СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ ШВА НА МАТКЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD FOR UTERINE SUTURE REINFORCEMENT IN CAESAREAN SECTION WITH USING SYNTHETIC PROSTHETIC IMPLANT

Способ относится к медицине, а именно к оперативному акушерству, и может быть использован для укрепления шва на матке при операции кесарево сечение.
Постулат «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение» не удовлетворяет многих хирургов, так как повторные оперативные роды не столь безобидная операция (Абрамченко В.В., 2000). Все это диктует необходимость дальнейшей разработки проблематики формирования полноценного маточного рубца, способного выдержать нагрузку при последующей беременности и родах, привнесения соответствующих корректив в оперативное акушерство. Одним из перспективных направлений научного поиска следует признать разработку и совершенствование новых способов восстановления целостности матки, создание оптимальных условий для ее заживления. (Краснопольский В.И., 2007).
В настоящее время эволюция техники восстановления целости матки прошла ряд этапов: применяли отдельные, непрерывные, одно-, дву-, трехслойные швы, с проколом эндометрия и без (Dodd J.M.. 2008). Также предлагались специальные сложные варианты (Каримов З.Д., 2001). Приемуществом отдельных швов является лучшее сопоставление при рваных, несовпадающих по толщине краях раны, тогда как при непрерывном шве проще техника, сокращается продолжительность операции, уменьшается количество шовного материала.
Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижает тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде. (Bamigboye А.А., 2003).
В связи с этим с конца 1990-х - начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при кесаревом сечении в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. (О.Р.Баев, Р.Г. Шмаков. Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине. Акушерство и гинекология 2013.-№2. - с. 129-135).
Недостатками данного метода являются: 1) плохое сопоставление краев раны при неодинаковой толщине краев разреза; 2) необходимость применения дополнительных гемостатических швов; 3) высокий процент послеоперационных осложнений, важным из которых является несостоятельность послеоперационного рубца при повторных родах.
Выполненный анализ свидетельствует о том, что в литературе отсутствуют данные о применении сетчатых материалов для укрепления швов на матке.
Наиболее близким к предложенному способу является способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения (заявка на изобретение РФ №2001112517). Авторами предлагается «дополнительное сопоставление верхних краев раны, отступя 0,2-0,1 см от края на глубину 0,1 см с подхватыванием поверхностной фасции».
Недостатками данного способа являются: 1) высокая вероятность несостоятельности рубцов при последующей беременности и родах; 2) высокая частота послеоперационных осложнений; 3) невозможность укрепления при резко истонченом нижнем сегменте матки.
Технический результат: предложить способ укрепления послеоперационного рубца на матке, позволяющий предотвратить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности нижнего сегмента матки при повторных операциях, снизить частоту несостоятельности послеоперационных рубцов на матке.
Технический результат достигается тем, что после наложения однорядного обвивного шва на матку дополнительно используют лоскут сетчатого эндопротеза, по размеру превышающий размеры раневого дефекта матки на 1 см от каждого угла и края раны матки, накладывают лоскут сетчатого эндопротеза на восстановленный разрез матки, одним узловым швом фиксируют центр лоскута сетчатого эндопротеза, затем углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами в пределах здоровых тканей, после чего края лоскута также прошивают узловыми швами на равном расстоянии, не превышающем 3 см, друг от друга синтетическими рассасывающимися нитями, сверху лоскута сетчатого эндопротеза сближают разведенные края листков висцеральной брюшины и накладывают непрерывный обвивной шов.
Изобретение поясняется фигурами.
На фиг. 1 изображена реакция тканей матки на 7 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. X 100
На фиг. 2 изображена реакция тканей матки на 7 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Х 400
На фиг. 3 изображена реакция тканей матки на 30 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Х 100.
На фиг. 4 изображена реакция тканей матки на 30 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. X 400.
На фиг. 5 изображена реакция тканей матки на 60 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. X 100.
На фиг. 6 изображена реакция тканей матки на 60 сутки эксперимента при использовании эндопротеза на основе унифлекса. Микрофото. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. X 400.
На фиг. 7 изображен этап операции восстановления разреза матки в нижнем сегменте однорядным обвивным швом синтетическими рассасывающимися нитями
1 - Нижний сегмент матки;
2 - Висцеральный листок брюшины;
3 - Разрез матки в нижнем сегменте;
4 - Однорядный обвивной шов на матке.
На фиг. 8 изображен этап операции укрепления шва на матке с помощью фиксации сетчатого эндопротеза узловыми швами
2 - Отсепарованный листок висцеральной брюшины;
3 - Восстановленный разрез на матке;
5 - Сетчатый эндопротез;
6 - Места фиксации сетчатого эндопротеза узловыми швами.
На фиг. 9 изображен этап операции перитонизации матки висцеральной брюшиной
1 - Нижний сегмент матки;
5 - Зафиксированный сетчатый эндопротез;
2 - Листок висцеральной брюшины матки;
7 - Однорядный обвивной шов на висцеральной брюшине, покрывающей восстановленный разрез на матке с сетчатым эндопротезом.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.
Нами была выполнена серия экспериментальных исследований с применением сетчатых эндопротезов Унифлекс.
Оперативное вмешательство проводилось в стерильных условиях операционного блока. Половозрелому кролику породы шиншилла женского пола без признаков заболеваний выполняли нижнесрединную лапаротомию. Производили изоляцию» стерильным материалом. Тело матки с рогами выводили в рану. Рассекали висцеральный листок брюшины, матки в продольном направлении, отсепаровывали от тела матки, затем после дополнительного рассечения скальпелем тупо разводили края разреза матки длиной 2 см, на углы накладывали лигатуры. Разрез на матке восстанавливали непрерывным обвивным швом полигликолидом. Из
сетчатого эндопротеза выкраивали лоскут для надежной фиксации, размером 3,0*0,7 см. Узловыми швами сетчатый эндопротез фиксировали на стенку матки (миометрий) поверх шва, в пределах здоровых тканей, брюшину восстанавливали непрерывным обвивным швом. Выполняли дренирование брюшной полости, послойное восстановление передней брюшной стенки.
Животных выводили из эксперимента на 7, 30 и 60 сутки.
Макроскопический анализ изменений в брюшной полости на 7 сутки показал, что у животных в области послеоперационного рубца на стенке матки мелкие точечные кровоизлияния по ходу рубца на миометрии, отек тканей.
Макроскопический анализ изменений в брюшной полости на 30 сутки показал, что у животных отмечался слабовыраженный спаечный процесс. Отмечались незначительные отечные инфильтрации в области имплантации сетчатого эндопротеза, тонкие фибриновые наложения по ходу рубца на брюшине.
На 60 сутки: В области имплантации сетчатого эндопротеза признаков нагноений, абсцедирования нет. Сетчатый эндопротез хорошо фиксирован, деформации стенки матки не выявлено.
Морфологическое исследование: При использовании «унифлекса» на 7 сутки площадь инфильтрата незначительная, среди клеток преобладают лимфоциты и плазмоциты, макрофагов мало, отек выражен незначительно. Клеточный компонент также преобладает над волокнистым, наблюдается формирование капсулы (Фиг. 1, 2).
При использовании «унифлекса» на 30 сутки наблюдается хорошо сформированная соединительнотканная капсула высокой степени зрелости. В волокнистых слоях капсулы преобладают фиброциты. В клеточном слое капсулы располагаются преимущественно только клетки-резиденты, с существенным преобладанием фиброцитов, между нитями сетчатого эндопротеза встречаются лимфоциты и плазмоциты, в единичных случаях встречаются макрофаги (Фиг. 3, 4).
При использовании унифлекса хорошо сформированная соединительнотканная капсула состоит из плотной волокнистой соединительной ткани высокой степени зрелости, что подтверждается высокой степенью оксифилии волокон, их упорядоченностью и преобладанием среди клеток фибробластического ряда, фиброцитов. (Фиг. 5, 6).
Заключение: морфологическое изучение реакции тканей матки на применение сетчатых эндопротезов показало, что при использовании эндопротезов на основе унифлекса степень выраженности реактивных изменений в тканях обратно пропорциональна сроку эксперимента, а степень пространственной организации капсулы и степень зрелости соединительной ткани находится в прямой зависимости от срока эксперимента.
Гистологическое исследование (для оценки выраженности воспалительной или регенеративной стадии). Для объективизации формирования заключения о состоянии процесса воспаления вокруг нитей сетчатого эндопротеза мы использовали оригинальный метод подсчета клеточного индекса, разработанный на кафедре гистологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ по следующей формуле:
где: клетки-резиденты - общее количество макрофагов, фибробластов и фиброцитов; клетки-нерезиденты - общее количество гранулоцитов (все три вида), лимфоцитов и плазмоцитов, рекрутированных в очаг воспаления. S - распространенность процесса (0,25 - инфильтрат равномерно покрывает нить эндопротеза по всему периметру и без видимой границы переходит в волокнистую часть капсулы, распространяясь в смежные участки передней брюшной стенки; 0,5 - инфильтрат равномерно покрывает нить эндопротеза по всему периметру и без видимой границы переходит в волокнистую часть капсулы, не распространяясь в смежные участки передней брюшной стенки; 0,75 - инфильтрат равномерно покрывает нить сетчатого эндопротеза по всему периметру и четко отграничен от волокнистого слоя капсулы; 1,0 - инфильтрат слабо выражен или имеется лишь у одной из стенок нити).
С целью подтверждения статистической значимости отличий в составе клеточного инфильтрата в сравниваемых группах животных нами после определения значений среднего арифметического и среднего квадратического отклонения проводилось вычисление значений доверительного интервала при заданном значении р<0.05 и определялось их расхождение.
Полученные данные:
Клеточный индекс при применении сетчатого эндопротеза Унифлекс:
7 сутки - 0,75
30 сутки - 1,148
60 сутки - 2,27*
* при р≤0.05
При выполнении способа в клинических условиях при операции кесарево сечение сближают края раны матки, предварительно отсепаровав висцеральный листок брюшины. Накладывают однорядный непрерывный обвивной шов синтетическим шовным материалом (фиг. 7). Затем используют лоскут сетчатого эндопротеза, по размеру превышающий размеры раневого дефекта матки на 1 см от каждого угла и края раны матки. Накладывают лоскут сетчатого эндопротеза на восстановленный разрез матки. Одним узловым швом фиксируют центр лоскута сетчатого эндопротеза. Затем углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами в пределах здоровых тканей. После чего края лоскута также прошивают узловыми швами на равном расстоянии, не превышающем 3 см, друг от друга с целью профилактики трофических нарушений в стенке матки из за частого наложения узловых швов (фиг. 8). Сверху лоскута сетчатого эндопротеза сближают края листков висцеральной брюшины. Фиксируют его углы и накладывают непрерывный обвивной шов (фиг. 9).
Затем производят дренирование брюшной полости и послойное восстановление передней брюшной стенки.
Сетчатый эндопротез выполняет свою фиксирующую функцию благодаря расположению волоков и прочности материала и также способности образовывать прочную соединительнотканную капсулу, препятствующую истончению и разрыву матки в наиболее тонком и податливом месте - нижнем сегменте, это обеспечивает качество послеоперационного рубца и возможность ведения родов через естественные родовые пути.
ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Оперативное вмешательство проводилось в стерильных условиях операционного блока. Половозрелому кролику породы шиншилла женского пола без признаков заболеваний весом 2900 г выполняли нижнесрединную лапаротомию. Производили изоляцию стерильным материалом. Тело матки с рогами выводили в рану. Рассекали висцеральный листок брюшины матки в продольном направлении, отсепаровывали от тела матки, затем после дополнительного рассечения скальпелем тупо разводили края разреза матки длиной 2 см, на углы накладывали лигатуры. Разрез на матке восстанавливали непрерывным обвивным швом полигликолидом. Из сетчатого эндопротеза выкраивали лоскут для надежной фиксации, размером 3,0*0,7 см. Узловыми швами сетчатый эндопротез фиксировали на стенку матки (миометрий) поверх шва, в пределах здоровых тканей, брюшину восстанавливали непрерывным обвивным швом. Выполняли дренирование брюшной полости, послойное восстановление передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика в течение 3 дней.
Послеоперационный период протекал без особенностей, животное активно, аппетит сохранен, гипертермии не отмечается.