Болезнь моямоя - излечимая причина повторных ишемических инсультов у детей

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ОБЗОРЫ

БОЛЕЗНЬ МОЯМОЯ - ИЗЛЕЧИМАЯ ПРИЧИНА ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ДЕТЕЙ

А.Е. Коршунов, И.Н. Пронин, АЛ. Головтеев

MOYAMOYA DISEASE - A TREATABLE CAUSE OF REPEATED ISCHEMIC STROKES IN CHILDREN

A.E. Korshunov, I.N. Pronin, A.L. Golovteev

НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Болезнь моямоя — хроническое заболевание сосудов головного мозга, для которого характерно медленное (в течение месяцев и лет) сужение просвета внутричерепных сегментов внутренних сонных артерий, а также начальных отделов передних и средних мозговых артерий вплоть до их окклюзии. Яркая отличительная черта заболевания — формирование сети коллатеральных сосудов на основании мозга, что на ангиограммах создает впечатление легкой дымки. Характерно неуклонно прогрессирующее течение: при отсутствии лечения заболевание становится причиной повторных инсультов (в том числе, в детском возрасте), нарастает необратимый неврологический дефицит, формируется дисциркуляторная энцефалопатия. В представленном обзоре литературы рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза, клиническая картина, принципы диагностики и лечения болезни моямоя.

Ключевые слова: инсульт у детей, болезнь моямоя, клиническая картина, диагностика, лечение.

Moyamoya syndrome is a chronic disease of cerebral blood vessels, characterized by a slow (in months or years) constriction of intracranial segments of internal carotid arteries and the initial sections of anterior and middle cerebral arteries, up to their occlusion. A manifested specific feature of the disease is development of a net of collateral circulation vessels in the brain, which resembles a "puff of smoke" in angiograms. A steadily progressive course is typical: without treatment the disease causes repeated strokes (including those in children), the irreversible neurological deficit increases, and discirculatory encephalopathy develops. The review given in the article is focused on ethiology and pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and treatment of moyamoya disease.

Key words: strokes in children, moyamoya disease, clinical picture, diagnosis, treatment.

Инсульт — острое нарушение функций головного мозга, вызванное ишемией или кровоизлиянием. Транзитор-ная ишемическая атака (ТИА) — обратимое нарушение церебральных функций в результате ишемии, при котором симптомы сохраняются менее суток. ТИА — важный признак угрожающего инсульта.

Вопреки распространенной точке зрения, нарушения мозгового кровообращения не являются проблемой только взрослой части населения. В детской популяции частота ишемических инсультов составляет 1,2 на 100.000 в год [10]. 3% инсультов у детей приводят к летальному исходу, 74% вызывают серьезный неврологический дефицит, в том числе и необратимый [13]. Хотя частота инсультов у детей не настолько высока, чтобы обосновать тотальный скрининг, каждый случай церебральной ишемии требует тщательного обследования для выяснения ее

причин, чтобы не допустить повторных инсультов и предотвратить появление инвалидизирующих неврологических расстройств.

У детей острые проявления церебральной ишемии чаще бывают обусловлены заболеваниями сердца и транзиторными артериопатиями. От 3 до 10% церебральных инсультов в детской популяции вызваны болезнью моямоя (БММ) [5, 7, 11]. В сравнении с другими причинами ишемии головного мозга, БММ имеет целый ряд важных особенностей, которые необходимо учитывать при обследовании и лечении [27]. В то же время, БММ малоизвестна в России, что и послужило стимулом для написания данной статьи.

Болезнь моямоя — хроническое заболевание сосудов головного мозга, для которого характерно медленное (в течение месяцев и лет) сужение просвета внутричерепных сегментов внутренних сонных

© Коршунов АЕ., Пронин ИН., Головтеев АЛ, 2010.

Болезнь моямоя — излечимая причина повторных ишемических инсультов у детей. Рус. жур. дет. невр.: т. V, вып. 1, 2010.

ТОМ V ВЫПУСК 1 2010

Рис. 1. МРТ картина болезни моямоя.

На магнитно-резонансных томограммах головного мозга в режиме Т2 (изображение А) и Т1 (изображение Б) вышвляются признаки перенесенного нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (хроническая фаза) в бассейне СМА справа (обозначены стрелками) и признаки подострого нарушения мозгового кровообращения по смешанному типу в бассейне СМА слева (обозначены указателями); конвекситальные субарахно-идальные пространства расширены. В режиме МР-ангио-графии в аксиальной (изображение В) и фронтальной (изображение Г) проекциях видно резкое сужение СМА с двух сторон на всем их протяжении, начиная от развилки ВСА (большие указатели). В проекции подкорковыгх ядер видна нежная анастомотическая сеть (сосуды моя-моя, обозначены малыми указателями).

артерий (ВСА), а также начальных отделов передних (ПМА) и средних мозговых артерий (СМА) вплоть до их окклюзии. Яркая отличительная черта заболевания — формирование сети коллатеральных сосудов на основании мозга, что на ангио-граммах создает впечатление легкой дымки [29] (рис. 1 и 2). Именно этот признак в 19б9 году дал современное название заболеванию: в переводе с японского «моямоя» обозначает «клубок дыма» [33]. Первое описание БММ относится к 1957 году и принадлежит ТакеисЫ и 8Ыш1ги [35].

Важная особенность БММ — неуклонно прогрессирующее течение: без лечения у пациентов возникают повторные нарушения мозгового кровообращения, нарастает необратимый неврологический дефицит, формируется дисциркуля-торная энцефалопатия [22]. При этом, нейрохирургическая реваскуляризация головного мозга, прекращая симптомы

ишемии и нарастание неврологического дефицита, обеспечивает приемлемое качество жизни [27]. Своевременное выявление и лечение БММ требует настороженности и осведомленности врачей первичного звена медицинской помощи. Этот краткий обзор позволит неврологам подробнее ознакомиться с БММ.

Этиология и эпидемиология. Причина болезни моямоя не известна. В части случаев она возникает в отдаленном периоде после повреждений мозга, гамма-облучения головного мозга, нейроин-фекции. Нередко БММ встречается у пациентов с различными генетическими нарушениями: синдром Дауна, серповидно-клеточная анемия, нейрофиброматоз 1 типа; при этих заболеваниях целесообразны периодические скрининговые обследования на предмет БММ [27]. Приблизительно в 15% случаях БММ встречается у нескольких членов семьи [19, 38]. МтеИаги показал, что семейная форма БММ наследуется по аутосомно-доми-нантному типу с неполной пенетрантно-стью, ответственные локусы обнаружены на 3р, 6р, 17д хромосомах [23]. У боль-

Рис. 2. Ангиографическая картина болезни моямоя. Прямая ангиограмма правой внутренней сонной артерии, артериальная фаза. Видно, что при входе в полость черепа диаметр внутренней сонной артерии резко сужается (большой указатель). Диаметр передней и средней мозговых артерий (малые указатели слева и справа соответственно) также сужены. В проекции подкорковых узлов видна анастомотическая сосудистая сеть (сосуды моямоя — обозначены стрелками).

ОБЗОРЫ

шинства пациентов никаких факторов, предрасполагающих к развитию БММ, выявить не удается, в таком случае говорят об идиопатической БММ [28].

БММ встречается по всему миру, однако заболеваемость остается наивысшей в странах Дальнего Востока. В Японии новые случаи идиопатической БММ обнаруживаются у 35—54 из 10.000.000 человек в год. Заболеваемость БММ имеет бимодальное распределение по возрасту с пиками на первом и четвертом десятилетии жизни. У женщин болезнь возникает вдвое чаще, чем у мужчин [38]. Частота и заболеваемость БмМ в России не изучены. В Европе БММ встречается приблизительно в 10 раз реже, чем в Японии [40]. В США, в отличие от азиатской популяции, при БММ не обнаруживается бимодальное распределение по возрасту. Заболеваемость БММ в США различается в различных этнических группах, наиболее высока она у американцев азиатского происхождения (заболеваемость 0,28/100.000) и афроамериканцев (0,13/100.000), что сопоставимо с заболеваемостью в Японии. Заметно реже БММ обнаруживается у американцев европейского происхождения (0,06/100.000) и латиноамериканцев (0,03/100.000) [37]. Частота выявления БММ во всем мире увеличивается, что связывают с повышением настороженности врачей в отношении этого редкого заболевания и с широким распространением малоинвазивных методов исследования сосудистой системы головного мозга.

Патогенез. Для БММ характерно утолщение интимы сосудистой стенки конечных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) с двух сторон, которое становится причиной стеноза или окклюзии сосудов [8, 9]. Кроме ВСА в процесс часто вовлекаются также передние (ПМА) и средние мозговые (СМА) артерии, реже — задние мозговые артерии (ЗМА). Сужение крупных сосудов приводит к ишемии мозга, которая служит наиболее частой причиной симптомов БММ. В ответ на медленно нарастающую ишемию возникает компенсаторное увеличение калибра небольших лентикулостриарных и та-ламоперфорирующих артерий на основании мозга; это и есть сосуды моямоя, давшие название болезни. Они отходят непосредственно от виллизиева круга, по мере прогрессии заболевания становятся все более толстыми и извитыми и могут

формировать прямые коллатерали с дис-тальными отделами СМА. На сосудах моя-моя могут возникать артериальные аневризмы, которые в части случаев бывают источником субарахноидального кровоизлияния. В наиболее поздних стадиях заболевания формируются пути коллатерального кровоснабжения головного мозга из системы наружной сонной артерии [20, 33].

Молекулярные механизмы заболевания до конца не ясны, однако идентифицировано несколько ангиогенетических факторов, предположительно имеющих значение в патогенезе БММ. Основной фактор роста фибробластов (ЬБОЕ), известный стимулятор ангиогенеза, обнаруживается в ликворе пациентов с БММ в концентрации 64 пг/мл (в среднем), тогда как в контрольной группе его концентрация в 10 раз меньше и составляет лишь 6,5 пг/мл. Считают, что повышение ЬБОБ в ликворе специфично именно для БММ и не встречается при других формах церебральной ишемии [42]. Предполагается участие в ангиогенезе при БММ фактора роста гепатоцитов (НОБ), фактора роста, полученного из тромбоцитов (РБОБ). В ликворе больных с БММ обнаруживается также повышенная концентрация трансформирующего фактора роста-бета (ТОБ-Р), который усиливает синтез эластина, что отчасти может объяснить утолщение интимы. У некоторых пациентов с БММ обнаруживаются волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, что позволяет предполагать наличие аутоиммунного механизма в развитии БММ. Дальнейшее уточнение роли этих и других факторов в перспективе поможет раньше и точнее ставить диагноз, а возможно и усовершенствовать лечение БММ [6].

Клинические проявления. По преобладающим клиническим проявлениям выделяют 4 типа БММ: 1) ишемический, 2) геморрагический, 3) эпилептический и 4) «другой». У детей преобладает ишемический тип течения. Геморрагический тип течения чаще встречается у взрослых в японской популяции; в США такие случаи редки во всех возрастных группах [15, 17]. Так называемый эпилептический тип характерен для детского возраста. Ишемическая форма БММ переходит в геморрагическую исключительно редко,

ТОМ V ВЫПУСК 1 2010

в то же время, при БММ признаки ишемии головного мозга могут сочетаться с эпилепсией.

Дети с БММ чаще всего попадают в сферу внимания врачей в связи с симптомами острого нарушения мозгового кровообращения: внезапно возникшей дизартрией, афазией, гемипарезом, нарушением полей зрения. Характерно появление симптоматики на фоне гипервентиляции, например во время плача [34]. Это объясняют рефлекторным спазмом мелких артериол в ответ на понижение концентрации С02 в крови. Приблизительно в 10% случаев заболевание манифестирует судорогами. В сущности, при БММ эпилепсия служит одним из проявлений церебральной ишемии [25]. Нередко возникает неврологический дефицит, вызванный ишемией, сочетающийся с эпилептическим приступом, такие «симптомы выпадения» иногда ошибочно трактуют как постприступный (тоддовский) парез. Иногда поводом к обследованию служат хронические головные боли, синкопаль-ные состояния, гиперкинезы [30]. В последние годы при обследовании родственников пациентов БММ нередко обнаруживается еще до начала клинических проявлений [3, 26].

Без лечения течение БММ неблагоприятно. Повторные эпизоды нарушения мозгового кровообращения и хроническая ишемия головного мозга могут приводить к формированию ишемической энцефалопатии, которая у детей проявляется отставанием в психомоторном развитии и утратой ранее приобретенных навыков, а у взрослых — деменцией. Темпы прогрессии заболевания различны, но так или иначе, ангиографическая и клиническая прогрессия БММ имеет место у подавляющего большинства детей [24].

Т. Kurokawa и соавт. (1985) исследовали прогноз БММ на фоне «консервативного лечения». Исследование показало, что транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты чаще отмечаются на протяжении первых 4 лет с момента постановки диагноза БММ, а затем их частота постепенно уменьшается. В то же время, интеллектуально-мнестические нарушения, необратимый неврологический дефицит и степень отставания от сверстников со временем нарастают. Спустя 2 года после постановки диагноза грубый неврологический дефицит или

летальный исход зарегистрированы в 73% случаев [18, 22]. При одностороннем поражении спустя 5 лет после постановки диагноза у 70% детей отмечается появление симптомов ишемии с ранее здоровой стороны [24]. При совершенно бессимптомном заболевании спустя 3 года после постановки диагноза симптомы ишемии появляются у 20% пациентов, а летальность достигает 7% [39, 21]. При БММ стабилизация клинических проявлений наступает лишь после формирования коллатеральных сосудов достаточного калибра из бассейна наружной сонной артерии (НСА) или ВСА, но в отсутствие хирургической реваскуляризации головного мозга к этому моменту у большинства детей формируются грубые и необратимые неврологические дефекты [31]. Таким образом, все больные с БММ нуждаются в безотлагательном эффективном лечении уже при первых клинических проявлениях болезни.

Диагностика. Чаще всего первым методом исследования головного мозга у ребенка с остро возникшим неврологическим дефицитом или первым судорожным приступом бывает рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга без контраста, которая способна выявить признаки острого внутричерепного кровоизлияния, но не острой ишемии. С момента возникновения симптоматики до появления типичных для ише-мического инсульта гипоинтенсивных очагов на КТ проходит около суток. В то же время, при КТ часто можно обнаружить признаки ранее перенесенных бессимптомных нарушений мозгового кровообращения [36].

Следующим методом обследования обычно оказывается магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МРТ гораздо чувствительнее к проявлениям ишемии головного мозга, чем КТ, но детям выполнить ее в короткие сроки сложнее, поскольку для этого нередко требуется наркоз. Острые нарушения кровообращения лучше всего видны на диффузион-но-взвешенных изображениях. Инсульты, перенесенные в прошлом, можно выявить в режиме Т2-FLAIR (рис. 1). Косвенными признаками олигемии коры большого мозга служит накопление контрастного вещества мягкими мозговыми оболочками на поверхности мозга («симптом плю-

ОБЗОРЫ

ща») или, что встречается реже, повышение сигнала от извилин коры в режиме T2-FLAIR[41]. Наиболее характерные МРТ-признаки БММ: (1) отсутствие обычных очагов потери сигнала в проекции крупных сосудов виллизиева круга, что соответствует их стенозу и/или окклюзии и (2) появление многочисленных очагов потери сигнала извитой формы в цистернах на основании мозга и в проекции подкорковых узлов, что соответствует сосудам моямоя. Эти признаки лучше всего видны на изображениях в режиме Т2, где темные сосудистые «тени» отчетливо видны на фоне высокого сигнала от цереброспинальной жидкости [1, 16].

У любого ребенка, перенесшего ише-мический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, для выявления причин ишемии, требующих специального лечения, наряду с обязательным обследованием сердца и свертывающей системы крови, необходимо получить изображения сосудов головного мозга [12]. В настоящее время в первую очередь обычно прибегают к малоинвазивным или неин-вазивным методам — КТ или МРТ ангиографии. При наличии технической возможности эти исследования могут быть выполнены немедленно после рутинной КТ или МРТ. При БММ эти исследования могут выявить признаки стеноза или окклюзии магистральных интракраниаль-ных артерий, а нередко также и сосуды моямоя (рис. 1). Если указанные изменения обнаруживаются с двух сторон, то у детей инвазивная ангиография для подтверждения диагноза не требуется [6]. Важно заметить, что на ранних стадиях заболевания сосуды моямоя бывают настолько деликатными, что их сложно увидеть при КТ или МРТ ангиографии.

К более инвазивной субтракционной артериографии (рис. 2) прибегают лишь в тех случаях, когда данных, полученных неинвазивными методами, недостаточно: при одностороннем поражении или при выявлении лишь стеноза интракра-ниальных артерий без сосудов моямоя. Кроме этого, инвазивная ангиография нужна всегда, когда рассматривается вопрос хирургического лечения БММ. Помимо уточнения данных неинвазивной ангиографии, прямая субтракционная ангиография с раздельным контрастированием НСА и ВСА позволяет изучать возможности коллатерального кровоснаб-

жения головного мозга из системы наружной сонной артерии до лечения, планировать реваскуляризирующие операции, а также оценивать динамику коллатерального кровоснабжения головного мозга в катамнезе после операции [20].

Исследования церебрального кровотока и метаболизма при БММ дополняют клиническую картину и необходимы, чтобы направлять хирургическое лечение: выбирать зоны головного мозга, нуждающиеся в реваскуляризации, оценивать результаты лечения, наблюдать за прогрессией заболевания и уточнять необходимость повторных операций. Особенно велико значение исследований кровотока у детей из-за невозможности полноценного неврологического исследования [4, 20]. При снижении церебрального перфузионного давления в результате прогрессирующего сужения крупных артерий наиболее ранним признаком угрожающей ишемии головного мозга бывает нарушение механизмов ауторе-гуляции церебрального кровотока (снижение цереброваскулярного резерва (CVR) и повышение церебрального объема крови (CBV)). Увеличение фракции экстракции кислорода (OEF) из крови свидетельствует о несоответствии церебрального кровотока метаболическим потребностям мозга и говорит об ишемии еще до начала ее клинических проявлений. Снижение церебрального кровотока (CBF) в покое, как правило, соответствует отчетливым клиническим проявлениям ишемии со стороны исследуемой зоны [26]. Все эти параметры могут быть использованы для планирования лечения и наблюдения за пациентами с БММ.

В настоящее время имеется множество разнообразных методов исследования церебральной гемодинамики при БММ. Наиболее ценный и точный метод — по-зитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Недостатки этого метода — малая доступность, дороговизна, а также немалая лучевая нагрузка, которая существенно ограничивает возможность выполнения повторных обследований. Сегодня альтернативами ПЭТ служат однофотон-ная эмиссионная компьютерная томография, перфузионная КТ и перфузион-ная МРТ (контрастная или бесконтрастная). Все эти методы имеют свои преимущества и недостатки, а их выбор диктуется, главным образом, возможностями той

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ V ВЫПУСК 1 2010

или иной клиники. Наиболее перспективным методом в настоящее время считают перфузионную МРТ: лучевая нагрузка отсутствует, можно обойтись без использования контрастных веществ, а МР-томографы широко доступны [4].

Лечение и прогноз. Лечение БММ хирургическое, медикаментозное лечение не эффективно [20, 27, 28]. Задача операции — наладить кровоснабжение головного мозга из бассейна НСА в условиях недостаточного кровотока по вСа. Показаниями к операции служат рентгеновские признаки БММ в сочетании с клиническими проявлениями заболевания или нарушением церебрального кровотока, выявленном при обследовании. Операции выполняют в плановом порядке, вне острых проявлений ишемии, по возможности, предпочтительно выждать 4—5 нед. после последнего инсульта или ише-мической атаки.

При БММ применяется два типа ре-васкуляризирующих операций: прямые и непрямые анастомозы. В первом случае донорская артерия из бассейна НСА сшивается «конец в бок» с одним из крупных интракраниальных сосудов, таким образом, непосредственно после операции отмечается усиление кровотока в ре-ципиентной артерии. При непрямом анастомозе функционирующая экстракраниальная артерия перемещается внутрь черепа и фиксируется к мягкой мозговой оболочке, таким образом, создаются условия для неоангиогенеза; при этом увеличение церебрального кровотока отмечается не сразу, а спустя месяц и более после операции (рис. 3). У детей до 6—10 лет и при далеко зашедшем заболевании используют непрямые анастомозы, в остальных случаях выбор определяется предпочтениями хирурга [20, 27, 28].

У детей реваскуляризирующие операции позволяют добиться существенного снижения частоты инсультов спустя 1 месяц и более после вмешательства. По данным R.M. Scott (2009), до операции инсульты отмечались у 67% больных, у 8% больных инсульты зарегистрированы в пери-операционном периоде, и лишь у 3% инсульты возникали в сроки спустя 1 год и более после операции [28]. Результаты ре-васкуляризации головного мозга у взрослых аналогичны: инсульты не повторяются после операции приблизительно у 92%

Рис. 3. Результат реваскуляризирующей операции при болезни моямоя.

Исследование спустя 1 год после непрямой реваскуляри-зирующей операции у ребенка 5 лет. Прямая ангиограм-ма внутренней сонной артерии (изображение А) и наружной сонной артерии (изображение Б) слева, артериальная фаза. При введении контраста во внутреннюю сонную артерию (изображение А, стрелка) происходит обрыв контрастирования на месте входа внутренней сонной артерии в полость черепа (указатель). При введении контраста в наружную сонную артерию (изображение Б, стрелка) через поверхностную височную артерию (двойная малая стрелка) контраст проникает в дистальные ветви средней мозговой артерии (малый указатель), проксимальные отделы средней мозговой артерии (большой указатель) и переднюю мозговую артерию (двойной малый указатель).

больных, а в катамнезе полный регресс эпизодов ишемии, включая ТИА, отмечается у 94—95% пациентов [14, 32].

На прогноз БММ влияет ряд факторов. Определяющими являются выраженность неврологического дефицита при первых проявлениях заболевания и своевременность нейрохирургической ревас-куляризации головного мозга. Результаты лечения сравнительно хуже при раннем дебюте заболевания, а также при быстрых темпах прогрессии ангиостенози-рующего процесса, большом количестве вовлеченных в него артериальных бассейнов и при большой распространенности инфарктов [27].

После операции многие врачи назначают для постоянного применения дезаг-реганты (аспирин). При жалобах на упорные головные боли или при сохраняющихся транзиторных ишемических атаках у пациентов с БММ применяют блокаторы кальциевых каналов [27]. Учитывая, что симптомы БММ часто вызываются или усугубляются гипервентиляцией, снижением системного артериального давления или дегидратацией, физическую активность пациентов ограничивают в течение 3—6 месяцев после операции. В последующем во время спортивных занятий зоны хирургического вмешательства должна быть надежно защи-

ОБЗОРЫ

щена шлемами от возможной травмы.

Заключение. БММ — одна из возможных причин инсульта и ТИА у детей. Особенности течения и возможность эффективного превентивного лечения заставляют обязательно иметь БММ в виду при дифференциальной диагностике симптомов ишемии головного мозга у детей, в особенности таких, которые провоцируются физической нагрузкой, гипервентиляцией и плачем. При отсутствии лечения БММ неуклонно прогрессирует и, как правило, приводит к формированию се-

рьезного и необратимого неврологического дефицита. К счастью, при своевременной диагностике и правильном лечении у большинства пациентов можно добиться хороших результатов. По мере совершенствования диагностических технологий и распространения информации о БММ доля своевременно выявленных случаев во всем мире увеличивается. Хирургическая реваскуляризация головного мозга сегодня является единственным эффективным методом лечения болезни моямоя.

Библиография

1. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Сосудистые заболевания и мальформации головного мозга / гл. в кн. Диагностическая нейрорадиология. — M., 2006. — С. 233—454.

2. Коршунов А.Е., Головтеев А.Л., Аронов М.С. Успешное лечение болезни моя-моя у ребенка методом энцефало-дуро-артериосинангиоза: клиническое наблюдение // Ж. вопр. нейрохир. — 2010 (принята к публикации).

3. Baba T., Houkin K., Kuroda S. Novel epidemiological features of moyamoya disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2008. — V. 79(8). — P. 900—4.

4. Bacigaluppi S., Dehdashti A.R., Agid R., Krings T., Tymianski M., Mikulis D.J. The contribution of imaging in diagnosis, preoperative assessment, and follow-up of moyamoya disease // Neurosurgical focus. — 2009. — V. 26(4):E3.

5. Braun K.P.J., Rafay M.F., Uiterwaal C.S.P.M. et al. Mode of Onset Predicts Etiological Diagnosis of Arterial Ischemic Stroke in Children // Stroke. — 2007. — V. 38. — P. 298—302.

6. Burke G.M., Burke A.M., Sherma A.K., Hurley M.C., Batjer H.H., Bendok B.R. Moyamoya disease: a summary // Neurosurg Focus. — 2009. — V. 26(4). — E11.

7. Chung B., Wong V. Pediatric Stroke Among Hong Kong Chinese Subjects // Pediatrics. — 2004. — V. 114. — e206—e212.

8. Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of willis ('moyamoya' disease). Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan // Clin Neurol Neurosurg. — 1997. — V. 99. — P. 238—40.

9. Fukui M., Kono S., Sueishi K., Ikezaki K. Moyamoya disease // Neuropathology. — 2000. — V. 20. — P. 61—64.

10. Fullerton H.J., Wu Y.W., Zhao S., Johnston S.C. Risk of stroke in children: ethnic and gender disparities // Neurology. — 2003. — V. 61 (2). — P. 189—194.

11. Fullerton H.J., Wu Y.W., Sidney S., Johnston S.C. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging // Pediatrics. — 2007. — V. 119 (3). — P. 495—501.

12. Ganesan, V., Chong, K., et al. Stroke in Childhood: Clinical Guidelines for Diagnosis, Management, and Rehabilitation / London (United Kingdom): Royal College of Physicians, 2004. — 82 p.

13. Goldenberg N.A., Bernard T.J., Fullerton H.J., Gordon A., deVeber G. International Pediatric Stroke Study Group. Antithrombotic treatments, outcomes, and prognostic factors in acute childhood-onset arterial ischemic stroke: a multicentre, observational, cohort study // Lancet Neurol. — 2009. — V. 8(12). — P. 1120— 1127.

14. Guzman R., Lee M., Achrol A., Bell-Stephens T., Kelly M., Do H.M., Marks M.P., Steinberg G.K. Clinical outcome after 450 revascularization procedures for moyamoya disease. Clinical article // J Neurosurg. — 2009. — V. 111(5). — P. 927—35.

15. Hallemeier C.L., Rich K.M., Grubb R.L. Jr. et al. Clinical features and outcome in North American adults with moyamoya phenomenon // Stroke. — 2006. — V. 37. — P. 1490—6.

16. Hoffman H.J. Moyamoya disease and syndrome // Clin Neurol Neurosurg. — 1997. — V. 99 (Suppl 2). — P. 39—44.

17. Ikezaki K., Han D.H., Kawano T., Kinukawa N., Fukui M. A clinical comparison of definite moyamoya disease between South Korea and Japan // Stroke. — 1997. — V. 28. — P. 2513—7.

18. Imaizumi C., Imaizumi T., Osawa M., Fukuyama Y., Takeshita M. Serial intelligence test scores in pediatric moy-amoya disease // Neuropediatrics. — 1999. — V. 30. — P. 294—99.

ТОМ V ВЫПУСК 1 2010

19- Kuriyama S., Kusaka Y., Fujimura M., Wakai K., Tamakoshi A., Hashimoto S., Tsuji I., Inaba Y., Yoshimoto T. Prevalence and clinicoepidemiological features of moyamoya disease in Japan: findings from a nationwide epidemiological survey // Stroke. - 2008. - V. 39(1). - P. 42-7.

20. Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives // Lancet Neurol. — 2008. — V. 7. - P. 1056-66.

21. Kuroda S., Hashimoto N., Yoshimoto T., Iwasaki Y.; Research Committee on Moyamoya Disease in Japan. Radiological findings, clinical course, and outcome in asymptomatic moyamoya disease: results of multicenter survey in Japan // Stroke. - 2007. - V. 38(5). - P. 1430-5.

22. Kurokawa T., Tomita S., Ueda K., et al. Prognosis of occlusive disease of the circle of Willis (moyamoya disease) in children // Pediatr Neurol. - 1985. - V. 1. - P. 274-77.

23. Mineharu Y., Liu W., Inoue K., Matsuura N., Inoue S., Takenaka K., Ikeda H., Houkin K., Takagi Y., Kikuta K., Nozaki K., Hashimoto N., Koizumi A. Autosomal dominant moyamoya disease maps to chromosome 17q25.3. // Neurology. - 2008. - V. 70 (24 Pt 2). - P. 2357-63.

24. Nagata S., Matsushima T., Morioka T., Matsukado K., Mihara F., Sasaki T., Fukui M. Unilaterally symptomatic moyamoya disease in children: long-term follow-up of 20 patients // Neurosurgery. - 2006. - V. 59(4). - P. 830-6; discussion 836-7.

25. Nakase H., Ohnishi H., Touho H. Long-term Follow-up Study of Epileptic type Moyamoya Disease in Children // Neurol Med Chir. - 1993. - V. 33. - P. 621-4.

26. Nariai T., Matsushima Y., Imae S., Tanaka Y., Ishii K., Senda M., Ohno K. Severe haemodynamic stress in selected subtypes of patients with moyamoya disease: a positron emission tomography study // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - V. 76(5). - P. 663-9.

27. Roach E.S., Golomb M.R., Adams R., Biller J., Daniels S., Deveber G., Ferriero D., Jones B.V., Kirkham F.J., Scott R.M., Smith E.R.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Disease in the Young. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. -

2008. - V. 39(9). - P. 2644-91.

28. Scott R.M., Smith E.R. Moyamoya disease and moyamoya syndrome // N Engl J Med. - 2009. - V. 19;360(12). -P. 1226-37.

29. Sebire G., Fullerton H., Riou E., deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood // Curr Opin Pediatr. - 2004. - V. 16(6). - P. 617-22. Review.

30. Seol H.J., Wang K.C., Kim S.K., Hwang Y.S., Kim K.J., Cho B.K Headache in pediatric moyamoya disease: review of 204 consecutive cases // J Neurosurg. - 2005. - V. 103 (Suppl). - P. 439-42.

31. Smith J.L. Understanding and treating moyamoya disease in children // Neurosurg Focus. - 2009. - V. 26(4):E4.

32. Starke R.M., Komotar R.J., Hickman Z.L., Paz Y.E., Pugliese A.G., Otten M.L., Garrett M.C., Elkind M.S., Marshall R.S., Festa J.R., Meyers P.M., Connolly E.S. Jr. Clinical features, surgical treatment, and long-term outcome in adult patients with moyamoya disease. Clinical article // J Neurosurg. - 2009. - V. 111 (5). - P. 936-42.

33. Suzuki J., Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain // Arch Neurol. - 1969. - V. 20. - P. 288-99.

34. Tagawa T., Naritomi H., Mimaki T., Yabuuchi H., Sawada T. Regional cerebral blood flow, clinical manifestations, and age in children with moyamoya disease // Stroke. - 1987. - V. 18. - P. 906-10.

35. Takeuchi K., Shimizu K. Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries // Brain Nerve. - 1957. - V. 9. -P. 37-43.

36. Takeuchi S., Kobayashi K., Tsuchida T., Imamura H., Tanaka R., Ito J. Computed tomography in moyamoya disease // J Comput Assist Tomogr. - 1982. - V. 6(1). - P. 24-32.

37. Uchino K., Johnston S.C., Becker K.J., Tirschwell D.L. Moyamoya disease in Washington state and California // Neurology. - 2005. - V. 65. - P. 956-58.

38. Wakai K., Tamakoshi A., Ikezaki K., et al. Epidemiological features of moyamoya disease in Japan: findings from a nationwide survey // Clin Neurol Neurosurg. - 1997. - V. 99. - P. 1-5.

39. Yamada M., Fujii K., Fukui M. Clinical features and outcomes in patients with asymptomatic moyamoya disease -from the results of nation-wide questionnaire survey // No Shinkei Geka. - 2005. - V. 33(4). - P. 337-42.

40. Yonekawa Y., Ogata N., Kaku Y., Taub E., Imhof H.G. Moyamoya disease in Europe, past and present status // Clin Neurol Neurosurg. - 1997. - V. 99. - P. 58-60.

41. Yoon H.K., Shin H.J., Chang Y.W. «Ivy sign» in childhood moyamoya disease: depiction on FLAIR and contrast-enhanced T1-weighted MR images // Radiology. - 2002. - V. 223(2). - P. 384-9.

42. Yoshimoto T., Houkin K., Takahashi A., Abe H. Angiogenic Factors in Moyamoya // Disease Stroke. - 1996. -V. 27. - P. 2160-2165.