СПОСОБ ТРЕНИРОВКИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ АККОМАДАЦИИ
METHOD OF TRAINING A RELATIVE ACCOMMODATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для тренировки относительной аккомодации.
Известен способ тренировки относительной аккомодации (патент №2421122, опубл. 20.06.2011) путем напряжения и расслабления аккомодации при постоянном состоянии вергенции, при котором пациенту показывают на плоскости под минимальным углом наблюдения изображение двух скрещивающихся линий с парами разноудаленных попарно одинаковых колец с оптотип-числами по всей протяженности линий. Постоянное состояние вергенции контролируют наличием ощущения у пациента бинокулярного образа в виде трех линий, среднюю из которых пациент ощущает расположенной вертикально. Заставляют пациента переводить центральную фиксацию взгляда вдоль этих линий от ближайшей пары оптотип-чисел до самой удаленной. Процедуру проводят по 10-15 мин ежедневно курсом 7-10 дней.
Недостатками данного изобретения является:
1. Низкая надежность получения стереографического ощущения из-за ограничения расположения оптотипов только изображением на плоскости: для некоторых пациентов получение стереографического ощущения оказалось затруднительным, что потребовало построения дополнительных конструкций вдоль линий, для усиления стереовосприятия.
2. Затруднение получения стереографического ощущения из-за ограничения расположения рядов только под одним углом - в схождении линий взгляда в 33,3 см (3D) от глаза: при величине межзрачкового расстояния, значительно отличающегося от заложенного в приборе (56 мм), на практике это может быть от 44 мм у первоклассников до 78 мм у взрослых, возникает затруднение с восприятием стереографического ощущения в виде трех линий. Для тренировки резервов аккомодации при зрительной работе ближе (например, для работы ювелира, работы с микроскопом) и дальше (при работе с монитором) необходимы как меньшие, так и большие расстояния.
3. Затруднение получения стереографического ощущения из-за ограничения формы фигур, обеспечивающих бинокулярное слияние, только кольцами: так как кольца располагаются под углом к линии взгляда, восприятие удаленных колец происходит под углом, то есть с искажением, что затрудняет бинокулярное восприятие, для нивелирования этих искажений необходимо использовать другие формы: полукольца, овалы, полуовалы, квадраты, прямоугольники, треугольники, трапеции, фигуру звезды и т.п.
4. Снижение точности контроля резервов из-за ограничения оптотипов только цифрами. Цифры на прототипе позволяли моментально оценивать силу относительной аккомодации по значению, еще четко ощущаемому пациентом. Но так как оптотипы расположены в хронометрическом порядке, то есть через одинаковый интервал (через 0,1, 0,25, 0,5D), многие пациенты запоминают, догадываются или обманывают исследователя и себя тем, что называют уже не видимые ими цифры.
5. Затруднение получения стереографического ощущения из-за ограничения количества линий с кольцами: из двух линий возможно получить ощущение только трех вертикально ощущаемых линий, тогда как корреспондирующие поля сетчаток двух глаз позволяют получать стереографическое ощущение гораздо большего числа повторяющихся линий, колец или других фигур.
Технический результат изобретения - повышение точности контроля резервов относительной аккомодации и обеспечение надежности восприятия стереографического ощущения.
Задача изобретения решается тем, что в известном способе тренировки относительной аккомодации путем напряжения и расслабления аккомодации при постоянном состоянии вергенции, отличающийся тем, что пациенту показывают на плоскости под минимальным углом наблюдения изображение двух и более скрещивающихся рядов с группами разноудаленных одинаковых в группе фигур с оптотипами, при этом постоянное состояние вергенции контролируют наличием ощущения у пациента бинокулярного образа в виде трех и более вертикальных рядов, и заставляют пациента переводить центральную фиксацию взгляда вдоль этих рядов от ближайшей группы четко видимых фигур с оптотипами до самой удаленной, наблюдение проводят изображением ряда фигур, выстроенных в линию, причем внутри фигур по центру расположены оптотипы разных видов, а ряды выстроены с возможностью изменения угла между ними. Процедуру проводят по 1-2-3 минуты, до появления ощущения зрительного утомления, ежедневно курсом максимум 5 дней, до полного восстановления относительной аккомодации.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 показана схема приспособления для тренировки относительной аккомодации, на фиг. 2 изображена ощущаемая пациентом пространственная картина при предплоскостном слиянии оптотипов, на фиг. 3 - то же самое, при заплоскостном слиянии, на фиг. 4 - оптотипы, на фиг. 5 - приспособления для тренировки относительной аккомодации.
Приспособление (фиг. 1) содержит два и более рядов 1 и 2 фигур 3 с оптотипами 4, расстояние между ближайшими от глаз пациента концами 5 и 6 соседних рядов настраивается по межзрачковому расстоянию и составляет от 44 до 78 мм. Точка пересечения 7 рядов 1 и 2 может находиться на расстоянии, соответствующем линейному эквиваленту от 0,5D (диоптрий) - в 2000 мм от глаз пациента до 6,0D - в 166,6 мм от глаз. Высота наблюдения фигур 3 и оптотипов 4 из точек 8 и 9 определена опытным путем как минимальная над плоскостью изображения, дающая возможность наблюдения оптотипов в каждой из фигур, и составляет 50 мм, может быть изменена в большую и меньшую сторону в зависимости от конкретного исполнения приспособления. Фигуры 3 с оптотипами 4 расположены вдоль рядов группами 10, одинаково удаленными в группе от наблюдателя и разноудаленными между парами.
В качестве оптотипов 4 в предложенном способе могут быть использованы числа, буквы, оптотипы Снеллена (решетки), кольца Ландольта, тест-объекты по Дуане, Шенку, Парпарову (фиг. 4). Около каждой группы 10 фигур 3 обозначено значение рефракции 14 при их наблюдении из точек 8 и 9. Расстояние от каждой фигуры 3 с оптотипом 4 по линии 1 до точки наблюдения 8 и по линии 2 до точки наблюдения 9 соответствует линейному эквиваленту рефракции, обозначенному рядом с фигурой 3. Размер оптотипа в каждой группе 10 соответствует остроте зрения, равной 1,0, при ее наблюдении с расстояния из точек наблюдения 8 и 9. Фигуры 3 расположены перпендикулярно к оси взгляда. Соседние группы 10 фигур 3 для рефракции от 0,5D до 3,0D расположены между собой на расстоянии, равном линейному эквиваленту 0,1D, для рефракции от 3,0D до 6,0D - на расстоянии, равном эквиваленту 0,25D, для рефракции от 6,0D до 10,0D - на расстоянии, равном эквиваленту 0,5D. Это установлено экспериментально и обусловлено изменением линейного эквивалента изменения рефракции между соседними парами 10 фигур 3.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента просят смотреть каждым глазом вдоль рядов 1 и 2. Так как линии пересекаются в точке 7, это обеспечивает постоянную конвергенцию, при этом у пациента возникает ощущение трех и более рядов с фигурами 3, расположенных перед плоскостью нахождения рядов 1 и 2 фигур 3 (зона предплоскостного слияния) - дальше точки 7 (фиг. 2) и за плоскостью изображения (зона заплоскостного слияния) - ближе точки 7 (фиг. 3).
При предплоскостном слиянии (фиг. 2) левый глаз из точки 8 ощущает ряд 2 и соседние с ним слева ряды наклоненными налево, а ряд 1 - вертикальным, правый глаз из точки 9 ощущает ряд 1 и соседние с ним справа ряды наклоненными направо, а ряд 2 - вертикальным. При этом ощущения ряда 1 для левого глаза и ряда 2 для правого глаза сливаются в ощущение единого вертикального ряда 11, а от более периферических рядов - рядом стоящих вертикальных.
При заплоскостном слиянии (фиг. 3) левый глаз из точки 8 ощущает ряд 2 и соседние с ним слева ряды наклоненными налево, а ряд 1 - вертикальным, правый глаз из точки 9 ощущает ряд 1 и соседние с ним справа ряды наклоненными направо, а ряд 2 - вертикальным. При этом ощущения ряда 1 для левого глаза и 2 для правого глаза сливаются в ощущение единого вертикального ряда 11, а от более периферических рядов - рядом стоящих вертикальных.
Ощущение «вертикальности» рядов 1 и 2 гарантирует неизменное состояние вергенции. Восприятие ближних фигур 3 с оптотипами 4, ощущаемых как «нижних» 12, происходит с максимальным напряжением аккомодации, восприятие дальних, ощущаемых как «верхних» 13 (фиг. 2) - с минимальным. Около каждой группы 10 фигур 3 обозначено значение рефракции 14 при их наблюдении из точек 8 и 9.
Тренировки относительной аккомодации проводятся на различных приспособлениях, изображенных на фиг. 5, построенных по принципу изображенному на фиг. 1, путем перевода взгляда с самых ближних фигур 3 с оптотипами 4 на самые дальние с частотой 0,5-1 Гц (1-2 секунды в каждую сторону) и обратно по 1-2-3 минуты в день в течение максимум 5 дней. Критерием максимальной продолжительности одного занятия является появление субъективного чувства утомления глаз и уменьшение амплитуды аккомодации (как при проведении эргографии). Учитывая, что основная масса пациентов - это дети, для тренировки относительной аккомодации создана игровая компьютерная программа. При необходимости пациент может продолжить тренировки в домашних условиях с помощью компьютера, с помощью стереографических картинок, напечатанных на листе бумаги, с помощью своих двух пальцев или любых двух одинаковых предметов, удерживаемых напротив каждого глаза и двигая их вдаль и вблизь по описанному принципу.
Восприятие каждым глазом соседних рядов, левым из точки 8 - соседних с рядом 1, правым из точки 9 - соседних с рядом 2 дает ощущение дополнительных вертикально ощущаемых рядов, что усиливает эффект стереовосприятия. При субъективном сомнении у пациента относительно того, чувствует ли он именно объемное стереоощущение или нет, контрольным способом проверки является подсчет количества ощущаемых рядов: из двух получается три, из трех-четыре и т.д. Другой способ контроля - ри рассматривании четного числа рядов пациент ощущает нечетное количество вертикальных рядов, при рассматривании нечетного - четное. Таким образом обеспечивается гарантия бинокулярного восприятия. Фигуры 3 в виде кольца являются оптимальными для усиления эффекта стереовосприятия за счет включения корреспондирующих рецептивных полей сетчатки, для которых круглая форма объекта является оптимальной. Но для конкретного исполнения устройства относительного аккомодотренера другие формы фигур могут быть удобнее. Размеры фигур 3 подобраны математически так, чтобы дать ощущение одинаковой величины фигур 3 по всей вертикали ощущаемой картины. Частота фигур 3 максимальная, обеспечивающая минимальное изменение аккомодации при наблюдении каждой последующей пары 10 фигур 3 с оптотипами 4. Для объективной регистрации изменений OA достовернее разница в 0,5D, но для субъективной минимальный прирост силы глаз уверенно повышает демонстративность в результатах лечения.
С начала применения прототипа (патент РФ №2421122) и с предлагаемыми усовершенствованиями способа тренировки клиническая апробация проведена уже более чем на 900 пациентах. В нашей практике не встретилось ни одного пациента, которому не было бы доступно восприятие стереографических изображений. При слабой конвергенции для обучения стереографическому слиянию мы используем призмы основанием к носу или офтальмокомпенсатор призменный и щелевидную диафрагму, открывающую для каждого глаза только одну линию. Осложнений, побочных эффектов не выявлено. Методика восстановления относительной аккомодации путем использования предложенных тренировок не имеет противопоказаний, имеющихся при восстановлении аккомодации методами электростимуляции, электрофореза, рефлексотерапии. Отдаленные результаты сохранения объема (запаса, резерва) относительной аккомодации прослежены на протяжении 10 лет. Среднее время тренировки относительной аккомодации с 10-15 минутных занятий и 7-10-дневного курса сократилось до 1-2-3-минутных занятий и 5-дневного курса. При сочетании восстановления аккомодации с помощью метода миотерапии по М.В. Кузнецовой бывает достаточно 1-2 занятий: миотерапия создает условия для восстановления цилиарной мышцы, а относительный аккомодотренер быстро показывает, что относительная аккомодация уже восстановилась. В практической работе мы используем данную технологию при функциональной реабилитации пациентов не только с близорукостью, но и с дальнозоркостью и пресбиопией.
Настоящее изобретение отличается от прототипа:
1. Расположением фигур с оптотипами на любых подходящих физически возможных носителях: на линейных держателях (в виде линейки), каждый на отдельном кронштейне, в трубе, на дуге, позволяющей приподнимать далекорасположенные оптотипы над ближерасположенными для удобства восприятия, на экране компьютерного монитора. Разнообразие носителей для тестовых объектов позволяет создавать разнообразные конструкции для тренировки относительной аккомодации, более надежные и удобные, чем лист бумаги.
2. Расположением рядов, наблюдаемых каждым глазом, под любым произвольным углом: таким образом, можно осуществить тренировку относительной аккомодации при любом межзрачковом расстоянии и на любом расстоянии, например, для оценки работоспособности глаз у ювелира (ближе 33 см) или оператора, сидящего за монитором (дальше 33 см), или расположить ряды так, чтобы они не пересекались, что позволяет создать независимые друг от друга конструкции рядов для наблюдения каждым глазом, а необходимую вергенцию обеспечить приставлением к глазам призм.
3. Разнообразием форм фигур, обеспечивающих бинокулярное слияние, кроме колец: это могут быть полукольца, квадраты, прямоугольники, овалы, полуовалы, треугольники, трапеции, звезды и т.п. Фигуры иной формы, отличной от кольца, позволяют обеспечить отсутствие перекрывания близлежащими фигурами далеколежащих, что улучшает восприятие оптотипов на далеколежащих фигурах.
4. Разнообразием оптотипов: кроме цифр, это могут быть буквы, оптотипы (решетки) Снеллена, кольца Ландольта, тест-объекты по Дуане, Шенку, Парпарову. Цифры на прототипе позволяли моментально оценивать силу относительной аккомодации по значению, еще четко ощущаемому пациентом. Но так как оптотипы расположены в хронометрическом порядке, то есть через одинаковый интервал (через 0,1, 0,25, 0,5D), многие пациенты запоминают, догадываются или обманывают исследователя и себя тем, что называют уже невидимые ими цифры. Использование разных оптотипов позволяют сделать исследование более объективным, точным и достоверным.
5. Увеличением количества рядов с двух и более: корреспондирующие поля сетчаток двух глаз позволяют получать стереографическое ощущение гораздо большего числа повторяющихся рядов и фигур, что усиливает эффект стереоощущения.
Таким образом, по сравнению с прототипом, заявляемый способ тренировки относительной аккомодации позволяет повысить эффективность тренировки относительной аккомодации и обеспечить надежность бинокулярного восприятия стереографического ощущения.