СПОСОБ РАЗДЕЛЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЛОБЭКТОМИИ
METHOD OF LUNG PARENCHYMA SEPARATION IN THORACOSCOPIC LOBECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и онкологии.
Лобэктомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций на легких при злокачественных новообразованиях. В настоящее время имеет место явная тенденция увеличения диагностики опухолей легкого на ранних этапах развития (I-II стадии), что является следствием усовершенствования диагностической аппаратуры, внедрения скрининговых программ, а также популяризации профилактических осмотров среди населения. Это способствует активному внедрению метода торакоскопической анатомической резекции легкого в объеме лобэктомии в онкологическую сеть и его использование в подавляющем большинстве профильных учреждениях мира. Доказано его преимущество перед «открытой» хирургией. Торакоскопическая лобэктомия при первичном начальном раке легкого по рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology) является операцией выбора, а с 2013 года принята NCCN (National Comprehensive Cancer Network) в качестве альтернативы торакотомному доступу.
Торакоскопический метод лобэктомии в сравнении с торакотомным доступом обладает рядом преимуществ. Меньшая травма грудной клетки значительно снижает послеоперационный болевой синдром, способствует более быстрому восстановлению больного, укорачивая тем самым сроки пребывания в стационаре. Проведенные исследования подтвердили лучшие непосредственные, а также и отдаленные результаты.
Первый опыт торакоскопической лобэктомии принадлежит Landreneau RJ и Mack MJ в 1992 году (Landreneau, R. J. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies / R. J. Landreneau, M. J. Mack, S. R. Hazelrigg et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - N 54. - P. 800-807). В том же году Roviaro G выполнил нижнюю лобэктомию справа с использованием данной методики (Roviaro, G. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer / G. Roviaro, C. Rebuffat, F. Varoli et al. // Surg. Laparosc. Endosc. - 1992. - N 2. - P. 244-247). Операция была проведена с четырьмя 10-мм торакопортами и торакотомии размером 4 см.
В России первую торакоскопическую лобэктомию выполнил профессор Е.И. Сигал в 1994 году (Сигал, Е. И. Первый опыт торакоскопических операций / Е.И. Сигал // Казан. мед. журн. - 1994. - №6. - С. 74-81).
В последние годы предложено много вариантов торакоскопической лобэктомии: много- и однопортовые, использование миниторакотомного доступа и «полная торакоскопия», каудальная и методика субксифоидального доступа, а также выполнение операции с помощью робототехники (Hansen, Н. J. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior approach / H. J. Hansen, R. H. Petersen, M. Christensen // Surg. Endosc. - 2011. - N 25. - P. 1263-1269; Walker, W. S. Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and preliminary clinical results / W. S. Walker, F. M. Carnochan, G. C. Pugh et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - N 106. - P. 1111-1117; Dolci, G. A New approach for video-assisted thoracoscopic lobectomy "the caudal position" / G. Dolci, A. Dell'Amore, N. Daddi et al. // J. Thorac. Dis. - 2015. - N 7. - P. 2348-2351; Dolci, G. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy using "the caudal approach": results and evolution / G. Dolci, A. Campisi, D. Giunta et al. // J. Vis. Surg. - 2017. - N 3. - P. 187. - DOI: 10.21037/jovs.2017.11.07; Chen, S. Techniques for lung surgery: a review of robotic lobectomy / S. Chen, Т. C. Geraci, R. J. Cerfolio et al. // Expert Rev Respir Med. - 2018. - N 12 (4). - P. 315-322. - DOI: 10.1080/17476348.2018.1448270; Gonzalez-Rivas. DUnisurgeon' uniportal video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy / D Gonzalez-Rivas // J Vis Surg. - 2017. - N 3. - P. 163. - DOI: 10.21037/jovs.2017.10.07. eCollection 2017; Yang, X. The feasibility and advantages of subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in pulmonary lobectomy / X. Yang, L. Wang, C. Zhang et al. // World J. Surg. - 2019. - N. 43 (7).-P. 1841-1849.-DOI: 10.1007/s00268-019-04948-6).
Однако, несмотря на разные подходы в выполнении операции, особое место в обсуждении осложнений занимает негерметичность паренхимы легкого. В различных исследованиях ее частота составляет от 1,5 до 13,6%. Европейское общество торакальных хирургов определяет недостаточность аэростаза как длительную при поступлении воздуха более 5 суток. Утечка воздуха после резекции легкого наблюдается относительно часто и обычно ведение больного проходит консервативно. Это требует длительного дренирования плевральной полости, проведения дополнительной поддерживающей терапии.
Имеются литературные данные об интраоперационном использовании клеевых композиций, аргоноплазменной, лазерной, электро- и холодноплазменной коагуляции, а также гемостатических губок и полосок рассасывающегося материала для герметизации легкого (Бордаков, В.Н. Применение лекарственного средства местного действия «Фибриностат» при лапароскопической холецистэктомии / В.Н. Бордаков, М.В. Доронин, Е.Д. Расюк и др. // Военная медицина. - 2008. - №4. - С. 105-109; Попов, В.А. Латексный тканевый клей и его применение в хирургии / В.А. Попов, Н.В. Сироткин, В.A. Головаченко и др. // Видеоторакоскопические резекции легкого в торакальной хирургии // Научно-практический журнал «Полимеры и Медицина». - 2006. - №2 (1). - С. 25-26; Horio, Н. Impact of additional pleurodesis in video-assisted thoracoscopicbullectomy for primary spontaneous pneumothorax / H. Horio, H. Nomori, R. Kobayashi et al. // Surgical Endoscopy - 2002. -N16 (4). - P. 630-634).
Однако, техническая составляющая операции лежит в основе «хирургической» профилактики негерметичности паренхимы, в частности обработке ветвей легочной артерии при не выраженности или полном отсутствии междолевой борозды. Лобэктомия включает в себя обработку сегментарных артерий и в «открытом» варианте операции их выделение чаще всего производят путем разделения паренхимы над артерией с помощью тупого или острого препарирования, электрокоагуляции с последующим ушиванием дефекта легкого. Такой подход требует пересмотра при использовании торакоскопической методики, поскольку ушивание дефектов легочной паренхимы эндоскопически может быть затруднено, а это в свою очередь увеличивает время выполнения операции и риск возникновения в послеоперационном периоде длительной утечки воздуха. В связи с этим методика максимального использования сшивающих аппаратов в ходе операции представляется наиболее приемлемой. Предлагаемый «туннельный» способ позволяет разделить паренхиму легкого на первых этапах операции, до обработки бронхо-васкулярных структур.
Произведен анализ использования «традиционной» обработки структур легкого при лобэктомии в сравнении с «туннельной». Последний метод, позволивший избежать открытого дефекта паренхимы над легочной артерией, превзошел «традиционный»: длительность поступления воздуха в послеоперационном периоде оказалась значительно меньше, что позволило удалить дренажи на более ранних сроках (в среднем на 2-е сутки после операции).
Самым близким является «однонаправленный» хирургический способ, который позволяет избежать работы с сосудами и бронхом интрапаренхиматозно. Данный способ позволяет беспрепаровочно обрабатывать бронхо-васкулярные структуры легкого (Liu L, Che G, Pu Q. et al. A new concept of endoscopic lung cancer resection: Single-direction thoracoscopic lobectomy. // Surg Oncol 2010;19:e71-7; Liao H, Liu C, Mei J, Lin F, Pu Q, Liu L. Single-direction thoracoscopic lobectomy: right side. // J Thorac Dis. 2018 Oct;10(10):5935-5938; Liao H, Mei J, Lin F, Liu C, Pu Q, Liu L. Single-direction thoracoscopic lobectomy: left side. // J Thorac Dis. 2018 Oct;10(10):5932-5934).
Однако, учитывая анатомическое строение легких, использование этого способа может быть оптимальным при удалении нижних долей, а обработка бронхо-сосудистых структур средней и верхних долей является затруднительным, что является недостатком этого метода.
Техническим результатом изобретения является выполнение торакоскопической любой по анатомической локализации лобэктомии у пациентов с невыраженной или полностью заращенной междолевой бороздой, у которых невозможно или крайне затруднено выделение бронхо-васкулярных структур без значимого повреждения паренхимы, обеспечивая тем самым стойкий послеоперационный аэростаз.
Указанный технический результат достигается тем, что так же как и в известном способе беспрепаровочно обрабатывают бронхо-васкулярные структуры легкого, минуя паренхиму легкого.
Особенностью заявляемого способа является то, что после передней и задней медиастинотомии с удалением корневой клетчатки с лимфатическими узлами через межвенозный промежуток визуализируют стенку артерии базальных сегментов нижней доли, производят рассечение ее фасциального футляра, идентифицируют язычковые артерии и артерию верхушечного сегмента нижней доли и через сформированный «туннель», верхней стенкой которого является паренхима легкого, а нижней легочная артерия, проводят сшивающий аппарат и производят разделение долей, после этого производят аппаратное прошивание артериальных сегментарных сосудов и вены, затем аппаратным прошиванием обрабатывают долевой бронх. При операции на правом легком идентифицируют структуру средней доли: артерии, вена и бронх, которые являются ориентиром для проведения аппарата для прошивания и пересечения паренхимы легкого и дальнейшей обработкой бронхо-сосудистых структур удаляемой доли (верхняя, средняя и нижняя).
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - через межвенозный промежуток визуализирован нижнедолевой бронх и артерия базальных сегментов.
Фиг. 2 - подведение сшивающего аппарата для разделения паренхимы в сформированный «туннель» в межвенозном промежутке.
Фиг. 3 - разделена паренхима между долями.
Фиг. 4 - пересечение артерии нижней доли.
Фиг. 5 - пересечение нижней легочной вены.
Фиг. 6 - пересечение нижнедолевого бронха.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе операции производят удаление корневой клетчатки с лимфатическими узлами, из межвенозного промежутка визуализируют стенку артерии базальных сегментов нижней доли. Производят рассечение ее фасциального футляра, при этом идентифицируют язычковые артерии и артерию верхушечного сегмента нижней доли (Фиг. 1). Через сформированный «туннель», верхней стенкой которого является паренхима легкого, а нижней легочная артерия, проводят сшивающий аппарат и производят разделение долей (Фиг. 2, 3). После этого производят аппаратное прошивание артериальных сегментарных сосудов и вены, затем аппаратным прошиванием обрабатывают долевой бронх (Фиг. 4, 5). А при операции на правом легком идентифицируют структуру средней доли: артерии, вена и бронх, которые являются ориентиром для проведения аппарата для прошивания и пересечения паренхимы легкого и дальнейшей обработкой бронхо-сосудистых структур удаляемой доли (верхняя, средняя и нижняя).
В этих вариантах требуется идентификация сосудистых структур и бронха в соответствии с удаляемой долей. Операцию завершают дренированием плевральной полости (один дренаж).
Клинический пример.
Больная В., 57 лет, при проф. осмотре было выявлено образование в нижней доле левого легкого, трактуемое как периферический рак. Опухоль размерами 2,5 см со спикулообразными контурами располагалось в глубине паренхимы легкого. При бронхоскопии с забором материала из заинтересованных бронхов для цитологического исследования опухолевой патологии выявлено не было. Принимая во внимание топическое расположение образования, а также учитывая яркую рентгенологическую семиотику злокачественной опухоли, дополнительные попытки верификации признаны не целесообразными. Показана операция в объеме нижней лобэктомии слева.
Произведена операция.
Спаечного процесса и жидкости в плевральной полости, диссеминации по плевре не выявлено. Из-за глубокого расположения в паренхиме опухоль не определялась. Обращало на себя внимание плохо выраженная междолевая борозда. Выделение артерии нижней доли через междолевую борозду признано не целесообразным в виду неизбежности значительных дефектов паренхимы. После передней и задней медиастинотомии и удаления корневой клетчатки из межвенозного промежутка визуализирована стенка нижнедолевого бронха и артерия базальных сегментов нижней доли (Фиг. 1). Рассечен ее фасциальный футляр, при этом идентифицированы артерии язычковых сегментов и артерия верхушечного сегмента нижней доли. Через сформированный «туннель» проведен сшивающий аппарат и разделены доли легкого (Фиг. 3). После этого аппаратами обработаны нижняя легочная вена и артерия (Фиг. 4, 5, 6). Препарат удален. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании диагностирована аденокарцинома легкого. Принимая это во внимание выполнена медиастинальная лимфаденэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из плевральной полости были удалены на 2 сутки после операции. Больная провела в стационаре 5 койко-дней.
Ретроспективно оценивая данную клиническую ситуацию, «туннельный» метод дал возможность обработать сосудистые структуры без открытой травмы паренхимы, избежав тем самым утечку воздуха из легкого в послеоперационный период.
Использование в клинической практике этого способа позволяет выполнить торакоскопическую лобэктомию минуя повреждение паренхимы и тем самым существенно уменьшить послеоперационный длительный сброс воздуха.
Таким образом, заявленное изобретение позволяет выполнить радикальную торакоскопическую лобэктомию у пациентов с невыраженной или полностью заращенной междолевой бороздой, минимизируя травму легочной паренхимы, тем самым значительно уменьшая утечку воздуха в послеоперационном периоде. В связи с этим снижается риск присоединения послеоперационных респираторных нарушений, что способствует скорой реабилитации больного и в свою очередь уменьшаются сроки пребывание пациента в стационаре.