Противовирусный иммунитет при гепатите С. Предпосылки для фармакологической коррекции нарушений

ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ГЕПАТИТЕ С. ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ

© В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, В.Н. Цыган

Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Ключевые слова________________________________________

вирус гепатита С, противовирусный иммунитет, персистенция вируса

Никитин В.Ю., Сухина И.А., Цыган В.Н. Противовирусный иммунитет при гепатите С. Предпосылки для фармакологической коррекции нарушений // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии. 2004. — Т. 3. — № 1. — С. 34-55.

В обзоре представлены современные данные о формировании иммунитета при гепатите С. Основное внимание уделено сравнительной характеристике иммунных механизмов при гепатите, вызываемом разными штаммами (типами) вирусов, особенностям структуры вируса гепатита С, факторам неспецифической защиты, участвующим в противовирусном иммунитете при гепатите С, специфическому противовирусному иммунному ответу, механизмам персистенции НСУ. Библ. 213 назв.

В мире проживает как минимум 500 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (НС\/) [1]. Особенностью НСУ-инфекции является ее преимущественно бессимптомное течение. В период острого гепатита только менее чем у 20% инфицированных проявляется желтуха. Молниеносный (фульминантный) гепатит развивается очень редко. Персистенция вируса гепатита С длится многие годы по типу медленной инфекции, приводя к развитию хронического гепатита С (>85%), цирроза печени (приблизительно 20-30%) и гепатокар-циномы (4-8%) [147]. Частота формирования хронической патологии печени, вызванной НСУ, по крайней мере, в 10 раз выше, чем при вирусном гепатите В.

НСУ присуща высокая скорость мутаций. Наиболее лабильны гены, кодирующие поверхностные антигены вируса, являющиеся основной мишенью иммунной атаки. При такой высокой изменчивости НСУ происходит как бы постоянное «состязание на скорость» между образованием новых антигенных вариантов и механизмами их нейтрализации в котором, побеждает вирус [25].

НСУ, в отличие от вируса гепатита В (НВУ), оказывает прямое цитопатическое действие [26,38]. Углубленное изучение гистопатологических, клинических и иммунологических особенностей хронической НСУ-ин-фекции показало, что в патогенезе поражений печени,

помимо прямого цитопатического эффекта вируса, могут играть роль и иммунные механизмы. Кроме этого, появились многочисленные свидетельства того, что иммунные реакции, возникающие при длительной персистенции HCV, могут привести к появлению органоспецифических и неспецифических аутоантител с последующим развитием внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции [24].

Оказалось, что HCV — не только гепатотропный, но и лимфотропный вирус. Описана его репликация в мо-нонуклеарных клетках крови, что может служить постоянным стимулом для активации Т- и В-лимфоцитов с последующим образованием аутоантител и циркуляцией иммунных комплексов [16].

Проблеме патогенеза гепатита С и изучению характера иммунного ответа на вирусный агент посвящены многие исследования. Эффективность и тип иммунного реагирования на различные инфекционные агенты определяются активностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Развитие иммунного ответа регулируется через продукцию регуляторных молекул — цитокинов, осуществляемой иммунокомпетентными клетками, в частности, Т-хелперами 1-го и 2-го типов. Ведущая роль в осуществлении противовирусного иммунитета отводится Т-клеточному иммунному ответу, но из-за низкой имму-ногенности вируса гепатита С наблюдается слабая Т-кпе-точная реакция [20]. Процессы хронизации при гепатите С (ГС) также связывают с формированием гуморального иммунного ответа, который развивается при доминирующем влиянии Т-хелперов 2-го типа [118, 168].

Результаты оценки иммунного статуса различных контингентов, инфицированных HCV, весьма противоречивы. Дальнейшее изучение иммунного ответа при различных формах ГС поможет найти эффективные методы коррекции системы защиты инфицированных, повысит результативность лечения.

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С был выделен М. Houghton и его коллегами в 1989 г. Это мелкий сферический вирус, имеющий размеры в диаметре около 50 нм, и относя-

I I U

I 1 Р7  I | NS4A

Core Е1 Е2 11 NS2 NS3 I I NS4B NSSA NS5B

1-191 192-383 384-746 870-1026 1027-1657 \l712-1972 1973-2419 2420-3008

747-809 | 1 1658-1711 1 1

II I I

П ? I

Рис. 1. Схема вирусного полипротеина и его процессинг

символами показаны места расщепления: (1)~ клеточными сигнальными пептидазами; (') — N52/ NБЗ протеазой; (Т) вирусной сериновой протеазой. Аминокислотные остатки вирусных протеинов отмечены цифрами

щийся к роду Hepacivirus семейства флавивирусов (Ftaviviridae) [1, 2, 26]. HCVсодержитоднонитевую линейную РНК (длиной, примерно,9400-9600 нуклеотидов), нуклеокапсид и имеет белковолипидную оболочку [26, 99]. Геном имеет одну открытую рамку считывания, по краям которой расположены 5’- и З’-концы нетранслируемого региона (UTR). Открытая рамка считывания кодирует полипротеин, длина которого варьирует от 3008 до 3037 нуклеотидов у разных изо-лятов вируса [20, 61]. Этот полипротеин расщепляется вирусными и клеточными сигнальными протеина-зами на 3 структурных и 6 неструктурных белков (рис. 1) [20].

К структурным белкам относят сердцевинный (С-core protein) и 2 гликопротеина оболочки (Е1- и Е2- envelope protein). Неструктурную область представляют 6 белков с ферментативной активностью, участвующих в репликации вируса (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) [20, 26].

Существенной особенностю генома HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. Благодаря этому, вирус существует у инфицированных лиц как комплекс популяции генетически близких, но иммунологически разграничиваемых вариантов. Эти варианты получили название «quasispecies» (квазивидов), т. е. как бы кажущихся разновидностей [25,42,54,112].

В вирусном геноме наиболее консервативными являются последовательности 5’ и З’-концов нетранслируемого региона. 5’-конец нетранслируемого региона необходим для связывания с рибосомами и содержит последовательности, постоянные у всех HCV изолятов [20, 98].

Среди структурных белков консервативным является Core-protein [20, 26]. Он образует нуклеокапсид и существует как в полной форме (известен как р21, содержит 191 аминокислотный остаток), так и в укороченной с С-конца [20, 154]. Соге-протеины, содержащие не менее чем 174 аминокислотных остатка, локализованы в цитоплазме, а более короткие обнаружены в ядре. Более короткие Соге-протеины предположительно играют главную роль в гепатокарциногенезе [20, 156, 182]. Соге-протеин наиболее иммуногенный и обычно индуцирует сильный Т- и В-клеточный иммунный ответ [20, 97, 131, 164, 169].

Белки внешней оболочки (Е1 и Е2) являются основной мишенью иммунной атаки, их структуре свойственна максимальная изменчивость [20, 26]. Е1 и Е2 образуют нековалентно-ассоциированные гетеродимеры [20, 75]. Оба протеина сильно гликозилирован-ны. Важной структурной особенностью протеинов оболочки является присутствие доменов, называемых вариабельными и гцпервариабельными (HVR), с высокой частотой замены аминокислотных остатков [20,

94, 112, 199]. Двумя наиболее вариабельными регионами в Е2 являются: HVR1 (длиной 27 аминокислотных остатков) и HVR2 (длиной 7 аминокислотных остатков), которые локализованы в N-концевой части Е2 протеина. Этот протеин может существовать в двух формах: обычной и удлиненной (с небольшим пептидом, известном как р7, на С-конце). Оба протеина оболочки частично внедрены в липидный бислой, но большая часть их полипептидной цепи представлена на внешней поверхности бислоя и обладает иммуногенностью [20, 128, 148, 186; 191, 210]. Было обнаружено, что рекомбинантный Е2 протеин взаимодействует in vitro с CD81, который, возможно, является рецептором для HCV [20, 172].

Консервативными белками неструктурной области являются NS3 и NS4 протеины. NS3 протеин осуществляет несколько каталитических функций. N-концевой домен NS3 обладает протеазной активностью и обнаруживает слабую иммуногенность [20,

65, 96, 134]. Эта сёриновая протеаза участвует в процессинге почти всех вирусных неструктурных белков. С-концевая часть; NS3 протеина включает в себя АТФазно/геликазный домен, который катализирует «кэп» синтез в геномной РНК [20, 208]. Иммунный ответ на NS3 сфокусирован на этом домене [20, 65, 72]. NS4 регион включает в себя 2 протеина, а именно NS4A и NS4B. Первый протеин действует как кофактор для NS3 протеазы [20, 135]. Второй протеин предположительно принимает участие в образовании HCV-репликационного комплекса. Внутри NS4A имеются генотипспеЦифические В-клеточные эпитопы [20, 53, 169]. Также на протеине обнаружены Т-кле-точные эпитопы [20, 41, 209].

Вариабельность в неструктурной области наблюдается у NS2 и NS5, но в меньшей степени, чем у Е1 и Е2 [25]. NS2 протеин освобождается при аутокаталитичес-

ком расщеплении МЭг/МБЗ-протеазы. Активный домен протеина состоит из С-конца N32 и Оконца N33 [20, 90]. Другие каталитические процессинговые функции этого протеина не обнаружены. N35 регион состоит из 2-х протеинов — N3^ и N356. ЫЭ5А протеин гипер-фосфорилирован [20,111]. Вероятно, он является компонентом РНК-репликационного комплекса. В инфицированных клетках этот протеин вместе с N356 обнаруживается около ядерной периплазматической мембраны. Известно, что N356 действует как РНК-за-висимая РНК-полимераза [20, 49]. Бвиду недостаточной корректирующей 3'-5’ экзонуклеазной активности, вирусная РНК-полимераза делает много ошибок во время репликации, что приводит к высокой скорости мутаций. Оба протеина N35 региона иммуногенны [20, 50,69,168].

Изоляты НС\/ имеют более 52 субтипов [ 106]. Но для целей клинической практики считается, что достаточно разграничивать 5 субтипов вируса: 1а, 1Ь, 2а, 2Ь и За [26].

В России, как и в Европе, доминирует субтип 1Ь [2, 193]. Имеются указания на то, что особенно высокая скорость мутаций присуща именно этому субтипу НСУ. В этом видят одно из объяснений преимущественной рефрактерности ГС, вызванного субтипом 1Ь, к лечению интерфероном [26]. Субтипы 1а, За, 2а и 2Ь среди лиц с наличием ГС в России относят к редко выявляемым [1; 3;^1, 14,27,33, 173].

- В Европейских странах субтипы 1а и За ассоциируются с заражением, произошедшим при внутривенном введении наркотиков, а 1Ь при переливании контами-нированной крови или плазмы [173].

Для Северо-Западного региона России у лиц с латентными формами ГС характерно преимущественное преобладание За субтипа возбудителя (71,2%), ассот циирующееся с внутривенным введением наркотических средств [7].

ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПРОТИВОВИРУСНОМ ИММУНИТЕТЕ ПРИ ГЕПАТИТЕ С

Защита организма от инфекции складывается из последовательного включения в борьбу с проникшим возбудителем факторов естественной резистентности (врожденный иммунитет) и специфического иммунного ответа (приобретенный иммунитет), составляющих в конечном счете единый функциональный комплекс [23, 31].

Факторы естественной резистентности относятся к неспецифическим механизмам резистентности. Они включаются в защиту сразу после внедрения возбудителя во внутреннюю среду организма. Их действие продолжается в течение всего периода борьбы организма: хозяина с инфекцией, но наиболее эффективно они работают в течение первых 4-х часов после внедрения инфекционного агента, когда они являются практически единственными защитниками [31].

Факторы естественной резистентности разделяют на клеточные и гуморальные. К первым относятся тканевые макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры (NK-клетки); ко вторым — интерфероны (ИФН) и другие цитокины, неспецифические иммуноглобулины и комплемент [23, 31].

HCV, как и возбудители вирусных гепатитов иной этиологии, относится к гепатотропным вирусам. Он попадает в печень непосредственно через кровь и проникает в гепатоциты, где происходит его репликация [26].

Среди факторов неспецифической резистентности основную роль в элиминации вируса играют естественные киллеры (NK-клетки), интерфероны и макрофаги [23].

Главными защитниками организма на ранней ста-дии инфекции являются NK-клетки. Они характеризуются наличием двух важных функций.

Во-первых, NK-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении вирусинфицированных клеток [31]. Они распознают клетки, которые подверглись изменениям, вызванными инфекцией и уничтожают их. В очагах инфекции естественные киллеры находятся в активированном состоянии. NK-клетки несут рецепторы подавления цитотоксичности (KIR — killer inhibitory receptor). Распознавая на клетке-мишени молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I, эти рецепторы дают сигнал торможения цитотоксической активности. Положительное распознавание мишеней NK-клетками происходит с участием их собственных особых рецепторов (NK-pe-цепторы). NK-клетки поражают клетки-мишени, нагруженные антителами IgG (G1 и G3), при участии своих рецепторов для IgG (FcvRIII, или CD16). Эта активность названа антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичностью (АЗКЦ). Клетки-эффекторы, которые осуществляют клеточно-опосредованный цитолиз инфицированных клеток называют К-клетками (разновидность NK-клеток) [23, 143]. Эти клетки не экспрессируют ни Т-клеточных, ни В-клеточных антигенсвязы-вающих рецепторов. NK-клетки чаще всего выявляют с использованием моноклональных антител к CD16 (FcyRIII), CD56 и CD57 [23].

В работе Е.А. Иоанниди [10] выявлено снижение уровня NK-клеток (CD 16) у больных острым гепатитом С (ОГС) как на высоте клинических проявлений (у 3/4 больных), так и в период выздоровления (у 86% больных). Причем у больных, потребляющих наркотики, наблюдалось стойкое снижение уровня этих клеток. Обследование пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) также показашо снижение экспрессии антигена CD16 на лимфоцитах. Авторы считают, что причиной этого являются нарушения в механизмах активации NK-клеток. Сниженная экспрессия CD 16 у больных ХГС, в свою очередь, может быть связана с уменьшением числа К-клеток и их участием в антителозависимом клеточноопосредованном цитолизе [17].

Другой важной функцией NK-клеток является участие в общем каскаде синтеза цитокинов, активирующих новых участников иммунной защиты. Они обла-

зв Г ОБЗОРЫ по клинической фармакологии и лекарственной терапии

дают способностью продуцировать ИФН-а, -(3 и -у, ИЛ-1 ,-2;-3,-8, ФНО-а и -Р, ГМ-КСФ, хемотаксические факторы, атакжё простагландины, p-эндорфин, серотонин, адреналин и мелатонин [31, 36]. Возможно, некоторые из них выступают в качестве кофакторов цитолиза. Однако, по-видимому, их главная роль состоит в иммунорегуляции [36].

Активность естественных киллеров в отношении инфицированных клеток может быть усилена в 100 раз под влиянием ИЛ-12 и ИФН-а, продуцируемых моноцитами/макрофагами, и ИФН-р, продуцируемого фибробластами. Кроме того, ИЛ-12 совместно с фактором некроза опухоли (ФНО) обладает способностью индуцировать синтез NK-клетками ИФН-у, также обладающего выраженной способностью активировать моноциты/макрофаги и новые NK-клетки. Следовательно, еще до вступления в борьбу с инфекцией антиген-специф^ческих Т-лимфоцитов, главных продуцентов у-интерферона, NK-клетки начинают продукцию этого важного участника защиты организма от внутриклеточных возбудителей [31].

На стадии неспецифической защиты активированные макрофаги продуцируют цитокины, действие которых определяет основные механизмы защиты на первых этапах развития инфекционного процесса. Существует Цитокиновая сигнальная сеть, участвующая в регуляции реакций врождённого и приобретенного иммунитета, в том числе воспаления, противовирусной защиты, пролиферации антигенспецифичных Т- и В-клеток, активации их функций [23]. Помимо моноцитов/макрофагов, являющихся продуцентами цитокинов — медиаторов воспаления, в продукции цитокинов участвуют также лимфоциты и стромальные соединительнотканные клетки. Цитокины, вырабатываемые лимфоцитами, обеспечивают развитие антигенспецифической составляющей иммунного ответа, а цитокины, вырабатываемые стромальными клетками, ответственны преимущественно за гемопо-эз. Клетки одного и того же типа могут секретировать разные цитокины, а разные клетки — одинаковые. Цитокины могут усиливать или угнетать как выработку, так и функции друг друга [36]. На ранней стадии вос-паления|продуЦируются и секретируются провоспали-тельные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа и в эффекторной его фазе. В эту группу включают: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-а, ИФН-у. Альтернативную группу представляют противовоспалительные цитокины, из числа которых в наибольшей степени охарактеризованы: ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, и ТФР-Р [29]. В ряде работ показано, что формирование хронического гепатита С сопровождается значительным повышением уровня провоспалитель-ных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, причем уровень ФНО-а и ИЛ-1р при циррозе печени и гепатоцеллюлярной карциноме превышали их уровень при ОГС и ХГС [18, 100, 144]. Избыточная секреция этих цитркинов говорит о нарушении регуляции их вы-работки^ что может стать причиной иммунопатологии и способствовать прогрессированию заболевания. Известно, что ФНО-а как самостоятельно, так и в ком-

плексе с другими цитокинами участвует в активации цитотоксичности клеток [12, 35]. Мононуклеары периферической крови (МНПК) больных ХГС продуцировали in vitro повышенные количества ФНО-а, особенно в случаях высокой активности сывороточной аланина-минотрансферазы (АпАТ), что говорит о возможном вкладе этого цитокина в процесс иммунного воспале-' ния в печени [34]. Концентрация ИЛ-6 была повышена у всех HCV-инфици'рованных, а ИЛ-8 — только в начальных стадиях заболевания [5].

Важнейшим цитокином, продуцируемым активированными макрофагами, является ИЛ-12, который активирует моноциты/макрофаги и NK-клетки. Активированные таким образом естественные киллеры приобретают большую цитотоксическую активность в отношении вирусинфицированных клеток, как уже упоминалось выше. Кроме того, от ИЛ-12 зависит характер иммунного ответа: преимущественное развитие клеточного (Т-клеточного) или гуморального (В-кле-точного) иммунитета [31]. Исследования показали, что при ХГС значительно снижается его продукция моноцитами/макрофагами [206].

В отличие от провоспалительных, уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 меняется при HCV-инфекции в значительно меньшей степени. По данным разных авторов отмёчено как подавление [5], так и повышение уровня ИЛ-4 [8], индуцирующего дифференцировку и пролиферацию Т-хелперов 2-го типа. Уровень ИЛ-10 остается стабильным при всех формах болезни [5].

Интерфероны, также относящиеся к цитокинам, вызывают синтез ряда клеточных протеинов, обладающих антивирусной и иммуномодулирующей активностью. При инфицировании вирусом клетки, индуцируется продукция ИФН-а и -р, приводящая к супрессии вирусной репликации [23]. Есть данные, что при ХГС продукция макрофагами ИФН-а и -р значительно снижена [6].

Французские исследователи показали, что наличие в крови вируса гепатита С вызывает избирательный дефект системы активации интерферона: Так, например, в их исследованиях присутствие вируса в крови сочеталось с дефектом системы активации ИФН [103].

Активация затрагивает гены ряда белков, в том числе 2-х ферментов, обладающих прямой антивирусной активностью: '

Первый — серинтреониновая протеинкиназа(Р1-киназа, мол. масса 67 KDa), которая фосфорилирует а-субъединицу инициирующего трансляцию эукари-отного фактора elF-2 и тем самым инактивирует его, блокируя в результате синтез вирусных белков в инфицированных клетках. Было показано, 4to функции ИФН-индуцируемой протеинкиназы подавляются NS5 протеином, HCV in vivo [20, 85, 87]. При реализации этого защитного механизма в клетке появляется белок Мх [36]. Индуцируемые ИФ1Н человеческие Мх протеины обеспечивают резистентность к некоторым РНК вирусам [20, 93]. Эти протеины относятся к недавно охарактеризованным ГТФазам, участвующим в фундаментальных клеточных процессах. Синтез Мх протеинов инду-

цируется во время острой вирусной инфекции. Была обнаружена прямая корреляция между положительным результатом лечения интерфероном-а и высоким уровнем МхА протеина у пациентов с хронической НС\/-ин-фекцией. Антивирусный механизм действия МхА при ХГС неизвестен. Предположительно, МхА протеин нарушает транспорт вирусного генома к месту назначения в клетке [20, 66, 191].

Второй фермент — 2’5’-олигоаденилатсинтетаза, (ОАС) активирующая латентную в обычных условиях эндонуклеазу, способную разрушать вирусные РНК [23]. Роль 2’,5’-олиго(А) системы в течение НСУ-ин-фекции мало изучена. ИФН-индуцируемая 2’,5'-оли-гоаденилатсинтетаза катализирует синтез коротких олигоаденилатов, резистентных к гидролизу общей рибонуклеазой. Эти аденилаты активируют 2’,5’-оли-го(А)-зависимую РНКазу 1_, которая существует в латентной форме. РНКаза I разрывает единственную цепь РНК на маленькие фрагменты. Высокая сывороточная.концентрация ОАС (около 200 рМ/сИ.) в острой фазе гепатита С ассоциируется с выздоровлением. Вероятно, высокие уровни эндогенного ИФН и ОАС в острой фазе гепатита С ассоциированы с вирусным клиренсом. Однако ИФН-а -терапия во время ХГС не вызывает значительного изменения концентрации ОАС в сыворотке крови [20, 207].

Так как позитивный ответ после интерферонотера-пии достигается только у 8—12% пациентов [59, 132], большинство исследователей считают, что НСУ имеет несколько протеинов, обеспечивающих эффективную резистентность к ИФН [20, 174].

Известно, что опосредованная клетками цитотоксичность осуществляется через перфорин И РаБ-ЛИ-ганд (Раз1_). Показано, что ИФН-а повышает синтез мРНК. и белка Рае!, в активированных митогеном МНПК пациентов, инфицированных ВГС, подобно тому, как ранее это было установлено для здоровых добровольцев. Стимуляция интерфероном-а увеличивала в МНПК содержание перфориновой мРНК. В тестах на ЫК-цитотоксичность повышение последней под действием, ИФН-а происходило в основном через перфориновый путь, в то время как РаБ1- играл лишь незначительную роль. Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение количества пер-форина под действием ИФН-а ведет к повышению ЫК-цитотоксичности, т. е. через этот путь ИФН-а может способствовать элиминации, инфицированных вирусом клеток [23].

ИФН-у, как и другие типы интерферонов, ингибирует репликацию вируса в клетках* усиливает специфический иммунный ответ, стимулируя повышенную экспрессию молекул МНС класса I и II, а также активирует макрофаги и МК-клетки [23,31].; Было показано; что при вирусных и аутоиммунных гепатитах в результате активирующего действия ИФН-уна макрофагах печени возрастает экспрессия РсуЯ1(С064) [30, 205].

Комплемент не рассматривают как главный фактор защиты против вирусов, однако он также способен повреждать оболочку вируса — осуществлять виролиз. Система комплемента включает в себя ряд белков,

действующих последовательно, т. е. каскадом, в котором каждый фермент катализирует активность следующего [23]: Большая часть компонентов комплемента синтезируется гепатоцитами и мононуклеарными фагоцитами [29]. Наиболее важным компонентом комплемента является СЗ, присутствующий в плазме крови в той же концентрации (1-2 мг/мл), что и некоторые иммуноглобулины. Существует 3 пути активации комплемента: классический (инициируется комплексами антиген-антитело), альтернативный (инициируется непосредственно клетками микроорганизмов) и лектиновый (начинается со связывания с углеводами поверхностных структур микробных клеток) [23, 32]. Все они ведут к образованию конвертазы, расщепляющей СЗ на СЗа и СЗЬ — центральный момент любого из каскадов комплемента. В свою очередь, СЗЬ акти-. вирует цепочку концевых компонентов комплемента (С5-С9), образующих литический комплекс [23].

. С участием комплемента возможен комплемент -зависимый цитолиз вирусинфицированных клеток. Для осуществления виролиза и цитолиза вирусинфицированных клеток необходима активация системы комплемента специфическими антителами (классический путь активации комплемента) [23]. При этом важно, чтобы в состав сформировавшегося иммунного комплекса (ИК) входили антитела, принадлежащие к определенным классам и подклассам иммуноглобулинов, — 1дМ, 1дС1, 1дОЗ — в меньшей степени — 1дС2 [36].

Активация комплемента по классическому пути подавляет образование преципитатов И К в плазме крови. Подобным же образом активация, по альтернативному пути может вызвать растворение ИК, уже образовавших преципитаты в плазме, а также: в тканях. Растворение происходит в результате ковалентного включения СЗ в решетчатую структуру иммунного преципитата. СЗ разрушает связь антител с эпитопами антигена, ограничивая тем самым возможность образования крупных агрегатов [23].

В работе'Д.А. Гусева [4] было показано, что уровни компонентов комплемента С1р, СЗ, СЗа, СН50, С4 в сыворотке крови пациентов с ОГС, имеющих желтушную форму, в целом варьировались в пределах нормы и достоверных различий не имели. В работе других авторов [10] было обнаружено достоверно выраженное повышение концентрации СЗ у больных ОГС по сравнению со здоровыми лицами. При этЬм не отмечалось повышение активности классического пути.

Врожденный или приобретенный дефицит системы комплемента, также как и других факторов функционирующей иммунной системы, может играть важную роль в формировании криоглобулинемии при ХГС. Пациент ты с ХГС часто имеют смешанные криоглобулинемии II и III типа, которые характеризуются присутствием поликлональных криопреципитирующих 1дС (тип III) и моноклональных 1дМ с активностью ревматоидного фактора (тип II) [20, 58,70, 74, 129, 151, 153, 170, 179, 185]. Появление криоглоб.улинов.часто ассоциируется с уменьшением концентрации компонентов комплемента СЗ и С4, в результате их захвата криопреципитатами

[9, 20, 101,165, 179, 183]. Гипокомплементия приводит к ускорению криоглобулиновой преципитации, поскольку система комплемента отвечает за элиминацию иммуноглобулиновых агрегатов [20, 183].

Неспецифический гуморальный ответ при ХГС может вызывать иммунопатологические реакции. Это проявляется,увеличением уровня сывороточных иммуноглобулинов возможно появление антиядерных антител, антител к гладкомышечным волокнам, ревматоидного фактора. Кроме того, при инфекции, обусловленной НСУ, обнаруживают микросомальные антитела печень/почки I типа, которые считают маркерами аутоиммунного хронического активного гепатита II типа [24].

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ

ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

' ! '' .

["

Если вирусу удается преодолеть барьеры врожденного иммунитета, он вызывает развитие специфического иммунного ответа. Специфический иммунный ответ разделяют на гуморальный (В-клеточный) и клеточный (Т-клеточный) [23].,Образование антител и цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 (ЦТЛ) всегда сопровождается участием неспецифических факторов иммунитета [21].

В любом иммунном ответе условно можно выделить 4 фазы: распознавание, активацию, пролиферацию и дифференцировку [31].

Как при клеточном, так и при гуморальном ответе распознавание представляет собой сложное межклеточное взаимодействие антигенпредставляющих клеток (моноцитов/макрофагов, дендритных клеток, В-лимфоцитов) и Т-хелперов (CD4*). Происходит образование комплекса из Т-хелпера и антигенпред-ставляющей клетки (АПК), который стабилизируется еще рядом связей между костимулирующими или ко-фактор^ыми молекулами, взаимодействующими по принципу рецептор-лиганд. К наиболее существенным относятся связи между CD80 и/или CD86 на АПК и CD28 ijia Т-хелперах. Если АПК является В-клетка, то происходит взаимодействие CD40 В-лимфоцита и CD154 (pD40L) Т-хелпера. Следствием этого взаимодействия являются активация Т-хелперов [31,36].

. Важнейшим событием в начале иммунного ответа является определение пути, по которому пойдет развитие Т-хелперов. Это развитие существенно зависит от действий тех цитокинов, которые вырабатываются на первых|этапах иммунного ответа. Под влиянием ИЛ-12, продуцируемого макрофагами, и ИФН-у, вырабатываемого NK-лимфоцитами, Т-клетки дифференцируются в Thl-хелперы, ответственные за развитие клеточного иммунного ответа.

В свою очередь, под действием ИЛ-4, продуцентами которого, вероятно, являются тучные клетки, базофилы или эозинофилы, Т-клетки CD4 дифференцируются в ТИ2-хелперы, ответственные за развитие гуморального иммунного ответа. Они продуцируют, в основном, такие

цитокины, как: ИЛ-4,,ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ-10 [31]. Таким образом, Т-хелперные GD4 лимфоциты играют существенную роль в регуляции;специфического иммунного ответа [23,31,36].

Т-клеточный иммунный ответ. Т-клеточный ответ, вероятно, играет центральную роль в элиминации HCV, так как действие нейтрализующих антител оказывается очень часто неэффективным [20]. Запуск цитотокси-ческого ответа обусловлен не попаданием инфекционных агентов в организм, а инфицированием этими агентами клеток организма [36].

Главным при развитии клеточного иммунного ответа является формирование популяций антигенспеци-фическихТЫ-хелперов (CD4) и антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). ЦТЛ, распознавая вирусные антигены, экспрессированные на поверхности инфицированных клеток, атакуют их. Презентация антигена Т-хелперам осуществляется чаще всего дендритными клетками через воздействие антигенного пептида в комплексе с молекулами МНС II класса. Те же АПК представляют вирусные пептиды в комплексе с антигенными детерминантами МНС I CD8 Т-лимфоцитам. Антигенраспознающий рецептор (TCR) Т-лимфоцита CD8 должен распознать этот пептид, а С08-молекула, расположенная рядом с этим рецептором, — детерминанты МНС I (двойное распознавание). В обоих случаях обязательна костимуляция, обусловленная взаимодействием молекул CD80/CD86 АПК с корецептором CD28 Т-лимфоцита. В, результате этого взаимодействия клоны С08-клеток, распознавшие антигенные пептиды, представленные.дендритными клетками, выходят из фазы покоя G0 в раннюю фазу G,, подвергаются бласттрансформации и экспрессируют ряд активационных молекул. Из последних на этом этапе особенно важна CD25 a-цепь рецептора для ИЛ-2. Как правило, источником ИЛ-2 в этом случае служат недавно активированные Т-хелперы — ThO-клетки. Однако возможна выработка этого цитокина и самими активированными CD8 клетками. Под влиянием ИЛ-2 происходит пролиферация ЦТЛ и существенное увеличение их числа в организме [31, 36].

Было показано, .что ИЛ-2 может активировать эф-фекторные клетки, например макрофаги, что приводит к более выраженной реакции АЗКЦ. Однако собственного ИЛ.-2, как правило, бывает недостаточно для интенсивной пролиферации ЦТЛ и главным поставщиком ИЛ-2 являются активированные Thl-клетки [31].

При обследовании пациентов с ОГС, имеющих желтушную форму, выявлено, что содержание активированных Т-лимфоцитов, несущих CD25 находится в пределах нормы или слегка повышено. При этом оказалось, что индуцированная продукция ИЛ-2 значительно снижена [4]. У больных ХГС выявлена низкая экспрессия CD25 на лимфоцитах, что согласуется с предположением о нарушении равновесия в активации Th1 и Th2 типов по пути доминирования Th2 при хронической HCV-ин-фекции [17].

К маркерам активации лимфоцитов также относятся молекулы CD45 и HLA-DR. Молекула CD45 — общий лейкоцитарный антиген; она важна для процессов ак-

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

тивации клеток, .в частности для процессов трансдук-ции внеклеточного сигнала. Прогресс в понимании роли этого кластера дифференцировки в активации лимфоцитов связан с открытием 8-ми изоформ, кодирующих внеклеточный домен молекулы CD45. В настоящее время использование моноклональных антител дало возможность выделить две субпопуляции Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD45: одна популяция экспрессирует RA-изоформу CD45, другая RO-изофор-му [19, 142]. Популяция CD45RA обозначена как «наивные клетки», a CD45RO — как «клетки памяти» [19, 39]. Принципиальное различие между упомянутыми субпопуляциями заключается в том, что клетки памяти намного сильнее пролиферируют в ответ на антиген, так как имеют «примированный» статус, т. е. более высокий уровень диацилглицерола и ключевых сигнальных молекул [19, 136, 213], поэтому и порог их активации достигается быстрее. Получены сведения и о различном цитокиновом профиле этих клеток. Было установлено, что Т-лимфоциты CD45RO характеризуются продукцией широкого спектра лимфоки-нов (ИЛ-2, -3, -4, -6), а также ИФН-уи ФНО, в то время как клетки CD45RA продуцируют преимущественно ИЛ-2 [19, 142].

И.Г. Никитин с соавт. [19] в своих исследованиях обнаружили, что у пациентов с ХГС было существенно снижено количество клеток CD4 и CD8, несущих изоформу CD45RA, что свидетельствует, по мнению авторов, об увеличении в периферической крови количества клеток памяти.

Молекула HLA-DR является «поздним» маркером активации и принадлежит к МНС II класса. Известно, что в периферической крови только 10% Т-лимфоцитов экспрессируют молекулу HLA-DR, но при активации клеток митогеном количество и плотность экспрессии этой молекулы резко возрастают [19, 22, 213]. Хотя окончательная роль антигена HLA-DR на Т-лимфоцитах не совсем ясна, получены доказательства функционирования молекулы HLA-DR в качестве рецептора, включаемого в трансдукцию сигнала активированными Т-лимфоцитами [19, 47, 155, 177]. В связи с этим можно предположить, что Т-лимфоциты HLA-DR могут выступать как профессиональные антигенпредставляющие клетки, которые участвуют в поддержании иммунной памяти [17, 167]. Это подтверждается результатами исследований, показавших, что Т-лимфоциты HLA-DR экспрессируют изоформу CD45RO молекулы общего лейкоцитарного антигена и, следовательно, являются клетками памяти [19, 47]. Кроме того, для таких Т-лим-фоцитов (CD3+HLA-DR+) доказана способность поглощать растворимый антиген путем пиноцитоза, процес-сировать его с вновь синтезированными молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости, а также выделять костимулирующие сигналы для других Т-клёток [19, 213].

ХГС характеризуют разнонаправленные сдвиги в количественном содержании Т-лимфоцитов, несущих на поверхности HLA-DR-маркер. Причем эти сдвиги коррелируют с клинико-лабораторной и инструментальной активностью ХГС.^Так, в группе больных ХГС с

преобладанием иммуновоспалительного и цитолити-ческого синдромов, т. е. при состояниях, по сути характеризующих активность гепатита, наблюдалось значительное снижение количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR. По всей видимости, это может быть связано с тем, что иммунная система таких больных находится в угнетенном состоянии. Данные клинического и лабораторно-инструментального обследования, пункционная биопсия печени пациентов этой группы позволили констатировать у них высокую клинико-лабораторную степень активности ХГС. У пациентов с ХГС, имеющих невысокую степень активности ХГС как по лабораторным данным, так и по результатам пункционной биопсии количество лимфоцитов, несущих HLA-DR-антиген, значительно превышало значения, полученные у здоровых доноров и у пациентов с активным гепатитом. Феномен столь значительного повышения количества активированных Т-лимфоцитов в периферической крови, по-видимому, говорит не только об активном участии иммунной системы, но в большей степени отражает именно этап заболевания [19].

Нарушения Т-клеточного звена иммунитета при ГС выражаются изменениями как количественного, так и качественного состава Т-клеток. Иммунофенотипиро-вание лимфоцитов периферической крови при ОГС показало, что у большинства пациентов содержание Т-лимфоцитов CD4 и CD8 было существенно снижено на фоне нормального общего количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3). Это, вероятно, связанно с большим числом низкодифференцированных клеток [4, 10]. Причем степень снижения абсолютного количества CD8 клеток оказалась пропорциональна тяжести болезни. У больных ОГС, страдающих наркоманией, наблюдалась более стойкая супрессия CD8 клеток по сравнению с пациентами, не употребляющими наркотики [10].

В ряде работ сообщалось о результатах иммунофе-нотипирования лимфоцитов периферической крови больных ХГС [17, 67, 68, 176]. У большинства из них была выявлена низкая экспрессия CD3 — пан-Т-клеточ-ного маркера, снижено число С04-лимфоцитов, а количество С08-лимфоцитов значительно повышено. В результате этого отношение количества CD4 лимфоцитов к количеству CD8 у большинства больных ХГС оказалось ниже единицы, тогда как в норме должно превышать ее. По мнению авторов, эти факты говорят о том, что при хронической HCV-инфекции CD4 Т-клеточный пролиферативный ответ на антигены HCV является достаточно слабым, а ЦТЛ-ответ — недостаточен для элиминации HCV [17].

В биоптатах печени на всех стадиях ХГС было найдено больше CD8, чем CD4 лимфоцитов. В то же время гистологически более активный процесс ассоциировался с более высоким содержанием паренхи-мальных CD4, более низким содержанием CD8 и повышением соотношения CD4/CD8. Что касается макрофагов, то разницы в их количестве на различных стадиях заболевания обнаружено не было. Эти факты показывают, что, возможно, именно CD4 лимфоциты

играют одну из главных ролей в повреждении клеток печени при хроническом гепатите С [116].

Т-хелперный клеточный ответ. Сильный Th1 -от-вет на острую HCV-инфекцию ассоциируется с кли^ ренсом!НС\/. Среди цитокинов, продуцируемых Thl-хелпере(ми, наибольшую роль в клеточном иммунном ответе играет ИФН-у, который является сильным активатором практически всех популяций клеток, участвующих в противоинфекционной защите, но особенно важное значение в защите против внутриклеточных возбудителей имеет активация макрофагов и NK-клеток [31]. Другим важным цитокином, который продуцируют Th 1 является ИЛ-2, под влиянием которого происходит пролиферация ЦТЛ. Существует прямая; и обратная связь между синтезом ИЛ-2 и ИФН-у. ИЛ-2 может быть вовлечен в регуляцию продукции ЙФН-у, и в то же время ИФН-у индуцирует секрецию ИЛ-2 активированными Т-клетками [6,188]. Таким образом, продукция и роль ИЛ-2 и ИФН-ув иммунологических процессах взаимосвязаны. Эти два лимфокина выполняют регуляторную роль по отношению друг к другу [6].

В ряде публикаций сообщается о том, что при ХГС возрастает уровень ИФН-у и ИЛ-2 [100,115,160]. Эта повышенная продукция цитокинов Th1 клона Т-лимфоцитов наблюдается также при циррозах печени (ЦП),и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). Были получены данные, что сывороточная концентрация i ИФН-у й ИЛ-2 при ЦП и ГЦК превышает таковую при

i ХГС. Это может означать, что Th 1 цитокины или

| Th1 -клерки принимают участие в повреждении печени

; при хронической HCV-инфекции [5]. Указанные цито-

кины являются основными.индукторами цитотокси-ческой,активности различных киллерных клеток. В числе!прочих могут активироваться клоны аутореактивных эффекторных клеток. Чрезмерная активация их может привести к аутоиммунным реакциям [5]. С другой стороны, значительное.увеличение содержания ИЛ-2 может привести к формированию иммунного ответа супрессорного типа [51].

1 В других работах [168] было показано, что при ХГС снижалось количество ИФН-у и ИЛ-12. Весьма вероятно, что ijix дефицит вызван повышением уровня ИЛ-10, который является одним из ингибирующих факторов для ИФН-у [20]. Кроме того, у большинства больных хроническим активным гепатитом С в сыворотке было обнаружено фовышенное содержание ИЛ-4, секретируемого Th2 [8]. Эти данные могут свидетельствовать о переключении иммунного ответа на Т-хелперы 2-го типа при развитии HCV-инфекции [4, 8].

Хотя|ЦТЛ непосредственно повреждают вирусинфи-цированные клетки, за развитие сильного ЦТЛ-ответа отвечает Th1-лимфоциты, а ТЬ2-лимфоциты супресси-руют ЦТЛ-ответ [20]. Накопленные факты показывают, что нарушение баланса между Th1 и Th2 имеет значение для прогрессирования инфекционного процесса при ГС [105]. Так, у больных ХГС наблюдается сильный вирус-специфический ТЬ2-клеточный ответ и высокий уровень соответствующих ему цитокинов [78, 118, 168, 187]. К. Kobayashi etal. [118] сообщают о цитокиновой продук-

ции в ответ на неспецифическую стимуляцию анти-СОЗ-антителами CD4 Т- лимфоцитов периферической крови пациентов с ХГС. После стимуляции они определяли ИФН-у-продуцирующие клетки (Th 1 лимфоциты) и ИЛ-4-продуцирующие клетки (Th2 лимфоциты) в лимфоцитах периферической крови. Авторами было обнаружено, что у пациентов с ХГС, по сравнению со здоровыми субъектами и пациентами с HBV, Th-баланс смещался к доминированию Th2. Однако другой группой исследователей при стимуляции HCV-антигенспецифических С04+-лимфоцитов были получены противоположные результаты. Так, Н. Lohretal. [133] сообщают о преобладании Th 1 лимфоцитов у пациентов с ХГС. R.Woitasetal. [203] обнаружили, что пролиферирующие Т-клетки периферической крови в ответ на НСУ-Соге-антиген, продуцировали и ИФН-у и ИЛ-10. Таким образом, эти Т-клетки могут быть отнесены к ThO лимфоцитам, из которых образуются оба типа Т-хелперов. Возможно, эти противоречия вызваны тем, что авторы использовали различные методы анализа и различные индукторы. Поэтому этот вопрос требует дальнейших исследований.

A. Bertoletti et al. [52] и J. Napoli et al. [159] в печеночных инфильтратах, неспецифически стимулировали Т-клеточные клоны и обнаружили, что среди'них преобладали Th 1 -лимфоциты. Известно, что большинство клеток, находящихся в очагах воспаления печени при вирусных гепатитах— антигенспецифические. Однако на сегодняшний день остается неясным какие субпопуляции (Th1 или Th2) и в каком соотношении представлены среди таких антигенспецифических клеток. ' ' '

Накопленные данные показывают, что при HCV-инфекции определенно имеются изменения в Th1 - и Th2-OT-вете, но какую роль этот дисбаланс играет при вирусной персистенции и прогресировании заболевания пока неясно [105].

Thl-хелперы, помимо цитокинов, «вооружающих» другие клетки для противовирусной защиты, также могут принимать прямое участие в уничтожении вирусов.' Некоторые вирусы, в том числе HBV и HCV, могут проникать в макрофаги, долго персистироватьтам и, возможно, размножаться. На поверхности таких клеток могут экспрессироваться вирусные пептиды в комплексе с антигенами МНС II. Thl-хелпер CD4 распознает этот комплекс и взаимодействует с ним, что приводит в результате к активации макрофагов и гибели ви-. русов[31].

При развитии острого гепатита С, Th-лимфоциты действуют против вирусных антигенов, находящихся в периферической крови, так как вирус-специфичес-кие Th-лимфоциты’ были обнаружены и в периферической крови, и в печени [55,73, 82,131,149,150]. Th-лимфоцитарный пролиферативный ответ на все структурные и неструктурные протеины HCV говорит о том, что Th-эпитопы, по-видимому, имеются на большинстве вирусных протеинов. Анализ вирус-специфического Th-клеточного ответа во время течения ОГС показал, что HCV-инфицированные пациенты независимо от уровня АлАТ могли иметь сильный Th1-клеточный ответ, характеризующийся высоким уровнем Th 1 цито-

кинов. Однако в дальнейшем лишь у части пациентов наблюдался вирусный клиренс [73, 150]. У больных, которые имели слабый вирус-специфический ТМ -ответ и повышенный уровень ТИ2 цитокинов, в дальнейшем развился хронический гепатит С [78, 117, 195]. Хелперные Т-клетки, специфичные к Н\Ж1 белка внешней оболочки Е2, вероятно, функционально важны в индукции нейтрализующих антител — анти-Е2-антител (МОВ-антител) [20].

Сильный пролиферативный ответ на N53 при ОГС, возможно, является одним из условий выздоровления, так как некоторые ТИ-эпитопы локализованы на N53 протеине [72, 73]. Ряд Т11-детерминант был обнаружен на ядерном протеине [108, 131, 164, 169], а ТИ-клеточное распознавание большинства эпитопов Соге-протеина представляется существенным в элиминации НС\/ [122]. Обследование выздоровевших пациентов, болевших ГС 8-17 лет назад, обнаружило присутствие сильного и мультиспецифичного ТИ-лим-фоцитарного ответа на вирусные протеины [69]. В настоящем у этих пациентов превалировал ТМ антивирусный Т-клеточный ответ. Эти факты говорят о существовании долгоживущих ТИ-клеток памяти [20].

Цитотоксический Т-клеточный ответ. Главной функцией ЦТЛ в противовирусной защите является уничтожение клеток, инфицированных вирусами. На таких клетках экспрессируются вирусные пептиды в комплексе с антигенными детерминантами МНС I. С помощью своего антигенраспознающего рецептора и С08-молекулы ЦТЛ распознает инфицированную вирусом клетку, образует с ней комплекс и активируется. При этом происходит выброс гранул, содержащих цитотоксические белки: перфорин, гранзим и др. Пер-форин обладает способностью встраиваться в мембрану пораженной клетки и образовывать там поры. С помощью эндоцитоза клетка старается их ликвидировать и при этом захватывает грамзин. Поэследний обладает способностью индуцировать апоптоз и гибель пораженной клетки [32].

Поскольку вирусные протеины экспрессируются на ранних стадиях вирусного репликационного цикла, ви-русинфицированные клетки могут стать мишенью для ЦТЛ даже раньше появления новой вирусной генерации. НС\/ отличается от других гепатотропных вирусов крайне низким уровнем виремии. Таким образом, стимуляция ЦТЛ-ответа происходит при низкой концентрации вирусных антигенов. ЦТЛ-ответ присутствует у пациентов и при остром, и при хроническом гепатите С [20].

Роль ЦТЛ-ответа в острой фазе заболевания мало изучена. М. 1Ье е1 а1. [102] у одного пациента в острой фазе ГС идентифицировали эпитоп, который индуцировал высокоспецифичный ЦТЛ-ответ. Этот эпитоп локализован в N53 протеине НСУ Мутации в нем влияли на его связывание с молекулами человеческих лейкоцитарных антигенов (Н1_А), снижая этим полное предварительное ЦТЛ-распознавание. Сильный ЦТЛ-ответ к этому эпитопу был получен в острой фазе заболевания, но уже спустя месяц после выздоровления не обнаруживался. Такое небольшое количество экспери-

метальных данных [62, 102] объясняется очень ограниченным числом распознанных в острой фазе ГС ЦТЛ эпитопов и ввиду ее в основном бессимптомного течения, низкой встречаемостью случаев [20].

Исследование пациентов сХГС [119,163, 204] показало, что среди них ЦТЛ-ответ имеет крайне гетерогенный характер [20]. Сильный ЦТЛ-ответ обнаруживался в 30-40% случаев. Количество эпитопов, к которым формируется одновременный ЦТЛ-ответ, варьируется от 1 до 5 [204]. В протеинах НСУ обнаружены и изолят-специфические, и перекрестно-реактивные ЦТЛ эпитопы [120, 163, 204]. Перекрестно-реактивный ответ получен главным образом к эпитопу Соге-протеина. Корреляция между присутствием или отсутствием ЦТЛ-специфической активности в печени и клиническими характеристиками, такими как пол, длительность болезни и пути инфекции, не была обнаружена [163]. В нескольких статьях сообщалось о том, что пациенты с сильным ЦТЛ-ответом имеют более низкий уровень виремии [62, 163], но другие авторы не подтверждают это [204]. Согласно данным гистологического исследования, пациенты с обнаруженной активностью ЦТЛ в печени имеют высокий уровень сывороточных аминот-рансфераз и более выраженное перипортальное и портальное воспаление[163].

ЦТЛ-ответ варьируется среди индивидуумов и ограничен (генетическая рестрикция) необходимостью совпадения по типам Н1_А-распознающих и -распознаваемых клеток. В настоящее время определено более 37 вирус-специфических ЦТЛ-эпитопов НСУ, представляемых 15-ю типами молекул Н1_А класса I. ЦТЛ-ответ может быть направлен на любые структурные или неструктурные протеины вируса. Кроме того, у НСУ-инфицированных пациентов с идентичным типом Н1_А не наблюдалось, за редким исключением, не наблюдалось и распознавание одних и тех же ЦТЛ-эпитопов [20]. Число эпитопов, распознаваемых Т-клет-ками в составе белковой молекулы, меньше, чем число детерминант, распознаваемых антителами. Это обусловлено большей выраженностью при Т-клеточ-ном распознавании явления иммунодоминантности, проявляющегося в том, что один или небольшое число эпитопов обусловливает «спектр» специфичности Т-клеток, реагирующих на данный антиген, за счет наибольшего сродства (аффинности) иммунодоми-нантного эпитопа к молекулам НЬА [36]. При гепатите С вновь появившиеся мутанты или минорные квазивиды, которые получают репликационное преимущество, могут вызвать сдвиг иммунодоминантности от одного эпитопа к другому, даже если индуцированный ЦТЛ-ответ против мутантного пептида был сильный. Из-за гетерогенности популяции НСУ эффективность ЦТЛ-ответа к различным эпитопам плохо предсказуема и имеет зависимую от времени сложную колебательную динамику. Сдвиг иммунодоминантности может увеличить вирусную нагрузку и вызвать прогрессирование болезни. Так, хотя ряд эпитопов, распознаваемых НСУ-специфическими ЦТЛ, обнаружен в печени и МНПК пациентов с ХГС, ни один из них не может быть назван иммунодоминантным [20].

Все эти данные доказывают, что ЦТЛ-ответ не достигает потенциального максимума у большинства больных ГС. Очевидно, что ЦТЛ играют определенную роль в ограничении репликации НСУ. Но ЦТЛ-ответа явно недостаточно для полной элиминации вируса и, кроме того, он может вызвать повреждение печени при хронической инфекции [20].

ЦТЛ известны способностью к быстрому узнаванию и лизису НС\/-антигеннесущих клеток, происходящем с помощью перфорин-, РазЬ и ФНО-а-механизмов, не вызывающих значительное воспаление [20, 43, 44].

Перфорин-медиированный цитолиз является основным,механизмом киллинга инфицированных гепа-тоцитов. Активированные ЦТЛ могут также вызывать гибель локализованных рядом Раз1-- и ФНО-отзывчи-вых неинфицированных гепатоцитов, хотя в меньшей степени/. И в этом случае лизис клеток также базируется на!перфориновом механизме [20, 43]. Для эффективного киллинга таких неинфицированных клеток требуется тесный контакт между ними и ЦТЛ. Однако ФНО-а,:ФНО-Р и ИФН-у, которые секретируются активированными ЦТЛ [20, 120], могут индуцировать клеточную гибель и при отсутствии тесного межклеточного контакта, хотя этот процесс в таком случае является более длительным [45].

ФНО, предположительно, индуцирует клеточную гибель через освобождение свободных радикалов из митохондрий и модуляцию синтеза определенных протеинов. Взаимодействие Соге-протеина НСУ с цитоплазматической частью ФНО-[3-рецептора помогает вирусу предварительно предупредить апоптоз клетки-хозяина [20, 64].

ЦТЛ, ЫК и другие клетки, обладающие цитотоксичностью, также как и цитокины, могут вызывать многократные повреждения печени у НСУ-инфицированных пациентов.

Эффективность ЦТЛ-ответа при хронической НС\/-ин-фекции очевидно определяется взаимодействием вируса и иммуногенетических факторов организма-хозя-ина.. Некоторые индивидуальные комбинации молекул Н1А у пациентов могут не обеспечивать эффективную презентацию ЦТЛ-эпитопов иммунной системе. ЦТЛ-от-вет также зависит от количественной вирусной стимуляции, т!,е. отуровня виремии. Сильный ЦТЛ-ответ может ограничить вирусную репликацию, понижая уровень виремии, однако низкое количество вируса не обеспечивает достаточную стимуляцию и сила ЦТЛ-от-вёта снижается [20].

г Крайняя гетерогенность НСУ-популяции играет особую роль. Корреляция между уровнем виремии и появлением ^овых квазивидов может быть позитивной или негативной. Это зависит от того, к каким вирусным регионам р консервативным или вариабельным — направлен преобладающий цитотоксический или гуморальный ответ. Уход вируса от ЦТЛ-ответа возможен в результате замены в эпитопе даже одного аминокис-лотного^остатка, что может быть вызвано различными факторами. Мутации якорных остатков приводят к ослаблению Н1_А-связывания и, впоследствии, к потере способности антигенной презентации. Также возмож-

но, что изменения в,соседних с ЦТЛ-эпитопом последовательностях становятся причиной изменений в презентации эпитопов. Замены аминокислотных остатков, контактирующих с Т-клеточными рецепторами, могут привести к потере Т-клеточного распознавания и также препятствовать активации ЦТЛ [20]. Наиболее эффективным механизмом ухода вируса от ЦТЛ-ответа, является формирование антагонизма, т. е. появления -новых структурных вариантов ЦТЛ-эпитопа, связанного с молекулами HLA класса I той же специфичности, но вызывающие клональную анергию вместо стимуляции ЦТЛ [18, 61, 193]. Отбор избегающих Т-клеточный ответ вариантов и антагонистов скорее всего происходит на ранней стадии течения острой фазы гепатита С [63]. Очевидно, это играет важную роль в персистенции вируса [20].

Разнообразие в иммунном ответе часто ассоциировано с полиморфизмом HLA. Человеческие лейкоцитарные антигены являются ключевыми иммуногенети-ческими факторами, которые инициируют и регулируют иммунный ответ. Имеющиеся факты позволяют предполагать, что анти-НС\/-ответ модулируется скорее комплексным генным взаимодействием, чем единичными аллелями [20, 46].

В ряде работ исследовались биоптаты печени больных хроническим гепатитом С [48, 60, 104, 133, 148, 157,171].

Исследования показали, что вирус-специфические лимфоциты распределяются в печени больных ХГС следующим образом. Так как печень взрослого человека не имеет структурных лимфоидных компонентов, Т-клетки внутри печени компартментализованы [20]. Анализ биоптатов печени показал большое расхождение между процентом активированных Т-клеток и частотой встречаемости.среди них антиген-специфи-ческих Т-клеток [133]. Так, обычно 40-80% Т-клеток в инфильтратах печени экспрессируют маркеры активации, но только 0,5% из них являются специфичными для какого-нибудь протеина HCV. На основании этих данных можно предположить, что при хроническом течении гепатита С в печени существуют антиген-неза-висимые механизмы Т-клеточной активации [20]. Внутрипеченочные Th-лимфоциты дают иммунный ответ на Core- и NS4-npoTenHbi [48, 60, 148]. Биопсия печени в области долькового и перипортального воспаления показала, что CD8+ Т-клетки из популяции CD45RO (клетки памяти) превалируют среди лимфоцитов [104]. Центры лимфоидных фоликулов содержали CD20 (В-клетки) и небольшое количество CD4 Т-клеток из популяции CD45RA (наивные клетки). Отношение CD4/CD8 среди внутрипеченочных лимфоцитов у пациентов с ХГС связано с виремией, но не имело связи с генотипом HCV [157; 171]. ,

Прямой связи между степенью воспалительных изменений печени и количеством вируса в печени и сыворотке крови не было обнаружено [94].

Американские ученые у пациентов с ХГС выделили 3 клона внутрипеченочных цитотоксических Т-лимфоцитов, которые узнают эпитопы в белках NS2 (аминокислотные остатки 957-964) и NS3 (аминокислот-

ные остатки 1402-1410 и 1406-1415) «в контексте» с молекулами HLAB37, В8 и А2.1 соответственно. Данные показали, что присутствующие в печени клоны ЦТЛ CD8, специфичные для HCV, неэффективно узнают аутологичные эпитопы HCV [88].

При хронической HCV-инфекции существует несоответствие между активностью АлАТ, активностью патологического процесса в печени и инфильтрацией печени цитотоксическими Т-лимфоцитами. Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью и выраженностью некрозов и воспалительного процесса в печени. Для гистологического описания биоптатов наиболее широко используют индекс гистологической активности (ИГА), известный как система Knodell. Итальянские исследователи [84] выявили сильную и высокую экспрессию CD80 и CD95 (рецептор апоптоза) на поверхности гепатоцитов при хроническом носительстве HCV. Гепатоциты с фенотипом CD807CD95* чаще располагались в перипортальной области, вокруг участков некроза печени. При этом инфильтраты состояли преимущественно из CD8. Была выявлена отрицательная корреляция между экспрессией обоих антигенов и активностью сывороточной АлАТ, а взаимосвязь с ИГА не была статистически значимой. Таким образом, исследования показали, что инфекция HCV сопровождается экспрессией на гепа-тоцитах молекул CD80 и CD95, не коррелирующей с основными показателями активности патологического процесса.

Разрушение клеток печени и выход внутриклеточных протеинов в кровь может стать причиной появления определенных аутоантител, например, аутоантител против печеночного микрОсомального цитохрома P450 2D6[20, 140, 141]. Фрагменты этих протеинов не могут контактировать с Т-лимфоцитами во время их созревания и клональная делецияТ-лимфоцитов, специфичных к этим фрагментам, не происходит [152]. Предрасположенность к аутоиммунному ответу может быть сформирована из-за неполного клонального уничтожения С04Т-лимфоцитов, имеющих специфичность к ауто-Т-эпитопам [20, 87, 152]. Таким образом, иммунопатологические реакции при гепатите С имеют не только иммунокомплексный, но и клеточный характер [24].

В-клеточный (гуморальный) иммунный ответ.

На ранней стадии инфекции особенно эффективны специфические антитела. Связываясь с вирусными частицами и способствуя их элиминации, они служат главным барьером для распространения вируса в другие клетки и ткани. Антитела и комплемент способны блокировать внеклеточную фазу жизненного цикла вируса и стимулировать фагоцитоз вируса [23].

У пациентов с острым гепатитом С вирусные специфические антитела к структурным протеинам обычно обнаруживаются на 6-8 неделе после инфицирования, a HCV РНК — на 2-4 неделе [20, 79]. Антитела могут быть направлены против любого вирусного антигена, синтезируемого в инфицированной клетке, однако сдерживание инфекЦии обеспечивают только те из антител, которые специфичны к гликопротеинам,

Таблица 1. Механизмы гуморального противовирусного иммунитета

Противовирусное действие антител

Мишень Агент Механизм

Свободный вирус Антитела без комплемента Препятствуют связыванию с клеткой, проникновению в клетку и раздеванию вируса

Антитела + + комплемент Повреждают оболочку вируса, блокируют клеточные рецепторы для вирусов

Клетки зараженные вирусом Антитела + + комплемент Лизис инфицированных клеток, опсонизация вирусных частиц или инфицированных клеток для фагоцитоза

Антитела, связанные с зараженными клетками Зависимая от антител реакция цитотоксичности (АЗКЦ), опосредованная ЫК-клетка-ми, макрофагами и нейтро-филами

экспрессированным на оболочке вирусов или мембране инфицированных клеток [23].

Механизмы гуморального противовирусного иммунитета могут быть различными. Так, способ устранения инфекционности вирусных частиц зависит от их локализации — внеклеточной или внутриклеточной (табл. 1) [23].

Антитела, как уже упоминалось выше, помимо нейтрализации внеклеточных вирусов вызывают разрушение инфицированных вирусами клеток через активацию системы комплемента (комплемент-зависимый цитолиз). В результате активации комплемента происходит образование лизирующего мембрану комплекса и разрушение зараженных клеток. Комплемент-за-висимый цитолиз возможен лишь при высокой плотности экспрессии вирусных антигенов на клеточной мембране (примерно 5 х 106 на клетку). В противоположность этому, для лизиса по механизму АЗКЦ достаточно присутствия на поверхности клетки-мишени 103 молекул 1дО. Такое количество обеспечивает связывание с клеткой-мишенью через РсдЯШ (С016) МК-клеток, которые быстро разрушают ее посредством перфоринов [23].

Иммуноглобулиновые рецепторы В-лимфоцитов связывают нативный антиген и, таким образом, не нуждаются в помощи АПК. Однако В-лимфоцитам требуются дополнительные сигналы для последующего размножения и дифференцировки. Источником этих сигналов служат Т-хелперы. В этом случае в отношении антигена В-лимфоциты играют двоякую роль: В-клетка является и распознающей и презен-тирующей [36].

Набор молекул адгезии, вовлекаемых во взаимодействие Т- и В-клетоктотже, что и при контактах Т-хел-перов с дендритными клетками (С028 Т-клеток и СР80/С086 В-клеток), при этом функцию АПК осуществляют В-лимфоциты. Возникающие при этом сигналы ак-

тивируют как В-клетки, так и Т-клетки. На Т-клетках эта активация проявляется экспрессией нового антигенного рецептора С0154 (СР401-), для которого на В-клетках имеется специфический лиганд С040. Взаимодействие молекулы С0154 Т-хелпера и молекулы С040'В-;лимфоцита служит мощным индуктором для пролифераций В-лимфоцитов, которая существенно усиливается под влиянием ИЛ-2. Через С028 Т-клетки получают дополнительный стимул к дифференцировке в ТГ|2-клётки И выработке набора именно тех цитокинов, которые нужны В-лимфоЦитам для их последующего развития,—ИЛ-4,-5,-6 и-10 [31, 36].

При обследовании пациентов с ОГС была отмечена гиперстимуляция В-клеточного звена иммунитета — значительное увеличение количества С020, что позволяет предполагать возможное переключение иммунного ответа с Т-хелперов 1 -го типа на Т-хелперы 2-го типа [4, 10]. У больных ХГС также была выявлена повышенная экспрессия антигена СЭ19 — пан-В-клеточного рецептора, что свидетельствует об активном участии В-лимфоцитов в противовирусном иммунном ответе при хронической НСУ-инфекции [17].

ТИ2-клетки, как уже упоминалось выше, продуцируют цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, которые играют значительную роль в переключении генов иммуноглобулинов и усилении синтеза антител [31 ].

При первичном иммунном ответе значительная доля синтезируемых антител приходится на 1дМ. 1дМ-антителообразующие клетки появляются уже на вторые сутки иммунного ответа, а 1дС-антителообра-зуюСцйе' клетки — на четвертые. Вклад антител других классов в пул сывороточных антител обычно не-вёлик. В процессе гуморального ответа повышается сродство (аффинность) образующихся антител. Этот процесс обозначается как созревание иммунного ответа. Он не распространяется на 1дМ-антитела и проявляется в классической форме в отношении ^О-антител [з|б]. '

» При гепатите С антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области НС\/. Исследования, проводившиеся в Нижегородском гепатологическом центре показали при первичном обследовании в острую фазу ГС, что почти у всех больных выявлялись анти-НСУ-Соге-1дМ и -1дО, как правило, при отсутствии антител к неструктурным белкам. При повторных исследованиях анти-НСУ-1дМ закономерно исчезали й, наоборот, резко возрастала частота выявления антител к N54. При латентной форме течения ХГС анти-НС\/-1дМ появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. В фазу реактивации, соответствующей клинически манифестной хронической стадии ГС, в крови закономерно обнаруживаются анти-НС\/-Соге, причем Ьё только класса но и М, и антитела к неструктурным белкам [26].

Одним йз наиболее эффективных механизмов вирусного] клиренса при гепатите С является синтез нейтрализующих антител против протеинов оболочки НСУ. Главной|мишенью нейтрализующих антител предположительно является Е2 протеин, который содержит и

линейный, и конформационный эпитопы [20, 57, 128,

148, 186, 197, 200, 209]. Было показано, что NOB-анти-тела нейтрализуют связывание HCV с клетками человека [109]. Предполагается, что на Е2 протеине есть несколько NOB эпитопов. Один из них локализован частично внутри гипервариабельного региона Е2, а другой обнаружен внутри консервативной части протеина [117, 180]. Во время острой фазы гепатита С титры NOB могут быть в широких пределах от 0 до 1 : 600. Четкой корреляции между титрами NOB и исходом острого гепатита С не обнаружено. Среди реконвалесцентов, давно перенесших ОГС, титры NOB были не очень высокими [109]. Вероятно, исход ОГС определяют другие' нейтрализующие антитела, или существуют другие иммунные факторы [20]. Однако у больных с ОГС, которые имели высокие титры NOB более 3-х месяцев, наблюдалась полная ремиссия. У лиц с вирусным клиренсом уровень антител против протеинов оболочки HCV снижается. Но некоторые из них могут иметь низкие титры антител длительное время [69].

: Картирование эпитопа HVR1 региона показало, что он имеет ряд линейных детерминант, являющихся, вероятно, изолят-специфическими [114, 186, 201]. HVR1 обладает чрезвычайной гетерогенностью, но имеет и высоко-консервативные участки [146, 175]. Анализ эволюционного расхождения квазивидов у'па-циентов, инфицированных от одного и того же источника, показывает, что HVR1 не вовлекается в случай^' ный генетический дрейф [20, 146]. Варйабёльно'сть HVR1 региона, покоторому, В' основном, отличаются квазивиды в вирусном изоляте от одного пациента; не имеет генетической природы. Вероятно; гетерогенность HVR1 является результатом иммунного пресса, который побуждает вирусные варианты, сопротивляющиеся нейтрализации, к селекции [20; 190]. Эти варианты находятся под контролем позитив^ ной (иммунный пресс) и негативной (функциональные свойства, возможно, тканевый тропизм) селекции [20, 57, 92]. Данные полученные in vitro и in vivo доказывают, что нейтрализующие антитела продуцируются в течение хронической HCV-инфекции' постоянно [80, 190, 197]. Но хотя они направлены против большинства вирусных разновидностей, содержащихся в комплексе quasispecies, их эффективность в прекра^ щении инфекции ограничена. Это происходит вследствие высоких темпов мутаций, непрерывно возникает большое число новых вирусных вариантов и некоторые из них могут ускользать от нейтрализующих антител. Постепенно появившееся новое меньшинство вирусных вариантов становится большинством,-В результате накапливаются варианты, которые распознаются менее эффективно. Появление нового варианта сопровождается возрастанием виремии и титров lgM-антител против вирусных протеинов. Все это приводит к периодической волнообразной виремии и сопровождается усилением хронических процессов и возрастанием уровня антител [20].

Было показано, что в первый месяц течения ОГС, когда уровень антител низок, только количество Соге-протеина возрастает также быстро, как и количество

вирусной РНК [117]. У пациентов с прекращением болезни в течение первого месяца и у пациентов, у которых болезнь за это время не прекратилась, не обнаружено различий в количестве Соге-протеина. После 6 месяцев течения ОГС скорость возрастания количества РНК и Соге-протеина начинает снижаться. Почти у всех лиц после прекращения ОГС обнаруживаются антитела к Соге-протеину в течение всей жизни, вероятно, из-за его высокой иммуногенности [69]. Один из эпитопов Соге-протеина HCV имеет большое сходство с аутоэпитопом для анти-GOR антител и этот эпитоп HCV может индуцировать образование анти-GOR антител [24, 140, 141]. Это не аутоантитела, но в то же время это — антивирусные антитела, обладающие перекрестной реактивностью против протеинов организма-хозяина. Во время острого гепатита С антитела к неструктурным протеинам обнаруживаются позже, чем к структурным. Антитела к протеазному домену NS3 протеина обнаруживаются реже (только у 10% обследованных пациентов), чем к АТФаза/гели-казному [65]. У пациентов с прекращением острого гепатита С уровень анти-ЫЗЗ-антител часто понижается еще до вирусного клиренса. Вероятно, высокие титры анти-ЫЭЗ-антител в течение всей острой фазы гепатита С могут рассматриваться как маркер хронизации [20]. Антитела к NS4 протеину в течение ОГС обнаруживаются и в низких, и в высоких титрах. Корреляция между уровнем 1Ч54-антител и исходом болезни не наблюдалась. Высокие титры антител к NS5 протеину в конце острой фазы гепатита С рассматриваются как неблагоприятный признак[20,50].

Хроническая HCV-инфекция длится обычно 10-25 лет с постепенным усилением клинических признаков ХГС. Во время течения HCV-инфекции большинство вирусных вариантов может быть нейтрализовано, но выжившее меньшинство вновь может размножиться [20,80,114,126].

Таким образом, эффективность гуморального иммунитета при HCV-инфекции ограничена следующими факторами: резистентностью вирусных вариантов к нейтрализации антителами, замедленным появлением вирус-специфических антител, низкой иммуногенностью протеинов HCV, низкими титрами антител [20].

Со специфическим гуморальным иммунным ответом тесно связаны иммунокомплексные реакции, широко представленные при HCV-инфекции [24]. Известно, что в случаях хронических инфекций персистен-ция возбудителя и циркуляция его антигенов в крови создают условия для формирования иммунных комплексов (ИК). Элиминация ИК осуществляется моноцитами/макрофагами при участии активированной ими системы комплемента. При дефектах этой системы происходит накопление ИК, которые имеют тенденцию образовывать депозиты под интимой сосудов, в гломерулах почек, в альвеолах легких, на базальных мембранах. Патогенетическая роль таких депозитов связана не только с их способностью нарушать микроциркуляцию и функционирование соответствующих тканей, но и с их способностью активировать систему

комплемента по классическому пути, что может приводить к развитию воспаления [30]. Кроме того, в формирующемся на месте отложения ИК очаге воспаления, ИК могут связываться с воспалительными клетками через РсР или СР1 рецепторы и индуцировать местную секрецию цитокинов и вазоактивных медиаторов, которые тоже вносят свой вклад в развитие воспаления [30, 109]. Выявленная корреляция аутоиммунных проявлений с продолжительностью НСУ-ин-фекции показывает, что длительное действие антигена на иммунную систему организма-хозяина является предпосылкой для развития аутоиммунных реакций [83,137,145,184].

МЕХАНИЗМЫ ПЕРСИСТЕНЦИИ HCV

По современным представлениям главным механизмом персистенции HCV является мультивариант-ная изменчивость вируса с непрерывно продолжающимся образованием квазивидов. Благодаря такой изменчивости вирус гепатита С существует в инфицированном организме в виде комплекса близких генетически, но иммунологически разграничиваемых вариантов, получивших наименование «quasispecies», т. е. как бы кажущихся разновидностей [25, 42, 54, 112]. Причем скорость мутаций существенно превышает скорость репликации вируса, что и определяет его многолетнее персистирование. При HCV-инфекции происходит как бы постоянное «состязание на скорость» между образованием новых антигенных вариантов и механизмами их нейтрализации, в котором побеждает вирус [25].

Еще один механизм персистенции связан с возможностью внепеченочной репликации HCV. У большинства пациентов с острым гепатитом С иммунная система неспособна элиминировать вирус, что позволяет HCV непрерывно реплицироваться в гепато-цитах и, возможно, в других клетках. Показано, что репликация HCV, хотя и медленная, может происходить в гематопоэтических стволовых CD34* клетках [71]. Спектр внепеченочной репликации HCV — это клетки-предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты [24, 127, 189]. В этом случае вирусы становятся недосягаемыми для иммунного контроля [25, 194, 211 ]. Эти факты могут объяснять извращение иммунных функций инфицированных лимфоцитов и моноцитов, позволяющее вирусу «избегать» иммунного надзора и реплицироваться в «иммунонеприкосновенных» местах. Такая «иммунонеприкосновенная» локализация вируса является одной из причин не только хронизации процесса, но и неэффективности лечения противовирусными препаратами [24]. В то же время нет единого мнения о том, происходит ли репликация HCV не только в печени, или еще и в других органах и тканях. По данным некоторых авторов, вирус реплицируется исключительно в гепатоцитах [15, 121, 166]. Так, американские ученые опубликовали свои иссле-

дования, на основании которых сделан вывод о том, что НСУ пассивно адсорбируется На мононуклеарах крови, поступая из сыворотки, а не размножается в них [124].

Итальянские ученые в своих исследованиях обнаружили, что состав квазивидов НСУ в печени, мононуклеарах периферической крови и плазме неоднороден как по числу генетических вариантов, так и по их электрофоретической мобильности. Геномные варианты, присутствующие в печени.и/или клетках крови, не были обнаружены в плазме, в то же время некоторые варианты вируса были найдены только в плазме [139]. Исследования испанских учёных показали более высокую вариабельность генома вируса гепатита С в сыворотке, чем в печени и мононуклеарах периферической крови. Причем геномные последовательности из мононуклеарных клеток и клеток печени были более близки друг другу по сравнению с таковыми из сыворотки [160]. Тесты в культурах МНПК подтверждают концепцию о том, что дивергенция может происходить за счет вирусной адаптации или роста в различных типах клеток [138].

Разработка и применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) в обратнотранскриптазном (ВТ) варианте позволили преодолеть трудности обнаружения РНК НСУ, которые были связаны с низким уровнем возбудителя в организме хозяина. В последние годы стало возможным определять не только геномную плюс-цепь РНК, но и минус-цепь РНК, синтезируемую в процессе репликации вируса и служащую матрицей для вновь образующихся плюс-цепей РНК НСУ. Е.И. Лакина с соавт. [15] изучали образцы лимфоцитов пациентов с НСУгИнфекцней, содержавшие геномную РНК, гнездовым методом ПЦР с праймерами на негативные цепи РНК НС\/. Ни в одном из образцов такие цепи РНК не были выявлены. Эти данные свидетельствуют в пользу представления об отсутствии репликации вируса в клетках крови [200] и позволяют предположить, что лимфоциты выступают скорее как «резервуар» и (или) «переносчик» вируса, чем место его репликации [15].

с Считается, что НС\/ обладает прямым цитопатичес-ким действием, т. е. вызывает цитолиз инфицированных гепатоцитов [26, 38, 40, 89]. Такое действие само по себе недостаточно для персистенции вируса. В отличие о(т вируса гепатита А (НАУ), НСУ обладает не сильной! а слабой иммуногеннОстьЮ. Это относится и к замедленной неинтенсивной Т-клеточной реакции, и к появлению антител в поздние сроки и в более низких титрах, в основном неэффективных в нейтрализации вирусных белков. В сочетании со слабой иммуногенно-стью прямое цитопатическое действие НСУ может в определенной мере способствовать развитию хронической патологии печени [25].

В то же время существует мнение, что повреждение печени при ГС вызывается только иммуно-опосредо-ванными механизмами. Так, российские авторы в своих исследованиях не обнаружили зависимости между присутствием РНК НСУ в печени и основными показателями активности патологического процесса [15].

Этот факт позволил им сделать заключение о том, что HCV не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени, повреждение которых, по-видимому, является следствием действия иммунных механизмов. Это предположение: согласуется с данными других авторов об отсутствии корреляции между количеством РНК HCV в печени, гистологической картиной и степенью фиброза [64, 161].

Е.И. Лакиной с соавт. [15] получены данные, позволяющие предположить, что на ранних этапах инфекционного процесса, репликация вируса и экспрессия вирусных генов приводят к постепенному накоплению вирусных продуктов. При этом инфицированным клеткам удается избежать иммунной реакции организма и значительных повреждений клеток печени. Однако при достижении определенного уровня вируса включается иммунный ответ хозяина: с одной стороны — способствующий развитию активного гепатита, с другой — подавляющий репликацию вируса. С этим фактом согласуется и выявленная авторами тенденция к снижению вирусной репликации в печени пациентов с постоянно повышенным уровнем АлАТ.

Вместе с тем нельзя полностью исключать и непосредственное повреждение клеток печени [130], вызванное, например, высвобождением вируса из гепатоцитов, поскольку механизм «выхода» вируса из клеток до сих пор не ясен [15]. • .

Обсуждается также роль прямого цитопатического действия НСУ на гепатоциты за счет активации рецепторов особого рода — Аро 1/Разтрецепторов (CD95) [77]. У больных острым или хроническим вирусным ГС экспрессия рецепторов Аро I/Fas на гепа-тоцитах возрастает более чем в 3-5 раз. Этого не наблюдается у больных с острыми алкогольными поражениями печени [76, 179]. Стимулятором рецепторов Аро I/Fas является матричная РНК (мРНК). Такая ли-гандная мРНК не обнаруживается в здоровой печени, вместе с тем во всех случаях гепатоцеллюлярного повреждения отмёчаются более высокие значения лигандной мРНК. Исследования показали, что при заболеваниях печени, вызванных НСУ и HBV, экспрессия лигандной мРНК осуществляется на цитотокси-ческихТ-лимфоцитах, что подтверждает важную роль иммунной системы в патогенезе хронических.вирусных гепатитов [28].

Имеется предположение, что важную роль в формировании персистентного гепатита играют макрофаги, модулирующие Th1/Th2 ответ in vivo [5]. Известно, что ФНО-а и его растворимый рецептор являются маркерами активации макрофагов. Рядом авторов была выявлена корреляция между уровнем сывороточного растворимого рецептора ФНО-а (sTNFR), степенью и активностью фиброзного процесса [202, 212]. Исследования показали, что воспалительный процесс сопровождается не только увеличением продукции ряда цитокинов, но и.нарушением тонкого баланса между отдельными цитокинами, между лигандами и их рецепторами и рецепторными антагонистами. Литературные данные свидетельствуют о серьезном дисбалансе мёжду ИЛ-1(3 и его рецептор-

ным антагонистом, зависящем от активности воспалительного и фиброзного процессов[91]. В одной из публикаций сообщается о резком увеличении экспрессии на моноцитах крови больных ХГС растворимых лейкоцитарных антигенов I класса (sHLA-l) [44]. Эти данные позволяют предположить важную роль sHLA-l в дисфункции Т-лимфоцитов при ХГС. sHLA-l могут либо взаимодействовать с Т-клеточными рецепторами, передавая ингибирующий сигнал, либо включать апоптоз ЦТЛ, индуцируя экспрессию CD95 лиганда. Оба эти события благоприятствуют репликации HCV и прогрессирующему поражению печени [5]. Подтверждением могут служить данные о том, что в крови больных ХГС процент Т-клеток в стадии апоптоза был в 3 раза выше, чем у здоровых людей [76].

Кроме того, накоплены факты, что пациенты, которые имели сильный гуморальный и клеточный ответ против структурных и неструктурных вирусных протеинов, после выздоровления не были защищены от повторных реинфекций гепатитом С [50, 69, 81]. Причем потенциально были вероятны повторные заражения не только иными, но и теми же генотипами HCV, что свидетельствует об отсутствии прочной защиты после острого гепатита С [20, 25, 125]. Это позволяет оценивать развивающийся при HCV-инфекции иммунитет как «изолят-специфический» [25, 178]. Механизмы, помогающие вирусу избегать нейтрализующих антител и иммунных клеток до сих пор не достаточно изучены, также как и особенности иммунного ответа при остром и хроническом гепатите С. .

Литература

1. Балаян М. С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Амипресс. — 1999. — 304 с.

2. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит. — СПб.: Федер. НИИ мед. проблем формиров. здоровья. — 1996. — 24 с.

3. Воронкова Н.В., Келли Е.И., Малышев Н.А. и др. Характер морфологических изменений печени у пациентов с HCV-инфекцией при различных генотипах HCV// Гепатит В, С и D — проблемы диагност., леч. и профилакт: Тез. докл. Ill Рос. науч.-практ. конф.с междунар. участием. — М.,

1999. -С. 43.

4. Гусев Д.А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика манифестных форм микст-гепатита В + С у лиц молодого возраста. Автореф. дис.... канд. мед. наук. — 2001. — 22 с.

5. Дьяченко А.А., Дьяченко А.Г. Продукция цитокинов при инфекции вирусом гепатита С// Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001. - № 1,- С. 85-91.

6. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996. — 240 с.

7. Жданов К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С улиц молодого возраста. — Автореф. дис. ...док. мед. наук. — 2000. —44 с.

8. Журкин А.С., Соловьев С.В. Продукция цитокинов и интерферонотерапия у больных хроническими вирусными гепатитами // Эпидемиология

и инфекционные болезни. — 1999. — №5. — С. 27-29.

9. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронического гепатита С//Тер. архив. — 1998. — Т. 70, № 2. — С. 9-16.

10. Иоанниди Е.А. Иммунопатогенез и подходы к этиопатогенетической терапии гемоконтактных вирусных гепатитов у внутривенных потребителей наркотических средств. Автореф. дис....

док. мед. наук. — 1999. —33 с.

11. Калинина О. В., Желез нова Н.В., Малкова И. И., Мукомолов С.Л. Генотипирование вируса гепатита С методом полиморфизма длин рестрикции // Гэпатит В, CnD — проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. Ill Рос. науч. -практ. конф.

с междунар. участием. — М., 1999. — С. 95-96.

12. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. — 1995. —

№ 3. - С. 30-44.

13. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммунодуляторы. — СПб.: Гиппократ,

1992. -255 с.

14. Киселев О.И., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. и др. Распространение генотипов вируса гепатита С

в Санкт-Петербурге и их клиническая характеристика // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб. : Изд-во «ССЗ»,

1997. - Т. 1,-С. 53-61.

15. Лакина Е. И., Самохвалов Е. И., Левченко О. Г и др. Выявление позитивных

и негативных (репликативных) цепей РНК вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах и ткани печени больных хроническим гепатитом С с помощью полимеразной цепной реакции //

Вопр. вирусологии. — 2000. — №4. — С. 37-42.

16. Лесняк О. М. Аутоиммунные и ревматические аспекты инфицированности вирусом гепатита С//Клин, медицина. — 1999. — № 12. — С. 14-19.

17. Маммаев С. Н. Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных хроническим гепатитом С

при лечении интерфероном а//Мед. иммунология. — 2001. - Т. 3, № 4. - С. 557-562.

18. Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Левина А.А.,

Лукина Е.А. и др. Содержание провоспалительных цитокинов и факторов роста в сыворотке крови больных хроническими вирусными гепатитами

и циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. — 2000. — № 5. —

С. 30-34.

19. Никитин И.Г., Кузнецов С.Л., Мордвинова Ю.И. и др. Интерферонотерапия хронического гепатита С

и клеточно-опосредованный иммунитет// Клин, медицина. — 1999. — № 6. — С. 33-37.

20. Николаева Л.И., Оленина Л.В., Колесанова Е.Ф. Иммунитет при разных формах гепатита С// Russian J. of immunology. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 91-112.

21. Новиков Д. К. Разнообразие путей распознавания антигенов и развития иммунного ответа, роль CD1 молекул // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001. — № 1. — С. 5-12.

22. ПавлюкА.С., Беда М.В., Веселова А.В. и др. Фенотип интактных и активированных in vitro митогенами

Т-лимфоцитов. Исследование субпопуляций Т-клеток здоровых доноров //Иммунология. — 1993. — № 3. —

С. 2,1-24.

23. РойтА., Бростофф Дж.; Мейл Д. Иммунология. —

М.: Мир, 2000. -581 с.

24. Серов В. В. Хроническая генерализованная инфекция, обусловленная вирусами гепатита (клиникоморфологический анализ) // Клин, медицина. —

1997. - Т. 75, № 12. -С. 4-7.

25. Соринсон С.Н., Селиванов Н.А., Корочкина О.В.,

Жданов Ю.Е. и др. Гепатит С: механизмы многолетней персистенции вируса и фазы инфекционного процесса // Клин, медицина. — 1997. — Т. 75, № 10. —

С. 27-30.

26. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: ТЕЗА,

1997.-306 с.

27. Соринсон С.Н., Корочкина О.В., Жданов Ю.Е. и др. Латентная фаза хронического гепатита С: критерии диагностики и терапевтическая тактика // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 1999. —

№ 1(5). -С. 17-21.

28. Старожаков Г.И., Никитин И.Г. Хронические вирусные заболевания печени — системные инфекции?// Тер. архив. - 1998. - Т. 70, № 2. - С. 80-82.

29. Фрейдлин И. С. Иммунная система и ее дефекты. — НТФФ «Полисан», 1998. — 112 с.

30. Фрейдлин И. С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины // Медицинская иммунология. — 1999. — Т.1, № 1-2. - С. 27-36.

31. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления

о защите организма от инфекции // Иммунология. —

2000.-№1.-С. 61-64.

32. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.

33. Ющук Н.Д., Знойко О. О., Огиенко О.Л. и др. Спектр антител к антигенным детерминантам HCV у больных гепатитом С//Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — Т. 8,

№5.—С. 35-39.

34. Ягода А.В., Гейвандова Н.И. и др. Фактор некроза опухоли а при хронических вирусных гепатитах: патогенетическая роль, пути фармакологической коррекции // Иммунология. — 2000. — № 2. —

С. 36-39.

35. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. — 1997. — № 5. — С: 7-13.

36. Ярилин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999.-607 с.

37. Antonaci S.-, Schiraldi О. Costimulatory molecules and cytotoxic T cells in chronic hepatitis C: defence mechanisms devoted to host integrity or harmful events favouring liver injury progression? // Immuno-pharmacol. Immunotoxicol. — 1998. — Vol. 20. —

P. 455-472.

38. Abrignahi S.Cellular immune reactions against hepatitis С core antigen in chronic hepatitis С// Gastroenterology. - 1995. - Vol. 108, N6.-P. 1957-1958.

39. AkbarA. N., Salmon М., Janossy G. The synergy between native and memory T-cells dyring activation // Immunology today. — 1993. — Vol. 13, Ne 6. — P. 184-188.

40. Alberti A., Morsica G., Chemello L. etal. Hepatitis С viraemia and liver disease in symptom-free individuals with anti-HCV//Lancet. - 1992. - Vol. 340, N 8821. -P. 697-698.

41. Alexander J., Del Guercio M.F., Fikes J.D. et al. Recognition of a novel naturally processed, A2 restricted, HCV-NS4 epitope triggers IFN-gamma release in absence of detectable cytopathicity //

Hum. Immunology. — 1998. — Vol. 59. —

P. 776-782.

42. Alter H. J. Epidemiology of hepatitis C in the West//Semin.

' Liver Dis. - 1995. - Vol. 15, N 1,- P. 5-14.

43. Ando K., Hiroishi K., KaneKO T. et al. Perforin, Fas/Fas ligand, and TNF-a pathway as specific and bystander killing mechanisms ofhepatit C virus-specific human CTL//J. Immunology. — 1997. — Vol. 158, N 11. —

P. 5283-5291.

44. Antonaci S., Jirillo E., Schiraldi O. Soluble HLA class I antigenes in chronic hepatitis C: a disease-associated manifestation, or molecules modulating immunoresponsiveness? // Immunofarmacol. Immunotoxicol. — 1999. — Vol. 21, N 4. — P. 727-738.

45. Ardo Kazuki, Hiroishi Kazumasa, Kaneko Takashi, Moriyama Takashi, Muto Xasutoshi, Kayagaki Nobuhika, Yagita Hideo, Okiimura Ko, Imawari Michio. Perforin, Fas/Fas ligand, and TNF-a pathways as specific and bystander killing mechanisms of hepatitis C virus-specifichuman CTL//J. Immunology. — 1997. —

Vol. 158/-N 11. - P. 5283-5291.

46. Asti M., Martinetti M., Zavageia C. etal. Human leukocyte antigen class II and III alleles and severity

of hepatitis C virus-related chronic liver disease // Hepatology. - 1999. - Vol. 29. - P. 1272-1279.

47. Barnaba V., Watts C., BoerM. etal. Professional presentation of antigen by activated human T-cells//Eur. J. Immunology. — 1994. — Vol. 24. —

P. 71-75.

48. Battegay M., Fikes J., Di Bisceglie A.M. etal. Patients with chronic hepatitis C have circulating cytotoxic

T cells which recognize hepatitis C virus-encoded peptides binding to HLA-A2.1 molecules//

J. Virology. - 1995. - Vol. 69. - P. 2462-2470.

49. Behrens S. E., Tomei L., Francesco R. Identification and properties of the RNA-dependent RNA polymerase

of hepatitis C virus // Embo J. — 1996. — Vol. 15. — P. 12-22.

50. Beld M., Penning M., Van Putten M. et al.

Quantitative antibody responses to structural (core) and nonstructur-al (NS3, NS4 and NS5) hepatitis C ' virus proteins among seroconvertirig injecting drug user: impact of epitope variation and relationship to detection of HCV RNA in blood// Hepatology. - 1999. - Vol. 29. - P. 1288-1298. '

51. Bergella A.M., Pelligrin P., Del Beato T. et al. The significance of an increase in slL-2R level in colorectal cancer and its biological regulating role in the phisiological switching of the immune response cytokine network from Th1 to Th2 and back// Cancer. Immunol. —

1998. - Vol. 45, N5.- P. 241-249.

52. BertolettiA., D’Elios M.M., Boni C. etal. Different cytokine profiles of intrahepatic T cells in chronic hepatitis B

and hepatitis C virus infections // Gastroenterology. —

1997. - Vol. 112. - P. 193-199.

53. Bhatta'cherjeeV., PrescottL.E., Pike'I. etal. L’se -of NS-4 peptides to identify type-specific antibody to hepatitis C virus genotypes 1, 2, 3, 4, 5 and 6//

J. Gen. Virology. - 1995. - Vol. 76.-P. 1737-1748.

54. Blum H. E. Variants of hepatitis B, C and D viruses: Molecular biology and clinical significance // Digestion. —

1995. - Vol. 56, N2.- P. 85-95.

55. Botarelli P., Brunetto M. R., Minutello M.A. etal.

T lymphocyte response to hepatitis C virus in different clinical courses of infection // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 104.-P. 58-67.

56. Bukh J., Miller R.H., Purcell R.H. Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes // Semin. Liver Dis. - 1995. - Vol. 15. - P. 41-63.

57. Burioni R., Piaisant P., Manzin A. et at. Dissection of human humoral immune response against hepatitis C Virus E2 glycoprotein by repertoire cloning and generation of recombinant Fab fragments // Hepatology. — 1998. —

Vol. 28.-P. 810-814.

58. Buskila D., ShnaiderA., Neumann L. etal.

Musculoskeletal manifestations and autoantibody profile in 90 hepatitis C virus infected Israeli

patients//Semin. Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 28. —

P. 107-113.

59. Carithers R.L.J., Emerson S. S. Therapy of hepatitis C: meta-analysis of interferon alfa-2b trials //Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - P. 83-85.

60. CernyA., McHutchinson J.G., PasquinelliC. etal. Cytotoxic T lymphocyte (CTL) responses of HLA-A2.1 -transgenic mice specific for hepatitis C

viral peptides predict epitopes for CTL of human carrying HLA-A2.1 //J. Immunology. — 1995. — Vol. 154. —

P. 2733-2742. ,

61. Chamberlian R.W., Adams N., SaudA.A., Simmonds P., Elliot R.M. Complete nucleotide sequence of a type 4 hepatitis C virus variant, the predominant genotype

in the Middle East// J. Gen. Virology. — 1997. —

Vol. 78.-P. 1341-1347.

62. Chang K.M., Gruener N.H., Soiithwood S. etal. Identification of HLA-A3 and -B7- restricted CTL response to hepatitis C virus in patients with acute and chronic hepatitis C // J. Immunoogyl. — 1999. —

Vol. 162. - P. 1156-1164.

63. Chang K.M., Rehermann S., McHutchison J.G. et at. Immunological significance of cytotoxic T lymphocyte epitope variants in patients chronically infected

by the hepatitis C virus // J. Clin. Invest. — 1997. —

Vol. 100. - P. 2376-2385.

64. Chen C.M., You L.R., Hwang L.H., Lee Y.H.

Direct interaction of hepatitis C virus core protein with the cellular lymphotoxin-p receptor modulates the signal pathway of the lymphotoxin-p receptor//

J. Virology. - 1997. - Vol. 71. - P. 9417-9426.

65. Chen M., Sallberg M., Sonnerborg A. et al. Human and murine antibody recognition is focused on the АТР/ helicase, but not the protease domain of the hepatitis C virus nonstructural 3 protein // Hepatology. — 1998.—

Vol. 28. - P. 219-224.

66. ChieuxV., HoberD., HarveyJ. etal. The MxA protein level in whole blood lysates of patients with various viral infections//J. Virol. Meth. - 1998. - Vol. 70. -P. 183-191.

67. Cramp M.E., CarucciP., RossolS., Chokshi S. etal. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viraemia //

Gut. - 1999. - Vol. 44. - P. 424-429.

68. Cristea V., Grigorescu M. et al. The nonhomogeneous aspect of cell immunity parameters in chronic viral hepatitis В and C//Abstr. 26 th Nat. Immunol. Conf. Cluj-Napoca,

1997. Rom. Arch. Microbiol, and Immunol. — 1997. —

Vol. 56, N 3-4. - P. 225.

69. Ctamp M.B., Catucci P., Rossol S. et al. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive

patients without hepatitis C viraemia // Gut. — 1999. —

Vol. 44. - P. 424-429.

70. Dammacco F., Sansonno D. Mixed cryoglobulinemia as a model of systemic vasculitis // Clin. Rev. Allergy. Immunol. - 1997. - Vol. 15.-P. 97-119.

71. Dammacco F., Gatti P., Sansonno D. Hepatitis C virus infection, mixed cryoglobulinemia, and non-Hodgkin's lymphoma: an emerging picture [In Process Citation] // Leuk. Lymphoma. — 1998. — Vol. 31. —

P. 463-476.

72. Diepolder H.M., Gerlach J.T., Zachoval R. etal. Immunodominant CD4+ T cell epitope within nonstructural protein 3 in acute hepatitis C virus direction // J. Virology. — 1997. — Vol. 71. —

P. 6011-6019.

73. DiepolderH.M., ZachovalK., Hoffman R.M. etal. Possible mechanism involving T lymphocytc to response to nonstructural protein 3 in viral clearance in acute hepatitis C infection // Lancet. — 1995. — Vol. 346. —

P. 1006-1007.

74. Donada C., Crucitti A., Donadon V. et al. Systemic manifestations and liver disease in patients with chronic hepatitis C and type II or III mixed cryoglobulinaemia // J. Viral Hepatology. — 1998. —

Vol. 5. - P. 179-185.

75. Dubuisson J., Hsu H.H., Cheung R.C. et al. Formation and intracellular localization of hepatitis C virus envelope glycoprotein complexes expressed by recombinant vaccinia and Sindbis viruses // J. Virology. — 1994. —

Vol. 68. - P. 6147-6160.

76. EmiK., Nakamura K., Yuh K. etal. Magnitude

of activity in chronic hepatitis C is influenced by apoptosis of T-cells resposible for hepatitis C virus//

J. Gastroenter. Hepatology. — 1999. — Vol. 14, N 10. —

P. 1018-1024.

77. European Congress on Gastroenterology. Berlin,

VII Congress on Gastroenterology. — 1995.

78. Fan X.G., Liu W.E., Li C.Z. et al. Circulating Th1 and Th2 cytokines in patients with hepatitis C virus infection // Mediators Inflamm. — 1998. — Vol. 7. —

P. 295-297.

79. Farci P., Alter H.J., Wong D. et al. A long-term study

of hepatitis C virus replication in non-A, non-B hepatitis// N. Eng. J. Med. -1991,- Vol. 325. - P. 98-104.

80. Farci P., Alter H.J., Wong D.C. et al. Prevention

of hepatitis C virus infection in chimpanzees after antibody-mediated in vitro neutralization //Proc. Natl. Acad. Sci.

USA. - 1994. - Vol. 91.-P. 7792-796.

81. Ferrari C., Penna A., Bertoletti A. et al. Antiviral cell-mediated immune response during hepatitis B and C virus infection // Recent Results Cancer Res. — 1998. — Vol. 154-P. 330-336.

82. Ferrari C., Valli A., Galati L. Tcell response to structural and non-structural hepatitis C virus antigens in persistent and self-limited hepatitis C virus infection// Hepatology. — 1994. — Vol. 19. —

P. 289-295.

83. Ferri C., La Civita L., Zignego A.L. et al. Viruses and cancers: possible role of hepatitis C virus //Eur. J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 27. - P. 711-718.

84. Fiore G., Piazzolla G., Galetta V. et al. Liver tissue expression of CD 80 and CD 95 antigens in chronic hepatitis C: Relationship with bilogical and histological disease activites // Microbiology. — 1999. — Vol. 97,

N 386. - P. 29-38.

ЛЕКЦИ^ДЛ^^РАЧЕ^^МП

85. Gale M.Jr., Blakely C.M., Kwieciszewski B. et at.

Control of PKR protein“kinase by hepatitis C virus non-structural 5A protein: molecular mechanisms of kinase regulation//Mol. Cell Biology. — 1998. —

Vol. [18.-P. 5208-5218.

86. Gale M.Jr., Korth M.J., Katze M.G. Repression of the PKR protein kinase by the hepatitis C virus NS5A protein: a potential mechanism of interferon resistance // Clin. Diagn. Virology. — 1998. — Vol. 10. — P. 157-162.

87. GiananiR., Sarvetnick N. Viruses, cytokines, antigens, and autoimmuhit // Proc. Natl. Acad. Sci. USA — 1996. — Vol. 93. - P. 2257-2259.

88. Ginggio Vicki M., Bonkovsky Herbert L. et at. Inficient recognition of autoiogus virai sequences by intrahe-patic hepatitis C virus-specific cytotoxic T lymphocytes in chronically infected subjects //Virology. — 1998. — Vol. 251, N 1. -P. 132-140.

89. Gonzalez R.P., Davis G.L., Lau Y.N. Pathogenetic mechanisms of hepatocellular damage in chronic hepatitis C virus infection // J. Hepatology. — 1994 — Vol. 21. —

N 2.!- P. 255-259.

90. GrakowiA.-, McCourt D.W., Wychowski C., Feinsto-

ne S.M., Rice C.M. A second hepatitis C virus-encoded protease//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1993. —

Vol. 90. - P. 10583-10587.

91. Gramantieri L., Casali A., There D. etai. Imbalance of IL-1 beta and IL-1 receptor antagonist mRNA

in liver tissue from hepatitis C virus (HCV) — related chrome hepatitis// Clin. Exp. Immunology. — 1999. —

Vol. 115, N3. - P. 515-520.

92. HabersetzerE.. Fournillier A.. DubuissonJ. etal. Characterization of human monoclonal antibodies specific to the hepatitis C Virus glycoprotein E2 with

in vitro binding neutralization properties // Virology. —

1998. - Vol. 249. - P. 32-41.

93. Haller 0., Frese M., Kochs G. MX proteins: mediators of innate resistance to RNA viruses // Rev. Sci Tech. —

1998. - Vol. 17.-P. 220-230.

94. Haydon G.H., Simpson K. J., Jarvis L.M., Hayes P.C., Harrison D.J. Viral level and histological activity in chronic hepatitis C virus infektion // J. Pathol. — Abstr. 174th Meet Pathol. Soc. Gr.Brit. and Irel.

London, 8-10 Jan., 1997. — 1997. — Vol. 181. —

Suppl. — P. 48.

95. Hijikata M., Kato N., Ootsugama Y. etal. Hypervariable regions in the putative glycoproteins of hepatitis C virus // Biochem. Biophys. Res. Comm. — 1991. — Vol. 175.-P. 220-228.

96. Hijikata M., Muzyshima H., Acagi T. et al.

Two distinct proteinase activities required

for the processing of a putative nonstructural precursor protein of hepatitis C virus//J. Virology. — 1993. —

Vol. 67. - P. 4665-4675.

97. Hoffmann R.M., Diepolder H.M., Zachoval R. et al. Mapping of immunodominant CD4 + T lymphocyte epitopes of hepatitis C virus antigens and their relevance during the course of chronic infection//Hepatology. — 1995. —

Vol. 21.-P. 632-638.

98. Honda M., Brown E.A., Lemon S.M. Stability of a stem-loop involving the initiator AUG controls the efficiency of internal initiation of translation on hepatitis C virus RNA // RNA. —

1996. - Vol. 2. - P. 955-968.

99. Houghton M., Weiner A., Han J., Kuo G., Choo Q.L. Molecular biology of the hepatitis C viruses: implications for diagnosis, development and

control of viral disease // Hepatology. — 1991. —

Vol. 14.-P. 381-388.

100. Huang Y.S., Hwang S.J., Chan C.Y. etal. Serum levels of cytokines in hepatitis C-related liver disease: a longitudinal study// Chung Hua I Hsuch Tsa Chin taipei. —

1999. - Vol. 62, N6.-P. 327-333.

101. Hwang S.J., LeeS.D., LiC.P, LuR.H., Chan C.Y.,

Wu J. C. Clinical study of cryoglobulinaemia in Chinese patients with chronic hepatitis C//J. Gastroenterol. Hepatology. - 1997. - Vol. 12. - P. 513-517.

102. Ibe M., Sakaguchi T., Tanaka K. etal. Identification and characterization of a cytotoxic T cell epitope of hepatitis C virus presented by HLA*3501 in acute hepatitis//

J. Gen. Virology. - 1998. - Vol. 79. - P. 1735-1744.

103. IFN response deficiency seen in hepatitis C viremic patients. Antiviral Weekly. — 1997, N 29 sept. —

P. 17-18.

104. Imada K., Fukuda Y., Koyama Y. etal. Naive and memory T cell infiltrates in chronic hepatitis C: phenotypic changes with interferon treatment //Clin. Exp. Immunology. —

1997. - Vol. 109. - P. 59-66.

105. Imawari M. Th 1 and Th2 imbalance in chronic hepatitis C // J. Gastroenterology. — 1998. — Vol. 33, N4. —

P. 602-603.

106. Imawari Michio. Pathogenesis of viral hepatitis //Asian Med. J. - 1999. - Vol. 42, N 4. - P. 178-183.

107. Inchauspe G. Responses et mechanismes imunitaires lies aux infections par le virus de I'hepatite C//Med. et malad. Infec. — 2000. — Vol. 30: — Suppl. 1. —

P. 21-26.

108. Inchauspe G., VitvitskiL., MajorM.E. etal. Plasmid DNA exprpessing a secreted ora nonsecreted form of hepatitis C virus nucleocapsid: comparative studies of antibody and T helper responses following genetic immunization // DNA Cell Biology. - 1997. - Vol. 16.-P. 185-195.

109. Ishii K., Rosa D., Watanabe Y. et al. High liters of antibodies inhibiting the binding of envelope to human cells correlate with natural resolution of chronic hepatitis C // Hepatology. - 1998. - Vol. 28. - P. 1117-1120.

110. Janeway Ch.A., Travers P. Immunobiology. —

London..Current Biology Ltd. — 1994. —516p.

111. Kaneko T., Tanji Y., Satoh S. et al. Production of two phosphoproteins from the NS5A region of the hepatitis C viral genome // Biochem. Biophys. Res. Comm. — 1994. — Vol. 205. - P. 320-326.

112. Kanto T., Hayashi N., Takehara T. et al: Density analysis of hepatitis C virus particle population in the circulation of infected hosts: Implications for virus neutralization or persistence // J. Hepatol. — 1995. — Vol. 22, N 4. —

p. 440-448.

113. KatoN., Ootsugama Y., Tanaka T. et al. Marked sequence diversity in the putative envelope proteins

of hepatitis C virus // Virus Res. — 1992. — Vol. 22. —

P. 107-123.

114. Kato N., Ootsuyama J., Sekiya H. etal. Genetic drift in hypervariable region 1 of the viral genome in persistent hepatitis C virus infection //J. Viroogy. — 1994. —

Vol. 68. - P. 4776-4784.

115. Kawakami Y., Nabeshima S., Farusyo N. etal. Increased frequency of interferon-gamma-producing peripheral blood CD4+Tcells in chronic hepatitis C virus infection// Am. J.Gastroenterology. — 2000. — Vol. 95, N 1. —

P. 227-232.

116. Khakoo Salim J., Soni Paresh N., Savage Kay, Brown David, DhillonAmarP., Poulter Leonard W., Dusheiko Geoffrey M.

Lymphocyte and macrophage phenotypes in chronic hepatitis C infektion. Correlation with disease activity// Amer. J. Pathology. — 1997. — Vol. 150, N4. — P. 963-970.

117. Kobayashi M., Tanaka E., Matsumoto A. etal. Clinical application of hepatitis C virus core protein in early diagnosis of acute hepatitis C//J. Gastroenterology. - 1998. - Vol. 33, - P. 508-511.

118. Kobayashi K., Ishii M., Igarashi T. et at. Profiles

of cytokines produced by CD4-positive T lymphocytes stimulated by anti-CD3 antibody in patients with chronic hepatitis C//J. Gastroenterology. — 1998. — Vol. 33. —

P. 500-507.

119. Koziel M.J., Walker B.D. Characteristics of the intra-hepatic cytotoxic T lymphocyte response in chronic hepatitis C virus infection // Springer Semin. Immunopatology. — 1997. — Vol. 19. — P. 69-83.

120. KozielM.J., DudleyD.D., AfdhalN.H. etal. HLA class

l-restricted cytotoxic T lymphocytes specific

for hepatitis C virus. Identification of multiple epitopes and characterization of patterns of cytokine release //

J. Clin. Invest. - 1995. - Vol. 96. - P. 2311-2321.

121. LanfordR. £., Chaves D., Chisari F. V., SureaiiC.

Lack of detection of negative-strand hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells and other extrahepatic tissues by the highly strand-specific rTth reverse transcriptase PCR//J. Virology. — 1995. —

Vol. 69, N 12. - P. 8079-8083.

122. LanfordR. E., Siireau C., Jacob J. R. etal. Demostration of in vitro infection of chimpanzee hepatocyrtes with hepatitis C virus using strand-specific RT-PCR //

Virology. - 1994. - Vol. 202, N 5. - P. 604-610.

123. Lasarte J.J., Garcia-Granero M., Lopez A. etal. Cellular immunity to hepatitis C virus core protein

and the response to interferon in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. —

P. 815-822.

124. Laskus Tomasz, Radkowski Marek, Wang Lian-Fu, Cianciara Janusz, Vargas Hugo, Rakela Jorge. Hepatitis C virus negative strand RNA is not detected in peripheral blood mononuclear cells and viral sequences are identical to those in serum: A case against extrahepatic replication // J. Gen. Virology. — 1997. — Vol. 78, N 11. — P. 2747-2750.

125. Lau J. Y. N. Hepatitis C virus: From epidemiology and molecular virology to immunobiology // Ibid. — 1994. —

Vol. 20. - P. 760-762.

126. LawalZ., PetrikJ., Wong V.S. etal. Hepatitis C virus genomic variability in untreated and immuno-suppressed patients // Virology. — 1997. — Vol. 228. —

P. 107-111.

127. Le Cann P., Ko E., Tong M.J. Viral Hepatitis and Liver Disease. — Roma. — 1996. — 82 p.

128. LeeJ.W., KirnK.M., Jung S.H. etal. Identification

of a domain containing B cell epitopes in hepatitis C virus E2 glycoprotein by using mouse monoclonal antibodies // J. Virology. - 1999. - Vol. 73.-P. 11-18.

129. Lee Y.H., JiJ.D., YeonJ.E. etal. Cryoglobulinaemia and rheumatic manifestations in patients with hepatitis C virus infection //Ann. Rheum. Dis. — 1998. — Vol. 57. —

P. 728-731.

130.4&&t H., BerbyF., Trabaud M. A. etal. Specific detection of hepatitis C minus strand RNA in hematopoetic cells//

J. Clin.'lnvest. - 1996. - Vol. 97, N3.-P. 845-851.

131. Leroux-Roels G., Esquivel A., De Leys R. etal.

Lymphoproliferative responces to hepatitis C virus core

El, E2, and NS3 in patients whith chronic hepatitis C infection treated with interferon alfa//Hepatology. —

1996. - Vol. 23.-P. 8-16.

132. Lindsay K.L. Therapy of hepatitis C: overview //

Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - P. 71-77.

133. LohrH.F., SchlaakJ.K., KollmannspergerS. etal. Liver-infiltrating and circulating CD4+ T cells in chronic hepatitis C: immunodominant epitopes, HLA-restriction and functional significance // Liver. — 1996. — Vol. 16. —

P. 174-182.

134. Love R.A., Parge H.E., Wickersham J.A. etal. The crystal structure of hepatitis C virus NS3 proteinase reveals a trypsin-like fold and a structural zinc binding site // Cell. —

1996. - Vol. 87.- P. 331-342.

135. Love R.A., Parge H.F., Wickersham J.A. etal.

The conformation of hepatitis C virus NS3 proteinase with and without NS4A: a structural basis for the activation of the enzyme by its cofactor // Clin: Diagn. Virology. — 1998. — Vol. 10. — P. 151-156.

136. MackayC. R. T-cell memory: The connection between function, phenotype and migration pathways// Immunology today. — 1991. — Vol. 12, N6. —

P. 189-192.

137. MagaliniA.R., FacchettiF., SalviL. etal.

Clonality of B cells in portal lymphoid infiltrates of HCV-infected livers // J. Pathology. — 1998. —

Vol. 185. - P. 86-90.

138. Maggi Fabrizio, Fornari Claudia etal. Divergent evolution of hepatitis C virus in liver and periferal blood mononuclear cells of infected patients // J. Med.

Virology. - 1999. - Vol. 57, N 1,-P. 57-63.

139. Maggi Fabrizo, Fornai Claudia, Vatterroni Linda et al. Differences in hepatitis C virus quasispecies composition between liver, peripheral blood mononuclear cells and plasma // J.Gen. Virology. — 1997. —

Vol. 78, N7.-P. 1521-1525.

140. Manns M., Obermayer-Straub P. Cytochromes P450

and uridine triphosphate-glucuronosyltransferases: model autoantigens to study drug-induced, virus-induced, and autoimmune liver disease//Hepatology. — 1997. — Vol. 26. - P. 1054-1066.

141. Manns M.P. Hepatotropic viruses and autoimmunity//

J. Viral Hepatology. — 1997. — Vol. 4. — Suppl. 1. —

P. 7-10.

142. Mason D. IN. Subset of CD 4+ T-cells and their roles

in autoimmunity // Phil, trans. soc. Lond. B. — 1993. —

Vol. 342.-P. 51-56.

143. Mason L.H.,Yagita H., Ortaldo J.R. LGL-: a potential triggering molecule on murine NK-cells // J. Leukocyte Biolog. - 1994. - Vol. 55, N3.-P. 362-370.

144. Masumoto T., OhkuboK, Yamamoto K. etal. Serum

IL-8 levels and localisation oflL-8 m liver from patients with

chronic viral hepatitis // Hepatogastro-

enterology. - 1998. - Vol. 45, N 23. - P. 1630-1634.

145. Mazzaro C., EfremovD.G., Burrone O. etal. Hepatitis C virus, mixed cryoglobulinaemia and non-Hodgkin’s lymphoma // Ital. J. Gastroenterol. Hepatology. —

1998. - Vol. 30. - P. 428-434.

146. McAllister J., Casino C.C., Davidson F. etal. Long-term evolution of the hypervariable region of hepatitis C virus in a common-source-infected cohort//

J. Virology. - 1998. - Vol. 72. - P. 4893-4905.

147. Miailhes P., Trepo C. L' histoire naturelle de /’infection par le virus de I'hepatite C//Med. et. Malad.infec. — 2000. — Vol. 30. - Suppl. 1.-P.8-13.

148. MinkA.M., Beriichou S., Madaule P. etal. 163. Nelson D.R., MarousisC.G., DavisG.L. etal. The role

Characterization and mapping В cell immunogenic of hepatitis С virus-specific cytotoxic T lymphocytes

domain in hepatitis С E2 glycoprotein using a yeast in chronic hepatitis C//J. Immunology. — 1997. —

peptide library// Virology. — 1994. — Vol. 200. — Vol. 158. — P. 1473-1481.

P. 246-255: 164. Neville J.A., Prescott L.E., Bhattacherjee V. etal. Antigenic

149. Minutello M.A., Pileri P., Unutmaz D. et at. variation of core, NS3, and NS5 proteins among genotypes

Compartmentalization of T lymphocytes to the site of hepatitis С virus//J. Clin. Microbiology. — 1997. — Vol.

of disease: intrahepatic CD4+ T cells specific 35. — P. 3062-3070.

for the protein NS4 of hepatitis С virus in patients 165. Nomura H., Ogo Т., Rikimaru N. etal. Hepatitis С virus-

with chronic hepatitis С //J. Exp. Med. — 1993. — related liver damage is related to cold activation of

Vol. 178. — P. 17-25. complement//J. Clin. Gastroenterology. — 1997. —

150. Missale G., Bertoni R., Lamonoca V. et at. Different clinical Vol. 25. — P. 529-534.

behaviors of acute hepatitis С virus infection are associated 166. NouriAria K.T., Sallie R., SangarD. etal. Detection with different vigour of the anti-viral cell-mediated immune of genomic and intermediate replicative strands

response // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98. — of hepatitis С virus in liver tissue by in situ hybridization //

P. 706-714. J. Clin. Invest. - 1993. - Vol. 91, N 5.-

151. MondelliM.U., ZorzoliI., CerinoA. etal. Clonality P. 2226-2234.

and'specificity of cryoglobulins associated with HCV; 167. Odum N., Martin P. J., Schieven G. L. et al. Signal

patho-physiological implications // J. Hepatology. — transduction by HLA class II antigens expressed

1998. — Vol. 29. — P. 879-886. on activated T-cell//Eur. J. Immunology. — 1991. —

152. MondinoA., KhorutsA., Jenkins M.K. The anatomy Vol. 21, N 1. —P. 123-129.

of Tcell activation and tolerance // Proc. Natl. 168. OsnaN., SilonovaG., VilgertN. etal. Chronic hepatitis C:

Acad. Sci. USA. — 1996. — Vol. 93. — P. 2245-2252. T helper 1/T helper 2 imbalance could cause virus

153. Monteverde A., Ballare М., Pileri S. Hepatic lymphoid persistence in peripheral blood//Scand. J. Clin. Lab.

aggregates in chronic hepatitis С and mixed Invest. — 1997. — Vol. 57. — Vol. 703-710.

cryoglobulinemia//Springer. Semin. Immunopathology. — 169. Pereboeva L.A., PereboevA.V., Morris G.E. Identification

1997. — Vol. 19. —P. 99-110. of antigenic sites on three hepatitis С virus proteins using

154. Moradpour D., EnglertC., Wakita Т., Wands J.R. phage-displayed peptide librares // J. Med. Virology. —

Characterization of cell lines allowing tightly regulated 1998. — Vol. 56. — P. 105-111.

expression of hepatitis С virus core protein// 170. Perez Sanchez I., Rivera Redondo J., Garcia Monforte A.

Virology. — 1996. — Vol. 222. — P. 51-63. et al. В lymphoproliferative disorders in patients with

155. Moretta A., Accolla R. S., CerottiniJ. C. IL-2 mediated hepatitis С virus infection// Haematologica. — 1998. —

T-cells proliferation human is blocked by MonAT Vol. 83. — P. 946-948.

direct against monomorphic determinants of HLA-DR 171. Pham B.N., Martinot-Peignoux М., MosnierJ.F. etal.

antigens//J. exp. Med. — 1982. — Vol. 155. — CD4*/CD8* ratio of liver-derived lymphocytes is related to

P. 599-604. . vireamia and not to hepatitis С virus genotypes in chronic

156. Moriya K., Fujie H., Shintani Y. et al. The core protein hepatitis С// Clin. Exp. Immunology. — 1995. — Vol. 102. —

of hepatitis С virus induces hepatocellular carcinoma P. 320-327.

in transgenic mice // Nat. Med. — 1998. — Vol. 4. — 172. PieleriP., Uematsu Y., Campagnoli S. etal. Binding of

P. 1065-1067: hepatitis С virus to CD81 //Science. — 1998. —

157. Mosnier J.F., Pham B.N., Scoazec J. Y. et al. Relationship Vol. 282. — P. 938-941.

between the effector T cell response and viremia in 173. Pohjanpelto P., Lappalainen М., Widell A. et al. Hepatitis С

symptomatic chronic hepatitis С //Arch. Pathol. Lab. genotypes in Finland determined by RFLP//

Med. - 1998. - Vol. 122. - P. 416-422. Clin. Diagn. Virology. - 1996. - Vol. 7,N1.~ P. 7-16.

158. MuilcrH.M., Kallinowski B., GoeserT. etal. Immunology 174. PolyakS.J., Paschal D.М., McArdle S. etal.

and^Liver // Falksymposium N 70. — Basel. — 1992. — Characterization of the effects of hepatitis С virus non-

II Poster Abstr. N 60. structural 5A protein expression in human cell lines

159. Napoli J., Bishop A., McGuinnessP.H. etal. Progressive liver and on interferon-sensitive virus replication //

injury in chronic hepatitis С infection correlates with increased Hepatologv.— 1999. — Vol. 29.—P. 1262-1271.

intrahepatic expression of Th1-associated cytokines// 175. Puntoriero G., MeolaA., Lahm A. etal. Towards a solution

Hepatology. — 1996. — Vol. 24. — P. 759-765. for hepatitis С virus hypervariability: mimoto-

160. Navas Sonia, Martin Julio et al. Genetic diversity pes of the hypervariable region 1 can innduce antibo-

anditissue compartmentalization of the hepatitis С virus dies cross-reacting with a large number of viral variants //

genome in blood mononuclear cells, liver, and serum EMBO J. — 1998. — Vol. 17. — P. 3521-3533.

from chronic hepatitis С patients// J. Virology. — 176. Reherman B., Chang K.M., Me Hatchison J.G. etal.

199!3. — Vol. 72, N 2. — P. 1640-1646. Quantitative analisis of the periferal blood cytotoxic T

161. Naveau S., Balian A., Degos F. et al. Prognostic value lymphocyte response in patients with chronics hepatitis С

of the soluble interleukin-2 receptor in chronic hepatitis С virus infection// J.Clin.Invest. — 1996. — Vol. 98. —

treated with interferon-alfa // J. Hepatology. — 1999. — P. 1432-1440.

Vol},31, N 1. — P. 612-617. 177. Robbins P.A., Maino V.C., Warner N.L. Activated'

162. Negro F., Giostra E., Krawczynski K. et al. T-cells and monocytes have characteristic patterns of class

Detection of intrahepatic hepatitis С virus replication II antigen expression // J. Immunol. — 1988. —

by strand-specific semi-quantitative RT-PCR: Vol. 144, N 4. — P. 1281-1287.

preliminary application to the liver transplantation 178. Romeo R., Pol S., Demeret C. et al. Evidence dfnon-A,

mobel//J. Hepatology. — 1998. — Vol. 29. — P. 1-11. non-B, non-C infection in chronic hepatitis by polymerase

chain reactions testing for hepatitis В and С virus //

J. Hepatology. - 1995. - Vol. 22, N 2. - P. 125-129.

179. Romero Portales М., De Diego Lorenzo A.,

Rivera J. et at. Rheumatologic and autoimmune manifestations in patients with chronic hepatitis С virus infection //Rev. Esp. Enferm. Dig. — 1997. —

Vol. 89. - P. 591-598.

180. Rosa D., Campagnoii S., Morett C. etal.

A quantitative test ti estimate neutralizing antibodies to the hepatitis С virus: cytofiuorimetric assessment of envelope glycoprotein 2 binding to target cells //

Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1996. - Vol. 93. -P. 1759-1763.

181. RosmanA. S., Paronetto F., Calvin K. etal. Hepatitis С virus antibody in alcoholic patients: assotiation with

the presence of portal and/or lobular hepatitis //Arch, of internal med. — 1993. — Vol. 153. — Suppl. 8. —

P. 965-969.

182. RusterB., Zeuzem S., Roth W.K. Hepatitis С virus sequences encoding truncated core proteins detected in a hepatocellular carcinoma //Biochem. Biophis. Res. Comm. — 1996. — Vol. 219. —

P. 911-915.

183. Sansonno D., Gesualdo L., Manno C., Schena F.P., Dammacco F. Hepatitis С virus-related proteins in kidney tissue from hepatitis С virus-infected patients with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis // Hepatology. — 1997. — Vol. 25. —

P. 1237-1244.

184. Sansonno D., De Vita S., LacobelliA.R. etal.

Clonal analysis of intrahepatic В cells from HCV-infected patients with and without mixed cryoglobulinemia //

J. Immunology. - 1998. - Vol. 160. - P. 3594-3601.

186. Scarselli E., CerinoA., Esposito G. et at. Occurence of antibodies reactive with more then one variant of the putative envelope glycoprotein (gp70) hypervariable region 1 in viremic hepatitis С virus-infected patients // J. Virology. — 1995. — Vol. 69. —

P. 4407-4412.

187. Schlaak J.F., Pitz Т., Lohr H.F. etal. Interleukin 12 et enhances deficient HCV-antigen-induced T1-type immune response of peripheral blood mononuclear cells //J. Med. Virology. - 1998. - Vol. 56. -

P. 112-117.

188. Schrader J.W. Interleukins: From purified proteins

to chains, circles, cascades and other complexites // Immunol.cell.biology. — 1988. — Vol. 66. — P. 111-122.

189. Schupper H., Bauffard P., LeeJ.H. etal. Viral Hepatitis and Liver Disease. — Tokyo. — 1993. — 92 p.

190. Shimizu Y.K., Hijikata М., IwamotoA. etal.

Neutralizing antibodies against hepatitis С virus and the emergence of neutralization escape mutant viruses//J. Virology. — 1994. — Vol. 68. —

P. 1494-1500.

191. Shirai М., Arichi Т., Chen M. et al. Tcell recognition

of hypervariable region-1, from hepatitis С virus envelope protein with multiple class IIMHC molecules in mice and human: prevential help for induction of antibodies to the hypervariable region //

J. Immunoogy. - 1999. - Vol. 162. - P. 568-576.

192. SimeoniE., TurrizianiO., TesoroR. etal.

Correlation between response to IFNa-treatment

and in vivo expression of MxA-mRNA in chronic hepatitis С patients International// Conference on Interferon.

Venice (Italy),. March 16-18. - 1998. - P. 94.

193. Simmonds P: Clinical relevance of hepatitis C virus genotypes // Gut. — 1997. — Vol. 40, N 3. —

P. 291-293.

194. Taliani G., Badolato M: C., Lecce R. etal.

Hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells: Relation with response to interferon treatment//

J. med. Virol. - 1995. - Vol. 46, N 1,-P. 16-23.

195. Tsai S. L., Lia Y.F., ChenM.H. etal. Detection of type

2-like T helper cells in hepatitis C virus infection: implications for hepatitis C virus chronicity //

Hepatology. - 1997. - Vol. 25. - P. 449-452.

196. Tsai S.L, Chen Y.M., Chen M.H. etal. HepatitisC virus variants circumventing cytotoxic T lymphocyte activity as a mechanism of chronicity// Gastroenterology. —

1998. - Vol. 115. - P. 954-965.

197. Van Doom L.J., Capriles I., Maertens G. etal. Seguence evolution of the hypervariable region

in the putative envelope region E2/NS1 of hepatitis C virus is correlated with specific humoral immune responses //

J. Virology. - 1995. - Vol. 69. - P. 773-778.

198. VillanoS.A., VlanovD., Nelson K.E., CohnS., Thomas D.L. Persistence of viremia and the importance of longterm follow-up after acute hepatitis C infection //Hepatology. —

1999. - Vol. 29. - P. 908-914.

199. Viral level and histological activity in chronic hepatitis C virus infektion//Abstr. 174th Meet Pathol. Soc. Gr.Brit. and Irel. London, 8-10 Jan. — 1997.

200. Weiner A.J., Brauer M.J., Resenblatt J. etal. Variable and hypervariable domains are found in the regions and the pestivirus envelope glycoproteins//Virology. — 1991. — Vol. 180. - P. 842-848.

201. Weiner A. J., Geysen H.M., Christopherson C. etal. Evidence for immune selection of hepatitis C virus (HCV) putative envelope glycoprotein variants: potential role in chronic HCV infection // Proc. Natl. Acad. Sci. Usa. —

1992. - Vol. 89. - P. 3468-3472.

202. Weiss G., Umlauft F., UrbanekM. etal. Associations between cellular immune effector function, iron metabolism, and disease activity in patients with chronic hepatitis C virus infection //J. Infect, disease. - 1999. - Vol. 180, N 5. - P. 1452-1458.

203. Woitas R.P., Lechmann M., JungG., etal. CD3 induction and cytokine profiles in hepatitis C virus core-cpecific periferal blood T-lymphocytes// J.Immunology. — 1997. — Vol. 159.-P. 1012-1018.

204. Wong D.K.H., Dudley D.D., Afdhal N.H. etal. Liver-derived CTL in hepatitis C virus infection: breadth and specificity of responses in a cohort of persons with chronic infection // J. Immunology. — 1998. —

Vol. 160. - P. 1479-1488.

205. Yamamoto K., Ohmoto M., Matsumoto S. et al. //

J. Gastroenterol. Hepatology. 1995. Vol. 10, N 1. —

P. 972-976.

206. Yamashiki M., Nishimura A., Huang X.X. et al.

Effects of the Japanese herbal medicine

«Sho-Saiko-to» (TJ-9) on interleukin-12 production in patients with HCV-positive live cirrhosis //

Dev. Immunology..— 1999. — Vol. 7, N 1. — P. 17-22.

207. YangP.M., WangJ.T., ChiangB.L., LaiM.Y., Chen D.S. Serum 2'.5’-oligoadenylate synthethase concentrations in acute and chronic hepatitis C//J. Formos. Med.

Assoc. - 1997. - Vol. 96. - P. 314-319.

208. Yao N.. Hesson T., Cable M. etal. Structure of the hepatitis C virus RNA helicase domain // Nature Struct. Biology. —

1997. - Vol. 4. - P. 463-467.

209. Zhang Z.X., Chen M., Hultgren C. etal. Immune responses tothe hepatitis C virus NS4A protein are profoundly influenced by the combination .

of the viral genotype and the host major histocompatibility

• complex// J. Gen. Virology. — 1997. — Vol. 78. —

P. 2735-2746.

210. ZibertA., Kraas IV., Meisel H., Jung G.,

Roggendorf M. Epitope mapping of antibodies directed against hypervariable region 1 in acute self+limiting and chronic infections due to hepatitis C virus//J. Virology. - 1997. - Vol. 71. - P. 4123-4127.

211. ZignegoA. L., DeCariiM., MontiM. etal. Hepatitis C virus infections of mononuclear cells from peripheral blood and liver infiltrates in chronically infected patients // J. med. Virology. - 1995. - Vol. 47, N 1. - P. 58-65.

212. Zilberberg H., RimaniolA.C., Pol S. etal. Soluble tumor necrosis factor receptors in chronic hepatitis C: a correlation with histological fibrosis and activity//

J. Hepatology. - 1999. - Vol. 30, N2.-P. 185-191.

213. Zola H. T-cells memory: a role for the MHC class II molecules on the T-cells?// Immunol. Cell Biology. —

1992. - Vol. 70. - P. 337-341.

160.

1

znd 11 Pr~ iron ICO

т.. i *-c п.у it - I. FicnreuhKj >-er

•;/> 'fi.Vj- V h :‘i‘ S’ С -V'V-r ї - wth петров

V; »'»/r.;;>r i.of Pi1-v.r~ 'zri c/id-.irios//

\td.zr:  F "?-ГГ" • ..

n, 1( ,  T / ./,> r > • n

161.

j. II

1C’?.

nr~l,

rrioc.

- V.'i. Г-,:. --

L:"J.

,'./0.7/'

r'iye. ;,/;y

tissue cor--’>?<:, iKnUt'is-itnn "if Urn hoyatius С virus j me in b'ood r-. 'і~і>г cc-'t* ч-гл,<•.'d $c ’um

\chronic hepjiiih С pc-L'onis /,' J. V’rdogy. —

І -Vo, 72, У 2. - P 1C40- ICr'y.

и S., A., nfijo* r. -i.:i •"'cgn'-s:’'. vp'uo

о i Ъ. 'c:Icu'.Jn-Z tcde-'.lor'm ctu оліс hepatitis С '-ror. 'r!'' ,'/•!. i-'c' "'r oc— I'. '.O. -7 1 у ". - P. r rt17. br. К. K---. -я'./-;

•C-:nn -f in' "*!' Л\.?псГ>*Ч С V!r‘!S • rflics:;cn уrri J.o-,.:cv.'c ГіТ-FCf-'

.ri’liry rcdlV Iticn *0 Htcr tra^.vrlrntui':C!l •:!/ '/J: HfTS'JtW- - - Vot- 29- - P- I-11-

177.

!--r,r,'yr -i L'\, P.r-LP/"

/'"5. - »•';>/ 7. N 1. - P. 7 16

,vf ;Vr4r^,'/? S. (' t 11

' ' tiffed-', r>;t»y,a*ibs C vm:f. ron-' "'pressinn in hemr.n rdli.n^^

i itive v<rus I'edicd'On //

:j ••?. - Vol. 29. - P. 1262- 1271.

V,A., LahmA. etal. rewards a solution : !" hypervarmbthiy. mimoto-r. -,'jjble region I cu/i n)",duoc sntibo-‘ "j with a taryt: number ot '>:r<jS vmict,,h.., ’KI Vol. 17. - P. t-3533

H'Ai’.'.ison J.G. ‘it ni.

:r -:s of the poriford Wood c-y'doKk T  r.-i'ise in patients with chronic.' hnpd1^

. ' Clin.Invest — 1936 - Vd:9P -

\teino V.C., Warner N I. Activated -•nccytes hrive characteristic pdterns o' d-a ,v :cion//J hr nuno'. - №S8. -

-P. 1281-r'o,.

• S., Demeiet u e> oti.-.,:i .A,

infection in c.i.’ofiic rop ihtis 1/ f.dy’ _ ;• j ....