Способ устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица
METHOD OF ELIMINATING SOFT-TISSUE DEFECT OF MIDDLE FACE AREA

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при устранении мягкотканных дефектов средней зоны лица, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений и врожденных заболеваний этой области.
Известен способ устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица шейно-лицевым лоскутом.
Способ осуществляют за счет широкой подкожно-жировой мобилизации и закрытия дефекта в области средней зоны лица перемещением кожи и подкожно-жировой клетчатки с щечной области и верхней трети боковой поверхности шеи.
Разрезы выполняют в области нижнего века, щечно - лицевой борозды, далее разрез идет к ушной раковине перпендикулярно щечной и скуловой областям, окаймляя ее под мочкой уха, далее по границе роста волос в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы [«Local Flaps in Facial Reconstruction)) Shan R. Baker, Dewayne T. Bradley, Craig S. Murakami, 2007, p. 122, 538].
Недостатком данного способа является большой риск возникновения выворота и деформации нижнего века за счет прохождения верхней границы разреза в этой области, ограниченная мобильность тканей, что затрудняет планирование лоскута, одномоментное создание контуров и рельефа лица, а также наличие дополнительных разрезов в области лица и шеи, формирование протяженных и заметных рубцов и асимметрии щек в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица васкуляризированным осевым носогубным лоскутом.
Забор васкуляризированного осевого носогубного лоскута с основанием у корня носа осуществляют на ножке, содержащей угловую артерию и отходящие от нее сосуды со стороны дефекта и с контрлатеральной стороны.
Разрезы проводят параллельно носогубной борозде, таким образом, чтобы кожная часть лоскута сводилась на конус в нижней точке носогубной складки.
Ножку васкуляризированного осевого носогубного лоскута берут шириной не менее 1,5 см, чтобы ее было легче ротировать.
Через 4 недели выполняют 2 этап оперативного вмешательства: отсечение питающей ножки и коррекция васкуляризированного осевого носогубного лоскута [«Пластическая и реконструктивная хирургия лица», А.Д. Пейпл, 2007 г., с. 579].
Недостатком данного способа является ограниченный забор донорских тканей и короткая ножка (до 3-4 см) васкуляризированного осевого носогубного лоскута, закрытие небольших по размеру мягкотканных дефектов средней зоны лица, наличие рубцов в связи с необходимостью выполнения дополнительных разрезов на лице и проведение операции в два этапа.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффектов и упрощение способа.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица путем формирования воспринимающего ложа в области дефекта проведением разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки и закрытия его васкуляризированным осевым кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, включающей дистальную часть лицевой артерии, отличительной особенностью является то, что в качестве васкуляризированного осевого кожно-мышечного лоскута используют васкуляризированный осевой кожно-мышечный подподбородочный лоскут на сосудистой ножке, включающей дистальную часть лицевой артерии, отсеченную ниже места отхождения подподбородочной артерии и подподбородочную артерию с перфорантными сосудами, выделенными из переднего брюшка двубрюшной мышцы, с последующим формированием тоннеля в подкожно-жировом слое между подчелюстной областью и нижнем краем дефекта, ротированием васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута на сосудистой ножке против часовой стрелки, проведением его в сформированном тоннеле и фиксированием к воспринимающему ложу.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-3).
Подготавливают воспринимающее ложе (1) в области средней зоны лица путем иссечения патологически измененных тканей методом тупой и острой диссекции с оценкой глубины, границ и размеров дефекта с целью последующего формирования и перемещения васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута (2) в область дефекта.
Далее проводят разметку контура (3) предполагаемого васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута (2), согласно размерам и форме дефекта с избытком мягких тканей для дальнейшего позиционирования лоскута (2) без натяжения и выполняют окаймляющий разрез (4) кожи и подкожно-жировой клетчатки по контуру выполненной разметки (3), рассекают подкожно-жировую клетчатку с волокнами подкожной мышцы шеи.
Тупым и острым путем васкуляризированный осевой кожно-мышечный подподбородочный лоскут (2) отслаивают от окружающих мягких тканей, доходя до переднего брюшка двубрюшной мышцы (5).
Далее выделяют дистальную часть лицевой артерии (6), проходя вглубь мягких тканей.
Визуализируют место отхождения (7) подподбородочной артерии (8) от лицевой артерии (9). Лицевую артерию (9) отсекают ниже места отхождения (7) подподбородочной артерии (8).
Подподбородочную артерию (8) выделяют по всему протяжению, включая отходящие от нее перфорантные сосуды (10), выделенные из переднего брюшка двубрюшной мышцы (5).
Формируют сосудистую ножку (11) васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута, включающую дистальную часть (6) лицевой артерии, отсеченную ниже места отхождения (7) подподбородочной артерии (8), и подподбородочную артерию (8), включающую ее перфорантные сосуды (10).
Далее формируют тоннель (12) в подкожно-жировом слое между подчелюстной областью и нижним краем дефекта (13). Сформированный васкуляризированный осевой кожно-мышечный подподбородочный лоскут (2) на сосудистой ножке (11) ротацией против часовой стрелки перемещают через тоннель (12) в подкожно-жировом слое и укладывают в сформированное воспринимающее ложе (1), при этом сосудистая ножка (11) лоскута (2) без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарным током крови.
Ткани васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута (2) помещают в область ранее сформированного воспринимающего ложа (1) в области дефекта средней зоны лица, адаптируют к размерам дефекта, фиксируют и ушивают.
Донорскую область ушивают. Устанавливают дренажи.
Пример
Пациентка М. находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом «Посттравматический дефект средней зоны лица слева».
2
Из анамнеза: в 2015 г. взрыв петарды и попадание ее фрагмента в область средней зоны лица слева с получением контактного ожога III АБ степени 3 см. Функция зрения не нарушена. Ранее хирургического лечения не проводилось.
Пациентка проконсультирована в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования о возможности устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица слева.
При внешнем осмотре конфигурация лица изменена. В области средней зоны лица слева отмечались дефицит и деформация мягких тканей с формированием западения в этой области. Центр дефекта пигментирован. При пальпации в центральной части дефекта определялось западение мягких тканей, поверхность по краям бугристая, плотная, безболезненная.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования и консультации анестезиолога в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
В рамках предоперационного планирования операции было выполнено МСКТ-ангиографическое исследование с целью поиска мест выхода перфорантных сосудов на кожу и анализа кровоснабжения подподбородочной области. Также было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование для изучения скоростных характеристик, хода и диаметра лицевой артерии, подподбородочной артерии и перфорантных сосудов.
После предварительной разметки и гидропрепаровки в области средней зоны лица выполнена подготовка воспринимающего ложа путем иссечения измененных и деформированных тканей. Образовавшийся дефект мягких тканей овальной формы, размером 3,5 см × 2,5 см в средней зоне лица.
Далее проведена разметка контура предполагаемого васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута согласно размерам дефекта и с избытком мягких тканей для дальнейшего позиционирования лоскута без натяжения - 3,8 см × 2,7 см и проведен окаймляющий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по контуру разметки, отслоен от окружающих мягких тканей, доходя до переднего брюшка двубрюшной мышцы. Далее выделена дистальная часть лицевой артерии, проходя вглубь мягких тканей.
Следующим этапом проведена подготовка сосудов для формирования сосудистой ножки васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута. Визуализировано место отхождения подподбородочной артерии от лицевой артерии. Далее на 0,5 см ниже места отхождения подподбородочной артерии выполнено лигирование и отсечение дистальной части лицевой артерии. Тупым путем выделена дистальная часть лицевой артерии по протяжению выше места отхождения подподбородочной артерии и подподбородочную артерию с ее перфорантными сосудами, выделенными из толщи двубрюшной мышцы. Длина сосудистой ножки 8 см.
Далее сформирован тоннель в подкожно-жировом слое между подчелюстной областью и нижним краем дефекта.
Забор васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута осуществлен на сосудистой ножке.
Сформированный васкуляризированный осевой кожно-мышечный подподбородочный лоскут на сосудистой ножке, методом ротации против часовой стрелки перемещен через сформированный тоннель в подкожно-жировом слое в подготовленное воспринимающее ложе. Сосудистая ножка васкуляризированного осевого подподбородочного лоскута без перекрута и перегиба имеет продольное направление с ламинарным током крови.
Ткани васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута адаптированы в области дефекта средней зоны лица, зафиксированы Викрил 5-0 и ушиты внутрикожно Пролен 6-0. Донорскую область ушита. Установлены дренажи. Наложена повязка.
В послеоперационном периоде проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антиагрегантная, антигистаминная, анальгезирующая терапия и ежедневные перевязки. Швы в области средней зоны лица слева сняты на 10-е сутки, в подподбородочной области на 14-е сутки. Оценена жизнеспособность лоскута с использованием клинических данных (капиллярная реакция, цвет, тургор, эластичность тканей лоскута) и при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов проанализирована пульсация тока крови в ножке лоскута на всем протяжении.
В результате операции был устранен мягкотканный дефект средней зоны лица с использованием васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута на сосудистой ножке.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения локальных мягкотканных посттравматических, врожденных и постонкологических дефектов средней зоны лица с восстановлением цвета и текстуры тканей лица без снижения функции донорской области.
По предлагаемому способу прооперировано трое пациентов.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- Цвет и текстура кожи лоскута соответствуют тканям лица.
- Возможность удлинения сосудистой ножки васкуляризированного осевого кожно-мышечного подподбородочного лоскута до 8-11 см для устранения мягкотканных дефектов средней зоны лица.
- Возможность использования лоскута без включения переднего брюшка двубрюшной мышцы, отсутствие дополнительных разрезов на лице, минимальный ущерб донорской зоны, что повышает эффективность эстетического результата.
- Проведение одноэтапной операции упрощает способ устранения мягкотканного дефекта средней зоны лица и сокращает длительность реабилитации в послеоперационном периоде.