Клинико-терапевтические особенности вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом

Клинико-терапевтические особенности вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом

В,Н. Кушнир, Л,Г. Думбрэвяну, ЛГ. Гроппа

Кишиневский государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, Молдова

Резюме

Цель исследования: выявление клинических и терапевтических особенностей вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом.

Материалы и методы исследования: под нашим наблюдением находились пациенты с увеитом, ассоциированным с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом. Период наблюдения составил от 10 месяцев до 7 лет. Для оценки состояния зрительных функций глаза нами использованы офтальмологические методы исследования: визометрия, измерение внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова с грузом 10 г. Периметрию проводили с помощью компьютерного анализатора Humphrey, исследование состояния элементов угла передней камеры - 3-зеркальным гониоскопом Гольдмана в свете щелевой лампы (Carl Zeiss, Германия). Результаты и обсуждение: среди 108 обследованных больных (141 глаз) мужчин было 67 (62,1%), женщин - 41 (37,9%). Средний возраст пациентов составил 38,2±2,4 года. 75 (69,4%) пациентов имели увеиты на одном глазу, а 33 (30,6%) - на обоих глазах. Послевос-палительная вторичная глаукома возникала на различных стадиях и при разных локализациях воспалительного процесса. Наблюдение за пациентами с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом, позволило диагностировать вторичную глаукому в 31 (28,7%) случае. Поствоспалитель-ная вторичная глаукома у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом, протекала по типу открытоугольной в 11 (35,4%) случаях, по типу закрытоугольной глаукомы - в 20 (64,6%) случаях.

Монотерапия диакарбом 250 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 34 дней позволила снизить ВГД лишь в 10 (32,2%) случаях. Местное использование гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторов) в сочетании с ингибиторами карбоангидразы на фоне противовоспалительной терапия привело к снижению ВГД в 19 глазах (61,2%).

Выводы: исследование позволило определить характерные клинические особенности форм течения вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом.

Ключевые слова: вторичная глаукома, увеит, реактивный артрит.

Abstract Clinical and therapeutical peculiarities of a secondary glaucoma in patients with uveitis associated with a reactive arthritis and ankylosing spondylitis

V.N. Kushnir, L.G. Dumbrevyanu, L.G. Groppa

Kishinev State University of the Medicine and Pharmacy named after N. Testemitsanu, Moldova

Purpose: To reveal clinical and therapeutical peculiarities of a secondary glaucoma in patients with uveitis associated with a reactive arthritis and ankylosing spondylitis.

Methods: Patients with uveitis associated with a reactive arthritis and ankylosing spondylitis were under an observation during a period of 10 months - 7 years. All patients were to undergo visometry, IOP measurement, perimetry ( Humphrey), gonioscopy.

Results: Among the examined 108 patients (141 eyes) there were 67 (62,1%) male and 41(37,9%) female, averge age was 38,2±2,4 years. Uveitis in one eye was diagnosed in 75 (69,4%) patients and in 33 (30,6%) - in both eyes. Secondary glaucoma was diagnosed in 28,7% of all cases (31 patients), in 11 (35,4%) patients as an open-angle glaucoma, and in 20 patients (64,6%) as an angle-closed glaucoma. Prescribing of a Diacarb 250 mg per os 3 times a day during 34 days allowed decreasing of an IOP level in 10 cases (32, 2%). Beta-adrenoblockers in addition to carboanhidrase inhibitors lowered the IOP level in 19 patients (61.2%). Conclusion: characteristic clinical peculiarities of the secondary glaucoma were revealed during the observation.

Key words: secondary glaucoma, uveitis, reactive arthritis.

Актуальность темы. Особую проблему в медицинской практике представляет собой вторичная глаукома у больных с увеитами, ассоциированными с системными заболеваниями, учитывая ее полиэтиологичность и серьезные последствия, приводящие к снижению зрительных функций и инвалидизации больных в трудоспособном возрасте [2,3,5]. На долю больных вторичной глаукомой приходится 24-40% всей глаукомной патологии [6,13,17]. Рефрактер-

ное течение процесса, длительное и массивное лечение глюкокортикостероидами (ГКС) значительно усложняют диагностику и ведение постувеальной вторичной глаукомы. Это тяжелое осложнение чаще всего развивается у больных с хроническими вялотекущими увеитами [9,11,22]. Повышение внутриглазного давления (ВГД) отмечается в результате воспаления сосудистого тракта или после его завершения, причем риск повышения офтальмотонуса зави-

сит от возраста, продолжительности и характера течения воспалительного процесса, а также длительности терапии ГКС [1,4,7,15].

Заболевание протекает по типу хронической открытоугольной глаукомы, когда имеется распространенное поражение дренажной системы глаза, или закрытоугольной глаукомы, если образуются задние синехии, гониосине-хии, сращение и заращение зрачка. Разнообразие патогенетических механизмов вторичной глаукомы у больных с увеитами предопределяет многообразие клинических проявлений данного заболевания [5,11,14,24]. Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяются клиническими особенностями и течением увеита. Вторичная глаукома может развиться в исходе увеита (в результате образования гониосинехий происходят сращение и заращение зрачка, организация экссудата на трабекулах, развитие неоваскуляризации в углу передней камеры (УПК)).

По причине полиэтиологичности лечение вторичных глауком не может быть однотипным [8,12,16,19]. Тем не менее оно должно предусматривать использование как соответствующих средств консервативной терапии, так и, по показаниям, хирургических вмешательств [10,21]. Терапевтические методы лечения вторичной глаукомы чаще всего оказываются неэффективными, что доказано многолетним опытом [14,18,25]. Существующие в настоящее время способы лечения, включая хирургические вмешательства в сочетании с криопексией, диатермокоагуляцией, ишемизацией, резекцией цилиарного тела, часто не дают ожидаемого результата [11,15,20]. Так, для создания оптимальных условий для операций необходим тщательный контроль за течением увеита, проведение интенсивной предоперационной подготовки с учетом имеющихся дооперационных осложнений и иммунологических особенностей пациента [1,13,23].

Цель исследования: выявление клинических и терапевтических особенностей вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 108 пациентов (141 глаз) с увеитом, ассоциированным с реактивным артритом и анкилозирую-щим спондилоартритом, которые обследовались и лечились в офтальмологической клинике № 2. Период наблюдения -от 10 мес. до 7 лет. Для оценки состояния зрительных функций глаза нами использованы общеофтальмологические методы исследования: визометрия, измерение ВГД с помощью тонометра Маклакова с грузом 10 г. Периметрию проводили компьютерным анализатором Humphrey, исследование состояния элементов угла передней камеры - 3-зер-кальным гониоскопом Гольдмана в свете щелевой лампы (Carl Zeiss, Германия). Все пациенты изучаемой группы получили межклинические консультации у ревматолога для исключения очага воспаления, конкретизации диагноза и разработки общих терапевтических мер.

Результаты и обсуждения. Среди обследованных больных мужчин было 67 (62,1%), женщин - 41 (37,9%).

Средний возраст пациентов составлял 38,2±2,4 года. 75 (69,4%) пациентов имели увеиты на одном глазу, 33 (30,6%) - на обоих глазах. Поствоспалительная вторичная глаукома возникала на различных стадиях и при разных локализациях воспалительного процетоа. Наблюдение за пациентами с увеитами, ассоциированными с анкилози-рующим спондилоартритом и реактивным артритом, позволило диагностировать вторичную глаукому в 31 (28,7%) случае.

При первичном обследовании у больных ВГД составляло 29,0-46,0 мм рт.ст. В исследуемой группе вторичная глаукома встречалась при переднем увеите у 17 (54,8%) больных, при периферическом - у 5 (16,2%), при генерализованном - у 9 (29%). Острое течение воспалительного процесса сопровождалась вторичной глаукомой у 19 (61,2%) пациентов, хроническое в стадии обострения - у 13 (41,9%), при латентных увеитах - у 9 (29%), в исходе увеитов - у 4 (12,9%). Общим в развитии увеитов, ассоциированных с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом, было хроническое рецидивирующее течение, осложненное множеством рецидивов. Поствоспа-лительная вторичная глаукома у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом, протекала по типу открытоугольной у 11 (35,4%) больных, по типу закрытоугольной глаукомы - у 20 (64,6%).

Во всех вышеуказанных случаях пациентам было проведено типичное лечение увеита ГКС-препаратами: назначались глазные капли дексаметазона 0,1% 3-6 раз/сут. в сочетании с парабульбарными инъекциями дексаметазо-на 4 мг - 0,5 мл в течение 5-7 дней. При необходимости применяли парабульбарные инъекции бетаметазона 0,5 мл N 2-3, которые повторяли через 3 нед.; местно противо-спалительные нестероидные препараты - диклофенак

0,1% 3 раза/сут. Системное лечение включало пульс-терапию ГКС: дексаметазон по 0,5 мг/кг/сут., метилпредни-золон внутривенно по 500-1000 мг/сут., которые повторяли каждые 24 ч в 3 последовательных приема, затем прием таблеток метипреда (4 мг) по 6 табл./сут. в течение 10 дней, с последующим уменьшением дозы на 4 мг каждые 10 дней.

Осмотр пациентов с вторичной глаукомой выявил следующие объективные признаки увеита: воспалительная реакция влаги передней камеры - от +1 до +4, гипопион -у 15 (48,3%) больных, передние и/или задние синехии - у 21 (67,7%), отложение фибрина в зрачковой зоне - у 12 (38,7%), окклюзия/секклюзия зрачка - у 9 (29%), бомбаж радужки - у 5 (16,1%), неоваскуляризация радужки и УПК - у 8 (25,8%).

Увеальная вторичная глаукома при остром увеите (23% случаев) сопровождается повышенным ВГД в результате гиперсекреции, нарушения сосудистой регуляции из-за увеличения проницаемости сосудов, механической блокады УПК экссудатом, отека трабекул. Назначенное нами консервативное лечение при вторичной глаукоме у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкило-зирующим спондилоартритом и реактивным артритом, со-

Taблица 1. Виды хирургических вмешательств для лечения вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом

Вид хирургического вмешательства Число оперированных больных Нормализация ВГД

YAG-лазерная иридэктомия В

Синусотрабекулоэктомия 2

Синусотрабекулотомия и глубокая склерэктомия 8

Синусотрабекулоэктомия в сочетании с базальной иридэктомией 4

Всего 100% 58,8%

стояло из ингибиторов карбоангидразы (диакарба) и бе-та-блокаторов. Монотерапия диакарбом 250 мг по 1 табл. 3 раза/сут. в течение 34 дней позволила снизить ВГД лишь в 10 (32,2%) случаях. Местное использование гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторов) в сочетании с ингибиторами карбоангидразы на фоне противовоспалительной терапии привело к снижению ВГД в 19 глазах (61,2%).

Хирургическое лечение вторичной глаукомы у пациентов с увеитами, ассоциированными с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом, выполнено у 54,8% пациентов и сочеталось с массивной противовоспалительной терапией. У больных со зрачковым блоком, вызванным окклюзией/секклюзией зрачка и бомбажем радужки, выполняли YAG-лазерную иридэктомию. Данный этап лечения позволял частично и на непродолжительный период компенсировать офтальмотонус, а также устранить отек роговицы, эпителиопатию и болевой синдром.

На втором этапе лечения проводили фистулизирую-щие операции: синусотрабекулоэктомию, синусотрабеку-лотомию и глубокую склерэктомию, при необходимости в сочетании с базальной иридэктомией, в зависимости от состояния и степени закрытия УПК, что позволило полностью нормализовать ВГД.

Нами использован двухэтапный способ лечения неовас-кулярной глаукомы. На первом этапе пациентам вводили в переднюю камеру глаза по 0,1 мл авастина - ингибитора эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF).

На втором этапе, через 2-3 нед., в зависимости от срока регрессии неоваскуляризации и угасания воспалительных явлений, проводили фистулизирующие операции (табл. 1). У 5 (35,7%) оперированных больных в раннем послеоперационном периоде появилась гифема, полностью рассосавшаяся в течение 2-3 дней. При выписке у всех оперированных больных ВГД составляло 14-22 мм рт. ст.

Выводы

1. В результате проведенного исследования больных с увеитами, ассоциированными с реактивным артритом и анкилозирующим спондилоартритом, вторичная глаукома была выявлена в 31 (28,7%) случае.

2. Исследование позволило определить характерные клинические особенности форм течения вторичной глаукомы у таких пациентов.

3. Идентификация клинических особенностей пост-увеальной вторичной глаукомы позволила аргументировать дифференцированный подход к их консервативному и хирургическому лечению.

Литература

1. Денисова Е.В., Катаргина Л.А. Медикаментозное лечение по-стувеальной глаукомы у детей //Глаукома. Проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М, 2004. С. 187-189.

2. Дроздова Е.А. Вторичная увеальная глаукома при системных заболеваниях//Глаукома. 2005. № 2. С. 19-23.

3. Катаргина Л.А. Постувеальная глаукома у детей и подростков (Ч. II)//Глаукома. 2004. № 1. С. 68-73.4. Катаргина ЛА, Денисова Е.В. Клиническая физиология зрения. Очерки, обзоры, оригинальные статьи / Под ред. A.M. Шамшиновой, А.А. Яковлева, Е.В. Романовой. М., 2002. С. 481-495.

5. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М.:Медицина, 2000. С. 276 -299.

6. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Денисова Е.В. Эффективность трабекулэктомии с применением цитостатиков в лечении посту-веальной глаукомы у детей // Офтальмохирургия. 2002. № 3. С. 37-40.

7. Уманская С.В., Лебедев О.И., Стырт Г.Л. Особенности лечения постувеальной глаукомы у детей //Воспалительные заболевания органа зрения: Материалы межрегион. научно-практ. конф. Челябинск, 2004. С. 65-67.

8. Autrata R., Helmanova I., Oslejskova H. Glaucoma drainage implants in the treatment of refractory glaucoma in pediatric patients. // Eur. J. Ophthalmol. 2007. № 17 (6). P. 928-937.

9. Ceballos E.M., Beck A.D., Lynn MJ. Trabeculectomy with antiproliferative agents in uveitic glaucoma //J. Glaucoma. 2002. № 11(3). P. 189-196.

10. Ceballos E.M., Parrish R.K. 2nd, SchiffmanJ.C. Outcome of Baer-veldt glaucoma drainage implants for the treatment of uveitic glaucoma // Ophthalmology. 2002. № 109 (12). P. 2256-2260.

11. Dietlein T.S. Glaucoma and uveitis. Causes of and treatment options for increased intraocular pressure in cases of inflammatory ophthalmology // Ophthalmol. 2003. № 100 (11). P. 991-1006.

12. Goldberg D.E., Freeman W.R. Uveitic angle closure glaucoma in a patient with inactive cytomegalovirus retinitis and immune recovery uveitis // Ophthalmic Surg. Lasers. 2002. № 33 (5). P. 421-425.

13. Foster C.S. The basics / C.S. Foster// Uveitis 2005: new frontiers in diagnosis and treatment. Program and abstract of the American Academy of Ophthalmology 109th Annual Meeting. Chicago, 2005. P. 200-203.

14. Heinz C, Schlote Т., Dietlein Т. et al. Glaucoma in childhood uveitis //Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2007. № 224 (6). P. 511-515.

15. Кок H., Barton K. Uveitic glaucoma // Ophthalmol. Clin. North Am. 2002. № 15 (3). P. 375-387.

16. Krupin Т., Feite M.E. Glaucoma associated with uveitis // in Ritch R., Shields M.B., Krupin T. (eds) / The Glaucomas. St. Louis, CVMos-by, 1989. P. 1205-1223.

17. Kuchtey R.W., Lowder C.Y., Smith S.D. Glaucoma in patients with ocular inflammatory disease // Ophthalmol. Clin. North Am. 2005. № 18 (3). P. 421-430.

18. Leszczynski R., Gierek-Lapinska A, Forminska Kapuscik M. Trans-scleral cyclophotocoagulation in the treatment of secondary glaucoma // Med Sci Monit. 2004. № 10 (9). P. 542-548.

19. Munoz-Negrete FJ., Marquez C, Rebolleda G. Results of nonpenetrating deep sclerectomy in inflammatory glaucoma: one year follow up //Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2007. № 82 (8). P. 483-487.

20. Puska P.M., Tarkkanen A.H. Transscleral red laser cyclophotocoa-gulation for the treatment of therapy-resistant inflammatory glaucoma //Eur. J. Ophthalmol. 2007. № 17 (4). P. 550-556.21. Souissi K., El Afrit M.A., Trojet S. et al. Trabeculectomy for the management of uveitic glaucoma //J. Fr. Ophtalmol. 2006. № 29 (2). P. 153-156.

22. Souissi К., El Afrit M.A., Trojet S. et al. Deep sclerectomy for the management of uveitic glaucoma //J. Fr. Ophtalmol. 2006. № 29 (3). P. 265-268.

23. Souissi K., El Afrit MA., Trojet S. et al. Etiopathogeny of intraocular pressure modifications in uveitis //J. Fr. Ophtalmol. 2006. -№ 29 (4). P. 456-461.

24. Spencer N.A., Hall AJ, Stawell R.J. Nd: YAG laser iridotomy in uveitic glaucoma // Clin. Experiment Ophthalmol. 2001. № 29 (4). P. 217-219.

25. Sung V.C., Barton K. Management of inflammatory glaucomas // Curr Opin. Ophthalmol. 2004. № 15 (2). P. 136-140.