СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЙ МСКТ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ИНГИБИТОРОМ IF-КАНАЛОВ СИНУСОВОГО УЗЛА ИВАБРАДИНОМ ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСФУНКЦИЕЙ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ФОНЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
METHOD FOR CONTROLLING HEART RATE PRECEDING MULTI-LAYER SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY OF CORONARY ARTERIES WITH SINUS NODE IF-CANAL INHIBITOR IVABRADINE IN YOUNG PATIENTS SUFFERING FROM AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION WITH UNDERLYING CONGENITAL CONNECTIVE TISSUE DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, лучевой диагностике, и может быть использовано для оптимизации контроля частоты сердечных сокращений перед процедурой МСКТ коронарных артерий среди пациентов молодого возраста с наследственными нарушениями соединительной ткани и дисфункцией автономной нервной системы. Для контроля частоты сердечных сокращений применяют ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин. Препарат назначают в дозе 5-10 мг/сут для достижения контролируемой частоты сердечных сокращений <65 уд./мин в течение 3 дней перед процедурой МСКТ. Способ позволяет осуществлять оптимальный для проведения МСКТ контроль частоты сердечных сокращений у пациентов молодого возраста с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани.
Изобретение может быть использовано в кардиологии, в лучевой диагностике для оптимизации процедуры МСКТ среди пациентов молодого возраста с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани.
Известно, что наследственные нарушения соединительной ткани часто сочетается с пороками и/или малыми аномалиями развития, в частности врожденными аномалиями коронарных артерий, которые могут быть причиной нарушений ритма сердца, кардиалгий, ишемии миокарда, внезапной смерти [1]. Для диагностики аномалий коронарных артерий применяется МСКТ [2]. Для пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани более чем в 80% случаев характерна дисфункция автономной нервной системы, проявляющаяся, в частности, нефизиологической синусовой тахикардией (в покое, при физических и психо-эмоциональных нагрузках), ортостатическими реакциями и ортостатической гипотензией [3-5]. Известно, что для предотвращения появления артефактов на изображениях при проведении МСКТ коронарных артерий показан прием медикаментозных средств перорально или внутривенно для снижения частоты сердечных сокращений <65 уд./мин [6-8]. Известен способ контроля ЧСС при проведении процедуры МСКТ с применением бета-блокаторов [7]. Данный способ близок заявляемому и выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа у пациентов молодого возраста с наследственными нарушениями соединительной ткани является то, что бета-блокаторы, вызывая снижение системного артериального давления, ухудшают клинические проявления вегетативной дисфункции. Ивабрадин селективно и специфически ингибирует If-каналы синусового узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих частоту сердечных сокращений, используется как антиангинальное средство у пациентов с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией при нормальном синусовом ритме [9]. Известно, что применение ингибитора If-каналов синусного узла ивабрадина позволяет контролировать частоту сердечных сокращений перед процедурой МСКТ у пациентов с ИБС старшего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и имеющих противопоказания или ограничения к применению бета-блокаторов [10-16].
Применение ивабрадина у пациентов молодого возраста с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани предоставляет возможность оптимизации процедуры МСКТ.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа.
Предложен способ контроля частоты сердечных сокращений перед процедурой МСКТ для пациентов с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани: ингибитор If-каналов синусного узла ивабрадин назначают за 3 дня до МСКТ в дозе 5-10 мг/сут до достижения ЧСС <65 уд./мин.
Новым в предлагаемом способе является то, что у пациентов с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани для контроля частоты сердечных сокращений перед процедурой МСКТ применяют ингибитор If-каналов синусного узла ивабрадин.
Персонифицированный подход к обследованию и/или лечению пациента представляется исключительно перспективным и актуальным. Пациент с наследственными нарушениями соединительной ткани в связи с системным характером поражений и полиморбидностью требует особого подхода, учитывающего не только многосиндромность проявлений - основополагающую характеристику диспластического процесса, но и дифференцированный подход в оценке эффективности и безопасности любых терапевтических и диагностических вмешательств [5]. Фундаментальным принципом безопасности применения фармакологических средств является дифференцированный подход к их применению, учитывающий клинические характеристики пациента. Дисфункция автономной нервной системы, по данным исследователей, являющаяся облигатным признаком наследственных нарушений соединительной ткани, проявляется в том числе синусовой тахикардией, тенденцией к гипотонии, ортостатическими реакциями [3-5], что ограничивает использование с терапевтической или вспомогательной целью препаратов, влияющих на системное артериальное давление. В связи с более высокой в сравнении с общей популяцией распространенностью при наследственных нарушениях соединительной ткани малых аномалий и пороков развития сердечно-сосудистой системы в части случаев пациенты нуждаются в углубленном обследовании, включающем уточнения состояния коронарного кровотока. Проведение процедуры МСКТ для исключения аномалий развития коронарных артерий для повышения качества изображения и снижения риска артефактов требует оптимизации контроля частоты сердечных сокращений с достижением ЧСС<65 уд./мин [6-8]. Имеются клинические наблюдения эффективности и безопасности применения для этих целей ингибитора If-каналов синусного узла в группе пациентов с ишемической болезнью сердца старшей возрастной группы, имеющих противопоказания или ограничения к применению бета-блокаторов. Установлено, что ивабрадин улучшает качество изображения при проведении процедуры МСКТ и может быть применен как альтернативное средство контроля частоты сердечных сокращений особенно у пациентов с противопоказаниями к применению бета-блокаторов [10-16]. На сегодняшний день по данным литературы примеров применения ивабрадина у пациентов без ИБС не так много, но они демонстрируют возможные перспективы применения препарата, в частности у пациентов с нефизиологической синусовой тахикардией, что имеет под собой соответствующее теоретическое обоснование [17]. Так, в небольших исследованиях (численность групп - до 20 человек) показано, что ивабрадин эффективно снижает ЧСС в покое и при нагрузке, устраняет симптомы тахикардии без появления побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [18, 19]. Применение ивабрадина у пациентов молодого возраста, в частности у пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани, с целью контроля ЧСС перед процедурой МСКТ ранее не изучалось.
Таким образом, персонифицированный подход к выбору способа контроля частоты сердечных сокращений перед процедурой МСКТ позволяет подойти к решению следующей задачи:
- с использованием препарата, ингибитора If-каналов синусного узла ивабрадина, обосновать новый способ оптимизации процедуру МСКТ коронарных артерий в группе пациентов молодого возраста с наследственными нарушениями соединительной ткани;
- оптимизировать современные эффективные методы диагностики, направленные на повышение качества ведения пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".
Способ осуществляется следующим образом.
Обследовано 65 пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани: средний возраст 24,9±6,4 лет, 40 мужчин, 25 женщины. Критериями включения были наличие признаков ДСТ, возраст 18-45 лет, кардиалгии и/или нарушение процессов реполяризации по данным ЭКГ, подписание информированного согласия на проведение исследования; критериями исключения были возраст до 18 и старше 45 лет, беременность и лактация, аллергические реакции на контрастные препараты с содержанием йода в анамнезе, тяжелое соматическое состояние, нарушения ритма, ранее установленная патология аорты (атеросклероз, аортит, болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит, аневризма микотическая), противопоказания к применению ивабрадина, бисопролола, отказ от участия в исследовании. Проявления наследственных нарушений соединительной ткани включали: астенический типа конституции (n=60), долихостеномелия (n=21), деформации позвоночника (n=48), деформации грудной клетки (n=30), плоскостопие (n=32), гипермобильность суставов (n=5), пролапсы клапанов сердца (n=46), птозы внутренних органов (n=18), миопия (n=14); у 42 пациентов выявлялись малые аномалии развития, в том числе малые аномалии/пороки развития сердца: аномально прикрепленные хорды (n=40), дефекты перегородок сердца (n=7), открытое овальное окно (n=1), аневризма межпредсердной перегородки (n=1). У всех пациентов выявлена дисфункция автономной нервной системы. В нашем исследовании в общей группе пациентов индекс Кердо составил 13,97±12,00. У большинства пациентов определялся повышенный тонус симпатической нервной системы (59/65), значительно реже - парасимпатической (6/65). На этом фоне в абсолютном большинстве случаев (58/65) регистрировалась синусовая тахикардия в покое, у 16 пациентов - идиопатическая гипотензия. При проведении ортостатической пробы выявлялись те или иные проявления ортостатических реакций: ортостатическая гипотензия по результатам проведения пробы Вальсальвы (n=12), ортостатическая тахикардия (n=45).
МСКТ-коронароангиография осуществлялась на 64-срезовом компьютерном томографе Aqulion фирмы Toshiba (Япония). Напряжение на рентгентрубке: 120 кВ, ток 150-250 мА·с в зависимости от массы тела с включением режима Care Dose - автоматической адаптации тока рентгентрубки к плотности сканируемой области. Время оборота рентгентрубки 0,4 с. Сканирование выполнялось с коллимацией среза 64×0.5 мм. Выполнялось болюсное контрастирование рентгенонтрастным препаратом йопромид (ультравист-370), при помощи автоматического двухколбового инжектора Nemoto. Расчет дозы введения контраста проводился по формуле: время сканирования + время задержки для разгона трубки (6 сек) × скорость введения препарата (5 мл/сек), также учитывалось соматическое состояние пациента и его вес. Старт сканирования осуществляется с использованием программы bolus-tracking с установкой триггерной зоны на восходящий отдел аорты с пороговым значением 150 ед. HU. Сканирование выполнялось в кранио-каудальном направлении от верхней апертуры грудной клетки до верхушки сердца. Время сканирования составляло в среднем 12-16 сек с параметрами сканирования 120 kV, 400 mA, 400 mAs, толщина срезов 0,5 мм, время вращения рентгеновской трубки 0,4 сек, интервал реконструкции 0,3. Постпроцессорная обработка проводится на рабочей станции Vitrea-2 с построением многоплоскостных, трехмерных и криволинейных срезов по ходу венечных артерий с оценкой анатомического строения сосудов, оценкой просвета и стенки сосуда, при наличии стеноза определяется его характер, указывается степень в % от диаметра сосуда, протяженность и структуры атеросклеротической бляшки. Проводился анализ изображения правой коронарной артерии (RCA), ветки артериального конуса (СВ), артерии синусно-предсердного узла (SNA), ветви острого края, правой краевой ветви (АМВ), задней нисходящей артерии (PDA), левой коронарной артерии (LMCA), передней межжелудочковой артерии (LAD), диагональной артерии (DA), огибающей артерии (LCx), артерии тупого угла (ОМВ), задней межжелудочковой ветви, промежуточной артерии (RI). Проводилась оценка наличия/отсутствия «мышечных мостиков», варианта отхождения артерий. Также осуществлялась оценка клапанного аппарата (митрального и аортального), полостей левых отделов сердца, толщины миокарда, перикардиальной полости, диаметра грудной аорты, легочного ствола и легочных артерий. Для функционального исследования левого желудочка сердца проводится реконструкция изображений от 0 до 90% фазы кардиоцикла с интервалом в 10%. Использовался электрокардиограф (Schiller, Швейцария), кардиоваскулярный сканер экспертного класса Artida (Toshiba, Япония), стресс-система Mortara Xsrible II.
2
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13,0. Сравнение частот признаков (с поправкой Йетса) проводили методом χ, двусторонний вариант точного критерия Фишера. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни. Данные записывались как М (медиана, 95% ДИ), для порядковых показателей - «M±s» (математическое ожидание ± среднеквадратическое отклонение). Достаточным считался уровень значимости p≤0,05.
Все пациенты предъявляли жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности: кардиалгии колющего, сжимающего характера, возникающие при психоэмоциональных и/или физических нагрузках, без иррадиации, стихающих в покое; повышенную утомляемость, одышку при умеренных физических нагрузках; сердцебиения при психоэмоциональных и/или физических нагрузках. Учитывая особенности проявлений дисфункции вегетативной нервной системы, все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту: группа 1 - наличие идиопатической гипотензии и любых проявлений ортостатических реакций (n=47, мужчин 29); группа 2 - пациенты без идиопатической или ортостатической гипотензии (n=18, мужчин 11). Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп пациентов
Показатели
Группа 1
Группа 2
U, p
Возраст, лет
25,00 (24,91-31,17)
29,00 (24,97-31,44)
375.50; 0,318
Рост, см
1,76 (1,74-1,79)
1,73 (1,70-1,77)
360,00; 0,223
Масса тела, кг
60,00 (57,83-64,04)
61,00 (55,54-61,09)
398,00; 0,497
ИМТ
18,73, (18,76-20,41)
19,57 (18,26-20,59)
427,50; 0,793
Площадь поверхности тела, м<sup>2</sup>
1,74 (1,70-1,80)
1,69 (1,65-1,74)
352,00; 0,183
АД систолическое, мм рт.ст
117 (95,11-117,11)
116 (108,95-117,78)
400,00; 0,515
АД диастолическое, мм рт.ст
62 (61,53-68,57)
65 (63,05-69,37)
420,50; 0,718
Пульсовое давление, мм рт.ст
49 (45,83-50,55)
45 (41,34-50,87)
384,50; 0,384
Пульс, уд./мин
80,00 (78,95-83,48)
85 (81,00-86,39)
311,50; 0,057
При обследовании для уточнения природы кардиальных жалоб у всех пациентов выявлены изменения электрофизиологических характеристик сердца по данным ЭКГ: нарушения реполяризации 1-2 ст (n=34), нарушения реполяризации 3 степени (n=22), патологический Q-зубец (n=9). По результатам Эхо-КГ статистически значимых различий между пациентами указанных групп выявлено не было (табл.2).
Таблица 2
Характеристика исследуемых групп пациентов по некоторым данным ЭКГ, Эхо-КГ
Показатели
Группа 1
Группа 2
U
χ2
p
левое предсердие, см
3,00 (2,95-3,11)
3,00 (2,93-3,28)
402,50
-
0,538
КДР ЛЖ, см,
4,60 (4,46-4,70)
4,80 (4,58-4,93)
375,00
-
0,197
КСР ЛЖ, см
2,80 (2,75-2,95)
3,00 (2,76-3,14)
378,00
-
0,336
Ударный объем, мл/м<sup>2</sup>
70,10 (65,68-72,60)
72,20 (66,46-75,99)
389,50
-
0,501
ФВ ЛЖ, %
69,90 (68,29-71,24)
65,69 (65,19-70,59)
342,50
-
0,143
Сердечный индекс, л/м<sup>2</sup>
3,16 (2,96-3,32)
3,16 (3,00-3,61)
373,00
-
0,301
Масса миокарда по ASE, г
115,00 (109,42-122,94)
110,40 (102.72-128,74)
414,00
-
0,650
Индекс массы миокарда,г/м<sup>2</sup>
67,41 (6,93-70,29)
67,33 (60,91-75,31)
434,00
-
0,865
Нарушение процессов реполяризации 1-2 ст., абс/%, (95% ДИ)
28/59,57 (44,30-73,28)
6/33,33 (14,35-58,84)
-
2,62
0,106
Нарушение процессов реполяризации 3 ст., абс/% (95%ДИ)
17/36,17 (23,06-51,52)
5/27,78 (10,71-53,60)
-
0,15
0,729
Патологический Q-зубец, абс/% (95%ДИ)
8/17,02 (8,14-31,35)
1/5,56 (0,29-29,38)
-
0,63
0,426
С целью уточнения генеза кардиальных жалоб пациентов, сопровождающихся изменением процессов реполяризации миокарда, пациентам была проведена процедура МСКТ коронарных артерий (мультисрезовый компьютерный томограф Aqullion-64 (Toshiba) с кардиосинхронизацией и последующей ретроспективной обработкой изображений на рабочей станции Vitrea-2). Для улучшения качества изображения всем пациентам проводилась подготовка с целью достижения ЧСС<65 уд./мин с применением ингибитора If-каналов синусового узла ивабрадина (группа 1) и β-блокатора бисопролола (группа 2). Пациентам группы 1 назначался ингибитор If-каналов синусного узла ивабрадин за 3 дня до МСКТ в дозе 5-10 мг/сут; пациентам группы 2 назначался бета-блокатор бисопролол за 3 дня до процедуры МСКТ в дозе 5-10 мг/сут. Эффективные средние дозы препаратов составили: группа 1 - ивабрадин 7,87±1,95 мг/сут; группа 2 - бисопролол - 7,27±2,08 мг/сут. Оцениваемыми функциональными параметрами были ЧСС исходно (до начала медикаментозной подготовки), на фоне премедикации, во время процедуры МСКТ и АД. Между группами не было отмечено достоверно разницы в ЧСС на всех этапах контроля (табл.3). В то же время уровень АДсис был достоверно ниже в группе 2.
Характеристика частоты сердечных сокращений в ходе наблюдения представлена в таблице 3.
Таблица 3
Значения частоты сердечных сокращений, АД в исследуемых группах пациентов
Показатели
Группа 1
Группа 2
U, p
Исходная частота сердечных сокращений
80 (79,67-83,65)
80 (78,26-86,51)
423.00; 1,000
Частота сердечных сокращений на фоне премедикации перед процедурой МСКТ
62 (61,00-62,15)
62 (60,89-62,88)
385,00; 0,582
Снижение частоты сердечных сокращений (% от исходной)
25,00 (21,97-26,15)
22,79 (20,25-28,11)
411,00; 0,866
Частота сердечных сокращений во время процедуры МСКТ
62 (61,55-63,00)
62 (60,92-63,08)
402,00; 0,301
Динамика частоты сердечных сокращений во время процедуры МСКТ
0,00 (-0,17-1,57)
0,00 (-0,76-0,98)
365,00; 0,399
АД систолическое, мм рт.ст.
115 (108,78-113,35)
90 (85,18-91,29)
19,00; 0.000
Качество полученных ангиографических изображений оценивалось по каждой артерии (ствол, левая передняя межжелудочковая, огибающая и правая коронарная артерии) двумя врачами-рентгенологами по бальной системе: 3 - без артефактов; 2 - «легкое» размытие артерии, не влияющее на интерпретацию полученного изображения; 1 - умеренные артефакты, требующие дополнительной обработки изображений и оценки в различные фазы кардиоцикла; 0 - недифференцируемые артерии. Различий между группами выявлено не было (табл.4).
Таблица 4
Характеристика качества изображения коронарных артерий в группах, M±s
Артерия
Группа 1
Группа 2
U; p
Ствол
2,96±0,20
2,94±0,24
417,50; 0,936
Передняя межжелудочковая артерия
2,81±0,39
2,78±0,43
410,00; 0,849
Огибающая артерия
2,55±0,50
2,50±0,51
400,50; 0,742
Правая коронарная артерия
2,68±0,47
2,67±0,49
417,00; 0,929
Приемлемое качество изображения было достигнуто у абсолютного большинства пациентов обеих групп (табл.5).
Таблица 5
Количество пациентов с приемлемым качеством изображения при проведении МСКТ коронарных артерий, абс/% (95% ДИ)
Показатели
Группа 1
Группа 2
χ2; p
LMCA
47/100 (90,59-100,00)
18/100 (78,12-100,00)
0,00; 1,000
LAD, проксимальный сегмент
47/100 (90,59-100,00)
16/88,89 (63,93-98,05)
2,31; 0,129
LAD, средний сегмент
47/100 (90,59-100,00)
17/94,44 (70,62-99,71)
0,25; 0,615
LCx, проксимальный сегмент
46/97,87 (87,28-99,89)
17/94,44 (70,62-99,71)
0,01; 0,931
LCx, средний сегмент
44/93,61 (81,44-98,34)
15/83,33 (57,73-95,59)
0,64; 0,422
RCA, проксимальный сегмент
45/95,74 (84,27-99,26)
17/94,44 (70,62-99,71)
0,19; 0,662
RCA, средний сегмент
43/91,49 (78,73-97,24)
17/94,44 (70,62-99,71)
0,02; 0,896
RCA, дистальный сегмент
45/95,74 (84,27-99,26)
18/100 (78,12-100,00)
0,18; 0,673
Примечание: LMCA - левая главная коронарная артерия; LAD - левая передняя нисходящая артерия; LCx - левая огибающая коронарная артерия; RCA - правая коронарная артерия.
Достоверных различий между группами выявлено не было, в том числе по наиболее сложным для визуализации артериям - правой коронарной артерии и огибающей артерии (RCA и LCX). В результате МСКТ патология коронарных артерий выявлена у 6 пациентов (10/65, 15,38% (95% ДИ 80,10-26,93)): миокардиальный мостик (n=3), аномальное отхождение левой коронарной артерии (n=2), стеноз коронарной артерии (n=1), высокое отхождение (n=2), аномалия отхождения артерий от дуги аорты (n=2). Рассматриваемые группы значимо различались по переносимости препаратов: в группе 2 отмечена отчетливая дозозависимая тенденция к снижению АД с выраженными субъективными проявлениями: 5 пациентов (8/18) предъявляли жалобы на общую слабость, головную боль, эпизоды головокружения. Кроме того, у 4 пациентов (6/18) группы 2 непосредственно после завершения процедуры МСКТ отмечена ортостатическая гипотензия (в 2 случаях потребовалось применение кардиамина п/к). В группе 1 - ортостатическая гипотензия после процедуры МСКТ (медикаментозных вмешательств для купирования эпизода не потребовалось) отмечена также у 4 пациентов (4/47), что было достоверно реже, чем в группе 2 (χ2 4,40; p=0,0363).
Таким образом, применение ивабрадина в качества средства контроля частоты сердечных сокращений перед процедурой МСКТ с целью достижения целевой частоты сердечных сокращений <65 уд./мин в группе пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани, имеющих синусовую тахикардию, проявления дисфункции автономной нервной системы, ограничивающие применение бета-блокаторов, и клинические проявления, требующие исключения ишемии миокарда вследствие ишемической болезни сердца и/или аномалий развития коронарных артерий, сопоставимо эффективно и более безопасно в отношении развития нежелательных ортостатических реакций, чем применение бета-блокаторов. Статистически значимо большая частота развития ортостатической гипотензии в группе пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани без наблюдаемых ранее ортостатических реакций при применении в качестве средства премедикации бета-блокатора (бисопролол) указывает на предпочтительность применения ингибитора If-каналов ивабрадина у всех пациентов указанной группы с синусовой тахикардией вне зависимости наличия/отсутствия ортостатических реакций.
2
ПРИМЕР. Пациентка, 1976 г.р., обратилась с жалобами на боли сжимающего характера в области сердца без иррадиации, возникающие, как правило, при физической нагрузке (от интенсивной до умеренной), иногда - в покое, сопровождающиеся одышкой, страхом смерти. Фенотипические проявления наследственных нарушений соединительной ткани: астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени, пролапс митрального клапана 1 степени, нефроптоз правосторонний 1 степени, остеопения, начальная катаракта обоих глаз, дисфункция автономной нервной системы (синусовая тахикардия покоя, гипервентиляционный синдром, ортостатическая гипотензия), пароксизмальная SV-тахикардия (в анамнезе). ЭКГ: синусовая тахикардия, 80 уд./мин, инверсия T-зубца. Эхо КГ: аорта 2,5 см, левое предсердие 3,2 см, КДР левого желудочка 4,1 см, КСР левого желудочка 2,2 см, КДО 74 мл, КСО 16 мл, ФВ 74%, ударный объем 58 мл, масса миокарда 89 г, индекс массы миокарда 58 г/см; передняя створка митрального клапана удлинена, пролоббирует в полость левого предсердия на 4 мм, митральная регургитация 1 степени. Холтер-ЭКГ: синусовая тахикардия, частые эпизоды синусовой аритмии, косонисходящая депрессия сегмента ST в нижней стенке левого желудочка, максимальная 1,5 мм в течение 30 секунд, не зависит от частоты сердечных сокращений, инверсия зубца Т в нижней стенке левого желудочка, максимальная в течение 10 минут, ригидный циркадный профиль частоты сердечных сокращений. ВЭМ: проба отрицательная, толерантность к нагрузке низкая, реакция АД по гипотоническому типу. Гаммасцинтиграфия миокарда с 99mTc-технетрилом выявила дефект перфузии миокарда левого желудочка в области переднебоковой стенки (до 66%). Для уточнения характера метаболических изменений миокарда, учитывая множественные признаки наследственных нарушений соединительной ткани, рекомендовано проведение МСКТ коронарных артерий, при этом в связи с исходной синусовой тахикардией был рекомендован прием бета-блокатора: метопролол в дозе 50 мг/сут в 2 приема. Перед процедурой МСКТ частота сердечных сокращений была 66 удара в мин, АД - 85/55 мм рт. ст., пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, интенсивную головную боль, чувство нехватки воздуха. В срочном порядке было проведено контрольное ЭКГ, гипотоническая реакция была купирована применением кордиамина п/к, процедуру МСКТ коронарных артерий было решено отложить до принятия решения об оптимизации медикаментозной премедикации. С этой целью был применен ивабрадин (7,5 мг/сут) в течение 3 дней до процедуры МСКТ. Оптимальная визуализация (качество изображения) было достигнуто по всем анализируемым артериям, выявлены признаки миокардиального мостика передней межжелудочковой артерии (фиг.1), гипоплазия правой коронарной артерии (фиг.2)
Таким образом, у пациентки с наследственными нарушениями соединительной ткани использование традиционной премедикации процедуры МСКТ коронарных артерий бета-блокатором сопровождалось развитием нежелательного гипотонического эффекта, что потребовало медикаментозной коррекции и отсрочило проведение процедуры. Применение ивабрадина в качестве средства премедикации процедуры МСКТ коронарных артерий было эффективно, не сопровождалось развитием нежелательных реакций и позволило достичь диагностическую цель процедуры, что определило дальнейшую тактику ведения пациентки.
Предлагаемый способ премедикации процедуры МСКТ коронарных артерий ингибитором If-каналов синусового узла ивабрадином применен у 47 пациентов молодого возраста с дисфункцией автономной нервной системы на фоне наследственных нарушений соединительной ткани. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность и безопасность способа диагностики аномалий коронарных артерий - МСКТ коронарных артерий, у пациентов указанной группы.
Источники информации
1. Basso С., Maron B.J., Corrado D., Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 35 (6): 1493-501
2. MS-CT coronary imaging, de Feyter P, Mollet NR, Cadermartiri F, Nieman K, Pattynama PJournal of interventional cardiology 16:6 2003, p.465-8
3. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. - СПб.: Элби-СПб, 2009. - 704 с.
4. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. - Нижний Новгород, 2005. - 42 с.
5. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр). Российский кардиологический журнал №1 (99)|2013, приложение 1. 32 с.
6. Noninvasive coronary angiography with 64-section CT: effect of average heart rate and heart rate variability on image quality. Leschka S., Wildermuth S., Boehm T. et al. Radiology 2006; 241: 378-385.
7. Initial results on visualization of coronary artery stents at multiple heart rates on a moving heart phantom using 64-MDCT. Groen J.M., Greuter M.J., van Ooijen P.M. et al. J Comput Assist Tomogr 2006; 30: 812-817.
8. Evaluation of contraindications and efficacy of oral Beta blockade before computed tomographic coronary angiography. Graaf F.R., Schuijf J.D., van Velzen J.E. et al. Am J Cardiol 2010; 105: 767-772.
9. Регистр лекарственных средств России РЛС. Доктор. Кардиология. М: РЛС-МЕДИА. - 2010 г. - 576 с.
10. Efficacy of ivabradin to reduce heart rate prior to coronary CT angiography: comparison with beta-blocker. Bayraktutan Ü., Kantarci М., Gündoğdu F., Demirelli S. et al. Diagn Interv Radiol DOI 10.4261/1305-3825. DIR. 5981-12.1.
11. McParland P, Nicol ED, Harden SP. Cardiac drugs used in cross-sectional cardiac imaging: what the radiologist needs to know. Clin Radiol 2010; 65: 677-684.
12. Incremental value and safety of oral ivabradine for heart rate reduction in computed tomography coronary angiography. Guaricci A.I., Schuijf J.D., Cademartiri F. et al. Int J Cardiol 2012; 156: 28-33.
13. Liew С., Wong С., Soon К. Efficacy and Safety of Oral Ivabradine Versus Beta-blocker in Achieving Heart Rate Reduction Pre-Computed Tomography Coronary Angiogram. Heart, Lung and Circulation Abstracts 2013; 22: S176 (http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2013.05.420).
14. Incremental value and safety of oral ivabradine for heart rate reduction in computed tomography coronary angiography. A.I. Guaricci et al. International Journal of Cardiology. 2012. V.156. P.28-33.
15. Lambrechtsen J., Egstrup K. Pre-treatment with a sinus node blockade, ivabradine, before coronary CT angiography: A retrospective audit. Clinical Radiology.2013. V.68. P.1054e-1055.
16. Ivabradine Versus Metoprolol for Heart Rate Reduction Before Coronary Computed Tomography Angiography. Pichler P. et al. Am J Cardiol. 2012. V.109. P.169-173.
17. Scheinman М.М., Vedantham V. Ivabradine. A Ray of Hope for Inappropriate Sinus Tachycardia. JACC 2012. Vol.60, No.15. P.1330-2.
18. Clinical efficacy of ivabradine in patients with inappropriate sinus tachycardia: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover evaluation. Cappato R. et al. J. Am. Coll. Cardiol. - Oct 2012; 60 (15); 1323-9.
19. Efficacy of ivabradine administration in patients affected by inappropriate sinus tachycardia. Calò L, Rebecchi M, Sette A, et al. Heart Rhythm 2010;7: 1318-1323.