Метод билокального удлинения конечностей в отечественных и зарубежных публикациях (обзор литературы)

© Группа авторов, 2003

Метод билокального удлинения конечностей в отечественных и зарубежных публикациях

(обзор литературы) Э.А. Гореванов, С.О. Мурадисинов, Д.А. Попков, О.В. Колчев

The technique of limb bifocal lengthening in foreign publications

and in those of our country

(review of literature) E.A. Gorevanov, S.O. Muradisinov, D.A. Popkov, O.V. Kolchev

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

Удлинение конечностей остается одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Значительное количество больных с укорочением конечностей обусловливает отношение специалистов к данному вопросу как к важнейшей медико-социальной проблеме [6,18, 23, 24, 28].

Все больше и больше хирургов в мире для решения данной задачи используют аппараты наружной фиксации. Несмотря на большое количество применяемых аппаратов, во второй половине XX века публикации преимущественно отражают результаты российских и зарубежных авторов по удлинению конечностей аппаратами Илизарова и Wagner, причем большинство авторов отдают предпочтение первому [35, 39, 40, 42, 45, 51, 54, 60].

Методика билокального дистракционного эпифизеолиза предложена Г.А. Илизаровым в 1973 году, когда впервые применен эпифизео-лиз проксимальной и дистальной зон с последующей дистракцией с целью удлинения голени при лечении детей с врожденным ее укорочением и детей, страдающих ахондроплазией [2].

В 1977 году Г.А. Илизаров с соавторами предложил для удлинения голени выполнять двойную частичную компактотомию берцовых костей в метафизарных зонах [12], т.к. в этих зонах мягкие ткани наиболее адаптированы к растяжению в процессе естественного роста [13, 15]. Были предложены комбинированные методики удлинения: в некоторых случаях при удлинении голени выполняли эпифизеолиз в области одного из метафизов и компактотомию кости - в области другого [30, 31, 34].

В отличие от монолокального удлинения данный метод позволил осуществлять одно-этапное удлинение одного сегмента конечности на величину до 100% от исходной длины [9]. Дистракция осуществлялась ускоренным тем-

пом, что сократило сроки лечения относительно достигнутого удлинения [5, 7, 8, 11, 12, 19].

Данные экспериментальных наблюдений, основанных на опытах на собаках, свидетельствуют о том, что при билокальном остеосинтезе голени атрофия мышц выражена меньше по сравнению со случаями удлинения на одном уровне, при этом мышцы передней группы голени равномерно удлинены за счет мышечной и сухожильной части, в то время как при монолокальном удлинении - преимущественно за счет сухожильной части [33].

После того, как Г.А. Илизаров заявил о возможности двухполюсного удлинения голени, появился ряд экспериментальных работ, отражающих положительное влияние этого способа на костеобразование, функциональное состояние нервно-мышечной системы и системы кровообращения.

А.И. Реутов и соавторы на материале, полученном при удлинении голеней 43 взрослых больных методом билокального дистракционного остеосинтеза, отмечают, что на 20% и более снижается биоэлектрическая активность икроножной и биоэлектрическое "молчание" передней большеберцовой мышц [27]. Восстановление функции мышц начинается на этапе фиксации, а к первому году после удлинения биоэлектрическая активность мышц удлиненной голени нормализуется и приближается к фазам естественного возбуждения.

В экспериментальных исследованиях И.П. Кудрявцевой [16] отмечено, что в условиях би-локального дистракционного остеосинтеза происходит более раннее образование нервно-мышечных структур - моторные нервные окончания начинают формироваться вблизи мио-симпластов, а при монолокальном - вблизи миотуб.

Изучение процессов костеобразования пока-

зало, что при удлинении на двух уровнях значительно снижаются сроки минерализации регенератов, остеогенез не угнетается, несмотря на удвоенные темпы дистракции, в зоне новообразованной кости происходит значительное накопление основного вещества [10, 30, 58].

Применение методики билокального удлинения по Илизарову у детей с низким ростом и страдающих ахондроплазией позволило осуществлять одноэтапное удлинение голени до 120% от исходной длины [17, 26, 41].

Анализируя активность регенерации в проксимальной и дистальной частях голени при удлинении методом билокального дистракционного остеосинтеза, I. Bielecki и А. Krawczyk во всех случаях наблюдали замедленную перестройку регенерата в дистальном отделе, а в одном случае - формирование ложного сустава [37]. Причину этого явления они видят в том, что во всех случаях во время операции была повреждена питающая артерия и ставят вопрос о различной специфике костной регенерации в проксимальной и дистальной частях большеберцовой кости. Применяя удлинение голени на двух уровнях, Rajewski F. и соавторы [56] рекомендуют заканчивать дистракцию в дистальной части на 2-3 недели раньше, т.к. практически всегда отмечали задержку кортикализации в области передней поверхности регенерата. L.S. Miller также отметил подобное наблюдение, но относительно всего регенерата [48].

Анализ большого клинического материала (результат билокального удлинения голени у 73 пациентов) позволяет нам предполагать, что причина различной активности регенерации в проксимальном и дистальном отделах больше-берцовой кости заключается в различии регенераторной способности кости в метафизарной и диафизарной частях и в особых биомеханических условиях билокального дистракционного остеосинтеза [20]. В силу технических особенностей метода, остеотомия большеберцовой кости в нижней трети выполняется в диафизар-ной части, менее активно регенерирующей в сравнении с метафизарной. Кроме того, было отмечено, что уже через 10-14 дней дистракции, а тем более через месяц равномерной дистрак-ции диастаз между средним и дистальным фрагментами на рентгенограммах многих пациентов заметно превышал диастаз между проксимальным и средним фрагментами. Проведенный анализ всего клинического материала позволил предположить, что причина данного явления кроется в неравномерности сопротивления растяжению со стороны тканей в проксимальном и дистальном участках сегмента конечности. Действительно, анатомически основной массив мышечной ткани расположен в верхней половине голени. Мышцы передней и задней групп непосредственно в местах их при-

крепления связывают проксимальный и средний костные фрагменты, что вызывает дополнительное, по сравнению с дистальной зоной удлинения, сопротивление. Кроме того, сопротивление оказывает и костный регенерат, формирование которого протекает более интенсивно в зоне проксимальной остеотомии по ряду объективных причин. В этих условиях логично предположить, что повышенное напряжение в проксимальной подсистеме аппарата Илизарова приведет к прогибу спиц средней опоры (жесткость остеосинтеза в средней опоре по сравнению с проксимальной или дистальной опорами заметно ниже ввиду того, что имеется только две спицы) и дистракция по резьбовым стержням переместит дистальный фрагмент кости на большее расстояние относительно промежуточного, чем переместится промежуточный фрагмент относительно проксимального [21, 22].

Учитывая высокую эффективность методики, она вызывает огромный интерес у специалистов, занимающихся проблемой удлинения конечностей. Подавляющее большинство хирургов, применявших методику билокального ос-теосинтеза для удлинения голени отмечают, что ее применение уменьшает период дистракции и общий срок лечения в сравнении с монолокальным [38, 41, 50, 52, 55]. Эффективность методики билокального дистракционного остеосинтеза подтверждена опытом клинического применения ее на сегментах верхней конечности. Автор сообщает, что при удлинении плеча двухполюсным методом в 1,5-2 раза уменьшаются сроки дистракции [14].

Интерес к билокальному методу удлинения проявляют приверженцы не только кольцевых, но и односторонних стержневых аппаратов. Ряд хирургов применяют модифицированные аппараты «Wagner», «MAFIX» и «ORTHOFIX» [44, 57, 59], что позволяет им осуществлять двухполюсное удлинение бедра и голени, добиваясь при этом сокращения сроков минерализации регенератов удлиненной кости и лечения в целом.

Некоторые авторы отдают предпочтение кольцевому аппарату только при билокальном удлинении голени и полагают, что для удлинения бедра целесообразно применение одностороннего аппарата [43, 47].

Называя показания для билокального дист-ракционного остеосинтеза, большинство авторов выделяют наличие укорочения сегмента от 5 см и выше, многоуровневую деформацию или лечение пациентов с низким ростом [52, 53].

И.С. Вассерштейн и соавторы предложили при лечении врожденно недоразвитой укороченной голени, когда укорочение сопровождается искривлением оси, выполнять двухэтажную поперечную остеотомию большеберцовой кости с поворотом цилиндра промежуточного

фрагмента и фиксацией стержнем Богданова [З]. Для последующей дистракции используют аппараты Гудушаури, Илизарова или Сиваша. Полученный в процессе дистракции диастаз замещают трубчатым костным трансплантатом с продольным пазом [25]. Автор отмечает ряд типичных для данной методики осложнений, связанных с применением трансплантата. Среди таких осложнений - нагноение и перелом трансплантата [4].

A.M. Аранович и соавт. рекомендуют бескровное удлинение методом дистракционного эпифизеолиза обеих ростковых зон при необходимости удлинения голени на 8 и более сантиметров, коррекцию вальгусной деформации коленного сустава при удлинении в дистальной части большеберцовой кости исправлять после окончания удлинения созданием клиновидного эпифизеолиза проксимальной зоны или после частичной подмыщелковой остеотомии [1, 32].

Г.С. Татаев показаниями для билокального дистракционного остеосинтеза бедра или голени при полисегментарном удлинении у пациентов с врожденным укорочением конечности считает наличие укорочения сегмента 6 см и более и наличие многоуровневых деформаций [29].

К числу наиболее частых осложнений при двухполюсном удлинении зарубежные авторы относят воспаление мягких тканей в области спиц. По данным Macias J. и соавторов, это осложнение составляет 64,1% [46]. Данное ослож-

нение не отнесено авторами к числу грозных, поскольку для его купирования разработаны несложные мероприятия с применением лекарственных средств противомикробного действия. Не менее часто встречаются осложнения со стороны смежных суставов, проявляющиеся в виде контрактур, подвывихов и вывихов [36, 52]. Badelon 0. при применении данного метода удлинения выделяет суставные и нейрососудистые осложнения как наиболее значимые [36].

Wall А. с соавторами отмечают, что при удлинении голени методом билокального дист-ракционного остеосинтеза при врожденных пороках следует уделять внимание предохранению смежных суставов от развития контрактур, а при эквинусной деформации голеностопного сустава целесообразно наложение опоры на стопу [61].

Анализ современной литературы показывает, что уравнивание длины конечностей для специалистов во всем мире остается сложной ортопедической задачей, требующей совершенствования техники оперативного лечения, сокращения сроков лечения и количества возможных осложнений. Метод билокального удлинения, разрабатываемый в РНЦ "ВТО", признается оптимальным способом лечения, направленным на сокращение сроков остеосинтеза, однако его применение требует знания особенностей биомеханики метода и тактики послеоперационного ведения больного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аранович A.M. Реабилитация по Илизарову больных с врождённым укорочением и отсутствием малоберцовой кости: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Курган, 1980. - 20 с.

2. Бескровное удлинение голени методом дистракционного эпифизеолиза обеих ростковых зон болыпебер-цовой кости / Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, В.А. Золотухина и др. // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию ин-та. - Курган, 1981. - Вып. 7. - С. 63-73.

3. Вассерштейн И.С., Лопырев В.А. Оперативное лечение врожденно - недоразвитой укороченной голени // Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии. - 1975. - Т. 12. - С. 229-231.

4. Вассерштейн И.С., Лопырев В.А. Характеристика осложнений при удлинении врожденно-недоразвитой укороченной нижней конечности. // Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии. - 1977. - Т. XIV. - С. 19-22.

5. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову в ликвидации укорочения у взрослых и детей / А.Д. Ли, А.В. Попков, В.И. Грачева и др. // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза: Материалы Всесоюз. симпоз. с участ. иностр. специал. - Курган, 1984. - С. 177-181.

6. Волков М.В. Болезни костей у детей. - М.: Медицина, 1985. - 511с.

7. Грачева В.И., Макушин В.Д., Аранович A.M. Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении некоторых дисплазий нижних конечностей // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинте-за: Тр. Всесоюз. науч.-практ. конф. - М.: ЦИТО, 1977. - С. 100-105.

8. Джанбахишов Г.С., Грачева В.И. Рентгенологическая характеристика репаративного процесса при одновременном удлинении обеих голеней на двух уровнях по Илизарову у больных ахондроплазией // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов. - Курган, 1986. - Вып. 11. - С. 55-57.

9. Динамика некоторых функциональных показателей удлиняемой голени при применении моно-билокального дистракционного остеосинтеза / В.А. Щуров, В.И. Грачева, В.Д. Мальцев и др. // Ортопед., травматол. - 1983. - №4. - С. 15 - 18.

10. Динамика показателей метаболизма основного вещества костной ткани у детей в возрасте 6-12 лет, больных ахондроплазией, в процессе первого этапа лечения по Илизарову / Н.П. Лепехова, В.И. Грачева, С.В. Макаров и др. // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиологических закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. тр. - Курган, 1988. - Вып. 13. - С. 168-173.

11. Динамика репаративного костеобразования, минеральный и скелетный гомеостаз у больных ахондроплазией при одновременном удлинении голени на двух уровнях / Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, В.И. Шевцов и др. // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. - Курган, 1985. - Вып. 10. - С. 47-53.

12. Илизаров Г.А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза: Тр. Всесоюз. науч.-практ. конф. - М.: ЦИТО, 1977. - С. 14-24.

13. Илизаров Г.А., Дьячкова Г.В., Утенькин А.А. Увеличение длины мышц (брюшка и сухожилия) при удлинении голени в зависимости от уровня остеотомии берцовых костей // Чрескостн. компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии: Тематич. сб. науч. тр. - Курган, 1980. - Вып. 6. - С. 97-102.

14. Калякина В.И. Послеоперациоппое ведение и расчет ориентировочных сроков лечения больных при удлинении плеча методом Илизарова // Медико-биологические и медико-инженерные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. работ. - Кургап, 1989. - Вып. 14 - С. 136-i44.

15. Кочутина Л.Н. Реактивность и регенерация скелетных мышц копечпости, удлиняемой методом билокального дистракционого остеосиптеза по Илизарову // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиологических закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. тр. - Кургап, 1988. - Вып. 13. - С. 71-?б.

^ Кудрявцева И.П. Морфологические изменения нейроструктур эфферентной части рефлекторной дуги при одпоэтаппом удлинении голени методами моно- и билокального дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис... капд. мед. паук. - Челябинск, 1995. - 24 с.

i?. Лепехова Н.П., Новиков К.И. Особенности обмена коллагепа у детей с ахопдроплазией в процессе первого этапа лечения по Илизарову // Медико-биологические и медико-инженерные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. работ. - Кургап, 1989. - Вып. 14. - С. 177-i8i.

18. Нестеров В.А., Сазанский С.М. Методика изучения инвалидности вследствие производственного травматизма // Научные труды Кубанского медицинского института. - i9?i. - Т.31. - С. 34-4i.

19. Оперативное и бескровное удлинение пижпих копечпостей / Г.А. Илизаров, В.Г. Трохова, В.И. Грачева и др. // Теоретические и практические аспекты чрескостпого компрессионного и дистракционного остеосиптеза: Тр. Всесоюз. науч.-практ. копф. - М.: ЦИТО, 1977. - С. 87-92.

2G. Плотность минеральных веществ в большеберцовой кости и дистракционных регенератах при удлинении врожденно укоро-чеппой голепи / А.А. Свешников, Э.А. Горевапов, С.В. Ральникова и др. // Гепий ортопедии. - 2GGG. - №4. - С. 19-23.

21. Попков А.В., Горевапов Э.А., Аборип С.А. Некоторые биомеханические условия билокального дистракционного остеосиптеза // Гепий ортопедии. - 2GGi. - №4. - С. 19-23.

22. Попков А.В., Горевапов Э.А., Аборип С.А. Отличительные особенности биомеханики билокального удлинения сегментов пижпих копечпостей // Новые технологии в медицине: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. копф. - Кургап, 2000. - С. 25-2б.

23. Попова Л.А. Медико-социальная и экономическая эффективность метода чрескостпого остеосиптеза по Илизарову в травматологии и ортопедии: Дис... д-ра. мед. паук в форме науч. докл.. - Пермь, 1989. - 67 с.

24. Попова Л.А. Характеристика обращаемости ортопедических больных за специализированной помощью // VI съезд травматологов-ортопедов СНГ: Тез. докл. - Ярославль, 1993. - С. 27.

25. Преимущества удлинения укороченной пижпей копечпости с использованием костного трубчатого гомотрапсплаптата / И.С. Вассерштейп, А.З. Амелип, В.А Лопырев. и др.// Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии. - i977. - Т. 14. - С. 13-i?.

26. Радионуклидные исследования костеобразования, кровообращения и концентрации гормонов при удлинении голени у больных ахопдроплазией / А.А. Свешников, В.И. Грачева, В.И. Шевцов и др. // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосин-тез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Кургап, 1986. - Вып. 11. - С. 57-?i.

2?. Реутов А.И., Мякотипа Л.И., Гюльпазарова С.В. Комплексное исследование мышц голепи при ее удлинении па двух уровнях // Тезисы докладов 4-й Всероссийской конференции по биомеханике. - Н. Новгород, 1998. - С. 192.

28. Роль амбулаторно консультативных поликлиник при кафедрах в оказании помощи ортопедо-травматологическим больным / С.М. Журавлёв, К.А. Иванова, М.И. Бабкова и др. // IV Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. - М., 1981. - С. 15-16.

29. Татаев Г.С. Оперативное одноэтапное удлинение бедра и голени по Илизарову при врожденном укорочении у детей и подростков: Автореф. дис...канд. мед. паук. - Кургап, 1993. - 23 с.

3G. Увеличение роста при ахопдроплазии / Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, В.И. Шевцов и др. // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостпого остеосиптеза: Материалы Всесоюз. симпоз. с участ. иностр. специал. - Кургап, 1984. - С. 192-i96.

31. Удлинение пижпих копечпостей при ахопдроплазии / Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, В.А. Щуров и др. // Проблемы чрескостпого остеосиптеза в ортопедии и травматологии: Сб. науч. тр. КНИИЭКОТ. - Кургап, 1982. - Вып. 8. - С. 143-i52.

32. Шевцов В.И. и др. Хирургическое лечение врожденных аномалий развития берцовых костей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, A.M. Арапович, O.K. Чегуров. - Кургап, 1998. - 324 с.

33. Чиркова A.M., Дьячкова Г.В. Динамика морфологических изменений в фасциально-мышечном аппарате голепи, удлиняемой по методу Илизарова // Вопросы чрескостпого остеосиптеза по Илизарову: Сб. науч. тр. - Кургап, 1981. - Вып. 7. - С. 100-iG5.

34. Шевцов В.И., Шестаков В.А., Опипко Н.Н. Удлинение голепи по Илизарову при ахопдроплазии в амбулаторных условиях // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Курган, i985. - Вып. 10. - С. 41-46.

35. Aglietti F.G., Pertini A., Valenti C. Anderson, Wagner, Ilizarov: tre metodiche di allungamento di segmenti a confronto // Giorn. Ital. Ortop. Traumatol. -i99i. - Vol. XVII, fasc. 3. - P. 83-86.

36. Badelon G., Bensahel Н. Une "nouvelle" methode d'allongement osseux chez l' enfant: la methode d' Ilizarov // Ann. Pediatr. - i987. -Vol. 34, N iG. - P. 826-828.

3?. Bielecki I., Krawczyk A. Zagadnienie powstawania regeneratu w szparze dystrakcyjnej goleni w zaieznosci od poziomu kortykotomii // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - i994. - Vol. 59, Supl i. - P. i68-i?G.

38. Bielecki I., Krawczyk A., Orzechowski W. Odiegle wyniki wydluzania metoda Ilizarowa // Abstr. of the i ith scient. conf. commemorating iG years of the Ilizarov method in Poland. - Polanica Zdrój, 1998. - P. 88.

39. Cigala F., Sadile F., Lotito P.M. Criteri di scelta del fissatore di Wagner e di Ilizarov nelle dismetrie comp-lesse degli arti sulla base della nostra esperienza // Giorn. Ital. Ortop. Traumatol. - i99i. - Vol. XVII, fasc. 3. - P. 75-77.

4G. Dessa G., Ceparullo W. L. Duso integrando dei fissatori esterni in ortopedia e traumatologia // Minerva ortop. -i989. - Vol. 4G, N 9. - P. 89-95.

41. Franke J., Simon M., Hein G. Ilizarov-Techniken zur Beinverlangerung. Probleme und Ergebnisse // Der Ortopade. - i992. - Bd. 2i, H. 3.-S. i9?-2G9.

42. Green S.A. Ilizarov external fixation technical and anatomic considerations // Bull. Hosp. Jt. Dis. - i988. - Vol. 48, N i. - P. 28-35.

43. Wybor metody i techniki wydluzania konczyn dolnych / A. Gregosiewicz, I. Wosko, S. Snela, W. Korena // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - i994. - Vol. 59, Supl. i. - P. 3i4-3i7.

44. Janovec M., Polach J. Rozbor vysledku prodluzovani fumuru u 34 deti a dospivajicich // Acta Chir. Orthop. Thraum. Cech. - i99G. - R. 5?, с. 5. - S. 4G5-4i6.

45. Koneza W., Snela S., Gregosiewicz A. Wydtnzanie konczyny z jednoczesna korekcja osi metoda Ilizarowa // Chir. Nazz. Ruchn Orthop. Pol. - i994 - Vol. 59, Supl. i - P. 2Gi-2G4.

46. Macias J., Zarec S., Szymczak Z. Analiza wydluzen podudzi operowanych metoda Ilizarowa w latach i989-i993 w materiale Kliniki Ortopedycznej AM w Warszawie // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - i994. - Vol. 59, Supl. i. - P. iG8-i iG.

4?. Allongement chirurgical chez les patients de petite taille. Indications, complications et resultats / S. Mastragostino, S. Boero, M. Carbone, G.M. Brunenghi // Rev. Chir. Orthop. - i994. - Vol. 8G, N ?. - P. 634-64i.

48. Miller L.S., Bell D.G. Management of congenital fibular deficiency by Ilizarov technique // J. Pediatr. Orthop. - 1992. - Vol. 12, N 5. -P. 651-657.

49. Moor B.H. A bone lengthening apparatus // J. Bone Jt. Surg. - 1941. - N 13. - P. 170.

50. Moseley C.F. Leg lengthening. A review of 30 years // Clin. Orthop. - 1989. - N 247. - P. 38-43.

51. Paley D. Ilizarov hinges: theoretical aspects // Abstr. Second annual intern. conf. on the Ilizarov techniques - New York, 1988. - P. 5660.

52. Paley D. Tibial lengthening, children and adults / Suomen Ortop. ja Traumatol. - 1991. - Vol. 14, N l. - P. 38-39.

53. Pfeil J., Niethard F.U. Unter Schenkelverlangerung mit dem Ilizarov-system // Orthopade. - 1990. - Bd. 19. - S. 263-272.

54. Porownanie wynikow wydluzania konczyn dolnych metoda Wagnera, Kalnberza, Ilizarowa i De Bastianiego / S. Snela, K. Parsch, A. Gregosiewicz et al. // Chir. Narz. Ruchu. Ortop. Pol. - 1994. - Vol. 59, Supl. 1. - P. 257-281.

55. Rajewski F., Marciniak W. Ocena wynikow wydluzen segmentow kosci konczyn metoda Ilizarowa w materiale kliniki Ortopedii Dzieciecej w Poznaniu // Chir. Narz. Ruchu. Ortop. Pol. - 1994. - Vol. 59, Supl. 1. - P. 115-121.

56. Rajewski F., Marciniak W. Taktyka postepowania w wydluzaniu konczyn w przypadku aplazji kosci strzalkowej // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - Vol. 59, Supl. 1. - P. 213-221.

57. Recki M., Borawski C. Mozliwosc zastosowania systemu MAFIX do wydluzania konczyn // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. -Vol. 59, Supl. 1. - P. 230-231.

58. Reutov A.I., Shtin V.P. On the advantages of simultaneous bipolar lengthening of limbs in adults (experimental-clinical study) // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - Vol. 59, Supl. 1. - P. 12-13.

59. Salech M., Hammer A.J. Bifocal limb lengthening // J. Pediatr. Orthop. -1993. - Part B. - Vol. 2, N 1. - P. 42-48.

60. Schwartsman V., Schwartsman R. Corticotomy // Clin. Orthop. - 1992. - N 280. - P. 37-47.

61. Wall A., Morasiewicz L., Dragan S. Analiza wskazan i wyboru taktyki postepowania leczniczego w operacyjnym leczeniu nierownosci konczyn metoda Ilizarowa // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - Vol. 59, Supl. 1. - P. 318-322.

Рукопись поступила 02.12.02.