Способ лавсанопластики связок акромиально-ключичного сочленения при их разрыве
METHOD FOR ACROMIOCLAVICULAR JOINT LIGAMENT LAVSAN PLASTICS IN CASE OF RUPTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для восстановления акромиально-ключичного сочленения при его вывихе с разрывом связочного аппарата, как при «свежем», так и при застарелом.
Основными причинами повреждений акромиально-ключичного сустава чаще бывают падения на вытянутую руку и на область плечевого сустава. В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещается книзу. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья.
По данным современной литературы известно более 300 оперативных методик лечения вывихов акромиального конца ключицы с помощью металлических фиксаторов и шва связок. (Виноградова Т.Д. Кулевич А.Ю. Лечение травматических вывихов акромиального конца ключицы // Военно-медицинский журнал, 1982. - №8. - С. 25-28)
В 1861 году Е. Сооре впервые произвел сшивание ключицы и акромиального конца лопатки серебряной проволокой. (Титаренко С.В., Абдрахманов Р.Ф., Потапов А.Н., Фурса Н.А., Грищенко О.Б. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы в условиях МУЗ ГБСМП г. Таганрога // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 55-56.) Известен погружной трансоссальный проволочный шов. Ввиду частого прорезывания кости, поломки проволоки она применяется лишь как дополнительный фиксирующий элемент (Виноградова Т.Д., Кулевич А.Ю. Лечение вывихов акромиального конца ключицы. Воен.-мед. журнал. - 1982. - №8. - С. 25-28).
Наибольшее распространение из современных методик получило шинирование спицами Киршнера, проведенными через суставные поверхности акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки. Шинирование спицами возможно осуществлять как с обнажением сустава, так и закрытым способом. Несмотря на кажущуюся простоту методики, были отмечены и отрицательные ее стороны: миграция спиц, развитие контрактур. Для предупреждения этих осложнений были предложены более мощные фиксаторы - штифты малого диаметра. Сходные методики лечения вывихов акромиального конца ключицы были предложены независимо друг от друга А.Д. Ли (1961) (Ли А.Д. О новом хирургическом методе лечения вывиха акромиального конца ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1961. - №9. - С. 81-86.), Б.Л. Гольдманом (1965) (Гольдман Б.Л. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы: Труды Юбилейной научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИ-Дува. - Кемерово, 1965. - С. 280-284). В широких кругах отечественных травматологов эта конструкция приобрела название гвоздь Ли-Гольдмана. Вместе с тем, наибольшую известность в мире приобрела разработанная в 2002 году G.E. Fade и J.E. Scullion, так называемая крючковидная пластина (Fade G.E., Scullion J.E. Hook plate fixation for lateral clavicular malunion // AO Dialogue, 2002. - Vol. 15, №1. - P. 14-18). Конструкция представляет собой пластину, имеющую крючковидный конец, который заводится под акромион по задней поверхности, после чего пластина фиксируется к ключице 6-8 винтами диаметром 3,5 мм.
Таким образом, наиболее надежным методом погружной стабилизации АКС на современном этапе развития травматологии остается шинирование последнего металлическими фиксаторами. Причем наиболее надежные из этих фиксаторов представляют собой биомеханически обоснованную конструкцию в форме крючка, конец которого подводится под акромион.
Однако для погружения крючковидной пластины используется достаточно травматичный доступ, а фиксация сравнительно небольшой по диаметру кости, каковой является ключица, 6-8 винтами, возможно, является чрезмерной в биомеханическом отношении, что может привести к ятрогенному перелому ключицы по каналу винта.
Наиболее перспективным видом оперативных вмешательств считается восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с помощью различных методик пластических операций, позволяющих удерживать ключицу в правильном положении (Никитин Г.Д. Аллопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок. - СПб., 1994. - С. 53).
Существуют методики пластики связок направленные как на восстановление исключительно акромиально-ключичной связки или ключично-клювовидной связки, так и обеих связок.
Сущность методики заключается в формировании каналов в ключице и лопатке, через которые проводятся синтетические материалы, замещающие поврежденные связки. В качестве синтетических материалов предложены: капроновые нити, лавсановые нити, нейлон, полипропиленовые нити, капрон.
В качестве прототипа взят способ Беннеля (Ю.П. Колесников, А.И. Свиридов, Г.М. Дубровин. Вывихи и переломы ключицы. Воронеж. 1992, стр. 61). Этот способ предусматривает создание новой искусственной клюковидно-ключичной связки. Положение пациента на спине. Под лопатку подложен валик. Дугообразным передненаружным разрезом открывается доступ к ключично-акромиальному суставу. Производится удаление остатков суставной капсулы или рубцовые сращения в области ключицы и акромиального отростка лопатки, достаточно мобилизуются. С помощью электродрели выполняются три отверстия: одно - в акромиальном отростке, немного отступя от его конца, другие два в наружном отделе ключицы. Через данные отверстия проводят толстую шелковую нить или лавсановую ленту в такой последовательности: сверху-вниз через отверстие в акромиальном отростке, затем снизу-вверх через первое отверстие в ключице. Далее конец нити вдевают в иглу Дешана, пальцем нащупывают клюковидный отросток, под которым проводят иглу Дешана в направлении изнутри-кнаружи, нить вынимают из иглы и проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице. После чего наружный конец ключицы вправляют и удерживают пальцевым давлением. Оба конца нити основательно подтягивают и крепко завязывают двойным узлом, над которым сшивают мягкие ткани. Конечность фиксируют в отведенном положении гипсовой повязкой на 2 недели. Через две недели лфк, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца после оперативного лечения.
К недостаткам способа относятся:
1. Восстановление соотношения акромиально-ключичного сочленения производится одной нитью или лентой с массой перегибов (до 6), что приводит к перенапряжению нити или ленты при завязывании узлов, вследствие этого в послеоперационном периоде стойкий болевой синдром, нарушение движений в суставе.
2. Протяженный операционный доступ вследствии выполнения отверстий в ключице на значительном удалении от акромиона.
3. Длительные сроки реабилитации.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка более эффективного и надежного способа лавсанопластики при разрыве акромиально-ключичного сочленения путем наложения одновременно вертикального и горизонтального П-образного непрерывного шва двойной лавсановой нитью, таким образом, чтобы обеспечить анатомическую целостность акромиально-ключичного сочленения.
Поставленная задача достигается способом лавсанопластики связок акромиально-ключичного сочленения при их разрыве, включающим выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению, удаление остатков суставной капсулы или рубцовых сращений в области ключицы и акромиального отростка лопатки, мобилизацию акромиона и ключицы. Способ включает фиксацию путем проведения нити через каналы, сформированные в ключице и акромионе лопатки, стягивание и завязывание концов нити.
Выполняют разрез кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизуют акромион и ключицу до 2 см, просверливают четыре канала диаметром 0,3 см, два в акромионе, два в ключице на одном расстоянии от суставной поверхности дорзально и вентрально. Через каналы проводят двойную лавсановую нить USP 6. Проведение нити начинают сверху-вниз по вентральному каналу в акромионе, далее нить проводят снизу-вверх по вентральному каналу ключицы, далее нить проводят сверху-вниз по дорзальному каналу ключицы, заканчивают проведение нити снизу-вверх по дорзальному каналу акромиона. Путем пальцевого давления придают сочленению анатомическую целостность, концы нити связывают двойным узлом, не снимая пальцевого давления.
Новизна изобретения:
Выполняют разрез кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизуют акромион и ключицу до 2 см.
Выполняют четыре канала диаметром 0,3 см, два в акромионе, два в ключице на одном расстоянии от суставной поверхности дорзально и вентрально.
Последовательность проведения нити через каналы, позволяющая выполнить одновременно вертикальный и горизонтальный П-образный непрерывный шов двойной лавсановой нитью.
Таким образом, происходит полное восстановление анатомической целостности акромиально-ключичного сочленения без нарушения целостности суставных поверхностей акромиально-ключичного сустава.
Совокупность существенных признаков изобретения, за счет непрерывного соединения двойной лавсановой нитью акромиально-ключичного сочленения без нарушения целостности суставных поверхностей акромиально-ключичного сустава позволяет получить новый технический результат:
упростить способ, за счет снижения механического воздействия на ткани;
дает возможность ранней активизации больных, за счет прочного, анатомически обоснованного соединения тканей без нарушения биомеханических функций;
значительно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде за счет менее травматичного оперативного доступа;
проводить раннюю активацию больных, быстрое улучшение качества жизни больных в связи с отсутствием обширных гипсовых повязок.
Заявленный способ позволяет уменьшить частоту рецидивов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации, т.е. повысить эффективность лечения.
Изобретение поясняется схематическими изображениями на Фиг. 1 - Фиг. 3
На Фиг. 1 схематическое изображение каналов в ключице и в акромионе.
На Фиг. 2 схема проведения лавсановых нитей через акромион и ключицу во фронтальной плоскости.
На Фиг. 3 схематическое изображение нитей после завершения пластики.
На Фиг. 1 - Фиг. 3 изображены: 1 - ключица, 2 - акромион, 3 - каналы в ключице, 4 - каналы в акромионе, 5 - двойная лавсановая нить, 6 - сформированный узел при завязывании концов лавсановой нити.
Способ осуществляется следующим образом.
2
2
Выполняют разрез кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, рассечение подкожной жировой клетчатки, открытие доступа к акромиально-ключичному суставу. Производят удаление остатков суставной капсулы или рубцовые сращения в области ключицы и акромиального отростка лопатки, мобилизуют акромион до 2-х см, ключица до 2-х см. С помощью электродрели выполняют четыре отверстия сверлом диаметром 0,3 см: два в акромионе, два в ключице на одном расстоянии от суставной поверхности, дорзально и вентрально. Через данные каналы с помощью медицинской проволоки непрерывно проводят двойную лавсановую нить USP 6. Проведение нити начинают сверху-вниз по вентральному каналу в акромионе, далее нить проводят снизу-вверх по вентральному каналу ключицы, далее нить проводят сверху-вниз по дорзальному каналу ключицы, заканчивают проведение нити снизу-вверх по дорзальному каналу акромиона. Путем пальцевого давления придают сочленению анатомическую целостность. Оба конца нити завязывают двойным узлом, не снимая пальцевого давления. Рану промывают 3% раствором НО, ушивают подкожную фасцию, кожу.
Пример:
Больная Ф., 33 года, поступила 20.01.15 г. с диагнозом: Застарелый разрыв акромиально-ключичного сочленения справа. Травма в быту 28.12.14. Проводилось консервативное лечение, косыночная иммобилизация, нпвс, анальгетическая терапия - без эффекта. Направлена в стационар.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.
Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСC=78 в мин; АД=130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.loc: в области акромиально-ключичного сочленения справа отмечается деформация мягких тканей, положительный симптом клавиши, болезненность при надавливании на ключицу справа. Вынужденное положение правой верхней конечности (на косынке), движение в правом плечевом суставе не в полном объеме, болезненны.
12
9
9
Общий анализ крови: Эр - 4,2×10/л; Hb - 131 г/л; СОЭ - 7 мм/ч; Л - 5,0×10/л; Т - 230,0×10/л.
Коагуллограмма: ПТИ-100%; фибриноген А - 3,4 г/л.
О/б - 63 г/л; креатинин - 76 ммоль/л; мочевина 3,3 ммоль/л; сахар - 4,9.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1014, белок - отр, Л - 0-2 в п/зр.;
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=85 в мин, вертикальная ЭОС, повышение электроактивности левого желудочка миокарда.
На 2-е сутки после госпитализации больной произведено оперативное лечение - лавсанопластика акромиально-ключичного сочленения справа.
2
2
Под общим обезболиванием (внутривенным) доступом в проекции акромиально-ключичного сочленения справа выделен акромиально-ключичный сустав. Острым и тупым путем отделена надкостница, элементы поврежденной связки, мениск, произведена мобилизация акромиона, ключицы на 1,5 см. С помощью электродрели выполнены четыре канала, два в акромионе, два в ключице на расстоянии до 1-го см от сустава дорзально и вентрально. Через данные каналы с помощью медицинской проволоки непрерывно проведена двойная лавсановая нить USP 6. Нить проведена начиная сверху-вниз по вентральному каналу в акромионе, далее проведена снизу-вверх по вентральному каналу ключицы, далее проведена сверху-вниз по дорзальному каналу ключицы, закончили проведением нити снизу-вверх по дорзальному каналу акромиона. Путем пальцевого давления придали сочленению анатомическую целостность. Оба конца нити завязаны двойным узлом, не снимая пальцевого давления. Рана промыта 3% раствором НО. Гемостаз - сухо. Послойное ушивание. Резиновый выпускник. Асептическая повязка. На конечность косыночная повязка.
П/о диагноз: застарелый разрыв акромиально-ключичного сочленения справа.
Длительность операции 35 минут.
Швы удалены на 8-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
Выписана из стационара через 8 дней. Приступила к трудовой деятельности через 21 день с момента оперативного лечения.
При контрольном осмотре через 3 месяца данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает, движения в конечности в полном объеме. При контрольном осмотре через 6 месяцев данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает, движения в конечности в полном объеме. При контрольном осмотре через год данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает, движения в конечности в полном объеме.
Заявленный способ позволяет сократить время оперативного вмешательства до 30-40 минут, ранняя активизация больных с 1-х суток после оперативного лечения, уменьшить частоту рецидивов (по данной методике выполнено порядка 8 оперативных вмешательств не отмечено рецидивов), уменьшить частоту осложнений (не отмечалось осложнений у пациентов), сократить сроки реабилитации (сроки нетрудоспособности 21 день), т.е. повысить эффективность лечения.