Особенности ээг беременных женщин с физиологическим протеканием гестационного процесса

УДК 612.179.1-618.3-06

Вестник СПбГУ. Сер. 3. 2012. Вып. 4

А. Г. Смирнов

ОСОБЕННОСТИ ЭЭГ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПРОТЕКАНИЕМ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Зарубежные исследования особенностей картины электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у женщин во время беременности показали, что изменения биоэлектрической активности головного мозга у беременных неотчетливые и неоднонаправленные. Первые работы [1], связанные с оценкой функционального состояния головного мозга женщин во время беременности выявили, что при ее физиологическом протекании к концу третьего триместра отмечается увеличение амплитуды альфа-ритма, сопровождающееся снижением его частоты. В более поздних исследованиях [2] эти данные не были подтверждены. Спектральный анализ ЭЭГ беременных женщин в третьем триместре и спустя шесть месяцев после беременности показал, что отмечаемое преобладание медленноволновой активности в диапазоне низкочастотного альфа- и тета-ритмов отражает нарушение в работе структур головного мозга, регулирующих беременность.

Не менее противоречивы и результаты отечественных исследований. Так, в одних работах утверждается, что при физиологически протекающей беременности не отмечается устойчивых изменений в ЭЭГ [3], а в других, — что при неосложненной беременности наблюдается замедление ритма ЭЭГ в первом триместре и отсутствие такого рода особенностей — во втором [4]. Некоторые авторы считают, что замедление альфа-ритма ЭЭГ выявляется только во втором триместре, а в первом и третьем — его параметры практически не отличаются от нормы [5].

Более дифференцированный подход к электрофизиологическим исследованиям показал, что в структуре последовательной динамики ЭЭГ на разных сроках неослож-ненной беременности выделяется несколько фаз в изменении частотно-амплитудных характеристик альфа- и тета-ритмов [6]. Эти фазные изменения, по мнению автора, у всех женщин появлялись примерно в одни и те же сроки, которые названы «узловыми моментами» и сопряжены с физиологическими перестройками в системе «мать—дитя».

Практическое использование анализа ЭЭГ беременных женщин чаще всего отмечается при наличии патологии вынашивания ребенка, особенно при возникновении гестоза [7] или гипертонии беременных [8]. Очевидно, что ясное понимание функциональных изменений в центральной нервной системе при патологии беременности возможно только в сравнении полученных данных с таковыми при нормально протекающей беременности. Цель данного исследования заключалась в выявлении показателей ЭЭГ, которые могли бы быть связанными с физиологическим протеканием гестацион-ного процесса.

Методика проведения исследований

Спецификой данных исследований являлось то, что окончательный результат благополучности протекания беременности можно было получить лишь спустя 1-2 недели после родов, т. е. около трех месяцев после регистрации ЭЭГ. В связи с

©А. Г. Смирнов, 2012

этим для получения однородной группы беременных женщин по какому-то показателю, необходимо было обследовать практически всех женщин, посещающих консультацию. И только после родов мы могли отнести конкретную беременную к какой-то группе риска.

В данных исследованиях выделение группы женщин c нормальным протеканием беременности является большой проблемой, так как нет отчетливых критериев для ее описания. Выбор критериев осложняется еще и тем, что здесь может быть несколько подходов для такого описания. Во-первых, можно было бы исследовать женщин вне беременности, а затем провести аналогичное изучение в период беременности. Но за относительно короткий срок это практически невыполнимо. Во-вторых, можно исследовать группу беременных, в анамнезе у которых не было бы никаких заболеваний, повышающих риск невынашивания ребенка. Однако такую группу заранее трудно сформировать, так как провести всестороннее обследование до беременности у конкретных женщин опять же практически невозможно. Кроме того, даже если такую группу и сформировать, то нет никакой гарантии, что беременность и роды у них будут протекать без каких-либо осложнений.

Более целесообразно подойти к этой проблеме с других позиций. Так как в любом случае при беременности напряжение в своей работе испытывает практически весь организм женщины, то неизбежно должна происходить его адаптация к новому состоянию. Эффективность такой адаптации будет во многом зависеть, с одной стороны, от индивидуальных особенностей функционирования различных его систем и, с другой — его функционального состояния. В связи с этим было бы целесообразно в качестве контрольной группы выделить такую группу женщин, организм которых был бы наиболее адаптивным к беременности, т. е. у которых риск ее неблагоприятного протекания был бы минимальным.

Такую группу можно было бы выделить, используя критерий исходного анамнеза, но тогда у нас появляется неопределенность, связанная с течением беременности, так как о своих проблемах со здоровьем большинство женщин узнает только при беременности. И, наоборот, если подойти к выбору критериев с точки зрения благоприятного протекания беременности, то тогда появляется неопределенность, связанная с исходным анамнезом. На первый взгляд кажется, что целесообразней всего сформировать группу, где будут учтены оба фактора. Мы так и пытались сделать, но из более чем 300 обследованных женщин, у которых была осуществлена регистрация и анализ ЭЭГ, таковых не нашлось.

В конечном итоге, учитывая только то, что все обследованные женщины неврологически были здоровыми, за основу взяли следующие показатели, существование которых у конкретных беременных позволяло исключить их из группы с низким риском неблагоприятного протекания беременности:

• наличие хотя бы одного диагноза «угроза» при текущей беременности;

• текущая беременность закончилась преждевременными родами, выкидышем или роды протекали с большими осложнениями;

• возникновение заболеваний, вызванных текущей беременностью (пиелонефрит беременных, анемия беременных, диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) или аутоиммунный тиреоидит (АИТ) беременных, токсикоз или гестоз и т. п.);

• предыдущие беременности, закончившиеся хотя бы один раз непроизвольной гибелью плода (репродуктивные потери);

• наличие в анамнезе изменений, связанных с нарушением менструального цикла гипоталамо-гипофизарной этиологии, с нарушениями гормональной регуляции, особенно с регуляцией тиреоидных гормонов и т. п.

Основываясь на вышеуказанных исключающих критериях, мы сформировали группу беременных женщин, которую условно можно было назвать группой контроля. Другими словами, это была не группа «идеальной нормы» в том понимании, что ее представительницы абсолютно здоровы, а такая группа, где у женщин риск неблагоприятного протекания беременности являлся очень низким по показателям, принятым в акушерско-гинекологической практике.

В результате использования вышеуказанных критериев из 256 беременных было выделено 38 женщин, которые и составили группу контроля. Их возраст варьировал от 18 до 32 лет, в среднем — 26,19 ± 0,68. Из них 26 беременных были первородящими — 68,42%, 20 — первобеременные (52,63%), а 12 женщин — повторнородящими — 29,73%, причем, у некоторых это была 4-я беременность. В целом по исходному медицинскому анамнезу эта группа отличалась от остальных тем, что у них не было в анамнезе заболеваний почек, печени и эндокринной системы. Неожиданным явилось то, что в этой группе отмечался сравнительно высокий процент женщин со слабовыражен-ными аллергическими заболеваниями — 36,84% (14 человек) и курящих, иногда даже при беременности, — 26,32% (10 человек). Следует отметить, что количество женщин этой группы с диагностированной анемией, обусловленной беременностью, было существенно меньше, чем в общей выборке. Более того, все анемии протекали в легкой степени.

ЭЭГ-обследование всегда было стандартным, длилось около 30 мин и включало в себя нижеперечисленные этапы.

• Проведение беседы с беременной женщиной, в ходе которой выясняли особенности протекания беременности, исходный анамнез и ее социальный статус. Обследуемой объясняли суть и назначение осуществляемых процедур.

• Небольшое психологическое тестирование, заключающееся в оценке личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру—Ханину [9], а также в самооценке своего состояния по тесту САН [10]. Предварительное определение уровня тревожности является важной составляющей обследования,так как нами было показано, что существует прямая зависимость уровня тревожности беременных женщин, с одной стороны, и структуры ЭЭГ и риска неблагоприятного протекания беременности — с другой [11].

• Проведение собственно регистрации ЭЭГ, включающее в себя следующие процедуры:

установку регистрирующих электродов и настройку безартефактной регистрации ЭЭГ;

регистрацию фоновой ЭЭГ в течение 3 мин;

регистрацию ЭЭГ в ответ на функциональную нагрузку (закрывание/открывание глаз) и на фотостимуляцию;

регистрацию ЭЭГ на гипервентиляционную нагрузку в течение 3 мин; регистрацию восстановления фоновой ЭЭГ в течение 1 мин; снятие электродов.

• Проведение заключительной беседы, в ходе которой выявляли субъективные ощущения в процессе проведения обследования, а также давали предварительную

оценку зарегистрированной ЭЭГ, и при необходимости — соответствующие рекомендации.

ЭЭГ у женщин с нормально протекающей беременностью регистрировалась во втором и в начале третьего триместров, что позволяет по этому показателю считать данную группу однородной. Регистрацию осуществляли с помощью компьютерного электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201». Электроды располагали в соответствии с системой 10-20: слева — F3, C3, P3, O1 и T3; аналогично справа — F4, C4, P4, O2 и T4. ЭЭГ регистрировали монополярно: с ушным референтным электродом раздельно для каждого полушария. Заземляющий электрод ставили на фронтальную часть головы ниже границы волосяного покрова. После установки электродов и проверки качества записи ЭЭГ, переходили к ее компьютерной регистрации, которую осуществляли при закрытых глазах обследуемой.

Проводили клинический, спектральный и когерентный анализ ЭЭГ. Для спектрального анализа выбирали отрезки длительностью около 5 с. Более длинные отрезки разбивали на короткие, проводили их спектральный анализ и его результаты усредняли. Вычисления статистических показателей (среднего значения, стандартного отклонения и ошибки средней величины) осуществляли с помощью электронной таблицы Microsoft Ехсе1. Достоверность различий рассчитывали по непараметрическому Т-критерию Вилкоксона, а при нормальном распределении вариационного ряда (например, психологические показатели) — по f-критерию Стьюдента.

Результаты исследования

Тревожность является важным показателем в наших исследованиях, так как ее уровень может существенно сказаться на картине ЭЭГ обследуемой, а при беременности этот уровень в большинстве случаев исходно бывает повышенным [11, 12]. У женщин с физиологической беременностью уровень ситуативной тревожности в среднем равнялся 39,82 ± 0,97 баллов, что указывает на относительно спокойное отношение к своему состоянию. В то же время уровень личностной тревожности был повышенным (42,34 ± 0,98 баллов), хотя ни у одной из представительниц этой группы он не превышал критический уровень в 50 баллов [11]. Самооценка своего состояния также была относительно стабильной и высокой: С — 5,97 ± 0,74, А — 5,13 ± 0,98 и Н — 6,02 ± 0,84.

В целом ЭЭГ беременных женщин с физиологически протекающим процессом гестации характеризовалась выраженностью, регулярностью и теменно-затылочным доминированием альфа-ритма с отчетливым фронто-окципитальным градиентом, его незначительной изменчивостью при воздействии гипервентиляционной нагрузки, отсутствием или незначительным количеством вспышек других ритмов, причем с фокусом в задних областях (рис. 1 А; рис. 2 А). Отмечается сравнительно высокий индекс альфа-ритма (в среднем 70%). Его амплитуда в большинстве случаев находилась в пределах 50-70 мкВ, а частота была относительно высокой и колебалась в диапазоне от 9,5 до 11 кол/с (в среднем — 10,12 ± 0,38 кол/с).

Спектральный анализ ЭЭГ женщин данной группы выявил отчетливый и устойчивый пик на одной частоте в диапазоне альфа-ритма (рис. 1 Б; рис. 2 Б). Этот пик совпадал с частотой альфа-ритма, характерной для конкретной женщины. Выраженность альфа-ритма в теменно-затылочных областях больше в правом полушарии, чем в левом, но статистически значимого различия по группе выявлено не было.

Рис. 1. Оригинальная запись (А) и спектральная плотность мощности (Б) фоновой ЭЭГ у повторнобеременной Х-ой Н. Б.

ЭЭГ зарегистрирована на 20-й неделе беременности. Беременность третья, роды вторые. Предыдущая и текущая беременности протекали без осложнений.

Рис. 2. Оригинальная запись (А) и спектральная плотность мощности (Б) фоновой ЭЭГ в группе контроля у первородящей беременной Т-ой В. А.

ЭЭГ зарегистрирована на 24-25-й неделе. Беременность и роды протекали без осложнений.

Следует отметить, что у повторнорожающих женщин выраженность и мощность структурного альфа-ритма существенно меньше, чем у первородящих (см. рис. 1 в сравнении с рис. 2), что является, как показали наши исследования, закономерностью [13]. У некоторых женщин альфа-ритм проявлялся и в лобно-центральных областях, но был слабо выражен и в процентном отношении не превышал 10% его мощности в теменно-затылочных отделах. Такая особенность была характерной для ЭЭГ женщин с высокоамплитудной и гиперсинхронной активностью (см. рис. 2 А).

Важным статистическим показателем ЭЭГ является величина спектральной мощности любого ритма, количественно характеризующая его выраженность и регулярность. Рассчитав среднее значение спектральной мощности структурного альфа-ритма в затылочных областях, мы имеем возможность распределить беременных женщин этой группы в соответствии с нормированным значением данной величины. Соответственно, низкие значения спектральной мощности альфа-ритма будут характеризовать десинхронную (плоскую) ЭЭГ, а высокие значения (больше 10 мкВ2 в данных условиях регистрации и анализа) — высокоамплитудную и гиперсинхронную. Все значения, которые находятся в пределах от 3 до 10 мкВ2, в данных условиях регистрации и анализа, по сути, близки к клинической норме представительства структурного альфа-ритма, детально описанной в клинической электроэнцефалографии [14].

Анализируя распределение обследованных беременных по группам в зависимости от величины спектральной мощности фонового альфа-ритма, было выявлено, что в группе

с невыраженным альфа-ритмом в фоновой ЭЭГ (диапазоны от 2,01 до 3,00 мкВ2) таких женщин оказалось две и то они были повторнородящими, что можно считать относительной нормой. А в диапазоне выраженного альфа-ритма (от 3,01 до 10,00 мкВ2), характерного для нормы, находится подавляющее большинство — 34 беременных.

Пространственное распределение по конвекситальной поверхности головного мозга фонового альфа-ритма у обследованных беременных женщин однотипно и характеризуется сравнительно большой величиной его спектральной мощности в теменно-затылочных областях и незначительной — в лобных отведениях. Отчетливой и статистически достоверной меж-полушарной асимметрии спектральной мощности альфа-ритма не наблюдалось, хотя тенденция к некоторому преобладанию в правом полушарии в теменно-за-тылочных областях имелась. Отмечается его выраженная динамика в указанных областях при использовании гипервентиляционной нагрузки. Такая динамика проявлялась значительным снижением

Рис. 3. Значимые когерентные связи в диапазоне альфа-ритма между различными областями ЭЭГ у беременных женщин с не-осложненным протеканием гестационного процесса

Толстые линии — суммарная величина коэффициента корреляции для всей выборки больше 0,8; тонкие — от 0,7 до 0,8.

спектральной мощности альфа-ритма на первой минуте нагрузки и постепенным ее увеличением к концу нагрузки. Тем не менее указанное снижение мощности в первую минуту нагрузки относительно фонового уровня в среднем недостоверно.

В картине ЭЭГ активности женщин с нормально протекающей беременностью отмечается высокий индекс (в среднем — 70%) генерализованного бета-ритма в диапазоне от 14 до 25 Гц, что превышает общепринятый уровень представительства высокочастотной активности в фоновой ЭЭГ, характерный для клинической нормы [13, 14]. Их ЭЭГ также свойственна незначительная величина мощности тета-ритма, который отличался генерализованностью своего распределения по конвекситальной поверхности обоих полушарий и малой реактивностью на гипервентиляционную нагрузку.

Когерентный анализ фоновой ЭЭГ в диапазоне альфа-ритма у женщин с физиологическим протеканием гестации позволил выявить значимые когерентные связи (Р < 0,01) как меж-, так и внутриполушарные между теменно-затылочными и несколько менее отчетливые (Р < 0,05) — между теменно-центральными отведениями с обеих сторон и затылочно-центральными областями в правом полушарии (см. рис. 3).

Таким образом, у женщин с наименьшим риском неблагоприятного протекания беременности ЭЭГ характеризуется картиной, типичной для клинической нормы ЭЭГ у женщин вне периода беременности. Существенной особенностью является то, что у беременных отмечается сравнительно высокий индекс высокочастотной активности и преобладание среднеамплитудного альфа-ритма.

Обсуждение результатов исследования

Колебание устойчивости функционального состояния головного мозга при беременности существенно зависит от многих факторов, которые в совокупности не дают однозначной картины в динамике ЭЭГ. Отчасти это объясняется тем, что уже сама по себе беременность вызывает значительные перестройки в организме, в том числе и в работе центральных структур, регулирующих физиологическое протекание процесса гестации. На эти изменения накладывается и измененный гормональный и иммунный фон, что также влияет на биоэлектрическую активность головного мозга. Поэтому собственно нарушения центральной регуляции беременности происходят в структурах, уже существенно изменивших свою нормальную активность. Естественно, что отчетливые критерии для оценки изменений функционального состояния головного мозга при нормально протекающей беременности выделить очень трудно.

У женщин с неосложненными формами протекания беременности адаптация к дополнительной нагрузке структур головного мозга, регулирующих гестационный процесс, проходит быстро и с незначительным напряжением. Можно предположить, что такая адаптация, хотя и определяется многими факторами, все-таки преимущественно связана с механизмами, генетически предопределенными для поддержания репродуктивной функции женщины [15]. Обеспечивается подобная адаптация в первую очередь эффективной последовательной регуляцией иммунных и гормональных изменений в процессе беременности [16]. Вторым существенным фактором, обеспечивающим эффективность адаптации к беременности, является наличие значительных адаптационных ресурсов организма беременной женщины, которые косвенно оцениваются состоянием ее здоровья в целом [17].

Структура ЭЭГ группы женщин с физиологически протекающей беременностью сопоставима с данными литературы [18, 19], указывающими на усиление неспецифической активации гипоталамо-гипофизарных структур, обусловленной дополнительным напряжением в их работе. Такое напряжение, с одной стороны, вызвано повышением уровня содержания в крови большинства гормонов, что связано с общей перестройкой функционального состояния организма женщины, нацеленной на обеспечение жизнедеятельности системы «мать—дитя» (влияние высоких концентраций прогестерона, вызывающего повышение высокочастотной активности [20]; влияние дополнительного сенсорного потока от систем организма, обеспечивающих жизнедеятельность плода и т. п.). С другой стороны, такое напряжение связано с адаптацией к повышенной нагрузке в различных системах организма беременной женщины, так как возникает необходимость в обеспечении динамической устойчивости функционального состояния этих систем [7]. Учитывая то, что при адаптации происходит неспецифическая активация, то это также может быть одной из причин повышения выраженности высокочастотной активности в ЭЭГ при беременности в целом, что также может способствовать некоторому уменьшению амплитуды альфа-ритма у повторнородящих.

Так как у женщин группы с нормальным протеканием беременности адаптационный ресурс достаточно большой, то и сопутствующие любой беременности неблагоприятные изменения в оксигенации крови (анемия беременных), в гомеостазе, в работе сердечно-сосудистой системы (гипертония беременных), в почках (пиелонефрит беременных) и печени компенсируются быстро и эффективно. В этом случае беременность развивается без осложнений, а функциональное состояние головного мозга остается достаточно стабильным, что и отражается в сохранении относительно устойчивой картины активности ЭЭГ. Такой тип адаптации в соответствии с существующими представлениями о ее механизмах [21] определяется как облегченная (или эффективная) адаптация.

Выводы

1. Для ЭЭГ женщин с нормально протекающей беременностью характерны выраженность и регулярность структурного теменно-затылочного альфа-ритма со средними значениями его спектральной мощности и с высокой частотной устойчивостью.

2. В целом, в картине ЭЭГ женщин с физиологическим протеканием беременности наблюдаются относительно высокие значения мощности и индекса высокочастотного ритма.

* * *

Работа выполнена при финансовой поддержке госконтракта Минобрнауки РФ ГК № 14.740.11.0232.

Литература

1. Gibbs F. A., Reid D. E. EEG in pregnancy // Amer. J. Obstetr. and Gynecol. 1942. Vol. 44, N 1. P. 672-683.

2. The electroencephalogram during normal third trimester pregnancy and six months postpartum / Keunen R. W., Vliegen J. H., van der Pol D. A., Gerretsen G., Stam C. J. // Br. J. Obstetr. and Gynaecol. 1997. Vol. 104, N 2. P. 256-258.

3. Непсонова Г. К. Диагностические и прогностические возможности метода электроэнцефалографии при токсикозах ранних сроков беременности // Акуш. и гинек. 1967. № 8. С. 39-45.

4. Голубева Л. Я. Биоэлектрическая активность коры головного мозга и ее реактивность на разных стадиях токсикоза второй половины беременности // Акуш. и гинек. 1967. № 2. С. 27-31.

5. Бодяжина В. И., Любимова А. И., Розовский И. С. Привычный выкидыш. М.: Медицина. 1973.

6. Новиков Ю. И. Характеристика биоэлектрической активности коры головного мозга по данным фоновых ЭЭГ у женщин при нормальной беременности и после родов. Л., 1972. С. 22.

7. Айламазян Э.К., Палинка Г.К., Полякова Л. А. Клинико-неврологические и энцефалографические аспекты позднего токсикоза беременных // Акуш. и гинек. 1991. № 6. С. 17-20.

8. Electroencephalography during normotensive and hypertensive pregnancy: a systematic review / Brusse I. A., Peters N. C., Steegers E. A., Duvecot J. J., Visser G. H. // Obstetrical and gynecological survey. 2010. Vol. 65(12). P. 794-803.

9. Спилбергер Ч.Д. Подходы к изучению стресса и тревоги в спорте // Стресс и тревога в спорте / под ред. Ю. Л. Ханина. М.: Физкультура и спорт, 1983. С. 12-24.

10. Доскин В. А., Лаврентьева Н. А., Шарай В. Б., Мирошников М. П. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния // Вопросы психол. 1973. № 6. С. 23-25.

11. Смирнов А. Г., Батуев А. С., Никитина Е. А., Жданова Е. А. Взаимосвязь ЭЭГ беременных женщин с их уровнем тревожности // Журн. ВНД. 2005. Т. 55, № 2, С. 175-184.

12. Добряков И. В. Тревожный тип психологической компоненты гестационной доминанты // Материалы 5-й Всеросийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия. Тревога и страх: единство и многообразие взглядов». СПб.: Изд-во СПбГУ, 2003. С. 52-56.

13. Смирнов А. Г. Особенности электроэнцефалограммы первородящих женщин в сравнении с повторнородящими // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2008. Сер. 3. Вып. 3. С. 163-169.

14. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). М.: МЕДпресс-информ, 2002.

15. Gilbert S. F. Developmental Biology. 8-th edition. New-York; London: Sinauer Associates Inc., 2006.

16. Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide stimulates corticotropin-releasing factor, vasopressin and interleukin-6 gene transcription in hypothalamic 4B cells / Kageyama K., Hanada K., Iwasaki Y., Sakihara S., Nigawara T., Kasckow J., Suda T. // J. Endocrinol. 2007. Vol. 195, N 2. P. 199-211.

17. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний. М.: Медицина. 1997.

18. Болдырева Г. Н. Влияние очага стационарного возбуждения в лимбических структурах на изменение пространственно-временной организации ЭЭГ человека // Физиол. человека. Т. 21, № 5. 1995. С. 18-28.

19. Афтанас Л. И., Рева Н. В., Савотина Л. Н., Махнеев В. П. Нейрофизиологические корреляты вызванных дискретных эмоций у человека: индивидуально-ориентировочный анализ // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2004. Т. 90, № 12. С. 1457-1471.

20. The ovarian hormonces and absence epilepsy: a long-term EEG study and pharmacological effect in a genetic absence epilepsy model / Luijtelaar G., Budziszewska B., Jaworska-Feil L., Ellis J., Coenen A., Laso W. // Epilepsy Research. 2001. Vol. 46, N 3. P. 225-239.

21. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М.: Медицина, 1993.

Статья поступила в редакцию 7 июня 2012 г.