Способ оценки результативности лечения при ревматоидном артрите лекарственными препаратами
METHOD FOR EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH MEDICINAL PRODUCTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, травматологии, хирургии, ультразвуковой диагностике и может быть использовано при оценке лечения патологии коленного сустава.
Известна научная статья «Изменения синовиальной оболочки у больных ревматоидным артритом при артроскопии» (Комарова Е.Б.), взятый в качестве аналога.
Синовиальная оболочка при ревматоидном артрите инфильтрирована большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток. Она играет важную роль в патогенезе РА и может производить большое количество биологических агентов (комплемент, иммуноглобулины, цитокины, факторы роста, металлопротеиназы), ответственных за тканевое воспаление и повреждение (образуется паннус, возникают эрозии хряща и развивается деструкция костной ткани). В данной статье описывается метод диагностики ревматоидного артрита коленного сустава методом артроскопии. Артроскопия коленных суставов позволяет выявлять изменения СО, связанные с развитием хронического воспаления.
Недостатком артроскопии является то, что данный метод является специфичным. Одним из недостатков является инвазивность вмешательства с травматизацией кожных покровов и вены, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Все артроскопии были выполнены при использовании артроскопа (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Германия) диаметром 2,4 мм с углом 30°. Артроскопия коленного сустава осуществлялась по стандартной методике: после обезболивания кожи и капсулы сустава 10-15 мл 1% раствора лидокаина делали два доступа (через разрез на коже длиной 4-5 мм) - верхнелатеральный и медиальный. Данный способ не исключает другие заболевания, которые могут проявляться воспалением суставов и изменениями синовиальных оболочек при ультразвуковом исследовании. При допущении ошибок при выполнении операции возможны более серьезные осложнения, такие как кровотечение вследствие повреждения сосуда, воспалительный процесс из-за занесения инфекции, формирование тромба, повреждение суставных структур, воспаление рубца. Полное восстановление после артроскопии наступает примерно через 1-1,5 месяца, что является очень долгим процессом. Артроскопия противопоказана при наличии таких недугов, как гипертония, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушенный баланс свертываемости крови, тяжелая дисфункция легочной или сердечной систем, локальные кожные воспаления.
Также известен Способ контроля эффективности лечения ревматоидного артрита, (патент RU №2661045 С1, класс А61В 5/00 (2006.01), А61В 8/00 (2006.01), опубл. 11.07.2018, Авторы: Сигал Золтан Мойшевич (RU) и др.), взятый в качестве прототипа.
Недостатком данного способа контроля эффективности лечения ревматоидного артрита является то, что данный способ позволяет прогнозировать эффективность лечения ревматоидного артрита только через 10 дней после начала лечения. На каждом этапе лечения ревматоидного артрита на разных стадиях могут развиться различные осложнения, которые важно констатировать на этапе развития данного осложнения. Если же лечение все-таки было поставлено неверно, то через 10 дней мы можем наблюдать ряд осложнений, такие как асептический остеонекроз, системный остеопороз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления общего малоберцового и болынеберцового нервов, генерализованная амиотрофия, вторичный артроз, что приведет к ухудшению состояния больного. Также в данном способе определяют оптическую плотность тканей коленного сустава и амплитуду пульсовых осцилляпий в сумке только латерального заворота коленного сустава, что не исключает возможности получения ложно-положительного результата при лечении ревматоидного артирита. При контроле только одного заворота коленного сустава нельзя судить о состоянии всего сустава. Если же есть изменения в медиальном завороте, но исследование проводилось только латерального заворота, то это может дать ошибочный результат при выбранной тактике лечения ревматоидного артрите лекарственными препаратами. Также в данном способе говорится не только о медикаментозном лечении, но и о лечебной физкультуре. Однако лечебная физкультура при запущенных стадиях ревматоидного артрита могут дать неблагоприятные эффекты на данном этапе лечения ревматоидного артрита лекарственными препаратами.
Задачей заявленного изобретения является повышение точности оценки результативности лечения ревматоидного артрита лекарственными препаратами.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу оценки результативноси лечения при ревматоидном артрите лекарственными препаратами путем ультразвуковой эхолокации, путем топического мониторинга латерального и медиального заворотов коленного сустава и синовиальных оболочек, определяют вариабельность их состояния по изменению толщины синовиальных оболочек, количеству сосудистых локусов и при уменьшении толщины синовиальных оболочек на 1 мм и более, количества сосудистых локусов 5 и менее, увеличении диапазона непульсовой оптической плотности на 0,06 и более после приема лекарственных препаратов с интервалом 5 часов в первые сутки - лечение считают результативным, а при неггульсовой оптической плотности 0,4 и выше и повышении амплитуды пульсовой оптической плотности на 8,45 мм и более, количества сосудистых локусов 5 и более, толщины синовиальных оболочек 5 мм и более лечение считают нерезультативным.
Заявленный способ контроля оценки результативности лечения ревматоидного артрита фармакологическими препаратами, основанный на определении в сумке латерального и медиального заворота коленного сустава, изменения непульсовой оптической плотности его тканей и амплитуды пульсовой оптической плотности, позволяет оценить результативность лечения ревматоидного артрита фармакологическими препаратами в режиме реального времени и отображает воспалительные процессы в полости коленного сустава в динамике в течение 5 часов. Несомненным преимуществом заявленного способа оценки результативности лечения является повышение точности диагностики, за счет указания конкретных показателей непульсовой оптической плотности и амплитуды пульсовой оптической плотности в сумке латерального и медиального заворотов коленного сустава. Достоинством способа является то, что он неинвазивен и не травматичен [1]. Также бесспорным преимуществом заявленного способа является большая доступность ультразвуковой диагностики, в отличии относительно компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также меньшее количество противопоказаний к ультразвуковому исследованию [3]. Способ обладает высокой разрешающей способностью. В отличие от компьютерной и магнитно-резонансной томографии, бесспорным преимуществом является доступность исследования, а также меньшее количество противопоказаний (металлические предметы, высокая доза облучения) [4].
Способ реализуется следующим образом. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах MyLab 70 и Acuson Antares, с датчиком линейного сканирования 5,0 до 13,0 МГц. Сканером оценивали количество синовиальной жидкости в сумке латерального и медиального заворотов коленного сустава. При ультразвуковом исследовании оценивали толщину синовиальных оболочек в латеральном и медиальном завороте коленного сустава и регистрировали сосудистые локусы, которые представляют из себя цветовые сигналы, полученные при цветном допплеровском картировании синовиальных оболочек [3] Регистрировали показатели оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций с помощью устройства и метода З.М. Сигала. Щуп, состоящий из двух светодиодов АЛ 107 В и фотодатчика ФКД - 155, размещенных в герметичном цилиндрическом корпусе, соединяется с помощью электрического провода с самописцем. Для гемодинамических исследований применялся специально сконструированный зонд. В качестве самописцев использовали электрокардиограф типа ЭК1Т-03М с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. Скорость движения бумажной ленты - 5 мм/сек. Продолжительность одномоментной регистрации функциональных показателей колебалась от 10 до 20 сек. Во время исследования определяли непульсовую оптическую плотность и амплитуду пульсовой оптической плотности. Место постановки датчика и щупа располагается на 1 см проксимальнее, латеральнее и медиальнее верхнего полюса надколенника.
9
12
Клинический пример 1. Пациент X., 41 л. обратилась 03.05.2021 г. к терапевту с жалобами на болезненные ощущения в области коленного сустава, утреннюю скованность и покраснения вокруг сустава. По словам больной, в первые дни симптомов отмечалась высокая температура - до 38 градусов. Терапевт в качестве жаропонижающего назначил парацетамол Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 12*10/л, повышенное содержание гемоглобина - 168 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 30*10/л. Больная направлена к ревматологу. Были назначены УЗИ, пункция коленного сустава и МРТ. 03.05.21 г. была проведена магнитно-резонансная томография: сужение суставной щели, истончение хряща, утолщение синовиальной оболочки, синовит, отек костного мозга, множественные эрозии. 06.05.21 г. нами была проведена оптометрия. Непульсовая оптическая плотность составила 0,39, амплитуда пульсовой оптической плотности - 21,1 мм, 06.05.21 г. проведено УЗИ коленного сустава: количество сосудистых локусов в синовиальных оболочках - 8, толщина синовиальной оболочки - 8 мм. Анализ синовиальной жидкости при пункции сустава показал повышенное количество лейкоцитов - 10000 в мм3, повышенное содержание белка - 69 г/л, жидкость слегка мутная. Поставлен диагноз - ревматоидный артрит коленного сустава. Назначено амбулаторное лечение согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи, при ревматоидном артрите Министерства здравоохранения РФ [5]: (Нимесулид 100 мг 2 раза в день, Ацетилсалициловая кислота 1000 мг 3 раза в день, Метотрексат 2 мг 1 раз в день, Фолиевая кислота 5 мг 1 раз в день, Преднизолон 60 мг 1 раз в день, Омепразол 20 мг 1 раз в день).
9
12
Через 5 часов заметны улучшения: уменьшилось покраснение в области сустава, уменьшилась боль. Повторная оптометрия показала следующие результаты: непульсовая оптическая плотность составила 0,46, амплитуда пульсовой оптической плотности - 18,6 мм, количество сосудистых локусов - 3, толщина синовиальной оболочки - 6,8 мм. Заключение: По изменению непульсовой оптической плотности тканей коленного сустава и амплитуде пульсовой оптической плотности с навигацией УЗИ можно судить о результативности лечения лекарственными препаратами. По изменениям клинических лабораторно-инструментальных данных результативность лечения подтверждена. Повторный анализ крови показал норму: содержание лейкоцитов - 6.2*10/л, содержание гемоглобина - 126 г/л, содержание эритроцитов - 4.2*10/л.
9
12
Клинический пример 2. Пациент А., 70 л. 03.05.21 г. обратился к терапевту с жалобами на боль в суставах нижней конечности, в частности в коленном суставе. В первые дни симптомов больной жаловался на повышение температуры до 38,2 градусов. Терапевт в качестве жаропонижающего назначил парацетамол. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 11,5*10/л, повышенное содержание гемоглобина - 176 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 3,1*10/л. Больной направлен к ревматологу. Были назначены УЗИ, пункция коленного сустава и МРТ. 03.05.21 г. было проведено МРТ. Магнитно-резонансная томография: сужение суставной щели, истончение хряща, утолщение синовиальной оболочки, синовит, отек костного мозга, множественные эрозии. 06.05.21 г. нами была проведена оптометрия. Непульсовая оптическая плотность составила 0,35, амплитуда пульсовой оптической плотности - 23,6 мм, количество сосудистых локусов - 9, толщина сновиальной оболочки - 7,2 мм. Анализ синовиальной жидкости показал повышенное количество лейкоцитов - 10000 в мм3, повышенное содержание белка - 68 г/л, жидкость слегка мутная. Поставлен диагноз - ревматоидный артрит коленного сустава.
План лечения: Лечение ревматоидного артрита согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите Министерства здравоохранения РФ [5]: Нимесулид 100 мг 2 раза в день, Преднизолон 60 мг 1 раз в день, Метотрексат 2 мг 1 раз в день, Фолиевая кислота 5 мг 1 раз в день, Кетопрофен 480 мг 1 раз в день, ЛФК, физиолечение.
9
12
Через 5 часов заметны незначительные улучшения: уменьшилось покраснение в области сустава, немного уменьшилась боль. Повторная оптометрия показала следующие результаты: непульсовая оптическая плотность составила 0,36, амплитуда пульсовых оптической плотности - 31,0 мм., количество сосудистых локусов - 6, толщина синовиальной оболочки - 6,2 мм. Заключение: проводимое лечение нерезультативна. Повторный анализ крови подтвердил нерезультативность лечения ревматоидного артрита. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 11,5*10/л, повышенное содержание гемоглобина - 152 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 3,1*10/л.
Клинический пример 3.
9
12
Л;
Пациент М., 52 л. 04.05.21 г. обратился к терапевту с жалобами на боль в суставах нижней конечности, в частности в коленном суставе. В первые дни симптомов больной жаловался на повышение температуры до 37,9 градусов. Терапевт в качестве жаропонижающего назначил парацетамол. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 12*10/ повышенное содержание гемоглобина - 154 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 3,0*10/л. Больной направлен к ревматологу. Были назначены УЗИ, пункция коленного сустава и МРТ. 04.05.21 г. было проведено МРТ. Магнитно-резонансная томография: сужение суставной щели, истончение хряща, утолщение синовиальной оболочки, синовит, отек костного мозга, множественные эрозии. 06.05.21 г. нами была проведена оптометрия. Непульсовая оптическая плотность составила 0,37, амплитуда пульсовой оптической плотности - 24,1 мм, количество сосудистых локусов - 9, толщина сновиальной оболочки - 6,9 мм. Анализ синовиальной жидкости показал повышенное количество лейкоцитов - 10000 в мм3, повышенное содержание белка - 70 г/л, жидкость слегка мутная. Поставлен диагноз - ревматоидный артрит коленного сустава.
План лечения: Лечение ревматоидного артрита согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи, при ревматоидном артрите Министерства здравоохранения РФ [5]: Преднизолон 60 мг 1 раз в день, Лефлуномид 20 мг 4 раза в день.
9
12
Через 5 часов улучшения не наблюдается. Проведена повторная оптометрия. Непульсовая оптическая плотность составила 0,37, а амплитуда пульсовых осцилляций - 24,0 мм., количество сосудистых локусов - 8, толщина синовиальной оболочки - 6,8 мм. Улучшений в повторном анализе крови не наблюдается. Заключение: нерезультативность проводимого лечения произведена на основании изменения непульсовой оптической плотности тканей коленного сустава и амплитуды пульсовых оптической плоности с навигацией УЗИ. Повторный анализ крови подтвердил отсутствие результативности лечения ревматоидного артрита, результаты остались неизменимыми. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 12*10/л, повышенное содержание гемоглобина - 152 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 3,0*10/л.
Литература
1) Алексеева О.Г. «Ультразвуковое исследование суставов при ревматоидном артрите: патогенетическая обоснованность, возможности использования в диагностике, оценке эффективности терапии и прогнозировании исходов» - 2017.
2) Комарова Е.Б. «Изменения синовиальной оболочки у больных ревматоидным артритом при артроскопии» - 2017.
3) Рощина В.О., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. и др. «Роль ультразвукового исследования в оценке состояния коленных суставов у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом» - 2012.
4) Волков К.Ю., Свинцицкая И.С., Тыренко В.В. и др. «Ультразвуковая диагностика в ревматологии: возможности и перспективы» - РМЖ. 2020; 7: 9-13.
5) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. №1470н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите".