Правовые и психологические аспекты оказания педиатрической помощи

УДК 614.25

А. С. Купрюшин, Е. Е. Воробьева

ПРАВОВЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Аннотация.

Актуальность и цели. Современное состояние общества характеризуется ростом информированности граждан о своих правах и обязанностях государства во всех сферах человеческой деятельности, в том числе и в здравоохранении. Поэтому становятся понятными значимость изучения факторов, провоцирующих развитие конфликта, и выработка предложений по его профилактике, что невозможно без исследования отношения педиатров к различным аспектам оказания медицинской помощи детям. Целью настоящего исследования явилось выяснение отношения врачей-педиатров к значимости правовых и психологических аспектов оказания медицинской помощи.

Материалы и методы. Анализ правовых и психологических аспектов качества медицинского обслуживания проводился по результатам анкетного опроса врачей различных педиатрических специальностей, проведенного среди сотрудников ГБУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова» и нескольких детских поликлиник г. Пензы.

Результаты. Помимо профессионализма, правовые знания и психологическая подготовка при умении их использовать в клинической практике играют важнейшую роль в профилактике медицинского конфликта. На практическую значимость работы указывают четко сформулированные и реальные для исполнения предложения по предупреждению конфликтных ситуаций между детскими врачами и пациентами и их родителями.

Выводы. Повышение правовой грамотности педиаторов, обучение медицинского персонала эффективным способам бесконфликтного общения с пациентами, совершенствование эффективных механизмов удовлетворения жалоб пациентов снизит количество обращений в органы внутренних дел, следственный комитет и суды.

Ключевые слова: правовые и юридические аспекты педиатрической помощи, качество медицинской помощи, конфликт в медицине.

A. S. Kupryushin, E. E. Vorob'eva

LEGAL AND PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF PEDIATRIC CARE RENDERING

Abstract.

Background. The up-to-date condition of the society is characterized by the increasing civil awareness of people’s rights and the state’s duties in all spheres of human activity including healthcare. Therefore, it is obviously important to understand the factors provoking the development of a conflict and the ways of its prevention, which is impossible without examining the attitude of pediatricians to various aspects of pediatric medical care for children. The purpose of the study is to identify the attitude of pediatricians to the importance of legal and psychological aspects of the care.

Materials and methods. The authors carried out the analysis of legal and psychological aspects of the quality of medical care based on the results of the question-

naire completed by practitioners of various pediatric specialties, employeed at "Regional Children’s Clinical Hospital named after N. F. Filatov" and several children’s clinics of Penza.

Results. The most important skills in conflict prevention, besides professional skills, are the juridical knowledge and the mental preparedness, as well as the ability to apply those in clinical practice. The practical importance of the said research is shown by the authors’ clearly stated and realizable suggestions for prevention of conflict situations between pediatricians, patients and their parents.

Conclusions. The improvement of legal skills of pediatricians, the training of medical personnel in effective non-conflict communication with patients, the enhancement of effective mechanisms of patient complaints’ granting will significantly reduce the number of resorts to the internal affairs authorities, the investigating committee and courts.

Key words: legal and psychological aspects of pediatric care rendering, quality of medical aid, conflict in medicine.

Введение

Современное состояние общества характеризуется ростом информированности граждан о своих правах и обязанностях государства во всех сферах человеческой деятельности, в том числе и в здравоохранении. Пациенты осознают себя равноправными субъектами взаимоотношений с медицинскими работниками и требуют как соблюдения правовых гарантий, так и достойного, партнерского отношения со стороны руководства и персонала медицинских организаций (МО), определенного, в том числе, и рядом принципов медицинской биоэтики. Несоблюдение или нарушение таких гарантий и принципов может повлечь за собой развитие конфликта между пациентом и врачом или пациентом и МО. Уровни разрешения конфликта могут быть различными. Самым нежелательным выходом из конфликтной ситуации для врача и МО является судебное расследование уголовного или гражданского дела, которое требует проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ). Наблюдающийся в настоящее время рост уголовных и гражданских процессов и в связи с этим увеличение количества КСМЭ являются показателями повышения правового самосознания населения РФ [1-3], но могут также объясняться и недостатком правовой грамотности врачей. И если рост правосознания определяется демократизацией и информированностью современного общества и является позитивным явлением, то пробелы правовых знаний врачей необходимо устранять.

Несмотря на декларированный в ст. 23 № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Основы) «приоритет охраны здоровья детей», к сожалению, проблема развития конфликтов всецело касается и медицинской помощи детям. Поэтому становятся понятными значимость изучения факторов, провоцирующих развитие конфликта, и выработка предложений по его профилактике, что невозможно без исследования отношения педиатров к различным аспектам оказания медицинской помощи детям. Последнее обстоятельство вызвало необходимость проведения настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось выяснение отношения врачей-педиатров к значимости правовых и психологических аспектов оказания медицинской помощи.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- разработать анкету с вопросами, которые позволили бы выяснить отношение педиатров к различным проблемам, относящимся к теме исследования;

- провести анализ эмпирических данных и сделать выводы о значимости медико-правовых и психологических компонентов при оценке качества медицинского обслуживания врачами детских МО;

- на основе полученных данных выработать предложения по улучшению взаимоотношений между детскими врачами и родителями детей-пациентов, которые способствовали бы предупреждению конфликтных ситуаций.

1. Материалы и методы

Анализ значимости для детских врачей правовых и психологических аспектов качества медицинского обслуживания проводился по результатам анкетного опроса, проведенного среди сотрудников ГБУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова» и нескольких детских поликлиник г. Пензы. Всего было опрошено 102 врача.

2. Результаты и их обсуждение

Проведенное авторами эмпирическое исследование позволило выявить некоторые проблемы.

Уровень своей правовой грамотности, необходимый для осуществления профессиональной деятельности, считают недостаточным 63 % педиатров, достаточным - 37 %. В частности, недостаточно знакомы с действующими законодательными актами, регулирующими медицинскую деятельность, более половины (51 %) детских врачей; только 49 % педиатров отметили достаточную степень их знания. Это обстоятельство не может не отражаться на взаимоотношениях с пациентами, которые в современном обществе должны строиться на основе правовой модели.

О своих правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования были частично информированы 43 % врачей, полностью - 51 %, а 6 % опрошенных вообще не имели четкого представления по этому вопросу. Самый низкий уровень правовой грамотности был установлен при анкетировании врачей в Казани, только 45 % опрошенных знали свои права [4]. Между тем в условиях введения и усложнения института медицинского страхования в Российской Федерации необходимо четкое распределение и, что особо важно, знание обязанностей и прав субъектами взаимодействия, и прежде всего врачами, правовая неосведомленность которых не может не сказаться на качестве медицинского обслуживания.

Только 39 % респондентов получали сведения об изменениях в законодательстве и новых нормативных актах на совещаниях, проводимых в МО, 28 % - из внутренней документации (приказы, распоряжения), 26 % - от коллег, 4 % - из Интернета и средств массовой информации, и 4 % не могли точно назвать источник информации. Эти данные свидетельствуют о недостаточности отмеченного раздела организационно-методической работы медицинских организаций и отсутствии у педиатров собственной активной позиции в отношении правовой осведомленности.

Правовая защищенность медицинского персонала, по мнению 85 % опрошенных детских врачей, проработана недостаточно, и только 15 % педиатров считают, что достаточно. В то же время только 26 % респондентов считают правовую защищенность пациентов недостаточной, а 74 % - достаточной. Отмеченное может отражать чувство законодательной незащищенности детского врача, что отчасти объясняется отсутствием правовой грамотности и не способствует его эффективной профессиональной деятельности.

На вопрос о свободном выборе пациентами (родителями) МО позитивно ответили 69 % детских врачей, негативно - 28 %, и 3 % были безразличны к этой проблеме. Хотя настоящим исследованием и установлен значительно больший процент положительных ответов, чем исследованием 2009 г. (г. Пенза), когда выбор пациентом медицинского учреждения нашел понимание только у 25 % врачей [5], тем не менее можно констатировать достаточно медленную интеграцию данного субъективного права.

Еще более сдержанное отношение у педиатров к свободному выбору лечащего врача: положительно высказались только 43 %, отрицательно -37 %, и 20 % были безразличны. Такие результаты могут указывать на значительную долю анкетируемых, недооценивающих право пациента на выбор врача и медицинской организации, закрепленное ст. 21 и упоминающееся в ст. 10, 19, 20, 70 и 100 Основ, а возможно, и не осведомленных об этом праве.

По мнению 56 % опрошенных врачей, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является необходимым, 42 % врачей считают его необходимым только в определенных ситуациях, и только 2 % -ненужным. В целом можно отметить высокий уровень понимания педиатрами необходимости реализации этого права пациента, закрепленного в ст. 20 Основ, что также отмечено и другими исследователями [6].

Реализации права пациентов (родителей) на получение медицинской информации способствуют 90 % опрошенных врачей, которые всегда предоставляют им сведения о состоянии здоровья, о способах лечения и т.д. К сожалению, 7 % педиатров только иногда делают это, и 3 % вообще никогда не делают этого, что может способствовать возникновению конфликтных ситуаций.

При этом 76 % детских врачей отметили, что пациенты (родители) следуют их рекомендациям и выполняют их почти всегда, 24 % - иногда и крайне редко. Последнее обстоятельство может указывать на недостаточное взаимопонимание педиатров и их подопечных. Об этом также свидетельствуют следующие данные опроса: почти всегда получают от пациентов (родителей) всю интересующую их информацию 82 % респондентов, иногда -18 %.

Значимость различных факторов, оказывающих положительное влияние на качество оказания медицинской помощи детям, врачи оценивали следующим образом (в порядке убывания):

- 88 % - профессиональные знания и основывающиеся на них продуманные врачебные решения;

- 77 % - активную роль пациентов (родителей);

- 64 % - повышение своей правовой грамотности как необходимый элемент квалификации;

- 40 % - психологический климат в ЛПУ;

- 36 % - психологический комфорт пациента, зависящий от каждого из сотрудника;

- 24 % - правоту пациента во всех конфликтных случаях;

- 9 % - знание потребностей пациента.

87 % специалистов считают, что установление психологического комфорта (взаимопонимания) между врачом и пациентом-ребенком способствует улучшению качества медицинского обслуживания, 13 % респондентов сдержанно относятся к значению этой стороны лечебно-диагностического процесса. Однако уже 98 % опрошенных считают эффективным для упомянутой цели взаимопонимание между врачом и родителем (родителями) ребенка.

Оценивая собственный уровень психологической подготовки, необходимый для осуществления профессиональной деятельности, только 18 % опрошенных считают его недостаточным, остальные 82 % - достаточным. По мнению 91 % респондентов, преподавание основ психологии в медицинском вузе является необходимым, 6 % так не считают, и 3 % затруднились высказаться. При этом 92 % врачей указали на необходимость совершенствования в дальнейшей работе полученных в институте знаний по психологии,

5 % считают это ненужным, и 3 % затруднились ответить.

Полученные данные позволяют положительно оценить деятельность педиатров по созданию благоприятных отношений с маленькими пациентами и их родителями.

Тем не менее 75 % детских врачей отметили, что при общении с пациентами (родителями) им приходилось чувствовать психологический дискомфорт (недопонимание), 19 % не попадали в такие ситуации, и 6 % ничего не ответили на соответствующий вопрос анкеты. На вопрос о нахождении взаимопонимания с родителями 58 % детских врачей ответили, что не всегда легко находят его, 2 % почти всегда испытывают затруднения, и только 40 % достаточно легко находят общий язык с родителями.

Вероятно, именно поэтому 75 % врачей положительно отнеслись к возможности применения психологических методик в педиатрической практике. 16 % из респондентов уже использовали эти методики, 6 % не могли сказать

06 этом ничего определенного, а 3 % считали их ненужными.

69 % врачей выразили готовность к обсуждению психологических проблем взаимоотношений с пациентами, отрицательно отнеслись к такому предложению 14 %, затруднились ответить 17 %.

Сложившиеся психологические взаимоотношения с пациентом-ребенком 72 % педиатров оценивают как хорошие, и 28 % - как удовлетворительные; состояние взаимоотношений с родителем (родителями) пациента ребенка 68 % считают хорошими, 21 % - удовлетворительными, 1 % - плохими. Такие результаты анкетирования свидетельствуют о значительном потенциале в улучшении качества взаимоотношений и предотвращении конфликтных ситуаций.

65 % респондентов считают, что во время лечебно-диагностического процесса и врач, и родитель (родители) должны в равной степени проявлять терпимость друг к другу, 28 % опрошенных считают, что врач должен проявлять это качество в большей степени, 2 % - родитель (родители), и 5 % - никто не должен этого делать. По нашему мнению, конечно же, врач, являясь носителем специальных этических знаний и обладая психологической подго-

товкой, должен терпимо относится к различным проявлениям ненадлежащего отношения со стороны пациента (родителя).

В своей профессиональной деятельности 40 % врачам пришлось столкнуться с жалобами пациентов (родителей), 77 % из которых были рассмотрены в своей МО, 19 % - в областном Министерстве здравоохранения, и 4 % -в страховой медицинской организации. Эти данные указывают на большой потенциал разрешения конфликтных ситуаций на досудебной стадии.

Спектр специальностей детских врачей, участвовавших в опросе, был довольно широким: больше всего было педиатров - 65 %, врачей диагностического и хирургического профиля - по 7 %, неврологов - 4 %, реаниматоло-гов-анестезиологов, неонатологов, оториноларингологов и офтальмологов -по 3 %. Остальные 5 % разделили поровну инфекционист, аллерголог, дерматовенеролог, психиатр и физиотерапевт.

Среди детских врачей 92 % составили женщины и 8 % - мужчины, что составляет специфику этой профессии.

Участвовавшие в анкетировании врачи были в возрасте: от 41 до 50 лет -45 %, от 51 до 60 лет - 31 %, от 31 до 40 лет - 14 %, старше 60 лет - 7 %, до 30 лет - 3 %. Более 15 лет осуществляли свою профессиональную деятельность 63 % врачей, от 11 до 15 лет - 13 %, от шести до десяти лет - 15 %, от одного года до пяти лет - 9 %. Высшая категория была у 47 % врачей, первая - у 44 %, вторая - 1 %, не было категории у 8 %.

Такие данные свидетельствуют о наличии у респондентов достаточного стажа и квалификации, что вместе с их зрелым возрастом и обусловленным им жизненным опытом позволяет с доверием относиться к их ответам на вопросы анкеты.

Выводы

Изучение мнения 102 врачей различных педиатрических специальностей нескольких городских поликлиник г. Пензы и Пензенской областной детской клинической больницы показало, что:

- их значительная часть (67 %) не имеет достаточного уровня правовой грамотности, что недопустимо в страховой системе здравоохранения, где правовые аспекты выходят на первый план в регулировании взаимоотношений врач - пациент;

- правовая неосведомленность вызывает у врачей чувство законодательной незащищенности, которое может негативно влиять на профессиональную деятельность;

- организационно-методическая работа медицинских организаций по правовому просвещению врачей и мотивированию на самостоятельное изучение нормативно-правовых актов проводится недостаточно интенсивно;

- значительная часть врачей негативно относится к праву пациента на выбор врача (57 %) и медицинской организации (31 %), что может привести к конфликтной ситуации;

- в основном врачи должным образом относятся к институту информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

- среди факторов, значимых для качества оказания педиатрической помощи, врачи выделяют профессионализм, активность родителей и правовые основы медицинской деятельности;

- у врачей есть серьезное понимание значимости психологических аспектов врачевания и в то же время недооценка своей роли во взаимоотношениях с родителями;

- 40 % врачей сталкивались с жалобами родителей, большая часть которых (77 %) рассматривались в своей медицинской организации и в областном Министерстве здравоохранения (19 %).

Таким образом, систематизировав полученные результаты анкетирования, можно утверждать, что для улучшения взаимоотношений между детскими врачами и родителями детей-пациентов необходимо:

1) повышение правовой грамотности педиатров, что может быть реализовано как за счет активизации деятельности орагнизационно-методических отделов медицинских организаций, так и за счет самостоятельного изучения нормативно-правовых актов;

2) обучение медицинского персонала эффективным способам бесконфликтного общения с пациентами;

3) совершенствование в медицинской организации эффективных механизмов удовлетворения жалоб пациентов при возникновении конфликтных ситуаций.

Список литературы

1. Быховская, О. А. Организация судебно-медицинских экспертиз по претензиям к стоматологам в связи с гражданскими исковыми делами / О. А. Быховская,

В. В. Андреев, Р. В. Бабаханян // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования : сб. материалов науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 99-101.

2. Жаров, В. В. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения / В. В. Жаров, С. П. Фадеев // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние перспективы развития и совершенствования / под ред. Г. А. Пашиняна. - М., 2001. - С. 102-107.

3. Сергеев, Ю. Д. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема / Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев // Судебно-медицинский эксперт. - 2001. -№ 3. - С. 43-49.

4. Баклушина, Е. К. Отдельные аспекты реализации прав пациента (ребенка) врачами детских стационаров / Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, С. Н. Дмитриев // Детская больница. - 2011. - № 1. - С. 4-7.

5. Воробьев, В. П. Проблемы становления страховой медицины как социального института / В. П. Воробьев, Е. Е. Воробьева // Известия вузов. Поволжский регион. Общественные науки. - 2009. - № 3. - С. 88-97.

6. Шилова, Л. С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения / Л. С. Шилова // Социологические исследования. - 2007. - № 9.

References

1. Bykhovskaya O. A., Andreev V. V., Babakhanyan R. V. Sudebno-stomatologicheskaya ekspertiza: sostoyanie, perspektivy razvitiya i sovershenstvovaniya: sb. materialov nauch.-prakt. konf [Forensic dental examination: condition, development and improvement prospects: proceedings of the scientific and practical conference]. Moscow, 2001, pp. 99-101.

2. Zharov V. V., Fadeev S. P. Sudebno-stomatologicheskaya ekspertiza: sostoyanie perspektivy razvitiya i sovershenstvovaniya [Forensic dental examination: condition, development and improvement prospects]. Moscow, 2001, pp. 102-107.

3. Sergeev Yu. D., Erofeev S. V. Sudebno-meditsinskiy ekspert [Forensic dental investigator]. 2001, no. 3, pp. 43-49.

4. Baklushina E. K., Nuzhenkova M. V., Dmitriev S. N. Detskaya bol’nitsa [Children’s hospital]. 2011, no. 1, pp. 4-7.

5. Vorob'ev V. P., Vorob'eva E. E. Izvestiya vuzov. Povolzhskiy region. Obshchestvennye nauki [University proceedings. Volga region. Social sciences]. 2009, no. 3, pp. 88-97.

6. Shilova L. S. Sotsiologicheskie issledovaniya [Sociological research]. 2007, no. 9.

Купрюшин Алексей Степанович

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической морфологии и судебной медицины с курсом онкологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: kas-agm@rambler.ru

Воробьева Елена Евгеньевна кандидат социологических наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: vee112@yandex.ru

Kupryushin Aleksey Stepanovich Candidate of medical sciences, associate professor, head of sub-department of clinical morphology and forensic medicine with the course of oncology, Medical Institute, Penza State University

Vorob’eva Elena Evgen’evna Candidate of sociological sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

УДК 614.25 Купрюшин, А. С.

Правовые и психологические аспекты оказания педиатрической помощи / А. С. Купрюшин, Е. Е. Воробьева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 1 (29). -

С. 13-20.