СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА ПО СЕГМЕНТАРНЫМ АРТЕРИЯМ, КРОВОСНАБЖАЮЩИМ СПИННОЙ МОЗГ, ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
METHOD OF RESTORING BLOOD FLOW ALONG SEGMENTAL ARTERIES, SUPPLYING THE SPINAL CORD, WITH RESECTION OF THORACOABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики спинальных осложнений в послеоперационном периоде.
Ишемия спинного мозга остается неразрешенной проблемой в хирургии грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Большая часть этих осложнений манифестирует в виде полной параплегии, которая остается резистентной к лечению и реабилитации и приводит к стойкой инвалидизации пациентов. Спинальные повреждения при реконструктивных операциях на аорте являются следствием ишемического инсульта спинного мозга, который вызван временным или постоянным нарушением его кровоснабжения в грудном или поясничном отделе. Основную роль в кровоснабжении данного отдела спинного мозга играет большая радикуло-медуллярная артерия, отходящая от одной из нижних межреберных или верхних поясничных артерий. Еще в 1882 г. эта артерия была описана Адамкевичем как "Great Anterior Radicular Artery". Эта артерия всеми исследователями признается как основная ветвь, кровоснабжающая нижнегрудной и поясничный отделы спинного мозга. Неопровержимым является статистически достоверное положение о более высокой частоте неврологических осложнений у пациентов, у которых во время операции сегментарные артерии, кровоснабжающие спинной мозг, перевязываются, по сравнению с теми, у которых эти артерии сохраняются.
С практической точки зрения реимплантация межреберных артерий является технически трудновыполнимой процедурой, особенно в случаях выраженного атероматозного поражения аорты либо острого расслоения вокруг устьев межреберных артерий (маленький диаметр артерий).
Методики восстановления кровотока по межреберным артериям не являются хорошо разработанными и широко описанными в литературе, в основном авторами констатируется факт необходимости реконструкции, без подробного описания техники выполнения данного этапа операции.
Известен метод восстановления кровоснабжения спинного мозга путем включения в кровоток артерии Адамкевича, которая у большинства больных отходит от межреберных артерий на уровне ThVIII - L1 (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М., 2000, стр. 366). При этом операция осуществляется следующим образом: аорту рассекают продольно вниз до конца аневризмы, пережав дистальный ее отдел. Прошивают поясничные артерии изнутри аорты. Ретроградный кровоток в висцеральных ветвях блокируют окклюзионными баллонами катетерами 4F, раздувая их изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 1-1,5 мл.
Для восстановления адекватного кровоснабжения спинного мозга необходимо включить в кровоток артерию Адамкевича. Как правило, на этом участке задней стенки аорты удается найти от одной до трех пар межреберных артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохим ретроградным кровотоком и темной кровью. Установить, какая из них является артерией Адамкевича, чаще всего невозможно. Поэтому все межреберные артерии необходимо включить в бок протеза на единой площадке, а остальные перевязать. В редких случаях имеется одна пара артерий диаметром 2-3 мм, то есть имеющих важное значение в кровоснабжении спинного мозга. В этом случае с успехом можно ограничиться реплантацией в протез участка аорты именно с этими (большими) артериями. Если же артерии на указанном уровне не выражены или облитерированы, то надо включать вышерасположенные артерии на уровне ThVI-ThVIII.
Протез несколько подтягивают вниз и прикладывают к участку аорты с межреберными артериями, подлежащими имплантации в протез. На этом участке боковую стенку протеза вырезают ножницами, создавая в нем овальное отверстие соответствующего размера. Прикладывают задний срез протеза к аорте и непрерывным обивным швом полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 сшивают протез с внутренней стенкой аорты, отступя 5-10 мм от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю от хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с аорты на протез (фиг. 1. Схема имплантации межреберных артерий в протез). Затем шьют ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез. Закончив анастомоз, освобождают его от сгустков и воздуха и пускают кровоток в межреберные артерии (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М., 2000, стр. 366-367).
Будучи самой распространенной методикой имплантации межреберных артерий, вышеописанный способ имеет ряд недостатков:
- хирург лимитирован во времени 40-45 мин, в течение которого необходимо резецировать аневризму всей грудобрюшной аорты, остановить кровотечение из межреберных и поясничных артерий, наладить перфузию висцеральных и почечных артерий, произвести реконструкцию межреберных, почечных, висцеральных артерий и самой аорты;
- методика распознавания артерии Адамкевича является «слепой» и требует имплантации максимального количества сегментарных (межреберных и/или поясничных) артерий;
- большая площадь анастомоза повышает риск геморрагических осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
- из-за необходимости дезоблитерации имплантируемой площадки с межреберными артериями стенка аорты резко истончается и повышается риск образования аневризмы имплантированной площадки в послеоперационном периоде, особенно в случаях соединительно-тканных дисплазий (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.);
- увеличивается время ишемии почек, внутренних органов, органов таза и нижних конечностей с последующими рисками ишемических и геморрагических осложнений.
С практической точки зрения сама описанная методика реимплантации межреберных артерий является технически трудноосуществимой и даже невыполнимой процедурой в случаях выраженного атероматозного поражения, либо острого расслоения вокруг устьев межреберных артерий (маленький диаметр артерий).
Технической проблемой, решаемой в разработанном нами способе, является повышение точности наложения анастомоза с участком аорты, включающим устья межреберной или поясничной артерии, кровоснабжающей спинной мозг.
Достигаемым техническим результатом является уменьшение риска развития спинальных и геморрагических осложнений в послеоперационном периоде за счет обеспечения условий для более прецизионного наложения анастомоза с участком аорты, включающим устье «критической сегментарной артерии». Это обусловлено более удобными условиями для визуализации и наложения анастомоза, а также меньшей длиной линии самого анастомоза. В связи с тем, что данный этап операции производится после пуска кровотока, не происходит увеличения времени пережатия аорты, что позволяет снизить риск тяжелых послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
На дооперационном этапе по данным компьютерной томоангиографии (КТ-АГ) анализируется сегмент аорты на участке между VI грудным и II поясничным позвонками. Подобный анализ в большинстве случаев дает возможность определить межреберную или поясничную артерию, от которой отходит артерия Адамкевича.
На основном этапе операции после наложения проксимального и дистального анастомозов основного протеза с аортой останавливается искусственное кровообращение (ИК) и восстанавливается пульсирующий кровоток на уровне бифуркации брюшной аорты.
Следующим этапом соответствующими методами производится реконструкция почечных и висцеральных артерий с восстановлением кровотока в почках и органах брюшной полости. На этом этапе операции сохранение пульсирующего кровотока через подключичные и внутренние подвздошные артерии позволяет минимизировать ишемию спинного мозга за счет его кровоснабжения через коллатеральные сосуды вышеуказанных магистральных артерий.
Затем производится ревизия задней стенки вскрытой аорты, с ориентировкой на диафрагму и костные ориентиры определяется уровень нужной сегментарной артерии и визуализируется ее устье. В случае сомнения и при наличии на этом уровне двух ретроградно функционирующих сегментарных артерий принимается решение о восстановлении обеих артерий (в большинстве случаев это левые сегментарные артерии). Ретроградный кровоток из этих артерий останавливают либо путем их обтурации катетером Фогарти 3 или 4F, раздувая их изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 1-1,5 мл, либо путем их пережатия сосудистыми клипсами. В зависимости от площади участка аорты, который необходимо включить в анастомоз, используется дакроновый протез диаметром от 8 до 12 мм. Конец анастомозируемого с сегментарными артериями протеза обрезают ножницами под углом от 45 до 60° в зависимости от соотношения с диаметром имплантируемой аортальной площадки (фиг. 2).
Сначала шьют заднюю от хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с аорты на протез (фиг. 3), затем - ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез (фиг. 4). При этом используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0, шов - непрерывный обвивной. Закончив анастомоз, освобождают его от сгустков и воздуха, и протез пережимают зажимом тотчас над анастомозом.
Затем на 2-3 см дистальнее места наложения этого анастомоза зажимом Сатинского пристеночно отжимают основную браншу аортального протеза по задней ее стенке. Ножницами вырезают овальное отверстие соответственно длине окружности противоположного конца дакроновой надставки, сшитой с межреберными артериями, и сшивают их между собой, используя полипропиленовую нить 4/0 (фиг. 5. Наложение анастомоза между дакроновой надставкой и основным протезом аорты).
Вышеописанным образом сначала шьют заднюю от хирурга стенку анастомоза изнутри обоих протезов, делая вколы с аортального протеза на дакроновую надставку, а затем - ближнюю стенку. После завершения анастомоза снимается зажим, наложенный над анастомозом дакроновой надставки и аортальной площадкой, из него удаляется воздух, снимается зажим Сатинского и пускается кровоток в реконструированные сегментарные артерии (фиг. 6. Окончательный вид реконструкции после имплантации критических сегментарных артерий в протез (стрелкой указана дакроновая надставка с имплантированными межреберными артериями)).
Пример.
Больная Б., диагноз: торакоабдоминальная аневризма аорты III типа.
У пациентки на дооперационном этапе по данным КТ-АГ выявлена межреберная артерия, участвующая в кровоснабжении спинного мозга на уровне XI грудного позвонка (фиг. 7). На фиг. 7 представлена визуализация артерий, кровоснабжающих спинной мозг, при помощи КТ-АГ. На фиг. 7 содержатся следующие обозначения: 1 - межреберная артерия в области отхождения от аорты, 2 - межреберная артерия в области отхождения радикуломедуллярной артерии, 3 - артерия Адамкевича, 4 - артерия Адамкевича впадает в переднюю спинальную артерию, 5 - передняя спинальная артерия.
Пациентке выполнена операция - резекция торакоабдоминальной аорты с протезированием в условиях ИК, этапы операции, касающиеся восстановления спинального кровотока, включали следующие особенности: аортотомия продлена из грудного отдела до бифуркации аорты, визуализировано устье критической межреберной артерии на уровне ThXI, наложен широкий дистальный анастомоз 12 мм протеза с площадкой, включающей межреберную артерию (фиг. 8, указано стрелкой). Далее основная бранша отжата по заднеправой стенке и в выкроенное окно имплантирован протез критических артерий по типу конец в бок непрерывным обивным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений, явлений спинального инсульта у пациентки не наблюдалось.