Клинические рекомендации в современной перспективе

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

Клинические рекомендации в современной перспективе

Князев С.А., Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет

ЖИЛИНК0Ва Н.Г. дружбы народов», Москва, Россия

В ближайшем будущем клинические рекомендации должны стать основным регулятором действий практикующего врача, а также выступать в качестве базового документа при экспертной оценке в случае судебного или уголовного преследования. Обзор действующих в Российской Федерации клинических рекомендаций по разделу «акушерство» показывает наличие серьезной проблемы в данной отрасли - существующие клинические рекомендации применимы лишь для незначительной доли возникающих в ежедневной практике клинических ситуаций, а в некоторых протоколах заложены определенные условия, не позволяющие в ряде случаев их исполнить. Существующие системные дефекты можно преодолеть, улучшив процесс разработки и утверждения клинических рекомендаций.

Ключевые слова:

нормативные документы, клинические рекомендации

Для цитирования: Князев С.А., Жилинкова Н.Г. Клинические рекомендации в современной перспективе // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 8-13. 10.24411/2303-9698-2019-13001. Статья поступила в редакцию 23.05.2019. Принята в печать 01.07.2019.

Clinical guidelines in contemporary perspective

Knyazev S.A., Zhilinkova N.G. Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia

(RUDN University), Moscow, Russia

In the near future, clinical guidelines must become the main regulator of clinician's actions and serves as a basic document in case of criminal or judicial prosecution. Review of the current clinical guidelines on Obstetrics in the Russian Federation shows the serious issue in this field - the current clinical guidelines are applicable to only a small proportion of daily clinical situations; and terms in some of the protocols sometimes can't be fulfilled. Current system defects can be overcome by improving the process of development and approval of clinical guidelines.

Keywords:

regulations, clinical guidelines

For citation: Knyazev S.A., Zhilinkova N.G. Clinical guidelines in contemporary perspective. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7

Received 23.05.2019. Accepted 01.07.2019.

В декабре 2018 г. Президентом Российской Федерации был подписан Федеральный закон № 489-ФЗ, существенно изменяющий статус и значение клинических рекомендаций в структуре оказания медицинской помощи [1]. Клинические рекомендации из вспомогательного инструмента в повседневной работе должны превратиться в основной регламент практической работы, а также они будут использоваться для контроля и юридической оценки деятельности конкретного врача. Полностью все положения уже упомянутого закона начнут действовать с 1 января 2022 г., а до этих пор дается время на разработку и утверждение клинических рекомендаций по перечню заболеваний и состояний соот-

ветствующими профессиональными некоммерческими организациями. Мы провели обзор некоторых уже выпущенных клинических рекомендаций по акушерству, чтобы оценить возможность их использования в практической работе, а также в качестве контролирующего инструмента.

Основные этапы внедрения клинических рекомендаций в отечественном здравоохранении

Процесс разработки и внедрения клинических рекомендаций в Российской Федерации был начат в 2012 г. и про-

должается по настоящее время. Существующий ранее порядок рассылки клинических рекомендаций по подведомственным организациям полностью себя оправдывал, когда они были событием редким, но абсолютно не годился с переходом на их массовое производство. Клинические рекомендации превратились в инструмент повседневного использования и должны находиться всегда под рукой. Развитие Интернета сделало коммуникацию между издателем рекомендаций и их получателем простой и удобной, однако при условии, что известно место, где их надо искать. Для облегчения процесса поиска клинических рекомендаций в 2016 г. Минздравом России был создан прототип, а с 2017 г. полноценный интернет-ресурс «Электронный рубрикатор клинических рекомендаций».

Единые требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения их в «Рубрикаторе» вышли в 2016 г. [2], а использовать в практической деятельности рекомендации, размещенные непосредственно в «Рубрикаторе», Министерство здравоохранения РФ предлагало с 2017 г. [3]. Согласно заявлению министра здравоохранения В.И. Скворцовой в марте 2018 г., обновленных и утвержденных профессиональными сообществами клинических рекомендаций на тот момент насчитывалось уже около 1200 [4]. Большинство из них были размещены в «Рубрикаторе», что позволяло врачу почти любой специальности быстро и легко по соответствующему коду заболевания в МКБ-10 найти необходимый документ.

Клинические рекомендации в акушерстве: преимущества и недостатки

Однако это не касается акушеров-гинекологов, поскольку в классе «№» опубликованы только рекомендации по заболеваниям почек и мочекаменной болезни, а класс «0» - «Беременность, роды и послеродовой период» прекратил в конце декабря 2018 г. свое существование, когда из него исчезли немногие документы по акушерским заболеваниям. До 2019 г. в разделе «Беременность, роды и послеродовой период» содержалось 8 клинических рекомендаций: «Гестационный сахарный диабет», «Послеродовой эндометрит», «Акушерские кровотечения», «Миома матки», «Артериальная гипертензия у беременных», «Акушерский перитонит», «Послеродовой сепсис» и «Преждевременные роды». Большинство из них рассылалось в разные годы Минздравом России, и для размещения в «Рубрикаторе» они прошли лишь незначительное редактирование для соответствия требованиям. Но даже после коррекции структура большинства рекомендаций оставляла желать лучшего -многие обязательные разделы были пропущены или заполнены формально. Обязательное приложение «Алгоритмы ведения пациента» в клинических рекомендациях по преждевременным родам вовсе имело вид дефекта печати, разобраться в котором не представлялось возможным.

За I квартал 2019 г. новых клинических рекомендаций по акушерству в «Рубрикаторе» так и не появилось, хотя Минздрав России за этот период выпустил их несколько: с письмом от 04.12.2018 за № 15-4/10/2-7839 клинические

рекомендации «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода», письмами от 05.03.2019 за № 15-4/И/2-1913 клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» и за №15-4/И/2-1908 «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация», а также письмом от 29.03.2019 за № 15-4/И/2-2535 «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях».

Возможно, причина отсутствия этих документов в открытом доступе на «Рубрикаторе» лежит в их неполном соответствии стандартам для клинических рекомендаций и алгоритмам. В клинических рекомендациях «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» целые разделы составлены по непонятной логике. Например, «Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента» содержит всего 4 алгоритма: по вправлению матки при ее вывороте, по действиям при подозрении на врастание плаценты, техниках аппаратной ре-инфузии аутоэритроцитов и по управляемой баллонной тампонаде. При этом, несмотря на то что название клинических рекомендаций - «Послеродовые кровотечения», в противопоказаниях к последнему методу - баллонной тампонаде указана беременность [5].

Выпущено несколько вариантов клинических рекомендаций, посвященных преждевременным родам, а также требования к организации медицинской эвакуации. Клинические рекомендации по организации медицинской эвакуации при преждевременных родах выполнить в полном объеме затруднительно, поскольку при маточной активности, которая будет почти во всех случаях, кроме истмико-цервикальной недостаточности, предписывают проводить непрерывный мониторинг маточной активности - кардиотокографию [7], однако подобное оборудование не предусмотрено стандартами оснащения машин скорой медицинской помощи. При анализе этих ситуаций возникает еще один вопрос, не имеющий ответа: кто должен отвечать за обеспечение исполнителя протокола всеми необходимыми для этого средствами? Ситуация может вообще не иметь решения, поскольку должностное лицо, отвечающее за оснащение транспортных средств для медицинской эвакуации, всегда может сослаться на действующие стандарты.

Другие положения этих документов написаны таким образом, что стимулируют сделать выбор в определенном направлении. Рекомендации допускают использование как р-миметиков, так и блокаторов рецепторов окситоцина, но условия применения каждого препарата разные [6, 7]. В осложнениях и побочных эффектах у обоих препаратов указана гипергликемия, однако контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч, согласно этим документам, требуется только для р-миметиков.

В клинических рекомендациях по организации эвакуации при преждевременных родах, разосланных письмом Министерства здравоохранения РФ № 15-4/10/2-5803 от 02.10.2015, блокатор рецепторов окситоцина приводится в качестве препарата первой линии, а р-миметиков - третьей, однако другая клиническая рекомендация, от 2013 г.,

как и приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н (2012) таких приоритетов не расставляют [7, 8]. Становится непонятно, по какому документу и в каком ключе следует направлять действия врача в случае неэффективности то-колиза р-миметиков, которые закупаются администрацией намного чаще в силу их меньшей стоимости. Насколько велика вероятность обвинения в некачественном оказании помощи? Кстати, другой документ, как раз оценивающий качество медицинской помощи, - приказ 203н (2017) использует термин «токолиз», не отдавая предпочтения никакому препарату [9]. Выходит, для самого безопасного юридически действия требуется изучить не один документ, а несколько, дополняющих друг друга.

Такой же «квест» существует в приказах и клинических рекомендациях по действиям в III периоде родов. Приказ № 572н (2012) предписывает применение уте-ротоников (окситоцина, метилэргометрина), приказ № 203н (2017) указывает время - не позднее 1 мин после рождения ребенка, и только клинические рекомендации № 15-4/10/2-3185 от 06.05.2014 «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предле-жании (без осложнений) и в послеродовом периоде» указывают дозировку окситоцина - 10 МЕ [8-10].

Схожая ситуация с моментом пережатия пуповины: в клинических рекомендациях от 06.05.2014 этот период определен как «через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка», но по приказу № 203н (2017) качественной помощь будет признана, если этот период сокращен в 3 раза: «...не позднее 3 минут от момента рождения» [9].

Еще сложнее соблюсти сразу несколько клинических рекомендаций в случаях, когда существует не одна проблема, а их сочетание. К примеру, в уже упомянутых клинических рекомендациях, посвященных преждевременным родам, указывается, что при преждевременном разрыве плодных оболочек до 34 нед целесообразно проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикои-дами. По времени она занимает около 2-3 сут, и в этот период проводят токолитическую терапию для пролонгирования беременности. Однако другие клинические рекомендации -«ВИЧ-инфекция: профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека» указывают, что «Преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 часов» относится к основным факторам риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции [11]. В клинических рекомендациях по преждевременным родам никак не обсуждается наличие ВИЧ-инфекции у беременной, а в посвященном ВИЧ-инфекции не обсуждаются ситуации, при которых необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Что делать дежурному врачу в ситуации, когда в учреждение поступит ВИЧ-инфицированная беременная с только что излившимися околоплодными водами, например, в 28 нед беременности? Соблюсти обе клинических рекомендации невозможно, а приоритета между ними не предусмотрено. Вместе обе рекомендации содержат более 70 страниц текста, и если поступление такой беременной для данного учреждения - событие исключительное, то изучить их за короткий период времени - задача непосильная.

Выдающийся отечественный врач, Герой Труда Российской Федерации, академик РАН Г.М. Савельева, обращая внимание на часто невысокое качество клинических рекомендаций по акушерству, видит причину проблемы в небрежности и отсутствии чувства ответственности у их создателей [18].

Упомянутые коллизии, заложенные в различные клинические рекомендации или возникающие при их сочетании проблемы, не представляли серьезной юридической опасности, пока статус этих документов не выходил на главенствующую роль, в качестве инструмента правовой или финансовой оценки действий конкретного врача. Но перспектива получения этого статуса для клинических рекомендаций в акушерстве выглядит пугающе: для большинства ситуаций, обладающих высоким риском последующего развития уголовных или судебных претензий, например при дистрессе плода или при ведении через естественные родовые пути родов с рубцом на матке, клинических рекомендаций не существует, причем не только в свободном доступе, на «Рубрикаторе», но и в исходящей документации Министерства здравоохранения РФ.

То, что существующие клинические рекомендации, выпущенные в различные годы, не соответствуют стандартам, плохо согласованы между собой и с действующими приказами Минздрава России - обычные «детские болезни», которые прошли все развитые страны на пути их внедрения.

Мировой опыт преодоления ошибок на пути внедрения клинических рекомендаций

Первые клинические рекомендации появились еще в 1930-е гг., однако существенно их количество возросло в конце XX в., когда появились электронные средства коммуникации и объем потока научных данных превысил возможность их обработки отдельным специалистом.

Институт медицины США (The Institute of Medicine, ныне Национальная академия медицины - The National Academy of Medicine) в 1990 г. определил клинические рекомендации как систематически разрабатываемые документы с целью поддержки для принятия решений практикующим врачом и пациентом, а также для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации. Основные цели клинических рекомендаций были определены как помощь в принятии клинических решений, обучение, оценка и обеспечение качества медицинской помощи, руководство для распределения ресурсов здравоохранения, снижение риска юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи [12]. Повышенный спрос вызвал активность научных сообществ различных профилей и уровней и привел к массивному выбросу клинических рекомендаций, которые отвечали заявленным целям далеко не всегда.

К 2011 г. Международная сетевая база рекомендаций (The Guidelines International Network database) насчитывала 3700 различных клинических рекомендаций, созданных специалистами из 39 стран. Аналогичная база данных рекомендаций в США (National Guideline Clearinghouse) только

за 2008 г. получила 722 клинические рекомендации. Однако, по данным исследования 2006 г., только 29% рекомендаций, выпущенных Американским обществом акушеров-гинекологов, имели качественную научную базу [13]. Клинические рекомендации по другим специальностям в массе своей представляли аналогичную картину, поскольку единых стандартов для разработки клинических рекомендаций в то время еще не существовало, и это приводило к тому, что в них могли соседствовать противоречащие друг другу принципы.

Проблему начали решать в 2008 г., когда по заданию Конгресса США Институт медицины начал разработку единых стандартов для клинических рекомендаций, и в 2011 г. были опубликованы 8 основных положений [14], а также дано новое определение самих рекомендаций: «документы, которые включают рекомендации, предназначенные для улучшения помощи, оказываемой пациенту, основанные на систематических обзорах, доказанных данных, с оценкой преимуществ и вреда альтернативного лечения» [13].

Кратко основные положения можно сформулировать так: прозрачность и отсутствие конфликта интересов не только у членов группы разработчиков клинических рекомендаций, но и членов их семей. При невозможности избежать этого условия оговаривается, что участники рабочей группы, имеющие конфликт интересов, не могут быть председателями группы и должны быть представлены в меньшинстве. Спонсоры не могут участвовать в разработке клинических рекомендаций. Состав группы разработчиков должен быть сбалансированным и включать не только клиницистов, но и экспертов-методистов. При разработке рекомендаций должны быть использованы систематические обзоры, соответствующие стандартам, описаны качество и уровень достоверности доказательств. Рекомендации должны быть изложены в стандартизированной форме, с точной формулировкой рекомендуемого действия и описанием условий, при которых оно должно быть выполнено. Сильные рекомендации должны быть сформулированы таким образом, чтобы предоставлялась возможность оценки их соблюдения. Рецензирование должно быть максимально широким и представлять все заинтересованные стороны: научных экспертов, клиницистов, организаторов здравоохранения, представителей министерств, пациентов и общественности -уведомление о готовящемся документе должно быть разослано всем заинтересованным организациям. Рецензенты должны оставаться анонимными, если только они сами не откажутся от этого права. Группа разработчиков должна учесть все комментарии сторонних рецензентов и предоставить письменный отчет по внесенным предложениям от рецензентов или обоснованный письменный отказ от внесения изменений. На этапе внешнего рецензирования или сразу после него, т.е. до выпуска окончательного документа, проект должен быть доступен общественности для комментариев [13].

После введения новых стандартов и изменения понятия клинических рекомендаций, когда ключевым моментом определения стало то, что рекомендации должны основываться на систематических обзорах, произошло сокращение их количества: по данным Национального центра обмена

рекомендациями ^аУопа1 GuideLine С1еаг1пдИоиБе), количество клинических рекомендаций в 2014 г. составляло 2619, а в 2018 г. - 1440 [15].

Проблемы внедрения клинических рекомендаций в акушерстве в ближайшей перспективе и перспективные пути преодоления ошибок

Вышедший в нынешнем году приказ Министерства здравоохранения РФ № 103н от 28.02.2019 (вступил в силу с 19.05.2019), устанавливающий правила, сроки и требования к разработке клинических рекомендаций, в теории должен привести их к единому стандарту, однако сложно сказать, насколько это станет реальностью в акушерской отрасли [16].

Привести клинические рекомендации к требуемой единой структуре несложно, даже несмотря на то что большинство современных рекомендаций по акушерству далеко от них, но повысит ли приказ качество разработки клинических рекомендаций?

С одной стороны, документ позволяет привлекать в рабочие группы по разработке клинических рекомендаций широкий спектр самых различных специалистов: клиницистов, научных работников, социальных работников, представителей организаций, созданных пациентами, юристов, представителей страховых медицинских организаций, специалистов в области информационных технологий и даже международных консультантов [16]. Но документ «позволяет», а не требует, и как будет в реальности, пока никто не знает. Механизм общественного обсуждения, предусмотренный пунктом 6 приложения 1 к упомянутому приказу № 103н (2019), никак не прописан, и весьма вероятно, что проходить он будет лишь среди рабочей группы разработчиков, тем более что никак не регламентирован режим работы с поступающими предложениями от рецензентов.

Еще сложнее предсказать эффект от деятельности научно-практического совета, который будет утверждать клинические рекомендации и деятельность которого регламентирует приказ Министерства здравоохранения РФ № 102н от 28.02.2019 [17].

Состав научно-практического совета РФ утверждается Минздравом России, но процесс его формирования, за исключением двух должностей - председателя, назначаемого министром здравоохранения, и его заместителя, назначаемого председателем, остается непонятным. Не приведет ли это к доминированию какого-либо единственного, подведомственного Министерству здравоохранения РФ учреждения, сотрудники которого разделят между собой роли разработчиков и утверждающей инстанции, с неминуемыми отрицательными последствиями для качества клинических рекомендаций?

Широкое обсуждение не является обязательным, совет может привлекать специалистов из научных, образовательных и медицинских организаций, а может этого и не делать, такой обязанности у него нет [17]. Качество выпускаемых в последнее десятилетие клинических рекомендаций

по акушерству, а главное, количество допускаемых в них по небрежности ошибок, показывает, что необходим сторонний критически настроенный рецензент, который свежим взглядом сможет выловить досадные ошибки в тексте. Кроме того, необходимо в обязательном порядке привлекать в качестве рецензентов работников учреждений разных уровней, поскольку пациенты и материальные возможности в них иногда разительно отличаются от учреждения, подведомственного Минздраву России и разрабатывающего клинические рекомендации. По максимально точному и лаконичному выражению академика РАН Г.М. Савельевой: «Чем больше народу посмотрит протоколы лечения, которые создаются, тем лучше» [18].

Также не устранена вероятность конфликта интересов, которая для разработчиков клинических рекомендаций в приказе № 103 (2019) не обсуждается вовсе и обязывает заранее информировать о вероятности или об обстоятельствах, способных привести к конфликту интересов только членов научно-практического совета [16, 17].

Постановлением Правительства Российской Федерации № 404 от 05.04.2019 в Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации внесены изменения, позволяющие отстранять от разработки, пересмотра, одобрения и утверждения клинических рекомендаций в случае возникновения конфликта интересов, а также непредставления или несвоевременного представления информации об обстоятельствах, способных привести к конфликту интересов, либо представления недостоверной информации о таких обстоятельствах. Сам приказ, регулирующий данный процесс, на май 2019 г. существует лишь в виде проекта, но и он вызывает определенные вопросы. Само понятие конфликта интересов в документе не приводится, и решение о его существовании или отсутствии

отдается на откуп комиссии, создаваемой Минздравом России. Такая расплывчатость формулировок позволяет манипулировать самим понятием конфликта интересов и злоупотреблять им как в сторону чрезмерного использования, так и упорного игнорирования. В этом вопросе зарубежные стандарты более адекватны, они позволяют в исключительных случаях, при невозможности приглашения другого специалиста, привлекать для разработки клинических рекомендаций лиц, имеющих конфликт интересов, однако сам конфликт должен быть четко обозначен, а также данное лицо не может быть председателем рабочей группы, и члены группы, имеющие конфликт интересов, должны быть в меньшинстве [14].

Заключение

Издаваемые за последний год Минздравом России документы свидетельствуют об огромной работе, проводимой ведомством, по подготовке перехода на новые условия работы с 1 января 2022 г., но заложенные в них некоторые положения, позволяющие существенно влиять на качество создаваемых клинических рекомендаций, могут сильно снизить ожидаемый эффект, дискредитировав саму идею. Необходимо законодательно расширить круг лиц, принимающих участие в обсуждении проекта клинических рекомендаций, и убрать предпосылки для возможности появления монополии при их создании и утверждении, иначе повысить качество рекомендаций будет невозможно, и заложенные в них недочеты не позволят организовать качественное оказание медицинской помощи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Князев Сергей Александрович (Knyazev Sergey A.) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

E-mail: sergei.kniazev@praesens.ru

Жилинкова Наталия Геннадьевна (Zhilinkova Natalia G.) - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: zh.n.509@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-9807-4862

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

2. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 17-4/10/1-4939 от 01.09.2016 «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе».

3. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 17-4/10/2-6989 от 06.10.2017.

4. URL: https://rg.ru/2018/03/12/skvorcova-klinicheskie-rekomendacii-sniziat-chislo-vrachebnyh-oshibok.html.

5. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/И/2-2535 от 29.03.2019 «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях».

6. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-9480 от 17.12.2013 «О направлении клинических рекомендаций «Преждевременные роды»».

7. Письмо Министерства здравоохранения № 15-4/10/2-5803 от 02.10.2015 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах»».

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 01.11.2012 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

10. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185 «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде».

11. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-2661 от 03.06.2015 «О направлении клинических рекомендаций «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку».

12. Guidelines for Clinical Practice: from Development to Use / eds Institute of Medicine (U.S.) et al. Washington, DC : National Academy Press, 1992. 426 p.

13. URL: http://data.care-statement.org/wp-content/uploads/2016/ 12/I0MGuidelines-2013-1.pdf.

14. URL: http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Clin-ical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx.

15. Shekelle P.G. Clinical practice guidelines // JAMA. 2018. Vol. 320. doi: 10.1001/jama.2018.9660.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 103н от 28.02.2019 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 102н от 28.02.2019 «Об утверждении положения о научно-практическом совете министерства здравоохранения Российской Федерации».

18. Иванов А.В. Интервью с Героем Труда России, вице-президентом Российского общества акушеров-гинекологов, акад. РАН Галиной Михайловной Савельевой // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2019. № 2 (55). С. 21-24.

REFERENCES

1. Federal Law No. 489-03 "On Amendments to Article 40 of the Federal Law" On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation "and the Federal Law" On the Basics of the Protection of Citizens' Health in the Russian Federation "on clinical recommendations".

2. Letter of the Ministry of Health No. 17-4/10/1-4939 of September 1, 2016, "Requirements for the formulation of clinical guidelines for placement in the Rubricator".

3. Letter of the Ministry of Health No. 17-4/10/2-6989 dated October 06, 2017.

4. URL: https://rg.ru/2018/03/12/skvorcova-klinicheskie-rekomen-dacii-sniziat-chislo-vrachebnyh-oshibok.html.

5. Letter of the Ministry of Health No. 15-4 / I / 2-2535 of March 29, 2019 "Prevention, algorithm of management, anesthesia and intensive care for postpartum hemorrhages".

6. Letter of the Ministry of Health of Russia No. 15-4 / 10 / 2-9480 dated December 17, 2013 "On the direction of clinical recommendations" Preterm birth ".

7. Letter of the Ministry of Health No. 15-4/10/2-5803 of 02.10.2015 "On sending clinical recommendations

8. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 572n of November 1, 2012 "Procedure for rendering medical care in the profile" Obstetrics and Gynecology "

9. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 203n of 10.05.2017 "On approval of criteria for assessing the quality of medical care".

10. Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of 06.05.2014 No. 15-4/10/2-3185 "Providing medical care for single

births in the occipital presentation

11. Letter of the Ministry of Health of Russia No. 15-4/10/2-2661 of 03/06/2015 "About sending clinical recommendations "Using antiretro-viral drugs in a package of measures aimed at preventing mother-to-child transmission of HIV".

12. Guidelines for Clinical Practice (U.S.), et al. Washington, DC: National Academy Press, 1992. 426 p.

13. URL: http://data.care-statement.org/wp-content/uploads/2016/ 12/I0MGuidelines-2013-1.pdf.

14. URL: http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Clinical-

Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx.

15. Shekelle P.G. Clinical practice guidelines // JAMA. 2018. Vol. 320. doi: 10.1001 / jama.2018.9660.

16. Order of the Ministry of Health of Russia No. 103n of February 28, 2019 "On approving the procedure and deadlines for the development of clinical guidelines, their revision, the standard form of clinical guidelines and requirements for their structure, composition and scientific validity of the information included in the clinical guidelines".

17. Order of the Ministry of Health of Russia No. 102n of February 28, 2019 "On Approving the Provision on the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation".

18. Ivanov A.V. Interview with the Hero of Labor of Russia, Vice-President of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, acad. RAS Galina Savelieva. StatusPraesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyy brak [StatusPraesens. Gynecology, Obstetrics, Barren Marriage]. 2019; 2