Лапароскопическая миниинвазивная цистогастростомия постнекротических кист поджелудочной железы
Laparoscopic minimally invasive cystogastrostomy of postnecrotic pancreatic cysts

Предлагаемый способ лечения относится к медицине и может быть использован в клинической практике как миниинвазивный метод лечения постнекротических кист поджелудочной железы.
В последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами ПЖЖ, являющихся осложнением панкреатита (11-18%) или травмы железы. Самопроизвольное извлечение кист ПЖЖ возможно в 8-20% наблюдений, причем только в начальные периоды формирования. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).
До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например, желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М. 1985).
Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.
Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии.
Большинство авторов используют метод цистогастростомии по Юрашу, заключающийся в выполнении лапаротомии, рассечении передней стенки желудка и наложении анастомоза между задней стенкой желудка и стенкой кисты (Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995, стр. 357-358).
В последнее время предпочтение отдают малоинвазивным технологиям. В сравнении с открытыми операциями, данные технологии сопровождаются меньшей травматизацией тканей, легче переносятся больными, имеют больший экономический эффект и меньшее количество осложнений. Пациенты имеют более короткий период пребывания в стационаре, раннее послеоперационное восстановление и более высокий уровень качества жизни. Данные технологии являются "золотым" стандартом у большинства больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.
В результате проведенного патентного поиска отобраны следующие патенты.
Известен способ хирургического лечения хронического кистозного панкреатита (РФ №2632535), включающий вскрытие полости интрапанкреатической кисты и наложение анастомоза между вскрытой полостью кисты и желудком. Наряду со вскрытием полости интрапанкреатической кисты выполняют и вскрытие расширенного главного панкреатического протока со стороны сальниковой сумки или через заднюю стенку желудка, удаляют из протока конкременты и накладывают анастомоз между желудком и вскрытыми полостями кисты и протока с последующим заведением в полость кисты для временного наружного дренирования аборального конца назогастрального зонда.
Известен способ формирования цистодигестивного анастомоза (РФ №2314050), включающий чрескожную пункцию и дренирование кисты через стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований с использованием дренажа с фиксирующей нитью, с последующей тракцией дренажа и формированием анастомоза при миграции конца дренажа в просвет полого органа. Не ранее чем через 7 суток с момента дренирования при фиброгастродуоденоскопии выполняют коагуляцию задней стенки полого органа вокруг дренажа на эллипсовидном участке стенки с размером длинной оси до 25-30 мм, причем эту ось ориентируют в одной плоскости со свернутым в виде кольца концом дренажа, дренаж удаляют после рентгенологического подтверждения нахождения его конца в просвете полого органа.
Недостатком резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду нарушения нормального физиологического процесса пищеварения с мальабсорбцией и развития сахарного диабета.
Известен лапароскопический способ удаления ложных и истинных кист поджелудочной железы на отключенной петле тонкой кишки по Ру (РФ №2547778), включающий введение портов, вскрытие сальниковой сумки, последующее вскрытие кистозной полости путем рассечения продольно и анастомозирование с отключенной петлей тонкой кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки, отличающийся тем, что сначала вводят один видеопорт на 2 см ниже пупка по средней линии, затем два инструментальных порта справа и слева по среднеключичной линии и ниже пупочной линии, причем правый порт на 1-1,5 см выше левого и третий инструментальный порт для введения ретрактора Кушиери устанавливают по передней подмышечной линии слева на 2-3 см ниже левого подреберья, наложение анастомоза осуществляют между просветом тонкой кишки и кистой поджелудочной железы, пересекают тонкую кишку на расстоянии 25-30 см от дуодено-тощекишечного изгиба, сохраняя в качестве ножки один или несколько артериальных стволов, проксимальный ее отрезок вшивают дистально "бок-в-бок" вне брюшной полости через мини-лапаротомный доступ в пупочной области, формируя короткую петлю длиной 35-40 см, а дистальный конец кишки зашивают обвивным однорядным швом, проводя через окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки и без натяжения подводят к кисте поджелудочной железы с последующим формированием цистоеюноанастомоза.
Известен способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы (РФ №2319463), выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий наложение соустья между кистой и тощей кишкой, отличающийся тем, что соустье накладывают между кистой и начальным отделом тощей кишки на расстоянии 5-10 см от связки Трейтца, анастомоз выполняют бок в бок, в продольном направлении, однорядным серозно-мышечно-подслизистым узловым швом, при этом заднюю губу формируют полузакрытым способом без вскрытия просвета кишки.
Общим недостатком указанных выше способов является: техническая сложность выполнения оперативного вмешательства, не возможность контроля за функцией анастомоза в раннем послеоперационном периоде, отсутствие дополнительной декомпрессии кисты в раннем послеоперационном периоде, препятствующей развитию несостоятельности анастомоза и поступления содержимого кисты в сальниковую сумки и брюшную полость, высокий риск ранних послеоперационных осложнений, требующих технических сложных реконструктивных вмешательств на гепатопанкреатобилиарной зоне, при их развитии.
Задача предлагаемого изобретения - повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим панкреатитом осложненного постнекротическими кистами поджелудочной железы, уменьшение экономических затрат на комплексное лечение, снижение травматичности хирургического вмешательства, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, снижение послеоперационного койко-дня, сокращение сроков временной нетрудоспособности, уменьшение процента инвалидизации.
Техническим результатом является создание стойкого соустья между кистой поджелудочной железы и просветом желудка с минимальными операционно-анестезиологическими рисками, обеспечивающее поступления содержимого кисты в просвет желудка и восстановление пищеварительной функции поджелудочной железы, выбор рационального доступа.
Поставленная задача решается использованием способа лапароскопической миниинвазивной цистогастростомии постнекротических кист поджелудочной железы, включающего двухэтапный способ постановки дренажа: на первом этапе под УЗИ и ренгеновским контролем дренирование кисты осуществляют двумя дренажами через желудочноободочную связку, первый дренаж устанавливают в полость кисты после выполняют пункции кисты иглой ChibaBiopsyNeedle 18G, с помощью которой затем устанавливают проводник для бужирования канала, второй дренаж устанавливают в проекции тела желудка по большой кривизне аналогично первому, затем выполняют второй этап, лапароскопическая миниинвазивная цистогастростомия, при которой доступ в брюшную полость осуществляют через разрез в верхней параумбиликальной зоне, выполняют установку троакара, накладывают карбоксиперитонеум с давлением в брюшной полости 14 мм рт.ст, через установленный троакар вводят косую оптику с углом обзора 30 градусов, далее под визуальным контролем выполняют установку двух дополнительных троакаров по передней подмышечной линии справа, на 6-8 см ниже реберной дуги троакар 10 мм и слева троакар 5 мм, после чего осуществляют погружение проксимальногой части дренажа в просвет желудка и ушивание гастротомического отверстия с формирование соединительной муфты на дренаже до передней стенки кисты поджелудочной железы.
Выполнение лапароскопической миниинвазивной цистогастростомии в два этапа обусловлено необходимостью соблюдения максимальной безопасности для пациента и предупреждения возможных осложнений.
Первым этапом больному под УЗИ и рентгеновским контролем выполнялось дренирование кисты двумя дренажами через желудочноободочную связку.
Под УЗИ контролем в положении лежа на спине в правом подреберье, либо эпигастральной области, в зависимости от топографоанатомических особенностей локализации кисты, выполняется пункция кисты поджелудочной железы иглой ChibaBiopsyNeedle 18G (1,25 мм). После извлечения внутреннего стилета, в кулисе иглы появляется содержимое кисты, что являлось признаком стояния дистального конца иглы в просвете кисты. Далее через просвет иглы ChibaBiopsyNeedle 18G выполняется контрастирование полости кисты водорастворимым контрастным препаратом под Rg контролем, целью которого являлось уточнение размеров и локализации кисты, исключения деструкции стенки вследствие ранее не диагностированного воспалительного процесса в поджелудочной железе либо в просвете кисты, что повлекло бы за собой поступление желудочного содержимого в забрюшинное пространство по отрицательному градиенту давления и развитию флегмоны забрюшинного пространства. Через иглу ChibaBiopsyNeedle 18G (1,25 мм) в просвет кисты устанавливался проводник Лундерквиста с наконечником J-типа, по которому выполнялось бужирование канала до 10 Fr. По проводнику выполнялась установка дренажа Dawson - Mueller диаметром 10,2 Fr (3,36 мм) в полость кисты. Проводник извлекался, дренаж фиксировался при помощи лигатуры к коже отдельным узловым швом.
Аналогичным способом выполнялось дренирование кисты вторым дренажом в проекции тела желудка по большой кривизне.
Через 5-7 дней после выполнения первого этапа оперативного вмешательства выполнялся второй этап, лапароскопическая миниинвазивная цистогастростомия.
Данный период времени обусловлен необходимостью уменьшения объема кисты, а также формирования соединительно-тканного рубца вдоль дренажа. Редукция объема кисты необходима для уменьшения дистального люфта дренажной трубки, который может привести к миграции дренажа из полости желудка в сальниковую сумку, либо в сформированную муфту вокруг дренажа, что может привести к поступлению панкреатического секрета в забрюшинное пространство, с последующим развитием забрюшинной флегмоны, либо в брюшную полость с развитием перитонита. Формирование соединительнотканной муфты вдоль внебрюшинной части дренажной трубки необходимо для создания достаточной жесткости дренажа, препятствующей ее деформации, которая может вызвать дисфункцию анастомоза.
Доступ в брюшную полость осуществляется через разрез в верхней параумбиликальной зоне, рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз, выполняется установка 10 мм троакара. Накладывался карбоксиперитонеум с давлением в брюшной полости 14 мм рт.ст. Через установленный троакар вводилась косая оптика с углом обзора 30 градусов, выполняется ревизия брюшной полости.
Под визуальным контролем выполняется установка двух дополнительных троакаров. По передней подмышечной линии справа, на 6-8 см ниже реберной дуги устанавливался троакар 10 мм. По передней подмышечной линии слева, на 6-8 см ниже реберной дуги устанавливался троакар 5 мм. Установка первого троакара в верхней параумбиликальной области обеспечивает полноценный и адекватный обзор верхнего этажа брюшной полости, что позволяет выполнить ревизию мест стояния дренажей и обеспечивает необходимую полипозиционную визуализацию зоны формирования анастомоза. Установка троакаров в боковых областях по передней подмышечной линии ниже реберной дуги обеспечивает полный объем движения инструментов для формирования гастротомического отверстия, погружения проксимального конца дренажа в просвет желудка и наложения интракорпорального шва.
На передней стенке, в области тела желудка при помощи ультразвукового скальпеля, выполнялось вскрытие просвета желудка на протяжении 5 мм, что является достаточным расстоянием для инвагинации в просвет желудка дренажа Dawson - Mueller диаметром 10,2 Fr (3,36 мм). Применение ультразвукового скальпеля для формирования гастротомического отверстия позволяет уменьшить термическое повреждение прилежащих тканей с адекватным гемостатическим эффектом, что препятствует образованию грубой рубцовой ткани, которая может привести к несостоятельности анастомоза и нарушения его функции вследствие рубцевания зоны анастомоза. Вокруг гастротомического просвета накладываются 3 кисетных шва, с расстоянием между ними не более 5 мм. После пересечения дренажа на расстоянии 4-5 см от поверхности кожи дренаж погружается в брюшную полость. Длина проксимального конца обусловлена необходимостью создания достаточной длины в просвете желудка для предотвращения миграции дренажа из просвета желудка. Зона пересечения дренажа над уровнем кожи варьируется в зависимости от степени выраженности подкожножировой клетчатки передней брюшной стенки. Проксимальный конец через гастротомическое отверстие вводился в просвет желудка с ориентацией проксимального конца по направлению к пилорическому отделу желудка. Далее кисетные швы затягивались, с инвагинацией каждого предыдущего шва в просвет желудка. Наложение 3-х кисетных швов с инвагинацией предыдущего шва в просвет желудка позволяет сформировать внутреннюю муфту вокруг дренажной трубки обеспечивающую максимальную герметизацию и препятствующую рубцеванию анастомоза и регургитации желудочного содержимого в остаточную полость кисты после удаления дренажа из просвета желудка. После затягивания кисетных швов выполнялась перитонизация дренажа расположенного в брюшной полости, что препятствовало затеку содержимого кисты из желудка в свободную брюшную полость. Через троакар в правом подреберье устанавливался дренаж к зоне анастомоза. После десуфляции брюшной полости, троакары извлекались.
В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки по состоянию больного) через наружный дренаж, установленный в полость кисты, выполнялось контрастирование полости кисты водорастворимым контрастным препаратом, с последующей оценкой функционального состояния анастомоза на основании своевременности и полноты эвакуации контрастного препарата по сформированному ранее цистогастроанастомозу из полости кисты в просвет желудка с последующим удалением наружного дренажа.
Клинический пример
Больной И., 54 лет госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота, больше справа, с периодической иррадиацией болей в поясничную область, приступы тошноты, периодически с рвотой. Данные жалобы беспокоят больного в течение нескольких месяцев. В настоящее время после злоупотребления алкоголя боли усилились, самостоятельно не купировались.
При УЗИ органов брюшной полости - жидкостное образование объемом до 400 см, толщина стенки кисты до 4 мм. Содержимое кисты однородно. При МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием выявлено - гигантское жидкостное образование в проекции головки поджелудочной железы до 10 см в диаметре. Расстояние между стенкой псевдокисты поджелудочной железы и задней стенкой желудка 7 мм. Содержимое кисты представлено жидкостным компонентом однородного характера без признаков секвестрации. Диаметр главного панкреатического протока до 3 мм на всем протяжении. ЭГДС: При выполнении исследования у больного признаки формирующейся грыжи пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД), хронического гастрита.
Больному выполнено наружное дренирование псевдокисты головки поджелудочной железы двумя дренажами (основной дренаж для последующего формирования цистогастроанастомоза лапароскопическим методом и страховочный дренаж). По дренажам было эвакуировано мутное отделяемое бурого цвета, объемом до 400 мл. При биохимическом исследовании отделяемого псевдокисты уровень амилазы составил 8246 Ед/л. Послеоперационный период протекал в условиях хирургического отделения, показаний для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии не было. В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия: инфузионная, антибактериальная, анальгетическая, симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде после первого этапа хирургического лечения проводились ежедневные санации полости псевдокисты по установленным дренажам. На 6-ые сутки после первого этапа хирургического лечения был выполнен второй этап хирургического лечения - низведение дренажа в просвет желудка лапароскопическим методом. В раннем послеоперационном периоде после 2 этапа хирургического лечения больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 1 суток. По стабилизации состояния больной был переведен для дальнейшего лечения в хирургическое отделение. В послеоперационном периоде была продолжена ранее проводимая консервативная терапия. В послеоперационном периоде после второго этапа хирургического лечения проводились ежедневные санации полости псевдокисты по установленному страховочному дренажу. На 3-й сутки после выполнения 2-ого этапа хирургического лечения больной выполнена фистулография - признаков экстравазации контрастного вещества за пределы псевдокисты не выявлено, признаков несостоятельности в проекции сформированного цистогастроанастомоза не получено, отмечен стойкий сброс содержимого псевдокисты в просвет желудка. Страховочный дренаж из полости псевдокисты удален на 5 сутки после второго этапа хирургического лечения больной. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 11 сутки после поступления.