Способ прогнозирования экспульсии миоматозного узла после эмболизации маточных артерий у пациентки с миомой матки
METHOD FOR PREDICTION OF MYOMATOUS ASSEMBLY EXPULSION FOLLOWING UTERINE ARTERY EMBOLIZATION IN A PATIENT WITH UTERINE MYOMA

Изобретение относится к медицине в частности к гинекологии, может быть использовано при ведении пациенток с миоматозными узлами после проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА).
По данным мировой статистики, распространенность миомы матки колеблется в широких приделах и составляет до 15% женщин старше 30 лет, у 50% старше 35 лет и гораздо чаще в старших возрастных группах. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты развития миомы у женщин в молодом возрасте.
Несмотря на то, что миома матки самая распространенная доброкачественная опухоль и относительно длительно наблюдаемая, существует мало данных, относящихся к биологии лейомиомы, и недостаточное количество доказательств, подтверждающих современные стратегии в лечении миомы матки. Нарастание симптомов, обусловленных наличием миомы матки, и отсутствие достаточного эффекта от фармакотерапии до недавнего времени предполагали необходимость хирургического вмешательства.
Жалобы у пациенток с миомой матки следующие: кровотечение (чаще по типу меноррагий), боль внизу живота и в поясничной области, сдавление соседних органов, вследствие чего развиваются дизурические явления (частое мочеиспускание, в т.ч. никтурия, иногда - гидронефротическая трансформация почек), нарушение работы кишечника (констипация), и как результат значительное снижение качества жизни пациенток [Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза патогенетической терапии. 3-е изд. ЭЛБИ-СПб. 2003; 236].
Наиболее распространенным методом лечения миомы матки считается хирургический - гистерэктомия. Среди оперируемых 24-26,8% составляют женщины репродуктивного возраста. От 60 до 90% всех оперативных вмешательств у женщин репродуктивного периода с миомой матки составляют радикальные операции, приводящие не только к потере репродуктивной и менструальной функции, но и к выраженным вегетососудистым и психоэмоциональным нарушениям.
Одним из вариантов органосохраняющего лечения является миомэктомия либо медикаментозная терапия. Но бывают различные социальные, наследственные причины, при которых сочетанная соматическая патология является противопоказанием для перечисленных выше методик.
ЭМА, как альтернатива гистерэктомии, доказала свою эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении женщин с миомой матки. Однако, эффекты ЭМА недостаточно изучены и остается немало спорных вопросов. По нашему мнению, подход к лечению каждой миомы матки методом ЭМА должен быть индивидуальным.
До 20%-25% пациентов имеют неоптимальный клинический результат, несмотря на эффективную процедуру ЭМА.
Экспульсия (самопроизвольное рождение) субмукозных узлов после ЭМА по данным Гришина И.И. наблюдалась во время очередной менструации (24 из 39 пациенток), это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей. Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит. [Гришин И.И. Эмболизация маточных артерий. Новые технологии в оперативной гинекологии и акушерстве: автореф. дисс. д-р мед. наук. 2015].
Многие авторы в своих исследованиях также отмечают в некоторых случаях полную самопроизвольную экспульсию некротизированных миоматозных узлов или отхождение их частей в виде тканевого детрита [Мурватов К.Д. Эмболизация маточных артерий - малоинвазивный метод лечения миомы матки (обзор литературы) / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова // Проблемы репродукции - 2004. - 6: С. 43-50].
Что же касается прогнозирования трансцервикального самопроизвольного рождения миоматозных узлов после ЭМА, таких данных на момент нашего исследования выявить не удалось.
Между тем прогнозирование экспульсии миоматозных узлов позволит выбрать оптимальный путь ведения таких пациенток, планирование беременности у них, определить показания к оперативному удаления миоматозных узлов.
Технико-медицинская проблема состоит в создании способа прогнозирования экспульсии миоматозных узлов у пациенток с миомой матки после ЭМА.
Технико-медицинский результат, достигаемый при осуществлении настоящего изобретения, заключается в
- выборе оптимальной тактики ведения пациенток с миомой матки после ЭМА;
- снижении риска развития кровотечения;
- исключении интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных выполнением оперативного вмешательства, направленного на удаление миоматозных узлов;
- сохранении фертильности у пациенток репродуктивного возраста за счет точного прогнозирования самопроизвольного рождения миоматозных узлов.
Данный способ позволяет прогнозировать в дальнейшем акушерские и перинатальные исходы. Особую актуальность проблема приобретает в последнее время, когда в популяции наметилась тенденция к деторождению в более поздние возрастные периоды.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для прогнозирования экспульсии миоматозного узла после ЭМА у пациентки с миомой матки перед ЭМА проводят иммуногистохимическое исследование биоптата миоматозного узла. При этом определяют уровни экспрессии следующих генов VEGF, CD-117, Desmin, Actin, Vimentin, Ki-67, Обозначают их соответственно VEGF, CD-117, Desmin, Actin, Vimentin, Ki-67. При значениях VEGF 40%, CD-117 15%, Desmin 100%, Actin 100%, Vimentin 100% и Ki-67 10% прогнозируют экспульсию миоматозного узла.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят иммуногистохимическое исследование биоптатов миоматозных узлов у женщин после ЭМА.
После депарафинизации и дегидратации парафиновых срезов проводили иммуногистохимическое исследование в автоматическом режиме в иммуногистостейнере BenchMark XT («Biovitrum», Россия) на выявление диагностических маркеров в тканях опухоли VEGF, CD-117, Desmin, Actin, Vimentin, Ki-67.
В качестве первичных антител во всех реакциях использовали мышиные моноклональные антитела к Ki-67 компании «Leica Biosystems Newcastle Ltd», United Kingdom. Вторичные антитела (антимышиные) - кроличьи, той же фирмы производителя.
Для каждого маркера выполнялись контрольные исследования с целью исключения псевдопозитивных и псевдонегативных результатов. Титр антител подбирали с использованием раствора для разведения антител (antibody diluents). Разведение 1:200; срезов на стекле - по два. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Mayer; промывали под проточной водой; дегидратировали (спирт 96%) 2 раза по 10 минут; срезы подвергали деградации и заключали в гель «Aquatex» (aqueous mounting agent, «Andwin Science», Франция).
Оценка иммуногистохимических реакций базировалась на интенсивности окрашивания и разделении иммунопозитивных клеток согласно рекомендациям D.J. Dabbs «Diagnostic immunohistochemistry, 2010 г.».: «-» - отсутствие экспрессии, «+» - слабая экспрессия, «++» - умеренная экспрессия, «+++» - выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопероксидазная реакция).
Визуализацию биопсийного материала выполняли на светооптическом микроскопе «Carl Zeiss Lab.A1) (Carl Zeiss, Германия), совмещенном с видеокамерой «AxioCam ERc5s» (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия) и программным обеспечением ZEN Lite. Оценка результатов заключалась в том, что исследовалась экспрессия антител микроскопическим аппаратом с апертурой увеличения 0,65 на 10 HPF репрезентативных полей зрения.
В исследуемых срезах опухоли определялась площадь, которую занимают положительно окрашенные к заданным антителам клетки опухоли (в %), при этом общая исследуемая площадь срезов опухоли принималась за 100%.
Границами экспрессии маркеров являлись для Ki-67 (до 10%), Vimentin (80-100%), Actin (80-100%), CD-117 до 10-15%, VEGF до 40%, Desmin (80-100%).
Клинический пример 1.
Пациентка С., 23 года, поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке с диагнозом: Миома матки. Аномалия развития половых органов. Полная перегородка во влагалище.
При поступлении жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года. При обследовании амбулаторно диагностирована миома матки.
Из анамнеза: менструации с 12 лет установились сразу по 5 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Беременностей не было. Половая жизнь с 19 лет, вне брака.
По данным УЗИ малого таза: матка справа 82×79×87 мм, субмукозный миоматозный узел II типа 70×57×62 мм. Матка слева 51×41×52 мм, структура не изменена.
На момент госпитализации общее состояние больной удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. При гинекологическом исследовании обнаружено: Тело матки увеличено до 8 недель беременности, ограниченно подвижно, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны.
Произведено рассечение перегородки во влагалище. Гистероскопия. Взята биопсия из миоматозного узла.
Гистологическое заключение: узел лейомиомы без признаков пролиферативной и митотической активности с отсутствием клеточной и ядерной атипии, сосудистый компонент опухоли выражен умеренно. Дистрофичесие изменения в ткани опухоли в виде отека, участков разволокнения, отмечаются периваскулярно-лимфоцитарно-гистицитарные воспалительные инфильтраты.
Был произведен иммуногистохимический анализ.
Результаты: обнаружено VEGF 40%, CD-117 15%, Desmin 100%, Actin 100%, Vimentin 100% и Ki-67 10%. Прогнозировали экспульсию миоматозного узла после проведения ЭМА.
Произведена артериография и ЭМА. Постэмболизационный период умеренно выраженный. Проводилась обезболивающая, инфузионная терапия.
При контрольном УЗИ малого таза через 3 месяца после ЭМА: Матка справа 71×52×58 мм, вся полость матки заполнена гипоэхогенным, аваскулярным образованием, размерами 54×32×29 мм (субмукозный узел). Шейка матки 34 мм, цервикальный канал выполнен нижним полюсом узла: 33×17×22 мм. Матка слева не изменена.
Госпитализация через 5 месяцев после ЭМА с диагнозом: «Миома матки. Состояние после ЭМА. Рождающийся субмукозный узел». Произведено удаление рождающегося узла.
Послеоперационный период без осложнений. Прогноз подтвердился.
Клинический пример 2.
Пациентка З., 31 год, поступила в гинекологическое отделение в экстренном порядке с диагнозом: Дисфункция яичников репродуктивного периода. Миома матки.
При поступлении жалобы на слабость, болезненную и обильную менструацию.
Из анамнеза: менструации с 13 лет установились сразу по 6 дней через 28 дней, регулярные, болезненные, обильные. Беременностей не было. Половая жизнь с 19 лет, не в браке.
На момент госпитализации общее состояние больной удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. При гинекологическом исследовании обнаружено: Тело матки увеличено до 7 недель беременности, ограниченно подвижно, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны.
По УЗИ органов малого таза: Матка 76×68×71 мм, по передней стенке определяется субмукозный узел II типа 37×23×34 мм.
Произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии.
Проведена биопсия миоматозного узла.
Гистологическое заключение: фрагменты эндометрия с железами секреторного типа, узел лейомиомы с переплетающимися разнонаправленными гладкомышечными волокнами без атипии и митотической активности. Воспалительная инфильтрация выражена слабо (представленные немногочисленными рассеянными лимфоцитами).
Был произведен иммуногистохимический анализ.
Результаты: обнаружено VEGF 34%, CD-117 10%, Desmin 89%, Actin 94%, Vimentin 96% и Ki-67 2%.
Интраоперационно: полость матки деформирована по передней стенке субмукозным узлом до 3,0 см.
Послеоперационный период без осложнений.
Учитывая субмукозное расположение узла, желание реализовать репродуктивную функцию пациентке показана ЭМА.
Пациентке произведена артериография и эмболизация маточных артерий. Постэмболизационный период умеренно выраженный. Проводилась обезболивающая, инфузионная терапия.
При контрольном УЗИ малого таза через 1,5 года: матка 55×36×46 мм, по передней стенке определяется миоматозный узел 18×12×15 мм, аваскулярен. Экспульсии миоматозного узла не произошло.
Прогнозирование экспульсии миоматозного узла по предлагаемому способу было проведено у 30 пациенток с миомой матки после ЭМА. Во всех случаях прогноз подтвержден, в течение 1 года после ЭМА произошла экспульсия миоматозных узлов.