Способ лечения импрессионных переломов мыщелоков большеберцовой кости
METHOD FOR TREATING IMPRESSION FRACTURES OF THE TIBIAL CONDYLES

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления субхондрального дефекта мыщелков большеберцовой кости при лечении имперссионных переломов.
Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости требует обязательного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава. Импрессионные переломы плато большеберцовой кости встречаются как изолированно, так и в сочетании с другими типами переломов проксимального отдела большеберцовой кости. При поднятии импрессированного фрагмента суставной поверхности во время репозиции образуется дефект подлежащей костной ткани, который необходимо восполнить для сохранения результатов репозиции и нивелирования риска вторичного смещения. Для восполнения костного дефицита и закрытия имеющегося дефекта используются различные трансплантаты как из аутокости, аллокости, так и различных синтетических материалов [1, 2].
Известен способ пластики при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости являющийся золотым стандартом восполенния костных дефектов различной локализации и широко использующемся повсеместно, а именно пластика аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Аутотрансплантат обладает не только остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствами, но и остеогенным свойством, т.е. содержит живые клетки, способные дифференцироваться в остеобласты, выделять биологически активные вещества, способствующие дифференцировке клеток в остеобласты [3, 4, 5].
Однако способ применения аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, несмотря на все свои преимущества, имеет ряд недостатков:
- развитие стойкого болевого синдрома в месте забора аутотрансплантата,
- эстетический дефект,
- риск развития инфекционно-воспалительных осложнений донорского ложа,
- удлинение времени оперативного вмешательства.
Известен способ пластики дефекта при переломах мыщелков большеберцовой кости (заявка на получение патента №99103751). Способ оперативного лечения включает приподнимание сломанного мыщелка до уровня суставной поверхности, временную фиксацию мыщелка спицами (патент №2009128098), выпиливание цилиндрического костного туннеля с фрагментами сломанной кости при помощи цилиндрической фрезы. Диаметр данной фрезы позволяет иссечь область образовавшегося костного дефекта с захватом здоровой кости и части отломка. В мыщелке бедренной кости этой же ноги формируется цилиндрический костный губчатый трансплантат с кортикальной пластинкой (кортикальная пластинка для создания каркаса, губчатая кость - для заполнения дефекта и усиления жесткости) определенной длины и диаметра чуть большего, чем туннель в сломанном мыщелке большеберцовой кости. Сформированный цилиндрический трансплантат из мыщелка бедренной кости вводится в туннель, образованный в большеберцовой кости (место перелома мыщелка) так, чтобы кортикальная пластинка трансплантата осталась на уровне кортикальной пластинки большеберцовой кости. Это позволяет не только заполнить зону импрессионного перелома, но и фиксировать отломки.
Этот способ принят за прототип.
Однако и этот способ имеет недостатки:
- необходимость резецировать во время подготовки ложа для трансплантата часть неповрежденной костной ткани
- образование существенного дефекта цилиндрической формы в области забора трансплантата на бедренной кости, который может повлиять на процесс реабилитации пациента.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости за счет оригинального способа восстановления субхондрального дефекта в области поврежденного мыщелка.
Это достигается за счет трансплантации цилиндрических столбиков спонгиозной костной ткани из мыщелка бедренной кости, в область субхондрального дефекта большеберцовой кости. Цилиндрические костные столбики размер которых интраоперационно определяется оперирующим хирургом забираются из мыщелка бедренной кости при помощи системы для проведения мозаичной хондропластики. Костные столбики поочередно через трепанационный канал вводятся в область дефекта. Первый костный столбик вводится в субхондральное пространство по трепанационному каналу путем создания компрессии на него для поучения плотного спонгиозного костного каркаса. Последующие столбики вводятся без изменения их структуры. Далее проводится остеосинтез пластиной.
Технический результат состоит в:
возможности контролируемой аутотрансплантации костными столбиками из мыщелка бедренной кости,
отсутствии необходимости траты здорового костного материала,
отсутствии дополнительных доступов и связанных с этим осложнений,
возможности укрепить субхондральную костную пластинку за счет компрессии на спонгиозный аутотрансплантат.
Способ осуществляется следующим образом.
Под обезболиванием, выполняется передний парапателярный доступ к коленному суставу. Капсула сустава рассекается поперечно, выполняется подменисковый доступ к полости коленного сустава с мобилизацией мениска или отсечением переднего рога для лучшей визуализации плато большеберцовой кости. После визуализации перелома и места импрессии суставной поверхности выполняется измерение ее объема и оценка характера повреждения. В области края мыщелка большеберцовой кости по наружной поверхности, снизу вверх по направлению к месту импрессии, сверлом выполняется трепанационный канал, доходящий до края импрессированного суставного фрагмента. При помощи импактора через имеющийся трепанационный канал с одновременным визуальным и пальпаторным контролем положения суставной поверхности со стороны сустава, проводится поднятие импрессированного фрагмента до своего истинного положения. Проводится временная фиксация спицами поднятого фрагмента. Выполняется определение объема образовавшегося дефекта субхондральной кости. Из мыщелка бедренной кости производится забор первого цилиндрического костного столбика, который вводится через имеющийся трепанационный канал в субхондральный дефект до уровня репонированной суставной поверхности. Затем при помощи костного импактора он сминается за счет компрессирующей силы созданной хирургом путем поколачивания по импактору. Компрессия проводится с одновременным пальпаторным и визуальным контролем имеющейся репозиции со стороны сустава. Образовавшийся плотный комплекс из спонгиозной костной ткани в субхондральном пространстве является каркасом усиливающим прочность субхондральной костной пластинки. Производится забор второго и последующих по необходимости костных столбиков, которые вводятся в трепационный канал без нарушения своей спонгиозной структуры до полного восполнения дефекта и закрытия трепанационного канала. На всех этапах операции проводится ЭОП контроль положения суставной поверхности. После выполнения аутопластики проводится остеосинтез пластиной, спицы удаляются, мениск подшивается на свое место, рана послойно ушивается.
Преимуществом данного метода является возможность хирурга одномоментно определить объем субхондрального дефекта и выполнить забор донорской кости ровно в таком объеме, какой необходим для восстановления массы дефекта. При этом хирург может забирать цилиндрические столбики от одного до нескольких, различного диаметра и высоты, чем минимизирует трату костного материала в зоне донорской костной ткани. Меньший диаметр лунок образовавшихся после забора трансплантатов сократит сроки образования в них рубцовой ткани, следовательно сократит сроки восстановления. Имея возможность выбирать размеры цилиндрических трансплантатов, появляется возможность максимально полно заполнить имеющийся дефект, при этом с относительно маленькими костными столбиками легко работать в вопросе формирования из них необходимой костной массы.
Плотный комплекс из спонгиозной костной ткани под субхондральной пластинкой созданный путем компрессии создает прочный каркас непосредственно под травмированным участком что снижает риск потери репозиции и вторичного смещения.
Предложенный способ костной аутопластики не влияет на сроки консолидации перелома.
Клинический пример.
Пациент А., 47 лет поступил с диагнозом: Закрытый имперссионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. (Тип 3 по классификации Schatzker).
Из анамнеза известно, что упал с велосипеда на правое колено. В стационаре после верификации диагноза и обследования на 4 сутки проведено оперативное вмешательство. Открытая репозиция импрессионного перелома, аутопластика субхондрального дефекта наружного мыщелка большеберцовой кости цилиндрическим костными трансплантатами из наружного мыщелка правой бедренной кости. Интраоперационно: произведен парапателярный доступ к правому коленному суставу, выявлена изолированная импрессия в переднем отделе размером 3×2 см. с высотой импрессии 2 см. Из наружного мыщелка большеберцовой кости по направлению в область импрессии снизу вверх сверлом 10 мм. выполнен трепанационный канал длинной 4 см до края импрессированного фрагмента. При помощи импактора через трепанационный канал под визуальным и пальпаторным контролем со стороны сустава произведена репозиция импрессированного фрагмента до истинного положения. Проведена фиксация фрагмента 2 спицами. При помощи системы забора циллиндрических трансплантатов произведен забор костного столбика размером 9×20 мм. из мыщелка бедренной кости. Через трепанационное отверстие костный столбик введен в область дефекта и под пальпаторным и визуальным контролем со стороны сустава при помощи импактора смят для образования субхондрального спонгиозного каркаса. Из мыщелка бедренной кости произведен забор 2 столбика размером 9×25 мм, который введен в трепанационное отверстие свободно без нарушения своей спонгиозной структуры. Далее произведен забор 3 столбика 9×25 мм, который также свободно введен в трепанационный канал до уровня входа в него с полным его закрытием. Произведен остеосинтез перелома пластиной LCP. Все этапы операции выполнены под ЭОП контролем. Выполнено подшивание мениска к месту прикрепления, послойное ушивание раны. В послеоперационном периоде без осложнений. Рекомендована разработка движений в оперированном коленном суставе 1 нед. - 0 гр; 3 нед., - 50-60 гр., 4 нед., до 90 гр. 8 нед., 120 гр. Ходьба без опоры на н/конечность до 6 нед. Через 2 месяца после оперативного вмешательства на контрольном осмотре результат лечения оценивается как удовлетворительный. Пациент жалоб не предъявляет. На контрольных рентгенограммах признаков потери репозиции или вторичного смещения не обнаружено. На контрольном осмотре через 6 мес. с момента операции пациент жалоб не предъявляет, объем движений в коленном суставе полный, на контрольных рентгенограммах отмечаются признаки сращения, признаков смещения или проседания фрагмента суставной поверхности не обнаружено.
Литература
[1] McNamara I.R., Smith Т.О., Shepherd K.L., и др. Surgical fixation methods for tibial plateau fractures // Cochrane Database of Systematic Reviews - 2015. - Issue 9.
[2] Толедо К.В. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости. 2017 г.
[3] Федоров В.Г. Импрессионные переломы костей нижних конечностей. Книга 2. Специальная часть. 2016 г. 2. с. 83.
[4] Antoniadi, Yu. V. Organization of specialized surgical help to patients with periand intraarticular lover limb's fractures / Yu. V. Antoniadi // Orthopaedic Genius. - 2018. - Vol. 24. - No 2. - P. 126-133. - DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-2-126-133.
[5] M.В. Гилев, Е.А. Волокитина, Ю.В. Антониади; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. - Екатеринбург: Издательство УГМУ, 2016. - 208 с.
[6] Федоров В.Г. Патогенетический подход к хирургическому лечению больных с импрессионными переломами костей нижних конечностей 2012 г.