СПОСОБ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РУК ПО ТЕХНОЛОГИИ "ГОРНОЕ ОЗЕРО"
METHOD OF HYGIENIC ANTISEPTIC SCRUB-UP BY "MOUNTAIN LAKE" TECHNOLOGY

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам антисептической обработки рук. Способ предназначен для врачей всех специальностей, медицинских сестер, руководителей организаций здравоохранения, врачей-эпидемиологов.
Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости мыть руки после контакта с инфекционным больным. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс, хирург из Бостона, впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов "послеродовой лихорадкой" посредством немытых рук, венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г., будучи сотрудником акушерской клиники в Вене, провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитических эпидемиологических исследований и доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций (ВБИ). Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от родильной горячки удалось снизить практически в 10 раз. Вместе с тем, наш опыт и материалы других исследований, посвященные вопросам антисептики рук медперсонала, показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет после И.Земмельвейса не может считаться решенной.
За последние 15 лет в России произошел значительный прогресс в области больничной гигиены: внедрены локтевые дозаторы для антисептиков и мыла, используются одноразовые бумажные полотенца, что позволило снизить контаминацию кожи рук персонала. Однако достаточно часто правила антисептики рук при проведении лечебно-диагностических процедур не соблюдаются. Основными причинами этого являются:
- недостаток времени в связи со значительной интенсивностью труда медицинских работников;
- наличие кожных заболеваний, связанных с некачественными антисептиками, отсутствием навыка ухода за руками, работой с «агрессивными» веществами в быту;
- отсутствие необходимых условий выполнения процедуры (горячая вода, удобное расположение раковин и т.д.);
- недостаток знаний по антисептике кожи рук и в связи с этим непонимание важности данной процедуры;
- отсутствие четкой нормативной базы, недостаточность мотивации и контроля по данной проблеме.
Поверхностный слой эпидермиса (stratum corneum) представлен примерно 15 слоями уплощенных клеток (корнеоцитов). Он состоит из кератина, смешанного с кожными липидами, играющими важную роль в поддержании определенной влажности кожи и ее непроницаемости для большинства химических веществ.
7
Примерно каждый день формируется новый слой клеток stratum corneum и поэтому роговой слой кожи каждые 2 недели полностью замещается. Ежедневно со здоровой кожи отшелушивается более 10 кожных чешуек, 10% которых содержат жизнеспособные бактерии, что способствует самоочищению кожи. Американский хирург П.Б.Прайс в 1930 г. предложил проводить различие между микробами, которые живут и размножаются в коже и на ее поверхности (резидентная флора), и теми, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора).
Но есть и еще одна категория возбудителей, которые вызывают инфекцию непосредственно самих рук, например Panaritium digiti, их называют «инфицирующей микрофлорой».
2
3
Численность резидентной флоры - величина относительно постоянная и составляет примерно 10-10 на 1 кв.см поверхности кожи или от 100 до 1000 микробных тел. Микроорганизмы, представляющие резидентную флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно от 10 до 20% из них могут находиться в глубоких ее слоях, в том числе в протоках сальных, потовых желез и волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается в области ногтевых валиков и в меньшей степени между пальцами.
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазоотрицательными стафилококками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтероидами (Corinebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко бывают резидентными, однако некоторые представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего клебсиелла и энтеробактер, могут выживать на коже в течение нескольких дней и даже размножаться, в таких случаях их называют "временно резидентными". S.aureus редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, однако в госпитальных условиях его удавалось обнаружить на коже рук медицинского персонала с частотой 18-20%.
Следовательно, резидентная микрофлора выполняет важную защитную функцию для кожи, при этом ее собственный патогенный потенциал достаточно низкий.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Стерилизация кожи рук в практической работе даже нежелательна, ибо нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами и, прежде всего, грамотрицательными бактериями. Это обстоятельство диктует необходимость дальнейшего обсуждения целесообразности так называемого контроля «стерильности» рук, регламентированного в настоящее время действующими инструкциями.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами, в том числе госпитальными штаммами возбудителей (Esherihia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, а также S.aureus, Acinetobacter, С.albicans, ротавирусы и др.).
Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Во многих случаях возбудители гнойно-септических инфекций (ГСИ), выделяющиеся от пациентов, обнаруживаются на руках персонала. Пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться через руки персонала пациентам и контаминировать различные объекты внешней среды отделения, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя от пациента к пациенту (cross-контаминация). Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (не более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена, в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук, транзиторные микроорганизмы способны длительно сохраняться на поверхности кожи, формируя при этом новую гораздо более опасную резидентную флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут быть не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром, а санация таких носителей, которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании, является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Состав транзиторной микрофлоры зависит от медицинской специальности, характера выполняемой работы и профиля отделения. Так, например, с рук санитарок чаще выделяются Е. coli (64,2%) и клебсиеллы (29,4%), у врачей - Е. coli (22,5%) и стафилококки (15,6%), у медицинских сестер - золотистый стафилококк и Е. coli (по 33,6%), в отделениях для больных СПИДом наиболее часто выделяется грибковая флора (73%).
Р.П.Венцель в классификацию П.Б.Прайса предложил добавить еще один раздел и наряду с транзиторной и резидентной флорой различать еще и так называемую «инфекционную» микрофлору, т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи. Важно иметь в виду, что эти микроорганизмы (наиболее часто S.aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает излечение: применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции.
Современный подход к антисептической обработке рук базируется на принципах обоснованности предлагаемых действий, основу которых составляют следующие факты:
- никакие перчатки не являются абсолютно не проницаемыми для микробов;
- применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук, т.к. персонал замечает повреждение перчаток во время работы лишь в 15-20% случаев;
- практика обработки перчаток при переходе от пациента к пациенту не является эффективной мерой профилактики cross-контаминации;
- надевание перчаток на влажные руки ускоряет образование «перчаточного сока», который способствует росту бактерий;
- микроорганизмы, находящиеся на коже рук, трудно удалить или уничтожить в процессе обычного мытья мылом;
- вода и мыло удаляют транзиторную микрофлору, снижая обсемененность ею кожи примерно в 1000 раз, спиртовой антисептик - в 10000 раз;
- спиртовой антисептик одинаково эффективен по отношению как к грам (+), так и грам (-) микрофлоре.
Частое и повторное использование мыла для обработки рук является одной из причин возникновения у медицинских работников контактного дерматита. Спиртсодержащие антисептические средства при их правильном использовании крайне редко являются причиной аллергического дерматита, а специальные добавки к антисептикам ухаживают за руками, прогнозируя их антисептическую активность.
Традиционно различают три уровня деконтаминации рук:
1. Социальный или бытовой.
Это - обычное мытье рук мылом и водой, позволяющее удалить грязь и транзиторную флору, контаминирущую кожу рук медицинского персонала в результате контакта с пациентами и/или объектами окружающей среды.
Гигиеническая антисептика - удаление (уничтожение) транзиторной микрофлоры, которая может быть реализована через:
- использование антисептических средств на водной или предпочтительнее спиртовой основе;
- применение мыла с антисептическими добавками, например с триклозаном.
Хирургическая антисептика - удаление (уничтожение) транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной флоры, но не более чем на 20%.
1. Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения.
2. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются микроорганизмами, поэтому не следует добавлять жидкое мыло к остаткам еще неиспользованного средства.
Дозатор многократного использования перед каждым заполнением новой порцией жидкого мыла необходимо полностью опорожнить, вымыть и высушить. Запрещается добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор!
3. Если используется мыло в виде кусочка, то необходимы магнитные мыльницы, которые позволяют ему оставаться сухим между отдельными эпизодами мытья рук.
Техника гигиенического мытья рук:
1. Снять кольца, перстни и другие ювелирные украшения.
2. Отрегулировать струю воды из крана. Поток воды должен быть ламинарным, а ее температура не выше 40°С.
3. Смочить руки проточной водой, энергично намылить ладони, тыльные стороны рук, межпальцевые промежутки, область ногтевого ложа в течение не менее 30 сек (фиг.1).
4. Смыть все остатки мыла и грязи проточной водой.
5. Высушить руки бумажным полотенцем или разовой салфеткой. Если не установлены локтевые или педальные смесители, то салфеткой закрыть барашки крана.
6. Салфетку сбросить в мусорный контейнер.
Не следует использовать общее полотенце. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы салфетки из хлопчатобумажной ткани размером 30×30 см для индивидуального пользования. После каждого использования их следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную.
В отдельных подразделениях могут использоваться индивидуальные полотенца, которые должны быть строго персонифицированы и разрешены к применению только на 1 рабочую смену, но не более 6 часов.
Электрические сушилки в больнице неэффективны, т.к. процесс сушки занимает длительное время и способствует развитию сухости кожи. Кроме того, они, прокачивая воздух помещения, в котором установлены, могут привести к деконтаминации рук микрофлорой.
При проведении осмотра в палатах, когда нет возможности мыть руки мылом после осмотра каждого пациента, руки необходимо обрабатывать кожными антисептиками в виде спрея или антисептическими салфетками.
Техника гигиенической антисептики рук
Гигиеническая антисептика рук проводится либо после предварительного мытья рук с помощью мыла, либо с использованием антисептических препаратов, т.е. препаратов, обладающих антимикробной активностью.
Желательно использовать кожные антисептики на основе спирта.
Необходимо помнить, что после мытья рук мылом они должны быть тщательно осушены перед нанесением антисептика. Применение антисептика на влажную кожу приводит к его разбавлению и снижению эффективности.
В процессе исследования, проведенного кафедрой эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА на базе нескольких крупных многопрофильных больниц, было установлено, что применяемая повсеместно технология антисептической обработки рук является не столь эффективной. После ее применения у 74% обследованных медицинских работников оставались необработанные участки кожи рук. Наиболее часто участки с высокой степенью контаминации выявляли в области кончиков пальцев, подногтевого пространства и ногтевых валиков, так как при традиционной технологии антисептической обработки эти участки обрабатываются в последнюю очередь. Недостаточное количество антисептика (3,0 мл) приводило к быстрому испарению препарата, в результате этого наиболее загрязненные и сложно обрабатываемые участки кожи обрабатывались в последнюю очередь, когда антисептик испарялся. Эта технология выбрана нами в качестве ближайшего аналога.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в первоочередной обработке наиболее загрязненных и сложно обрабатываемых участков, какими являются кончики пальцев, подногтевое пространство и околоногтевые валики, что позволяет получить необходимую при работе с пациентами степень инфекционной безопасности рук медицинского персонала.
Заявляется способ антисептической обработки рук (технология «горного озера»), заключающийся в последовательной обработке различных участков рук антисептиком, отличающийся тем, что в первую очередь обрабатывают наиболее загрязненные и сложно обрабатываемые участки кистей рук: кончики пальцев, подногтевое пространство и околоногтевые валики.
Последовательность действий при осуществлении медицинской технологии «горное озеро»:
1. первоочередная обработка кончиков пальцев, которые погружаются в кожный антисептик в центре ладони противоположной руки и наоборот (Фиг.1);
2. ладонью правой руки растирать антисептик по тыльной поверхности левой кисти, меняя руки (Фиг.2);
3. соединить руки в «замочек» и пальцами одной руки движениями вверх и вниз тереть внутренние поверхности пальцев и межпальцевые промежутки другой руки (Фиг.3);
4. охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти и вращательными движениями обработать выемку большого пальца. Повторить на запястье. Поменять руки (Фиг.4);
5. тыльную поверхность фаланг согнутых пальцев растирать о ладонь противоположной руки с последующей сменой рук (Фиг.5);
6. обработать ладонную поверхность одной руки о другую возвратно-поступательными движениями (Фиг.6).
Каждое из описанных выше процессов должно быть повторено не менее 5 раз, суммарное время нанесения антисептика должно быть не менее 1 мин 30 сек.
Проведенные лабораторные исследования свидетельствуют о том, что степень контаминации кожи рук после гигиенической антисептики по технологии «горного озера» достигла приемлемого уровня, а количество непроработанных антисептиком участков кожи рук - единичных, ограниченных преимущественно тыльной поверхностью кистей рук.
Технология «горное озеро» является усовершенствованным вариантом стандартной технологии гигиенической антисептики рук, используемой с 19 века и применяемой во всех лечебных учреждениях Российской Федерации.
Преимущество технологии «горное озеро» по сравнению со стандартной технологией антисептической обработки рук в том, что при ней предусмотрена первоочередная обработка наиболее загрязненных и сложно обрабатываемых участков кистей рук, какими являются кончики пальцев, подногтевое пространство и околоногтевые валики.
Сведений о применении данной медицинской технологии за рубежом нет.
Показания к использованию медицинской технологии: перед началом и после окончания работы медицинского персонала с пациентом, проведения оперативных вмешательств, в том числе из минидоступа, медицинских манипуляций в ОРИТ (ПИТ). Противопоказаний к использованию медицинской технологии нет.
При более быстром испарении антисептика с поверхности рук его необходимо добавить.
Возможных осложнений при использовании медицинской технологии нет.
На Фиг.1-6 представлены этапы реализации заявляемого способа.
На Фиг.7 - необработанные участки рук (использованный объем кожного антисептика 3 мл).
На Фиг.8 представлены необработанные участки кожи при применении технологии «горное озеро» (объем антисептика 3 мл).
Эффективность использования медицинской технологии
В 2009 г. для оценки качества гигиенической антисептики рук медперсонала в режиме on-line был использован аппарат Sharing Xpertise фирмы B/Braun, позволяющий визуализировать качество обработки рук при применении кожного антисептика с флюоресцирующим эффектом (Fluo-Rub). Исследование выполнено в ряде крупных многопрофильных больниц Уральского федерального округа. Микробиологические исследования степени контаминации микрофлорой рук персонала до и после антисептической обработки проведены у 89 медработников в бактериологической лаборатории больницы, аккредитованной на данные виды исследований.
На первом этапе изучения причин низкой эффективности антисептической обработки была проведена оценка традиционно применяемой технологии гигиенической антисептики рук с общепринятой последовательностью нанесения препарата, которая начиналась с ладонных поверхностей кистей рук и заканчивалась обработкой кончиков пальцев и подногтевого пространства. Согласно рекомендациям по антисептике объем препарата составлял 3,0 мл. В результате при традиционно применяемом алгоритме нанесения антисептика у 74,0% медработников было выявлено до одиннадцати необработанных участков кожи рук. Среди них наиболее проблемными участками были дистальные поверхности фаланг пальцев, подногтевое пространство и околоногтевые валики, которые оставались необработанными у каждого второго из испытуемых (41,5%) (фиг.1).
Опираясь на полученные данные, было принято решение изменить последовательность нанесения антисептика, начинать обработку рук с наиболее проблемных участков - кончиков пальцев, используя технологию «горного озера». На Фиг.7 представлены необработанные участки рук (использованный объем кожного антисептика 3 мл). На Фиг.8 представлены необработанные участки кожи при применении технологии «горное озеро» (объем антисептика 3 мл).
При такой последовательности нанесения средства количество необработанных участков уменьшалось до трех (Фиг.8).
Следовательно, новая технология «горное озеро», предусматривающая первоочередную обработку наиболее загрязненных и сложнообрабатываемых участков, какими являются кончики пальцев, подногтевое пространство и околоногтевые валики, позволила получить необходимую при работе с пациентами степень инфекционной безопасности рук медицинского персонала.
Наличие отдельных непроработанных участков на тыльной поверхности кистей рук было обусловлено скоростью испарения антисептических средств на основе спиртов (этанола или пропанола), при применении которых время испарения составляло 50 секунд. Увеличение объема наносимого на руки антисептического средства до 5,0 мл в полной мере устраняло ранее выявленные недостатки.