СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ КОНЕЧНОСТИ
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE WOUND EXTREMITY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, конкретно к способу раннего выявления инфекций области оперативного вмешательства после операций на конечностях, на основании исследования раневого отделяемого из дренажей, установленных в операционной ране.
Из уровня техники известен мониторинг раневого процесса основан на клинико-лабораторном мониторинге, который включает ежедневную оценку общего состояния пациента и термометрию, исследования общеклинического анализа крови и осмотре послеоперационной раны [Гостищев В.К. Общая хирургия/учебник - 4-е изд., перераб. и дополненное - 2010. - 848 с.]. При появлении клинических признаков воспаления в крови отмечается как изменения общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, так и изменения их качественного состава. В настоящее время известно, что патогенез развития раневого процесса сопровождается комплексом типовых реакций, среди которых с первых по третьи сутки после операции, даже при неосложненном течении послеоперационного периода, могут иметь место изменения общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а всасывание продуктов тканевого распада сопровождаться субфебрильной температурой. Таким образом: используя только стандартные методы диагностики, выявить нагноение раны до 4-х суток послеоперационного периода не представляется возможным.
Известен способ прогнозирования нагноения послеоперационной раны в ближайшем послеоперационном периоде, заключающийся в том, что пациенту в день операции и затем через каждые 5 дней проводят импедансометрию в области раны и из вены берут кровь для определения сывороточного белка IgG с одновременным общеклиническим обследованием (термометрия, оценка общего состояния и осмотр раны) [Калашников А.Ф., Кульберг А.Я., Бартова Л.М., Бялик И.О. Прогнозирование гнойных осложнений послеоперационных ран. Советская медицина, 1983. №2, С. 22-25.]. В методе используют реакцию пассивной гемагглютинации по WallerBlaylock в модификации Кульберга А.Я., при которой применяют резус-положительные эритроциты, сенсибилизированные F(ab)2-фрагментами антирезусных антител. При снижении показателей импеданса и снижении или отсутствии содержания агглютинатора в сыворотке крови прогнозировали развитие гнойных осложнений в ране.
Недостатком этого способа является техническая сложность и трудоемкость проводимого метода исследования, а также необходимость продолжительных серийных исследований, что ограничивает его использование. Уровень иммуноглобулина может снижаться при иммунодефиците или после приема препаратов с иммуноориентированным действием, что исключает проведение методики у этой группы больных. При этом, импедансометрия может быть не информативна при водно-электролитных нарушениях, шоке, а также данные могут быть изменены в связи с нарушениями методики проведения импедансометрии (правильность наложения электродов, изменения электропроводности после нанесения лечебных мазей). Кроме того, отсутствует возможность прогнозирования нагноения до 5-х суток послеоперационного периода.
Известен способ прогнозирования нагноения основанный на определении уровня малонового альдегида и активности супероксиддисмутазы до операции и на 4-5 сутки после операции совместно с общеклиническим обследованием (общеклинический осмотр больного, осмотр раны, термометрия). При увеличении малонового альдегида и снижении активности супероксиддисмутазы прогнозируется нагноение раны. [Способ прогнозирования послеоперационного нагноения раны патент 2310850 Российской Федерация: МПК7 G01N 33/52 (2006.01) / Кузьмин В.В., Андреева О.Л.; заявитель и патентообладатель ГОУ высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО УГМА Росздрава). - №2006115211/15; заявл. 02.05.2006; опубл. 20.11.07.]. Недостатком применения этого показателя является значительная трудоемкость, необходимость использования специального, сложного оборудования, реактивов и подготовленного персонала. Кроме того, клинические проявления нагноения на 6-7 сутки послеоперационного периода очевидны и без использования сложных лабораторных тестов, что делает клиническую ценность данного исследования низкой.
Известен способ прогнозирования нагноения, основанный на определении коэффициента расходования миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах крови [Способ прогнозирования развития гнойных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. пат. 2237251 Российская Федерация: МПК7 G01N 33/68 / Нестерова И.В., Фомичева Е.В.; заявитель и патентообладатель Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. - №2002130556/15; заявл. 14.11.20024; опубл. 27.09.04]. При условии значения коэффициента расходования 0,32-0,38 прогнозируют низкую степень риска развития осложнения, а при отклонениях от указанных значений риск оценивают высоко. Недостатком этого метода служит сложность определения и неоднозначность интерпретации результата, поскольку коэффициент будет повышаться или понижаться при любом гнойно-септическом осложнении, а не только нагноении в области хирургического вмешательства. Способ основан на определении побочного феномена.
Известен метод, заключающийся в том, что в течение 1-3 суток после травмы производят посевы из раны и при наличии грамположительных спороносных образующих каталазу палочек устанавливают низкую вероятность развития хирургической инфекции [Способ прогнозирования нагноения ран. пат. 2291428 Российская Федерация: МПК7 G01N 33/48 (2006.01), G01N 1/30 (2006.01) / Чевычалов A.M., Исаев С.Ж., Кравцов А.Г.; заявитель и патентообладатель ГОУ высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ». - №2004128099/15; заявл. 21.09.2004; опубл. 10.03.06]. Недостатками метода является недостаточная точность, так как при любой степени микробного загрязнения будет зарегистрирован рост бактерий, в то время как для диагностики развития нагноения необходимо понимать степень инфицирования операционной раны в момент взятия пробы. Помимо этого, способ подразумевает необходимость разведения краев раны, что может привести к инфицированию, нарушению сращения краев раны и приносит дискомфорт пациенту.
Наиболее близок к предлагаемому изобретению метод, заключающийся в использовании микроскопии осадка раневого отделяемого культи при удалении дренажа по Редону. [Кулезнев Роман Александрович. Рекомбинантный интерлейкин-2 в профилактике послеоперационной хирургической инфекции у больных сахарным диабетом при ампутации нижних конечностей на уровне бедра: диссертация … кандидата медицинских наук: 14.01.17 / Кулезнев Роман Александрович; [Место защиты: Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ]. - г.Москва, 2010. - 118 с.: ил.]. Существенным недостатком данного метода является низкая достоверность результатов, поскольку методика предполагает очень грубую оценку вероятности возникновения нагноения раны и предложена только для использования при одном виде операции -ампутация бедра у пациентов с сахарным диабетом. Автором не даны рекомендации по изменению протокола лечения в зависимости от результата, что делает данные рекомендации оторванными от клинической практики. В методике не предусмотрено разведение материала физиологическим раствором и гомогенизация путем встряхивания, из-за чего в пробах могут присутствовать крупные сгустки. В сгустках число бактерий может отличаться от свободно плавающих в пробе, из-за чего число бактерий может быть разным в разных отделах предметного стекла. Данное обстоятельство снижает точность измерения.
Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в упрощении способа ранней диагностики нагноения, не требующего сложного и дорогого оборудования и квалифицированных специалистов.
Технический результат достигается благодаря тому, что способ ранней диагностики нагноения культи конечности включает следующие стадии: на 2-е сутки послеоперационного периода с соблюдением мер асептики проводят забор раневого отделяемого из просвета дренажа в количестве 1 мл, затем смешивают раневой экссудат с равным количеством физиологического раствора, интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз, затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течение двух минут при 1500 оборотах в минуту до получения осадка, затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки, из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы, затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале: малое количество, 1-я степень контаминации - от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения; среднее количество, 2-я степень контаминации - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения; большое количество бактерий, 3-я степень контаминации - - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения; массивное количество бактерий, 4-я степень контаминации – от 1000 и более микробных клеток в поле зрения, где при 4-ой степени контаминации диагностируют развитие нагноения в области хирургического вмешательства.
4 степень контаминации свидетельствует о развитии нагноения в области хирургического вмешательства. Рана требует хирургической санации: снятии швов, частичном или полном разведении краев раны, выполнении ревизии и некрэктомии, проведении дополнительных микробиологических исследований для выбора антибактериальных препаратов (определение минимальной подавляющей дозы антибиотиков в посевах), других мер в отношении гнойной раны.
При большом количестве бактерий (3-я степень контаминации) - риск нагноения имеется, однако его можно избежать. Должен быть продолжен весь спектр профилактических мероприятий, включая продленную антибиотикотерапию и дренирование раны.
При среднем количестве бактерий (2-я степень контаминации) - риск нагноения низок. Достаточно продолжить ежедневное клиническое наблюдение и повторное проведение лабораторных тестов. Берется посев раневого отделяемого. Продолжение дренирования и антибиотикотерапии не обязательно.
При малом количестве бактерий (1-я степень контаминации) - течение послеоперационного периода без осложнений. Ревизии раны, продолжения антибиотикотерапии, дренирования не требуется.
Способ ранней диагностики нагноения культи конечности содержит следующие стадии: на 2-е сутки послеоперационного периода с соблюдением мер асептики проводят забор раневого отделяемого просвета дренажа в количестве 1 мл, затем смешивают раневой экссудат с равным количеством физиологического раствора интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз, затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течение двух минут при 1500 оборотах в минут до получения осадка, затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки, из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы, затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале: малое количество, 1-я степень контаминации - от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения; среднее количество, 2-я степень контаминации - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения; большое количество бактерий, 3-я степень контаминации - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения; массивное количество бактерий, 4-я степень контаминации – от 1000 и более микробных клеток в поле зрения, где при 4-ой степени контаминации диагностируют развитие нагноения в области хирургического вмешательства.
Для иллюстрации представляем следующие примеры:
9
Пример №1: Пациенту 76 лет выполнена операция - металлоостеосинтез перелома бедра накостной пластиной. Операция закончена наложением швов и дренированием раны перфорированным ПХВ дренажом. Дренаж удален на 2 сутки. Клиническая картина не позволяла исключить формирование нагноения раны (имелась субфебрильная лихорадка, небольшой отек краев раны, в анализе крови - лейкоцитоз 10,3×10/л). После удаления дренажа (проводилось по регламенту в условиях перевязочного кабинета с соблюдением всех методов асептики) - из его просвета было получено 3 мл жидкого, мутноватого экссудата. Отобран 1 мл в соответствии с методикой. При микроскопии - в осадке было 6-8 микробных тел (кокки) в поле зрения. Взят посев. Пациент получил профилактику цефазолином (в соответствии с рекомендациями по профилактике хирургической инфекции - «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. 2-ое переработанное и дополненное издание. Москва, 2015). С учетом небольшого количества микробных тел в раневом отделяемом от назначения дополнительных методов профилактики нагноения, снятия швов и ревизии раны было решено воздержаться. На 7 сутки температура тела была в норме, клинических признаков нагноения не было, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки, пациент был выписан. В посеве раневого отделяемого (получен на 7-е сутки послеоперационного периода) - выявлен рост эпидермального стафилококка. Результаты посева в лечении значения не имели. При дальнейшем наблюдении в течение года признаков нагноения не отмечено.
Пример №2: Пациент 55 лет оперирован по поводу перелома бедра - выполнен накостный остеосинтез пластиной. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечалась подъемы температуры тела до 37,5°, небольшая отечность в области оперативного вмешательства. Получено 1,5 мл методом аспирации из просвета дренажа - в раневом отделяемом при микроскопии осадка обнаружено около 120 микробных тел в поле зрения, представленная кокковой флорой. В этой связи сделан вывод о необходимости расширения мероприятий по профилактике нагноения операционной раны. Взят посев. Кроме цефазолина добавлены антибиотики более активно действующие на кокковые флору – Л инезолид. Посев был готов на 7-е сутки послеоперационного периода - выявлен рост золотистого стафилококка. Результаты посева в лечении пациента значения не имели. На 12 сутки сняты швы - явления воспаления стихли полностью. При осмотре через год - явления нагноения в области оперативного вмешательства не было отмечено.
Пример №3: Больной 49 лет после травматического отрыва правой стопы выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. На 2-е сутки температура тела 37,6°С, имеется отек и небольшая гиперемия кожи в области краев раны. Методом аспирации из просвета дренажа получено 2 мл мутного раневого отделяемого. При микроскопии осадка выявлено более 2000 микробных тел в поле зрения, преимущественно кокковая флора (с примесью небольшого количества палочек). В этой связи сделан вывод о развитии инфекции области хирургического вмешательства. В условиях операционной, под общим обезболиванием, с кожной раны сняты швы, после чего установлены более явные признаки начинающегося нагноения, в том числе некрозы подкожной клетчатки, обильное мутное отделяемое из всех слоев раны. Выполнена хирургическая обработка раны, взяты посевы для микробиологического исследования. Рана оставлена открытой и в течениие 3-х дней ежедневно промывалась антисептиками. Далее на 3 дня в рану была установлена система постоянного удаления раневого отделяемого (VAC-система или ваккумная терапия). После окончательного регресса признаков воспаления - рана закрыта вторичными швами на 8-е сутки послеоперационного периода. Посев был готов на 7-е сутки послеоперационного периода (перед закрытием раны) - выявлен золотистый стафилококк. По результатам антибиотикочувствительности было произведена смена антибиотиков. Дальнейшее течение послеоперационного периода было без особенностей. В течении 10 месяцев наблюдения - признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ прост, не требует сложного оборудования и доступен к исполнению в любой лаборатории. Способ позволяет определить формирование патологического микробиологического сообщества в просвете раны, как наиболее раннего предвестника нагноения, уже на 2-е сутки послеоперационного периода, до появления клинических признаков инфекции.