СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА
METHOD OF TREATING OSTEOARTHRITIS DEFORMANS

И
зобретение относится к области медицины, а именно ортопедии, и может быть использовано у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава II-III стадии.
Известен способ лечения остеоартроза коленного сустава по заявке РФ № 96100999, А61В 17/56, опубл. 1998 г., включающий туннелизацию суставных концов бедренной и большеберцовой костей в расходящихся направлениях с захватом всей зоны патологической перестройки костной ткани измененных мыщелков и повторяют ее после восстановления поврежденных участков губчатого отдела костей.
Однако данный способ весьма травматичен, поскольку травмируется как бедренная, так и большеберцовая кости. Кроме того, он не обеспечивает возможности осуществления редрессации сустава, а также не позволяет удалить из полости сустава свободные хондроматозные тела и другие патологические внутрисуставные включения. Способ требует проведения через определенный промежуток времени повторной остеоперфорации, что удлиняет срок лечения.
Известен способ лечения остеоартроза коленного сустава по патенту РФ № 2270629, А61В 17/56, опубл. 2006, включающий декомпрессионную туннелизацию суставных концов, введение конюлированного винта-фиксатора и измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор. Далее осуществляют нагнетание в полость сустава жидкости и проводят его пассивную редрессацию. После чего выполняют эпиметафизарные тунелизации спицей во фронтальной плоскости с двух сторон (не менее 5 с каждой стороны) на уровне перехода губчатой кости в трубчатую, при этом каналы направляют веерно в виде конуса до субхондрального слоя и располагают их равномерно вдоль суставных поверхностей. Затем производят дополнительную сквозную туннелизацию с формированием не менее 10 параллельных между собой туннелей в плоскости поперечного сечения фронтально и перпендикулярно продольной оси кости, при этом туннели располагают на равноудаленном расстоянии в проекции костномозговой плоскости большеберцовой кости.
Измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор и нагнетание в полость сустава жидкости с пассивной редрессацией сустава повторяют ежедневно в течение не менее пяти дней после операции.
Этот способ требует установки винта-фиксатора на продолжительное время, что создает риск инфицирования кости. Не проводится очищение полости сустава от патологических внутрисуставных включений. Способ требует стационарного наблюдения на весь срок использования винта-фиксатора, что значительно удорожает лечение и увеличивает его сроки.
Известен способ лечения болевого синдрома при гонартрозе по патенту РФ № 2288658, А61В 17/56, опубл. 2006, включающий декомпрессионную субхондральную туннелизацию суставных концов и надколенника, перфорацию картикального слоя, выполняемую перпендикулярно площадке большеберцовой кости, центрально, отступая дистальнее на 1,5-2 см от бугристости. Далее осуществляют введение конюлированного винта-фиксатора и измерение внутрикостного давления (ВДК) через винт-фиксатор, а также введение в костномозговую полость большеберцовой кости, при гипертензии, лекарственных средств последовательно: анестетик и курантил.
Измерение ВДК и введение лекарственных средств повторяют ежедневно в течение не менее пяти дней после операции. Эффект лечения оценивают по снижению ВДК.
Однако данный способ не предусматривает очищения полости сустава от патологических внутрисуставных включений. Наличие введенного винта-фиксатора и многократное измерение ВДК ведет к повышенному риску инфицирования кости и требует создания стерильных условий.
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения деформирующего артроза коленного сустава по патенту РФ № 2193363, А61В 17/56, опубл. 2002 г., включающий нагнетание в полость сустава жидкости с редрессацией коленного сустава. Выполняют частичную двустороннюю лигатентотомию поперечных поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки веерным движением, затем у верхненаружного, верхневнутреннего и нижненаружного краев надколенника выполняют пункцию сустава и отмывают сустав последовательно физиологическим раствором и новокаином до чистых вод. После эвакуации жидкости из полости сустава убирают иглы. Затем в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей осуществляют субхондральную остеоперфорацию сверлом и туннелизацию спицей фронтально во взаимокосых направлениях, формируют в надколеннике не менее трех сквозных туннелей. Вводят пункционную иглу в костномозговой канал большеберцовой кости на 4-5 дней. Далее осуществляют коррегирующую остеотомию берцовых костей в верхней трети голени, фиксацию фрагментов и последующую коррекцию оси конечности с помощью чрескостного аппарата до сращения костных фрагментов. Операцию завершают наложением швов и асептических повязок на раны вокруг спиц.
Однако в данном способе не производится очищение сустава от патологических внутрисуставных включений. Наносятся дополнительные травмы капсульно-связочному аппарату надколенника и самого надколенника, что удлиняет послеоперационный период. Установка пункционной иглы в костномозговой канал большеберцовой кости, на 4-5 дней, резко увеличивает риск инфицирования кости и требует особых условий стерильности. Остеотомия большеберцовой кости с последующей фиксацией фрагментов аппаратом Илизарова является еще одной дополнительной травмой, что утяжеляет и увеличивает срок восстановительного лечения, включающего постоянное наблюдение и проведение действий по снятию аппарата после заживления зоны остеотомии.
Задачей настоящего изобретения является создание минимально травматичного способа операционного лечения деформирующего остеоартроза путем снижения количества операционных травм, с пониженным риском инфицирования кости, исключения открытых ран после окончания операции, обеспечивающим более легкий и короткий послеоперационный период до восстановления функций коленного сустава.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформирующего остеоартроза, при котором осуществляют пункцию, отмывают сустав с одновременной его редрессацией, заполняют полость сустава жидкостью, отмывают сустав, затем проводят субхондральную остеоперфорацию суставного конца большеберцовой кости, согласно изобретению пункцию выполняют с типично наружного доступа с одновременным введением артроскопа и с типично внутреннего доступа с одновременным введением шейвера, через которые осуществляют отмывание и очищение сустава от патологических внутрисуставных включений, с последующим заполнением его полости физиологическим раствором через артроскоп под видеоконтролем, а остеоперфорацию проксимального эпифиза большеберцовой кости проводят после удаления оставшейся в суставе жидкости и зашивания пункционных ран, посредством прокалывания через кожу переднего кортикального слоя кости стилетом, направленным строго перпендикулярно этому слою на глубину 4 см в четырех точках, расположенных в горизонтальной плоскости на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая - на 6 см кнаружи, вторая - на 4 см кнаружи, третья - на 4 см кнутри, четвертая - на 6 см кнутри и при каждом проколе нарушают губчатую часть кости путем отклонения стилета к нутрии и кнаружи на 10° в каждую сторону, после чего стилет удаляют и раны зашивают.
Разрушение губчато-костной части кости имитирует перелом без нарушения наружного кортикального слоя и обеспечивает усиление кровотока в данной зоне, что способствует увеличению кровоснабжения суставного хряща и сустава в целом. Использование предлагаемого способа остеоперфорации позволяет осуществлять операционное лечение без использования в послеоперационном периоде иммобилизации, специальной лечебной гимнастики, физиопроцедур. Восстановление двигательной активности для бытовых нагрузок наступает через 3-4 недели, а для усиленных нагрузок - через 2,5 -3 месяца.
На фиг.1 приведена схема расположения проколов при остеоперфорации проксимального эпифиза большеберцовой кости. На фиг.2 - пути перемещения инструмента при остеоперфорации.
Способ осуществляют следующим образом.
Оперативное лечение проводят под спинномозговой анестезией. После обработки нижней конечности антисептиком осуществляют пункцию с типично наружного доступа - на 2 см ниже нижнего полюса надколенника и на 2 см кнаружи, с одновременным введением через пункционное отверстие артроскопа. Через артроскоп заполняют полость сустава физиологическим раствором, не менее 100 мл. Так же осуществляют пункцию с типичного внутреннего доступа - на 2 см кнутри от нижнего полюса надколенника и на 2 см ниже нижнего полюса надколенника с введением через пункционное отверстие внутреннего доступа в полость сустава шейвера. Отмывают сустав через артроскоп и очищают от свободных хондротозных тел, которые выводят из полости сустава через шейвер. Далее сустав заполняют не менее чем 100 мл физиологического раствора и производят редрессацию сустава путем многократного сгибания и разгибания сустава. Производят окончательное отмывание полости сустава. Жидкость из сустава удаляют через артроскоп. Артроскоп и шейвер удаляют и пункционные отверстия зашивают. Далее осуществляют остеоперфорацию проксимального эпифиза большой берцовой кости на 2 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости. Остеоперфорацию осуществляют посредством прокалывания на глубину 4 см переднего кортикального слоя кости острым стилетом диаметром 4 мм, направленным строго перпендикулярно к кортикальному слою. Прокалывание осуществляют в 4-х точках на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая точка - на 6 см кнаружи; вторая - на 4 см кнаружи; третья - на 4 см кнутри; четвертая - на 6 см кнутри. При введении стилета на глубину 4 см, его последовательно отклоняют в плоскости сустава кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону для разрушения губчатой части кости. Затем стилет удаляют и операцию завершают наложением швов и антисептических повязок на кожные раны.
Пример осуществления способа
Больной С., 53 года. Жалобы: на боли в коленном суставе при ходьбе, хромоту, беспокоят «ночные боли». При клиническом обследовании: отечность области правого коленного сустава без выпота в полость сустава. При пальпации болезненность по медиальной поверхности правого коленного сустава, рентгенологически: суставная щель неравномерно сужена преимущественно в медиальном отделе, суставные поверхности уплощены, деформированы, расширены за счет краевых костных разрастаний; усилен субхондральный склероз замыкательных пластинок. Уплощена внутренняя поверхность надколенника, остеофиты внутренних полюсов. Уплотнены мениски, связочный аппарат. Сесамовидная косточка по задней поверхности мыщелков бедренной кости.
Заключение: Рентген-признаки деформирующего остеоартроза правого коленного сустава 2-3 ст.
Пациенту проводилось консервативное лечение в течение 6 месяцев с применением внутрисуставных блокад дипроспаном без выраженного эффекта.
По предложенному способу пациенту проведена санационная артроскопия с реваскуляризирующей остеотрепанацией, а именно пункция с типичного наружного доступа - на 2 см ниже нижнего полюса надколенника и на 2 см кнаружи, с одновременным введением через пункционное отверстие артроскопа. Через артроскоп заполнена полость сустава физиологическим раствором, не менее 100 мл. Проведена пункция с типичного внутреннего доступа - на 2 см кнутри от нижнего полюса надколенника и на 2 см ниже нижнего полюса надколенника, с введением через пункционное отверстие внутреннего доступа в полость сустава шейвера. Сустав отмыт через артроскоп и очищен от свободных хондротозных тел, которые были выведены из полости сустава через шейвер. Далее сустав был заполнен не менее чем 100 мл физиологического раствора и произведена редрессация сустава путем многократного сгибания и разгибания сустава. Произведено окончательное отмывание полости сустава. Жидкость из сустава удалена через артроскоп. После этого артроскоп и шейвер удалены и пункционные отверстия зашиты. Далее осуществлялась остеоперфорация проксимального эпифиза большой берцовой кости на 2 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости посредством прокалывания на глубину 4 см переднего кортикального слоя кости острым стилетом диаметром 4 мм, направленным строго перпендикулярно к кортикальному слою. Прокалывание осуществлялось в четырех точках на расстоянии от центральной оси большеберцовой кости: первая точка - на 6 см кнаружи; вторая - на 4 см кнаружи; третья - на 4 см кнутри; четвертая - на 6 см кнутри. При введении стилета на глубину 4 см его последовательно отклоняли в плоскости сустава кнутри и кнаружи на 10° в каждую сторону для разрушения губчатой части кости. Затем стилет удаляли и операцию завершали наложением швов и антисептических повязок на кожные раны.
Болевой синдром купирован на вторые сутки после операции. Пациент выписан из стационара через сутки после операции. Швы сняты через 7 дней в поликлинике. Полная битовая нагрузка на ногу - на четвертые сутки после операции. К труду пациент вернулся через 2 недели после операции. Спортивные нагрузки восстановлены (катание на горных лыжах) через 3 месяца с момента операции. При контрольном осмотре через 7 месяцев - функция коленного сустава удовлетворительная, болей в покое и при физической нагрузке нет.