МОДИФИЦИРОВАННАЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНАЯ ОПЕРАЦИЯ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА
MODIFIED NON-PENETRATING GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
В настоящее время офтальмология имеет огромный опыт лечения глаукомы с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). На первом этапе больному назначают гипотензивные препараты и при необходимости - лазерную операцию. Но наступает такой момент, когда данные методы лечения становятся неэффективными, и приходится обращаться к хирургическому лечению глаукомы. Имеется множество вариантов антиглаукоматозных операций, которые ведут к снижению внутриглазного давления. Это операции непроникающего типа, фистулизирующие операции, использование дренажных устройств, которые ведут к формированию интрасклеральных путей оттока и образованию фильтрационных подушек. Каждая из предложенных операций имеет свои плюсы и минусы. Главным недостатком и основной причиной неэффективности антиглаукоматозной операции - это избыточное рубцевание ткани в зоне фильтрации, что создает затруднение оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) по сформированным интрасклеральным ходам.
Помимо обильного спаечного процесса в фильтрующей зоне имеются и другие осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. Дренажи, используемые в операциях при глаукоме, могут вызывать длительную послеоперационную гипотонию, которая ведет к отслойке сосудистой оболочки и супрахориоидальной геморрагии; мелкую переднюю камеру, блокаду трубки, страбизм, эндофтальмиты, субатрофию глазного яблока, отторжению имплантата.
Фистулизирующие операции имеют такие отрицательные моменты, как неконтролируемый гипотензивный эффект и эндофтальмит, которые могут привести к субатрофии глазного яблока. Сформированная фистула может обтурироваться радужной оболочкой, цилиарным телом, стекловидным телом, что приведет к повышению внутриглазного давления.
Недостатком непроникающей антиглаукоматозной операции является то, что она возможна только при открытоугольной глаукоме, где нет грубых структурных изменений угла передней камеры и без нарушений целостности трабекулярной сети.
Также операции непроникающего типа требуют второго этапа лечения - лазерную десцеметогониопунктуру, что вызывает у пациентов психологический и эмоциональный дискомфорт, возникающий в необходимости проведения дополнительных вмешательств.
Несмотря на недостатки каждой операции, самой популярной остается операция непроникающего типа. Постоянно происходит ее ремоделирование, усовершенствование, ведущее к улучшению оттока и снижению спаечного процесса.
Один из близких к заявляемому способу является метод, при котором проводится традиционная непроникающая глубокая склерэктомия, где ложе глубокого склерального лоскута формируют с углублением в виде ступеньки без обнажения цилиарного тела, а поверхностный склеральный лоскут укорачивают до полного обнажения ложа глубокого склерального лоскута таким образом, чтобы край поверхностного лоскута склеры находился кпереди от ступеньки и на уровне края склеральной шпоры (патент РФ №2413483).
Но данный способ хирургического лечения глаукомы имеет недостаток: большая зона хирургического вмешательства, которая ведет к травматизации тканей и образованию обильных рубцов.
Задачей изобретения является уменьшение спаечного процесса и образования рубцов за счет минимальной отсепаровки конъюнктивы от склеры и отсутствия диатермокоагуляции (или коагуляции в меньшей степени, чем при обычном доступе). Нить из полиамида, вставленная в склеральный тоннель, разъединяет склеро-склеральное пространство, что дает стабильную фильтрацию.
Техника операции. Производят разрез конъюнктивы паралимбально трапецевидной формы (рис.1). Затем отсепаровывают П-образный склеральный лоскут размером 3×6 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора (рис.2). С помощью лезвия для парацентеза формируют склеральный тоннель глубинной 3 мм, который открывается в субконъюнктивальное пространство (рис.3). Следующим этапом отсепаровывают более глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры прямоугольной формы. При отсепаровке удаляют единым блоком периферическую часть роговичной ткани и наружную стенку Шлеммова канала, при этом вскрывается его полость (рис.4). Затем в сформированный тоннель вставляют в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/0, тем самым расширяя его (рис.5). Поверхностным склеральным лоскутом накрывают фильтрующую зону. На конъюнктиву накладывают швы.
Пример. Больной П. 76 лет. Потупил в стационар с диагнозом открытоугольная развитая с умеренно повышенным ВГД глаукома, осложненная катаракта правого глаза. Открытоугольная далеко зашедшая с нормальным ВГД глаукома, осложненная катаракта левого глаза. Из анамнеза: глаукома обоих глаз выявлена в 2006 году на оба глаза, на данный момент закапывает Окумед и Траватан. При поступлении VIS OD=0,6 н/к OS-0,1 н/к; ВГД OD=28 мм рт.ст. OS=22 мм рт.ст. Эл. тонография OD Ро=30, С=0,13, КБ=231; OS Po=14, С=0,25, КБ=56
Больному проведена операция по предложенному способу: обработка операционного поля и анестезия по обычной методике. Блефаростат. Произведен разрез конъюнктивы паралимбально трапецевидной формы. Затем отсепарован П-образный склеральный лоскут размером 3×6 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора. С помощью лезвия для парацентеза сформирован склеральный тоннель глубинной 3 мм, который открывается в субконъюнктивальное пространство. Следующим этапом отсепарован более глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры прямоугольной формы. При отсепаровке удалены единым блоком периферическая часть роговичной ткани и наружняя стенка Шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. Затем в сформированный тоннель вставлена в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/0. Поверхностным склеральным лоскутом накрывают фильтрующую зону. На конъюнктиву наложены швы. Под конъюнктиву введен гентамицин + дексон. В конъюнктивальную полость Сигницеф.
Проведена антибактериальная и противовоспалительная терапии, послеоперационный период протекал без осложнений, шов с конъюнктивы снят через 7 дней. Через 6 мес VIS OD=0,6 н/к OS=0,1 н/к; ВГД OD=21 мм рт.ст. OS=20 мм рт.ст. При осмотре правого глаза на 12 часах над лимбом разлитая фильтрационная подушка.