Особенности течения инфаркта миокарда и характер постинфарктных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ХАРАКТЕР ПОСТИНФАРКТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

FEATURES OF THE COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION AND THE NATURE OF POST-INFARCTION COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2

Лариса Алексеевна Жукова1, доктор медицинских наук,

Наталья Станиславовна Андреева1, кандидат медицинских наук.

Larisa Alexeevna Zhukova1, Doctor of Medical Sciences,

Natalia Stanislavovna Andreeva1, Candidate of Medical Sciences.

Резюме

Произведена сравнительная оценка клинического течения инфаркта миокарда (ИМ) и постинфарктных осложнений у пациентов с инфарктом миокарда при наличии сопутствующего сахарного диабета 2 (СД2) типа и без него. В группе с сахарным диабетом 2 типа преобладали лица женского пола. У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом начальный период ИМ достоверно чаще характеризовался атипичным течением - 30,35% против 10,21% случаев в группе сравнения (р<0,05). У 14,04% больных, страдающих диабетом, инфаркт миокарда был диагностирован только ретроспективно. В группе с СД 2 типа достоверно чаще регистрировался крупноочаговый ИМ (67,74% - р<0,05). Выявлена зависимость распространения зоны некроза от стажа сахарного диабета. При длительности заболевания менее 5 лет крупноочаговый ИМ встречался у 50,0% (р<0,05) пациентов, а при стаже СД более 5 лет - у 86,0% (р<0,05). Повторные ИМ в 2 раза чаще отмечались у больных, страдающих СД (18,90% против 9,35%, р<0,05). Развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ у больных при наличии сопутствующего СД отмечалось в 26,77% случаев, без диабета - 9,35% (р<0,05). В группе больных с сахарным диабет 2 типа течение постинфарктного периода в 1,6 раз чаще осложнялось нарушениями сердечного ритма, в 2,3 раза сердечной астмой и отеком легких. Ключевые слова

Сахарный диабет 2 типа, инфаркт миокарда, постинфарктные осложнения, нарушения

ритма, сердечная недостаточность.

Summary

A comparative evaluation of the clinical course of myocardial infarction and post-infarction complications in patients with myocardial infarction in the presence of concomitant type 2 diabetes without it. In the group with type females dominated 2 diabetes. In patients with concomitant diabetes mellitus initial period of myocardial infarction significantly more often characterized by atypical course - 30.35% against 10.21% of the cases in the comparison group (p <0.05). In 14.04% of patients with diabetes mellitus, myocardial infarction was diagnosed only in retrospect. In the group with type 2 diabetes were significantly more registered macrofocal myocardial infarction (67.74% - p <0.05). The dependence of the spread of the necrotic zone of the length of diabetes. When disease duration less than 5 years macrofocal myocardial infarction occurs in 50.0% (p <0.05) of the patients, and at the experience of diabetes over 5 years - at 86.0% (p <0.05). Reinfarction in 2 times more common in patients with diabetes mellitus (18.90% vs. 9.35%, p <0.05). The development of acute left ventricular failure in acute myocardial infarction patients in the presence of concomitant diabetes diabetomotmechalos in 26.77% of cases, without diabetes - 9.35% (p <0.05). In patients with type 2 diabetes during the post-infarction period, 1.6 times more often complicated by cardiac arrhythmias, 2.3 times of cardiac asthma and pulmonary edema. Keywords

Diabetes mellitus type 2, myocardial infarction, post-infarction complications, arrhythmias, heart failure.

| Введение

Во всем мире отмечен значительный рост числа людей, страдающих сахарным диабетом, и в основном за счет пациентов с СД2 [3,5]. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 4.04 млн. человек: СД 1 типа - 340 тыс. и СД 2 типа - 3,7 млн [3]. Сахарный диабет в значительной мере снижает продолжительность и качество жизни [1,5]. Из всех причин смерти больных СД 2 типа ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает 1-е место. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), несмотря на значительные успехи в контроле гипергликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии, достигнутые за последние 10 лет, смертность больных сахарным диабетом (СД) от ИБС лишь незначительно снизилась у мужчин и существенно увеличилась среди женщин, в то время как в общей популяции лиц без диабета смертность от ИБС снизилась более чем на 30% [4,5].

Неблагоприятный прогноз таких больных связывают с рецидивирующей миокардиальной ишемией, дисфункцией левого желудочка, развитием тяжелой сердечной недостаточности, с электрической нестабильностью миокарда, с повторными инфарктами миокарда и инсультами. Формирование выраженной миокардиальной дисфункции при сахарном диабете ведет к развитию застойной сердечной недостаточности, являющейся одной из причин высокой смертности. Ассоциируясь с инсулинорези-стентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, гиперфибриногенемией. СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов инфаркта миокарда. Кроме того, у таких пациентов отмечается меньшая способностью к развитию колла-тералей, что приводит к более частому развитию постинфарктной стенокардии и распространения зоны некроза со снижением насосной функции левого желудочка [1, 2].

Цель исследования: выявить особенности клинического течения инфаркта миокарда и постинфарктных осложнений у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1.Дать медико-демографического характеристику групп больных с инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и без него.

2.Выявить особенности течения инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета.

3.Оценить характер постинфарктных осложнений у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Материалы и методы исследования.

| Материалы и методы исследования

Применен метод сплошного наблюдения за больными, госпитализированными в отделение неотложной кардиологии Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ОБУЗ КГКБ СМП). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (основная клиническая группа) или отсутствия СД 2 типа (группа сравнения): больные острым инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа - 51 человек, без сахарного диабета 2 типа - 47 человек. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту (64,2±5,92 и 69,5±8,30 года соответственно).

Сбор информации производился анкетным методом. Материалом исследования послужили данные анализа историй болезни и клинического обследования, информация о результатах лабораторных и инструментальных исследований, лечении пациентов, которые были извлечены из медицинской карты стационарного больного (истории болезни) соответствующих пациентов и занесены в специально разработанные анкеты.

Диагноз острый инфаркт миокарда (ИМ) устанавливался на основании медицинских документов, которые подтверждали наличие ИМ в остром периоде, в том числе ЭКГ-пленка с типичными признаками острой стадии (наличие патологического зубца Q, подъем сегмента ST и наличие отрицательного зубца Т). В

УДК: 6.61 616 616.4

DOI: dx.doi.org/10.21626/innova/2016.1/05

URL: http://innomagazine.ru/issues/2016-1-2/files/05.pdf

Для корреспонденции: Л.С. Андреева, doknatali@mail.ru

I1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава

России / Kursk State Medical University, Russia

исследование не включались больные с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения.

Для решения поставленных задач проводили антропометрическое обследование, которое включало определение массы тела, роста и индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), объемов талии и бедер, с последующим определением коэффициента, характеризующего тип ожирения - индекс талия/бедра (ИТС, у.е.). При этом использовали систему градации, согласно которой показатели норм массы тела соответствовали ИМТ = 18,5 - 24,9 кг/м2, избыточной массы тела ИМТ = 25 - 29,9 кг/м2, ожирение 1 степени ИМТ =30 - 34,9 кг/м2, ожирение 2 степени ИМТ =35 - 39,9 кг/м2, ожирение 3 степени ИМТ = >40 кг/м2. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999), абдоминальный тип ожирения выставляли при значении ИТС > 0,9 для мужчин и > 0,85 для женщин.

Состояние углеводного обмена изучали по содержанию глюкозы в капиллярной крови.

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета сертифицированного программного обеспечения. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows v. 5.0. Статистически достоверной считалась отличие при p<0,05.

Прежде всего, необходимо отметить большее количество лиц женского пола среди больных в группе с сопутствующим СД по сравнению с группой пациентов без диабета - соответственно 67,9% и 33,2% (р<0,05).

У больных сопутствующим СД достоверно чаще диагностировалась АГ - 80,17% против 60,94% в группе сравнения ( р<0,05). Лиц с ожирением также было достоверно больше в группе больных с ИМ и сопутствующим СД 2 типа по сравнению с группой сравнения -62,76% и 28,78% соответственно, а распределение подкожной жировой клетчатки в 89,76% больных носило "абдоминальный" характер.

Анализ течения инфаркта показал, что у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом начальный период ИМ достоверно чаще характеризовался атипичным течением - 30,35% против 10,21% случаев в группе сравнения. Боли носили атипичную локализацию или по интенсивности не были характерными для ИМ. У 8 (14,04%) больных, страдающих СД, инфаркт миокарда был диагностирован только ретроспективно - на основе выявления на ЭКГ - пленке рубцовых изменений миокарда, данных эхокардиографического обследования и тщательного клинического анамнеза.

Анализ данных ЭКГ покоя и эхокардиографии показал, что в группе больных СД 2 типа достоверно чаще регистрировался крупноочаговый ИМ (67,74% - р<0,05), когда среди больных, не страдающих нарушением углеводного обмена, примерно одинаково часто регистрировался и мелкоочаговый, и крупноочаговый ИМ - 49,99% и 46,66% (р<0,05) соответственно.

Нами выявлена зависимость распространения зоны некроза от стажа сахарного диабета. Так, при стаже СД менее 5 лет крупноочаговый ИМ встречался у 50,0% (р<0,05) пациентов, когда при стаже СД более 5 лет крупноочаговый ИМ регистрировался у 86,0% (р<0,05). Повторные ИМ в 2 раза чаще отмечались у больных, страдающих СД (18,90% против 9,35%, р<0,05).

Развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ у больных при наличии сопутствующего СД отмечалось в 26,77% случаев, без диабета - 9,35% ( р<0,05).

В постинфарктном периоде у больных с имеющимся СД значительно реже наблюдалась ранняя постинфарктная стенокардия по сравнению с пациентами без диабета (53,54% и 94,39% соответственно), то есть безболевое течение ИБС примерно в 2 раза чаще отмечались у больных с сопутствующим СД, что может быть следствием «диабетической нейропатии», которая обусловливает «дефектность сигнальной системы».

Анализ данных ЭКГ покоя показал, что у больных основной группы чаще (42,52% против 26,17% у больных ИБС без диабета) наблюдались нарушения сердечного ритма (по типу суправентри-кулярной и желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии и синусовой тахикардии). Сердечная недостаточность на уровне II А стадии - 54,80% против 41,40% в группе сравнения ( р<0,05), на уровне II В стадии - 12,90%, а в группе сравнения не отмечено ни одного случая (р<0,05).

В опытной группе чаще наблюдались такие осложнения ИМ как: сердечная астма и отек легких (с сопутствующим СД 2 типа - 14,7%; без него - 6,5%). И только в основной клинической группе развивались аневризма сердца, гипостатическая пневмония.

1. В группе с сахарным диабетом 2 типа преобладали лица женского пола. В 1,3 чаще встречалась артериальная гипертензия и в 2,2 раза ожирение, носившее абдоминальный характер.

2. Наличие сопутствующего СД 2 типа оказывает негативное влияние на характер течения инфаркта миокарда: в 3 раза чаще ИМ протекал с атипичным течением, в 1,5 раза чаще регистрировался крупноочаговый ИМ.

3. В группе больных с сахарным диабет 2 типа течение постинфарктного периода в 1,6 раз чаще осложнялось нарушениями сердечного ритма, в 2,3 раза сердечной астмой и отеком легких.

| Список литературы

1. Голубятникова Г.А. ИБС при сахарном диабете// Проблемы эндокринологии. 1988. - №6. - С. 47-63.

2. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / / Сердечная недостаточность. 2003.-№ 1.- С. 12-15

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск). / / Сахарный диабет. - 2015. -№1S - C. 1-112

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Supp.l): P4-36.

5. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 diabetes. 2012.

| References

1. Golubyatnikova G.A. Coronary heart disease in diabetes. Moscow: Endocrinology problems. 1988. №6. p. 47-63. [in Russian]

2. Dedov I.I. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Moscow: Heart failure. 2003. № 1. p 12-15. [in Russian]

3. Dedov II, Shestakova MV, Vikulova O.K, Galstyan GR, Grigoryan OR, Esayan RM, et al. Standards of specialized diabetes care. Editedby Dedov II, Shestakova MV (7th edition). Diabetes mellitus. 2015;16(1S):1-112. [in Russian]

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Supp.l): p 4-36.

5. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 diabetes. 2012.