СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА
METHOD OF OPERATIONAL TREATMENT OF LONG STRICTURES OF DISTAL PART OF CHOLEDOCH

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения продленных стриктур дистального отдела холедоха. В медицинской и патентной литературе описано достаточно большое количество способов лечения доброкачественных стриктур дистальных отделов холедоха.
Протяженные стриктуры дистального отдела холедоха являются одним из самых частых осложнений ЖКБ. Золотым стандартом лечения стриктур холедоха является эндоскопическая ретроградная сфинктеропапилотомия, однако в ряде случаев, при высокой протяжности стриктуры более 2 см, множественном холелитиазе с размером канкрементов более 1.5 см, дивертикуле двенадцатиперстной кишки в месте впадения большого дуоденального сосочка выполнение этой малоинвазивной процедуры является невозможным, что требует выполнения одного из видов билиодигестивного анастамоза. В настоящее время наиболее распространенным видом данного вмешательства является создание холедохоеюноанастомоза на 70-80 см выключенной петле тощей кишки по Ру. Однако это вмешательство травматично и требует выполнения широкой лапаротомии и кроме того нарушается физиологическое поступление желчи в ДПК. Выполнение холедоходуоденоанастомоза менее травматично, однако сопряжено с появлением у больных в послеоперационном периоде выраженного дуоденохоледохиального рефлюкса с развитием упорно текущего холангита, плохо поддающегося консервативному лечению. Кроме того, при холедоходуоденостомии образуется слепой карман. На современном этапе развития хирургии внепеченочных желчных протоках разработка способов создания антирефлюксной защиты холедоходуоденоанастомоза позволяет нивелировать недостатки традиционной холедоходуоденостомии.
Известен способ холедоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову, заключающийся в продольном рассечении супрадуоденального отдела холедоха и поперечном рассечении передней стенки двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядного узлового шва сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружности формируемого холедоходуоденоанастомоза. Однако это сопряжено с появлением у больных в послеоперационном периоде выраженного дуоденохоледохиального рефлюкса с развитием упорно текущего холангита, плохо поддающегося консервативному лечению. Кроме того, образуется слепой карман, который способствует воспалению и образованию камней. /ШАЛИМОВ А.А - Хирургия печени и желчевыводящих путей, 1993, с.435-428/.
Известен способ супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Финстереру /Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С.157/, который сводится к наложению соустья между продольно вскрытыми просветами холедоха и двенадцатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстереру требуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения деформации анастомоза.
Недостатком способа является лапаротомный доступ, образование слепого кармана, наличие дуоденохоледохиального рефлюкса и формирование соустья заканчивается наложением серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза, что помимо известной деформации может привести и приводит к некоторому сужению просвета анастомоза.
Известен способ холедоходуоденостомии, заключающийся в рассечении стенки двенадцатиперстной кишки и рассечении стенки холедоха на месте их стыка, с использованием перфорированной трубки, предварительно фиксированной к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха, после рассечения стенок концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, затем накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишкой /патент РФ №2196529, опубл. 20.01.2003/.
Недостатком способа является широкий лапаротомный доступ, образование слепого кармана за счет формирования анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха, наличие дуоденохоледохиального рефлюкса.
Известен способ арефлюксной холедоходуоденостомии в хирургии острого холангита, описанный проф. Н.В.Гибадулиным (патент РФ №2302831, опубл. 20.07.2007), с формированием из слизисто-подслизистых слоев кишечной стенки двустворчатого инвагинационного клапана. На переднюю стенку супрадуоденального отдела общего желчного протока накладывают две лигатуры - держалки, с помощью которых ее приподнимают и рассекают в продольном направлении на 15-17 мм. Далее на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывают две лигатуры - держалки, с помощью которых выполняют поперечную дуоденотомию длиной 15-17 мм. Затем окаймляющим дуоденотомическое отверстие разрезом, отступя на 12-15 мм от краев последнего, рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя подслизистый слой в виде двух полулуний, после этого на заднюю полуокружность соустья накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, слизисто-подслизистый слой кишечной стенки по краю дуоденотомического отверстия и далее через стенку общего желчного протока. При этом используют инертный рассасывающийся шовный материал на атравматичной игле. После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают узлами наружу, тщательно адаптируя слизистые оболочки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Затем таким же образом накладывают 5-7 швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя две полулунные створки арефлюксного клапана. Переднюю полуокружность соустья дополнительно укрепляют наложением 2-3 серозно-мышечных швов. Недостатком данного способа является необходимость выполнения оперативного вмешательства через широкий лапаротомный доступ для наложения анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха и образование слепого кармана.
Наиболее близким к заявляемому способу хирургического лечения протяженных стриктур дистального отдела холедоха является методика Флеркена /ШАЛИМОВ А.А - Хирургия печени и желчевыводящих путей, 1993, с.425-424/, которая предусматривает продольное вскрытие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки. По мнению автора, такое соустье предотвращает стенозирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при наложении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов продольный разрез общего желчного протока постепенно превращается в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке. Кроме того, в способе-прототипе образуется слепой карман за счет создания анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха и отсутствует антирефлюксная защита анастомоза, что в последующем приводит к упорно текущему холангиту, плохо поддающемуся консервативному лечению.
Задачей изобретения является создание эффективного малоинвазивного способа хирургического лечения стриктур дистального отдела холедоха, предотвращающего дигестивнобилиарный рефлюкс, а также предусматривающего контроль антирефлюксной защиты холедоходуоденоанастомоза.
Заявляемый способ отличается тем, что предусматривает выполнение хирургического пособия у пациентов с дистальной протяженной стриктурой общего желчного протока из мини-доступа с использованием инструментов мини-ассистент, в создании антирефлюксного инвагинационного клапана анастомоза с ретродуоденальной частью холедоха путем продольного рассечения с последующим ушиванием двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, вворачивающим слизистую швом, а так же интраоперационного контроля качества анастомоза.
Заявляемый способ хирургического лечения протяженных стриктур дистального отдела холедоха поясняется иллюстрациями, где
на фиг.1 - показано мобилизованная ДИК по Кохеру, продольное рассечение холедоха и ДПК;
на фиг.2 - серозно-мышечный шов, вворачивающий слизистую ДПК;
на фиг.3 - сформированный антирефлюксный инвагинационный клапан:
на фиг.4 - наложение непрерывного шва на заднюю полуокружность анастомоза с фиксирующими узловыми швами между холедохом и двенадцатиперстной кишкой;
на фиг.5 - наложение непрерывного шва на переднюю полуокружность анастомоза;
на фиг.6 - наложение герметичных серо-серозных швов на переднюю полуокружность анастомоза.
На фиг.1 показано: 1 - холедохотомия в продольном направлении, 2 - дренаж Холстеда-Пиковского, 3 - провизорные держалки ДПК, 4 - дуоденотомия в продольном направлении.
Способ осуществляют следующим образом. При определении показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза производят разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см, послойно вскрывают брюшную полость, устанавливают систему (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану визуализируют холедох и двенадцатиперстную кишку, элетрокаутером производят рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют ретродуоденальную часть холедоха, при этом ткани холедоха выделяют из перихоледохиальных тканей максимально для удлинения размеров длины холедоха, тем самым уменьшают слепой карман, после чего выполняют холедохотомическое отверстие в продольном направлении (фиг.1-1). Производят ревизию холедоха и устанавливают дренаж Холстеда-Пиковского (фиг.1-2), затем выбирают мобильный участок двенадцатиперстной кишки, оптимально подходящий для билиодигестивного анастомоза и накладывают две провизорные держалки (фиг.1-3). Затем выполняют дуоденотомию в продольном направлении до 3 см в диаметре (фиг.1-4) и ушивают в поперечном направлении до 2 см в диаметре, формируя антирефлюксный инвагинационный клапан (фиг.3), путем наложения одиночными рассасывающимися нитями (например, викрил 3.0) серозно-мышечного шва, вворачивающего слизистую двенадцатиперстной кишки (фиг.2). После этого формируют сам холедоходуоденоанастомоз бок в бок с наложением фиксирующих однорядных узловых швов между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (фиг.4) и наложением второго ряда непрерывных швов атравматичной нитью сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружность формируемого анастомоза, тщательно адаптируя края анастомоза (фиг.5), после этого накладывают несколько узловых серо-серозных швов на переднюю полуокружность анастомоза для герметизации (фиг.6). Для проверки антирефлюксной защиты анастомоза устанавливают гастродуоденальный зонд, создают кишечный жом и под давлением до 30-40 см вод. ст. вводят раствор, окрашенный метиленовым синим, и при отсутствии поступления контраста по дренажу Холстеда-Пиковского антирефлюксную защиту считают достаточной. Таким образом, искусственно интраоперационно проверяют антирефлюксную защиту холедоходуоденоанастомоза.
Преимущество заявляемого способа хирургического лечения больных с протяженными стриктурами дистального отдела холедоха заключается в мини-доступе с использованием системы мини-ассистент, позволяющей минимизировать травму пациентам, отсутствии слепого кармана за счет создания анастомоза с ретродуоденальной частью холедоха; упрощении создания антирефлюксного инвагинационного клапана путем продольного рассечения с последующим ушиванием двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, вворачивающим слизистую швом; возможность интраоперационного контроля качества антирефлюксной защиты.
Способ апробирован на базе Железнодорожной больницы г.Ростова-на-Дону у 16 пациентов. Учитывали сроки проверки функциональности анастомоза от 4 до 12 месяцев путем рентгенконтрастного исследования (проба с барием) - дуоденохоледохиального рефлюкса не наблюдалось. Послеоперационный койко-день в среднем составил 4-5 дней.
Примеры конкретного выполнения способа
Больная К., 49 лет, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, диспепсические расстройства, в анамнезе эпизоды желтухи. При ультразвуковом исследовании определяется расширенный холедох, конкременты желчного пузыря, подозрение на конкременты холедоха. По данным ЭФГДС (выполнена боковым гастродуоденоскопом) определяются признаки стриктуры большого дуоденального сосочка, находящегося в дивертикуле двенадцатиперстной кишки, в связи с чем выполнение эндоскопической трансдуоденальной папилосфинктеротомии сочли нецелесообразным. Больной под общим обезболиванием установлены троакары в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии, визуализирован желчный пузырь, расширенный холедох. Желчный пузырь удален, произведена интраоперационная холангиография, обнаружены 2 конкремента диаметром 1,5-2 см и протяженная стриктура холедоха длиной 2 см. Произведена санация подпеченочного пространства, газ десуфлирован, троакары брюшной полости удалены. Далее произведен разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см, послойно вскрыта брюшная полость, установлена система (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану извлечен желчный пузырь, визуализирован холедох и двенадцатиперстная кишка. Элетрокаутером произведено рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведено дренирование по Холстеду-Пиковскому. Наложен ХДА с ретродуоденальной частью холедоха бок в бок с формированием антирефлюксного инвагинационного клапана. Через гастродуоденальной зонд, под давлением 40 см вод. ст. введен раствор окрашенный метиленовым синим, наложены кишечные жомы. В дренаже Холстеда-Пиковского контраст отсутствует. Послеоперационное течение гладкое, дренаж перекрыт на 2 сутки после разрешения пореза кишечника, холедохостома - на 2 сутки, дренаж Холстеда-Пиковского удален на 11 сутки. Осмотр через полгода, жалоб не предъявляет, ренттенконтрастное исследование (проба с барием) - заброса не наблюдается.
Больная Д., 52 года, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, из анамнеза болеет около 5 лет неоднократные эпизоды желтухи. При ультразвуковом исследовании определяется расширенный холедох, конкременты желчного пузыря, подозрение на конкременты холедоха. По данным РХПГ протяженная стриктура дистального отдела холедоха до 2,5 см, конкремент холедоха около 2 см, в связи с чем ЭПСТ не проводили. Больной под общим обезболиванием установлены троакары в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии, визуализирован желчный пузырь, расширенный холедох. Желчный пузырь удален, произведена санация подпеченочного пространства, газ десуфлирован, троакары брюшной полости удалены. Далее произведен разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см послойно вскрыта брюшная полость, установлена система (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану извлечен желчный пузырь, визуализирован холедох и двенадцатиперстная кишка. Элетрокаутером произведено рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведено дренирование по Холстеду-Пиковскому. Наложен ХДА с ретродуоденальной частью холедоха бок в бок с формированием антирефлюксного инвагинационного клапана. Через гастродуоденальной зонд, под давлением 40 см вод. ст. введен раствор окрашенный метиленовым синим, наложены кишечные жомы. В дренаже Холстеда-Пиковского контраст отсутствует. Послеоперационное течение гладкое, дренаж перекрыт на 2 сутки после разрешения пореза кишечника, холедохостома - на 2 сутки, дренаж Холстеда-Пиковского удален на 11 сутки. Осмотр через полгода, жалоб не предъявляет, рентгеноконтрастное исследование (проба с барием) - заброса не наблюдается.