СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
PRE-ADMISSION DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF TRAUMATIC SHOCK IN POLYTRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для диагностики травматического шока и его степени при политравме на догоспитальном этапе, в том числе у лиц старших возрастных групп и детского возраста.
Объективная оценка травматического шока при политравме на догоспитальном этапе представляет собой сложную задачу, когда получение количественных показателей развития жизнеугрожающего состояния затруднено в силу самой специфики диагностических мероприятий, осуществляемых на этом этапе. Прогностические схемы и алгоритмы, построенные на основе именно таких показателей и пригодные для применения в стационарных условиях, в большинстве случаев не могут быть полноценно использованы медперсоналом скорой медицинской помощи.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики травматического шока при политравме с помощью так называемого «индекса шока», предложенного Альговером и Бурри (Allgöwer M., Burri «Shock index» // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1967. - Vol.92, N 43 - P.1947-1950), принятый за прототип. Сущность его заключается в определении соотношения цифр систолического артериального давления и частоты пульса. В норме этот коэффициент составляет индекс 2,0 (давление 120 мм рт.ст., пульс 60 ударов в 1 минуту), при шоке I степени 1,5 (давление 110 мм рт.ст., пульс - 73 удара в 1 минуту), при шоке II степени - 1,0 (давление 100 мм рт.ст., пульс 100 ударов в мин) и при шоке III степени - 0,5 (давление 60 мм рт.ст., пульс 120 ударов в мин). Однако прототип недостаточно точен, так как невозможно получить достоверную информацию при использовании его у лиц детского и старших возрастных групп, когда соотношение систолического артериального давления и частоты пульса подвержено в норме значительным колебаниям.
Изобретение направлено на создание способа диагностики травматического шока при политравме на догоспитальном этапе, обеспечивающего повышение точности.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе диагностики травматического шока при политравме на догоспитальном этапе особенность заключается в том, что оценивают тяжесть повреждения всех анатомических областей и их сегментов в баллах следующим образом: 1 балл - множественные односторонние переломы костей лицевого скелета; единичные односторонние переломы ребер; перелом ключицы; перелом лопатки; перелом грудины; закрытый перелом костей предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв кисти; закрытый перелом костей стопы; 2 балла - перелом позвоночника в пределах одного сегмента; открытый перелом обеих костей предплечья, отрыв предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв стопы; 3 балла - закрытый перелом плеча; закрытый перелом костей голени; 4 балла - множественные односторонние переломы ребер; 5 баллов - открытый перелом, отрыв плеча; закрытый перелом бедренной кости; открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени; 6 баллов - травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс; множественные односторонние переломы костей таза; 7 баллов - открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра; 12 баллов - травма живота с повреждением внутренних органов; полученные баллы суммируют и при сумме баллов от 5 до 10 диагностируют травматический шок I степени, от 11 до 15 - травматический шок II степени, свыше 15 - травматический шок III степени.
С помощью автоматизированного метода кластерного анализа проведена статистическая оценка номинативных (неколичественных) показателей политравмы на массиве клинических данных из 3,5 тыс. человек. Установлено, что повреждение разных анатомических областей и их сегментов обладают дифференцированной шокогенностью. С учетом максимального числа сегментов одной анатомической области (12) разработана двенадцатибалльная шкала оценки тяжести повреждений при политравме.
Сущность изобретения поясняется чертежом, на котором представлена схема балльной оценки тяжести повреждения при политравме.
Способ осуществляют следующим образом. На догоспитальном этапе у пострадавшего с политравмой оценивают тяжесть повреждений всех анатомических областей и их сегментов в баллах и получают общий балл шокогенности путем суммирования баллов отдельных повреждений. При этом 1 балл - множественные односторонние переломы костей лицевого скелета; единичные односторонние переломы ребер; перелом ключицы; перелом лопатки; перелом грудины; закрытый перелом костей предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв кисти; закрытый перелом костей стопы; 2 балла - перелом позвоночника в пределах одного сегмента; открытый перелом обеих костей предплечья, отрыв предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв стопы; 3 балла - закрытый перелом плеча; закрытый перелом костей голени; 4 балла - множественные односторонние переломы ребер; 5 баллов - открытый перелом, отрыв плеча; закрытый перелом бедренной кости; открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени; 6 баллов - травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс; множественные односторонние переломы костей таза; 7 баллов - открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра; 12 баллов - травма живота с повреждением внутренних органов. У пострадавших с политравмой при сумме баллов от 5 до 10 диагностируют травматический шок I степени, при сумме баллов от 11 до 15 - II степени и сумме баллов свыше 15 - III степени. При наличии суммы баллов, превышающей 5, противошоковые мероприятия пострадавшим с политравмой бригадами скорой медицинской помощи следует проводить независимо от гемодинамических показателей.
Заявленный способ диагностики травматического шока на догоспитальном этапе разработан в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» и применен при диагностике и лечении 574 больных, из них в 547 случаях диагноз был установлен правильно. Таким, образом, достоверность диагностики составила 95,3%.
Клиническое наблюдение №1. Больной Д., 52 лет, в состоянии алкогольного опьянения упал с высоты 9 метров (из окна 3-го этажа) на асфальтированный тротуар. Со слов очевидцев, была кратковременная утрата сознания. Линейная врачебная бригада СМП прибыла на место через 11 мин. Пострадавший был переложен на носилки и взят в машину скорой помощи. Кожные покровы бледные, сознание нарушено по типу сопора, АД 120 и 70 мм рт.ст., пульс 88 ударов в 1 мин (индекс Альговера 0,7), соответственно травматический шок не установлен и адекватные противошоковые мероприятия не проводились. После осмотра был установлен диагноз: кататравма; закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, гематома левой височной области; закрытый перелом правого бедра, вывих в левом тазобедренном суставе; запах алкоголя. Произведено обезболивание с внутривенным введением 4 мл 50% раствора анальгина с разведением в 20 мл изотонического раствора и транспортная иммобилизация обеих нижних конечностей двумя шинами Крамера. В ходе транспортировки в стационар медицинские манипуляции не проводили. Через 77 мин после поступления вызова больной госпитализирован в одну из многопрофильных больниц Санкт-Петербурга. В течение 17 мин после госпитализации осмотрен реаниматологом, нейрохирургом, хирургом, травматологом, урологом и трансфузиологом. Сделаны рентгенограммы черепа, грудной клетки, поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей. Обнаружены подкожная эмфизема справа, подвертельный перелом обеих бедренных костей, перелом обеих лодыжек правой голени, компрессионной перелом тела L1 позвонка. Эхоэнцефалоскопия не выявила смещения срединных структур мозга. Через 32 мин после госпитализации больному произведены операции: лапароцентез с дренированием брюшной полости и скелетное вытяжение. Состояние больного продолжало оставаться крайне тяжелым, гемодинамика нестабильная, АД 80 и 40 мм рт.ст., пульс 110 в 1 мин. Через 9 час наступила остановка сердечной деятельности, сердечно-легочная реанимация без эффекта, констатирована смерть больного.
Заключительный диагноз: политравма; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга; тупая травма груди; тупая травма живота с внутрибрюшным кровотечением; компрессионный перелом тела L1 позвонка; закрытые переломы обоих бедер, закрытый перелом лодыжек правой голени; травматический шок III ст.; алкогольное опьянение.
При судебно-медицинском исследовании дополнительно обнаружено: перелом 2-11 ребер справа с правосторонним гемотораксом (100 мл), разрыв печени с гемоперитонеумом (700 мл), забрюшинная гематома; острая кровопотеря, шок, отек головного мозга. Причина смерти - политравма, сопровождающаяся массивной кровопотерей и шоком.
Таким образом, в данном наблюдении с политравмой у пострадавшего имело место повреждение пяти анатомических областей (голова, грудь, живот, конечности и позвоночник) с доминирующей травмой нижних конечностей. С учетом гемодинамических показателей (индекс Альговера 0,7) бригадой не был диагностирован травматический шок. Это повлекло за собой выполнение противошоковых мероприятий не в полном объеме.
В данной ситуации бригаде СМП следовало бы ориентироваться на механизм травмы (падение с высоты 9 метров) и на суммарную тяжесть обнаруженных повреждений, сопровождающихся, как правило, травматическим шоком. Тяжесть повреждений и шокогенность в баллах в данном наблюдении выглядела следующим образом. Односторонние множественные переломы ребер, сопровождающиеся гемотораксом, - 6 баллов; травма живота с повреждением внутренних органов - 12 баллов; закрытые переломы обоих бедер - 10 баллов, закрытый перелом обеих костей голени - 3 балла; перелом позвоночника - 2 балла. Общая сумма шокогенности составила 10+3+6+12+2=33 балла, что соответствует травматическому шоку III ст.
Клиническое наблюдение №2. Больная Ф., 15 лет, упала с высоты 27 метров (из окна 9-го этажа). Бригада СМП прибыла на место через 7 мин после поступления вызова. Пострадавшей выполнена иммобилизация шейного отдела позвоночника иммобилизационным воротником, и она на носилках взята в машину скорой помощи.
Состояние пострадавшей было расценено как тяжелое. Уровень нарушения сознания соответствовал оглушению. Пульс 54 удара в 1 минуту, АД 100 и 60 мм рт.ст. (индекс Альговера близок к норме и составил 1,85). Кожные покровы бледные. Согласно заявленному способу тяжесть повреждений и шокогенность в баллах в данном наблюдении выглядела следующим образом. Односторонние множественные переломы ребер с ушибом легких - 6 баллов, травма живота с разрывом брюшины и ушибом почек - 12 баллов, множественные двусторонние переломы костей таза - 12 баллов, открытый перелом плечевой кости - 5 баллов и закрытый перелом бедренной кости - 5 баллов. Общая сумма 40 баллов, на основании чего был диагностирован травматический шок III ст. Необходимо обратить внимание на наличие при этом близкого к норме показателя Альговера.
Установлен диагноз: кататравма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга; закрытая травма груди, множественные переломы ребер справа; тупая травма живота с повреждением внутренних органов; перелом костей таза и позвоночника; открытый перелом правой плечевой кости; закрытый перелом левого бедренной кости; травматический шок III ст.
Были проведены медицинские манипуляции: санация верхних дыхательных путей посредством механического аспиратора, перевод на ИВЛ, катетеризация двух периферических вен, обезболивание (атропин 0,1% 0,5 мл, фентанил 0,005% 2 мл, седуксен 0,5% 2 мл), инфузионная терапия (полиионные растворы 1600 мл, коллоидные растворы 200 мл), гормонотерапия (преднизолон 180 мг), транспортная иммобилизация пневмошинами и шинами Крамера. По переносной радиостанции был оповещен персонал приемного отделения ближайшего травмоцентра первого уровня.
Транспортировка в стационар проходила под контролем витальных функций с продолжением проведения противошоковой терапии. Больная доставлена в стационар через 42 мин после поступления вызова.
Минуя приемное отделение, пострадавшая доставлена в операционную, где был произведен осмотр реаниматологом, хирургом, травматологом, нейрохирургом и урологом. В течение 30 мин после госпитализации произведены экстренные операции: торакоцентез (без патологии), лапароцентез (без патологии), первичная хирургическая обработка ран, скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости, люмбальная пункция (обнаружено субарахноидальное кровоизлияние), закрытая репозиция перелома правой плечевой кости, гипсовая повязка. Назначена медикаментозная терапия. Находилась на лечении на протяжении 100 суток (9 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии), выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: политравма; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние; тупая травма груди, множественные переломы ребер справа, ушиб легких, аспирация; тупая травма живота с инерционным разрывом брюшины, ушиб почек; закрытый перелом костей таза с ротационной нестабильностью, перелом лонной, седалищной костей и боковой массы крестца справа, разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленения; открытый оскольчатый перелом правой плечевой кости по типу перфорации; закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости; перелом поперечного отростка L4 позвонка; травматический шок III ст.
Таким образом, в данном наблюдении в результате падения с высоты пострадавшая получила политравму с повреждением шести анатомических областей (голова, грудь, живот, таз, конечности и позвоночник). Линейной врачебной бригадой СМП были проведены адекватные диагностические, лечебные и тактические мероприятия в сочетании с минимизацией сроков доставки пострадавшей в стационар.