СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА ПРИ ТАРЗАЛЬНОМ ТОННЕЛЬНОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
MICROSURGICAL TIBIAL NERVE DECOMPRESSION TECHNIQUE IN TARSAL TUNNEL SYNDROME IN DIABETIC PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к микрохирургии, и может быть использовано для лечения как деструктивных, так и недеструктивных поражений стоп при сахарном диабете, причиной которых является тоннельный тарзальный синдром.
Известно, что поражение нервной системы является одним из основных патогенетических факторов развития мягкотканой и костной деструкции стопы при сахарном диабете. Тоннельный синдром, характеризующийся компрессией нервных стволов в костно-фасциальных образованиях, является одной из составляющих диабетической нейропатии. Частота тоннельных синдромов составляет до 55% от общего числа больных с диабетической стопой (Пупышев М.Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом: Автореф. дис… док. мед. наук: 14.00.27 /М.Л.Пупышев/ Новосиб. гос. мед. академия - Новосибирск, 2001. - с.13).
Известны различные способы декомпрессии нервных стволов при синдроме тарзального канала у больных сахарным диабетом.
Так, известен способ микрохирургической декомпрессии нервных стволов - невролиз (Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах / О.В.Дольницкий, Ю.О.Дольницкий. - Киев: Выща школа, 1991. - с.62-65). Невролиз выполняют под операционным микроскопом при увеличении в 5-20 раз. Проводят широкий доступ, который обеспечивает выделение не только пораженной части, но и неизмененных проксимального и дистального концов нерва. Ткани, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, не нарушая целости его ветвей. После выделения нерв тщательно изучают под микроскопом, оценивают состояние его кровоснабжения и внешний вид эпиневрия.
К недостаткам данного способа следует отнести то, что рассечение эпиневральной оболочки проводят без учета расположения кровеносного сосуда, питающего большеберцовый нерв.
Кроме этого при выполнении эндоневролиза возможны повреждения тонких интраневральных связей, кровеносных сосудов, проходящих в нерве, что вызовет образование новой рубцовой ткани, которая также может являться причиной не менее серьезных нарушений.
Необходимо также отметить, что приемы известного способа не учитывают наличие тарзального тоннельного синдрома - нозологической формы и особенностей механизма возникновения данной патологии у больных сахарным диабетом. Известный способ используют при операциях на любом нерве.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом, включающий рассечение собственной фасции голени на протяжении тарзального канала, выделение большеберцового нерва и рассечение его эпиневральной оболочки (Пупышев М.Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом: Автореф. дис… док. мед. наук: 14.00.27 /М.Л.Пупышев/ Новосиб. гос. мед. академия - Новосибирск, 2001. - с.13-14).
Сущность известного способа заключается в том, на протяжении тарзального канала (8-10 см) рассекают собственную фасцию голени и ее производную. Тупым путем выделяют элементы сосудисто-нервного пучка: задние большеберцовые артерию и вену и большеберцовый нерв. Последний выделяют на протяжении 7-9 см, до уровня его разветвления на медиальный и латеральный подошвенный нервы. На мобилизованном участке рассекают и затем циркулярно иссекают эпиневральную оболочку. Нерв тупо разволокняют на пучки, разрушая при этом периневральную оболочку. После удаления эластических держалок накладывают кожные швы, фасцию при этом не ушивают.
К недостаткам известного способа следует отнести нарушение кровоснабжения нерва из-за полного иссечения эпиневральной оболочки и проходящих в ней сосудов.
Кроме этого "тупое разволокнение нерва на пучки" разрушает внутрипучковые связи, что снижает скорость проведения нервных импульсов.
Также к недостаткам известного способа следует отнести и то, что сохраняется компрессия нервных волокон большеберцового нерва внутриствольным эпиневрием, покрывающим отдельные его стволы.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа микрохирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения, за счет сохранения кровоснабжения нерва и устранения компрессии со стороны внутриствольного эпиневрия.
Технический результат достигается тем, что способ микрохирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом включает рассечение собственной фасции голени на протяжении тарзального канала, выделение большеберцового нерва и рассечение его эпиневральной оболочки.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что после выделения большеберцового нерва на его поверхности устанавливают локализацию артерии, питающей большеберцовый нерв (vasa nervorum). На противоположной стороне от расположения vasa nervorum проводят продольное рассечение эпиневральной оболочки большеберцового нерва на всем протяжении тарзального канала.
Отличительным приемом заявляемого способа также является и то, что края рассеченной вдоль эпиневральной оболочки отслаивают не более чем на 1/2 окружности большеберцового нерва, визуализируют основные внутриствольные нервные пучки.
Отличие предлагаемого способа также заключается и в том, что после визуализации основных внутриствольных нервных пучков их эпиневральные оболочки также рассекают в продольном направлении на протяжении выделенного большеберцового нерва.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа хирургического лечения недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повысить эффективность лечения за счет сохранения кровоснабжения и проводимости большеберцового нерва, а также за счет устранения компрессии со стороны внутриствольного эпиневрия.
Технический результат достигается устранением компрессии большеберцового нерва путем рассечения связки (удерживателя сухожилий сгибателей) на уровне тарзального канала, рассечения эпиневральной оболочки большеберцового нерва и рассечения внутриствольного эпиневрия медиального и латерального подошвенных нервов.
Отличительные приемы заявляемого способа позволяют сохранить проводимость большеберцового нерва за счет устранения компрессии как со стороны эпиневральной оболочки, так и со стороны внутриствольного эпиневрия. Сохранение кровоснабжения эпиневральной оболочки позволяет улучшить конечный результат лечения, заключающийся в повышении или появлении болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и, следовательно, способствует профилактике деструктивных поражений стоп при сахарном диабете. При этом у пациентов повышается качество жизни, сохраняется опороспобность. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, что соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Заявляемый способ микрохирургической декомпрессии большеберцового нерва при тарзальном тоннельном синдроме у больных сахарным диабетом осуществляют следующим образом.
Положение больного на операционном столе на спине с разведенными в тазобедренных суставах под углом 35° нижними конечностями. Обезболивание - проводниковая анестезия (2%-ный раствор лидокаина) + местная инфильтрационная анестезия (0,25%-ный раствор новокаина). Операционный доступ: дугоообразный разрез кожи длиной 15 см на 1,5 см кзади от проекции задней большеберцовой артерии. Кожу с подкожной клетчаткой аккуратно отсепаровывают от поверхности подлежащей связки и отводят в сторону. Рассекают связку - удерживатель сухожилий сгибателей пальцев, вскрывают тарзальный (медиальный лодыжковый) канал, артерия и вена при этом находятся над большеберцовым нервом.
Для обеспечения хорошего доступа к нерву перевязывают и прижигают мелкие артериальные и венозные веточки, проходящие над нервом. Выделяют и берут на держалки находящиеся в тарзальном канале заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и большеберцовый нерв. Последний выделяют на протяжении 10 см. В дистальном направлении уровень выделения - переход нерва на подошвенную поверхность стопы. Большеберцовый нерв и его ответвления берут на эластические держалки. Применение средств оптического увеличения значительно повышает безопасность дальнейших манипуляций. Устанавливают локализацию артерии, питающей большеберцовый нерв, и на противоположной стороне от ее расположения проводят продольное рассечение эпиневральной оболочки на всем протяжении тарзального канала.
После чего края эпиневральной оболочки отслаивают не более чем на 1/2 окружности большеберцового нерва, визуализируют основные внутриствольные нервные пучки. Далее микрохирургическими ножницами рассекают внутриствольный эпиневрий, окружающий латеральный и медиальный подошвенные нервы. Рассечение проводят от здоровой части нерва к поврежденной. Для определения границ зоны рубцовых изменений вводят субэпиневрально раствор 2%-ный лидокаина (гидропрепаровка нерва), свободное распространение которого прекращается при наличии субэпиневральных рубцовых сращений.
По удалению эластических держалок осуществляют тщательный гемостаз, накладывают кожные швы, фасцию не ушивают.
Предлагаемый способ хирургического лечения поясняется примером конкретного выполнения.
Больной Е. находился на лечении в отделении микрохирургии с диагнозом: Сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма (трофическая язва 1 пальца правой стопы Wagner 2, выраженные гиперкератозы, вальгусная деформация 1 пальца стопы).
Состояние больного при поступлении средней степени тяжести. В области 1 пальца правой стопы, на подошвенной поверхности в области дистальной фаланги, имеется язвенный дефект размерами до 2,5 см. Активные и пассивные движения пальцев сохранены. Со слов больного, язва не заживает в течение нескольких месяцев. Вибрационная, тактильная, температурная чувствительность полностью отсутствует. Болевая чувствительность резко снижена.
При УЗДГ-исследовании кровоток по всем магистральным артериям правой конечности сохранен на всем протяжении. Лодыжечно-плечевой индекс = 1,0.
На 8-е сутки под проводниковой и местной инфильтрационной анестезией выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу: микрохирургический невролиз большеберцового нерва в лодыжковом канале справа.
Спустя 3 месяца после оперативного вмешательства больной повторно осмотрен в отделении микрохирургии. Состояние пациента удовлетворительное, ходит самостоятельно. Отмечает субъективное улучшение в виде отсутствия неврологической симптоматики (покалывания, жжения, чувство ползания «мурашек»). Со слов больного язвенный дефект на 1 пальце правой стопы полностью эпителизировался в течение 1,5 месяцев. Положительная динамика подтверждена данными электронейромиографии.
При повторном осмотре через год эффект от операции полностью сохранен, рецидива язвы не было. Больной доволен эффектом от операции.
В настоящее время по предлагаемому способу проведено лечение 20 больных. У всех пациентов установлен диагноз - сахарный диабет второго типа, инсулинзависимый. Длительность заболевания составила до 30 лет. Показанием к оперативному вмешательству у этих пациентов явилось: нейропатическая форма синдрома диабетической стопы, тяжелая форма дистальной нейропатии с тарзальным тоннельным синдромом.
Все пациенты осмотрены через 3 месяца и через год после проведения хирургического лечения по заявляемому способу. У всех состояние удовлетворительное. Ходят самостоятельно. Эффект от проведенного микроэндоневролиза сохранился и через год после операции.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести эффективное лечение пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы. Для профилактики предлагаемый способ может быть использован и у пациентов с тяжелой нейропатией, сопровождающейся клиникой тарзального тоннельного синдрома.
К достоинствам заявляемого способа следует отнести сохранение опороспособности стопы и улучшение конечного результата, т.е. повышение или появление болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, что способствует профилактике деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом.