Способ закрытия кожного дефекта передней поверхности ушной раковины при хирургическом лечении онкологических больных
METHOD OF CLOSING A SKIN DEFECT OF ANTERIOR SURFACE OF AURICLE IN SURGICAL TREATMENT OF ONCOLOGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении онкологических больных.
Традиционно удаление опухолей кожи чаши ушной раковины приводит к нарушению ее анатомического строения. Это обусловлено сложным строением хрящевого каркаса органа и трудностью доступа к этой зоне (см. Фиг. 1).
Сложность замещения послеоперационного дефекта в этой зоне обусловлена разноуровневым рельефом на малом участке рабочей поверхности, а также отсутствием необходимого количества мягких тканей в близлежащих зонах, для использования донорских лоскутов. Это приводит к тому, что в большинстве случаев выполняется резекция, либо ампутация ушной раковины, влекущая за собой эстетический дефект и психологический дискомфорт пациента.
Такие операции зачастую сопровождаются осложнениями в виде прорезывания хрящевой ткани при наложении швов, обусловленной ее хрупкостью, воспалительными процессами, приводящими к хондроперихондриту ушной раковины, расхождением краев раны, не говоря уже об эстетической составляющей - уменьшение в размерах ушной раковины, а порой, и ее отсутствием.
Экономная резекция ушной раковины приводит к частому рецидивированию опухолей в послеоперационном рубце. В случае проведения лучевой терапии существует высокая вероятность развития постлучевой язвы, что связано с отсутствием подкожно-жировой клетчатки и наличием хрящевой ткани.
Из литературных источников известен способ закрытия мягкотканных дефектов при помощи лоскутов со временной питающей ножкой (см. Hadlock Т.A., Cheney М.L., Ouatela V.С. / Baker: Local Flaps in Facial Reconstruction, 2014, Chapter 22, p. 588-629). Предложенный способ выполняет основную задачу восстановительной хирургии - замещение послеоперационного дефекта, но имеет ряд недостатков. При расположении опухоли на дне чаши или челнока ушной раковины, хирург должен резецировать и здоровые ткани, что повышает травматичность операции.
К тому же, для реконструкции ушной раковины, необходимо сформировать дупликатуру из донорского материала, а соответственно выкроить лоскут в два раза длиннее требуемого, что значительно ухудшает трофические возможности последнего.
В случае со временной питающей ножкой, сроки реабилитации увеличиваются за счет второго этапа операции и также утилизируются здоровые ткани, но уже донорского лоскута.
Так же, известен способ закрытия дефектов с помощью свободной пластики (см. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Sivam S.K., Taylor С.В., Stallworth, C.L., 2017. Vol. 28, Issue 2. P. 105-113), однако этот способ имеет свои недостатки. Лишение хряща надхрящницы после удаления опухоли делает невозможным выполнить аутодермотрансплантацию. Если хирург все же решается на пересадку кожи, некроз аутодермотрансплантата неизбежен, что делает применение известного способа невозможным.
Техническим результатом изобретения является устранение дефекта ушной раковины, сохранение первоначальных анатомических особенностей ушной раковины с максимальным сохранением здоровых тканей и обеспечением хороших условий для приживления лоскута при лечении злокачественных образований кожи чаши ушной раковины.
Технический результат достигается тем, что после радикального удаления опухоли кожи передней поверхности ушной раковины, в заушной борозде выкраивают лепестковый кожно-жировой лоскут необходимого размера на верхней или нижней питающей ножке, основание лоскута деэпидермизируют в форме пятиугольника, затем в хряще ушной раковины высекают прямоугольное окно, соответствующее сечению питающей ножки выкроенного лоскута и исключающее ее ущемление, лоскут проводят в окно на переднюю поверхность ушной раковины с таким расчетом, чтобы деэпидермизированный участок лоскута остался в мягких тканях, а дистальный участок неизмененной кожи лоскута укрыл дефект кожи передней поверхности ушной раковины, далее выполняют моделирование дистального края лоскута, дистальный край вшивают одиночными швами в ложе удаленной опухоли, проксимальную часть перемещенного кожного островка сшивают тонкой нитью поверхностными эпидермальными швами, во избежание нарушения перфузии лоскута, затем рану заушной области ушивают, в области деэпидермизированного пятиугольника используют эпидермальные швы тонкой нитью во избежание нарушения перфузии лоскута.
Представленные фигуры поясняют сущность изобретения.
На фигуре 1 изображена злокачественная опухоль, расположенная на дне чаши ушной раковины.
На фигуре 2 представлена разметка донорского лоскута, располагающегося в борозде заушной области.
На фигуре 3 показан послеоперационный дефект, после удаления опухоли.
На фигуре 4 изображен выкроенный кожно-жировой донорский лоскут на верхней питающей ножке.
На фигуре 5 изображена деэпидермизированная верхняя питающая ножка.
На фигуре 6 показан тоннель, сформированный для выведения донорского лоскута в реципиентную зону.
На фигуре 7 донорский лоскут выведен в зону послеоперационного дефекта.
На фигуре 8 лоскут смоделирован согласно послеоперационному дефекту, излишки дистального края отсечены.
Анализ известных способов закрытия мягкотканных дефектов, после удаления патологических образований кожи чаши ушной раковины позволяет констатировать наличие новизны и отличий.
Новизна разработанного способа заключается в устранении дефекта ушной раковины за счет лепесткового кожно-жирового лоскута задней поверхности ушной раковины, проведенного через отверстие в хряще на переднюю поверхность с сохранением полноценной перфузии лоскута. Пластика дефекта осуществляется близкой по толщине, текстуре и фактуре кожей задней поверхности ушной раковины. При этом сохраняется первоначальная анатомическая конфигурация ушной раковины, а также периаурикулярные ткани, не участвующие в формировании различных лоскутов.
Способ закрытия кожного дефекта передней поверхности ушной раковины, при хирургическом лечении онкологических больных, осуществляется следующим образом.
Перед радикальным удалением опухоли, производят разметку донорского лоскута, располагающегося в борозде заушной области (см. Фиг. 2), после радикального удаления опухоли кожи передней поверхности ушной раковины (см. Фиг. 3), в заушной борозде выкраивается лепестковый кожно-жировой лоскут необходимого размера на верхней или нижней питающей ножке (см. Фиг. 4,), основание лоскута деэпидермизируется в форме пятиугольника, затем в хряще ушной раковины высекается прямоугольное окно, соответствующее сечению питающей ножки выкроенного лоскута и исключающее ее ущемление, лоскут проводится в окно на переднюю поверхность ушной раковины с таким расчетом, чтобы деэпидермизированный участок лоскута остался в мягких тканях, а дистальный участок неизмененной кожи лоскута укрыл дефект кожи передней поверхности ушной раковины, далее выполняется моделирование дистального края лоскута, дистальный край вшивается одиночными швами в ложе удаленной опухоли, проксимальная часть перемещенного кожного островка сшивается тонкой нитью поверхностными эпидермальными швами, во избежание нарушения перфузии лоскута, затем рана заушной области ушивается, в области деэпидермизированного пятиугольника используются эпидермальные швы тонкой нитью во избежание нарушения перфузии лоскута (Фиг. 5-Фиг. 8).
Приводим клинический пример применения способа.
Пример №1. Больная X., 55 лет. Диагноз: Рак кожи правой ушной раковины T1N0Mo, st. I, кл. гр. 2.
23.03.2017 г.выполнена операция в объеме - иссечение опухоли кожи передней поверхности правой ушной раковины с пластикой лепестковым кожно-жировым лоскутом на нижней питающей ножке. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
В раннем послеоперационном периоде отмечался реактивный отек и гиперемия кожных покровов в реципиентной зоне. Донорский лоскут, на протяжении всего послеоперационного периода, без признаков ишемии.
Швы удалены на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Жизнеспособность донорского лоскута 100%.
Пример №2. Больная О., 73 года. Диагноз: Рак кожи передней поверхности левой ушной раковины T1N0Mo, st. I, состояние после лучевой терапии, рецидив, гр. 2
12.08.2017 г.выполнена операция в объеме - иссечение опухоли кожи передней поверхности правой ушной раковины с пластикой лепестковым кожно-жировым лоскутом на верхней питающей ножке.
В послеоперационном периоде отмечалась гиперемия кожных покровов в реципиентной зоне.
На 2-е сутки после операции имела место приходящая краевая ишемия донорского лоскута.
Швы удалены на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Жизнеспособность донорского лоскута 100%.
Данным способом было пролечено 17 больных.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что он позволяет устранить дефект ушной раковины, сохранить первоначальные анатомические особенности ушной раковины с максимальным сохранением здоровых тканей и обеспечить хорошие условия для приживления лоскута при лечении злокачественных образований кожи чащи ушной раковины.