Способ диагностики необходимости назначения глюкокортикоидов системно пациентам с ревматическим заболеванием
METHOD FOR DIAGNOSING THE NEED TO PRESCRIBE GLUCOCORTICOIDS SYSTEMICALLY IN PATIENTS WITH RHEUMATIC DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии и офтальмологии, и может быть использовано для назначения глюкокортикоидов системно у пациентов, страдающих ревматическим заболеванием.
Ревматические заболевания встречаются у 10% населения и требуют междисциплинарного подхода, т.к. характеризуются полиорганностью поражения, что затрудняет раннюю диагностику и лечение, приводит к быстрому развитию осложнений, инвалидности. В патологический процесс при системных заболеваниях могут вовлекаться все структуры глаза. Позднее выявление офтальмологической патологии приводит к неблагоприятному исходу – ухудшению или потери зрения и снижению качества жизни больных. В 2013 года Freund с соавторами впервые предложил термин «пахихориоидеальных состояний» – утолщение сосудистой оболочки, который является биологическим маркером аутоиммунного воспаления в организме (Szepessy Z et al., 2018, Ferreira CS et al., 2017).
Известен способ прогнозирования течения увеитов при системных и синдромных заболевания (РФ 2 157 541 C1) путем исследования биологического материала с определением прогностического коэффициента по отношению значений определенных параметров и суждению по его значению о форме течения болезни, отличающийся тем, что исследуют слезную жидкость на содержание интерлейкина-6 и интерлейкина-4, рассчитывают отношение первого показателя ко второму и при значении этого показателя 0,25 - 1,01 прогнозируют увеит средней тяжести с благоприятным течением, при значениях 1,2 - 3,8 - хроническое, часто рецидивирующее и при 4,3 - 8,04 - осложненное течение с генерализацией воспалительного процесса.
Однако данный способ предназначен для прогнозирования течения увеитов при системных и синдромных заболеваниях, а не для назначения глюкокортикоидов системно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Известен способ лечения открытоугольной глаукомы, в котором в стандартный комплекс фармакотерапии включают нейропротекторы. При этом в качестве последних используют 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат в дозе 300 мг/сутки и пикамилон в дозе 150 мг/сутки (Патент № 2494707 RU. Опубл. 10.10.2013 г.).
Однако данный способ предназначен для лечения открытоугольной глаукомы, а не для назначения глюкокортикоидов системно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Известен способ лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, в котором вводят кортексин по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа. После этого проводят сеанс транскраниальной магнитотерапии в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье», охватывающей височные и затылочные области головы. Процедуру проводят ежедневно в течение 10 дней (Патент RU № 2447864. Опубл. 20.04.2012 г.).
Однако данный способ предназначен для лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, а не для назначения глюкокортикоидов системно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Известен способ диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом (Патент RU 2677192) при котором оценивают в баллах: пол, возраст, ревматоидный артрит серонегативный или серопозитивный, стадию и активность болезни, АЦЦП, функциональный класс, рентгенологическую стадию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Полученные баллы суммируют. При сумме 4 балла и менее - патологии суммарной слезопродукции нет. От 5 до 8 баллов - незначительная недостаточность суммарной слезопродукции. От 9 до 11 баллов - выраженная недостаточность суммарной слезопродукции. 12 баллов и выше - тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции.
Но данный способ не предназначен для диагностики патологических изменений роговицы при ревматоидном артрите, а не для назначения глюкокортикоидов системно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Технический результат – своевременное определение необходимости назначения глюкокортикоидов системно пациентам с ревматическим заболеванием для достижения индукции-ремиссии. Решения проявляется в возможности назначения более ранней этиопатогенетической адекватной терапии, профилактике офтальмологических осложнений на доклинической стадии, когда пациенты еще не предъявляют офтальмологических жалоб.
Результат достигается решается тем, что проводят оптическую когерентную томографию глазного яблока для получения линейного скана сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку. При диффузном утолщении хориоидеи субфовеолярно больше 350 мкм и увеличении сосудов в слоях Галлера и Саттлера и наличии пристеночных фиброзных изменений стекловидного тела таким пациентам показано назначение глюкокортикоидов системно. Диагностический результат представлен на фиг. 1.
Настоящее изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами его выполнения и иллюстративным материалом, представленным на фигуре 1, на которой показан линейный скан оптической когерентной томографии сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку (прибор RTVue-2000 ОСТ) пациента страдающего ревматическим заболеванием (А – увеличение сосудов слоя Галлера; В – увеличение сосудов слоя Саттлера; С – пристеночные фиброзные изменения стекловидного тела; 364 – толщина сосудистой оболочки субфовеолярно).
Для этого, пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями, направляют к офтальмологу, для проведения углубленного офтальмологического исследования – оптической когерентной томографии (прибор RTVue-2000 ОСТ) с получением линейного скана оптической когерентной томографии сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку. При этом исследователь определяет толщину сосудистой оболочки в субфовеолярной зоне и ее структуру. Диффузное утолщение хориоидеи субфовеолярно больше 350 мкм, нарушение морфоструктуры - увеличение сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличие пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле, является показанием для системного назначения глюкокортикоидов.
Клинический пример 1
Мужчина Р.С.П., 20.06.1965 года рождения
Диагноз: Ревматоидный артрит серонегативный вариант, поздняя стадия, активность высокая, рентген стадия 2б, ФК III.
Со слов пациента, считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли в голеностопных суставах, с периодическими обострениями в течение года до 3-5 раз. Наблюдался у терапевта по месту жительства, принимал нерегулярно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при остром болевом синдроме. В июле 2014 года после дообследования в ревматологическом отделении установлен диагноз «Ревматоидный артрит серонегативный вариант, поздняя стадия, активность высокая, рентген стадия 2б, ФК III», в качестве базисного препарата назначен метотрексат в дозе 15 мг в неделю и ситуационнный прием НПВП. Рекомендованные препараты принимал не постоянно. 16.09.2016 произошло ухудшение самочувствия, которое проявлялось выраженными болями, скованностью в крупных и мелких суставах в связи с чем, обратился в поликлинику по месту жительства, с последующей госпитализацией. С 23.09.2016 находился в ревматологическом отделении. При поступлении направлен к офтальмологу для проведения углубленного офтальмологического исследования – оптической когерентной томографии (прибор RTVue-2000 ОСТ) с получением линейного скана оптической когерентной томографии сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку. Врач-офтальмолог выявил диффузное утолщение хориоидеи субфовеолярно OD 382 мкм/ OS 369 мкм, нарушение морфоструктуры - увеличение сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличие пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле (локальный эпиретинальный фиброз макулярной области, отслойка задней пластинки стекловидного тела с парамакулярной фиксацией, пристеночные точечные фиброзные изменения обоих глаз). После проведения обследования у офтальмолога для снижения активности заболевания к препарату метотрексат 15 мг внутримышечно, добавлен метипред 250 мг внутривенно. 18.10.2016 выписан из отделения с положительным эффектом (отмечает уменьшение боли и скованности в суставах, фиксируется снижение показателей острой фазы воспаления). Учитывая положительные эффект базисных препаратов (метотрексата и метипреда) после выписки рекомендована медикаментозная терапия, включающая:
Метипред 4 мг в 7.00 – 2 таблетки после еды.
Метотрексат 12,5 мг в/м 1 раз в неделю.
НПВП – ситуационно при болях в суставах и позвоночнике.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у пациента, страдающего Ревматоидным артритом, при диффузном утолщении хориоидеи субфовеолярно >350 мкм (OD 382 мкм/ OS 369 мкм), нарушении ее морфоструктуры - увеличении сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличии пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле (локальный эпиретинальный фиброз макулярной области, отслойка задней пластинки стекловидного тела с парамакулярной фиксацией, пристеночные точечные фиброзные изменения), назначение глюкокортикоидов системно в составе базисной терапии приводит к положительному результату в лечении - уменьшению болевого синдрома.
Клинический пример 2
Женщина К.Н.А., 01.08.1965 года рождения
Диагноз: Системная красная волчанка, неуточненная. Субфебрилитет. Полинейропатический синдром. Хронический цереброваскулит, микроинсульт в анамнезе. Иммунологические нарушения (АНФ 1:640, а/т к ДНК 82.27 МЕ/мл). Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, субкомпенсация, сосудистого генеза, легкий вестибуло-атаксический синдром. Артериальная гипертензия II ст, 2ст., риск 2. ХСН 0.
В дебюте заболевания отмечен длительный субфебрилитет с января 2016 года, по поводу чего была обследована ревматологом и выставлен диагноз. Назначена базисная терапия гидроксихлорохин 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день. 10.11.2016 г. госпитализирована в ревматологическое отделение по причине сохранения субфебрилитета.
При поступлении пациентка направлена к офтальмологу для проведения углубленного офтальмологического исследования – оптической когерентной томографии (прибор RTVue-2000 ОСТ) с получением линейного скана оптической когерентной томографии сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку. Врач-офтальмолог выявил диффузное утолщение хориоидеи субфовеолярно OD 374 мкм/ OS 365 мкм, нарушение морфоструктуры - увеличение сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличие пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле (локальный эпиретинальный фиброз макулярной области, пристеночные точечные фиброзные изменения обоих глаз). Пациентке была проведена пульстерапия метилпреднизолоном 750 мг внутривенно, с последующим переходом на пероральный прием препарата 20 мг в сутки на фоне проводимой базисной терапии гидроксихлорохином 200 мг 2 раза в день. Эффект от комбинированной терапии положительный, исчез субфебрилитет. 28.11.2016 г. пациентка выписана из стационара. После выписки рекомендована медикаментозная терапия:
Метилпреднизолон 4 мг в ранние утренние часы, после еды - 5 таблеток. Дозу снижать по ½ таблетки в 2 недели до 4 таб. Через 1 месяц осмотр ревматолога, для контроля эффективности назначенного лечения.
Гидроксихлорохин 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, длительно.
Кардиомагнил 75 мг в сутки, длительно.
Дипиридамол 75 мг в сутки, длительно.
Омепразол 20 мг в сутки на период приема метилпреднизолона.
Ноофен 250 мг по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 2 месяцев.
Октолипен 300 мг по 2 капсулы утром натощак за 30 минут до еды, в течении 2-3 месяцев.
Препараты кальция с витамином Д 2 таблетки в сутки, длительно.
Витамины группы В курсами (мильгамма, комбилипен).
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у пациентки, страдающей Системной красной волчанкой, при диффузном утолщении хориоидеи субфовеолярно >350 мкм (OD 374 мкм/ OS 365 мкм), нарушении ее морфоструктуры - увеличении сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличии пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле (локальный эпиретинальный фиброз макулярной области, пристеночные точечные фиброзные изменения), назначение глюкокортикоидов системно в составе базисной терапии приводит к положительному результату в лечении – исчезновению субфебрилитета.
Клинический пример 3
Женщина М.Л.Н, 12.12.1955 года рождения
Диагноз: Системная склеродермия, лимитированная форма, хроническое течение. Синдром Рейно. Ливедо-васкулит. Склеродактилия. Артрит, ФК 2. Иммунологические нарушения (АНА+). Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ст, 3 ст, риск 3. ХСН 0. Первичный гипотиреоз. Остеопороз ложного генеза, тяжелой степени.
Суставной синдром много лет, в 2015 году в поликлинике по месту жительства был установлен диагноз ревматоидного артрита, в качестве базисной терапии получала метотрексат 15 мг/нет – без положительного эффекта, с декабря 2015 года – метилпреднизолон 8 мг/сут. В апреле 2016 года проходила стационарное лечение и обследование в ревматологическом отделении, где был установлен диагноз «Системная склеродермия, лимитированная форма, хроническое течение» на основании синдрома Рейно, склеродактилии, кисета, АНА положительные, РФ отрицательный. После уточнения диагноза была назначена системная терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон 8 мг/сут) с временным положительным эффектом. В июле 2016 года нарастает выраженный суставной синдром и увеличена доза метилпреднизолона до 12 мг/сут – эффект положительный, достигнута индукция-ремиссия. В сентябре 2016 года пациентка самостоятельно снизила дозу метилпреднизолона до 8 мг/сут, что привело к ухудшению состояния (появились боли воспалительного характера, тугоподвижность в суставах кистей, скованность в течение всего дня, повышенная зябкость). 04.10.2016 г. была госпитализирована в ревматологическое отделение, для подбора адекватной базисной терапии. При поступлении пациентка направлена к офтальмологу для проведения углубленного офтальмологического исследования – оптической когерентной томографии (прибор RTVue-2000 ОСТ) с получением линейного скана оптической когерентной томографии сетчатки макулярной области в горизонтальной плоскости через центральную ямку. Врач-офтальмолог выявил диффузное утолщение хориоидеи субфовеолярно OD 420 мкм/ OS 398 мкм, нарушение ее морфоструктуры увеличение сосудов (крупных - слоя Галлера и средних – слоя Саттлера) и наличие пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле (локальный эпиретинальный фиброз макулярной области обоих глаз, с выраженным тракционным компонентом на левом глазу, пристеночные точечные фиброзные изменения обоих глаз). Пациентке была проведена пульстерапия метилпреднизолоном 500 мг внутривенно, пероральный прием препарата 10 мг в сутки на фоне проводимой базисной терапии метотрексатом 15 мг один раз в неделю, раствор калия хлорида 40 мг/мл 10 мл капельно внутривенно; раствор диклофенака 25 мг/мл 3 мл утро, вечер внутримышечно; таблетки мелоксикам 15 мг на ночь, таблетки карбомазепина 100 мг утро, вечер; таблетки эналаприла 20 мг утром; таблетки эутирокс 75 мкг/сут.
24.10.2016 г. пациентка выписана из стационара с положительной динамикой – отсутствием болевого синдрома. После выписки рекомендована медикаментозная терапия:
Метилпреднизолон 4 мг в ранние утренние часы, после еды - 2 таблетки. Дозу снижать по ½ таблетки в 3 недели до 1 таблетки (под контролем самочувствия).
Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю внутримышечно (основной базисный препарат, прием длительный).
При болях в суставах принимать НПВП (таблетки мелоксикам 15мг/сут).
Альфакальцидол 0,5 мкг/сут (под контролем кальция в крови)
Дипиридамол 75 мг/сут длительно
Кардиомагнил 75 мг/сут
Продолжить ранее подобранную терапию по сопутствующим заболеваниям.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у пациентки, страдающей Системной склеродермией, получающей глюкокортикоиды в качестве базисной терапии, имеются изменения глаз, выявляемые при оптической когерентной томографии глазного яблока. Индукция ремиссии возможна только на фоне приема глюкокортикоидов и самостоятельное снижение дозы препарата требует стационарного лечения для коррекции соматического состояния. Проведенный при госпитализации углубленный офтальмологический метод диагностики выявил диффузное утолщение хориоидеи субфовеолярно >350 мкм (OD 420 мкм/ OS 398 мкм), нарушение морфоструктуры хориоидеи и наличие пристеночных фиброзных изменений в стекловидном теле.
Представленный способ диагностики разработан на основании углубленного обследования 217 пациентов с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, подагра, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехчета, узелковый полиартериит). Пациенты, находясь в ревматологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» дополнительно к обследованию у ревматолога проходили оптическую когерентную томографию глазного яблока на аппарате RTVue-2000 ОСТ с октября 2014 года по 10 апреля 2021 года у офтальмолога ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2».
В настоящее время способ диагностики необходимости назначения глюкокортикоидов системно пациентам с ревматическим заболеванием, имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней диагностики офтальмологических изменений на доклиническом этапе, когда пациенты еще не предъявляют жалобы на глаза. Это поможет в дальнейшем разработать методики медикаментозной коррекции офтальмопатий при ревматических заболеваниях на фоне адекватной базисной терапии с применением глюкокортикоидов. Глюкокортикоидные препараты позволяют проникать лекарственным веществам через гематоэнцефалический барьер, что уменьшает риск развития патологии глаз на фоне ревматических заболеваний.
Предлагаемый способ диагностики необходимости назначения глюкокортикоидов системно пациентам с ревматическим заболеванием, используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», а также в лекционном материале кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии и офтальмологии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.