СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-ХРЯЩЕВОГО ОТДЕЛА НОСА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА
METHOD FOR ELIMINATION OF SECONDARY DEFORMATION OF OSTEOCHONDRAL SEGMENT OF NOSE IN PATIENTS WITH CONGENITAL UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE

Данное изобретение относится к медицине, а именно челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения деформации костно-хрящевого отдела носа у пациентов с врожденной односторонней расщелиной губы и неба после перенесенной ранее хейлопластики, хейлоринопластики или хейлориносептопластики.
Известен способ устранения вторичной деформации костно-хрящевого отдела носа у пациентов с врожденной односторонней расщелиной губы и неба, заключающийся в том, что в нижней трети колумеллы проводят разрез треугольной формы, продлевают его на верхнюю треть губы на стороне расщелины и выкраивают лоскут трапециевидной формы для последующего удлинения колумеллы. Для восстановления симметрии ноздрей на стороне расщелины проводят разрез на коже выше края ноздри на уровне, симметричном здоровой стороне. Избыток кожи по верхнему краю носового хода перемещают в полость носа, устраняя дефицит слизистой оболочки. Затем резецируют краниальные порции здорового и атрофированного крыльных хрящей, оставляя полоски шириной до 5 мм. Разобщают перегородочный и верхние латеральные хрящи (ВЛХ). Проводят резекцию четырехугольного хряща, сохраняя по периметру спереди и снизу полоску шириной 10 мм. Оставшуюся часть хрящевой перегородки отделяют от места прикрепления к носовой ости, смещают к средней линии и фиксируют в правильном сагиттальном положении к надкостнице верхней челюсти. На вогнутой стороне оставшегося хряща проводят поперечные послабляющие насечки.
При необходимости выполняют остеотомию сошника. После удаления костно-хрящевого горба носа между верхними латеральными хрящами и четырехугольным хрящем вводят «расширяющие» трансплантаты.
Положение нижних латеральных хрящей (НЛХ) выравнивают аутотрансплантатом, изготовленным из удаленной части перегородочного хряща, установленным с опорой на верхнюю челюсть. При значительной асимметрии крыльев носа проводят иссечение дистальной части крыла НЛХ на здоровой стороне. На нижние латеральные хрящи в области купола накладывают стягивающие швы. Мобилизованные медиальные ножки НЛХ фиксируют на основе хрящевого аутотрансплантата на одном уровне. Накладывают сближающий шов между выгнутыми латеральными ножками нижних латеральных хрящей с прошиванием перегородочного хряща. Увеличение проекции высоты кончика носа и достижение симметрии достигается за счет контурной пластики размягченными хрящевыми аутотрансплантатами [Патент РФ №2214187, А61В 17/00, 2003].
К недостаткам данного способа можно отнести то, что вышеописанный способ не предусматривает укрепление гипотрофированного крыльного хряща на стороне расщелины, что не позволяет добиться симметрии хрящевого отдела носа.
Кроме того, вышеописанный доступ с проведением разреза выше кожного края ноздри с последующим перемещением нависающей кожи внутрь носового хода может спровоцировать рубцовую стриктуру в области преддверия носового хода в отдаленном послеоперационном периоде, что приводит к ухудшению носового дыхания.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического результата, заключающегося в достижении симметрии хрящевого отдела носа за счет укрепления гипотрофированного крыльного хряща, а также функционального результата, заключающегося в улучшении носового дыхания за счет резекции гипертрофированных участков нижних носовых раковин.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения вторичной деформации костно-хрящевого отдела носа у пациентов с врожденной односторонней расщелиной губы и неба путем проведения разреза кожи на колумелле, резекции искривленных участков четырехугольного хряща и сошника, увеличения высоты проекции кончика носа хрящевым аутотрансплантатом, установленным между медиальных ножек крыльных хрящей, устранения дефекта грушевидного отверстия костным аутотрансплантатом и удлинения колумеллы, отличительной особенностью является то, что на колумелле проводят V-образный разрез, угол которого смещен на 2-3 мм от средней линии в здоровую сторону, резецируют гипотрофированные участки нижних носовых раковин, затем гипотрофированный крыльный хрящ укрепляют хрящевым аутотрансплантатом, смоделированным из резецированных участков четырехугольного хряща, установленным внакладку на крыльный хрящ, после увеличения высоты проекции кончика носа и устранения дефекта грушевидного отверстия путем разреза по основанию крыла носа, и установления костного аутотрансплантата, полученного из резецированных участков сошника, колумеллу удлиняют, ушивая V-образный разрез с образованием Y-образного рубца.
Способ осуществляют следующим образом.
На колумелле (1) (Фиг. 1) выполняют V-образный разрез (2), который затем переходит в два передних интраназальных разреза, при этом угол (3) V-образного разреза (2) смещен от средней линии (4) на 2-3 мм в здоровую сторону (5). Это позволяет при ушивании раны не только удлинить колумеллу (1), но и создать дополнительные условия для перемещения кончика носа (6) в правильное положение и устранения деформации купола (7) крыла носа на стороне расщелины (8).
Посредством открытой ринопластики осуществляют доступ к хрящам носа (Фиг. 2), разобщают крыльные хрящи (9) для осуществления заднего доступа к четырехугольному хрящу. Через разрез по его верхнему краю скелетируют сошник, резецируют искривленные участки четырехугольного хряща и сошника. Четырехугольный хрящ фиксируют в правильном положении по средней линии (4) к надкостнице верхней челюсти. Под контролем эндоскопа проводят электрокоагуляцию гипертрофированной слизистой оболочки нижних носовых раковин, резецируют гипертрофированные участки нижних носовых раковин. Далее проводят пластику хрящевого отдела носа (Фиг. 3): между медиальными ножками (10) крыльных хрящей (9) устанавливают смоделированный из резецированных участков четырехугольного хряща аутотрансплантат (11) с упором основания в верхнюю челюсть, который фиксируют сквозными П-образными швами через медиальные ножки (10) крыльных хрящей (9), сближая медиальные ножки (10) и выставляя арки (12) крыльных хрящей (9) в симметричное положение. Крыльный хрящ (9) укрепляют путем фиксации тонкой пластины аутотрансплантата (13), смоделированного из резецированных участков четырехугольного хряща. По показаниям проводят парамедиальную и билатеральную остеотомию, выставляют кости пирамиды носа в правильное симметричное положение. Выполняют разрез по основанию крыла носа (14) со стороны расщелины (8), тупым путем проходят до дефекта края грушевидного отверстия (15). Скелетируют край грушевидного отверстия (15), устанавливают костный аутотрансплантат (16), полученный из резецированных фрагментов сошника (фиксации костного аутотрансплантата (16) в данном случае не требуется ввиду узкой мобилизации мягких тканей, соответственно размерам дефекта края грушевидного отверстия (15)).
Кожный лоскут (17), полученный при проведении V-образного разреза (2), смещают вверх на 2-4 мм и удлиняют колумеллу, ушивая края раны с образованием Y-образного рубца (18) (Фиг. 4).
На нос накладывают фиксирующую гипсовую лангету. Носовые ходы тампонируют турундами с антибактериальным противовоспалительным средством.
В послеоперационном периоде швы и гипсовую лангету снимают на 7-10 сутки.
Пример.
Пациент Д. (1987 г.р.), находился на лечении в клинике с диагнозом: Рубцовая деформация верхней губы и носа после хейлоринопластики по поводу врожденной правосторонней расщелины губы и неба, искривление носовой перегородки.
Из анамнеза: В течение жизни пациенту выполняли ряд реконструктивных операций в объеме ринохейлопластики, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти. Последняя операция была в 13 лет в объеме ринопластики.
На момент поступления в клинику у пациента отмечали деформацию костно-хрящевого отдела носа, резкое ухудшение носового дыхания.
При внешнем осмотре отмечали деформацию хрящевого отдела носа: девиацию кончика носа влево на 0,3 см, укорочение колумеллы до 0,7 см, асимметрию крыльев носа за счет гипотрофии крыльного хряща на стороне расщелины. При осмотре в носоподбородочной проекции также обращала на себя внимание выраженная асимметрия крыльев носа как за счет уплощения крыла носа, так и за счет более низкого расположения основания крыла носа справа, обусловленного дефектом края грушевидного отверстия.
При риноскопии выявлено S-образное искривление носовой перегородки. На МСКТ: Искривление хрящевого и костного участков носовой перегородки, дефект края грушевидного отверстия 0,8×1,5 см, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального комбинированного наркоза провели реконструктивную операцию предлагаемым способом.
После предварительной разметки и гидропрепаровки выполнили V-образный разрез на колумелле со смещением угла V-образного разреза на 2 мм от средней линии в здоровую сторону.
Далее продолжили разрезы интраназально с обеих сторон крыльев носа.
Острым путем отслоили кожу в области хрящевого отдела носа для осуществления заднего доступа к четырехугольному хрящу, разобщили крыльные хрящи. Выполнили разрез по верхнему краю четырехугольного хряща, резецировали его искривленные участки. При помощи остеотома удалили искривленные участки сошника. Под контролем эндоскопа провели электрокоагуляцию и резекцию гипертрофированных участков нижних носовых раковин. Выделили крыльные хрящи, на гипотрофированный крыльный хрящ со стороны расщелины внакладку уложили смоделированный из резецированных участков четырехугольного хряща хрящевой аутотрансплантат 0,1×0,2×0,4 см и зафиксировали узловыми швами (пролен 6/0) к крыльному хрящу. Между медиальных ножек крыльных хрящей установили вертикально с упором основания в верхнюю челюсть смоделированный из резецированных участков четырехугольного хряща аутотрансплантат 0,2×0,3×1,5 см, который зафиксировали сквозными П-образными швами (пролен 6/0). Арки выставили симметрично на один уровень, прошили П-образным швом (пролен 6/0).
Провели разрез в области основания крыла носа на стороне расщелины. Тупым и острым путем выполнили доступ к краю грушевидного отверстия. На область дефекта последнего установили полученный из искривленных участков сошника костный аутотрансплантат. Рану ушили (пролен 6/0). Кожный лоскут, полученный при проведении V-образного разреза, переместили вверх на 3 мм, края раны ушили между собой на высоту 3 мм, далее зафиксировали вершину треугольника V-образного лоскута, рану ушили (пролен 6/0) с образованием Y-образного рубца. В носовые ходы установили турунды с синтомициновой эмульсией. Наложили моделирующую наклейку и гипсовую повязку.
В послеоперационном периоде пациенту провели консервативную антибактериальную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию и физиолечение (курс магнитотерапии №10). Ежедневно выполняли туалет полости носа. Швы сняли на 7-е сутки, гипсовую лангету сняли на 9-е сутки.
В результате операции устранили деформацию костно-хрящевого отдела носа, восстановили носовое дыхание. Сроки наблюдения составили 4, 7 и 12 месяцев. Отдаленный послеоперационный результат хороший. На контрольной МСКТ через 6 месяцев костной патологии не выявлено.
По данному способу прооперировали 14 пациентов с хорошими эстетическими результатами.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- одномоментно устраняется деформация хрящевого отдела и перегородки носа;
- путем пластики перегородки носа и резекции гипертрофированных участков нижних носовых раковин восстанавливается носовое дыхание;
- выполнение асимметричного V-образного разреза в области колумеллы со смещением угла V-образного разреза на 2-3 мм от средней линии в здоровую сторону с дальнейшим ушиванием с получением Y-образного рубца позволяет не только удлинить колумеллу и увеличить высоту проекции кончика носа, но также способствует устранению деформации крыла носа на стороне расщелины и перемещению кончика носа на среднюю линию;
- использование хрящевого аутотрансплантата, полученного при резекции искривленных участков четырехугольного хряща во время выполнения пластики перегородки носа, позволяет укрепить гипотрофированный крыльный хрящ на стороне расщелины;
- доступ к краю грушевидного отверстия по основанию крыла носа на стороне расщелины позволяет с минимальной травматизацией устранить дефект края грушевидного отверстия, что в свою очередь устраняет асимметрию основания крыльев носа.