Способ профилактики осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении деформации перегородки носа у детей
METHOD FOR PREVENTION OF COMPLICATIONS IN POSTOPERATIVE PERIOD IN CASE OF NASAL SEPTUM SURGICAL TREATMENT IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и предназначено для профилактики осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении деформации перегородки носа у детей.
В настоящее время распространенность аномалий развития перегородки носа достигает 95% (В. Guyuron et al., 1999). По результатам проведенного исследования R. Mladina (1997) патологическая деформация перегородки носа встречается у 68% взрослого населения. Тенденция к росту данного вида патологии определяется увеличением частоты общего травматизма и, в частности - ЛОР-органов. До 27% от всех травм челюстно-лицевой области составляют повреждения костей носа; при этом 8% составляют изолированные переломы, а в 18,8% повреждения носа сочетаются с множественными переломами костей лицевого скелета. Около 54-59% случаев перелом костей носа у детей, сочетается с переломом перегородки носа (Юнусов А.С. 2000; Рыбалкин С.В., Маслов Э.Ю., 2003; Артемьев М.Е. и соавт., 2006; Еремина Н.В. и соавт., 2006; Русецкий Ю.Ю. и соавт., 2006).
Различные виды деформации носовой перегородки у детей вызывают длительное нарушение носового дыхания, которое приводит к целому ряду проблем, включая развитие различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечнососудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств (Солдатов И.Б. 1994).
Реконструкция и терапевтическое лечение искривления перегородки носа представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии носа.
Как правило, к 14-23 дню после оперативного вмешательства должна полностью закончится эпителизация слизистой оболочки носа, однако, после реконструкции носа в дальнейшем происходят осложнения, такие как -возникновение синехий полости носа, Рубцовых процессов в полости носа, которые сопровождаются затруднением носового дыхания, выделениями из носа, нарушением обоняния, головными болями.
Требуется особое внимание в ведении больного в данном послеоперационном периоде, так как если процесс восстановления удлиняется - то это следует рассматривать как осложнение, которое наблюдается как в ранние, так и в отдаленные сроки.
Данные осложнения обусловлены особенностями репаративного процесса у больных, особенностями иммунологического и аллергологического статуса организма, а также и состоянием мягких тканей и нарушением кровообращения в патологической области, наличием генетически обусловленных особенностей, таких, как состояние фибробластического ростка, активность работы надпочечников, уровень концентрации в крови их гормонов и многое другое.
Существует много способов лечения этих осложнений:
1. Введение на турунде в носовые ходы лекарственных веществ (М.И. Никулин, В.В. Скоробогатый, 1993 г.).
2. Введение лекарственных гелей для ликвидации явлений нарушающих отток выделений и затрудняющих естественную аэрацию полостей (Г.И. Марков, М.Г. Марков, 1994).
3. Инсуффляция мелкодисперсного порошка в носовые ходы (В.Т. Пальчун, Болезни уха, горла, носа. - Москва, «Медицина», 2000).
4. Применение «Плазона» в сочетании с ультразвуковым орошением мирамистина (В.М. Зайцев 2004).
Однако данные способы обладают следующими недостатками: так, например, использование мирамистина дает только снятие воспалительного процесса, а при инсуффляции порошка в носовые ходы образуются толстые корки, которые не дают достигнуть другим порциям раневой поверхности. Кроме этого, имеются и другие недостатки: 1. Ощущение жжения, болезненности и сухости слизистой оболочки носа. 2. Со стороны ЦНС редко головные боли. 3. Со стороны сердечно-сосудистой системы крайне редко аритмия и повышение артериального давления. 4. Недостаточная эффективность окончательной ликвидации процесса.
Наиболее близкими решением техническим решением является способ лечения постоперационного ринита с применением антибиотикотерапии, противовоспалительной терапии, интраназального протеолиза (Ким И.А., Лечение полипозного риносинусита в послеоперационном периоде, автореф. дис. … д.м.н., СПб, 2009).
Однако данный способ не учитывает особенности протекания физиологических процессов в послеоперационном периоде и, в частности, не направлен на восстановление микроциркуляции слизистой оболочки полости носа, уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки, регенерацию эпителия слизистой оболочки полости носа, на возможность удаления остатков грануляционной ткани, которая приводит к рецидиву заболевания, образование рубцовой ткани в результате проведенной операции.
В этой связи важным фактором является подбор такой формы лекарственных средств и такого способа его введения в полость носа, которые не зависели бы от величины воспалительного процесса в носовых структурах и обеспечивали бы высокую концентрацию ферментативных препаратов в очаге воспаления на длительное время, не затрудняя отток отделяемого и аэрацию полости носа и усиливая процессы эпителизации, а также позволяя сократить сроки лечения.
Цель изобретения - предупреждение осложнений, возникающих после реконструкции носа у детей с наличием искривленной носовой перегородки, а именно: рубцовые стенозы носа, синехии, бурный рост грануляций, которые отрицательно влияют на важные функции носа и появление отрицательных отклонений в качестве жизни пациента.
Техническими результатами изобретения являются:
- обеспечение высокой концентрации применяемых лекарственных средств в очаге воспаления на длительное время, в возможности создания беспрепятственного оттока отделяемого содержимого носа и аэрации полости носа;
- ликвидация патологических изменений тканей за счет уменьшения выраженности воспаления, торможения прогрессирующего склеротического процесса с предотвращением образования спаек, роста рубца, (уменьшается его объемная масса и его плотность) в полости носа;
- прекращение обильного роста грануляций, ускорение процесса эпителизации слизистой оболочки полости носа.
Нами предлагается способ профилактики осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении деформации перегородки носа у детей, при котором в послеоперационном периоде производят туалет полости носа, затем осуществляют промывание полости раствором октенисепта в разведении дистиллированной водой в объемном отношении 1:7, после чего проводят эндоназальный ионофорез с применением ферменкола, после ионофореза применяется тампонада реконструированной полости носа турундами, пропитанными ферменкол-гелем.
Способ осуществляется следующим образом: как в раннем так и позднем послеоперационном периодах (через 1-3 дня после операции и через четыре недели после операции соответственно) первым этапом проводится туалет полости носа, вначале происходит осушение полости носа, она очищается от слизисто-гнойных выделений, затем осуществляется промывание при помощи аттиковой канюли со шприцом раствором октенисепта (в разведении дистиллированной водой 1:7). Этот препарат относится к классу поверхностно-активных веществ, обладает выраженным спектром антимикробного действия, эффективен в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, микоплазм, грибов, а также и вирусов, обладает дезинфицирующим действием, усиливает местные защитные реакции, регенеративные процессы, в том числе не вызывает аллергии.
2
После этого, вторым этапом, проводится эндоназальный ионофорез до 14 процедур применением ферменкола (комплекс коллагеназ представляющий из себя гигроскопический порошок светло-желтоватого цвета, активного вещества 4 мг) с помощью только аппарата для электрофореза «Поток-1» Для приготовления раствора ферментов использовали Солактин, входящий в набор для энзимной коррекции препарата ферменкол. Концентрация раствора фермента составляла 0,1-1,0 мг/мл. Препарат вводили с анода при силе тока от 0,05 до 0,15 мА/см в течение 20-25 минут.
Лечение проводили циклами по 5-7 процедур через 1-2 дня, перерыв между курсами составлял 10-14 дней.
После ионофореза сразу применяется аппликация или тампонада реконструированной полости носа турундами, пропитанными ферменкол-гелем (прозрачная масса в 1 грамме геля содержится 0.1 мг комплекса коллагена) 3 раза в день в течение 20 минут.
Введение лекарства не требует условий стерилизации и не вызывает болезненных ощущений, так как он сам уменьшает болевые явления.
Противопоказаниями к проведению процедуры ионофореза являлись: гнойно-воспалительные процессы, сердечно-сосудистые заболевания, не восприятие организмом лекарственного вещества или гальванического тока.
После применения ферменкола, имевшееся глубокое нарушение трофики тканей в интересующем нас участке у больных детей с икривлением носовой перегородки, изменяется в лучшую сторону, а именно: происходит уменьшении спаечного и воспалительного процесса, подавляется рост рубцовой ткани при ее избыточном образовании, исчезает значительная часть тригерных факторов возникновения синехий и рубцовых процессов в полости носа.
Таким образом, способ основан на воздействии ферментативного препарата, такого как Ферменкол, из среды димексида в состав которого входят пищеварительные ферменты из гепатопанкреаса камчатского краба, по своей коллагенолитической активности в значительной степени (от 3,9 до 7,6 раз) превышает коллагеназы, полученные из других источников, кроме того он растворяет и гидролизует на отдельные аминокислоты разветленные молекулы патологического коллагена с вихревой и узловой укладкой внеклеточного матрикса и по этим параметрам также превышает гиалуронидазу, он также активирует функцию макрофагов и фибробластов, стимулируют регенерацию тканей. Ферменкол нетоксичен, обладает высокой избирательной активностью. В результате разрушения избыточного коллагена происходит восстановление структуры и водноэлектролитного баланса рубцовой ткани.
Клинический пример №1. Больной: Азимов Т. История болезни №648\86. Дата рождения: 27.03.2001 г.р. Дата поступления: 19.01.2016. Дата выписки: 25.01.2016.
Клинический диагноз: Смещенная носовая перегородка. Гребень носовой перегородки справа на всем протяжении с нарушением функции носа.
Сопутствующий диагноз: Гипертрофия нижних носовых раковин. Левосторонняя сенсоневральная тугоухость 4 степени.
Жалобы при поступлении на головную боль, затрудненное носовое дыхание, постоянную заложенность носа, зависимость от сосудосуживающих капель.
Anamnesis morbi: Ребенок болеет в течение нескольких лет. Получал эпизодически лечение, без видимого эффекта.
Anamnesis vitae: ребенок от 1-ой беременности, 1-х срочных родов. Роды и беременность протекали без особенностей. Растет и развивается соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Детскими инфекциями не болел. Вирусный гепатит, tbc отрицает. Состоит на учете у педиатра и сурдолога с диагнозом: Хронический левосторонний кохлеоневрит. Левосторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени.
Данные объективного исследования: общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, сон и аппетит сохранны. Температура тела 36.6, рост 170 см, вес 51 кг. Сознание ясное, разговорная речь сохранена. Умеренного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=20 в 1 мин. Пульс=86 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
ЛОР статус: Фарингоскопия: Слизистая зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, в лакунах патологического содержимого нет, глотание безболезненное, малый язычок по средней линии.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы. Слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка искривлена вправо, гребень носовой перегородки справа на всем протяжении. Носовые раковины гипертрофированы, после анемизации не сокращаются, отделяемого в носовых ходах нет, дыхание затрудненное.
Отоскопия: AS АД-ушная раковина правильной формы, заушная область без особенностей, в НСП сухо, чисто, МТ серая, опознавательные знаки хорошо обозримы.
Обследован: OAK от 13.01.2016 Св по Сухореву, Hb 136 г/л, Эр 4.42*10*12, лейк 6.8*10*9, тром 200×10×9, СОЭ 4 мм/ч
ОАМ: от 13.01.2016: количество, цвет - с/ж, плотность - 1010, реакция кислая, белок -отр, эпителий - ед, лейкоциты - 0.
Эндоскопическое исследование носоглотки 19.10.2016. Смещенная носовая перегородка. Гребень носовой перегородки справа. Гипертрофия нижних носовых раковин.
Аудиометрия от 19.10.2016. Левосторонняя сеносоневральная тугоухость 4 степени. Противопоказаний к операции нет.
20.01.2016 г Операция №39: Септопластика. Под ЭТН + местной анастезией Sol. Ubestesini 4% N 2 в разведении 10.0 NaCl 0.9%- произведен разрез у переднего края носовой перегородки слева. Отступя 0.8 см от каудального отдела, носовая перегородка выделена поднадхрящнично от хряща и поднадкостнично от косного остова с двух сторон. После отслойки хряща от мукоперихондрия, в каудальном отделе, четко обозрима вертикальная линия перелома хряща с мозолистыми краями, которая разделила четырехугольный хрящ на два фрагмента, хрящ намного больше своего ложа, и не помещается между листками мукоперихондрия. Выделена и удалена искривленная полоска хряща в нижнем отделе перегородки на всем протяжении, ремодулированна. Крыло костного гребня премаксиллы частично сбито долотом. Ремодулированный хрящ в нижнем отделе уложен в ложе. Листки мукоперихондрия и мукопериоста уложены на место. Швы на рану. Передняя тампонада.
20.01.2016 г Операция №40: Вазотомия нижних носовых раковин.
Через день после операции проводилось противорецидивное лечение по заявленному методу.
За время нахождения в стационаре состояние улучшилось, носовое дыхание восстановлено, температура тела 36.6, жалоб нет. Послеоперационный период проходил без особенностей.
Фарингоскопия: Слизистая зева розовая, влажная. Небные миндалины за небными дужками, не увеличены, в лакунах патологического содержимого нет, глотание безболезненное, малый язычок по средней линии.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы, слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка по средней линии, носовые раковины сократились, носовые ходы свободные, дыхание свободное, отделяемого нет.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2. Больной Досанбеков Рахат. История болезни №2010/276. Дата рождения: 06.09.2001 г.р. Дата поступления: 23.02.2016. Дата выписки: 01.03.2016.
Клинический диагноз: Смещенная носовая перегородка. Гребень носовой перегородки слева с нарушением функции носового дыхания. Сопутствующий диагноз: Вазомоторный ринит.
Жалобы при поступлении на головную боль, затрудненное носовое дыхание. Беспокоит постоянная заложенность носа.
Anamnesis morbi: Ребенок болеет в течение нескольких лет. Получал эпизодически лечение, без видимого эффекта. Anamnesis vitae: ребенок 3-х срочных родов. Роды и беременность протекали без особенностей. Растет и развивается соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Детскими инфекциями не болел. Вирусные гепатиты, tbc отрицает. Данные объективного исследования: общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, сон и аппетит сохранны. Температура тела 36,6, рост 190 см, вес 58 кг. Сознание ясное, разговорная речь сохранена. Умеренного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=19 в 1 мин. Пульс=85 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
ЛОР статус: Фарингоскопия: Слизистая зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, в лакунах патологического содержимого нет, глотание безболезненное, малый язычок по средней линии.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы. Слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка искривлена влево, за счет гребня носовой перегородки слева на всем протяжении в костном отделе. Носовые раковины увеличены, после анемизации не сокращаются, отделяемого в носовых ходах нет, дыхание затрудненно. Отоскопия AS-АД ушная раковина правильной формы, заушная область без особенностей, в НСП сухо, чисто, МТ серая, опознавательные знаки хорошо обозримы.
Обследован OAK от 18.02.2016 Св по Сухорев, НЬ 144 г/л, Эр 5,16*10*12, лейк 5,0*10*9, тром 202×10×9, пал, сег 60, эоз, мон 7, лимф 33, СОЭ 3 мм/ч.
ОАМ: от 18.02.2016: цвет - с/ж, плотность - 1015, реакция кислая, белок - отр, эпителий - ед, лейкоциты - 1-2.
БАК от 18.02.2016. Общий белок 62,7 г/л, глюкоза м/моль, мочевина м/моль/л, АЛТ 20, ACT 31, креатинин, билирубин общ. - 20,9, прям 4,6, холестерин, тимоловая проба ед.
Коагуллограмма от 18.02.2016: Фибриноген 3,1, протромбиновое время 19,2, протромбиновый индекс 91%, протромбиновой отношение, этаноловый тест - отр, тромбиновое время 20.20, тромботест V, АПТВ MHO 1,09, РФМК.
Рекомендовано оперативное лечение: септопластика, вазотомия. Противопоказаний к операции нет.
26.02.2016 г. Операция №175. Септопластика: Под ЭТН + местной анастезией Sol. Ultracaini 2:100000, N 10 произведен разрез у переднего края носовой перегородки слева. Носовая перегородка отслоена поднадхрящнично от хряща и косного остова с двух сторон. Удалена полоска хряща в нижнем отделе перегородки. Крыло костного гребня у премаксиллы частично сбито долотом. Резицированная часть перегородки ремодулирована на специальном приспоблении (крушилке), уложена на место. Листки мукоперихондрия и мукопериоста уложены на место. Швы на рану. Передняя тампонада.
Операция №176: Вазотомия нижних носовых раковин.
Через день после операции проводилось противорецидивное лечение по заявленному методу.
За время нахождения в стационаре состояние улучшилось, носовое дыхание восстановлено, температура тела 36.6, жалоб нет. Послеоперационный период проходил без особенностей.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы, слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка по средней линии, носовые раковины сократились, носовые ходы свободные, дыхание свободное, отделяемого нет
Выписывается в удовлетворительном состоянии. Исход заболевания: выздоровление.
Клинический пример №3. Пациент: Суворов Т. История болезни №2619/384. Дата рождения: 06.04.2000 г.р. Дата поступления: 16.03.2015. Дата выписки: 21.03.2015.
Клинический диагноз: Посттравматическая деформация перегородки носа. Гребень носовой перегородки слева на всем протяжении с нарушением функции носа.
Сопутствующий диагноз: Гипертрофия нижних носовых раковин.
Жалобы при поступлении на головную боль, затрудненное носовое дыхание, беспокоит постоянная заложенность носа.
Anamnesis morbi: Ребенок болеет в течение нескольких лет. Получал эпизодически лечение, без видимого эффекта.
Anamnesis vitae: ребенок от 1-ой беременности, 1-х срочных родов. Роды и беременность протекали без особенностей. Растет и развивается соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Детскими инфекциями не болел. Болезнь Боткина, tbc отрицает. Данные объективного исследования: общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, сон и аппетит сохранны. Температура тела 36,7, рост 175 см, вес 68 кг. Сознание ясное, разговорная речь сохранена. Умеренного питания. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=19 в 1 мин. Пульс = 85 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
ЛОР статус: Фарингоскопия: Слизистая зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, в лакунах патологического содержимого нет, глотание безболезненное, малый язычок по средней линии.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы. Слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка искривлена влево, шип носовой перегородки слева, вывих четырехугольного хряща. Носовые раковины увеличены, после анемизации не сокращаются, отделяемое в носовых ходах слизистое, дыхание затрудненное.
Отоскопия_ AS - АД-ушная раковина правильной формы, заушная область без особенностей, в НСП сухо, чисто, МТ серая, опознавательные знаки хорошо обозримы.
Обследован OAK от 12.03.2015 Св по Сухореву (4.15), Hb 145 г/л, Эр 4.6*10*12, лейк 5.9*10*9, тром 324×10×9, пал 2, сег 50, эоз 1, мон 8, лимф 39, СОЭ 3 мм/ч
ОАМ: от 12.03.2015: количество 60.0, цвет - с/ж, плотность - 1015, реакция кислая, белок - отр, эпителий - 0-1 ед, лейкоциты - 2-3.
Эндоскопическое исследование носоглотки 22.01.2015. Смещенная носовая перегородка. Гребень носовой перегородки справа. Гипертрофия нижних носовых раковин.
Рекомендовано оперативное лечение: септоплатика, вазотомия. Противопоказаний к операции нет.
17.03.2015 г Операция №213 Септопластика. Под ЭТН + местной анастезией Sol. Ubestesini 4%×N 5 в разведении 5.0 Na Cl 0.9%-произведен разрез у переднего края носовой перегородки слева. Отступя 1.0 см от каудального отдела, носовая перегородка выделена поднадхрящнично от хряща и костного остова с двух сторон. Выделена и удалена искривленная полоска хряща в нижнем отделе перегородки на всем протяжении, ремодулирована. Крыло костного гребня частично сбито долотом. Ремодулированный хрящ в нижнем отделе уложен в ложе. Листки мукоперихондрия и мукопериоста уложены на место. Швы на рану. Передняя тампонада.
17.03.2015. Операция №214. Вазотомия нижних носовых раковин Под ЭТН + местной анастезией Sol. Ubestesini 4%×N 5 в разведении 5.С Na О 0.9% - мл произведен разрез переднего конца нижней носовой раковины. Распатором произведена отслойка слизистой от костного остова Передняя тампонада.
Через день после операции проводилось противорецидивное лечение по заявленному методу.
За время нахождения в стационаре состояние улучшилось, носовое дыхание восстановлено, температура тела 36.6, жалоб нет Послеоперационный период проходил без особенностей.
Риноскопия: Наружный нос правильной формы, слизистая носа розовая, влажная. Носовая перегородка по средней линии, носовые раковины сократились, носовые ходы свободные, дыхание свободное, отделяемого нет.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Заявленным способом было пролечено 15 больных с деформацией перегородки носа. Получен хороший терапевтический эффект: уменьшен» степени выраженности воспалительного процесса, торможение развитие прогрессирующего воспалительного процесса, уменьшение спаек нормализация иммунологических показателей. Эти мероприятия приводили к ликвидации воспалительных процессов в полости носа после хирургической вмешательства.
У всех пациентов, пролеченных предлагаемым способом, осложнений не наблюдалось.