Мировые концептуальные подходы к снижению материнской смертности

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Мировые концептуальные подходы к снижению материнской смертности

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

2 Филиал «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы

Представлен обзор современных мировых тенденций по преодолению материнской смертности. Поиск источников литературы с преимущественной глубиной 5 лет выполняли в отечественных и зарубежных базах открытого доступа: eLibrary, Российская государственная библиотека, Центральная научная медицинская библиотека ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), PubMed, PubMed Central, EMBASE, The Cochrane Library, BioMed Central. Отражены основные глобальные стратегии по разработке и внедрению мер по снижению предотвратимой материнской смертности. Отмечены сопряженные с беременностью потенциально угрожающие жизни состояния. Выделены дискуссионные вопросы о возможности полноценного, эффективного прогнозирования, профилактики и лечения тяжелых материнских осложнений по единым стандартам для мегаполиса, некрупных городов, райцентров, сельских поселений. Акцентировано внимание на непрямых (неакушерских) причинах материнской смертности (экстрагенитальной патологии, социальном неблагополучии женщины, миграционных процессах и др.), не уступающих по значимости таким прямым причинам, как акушерское кровотечение, пре-эклампсия и сепсис. Обозначена роль мегаполиса в реализации стратегии предотвращения материнской смертности.

Ключевые слова:

материнская смертность, near miss, потенциально угрожающие жизни состояния, мегаполис

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 5-17.

doi: 10.24411/2303-9698-2018-13901. Статья поступила в редакцию: 01.12.2018. Принята в печать: 25.12.2018.

World conceptual approaches to reduce maternal mortality

Olenev A.S2, Novikova V.A.1, 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

Radzinsky V.E.1 2 Perinatal Center, City Clinical Hospital # 24, Moscow

A literary review of current trends in overcoming maternal mortality in the world is presented. The search for literary sources with a predominant depth of 5 years was carried out in domestic and foreign open access databases: elibrary, Russian State Library, Central Scientific Medical Library of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, PubMed, PubMed Central, EMBASE, The Cochrane Library, BioMed Central. Reflects the main global strategies for developing and implementing measures to reduce preventable maternal mortality. Potentially life-threatening conditions associated with pregnancy are noted. Discussed questions about the possibility of full, effective prediction, prevention and treatment of severe maternal complications according to uniform standards for mega polis, not large cities, regional centers, rural settlements are highlighted. Attention is focused on the indirect (non-obstetric) causes of maternal mortality (extragenital pathology, social disadvantage of a woman, migration processes, etc.), which not inferior in importance to direct reasons, such as obstetric hemorrhage, pre-eclampsia and sepsis. Indicated the role of the megapolis resource in the implementation of the maternal mortality prevention strategy.

Оленев А.СЛ 2, Новикова В.А.1, Радзинский В.Е.1

Keywords:

maternal mortality, near miss, potentially life-threatening conditions, megapolis

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3). Supplement: 5-17.

doi: 10.24411/2303-9698-2018-13901. Received: 01.12.2018. Accepted: 25.12.2018.

Глобальная стратегия искоренения предотвратимой материнской смертности

Материнская заболеваемость, тяжелые акушерские осложнения до сих пор остаются непреодоленной дилеммой мирового масштаба, представляя риски для тяжелых исходов беременности: near miss и материнской смертности (МС) [1]. Перешагнув веху нового тысячелетия, достигнув колоссальных успехов во всех сферах жизнедеятельности, человечество не смогло искоренить МС, которая до настоящего времени уносит жизни 303 тыс. женщин в год.

Современное мировое сообщество сфокусировало усилия на разработку и внедрение глобальных стратегий, направленных на ликвидацию предотвратимой МС [2, 3]. В 2000 г. государства - члены Организации Объединенных Наций (ООН) сформулировали ряд целей в области развития государств, представленных в Декларации тысячелетия (Millennium Development Goals). Одна из 8 целей данной декларации (Цель 5) - улучшение охраны материнства: Цель 5А - сокращение к 2015 г. коэффициента МС на 75% по сравнению с 1990 г., Цель 5В - достижение всеобщего доступа к репродуктивному здоровью. Для повышения эффективности общемировых усилий был разработан ряд инициатив: глобальная стратегия Генерального секретаря ООН по охране здоровья женщин и детей, создана Комиссии высокого уровня по информации и подотчетности (High-level Commission on Information and Accountability). Последующей долгосрочной инициативой, направленной на прекращение предотвратимой МС, стала цель устойчивого развития (Sustainable Development Goals), а ее первоочередной задачей - сокращение к 2030 г. в общемировом масштабе коэффициента МС до уровня <70 на 100 тыс. живорождений.

В феврале 2015 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила стратегию «Искоренение предотвратимой материнской смертности» (Ending Preventable Maternal Mortality), состоящую из 11 ключевых разделов и потребовавшую привлечения 150 экспертов из более чем 78 организаций во всем мире [4]. Обозначены 2 сценария желаемого изменения коэффициента МС к 2030 г. [5]. Первый сценарий предусматривает годовую скорость снижения коэффициента МС на 2,9%, второй - снижение коэффициента МС для всего мира в целом <70 и <140 для каждой страны. Ожидается достижение общемирового коэффициент МС = 64. Учтено различие экономического, социального и других уровней страны, что объясняет различие желаемого показателя МС: например, для стран Карибского бассейна предполагается достичь коэффициента МС = 4, для стран развитых регионов - 10, для Восточной Азии - 128.

В 2015 г. Международный чрезвычайный детский фонд ООН (ЮНИСЕФ - United Nations International Children's Emergency Fund, UNICEF) представил доклад «Обратный отсчет до 2015 г.: десятилетие мониторинга прогресса в охране здоровья и выживания матерей, новорожденных и детей» в 75 странах [6], предложил для систематизации, контроля и анализа данных создавать и обновлять соответствующий профиль страны, представленный онлайн [7] и подразделенный на ключевые характеристики населения, коэффициент МС, демонстрирующий прогресс в достижении Цели 5 Декларации тысячелетия, интервенционный диапазон, причины смерти.

Несмотря на имеющийся общемировой ресурс, динамику роста всех областей жизнедеятельности мирового сообщества, консолидацию усилий по искоренению МС, эксперты всего мира осознают невозможность достижения в перспективе к 2030 г. коэффициента МС, равного 0. Однако систематизация, мониторинг, контроль и анализ имеющихся данных с учетом возможностей оказания медицинской помощи позволят определить стратегию максимально снижения МС.

Материнская смертность как результат эффективности внедренных стратегий по ее предотвращению. Достигнуты ли цели?

В 2015 г. ВОЗ, ЮНИСЕФ, Фонд ООН в области народонаселения и Всемирный банк представили результаты анализа мировых трендов МС с 1990 по 2015 г. Оказалось, что в глобальном масштабе удалось добиться снижения коэффициента МС в среднем на 44% (37-67%). По сравнению с 1990 г. в 2015 г. значительно снизился общий коэффициент МС с 385 [80% UI (интервал неопределенности, Uncertainty Interval), 359-427] до 216 [80% UI 206-249]. Ежегодное число случаев МС уменьшилось с 532 000 [UI 496 000590 000] до 303 000 [UI 291 000-349 000]. Примерный глобальный риск МС в течение жизни значительно снизился с 1 к 73 до 1 к 180. В 2015 г. глобальная доля - 99% (302 000) -МС относилась к развивающимся регионам. Регионами с наивысшими показателями МС были страны Африки к югу от Сахары (546, UI 511-652). На долю Нигерии и Индии приходилось более 1/3 всех случаев МС в мире: около 58 000 (19%) и 45 000 (15%) случаев МС соответственно. Сьерра-Леоне характеризовалась самым высоким показателем МС -1360 (UI 999-1980).

Несмотря на то что были предприняты грандиозные усилия, согласно одним сведениям [2], прогресс в достижении Цели 5А в 2015 г. отмечен (achieved) в 9 странах (Бутан, Камбоджа, Кабо-Верде, Исламская Республика Иран, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Мальдив-

ские Острова, Монголия, Руанда и Тимор-Лешти), в которых в 1990 г. показатель МС превысил 100; 39 стран классифицировались как «достигающие прогресса» (making progress); 21 страна отнесена к категории «недостаточный прогресс» (insufficient progress); 26 - к категории «без прогресса» (no progress). Согласно другим данным [8], Цели достигли 10 стран, и их перечень отличается от предыдущего (Исландия, Иордания, Мальдивские Острова, Белоруссия, Марокко, Румыния, Китай, Турция, Польша и Эстония). Россия, для которой указан коэффициент МС=25, не достигла прогресса в достижении Цели [2].

Различия в учете сведений о МС объясняют некоторое несоответствие данных о показателях МС в международных и отечественных источниках. Согласно отечественным официальным сведениям [2, 8-11], в России в 2015 г. коэффициент МС составил 10,1. В 20 субъектах Российской Федерации случаи МС не отмечены, в 8 регионах России показатель МС был <5 случаев на 100 тыс. живорожденных, что соответствовал уровню развитых стран [12].

Резюме. Прогноз количественной и качественной динамики показателей МС зависит от уровня развития системы здравоохранения на территории проживания женщины. Российская Федерация, занимающая 11 часовых поясов, требует учета географических, социоэконо-мических, экологических, этнических и других различий регионов, дифференцированных подходов к разработке и внедрению стратегий по искоренению МС. Предотвра-тимость МС обусловлена диагностическим, лечебно-профилактическим ресурсом, качеством медицинской помощи конкретного субъекта РФ. Ресурс мегаполиса несопоставим с ресурсом городов меньшей численности, городских поселений, что предъявляет особые требования по обеспечению предотвратимости МС, минимизации, в идеале - полному искоренению непредотвратимых причин.

Основные причины материнской смертности

как векторы направленности мер по ее предотвращению

Стратегия предотвращения МС не может быть разработана и реализована без понимания ее основных причин. В 2016 г. ВОЗ обозначила 6 групп прямых материнских причин МС: гипертензивные расстройства; кровотечение; аборт, выкидыш и внематочная беременность; затрудненные роды и разрыв матки; сепсис и другие материнские инфекции; другие материнские расстройства [8]. Действительно, в глобальном (общемировом) масштабе доминирующей причиной МС было акушерское кровотечение, доля которого увеличилась с 68% в 1990 г. до более 80% в 2015 г. Прямые акушерские причины, в целом, в 2015 г. обусловили около 86% всех материнских смертей, что незначительно отличалось по сравнению с 1990 г. - 87%. Для каждой страны структура причин МС может быть иной.

Для стран Юго-Восточной Азии, Латинской Америки и Карибского бассейна, Кавказа и Центральной Азии, Восточной, Западной, Южной Азии, стран к югу от Сахары, доминирующей причиной МС является кровотечение (28%, 23-36). Гипертензия как прямая причина МС находится на 2-м месте (14,4%, 10-22). Частота абортов может варьировать от 1 до 10%, сепсиса - от 3 до 14%. Нельзя не отметить,

что 2-е место занимают непрямые причины МС (23,4%, 17-29), которые в странах к югу от Сахары составляют 29% причин МС, даже превышая долю кровотечения - 25% [7].

В Японии, одной из стран с самым высоким уровнем развития, за 2010-2012 гг. основными причинами МС стали акушерское кровотечение (23%), заболевания головного мозга (16%), эмболия околоплодными водами (12%), кар-диоваскулярные заболевания (8%), заболевания легких (8%), инфекционные заболевания (7%), болезни печени (2%), злокачественные заболевания (3%), травма 5%, судороги (1%), другие причины (1%) и необъяснимые причины (14%) [13]. В США за 1999-2014 гг. основными причинами МС были преэклампсия (код МКБ-10: O11, O14), эклампсия (O15), сахарный диабет (O24), заболевания печени (O26.6), другие уточненные состояния, связанные с беременностью (O26.8), антенатальное и послеродовое кровотечение (O44-46, 072), другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период (099), заболевания системы кровообращения (099.4) [14]. В Нигерии основные причины МС -гипертензивные расстройства (29%), акушерское кровотечение (24,4%), неакушерские осложнения (19,6%), инфекция (14,2%), аборты (7%), затрудненные роды (2,5%) и только в 2,4% другие причины. Основными неакушерскими (непрямыми) (non-obstetric, indirect complications) причинами являются ВИЧ/СПИД/синдром ВИЧ-инфицирования, малярия, анемия, заболевания сердца, легких, почек, онкологические заболевания, другие заболевания и состояния [15].

В России основными причинами МС в 2005-2016 гг. были непрямые причины акушерской смерти (26,1%), акушерская эмболия (17%), прочие причины акушерской смерти (12,2%), отеки, протеинурия и гипертензивные расстройств во время беременности, родов и послеродового периода (11,7%), сепсис во время родов и в послеродовом периоде (6,9%), кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (6,4%), кровотечения в родах и послеродовом периоде (6,4%), аборт, начатый и начавшийся вне лечебного учреждения или неустановленного характера (5,9%), медицинский аборт (3,2%), осложнения анестезии (2,1%), внематочная беременность (1,1%), разрыв матки до начала и во время родов (1,1%), смерть матери, наступившая в период, превышающий 42 дня, но менее 1 года после родов (поздняя МС) (0,5%) [16]. В сравнении с 2005 г. в 2016 г. отмечено снижение числа случаев МС вследствие внематочной беременности с 21 до 2, медицинского аборта - с 16 до 6, абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения или неустановленного характера, - с 46 до 11, от отеков, про-теинурии и гипертензивных расстройств во время беременности, родов и в послеродовом периоде - с 47 до 22, от кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты -с 33 до 12, от кровотечения в родах и в послеродовом периоде - с 30 до 12. Число случаев МС от сепсиса во время родов и в послеродовом периоде осталось сопоставимым (14 vs 13). Как и во всем мире, стабильно высокие показатели сохраняют непрямые причины акушерской смерти -57 в 2005 г. и 49 в 2016 г. [10].

При сравнении структуры причин МС в России в более узком временном периоде (2016 г. vs 2017 г.) отмечается то

же доминирование: непрямые причины акушерской смерти -26,1 vs 26,7; уменьшение частоты МС вследствие медицинского аборта (с 3,2 до 1,3%), осложнений анестезии (с 2,1 до 1,3%), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 6,4 до 5,3%), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 6,9 до 5,3%). Доля внематочной беременности в структуре причин МС в 2017 г. значительно возросла по сравнению с 2016 г. - с 1,1 до 8% [10]. Таким образом, структура МС в отдельной стране может отличаться от общемировых тенденций, варьировать в динамике. Изменения структуры МС в кратко- и долгосрочной перспективе отражают эффективность реализации мер по предотвращению и снижению МС, демонстрируют возможность управления (контроля) теми или иными причинами.

Резюме. В мировом разрезе трудно составить представление о МС в определенной стране, учитывая экономические, социодемографические и другие факторы. Ресурс предотвращения МС реализован в значительном уменьшении доли МС вследствие акушерских причин - это демонстрация эффективного выполнения современных обновляемых протоколов. Доля непрямых причин МС сохраняет тенденцию к росту. Непрямые причины МС в различных регионах мира могут радикально отличаться. Одной из лидирующих непрямых причин МС в течение многих лет остается экстра-генитальная патология (ЭГП), профилактику, диагностику и лечение которой должны выполнять специалисты соответствующего профиля. Назрела острая необходимость разработки, внедрения и неукоснительного выполнения клинических протоколов по совместной со специалистами соответствующего профиля прегравидарной/преконцеп-ционной подготовке, ведению беременности, родов, послеродового периода, послеродовой реабилитации женщин с ЭГП, сопряженной с высоким риском МС. Для разработки подобных протоколов необходимы знания о современной структуре ЭГП в МС, объективных критериях, прогнозируемых по критическим акушерским состояниям (КАС) либо дифференцирующих риски потенциально угрожающих жизни состояний, near miss или МС.

Тяжелые материнские исходы как непредотвращенные потенциально угрожающие жизни состояния

Учитывая значительные сложности в предотвращении материнской заболеваемости и смертности, колоссальные усилия прилагаются для выявления потенциально опасных

для жизни состояний. ВОЗ предложила дифференцировать тяжелые материнские осложнения и тяжелые материнские исходы. К тяжелым материнским исходам относят состояния «едва не умершие» (near miss) и МС. Термин «near miss» используется в акушерстве около 20 лет [17]. Near miss - состояние, при котором женщина едва не умерла, но пережила осложнения, произошедшие во время беременности, родов или в течение 42 дней после них [18, 19].

Если near miss определяется как угрожающее жизни состояние, выделяют также потенциально угрожающие жизни состояния (potentially life-threatening conditions) - обширную категорию клинических состояний, включая болезни, которые могут угрожать жизни женщины во время беременности и родов и после прекращения беременности. Угрожающее жизни состояние - это тяжелое состояние здоровья, связанное с органной дисфункцией (кардиова-скулярной, респираторной, почечной, гематологической, печеночной, неврологической, маточной). К критическим вмешательствам относят пребывание в отделении интенсивной терапии, применение интервенционной радиологии, лапаротомию (включается гистерэктомия, исключается кесарево сечение), использование препаратов крови [18, 20, 21]. Доля беременностей, осложняющихся потенциально угрожаемыми жизни состояниями, составляет 15% [22]. G. Vandenberghe и соавт. [23] модифицировали схему континуума от нормально протекающей беременности до МС (рис. 1).

Если МС называют упущенными возможностями, то near miss отражает эффективность мер, направленных на неупущение, предотвращение критического, необратимого нарушения функции жизненно важных органов, демонстрирует использование ресурса по снижению МС. Near miss может быть следствием упущенного потенциально угрожающего жизни состояния или предотвращенной МС (рис. 2), что следует учитывать при аудите КАС, формулировании организационно-методических выводов.

Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации

Существует мнение, что near miss и МС являются двумя стадиями одного явления: ненадлежащего качества медицинской помощи [24]. Аудит КАС позволяет оценить не только их частоту и структуру, но и масштаб предотвращенных МС (near miss) [25-35].

МЙЙНННЯЙМЖ

Рис. 1. Модифицированная схема континуума «нормально протекающая беременность ^ материнская смерть» (МС) [23]

Согласно проведенному и опубликованному Аудиту критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 г., представилась возможность оценить масштаб проблемы и эффективность внедренных мер в различных федеральных округах России: Центральном, Северно-Западном, Южном, Северо-Кавказском, Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном [36]. Основными причинами КАС в России были кровотечения (41,2-73%), тяжелая преэклампсия (12,42%), ЭГП (0,7-15,3%), родовой травматизм (разрыв матки, гематома влагалища) (6,1%), сепсис и послеродовые септические осложнения (0,9-7%), эмболия околоплодными водами (0,4-0,5%), тромбоэмболические осложнения (до 3,3%), разрыв матки (до 6,5%), внематочная беременность, аборт, осложнения анестезии (до 0,5%) и прочие причины (до 3,5%). Также отмечено значительное различие показателей МС не только между федеральными округами, но и внутри них. Например, в 2016 г. в Центральном федеральном округе отношение КАС/МС = 163,6, однако значения широко варьировали по различным областям (5,5 в Костромской области и 347 во Владимирской). Показатели КАС зависели от уровня лечебного учреждения, срока беременности (до 22 нед, после 22 нед).

Доля ЭГП по России в целом не превышала 15,3%, хотя неакушерская (экстрагенитальная) патология на протяжении многих лет сохраняет позиции неуправляемых причин МС, характерные для экономически развитых стран [1, 37, 38]. Например, в Санкт-Петербурге доля ЭГП в структуре МС с 1996 по 2014 г. в среднем составляла 44,8+3,3%, в 2011-2014 гг. достигая 50,9+6,9% [39]. Непрерывное изменение структуры МС и near miss послужили поводом для разработки ВОЗ руководства с практическими рекомендациями «Проведение циклов рассмотрения случаев near miss на госпитальном уровне» для эффективного контроля и индивидуального рассмотрения каждого случая near miss [40].

Резюме. К сожалению, аудит КАС для регионов не унифицирован и не модифицирован. Отсутствует единая система сбора, анализа, систематизации данных. Отсутствует единообразие в отчетах, результатах аудита, поэтому трудно составить полное представление о закономерностях, зависимостях, взаимосвязях причин тяжелых акушерских осложнений с различными исходами. Пока невозможно четко представить, какова доля near miss как упущенных, потенциально угрожающих жизни состояний в качестве предотвращенной МС.

Актуальны проблемы анализа данных и их сортировки. Очевидно, что глобально обобщенные мировые результаты исследования причин МС не позволяют составить представление о структуре каждой причины МС, а это чрезвычайно важно для разработки конкретных мер по предотвращению МС, адаптированных к конкретному региону. Отсутствуют сведения о структуре причин кровотечения (гипотония матки, аномалии инвазии плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или др.). Нет сведений о том, во всех ли случаях угрожающие жизни состояния характеризовались клинико-лабораторными и другими параметрами, соответствующими общепринятым клиническим протоколам. Невозможно составить представление о том, например, дисфункция какого органа/органов

(-^ (-^

Упущенные, потенциально Предотвращенная материнская

угрожающие жизни состояния смертность

Рис. 2. Варианты клинической интерпретации исхода беременности в near miss

обусловила МС при преэклампсии (ишемический, геморрагический инсульт, почечная или другая дисфункция и т.д.), что стало причиной сепсиса, когда развилось тяжелое осложнение (антенатально, интранатально, в раннем или позднем послеродовом периоде) и т.д.

Существуют отличия в системе классификаций между исследованием «Глобальное бремя болезней» (ГББ) и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [8]. Изменения в учете заболеваний, согласно МКБ-10, явились причиной роста МС в США [41]. К сожалению, в мире сохраняются сложности при систематизации и анализе причины тяжелых исходов беременности, что отчасти обусловлено разногласиями в классификациях или дефинициях изменившихся в последние годы протоколов ведений [42]. В России сложности по систематизации и анализу причины тяжелых исходов беременности (по форме № 32) отчасти обусловлены разногласиями в дефинициях, например, преждевременных родов, пре-эклампсии и т.д. [43].

Предотвращение критических акушерских состояний «на шаг вперед»

Прогнозирование рисков начала и прогрессирования КАС чрезвычайно важно, так как оно определяет возможности их предотвращения, недопущения развития тяжелой и, тем более, необратимой дисфункции органов. Следуя принципам дифференцировки потенциально угрожающих и угрожающих жизни состояний (рис. 1), необходимо предотвращать материнские осложнения на этапе неосложненной беременности, тяжелую материнскую заболеваемость при наличии материнских осложнений, near miss при наличии тяжелых материнских осложнений, МС при наличии near miss. В перспективе предотвращения МС лежат аудит и анализ критических акушерских состояний, что требует систематизации факторов риска состояния near miss: медицинских, организационно-методических, демографических и социальных, экономических, ответственность пациентки [24].

Вклад пола и возраста в общемировые показатели смертности

Вклад пола и возраста в общемировые показатели смертности изучается во всем мире. Кровотечения и гипертен-зивные расстройства как причины МС сопряжены с более молодым возрастом, превышая 50% от всех причин МС. Если относительный риск МС вследствие гипертензивных расстройств уменьшается с возрастом, то пик кровотечений

как причин МС достигал максимума в 35-39 лет. Отмечена также тенденция увеличения с возрастом частоты большинства других причин МС, особенно таких, как другие прямые материнские расстройства и сочетанная категория: аборты, внематочная беременность и выкидыш [8].

При анализе МС с 2006 по 2016 г. отмечено ее снижение на 30,5% (24,2-35,7%) в зависимости от возраста (Age-standardised death rate) vs 23,6% (16,7-29,3%) вне зависимости от возраста; снижение показателя потенциально потерянных лет жизни (Years of potential life lost) на 31,1% (24,8-36,3%) в зависимости от возраста vs 24,7% (17,930,4%) вне зависимости от возраста [44].

Согласно исследованию M.F. MacDorman [45], охватывающему 27 штатов США и округ Колумбия, самые высокие показатели МС были характерны для женщин в возрасте от 40 лет и старше. Если в 2008-2009 гг коэффициент МС составлял 141,9, что в 10 раз превышает показатель для женщин в возрасте 25-29 лет - 14,1, то к 2013-2014 гг. он составил 269,9, что в 18 раз больше, чем для 25-29-летних - 14,7 (p<0,001). Значит, за 5-летний промежуток в одной из самых развитых стран для матерей в возрасте >40 лет возможно 90-процентное увеличение коэффициента МС (p<0,001).

Возрастной аспект МС представляет чрезвычайный интерес в связи с тем, что возраст женщины, у которой наступила беременность, может быть вне границ, определенных для репродуктивного периода. В России в 2016 г. живорождение зафиксировано у женщин в возрасте от 12 до 60 лет и старше; после 49 лет родило 212 женщин (по информации Федеральной службы государственной статистики).

Резюме. К сожалению, отсутствуют сведения о возрастной структуре МС в мегаполисе. Это тем более представляет интерес в связи с возможностями реализации фер-тильности при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в крупных городах, и в мегаполисе в том числе. Назрела также необходимость дефиниции «условно фертильного» возраста, диапазон которого намного шире дефиниций «репродуктивного возраста» [46, 47].

В Российской Федерации сведений о структуре (частоте, причинах и т.д.) потенциально угрожающих жизни состояний, near miss и МС в зависимости от возраста у жительниц мегаполиса нет. Очевидна острая необходимость анализа структуры КАС с различным исходом в зависимости от возраста женщины. Структура КАС у женщин старшей возрастной группы в условиях мегаполиса представляет интерес в связи с возможным применением ВРТ, которые могут усугубить или обусловить тяжелую материнскую заболеваемость и исходы.

Вклад вредных зависимостей (алкогольной, наркотической), ВИЧ-СПИДа, туберкулеза, гепатита С в риски материнской смертности

Эволюция человеческого сообщества и безграничные возможности коммуникации отчасти обусловили риски МС. Не случайно МС отнесена в группу «Инфекционные, материнские, неонатальные заболевания и расстройства питания» (Communicable, maternal, neonatal, and nutritional disorders), причем одной из отдельно выделенных причин стала МС, усугубляемая ВИЧ/СПИДом, которая не имеет тенденцию убедительного снижения за 2006-2016 гг. [44]

Действительно, ВИЧ, туберкулез и другие факторы социального неблагополучия женщины играют решающую роль в материнских исходах. И стратегия преодоления МС в данном аспекте выходит за рамки акушерско-гинекологи-ческой компетенции.

В 2016 г. вне зависимости от пола коэффициент смертности от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением наркотических средств и других психоактивных веществ (F11-F19) составил 0,09, что значительно выше по сравнению с 2015 г. (0,06). Точных сведений о коэффициенте МС, обусловленной данными причинами, нет ни в общемировом масштабе, ни в России. Имеются отдельные разрозненные исследования, не позволяющие составить истинное представление о масштабе данной патологии и ее структуре как причин МС. М.А. Репина в 2015 г. представила сведения о роли мегаполиса как фактора риска МС, усугубляемой социальным неблагополучием женщины. Была продемонстрирована не только значимость наркомании, гепатита С, ВИЧ-СПИД, алкоголизма в МС, но и колоссальная отрицательная динамика в социальной характеристике беременных и родильниц за указанный период. Если в 1996-2000 гг. сведений о ВИЧ-СПИД не было вообще, а доля МС вследствие наркомании, алкоголизма и гепатита С составляла 8,8%, то в 2011-2014 гг. отмечен многократный рост данных состояний: доля наркомании и гепатита С достигла 30,2%, ВИЧ-СПИДа - 25,9%, алкоголизма - 11,3%. Если доля приезжих в 1996-2000 гг. не превышала 4,4%, в 2011-2014 гг. она достигала 20,7% [39].

Резюме. Представляет безусловный интерес анализ социального неблагополучия женщин в структуре не только МС, но и КАС с другим исходом (near miss, например) в условиях такого мегаполиса, как Москва. Необходимо обновлять имеющиеся сведения [48] с учетом современных реалий. Сегодня основные причины МС известны, поэтому ресурс мегаполиса неоценим в оценке факторов риска КАС, своевременной диагностики потенциально угрожающих жизни состояний с учетом профильности лечебного учреждения, возможностей своевременной маршрутизации матери/ новорожденного.

Вклад расы, этнической принадлежности, внешней и внутренней миграции

При оценке рисков КАС в мире значительную роль отводят расовой принадлежности и этничности женщины. Например, в США, отмечено увеличение показателя МС на 28% у нелатиноамериканских белых женщин: с 15,9 в 20082009 гг. до 20,3 в 2013-2014 гг. (p<0,001). Для нелатиноамериканских чернокожих женщин показатель МС увеличился на 20%: с 46,7 в 2008-2009 гг. до 56,3 в 20132014 гг. (p=0,02). Уровень материнской смертности среди латиноамериканских женщин существенно не изменился (15,1 в 2008-2009 гг. и 15,8 в 2013-2014 гг.) [45].

В Англии Manisha Nair и соавт. (2016) [49] в популяци-онном исследовании, сфокусированном на создании национального реестра показателей материнской заболеваемости (English Maternal Morbidity Outcome Indicator, EMMOI), указывают на необходимость учета этничности женщины. Демонстрацией современной миграции является перечисление

Показания для применения

• Предупреждение атонии матки после рождения ребенка при помощи кесарева сечения

• Предупреждение атонии матки для женщин, у которых наблюдается риск кровотечения после родов через естественные родовые пути Противопоказания

• Повышенная чувствительность к карбетоцину, окситоцину или к одному из компонентов препарата.

• Период беременности и родов до рождения ребенка.

• Заболевания печени или почек.

• Серьезные нарушения сердечно-сосудистой системы.

• Эпилепсия.

• Пабал не применяется для индуцирования родов. Способ применения и дозы

Пабал вводится один раз внутривенно или внутримышечно только после рождения ребенка.

Не следует применять препарат повторно. Не следует смешивать Пабал с другими препаратами

в одном шприце. Не следует применять препарат, если в растворе наблюдаются нерастворимые частицы или раствор изменил цвет. Неиспользованный препарат подлежит уничтожению.

После кесарева сечения одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутривенно как можно быстрее после родов, желательно до отделения плаценты. После рождения через естественные родовые пути одна доза Пабала [100 мкг/мл] вводится внутримышечно в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты.

Побочные действия

Характер и частота развития побочных эффектов при применении карбетоци-на сопоставимы с побочными эффектами окситоцина. Нарушения со стороны нервной системы: головная боль, тремор; Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, гиперемия лица

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, боль в животе Форма выпуска

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мкг/мл. По 1 мл раствора в ампуле объемом 1 мл из бесцветного стекла типа I, с возможным цветным кодированием в виде цветной точки и/или одного или нескольких колец.

По 5 ампул в пластиковой ячейковой упаковке в картонной пачке с инструкцией по медицинскому применению. Условия хранения

При температуре 2-8 "С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности 2 года.

Не применять после истечения срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту. Производитель

Ферринг ГмбХ, Витланд 11, 24-109 Киль, Германия или Ферринг Инк., 200 Йоркленд бульвар, 800 Северный Йорк, M2J5C1 Онтарио, Канада

Литература: Инструкция по применению препарата Пабал Per. Уд. №ЛП-001424 от 12.01.2012 г. 0bs/027/12/2015v1

Перед применением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению. Информация для специалистов здравоохранения.

Пабал

КАРБЕТОЦИН

Обе жизни в надежных руках

ООО «Ферринг Фармасетикалз»

115054, г. Москва, Космодамианская наб., 52 стр. 4

Тел: (495) 287 - 0343; факс: [495] 287 - 0342

На правах рекламы

FERRING

PHARMACEUTICALS

Показания для применения

Трактоцил применяется при угрозе преждевременных родов у беременных в следующих случаях:

• регулярные сокращения матки продолжительностью не менее 30 секунд и частотой более 4 в течение 30 минут;

• раскрытие шейки матки от 1 до 3 см (0-3 см для нерожавших женщин];

• возраст старше 18 лет;

• срок беременности от 24 до 33 полных недель;

• нормальная частота сердечных сокращений у плода. Противопоказания

• Срок беременности менее 24 или более 33 полных недель,-

• Преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 недель;

• Внутриутробная задержка развития плода;

• Аномальная частота сердечных сокращений у плода;

• Маточное кровотечение, требующее немедленных родов;

• Эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая немедленных родов;

• Внутриутробная смерть плода;

• Подозрение на внутри маточную инфекцию;

• Предлежание плаценты;

• Отслойка плаценты;

• Любые состояния матери и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность,-

• Грудное вскармливание;

• Повышенная чувствительность к атозибану или к одному из компонентов препарата.

Способ применения и дозы

Трактоцил вводится внутривенно сразу же после постановки диагноза "преждевременные роды" в три этапа:

1) вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг),

2) сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час, доза атозибана 18 мг/час);

3) после этого проводится продолжительная (до 45 часов] инфузия препарата Трактоцил в дозе 100 мкг/мин [скорость введения 8 мл/час, доза атозибана 6 мг/час].

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза препарата Трактоцил на весь курс не должна превышать 330 мг.

Литература: Инструкция по применению препарата Трактоцил Рег. Уд. №ЛП-001692 от 03.05.2012 г. ОЬз/028/12/2015у1

Перед применением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению. Информация для специалистов здравоохранения.

Побочное действие

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

тошнота, реже рвота Нарушения обмена веществ:

гипергликемия

Нарушения со стороны центральной нервной системы:

головная боль, головокружение

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

тахикардия, артериальная гипотензия, "приливы" Нарушения со стороны центральной нервной системы: бессонница Со стороны кожи:

зуд, кожная сыпь

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу. Форма выпуска

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 7,5 мг/мл. По 0,9 мл препарата в бесцветном флаконе вместимостью 2 мл из стекла типа I, укупоренный бромобутиловой пробкой серого цвета и герметично закрытый крышкой типа «флип-оф<р». По 5 мл препарата в бесцветном флаконе вместимостью 5 мл из стекла типа I, укупоренный бромобутиловой пробкой серого цвета и герметично закрытый крышкой типа «флип-офср».

По 1 флакону в пластиковую упаковку в картонную пачку вместе с инструкцией по применению. Условия хранения

При температуре 2-8 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности

4 года.

Не использовать после истечения срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту. Производитель

Ферринг ГмбХ

Витланд 11, 24109 Киль, Германия или Ферринг Интернешнл Сентер С.А. Шемин де ла Вергогнасаз 50 1162 Сан-Пре, Швейцария

000 «Ферринг Фармасетикалз»

115054, г. Москва, Космодамианская наб., 52 стр. 4

Тел: (495) 287 - 0343; факс: (495] 287 - 0342

На правах рекламы

FERRING

PHARMACEUTICALS

Трактоцил

АТОЗИБАН

Токолитик

спасающий обе жизни

I —/

для жительниц Англии следующих этнических вариантов: белая, смешанная, индийская, пакистанская, жительница Бангладеш, китайская, другая азиатская, черная карибская, черная африканская, другая черная.

Современный миграционный прирост населения (в крупных городах) и низкий социальный статус относят к первостепенным демографическим и социальным факторам риска near miss [24]. В России, например в Санкт-Петербурге, фактор миграции женщин в структуре причин МС может быть сопоставим по частоте с наркоманией, алкоголизмом, гепатитом С, ВИЧ-СПИД [39].

Несмотря на то что в России в 2017 г. во внутренней миграции участвовали 4 184 467 человек, а в международной -589 033 человек, сведений о взаимосвязанной с ней структурой КАС нет. Отметим, что, помимо стран СНГ, в Россию прибыли жители из стран дальнего зарубежья, включая Афганистан, Бангладеш, Египет, Замбию, Индию, Йемен, Нигерию и др. [10]. Доля мигрантов из стран СНГ была несравнимо выше, чем из стран дальнего зарубежья.

Резюме. Современные сведения о структуре условно фертильных женщин-мигрантов в различных территориальных образованиях России отсутствуют. Нельзя недооценивать риски мегаполиса как основного фокуса миграционных потоков. Пока невозможно составить истинное представление об исходном состоянии репродуктивного и общесоматического здоровья женщины, ее социальной рактеристике, эпидемиологическом анамнезе, вредных пристрастиях, что в корне исключает реализацию мер по предотвращению КАС.

Отсутствие постоянного места жительства

В современных международных и отечественных литературных источниках отсутствуют сведения о частоте МС, near miss и КАС в целом у женщин, не имеющих постоянного места жительства. Представляет значительный интерес изучение фактора места проживания женщины в условиях Москвы при различных исходах тяжелых акушерских осложнений. Место жительства является известным фактором, определяющим тяжелые материнские исходы во всем мире. Частота МС при одинаковой причине может значительно отличаться для городского и сельского населения [10]. У жителей города значительно чаще причинами МС являются непрямые причины акушерской смерти, акушерская эмболия, отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, прочие причины акушерской смерти, внематочная беременность и кровотечение в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. МС вследствие аборта или поздняя МС были зарегистрированы только у жительниц города, осложнения анестезии - только у жительниц села.

В перспективе риска тяжелых осложнений беременности и родов представляет интерес социальный статус женщины. В литературе он описывается как феномен так называемого социального акушерства, к которому относят также риск рождения детей от «путешествующих матерей» (travelling mothers) [50]. «Путешествующие матери», именуемые также «неместными» (non-local), отличаются более высоким паритетом, большим риском развития гипертензивных рас-

стройств (включая преэклампсию), преждевременных родов, необходимостью пребывания новорожденного в отделении интенсивной терапии, наличием макросомии у новорожденных (масса тела >4,0 кг). Также отмечено увеличение случаев near miss, связанных с акушерскими осложнениями, обусловленными отсутствием у данного контингента адекватно структурированной и непрерывной антенатальной помощи. К сожалению, имеется опыт, когда родоразрешение приходилось на срок беременности 42 нед 3 дня, 42 нед и 6 дней, 44 нед, соответственно, без надлежащего мониторинга плода, что в 2 случаях привело к перинатальной смертности. Неблагоприятные исходы беременности для данной когорты женщин могли быть обусловлены placenta praevia/ accreta, преэклампсией с родоразрешением в недопустимо поздние сроки беременности, тяжелой тромбоцитопенией матери со страданием новорожденного, дистрессом плода, требующего немедленного родоразрешения при отсутствии мест в отделении интенсивной терапии новорожденного, двойней с одним маловесным плодом при отсутствии антенатального наблюдения и запланированного родораз-решения, недиагностированного гестационного сахарного диабета.

Резюме. Социально-демографический фактор представляет серьезную угрозу для материнского здоровья, требует учета, анализа, контроля, внедрения соответствующих мер. Учитывая риски такого мегаполиса, как Москва, фокус миграционных потоков, туризма, высокого уровня употребления алкоголя, наркотиков и др., безработицы и пр., риски тяжелых материнских осложнений и неблагоприятных исходов беременности должны прогнозироваться, мониторироваться и предотвращаться особым образом.

Заключение

Несмотря на общемировые усилия и вклад в снижение тяжелых исходов беременности (near miss и МС), остается огромный пласт нерешенных вопросов, препятствующих искоренению предотвратимых случаев МС. Россия, несомненно, играет важную роль в реализации общемировых программ, стратегий, целей по изучению причин тяжелых материнских осложнений, возможности их мониторирования, аудита, глобального поиска путей преодоления данной проблемы. С учетом различий географических, демографических, экономических, этнических различий населения Российской Федерации необходим дифференцированный подход по способам прогнозирования, профилактике осложнений беременности, не допуская развития состояния near miss и МС. Данные подходы должны учитывать условия мегаполиса.

К настоящему времени достоверно доказано, что беременность может быть сопряжена с потенциально угрожающими жизни состояниями. Имеются четко определенные критерии основных прямых и непрямых причин материнской заболеваемости и смертности, особо выделено состояние near miss. Систематизированный мировой опыт в анализе основных причин тяжелых исходов беременности позволяет дифференцировать основные факторы риска near miss и МС, унифицировать клинические, лабораторные и инструментальные критерии данных состояний. Однако до настоящего времени

сохраняется дискуссия о возможности полноценного, эффективного прогнозирования, профилактики и лечения тяжелых материнских осложнений по стандартам, единым для мегаполиса, некрупных городов, райцентров, сельских поселений.

Несмотря на то что разработаны, систематизированы, апробированы модели профилактики и лечения тяжелых материнских осложнений, МС остается непреодолимой угрозой жизни женщины. Отсутствуют программы по адаптации стандартов, клинических протоколов ведения беременности, родов и родоразрешения, логистики в условиях мегаполиса с учетом миграционного и туристического потока, сексуальной культуры, этнических, экономических, социальных характеристик женщины, ее семейного положения, уровня достатка, наличия гинекологической и ЭГП.

ЭГП и социальное неблагополучие могут составлять конкуренцию таким грозным причинам МС, как кровотечение, преэклампсия/эклампсия и сепсис.

На сегодняшний день практически неизвестна роль мегаполиса в реализации потенциала угрожающих жизни

состояний. Не изучены и не определены пороговые значения (предикторы) конкретных объективных критериев нарушения функции органа на шаг до реализации материнского потенциально угрожающего жизни состояния, near miss, МС. Отсутствуют сведения о том, как в условиях мегаполиса потенциально угрожающие и угрожающие жизни состояния сопряжены с гестационным сроком, при котором развилось КАС, возрастом женщины, спонтанным наступлением беременности или применением ВРТ. Дифференциальный анализ потенциально угрожающих жизни состояний, near miss и МС позволит определить вектор мероприятий по их искоренению, в условиях мегаполиса в том числе. Имеющийся ресурс мегаполиса предъявляет особые требования к своевременному прогнозированию, диагностике, проведению лечебно-диагностических мероприятий с учетом профильности органной дисфункции, представляет максимальную возможность для предотвращения тяжелых материнских осложнений, искоренения предотвратимой МС.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Оленев Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы Е-таН: oLenevAS@zdrav.mos.ru

Новикова Владислава Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва Е-таН: vLadisLavan@maiL.ru

Радзинский Виктор Евсеевич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-maiL: radzinsky@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. М. : StatusPraesens, 2017. 872 с.

2. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, United Nations Population Division. Trends in Maternal Mortality: 1990-2015. Geneva : WHO, 2015. 100 p.

3. Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Care in Health Facilities. Geneva : World Health Organization, 2016. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/improving-maternal-newborn-care-quality/en/

4. Moran A.C., Jolivet R.R., Chou D., Dalglish S.L. et al. A common monitoring framework for ending preventable maternal mortality, 20152030: phase I of a multi-step process // BMC Pregnancy Childbirth. 2016. Vol. 16. P. 250. doi: 10.1186/s12884-016-1035-4.

5. Alkema L., Chou D., Hogan D. et al.; United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group Collaborators and Technical Advisory Group. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group // Lancet. 2015. Vol. 387, N 10017. P. 462-474.

6. Requejo J., Victora C., Bryce J. Countdown to 2015: A Decade of Tracking Progress for Maternal, Newborn and Child Survival. The 2015 Report. UNICEF and World Health Organization, 2015. 224 p.

7. Countdown to 2030 for Women's, Children's and Adolescents' Health. URL: http://countdown2030.org/country-and-regional-networks/ country-profiles/2018-january-profiles.

8. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388, N 10053. P. 1775-1812. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31470-2.

9. Лайкам К.Э., Агеева Л.И., Забатурина М.А. и др. Женщины и мужчины России. 2016 : стат. сб. М. : Росстат, 2016. 208 с.

10. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Официальный сайт. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#.

11. Статистический сборник 2017 год. Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.

12. Национальная стратегия действий в интересах женщин на 2017-2022 годы. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 8 марта 2017 года № 410-р. URL: http://static.government.ru/media/ files/njlkIvH7WCvOIYRmcucV4jdNihEmTOUe.pdf.

13. Hasegawa J., Sekizawa A., Tanaka H. et al. Current status of pregnancy related maternal mortality in Japan: a report from the Maternal Death Exploratory Committee in Japan // BMJ (Open). 2016. Vol. 6. Article ID e010304. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010304.

14. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N. et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 1. P. 91-100. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001810.

15. Oladapo O.T., Adetoro O.O., Ekele B.A. et al. Nigeria Near-Miss and Maternal Death Surveillance Network. When getting there is not enough: a nationwide cross-sectional study of 998 maternal deaths and 1451 near-misses in public tertiary hospitals in a low-income country // BJOG. 2016. Vol. 123, N 6. P. 928-938. doi: 10.1111/1471-0528.13450.

16. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю., Андреев Е. М. и др. Демографический ежегодник России. 2017 : стат. сб. М. : Росстат, 2017. 263 c.

17. Mantel G.D., Buchmann E., Rees H. et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998.Vol. 105, N 9. P. 985-990.

18. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: the WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. World Health Organization, 2011. 30 р.

19. Conducting a Maternal Near-Miss Case Review Cycle at Hospital Level. Manual with Practical Tools. World Health Organization Regional Office for Europe, 2016. 83 р.

20. Witteveen T., Bezstarosti H., de Koning I., Nelissen E. et al. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and low-resource settings // BMC Pregnancy Childbirth. 2017. Vol. 17, N 1. P. 194. doi: 10.1186/s12884-017-1370-0.

21. De Mucio B., Abalos E., Cuesta C. et al.; Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America // Reprod. Health. 2016. Vol. 13. P. 134. doi: 10.1186/s12978-016-0250-9.

22. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. World Health Organization, 2017. 492 p.

23. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y. et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity // Facts Views Vision Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 4, N 9. P. 181-188.

24. Айламазян Э.К., Атласов В.О., Ярославский К.В., Ярославский В.К. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (near miss) // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. № LXV (4). С. 15-23. doi: 10.17816/JOWD65415-23.

25. Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н.В. Near miss и материнская смертность в Кемеровской области // Мать и дитя в Кузбассе. 2013. № 1. С. 3-7.

26. Рыжова Н.К., Лазарев В.Н. Современные подходы к организации системы родовспоможения в условиях мегаполиса (на примере городской агломерации Нижнего Новгорода // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2014. № 4. С. 37-39.

27. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И. и др. Итоги первого анализа случаев «Near miss» в Забайкальском крае // Дальневосточ. мед. журн. 2015. № 3. С. 26-29.

28. Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Розенберг И.М. Опасное прошлое, Тяжелое настоящее, туманное будущее больных, переживших акушерские катастрофы («near miss») // Междунар. журн. приклад. и фундам. исслед. 2015. № 3-3. С. 372-377.

29. Пестрикова Т.Ю. Аудит случаев near miss в субъектах Дальневосточного Федерального округа (2015 г.) // Вестн. общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2016. № 1. С. 1-9.

30. Тутынина О.В., Егорова А.Т., Виноградов К.А. Тяжелые акушерские осложнения («Near miss»): проблемы, поиски, решения // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 4. С. 606-612.

31. Филиппова Р.Д., Бадмажапова Н.Ю., Колесова О.М. Анализ случаев «near miss» по Республике Саха

32. Владимирова Н.Ю., Бердаков Ю.Н., Вершинина С.А., Суэтова О.А. Анализ случаев near miss в Хабаровском крае за 2015-2016 годы и первое полугодие 2017 года // Здравоохр. Дальнего Востока. 2017. № 4. С. 11-14.

33. Давыденко Н.Б., Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Шмидтке Е.В. Эпидемиология и структура критических акушерских состояний в Уральском федеральном округе // Вестн. Росздравнадзора. 2017. № 4. С. 70-74.

34. Дондюк Ю.В. Частота и причины тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу, в перинатальных центрах II и III уровня - ретроспективное исследование // Пробл. репродукции. 2018. № 1. С. 77-81.

35. Давлятова Г.К., Камилова М.Я., Рахматуллоева Д.М. Влияние использования аудита критических случаев на изменение некоторых показателей акушерских кровотечений // Журн. акуш. и жен. бол. 2018. Т. 67, № 1. С. 13-19. doi: 10.17816/JOWD67113-19.

36. Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2017. 44 с.

37. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. 2-е изд., перераб. и доп. [Электронный ресурс] / под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 536 с.

38. Радзинский В.Е. Акушерство : учебник / под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 920 с.

39. Репина М.А. Экстрагенитальные заболевания в структуре материнской смертности Санкт-Петербурга // Журн. акуш. и жен. бол. 2015. № LXIV (2). С. 92-96.

40. Conducting a Maternal Near-Miss Case Review Cycle at Hospital Level. Manual with Practical Tools. WHO, 2016. 83 p.

41. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N. et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 1. P. 91-100. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001810.

42. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23. P. 287-296.

43. Низамова Э.Р., Цыбульская И.С., Леонов С.А., Поликарпов А.В. и др. Проблемы сбора и обработки отчетных данных по течению и исходам беременности и родов, здоровья новорожденных // Акуш. и гин. 2017. № 3. С. 115-123. URL: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.115-23.

44. GBD 2016 Causes of Death Collaborators (2017). Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 19802016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study

2016 // Lancet. 2017. Vol. 390, N 10100. P. 1151-1210. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32152-9.

45. MacDorman M.F., Declercq E., Thoma M.E. Trends in maternal mortality by sociodemographic characteristics and cause of death in 27 states and the district of Columbia // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 5. P. 811-818. doi: 10.1097/AOG.0000000000001968.

46. ВОЗ. Глобальный веб-сайт. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health.

47. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.): развитие детей раннего возраста: доклад Генерального директора. Семьдесят первая сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения A71/19 Rev. 1. 10 мая 2018. URL: http://apps.who.int/ gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_19Rev1-ru.pdf.

48. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса. Статистика. Проблемы. Перспективы (анализ медико-демографических показателей) // Вестн. РУДН. Сер.: Медицина. 2005. № 4 (32). С. 188-198.

49. Nair M., Kurinczuk J.J., Knight M. Establishing a national maternal morbidity outcome indicator in England: a population-based study using routine hospital data // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 4. Article ID e0153370. doi: 10.1371/journa1.pone.0153370.

50. Yung W.K., Hui W., Chan Y.T., Lo T.K. et al. Social obstetrics: non-local expectant mothers admitted through accident and emergency department in a public hospital in Hong Kong // Hong Kong Med. J. 2014. Vol. 20, N 3. P. 213-221. doi: 10.12809/hkmj 134181.

REFERENCES

1. Radzinskiy V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPraesens, 2017: 872 p.

2. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990-2015. Geneva: WHO, 2015: 100 p.

3. Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. Geneva : World Health Organization, 2016. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/improving-maternal-newborn-care-quality/en/

4. Moran A.C., Jolivet R.R., Chou D., Dalglish S.L., et al. A common monitoring framework for ending preventable maternal mortality, 20152030: phase I of a multi-step process. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16: 250. doi: 10.1186/s12884-016-1035-4.

5. Alkema L., Chou D., Hogan D., et al.; United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group Collaborators and Technical Advisory Group. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2015; 387 (10017): 462-74.

6. Requejo J., Victora C., Bryce J. Countdown to 2015: a decade of tracking progress for maternal, newborn and child survival. The 2015 report. UNICEF and World Health Organization, 2015: 224 p.

7. Countdown to 2030 for women's, children's and adolescents' health. URL: http://countdown2030.org/country-and-regiona1-networks/ country-profiles/2018-january-profiles.

8. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic ana1ysis for the G1oba1 Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388 (10053): 1775-812. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31470-2.

9. Lajkam K.E., Ageeva L.I., Zabaturina M.A., et al. Women and men of Russia. 2016: Statistica1 compendium. Moscow: Rosstat, 2016: 208 p.

10. Federa1 State Statistics Service

11. Statistical Yearbook 2017. Ministry of Health of the Russian Federation. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.

12. National Action Strategy for Women for 2017-2022. Order of the Government of the Russian Federation of March 8, 2017 No. 410-p.

URL: http://static.government.ru/media/fi1es/nj1kIvH7WCvOIYRmcuc V4jdNihEmTOUe.pdf.

13. Hasegawa J., Sekizawa A., Tanaka H., et al. Current status of pregnancy-related maternal mortality in Japan: a report from the Maternal Death Exploratory Committee in Japan. BMJ Open 2016; 6: e010304. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010304.

14. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G. M., et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2017; 129 (1): 91-100. doi: 10.1097/A0G.0000000000001810.

15. Oladapo O.T., Adetoro O.O., Ekele B.A., et al; Nigeria Near-miss and Maternal Death Surveillance Network. When getting there is not enough: a nationwide cross-sectional study of 998 maternal deaths and 1451 near-misses in public tertiary hospitals in a low-income country. BJOG. 2016; 123 (6): 928-38. doi: 10.1111/1471-0528.13450.

16. Oksenojt G.K., Nikitina S.Yu., Andreev E., et al. Demographic yearbook of Russia. 2017: Statistical compendium. Moscow: Rosstat 2017: 263 p.

17. Mantel G.D., Buchmann E., Rees H., Pattinson R.C. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet Gynaeco1. 1998;105 (9): 985-90.

18. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. World Health Organization, 2011: 30 p.

19. Conducting a materna1 near-miss case review cyc1e at hospita1 level. Manual with practical tools. World Health Organization Regional Office for Europe, 2016: 83 p.

20. Witteveen T., Bezstarosti H., de Koning I., Nelissen E., et al. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and 1ow-resource settings. BMC Pregnancy Chi1dbirth. 2017; 17 (1): 194. doi: 10.1186/s12884-017-1370-0.

21. De Mucio B., Abalos E., Cuesta C., Carroli G., et al.; Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America. Reprod Health. 2016; 13: 134. doi: 10.1186/s12978-016-0250-9.

22. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. 2nd ed. World Health Organization, 2017: 492 p.

23. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y., et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity. Facts Views Vision Obstet Gynaecol. 2017; 4 (9): 181-8.

24. Aylamazyan E.K., Atlasov V.O., Yaroslavskiy K.V., et al. Audit of quality of medical care in critical conditions in obstetrics

25. Surina M.N., Zelenina E.M., Artymuk N.V. Near miss and maternal mortality in the Kemerovo region. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2013;

26. Ryzhova N.K., Lazarev V.N. Modern approaches to the organization of obstetric system in a metropolis

27. Belokrinickaya T.E., Iozefson S.A., Liga V. F., et al. Results of the first analysis of cases of «near miss» in the Trans-Baikal Territory. Dal'nevostochnyi meditsinskiy zhurnal [Far East Medical Journal]. 2015;

28. Lebedenko E.Yu., Mihel'son A.F., Rozenberg I.M. Dangerous past, difficult present, foggy future of patients who survived obstetric accidents

29. Pestrikova T.Yu. Audit of near miss cases in the regions of the Far Eastern Federal District

30. Tutynina O.V., Egorova A.T., Vinogradov K.A. Severe obstetric complications

31. Filippova R.D., Badmazhapova N.Yu., Kolesova O.M. Analysis of «near miss» cases in the Republic of Sakha

32. Vladimirova N.Yu., Berdakov Yu.N., Vershinina S.A., et al. Analysis of near miss cases in the Khabarovsk Territory for 2015-2016 and the first half of 2017. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka [Healthcare of the Far East]. 2017;

33. Davydenko N.B., Bashmakova N.V., Mal'gina G.B., et al. Epidemiology and structure of critical obstetric states in the Ural Federal District. Vestnik Roszravnadzora [Bulletin of Roszravnadzor]. 2017;

34. Dondyuk Yu.V. The frequency and causes of severe obstetric complications that were nearly fatal in a perinatal center level II and III retrospective study. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2018;

35. Davlyatova G.K., Kamilova M.Ya., Rahmatulloeva D.M. The impact of the use of audit of critical cases to change some indicators of obstetric bleeding. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2018; 67

36. Audit of critical obstetric conditions in the Russian Federation in 2016. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2017: 44 p.

37. Apresyan S.V. Pregnancy and childbirth in extragenital diseases. 2nd ed., revised and additional [Electronic resource]. In: V.E. Radzinsky

38. Radzinsky V.E. Obstetrics. Textbook. In: V.E. Radzinsky

39. Repina M.A. Extragenital diseases in the structure of maternal mortality in St. Petersburg. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2015; LXIV

40. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level. Manual with practical tools. WHO, 2016: 83 p.

41. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N., et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2017; 129 (1): 91-100. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001810.

42. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23: 287-96.

43. Nizamova E.R., Tsybulskaya I.S., Leonov S.A., Polikarpov A.V., et al. Problems of collecting and processing reporting data on the course and outcome of pregnancy and childbirth, newborn health. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017;

44. GBD 2016 Causes of Death Collaborators (2017). Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390 (10100): 1151-210. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9.

45. MacDorman M.F., Declercq E., Thoma M.E. Trends in maternal mortality by sociodemographic characteristics and cause of death in 27 states and the district of Columbia. Obstet Gynecol. 2017; 129 (5): 811-8. doi: 10.1097/AOG.0000000000001968.

46. WHO. Global website. URL: http://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/women-s-health.

47. Global Strategy for the Health of Women, Children and Adolescents

48. Radzinsky V.Ye., Semyatov S.M. Reproductive health of women in the Moscow metropolis. Statistics. Problems. Perspectives (analysis of medical and demographic indicators). Vestnik RUDN. Series: Medicine. 2005: 4 (32): 188-98. (in Russian).

49. Nair M., Kurinczuk J.J., Knight M. Establishing a national maternal morbidity outcome indicator in England: a population-based study using routine hospital data. PLoS One. 2016; 11 (4): e0153370. doi: 10.1371/ journal.pone.0153370.

50. Yung W.K., Hui W., Chan Y.T., Lo T.K., et al. Social obstetrics: non-local expectant mothers admitted through accident and emergency department in a public hospital in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2014; 20 (3): 213-21. doi: 10.12809/hkmj134181.