Преимущества низкопоточной ингаляционной анестезии

ПРЕИМУЩЕСТВА НИЗКОПОТОЧНОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

П. Тэрэк, П. Чандик, Е. Дрбякова, И. Лакатош, П. Тоия, Й. Шалантай, П. Чичаттко, Й. Дериёва, М. Маек*

Отделение анестезиологии и интенсивной медицины НсП, г. Вранов н/Т, Словакия * Клиника анестезиологии и интенсивной медицины СЗУ, больница им. Дерера, г. Братислава, Словакия

The Advantages of Low-Flow Inhalational Anesthesia

P. T örök, P. Candik, E. Drbjäkovä, I. Lakatos, P. Toya, J. Salantay, P. Cicatko, J. Györiovä, M. Mäjek*

Department of Anesthesiology and Intensive Medicine, NsP, Vranov n/T, Slovakia * Clinic of Anesthesiology and Intensive Medicine, Derer Hospital, Bratislava, Slovakia

В статье рассматриваются экономические и экологические вопросы применения ингаляционных анестетиков в режиме низкого (LFA, 1—0,5 л/мин) и высокого (HFA,более 2—6 л/мин) потока газов. В каждой рассматриваемой группе проанализировано по 496 ингаляционных анестезий, длительностью не менее 80 минут. При ингаляционных анестезиях, продолжительностью свыше 4-х часов измерялась концентрация ингаляционных анестетиков в атмосфере операционного зала. Доказана экономическая и экологическая выгода при применении низкопоточной вентиляции (LFA) с учетом наличия соответствующего анестезиологического оборудования, мониторинга и высокой квалификации анестезиолога.

The paper deals with the economical and ecological use of inhalation anesthetics in low-flow anesthesia (LFA, 1—0.5 1/ min) and high-flow anesthesia (HFA, more than 2—6 l/min). Four hundred and ninety six inhalational anesthesias lasting at least 80 minutes were analyzed in each group under consideration. The concentration of inhalation anesthetics was measures in the atmosphere of an operative theatre if inhalational anesthesia lasted more than 4 hours. There is evidence for the economical and ecological benefits in the use of LFA in terms of the availability of appropriate anesthesiological equipment, monitoring, and a highly skilled anesthesiologist.

Использование при проведении анестезии высокопоточной вентиляции (High Flow Anesthesia HFA — поток более 2—6 л/мин) является в настоящее время проявлением инерции. Развитие и доступность новых анестезиологических приборов, вентиляторов, мониторинга с расширением ряда мониторированных параметров, но, прежде всего, экономические и экологические соображения заставляют нас использовать анестезию с низким потоком вентиляции (Low Flow Anesthesia — LFA) [2, 3, 7, 8].

Основными условиями для проведения анестезии с низким потоком вентиляции являются:

— квалифицированный анестезиолог,

— надлежащий анестезиологический прибор и вентилятор,

— соответствующий мониторинг [2, 3, 8].

Low flow или minimal flow анестезию можно

определить как ингаляционную анестезию, проводимую по полузакрытому контуру, когда после стабилизации концентрации примененного летучего анестетика (VAA — Volatile Anesthetic

Agents), N2O и кислорода в контуре мы понижаем давление подаваемых газов до значений 0,8—1 л/мин в случае low flow анестезии и 800 мл/мин (обычно 500 мл/мин) в случае minimal flow анестезии (MFA) [2, 8].

Если мы имеем в своем распоряжении сложную технически систему мониторинга и надлежащий прибор для проведения анестезии, то мы можем понизить поток анестетиков до значений, которые равняются расходу анестетиков и кислорода организмом, т. е. осуществлять MFA в закрытом контуре [2, 3, 8, 10].

Материалы и методы

В течение последних трех лет мы постепенно внедрили применение LFA сначала в одном, а год назад и в двух других операционных залах нашей клиники, в которых проводят прежде всего травматологические и абдоминальные операции. На других рабочих местах мы пока используем анестезиологическое оборудование, которое не позволяет проводить LFA. На анестезиологических приборах с функцией LFA (Venar-Libera, Chirana) и мониторингом Ultima+Cardicap (Datex-Ohmeda) в качестве ингаляцион-

^ Статьи к симпозиуму «Острое повреждение лёгких», Салоники • 16—23 октября 2005

Таблица 1

Количество ингаляционных анестезий и их распределение

Общее количество ингаляционных Количество ингаляционных Количество ингаляционных

анестезий анестезий HFA анестезий LFA

1854 496 496

Средняя продолжительность анестезий Таблица 2

Средняя продолжительность всех ингаляционных анестезий

59±11 98±10 102±12

Средняя цена используемых материалов Таблица 3

Материал Halotan Sevoran N2O

Цена за упаковку/литр/кг (евро) 36 192 0,034 0,003 5,02

ного анестетика мы использовали Рогапе (8еуойигапе) (АЬЬоИ) и N20 + 02. На других наркозных аппаратах Anemat N8 (СЫгапа) с мониторингом 8/5 (Datex-0hmeda) мы применили №га^ап (Ьеауа) и N20+02. Концентрация кислорода в течение анестезии изменялась от 31 до 36%. Объем свежего газа при ЬРА составлял от 800 до 1000 мл/мин, при НРА от 4,5 до 6 л/мин. Концентрацию летучего ингаляционного анестетика (УАА) в течение анестезии мы удерживали над минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) — 0,5—1,5 и 0,8—1,5 для Naгcotan при концентрации N20 64—68%. В статью мы включили те ингаляционные анестезии, которые проводились с использованием ЬРА техники, а также равное число анестезий по методике НРА, продолжительность которых была более 80 мин. Число анестезий и их продолжительность указаны в табл. 1 и 2. Мы измеряли расход N20, ингаляционных анестетиков (ИА) и натронной извести. Расход кислорода мы измеряли с меньшей точностью, так как 02 применяется также и для привода отсасывающего насоса. Цена 02 с точки зрения расходов, по сравнению с анестетиками и N20, является минимальной. Мы провели оценку экономических издержек и экологических последствий при применении ЬРА и НРА. Цены изученных сред мы округлили (табл. 3). Методом итерирования мы оценили продолжительность НРА по сравнению с ЬРА, при которой ЬРА становится эффективнее с точки зрения расходов. Измерение концентрации галогенизированных анестетиков проводил Государственный институт здравоохранения в г. Прешков. Результаты измерений мы оценивали парным ^ тестом Стьюдента. Для оценки расходов заключения этической комиссии не требовалось.

Результаты и обсуждение

Мы вычислили общие расходы по кислороду, закиси азота (^0), ингаляционным анестетикам (ИА) и натронной извести, которые указаны в табл. 4.

Из таблицы очевидно, что в общем было сэкономлено 4200 евро, несмотря на то, что расходы по ингаляционным анестетикам и натронной извести при ЬРА чуть выше, что обусловлено высокой ценой Беуогап и большим расходом натронной извести во время ЬРА.

Расход ингаляционных анестетиков в зависимости от продолжительности анестезии.

Средние общие расходы по ИА, ^0, 02 и натронной извести при одной НРА составили 16 евро, а при ЬРА 9 евро.

Мы сравнили и вычислили экономическую эффективность ЬРА и НРА в зависимости от продолжительности анестезии. Результаты указаны в графике 1.

Из результатов очевидно, что при применении ЬРА менее 25 мин, ЬРА оказывалась дороже, чем НРА. Однако, при продолжительности анестезии более 25 минут, ЬРА является экономически выгоднее, и эта выгода растет с увеличением продолжительности анестезии. При анестезиях порядка нескольких часов применение ЬРА в 2—4 раза дешевле, чем НРА, несмотря на применение более дорогого летучего анестетика и повышенный расход натронной извести.

При сравнении микроклимата в операционных залах мы измеряли концентрации галогени-зированных анестетиков при применении НРА и

Таблица 4

Расходы по используемым материалам

Расходы HFA (евро) LFA (евро) Разница Разница между расходами

ОТА^А

Общие расходы ^О 5234,692308 1138,307692 4096,384615 21,75

Общие расходы О2 209,3846154 49,02564103 160,3333333 23,42

Общие расходы ИА 2084,615385 3051,282051 -966,6666667 146,37

Общие расходы натронная известь 296,7435897 430,7692308 -134 145,16

ВСЕГО 7825,461538 4669,384615 3156,01282 59,67

Таблица 5

Концентрация ИА в атмосфере операционного зала после 4-х часов регулярной работы

Концентрация ИА

Концентрация ИА (ЕЕА) 10,2±1,4 мг/м3

Концентрация ИА (ИЕА) 36,7±3,7 мг/м3

Норма 41 мг/м3

^тест р<0,01

Примечание. Статистическая оценка парным ^тестом Стьюдента.

ЕЕА после 4-х часов регулярной работы. Результаты приведены в табл. 5. Из результатов очевидно, что в операционном зале, оборудованном современным прибором для проведения ЕЕА средняя концентрация ИА в атмосфере была в 3,5 раза ниже, чем в том же операционном зале, где была применена ИЕА. Разницы являются статистически значимыми на уровне р<0,01. Однако в обоих случаях концентрация ИА не превышала норму. Причиной этой разницы, очевидно, является лучшая герметичность анестезиологического аппарата для ЕЕА, так как утечка при применении ЕЕА была 38 мл/мин, а при ИЕА 240 мл/мин при давлении в контуре Рт=3 кПа.

С глобально-энвироментальной точки зрения, при сравнении ИЕА и ЕЕА мы снизили загрязнение атмосферы оксидами азота на 78% и га-логенизированными углеводородами на 72%.

Учитывая лимитированные средства, которые выделяются на здравоохранение, ясно, что экономизация медицинской деятельности является неизбежной частью работы всех тех, кто заботится о здоровье человека. Многие экономические ограничения лимитируют не только количественные, но и качественные показатели [8, 10].

Одним из приемов, который при более высоком качестве одновременно понижает производственные расходы, является применение анестезии с низким потоком газов. В случае, если мы будем иметь в виду безопасность пациента, основным элементом которой является квалифицированный анестезиолог и его технические оборудование, включая мониторинг, появляется возможность привлечь более высокие инвестиции для покупки более дорогого анестезиологического оборудования [2, 6, 7, 9, 10, 12]. Уже в 1995 г. Баум и коллектив обнаружили, что применение ЕЕА на их рабочем месте сэкономило свыше 8000 евро в год [1]. Эта сумма представляет собой приблизительную разницу между ценой стандартного нар-

козного аппарата и прибора, позволяющего применение ЕЕА [2, 10].

Введение новых и дорогостоящих ИА (БеуоАигап, коАигап, ВезАигап), которые повышают безопасность ингаляционной анестезии, требует также более обширного мониторинга, который повышает безопасность проведения анестезии даже у пациентов с высоким риском [9, 10].

В перспективе, при предполагаемом внедрении ксенона как анестетика, необходимо в совершенстве овладеть технологией ЕЕА и МЕА.

В настоящей экономической ситуации при уровне цен ИА и анестезиологических аппаратов, возможно добиться хорошей экономической выгоды при помощи внедрения ЕЕА в клиническую практику.

В случае, если мы будем учитывать среднее использование одного анестезиологического аппарата при 270—350 ЕЕА в год, предполагаемое возвращение инвестиций произойдет приблизительно через 2—3 года, при разнице цены анестезиологического аппарата с возможностью ЕЕА, по сравнению со стандартным прибором, около 7700 евро. Из вышеуказанного вытекает, что для экономически эффективного использования одного анестезиологического аппарата, включая мониторинг, необходимо с его помощью проводить минимально 270—350 анестезий ЕЕА в год [8].

В случае, если продолжительность анестезий будет дольше, чем 80—100 мин, то экономическая эффективность значительно повысится.

Учитывая парк анестезиологических установок в Словении, средний срок службы которых в 2002 году составил 12 лет [10], выгоду безопасности по отношению к пациенту нельзя экономически вычислить.

Риск, связанный с длительной экспозицией сверхлимитных концентраций ИА и ^О, общеизвестен [1, 4, 5, 11]. Этот риск тесно связан с качеством анестезиологического оборудования, прежде

Статьи к симпозиуму «Острое повреждение лёгких», Салоники • 16—23 октября 2005

всего, с их герметичностью, возможностью отсасывания отработанных анестетических газов и кондиционированием рабочих мест. В этой статье мы только подтвердили, что современные анестезиологические системы, позволяющие проводить LFA, понижают риск хронической экспозиции при помощи понижения концентрации ИА в атмосфере операционных залов.

Заключение

Ингаляционная анестезия при низком потоке газов выгодна с точки зрения экономики и экологии. В нашей работе, в которой мы сосредоточились на экономическом и экологическом сравнении HFA и LFA, доказано, что применение LFA по сравнению с HFA приносит экономическую выгоду, которую возможно оценить как эко-

Литература

1. Askrog V, Harvald В. Teratogen effect of inhalation anaestetics, Nord Med 1970; 4: 498—501.

2. Baum J. A., Aitkenhead, A. R. Low flow anaesthesia. 1995, Anaesthesia; suppl. 50. 37—44.

3. Cotter, S. M. et al. Low flow anaesthesia. Practice, cost implication and acceptability. Acta Anesth. Belgica. 46; 1991: 1009—1012.

4. Knill-Jones R. P., Rodrigues L. V, Moir D. D, et al. Anaesthetic practice and pregnancy: controlled survey of women anaesthetists in the United Kingdom. Lancet 1972; 6: 1326—1329.

5. Knill-Jones R. P., Newman B. J, Spence A. A. Anaesthetic practice and pregnancy: controlled survey of male anaesthetists in the United Kingdom. Lancet 1975; 5: 807—810.

6. Larsen, R-a-котг. Anestezie, Grada publ. 2004. 936.

7. Lajunen M. Optimizing low and minimal flow anaesthesia, with S/5 anesthesia system. Datex Ohmeda 2000. 65.

номию 59% расходов, связанных с применением 02, ^0, ИА и натронной извести. Что касается микроклимата операционного зала, измерением концентрации галогенизированных ИА, мы доказали, что «загрязнение» операционных залов было меньше при применении ЬРА, чем НРА. С точки зрения глобального энвироментального действия оксидов азота и галогенных дериватов является очевидным, что при применении ЬРА многократно понижается экологическая нагрузка.

Ясно, что ЬРА в значительной мере способствует экономическим и экологическим выгодам, несмотря на то, что первоначальная инвестиция в анестезиологическую аппаратуру будет выше. Эта инвестиция вернется в форме повышенной безопасности анестезии, пониженной энвироменталь-ной нагрузки и экономии производственных расходов.

8. Torok P. Основы ингаляционной анестезии, проводимой низким потоком газов. Medicare aMesser. 2003. 45.

9. Torok Р. Мониторование в течение анестезии и на ОАИМ. In. Firment a kol. Основы анестезии, ЛФ УПЯШ, г. Кошице, 2001. 302.

10. Torok P. Ингаляционная анестезия — настоящая ситуация. Возможные и необходимые технические решения в СР с перспективой интеграции в ЕС. Материал комитета ССАИМ#»едля МЗСР, 2000. 4

11. Vaisman A. I. Working conditions in surgery and their effect on the health of anesthesiologists. Eskp. Chir. Anestheziol. 1967; 3: 44—49

12. Virtue R. V. Minimal flow N2O anaesthesia. Anaesthesiology 1974; 4: 196—198.

Поступила 29.07.05