Способ лечения пациентов с хронической болезнью почек V стадии на диализном этапе
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH STAGE V CHRONIC KIDNEY DISEASE AT DIALYSIS STAGE

Изобретение относится к области медицины, в частности к нефрологии, гастроэнтерологии, касается способа лечения пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) и может быть использовано для лечения пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП5) методом программного гемодиализа (ПГ).
Хроническая болезнь почек - патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов. ХБП является наднозологическим понятием, рассматривается в рамках синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза [Am. J. Kidney Dis. - 2002. Vol. 39. (Suppl. 1): S1 - 211. - Р. 266].
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь (ГБ) и сосудистая деменция (СД), а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. Глобальная распространенность в общей популяции по результатам метаанализа составляет, в среднем, 13,4% [Hill N.R., Fatola S.T., Oke J.L. et al. Global prevalence of chronic kidney disease - A systematic review and metaanalysis//PLoS One. 2016; 11(7): e0158765. Published online 2016 Jul 6]. Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов с хронической сосудистой недостаточностью (СН); снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [Бикбов Б.Г., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации//Нефрология и диализ. - 2009. - 11(3). - С. 144-233].
Прогрессировать ХБП определяется на основании величины СКФ (стадии G; таблица 1) и уровня альбуминурии (стадия А; таблица 2). Уровень СКФ определяется (рСКФ) на основании концентрации креатинина или нистатина С в сыворотке. Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой [KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease// Am. J. Kidney Dis. - 2007. Vol. 49. (Suppl. 2): S12 - S154].
2
Клиническая картина зависит от тяжести ХБП. По мере снижения СКФ появляются симптомы и осложнения со стороны различных органов и систем. Для G5 (СКФ <15 мл/мин/1,73 м, терминальная стадия ХБП [уремия]) характерны симптомы со стороны практически всех органов и систем. Обычно необходима заместительная почечная терапия: диализ и пересадка почки. По последним данным Регистра Российского диализного общества, на 31.12.2015 г. в Российской Федерации 44136 пациентов с терминальной стадией ХБП получают различные виды ЗПТ, а именно программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) или имеют трансплантированную почку. В настоящий момент ПГ является доминирующим методом ЗПТ пациентов с ХБП5 (75,6% от числа получающих ЗПТ). Остальные получают ПД (5,3%) или имеют функционирующий почечный трансплантат (19,1%). Данные методы позволяют очищать кровь пациентов от продуктов обмена и токсинов, которые пораженные почки не в состоянии вывести самостоятельно [Хрулёв А.Е., Соловьёва И.В., Хрулёва Н.С., Григорьева В.Н., Белова И.В., Точилина А.Г., Горячева Д.А., Голев Е.А. Микробиота кишечника как значимый фактор эндотоксемии и сосудистого риска у пациентов, находящихся на программном гемодиализе// Практическая медицина. - 2019. - Т. 17. - №8. - С. 12]. Несмотря на бесспорное позитивное влияние данных экстракорпоральных методов коррекции, существуют довольно серьезные негативные последствия длительного применения ЗПТ, которые оказывают отрицательное влияние на развитие цереброваскулярной патологии и ухудшают прогноз выживаемости данной категории больных
У больных, получающих ЗПТ, отмечается снижение качества жизни и в несколько раз более высокая смертность по сравнению с общей популяцией [Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для врачей - Москва, 2012. - С. 5].
У пациентов с ХБП5, находящихся на ЗПТ, выявляются выраженные изменения в составе кишечной микробиоты. Наибольшие изменения обнаруживаются у лиц, получающих программный гемодиализ, в результате изменений гемодинамики в пищеварительном тракте во время самой процедуры диализа (накопление уремических токсинов может усугублять ишемию и воспаление слизистой оболочки кишечника, негативно влиять на местный иммунный и барьерный статус кишечника диализного больного), постоянных колебаний концентрации уремических токсинов вследствие интермиттирующих процедур гемодиализа, более жесткой диеты и недостатка пищевых волокон, а также приема ряда лекарственных средств, в том числе, антибиотиков, препаратов железа, фосфатсвязывающих лекарств [Nistor I, Palmer SC, Craig JC, Saglimbene V, Vecchio M, Covic A, Strippoli GFM. HaemodiaHltration, haemofiltration and haemodialysis for end-stage kidney disease/ZCochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - №5]. Кроме того, развитию дисбиоза способствуют метаболический ацидоз, отек кишечной стенки, уменьшение моторики толстой кишки. Из-за большого количества продуктов распада азота в толстой кишке происходит рост условно-патогенных бактерий, утилизирующих мочевину, продуцирующих уриказу, индол, р-крезол-образующие ферменты, вследствие этого увеличивается продукция уремических токсинов, усугубляющих состояние хронической уремической интоксикации на фоне минимальной остаточной функции почек. Это способствует поддержанию дисбиоза и усугублению течения ХБП. [Vaziri N.D. Gut microbial translocation in the pathogenesis of systemic inflammation in patients with end-stage renal disease// Dig. Dis. Sci. - 2014. Vol. 59.(9). - P. 2020-2022, Khodor S., Shatat I. Gut microbiome and kidney disease: a bidirectional relationship// Pediatr. Nephrol. - 2017. 32. - P. 921-931]. Кишечный дисбиоз проявляется не только пищеварительными расстройствами (диареей, дискомфортом в кишечнике и вздутием живота), местными проявлениями (аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, хронической пищевой крапивницей и т.п.), но и системными нарушениями, возникающими вследствие транслокации кишечного микробиоценоза через кишечный барьер, что может привести к возникновению инфекционных осложнений, в том числе сепсиса у больных на диализе. [Барилко М., Селиверстов П., Радченко В. Дисбиоз толстой кишки и хроническая болезнь почек// Врач. - 2019. 30(2). - С. 14-19; https://doi.ors/10.29296/25877305-2019-02-02: Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Калиев P.P. Хроническая болезнь почек: патофизиологическая роль дисбиоза кишечника и ренопротективная эффективность вмешательств по его модуляции//Российский медицинский журнал. - 2016. Т. 22. №3. - С. 157-162]. В ряде исследований было показано, что при нарастании тяжести ХБП изменяется кишечный микробном, возникает чрезмерный рост клостридиальных бактерий семейств Chistensenellaceae, Ruminococcaceae и Lachonospiraceae, продуцирующих уремические токсины (IS, PCS и триметиламин-N-оксид) [Lau W.L., Kalantar-Zadeh K., Vaziri N.D. The gut as a source of inflammation in chronic kidney disease // Nephron. - 2015. Vol. 130. - P. 92-98; Barrios C., Beaumont M., Pallister Т., et al. Gut-microbiota metabolite axis in early renal function decline // PLoS ONE. - 2015. Vol. 10.(8)], повышение концентрации которых ассоциировано с нарастанием почечной дисфункции у больных ХБП.
Известны способы лечения больных ХБП, заключающиеся в диетических рекомендациях и медикаментозной терапии. Диета при ХБП С3-С5 на додиализном этапе - низкобелковая (0,6-0,8 г/кг/сут), низкосолевая (<2,4 г/сут), калорийность которой составляет 25-35 ккал/кг, количество пищевых волокон - 25-35 г/сут. [Beto, Judith A., Ramirez, Wendy Е., Bansal, Vinod K. Medical nutrition therapy in adults with chronic kidney disease: integrating evidence and consensus into practice for the generalist registered dietitian nutritionist//Journal of the Academy of Nutrition and dietetics. - 2014. Vol. 7(114). - P. 1077-1087]. Диета при диализе предусматривает увеличение количества белка до 60 г в сутки, при этом более 80% протеина должно быть животного происхождения. Доля углеводов и жиров в рационе также повышается - до 450 и 110 г соответственно. Диализным пациентам советуют придерживаться диеты с низким содержанием калия и фосфора, что приводит к недостаточному потреблению растительных волокон. Ограничения в потреблении фруктов и овощей (источниках калия), сыра, молока и молочных продуктов (источниках фосфора) способствуют преобладанию бактерий, которые продуцируют токсичные метаболиты [Lau W.L., Kalantar-Zadeh K., Vaziri N.D. The gut as a source of inflammation in chronic kidney disease // Nephron. - 2015. Vol. 130. - P. 92-98], что негативно влияет на целостность колоноцитов и ухудшает защитный барьер слизистой оболочки толстой кишки. Недостаточное потребление белка и потери альбумина в процессе диализа, особенно при использовании высокопоточных мембран, также приводят к изменению видовой структуры микробиома кишечника и увеличивают риск бактериальной транслокации (проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- и лимфоток) и эндотоксемии [Webster A., Nistor I. HaemodiaRltration, haemofil-tration and haemodialysis for end-stage kidney disease//Nephrology. - 2016. Vol. 21 (6). - P. 526-527]. При надлежащем соблюдении диеты с высоким содержанием клетчатки у пациентов, находящихся на ПГ, уменьшаются концентрации уремических токсинов (в частности, PCS) и некоторых других маркеров воспаления [Xie L.M., Ge Y.Y., Huang X., et al. Effects of fermentable dietary fiber supplementation on oxidative and inflammatory status in hemodialysis patients //International journal of clinical and experimental medicine. - 2015. Vol. 8 (1). - P. 1363-1369].
Для коррекции дисбиоза кишечника с целью снижения уровня уремических токсинов, которые оказывают не только местное, но и системное действие, вызывая развитие функциональных и структурных изменений в кишечнике с соответствующими патофизиологическими последствиями в виде повреждения плотных контактов эпителиоцитов, нарушения микроциркуляции кишечной стенки, а в случае тяжелого уремического состояния - транслокацию бактерий в системный кровоток, снижения активности окислительного и воспалительного стресса в комплексы стандартной диетотерапии включают пребиотики и пробиотики.
Пребиотики - неперевариваемые (хозяином) ингредиенты пищи, которые имеют полезные свойства через их селективную стимуляцию роста или активности одного или ограниченного числа бактерий в толстой кишке. Кандидатами в пребиотики являются фрукто-, галакто-, сойя-, ксилоолигосахариды и пиродекстрины. Пребиотики способствуют росту бифидобактерий и лактобацилл за счет других групп кишечных бактерий, таких как бактероиды, клостридии и энтеробактерии [Silk D.B., Davis A., Vulevic J., Tzortzis G., Gibson G.R. Clinical trial: the effects of a trans-galactooligosaccharide prebiotic on faecal microbiota and symptoms in irritable bowel syndrome// Aliment. Pharmacol. Ther. - 2009. 29(5). - P. 508-518]. Предварительные данные показывают, что пребиотик инулин, обогащенный олигофруктозой (р-инулин), способствует росту Bifidobacteria и потере массы, редуцирует воспаление и улучшает метаболическую функцию [Pylkas A.M., Juneja L.R., Slavin J.L. Comparison of different fibers for in vitro production of short chain fatty acids by intestinal microflora//J. Med. Food. - 2005. 8(1). - P. 113-116]. Обильное потребление пищевых волокон связано с низким риском воспаления и сниженной смертностью пациентов с ХБП [Krishnamurthy V.M., Wei G., Baird B.C., Murtaugh M., Chonchol M.B., Raphael K.L. et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease//Kidney Int. - 2012. Vol. 81(3). - P. 300-306]. Показано, что сывороточная концентрация р-крезола и индоксил сульфата снижалась при оральном потреблении р-инулина у гемодиализных пациентов, а применение пациентам, находящимся на поддерживающем диализе, инулина, обогащенного олигофруктозой, влияет на концентрацию п-крезилсульфата, но не индоксил сульфата [Meijers В.K., De Preter V. Verbeke et al. p-Cresyl sulfate serum concentrations in haemodialysis patients are reduced by the prebiotic oligofructose-enriched inulin//Nephrol Dial Transplant. - 2010. Vol. 25. - P. 219 - 224], которые негативно коррелируют с уровнем почечной функции.
th
Пробиотики - это «живые микроорганизмы, которые, будучи введенными в организм в адекватных количествах, способствуют укреплению здоровья хозяина» [Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acidbacteria. 2001. Available at: http:// www.who.int/foodsafety/fs_management/Probiotics/en. (Accessed 30 October 2013)]. Пробиотиками являются живые бактерии таких видов Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp. и Streptococcus spp. [31], которые могут изменять состав кишечной микробиоты и воздействовать на воспалительный статус [Konstantinov S.R., Smidt Н., de Vos W.M., Bruijns S.C., SinghS. K., Valence F. et al. S layer protein A of Lactobacillus acidophilus NCFM regulates immature dendritic cell and T cell functions// Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2008; 105(49): 19474-9.; Van Baarlen P., Troost F.J., van Hemert S., van der Meer C., de Vos W.M., de Groot P.J. et al. Differential NF-kappaB pathways induction by Lactobacillus plantarum in the duodenum of healthy humans correlating with immune tolerance. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2009; 106(7): 2371-6]. Лечение Bicillus pasteurii и Sporlac (Bacillus sporogenes) улучшало азотемию и пролонгировало продолжительность жизни у нефрэктомических крыс [Ranganathan N., Patel В., Ranganathan P., Marczely J., Dheer R., Chordia Т. et al. Probiotic amelioration of azotemia in 5/6 nephrectomized Sprague-Dawley rats. Scientifi с World Journal. 2005; 5: 652-60]. У гемодиализных больных, леченных орально Lactobacbllus acidophilus, снижалось содержание сывороточного диметиламина, потенциального уремического токсина. В другом исследовании лечение L. acidophilus AT CC-4356 снижало бремя атеросклероза у мышей Аро Е-/- [Chen L., Liu W., Li Y., Luo S., Liu Q., Zhong Y. et al. Lactobacillus acidophilus ATCC 4356 attenuates the atherosclerotic progression through modulation of oxidative stress and inflammatory process//Int. Immunopharmacol. - 2013. Vol. 17(1). - P. 108-15.]. Это сопровождалось ингибицией транслокации NF-kB р65 из цитоплазмы к ядру, супрессией деградации аортального ингибитора кВа, и улучшением состава кишечной микробиоты. У уремических крыс, которым вводили орально микрокапсулированные трансгенные живые клетки, содержащие продуцирующий уреазу пробиотик Escherichia coli-DH5, наблюдали снижение уровня азота мочевины в крови [Prakash S., Chang Т.М. Microencapsulated genetically engineered ive E. coli DH5 cells administered orally to maintain normal plasma urea level in uremic rats// Nat. Med. - 1996. Vol. 2(8). - P. 883-887]. Клинических испытаний по применению пробиотиков при ХБП не проводилось. В отдельных исследованиях изучали суррогатные конечные точки, такие как изменения концентрации в сыворотке крови или экскреции с мочой ряда биомаркеров, например, уремических токсинов и цитокинов. Объем и дизайн следований, как правило, не соответствовали принципам доказательной медицины [Hempel S, Newberry S, Ruelaz A. et al. Safety of probiotics used to reduce risk and prevent or treat disease. Evid Rep Technol. Assess (Full rep) 2011:2000; 1-645]. Кроме того, одним из ограничений для пробиотической терапии является отсутствие данных об устойчивом выживания пробиотиков в толстой кишке у пациентов с ХБП [Ramezani А, Massy ZA, Meijers В et al. Role of the Gut Microbiome in Uremia: A Potential Therapeutic Target. Am J KidneyDis 2016; 67(3): 483-498; Ramezani A, Massy ZA, Meijers В. et al. Role of the GutMicrobiome in Uremia: A Potential Therapeutic Target. Am J Kidney Dis 2016; 67(3): 483-498].
th
Получены данные о замедлении нарастания уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, увеличении продолжительности жизни в среднем на 30 сут при назначении Bacillus pasteurii и Lactobacillus sporogenes крысам линии Спрэг-Доули после 5/6 нефрэктомии [Ranganathan N, Patel В, Ranganathan Р. et al. Probiotic amelioration of azotemia in 5/6 nephrectomized Sprague-Dawley rats//Scietific World Journal. - 2005. 5. - P. 652-660], об улучшении качества жизни у пациентов с ХБП С3-4 стадии при назначении смеси пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophilus) [Ranganathan N, Friedman ЕА, Tarn Р et al. Probiotic dietary supplementation in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease: a 6-month pilot scale trial in Canada// Curr. Med. Res. Opin. - 2009. 25. - P. 1919-1930]. При назначении смеси пробиотиков (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium catenulatum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus plantarum) пациентам, получавшим ЗПТ перитонеальным диализом, выявили значительное снижение содержания эндотоксина и провоспалительных цитокинов, а также увеличение уровня противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови и сохранение остаточной функции почек на фоне 6-месячной пробиотической терапии [Wang IK, Wu YY, Yang YF et al. The effect of probiotics on serum levels of cytokine and endotoxin in peritoneal dialysis patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial//Benef. Microbes. - 2015. 6(4) - P. 423-430]. Однако ряд микроорганизмов обладают уреазной активностью и увеличение их популяции будет сопровождаться повышением концентрации внутрикишечного аммиака, а следовательно - увеличением риска повреждения плотных контактов и нарушением проницаемости гистогематического барьера кишечника [Mishima Е, Fukuda Sh, Mukawa Ch. Evaluation of the impact of gut microbiota on uremic solute accumulation by a CETOFMS-based metabolomics approach// Kidney International. - 2017. Vol. 92. №2. - P. 634-645]. Кроме того, эффективность восстановления желаемого микробиома путем введения определенных микроорганизмов без одновременного улучшения биохимической среды кишки представляется сомнительной [86 Vaziri ND. CKD impairs barrier function and alters microbial flora of the intestine: a major link to inflammation and uremic toxicity. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21: 587-592]. Результаты применения пробиотиков при ХБП представлены в таблице 3 [Б.Г. Лукичев, А.Ш. Румянцев, И.Ю. Панина, В. Акименко Микробиота кишечника и хроническая болезнь почек // Нефрология. - 2019. - Т 23. - №1. - С. 26].
В качестве прототипа рассматриваются клинические рекомендации по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методами гемодиализа и гемодиафильтрации, предусматривающие программный гемодиализ, медикаментозное воздействие и коррекцию белково-энергетической недостаточности [Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации: Клинические рекомендации/раб. группа: А.Г. Строков, К.Я. Гуревич, А.П. Ильин, А.Ю. Денисов, А.Ю. Земченков, A.M. Андрусев, Е.В. Шутов, О.Н. Котенко, В.Б. Злоказов// Нефрология. 2017. т. 21(3). С. 92-111]. Эффективность лечения в соответствии с рекомендациями ограничивается отсутствием воздействия на микробиоценоз, что приводит к увеличению количества резко выраженных форм дисбиоза (III и IV степени).
Цель изобретения - эффективный способ лечения пациентов с хронической болезнью почек V стадии на диализном этапе.
Техническим результатом является повышение эффективности восстановления эволюционно обусловленной структуры микробиоценоза и нормализация его функции, а также снижение активности воспалительного процесса, уменьшение проявлений постпрандиального дистресс-синдрома, восстановление регулярного стула, повышение качества жизни пациентов.
Технический результат изобретения достигается тем что, в способе лечения больных ХБП С-5, получающих программный гемодиализ, медикаментозную терапию и высокобелковую диету в качестве пробиотической составляющей диетотерапии используется иммобилизованный жидкий пробиотик «LB-комплекс Л» [СГР RU.77.99.88.003.E.002522.06.18].
7
9
3
6
8
3
«LB-комплекс Л» - жидкий иммобилизованный пробиотик четвертого поколения содержит три штамма лактобактерий и три штамма бифидобактерий, выращенных на гипоаллергенной основе, пребиотическую составляющую - фруктоолигосахарид раффинозу, а консорциум живых антагонистически активных штаммов бифидо- и лактобактерий иммобилизован на энтеросорбенте цеолите. Комплекс бифидобактерий и лактобацилл включает 6 штаммов, относящихся к видам Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum Lactobacillus plantarum, Lactobacillus fermentum). Содержание бифидобактерий - (5,0×10÷5,0×10 КОЕ/см). Содержание лактобацилл - (5,0×10÷5,0×10 КОЕ/см). Шесть штаммов, входящих в состав пробиотика, не имеют генетически модифицированных аналогов, обладают высокой антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, недетерминированной плазмидами антибиотикорезистентностью, достаточно устойчивы к действию желудочного сока и желчи.
Цеолит как матрица иммобилизованного пробиотика обладает нетоксигенностью, нетравматичностью, эвакуацией из кишечника в течение 18-24 часов, высокой сорбционной емкостью.
Фруктоолигосахарид раффиноза способствует селективной стимуляции роста и активизации метаболизма полезных представителей собственной кишечной микрофлоры индивидуума (лактобацилл и бифидобактерий).
В пробиотике «LB-комплекс Л» клетки микроорганизмов и частицы цеолита находятся в непосредственном контакте между собой, причем бактерии образуют биопленки-микроколонии на поверхности кристаллов. Полезные бактерии, иммобилизованные на цеолите, проходят кислую среду желудка, далее тонкий кишечник и в толстом кишечнике происходит высвобождение микроорганизмов. Клетки микроорганизмов в кишечнике формируют достаточную для репродукции дозу, которая образует микроколонии, интенсивно взаимодействующие с пристеночным слоем слизистой оболочки кишечника за счет химических и электростатических сил и активно адгезируются (прикрепляются) на ней. Активное состояние лакто- и бифидобактерий, содержащихся в жидком пробиотике, усиливает скорость колонизации и обеспечивает выраженный антагонистический эффект. Попадая в кишечник по мере освобождения от бактерий, сорбент-носитель начинает осуществлять детоксицирующую функцию, адсорбируя и выводя из кишечника токсины, продукты незавершенного метаболизма, патогенные и условно-патогенные бактерии, аллергены. Раффиноза, как пребиотическая составляющая и содержащиеся в препарате бактериальные метаболиты способствуют росту и активизации полезных представителей собственной кишечной микрофлоры индивидуума (лактобацилл и бифидобактерий). Иммобилизованный пробиотик обеспечивает прикрепление полезных микроорганизмов, содержащихся в «LB-комплекс Л», размножение собственной полезной микрофлоры, выведение токсинов из организма человека и насыщение его недостающими микроэлементами.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с терминальной стадии ХБП, находящимся на ПГ, на фоне базовой медикаментозной терапии и высокобелковой диеты назначают жидкий иммобилизованный пробиотик «LB-комплекс Л» двумя 50-дневными курсами с интервалом между ними в 4 месяца из расчета 10 мл 1 раз в сутки.
Сущность способа поясняется примерами из клинической практики.
Пример 1. (Заявляемый способ лечения ХБП С5д на ПГ - 50 дней)
Пациент Е., 69 лет, находился на заместительной почечной терапии методом амбулаторного гемодиализа с декабря 2018 г.
На момент осмотра предъявлял жалобы на слабость, общее недомогание, редко - головная боль и колебания АД, боли в пояснице, левом тазобедренном суставе, по задней поверхности левого бедра при движении.
Из анамнеза: повышение АД до 150/80-160/90 мм рт.ст. обнаружено впервые в 90-х гг. при проведении медосмотра по месту работы, тогда же выявлена протеинурия в общем анализе мочи, к нефрологу не обращался. На фоне регулярной гипотензивной терапии АД 120/70-140/80, протеинурия до 1-1,5 г/л. В 2012 г. почечная колика, выявлена мочекаменная болезнь, конкремент мочеточника справа, выполнена ДУВЛТ, в дальнейшем болевой синдром не рецидивировал, в общем анализе мочи сохранялась протеинурия донефротического уровня, редко лейкоцитурия. ХПН выявлялась с 2012 г., на учете в Городском нефрологическом центре с 2015 г., рекомендации соблюдал. Осенью 2017 г. ухудшение самочувствия, отеки, нарастание слабости, при госпитализации в нефрологическое отделение СКФ 25-35 мл/мин., протеинурия до 4 г/сут. В марте 2018 г. резкое нарастание слабости, одышки, головокружение, выделение свежей крови со стулом, при обследовании выявлен рак восходящего отдела ободочной кишки, 11.04.2018 выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде проведено 6 сеансов гемодиализа, после стабилизации уремии диализ отменен, продолжено консервативное лечение ХПН.
К октябрю 2018 г. нарастание уремии (мочевина 30 ммоль/л, креатинин 500-600 мкмоль/л, СКФ 7-10 мл/мин), сформирован постоянный сосудистый доступ. Дальнейшее ухудшение самочувствия в виде нарастания одышки до ортопноэ, тошноты, выраженной слабости, снижения толерантности к нагрузке в течение октября-декабря 2018 г. В декабре 2018 г. начата заместительная почечная терапия в амбулаторных условиях по жизненным показаниям методом программного гемодиализа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован во времени, пространстве, личности, на вопросы отвечал правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 60 уд./мин. Артериальное давление - 140/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 18/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 300-400 мл.
Лабораторно-инструментальные данные на момент осмотра:
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин ПО г/л, гематокрит 32,8%, количество эритроцитов 3,59×10/л, количество лейкоцитов 7,78×10/л, количество тромбоцитов 184×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 43,91 г/л, креатинин 955,1 мкмоль/л, мочевина до диализа 23,23 ммоль/л, мочевина после диализа 4,99 ммоль/л, URR 75,5%, Kt/V 1,34, кальций общий 2,19 ммоль/л, кальций ионизированный 1,14 ммоль/л, фосфор 1,41 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 3,53 ммоль/л, ферритин 402,25 мкг/л, iПТГ 290,2 пг/мл, ЩФ 92,08 Ед./л, АсАт 10,2 Ед/л, АлАт 21,39 Ед./л.
• RW, HBsAg, антиHCV, ВИЧ - отрицательно.
• УЗИ органов брюшной полости: небольшое увеличение печени, хронический холецистит, структурные изменения поджелудочной железы, Нефросклероз, кисты паренхимы почек.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
6
6
7
8
7
7
6
7
4
6
Bifidobacterium spp. - 0, Lactobacillus gasseri 4×10, Lactobacillus casei 2×10, Bacteroides vulgatus - 8×10, Bacteroides caccae - 1,6×10, E. coli всего - 2,4×10, E. coli лакт+ - 2,4×10, E. coli гем+ - 4,8×10, Streptococcus lutetiensis гем+ - 2,1×l0, Enterobacter spp. - 0, Citrobacter koseri - 2×l0, Raoultella ornithinolytica 1,2×l0 КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствуют.
Заключение: дисбиоз III степени.
На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных диагноз:
ОЗ:  N18.5. ХБП С5д. Программный гемодиализ (ПГД) с 10.12.2018.
ООЗ: Вторичная анемия смешанного генеза, эритропоэтинзависимая. Вторичная артериальная гипертензия.
СЗ: МКБ. ДВУЛТ (2012). С-r восходящего отдела ободочной кишки T2N0M0. Гемиколэктомия справа (11.04.2018). ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA (II ФК по NYHA). Рефлюкс-эзофагит 1 ст. Аденома простаты 2 ст. Двухсторонний диспластический коксартроз I-II ст.
Амбулаторно постоянно принимал: бисопролол 2,5 мг 1 р./сут., комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала % табл 2 р./сут., метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 50 мкг 1 р./мес. В./в. Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 100 мг 1 р./мес. в./в. На фоне базового лечения в течение 50 дней принимал «LB-комплекс Л» в дозе 10 мл 1 раз в день.
Клинико-лабораторные анализы после лечения
Отмечалось улучшение общего самочувствия, слабость меньше, улучшилась переносимость нагрузок. В сознании, ориентирован во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечал правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 60 уд./мин. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 18/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 300-400 мл.
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, гематокрит 33,1%, количество эритроцитов 3,63×10/л, количество лейкоцитов 8,12×10/л, количество тромбоцитов 200×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 41,26 г/л, креатинин 923,6 мкмоль/л, мочевина до диализа 19,95 ммоль/л, мочевина после диализа 4,52 ммоль/л, URR 77,3%, Kt/V 1,46, кальций общий 2,1 ммоль/л, кальций ионизированный 1,03 ммоль/л, фосфор 0,93 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 3,5 ммоль/л, ферритин 283,9 мкг/л, iПТГ 251,5 пг/мл, ЩФ 81,27 Ед/л, АсАт 12,67 Ед/л, АлАт 16,86 Ед/л.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
9
8
9
8
9
8
8
6
7
7
2
Bifidobacterium longum 1×10, Lactobacillus paracasei 2,4×10, Bacteroides vulgatus - 4,3×10, Bacteroides caccae - 2,4×10, Bacteroides uniformis 1,3×10, Bacteroides ovatus 2,4×10, Collinsella aerofaciens 2×10, Clostridium perfringens 2×l0, E. coli всего - 5,5×10, E. coli лакт+ - 5,5×10, Enterobacter spp. - 0, Citrobacter freundii - 2×10 КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоза нет.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения общей слабости, улучшения переносимости нагрузок, снижения уровня фосфора крови, уровень гемоглобина стабилен.
Достигнутый эффект оставался стабильным на протяжении 5 месяцев после отмены пробиотика «LB-комплекс Л».
Пример 2. (Заявляемый способ лечения ХБП С5д на ПГ - 50 дней)
Пациентка Ж., 61 год, находилась на заместительной почечной терапии методом амбулаторного гемодиализа с мая 2008 г., в «ФЕСФАРМ НН» с июля 2008 г.
Жалобы на дискомфорт в околопупочной области, вздутие живота, общее недомогание, головокружение, головные боли, слабость, боли в шейно-грудном и поясничном отделах позвоночника, ощущение подергиваний в мышцах голеней в вечернее и ночное время.
Из анамнеза известно: поликистозная болезнь с поражением почек и печени выявлена в 1991 г., носила наследственный характер по отцовской линии. Состояла на учете нефролога по месту проживания (г. Ташкент), неоднократно стационарное лечение, проводились неоднократные пункции кист почек с конца 80-х гг. до 2002 г. В дальнейшем присоединилась артериальная гипертензия с постепенным нарастанием цифр АД до 220/110 мм рт.ст. Признаки ХПН впервые выявлены в 2005 г. В связи с нарастанием явлений уремической интоксикации с мая 2008 г. начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа в отделении диализа МЛПУ «Городская больница №33». С июля 2008 г. для дальнейшего лечения переведена в амбулаторный центр гемодиализа.
Регулярно консультировалась у невролога, гастроэнтеролога в связи с сопутствующей патологией.
В 2016 г. - перелом ключицы (упала), выполнен остеосинтез.
В 2018 г. - перелом левой лучевой кости, сотрясение головного мозга (упала).
В 2019 г. - неоднократно спонтанные субконъюнктивальные кровоизляния справа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 64/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 64 уд./мин. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 18/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Пальпировались почки, плотные, увеличены до 10-15 см, плотные, бугристые, безболезненные. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Анурия.
Лабораторно-инструментальные данные на момент осмотра:
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 124 г/л, гематокрит 37,8%, количество эритроцитов 4,06×10/л, количество лейкоцитов 6,94×10/л, количество тромбоцитов 150×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 44,34 г/л, креатинин 878,4 мкмоль/л, мочевина до диализа 22,23 ммоль/л, мочевина после диализа 4 ммоль/л, URR 82%, Kt/V 1,68, кальций общий 2,35 ммоль/л, кальций ионизированный 1,28 ммоль/л, фосфор 1,57 ммоль/л, калий 5,7 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, общий холестерин 4,25 ммоль/л, ферритин 111,59 мкг/л, iПТГ 457,8 пг/мл, ЩФ 117,83 Ед/л, АсАт 23,53 Ед/л, АлАт 11,6 Ед/л.
• RW, HBsAg, антиHCV, ВИЧ - отрицательно.
• УЗИ органов брюшной полости: кисты печени. Хр. холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы. Поликистоз почек. Конкремент левой почки.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
2
7
7
5
7
9
• Bifidobacterium spp. - 0, Lactobacillus paracasei 1×10, E. coli всего - 2,2×10, E. coli лакт+ - 2,2×10, E. coli лакт- - 6×10, Enterococcus faecium 1×10, Enterobacter spp. - 0, Citrobacter freundii - 0, Cutibacterium acnes 1,8×l0 КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствуют.
Заключение: дисбиоз III степени.
На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных диагноз:
ОЗ: N18.5 ХБП С5д. Программный гемодиализ (ПГД) с мая 2008 г.
ООЗ: Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз.
СЗ: МКБ: конкремент левой почки. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с ДГР, Hp-ассоциированный. Хронический панкреатит - рецидивирующее течение. Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Распространенный остеохондроз позвоночника. Дорсопатия шейного, грудного, поясничного отделов 2-3 ст.Энцефалопатия 2 ст.смешанного генеза, мнестические нарушения, вестибулопатия, диссомния. Дистальная вегетативно-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Закрытый перелом левой лучевой кости в нижней трети с удовлетворительным стоянием отломков (25.06.2018 г.). Сотрясение головного мозга (25.06.2018 г.). Состояние после металлосинтеза правой ключицы титановой пластиной (28.06.2016 г.). Деформирующий распространенный полиостеоартроз. Киста левой доли щитовидной железы. Пресбиопия обоих глаз. Осложненная катаракта обоих глаз.
Амбулаторно постоянно принимала: креон 10000 Ед 3 р./сут., кислота урсодезоксихолевая 250 мг 2 кап. на ночь, парикальцитол 2 мкг 3 р./нед. после диализа. На фоне базового лечения в течение 50 дней принимала «LB-комплекс Л» в дозе 10 мл 1 раз в день.
Клинико-лабораторные анализы после лечения
Отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость и головокружение, боли в животе, метеоризм не беспокоил, улучшился сон. В сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 60/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 60 уд./мин. Артериальное давление - 120/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 18/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Пальпировались почки, плотные, увеличены до 10-15 см, плотные, бугристые, безболезненные. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Анурия.
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 131 г/л, гематокрит 39,6%, количество эритроцитов 4,31×10/л, количество лейкоцитов 4,2×10/л, количество тромбоцитов 202×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 43,12 г/л, креатинин 862,3 мкмоль/л, мочевина до диализа 19,73 ммоль/л, мочевина после диализа 4,12 ммоль/л, URR 79,1%, Kt/V 1,63, кальций общий 2,24 ммоль/л, кальций ионизированный 1,16 ммоль/л, фосфор 1,6 ммоль/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 4,05 ммоль/л, ферритин 47,06 мкг/л, iПТГ 39,4 пг/мл, ЩФ 99,12 Ед./л, АсАт 29,33 Ед./л, АлАт 11,81 Ед./л.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
9
9
8
7
7
7
8
5
7
7
7
7
5
9
Bifidobacterium pseudocatenulatum 1×10, Bifidobacterium longum 1×10, Lactobacillus paracasei 2×10, Bacteroides vulgatus 6×10, Bacteroides ovatus 6×10, Bacteroides stercoris - 6×10, Collinsella aerofaciens 1,9×10, Clostridium innocuum - 4×10, E. coli всего - 2,7×10, E. coli лакт+ - 2,7×l0, Enterococcus faecalis - 1,4×l0, Streptococcus pleomorphus 5×10, Staphylococcus haemolyticus 2×10, Enterobacter spp. - 0, Citrobacter freundii - 0, Cutibacterium acnes 1,8×l0 КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоза нет.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде улучшения общего самочувствия, исчезновения симптоматики со стороны ЖКТ, уменьшения общей слабости, снижения уровня ПТГ до целевых значений, стабильного уровня гемоглобина, сохранения целевых цифр АД.
Достигнутый эффект оставался стабильным на протяжении 4,5 месяцев после отмены пробиотика.
Пример 3. (Заявляемый способ лечения ХБП С5д на ПГ - 52 дня)
Пациентка А., 53 года, находилась на заместительной почечной терапии методом амбулаторного гемодиализа с января 2011 г., в «ФЕСФАРМ НН» с 28.04.2018 г.
Жалобы на колебания АД с повышением при психоэмоциональных нагрузках и при пропуске приема гипотензивных препаратов, редко слабость, общее недомогание, потливость, боли в тазобедренных суставах при ходьбе дольше 30-40 мин, редко - головные боли при психоэмоциональных переживаниях.
Из анамнеза известно: после перенесенной ангины в конце 90-х гг. появились изменения в общем анализе мочи (протеинурия различного уровня), повышение АД. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу хронической болезни почек. Во время беременности - постоянно стационарный режим в связи с протеинурией, отеками, повышением АД. В течение многих лет постоянный прием гипотензивных препаратов, адаптирована к АД 130-150/80-90 мм рт.ст. ХПН выявлена в 2015 г., амбулаторное и стационарное лечение в Городском нефрологическом центре. В 2016 г. - первая атака подагрического артрита после погрешности в диете, назначен аллопуринол. Ухудшение самочувствия (общее недомогание, пропал аппетит, отвращение к еде, стабильное повышение АД до 180/100 мм рт. ст.) в декабре 2017 г., госпитализирована в нефрологическое отделение ГБ №33 для подготовки к проведению заместительной почечной терапии, формирования сосудистого доступа. Программный гемодиализ начат в феврале 2018 г. в стационаре ГБ №33, для дальнейшего лечения переведена в амбулаторный центр гемодиализа.
Гипотиреоз выявлен при обследовании по поводу увеличения щитовидной железы в 2012 г., наблюдалась у эндокринолога. С 2016 г. - периодическое повышение глюкозы крови, коррекция диетой, сахароснижающие препараты не назначались.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 уд./мин. Артериальное давление - 150/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Анурия.
Лабораторно-инструментальные данные на момент осмотра:
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 95 г/л, гематокрит 29,3%, количество эритроцитов 2,98×10/л, количество лейкоцитов 8,81×10/л, количество тромбоцитов 261×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 43,38 г/л, креатинин 974 мкмоль/л, мочевина до диализа 25,74 ммоль/л, мочевина после диализа 5,39 ммоль/л, URR 79,1%, Kt/V 1,5, кальций общий 2,03 ммоль/л, кальций ионизированный 1,05 ммоль/л, фосфор 2,16 ммоль/л, калий 5,7 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 6,05 ммоль/л, ферритин 391,1 мкг/л, iПТГ 321 пг/мл, ЩФ 92,38 Ед/л, АсАт 16,41 Ед/л, АлАт 22,39 Ед/л.
• RW, HBsAg, антиНСУ, ВИЧ - отрицательно.
• УЗИ органов брюшной полости: диффузные структурные изменения в печени и в поджелудочной железе (хронический панкреатит). Структурные изменения почек - двухсторонний нефросклероз.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
7
7
7
7
6
6
2
6
6
Bifidobacterium bifidum - 4,2×10, Bifidobacterium longum - 6,3×10, Lactobacillus spp. - 0, Bacteroides spp. - 0, E. coli всего - 4,6×10, E. coli лакт+ - 4,6×10, Enterococcus faecalis - 7,2×10, Enterobacter ludwigii - 1,8×10, Citrobacter freundii - 1×10, Citrobacter braaki - 3,8×10, Raoultella ornithinolytica 9×l0 КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоз II степени.
На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных диагноз:
ОЗ: ХБП С5д. Программный гемодиализ (ПГД) с февраля 2018.
ООЗ: Вторичная анемия смешанного генеза, эритропоэтинзависимая. Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз.
СЗ: Гипотиреоз, медикаментозная коррекция. Нарушение толерантности к глюкозе. Подагра, хронический подагрический артрит с поражением плюснефаланговых суставов стоп, тазобедренных суставов. ФК 2. Состояние после перенесенного ОНМК (2006). Миома матки небольших размеров. Кисты обеих почек.
Амбулаторно постоянно принимала: амлодипин 5 мг 1 р./сут., левотироксин 50 мкг утром, комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала 1 табл 2 р./сут., этелкалцетид 5 мг после диализа 3 р./нед. в./в., метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 50 мкг 1 р./мес.в./в. На фоне базового лечения в течение 52 дней принимала пробиотик «LB-комплекс Л» в дозе 10 мл 1 раз в день.
Клинико-лабораторные анализы после лечения
Отмечалось улучшение общего самочувствия, слабость меньше. В сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 уд/мин. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Анурия.
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 116 г/л, гематокрит 34,4%, количество эритроцитов 3,6×10/л, количество лейкоцитов 7,58×10/л, количество тромбоцитов 254×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 42,11 г/л, креатинин 885,3 мкмоль/л, мочевина до диализа 24,66 ммоль/л, мочевина после диализа 4,74 ммоль/л, URR 80,7%, Kt/V 1,52, кальций общий 2,07 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л, фосфор 2,41 ммоль/л, калий 5,3 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 5,1 ммоль/л, ферритин 392,56 мкг/л, iПТГ 244,7 пг/мл, ЩФ 69,77 Ед/л, АсАт 17,57 Ед/л, АлАт 20,48 Ед/л.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
9
9
8
8
8
8
5
6
6
5
Bifidobacterium bifidum - 1,8×10, Bifidobacterium longum - 6,3×10, Lactobacillus paralimentaris - 2,8×10, Bacteroides vulgatus - 7,2×10, Bacteroides uniformis - 2×10, Bacteroides ovatus 6,8×10, Clostridium innocuum 5×10, E. coli всего - 4,8×10, E. coli лакт+ - 4,8×10, Enterococcus faecium - 4,8×10Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоза нет.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения общей слабости, интенсивности головных болей, стабилизации АД, повышения уровня гемоглобина крови, снижения уровня общего холестерина.
Достигнутый эффект оставался стабильным на протяжении 5 месяцев после отмены пробиотика «LB-комплекс Л».
Пример 4. (Заявляемый способ лечения ХБП С5д на ПГ - 25 дней)
Пациент К., 67 лет, находился на заместительной почечной терапии методом амбулаторного гемодиализа с марта 2018 г., в «ФЕСФАРМ НН» с марта 2019 г.
Жалобы на общее недомогание, слабость, повышение АД, головная боль при повышении АД, отеки голеней при больших междиализных прибавках, онемение стоп и ощущение ползания мурашек по коже голеней, незначительная одышка при нагрузке, слабость в ногах.
Из анамнеза известно: считал себя больным с 2006-2007 гг., когда появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, потливость, общее недомогание, головокружения. При профосмотре выявлено повышение уровня глюкоза крови, в 2007 г. установлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа». Принимал манинил, глюкованс. С 2010 г. повышение АД до 150/90-160/100 мм рт. ст., гипотензивных препаратов не принимал.
В 2016 г. госпитализирован с диагнозом «пневмония», при госпитализации выявлена почечная недостаточность, декомпенсация диабета, назначена плановая гипотензивная терапия. На учете в Городском нефрологическом центре с 2016 г.
Постепенное нарастание уремии к марту 2018 г., была начата заместительная почечная терапия методом перитонеального диализа. Сохранялись жалобы на слабость, отеки голеней, одышку при нагрузке. В феврале 2019 г. удален перитонеальный катетер в связи со случайным повреждением его подкожной части, сформирован сосудистый доступ, и начат ввод в программный гемодиализ. Для дальнейшего лечения переведен в амбулаторный центр гемодиализа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечал правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 уд./мин. Артериальное давление - 160/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеки голеней до средней трети. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 100-200 мл.
Лабораторно-инструментальные данные на момент осмотра:
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 107 г/л, гематокрит 32,9%, количество эритроцитов 3,42×10/л, количество лейкоцитов 6,45×10/л, количество тромбоцитов 235×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 36,33 г/л, креатинин 605 мкмоль/л, мочевина до диализа 16,29 ммоль/л, мочевина после диализа 3,62 ммоль/л, URR 77,7%, Kt/V 1,39, кальций общий 2,11 ммоль/л, кальций ионизированный 1,15 ммоль/л, фосфор 1,48 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, общий холестерин 3,58 ммоль/л, ферритин 513,14 мкг/л, iПТГ 118,2 пг/мл, ЩФ 121,57 Ед/л, АсАт 31,08 Ед/л, АлАт 16,9 Ед/л.
• RW, HBsAg, антиНСУ, ВИЧ - отрицательно.
• УЗИ органов брюшной полости: увеличение, диффузные изменения печени. Структурные изменения паренхимы и синуса обеих почек. Структурные изменения селезенки.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
7
7
8
7
7
2
5
2
2
5
4
• Bifidobacterium bifidum - 2,4×10, Bifidobacterium adolescentis - 6×10, Lactobacillus spp. - 0, Bacteroides spp. - 0, Collinsella aerofaciens - 2,2×10, E. coli всего - 2,7×10, E. coli лакт+ - 2,7×10, Streptococcus anginosus - 1×10, Klebsiella oxytoca - 6×10, Enterobacter cloacae - 1×10, Enterobacter kobei - 1×10, Citrobacter freundii - 2×10, Actinocorallia libanotica - 2×10КОЕ/мл. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоз II степени.
На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных диагноз:
ОЗ: N18.5. ХБП С5д. Перитонеальный диализ с 15.03.2018, программный гемодиализ с 26.02.2019.
ООЗ: Вторичная анемия смешанного генеза, эритропоэтинзависимая. Вторичная артериальная гипертензия. Белково-энергетическая недостаточность.
СЗ: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbAlc<8,0%, инсулинопотребный. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. ИБС: АСКС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Частая экстрасистолия. НК IIБ (III ФК). Лакунарный ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне 08.02.2016. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия.
Амбулаторно постоянно принимал: бисопролол 5 мг 1 р./сут., моксонидин 0,2 мг п./я. при АД выше 170/90 мм рт.ст., кардиомагнил 75 мг вечером. Инсулинотерапия: прологированный инсулин 12 Ед. утром, короткий инсулин 5-6 Ед. перед завтраком, обедом, ужином, комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала  табл 1 р./сут. с основным приемом пищи, меток-сиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 50 мкг 1 р./мес.в./в. На фоне базового лечения в течение 25 дней принимал «LB-комплекс Л» в дозе 10 мл 1 раз в день.
Клинико-лабораторные анализы после лечения
Отмечалось улучшение общего самочувствия, слабость не беспокоила, АД стабильнее, уменьшилась потребность в приеме моксонидина, нет отеков. В сознании, ориентирован во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечал правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 68/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 68 уд/мин. Артериальное давление - 145/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 18-20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Незначительная пастозность на уровне голеностопных суставов. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 100-200 мл.
12
9
9
общий анализ крови: гемоглобин 123 г/л, гематокрит 36,7%, количество эритроцитов 3,87×10/л, количество лейкоцитов 7,7×10/л, количество тромбоцитов 280×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 38,54 г/л, креатинин 693,2 мкмоль/л, мочевина до диализа 25,91 ммоль/л, мочевина после диализа 6,03 ммоль/л, URR 76,7%, Kt/V 1,34, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,16 ммоль/л, фосфор 1,5 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, общий холестерин 3,9 ммоль/л, ферритин 426,7 мкг/л, iПТГ 130,5 пг/мл, ЩФ 105,39 Ед/л, АсАт 22,77 Ед/л, АлАт 17,28 Ед/л.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
1
10
p.
p.
1
1
,
,
p.
-
7
7
7
7
2
5
• Bifidobacteriumadolescentis-×,Lactobacillussp-0,Bacteroidessp-0,Collinsellaaerofaciens-,8×l0,E.coliвсего-,4×l0,E.coliлакт+-1,4×10Hafniaalvei-1×10Enterobactersp-0,Citrobacterfreundii2×10КОЕ/мл.ПатогенныемикроорганизмысемействаEnterobacteriaceaeотсутствовали.
Заключение: дисбиоз II степени.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде улучшения самочувствия, стабилизации АД, ликвидации признаков гипергидратации, повышения уровня гемоглобина, тенденции к нормализации уровня альбумина крови.
Состояние оставалось стабильным на протяжении месяца после отмены пробиотика «LB-комплекс Л».
Пример 5. (Известный способ лечения ХБП С5д на ПГ)
Пациентка К., 54 года, находилась на заместительной почечной терапии методом амбулаторного гемодиализа с сентября 2018 г., в «ФЕСФАРМ НН» с октября 2018 г.
Жалобы на общее недомогание, слабость, ощущение сердцебиения и колебания АД, головную боль.
Из анамнеза известно: в 19 лет при госпитализации по поводу болей в животе были выявлены изменения в общем анализе мочи (протеинурия до 0,5 г/л), выполнена экскреторная урография, и обнаружена агенезия левой почки. Неоднократно ОРВИ с высокой лихорадкой, переносила «на ногах». С начала 2000-х гг. при периодических профосмотрах на работе выявлялось повышение АД до 140-150/90 мм рт. ст., к врачу не обращалась, при плохом самочувствии эпизодически принимала капотен. ХПН с 2006 г., в дальнейшем к врачам не обращалась. Ухудшение самочувствия в 2013 г. (слабость, одышка, восковая бледность), при обследовании выявлены артериальная гипертензия, анемия (53 г/л), повышение креатинина до 190-220 мкмоль/л. Амбулаторно коррекция анемии препаратами железа внутримышечно (повышение гемоглобина до 100-110 г/л), наблюдение нефролога Городского нефрологического центра, стационарное лечение в нефрологическом отделении 2 р./год, плановая гипотензивная терапия (амлодипин, карведилол, физиотенз). Постепенное нарастание мочевины и креатинина в течение нескольких лет, в июле 2018 г. очередная госпитализация в отделение нефрологии для определения дальнейшей тактики лечения, в плановом порядке была сформирована АВФ. В сентябре 2018 г. начат плановый ввод в диализ, в октябре 2018 г. для дальнейшего лечения переведена в амбулаторный центр гемодиализа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 82/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 82 уд./мин. Артериальное давление - 135/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипов нет, ЧД 20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 300 мл.
Лабораторно-инструментальные данные на момент осмотра:
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 98 г/л, гематокрит 30,2%, количество эритроцитов 3,18×10/л, количество лейкоцитов 6,92×10/л, количество тромбоцитов 205×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 42,24 г/л, креатинин 821,1 мкмоль/л, мочевина до диализа 16,66 ммоль/л, мочевина после диализа 3,35 ммоль/л, URR 79,9%, Kt/V 1,47, кальций общий 2,2 ммоль/л, кальций ионизированный 1,19 ммоль/л, фосфор 1,2 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, общий холестерин 5,19 ммоль/л, ферритин 484,51 мкг/л, iПТГ 340,8 пг/мл, ЩФ 92,85 Ед/л, АсАт 9,87 Ед/л, АлАт 8,27 Ед/л.
• RW, HBsAg, антиHCV, ВИЧ - отрицательно.
• УЗИ органов брюшной полости: гепатоптоз. Деформация желчного пузыря. Холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы (по типу панкреатита). Невизуализируемая левая почка. Структурные изменения правой почки (признаки гломерулонефрита), кисты и гидрокаликоз.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
7
6
6
7
8
8
7
7
4
4
7
6
5
3
8
8
• Bifidobacterium bifidum - 5,9×10, Lactobacillus rhamnosus - 2×10, Lactobacillus mucosae - 4×10, Bacteroides vulgatus - 1×10, Bacteroides ovatus - 2×10, Parabacteroides distasonis - 5,6×10, Eubacterium limosum - 6×10, Staphylococcus warneri - 4×l0, E. coli всего - 6×10, E. coli лакт+ - 6×10, Enterococcus avium - 1,2×10, Streptococcus gallolyticus - 3,6×10, Klebsiella spp. - 0, Enterobacter spp. - 0, Citrobacter freundii - 2×10, Candida albicans - 1,3×10, Collinsella aerofaciens - 3,6×10, Eggerthella lenta - 2,4×10. Патогенные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae отсутствовали.
Заключение: дисбиоз I степени.
На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных диагноз:
ОЗ: N18.5. ХБП С5д. Программный гемодиализ (ПГД) с 25.09.2018 г.
ООЗ: Вторичная анемия смешанного генеза, эритропоэтинзависимая. Вторичная артериальная гипертензия.
СЗ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Ампутация матки (2013 г., миома матки).
Амбулаторно постоянно принимала: бисопролол 2,5 мг 1 р./сут., амлодипин 5 мг при АД выше 160/90 мм рт. ст., тромбоАсс 100 мг 1 р./сут., омепразол 20 мг 1 р./сут., комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала 1 табл 2 р./сут., метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 50 мкг 1 р. мес. в./в. На фоне базового лечения в течение 50 дней принимала плацебо в дозе 10 мл 1 раз в день.
Клинико-лабораторные анализы после лечения
Отмечалось улучшение общего самочувствия, слабость меньше, головные боли практически не беспокояли, уменьшилась потребность в приеме амлодипина, сердцебиение не беспокоило. В сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, на вопросы отвечала правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 68/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 68 уд/мин. Артериальное давление - 125/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 20/мин. Живот правильной формы, активно участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпировались. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный каждый день, кал оформленный. Суточный диурез 300 мл.
12
9
9
• общий анализ крови: гемоглобин 117 г/л, гематокрит 37,2%, количество эритроцитов 3,94×10/л, количество лейкоцитов 5,65×10/л, количество тромбоцитов 204×10/л.
• биохимический анализ крови: альбумин 41,93 г/л, креатинин 905,2 мкмоль/л, мочевина до диализа 20,36 ммоль/л, мочевина после диализа 4,38 ммоль/л, URR 78,5%, Kt/V 1,46, кальций общий 2,22 ммоль/л, кальций ионизированный 1,09 ммоль/л, фосфор 1,8 ммоль/л, калий 6,4 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, общий холестерин 5,47 ммоль/л, ферритин 407,95 мкг/л, iПТГ 387,3 пг/мл, ЩФ 84,48 Ед/л, АсАт 10,24 Ед/л, АлАт 7,81 Ед/л.
• результат исследования кала на дисбиоз с помощью метода MALDI TOF масс-спектрометрии:
×
×
p.
×
+
×
л
×
×
×
×
×
×
.
6
5
6
6
5
7
6
5
5
2
• Bifidobacteriumbifidum-5,910,Lactobacillusgastricus-210,Bacteroidessp-0,E.coliвсего-7,610,E.coliлакт-7,610,E.coliакт--410,Enterococcusavium-3,610,Streptococcusgallolyticus-1,210,Klebsiellaoxytoca-210,Citrobacterfreundii-610,Candidaalbicans-710ПатогенныемикроорганизмысемействаEnterobacteriaceaeотсутствовали.
Заключение: дисбиоз III степени.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде улучшения общего самочувствия, головные боли практически не беспокоили, уменьшения слабости, потребности в приеме гипотензивных, повышения уровня гемоглобина.
В таблице 4 приведены данные по сравнительной характеристике дисбиотических нарушений микробиоценоза толстой кишки в зависимости от длительности курса применения «LB-комплекс Л» в соответствии с заявляемым способом.
Пример 6. (Сравнительная эффективность лечения ХБП С5д заявляемым и известным способами)
Клинические испытания заявляемого способа проводились в отделении гемодиализа стационара и гемодиализного центра. В исследовании принимали участие 62 пациента. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
Из 62 пациентов (36 женщин (58,1%) и 26 мужчин (41,9%)), находившихся на дневном стационарном лечении методом программного гемодиализа в течение 1 года и более (не менее 3 сеансов в неделю, не менее 4 часов/сеанс и 720 мин. в неделю, расчетный индекс адекватности диализа коэффициент очищения Kt/V по мочевине не менее 1,4), не получавших антибиотикотерапии в течение двух месяцев и более, формировали 2 группы -основную и группу сравнения, сопоставимые по полу и возрасту. Основная группа - 32 пациента в возрасте от 38 до 65 лет (средний возраст - 57,1±7,9 лет) с диализным стажем от 12 до 123 мес. (40,6±29,8 мес.), из них 19 женщин (59%) и 13 мужчин (41%). Группа сравнения - 30 пациентов в возрасте от 34 до 65 лет (54,7±8,4 лет), из них 17 женщин (57%) и 13 мужчин (43%) с сопоставимым диализным стажем.
В начале исследования было проведено комплексное обследование пациентов, находящихся на гемодиализе, включающее определение клинико-лабораторных показателей, оценку качества жизни методом анкетирования и бактериологический анализ микробиоценоза толстой кишки. У 82% обследованных в обеих группах определялся хотя бы один из гастроинтестинальных симптомов. Так, диспепсические симптомы (тяжесть в эпигастрии, ощущение раннего насыщения) выявлялись у 52% пациентов, хронический запор (стул 1 раз в 3 дня, трудности при акте дефекации, тип кала 2 по Бристольской шкале) - у 44%, абдоминальный дискомфорт - у 31%, метеоризм - у 20%, отрыжка - у 11%, хроническая диарея - у 7%.
У всех пациентов была проведена оценка характера жалоб, клинических и лабораторных данных (общий анализ крови с определением количества лейкоцитов, СОЭ; биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины крови, C-реактивного белка (СРБ); у каждого пациента рассчитывался индекс адекватности диализа (коэффициент очищения Kt/V по мочевине). Оценку качества жизни (КЖ) проводили с использованием русскоязычной версии опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study).
При анализе лабораторных данных в обеих группах были обнаружены сопоставимые показатели: умеренное повышение СОЭ и СРБ, нормальное содержание лейкоцитов, повышение уровней мочевины крови и креатинина крови, индекс Kt/V по мочевине составил 1,43±0,16 и 1,41±0,18, свидетельствовавшие о наличии хронического умеренного воспаления у пациентов, получавших программный гемодиализ, азотемии, адекватности дозы проводимого диализа.
Анализ КЖ исследуемых позволил установить, что у пациентов обеих групп на момент исследования все показатели КЖ, характеризовавшие физический и психологический компоненты здоровья были снижены. Значительное снижение (менее 70 баллов из 100 возможных) определялось по шести шкалам из восьми использованных.
Базовая терапия пациентов диализной стадии ХБП обеих групп включала высокобелковую диету и, при необходимости, назначение лекарственной антигипертензивной (β-блокаторы (бисопролол), блокаторы Са-каналов (амлодипин), блокаторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин) и гиполипидемической терапии (аторвастатин или розувастатин), лечения анемии (эритропоэтин α (или β) или метоксиполиэтилен эритропоэтин β; препараты железа (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс), коррекцию минерально-костных нарушений (активные метаболиты витамина Д (кальцитриол, парикальцитол), кальцимиметики (цинакальцет), фосфатсвязывающие препараты (комплекс β-железа (III) оксигидроксида), белково-энергетической недостаточности (кетоаналоги аминокислот). Пациенты основной группы получали «LB-комплекс-Л» двумя 50 -дневными курсами с интервалом между ними в 4 месяца из расчета 10 мл 1 раз в сутки, пациенты группы сравнения - плацебо. После проведенного лечения пациенты основной группы отметили улучшение клинических показателей в виде купирования диспепсических расстройств: метеоризма - у 33% пациентов, диареи - у 50% пациентов, запоров - у 14% пациентов, тяжести в эпигастрии, ощущения раннего насыщения, абдоминального дискомфорта - у 10% пациентов. Частота выявления отрыжки не изменилась. В таблице 5 приведены результаты клинических и биохимических исследований.
Из таблицы 5 видно, что в основной группе после лечения снижался уровень показателей воспаления СРБ и СОЭ в отличие от группы сравнения, в которой эти показатели не изменились.
Оценку КЖ проводили с использованием русскоязычной версии опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) (таблица 6).
Как видно из таблицы 6, в наибольшей степени положительная динамика после проведенного лечения в основной группе отмечалась по таким шкалам качества жизни, как RP - шкала ролевой деятельности, обусловленной физическим состоянием (до лечения - 39,2 после - 45,1), Р - шкала интенсивности боли (65,2 и 71,3 соответственно) и GH - шкала общего состояния здоровья (52,6 и 58,8 соответственно). Улучшение показателей по шкале RP отражало влияние произошедших изменений в физическом состоянии гемодиализных пациентов на их повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Положительная динамика по шкале Р указывала на взаимосвязь уменьшения болевого синдрома и улучшением способностей заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Положительная динамика по шкале общего состояния здоровья (GH) отражала позитивную оценку диализным пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения
Изучение видового состава микробиоты кишечника и оценку состояния микробиоценоза проводили с помощью разработанной нами унифицированной методики и ОСТ 91500.11.0004 - 2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Идентификацию микроорганизмов осуществляли на времяпролетном MALDI масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics, Германия) с помощью программы BioTyper RTC. Результаты представлены в таблице 7.
9
10
7
8
7
8
8
9
6
7
6
7
После комплексной терапии бифидобактерий обнаруживались у 100% обследованных в обеих группах, но в основной группе они выделялись преимущественно в количествах 10-10 КОЕ/г, тогда как в группе сравнения их количество составляло 10-10 КОЕ/г. Лактобациллы выделялись в количествах 10-10 КОЕ/г у 100% пациентов основной группы и у 56,25% обследованных из группы сравнения. У 43,75% пациентов группы сравнения лактобациллы отсутствовали в составе микробиоценоза. Бактероиды определялись у 100% обследованных в количестве 10-10 КОЕ/г в основной группе и 10-10 КОЕ/г в группе сравнения (таблица 6). В основной группе после курса лечения видовой состав анаэробной флоры (Bifudobacterium spp., Collinsella spp., Eggerthella spp., Eubacterium spp., Bacteroides spp., Lactobacillus spp. и т.д.) был более разнообразен, чем в группе сравнения, что свидетельствовало о восстановлении анаэробного компонента микробиоценоза толстой кишки в более полном объеме. E. coli после лечения обнаруживалась в 100% случаев в обеих группах в количестве 10-10 КОЕ/г, при этом только в группе сравнения у 25% обследованных были обнаружены гемолитические формы. В основной группе условно-патогенные микроорганизмы после лечения обнаруживались с меньшей частотой и в меньшем количестве, чем в группе сравнения. Так, Klebsiella spp. выделялась у 6,25% против 50% в группе сравнения, Citrobacter spp. - у 12,5% и 56,25% соответственно, Enterobacter spp. не выделялись ни у одного пациента основной группы в отличие от 25% группы сравнения, Staphylococcus spp. обнаруживали у 6% против 18,8%. Аналогичная тенденция отмечалась и в отношении других условно-патогенных микроорганизмов и грибов (Raoultella spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Acinetobacter spp., Corynebacterium spp., Microbacterium spp., Bacillus spp., Candids spp. и т.д.) (таблица 6).
Как видно из таблицы 7, в основной группе у 56% обследованных микробиоценоз восстановился, дисбиоз III степени не был выявлен ни у одного больного. В то время как в группе сравнения микробиологические показатели ухудшились: увеличилось число случаев выявления выраженных нарушений микробиоценоза II и III степени - до 69,0% и 18,75% соответственно.
Проведенные исследования показали, что заявленный способ обеспечивал повышение эффективности лечения ХБП С-5 ПГ: восстановление эволюционно обусловленной структуры микробиоценоза и нормализацию его функции, что обусловило уменьшение количества уремических токсинов, нормализацию перистальтики толстой кишки, и, как следствие, уменьшение явлений хронической обстипации; достоверное снижение уровня СРБ и СОЭ и улучшение показателей качества жизни по шкалам, отражающим физический компонент здоровья.