СПОСОБ УШИВАНИЯ ЛОЖА МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
METHOD OF SUTURING THE MYOMATOUS NODE BED

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для ушивания ложа миоматозного узла после миомэктомии.
Миома матки - наиболее распространенное доброкачественное новообразование малого таза. По данным ряда авторов до 70% женщин страдают миомой матки, помимо этого, 80% оперативных вмешательств, в том числе, и органоуносящих, в настоящее время проводят вследствие наличия миомы или ряда ее осложнений.
Существует ряд способов ушивания ложа миоматозного узла после миомэктомии.
Известно изобретение (см. патент на изобретение RU 2561891 С1, опубл. 10.09.2015, Бюл. №25), в котором авторы накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом. Причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Вкол осуществляют на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем, на этой же стороне раны, осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны, при этом последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Способ позволяет снизить кровопотерю, повысить состоятельность послеоперационного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить время ушивания раны и послеоперационного периода. Недостатки данного способа заключаются в возможном расслаблении шва при развитии инфекционного процесса в ране
Известен также способ ушивания раны матки (см. патент на изобретение RU №2194466 С2, опубл. 20.12.2002 г., Бюл. №35). Способ осуществляется следующим образом. Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.
Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако способ имеет следующие недостатки: многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца, использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца, данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.
Известен также способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки (см. патент на изобретение RU №2139001 С1, опубл. 10.10.1999). Способ заключается в проведении нити со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступив от края раны, до дна раны, оставляя в раневой полости петлю. Далее нить проводится со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости, оставляя в ней петлю. В дальнейшем нить выводят через толщу противоположной стенки раны, отступив от ее края.
При использовании данного способа ушивания раны на матке отмечаются следующие недостатки: большой риск прорезывания швов во время их затягивания при большой раневой поверхности, несмотря на подхватывания дна раны, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, прогнозируется высокий риск разрыва матки в области рубца.
Известен способ ушивания ложа миоматозного узла после консервативной миомэктомии во время беременности (см. патент на изобретение RU №2482798 С1, опубл. 27.05.2013, Бюл. №15), заключающийся в том, что на 1-м этапе начинают ушивание раны из ее угла, вкалывают иглу с лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от края раны в миометрий, проводя лигатуру под дном раны, не попадая при этом в полость матки, выводят иглу на расстоянии 1,5-2 см от противоположного края раны, далее отступив 2,0-2,5 см от первого стежка в параллельном направлении аналогично проводят лигатуру, образуя Z-образный шов, производят затягивание шва в параллельном ране направлении, производя при этом мануальное сведение краев раны, на завязанную лигатуру накладывают зажим, повторяют ушивание до противоположного угла раны, на 2-м этапе концами лигатур производят вкол в миометрий непосредственно под ее узлом, а выкалывают на серозную поверхность матки на расстоянии 1,0 см от края раны и с двух сторон лигатуру завязывают в перпендикулярном ране направлении. Недостатки данного способа: возможное формирование «мертвых» пространств, длительность ушивания.
Техническим результатом является разработка способа ушивания ложа миоматозного узла, позволяющего снизить ишемизацию, минимизировать травматизацию тканей.
Технический результат достигается тем, что после проведения миомэктомии начинают ушивание ложа миоматозного узла из его угла с формированием двух равномерных лигатур, вкалывают иглы с лигатурами от дна раны, проводя через все слои с выколом на серозной оболочке матки на расстоянии 1 см от края с последующим завязыванием лигатур в перпендикулярном направлении, далее отступив 0,5 см от последнего шва аналогично проводят лигатуры, образуя непрерывный шов, производят затягивание в параллельном ране направлению, повторяют ушивание до противоположного края раны аналогичными швами.
На фиг. 1 представлена схема ушивания ложа миоматозного узла. Цифрами обозначены:
1 - вкол от дна раны с проведением иглы через все слои и выколом на серозную оболочку матки;
2 - симметричный вкол от дна раны с проведением иглы через все слои с последующим затягиванием узла;
3 - затягивание узла в параллельном ране направлению;
4 - повторение наложения швов до противоположного края раны.
Способ осуществляется следующим образом.
После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производится лапаротомия. Матку с миоматозным узлом выводят в рану. Энуклеируют миоматозный узел и ушивают образовавшуюся после энуклеации рану на матке. После того как узел вылущен, иглодержателем Гегара зажимают изогнутую иглу с колющим поперечником. Синтетический рассасывающийся шовный материал - лигатуру - длиной от 90 до 150 см, в зависимости от размера раны, вдевают в иглу. Ушивание ложа миоматозного узла начинают из его угла с формированием двух равномерных лигатур, вкалывают иглы с лигатурами от дна раны, проводя через все слои с выколом на серозной оболочке матки на расстоянии 1 см от края с последующим завязыванием лигатур в перпендикулярном направлении (см. Фиг. 1: 1). Далее отступив 0,5 см от последнего шва аналогично проводят лигатуры (см. Фиг. 1: 2), образуя непрерывный шов, производят затягивание в парралельном ране направлению (см. Фиг. 1: 3). Повторяют ушивание до противоположного края раны аналогичными швами (см. Фиг. 1: 4).
Приводим клинические примеры применения способа.
Пример №1
Больная Н., 37 лет. Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: миома матки, осложненная болевым синдромом и менометроррагиями. При поступлении больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, обильные менструации, со сгустками. После проведения УЗ исследования в стационаре было подтверждено наличие миоматозного узла по передней стенке матки, размерами 8×9 см.
Во время операции подтверждено: матка увеличена до 15 недель беременности за счет интрамурального миоматозного узла, располагающегося по передней стенке матки. Произведено вылущивание миоматозного узла.
На ложе миоматозного узла наложен шов по заявляемому способу. Дополнительная перитонизация не производилась. Произведен туалет брюшной полости. Рана на передней брюшной стенке ушита послойно наглухо. Общая кровопотеря составила 250 мл.
Антибактериальная терапия не проводилась. Применялась однократная интраоперационная антибиотикопрофилактика.
В послеоперационном периоде подъемов температуры тела не было зарегистрировано. Швы были сняты на 7 сутки послеоперационного периода. Выписана из стационара на 7 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Пример №2
Больная С., 29 лет. Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров, осложненная ростом. При поступлении - жалобы на тянущие боли внизу живота. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет через 28 дней по 4 дня, умеренные, безболезненные. После проведении УЗ-исследования в стационаре было подтверждено наличие миоматозного узла по задней стенке матки, ближе к левому ребру размерами 10×10 см. Произведена консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки. Узел на задней стенке матки, ближе к левому ребру матки. После вылущивания этого узла рана на матке ушита швом по заявленному способу. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Кровопотеря составила 300 мл. Антибиотики введены однократно интраоперационно с целью профилактики гнойно-септических осложнений.
Повышения температуры тела не отмечалось. Швы с кожи сняты на 7 сутки. Выписана на 7 сутки.
Данным способом было осуществлено ушивание ложа миоматозного узла 15 пациенткам.
Способ прост, экономически выгоден и может быть применен в клинических отделениях акушерско-гинекологического профиля.
Технико-экономическая эффективность способа заключатся в том, что его применение позволяет:
- сократить количество использованного шовного материала;
- снизить ишемизацию и травматизацию тканей;
- уменьшить время, необходимое на ушивание раны, что в свою очередь снижает кровопотерю во время операции;
- снизить вероятность провисания шва, возможного для непрерывного шва, то есть при расслаблении одного остальные продолжают удерживать компрессию.