Оценка эффективности лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВОРОДЯЩИХ РАЗНОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Федоров А.В., Колесникова О.И., Румянцев А.А., Кулик Н.В., Суворова Л.С., Медникова Л.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайская краевая клиническая детская больница,

г. Барнаул

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ У ДЕТЕЙ

В статье представлены результаты сравнительного лечения длительными и короткими курсами преднизолона 123 детей, больных тромбоцитопенической пурпурой, в возрасте от 1 года до 17 лет. У 38 больных оценена эффективность спленэктомии. Среди неэффективных спленэктомий - больные с наследственными тромбоцитопатиями. Лечение короткими курсами преднизолона не сопровождается побочными эффектами.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоцитопеническая пурпура; дети; преднизолон; спленэктомия.

Fedorov A.V., Kolesnikova O.I., Rumyantsev A.A., Kulik N.V., Suvorovа L.S., Mednikova L.V.

Altay State Medical University,

Altai Krai Clinical Children's Hospital, Barnaul

EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF THE TREATMENT OF THROMBOCYTOPENIC PURPURA IN CHILDREN

The paper presents the results of a comparative treatment of long and short courses of prednisone 123 children with idiopathic thrombocytopenic purpura in age from 1 year to 17 years. In 38 patients evaluated the efficacy of splenectomy. Among inefficient splenectomies - patients with hereditary thrombocytopathies. Treatment short course of prednisolone is not accompanied by side effects.

KEY WORDS: thrombocytopenic purpura; children; prednisolone; splenectomy.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой, так как не у всех больных удается добиться клинико-гематологической ремиссии и полного выздоровления [1-3]. Спонтанно возникающие геморрагические проявления в виде кровоизлияний на коже, обильных носовых кровотече-

Корреспонденцию адресовать:

КОЛЕСНИКОВА Ольга Ивановна,

656036, Алтайский край, г. Барнаул, ул. П.Сухова, д. 62а, кв. 58. Тел.: 8 (3852) 33-53-34; +7-903-957-79-31.

Е-таИ: vasculit@mail.ru

ний, а у девочек пубертатного возраста маточных кровотечений, связаны с иммунным механизмом тромбоцитопении и последующим нарушением ан-гиотрофической функции тромбоцитов [4-6].

Общепринятым методом лечения острых, персис-тирующих и хронических форм иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) является глюкокор-тикоидная терапия [7-9]. Лечение чаще проводят, используя преднизолон из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 3-х недель с последующим постепенным снижением суточной дозы до минимальной (2,5 мг) для предупреждения «синдрома отмены», который может сопровождаться клиничес-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

кими проявлениями надпочечниковой недостаточности.

В нашей клинике с помощью флуометрической методики изучено содержание в крови суммарной, белковосвязанной и свободной биологически активной фракций 11-оксикортикостероидов [9-11]. Это позволило нам модифицировать методику лечения ИТП и назначать преднизолон в более высоких дозах, короткими курсами, и одновременно отменять всю суточную дозу препарата.

Цель работы — разработка более эффективного способа лечения ИТП у детей глюкокортикоидными препаратами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 123 пациента с ИТП (84 пациента с острой формой, 39 — с хронической формой заболевания) в возрасте от 1 года до 17 лет, поступавшие на лечение в клинику за период с 1970 по 2010 гг. Из общего числа детей, 47 мальчиков (38,2 %) и 76 девочек (61,8 %). Трехнедельными курсами преднизолона лечили 31 больного, короткими курсами (по модифицированной методике) — 92 больных. Эффективность спле-нэктомии оценена у 38 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1970-80 годы нами проводилось лечение больных с ИТП по ранее разработанной методике (грехне-дельные курсы преднизолона). Полученные результаты, особенно при хронической ИТП, нельзя считать удовлетворительными (табл. 1).

После длительного курса лечения редко удавалось получить клинико-гематологическую ремиссию, да и то только при острой форме ИТП. В то же время побочные явления от длительной глюкокортикоидной терапии наблюдались часто в виде булемии, синдрома Иценго-Кушинга, повышения артериального давления, уровня сахара в крови, нарушений фосфор-

но-кальциевого обмена. Наряду с этим, ввиду отсутствия клинического и гематологического эффектов после глюкокортикоидной терапии и по жизненным показаниям при наличии выраженных геморрагических проявлений, часто приходилось прибегать к спленэктомии. В таблице 2 приведены результаты спленэктомий, проведенных больным ИТП.

Изучение катамнеза этих больных показало, что у 8 детей после спленэктомии оставалась тромбоци-топения и наблюдались не угрожающие жизни геморрагические проявления. У 5 детей в последующие годы, с внедрением в клиническую практику исследования адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и определения размеров тромбоцитов, установлена наследственная макроцитарная дизагрегационная тромбоцитопатия.

Было установлено, что только через 2 недели приема глюкокортикоидов снижается уровень свободной биологически активной фракции 11-оксикортикосте-роидов. Это позволило нам модифицировать методику лечения ИТП и назначать преднизолон в более высоких дозах (2-3 мг/кг массы в сутки) в течение 8-10 дней и, одновременно, по истечении этого срока отменять всю суточную дозу препарата. Синдро-

Таблица 1

Влияние длительных курсов преднизолона на количество тромбоцитов в крови у больных ИТП

Формы ИТП Количество тромбоцитов в 1 мкл крови (тыс.) Количество

до 50 50-100 100-150 150-200 200-250 >250 больных

Острая

- до лечения 13 1 14

- после лечения 4 2 3 2 1 2 14

Хроническая

- до лечения 16 1 17

- после лечения 13 3 16

Таблица 2

Эффективность спленэктомии у больных ИТП

Лечение Количество тромбоцитов в 1 мкл крови (тыс.) Количество

до 50 50-100 100-150 150-200 200-250 >250 больных

Преднизолон длительными курсами 20 1 - - - 21

После спленэктомии 2 6 1-2 10 21

Преднизолон короткими курсами 16 1--- 17

После спленэктомии 1 - 2 2 4 8 17

Сведения об авторах:

ФЕДОРОВ Анатолий Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-таіІ: ped.fpk@agmu.ru

КОЛЕСНИКОВА Ольга Ивановна, доктор мед. наук, профессор, кафедра педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-таіІ: vasculit@mail.ru

РУМЯНЦЕВ Александр Александрович, врач-гематолог, канд. мед. наук, КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», г. Барнаул, Россия. Е-таіІ: aroum1@mail.ru

КУЛИК Наталья Владимировна, клинический ординатор, кафедра педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-mail: kulik.natali 150381@yandex.ru

СУВОРОВА Лариса Станиславовна, врач-гематолог, КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», г. Барнаул, Россия. Е-mail: ^-ra.rusak@mail.ru

МЕДНИКОВА Лариса Владимировна, врач-гематолог, КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», г. Барнаул, Россия. Е-mail: mednikova lv@mail.ru

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ У ДЕТЕЙ

Таблица З

Результаты лечения ИТП короткими курсами преднизолона

Формы ИТП Количество тромбоцитов в 1 мкл крови (тыс.) Количество

до 5G 5G-1GG 1GG-15G 15G-25G >25G больных

Острая - до лечения 61 8 1 Ю

- после лечения 2 1G 13 19 26 7G

Хроническая - до лечения 19 2 1 22

- после лечения 8 3 2 8 1 22

Таблица 4

Дифференциально-диагностические критерии тромбоцитопенических тромбоцитопатий и ИТП

Наследственные

Критерии тромбоцитопенические тромбоцитопатии ИТП

Наследственный геморрагический синдром Есть Нет

Сроки появления До появления Развивается параллельно

геморрагического синдрома тромбоцитопении с тромбоцитопенией

Факторы, провоцирующие развитие тромбоцитопении Редко ОРВИ Преимущественно ОРВИ

Длительность геморрагического синдрома В течение всей жизни До 3-6 месяцев

Степень тромбоцитопении Умеренная

Эффект от гормональной терапии Отсутствует Положительный

Эффект от спленэктомии Отсутствует Положительный

ма отмены в виде надпочечниковой недостаточности мы не отмечали ни у одного больного. Соответственно, отсутствовали и побочные проявления, связанные с глюкокор-тикоидной терапией.

Результаты лечения преднизолоном из расчета 2-3 мг/кг массы в сутки в течение 8-10 дней представлены в таблице 3.

Практически у всех больных с острой формой ИТП наблюдалось исчезновение геморрагического синдрома на фоне повышения количества тромбоцитов после 1 курса лечения коротким курсом преднизо-лона из расчета 2-3 мг/кг массы в сутки, за исключением 2 больных. Однако, по истечении 1 года наблюдения за этими больными, у 22 детей периодически наблюдались не угрожающие жизни геморрагические высыпания на теле, а у 7 детей — носовые кровотечения, что потребовало проведения повторных 810-дневных курсов преднизолона. После повторных курсов лечения тромбоци-топения оставалась до 50 тыс. в 1 мкл у 8 детей, у 5 пациентов количество тромбоцитов колебалось от 50 до 150 тысяч в 1 мкл. И только у 3 девочек пубертатного возраста с обильными месячными требовалась спленэктомия. Двум из них спленэктомия проведена с полной гематологической ремиссией после операции в течение 3 и 4 лет наблюдения.

Однако, несмотря на положительную динамику эффективности лечения больных ИТП, нас беспокоила достаточно большая группа больных (13 чел.), у которых сохранялась тромбоцитопения (50-150 тыс. в 1 мкл). С этой целью проведено изучение адгезив-но-агрегационной функции тромбоцитов и более тщательное изучение родословных этих детей, и обследование их близких родственников [10]. На основании этих данных разработаны критерии дифференциальной диагностики ИТП и наследственных ди-загрегационных тромбоцитопенических тромбоцито-патий (табл. 4).

Внедрение в клиническую практику дифференциально-диагностических критериев с последующим изучением размеров тромбоцитов и обследованием родственников, страдающих с детства кровоточивостью, позволило повысить эффективность лечения боль-

ных с острой формой ИТП, снизить частоту хронической и персистирующих форм ИТП до единичных, и практически отказаться от проведения таким больным спленэктомии.

ВЫВОДЫ:

1. Своевременно правильно установленный диагноз острой иммунной тромбоцитопенической пурпуры гарантирует эффективность медикаментозного лечения таких больных.

2. Глюкокортикоидная терапия короткими курсами преднизолона в суточной дозе 2-3 мг/кг обеспечивает не только клинический, но и гематологический эффект у больных ИТП.

3. Лечение преднизолоном больных ИТП короткими повторными курсами, с одновременной отме-

Information about authors:

FEDOROV Anatoly Vasilievich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of pediatrics FPC and PPS, Altay State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: ped.fpk@agmu.ru

KOLESNIKOVA Olga Ivanovna, doctor of medical sciences, professor, department of pediatrics FPC and PPS, Altay State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: vasculit@mail.ru

RUMIANCEV Alexander Alexandrovich, haematologist, candidate of medical sciences, Altai Krai Clinical Children's Hospital, Barnaul, Russia. E-mail: aro-um1@mail.ru

KULIK Natalia Vladimirovna, clinical intern, department of pediatrics FPC and PPS, Altay State Medical University Barnaul, Russia. E-mail: kulik.natali 150381@yandex.ru

SUVOROVA Larisa Stanislavovna, haematologist, Altai Krai Clinical Children's Hospital, Barnaul, Russia. E-mail: lara.rusak@mail.ru MEDNIKOVA Larisa Vladimirovna, haematologist, Altai Krai Clinical Children's Hospital, Barnaul, Russia. E-mail: mednikova_lv@mail.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ной всей суточной дозы препарата, не сопровож- острой формы ИТП в хроническую, и позволяет

дается синдромом отмены и другими побочными исключить у таких больных проведение спленэк-

эффектами, позволяет снизить частоту перехода томии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Масчан, А.А. Иммунная тромбоцитопения у детей: от консенсуса в терминологии к консенсусу в лечении /Масчан А.А., Румянцев А.Г.

//Вопр. гематол., онкол. и иммунопатол. в педиатрии. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 5-13.

2. Short-course oral prednizolon in children presenting with acute immune thrombocytopenic purpura /Carkao M.D., Zipursky А., Butchart S. et al. //J. Paediat. - 1998. - V. 424. - P. 71-74.

3. Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood; an observational study /Kuhne T., Imbach P., Bolton-Maggs P.H.B. et al.

//Lancet. - 2001. - V. 358. - P. 2122-2125.

4. Idiopathic thrombocytopenic purpura; a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology /George J.N.,

Woolf S.H., Rascob G.E. et al. //Blood. - 1996. - V. 88. - P. 3-40.

5. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and metaanalisis of randomized controlled trials /Beck C.E., Nathan P.C. et al. //J. Pediat. - 2005. - V. 147(4). - P. 521-527.

6. Lilleman, J.S. on behalf of the Paediatric Haematology Forum of the British Society of Haematology. Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura /Lilleman J.S. //Arch. Dis. Child. - 1994. - V. 71. - P. 251-253.

7. Van Hoff, J. Puls methylprednizolone therapy for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura /Van Hoff J., Ritchey A.K. //J. Pediat. - 1988. - V. 113. - P. 563-566.

8. High-dose steroids in childhood acute idiopathic thrombocytopenic purpura /Suarez C.R., Rademaker D., Hasson A. et al. //Am. J. Pediat.

Hematol. Oncol. - 1986. - V. 8. - P. 111-115.

9. Такташев, Р.Э. Влияние глюкокортикоидной терапии и спленэктомии на течение тромбоцитопенической пурпуры у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Такташев Р.Э. - М., 1984. - 24 с.

10. Федоров, А.В. Основные механизмы кровоточивости при геморрагических заболеваниях у детей: автореф. дис. ...докт. мед. наук /Федоров А.В. - М., 1980. - 30 с.

11. Колесникова, О.И. Тромбоцитопатии у детей со сниженным количеством тромбоцитов (клиника, диагностика): автореф. дис. ... канд. мед. наук /Колесникова О.И. - Красноярск, 1992. - 24 с.

REFERENCES:

1. Maschan A.A., Rumjancev A.G. Immune thrombocytopenia in children: a consensus in the terminology. Voprosy gematologii, onkologii i im-munopatologii v pediatrii. 2010; 9(1): 5-13 (In Russian).

2. Carkao M.D., Zipursky А., Butchart S. et al. Short-course oral prednizolon in children presenting with acute immune thrombocytopenic purpura. J. Paediat. 1998; 424: 71-74.

3. Kuhne T., Imbach P., Bolton-Maggs P.H.B. et al. Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood; an observational study.

Lancet. 2001; 358: 2122-2125.

4. George J.N. Woolf S.H., Rascob G.E. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura; a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996; 88: 3-40.

5. Beck C.E., Nathan P.C. et al. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and metaanalisis of randomized controlled trials. J. Pediat. 2005; 147(4): 521-527.

6. Lilleman J.S., on behalf of the Paediatric Haematology Forum of the British Society of Haematology. Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch. Dis. Child. 1994; 71: 251-253.

7. Van Hoff J. Ritchey A.K. Puls methylprednizolone therapy for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. J. Pediat. 1988; 113: 563-566.

8. Suarez C.R., Rademaker D., Hasson A. et al. High-dose steroids in childhood acute idiopathic thrombocytopenic purpura. Am. J. Pediat. He-matol. Oncol. 1986; 8: 111-115.

9. Taktashev R.Je. Effect of glucocorticoid therapy and splenectomy for a thrombocytopenic purpura in children. Avtoref. dis. ... kand. med. na-uk. M., 1984; 24 (In Russian).

10. Fedorov A.V. Basic mechanisms of bleeding in hemorrhagic diseases in children. Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. M., 1980; 30 (In Russian).

11. Kolesnikova O.I. Thrombocytopathia in children with decreased platelet count (clinic, diagnostics). Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Krasno-jarsk, 1992; 24 (In Russian).