СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
TENDON SUTURE PROCEDURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано в микрохирургии при наложении сухожильного шва в сложных анатомических зонах на уровне кисти.
Известны различные способы наложения сухожильных швов. Так известен способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата с последующим ушиванием раны послойно наглухо и наложением гипсовой шины после операции. При этом разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают, а в качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелид титана (Способ пластики ахиллова сухожилия: пат. 2341219 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/56 / авторы Панов А.А., Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э.; заявка 2007119059/14, заявл. 22.05.2007; опубл. 20.12.2008).
Отрицательной стороной данного способа является то, что он не предназначен и не может быть использован при шве сухожилия на уровне костно-фиброзных каналов кисти из-за наложения сетчатого протеза на поверхности сухожилия, что будет препятствовать его скольжению.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ наложения внутриствольного сухожильного шва. Сущность известного способа заключается в следующем: нити проводят в поперечном направлении, формирование петель осуществляют с перехлестом с наружной поверхности сухожилия, проводят концы нити внутриствольно на торец сухожилия с формированием петель с перехлестом в области торцевой поверхности, проводят аналогичным образом нити в другом конце сухожилия. Завязывают концы нитей с формированием внутриствольного шва и накладывают адаптирующий микрохирургический шов. Проведение нити в поперечном направлении осуществляют трехкратно в одной продольной плоскости по передней поверхности сухожилия, не затрагивая его сосудистую зону, при этом на каждом конце сухожилия концы поперечно проведенной нити проводят под ней навстречу друг другу с выведением их на боковую поверхность сухожилия и затем внутриствольно через наружные поперечные петли (Способ наложения внутриствольного сухожильного шва: пат. 2322202 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/56 / авторы Бояршинов М.А., Кондакова А.П.; заявка 2005137922/14, дата заявки 05.12.2005; опубл. 10.06.2007).
К недостаткам известного способа следует отнести возможность гофрирования торцов сухожилия из-за неравномерного распределения нагрузки на шов, возникающей при начале активных движений пальцем. Гофрирования торцов сухожилия вызывает утолщение шва и делает невозможным движение сухожилия через костно-фиброзный канал.
Кроме этого, к недостаткам этого способа следует так же отнести и недостаточную прочность формируемого рубца из-за образования гранулем, возникающих в результате реакции асептического воспаления на нити.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа наложения внутриствольного сухожильного шва на уровне костно-фиброзных каналов кисти.
Техническим результатом предлагаемого способа является формирование прочного рубца, сохранение скользящих свойств сухожилия, а также ранняя активизация и восстановление функции пальца с поврежденным сухожилием.
Технический результат достигается тем, что способ наложения сухожильного шва включает внутриствольное проведение нити в одном конце поврежденного сухожилия с выходом на торец и проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, подтягивание и наложение адаптирующего микрохирургического шва.
Основное отличие заявляемого способа заключается в том, что в качестве нити используют никелид-титановый трубчатый сетчатый имплантат, который помещают внутри иглы-проводника.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что иглу-проводник с размещенным внутри имплантатом вкалывают в зоне, не попадающей при движении через межфаланговую связку, дистального конца поврежденного сухожилия и выкалывают в центре торца сухожилия.
Затем иглу-проводник вкалывают в центр торца проксимального конца поврежденного сухожилия и выкалывают в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки.
После этого выводят имплантат из иглы-проводника, фиксируют его конец на поверхности проксимального конца сухожилия, затем имплантат подтягивают до сопоставления поврежденных концов сухожилия и фиксируют второй конец имплантата на поверхности дистального конца сухожилия.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области и смежных областях медицины. Авторами не найдено способа наложения сухожильного шва, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Использование в реализации заявляемого способа в качестве шовного материала никелид-титанового трубчатого сетчатого имплантата обеспечивает восстановление непрерывности поврежденного сухожилия без наличия узлов в области его движения через межфаланговые связки и сохранение скользящих свойств сухожилия. Кроме этого, использование имплантата на основе никелид титана обеспечивает не только прочность шва и стойкое отсутствие диастаза между краями сшиваемого сухожилия, но и значительно меньшую реакцию окружающих тканей на используемый материал, чем при использовании классического шовного материала. Предлагаемый способ наложения сухожильного шва обеспечивает более прочный шов также и за счет прочности материала имплантата и за счет большей площади соприкосновения имплантата с волокнами сухожилия, а также за счет эффекта армирования сетчатой структуры имплантата и равномерного распределения нагрузки на шов.
Проведение имплантата в аваскулярной зоне сухожилия обеспечивает предотвращение ишемии ткани сухожилия, что значимо повышает регенеративную способность сухожилия.
Проведение нити с помощью иглы проводника дает возможность осуществить выведение имплантата на поверхность проксимального и дистального концов поврежденного сухожилия строго вне области его движения через межфаланговые связки.
Вышеперечисленные приемы позволяют сформировать прочный рубец, обеспечить раннюю активизацию и восстановление функции пальца с поврежденным сухожилием.
Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при наложении сухожильного шва в сложных анатомических зонах (костно-фиброзные каналы на уровне кисти), а также при выполнении сухожильного шва «на протяжении». Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа наложения сухожильного шва поясняется фигурами 1 и 2, на которых показана этапы его выполнения, так на фиг.1 - этапы проведения и фиксации имплантата, на фиг.2 - заключительный этап операции, где: 1 - имплантат; 2 - дистальный конец поврежденного сухожилия; 3 - центр торца дистального конца сухожилия; 4 - центр торца проксимального конца сухожилия, 5 - проксимальный конец поврежденного сухожилия; 6 и 7 - концы имплантата; 8 - адаптирующий шов.
Предложенный способ осуществляют следующим образом.
Наложение сухожильного шва осуществляют следующим образом: предварительно определяют объем движения сухожилия, попадание зоны повреждения и зон фиксации имплантата в область межфаланговых связок. После определения последних иглу-проводник с помещенным внутри сетчатым имплантатом 1 вкалывают в дистальный конец 2 поврежденного сухожилия в зоне, не попадающей при движении через межфаланговую связку, в направлении к зоне повреждения и выкалывают в центре 3 торца проксимального конца 2 сухожилия. Затем иглу-проводник вкалывают в центр торца 4 противоположного конца сухожилия 5 и выкалывают в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки. После этого из иглы-проводника выводят конец 6 имплантата 1, которую надрезают, разворачивают и фиксируют нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани сухожилия. Проводник выводят, освобождая имплантат. После чего имплантат 1 подтягивают до сопоставления поврежденных концов 3 и 4 сухожилия и проводят аналогичную фиксацию второго конца имплантата 7 на поверхности дистального конца 5 сухожилия. Затем при помощи микрохирургической техники, нитью Prolen 8\0 накладывают адаптирующий непрерывный шов 8 между краями 3 и 4 поврежденного сухожилия.
Сущность предлагаемого способа наложения сухожильного шва поясняется примером конкретного выполнения.
Больной Вокин Олег Сергеевич, 20 л. Поступил в отделение микрохирургии ГБУЗ ИОКБ 30 октября 2012 г. с диагнозом: резаные раны 4-5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей. В приемное обеление доставлен через 2 часа с момента получения травмы.
При поступлении жалобы на наличие резаных ран 4-5 пальцев правой кисти, кровотечение. Нарушение активного сгибания 4-5 пальцев. Из анамнеза: травма со слов пациента получена в быту, металлическим листом. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Тоны сот ритмичные. PS 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме. Локально: В области проксимальных фаланг 4-5 пальцев правой кисти имеются резаные раны линейной формы до 3 см в длину. В просвете раны визуализируются концы поврежденного сухожилия. Рана обильно кровоточит. После обследования и предоперационной подготовки больной взят в операционную. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-20,0 мл, выполнена первичная хирургическая обработка раны. При ревизии раны 4-5 пальцев правой кисти выявлено полное пересечение сухожилий глубоких сгибателей на уровне проксимальных фаланг. Проксимальный и дистальный концы поврежденного сухожилия 4 пальца прецизионно выделены, осуществлен сухожильный шов по предлагаемому способу. Определен объем движения сухожилия, попадание зоны повреждения и зон фиксации импланта в область межфаланговых связок. После определения последних иглу-проводник с помещенным внутрь сетчатым имплантатом вкалывали в дистальный фрагмент поврежденного сухожилия в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки, в направлении к зоне повреждения и выкалывали через центр торца сухожилия. Затем ее иглу-проводник вкалывали в центр противоположного конца сухожилия и выкалывали в зоне, не попадающей при движении сухожилия в область межфаланговой связки. После чего из проводника вывели концевую часть имплантата, которую надрезали, развернули и зафиксировали нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани проксимального конца сухожилия. Проводник вывели, освобождая имплантат. Имплантат подтягивали до сопоставления поврежденных концов сухожилия. Затем провели аналогичную фиксацию второго конца имплантата на поверхности дистального конца сухожилия - фиксировали нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани сухожилия. Потом при помощи микрохирургической техники нитью Prolen 8\0 накладывали адаптирующий непрерывный шов между краями поврежденного сухожилия. Контроль гемостаза. Узловые швы на кожу. Резиновые выпускники. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет в физиологичном положении. Аналогичный объем оперативного вмешательства был выполнен и на 5 пальце правой кисти.
В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки с растворами антисептика, антибактериальная, симптоматическая терапия. 01.11.2012 г. во время перевязки удалены резиновые выпускники. На фоне проводимого лечения общее состояние больного удовлетворительное. 02.11.2012 г. - начало пассивных движений во время перевязки, активных с 04.11.2012 г. Удаление гипсовой лонгеты 06.11.2012 г. Признаков несостоятельности сухожильного шва не выявлено. 6 ноября 2012 г больной был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. При контрольном осмотре через месяц после оперативного вмешательства: швы сняты на 14 сутки после операции; рана зажила первичным натяжением; объем активного сгибания и разгибания 4-5 пальцев правой кисти в полном объеме.
На настоящее время авторами предлагаемого способа проведено хирургическое лечение 10 больных, которым восстановлена непрерывность сухожилий сгибателей, поврежденных на уровне костно-фиброзных каналов. Возраст больных колебался от 18 до 45 лет. В данной группе больных несостоятельности сухожильного шва, а также нарушений движений в пальцах с поврежденными сухожилиями отмечено не было. Пассивные движения пальцев были начаты на 3-й сутки, активные - на 5-е.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает достижение технического результата, а именно - полной адаптации краев сухожилия с сохранением скользящих свойств сухожилия, высокую прочность шва, чему способствует прочность используемого материала и большая площадь соприкосновения между имплантатом и волокнами сухожилия, а также за счет эффекта армирования сетчатой структуры имплантата. Предотвращает ишемию ткани сухожилия за счет проведения имплантата в аваскулярной зоне, чем значимо повышает регенераторную способность сухожилия и обеспечивает раннюю активизацию движений поврежденных пальцев и быстрое заживление раны первичным натяжением.