СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ, КОНТРОЛЯ И ОСТАНОВКИ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ И КАТЕТЕР ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR PREVENTING, MONITORING AND STOPPING UTERINE BLEEDING AT CESAREAN SECTION AND CATHETER FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к медицине и медицинским устройствам, в частности к акушерству, и касается способа профилактики, контроля и остановки маточного кровотечения, и катетера для его осуществления.
Известно, что кесарево сечение (КС) - самая распространенная из абдоминальных операций, которой подвергаются женщины во всем мире. Существующие способы ее выполнения сопровождаются риском возникновения ряда тяжелых, угрожающих жизни матери осложнений.
Кровотечения при абдоминальном родоразрешении относятся к ведущим причинам материнской смертности и заболеваемости, причем, если в структуре материнской смертности эта причина доминирует в развивающихся странах, то в послеродовой заболеваемости кровотечения остаются ведущей причиной, как в развивающихся, так и в развитых странах. Тяжелое кровотечение возникает, иногда непредсказуемо, подвергая жизнь матери серьезному риску, если нет возможности перелить ей донорскую кровь.
Между тем, качественная донорская кровь является ограниченным и дорогим ресурсом и, несмотря на все достижения трансфузиологии, иногда дает тяжелые побочные реакции. Поэтому переливание аллогенной, чужой крови должно производиться только по абсолютной необходимости, после использования всех доступных альтернативных методик.
В настоящее время такой альтернативой считают аппаратную интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов (ИРА) с помощью современных сепараторов клеток крови, типа Cell Saver. Суть метода заключается в сборе теряемой пациенткой крови из операционной раны, отмывании эритроцитов в центрифуге и возврате эритровзвеси в сосудистое русло пациентки при проведении абдоминальных родоразрешающих операций.
Однако, оценка результатов применения ИРА при КС показала, что интраоперационно собранная кровь пропорционально к общей кровопотере составляет только малую ее часть. Так группа британских исследователей (S. Malik и соавторы; 2010) утверждает, что этот факт, во-первых, характеризует способ, которым собирают кровь, во-вторых, оптимизация ИРА при КС возможна при изменении техники сбора крови, которая должна гарантировать сбережение большей части кровопотери.
Аналогичные данные получены в университете Питсбурга, США, шт. Пенсильвания, (Milne и соавторы; 2015), которые при использовании ИРА в 884 случаях акушерских кровотечений смогли собрать достаточное количество крови для реинфузии только у 189 пациенток (21%), а при рутинном применении ИРА во время КС - только у 13% этой группы наблюдаемых.
Китайские акушеры (Haiya Yan, Ling-Qun Hu и соавторы; 2018) сравнили результаты применения ИРА при КС у 1604 матерей группы риска по кровотечению с аналогичной группой пациенток, которых оперировали в годы до внедрения методики ИРА в клинике. Важным выводом этого исследования было то, что влияние ИРА на потребление аллогенной крови в клинике оказалось не таким значительным, как предполагалось ранее. Среднее число доз донорской эритроцитной массы на одну пациентку не уменьшилось после внедрения методики ИРА в клинике.
С нашей точки зрения, неполноценное сбережение теряемой крови при КС обусловлено тем, что ИРА схематически перенесли из других областей хирургии, ничего не сделав специального для акушерства.
Сегодня кровь во время КС собирают только из операционной раны. Такой подход полноценно работает пока рана на матке открыта и есть доступ в полость матки для аспирации натекающей в нее крови, но на этом этапе КС сбор крови завершается. После зашивания раны на матке теряемая кровь из основного источника кровотечения - плацентарной площадки становится невидимой для хирурга. При существующей методике ИРА эту часть кровопотери при КС не собирают.
В то же время, в ряде случаев именно внутриматочная скрытая кровопотеря по своему объему становится преобладающей несобранной частью общей кровопотери при КС.
Поэтому была поставлена задача - увидеть, собрать, измерить и вернуть пациентке внутриматочную часть кровопотери, вероятность которой сохраняется после зашивания гистеротомического разреза (real-time мониторинг кровопотери из полости матки во время КС).
Информация о состоянии внутриматочного гемостаза после отделения плаценты во время КС становится для хирурга настоятельной необходимостью. Но уже при зашивании раны на матке достоверная оценка внутриполостной кровопотери становится затруднительной. Дело в том, что через узкую щель сшиваемого гистеротомического разреза, находящегося на периферии большой закрытой полости, оценить ее содержимое в полном объеме трудно. К тому же, часть этого содержимого скрыто утекает во влагалище через шейку матки. Разумеется, после зашивания операционного разреза на матке и до конца операции получение какой-либо информации о количестве крови, накапливающейся в полости матки, в принципе становится невозможным.
На наш взгляд, для решения проблем со сбором, ограничением и возвратом кровопотери при КС следует выполнить два условия.
Во-первых, предотвратить протекание крови из матки во влагалище, во-вторых, кровь из полости матки собрать в емкость стерильную, прозрачную, мерную и видимую хирургу, посредством трубки, установленной по всей длине полости матки после удаления последа. Такой контроль содержимого полости матки следует сохранять до тех пор, пока не будет установлен стойкий внутриматочный гемостаз.
Кроме существенного увеличения количества собираемой крови пациентки, визуализация объема кровопотери из полости матки во время КС для хирурга становится единственным надежным жизненно важным ориентиром при принятии ключевых практических решений.
Такими тактическими решениями в ходе операции являются:
зашить рану на матке или через еще открытую рану применить дополнительные внутриматочные методы гемостаза (швы, резекция стенки матки и др.);
целесообразно ли использование Cell Saver в данном случае;
на раннем этапе кровотечения идентифицировать пациенток, жизнь которых может сохранить только гистерэктомия.
Таким образом, техническим результатом, на достижение которого направлена заявленная группа изобретений, является повышение безопасности КС наряду с оптимизацией сбора крови, теряемой при КС.
Поставленная задача и технический результат достигаются предложенным способом профилактики, контроля и остановки маточного кровотечения при кесаревом сечении. В соответствии с которым после удаления последа трансабдоминально ретроградно, проксимальным концом вперед проводят баллонный катетер, содержащий основную трубку, баллон, размещенный на границе дистальной маточной и проксимальной наружной частей основной трубки, и трубку для заполнения и опорожнения баллона, простирающуюся от баллона вдоль проксимальной части основной трубки. Упомянутый катетер проводят через операционный разрез, полость матки, шеечный канал, влагалище и во внешнюю среду до тех пор, пока баллон катетера не пройдет шейку матки и не окажется во влагалище, а соответственно проксимальный конец катетера выйдет наружу из влагалища, на уровень середины бедра пациентки и станет доступен для подключения аксессуаров, параллельно противоположный дистальный конец катетера заводят через операционный разрез в полость матки, контролируя его срединно-продольное положение в полости матки и нахождение дистального конца в непосредственной близости к центру дна матки. К наружному проксимальному концу трубки для заполнения и опорожнения баллона присоединяют устройство для заполнения и опорожнения баллона и заполняют баллон раствором, тем самым герметизируя полость матки со стороны влагалища и придавливая питающие матку сосуды к стенкам таза. К наружному проксимальному концу основной трубки присоединяют аспиратор и создают отрицательное давление 10-15 кПа. При поступлении в сборник аспиратора менее 500 мл крови, рану на матке зашивают. После чего поэтапно увеличивают величину отрицательного давления в полости матки до 70-90 кПа. При продолжении кровотечения и поступлении в сборник аспиратора 700-800 мл крови снижают вакуум до 0, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии. При отсутствии кровотечения и при наличии в сборнике аспиратора менее 700 мл крови удерживают величину отрицательного давления 7-10 минут, зашивают переднюю брюшную стенку и производят ступенчатое в течение 5-7 мин снижение отрицательного давления, вплоть до 0 кПа. После этого пациентку с установленным катетером и заполненным баллоном переводят в палату. Оставляют катетер на месте в течение 2-3 часов, при этом один раз в час повторяют процедуру создания отрицательного давления в полости матки до 70-90 кПа на 7-10 мин. После чего ступенчато опорожняют баллон и оставляют катетер на месте еще на 1 час. В случае отсутствия кровотечения извлекают катетер через влагалище. В случае возникновения кровотечения вновь заполняют раствором баллон, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии.
Дополнительно перед проведением катетера, проксимальный конец трубки для заполнения и опорожнения баллона заводят в просвет основной трубки.
Дополнительно проведение катетера через шейку матки осуществляют по предварительно установленному в шеечный канал проводнику.
Дополнительно в качестве раствора для заполнения баллона используют стерильный физиологический раствор комнатной температуры.
Кроме этого поставленная задача и технический результат достигаются катетером, предложенным для осуществления вышеуказанного способа, включающим в себя: основную трубку, содержащую дистальную маточную часть и проксимальную наружную часть; баллон, размещенный на границе дистальной и проксимальной частей основной трубки, и имеющий раздутую конфигурацию, в которой баллон герметизирует полость матки со стороны влагалища, удерживает катетер на месте и придавливает питающие матку сосуды к стенкам таза; и трубку для заполнения и опорожнения баллона, простирающуюся от баллона вдоль проксимальной части основной трубки за пределы проксимального конца основной трубки; при этом дистальная маточная часть основной трубки катетера имеет два ряда боковых сквозных аспирационных отверстий и открытый дистальный конец с волнообразным профилем.
Проксимальный конец основной трубки выполнен с возможностью присоединения к нему аспиратора.
Проксимальный конец трубки для заполнения и опорожнения баллона выполнен с возможностью присоединения устройства для заполнения баллона и опорожнения баллона, и с возможностью удержания раствора в баллоне.
Длина дистальной маточной части основной трубки катетера равна 180 мм±25 мм.
Длина основной трубки катетера равна 550 мм±50 мм. Толщина стенок основной трубки катетера равна 3 мм±0,5 мм. Наружный диаметр основной трубки равен 15 мм±3 мм. Баллон выполнен из силикона.
Наружный диаметр трубки для заполнения и опорожнения баллона равен 3,5 мм±1,5 мм.
Трубка для заполнения и опорожнения баллона длиннее на 70 мм±25 мм проксимальной наружной части основной трубки.
Сквозные аспирационные отверстия, имеющиеся на дистальной маточной части основной трубки, выполнены длиной 12 мм±2 мм и шириной 5 мм±1 мм.
С помощью заявленного катетера впервые в практике КС трансабдоминально, через полость матки, производят тугую баллонную тампонаду влагалища. В баллон катетера, размещенный на границе дистальной маточной части основной трубки катетера и проксимальной наружной (проходящей через влагалище наружу) части основной трубки катетера, заливают около 230 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры. Такое тампонирование заметно снижает интраоперационную кровопотерю за счет компрессии кровоснабжающих матку артерий - внутренней подвздошной артерии с ее ветвями (маточная артерия в их числе) и богатой сетью анастомозов между ними. Следует подчеркнуть, что параллельно с эффективным тампонированием влагалища сохраняется свободный отток содержимого полости матки наружу.
Следующим механизмом повышения безопасности КС является очищение полости матки от крови и сгустков, которое производят путем вакуум - аспирации содержимого полости матки, размещенной в ней, дистальной маточной частью катетера. Небольшое отрицательное давление (10-15 кПа) создают сразу после установки катетера и поддерживают его в процессе ушивания операционной раны на матке, вплоть до восстановления ее анатомической целостности. Причем рану на матке зашивают при поступлении в сборник аспиратора не более 500 мл крови (обычно не превышает 200-300 мл). Очищение стенок матки от крови и сгустков, которые неизбежно накапливаются по ходу операции и иногда могут препятствовать внутриматочному гемостазу - является первым правилом в борьбе с акушерским кровотечением. Кроме этого, уже с первых минут виден объем теряемой крови в сборнике аспиратора (без использования заявленного катетера хирург это увидеть не сможет, т.к. без заявленного катетера кровь скрыто накапливается в полости матки, а также течет через шейку матки во влагалище, проливается наружу между ног пациентки под стерильной простынею, иногда на пол и только тогда ее видит персонал в операционной, не участвующий в операции) и при кровопотере 700-800 мл и более можно заподозрить морфологическую патологию в сосудистой системе матки (более глубокую инвазию плаценты, повреждение сосуда и др.).
Когда полость ушитой матки очищена и герметизирована на уровне маточного зева баллоном заявленного катетера, следуют второму правилу противодействия кровотечению - стимулируют сократительную функцию матки.
Для этого используется механизм известного способа - вакуумный метрогемостаз, который был модифицирован авторами. Пирумов Н.Х. (SU 187223 А1, 1963 г.) предложил создание вакуума в полости послеродовой матки при развившемся, манифестирующем послеродовом кровотечении. Поскольку наложение на шейку матки его герметизирующего «наконечника-обтуратора» возможно только со стороны влагалища, то применение известного способа во время КС как по техническим, так и по клиническим причинам возможно только после окончания операции на фоне значительной кровопотери.
Исследование заявленного катетера показало, что, когда разрежение в матке создают максимально рано, интраоперационно, сразу после зашивания раны на матке, то в дополнение к уже действующим механизмами ограничения кровопотери, достаточным является вакуум в пределах 70-90 кПа в течение 7-10 минут (при отсутствии кровотечения и при наличии в сборнике аспиратора менее 700 мл крови) с последующим ступенчатым снижением его величины в пределах 5-7 минут. Возможность зрительно оценить состояние матки во время КС при создании вакуума в ее полости показало, что здесь активируется особое, больше похожее на ретракцию (преобладание тонического сокращения), чем на контракцию, сокращение миометрия. Такое состояние гипертонуса матки сохраняется в течение нескольких часов, в течении которых послеродовые кровяные выделения крайне скудны и только через 2-3 часа приобретают типичные характеристики первого дня неосложненного послеоперационного периода.
Итоговым, пожалуй, самым ценным механизмом безопасности КС в нашей методике является максимально ранняя идентификация пациенток, нуждающихся в хирургических методах остановки кровотечения. Если в сборник аспиратора продолжает поступать кровь, то при накоплении 700-800 мл крови в последнем, вакуум следует снизить до 0 и ставить вопрос о хирургическом лечение кровотечения и активизировать аппарат Cell Saver.
Практика применения заявленного катетера показала, что объем собранной непосредственно из полости матки чистой крови в стерильный сборник, был достаточным для полноценного и экономически оправданного применения аппарата для ИРА.
Из оперативных методов в случае продолжающегося кровотечения во время применения заявленного способа, как показали результаты, следует выбирать гистерэктомию. Из 108 пациенток группы высокого риска по кровотечению прибегнуть к этой операции пришлось в двух случаях предлежания плаценты и наличии рубца после предыдущего КС. В этих обоих случаях гистологическое исследование выявило вросшую плаценту. То есть, пациенткам была показана экстирпация матки и на первых минутах кровотечения это было диагностировано, не допустив развития геморрагического шока. У этих 2 пациенток в связи с полноценным сбором и возвратом кровопотери через Cell Saver, гемоглобин на следующий день после гистерэктомии был 109-111 г/л.
При существующей практике, при отсутствии заявленного катетера, удаление матки выполняют поздно, применив все рекомендуемые по протоколу методы остановки кровотечения, на фоне массивной, неполноценно собранной продолжающейся кровопотери и развившегося геморрагического шока.
В остальных случаях типичное течение заявленного способа такое -пока рана на матке открыта, уже в процессе ее зашивания, создавая невысокий вакуум (10-15 кПа), начинаем очищать полость матки от накапливающейся в ней крови, собирая в банку 100-300 мл крови. После зашивания разреза при ступенчатом поднятии вакуума до 70-90 кПа в течении 7-10 минут достигается стойкий гемостаз. Объем собранной в банке (сборнике аспиратора) крови редко превышает 450 мл. После КС пациентка переводится в палату с установленным катетером, где тампонирование влагалища баллоном катетера продолжают еще в течение 2-3 часов. Для контроля внутриматочного гемостаза и безопасного ведения сложной пациентки в палате можно каждый час создавать вакуум в матке.
Сущность заявленной группы изобретений поясняется на чертежах, где на:
фиг. 1 показана конструкция заявленного катетера;
фиг. 2 показана стадия трансабдоминальной установки катетера в полость матки;
фиг. 3 показано размещение катетера при осуществлении заявленного способа;
фиг. 4 показана стадия создания отрицательного давления в полости матки;
фиг. 5 показана заключительная стадия способа, на которой баллон уже опорожнен, но катетер оставлен еще на месте.
Заявляемый катетер представляет собой трубчатое приспособление, предназначенное для соединения полости матки с внешней средой с целью опорожнения ее от крови и сгустков, создания отрицательного давления в полости матки и снижения артериальной перфузии матки. Катетер (фиг. 1) включает в себя основную трубку (1). В свою очередь основная трубка (1) содержит дистальную маточную часть (1.1) и проксимальную наружную часть (1.2). Также катетер содержит баллон (2). Баллон (2) размещается на основной трубке (1) на границе маточной дистальной части (1.1) и проксимальной наружной части (1.2). Баллон (2) выполнен из силикона или аналогичного ему материала. В раздутом состоянии баллон (2) герметизирует полость матки (8) со стороны влагалища (9), удерживает катетер на месте и придавливает питающие матку (8) сосуды к стенкам таза (на чертеже не показано). Кроме этого, катетер содержит трубку (3) для заполнения и опорожнения баллона (2). Трубка (3) для заполнения и опорожнения баллона простирается от баллона (2) вдоль проксимальной наружной части (1.2) основной трубки (1) за пределы проксимального конца (4) основной трубки (1). Дистальная маточная часть (1.1) основной трубки (1) катетера имеет два ряда боковых сквозных аспирационных отверстий (5) и открытый дистальный конец (6) с волнообразным профилем. Такое выполнение дистального конца (6) основной трубки (1) катетера исключает его присасывание к стенкам полости матки (8), тем самым исключая ее дополнительное травмирование. Проксимальный конец (4) основной трубки (1) выполняется с возможностью присоединения к нему, например, посредством медицинского коннектора для трубок, подходящего по параметрам хирургического аспиратора (например, аспиратор медицинский HICO-RAPIDOVAC 791-16, Hirtz & Co. KG, Германия). Проксимальный конец (7) трубки (3) для заполнения и опорожнения баллона выполнен с возможностью присоединения устройства для заполнения баллона и опорожнения баллона, например, шприца, а также с возможностью удержания раствора в баллоне. В частности, проксимальный конец (7) трубки (3) для заполнения и опорожнения баллона может быть закрыт самоуплотняющейся упруго-эластичной мембраной, которая прокалывается иглой шприца.
Катетер изготавливается в нескольких типоразмерах и подбирается исходя из анатомических и физиологических особенностей пациентки. Длина основной трубки (1) катетера равна 550 мм±50 мм, из которой маточная дистальная часть (1.1) занимает 180 мм±25 мм. Наружный диаметр основной трубки (1) катетера равен 15 мм±3 мм.
Толщина стенок основной трубки (1) катетера равна 3 мм±0,5 мм, что предотвращает их слипание при создании вакуума на всем протяжении основной трубки (1). Трубка (3) для заполнения и опорожнения баллона выполняется с наружным диаметром 3,5 мм±1,5 мм. Максимальный размер катетера не препятствует его проведению через сохраненную шейку матки в поздние сроки беременности. Трубка (3) для заполнения и опорожнения баллона изготавливается на 70 мм±25 мм длиннее проксимальной наружной части (1.2) основной трубки (1). Это позволяет свободный конец трубки (3) для заполнения и опорожнения баллона заводить в просвет основной трубки (1) (со стороны ее проксимального конца (4) на время ретроградного проведения катетера через шеечный канал со стороны полости матки (8) (фиг. 2).
Сквозные аспирационные отверстия (5), имеющиеся на дистальной маточной части (1.1) основной трубки (1), выполнены длиной 12 мм±2 мм и шириной 5 мм±1 мм. Размеры отверстий были выбраны на стендовых испытаниях катетера с помощью анатомического, в натуральную величину муляжа матки и влагалища, изготовленного из мягкого прозрачного силикона. Катетер устанавливали в муляж, заполняли баллон раствором, создавали максимальный вакуума, до 90 кПа, в основной трубке катетера и меняли размеры аспирационных отверстий. Для эффективной аспирации содержимого полости матки (не только крови, но иногда и крупных сгустков) были выбраны максимально большие размеры отверстий (длиной 12 мм±2 мм и шириной 5 мм±1 мм), которые, в то же время, существенно не меняют механические свойства трубки катетера, и при которых не происходит слипание стенок маточной части катетера на высоком вакууме.
Согласно заявленному способу, катетер устанавливают трансабдоминально (фиг. 2), сразу после удаления последа. Катетер проводят ретроградно (фиг. 2), проксимальным концом (4, 7) вперед, через операционный разрез, полость матки (8), шеечный канал, влагалище (9) и во внешнюю среду до тех пор, пока баллон (2) катетера не пройдет шейку матки и не окажется во влагалище (9). Соответственно проксимальный конец (4, 7) катетера выйдет наружу из влагалища (9), на уровень середины бедра пациентки и станет доступен для незамедлительного подключения аксессуаров. Параллельно противоположный дистальный конец (6) катетера заводят через рану в полость матки (8), контролируя его срединно-продольное положение в полости матки (8) и нахождение дистального конца (6) в непосредственной близости к центру дна матки (8). К наружному проксимальному концу (4, 7) катетера сразу подключают два аксессуара для осуществления двух действий: к наружному проксимальному концу (7) трубки (3) для заполнения и опорожнения баллона присоединяют устройство (10) для заполнения и опорожнения баллона, например, шприц, и заполняют баллон (2) стерильным физиологическим раствором комнатной температуры, тем самым герметизируя полость матки (8) со стороны влагалища (9) и придавливая питающие матку сосуды к стенкам таза; к наружному проксимальному концу (4) основной трубки (1) присоединяют хирургический аспиратор (на чертеже не показан), например, HICO-PvAPIDOVAC 791-16 и создают отрицательное давление 10-15 кПа. Такая степень разрежения в вакуум-аспираторе рекомендуется при сборе крови в аппараты для ИРА, типа Cell Saver, более высокое разрежение увеличивает скорость всасывания крови и травмирует эритроциты). Таким образом, максимально рано, сразу после удаления последа, интраоперационно, через полость матки (8) производят тугое тампонирование влагалища (9) и начинают аспирацию содержимого полости матки (8).
Затем при поступлении в сборник менее 500 мл зашивают рану на матке (фиг. 3). В практике использования заявленного способа было установлено, что из 108 пациенток группы высокого риска по развитию кровотечения в 106 случаях (98%), где не потребовалось хирургическое вмешательство, на этапе использования низкого вакуума, 10-15 кПа, на фоне тугого тампонирования влагалища баллоном, объем поступающей в сборник крови, в подавляющем большинстве случаев не превышал 350 мл. Кроме того, условно, средняя кровопотеря до 500 мл считается физиологической при самостоятельных родах.
После зашивания раны на матке (8) поэтапно увеличивают величину отрицательного давления в полости матки (8) до 70-90 кПа (фиг. 4). Указанные величины давления были подобраны, основываясь на способе Пирумова Н.Х. (см. выше), кроме того, это максимальный вакуум, который могут создать современные медицинские аспираторы, также проведенные исследования подтвердили целесообразность использования таких максимальных величин для стимуляции сократительной деятельности матки.
При продолжении кровотечения и поступлении в сборник аспиратора 700-800 мл крови (вместе с неучтенной потерей в салфетках и тампонах хирург обосновано предполагает, что уже потеряно около полутора литров крови, а это пограничный рубеж к развитию шока, поэтому здесь надо менять тактику) снижают вакуум до 0, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии.
При отсутствии кровотечения и при наличии в сборнике аспиратора менее 700 мл крови удерживают величину отрицательного давления 7-10 минут. Данный интервал времени был установлен эмпирическим путем и является достаточным, потому что в заявленном способе впервые работает комплекс различных механизмов ограничения кровопотери, среди них существенный вклад в гемостаз несет ранняя баллонная тампонада влагалища. Затем зашивают переднюю брюшную стенку и производят ступенчатое в течение 5-7 мин снижение отрицательного давления, вплоть до 0 кПа. Более быстрое снижение отрицательного давления, за более короткий промежуток времени, является очень резким и не позволит матке адаптироваться к отсутствию стимулирующего вакуума.
После этого пациентку с установленным катетером и заполненным баллоном (2) переводят в палату. Оставляют катетер на месте в течение 2-3 часов. За это время, как правило, в матке формируется стойкий гемостаз и надежно тромбируются сосуды плацентарной площадки. При этом один раз в час повторяют процедуру создания отрицательного давления в полости матки до 70-90 кПа на 7-10 мин (фиг. 4). После чего ступенчато опорожняют баллон (2) и оставляют катетер на месте еще на 1 час (фиг. 5).
В случае отсутствия кровотечения извлекают катетер через влагалище.
В случае же возникновения кровотечения вновь заполняют раствором баллон, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии.
Для удобства проведения катетера через шеечный канал проксимальный конец (7) трубки (3) для заполнения и опорожнения баллона заводят в просвет основной трубки (1) со стороны ее проксимального конца (4) (фиг. 2). Кроме этого, в ряде случаев, например, при проведении КС у первородящих проведение катетера через шейку матки осуществляют по предварительно установленному в шеечный канал проводнику (на чертеже не показан).
Заявленный катетер также может быть установлен и трансвагинально при кровотечении после вагинальных родов и при кесаревом сечении, когда разрез на матке уже ушит.
Осуществление заявленной группы изобретений продемонстрировано следующими клиническими примерами:
Пациентка Б-а, 44 года
Диагноз: Беременность 33-34 недели. Дихориальная диамниотическая двойня. ЭКО. Головное предлежание первого плода. Тазовое предлежание второго плода. Полное предлежание плаценты. Преэклампсия средней тяжести. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития первого плода I ст. Декомпенсация фетоплацентарной недостаточности. Синдром задержки развития второго плода II ст. Рубец на матке после 3х миомэктомий. Гестационный сахарный диабет.Первородящая в 44 года.
В связи с декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью второго плода от пролонгирования беременности решено воздержаться. Показано досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение (полное предлежание плаценты).
В плановом порядке произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Первый плод извлечен за головку, мальчик 1980 г / 42 см. Второй плод извлечен за тазовый конец, мальчик 1300 г /39 см. Первый послед расположен в дне матки, отделен без затруднений, второй послед расположен по задней стенке, с переходом на переднюю стенку, перекрывая внутренний зев. Отделение предлежащего последа сопровождалось трудностями. Ткань плаценты рыхлая, неоднородной структуры. Несмотря на введение утеротонических средств, отмечалась кровоточивость нижнего сегмента матки. Кровопотеря на данном этапе операции оценена в 400 мл.
Сразу же после удаления последа трансабдоминально проксимальным концом вперед в полость матки и влагалище установлен заявляемый катетер. При этом дистальный конец с аспирационными отверстиями размещен в полости матки, баллон - во влагалище, а проксимальный конец выведен из влагалища во внешнюю среду.
Баллон заполнен 250 мл стерильного физраствора. К проксимальному концу основной трубки баллонного катетера присоединен хирургический аспиратор, в котором создано отрицательное давление 15 кПа.
Практически сразу после включения аспиратора, при еще открытом гистеротомическом разрезе одномоментно в сборник поступило 350 мл крови. В процессе зашивания раны на матке с небольшими интервалами в сборник излилось еще 300 мл крови. После зашивания операционного разреза на матке и появления возможности создания однородного вакуума в герметизированной полости матки поступление крови в сборник быстро снизилось. После ступенчатого увеличения разрежения в полости матки до 90 кПа проливание крови в сборник практически прекратилось. Данный уровень отрицательного давления сохраняли в течении 10 мин, а потом поэтапно, в течении 5 мин снизили до 0 кПа. После окончания операции было произведено ультразвуковое исследование матки, подтвердившее правильное положение катетера и плотное прилегание стенок полости матки к дистальной маточной части катетера. Пациентка была переведена в палату с установленным катетером и заполненным во влагалище баллоном, где в течение 3 часов еще дважды создавался вакуум в полости для контроля содержимого полости матки. За все это время поступления существенных объемов крови в сборник не было. На четвертом часу наблюдения произвели медленное опорожнение баллона. Катетер со сдутым баллоном оставался на месте еще в течение часа, после чего был извлечен через влагалище.
Общая кровопотеря 1600 мл (1 фракции 950 мл). Производилась аутотрансфузия крови, собранной в сборник аспиратора (650 мл) через Cell Saver.
Перелито: аутокрови 650 мл, плазма 300 мл+300 мл. Через 24 часа 35 мин переведена в послеродовое отделение, проводилась антибактериальная, утеротоническая терапия
Пациентка П-а, 37 лет
Диагноз: Беременность 37-38 недель. Тазовое предлежание плода. Полное предлежание плаценты. Рубец на матке после кесарева сечения в 2001 г. Ожирение II ст.
По абсолютным показаниям в плановом порядке произведена повторная лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением рубца на коже. Повторное КС в нижнем сегменте матки.
Наркоз: общий эндотрахеальный
За тазовый конец извлечена девочка весом 2950 г. Длиной 48 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента расположена по задней стенке с переходом на правую боковую стенку, полностью перекрывает внутренний зев. Перед отделением плаценты внутривенно введен утеротоник карбетоцин, 100 мкг. Отделение нижнего края плаценты произошло с некоторыми трудностями из-за ее более плотного прикрепления. Нижний край дряблый, тоньше основной части плаценты. Кровопотеря при отделении плаценты оценена в 350 мл.
Сразу же после удаления последа трансабдоминально проксимальным концом вперед в полость матки и влагалище установлен заявляемый катетер. При этом дистальный конец с аспирационными отверстиями размещен в полости матки, баллон - во влагалище, а проксимальный конец выведен из влагалища наружу.
Баллон заполнен 230 мл стерильного физраствора. К проксимальному концу основной трубки баллонного катетера присоединен хирургический аспиратор, в котором создано отрицательное давление 15 кПа.
В процессе зашивания раны на матке в сборник поступило 280 мл крови. После восстановления анатомической целостности матки отрицательное давление в полости матки ступенчато увеличено до 90 кПа. Поступление крови из полости матки в сборник прекратилось. Визуально и пальпаторно установлено выраженное сокращение матки. Произведено зашивание передней брюшной стенки. После экстубации пациентка переведена в палату интенсивной терапии с установленным катетером и заполненным баллоном. Аспиратор на время транспортировки пациентки отсоединен от катетера.
В палате к проксимальному концу основной трубки катетера вновь присоединен аспиратор, который в течение 3х часов наблюдения дважды, с часовым интервалом, включали по 7 мин, доводя ступенчато степень разрежения до 90 кПа. Поступления крови в сборник не было. Через 3 часа произведено только опорожнение баллона. Катетер при этом оставлен на месте, в полости матки и влагалище. Через 35 мин наблюдения в сборник начала поступать алая кровь. За 20 мин наблюдения, без создания в системе отрицательного давления, в сборник поступило 350 мл светлой крови. Баллон катетера, находящийся во влагалище, вновь заполнили 230 мл стерильного физраствора и пациентка возвращена в операционную. В связи с отсутствием внутриматочного гемостаза в течение 4х часов послеоперационного периода решено произвести релапаротомию.
Собранные в сборник 800 мл крови пациентки переданы анестезиологу. Активизирован аппарат для реинфузии аутокрови. После снятия швов с гистеротомического разреза, опорожнения находящегося во влагалище баллона катетера и ревизии полости матки обнаружено активное поступление в полость крови из шейки матки и прилегающей внутренней поверхности нижнего сегмента. В связи с такой локализацией источника кровотечения решено произвести экстирпацию матки без придатков. В процессе операции после низведения мочевого пузыря обнаружено выраженное истончение и рубцовое изменение нижнего сегмента и шейки матки.
Операция прошла без осложнений. Общая кровопотеря при родоразрешении 2100 мл.
Через Cell Saver произведена реинфузия 750 мл эритровзвеси. Аллогенной гемотрансфузии не было. Гемоглобин на 2-й день послеоперационного периода 112 г/л.
Гистологическое исследование удаленной матки - вросшая плацента.
Выписана на 8-е сутки с ребенком под наблюдение женской консультации.
Пациентка А-а, 39 лет
Диагноз: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание плода. Краевое предлежание плаценты. Рубец на матке после 2-х кесаревых сечений в 2007 г и в 2013 г. Данная беременность пятая, в анамнезе еще 2 искусственных аборта, 2-ой аборт в 2012 г. в сроке 11-12 недель беременности прошел с осложнением, остатки плодного яйца, повторное выскабливание матки, острый эндометрит после аборта.
Учитывая наличие рубца на матке после 2-х операций кесаревых сечений показано оперативное родоразрешение - кесарево сечение в плановом порядке.
Произведена повторная лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением рубца на коже. Третье КС в нижнем сегменте матки. Наркоз: общий эндотрахеальный
За головку извлечена девочка весом 3050 г. Длиной 49 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Плацента расположена по передней стенке, ее нижний край доходит до внутреннего зева. После извлечения плода в вену введена разовая доза карбетоцина - 100 мкг. В связи с локализацией плаценты на передней стенке матки и наличием рубцовых изменений в нижнем сегменте матки после двух кесаревых сечений, разрез на матке, извлечение плода и отделение плаценты сопровождалось избыточной кровопотерей, которая оценена в 650 мл. Активизирован аппарат для сбора и реинфузии крови пациентки.
Сразу же после удаления последа трансабдоминально проксимальным концом вперед в полость матки и влагалище установлен заявляемый катетер. При этом дистальный конец с аспирационными отверстиями размещен в полости матки, баллон - во влагалище, а проксимальный конец выведен из влагалища наружу.
Баллон заполнен 245 мл стерильного физраствора. К проксимальному концу основной трубки баллонного катетера присоединен хирургический аспиратор, в котором создано отрицательное давление 15 кПа.
В первые 5 минут работы аспиратора на низком разрежении в сборник отдельными порциями поступило 400 мл крови. После быстрой герметизации полости матки и на начальном этапе ступенчатого повышения вакуума уже на 50 кПа в сборник за 4 минуты пролилось еще 350 мл крови. Отрицательное давление в аспираторе ступенчато снижено до 0 кПа.
В связи интраоперационной кровопотерей приближающейся к 1500 мл в первые 10 минуты после отделения плаценты, принимая во внимание обширное рубцовое изменение стенки матки, локализацию плацентарной площадки в области патологически измененного миометрия в нижнем маточном сегменте, наличие 3 живых детей, возраст пациентки, врачебным консилиумом принято решение удалить матку.
Кровь из сборника аспиратора (850 мл) передана анестезиологу, для добавления ее к уже собранной крови в Cell Saver.
Операция экстирпация матки без придатков прошла без осложнений. Баллон катетера опорожнен после перевязки маточных артерий. Катетер извлечен трансвагинально во время гистерэктомии, на этапе перед вскрытием влагалища. Общая кровопотеря оценена в 2300 мл. Возвращено через Cell Saver 650 мл эритровзвеси.
Показатели гемодинамики в процессе оперативного родоразрешения оставались стабильными. Донорская кровь не использовалась.
Результат патологоанатомического исследования удаленной матки - вросшая плацента.
Выписана на 9-е сутки с ребенком под наблюдение участкового акушера-гинеколога. Гемоглобин при выписке 111 г/л.