СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ МАЛОГО ОБЪЕМА
METHOD OF TREATING INTRACRANIAL SMALL-VOLUME HAEMATOMAS

3
Изобретение относится к области медицины, а именно к нервным болезням, нейрохирургии, травматологии, и может быть использовано при консервативном лечении травматических внутричерепных гематом объемом до 45 см со смещением срединных структур не более чем на 4 мм.
В структуре черепно-мозговой травмы гематомы составляют от 2,0 до 16,6%. До появления компьютерной томографии лечебная тактика в отношении гематом была однозначной - гематому удаляли в наиболее ранние сроки после ее выявления, например, описанным в авторском свидетельстве SU на изобретение №1498469 способом.
Известны также способы двухэтапного лечения внутричерепных гематом, заключающиеся в проведении хирургического вмешательства по поводу удаления гематомы и осуществлении в послеоперационном периоде многократной обработки лазерной энергией пораженной зоны - полости удаленной гематомы через подведенные к ней лазерные световоды [патенты RU на изобретения №2100965, №2194549].
3
Однако с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии стало возможным определять количественные характеристики гематомы - размеры, объем, сроки ее образования, локализацию, вид, а также степень ее воздействия на головной мозг. Появилась возможность динамического наблюдения за эволюцией внутричерепной патологии в целом и за гематомами в частности. Имеются работы, подтверждающие возможность рассасывания субдуральных и эпидуральных гематом, сообщения о бессимптомном их течении. В связи с вышесказанным были существенно расширены показания к консервативному лечению внутричерепных гематом [Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Крылов В.В. Травматические внутричерепные оболочечные гематомы малого объема (до 50 см) супратенториальной локализации. UIlL:http://www.neuro.neva.ru/RNOnline_22/Russian/Issues/Articles_l_2002/gri n.htm].
Известно также, что при отсутствии показаний к хирургическому лечению допустимо консервативное ведение больных с внутричерепными гематомами, включающее медикаментозное лечение группами препаратов: дегидратанты, антиоксиданты, антигипоксанты, антипиретики, средства, способствующие регулированию агрегатного состава крови, вазоактивные препараты, нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов, витаминные комплексы; средства, снижающие имунную реактивность организма, антиконвульсанты [Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002, с.92, 96, 594].
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ консервативного лечения внутричерепных гематом [В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. М.: Т-во научных изданий КМК. 2007. С.93-94], включающий проведение инфузионной терапии изоосмолярными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг в сутки, в частности гипертоническим раствором NaCl (7,5%) в сочетании с декстранами для восстановления объема циркулирующей крови путем внутривенного введения 4-6 мл/кг в течение 5 мин. При недостаточной эффективности инфузионной терапии применяют симпатомиметические средства, а именно допамин, адреналин, норадреналин, мезатон. Средние дозы, при которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют в 1 мин: допамина - 12±2,5 мкг/кг, адреналина - 0,15±0,05 мкг/кг, норадреналина - 0,3±0,1 мкг/кг. Мезатон, как правило, применяют вместе с допамином в дозе 0,2-0,5 мкг/кг в 1 мин. Наряду с инфузионной терапией также применяют осмотические диуретики с обязательным контролем уровня волемии, диуреза и содержания натрия (осмолярности) и калия в плазме крови.
Однако использование как в наиболее близком, так и в предыдущем ему аналогах одновременно нескольких лекарственных препаратов, обеспечивая сочетание дегидратационной и инфузионно-трансфузионной терапии, может сделать процесс лечения трудноконтролируемым, особенно в условиях внутричерепной гипертензии, отека и ишемии мозга, развивающихся при наличии внутричерепных гематом, и повысить риск возникновения осложнений, связанных с неадекватной перфузией головного мозга, возможным усугублением гипоксических нарушений и прогрессированием «зоны вторичного повреждения».
Задачей заявляемого изобретения является сокращение сроков рассасывания травматических внутричерепных гематом.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе лечения внутричерепных гематом малого объема с третьих суток после получения травмы проводят комплексное лечение, включающее контактное лазерное воздействие на область передней поверхности шеи в проекции синокаротидной зоны в ауторезонансном режиме красным излучением с длиной волны 0,63-0,66 мкм, мощностью 24-26 мВт в течение 7-10 минут и инфракрасным излучением с длиной волны 0,87-0,89 мкм, мощностью 9-10 Вт в течение 10-15 минут и осуществление фармакологической нейропротекции путем выполнения интраназального электрофореза нейропротекторными препаратами с силой тока 0,5-2,0 мА в течение 15-20 минут, причем лечение проводят в течение 14-20 дней, чередуя через день: выполнение в первые сутки - последовательно друг за другом с перерывом на 15-20 минут лазерного воздействия красным излучением и интраназального электрофореза утром, лазерного воздействия инфракрасным излучением вечером; на вторые сутки утром - лазерного воздействия красным излучением, вечером - последовательно друг за другом с перерывом на 15-20 минут лазерного воздействия инфракрасным излучением и интраназального электрофореза.
Технический результат заявляемого изобретения
Совокупность признаков выполнения заявляемого способа, а именно вид физического воздействия, последовательность и кратность проводимых манипуляций позволяет достичь повышения результативности лечения за счет синергетического действия низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона и лечебных препаратов. Дифференцированное воздействие лазерным излучением с различной длиной волны перед проведением фармакологической нейропротекции позволяет создать наиболее оптимальные условия для доставки и включения в метаболизм лекарственных препаратов, а именно улучшить реологические свойства крови, функции эндотелиоцитов, микроциркуляцию, пластические свойства мембран клеточных элементов и внутриклеточные энергетические процессы. Применение в дальнейшем фармакологической нейропротекции в созданных лазерным воздействием условиях оптимизации внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции позволяет также повысить эффективность действия доставляемых в зону повреждения и окружающую ее мозговую ткань препаратов, обеспечивая возможность снижения доз и количество видов применяемых при лечении медикаментов за счет создания лекарственного депо, что способствует пролонгированию их лечебного воздействия в течение суток. Поочередное лазерное воздействие с разными длинами волн позволяет осуществлять лечебное воздействие на различные звенья травматической болезни головного мозга, а именно красное излучение реализует клеточные и сосудистые эффекты, активизирует макрофаги, участвующие в процессах резорбции зон повреждения; инфракрасное излучение действует преимущественно на гемореологические свойства крови. Выполнение лазерного воздействия инфракрасным излучением в вечерние часы позволяет наиболее эффективно воздействовать на возрастающий коагуляционный потенциал крови, оптимизируя микроциркуляцию головного мозга. Таким образом, содружественное применение физических и лекарственных методов воздействия с определенными параметрами позволяет уменьшить повреждающее воздействие глутамат-кальциевого каскада на «зону пенумбры», несомненно оказывая цитонейропротективный и резорбтивный эффекты, тем самым, сокращая сроки лечения пациентов с внутричерепными гематомами малого объема.
Осуществление введения лекарственных препаратов путем выполнения интраназального электрофореза позволяет снизить применяемые дозы лекарственных препаратов за счет максимального сокращения расстояния между зоной введения препаратов и патологическим очагом, а также исключить риск возникновения осложнений, сопутствующих инвазивным методам введения препаратов, например, внутривенно, как в аналогах, а именно возникновение дополнительной болевой рецепции и возможность повреждения клеток крови. Хорошая способность слизистой оболочки носа к всасыванию и отсутствие в данной зоне ферментов, расщепляющих нейропротекторные препараты, обеспечивают быстрый транспорт последних в головной мозг, что позволяет экономично и эффективно использовать небольшие дозы на 1 сеанс физиотерапии.
При проведении курса лазерной терапии основной точкой приложения лазерного света был избран бассейн сонных артерий - область синокаротидной зоны, что обусловлено прохождением по нему больших объемов крови, а также наличием в области бифуркации общей сонной артерии каротидной железы, которая относится к нейроэндокринной гландулярной системе. Воздействие на эту систему лазерного излучения обусловливает комплексную стимуляцию нейроэндокринной системы целостного организма, нормализует показатели реологии и микроциркуляции, стимулирует метаболизм, особенно кислородный режим, процессы пролиферации и одновременно снижает альтерацию и улучшает регенерацию. Кроме того, лазерный свет обладает общеоздоровительным действием, интегрально повышает эффективность и качество лечения.
Совокупность всех признаков выполнения заявляемого способа лечения, в частности, применения именно такой комбинации физических воздействий разных видов, именно с такими количественными параметрами, именно в такое время суток, именно по описанной в данной заявке схеме, - позволяет уменьшить выраженность неврологических расстройств и нормализовать утерянную в процессе травмы жизнедеятельность больного в максимально короткие сроки, обеспечив сокращение времени, затрачиваемого на рассасывание внутричерепных гематом.
Способ лечения внутричерепных гематом малого объема осуществляют следующим образом.
Первоначально осуществляют клиническое обследование больных с помощью стандартных методов, т.е. с детальным сбором жалоб и анамнеза, оценкой клинико-неврологического статуса, применением методов дополнительного обследования, в частности нейровизуализации.
3
После клинического обследования больных и подтверждения наличия травмы головного мозга, а именно внутричерепных гематом объемом до 45 см со смещением срединных структур не более чем на 4 мм по данным компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, с третьих суток после получения травмы назначают комплексное лечение, включающее проведение контактного лазерного воздействия на область передней поверхности шеи в проекции синокаротидной зоны и осуществление фармакологической нейропротекции по следующей схеме.
2
В первые сутки лечения. Утром больного укладывают на спину с валиком под шею, обеспечивая поворот его головы в противоположную травматическому очагу сторону. После обработки кожного покрова в области передней поверхности шеи пальпаторно определяют проекцию синокаротидной зоны - ниже угла нижней челюсти, спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне верхнего края щитовидного хряща. Осуществляют контактное лазерное воздействие красным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,63-0,66 мкм, мощностью 24-26 мВт в течение 7-10 минут путем подведения излучателя к определенной ранее точке, соответствующей проекции синокаротидной зоны, подключенного, например, к полупроводниковому аппарату «АЗОР-2К-02», с обеспечением компрессии мягких тканей порядка 3 мм. Через 15-20 минут после окончания сеанса больному проводят интраназальный электрофорез нейропротекторными препаратами с силой тока 0,5-2,0 мА в течение 15-20 минут. В большинстве случаев в качестве нейропротекторных препаратов используют инстенон или актовегин или чередуют их использование через день. Для этого в обе ноздри с помощью пинцета рыхло вводят, как можно глубже, марлевые турунды, обильно пропитанные растворами нейропротекторных препаратов. Свободные концы их укладывают поверх небольшой клеенки на верхней губе, на них помещают токопроводящую пластинку размером 1,5 см×2-3 см, соединенную с клеммой аппарата. Нижний край клеенки загибают на токопроводящую пластинку, чтобы не допустить ее соприкосновения с телом, и все фиксируют несколькими оборотами бинта. В зависимости от локализации повреждений существует два варианта наложения второго электрода площадью 80-100 см. Первый вариант: второй электрод располагают на задней поверхности шеи в области верхних шейных позвонков, его присоединяют к положительной клемме аппарата, а первый электрод - к отрицательной клемме аппарата. Второй вариант: второй электрод располагают в области нижних шейных позвонков, его присоединяют к отрицательной клемме аппарата, а первый электрод - к положительной клемме аппарата. Вечером укладывают больного на спине с валиком под шею, обеспечивая поворот его головы в противоположную травматическому очагу сторону. После обработки кожного покрова в области передней поверхности шеи пальпаторно определяют проекцию синокаротидной зоны - середина внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осуществляют контактное лазерное воздействие инфракрасным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,87-0,89 мкм, мощностью 9-10 Вт в течение 10-15 минут путем подведения излучателя к определенной ранее точке, соответствующей проекции синокаротидной зоны, подключенного, например, к полупроводниковому аппарату «АЗОР-2К-02», с обеспечением компрессии мягких тканей порядка 3 мм.
На вторые сутки лечения осуществляют аналогичным образом контактное лазерное воздействие и проведение интраназального электрофореза с приведенными выше параметрами. Однако утром выполняют только лазерное воздействие красным излучением в течение 7-10 минут, а вечером осуществляют последовательно друг за другом с перерывом на 15-20 минут лазерное воздействие инфракрасным излучением в течение 10-15 минут и интраназальный электрофорез в течение 10-15 минут.
В последующем в течение 14-20 дней, чередуя через день, продолжают проведение комплексного лечения по описанной выше схеме.
Пример 1.
Больной М., 59 лет поступил в клинику нейрохирургии с диагнозом: Закрытая травма черепа с ушибом головного мозга средней степени. Внутричерепная гематома лобно-теменной локализации слева.
В клинико-неврологическом статусе были отмечены: парез конвергенции справа, парез лицевого нерва справа по центральному типу, правосторонний гемипарез до 4 баллов, координаторные нарушения.
3
При магнитно-резонансной томографии визуализирована внутричерепная гематома размерами 4,8×3,4×2,7 см, что соответствовало 44 см, не сопровождающаяся дислокацией срединных структур головного мозга.
С учетом полученных данных было принято решение о проведении с третьих суток после получения травмы комплексного лечения по описанному в данной заявке способу в течение 14 дней с техническими параметрами:
- лазерное воздействие красным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,65 мкм, мощностью 25 мВт в течение 10 минут;
- лазерное воздействие инфракрасным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 10 Вт в течение 15 минут;
- интраназальный электрофорез с силой тока 2,0 мА в течение 20 минут раствором инстенона.
3
Спустя 3 недели с момента начала комплексного лечения при контрольном клиническом обследовании отмечали: регрессирование общемозговой симптоматики и явлений гемипареза, улучшение внимания, нормализацию сна и бодрствования. При контрольной МРТ-томографии было зафиксировано: уменьшение объема внутричерепной гематомы до 2,5×2,8×2,3 см - 16 см, исчезновение зоны перифокального отека, восстановление вентрикулярного рисунка.
Через 6 месяцев с момента окончания курса комплексного лечения отмечали: состояние больного удовлетворительное, ведет активный образ жизни, головные боли не беспокоят.
Пример 2.
Больной К., 43 лет поступил в клинику нейрохирургии с диагнозом: Закрытая травма черепа с ушибом головного мозга средней степени. Внутричерепная гематома теменно-височной локализации справа.
В клинико-неврологическом статусе были отмечены: парез лицевого нерва слева по центральному типу, левосторонняя пирамидная симптоматика в виде повышения рефлексов с конечностей, координаторные нарушения.
3
При магнитно-резонансной томографии визуализирована внутричерепная гематома размерами 2,8×3,2×3,4 см, что соответствовало 30 см, не сопровождающаяся дислокацией срединных структур головного мозга.
С учетом полученных данных было принято решение о проведении с третьих суток после получения травмы комплексного лечения по описанному в данной заявке способу в течение 20 дней с техническими параметрами:
- лазерное воздействие красным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 24 мВт в течение 7 минут;
- лазерное воздействие инфракрасным излучением в ауторезонансном режиме с длиной волны 0,87 мкм, мощностью 9 Вт в течение 10 минут;
- интраназальный электрофорез с силой тока 0,5 мА в течение 15 минут растворами инстенона и актовегина, чередуя их использование через день.
3
Спустя 3 недели с момента начала комплексного лечения при контрольном клиническом обследовании отмечали: регресс общемозговой и очаговой симптоматики, мнестических расстройств, улучшение внимания, нормализацию сна и бодрствования. При контрольном МРТ-томографии было зафиксировано: уменьшение объема внутричерепной гематомы до 1,8x2,5x1,6 см - 7 см, исчезновение зоны перифокального отека, восстановление вентрикулярного рисунка.
Через 6 месяцев после проведенного лечения состояние больного удовлетворительное, общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики нет, астеновегетативных проявлений перенесенной травмы не выявлено.