Способ выбора тактики лечения при возрастной макулярной дегенерации (ВМД)
METHOD FOR SELECTING THERAPEUTIC APPROACH TO AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (AMD)

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и фармакогенетике, и может быть использовано при подборе терапии у пациентов с экссудативной («влажной») или неэкссудативной («сухой») формами возрастной макулярной дегенерации (макул о дистрофии).
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является возрастной дегенерацией желтого пятна, являющейся основной причиной необратимых нарушений зрения у лиц старше 60 лет. Существуют два типа ВМД - неэкссудативная (сухая) и экссудативная (влажная) ВМД.
Частота встречаемости заболевания у людей 40-50 лет составляет около 2%, тогда как после 60 лет эта цифра может достигать 35%. Развитию ВМД способствуют как факторы окружающей среды (возраст, атеросклероз и артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, избыточное ультрафиолетовое облучение, несбалансированное питание, светлый цвет глаз), так и доказанные генетические факторы. В 90% случаев ВМД представлена неэкссудативной («сухой») формой, или лишь у 10% больных ВМД развивается экссудативная («влажная») форма, характеризующаяся наличием неоваскуляризации. Но в 90% случаев слепоты вследствие ВМД причиной является именно экссудативная форма заболевания.
Методом выбора при лечении экссудативной ВДМ является эндовитреальное введение антиангиогенных препаратов. Методом выбора при лечении неэкссудативной ВДМ является введение лютеинсодержащих добавок. Несмотря на эффективность лечения ВМД в общем, имеет место значительная вариабельность ответа на лечение у некоторых пациентов, особенно при антиангиогенной терапии. Соответственно, есть вероятность, что на эффективность лечения влияют генетические факторы и этим определяется необходимость проведения фармакогенетических исследований.
Фармакогенетика представляет собой дисциплину, изучающую взаимодействие генотипа и фенотипа с целью объяснить различия ответа пациентов на лечение. Основными задачами фармакогенетики являются: определение генетических вариантов, влияющих на эффективность лечения, выделение пациентов, лучше отвечающих на терапию; максимально избежать побочных эффектов.
Известны работы по оценке прогностической значимости некоторых генетических вариантов для прогрессирования ВМД до поздней стадии и связанной с этим потерей зрения (результаты исследования опубликованы в статье Seddon et al., JAMA (2007) 297:1793-1800). В исследование были включены 1466 европеоидов-участников исследования возрастных заболеваний глаз (AREDS) - многоцентрового клинического исследования, проводившегося в США с 1990 по 2001 год при среднем времени наблюдения 6,3 года. В ходе исследования у 281 участника произошло прогрессирование ВМД до поздней стадии в одном или обоих глазах, включавшее: географическую атрофию (приводившую к истончению и обесцвечиванию сетчатки), экссудативное заболевание (выход жидкости, клеток и остатков клеток из кровеносных сосудов) или потерю зрения, вызванную ВМД. На основе генотипирования определили, что распространенные полиморфизмы в генах CFH и LOC387715 независимо друг от друга связаны с прогрессированием ВМД от ранних стадий ВМД (друзы и пигментные изменения) до поздних форм ВМД (географическая атрофия или неоваскулярная ВМД), приводивших к нарушениям зрения или слепоте. Исследователи обнаружили, что генетические полиморфизмы CFH Y402H и LOC387715 A69S связаны с прогрессированием до более поздней стадии ВМД, причем риск прогрессирования был в 2,6 раза выше для генотипа риска CFH и в 4,1 раза выше для генотипа риска LOC387715 с учетом других факторов, ассоциированных с ВМД. Вероятность прогрессирования составила 48 процентов для генотипа с наиболее высоким риском по сравнению с 5 процентами для генотипов с низким риском. Наличие всех неблагоприятных факторов (оба указанных генотипа риска, курение и индекс массы тела 25 или более) повышает риск в 19 раз. Курение и высокий индекс массы тела повышают вероятность прогрессирования в пределах каждого генотипа риска.
Также известны результаты более позднего исследования, в ходе которого изучалось совместное влияние генетических, офтальмологических и экологических факторов и прогностических моделей на распространенность и заболеваемость ВМД (Seddon et al., Investigative Ophthalmology & Visual Science (2009) 50:2044-53). Авторы обнаружили независимую ассоциированность шести генетических вариантов (CFH Y402H; CFH rs1410996; LOC387715 A69S (ARMS2); С2 E318D; CFB; С3 R102G) как с распространенностью, так и с заболеваемостью ВМД на поздних стадиях. По мнению авторов, все указанные варианты, кроме CFB, были в значительной степени связаны с прогрессированием до поздних стадий ВМД, с учетом исходной стадии ВМД и других факторов.
Установлено, что генетические, демографические (например, возраст, пол) и экологические (например, курение) факторы вносят вклад в развитие и прогрессирование ВМД, причем генетические факторы включают однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП), варианты количества копий (ВКК) и эпигенетические варианты, связанные с метилированием ДНК или модификацией гистонами. Тем не менее, относительный вклад этих факторов, в том числе вклад каждого класса генетических вариантов, в риск возникновения или прогрессирования заболевания до сих пор неизвестен.
В связи с увеличением количества пациентов с неблагоприятным прогнозом течения возрастной макулярной дегенерации (ВМД), становится актуальным поиск новых путей решения указанной проблемы, в частности с привлечением фармакогенетических подходов. На сегодняшний день активно применяемый эффективный патогенетический метод лечения «влажной» ВМД - анти-VEGF-терапия (VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor, сосудистый фактор роста эндотелия сосудов). Однако данный подход имеет недостатки: во-первых, описан ряд тяжелейших осложнений (отслойка сетчатки, эндофтальмит и травматическая катаракта), интраокулярное воспаление и повышение внутриглазного давления - ВГД). Показано, что интравитреальное введение анти-VEGF препаратов может привести к разрывам пигментного эпителия вследствие более выраженного сокращения хориоидальной неоваскулярной мембраны. Несмотря на доказанное ингибирование процессов ангиогенеза, некоторые исследования показали, что, даже восстановив архитектонику комплекса фоторецепторы/пигментный эпителий сетчатки (ПЭС)/мембрана Бруха (МБ)/хориокапилляры, пациенты теряют центральное зрение безвозвратно. Длительное и многократное применение ингибиторов ангиогенеза может приводить к атрофии хориоретинального слоя.
Ограничивает применение анти-VEGF-терапии и развитие эффекта тахифилаксии, необходимость многократных интравитреальных инъекций, а также высокая стоимость препаратов. Самые грозные осложнения при применении ингибиторов VEGF (описанные в инструкции к анти-VEGF препаратам) - артериальные тромбоэмболические осложнения (АТО), теоретический риск развития которых существует после интравитреального применения ингибиторов VEGF. А то, как это определено критериями Сообщества исследователей антитромбоцитарных препаратов (АРТС), включает в себя нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или сосудистую смерть (включая смерть неизвестной этиологии).
Применение ингибиторов VEGF у пациентов при наличии в анамнезе инсульта или преходящей ишемии головного мозга должно проводиться с осторожностью из-за риска развития тромбоэмболических явлений, как указывает официальная инструкция. В связи с тем, что положительный эффект от анти-VEGF-терапии наблюдается далеко не у всех пациентов с экссудативной формой ВМД, была разработана классификация морфологического и функционального ответов и введено понятие рефрактерной (резистентной) неоваскулярной мембраны (НВМ).
Известно также, что в некоторых случаях пищевые добавки, рекомендуемые для замедления развития возрастной макулярной дегенерации, могут ускорить ее прогрессирование у пациентов с определенными генотипами. Поэтому знание фармакогенетических биомаркеров пациента приобретает большое значение в лечении не только «влажной» формы ВМД, но и «сухой».
ВМД в настоящее время признается мультифакториальным, генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, которое является результатом взаимодействия генетических и эпигенетических факторов, причем риск возникновения указанной патологии увеличивается с возрастом, у курящих пациентов, высоком давлении и др. Было обнаружено, что менее половины полиморфизмов, обнаруженных в гене CFH, и 15% полиморфизмов в гене VEGF, влияли на количество необходимых инъекций при анти-VEGF терапии до положительного визуального эффекта.
В качестве наиболее близкого аналога изобретения выбран известный способ выбора тактики лечения пациентов с ВМД, который включает в себя анализ влияния однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) CFH Y402H, HTRA1 625А и IL-8 251А на эффективность антиангиогенной терапии (ВУДС Е.А. Фармакогенетические аспекты антиангиогенной терапии экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации». Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2015., 145 с).
В отличие от предлагаемого нами способа в диссертации для анализа полиморфизмов предложен такой набор генов, который обуславливает возможность проведения только анти-VEGF-терапии исключительно при экссудативной форме ВМД и без учета возможного влияния других видов терапии ВМД, в том числе и при «сухой» форме, в зависимости от генетических особенностей организма, что делает известный способ не вполне достаточным и полным.
В данной заявке предлагается способ, направленный на выбор тактики лечения как «влажной», так и «сухой» форм ВМД, что очень важно.
По нашим данным, наиболее важными из генов, полиморфизмы которых могут оказывать влияние на тактику лечения различных форм ВМД, являются:
- полиморфизм Y402H гена CFH;
- полиморфизм rs10490924 гена ARMS2;
- полиморфизмы 251А и rs4073 гена IL-8;
- полиморфизм N363S гена NR3C1;
Рассмотрим более подробно полиморфизмы в каждом из перечисленных генов.
Ген CFH кодирует фактор комплемента Н - белок плазмы из суперсемейства регуляторных белков системы комплемента, который участвует в регуляции иммунного ответа.
Ген VEGF А- гликозилированный митоген действует специфично на эндотелиальные клетки, вызывая повышение проницаемости сосудистой стенки, образование новых сосудов и рост эндотелиальных клеток, усиливает миграцию клеток и подавляет апоптоз.
Ген ARMS2 - белок с этого гена секретируется из клетки и связывается с матриксными белками, такими как фибулин-6 (гемицентрин-1). Больше всего этот ген экспрессируется в хориоидее там, где при патологии образуются друзы. Полиморфизм гена ARMS2 проявляется в замене азотистого основания гуанин (G) на тимин (Т) в участке ДНК в кодирующей области гена.
Ген IL-8 относится к большой группе цитокинов, синтезируемых в основном Т-клетками, но в некоторых случаях также мононуклеарными фагоцитами или другими тканевыми клетками. Интерлейкины обладают разнообразными функциями, основная из которых - стимулирование деления или дифференцировки клеток. Каждый из интерлейкинов действует на отдельную, ограниченную группу клеток, экспрессирующих специфичные для данного интерлейкина рецепторы. Это растворимые пептиды, сильные иммунорегуляторы локального действия, активирующие Т-клетки. IL-8 синтезируется моноцитами, макрофагами, фибробластами. Он вызывает миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления и их дегрануляцию, выделение супероксидного радикала, стимулирует ангиогенез. Ген IL-8 располагается в области 4q13-q21.
Ген NR3C1 - глюкокортикоидный рецептор.
Предлагаемый способ включает выделение ДНК из периферической венозной крови с последующим анализом полиморфизмов следующих генов:
- полиморфизм Y402H гена CFH;
- полиморфизм rs 10490924 гена ARMS2;
- полиморфизмы 251А и rs4073 гена IL-8;
- полиморфизм N363S гена NR3C1;
и при выявлении сочетания полиморфизма rs10490924 гена ARMS2 - генотип ARMS2 Т/Т, и генотипа CFH Т/Т - у пациентов с «сухой» формой ВМД - проводят лечение ВМД лютеинсодержащими добавками;
- при выявлении сочетания генотипов CFH С/С и ARMS2 G/G - у пациентов с «сухой» формой ВМД, исключают введение лютеинсодержих добавок;
- при выявлении полиморфизма Y402H гена CFH - генотип CFH YH, или гомозиготы YY без полиморфизма Y402H гена CFH, или гомозиготы ТТ без полиморфизма rs4073 гена IL-8, или гомозиготы ТТ без полиморфизма 251А гена IL-8 - у пациентов с «влажной» формой ВМД - проводят лечение путем введения анти-VEGF препаратов или в сочетании их с введением глюкокортикостероидов;
- при выявлении полиморфизма Y402H в двух копиях гена CFH - генотип НН, или при генотипах AT или АА гена IL-8 - у пациентов с «влажной» формой ВМД - введение анти-VEGF препаратов исключают;
- при выявлении полиморфизма N363S гена NR3C1 у пациентов с «влажной» формой ВМД исключают введение глюкокортикостероидов.
При этом в качестве глюкокортикостероидов вводят озурдекс.
Технический результат способа заключается в обеспечении подбора адекватной терапии пациентам с экссудативной формой ВМД за счет анализа полиморфизмов определенной группы генов, обуславливающего выбор основополагающего препарата в проводимой терапии, что позволит осуществлять терапевтическое воздействие, исключая возможность возникновения осложнений, связанных с индивидуальными особенностями организма каждого отдельно взятого пациента.
Исследование включало 312 человек с экссудативной формой ВМД (мужчин 102, женщин 210) и 153 человека с неэкссудативной формой ВМД. Возраст пациентов варьировал от 50 до 86 лет (средний возраст 73,35±7,6 года).
Критерии включения:
- возраст пациента 50 лет и старше,
- наличие подтвержденной экссудативной или неэкссудативной формы ВМД,
- локализация СНМ (субретинальная неоваскулярная мембрана) в макулярной зоне,
- СНМ активна по результатам флуоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и ОКТ (наличие одного из следующих признаков: субретинального кровоизлияния, субретинальной/интраретинальной экссудации и потеря остроты зрения более чем на 0,2 за последние 3 мес.)
Способ осуществляют следующим образом.
2
Осуществляют забор периферической венозной крови с последующим выделением из нее ДНК в 2 этапа. На первом этапе 4 мл крови смешивают с лизирующим буфером, в котором содержится 320 г сахарозы, 1% тритон X - 100, 5 мл MgCl, 10 мл трис - НСl (рН=7,6), центрифугируют 20 минут при температуре 4°С на 4000 об/мин. Далее добавляют 4 мл ЭДТА - Soline, 400 мкл 10% SDS, 35 мкл протеиназы К (10 мг/мл) и инкубируют в течение 16 часов при 40°С.
На втором этапе из уже очищенного лизата производят экстракцию ДНК равными долями фенола, фенол-хлороформа, хлороформа и центрифугирование в течение 10 минут при 4000 об/мин. После центрифугирования водный слой удаляют и добавляют два объема охлажденного этанола 96%. Полученную ДНК растворяют в деионизованной, бидистиллированной воде, хранят при температуре -20°С и в дальнейшем используют для проведения полимеразной цепной реакции.
Анализ генетических полиморфизмов осуществляют методом ПЦР синтеза ДНК, которую проводят на амплификаторе CFX96 (Bio-Rad Laboratories, USA) с использованием олигонуклеотидных зондов и праймеров для ПЦР фирмы «Синтол». Генотипирование осуществляют с использованием программного обеспечения «CFX Manager™».
При выявлении сочетания полиморфизма rs10490924 гена ARMS2 - генотип ARMS2 Т/Т и генотипа CFH Т/Т - у пациентов с «сухой» формой ВМД - проводили лечение ВМД путем введения лютеинсо держащей добавки.
При выявлении сочетания генотипов CFH С/С и ARMS2 G/G - у пациентов с «сухой» формой ВМД, лютеинсодержие добавки полностью исключали.
При выявлении полиморфизма Y402H гена CFH - генотип CFH YH, или гомозиготы YY без полиморфизма Y402H гена CFH, или гомозиготы ТТ без полиморфизма rs4073 гена IL-8, или гомозиготы ТТ без полиморфизма 251А гена IL-8 - у пациентов с «влажной» формой ВМД - осуществляли интравитреальное введение анти-VEGF препаратов отдельно или сочетали введение анти-VEGF препаратов с введением глюкокортикостероидов, для примера, можно вводить озурдекса интравитреально или дипроспан парабульбарно.
При выявлении полиморфизма Y402H в двух копиях гена CFH - генотип НН, или при генотипах AT или АА гена IL-8 - у пациентов с «влажной» формой ВМД - введение анти-VEGF препаратов полностью исключают.
При выявлении полиморфизма N363S гена NR3C1 у пациентов с «влажной» формой ВМД из лечения исключают введение глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды являются в некоторой степени альтернативой анти-VEGF терапии. Так, при выраженном макулярном отеке многие хирурги предпочитают интравитреальное введение озурдекса. Однако иммуносупрессия может повысить риск воспалительных осложнений, например, эндофтальмита. При этом нельзя забывать о том, что ГК повышают ВГД у некоторых пациентов. Идентификация генетических факторов, способствующих этому, позволит предотвратить неблагоприятный фармакологический эффект.
В группы для исследования вошли 312 человек с экссудативной формой ВМД и 153 человека с неэкссудативной формой ВМД.
Всем пациентам проводилось традиционное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию. Биомикроскопическое исследование выполняли с помощью щелевой лампы. Стекловидное тело и глазное дно исследовали в условиях максимального мидриаза с 3-зеркальной линзой Гольдмана. Основным показателем, исследуемом в анализе, была величина остроты зрения.
Лечение проходили пациенты с различной величиной остроты зрения от 0,05-0,1 до 0,5.
Результатом исследования 312 пациентов, у которых выявлена экссудативная («влажная») форма ВМД, получавших лечение только анти-VEGF препаратами (например, ранибизумабом) или в сочетании с ГК (озурдекс), если не было противопоказаний к введению ГК, и генотипированных по полиморфизмам Y402H гена CFH - генотип CFH YH, или гомозиготы YY без полиморфизма Y402H гена CFH, или гомозиготы ТТ без полиморфизма rs4073 гена IL-8, или гомозиготы ТТ без полиморфизма 251А гена IL-8, стало статистически значимое улучшение остроты зрения у всех пациентов (243 пациента - хороший ответ).
В группе с генотипом Y402H в двух копиях гена CFH - генотип НН, или при генотипах AT или АА гена IL-8, у 58 из них острота зрения улучшилась значительно меньше, чем у пациентов с другими генотипами по CFH или IL-8, то есть был получен плохой ответ на терапию.
У 11 пациентов, получавших указанную терапию, отмечалась худшая резорбция, иногда и с увеличением кистовидного отека макулы уже после трех инъекций анти-VEGF препарата, то есть также плохой ответ.
За период 12 месяцев в среднем потребовалось 6-7 инъекций только анти-VEGF препарата или в сочетании с ГК (при отсутствии противопоказаний к их введению), острота зрения улучшилась на 6 букв по шкале ETDRS, а толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась на 210 μm ± 20 μm, причем изменения двух последних параметров могли как коррелировать между собой, так и быть независимыми.
В рамках исследования пациентам в качестве анти-VEGF препарата эндовитреально вводили препарат «Луцентис» (ранибизумаб) 3 раза с перерывом в 1 месяц. Международное непатентованное название: Ранибизумаб. Регистрационный номер: ЛСР - 004567/08,16.06.08. Раствор для внутриглазного введения 10 мг/мл: фл. 0,3 мл 1 шт. )
Результаты исследования 153 пациентов, у которых выявлена неэкссудативная («сухая») форма ВМД, получавших лечение лютеинсодержащими добавками и генотипированных по полиморфизму rs10490924 гена ARMS2 в сочетании с геном CFH были следующими.
В качестве лютеинсодержащей добавки, при «сухой» форме ВМД применяли, например, препарат Нутроф тотал (компании Bausch & Lomb), в состав которого входит антиоксиданты, каротиноиды и ОМЕГА-3 (лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг) - 1 таблетка в день в течение 1-3 месяцев.
У носителей генотипа CFH С/С в сочетании с генотипом ARMS2 G/G ( 20 человек -13% случаев), лютеинсодержащие пищевые добавки увеличивали риск прогрессирования макулярной дегенерации до развитой стадии в течение 7 лет. Для пациентов с генотипом CFH Т/Т в сочетании с полиморфизмом rs10490924 гена ARMS2 Т/Т (35% случаев) риск прогрессирования в течение 7 лет был в группе, принимавшей лютеинсодержащие пищевые добавки, на 37% ниже, чем в группе плацебо. У пациентов с генотипом CFH С/С в сочетании с генотипом ARMS2 Т/Т, а также с генотипом CFH Т/Т в сочетании с генотипом ARMS2 G/G, не было обнаружено никакого эффекта от приема добавок.
Для оценки лечения проводили специальные методы исследования:
- Флуоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) проводили стандартным методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия) с встроенной цифровой камерой и HRT3 Heidelberg Engineering (Германия). В качестве контрастного вещества использовали 10% раствор флуоресцеина натрия (Флуоресцид) производства фирмы «Новартис» (Швейцария). При проведении ФАГД основное внимание обращали на состояние циркуляции флуоресцеина в зоне СНМ, ее обширность. Зону патологического очага фокусировали в центре кадра.
- Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на томографе ОКТ Stratus «Carl Zeiss» (Германия) и Spectralis ОКТ «Heidelberg Engineering)) (Германия).
ОКТ - неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (10-15 мкм). Томограф позволяет проводить анализ переднего и заднего отрезка глазного яблока, в том числе параметров среза макулы с помощью одного прибора in vivo. В основе работы прибора лежит диагностическая технология, которая позволяет получить двухмерное изображение среза оболочек глазного яблока и зрительного нерва с высоким разрешением, замерить толщину их продольного сечения путем анализа светового сигнала, отраженного от границ биологических слоев. Рассчитывали толщину сетчатки как расстояние между поверхностью и местом сопряжения внутреннего и внешнего сегмента фоторецепторов, которые находятся непосредственно над пигментным эпителием сетчатки. Изучались анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщина в макулярной зоне. Состояние центральной зоны исследовалось согласно протоколу сканирования «Масular thickness)), включающему радиальное последовательное сканирование в 6 меридианах. Анализ данных выполнялся на основе протокола «Retinal thickness / volume tabular», который позволял оценить топографию слоев и толщину сетчатки.
Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась с использованием стандартных пакетов программ (Excel; SPSS 19.0). Статистическая обработка исследуемого материала включала обработку всей базы данных с частотным анализом полей с дискретными непрерывными значениями (N,М±m,δ, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N - число наблюдений, М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической, δ - среднее квадратическое отклонение). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента и критерий F Фишера. При использовании критерия t Стьюдента предварительно производилась проверка соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова -Смирнова. По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по критерию U Манна-Уитни - для непараметрических данных.
Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался меньше 0,05 (р<0,05). Для оценки взаимосвязи между показателями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Пример 1.
Пациент В.М., 78 лет, обратился в клинику с жалобами на искажение линий перед левым глазом в течение 6 недель. Сопутствующее: Гипертоническая болезнь.
При осмотре: Vis OS=0,06 со sph-3,5Dcyl-1,0Dax82=0,5. Офтальмоскопия: OS - в макулярной зоне очаг темного цвета диаметром 0,5 ДЗН с перифокальными геморрагиями и отеком сетчатки. ФАГ: гиперфлюоресцирующий очаг с экстравазальным выходом над фовеа, достигающий максимума в артериальную фазу, границы четкие, геморрагии вокруг фовеа. ОКТ: СНМ, отек сетчатки, серозная отслойка НЭ.
Клинический диагноз «OU - возрастная макулярная дегенерация, OS - влажная форма, активная СНМ. До лечения: острота зрения левого глаза - 0,05. Пациент со слабовидением - значительным снижением центрального зрения. Процесс зрительного восприятия затруднен и замедлен. Пациент отмечает выраженное затуманивание зрения, значительные затруднения при чтении и распознавании лиц.
Проведено генотипирование: полиморфизм Y402H гена CFH - генотип CFH YH, что предполагает возможность проведения лечения путем сочетания анти-VEGF препаратов и ГК, однако также выявлен полиморфизм N363S гена NR3C1, в связи с чем ГК исключены из схемы лечения.
Лечение: вводили Луцентис в виде инъекции в стекловидное тело в дозе 0,5 мг (0.05 мл) 1 раз в 4 недели на протяжении 4 месяцев.
После лечения: зрение левого глаза - 0,2 (без коррекции). При обследовании глазного дна обнаружено, что площадь дистрофических очажков и друз стала существенно меньше, количество пигмента уменьшилось, отек отсутствует.
Пример 2.
Пациентка А., 62 года. Жалобы на постепенное (в течение 2-х лет) снижение зрения обоих глаз, «размытость» изображения в центре, мешающая при чтении.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) «сухая» форма обоих глаз. Сопутствующее: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь. Наблюдалась в поликлинике по месту жительства, где лечилась преимущественно сосудорасширяющими и ноотропными препаратами (кавинтон, афобазол, сермион) местно при сочетании твердых и мягких друз - инсталляции эмоксипина.
Острота зрения правого глаза = 0,3 с +2,0D=0,3-0,4; Острота зрения левого глаза = 0,4 c+2,5D=0,6. Тест Амслера отрицателен - искажения отсутствуют. При исследовании периметрии патология не выявлена. По данным ОКТ на наличие друз указывает волнообразный контур слоя пигментного эпителия. При этом эпителий сохраняет свою толщину, изменений фоторецепторов не выявлено.
Сетчатка истончена, оптическая плотность подлежащих тканей повышена. В связи с тяжелой ишемической болезнью сердца исследование ФАГ не производилась. Глазное дно обоих глаз практически идентично при офтальмобиомикроскопии: Диск зрительного нерва розовый, границы четкие, вены несколько расширены, застойны, артерии извиты, их стенки уплотнены, склерозированы. Отмечается симптом Salus 1-11, что говорит о гипертоническом характере поражения сосудов. В макулярной и парамакулярной зонах обоих глаз множество друз твердых и мягких, частично сливных.
Больной было рекомендовано: 1. Контроль и компенсация артериального давления.
2. Исследование липидограммы.
3. Проведено генотипирование: выявлено сочетание полиморфизма rs10490924 гена ARMS2 Т/Т и CFH Т/Т
Лечение: Окувайт Лютеин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 месяцев.
Через 3 месяца: острота зрения и состояние глазного дна без отрицательной динамики, однако больная отмечает улучшение комфортности зрения, ощущение «размытости» изображения в центре при чтении появляется значительно реже. Данные ОКТ без отрицательной динамики.
Продолжено применение Окувайт Лютеин по 1 таблетке 2 раза в день.
Через 3 месяца при последующем наблюдении острота зрения: правого глаза = 0,3 с +2,0D=0,4. Острота зрения левого глаза = 0,4 с +2,5D=0,5-0,6. Ощущение «размытости» изображения в центре исчезло полностью.
Исследование глазного дна показало некоторое восстановление калибра и уменьшение напряженности вен, состояние артерий на прежнем уровне. Количества друз не прибавилось, отсутствует их кальцификация, нет увеличения количества сливных друз, что говорит об отсутствии отрицательной динамики. ОКТ без ухудшений. При исследовании липидограммы показатели общего холестерина = 4,2, липопротеиды низкой плотности на уровне 2,4. Рекомендовано продолжить прием Окувайт Лютеин в прежнем режиме.
Через очередные 3 месяца (при общем сроке наблюдения 12 месяцам): острота зрения правого глаза = 0,3-0,4 с +2,0D=0,4-0,5. Острота зрения левого глаза = 0,4 с +2,5D=0,5-0,6. Комфортность при чтении увеличилась, «размытость» не возобновилась. На глазном дне, по сравнению с предыдущим осмотром, отрицательной динамики нет.
Таким образом, хорошо спланированные факмакогенетические исследования с большой выборкой несут в себе большие перспективы. Специфический генетический скрининг может помочь пациентам с «хорошим» набором полиморфизмов получать меньшее количество инъекций ранибизумаба при хорошей эффективности и продлить интервал между осмотрами, тогда как пациентам с неблагоприятным генотипом назначить более частые инъекции и, возможно, полная их отмена и подключение дополнительных методов лечения.
Развитие фармакогенетики может изменить отношение людей к медицине и использованию лекарств. Например, можно будет сократить количество побочных эффектов и, если полногеномное генотипирование станет рутинной и недорогой процедурой, определить фармакогенетический профиль человека еще до того, как ему потребуется лечение.
Список литературы
1) Бойко, Э.В., Чурашов С.В., Камилова Т.А. Молекулярно-генетические основы ВМД // Вестник офтальмологии. 2013; 129(2): 86-90.
2) Будзинская М.В., Погода Т.В., Генерозов Э.В., Вудс Е.А., Андреева И.В., Кузнецов А.В., Щеголева И.В. Генетические аспекты возрастной макулярной дегенерации. //VII РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ. 2014; 1:42-45. Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием.
3) Martin D.F., Maguire M.G., Fine S.L. et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results // Ophthalmology. 2012; 119(7):1388-1398.
3) McNamara D. Bevacizumab, Ranibizumab Comparable for Macular Degeneration Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2013 Annual Meeting Presented May 7, 2013.
4) Ersoz M.G, Karacorlu M, Arf S, Sayman Muslubas I, Hocaoglu M. Retinal pigment epithelium tears: classification, pathogenesis, predictors, and management. Surv Ophthalmol. 2017; 62:493-505.
5) Barak Y., Heroman W.J., Tezel Т. H. The past, present, and future of exudative age-related macular degeneration treatment. Middle East African // Journal of Ophthalmology. 2012; 19(1): 43-51.
6) Young M. et al. Exacerbation of Chorioidal and Retinal Pigment Epithelial atrophy after anti-vascular endothelial growth factor treatment in neovascular age-related macular degeneration. - Retina. (Philadelphia, Pa.) 21.01.14. URL: practiceupdate.com/journalscan/08135.
7.) Schaal S., Kaplan H.J., Tezel Т.Н. Is There Tachyphylaxis to Intravitreal Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Pharmacotherapy in Age-Related Macular Degeneration? // Ophthalmology. 2008; 115 (12):2199-2205.
8) Broadhead G.K., Hong Т., Chang A.A. Treating the untreatable patient current options for the management of treatment-resistent neovascular age-related macular degeneration. Acta ophtahnol. 2014; 92(8): 713-723.
9) Jonas B.J., Libondi Т., Golubkina L. Combined intravitreal bevacizumab and triamcinolone in exudative age-related macular degeneration. Acta ophtalmol. 2010; 88(6): 630-634.
10) Tim Donald, Carl C. AWN. AMD Risk Alleles predict response to nutritional supplementation // Retina today. 2013; 7: 50-52.
11) Lauer N., Mihlan M., Hartmann A. and el. Complement regulation at necrotic cell lesions is impaired by the age-related macular degeneration-associated factor-H His402 risk allele. // J.Immun. 2011; 187:4374-43 83.
12) Seddon J.M., George S., Rosner B. and el. CFH gene variant Y402H and smoking body mass index environmental associations with advanced age-related macular degeneration Hum Hered.2006;61.-157-165.
13) Yang X., Hu J., Zhang J., Guan H. Polymorphism in CFH HTRA1 and CX3CR1 confer risk to exudative age-related macular degeneration in Han Chinese. Br. J. Ophthalmol. 2010; 94(9):1211-1214.
14) Chen W. Meta-analysis of the association of the HTRA1 polymorphisms with the risk of age-related macular degeneration. Exp Eye Res. 2009; 89(3): 292-300.
15) Hyman L., Nebrosky R. Risk factor for age-relatedmacular degeneration: An update. Curr. Opin. Ophthalmol. 2002; 13(3): 171-175.
16) Finger R.P., Wickremasinghe S.S., Baird P.N., Guymer R.H. Predictors of anti-VEGF treatment response in neovascular age-related macular degeneration.// Survey of Ophthalmology. 2014; 59 (1): 1-18.
17) Kepez Yildiz В., Ozdek S., Ergun M.A., Ergun S., Yaylacioglu Tuncay F, Elbeg S. CFH Y402H and VEGF Polymorphisms and Anti-VEGF Treatment Response in Exudative Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmic Res. 2016; 56(3): 132-8.
18) Бойко Э.В., Чурашов С.В., Камилова T.A. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза глаукомы // Вестник офтальмологии. 2013; 129(4): 77-82.
19) Hong N., Shen Y., Yu C.Y., Wang, S.Q. and Tong J.P. Association of the polymorphism Y402H in the CFH gene with response to anti-VEGF treatment in age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94: 334-345.
20) Будзинская М,В., Погода Т.В., Стрелкова И.Д. Влияние генетических мутаций на клиническую картину субретинальной неоваскуляризации. // Вестник офтальмологии, 2011; 127(4):9-16.
21) Liutkeviciene R. Factors determining age-related macular degeneration: a current view. Medicina (Kaunas) 2010; 46(2): 89-94.
22) Abedi F1, Wickremasinghe S, Richardson AJ, Makalic E, Schmidt DF, Sandhu SS, Baird PN, Guymer RH. Variants in the VEGFA gene and treatment outcome after anti-VEGF treatment for neovascularage-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013 Jan; 120(1):115-21.
23) Amoaku W.M.op, Chkravarthy U., Gale R. and al. Defining response to anti-VEGF therapies in neovascular AMD // Eye. 2015; 29(6): 721-731.
24) Moutray Т., Chakravarthy U. Age-related macular degeneration: current treatment and future options. // Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2011; 2 (5):325-331.
25) Telander D.G. Inflammation and age-related macular degeneration (AMD). Semin Ophtalmology. 2011; 26(3): 192-197.