Сравнительная оценка эффективности методов диагностики рака предстательной железы

УРОЛОГИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.П. Авдошин, Г.П. Колесников, В.Е. Родоман, О.В. Макаров

Кафедра урологии и оперативной нефрологии

Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

М.С. Шехтман, Я.В. Рудык, Ф.З. Вафин, М.Ю. Габлия

Городская клиническая больница № 64

ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин, по темпам прироста заболеваемости заметно опережает злокачественные опухоли других локализаций. В диагностическом алгоритме обязательными являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы, определение уровня простатического специфического антигена (PSA) и ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы. Окончательным методом диагностики является морфологическое исследование биопсийного или операционного материала. Проведенное исследование диагностической значимости используемых методов у 360 больных верифицированным раком предстательной железы показало, что наиболее информативным является повышение уровня ПСА сыворотки крови более 4 нг/мл (91,1% всех наблюдений), а ПРИ (41,9%) и УЗИ (31,7%) значительно реже являлись показанием для выполнения биопсии, особенно при ранних стадиях рака.

Рак предстательной железы (РПЖ) к настоящему времени является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин во всем мире, которому с каждым годом уделяется все больше внимания в связи с быстрыми темпами роста, особенно у мужчин пожилого возраста [1; 2; 10; 14]. Тяжесть его обусловлена склонностью к раннему метастазированию и грубым вторичным изменением в органах мочевой системы, приводящим к инвалидизации больного, необходимости дренировать верхние мочевые пути, что резко снижает качество и продолжительность жизни.

По заболеваемости РПЖ занимает 1-е место в США и 2-е (после рака легкого) в странах Западной Европы, а в России с 2002 года опухоли предстательной железы занимают 4-е место (6,1%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения после рака легкого, желудка и новообразований кожи [2; 3; 10]. Ежегодно в мире регистрируется 543 тыс. новых случаев заболевания раком предстатель-

ной железы. По данным Е.М. Аксель (2005), на его долю в структуре онкологической заболеваемости в России приходится 10,2% (76,5% случаев рака предстательной железы регистрируется в развитых странах).

В 2003 г. злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России заболело 43 тыс. человек. В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4%. При этом около 68% составляет рак органов мочевыделительной системы и 32% — рак предстательной железы [3; 5; 7; 9]. По темпам прироста заболеваемости РПЖ заметно опережает злокачественные опухоли других локализаций. В 2005 г. в Российской Федерации зарегистрирован 16 861 случай РПЖ, стандартизованный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 20,08. По величине прироста РПЖ продолжает занимать 1-е место (годовой прирост 63,9%). Несмотря на улучшение методов диагностики и разработку программ, направленных на раннее выявление РПЖ, диагностика РПЖ на ранних стадиях остается неудовлетворительной. Так, в 2005 г. локализованный РПЖ диагностирован у 37,9% больных, местнораспростра-ненный — у 39,8%. метастатический — у 20,2 %, стадия процесса не была установлена у 2,1% больных [17].

Рост заболеваемости РПЖ в России на 100 тысяч населения с 1990 по 2005 г. показан на рис. 1.

Заболеваемость РПЖ в России

25 -

к

Годы 1990-2000, 2003, 2005

Ряд1

Рис. 1. Рост заболеваемости РПЖ в России

Однако следует отметить, что столь высокие темпы прироста заболеваемости в последние годы обусловлены не только истинным увеличением заболеваемости населения, но и значительным улучшением ранней диагностики рака предстательной железы, связанным с разработкой диагностических алгоритмов, широким внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования, определения простатического специфического антигена (ПСА, PSA), аппаратов для биопсии предстательной железы и других достижений науки и медицинской техники.

При подозрении на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования:

1) пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы;

2) определение уровня простатического специфического антигена (PSA, ПСА);

3) ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы.

Но ни один из этих методов не позволяет с достоверностью выявить рак предстательной железы, особенно на ранних стадиях, когда возможно радикальное лечение. Сходные с РПЖ признаки встречаются в простате при пальпации и УЗИ и при доброкачественных заболеваниях, а отсутствие очаговых изменений не исключает рака. ПСА также не является строго специфическим онкологическим маркером, показатели его могут повышаться и при других заболеваниях предстательной железы, особенно в пределах «серой шкалы» (4-10 нг/мл). Описанные выше три основные метода диагностики рака предстательной железы (ПРИ, ПСА, УЗИ) при получении даже минимальных подозрений на рак требуют в дальнейшем обязательного морфологического подтверждения заболевания, т.е. биопсии предстательной железы.

Без морфологического подтверждения диагноз рака предстательной железы неправомочен и специальное лечение начинать нельзя!

По данным Б.П. Матвеева и соавторов [14; 15], достоверность выявления рака предстательной железы повышается от применения следующих методов: трансректальное ультразвуковое исследование — 33%, пальцевое ректальное исследование — 37,9%, сочетание пальцевого и трансректального ультразвукового исследования — 45,5%, и сочетание всех трех методов (пальцевое исследование + трансректальное ультразвуковое исследование + ПСА > 10 нг/мл) — 69,2%. Исходя из вышеизложенного, авторы считают, что ни трансректальное ультразвуковое исследование, ни определение уровня ПСА не могут служить самостоятельными методами скрининга рака предстательной железы. Лишь комплексное обследование, включающее все три метода, позволяет с высокой степенью достоверности выявлять начальные стадии заболевания.

Диагностический алгоритм при раке предстательной железы на современном этапе может быть представлен следующим образом:

Основным исследованием в установлении диагноза рака предстательной железы и степени его злокачественности является биопсия простаты. Показаниями для биопсии считаются наличие узловых образований в простате при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), повышение уровня ПСА более 4 нг/мл и гипоэхоген-ные очаги по УЗИ, особенно в периферической зоне [6; 9; 15]. При этом выявляе-мость рака при первой биопсии составляет 20-72,3% [4; 6; 8]. Сохранение клинических симптомов нижних мочевых путей, узловых образований в предстательной железе и рост ПСА в динамике являются показаниями для повторной биопсии, иногда многократной, выявляемость рака при которой составляет 31,5-42,8% [6; 12; 13; 16].

Мы провели ретроспективный анализ диагностической эффективности ПРИ, УЗИ/ТРУЗИ простаты и уровня ПСА у больных, диагноз рака предстательной железы у которых в последующем был подтвержден биопсией морфологически. Всего в исследование включено 360 больных, наблюдавшихся в урологическом отделении ГКБ № 64 г. Москвы с 2003 по 2007 г. Возраст обследованных от 49 до 88 лет, средний 66,4±4,6 года. За этот период первичных биопсий у больных с подозрением на рак простаты произведено 810, при них злокачественные новообразования различных стадий выявлены у 360 (44,5%) пациентов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — у 252 (31,0%), простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) различной степени — у 121 (14,9%) и хронический простатит у — 77 (9,5%).

Всем 360 пациентам было выполнено ПРИ и УЗИ предстательной железы, определен уровень ПСА.

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы позволило выявить узловые образования у 151 (41,9%) пациентов РПЖ, УЗИ/ТРУЗИ простаты обнаружило очаговые изменения у 114 (31,7%), а повышенный уровень ПСА (более 4 нг/мл) отмечен у 328 (91,1%). Сочетание подозрительных на рак изменений простаты по ПРИ и УЗИ отмечено в 58 случаях, изменений по ПРИ с повышенным уровнем ПСА в 143, гипоэхогенных очагов по УЗИ и повышенного уровня ПСА в 106, а сочетание признаков рака по всем трем исследованиям отмечено только в 46 случаях. Следует отметить, что у 8 (2,2%) больных этой группы не было никаких признаков рака по данным ПРИ, УЗИ и уровень ПСА был менее 4 нг/мл, но после трансуретральной резекции (ТУР) или открытой аденомэктомии простаты по поводу предполагаемой доброкачественной гиперплазии морфологически верифицирован РПЖ. У остальных 352 (97,8%) рак заподозрен на догоспитальном этапе.

Морфологическое подтверждение рака простаты получено в 339 (94,2%) случаях мультифокальной трансректальной биопсией простаты, в 18 (5,0%) — исследованием операционного материала после ТУР простаты и в 3 (0,8%) — после аденомэктомии. При этом ТУР простаты выполнялась у 13 больных при наличии подозрения на рак, с целью одновременного получения материала для морфологического исследования и ликвидации симптомов обструкции мочевых путей, а у 5 с предполагаемым диагнозом доброкачественной гиперплазии простаты.

Локализованный РПЖ Т1-2К0Ы0 выявлен у 142 (39,4%) больных, местно-распространенный Т3-4ШМ0 — у 133 (36,9%) и метастатический — любая Т, N1 или М1 — у 85 (23,6%). При локализованной форме повышение уровня ПСА отмечено в 139 (97,9%) случаях, изменения по ПРИ простаты в 13 (9,3%), очаговые образования по УЗИ в 26 (18,3%). При местно-распространенной форме уровень ПСА был повышен у 128 (96,2%) больных, узловые образования по ПРИ выявлены у 89 (66,9%) и изменения по УЗИ простаты — у 62 (46,6%). При метастатическом раке повышенные цифры ПСА были у всех больных (у большинства более 20 нг/мл), узловые образования в простате при пальпации — у 49 (57,6%), изменения по УЗИ — у 26 (30,6%).

Таким образом, наиболее информативным из трех стандартных методов диагностики рака предстательной железы (ПРИ, УЗИ, ПСА) является исследование уровня ПСА, повышение которого констатировано у 91,1% больных и характерно не только для распространенных, но и для ранних форм рака, подлежащих радикальному лечению. Выявление в простате узловых образований по ПРИ (41,9% всех форм рака) и гипоэхогенных очагов по УЗИ (31,7%) более характерно для местно-распространенного и метастатического рака, а сочетание изменений по всем видам диагностики встречается достаточно редко (12,8%). Среди показаний к выполнению биопсии предстательной железы с целью подтверждения или исключения рака на первом месте также стоит повышение уровня ПСА в сыворотке крови.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Авдошин В.П., Колесников Г.П., Родоман В.Е. и др. Клиника и диагностика рака предстательной железы: Учебно-методическое пособие для студентов мед. факультета и врачей. — М.: Изд-во РУДН, 2002. — 25 с.

[2] Авдошин В.П., Колесников Г.П., Родоман В.Е. и др. Лечение рака предстательной железы: Учебно-методическое пособие для студентов мед. факультета и врачей. — М.: Изд-во РУДН, 2003. — 41 с.

[3] Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских поповых органов в России в 2003 г. // Онкоурология. — 2005. — № 1. — С. 6-8.

[4] Антонов А.Г., Петричко М.И. Частота выявления рака и ПИН высокой степени в различных зонах предстательной железы у больных с симптомами нарушения мочеиспускания // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 5 Всерос. науч.-практ. конф. — Обнинск., 2003 — С. 17-18.

[5] Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю., Коско Д. и др. Опыт выполнения повторной сатурацион-ной трансректальной биопсии предстательной железы // Онкоурология: Материалы 1 конгресса РООУ. — М., 2006. — С. 31-32.

[6] Гориловский Л.М., Зингеренко М.Б. Первичные и повторные биопсии в диагностике рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004 — С. 56-57.

[7] Елоев Р.А., Лысенко И.С. Повторная биопсия при лечении рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004 — С. 63.

[8] Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. и др. Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004 — С. 63-64.

[9] Каприн А.Д., Костин А.А., Нестеров П.В. Роль пункционной биопсии в диагностике рака предстательной железы, определении тактики лечения и прогноза заболевания // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004 — С. 65-66.

[10] Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. — М., 2003. — С. 433-606.

[11] Колесников ГП., Минакова Л.Р., Кирдакова Н.В. и др. Алгоритм диагностики рака предстательной железы в условиях онкологического диспансера // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 5 Всерос. научно-практ. конф. с международ. участием. — Обнинск, 2003. — С. 69-70.

[12] Колесников Г.П., Минакова Л.Р., Быстров А.А. и др. Выбор метода лечения впервые выявленного рака предстательной железы // Онкоурология: Материалы 1 Конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2006. — С. 38.

[13] Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И. и др. Рак предстательной железы. CD-ROM. НИИ урологии Минздрава РФ, 2002. — 32 Mb.

[14] Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. — М.: ИЧП Фирма «Рича», 1999. — 153 с.

[15] Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Калинин С.А. Лечение гормонорезистентного рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004. — С. 28-31.

[16] Петров С.Б., Ракул СА., Елоев Р.А., Харченко П.В. Значение скрининговых исследований в диагностике рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004. — С. 81-82.

[17] Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.А. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). — М., 2003. — С. 21-24.

[18] Чиссов В.И., Старинский В.В. Онкологическая заболеваемость в России в 2005 году. — М., 2007.

COMPARATIVE ESTIMATION OF EFFICIENCY OF METHODS OF DIAGNOSTICS OF PROSTATE CANCER

V.P. Avdoshin, G.P. Kolesnikov, V.E. Rodoman, O.V. Makarov

Peoples' Friendship University of Russia

Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198

M.S. Shekhtman, Ya.V. Rudyk, F.Z. Vafin, M.Y. Gabliya

Department of Hospital Urology

Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292

Prostate cancer is one of the most common visceral malignant neoplasms in men, and the incidence rates are noticeably higher then other malignancy. Diagnostic modality includes digital rectal examination (DRE), prostate-specific antigen (PSA) level evaluation and transrectal ultrasonography (TRUS) imaging of prostate. Тhе final diagnosis is based on histological examination of biopsy or surgery specimens. The investigation of diagnostic criteria carried out in 360 patients, reveals PSA 4 ng/ml and higher to be the most notable (91,1%) indication for prostate biopsy compared with DRE (41,9%) and TRUS (31,7%) especially in early stages of cancer.