СПОСОБ МИКРОДИСКЭКТОМИИ С ПЛАСТИКОЙ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА И СОХРАНЕНИЕМ ЖЕЛТОЙ СВЯЗКИ
METHOD OF MICRODISCECTOMY WITH FIBROUS RING PLASTY AND PRESERVATION OF YELLOW LIGAMENT

Изобретение относится к медицине, а именно - к разделу спинальной нейрохирургии, и предназначено для хирургического лечения пациентов с грыжей межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника методом «тубусной микродискэктомии» или, иными словами, «микродискэктомии минимального доступа».
Боль в спине является одной из основных проблем в здравоохранении и наиболее распространенной болью (40%) среди взрослого населения (European Pain Survey, 2003 http://www.britishpainsociety.org). По данным мировой статистики в среднем каждый двенадцатый пациент обращается к врачу общей практики по причине возникновения боли в области поясницы (((Intervertebral Disk Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis)), Juergen Kraemer, 2009, Thieme, Stuttgart/New York). Из них каждый третий в последующем обращается в нейрохирургу в связи с выявлением грыжи (пролапса) межпозвонкового диска, сопровождающейся поясничным синдромом (Nachemson A.L. Newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin. Orthop. 1992; (279):8-20). Следует отметить, что не все пациенты с наличием эпизодов боли в пояснице идут к врачу, поэтому распространенность данного болевого синдрома несколько выше, чем следует из приведенных чисел.
Поясничный синдром является не только нозологической единицей, но также имеет весомое социально-экономическое значение вследствие преимущественного поражения трудоспособного населения. Клинические симптомы в основном возникают к 30 годам и максимально развиваются к 45 годам (Health Insurance Cost. National Coalition on Health Care web site. Available at: http://www.nchc.org/facts/cost.shtml. Accessed August 23, 2007). В этом же возрастном промежутке отмечается максимальная потребность в хирургических операциях по поводу грыжи межпозвонкового диска. Причина наиболее частого возникновения грыжи диска именно в этом возрастном промежутке кроется в биохимических изменениях: пульпозное ядро еще обладает тургорным давлением, а механическое сопротивление фиброзного кольца уже начало снижаться, в связи с этим центральная часть диска начинает смещаться кнаружи, что приводит к возникновению грыжи межпозвонкового диска (Ю. Кремер. Заболевания межпозвонковых дисков. - Москва, 2013, стр. 27).
Микродискэктомию долгое время осуществляли (и в настоящее время нередко осуществляют) с полным удалением желтой связки над выпавшим фрагментом грыжи диска. Осуществляют послойный доступ к эпидуральному пространству. Желтую связку полностью выкусывают над выпавшей грыжей (с целью обеспечить достаточную визуализацию эпидурального пространства и нервного корешка). Нервный корешок отодвигают в сторону. Удаляют грыжу межпозвонкового (м/п) диска. Проводят ревизию эпидурального пространства. После достижения декомпрессии нервного корешка осуществляют гемостаз и послойное ушивание послеоперационный раны (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1998. - С. 49-56).
Затем стали удалять желтую связку частично, т.к. полное ее удаление приводит к формированию эпидурального рубца и спаечному процессу (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1998. - С.31). Способ микродискэктомии с частичным сохранением желтой связки описан в источнике «Применение микрохирургической техники для лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза»: Автореф. дисс. … канд. мед. наук (Семеном В.В. - Кемерово, 2000. - 21 с.). Хирургический доступ осуществляют через кожный разрез в межостистом промежутке в проекции грыжи м/п диска. Послойно отодвигают околопозвоночные мышцы до полной визуализации межпозвонкового промежутка на заинтересованном сегменте позвоночника. С целью обзора нервного корешка, доступа к грыже диска выкусывают часть желтой связки кусачками Керрисона над секвестром выпавшей грыжи м/п диска.
Однако и частичное выкусывание желтой связки способствует развитию спаечного процесса как в перидуральном пространстве, так и вокруг нервного корешка, что приводит к рецидиву болевого синдрома.
Оптимальным следует считать сохранение желтой связки, что минимизирует хирургическую травму и является фактором профилактики образования эпидурального рубца.
Известен способ сохранения желтой связки при микродискэктомии, при котором разделяют волокна желтой связки, разводят их в стороны, а после проведения микродискэктомии укладывают в первоначальное положение (Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note // Surg. Neurol. 2000. Vol. 53. P.592-594). Сохраненная желтая связка прилежит к твердой мозговой оболочке и корешкам спинного мозга и является физиологичным анатомическим барьером, препятствующим формированию рубца.
Однако расслоить желтую связку довольно трудно и можно перфорировать твердую мозговую оболочку; небольшое отверстие, достигаемое расслоением, дает неполный обзор позвоночного канала, затрудняет визуализацию корешка и манипуляции в позвоночном канале.
В патенте РФ 2258484 (прототип) описан другой способ сохранения желтой связки при микродискэктомии. После рассечения люмбосакральной фасции длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируют междужковый промежуток. В медиальных отделах междужкового промежутка параллельно нижележащей дужке позвонка рассекают желтую связку до появления эпидуральной клетчатки или твердой мозговой оболочки. Затем на желтой связке на протяжении всего междужкового промежутка выкраивают лоскут в виде «фартука» и отводят на лигатуре к остистым отросткам. После удаления грыжи диска «фартук» желтой связки укладывают в междужковый промежуток и фиксируют швом.
Два последних вышеописанных способа направлены только на сохранение желтой связки. При их осуществлении не восстанавливается целостность фиброзного кольца. После удаления грыжи межпозвонкового диска в нем остается дефект фиброзного кольца. Сохранение дефекта в фиброзном кольце часто приводит к рецидиву грыжи межпозвонкового диска.
Еще в прошлом веке М. Yasargil накладывал шов на фиброзное кольцо для снижения вероятности рецидива грыжи в эпидуральной пространстве (Yasargil MG., 1977).
1
В настоящее время разработаны устройства Barricaid и Barricaid ARD для восстановления фиброзного кольца, которыми закрывают его дефект.(J Spinal Disord Tech. 2013 Nov 5. Effect of An Annular Closure Device (Barricaid) on Same Level Recurrent Disc Herniation and Disc Height Loss After Primary Lumbar Discectomy: Two-Year Results of a Multi-Center Prospective Cohort Study. Parker SL, Grahovac G, Vukas D, Vilendecic M, Ledic D, McGirt MJ, Carragee EJ.; Annular Closure Device Barricaid, http://in-http://thera.com/en/healthcare-professionals/the-barricaid-explained). Применение данных устройств снижает частоту рецидивов грыж диска, однако инородный титановый имплант может провоцировать развитие вокруг него спаечного процесса.
Известен способ дископластики по заявке РФ 2004115151 на выдачу патента. Он включает удаление части пульпозного ядра и введение протезирующего материала в образовавшийся дефект полости диска. В качестве пластико-протезирующего материала используют "Тахокомб". Применение данного материала не обеспечивает полного закрытия дефекта фиброзного кольца межпозвонкового диска в силу структуры "Тахокомба".
Раскрытие изобретения
Предлагаемый способ микродискэктомии включает выкраивание лоскута из желтой связки на этапе хирургического доступа. После удаления грыжи диска проводят пластику фиброзного кольца путем укладывания краев дефекта в исходное анатомическое положение и склеивания их фибриновым клеем. Далее лоскут желтой связки возвращают в междужковый промежуток, фиксируют швом и, нанеся на края лоскута фибриновый клей, восстанавливают целостность желтой связки.
Технические результаты:
1) полное восстановление целостности, последовательности заднего отдела межпозвонкового сегмента (одномоментное восстановление фиброзного кольца и желтой связки) после проведенной микродискэктомии минимального доступа на пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
2) отсутствие признаков спаечного процесса в эпидуральном пространстве в раннем и позднем (2 года) послеоперационном периоде;
3) регресс болевого синдрома на следующие сутки после операции;
4) пациенты вертикализируются на следующие сутки после операции;
5) объем активных движений в течение недели восстанавливается полностью;
6) регрессирует неврологический дефицит, имевший место в дооперационном периоде;
7) более раннее восстановление пациента приводит к сокращению госпитального койко-дня (5 суток);
8) предлагаемый способ позволяет предотвратить возникновения рецидива грыжи межпозвонкового диска, а также послеоперационного эпидурального спаечного процесса, являющиеся причинами развития failed back surgery syndrome. За период наблюдения (2 года) ни у одного из прооперированных по предлагаемому способу пациентов (12 человек) не развился failed back surgery syndrome.
Клинические показатели у пациентов, прооперированных предлагаемым способом (12 человек), до и после операции
До операции
В период нахождения в стационаре (после операции)
Через 3 месяца после операции
Через 2 года после операции
Болевой синдром (по шкале ВАШ)
8-10 баллов (80-100%)
1-2 балла (10-20%), т.е. на момент выписки (7-е сутки) боли нет.
0-1 балл (0-10%)
0 баллов
Корешковый синдром, радикулопатия
Нарушение чувствительности по корешковому типу у 73% пациентов
Регресс неврологической симптоматики (нарушения чувствительности, силового пареза) на следующие сутки после операции у 42% пациентов; на 7-е сутки - у 100% пациентов
Неврологического дефицита нет
Неврологического дефицита нет
Объем активных движений
Ограничение в связи с болью в области поясницы у 92% пациентов
Пациенты вертикализированы на следующие сутки после операции, в связи с регрессом болевого синдрома движения не ограничены у 93% пациентов
Двигательная активность в полном объеме
Двигательная активность в полном объемеТрудовая активность не снижена
Перечень чертежей
Фиг. 1. Схема доступа к междужковому пространству путем раздвигания околопозвоночных мышц.
Фиг. 2. Желтая связка рассечена полуовальным разрезом, выкроенный лоскут откинут латерально на лигатуре. Эпидуральная клетчатка сохранена.
Фиг. 3. Корешок отодвинут медиально.
Фиг. 4. Отверстие в межтеловом пространстве после удаления грыжи диска закрыто сохраненными листками фиброзного кольца с помощью биологического клея.
Фиг. 5. Лоскут желтой связки возвращен в междужковый промежуток, фиксирован лигатурой из рассасывающегося материала и на полуовальный разрез и шов наложен фибриновый клей.
Способ выполняют следующим образом.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). Поскольку во время операции для минимизации внутрибрюшного давления желательно свободное расположение органов брюшной полости, включая крупные сосуды, пациенту придают на операционном столе коленно-локтевое положение. Данное положение также облегчает рентген-контроль и позволяет расположить микроскоп или эндоскоп вертикально над пациентом. Операция проводится под оптическим увеличением. Кожу обрабатывают антисептиком, укрывают стерильным материалом, проводят рентген-контроль правильности выбора уровня доступа. Производят кожный разрез длиной 1.4-1.8 см в проекции грыжи отступя 1.5 см от средней линии спины. Устанавливают набор ранорасширителей METRx™, Medtronic, Memphis, TN, USA. Осуществляют доступ к междужковому пространству путем раздвигания околопозвоночных мышц (фигура 1). Желтую связку рассекают полуовальным разрезом по типу лоскута, лоскут откидывают латерально на лигатуре (фигура 2). Эпидуральную клетчатку сохраняют. Последнюю аккуратно сдвигают медиально с подлежащего корешка. Применяя набор ретракторов, корешок смещают к средней линии. Определяют выбухающий фрагмент грыжи диска (фигура 3). Проводят удаление секвестрированного фрагмента грыжи диска. Листки фиброзного дефекта аккуратно укладывают на место и наносят биологический фибриновый клей (например, клей тиссукол), герметично закрывая дефект в фиброзном кольце (фигура 4). Сформированный лоскут желтой связки возвращают в междужковый промежуток, сопоставляют края желтой связки по полуовальному разрезу, фиксируют швом из рассасывающегося материала и на разрез накладывают фибриновый клей (фигура 5). Производят послойное ушивание послеоперационной раны. Накладывают асептическую повязку.
Клинические примеры
1. Пациент М., 42 года. Клинический диагноз: дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника, выраженный болевой синдром. Люмбалгия. Люмбоишиалгия. Грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 справа. Радикулопатия по L5. Хроническое рецидивирующее течение.
На момент поступления в стационар пациент предъявлял жалобы на сильные боли в области поясницы с иррадиацией по задней поверхности правой ноги, онемение в правой ноге.
Из анамнеза заболевания: впервые боли в области поясницы появились более 5 лет назад, пациент проходил курсы комплексной консервативной терапии у невролога с временным положительным эффектом. Около 3 месяцев назад наступило ухудшение: боли в пояснице стали более интенсивными, приняли постоянный характер, появилась иррадиация в правую ногу. Проводимая консервативная терапия не принесла положительного эффекта. В связи с болью у пациента резко снижены двигательная активность и работоспособность.
Неврологический статус при поступлении: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, вынужденное положение в постели. Показатель по шкале ВАШ - 90%. Силовой парез в правой стопе - до 4 баллов. Гипостезия по L5 корешку справа. Симптом Лассега D=30 гр., S=70 гр.
По данным МРТ: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 справа.
Учитывая данные анамнеза, клинико-неврологические данные, результаты МРТ исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника, была выполнена операция по предлагаемому способу: тубусная микродискэктомия на уровне L4-L5 справа с одномоментной пластикой фиброзного кольца, сохранением желтой связки при помощи фибринового клея «Тиссукол».
В течение первых суток после операции у пациента отмечается полный регресс болевого синдрома, пациент вертикализирован, сила в правой стопе полностью восстановилась. Оценка боли по шкале ВАШ - 5%. Пациент не нуждается в назначении анальгетиков, противовоспалительной терапии. Выписан из стационара на 5-е сутки. Через 2 года на контрольном осмотре болевого синдрома нет, пациент трудоспособен, объем двигательной активности не снижен.
2. Пациентка Г., 38 лет. Клинический диагноз: дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника, выраженный болевой синдром. Люмбоишиалгия. Грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1 слева. Радикулопатия по L5, S1 слева. Хроническое рецидивирующее течение, период обострения.
На момент поступления - жалобы на боли в области поясницы с иррадиацией по задне-боковой поверхности левой ноги.
Из анамнеза: боли в области поясницы появились более 3-х лет назад, наблюдалась у невролога. Данное обострение началось около 1,5 месяцев назад - боли в пояснице приняли постоянный, выраженный характер, появилась иррадиация в левую ногу. Курс медикаментозной терапии не имел положительного эффекта.
Неврологический статус до операции: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Выраженность боли по шкале ВАШ - 100%. Силовой парез в левой стопе до 3-4 баллов. Симптом Лассега D=60 гр., S=20 гр.
По данным МРТ: секвестрированная грыжа межпозвонкового диска на уровне L1-S1 слева.
Учитывая клинико-неврологические данные, результаты МРТ исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника, была выполнена операция по предлагаемому способу: микродискэктомия малого доступа на уровне L5-S1 слева с восстановлением целостности фиброзного кольца, сохранением желтой связки с использованием биологического фибринового клея «Тиссукол».
В течение первых суток после операции отмечается регресс болевого синдрома, пациентка вертикализирована. Сила в левой стопе восстановлена до 5 баллов. Выраженность боли по шкале ВАШ составила 10%. Выписана на 6-е сутки с полным регрессом неврологического дефицита, без необходимости продолжать курс медикаментозной терапии. Пациентка находилась под наблюдением. Через 1,5 года болевой синдром не возобновился, пациентка продолжает заниматься трудовой деятельностью.