СПОСОБ ПАЛЛИАТИВНОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
METHOD OF PALLIATIVE REMOVAL OF GIANT TUMOUR OF SKIN

Полезная модель относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использована для лечения гигантских опухолей кожи и мягких тканей.
Лечение гигантских опухолей кожи и мягких тканей представляет большие сложности. Ввиду наличия большой опухолевой массы химиотерапия таких опухолей мало перспективна. Кроме того, у большинства подобных больных с гигантскими опухолями имеют место кровотечения из многочисленных участков некроза и распада, что ограничивает возможности применения лучевой терапии. Криодеструкция дает временный эффект и угрожает возникновением сильного кровотечения после отторжения зоны некроза. В этой связи хирургический метод остается единственным методом паллиативного лечения, который позволяет продлить жизнь пациентам и улучшить ее качество. При иссечении таких опухолей сталкиваются с определенными трудностями, а именно с сильным кровотечением при рассечении кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей в виду наличия крупных сосудов, питающих опухоль. При гигантских опухолях кожи и мягких тканей объем такого кровотечения может быть очень существенным и гемодинамически значимым. Кроме того, сильное кровотечение, которое возникает при рассечении кожи и подлежащих тканей существенно затрудняет обзор операционного поля, что может привести к смещению линии разреза ближе к опухоли и, как следствие этого, увеличит риск возникновения местного рецидива.
Известен способ криодеструкции опухоли [Пат. РФ 2261064, МПК А61В 18/02, A61F 7/00. Способ криодеструкции доброкачественных новообразований / В.И.Коченов (RU), В.В.Кан (RU); ГУ «Нижегородская государственная медицинская академия» (RU), ООО Центр медицинской криологии «онКолор» (RU). - №2004105394/14; Заявл. 24.02.04; Опубл. 27.09.05], при котором при наличии экзофитной опухоли захватывают экзофитную часть опухоли парой и/или несколькими парами криоаппликаторов, обращенных один к другому, с возможностью их взаимной фиксации. Сдавливают аппликаторами опухоль с деформацией до 1/3-2/3 ее исходного диаметра. Оттягивают ее аппликаторами от окружающих здоровых тканей. При этом при большом объеме экзофитной части опухоли при сближении зон замораживания, порождаемых каждым из пары аппликаторов, на 1/3 расстояния между аппликаторами, увеличивают степень сдавливания опухоли аппликаторами. Контакт аппликаторов с опухолью сохраняют до распространения зоны замораживания на здоровые ткани за пределы периметра основания опухоли. Причем при повторных замораживаниях после каждого полного самопроизвольного оттаивания опухоли меняют направление плоскости ее захвата аппликаторами.
Недостатком данного способа является сохранение части опухолевой ткани после криодеструкции, а также угроза развития массивного кровотечения после отторжения зоны крионекроза.
Основным методом лечения гигантских опухолей кожи и мягких тканей является хирургический.
Известен способ удаления опухолей мягких тканей [Злокачественные опухоли мягких тканей конечности и туловища / Трапезников Н.Н., Кныш И.Т., Клименков А.А., Косторыба И.М. - Киев: Здоров'я, 1981. - С.135-136], выбранный в качестве прототипа, при выполнении которого используют «широкие операционные разрезы, позволяющие получить большое операционное поле, необходимое для тщательной ревизии области расположения опухоли и выполнения в дальнейшем радикального иссечения».
Недостатком данного способа является возникновение во время выполнения хирургического вмешательства сильного кровотечения из сосудов кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей, которые питают опухоль. Также недостатком данного способа является сложность визуализации края опухоли у кожи при грибовидной форме росте новообразования. Это может привести к смещению линии разреза и проведению ее по опухолевой ткани, что не удовлетворяет требованиям абластики.
Изобретение решает задачу уменьшения интраоперационного кровотечения при удалении гигантских опухолей кожи и мягких тканей, а также повышение абластичности хирургического вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что перед иссечением кожного лоскута осуществляют криовоздействие на опухоль, уменьшая ее толщину на 1/3-1/4 первоначального размера, после чего осуществляют визуализацию ее края, накладывают восьмиобразные швы на кожу и подкожную клетчатку вокруг опухоли отступя от ее края на расстоянии 3-4 см с расстоянием между швами 3,0-3,5 см, завязывают лигатуры наложенных швов, рассекают кожу между наложенными швами и краем оставшейся после криодеструкции опухоли, а затем производят иссечение лоскута кожи вместе с подлежащими тканями и опухолью, после чего осуществляют кожную пластику свободным лоскутом.
Новым в заявляемом способе является то, что хирургическое удаление опухоли производят после уменьшения ее размеров при помощи криодеструкции и после наложения восьмиобразных швов на кожу и подкожную клетчатку вокруг опухоли, а рассечение кожи и подкожной клетчатки выполняют окаймляющим опухоль разрезом между восьмиобразными швами и ее краем.
Сущность заявляемого способа показана на фиг.1-3.
На фиг.1 изображено последовательное положение криоаппликатора во время криовоздействия на опухоль, где:
1 - опухоль;
2 - криоаппликатор;
3 - кожа.
На фиг.2 показана опухоль после криовоздействия и наложение восьмиобразных швов на кожу и подкожную клетчатку со сдавлением сосудов подкожной клетчатки, где:
1 - опухоль;
3 - кожа;
4 - подкожная клетчатка;
5 - сосуды подкожной клетчатки;
6 - восьмиобразные швы.
На фиг.3 пунктирной линией показано направление рассечения кожи между краем опухоли и восьмиобразными швами, где:
1 - опухоль;
3 - кожа;
6 - восьмиобразные швы.
Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку операционного поля раствором антисептиков. На опухоль 1 воздействуют криоаппликатором 2. При этом осуществляют сдавливание ткани опухоли 1 криоаппликатором 2 до 1/3-1/4 ее исходной толщины, последовательно перемещая его по поверхности опухоли 1 от периферии к центру. Контакт аппликатора 1 с опухолью 2 сохраняют до распространения зоны замораживания на кожу 3 за пределы периметра основания опухоли. После уменьшения размеров опухоли 1 под воздействием криоаппликатора 2 осуществляют визуализацию ее края, после чего приступают к новому этапу, предупреждающему кровотечение во время иссечения опухоли, а именно на кожу 3 и подкожную клетчатку 4 с проходящими в ней сосудами 5 накладывают восьмиобразные швы 6, отступя от края опухоли на расстояние 3-4 см. Завязывают лигатуры наложенных восьмиобразных швов 6. При этом наступает полное сдавление просвета сосудов 5, расположенных в подкожной клетчатке 4, лигатурами восьмиобразных швов 6. Рассекают кожу 3 между наложенными восьмиобразными швами 6 и краем оставшейся после криодеструкции опухоли 1. Производят иссечение лоскута кожи 3 с подкожной клетчаткой 4 и подлежащими тканями вместе с опухолью 1. После чего выполняют кожную пластику свободным лоскутом по обычной методике.
Пример конкретного выполнения способа.
Больная К., 40 лет, поступила в хирургическое отделение Донецкого областного центра с диагнозом сарком левого бедра. Состояние после иссечения опухоли в больнице по месту жительства 2 месяца назад, рецидив заболевания. Состояние после лучевой терапии по месту жительства в СОД 40 Гр. При поступлении опухоль размерами 40×30×35 см располагалась в проекции левого тазобедренного сустава, имела грибовидную форму с множествами участков некроза. Больная самостоятельно не передвигается в виду огромных размеров опухоли. В отделении, после предоперационной подготовки проведено комбинированное лечение по заявляемому способу. Под общим обезболиванием, после обработки кожи операционного поля 3-кратно раствором бетадина, осуществили криодеструкцию опухоли при помощи аппарата. При этом произвели сдавливание ткани опухоли криоаппликатором до 1/3 ее исходного диаметра, последовательно перемещая его по поверхности опухоли. Контакт аппликатора с опухолью сохраняли до распространения зоны замораживания на кожу за пределы периметра основания опухоли. После уменьшения размеров опухоли под воздействием криоаппликатора визуализировали ее края. При этом установлено, что основание опухоли имеет максимальный диаметр 23 см. Затем на кожу и подкожную клетчатку с проходящими в ней сосудами наложили 28 восьмиобразных швов, отступив от края опухоли на расстояние 4 см, при этом расстояние между швами составило 3,0-3,5 см. Завязали лигатуры наложенных восьмиобразных швов, которые полностью сдавили просвет сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Рассекли кожу между наложенными восьмиобразными швами и краем оставшейся после криодеструкции опухоли. Произвели иссечение лоскута кожи с подкожной клетчаткой и подлежащими тканями вместе с опухолью, выполнили кожную пластику свободным лоскутом по обычной методике. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 14 сутки на амбулаторное лечение по месту жительства. Осмотрена через 1 месяц, ходит без посторонней помощи, отмечает удовлетворительное качество жизни.
Преимуществом заявляемого способа является предотвращение возникновения сильного кровотечения во время операции за счет сдавления сосудов кожи и подкожной клетчатки восьмиобразными швами, наложенными вокруг опухоли. Также преимуществом заявляемого способа является возможность визуализации края опухоли перед рассечением кожи, что достигается ее предварительной криодеструкцией и исключает проведение разреза по опухолевой ткани. Таким образом, улучшение эффективности паллиативного лечения гигантских опухолей кожи и мягких тканей обеспечивают за счет совокупности и последовательности новых приемов.
По заявленному способу выполнено 3 операции у больных с опухолями от 20 до 45 см в максимальном диаметре.