СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО И ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТОВ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CHRONIC HYPERTROPHIC AND VASOMOTOR RHINITES

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к оториноларингологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
Хронический гипертрофический и вазомоторный риниты, одни из наиболее часто встречающихся заболеваний носа, проявляются затруднением носового дыхания через обе половины носа, вплоть до полной обструкции носа либо попеременной заложенностью половин носа. Одновременно с заложенностью носа могут наблюдаться слизистые или водянистые выделения из носа. Нарушение носового дыхания, вызванное увеличением нижних носовых раковин, оказывает негативное влияние на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем организма.
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов представляет определенные сложности, поскольку сходные симптомы (затруднение носового дыхания, выделения из носа) наблюдаются также при других заболеваниях носа и околоносовых пазух. В настоящее время нет единого объективного критерия, позволяющего осуществлять диагностику и правильный выбор того или иного метода лечения этих заболеваний.
Известен способ диагностики вазомоторного ринита, предусматривающий проведение передней активной риноманометрии (ПАРМ). Путем введения обтуратора в одну половину носа фиксируют показатели вдоха и выдоха противоположной половины носа при самостоятельном дыхании больного, затем проводят те же исследования второй половины носа. После этого проводят физическую нагрузку. Повторно вводят обтуратор в одну половину носа и исследуют скорость прохождения объема воздуха противоположной половины. Меняют положение обтуратора, введя его в другую половину, и проводят аналогичные измерения. По окончании исследования сравнивают показатели в покое и после физической нагрузки. При увеличении скорости прохождения воздуха после физической нагрузки более чем на 105% диагностируют вазомоторный ринит (RU 2265394 С1, 10.12.2005).
Недостатком этого способа является отсутствие объективных данных, позволяющих осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, а также невозможность применения данного способа диагностики у лиц, которым противопоказана физическая нагрузка (например, у лиц с сердечно-сосудистой недостаточностью).
Известен способ дифференциальной диагностики ринитов, предусматривающий гистологическую биопсию, при которой осуществляется проникновение иглы в слизистую оболочку полости носа с последующим забором материала, после чего проводится гистологическое исследование биоптата (RU 2232548C2, 27.01.2004).
Недостатками данного способа является травматичность и недостаточная точность диагностики. В связи с тем, что забор материала осуществляется только с ограниченных участков слизистой оболочки полости носа, что не позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости носа в целом, точность диагностики недостаточна.
Известно, что около трети жизни человек проводит во сне, при этом в горизонтальном положении тонус нижних носовых раковин изменяется по сравнению с вертикальным положением. Часто у пациентов, не страдающих нарушением носового дыхания во время бодрствования, во сне наблюдается значительное увеличение нижних носовых раковин, что ведет к затруднению носового дыхания и в дальнейшем к хронической гипоксии в организме.
В патологии нижних носовых раковин можно выделить две составляющие: структурную и функциональную. Структурная составляющая носит постоянный характер. Она стабильна и не изменяется в зависимости от воздействия различных факторов. Функциональная составляющая носит переменный характер. Она лабильна и подвержена изменениям при воздействии различных факторов.
Техническим результатом способа является повышение точности установления диагноза хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и отсутствие травматичности.
Для достижения технического результата в способе дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, отличающемся тем, что измеряют объем потока носового дыхания посредством ПАРМ, в первый день проводят ПАРМ в вертикальном положении пациента. Затем проводят ПАРМ в горизонтальном положении пациента. После этого вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и ПАРМ в горизонтальном положении. На следующий день проводят контрольную ПАРМ в вертикальном положении пациента, после чего проводят ПАРМ с фармакологической пробой. Для этого на пациента воздействуют сосудосуживающим интраназальным препаратом и через 30 минут проводят ПАРМ. Вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и ПАРМ в вертикальном положении. Далее вычисляют сумму значений первой и второй разностей, причем при сумме значений более 500 мл/сек диагностируют вазомоторный ринит; при сумме значений 300-500 мл/сек диагностируют вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями; при сумме значений менее 300 мл/сек диагностируют хронический гипертрофический ринит.
Способ осуществляют следующим образом.
В первый день пациенту проводят ПАРМ в вертикальном положении, при которой определяют объем потока носового дыхания для определения наличия и степени носовой обструкции. Затем пациент принимает горизонтальное положение на 30 минут, после чего проводят ПАРМ в горизонтальном положении. Результаты обеих ПАРМ фиксируют.
На следующий день проводят ПАРМ в вертикальном положении, после чего проводят ПАРМ с фармакологической пробой. Для этого на пациента воздействуют сосудосуживающим интраназальным препаратом. Через 30 минут проводят ПАРМ для определения состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата. Результаты обеих ПАРМ фиксируют.
Затем вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и ПАРМ в горизонтальном положении. По разности значений оценивают способность нижних носовых раковин к расслаблению. При разности значений менее 100 мл/сек констатируют отсутствие увеличения нижних носовых раковин или незначительное их увеличение. При разности значений 100-300 мл/сек констатируют умеренное увеличение нижних носовых раковин. При разности значений более 300 мл/сек констатируют значительное увеличение нижних носовых раковин.
Затем вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и ПАРМ в вертикальном положении. По разности значений оценивают способность нижних носовых раковин к сокращению. При этом при разности значений менее 100 мл/сек констатируют отсутствие уменьшения нижних носовых раковин или их незначительное уменьшение. При разности значений 100-300 мл/сек констатируют умеренное уменьшение нижних носовых раковин. При разности значений более 300 мл/сек констатируют значительное уменьшение нижних носовых раковин.
Далее вычисляют сумму первой и второй разностей. По сумме значений оценивают способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению для оценки функциональной и структурной составляющих носовой обструкции. При высоких значениях суммы судят о превалировании функциональной составляющей над структурной в патологии нижних носовых раковин, при низких значениях суммы судят о превалировании структурной составляющей над функциональной.
При сумме значений менее 300 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению незначительной и диагностируют хронический гипертрофический ринит. Структурная составляющая превалирует над функциональной составляющей. При такой патологии рекомендуют радикальное хирургическое лечение (частичная нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины, латероконхопексия).
При сумме значений 300-500 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению умеренной и диагностируют вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями. Характерно отсутствие превалирования функциональной или структурной составляющих. При такой патологии рекомендуют щадящее хирургическое лечение (подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин).
При сумме значений более 500 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению значительной и диагностируют вазомоторный ринит. Функциональная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над структурной составляющей. При такой патологии рекомендуют консервативную терапию (применение топических интраназальных глюкокортикоидов, системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного действия, эндоназальные блокады, внутрислизистое введение глюкокортикоидов, точечное прижигание рефлексогенных зон, склерозирующая терапия, физиотерапевтические методы (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез, синусоидальные модулированные токи)).
По предлагаемому способу было обследовано 60 человеку (см. таблицу). Из них 40 - основная группа - пациенты с наличием затруднения носового дыхания, 20 - контрольная группа - лица без нарушения носового дыхания. Результаты обследования представлены в таблице. По результатам обследования в основной группе получены следующие данные: количество пациентов, у которых сумма разностей составляла менее 300 мл/сек - 22, этим пациентам поставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит» и проведено радикальное хирургическое лечение в виде латероконхопексии и частичной нижней конхотомии. У всех пациентов из этой группы в послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) отмечалась положительная динамика (у 18 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 4 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). Количество пациентов, у которых сумма разностей составляла 300-500 мл/сек - 6, этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями» и проведено щадящее хирургическое лечение в виде подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, ультразвуковой или радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин. У всех пациентов из этой группы в послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) отмечалась положительная динамика (у 4 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 2 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). Количество пациентов, у которых сумма разностей составляла более 500 мл/сек - 12, этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит» и проведена консервативная терапия в виде внутрислизистого введения глюкокортикоидов, применения топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез, синусоидальные модулированные токи). У 10 пациентов из этой группы в отдаленном периоде после лечения (через 1 и 3 месяцев) наблюдалась положительная динамика (у 6 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 4 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). У 2 пациентов из этой группы выраженность нарушения носового дыхания осталась прежней.
В контрольной группе по данным обследования у 3 человек сумма разностей составила менее 300 мл/сек. У 12 человек сумма разностей составила 300-500 мл/сек, у 5 человек сумма разностей составила более 500
мл/сек. То есть у 5 человек, у которых в вертикальном положении наблюдалось нормальное носовое дыхание, в горизонтальном положении наблюдалось значительное расслабление нижних носовых раковин, что вело к затруднению носового дыхания в горизонтальном положении, что было расценено как патология. Этим пациентам проведено консервативное лечение (внутрислизистое введение глюкокортикоидов, применение топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез)), у 4 человек в отдаленном периоде после лечения (через 1 и 3 месяцев) наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания в горизонтальном положении, у 1 выраженность нарушения носового дыхания осталась прежней.
Это доказывает возможность применение предлагаемого способа для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и для выбора метода лечения патологии нижних носовых раковин.
Примеры осуществления способа.
1. Больной С., 53 лет, обратился с жалобами на затрудненное носовое дыхание. При ЛОР осмотре выявлено искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении - 140 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении - 96/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день - 112 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 312 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении - 44 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении - 200 мл/сек, сумма первой и второй разностей - 244 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается высокая степень носовой обструкции. Структурная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над функциональной составляющей. Диагноз: хронический гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки. Рекомендовано радикальное хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин, хирургическое лечение сопутствующей патологии (искривление носовой перегородки). Проведено хирургическое лечение (латероконхопексия, частичная нижняя конхотомия, септопластика), что привело к восстановлению носового дыхания. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
2. Больной К., 62 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания. Значимого искривления носовой перегородки у пациента не выявлено. При ЛОР осмотре выявлено увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении - 332 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении - 132 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день - 600 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 1030 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении - 200 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении - 430 мл/сек, сумма первой и второй разностей - 630 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается высокая степень носовой обструкции. Функциональная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над структурной составляющей. Диагноз: вазомоторный ринит. Рекомендовано консервативное лечение. Проведено консервативное лечение (эндоназальные блокады, применение топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтические методы (УВЧ, КУФ, ультразвук), что привело к уменьшению носовой обструкции. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
3. Больной В., 57 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания. Значимого искривления носовой перегородки у пациента на выявлено. При ЛОР осмотре выявлено увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении - 532 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении - 428 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день - 468 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 785 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении - 104 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении - 317 мл/сек, сумма первой и второй разностей - 421 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается средняя степень носовой обструкции. Не выявлено превалирования функциональной или структурной составляющей. Диагноз: вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями. Рекомендовано щадящее хирургическое лечение. Проведено хирургическое лечение (ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин), что привело к восстановлению носового дыхания. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
Заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ является малоинвазивным, атравматичным, простым в проведении, не требующим значительных экономических затрат.
2. Способ позволяет производить дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов с использованием объективного метода исследования (передней активной риноманометрии) и в зависимости от полученных результатов выбирать оптимальный метод лечения патологии полости носа, что повышает точность диагностики.
3. Использование при применении способа сосудосуживающих интраназальных препаратов, смены положения тела легко осуществимо и не требует больших затрат времени и средств.
4. Использование одного прибора, простота метода, сокращение времени, необходимого для исследования больного, упрощение проведения обследования.