Способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости
METHOD OF TREATING INTRAARTICULAR FRACTURES OF PROXIMAL HUMERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.
Известен способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости (Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP), «Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости», S42.2 МЗ РФ, Саратов. 2013 г. (http://www.roszdravnadzor.ru/i/upload/images/2015/9/16/1442410831.40264-1-22082.pdf), принятый за прототип заключающийся в том, что пациента располагают на спине или в положении с приподнятым головным концом стола на 30 градусов. Для доступа к отломкам плечевой кости используют стандартный дельтовидно-грудной доступ. Для его выполнения как ориентиры определяют: клювовидный и акромиальный отростки, место крепления дельтовидной мышцы. Выполняют стандартный дельтовидно-грудной доступ. Дугообразный разрез длинною 10-14 см начинают ниже ключицы и продолжают над клювовидном отростком лопатки. V. cefalica вместе с волокнами дельтовидной мышцы отводят латерально или медиально. Дельтовидную мышцу отводят латерально, при помощи изогнутого тупого ретрактора, который проводят за фрагменты головки плечевой кости, большую грудную мышцу отводят медиально. Затем выделяют сухожилие бицепса. Удаляют все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляют репозицию перелома путем прямого и непрямого воздействия на отломки плечевой кости. Для временной фиксации перелома используют спицы Киршнера, затем выполняют рентгенологический контроль положения отломков. Пластину устанавливают точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагают по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1-2 см дистальнее верхушки большого бугорка. После установки пластину фиксируют кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролируют рентгенологически. Для определения длинны винтов и временной фиксации пластины может быть использована спица, введенная в головку плечевой кости. Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливают вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Затем производят окончательную фиксацию пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Правильность их расположения контролируют рентгенологически. С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали большой и малый бугорок фиксируют к пластине, иглу с проволокой проводят вблизи места крепления сухожилий m.supraspinatus и m.subscapularis, затем через боковые отверстия пластины перед установкой пластины на кость. После фиксации пластины швы туго затягивают. Рану ушивают послойно, с оставлением латексного выпускника для дренирования послеоперационной раны. Накладывают асептическую повязку на рану. Конечность иммобилизуют в косыночном бандаже.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ не позволяет восстановить анатомическую целостность головки плеча, и как следствие нарушается биомеханика и присутствуют ограничения объема движения в суставе. Отсутствует кровоснабжение проксимального эпифиза плечевой кости, приводящее к низкому срастанию костей, а в дальнейшем увеличивает риск некроза костей и как следствие повторное хирургическое лечение.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости включающий рентгенологическое исследование, дельтовидно-грудной доступ, репозицию, временную фиксацию, постоянную фиксацию крепежными элементами и устройством для фиксации, выделяют клювовидный отросток лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча и коракоакромиальной связкой, коракоакромиальную связку надсекают, мобилизуют короткую головку двуглавой мышцы плеча, проводят остеотомию клювовидного отростка лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча тем самым, формируя костно-мышечный трансплантат, костно-мышечный трансплантат проводят кнаружи к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома, устанавливают остеотомированной стороной клювовидного отростка лопатки к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома, зажимают костными фрагментами бугорков плечевой кости до заклинивания в положении восстановленной анатомии, проводят краевую резекцию кости, вокруг сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча формируя трепанационное окно с целью предотвращения ущемления и перегиба сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма, прямая проекция, зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 2 - рентгенограмма, боковая проекция, зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 3 - 3D реконструкция зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 4 - рентгенограмма, прямая проекция, зоны перелома плечевой кости после операции, фиг. 5 - рентгенограмма, аксиальная проекция, зоны перелома плечевой кости после операции, фиг. 6 -рентгенограмма, аксиальная проекция, зоны перелома плечевой кости через шесть месяцев после операции.
Вариант осуществления изобретения.
1 этап. На предоперационном этапе выполняют рентгенограммы плечевого сустава в прямой и боковой проекциях, многосрезовую компьютерную томографию (МСКТ) плечевого сустава. По данным рентгенографии и МСКТ проксимального отдела плеча устанавливают тип внутрисуставного перелома проксимального отдела плечевой кости.
2 этап. В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля производят прямой передний дельтовидно-грудной доступ. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, выделяют дельтовидную мышцу, латеральную подкожную вену (v.cefalica). Затем латеральную подкожную вену (v.cefalica) отводят кнаружи вместе с передней порцией дельтовидной мышцы. Поднадкостнично выделяют отломки плечевой кости, проводят осмотр раневой поверхности головки плечевой кости зону перелома, определяют положение костных фрагментов бугорков плечевой кости с целью дальнейшей репозиции. Затем субфасциально выделяют клювовидный отросток лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча и коракоакромиальной связкой. Далее коракоакромиальную связку надсекают, мобилизуют короткую головку двуглавой мышцы плеча, проводят остеотомию клювовидного отростка лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча длиной не менее 1 см тем самым, формируя костно-мышечный трансплантат. Затем костно-мышечный трансплантат проводят кнаружи к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома. Далее выполняют репозицию. Костно-мышечный трансплантат устанавливают остеотомированной стороной клювовидного отростка лопатки к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома. Затем костно-мышечный трансплантат зажимают костными фрагментами бугорков плечевой кости до заклинивания в положении восстановленной анатомии. Далее полученную репозицию временно фиксируют крепежными элементами, например спицами Киршнера. Затем проводят промежуточный рентгенконтроль, с помощью электронно-оптического преобразователя для контроля правильного положения костно-мышечного трансплантата и костных фрагментов бугорков плечевой кости. Далее выполняют постоянную фиксацию с помощью устройства для фиксации, например ложковидной проксимальной плечевой пластиной и крепежными элементами, например углостабильными винтами. Затем удаляют крепежные элементы, например спицы Киршнера. Далее проводят краевую резекцию кости, вокруг сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча формируя трепанационное окно с целью предотвращения ущемления и перегиба сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча. Выполняют окончательный гемостаз, затем проводят повторный рентгенконтроль для контроля положения устройства для фиксации, например ложковидной проксимальной плечевой пластины и крепежных элементов, например углостабильных винтов. Далее послойно ушивают рану, накладывают асептическую повязку. Иммобилизуют конечность фиксирующим устройством, например косыночной повязкой. Пример клинического применения.
Пациент Д., 1960 года рождения, поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами. Из анамнеза заболевания: травма бытовая, накануне вечером упала на улице. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование до операции рентген (фиг. 1, фиг. 2), МСКТ (фиг. 3) и установлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального отдела левой плечевой кости тип С2, со смещением отломков. Было проведено лечение по предложенному способу. Через 24 часа после операции выполнены контрольные рентгеннограммы (фиг. 4, фиг. 5) на которых видно, что положение костно-мышечного трансплантата правильное. Восстановлена анатомия плечевого сустава. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. Через шесть месяцев после операции на контрольном осмотре выполнена контрольная рентгеннограмма (фиг. 6) на которой видно, что анатомия сустава сохранена, костно-мышечный трансплантат находится в правильном положении. Признаков вторичного смещения и развития асептического некроза головки плечевой кости не установлено. Жалоб пациентка не предъявляет, движения в плечевом суставе безболезненные и в полном объеме. Отмечает удовлетворенность полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими, заключается в том, что данный способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости позволяет восстановить анатомическую целостность головки плеча, так как используется костно-мышечный трансплантат, и как следствие восстанавливается биомеханика и отсутствуют ограничения объема движения в суставе. Способ обеспечивает сохранение кровоснабжения проксимального эпифиза плечевой кости приводящее к высокому результату срастания костей, и как следствие сокращается время послеоперационного восстановления пациента. Снижается риск развития инфекционных осложнений за счет сохранения кровоснабжения зоны перелома.
Способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.