Способ прогнозирования неблагоприятного течения меланомы хориоидеи при органосохранном лечении
METHOD FOR PREDICTING AN UNFAVORABLE COURSE OF CHOROIDAL MELANOMA IN ORGAN-PRESERVING TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования неблагоприятного течения меланомы хориоидеи при органосохранном лечении.
Уровень техники
Меланома хориоидеи, - наиболее опасная для жизни пациента злокачественная внутриглазная опухоль. Ежегодно по обращаемости ее выявляют у 7-13 человек на 1 млн. взрослого населения (Офтальмоонкология: Руководство для врачей. Под ред. Бровкиной А.Ф. М.: Издательство Медицина; 2002; Virgili G, Gatta G, Ciccolallo L, Capocaccia R, Biggeri A, Crocetti E, Lutz JM, Paci E. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 2007;114(12):2309-2315; Helgadottir H., Höiom V. The genetics of uveal melanoma: current insights. The application of clinical genetics. 2016; 9: 147-155; Aronow M. E., Topham A. K., Singh A. D. Uveal Melanoma: 5-Year Update on Incidence, Treatment, and Survival (SEER 1973-2013). Ocular Oncology and Pathology. 2018; 4(3): 145-151).
В настоящее время широко развиты органосохранные методы лечения меланомы хориоидеи (MX). Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) показана при толщине опухоли до 2 мм. Осложнения, вызываемые ТТТ, ограничиваются в основном, зоной воздействия и проявляются окклюзией ретинальных сосудов, неоваскуляризацией сетчатки, в конечном исходе может возникать тракция и разрыв сетчатки с последующей ее отслойкой (Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е., Макулопатия после транспупиллярной термотерапии меланом хориоидеи. Опухоли головы и шеи. 2012; (2): 13-18.). Проведение брахитерапии (БТ) показано при толщине MX до 5 мм. Выбор суммарной очаговой дозы (СОД) на вершине опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности офтальмоапликатора, определяется толщиной опухоли. При использовании рутениевых аппликаторов СОД должна составлять 90-140 Гр (Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции развития). Вестник офтальмологии. 2004; 120 (1): 22-25.). После проведения БТ острая лучевая реакция стихает через 3 мес., процесс резорбции опухоли длится до 24 месяцев. Контрольные осмотры больных после брахитерапии проводят каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, далее 1 раз в год. Известно, что чем больше СОД, тем выше риск лучевой ретинопатии, макулярного отека и других осложнений, в связи с чем, планируя БТ меланом, следует не только ориентироваться на возможность локального контроля меланомы, но и предусмотреть вероятные лучевые осложнения. (Бровкина А.Ф., Хиониди Я.Н. Поздние осложнения брахитерапии меланом хориоидеи и возможности их профилактики. Вестник офтальмологии. 2018; 134 (1): 4-11.).
В настоящее время в офтальмоонкологии широко используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) для диагностики MX (RU 2387378, 27.04.2010; RU 2703979, 20.03.2019), для оценки эффективности транспупиллярной термотерапии (RU 2458632, 20.08.2012), для дифференциальной диагностики гиперплазии пигмента и остаточной опухоли в рубце после БТ меланомы хориоидеи (RU 2724280, 22.06.2020).
Известен способ прогнозирования течения начальной меланомы хориоидеи (RU 2645644, 26.02.17), в котором отражено наличие связи между параметрами площади и объема экссудата и тяжестью течения начальной меланомы хориоидеи и показана роль параметров экссудата над опухолью в возможном прогнозировании течения меланомы хориоидеи на ранних стадиях заболевания.
Однако ни один из известных способов не решает задачу прогнозирования неблагоприятного течения меланомы хориоидеи при органосохранном лечении в пределах рекомендуемых метрических параметров и, соответственно, возможности изменения тактики лечения.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования неблагоприятного течения меланомы хориоидеи при органосохранном лечении на этапе его планирования и проведения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность изменения тактики лечения MX для повышения эффективности лечения.
Технический результат достигается за счет выявления определенных ОКТ-признаков изменений в сетчатке, обусловленных наличием MX.
Нами были проведены ретроспективные исследования по выявлению ОКТ-признаков, неблагоприятно влияющих на исход органосохранного лечения MX.
Для оценки прогностической значимости выявляемых ОКТ-признаков MX для ретроспективного анализа были отобраны исходные ОКТ снимки 30 пациентов, перенесших органосохранное лечение и находящихся под наблюдением. На исходных томограммах проанализировали наличие следующих признаков: повреждение мембраны Бруха, инфильтрацию наружных слоев сетчатки, изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (его утолщение, депозиты, участки ОПЭ), гиперефлективные интраретинальные точечные включения (миграция пигмента), наличие отека нейроэпителия (ОНЭ) с разрывом и/или отеком фоторецепторов, наличие транссудата, наличие отека сетчатки (анализировали состояние слоев над ОНЭ и/или скоплением транссудата), наличие вторичной отслойки сетчатки.
По данным проведенного ретроспективно, ROC-анализа информативными для прогноза неблагоприятного исхода органосохранного лечения (площадь под кривой AUC > 0,6) оказались такие признаки, как наличие ОНЭ над опухолью (AUC = 0,667), скопление транссудата над опухолью (AUC = 0,619), наличие крупных кист (AUC = 0,655) и интраретинальных полостей (AUC = 0,619).
Выявление на этапе планирования органосохранного лечения перечисленных признаков указывает на вероятную его неэффективность Таким образом, наличие на томограммах над меланомой ОНЭ, скопления транссудата, крупных кист и интаретинальных полостей следует считать неблагоприятными прогностическими признаками для проведения органосохранного лечения при использовании его минимально возможных параметров, что диктует, необходимость изменения тактики или режимов лечения (проведение БТ вместо ТТТ, увеличение СОД при проведении БТ, комбинация БТ и ТТТ).
Способ осуществляют следующим образом
У пациента с диагнозом MX проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки в режиме высокого разрешения (HR) и режиме получения изображения в глубине тканей (EDI). При наличии отслойки нейроэпителия над опухолью, скоплении транссудата над опухолью, наличии крупных кист и интраретинальных полостей сетчатки прогнозируют неблагоприятное течение меланомы хориоидеи при органосохранном лечении.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Б., 43 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение года.
Визометрия: Vis OD с корр. = 0,7; Vis OS с корр. = 1,0.
Тонометрия: ВГД OU = 17 мм рт. ст.
Периметрия: нижняя парацентральная относительная скотома.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия правого глаза: парамакулярно над верхне-височной сосудистой аркадой - беспигментное проминирующее образование с участками отложения пигмента; в макулярной зоне - складчатость.
Эхография правого глаза: образование проминенцией 2,9 мм, диаметром 11,5 мм.
Учитывая размеры MX, пациенту было рекомендовано проведение БТ в качестве органосохранного лечения. СОД составила 95 Гр (минимально возможная с учетом размеров MX). Однако после трех этапов брахитерапии (через 4 года после начала лечения) в связи с продолжающимся ростом опухоли (проминренция 3,6 мм) выполнена вторичная энуклеация. Диагноз продолжающегося роста MX подтвержден патогистологически.
При ретроспективном анализе результатов исходного томографического исследования выявлены следующие изменения в сетчатке: крупные интраретинальные полости, в том числе с гомогенным умерено гиперрефлективным содержимым, а по их краям - крупные кисты и скопление субретинального транссудата. По нижнему краю опухоли - отслойка нейроэпителия, распространяющаяся на макулярную зону. Наличие данных признаков свидетельствует об активном росте MX, что и явилось причиной неэффективности проводимого лечения.
Пример 2. Пациент К., 54 года. Обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в 4 мес.
Визометрия: Vis OD = 0,7 н/к; Vis OS = 1,0
Тонометрия: ВГД OU = 16 мм рт. ст.
Периметрия: нижняя парацентральная скотома.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия правого глаза: парамакулярно под верхнее-височной аркадой обширное незначительно проминирующее образование аспидно-серого цвета с полями оранжевого пигмента и участками ОНЭ Эхография правого глаза: образование проминенцией 1,43 мм, диаметром 8,56 мм.
Учитывая размеры MX, пациенту было рекомендовано органосохранное лечение в виде транспупиллярной термотерапии, как наиболее щадящего в данной клинической ситуации метода. Однако после трех этапов транспупиллярной термотерапии в связи с продолжающимся ростом опухоли выполнена вторичная энуклеация. Диагноз продолженного роста меланомы хориодеи подтвержден патогистологически.
При ретроспективном анализе результатов исходного томографического исследования выявлены следующие изменения в сетчатке: над опухолью, ОНЭ с субретинальным транссудатом. Над нижним краем; опухоли - отслойка нейроэпителия, распространяющаяся на макулярную зону. Наличие данных признаков свидетельствует об активном росте MX, что и явилось причиной неэффективности проводимого лечения.
Пример 3. Пациентка С, 62 года. Обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение трех месяцев.
Визометрия: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,5 н/к
Тонометрия: ВГД OU = 14 мм рт. ст.
Периметрия: относительная центральная скотома.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия левого глаза: по ходу верхне-височной аркады неравномерно пигментированное проминирующее образование с нечеткими границами, по латеральному (менее пигментированному краю) локальная отслойка сетчатки, распространяющаяся на макулярную зону.
Эхография левого глаза: образование проминенцией 1,75 мм, диаметром 5,4 мм.
Учитывая размеры MX, рекомендовано проведение транспупиллярной термотерапии, как наиболее щадящего в данной клинической ситуации органосохранного метода. Через 9 месяцев отмечено увеличение размеров образования (проминенция 3,25 мм, диаметр 8,45 мм).
Учитывая размеры MX на момент проведения второго этапа лечения, рекомендовано проведение БТ.
Перед проведением БТ был проведен анализ исходных томограмм - выявлено массивное скопление субретинального транссудата над опухолью, ОНЭ по краю опухоли, крупные кисты и интраретинальные полости сетчатки, что было расценено, как причина неэффективности ТТТ и послужило основанием к проведению БТ в качестве второго этапа лечения;
Проведение БТ с СОД 120 Гр, в данном случае позволила достичь локального контроля над опухолью (формирование рубца).
Пример 4. Пациентка Р., 70 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 3 мес.
Визометрия: Vis OD = с корр. 0,7; Vis OS = с корр. 1,0
Тонометрия: ВГД OU = 16 мм рт. ст.
Периметрия: секторальное выпадение поля зрения сверху-снутри.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия правого глаза: парафовеолярно округлое, практически беспигментное образование с достаточно четкими границами, белесыми участками на поверхности и пигментными вкраплениями по нижненаружному краю.
Эхография правого глаза: образование проминенцией 2,45 мм, диаметром 6,83 мм.
Учитывая размеры MX, пациентке было рекомендовано проведение БТ в качестве органосохранного лечения. БТ была проведена с минимально возможной (с учетом размеров) опухоли СОД - 95 Гр. Через 2 года отмечено увеличение размеров образования (проминенция 2,85 мм, диаметр 7,6 мм).
Перед проведением второго этапа брахитерапии был проведен анализ результатов томографического исследования - выявлены крупные интраретинапльные полости в зоне максимальной проминенции опухоли, по краям - множественные крупные кисты, ОНЭ, скопление транссудата над опухолью.
Обнаруженные признаки были расценены, как признак активного роста MX и, соответственно, причина неэффективности БТ, что послужило основанием для проведения повторной БТ с большей (максимально допустимую в данном случае) СОД - 140 Гр.
В результате второго этапа был достигнут локальный контроль над опухолью (формирование рубца).
Таким образом, предложенный способ позволяет прижизненно оценить наличие признаков, неблагоприятно влияющих на исход органосохранного лечения, и, следовательно, выбрать адекватную тактику лечения, которая может заключаться в выборе брахитерапии вместо транспупиллярной термотерапии, проведении брахитерапии с большей СОД, или комбинации брахитерапии и транспупиллярной термотерапии.