СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПЕРЕДНИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ УВЕИТАХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR ANTIVIRAL THERAPY FOR ANTERIOR NON-INFECTIOUS UVEITIS ASSOCIATED WITH IMMUNE-INFLAMMATORY RHEUMATOIC DISEASES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и предназначено для определения показаний к проведению противовирусной терапии передних неинфекционных увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями и характеризующихся хроническим и/или часто рецидивирующим течением.
Неинфекционные передние увеиты чаще ассоциируются с ревматическими заболеваниями: спондилоартритами (анкилозирующий спондилит - болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивный артрит, недифференцированный спондилоартрит, псориатический артрит, язвенный колит и болезнь Крона), ревматоидным артритом (в том числе болезнью Стилла у взрослых), васкулитами (болезнь Бехчета, АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты), системной красной волчанкой и другими [Устинова Е.И. Эндогенные увеиты (избранные лекции для врачей-офтальмологов). СПб: Эко-Вектор, 2017. - 202 с.].
Высокая социальная и экономическая значимость увеитов обусловлена длительным, рецидивирующим, хроническим течением заболевания, встречающимся в 59,5% случаев [Астахов Ю.С., Кузнецова Т.П. Значение лазерной фотометрии в клинической практике / Офтальмологические ведомости.-2016.-Т.9, No 2. - С. 36-44], когда исходом заболевания часто являются вторичная дистрофия роговицы, окклюзия (секклюзия) зрачка, рубеоз радужки, гифема, вторичная увеальная и неоваскулярная глаукома, осложненная катаракта, макулярный отек, фиброзные изменения в стекловидном теле, отслойка цилиарного тела со стойкой гипотонией и субатрофией глаза, являющиеся одними из главных причин снижения зрения и слепоты у больных с иммуновоспалительными заболеваниями [Годзенко АА., Разумова И.Ю. Особенности клинических проявлений и лечения увеита при анкилозирующем спондилите / Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2013;(2):26-35], [Tsirouki Т, Dastiridou A, Symeonidis С, Tounakaki О, Brazitikou I, Kalogeropoulos С, et al., A Focus on the Epidemiology of Uveitis. Ocul Immunol Inflammation (2018) 26:2-16]. Тяжелые осложнения ставят перед необходимостью хирургического лечения.
В результате от 10 до 35% случаев слепоты и слабовидения среди всех заболеваний глаз наблюдаются именно при увеите и требуют длительного, иногда пожизненного, лечения. У пациентов с увеитом, ассоциированном с различными ревматическими заболеваниями, осложнения развиваются чаще - в 44,9% случаев [Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н. Диагностика и лечение увеита при ревматических заболеваниях заболеваниях. - М., 2012. - 96 с.].
Целью своевременной этиотропной и патогенетической терапии неинфекционного увеита является купирование активного воспаления на основе местного и системного применения лекарственных средств и достижения фармакологической, а затем нефармакологической ремиссии.
В настоящее время в клинической практике накоплено достаточно сведений, позволяющих говорить о характерных клинических этиологических признаках передних неинфекционных увеитов, которые зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности и течения, а также от клинической формы иммуновоспалительного ревматического заболевания [Панова И.Е., Дроздова Е.А., Авдеева О.Н. Глава 28. Увеиты. В кн.: Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 507-560].
Однако клинические признаки не всегда являются патогномоничными, и этиологическая диагностика по клинической картине может быть недостаточно эффективна, так как зависит от длительности течения увеита, от субъективных факторов и квалификации специалиста, от сопутствующих офтальмологических, ревматических, дерматологических и других заболеваний пациента.
В острой стадии переднего увеита, ассоциированного с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, применение местных (инсталляций, парабульбарных инъекций) и системных (энтеральных, парентеральных) глюкокортикостероидных лекарственных средств, нестероидных противовоспалительных средств (в инсталляциях, энтерально, парентерально), мидриатиков, гипотензивных средств (при повышении внутриглазного давления) является общепринятым неоспоримым фактом [Астахов Ю.С., Бровкина А.Ф., Давыдова Г.А., Дроздова Е.А., Кузнецова Т.И., Панова И.Е. Увеиты неинфекционные [Электронный ресурс]. - Федеральные клинические рекомендации. - 2020. - Режим доступа: http://avoportal.ru/documents/fkr/Uveit_neinf.pdf Дата обращения 28.11.2021].
Но в 60% случаев общепринятая схема лечения передних неинфекционных увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, не позволяет достичь ремиссии, приводя к хроническому и/или часто рецидивирующему воспалительному процессу, что влечет за собой длительное и тяжелое течение увеита, приводящего к осложнениям и снижению остроты зрения вплоть до слепоты.
До настоящего времени остается не до конца изученной роль вирусов герпеса, которые могут выполнять триггерную функцию, а также выступать в качестве отягощающего фактора, способного изменять течение основного иммуновоспалительного ревматического заболевания.
Известно, что у пациентов с увеитами разной этиологии, реактивация хронических герпесвирусных инфекций, в первую очередь, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ 2) и цитомегаловирусом (ЦМВ), в значительной мере утяжеляет течение основного заболевания: интраокулярное воспаление приобретает затяжной и рецидивирующий характер [Кричевская Г.И., Катаргина Л.А. Вирусные и другие инфекции в этиопатогенезе увеитов. Вестник офтальмологии. 2020;136(1):124-129].
Реактивация герпесвирусов у пациентов с увеитами редко сопровождается характерными клиническими проявлениями и плохо диагностируется при офтальмологическом осмотре. С этой целью применяют разные лабораторные методы определения реактивации ВПГ1, ВПГ2, ЦМВ, среди которых высокую эффективность показал иммуноферментный анализ, направленный на детекцию в сыворотке крови IgG-антител к предранним белкам ВПГ 1, 2 и основному предраннему белку ЦМВ.
Неструктурные предранние белки (IE) отсутствуют в зрелом вирионе, их роль заключается в активизации структурных ранних и поздних вирусных белков и запуске реактивации латентного вируса.
Герпесвирусы пожизненно персистируют в организме инфицированного человека после первичного заражения, что определяет постоянное присутствие в крови IgG-антител к их структурным белкам. IgG-антитела к IE-антигену синтезируются только в период реактивации персистирующего вируса, поэтому они являются хорошими маркерами активизации инфекции.
В таких случаях особо важное значение имеет лабораторная этиологическая диагностика.
В связи с этим необходимо использовать лабораторные методы диагностики активности герпесвирусных инфекций, среди которых к наиболее традиционным относится исследование внутриглазной жидкости методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для выявления наличия ДНК вирусов группы Herpes и проведения специфического лечения [Кузнецова Т.Н., Астахов Ю.С.Можно ли сократить долю увеитов неясной этиологии? / Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - №3. - С. 21-30].
Показана эффективность полимеразной цепной реакции в исследовании внутриглазной жидкости для выявления инфекционных агентов.
Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени обладает рядом существенных достоинств: высокая чувствительность, быстрота получения ответа; однако для проведения исследования необходим забор внутриглазной жидкости, что в ежедневной практике офтальмолога не оправдано вследствие инвазивности метода и высокой вероятности развития внутриглазных осложнений. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей настоящего изобретения является разработка адекватного неинвазивного способа определения показаний к проведению противовирусной терапии в составе комплексного лечения неинфекционных передних увеитов с рецидивирующим и/или хроническим течением.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора адекватной лечебной тактики с включением противовирусных лекарственных средств в схему комплексной терапии неинфекционных передних увеитов.
Технический результат достигается за счет определения методом иммуноферментного анализа антител к предранним неструктурным антигенам вирусов простого герпеса 1,2 типа (ВПГ 1, 2) цитомегаловируса (ЦМВ) на основании оценки оптической плотности для каждого антигена.
Включение противовирусных лекарственных средств в схему комплексной терапии неинфекционных передних увеитов может привести к сокращению сроков лечения и повышению зрительных функций.
В последние годы для выявления офтальмотропных инфекций и их активности при заболеваниях переднего отдела глаза нашел широкое применение иммуноферментный анализ (ИФА) - высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить как моноинфекцию, так и наличие смешанной инфекции; определить ее стадию (первичная, хроническая, реактивация хронической), а также ее активность (активная, неактивная).
С целью выявления роли герпесвирусных инфекций, как возможных триггерных или осложняющих факторов, сыворотки крови всех пациентов исследовали в ИФА для выявления специфических антител к разным антигенам вирусов простого герпеса 1,2 типа (ВПГ 1, 2), цитомегаловируса (ЦМВ): IgM-антитела рассматривали как маркеры первичной; IgG-антитела к структурным поздним антигенам ВПГ 1, 2, ЦМВ - как маркеры хронической; а IgG-антитела к предранним неструктурным антигенам ВПГ 1, 2, ЦМВ, как маркеры реактивации хронической инфекции.
Обнаружение в сыворотке крови IgM-антител к структурным антигенам, IgG-антител к неструктурным антигенам, свидетельствующих об активности герпесвирусной инфекции у пациентов с передним неинфекционным увеитом, ассоциированным с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, ставит вопрос о необходимости включения противовирусных препаратов в алгоритм терапии данной группы больных.
Нами были проведены исследования среди 42 больных с часто рецидивирующими и/или хроническими передними увеитами, ассоциированными с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. У всех больных проводили ИФА-выявление в сыворотке крови IgG-антител к предранним неструктурным антигенам ВПГ 1, 2, ЦМВ.
Результат исследования считается положительным, если «величина превышения» оптической плотности (ΔОП) превышает 0.350.
У 5 пациентов были обнаружены IgG-антитела к предранним антигенам ВПГ1 и/или ВПГ2 и/или ЦМВ в пределах 0.36≤ΔОП≤0.7, что расценивалось нами, как слабоположительный результат и назначать дополнительную противовирусную терапию считали не целесообразным.
У 17 пациентов были обнаружены IgG-антитела к предранним антигенам ВПГ1 и/или ВПГ2 и/или ЦМВ, превышающим наименьшую положительную «величину превышения» (0.35) более чем в 2 раза. Результаты исследования, «величины превышения» оптической плотности (ОП), соответствующие 0.8<ΔОП≤2.0 расценивались нами, как положительный, а при ОП>2.0 - как сильноположительный результат. Величина ΔОП>0.8 была принята нами как критериальная, указывающая на необходимость включения противовирусной специфической терапии в комплекс лечебных мероприятий. Этим пациентам, кроме общепринятой противовоспалительной терапии (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства), проводили системную и/или местную противовирусную терапию. Противовирусное лечение способствовало регрессу симптомов переднего увеита, достижению стойкой фармакологической, а спустя 3 месяца нефармакологической ремиссии заболевания в сравнении с группой, не получавшей противовирусное лечение, состоящей из 24 больных, у которых передний увеит трудно поддавался лечению, продолжительность заболевания составляла от 3 до 11 месяцев, принимая хронический или рецидивирующий характер течения. Ретроспективный анализ результатов лечения подтвердил правильность выбранной величины ΔОП для решения вопроса о включении противовирусной терапии в лечебный комплекс.
Материалом для исследования в ИФА является сыворотка крови. С этой целью производят забор крови из локтевой вены в вакуумные пробирки, предназначенные для получения сыворотки. Каждую полученную сыворотку разливают в 5 микропробирок типа эппендорф и хранят при -20°С до исследования.
ИФА-выявление в сыворотке крови пациентов IgG-антител к предранним неструктурным антигенам ВПГ 1, 2, ЦМВ позволяет своевременно обнаружить наличие лабораторных маркеров реактивации вирусов, оценить степень их реактивации в динамике заболевания, определить лабораторные критерии для включения системной противовирусной терапии в комплексное лечение передних неинфекционных увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, и оценить ее эффективность.
Постановку ИФА осуществляли на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Лазурит» (США) с диагностическими наборами реагентов для выявления антител к предранним белкам ВПГ 1 и 2 типов «БиоСет-актив-ВПГ» и антител к основному предраннему белку ЦМВ в активной стадии инфекции "БиоСет-актив-ЦМВ" в соответствии с регламентом производителя АО БТК «Биосервис», Россия.
Наборы транспортируют и хранят в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от +2°С до +8°С. Замораживание не допускается.
Постановка ИФА.
АГ
1. На поверхности лунок полистироловых планшетов раздельно адсорбированы смесь очищенных рекомбинантных полипептидов-аналогов ДНК-связывающих белков ВПГ1, рекомбинантный антиген-аналог ДНК-связывающих белков ВПГ2 и β-галактозидаза E.coli в качестве контрольного антигена («К»).
2. Принцип метода. Исследуемые сыворотки тестируются одновременно в трех параллельных лунках, в которых раздельно иммобилизованы рекомбинантные антигены-аналоги ДНК-связывающих белков ВПГ1, рекомбинантный антиген-аналог ДНК-связывающих белков ВПГ2 и контрольный антиген. При инкубации образцов сыворотки в лунках планшета специфические к предранним белкам ВПГ1 и ВПГ2 антитела связываются с рекомбинантными антигенами на твердой фазе, образуя иммунные комплексы антиген-антитело, и не взаимодействуют с контрольным антигеном, иммобилизованным в параллельной лунке. После удаления несвязавшихся антител в лунки добавляют конъюгат - мышиные моноклональные антитела к Fc-фрагменту IgG человека, меченные пероксидазой хрена, который взаимодействует с комплексом антиген-антитело. После удаления несвязавшегося конъюгата в лунки планшета добавляют индикаторный раствор, включающий субстрат и хромоген 3,3',5,5'-тетраметилбензидин. Ферментативная реакция пероксидазы с хромогеном приводит к образованию окрашенного продукта, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации антител, специфических к предранним белкам ВПГ1 и ВПГ2, в образце. После остановки реакции стоп-реагентом интенсивность окрашивания раствора измеряют на спектрофотометре по оптическому поглощению при длине волны 450 нм (длина волны сравнения 620-650 нм).
3. Для выявления антител к основному предраннему белку ЦМВ в активной стадии инфекции в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа исследуемые сыворотки тестируются одновременно в двух параллельных лунках, в которых раздельно иммобилизованы рекомбинантный белок ЦМВ и контрольный антиген. При инкубации образцов сыворотки в лунках планшета специфические к основному предраннему белку цитомегаловируса антитела связываются с рекомбинантным антигеном на твердой фазе, образуя иммунные комплексы антиген-антитело, и не взаимодействуют с контрольным антигеном, иммобилизованным в параллельной лунке. После удаления несвязавшихся антител в лунки добавляют конъюгат - мышиные моноклональные антитела к Fc-фрагменту IgG человека, меченные пероксидазой хрена, - который взаимодействует с комплексом антиген-антитело. После удаления несвязавшегося конъюгата в лунки планшета добавляют индикаторный раствор, включающий субстрат и хромоген 3,3',5,5'-тетраметилбензидин. Ферментативная реакция пероксидазы с хромогеном приводит к образованию окрашенного продукта, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации антител к основному предраннему белку ЦМВ в исследуемом образце. После остановки реакции стоп-реагентом интенсивность окрашивания раствора измеряют на спектрофотометре по оптическому поглощению при длине волны 450 нм (длина волны сравнения 620-650 нм).
4. Перед началом работы диагностический набор и вынутые из заморозки сыворотки необходимо выдержать при комнатной температуре 30 минут.
Нельзя исследовать сыворотки с выраженным гемолизом, гиперлипидемией, бактериальным проростом, а также длительно хранившихся без замораживания. Недопустимо повторное замораживание сывороток для дальнейших исследований в ИФА.
АГ
5. Учет результатов. Для каждой сыворотки определяют величину превышения (ΔОП) между оптической плотностью (ОП) антигена ВПГ 1 (Аг ВПГ1) и ОП контрольного антигена (К) (аналогичные расчеты проводят для ВПГ 2 и ЦМВ.
АГ
АГ
АГ
Результат исследования считается положительным, если «величина превышения» оптической плотности (ΔОП) между антигеном ВПГ 1 (Аг ВПГ1) и ОП К, между ОП Аг ВПГ2 и ОП К, между ОП Аг ЦМВ и ОП К превышает 0.350.
Нами была разработана схема клинической значимости результатов ИФА:
0.36≤ΔОП≤0.7 - слабоположительный результат
0.8<ΔОП≤2.0 - положительный результат
ΔОП>2.0- сильноположительный результат
Схема лечения должна соответствовать современным требованиям этиопатогенетической лабораторно подтвержденной терапии, включающей противовирусные препараты. Кроме того, новая схема лечения должна быть более эффективной, позволяющей сократить длительность применения инсталляций противовоспалительных глюкокортикостероидных лекарственных средств, а также не вызывать осложнений и позволить избежать возникновения затяжной формы течения и необходимости хирургического лечения.
При разработке показаний к применению противовирусной терапии, основанных на разработанной нами схеме клинической значимости результатов ИФА, использовании местного (глазные капли и мазь) и системного (таблетки) способа введения противовирусных препаратов отсутствует риск возникновения осложнений.
В связи с вышеизложенным возникла научно обоснованная идея включения в общепринятую схему лечения передних увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, противовирусных препаратов, были обоснованы показания и определены дозировки, проведено клиническое и лабораторное наблюдение по отработке и усовершенствованию новой схемы лечения.
Проведенные клинические и лабораторные исследования показали, что применение противовирусной терапии влияет на различные звенья патогенеза переднего неинфекционного увеита, воздействуя на ВПГ 1, 2 и/или ЦМВ, выполняющих триггерную функцию или выступающих в качестве отягощающего фактора в течении передних увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. Таким образом, в комплексном использовании противовирусных препаратов с этиотропным (противовоспалительным и иммуносупресствным) лечением, усиливается терапевтический эффект, позволяя в течение 7-12 дней купировать симптомы переднего увеита, продолжительность которого до присоединения противовирусной терапии составляла от 3 до 11 месяцев, а применение традиционной схемы лечения не оказывало терапевтического эффекта.
Дальнейшие проведенные нами клинические и лабораторные наблюдения показали высокий терапевтический эффект предлагаемого модифицированного способа лечения передних увеитов, ассоциированных с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, побочных эффектов и осложнений не отмечалось.
Способ осуществляют следующим образом
АГ
У пациента с передним неинфекционным увеитом, ассоциированным с иммуновоспалительным ревматическим заболеванием в сыворотке крови определяют методом иммуноферментного анализа антитела к предранним неструктурным антигенам вирусов простого герпеса 1, 2 типа (ВПГ 1, 2) цитомегаловируса (ЦМВ). Определяют величину превышения (ΔОП) между оптической плотностью (ОП) для каждого антигена и оптической плотностью (ОП) контрольного антигена (К). При ΔОП более 0.8 хотя бы одного из вирусных антигенов определяют показания к проведению противовирусной терапии.
Клинические примеры
Пример 1
Больная К., 2000 года рождения.
Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» в 2020 г. с диагнозом: OU - Увеит передний активный рецидивирующий.
В анамнезе: спондилоартрит HLA-B 27 ассоциированный, олигоартрит, сакроилеит, псориаз, рецидивирующий афтозный стоматит.В период длительной медикаментозной ремиссии иммуновоспалительных ревматических заболеваний покраснел OS, снизилась острота зрения. В первый день заболевания обратилась к окулисту по месту жительства, был диагностирован передний активный увеит OS, ассоциированный со спондилоартритом, олигоартритом, сакроилеитом и псориазом, назначено местное лечение: глазные капли дексаметазон и бромфенак; системно: нимесулид.
На фоне лечения по месту жительства, продолжавшегося в течение 4 месяцев, отмечалось волнообразное течение переднего увеита OS, с чередованием периодов частичного регресса и обострения воспалительного процесса, без достижения фармакологической ремиссии заболевания. Спустя 2 месяца от начала заболевания на левом глазу, появилось ощущение пелены перед OD. При динамическом осмотре офтальмологом по месту жительства был диагностирован передний активный увеит OU.
В связи с хроническим увеитом обоих глаз, являющимся внесуставным проявлением иммуновоспалительных ревматических заболеваний, ревматологом было откорректировано системное лечение, увеличены дозировки нестероидных противовоспалительных препаратов, несмотря на отсутствие рентгенологических и лабораторных признаков обострения иммуновоспалительных ревматических заболеваний.
Спустя 4 месяца от начала переднего увеита OS и 2 месяца от дебюта заболевания на OD больная обратилась в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца».
При поступлении: жалобы покраснение OU, снижение остроты зрения.
Острота зрения при поступлении:
Vis OD=0,8; не коррегирует OS=0,7; не коррегирует
Лечение проводили в режиме инсталляций противовоспалительных глазных капель в конъюнктивальную полость: дексаметазон 4 раза в сутки, непафенак 4 раза в сутки. Парабульбарно OU вводился раствор дексаметазона.
Системная противовоспалительная терапия: эторикоксиб 60 мг один раз в сутки.
Получен положительный результат выявленных в сыворотке крови IgG-антител к предранним неструктурным антигенам ВПГ1 (ΔОП=1,2) и ВПГ2 (ΔОП=1,5). В связи с этим, к комплексной противовоспалительной терапии были добавлены противовирусные препараты. Продолжительность местной противовирусной терапии составила 3 недели, системной - 3 месяца.
Использование противовирусных препаратов привело к регрессу симптомов переднего увеита в течение 11 дней. Благодаря использованию схемы комплексного лечения: применению кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с противовирусными препаратами, удалось достичь стойкой ремиссии увеита.
Пациентка была выписана на 12-й день лечения в состоянии ремиссии переднего увеита OU.
Острота зрения при выписке:
Vis OD=l,0 OS=1,0
Пример 2
Больная С., 2001 года рождения.
Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца в 2021 г. С диагнозом: OD - Увеит передний активный с гипопионом. OS - Увеит в стадии ремиссии. OS - Осложненная катаракта.
В анамнезе: спондилоартрит HLA-B 27 ассоциированный, OS - Увеит в стадии ремиссии. OS - Осложненная катаракта.
Находясь на постоянной противовоспалительной терапии (сульфасалазин 2000 мг в сутки), покраснел OD, снизилась острота зрения. В первый день заболевания обратилась к окулисту по месту жительства, был диагностирован передний активный увеит OD, ассоциированный со спондилоартритом, назначено местное лечение: глазные капли дексаметазон и индометацин.
На фоне лечения по месту жительства, продолжавшегося в течение 3 месяцев, отмечалось волнообразное течение переднего увеита OD, с чередованием периодов частичного регресса и обострения воспалительного процесса, без достижения фармакологической ремиссии заболевания, в связи с этим больная обратилась в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца».
При поступлении: жалобы покраснение OD, снижение остроты зрения.
Острота зрения при поступлении:
OD=0,2; с коррекцией=0,7 OS=0,2; с коррекцией=1,0
Лечение проводили в режиме инсталляций противовоспалительных глазных капель в конъюнктивальную полость OD: дексаметазон 3 раза в сутки, непафенак 3 раза в сутки. Парабульбарно OD и внутривенно вводился раствор дексаметазона. Системная противовоспалительная терапия: сульфасалазин 2000 мг в сутки.
Получен положительный результат выявленных в сыворотке крови IgG-антител к предранним неструктурным антигенам ВПГ1 (ΔОП=1.7) и ЦМВ (ΔОП=1.95). В связи с этим, к комплексной противовоспалительной терапии были добавлены противовирусные препараты. Продолжительность местной противовирусной терапии составила 3 недели, системной - 3 месяца.
Использование противовирусных препаратов привело к регрессу симптомов переднего увеита в течение 10 дней. Благодаря использованию схемы комплексного лечения: применению кортикостероидных и нестероидных протвовоспалительных средств в сочетании с противовирусными препаратами, удалось достичь стойкой ремиссии увеита.
Пациентка была выписана на 11-й день лечения в состоянии ремиссии переднего увеита OU.
Острота зрения при выписке:
OD=0,2; с коррекцией=1,0 OS=0,2; с коррекцией=1,0
Пример 3
Больная П., 1950 года рождения.
Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца в 2021 г. С диагнозом: OS - Увеит передний активный с гипопионом. В анамнезе: анкилозирующий спондилит, HLA В-27 - ассоциированный, развернутая стадия, с внепозвоночными проявлениями (периферический артрит).
Находясь на постоянной противовоспалительной терапии (эторикоксиб 90 мг один раз в сутки), впервые покраснел OS, снизилась острота зрения. В первый день заболевания обратилась к окулисту по месту жительства, был диагностирован передний активный увеит OS, ассоциированный с анкилозирующим спондилитом и периферическим артритом, назначено местное лечение: глазные капли дексаметазон и диклофенак.
На фоне лечения по месту жительства, продолжавшегося в течение 7 месяцев, отмечалась отрицательная динамика в течении переднего увеита OS, отсутствовал эффект от проводимой противовоспалительной терапии, в связи с этим больной обратился в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца».
При поступлении: жалобы покраснение OS, боль в OS, снижение остроты зрения.
Острота зрения при выписке:
OD=1,0 OS=0,5; не коррегирует
Лечение проводили в режиме инсталляций противовоспалительных глазных капель в конъюнктивальную полость OS: дексаметазон 3 раза в сутки, непафенак 4 раза в сутки. Парабульбарно OS вводился раствор дексаметазона. Системная противовоспалительная терапия: эторикоксиб 60 мг один раз в сутки.
Получен положительный результат выявленных в сыворотке крови IgG-антител к предранним неструктурным антигенам ВПГ1 (ΔОП=1.3) и сильноположительный результат (ΔОП>2.0) к предранним неструктурным антигенам ЦМВ (ΔОП=3.0). В связи с этим, к комплексной противовоспалительной терапии были добавлены противовирусные препараты. Продолжительность местной противовирусной терапии составила 3 недели, системной - 3 месяца.
Использование противовирусных препаратов привело к регрессу симптомов переднего увеита в течение 9 дней. Благодаря использованию схемы комплексного лечения: применению кортикостероидных и нестероидных протвовоспалительных средств в сочетании с противовирусными препаратами, удалось достичь стойкой ремиссии увеита.
Пациент был выписан на 10-й день лечения в состоянии ремиссии переднего увеита OS.
Острота зрения при выписке:
OD=1,0 OS=1,0
Таким образом, предложенный способ позволяет предупредить развитие рецидивирующего или хронического течения переднего увеита, ассоциированного с ревматическими иммуновоспалительными заболеваниями.