Способ эндоскопического невролиза подмышечного нерва
METHOD FOR ENDOSCOPIC NEUROLYSIS OF THE AXILLARY NERVE

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопического невролиза подмышечного нерва.
В настоящее время широко распространена и используется методика открытого доступа к подмышечному нерву для выполнения невролиза и других вмешательств в области четырехстороннего отверстия (Патент №2174827 С1 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка: №2000128089/14: заявл. 09.11.2000: опубл. 20.10.2001 / Г.Л. Плоткин, В.Д. Сикилинда, И.О. Силецкий). Однако методика сопряжена с большим хирургическим доступом, большой травматизацией мягких тканей и мышц, длительностью выполнения операции, массивной кровопотерей и высоким риском инфекционных осложнений, рецидивов и послеоперационных гематом.
Задача - разработка методики эндоскопического невролиза, которая позволит избежать массивной травмы мягких тканей, снизить риск осложнений и улучшить косметический результат.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала технических средств для невролиза подмышечного нерва за счет упрощения хирургической техники, сокращения времени операции, уменьшения травматизации мягких тканей. Это достигается за счет оригинальной разметки анатомических ориентиров и мест выполнения эндоскопических портов, техники малотравматичного проведения эндоскопических портов, разработки способа эндоскопического доступа к подмышечному нерву и ориентирования в области четырехстороннего отверстия, а также непосредственно способа малотравматичного эндоскопического невролиза подмышечного нерва.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопического невролиза подмышечного нерва характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, при которой отступают 2-4 см дистально и 4-6 см латерально от стандартного заднего доступа в проекции «мягкой точки» для выполнения заднелатерального доступа, через который вводят рабочий инструмент при выполнении невролиза, артроскоп вводят через стандартный задний доступ и выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, второй этап заключается в том, что артроскоп в суставе переводится в область нижнего кармана плечевого сустава, при помощи малотравматичной техники выполняют формирование заднелатерального доступа, через сформированный канал вводят рабочий инструмент, при помощи аблятора рассекают нижнюю капсулу плечевого сустава, послойно разделяют и рассекают рубцовые ткани, визуализируют основной анатомический ориентир - длинную головку трехглавой мышцы плеча, кнаружи от которого располагается подмышечный нерв, третий этап включает непосредственную визуализацию подмышечного нерва и его декомпрессию от окружающих Рубцовых тканей при помощи обтуратора, аблятора и шейвера разведением и рассечением спаек вдоль оси нерва.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 схематично изображена разметка для выполнения эндоскопических портов, на фиг. 2 изображено расположения артроскопа и рабочего инструмента при выполнении невролиза, на фиг. 3 изображено внешнее положение артроскопа и рабочего инструмента при выполнении невролиза, на фиг. 4 изображена эндоскопическая картина рассечения нижней капсулы сустава, на фиг. 5 изображена эндоскопическая картина взаимного расположения длинной головки трехглавой мышцы плеча и подмышечного нерва, на фиг. 6, 7, 8 изображена эндоскопическая картина подмышечного нерва после выполнения невролиза.
На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - суставной отросток лопатки, 2 - головка плечевой кости, 3 - подмышечный нерв, 4 - акромиальный отросток лопатки, 5 - тело лопатки, 6 - ключица, 7 - длинная головка трехглавой мышцы плеча, 8 - стандартный задний доступ в плечевой сустав в проекции «мягкой точки», 9 - заднелатеральный порт для введения рабочего инструмента, 10 - артроскоп, 11 - рабочий инструмент, 12 - расстояние, равное 2-4 см, 13 - расстояние, равное 4-6 см.
Способ осуществляется следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров и эндоскопических доступов, выполнение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плеча с определением расположения заднего угла акромиального отростка лопатки, отступив от которого медиально и дистально по 2 см в область «мягкой точки» размечают проекцию стандартного заднего доступа в плечевой сустав. Далее отступают 2-4 см дистально и 4-6 см латерально (размеры установлены экспериментально) от стандартного заднего доступа и отмечают заднелатеральный доступ, через который в дальнейшем будет вводиться рабочий инструмент при выполнении невролиза (Фиг. 1). При помощи скальпеля выполняют прокол в проекции заднего доступа и вводят артроскоп в полость сустава, включают подачу физиологического раствора. Выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, выявляя, при наличии, сопутствующую суставную патологию, которая, по возможности, устраняется с использованием стандартных дополнительных доступов к плечевому суставу. Далее переходят ко второму этапу операции.
2 этап. Визуализация нижнего кармана плечевого сустава, малотравматичное выполнение заднелатерального эндоскопического доступа, рассечение нижней капсулы сустава, послойное рассечение и разделение спаек, визуализация длинной головки трехглавой мышцы плеча.
Артроскоп переводится в область нижнего кармана плечевого сустава и визуализируется нижняя капсула. Далее при помощи длинной иглы делают прокол тканей в области заднелатерального доступа в направлении к нижнему карману сустава, на мониторе визуализируют кончик иглы и находят оптимальное направление для выполнения доступа. Далее делают только кожный прокол в области заднелатерального доступа и при помощи прямого зажима типа «москит» тупо, раздвигая ткани, формируют канал в полость нижнего кармана сустава. При этом направление зажима и верификация его попадания в сустав контролируется артроскопом. Данная малотравматичная техника выполнения доступа исключает риск травмирования сосудисто-нервных структур. Затем через заднелатеральный доступ в сустав вводится аблятор и производится рассечение нижней суставной капсулы (Фиг. 4). Далее производится поэтапное рассечение и разделение рубцовых тканей при помощи аблятора и обтуратора, с частичной их резекцией при помощи шейвера, в нижнем направлении и осуществляется визуализация длинной головки трехглавой мышцы плеча - основного эндоскопического ориентира для поиска подмышечного нерва. Эта головка формирует медиальную стенку четырехстороннего отверстия. Кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы плеча и располагается подмышечный нерв (Фиг. 5).
3 этап. Визуализация подмышечного нерва и выполнение его полной декомпрессии.
Подмышечный нерв визуализируется в виде продольной округлой трубчатой структуры белого цвета (Фиг. 5). Иногда в этом месте уже начинается деление нерва на ветви. Техника освобождения подмышечного нерва от рубцовых тканей состоит в поэтапном разделении и рассечении спаек вокруг нерва. Артроскоп при этом расположен в стандартном заднем доступе, а рабочий инструмент в заднелатеральном доступе. Схематичное изображение расположения инструментов во время выполнения невролиза представлено на Фиг. 2, а интраоперационное фото на Фиг. 3. Выполнение невролиза осуществляется при помощи 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль нерва разводятся и разрываются относительно неплотные спайки и рубцы. В случае плотных спаек и рубцов используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать в режиме «коагулятора» плотные спайки, направление движения аблятора также должно быть продольным по отношению к нерву. Самые же мягкие спайки, жировую ткань можно удалять вокруг нерва при помощи шейвера, который безопасно удаляет рубцовые ткани без травмирования ствола нерва. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить невролиз и освободить нерв от окружающих рубцово-спаечных тканей. Эндоскопическая картина подмышечного нерва после выполнения невролиза представлена на Фиг. 6, 7, 8.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР №1: Эндоскопический невролиз подмышечного нерва.
ПАЦИЕНТ Ч.А. 38 лет, получил травму 17.02.2019 г. в результате падения в быту на руку. Произошел вывих головки левой плечевой кости, осложнившийся нейропатией подмышечного нерва. 17.02.2019 в ЛПУ было выполнено устранение вывиха под анестезией, иммобилизация левой верхней конечности в повязке. После окончания срока иммобилизации (3 нед.) приступил к разработке движений в плечевом суставе. Однако несмотря на реабилитацию отмечал сохранение слабости в левой верхней конечности и в дельтовидной мышце, ограничение движений и боли в области левого плечевого сустава, наличие парестезий и онемения в дельтовидной области. Наблюдался неврологом, лечился консервативно без ожидаемого эффекта. Было выполнено инструментальное обследование: по данным электронейромиографии и ультразвукового исследования выявлена компрессия подмышечного нерва Рубцовыми тканями в области четырехстороннего отверстия под суставным отростком лопатки, анатомическая целостность нерва не нарушена. Клинически отмечалось снижение чувствительности в левой дельтовидной области, болевой синдром в области плечевого сустава, наличие парестезий, слабость при отведении верхней конечности. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопического невролиза подмышечного нерва в области четырехстороннего отверстия. 12.05.2019 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в полость плечевого сустава, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава, далее артроскоп был переведен в область нижнего кармана сустава, произведено малотравматичное выполнение заднелатерального доступа на 3 см дистальнее и 5 см латеральнее от стандартного заднего доступа, введение рабочего инструмента. Выполнено рассечение нижней суставной капсулы, рассечение и разделение рубцовых тканей, визуализация основного эндоскопического ориентира - длинной головки трехглавой мышцы плеча. Кнаружи от него визуализирован подмышечный нерв, запаянный в плотных Рубцовых тканях. По разработанной методике выполнено освобождение подмышечного нерва от окружающих рубцово-спаечных тканей (невролиз) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес. после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений в левом плечевом суставе, отсутствие парестезий в дельтовидной области, восстановление объема и силы дельтовидной мышцы.
ПРИМЕР №2: Эндоскопический невролиз подмышечного нерва.
ПАЦИЕНТ Т.Д. 34 лет, 02.03.2019 г. была выполнена ортопедическая операция - артроскопическая стабилизация правого плечевого сустава по Латарже по поводу привычного вывиха головки правой плечевой кости. После операции стал отмечать появление онемения в дельтовидной области, слабость и гипотрофию дельтовидной мышцы справа, боли и ограничение движений в правом плечевом суставе, поставлен диагноз посттравматической нейропатии правого подмышечного нерва. Лечился консервативно (ФТЛ, ЛФК, НПВС, нейротропная терапия, электромиостимуляция) без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронейромиографии и ультразвукового обследования была выявлена компрессия подмышечного нерва справа Рубцовыми тканями под суставным отростком лопатки в проекции четырехстороннего отверстия, анатомическая целостность нерва была сохранна. Клинически отмечался выраженный болевой синдром в области плечевого сустава, наличие парестезий, слабость дельтовидной мышцы, ограничение движений в плечевом суставе. Консервативное лечение в течение 6 мес. после ортопедической операции без значимого эффекта. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения эндоскопического невролиза подмышечного нерва в области четырехстороннего отверстия. 20.09.2019 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в полость плечевого сустава, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии плечевого сустава, выявлены признаки артроза плечевого сустава и хондромаляции головки плечевой кости, далее артроскоп был переведен в область нижнего кармана сустава, произведено малотравматичное выполнение заднелатерального доступа на 2 см дистальнее и 4 см латеральнее от стандартного заднего доступа, введение рабочего инструмента. Выполнено рассечение нижней суставной капсулы, рассечение и разделение рубцовых тканей, визуализация основного эндоскопического ориентира - длинной головки трехглавой мышцы плеча. Кнаружи от него визуализирован подмышечный нерв, запаянный в плотных рубцовых тканях. По разработанной методике выполнено освобождение подмышечного нерва от окружающих рубцово-спаечных тканей (невролиз) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 5 мес. после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, отсутствие парестезий в дельтовидной области, увеличение объема и силы дельтовидной мышцы.
Таким образом, разработанный способ эндоскопического невролиза подмышечного нерва позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить интраоперационную кровопотерю, уменьшить травматизацию мягких тканей, улучшить косметический результат, выполнить все компоненты невролиза через 2 маленьких эндоскопических доступа.