СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ВРОЖДЕННЫМ ФИБРОЗОМ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING CONGENITAL CATARACTS WITH CONGENITAL FIBROSIS OF POSTERIOR CAPSULE OF LENS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для лазерно-микрохирургического лечения врожденных катаракт с врожденным фиброзом задней капсулы, с учетом клинических особенностей их, приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности лечения у детей.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий инструментальный микрохирургический круговой задний капсулорексис, с передней витрэктомией, выполняемый в ходе экстракции врожденной катаракты. Капсулорексис осуществляют с помощью одноразовой иглы (цистотома) или капсульного пинцета, выкраивая круглый лоскут задней капсулы хрусталика диаметром до 4 мм, а затем проводят частичное удаление передней части стекловидного тела в области сформированного отверстия с помощью витректора (Боброва Н.Ф. Особенности хирургического лечения катаракты у детей. // Катаракта. - Киев.: Книга плюс / Под ред. Веселовской…, 2002. - с.173-202). При таком способе одномоментной экстракции катаракты с инструментальным задним капсулорексисом сохраняется высокий риск развития осложнений: выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез. Передняя витрэктомия у детей чревата образованием витреокорнеальных сращений с децентрацией и дислокацией ИОЛ, развитием макулярного отека сетчатки, макулодистрофии. Отсутствие целостности капсулярного мешка значительно затрудняет имплантацию ИОЛ, что может привести к дислокации ИОЛ в заднюю камеру глаза.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является усовершенствование способа лечения врожденных катаракт с врожденным фиброзом задней капсулы хрусталика у детей, сопровождающего катаракту.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение оптимальных оптических и функциональных результатов (в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при этой врожденной патологии) и предупреждение развития макулярного отека, дислокации ИОЛ, отслойки сетчатки.
Технический результат достигается за счет экстракции врожденной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, с сохранением целостности фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика и отсроченной ИАГ лазерной задней капсулотомии, с образованием оптического окна диаметром не более 3 мм, производимой в сроки не ранее чем через 7 суток после операции путем нанесения перфораций в форме креста с помощью импульсного излучения ИАГ-лазера при энергии в импульсе 0,2-1,8 мДж, 20-40 импульсов.
Необходимость проведения отсроченной капсулотомии обусловлена задачей сохранить целой заднюю капсулу хрусталика после удаления хрусталиковых масс в ходе экстракции врожденной катаракты у детей даже при фиброзных врожденных изменениях задней капсулы для предупреждения осложнений (выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, витреокорнеальные сращения, макулярный отек, макулодистрофия), которые возникают при инструментальной задней капсулотомии, выполняемой одномоментно с имплантацией ИОЛ, и обеспечения гарантий интракапсулярной имплантации ИОЛ (предупреждения дислокации ИОЛ в заднюю камеру глаза).
Поэтому заднюю капсулотомию проводить целесообразно не инструментальным, а ИАГ-лазерным методом отсроченно, который уменьшает риск дислокации ИОЛ выпадения стекловидного тела, сохраняет его целостность, поскольку наличие ИОЛ выполняет барьерную функцию.
Для ИАГ-лазерного иссечения плотных фиброзных зрачковых мембран обычно используется спиралевидный метод (энергия импульса 2,0-4,0 мДж, число импульсов 20-80 - Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия. // Дисс.… докт. мед. наук. - М., 1991. С.222-223 и 226), который однако требует больших энергетических затрат для формирования достаточного по размеру оптически чистого окна в задней капсуле и возможен только при наличии безопасной дистанции между задней капсулой и ИОЛ из-за высокого риска повреждения оптически деятельной центральной части ИОЛ (Гамидов А.А., Большунов А.В. Лазерная микрохирургия зрачковых мембран. Иллюстрированное руководство. - М.: Памятники исторической мысли, 2008. С.37-39). Кроме того, эти параметры разработаны для взрослых пациентов. В то же время выявленные нами особенности врожденного фиброза задней капсулы у детей (выраженная плотность, большой диаметр фиброза задней капсулы и плоскостное сращение ее с задней поверхностью ИОЛ (Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Особенности техники экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами. Российская педиатрическая офтальмология журнал. №4. 2008 г. Стр.32-35), делают спиралевидную технику неподходящей для лазерной хирургии врожденного фиброза задней капсулы у детей, поскольку используются большие энергетические режимы, что может привести к необратимым повреждениям сетчатки. Хотя крестообразная техника (крестовидное вскрытие измененной капсулы с последующим отсечением от основания четырех образовавшихся лоскутов и выравниванием краев образованного оптического отверстия) обычно используется у взрослых для тонких полупрозрачных мембран, фиброзе задней капсулы I-II ст (энергия импульса 1,5-2,5 мДж, число импульсов 4-60 - Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия. // Дисс.… докт. мед. наук. - М., 1991. С.222-223 и 226). Однако данная методика используется у взрослых на тонких мембранах и с большим энергетическим режимом, что не может быть использовано у детей, поскольку такие режимы могут привести к необратимым повреждениям сетчатки. В нашем наблюдении полное крестовидное рассечение конгломерата в 80-90% случаев ведет к выраженному расхождению краев капсулотомических разрезов за счет особой эластичности задней капсулы у детей. Образовавшиеся 4 треугольные лоскута задней капсулы сразу расходятся в стороны, образуя достаточно большое оптически чистое окно диаметром не более 3 мм, для предупреждения дислокации ИОЛ у детей, в центре зрачка. Поэтому не требуется иссечение этих лоскутов, что значительно снижает энергетические затраты лазерной операции и риск осложнений.
Особенностью крестообразной техники выполнения ИАГ-лазерной задней капсулотомии у детей при врожденном фиброзе являются:
- меньшие энергетические параметры операции у детей: энергия импульса от 0,2 до 1,8 мДж; число импульсов от 20 до 40 (у взрослых - энергия импульса 1,5-2,5 мм, число импульсов 4-60 (см. выше Степанов А.В., там же);
- ограничение размера капсулотомического окна - диаметр не более 3 мм при артифакии (у взрослых 5 мм)
- отсроченную ИАГ-лазерную заднюю капсулотомию производят при отсутствии признаков воспалительной реакции глаза.
Способ осуществляется следующим образом.
В операционной, в условиях наркоза производят иммобилизацию век и глазного яблока. Глазную щель расширяют с помощью векорасширителя. Иммобилизацию глазного яблока обеспечивают наложением уздечного шва на верхнюю прямую мышцу. Производят надрез роговицы в области 12 часов алмазным лезвием, затем факоножом 2,75 мм (Alcon) формируют тоннельный роговичный разрез. В переднюю камеру вводят раствор Мезатона 0.1 мл в разведении на 0.5 мл сбалансированного раствора BSS (Alcon) или NaCl 0.9% для достижения медикаментозного мидриаза. Выполняют прокрашивание передней капсулы метиленовым синим. После заполнения передней камеры глазного яблока вискоэластиком (Provisc, Viscoat) производят передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм с помощью одноразовой иглы (цистотома) или капсульного пинцета. Формируют парацентез на 3 или 9 часах 2,0 мм. Хрусталиковые массы удаляют факоаспирацией (факомашины Megatron, Millenium, Legassi и др.) или мануальной аспирационно-ирригационной техникой с использованием канюли Симко и шприца, соединенных силиконовой трубочкой.
Выполняют имплантацию гибкой акриловой ИОЛ в капсулярный мешок, используя инжекторную технику, или пинцетом (с увеличением разреза имплантационным ножом 3,75 мм), вымывают остатки вискоэластика. Заднюю капсулу с врожденным фиброзом оставляют интактной. Проводят инстилляцию (3-кратно) раствора Пилокарпина 2%. Переднюю камеру восстанавливают сбалансированным раствором (BSS, NaCl 0,9%) и стерильным воздухом. Заканчивают операцию наложением погружного шва на основной разрез роговицы. Субконьюнктивально вводят раствор Дексазона 0,4, Гентамицина 0,3. Конъюнктивальный мешок промывают раствором Витабакта, с закладыванием мази (Тетрациклин 1%) за нижнее веко. При отсутствии воспалительной реакции глаза на произведенную операцию, что имеет место не ранее 7 суток после операции производят ИАГ-лазерную заднюю капсулотомию.
Используют неодимовый ИАГ-лазер (например, установка «Visulas-YAG-Argon-II» фирмы «Carl Zeiss», Германия). Энергетические режимы: в зависимости от плотности врожденного фиброза задней капсулы: от 0,2 до 1,8 мДж (чем капсула плотнее, тем мощность выше); число импульсов от 20 до 40; выполняют вскрытие задней капсулы, нанося перфорации в форме креста. Завершают операцию форсированными инстилляциями раствора Наклоф 0,1%. Детям младше 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство производят под наркозом.
Примеры
Пример 1. Больная К-ва А., 9 мес. Находилась на лечении в МНИИ ГБ им.Гельмгольца с диагнозом OD-врожденная атипичная катаракта. Вторичное расходящееся косоглазие (dev-div 3-5 гр) OS-здоров (возрастная норма). На OD выполнена операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (ЗКЛ) +21.0D. Во время операции выявлен частичный плотный врожденный фиброз задней капсулы хрусталика Д 5 мм, задняя капсула хрусталика сохранена неповрежденной. Ребенок был выписан после стандартного медикаментозного лечения в стационаре с соответствующими стандартными рекомендациями по амбулаторному лечению. Учитывая ареактивное послеоперационное течение после удаления катаракты, выполнена через 17 дней ИАГ - лазерная задняя капсулотомия путем нанесения перфораций в форме креста с помощью импульсного излучения ИАГ-лазера (энергия импульса 1,2 мДж, число импульсов 35) с образованием оптического окна диаметром 3 мм. Состояние OD при выписке - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый в цетре, артифакия, положение ИОЛ правильное, оптика ИОЛ прозрачна, оптически чистое окно в фиброзно измененной задней капсуле 3 мм, глазное дно хорошо офтальмоскопируется, без патологии. Острота зрения при выписке не ниже 0,05 (уточнить по возрасту невозможно), ребенок стал зрячим, хорошо ориентируется, берет игрушки. При дальнейшем амбулаторном наблюдении в течение 1 года осложнений не отмечено, положение глаз правильное, оптические среды прозрачны, что свидетельствует о получении оптимальных оптических и функциональных результатов и отсутствии осложнений.
Пример 2. Больная А. 2 г 6 мес. Находилась на лечении в МНИИ ГБ им.Гельмгольца с диагнозом OS-врожденная атипичная катаракта. Вторичное расходящееся косоглазие (dev-div 15-25гр) OD-здоров (возрастная норма) на OS выполнена операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (ЗКЛ) +14.0D. Во время операции выявлен субтотальный врожденный фиброз задней капсулы хрусталика неравномерной плотности, задняя капсула хрусталика оставлена интактной. Ребенок был выписан после стандартного медикаментозного лечения в стационаре, с соответствующими стандартными рекомендациями по амбулаторному лечению. Учитывая неосложненное послеоперационное течение, на OS выполнена через 7 дней ИАГ - лазерная задняя капсулотомия с образованием оптического окна диаметром 3 мм (энергия импульса 1,1 мДж, число импульсов 28) путем нанесения перфораций в форме креста с помощью импульсного излучения ИАГ-лазера. Состояние OS при выписке - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый в цетре, артифакия, положение ИОЛ правильное, оптика ИОЛ прозрачна, оптически чистое окно в центре задней капсулы округлой формы Д 3 мм, по краю зрачка остатки задней капсулы, не затрудняющее детальную офтальмоскопию. Острота зрения при выписке не ниже 0,05 (уточнить по возрасту невозможно), ребенок играет с мелкими игрушками. При дальнейшем амбулаторном наблюдении в течение 1 года осложнений не отмечено, положение глаз правильное, оптические среды прозрачны.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение оптимальных оптических и функциональных результатов (в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при этой врожденной патологии) без осложнений в ходе операции, в ближайшие и отдаленные сроки после нее.