СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
METHOD OF TREATING DUPUYTREN'S CONTRACTURE

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии кисти и ортопедии, а именно к лечению контрактур суставов кисти.
Известен способ лечения и профилактики капсулярной контрактуры, в котором чрескожно мягкие ткани, окружающие маммопротез, облучают лазером в импульсном режиме в диапазоне 10-20 нс с частотой повторения 25 Гц одновременно на длинах волн 1,064 и 0,532 мкм. Средняя мощность световой энергии не более 10 Дж на сеанс 5-10 мин. Количество сеансов - 10 с интервалом 1-2 дня (Заявка РФ №95109638. Опубл. 1997.06.10).
Однако в известном способе используется физиотерапевтическое лечение на основе лазерного светового облучения, он не является хирургическим и не позволяет достигать результатов лечения, удовлетворяющих пациентов.
Известен способ хирургического лечения контрактур Дюпюитрена субтотальной резекцией, дополненной периартериальной крионевротомией артериальной ладонной дуги, включающий выполнение субтотальной резекции ладонного апоневроза, затем вторым этапом является осуществление десимпатизации поверхностной артериальной дуги криодеструктором (Заявка РФ №99119690, Опубл. 2001.06.20).
Однако известный способ вызывает трудности при его осуществлении. Удлиняется время операции, усложняется техника выполнения операции, требуется специальное дорогостоящее оборудование и инструментарий. При этом могут быть повреждения, тромбозы поверхностной ладонной дуги.
Известен способ лечения контрактуры Дюпюитрена, в котором применяют подкожную, этапную и сегментарную фибро-фасциотомию в направлении от проксимального отдела кисти к основной фаланге каждого пораженного пальца до полного его разгибания (Патент РФ №2066137. Опубл. 1996.09.10).
Однако его использование не позволяет получить результат лечения, удовлетворяющий пациента в социальном плане. Данный способ оперативного лечения можно отнести к паллиативным вмешательствам. Он довольно часто приводит к рецидиву заболевания (57% по Волковой) и повреждению сосудов, нервов и сухожилий.
2
Известен способ хирургического лечения контрактур Дюпюитрена, в котором производят иссечение ладонного апоневроза через разрезы по проксимальной и дистальной ладонным складкам пальцев, затем всю рану ушивают, оставляя дефект покровных тканей площадью более 6 см, на средней трети лучевой поверхности предплечья выкраивают кожный лоскут на дистальной сосудистой ножке длиной 8-12 см, включающей лучевую артерию и вену, производят дополнительный фигурный разрез, огибающий возвышение первого пальца, от основания ножки, расположенного в области "анатомической табакерки" до проксимальной ладонной складки, затем перемещают лоскут на ладонь и подшивают к краям дефекта, а донорскую рану ушивают (Патент РФ №2085139. Опубл. 1997.07.27).
Однако известный способ является высокотравматичным, а кроме того технически сложным для выполнения (существует опасность повреждения поверхностной ветви лучевого нерва при выделении лучевой артерии и вены, при перемещении лоскута возможен перегиб, тромбозы сосудистой ножки, т.к. лоскут разворачивается практически на 180°). Кожа, пересаженная с с/з предплечья по своим анатомо-физиологическим особенностям отличается от кожи на кисти и не может выдерживать большой физической нагрузки.
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, при котором производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза через разрезы по проксимальной и дистальной ладонным складкам и по сгибательным складкам на пальцах, затем все раны ушивают, оставляя дефект в области дистальной ладонной складки, на боковой поверхности основной фаланги III и IV пальца выкраивают кожный лоскут на сосудистой ножке и выводят его через подкожный тоннель, образованный при иссечении ладонного апоневроза, в рану в области дистальной ладонной складки, подшивают к краям оставленного дефекта, образовавшийся дефект на пальце закрывают свободным полнослойным или расщепленным трансплантатом, взятым с велярной поверхности предплечья (Патент РФ №2076643. Опубл. 1997.04.10).
Известный способ является достаточно травматичным, трудоемким в исполнении. При его применении прибегают к свободной кожной пластике для закрытия дефекта на пальце. Свободный кожный лоскут, пересаженный с другой части тела, после приживления под действием механических нагрузок может изъязвляться, чувствительность лоскута может не восстановиться или восстановиться не полностью, при этом надо учитывать, что лоскут, взятый изначально с другой части тела, имеет анатомо-физиологические особенности, отличные от кожи на кисти.
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, в котором производят иссечение патологически измененного ладонного апоневроза через поперечные разрезы по сгибательным складкам, соединяют противоположные углы поперечных разрезов косыми разрезами, формируя треугольные лоскуты, ушивают поперечные разрезы при полусогнутом положении пальцев, ушивают косые разрезы при максимально разогнутых пальцах (Патент РФ №2170549. Опубл. 2001.07.20).
Однако известный способ приводит к формированию остроконечных лоскутов, недостатком которых является плохое кровоснабжение вершины лоскута. Вершина остроугольного лоскута может некротизироваться, что в значительной степени удлиняет срок лечения и способствует образованию стягивающего рубца, возможны нагноительные осложнения.
Известен способ Брянцевой Л. Н. хирургического лечения контрактур Дюпюитрена, в котором выполняют отдельные продольные штыкообразные разрезы или неполный S-образный разрез и иссечение апоневроза («Контрактура Дюпюитрена», Брянцева Л.Н. Медгиз, 1963, стр.59-60).
Однако известный способ сопровождается повреждением ладонно-пальцевой складки, что может привести в отдаленном периоде к образованию рубцовой контрактуры. Он рассчитан на иссечение тяжей ладонного апоневроза и устранения контрактуры одного-двух пальцев. При поражении большего количества пальцев известный способ не подходит.
Известен способ комплексного лечения контрактур Дюпюитрена III-IV степени, в котором производят разрез кожи, субтотальное иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза, ушивание раны, наложение шины на кисть и пальцы, лечебную физкультуру, физиотерапию, антибиотикотерапию и снятие швов. При этом в качестве разреза кожи выполняют Z-образный разрез по ладонной поверхности пальца, начиная от наружного края дистальной межфаланговой кожной складки, далее к наружному краю проксимальной, продолжая разрез дугообразно по внутренней границе гипотенора или тенора. Кроме того, производят дозированное рассечение рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища в области проксимального межфалангового сустава на участке 2,0-2,5 см, проводят первую перевязку через 2-4 часа после оперативного вмешательства, накладывают шину на первые три дня, назначают лечебную физкультуру на 3 день после операции. Физиотерапевтические процедуры проводят облучением области послеоперационной раны низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением КВЧ-диапазона с шумовым спектром 53,57-78,33 ГГц, с мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства в течение 30 минут ежедневно в количестве 7 сеансов (Патент РФ №2290120. Опубл. 2006. 12. 27).
Однако известный способ может быть использован при лечении десмогенных контрактур кисти, что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить пребывание больного в стационаре до 7-10 дней, уменьшить сроки временной нетрудоспособности до двух недель, но из данного разреза невозможно устранить контрактуры всех пальцев и приводит к образованию остроконечных лоскутов, которые на вершине часто омертвевают.
Задачей настоящего изобретения является возможность тотальной апоневрэктомии из доступа, позволяющего при ушивании раны закрыть возникший после устранения контрауктур пальцев дефект кожи «местными» тканями (пластика местным кожным лоскутом). При этом удается избежать формирования остроконечных кожных лоскутов, сильного натяжения краев раны и предупредить развитие вторичных изменений, устранить контрактуры путем дозированной дистракции.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения контрактуры Дюпюитрена, включающем выполнение обезболивания, при этом применяют сочетание проводниковой и местной инфильтрационной анестезий, выполнение S-образного разреза по ладонной поверхности кисти, формирование кожного лоскута, ширина которого в 2-3 раза больше его длины, апоневрэктомию, затем после иссечения ладонного апоневроза кожу расправляют, ушивание раны, дефект кожи, возникший в области раны, после устранения контрактуры закрывают «местными» тканями, фиксацию в послеоперационном периоде кисти гипсовой лонгетой, выполнение физиопроцедур и лечебной физкультуры.
Целесообразно для иссечения тяжей и узлов на пальцах выполнить дополнительный «клюшкообразный» разрез на ладонно-боковой поверхности пальца, не нарушая ладонно-пальцевидную складку кисти, иссечь апоневроз на ладони и пальцах единым блоком, кроме того, сохранить участок кожи между S-образным и «клюшкообразным» разрезами.
Целесообразно, для устранения контрактур Дюпюитрена III степени, первоначально на палец наложить дистракционный аппарат, путем дозированной дистракции устранить контрактуру пальцев, затем осуществить апоневрэктомию.
Для предупреждения ишемических и неврологических расстройств целесообразно оперативное вмешательство на кисти выполнять без наложения жгута.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером его выполнения со ссылкой на чертежи, на которых:
фиг.1 изображает кисть с ладонной стороны и нанесенными на ней линиями S-образного и «клюшкообразного» разрезов;
фиг.2 - фото кисти до лечения;
фиг.3 - фото кисти после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
В случаях, когда кожа на оперируемой ладони достаточно мягкая и подвижная, предоперационной подготовки она не требует. Если же кожа плотная, жесткая, то предоперационная подготовка включает в себя мытье рук в горячей воде с мылом и щеточкой, ванночки с раствором питьевой соды.
Перед операцией больного госпитализируют в стационар, у него берут клинический минимум и после исключения противопоказаний выполняют операцию.
При оперативном вмешательстве применяют сочетание местной инфильтрационной и проводниковой анестезии. Вначале после двукратной обработки операционного поля раствором йодопирона выполняют проводниковую анестезию 2% раствором лидокаина. Срединный нерв анестезируют на уровне карпального канала. Ориентирами служат кожная складка, отделяющая ладонь от предплечья, сухожилие m. palmaris longus, под которым и лежит срединный нерв. Анестезию локтевого нерва выполняют по способу Брауна, немного выше лучевого края гороховидной кости. В дальнейшем используют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.
На ладони в области тяжа выполняют S-образный разрез с расчетом на то, что после выкраивания кожных лоскутов возможно будет полностью закрыть раневую поверхность, не прибегая к пластике свободным кожным лоскутом («местная» кожная пластика) (Фиг.1). В этом случае собственный «местный» кожный лоскут имеет ширину в 2-3 раза больше длины и не имеет острых углов.
Кожу в области складок и воронкообразных втяжений отделяют от подлежащих тканей (ладонного апоневроза) острым путем. Оставшиеся узлы измененного ладонного апоневроза на коже иссекают. Саму кожу, спаянную с измененным апоневрозом, не иссекают.
Под проксимальный отдел ладонного апоневроза подводят изогнутый зажим Кохера. Апоневроз рассекают между браншами зажима и берут на зажим. При постоянном потягивании осторожно острым путем (скальпелем и ножницами) апоневроз отделяют от подлежащих тканей (сухожилий, сосудисто-нервных пучков, мышц).
Для иссечения тяжей и узлов на пальцах делают дополнительный клюшкообразный разрез по ладонно-боковой поверхности пальца. При этом не нарушают ладонно-пальцевую складку кисти. Тяжи и узлы аналогично выделяют и иссекают. Апоневроза на ладони и пальце иссекают единым блоком. Кожу между разрезами на ладони и пальце отделяют от подлежащих тканей в виде мостика.
После апоневрэктомии выполняют тщательный гемостаз (профилактика подкожных гематом в раннем послеоперационном периоде). Часто для гемостаза достаточно прижать рану на несколько минут салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором или перекисью водорода (профилактика нагноений и лигатурных свищей).
После иссечения ладонного апоневроза кожу полностью расправляют, что позволяет ушить рану, избежав натяжения кожи. Затем накладывают асептическую повязку.
Обычно, после выполнения апоневрэктомии, удается полностью разогнуть пораженные пальцы на операционном столе. Но при контрактуре III степени по классификации Волковой, особенно при длительном течении заболевания (20-30 лет), полного разгибания пальцев на операционном столе не достигают в связи с присоединением вторичных изменений в суставе (артрогенная контрактура, подвывих в суставе, анкилоз). В таком случае первым этапом на пораженный палец и кисть накладывают дистракционный аппарат типа Волкова-Оганесяна, Илизарова и др. В течение месяца осуществляют постепенную дозированную дистракцию в аппарате. Это позволяет устранить контрактуру пальца. После чего выполняют апоневрэктомию описанным выше способом. При необходимости выполняется капсулотомия, тенолиз.
В дальнейшем на оперированную конечность накладывают гипсовую лонгету по ладонной поверхности от средней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. Пальцы иммобилизируют в разогнутом положении. Ежедневно выполняют перевязки. Швы снимаются на 12-14 сутки. Гипсовую лонгету накладывают на 1 неделю. После чего больному назначают ЛФК. При неоходимости и физиолечение.
Пример клинического использования способа.
Пациент Мартемьянов В.В. поступил 2.04.07 в 1 травматологическое отделение ОКБ №2 г. Тюмени с диагнозом: Контрактура Дюпюитрена правой кисти II степени. Медицинская карта №5545 (фиг. 2).
3.04.07 выполена операция: апоневрэктомия правой кисти. На плановом осмотре 30.01.08 контрактура полностью устранена, активные и пассивные движения в суставах пальцев сохранены в полном объеме, сила кисти сохранена, нейровазальных расстройств правой кисти нет, функция кисти полностью восстановлена (фиг. 3).
Предлагаемый способ лечения контрактуры Дюпюитрена позволяет выполнить тотальную апоневрэктомию из доступа, дающего возможность при ушивании раны закрыть возникший дефект кожи «местными» тканями (пластика местным кожным лоскутом). При этом удается избежать формирования остроконечных кожных лоскутов, сильного натяжения краев раны. Кроме того, предлагаемый способ в значительной степени сокращает срок лечения и предупреждает образование стягивающего рубца.
Использование в предлагаемом способе дистракционного аппарата позволяет достичь полного устранения контрактуры, вторичных изменений в суставе (артрогенная контрактура, подвывих в суставе, анкилоз) дает возможность избежать осложнений, возникающих при интраоперационном форсированном насильственном разгибании пальцев - тромбоз и разрыв сосудов, разрыв нервов, позволяет избежать возникновения большого дефекта кожи после разгибания пальцев. Кроме того, устранение контрактуры упрощает технику выполнения апоневрэктомии, так как пораженный палец не мешает хирургу
Предлагаемый способ предупреждает возникновение рубцовых контрактур в позднем послеоперационном периоде и предупреждает возникновение ишемических и неврологических расстройств на оперируемой кисти.
Предлагаемый способ используется в Областной клинической больнице №2 г.Тюмени.