СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ РТА
METHOD OF TREATING ORAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении рака языка.
Стандартом лечения начальных стадий рака полости рта является хирургический метод или лучевая терапия. Подобная тактика лечения зачастую ведет к функциональным и эстетическим дефектам. Остается открытым вопрос о патоморфологическом контроле зон регионарного метастазирования. По данным некоторых авторов при глубине инвазии до 5 мм., и отсутствии прочих прогностически неблагоприятных факторов проведение профилактической лимфадиссекции не требуется. Однако многие авторы подчеркивают необходимость проведение шейной диссекции для достижения лучшего локорегионарного контроля при ее проведении. Высокая эффективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) в самостоятельном варианте при начальных стадиях рака полости рта уже доказана. При лечении ФДТ в самостоятельном варианте, при клинически непораженных регионарных лимфоузлах, лимфадиссекция не проводится. Радиоизотопный метод диагностики сторожевых лимфоузлов широко применяется при меланоме кожи, однако существует возможность его применения при опухолях полости рта.
Известен способ хирургического лечения начальных стадий рака полости рта (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Пятое издание. Москва, «Практическая медицина», 2013. - с 132-135). Способ, заключающийся в выполнении оперативного вмешательства в объеме - гемиглоссэктомии (в случае рака языка) до уровня подъязычной кости или резекции дна полости рта (в случае рака дна полости рта). При этом выполняется радикальной лимфаденэктомия на шее с I по V уровень, в случае клинически доказанного метастатического поражения лимфоузлов. При N0 статусе и глубине инвазии первичной опухоли более 5 мм, выполняется профилактическая лимфаденэктомия на шее с I по III уровень.
Однако недостатками данного способа является то, что выполнение лимфаденэктомии при глубине инвазии менее 5 мм при клинически N0 статусе не показано. К тому же данным способ высокотравматичен, тяжел, опасен осложнениями. При этом значительно страдает функциональность резецируемого органа. Значительно снижается качество жизни.
Известен способ комбинированного лечения рака языка (RU 2458651), заключающийся в химиоэмболизации опухоли языка с последующим проведением тотальной биопсии зоны опухолевого поражений и обработкой этой зоны высокочастотной гипертермией путем термического воздействия при температурах 60-80°С на протяжении двух минут.
Недостатком способа является его сложность и многокомпонентность воздействий, высокие затраты при реализации, необходимость присутствия в медицинском центре специализированной аппаратуры и обученного медицинского персонала для проведения внутриартериальной химиоэмболизации.
Известен способ лечения местно-распространенного орофарингеального рака (RU 2347591), включающий индукционную химиотерапию посредством цисплатины и 5-фторурацила с последующим проведением химиолучевой терапии с радиомодификацией карбоплатином 1 раз в неделю. За 30-40 мин до проведения лучевой терапии больному в полость рта вводят «Колетекс-гель-ДНК-Л», повторяя затем введение 2-3 раза в день в течение 1 месяца после окончания лучевой терапии. Облучение больного осуществляют ежедневно до суммарной очаговой дозы 72-74 Гр с использованием конформной лучевой терапии на основе объемного трехмерного планирования.
Недостатком данного способа является большая длительность проводимого лечения, возможность проявления постлучевых реакций в виде эпителиита и мукозита различной степени, гипосаливации.
2
2
2
2
Прототипом предлагаемого решения является способ фотодинамической терапии злокачественных опухолей (RU 2146159), включающий системное введение фотосенсибилизатора (ФС) и лазерное дистанционное облучение с плотностью мощности 20-800 мВт/см и суммарной дозой 20-60 Дж/см зоны опухолевого роста. До введения фотосенсибилизатора зону опухолевого роста облучают лазерным излучением с плотностью мощности 5-200 мВт/см и световой дозой 2-20 Дж/см. При этом спектр лазерного излучения устанавливают в диапазоне от 0,8 до 0,9 мкм. Лазерное облучение с используемыми параметрами приводит к развитию геморрагического некроза тканей во время и после ФДТ.
Недостатки способа заключаются в том, что он применим, в основном, к поверхностным опухолям, к тому же в случае с опухолями полости рта вопрос о патоморфологическом контроле локорегионарных лимфоузлов остается нерешенным.
Технический результат заключается в создании эффективного способа лечения рака полости рта с сохранением функционального состояния пораженного органа.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе вводят фотосенсибилизатор и облучают лазерным излучением.
99m
2
2
2
2
Особенность заявляемого способа заключается в том, что за сутки до проведения операции выполняют перитуморальное введение радиофармпрепарата Tc активностью 40-60 МБк с определением локализации сторожевого лимфоузла посредством однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, за 2-4 часа до операции вводят фотосенсибилизатор фотолон или фотодитазин в объеме 0,8-1,2 мг/кг массы тела, затем интраоперационно выполняют однократное лазерное дистанционное облучение, имеющее максимум излучения на длине волны 662 нм, плотностью мощности 200-400 мВт/см и суммарной дозой 100-300 Дж/см на зоны опухолевого роста, после окончания ФДТ под контролем радиоизотопного отображения выполняют удаление сторожевого лимфоузла для оценки патоморфологического состояния зон регионарного метастазирования. Длительность светового воздействия определяют по формуле Т=D/P, где Т - время светового воздействия (с), D - требуемая плотность энергии (Дж/см), Р - плотность мощности (Вт/см).
Основные этапы реализации способа:
99m
1. Перитуморальное введение радиофармпрепарата Tc с определением локализации сторожевого лимфоузла посредством однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) за сутки до операции.
2. Введение ФС за 2-4 часа до операции.
3. ФДТ первичной опухоли.
99m
4. Ориентируясь на отображение радиофармпрепарата Tc, выполняют хирургическое удаление сторожевого лимфоузла.
5. Проводят патоморфологическое исследование сторожевого лимфоузла и оценивают состояние зон регионарного метастазирования.
Перечень фигур:
Фиг. 1 - Перитуморальное введение радиофармпрепарата: 1 - введение препарата, 2 - опухоль нижней губы
Фиг. 2 - Опухоль левой боковой поверхности языка: 3 - рак языка.
Фиг. 3 а, б - ОФЕКТ сторожевого лимфоузла на шее: 4 - сторожевой лимфоузел.
Фиг. 4 - Зона обработки ФДТ первичного очага, начальные признаки некроза.
Фиг. 5 - Радиоизотопная диагностика сторожевого лимфоузла: а) сторожевой лимфоузел, максимально накопивший радиофармпрепарат, б) лимфоузлы не накапливающий радиофармпрепарат.
Фиг. 6 - 7-ые сутки после операции; признаки некроза в зоне ФДТ.
Фиг. 7 - 6 месяцев после операции; без признаков опухолевого роста.
Способ применяют для лечения злокачественных новообразований полости рта и губы в соответствии с международной классификацией заболеваний C00, С02, С03, С04, С05, С06, С06.1. При этом глубина инвазии опухоли не должна превышать 7 мм.
Способ осуществляют следующим образом.
99m
За сутки до проведения ФДТ перитуморально в зону опухоли вводят радиофармпрепарат Технефит (Фиг. 1, позиция 1, 2), меченный изотопом технеция - Tc с активностью 40-60 МБк. Затем через 30 минут после введения изотопа проводят ОФЭКТ диагностику сторожевого лимфоузла.
ФДТ начинают с введения ФС. Препарат предварительно разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:4 в дозировке 0,8-1,2 мг/кг массы тела и вводят внутривенно за 2-4 часа до ФДТ. Введение ФС осуществляют под наблюдением врача с последующим клиническим контролем состояния больного. Допускается нахождение пациента в помещении с искусственными источниками света.
ФДТ проводят с помощью световых источников, имеющих максимум излучения на длине волны 662 нм. Световые источники нормированы по величине выходной мощности и гомогенному распределению плотности мощности по облучаемой поверхности.
2
2
Время светового воздействия определяют по формуле Т=D/P, где Т - время светового воздействия (с); D - требуемая плотность энергии (Дж/см); Р - плотность мощности (Вт/см).
2
2
Средняя плотность мощности при проведении ФДТ находится в пределах 0.2-0.4 Вт/см, плотность энергии одного сеанса облучения 100-300 Дж/см в зависимости от локализации и размера опухоли. Выходную мощность источника контролируют по встроенному дозиметру или внешним измерителем однократно, до, в процессе и после каждого сеанса облучения. Контроль распределения плотности мощности по облучаемой поверхности производят после каждой настройки лазера или световода и после смены волновода. Лазерное облучение проводят с помощью гибкого моноволоконного световода.
Для обеспечения защиты здоровой слизистой, окружающей опухоль, используют специальные защитные экраны из плотной темной бумаги. В качестве премедикации применяют анальгетики и седативные препараты.
После окончания ФДТ под контролем радиоизотопного отображения удаляют сторожевой лимфоузел и ткань в месте его расположения. Удаленный материал отправляют на плановое патоморфологическое исследование, в результате которого выявляют наличие или отсутствие метастазов в ткани и лимфоузлах шеи, что является оценкой состояния зон регионарного метастазирования.
Клинический пример:
Пример 1.
Пациент Д., 1955 г.р., с клиническим диагнозом: (С02) Рак левой боковой поверхности языка I ст. cT1N0M0 (TNM8 - I ст. cT1N0M0).
Морфология: Предоперационное цитологическое исследование: соскоб с опухоли боковой поверхности языка - на фоне хронического воспаления обнаружены клетки плоскоклеточного рака.
При поступлении: Состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области языка слева.
Локальный статус: На боковой поверхности языка слева обнаружен язвенный дефект 0.5×0.5 см с изъязвлением (Фиг. 2, позиция 3). Регионарные лимфоузлы не определяются.
По данным обследования: По боковой поверхности языка слева определяется гипоэхогенное образование протяженностью 6 мм, глубиной 2,5 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
99m
20.12.17 г., пациенту перитуморально введен радиофармпрепарат меченный изотопом технеция - Tc. Через 30 минут выполнено ОФЕКТ (Фиг 3 а, б, позиция 4).
Протокол ОФЕКТ: на срезах головы, шеи во фронтальной, сагиттальной и трансаксиальной проекциях на фоне физиологического распределения препарата в органах и тканях (через 30 мин после в/кожного введения препарата) вокруг опухоли левой боковой поверхности языка определяется накопление РФП в виде единственного очага на уровне межпозвоночного диска (СЗ-С4) слева, рядом с наружной сонной артерией и верхним гортанным нервом, который при КТ совмещается с изображением лимфатического узла - сторожевой лимфатический узел.
21.12.2017 выполнена операция: сеанс фотодинамической терапии. Удаление сторожевого лимфоузлов на шее справа.
2
2
2
2
Протокол операции: интубация через рот. Язык выведен наружу. При ревизии опухоль на правой боковой поверхности языка размером 1.5×1 см, без перехода за среднюю линию, дно полости рта. Произведен сеанс ФДТ при плотности мощности 400 мВт/см, плотности энергии 300 Дж/см на опухоль языка. Экспозиция 12 мин. После окончания ФДТ отмечены начальные признаки некроза опухоли (Фиг. 4). Произведен линейный разрез в верхней трети шеи по ходу кивательной мышцы. Кожно-жировые лоскуты отсепарованы и отведены в стороны. При ревизии в преангулярной клетчатке (3 локорегионарной группе) увеличенные лимфоузлы туго-эластичной консистенции размером до 1×1 см. При помощи радиоизотопной диагностики маркирован 1 лимфоузел, максимально накопивший радиофармпрепарат и еще 3 увеличенных лимфоузла расположенны в этой области, не накапливающие радиофармпрепарат (Фиг. 5 а, б). Острым и тупым путем произведено селективное удаление всех 4-х лимфоузлов. Послойное ушивание раны с оставлением силиконового выпускника.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне проведенной ФДТ отмечались признаки некроза. На 7-ые сутки пациент выписан из стационара. В области воздействия ФДТ отмечены признаки некроза (Фиг. 6).
По данным планового морфологического исследования удаленных лимфоузлов на шее было констатировано отсутствие опухолевого роста. Таким образом, был осуществлен патоморфологический контроль зон регионарного метастазирования. В связи с достигнутым эффектом дополнительного противоопухолевого лечения не потребовалось.
В течение 6 месяцев наблюдение по данным осмотра и комплексного обследования данных за рецидив не обнаружено (Фиг. 7).
Подтверждение достижения технического результата.
Изложенные выше сведения свидетельствуют о достижении технического результата в заявленном способе лечения рака полости рта. Клиническая апробация предлагаемого способа проведена с мая 2017 года на 10-х больных. Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что предложенный способ обеспечивает органосохранное лечение начальных стадий рака полости рта с применением фотодинамической терапии и биопсией сторожевого лимфоузла, а также повышение качества жизни пациентов и их выживаемости. В способе наряду с радикальным лечением первичной опухоли достигается патоморфологический контроль зон регионарного метастазирования.
Предложенный способ имеет экономический и социальный эффект, так как сохраняет функциональное состояния пораженного органа при начальных стадиях рака полости рта, осуществляет патоморфологический контроль зон локорегионарного метастазирования при раке полости рта в случае клинического N0 статуса и улучшает качество жизни пациентов после перенесенного радикального лечения.