Способ лапароскопической двухслойной пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы
METHOD OF LAPAROSCOPIC DOUBLE-LAYER PLASTY OF LARGE AND GIANT HERNIA OF ESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM

Способ относится к области медицины, а именно, эндоскопической хирургии, и может быть использован при проведении лапароскопической пластики пищеводного отверстия диафрагмы по поводу больших и гигантских диафрагмальных грыж.
Использование лапароскопических методов пластик все шире применяется для лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур пищевода. Лапароскопическая двухслойная пластика уменьшает процент рецидивов с 15-20 до 5-7%.
На фиг. 1 представлен наиболее распространенный и близкий к предложенному техническому решению способ «onlay» пластики пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовым сетчатым имплантатом (3) - усиление задней диафрагмокрурорафии, а именно, подшивка имплантата узловыми швами к правой (2) и левой ножкам диафрагмы после их сшивания позади абдоминального отдела пищевода (1) [2, 3, 4].
Недостатками данного способа являются:
1) Верхний край полипропиленового сетчатого имплантата, который имеет жесткую консистенцию, может травмировать пищевод с развитием рубцовой стриктуры или деформации. Особенно это касается пластики больших и гигантских диафрагмальных грыж.
2) При одновременной фиксации имплантата вместе с диафрагмальными ножками сетка может гофрироваться, что будет приводить к избыточному разрастанию грубой фиброзной ткани в зоне установки конструкции.
3) Использование каркасной модели приводит к деформации естественного положения органов брюшной полости, что увеличивает риск возникновения рецидива в отдаленном послеоперационном периоде. Причем при больших и гигантских диафрагмальных грыжах «onlay» пластика полипропиленовым сетчатым имплантатом характеризуется еще и высокой частотой пищеводных осложнений.
Задача, на решение которой направлен заявленный способ изобретения, является улучшение качества жизни пациентов и снижение послеоперационных осложнений при лапароскопической пластике больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Автор предлагает способ лапароскопической двухслойной пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием двухслойного облегченного сетчатого биокарбонового имплантата, имеющего следующие ключевые преимущества, снижающие риск послеоперационных осложнений [1]:
1) Используемый имплантат не только является облегченным, но и частично состоит из волокон биокарбона, которые является сверхпрочным материалом, что снижает вероятность рецидива, а также из монокрила, который рассасывается на протяжении нескольких месяцев. При этом вокруг имплантата формируется негрубая рубцовая ткань и сморщивание сетки происходит в небольшой степени.
2) Данный имплантат закрывается ножками диафрагмы, которые препятствуют его контакту с пищеводом. Таким образом, имплантат не вызывает «пилящего» эффекта при дыхательных движениях диафрагмы.
Способ лапароскопической двухслойной пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется следующим образом:
Сначала выполняют мобилизацию ножек диафрагмы и мигрировавшей части желудка с удалением грыжевого мешка и созданием позадипищеводного тоннеля. Далее мобилизацию дна желудка путем частичного рассечения желудочно-селезеночной связки и мобилизацию пищевода с устранением его укорочения путем параэзофагеальной медиастинальной диссекции.
На фиг. 2 с помощью скальпеля выполняют рассечение брюшины над правым краем пищеводного отверстия диафрагмы (4). Рассекается малый сальник и париетальная брюшина над правой ножкой диафрагмы (6), рядом с которой расположена мигрировавшая часть желудка (5) с частичным выделением правой ножки и началом иссечения грыжевого мешка.
При этом обеспечивается тракция к низу мигрировавшей до средостения части желудка (5). Потом разрез париетальной брюшины переходит влево по ходу верхнего края пищеводного отверстия диафрагмы (7) с продолжением иссечения грыжевого мешка (фиг. 3).
После этого осуществляется рассечение брюшины над левым краем пищеводного отверстия диафрагмы (фиг. 4). Разрез брюшины переходит влево над левой ножкой диафрагмы (8), благодаря чему заканчивается иссечение грыжевого мешка в области пищеводного отверстия диафрагмы (4), в котором визуализируется свод желудка (9) и приоткрытое левой диафрагмальной ножки.
Далее после полного выделения левой ножки диафрагмы (фиг. 5) выполняют рассечение верхней половины желудочно-селезеночной связки (10) над сводом желудка (9) с коагуляцией коротких желудочных артерий с помощью биполярного коагулятора.
После чего происходит полное выделение правой ножки диафрагмы (2) и начало диссекции в позадипищеводном пространстве (фиг. 6) при поднятом кверху абдоминальном отделе пищевода (1)
На фиг. 7 представлена параэзофагеальная диссекция в позадипищеводном пространстве в средостенье для ликвидации укорочения абдоминального отдела пищевода (1) в области пищеводного отверстия (4). Выполняют создание позадипищеводного тоннеля (12), выделяя окончательно правую (2) и левую ножки диафрагмы и идентифицируя задний ствол блуждающего нерва (11).
На фиг. 8 представлен вид пищеводного отверстия диафрагмы, подготовленный к измерению площади грыжевого дефекта.
На фиг. 9 представлено измерение вертикального размера пищеводного отверстия диафрагмы.
На фиг. 10 представлено измерение горизонтального размера пищеводного отверстия диафрагмы.
На фиг. 11 изображена задняя крурорафия, выполненная 2-3 узловыми интракорпоральными нерассасывающимися швами «Ethibond 3-0» («Ethicon»). При введенном в желудок калибровочном зонде диаметром 30 Fr обе ножки диафрагмы (2 и 17) сшиваются позади пищевода так, чтобы верхний шов не доходил до пищевода (15), полностью поднятого кверху на 0,5 см. Далее выполняется собственно пластика. Сначала края двухслойного облегченного сетчатого биокарбонового имплантата (13) в форме равнобедренного треугольника с длиной сторон по 4 см и длиной основания 3 см фиксируются к правой (14) и левой (16) диафрагмальным ножкам позади пищевода с помощью 2-3 узловых нерассасывающихся швов. При этом верхний край имплантата в виде основания треугольника не доходит до пищевода, полностью поднятого кверху на 1 см для исключения контакта. Таким образом создается «первый пласт».
На фиг. 12 после этого 2-3 узловыми швами ножки диафрагмы (2 и 17) сшиваются между собой с полным закрытием двухслойного облегченного сетчатого биокарбонового имплантата. При этом верхний шов не доходит до пищевода, полностью поднятого кверху на 0,5-1,0 см. Таким образом создается «второй пласт». Пластика выполняется при введенному в желудок калибровочном зонде диаметром 30 Fr. Потом выполняется фундопликация по Ниссену с длиной манжетки 3 см также нерассасывающимся шовным материалом.
2
С помощью предложенного способа лапароскопической двухслойной пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы проведена 171 лапароскопическая операция с минимальным процентом рецидивов и без случаев рубцевания пищевода, которые были характерны при использовании полипропиленового сетчатого имплантата. Критериями включения в применении данного способа оперативного лечения были возраст старше 18 лет, информированное согласие пациента. Из исследования исключались пациенты с индексом массы тела более 35 кг/м, сопутствующими злокачественными заболеваниями, декомпенсированной сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью, с противопоказаниями к проведению общей анестезии.
Таким образом, в сравнении с ближайшим аналогом, предложенный способ лапароскопической пластики пищеводного отверстия диафрагмы при больших и гигантских грыжах позволяет повысить надежность и безопасность операции, предотвращая развития рецидивов и рубцовых стриктур пищевода.
Пример 1.
2
2
Больная 53 лет с изжогой, дисфагией и болями за грудинной, которые наблюдались у нее в течение 3-х лет. Внепищеводных симптомов не наблюдалось. При эндоскопическом исследовании у пациентки был выявлен рефлюкс-эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации на фоне большой кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта 18 см. Средний балл по визуальной аналоговой шкале «VAS» для рефлюксных симптомов составил 8 баллов, для болевого синдрома у 6 баллов, для дисфагии - 3 балла. Средний балл качества жизни по опроснику «GERD-HRQL» составил 25 баллов. Средний индекс «De Meester» составил 97. Среднее время пассажа контраста по пищеводу составило 6 секунд. Индекс массы тела 26,1 кг/м. Больной была выполнена лапароскопическая двухслойная пластика облегченным сетчатым биокарбоновым имплантатом. Продолжительность оперативного лечения у пациентки составила 52 минуты, а продолжительность пребывания в стационаре 3 дня. В послеоперационном периоде осложнения по классификации «Clavien - Dindo» не регистрировались. Болевой синдром значимо уменьшился в послеоперационном периоде и по визуальной аналоговой шкале составил 2 балла, отмечалась не значительная хроническая боль. В отдаленном периоде через 1 год после операции болей, дискомфорта, функциональных и анатомических рецидивов, стриктуры пищевода, дисфагии или других пищеводных и внепищеводных осложнений не наблюдалось. При эндоскопическом исследовании рефлюкс-эзофагит отсутствовал. Качество жизни по опроснику «GERD-HRQL» составил 1 балл. Средний индекс «De Meester» составил 47. Среднее время пассажа контраста по пищеводу составило 3 секунды.
Пример 2.
2
2
Больной 48 лет с изжогой, дисфагией и болями при глотании, которые наблюдались у него в течение 2,5 лет. Отмечался внепищеводный симптом в виде пароксизмального кашля. При эндоскопическом исследовании у пациентки был выявлен рефлюкс-эзофагит степени В по Лос-Анджелесской классификации на фоне гигантской кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта 27 см. Средний балл по визуальной аналоговой шкале «VAS» для рефлюксных симптомов составил 7 баллов, для болевого синдрома у 9 баллов, для дисфагии - 5 баллов. Средний балл качества жизни по опроснику «GERD-HRQL» составил 34 балла. Средний индекс «De Meester» составил 125. Среднее время пассажа контраста по пищеводу составило 7 секунд. Индекс массы тела 30,4 кг/м. Больному была выполнена лапароскопическая двухслойная пластика облегченным сетчатым биокарбоновым имплантатом. Продолжительность оперативного лечения у пациентки составила 64 минуты, а продолжительность пребывания в стационаре 5 дней. В послеоперационном периоде осложнения по классификации «Clavien - Dindo» не регистрировались. Болевой синдром уменьшился в послеоперационном периоде и по визуальной аналоговой шкале составил 4 балла. В отдаленном периоде через 1 год после операции болей, дискомфорта, функциональных и анатомических рецидивов, стриктуры пищевода, дисфагии или других пищеводных и внепищеводных осложнений не наблюдалось. При эндоскопическом исследовании рефлюкс-эзофагит отсутствовал. Качество жизни по опроснику «GERD-HRQL» составил 3 балла. Средний индекс «De Meester» составил 40. Среднее время пассажа контраста по пищеводу составило 5 секунд.
Список используемой литературы
1. Адамян А.А. Биокарбон, способ его получения и устройство для его осуществления / А.А. Адамян, В.Г. Бабаев, М.Б. Гусева и др. // Патент на изобретение №2095464. - Опубликован 1997.
2. Галимов О.В. Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В. Галимов, Э.X. Гаптракипов, В.О Ханов // Патент А61В 17/0 №2299692. - Опубликован 27.05.2007.
3. Грубник В.В. Способ лапароскопической пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В.В. Грубник, К.О. Воротынцева, А.М Малиновский // Патент ГСИСУ №66399. - Опубликован 26.12.2011.
4. Фомин П.Д. Неопухолевые заболевания пищевода / П.Д. Фомин, В.В. Грубник, В.И. Никишаев, А.В. Малиновский. - Киев: «Бизнес-интеллект», 2008. - С. 153-160.