Способ хирургического лечения при полной асимметричной и поперечной перегородке влагалища с нарушением оттока менструальной крови с помощью резектоскопии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT IN COMPLETE ASYMMETRIC AND TRANSVERSE VAGINAL SEPTUM WITH ABNORMAL OUTFLOW OF MENSTRUAL BLOOD USING RESECTOSCOPY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение в оперативной гинекологии у девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови.
Способ позволяет провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и, что не менее важно для подростков многих этнических групп населения России, сохранить целостность девственной плевы.
Большинство исследователей соглашаются, что раннее выявление пороков развития половой системы и своевременное лечение повышают шансы на сохранение фертильности в будущем, поэтому необходимость хирургической коррекции порока развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови не вызывает сомнения [1, 2, 3, 4, 5].
Клинические проявления, как правило, возникают вскоре после менархе и выражаются в нарастающей по интенсивности тазовой боли, в том числе в дни менструации при удвоении матки и полной асимметричной перегородке влагалища.
Традиционный метод хирургической коррекции характеризуется высоким риском травмы мочевого пузыря или прямой кишки с последующим кровотечением, образованием свищей или стриктурой влагалища. Иссечение полной асимметричной перегородки влагалища при помощи скальпеля и/или ножниц и последующее формирование анастомоза слизистых оболочек всегда сопровождается инструментальной дефлорацией, часто бывает технически затруднено при высоком расположении и слабо наполненной замкнутой части влагалища.
Tsai et al. в 1998 г. сообщили о первом случае эндоскопической резекции стенки замкнутого влагалища при удвоении матки и влагалища у девочки-подростка, не имевшей опыта половых контактов. Автор использовал резектоскопическую иглу для вскрытия стенки замкнутой части влагалища [6].
Amagai et al. в 1999 г. описала случай резектоскопического иссечения стенки частично аплазированного влагалища у новорожденной девочки с удвоением матки и влагалища и формированием гидрометрокольпоса [7].
Ettore Cicinelli et al. в 1999 г. описали клиническое наблюдение эндоскопического иссечения полной асимметричной влагалищной перегородки у девочки с использованием резектоскопа и петли под контролем УЗИ. Методика операции заключалась в том, что под общим наркозом резектоскоп 7,6 мм (Circon Acmi, Санта-Барбара, Калифорния) был введен в неизмененную половину влагалища без нарушения целостности девственной плевы. Влагалище было наполнено безэлектролитным раствором сорбита и маннитола в соотношении 5:1 (Bieffe Medical, Грозотто, Италия), что позволило при помощи трансабдоминального ультразвукового исследования более четко определить границу замкнутой и полноценной частей влагалища. Под контролем УЗИ произведено иссечение перегородки между влагалищами с помощью резектоскопа до визуализации шеек обоих маток [8].
Artur Ludwin в 2018 г. провел оперативное лечение 4-х пациенток с удвоением матки и влагалища при дистальной аплазии одного из влагалищ. Разрез стенки замкнутого влагалища выполнялся при помощи монополярного или биполярного резектоскопа с помощью игольчатого электрода. После разреза визуализировалась скрытая вторая шейка матки, затем проводили круговое иссечение стенки замкнутого влагалища петлевым электродом [9]. Недостатком описанных методов резектоскопии явилось отсутствие контроля потерь поступающей жидкости и невозможность сохранения достаточного давления в рабочей полости, что повышало риск интраоперационных осложнений.
Chunxia Cheng в 2019 г. описали технику резектоскопической пластики влагалища у 14 девушек, не имевших опыта половых контактов с удвоением матки и влагалища при частичной аплазии одного из влагалищ и наличии свищевого хода. В мочевой пузырь вводили физиологический раствор для улучшения визуализации при проведении трансабдоминального УЗИ во время процедуры. Во влагалище через отверстие в девственной плеве вводили гистероскоп 4,5 мм (компании Olympus, Япония). Ассистент держал ватную марлю вокруг гистероскопа и надавливал на вход во влагалище, чтобы уменьшить отток жидкости, пока проводилась манипуляция. Одновременно устанавливалось давление жидкости 150 мм рт. ст. при скорости ее притока 450 мл/мин., чтобы добиться адекватного расширения полноценной половины влагалища в процессе вагиноскопии. После визуализации и катетеризации свищевого хода в замкнутую часть влагалища заливали 50-100 мл 5% раствора маннитола или физиологического раствора в зависимости от того, использовался ли монополярный или биполярный резектоскоп. Под ультразвуковым контролем монополярным или биполярным резектоскопом диаметром 8-9 мм, оснащенным электродом с L-образной иглой, выполняли продольный разрез в наиболее выступающей части влагалищной перегородки. Использовались различные производители резектоскопов: Olympus (Япония), Wisap Company (Германия), Karl-Storz Company (Германия). Разрез продлевали, не доходя на 3-5 мм до шеек обеих маток. Катетер Фолея номер 16 устанавливался между надрезанными половинами слизистой стенки замкнутого влагалища и его баллон раздувался до 80 мл. Катетер Фолея оставляли на два дня для предотвращения послеоперационных стриктур с последующим его удалением [10].
Недостатком вышеописанного метода являлось наличие неконтролируемого давления на свободный край девственной плевы. Более того, используемая в описанном методе марлевая салфетка не защищала от потерь рабочего раствора, что снижало качество визуализации в неравномерно растянутой полости влагалища, увеличивая риск осложнений во время эндоскопической манипуляции. Кроме того, сохранение свободных краев слизистой рассеченного замкнутого влагалища, а также неравномерная зона коагуляционного некроза и наличие слепых карманов повышали риск стриктур, позднего послеоперационного кровотечения и инфекционных осложнений [14, 15].
Одним из перспективных средств для интраоперационного гемостаза и лимфостаза является гемостатическое средство для местного применения «Гемоблок», содержащий неполную серебряную соль полиакриловой кислоты и наночастицы серебра. Полиакриловая кислота заданной длины цепи и конфигурации приводит к быстрой остановке кровотечения без побочного влияния на соприкасающиеся биоткани. Помимо гемостатического действия входящие в состав средства «Гемоблок» наночастицы серебра обладают выраженной антимикробной активностью к большинству патогенных микроорганизмов, включая устойчивые внутрибольничные штаммы. Жидкая форма обусловливает простой способ доставки к дефекту биоткани, не требует его подготовки перед нанесением, гемостатический эффект возникает на 1-2 минуте. Средство не травмирует биоткани в месте применения и, что важно для эндоскопического метода лечения, не нарушает визуализацию границ и расположение дефекта биоткани [11, 12, 13].
В отечественной литературе методик, описывающих возможность хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной поперечной и асимметричной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови с помощью резектоскопии, найти не удалось.
Задачей изобретения
является разработка способа хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови.
Методика исследования
В исследование было включено 30 пациенток в возрасте от 11 лет до 21 года включительно.
Критерии включения в основную группу (n=10): девушки с клинически и инструментально подтвержденной полной асимметричной или поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови, которым произведено резектоскопическое иссечение перегородки с созданием единого влагалища.
Критерии включения в группу сравнения (n=20): девушки с клинически и инструментально подтвержденной полной асимметричной или поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови, которым после вынужденной хирургической дефлорации произведено ножевое иссечение перегородки влагалища с соединением краев влагалищных стенок отдельными викриловыми швами.
На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей пациенток, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девушек к моменту осмотра.
На 2-м этапе после получения информированного согласия на медицинское вмешательство пациентки или у подростков в возрасте до 15 лет их законного представителя проводили оценку жалоб, физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула, данные гинекологического осмотра) и определение варианта порока развития влагалища и матки.
На 3-м этапе производили жидкостную вагиноскопию с целью верификации топографических особенностей расположения перегородки влагалища.
На 4-м этапе после получения информированного согласия на оперативное лечение и анестезиологическое пособие в асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L-образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
После операции оценивают общий объем кровопотери, длительность операции, жалобы, сроки пребывания в стационаре.
На 5-м этапе полученные данные клинических исследований обрабатывают статистическими методами.
Полученные результаты
Установлено, что предложенная методика хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови с помощью резектоскопии высокоэффективна, малоинвазивна, характеризуется минимальной кровопотерей, сохранением целостности девственной плевы и уменьшает сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре (р<0,001).
Задачей изобретения являлась разработка способа хирургического лечения частичной аплазии одного из влагалищ при удвоении матки у девушек.
Сущность способа заключается в том, что в асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L- образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
Способ позволяет провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и, что не менее важно для подростков многих этнических групп населения России, сохранить целостность девственной плевы.
Способ осуществляется следующим образом:
В асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L- образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
Способ позволяет провести оперативное лечение при помощи эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и сохранить целостность девственной плевы, что очень актуально у многих этнических групп населения России.
Клинические примеры
Пример 1. Девушка И., 14 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития мочеполовых органов. Удвоение матки и влагалища. Аплазия нижней трети правого влагалища. Гематокольпос. Гематометра. Аплазия правой почки.
Жалобы на выраженную болезненность в менструальные дни.
Гинекологический осмотр при поступлении: наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения слизистые, скудные.
При ректальном осмотре: на высоте 3,0 см от входа в анус пальпируется нижний полюс тугоэластического образования до 10,0 см в диаметре, чувствительное - гематокольпос.
При ультразвуковом исследовании гениталий: Матка удвоена, положение anteflexio, контуры ровные, четкие. Правая: тело 42×29×28 мм, шейка матки 17×25 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 3,4 мм, однородный, полость матки не расширена, цервикальный канал до 5 мм, верхняя/средняя треть влагалища 93×65×76 мм. Левая: тело 43×30×35 мм, шейка и влагалище экранированы. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 3,8 мм, однородный. Яичники без эхографических особенностей
По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Обращает на себя выраженное выбухание слизистой правой стенки влагалища - гематокольпос. Шейка матки резко отклонена влево, конической формы.
Больной проведено лечение по предложенному способу без нарушения целостности девственной плевы.
Общая кровопотеря: менее 5 мл
Продолжительность операции 45 минут
В течение послеоперационного периода и при выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений. При контрольном осмотре через 3 месяца обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
Пример 2. Девочка М., 11 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
Жалобы на периодическую болезненность в менструальные дни с тенденцией к усилению.
Гинекологический осмотр при поступлении: Наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения слизистые, скудные.
При ректальном осмотре: на высоте 2,0 см от входа в анус пальпируется нижний полюс тугоэластического образования более 10 см в диаметре - гематокольпос.
При ультразвуковом исследовании гениталий: матка удвоена, положение anteflexio, контуры ровные, четкие. Правая: тело 49×28×54 мм, шейка матки 21×31 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий линейной формы, полость матки расширена до 10 мм, цервикальный канал 3-5 мм, верхняя/средняя треть влагалища 104×51×68 мм, содержимое неоднородное Левая матка достоверно не видна, компримирована.
По результатам МРТ органов малого таза определяются два тела матки, отклоненные латерально к стенкам таза, две шейки, имеющие общую медиальную стенку и два влагалища.
Размеры правой матки: продольный размер - 4,2 см, поперечный - 2,5 см, переднезадний - 2,8 см. Стенки матки равномерной толщины. Зональная дифференциация матки выражена обычно, переходная зона однородной структуры - до 0,3 см, с ровными контурами. Полость матки расширена до 1,0 см, с примесью геморрагического содержимого (гематометра). Шейка правой матки сформирована правильно, длиной до 2,7 см, цервикальный канал незначительно расширен, с примесью жидкостного содержимого (с продуктами биодеградации гемоглобина), открывается в правое влагалище. Влагалище прослеживается в верхней и средней трети, расширено до 8,3×5,1×4,6 см, заполнено геморрагическим содержимым, в нижней трети не определяется - аплазировано, на протяжении до 1,3 см.
Размеры левой матки: продольный размер - 3,9 см, поперечный - 3,3 см, переднезадний - 2,3 см. Стенки матки равномерной толщины. Полость матки не деформирована. Шейка левой матки без особенностей. Левое влагалище прослеживается на всем протяжении.
Яичники расположены типично, с четкими, ровными контурами.
По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Обращает на себя выраженное выбухание слизистой правой стенки влагалища. Шейка матки резко отклонена влево, конической формы.
Больной проведено лечение по предложенному способу с сохранением целостности девственной плевы.
Общая кровопотеря: менее 5 мл
Продолжительность операции 45 минут
При выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений.
При контрольном осмотре через 3 месяца обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
Пример 3. Больная Б., 17 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
Жалобы на длительные кровяные выделения из половых путей Гинекологический осмотр при поступлении: Наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения кровяные, умеренные.
При ректальном осмотре: Пальпируется два тела маток, плотные, безболезненные. Область проекции придатков без пальпаторных особенностей. Патологические образования в малом тазу не обнаружены.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза: Матка: удвоена, контуры ровные, четкие. Правая: тело 44×24×29 мм, шейка матки 29×20 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 4,1 мм, однородный. Левая: тело 42×20×34 мм, шейка матки 30×18 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 4,4 мм, однородный. Влагалище на момент осмотра не расширено. Яичники: расположены в углах матки. В проекции средней трети левого влагалища определяется щелевидное расширение 4×4 мм, длиной 12 мм - свищевой ход.
По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Шейка матки отклонена влево, конической формы. В области левой стенки влагалища визуализируется свищевое отверстие диаметром 5 мм. При продвижении тубуса гистероскопа визуализирована полость до 2,5 см в диаметре представленная верхней третью левого влагалища, по левой стенке которого визуализируется шейка матки конической формы с темно-сукровичными выделениями.
Больной проведено лечение по предложенному способу с сохранением целостности девственной плевы.
Общая кровопотеря: менее 5 мл
Продолжительность операции: 40 минут
При выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений.
При контрольном осмотре через 3 месяца, обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
В отличие от других методик предлагаемый способ лечения позволил провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотери, сократить длительность стационарного пребывания и сохранить целостность девственной плевы у девочек, не имевших опыта половых контактов.
Список литературы
1. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом Адамян Л.В., Фархат К.Н., Макиян З.Н. Проблемы репродукции. 2016. 22(3):84-90.
2. Алгоритм диагностики и лечения девочек с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы. Крутова В.А., Наумова Н.В., Котлова Т.А., Тулендинова А.И., Асланян И.Э. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015.1: 30-36.
3. The Herlyn- Werner- Wunderlich triad (OHVIRA syndrome) with good pregnancy outcome - two cases and literature review. Albulescu DM1, Ceausescu AE, Sas LM, Comanescu MC, Constantin C, Tudorache Ş Rom J Morphol Embryol. 2018;59(4):1253-1262.
4. MPT-диагностика аномалии мюллерова протока. Беженарь В.Ф., Ярнова Е.А., Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика и терапия. 2012. 1 (3): 99-103.
5. Преформированные физические факторы в раннем послеоперационном периоде в гинекологии детского и юношеского возраста. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Серов В.Н. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. №6. С.48-55. (Ipatova MV, Malanova ТВ, Serov VN. Preformed physical factors in the early postoperative).
6. Tsai EM, Chiang PH, Hsu SC, Su JH, Lee JN. Hysteroscopic resection of vaginal septum in an adolescent virgin with obstructed hemivagina. Hum Reprod 1998; 13:1500-1.
7. Amagai T, Ohkawa H, Kaneko M. Endoscopic septotomy: a new surgical approach to infantile hydrometrocolpos with imperforate hemivagina and ipsilateral renal agenesis. J Pediatr Surg. 1999 Apr; 34(4):628-31. doi: 10.1016/s0022-3468(99)90091-х. PMID: 10235340.
8. Cicinelli E, Romano F, Didonna T, Schonauer LM, Galantino P, Di Naro E. Resectoscopic treatment of uterus didelphys with unilateral imperforate vagina complicated by hematocolpos and hematometra: case report. Fertil Steril 1999; 72:553-5.
9. Ludwin A, Ludwin I, Bhagavath B, Martins WP, Lindheim SR. Virginity-sparing management of blind hemivagina in obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly syndrome. Fertil Steril. 2018 Oct;l 10(5):976-978. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.07.007. PMID: 30316446.
10. Cheng C, Subedi J, Zhang A, Johnson G, Zhao X, Xu D, Guan X. Vaginoscopic Incision of Oblique Vaginal Septum in Adolescents with OHVIRA Syndrome. Sci Rep.2019 Dec 27;9(1):20042. doi: 10.103 8/s41598-019-56471-2. PMID: 31882725; PMCID: PMC6934495.
11. Терещенко С.Г., Плоткин A.B., Мечева Л.В., Захаров Ю.И. Применение гемостатического средства "Гемоблок" для улучшения условий. эндоскопического гемостаза. Хирург.2021. №5-6. С.5-10.
12. Деговцов Е.Н., Колядко П.В., Колядко В.П., Сатинов А.В. Первые результаты рандомизированного контролируемого исследования применения гемоблока у пациентов с большими вентральными послеоперационными грыжами. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2019. Т. 8. №4. С. 430-436.
13. Пфафф В.Ф. Опыт клинического применения нового гемостатического средства Гемоблок в хирургической практике. - М., 2014. - 56 с.