СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ
METHOD OF SELECTING TACTICS OF TREATING TENSION HEADACHE

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, терапии, семейной медицине, и касается выбора оптимальной тактики оказания медицинской помощи больным с головной болью напряжения и стратификации группы пациентов, нуждающихся в назначении психотропной терапии, без необходимости привлечения врача-психиатра или психотерапевта.
Головная боль напряжения (далее также - ГБН), как и любой болевой синдром, часто сопровождается психопатологическими расстройствами, такими как тревога и/или депрессия. Приблизительно у 2/3 амбулаторных пациентов имеет место значимая боль (при этом лидирующую позицию занимает головная боль), у 1/3 больных - тревога и депрессия и у ¼ - их сочетание. Пациенты с болью часто прибегают к медицинской помощи, используют аналгетические средства, имеют длительный период нетрудоспособности, ограниченные социальные контакты, проявления тревоги, страха, депрессии, а также высокий уровень неболевых соматических симптомов, усиливающих психологический дистресс. Депрессия и тревога оказывают независимое влияние на тяжесть боли, ее диффузность, функциональные ограничения, количество дней нетрудоспособности и качество жизни. Психопатология, сопутствующая головной боли, проявляется полиморфными соматическими нарушениями, что оказывает наибольшее инвалидизирующее влияние и приводит к нарушению вегетативного кардиобаланса. Установлено, что депрессия является независимым фактором риска инсульта, особенно ишемического. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с повышенным риском (в 1.2-4.5 раза) развития ишемической болезни сердца, с повышением в 2-2.8 раза риска развития сердечной недостаточности, с повышением риска развития сахарного диабета 2 типа на 23-38%. Наличие тревожного расстройства ассоциируется с повышением риска развития ишемической болезни сердца в 1.3-4 раза. Подобное негативное влияние психопатологии объясняется дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с повышенным уровнем симпатической активности (симпатикотонией), которая обуславливает нарушение сердечного ритма; увеличение артериального давления; повышенный риск тромбообразования; ишемию миокарда; рост уровня холестерина в крови и более высокий риск развития атеросклероза вследствие нарушенного метаболизма липидов (содержание свободных жирных кислот и продукция стероидов повышена, утилизация глюкозы снижена). При психопатологии, сопутствующей боли, имеющиеся нарушения вегетативной регуляции значительно усиливаются и ухудшают прогноз течения как боли, так и психопатологии. Полиморфные вегетативные проявления тревоги и депрессии определяют предпочтение самих пациентов обращаться не к психиатрам, а к врачам общей практики, которые трактуют имеющиеся эмоциональные нарушения у пациентов с головной болью как следствие соматического заболевания. В итоге, гиподиагностика психопатологии, приверженность соматическому диагнозу и игнорирование сопутствующих психических расстройств лежат в основе неадекватной терапии пациентов с болью, что способствует как хронизации боли, так и психопатологии.
Из области техники известен способ лечения головной боли напряжения, включающий трансназальную электростимуляцию, отличающийся тем, что электростимуляцию проводят в ритме дыхания больного на высоте вдоха при силе тока 10 мкА, увеличивая силу тока через каждые 5 мин на 3-5 мкА до 20-25 мкА в течение 15-20 мин ежедневно, курсом 10-12 (Патент Российской Федерации на изобретение №2170597).
Однако игнорирование сопутствующей ГБН психопатологии переводит данный способ в разряд симптоматической терапии, применение которой в целом не вылечит больного.
Известен также способ лечения хронической ежедневной головной боли, описанный в Патенте Российской Федерации на изобретение №2321387. Несмотря на то что этот способ подразумевает прием психотропных препаратов, а также симптоматических средств в сочетании с психотерапией, автор предлагает использовать дополнительные физиотерапевтические методики, однако без каких-либо системных рекомендаций, последовательностей и длительности курсов терапии, что в целом затрудняет выбор лечения пациентов с ГБН на практике.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ выбора тактики лечения больных с хронической головной болью напряжения, включающий обследование больного и назначение медикаментозной терапии (Филатова Е.Г. Головная боль напряжения / Консилиум-медикум. Справочник поликлинического врача. Том 04, №4, 2005).
При выборе медикаментозной терапии в лечении головной боли напряжения при указанном способе руководствуются, в первую очередь, частотой боли:
- если боль редкая (до 10 дней в месяц), достаточно однократных приемов аналгетических средств,
- если боль частая (более 10 дней в месяц, но менее 20), при которой ведущую роль играют тревожные расстройства, рекомендуют назначать анксиолитики, а при наличии мышечного напряжения - миорелаксанты. При этом значительная часть пациентов, у которых тревога уже может сочетаться с депрессией, не получают антидепрессантов,
- при хронической боли (боль чаще 20 раз в месяц) в основе хронизации лежит депрессия, что и определяет назначение антидепрессантов.
Однако назначение психотропной терапии возможно только при выявлении тревожных, депрессивных или смешанных тревожно-депрессивных расстройств, что клинически может сделать только врач-психиатр или специалист, владеющий навыками по выявлению психопатологии. Поэтому в большинстве случаев врачам общей практики предлагается применение специфичных опросников или шкал, позволяющих выявлять тревогу и/или депрессию.
Таким образом, несмотря на высокую информативность вышеперечисленных методик, врач на амбулаторном приеме не имеет практической возможности их применения, а также специального обучения для владения навыками по применению и трактовке полученных результатов. Препараты, влияющие на сопутствующую боли психопатологию, назначаются нерегулярно и бессистемно. Вследствие этого эффективность лечебных мероприятий при головной боли напряжения невысока и непредсказуема; часты осложнения лекарственной терапии, проявляющиеся декомпенсацией головной боли в виде перехода ее в хронические ежедневные боли.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения головной боли напряжения путем учета индивидуальных особенностей вегетативного кардиобаланса.
У пациента с ГБН дополнительно определяют уровень периферического вегетативного кардиобаланса путем исследования индекса симпато-парасимпатических отношений (LF/HF) при спектральном анализе ритма сердца, и при повышении индекса более 2,0 усл. ед. в терапию вводятся психотропные препараты для купирования тревоги и/или депрессии, высоко ассоциированных с периферическими вегетативными нарушениями у пациентов с головной болью напряжения.
Исследование вариабельности сердечного ритма в настоящее время является признанным объективным методом инструментальной оценки вегетативного кардиобаланса. Оценка индекса симпато-парасимпатических отношений у пациентов с головной болью и коморбидной психопатологией позволяет судить о срыве периферических механизмов вегетативной регуляции, повышении активности симпатоадреналовой активности, что в свою очередь свидетельствует о высоком риске развития психосоматических заболеваний и смертности.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, заключается в оптимизации лечения и повышении его эффективности у пациентов с головной болью напряжения, снижении частоты риска хронизации ГБН и неблагоприятных исходов, в возможности стратифицировать пациентов, нуждающихся в назначении психотропной терапии.
Технический результат достигается посредством осуществления способа выбора тактики лечения головной боли напряжения, включающего обследование больного и назначение медикаментозной терапии, отличающегося тем, что у больного с головной болью напряжения определяется уровень периферического вегетативного кардиобаланса путем исследования индекса симпато-парасимпатических отношений (LF/HF) при спектральном анализе ритма сердца, и при повышении индекса более 2,0 усл. ед. в терапию вводятся психотропные препараты для купирования тревоги и/или депрессии.
Для подтверждения положительной эффективности способа были проведены исследования в условиях отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Под наблюдением находилось 215 пациентов с головными болями напряжения. Средний возраст пациентов составил 37,8±11,6 лет, среди наблюдавшихся больных было 170 женщины и 45 мужчин. Диагноз головной боли напряжения формулировался в соответствии с общепринятыми критериями МКБ 10 и МКГБ II и подтверждался клинико-неврологическим и инструментальным обследованием, в том числе с анализом данных КТ/МРТ. Наличие сопутствующей боли психопатологии определялось клинически (на основании критериев эмоционально-аффективных расстройств по МКБ 10) и с помощью самооценочных тестов Бека (определение уровня депрессии), теста Спилбергера (определение уровня тревоги). Наличие или отсутствие вегетативных нарушений, сопряженных с психопатологией, оценивалось по «Вопроснику для выявления признаков вегетативной дисфункции». Сохранность или нарушение вегетативного кардиобаланса определялось по индексу симпато-парасимпатических отношений (LF/HF) с помощью спектрального анализа ритма сердца.
Результаты исследования показали, что:
1) чем выше индекс LF/HF, тем сильнее выражена вегетативная дисфункция (коэффициент корреляции r=0,54);
2) у пациентов с ГБН «Индекс LF/HF» больше 2,0 единиц, что свидетельствует о симпатикотонии и объективно отражает наличие вегетативного кардиодисбаланса (ОШ 8,95 [4,06; 19,99] (Таблица №1). Указанный дисбаланс у пациентов с головной болью напряжения высоко ассоциирован с тревогой и депрессией (ОШ 14,9 [7,2; 31,3] (Таблицы №2 и №3)), что определяет необходимость назначения специфической психотропной терапии.
Таблица №1
Таблица сопряженности признаков «Индекса LF/HF» и «Вегетативная дисфункция»
Вегетативная дисфункция
Вегетативная дисфункция
Сумма
Нет
Есть
LF/HF<=2,
130
38
168
LI/IF>2,0
13
34
47
Сумма по столбцам
143
72
215
X<sup>2</sup>=40,76
cc=l
p=0,0000
Таблица №2
Таблица сопряженности признаков «Вегетативная дисфункция» и «Тревога и/или Депрессия».
Вегетативная дисфункцияНет
Вегетативная дисфункцияесть
Сумма
Тревога и/или Депрессия Нет
45
24
60
(Тревога и/или Депрессия Есть
20
159
155
Сумма по столбцам
56
159
215
χ<sup>2</sup>=75,21
сс=1
р=0,0000
Таблица №3
Сравнение показателя «Индекса LF/HF» у пациентов с головной болью напряжения в зависимости от наличия у них тревоги и/или депрессии (Me (LQ;UQ)).
Показатель
Тревога и/или Депрессия нет
Тревога и/или Депрессия есть
Значения р
LF/HF, усл.ед.
1,6 (0,9;1,8)
2,6 (2,1;3,8)
0,000000#
# - достоверное отличие между сравниваемыми группами пациентов (р<0,05) (сравнение проводилось методом непараметрической статистики с применением U критерия Манна-Уитни)
Примечание: учитывая, что распределение не является нормальным, в оценке показателей использованы медиана и интерквартильный размах (указывается в виде 25% и 75% перцентилей).
Таким образом, выявление у пациентов с головной болью напряжения нарушенного симпато-парасимпатического баланса на периферии отражает системное негативное влияние психопатологии. Применение психотропной терапии, и в первую очередь антидепрессантов, позволит влиять на сложные механизмы учащения и хронизации головной боли, среди которых лидирующую позицию занимают тревожные и депрессивные расстройства. Применение предлагаемого способа позволяет стратифицировать пациентов в группу нуждающихся в назначении психотропной терапии. Адекватное назначение последней повышает эффективность лечения пациентов с головными болями напряжения и снижает частоту хронизации. Способ характеризуется высокой информативностью и объективизацией выявления групп пациентов с сопутствующей тревогой и/или депрессией на амбулаторном приеме без использования дополнительных оценочных шкал или без привлечения узких специалистов, а при современном уровне оснащения поликлиник Российской Федерации - простотой выполнения.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. При первичном обращении больного с головной болью напряжения ему проводят стандартное клинико-неврологическое и параклиническое обследование. Кроме этого определяют вегетативный кардиобаланс с помощью индекса симпато-парасимпатических отношений LF/HF по спектру ритма сердца. Запись кардиоритма с последующим его спектральным анализом производят на диагностическом медицинском оборудовании, оснащенном программой для записи и анализа вариабельности ритма сердца. В настоящее время подобными аппаратно-диагностическими комплексами оснащены «Центры Здоровья», а также кабинеты функциональной диагностики лечебно-диагностических учреждений РФ. Для этого в состоянии расслабленного бодрствования после 10-15 минутного отдыха в положении лежа производят 5-ти минутную запись кардиоритма. Измерение индекса проводится в автоматическом режиме. В норме индекс находится в диапазоне от 0 до 2,0 усл.ед., при его повышении определяют сегментарную (периферическую) симпатикотонию, что свидетельствует о значимом негативном нарушении вегетативного кардиобаланса, ассоциированного с тревогой и/или депрессией.
Отличительными чертами метода являются простота, удобство проведения и высокая информативность в условиях амбулаторного общетерапевтического приема. После определения величины индекса LF/HF у пациента с головной болью напряжения решают вопрос о включении в лечебный комплекс психотропных препаратов, нормализующих состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, тем самым нивелируя периферическую симпатикотонию. Повышение индекса LF/HF более 2,0 усл.ед. свидетельствует о наличии у пациента с головной болью напряжения вегетативного кардиодисбаланса, который высоко ассоциирован с тревогой и/или депрессией. Адекватная терапия уровня тревоги и/или депрессии препятствует хронизации головной боли напряжения.
Клинические примеры
Пример №1.
Пациентка М.Ш. 33 лет, служащая, обратилась в Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ ПМГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на частые стягивающие голову боли, утомляемость и эмоциональную лабильность.
Из анамнеза: хронические заболевания внутренних органов отрицает. Это первое обращение за медицинской помощью. Постоянно проходит диспансерные обследования. Менструальная функция не нарушена, беременностей, родов не было. Социальный статус - не замужем, работает ведущим бухгалтером в крупной иностранной компании.
При осмотре. Фон настроения снижен. Соматических нарушений не выявлено. Отмечается S-образный сколиоз, продольное плоскостопие, диффузное болезненное мышечное напряжение в области головы, шеи, грудной клетки, а также пятнистая гиперемия на шее, лице и груди, повышение потливости ладоней и стоп, симптом Хвостека II степени. После 3-х минутной гипервентиляции отмечалось повышение нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека III степени в сочетании с парестезиями в стопах).
Был установлен клинический диагноз «Головные боли напряжения, астено-невротический синдром».
При анализе кардиоритма индекс LF/HF составил 4,2 усл.ед., что отражает наличие симпатикотонии. Это определило назначение антидепрессанта пароксетин длительностью на 6 месяцев. При контрольном осмотре через 8 недель пациентку головные боли не беспокоят, настроение улучшилось, стала спокойнее, индекс LF/HF составил 2,9 усл.ед., что свидетельствовало о положительной динамике проводимого лечения. Осмотр через 4 месяца терапии показал стойкость лечебного эффекта, индекс LF/HF составил 1,2 усл.ед.
Пример №2.
Пациентка O.K. 52 лет, обратилась с жалобами на частые (20-22 раза в месяц) диффузные головные боли сжимающего характера во второй половине рабочего дня или после эмоционального стресса, средней интенсивности (интенсивность по визуальной аналоговой шкале составляла 6-7 баллов). Головная боль сопровождалась ощущением учащенного сердцебиения, болями в области сердца, онемением в кистях и стопах, нарушением дыхания по типу «кома» в горле или чувством нехватки воздуха. Головные боли не сопровождалась тошнотой, фото- или фонофобией, не усиливались от привычной деятельности пациентки. Головные боли уменьшались после приема анальгетиков в сочетании с миорелаксантами и успокоительными препаратами (например, анальгин с Но-шпой и Валокордином). Также пациентка жаловалась на сниженный фон настроения, со слов пациентки стала замкнутая, плаксива, быстро утомляется, появились нарушения сна в виде трудностей засыпания и ранних утренних пробуждений, плохой переносимости душных помещений, появились периодические боли в области сердца.
Из анамнеза: заболела 9 лет назад, когда на фоне затянувшегося эмоционального стресса (развод с мужем) нарушился сон и возникли периодические диффузные давящие головные боли. Лечилась амбулаторно ноотропными, сосудистыми и витаминными препаратами с положительным эффектом. Отмечала улучшение самочувствия в весенне-летнее время, во время отпуска. Около года назад на фоне увольнения с работы и наступления менопаузы головные боли стали частыми и большей интенсивности. В привычные схемы терапии были включены 1-2-х месячные курсы бензодиазепинов или антидепрессантов из класса СИОЗС, однако это не способствовало улучшению состояния пациентки: на этом фоне появились боли в области сердца и ощущения нарушения дыхания. Со слов пациентки в начале терапии антидепрессантами имело место 7-10 дневное ухудшение состояния, что приводило к самостоятельной отмене лечения.
История жизни. Из перенесенных ранее заболеваний указывает гастрит. Направлена окружным неврологом в Отдел патологии вегетативной нервной системы для обследования и лечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Фон настроения снижен. Соматических нарушений не выявлено. В неврологическом статусе менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы умеренно снижены D=S, патологических знаков нет. Проба Ромберга отрицательна, координация не нарушена. Чувствительных расстройств не выявлено. Резко болезненны и напряжены при пальпации височные, жевательные, трапециевидные и ременные мышцы шеи без акцента стороны, большой и малой грудной мышцах с акцентом слева и без наличия в них триггерных точек. При оценке вегетативной нервной системы отмечались повышенная нервно-мышечная возбудимость (симптом Хвостека III степени), стойкий розовый дермографизм, лабильность сердечного ритма, генерализованная потливость, частые вздохи, неравномерность глубины и частоты дыхания, сниженный фон настроения.
Параклиническое обследование. Консультация окулиста, терапевта, ЭКГ, УЗДГ брахиоцефальных сосудов, рентгенография черепа, шейного и грудного отделов позвоночника выраженной патологии не выявили. При исследовании кардиобаланса индекс симпато-парасимпатических отношений LF/HF составил 3,8 усл.ед.
Был установлен диагноз: Хронические головные боли напряжения с напряжением мышц шеи, скальпового апоневроза и грудных. Психовегетативный синдром. Назначено лечение:
- толперизон 150 мг 3 раза в день в течение 10 дней
- дулоксетин 60 мг 1 капсула вечером 6 месяцев.
При контрольном осмотре через 8 недель жалобы не предъявляет, болевой синдром купировался. Величина индекса LF/HF снизилась до 3,0 усл.ед. При повторном контрольном осмотре через 4 месяца индекс LF/HF составил 2,3 усл.ед. Принято решение о продолжении терапии дулоксетином еще в течение 6 месяцев в качестве профилактического лечения, учитывая анамнестические данные по приему психотропных препаратов пациенткой, а также рекомендовано плавание 2-3 раза в неделю особенно в период с сентября по июнь ежегодно.