СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TERNARY NERVE NEURALGIA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения невралгии тройничного нерва, вызванной нейроваскулярным конфликтом.
Невралгия тройничного нерва - хроническое заболевание, характеризующееся сильнейшими, внезапными, как правило, односторонними пароксизмальными болевыми приступами в лице (Шмырев В.И., Рыбаков А.С. Современная концепция патогенеза тригеминальной невралгии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова - 2006, том 106, №3, с.64-73).
Невралгия тройничного нерва рассматривается как самое тягостное страдание, преобладающее по частоте среди других видов прозопалгий. Клиническая картина этого страдания хорошо известна и характеризуется приступообразными болями в лице, возникающими при малейшем раздражении кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Больной лишается возможности умыться, обработать полость рта, проглотить пищу, разговаривать, выйти на свежий воздух. Заболевание значительно ухудшает качество жизни больного.
Существует два способа лечения невралгии тройничного нерва: консервативное и хирургическое. Консервативное лечение эффективно на начальных стадиях заболевания, поскольку, как правило, со временем невралгия тройничного нерва становится устойчивой к консервативному лечению, которое перестает быть эффективным. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больным рекомендуют хирургическое лечение (Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Шиманский В.Н. и соавт. Васкулярная декомпрессия в лечении невралгии тройничного нерва// Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2008, №3, с.3-8).
Несмотря на существование различных способов хирургического лечения невралгии тройничного нерва, всем им присущ ряд недостатков, таких как значительный процент рецидива, возможность возникновения деафферентационной боли, гиперпатии и др. (Мингазова Л.Р., Орлова О.Р. Нейропатические расстройства в области лица, возникающие после деструктивных операций на ветвях тройничного нерва // Вертеброневрология: научно-практический журнал - 2008, том 15, №1 - 2, с.54-55). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения невралгии тройничного нерва является актуальной задачей современной нейрохирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения невралгии тройничного нерва.
Так, патентом РФ №2067012 (1996, БИ №27) защищен "Способ лечения невралгии тройничного нерва по Козелю". Способ предусматривает пункционное введение иглы в Меккелеву полость через овальное отверстие и деструкцию чувствительного корешка нерва излучением неодимового лазера мощностью 0,5-2,0 Вт в течение 20-180 с.
В работе Курбангалеева С.М. (Радикальное хирургическое лечение невралгии тройничного нерва - Л.: Медгиз - 1961, с.190-208) описан способ лечения невралгии тройничного нерва путем деструкции гассерова узла или чувствительного корешка тройничного нерва механическим пересечением.
В работе Лившиц Л.Я. (Направленная гидротермическая деструкция чувствительного корешка тройничного нерва, как метод лечения тригеминальной невралгии // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 1965, №4, с.47-52) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом гидротермической деструкции чувствительного корешка тройничного нерва.
В работе Оглезнева К.Я., Григорян Ю.А. (Дифференцированная высокочастотная ризотомия при невралгии тройничного нерва // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 1989, №2, с.38-41) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом высокочастотной ризотомии.
В работе R.E.Drzymala, R.S.Malyapa, J.L.Dowling (Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: the Washington University initial experience // Stereotact Funct Neurosurgery - 2005, Vol.83, №4, P. 148-152) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом радиочастотной терморизотомии.
Общими недостатками всех перечисленных выше способов лечения являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся значительным процентом рецидива боли, появлением гиперпатии, дизестезии, возникновением деафферентационного болевого синдрома, обусловленных тем, что в данных способах не устраняется нейроваскулярный конфликт.
В работе P.J.Jannetta, R.M.Mclaughlin, K.F.Casey. (Technique of microvascular decompression // Neurosurgery Focus - 2005, Vol.18, P.1-5) описан способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва, предусматривающий вскрытие из ретросигмовидного доступа ячеек сосцевидного отростка, их пломбирование хирургическим воском и устранение нейроваскулярного конфликта.
Недостатками данного способа является его недостаточная эффективность, обусловленная возможностью инфицирования внутричерепного содержимого и развития в послеоперационном периоде ликвореи, вызванных смещением хирургического воска, приводящим к нарушению герметичности полости черепа.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, с.6-10), предусматривающий вскрытие, тампонирование гемостатической губкой с антибиотиком, пломбирование хирургическим воском ячеек сосцевидного отростка и последующее устранение нейроваскулярного конфликта.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, обусловленная возможностью инфицирования внутричерепного содержимого и развития в послеоперационном периоде ликвореи, вызванных смещением при сморкании, кашле, чихании или натуживании одного или нескольких тампонов из гемостатической губки и/или "пломб" из хирургического воска, приводящим к нарушению герметичности полости черепа. Эффективность нанесенного на гемостатическую губку антибиотика недостаточна, поскольку проникшие в "разгерметизированную" полость черепа микробы могут оказаться резистентными к применяемому типу антибиотика, а рассчитать оптимальную дозу антибиотика для обеспечения терапевтически эффективной концентрации практически невозможно.
При этом по данным различных авторов, послеоперационная ликворея может развиваться в 1,5-2% случаев, инфицирование внутричерепного содержимого - в 0,4% случаев (P.J.Jannetta, R.M.McLaughlin, K.F.Casey. Technique of microvascular decompression // Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5; M.R.McLaughlin, P.J.Jannetta, B.L.Clyde, et al., Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operation // J.Neurosurgery - 1999, Vol.90, P.1-8; F.G.Barker II, P.J.Jannetta, D.J.Bissonette et al., The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // The New England Journal of Medicine - April 25, 1996, Vol.334, N 17, P.1077-1083).
Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения невралгии тройничного нерва за счет предотвращение возможности развития в послеоперационном периоде ликвореи и инфицирования внутричерепного содержимого.
Указанная цель достигается тем, что сначала вскрывают ячейки сосцевидного отростка. По числу вскрытых ячеек формируют фрагменты гемостатической губки, при этом форма поверхности каждого фрагмента повторяет форму, а площадь поверхности на 10-15% превышает площадь соответствующей по форме вскрытой ячейки. Сформированные таким образом фрагменты гемостатической губки пропитывают до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. После этого ими тампонируют соответствующие по форме вскрытые ячейки сосцевидного отростка. Затем ячейки сосцевидного отростка пломбируют хирургическим воском, после чего устраняют нейроваскулярный конфликт.
Подробное описание способа.
Больному невралгией тройничного нерва из ретросигмовидного доступа вскрывают ячейки сосцевидного отростка по общепринятой методике, описанной, например, в работе (P.J.Jannetta, R.M.McLaughlin, K.F.Casey. Technique of microvascular decompression // Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5) или в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, с.7). Из пластины гемостатической губки толщиной от 5 до 9 мм по числу вскрытых ячеек формируют фрагменты. Форма поверхности каждого фрагмента повторяет форму, а площадь поверхности на 10-15% превышает площадь соответствующей по форме вскрытой ячейки сосцевидного отростка. Подготовленные таким образом фрагменты гемостатической губки пропитывают до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, после чего ими тампонируют соответствующие по форме вскрытые ячейки сосцевидного отростка. Затем тампонированные ячейки сосцевидного отростка пломбируют хирургическим воском согласно методике, описанной в работе (P.J.Jannetta, R.M.McLaughlin, K.F.Casey. Technique of microvascular decompression // Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5). После этого устраняют нейроваскулярный конфликт по общепринятой методике, описанной, например, в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, с.6-10).
Хирургический воск: регистрационный номер РК-МТ-5-№003323 от 06.04.2006 - нерассасывающийся хирургический материал, состоящий из следующих компонентов: белый или отбеленный пчелиный воск 80% и пальмитат изопропил 20%. Хирургический воск предназначен для остановки кровотечения из рассеченной, просверленной костной ткани или костных фрагментов путем механического заполнения костных каналов, содержащих кровоточащие капилляры. Использование хирургического воска приводит к локальному гемостазу в костных тканях и создает механический барьер.
Губка гемостатическая коллагеновая: регистрационный номер - Р N 001656/01 от 08.08.2008 - гемостатическое средство для местного применения, которое оказывает антисептическое и адсорбирующее действие и стимулирует регенерацию тканей. Код АТХ: В02ВС07.
Хлоргексидин: регистрационный номер - Р N000918/01 от 26.02.2006 - антисептический препарат, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis; простейших - Trichomonas vaginalis; вируса герпеса - Herpes-virus, и др. Препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя. Код АТХ: D08AC02.
Пропитанные до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина фрагменты губки гемостатической коллагеновой, форма поверхности каждого из которых повторяет форму, а площадь поверхности на 10-15% превышает площадь соответствующей по форме вскрытой ячейки сосцевидного отростка, являются "прекрасным" несмещаемым первичным барьером для предотвращения инфицирования внутричерепного содержимого, так как 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина обладает широким спектром противомикробного действия. В каждом пропитанном до насыщения фрагменте гемостатической губки создается депо хлоргексидина, что обеспечивает его пролонгированное действие и стабильность терапевтически эффективной концентрации противомикробного действия хлоргексидина. При этом пропитанные до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина фрагменты гемостатической губки служат основой для сокращения времени формирования плотной рубцовой ткани, которая в дальнейшем надежно герметизирует ячейки сосцевидного отростка, не позволяя развиваться ликвореи, а инфекции проникать в полость черепа даже при возможном смещении "пломбы" из хирургического воска за счет повышения давления в воздухоносных пазухах, например, при сморкании, кашле, чихании, натуживании и др.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больная М., 72 лет, история болезни №9302/1435 находилась на лечении в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: невралгия правого тройничного нерва с локализацией боли в зонах второй и третей ветвей. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами спиральной рентген-компьютерной томографии с ангиографией. Жалобы на сильные разрывающие и по типу прострелов боли в области правой щеки, которые провоцируются приемом пищи, разговором. Боль в лице беспокоит в течение 20 лет. Последнее обострение - в течение года. Консервативное лечение - без эффекта.
Больной было выполнено хирургическое лечение невралгии тройничного нерва согласно заявляемому способу.
2
Из ретросигмовидного доступа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, с.6-10), были вскрыты 5 ячеек сосцевидного отростка. Из пластины губки гемостатической коллагеновой толщиной 5 мм были сформированы 5 фрагментов, причем форма поверхности каждого фрагмента повторяла форму, а площадь поверхности на 10% превышала площадь каждой соответствующей по форме вскрытой ячейки сосцевидного отростка и составляла, соответственно, мм: 198; 19,8; 30,8; 25,3 и 38,5. Подготовленные таким образом 5 фрагментов губки гемостатической коллагеновой были пропитаны до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Затем каждая из 5 вскрытых ячеек сосцевидного отростка была тампонирована этими 5 соответствующими по форме, предварительно пропитанными до насыщения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, фрагментами губки гемостатической коллагеновой. После этого каждая из 5 вскрытых тампонированных ячеек сосцевидного отростка была пломбирована хирургическим воском согласно методике, описанной в работе (P.J.Jamietta, R.M.McLaughlin, K.F.Casey. Technique of microvascular decompression // Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5). Далее по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, с.6-10) был устранен нейроваскулярный конфликт между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией.
Выполненная после операции контрольная спиральная рентген-компьютерная томография в режиме 3D, показала герметичное пломбирование всех 5 ячеек сосцевидного отростка. На 15 сутки после операции больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не было выявлено данных, свидетельствующих о развитии ликвореи и об инфицировании внутричерепного содержимого. Состояние больной М. - удовлетворительное, боли нет, чувствительных расстройств в зоне иннервации ветвей тройничного нерва справа не было выявлено.
Согласно предлагаемому способу в клинике нейрохирургии РостГМУ было проведено хирургическое лечение 37 больных невралгией тройничного нерва. В послеоперационном периоде ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не было зарегистрировано развитие ликвореи и/или инфицирование внутричерепного содержимого.
Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения невралгии тройничного нерва за счет предотвращения возможности развития в послеоперационном периоде ликвореи и инфицирования внутричерепного содержимого.