Современное состояние сферы предоставления платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях амбулаторно-поликлинической сети Москвы

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СФЕРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ МОСКВЫ

В.В. Мадьянова1, А.А. Арестова2, В.Г. Винокуров, А.М. Алленов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Городская поликлиника N° 210 Департамента здравоохранения города Москвы

Рассмотрены и проанализированы исторические аспекты нормативно-правовой базы в сфере организации платных медицинских услуг в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Москвы. Описана современная проблематика при организации платных медицинских услуг. Представлены результаты ССВУ-анализ оказания платных медицинских услуг медицинской организацией.

Ключевые слова: платные медицинские услуги, государственные бюджетные учреждения здравоохранения, нормативно-правовая база, возможности развития, проблемы организации

Современное здравоохранение в Российской Федерации включает в себя элементы трех основных «классических» систем — исторически основываясь на советской системе здравоохранения (система Семашко—Бевериджа), страховую (система Бисмарка) и частную медицину. Несмотря на то, что подобное сочетание является частым в мировой практике, особенности эволюции нашей системы здравоохранения не позволяют напрямую использовать опыт зарубежных стран [1] в организации платных медицинских услуг. Кроме того, преобразования, произошед-

1 Мадьянова Виктория Вячеславовна — канд. соц. наук, доцент, профессор зам. директора по проектной и текущей деятельности, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.: 8 (910) 460-15-13; e-mail: vvm@hsha.ru.

2 Арестова Анна Алексеевна — аспирант Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением платных медицинских услуг ГБУЗ «ГП № 210 ДЗМ», 115211, Москва, Каширское шоссе, д. 57, корп. 1; тел.: 8 (925) 197-73-76; e-mail: anna.arestova@mail.ru.

шие за последние годы в различных сферах здравоохранения, заставляют государственные и частные медицинские организации значительно пересмотреть свои стратегии развития платных медицинских услуг (ПМУ).

Во времена Советского Союза медицинское обслуживание населения осуществлялось бесплатно, что обеспечивало его доступность для всех граждан страны. Здравоохранение полностью финансировалось из государственного бюджета. В настоящее время ситуация изменилась, и бюджетное финансирование здравоохранения становится все более ограниченным, поэтому государственные бюджетные учреждения попали в вынужденное положение и стали оказывать ПМУ, используя их как дополнительный источник финансирования.

Нормативно-правовая база: некоторые

исторические аспекты и современность

Значительные изменения в сфере оказания ПМУ начались в начале 90-х годов, когда в 1991 г. был принят «Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР» [2], указывающий на новый подход к финансированию медицинских учреж-

дений. Был создан Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования и региональные фонды, за счет средств которых, помимо средств государственного бюджета, стало проводиться финансирование здравоохранения.

Медицинская помощь населению стала предоставляться в виде профилактических мер и медицинской помощи, которые оказывались гражданам России бесплатно в рамках федеральных и территориальных программ государственных гарантий (ПГГ).

В то же время стали развиваться платные медицинские услуги, которые не входили в программы государственных гарантий. В части 2 статьи 41 Конституции РФ указывается значимость наличия платных услуг в секторе здравоохранения: «...в Российской Федерации принимаются меры по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной систем здравоохранения» [3]. Законы и Постановления Правительства, принятые в 1991 —1993 гг. [4—6], лишь в некоторой степени регламентировали деятельность медицинских учреждений, оказывающих ПМУ населению. Проблемы того периода состояли в том, что не существовало документа, в котором прописывался бы единый порядок, определяющий работу бюджетных медицинских учреждений, оказывающих ПМУ, не были закреплены законодательно правомерность, порядок оказания услуг, правовые отношения между производителями услуг и их потребителями.

90-е годы стали переломным моментом в развитии платных медицинских услуг. В 1996 г. вышло Постановление № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» [7], принятое Правительством РФ 13.01.1996, а также Приказ Минздравмедпрома России от 29.03.1996 № 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению» [8]. В этих документах четко определялись порядок и условия оказания платных медицинских услуг, а также закреплялся порядок установления цен на медицинские услуги. ПМУ стали предоставляться в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, а также протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Бюджетные медицинские учреждения получили возможность предоставлять платные услуги при наличии у них сертификата и лицензии, а также

разрешения, выданного соответствующим органом управления здравоохранением.

Таким образом, правила предоставления ПМУ, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 №27 [7], стали основным и важнейшим документом в нормативно-правовой базе системы здравоохранения, регулирующей правовые отношения в сфере платных услуг, и действовали в течение длительного времени.

В настоящее время нормативно-правовая база в сфере оказания ПМУ представлена следующими основными документами: Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ, Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ, Федеральный Закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ, Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 [9, 10, 11, 12].

Одним из основных законов, ознаменовавших изменения рынка платных услуг, стал Федеральный Закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 84 данного закона посвящена оказанию ПМУ, где наряду с платными медицинскими услугами впервые определены и немедицинские услуги, которые могут быть представлены дополнительно при оказании медицинской помощи, и ряд положений из других статей.

С 1 января 2013 г. были введены новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, которые были утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006. Данные правила четко разграничивают порядок и условия оказаний платных медицинских услуг и медицинских услуг без взимания платы с пациентов в рамках Программы государственных гарантий.

Ценообразование в рамках ПМУ, предоставляемых федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, регламентировано приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1631н «Об утверждении порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» [13].

Сейчас основные документы, регулирующие условия оказания ПМУ в бюджетных медицинских организациях Москвы — приказ Департамента здравоохранения города Москвы от

14.12.2011 № 1743 «Об утверждении порядка определения платы за оказание государственными учреждениями всех типов департамента здравоохранения города Москвы гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного задания» [14] и приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 2.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными учреждениями всех типов департамента здравоохранения города Москвы» [15]. В соответствии с этими документами перечень оказываемых медицинской организацией ПМУ согласовывается с Департаментом здравоохранения города Москвы, а цены медицинские учреждения имеют право устанавливать самостоятельно в соответствии с предложенной методикой [14]. Доходы, полученные от оказания ПМУ автономными и бюджетными лечебными учреждениями, поступают в распоряжение учреждения для самостоятельного распределения и могут быть использованы для приобретения имущества или направлены в фонд заработной платы.

Одним из основных положений, отличающих приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 2.10.2013 № 944, является пункт 9, согласно которому при предоставлении ПМУ не должны ухудшаться доступность, качество и объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению Москвы. На практике это означает возможность организации предоставления ПМУ только специально образованными подразделениями с разнесением по времени платных услуг с приемом, оплачиваемым по программе ОМС.

Важным для оказания ПМУ в Москве стало принятие 18.02.2014 Правительством Москвы Постановления № 59-ПП «О признании утратившим силу Постановления Правительства Москвы от 28.12.1999 № 1228» [16]. Так, до февраля 2014 г. в соответствии с Постановлением Правительства Москвы от 28.12.1999 № 1228 проведение предварительных и периодических медицинских осмотров для бюджетных учреждений (школы, детские сады, специализированные поликлиники и т.д.) по приказу Минздравсоц-

развития России от 12.04.2011 № 302н [17] осуществлялось городскими поликлиниками ам-булаторно-поликлинического профиля на безвозмездной основе (бесплатно) с возмещением затрат за счет средств бюджетного финансирования. С 2014 выполнение предварительных и периодических медицинских осмотров стало платным для всех организаций. Таким образом, значительно возросла потребность в предоставлении данных услуг за плату для организаций с бюджетным типом финансирования.

Влияние новейших преобразований в системе оказания первичной медико-санитарной помощи на оказание ПМУ в Москве

За последние несколько лет в системе здравоохранения Москвы произошли значительные изменения, повлиявшие на организацию ПМУ. К ним относятся масштабное изменение нормативно-правовой базы (как на федеральном, так и на уровне субъекта РФ), переоснащение медицинских организаций в рамках Программы модернизации, создание трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи, введение подушевого финансирования, проведение кадровой оптимизации в 2014—2015 гг., закрытие стоматологических отделений на базе городских поликлиник, мероприятия по оптимизации деятельности клинико-диагностических лабораторий. В результате сложились новые условия для организации ПМУ.

Поставки в поликлиники современного оборудования (компьютерных и магнитно-резонансных томографов, цифровых рентгеновских аппаратов, ультразвуковых аппаратов скри-нингового и экспертного класса, эндоскопического оборудования, лабораторных анализаторов, комплектов для оборудования различных кабинетов и др.) предоставили государственным учреждениям значительные преимущества по сравнению с частными центрами. С 2011 по 2014 гг. в медицинские организации Москвы поставлено оборудования на сумму порядка 103 млрд руб. При этом высокотехнологичное оборудование стало доступно и для использования при оказании ПМУ. В структуре дохода многих поликлиник Москвы значительную часть стали составлять услуги отделений лучевой диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томографии).

В результате внедрения в 2014 г. подушевого финансирования произошло снижение доходов

городских поликлиник на 30% и более. Таким образом, введение подушевого финансирования (с уровнем тарифов 2014—2015 гг.) создало предпосылки для расширения сферы платных медицинских услуг.

Неоднозначно сказалось на возможности оказания ПМУ проведение кадровой оптимизации в 2014—2015 гг. Существенно увеличился рынок труда. Было освобождено некоторое количество кабинетов, которые можно использовать для оказания ПМУ. При этом значительно выросла загруженность специалиста на приеме. Оказание ПМУ одновременно с оказанием услуг по территориальной ПГГ стало практически невозможным, хотя некоторые авторы [18] отмечают возможность существования двух вариантов организации — с созданием в составе учреждений здравоохранения специализированных подразделений, на базе которых оказываются ПМУ, и вариант без образования специальных подразделений (платная медицинская помощь оказывается штатным персоналом на собственных рабочих местах и в соответствии с занимаемой должностью).

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.12.2014 №1051 [19], в 2015 г. происходит централизация выполнения большинства лабораторных исследований, которые ранее выполнялись непосредственно в лабораториях учреждений первичного звена Москвы, что обуславливает необходимость и целесообразность заключения догово-

ров на оказание большего объема лабораторных услуг со сторонними организациями.

Огромное влияние на структуру доходов поликлиник оказало закрытие в 2015 г. стоматологических отделений на базе амбулаторно-по-ликлинических учреждений общего профиля и централизация соответствующей помощи для населения в стоматологических поликлиниках. С одной стороны, объем средств, получаемых отделениями ПМУ за счет стоматологических услуг, значительно увеличился, а с другой, участились случаи обращений граждан с жалобами на ограничение их прав в получении бесплатной медицинской помощи.

Также очень важным остается морально-нравственный аспект оказания ПМУ в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения — использование зданий, оборудования, персонала, изначально предназначенного для оказания бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ПМУ в поликлиниках Москвы могут являться существенным источником внебюджетного финансирования благодаря:

— относительно невысокой стоимости услуг по сравнению с услугами, предоставляемыми коммерческими медицинскими учреждениями;

— наличию опытного и высококвалифицированного персонала в поликлиниках;

— наличию новейшего, высокоточного оборудования для лечения и диагностики, предоставленного по Программе модернизации.

Приведенная выше информация обобщена, а виде ССВУ-анализа (таблица).

СВУ-анализ оказания платных медицинских услуг медицинской организацией

Сильные стороны — в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения есть сложившаяся инфраструктура оказания ПМСП — здания, снабжение, оборудование, специалисты; — люди привыкли обращаться в поликлиники за медицинской помощью. Возможности — использовать высококачественное новое оборудование, поставленное по Программе модернизации; — использовать ситуацию с закрытием стоматологических кабинетов в поликлиниках; — оказывать услуги, не доступные по программе госгарантий; — «Кадровая оптимизация» (2014—2015) (сокращения персонала) уменьшила доступность ПМСП для населения, освободила кабинеты и создала условия для развития платных медицинских услуг.

Слабые стороны — люди привыкли, что помощь в учреждениях первичного звена — низкого качества; — сложности начального этапа — в поликлиниках нет начальных средств для организации ПМУ = > медленное развитие ПМУ; — нормативно-правовая база накладывает ограничения; недостаток свободных площадей для организации обособленных отделений ПМУ; — неоднозначная морально-нравственная сторона вопроса. Угрозы — изменение в нормативно-правовой базе; недостаточное количество квалифицированного персонала для работы на новом оборудовании; — возможное повышение количества жалоб на ограничение прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи; — возможное уменьшение доступности услуг по программе госгарантий.

Таким образом, остается большое количество нерешенных вопросов, препятствующих оказанию платных услуг в государственных бюджетных медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Однако значительные изменения, произошедшие в сфере здравоохранения в Москве в последнее время такие как изменение законодательной базы, поставка новейшего высокотехнологического оборудования по Программе модернизации, некоторое снижение доступности первичной медико-санитарной помощи населению в результате кадровой оптимизации, создали необходимые условия для быстрого роста рынка ПМУ и участия в нем государственных поликлиник.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cox M., Pacala J.T.V., Vercellotti G.M., Shea Health J.A., Health care economics, financing, organization, and delivery // Fam. Med: 2004. Vol. 36. P. 20—30.

2. Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР. URL: http: //www.consultant.ru/document/cons_doc_ law_1817/,

3. Конституция РФ. URL: http://constitution.garant.ru/ rf/chapter/2/ (дата обращения: 26.02.2016).

4. Закон РФ от 22.07.1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_law_2413/ (дата обращения: 26.02.2016).

5. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/10164242/ (дата обращения 26.02.2016).

6. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». URL: http://www.consultant.ru/ document/Cons_doc_LAW_305/ (дата обращения: 26.02.2016).

7. Постановление № 27 Правительства РФ от 13.01.1996 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». URL: http://base.garant.ru/105880/ (дата обращения: 26.02.2016).

8. Приказ Минздравмедпрома России от 29.03.1996 № 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению». URL: http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online. cgi ? req=doc ; base=EXP ;n=317792 (дата обращения: 26.02.2016).

9. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». URL: http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=law;n=107289 (дата обращения 26.02.2016).

10. Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/57746916/#help (дата обращения: 26.02.2016).

11. Федеральный Закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». URL:

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 113658/ (дата обращения: 26.02.2016).

12. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». URL: http://base.garant.ru/70237118/ (дата обращения: 26.02.2016).

13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1631н «Об утверждении порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/70365858/, (дата обращения: 26.02.2016).

14. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 14.12.2011 № 1743 «Об утверждении порядка определения платы за оказание государственными учреждениями всех типов департамента здравоохранения города Москвы гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного задания». URL: http:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70013890/ (дата обращения: 26.02.2016).

15. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 2.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными учреждениями всех типов департамента здравоохранения города Москвы». URL: http://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc/70387886/ (дата обращения: 26.02.2016).

16. Постановление № 59-ПП Правительства Москвы от 18.02.2014 «О признании утратившим силу постановления Правительства Москвы от 28.12.1999 № 1228». URL: http://base.garant.ru/70598860/, (дата обращения: 26.02.2016).

17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». URL: http://ivo. garant .ru/#/document/12191202/paragraph /1:1 (дата обращения: 26.02.2016).

18. Пушкова С.И. Научное обоснование оказания платных медицинских услуг в условиях стационара крупной многопрофильной больницы: дис. ... канд. мед. наук. 2014.

19. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 12.12.2014 № 1051 «О мероприятиях по оптимизации деятельности клинико-диагностических лабораторий медицинских организация государственной системы здравоохранения города Москвы, выполняющих лабораторные исследования населению, получающему первичную медико-санитарную помощь». URL: http://base. garant.ru/70850456/ (дата обращения: 26.02.2016).