Новые подходы к нехирургической коррекции Истмико<цервикальной недостаточности

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К НЕХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

О.Ю. Баскова, Т.А. Обоскалова, А.И. Окульская

ГОУ ВПО УГМА Росздрава МУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга ул. Репина, 3, Екатеринбург, Россия, 620028

С целью изучения и усовершенствования метода нехирургической коррекции истмико-цер-викальной недостаточности предложено применение силиконового акушерского пессария. Проведен анализ течения беременности и родов, а также состояния новорожденных детей у двух групп пациенток: 1-ю составили 30 женщин, у которых коррекция данной патологии осуществлялась с помощью акушерского силиконового пессария, во 2-ю группу (n = 30) включены пациентки с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности путем наложения лавсанового шва. Доказана высокая эффективность применения акушерского силиконового пессария, показаны его преимущества в сравнении с хирургической коррекцией данной патологии.

Одной из причин невынашивания беременности является истмико-церви-кальная недостаточность, которая предопределяет 16—20% выкидышей во втором триместре и около 30% преждевременных родов в третьем триместре беременности [1, 2].

С целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) во время беременности предложены хирургические и консервативные методы лечения. К хирургическим относится метод наложения шва на шейку матки. Консервативные методы лечения включают: пессарии, токолитические, гормональные препараты, режим «bed-rest» [3].

Поиск методов, альтернативных хирургическому лечению ИЦН, обусловлен тем, что при хирургической коррекции возможны осложнения, связанные с восходящим инфицированием, кровотечениями, травматизацией тканей половых путей.

Целью работы явилось изучение и усовершенствование метода нехирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности с применением силиконового пессария, а также сравнение эффективности методик хирургической и нехирургической коррекции данной патологии.

Материалы и методы исследования. По данным специализированного приема ж/к № 1 МУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга за 2005—2007 годы в структуре причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) имела место в 37% случаях во II и III триместрах. До 2006 года подавляющему большинству беременных с истмико-цервикальной недостаточностью проводилась хирургическая коррекция данной патологии с использованием метода наложения лавсановых швов в условиях стационара с применением общей

анестезии. С 2006 года мы используем метод коррекции ИЦН с помощью силиконового акушерского пессария.

В процессе исследования было выделено две группы по 30 беременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью в каждой. В I группе коррекция осуществлялась с помощью акушерского силиконового пессария, во II группе — хирургическим методом наложения лавсанового шва.

Необходимыми условиями для применения любого способа коррекции ИЦН являлись: подтверждение диагноза ультразвуковым методом, срок беременности 16—34 недели, состояние нормоценоза влагалища, мотивированное согласие пациентки.

Противопоказания были обусловлены воспалительными заболеваниями наружных половых органов, влагалища, шейки матки, пролабированием плодного пузыря, разрывом плодных оболочек.

Лавсановый шов 18 женщинам наложен в 16—19 недель, в 20—26 недель — 12 пациенткам. Операция производилась в условиях стационарного отделения патологии беременности малых сроков после предварительного детального обследования в женской консультации. Операция требовала общей или регионарной анестезии. Среднее пребывание больной в стационаре составило 11,6 дня.

Акушерский пессарий устанавливался в женской консультации в сроки: 16—19 недель 13 женщинам (43,3%), 20—26 недель 11 женщинам (36,7%), 27— 34 недели 6 пациенткам (20,0%).

Пессарий (NAYFELD Corporation, USA) представляет собой силиконовое кольцо физиологической формы, легкое и эластичное, изготовленное из высококачественного материала, имеющее 4 размера. Механизм действия пессария состоит в перераспределении давления плодного яйца на нижний сегмент матки, «замыкании» шейки матки и уменьшении нагрузки на несостоятельную шейку.

Перед введением пессария проводилось предварительное консультирование, разъясняющее особенности вмешательства, его преимущества и недостатки. Пациентка давала самостоятельное осознанное согласие на проведение данной манипуляции и оформляла его письменно.

За 5 дней до введения пессария назначались препараты локального действия для профилактики инфицирования: в частности, вагинальный душ препаратом бензалкония гидрохлорида, спрей глицирризиновой кислоты и интравагинальное введение аскорбиновой кислоты в оригинальном препарате. За два дня до введения пессария назначались легкие седативные и спазмолитические средства.

Пессарий вводился врачом в процедурном кабинете женской консультации.

Порядок проведения процедуры был следующим: пациентка располагалась на гинекологическом кресле, анестезия при данной манипуляции не требовалась. Перед введением пессария проводилась обработка слизистой влагалища и шейки матки водным раствором антисептика. Пессарий вводится рукой и надевается на шейку матки. Дополнительная фиксация не требуется. После введения пессария производится обработка водным раствором антисептика. В течение следующих 5—7 дней рекомендовался прием местных антисептиков. Весьма перспек-

тивным препаратом для профилактики активизации вагинальной инфекции нам представляется аскорбиновая кислота в виде вагинальных суппозиториев.

В течение 1 часа пациентка находилась в условиях дневного стационара. Через день после манипуляции назначалась контрольная явка, во время которой уточнялись ощущения пациентки, жалобы, характер выделений из половых путей. Последующее наблюдение проводилось у врача специализированного приема по ведению женщин высокого риска в соответствии с федеральными и региональными стандартами.

Эффективность метода оценивалась по состоянию шейки матки через 4, 8 и 12 недель, а также по течению и исходу беременности.

Результаты и обсуждение. Средний возраст беременных I группы составил 28,5 ± 0,2 лет, II группы — 29,5 ± 0,5 лет. Среди пациенток I группы у половины женщин настоящая беременность была второй: они имели в анамнезе самопроизвольный выкидыш. 1/3 часть (10 женщин) страдали привычным невынашиванием и имели в анамнезе в среднем 2,8 ± 0,7 самопроизвольных выкидышей, родов не было ни у одной пациентки. Каждая 6-я женщина имела первую беременность.

Во II группе 12 женщин в анамнезе отмечали по одному самопроизвольному выкидышу, 8 пациенток имели привычное невынашивание (среднее число беременностей 2,9 ± 0,5). 1/3 часть женщин (10) вынашивали первую беременность.

По семейному положению, социальному статусу исследуемые группы были сопоставимы.

При сравнении характера соматической патологии в двух группах пациенток выявлено, что у женщин с консервативной коррекцией ИЦН чаще встречались заболевания почек, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, во II группе — вегетативно-сосудистая дистония, острые респираторные вирусные заболевания, перенесенные во время беременности. Анемия регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах.

После констатации факта наличия ИЦН всем пациенткам проводилось бак-териоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикаль-ного канала и влагалища. В 1/3 наблюдений в I группе пациенток встречался кан-дидозный вульвовагинит, во II группе у 1/4 больных регистрировался неспецифический вагинит. Бактериальный вагиноз в обеих группах выявлялся реже, чем вышеуказанные патологии (у 7 и 4 беременных соответственно). Бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит и кандидозный вульвовагинит санировались препаратами системного и местного действия, разрешенными для применения у беременных по стандартным схемам. После завершения основного этапа 1/3 женщин I группы с целью восстановления лактофлоры влагалища в течение 6 дней назначалась аскорбиновая кислота в виде оригинальных вагинальных суппозиториев. После достижения нормоценоза влагалища проводилась консервативная или хирургическая коррекция ИЦН.

Несмотря на профилактические меры на фоне коррекции истмико-церви-кальной недостаточности, у 5 пациенток I группы возникли проявления бактери-

ального вагиноза, неспецифического или кандидозного вагинита. Частота выявления инфекционного процесса и дисбиоза влагалища во II группе была в 2 раза выше: патология диагностирована у 1/3 женщин. Всем женщинам проведена повторная санация влагалища.

Согласно протоколу оказания медицинской помощи при ИЦН в диагностическом процессе используются бимануальное и ультразвуковое исследования (УЗИ) для оценки длины шейки матки и ширины цервикального канала в области внутреннего зева. Исследованные группы были сопоставимы по данным параметрам: 2/3 женщин в обеих группах имели длину шейки матки 2,5—3,6 мм и по данным мануального исследования, и по показателям УЗИ.

Только 5 женщин из первой группы и 8 из второй имели ширину внутреннего зева по УЗИ менее 6 мм, у остальных ширина внутреннего зева значительно превышала данный норматив и составила в среднем 9,1 ± 0,3мм.

После хирургической коррекции ИЦН в условиях стационара проводилась спазмолитическая и седативная терапия, в сроках до 20 недель беременности назначались препараты прогестерона.

После введения силиконового пессария при необходимости 7 пациенткам выдавался листок нетрудоспособности на 3 дня. Основная масса женщин в освобождении от труда не нуждалась. Кроме того, назначался препарат магния с витамином В6 по 4 капсулы в сутки в течение 14 дней, легкие седативные препараты, в сроках до 20 недель препарат дидрогестерона по 20 мг в сутки, суппозитории аскорбиновой кислоты интравагинально на 6 дней. Всем женщинам рекомендовался половой покой в течение 2—3-х недель и ограничение физических нагрузок.

Явления угрозы прерывания беременности наблюдались в I группе у 3 пациенток и у 4 во II группе, что потребовало применения токолитических препаратов.

На фоне проведенной медикаментозной и корригирующей терапии у всех пациенток удалось предотвратить самопроизвольный выкидыш. Продолжительность беременности составила свыше 33-х недель.

Для снятия швов в сроке доношенной беременности беременные госпитализировались в отделения патологии беременности родильных домов за 3—7 дней до предполагаемого срока родов. Для удаления пессариев госпитализация не требовалась. Пессарии удалялись лечащим врачом в сроке 37—38 недель беременности в процедурном кабинете женской консультации с предварительной и последующей обработкой влагалища раствором водного антисептика и назначением суппозиториев аскорбиновой кислоты.

Преждевременные роды в сроках 33—37 недель (35,9 ± 0,4 недели) произошли у 3 пациенток I группы и у 4 пациенток II группы. У всех беременных наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод. Женщины госпитализированы в родильные дома, где и произведено снятие пессариев и швов.

Оперативные роды имели место у 2 женщин в I группе по поводу прогрессирующей гипоксии плода, и у 5 пациенток II группы, у которых, помимо гипоксии

в родах, развилась слабость родовой деятельности. Акушерский травматизм в I группе составил 4 случая: 2 разрыв промежности I степени и 2 — эпизиотомия, разрывов шейки матки не было. Во II группе у V3 пациенток имелись травмы мягких тканей родовых путей: в 3 случаях произошли разрывы шейки матки I—II степени, в 3 — произведена эпизиотомия, в 4 — разрыв промежности I степени. Перинатальных потерь не было. Масса недоношенных новорожденных колебалась от 2010,0 до 2440,0 г (2355,5 ± 56,3 г). Доношенные новорожденные в обеих группах имели массу от 2630,0 до 3640,0 г (3344,5 ± 71,5 г).

Ранний и поздний послеродовый период у всех женщин протекал без осложнений.

Таким образом, результаты коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью неинвазивного метода применения акушерского пессария с традиционным методом наложения циркулярного шва на шейку матки оказались сопоставимы. Однако, несомненными достоинствами метода консервативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности являются:

— применение метода в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости госпитализации;

— безболезненность и простота введения пессария, отсутствие необходимости использования общей или местной анестезии;

— возможность применения до 33 недель;

— снижение риска инфицирования и травматизма в родах

— минимизация экономических затрат.

Это позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в акушерской практике для успешного решения проблемы невынашивания и недонашивания беременности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Агаджанова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности // Вестн. асс. акуш. и гин. 1999; 2: 40—50.

[2] Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. — М., 1999.

[3] Ковпий Ю.В. Дифференциальная тактика ведения беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью // Российский вест. акк-гинек 4, 2004.

[4] Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Медицина для всех 2000; 2: 17.

[5] Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза // Вестн. асс. акуш.-гин. 1998 3: 45—50.

[6] Доброхотова Ю.Э. Инфекционные аспекты невынашивания. — М., 2005; 16.

[7] Althuisius S.M., van Geijn H.P. Strategies for prevention — cervical cerclage // BJOG. — 2005. — Vol. 3. — № 112 (1). — P. 51—56.

[8] Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analisis // Am J Obstet Gynec 2003; 38: Suppl 6: 107—110.

NEW APPROACHES TO NONSURGICAL CERVICAL INCOMPETENCE CORRECTION

O.Yu. Baskova, T.A. Oboskalova, A.I. Okulskaya

GOU VPO UGMA RusHealthcare Service PO CCH № 7 the city of Ekaterinburg Vilonova str., 33, Ekaterinburg, Russia, 620049

To study and improve the method of nonsurgical cervical incompetence correction,an obstetrical pessary application was brought forward. An analysis of pregnancy period and delivery, and also newborn babies' and two groups of patients' conditions have been carried out: the first group consisted of women who were treated with the help of the silicone pessary, while the second one was treated with the help of surgical cervical incompetence correction. A high efficiency of the silicone pessary usage has been demonstrated, and its advantages in comparison to surgical correction have been proved.