6 и 12 месяцев, сравнивая их с контрольной группой из 27 больных, которым гайморотомию выполняли наружным доступом без ревизии и формирования отверстия путем расширения естественного соустья с предварительной резекцией и удалением крючковидного отростка.
Через год анатомический и функциональный результат был хорошим у 29 больных (80,5%): естественное отверстие гайморовой пазухи свободно проходимо, при зондировании нет рубцовых и субатрофических изменений слизистой оболочки структур остеомеатального комплекса, крючковидный отросток в нормальном положении; пневматизация гайморовой пазухи не нарушена; утолщения слизистой оболочки, патологического отделяемого в пазухе нет. У 7 больных (19,5%) результат был удовлетворительным: при зондировании естественное отверстие гайморовой пазухи проходимо, слизистая оболочка структур остеомеатального комплекса без патологических изменений, крючковидный отросток в прежнем положении. Однако в течение года они отмечали рецидивы катарального или гнойного воспаления в оперированной гайморовой пазухе, а также выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи. При исследовании у 2 (5,5%) из них выявлены спайки со средней носовой раковиной в области расширенного сообщения полости носа с гайморовой пазухой и у 5 (13,9%) из них - сужение просвета созданного сообщения. Следует отметить, что 6 пациентов из числа больных с удовлетворительным результатом лечения были ранее оперированы, им выполнялась классическая полипотомия по Килиану.
В контрольной группе у 22 больных (57%) при осмотре через год выявлены нарушения пневматизации оперированной гайморовой пазухи. Из них: у 11 (50%) больных нарушение пневматизации за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки гайморовой пазухи различной степени выраженности, у 6 (27,3%) больных определено тотальное неоднородное затемнение гайморовой пазухи, у 5 (22,7%) выявлены кистозные и полипозные изменения слизистой оболочки. Гнойные выделения из носа, нарушение носового дыхания со стороны оперированной пазухи, дискомфорт, чувство тяжести в области гайморовой пазухи в течение года отмечали 15 (68,2%) больных.
Клинический пример. Больная О. Н., 29 лет. Диагноз: Хронический гнойный правосторонний одонтогенный гайморит, инородное тело гайморовой пазухи (пломбировочный материал). Жалобы на головную боль, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния, выделения из правой половины полости носа с запахом. Со слов больной страдает в течение 3 лет. Впервые заболела гайморитом после лечения зубов верхней челюсти на правой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находилась на амбулаторном или стационарном лечении, выполнялись пункции гайморовой пазухи. На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась. При осмотре в правой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен. На компьютерной томограмме - затемнение правой гайморовой пазухи, наличие инородного тела в пазухе, размерами 0,4×0,5 см, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи. При пункции правой гайморовой пазухи получено скудное слизисто-гнойное отделяемое. Под наркозом выполнен доступ через лицевую стенку гайморовой пазухи. В полости пазухи выявлены: обильное количество казеозных масс, густое слизисто-гнойное отделяемое, полипозно измененная слизистая оболочка дна полости пазухи, грануляционная ткань, пломбировочный материал. Под контролем эндоскопа 30° все патологическое удалено, слизистая оболочка пазухи сохранена. Мягким зондом под контролем эндоскопа 30° идентифицировано и зондировано соустье гайморовой пазухи, прямыми щипцами расширено кзади по ходу полуканала до 0,5 см, гайморова пазуха промыта раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата), операционная рана в преддверии рта ушита.
На следующий день из носовых ходов удалены тампоны, полость правой гайморовой пазухи промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата) с помощью канюли через расширенное естественное отверстие, в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. При очередном промывании гайморовой пазухи на четвертые сутки промывные воды чистые, больная выписана из стационара. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневматизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и инородных тел.
Таким образом, заявляемый способ эндоскопической гайморотомии с сохранением крючковидного отростка и формирования отверстия за счет расширения естественного соустья доступом через гайморову пазуху является эффективным методом лечения больных хроническим гайморитом, позволяет полностью санировать гайморову пазуху, восстановить ее вентиляцию, обеспечить стойкую и продолжительную ремиссию воспалительного процесса и улучшить результаты лечения данной категории больных.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Патент RU №2148381 C1, 10.05.2000.
2. Патент RU №2171640 C1, 10.08.2001.
3. Патент RU №2268663 C1, 28.04.2004.
4. ЛОПАТИН А.С. Внутриносовая эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: анализ непосредственных осложнений первых 200 операций. XV Съезд оториноларингологов России. - СПб., 1995, II том, с.80-87.
5. ПАЛЬЧУН В.Т. и др. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2002, с.149-151.
6. ПИСКУНОВ С.З. Клиническая ринология. 2-е изд. 2006 г., с.317.
7. Патент RU №2225176 C1, A61B 17/24, 2004.