Влияние аэрокриотерапии при лечении больных алиментарноконституциональным ожирением на динамику массы тела и уровеньлептина

Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н.

ВЛИЯНИЕ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НА ДИНАМИКУ МАССЫ ТЕЛА И УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА

ВЛИЯНИЕ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НА ДИНАМИКУ МАССЫ ТЕЛА И УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА

Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н. УДК: 616.056:615.832.9

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Резюме

Одной из наиболее сложных проблем при лечении ожирения является поддержание достигнутого результата. Поскольку снижение массы тела больных алиментарно-конституциональным ожирением ассоциируется, в первую очередь, с уменьшением массы периферической жировой ткани, то параллельная с этим процессом редукция выработки лептина очевидна. Однако дефицит лептина имеет крайне негативные последствия, связанные с физиологической ролью данного вещества, выступающего как «гормон насыщения». При использовании криотерапии выявлено «сглаживание» колебания уровня лептина даже при значительных потерях избыточной массы тела, поэтому использование данного метода представляется перспективным при лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста, когда требуется достижение максимально долгосрочных терапевтических эффектов.

Ключевые слова: аэрокриотерапия, алиментарно-конституциональное ожирение, лептин.

THE EFFECT OF AEROCRYOTHERAPY ON THE BODY MASS VARIATION AND THE LEPTIN LEVEL IN THE TREATMENT OF ALIMENTARY-CONSTITUTIONAL OBESITY

Eliseev D.N., Bugajan SJe., Skljarov V.N.

Maintenance of the achieved results is one of the most complicated problems in treatment of obesity. Since weight reduction in the patients with alimentary-constitutional obesity is associated, above all, with decrease of the mass of the peripheral adipose tissue, the parallel process of reduction of leptin generation is obvious. However, a deficit of leptin leads to extremely negative consequences in connection with the physiological importance of this substance, which acts as the 'satiety hormone'. The use of cryotherapy causes 'smoothing' of the leptin level variation even in cases of significant losses of the excess body weight, therefore this method shows much promise for treatment of young patients with alimentary-constitutional obesity, where maximum long-term therapeutic effect is desired.

Keywords: aerocryotherapy, alimentary-constitutional obesity, leptin.

Введение

Согласно последним оценкам ВОЗ, более 1,9 миллиарда взрослых людей в возрасте 18 лет и старше имеют избыточную массу тела, из них свыше 600 миллионов страдают ожирением. По данным 2014 года, 13% населения планеты (11% мужчин и 13% женщин) страдают от ожирения, 39% людей в возрасте 18 лет и старше имеют избыточную массу тела (38% мужчин и 40% женщин). С 1980 года число лиц во всем мире, страдающих ожирением более чем удвоилось [10].

Учитывая чрезвычайно широкую распространенность алиментарно-конституционального ожирения (АКО) в современном мире [4, 10, 11, 12], ограниченный арсенал медикаментозных препаратов для патогенетической терапии ожирения [3, 5], низкую их эффективность, актуальным является поиск новых концептуальных подходов к патогенетическому немедикаментозному лечению данного заболевания. К традиционным нефармацевтическим методам коррекции избыточной массы тела относят диетотерапию, повышение двигательной активности, тепловые процедуры [3, 5, 10]. В качестве одного из наиболее перспективных инновационных средств из когорты немедикаментозных методов лечения АКО может рассматриваться аэрокриотерапия (АКТ) - циклические экстремальные воздействия на организм крайне низких температур окружающей газовоздушной среды. В ряде немногочисленных публикаций показано, что назначение больным АКО курса АКТ существенно повышает успешность коррекционных программ у лиц с избыточной массой тела и другой сопутствующей хронической патологией [1, 2, 9]. Однако к настоящему

времени проблема научно обоснованного применения АКТ у больных АКО, на наш взгляд, далека от разрешения. Практически отсутствуют исследования, посвященные саногенным механизмам коррекционного воздействия экстремальной гипотермии у данной категории пациентов. В частности, известно, что одним из гуморальных факторов, вырабатывающихся жировыми клетками, играющих одну из ведущих ролей в патогенезе ожирения и во многом детерминирующих успешность проводимой терапии заболевания является гормон-эффектор лептин [7]. Учитывая физиологические особенности воздействия на организм пониженной температуры окружающей среды, гипотезой данного исследования была возможная модулирующая роль АКТ на продукцию данного фактора, позволяющая существенно повысить успешность комплексной терапии АКО.

Цель работы - оценка динамики уровня лептина в сыворотке больных АКО в процессе лечения с использованием курсов АКТ.

Материалы и методы исследования

Исследования проведены на базе специализированных медицинских центров Ростова-на-Дону и Санкт-Петербурга. Программу исследования (длительностью 1 год) в полном объеме выполнили 20 больных (12 женщин и 8 мужчин). Основной диагноз пациентов - АКО I степени (индекс массы тела на момент начала исследований находился в пределах 28-32 кг/м2). Сопутствующая выраженная органическая патология у больных отсутствовала. Возраст пациентов находился в пределах 19-28 лет (средний возраст 23,4 ± 1,2 года).

Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н. ВЛИЯНИЕ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НА ДИНАМИКУ МАССЫ ТЕЛА И УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА

По способу предложенного лечения больные, участвовавшие в исследовании, были разделены на основную группу (ОГ, 11 человек: 6 женщин и 5 мужчин) и группу сравнения (ГС, 9 человек: 6 женщин и 3 мужчин), подобранные таким образом, чтобы существенных различий по степени АКО, анамнестическим данным не отмечалось.

Больным ОГ на фоне диетотерапии амбулаторно назначались 2 курса АКТ в криокабине КАЭКТ - 01 «КРИОН» (Санкт - Петербург) по следующей схеме: 1-й курс - в начале периода наблюдения, повторный курс - через 5 мес. после окончания 1-го цикла. Каждый курс АКТ состоял из 10 криотермических процедур, проводимых двумя циклами по 5 воздействий (осуществляемых ежедневно или через день) с 8-10-дневным интервалом между циклами. Таким образом, длительность каждого курса АКТ (с учетом интервалов между процедурами и 10-дневного перерыва между двумя 5-дневными циклами криотермических воздействий) составляла 25-30 дней. Продолжительность каждой процедуры составляла от 2-5 мин. при температуре в криокамере - 150° С и определялась индивидуальной переносимостью криотермии: длительность воздействий увеличивали параллельно с ростом криорезистентности (максимально возможной переносимости переохлаждения) организма больных. Как правило, постепенное удлинение экспозиции крио-термического воздействия начиналось после 5-6-й процедур курса АКТ. По окончании АКТ всем пациентам ОГ назначалась индивидуальная диетотерапия, проводимая в течение каждого дальнейшего 5 - месячного периода наблюдения. Рекомендованный режим питания включал дробный прием пищи в течение дня, предусматривающий 3 основных и 2 промежуточных приема, последний прием пищи - за 3-4 часа до отхода ко сну. Нижний предел ограничения калорийности суточного рациона для женщин составлял 1400 ккал, у мужчин - 1600 ккал. Дальнейшее снижение энергоемкости суточного рациона не осуществлялось, для исключения проблемы его дисбаланса. Суточный калораж между приемами пищи распределяли по схеме: завтрак - 25%, второй завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10% и ужин - 20%. Потребление жидкости рекомендовалось около 1,5 литров в день, включая супы, соки и т.д. Больным также давались рекомендации о повышении двигательной активности в повседневных условиях, но специально двигательный режим не корригировался.

Больным ГС после проведения первичных диагностических мероприятий назначалась аналогичная диетотерапия и предписывался индивидуальный режим повышенной двигательной активности - ходьба по 30-40 мин в день. Величину нагрузки при ходьбе пациенты контролировали самостоятельным измерением частоты пульса, не допуская ее увеличения более чем 120 ударов в минуту. Подобный вид физической нагрузки повторялся не менее 5 раз в неделю. Общая длительность комбинированной терапии (примерно 12 мес.) была идентичной у пациентов сравниваемых групп.

Антропометрические исследования у всех больных выполнялись 1 раз в месяц. Биохимические исследования крови у пациентов ОГ проводились 5-кратно: в исходном состоянии - 1-й этап, после окончания 1-го курса АКТ - 2-й этап, затем через 5 мес. (перед повторным курсом АКТ) - 3-й этап, после окончания повторного курса АКТ - 4-й этап, затем через 5 мес. (то есть примерно через 12 мес. после первичного обследования) - 5-й этап. У больных ГС контрольные биохимические исследования проводились в аналогичные сроки.

Антропометрическое обследование заключалось в вычислении индекса массы тела (ИМТ, кг/м2) [6]; при биохимическом исследовании определяли уровень лептина в сыворотке (нг/мл) с использованием иммуноферментно-го анализа на анализаторе «Spectrum Abbott» (США).

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием программ «STATISTICA» v. 10.0, «Microsoft Excel». Учитывая малую численность выборок, для каждого показателя в группах сравнения вычислялись медиана (Ме), 1-й и 3-й квартили (Q25, Q75); уровень значимости различий оценивали с использованием непараметрических критериев (Вилкоксона и Манна-Уитни) для парных связанных и несвязанных выборок.

Полученные результаты и их обсуждение

У всех пациентов на момент первичного обследования зарегистрировано алиментарно-конституциональное ожирение I степени, о чем свидетельствовали значения ИМТ (табл. 1). В качестве критериев эффективности проводимой терапии мы пользовались рекомендациями, разработанными С.А. Бутровой [3]. Автор предлагает считать успешным лечение больных АКО I степени в случае достижения стойкого снижения ИМТ больных на 5 - 10% от исходного уровня в результате 6-месячного курса лечебных мероприятий. При этом убыль массы тела за месяц должна достигать примерно 1-2%.

Как показал анализ полученных нами результатов, у всех пациентов имели место позитивные сдвиги в динамике ИМТ уже через месяц после начала терапии. Сравнение изменений показателя в группах показало, что у пациентов, прошедших курс АКТ, снижение ИМТ составило в среднем 3,93% по сравнению с исходным уровнем (р = 0,011), в ГС - 1,31% (р = 0,038) (рис. 1). Неравномерность динамики показателя в группах выразилась в наличии значимых межгрупповых различий (р = 0,034). При этом только у больных ОГ, согласно критериям [3], была достигнута рекомендуемая успешность лечения больных АКО.

За последующий этап наблюдения (2-6-й мес.) характерным оказалось наличие поступательного снижения ИМТ в обеих группах обследованных, однако в темпах данного процесса имели место существенные межгрупповые различия. Так, в ОГ наибольшая скорость редукции ИМТ отмечена в течение первых 2 месяцев лечения (ИМТ снизился в среднем на 5,3% по сравнению с исходным уровнем). Затем темп снижения показателя существенно

Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н.

ВЛИЯНИЕ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НА ДИНАМИКУ МАССЫ ТЕЛА И УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА

Табл. 1. Динамика регистрируемых показателей у больных АКО сравниваемых групп на контрольных этапах наблюдения

Группа, число больных Показатель, единицы измерения. Этап обследования

ИМТ, кг/м2 Лептин, нг/мл

1-й этап

ОГ

ГС

2-й этап

ОГ (п=11) 29,3 (27,8; 29,8) р1-2=0,011 37 (33; 40) р1-2=0,008

ГС (п=9) 30,1 (28,4; 30,9) р1-2=0,028; рог-гс=0,034 33 (31; 37) р1-2<0,001; рог-гс=0,009

3-й этап

ОГ (п=11) 28,4 (27,9; 29,1) р1-3=0,001 35 (30; 38) р1-2=0,008

ГС (п=9) 28,9 (28,2; 29,5) р1-3=0,008; рог-гс=0,054 30 (28; 33) р1-3<0,001; рог-гс=0,01

4-й этап

ОГ (п=11) 27,6 (27,0; 28,1) р1-4<0,001 32 (30; 36) р1-2=0,004

ГС (п=9) 28,5 (27,9; 29,5) р1-4=0,007; рог-гс=0,031 27 (27; 31) р1-4<0,001; рог-гс=0,005

5-й этап

ОГ (п=11) 27,2 (27,1; 27,9) р1-5<0,001 31 (30; 34) р1-5=0,003

ГС (п=9) 28,3 (27,8; 29,3) р1-5<0,001; рог-гс=0,01 25 (25; 28) р1-5<0,001; рог-гс=0,001

23456789 Месяц от начала лечения

10 11 12

ОГ

ГС

Примечание: уровень значимости различий: между этапами обследования - р1-2 - между 1-м и 2-м этапами; р1-3 - между 1-м и 3-м этапами и т.д.; между группами - рог-гс.

уменьшился, составив примерно 0,4% за каждый мес. В ГС за весь период наблюдения темп снижения ИМТ был более равномерным и составлял около 1% за каждый месяц наблюдения. Проведенное на 3-м этапе динамического наблюдения (после 6 мес. лечения) контрольное обследование показало, что в ОГ за истекший период убыль ИМТ составила в среднем около 7% от фонового уровня (р1-3 = 0,001), в ГС - 5,2% (р1-3 = 0,008).

Учитывая прогрессирующее снижение темпов позитивной динамики ИМТ у больных ОГ за последние месяцы полугодового периода наблюдения, был проведен повторный курс АКТ, после чего выполнялись контрольные исследования 4-го этапа. Как показал анализ этих исследований, у больных ОГ скорость редукции ИМТ в результате проведения АКТ опять существенно возросла, составив около 2,7% за месяц, что привело к появлению межгрупповых различий по данному показателю (роггс = 0,031). В последующем периоде наблюдения (8-12-й мес.) в динамике ИМТ в сравниваемых группах наблюдалась картина, схожая с отмеченной в первом полугодии проводимой терапии. В конечном итоге, как показало заключительное контрольное обследование (5-й этап), в ОГ общее снижение ИМТ составило

Рис. 1. Снижение ИМТ у пациентов сравниваемых групп в процессе проводимой терапии (в % по сравнению с исходным уровнем) Примечание: красная стрелка - начало курса АКТ у больных ОГ, синяя стрелка - окончание курса АКТ.

в среднем 11,2 % от исходного уровня (р15 < 0,001), в ГС - 7,2% (р15 < 0,001), что определило наличие высоко достоверных межгрупповых различий в успешности проведенного лечения по коррекции избыточной массы тела (рог-гс= 0,001).

Как указывалось выше, ожидаемым результатом проводимых у обследованных больных АКО лечебных мероприятий явились тенденции к снижению уровня лептина при достижении заметного уменьшения массы тела пациентов. Указанный феномен имеет то объяснение, что основным клеточным элементом в организме, ответственным за выработку лептина являются белые адипоциты [7]. Поскольку снижение веса больных АКО ассоциируется, в первую очередь, с уменьшением массы периферической жировой ткани, то параллельная с эти процессом редукция выработки лептина очевидна. Однако дефицит лептина имеет крайне негативные последствия, связанные с физиологической ролью данного вещества, выступающего как «гормон насыщения». Именно с этим фактором современные исследователи связывают крайнюю трудность для пациентов в удержании достигнутых результатов по снижению массы тела, поскольку пониженный уровень лептина сопровождается чрезвычайно выраженным чувством голода [7].

В этом отношении весьма интересными представляются полученные нами предварительные данные по динамике концентрации лептина у больных АКО, которым проведен курс АКТ. Так, непосредственно после окончания АКТ у пациентов ОГ параллельно со снижением ИМТ (в среднем более чем на 3%) отмечено уменьшение концентрации лептина, составившее примерно 12% от фонового уровня. При этом, несмотря на то, что в ГС сдвиги ИМТ к данному этапу наблюдения оказались

Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н. ВЛИЯНИЕ АЭРОКРИОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НА ДИНАМИКУ МАССЫ ТЕЛА И УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА

значительно меньшими, чем в ОГ, убыль лептина оказалась при этом значительно большей (в среднем 19,5%).

К 6-му месяцу после начала лечения у больных ОГ при убыли ИМТ в среднем на 7% по сравнению с фоновым обследованием, концентрация лептина снижалась примерно на 19%. При этом в ГС дефицит массы тела пациентов за аналогичный период составил 5,2%, а уровень лептина снизился на 26,8%. Проведенный повторный курс АКТ у больных ОГ, приводя к ускорению убыли ИМТ, сопровождался закономерным снижением уровня лептина, составившим к 4-му этапу наблюдения 23,4% от исходного уровня. При этом в ГС к данному этапу концентрация этого гормона снизилась уже в среднем на 34% от фона, что обусловило наличие высоко достоверных межгрупповых различий (роггс = 0,005). Заключительное обследование показало, что за последние 5 мес. лечения колебания концентрации лептина оказались значительно менее выраженными, чем это наблюдалось в первом полугодии наблюдения. В конечном итоге, снижение уровня гормона в ОГ составило в среднем 26,2% от фона, в ГС - 39,0% (рог-гс = 0,001).

На наш взгляд, объяснением выявленным фактам могут служить механизмы, лежащие в основе компенсационных реакций организма на экстремальные холодовые воздействия, а именно заметное участие в реакциях по поддержанию повышенной теплопродукции организма «бурой» жировой ткани как дополнительного источника энергии. В настоящее время роль «бурых» адипоцитов в синтезе лептина окончательно не доказана, во всяком случае, она значительно меньше, чем участие в этом процессе «белых» жировых клеток. Поэтому мы считаем именно мобилизацию «бурого» жира в ответ на криотермию возможной причиной сравнительно меньших колебаний уровня лептина в крови, более гладкой его динамики при проведении АКТ по сравнению с традиционными вариантами лечения ожирения, даже в случае достижения эффектов по снижению МТ.

Важность указанной особенности влияния на организм больных АКО аэрокриотерапии, на наш взгляд, трудно переоценить. Ведь одной из наиболее сложных проблем при лечении ожирения является поддержание достигнутого уровня массы тела. В случае резкой редукции концентрации лептина (как, например, при липо-сакции) пациенту в редких случаях удается справиться с крайне выраженным чувством голода, следствием чего является быстрое восстановление исходной массы жировой ткани и, соответственно, долечебной «установочной точки» (set point) уровня лептина.

Вывод

Таким образом, поскольку в основной группе выявлено «сглаживание» колебания уровня лептина даже при значительных потерях избыточной массы тела, использование метода аэрокриотерапии представляется перспективным при лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста, когда требуется достижение максимально долгосрочных терапевтических эффектов.

Литература

1. Бугаян С.Э. Динамика показателей гуморальной регуляции функций организма у лиц с избыточной массой тела после циклических криотермических воздействий / С.Э. Бугаян, Д.Н. Елисеев // II Международная научно-практическая конференция «Криотерапия в России». - СПб., 2009. - С. 187-190.

2. Бугаян С.Э. Коррекция ожирения и нарушений липидного обмена у больных артериальной гипертензией путем использования криотерапии / С.Э. Бугаян, Д.Н. Елисеев, А.О. Иванов, С.М. Грошилин, С.Г. Гусеница // Воен- мед.журнал.

- 2010. - Т.331, №-8, С. 55-56.

3. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.

- М., 2004. - С. 378-405.

4. Бухарова Г.П. Распространённость избыточного веса и ожирения по данным выборки Московского региона / Г.П. Бухарова, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. - 2007. - Т. 2. - С. 15-16.

5. Дедов И.И. Современные методы лечения ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова и др. // Врач. - 2008. - №8. - С. 5-8.

6. Дубровский В.И. Спортивная медицина / В.И. Дубровский. - М.: ВЛАДОС, 2000. - 320 с.

7. Светлаков А.В. Лептин и липидный спектр крови у женщин с разными типами ожирения / А.В. Светлаков, М.В. Яманова, О.С. Филиппов, Н.А. Махалова // Проблемы репродукции. - 2001. - Т. 7. - №6. - С. 33-35.

8. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO 1997.

9. Бугаян С.Э., Елисеев Д.Н. Оптимизация обмена веществ в результате общего циклического аэрокриотермического воздействия в комплексном лечении алиментарно-конституционального ожирения у лиц молодого возраста // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2010. - Т. 5, №4.- С. 105-110.

10. Информационный бюллетень ВОЗ Ожирение и избыточный вес - 2014 - №311 // http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/.

11. Мировая статистика здравоохранения отчет ВОЗ за 2013 год // http://www.who. int/gho/publications/world_health_statistics/2013/ru/.

12. Родионова Т.И., Тепаева А.И. Ожирение глобальная проблема современного общества // Медицинские науки фундаментальные исследования №12.

- 2012. - 132 с.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Бугаян Светлана Эдуардовна e-mail: svet03122009@rambler.ru