СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
CHOLECYSTECTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желчных протоков, и может быть использовано для лечения больных с различными формами калькулезного холецистита - хроническими и острыми.
Несмотря на значительные успехи в лечении больных с различными формами калькулезного холецистита проблема интра- и послеоперационных осложнений все еще остается актуальной. Чаще всего во время выделения желчного пузыря из ложа при холецистэктомии возникают паренхиматозные кровотечения из ложа, которые требуют тщательного гемостаза, дренирования подпеченочного пространства после операции и удлиняют ход самой операции. В послеоперационном периоде нередко наблюдаются жидкостные скопления в подпеченочном пространстве, которые имеют тенденцию к нагноению, что требует выполнения дополнительных вмешательств, направленных на дренирование подпеченочного пространства.
Одной из причин роста таких осложнений при холецистэктомии является увеличение числа пациентов с острыми формами калькулезного холецистита. Оперативное вмешательство у этого контингента пациентов нередко осложняется трудностями выделения желчного пузыря из ложа в связи с наличием воспалительного инфильтрата в области желчных протоков, что при выделении желчного пузыря может явиться причиной их повреждения.
Кроме того, в экстренных случаях отсутствует возможность специальной подготовки.
Увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста с ослабленной иммунной системой также повышает статистику нежелательных осложнений при холецистэктомии.
Поиск путей эффективной профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений при холецистэктомии является актуальной задачей, требующей решения путем разработки современных технологий.
Известен способ холецистэктомии (В.Н. Егиев, И.В., И.В. Федоров, М.Н. Рудакова «Очерки лапароскопической хирургии», Москва, 2008 г., с.14-23), включающий лапароскопическое выполнение операции, при котором производят выделение желчного пузыря с помощью электрокоагуляции, а после его удаления производят дополнительную коагуляцию ложа.
К недостаткам способа относится образование грубого и неравномерного струпа на паренхиме печени в зоне ложа, который часто налипает на «лопатку» или на «шар», и, отрываясь, вновь вызывает кровотечение из паренхимы. При этом нередко в послеоперационном периоде у больных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в зоне операции регистрируются жидкостные скопления, которые имеют тенденцию к нагноению с возможностью развития подпеченочных абсцессов и, как следствие этого, абдоминального сепсиса, что требует проведения длительной антибактериальной терапии и выполнения дополнительных оперативных вмешательств.
В качестве ближайшего аналога принят способ холецистэктомии (А.Н. Токин, А.А. Чистяков, А.Е. Митичкин, Л.А. Мамалыгина, Д.Г. Желябин, Г.Ю. Осокин, Д.Н. Панченков. Усовершенствованная методика лапароскопической холецистэктомии, журнал «Эндоскопическая хирургия» №5, Москва, 2008 г.), включающий проведение лапароскопического хирургического вмешательства. Сначала производят выделение желчного пузыря путем диссекции ультразвуковыми ножницами с последуюшим удалением. После этого в брюшную полость вводят наконечник аргоноплазменного коагулятора и производят дополнительную коагуляцию ложа. При этом достигается гемостатический эффект.
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Для реализации он предусматривает удаление желчного пузыря первым этапом, а коагуляцию ложа выполняют вторым этапом, что удлиняет время оперативного вмешательства. Кроме того, антибактериальный эффект при обработке ложа аргоном не достигается. Необходимо дорогостоящее оборудование, а постоянное пополнение запасов аргона для аргоноплазменной коагуляции делает вмешательство более дорогим.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа проведения холецистэктомии, позволяющего сократить время оперативного вмешательства, уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе проведения холецистэктомии, включающем проведение лапароскопического хирургического вмешательства: выделение структур шейки желчного пузыря - пузырного протока и пузырной артерии, их клипирование и пересечение, выделение и удаление желчного пузыря, после пересечения пузырного протока и пузырной артерии через 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводят лазерный световод, выделение желчного пузыря в зоне ложа и коагуляцию паренхимы печени производят одновременно с помощью гольмиевого лазера излучением с длиной волны 2088 нм в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс, максимальной частотой повторения 5-10 Гц, мощностью 10 Вт, которым воздействуют непосредственно на поверхность ткани желчного пузыря в зоне его прикрепления к ложу в печени, при этом в процессе проведения диссекции желчный пузырь оттягивают в противоположную сторону с помощью зажима, наложенного предварительно на область его шейки, зону коагуляции контролируют с помощью пилотного луча для предотвращения перфорации стенки желчного пузыря и холедоха, а интенсивность коагуляции регулируют расстоянием световода от поверхности печени и ложа, не превышающем 2-х см, после полного отделения желчного пузыря от ложа производят его удаление через установленный 10 мм порт в эпигастрии, порты извлекают из брюшной полости после устранения карбоксиперитонеума, кожные раны ушивают.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предлагаемый способ является высокоэффективным.
Он позволяет получить с минимальной травматизацией тканей выраженный и стойкий гемостатический и антибактериальный эффект и, как следствие, уменьшить риск возникновения интраоперационных осложнений, таких как паренхиматозное кровотечение из печени, повреждение магистральных сосудов и желчных протоков, и послеоперационных осложнений, таких как образование гематом, сером и абсцессов в подпеченочном пространстве.
За счет одновременного выполнения выделения желчного пузыря и коагуляции ложа сокращается время оперативного вмешательства.
Особенно актуальным является использование данного метода у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с наличием выраженной сопутствующей соматической патологии, позволяющего избежать возможных осложнений, которые нередко возникают при выполнении традиционных холецистэктомий
Метод является малоинвазивным и легко переносится пациентами.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии выделения желчного пузыря, которая предусматривает подведение лазерного световода через 5 мм порт в правом подреберье в брюшную полость под видеоконтролем, и производят выделение желчного пузыря из ложа путем воздействия высокоэнергетического лазерного излучения непосредственно на ткани желчного пузыря, в зоне его прикрепления к ложу в печени. Воздействие осуществляют лазерным излучением длиной волны 2088 нм, в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс, максимальная частота повторения 5-10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт, при этом достигается надежный гемостаз, а на поверхности ложа печени образуется нежный струп толщиной 0,5 мм.
Осложнения, возможные при электрокоагуляции, не развиваются. Поскольку глубина проникновения излучения гольмиевого лазера ограничена 0,5 мм, то и коагуляция паренхимы печени происходит лишь на глубину 0,5 мм в отличие аргоноплазменной коагуляции и электрокоагуляции, при которой глубина составляет до 3,0 мм. При этом отсутствует карбонизация и ожог ткани, а эффект достигается за счет испарения крови и скручивания сосудов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за механического отрыва тромбов, возникающих при электрокоагуляции.
Зону коагуляции лазером контролируют с помощью пилотного луча, что позволяет избежать возможной перфорации стенки желчного пузыря, холедоха. Интенсивность коагуляции контролируют расстоянием световода от поверхности печени и ложа, которое должно составлять не более 2 см, предупреждая таким образом травматизацию тканей. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивает стойкий гемостаз.
Помимо этого лазерное излучение обладает выраженным бактерицидным действием, что позволяет провести одновременное профилактическое воздействие возможных гнойно-воспалительных осложнений. Оптимальный режим воздействия отработан авторами. В отличие от известных способов, где последовательность проведения оперативной манипуляции включает выделение желчного пузыря с последующей коагуляцией ложа, в предлагаемом способе выделение и коагуляцию производят одновременно.
Одновременное проведение выделения желчного пузыря и коагуляции ложа сокращает время оперативного вмешательства и исключает необходимость выполнения с целью гемостаза повторной коагуляции ложа.
Способ осуществляется следующим образом.
Накануне операции больного готовят стандартным способом (легкий ужин в 18:00, очистительная клизма перед сном).
Лапароскопическую операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Обрабатывают операционное поле. Иглой Вериша прокалывают переднюю брюшную стенку, накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст., устанавливают рабочие 10 мм и 5 мм троакары в типичных для лапароскопической холецистэктомии местах. При ревизии брюшной полости оценивают состояние желчного пузыря, печени и определяют возможность выполнения операции лапароскопическим доступом. После этого вводят дополнительные 5 мм порты в правом подреберье и 10 мм порт по срединной линии живота в эпигастрии. Лапароскоп вводят в брюшную полость через порт в околопупочной области. На первом этапе под контролем оптики с помощью диссектора и крючка производят выделение структур шейки желчного пузыря - пузырного протока и пузырной артерии - и их клипирование с помощью клипатора. После этого пересекают пузырный проток и пузырную артерию. Данный этап выполняется стандартно: подведение лазерного световода через 5 мм порт в правом подреберье
Вторым этапом в 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводят лазерный световод. Используют отечественную лазерную установку УЛХК-01-Компакт на основе гольмиевого лазера.
Под видеоконтролем производят выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лазерным лучом с длиной волны 2088 нм в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс, максимальной частотой повторения 5-10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт.
Воздействие высокоэнергетическим лазерным излучением осуществляют непосредственно на ткани желчного пузыря в зоне его прикрепления к ложу в печени, при этом выделение желчного пузыря и коагуляция ложа происходят одновременно. В процессе диссекции тканей желчный пузырь оттягивают в противоположную от зоны коагуляции сторону с помощью зажима, наложенного предварительно на область его шейки
Зону коагуляции лазером контролируют с помощью пилотного луча для исключения возможной перфорации стенки желчного пузыря и холедоха. Интенсивность коагуляции контролируют расстоянием световода от поверхности печени и ложа, которое не должно превышать 2-х см. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивает стойкий гемостаз.
После полного отделения желчного пузыря от ложа производят его удаление через установленный 10 мм порт в эпигастрии. Порты извлекают из брюшной полости после устранения карбоксиперитонеума, кожные раны ушивают наглухо узловыми швами.
Предлагаемый способ использован на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО на базе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина при лечении 64 больных (добровольцах) с различными формами калькулезного холецистита: 49 женщин и 15 мужчин, в возрасте от 28 до 76 лет. Контроль УЗИ зоны операции производился на 3 и 7 сутки. Срок наблюдения за пациентами составил до 1 месяца.
Применение предложенного способа позволило улучшить результаты лечения больных с калькулезными холециститами с получением стойкого гемостатического и антибактериального эффекта в зоне операции, сведения до минимума таких нежелательных осложнений, как паренхиматозное кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря, образование сером и абсцессов в подпеченочном пространстве часто сопровождающие традиционные методы лечения данной категории больных. Продолжительность оперативного вмешательства данным способом позволила сократить длительность операции до 20 мин в среднем по сравнению с традиционными методами лечения.
Пример. Больная Гуськова М, 47 лет. Поступила в отделение хирургии больницы им. С.П. Боткина с диагнозом ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью в течение последних двух лет. При поступлении на УЗИ отмечено наличие двух конкрементов желчного пузыря до 12 мм в диаметре, дилатации холедоха нет. После дообследования, включающего осмотр терапевта и анестезиолога, больная подготовлена к оперативному лечению по предлагаемому способу в плановом порядке.
Утром, после премедикации 1% раствором Сибазона, больная доставлена в операционную. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом. Обработано операционное поле. Иглой Вериша проколота передняя брюшная стенка, наложен карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст., установлены рабочие 10 мм и 5 мм троакары в типичных для лапароскопической холецистэктомии местах. Произведена ревизия брюшной полости, при которой установлено, что желчный пузырь 120×60 мм, в просвете содержит конкременты, печень несколько увеличена в размерах, патологии со стороны других органов брюшной полости не выявлено. В брюшную полость введены дополнительные 5 мм порты в правом подреберье и 10 мм порт по срединной линии живота, в эпигастрии. Лапароскоп введен в брюшную полость через порт в околопупочной области. С помощью диссектора и крючка произведено выделение структур шейки желчного пузыря - пузырного протока и пузырной артерии и их клипирование с помощью клипатора. После этого пересекли пузырный проток и пузырная артерия. Вторым этапом в 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, введен лазерный световод. Под видеоконтролем произведено выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лучом. Получен равномерный коагуляционный струп, образовавшийся на паренхиме печени, и стойкий гемостаз.
После полного отделения желчного пузыря от ложа произведено его удаление через установленный 10 мм порт в эпигастрии. Порты извлечены из брюшной полости после устранения карбоксиперитонеума, кожные раны ушиты наглухо узловыми швами.
Оперативное лечение, продолжительность которого составила 50 минут, прошло без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко.
При контрольном УЗИ на 3 и 7 сутки в зоне удаленного желчного пузыря скоплений жидкости и инфильтратов не выявлено. После снятия швов на седьмые сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.