Способ профилактики послеоперационного болевого синдрома
METHOD FOR PREVENTING POSTOPERATIVE PAIN SYNDROME

Способ относится к травматологии и ортопедии и может быть использован непосредственно после проведения операций на тазобедренном суставе. Послеоперационная боль является одним из основных проблемных моментов, особенно в первые дни после вмешательства. Для купирования боли используют различные виды обезболивающих средств, в том числе, опиоиды, нестероидные противовоспалительные и др. Во многих случаях болевой синдром усугубляется иррадиирущей болью из нижних отделов позвоночника и крестца. Сочетание дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и нижних отделах крестца встречается в 52-68% случаев.
Аналогом купирования болевого синдрома в этом периоде является способ локальной инфильтрационной анестезии дексаметазоном окружающих сустав мягких тканей, проводимой непосредственно после оперативного вмешательства. [Шубняков И.И., Несинов а.А., Гончаров М.Ю., Плиев Д.Г. Оценка методов терапии послеоперационной боли при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава: результаты проекта «Квест». Травматология и ортопедия России. 2018;24(1):80-87]. Недостатком способа является кратковременность действия анестезии ввиду формирования посттравматического отека и кровотечения из послеоперационной раны, что значительно снижает концентрацию вводимого анестетика. Кроме того, локальная инфильтрационная анестезия не купирует болевой синдром в соседних отделах позвоночника и крестце.
Прототипом заявляемого способа является мультимодальное обезболивание, заключающееся в сочетанном применении продленной нейроаксиальной блокады, с подачей анестетика по эпидуральному катетеру, и обезболивающих препаратов. Отрицательным моментом применения способа является риск развития гематомы в эпидуральном пространстве при параллельном применении антикоагулянтов, которые должны назначаться пациентам после операции для профилактики тромбоэмболии. [Шигаев Е.С., Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г. Особенности стационарного этапа лечения переломов проксимального отдела бедренной кости / - Казань: ТаГраф, - 2017. 220 с.].
Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование двух, или более, анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в профилактике послеоперационных осложнений при вмешательстве на тазобедренном суставе, снижении дозировки обезболивающих препаратов, при сохранении возможности использования прямых антикоагулянтов (согласно инструкции используемых препаратов), на ранних сроках после операции.
Сущность заявляемого способа профилактики послеоперационного болевого синдрома заключается в проведении мультимодального обезболивания. Непосредственно после операции производят однократные инъекции смеси растворов глюкокортикостероида длительного действия и анестетика в оба крестцово-подвздошных сочленения.
Одновременное использование двух, или более, анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, позволяет достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.
Глюкокортикостероиды являются адаптивными гормонами, повышающими устойчивость организма к стрессу. Операция - это огромный стресс для организама, в условиях которого продукция эндогенного кортизола значительно увеличивается (в 10 раз и более), что значительно отражается на функции эндокринной системы [Борисова Е.Т. клиническая фармакология парентеральных форм глюкокортикостероидов / Лечебное дело, 2007, №3, - С. 17-23]. Использование глюкокортикостероида длительного действия позволяет купировать стерессовую реакцию организма, что потенциирует обезболивающий эффект анестетиков. Препарат позволяет снизить риск развития реактивного воспаления и отека всей задней части тазового кольца и тазобедренных суставов. Площадь обезболивающего воздействия ограничена зоной "галифе" (фиг. 1). Применение смеси растворов глюкокортикостероида длительного действия и анестетика обеспечивает достижение максимальной концентрации препаратов в плазме в течение 1,5 часа, а период биологического полудействия - от 36 до 54 часов, что достаточно для послеоперационного обезболивания.
Введение ГКС (люкокортикостероидов) в область крестцово-подздошных сочленений снимает риски развития гематом, возможных при эпидуральной анестезии с использованием катетера, что позволяет применять тромбопрофилактические средства в раннем послеоперационном периоде (4-6 часов) согласно инструкции к использованию прямых пероральных антикоагулянтов (Прадакса, Ксарелто и т.п.).
Выполнение инъекций в оба крестцово-подвздошных сочленения таза необходимо, поскольку в последующем, иррадиация боли из поясничного отдела позвоночника возможна в обе нижние конечности.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На Фиг. 1 - поз. 1 обозначена зона распространения болевых синдромов при вовлечении крестцовоподвздошного сочленения.
На Фиг. 2. - задняя поверхность таза, где 2 - крестцово-подвздошные сочленения, 3 - проекция зоны инъекций смеси растворов ГКС и анестетика.
Способ выполняют следующим образом.
Пациент лежит на боку в период проведения эндопротезирования тазобедренного сустава. Непосредственно после ушивания послеоперационной раны, и наложения асептической повязки, растворами антисептика обрабатывают область крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Производят инъекцию в крестцово-подвздошные сочленения (см. Фиг. 2) на оперированной стороне, и далее, на симметричном сочленении. Для инъекции с каждой из сторон используют смесь раствора глюкокортикостероида длительного действия по 0,5 мл и 2 мл 2% Лидокаина (или другого анестетика в соответствующей дозировке). Общий объем глюкокортикостероида составит, таким образом, 1 мл, что является стандартной дозировкой для инъекций. Места инъекций заклеивают для профилактики асептическим пластырем.
В послеоперационном периоде, при необходимости, в первые несколько дней стационарного лечения, используют обезболивающие препараты. Дозы обезболивающих препаратов значительно снижены по сравнению с традиционными методами послеоперационного обезболивания, что обеспечивается антистрессовым влиянием ГКС.
Клинический пример
Пациентка М-ва 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: Левосторонний коксартроз III степени с протрузией вертлужной впадины, дорсалгия (остеохондроз) поясничного отдела позвоночника. Жалобы на боли в тазобедренном суставе при нагрузках и ночные боли в проекции крстцово-подвздошного сочленения, с иррадиацией в левую нижнюю конечность. В апреле 2018 г. пациентке под нейроаксиальной блокадой проведена операция: эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Вмешательство проведено задне-боковым доступом в положении пациентки на правом боку. Непосредственно после наложения швов на послеоперационную рану, область крестца, поясничной области позвоночника и боковых поверхностей тазовых костей была обработана расворами антисептиков. Далее произведены по одной инъекции в каждое крестцово-подвздошное сочленение смесью растворов Дипроспана по 0,5 мл и Лидокаина 2% по 2 мл.
Пациентку перевели в отделение реанимации, где на ночь ректально ввели свечу с нестероидным противовоспалительным препаратом. Болевой синдром в течение первых суток не превышал 30 мм по шкале ВАШ. Отсутствие противопоказаний и возможных рисков развития кровотечения или гематомы, позволило пациентке назначить ежедневный прием прямого перорального антикоагулянта сразу после ннаступления полноценного гемостаза в области послеоперационной раны. В дальнейшем, ежедневно до выписки из клиники (6 суток), на ночь, устанавливали ректально свечи с нестероидным противовоспалительным препаратом. Болевой синдром полностью купировался.
На амбулаторном этапе лечения (реабилитационный период составил 3 месяца) болевой синдром полностью отсутствовал. На контрольном осмотре, по окончании указанного периода, боли в оперированном, симметричном, и смежных суставах не наблюдались. Пациентка конкретизировала отсутствие боли в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях и днем и ночью.