СПОСОБ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА
METHOD OF ENDOVIDEOSURGICAL TREATMENT OF NEPHROPTOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть применено для лечения нефроптоза.
Оперативное лечение нефроптоза должно учитывать основные звенья его патогенеза, в том числе растяжение фиброзных образований почки вследствие уменьшения количества жировой паранефральной клетчатки и снижения мышечного тонуса передней брюшной стенки. Следовательно, средством лечения данного заболевания должно быть укрепление фиброзных образований, окружающих почку, или создание новых фиксирующих образований.
Известен способ лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа, при котором фиксация почки осуществляется проленовой сеткой, которая в виде «штанов» фиксируется одним концом в забрюшинном пространстве к поясничной или (и) к квадратной мышце и в виде суспензория к передней поверхности нижнего сегмента почки [2].
Данный способ нас не устраивает технической сложностью укладки и фиксации сетки к мышцам, что увеличивает длительность операции.
Другой способ заключается в фиксации почки за верхний полюс [1, 2]. В данном случае не всегда удается корригировать ротацию почки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что не устраняет полностью нарушение кровотока почки и отрицательно сказывается на результатах лечения [1].
В третьем способе используется прямоугольный лоскут проленовой сетки, предварительно расщепленный по длиннику на 2 части и на 2/3 длины лоскута [1]. Этот способ, по мнению авторов, решает вопросы устранения патологической подвижности и ротации почки [1]. Однако по нашему мнению недостатком его является ограничение почки в ее физиологической подвижности.
Предложен способ эндовидеохирургического лечения нефроптоза с использованием полоски полипропиленовой сетки.
Техническим результатом данного изобретения является то, что он обеспечивает физиологичное положение почки, сохранение ее физиологической подвижности за счет прослойки паранефрия, сокращение времени операции, надежность фиксации.
Способ осуществляется следующим образом.
На фиг.1 продемонстрировано расположение эндопортов. Для выполнения операции необходимо всего 3 эндопорта: (1-й) - для лапароскопа по средней линии под пупком - 10 мм, (2-й) - в правом подреберье для герниостеплера и рабочего инструмента - 11 мм, (3-й) - над пупком по средней линии для рабочего инструмента - 5 мм.
2
После выполнения пневмоперитонеума, путем смещения восходящей ободочной кишки медиально освобождается передняя поверхность почки. В горизонтальном положении тела пациентки почка находится в физиологическом положении. Ножницами из 3-го эндопорта производится разрез париетальной брюшины и переднего листка фасции Герота от нижнего полюса почки до перекреста наружного ребра почки с нижним краем печени. Далее разрез париетальной брюшины продлевается на внутреннюю поверхность грудной стенки к 11 ребру и 11 межреберью, не повреждая ножек диафрагмы. Длина разреза брюшины около 3-х см. Забрюшинная клетчатка тупо диссектором разводится в стороны, и таким образом формируется площадка около 6 см. Дном данной площадки является поперечная фасция до перехода ее в ренальную фасцию, покрывающая внутреннюю поверхность 11 ребра и межреберья. Ножки диафрагмы в этом месте прикрепляются к верхнему краю 11 ребра. Проекция данной площадки находится между задней подмышечной и среднеподмышечной линиями. Выделяется передняя и медиальная поверхность нижнего сегмента почки. Зажимом из 2-го эндопорта захватывается клетчатка с фиброзными перемычками непосредственно у нижнего полюса почки. Почка подтягивается кпереди так, чтобы задняя поверхность почки была приподнята над кишечником и сальником. Длиннобраншевым диссектором из 3-го эндопорта позади почки в паранефральной клетчатке параллельно разрезу брюшины путем прокола выполняется туннель от медиальной поверхности нижнего полюса почки до площадки не грудной стенке, сформированной ранее. При этом необходимо проткнуть передний листок фасции Герота в проекции наружного края почки. Туннель расширяется этим же диссектором. Смысл туннелизации заключается в том, чтобы между сеткой и задней поверхностью почки была интерпозиция жировой клетчаткой. Это необходимо для сохранения подвижности почки и уменьшения на ней площади рубца, образующегося со временем в результате контакта с проленовой сеткой [2].
На фиг.2 продемонстрировано как через данный туннель проведена полипропиленовая сетка 1.5*8 см и уложена на поперечную фасцию и почку. Один край сетки фиксирован к грудной фасции 3-мя - 4-мя скобками герниостеплером. Другой край сетки уложен на переднюю поверхность нижнего сегмента почки таким образом, чтобы создавался вид гамака: от точки, расположенной на 1.0-2.0 см медиальнее нижнего полюса и далее по передней поверхности почки вдоль ее продольной оси, где и производится фиксация лоскута сетки 3-мя - 4-мя скобками герниостеплером к фиброзной капсуле почки.
Париетальная брюшина и преренальная фасция восстанавливаются любым из доступных способов.
Таким образом, предлагаемый способ операции соответствует современным принципам: малотравматичность (используются 3 эндопорта), простота, которая отражается на сокращении времени операции, физиологическая ориентация всех осей почки, физиологическая подвижность почки. Данный метод является также надежным, что обеспечивается особенными свойствами проленовой сетки [2].
Литература
1. Абоян И.А., Грачев С.В., Ширанов А.Б., Митусов В.В. "Эндоскопическая нефропексия" в журнале УРОЛОГИЯ, 2004, №2.
2. Аль-Шукри С.Х., Дубинский В.Я., Антонов А.В., Островская А.А., Лукичев Г.Б.: Оперативное лечение нефроптоза. Методические рекомендации. Сакнкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 2005, с.16-18, 19-25, 26.
3. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Нефроптоз в кн.: Оперативная Урология. Л.: Медицина. 1986, с.39-46.
4. Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г. и др. Нефроптоз в кн.: Урология. М., 1995. с.180-188.
5. Онопко В.Ф. Хирургическое лечение нефроптоза и реабилитация больных в отдаленном послеоперационном периоде: Авторефератдис.…канд. мед. наук. Иркутск, 1992.
6. Левин Э.Г., Абоян И.А., Харатьян А.Г., Лангода Н.В. Опыт Лапароскопической нефропексии. В книге по пути реформ и преобразований: (материалы научно-проактической конференции, посвященной 10-летнему юбилею больницы скорой мед. помощи № 2 г. Ростова-на-Дону в новых территориальных и социально-экономических условиях, 1997). Ростов-на-Дону. 1997. с.97.
7. Habner W.A., Schramek P., Pfluger H. Laparoskopik Nephropexe. J.Urol. (Baltimor) 1994; 152(4): 1184-1187.