Полиорганная недостаточность у родильниц: клинические и микробиологические аспекты

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У РОДИЛЬНИЦ: КЛИНИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Е.Ф. Черкасская, Г.Б. Мальгина, О.И. Мазуров

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России) Россия, 620028, Екатеринбург, Свердловской области, ул. Репина, д. 1

Пациентки с полиорганной недостаточностью после осложненных родов составляют группу высокого риска послеродовых инфекционных заболеваний. Нами были обследованы 174 родильницы с развившейся в послеродовом периоде полиорганной недостаточностью. Преобладали родильницы с преэклампсией и эклампсией, второе место занимали пациентки с отслойкой плаценты и послеродовыми кровотечениями, осложнившимися геморрагическим шоком, на третьем месте - родильницы с сепсисом в послеродовом периоде. Установлено, что для всех групп пациенток характерна полимикробная обсемененность генитального тракта. В 82% регистрировалась ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов в соотношении 1:1,5. Только в 8-10% случаев микрофлора не выявлялась. Микробная флора половых путей с длительным течением полиорганной недостаточности приобретает резистентность к антибактериальной терапии. Течение послеродового периода у всех родильниц характеризовалось высокой частотой (до 76%) гнойно-воспалителных заболеваний. У 27% пациенток была произведена гистерэктомия в ЛПУ по месту родов, 37% родильниц производились гистероскопия, инструментальный кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, радикальная хирургическая тактика (гистерэктомия с трубами) предпринята у 29% родильниц при интенсивной терапии полиорганной недостаточности.

Ключевые слова: полиорганная недостаточность, послеродовый период, микробная обсе-мененность, гнойно-воспалительные заболевания.

Развитие критических состояний в акушерской практике, как правило, сопряжено с полиорганной недостаточностью (ПОН) и клинической манифестацией синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), особенно в случаях оперативного родоразрешения. В последние годы в современной литературе ССВО рассматривается как неспецифический ответ организма на любые повреждающие воздействия, в том числе наиболее тяжелые осложнения беременности и родоразрешения. Предлагается выделять ССВО инфекционного и неинфекционного генеза. При акушерской патологии ССВО имеет свои клинико-иммунологические особенности, отличные от варианта развития этого синдрома у больных с гнойно-хирургической патологией. При акушерском варианте синдрома ССВО выявляется выраженный сдвиг цитокинового баланса в сторону провоспалительных медиаторов, а при хирургическом сепсисе преобладают иммуносупрессорные факторы [3, 5, 6, 7]. Наиболее часто полиорганная недостаточность развивается при эклампсии и акушерских кровотечениях. По данным ряда авторов, от 0,1 до 0,9% родильниц нуждаются в пребывании в отделении реанимации. Частота развития осложнений в послеродовом периоде колеблется от 2,5 до 12 на 1000 родов. Показатель летальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4-39,3%. По дан-

ным литературы, летальность у больных с преэклампсией, эклампсией, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), составляет 6,1-21%, у больных с акушерскими кровотечениями - 4,2-16,6%, гнойно-септическими осложнениями - 5,4-18,1% [1,4].

В 1997 г. произошел «прорыв» в показателях материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции. Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Несмотря на все достижения медицины, в конце ХХ в. число больных сепсисом различного происхождения возросло в 4-6 раз. С одной стороны, понятия сепсиса и репродукции в принципе несовместимы, поскольку даже при благоприятном исходе сепсиса после гистерэктомии единственным вариантом остается суррогатное материнство. С другой стороны, акушерский сепсис - тяжелое осложнение деструктивно-инфекционного процесса органов малого таза. При этом адекватное и своевременное вмешательство в этот процесс способно повлиять на его исход для жизни женщины и реально говорить о сохранении репродуктивной функции [2, 6]. Высокая частота послеродовых инфекционных заболеваний, трудности их ранней диагностики и прогнозирования осложнений, а также профилактики и лечения, особенно в группе высокого инфекционного риска у пациенток с полиорганной недостаточностью, диктуют необходимость дальнейших научных исследований по данной проблеме [4, 7].

Целью исследования явилось выявление особенностей в клиническом течении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с полиорганной недостаточностью, оптимизация тактики лечения данной группы пациенток.

Материал и методы: за 2000-2009 г. проведено сплошное когортное исследование в соответствии с представленной целью. Была обследована когорта родильниц с развившейся в послеродовом периоде полиорганной недостаточностью в количестве 174 человек, доставленных для лечения в ОРИТ Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга.

Критерии включения. Родильницы с симптомами полиорганной недостаточности, развившейся вследствие осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Критерии исключения. 1. Пациентки с полиорганной недостаточностью вследствие криминального прерывания беременности. 2. Пациентки, имевшие при завершении беременности срок до 22 недель гестации.

В процессе проведенного исследования в общей группе родильниц выделены следующие группы в зависимости от исхода: группа 1 - выжившие пациентки с сохраненной репродуктивной функцией (Ы= 86); группа 2 - выжившие пациентки с удаленной маткой в результате ПОН (Ы = 68); группа 3 - умершие пациентки (N=20).

В соответствии с целью данного исследования всем пациенткам проводилось бактериологическое исследование отделяемого половых органов и гистологическое исследование содержимого полости матки, удаленных маток, вскрытие умерших женщин в течение первых суток после летального исхода. Статистическая обработка и основные вычисления полученных данных произ-

водилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Статистика 6,0.

Полученные результаты. Среди поступивших в ОРИТ за исследуемый период преобладали родильницы с гестозом (преэклампсия и эклампсия), второе ранговое место занимали пациентки, у которых течение беременности и родов осложнилось отслойкой плаценты и послеродовыми кровотечениями с геморрагическим шоком, на третьем месте родильницы с сепсисом в послеродовом периоде (рис.1).

В проведенном исследовании все пациентки находились в оптимальном репродуктивном возрастном периоде. В группе 1 (выжившие с сохраненной маткой) отмечен более молодой возраст женщин 25,06 ±0,77лет.

В группах 1 и 2 преобладали первородящие - 54,6% и 64,8%. Достоверных отличий в отягощающих факторах акушерско-гинекологического анамнеза в группах не выявлено. Основной гинекологической патологией у всех родильниц в анамнезе явились воспалительные заболевания органов малого таза. Преимущественным способом родоразрешения во всех группах была операция кесарева сечения. У всех пациенток, включенных в исследование, отмечено значительное повышение С-реактивного белка в крови, что говорит о выраженной степени воспалительного процесса и повреждении тканей. Более быстрая нормализация этого показателя происходила в группе 1. Во всех группах выявлялся лейкоцитоз и лимфопения при поступлении в ОРИТ, отклонения от нормы составили 22-38%. Выраженных отклонений гуморального иммунитета у всех исследуемых не диагностировано, уровни иммуноглобулинов A,M,G находились в пределах нормы, хотя в динамике отмечалась тенденция к повышению этих показателей.

1,1 J M L 1 ' 1 i.l,

геморрагическии шок

о о о

о о

гм m

о о

о о

о о

1Л ю

о о

о о

гмгмгмгмгмгмгмгм

00 от ООО ООО

гм гм

Рис.1. Структура акушерской патологии при ПОН

Для всех групп родильниц характерна полимикробная обсемененность ге-нитального тракта (рис. 2). В 82% регистрировалась ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов в соотношении 1:1,5. В 8-10% случаев микро-

флора не выявлялась. Ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с ПОН принадлежит условно-патогенным аэробным микроорганизмам: энтерококкам (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) и энтеробактериям (Escherichia coli). При увеличении сроков лечения в условиях ОРИТ присоединялись патогенные аэробные бактерии (Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus) в частом сочетании с анаэробной флорой (Klebsiella pneumonia). Микрофлора с длительным течением ПОН приобретает резистентность к антибактериальной терапии.

30 30

% 30

30

20

10

19 19

=Ш

•л. „-¡у ,

' Л" с."' Oy?

f1 ^ #

%

0

Рис. 2. Особенности микрофлоры половых органов при ПОН в послеродовом периоде

Из доставленных пациенток с ПОН в послеродовом периоде 47 женщинам (27%) была произведена гистерэктомия в ЛПУ области в связи с отслойкой плаценты, гипотоническим кровотечением, антенатальной гибелью плода (рис. 3); 127 пациенток (73%) поступили в ОРИТ после родоразрешения через естественные родовые пути или операции кесарево сечение по поводу преэк-лампсии, эклампсии или геморрагического шока, у которых на момент перевода не было показаний к гистерэктомии.

Рис. 3. Показания для гистерэктомии в ЛПУ

В группе пациенток, доставленных с сохраненной маткой, 47(37%), родильницам производились гистероскопия, инструментальный кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, которые выполнялись на 2-5-е сутки послеродового периода. Манипуляция выполнялось без расширения цервикального канала с помощью гистерорезектоскопа под непрерывным током физиологического раствора с последующим добавлением раствора хлоргекси-дина. Трем родильницам применялась повторная, динамическая гистероскопия. Показания к гистероскопии отражены на рис. 4. При гистологическом исследовании материала из полости матки в 100% случаев был зарегистрирован воспалительный процесс разной степени выраженности: 82% - децидуальная ткань с некрозом и гнойным воспалением, 12% - остатки плацентарной ткани с некрозом и гнойным или серозно-гнойным воспалением.

Необходимость оценки швов на матке

Признаки эндометрита по УЗИ, КТ

Остатки плацентарной ткани

Гематометра

Задержка лохий

Нарушение инволюции матки

0 5 10 15 20 25 30

Рис.4. Показания к гистероскопии 47)

Таблица 1

Акушерские осложнения послеродового периода и виды оперативных вмешательств

Показатель осложнения Группа 1 (выживишие с маткой) N= 86 Группа 2 (выжившие без матки) N= 68 Группа 3 (умершие) N= 20

Остатки плацент ткани ^ ±q,%) 3,1± 1,6 9,3 ± 4,7 17± 11

Гематометра ^ ±q,%) 16,2± 5,8 3,4± 1,9* 9± 9

Эндометрит ^ ±q,%) 65,1± 6,9* 6,5± 3,5 27± 14

Метроэндометрит ^ ±q,%) 11,8 ± 5,1 56,3± 7,7* 40 ± 13*

Перитонит ^ ±q,%) 0 26,1± 6,8* 38± 14*

Сепсис ^ ±q,%) 5,0 ± 2,7* 39,2 ± 6,8 31 ± 13

Гистероскопия ^ ±q,%) 44,2± 7,8* 12,0± 6,1 9 ± 9

Лапароскопия ^ ±q,%) 2,1 ± 1,9 11,0 ± 5,0 17 ± 11

Гистерэктомия (^ 0 68* 16

Кол-во повт. операц. 0 0,64 ± 0,2* 1,8 ± 0,68*

Примечание: *- разница между группами статистически достоверна (р < 0, 05).

Течение послеродового периода у всех родильниц характеризовалось высокой частотой (до 76%) гнойно-воспалителных заболеваний, что связано в том числе и с высоким процентом абдоминального родоразрешения в сочетании с ПОН. Наиболее частое осложнение операции кесарево сечение - эндометрит, при развившейся полиорганной недостаточности имеет более раннее начало и тяжелое течение. Для всех родильниц характерна полимикробная флора при бактериологическом исследовании половых путей, которая с длительным течением ПОН приобретает резистентность к антибактериальной терапии. В группе 1 преобладали послеродовые эндометриты (65,1±6,9%), в группе 2 - метро-эндометриты (56,3±7,7%) (таб.1). В группах 2 и 3 в отличие от группы 1 отмечались тяжелые осложнения - различные формы перитонита и сепсис.

Интенсивная терапия гнойно-септических осложнений полностью отвечала современным представлениям и рекомендациям РАСХИ (2004 и 2008 г.) и включала проведение антибактериальной терапии с микробиологическим контролем, инфузионной терапии, респираторной и ранней нутритивной поддержки, современной адьювантной терапии сепсиса.

Радикальная хирургическая тактика (гистерэктомия с трубами) предпринята у 29% (37 пациенток из 127), из них 89,7% были родоразрешены операцией кесарево сечение и 10,3% имели роды через естественные родовые пути. Все эти больные находились в коме и на продленной ИВЛ, имели признаки тяжелой септической инфекции уже на 3-4-е сутки послеродового периода. Гистерэктомия производилась в группе 2 на 5,78±0,86 сутки послеродового периода, в группе 3 - на 4,69±0,47 сутки, то есть тяжесть состояния диктовала и более активную хирургическую тактику. В 12±6,1% случаев в группе 2 и в 9% случаев в группе 3 гистерэктомии предшествовала гистероскопия, что позволяло уточнять показания для радикального хирургического лечения. Показания к гистерэктомии отражены на рис. 5.

При гистологическом исследовании удаленных маток в 100% случаев выявлен воспалительный процесс от серозно-гнойного эндометрита до гнойного метротромбофлебита. В краях гистеротомной раны после кесарева сечения регистрировалось некротическое и гнойно-продуктивное воспаление с васкулита-ми.

В 17% случаев использовались лапароскопии с целью верификации диагноза, эвакуации гематом из брюшной полости, удаления маточных труб, санации брюшной полости и малого таза.

В ряде случаев (9,3%), после гистерэктомий, не отмечалась положительная клиническая динамика вследствие развития вторичного перитонита и прогрес-сирования септического процесса. В случаях развития перитонита предпринимались санационные лапароскопии и релапаротомии совместно с хирургами. Количество санаций в группе 2 - 0,64±0,2, в группе 3 - 1,8±0,68, что связано с нарастанием тяжести септического процесса.

Прогрессирование ССВО и ПОН

Неполный разрыв матки

Матка Кувеллера

Несостоятельность швов на матке

Гнойно-некротческий эндометрит

%

39,9

20

30

40

50

0

Рис. 5. Показания для гистерэктомии в ОКБ № 1

Обсуждение и выводы.

1. Интенсивная терапия гнойно-септических осложнений у женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов должна включать проведение антибактериальной терапии с динамическим микробиологическим контролем вследствие присоединения госпитального инфицирования при длительной госпитализации в условиях отделения реанимации современной адью-вантной терапии сепсиса.

2. Своевременная хирургическая санация очага инфекции с использованием как малоинвазивных методик (гистероскопия, лапароскопия), так и радикального хирургического вмешательства является одним из условий успешного проведения лечения ПОН, снижает количество тяжелых гнойно-септических осложнений и увеличивает шансы больных на благоприятный исход. Основным в тактике акушеров-гинекологов является выбор метода хирургического лечения гнойно-септических осложнений:

- санация источника воспалительного процесса (гистероскопия и промывание полости матки раствором хлоргексидина);

- удаление матки с необратимыми гнойно-воспалительными изменениями;

- удаление очагов инфицированного некроза тканей (брюшной стенки, малого таза);

- дренирование брюшной полости и малого таза.

3. Главными принципами являются ликвидация источника инфекции, многокомпонентная интенсивная и антибактериальная терапия, но в разной последовательности и вариантах. В большинстве клинических проблем опыт хирургической оценки ситуации является основным.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Галушко, С.В. Полиорганная недостаточность у родильниц в послеродовом периоде: Дис. ... д.м.н. - М., 2006. - С. 57-148.

[3] Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 3. - С. 38-42.

[4] Кукарская И.И. Ошибки акушерско-гинекологической помощи женщинам, умершим во время беременности, родов и послеродовом периоде// Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 222-226.

[5] Муравина Е.Л. Альтернативная стратегия борьбы с пуэрперальной инфекций // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 246253.

[6] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. -2007. - № 5. - С. 12-17.

[7] Серов В.Н., Хонина Н.А., Дробинская А.Н., Тихонова М.А., Леплина О.Ю., Стрельцова Е.И., Пасман Н.М., Черных Е.Р., Остани А.А. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 2. - С. 36-42.

MULTIPLE ORGAN FAILURE IN CHILDBIRTH: CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL ASPECTS

E.F. Cherkasskaya, G.B. Malgina, O.I. Mazurov

Ural Research Studies Institute of protection of maternal and child health Ministry of Public Health and Social Development of Russia

1, Repin Str., Ekaterinburg, 620028, Russia

In the group of high infection risk among patients with multiple organ failure remains high frequency of postpartum infectious diseases. Has been surveyed a group of parturients who develop postpartum multiple organ failure in the number of 174 persons. Dominated parturients with pre-eclampsia and eclampsia, the second place was occupied by a patient with placental abruption and postpartum hemorrhage with hemorrhagic shock, in third place - puerperal sepsis in the postpartum period. For all groups of patients characterized by polymicrobial colonization of the genital tract. In 82% of the registered association of aerobic and anaerobic microorganisms in a ratio of 1:1.5. In 8-10% of cases, the microflora is not detected. Microbial flora of the genital tract with a long history of multiple organ failure becomes resistant to antibiotic therapy. During the postpartum period in all parturients characterized by high frequency (76%), purulent disease. In 27% of patients hysterectomy was performed in health facilities at the place of birth, 37% of childbirth made hysteroscopy, curettage, or instrumental vacuum aspiration of uterine cavity, radical surgical approach (hysterectomy with tubes) made from 29% of parturients in the intensive care of multiple organ failure.

Key words: multiple organ failure, post-natal period, microbial contamination, purulent-inflammatory diseases.