Способ направленной регенерации костной ткани, применяемый при хирургии дефектов сложной конфигурации
METHOD FOR DIRECTED BONE REGENERATION USED IN SURGERY OF COMPLEX CONFIGURATION DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и может быть использовано в костно-пластической хирургии дефектов костной ткани челюстей при реконструктивной хирургии пародонта, а также при дентальной имплантации.
В настоящее время в стоматологии наибольшее внимание уделяется вопросам направленной регенерации костной ткани с использованием остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран. Существует относительно много методик НТР (направленная тканевая регенерация), однако каждая из этих методик имеет свои достоинства и недостатки. Известно, что «золотым стандартом» модификации лоскутной операции с совместным использованием НТР техники, является использование натуральных препаратов депротеинизированной кости таких как Bio-Oss (Geistlich) и резорбируемой двухслойной мембраны состоящей из коллагена I и III типа с высокой степенью очистки и высокой биологической совместимостью Bio-Gide (Geistlich), при их введении в дефект возникает химическая связь материала и костной ткани реципиента за счет активации остеогенных клеток, а именно остеобластов что в свою очередь ведет к активации процессов остеокондукции и остеоиндукции, мембрана в свою очередь служит клеточным фильтром и позволяет тканям восстанавливаться разобщённо ( Грудянов А. И. 2009). Недостаток применения данной техники характеризуется тем, что резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не препятствуют компрессионному воздействию мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а также отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Отсутствие фиксации мембраны ведет к деформации альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей.
Известна модификация данной техники, в которой для эффективного восстановления использовалась декортикация поверхности кости и плотная фиксация мембраны за счет костных пинов, для исключения ее подвижности под лоскутом, при ушивании и в период постоперационной реабилитации.
Недостатками данной техники является отсутствие возможности дополнительного введения остеоматериала под мембрану, невозможность создания зоны компрессии под мембраной и как следствие недостаточное формирование костного регенерата. (Э.С.Коэн 2011).
На данный момент наибольшей популярностью пользуется методика «сосидж», чаще всего данная техника применяется при восстановлении костного объёма в области альвеолярной части или альвеолярного отростка челюсти с полной адентией. Смысл методики заключается в фиксации мембраны с помощью пинов и в последующем введении дополнительного остеоматериала под мембрану для создания повышенного давления в зоне остеогенеза, такой подход позволяет снизить компрессию мягкими тканями, что положительно сказывается на области регенерации и приводит к активации процессов остеогенеза. Применение «сосидж» техники затруднено в первую очередь из-за ограниченности дефектов и сложности фиксации мембраны. Таким образом, главным недостатком данной техники является ее область применения и невозможность использования при пародонтальной пластике из-за сложности конфигурации дефекта, кроме того качество кости в зоне пародонтального дефекта как правило неудовлетворительно, что характеризуется склерозом костной ткани и затрудняет вколачивание костных пинов.
Задачи, на решение которых направлен предложенный способ, заключаются в возможности увеличения зоны оперативного вмешательства при наличии дефектов сложной конфигурации, увеличении объема костного регенерата при хирургическом лечении пародонтита путем применения модифицированной техники НТР, отличительными чертами которой является создание каркаса для резорбируемой мембраны посредством увеличения точек фиксации мембраны, возможностью введения дополнительного количества материала под мембрану, оптимизации процессов регенерации костной ткани в зоне ее атрофии или патологической деструкции, а также в повышении эффективности способов направленной регенерации костной ткани за счет снижения травматичности путем применения системы пинов с винтовой фиксацией. В набор данной фиксирующей системы входит специальная отвертка, при помощи которой осуществляется фиксация пина в физиодиспенсер.
Поставленная задача решается тем, что в предложенном способе направленной регенерации костной ткани используется увеличение точек прикрепления мембраны к костному дефекту с помощью костных титановых пинов с винтовой фиксацией, применение данной системы возможно при неудовлетворительном качестве костной ткани, что чаще всего проявляется в виде очагов склероза межзубных перегородок. Подобный принцип фиксации мембраны позволяет снизить травматичность процедуры. После фиксации мембраны происходит дополнительное введение остеоматериала под мембрану с последующим его уплотнением от нижней границы, находящейся вблизи переходной складки, данная манипуляция позволяет создать область повышенной компрессии в зоне формирования костной ткани, что проявляется в виде нужного для клинического исхода формирования достаточного для замещения пародонтального дефекта костного регенерата.
Способ осуществляется следующим образом: Способ направленной регенерации костной ткани, отличающийся тем, что при его реализации под местной анестезией выполняют послойный разрез по вершинам альвеолярного гребня и зубодесневой борозде зубов в зоне пародонтального дефекта, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируют костную ткань, в зону дефекта вносят первую порцию остеопластического материала, производят выкраивание и поэтапную фиксацию мембраны с помощью пинов винтовой фиксации, пины фиксируются на расстоянии от 0,5 до 1 см, расстояние и количество определяется клинически исходя из локализации и объема дефекта,  на первом этапе с язычной стороны, затем мембрана протягивается через межзубные промежутки и фиксируется с медиальной и дистальной сторон, проводят дополнительное внесение остеоматериала и его уплотнение для создания избыточного давления в зоне регенерации, после чего проводится окончательный этап фиксации мембраны по нижней границе с помощью пинов винтовой фиксации,  мобилизуют слизистую, адаптируют в зоне дефекта, операционную рану ушивают двухрядными узловыми швами.
Преимуществом предложенного способа направленной регенерации костной ткани является возможность увеличения объема костной ткани при пародонтальных дефектах сложной конфигурации и снижении травматичности оперативного вмешательства за счет предложенного способа фиксации мембраны. В ходе операции используются отечественные материалы, такие как «bioOST XENOGRAFT Сollagen», «bioOST CORTICAL Membrane». Кортикальная мембрана «bioOST CORTICAL Membrane», применяемая в предложенном способе, обладает повышенной прочностью и длительными сроками резорбции до 6 месяцев в условиях воспалительного процесса, что позволяет мембране выполнять каркасную функцию и создавать пространство для депонирования остеозамещающего материла. Мембрана «bioOST CORTICAL Membrane» обладает высокой биосовместимостью, при гидратации выраженной гибкостью и пластичностью - может изменять форму и легко моделируется в зоне дефекта. Мембрана фиксируется с помощью костных титановых пинов винтовой фиксации, которые так же являются разработкой «Кардиопланта», за счет применения данной системы фиксации снижается травматичность в процессе хирургического вмешательства. Данный тип фиксации позволяется применять предложенный способ при наличии дефектов сложной конфигурации, что часто происходит при пародонтитах средней т тяжелой степени. В стандартном случае фиксация мембраны с язычной стороны с помощью костного пина невозможна, так как он фиксируется путем вколачивания. Возможность дополнительного введения материала в зону дефекта положительно сказывается на формировании котного регенерата и ведет к образованию достаточного количества костной ткани.
Немаловажным преимуществом данного способа является низкая стоимость материалов, что позволяет широко внедрить предложенный способ направленной регенерации костной ткани в стоматологическую практику.
Предложенный способ направленной регенерации костной ткани позволяет ускорить процесс репаративного остеогенеза, а также заживление послеоперационной раны за счет снижения травматичности, получить полноценный костный регенерат с необходимым объемом и наименьшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, сократить время реабилитации пациентов.
Клинический пример.
Пациент Б., 40 лет обратился в клинику с жалобами на неприятный запах из полости рта, кровоточивость при чистке, подвижность зубов 3.4;3,5;3.6 дискомфорт при жевании.
Объективно: наблюдается обильное отложения зубного налета,
слизистая оболочка губ, щёк без патологических изменений. Десневые сосочки и маргинальная десна отёчны, гиперемированы, кровоточат при зондировании. Пародонтальные карманы в области 3.4;3,5;3.6 равны 4-5 мм. Патологическая подвижность 3.4;3,5;3.6 соответствует II степени. На ортопантомограмме выявляется резорбция межзубных перегородок в области 3.4;3,5;3.6 на ½.
Диагноз: Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести
Операция: Направленная регенерация костной ткани на нижней челюсти в области дефекта со сложной конфигурацией.
Протокол операции: под местной проводниковой (торусальной) анестезией Sol. «Ultracaini DS forte 4% - 1,7 ml выполнен полнослойный разрез по вершинам альвеолярного гребня и зубодесневой борозде зубов 3.4;3,5;3.6. Проведено отслоение слизисто-надкостничного лоскута, скелетирована костная ткань. В зону дефекта внесена первая порция остеопластического материала «bioOST XENOGRAFT Сollagen», смоченная физиологическим раствором, далее произведено выкраивание и поэтапная фиксация мембраны «bioOST  CORTICAL Membrane 25х25х0,2 mm», первый этап-фиксация мембраны с помощью пинов винтовой фиксации с язычной стороны, второй этап-фиксация мембраны с медиальной и дистальной стороны, после этого проводится дополнительное внесение остеоматериала «bioOST XENOGRAFT Сollagen» и его уплотнение, для создания избыточного давления в зоне регенерации, после чего мембрана фиксируется по нижней границе, так же с помощью пинов винтовой фиксации. Слизистая мобилизуется, адаптируется в зоне дефекта. Операционная рана ушита двухрядными узловыми швами материалом «Капроаг 4-0». Гемостаз полный, рентгенологически результат удовлетворительный, даны рекомендации. Область зашинирована с помощью ретейнера. Послеоперационный период без осложнений, отсутствие послеоперационных болей, швы сняты на седьмые сутки. Контрольные рентгенографические снимки сделаны через месяц, через три месяца, и через шесть месяцев.
Один месяц после операции - на месте костнопластического материала видна однородная тень альвеолярного отростка, ширина альвеолярного гребня составила 8 мм, высота от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала 11 мм.
Три месяца после операции - на рентгенограмме на месте костнопластического материала видна однородная тень альвеолярного отростка, по структуре не отличающаяся от собственной кости. Ширина альвеолярного гребня составила 8 мм, высота от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала 11
Шесть месяцев после операции - на рентгенограмме на месте костнопластического материала видна однородная тень альвеолярного отростка, по структуре не отличающаяся от собственной кости. Ширина альвеолярного гребня составила 8 мм, высота от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала 11 мм.
Источники информации:
1. Грудянов А.И., Заболевания пародонта. – М.: Издательство «Медицинское информационное агенство».2009. -336с.: ил.-С 117-145
2. Иванов П.В. Новые регенеративные методы лечения генерализованного пародонтита: монография / П. В, Иванов, Н.В. Булкина, А.П. Ведяеева. – Пенза, Изд-во ПГУ, 2013 - 230 с.
3. Калмин О. В. Оценка эффективности применения резорбируемой мембраны «Bio-Gide» с хитозаном различной толщины в сочетании с остеопластическим материалом «Bio-Oss» для лечения дефектов костной ткани / О. В. Калмин, Ю. М. Володина, Д. В. Никишин // Известия высших учебныхзаведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 2 (30). – С. 34–47.
4. Коэн Э.С., Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта / Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 е.: - С. 194-234
5. Чупахин П.В. Использование нерезорбируемых мембран для направленной регенерации тканей пародонта: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1984. - С. 98.
6. Зюлькина Л.А. Стратегия планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта : дисс. доктора мед. наук. С.,2018 – С. 88.
7. Zitzmann N. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: a histological study in humans// Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2001. – Vol. 21 (3). – P. 288-295.