Способ прогнозирования риска формирования панического расстройства на ранней стадии заболевания
METHOD OF THE PANIC DISORDER FORMING RISK PREDICTING AT THE EARLY STAGE OF DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза риска формирования панического расстройства.
Паническое расстройство (F41.0) - это распространенное тревожное расстройство, которому подвержены приблизительно 4% населения. Характерной чертой расстройства (по МКБ-10) являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности. Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума.
Причины возникновения панического расстройства до сих пор недостаточно выяснены. Известно, что при данном заболевании наблюдаются изменения в центральной нервной системе, связанные с обменом серотонина и норадреналина [15; 16; 20]. Существенная роль при возникновении болезни принадлежит и наследственной предрасположенности. У близких родственников людей, подверженных паническому расстройству, часто наблюдаются аналогичные симптомы или проявления других тревожных расстройств [5; 13; 18]. Панические атаки часто совпадают с существенными психическими переживаниями, стрессами или переменами в жизненном укладе: разводом, переменой места жительства, окончанием университета, женитьбой, рождением первого ребенка и т.д. [1; 2; 10].
Психологический фактор проявления тревожного расстройства состоит в том, что возникновение панических атак наиболее вероятно у людей, у которых в прошлом наблюдалась так называемая чувствительность к тревожности. Чувствительность к тревожности часто наблюдается при расстройстве приспособительных реакций у лиц с гипертрофированным восприятием телесных ощущений, связанных с беспокойством (короткий приступ боли в груди) и преувеличением опасности последствий этих ощущений (учащенное сердцебиение может автоматически означать для него, что его сердце сейчас остановится) [10]. Расстройство приспособительных реакций (F 43.2) - это состояние, стоящее на грани нормальной человеческой реакции на стресс и психического заболеваниям. Коварство и опасность его обусловлены во многом именно этой «промежуточностью», затрудняющей для самого человека и его окружения адекватную оценку данного состояния как болезненного и требующего квалифицированной помощи. От своевременности и качества оказанной помощи зависит исход заболевания: полное выздоровление с переходом на качественно новый уровень адаптации или хронизация патологического процесса и переход в серьезное психическое заболевание: паническое расстройство, фобия и т.п.
+
+
Известен способ прогнозирования затяжного течения невротических расстройств [8]. С помощью определения в крови пациентов иммунологических показателей В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов (HLADR), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) прогнозируют переход расстройства приспособительных реакций в затяжное хроническое течение с формированием стойкого изменения личности.
Известен способ диагностики тяжести панического расстройства [9], при котором на основе анкетирования оценивается в баллах выраженность симптомов, входящих в характеристику панической атаки, а именно: сердцебиение; удушье, одышка; головокружение; озноб; абдоминальный дискомфорт; витальный страх; кардиалгии; дереализация, деперсонализация; страх неконтролируемого поступка; парестезии; судороги; «волны жара или холода»; гипергидроз, а также наличие феномена астении. По сумме набранных баллов диагностируют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение панических атак. Способ позволяет определить личный профиль тяжести панических атак и сделать заключение о течении уже сформировавшегося заболевания, его дальнейшем прогнозе.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.
Задачей предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания - на стадии расстройства приспособительных реакций.
Поставленная задача решается путем оценки у пациентов с расстройством приспособительных реакций уровня личностной и ситуативной тревожности, определения в крови иммунологических параметров, концентрации кортизола и при повышении уровня личностной тревожности более 57 баллов, ситуативной тревожности более 54 баллов, концентрации кортизола в сыворотке крови более 661 нмоль/л, снижении количества натуральных киллеров менее 10% прогнозируют возможность формирования у них панического расстройства.
Новым в предлагаемом способе является прогноз формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания - на стадии расстройства приспособительных реакций на основании повышения уровня личностной тревожности более 57 баллов, ситуативной тревожности более 54 баллов, концентрации кортизола в сыворотке крови более 661 нмоль/л, снижении количества натуральных киллеров менее 10%.
Способ позволяет определить возможность формирования панического расстройства у пациента и назначить ему адекватную терапию.
Предлагаемые критерии (повышение личностной и ситуативной тревожности, концентрация кортизола, снижение числа натуральных киллеров) формирования панического расстройства были получены в результате психологического и клинико-иммунобиологического обследования 90 лиц, проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиники НИИ психического здоровья (г. Томск). Средний возраст пациентов составил 42,16±9,25 лет. Диагностическая оценка проводилась по основным клиническим критериям МКБ-10. У 50 больных (1 группа) было диагностировано расстройство приспособительных реакций (F 43.2), у 40 больных (2 группа) было диагностировано паническое расстройство (F 41.0). Ведущим клиническим синдромом в обеих группах был тревожно-фобический.
Уровень тревожности определяли по шкале личностной и реактивной тревожности Спилберга, адаптированной Ю.Л. Ханиным [7]. Исследование иммунитета включало фенотипирование иммунокомпетентных клеток по кластерам дифференцировки (CD) методом проточной цитометрии, определение сывороточных иммуноглобулинов М, G, А методом ИФА; уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарной активности лейкоцитов (ФИ). Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с инструкцией по применению наборов реактивов для иммуноферментного определения гормонов в сыворотке крови (ООО «Компания АлкорБио», Санкт-Петербург, Россия). В качестве контроля приняты психологические и иммунобиологические данные 68 практически здоровых жителей г. Томска.
-
+
+
При анализе исследуемых параметров (таблица) выявлены различия между испытуемыми и здоровыми лицами. Наиболее значимыми особенностями в группе пациентов с паническим расстройством по сравнению с контролем и с группой пациентов с расстройством приспособительных реакций являются более высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, более высокое значение концентрации кортизола и более низкое количество натуральных клеток-киллеров (CD3CD16CD56 - фенотипа).
Выбор уровня личностной и ситуативной тревожности, концентрации кортизола и количество натуральных киллеров в качестве прогностических критериев риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания вызвано следующими обстоятельствами. Личностная тревожность - это относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, то есть о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида. Ситуативная тревожность не является показателем стабильного свойства личности и связана с особенностями внешних по отношению к индивиду конкретных ситуаций. Высокий уровень реактивной тревожности свидетельствует о временном переживании чувства тревоги, неудовлетворенности своей способностью отвечать требованиям ситуации, конкретных обстоятельств. Очень высокая ситуативная тревожность может повлечь временное нарушение деятельности [7].
Основной системой, реализующей стрессовые перестройки организма, является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, находящаяся под контролем высших отделов мозга и гипоталамуса, интенсивное функционирование которых сопровождается выбросом гормонов стресса [6; 11; 19]. Кортизол вырабатывается в экстренных и/или стрессовых ситуациях и, бесспорно, выступает одним из самых главных гормонов, но при хроническом стрессе, когда его продукция превышает уровень нормы, он становится патогенным фактором [12; 17].
Нейроанатомическая особенность панического расстройства состоит в том, что именно для этого заболевания характерна повышенная реактивность миндалевидного тела (amygdala) [3; 4; 14], что приводит к изменению состояния лимбической системы мозга, которая входит в состав нервной регуляции функций иммунологической защиты [17; 19]. Чрезмерная гиперактивность зон лимбической системы при панических атаках дезорганизует деятельность всего регуляторного аппарата, нарушает нейроиммунную регуляцию, индуцирует патологию функции иммунитета.
Таким образом, психологическими и иммунобиологическими особенностями пациентов с паническим расстройством являются повышение уровня личностной и ситуационной тревожности, концентрация кортизола и снижение количества натуральных киллеров, что позволяет рассматривать их в качестве предикторов риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.
Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для прогноза формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания и можно целенаправленно проводить психофармакологические мероприятия.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с установленным диагнозом «Расстройство приспособительных реакций» оценивают уровень личностной и ситуационной тревожности, берут кровь, определяют концентрацию кортизола, количество натуральных киллеров и прогнозируют вероятность формирования «Паническое расстройство».
Клинический пример №1
Больная К., 1966 г. р., учитель. В первом клиническом психиатрическом отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья находилась с 01.07.2014 по 04.08.2014 г. Диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F 43.22).
Мать пациентки в 52 года умерла от рака мозга. Пациентка работает учителем ИЗО и МХК. Работу свою любит, сложились хорошие отношения в коллективе и с детьми. В 23 года вышла замуж по любви, от брака имеет сына. Семейная жизнь не сложилась, через 6 лет брака с мужем развелась по своей инициативе, о чем и не сожалеет. Долгое время поддерживала отношения с мужчиной, но замуж не выходила, боясь реакции сына. Три года назад любимый человек умер, после чего был период депрессии, когда не хотелось ни с кем общаться, боялась оставаться дома одна. Спасала любимая работа, к врачам не обращалась, через месяц симптомы исчезли. Год назад сын был призван на службу в армию, очень тяжело переживала одиночество, боялась оставаться дома одна, стала прислушиваться к внутренним ощущениям, появились приступы головокружения, сопровождающиеся тревогой. Решила, что это симптомы рака мозга, как у матери, снизился аппетит, похудела, перестала общаться с друзьями. По совету знакомых обратилась в клинику НИИ психического здоровья для обследования и лечения.
Психическое состояние при поступлении: внешне выглядит соответственно возрасту, пониженного питания. На беседу приходит по приглашению. Сидит в открытой позе, жестикуляцией пользуется мало. Выражение лица усталое, грустное. Голос обычной громкости, речь не ускорена. Фиксирована на состоянии своего здоровья, высказывает тревогу по поводу наличия тяжелого заболевания. Память на прошлые и текущие события сохранена в полном объеме. Умеренно выражены вазовегетативные реакции. Предъявляет жалобы на приступы головокружения, слабости, сопровождающиеся тревогой, страх онкологического заболевания, головные боли, снижение настроения, отсутствие удовольствия от ранее приятной деятельности, снижение веса из-за отсутствия аппетита.
Психический статус квалифицируется тревожно-фобическим синдромом в рамках расстройства адаптации. Согласно критериям МКБ-10 психическое состояние пациентки соответствует рубрике «Расстройство приспособительных реакций», шифр F 43.2.
Психологическое обследование от 02.07.2014: Личностная тревожность - 49 баллов; Ситуативная тревожность - 43 балла.
9
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
Лабораторное обследование от 02.07.2014: лейкоциты - 5,5⋅10%; лимфоциты - 30%; Т-лимфоциты (CD3) - 67%; Т-хелперы-индукторы (CD3CD4) - 45%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD3CD8) - 22%; В-лимфоциты (CD3CD19) - 14%; натуральные киллеры (CD3CD16CD56) - 19%; ЦИК - 68 усл.ед.; IgM - 1,5 г/л; IgG - 17,77 г/л; IgA - 1,41 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 64%; кортизол - 415,91 нмоль/л;
Лечение: пиразидол 50 мг/сут, эглонил до 100 мг/сут, атаракс 25 мг/сут, циркадин 2 мг/сут, милдронат 5 мл в/в №7, витамин В1 и В6 1,0 в/м по №10, мексидол 2 мл в/м №10, галидор 2 мл в/м №10.
Психическое состояние при выписке: выровнялось настроение, стала активной, нормализовался сон, аппетит, исчезли мысли о наличии онкологического заболевания, строит реальные планы на будущее, редуцировались головокружения.
После выписки по рекомендации врача принимала пиразидол 50 мг/сут в течение 2-х месяцев и эглонил 100 мг/сут в течение месяца. При наблюдении в течение 9 месяцев возвращения психической симптоматики отмечено не было.
Клинический пример №2
Больная С, 1960 г. р., лаборант.
Диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция (F 43.22).
Впервые почувствовала себя плохо в феврале 2014 года, причиной резкого ухудшения состояния считает известие о разводе старшей дочери, а также длительные алкоголизации мужа. С этого времени резко снизилось настроение, нарушился сон, появилась тревога, усиливающаяся к ночи. Самостоятельно (по совету подруги) обратилась в НИИ психического здоровья. Была госпитализирована в первое клиническое психиатрическое отделение пограничных состояний, где находилась с 03.03.2014 по 04.04.2014.
Психологическое обследование от 05.03.2014: Личностная тревожность - 62 балла; Ситуативная тревожность - 59 баллов.
9
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
Лабораторное обследование от 05.03.2014: лейкоциты - 5,7⋅10/л; лимфоциты - 42%; Т-лимфоциты (CD3) - 75%; Т-хелперы-индукторы (CD3CD4) - 43%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD3CD8) - 32%; В-лимфоциты (CD3CD19) - 18%; натуральные киллеры (CD3CD16CD56) - 7%; ЦИК - 102 усл.ед.; IgM - 1,96 г/л; IgG - 18,24 г/л; IgA - 1,64 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 72%; кортизол - 714,89 нмоль/л.
После прохождения реабилитационного курса выписана с выраженным улучшением, принимала поддерживающее лечение, на его фоне чувствовала себя удовлетворительно. После выписки из стационара помирилась с мужем, проживает с ним, младшей дочерью и 7-летним внуком, старшая дочь с ребенком живет отдельно. В конце ноября 2015 года вновь стало возникать чувство тревоги, сопровождающееся сердцебиением, потливостью, страхом смерти, вне приступов - чувство внутреннего напряжения, предчувствие надвигающейся катастрофы, страх заболеть раком, неприятные ощущения в языке, возникшие вскоре после выявления рака языка у знакомого, нарушение сна (пробуждения посреди ночи, ночные кошмары). Возникновение признаков тревоги связывает с неспокойной обстановкой дома и на работе: переживает из-за неустроенности личной жизни дочерей, иногда возникают опасения по поводу мужа - боится, что он вновь начнет алкоголизироваться после кодирования; на предприятии, где пациентка работает уже 12 лет, с сентября 2015 года возникла опасность сокращения с работы. Опираясь на положительный опыт лечения в клинике НИИ психического здоровья, пациентка обратилась самостоятельно и была госпитализирована в 1 отделение с диагнозом: Паническое расстройство (F 41.0), тревожно-фобический синдром с выраженным ипохондрическим компонентом.
Резюме: Причиной развития данного заболевания явилась психотравмирующая (стрессовая) ситуации в связи с переживаниями социального неблагополучия. На момент первой госпитализации психический статус пациентки соответствовал критериям МКБ 10 для «Расстройство приспособительных реакций» (F 43.2). Данное заболевание преимущественно психогенно обусловлено и в большинстве случаев при устранении причин наблюдается выздоровление. В рассматриваемом клиническом примере отмечается длительное воздействие неблагоприятных психотравмирующих факторов - алкоголизация супруга, семейное неблагополучие дочерей, боязнь остаться без работы, страх развития онкологического заболевания, что сопровождалось повторной травматизацией психики и развитием панических атак. На раннем этапе развития заболевания была оказана квалифицированная психофармакотерапевтическая и психотерапевтическая помощь, адекватная состоянию пациентки с учетом ее адаптивных и личностных особенностей, но негативное средовое воздействие сохранялось. Заболевание приняло неблагоприятное течение и через 2 года квалифицировалось уже как «Паническое расстройство» (F 41.0).
Таким образом, под влиянием длительно действующих психотравмирующих факторов, крайне эмоционально значимых для больной, сформировалось чувство нарастающей тревоги, страха, присоединился страх за состояние своего здоровья, трансформирующийся в канцерофобию, усилилась выраженность психовегетативных проявлений. Психологические и иммунобиологические показатели на ранних этапах развития заболевания - на стадии расстройства приспособительных реакций соответствуют заявляемым (личностная тревожность - 62 баллов, ситуативная тревожность - 59 баллов, кортизол - 714,89 нмоль/л; натуральные киллеры - 7%).
Источники информации
1. Атаманов А.А., Менделевич В.Д. Конституциональные предпосылки панического расстройства и роль характера больных в факторной модели заболевания // Психическое здоровье. - 2011. - Т. 9, №5 (60). - С. 46-52.
2. Воробьева О.В. Роль эмоционального стресса в развитии панического расстройства // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - №4. - С. 48-51.
3. Гордеев С.А. Когнитивные функции и состояние неспецифических систем мозга при панических расстройствах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, №6. - С. 54-60.
4. Гордеев С.А., Посохов С.И., Ковров Г.В., Катенко С.В. Психофизиологические особенности панического и генерализованного тревожного расстройства // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113. - №5. - С. 11-14.
5. Коробейникова Л.А., Рудько О.И., Азимова Ю.Э., Фокина Н.М., Климов Е.А. Генетические основы предрасположенности к паническому расстройству // Успехи современной биологии. - 2012. - Т. 132, №1. - С. 21-35.
6. Кубасов Р.В. Гормональные изменения в ответ на экстремальные факторы внешней среды // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - №9-10. - С. 102-109.
7. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во «Эксмо», 2004.
8. Патент (ru) 2421727. Способ прогнозирования затяжного течения невротических расстройств / Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Лебедева В.Ф., Мальцева С.Н. Опубл. Бюл. №17. 20.06.2011.
9. Патент (ru) 2359612. Способ диагностики тяжести панических атак / Шутов А.А., Быстрова О.В. Опубл. Бюл. №18. 27.06.2009.
10. Семке В.Я., Погосова И.А., Логосов А.В. Панические расстройства: клиника, факторы риска, лечение. Томск, 2003.
11. Babb J.A., Masini C.V., Day Н.Е., Campeau S. Habituation of hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis hormones to repeated homotypic stress and subsequent heterotypic stressor exposure in male and female rats // Stress. - 2014. - №17(3). - P. 224-234.
12. Charney D.S. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications for successful adaptation to extreme stress // Am. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. P. 195-216.
13. Jensen K.P., Stein M.B., Kranzler H.R. et al. The α-endomannosidase gene (MANEA) is associated with panic disorder and social anxiety disorder // Transl Psychiatry. - 2014. - V. 28, №4. e353.
14. Mathew S.J., Price R.B., Charney D.S. Recent advances in the neurobiology of anxiety disorders: implications for novel therapeutics // Am J Med Genet С Semin Med Genet - 2008. - №148. - P. 89-98.
15. Maron E., Тога I., Hirvonen J. et al. Gender differences in brain serotonin transporter availability in panic disorder // J Psychopharmacol. - 2011. - V. 25, №7. - P. 952-959.
16. Martin E.I., Ressler K.J., Binder E., Nemeroff C.B. The neurobiology of anxiety disorders: brain imaging, geneticsand psychoneuroendocrinology // PsychiatrClin North Am. 2009. - V. 32, №3. - P. 549-575.
17. McEwen B.S. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance // Brain Res. - 2000. - V. 886, № 1-2. - P. 172-189.
18. Middeldorp C.M., Birley A.J., Cath D.C Familial clustering of major depression and anxiety disorders in Australian and Dutch twins and siblings // Twin Res Hum Genet. -2005. - №8. - P. 609-615.
19. Ranabir S., Reetu K. Stress and hormones // Indian J EndocrinolMetab. - 2011. - V. 15, №1. - P. 18-22.
20. Rangel M.P., Zangrossi H.Jr., Roncon C.M. et al. Interaction between α-opioid and 5-HT1A receptors in the regulation of panic-related defensive responses in the rat dorsal periaqueductal grey // J Psychopharmacol. - 2014. - V. 28, №12. - P. 1155-1160.