СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
REFRACTORY GLAUCOMA SURGERY TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения рефракторных форм глаукомы.
Несмотря на большое количество новых антиглаукоматозных операций и совершенствование хирургических методов лечения, глаукома остается актуальной проблемой. Операции, которые имеют мало осложнений, к сожалению, недостаточно эффективны и надежны, а более радикальные операции имеют много осложнений, одним из которых особенно при рефракторных формах глаукомы является затруднение оттока жидкости вследствие рубцового процесса между склеральным лоскутом и его ложем, что приводит к повторным хирургическим вмешательствам.
Общеизвестно, что к рефракторной глаукоме относятся тяжелые клинические формы глаукомы, которые резистентны к медикаментозной терапии и к традиционной антиглаукоматозной хирургии.
В качестве хирургических способов при данной форме глаукомы используются циклодеструктивные вмешательства, фистулизирующие операции с использованием цитостатиков, в частности с митомицином и 5-фторурацилом, применение которых чревато такими осложнениями, как замедление заживления, стойкая гипотония, поражение роговицы (Weinreb R.N.: Adjusting the dose of 5-fluorouracil after filtration surgery to minimize side effects. // Ophthalmology. - 1987. - V.94. - P.564).
Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, которые, к сожалению, не лишены недостатков. Такие дренажи, как Molteno, Krupin, Ahmed, имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию, кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечении рефракторной глаукомы. // Глаукома. - 2001. - №1. - с.44-47). В нашей стране широко применяют силикон-гидрогелевые (RU 2335267, 12.04.2007), коллагеновые дренажи (Анисимова С.Ю. и др. - Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии. // Глаукома. - 2003. - №1. - с.19-22), дренажи из биоматериала «Аллоплант» (RU 2290149, 27.12.2006) и т.д. Недостатками этих дренажей являются их отторжение, смещение, рубцевание биоматериалов.
Существующие методы хирургического лечения рефракторной глаукомы не всегда позволяют достичь стойкого гипотонического эффекта без осложнений, требующих повторных лазерных или хирургических вмешательств с репозицией дренажа, иногда его удалением, противовоспалительным длительным курсом лечения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения рефракторной глаукомы с использованием коллагенового дренажа, полученного из костного нерастворимого коллагена типа I животного происхождения. При этом проводят удаление наружной стенки шлеммова канала, затем в глубоких слоях склеры выкраивают прямоугольной формы лоскут до цилиарного тела, шпателем входят в переднюю камеру под этим лоскутом, производят иридотомию, глубокий лоскут иссекают, укладывают коллагеновый дренаж одним концом в переднюю камеру, а другой конец располагают на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируют швом к глубоким слоям склеры (RU 2297816, 27.04.2007).
Недостатками данного способа является то, что в послеоперационном периоде возможно смещение дренажа как в сторону передней камеры, так и его выход из-под склерального лоскута, возможно его отторжение, рубцевание биоматериала, что укорачивает эффективность операции, а также возможна воспалительная реакция на дренаж. Соответственно, приходится прибегать к повторным операциям, что удлиняет срок реабилитации пациентов. Кроме этого, материал дренажа требует специальных затрат и закупок.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в хирургическом лечении рефракторных форм глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение стойкого гипотензивного эффекта со снижением риска рубцевания, уменьшением срока реабилитации.
Технический результат достигается за счет использования аутолоскута роговицы с формированием тоннеля над зоной трабекулэктомии.
Способ осуществляют следующим образом: больному проводят хирургическое вмешательство с местной анестезией. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба проводят разрез конъюнктивы длиной 7 мм, отсепаровывают конъюнктиву, выполняют гемостаз. Выкраивают прямоугольный лоскут склеры (1) (фиг.1) на 1/2 ее толщины с основанием на боковой поверхности. Из поверхностных слоев роговицы (2) на 1/3 толщины над предполагаемой зоной трабекулэктомии выкраивают лоскут роговицы основанием к лимбу размером 2×3 мм, выполняют трабекулэктомию (3) (фиг.2), базальную иридэктомию (4). Далее, лоскут роговицы (2) (фиг.3) разворачивают на 180° и покрывают зону фистулы, таким образом формируя тоннель над зоной трабекулэктомии. Склеральный лоскут (1) возвращают на место и фиксируют узловыми швами, конъюнктиву пришивают у лимба узловыми швами.
В послеоперационном периоде проводится соответствующая противовоспалительная и рассасывающая терапия. Продолжительность лечения составляет 5-7 дней.
Пример: Больной К., 73 года, поступил в стационар с диагнозом терминальная оперированная декомпенсированная глаукома, незрелая катаракта на левом глазу. Глаз оперирован по поводу глаукомы более 10 лет назад, через месяц после операции был назначен гипотензивный режим. В момент поступления на максимальном режиме внутриглазное давление не компенсировано, больной жаловался на периодические боли в глазу, в области виска. При обследовании: острота зрения на левом глазу 0 (ноль), внутриглазное давление 33 мм рт. ст., глаз несколько раздражен, фильтрационная подушка над верхним лимбом рубцовая, плоская, роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, зрачок 3 мм, пигментная кайма отсутствует, в хрусталике помутнения в кортикальных слоях и в ядре, деструкция стекловидного тела. На глазном дне ДЗН - серого цвета, тотальная глубокая экскавация, сосуды склерозированы. Гониоскопически угол открыт, умеренная пигментация, на 12 часах фистула зарубцевалась, базальная иридэктомия.
Больному проведена операция по предложенному нами способу: после обработки операционного поля в верхне-наружном квадранте у лимба проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен лоскут склеры на 1/2 ее толщины размером 5×5 мм с основанием на боковой поверхности. Из поверхностных слоев роговицы на 1/3 толщины над предполагаемой зоной трабекулэктомии выкроен лоскут роговицы основанием к лимбу размером 2×3 мм, выполнена трабекулэктомия, базальная иридэктомия. Далее, лоскут роговицы развернут на 180° на зону фистулы. Склеральный лоскут возвращен на место и фиксирован узловыми швами, конъюнктива пришита у лимба узловыми швами с частичным закрытием дефекта роговицы.
Послеоперационный период без осложнений, проведено консервативное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Место выкроенного лоскута роговицы заживало под прикрытием антибактериальных мазей в течение 5-7 дней. Внутриглазное давление 17 мм рт. ст., при осмотре в верхне-наружном секторе определялась плоская разлитая фильтрационная подушка, гониоскопически угол открыт, фистула функцианирует. Идентичный результат отмечен через 1 год после осмотра пациента, что подтверждено данными ультразвуковой биомикроскопии: наличие фильтрации в зоне фильтрационной подушки.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает получение стойкого гипотензивного эффекта с отсутствием рубцевания в зоне фистулы.