Хирургическое лечение посттравматических стриктур уретры

Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва —--—

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР УРЕТРЫ

Рыжкин А.В., Мамедов Э.А., Глухов В.П., Ильяш А.В.

ФГБОУ ПО Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская

Федерация

Аннотация. В сообщении представлен анализ результатов хирургического лечения 241 пациента с первичными и рецидивными посттравматическими стриктурами уретры (СУ). Всем пациентам была выполнена резекция уретры и концевой уретроуретроанастомоз. Определены спектр и частота хирургических осложнений. Наибольший процент осложнений (33,3%) получен при лечении рецидивных СУ в сравнении с первичными СУ (8,3%). Выявлены наиболее значимые факторы риска развития осложнений (протяженность СУ, количество ранее проведенных операций на уретре и длительность заболевания). Эффективность резекции уретры с концевым уретроуретроанастомозом при первичных СУ составила 100%, при рецидивных - 98,5%. Ключевые слова: стриктура уретры, резекция уретры, уретроуретроанастомоз, послеоперационные осложнения.

Введение. Стриктура уретры (СУ) - полиэтиологическое обструктивное поражение мочеиспускательного канала, сопровождающееся симптомами со стороны нижних мочевых путей. Сущность заболевания заключается в сужении диаметра просвета вплоть до полной облитерации мочеиспускательного канала за счет рубцовых изменений тканей его стенки.

С позиций современной урологии диагностика СУ у мужчин не представляет существенных трудностей [1]. Напротив, лечение СУ относится к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии [2-5]. Выбор метода восстановления проходимости уретры зависит от многих факторов, но основополагающими являются этиология и степень сужения, протяжённость и локализация СУ.

Минимальные инвазивные вмешательства, такие как внутренняя оптическая уретротомия, уретральное стентирование или дилятация (программное бужирование) уретры, могут успешно использоваться лишь у небольшой части пациентов с надлежащими показаниями [6]. В то же время открытая хирургическая техника, направленная на реконструкцию и пластику мочеиспускательного канала, является первой линией лечения большинства СУ, в том числе и в случаях, когда малоинвазивная хирургия оказывается несостоятельной [2-5].

На сегодняшний день, из всех многочисленных открытых хирургических техник лечения СУ операцией выбора при посттравматических стриктурах бульбозного и перепончатого отделов признана резекция уретры с концевым анастомозом. Однако данная операция не всегда обеспечивает выздоровление больного, спектр осложнений и рецидивов по данным различных авторов колеблется от 3 до 50% случаев [3, 7-10].

Цель исследования - сравнить результаты лечения первичных и осложненных посттравматических СУ, определить факторы, влияющие на результаты лечения.

Материалы и методы. В исследование включен 241 пациент с посттравматическими СУ, которым в урологической клинике РостГМУ выполнена резекция уретры и концевой уретроуретроанастомозом. Оценку результатов хирургического лечения проводили в двух группах. I группа - 109 пациентов (ср. возраст 32,6±11,7) с первичными (ранее не лечеными) СУ. У 79 (72,5%) пациентов причиной повреждения уретры была тупая или открытая травма промежности с переломом костей таза. Протяженность СУ в среднем составила 1,9 (1,5 - 3) см. У 30 (27,5%) пациентов СУ образовалась в результате тупой травмы промежности. Средняя протяженность, которых составила 2,2 (0,5-3) см. Длительность болезни пациентов I группы не превышала 1 года. Локализация СУ бульбозный отдел - 29 пациентов, перепончатый - 53, бульбозно-перепончатый - 27. II группа - 132 пациента (ср. возраст 41,9±14,1) с осложненными СУ, которые ранее оперированы на уретре без эффекта. Одна операция выполнена 34% больных, 2-3 - 44%, 4-5 - 11%, 6 операций и более - 11%. Длительность болезни большинства из них (58,9%) составляла 4 - 10 и более лет. СУ в развившиеся в результате травмы, сопровождавшиеся повреждением тазового кольца, имели 92 (69,7%) пациента. Средняя протяженность СУ составила - 3,3 (2-5). При травме в результате раздавления тканей (40 пациентов (30,3%)) - средняя протяженность СУ была 3,8 (2,55,5) см. Локализация СУ: бульбозный отдел - 11 пациентов, перепончатый - 13, бульбозно-перепончатый - 62, перепончато-простатический - 19 и бульбозно-перепончато-простатический - 27.

Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва —--—

Результаты. В I-ой группе осложнения хирургического лечения, такие как уретрорагия, гематома промежности были отмечены у 9 (8,3%) пациентов и не имели значимого для конечного результата значения, раны промежности зажили первичным натяжением. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 12 -14 сутки, больные мочились свободно, контрольная урофлоуметрия выявила скорость мочеиспускания в 15 - 25 мл/сек. На рисунке 1 представлены уретрограммы с примером успешного лечения посттравматической СУ.

Рис. 1. Ретроградные уретрограммы пациента Ш., 45 лет. А - посттравматическая стриктура бульбозной уретры. Б - перикатетерная уретрограмма на 14 сутки после операции, уретра проходима для контраста на всем

протяжении.

При хирургическом лечении рецидивных СУ мы получили 25% различных осложнений. Гематома промежностной раны отмечена у 17 больных, кровотечение из раны - у 3-х, уретроррагия - у 2-х, развитие инфильтрата промежностной раны - у 10-и, у 7-и из них рана нагноилась. У 1-го больного образовался уретрокожный свищ. Данные осложнения ликвидированы консервативно. Мочеиспускание восстановлено в 98,6% случаев. Пиковая скорость мочеиспускания составляла 14-19 мл/с. У двух пациентов (1,5%), исходно имеющих уретро-прямокишечные свищи мочеиспускание не восстановлено.

Анализ зависимости частоты осложнений от длительности заболевания, количества ранее перенесенных операций на уретре и протяженности СУ, выявил прямую сильную корреляционная связь между протяженностью СУ и вероятностью осложнений (r=+0,98; р=0,00005). Так же надежно коррелируют длительность заболевания, количество перенесенных операций и вероятность осложнений (r =+0,51; р =0,007).

Выводы. Резекция уретры с уретроуретроанастомозом является высокоэффективной операцией при лечении как первичных, так и осложненных посттравматических стриктур задней и бульбозной уретры. Основными факторами, определяющими результаты лечения осложненных СУ, являются: протяженность СУ, количество ранее перенесенных безуспешных операций, длительность болезни.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Коган М.И., Красулин В.В., Глухов В.П., Митусов В.В., Домбровский В.И. и др. Визуализация обструкций мочеиспускательного канала у мужчин. Ростов-на-Дону, 2017. С.97.

[2] Levy M.E.,Elliott S.P. Graft Use in Bulbar Urethroplasty. Urol Clin North Am. 2017;44(1):39-47.

[3] Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология. 2015; 2:17-23.

[4] Barbagli G., Morgia G., Lazzeri M. Dorsal onlay skin graft bulbar urethroplasty: long-term follow-up. Eur Urol. 2008;53:628-34.

[5] Venkatesan K, Blakely S, Nikolavsky D. Surgical Repair of Bulbar Urethral Strictures: Advantages of Ventral, Dorsal, and Lateral Approaches and When to Choose Them. Adv Urol. 2015;2015:397936.

[6] Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурной болезни уретры усложняет последующую реконструктивную операцию. Урология. 2012;3:27-30.

[7] Shenfelda Z.B., Gdora J.B., Katza R.B., Gofrita N.B., Podea D.B., Landaub H.B. Urethroplasty, by Perineal Approach, for Bulbar and Membranous Urethral Strictures in Children and Adolescents. J.Urol. 2008;71(3):430-433.

—-s^a^B-—

Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва —--—

[8] Красулин В.В., Глухов В.П., Хасигов А.В., Ильяш А.В., Поляков А.С. Результаты лечения первичных и осложненных стриктур уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2017;12(3(69)): 38-41.

[9] Глухов В.П., Красулин В.В. Резекция уретры с концевым анастомозом при хирургическом лечении осложненных стриктур уретры у мужчин. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;4:78-82.

[10] Palminteri E., Berdondini E., Shokeir A.A., Iannotta L., Gentile V., Sciarra A. Two-sided bulbar urethroplasty using dorsal plus ventral oral graft: urinary and sexual outcomes of a new technique. J Urol. 2011;185(5): 1766-71.

SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC URETHRAL STRICTURES

Ryzhkin A. V., Mamedov E.A., Glukhov V.P., Ilyash A. V.

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation

Annotation. The paper presents the analysis of results of surgical treatment of 241 patients with primary and recurrent posttraumatic urethral strictures. All patients were performed urethral resection with end-to-end ureteroureteral anastomosis. The study determined the spectrum and frequency of complications in the treatment of urethral strictures. The highest percentage of complications (33.3%) was obtained in the treatment of recurrent stricture, in comparison with primary US (8.3%). The most important risk factors for complications (stricture length, the number of previous operations on the urethra and duration of the disease) were revealed. The effectiveness of urethral resection with end ureteroureteral anastomosis in primary cases of US was 100%, in the case of recurrent strictures - 98,5%. Key words: urethral stricture, urethral resection, ureteroureteral anastomosis, postoperative complications.

REFERENCES

[1] Kogan MI, Krasulin VV, Glukhov VP, Mitusov VV, Dombrovsky VI, Ilyash AV. Visualization of urinary tract obstructions in men. Rostov-on-Don, 2017. P.97.

[2] Levy ME, Elliott S. Graft Use in Bulbar Urethroplasty. Urol Clin North Am. 2017;44(1):39-47.

[3] Kogan MI, Krasulin VV, Mitusov VV, Shangichev AV, Glukhov VP, Naranov SV. Surgical treatment of strictures or obliterations of urethra. Urologiya. 2015; 2:17-23.

[4] Barbagli G, Morgia G, Lazzeri M. Dorsal onlay skin graft bulbar urethroplasty: long-term follow-up. Eur Urol. 2008;53:628-34.

[5] Venkatesan K, Blakely S, Nikolavsky D. Surgical Repair of Bulbar Urethral Strictures: Advantages of Ventral, Dorsal, and Lateral Approaches and When to Choose Them. Adv Urol. 2015;2015:397936.

[6] Kogan MI, Mitusov VV, Krasulin VV, Shangichev AV, Glukhov VP, Ametov RE, Mitusova EV. Internal Optic Urethrotomy in Urethral Strictures Complicates Subsequent Reconstructive Surgery. Urologiya. 2012;3:27-30.

[7] Shenfelda ZB, Gdora JB., Katza RB., Gofrita NB, Podea DB, Landaub HB. Urethroplasty, by Perineal Approach, for Bulbar and Membranous Urethral Strictures in Children and Adolescents. J.Urol. 2008;71(3):430-433.

[8] Krasulin VV, Glukhov VP, Khasigov AV, Il'yash AV, Poliakov AS. Results of treatment for primary and complicated urethral strictures. Medical bulletin of Bashkortostan. 2017;12

[9] Glukhov VP, Krasulin VV. Urethral resection with end-to-end anastomosis as a treatment option for complicated urethral strictures. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2009;4:78-82.

[10] Palminteri E, Berdondini E, Shokeir AA, Iannotta L, Gentile V, Sciarra A. Two-sided bulbar urethroplasty using dorsal plus ventral oral graft: urinary and sexual outcomes of a new technique. J Urol. 2011;185(5): 1766-71.