Видеоассистированные пластики в лечении грыж брюшной стенки

ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В.Н. Егиев

Кафедра хирургии и онкологии, заведующий кафедрой, Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 21, корп. 3

Д.В. Чижов

12 ГКБ, заведующий 1 хирургическим отделением Россия, 115516, Москва, ул. Бакинская, 26

С.Н. Шурыгин

12 ГКБ, заместитель главного врача по хирургии Россия, 115516, Москва, ул. Бакинская, 26

Видеоассистированные методики пластики грыж брюшной стенки являются альтернативой лапароскопическим операциям. В статье представлены результаты использования пластики Дар-ци, оригинальной методики видеоассистированной пластики пахового канала двухслойным синтетическим протезом, видеоассистированной пластики белой линии живота. Результаты исследования позволяют говорить о хороших результатах применения видеоассистированных пластик брюшной стенки при лечении паховых, пупочных грыж, грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота.

Ключевые слова: пластика Дарци, видеоассистированные пластики брюшной стенки, полипропиленовые эндопротезы.

Широкое внедрение в клиническую практику методик протезирующей пластики брюшной стенки с использованием эндопротезов различной структуры и эндовидеохирургии позволило значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж. Однако в ряде случаев использование эндоскопических доступов невозможно в силу тяжести состояния больного, наличия спаечного процесса брюшной полости, отсутствия технической возможности выполнения этой группы операций. С другой стороны, современные требования к качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде требуют применения малоинвазивных методик операции. Существующие в настоящее время методики пластики брюшной стенки с использованием технологии «малых пространств» позволяют выполнить операцию без использования лапароскопии из небольших разрезов [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Цель исследования.

Целью работы явилась оценка результатов видеоассистированных вмешательств при грыжах белой линии живота и паховых грыжах.

Материалы и методы.

В работе представлены результаты применения при лечении грыж брюшной стенки следующих методик: пластики пахового канала по Дарци, видеоас-

систированной пластики пахового канала двухслойным синтетическим протезом, видеоассистированной пластики белой линии живота.

Пластика пахового канала по Дарси.

Операция может выполняться как под общим обезболиванием, так и под местной анестезией. Для проведения операции используется набор инструментов, включающий в себя 5 мм эндоскоп наклонного наблюдения 30е, длина рабочей части 152 мм, набор ранорасширителей, набор специальных зажимов и ножниц однобраншевые, диаметр 3 мм, длина рабочей части 180 мм. Разрез кожи длиной 3 см производится в проекции внутреннего пахового кольца. Подкожная клетчатка рассекается и производится разрез апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2,5-3 см. Указательным пальцем, введенным в паховый канал, или тупфером отделяется семенной канатик от апоневроза вниз до уровня наружного пахового кольца. Используется 10 мм эндоскопический рет-рактор для создания рабочего пространства в паховом канале или крючки Фа-рабефа. Семенной канатик отделяется от стенок пахового канала и берется на держалку. Эндоскопический ретрактор удаляется, и семенной канатик выводят в рану через кожный разрез. Вскрываются оболочки семенного канатика, грыжевой мешок выделяется и обрабатывается. Далее в паховый канал вновь вводится эндоскопический подъемник и выполняется пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой размерами 8 х 13 см с фиксацией ее гер-ниостеплером «VersaTack» или полипропиленовыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы ушивается непрерывным полипропиленовым швом.

Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндо-протезом с использованием эндовидеохирургического оборудования.

Нами в 2003 г. был разработан и использовался двухслойный эндопротез для лечения паховых грыж [7]. С 2008 г. активно используется также разработанная в клинике методика видеоассистированной пластики пахового канала двухслойным синтетическим протезом [10].

Осуществляется доступ к паховому каналу рассечением кожи, подкожной клетчатки, на 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в латеральную сторону на 1,5 см от внутреннего пахового кольца в медиальную сторону до наружного пахового кольца. Семенной канатик выделяется, берется на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко пересекаются до уровня внутреннего пахового кольца. Производится обработка грыжевого мешка. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота. Далее подготавливается ложе для размещения внутренней пластины эндопротеза с использованием крючков-подъемников «Mini Harvest». Под визуальным контролем 5 мм лапароскопа поперечную фасцию препаровочным эндоскопическим диссектором отделяют от париетальной брюшины на площади 10 см по вертикали и 15 по горизонтали, формируя таким образом ложе для внутренней платины двухслойного эндопротеза. Нижний край внутренней пластины эндопротеза фиксируют к связке Купера герниосте-плером «Versa Tack» от наружной поверхности апоневротического влагалища

прямой мышцы живота до бедренных сосудов. Под контролем лапароскопа располагают внутреннюю пластину эндопротеза в подготовленном ложе и, осуществляя коррекцию расположению пластины по ходу фиксации, фиксируют медиальный край внутренней платины эндопротеза к влагалищу прямой мышцы живота. Верхний край внутренней пластины фиксируют к поперечной мышце живота и внутренней косой мышце живота одновременно. Латеральный край внутренней пластины не фиксируют. Далее с наружной пластины двухслойного эндопротеза снимают фиксирующие лигатуры, наружную пластину расправляют. Семенной канатик или круглую связку матки располагают в отверстии наружной пластины эндопротеза, фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.

Малоинвазивная хирургия диастаза прямых мышц живот, пупочных грыж и грыж белой линии живота.

Нами была разработана и с 1998 г. используется в клинике оригинальная техника видеоассистированной пластики белой линии живота [9]. Во всех случаях операция выполняется под общим обезболиванием. Используется полулунный разрез в поперечном направлении над пупком. Выполняется отделение пупка от апоневроза или грыжи, подкожная клетчатка мобилизуется во все стороны от апоневроза. При этом создается полость достаточных размеров, а разрез растягивается и приобретает линейную форму. После этого производится мобилизация белой линии живота и медиальных отделов передних стенок влагалищ прямых мышц живота до мечевидного отростка. На этом этапе операции используют постепенно удлиняющиеся крючки, которые позволяют провести мобилизацию из одного разреза. Для удовлетворительного косметического эффекта после операции важна достаточно широкая мобилизация передних листков влагалищ прямых мышц живота - по крайней мере, до средины фасциаль-ных футляров прямых мышц. Необходимо отметить также целесообразность выделения брюшной стенки ниже пупка на 4-6 см. После выделения передней стенки влагалищ прямых мышц живота, белой линии живота необходимо оценить степень патологических изменений и выработать план дальнейшей операции. Возможны следующие варианты: имеется диастаз прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочная грыжа отсутствуют, имеется диастаз прямых мышц живота в сочетании с пупочной грыжей или грыжей белой линии живота, выраженность патологических изменений незначительна (небольшие размеры грыж, размер диастаза прямых мышц живота позволяет использовать «натяжные» методики герниопластики), имеется диастаз прямых мышц живота, значительная по размерам пупочная грыжа, значительная по размерам грыжа белой линии живота, сочетание 2-го и 3-го вариантов с прогностически неблагоприятными факторами развития рецидива грыжи (высокое внутрибрюшное давление, хронический бронхит и т.д.). В первом случае целесообразно использовать «натяжную» пластику белой линии живота. Во втором случае - пластику грыжевых ворот местными тканями в сочетании с «натяжной» пластикой белой

линии живота. В двух последних случаях мы являемся сторонниками применения протезирующей «ненатяжной» пластики брюшной стенки.

Пластику небольших дефектов белой линии живота, пупочной грыжи выполняем непрерывным швом монофиламентной нерассасывающейся нитью в поперечном направлении. Шов белой линии живота начинается у мечевидного отростка и заканчивается на 5-7 см ниже пупка. При использовании «ненатяжной» протезирующей герниопластики на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота и белую линию живота укладывается полипропиленовая сетка, которая фиксируется к апоневрозу двумя рядами швов - один ряд непрерывный шов, второй ряд - отдельные швы. После окончания пластики подкожную клетчатку дренируют дренажами по Редону и ушивают разрез кожи.

Характеристика больных.

Видеоассистированная пластика пахового канала по Дарци.

Нами методика, предложенная английским хирургом Дарци (А^ат), использовалась в 105 случаях. В 46 случаях для пластики пахового канала использовали «тяжелые» полипропиленовые сетки, в 59 «облегченные» полипропиленовые сетки. Во всех случаях были оперированы мужчины. Средний возраст больных - 43,1±5,6 лет, среднее время операции - 47,9±6,7 минут.

Видеоассистированная пластика двухслойной сеткой.

Всего в 37 случаях выполнена видеоассистированная пластика пахового канала двухслойной сеткой. В 29 случаях использовалась «тяжелая» полипропиленовая сетка, в 8 случаях «облегченная» полипропиленовая сетка.

Диастаз прямых мышц живота, пупочных грыж и грыж белой линии живота.

Нами было прооперировано 169 пациентов, из них женщин - 89, мужчин - 80. Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, составил, в среднем, 58,4 года. Эн-дотрахеальный наркоз использовали в 93 случаях, спинномозговую анестезию (п-46), перидуральную анестезию (п-17), местную инфильтрационную анестезию (п-23). В 6 случаях при наличии диастаза прямых мышц живота, выраженного косметического дефекта выполнена пластика белой линии живота по модифицированной методике Lucas-Championniere. При сочетании диастаза прямых мышц живота с небольшой по размерам пупочной грыжей или грыжей белой линии живота выполняли пластику белой линии живота по Lucas-СЪатрюпшеге в сочетании с пластикой грыжевых ворот местными тканями. В 160 случаях выполнялась «ненатяжная» пластика брюшной стенки полипропиленовой сеткой. В 2 случаях пластика белой линии сочеталась с лапароскопической холецистэктомией, в 1 случае с лапароскопической герниопластикой паховой грыжи. Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеаль-ным наркозом. Средняя продолжительность вмешательства составила 74+8,2 мин. Общее количество отделяемого во всех случаях не превысило 100 мл. Дренажи, в среднем, удаляли на 3-и сутки после операции после обязательного УЗИ контроля области послеоперационной раны. Послеоперационный койко-день колебался от 1 до 10 и составил, в среднем, 5,4±0,7. В 89 случаях нами была использована монофиламентная полипропиленовая сетка SPMM

фирмы «Tyco». В 8 случаях использовалась полипропиленовая сетка «Эсфил-Л», в 40 - полипропиленовая сетка «Ultrapro», в 41 - полипропиленовая сетка «Vypro».

Статистическая обработка качественных показателей по определению достоверности критериев различия между показателями в различных группах проводилась с использованием непараметрического критерия х2, поправки Йейтса и точного критерия Фишера (P).

Результаты исследования.

Результаты использования пластики Дарци при лечении паховых грыж.

В табл. 1 представлена структура ранних послеоперационных осложнений после пластики по Дарци.

Таблица 1

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики Дарци

Характер Число пациентов

осложнений «Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома послеоперационной раны 1 0

х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

Серома послеоперационной раны 1 1

X =0,293 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,588

Инфильтрат послеоперационной раны 4 0

X2 =3,225 с 1 ст. свободы Р (критерий Фише за) = 0,73

Нагноение послеоперационной раны 0 0

Невралгия в раннем послеоперацион- 1 0

ном периоде

X =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

ВСЕГО 7 на 46 1 на 59

=5,048 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,025

Примечание: во всех случаях уровень значимости а = 0,05; * - разница статистически достоверна.

В послеоперационном периоде отмечены осложнения со стороны раны: гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 1 случае, в группе «облегченных» сеток не отмечена (разница недостоверна), серома послеоперационной раны в 1 и 1 случае соответственно, инфильтрат послеоперационной раны в 4 и 0 случаях соответственно (разница статистически недостоверна), нагноение послеоперационной раны не отмечено в обеих группах, в одном случае мы столкнулись с невралгией в раннем послеоперационном периоде в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток. Всего на 46 операций с использованием «тяжелой» полипропиленовой сетки отмечено 7 осложнений, на 59 операций с использованием «облегченной» полипропиленовой сетки отмечено 1 осложнение (разница статистически достоверна X2 =5,048 с 1 ст. свободы при уровне значимости а = 0,05 Р (критерий Фишера) = 0,025).

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики Дарци представлена в табл. 2.

Анализ структуры поздних послеоперационных осложнений после пластики Дарци указывает на 1 случай рецидива паховой грыжи при использовании «тяжелой» полипропиленовой сетки, других осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено.

Таблица 2

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики Дарци

Характер Число пациентов

осложнений «Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гнойные свищи 0 0

Хроническая невралгия 0 0

Рецидивы грыж 1 0

=0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

ВСЕГО 1 на 46 | 0 на 59

X =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

Примечание: во всех случаях уровень значимости а = 0,05; * - разница статистически достоверна

Результаты использования видеоассистированной пластики пахового канала двухслойной сеткой.

В табл. 3 представлена структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики двухслойной сеткой.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики двухслойной сеткой

Характер осложнений Число пациентов

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома послеоперационной раны 2 1

х2 =0,047 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,828

Серома послеоперационной раны 0 0

Инфильтрат послеоперационной раны 3 1

X =0,220 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,639

Нагноение послеоперационной раны 0 0

Невралгия в раннем послеоперационном периоде 2 0

X =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905

ВСЕГО 7 на 29 2 на 8

х2 =0,172 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,678

Примечание: во всех случаях уровень значимости а = 0,05; * - разница статистически достоверна.

В послеоперационном периоде отмечены осложнения со стороны раны: гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 2 случаях, в группе «облегченных» сеток - в 1 случае, серома послеоперационной раны не наблюдалась, инфильтрат послеоперационной раны в 3 и 1 случае соответственно, нагноений послеоперационной раны не отмечено, в двух случаях в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток мы столкнулись с невралгией в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях разница в группах статистически недостоверна (х2 =0,172 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,678 при уровне значимости а = 0,05).

В табл. 4 представлена структура поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики пахового канала двухслойной сеткой.

В позднем послеоперационном периоде в 1 случае в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток мы столкнулись с развитием хронической невралгии, в группе «облегченных» сеток явлений невралгии не было (разница не достоверна х2 =0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485). В одном случае отмечено развитие рецидива паховой грыжи после применения «тяжелой» поли-

пропиленовой сетки. Статистически достоверной разницы в двух группах не отмечено (х2 =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905).

Таблица 4

Структура поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики двухслойной сеткой

Характер осложнений Число пациентов

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гнойные свищи 0 0

X = 0,033 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,855

Хроническая невралгия 1 0

X = 0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485

Рецидивы грыж 1 0

X = 0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485

ВСЕГО 2 на 29 0 на 8

X2 =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905

Примечание: во всех всех случаях уровень значимости а = 0,05; * - разница статистически достоверна.

Результаты малоинвазивной хирургии диастаза прямых мышц живота, пупочных грыж и грыж белой линии живота.

В табл. 5 представлена структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики белой линии живота.

Таблица 5

Структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики

белой линии живота

Число пациентов

Характер осложнений

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома послеоперационной раны 2 2

X =0,159 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,690

Серома послеоперационной раны 4 2

X =0,080 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,777

Инфильтрат послеоперационной раны 4 1

X =0,621 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,431

Нагноение послеоперационной раны 1 1

X =0,405 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,524

Невралгия в раннем послеоперационном периоде 0 0

ВСЕГО 11 на 89 6 на 80

X =0,628 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,428

Изучение структуры ранних послеоперационных осложнений говорит об отсутствии статистически значимой разницы между группами, в которых использовалась «тяжелая» или «облегченная» полипропиленовая сетка. В частности, гематома послеоперационной раны (2 и 2 случая соответственно х22 =0,159 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,690), серома послеоперационной раны (4 и 2 соответственно х22 =0,080 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,777), инфильтрат послеоперационной раны (4 и 1 соответственно х22 =0,621 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,431), нагноение послеоперационной раны (1 и 1 соответственно х22 =0,405 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,524), случаев невралгия в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

В табл. 6 представлена структура поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики белой линии живота.

Таблица 6

Структура поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики белой линии живота

Характер осложнений Число пациентов

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гнойные свищи 0 0

Хроническая невралгия 6 0

*Х2 =3,796 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,05

Рецидивы грыж 0 0

ВСЕГО 6 на 89 0 на 80

*х2 =3,796 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,05

В структуре поздних осложнений после пластики белой линии живота обращает на себя внимание статистически значимое увеличение количества хронической невралгии до 6 при использовании «тяжелых» полипропиленовых сеток (х2 =3,796 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,05).

Заключение.

Следует признать, что многочисленность и разнообразие существующих способов хирургической коррекции паховых, пупочных грыж, грыж белой линии живота, диастаза прямых мышц живота, а также различных вариантов сочетания данной патологии не дает четкого представления об оптимальных путях решения данной хирургической проблемы. Об актуальности решения этого вопроса также свидетельствует отсутствие четкой концепции применения эндо-видеохирургических технологий в решении этого вопроса. Однако, по нашему мнению, на основании проведенного исследования можно говорить о перспективности и допустимости применения видеоассистированных пластик брюшной стенки при лечении паховых, пупочных грыж, грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Champault G., Catheline J.M., Barrat C. Video-parietoscopic surgery of the abdominal wall. A study of 15 cases // Chirurgie. - 1998. - Vol. 123. - № 5. - P. 474-477.

[2] Hirasa T., Pickleman J., Shayani V. Laparoscopic repair of parapubic hernia // Arch. Surg.-2001. - Vol. 136. - № 11. - P. 1314-1317.

[3] Gutt C.N., Daume J.M., Paolucci V et al. A. Initial experiences with the modular retraction system (VarioLift) for laparoscopic surgery without pneumoperitoneum // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1997. - Vol. 114. - P. 1238-1241.

[4] Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Воскресенский П.К. и др. Хирургия малых пространств. -М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 160.

[5] Darzi A., Bouchier-Hayes D., Menzies-Gow N. et al. Endoscopically quided surface repair of inguinal hernia // British journal of surgery. - 1995. - V. 82. - P. 515-517.

[6] Darzi A., Nduka C.C. Endoscopically guided percutaneous repair of inguinal hernia through a 2-cm incision. Minihernia repair // Surg. Endosc. - 1999. May. - 13 (5). - P. 539-540.

[7] Егиев В.Н., Чижов Д.В. Использование двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена при лечении паховой грыжи. // Хирургия. - 2003. - № 4. - С. 23.

[8] Патент на изобретение Российской Федерации 2008 г. № 2324432 Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндо-видеохирургического оборудования». Патентообладатели: Шурыгин С.Н., Шумаков Д.В., Дмитриев В.Б., Чижов Д.В., Передков И.Н., Круглов В.Ю., Молокин Ю.В.

[9] Патент на изобретение Российской Федерации 2006г. № 2276968 «Способ хирургического лечения грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота». Патентообладатели: Шурыгин С.Н., Муха А.В., Передков И.Н., Чижов Д.В., Круглов В.Ю., Молокин Ю.В.

VIDEO-ASSISTED PLASTICS IN THE TREATMENT OF THE ABDOMINAL WALL HERNIAS

V.N. Egiev

Head of a chair of surgery and oncology Chair of surgery and oncology

Professional Development Department of the Medical Profession Russian People Friendship University bild. 3, 21, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia

D.V. Chizhov

Head of surgical department City Clinical Hospital № 12

26, Bakinskaya str., Moscow, 115516, Russia

S.N. Shurygin

Deputy Head physician on surgery City Clinical Hospital № 12

26, Bakinskaya str., Moscow, 115516, Russia

Video-assisted methods of the abdominal wall reconstruction are the alternative to the laparoscopic operations. The article introduces the results of Darzi plastic usage, the original techniques of the video-assisted plastics of inguinal canal by double-layer synthetic prosthesis, the video-assisted plastics of linea alba of the abdomen. The outcome of the research reveals good results of video-assisted plastics of abdominal wall in the treatment of inguinal, umbilical hernia, hernia of the linea alba of the abdomen, diastasis recti abdominis.

Key words: Darzi plastic, video-assisted plastics of the abdominal wall, polypropylene endopros-theses.