Способ эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва
METHOD FOR ENDOSCOPIC DECOMPRESSION OF THE SUPRASCAPULAR NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва.
В настоящее время используется методика эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва в области вырезки лопатки, которая включает в себя рассечение поперечной связки лопатки. Рассечение поперечной связки производится при помощи баскетных кусачек [Тунельный синдром, (нейропатия) надлопаточного нерва / С.В. Архипов, А.В. Лычагин, А.Р. Дрогин [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2018. - № 2(32). - С. 87-98. - DOI 10.17238/issn2226-2016.2018.2.87-97. - EDN VMVPAU; Лечение нейропатии надлопаточного нерва / А.К. Орлецкий, Д.О. Тимченко, Н.А. Гордеев, С.В. Крылов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2020. - Т. 27. - № 3. - С. 27-31. - DOI 10.17816/vto202027327-31. - EDN YPPTQA]. Однако эта методика имеет ряд недостатков: требует наличие дорогостоящего оборудование (кусачки для эндоскопии), повышает риск травматизации сосудов (надлопаточной артерии и вены) и надлопаточного нерва, характеризуется длительностью выполнения операции.
Задача - разработка методики эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва, которая позволит упростить, уменьшить время ее выполнения, избежать риска травматизации сосудисто-нервных структур.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала технических средств для декомпрессии надлопаточного нерва. Результат достигается за счет упрощения хирургической техники, сокращения времени операции, уменьшения риска травматизации сосудисто-нервных структур.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, второй этап заключается в том, что артроскоп в суставе переводится в область субакромиального пространства плечевого сустава, при помощи малотравматичной техники выполняют формирование латерального доступа, через сформированный канал вводят рабочий инструмент, при помощи аблятора и шейвера выполняют субакромиальную декомпрессию, бурсэктомию, удаление рубцовых и жировых тканей под акромиальным отростком лопатки, визуализируют основной анатомический ориентир - основание клювовидного отростка, кнаружи от которого располагается поперечная связка лопатки, под которой проходит надлопаточный нерв, третий этап включает непосредственную визуализацию надлопаточного нерва и его декомпрессию за счет рассечения поперечной связки лопатки при помощи обтуратора. Далее ушивание связки не требуется и не производится.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 - изображен обтуратор для выполнения декомпрессии надлопаточного нерва, на фиг. 2 - изображено схематичное расположение артроскопа и обтуратора при выполнении декомпрессии, на фиг. 3 - изображено интраоперационное внешнее положение артроскопа и обтуратора при выполнении декомпрессии, на фиг. 4 - изображена эндоскопическая картина области вырезки лопатки и прохождения надлопаточного нерва, на фиг. 5 - изображена эндоскопическая картина подведения кончика обтуратора под поперечную связку лопатки для выполнения ее рассечения, на фиг. 6 - изображена эндоскопическая картина надлопаточного нерва после выполнения декомпрессии (рассечения поперечной связки).
На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - надлопаточный нерв, 2 - поперечная связка лопатки, 3 - надлопаточная артерия, 4 - артроскоп, 5 - обтуратор, 6 - латеральный доступ, 7 - доступ Невайзера, 8 - ключица, 9 - акромиальный отросток лопатки, 10 - ость лопатки, 11 - суставной отросток лопатки, 12 - жировая ткань.
Способ осуществляется следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров и эндоскопических доступов, выполнение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плеча с определением расположения заднего угла акромиального отростка лопатки, отступив от которого медиально и дистально по 2 см в область «мягкой точки» размечают проекцию стандартного заднего доступа в плечевой сустав. При помощи скальпеля выполняют прокол в проекции заднего доступа и вводят артроскоп в полость сустава, включают подачу физиологического раствора. Выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, выявляя, при наличии, сопутствующую суставную патологию, которая, по возможности, устраняется с использованием стандартных дополнительных доступов к плечевому суставу. Далее переходят ко второму этапу операции.
2 этап. Субакромиальная декомпрессия, бурсэктомия, удаление рубцовых и жировых тканей под акромиальным отростком лопатки, визуализация основания клювовидного отростка, поперечной связки лопатки, под которой проходит надлопаточный нерв
Артроскоп переводится в область субакромиального пространства. Далее при помощи длинной иглы делают прокол тканей в области латерального доступа в направлении к субакромиальной бурсе, на мониторе визуализируют кончик иглы и находят оптимальное направление для выполнения доступа. Далее делают только кожный прокол в области латерального доступа и при помощи прямого зажима типа «москит» тупо, раздвигая ткани, формируют канал в субакромиальное пространство. При этом направление зажима и верификация его попадания в сустав контролируется артроскопом. Данная малотравматичная техника выполнения доступа исключает риск травмирования сосудисто-нервных структур. Затем через латеральный доступ в субакромиальное пространство вводится рабочий инструмент (аблятор и шейвер). Далее производится поэтапное рассечение и удаление рубцовых, жировых и спаечных тканей при помощи аблятора и шейвера из области субакромиального пространства, что является основным компонентом субакромиальной декомпресии. Далее, продолжая релиз тканей в медиальном направлении, осуществляется визуализация основания клювовидного отростка - основного эндоскопического ориентира для поиска поперечной связки и надлопаточного нерва. Непосредственно кнаружи от основания клювовидного отростка и располагается вырезка лопатки, поперечная связка и надлопаточный нерв (Фиг. 4). После визуализации этих структур выполняется дополнительный доступ Невайзера в треугольнике между ключицей и акромионом для введения рабочего инструмента (Фигура 2, 3) (Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am. 1987 Jul;18(3):361-72. PMID: 3441361).
3 этап. Выполнение собственно декомпрессии надлопаточного нерва за счет рассечения поперечной связки лопатки при помощи обтуратора.
Надлопаточный нерв визуализируется в виде продольной округлой трубчатой структуры белого цвета (Фиг. 4, 6). Он проходит в узком пространстве в области вырезки лопатки непосредственно под поперечной связкой (Фиг. 4). Техника декомпрессии надлопаточного нерва заключается в рассечении поперечной связки лопатки при помощи обуратора. Артроскоп при этом расположен в стандартном латеральном доступе, а рабочий инструмент (обтуратор) в доступе Невайзера. Схематичное изображение расположения инструментов во время выполнения декомпрессии представлено на Фиг. 2, а интраоперационное фото на Фиг. 3. Выполнение декомпрессии осуществляется при помощи 1 инструмента - обтуратора. Кончик обтуратора вводится под поперечную связку лопатки (Фиг. 5). Далее за счет «рычагового» движения рукой снизу вверх поперечная связка легко разрывается кончиком обтуратора. Этот маневр не требует больших усилий и легко выполняется. Учитывая тот факт, что кончик обтуратора гладкий, исключается риск повреждения сосудисто-нервных структур. Эндоскопическая картина надлопаточного нерва после выполнения декомпрессии представлена на Фиг. 6.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР № 1: Эндоскопическая декомпрессия надлопаточного нерва
Пациент Т.А., 32 лет, получил травму 15.06.2021 г. в результате резкого рывка правой рукой во время занятий спортом. Стал отмечать появление болевого синдрома в области плеча, слабость и ограничение наружной ротации. Наблюдался неврологом, лечился консервативно без ожидаемого эффекта. Было выполнено инструментальное обследование: по данным электронейромиографии и ультразвукового исследования выявлена компрессия надлопаточного нерва справа в области вырезки лопатки, анатомическая целостность нерва не нарушена. Клинически отмечался болевой синдром в области плечевого сустава, слабость и ограничение при наружной ротации правой верхней конечности. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. 18.10.2021 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в полость плечевого сустава, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава, далее артроскоп был переведен в область субакромиального пространства, произведена субакромиальная декомпрессия, визуализация основного эндоскопического ориентира - основания клювовидного отростка лопатки. Кнаружи от него визуализирована поперечная связка лопатки, вырезка лопатки и надлопаточный нерв. По разработанной методике выполнена декомпрессия надлопаточного нерва за счет рассечения поперечной связки лопатки при помощи обтуратора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес. после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, восстановление наружной ротации и силы наружных ротаторов плеча.
ПРИМЕР № 2: Эндоскопическая декомпрессия надлопаточного нерва
Пациент М.Е., 70 лет, получил травму 12.08.2021 г. в результате падения на левую руку в быту. После травмы стал отмечать появление болевого синдрома в области плеча, резкую слабость и ограничение наружной ротации правой верхней конечности. Наблюдался неврологом амбулаторно, лечился консервативно без выраженного эффекта. Было выполнено инструментальное дообследование: по данным электронейромиографии и магнитно-резонансной томографии выявлена компрессионная нейропатия надлопаточного нерва справа в области вырезки лопатки, анатомическая целостность нерва не нарушена. Клинически отмечался болевой синдром в области плечевого сустава, слабость и ограничение при наружной ротации левой верхней конечности. Консультирован в ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. 05.11.2021 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в полость плечевого сустава, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава, далее артроскоп был переведен в область субакромиального пространства, произведена субакромиальная декомпрессия, визуализация основного эндоскопического ориентира - основания клювовидного отростка лопатки. Кнаружи от него была визуализирована поперечная связка лопатки, вырезка лопатки и надлопаточный нерв, сдавленный связкой. По разработанной методике выполнена декомпрессия надлопаточного нерва за счет рассечения поперечной связки лопатки при помощи обтуратора. При рассечении связки отмечен ее частичный кальциноз. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес. после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений в левом плечевом суставе, восстановление силы наружной ротации.
Таким образом, разработанный способ эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить травматизацию мягких тканей, снизить риск повреждения сосудисто-нервных структур.