Современные подходы к лечению токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва

Проблемные статьи и обзоры

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТОКСИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА

Походенько-Чудакова И.О., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета Вилькицкая К.В., аспирант кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета

Pohodenko-Chudakova !.О., Vilkitzkaya О. Belarusian State Medical University, Minsk Modern approaches to the treatment of toxic damage of the inferior alveolar nerve

Резюме. Обобщены и систематизированы данные о современных методах лечения токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва и обоснована необходимость разработки дифференцированного подхода к реабилитации пациентов данной категории на основании анализа специальной литературы. Для повышения эффективности комплексного лечения необходимо разработать оптимальную схему лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом степени тяжести патологического процесса и длительности воздействия токсического фактора на нижний альвеолярный нерв.

Ключевые слова: токсическое повреждение, нижний альвеолярный нерв, реабилитация.

Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 21—23.

Summary. The aim of the work is to summarize and systematize the data about modern methods of treatment of toxic damage of the inferior alveolar nerve and explain the need of the development of differentiated approaches to the rehabilitation of the patients of this category on the basis of data analysis of the special literature. To increase the efficiency of complex treatment it is necessary to develop an optimal method of treatment and rehabilitation procedures taking into consideration the pathological process severity and terms of toxic factor influence on the inferior alveolar nerve.

Keywords: toxic injury, inferior alveolar nerve, rehabilitation. Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 21—23.

Специализированная помощь, оказываемая врачами-стоматологами, является наиболее востребованной из всех видов медицинской помощи, а стоматологические заболевания занимают второе место в структуре обращаемости населения в учреждения здравоохранения и третье - в структуре общей заболеваемости [8]. Обращаемость населения Республики Беларусь в учреждения здравоохранения стоматологического профиля по поводу пульпита и апикального периодонтита составляет более 40% [13]. При этом особого внимания заслуживает тот факт, что нейро-стоматологические заболевания в 53,6% наблюдений являются ятрогенными [3, 6].

Невриты нижнего альвеолярного нерва констатируются у 15% пациентов с периферическим травматическим повреждением n. trigeminus и развиваются при инфекционных заболеваниях, диффузном остеомиелите, травматических переломах нижней челюсти и как ятрогенное повреждение в результате стоматологических вмешательств: при выполнении проводниковой анестезии, выведении пломбировочного материала за пределы апекса корня зуба, эндодонтическом лечении премоляров и моляров нижней челюсти, удалении ниж-

них третьих моляров [5, 7]. Данный факт обусловлен анатомо-топографическими особенностями нижней челюсти и тем, что данная кость в области моляров имеет пористую структуру (является губчатой), а кортикальная пластинка отсутствует, что не обеспечивает необходимой защиты нервному стволу от повреждений. Кроме того, расстояние от нижнего альвеолярного нерва до верхушек корней второго и третьего моляров составляет менее 1 мм [23]. Вместе с тем это можно объяснить значительной распространённостью аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе, требующих хирургической коррекции [25], а также нарушением техники эндодонтического лечения зубов и выполнения местной анестезии, в результате чего нервный ствол подвергается токсическому воздействию лекарственных средств [12]. Лечение пациентов с токсическим повреждением нижнего альвеолярного нерва должно быть комплексным и направленным на основные звенья этиологии и патогенеза заболевания.

Нами обобщены и систематизированы данные о современных методах лечения токсического повреждения нижнего аль-

веолярного нерва и обоснована необходимость разработки дифференцированного подхода к реабилитации пациентов с этим повреждением на основании логического анализа специальной отечественной и зарубежной литературы.

При изучении изменений степени нарушения чувствительности тканей, ин-нервируемых нижнечелюстным нервом, с помощью соматосенсорного вызванного потенциала, по мере увеличения продолжительности болевого синдрома было установлено, что нейропатологические процессы развиваются не только на уровне периферических нервных волокон, но и в центральной нервной системе (ЦНС). По мнению Л.А. Григорьянца и соавт., в результате этого в послеоперационном периоде боль может сохраняться в течение более длительного периода времени. Лечение пациентов с инородным телом (пломбировочным материалом) в нижнечелюстном канале целесообразно проводить в более ранние сроки, что позволит предупредить развитие нейропатологических процессов в ЦНС и, в конечном счете, сократить общие сроки реабилитационного периода [1].

Комплексная терапия должна включать санацию полости рта, применение несте-

роидных противовоспалительных средств, в том числе анальгетиков, лекарственных средств, влияющих на обмен веществ в периферическом нейроне, транквилизаторов, биостимуляторов, витаминов с микроэлементами, физиотерапевтического лечения или рефлексотерапии [7]. В составе лечебного комплекса используют средства, способствующие восстановлению микроциркуляции в пораженном участке (никотиновую кислоту, витамины группы В), рассасывающие препараты (алоэ), ФиБС, электрофорез раствора калия йодида, лидазы, фонофорез витаминов В1 и В6 [14]. Существует методика лечения, включающая назначение преднизолона [20]. Известны наблюдения, свидетельствующие о купировании парестезии через два месяца при назначении противовоспалительной терапии [27]. Имеется методика лечения, заключающаяся в микроскопической эндо-донтической ирригации корневого канала физиологическим раствором с целью удаления выведенного за пределы верхушки корня пломбировочного материала в сочетании с пероральным применением витамина В12 и аденозинтрифосфата [21].

Сообщается, что при повреждениях нижнего альвеолярного нерва применение низкочастотной лазеротерапии способствует уменьшению стойких сенсорных нарушений [18]. Результаты применения рефлексотерапии в составе комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов после микрохирургической декомпрессии нижнечелюстного нерва при его ятрогенном повреждении свидетельствуют об эффективности и целесообразности ее использования с целью купирования явления парестезии и болевого синдрома [10]. Сенсорная часть тройничного нерва имеет три ядра: мезэнцефалическое (восходящее), главное и нисходящее - таким образом, формируется морфологическая структура тригемино-корпорального афферентного взаимодействия, имеющая большое значение в контроле восходящей афферентации и реализации эффектов иглоукалывания [4].

По данным зарубежных авторов, более 50% зубов, в результате эндодонтического лечения которых пломбировочный материал был выведен за пределы корневого канала, в дальнейшем функционируют удовлетворительно. Если повреждается нижний альвеолярный нерв или силер определяется в мягких тканях либо в верхнечелюстной пазухе, хирургическое лечение предпочтительно и эффективно [16]. Некоторые исследователи указывают на частичную резорбцию пломбировочного материала, определяемую по данным лучевых методов

исследования через 30 месяцев после его выведения за пределы апекса корня [27]. Несмотря на то что некоторые материалы являются резорбируемыми [9], принято считать предпочтительным удаление выведенного препарата независимо от его способности к рассасыванию [22]. Однако единого мнения по указанному вопросу нет. R. йетр 1Е. Наиэатеп пишут, что если пломбировочный материал проникает непосредственно в эндоневрий между пучками нервных волокон, то поврежденные участки нерва должны быть резецированы с последующим восстановлением целостности аутотрансплантатом [17].

При неэффективности консервативной терапии допустимо применение хирургических методов - операции декомпрессии нервного ствола или нейроэкзереза [14]. Однако имеются данные о недостаточной эффективности этого метода лечения [29]. И это повышает актуальность определения адекватных сроков проведения хирургического вмешательства [15].

С одной стороны, хирургическое вмешательство должно быть осуществлено в максимально ранние сроки, чтобы не дать очагу патологической импульсации негативно сказаться на состоянии ЦНС и стать причиной развития стойкого болевого синдрома [4]. С другой стороны, хирургическое вмешательство у пациентов с нейростоматологической патологией должно быть осуществлено только тогда, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения [11].

По сообщению 51. Ruggiero, возможна спонтанная регенерация поврежденного нерва [30]. Однако вероятность восстановления нейросенсорной функции обратно пропорциональна времени, прошедшему с момента травмы и возрасту пациента. В некоторых публикациях указано, что эффективность микрохирургического лечения резко снижается через 12 месяцев после воздействия травмирующего агента [26]. При этом в клинической практике восстановление функции нерва ожидается в среднем в течение 3-6 месяцев [24]. Следует помнить, что раннее хирургическое вмешательство и санация могут предотвратить необратимые поражения нижнего альвеолярного нерва и структур ЦНС, полученных в результате ошибок эндодонтического лечения. Если на контрольной ортопантомограмме после завершения эндодонтического лечения силер определяется в нижнечелюстном канале и присутствуют парестезия или боль, то необходимо немедленно направить пациента к челюстно-лицевому хирургу [28].

Показанием к хирургическому лечению рекомендуют считать боль, онемение нижней губы и кожи подбородка, снижение электровозбудимости зубов соответствующей половины челюсти, наличие результатов лучевых методов исследования, подтверждающих локализацию инородного тела в нижнечелюстном канале [2]. По данным зарубежных авторов, при токсическом повреждении нижнего альвеолярного нерва необходимо немедленно провести ревизию нижнечелюстного канала с удалением выведенного пломбировочного материала для предотвращения развития необратимого повреждения нервного ствола. Однако даже после удаления инородного тела сохраняется нарушение чувствительности и может развиться стойкий болевой синдром. Поэтому в подобных ситуациях необходимо резецировать химико-токсически поврежденный сегмент и заместить его трансплантатом [19]. P. Scolozzi, T Lombardi,

B. Jaques сообщили, что применение сагиттальной остеотомии с целью удаления инородного тела и декомпрессии нервного ствола в четырех наблюдениях позволило устранить дизестезию и парестезию, констатировавшиеся после эндодонтического лечения моляров нижней челюсти [31].

Таким образом, в специальной литературе приведены различные варианты лечения пациентов с повреждением n. аlveolaris inferior, вызванным выведением материала для пломбирования корневых каналов периапикально в костную ткань и/или нижнечелюстной канал, однако отсутствует стройная научно-обоснованная концепция относительно критериев выбора метода лечения у каждой конкретной группы пациентов в зависимости от клинической ситуации, что определяет актуальность дальнейших исследований в данном направлении. С целью повышения эффективности комплексного лечения необходимо разработать оптимальную схему лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом степени тяжести патологического процесса и длительности воздействия токсического агента на нижний альвеолярный нерв.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амбулаторно-хирургическая помощь при осложнениях эндодонтического лечения / Л.А.Григорьянц [и др.]. - М.: Эслан, 2007. - 128 с.

2. Григорьянц, Л.А. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Л.А.Григорьянц,

C.В.Сирак // Клин. стоматология. - 2006. - №1. -С.52-56.

3. Ибрагимова, Р.С. Ошибки и осложнения в стоматологической практике, ведущие к нейросто-матологическим заболеваниям / Р.С.Ибрагимова // Стоматология. - 2005. - №4. - С.13-15.

4. Иваничев, ГА Функциональная анатомия сенсорных систем / Г.А.Иваничев. - Казань, 1997 - 278 с.

5. Кабак, Ю.С. Отдаленные результаты эндодонти-ческого лечения / Ю.С.Кабак // Мед. журн. - 2004. -№4. - С.60-62.

6. Карлов, В.А. Неврология лица / В.А.Карлов. - М.: Медицина, 1991. - 288 с.

7. Комплексная терапия одонтогенного неврита луночковых нервов / М.Н.Пузин [и др.] // Комплексная терапия одонтогенного неврита луночковых нервов// Клин. неврология. - 2010. - №1. - С.14-17.

8. Мониторинг данных оказания стоматологической помощи в ведомственных поликлиниках / О.Н.Иванченко [и др.] // Рос. стом. журн. - 2012. -№5. - С.43-45.

9. Пищинский, И.А. Средства для оптимизации остеогенеза в стоматологии: область применения, актуальность проблемы и перспективы разработок и внедрения новых препаратов / И.А.Пищинский // Мед. журн. - 2004. - №4. - С.74-76.

10. Походенько-Чудакова, И.О. Профилактика осложнений травматических невритов лицевого нерва при помощи акупунктуры / И.О. Походенько-Чудакова // Тр. молодых ученых: Сб. науч. раб.: м-лы респ. конф. «Медицинская наука молодых ученых». - Минск, 2005. - Т.1. - С.131-132.

11. Реабилитация пациентов после микрохирургической декомпрессии нижнечелюстного нерва при помощи рефлексотерапии / И.О.Походенько-Чудакова [и др.] // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: м-лы 60-й науч. сессии сотрудников университета. - Витебск: ВГМу 2005. - С.34-37.

12. Роудз, Д.С. Повторное эндодонтическое лечение / Д.С.Роудз. - М., 2009. - 216 с.

13. Чистякова, Г.Г. Оценка герметичности заполнения корневых каналов по данным сканирующей электронной микроскопии / Г.Г.Чистякова // Стом. журн. - 2003. - №2. - С.16-23.

14. Яворская, Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области / Е.С.Яворская // Киев: Медкнига, 2007. - 56 с.

15. Blanas, N. Inferior alveolar nerve injury caused by thermoplastic gutta-percha overextension / N.Blanas, FKienle, G.K.Sandor // J. Canad. Dent. Assoc. - 2004. -Vol.70, N6. - P.384-387.

16. Brke, A. Surgical approach to iatrogenic complications of endodontic therapy: a report of 2 cases / A. Brkic, B.Gürkan-Koseoglu, V Olgac // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2009. - Vol.107, N5. - P.50-53.

17. Dempf, R. Lesions of the inferior alveolar nerve arising from endodontic treatment / R.Dempf, J.E.Hausamen // Aust. Endod. J. - 2000. - Vol.26, N2. - P.67-71.

18. Efficacy of low level laser therapy on neurosensory recovery after injury to the inferior alveolar nerve / T.Ozen [et al.] // Head Face Med.-2006. - N2-3. - P.1653-1654.

19. Hausamen, J.E. MikronervchirurgieimMund-Kiefer-Gesichtsbereich / J.E.Hausamen, R.Schmelzeisen. -In: H.H.Horch (Hrg): Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie I, Praxis der Zahnheilkunde. Bd. 10/I. 3. Aufl., Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1997. - S.343.

20. Inferior alveolar nerve injury resulting from overextension of an endodontic sealer: non-surgical management using the GABA analogue pregabalin / J.López-López [et al.] // Int. Endod. J. - 2012. - Vol.45, N1. - P.98-104.

21. Inferior alveolar nerve paresthesia relieved by microscopic endodontic treatment / TYatsuhashi [et al.] // Bull. Tokyo Dent. Coll. - 2003. - Vol.44, N4. -P.209-212.

22. Injury of the inferior alveolar nerve after overfilling of the root canal with endodontic cement: a case report / A.Scarano [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol.104, N1. - P.56-59.

23. Labiomandibular paresthesia caused by endodontic treatment: an anatomic and clinical study / FTilotta-Yasukawa [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2006. - Vol.102, N4. - P.47-59.

24. Louis, P.J. Inferior alveolar nerve repositioning / P.J.Louis // Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. - 2001. - Vol.9, N2. - P.93-128.

25. Mandibular movement and frontal craniofacial morphology in orthognatic surgery patients with mandibular diviation and protrusion / Y.Oguri [et al.] // J. Oral. Rehabil. - 2003. - Vol.30. - N4. - P.392-400.

26. Microsurgical Repair of the Inferior Alveolar Nerve: Success Rate and Factors That Adversely Affect Outcome / S.C.Bagheri [et al.] // J.Oral Maxillofac. Surg. -2012. - Vol.70. - N8. - P.1978-1990.

27. Non-surgical management of paraesthesia and pain associated with endodontic sealer extrusion into the mandibular canal / FG.Froes [et al.] // Aust. Endod. J. - 2009. - Vol.35, N3. - P.183-186.

28. Pogrel, M.A. Damage to the inferior alveolar nerve as the result of root canal therapy / M.A.Pogrel // J. Am. Dent. Assoc. - 2007. - Vol.138, N1. - P.65-69.

29. Robinson, P.P. A prospective, quantitative study on the clinical outcome of inferior alveolar nerve decompression and neurolysis / P.P.Robinson, J.MYates, K.G.Smith // Oral Surgery. - 2008. -N1. - P.35-44.

30. Ruggiero S.L. Trigeminal Nerve Injury and Repair / S.L.Ruggiero // NY State Dent. J. - 1996. - Vol.62. -P.36-40.

31. Scolozzi, P. Successful inferior alveolar nerve decompression for dysesthesia following endodontic treatment: report of 4 cases treated by mandibular sagittal osteotomy / P.Scolozzi, T.Lombardi, B.Jaques // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. -2004. - Vol.97, N5. - P.625-631.

Поступила 18.05.2013

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!

Многие даже хорошие идеи и технологии остаются незамеченными и невостребованными научным сообществом и здравоохранением, если не приложить усилий к их продвижению.

Издательство «ЮпокомИнфоМед» в дополнение к публикации в журнале «Современная стоматология» (издается с 1997 г.) теперь имеет возможность, используя широкий круг самых современных внутренних и внешних информационных ресурсов,

предложить Вам комплексную и многоступенчатую услугу по продвижению Ваших идей, технологий, клинического опыта, и наконец, себя как ученого или практика.

1-й этап. Публикация Вашей статьи в рецензируемом журнале «Современная стоматология», который входит в перечень научных периодических изданий, утвержденный ВАК Беларуси.

2-й этап. Публикация этой же статьи в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» (при этом предоставляется возможность дополнительного размещения мультимедийных материалов: цветных иллюстраций, слайд-шоу, видеоматериалов, звука).

3-й этап. Размещение полного текста опубликованной статьи на сайте mednovoslby в разделе «Архив СС» и (или) с анонсом в рубрике «Новости» на главной странице сайта (посещаемость сайта - более 190 000 в месяц из 114 стран мира).

4-й этап. Опубликованная в СС статья размещается в базе данных Научной электронной библиотеки eLIBRARYru (Москва), что способствует повышению Вашей цитируемости.

5-й этап. Размещение краткой информации об авторе(ах) и их фото рядом с публикуемой статьей и (или) на сайте mednovosti. by в рубрике «Наши авторы».

6-й этап. Размещение расширенной информации (презентации) об авторе (д.м.н., профессоре, заведующем кафедрой, руководителе учреждения здравоохранения) в рубриках «Наши постоянные авторы» (после 3 публикаций в журнале) и «Юбилеи».

7-й этап. Электронная рассылка pdf-версии статьи, опубликованной в наших журналах, согласно реестру адресов, предоставленному заказчиком.

8-й этап. Изготовление необходимого тиража репринта статьи, опубликованной в наших журналах.

Воспользуйтесь возможностями наших информационных технологий и информационных ресурсов - и Вы обеспечите себе повышение цитируемости, «узнаваемость» у зарубежных и отечественных коллег «заметность» в интернете!

Подробнее о возможностях и стоимости услуг по продвижению - на сайте www. mednovosti.by.

Внимание! При заключении долгосрочных договоров с научными учреждениями предоставляются существенные скидки.

Справки по тел.: (+375) 327-07-54; 226-00-31.