Способ лечения врожденных и приобретенных аномалий нижней челюсти
METHOD OF TREATMENT OF CONGENITAL AND ACQUIRED MANDIBULAR ANOMALIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для профилактики развития повреждений нижнеальвеолярного нерва в процессе проведения остеотомии нижней челюсти.
Врожденные и приобретенные зубочелюстные деформации являются одной из распространенных патологий в челюстно-лицевой области. Лечение пациентов со скелетными формами нарушения прикуса является актуальной проблемой во всем мире в связи с большой частотой патологии [Набиев Ф.Х, Погабало И.В., Заякин Я.А. Особенности чувствительных нарушений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти. М., Стоматология, 2014, №2, с. 19-22]. Современные технологии в ортогнатической хирургии позволяют проводить операцию внутриротовым доступом. Наиболее распространенным методом остеотомии на нижней челюсти (НЧ) является метод сагиттальной плоскостной остеотомии по Obwegeser-Dal Pont [Hatch JP, Rugh JD, Clark GM, Keeling SD, Tiner BD & Bays RA Health-related quality of life following orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1998, 13: 67-77]. Особенностью этого метода является близость линии остеотомии к нижнечелюстному каналу, в котором проходит нижний альвеолярный нерв. Нижняя челюсть является подвижной костью черепа. Она имеет подковообразную форму и делится на горизонтальную часть, или тело (corpus mandibulae), несущее на себе зубы, и вертикальную в виде двух ветвей (rami mandibulae), служащих для образования височно-нижнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры.
Ветвь челюсти, ramus mandibulae, отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. На внутренней поверхности ее заметно отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, в которое входит нижний альвеолярный нерв и язычок нижней челюсти (lingula mandibulae). Такая анатомическая особенность строения нижней челюсти, влечет за собой при проведении остеотомии высокий риск повреждения нижнеальвеолярного нерва.
Таким образом, лечение данной патологии остается одной из актуальных задач современной челюстно-лицевой хирургии.
На сегодняшний день известен способ лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии у детей, включающий остеотомию ветви нижней челюсти под костными разрастаниями и их удаление, резекцию венечного отростка, компрессионно-дистракционный остеосинтез, при этом остеотомированную поверхность ветви челюсти закрывают аутогенным дерможировым трансплантатом, проводят остеотомию ветви на уровне нижнечелюстного отверстия, сохраняя фиксацию медиальной крыловидной мышцы к суставному фрагменту, а затем компрессионно-дистракционный остеосинтез ветви челюсти [RU 2334481 от 27.09.2008]. Недостатками метода является риск травматизации нижнеальвелярного нерва, проходящего через отверстие (foramen mandibulae) внутренней поверхности нижней челюсти.
Известен также способ хирургического лечения нижней макрогнатии, включающий плоскостную остеотомию и фиксацию отломков, при этом формирование физиологического прикуса проводят поэтапно в раннем послеоперационном периоде с сохранением функции нижней челюсти [RU 2092115 от 10.10.1997]. Недостатками способа также является риск травматизации нижнеальвеолярного нерва.
Наиболее близким техническим решением к заявленному является способ гениопластики при симметричной микрогении путем сквозной остеотомии подбородочного отдела и выдвижения его в новое положение с последующим наложением костного шва, причем с целью предупреждения рецидива деформации, дополнительно осуществляют межкортикальную остеотомию тела нижней челюсти ниже нижнечелюстного канала с формированием опорных костных треугольников на конце наружной кортикальной пластинки [RU 2029502 от 27.02.1995]. Однако техника выполнения данной операции подразумевает проведение линии остеотомии в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу, что обуславливает высокий риск развития различных повреждений нижнеальвеолярного нерва.
Технический результат заключается в уменьшение травматизации нижнеальвеолярного нерва, сокращение времени оперативного вмешательства, снижение количества послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что лечения врожденных и приобретенных аномалий нижней челюсти проводят путем корригирующей остеотомии нижней челюсти с постановкой зубных рядов в ортогнатическое соотношение и фиксации челюстей в физиологическое положение, отличающийся тем, что предварительно перед проведением корригирующей остеотомии проводят компьютерную 3D модель нижней челюсти, моделируя по внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти ее правой и левой сторон прецизионный шаблон, при этом внутренний выступ шаблона указывает на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), относительно которых определяют линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти, а по краю шаблона, проходящего по передней поверхности ветви нижней челюсти определяют линию, используемую для сагиттальной остеотомии, и по краю шаблона, проходящего вертикально вниз и располагающегося на уровне середины коронковой части второго моляра определяют линию, используемую для наружной вертикальной остеотомии, после чего осуществляют разрез слизистой оболочки в области углов нижней челюсти с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслаивают слизисто надкостничный лоскут, скелетируют наружную и внутреннюю поверхность угла нижней челюсти, затем фиксируют прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью винтов и проводят с учетом линий прецизионного шаблона корригирующую остеотомию нижней челюсти, включающую проведение внутренней, сагиттальной и наружной вертикальной остеотомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями нижней челюсти проводят конусно-лучевую компьютерную томографию, на любом конусно-лучевом или мультиспиральном компьютерном томографе, например на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3-DX ACCUITOMO (ФИРМА «Морита», Япония). В программном комплексе ViSurgery (ООО «Новые технологии в хирургии», г. Москва) анализируют данные компьютерной томографии. Определяют индивидуальное положение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), их положение относительно краев ветви и тела челюсти. Строят компьютерную 3D модель нижней челюсти. По внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти моделируют прецизионный шаблон, переходящий на наружную поверхность угла и тела нижней челюсти. Внутренний выступ шаблона указывает на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae) (см. фиг. 1). На фиг. 1 представлена модель нижней челюсти и прецизионный шаблон для остеотомии, где 1 - lingula mandibule, 2 - внутренний выступ шаблона, указывающий на lingula mandibule и foramen mandibulae и определяющие линию для внутренней остеотомии, 3 - край прецизионного шаблона, определяющий линию для сагиттальной остеотомии, 4 - передний край прецизионного шаблона определяющий линию дня наружной вертикальной остеотомии. Относительно положения отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae) определяют линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти, которую затем используют для проведения внутренней остеотомии ветви нижней челюсти. По краю шаблона, проходящего по передней поверхности ветви нижней челюсти, определяют линию сагиттальной остеотомии, используемую затем для проведения сагиттальной остеотомии. А по краю шаблона, проходящего вертикально вниз, и располагающегося, как правило, на уровне середины коронковой части второго моляра, определяют линию для наружной вертикальной остеотомии. Прецизионный шаблон моделировали как для правой, так и для левой сторон нижней челюсти (см. фиг. 1). Прецизионный шаблон печатали на 3D принтере DesignerPro (Компания «Picaso 3D», Россия). Для печати применяли полилактид (температура плавления 200-255°С, плотность 1,2-1,08 кг/м2, производство Московский завод FDPlast, Россия). Затем прецизионный шаблон стерилизовали методом автоклавирования.
После чего осуществляют разрез слизистой оболочки в области углов нижней челюсти с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируют наружную и внутреннюю поверхность угла нижней челюсти, затем фиксируют прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью винтов и проводят по указанным линиям, сформированным с помощью прецизионного шаблона корригирующую остеотомию нижней челюсти, включающую проведение внутренней, сагиттальной и наружной вертикальной остеотомии.
В рамках исследования прооперированно 14 пациентов с врожденными аномалиями развития челюстей, в возрасте 18-30 лет. По нозологическим формам пациенты распределены следующим образом: 5 пациентов с диагнозом ретро-, микрогнатия нижней челюсти (НЧ), дистальная окклюзия, скелетный тип, II класс по Энглю, и 9 пациентов с диагнозом макрогнатия НЧ, ретро-, микрогнатия верхней челюсти (ВЧ), мезиальная окклюзия, скелетный тип, III класс по Энглю.
Первичный осмотр и клиническое обследование проводили на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН. На предоперационном этапе пациенты проходили ортодонтическое лечение. Хирургическое лечение выполнялось на базе отделения челюстно-лицевой хирургии в УКБ №4 ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва. В послеоперационном периоде пациенты проходили финишное ортодонтическое лечение с использованием несъемной ортодонтической техники.
Планирование хирургического лечения включало в себя оценку конфигурации лица (линия улыбки; высота верхней, средней и нижней третей лица; высоты верхней, нижней губ, красной каймы), амплитуды открывания рта, смещения нижней челюсти при открывании рта, наличие или отсутствие щелчков/хруста в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС); определение отклонения от центральной линии верхней, нижней челюстей; высоты и положения коронковой части зубов, глубины резцового перекрытия; межзубных промежутков; ширины сагиттальной щели. Осуществлялось также фотодокументирование. Использовали фотокамеру Canon EOS 5D с круговой световой системой Doctorseyes.
Так же всем пациентам предварительно перед проведением корригирующей остеотомии проводили конусно-лучевую компьютерную томографию, на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3-DX ACCUITOMO (ФИРМА "Морита", Япония). В программном комплексе ViSurgery (ООО «Новые технологии в хирургии», г. Москва) анализировали данные компьютерной томографии. Определяли индивидуальное положение foramen mandibulae и foramen mentalis, их положение относительно краев ветви и тела челюсти. Предварительно строили компьютерную 3D модель нижней челюсти, моделируя по внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти ее правой и левой сторон прецизионный шаблон. При этом внутренний выступ шаблона указывал на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), и определял, таким образом, линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти за указанными анатомическими образованиями, препятствуя травматизации нижнеальвеолярного нерва; передний край шаблона, проходящий по передней поверхности ветви нижней челюсти указывал линию кнаружи от канала нижней челюсти для проведения сагиттальной остеотомии, также обеспечивая профилактику травмы нижнеальвелярного нерва; край шаблона, проходящий вертикально вниз и располагающийся на уровне середины коронковой части второго моляра определял линию наружной вертикальной остеотомии. Прецизионный шаблон печатали на 3D принтере DesignerPro (Компания «Picaso 3D», Россия) и стерилизовали методом автоклавирования Затем осуществляли разрез слизистой оболочки в области углов нижней челюсти с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслаивали слизисто-надкостничного лоскута, скелетировали наружной и внутренней поверхности угла нижней челюсти и фиксировали прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью винтов, проводя по указанным выше линиям прецизионного шаблона корригирующую остеотомию нижней челюсти с последующей постановкой зубных рядов в ортогнатическое соотношение и фиксации челюстей в физиологическое положение.
У всех прооперированных пациентов послеоперационный период протекал без воспалительных осложнений. Достигнуто ортогнатическое соотношение зубных рядов. У 100% пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась незначительная потеря тактильной чувствительности в области подбородка и угла рта с двух сторон. Чувствительность восстанавливалась в полном объеме у 60% пациентов к 5-7 суткам после оперативного вмешательства, в 25% случаев к 14 суткам и в 15% случаев к 30 суткам соответственно. Время восстановления чувствительности увеличивалось у пациентов с ретро-микрогнатией нижней челюсти, что связанно с растяжением ствола нерва, вследствие перемещения зубо-содержащего фрагмента челюсти.
Примеры выполнения способа.
Пример 1.
Больная С, 24 года. Поступила в УКБ №4 с диагнозом: «Мезиальная окклюзия скелетного типа, III класс по Энгелю, верхняя микрогнатия, нижняя макрогнатия». До проведения ортогнатической операции пациентка проходила ортодонтическую подготовку: выравнивание зубных рядов; создание промежутков в области 1.3, 1.2 и 2.3, 2.2 зубов. Выполнена операция - двусторонняя корригирующая остеотомия нижней челюсти, сегментарная остеотомия верхней челюсти, остеосинтез металлоконструкциями с постановкой зубных рядов в ортогнатическое соотношение. Предварительно перед проведением корригирующей остеотомии проводили конусно-лучевую компьютерную томографию, на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3-DX ACCUITOMO (ФИРМА "Морита", Япония). В программном комплексе ViSurgery (ООО «Новые технологии в хирургии», г. Москва) анализировали данные компьютерной томографии. Определили индивидуальное положение foramen mandibulae и foramen mentalis, их положение относительно краев ветви и тела челюсти. Построили компьютерную 3D модель нижней челюсти, моделируя по внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти ее правой и левой сторон прецизионный шаблон. Затем его печатали на 3D принтере DesignerPro (Компания «Picaso 3D», Россия) и стерилизовали методом автоклавирования
После гидропрепаровки слизистой оболочки, проведен разрез слизистой оболочки в области углов нижней челюсти с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована наружная и внутренняя поверхность угла нижней челюсти. Затем накладывали и фиксировали прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью титанового винта диаметр 2 мм, длина 5 мм (Конмет, Россия). При этом внутренний выступ прецизионного шаблона указывал на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), и определял, таким образом, линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти за указанными анатомическими образованиями, препятствуя их травматизации; передний край прецизионного шаблона, проходящий по передней поверхности ветви нижней челюсти, указывал на линию кнаружи от канала нижней челюсти для проведения сагиттальной остеотомии, тем самым обеспечивая профилактику травмы нижнеальвеолярного нерва; край шаблона, проходящий вертикально вниз и располагающийся на уровне середины коронковой части второго моляра определял линию наружной вертикальной остеотомии. С использованием реципрокного наконечника намечены и проведена корригирующая остеотомия, включающая проведение указанных остеотомии: ветви, угла и тела нижней челюсти справа до уровня зуба 4.6. Разделение фрагментов проведено долотами. Аналогичная операция проведена слева. Полностью мобилизовано тело нижней челюсти с зубами. При этом повреждения нижнеальвеолярного нерва отсутствовали. Зубные ряды верхней и нижней челюстей соединены между собой в ортогнатическом соотношении с использованием стальных лигатур через брекеты на зубах верхней и нижней челюстей. Далее челюстной комплекс позиционирован, проведен остеосинтез верхней челюсти с использованием металлоконструкций. При этом нижняя челюсть переместилась в правильное положение. После мануального позиционирования мыщелковых отростков в заднее верхнее положение провели остеосинтез нижней челюсти при помощи металлоконструкций. Стальные лигатуры сняты, проведен контроль движения нижней челюсти. Произведено ушивание ран на слизистой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны в полости рта зажили первичным натяжением. Достигнуто ортогнатическое положение зубных рядов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны в полости рта зажили первичным натяжением. Достигнуто ортогнатическое положение зубных рядов.
Пример 2
Больная С., 22 года. Поступила в УКБ №4 с диагнозом: «Дистальная окклюзия скелетного типа, II класс по Энгелю, нижняя микрогнатия». До проведения ортогнатической операции пациентка проходила ортодонтическую подготовку: выравнивание зубных рядов на нижней челюсти. Далее выполнена операция - двусторонняя корригирующая остеотомия нижней челюсти, выдвижение нижней челюсти вперед, с постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение, остеосинтез металлоконструкциями.
Предварительно перед проведением корригирующей остеотомии проводили конусно-лучевую компьютерную томографию, на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3-DX ACCUITOMO (ФИРМА "Морита", Япония). В программном комплексе ViSurgery (ООО «Новые технологии в хирургии», г. Москва) анализировали данные компьютерной томографии. Определили индивидуальное положение foramen mandibulae и foramen mentalis, их положение относительно краев ветви и тела челюсти. Построили компьютерную 3D модель нижней челюсти, моделируя по внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти ее правой и левой сторон прецизионный шаблон. Затем его печатали на 3D принтере DesignerPro (Компания «Picaso 3D», Россия) и стерилизовали методом автоклавирования
После гидропрепаровки слизистой оболочки, проведен разрез слизистой оболочки в области углов нижней челюсти с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована наружная и внутренняя поверхность угла нижней челюсти, затем накладывали и фиксировали прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью титанового винта диаметр 2 мм, длина 5 мм (Конмет, Россия). При этом внутренний выступ шаблона указывал на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), и определял таким образом линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти за указанными анатомическими образованиями, препятствуя их травматизации; передний край прецизионного шаблона, проходящий по передней поверхности ветви нижней челюсти, кнаружи от канала нижней челюсти, указывал на линию для сагиттальной остеотомии, тем самым обеспечивая профилактику травмы нижнеальвеолярного нерва; край прецизионного шаблона, проходящий вертикально вниз и располагающийся на уровне середины коронковой части второго моляра определял линию наружной вертикальной остеотомии. С использованием реципрокного наконечника намечена и проведена корригирующая остеотомия включающая проведение указанных остеотомий: ветви, угла и тела нижней челюсти справа до уровня зуба 4.6. Разделение фрагментов проведено долотами. Аналогичная операция проведена слева. Полностью мобилизовано тело нижней челюсти с зубами. При этом повреждения нижнеальвеолярного нерва отсутствовали. Зубные ряды верхней и нижней челюстей соединены между собой в ортогнатическом соотношении с использованием стальных лигатур через брекеты на зубах верхней и нижней челюстей. При этом нижняя челюсть сместилась вперед в правильное положение, тело нижней челюсти увеличено до индивидуальной нормы. После мануального позиционирования мыщелковых отростков в заднее верхнее положение провели остеосинтез нижней челюсти при помощи металлоконструкций. Стальные лигатуры сняты, проведен контроль движения нижней челюсти. Произведено ушивание ран на слизистой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны в полости рта зажили первичным натяжением. Достигнуто ортогнатическое положение зубных рядов.
Пример 3.
Больная М., 29 лет. Поступила в УКБ №4 с диагнозом: «Посттравматическая деформация нижней челюсти, язычное смещение зубов нижней челюсти 4.7, 4.6, 4.5, 4.4. Выполнена операция - корригирующая остеотомия нижней челюсти справа, остеотомия тела НЧ в области 4.3, 4.4 с постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение, остеосинтез металлоконструкциями.
Предварительно перед проведением корригирующей остеотомии проводили конусно-лучевую компьютерную томографию, на трехмерном дентальном компьютерном томографе 3-DX ACCUITOMO (ФИРМА "Морита", Япония). В программном комплексе ViSurgery (ООО «Новые технологии в хирургии», г. Москва) анализировали данные компьютерной томографии. Определили индивидуальное положение foramen mandibulae и foramen mentalis, их положение относительно краев ветви и тела челюсти. Построили компьютерную 3D модель нижней челюсти, моделируя по внутренней и наружной поверхностям ветви нижней челюсти ее правой и левой сторон прецизионный шаблон
После гидропрепаровки слизистой оболочки, проведен разрез слизистой оболочки в области угла нижней челюсти справа с вестибулярной стороны, продолжающийся до первых моляров, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована наружная и внутренняя поверхность угла нижней челюсти, затем накладывали и фиксировали прецизионный шаблон с наружной поверхности с помощью титанового винта диаметр 2 мм, длина 5 мм (Конмет, Россия). При этом внутренний выступ шаблона указывал на расположение отверстия (foramen mandibulae) и язычка нижней челюсти (lingula mandibulae), и определял, таким образом, линию внутренней остеотомии ветви нижней челюсти за указанными анатомическими образованиями, препятствуя их травматизации; передний край прецизионного шаблона, проходящий по передней поверхности ветви нижней челюсти, кнаружи от канала нижней челюсти, указывал на линию для сагиттальной остеотомии, тем самым обеспечивая профилактику травмы нижнеальвеолярного нерва; край шаблона, проходящий вертикально вниз и располагающийся на уровне середины коронковой части второго моляра определял линию наружной вертикальной остеотомии. С использованием реципрокного наконечника намечена и проведена корригирующая остеотомия включающая проведение указанных остеотомий: ветви, угла и тела нижней челюсти справа до уровня зуба 4.6. Разделение фрагментов проведено долотами. Проведена остеотомия тела НЧ в области зубов 4.3, 4.4. Полностью мобилизована правая половина тела нижней челюсти. При этом повреждения нижнеальвеолярного нерва отсутствовали. Зубные ряды верхней и нижней челюстей соединены между собой в ортогнатическом соотношении с использованием стальных лигатур через назубные шины на верхней и нижней челюсти. При этом правая половина нижней челюсти сместилась в вестибулярную сторону в правильное положение. После мануального позиционирования мыщелкового отростка справа в заднее верхнее положение провели остеосинтез нижней челюсти при помощи металлоконструкций. Стальные лигатуры сняты, проведен контроль движения нижней челюсти. Произведено ушивание ран на слизистой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны в полости рта зажили первичным натяжением. Достигнуто ортогнатическое положение зубных рядов.
Таким образом, операция, проведенная согласно описанному выше протоколу с применением прецизионного шаблона позволяет предотвратить травмирование нижнеальвеолярного нерва и, в свою очередь, снижает период реабилитации пациентов и исключает возможность возникновения стойких транзиторных нарушений.