СПОСОБ ПЛАСТИКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА У ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИНАХ ГУБЫ И НЕБА
METHOD OF ALVEOLAR PROCESS PLASTY IN CHILDREN IN CASE OF INHERENT CLEFT LIP AND PALATE

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.
Все пациенты с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба имеют дефект костной ткани альвеолярного отростка. Для восстановления формы верхней челюсти и предупреждения деформации верхнего зубного ряда таким больным показана костная пластика альвеолярного отростка.
Известен способ лечения врожденных дефектов верхней челюсти путем пластики альвеолярного отростка на уровне апикального базиса костным аллотрансплантатом из губчатой кости (А.с. № 831116. Б.Н.Давыдов, Р.Д.Новоселов. Способ лечения врожденных дефектов верхней челюсти, 1981). Однако указанный способ имеет ряд недостатков: непрерывность верхней челюсти восстанавливается только на уровне апикального базиса.
Наиболее близким решением по назначению и технической сущности, взятым в качестве прототипа, является способ костной пластики альвеолярного отростка Boyne and Sands в 1972 году в модификации Першиной М.А. (Першина М.А. Костная пластика альвеолярного отростка у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, неба (одно- и двусторонней): Автореф. дис… канд. мед. наук. - М.: 2001. - 25 с.).
Способ заключается в том, что производят разрез слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, лоскуты с краев дефекта отслаивают так, чтобы на всем протяжении обнажить костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистую откидывают внутрь дефекта, ушивают между собой викрилом выворотными швами так, чтобы узлы выворачивались в полость носа. Если имеется дефект в переднем отделе твердого неба, то его края освежают, слизистую по краям дефекта мобилизуют и ушивают викрилом. Если имеет место сообщение ложа трансплантата с преддверием полости носа, то его устраняют с помощью лоскутов с сошника, крыла носа и тканей верхней губы. Мелко измельченную губчатую кость плотно утрамбовывают в приготовленном ложе и укрывают лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка. Размер и форма лоскута зависят от величины дефекта альвеолярного отростка и дефекта в переднем отделе твердого неба. При расщелине альвеолярного отростка, когда не отмечается сильное недоразвитие альвеолярного отростка по краям расщелины и остаточные дефекты в переднем отделе твердого неба надежно укрывают с помощью небных лоскутов до гребня альвеолярного отростка, при выкраивании лоскута на малом фрагменте альвеолярного отростка проводят горизонтальные разрезы, огибающие зубные связки до уровня премоляров, далее - вертикальный разрез до переходной складки, который продлевают кзади до уровня моляров. Лоскут отслаивают от кости, мобилизуют путем рассечения надкостницы и перемещают медиально. На большом фрагменте альвеолярного отростка горизонтальный разрез проводят от края расщелины до второго бокового резца, слизистую с небной стороны мобилизуют, затем тщательно освежают края слизистой прикрепленной десны и слизистой с небной стороны и ушивают их между собой викрилом.
Недостатки этого способа - большой объем забора костного материала из гребня подвздошной кости и быстрая его резорбция в дефекте альвеолярного отростка из-за отсутствия основного питательного вещества костной ткани - трикальцийфосфата, что приводит к образованию зоны хрупкой костной ткани, так как преобладает фиброзный компонент.
Задачей изобретения является повышение эффективности пластики альвеолярного отростка.
Технический результат заключается в восстановлении формы и функции альвеолярного отростка и целостности гребня подвздошной кости путем замещения дефекта альвеолярного отростка небольшим количеством аутокости и остеопластическим материалом - гранулами трикальцийфосфата, а дефекта гребня подвздошной кости - только остеопластическим материалом, состоящим из трикальцийфосфата и гидроксиапатита.
Это достигается за счет того, что мелко измельченную губчатую кость перед внесением в костный дефект альвеолярного отростка смешивают с гранулами трикальцийфосфата в равных соотношениях, а остеопластический материал, содержащий 25% гранул гидроксиапатита и 75% гранул трикальцийфосфата, смешивают с кровью пациента и вводят в костную рану гребня подвздошной кости, рану ушивают внутрикожным непрерывным швом шелком.
Для кости характерен клеточный тип регенерации. Дифференцированные остеобласты утрачивают способность к делению, поэтому источником для формирования регенерата в случае повреждения костной ткани являются малодифференцированные клетки-предшественники, у которых функция размножения еще не блокирована. К ним относятся стволовые клетки, локализованные в строме костного мозга. Фосфат кальция является важнейшим неорганическим компонентом внеклеточного вещества кости. Принято считать, что аморфный фосфат кальция вызывает лучший рост и более быстрое развитие клеток костной ткани по сравнению с гидроксиапатитом, поскольку выступает в качестве легкодоступного источника кальция и фосфата, которые необходимы развивающейся кости для построения своего гидроксиапатита.
Основным структурным компонентом кости является гидроксиапатит, который имеет более длительное время резорбции, чем трикальцийфосфат и более плотную структуру.
Исходя из вышеизложенного, было предложено мелко измельченную губчатую кость перед внесением в костный дефект альвеолярного отростка смешивать с гранулами трикальцийфосфата в равных соотношениях, а остеопластический материал, содержащий 25% гранул гидроксиапатита и 75% гранул трикальцийфосфата, смешивать с кровью пациента и вводить в костную рану гребня подвздошной кости при проведении операции пластики альвеолярного отростка губчатым веществом из гребня подвздошной кости.
Данная концентрация была определена проведенным исследованием на 60 крысах линии Вистар на базе вивария кафедры патологической физиологии (зав. каф. засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Воложин А.И.). По данным результатов эксперимента оказалось, что наиболее оптимальна регенерация дефекта бедренной кости крысы (высокий уровень минерализации кости и хорошо развита сосудистая сеть) была достигнута при введении гранул трикальцийфосфата и мезенхимальных стромальных клеток (которые в большом количестве содержатся в губчатом веществе гребня подвздошной кости). Гидроксиапатит является хорошим опорным материалом ввиду длительного времени рассасывания (R.V.Silva, J.A. Camilli The use of hydroxyapatite and autogenous cancellous bone grafts to repair bone defects in rats // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 34, Issue 2, March 2005, P 178-184). Поэтому было проведено исследование 4-х групп крыс, которым дефект бедренной кости заполняли гранулами гидроксиапатита и трикальцийфосфата в соотношении 50%:50%, 75%:25%, 25%:75% и контрольная группа, в которой заживление проходило под кровяным сгустком. В результате исследования наиболее привлекательным оказался остеопластический материал, содержащий 25% гидроксиапатита и 75% трикальцийфосфата, при этом наблюдается высокий уровень минерализации и плотности кости.
Способ осуществляется следующим образом:
Под общим обезболиванием с интубацией через рот с тщательной тампонадой полости рта и глотки производят разрез слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, лоскуты с краев дефекта отслаивают так, чтобы на всем протяжении обнажить костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистую откидывают внутрь дефекта, ушивают между собой викрилом выворотными швами так, чтобы узлы выворачивались в полость носа. Если имеется дефект в переднем отделе твердого неба, то его края освежают, слизистую по краям дефекта мобилизуют и ушивают викрилом. Если имеет место сообщение ложа трансплантата с преддверием полости носа, то его устраняют с помощью лоскутов с сошника, крыла носа и тканей верхней губы. Важнейшим условием получения хорошего результата лечения являлась тщательная изоляция ложа трансплантата от полости носа и полости рта.
Мелко измельченную губчатую кость с гранулами трикальцийфосфата (в соотношении 1:1) плотно утрамбовывают в приготовленном ложе и укрывают лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка. Размер и форма лоскута зависят от величины дефекта альвеолярного отростка и дефекта в переднем отделе твердого неба. При расщелине альвеолярного отростка, когда не отмечается сильное недоразвитие альвеолярного отростка по краям расщелины и остаточные дефекты в переднем отделе твердого неба надежно укрывают с помощью небных лоскутов до гребня альвеолярного отростка, при выкраивании лоскута на малом фрагменте альвеолярного отростка проводят горизонтальные разрезы, огибающие зубные связки до уровня премоляров, далее - вертикальный разрез до переходной складки, который продлевают кзади до уровня моляров. Лоскут отслаивают от кости, мобилизуют путем рассечения надкостницы и перемещают медиально. На большом фрагменте альвеолярного отростка горизонтальный разрез проводят от края расщелины до второго бокового резца, слизистую с небной стороны мобилизуют, затем тщательно освежают края слизистой прикрепленной десны и слизистую с небной стороны и ушивают их между собой викрилом. Остеопластический материал, содержащий 25% гранул гидроксиапатита и 75% гранул трикальцийфосфата, смешивают с кровью пациента и вводят в костную рану подвздошной кости, рану ушивают внутрикожным непрерывным швом шелком.
С целью уменьшения экстракорпорального периода трансплантата, из-за опасности его инфицирования, операция осуществляется 2-мя бригадами хирургов. Одна бригада проводит забор трансплантата из гребешка подвздошной кости остеотомом (в размере 1 см), вторая бригада занимается подготовкой ложа трансплантата в области расщелины альвеолярного отростка.
Предлагаемый способ пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах обладает следующими преимуществами:
1) позволяет полноценно восстановить непрерывность альвеолярного отростка,
2) позволяет уменьшить количество аутотрансплантата губки подвздошной кости,
3) позволяет полноценно восстановить образовавшийся дефект гребня подвздошной кости.
Клинический пример
Больная З., 9 лет. Диагноз: врожденная левосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
Операция: пластика альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с добавлением ТКФ.
Протокол операции:
под общим обезболиванием с интубацией через рот с тщательной тампонадой полости рта и глотки произведен разрез слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, лоскуты с краев дефекта отслоили так, чтобы на всем протяжении обнажить костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистую откинули внутрь дефекта, ушили между собой викрилом выворотными швами так, чтобы узлы выворачивались в полость носа. Мелко измельченную губчатую кость с гранулами трикальцийфосфата (в соотношении 1:1) плотно утрамбовали в приготовленном ложе и укрыли лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка. По краям расщелины и остаточные дефекты в переднем отделе твердого неба укрыли с помощью небных лоскутов до гребня альвеолярного отростка, провели горизонтальные разрезы, огибающие зубные связки до уровня премоляров, далее - вертикальный разрез до переходной складки, который продлили кзади до уровня моляров. Лоскут отслоили от кости, мобилизовали путем рассечения надкостницы и переместили медиально. На большом фрагменте альвеолярного отростка горизонтальный разрез провели от края расщелины до второго бокового резца, слизистую с небной стороны мобилизовали, затем тщательно освежили края слизистой прикрепленной десны и слизистую с небной стороны и ушили их между собой викрилом. Остеопластический материал, содержащий 25% гранул гидроксиапатита и 75% гранул трикальцийфосфата, смешали с кровью пациента и ввели в костную рану подвздошной кости, рану ушили внутрикожным непрерывным швом шелком.
Послеоперационное течение гладкое, постоперационных болей в области левой подвздошной кости не отмечалось. На осмотре через 9 месяцев отмечается правильная форма верхнего зубного ряда. На рентгенограмме - костный регенерат в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, соединяющий костные фрагменты.