Способ выбора тактики лечения при стенозе слезоотводящих путей
METHOD OF SELECTING THERAPEUTIC APPROACH IN STENOSIS OF LACHRYMAL PASSAGES

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выбора тактики лечения при стенозе слезоотводящих путей.
Слезотечение остается одной из наиболее распространенных жалоб у пациентов с различными офтальмологическими и оториноларингологическими заболеваниями. Вместе с тем слезотечение может быть вызвано как анатомическими причинами, так и связано с функциональными нарушениями, о которых свидетельствует отсутствие признаков анатомической непроходимости. В первом случае в структуре оказываемой помощи на первое место по клинической эффективности выходят способы, связанные с хирургической коррекцией возникшего анатомического препятствия, а во втором случае хирургические вмешательства малоэффективны: у таких пациентов применяют различные варианты консервативного лечения. Таким образом, дифференцирование состояния слезоотводящих путей у пациентов со слезотечением на анатомически нормальное и анатомически ненормальное является актуальным.
Для определения состояния носослезного протока для выбора тактики лечения используют различные подходы. Их можно разделить на две категории: 1) связанные с непосредственным введением инструмента в слезоотводящие пути; 2) связанные с опосредованным определением состоянием слезоотводящих путей при введении в их просвет жидкостей. Введение зондов различной конструкции для определения факта стеноза и его локализации имеет известные недостатки инвазивных диагностических методик, в частности, при нарушении техники или при отклонении топографо-анатомических характеристик слезоотводящих путей конкретного пациента от условно нормальных возможно травмирование слезоотводящих путей, перфорация их стенок, кровотечение. Несмотря на то, что зондирование классически проводят под местной инсталляционной анестезией, уровень анестезии дистальных отделов слезоотводящих путей остается недостаточным, поэтому проведение мероприятия болезненно для пациента. Предложенные модификации этого способа, связанные, в частности, с изменением формы зондов, с предварительным заполнением слезных путей различными лубрикантами, с применением зондов, снабженных оптическим каналом для контроля положения зонда и др., имеют те же недостатки (Meyer DR, Lindberg JV. Modification of lacrimal probe facilitates silicone intubation. Arch Ophthalmol. 1989; 107(8): 1115-1116; Школьник С.Ф., Школьник Г.С. Сравнительная оценка различных видеоэндоскопических систем для исследования слезных протоков. Отражение. 2018;6(1): 199-200; Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Резникова Л.В. Лечение стенозов устья слезных канальцев методом баллонной дакриопластики. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017;3:131-134; патент RU 2241422, 14.05.2003).
Для устранения этих недостатков были предложены способы второй категории, связанные с введением в просвет слезоотводящих путей жидкости. Состояние слезоотводящих путей оценивают по тому, как жидкость эвакуируется из слезоотводящих путей. При проведении исследования может возникнуть осложнение, связанное с разрывом стенки слизистой оболочки слезного канальца или слезного мешка, вследствие чего жидкость может излиться в окружающую клетчатку. Кроме того, описанный способ исследования позволяет определить только наличие спазма, стеноза или стриктуры без установления ее локализации и выраженности. (Похисов. Н.Я. Заболевания слезоотводящих путей и их лечение. - М.: Государственное издательство медицинской литературы МЕДГИЗ, 1958. - 136 с.).
Известны модификации диагностического промывания слезоотводящих путей, в частности способы их гидродинамического исследования (патент SU 1475588, 30.04.1989; патент RU 2409307, 31.08.2009). Эти способы позволяют достаточно точно охарактеризовать выраженность сужения слезоотводящих путей, однако для них характерны недостатки описанного ранее способа диагностического промывания слезоотводящих путей, в частности, возможность разрыва слезных канальцев или слезного мешка с излитием жидкости в окружающую клетчатку, невозможность определить локализацию сужения или непроходимости слезоотводящих путей, а также необходимость пользоваться сложным в настройке и эксплуатации дорогостоящим специализированным манометрическим оборудованием, продолжительность проведения процедуры.
Известны способы, в которых предусмотрены инсталляции в конъюнктивальную полость красителей, веществ, имеющих вкус, или радиоактивных меток (Kashkouli M.B, Mirzajani Н., Jamshidian-Tehrani М., Pakdel F., Nojomi M., Aghaei G.H. Reliability of fluorescein dye disappearance test in assessment of adults with nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013;29(3):167-169; LIPSIUS EI. Use of sodium saccharine for testing the functioning of the lacrimal passages. Am J Ophthalmol. 1957;43(1):114-115; Rossomondo R.M., Carlton W.H., Trueblood J.H., Thomas R.P. A new method of evaluating lacrimal drainage. Arch Ophthalmol. 1972;88(5):523D525). Эти способы состоят в фиксации времени продвижения растворенной метки по слезоотводящим путям, но диапазон значений времени транзита исследуемого вещества по слезоотводящим путям в норме находится в очень широких пределах, вследствие этого затруднено описание степени сужения в случае обнаружения патологических отклонений у конкретного пациента. Кроме того, подобные способы не позволяют дать характеристику локализации сужения слезоотводящих путей.
Известно введение в слезоотводящие пути рентгеноконтрастный препарата (Ewing А.Е. Roentgen ray demonstration of the lacrimal abscess cavity Am. J. Ophthalmol. 1909;26(l):l-4, патент RU 2471420, 06.10.2011; патент RU 2453338, 16.06.2011), классическая дакриорентгенография, конусно-лучевая и компьютерная томография (Wilhelm K.Е., Rudorf Н., Greschus S. et al. Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) dacryocystography for imaging of the nasolacrimal duct system. Klin Neuroradiol. 2009; 19(4):283-291; Caldemeyer K.S, Stockberger S.M Jr, Broderick L.S. Topical contrast-enhanced CT and MR dacryocystography: imaging the lacrimal drainage apparatus of healthy volunteers. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(6):1501-1504; Поляновская A.C., Зубарева A.A., Белдовская Н.Ю., и др. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с патологией слезоотведения. Офтальмологические ведомости. 2016;9(1): 14-18). Все указанные способы, а также их модификации основаны на субъективной оценке полученных данных, что в итоге нередко приводит к принятию решения о тактике лечения, не соответствующей состоянию пациента.
Известен способ контрастирования слезоотводящих путей путем введения в их просвет приготовленной смеси из рентгеноконтрастного препарата и вискоэластического средства в известном соотношении с последующим проведением компьютерной томографии (патент RU 2434610, 21.06.2010), что позволяет не только оценить, но и дать терапевтический прогноз при повреждениях и посттравматических деформациях орбиты. Однако применение способа лимитировано тем, что он подходит только для случаев, при которых слезотечение связано с повреждением или посттравматической деформацией орбиты.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения (патент RU 2567277, 19.03.2014), заключающийся в том, что пациенту проводят компьютерную томографию с контрастированием слезоотводящих путей, а затем при анализе результатов в аксиальной проекции определяют цифровую яркость зоны интереса относительно цифровой яркости мягких и костных тканей, непосредственно примыкающих в проекции к визуализируемому объекту справа и слева, и оценивают состояние слезоотводящих путей по показателю визуализации, который рассчитывают по специальной формуле, а затем при определенных значениях рассчитанного показателя визуализации определяют состояние конкретных структур слезоотводящих путей как патологическое. Расчет цифровой яркости проводят при помощи специального программного средства анализа графических данных. Этот способ позволяет объективно оценить состояние слезоотводящих путей, однако он трудоемок в выполнении, поскольку связан с необходимостью оценки полученных результатов не только при помощи стандартных средств оценки результатов компьютерной томографии, но и при помощи графических программных средств. Кроме того, при помощи этой методики возможна отдельная оценка структур слезоотводящих путей, а не их интегральная оценка, что затрудняет принятие клинического решения относительно тактики лечения в конкретном случае. Сравнительная оценка цифровой яркости структур слезоотводящих путей с окружающими костными структурами не учитывает возможного патологического состояния последних, которое может сопровождаться разрежением или усилением рентгеновской плотности ткани (например, при остеопорозе или остеоме), что может привести к неверной интерпретации полученного результата. Аналогичные изменения мягких тканей, окружающих слезоотводящие пути структур, могут привести к соответствующему искажению результата вычисления показателя визуализации.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого объективного способа выбора тактики лечения при стенозе слезоотводящих путей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность интегральной оценки состояния слезоотводящих путей, не зависящей от состояния других структур, и на основании этих данных принятие объективного решения о предпочтительной тактике лечения.
m
Технический результат достигается за счет использования в качестве определяющего фактора для выбора тактики лечения величины средней площади среза слезоотводящих путей (S) как отношения объема контрастированной части слезоотводящих путей к длине контрастированной части слезоотводящих путей, полученных при проведении компьютерной томографии с констрастированием.
Вычисленный показатель не зависит от состояния окружающих или контралатеральных структур и объективно характеризует только состояние слезоотводящих путей с исследуемой стороны, а результат вычисления не зависит от локализации патологического процесса, поэтому применим ко всем слезоотводящим путям, а не к какой-либо их части в отдельности. При этом исследование проводится исключительно программными средствами, предназначенными для обработки результатов компьютерной томографии, а отдельных программных средств для обработки графических данных не требуется.
m
m
m
Способ основан на том, что при развитии сужения слезоотводящих путей и последующей облитерации развивается супрастенотическая эктазия слезоотводящих путей, которая при рентгенологическом исследовании выражается в увеличении S слезоотводящих путей. При превышении критического значения S состояние слезоотводящих путей характеризуют как патологическое и рекомендуют хирургическую тактику лечения, а при значении S менее критического состояния слезоотводящих путей характеризуют как нормальное.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят компьютерную томографию околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей. Определяют среднюю площадь среза слезоотводящих путей по формуле:
m
S - средняя площадь среза слезоотводящих путей;
V - объем контрастированной части слезоотводящих путей;
L - аксиальная длина контрастированной части слезоотводящих путей.
m
m
2
2
При S 4 мм и более проводят хирургическое лечение, при S менее 4 мм проводят консервативное лечение.
m
m
2
2
Нами было проведено исследование у 55 пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей, а также у 20 пациентов с проходимыми слезоотводящими путями. Показана статистически достоверная разница S в двух группах, при этом значение S у пациентов первой группы всегда было 4 мм и более, а у пациентов второй - всегда меньше 4 мм.
3
2
2
m
Пример 1. В клинику обратился пациент В. П., 67 лет с жалобами на одностороннее слезотечение. Была проведена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей. При анализе результатов в программе Vidar Dicom Viewer (Видар, Россия) был определен объем контрастированной части слезоотводящих путей (0,29 см), а также длина контрастированной части слезоотводящих путей (23,2 мм). Вычисленный показатель S составил 12,5 мм. Поскольку эта величина выше критической (4 мм), состояние слезоотводящих путей было оценено как патологическое и требующее хирургической тактики лечения. В связи указанным, пациенту было рекомендовано хирургическое лечение, направленное на создание анастомоза между полостью слезоотводящих путей и полостью носа - эндоскопическая дакриоцисториностомия. Интраоперационно обнаружена рубцовая деформация в полости слезного мешка, в полости слезного мешка - патологическое содержимое. Проходимость слезоотводящих путей была восстановлена. После операции пациент жалоб на слезотечение не предъявлял, результат операции был оценен как положительный. Таким образом, принятое по разработанному способу клиническое решение о необходимости проведения операции оказалось верным, что подтверждает работоспособность разработанного способа.
3
2
2
m
Пример 2. В клинику обратился пациент С., 61 года с жалобами на двустороннее слезотечение на протяжении нескольких лет, усилившееся в последнее время. При диагностическом промывании слезоотводящие пути частично проходимы. Была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей. При изучении результатов исследования при помощи программного обеспечения для обработки результатов рентгенологических исследований обнаружено, что объем контрастированной части слезоотводящих путей составил 0,09 см, а длина контрастированной части - 31,7 мм. Таким образом, вычисленный показатель S составил 2,84 мм, что менее критического значения (4 мм). В этом случае клиническое состояние слезоотводящих путей было признано нормальным, проведение хирургического лечения не рекомендовано, рекомендовано проведение ринологического обследования и последующего консервативного лечения. При проведении эндоскопического исследования обнаружено, что слизистая оболочка полости носа отечна, имеется слизистое отделяемое в нижнем носовом ходе, нижние носовые раковины увеличены в объеме, адреналиновая проба положительна. На основании комплексного обследования был поставлен диагноз хронический аллергический ринит, рекомендовано местное противовоспалительное лечение. На фоне проводимого лечения пациент отметил улучшение, через полгода - прекращение слезотечения. Таким образом, решение о состоянии слезоотводящих путей и о тактике лечения, принятое по разработанному способу, оказалось эффективным.
m
Таким образом, разработанный способ позволяет средствами программного обеспечения для оценки результатов компьютерной томографии быстро провести объективную интегральную оценку состояния слезоотводящих путей на основании данных об объеме и длине контрастированной части слезоотводящих путей с вычислением показателя средней площади среза слезоотводящих путей (S), а на основании сравнения последнего с критическим значением возможно охарактеризовать состояние слезоотводящих путей как нормальное или патологическое, что позволяет принять решение о возможной тактике лечения.