Влияние нервно-психических факторов на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

в виде снижения показателей НСТ-теста в I и II группах (р<0,01 ир = 0,0001 соответственно),чтодополнительно свидетельствует о снижении противо-инфекционной защиты. Степень нарушения фагоцитоза не зависела от тяжести течения пневмонии.

Выводы:

1. Выявлена взаимосвязь между тяжестью течения ВАП по шкале ДОП и степенью системного иммунодефицита;

2. Высокое содержание местного фактора защиты slgA в БАЛ адекватно отражает тяжесть течения пневмонии;

3. Выявленные различия в характере и степени иммунодефицита при умеренно тяжелом и тяжелом течении ВАП необходимы для определения показаний к иммунокорригирующей терапии и выбора ее типа.

Библиографический список

1. Хаитов P.M. Иммунология; учебник. / Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. — М.: Медицина, 2000.- 432с.

2. Гельфанд Б.Р. Ноэокомиалъная пневмония в хирургии / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции в хирургии.-2003.-№3.- С.66-71.

3. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / Под ред. A.B. Караулова.-М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-651с.

4. Окороков А Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.З. Диагностика болезней органов дыхания: М.: Мед. лит., 2001.-464с.: ил.

СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Омской государственной медицинской академии (ОГМА).

ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией (ЦНИЛ) ОГМА. БАЙГОЗИНА Евгения Александровна, очный аспирант кафедры внутренних болезней ОГМА. ГОРДИЕНКО Наталья Геннадьевна, старший научный сотрудник ЦНИЛ ОГМА. ТОЛКАЧ Алла Борисовна, кандидат медицинских наук, заведующая ОРИТ Омской областной клинической больницы (ООКБ).

ПОДГУРСКАЯ Елена Петровна, заведующая пулъ-моно-аллергологическим отделением ООКБ. ЛОМБРОЗО Алексей Валентинович, врач эндоскопического отделения ООКБ.

УДК616.33/.342-002.44+616.891/.892 Д. Ц. РУДАКОВ

В. И. СОВАЛКИН

Омская государственная медицинская академия

ВЛИЯНИЕ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ_

В литературном обзоре рассмотрены методические подходы к изучению влияния нервно-психических факторов при развитии язвенной болезни. Описывается характеристика стрессовых факторов, психологических особенностей личности, предрасполагающих к её развитию, патофизиологические механизмы их влияния. Производится непосредственная оценка влияния нервно-психических факторов на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для решения вопроса о влиянии нервно-психических факторов на возникновение и течение язвенной болезни необходимо решить ряд задач: установить связь между наличием и характером внешних факторов (стрессоров), психологических особенностей личности и развитием язвенной болезни, определить патофизиологические механизмы её развития.

Прежде всего, необходимо рассмотреть методические возможности и их ограничения при изучении влияния нервно-психических факторов[35]. При изучении влияния нервно-психических фак-

торов обычно проводят два вида клинических исследований. Клиническое значение полученных данных, полученных в исследованиях случай-контоль, может уменьшаться в связи с субъективным преувеличением возможно умеренно выраженных нервно-психических изменений у пациентов с язвой, пси-хотравмирующим действием самого заболевания. Поэтому значение этих исследований имеет меньшее значение по сравнению с проспективными. Важно эндоскопически подтверждать язвенные поражения в связи с часто существующим подходом эмпирического лечения диспепсии с использованием

схем лечения, предусматривающих возможное наличие язвы. При таком подходе язвенная болезнь очень легко смешивается с неязвенной диспеп-сией[35].

На достоверность результатов также оказывают факторы, которые одновременно влияют на уровень стрессового воздействия и на формирование язвы не через психологические механизмы. Степень инфицированности Н.pylori снижается ступенчато с повышением социально-экономического уровня [1], преимущественно в связи с тем, что низкий уровень влечет за собой более низкие гигиенические условия в период детства, что способствует инфицированию в более раннем возрасте[2, 33]. Более низкий социально- экономический статус является основой для большего количества стрессов, занятий тяжёлой физической работой, которая связана с повышенной секрецией соляной кислоты [3). Учет социально-экономического статуса снижает влияние нервно-психического фактора приблизительно на 28-36%[4, 34]. Сопутствующие заболевания — состояния, сопровождающиеся болью и вызывающие различные психические расстройства. Учёт этого фактора привёл к снижению степени влияния нервно-психических факторов на 16%[4].

Проводилось несколько проспективных исследований, которые подтверждают влияние внешних (стрессовых) факторов на частоту язвенной болезни. Было показано, что пребывание людей в плену] 17, 38, 39], крушение планов, связанных с работой [5], семейные проблемы [6], неудовлетворённость заработной платой [7] приводят к более частому возникновению язвы. Значительно возрастала госпитализация по поводу прободных язв во время германских бомбардировок[8]. Аналогичные результаты были получены во время землетрясения в Кобе, Япония[9], экономическом кризисе в Болгарии в 1991 году] 10].

Особенности ситуаций, приводящих к формированию язвенных поражений желудка и ДПК, могут быть следующие: изменения, касающиеся утраты безопасности, возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости[26].

Среди психологических особенностей пациентов с язвенной болезнью наиболее выделяется желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Для подтверждения этой гипотезы Н. Weiner и соавторы (1957) провели исследование, в котором в 85% случаев была установлена корреляция между личностными свойствами и гиперсекрецией сывороточного пепсиногена, как показателя образования пепсина. У лиц с повышенной концентрацией пепсиногена было обнаружено особенно интенсивное желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Было выбрано 10 исследуемых с гиперсекрецией и особенно выраженной проблематикой зависимости. Был составлен прогноз о вероятности развития у них язвы в период военной подготовки, которая рассматривалась как психоэмоциональный стресс. В 70% случаев этот прогноз оправдался. Интенсивность стремления к зависимости и неприятия враждебности является важным критерием для тех лиц с гиперсекрецией, у которых развивается язва, в противоположность тем, которые остаются здоровыми [26].

По мнению F. Alexander (1951) формирование желания зависимости и отвержение чувства враждебности происходит в раннем возрасте. Кормлению всегда предшествует контактно-вербальное общение матери с ребёнком. При ласковом отноше-

нии формируется условный рефлекс, когда общение с ребёнком ассоциируется с эмоциональной реакцией насыщения, возникающей после приёма пищи. В последующий период происходит обучение ребёнка самостоятельно преодолевать эмоциональное отвержение, формировать психологические механизмы преодоления лишения эмоциональной теплоты. Если они недостаточно сформированы, отсутствие «теплого» общения может ассоциироваться у ребёнка с чувством голода и проявляться повышением секреции соляной кислоты, продукцией пепсиногена. При всех перечисленных доказательствах эти психологические факторы риска не действуют у больных женщин[26].

В результате возникают два противоположных стремления к независимости, самостоятельности и стремление к теплым, доверительным отношениям. В ситуациях, связанных с утратой безопасности или требующих проявления самостоятельности, возникает эмоциональный конфликт с преобладанием тревожно-депрессивных реакций (67%) [27,36], также могут встречаться пациенты с аффективной ригидностью, склонностью к "застреванию" в стрессовых ситуациях [36], истероидные проявления^]. Тревожно-депрессивные состояния ассоциированы с длительным существованием язвы и замедленным рубцеванием] 11,4].

Важно отметить, что многие факторы риска непсихологические, а поведенческие по своей природе тесно связаны с психологическим состоянием человека. Люди, находящиеся в состоянии стресса, больше употребляют алкоголя, чаще подвержены курению, меньше спят, чаще нерегулярно употребляют пищу [27, 4]. Это подтверждает, что поведение может быть возможным медиатором в этиологической цепи между стрессом и язвой. При этом для точной оценки непосредственного влияния нервно-психических факторов, нужно учитывать эти особенности. В крупном исследовании [4] у пациентов с высоким уровнем психологического дисстресса отношение рисков развития язвы в последующий 9-летний период составила 2,8. После учета таких факторов, как курение, значительное употребление алкоголя, нерегулярное питание, недостаток сна риск составил 2,2. Т.е. учёт этих факторов снижал влияние непосредственно психологических факторов на 33%. В другом исследовании включение поведенческих факторов риска в многофакторные регрессионные модели снижает риск формирования язвы, связанный с конкретными жизненными стрессами на 25% [39]. Другие работы [40-44] продемонстрировали похожие результаты.

Люди, находящиеся в состоянии стресса, больше употребляют алкоголя, чаще подвержены курению, меньше спят, чаще нерегулярно употребляют пищу [27]. Это подтверждает, что поведение может быть возможным медиатором в этиологической цепи между стрессом и язвой. При этом для точной оценки непосредственного влияния нервно-психических факторов нужно учитывать эти особенности[4].

Долгое время считалось, что основным механизмом, через который психологические факторы влияют на формирование язвы, является увеличение продукции соляной кислоты в желудке[12, 13]. Сообщалось, что дисстресс приводит к повышению секреции соляной кислоты[28] и может сильно увеличивать её продукцию[14,29]. В исследовании [15] такого влияния отмечено не было. Такие противоречивые результаты могут отражать различия между влиянием острого и хронического стрессов на

желудочную секрецию. В настоящее время значение влияния нервно-психических факторов на продукцию соляной кислоты, как механизм формирования язвы уменьшено.

У пациентов с язвой в ДПК отмечается быстрое опорожнение желудка [16]. Кроме того, в лабораторных условиях стресс подавляет моторику ДПК[18, 19]. Также имеет место замедления выделения желчи. Эти изменения приводят к увеличению времени, в течение которого значение pH остаётся пониженным.

Активации гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы приводит к замедлению эпители-зации язвенного дефекта. Эти эффекты могут быть опосредованы через стероид-зависимое торможение выработки 1L-Ib[32],

Степень выраженности тревожно-личностных изменений коррелирует со степенью депрессии CD2 + клеток, CD3 +-Т-лимфоцитов, CD8 + -T-ahm-фоцитов, CD16-KAeTOK, кроме CD4 +-Т-лимфоцитов, повышение иммунорегуляторного индекса (CD4 + /CD84-), что увеличивало сроки рубцевания и частоту рецидивов болезни. Происходит повышение уровня пепсиногена. Уровень частично детерминирован генетически, но также связан с психосоциальными факторами [13], особенно среди пациентов с язвенной болезнью[12]. Также происходит нарушение местного кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке [45, 46].

Нарушаются биологические ритмы организма, при которых снижается выработка мелатонина. Он обладает мощным антиоксидантным действием [21, 30], стимулирует образование IL-4[22], который является первичным стимулятором дифференциров-ки ThO в сторону Th2 ответа. Это связано с повышенным синтезом slgA, который припятствует колонизации слизистой Н.pylori. Оказывет антистрёссор-ное влияние на Т-хелперы, которое опосредуется мелатонин индуцируованным опиоидным пептидом (МЮ[23]), блокирует действие гастринана ЖКТ, действуя или через свои рецепторы, или блокируя гастриновые рецепторы[24], стимулирует синтеза РдЕ2 в слизистой желудка[25, 31]. Были выявлены грубые нарушения ритмики и продукции мелатонина у больных с язвенной болезнью [20].

Наиболее достоверным исследованием, определяющим роль нервно-психических факторов в развитии язвенной болезни, является работа[44], где принимается во внимание социально-экономическое положение, поведенческие факторы риска, сопутствующие заболевания, связанные с болью (учёт использования НПВС). Кроме того, исследование было длительным, проспективным, контролируемым, с общим количеством включённых пациентов 4.595. В группе пациентов с наиболее высоким уровнем нервно-психических факторов риск развития язвенной болезни составлял 1,7(ДИ 95% 1.0-3,1).

Самыми оптимальными в методологическом отношении при изучении влияния нервно-психических факторов при язвенной болезни являются проспективные исследования, в которых для подтверждения язвенного события применяются эндоскопические методы исследования. Для выяснения непосредственного влияния нервно- психических факторов необходимо учитывать социально-экономический уровень пациента, сопутствующие заболевания, влияющие на психический статус, поведенческие причины, способствующие развитию язвенных поражений желудка и ДПК. Желание зависимости и избегание чувства враждебности на

фоне на фоне воздействия стрессовых факторов, касающихся утраты безопасности, возрастания ответственности приводят к специфическому психологическому конфликту, который сопровождается тревожно-депрессивными изменениями, приводящими к ослаблению защитных свойств слизистой желудка и ДПК, увеличению агрессивных свойств желудочного сока. Перечисленные изменения самостоятельно или при взаимодействии с другими факторами (наследственными, Helicobacter pylori, приём аспирина и др.) могут привести к формированию язвенных поражений желудка и ДПК.

Мероприятия, направленные на коррекцию нервно-психических факторов, позволят осуществить более эффективный комплексный подход в лечении и профилактике язвенной болезни желудка и ДПК.

Библиографический список

1. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the US: effect of age, race and socioeconomic status / D. Y. Graham, H. M. Malaty, D.G. Evans et al. // Gastroenterology. -1991. - Vol. 100. - P. 1495-501.

2. Malaty H. M. Importance of childhood socioeconomic status on the current prevalence of Helicobacter pylori infection / H. M. Malaty, D.Y. Graham // Gut. - 1994. - Vol. 35. - P. 742-5.

3. The effect of physical stress on gastric secrection and pancreatic polypeptide levels in human / O. Octodalen, I. Guldvog, P.K.Opstadetal.//Scand. J, Gastroenterol. - 1984. - Vol. 19. -P. 770-8.

4. Levenstein S. Psychological predictors of peptic ulcer incidence in the Alameda Country Study / S. Levenstein, G.A. Kaplan, M.W.Smith//J. Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol.24. -P. 140-6.

5. Aprosrectivstudy of risk (or peplic ulcer disease in Sevenlh-DayAdventists/J.H. Kurata, A.N. Nogawa, D.E. Abbey, F. Petersen // Gasrtoenterology. - 1992. - Vol. 102. - P. 902-9.

6. The importance of biopsychosocial factors in the development of duodenal ulcer in a cohorl of middle-aged men / J.N. Med-alie, K.C. Stange, S.J. Zyzanski, U. Goldbourt//Am.. J. Epidemiol.

- 1992. - Vol. 136. - P. 1280-7.

7. Netterstrom B. Peplic ulcer among urban bus drivers in Denmark / B. Netterstrom, K. Kuel // Scand. J. Soc. Med. - 1990. -Vol. 18. - P. 97-102.

8. Spicer C.C. Perforated peptic ulcer during the period of heavy airraids/ C.C. Spicer, D.N. Stewart, D.M.R. Winser// Lancet 1944.

- № 1. - P.14.

9. Peptic ulcer after the Hanshin-Awaji earthquake:increased incidence of bleeding gastric ulcers / N. Aoya-ma, Y. Kinoshita , S. Fujimoto et al. // Am. J. Gastroenterology. -1998. - Vol.93. - P. 311-6.

10. Gastroduodenal ulcers during period of acute economic crisis/P. Pomakov, S. Gueorgieva, J. Stantcheva//J. Radiol. - 1993.

- Vol. 74. - P. 265-7.

11. Psychologic predictors of duodenal ulcer healing / S. Levenstein, C. Prantera, M.L. Scribano etal. // J. Clin. Gastroenter. -1996. - Vol. 22. - №2. - P. 84-9.

12. Life events stress and psychological factors in men with peptic ulcer disease 2. Relationships with serum pepsinogen concentrations and behavioral risk factore/ P.Walker, J. Luther, I.M. Samlofi, M. Feldman // Gastroenterology. - 1988. - Vol.94. - P. 323-30.

13. Relation of specific psychological characteristics to rate of gastric secretion (serum pepsinogen) / H. Weiner, M. Thaler, M.F. Reiser, l.A. Mirsky//Psychosom. Med. - 1957. - Vol. 19. - P. 1-10.

14. The effect of physical stress on gastric secretion and pancreatic polypeptide level in man / O. Oectedalen, I. Guldvog, P.K. Opstad // Scand. J. Gastroenterology. - Vol. 19. - P. 770-8.

15. Hojgaard L. Gastric potential difference and pH in ulcer patients and normal volunteers during Stroop's colour wold conflict test / L. Hojgaard, F. Bendtsen // Gut. - 1989, - Vol. 30. - P. 782-5.

16. Gastric acid secretion rate and buffer content of the stomach after eating: results in normal subjects and in patients with duodenal ulcer / J.S. Fordtran, J.H. Walsh // J. Clin. Invest. - 1973. -Vol. 52. - P. 645-57.

17. Goulston K.J. Gastrointestinalmorbidity among World War 2 prisoners of war: 40 years on / K.J. Goulston, O.F. Dent, P.H. Chapuis // Med. J. Aust. - 1995. - Vol. 143. -P. 6-10.

18. Differential effect of acute mental stress on interdigestive secretion of gastric acid, pancreatic enzymes, and gastroduodenal motility / G. Holtmann, M.V. Singer, R. Kriebel et al. // Dig. Dis. Sci. - 1989. - Vol. 34. - P.1701-7.

19. Slowing of wound healing by psychological stress / J.K. Kiecolt-Glaser, P.T. Marucha, W.B. Malarkey et al. // Lancet. -1995. - Vol. 346. - P. 1194-6.

20. Продукция мелатонина при различных клинических формах течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, Н.К. Малиновская и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. - 1999. - № 3. - С. 30-36.

21. Reiter R.J. Functional aspects of pineal hormone melatonin in combaiting cell and tissue-damage induced by free-radicals / R.J. Reiter //Eur. J. Endocrinol.-1996.-Vol.134 -P.412-420.

22. MaestroniG.J Colony-stimulating activity and hematopoietic rescue from cancer chemopherapy compounds are induced by melatonin via endogenous interleukin-4 / G.J. Maestroni, A. Conti, P. Lissoni // Cancer Res.-1994.-Vol.54-P. 4740-4743.

23. Melatonin-induced T-helper cell hematopoietic cytokines resembling both interleukin-4 and dynorphin / G.J. Maestroni, E. Hertens, P. Galli //J. Pineal. Res. - 1996. - Vol. 21. - №3. - P! 131-9.

24. Influence of pineal indolamines on the mitotic activity of gastric and colonic mucosa epithelial cella in the rat: Interaction with omeprazole / A. Lewinski, I. Rybika, E. Wajs, etal. //J. Pineal Res. -1991. -Vol.10. -P. 104-108.

25. Melatonin protects gastric mucosa against piroxicam side-effect / I.A. Buscariolo, L.S. Sudo-Hayashi, C.F.P. Teixera, S.P. Marcus // Chronobiol, Intern. -1997, -Vol.14. -P.26.

26. Бройтигам M. Психосоматическая медицина: Кратк. Учебн,:Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка / М. Бройтигам , П.Кристиан, М.Рад.-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1999.-376с.

27. Stress, social support and health-related behavior: a study of smoking, alcohol consumption and physical exercise / A. Steptoe, J. Wardle, T.M. Pollard etal. // J. Psychosom. Res. - 1996. - Vol. 41. - P. 171-80.

28. Role of affect and personality in gastric acid secretion and serum gastrin concentration:comparative studies in normal men and in male duodenal ulcer patients / M. Feldman, P. Walker, M. Gold-schmiedt, D. Cannon// Gasrtoenterology. - 1992. - Vol. 102. -P. 175-80.

29. Peters M.N. Stressfull life events, acid hypersecretion and ulcer disease /M.N. Peters, C.T. Richardson // Gastroenterology. - 1983. - Vol.84. - P. 114-9.

30. A review of the evidence supporting melatonin's role as an antioxidant / R.J. Reiter, D. Melchiori, E. Sewerinec etal. //J. Pineal. Res. - 1995.-Vol.18-P. 2-11.

31. Melatonin affords protection against gastric lessions indu-cud by ishemia-reperfusion possibly due to its antioxidant and mu-

cosal micricirculatory effects / P.C. Konturec, S.J. Konturec, J. Majka et al. // Eur. J. Pharmacol. -1997. - Vol.322. - P. 73-77.

32. Marucha P.T. Mucosal wound healing is impaired by examination stress / P.T. Marucha, J.K. Kiecolt-Glaser, M. Favagehi // Psychosom. Med. - 1998. - Vol. 60. - P. 362-5.

33. Relation between infection with Helicobacter pylori and living condition in childhood: evidence for person to person transmition in early life / P.M. Webb, T. Knight, S. Greaves et al. // BMJ. -1994.

- Vol. 308. - P. 750-3.

34. Levenstein S. Sociodemographic characteristics, life stressors and peptic ulcer: a prospective study / S. Levenstein, G.A. Kaplan, M.Smith//J. Clin. Gastroenterol. - 1995. - Vol.21. - P. 185-92.

35. Levenstein S. The Very Model of a Modem Etiology: A Biop-sychosocial Viev of peptic ulcer / S. Levenstein // Psychosomatic Medicine. - Vol. 62. - P. 176-85.

36. Губачёв Ю.М. Эффенктивность психотерапии при двенадцатиперстной кишки / Ю.М. Губачёв, В.И. Симаненков, В.А. Ананьев .//Журналневропатологии и психиатрию. -1990.

- №5, - с. 101-106.

37. Gill G. The Health of former prisoners of war of the Japanese / G. Gill, D. Bell D//Practitioner. - 1981. - Vol.225, - P.531-8.

38. Long-term health outcomes and medical effects of torture among US Navy prisoners of war in Vietnam / D.S. Nice, C.F. Garland, S.M. Hilton et al.//JAMA. - 1996. - Vol.276. - P. 375-81.

39. Levenstein S. Sociodemographic characteristics, life stressors and peptic ulcer : a prosrective study / S. Levenstein, G.A. Kaplan, M. Smith// J. Clin. Gastroenterology. - 1995. - Vol.21. -P. 185-92.

40. Self- perceived stress and the risk of peptic ulcer: a longitudinal study of US adults / R.F. Anda, D.F, Williamson, L.G. Escobe-do et al. // Arch. Int. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 829-33.

41. Influence of stress on the healing and relapse of duodenal ulcer / G. Holtmann, D. Armstrong, E. Poppel et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1992. - Vol. 27. - P. 917-23.

42. The RUDER Study Group. A prospective, two-year, multicenter study of risk factors for duodenal ulcer relapse during maintenance therapy with ranitidine / D. Armstrong, E. Poppel, H . Goe-bell etal. //Dig. Dis. Sci. - 1994. - Vol.39. - P. 1425-33.

43. Psychologic predictors of duodenal ulcer healing / S. Levenstein, C. Prantera, M.L. Scribano et al. // J. Clin. Gastroenter. — 1996. - Vol. 22. - №2. - P. 84-9.

44. Levenstein S. Psychological predictors of peptic ulcer incidence in the Alameda County Study / S. Levenstein, G.A. Kaplan, M.W. Smith//J. Clin. Gastroenterology. - 1997. - Vol.24. - P. 140-6.

45. Kauffman G.L. Stress, the brain, and the gastric mucosa / G.L. Kauffman // Am. J. Surg. - 1997. - Vol. 174. - P. 271-5.

46. Heterogeneous distribution of gastric mucosal blood flow with restraint stress in the rat / E.H. Livingston, T.R. Garrick, O.U. Scremin et al. // Dig Dis Sci. - 1993. - Vol. 38. - P. 1233-42.

РУДАКОВ Андрей Николаевич, аспирант кафедры внутренних болезней № 1.

СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1.