Способ замещения сочетанных дефектов орбиты и области носа
METHOD FOR REPLACING COMBINED DEFECTS OF THE ORBIT AND NOSE AREA

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, офтальмологии, пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии. Может применяться у больных для реконструкции дефектов орбиты и сквозных дефектов носа, возникающих вследствие злокачественных поражений, оперативных вмешательств, лучевой терапии, травмы и инфекционных осложнений. В области орбиты и области носа встречаются различные по виду и объему образования, как первичного поражения тканей орбиты, так и распространяющиеся из соседних анатомических областей полости носа, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти и синуса (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома, различные аденокарциномы). Восстановление дефектов этой области предполагает реконструкцию кости (при возможности), кожи, мягких тканей. Тяжелый косметический недостаток в послеоперационном периоде диктует необходимость пластического закрытия дефекта глазницы, и требует создания возможности формирования ложа для экзопротеза.
Известен способ замещения дефекта верхней челюсти с использованием мышечного или кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы в отсроченный период (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С. 54-58). Недостатками способа является массивность лоскута, значительная удаленность его реципиентной зоны, что требует включать в лоскут дистальную зону с низкой перфузией и создает риск частичного либо полного некроза лоскута. К тому же существенными недостатками являются выраженный эстетический и функциональный дефицит донорской зоны, а также ограничение подвижности головы пациента, что требует в последующем повторной корректирующей операции.
Известен способ пластики обширных дефектов тканей лица после радикального иссечения блока тканей щеки, боковой стенки наружного носа и экзентерации орбиты путем комбинированного закрытия раневого ложа перемещенными и свободными лоскутами, при этом формируют слизисто-хрящевой лоскут, включающий надхрящницу из носовой перегородки в направлении от вершины к основанию, смещают и низводят до соприкосновения с оставшейся слизистой оболочкой наружной стенки полости носа и сшивают их на дренажной трубке, наружную поверхность дефекта восстанавливают свободным кожно-мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке, которым моделируют контуры лица. Способ осуществляют с использованием микрохирургической техники. В последующем производят косметическую коррекцию лоскута с имплантацией в его ткани глазного протеза (Способ пластики обширных дефектов лица. Решетов И.В., Чиссов В.И. и др. Патент RU 2069541). Недостатками данного способа являются: использование двух лоскутов (перемещенного слизисто-хрящевого и свободного); нанесение дополнительной травмы здоровым тканям организма при заборе слизисто-хрящевого лоскута, а именно хрящу носовой перегородки и донорскому ложу кожно-мышечно-фасциального лоскута; использование микрохирургической техники для закрытия дефекта, что требует специалистов и оборудования, доступных не повсеместно.
Известен способ пластического закрытия дефектов лица и орбиты после удаления блока тканей передней поверхности лица, экзентерации орбиты, пластическим замещением дефекта за счет мышечного лоскута, при этом выкраивают кожно-мышечно-конъюктивальный лоскут с сохранением ресниц, век, кожных углов глаза, отделяют его от подлежащей поверхности глаза и подлежащих тканей орбиты и направляют его к височно-скуловой области, сохраняя при этом сосудисто-нервные связи с височно-скуловой зоной, перемещают трансплантат и закрывают им дефект лица и орбиты, выкраивают в верхней части трансплантата из мышечной порции ложе орбиты, сшивают края ложа с перемещенным лоскутом век по его краю, после полного заживления раны вторым этапом имплантируют в сохранившуюся глазную щель глазной эндопротез (Способ пластического закрытия дефектов лица и орбиты. Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Патент RU 97113728). Недостатками этого способа являются: значительная дополнительная травматизация окружающих тканей (формирование лоскута из зубчатой мышцы); лоскут имеет одну питающую ножку и при тромбозе сосудистого анастомоза происходит нарушение кровоснабжения и гибель всех слоев лоскута; к тому же условием для данного вида пластики является сохранение век, кожных углов глаза и ресничного края, что зачастую невозможно из-за распространенности опухолевого процесса.
Известен способ пластического закрытия сочетанного дефекта орбиты и граничащих с ней анатомических областей при помощи лобно-височного надкостнично-апоневротического лоскута после экзентерации орбиты и удаления тканей передней поверхности лица. Лобно-височный надкостнично-апоневротический лоскут, включающий a. frontalis, a. supraorbitalis, a. trochlearis мобилизуют, по краю сформированного дефекта в височной, скуловой и лобной области формируют туннель, от ножки завитка ушной раковины до брови противоположной стороны. Затем лоскут опрокидывают через сформированный туннель в сторону дефекта, укладывают на него и фиксируют швами по всей раневой поверхности дефекта. Донорскую рану ушивают. (Способ пластического закрытия сочетанного дефекта орбиты и граничащих с ней анатомических областей. Задеренко И.А. и др. Патент № RU 2555110). Недостатком способа является ограниченность пластических ресурсов для закрытия сочетанных дефектов полости глазницы и тканей наружного носа, которые часто образуются при локализации опухоли в медиальных отделах орбиты. Данный способ выбран авторами за прототип.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности замещения обширного сочетанного дефекта орбиты, граничащих с ней анатомических областей, в частности сквозных дефектов полости носа, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта, получение хорошего функционального и косметического результата, что позволит улучшить качество жизни пациентов, их психологическую и социальную реабилитацию.
Технический результат достигается за счет того, что формируют теменно-височный-лобный надкостнично-апоневротический лоскут, включающий a. frontalis, a. supraorbitalis, a. temporalis superficialis, кожно-жировой островковый компонент мобилизуют одномоментно из лобной области. После диссекции тканей по краю сформированного дефекта в лобно-скуловой области формируют туннель, от носовой перегородки до латерального края брови пораженной стороны. Затем выделенный тканевой комплекс проводят через сформированный туннель в область дефекта и фиксируют швами: кожно-жировой компонент подшивают к дефекту носа, а надкостнично-апоневротический компонент фиксируют в полости орбиты. Донорское ложе ушивают в линию.
Предлагаемый способ поясняется фигурами 1-6.
Фиг. 1 - предоперационная разметка
Фиг. 2 - локализация дефекта
Фиг. 3 - этап диссекции надкостнично-апоневротического лоскута
Фиг. 4 - этап перемещения надкостнично-апоневротического лоскута в подкожном туннеле к области дефекта орбиты
Фиг. 5 - этап диссекции лобного кожно-жирового лоскута
Фиг. 6 - вид после ушивания послеоперационных ран
Способ осуществляется следующим образом: под общим наркозом производят разметку линии разреза вокруг очага поражения 1 (фиг 1) и разреза 2 (фиг. 1, 2), идущего вдоль ножки завитка уха, верхнего края ушной раковины в теменную область по заднему краю прикрепления височной мышцы и продолжающегося как коронарный разрез до середины брови противоположной стороны с выкраиванием кожно-жировой площадки лобной области, а именно в надбровной области в проекции a. supraorbital is, которая включается в лоскут, соответствующий размеру предполагаемого дефекта 3 (фиг 2). Далее удаляют пораженные патологическим процессом ткани области глазницы, вследствие чего формируется дефект орбиты, окружающих ее тканей и сквозной дефект носа. Затем по линии разреза 2 (фиг. 1, 2) производят диссекцию в слое между подкожно-жировой клетчаткой и апоневротическим шлемом в лобной, теменных и височных областях с сохранением височных, теменных и лобных сосудистых пучков, сохраняя ветви лицевого нерва, отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку на протяжении и выделяют теменно-височный-лобный надкостнично-апоневротический лоскут 4 (фиг. 3-6). Кожно-жировой компонент 5 (фиг. 3-6) одномоментно выкраивают в лобной области. Находят и маркируют поверхностную височную артерию 6 (фиг. 3, 4). Поверхностную фасцию совместно с кожно-жировой частью отсекают и поднимают вместе с собственной височной фасцией, формируя теменно-височный-лобный надкостнично-апоневротический лоскут 4 (фиг. 3-6), достаточный для закрытия дефекта. Следующим этапом мобилизуют ткани по краю сформированного дефекта 3 (фиг. 2). В скуловой и лобной области формируют туннель 7 (фиг. 4) от носовой перегородки до латерального края брови пораженной стороны. Сформированный лобно-височный надкостнично-апоневротический тканевой комплекс проводят к области дефекта через туннель, затем теменно-височный-лобный надкостнично-апоневротический лоскут 4 (фиг. 3-6) плотно фиксируют узловыми швами ко всей раневой поверхности дефекта, кожно-жировой компонент 5 (фиг. 3-6) подшивается к краям дефекта носа. Донорское ложе ушивают в линию с оставлением четырех резиновых выпускников в височной, лобной, теменной и затылочной областях. Полость орбиты поверх лоскута рыхло тампонируют марлевым мазевым тампоном на 9 суток.
Клинический пример
Пациентка X., 68 лет. Диагноз: Увеальная меланома правой орбиты T3bN0M0, IIIa стадия.
Status localis: При осмотре все правое глазное яблоко занято пигментным образованием, кожа века гиперемирована, отмечается распространение гиперпигментного образования на коже подглазничной области на 2 см ниже края нижнего века.
По данным МРТ лицевого скелета с внутривенным контрастированием от 07.12.2020: Правое глазное яблоко тотально замещено опухолевой тканью, с распространением в ретробульбарную клетчатку, инвазией в зрительный нерв, дистальные отделы медиальной и латеральной прямых мышц глаза, с распространением в передние отделы орбиты. Достоверных признаков деструкции стенок орбиты не выявлено. Общие размеры опухоли 42×34×32 мм. Отек периорбитальных мягких тканей.
По данным ПЭТ/КТ всего тела с 18Р-ФДГ от 15.02.2021: На серии КТ и реконструированных позитронно-эмиссионных томограмм определяется очаговое накопление 18Р-ФДГ в мякготканном образовании орбиты, тотально занимающем ее объем (нормальные анатомические структуры в полости глазницы не дифференцируются), до SUVmax 23,08 размерами 47×40×34 мм, без явных признаков деструкции костной ткани, с истончением латеральной пластики решетчатой кости слева и верхней стенки внутричерепного прорастание (ВЧП), без признаков интракраниального роста. Учитывая гистологическую природу опухоли, распространенность и локализацию процесса выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме экзентерации тканей правой орбиты, удаления кожи подглазничной области, пластика дефекта височно-теменным фасциальным лоскутом с включением кожно-жирового лобного лоскута. После коронарного разреза кожи головы от височной области справа до теменной области. Кожно-жировой лоскут отсепарован, в его проекции выделен надкостнично-апоневротический лоскут, размерами соответствующей размеру дефекта, с дополнительно включенным кожно-жировым лобным лоскутом (кожная площадка 4×1,5 см). Лоскут перемещен и уложен на всю область дефекта орбиты, из лобной части лоскута сформирован правый скат носа и подшит к медиальной стенке орбиты. Рана на волосистой части головы ушита отдельными узловыми швами, установлено 4 резиновых выпускника.
Послеоперационный период спокойный, швы поэтапно удалены на 9-12 сутки, заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан на 9 сутки после операции.