СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
METHOD OF INTRAOPERATIVE VISUALIZATION OF PARATHYROID GLANDS

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечения больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) для интраоперационной визуализации околощитовидных желез (ОЩЖ) с целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза (ГПТ).
Хирургический способ является основным методом лечения больных различными заболеваниями щитовидной железы, в том числе и злокачественными. К сожалению, оперативное вмешательство все еще часто сопровождается специфическими осложнениями. Особое место среди них по частоте, специфичности, тяжести проявления и сложности профилактики занимает послеоперационный ГПТ, частота которого может доходить до 50% (Oertli D., Udelsman R., (2012) Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands: P. 222-223). Послеоперационный ГПТ развивается при удалении или повреждении ОЩЖ во время хирургического вмешательства на ЩЖ и удаления пре- и паратрахеальной клетчатки. Снижение уровня паратгормона в сыворотке крови при этом приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена. Концентрация кальция во вне- и внутриклеточной жидкости поддерживается в очень узких пределах, что жизненно важно для нормального функционирования физиологических систем. Проведение нервного импульса, сокращение мышц и свертывание крови зависят от нормального содержания кальция. Кроме того, прочность и структура скелетной системы определяются наличием солей кальция в белковом матриксе кости, поэтому повреждение ОЩЖ при тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией может привести к тяжелым проявлениям ГПТ.
В настоящее время для интраоперационного определения ОЩЖ применяется несколько методик. Например, известен способ интраоперационного гамма-сканирования с радиофармпрепаратом технетрилом (Norman J. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy: An Endocrine Surgeon's Perspective // J. Nucl. Med. 1998. V. 39. P. 15-24). Перед операцией пациенту внутривенно вводится технетрил, затем интраоперационно хирург локализует ОЩЖ путем сканирования портативным стерильным гамма-датчиком. Однако данный способ не позволяет визуализировать ОЩЖ в 29% случаев при первичных операциях и в 56% случаев при повторных вмешательствах и требует дорогостоящего оборудования и сопровождается лучевой нагрузкой.
Также известен способ интраоперационного определения аденоматозно измененных ОЩЖ (Prosst R.L., Weiss J., et al. Fluorescence-Guided Minimally invasive parathyroidectomy: clinical experience with a novel intraoperative detection technique for parathyroid glands // World J Surg, 2010. N34. P. 2217-2222). Данная методика заключается в пероральном приеме 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) за 4 часа до операции с интраоперационым облучением ткани поляризованным синим светом и регистрацией розового излучения, исходящего от аденоматозно измененной ткани ОЩЖ. В статье применение данной методики описано у 25 пациентов с успешной визуализацией аденоматозно измененных ОЩЖ, однако авторами не исследована возможность определения нормальных ОЩЖ.
Следующий способ RU 2586890, С2, 20.08.2013 применяется при оперативном лечении рака ЩЖ и рака глотки с флюоресцентным определением ОЩЖ. За 120 минут до проведения флюоресцентной визуализации перорально вводят пациенту 5-аминолевулиновую кислоту в дозировке 30 мг/кг массы тела (растворяют в 50-100 мл теплой питьевой воды). Операцию проводят при облучении тканей в зоне операционного поля поляризованным синим светом с использованием эндоскопа с системой фильтров для регистрации флюоресценции. При выявлении флюоресцирующих участков в области облучаемых тканей осуществляют тонкоигольную биопсию из всех участков флюоресценции и проводят срочное цитохимическое исследование. При подтверждении обнаружения ткани ОЩЖ производят удаление ткани ЩЖ с сохранением всех выявленных ОЩЖ.
В способе RU 2394505, С1. 20.07.2010 проводится резекция щитовидной железы с фотодинамической визуализацией ОЩЖ. Для этого двукратно перорально вводят раствор 5-аминолевулиновой кислоты в дозе 20 мг/кг за 180±15 мин до начала операции и в дозе 10 мг/кг за 60±10 мин до начала операции. Операция проводится в условиях темной операционной. После ревизии полости шеи проводится облучение поверхности операционной раны синим светом с использованием источника света KARL STORZ D Light С (длина волны - 380-440 нм) и эндоскопа с системой фильтров. Регистрируется свечение от органов в полости раны, оценивают цвет свечения и его интенсивность. При визуализации ОШЖ подсчитывается их количество и оценивается размер каждой железы. По мнению авторов, указанный способ позволяет удалить ткань щитовидной железы с сохранением ОЩЖ.
Несмотря на эффективность вышеописанных способов, для достижения и регистрации эффекта флюоресценции ОЩЖ применяется 5-аминолевулиновая кислота и дорогостоящее эндоскопическое оборудование, требующее специальных навыков обращения.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного, универсального и простого способа профилактики ПГТ при операциях по поводу заболеваний ЩЖ, в том числе и с метастатическим поражением региональных лимфатических узлов, который будет легко воспроизводим в условиях любого лечебного учреждения без использования каких-либо препаратов и дополнительного оборудования
За прототип взят способ Мумладзе Р.Б. и др. (Особенности профилактики специфических осложнений при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы. Московский хирургический журнал 2013, 3(31), с. 4-11). В данном способе учитываются следующие особенности ОЩЖ, последние имеют диаметр 4-6 мм и встречаются чаще всего парами у нижних полюсов и заднебоковых поверхностей ЩЖ. Эпителиальные тельца имеют четкую капсулу и питающие их сосудистые веточки. Цвет ОЩЖ коричневый, но в зависимости от возраста и жировой инфильтрации могут иметь и желтоватый оттенок. Кроме того, ОЩЖ крайне чувствительны к гипоксии и травматизации. При манипуляциях и контакте с хирургическими инструментами на поверхности ОЩЖ появляется гиперемия с инъекцией сосудов, которая особенно хорошо видна при увеличении, чем они и выделяются от жировых долек клетчатки.
Способ, предложенный авторами, основывается на прототипе и раскрывает какие именно манипуляции необходимо выполнить, чтобы ОЩЖ изменили свой цвет, тем самым проявились различия между ОЩЖ, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в следующем:
- для идентификации ОЩЖ применяется впервые самостоятельно разработанный авторами «стресс-тест», методика которого основана на собственных исследованиях. В его основу легло следующее наблюдение: ОЩЖ крайне чувствительны к гипоксии и травматизации. При механическом воздействии, а именно легком постукивании кончиком хирургического инструмента около 4-6 раз, через 2-4 мин изменяется цвет ОЩЖ (чаще на темно-коричневый) и на их поверхности появляется гиперемия с инъекцией сосудов или потемнение, которое особенно хорошо видно при увеличении, чем они заметно отличаются от жировых долек клетчатки и лимфатических узлов. При такой же манипуляции с дольками жировой клетчатки и лимфатическими узлами похожего эффекта замечено не было;
- за счет отсутствия дополнительного дорогостоящего оборудования и использования препаратов снижаются экономические затраты на операцию;
- методика быстро и легко воспроизводима и может применяться в различных по объему вмешательствах.
Технический результат достигается следующим образом. Во всех случаях операцию на ЩЖ проводят по экстрафасциальной методике. Во время мобилизации ЩЖ трудно обнаружить ОЩЖ при выраженной жировой инфильтрации последней и при наличии обильно развитой паратрахеальной жировой клетчатки, также бывает сложно отличить ОЩЖ от лимфоузлов и долек жировой клетчатки, в связи с этим для идентификации ОЩЖ учитываются их следующие анатомические и топографо-анатомические особенности: ОЩЖ имеют диаметр в 4-6 мм и встречаются чаще всего парами у нижних полюсов и заднебоковых поверхностей ЩЖ. Эпителиальные тельца имеют четкую капсулу и питающие их сосудистые веточки. Цвет ОЩЖ чаще светло-коричневый (фиг. 1), но в зависимости от возраста и жировой инфильтрации они могут иметь и желтоватый оттенок, также ОЩЖ имеют эластическую консистенцию. Затем все найденные структуры, которые соответствуют данному описанию, подвергаются «стресс-тесту» (фиг. 2), для этого по ним кончиком инструмента производится легкое постукивание (достаточно 4-6 раз), через 2-4 мин, если исследуемая структура является ОЩЖ, то меняется ее цвет и на поверхности появляется гиперемия с инъекцией сосудов (фиг. 3). Дифференцированные таким образом ОЩЖ сохраняются вместе с питающими их сосудистыми веточками. Далее подсчитывается их количество. Чаще всего таким образов выявляется от 2 до 4 ОЩЖ. Для подтверждения результатов «стресс-теста» у 30 больных в начале проводили морфологическое исследование участков ткани, определяемых как ОЩЖ структур. Данный метод применим не только при обычном расположении ОЩЖ, но и при атипичном.
Перечень фигур поясняющих материалов.
Фигура 1.
Иллюстрирует цвет ОЩЖ до проведения «стресс-теста».
Фигура 2.
Демонстрирует процесс проведения «стресс-теста».
Фигура 3.
Иллюстрирует изменение цвета ОЩЖ через 2-4 мин.
Эффективность предложенного способа и практическая применимость исследовалась на группе, состоящей из 200 пациентов, находившихся в ГКБ им С.П. Боткина в период с 2009 по 2015 гг. с различными заболеваниями щитовидной железы. У 140 (70%) больных была выполнена тиреоидэктомия и у 60 (30%) тиреоидэктомия была дополнена лимфодиссекцией. Средний возраст составлял 38 лет. Соотношение мужчин и женщин -1:5. Всем пациентам были выполнены экстрафасциальные вмешательства с использованием усовершенствованной методики, с соблюдением определенной этапности и прецизионной техники. Для уточнения анатомических ориентиров, в первую очередь, обнажали переднюю поверхность гортани. После верхнего переходили на мобилизацию нижнего полюса и заднебоковой поверхности щитовидной железы с раздельной перевязкой и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы. Все структуры, которые обладали признаками ОЩЖ, подвергались «стресс-тесту», затем те образования, которые поменяли свой цвет и на поверхности которых появилась гиперемия с инъекцией сосудов, сохранялись вместе с питающими их артериями. Чаще всего таким образов выявляли от 2 до 4 ОЩЖ. Далее после визуализации возвратного гортанного нерва выполнялась тиреоидэктомия, которая в 30% случаев дополнялась лимфодиссекцией. Рана послойно ушивалась с оставлением микродренажей на активную аспирацию.
В послеоперационном периоде функциональное состояние ОЩЖ исследовали определением уровня Са и Р в крови. У всех пациентов удалось избежать стойкого гипопаратиреоза. Однако при выделении околощитовидных желез от удаляемой ткани происходила их травматизация с временным нарушением кровоснабжения, в результате чего у 10 (5%) отмечено снижение уровня кальция (в пределах нормы и ниже), которое корректировалось до выписки. У 4 (2%) пациентов развился транзиторный гиперпаратиреоз, который был компенсирован в течение 1 мес. Стойкого гипопаратиреоза у больных зафиксировано не было.
Таким образом, предложенная универсальная методика позволяет быстро и эффективно визуализировать ОЩЖ у больных с различными заболеваниями щитовидной железы, которым выполняются оперативные вмешательства. Существенно снижаются экономические затраты на операцию, также данная методика легко воспроизводима в условиях любого хирургического отделения без использования препаратов и специализированного эндоскопического оборудования.