СПОСОБ ОЦЕНКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ
METHOD OF ESTIMATING BLOOD SUPPLY OF PATIENTS'UPPER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, разделу функциональной диагностики и может быть использовано специалистами в области ангиологии, вертеброневрологии, а также и врачами общей терапевтической практики для оценки состояния кровоснабжения и сосудистого тонуса в артериях предплечья с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
Ультразвуковое допплерографическое исследование состояния кровотока является современным неинвазивным способом диагностики патологии сосудов (Ю.М.Никитин, А.И.Труханов, «Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике», Москва - Иваново: МИК, 2004 г., - 491 с.) [1]; (А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, М.В.Шумилина. «Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: учебно-методическое руководство». Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН АО «Спектромед», М., 1996 г.) [2]. Метод заключается в регистрации частотного сдвига при обследовании магистральных сосудов путем трансляции и приема отраженных ультразвуковых сигналов от элементов кровотока, формирующих его спектральную характеристику, с помощью датчика, прикладываемого к телу пациента.
В результате проведения УЗДГ определяются как качественные, так и количественные параметры кровотока. К качественным параметрам относятся характер звукового допплеровского сигнала, форма допплерограммы, распределение частот в допплерограмме, направленность кровотока. Количественные параметры кровотока состоят из: линейной скорости кровотока, включающей максимальную систолическую частоту, конечную диастолическую частоту, среднюю скорость за один сердечный цикл и индексов, а именно: индекс Пурсело, индекс Стюарта, индекс пульсации, индекс спектрального расширения. В источниках [1, 2] подробно описано применение метода, включая критерии, с помощью которых можно диагностировать различные поражения сосудов при проведении УЗДГ нижних конечностей и артерий брахиоцефальной группы и доказано, что среди индексов кровотока существенным является индекс пульсации (PI). На основании большого объема экспериментальных данных выведены значения этого параметра для нормы, а также для различного вида патологий. При этом говорится о неинформативности индексов Пурсело (RI) и спектрального расширения (SBI) для обследования состояния кровотока.
Метод УЗДГ применяют и для обследования состояния кровотока верхних конечностей пациентов (М.В.Шумилина, А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, Б.Г.Алекян, В.Ф.Харпунов «Ультразвуковая диагностика поражений брахиоцефальных артерий» Учебно-методическое руководство. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН АО «Спектромед», М., 1997 г.) [3]. Авторы этой работы утверждают, что ультразвуковые допплеровские критерии поражения артерий верхних конечностей аналогичны признакам поражения нижних конечностей, подразумевая при этом идентичность интерпретации только качественных допплерографических параметров кровотока.
Однако кровоснабжение нервных стволов верхних конечностей имеет свои особенности. Например, для диагностики пациентов с вертеброневрологической патологией с ангиотрофоневротическим синдромом, традиционных параметров кровотока, полученных на основании анализа качественных показателей УЗДГ, недостаточно для объективной диагностики. Поэтому в клинической практике, как правило, проводится реовазография верхних конечностей, позволяющая оценить только суммарный кровоток.
Задача настоящего изобретения заключается в повышении информативности ультразвукового допплерографического метода обследования состояния кровотока верхних конечностей пациентов. Для решения поставленной задачи предложен способ оценки кровоснабжения верхних конечностей пациентов, включающий проведение ультразвуковой допплерографии с последующей диагностической оценкой полученных результатов путем сравнения с показателями нормы и патологии, при диагностической оценке результатов используют индекс пульсации (PI) и индекс спектрального расширения (SBI), за показатель нормы принимают значения индексов PI (4,5±0,8), SBI (76,3±0,7), полученные для локтевой артерии и на фоне достоверного снижения линейной скорости кровотока при увеличении показателя индекса PI в сочетании со снижением показателя индекса SBI диагностируют шейный остеохондроз, а при увеличении показателей индексов PI и SBI диагностируют синдром кубитального канала на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
В отличие от известного, заявленный способ включает комплексную диагностическую оценку результатов частотного сдвига при обследовании магистральных сосудов, содержащую не только качественные ультразвуковые параметры кровотока и их допплеровские критерии поражения артерий верхних конечностей пациентов, но и количественные, включая индекс пульсации (PI) и индекс спектрального расширения (SBI), с заданными показателями нормы.
По данным Практического пособия по церебральной допплерографии / Под ред. Одинака М.М. С.-Петербург, 1997 г. [4]:
индекс циркуляторного сопротивления - RI (индекс Пурсело) - отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической частот к максимальной систолической частоте: RI=(А-Dk)/А;
индекс пульсации (PI) (индекс Гослинга) - отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической частот к средней частоте за сердечный цикл (Fc): PI=(А-Dk)/Fc;
Индекс спектрального расширения (SBI) - отношение разности максимальной систолической частоты и средней частоты в систолу к максимальной систолической частоте:
SBI=(A-Fs)/A.
Сущность предлагаемого способа обусловлена особенностями заболевания пациентов с компрессией локтевого нерва в кубитальном канале (или синдроме кубитального канала, СКК), ввиду того, что СКК может развиваться на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) и остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОХ). Кроме того, нередко туннельные невропатии «маскируются» или сочетаются с вертеброгенными радикулопатиями. Встречаются пациенты, у которых СКК сочетается с ШОХ и СНДСТ, а также пациенты с СКК на фоне СНДСТ, у которых гипермобильный синдром, способствующий функциональной динамической компрессии сосудисто-нервного пучка в области суставов, усугубляет клинические проявления туннельной невропатии.
Учитывая сложный комплекс встречающейся патологии верхних конечностей для объективной оценки нейрососудистых нарушений проведена экспериментальная количественная оценка кровотока в магистральных артериях верхних конечностей у 100 здоровых пациентов, у которых была исключена соматическая патология и заболевания периферической нервной системы. Полученные ультразвуковые гемодинамические показатели (ЛСК) и индексы, характеризующие ангиоспазм (PI, SBI, RI), в артериях предплечья и кисти, обработанные стандартными статистическими методами, (M±m) представлены в таблице:
Исследуемый сосуд
А, KHz
ЛСК, см/с
Dk, KHz
ЛСК, см/с
PI
SBI
RI
Локтевая артерия
1,4±0,3
13,4±2,3
0
0
4,5±0,8
76,3±7
0,9±0,1
Лучевая артерия
1,7±0,1
16Д±0,1
0,1±0,1
0,97±0,97
б,8±4,2
6б,5±15,8
0,88±0,1
Ладонная дуга
0,8±0,2
7,6±1,5
0,03±0,03
0,3±0,3
3,4±0,5
81,8±8,4
0,85±0,1
Заявленный способ иллюстрируется тремя клиническими примерами обследования пациентов, отобранных из потока неврологического консультативного приема на основании жалоб на парестетические боли в области гипотенера и IV-V пальцев кисти, усиливающиеся в покое, преимущественно в ночное время.
Для обследования применяли следующие известные диагностические методы и аппаратуру. Синдром дисплазии соединительной ткани верифицировался с помощью общепринятой фенотипической карты M.J.Glesby. Инструментальная диагностика СКК основывалась на электронейромиографии («НейроМВП - 4», Нейрософт) с выявлением уменьшения скорости распространения импульса по моторным волокнам локтевого нерва в кубитальной борозде ниже нормальных значений, регистрируемых на уровне предплечья и плеча (59,5±9,5 м/с) более чем на 10 м/с. Исследование кровотока в магистральных артериях верхних конечностях проводилось с помощью УЗДГ («Vasoscan») по классической методике с использованием стандартных точек локации. Подключичная артерия исследовалась над ключицей, медиальнее ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и под нижним краем ключицы; плечевая артерия - на середине плеча, медиальнее двуглавой мышцы плеча; лучевая артерия - в области лучезапястного сустава, на 1 см латеральнее средней линии; локтевая артерия - в области лучезапястного сустава, на 1 см медиальнее средней линии; артерии ладонной дуги - над коротким сгибателем большого пальца; собственная ладонная пальцевая артерия - лучевая поверхность III пальца.
Для количественной оценки кровотока исследовались основные гемодинамические показатели (максимальная систолическая частота - А, KHz, конечная диастолическая частота Dk, KHz), исключающие грубую патологию сосудов. Для перевода частотных характеристик допплерограммы (F) в показатели линейной скорости кровотока (ЛСК, см/с) использовались поправочные коэффициенты:
При датчике 4МГц - ЛСК=19,5×F(KHz), при датчике 8МГц - ЛСК=9,75×F(KHz).
Для оценки степени выраженности компрессии и нарастания периферического сопротивления использовали индекс пульсации (PI) и индекс спектрального расширения (SBI).
Проведенные исследования доказали, что максимально достоверные изменения по типу ангиоспазма характерны именно для локтевой артерии, а наибольшую диагностическую значимость составляют показатели индекса пульсации и индекса спектрального расширения. Исходя из этого, в качестве диагностических признаков заявлены индекс пульсации (PI), индекс спектрального расширения (SBI), полученные в результате ультразвукового допплерографического исследования кровоснабжения локтевой артерии.
Диагностическая сравнительная оценка чисел, имеющих ±, производилась по медико-биологической статистической методике Стъюдента. (Стентон Гланц «Медико-биологическая статистика», перевод с английского Ю.А.Данилова, М.Практика, 1999 г.). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков имеются в указанном источнике в виде M±SD, где М - среднее выборочное, SD - стандартное отклонение. Полученные в результате обследования данные, необходимые для реализации способа, регистрировались в электронном архиве, представляющем собой компьютерную базу данных, реализованную в пакете MS Excel. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов MS Excel и Биостатистика.
Пример 1. Пациент В., 39 лет, обратился на прием к врачу неврологу с жалобами на боли тупого, ноющего характера в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при повороте головы влево, онемение внутренней поверхности предплечья и пятого пальцев по ночам, ощущение покалывания в области дистальной фаланги мизинца. При осмотре: пациент гиперстенического типа телосложения с хорошо развитым рельефом мышц, отмечается болезненность при пальпации в области остистых отростков на уровне 5-7 шейных позвонков, умеренный дефанс краниовертебральных мышц, больше слева, ограничение подвижности шейного отдела при наклоне влево и назад, повороте влево, гипестезия по передненаружной поверхности левого предплечья, сила кисти достаточная, симметричная с двух сторон, акроцианоз и гипергидроз кистей. Из дополнительного расспроса: в течение 10 лет занимался штангой. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника признаки остеохондроза на уровне 5-7 сегментов шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Пациент направлен на дообследование для проведения ЭНМГ и (УЗДГ) сосудов верхних конечностей. По данным ЭНМГ, у пациента выявлены признаки умеренной радикулопатии на уровне С7-8. По данным УЗДГ верхних конечностей: ЛСК составила 8,7 см/с, PI 5,5, SBI 75,5. По результатам исследования у пациента отмечаются признаки ангиоспазма в виде достоверного снижения ЛСК, увеличения индекса PI, снижения индекса SBI.
Пример 2. Пациент Р., 23 года, обратился с жалобами на боли ноющего характера в области четвертого - пятого пальцев правой руки, усиливающиеся при длительной фиксации кисти в статическом положении (работа на компьютере) и в состоянии покоя (ночью). Клинико-неврологический осмотр выявил признаки синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (астеническая конституция, гипермобильность в локтевом суставе, сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, продольное плоскостопие) и синдрома компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале (гипестезия дистальной и средней фаланги пятого пальца, усиление болезненности при надавливании и разгибании в локтевой борозде). После электронейромиографического (ЭНМГ) исследования, подтвердившего синдром кубитального канала, на основании снижения скорости распространения моторного импульса в локтевой борозде проведено ультразвуковое допплерографическое (УЗДГ) исследование кровоснабжения локтевой артерии, показавшее ЛСК 9,2 см/с, PI 5,2, SBI 79,6. Таким образом, выявлены достоверные признаки ангиоспазма, дистальнее места компрессии локтевого нерва, характеризующиеся снижением линейной скорости кровотока, увеличением индексов PI и SBI.
Предложенный способ может применяться для своевременной диагностики ангиотрофоневротических нарушений у пациентов с синдромом кубитального канала, требующих своевременного назначения «сосудистой» терапии, направленной на компенсацию ангиопатических изменений и нормализацию гемореологических свойств. В конечном итоге заявленный способ повышает степень информативности ультразвукового допплерографического метода обследования состояния кровотока верхних конечностей пациентов.