СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКИ РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОСЕВОГО СКЕЛЕТА ПРИ РАННИХ ФОРМАХ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
METHOD FOR RAPID ASSESSMENT OF AXIAL SKELETON INVOLVEMENT RISK IN EARLY FORMS OF PSORIATIC ARTHRITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, и может быть использовано для скрининга аксиального поражения у пациентов с ранними формами псориатического артрита (ПсА).
Уровень техники
Частота встречаемости аксиального поражения при ПсА, по данным разных авторов, варьирует от 25 до 70% [Fernandez-Sueiro J.L.The Challenge and Need of Defining Axial Psoriatic Arthritis J Rheumatol 2009;36;2633-2634 doi: 10.3899/jrheum.091023. Mease PJ, Palmer JB, Liu M, et al. Influence of Axial Involvement on Clinical Characteristics of Psoriatic Arthritis: Analysis from the Corrona Psoriatic Arthritis/Spondyloarthritis Registry J Rheumatol 2018;45:1389-96 doi:10.3899/jrheum.171094]. Столь широкий диапазон данных связан с тем, что до настоящего времени не сформирован единый подход к диагностике аксиального ПсА. Недостаточная диагностика поражения осевого скелета является нерешенной проблемой не только в Российской Федерации, но и в мировом ревматологическом сообществе.
Недостаточная и поздняя диагностика поражения осевого скелета обусловлена следующими факторами:
возможностью субклинического (безболевого) течения аксиального поражения [Aydin SZ, Kucuksahin О Kilic L. et al. Axial psoriatic arthritis: the impact of underdiagnosed disease on outcomes in real life. Clinical Rheumatology 2018;37: 3343-8 https://doi.org/10.1007/s10067-018-4173-4]
отсутствием четких критериев диагноза «аксиальный ПсА» [Mease PJ, Palmer JB, Liu M, et al. Influence of Axial Involvement on Clinical Characteristics of Psoriatic Arthritis: Analysis from the Corrona Psoriatic Arthritis/Spondyloarthritis Registry J Rheumatol 2018;45:1389-96 doi:10.3899/jrheum.171094]
низкой осведомленностью врачей
отсутствием простых и доступных методов скрининга в реальной клинической практике.
Следует отметить высокую социальную значимость этой проблемы. Аксиальное поражение часто встречается у молодых мужчин трудоспособного возраста и существенно снижает их трудоспособность.
В настоящее время имеются данные о более тяжелом течении ПсА в случае вовлечения в воспалительный процесс осевого скелета, по сравнению с чисто периферическими формами заболевания [Mease PJ, Palmer JB, Liu M, et al. Influence of Axial Involvement on Clinical Characteristics of Psoriatic Arthritis: Analysis from the Corrona Psoriatic Arthritis/Spondyloarthritis Registry J Rheumatol 2018;45:1389-96 doi:10.3899/jrheum.171094. Губарь EE, Логинова ЕЮ, Смирнов AB и др. Клинико-инструментальная характеристика аксиального поражения при раннем периферическом псориатическом артрите. (Данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология 2018;56(1):34-40], что свидетельствует о необходимости активного выявления ревматологами аксиальных форм ПсА.
Особенно важно, что, согласно международным рекомендациям по лечению ПсА [Nash Р, Lubrano Е, Cauli A, et al. Updated Guidelines for the Management of Axial Disease in Psoriatic Arthritis. J Rheumatol. 2014 Nov; 41 (11):2286-9. doi: 10.3899/jrheum.140877. van der Heijde D, Ramiro S, Landewe R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:978-991. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A. et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, 2018, pp 1-28 doi 10.1002/acr.23789], наличие у пациента аксиального поражения имеет самостоятельное значение для выбора терапии. Таким образом, задержка в диагностике поражения осевого скелета при ранних формах ПсА крайне нежелательна.
Диагностика аксиального поражения при ПсА представляет собой целый комплекс обследований: прицельное выявление у пациента воспалительной боли в спине (ВБС) и визуализацию аксиальных структур.
Для выявления ВБС используют опросник ASAS [Sieper J, van der Heijde DM, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68(6):784-8 doi: 10.1136/ard.2008.101501]. Однако, необходимо отметить, что у 25% больных ПсА, имеющих поражение осевого скелета, ВБС отсутствуют [Jadon D.R, Sengupta R, Nightingale A. et al. Axial Disease in Psoriatic Arthritis study: defining the clinical and radiographic phenotype of psoriatic spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 0:1 -7. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209853; Губарь EE, Логинова ЕЮ, Смирнов АВ и др. Клинико-инструментальная характеристика аксиального поражения при раннем периферическом псориатическом артрите. (Данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология 2018;56(1):34-40]. Среди больных ПсА, у которых была выявлена ВБС, более чем в половине случаев (55,6% - 60,3% по нашим данным), эти боли имеют эпизодический и слабовыраженный характер [Губарь ЕЕ, Логинова ЕЮ, Коротаева Т.В. и др. Сравнительная характеристика раннего псориатического артрита с поражением и без поражения осевого скелета (субанализ общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом). Научно-практическая ревматология 2019;57(6):636-641 https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-636-641] и часто единственной их локализацией является шейный отдел позвоночника. Пациенты не всегда активно сообщают врачу о наличии у них подобных болей в шее/спине [Губарь ЕЕ, Логинова ЕЮ, Коротаева Т.В. и др. Сравнительная характеристика раннего псориатического артрита с поражением и без поражения осевого скелета (субанализ общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом). Научно-практическая ревматология 2019;57(6):636-641 https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-636-641]. Критерии ВБС при аксиальном ПсА «выполняются» не у всех пациентов, а только при высокой активности заболевания (боль в спине ≥4, показатели BASDAI ≥4) [Haroon М, Gallagher Р, FitzGerald О. Inflammatory back pain criteria perform well in subset of patients with active axial psoriatic arthritis but not among patients with established axial disease. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):1003-1004. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214583.] В связи с вышеперечисленными факторами чувствительность «опросника» по ВБС (ASAS) ниже для аксиального ПсА, чем для анкилозирующего спондилита (AC). [Aydin SZ, Kilic L, Kucuksahin О. et al. Performances of inflammatory back pain criteria in axial psoriatic arthritis. Rheumatology(Oxford) 2017;56(11):2031-2032. doi: 10.1093/rheumatology/kex307]. He случайно, при обследовании больших когорт больных ПсА ВБС была выявлена только в 15% случаев [Baraliakos X, Coates LC, Braun J. The involvement of the spine in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(Suppl 93):S31-5.]. В связи с характерной особенностью аксиального ПсА - возможностью безболевого течения осевого поражения - существующие методы диагностики не могут быть применены в полной мере.
В связи с тем, что до настоящего времени не достигнут консенсус в отношении критериев диагноза аксиального ПсА, в различных исследованиях для подтверждения поражения осевого скелета используются разные методы визуализации: наиболее часто -рентгенографию крестцово-подвздошных суставов (КПС) [Aydin SZ, Kilic L, Kucuksahin О. et al. Performances of inflammatory back pain criteria in axial psoriatic arthritis. Rheumatology(Oxford) 2017;56(11):2031-2032. doi: 10.1093/rheumatology/kex307], реже - шейного и поясничного отделов позвоночника [Jadon D.R, Sengupta R, Nightingale A. et al. Axial Disease in Psoriatic Arthritis study: defining the clinical and radiographic phenotype of psoriatic spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 0:1 -7. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209853], в отдельных работах при ранних формах ПсА-магнитно-резонансное (МРТ) обследование КПС [Губарь ЕЕ, Логинова ЕЮ, Смирнов АВ и др. Клинико-инструментальная характеристика аксиального поражения при раннем периферическом псориатическом артрите. (Данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология 2018;56(1):34-40]. Большинство авторов [Aydin SZ, Kilic L, Kucuksahin О. et al. Performances of inflammatory back pain criteria in axial psoriatic arthritis. Rheumatology(Oxford) 2017;56(11):2031-2032. doi: 10.1093/rheumatology/kex307.] Большинство авторов диагностируют аксиальное поражение при наличии у пациента рентгенологически достоверного сакроилиита (СИ), т.е. соответствующего модифицированным Нью-Йоркским критериям (двухсторонний ≥II ст.или односторонний ≥III ст.) [van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-8.], хотя в отдельных работах маркером аксиального поражения считают наличие даже одностороннего СИ II ст.[Haroon М, Winchester R, Giles JT. et al. Clinical and genetic associations of radiographic sacroiliitis and its different patterns in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2017; 35 (2): 270-276].
При этом необходимо отметить, что достоверные структурные (рентгенологические) изменения в КПС формируются не на начальных стадиях заболевания. Среди наших больных с ранними формами ПсА, имевшими аксиальное поражение, рентгенологически-достоверный СИ был выявлен в 44,6% случаев [Губарь ЕЕ, Логинова ЕЮ, Коротаева Т.В. и др. Сравнительная характеристика раннего псориатического артрита с поражением и без поражения осевого скелета (субанализ общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом). Научно-практическая ревматология 2019;57(6):636-641 https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-636-641]. Кроме того, интерпретация рентгенологических изменений, соответствующих ранним стадиям СИ (II ст.) часто вызывает затруднения, ввиду анатомических особенностей КПС [Wanders, A.J., Landewe, R.B., Spoorenberg, A., Dougados, М., van der Linden, S., Mielants, H.. (2004) What is the most appropriate radiologic scoring method for ankylosing spondylitis? A comparison of the available methods based on the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials filter. Arthritis Rheum 50:2622-2632.] и требует специальной квалификации эксперта-рентгенолога. Необходимо также учитывать, что при ПсА, в отличие от АС, возможно поражение позвоночника и без СИ [Jadon D.R, Sengupta R, Nightingale A. et al. Axial Disease in Psoriatic Arthritis study: defining the clinical and radiographic phenotype of psoriatic spondylarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 0:1-7. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209853], по данным Jadon и соавт. до 33% случаев, что требует дополнительного проведения рентгенографии и/или МРТ шейного и поясничного отделов позвоночника.
При рентгенографии шейного и поясничного отделов позвоночника аксиальное поражение устанавливают при наличии, как минимум, одного синдесмофита/парасиндесмофита [Jadon D.R, Sengupta R, Nightingale A. et al. Axial Disease in Psoriatic Arthritis study: defining the clinical and radiographic phenotype of psoriatic spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 0:1 -7. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209853]. В тоже время необходимо отметить, что сужение и анкилоз дугоотросчатых суставов (поражение задних отделов), особенно в шейном отделе позвоночника, встречается у 28% больных ПсА [Laiho K, Kauppi М The cervical spine in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2002 Jul; 61(7): 650-652. doi: 10.1136/ard.61.7.650]. Поражение задних отделов позвоночника может выявляться и у пациентов, не имеющих синдесмофиты, но, тем не менее, также свидетельствует о поражении осевого скелета при ПсА.
Что касается возможности выявления активного воспаления (остеита) КПС по данным МРТ у больных ПсА, необходимо отметить, что этот симптом наблюдается далеко не у всех пациентов с аксиальным поражением и не на всех этапах заболевания. Активный СИ по данным МРТ был диагностирован нами у 43,07% пациентов, имевших аксиальное поражение, при ранних формах ПсА [Губарь ЕЕ, Логинова ЕЮ, Коротаева Т.В. и др. Сравнительная характеристика раннего псориатического артрита с поражением и без поражения осевого скелета (субанализ общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом). Научно-практическая ревматология 2019;57(6):636-641 https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-636-641]. По данным Williamson и соавт.[Williamson L, Dockerty JL, Dalbeth N Clinical assessment of sacroiliitis and HLA-B27 are poor predictors of sacroiliitis diagnosed by magnetic resonance imaging in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2004 Jan;43(l):85-8] наличие признаков СИ на МРТ не коррелировало с наличием у пациентов ВБС.
Все перечисленные выше факторы свидетельствуют о сложности и комплексном характере диагностики аксиального поражения при ПсА. Существующие методы визуализации требуют привлечения специально высоко-обученных специалистов-радиологов и дорогостоящего МРТ оборудования, что бывает трудно реализовать в клинической практике, особенно в отдаленных регионах. Внедрение в клиническую практику скрининга - для выявления больных с высоким риском поражения осевого скелета - позволит избежать применения комплексного и дорогостоящего обследования, сократит сроки обследования и будет способствовать своевременному назначению адекватной терапии. В настоящее время отсутствуют объективные методы скрининга и диагностики, позволяющие выявить высокий риск поражения осевого скелета при ранних формах ПсА.
Раскрытие изобретения
Решаемой технической проблемой и достигаемым техническим результатом явились выявление в экспресс режиме высокого риска поражения осевого скелета при ранних формах ПсА, что в свою очередь позволяет своевременно назначить адекватную клинической ситуации индивидуальную терапию.
В рамках проведенного исследования, нами была выявлена совокупность прогностически значимых показателей, а также получено следующее дискриминантное классификационное правило, ассоцированное с аксиальным ПсА:
У=1,566*Х1+0,957*Х2+0,986*Х3+1,845*Х4+0,6*Х5,
где: X1 - уровень С-реактивного белка (мг/л), если СРБ более 5 мг/л, присваивают «1 балл», если СРБ 5 мг/л и менее - «0 баллов»;
Х2 - наличие HLA-B27 антигена, если выявлен HLA-B27, присваивают «1 балл», если не выявлен - «0 баллов»;
Х3 - площадь поражения кожи BSA, если BSA более 3%, присваивают «1 балл», если 3% и менее - «0 баллов»;
Х4 - активность периферического артрита по индексу DAS, если активность по DAS умеренная или высокая, присваивают «1 балл», если низкая или ремиссия - «0 баллов»;
Х5 - пол пациента, если мужской, присваивают «1 балл», если женский - «0 баллов», при значении У более 3,75, определяют наличие высокого риска поражения осевого скелета при ранних формах ПсА.
Чувствительность модели составила 68%, специфичность - 73%.
Нами было обследовано 95 пациентов: 47 мужчин и 48 женщин с диагнозом ПсА, соответствующим критериям CASPAR (2006 г). Средний возраст больных составил 36,5 ±10,7 лет, длительность периферического артрита - 12,2 ±10,3 месяцев. Пациенты с болями в спине/шее или с ограничением подвижности позвоночника специально не отбирались. Всем больным проводилось стандартное клиническое обследование ПсА. Активность периферического артрита оценивалась по индексу DAS. DAS>3,7 соответствует высокой активности заболевания, 2,4 ≤DAS≤3,7 - умеренной активности; 1,6 ≤DAS<2,4 - низкой активности, DAS<1,6 - ремиссии.
При целенаправленном опросе всем пациентам проводили оценку ВБС по критериям ASAS [Sieper J, van der Heijde DM, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68(6):784-8]. ВБС квалифицировали как постоянную или эпизодическую. Эпизодической считали боль длительностью, в целом, более трех месяцев, но имеющую непостоянный характер. У пациентов, сообщивших о наличии эпизодической боли в шее/спине, оценка ВБС проводилась при появлении этой боли. Несмотря на эпизодический характер боли, при обострениях имелись все признаки ВБС согласно критериям ASAS [Sieper J, van der Heijde DM, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68(6):784-8].
Всем пациентам выполнялась стандартная рентгенография таза. СИ при рентгенографии (рСИ) диагностировался при наличии изменений, соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям (двухсторонний II ст.и выше или односторонний III ст.и выше по Kellgren).
79 пациентам, вне зависимости от наличия у них ВБС, дополнительно была проведена МРТ КПС на низкопольном аппарате Signa Ovation 0,35 Т. Активный СИ при МРТ (МРТ-СИ) в режиме STIR диагностировали при наличии зоны отека костного мозга (ОКМ) в области КПС, как минимум - на двух последовательных срезах, или при наличии 2-х и более зон ОКМ - на одном срезе [Rudwaleit М, Jurik AG, Hermann K-GA, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group.Ann Rheum Dis. 2009;68:1520-7]. Результаты рентгенографии и MPT оценивались независимым специально-обученным экспертом-рентгенологом.
93 пациентам было проведено серологическое типирование антигена HLA-B27 методом полимеразной цепной реакции. Площадь поражения кожи оценивалась по BSA (Body Surface Area). При вовлечении <3% она считалась незначительной, 3%-10% -умеренной и >10% - распространенной. При определении BSA считали, что 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела.
ВБС была выявлена у 63 (66,3%) больных, и у 35 (55,6%) из них она имела непостоянный, эпизодический характер; МРТ-СИ обнаружен у 28 из 79 (35,4%) обследованных пациентов, рСИ диагностирован у 29 (30,5%) больных.
Было проведено сравнение клинических особенностей двух групп больных ранним ПсА: с вовлечением осевого скелета (аксПсА) и без аксиального поражения (только периферический ПсА - пПсА).
В группу с аксПсА вошли пациенты, имеющие ВБС и/или рСИ и/или МРТ-СИ. В группу аксПсА вошли 65 (68,4%) пациентов, в группу пПсА - 30 (31,6%) больных.
Среди пациентов с аксПсА было достоверно больше лиц мужского пола, чем в группе пПсА - 39 (60%) и 8 (26,7%) соответственно (р=0,003).
Антиген HLA-B27 обнаружен достоверно чаще у пациентов с аксПсА, чем в группе пациентов пПсА - у 30 (47,6%) и у 7 (23,3%) соответственно (р=0,02).
У пациентов с аксПсА была достоверно выше активность периферического артрита.
Высокая активность периферического артрита по индексу DAS наблюдалась у 49 (73,1%) пациентов с аксПсА и у 13 (48,2%) больных пПсА (р=0,021). Умеренная и высокая активность по DAS имелась у 64 (98,5%) больных из группы аксПсА и у 22 (73,3%) больных с пПсА (р=0,015)
Уровень СРБ превышал 5 мг/л достоверно чаще у пациентов с аксПсА, чем у больных пПсА - у 58 из 65 (89,3%) и у 19 из 30 (63,3%) соответственно (ОШ 4,80 [95% ДИ 1,63-14,13] р=0,004)
Площадь поражения кожи BSA >3% была выявлена чаще у больных аксПсА, чем в группе пациентов с пПсА - у 24 из 59 (40,7%) и у 4 из 27 (14, 8%) соответственно (ОШ 3,94 [95% ДИ 1,21-12,86] р=0,023).
Совокупность таких признаков, как мужской пол, наличие антигена HLA-В27, высокая или умеренная активность периферического артрита по индексу DAS, СРБ >5 мг/л, площадь поражения кожи - BSA >3% оказалась прогностически значимой для диагностики, вовлечения в воспалительный процесс осевого скелета при ПсА.
Между группами аксПсА и пПсА имелись и другие достоверные различия: возраст больных аксПсА был моложе, длительность артрита у этих пациентов была меньше, показатели субъективной оценки пациентов (общая оценка заболевания пациентом, оценка боли пациентом) при аксПсА были достоверно хуже, чем при пПсА. Но эти признаки при использовании многомерного пошагового дискриминантного анализа не оказались прогностически значимыми для диагностики аксиального поражения.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют уровень СРБ, наличие HLA-B 27 антигена, площадь поражения кожи BSA, активность периферического артрита по индексу DAS, пол пациента. На основании полученных сведений, вычисляют показатель У по формуле:
У=1,566*Х1+0,957*Х2+0,986*Х3+1,845*Х4+0,6*Х5,
где: X1 - уровень С-реактивного белка (мг/л), если СРБ более 5 мг/л, то присваивают «1 балл», если СРБ 5 мг/л и менее, то присваивают «0 баллов»;
Х2 - наличие HLA-B27 антигена, если выявлен HLA-B27, присваивают «1 балл», если не выявлен - «0 баллов»;
Х3 - площадь поражения кожи BSA, если BSA более 3%, присваивают «1 балл», если 3% и менее - «0 баллов»;
Х4 - активность периферического артрита по индексу DAS, если активность по DAS умеренная или высокая, присваивают «1 балл», если низкая или ремиссия - «0 баллов»;
Х5 - пол пациента, если мужской, то присваивают «1 балл», если женский - «0 баллов».
При значении У более 3,75, определяют наличие высокого риска поражения осевого скелета при ранних формах ПсА.
Пример №1
Больной Ш., мужчина, 32 лет, поступил во 2 ревматологическое отделение ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в январе 2018 г с жалобами на боли и припухлость в левом лучезапястном, правом коленном и правом голеностопном суставах, в суставах кистей и стоп, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника воспалительного характера, на распространенные высыпания на коже, сопровождающиеся зудом, повышение температуры до 39°С. Распространенный псориаз в течение 15 лет. Длительность периферического артрита - 1 год. Эпизодические боли в шейном отделе позвоночника в течение 6 лет, в пояснично-крестцовом отделе - 4 года, постоянные воспалительные боли в пояснично-крестцовом отделе (критерии ASAS) - 8 месяцев. При осмотре: распространенный бляшечный псориаз, BSA - 60%, PASI - 40,3; псориатическая ониходистрофия (поражены все ногтевые пластины), полиартрит, острый дактилит III пальца правой стопы и I пальца левой стопы, индекс LEI (Leeds Enthestis Index) - 4. У пациента была снижена ротация в шейном отделе - 35/40 градусов. Была выявлена высокая активность периферического артрита и спондилита по всем исследуемым индексам: DAPSA (Disease Activity In Psoriatic Arthritis)=70,7; BASDAI (Bath Ankilosing Spondylitis Disease Activity Index)=7,0; ASDASCPB (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score,)=5,3; DAS=4,7. Отмечались высокие острофазовые показатели воспаления: СОЭ - 62 мм/час (по Панченкову), высокочувствительный СРБ (вчСРБ) - 122 мг/л (высокие показатели СРБ в течение 4 лет). Был выявлен антиген HLA-B27. Ревматоидный фактор <10,6 МЕ/мл. По данным рентгенографии таза выявлен двусторонний сакроилиит 2 стадии - справа, 3 стадии - слева по Kellgren. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника: формирующийся синдесмофит С6-С7. Имелись рентгенографические признаки эрозивного артрита дистальных отделов стоп с явлениями остеолиза в 5 ПМФС справа и 3 ПМФС слева, околосуставные костные пролиферации в 1 межфаланговом суставе правой стопы и 2 ДМФС левой стопы. МРТ КПС не проводилась.
Таким образом, диагноз ПсА у пациента соответствует критериям CASPAR: наличие псориаза в момент осмотра, псориатическая дистрофия ногтей, дактилит в момент осмотра, отрицательный ревматоидный фактор, внесуставные костные пролиферации по типу краевых разрастаний на рентгенограммах стоп.
В пользу аксиального поражения свидетельствует наличие у пациента воспалительной боли в спине (критерии ASAS), выявление при рентгенографии рентгенологически-достоверного СИ II-III ст по Kelgren. Особенностью аксиального поражения при ПсА является вовлечение в воспалительный процесс шейного отдела позвоночника: ограничение шейной ротации до 35/40 градусов, формирование синдесмофита в шейном отделе позвоночника между С6-С7.
Аксиальное поражение у пациента Ш. можно было установить на скрининге до госпитализации, без проведения инструментального обследования и на том этапе, когда боли в спине и шее носили еще эпизодический характер. У пациента Ш. имеется совокупность следующих показателей: мужской пол, наличие HLA-B27 антигена, высокая активность периферического артрита по DAS, площадь поражения кожи BSA >3%, СРБ >5 мг/л.
На основании полученных данных вычислен показатель У по оригинальной формуле:
У=1,566*Х1+0,957*Х2+0,986*Х3+1,845*Х4+0,6*Х5=1,566*1+0,957*1+0,986*1+1,845*1+0,6*1=5,954
Таким образом, у пациента Ш. высокий риск поражения осевого скелета при ранних формах ПсА.
Раннее выявление аксиального поражения в данном случае способствовало бы более раннему назначению генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), поскольку применение синтетических базисных противовоспалительных препаратов при поражении осевого скелета - неэффективно. Однако пациенту Ш. по месту жительства назначались метотрексат, лефлуномид, гормональная терапия (метипред), различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Терапия оказалась неэффективна, кроме того, у пациента имелась непереносимость многих лекарственных препаратов. У пациента Ш. имелось также серьезное сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С (РНК-отрицательный).
В связи с наличием у пациента поражения осевого скелета, высокой активности заболевания, пациенту была показана ГИБТ: применение ингибиторов ФНО-альфа, или ингибитора интерлейкина 17А (ИЛ-17А). В клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой пациенту, (с учетом хронической инфекции вирусного гепатита С и тяжелого псориаза), был назначен ингибитор ИЛ-17А - секукинумаб (Козентикс). Отмечена высокая эффективность терапии в отношении всех симптомов ПсА, в том числе и спондилита, и быстрый ответ на терапию.
Пример №2
Пациент М., мужчина, 53 лет, поступил во 2 ревматологическое отделение ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в сентябре 2016 г с жалобами на периодические боли воспалительного характера (критерии ASAS) в нижней части спины и шейном отделе позвоночника, на боли и припухлость в правом голеностопном, в правом Шопаровом суставах, боли и припухлость в отдельных суставах кистей и стоп, припухлость II пальца правой стопы. Длительность артрита - 2 года. Периодические воспалительные боли в нижней части спины и в шейном отделе позвоночника около 23 лет. Наблюдался с диагнозом остеохондроз, грыжа диска, получал различные НПВП - с временным эффектом. Псориаз в течение 24 лет (инверсный псориаз). При осмотре псориаз инверсный с поражением паховой области, межьягодичной складки, BSA - 1%, псориатическая ониходистрофия; олигоартрит, острый дактилит II пальца правой стопы, ограничены движения в шейном отделе позвоночника (ротация 40/45 градусов), незначительное ограничение в поясничном отделе (симптом Шобера 4 см). СОЭ - 35 мм/час, hsCPB - 38,9 мг/л. Высокая активность заболевания по индексам BASDAI=4,1; DAPSA=31,09; DAS=4,4.
При обследовании выявлен антиген HLA-B27, по данным рентгенографии таза двусторонний сакроилиит II ст., грубые синдесмофиты и парасиндесмофиты в шейном (С5-С6) и нижнегрудном и поясничном отделах (Th9-Th10, Th11-Th12, L3-L4, L4-L5) позвоночника, сужение дугоотросчатых суставов в шейном отделе с анкилозом С2-С3. По данным рентгенографии стоп: внесуставные эрозии, частичный анкилоз I плюснефалангового сустава. По данным МРТ КПС - двусторонний хронический эрозивный СИ, без признаков активного воспаления. Таким образом, диагноз ПсА у пациента соответствует критериям CASPAR: наличие псориаза в момент осмотра, псориатическая дистрофия ногтей, дактилит в момент осмотра.
У пациента имеется аксиальное поражение: периодические воспалительной боли в нижней части спины и в шейном отделе позвоночника (критерии ASAS), выявление при рентгенографии рентгенологически-достоверного СИ - двустороннего СИ II ст.по Kellgren, синдесмофиты и парасиндесмофиты в шейном и нижнегрудном-поясничном отделах позвоночника. Характерной особенностью псориатического спондилита у пациента М. является не постоянный, периодический характер воспалительных болей в спине, наличие грубых, объемных, асимметричных синдесмофитов и парасиндесмофитов, непродвинутая стадия сакроилиита (II ст.) за 23 года аксиального поражения, вовлечение шейного отдела позвоночника с поражением задних отделов (анкилоз дугоотросчатых суставов).
У пациента М. имеется совокупность следующих показателей: мужской пол, наличие HLA-B27 антигена, высокая активность периферического артрита по DAS, СРБ >5 мг/л. У пациента М. нет тяжелого псориаза, площадь поражения кожи BSA <3%
На основании полученных данных вычислен показатель У по оригинальной формуле:
У=1,566*Х1+0,957*Х2+0,986*Х3+1,845*Х4+0,6*Х5=1,566*1+0,957*1+0,986*0+1,845*1+0,6*1=4,968
Таким образом, у пациента М. высокий риск поражения осевого скелета при ранних формах ПсА.
Раннее выявление при скрининге аксиального поражения в данном случае способствовало бы правильной постановке диагноза и назначению адекватной терапии. Пациент длительно наблюдался с диагнозом остеохондроз, принимал только НПВП. После развития у больного периферического артрита к терапии был добавлен сульфасалазин - без определенного эффекта. В связи с отсутствием у пациента инвалидности, генно-инженерная биологическая терапия инициирована не была. В стационаре была начата терапия метотрексатом (Методжект) 15 мг в неделю. Применение метотрексата - с неполным эффектом в отношении артрита и дактилита, в отношении спондилита - без эффекта.
Однако с учетом выявленного аксиального поражения, пациент в дальнейшем начал принимать тофацитиниб (Яквинус) 10 мг/день в сочетании с мелоксикамом 15 мг/день, данная схема лечения оказалась эффективной.
Представленные клинические примеры свидетельствуют о следующих факторах:
1. В ревматологической практике имеется задержка в диагностике аксиального поражения при ПсА.
2. Полученная нами оригинальная формула для выявления высокого риска поражения осевого скелета при ранних формах ПсА, учитывающая совокупность прогностически значимых показателей, на практике показала свою эффективность.
3. Применение данного математического метода на ранних стадиях заболевания будет способствовать более раннему началу адекватной терапии.
4. При выявлении высокого риска аксиального поражения у пациентов с ранними формами ПсА - именно этих пациентов следует обследовать с применением рентгенографии и МРТ. Таким образом будут оптимизированы дорогостоящие расходы.