СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ ЛИЦА И ГОЛОВЫ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM STATUS IN NEUROLOGIC SYNDROMES OF FACE AND HEAD

Изобретение относится к медицине, а именно к способу диагностики состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при неврологических синдромах лица и головы, и может быть использовано для контроля проводимой терапии.
При исследовании ВНС используют способы диагностики, заключающиеся в стимуляции чувствительных волокон, например, электрическим током с последующим измерением и оценкой вызванного ответа. По значениям ответа судят о состоянии ВНС.
Известен способ диагностики состояния ВНС путем определения проводимости по вегетативным нервным волокнам, согласно которому накладывают электроды на области ладоней и стоп, подают стимулирующий импульс и регистрируют латентный период вызванного ответа, причем для повышения точности диагностики нарушений проводимости стимуляцию нерва производят в проксимальной точке, определяют расстояние прохождения импульса по афферентным и эфферентным волокнам, определяют индекс проводимости как отношение расстояния к латентному периоду и по количественному значению этого отношения диагностируют состояние проводимости по вегетативным каналам (Авторское свидетельство СССР №1695881, опубл. 07.12.91. Бюл. №45).
Данный способ обладает следующими недостатками:
- не позволяет проводить исследования состояния сегментарного отдела ВНС лица, так как данный вегетативный вызванный ответ не регистрируется на лице, а следовательно, при неврологической патологии в области лица и головы этот метод не предоставляет непосредственную информацию о трофической функции ВНС этой области.
- не позволяет делать вывод о нарушении проведения по периферическим вегетативным волокнам, так как причинами изменений латентного периода могут быть не только нарушение поведения по симпатическим волокнам, но и изменение функционального состояния мозга, а также нарушение в структуре полисинаптических связей на церебральном уровне, участвующих в формировании эфферентных вегетативных ответов (А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов. Панические атаки. «Эйдос Медиа». 2004 - С.178-179).
Известен также способ диагностики состояния ВНС с помощью ВКВП - вызванного кожного вегетативного потенциала, заключающийся в наложении электродов на ладони обследуемого взрослого пациента, подаче стимулирующего импульса (в виде электрического воздействия), регистрации разности потенциала между наложенными электродами, анализе характеристик кривой ответной реакции организма в виде зависимости напряжения от времени. По отклонению вида полученного ответа от ВКВП здорового человека делается вывод о наличии или отсутствии отклонений ВНС. При этом ВКВП не зависит от афферентного входа и является надсегементарным соматовегетативным рефлексом, эффекторным органом которого являются потовые железы, а "генератором" ответа - задний гипоталамус (Кожевников В.А. Сравнительная характеристика кожных рефлексов, наблюдаемых при измерении разности кожных потенциалов и кожного сопротивления. Журнал «Физиология», СССР, т.41, №2, 1955 г., стр.195). Однако указанный способ не позволяет определять сегментарные нарушения ВНС области лица и головы.
При неврологической патологии области лица и головы широко применяют методику исследования мигательного рефлекса (МР) путем стимуляции супраорбитального нерва с последующей регистрацией моторного ответа от круговой мышцы глаза с измерением его длительности и латентного периода. По изменениям этих характеристик судят о поражениях тройничного и лицевого нервов (Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986. - С.64-66; Николаев С.Г. Практикум по электромиографии, Иваново, 2003. - 264 с). Недостатком этого способа является игнорирование функциональной активности гладкой мускулатуры век. Этот способ исследования функционального состояния тригемино-фациальной системы является наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности (прототипом).
В известной методике исследования мигательного рефлекса при стимуляции первой ветви тройничного нерва от образований орбиты регистрируется сложный вызванный ответ, состоящий из трех нейрофизиологических феноменов, функционально связанных между собой, но имеющих определенную степень независимости друг от друга, определяющуюся различным нейрогенезом: R1-, R2-, R3-компоненты.
Рефлекторная дуга мигательного рефлекса включает в себя волокна тройничного нерва (первая ветвь), чувствительное ядро тройничного нерва, ядро лицевого нерва, ствол лицевого нерва, мышцы, окружающие глаз. МР возможно вызвать стимуляцией электрическим током, световой вспышкой, звуком. Полимодальные рефлекторные зоны объясняются участием в рефлекторной дуге заднего продольного пучка, который вместе с ретикулярной субстанцией исполняет роль регулирующей и координирующей структуры и надсегментарными модулирующими системами, вегетативными в том числе. Глазная щель закрывается благодаря сокращению круговой мышцы глаза, иннервируемой 7 парой черепных нервов. В ней выделяют две порции: пальпебральную и орбитальную. Первая функционирует при мигании, вторая поддерживает постоянный тонус и используется при произвольном смыкании век. Орбитальная порция, сокращаясь в два раза медленнее, действует сильнее. Двухфазный коротколатентный R1-компонент МР соответствует сокращению быстрых фазических волокон пальпебральной группы круговой мышцы глаза, реализующих олигосинаптический тригемино-фациальный рефлекс. Это и есть защитный мигательный рефлекс, управляемый ядерными образованиями заднего мозга с участием модулирующих вставочных нейронов. К2-компонент формируется орбитальной группой волокон, относящихся к типу медленных фазических. Этот вызванный ответ характеризует тонус круговой мышцы глаза и соответствует по форме зубчатому тетанусу. Реализация К2-компонента возможна при включении в систему МР надсегментарных модулирующих структур. R3 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 70-100 мс, в реализации которого принимают участие интернейронные ансамбли ретикулярной формации ствола головного мозга с вовлечением структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва. Олигосинаптическая часть рефлекса включает эпикритическую чувствительность тригеминальной системы (nucleus sensorius principalis) и реализуется графически в МР ипсилатеральным стороне раздражения R1-компонентом. Система протопатической чувствительности, включающая nucleus tractus spinalis, структуры заднего продольного пучка, реализуется графически билатерально регистрируемым R2 компонентом. Графический эквивалент R3 компонента аналогичен по форме R2-компоненту и отличается более высоким порогом регистрации и большим латентным периодом.
Кроме перечисленных мышечных вызванных ответов, при регистрации МР, нами выявлена впервые медленная позитивная волна (ДЛ-волна) со следующими характеристиками: порог регистрации 20-40 мА, регистрируется билатерально, пиковая латентность 60-80 мс, амплитуда до 1-1,2 мВ, длительность 70-90 мс. ДЛ-волна была зарегистрирована впервые у пациентов с мигренью. В группе здоровых пациентов амплитуда вызванного ответа не превышала 0,05 мВ, латентность и порог регистрации соответствуют вышеописанным вариациям. Источником формирования ДЛ-волны является тоническая активность гладких мышц век (мышца Мюллеpa). Иннервируется эта мышца симпатическими волокнами, проецирующимися от нижнего шейного симпатического узла, спинального симпатического ядра и нейрональными образованиями заднего гипоталамуса.
В области отведения МР возможны некоторые биофизические стимулзависимые процессы, способные воспроизводить медленное изменение потенциала под электродами: пресекреторная активность слезных желез, активность гладкой мускулатуры век, глазодвижение, распространение возбуждения от стимулирующего электрода и ганглионарного аппарата лица.
Авторами установлено:
- ДЛ-волну нельзя объяснить феноменом гладкого тетануса, так как на фоне медленноволновой активности сохраняется полифазный рисунок R2 и R3-компонентов.
- Возникновение ДЛ-волны не связано с артефактом распространения возбуждения по тканям лица, так как в сложной биологической мембране, каковой является кожа, внешний электрический импульс гаснет в течение 4-10 мс.
- ДЛ-волна не может быть связана с артефактом глазодвижения, поскольку у пациентов с сохранным глазодвижением и грубым поражением лицевого нерва она не регистрируется на стороне патологии.
- ДЛ-волна не является пресекреторным потенциалом слезных желез, так как она регистрируется при синдроме Шегрена, когда функция слезных желез отсутстует.
Единственным материальным биологическим носителем зарегистрированного нейрофизиологического паттерна является гладкая мускулатура век. Это подтверждается тем, что:
- Продолжительность сокращения гладких мышц, составляющая 50-250 мс, соответствует длительности ДЛ-волны.
- Имеет длительный рефрактерный период, не регистрируется при высокочастотной стимуляции (2 Гц).
- Характерным для постганглионарных вегетативных волокон является низкая возбудимость и высокий порог регистрируемого вызванного ответа.
- Волокна автономной нервной системы характеризуются большим рефрактерным периодом, а потенциалы действия - большой длительностью.
- ДЛ-волна отчетливо регистрируется при вегетативных пароксизмальных синдромах (мигрень, панические атаки, невралгия тройничного нерва) и нервно-мышечной патологии области лица (невропатия лицевого нерва). При пароксизмальных состояниях циклично изменяются многие нейрофизиологические параметры с максимальными значениями в предприступный период и в момент пароксизма и минимальными значениями в постприступный период. При мигрени в предприступный период значительно изменяются параметры ДЛ-волны с максимальными значениями преимущественно на стороне головной боли: амплитуда нарастает до 1-1,2 мВ, асимметрия пиковой латентности между отведениями увеличивается до 15-20%. Параметры не изменяются при ипси- и контлатеральной стимуляции.
Задача предлагаемого изобретения - новый способ диагностики состояния вегетативной нервной системы при неврологических синдромах лица и головы, расширяющий ассортимент имеющихся способов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является новый способ, обеспечивающий объективную оценку уровня активности адаптационно-трофической функции ВНС при неврологических синдромах области лица и головы за счет учета тонической активности гладких мышц век и дающий возможность иллюстрации динамики развития патологических процессов и контроля проводимой терапии.
1
2
3
Технический результат достигается заявляемым способом, включающим проведение стимуляции чувствительных волокон тройничного нерва, регистрацию и оценку вызванного ответа. Наряду с регистрацией компонентов нейрофизиологического патерна мигательного рефлекса (компонентов R, R, R) регистрируют дополнительно латентность и амплитуду медленной позитивной волны (ДЛ-волны), вызванной тонической активностью гладких мышц век и проявляющуюся отчетливо при вегетативных пароксимальных синдромах и нервно-мышечной патологии области лица и головы, и проводят дифференцированную оценку стадии патологического процесса и эффективности проводимой терапии.
Методика определения ДЛ-волны включает стимуляцию в проекции лобной ветви тройничного нерва в районе надглазной вырезки (incisura supraorbitalis) прямоугольными стимулами длительностью 0,1 мс, силой 20-30 мА, неритмично с интервалом 10-15 с, с применением стандартных отведений: активный электрод - на мышце, окружающей глаз, референтный - на спинке носа. Нижняя полоса пропускания частот прибора 20 Гц, верхняя - 2 кГц. Импеданс не превышал 10 кОм, исследование проводилось в положении пациента сидя, с легко прикрытыми глазами.
Наличие волны свидетельствует о гиперактивности вегетативной нервной системы в условиях активно текущего патологического процесса области лица и головы. Амплитудная асимметрия ДЛ-волны указывает на разницу функциональной активности правой и левой половины периферически-сегментарного отдела ВНС.
Материал настоящего исследования получен в результате проведенного обследования 30 здоровых добровольцев и 74 больных (Таблица). Исследование проводилось на электронейрофизиологическом комплексе «Нейро-МВП» (Нейрософт, г.Иваново) на базе нейрофизиологической лаборатории КНЦ РАН.
Таблица
Структура обследованных
N (количество больных)
Характеристика DL-волны
Здоровые
30
Малодифференцирована
Мигрень
42
Асимметричная, с амплитудным преобладанием на стороне боли
Невропатия лицевого нерва
8
Отсутствует на стороне поражения, регистрируется на противоположной стороне
Прозопалгии
18
Высокоамплитудная, асимметричная
Невралгия тройничного нерва
6
Высокоамплитудная, асимметричная
В результате этих исследований авторы установили:
В случае однократно проведенного теста асимметрично измененные амплитуда и латентность ДЛ-волны указывает на степень функциональной активности структур симпатической части ВНС.
При исследовании в динамике изменение количественных характеристик ДЛ-волны иллюстрирует изменчивость патологической системы головного мозга. Уменьшение латентности и увеличение амплитуды ДЛ-волны иллюстрирует усиление функциональной активности ВНС, а увеличение латентности и уменьшение амплитуды являются показателем снижения активности ВНС. При этом в случае депрессии функции периферически-сегментарного двигательного аппарата лица уменьшение латентности и увеличение амплитуды ДЛ-волны указывают на эффективную работу ВНС в период реабилитации, состоятельность компенсаторных и восстановительных процессов, что является благоприятным прогностическим признаком. При повторном исследовании увеличение латентности и уменьшение амплитуды будут показателями снижения активности ВНС, что в сочетании с восстановлением клинической картины свидетельствует об окончании реабилитационного периода. В случае различной этиологии кранио- и прозопалгий увеличение амплитуды и уменьшение латентности ДЛ-волны указывает на экзальтацию функциональной активности патологической алгической системы (ПАС). Уменьшение амплитуды и увеличение латентности ДЛ-волны, исчезновение ее при повторных исследованиях указывает на дезорганизацию ПАС и восстановление физиологических функциональных систем.
Клинические примеры.
Пример 1. Диагностика состояния вегетативно-трофической функции ВНС у пациента Н. с односторонней невропатией лицевого нерва. Диагностику проводили с помощью МР. В результате исследования были зарегистрированы кривые: на стороне поражения вызванные потенциалы не регистрировались, на контрлатеральной стороне регистрировалась кривая, содержащая R1, R2, R3-компоненты и ДЛ-волну с амплитудой 850 мкВ и пиковой латентностью 68 мс. Отсутствие вызванных потенциалов на стороне поражения иллюстрирует грубое поражение двигательных волокон лицевого нерва с плегией круговой мышцы глаза и мышц Мюллера, а высокоамплитудная ДЛ-волна является показателем высокой активности ВНС. При высокоэффективной функциональной активности ВНС у больного Н. можно прогнозировать полное восстановление клинического дефекта.
Фигура: 1 Мигательный рефлекс у больного невропатией правого лицевого нерва; А - стимуляция правого; В - стимуляция левого тройничного нерва. На стороне поражения отсутствуют все компоненты мигательного рефлекса и DL-волна при стимуляции обоих тройничных нервов. На фиг.1 изображены вызванные ответы от круговых мышц глаз у пациента невропатией правого лицевого нерва при стимуляции правого (А) и левого (В) тройничных нервов. На стороне поражения (четные каналы) отсутствуют все компоненты мигательного рефлекса и ДЛ-волна в обеих пробах. На противоположной стороне с сохранной иннервацией круговой мышцы глаза регистрируются R1-R2-компоненты мигательного рефлекса и позитивная медленная ДЛ-волна амплитудой 850 мкВ с пиковой латентностью 75 мс.
Пример 2. Диагностика функциональной активности ВНС у больной К. с мигренью в межприступный период. Использовали диагностический метод МР. В результате исследования зарегистрированы R1, R2, R3-компоненты, асимметричные по амплитуде и латентности: с меньшими значениями латентности и большей амплитудой R1 компонента на стороне гемикраниалгии, что указывает на сенсибилизацию ядерных образований тройничного нерва на стороне ПАС. Зарегистрирована также высокоамплитудная ДЛ-волна амплитудой 1,2 мВ, латентностью 80 мс с преобладающей амплитудой на стороне гемикраниалгии, что иллюстрирует детерминанту с преимущественным вовлечением ипсилатерального соматосенсорного анализатора головы. Устойчивая регистрация высокоамплитудной ДЛ-волны свидетельствует о патологически высокой активности структур ВНС, вовлеченных в ПАС, и является признаком срыва компенсаторных механизмов и иллюстрирует неэффективность проводимой консервативной терапии. Изменение лечебной тактики у больной К. привело к регрессу гемикраниалгии, что соответствовало уменьшению амплитуды и асимметрии латентности ДЛ-волны. На фиг.2 изображены вызванные ответы от круговых мышц глаз у больного мигренью с правосторонними головными болями при стимуляции правого (А) и левого (В) тройничных нервов. В обеих пробах в правом и левом отведениях регистрируется высокоамплитудная позитивная медленная ДЛ-волна, амплитудно преобладающая в правых отведениях, то есть на стороне болевого синдрома.
На фиг.3 изображен мигательный рефлекс у здорового обследуемого.
Приведенные примеры иллюстрируют возможности предложенного метода определения функциональной активности вегетативной нервной системы с помощью ДЛ-волны при осуществлении экспертизы нетрудоспособности с целью определения прогноза заболевания, возможность наблюдения за динамикой развития заболевания и контроля адекватности терапевтических мероприятий.