Современный взгляд на хронические воспалительные и реактивно- дистрофические заболевания слюнных желез

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Гурбанов Тимур Владимирович, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Gurbanov T.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Modern view on chronic inflammatoric and reactive-dystrophic diseases of the salivary glands

Резюме. Как показывает мировой опыт, сиалоадениты чаще всего являются первично хроническими заболеваниями, протекающими длительно, отличающимися постоянными обострениями, ухудшающими процессы образования слюны и ее выведения, тем самым создавая условия для развития склеротических процессов в железе с исходом в цирроз.

Диагностика хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез обычно проводится по так называемому«золотому стандартуультразвуковое исследование, сиалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Процессы склерозирования стромы железы при применении данных методов диагностики трудно поддаются объективизации. Значительное количество рекомендуемых схем лечения пациентов с хроническими воспалительными и реактивно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез проводятся в период обострения процесса, когда клинические проявления этих заболеваний практически не различимы. Вопросам межрецидивного лечения придается меньше значения, хотя после завершения гнойного процесса формируются соединительнотканные рубцы в железе, ведущие к дальнейшему прогрессированию заболевания с падением или прекращением функции железы в условиях тканевой гипоксии. Становится очевидным, что патогенетическое лечение должно быть направлено на уменьшение процессов склерозирования железы и улучшение микроциркуляции. Ключевые слова: сиалоз, сиалоаденит, слюнные железы, цирроз железы.

Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 2—7. Summary. As the world experience shows, sialoadenitis is most often a primary chronic disease that lasts for a long time, giving permanent exacerbations, constantly worsening the processes of saiiva formation and its excretion. This creates conditions for the development of sclerotic processes in the gland, with the outcome of cirrhosis. To diagnose chronic inflammatory and reactive-dystrophic diseases of the salivary glands, ultrasound, sialography, computed tomography, magnetic resonance tomography are usually used. These techniques do not subtly outiine the processes of sclerosing the stroma of the gland. A significant number of recommended treatment regimens, for patients with chronic inflammatory and reactive-dystrophic diseases of the salivary glands are performed during the exacerbation process. To recurrent treatment is given less importance, although after completion of the purulent process connective tissue scars in the gland are formed, leading to further progression of the disease with the fall or termination of the gland function in tissue hypoxia. It is becoming clear that pathogenetic treatment of chronic inflammatoric and reactive-dystrophic diseases of the salivary glands, should be aimed a reducing the sclerosing of the gland and improving microcirculation. Keywords: sioloses, sialoadenitis, salivary glands, cirrhosis.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 2—7.

Слюнным железам отведена важная роль: они выполняют защитно-трофическую, экскреторную, регуляторную функцию, участвуют в процессе пищеварения и т.д. Нарушение нормального функционирования слюнных желез ведет к дисбалансу и изменению жизнедеятельности всего организма в целом [1]. Спектр заболеваний слюнных желез достаточно широк: пороки развития, закрытые и открытые механические повреждения, воспалительные процессы вирусного и бактериального характера, реактивно-дистрофические изменения, слюннокаменная болезнь, кисты, добро-

качественные и злокачественные опухоли. По-прежнему хронические воспалительные и реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез занимают высокий удельный вес в структуре патологии челюстно-лицевой области, плохо поддаются лечению, мучительны для пациентов и ухудшают их качество жизни [2].

По данным ряда авторов, с этой патологией к хирургам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам обращаются от 4% до 7% от общего числа профильных пациентов, и в последнее десятилетие просматривается тенденция к увеличению их количества [3]. Основными заболеваниями этой группы являются

сиалоадениты и сиалозы, где хронические сиалоадениты составляют 42,0-54,5% [4]. Это указывает на актуальность проблемы точной диагностики и комплексного своевременного лечения данной патологии. Как видно из литературы, несмотря на усовершенствование методов лечения, тенденции к уменьшению числа заболеваний не наблюдается, и проблема остается актуальной [5].

Хронический сиалоаденит

Хронический сиалоаденит - воспалительное заболевание слюнных желез первично-хронического характера или возможное осложнение вирусного либо бактериального процесса в железе вто-

ричного характера при условии наличия определенных отягощающих факторов (врожденной патологии протоковой системы, открытой или закрытой травмы железы, наличия конкремента). Частота поражений групп слюнных желез различается в связи с анатомическим строением и со спецификой выделяемого ими секрета. Чаще заболевание возникает у группы возрастных пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом, при слюннокаменной болезни, а также может возникнуть в послеоперационном периоде [6]. Некоторые авторы выделяют прямую зависимость заболевания от социальных причин и условий жизни [7]. В детском возрасте, на почве возможной неправильной архитектоники протоковой

системы (чаще околоушной железы), возникают так называемые возвратные ювенильные паротиты [8].

Заболевание протекает с периодическими обострениями и ремиссией. За последние 15 лет проведено множество исследований с целью изучить этиологию хронического сиалоаденита, выявлены многочисленные предрасполагающие факторы, но до настоящего времени не сформировано единогласное мнение о причинах возникновения данной патологии.

Согласно современным исследованиям, в теоретической медицине существует два принципиально различных вида хронического воспаления: первично-хроническое и вторично-хроническое. Вторично-хроническое воспаление - это переход острого воспаление в затяжное в результате нарушения функций нейтрофилов. Первично-хроническое воспаление - это принципиально иной процесс, патогенез которого связан с изначальным дефектом системы «макрофаги - фибробласты» [9]. В исследованиях клиницистов понятие «первично-

хроническое» воспаление отсутствует, хотя есть прямые доказательства того, что часть хронических сиалоаденитов -именно такой природы [3, 10]. Известно, что функционирование слюнных желез тесно связанно с деятельностью различных органов и систем: щитовидной и поджелудочной железы, почек и надпочечников, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, таким образом существует множество общих факторов возникновения данной патологии [11]. Местным фактором могут являться воспалительные процессы ротовой полости, ретроградный занос патогенной микрофлоры при ЛОР-патологии [12].

Развитие патологии может коррелировать с возрастом у пожилых пациентов на

фоне снижения резистентности организма, эктазии протоков, микроциркулятор-ных нарушений [13]. Большое значение имеет общесоматическая патология организма, которая часто приводит к развитию реактивно-дистрофических процессов слюнных желез.

Этиопатогенетически хронический сиалоаденит развивается в результате обструкции выводных протоков, причинами возникновения которой могут быть реактивная обтурация за счет увеличения или отека стромального компонента, пристеночные полипы, слизистые бляшки, различные стенозы и стриктуры. Вследствие этого происходит внутриацинарная задержка секрета, которая активирует ферментативные реакции в железе, обусловливающие воспаление [4]. Многие авторы отмечают преимущественно сто-матогенный путь проникновения инфекции в железу, несмотря на высокие антимикробные свойства слюны [14].

Паренхиматозный сиалоаденит (также в литературе встречается как хронический рецидивирующий паротит, возвратный, сиалэктатический, интермиттирующий,

гнойный, кистозный, кистозная дисплазия, дуктулярный паротит, паротит Пейена) преимущественно поражает околоушные железы. Патология встречается как у детей, так и у взрослых, чаще бывает двусторонней (70%). Предполагается, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений в области концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с образованием полостей по типу шаровидных эктазий, которые соответствуют дивертикулам протоков. Они способствуют ретенции слюны в них, нарушению ее оттока и проникновению инфекции полости рта через околоушной проток, в результате чего развивается си-алоаденит [2]. Некоторые авторы считали, что паренхиматозный паротит возникает как осложнение ранее перенесенного эпидемического паротита [3].

Патоморфологические изменения слюнных желез при паренхиматозном сиалоадените характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в междоль-ковых прослойках, наличием отдельных расширенных протоков, вокруг которых местами формируются лимфогистиоци-тарные инфильтраты и развитие фиброзной ткани [11].

Патоморфологически хронический сиалоаденит как вторично-хроническое заболевание часто является вариантом затянувшегося гнойного процесса, при котором развивается недостаточность лимфоцитарных звеньев иммунитета [4]. В таком случае первично-хроническое заболевание с запуском воспаления и Т-лимфоцитарных реакций характеризуется возникновением активированных, долгоживущих макрофагов. Они генерируют и выделяют в среду широкий спектр веществ, запускающих и поддерживающих это воспаление. В этом случае повреждение ткани развивается под влиянием катаболических ферментов и цитотоксических продуктов, которые выделяют активированные макрофаги - эффекторы процесса. Лимфоциты участвуют в воспалении как модуляторы реактивности эффек-торных клеток. Хроническое воспаление изначально «запрограммировано» на длительный процесс, поэтому его

Хронические воспалительные и реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез занимают высокий удельный вес в структуре патологии челюстно-лицевой области, плохо поддаются лечению, мучительны для пациентов и ухудшают их качество жизни

течение продолжается с явлениями мононуклеарной инфильтрации. Эта инфильтрация встречается как диф-фузно по строме органа, так и в виде гранулем [8].

В развитии первично-хронического воспаления околоушной железы, особенно в детском возрасте, большую роль играют интрапаротидные лимфатические узлы. В толще околоушной слюнной железы и по ее периферии, по данным разных авторов, располагаются от 6 до 13 лимфатических узлов [16]. Они вовлечены в первичный лимфоотток от близлежащих областей. Чаще всего причиной их инфицирования являются различные воспалительные заболевания в области кожи головы или простудные заболевания, при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо, реже -острые или обострившиеся периодонтиты коренных зубов.

В норме в отдельные интрапаротидные лимфатические узлы может пенетриро-вать ацинарная ткань. Эта особенность строения железы создает условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов. В случае инфицирования лимфатического узла без пенетрации в него ацинарной ткани развивается лимфаденит околоушной железы. В случае воспаления лимфатического узла с пенетрированной в его пульпу железистой тканью может возникнуть лимфогенный паротит [3].

Несколько отдельно стоит патогенез первично-хронического сиалоаденита при слюннокаменной болезни. При изначальном расположении конкремента в протоковой структуре и инициации им стаза слюны логичным последствием этого процесса будут локальные расширения просветов протока (явления сиалодохита). При полной закупорке протока к сиалодохиту присоединяются ацинарные деструкции (явления паренхиматозного сиалоаденита) и как следствие длительного воспалительного процесса, реактивное увеличение стромального компонента с фибро-зированием и переходом в цирроз железы [10]. Таким образом, железа теряет функцию.

Сиалоз

Понятие «сиалоз» впервые ввел S. Rauch (1959), который полагал, что железы реагируют развитием однотипного дистрофического процесса в ответ на разные факторы в виде нарушения обмена. Сиалозы (сиалоденозы) - это реактивно-дистрофические процессы слюнных желез, которые возникают в ответ на различные заболевания органов и систем: метаболические нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология и т.д. [15]. В литературе также встречается как хронический продуктивный, склерозиру-ющий паротит, «воспалительная опухоль» Кюттнера, сиалопатия, гормональный сиа-лоз, вторично-инфицированный сиалоз.

В своих работах В.В. Афанасьев [1] и А.В. Щипский [16] выделили три формы сиалозов: паренхиматозную, протоковую (имеет врожденный генез) и интерстици-альную (развивается на фоне заболеваний различных органов и систем).

Клиническая картина сиалоза зависит от его формы. У пациентов с паренхиматозной и протоковой формами сиалоза в начальной стадии заболевания клинические симптомы не всегда наблюдаются, патология может обнаружиться случайно - в противоположной «спокойной» слюнной железе при проведении контрольной сиалографии во время обследования пациентов с хроническим паротитом. При этом обследовании могут выявиться клинически не определяемые паренхиматозные или протоковые изменения (вероятно, врожденного характера). В ряде случаев цитологическое исследование секрета этой железы может дать картину хронического воспаления. В дальнейшем эти изменения могут приводить к развитию воспалительного процесса в слюнных железах и клинически определяемому паренхиматозному или протоковому сиалоадениту.

У пациентов с интерстициальной формой сиалоза отмечается медленное, постепенное и безболезненное увеличение околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез, что ведет к выраженному нарушению конфигурации лица. Со временем пациенты отмечают снижение

слуха в связи с тем, что увеличенная околоушная железа начинает сдавливать наружный слуховой проход. Реже отмечают слабую болезненность в области желез, повышение температуры тела до субфебрильных величин. Эти симптомы самостоятельно проходят, но могут и длительное время сохраняться. Значительного нарушение секреторной активности в начале заболевания не наблюдается. На сиалограммах может определяться сужение просвета про-токовой системы.

Уже в раннем периоде все эти изменения имеют некоторые патоморфологи-ческие признаки сиалоаденита, который характеризуется интерстициальным продуктивным аутоиммунным воспалением и прогрессирующим склерозом. Таким образом, сиалоз и сиалоаденит являются частью единого патологического процесса и их разделение на отдельные нозологические формы может быть условным и оправданным только с клинической точки зрения.

Часто сиалоз возникает у пациентов с нарушенным углеводным обменом, что связывают с продуцированием фактора, который усиливает действие инсулина [11]. Известна взаимосвязь слюнных желез с почками и надпочечниками. Д.А. Бабаев (2015) отметил взаимосвязь слюнных желез с почками и надпочечниками, описав снижение функции слюнных желез у пациентов с хронической почечной недостаточностью [17]. Г.А. Асиятилов (2009) отмечает связь со щитовидной железой, описывая гипертрофию слюнных желез и уменьшение саливации при удалении или заболеваниях щитовидной железы [18]. В.Д. Капельян, В.В. Афанасьев, А.Б. Денисов (2001) в своем эксперименте на крысах показали, что эстрогены снижают ферментативную активность слюны, вызывают атрофию ацинарного отдела, а длительное их применение может привести к развитию опухолей слюнных желез [19]. М.В. Амерханов (2002) установил, что хронический простатит приводит к дистрофии слюнных желез [20]. Н.В. Деркач (2007) наблюдала сиалоз также при заболеваниях кроветворных органов, печени и желчевыводящих путей

[21]. О.В. Рыбалов (2001) отметил психосоматический фактор [22].

При гистологическом исследовании для интерстициального сиалоаденита характерна картина хронического воспаления продуктивного характера с наличием очаговых или, чаще всего, диффузных гистио-лимфоцитарных инфильтратов с наличием макрофагов. Длительность процесса коррелирует с разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани с атрофией ацинарных и протоковых структур. Наблюдается наличие кистоз-но расширенных протоков с атрофией эпителия в них.

По мере распространения гнойного воспаления увеличивается степень деструкции ткани, как поврежденной, так и сохранившейся. В некоторых случаях при хроническом фиброзирующем сиалоаде-ните отмечается значительно выраженный склероз, с наличием рубцовой облитерации протоков, полным отсутствием ацинусов и присутствием значительного количества склерозированных сосудов различного калибра. При редких рецидивах в исходе процесса характерно развитие цирроза. При частых - большое количество крупных кист с элементами гнойного воспаления [23].

Диагностика хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез

Большие слюнные железы хорошо доступны для клинического и специальных методов обследования, так как располагаются относительно поверхностно, однако, как показывает практика, зачастую трудности могут возникать не только у врачей общей практики, хирургов и оториноларингологов (к которым часто впервые обращаются пациенты), но и у многих стоматологов различной специализации. Ошибки в диагностике составляют 7-46% [24]. В современной клинической практике для диагностики патологии слюнных желез используется комплекс, включающий общие, частные и специальные методы исследования. К общим методам относятся опрос, осмотр, пальпация, исследования крови и мочи.

Во время опроса пациента обращают внимание на наличие и характер болевого

синдрома, нарушения саливации, давности заболевания и др. Хронические сиалоадениты и длительно существующие реактивно-дистрофические процессы, которые протекают долгие годы с периодами обострения, чаще в осенне-весенний период.

Осмотр и пальпация дают представление о размерах слюнной железы, ее консистенции и болезненности, четкости границ, отношении к окружающим тканям, подвижности, характере поверхности, функции лицевого нерва и состоянии регионарных лимфатических узлов. Однако данные симптомы могут широко варьировать в зависимости от конкретной патологии [25].

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на наличие инфекционных очагов, а также на количество слюны и ее характер. Мутная слюна, с примесью гноя или выделение гноя из протока железы характерны для острых бактериальных сиалоаденитов. При хронических процессах слюна прозрачная либо с белыми хлопьями, комочками слизи. Это зависит от формы и стадии заболевания. На поздних стадиях саливация значительно уменьшается.

На начальном этапе, при первичном осмотре, клиническом исследовании врач может с большей или меньшей вероятностью предположить наличие хронического воспалительного или реактивно-дистрофического процесса в железе. Дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез включает сиалографию с ее модификациями, сиалотомографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансное исследование, ультразвуковое сканирование [26].

В XXI веке сиалография - метод рентгенологического исследования слюнных протоков посредством заполнения их контрастными веществами - уходит в историю. Однако именно сиалография позволила осуществить дифференциальную диагностику многих заболеваний слюнных желез. Некоторые классификации болезней слюнных желез основаны на сиалографических данных. Главный недостаток аналоговой сиалографии на тот момент - статичный характер изображения. Решение этой проблемы появилось после внедрения в клиническую практику цифровой рентгеновской аппаратуры. Появился практически новый метод исследования - дигитальная сиалография (в переводе с англ. (ИдМ - цифровой). Динамический анализ дал возможность выбора для печати диагностически значимых сиалограмм. На экране монитора и в записи можно наблюдать не только контрастирование, но и эвакуацию контраста из железы после экстубации, что определяет данный метод как функциональную дигитальную субтракционную сиалографию.

Сиалография позволяет детально изучить строение протоковой системы железы, взаимоотношение со слюнным камнем, степень обтурации протока камнем, эвакуаторную способность и функциональную активность железы, степень перемещения камня по протоку и т.д. Глубину залегания процесса решила сиалотомография [27].

Впервые о применении компьютерной томографии (КТ) в диагностике за-

болеваний слюнных желез упоминает Л.Косовой (1989) [28]. С распространением и модификацией аппаратов для КТ а также доступностью этого исследования к началу XXI века многие авторы полагают, что при некоторых

При первичном осмотре, клиническом исследовании врач может с большей или меньшей вероятностью предположить наличие хронического воспалительного или реактивно-дистрофического процесса в железе. Дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента 5 5

воспалительных заболеваниях головы и шеи КТ является методом выбора для первичной диагностики поражения [29]. По плотности изображения слюнные железы занимают промежуточное положение между мышечной и жировой тканями. Регистрируется увеличение слюнных желез, повышение плотности, часто сочетающиеся с КТ-признаками воспалительных изменений прилежащих мягких тканей: утолщение кожного покрова, наличие сетчатого рисунка в подкожной жировой клетчатке. Возможна визуализация камней в выводном протоке слюнной железы и его дилатация [30].

Возможность одновременного исследования выводных протоков и кон-трастированной паренхимы железы, смежных тканей и костных структур дает КТ-сиалография - метод исследования слюнных желез, который сочетает методы сиалографии и КТ [28].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) находит широкое применение при диагностике хронических воспалительных, реактивно-дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез [31]. УЗИ имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, В.П. Сажин и соавт. (2004), E.M. Loyer (1995), FFM. Eftekhari (1995) и A.C. Sisley, J.P. Bonar (2005) указывают на возможность динамического наблюдения за течением патологического процесса. Возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы позволяет вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материала для исследования [32]. Авторы единогласно отмечают высокую чувствительность УЗИ в В-режиме, точность метода при патологии слюнных желез составляет 59-94%, чувствительность - 65-100%, специфичность - 34-95% [33].

Процессы склерозирования стро-мы железы в результате хронического воспалительного или реактивно-дистрофического процесса также поддаются объективизации. В последние годы

врачи-диагносты все чаще используют эластометрию.

Эластометрия - это техника визуальной оценки упругости тканей под воздействием внешнего давления (так называемая «цифровая пальпация»). Для этого используются УЗ-датчики, данные обычного УЗИ, а информация обрабатывается в реальном времени. Сдавливание или вибрация, оказываемые на ткани, и ультразвук используются для

создания карты деформации мягких тканей. Общий результат отображается на картинке, именуемой эластограммой [34]. Учитывая все плюсы УЗИ (неинва-зивность, информативность, простоту применения, доступность), этот метод открывает большие возможности для углубленного клинического исследования и анализа различных методик лечения.

КТ и УЗИ обладают равно высокими диагностическими возможностями как в выявлении патологии слюнных желез (точность 97% и 97,5% соответственно), так и в определении их локализации (точность 94,9% и 95,9% соответственно).

Прогресс морфологического раздела диагностики связан с усовершенствованием метода тонкоигольной пункции, которая в настоящее время в большинстве случаев выполняется под контролем ультразвуковой навигации зоны поражения [35].

Таким образом, сочетание ультразвукового сканирования и тонкоигольной биопсии значительно повышает точность забора, является эффективной и малоин-вазивной диагностической манипуляцией, а метод в целом дает наибольший процент достоверности, позволяет сократить сроки обследования, установить точный диагноз.

Исходя из данных обзора литературы, существующие сегодня методы диагностики воспалительных и реактивно-

воспалительных процессов слюнных желез не всегда однозначно отвечают на поставленные клиницистами вопросы. Несмотря на наличие работ, посвященных этому вопросу, до сих пор не выработано единого мнения о возможностях УЗИ в В-режиме, допплерографии и эластометрии в дифференциальной диагностике воспалительных, реактивно-дистрофических и опухолевых образований слюнных желез.

Методы лечения хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез

Лечение пациентов с хроническими воспалительными и реактивно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез проводится комплексно [10]. Значительное количество рекомендуемых схем лечения пациентов с хроническими воспалительными и реактивно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез проводятся в период обострения процесса [3]. Разработанные методики лечения в основном указывают на предпочтение антимикробной терапии, даже в стадии ремиссии заболевания. Вопросам межрецидивного лечения придается меньше значения, хотя после завершения гнойного процесса формируются соединительнотканные рубцы в железе, ведущие к дальнейшему прогрессированию заболевания с падением или прекращением функции железы в условиях тканевой гипоксии [34].

Самая распространенная методика лечения хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез - это использование новокаин-фурациллиновых блокад, описанная И.Ф. Ромачевой в 1987 году [36]. Может дополняться инстилляцией основного выводного протока железы раствором антисептика в сочетании

Сочетание ультразвукового сканирования и тонкоигольной биопсии значительно повышает точность забора, является эффективной и малоинвазивной диагностической манипуляцией, а метод в целом дает наибольший процент достоверности, позволяет сократить сроки обследования, установить точный диагноз

с физиотерапией и парентеральным введением антибиотика [10, 37]. Но данная методика имеет ряд существенных недостатков. В ходе морфологического исследования [35] установлено, что в этой зоне капсула имеет максимальную толщину (382,6±19,3 мкм), состоит из трех слоев соединительной ткани, средний из которых - весьма плотный (объем колла-геновых волокон составляет 84,3±1,9%). Из этого следует, что подкожная инъекция раствора новокаина в количестве 20,0-50,0 мл над околоушной железой, которая заключена в плотную фасци-альную капсулу, не создает новокаино-вого футляра вокруг железы, а капсула ограничивает диффузию лекарственных препаратов, что не позволяет создать в очаге воспаления эффективную терапевтическую концентрацию. Введение указанного объема препарата приводит к компрессии тканей и сосудов, угнетая региональное лимфо- и кровообращение, вызывает выраженную асимметрию лица с временной дисфункцией краевой ветви лицевого нерва, что не позволяет проводить лечение амбулаторно. Новокаиновая блокада в виде подкожной инъекции и антибиотики неэффективны при сиалозах, а также при вирусном, аллергическом, аутоиммунном и хроническом продуктивном сиалоаденитах [3]. Также в числе причин, затрудняющих лечение, является тот факт, что ряд антибиотиков, проходящих саливарный барьер, весьма узок.

Как патогенетическое направление лечения особого внимания заслуживает противовоспалительное действие глюко-кортикоидов. В.Н. Неустроев описывает способ подкапсульного введения лекарственных препаратов, при котором проводят непрямую эндолимфатическую глюкокортикоидную терапию [38].

Патогенетическое лечение должно быть направлено не только на купирование воспалительных процессов слюнной железы, но и способствовать уменьшению процессов склерозирования железы и реваскуляризации железистой структуры [1].

Таким образом, проблема лечения пациентов с хроническими воспали-

тельными и реактивно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез остается актуальной.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Афанасьев В.В. Сиалоаденит: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993.

2. Некоторые аспекты диагностики сиалолити-аза в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях [Электронный ресурс] /

A. К. Иорданишвили. - 2013. - Режим доступа: http://www.medline.tu/public/ar1/tom13/ar160.html. -Дата доступа 07.08.2017.

3. Хирургическая стоматология. Учебник /

B.В. Афанасьев [и др]. - М., 2016. - 400 с.

4. Рунова Н.Б. // Современные технологии в медицине. - 2011. - №3. - С.152-156.

5. Авдиенко О.В., Афанасьев Б.Г. // Мат-лы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию доктора мед. наук, проф.

B.В. Афанасьева. - М., 2006. - С.19.

6. Удальцова Н.А., Ермолаева Л.А., Фаи-зов ТТ. // Институт стоматологии. - 2005. -T4, №2. - C.74-77.

7. Лобейко В.В., Иорданишвили А.К. // Курск. науч.-практич. вестн. «Человек и его здоровье». - 2014. - №1. - С.81-84.

8. Nusem-Horowitz S. [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 1995. - Vol.32, N2. -P.123-127.

9. Маяский Д.Н. Хроническое воспаление. -М., 1991. - 272 с.

10. Тимофеев A.A. Основы челюстно-лицевой хирургии. - М., 2007. - 696 с.

11. Вариантная форма поражения печени: ау-тоимунный гепатит - первичный биллиарный цирроз при болезни Шегрена / И.А. Лопатина [и др.] // Клиническая медицина. - 2013. -Т.91, №1. - С.66-70.

12. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-ли-цевой хирургии и хирургической стоматологии. - Витебск, 1998. - 416 с.

13. Лобейко В.В. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2014. - Т.195, №24. - С.254-259.

14. СолнцевА.М. и др. Заболевания слюнных желез. - Киев, 1991. - 312 с.

15. Ронь Г.И. Хронические заболевания слюнных желез: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992.

16. Щипский А.В. Сиаладеноз (сиалоз). Классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и выбор схем лечения (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.

17. Бабаев Д.А. // Актуальн проблеми сучасноi медицини. - 2015. - Т.15, №3. -

C.5-10.

18. Асиятилов Г.А. Заболевание слюнных желез при поражении щитовидной железы:

Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 118 с.

19. Капельян В.Д., Денисов А.Б., Афанасьев В.В. // Российский стоматологический журнал. - 2001. - №2. - С.11-13.

20. Амерханов М.В. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с хроническим простатитом (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 164 с.

21. Деркач Н.В. Состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 130 с.

22. Рыбалов О.В. // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Тез. науч. конф. - М., 2001. - С.445-446.

23. Денисов А.Б. Типовые формы патологии слюнных желез: Учеб. и справ. пособие. - М., 1996. - 150 с.

24. Быкова А.А, Кондрашин С.А, Агапов В.С., Задеренко И.А. // Сибирский онкологический журнал. - 2002. - №4. - С.12-16.

25. Опухоли головы и шеи: клиническое руководство / А.И. Пачес [и др.]. - М., 2013. - 478 с.

26. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева [и др.]. - М., 1987. -238 с.

27. ЮдинЛ.А., Ромачева И.Ф. // Стоматология. - 1971. - №4. - С.25-27.

28. Косовой Л. // Стоматология. - 1989. -№5. - С.98-99.

29. Дрегалкина А.А., Герасимова Л.Д., Бу-зов Д.А. // Уральский стоматологический журнал. - 2004. - №3. - С.27-30.

30. Манвелян А.С. Диагностика заболеваний слюнных желез с применением магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2002. - 163 с.

31. Kane D, et al. // Rheumatology (Oxford). -2004. - Vol.43, N7. - P.931-933.

32. Могутов М.С. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №2. - С.29.

33. Sisley A.C., Bonar J.P. Ultrasound for Surgeons. - Lippincott, 2005. - P.1179-1191.

34. Hall T.J. // Radiographics. - 2003. - Vol.23, N6. - P.1657-1671.

35. Газаль А.С. Морфологические основы совершенствования пункции околоушной слюнной железы (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. - 22 с.

36. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева [и др.] / Под ред. Т.Г. Робустова. - М., 1990. - 311 с.

37. Ромачева И.Ф. Воспалительные заболевания слюнных желез: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1973. - 23 с.

38. Способ лечения лимфаденита, сиа-ладенита и сиалоза: пат. RU2106886C1 Р.Ф. / В.В. Неустроев; заявл. 20.04.1994; опубл.20.03.1998 // Официальный бюллетень Гос. патентного ведомства РФ. - 1994.

Поступила 12.07.2017