СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD OF PLASTY OF SHIN SOFT TISSUES DEFECT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии.
Известен способ пластики дефекта мягких тканей голени кожно-фасциальным лоскутом на дистальной или проксимальной питающей ножке, соотношение ширины и длины которых не должно превышать 1:3 (В.М.Гришкевич, В.Ю.Мороз. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей (Под общей редакцией проф. Б.Ш.Нувахова), Москва, 1996, стр.138-142).
Однако это не исключает развития краевого некроза лоскута вследствие недостаточности кровоснабжения его дистального отдела.
Известен также способ пластики кожно-фасциальным ротационным лоскутом, который перемещают дугообразно (Франтишек Буриан. Атлас пластической хирургии. T.1, 1967, Гос. изд-во медицинской литературы, Прага, Медицина, Москва, стр.45).
Однако этот способ может быть использован только на участках с обилием интактной кожи.
Известен также способ, заключающийся в формировании островкового малоберцового лоскута на периферической сосудистой ножке (Б.С.Вихриев, С.А.Шалаев, С.Х.Кичемасов, А.Ю.Кочиш, Ю.Н.Юсупов, B.C.Аминов, В.А.Соколов. Первый опыт пластики островковыми сложными кожными лоскутами голени. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1988, №6, с.96-101).
Однако его существенным недостатком является необходимость пересечения одной из магистральных артерий голени. Кроме того, способ не может быть применен в условиях обширных рубцовых, воспалительных изменений мягких тканей и магистральных сосудов голени, а также их окклюзионных или облитерирующих поражениях.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, заключающийся в формировании из местных тканей кожно-фасциального лоскута на боковой питающей ножке и перемещении его в дефект тканей (Я.Золтан. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран. Akademiai Kiado, Изд-во Академии наук Венгрии, Budapest, 1974, стр.94).
Однако известный способ также имеет существенные недостатки:
1) кожно-жировые лоскуты голени на боковой ножке, основанные на поверхностной фасциальной сосудистой сети, формируют с соотношением длины и ширины не более чем 1:4, так как при увеличении длины лоскута неизбежно нарушается его кровоснабжение;
2) кроме того, лоскут имеет или языкообразную, или треугольную форму, то есть дистальная часть лоскута не может быть шире проксимальной с учетом ангиоархитектоники поверхностных фасциальных сосудов;
3) мобильность таких лоскутов невелика, что ограничивает возможности пластики данными лоскутами, так как при таком соотношении их длины и ширины, наличии широкой ножки и при такой форме лоскута перемещается лишь небольшая часть его и соответственно может быть замещен лишь небольшой дефект мягких тканей.
Задачей, на которую направлено предлагаемое техническое решение, является увеличение площади замещаемого дефекта тканей за счет повышения мобильности перемещаемой части лоскута и улучшения его кровоснабжения.
Эта задача решается за счет того, что в способе, включающем формирование из местных тканей кожно-фасциального лоскута на боковой питающей ножке и перемещение его в дефект тканей, формируют фигурный лоскут с изогнутыми кнаружи краями, лоскут формируют ракеткообразной формы с соотношением его длины и ширины питающей ножки 4:1 с шириной питающей ножки меньше ширины лоскута, основание ножки располагают параллельно передней и задней межмышечным перегородкам голени с включением в состав питающей ножки септальных сосудов межмышечных перегородок, одну из которых вместе с сосудами мобилизуют до малоберцовой артерии, распрямляют изогнутые края лоскута и перемещают его в дефект тканей.
Сущность способа пластики дефекта мягких тканей голени поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена схема выкраивания лоскута голени на боковой питающей ножке с учетом расположения и ветвления септальных сосудов; на фиг.2 - включение в состав питающей ножки лоскута участка передней межмышечной перегородки с септальными сосудами и септальных сосудов задней межмышечной перегородки; на фиг.3 - устраненный дефект мягких тканей голени в нижней трети и дефект тканей в области заимствования лоскута.
Способ осуществляют следующим образом.
Иссекают края дефекта 1 мягких тканей голени. Формируют кожно-фасциальный лоскут 2 фигурной формы с изогнутыми кнаружи краями с боковой питающей ножкой на голени проксимальнее или дистальнее имеющегося дефекта 1 мягких тканей, причем питающая ножка должна быть уже самого лоскута. Для этого кожно-фасциальный лоскут 2 планируют таким образом, чтобы его ножка располагалась в области латеральных межмышечных перегородок голени, а основание ножки - параллельно межмышечным перегородкам. В состав лоскута включают поверхностную фасцию голени с сохранением ее связей с передней межмышечной перегородкой 3 и септальными сосудами, входящими в ее состав (фиг.1). У краев ножки лоскута переднюю межмышечную перегородку 3 пересекают в перпендикулярном направлении к кости с сохранением крупных септальных сосудов. Также пересекают заднюю межмышечную перегородку 4 по краю питающей ножки с сохранением септальных сосудов. При этом границы лоскута 2 формируют с учетом характера распространения сосудистой сети, отходящей от септальной магистрали, так как септальные сосуды продолжаются на значительном протяжении и связаны непосредственно с магистральной артерией. В связи с этим ширина лоскута получается больше ширины питающей ножки и лоскуту 2 можно придать фигурную форму (фиг.2). Участок передней межмышечной перегородки 3 вместе с септальными сосудами мобилизуют до малоберцовой артерии голени, отдающей септальные сосуды. Для этого выполняют полуциркулярные разрезы надкостницы по медиальной поверхности малоберцовой кости и перпендикулярно ей у концов участка передней межмышечной перегородки 3, включенной в лоскут 2. Осуществляют продольный разрез надкостницы, соединяющийся с предыдущими разрезами, параллельно и латеральное передней межмышечной перегородки 3, которую отслаивают вместе с участком надкостницы от малоберцовой кости по его медиальной поверхности до магистральных сосудов, что позволяет улучшить мобильность питающей ножки лоскута. Далее лоскут 2 перемещают в дефект мягких тканей с распрямлением изогнутого наружного края и подшивают к краям раны. Место заимствования лоскута закрывают полнослойным кожным трансплантатом 5, взятым с внутренней поверхности бедра (фиг.3).
Клинический пример
Больная Я-но Т.А., 59 лет, и.б. №233846, находилась на лечении в Нижегородском НИИТО по поводу дефекта кожи в нижней и средней трети правой голени после иссечения опухоли. Из анамнеза известно, что 5 месяцев тому назад у больной в другом лечебном учреждении выполнена операция по удалению базалиомы. При этом образовавшийся дефект тканей не был замещен.
Объективно у больной перед операцией на передне-наружной поверхности правой голени на границе средней и нижней трети имеется рана разм. 6,0 на 8,0 см, дном которой является фасция. Поверхность раны покрыта грануляциями бледно-розового цвета и фибринным налетом, края раны рубцово-изменены, окружающие кожные покровы интаткные.
Для замещения дефекта мягких тканей на голени был сформирован кожно-фасциальный лоскут ракеткообразной формы длиной 16 см с боковой питающей ножкой, расположенной на наружной поверхности голени. При этом основание ножки было расположено параллельно передней и задней межмышечным перегородкам. Ширина питающей ножки составила 4,0 см, а самого лоскута - 10,0 см. В состав питающей ножки были включены участки межмышечных перегородок с сохранением крупных септальных сосудов. При этом сосуды передней межмышечной перегородки мобилизованы до малоберцовой артерии и сопровождающих ее вен. После иссечения краев дефекта кожи и грануляций была выполнена его пластика за счет перемещения сформированного лоскута. Наличие узкой питающей ножки позволило ротировать лоскут на 90°, а ракеткообразная форма лоскута дала возможность заместить обширный дефект кожи. Донорский дефект был замещен полнослойным кожным трансплантатом, взятым с внутренней поверхности бедра. Послеоперационное течение гладкое. Кровоснабжение всех отделов лоскута оставалось адекватным. Лоскут и трансплантат прижили полностью. Раны зажили первичным натяжением.
Больная осмотрена через 6 месяцев. Послеоперационные рубцы без особенностей. Признаков рецидива заболевания нет. Трансплантат обычного цвета, лоскут достаточно подвижный, хорошо смещается. Пациентка ходит, не пользуясь дополнительной опорой.
Способ пластики дефекта мягких тканей голени дает возможность улучшить васкуляризацию лоскута голени с боковой питающей ножкой, что позволяет сформировать его с большим соотношением длины и ширины, на более узком основании при более широкой перемещаемой части и придать лоскуту необходимую форму, обеспечивающую повышение его мобильности.
При реализации способа имеется возможность формирования фигурного лоскута, включающего только интактные или малоизмененные ткани, что имеет особое значение в условиях обширных рубцовых изменений мягких тканей, когда существует дефицит интактных или малоизмененных тканей.
Древовидное ветвление септальных сосудов, включенных в лоскут, позволяет придать ему не только ракеткообразную, но и другую форму, в зависимости от состояния тканей, отличающуюся изогнутыми кнаружи краями лоскута (грибовидную, клюшкообразную, секирообразную, двудолевую и т.д.), без опасности нарушения кровоснабжения лоскута, так как в изогнутой его части всегда будет содержаться септальный сосуд. При выпрямлении изогнутой части лоскута происходит относительное увеличение его длины. Кроме того, изогнутую часть лоскута легче переместить (подвести) в необходимую область, чем лоскут с прямыми краями. Изогнутая часть лоскута обладает хорошей мобильностью, в связи с чем его краям можно придать любую волнообразную форму в зависимости от характера дефекта мягких тканей и состояния тканей донорской области.
Включение в лоскут септальных сосудов не только улучшает его кровоснабжение, но и позволяет сформировать лоскут большей величины, на более узком основании при более широкой перемещаемой части, что улучшает мобильность лоскута и позволяет ротировать его на больший угол и заместить дефект большей величины.
Способ дает возможность сохранить магистральный сосуд голени в отличие от пластики осевыми лоскутами голени. Способ не требует применения прецизионной техники, технически менее сложен и травматичен, чем пластика осевыми лоскутами голени. Септальные сосуды передней и задней межмышечных перегородок обладают постоянством и достаточным диаметром, в связи с чем они всегда могут быть включены в лоскут и обеспечить его гарантированно адекватное кровоснабжение. При этом кровоснабжение лоскута приближается к аксиальному. Включение септальных сосудов второй межмышечной перегородки еще больше улучшает кровоснабжение лоскута.
Наличие кожной части питающей ножки обеспечивает адекватную профилактику лимфовенозной недостаточности и дополнительную артериализацию лоскута, что улучшает также его пластические свойства. Способ применяется даже в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможны перемещение лоскута с осевым кровотоком или пересадка комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.
2
Способ позволяет заместить обширные дефекты кожи (разм. до 48 см), расположенные по передней, наружной и задней поверхностях голени.
В области заимствования лоскута создаются хорошие условия для приживления свободного кожного трансплантата.