Способ лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при артифакии
METHOD FOR THE TREATMENT OF ANTERIOR CAPSULAR CONTRACTION SYNDROME IN PSEUDOPHAKIA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при артифакии.
Переднекапсулярный контракционный синдром приводит к фиброзному изменению и помутнению передней капсулы хрусталика, что сопровождается ее сокращением. Это приводит к децентрации и дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ), а в тяжелых случаях к отрыву цинновых связок и смещению всего комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Осложнениями переднекапсулярного контракционного синдрома являются выраженные изменения рефракции со снижением остроты зрения, а также отслойка цилиарного тела, внутриглазные кровоизлияния (Аветисов С.Э., Гамидов А.А., Федоров А.А., Розинова В.Н. Морфологическая оценка изменений капсулы хрусталика после различных способов экстракции катаракты. Вестник офтальмологии. 2016, Т. 132, №1, с. 47-52; Lanzl I., Kopp С. Ciliary body detachment caused by capsule contraction. J Cataract Refract Surg. 1999. Vol. 25, p. 1412-1414; Tappin M., Larkin D. Factors leading to lens implant decentration and exchange. Eye (London). Vol. 14, p. 773-776).
Известны различные способы лечения переднекапсулярного контркционного синдрома с использованием Nd:YAG лазера, при которых производят вскрытие передней капсулы хрусталика путем выполнения радиальных и продольных разрезов с помощью множественных лазерных импульсов (Chawla J., Shaikh М. Neodimium : YAG laser parabolic anterior capsulotomy in extreme capsule contraction syndrome. J Cataract Refract Surg. 1999. Vol. 25, p. 415-1417; Deokule S., Mukherjee S., Chew C. Neodimium : YAG laser anterior capsulotomy for capsular contraction syndrome. Ophtalmic Surg Lasers and Imaging. 2006; Vol. 37, p. 99-105; Hayashi K., Yoshida M., Hirata A., Hayashi H. Anterior capsule relaxing incisions with neodymium : YAG laser for patients at high-risk for anteriorcapsular contraction. J Cataract Refract Surg. 2011. Vol. 37, p. 97-101; Гамидов A.A., Аверкина E.A., Большунов A.B., Федоров А.А. Технология комбинированной лазерной капсулотомии при переднекапсулярном контракционном синдроме в артифакичных глазах. Вестник офтальмологии. 2017, Т. 133, №6, с. 45-49).
Известен способ лазерного переднего капсулорексиса при контракционном синдроме, который осуществляют следующим образом. После достижения мидриаза выполняют лазерное воздействие с помощью YAG-лазерного офтальмодеструктора, излучающего в ближнем инфракрасном диапазоне на длине волны 1,064 мкм. Для рассечения капсулы энергию импульса последовательно увеличивают до появления сквозного точечного пробоя. Значения энергии могут варьировать, но не превышают 2 мДж, так как увеличение энергии снижает прогнозируемость направления наносимых разрезов. Рассечение передней капсулы начинают в околоэкваториальной зоне капсульного мешка. Точечные микроперфорации наносят вдоль экватора хрусталика группами, в количестве от 3 до 4, в один ряд, в четырех косых меридианах. Рассечение в косых меридианах является наиболее безопасным, поскольку в случае формирования нижнего разрыва капсульного мешка, спровоцированного лазерным воздействием, возникает угроза дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ). Последующими лазерными импульсами соединяют микроперфорации в передней капсуле, формируя единые продольно ориентированные лазерные разрезы в преэкваториальной области передней капсулы хрусталика. Затем последовательно наносят радиально ориентированные точечные перфорации в передней капсуле по направлению от центра к периферии. Соединение перфораций завершает формирование полноценного радиального разреза. Сформированное отверстие в передней капсуле имеет неправильные очертания. Продольные разрезы способствуют предупреждению распространения возможных неконтролируемых радиальных разрезов к экватору капсульного мешка, что может быть причиной осложнений в виде дислокации и децентрации ИОЛ (Гамидов А.А., Большунов А.В., Кузнецова Е.В., Велиева И.А., Вострухин С.В. Способ лазерного переднего капсулорексиса при контракционном синдроме. Патент RU 1567699, A61F 9/008, 10.11.2015).
Однако все способы YAG-лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика имеют значительную продолжительность вмешательства, в ряде случаев производятся в несколько этапов. При всех известных способах YAG-лазерного вскрытия передней капсулы вероятно распространение неконтролируемых разрывов передней капсулы на экваториальную зону капсульного мешка, что может приводить к серьезным осложнениям. Для предупреждения возможных неконтролируемых разрывов передней капсулы во всех методиках имеются те или иные приемы, которые способствуют их предупреждению, но не исключают развития.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является комбинированный способ лечения переднекапсулярного контракционного синдрома, при котором с помощью фемтосекундного лазера производят круглое рассечение диаметром 5 мм фиброзно-измененной передней капсулы хрусталика. Мощность лазерных импульсов при этом составляет 6000 нано джоулей, глубина лазерного воздействия - 600 мкм. Продолжительность лазерного воздействия несколько секунд. Затем пациента переводят под офтальмохирургический микроскоп и через разрез роговицы по лимбу в переднюю камеру вводят вискоэластик. Далее пинцетом для кругового капсулорексиса извлекают сформированный фемтосекундным лазером круглый центральный лоскут передней капсулы. При необходимости остаточные перемычки центрального лоскута с периферией передней капсулы разрезают с помощью 23-gauge витреальных ножниц (Marenco М., Mangiantini P., Scuderi L., Lambiase А., Sacchetti М. A modified femtosecond laser technique for anterior capsule contraction syndrome. J Ophthalmol. 2020. Vol. 2020: 9423267). Однако при данном способе лечения требуется дополнительное хирургическое вмешательство в виде удаления сформированного центрального лоскута фиброзноизмененной передней капсулы пинцетом, что связано с риском хирургических осложнений, прежде всего, тяжелых инфекционных. Диаметр фемтолазерной капсулотомии 5 мм может быть слишком большим для стандартных ИОЛ с диаметром оптики 5,5 мм, так как даже при незначительной децентрации оптики ИОЛ, не влияющей на функциональный результат и не требующей каких-либо вмешательств, достаточно часто происходит выход края оптики из-под края капсулотомии со смещением кпереди, отклонением рефракции от запланированной и рассчитанной и, как следствие этого, ухудшение остроты зрения. Мощность импульсов фемтосекундного лазера 6000 наноджоулей в ряде случаев оказывается недостаточной для рассечения фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика, имеющей при переднекапсулярном контракционном синдроме повышенную плотность и толщину, а хирургический этап вмешательства становится при этом более травматичным.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения переднекапсулярного контракционного синдрома.
Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение смещения ИОЛ и прогрессирования проявлений переднекапсулярного контракционного синдрома на фоне снижения травматичности вмешательства.
Технический результат достигается за счет оптимального диаметра капсулотомии, параметров фемтолазерного воздействия, выбранных в соответствии с толщиной фиброзно-измененной капсулы хрусталика и исключения хирургического этапа вмешательства по удалению лоскута передней капсулы.
Создание оптического отверстия в фиброзноизмененной передней капсуле с диаметром 4,0-4,5 мм является оптимальным для надежной фиксации и правильной центрации ИОЛ, позволяет сохранить покрытие периферического края оптики периферическим краем капсулы после лазерного воздействия, что служит для предупреждения прогрессирования проявлений переднекапсулярного контракционного синдрома и образования неконтролируемых разрывов капсульного мешка.
Энергия лазерного излучения 8500-9000 наноджоулей обеспечивает полноценное рассечение капсулы, что позволяет оставить сформированный лоскут на месте до его самопроизвольного рассасывания. Причем следует учитывать толщину фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика в зависимости от полученной с помощью оптической когерентной томографии измененной передней капсулы хрусталика, чтобы не повредить лазерными импульсами поверхность оптики ИОЛ. Меньшая, чем 600 мкм глубина лазерного воздействия, как правило, недостаточна для полного рассечения фиброзноизмененной капсулы хрусталика. Большая, чем 1000 мкм глубина лазерного воздействия связана с риском повреждения оптики ИОЛ. При этом в клинической практике такой толщины капсулы не отмечали. Выбирают энергию импульсов фемтосекундного лазера от 8500 наноджоулей до 9000 наноджоулей в зависимости от плотности передней капсулы, определенной с помощью ОСТ-картины. Энергия лазерного излучения должна быть больше, чем при стандартной факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением. Меньшая, чем 8500 наноджоулей мощность может быть недостаточной для полного рассечения фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика. Увеличение мощности более, чем 9000 наноджоулей не дает какого-либо дополнительного положительного эффекта, но при этом повышает травматичность вмешательства для эндотелия роговицы.
Сформированный лоскут передней капсулы оставляют на месте. Согласно нашему клиническому опыту, отделенный от периферии капсульного мешка центральный лоскут передней капсулы рассасывается без каких-либо побочных эффектов в течение 1-2 месяцев и не требует каких-либо манипуляций по его удалению. В случае отделения от оптики ИОЛ и смещения сформированного лоскута передней капсулы в переднюю камеру глазного яблока он рассасывается там в течение 1-2 месяцев, также без каких-либо побочных эффектов. Отверстие в фиброзноизмененной передней капсуле сохраняет свой диаметр и правильную круглую форму при сроке наблюдения до 1 года.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят переднюю капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера круглой формы диаметром 4,0-4,5 мм в зависимости от диаметра оптики ИОЛ. Энергия лазерного излучения составляет 8500-9000 наноджоулей, глубина лазерного воздействия 600-1000 мкм в зависимости от толщины передней капсулы хрусталика. Сформированный лоскут передней капсулы оставляют на месте.
По предложенному способу проведено лечение у 27 пациентов с контракционным синдромом передней капсулы хрусталика при артифакии.
Клинический пример 1. Пациентка К., 69 лет. Диагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, сужение поля зрения. Два года назад прооперирована по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Левый глаз (OS) - выраженный фиброз передней капсулы, в особенности края капсулорексиса. Диаметр капсулорексиса - 1,8 мм. Оптика ИОЛ децентрирована, проминирует вперед. Острота зрения OS=0,1 с коррекцией - 2,0 D, cyl. - 1,0 D ах. 45°=0,4. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 3 месяца после операции и через 1 год после операции была 0,7 с коррекцией sph. -0,5 D=1,0. Проведено фемтолазерное вмешательство по описанному выше способу, а именно, после достижения медикаментозного мидриаза осуществили докинг интерфейса фемтосекундного лазера на роговицу. С помощью оптического когерентного томографа (ОСТ), входящего в состав лазерной хирургической системы, формировали ОСТ-картину переднего сегмента глазного яблока. Ввели параметры лазерного воздействия в систему с диаметром капсулотомии 4,5 мм, мощностью лазерного излучения 9000 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 1000 мкм (определена по данным ОСТ-картины толщины передней капсулы хрусталика). Сформировали лоскут передней капсулы, оставили на месте. Проведение фемтолазерного вмешательства позволило восстановить правильное положение ИОЛ (оптика правильно центрирована, проминенция оптики отсутствует), предотвратить дислокацию ИОЛ, расширить переднюю капсулотомию до 4,5 мм. При этом край оптики ИОЛ по всей окружности покрыт краем передней капсулы, что важно для предотвращения контакта ИОЛ с внутриглазными структурами. Сформированный лоскут передней капсулы рассосался полностью в течение 1,5 месяцев. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OS=0,7 с коррекцией - 0,75 D=1,0. При сроке наблюдения 1 год острота зрения и положение ИОЛ остаются стабильными, диаметр капсулотомии остается равным 4,5 мм. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Клинический пример 2. Пациент В., 75 лет. Диагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения, сужение поля зрения. Три года назад прооперирован по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Левый глаз (OS) - выраженный фиброз передней капсулы, в особенности края капсулорексиса. Диаметр капсулорексиса - 2,1 мм. Оптика ИОЛ децентрирована, проминирует вперед. Острота зрения OS=0,2 с коррекцией - 1,0 D, cyl. - 1,25 D ах. 75°=0,5. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 3 месяца после операции и через 1 год после операции была 0,7 с+0,25 D=0,8. Проведено фемтолазерное вмешательство по описанной выше методике, а именно с диаметром капсулотомии 4,3 мм, энергией лазерного излучения 8700 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 800 мкм (определена по данным ОСТ-картины толщины передней капсулы хрусталика). Сформированный лоскут передней капсулы не удаляли. Проведение фемтолазерного вмешательства позволило восстановить правильное положение ИОЛ (оптика правильно центрирована, проминенция оптики отсутствует), предотвратить дислокацию ИОЛ, расширить переднюю капсулотомию до 4,3 мм. При этом край оптики ИОЛ по всей окружности покрыт краем передней капсулы. Сформированный лоскут передней капсулы рассосался полностью в течение 2 месяцев. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OS=0,7 с коррекцией + 0,25 D=0,8. При сроке наблюдения 1 год острота зрения и положение ИОЛ остаются стабильными, диаметр капсулотомии остается равным 4,5 мм. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Клинический пример 3. Пациентка Д., 73 лет. Диагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, сужение поля зрения. Два года назад прооперирована по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Правый глаз (OD) - выраженный фиброз передней капсулы, в особенности края капсулорексиса. Диаметр капсулорексиса - 2,3 мм. Оптика ИОЛ децентрирована, проминирует вперед. Острота зрения OD=0,2 с коррекцией - 1,5 D, cyl. - 1,5 D ах. 25°=0,6. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 3 месяца после операции и через 1 год после операции была 0,8 с коррекцией sph. - 0,5 D=1,0. Проведено фемтолазерное вмешательство по описанной выше методике, а именно с диаметром капсулотомии 4,0 мм, мощностью лазерного излучения 8500 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 600 мкм (определена по данным ОСТ-картины толщины передней капсулы хрусталика). Сформированный лоскут передней капсулы хирургически не удаляли. Проведение фемтолазерного вмешательства позволило восстановить правильное положение ИОЛ (оптика правильно центрирована, проминенция оптики отсутствует), предотвратить дислокацию ИОЛ, расширить переднюю капсулотомию до 4,0 мм. При этом край оптики ИОЛ по всей окружности покрыт краем передней капсулы. Сформированный лоскут передней капсулы рассосался полностью в течение 2 месяцев. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OD=0,8 с коррекцией -0,5 D=1,0. При сроке наблюдения 1 год острота зрения и положение ИОЛ остаются стабильными, диаметр капсулотомии остается равным 4,0 мм. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Таким образом, предложенный способ позволяет при минимальной травматичности восстановить правильное положение ИОЛ в капсульном мешке, повысить остроту зрения, предупредить прогрессирование переднекапсулярного контракционного синдрома.