Диверсионный колит

Report of 23 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). - 1979. - Vol. 58. - P.171.

7. Hammadeh M.Y., Nicholls G., Calder C.J., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood: Preoperative diagnosis is possible // Br J Urol. - 1994. - Vol. 73 - P.83.

8. Khalyl-Mawad J., Greco M.A., Schinella R.A. Ultrastructural demonstration of intracellular bacteria in xanthogranulomatous pyelonephritis // Hum Pathol. - 1982. - Vol. 13. - P.41.

9. Malek R.S., Eza S., Elder J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A critical analysis of 26 cases and of the literature // J Urol. - 1978. - Vol. 119. - P.589.

10. Nataluk E.A., McCullough D.L., Scharling E.O. Xanthogranulomatous pyelonephritis, the gatekeepers' dilemma:

A contemporary look at an old problem // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P.377.

11. Parson M.A., Harris S.C., Longstaff A.J., Grainger R.G. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A pathological, clinical and etiological analysis of 87 cases // Diagn Histopathol. - 1983.

- Vol. 6. - P.203.

12. Raziel A., Steinberg R., Kornreich L., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking malignant disease: Is preservation of the kidney possible? // Pediatr Surg Int.

- 1997. - Vol. 12. - P.535.

13. Rodo J., Martin M.E., Salarich J. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children: Conservative management // Eur Urol.

- 1996. - Vol. 30. - P.498.

REFERENCES

1. Alyaev Y.G., Grigoryan V.A., Lokshin K.L., et al. Acute and xanthogranulomatous pyelonephritis. - Moscow: GEOTAR-MED, 2000. - 24 p.

2. Braun G., Moussali L., Balamzar J.L. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children // J Urol. - 1985. - Vol. 133. - P.326.

3.BrownJr.P.S.,DodsonM., WeintrubP.S.Xanthogranulomatous pyelonephritis: Report of nonsurgical management of a case and review of the literature // Clin Infect Dis. - 1996. - Vol. 22. -P.308.

4. Clapton W.K., Boucat H.A., Dewan P.A., et al. Clinicopathological features of xanthogranulomatous pyelonephritis in infancy // Pathology. - 1993. - Vol. 25. - P.110.

5. Dunnick N.R., Sandler C.M., Amis E.S. Jr., Newhouse J.H. Renal inflammatory disease // Textbook of Uroradiology / Eds. N.R. Dunnick, C.M. Sandler, E.S. Jr.Amis, J.H. Newhouse. - 2nd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P.163-189.

6. Goodman M., Curry T., Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A local disease with systemic manifestations. Report of 23 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). - 1979. - Vol. 58. - P.171.

7. Hammadeh M.Y., Nicholls G., Calder C.J., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood: Preoperative

diagnosis is possible // Br J Urol. - 1994. - Vol. 73 - P.83.

8. Khalyl-Mawad J., Greco M.A., Schinella R.A. Ultrastructural demonstration of intracellular bacteria in xanthogranulomatous pyelonephritis // Hum Pathol. - 1982. - Vol. 13. - P.41.

9. Malek R.S., Eza S., Elder J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A critical analysis of 26 cases and of the literature // J Urol. - 1978. - Vol. 119. - P.589.

10. Nataluk E.A., McCullough D.L., Scharling E.O. Xanthogranulomatous pyelonephritis, the gatekeepers' dilemma: A contemporary look at an old problem // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P.377.

11. Parson M.A., Harris S.C., Longstaff A.J., Grainger R.G. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A pathological, clinical and etiological analysis of 87 cases // Diagn Histopathol. - 1983.

- Vol. 6. - P.203.

12. Raziel A., Steinberg R., Kornreich L., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking malignant disease: Is preservation of the kidney possible? // Pediatr Surg Int.

- 1997. - Vol. 12. - P.535.

13. Rodo J., Martin M.E., Salarich J. Xanthogranulomatous pyelonephritis in children: Conservative management // Eur Urol.

- 1996. - Vol. 30. - P.498.

Информация об авторах:

Онопко Виктор Фёдорович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии, e-mail: urology@irk.ru; Рожанский Павел Валентинович - врач-уролог, заведующий урологическим отделением; Дерягин Роман Борисович - врач-уролог урологического отделения; Кривоборская Елена Викторовна - врач-уролог урологического отделения; Мутин Михаил Юрьевич - ординатор; Очиров Георгий Геннадьевич - ординатор.

Information About the Authors:

Onopko Victor F. - PhD (Medicine), professor, Department of general surgery with course of urology, Irkutsk State Medical University, 1, Krasnogo Vosstaniya str., Irkutsk, Russia, 664003, e-mail: urology@irk.ru; Rojanskiy Pavel V. - urologist, chief of urology department; Deryaguin Roman B. - urologist; Kriviborskaya Elena V. - urologist; Mutin Mychail Y. - residency;

Otchirov Georgy G. - residency.

© БАГИШЕВ Р.А., КРИВИГИНА Е.В., ЖИГАЕВ Г.Ф. КОЗИН В.А. - 2014 УДК: 615.2.03

ДИВЕРСИОННЫЙ КОЛИТ

Рашид Абидович Багишев, Елена Владимировна Кривигина, Геннадий Федорович Жигаев, Владимир Александрович Козин

Резюме. С целью определения частоты диверсионного колита и степень его тяжести у стомированных больных обследовано 83 таких больных. Всем больным выполнены клинико-эндоскопические исследования, морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки отключенных отделов толстой кишки. Диверсионный колит выявлен у 68 (81,9%) больных с клиническими проявлениями. Выделены три степени тяжести выраженности диверсионного колита: минимальная - у 21 (25,4%), умеренная - у 32 (37,4%), значительная - у 15 (18,3%) больных.

Ключевые слова: диверсионный колит, кишечная стома, степени выраженности диверсионного колита.

COLITIS DIVERSION

R.A. Bagishev, E.V. Krivigina, G.F. Zhigaev, V.A. Kosin

Summary. Aim: to asses the rate of diversion colitis in stoma and to work out its estimation criteria depending on time of diversion. Patients and methods: 83 ostamated patients were examined. All patients had clinical and endoscopic examination as well as pathologic studies of colonic biopsies. Results: diversion colitis was detected in 68 (81, 9%) patients. Three degrees

of diversion colitis activity were established: minimal - 21 (25, 4%), moderate - in 32 (37,4%) and severe - in 15 (18,3%) patients.

Key words: colitis diversion, stoma, criteria depending on time of diversion.

Воспалительные изменения, возникающие после формирования кишечных стом, обозначают термином «диверсионный колит» [5], характеризующийся комплексом воспалительных изменений: от незначительной лимфоплазмо-цитарной инфильтрации слизистой оболочки отключенных отделов толстой кишки до формирования крипт-абсцессов, эрозий, язв [3,6,8]. Интенсивность патологических изменений слизистой оболочки отключенной толстой кишки в некоторых случаях сравнима с картиной язвенного колита, а глубокие структурные изменения кишки характерны для болезни Крона [7,9,10]. Развитие воспалительного процесса при диверсионном колите служит огромным препятствием к выполнению реконструктивно-восстановительного лечения, ухудшает качество жизни пациентов, так как риск развития послеоперационных осложнений достигает 23,7-31,2% [1,2,4]. Проблема лечения колита отключенной толстой кишки из пассажа приобретает все большую медико-социальную и медико-экономическую актуальность.

Цель: определить частоту диверсионного колита и степени его тяжести у стомированных больных.

Материалы и методы

В исследования были включены 83 стомированных больных: у 67 (79,9%) были сформированы одноствольные коло-стомы, у 13 (16,2%) - двуствольные и у 3 (3,9%) - наложена трансверзостома после операции типа Гартмана. Мужчин было 58 (69,7%), женщин - 25 (30,3%). Диапазон возраста больных составлял от 30 до 70 лет. Все участники исследования выразили добровольное и информированное согласие на участие в нём, а также на обработку данных клинического обследования в научных целях.

По характеру заболевания операция типа Гартмана произведена по поводу: травм толстой кишки - у 8 (9,1%), кишечной непроходимости - у 2 (2,7%), дивертикулярной болезни - у 34 (40,8%), рака толстой кишки - у 39 (47,4%) больных. Больные предъявляли жалобы на жидкий стул, выделение слизи из заднего прохода - 8 (9,6%), выделение «темной крови» и слизи из стомы - 5 (6,0%), чувство «распирания» внизу живота, рези, боли в области заднего прохода - 16 (19,3%), анальный зуд - 8 (9,6%), дерматит вокруг стомы - 13 (15,7%), саднение и боли в области стомы после опорожнения - 10 (12,0%), дизурические расстройства - 2 (2,4%).

У исследуемых больных проводилась пальцевая манипуляция сфинктера, анального канала и кишечной стомы. Выявлялись такие признаки, как: зияние ануса, снижение тонуса сфинктера, плотные конкременты и/или тестообразные серо-коричневого цвета каловые массы. Отмечались явления проктита, свищи, анальная трещина, эрозии, контактная кровоточивость, отек, инъецированность сосудов.

Из анамнеза выяснено, что у 54 (65,0%) больных не проводили санации отключенных отделов кишки. Больные после формирования колостомы не были информированы (при выписке) о значимости санаций отключенных отделов толстой кишки.

Числовые данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что клинические проявления диверсионного колита имели место быть у 68 (81,9%) больных. Чем больше проходило времени от оперативного вмешательства, тем более выраженные были клинические симптомы. При эндоскопическом исследовании отключенных отделов толстой кишки использовали критерии оценки состояния последних: окраска слизистой оболочки, складок, их высота и расправляемость при инсуффляции воздуха, сохранность сосудистого рисунка, наличие слизи в просвете кишки, ее консистенция, контактная кровоточивость. Основные жалобы, которые предъявляли больные с диагнозом диверсионный колит, были: периодические ложные позывы на дефекацию - у 29 (34,9%), чувство тяжести

в промежности, заднем проходе, дискомфорт в животе - у 17 (20,5%), выделение слизи, геморрагического содержимого (патологические выделения из стомы) - у 22 (26,5%), сочетание двух и более признаков (жалоб) - у 45 (54,2%). У 16 (19,3%) слизистая оболочка стомы была розовой, блестящей, количество слизи незначительное, высота складок достигала 0,5-0,9 см, стенки кишки расправлялись без всяких усилий при инсуффляции воздуха, сосудистый рисунок был сохранен. Никто из больных не предъявлял каких-либо жалоб, относящихся к отключенным отделам. Сроки отключения толстой кишки из пассажа были разные, от 3 до 9 месяцев с момента наложения стомы. При биопсии слизистой оболочки отключенных петель кишки у этих больных не были обнаружены патологические морфологические признаки. У 21 (25,3%) больных слизистая оболочка отключенных отделов была розовой с единичными петехиями, единичными участками очаговой гиперемии, в некоторых местах складки сглажены, легко расправлялись при инсуффляции воздуха, сосудистый рисунок «смазан», наблюдалась очаговая зернистость и отек слизистой оболочки. В просвете кишки небольшое количество слизи.

Морфологически это выражалось в незначительном полнокровии капилляров и слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрации на фоне отека слизистой оболочки. Отмеченная эндоскопическая и морфологическая картина слизистой оболочки отключенной толстой кишки была охарактеризована нами как минимальная степень активности воспалительных изменений диверсионного колита. У 32 (38,6%) больных при эндоскопическом осмотре отключенных отделов кишки отмечалось следующее: ширина просвета кишки была нормальной, тонус кишечной стенки при инсуффляции воздухом - снижен, в просвете умеренное количество слизи, слизистая оболочка атрофичная, умеренно гиперемирован-ная, отечная, выражена зернистость, сосудистый рисунок «смазан», складки сглажены на значительном протяжении, имеются мелкоточечные геморрагии, выраженная контактная кровоточивость.

Морфологическая картина: незначительное полнокровие капилляров, уменьшение числа бокаловидных клеток с лим-фоплазмоцитарной инфильтрацией, отеком слизистой оболочки, нарушенной архитектоникой крипт с гиперплазией, склерозом слизистой и подслизистой оболочек. Такие воспалительные изменения при диверсионном колите были охарактеризованы как умерено выраженные. При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки отключенной кишки у 15 (18,3%) больных тонус кишечной стенки был снижен, складки сглажены, была выраженная гиперемия и воспалительная инфильтрация на большом протяжении отключенных отделов толстой кишки, отек, значительная контактная кровоточивость. При введении в анальное отверстие эндоскопа и инсуффляции воздуха отмечалась резкая болезненность в области промежности. Культя прямой кишки была спазмирована, имелась контактная кровоточивость, определялись множественные геморрагии, сливающиеся между собой. Морфологически выявлялись полнокровные капилляры со значительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и гиперплазией слизистой оболочки, деформацией крипт со склерозом и атрофией собственной пластинки. В подслизи-стом слое наблюдались склероз и липоматоз, определялись обширные дефекты слизистого и подслизистого слоев. По данной эндоскопической и морфологической картине интенсивность воспалительного процесса в отключенных отделах толстой кишки рассматривалась как значительно выраженная. В двух случаях при выраженном диверсионном колите после биопсии слизистой оболочки отключенной кишки развилось обильное кровотечение. Гемостаз был достигнут после применения клизмы. Введено 25 мг «Тизоля», смешанной 500 мл холодной водой, и внутримышечно введен этам-зилат натрия. У этих больных при эндоскопическом осмотре имелось большое количество слизи с гнойным и геморрагическим компонентами, плотный комок белесоватой слизи. После восполнения санации отключенного отдела кишки с помощью очистительных клизм, на стенках кишки, где была

фиксирована слизь, обнаружились обширные очаги отека, гиперемии и налета фибрина. Была прослежена зависимость степени выраженности воспалительных изменений от сроков отключения толстой кишки из пассажа. По мере увеличения сроков отключения наблюдалось увеличение частоты выявления диверсионного колита значительной степени выраженности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Морфологические особенности диверсионного колита в зависимости от срока отключения различных отделов толстой кишки // Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - М., 2007. - С.404.

2. Калганов И. Д., Филон А.Ф., Китчиева Г.М. Эффективность применения нормазе в ранний послеоперационный период после хирургических вмешательств на толстой кишке // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - №5. - С.32-35.

3. Китчиева Г.М. К вопросу о диверсионном колите // Колопроктология. - 2010. - №4(34). - С.34-41.

4. Китчиева Г.М. Подготовка отключенных отделов толстой кишки к реконструктивно-восстановительным операциям: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2011. - 23 с.

5. Glotzer D.J., Glick M.E., Goldmen H. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream // Gastroenterology. -1981. - Vol. 80. №3. - P.438-441.

6. Marvin L. Diversion colitis. Disuse colitis and starvation colitis, corman // Miscellaneous Colitis. - 2005. - P.1633-1640.

7. Murray F.E, O'Brien M.J., Birkett D.H., et al. Diversion colitis. Pathologic findings in a resected sigmoid colon and rectum // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 93. №6. - P.1404-1408.

8. Nijhof H. W., Claassen A. T., Delemarre J.B. Colostomy as a cause of devertation colitis in a blind-ended bowel segment // Ned. Tijdshr. Genceskd. - 2006. - Vol. 150. №10. - P.559-562.

9. Winslet M.C., Allan A., Poxon V., et al. Faecal diversion for Crohn's colitis: a model to study the role of the faecal stream in the inflammatory process // Gut. - 1994. - Vol. 35. №2. - P.236-242.

10. Whelan R.L. Complicating chronic granulomatous disease in an adult patient // J. Clin. Gastroenterology. - 2007. - Vol. 41. №5. - P.491-495.

Таким образом, при выключении толстой кишки из пассажа пищеварения, вероятность развития диверсионного колита достигает 91,0% с различной степенью выраженности воспалительного процесса. Целесообразно выделять три степени выраженности диверсионного колита отключенной кишки: минимальную, умеренную и значительно выраженную, так как степень клинических проявлений коррелирует с интенсивностью колита.

REFERENCES

1. Vorobiev G.I., Zhuchenko A.P., Achkasov S.I., et al. Morphological features subversive colitis depending on the term off different parts of the colon // Proceedings of the II Congress of Russian Coloproctologists with international participation. -Moscow, 2007. - P.404.

2. Kalganov I.D., Philo A.F., KitchievaG.M. Efficacy of Normase in the early postoperative period after surgery for colon // Klinicheskie perspectivy gastroenterologii, gepatologii. - 2008.

- №5. - P.32-35.

3. Kitchieva G.M. On the subversive colitis // Koloproctologya.

- 2010. - №4

4. Kitchieva G.M. Preparation disconnected parts of the colon to the Reconstructive surgery: Thesis ... Candidate. honey. Sciences. - Moscow, 2011. - 23 p.

5. Glotzer D.J., Glick M.E., Goldmen H. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream // Gastroenterology. -1981. - Vol. 80. №3. - P.438-441.

6. Marvin L. Diversion colitis. Disuse colitis and starvation colitis, corman // Miscellaneous Colitis. - 2005. - P.1633-1640.

7. Murray F.E, O'Brien M.J., Birkett D.H., et al. Diversion colitis. Pathologic findings in a resected sigmoid colon and rectum // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 93. №6. - P.1404-1408.

8. Nijhof H.W., Claassen A.T., Delemarre J.B. Colostomy as a cause of devertation colitis in a blind-ended bowel segment // Ned. Tijdshr. Genceskd. - 2006. - Vol. 150. №10. - P.559-562.

9. Winslet M.C., Allan A., Poxon V., et al. Faecal diversion for Crohn's colitis: a model to study the role of the faecal stream in the inflammatory process // Gut. - 1994. - Vol. 35. №2. - P.236-242.

10. Whelan R.L. Complicating chronic granulomatous disease in an adult patient // J. Clin. Gastroenterology. - 2007. - Vol. 41. №5. - P.491-495.

Информация об авторах:

Багишев Рашид Абидович - аспирант Бурятского государственного университета, e-mail: rashid@bagishev.ru; Кривигина Елена Владимировна -колопроктолог, к.м.н.; Жигаев Геннадий Федорович - профессор кафедры, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ; Козин Владимир Александрович, доцент БГУ, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко, тел. (3012) 233624.

Information About the Authors:

Bagishev Rashid A. - graduate Buryat State University, e-mail: rashid@bagishev.ru; Krivigina Elena - coloproctologist, MD, PhD; Zhigaev Gennady F. - Professor of the Department, MD, PhD, Honored science; Kosin Aleksader - dozent BSU, 670031, Ulan-Ude, Pavlova st., 12, Republican Clinical Hospital names N.A. Semashko, tel. (3012) 233624.

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ НАУКИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© АПАРЦИН К.А., ПАК В.Е., САДОХИНА Л.А., ГУМЕРОВ Р.Р. - 2014 УДК 378.147:616-089

СТУДЕНЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ КРУЖОК ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Константин Анатольевич Апарцин1,2, Владислав Евгеньевич Пак1,2, Людмила Александровна Садохина1, Руслан Рифович Гумеров1,2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., профессор И.В. Малов; 2Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор - член-корр. РАМН,

проф. Е.Г. Григорьев)