СПОСОБ ДРЕНАЖНОЙ ХИРУРГИИ ВТОРИЧНОЙ РУБЕОЗНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD OF DRAINAGE SURGERY OF SECONDARY GLAUCOMA WITH RUBEOSIS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, микрохирургии глаза и эндокринологии. Оно предназначено для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. Вторичная неоваскулярная (рубеозная) глаукома при сахарном диабете является одной из наиболее тяжелых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР).
Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы. Рубеозная глаукома характеризуется стойким повышением внутриглазного давления (ВГД) и плохо поддается медикаментозному лечению. Неперфорирующие операции и классическая синустрабекулоэктомия не дают стойкого гипотензивного эффекта из-за быстого фиброзирования зоны вмешательства у пациентов с сахарным диабетом. Все шире применяемые в последнее время дренирующие операции дают хорошие функциональные результаты.
Аналогом изобретения является методика А.Н.Амирова и А.Ю.Расческова (А.Н.Амиров, А.Ю.Расческов. Дренажная система Ahmed™ Glaucoma Valve отвечает требованиям современной хирургии - Офтальмология - 2006 - №3 (11)) - разрез конъюнктивы производится в одном из верхних квадрантов с широким обнажением склеры. После активации дренаж вводится под тенонову капсулу между прямыми мышцами глаза и подшивается к склере двумя узловыми швами (шелк 8-00) в 8-10 мм от лимба. Прокол склеры выполняют в 1,5-2 мм от лимба. Через него проводится трубка дренажа так, что длина ее переднекамерного отрезка составляет 2-3 мм. Трубка фиксируется к склере матрацным швом и прикрывается сверху пломбой размером 5х6 мм из кадаверной склеры. Эксплантодренаж и пломбу прикрывают сверху теноновой капсулой и конъюнктивой. На разрез конъюнктивы накладывается шов.
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
1) кровоизлияние из новообразованных сосудов в интраоперационном периоде,
2) затруднение введения тела клапана в субтеноновое пространство,
3) прорезывание и (или) развязывание единственного узлового шва при креплении клапана.
Вторым аналогом является хирургический способ лечения тяжелой формы глаукомы, основанный на использовании экспладренажей. В ходе операции с целью создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство производят предварительный циклодиализ с последующей имплантацией силиконовых (гидрогелевых) дренажей в виде распорок в угол передней камеры (Маложен С.А. - 1994. - с.238; Корнилаева Г.Г. Офтальмохирургия. - 2001. - №1. - с.13-16).
Недостатком данного способа является то, что активизируется только один путь оттока, что в ряде случаев не приводит к достижению необходимого гипотензивного результата.
Прототипом заявляемого изобретения является операция установки дренажа Ахмеда, предложенная Coleman A.L. и соавт. (Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am. J. Ophthalmol. 1995; 120 (1): 23-31). Суть метода состоит в том, что клапанный дренаж, предварительно промытый 1 мл физраствора, устанавливается в 8-10 мм от лимба на склеру, в субтеноновое пространство, в верхнем внутреннем или наружном квадрантах и фиксируется одним узловым швом за специальные отверстия в теле клапана. У лимба формируется склеральный карман основанием к лимбу, размером 3×6 мм. Дренажная трубка подрезается под углом 30 градусов и вводится в переднюю камеру глаза. Следующим этапом у лимба, в склеральном кармане, в области трабекулы делается прокол в переднюю камеру иглой 23 G, через который вставляется отводная трубка. Затем 3-4 швами фиксируется склеральный лоскут и накладываются швы на конъюнктиву. Данная методика технически несложная и не влечет за собой неисправимых изменений в глазу. Клапан хорошо функционирует и не приносит какого-либо дискомфорта пациенту. Формирующийся в закрытой части субтенонового пространства резервуар достаточен по объему для адекватной резорбции и эвакуации внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Из недостатков данной методики авторы выделяют умеренное повышение внутриглазного давления (из-за быстрого процесса фиброзирования), гифему (из-за выраженности патологических сосудов на радужке) и цилио-хориоидальную отслойку (из-за недостаточной герметизации прокола).
Задачей данного изобретения является усовершенствование способа дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом независимо от типа имплантируемого дренажа.
Техническим результатом заявляемого изобретения является уменьшение как интра- так и послеоперационного геморрагического синдрома, облегчение интраоперационных манипуляций по имплантации клапана, более прочное и надежное расположение тела клапана, что позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта и минимизировать развитие осложнений в послеоперационном периоде. Указанный способ используется независимо от типа имплантируемого дренажа (клапаны Ахмеда, Мольтено и др.).
Технический результат достигается за счет уменьшения кровотечения из патологических сосудов радужки, облегчения введения тела клапана во время операции и профилактики смещения тела клапана после имплантации.
Способ дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом состоит из следующих этапов:
1. За 1-3 дня до оперативного вмешательства для профилактики интра- и послеоперационного кровотечения в области планируемых колобом на радужной оболочке глаза выполняется отграничительная коагуляция диодным лазером с длиной волны 532 нм.
2. В ходе операции после обработки операционного поля 10% р-ром повидон-йода, проведения анестезия 2% р-ром лидокаина, проводится взятие верхней прямой мышцы на уздечный шов.
3. Выполняются 2 парацентеза (на 1.30 и 7.30 для правого и 4.30 и 10.30 часах для левого глаз или в зонах пониженной васкуляризации) по лимбу, выпускается около 0.5 мл внутриглазной жидкости. Через парацентезы выполняются ножницами 2 базальные колобомы радужки.
4. Конъюнктива отсепаровывается в верхне-наружном квадранте по лимбу. Также выполняется отсепаровка тоненовой капсулы до зрительного нерва.
5. Основанием к лимбу выкраивается П-образный лоскут (4×5 мм) на глубину 1/3-2/3 склеры.
6. Клапанный дренаж, предварительно промытый физиологическим р-ром, устанавливается в 8-10 мм от лимба на склеру в субтеноновое пространство.
7. Перед установкой клапана в субтеноновое пространство и на сам клапан наносится небольшое количество протектора эндотелия для облегчения установки клапана (эффект «скольжения»).
8. Клапан фиксируется 2-мя узловыми швами 8-0 за специальные отверстия в теле клапана для более надежного крепления.
9. У лимба под заранее сформированным П-образным лоскутом выполняется парацентез специальной иглой 23 G для введения силиконовой трубки от дренажа.
10. Дренажная трубка подрезается под углом 30 градусов (длиной, достаточной для ввода на 2-3 мм в переднюю камеру) и вводится под прикрытием протектора в переднюю камеру.
11. Двумя узловыми швами 8-0 фиксируется по краям П-образный склеральный лоскут.
12. Накладываются швы на конъюнктиву в количестве, необходимом для герметизации раны.
Преимуществами заявляемого способа лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом является то, что его применение позволяет уменьшить как интра-, так и послеоперационный геморрагический синдром, облегчить интраоперационные манипуляции по имплантации клапана, более прочно и надежно фиксировать тело клапана. Все это позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта и минимизировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Клинические примеры:
0
Пример 1: Пациент Ж., 60 лет. Диагноз правого глаза - некомпенсированная вторичная неоваскулярная IV-B глаукома на фоне сахарного диабета средней тяжести с выраженным болевым синдромом. Острота зрения - движение руки у лица, поле зрения с носовой стороны сужено до точки фиксации, по остальным меридианам на 30-40 градусов. Внутриглазное давление Р=45-50 мм рт.ст. Отек эпителия роговицы в центральной части. При гониоскопии угол передней камеры просматривается на всем протяжении, открытие III степени пигментация 2-3. Структуры угла передней камеры покрыты сетью новообразованных сосудов различного диаметра. Отмечается рубеоз радужки в прикорневой зоне во всех секторах. Пациенту была выполнена модифицированная дренирующая антиглаукоматозная операция (с применением заявленного способа). За 2 дня до оперативного вмешательства для профилактики интра- и послеоперационного кровотечения в области планируемых колобом на радужной оболочке глаза выполнена отграничительная коагуляция диодным лазером с длиной волны 532 нм. В ходе операции после обработки операционного поля 10% р-ром повидон-йода, проведения анестезии 2% р-ром лидокаина, выполнены 2 парацентеза (на 1.30 и 7.30 часах) по лимбу, выпущено около 0.5 мл внутриглазной жидкости. Через парацентезы выполнены ножницами 2 базальные колобомы радужки. Конъюнктива была отсепарована в верхне-наружном квадранте по лимбу, тенонова капсула - до зрительного нерва. Основанием к лимбу выкроен П-образный лоскут (4×5 мм) на глубину 1/3-2/3 склеры. Клапанный дренаж Ахмеда, предварительно промытый физиологическим р-ром и обработанный протектором эндотелия «Целофтал» (фирма «Алкон», США), устанавлен в 8 мм от лимба на склеру в субтеноновое пространство. Клапан фиксирован 2-мя узловыми швами 8-0 за специальные отверстия в теле клапана для более надежного крепления. У лимба под сформированным П-образным лоскутом выполнен парацентез специальной иглой 23 G и в переднюю камеру введена силиконовая трубка от дренажа на 2 мм. Двумя узловыми швами 8-0 фиксирован по краям П-образный склеральный лоскут, наложены узловые швы на конъюнктиву в количестве, необходимом для герметизации раны.
На 1-й день после операции отмечается отсутствие болевого синдрома, нормализация внутриглазного давления, уменьшение отека стромы роговицы. Осложнений в интра- и послеоперационном периоде не отмечено. Через 1 неделю после операции при биомикроскопии и гониоскопии отмечено запустение новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры. Значение истинного ВГД при выписке - 10 мм рт.ст., через 9 месяцев наблюдений офтальмотонус составляет 14 мм рт.ст., новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры не наблюдалось на всем протяжении наблюдения.
0
Пример 2: Пациентка Н., 67 лет. Диагноз левого глаза - некомпенсированная вторичная неоваскулярная III-B глаукома на фоне сахарного диабета с выраженным болевым синдромом. Острота зрения - 0.03-0.04 н/к, поле зрения со всех сторон сужено на 30-50 градусов. Внутриглазное давление Р=41-45 мм рт.ст. Незначительный отек эпителия роговицы в центральной части. При гониоскопии угол передней камеры просматривается на всем протяжении, открытие III-IV, степень пигментации 1-2. Отмечается выраженный рубеоз радужки в прикорневой зоне в верхнем и наружном квадрантах. Пациентке была выполнена модифицированная дренирующая антиглаукоматозная операция (с применением заявленного способа). За 3 дня до оперативного вмешательства для профилактики интра- и послеоперационного кровотечения в области планируемых колобом на радужной оболочке глаза выполнена отграничительная коагуляция диодным лазером с длиной волны 532 нм. В ходе операции после обработки операционного поля 10% р-ром повидон-йода, проведения анестезии 2% р-ром лидокаина, выполнены 2 парацентеза (на 4.30 и 10.30 часах) по лимбу, выпущено около 0.5 мл внутриглазной жидкости. Через парацентезы выполнены ножницами 2 базальные колобомы радужки. Конъюнктива была отсепарована в верхне-наружном квадранте по лимбу, тенонова капсула - до зрительного нерва. Основанием к лимбу выкроен П-образный лоскут (4×5 мм) на глубину 1/3-2/3 склеры. Клапанный дренаж Мольтено, предварительно промытый физиологическим р-ром и обработанный протектором эндотелия «Дисковиск» (фирма «Алкон», США), устанавлен в 10 мм от лимба на склеру в субтеноновое пространство. Клапан фиксирован 2-мя узловыми швами 8-0 за специальные отверстия в теле клапана для более надежного крепления. У лимба под сформированным П-образным лоскутом выполнен парацентез специальной иглой 23 G и в переднюю камеру введена силиконовая трубка от дренажа на 3 мм. Двумя узловыми швами 8-0 фиксирован по краям П-образный склеральный лоскут, наложены узловые швы на конъюнктиву в количестве, необходимом для герметизации раны.
На 1-й день после операции отмечается отсутствие болевого синдрома и нормализация внутриглазного давления, исчезновение отека роговицы. Осложнений в интра- и послеоперационном периоде не отмечено. Через 1 неделю после операции при биомикроскопии и гониоскопии отмечено запустение новообразованных сосудов радужки. Значение истинного ВГД при выписке - 11 мм рт.ст., через 8 месяцев наблюдений офтальмотонус составляет 15 мм рт.ст., новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры не наблюдалось на всем протяжении наблюдения.
По имеющимся у заявителя сведениям, совокупность существенных признаков заявляемого изобретения "Способ дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом" не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию "новизна".
По мнению заявителя, сущность заявляемого изобретения "Способ дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом" не следует главным образом из известного уровня техники, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на достигаемый технический результат - новое свойство объекта - совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения "Способ дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом", может быть многократно использована, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "промышленная применимость".