Особенности и коррекция лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста

Прогностическими критериями негладкого течения кампилобактериоза является изменение состава микробиоценоза кишечника в начальный период заболевания, включающее снижение роста бифидофлоры менее 7 Log/г, полноценной кишечной палочки менее 4 Log/г и заселение УПф в титрах более 4 Log/г, а также снижение содержания общего IgA копрофильт-ратов менее 1,5 1/Log2.

Выявленная разница в уровнях ЦИК, титров специфических антител и общего IgA кишечной слизистой в периоде реконвалесценции у детей с различной скоростью санации служит доказательством важности индукции гуморального профиля протективного иммунного ответа при кампилобактериозе. Следовательно, для успешной терапии кампилобактериоза у детей обоснованным является применение иммунотропных средств, действие которых направлено на стимуляцию выработки эндогенных факторов эффекторной фазы иммунного ответа.

Литература:

1. Малеев В. В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 7—11.

2. Etiology of diarrhea in pediatric outpatient settings / D. M. Den-no et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — V. 24(2). — P. 142—148.

3. Centers for Disease Control and Prevention. FoodNet, Food-borne Disease Active Surveillance Network, CDCs Emerging

Infections Program // Available at: http//www.cdc.gov/ FoodNet. Accessed 15 February 2005.

4. Tauxe R.V. Incidence, trends and sources of Campylobacteri-osis in developed countries: An overview // The increasing incidence of human campylobacteriosis. Report and Proceedings of a WHO Consultation of Experts Copenhagen, Denmark, 21—25 November 2000. — P. 8—10.

5. Study of infectious intestinal disease in England: rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance / J. G. Wheeler et al. // The Infect. Intestinal. Dis. Study Executive. BMJ. — 1999. — V. 318. — P. 1046—1050.

6. Горелов А. В. Кампилобактериоз у детей // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 80—82.

7. Enteric campylobacter: Purging its sicrets? / E. Crushell et al. // Pediatr. Res. — 2004. — V. 55. — P. 3—12.

8. The pathogenesis of Campylobacter ¡ejuni-mediated enteritis / M. E. Konkel et al. // Curr. Issues Intest. Microbiol. — 2001. — V. 2(2). — P. 55—71.

9. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country / S. Ethelberg et al. // Epidemiology. — 2006. — V. 17(1). — P. 24—30.

10. Allos B. M. Campylobacter jejuni infections: update on emerging issues and trends // Clin. Infect. Dis. — 2001. — V. 32. — P. 1201—1206.

11. Кирик Д. Л. Особенности эпидемиологии кампилобактериоза в современных условиях // Журн. микробиол., эпиде-миол. и иммунобиол. — 1995. — № 5. — C. 60—63.

12. Baqar S. Modulation of mucosal immunity against Campylobacter jejuni by orally administrated cytokines / S. Baqar, N. D. Pacheco, F. M. Rollwagen // Antimicrob. Agents. Chemother. — 1993. — V. 37(12). — P. 2688—2692.

Особенности и коррекция лактазной

недостаточности при острых

кишечных инфекциях у детей раннего возраста

А. Н. Антоненко, Л. В. Феклисова, Е. Р. Мескина

МОНИКИ им. М. ф. Владимирского,

Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Под наблюдением находилось 60 детей с острой кишечной инфекцией в возрасте от 8 мес. до 3 лет. Этиология кишечной инфекции была расшифрована у 21 ребенка (в основном — ротавирусный гастроэнтерит). С целью определения частоты лактазной недостаточности в динамике лечения (при поступлении и в периоде клинической реконвалесцен-ции) всем детям проведено определение общего содержания углеводов в фекалиях. В комплекс лечения 30 больных был включен новый низколактозный продукт «Бифидок йогуртный низколактозный с бифидобактериями». Показано, что у подавляющего большинства (96,7%) пациентов раннего возраста при водянистых инфекционных диареях средней тяжести документирована вторичная лактазная недостаточность различной степени выраженности. У 50% детей обнаруживаются относительно высокие уровни углеводов в фекалиях. Использование низколактозного кисломолочного йогурта способствует быстрому исчезновению (к 5—7 дню лечения) симптомокомплекса лактазной недостаточности у больных с ОКИ, включая повышенный уровень углеводов в фекалиях, а также повышает результативность лечения. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, ротавирусный гастроэнтерит, вторичная лактазная недостаточность, «Би-фидок йогуртный низколактозный с бифидобактериями»

В последние годы ведущую роль в структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) среди детей, госпитализированных в стационары Москвы, играют вирусные диареи — от 70 до 88,5% [1—3]. Большое число исследований, посвященных изучению вирусных, в частности ротавирусных, инфекций свидетельствует о том, что в основе патогенеза заболевания лежит осмотическая диарея, опосредованная нарушением расщепления и всасывания дисахаров, прежде всего, лак-

тозы [4, 5]. Поскольку причиной развития осмотической диареи при острых кишечных инфекциях является деструкция зрелых в морфофункциональном отношении энтероцитов, определяемый клинически синдром мальабсорбции носит вторичный и, как правило, транзиторный характер [4, 6].

Осмотическая диарея и вторичная лактазная недостаточность являются проявлением не только рота-вирусного гастроэнтерита, но зачастую сопровождают

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп детей

вирусно-бактериальные и бактериальные кишечные инфекции. Поэтому педиатрам в повседневной практике нередко приходится сталкиваться с данной проблемой, что делает ее весьма актуальной. Особенно остро она стоит при разработке тактики лечения детей раннего возраста, наиболее подверженных кишечным инфекциям, а также в связи с необходимостью преобладания молока в рационе их питания [7, 8].

Основой лечения острых кишечных инфекций у детей является правильная диета. Разработке схем лечебного питания при ОКИ для детей первого года жизни уделяется достаточное внимание [9, 10]. Существует общепринятая тактика коррекции диеты при лактазной недостаточности, основанная на применении адаптированных смесей с низким содержанием молочного сахара [9]. Однако, специфический вкус этих продуктов, состав, сбалансированный для детей первого года жизни, затрудняют их использование у детей других возрастных групп. Поэтому сведений о клинических результатах использования специализированных продуктов питания в схеме лечения детей старше 8 месяцев в доступной литературе нам не встретилось.

Кисломолочные продукты традиционно с успехом используются для лечебного питания детей с острыми

кишечными инфекциями [10, 11]. Преимуществами кисломолочных продуктов являются более высокая усвояемость молочного белка, их пробиотические свойства, подавляющие рост патогенной флоры [10, 11]. Современные технологии позволяют создать кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями, с пониженным содержанием лактозы. Целью настоящей работы явилось изучение их эффективности у детей от 8 месяцев до 3 лет в лечении острых кишечных инфекций, протекающих с развитием синдрома лактазной недостаточности и без него.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет (в том числе грудного возраста 23 (38,3%)), госпитализированных для стационарного лечения с диагнозом острая кишечная инфекция на 1—3 сутки болезни.

В исследование включались пациенты с водянистой диареей и среднетяжелой формой заболевания. Этиология кишечной инфекции была расшифрована у 21 ребенка (в основном — ротавирусный гастроэнтерит, у единичных больных — шигеллез или сальмонел-лез).

С целью определения частоты лактазной недостаточности в динамике лечения (при поступлении и в периоде клинической реконвалесценции) всем детям проведено определение общего содержания углеводов в фекалиях. Кроме того, у всех детей изучены данные копроцито-граммы в динамике лечения, ультразвукового исследования органов брюшной полости (на 5—7 день лечения), а также биохимические параметры с определением амилазы сыворотки крови и мочи.

Все дети получали общепринятую терапию, включающую оральную регидратацию, сорбенты и по показаниям — антибактериальную терапию (36,7%). В комплекс лечения 30 больных был включен новый низ-колактозный продукт «Бифидок йогуртный низколактоз-ный с бифидобактериями». Данный продукт относится к кисломолочным, пробиотическим низколактозным продуктам функционального питания. В 100 мл продукта содержится 3,2 г белка, 2,5% жира, лактозы < 0,8%, глюкозы 1,3 г, галактозы 1,3 г. В 1 мл продукта содер-

Показатель Получавшие «Бифидок» (,п = 30) абс. % Не получавшие «Бифидок» (п = 30) абс. %

Возраст: от 8 мес. до 1 года 10

от 2 до 3 лет 20

Отягощенность премор-бидного состояния 11

Сопутствующие заболевания:

ОРВИ 11

Инфекция мочевыводящих путей _ 1

Лямблиоз 1(3,3) —

Таблица 2. Частота встречаемости и продолжительность симптомов заболевания у получавших и не получавших «Бифидок»

Симптомы Получавшие «Бифидок» (п = 30) Не получавшие «Бифидок» (п = 30) Р

Абс. % М ± т Абс. % М ± т

Интоксикация 25 83,3 3,04 ± 0,20 19 63,3 2,95 ± 0,2 > 0,05

Температурная реакция 22 73,3 2,41 ± 0,20 25 83,3 2,28 ± 0,15 > 0,05

Нормализация стула 30 100 3,03 ± 0,26 23 73,3 4,97 ± 0,22 < 0,05

Патологические примеси:

Слизь 2,4 ± 0,35 22 95,6 4,23 ± 0,37 < 0,05

Зелень 2,75 ± 0,41 8 34,8 4,79 ± 0,29 < 0,05

Вздутие живота 28 93,3 3,17 ± 0,19 27 90 4,04 ± 0,3 < 0,001

Боли в животе 27 90 2,26 ± 0,19 26 86,7 4,27 ± 0,21 < 0,05

жится не менее 108 КОЕ молочнокислых бактерий и не менее 10? КОЕ бифидобактерий, антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1. «Бифидок» назначался по схеме: в 1 день 30% от необходимого дозированного объема питания в сутки, с последующим увеличением до 3 дня. С 3 дня лечения и до выздоровления «Бифидок» составлял 70% суточного объема пищи. Длительность назначения йогурта составила 5—8 дней.

Остальные 30 пациентов служили группой сравнения. Разница между группами состояла в том, что в отличие от основной, дети из контрольной группы получали привычные для них кефир и ацидофильную «Агушу» (табл. 1).

Результаты и их обсуждение

Результаты обследования наблюдаемых детей обнаружили повышенное содержание углеводов в фекалиях у подавляющего числа пациентов (96,7%) в остром периоде водянистой диареи, хотя указания на непереносимость молока в анамнезе у детей отсутствовали. В основном обнаруживались средние и относительно высокие уровни лактазной недостаточности: у 45% детей — до 1%, у 48,4% — от 1 до 2%, у 3,3% — больше 2% углеводов в кале. Значительное нарушение расщепления и усвоения лактозы у детей со среднетя-желыми формами диареи обнаруживалось редко.

Вторичная лактазная недостаточность у детей с водянистыми диареями не сопровождалась изменениями уровней амилазы крови и мочи, хотя у четверти пациентов (16—26,7%) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы регистрировались некоторые нарушения эхогенности и умеренное увеличение ее размеров.

Вместе с тем, у большинства обследованных детей обнаруживались существенные нарушения процессов переваривания и всасывания всех нутриентов в желудочно-кишечном тракте, подтверждаемые копрологи-ческим исследованием. Особенно часто встречалась йодофильная флора (70%), жирные кислоты (76,7%), нейтральный жир (55%).

Полученные результаты обосновывают наше предположение о необходимости соответствующей коррекции диеты не только для детей грудного возраста, но и пациентам старших возрастных групп.

Таблица 3. Частота обнаружения копрологических параметров у обследованных детей

Показатели Получавшие «Бифидок»

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты 26,7 ± 8,0 6,7 ± 4,6* 43,3 ± 9,0 53,3 ± 9,1**

Йодофильная флора 80,0 ± 7,3 26,7 ± 8,0* 60,0 ± 8,9 90,0 ± 5,4**

Жирные кислоты 76,6 ± 7,7 50,0 ± 9,1* 76,6 ± 7,7 86,7 ± 6,2**

Перевариваемая клетчатка 66,6 ± 8,6 26,7 ± 8,0* 66,6 ± 8,6 63,3 ± 8,8**

Нейтральный жир 53,3 ± 9,1 30,0 ± 8,4* 56,7 ± 9,0 50,0 ± 9,1

Мышечные волокна 33,3 ± 8,6 20,0 ± 7,3 40,0 ± 8,9 40,0 ± 8,9

Мыла 66,6 ± 8,6 60,0 ± 8,9 53,3 ± 9,1 60,0 ± 8,9

Крахмал 56,7 ± 9,0 40,0 ± 8,9 26,7 ± 8,0 40,0 ± 8,9

* — разница достоверна по отношению к первоначальным данным; ** — разница достоверна по отношению к контрольной группе после окончания лечения

До 1% углеводов в кале

Норма

«Бифидок» Контроль

Рисунок 1. Частота обнаружения углеводов в фекалиях у детей после окончания лечения

Статистический анализ динамики заболевания у детей, получавших низколактозный обогащенный йогурт, в сравнении с детьми, находившимися на общепринятом диетическом питании, обнаружил достоверно значимое сокращение продолжительности симптомо-комплекса вторичной лактазной недостаточности (диареи, абдоминальных болей, метеоризма; табл. 2).

Использование йогурта позволило в короткие сроки (не более, чем к 7 дню) повысить результативность стартового курса лечения (на 26,7%, р < 0,001).

Интересно, что к моменту выписки из стационара у 80% пациентов, находившихся на общепринятой диете, сохранялось умеренное повышение (до 1%) содержания углеводов в кале, хотя в норме они не должны обнаруживаться у детей такого возраста. Использование низколактозного, обогащенного бифи-добактериями йогурта, позволило добиться существенно более быстрого восстановления функциональной активности энтероцитов тонкой кишки (разница между группами достоверна, р < 0,001, рис. 1).

Клинические данные подтверждались динамикой копрологических параметров в сравниваемых группах. Если частота обнаружения признаков воспаления и нарушенного пищеварения у детей, получавших «Бифидок» заметно снизилась, то в группе сравнения наблюдалась либо отрицательная динамика, либо ее отсутствие. Причем, по ряду показателей (лейкоциты,

йодофильная флора, нейтральный жир, жирные кислоты, перевариваемая клетчатка) данные после лечения в основной группе достоверно отличались (р < 0,1 — р < 0,001) как от первоначального, так и от контрольного уровня (табл. 3).

Йогурт хорошо переносился детьми, нежелательных побочных явлений при его употреблении не отмечалось.

Выводы

1. У подавляющего большинства (96,7%) пациентов раннего возраста при водянистых инфекционных диареях средней тяжести документирована вторичная лактазная недостаточность различной степени выраженности. У 50% детей обнаруживаются относительно высокие уровни углеводов в фекалиях.

2. Тактика лечения на базе общепринятой лечебной диеты (кефир, ацидофильная «Агуша») не позволяет ликвидировать вторичную лактазную недостаточность к моменту выписки из стационара у 80% больных, что требует пролонгации лечебной диеты в амбулаторных условиях.

3. Получено обоснование к рекомендации использования низколактозных кисломолочных продуктов в комплексном лечении детей с ОКИ от 8 месяцев до 3 лет.

4. Использование низколактозного кисломолочного йогурта способствует быстрому исчезновению (к 5—7 дню лечения) симптомокомплекса лактазной недостаточности у больных с ОКИ, включая повышенный уровень углеводов в фекалиях, а также повышает результативность лечения.

5. Назначение низколактозного кисломолочного йогурта «Бифидок» способствует быстрому исчезновению копрологических признаков воспалительных и пищеварительных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с ОКИ.

Литература:

1 Учайкин В. ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—7.

2. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А. Т. Подколзин и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 85—91.

3. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children / U. D. Parasharet et al.// Emerg. Infect. Dis. — 2003. — V. 9. — P. 565—572.

4. Мазанкова Л. H. Осмотическая диарея у детей и принципы патогенетического лечения / Л. H. Мазанкова, Т. Э. Боровик, Е. А. Рославцева // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 4. — С. 47—53.

5. Мазанкова Л. H. Вторичный синдром лактазной недостаточности у детей, методы диетотерапии и лечения. — М., 2004.

6. Rotavirus infection reduces sucrase-isomaltase expression in human intestinal epithelial cells by perturbing protein targeting and organization of microvillar cytosceleton / N. Jourdan et al. // J. Viroll. — 1998. — V. 72. — P. 7228—7236.

7. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О. В. Тихомирова и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 7—11.

8. Воронцов И. М. Проблемы питания детей в возрасте 1—3 лет и пути их решения // Вопр. детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 33—36.

9. Тихомирова О. В. Рациональные подходы к диетотерапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / О. В. Тихомирова, М. К. Бехтерева // Вопр. детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 6. — С. 16—19.

10. Плоскирева А. А. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания у детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 2003. — 24 с.

11. Горелов А. В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях // Вопр. совр. педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 72—77.

Клиническое значение иммунологических

показателей при инфекционном

мононуклеозе у детей

А. Г. Боковой, М. Е. Домрачева

ФГУ ЦКБ с поликлиникой УДПРф, ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва

Изучение иммунологических тестов у 82 детей, больных инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 16 детей с ОРВИ показало, что для ИМ характерны следующие изменения: снижение процентного содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение процентного содержания Т-супрессоров, уменьшение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс), в отличие от выявленных при ОРВИ изменений: повышение процентного содержания В-лимфоцитов, повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Проведенные исследования показали также снижение уровней а- и у-интерферона у детей при ИМ. Полученные данные позволяют полагать о целесообразности применения у детей, больных ИМ, таких иммуномодуля-торов и индукторов интерферона как иммунал, циклоферон, ликопид, чувствительность к которым у наблюдавшихся нами детей была выявлена лабораторно.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, иммунологические показатели, дети

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими возбудителями, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической сис-

тем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом с наличием атипичных мононуклеаров [1]. Инфекционный мононуклеоз имеет обычно доброкачественное течение, чаще всего встречается в детском