СПОСОБ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF ESOPHAGOINTESTINAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рака желудка и абдоминального отрезка пищевода, а так же заболеваний желудка, когда требуется выполнение гастрэктомии.
Известны и широко используются различные способы анастомозирования пищевода с тонкой кишкой. Существуют различные подходы к анастомозированию этих отделов пищеварительного тракта: инвагинационные, погружные анастомозы и анастомозы, предусматривающие окутывание линии пищеводно-кишечного шва приводящей, отводящей или обеими петлями тонкой кишки. Принцип создания пищеводно-кишечных анастомозов один - защита линии швов кишечной стенкой, но реализуется он различными путями. Основные различия подобных анастомозов заключаются в удобстве их формирования, что определяется количеством и сложностью швов, необходимых для его формирования, и в надежности, что обусловлено полнотой окутывания.
Известен способ В.И.Казанского, в котором накладывают трехрядный шов между задней стенкой пищевода и петлей тонкой кишки. После рассечения кишки параллельно срезу пищевода двухрядным узловым швом ушивают переднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза. Спереди анастомоз укрывают петлей приводящей петли. Недостатками способа являются: высокая частота несостоятельности швов в послеоперационном периоде и мучительные рефлюкс-эзофагиты [см., например, Горизонтальный эзофагогастроеюнальный анастомоз по В.И.Казанскому (1949), А.А.Шалимов «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке», А.А.Шалимов, В.Н.Полупан. - Москва: Медицина 1975, - С.86].
Известен способ Гиляровича, в котором проводят петлю начального отдела тонкой кишки через проделанное отверстие в бессосудистом участке мезоколон к пищеводу так, чтобы при наложении анастомоза не возникло натяжения. У верхушки этой петли по брыжеечному краю узловыми швами сшивают приводящую и отводящую петли между собой на протяжении 4-5 см. Пищевод укладывают на отводящую петлю и между ними накладывают анастомоз, конец пищевода в бок кишки (на заднюю стенку анастомоза накладывают трехрядный, на переднюю - двухрядный шов). Приводящим коленом кишки укрывают анастомоз, сшивая его с отводящим, [см., например, А.А.Шалимов «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке», А.А.Шалимов, В.Н.Полупан. - Москва: Медицина 1975, - С.81]. По оценке авторов анастомоз прост и быстр в формировании, но при этом не всегда удается создать достаточный избыток тканей для надежного укрытия кишечной стенкой линии пищеводно-кишечного анастомоза. При этом, реже, по сравнению с другими способами, в послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как послеоперационные панкреатиты, синдром непроходимости межанастомотической, либо приводящей петли, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.
Известен анастомоз по Бондарю Г.В., по которому выбирают петлю начального отдела тонкой кишки и проводят ее через проделанное отверстие в бессосудистой зоне мезоколон, чтобы она без натяжения достигала пищевода. На верхушке петли, 4-5 узловыми серозно-мышечными швами по брыжеечному краю, создают два колена (перегиба) на расстоянии в 1,5-2 см между ними. Узловым серозно-мышечным швом со стороны брыжеечного края кишки сближают созданные колена, получая широкий купол, продолжая сшивать узловыми швами между собой отводящую и приводящую петли на протяжении 5-6 см и получают на брыжейки Т-образный шов. Тремя серозно-мышечными швами сшивают верхушки «колен» и получают канал, образованный у купола сшитых петель. Через этот канал проводят пищевод, на уровне среза которого (судя по рисунку, приведенному в статье) рассекают приводящую и отводящую петли на протяжении, чуть превышающем размер среза пищевода, и над ним сшивают переднюю губу анастомоза, накладывая на нее два ряда узловых швов. Узловыми серозно-мышечными швами пищевод, входящий в канал, подшивают к кишечной «муфте», прикрывая ей швы анастомоза. Ниже на 6-7 см пищеводно-кишечного анастомоза накладывают двухрядный межкишечный анастомоз [см., например, Бондарь Г.В. Двухбригадные операции при гастроэзофагеальном раке / А.Ю.Попович, В.П.Звездин / Хирургия Журнал им.Пирогова / 1987 г. С.74-77]. По оценке авторов способ позволяет надежно укрыть линию анастомоза. По нашему мнению его выполнение достаточно сложно и требует наложения большего количества швов. К недостаткам способа относят такие послеоперационные осложнения, как синдром непроходимости межанастомотической петли, послеоперационные панкреатиты. В то же время, хотя и несколько реже, в послеоперационном периоде развивается несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.
Известен способ по патенту РФ за №2371120, 27.10.2008, по которому формируемый пищеводно-кишечный анастомоз (конец пищевода в бок кишки) укрывают избытком кишечной стенки, для чего четырьмя-пятью продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивают кишку, формируя при этом ее верхушку. Далее тремя швами по брыжеечному краю прошивают приводящую и отводящую петлю с подхватыванием в шов задней стенки пищевода. После вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки, укрывают переднюю стенку анастомоза избытком тонкой кишки, полученным наложением стежков, накладывая швы, закрывающие линию анастомоза. Способ позволяет укрыть линию пищеводно-кишечного анастомоза, но не исключает развития несостоятельности швов анастомоза, а также развития рефлюкс-эзофагитов и панкреатитов после перенесенной операции.
Наиболее близким к предлагаемому способу восстановления непрерывности пищеводно-кишечного тракта является способ, предложенный проф. Сигалом М.З., по которому после наложения в косом направлении на пищевод зажима, предложенного автором, под углом 30-60 градусов, его отсекают от желудка и предварительно мобилизованный желудок удаляют. Через проделанное отверстие в мезоколон начальный отдел тонкой кишки в виде петли без натяжения подводят к пищеводу. Приводящую и отводящую петли кишечника по брыжеечному краю сшивают между собой на протяжении 6 см серозно-мышечным непрерывным швом. Отступя от нижнего края этого шва на 6-8 см в дистальном направлении двухрядным непрерывным швом между приводящей и отводящей петлями, накладывают межкишечный анастомоз. Заднее ребро мобилизованного отрезка пищевода сшивают с подведенными к нему, сшитыми ранее между собой петлям, а его боковые стенки за мышечную оболочку, двумя рядами узловых швов пришивают к серозно-мышечному слою приводящей и отводящей кишок. Накладывают второй ряд швов ниже пищевода между приводящей и отводящей петлями. На уровне среза пищевода рассекают стенку приводящей и отводящей петель на длину, превышающую срез пищевода на 1-1,5 см, и над ним двумя рядами непрерывных серозно-мышечных швов зашивают переднюю губу анастомоза, [см., например, М.З.Сигал. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. Казань: Тат. кн. изд-во 1991. С.177-185]. Данный способ, использующий принцип укрытия анастомоза путем окутывания его петлями кишечника, имеет следующие недостатки: не всегда удается создать достаточный избыток тканей для окутывания пищевода с целью закрытия линии анастомоза между пищеводом и кишкой, в послеоперационном периоде возможно развитие синдрома непроходимости межанастомотической или приводящей петли, развитию послеоперационных панкреатитов, реже несостоятельности швов анастомозов.
Целью предлагаемого изобретения является способ наложения анастомоза, снижающий развитие таких послеоперационных осложнений, как панкреатиты, несостоятельность швов пищеводно-кишечных анастомозов и синдром непроходимости межанастомотической петли.
Поставленная цель достигается тем, что в способе наложения пищеводно-кишечного анастомоза, в котором приводящую и отводящую петли кишечника по брыжеечному краю сшивают между собой на протяжении около 10 см непрерывным серозно-мышечным швом, перед сшиванием приводящей и отводящей петель кишечника, в их верхней части на расстоянии 1-1,5 см между собой, формируют два колена, сближают их узловым швом и получают шов по брыжеечному краю в виде буквы «Т», заднее ребро мобилизованного отрезка пищевода подшивают узловыми швами к подведенными к нему и сшитыми ранее между собой приводящей и отводящей петлям, боковые стенки пищевода сшивают одним рядом узловых швов: правую - с отводящей, левую - с приводящей петлями, от уровня верхнего края среза пищевода в дистальном направлении рассекают стенки приводящей и отводящей петель до уровня верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и однорядным непрерывным либо узловым серозно-мышечным швом зашивают над пищеводом переднюю губу анастомоза. Отличие заключается в том, что перед сшиванием приводящей и отводящей петель кишечника в его верхней части формируют два колена на расстоянии 2-3 см друг от друга, сближают их узловым швом с получением Т-образного шва на брыжейке петли кишки, не накладывая межкишечный анастомоз, а переднюю и заднюю стенки пищеводно-кишечного анастомоза накладывают однорядным швом.
Тщательный выбор длины петли тонкой кишки, предназначенной для восстановления непрерывности пищеводно-кишечного тракта, использование однорядного шва на передней и задней стенке пищеводно-кишечного комплекса и Т-образный шов на брыжейке этой петли, позволили практически исключить такие послеоперационные осложнения, как несостоятельность швов анастомозов, синдром приводящей петли, послеоперационные панкреатиты, увеличить емкость пищеводно-еюнального комплекса. Предложенный способ позволяет надежно наложить пищеводно-кишечный анастомоз, используя небольшое количество швов, что облегчает и ускоряет выполнение операции, обеспечивая при этом ее максимальную надежность за счет улучшения микроциркуляции в стенках анастомозированных органов. Способ применен у трехсот пятидесяти пациентов как реконструктивный этап при выполнении гастрэктомий по поводу рака и язвы желудка.
Клинические примеры осуществления способа.
Пример 1. Бакирова Т.А., 61 года, поступила в онкологический диспансер 3.12.1999 с диагнозом Рак желудка, средней трети, T1N0M0, смешанной формы с сопутствующей патологией - ревматизм, недостаточность митрального клапана. После предоперационной подготовки 15.12.1999 больной выполнена гастрэктомия по предложенной методике. Продолжительность операции на 35 минут меньше, чем при гастрэктомии с использованием двухрядной методики наложения анастомоза, а емкость пищеводно-кишечного комплекса, измеренная через назогастральный зонд, в два раза больше, чем при использовании метода по М.З.Сигалу.
Послеоперационный период гладкий, выписка домой 28.12.1999.
Пример 2. Воловиков В.Р., 67 лет, поступил в онкологический диспансер 29.03.2001 с диагнозом Рак желудка, нижней трети, T4N1M0, экзофитной формы, врастающий в ободочную кишку, с сопутствующей патологией - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. 3.04.2001 ему выполнена спленогастрэктомия с резекцией поперечно-ободочной кишки по предложенной методике. Продолжительность операции на 30 минут меньше, чем при гастрэктомии с использованием двухрядной методики. Емкость пищеводно-кишечного комплекса в два раза превышает емкость, созданную двухрядным швом. Послеоперационное течение гладкое. Выписан домой 16.04.2001.