СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА У ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОЙ РОГОВИЦЕЙ
METHOD OF TREATING KERATOCONUS IN PATIENTS WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения кератоконуса роговицы.
Кератоконус или эктазия роговицы - это дегенеративное заболевание, когда прочность коллагеновых фибрилл роговицы ослабевает примерно вполовину от нормальных значений, что приводит к формированию конусовидной формы роговицы, смещению ее центра и астигматизму. Этиология и патогенез кератоконуса недостаточно изучены. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
В последние годы для стабилизации патологического процесса при кератоконусе был предложен новый способ лечения, в основе которого лежит cross-linking (сшивка) - термин, использующийся в химии и биоинженерии для обозначения химико-физического воздействия на ткани, в результате которого происходит «уплотнение» или увеличение прочности структурных элементов данной ткани. Воздействие низкоинтенсивного ультрафиолетового света на ткань стромы роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции - рибофлавина (витамина B2) - повышает продукцию короткоживущих свободных радикалов кислорода, которые, освобождаясь, вызывают образование связей-мостиков между разрозненными до того коллагеновыми фибриллами стромы, объединяя их в единую прочную сеть, усиливая прочность роговицы от 3 до 6 раз.
Однако не всем пациентам с кератоконусом может быть выполнена процедура кросслинкинга или фемтокросслинкинга. Ограничением в проведении операции является толщина роговицы менее 400 мкм после деэпителизации ввиду высокого риска повреждающего действия ультрафиолетового излучения на эндотелиальный слой роговой оболочки. А это достаточной большой процент пациентов, так как пациенты зачастую обращаются за возможным лечением в достаточной развитой форме заболевания со значительным истончением роговицы.
Известен способ лечения кератоконуса, заключающийся в том, что после деэпителизации роговицы в конъюнктивальную полость закапывают фотосенсибилизатор и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм, при этом в качестве фотосенсибилизатора используют 0,2% раствор «Фотосенса» (патент RU 2388436, оп. 10.05.2010).
Недостатком известного способа являются ограниченные функциональные возможности, поскольку данным способом не могут быть пролечены пациенты с тонкой роговицей.
Известен способ лечения кератоконуса, заключающийся в том, что осуществляют локальное насыщение роговицы раствором рибофлавина в зоне истончения путем аппликации рибофлавина в заранее сформированный роговичный карман, а роговичный карман формируют при помощи фемтосекундного лазера посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производят кольцевой разрез на глубине 150-170 мкм, а затем входной разрез в радиальном направлении, от 0° для левого глаза до 180° для правого, длиной 2,5-3 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим ультрафиолетовым облучением (патент RU 2456971 C1, оп. 27.07.2012).
Недостатком известного способа является высокая стоимость операции ввиду использования дорогостоящего фемтосекундного лазера, что становится непреодолимой преградой для большинстна офтальмологических отделений страны.
Известен способ лечения кератоконуса, включающий удаление эпителиального слоя роговицы методом эксимерлазерной абляции на глубину не более 2/3 его толщины, насыщение роговицы 0,1%-ным раствором рибофлавина путем его многократных инсталляций и ультрафиолетовое облучение роговицы с длиной волны 365 нм в течение 30 мин (патент RU 2434616 C1, оп. 27.11.2011).
Недостатками известного способа являются необходимость дорогостоящего оборудования, в частности оптического когерентного томографа спектрального типа с высоким разрешением, для точной оценки толщины роговичного эпителия, а также риск возможных осложнений со стороны эндотелиального слоя роговицы и невозможность выполнения данной процедуры у пациентов с тонкой роговицей.
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения кератоконуса у пациентов с тонкой роговицей, включающий деэпитализацию роговицы, последовательное пропитывание ее сначала 0,1% изоосмолярным раствором рибофлавина в смеси с декстраном T500 каждые 3 минуты в течение 30 минут, а затем 0,1% гипоосмолярным раствором рибофлавина каждые 20 секунд в течение 5 минут и облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут. Во время облучения проводят периодическое закапывание 0,1% гипоосмолярного раствора рибофлавина на поверхность роговицы. При этом после инсталляций рибофлавина выполняют многократную пахиметрию с регистрацией увеличения толщины роговицы ≥400 мкм. В завершение процедуры закапывают антибиотик и накладывают лечебную мягкую контактную линзу (Farhad Hafezi P., Mrochen M., Iseli H., Seiler Т., Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas // J. Cataract Refract Surg 2009; 35:621-624 Q 2009 ASCRS and ESCRS).
Недостатками известного способа являются низкая предсказуемость вызываемого отека стромы, резко сниженная послеоперационная острота зрения, вызванная послеоперационным отеком, а отсюда длительная реабилитация пациентов. Кроме этого, для регистрации факта увеличения толщины роговицы (значения толщины роговицы более >400 мкм), требуется неоднократное проведение интраоперационной пахиметрии роговицы, данное измерение содержит в себе некоторую погрешность, которая может быть увеличена в процессе экспозиции ультрафиолета за счет дегидратации стромы роговицы ввиду ее нагрева.
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего возможность выполнения процедуры кросслинкинга у пациентов с тонкой роговицей, сокращение длительности способа и исключение побочных осложнений.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, сокращение длительности способа, исключение побочных осложнений.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После деэпителизации роговицы и насыщения ее 0,1% раствором рибофлавина в течение 15-30 минут, накладывают гидрогелевую мягкую контактную линзу с толщиной не менее 100 мкм без ультрафиолетового фильтра (УФ). Предпочтительно используют контактную линзу, выполненную из 2-гидроксиэтилметакрилата с содержанием воды от 53-57%, и с возможностью пропускания ≥90% длинноволнового ультрафиолета ≈400 нм (UV-A). Затем, согласно традиционной методике производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут. Во время облучения проводят периодическое закапывание 0,1% раствора рибофлавина на поверхность мягкой контактной линзы. После завершения процедуры линзу удаляют, в конъюнктивальную полость закапывают антибиотик и накладывают лечебную мягкую контактную линзу.
Определяющим отличием предлагаемого способа от прототипа является то, что после деэпителизации роговицы и насыщения ее 0,1% раствором рибофлавина производят наложение на роговицу гидрогелевой мягкой контактной линзы с толщиной не менее 100 мкм без УФ-фильтра, а затем производят ее облучение лучом ультрафиолетового света, что позволяет осуществлять операцию у пациентов с тонкой роговицей за счет увеличения общей толщины роговицы и исключить повреждающее действие ультрафиолета на эндотелиальный слой роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1
Пациент К., 24 года обратился за консультацией в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрение происходило около 2 лет. Очковая коррекция не проводилась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус I степени правого глаза, II степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 0.6 с корр. Sph - 0.0 cyl -0.75 ax 90=0.7
левый глаз 0.5 н/к
Рефрактометрия: правый глаз Sph -1.00 cyl - 2.75 ax 92
левый глаз Sph - 1.25 cyl - 1.50 ax 126
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 45.00 ax 163 Гор.Мер. 44.00 ax 73
левый глаз Вер.Мер. 48.25 ax 38 Гор.Мер. 46.25 ax 128
Пахиметрия: правого глаза, центр 469 мкм
левого глаза, центр 389 мкм
Пациенту выполнили лечение кератоконуса заявляемым способом.
2
После деэпителизации роговицы ее насыщали 0,1%-ным раствором рибофлавина путем многократных инсталляций каждые 2-3 минуты в течение 30 минут до диффузного прокрашивания стромы роговицы и пропитывания роговицы рибофлавином. Далее на роговицу наложили гидрогелевую мягкую контактную линзу Конкор ЛБ55Т (Россия) с толщиной 100 мкм, диаметром 14 мм, с влагосодержанием 55% без УФ-фильтра и выполнили облучение УФ-светом с длиной волны 365 нм, мощностью 3 мВт/см в течение 30 минут. В конце операции линзу заменили на лечебную контактную линзу, закапали нестероидный противовоспалительный препарат (Диклоф) и антибиотик (Флоксал).
Полная эпителизация роговицы была достигнута через 68 часов после операции.
Острота зрения левого глаза после снятия лечебной мягкой контактной линзы без коррекции -0,1 и/к.
Острота зрения через 2 месяца: OS 0,5 корр. Sph - 0.75 cyl - 1.00 ax 132=0.6., через 3 месяца: 0,6 корр. Sph - 0.0 cyl - 1.00 ax 145=0.8
Пример 2
Пациентка Г., 21 года обратилась за консультацией в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрение происходило около 2 лет. Очковая коррекция не проводилась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус I степени правого глаза, III степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 1.0
левый глаз 0.04 Sph 0,75 cyl - 6,0 ax 124
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 0,50 cyl - 0.0 ax 0
левый глаз Sph - 1.25 cyl - 7.25 ax 124
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 44.25 ax 101 Гор.Мер. 43.50 ax 11
левый глаз Вер.Мер. 49.5 ax 29 Гор.Мер. 42.5 ax 119
Пахиметрия: правого глаза, центр 498 мкм
левого глаза, центр 376 мкм
Пациентке выполнили лечение кератоконуса заявляемым способом аналогично примеру 1. Острота зрения через 1 месяц: OS 0,2 корр. Sph - 0.00 cyl - 4.00 ax 120=0.4.
По данным кератотопографии через 2 месяца отмечалось заметное уменьшение иррегулярности и уплощение кривизны роговицы.
Использование предлагаемого способа позволит выполнять процедуру кросслинкинга у пациентов с кератоконусом в случаях, когда центральная толщина роговицы менее 400 мкм после деэпителизации. Предлагаемый способ позволит расширить показания к данному методу лечения, который не требует дорогостоящего оборудования и может стать активной превентивной мерой лечения прогрессии кератоконуса в регионах, учитывая сложившуюся сложную ситуацию в стране с проведением кератопластики.