СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD FOR PHOTODYNAMIC THERAPY OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
Основным и наиболее эффективным методом лечения пре- и пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) до сих пор остается панретинальная аргонлазерная коагуляция сетчатки [Little H. Diabetic retinopathy. New York: Thieme, 1983]. В результате данного вмешательства происходит «выключение» ишемических зон, ограничение распространения макулярного отека. Формирование множества рубцов на сетчатке имеет целью профилактику выработки вазопролиферативного фактора, повышение напряжения кислорода в сетчатке и стекловидном теле за счет разрушения части фоторецепторов, потребляющих кислород.
В то же время аргонлазерная коагуляция сетчатки является весьма травматическим вмешательством [Краснов М.М., Сапрыкин П.И., Доронин П.П. и др. Электронно-микроскопическое изучение тканей глазного дна при лазеркоагуляции. // Вестник офтальмологии. 1973. №2. С.13]. Это связано с реакцией глаза на обширную ожоговую травму в виде повышения активности перекисного окисления липидов, поступление в кровь и стекловидное тело измененных коагуляцией белков. При проведении панретинальной аргонлазерной коагуляции применяется значительная энергия светового воздействия, которой наносится множество ожогов на такую высокодифференцированную структуру, как сетчатка.
У больных ДР, где в силу тяжести патологического процесса и так значительно снижены адаптивные свойства сетчатки, лазеркоагуляция сетчатки может вызывать выраженные негативные реакции в виде прогрессирования макулярного отека, появления свежих ретинальных геморрагии, развития серозной отслойки сетчатки [Сапрыкин П.И., Сумарокова Е.С. Осложнения лазерной микрохирургии глаза, их профилактика и лечение. // Офтальмологический журнал. 1988. №3. С.187].
Следует учитывать, что в ходе аргоновой лазеркоагуляции сетчатки практически вся энергия поглощается клетками пигментного эпителия хориоидеи, содержащими меланин. Разрушение пигментного эпителия ведет к образованию новых каналов между хориоидеей и сетчатой оболочкой (хориоретинальные шунты), что улучшает обмен веществ в сетчатой оболочке. Полноценные хориоретинальные шунты после лазеркоагуляции формируются в течение 2-4 недель, когда наступает пигментация лазерного коагулята. Скорость пигментации лазерных коагулятов зависит от количества меланина в клетках пигментного эпителия хориоидеи. В случаях недостаточности меланина эффективность лазеркоагуляции снижается.
Кроме того, наряду с участками сетчатки, которые непосредственно были подвержены лазеркоагуляции и где вследствие этого произошло разрушение ретинальных структур и необратимое выключение их из зрительного акта, в состояние парабиоза впадают близлежащие к ним функционирующие участки сетчатки.
Поэтому поиск эффективных и безопасных методов лечения пролиферативной ДР сохраняет свою актуальность.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (патент на изобретение №2192828), включающий введение в организм пациента фотосенсибилизатора с последующим лазерным воздействием на сетчатку. Недостатками данного способа являются: отсутствие дозированности лазерного воздействия на сетчатку, повреждающее воздействие на прилежащие функциональные участки сетчатки, необходимость проведения нескольких сеансов.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа фотодинамического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
Техническим результатом является дозированное лазерное воздействие на сетчатку в зонах ишемии и неоваскуляризации сетчатки с последующим образованием очагов атрофии, ограничение повреждающего воздействия зоной лазерного облучения, отсутствие повреждающего воздействия на прилежащие функциональные участки сетчатки, отсутствие геморрагических осложнений, развития экссудативной отслойки сетчатки, стабилизация пролиферативной диабетической ретинопатии, проведение всего объема лечения на один сеанс.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) применяемые фотосенсибилизаторы (ФС) хлоринового ряда отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, способностью в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении;
2) внутривенное введение ФС с последующим транспупиллярным облучением участков ишемии и неоваскуляризации сетчатки (фотодинамическая терапия (ФДТ)) при заданных параметрах лазерного воздействия приводит к их блокированию с последующим образованием зон атрофии, что приводит к стабилизации патологического процесса;
3) протекающая в ходе ФДТ фотоиндуцированная химическая реакция четко ограничена зоной лазерного облучения, что позволяет сохранить функциональность прилежащих участков сетчатки;
4) протекающая в ходе ФДТ фотоиндуцированная химическая реакция обусловлена взаимодействием ФС и лазерного излучения с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, и не зависит от степени пигментации глазного дна;
5) используемые параметры лазерного воздействия позволяют провести лечение в полном объеме за один сеанс.
Способ осуществляется следующим образом. В ходе флюоресцентной ангиографии выявляют участки ишемии и неоваскуляризации сетчатки.
2
Пациенту внутривенно капельно вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда, например фотолон, или радахлорин, или фотодитазин, в дозе 0,4-0,5 мг/кг в течение 10 минут. Сразу после окончания введения ФС проводят транспупиллярное лазерное облучение зон ишемии и неоваскуляризации сетчатки лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, например, с длиной волны 662 нм при использовании ФС хлоринового ряда, с плотностью энергии 50-75 Дж/см, диаметр пятна лазерного излучения составляет 3,0 мм, расстояние между соседними пятнами 1,0 мм.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Пациент Н., 37 лет, страдает тяжелой формой сахарного диабета 1 типа (инсулинзависимый) в течение 15 лет. Офтальмологический диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия с неоваскуляризацией диска зрительного нерва левого глаза. Глазное дно: на диске зрительного нерва выраженная папиловитреальная неваскуляризация, кистевидный отек макулярной области сетчатки, по ходу сосудистых аркад множественные петехиальные геморрагии и интраретинальная неоваску ляризация. Острота зрения 0,3.
2
Пациент пролечен по предложенному способу с препаратом фотодитазин в дозе 0,4 мг/кг. Лазерное облучение проводили с плотностью энергии 75 Дж/см.
Количество новообразованных сосудов на диске зрительного нерва значительно уменьшилось, отек макулярной области исчез уже к 4 недели наблюдения, острота зрения поднялась до 0,6.
2
По предложенному способу пролечены 4 пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией. Использовали фотолон, или радахлорин, или фотодитазин в дозе 0,4-0,5 мг/кг. Лазерное облучение проводили с плотностью энергии 50-75 Дж/см. Во всех случаях лечение в полном объеме было проведено за один сеанс. Срок наблюдения - 18 месяцев. У всех пациентов отмечались очаги атрофии, ограниченные зоной лазерного облучения. Повреждающего воздействия на прилежащие функциональные участки сетчатки, а также геморрагических осложнений, экссудативной отслойки сетчатки не выявлено ни в одном случае. Во всех случаях достигнута стабилизация пролиферативной диабетической ретинопатии. Ни в одном случае не отмечено общей токсической реакции на внутривенное введение фотосенсибилизатора.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает дозированное лазерное воздействие на сетчатку в зонах ишемии и неоваскуляризации - сетчатки с последующим образованием очагов атрофии, ограничение повреждающего воздействия зоной лазерного облучения, отсутствие повреждающего воздействия на прилежащие функциональные участки сетчатки, отсутствие геморрагических осложнений, развития экссудативной отслойки сетчатки, стабилизацию пролиферативной диабетической ретинопатии, проведение всего объема лечения на один сеанс.