СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS WITH ACUTE PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования эндогенной интоксикации у больных острым перитонитом.
Несмотря на создание современных методов диагностики и терапии острого перитонита летальность при данной патологии достигает 15%, а при повторном (третичном) перитоните - 40%. В механизмах общих патофизиологических реакций при остром перитоните основная роль отводится интоксикации. Терапия перитонита в раннем послеоперационном периоде, а также установление показаний к повторным операциям являются весьма вариабельными в зависимости от тяжести состояния больного, синдрома эндогенной интоксикации: чем тяжелее протекает синдром эндогенной интоксикации, тем интенсивнее требуется лечение данной категории больных, включая определенный набор методов активной детоксикации организма, а при показаниях - повторного хирургического лечения. Активное хирургическое вмешательство на ранних стадиях острого воспаления в брюшной полости и удаление очага инфекции предупреждает развитие эндогенной интоксикации. При запущенных формах воспалительного процесса удаление гнойного очага и его активная санация способствует лишь ликвидации отдельных компонентов ЭИ на уровне клеточной дегенерации и распада микробных возбудителей. В это время интенсивно начинает протекать мембранодеструктивный процесс (аутолиз), при котором катаболические процессы превалируют над анаболическими, что и приводит к прогрессированию эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции [Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 238 с.]. Характер мембранодеструктивных процессов при остром перитоните прямо зависит от стадии воспалительного процесса и достоверно отражает степень деструктивных нарушений в гнойном очаге. Липидные дестабилизации отличаются высокой реактивностью и даже в случае благоприятного течения процесса могут долго сохраняться. В практической деятельности хирурга важна не только оценка степени тяжести эндотоксикоза в момент обследования, но и прогностические данные по динамике этого состояния на ближайшее время, что позволит в послеоперационном периоде своевременно корригировать интенсивную терапию и обосновывать необходимость повторных операций.
Известны способы оценки степени тяжести эндогенной интоксикации при остром воспалительном процессе в брюшной полости, заключающиеся в определении наиболее значимых клинико-лабораторных критериев: выраженного болевого синдрома в области живота; бледности кожных покровов, сухости слизистых, налета на языке; явления пареза кишечника; фибрильной или гиперпиретической лихорадки, тахикардии; лейкоцитоза; ускорения СОЭ, увеличения циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарного индекса интоксикации [Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при гнойных заболеваниях органов брюшной полости. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1995. №2. С. 54-58].
Известны способы оценки степени тяжести эндогенной интоксикации при остром перитоните, заключающиеся в определении связывающей функции сывороточных альбуминов лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу; в расчете индекса интоксикации по формуле, при этом определяют общую концентрацию альбуминов, содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови и в эритроцитах и ЛИИ [RU 2257576, МПК G01N 33/48, опубл. 27.072005].
Однако данные способы являются недостаточно точными и объективными, и каждый в отдельности или в совокупности не всегда отражают с достаточной полнотой степень тяжести эндогенной интоксикации, что приводит к запаздыванию патогенетической терапии и/или определению показаний к повторным хирургическим вмешательствам.
Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации, включающий определение степени связывания молекулой альбумина токсических веществ путем определения так называемой эффективной концентрации альбумина [Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечение перитонита. Автореферат дисс… доктора мед. наук. - М., 1993].
Недостатком способа является неспецифичность теста, обусловленная возможностью связывания альбумином не только эндотоксинов, но и лекарственных препаратов, а также нарушенный синтез альбуминов в печени при перитоните, особенно при сочетании с абдоминальном сепсисом и печеночной недостаточностью.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом путем исследования венозной крови на содержание молекул средней массы [Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. - М., 2000. - С. 30-32].
Недостатком данного способа является возможность повышения содержания молекул средней массы при почечно-печеночной недостаточности, возможность получения ложноположительных результатов при сочетании перитонита с другой сопутствующей патологией, что значительно ограничивает использование данного способа. Недостатком способа является и то, что он не отражает состояние мембранодеструктивных явлений, которые во многом и обусловливают продукцию токсических веществ (эндотоксинов). Недостатком способа является отсутствие возможности прогнозирования выраженности эндотоксикоза в ближайшие сроки.
Технический результат определяется не только в точной, адекватной оценке степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом в текущий момент, но и заблаговременного определения (прогнозирования) динамики интоксикационного процесса в ближайшие сроки, поскольку позволяет оценить не только уровень токсических продуктов в крови, но и установить состояние одного из главных источников эндотоксикоза - выраженность мембранодеструктивных явлений. Это дает возможность своевременного принятия мер по коррекции терапии (в том числе проведение повторных операций).
Сущность изобретения заключается в том, что у больных ежедневно начиная с первых суток после оперативного лечения в динамике определяют содержание молекул средней массы и малонового диальдегида, на основе которых рассчитывают индекс прогнозирования эндогенной интоксикации по формуле:
2
где МСМ - уровень молекул средней массы в текущий момент,
1
MCM - уровень молекул средней массы в предыдущий момент,
2
МДА - содержание малонового диальдегида в текущий момент,
1
МДА - содержание малонового диальдегида в предыдущий момент.
При значении индекса прогнозирования эндогенной интоксикации до 0,95 констатируют положительную динамику эндогенной интоксикации, при значении от 0,95 до 1,34 - низкую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации, при значении 1,35 и выше высокую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации.
Новизна способа:
1. Впервые проводится не статическая оценка уровня токсических продуктов в крови, а определяется их наиболее вероятная динамика (прогнозирование) в ближайшие сроки послеоперационного периода.
2. Оценивается не только выраженность интоксикационного синдрома (по уровню молекул средней массы), но и определяется интенсивность одного из важнейших процессов (перекисное окисление липидов), обусловливающих продукцию токсических субстанций.
3. В основу расчета индекса прогнозирования эндогенной интоксикации берутся данные не только текущего момента, но и предыдущего.
4. Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации до 0,95 свидетельствует о регрессе эндогенной интоксикации и констатирует адекватность проводимой терапии.
5. Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации от 0,95 до 1,34 предполагает низкую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации и обусловливает назначение традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии.
6. Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации на 1,35 и выше предполагает высокую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации и обуславливает назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств.
Способ осуществляют следующим образом.
Определение уровня молекул средней массы и малонового диальдегида в венозной крови больных перитонитом производят ежедневно в течение всего времени нахождения больного в клинике. Это обусловлено тем, что при перитоните большое внимание уделяется развитию эндогенной интоксикации, которая может приводить к полиорганной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика и, что более важно, прогнозирование этого патологического состояния при остром перитоните весьма значимы для назначения адекватной терапии по ее своевременной коррекции. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.
Далее производят расчет индекса прогнозирования эндогенной интоксикации по формуле:
2
где МСМ - уровень молекул средней массы в текущий момент,
1
МСМ - уровень молекул средней массы в предыдущий момент,
2
МДА - содержание малонового диальдегида в текущий момент,
1
МДА - содержание малонового диальдегида в предыдущий момент.
Определение молекул средней массы (МСМ)
Сыворотку крови смешивают с 10% раствором трихлоруксусной кислоты в соотношении 1:2, центрифугировают 30 мин при скорости 3000 g. Затем 0,5 мл супернатанта смешивают с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряют оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм. Результат выражают в условных единицах (Пикуза О.И., Шакирова Л.3., 1994).
Определение уровня малонового диальдегида (МДА)
К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1% фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль ЭДТА и 1 мл 0,5% раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100°C. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм. Содержание ТБК-реагирующих продуктов выражают в нмоль/г белка (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988).
На основе полученных лабораторных данных рассчитывают индекс прогнозирования эндогенной интоксикации.
Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации до 0,95 свидетельствует о регрессе эндогенной интоксикации и констатирует адекватность проводимой терапии.
Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации от 0,95 до 1,34 предполагает низкую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации и обусловливает назначение традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии.
Значение индекса прогнозирования эндогенной интоксикации на 1,35 и выше предполагает высокую степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации и обуславливает назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств (табл. 1).
Пример 1
Больной Н., история болезни 1276, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 21.02.2012 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке после предоперационной подготовки оперирован. Операция: лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка, дренирование брюшной полости.
Уровень молекул средней массы и малонового диальдегида в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 2.
В раннем послеоперационном периоде на основе данных содержания молекул средней массы и малонового диальдегида в венозной крови за первые и вторые сутки, затем за вторые и третьи, за третьи и четвертые, четвертые и пятые сутки определен индекс прогнозирования эндогенной интоксикации, который в начале составил 1,05 (низкая степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации), а в последующие этапы был ниже 0,95 (отсутствует вероятность прогрессирования эндогенной интоксикации). На фоне интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии изменения указанных показателей становились меньшими. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 05.03.2012 г. больной выписан с выздоровлением.
Пример 2
Больной К., истории болезни 2662, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 19.05.2013 г. с диагнозом: перфорация дивертикула толстой кишки, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке проведена операция: лапаротомия, гемиколонэктомия слева по Гартману, дренирование брюшной полости.
Уровень молекул средней массы и малонового диальдегида в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 3.
В раннем послеоперационном периоде на основе данных содержания молекул средней массы и малонового диальдегида в венозной крови за первые и вторые сутки, затем за вторые и третьи, за третьи и четвертые сутки определен индекс прогнозирования эндогенной интоксикации, который через двое суток после операции составил 1,13 (низкая степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации), через трое суток - 1,20 (низкая степень вероятности прогрессирования эндогенной интоксикации). Терапия больного скорригирована, однако через четверо суток индекс прогнозирования эндогенной интоксикации стал выше 1,35 (высокая вероятность прогрессирования эндогенной интоксикации), что послужило поводом для кардинального пересмотра схемы терапии.
Через четверо суток повторная операция, во время которой зарегистрировано прогрессирование перитонита. Выполнена повторная санация брюшной полости. Перитонит купирован, стихание воспалительного процесса сопровождалось уменьшением индекса прогнозирования эндогенной интоксикации. Так, через одни сутки после повторной операции (5 сутки после первой операции) он составил 0,69, через двое суток после повторной операции (6 сутки после первой операции) - 0,73, через 3 суток после повторной операции (7 суток после первой операции) - 0,47 (отсутствует вероятность прогрессирования эндогенной интоксикации). Больной выписан через 21 сутки после первой операции.
По сравнению с известными решениями предлагаемое позволяет точно и адекватно отражать вероятность прогрессирования эндогенной интоксикации путем определения индекса прогнозирования эндогенной интоксикации больных острым перитонитом, что позволяет судить о направленности (прогрессирование или купирование) течения синдрома эндогенной интоксикации и оценивать в динамике эффективность оперативного лечения, а также действия дезинтоксикационной и эфферентной терапии.