СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF SOMATOFORM DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза затяжного течения соматоформных расстройств.
В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению распространенности невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48 по МКБ-10). Наибольшую долю как в контингенте, так и среди впервые заболевших составляют лица трудоспособного возраста [10]. Группа соматоформных расстройств (F45 по МКБ-10) представляет собой наибольший интерес и вызывает диагностические и дифференциальные трудности. Симптоматика, предъявляемая пациентом, подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой системы. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости, вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.
Поэтому пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, к узким специалистам, используют дорогостоящие диагностические методы. Соматические жалобы обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов невозможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках «хорошего доктора», пациент часто госпитализируется в соматические стационары.
Течение соматоформного расстройства хроническое и неустойчивое, часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения. При длительном течении соматоформных расстройств характерна последовательность формирования психосоматических феноменов в направлении их постепенного утяжеления и большей распространенности, где функциональные расстройства могут дополняться расстройствами и заболеваниями, сопровождающимися уже органическими изменениями.
В патогенезе соматоформных расстройств ведущую роль играет нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния внутренних органов [4, 9]. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие как смерть или тяжелая болезнь близких, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания. Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторную дисфункцию.
В нейроанатомическом плане стресс традиционно связывают с нарушением состояния лимбической системы мозга [12, 13]. Именно в структурах лимбико-диэнцефальной системы (гипоталамус, гиппокамп, амигдала), которая входит в состав нервной регуляции функций иммунологической защиты, и расположены эмоциональные зоны [11, 14]. Чрезмерная гиперактивность эмоциональных зон лимбической системы при стрессе дезорганизует деятельность регуляторного аппарата, нарушает нейроиммунную регуляцию, индуцирует патологию функции иммунитета [3]. Это приводит к формированию вторичной иммунной недостаточности, иммунодефицитам, снижению сопротивляемости к инфекциям, развитию хронических и рецидивирующих процессов, что осложняет клиническую картину непсихотических психических расстройств, способствует их затяжному течению [2, 5, 6].
Ввиду тесной связанности соматоформных расстройств с личностью пациента, их наклонности к затяжному течению, широкой их распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, крайне важным становится прогноз затяжного течения данного вида расстройств на раннем этапе заболевания.
Известен способ ранней диагностики, течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств на основе определения показателей биохимического и иммунологического гомеостаза [7].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа является необходимость использования широкого спектра вариабельных иммунологических, биохимических показателей (иммунорегуляторный индекс - соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров; коэффициент отношения ранних форм Т-лимфоцитов к общей популяции Т-лимфоцитов; коэффициент интенсивности антитело-продукции В-клетками - отношение концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM к В-лимфоцитам; коэффициент антиоксидантной защиты - отношение активности ферментов супероксиддизмутазы к активности каталазы (СОД/К); интенсивность реакции белков острой фазы); а также типы адаптационных реакций по Гаркави. Такой широкий спектр биологических показателей является трудоемким.
Задачей изобретения является прогнозирование затяжного течения соматоформных расстройств.
+
+
+
Поставленная задача решается путем определения в периферической крови испытуемых иммунологических показателей и при одновременном содержании Т-лимфоцитов CD3 - фенотипа 59% и менее, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 - фенотипа 19% и менее, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR 20% и более прогнозируют формирование затяжного течения соматоформных расстройств.
+
+
+
Новым в предлагаемом способе является прогноз формирования затяжного течения соматоформных расстройств при одновременном содержании Т-лимфоцитов CD3 - фенотипа 59% и менее, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 - фенотипа 19% и менее, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR 20% и более.
+
Предлагаемые критерии (количество Т-лимфоцитов, количество цитотоксических Т-лимфоцитов, количество лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR) были получены в результате обследования 54 больных (15 мужчин и 39 женщин, средний возраст 40,00±8,74 лет), госпитализированных в клинику НИИ психического здоровья (г.Томск) с диагнозом соматоформное расстройство. Клиническую верификацию проводили согласно критериям МКБ-10. Все обследованные по длительности заболевания были распределены на две клинические группы: 1 группа - пациенты с соматоформными расстройствами с длительностью заболевания до 3-х лет - 25 человек; 2 группа - больные с неблагоприятным, затяжным течением соматоформных расстройств и длительностью заболевания более 3-х лет - 29 человек.
+
+
+
Для оценки иммунного статуса использовали комплекс стандартных иммунологических тестов [1, 8]. В качестве контроля приняты данные иммунного статуса 190 практически здоровых людей г. Томска (региональные нормы). Результаты иммунологического обследования представлены в таблице. При анализе полученных данных установлено, что показатели системы иммунитета пациентов обеих групп сопоставимы по большинству показателей иммунитета, но во 2 клинической группе выявлены самые низкие значения количества лимфоцитов CD3, CD8 и самое высокое значение количества HLADR-фенотипов по сравнению с пациентами 1 клинической группы. Полученные различия характеризуют затяжное течение соматоформных расстройств, которое сопровождается изменением факторов иммунной защиты.
+
+
+
Таким образом, особенностями иммунного статуса пациентов соматоформными расстройствами с длительностью заболевания более 3-х лет является снижение содержания Т-лимфоцитов CD3 - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 - фенотипа и повышение лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR, что позволяет рассматривать их в качестве предикторов формирования затяжного течения соматоформных расстройств.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.
Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для прогноза формирования затяжного течения соматоформных расстройств на более ранних этапах заболевания и позволяет целенаправленно проводить психофармакологические мероприятия с включением методов иммунокоррекции.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
+
+
+
Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с установленным диагнозом соматоформное расстройство и длительностью заболевания менее 3-х лет берут кровь и определяют количество Т-лимфоцитов CD3 - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 - фенотипа, лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADRи прогнозируют вероятность формирования затяжного течения заболевания.
Клинический пример 1.
Больная З.В.С., 1946 г.р., лаборант. В первом клиническом отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья (г. Томск) находилась с 20 ноября 2013 г. по 30 декабря 2013 г. (история болезни №1575).
Диагноз: Смешанная соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (F 45.32). Длительность заболевания - 2 года.
Анамнез: Росла и развивалась соответственно возрасту. Была подвижная, общительная, предпочитала активные игры. Замуж вышла в 24 года, но быстро разочаровалась в замужестве. От брака имеет дочь и сына, которых родила в 25 лет и 34 года. После вторых родов длительно беспокоили боли в левой паховой области. После 5 лет совместной жизни все стало раздражать в муже: срывалась, кидала в мужа предметы, однако прожили вместе 14 лет. Полтора года назад, после того как дочь с внучкой попали в аварию, появились боли в области сердца, периодически беспокоили кишечные расстройства. Лечилась у терапевта, обращалась в ОКБ. Заболеваний сердца, желудочно-кишечного тракта обнаружено не было. Около года ничего не беспокоило. В июне 2013 года взрослый сын оставил семью. Вновь появились боли в области сердца, кишечные расстройства, тревога, страхи, колебания настроения, раздражительность. Все старалась держать в себе, появились колебания артериального давления. На стрессы реагировала позывами на дефекацию, учащенным жидким стулом. Амбулаторно лечилась в поликлинике по поводу дисбактериоза. Лечилась у невролога, обследовалась в НИИ кардиологии, но сердечной патологии выявлено не было. Последнее ухудшение состояния с 21 октября на фоне кишечного отравления у внучки. Усилились неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные расстройства. Обратилась и была госпитализирована в НИИ психического здоровья.
Психическое состояние при поступлении: Предъявляет жалобы на изменчивое, пониженное настроение, озабоченность своим состоянием, напряженность, тревогу, беспокойство, ожидание чего-то плохого, вспыльчивость, взрывчатость, мнительность, головные боли давящего характера в области глаз, лба, боли «по типу шапочки», колебания АД, выраженную слабость, утомляемость, отсутствие сил, сердцебиение, колющие боли в области сердца при волнении, нехватку воздуха, перехватывание дыхания, тяжелые вздохи, урчание, бурление, переливание, спазмы, боли в животе, учащенный жидкий стул («медвежья болезнь»), редко приливы жара, нарушения сна.
Невролог: Вегетативная дисфункция по кардиальному типу.
Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадия. Хронический холецистит, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника.
9
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое обследование: лейкоциты - 6,2·10/л; лимфоциты - 30%; Т-лимфоциты (CD3) - 74%; Т-хелперы-индукторы (CD4) - 42%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 27%; В-лимфоциты (CD20) - 16%; лимфоциты с маркерами поздней активации (HLADR) - 12%; натуральные клетки-киллеры (CD16) - 7%; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 108 усл. ед.; сывороточные иммуноглобулины: IgM - 2,36 г/л; IgG - 15,12 г/л; IgA - 1,42 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 64%.
Лечение: флуоксетин 20 мг/сут., эглонил до 300 мг/сут., реланиум до 15 мг/сут., вит. В1 6% 2 мл в/м №10, вит. В6 5% 2 мл в/м №10, кавинтон 2 мл физ. р-р 200 мл в/в капельно №5, эуфиллин 2,4% с 5 до 10 мл в/в №10, пирацетам 20% 5 мл в/в №5, кавинтон per os 15 мг/сут.
Психическое состояние при выписке: Настроение ровное. Жалоб не предъявила. Редуцировались озабоченность своим состояние, напряженность, тревога, беспокойство, страхи, вспыльчивость, взрывчатость, головные боли, колебания АД, психовегетативная симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Нормализовался сон. Пациентка строит реальные планы на будущее.
Катамнез: При наблюдении в течение года возвращения как психической, так и соматической симптоматики отмечено не было.
+
+
+
Заключение: Дебют психосоматического расстройства произошел за полтора года до госпитализации после значимой семейной психогении (дочь и внучка попали в аварию) с появлением болей в области сердца, урчания, бурления, переливания, спазмов, болей в животе, учащенного жидкого стула при волнении и стрессе. После лечения в соматическом стационаре симптоматика редуцировалась. Последующие обострения, послужившие поводом для обращения пациентки в НИИ психического здоровья, также имели психогенный запуск. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым для соматоформных расстройств с длительностью заболевания до 3-х лет (CD3-74%; CD8-27%; HLADR-12%).
Клинический пример 2.
Больная Г.Е.А. 1968 года рождения, не работает. В первом клиническом психиатрическом отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья (г. Томск) находилась с 25 июня 2014 г. по 31 июля 2014 г. (история болезни №702).
Диагноз: Недифференцированное соматоформное расстройство. (F 45.32). Длительность заболевания - 5 лет.
Анамнез: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Воспитывалась в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Всегда была эмоциональной, впечатлительной. В школе училась посредственно. Сразу после окончания школы вышла замуж. Была разнорабочей на кирпичном заводе. Муж злоупотреблял алкоголем. Неоднократно избивал пациентку. Впервые лечилась в клинике НИИ психического здоровья в 1997 году в 1 отделении по поводу конфликтных отношений с мужем. Беспокоили приступы головокружения. Онемения рук и ног, чувство нехватки воздуха, боли в различных частях тела. После выписки отмечала существенное улучшение, принимала поддерживающую терапию. Вскоре после выписки развелась с мужем. В 2000 году вышла замуж повторно, муж работает вахтовым методом, может проводить на вахте до полугода, где пьет запоями, первоначально отношения были ровные, но последние 2 года отношения ухудшились, перестали поддерживать интимные отношения, почти не разговаривают, объединяет только дочь. После замужества пациентка ушла с работы, занимается приусадебным хозяйством, воспитывает дочь. От брака имеет дочь 2001 года рождения, беременность с сильным токсикозом, практически весь срок провела на сохранении в роддоме №2, роды с длительным (12 часов) безводным периодом. В анамнезе 7 абортов под местной анестезией. Дочь пациентки растет болезненной, каждый месяц болеет различными воспалительными заболеваниями, с двухлетнего возраста пациентка ежегодно госпитализируется с ней в различные стационары, девочка практически полностью дезадаптирована в школе и социуме, до настоящего времени (12 лет) спит в одной постели с пациенткой. Последние пять лет беспокоят периодические боли в животе, приступы тошноты и рвоты, обследование у терапевта патологии не выявило. Ухудшение своего состояния связывает с очередной болезнью дочери, когда к болям в животе присоединились приступы нехватки воздуха, онемения рук и ног, осиплость голоса, головные боли, тревога за свое здоровье, снижение настроения, расстройство сна. Обратилась и была госпитализирована в 1 отделение НИИ психического здоровья.
Психическое состояние при поступлении: На беседу приходит по приглашению. Выражение лица усталое, слезливое, страдальческое, мимика выразительная, может улыбаться. Легко плачет при воспоминаниях. Фиксирована на своем состоянии, состоянии здоровья дочери, отношениях в семье. Предъявляет жалобы на раздражительность, тревогу, страх за свое здоровье и здоровье дочери, головные боли, головокружение, неприятные ощущения в животе, осиплость голоса, «онемение» рук и ног, колебания АД, нарушения сна. Психический статус квалифицируется дистимико-цефалгическим синдромом с психовегетативными, конверсионными, агрипническими включениями.
Невролог: Хр. Вертеброгенная краниоцервикалгия, рецидивирующее течение. Вестибулопатия.
Терапевт: Хр. гастродуоденит. Хр. некалькулезный холецистит.
Лечение: флуоксетин 20 мг/сут., эглонил до 200 мг/сут., хлорпротиксен до 50 мг/сут., феназепам до 1,5 мг/сут., трентал 5 мл, физ. Р-р 200 мл в/в капельно №10, рибоксин 2% 10 мл в/в №10, витамин В1 и В6 1,0 в/м по №10, мексидол 2 мл в/м №10, омепразол 40 мг/сут., диакарб 250 мг утром с аспаркамом по 3 дня 2 курса.
Психическое состояние при выписке: Настроение выровнялось. Редуцировались обидчивость, слезливость, раздражительность, вспыльчивость, тревога, навязчивые мысли о дочери, психовегетативные, конверсионные расстройства, нормализовался ночной сон.
9
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое обследование: лейкоциты - 5,3-10/л; лимфоциты -26%; Т-лимфоциты (CD3) - 45%; Т-хелперы-индукторы (CD4) - 34%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 11%; В-лимфоциты (CD20) - 20%; лимфоциты с маркерами поздней активации (HLADR) - 28%; натуральные клетки-киллеры (CD16) - 13%; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 85 усл. ед.; сывороточные иммуноглобулины: IgM - 2,16 г/л; IgG - 13,76 г/л; IgA - 1,14 г/л; фагоцитарный индекс (ФИ) - 76%. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым для соматоформных расстройств с длительностью заболевания более 3-х лет (CD3 - 45%; CD8 - 11%; HLADR - 28%).
+
+
+
Предлагаемый способ апробирован на 46 больных, прост в осуществлении, на основании определения иммунологических показателей: Т-лимфоцитов CD3 - фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 - фенотипа и лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR позволяет прогнозировать затяжное течение соматоформных расстройств.
Источники информации
1. Ветлугина Т.П., Никифорова О.А., Черенько В.Б., Иванова С.А., Волкова Е.М., Мартыненко Л.И., Пытина Л.П. Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири // Методические рекомендации. - Томск, 2000. - 8 с.
2. Ветлугина Т.П., Невидимова Т.И., Никитина В.Б., Лобачева О.А., Бохан Н.А., Семке В.Я. Патогенетическое обоснование технологии иммунокоррекции при психических расстройствах и болезнях зависимости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2013. - №1(76). - С. 7-12.
3. Крыжановский Г.Н., Акмаев И.Г., Магаева С.В., Морозов С.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия в норме и патологии / Москва: Медицинская книга. - 2010. - 288 с.
4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.
5. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М., Епанчинцева Е.М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №1. - С. 43-47.
6. Никитина В.Б. Роль иммунных механизмов в клинической динамике посттравматических стрессовых расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№3 (54). - С. 14-17.
7. Патент RU 2427841 С1. Способ ранней диагностики течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств / Положий Б.С., Вернекина Н.С. Опубл. 10.02.2011. Бюл. №4.
8. Сизякина А.П., Андреева И.И. Справочник по клинической иммунологии. - Ростов н/Дону: Феникс, 2005. - 448 с.
9. Чижова А.И. Клинико-психологические аспекты патогенеза соматоформных и невротических расстройств // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. - 2012. - №6 (265). - С. 138-144.
10. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность психических расстройств в российской федерации в 2010 г. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - №2. - С. 3-7.
11. Heimer L, Van Hoesen G.W. The limbic lobe and its output channels: implications for emotional functions and adaptive behavior // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2006. - Vol. 30, №2. - P. 126-147.
12. Morgane P.J., Galler J.R., Mokler D.J. A review of systems and networks of the limbic forebrain/limbic midbrain // Prog Neurobiol. - 2005. - Vol. 75, №2. - P. 143-160.
13. Ribas G.C. Neuroanatomical basis of behavior: history and recent contributions // Rev. Bras. Psiquiatr. - 2007. - №29. - P. 63-71.
14. St. Jacques P., Dolco F., Cabeza R. Effects of aging on functional connectivity of the amygdala during negative evaluation: a network analysis of fMRI data // Neurobiol Aging. - 2010. - Vol. 31, №2. - P. 315-327.