СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF LUMBAR SPINE DEFORMATION CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для коррекции деформаций поясничного отдела позвоночника, проявляющихся кифотической, сдвиговой, ротационной деформацией и их сочетанием.
Известен способ, позволяющий осуществлять коррекцию кифотической, сдвиговой и ротационной деформаций в грудном, грудопоясничном, поясничном отделах позвоночника (патент РФ 2573057, МПК А61В 17/56, опубл. 20.01.2016). В данном способе выполняют резекцию задних структур корней дужек и тела позвонка с последующей коррекцией деформации до смыкания краев полученного резекционного дефекта с помощью фиксатора. При этом резецируют краниальную часть сломанного позвонка, дегенерированный диск и каудальную замыкательную пластинку вышележащего позвонка горизонтально на весь переднезадний размер до передней продольной связки, обеспечивая запланированную коррекцию во всех плоскостях и плотный контакт кости двух смежных позвонков в положении достигнутой коррекции.
Недостатками данного способа являются: травмирование большого массива мягких тканей при выполнении операции с последующим рубцовым перерождением паравертебральных мышц, большая интраоперационная кровопотеря, высокий процент интра- и послеоперационных осложнений, ограниченность применения данного способа при наличии сопутствующей соматической патологии.
Наиболее близким к заявляемому является способ, принятый за прототип, остеотомия Смит-Петерсена (SPO) (Smith-Petersen MN, Larson СВ, Aufranc ОЕ: Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1945; 27: 1-11.), характеризующаяся резекцией задних структур позвоночника (суставных отростков, части дужек и остистых отростков) на уровне диска, при последующем придании экстензии на операционном столе края сформированного костного дефекта смыкаются, таким образом, достигается экстензия на уровне межпозвонкового диска и коррекция деформации.
Недостатками данного способа являются: травмирование большого массива мягких тканей при выполнении операции с последующим рубцовым перерождением паравертебральных мышц, большая интраоперационная кровопотеря, низкий результат срастания костей, позвоночник остается в нестабильном положении, ограниченность применения данного способа при наличии сопутствующей соматической патологии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от вышеуказанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что способ коррекции деформаций поясничного отдела позвоночника включает выполнение доступа к позвоночнику, фасетэктомию, дискэктомию, частичную резекцию смежных отделов остистых отростков, внедрение в межтеловое пространство имплантата и смыкание краев сформированного костного дефекта. При этом доступ к позвоночнику осуществляют путем разреза кожи 3-4 см в проекции суставной пары и тупого расслоения мышц в межмышечной борозде с применением тубулярных ретракторов. Системой ранорасширителей обеспечивают обзор и затем устанавливают педикулярные винты. Фасетэктомию осуществляют со стороны доступа, резецируют желтую связку со стороны доступа. Визуализируют медиальную поверхность контралатерального фасеточного сустава, после чего удаляют желтую связку и верхний суставный отросток нижнего позвонка с контрлатеральной стороны. Проводят тотальную дискэктомию, в межтеловое пространство ближе к вентральной поверхности тел позвонков внедряют имплантат, что позволяет задать большую клиновидность межтелового пространства и, следовательно, больший угол поясничного лордоза. Затем из существующего разреза кожи осуществляют подкожный доступ к апоневрозу и выполняют дополнительный разрез апоневроза в непосредственной близости от межостистого промежутка. Производят резекцию межостистой связки, каудальной части верхнего остистого отростка и краниальной части нижнего остистого отростка с сохранением надостистой связки. При последующем постепенном придании экстензии на операционном столе (в том числе посредством внедрения углового межтелового имплантата) края сформированного костного дефекта смыкают, таким образом, формируют клиновидность на уровне межпозвонкового диска и коррекцию кифотической деформации, после чего монтируют транспедикулярные системы со стороны доступа и траскутанно с контралатеральной стороны.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника до осуществления способа сагиттальный срез; фиг. 2 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника после осуществления способа сагиттальный срез; фиг. 3 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника после осуществления способа сагиттальный срез; фиг. 4 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника до осуществления способа аксиальный срез; фиг. 5 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника после осуществления способа аксиальный срез; фиг. 6 -многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника до осуществления способа, фронтальный срез; фиг.7 - многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позвоночника после осуществления способа, фронтальный срез; фиг. 8 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника до осуществления способа сагиттальный срез; фиг. 9 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника до осуществления способа аксиальный срез; фиг. 10 - рентгенография поясничного отдела позвоночника до осуществления способа фронтальная проекция; фиг. 11 - рентгенография поясничного отдела позвоночника до осуществления способа боковая проекция; фиг. 12 - рентгенография поясничного отдела позвоночника после осуществления способа фронтальная проекция; фиг. 13 - рентгенография поясничного отдела позвоночника после осуществления способа боковая проекция; фиг. 14 - схематическое изображение разрезов кожи и апоневроза; фиг. 15 - схематическое изображение зоны резекции заднего опорного комплекса; фиг. 16 - схематическое изображение позвоночно-двигательного сегмента после осуществления способа; фиг. 17 - интраоперационная фотография системы ранорасширителей; фиг. 18 - схематическое изображение декомпрессии и резекции костных структур с ипселатеральной стороны; фиг. 19 - то же с контрлатеральной стороны.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
На предоперационном этапе выполняют многосрезовую компьютерную томографию (МСКТ) (фиг. 1, 4, 6) определяют кифотическую, сдвиговую и ротационную деформации в поясничном отделе позвоночника. Величину дефекта задних структур для достижения заданной коррекции определяют заранее в ходе предоперационного планирования. Пациента на операционном столе располагают на валиках, расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов. Разрез кожи (1) около 3-4 см (фиг. 14) осуществляют в проекции суставной пары, доступ к позвоночнику выполняют путем тупого расслоения мышц (2) и (3) в межмышечной борозде с применением тубулярных ретракторов. При этом обеспечивается сохранение анатомической целостности мышечно-связочного аппарата, стабильность и нормальная функция смежных сегментов позвоночника. После обеспечения обзора системой ранорасширителей (фиг. 16) устанавливают педикулярные винты. Проводят тотальную фасетэктомию, резекцию желтой связки со стороны доступа. Поворачивая операционный стол вокруг сагиттальной оси и регулируя угол наклона микроскопа, обеспечивают условия для визуализации медиальной поверхности контралатерального фасеточного сустава. Производят удаление желтой связки (4) (фиг. 18 и 19) и верхнего суставного отростка нижнего позвонка с контрлатеральной стороны (при необходимости производят парциальную резекцию нижнего суставного отростка верхнего позвонка) при помощи пистолетных кусачек и высокооборотистой дрели. Защиту дурального мешка (5) и корешкового нерва (на фиг. не показано) осуществляют ретратктором. Проводят тотальную дискэктомию, в межтеловое пространство ближе к вентральной поверхности тел позвонков внедряют имплантат (6) (фиг. 16), что позволяет задать большую клиновидность межтелового пространства и, следовательно, больший угол поясничного лордоза. Из существующего разреза кожи выполняют дополнительный разрез (7) (фиг. 14) апоневроза 2 см в непосредственной близости от межостистого промежутка. При этом минимально травмируются мягкие ткани, за счет уменьшения количества кожных разрезов уменьшается риск инфицирования и некротизации кожного лоскута между разрезами. От оститстых отростков отслаивают и смещают латерально при помощи ранорасширителей мышцу (3) (фиг. 14). Производят (фиг. 15) резекцию межостистой связки (8), каудальной части (9) верхнего остистого отростка и краниальной части (10) нижнего остистого отростка с сохранением надостистой связки (11), при последующем постепенном придании экстензии на операционном столе (в том числе посредством внедрения углового межтелового имплантата (6) (фиг. 16)) края сформированного костного дефекта смыкают, таким образом, формируют клиновидность на уровне межпозвонкового диска и коррекцию кифотической деформации (фиг. 16). После смыкания краев резекционного клина проводят ревизию положения дурального мешка (5) и спинномозговых корешков (фиг. 18 и 19). Монтируют транспедикулярную систему со стороны доступа, с контралатеральной стороны транспедикулярную систему устанавливают траскутанно. Манипуляции проводят под рентгенологическим контролем. Рану промывают физиологическим раствором, проводят дренирование раны. Послойно ушивают раны и накладывают асептическую повязку.
Клинический пример.
Пациент Б., 1958 года рождения. Поступил в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России в мае 2015 г с следующими жалобами: 1) на боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя, 2) на боли по наружной, задней поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе, 3) на онемение по наружной, задней поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы, 4) на слабость в левой стопе.
После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов, МСКТ (фиг. 1, 4, 6), МРТ (фиг. 8 и 9), рентгенографическое исследование (фиг. 10, 11), установлен клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5, L5-S1, левосторонний поясничный дегенеративный сколиоз, дегенеративный антелатероспондилолистез L4, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, компрессионно-ишемическая радикулпатия L5, S1 слева, нижняя дистальная моноплегия слева.
Проведено декомпрессионно-стабилизирующее вмешательство с коррекцией кифотической моносегментарной деформации указанным способом, транспедикулярная фиксация L4-L5 позвонков, трансфораминальный межтеловой спондилодез L4-L5. Произведен линейный разрез мягких тканей в проекции суставной пары L4-L5 слева отступя от остистых отростков 3 см. Выделена суставная пара. Установлен тубулярный ретрактор. Выделен междужковый промежуток L4-L5 слева. Через корни дуг в тела L4, L5 позвонков введены полиаксиальные винты. Выполнена тотальная фасетэктомия L4-L5 слева. По ходу фасетэктомии отмечена компрессия дурального мешка гипертрофированными суставными отростками и желтой связкой. Произведена резекция желтой связки со стороны доступа. Поворачивая операционный стол вокруг саггитальной оси и регулируя угол наклона микроскопа, обеспечены условия для визуализации медиальной поверхности контралатерального фасеточного сустава. Производено удаление желтой связки и верхнего суставного отростка нижнего позвонка с контрлатеральной стороны, парциальная резекция нижнего суставного отростка верхнего позвонка. Достигнута полноценная декомпрессия L4, L5 корешков с обеих сторон. Окончательная ревизия позвоночного канала - компрессия корешков устранена, корешки легко смещаются, появилась отчетливая пульсация дурального мешка. Затем выполнена тотальная дискэктомия L4-L5, произведен трасфораминальный межтеловой спондилодез клиновидным имплантатаом из PEEK (Polyether ether ketone) материала с полостью в центре, заполненной аутокостью. Из существующего разреза кожи выполнен разрез апоневроза 1 см в непосредственной близости от межостистого промежутка. Выполнено удаление межостистой связки с сохранением надостистой, частичная резекция смежных поверхностей остистых отростков L4, L5. При помощи придания гиперэкстензии на операционном столе задана угловая коррекция на уровне L4-L5 сегмента. Достигнута коррекция 15 градусов на оперированном сегменте. В головки транспедикуляреых винтов слева уложена штанга, зажата гайками. Под контролем ЭОПа через корни дуг в тела L4, L5 позвонков справа при помощи игл Джамшиди установлены направляющие спицы, линейные разрезы мягких тканей в проекции корней дужек L4, L5 позвонков справа по ходу направляющих спиц размерами 1 см. По направляющим спицам в тела L4, L5 позвонков справа установлены транспедикулярные канюлированные винты. В головки винтов при помощи удлинителя стержня уложен стержень, справа смонтирована транспедикулярная система. Послойно швы. Иод Ас. Повязка. Пациент вертикализирован на следующие сутки после операции.
На контрольной МСКТ (фиг. 2, 3, 5, 7) в послеоперационном периоде отмечено, что достигнута коррекция кифотической, передней сдвиговой и ротационной деформации.
Преимущество предложенного способа по сравнению с существующими заключается в минимальной травме мягких тканей, существенно меньшей кровопотере, лучшем косметическом результате при высокой корригирующей способности данного варианта остеотомии, при данном способе прослеживается высокий результат срастания костей. При использовании способа исправляется кифотическая, сдвиговая и ротационная деформации в поясничном отделе позвоночника. Позвоночник остается в стабильном положении.
Способ сегментарной вертебротомии реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.