СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ПОЧКЕ И ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD OF OPERATIVE ACCESS TO KIDNEY AND UPPER PART OF URETER IN CASE OF UROLITHIASIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в оперативной урологии.
Известные оперативные доступы к почке и верхнему отделу мочеточника, которые используют в настоящее время (1):
1) доступ по Федорову начинают с разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 12-14 см от вершины угла, образованного нижним краем XI ребра и наружным краем разгибателя спины по направлению к пупочному кольцу до передней подмышечной линии. Затем поперечно пересекают широкую мышцу спины, наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, частично задненижнюю лестничную и квадратную мышцы поясницы. Доступ позволяет хорошо обнажить почку и мочеточник.
Доступ неоправданно широк при локализации мочевых конкрементов в лоханочной системе и излишне травматичен. Опасность доступа в случайном повреждении XII межреберного нерва при рассечении тканей или захвате его в шов иглой во время сшивания краев раны, что в послеоперационном периоде приводит к релаксации иннервируемых им мышц или образованию поясничной грыжи;
2) доступ по Бергману длиной 14-16 см начинают у наружного края разгибателя спины по биссектрисе угла между XII ребром и разгибателем спины и оканчивают над передней верхней остью таза на 4 см выше. Как и доступ Федорова, доступ Бергмана излишне травматичен, сопряжен с поперечным рассечением тех же фасций и мышц. Опасности те же;
3) доступ по Симону (Simon) начинают с разреза кожи вдоль наружного края разгибателя спины от XI ребра до середины расстояния между XII ребром и гребнем подвздошной кости (8-10 см). Доступ предусматривает пересечение XII ребра, межреберного нерва, артерии и вены, первой поясничной артерии, подвздошно-подчревного нерва. При затруднении выведения почки в рану дополнительно поднадкостнично резекцируют XII ребро и рассекают мышцы, как при доступе по Федорову;
4) доступ по Кенигу начинают с вертикального разреза кожи вниз от XII ребра по наружному краю разгибателя спины до уровня пупочного кольца, горизонтально от конца вертикального разреза до наружного края прямой мышцы живота, при этом нередко повреждают межреберные, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Применяют этот доступ редко;
5) доступ по Пеану начинают с послойного горизонтального разреза мягких тканей от наружного края разгибателя спины на уровне пупочного кольца до наружного края прямой мышцы живота, обеспечивают возможности оперативных действий на поясничном отделе мочеточника, чреват повреждением ветвей XII межреберного нерва;
6) доступ по Израэлю начинают от середины XII ребра, далее косо вниз на 3-4 см выше подвздошной кости до уровня средней или нижней трети паховой связки, широко открывают мочеточник и почку, опасен случайным повреждением ветвей межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов;
7) доступ по Нагамацу (дорсолюмбальный) начинают на уровне IX-X ребер вертикально вниз вдоль наружного края разгибателя спины до нижнего края XII ребра, продолжают по нижнему краю XII ребра, оканчивают у наружного края прямой мышцы живота, поднадкостнично резекцируют по 2-3 см двух-трех нижних ребер (X, XI, XII). Опасность - повреждение XI, XII межреберных нервов, пневмоторакса, релаксации мышц брюшной стенки;
8) межреберный оперативный доступ выполняют в трех вариантах:
а) межреберно-надчревный;
б) межреберно-пупочный;
в) межреберно-подчревный.
Начинают каждый из них с разреза кожи от латерального края разгибателя спины на уровне IX-Х ребер вертикально вниз до нижнего края XII ребра с последующим послойным рассечением фасций и мышц над IX и X, Х и XII ребрами, оканчивают доступ - горизонтальным послойным рассечением по нижнему краю XII ребра до наружного края прямой мышцы живота:
а) на 4-5 см выше пупочного кольца;
б) по направлению к пупочному кольцу;
в) на 4-5 см ниже пупочного кольца.
Недостаток всех вышеперечисленных доступов в поперечном пересечении мышц поясничной области, возможности повреждения XII, XI межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов с вытекающими последствиями, как и при доступе по Федорову и по Бергману-Израэлю.
Таким образом, существующие оперативные доступы к почке сопряжены с поперечным рассечением крупных мышечных массивов поясничной области, нередко с повреждением XI-XII межреберных, пояснично-подчревного и пояснично-пахового нервов, релаксацией мышц и образованием поясничной грыжи. Чаще эти осложнения случаются после повторных операций у больных с рецидивной формой мочекаменной болезни, когда оперативный доступ выполняется с иссечением послеоперационных рубцов (1, 2).
Задача изобретения - уменьшить уровень операционной травмы и послеоперационных осложнений при осуществлении оперативного доступа к почке.
Поставленную задачу решают за счет того, что кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и широчайшую мышцу спины рассекают послойно продольно ее волокнам над срединой частью XII ребра, находящейся кнаружи от задней нижней зубчатой мышцы, на ее длину, XII ребро разрезают фрезой по продольной оси до задней нижней зубчатой мышцы, фрагменты ребра разводят в стороны вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, открывают забрюшинную клетчатку, отслаивают ее от почки и выполняют пиелолитотомию, или уретеролитотомию, или нефролитотомию, операционную рану зашивают послойно.
Доступ выполняют следующим образом: на операционном столе больной лежит на здоровом боку с валиком под поясницей. Кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и широчайшую мышцу спины рассекают послойно продольно ее волокнам (фиг.1) над срединой частью XII ребра, находящейся кнаружи от задней нижней зубчатой мышцы, на ее длину, XII ребро разрезают фрезой по продольной оси до задней нижней зубчатой мышцы, фрагменты ребра разводят в стороны вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним (фиг.2), открывают забрюшинную клетчатку, отслаивают ее от почки и выполняют пиелолитотомию, или уретеролитотомию, или нефролитотомию, операционную рану зашивают послойно.
Перед зашиванием операционной раны идеально сопоставляют фрагменты XII и сшивают циркулярными швами, проводя иглу строго по их краям, исключая захват межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (фиг.4). Края разрезов мышц, фасций и кожи сшивают отдельными швами (фиг.4; фиг.5).
Таким образом, предлагаемый способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни исключает поперечное рассечение мышц поясничной области, случайное повреждение XI и XII межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, что снижает уровень операционной травмы и связанных с ней послеоперационных осложнений.
Пример. 1. Больная Л., 47 лет, поступила в урологическое отделение Дорожной больницы на станции Красноярск 8 сентября 2008 года по поводу мочекаменной болезни с камнем в лоханке правой почки. Около 9 лет назад была выполнена операция пиелолитотомия слева из доступа Федорова. При осмотре выявлен послеоперационный линейный рубец между XII ребром и крылом левой подвздошной кости и выбухание мышц левой переднебоковой стенки живота. Вероятно, во время выполнения доступа Федорова или зашивания послеоперационной раны был поврежден межреберный нерв.
10 сентября 2008 года под эндотрахеальным наркозом больной осуществлен оперативный доступ к правой почке по предлагаемому способу: на операционном столе больная лежит на здоровом боку с валиком под поясницей, кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию и широкую мышцу спины рассекли послойно продольно ее волокнам через середину части XII ребра, находящуюся кнаружи от задненижней зубчатой мышцы и на ее длину, XII ребро разрезали фрезой по продольной оси до наружного края зубчатой мышцы, фрагменты ребра развели в стороны вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, открыли забрюшинную клетчатку, отслоили ее от почки и выполнили заднюю пиелолитотомию, удалили коралловый камень до 1,5 см в диаметре, лоханку зашили герметично, операционную рану, образовавшуюся вследствие оперативного доступа, послойно зашили до страхового резинового дренажа, наложили асептическую марлевую повязку. Больная стала самостоятельно садиться и вставать с койки на следующий день после операции. Боли в области операции были менее интенсивными, чем после первой операции через доступ Федорова (со слов больной). Страховой дренаж удалили на 4-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением, выписана домой на 9-е сутки после операции.
Пример 2. Больной С., 53 года, поступил в урологическое отделение 8 сентября 2008 года по поводу камня в лоханке левой почки. 11 сентября 2008 года, под эндотрахельным наркозом в положении на правом боку с валиком под поясницей, осуществлен оперативный доступ по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений, с умеренным болевым синдромом. На 3-и сутки больной отказался от обезболивающих препаратов. Страховой дренаж удален на 4-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением, выписан домой на 8-е сутки после операции.
Источники
1) Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павловская З.А., Большакова Т.А. Оперативная урология - учебно-методическое руководство - алгоритмы поиска и действия. Издательский центр Красноярского государственного университета. Красноярск, 2001 г.
2) Возианов А.Ф., Серняк П.С., Байло В.Д. Хирургическое лечение рецидивного нефролитиаза. Журн. Здоров'я. Киев. - 1984 г.