СПОСОБ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА II СЕГМЕНТА ДЛЯ АНАСТОМОЗА С ТОНКОЙ КИШКОЙ
METHOD OF RATIONAL ISOLATION OF BILE DUCT OF II SEGMENT FOR ANASTOMOSIS WITH SMALL INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с высокой непроходимостью желчных протоков опухолевого или другого генеза, осложненной механической желтухой опухолевого или другого генеза, осложненной механической желтухой.
Близким решением является способ желчеотводящей операции при высокой непроходимости протоков, описанные Куино (Couinaud С.Etude des voies biliaires interahepatiques. J. chir., 1954. - 70. - 4, P.310-318), которым предусматривается обнажение места слияния II и III желчных протоков в левой сагиттальной борозде на уровне передней части связки аранциева протока. Проток выделяется на протяжении до 2 см, и накладывается анастомоз с тощей кишкой. Анастомоз окутывается круглой связкой и сальником, которые подшиваются к кишке и глиссоновой капсуле вокруг анастомоза.
Основным недостатком этого способа является травмирование печеночной ткани и крупных (сегментарных) сосудов в пределах резицированного участка печени, которое приводит к массивному кровотечению, для остановки его автор прибегает к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки.
Кроме этого для остановки кровотечения он применяет тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором и дополнительно прошивает отдельные кровоточащие участки печени кетгутовыми швами. В тоже время автор отмечает, что вышеуказанными методами остановки кровотечения иногда с трудом достигается гемостаз.
2
Данная методика рассечения паренхимы печени и выделения печеночного протока II сегмента сопряжена, как правило, с возможностью повреждения сегментарных сосудистых образований в зоне С. Автор не указывает, как можно избежать повреждения сосудов при выделении протока II сегмента.
Наши исследования показали, что желчный проток II сегмента печени является постоянным, и как правило, он дренирует задний отдел «классической» левой доли органа.
Детальное исследование длины и диаметра желчного протока показало, что этот проток в большинстве случаев можно использовать для дренирования территории II сегмента печени.
Изучение диаметра желчного протока II сегмента показало, что этот параметр протока колеблется от 0,1 до 0,4 см, при этом длина данного протока варьирует от 0,6 до 3,6 см.
Задачей данного изобретения является улучшение результатов лечения больных с высокой механической желтухой, уменьшение количества осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что в случаях высокой непроходимости желчных путей опухолевого или другого генеза при расположении процесса в области ворот печени в зоне левого печеночного протока может возникнуть ситуация, когда создание холангиоеюноанастомоза с сегментарными желчными протоками будет единственно возможным вариантом. Следовательно, в данных ситуациях разработка щадящих доступов к сегментарным желчным протокам, в частности к желчному протоку II сегмента, является актуальной.
Поставленные задачи осуществляются следующим образом: детальное изучение хирургической анатомии желчного протока II сегмента приводит к заключению о целесообразности выделения его в безопасной зоне без резекции печени. Все манипуляции по выделению этого протока необходимо проводить в проекции на висцеральную (нижнюю) поверхность II сегмента с помощью разработанных нами ориентиров, облегчающего доступ к вышеуказанному протоку. Вторым этапом восстанавливается желчеотток путем наложения анастомоза с тонкой кишкой.
Краткое описание чертежа
На фигуре 1 изображена проекционная зона желчного протока II сегмента, которая располагается по линии АС, являющейся стороной треугольника АБС, где точка А образуется при пересечении горизонтальной линии КЛ, проведенной по переднему краю хвостатой доли печени и вертикальной линии ВГ, проведенной по медиальному краю левой «классической» доли печени; точка Б располагается на пересечении горизонтальной линии МН, располагающейся параллельно линии КЛ и на 2 см ниже ее и вертикальной линии ВГ; точка С находится на горизонтальной линии МН и на 2 см влево от точки Б.
Проведенная условно линия АС образует треугольник АБС. Выделение желчного протока II сегмента по линии АС является наиболее рациональным, так как в вышеуказанной проекции не встречаются крупные сосудистые (сегментарные) образования (вены, артерии).
Пример конкретного применения.
Технику рационального выделения желчного протока II сегмента мы проводили на 100 препаратах печени. Предварительно печеночные протоки были заполнены раствором желатина с барием. Этапы выделения желчного протока II сегмента показали, что проекция оперативного доступа выбрана правильно. Во всех случаях выделяли желчный проток II сегмента без повреждения сосудистой системы глиссоновой ножки.
Пример. Больной М., 64 лет, переведен из инфекционной больницы, где находился на обследовании и лечении по поводу болезни Боткина. Болен около 2 месяцев. Заболевание началось с появления ноющих болей в правом подреберье, через 6 дней появилась желтушность склер и «темная» моча. Больной злоупотреблял алкоголем. Пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Живот мягкий, печень выступает из под реберной дуги на 5 см, плотная, слегка болезненная, поверхность гладкая. Содержание билирубина - 110 мкмоль/л. Гипотензивная дуоденография изменений не выявила. При УЗИ печени патологии не выявлено. При РХПГ в зоне левого печеночного протока имеется «препятствие» для прохождения контраста, овальной формы, размерами 1,3×1,7 см, с перифокальным «воспалением». Желчный проток II сегмента не контрастируется.
Операция. Эндотрахеальный наркоз. Доступом в правом подреберье по Федорову минилапаротомным доступом вскрыта брюшная полость. Печень застойная, плотная, увеличена. Желчный пузырь в спавшемся состоянии. Отмечается рубцово-спаечный процесс в воротах печени, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволяет произвести обследование холедоха, общего печеночного протока, и сопровождается усиленным кровотечением при выделении протоков. В зоне левого печеночного протока определяется уплотнение размерами 1,3×1,7 см. Произведена пункция патологически измененной зоны левого печеночного протока. В проекции желчного протока II сегмента производили выделение его по разработанной нами методике. Без особых трудностей желчный проток II сегмента был выделен в проекционной зоне до 2 см, диаметр его - 0,6 см. Произведена пункция протока и выполнена гепатикография. На холангиограмме отмечается расширение желчных протоков левой доли печени.
Учитывая тяжелое состояние больного, ограничились только наложением анастомоза между желчным протоком II сегмента и тонкой кишкой по методике А.П. Седова. Анастомоз наложен на выключенной петле тонкой кишки. К анастомозу подшита прядь большого сальника. Подведена дренажная трубка и тампон. Течение послеоперационного периода без особенностей. Желтуха разрешилась. Больной выписан на 21 сутки. Осмотрен через 6 месяцев. Состояние удовлетворительное. Желтухи нет. Следует отметить, что эта операция была эффективной с точки зрения ликвидации механической желтухи у наиболее тяжелой группы больных, особенно с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Таким образом, следует отметить, что изучение и разработка новых способов прямых оперативных доступов к сегментарному желчному протоку II сегмента и апробация их в клинической практике при высокой механической желтухе с целью ее разрешения и создание анастомозов с тонкой кишкой без резекции печени у тяжелых больных являются эффективными.
В результате применения данного способа лечения высокой механической желтухи можно избежать травматичного рассечения паренхимы печени и повреждения крупных сосудов, сопряженного с массивной кровопотерей, что, в свою очередь, приводит к:
1. снижению количества осложнений, связанных с массивной кровопотерей и необходимостью повторных оперативных вмешательств,
2. повышению эффективности лечения больных с высокой механической желтухой и уменьшением объема операции без резекции печени.