СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC STRABISMUS IN CASE OF OCULOMOTOR NERVE AFFECTION

Способ хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва относится к области медицины, в частности к офтальмологии.
При паралитическом косоглазии с поражением глазодвигательного нерва в глазодвигательной системе одна или несколько экстраокулярных мышц полностью или частично утрачивают свою функцию. Патогенентическими причинами такого состояния являются патологические изменения в центральной или периферической части мышечной иннервации. При параличе глазодвигательных мышц возникает ассиметрия положения глаз при фиксации предметов, расположенных в различных направлениях взора. Симптомами такого паралитического косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза, несимметричное положение глаз, двоение. Этиологическими причинами паралитического косоглазия являются неврологическая или нейрохирургическая патология. Активная помощь на ранних этапах реабилитации (от момента возникновения заболевания до 6-9 месяцев) оказывается лишь симптоматическим устранением двоения посредством назначения окклюзии или определенной оптической коррекции. По истечению раннего и позднего периода реабилитации (9-12 месяцев от момента возникновения) выполняют хирургическую коррекцию паралитического косоглазия, эффективность которой в большей степени зависит от функционального восстановления вовлеченных в паралич экстраокулярных мышц. При таком паралитическом косоглазии возникает расходящееся косоглазие с большим углом отклонения зрительной оси глаза, из-за функции наружной прямой мышцы. Частичная или полная гипофункция парализованной мышцы со временем приводит к ее гипотрофии. Гиперфункция же ее ипсилатеральной (локализованной на том же глазу) мышцы антагониста приведет к гипертрофии и контрактуре последней, что и обуславливает большую экзодевиацию.
Для компенсации большого угла девиации требуется большая рецессия наружной прямой мышцы, так в решении источника Buckley E.G. Strabismus surgery // Basic and Advanced Strategies, - Oxford, 2004, - P.99-101, авторы предложили пролонгацию хирургического воздействия на швах. Нечто аналогичное есть и в другом источнике Беспалько Л.А. «Оперативное лечение паралитического косоглазия», Мет.мат., Одесса, 1961 г., с.23, там так же предложено исправление положение глаза путем насильственной фиксации глазного яблока к внутренней спайке век синтетическими швами или биоматериалами
Недостатками таких решений являются при выполнении таких хирургических процедур возникает практически полное отсутствие функции наружной прямой мышцы, что значительно ограничивает поле зрения и бинокулярное поле взора.
Известны различные способы хирургического лечения паралитического косоглазия, сущность большинства из которых заключается в выполнении резекции парализованной мышцы, рецессии ее ипсилатерального антагониста. Транспозицию инконтактных мышц осуществляют к физиологическому месту прикрепления парализованной экстраокулярной мышцы. Известен, например, способ хирургического лечения паралитического косоглазия, как самое близкое решение, заключающийся в том, что с целью увеличения амплитуды движения глаза наружные части верхней и нижней прямых мышц подшивают соответственно к верхней и нижней частям парализованной наружной мышцы, cм.Jensen C.D.F.Trans. Pacific Coast Ophthalmol. 1964, 45:359.
Недостатками указанного способа хирургического лечения паралитического косоглазия являются, в случае поражения глазодвигательного и блоковидного нервов вышеуказанный способ не применим, в этом случае возможно исправляющее положение глаза с целью компенсации диплопии, косметичности положения глазного яблока в прямом направлении взора.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности лечения за счет дозированного усиления внутренней прямой мышцы, увеличения амплитуды поворота зрительной оси глазного яблока на пораженном глазу, уменьшения дозировки рецессии наружной прямой мышцы, позволяющей сохранить ее функции, снижения побочных осложнений.
Этот результат достигается тем, что в способе хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва, заключающемся в оперативном воздействии на внутреннюю прямую мышцу глазного яблока, при лечении после осуществления ретробульбарной или внутривенной сбалансированной многокомпонентной анестезии выделяют экстраокулярную парализованную внутреннюю прямую мышцу без нарушения целостности мышечной сумки, прошивают парализованную мышцу двумя узловыми швам, расщепляют на два пучка и фиксируют каждый расщепленный пучок к склере в 3 мм от лимба по меридиану 12-6 часов, симметрично огибая роговицу и ротируя зрительную ось глаза кнутри, причем при наличии прорафии, зависящей от амплитуды остаточной девиации, контролируя положение глазного яблока, осуществляют рецессию наружной прямой мышцы с доведением до прямого положения зрительной оси глаза.
Сущность изобретения как технического решения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Существенным признаком указанного способа лечения, совпадающим с признаком прототипа является: А - воздействие на внутреннюю прямую мышцу глазного яблока.
Существенными отличительными признаками предложенного решения являются: Б - при лечении после осуществлении ретробульбарной или внутривенной сбалансированной многокомпонентной анестезии выделяют экстраокулярную парализованную внутреннюю прямую мышцу без нарушения целостности мышечной сумки; В - прошивают парализованную мышцу двумя узловыми швами; Г - расщепляют на два пучка и фиксируют каждый расщепленный пучок к склере в 3 мм от лимба по меридиану 12-6 часов, симметрично огибая роговицу и ротируя зрительную ось глаза кнутри.
Частными отличительными признаками являются: Д - при наличии прорафии, зависящей от амплитуды остаточной девиации, контролируя положение глазного яблока, осуществляют рецессию наружной прямой мышцы с доведением до прямого положения зрительной оси глаза.
Способ хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва заключается в следующих действиях. После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной сбалансированной многокомпонентной анестезии освобождают доступ к внутренней прямой экстраокулярной мышце, которая является вовлеченной в паралич. Мышцу выделяют без нарушения целостности мышечной сумки, прошивают двумя узловыми швами и расщепляют на два пучка. Затем каждый расщепленный пучок фиксируют к склере в 3 мм от лимба по меридиану 12-6 часов, симметрично огибая роговицу и ротируя зрительную ось глаза кнутри. Операционную рану ушивают.
Степень прорафии зависит от амплитуды остаточной девиации после рецессии наружной прямой мышцы. Положение глазного яблока контролируется на операционном столе до прямого положения.
По предложенному способу хирургического лечения паралитического косоглазия прооперировано 11 пациентов с поражением глазодвигательного нерва. У всех пациентов получено правильное положение зрительных осей, т.е. был компенсирован угол косоглазия, в прямом положении взора, что позволило устранить диплопию в этом положении и дало удовлетворительный косметический эффект. Клинический пример 1. Пациентка Г., 54 года. Диагноз: Паралитическое расходящееся косоглазие (полное поражение п.Oculomotorius слева). Диплопия. Тортиколес.
Острота зрения, среды, глазное дно в норме. Страбологический статус: Dev.OD+65° (90Δ), OS+30°. Движения: гиперабдукция 4 ст. OS не доводит до средней линии при движении вправо на 10°, гипоаддукция 4 ст. OS. Характер зрения - одноименная диплопия, компенсирующая проба: с 84А - бинокулярное.
Операция - Y-образная прорафия внутренней прямой мышцы + рецессия наружной прямой мышцы 7,0 мм.
После операции - Dev. OS 0°(0Δ), диплопия в прямом положении взора нет, поле бинокулярного зрения по горизонтали 30° (норма 120°). Амплитуда движения вправо от средней линии 10°, влево 45°. Тортиколиса нет.
Клинический пример 2. Пациентка С., 37 лет. Диагноз: Паралитическое расходящееся косоглазие, поражение n.Oculomotorius справа. Диплопия. Тортиколис.
Острота зрения, среды, глазное дно в норме.
Страбологический статус: Dev. OD+75°. Движение: гиперабдукция 4 ст. OD, не доводит до средней линии при движении влево на 10°, гипоаддукция 4 ст. OD. Характер зрения - одноименная диплопия, компенсирующая проба с 94Д - бинокулярное.
Операция - Y-образная прорафия внутренней прямой мышцы + рецессия наружной прямой мышцы 7,5 мм.
После операции - Dev. OD 0° (0Δ), диплопия в прямом положении взора нет, поле бинокулярного зрения по горизонтали 30° (норма 120°). Амплитуда движения вправо от средней линии 25°, влево 15°. Тортиколиса нет.
Использование технического решения «Способ хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва» по сравнению с прототипом позволяет повысить эффективность лечения за счет дозированного усиления внутренней прямой мышцы, увеличения амплитуды поворота зрительной оси глазного яблока на пораженном глазу, уменьшения дозировки рецессии наружной прямой мышцы, позволяющей сохранить ее функции. Парализованная экстраокулярная мышца может перемещаться на большую амплитуду, что позволяет компенсировать больший угол девиации, увеличивая этим большее поле взора пациента и сохраняя при этом функции наружной прямой мышцы, и создавать искусственное усиление рычага действия парализованной мышцы, которая является антагонистом наружной прямой мышцы, уравновешивает их биомеханические возможности. Кроме того снижается побочные эффекты. Совокупность этих искусственно созданных биомеханических условий уравновешивает и потенцирует функциональные возможности парализованной и контр- и синергетически работающих экстраокулярных глазодвигательных мышц. Поэтому реабилитационный период проходит не в состоянии выраженного дисбаланса, а в условиях благоприятного взаимно регулируемого биомеханического стабилизирования.