Формирование синдрома болевого плеча в остром периоде полушарного ишемического инсульта

УДК 616.831-009.11-031.4; 616-009.7 DOI 10.21685/2072-3032-2016-3-16

Е. В. Усанова, Е. А. Ковражкина, Л. В. Губский

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА БОЛЕВОГО ПЛЕЧА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Аннотация.

Одним из осложнений инсульта является боль в области плеча парализованной руки. Оно не представляет угрозу для жизни пациентов, но существенно замедляет восстановление утраченных функций в паретичной конечности, что приводит к снижению качества жизни. Помимо существующей концепции, согласно которой одной из ведущей причины боли в плече после инсульта является поражение суставного аппарата (в частности, подвывих), в последнее время с учетом современных диагностических технологий сформировалось мнение, что развитие боли в остром периоде инсульта не всегда сопровождается проблемой поражения сустава. Клинические проявления зависят от типа болей, которые подразделяются по механизму развития - ноцицептивная, нейропатическая, дисфункциональная, и по временному фактору - острая и хроническая. В обзоре представлены современные взгляды на проблему возможных причин возникновения болевого синдрома после инсульта, патофизиологических вариантов развитий боли, клинических проявлений, возникновения и манифестаций боли в плече после инсульта.

Ключевые слова: церебральный инсульт, синдром болевого плеча, классификация и механизмы развития боли.

E. V. Usanova, E. A. Kovrazhkina, L. V. Gubskiy

FORMATION OF SHOULDER IMPINGEMENT SYNDROME AT THE ACUTE STAGE OF A HEMISPHERIC ISCHEMIC STROKE

Abstract.

One of the complications of a stroke is pain in the shoulder caused by arm para-lyzation. This does not represent a threat to patients' lives, but significantly slows down the recovery of lost functions in the paretic limb, resulting in reduced quality of life. Besides an existing conception that shoulder pain after a stroke is a result of articular apparatus affection (including subluxation), however in the view of recent modern diagnostic technologies, there has been formed the following opinion that the development of pain in the acute phase of a stroke is not always accompanied by problematic destruction of the joint. Clinical manifestations depend upon the type of pain, which is divided according to the mechanism of pain - nociceptive, neuropathic or dysfunctional, and according to the time factor - acute or chronic. This review presents modern views on the problem of possible causes of pain after a stroke, pathophysiological options for the development of pain, clinical manifestations and the emergence of shoulder pain after a stroke.

Key words: cerebral stroke, shoulder pain syndrome, classifications and mechanisms of pain.

По данным Всемирной организации здравоохранения, церебральный инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца) и ведущей причиной инвалидизации в мире. Около 5 млн человек, которые перенесли церебральный инсульт, пожизненно остаются инвалидами [1-4]. Одним из последствий инсульта, дезадаптирующих пациента, является болевой синдром в крупных суставах, чаще локализующийся в плечевом суставе парализованной руки - так называемая постинсультная боль в плече (HSP), распространенность которой, по данным разных авторов, варьирует от 16 до 80 % [5-10]. Несмотря на то, что данное осложнение инсульта не является жизненно значимым, оно существенно снижает качество жизни пациента и препятствует адекватному восстановлению здоровья.

Патофизиология боли

Международная ассоциация по изучению боли (International Association for Study of Pain, IASP) определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения [11, 12]. Из данного определения следует, что боль носит субъективный характер; может возникать без реального повреждения; не существует методов объективного измерения боли [13]. Ощущение боли представляет собой сложный физиологический процесс, состоящий из периферических и центральных звеньев. Боль всегда имеет эмоциональную, когнитивную и вегетативную окраску. В возникновении чувства боли имеют значение механизмы формирования (ноцицептивная система) и механизмы контроля чувства боли (антиноцицеп-тивная система) [14-16].

По временным характеристикам различают острую и хроническую боль. Острая боль обычно вызвана повреждением ткани и уменьшается по мере ее заживления, характеризуется внезапным началом, короткой продолжительностью, четкой локализацией и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания [17]. Боль называется хронической, если она сохраняется после завершения процесса заживления [11, 13, 15]. Временной критерий формирования хронической боли по предложению IASP - от 3 месяцев; применяемая в США классификация Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV) предлагает другой критерий - от 6 месяцев [13, 18, 19]. В нашей стране принятого критерия хронической боли в неврологической практике мы не встретили.

Таким образом, отсутствие единой точки зрения на длительность формирования хронической боли не позволяет точно сказать, когда боль в плече после инсульта приобретает хронический характер.

По общепринятой патофизиологической классификации боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную [11, 13, 20]. Ноцицептивная боль возникает при раздражении периферических болевых рецепторов. При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль четко локализована в зоне повреждения. По описываемым характеристикам боль «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли применяют простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При ликвидации причины боль проходит [11, 13, 15].

Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной системы, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах [11, 13, 16, 20]. При поражении периферической нервной системы нейропа-тическую боль называют периферической, при поражении центральной нервной системы (ЦНС) - центральной. Для данного вида боли характерно одновременное наличие симптомов «выпадения» (снижение или утрата чувствительности) и в то же самое время наличие симптомов раздражения (гиперестезия, парестезия, гипералгезия). По характеристикам, описываемым пациентами, боль является «жгучей», «стреляющей», «холодящей» [21, 22]. Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора). Нейро-патическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП, эффект дают антиконвульсанты и антидепрессанты [15, 20-22].

Дисфункциональная боль возникает при отсутствии активации ноци-цепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Суть патогенеза заключается в том, что эта боль обусловлена изменением функционального состояния, в первую очередь церебральных систем, участвующих в контроле боли (антиноцицептивных) [23]. Эти нарушения в литературе принято называть нарушением обработки сенсорной информации, или синдромом центрального усиления боли [11, 15, 20]. Главное отличие дисфункционального типа боли заключается в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить происхождение боли. Основными факторами, способствующими развитию данного типа боли, принято считать не органические заболевания или повреждения, а психологические и социальные факторы, эмоциональный дистресс [24]. Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и серотонинергической систем. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформ-ное болевое расстройство) [11]. Следует заметить, что сам термин «дисфункциональная боль» является довольно спорным, поскольку по мере совершенствования методов исследования нервной системы граница между «функциональным» и «органическим» становится все призрачнее. Как и любой патологический процесс в организме, дисфункциональная боль имеет биологическую основу (дизрегуляция нейромедиаторных систем, изменения синаптиче-ской передачи и др.) [11]. В ряде случаев боль по патофизиологическим механизмам ее формирования является смешанной. Это касается прежде всего такого состояния, как комплексный регионарный болевой синдром. При этом изменения в работе церебральных антиноцицептивных систем (дисфункциональный компонент) могут развиваться как первично, так и вторично, наряду с ноцицептивными и нейропатическими составляющими. Дисфункциональный аспект боли может развиваться также при длительно персистирующих периферических ноцицептиных болевых синдромах [11, 15, 20].

Болевой синдром, развившийся на фоне инсульта, по современным представлениям относится как к моногенному, так и смешанному механизмам. А. С. Кадыков с соавторами выделяют три вида постинсультной боли:

1) центральная постинсультная боль (ЦПИБ);

2) боль, связанная с болезненным спазмом спастичных мышц паретич-ных конечностей;

3) болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичных конечностей, постинсультная артропатия в том числе и «синдром болевого плеча» [25].

По данным этих же авторов, частота ЦПИБ составляет 6-8 % при всех случаях инсульта [24]. Данный вид боли развивается как при поражении та-ламуса, так и внеталамических структур, имеет клинические особенности в зависимости от очага поражения и может рассматриваться как следствие повреждения сенсорных структур в сочетании с дефицитом тормозных процессов в ЦНС. Для больных с ЦПИБ характерны феномены тактильной алло-динии, гиперпатии, а также феномены отставленной гиперпатии. Несмотря на большую представленность антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью. При этом поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем поражение других структур, сопровождается алгическими проявлениями [26].

Второй вид болевого синдрома в постинсультном периоде - болезненные мышечные спазмы, возникающие у значительной части больных с парезами в первые месяцы после инсульта. Эти болевые ощущения связаны с прогрессирующим нарастанием мышечной спастичности [26].

Постинсультные артропатии возникают вследствие трофических изменений суставов паретичных конечностей, что ведет к образованию контрактур с резким ограничением пассивных и активных движений из-за резкой болезненности и препятствию восстановления нарушенных двигательных функций. Средние сроки возникновения - через 1-3 месяца после инсульта. Основная причина - выход головки плечевой кости из впадины сустава под действием силы тяжести паретичной конечности в результате растяжения суставной сумки. У части больных причиной синдрома «болевого плеча» является «плечелопаточный периартрит», возникающий вследствие трофических изменений в суставе, при этом при рентгенографии и мануальном исследовании выхода головки из суставной впадины не наблюдается [26].

Таким образом, развитие постинсультного синдрома «болевого плеча» в паретичных конечностях является следствием поражения самого сустава либо в виде выхода головки плечевой кости из суставной впадины, либо поражением периартикулярных связок.

Биомеханика плечевого сустава

Для рассмотрения причин развития болевого плеча необходимо рассмотреть биомеханику плечевого сустава. Ввиду того, что движение верхней конечности у человека осуществляется не только движением в плечевом суставе, более правильно использовать термин «плечевой пояс». Движение плечевого пояса осуществляют три основных сустава: плечевой, грудинно-ключичный и акромиально-ключичный, а также лопаточно-грудинное соединение, которое не содержит всех компонентов сустава, однако играет важную роль в осуществлении движений плечевого пояса [27]. Плавное, интегрированное движение плечевой кости, лопатки и ключицы получило название плечевого ритма. Сложное взаимодействие всех сочленений этих костей при-

водит в конечном итоге к координированному движению плеча. Вращательная манжета образована сухожилиями четырех мышц: надключичной, подключичной, малой круглой и подлопаточной [26, 27]. Эти мышцы начинаются на лопатке, а прикрепляются к плечевой кости около плечевого сустава при помощи сухожилий. При подъеме руки вращательная манжета прижимает головку плечевой кости к суставной впадине лопатки. Акромион образует верхнюю часть плечевого сустава. Суставная сумка расположена между ак-ромионом и сухожилиями вращательной манжеты. В плечевом суставе суставная сумка защищает акромион и сухожилия вращательной манжеты от разрушающих сил трения. Обычно имеется достаточный промежуток между акромионом и вращательной манжетой, так что сухожилия при движениях в плечевом суставе свободно скользят под акромионом. Однако всякий раз, когда человек поднимает руку, происходит небольшое сдавление сухожилий и суставной сумки между головкой плечевой кости и акромионом [27].

Причины и клинические проявления синдрома болевого плеча

«Синдром болевого плеча» - это обобщенное название нозологически разнородной группы заболеваний, объединенных общим кардинальным признаком: ограничением объема движения и болью в плечевом суставе [28-31]. У пациентов, перенесших инсульт, боль в плече может быть как проявлением ортопедической (капсулит, сублюксация плечевого сустава, тендиниты, повреждения ротаторной манжеты, бурситы, «импиджмент синдром»), так и собственно неврологической патологии - в виде комплексного регионарного болевого синдрома, повреждения плечевого сплетения, проксимальных мононевропатий [32, 33]. Артрографические исследования, проведенные в 1998 г.Т. Ikai и соавт. [34], показали, что более половины причин развития боли в плече у постинсультных больных приходится на ортопедические проблемы, такие как адгезивный капсулит (50 %), разрывы сухожилий вращающей манжеты (33-40 %), сублюксация плечевой кости (44 %). Исследования постинсультных артропатий, развивающихся в течение первого года после инсульта, выявили у перенесших инсульт пациентов более частое возникновение боли в плечевом суставе (58 %), реже в локтевом и лучезапяст-ном суставах [32, 35]. Частота возникновения боли в плече, по данным разных авторов, варьирует от 16 до 80 % [5-10].

R. Bonita и соавторы [36] показали, что у 2/3 больных боль появляется уже в первую неделю после инсульта. В работе Н. В. Тычковой [37] изучены и выделены клинические варианты развития болевого плеча на стороне геми-пареза в зависимости от интенсивности болевых ощущений и времени их возникновений. По данным автора, боль в плече появляется в сроки до 39-х суток после острого нарушения мозгового кровообращения. Интенсивность болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) распределялась так: 44,7 % пациентов - от 4 до 7 баллов (выраженная); 29,1 % -8-10 баллов (до нестерпимой); 26,2 % - 3-5 баллов (умеренно выраженная боль). По параметру времени Н. В. Тычкова выделила также три варианта развития синдрома болевого плеча: первый - боль появляется сразу после инсульта и остается постоянной - 18,4 % случаев; второй - боль постепенно нарастает до определенного уровня и стабилизируется - 21 % больных; третий - боль появляется через некоторое время после развития пареза и постепенно нарастает - 61,2 % больных.

М. А. Ситнова и соавторы [10, 38] выделили следующие патогенетические факторы постинсультной боли: миофасциальная боль, включая плечело-паточный периартроз, тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча, адгезивный капсулит и пекталгический синдром, миогенная боль из лестничных мышц, нейропатическая боль, включающая комплексный регионарный синдром, ЦПИБ и боль при спастичности. G. Gamble и соавторы [39] обследовали 152 пациента с впервые развившимся инсультом - на второй неделе и через 2, 4, и 6 месяцев от дебюта заболевания. Выявлено, что болевой синдром в плече возникает у большей части пациентов (53 %) в течение первого месяца после инсульта. Чаще жалобы на боль встречались у женщин (71 %) и молодых пациентов (возраст ниже 55 лет). Авторами была выявлена положительная корреляция между болью и снижением мышечной силы, ограничением движения в суставе, чувствительными нарушениями. По интенсивности болевых ощущений у 70 % пациентов боль была очень интенсивной, у 35 % преобладали жалобы на ограничение движения в плече, у 24 % отмечались трофические изменения кожных покровов на паретичной руке. Lindgren и соавторы [40] обследовали 416 пациентов с впервые развившимся инсультом из регистра Lund Stroke Register. Оценка интенсивности боли проводилась по визуальной аналоговой шкале в диапазоне от 0 до 100 баллов. Авторы обнаружили, что болевой синдром умеренной и значительной выраженности -медиана 60 баллов - появлялся в течение четырех месяцев у 32 % пациентов. Предикторами развития боли были молодой возраст, женский пол, более высокие значения по шкале инсульта NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), исходно повышенный уровень гликозилированного гемоглобина (НЬЛ1с). Спустя 16 мес. лишь 21 % пациентов сообщали о боли в плече, однако ее интенсивность увеличилась - медиана наросла до 70 баллов. Интенсивность боли была связана с женским полом, худшими показателями качества жизни (GDS-20), лучшими значениями по шкале когнитивной дисфункции (MMSE) и повышенным уровнем HbAlc.

Таким образом, в остром и раннем восстановительном периодах ише-мического инсульта синдром болевого плеча возникает у значительной части больных, но причины его возникновения остаются дискутабельными по настоящее время.

Учитывая вышеизложенное, анализ нарушения произвольной моторики при полушарных инсультах только в аспекте поражения кортикоспинального тракта является недостаточным. В патологический процесс нередко вовлекаются таламус, экстрапирамидные структуры и связи между этими образованиями [29]. По данным Е. И. Гусева [29], экстрапирамидные структуры у определенного числа лиц формируют постинсультную моторику.

Одной из причин возникновения болевого синдрома являются миофас-циальные триггерные точки (МТТ), которые способны значительно нарушать двигательную активность [41, 42]. Известно, что в мышцах с активными МТТ объем пассивного движения может быть выраженно ограничен [9, 43]. МТТ могут вызывать нарушение координации агонистов-антагонистов и представляют собой потенциальный источник нарушения биомеханики. Показана роль триггерных точек в возникновении нарушения суставного ритма [9]. Триггерные точки могут одновременно определяться в нескольких мышцах, а зоны отраженных болей могут перекрывать друг друга. В этом случае

имеет место сложный болевой паттерн с комбинацией различных болевых зон. Есть мнение [32, 44], что боль в плече у постинсультных больных является проявлением МТТ, расположенных в подлопаточной мышце и активирующихся при гемиплегии. По данным McDonald A. J. [45], у большинства пациентов с гемиплегией, имевших боль в плече или ограничение подвижности в плечевом суставе, выявлялась спастичность, находили МТТ в подлопаточной мышце или диагностировали оба эти состояния. Также было показано, что изменения в скелетной мускулатуре, связанные с формированием MTT, могут быть обусловлены нарушением функции периферического нерва, в том числе трофической [42, 45-47]. Для диагностики болевой нейропатии используются: электромиография, кожная биопсия, сенсорные (ноцицептив-ные, лазерные, тепловые) вызванные потенциалы, изучение поверхностной чувствительности при неврологическом осмотре [21]. Были проведены исследования, подтверждающие нарушение функций периферических нервов при синдроме болевого плеча методом электронейромиографии [48-50].

При анализе литературы, посвященной возникновению синдрома болевого плеча после инсульта, выявляется сложность патофизиологических механизмов развития боли и разнообразие клинических проявлений. В норме при отсутствии патологии опорно-двигательного аппарата движение не дает боли. Появление боли свидетельствует как о физическом повреждении в структурах, так и о формировании патологического паттерна движения, гиподинамии, возможны разные механизмы развития боли: ноцицептивный, нейропатический, смешанный (сбой в работе ноцицептивной / антиноци-цептивной систем). Однако, несмотря на достаточно обширный материал, посвященный изучению данной проблемы, патофизиология и клинические варианты боли в плече на стороне паретичной конечности после инсульта, особенно у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, до сих пор остаются недостаточно изученными. При анализе отечественной и зарубежной литературы видны различия по причинам развития и клиническим проявлениям синдрома болевого плеча. Несмотря на обширный материал по данной проблеме, данные по возникновению боли в остром периоде инсульта и сопоставления клинических и параклинических показателей (артро-графии, рентгенографии, ульразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии суставов, электромиографических) малочисленные и нуждаются в дальнейшем изучении.

Список литературы

1. Budrys, V. Klinikiné-neurologija / V. Budrys // Clinical Neurology - Vilnius - UAB «Vais^zinios». - 2003. - Р. 85.

2. Paolucci, S. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy / S. Paolucci, G. Antonucci, M. G. Grasso et al. // Arch Phys Med Rehabil. - 2000. - № 81. - P. 695-700.

3. Radisauskas, R. Kauno gyvertj sergamumas ir mirtingumas nuo pagrindin^ sirdies ir kraujagysli4 lig4 1983-2002 m / R. Radisauskas, D. Rastenyté, G. Bernotiené // Medicina - Kaunas. - 2003. - Vol. 39 (12). - P. 1208-1214.

4. Динамика восстановления нарушенных сенсомоторных реакций в периоде ранней реабилитации у больных с инсультом / Д. П. Петрушявиче, Р. Ю. Савицкас, А. Й. Крищюнас, Л. А. Варжайтите, Й. Б. Раполене // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 9-3. - С. 55-58.

5. Старостина, Г. Х. Практическая медицина / Г. Х. Старостина, Л. А. Мухама-деева, Т. В. Тахавиева // Физиотерапевтическое лечение при боли в плечевом суставе у больных с мозговым инсультом. - 2012. - Т. 1, № 8 (64). - С. 34-36.

6. Старостина, Г. Х. Неврологический вестник / Г. Х. Старостина, Е. Г. Менде-левич, Л. А. Мухамадеева // Этиологические и диагностические аспекты постинсультной боли в плече. - 2012. - Т. XLIV, вып. 2. - С. 80-86.

7. Randomized controlled trial of strapping to prevent post stroke shoulder pain / H. C. Hanger, P. Whitewood, G. Brown, M. C. Ball, J. Harper, R. Cox, R. A. Sainsbury // Clin Rehabil. - 2000. - Aug. - № 14 (4). - P. 80.

8. Walsh, K. Management of shoulder pain patients with stroke / K. Walsh // Postgrad. Med. J. - 2001. - Oct. - P. 77.

9. Бясова, А. К. Вибромагнитотерапия при синдроме болевого плеча в остром периоде ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Бясова А. К. - Москва, 2007. - С. 8-20.

10. Ситнова, М. А. Постинсультная боль в области плеча: патогенез, принципы лечения / М. А. Ситнова, О. Р. Есин, Р. Г. Есин // Практическая медицина. Неврология. Психиатрия. - 2014. - № 2. - С. 53-56.

11. Данилов, А. Б. Кетонал ДУО в лечении болевого синдрома / А. Б. Данилов // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 1. - С. 8.

12. Ситкали, И. В. Ноцицептивная боль в практике невролога: алгоритмы диагностики, адекватность и безопасность терапии / И. В. Ситкали, А. М. Колоколо-ва, О. В. Колоколов // Русский медицинский журнал. - 2015. - № 12. - С. 664.

13. Дюкова, Г. М. Хронические болевые синдромы в общей практике: проблемы диагностики и лечения / Г. М. Дюкова // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium medicum. - 2009. - № 1. - С. 45-49.

14. Наседкина, А. К. Боль. Причины болей, как формируется болевое ощущение. Какие структуры и вещества формируют ощущение боли / А. К. Наседкина. -URL: http://www.polismed.com/

15. Коржавина, В. Б. Новые возможности и перспективы терапии болевых синдромов / В. Б. Коржавина, А. Б. Данилов // Русский медицинский журнал. - 2010. -Специальный выпуск. - С. 25-40.

16. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. чл.-кор. РАМН А. М. Вейна. - М. : Медпресс-информ, 2001. - С. 368.

17. Исследование содержания агматина в плазме крови человека при острой боли и лекарственной аналгезии / А. А. Сосин, Т. В. Балашова, И. В. Дюйзен, Н. Е. Ла-маш, Л. А. Мнацаканян, А. О. Быков, В. Б. Шуматов // Российский журнал боли. -2015. - № 2. - С. 12-15.

18. Якупов, Э. З. Мультивекторный характер купирования острой и хронической боли и необходимость использования копинг-стратегий ее преодоления / Э. З. Якупов, С. П. Якупова, Е. А. Муслимова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2015 . - № 115 (12). - С. 98-103.

19. Agroff, C. E. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for menedgment of osteoarthritis in long-term care patients / C. E. Agroff, F. M. Gloth // Ther Clin Risk Manag. - 2011. - P. 393-399.

20. Пизова, Н. В. Применение препарата диклофенака калия при лечении болевых синдромов врачом общей практики / Н. В. Пизова // Неврология и ревматология. приложение к журналу Consilium medicum. - 2009. - № 1. - С. 42.

21. Саковец, Т. Г. Лечение нейропатической боли при болевых нейропатиях / Т. Г. Саковец // Практическая медицина. - 2015. - Т. 2, № 4 (89). - С. 104-106.

22. Камчатнов, П. Р. Капсацин в лечение нейропатической боли / П. Р. Камчат-нов, М. А. Евзельман, Б. А. Абусуева, А. И. Волков // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 11. - С. 135-144.

23. Кукушкин, М. Л. Общая патология боли / М. Л. Кукушкин, Н. К. Хитров. -М. : Медицина, 2004. - С. 144.

24. Крыжановский, Г. Терапевтическое влияние дексалгина на вертеброгенные и невертеброгенные механизмы дизрегуляции при болях в спине / Г. Крыжановский, Ю. Меркулов, Д. Меркулова // Врач. - 2007. - № 9. - С. 39-43.

25. Кадыков, А. С. Постинсультные болевые синдромы / А. С. Кадыков, М. Б. Сашина, Л. А. Черникова // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - № 3. -С. 25-27.

26. Кадыков, А. С. Постинсультные болевые синдромы / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, М. Б. Сашина // Неврологический журнал. - 2003. - № 3. -С. 34-35.

27. Алтер, М. Дж. Наука о гибкости / Майкл Дж. Алтер. - Киев : Олимпийская литература, 2001. - С. 420.

28. Хитров, Н. А. Боль в плече и периартрит плечевого сустава: диагностика и лечение / Н. А. Хитров // Поликлиника (ревматология). - 2015. - № 1 (2). - С. 40-46.

29. Гусев, Е. И. Ишемические болезни головного мозга / Е. И. Гусев. - М. : Медицина, 1992. - 360 с.

30. Беленький, А. Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности к конкретным нозологическим формам / А. Г. Беленький // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 5.

31. Никифоров, А. С. Болевой синдром в плече-лопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению / А. С. Никифоров, О. И. Мендель // Русский медицинский журнал. - 2008. - T. 16, № 12. - С. 2.

32. Столярова, Л. Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л. Г. Столярова, Г. Р. Ткачева. - М. : Медицина, 1978. - С. 216.

33. Широков, В. А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение / В. А. Широков. - Екатеринбург : МЕД-пресс-информ, 2012. - С. 240.

34. Shoulder subluxation after stroke: relationships with pain and motor recovery / T. Ikai, K. Tei, K. Yoshida, S. Miyano, K. Yonemoto // Physioter Res Int. - 2007. - Jun, № 12. - Р. 95-104.

35. Светлова, М. С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов / М. С. Светлова // Русский медицинский журнал. - 2014. - № 27. - С. 1994.

36. Shoulder pain in people with a stroke: a population based / Y. Ratnasabapathy, J. Broad, J. Baskett, M. Pledger, J. Marshall, R. Bonita // Clin Rehabil. - 2003. - May, № 17 (3). - P. 11.

37. Тычкова, Н. В. Плечелопаточный периартроз и изменения позвоночника у больных после мозгового инсульта (клинико-биомеханические аспекты) : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / Тычкова Н. В. - Иваново, 1998. - С. 4-12.

38. Есин, Р. Г. Принципы фармакотерапии постинсультной боли в области плеча / Р. Г. Есин, М. А. Ситнова, О. Р. Есин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2015. - № 5. - С. 41-45.

39. Poststroke shoulder pain: a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with stroke / G. E. Gamble, E. Barberan, H. U. Laasch et al. // Eur. J. Pain. - 2002. - № 6. - P. 467-474.

40. Lindgren, I. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study / I. Lindgren, A. C. Jonsson, B. Norrving, A. Lindgren // Stroke. - 2007. - Vol. 38. -Р. 343-348.

41. Курушина, О. В. Миофасциальный болевой синдром / О. В. Курушина, А. Е. Барулин, А. Б. Данилов // Русский медицинский журнал. - 2015. - Т. 23, № 30. - С. 22-26.

42. Результаты международного фармако-эпидемиологического наблюдательного проекта по применению мидокалма для лечения болевых синдромов, сопровож-

дающихся мышечным спазмом / А. А. Скоромец, А. Б. Гехт, Д. В. Галанов, О. А. Даниленко, Е. Р. Баранцевич, А. В. Лебедева, А. Н. Белова, В. В. Шпрах, Э. И. Богданов, С. В. Прокопенко, Х. А. Хабирова, Н. Н. Спирин, В. А. Балязин, В. С. Мякотных, Л. И. Волкова, Б. Г. Гафуров, Т. С. Мищенко, Ч. Т. Токтомушев, Р. К. Ширалиева, С. К. Мусаев, С. Г. Гусейнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2015. - № 115 (12). - С. 104-109.

43. Миофасциальный болевой синдром в практике клинициста / А. П. Рачин, Ю. Э. Азимова, С. Н. Выговская, М. Б. Нувахова, А. А. Воропаев, Р. Р. Курбанба-гамаева // Русский медицинский журнал. - 2015. - № 28. - С. 1665-1668.

44. Kaplan, P. E. Stroke and brachial plexus injury: difficult problem / P. E. Kaplan, J. Meridith, G. Taft // Arch.Phys.Med.Rehabil. - 1997. - № 58. - Р. 415-418.

45. McDonald, A. J. Abnormally tender muscle regions and associated hainfull movtments / A. J. McDonald // Pain. - 1980. - № 8. - Р. 197-205.

46. Joynt, R. L. The sours of shoulder pain in hemiplegia / R. L. Joynt // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - № 73. - Р. 409-413.

47. Крыжановский, Г. Н. Центральные патофизилогические механизмы боли / Г. Н. Крыжановский // Боль и ее лечение. - 2000. - № 12. - С. 2-4.

48. Hubbard, D. R. Myofascial trigger point show spontaneous needle EMG activity / D. R. Hubbard, G. M. Berkoff // Spine. - 1993. - Р. 1803-1807.

49. Бадалян, Л. О. Клиническая миография / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов. -М. : Медицина, 1986. - С. 386.

50. Пеленицина, Е. М. Электромиографические критерии эффективности применения различных методов лечебной физкультуры у больных с церебральным ишемическим инсультом : автореф. дис. ... канд. пед. наук / Пеленицина Е. М. -Москва, 2004. - С. 3-12.

References

1. Budrys V. Clinical Neurology. Vilnius - UAB «Vaistqzinios». 2003, p. 85.

2. Paolucci S., Antonucci G., Grasso M. G. et al. Arch Phys Med Rehabil. 2000, no. 81, pp. 695-700.

3. Radisauskas R., Rastenyté D., Bernotiené G. Medicina. Kaunas. 2003, vol. 39 (12), pp. 1208-1214.

4. Petrushyaviche D. P., Savitskas R. Yu., Krishchyunas A. Y., Varzhaytite L. A., Rapo-lene Y. B. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [The journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2013, vol. 113, no. 9-3, pp. 55-58.

5. Starostina G. Kh., Mukhamadeeva L. A., Takhavieva T. V. Fizioterapevticheskoe lech-enie pri boli v plechevom sustave u bol'nykh s mozgovym insul'tom [Physiotherapeutic treatment of shoulder joint pain in patients with a cerebral stroke]. 2012, vol. 1, no. 8 (64), pp. 34-36.

6. Starostina G. Kh., Mendelevich E. G., Mukhamadeeva L. A. Etiologicheskie i diag-nosticheskie aspekty postinsul'tnoy boli v pleche [Ethiological and diagnostic aspects of post-stroke shoulder pain]. 2012, vol. XLIV, iss. 2, pp. 80-86.

7. Hanger H. C., Whitewood P., Brown G., Ball M. C., Harper J., Cox R., Sainsbury R. A. Clin Rehabil. 2000, Aug. no. 14 (4), p. 80.

8. Walsh K. Postgrad. Med. J. 2001, Oct., p. 77.

9. Byasova A. K. Vibromagnitoterapiya pri sindrome bolevogo plecha v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta na statsionarnom etape reabilitatsii: avtoref. dis. kand. med. nauk [Vibromagnetotherapy of shoulder impingement syndrome in the acute period of an ischemic stroke at the stationary stage of rehabilitation: author's abstract to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Moscow, 2007, pp. 8-20.

10. Sitnova M. A., Esin O. R., Esin R. G. Prakticheskaya meditsina. Nevrologiya. Psikhiat-riya [Practical medicine. Neurology. Psychiatry]. 2014, no. 2, pp. 53-56.

11. Danilov A. B. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective pharmacotherapy]. 2013, no. 1, p. 8.

12. Sitkali I. V., Kolokolova A. M., Kolokolov O. V. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2015, no. 12, p. 664.

13. Dyukova G. M. Nevrologiya i revmatologiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium medi-cum [Neurology and rheumatology. An appendix to the journal "Consilium medicum"]. 2009, no. 1, pp. 45-49.

14. Nasedkina A. K. Bol'. Prichiny boley, kak formiruetsya bolevoe oshchushchenie. Kakie struktury i veshchestva formiruyut oshchushchenie boli [Pain. Pain causes, how is painful feeling formed. What structures and substances form the feeling of pain]. Available at: http://www.polismed.com/

15. Korzhavina V. B., Danilov A. B. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2010, Special issue, pp. 25-40.

16. Bolevye sindromy v nevrologicheskoy praktike [Pain syndromes in neurological practices]. Ed. by chl.-kor. RAMN A. M. Veyna. Moscow: Medpress-inform, 2001, p. 368.

17. Sosin A. A., Balashova T. V., Dyuyzen I. V., Lamash N. E., Mnatsakanyan L. A., Bykov A. O., Shumatov V. B. Rossiyskiy zhurnal boli [Russian journal of pain]. 2015, no. 2, pp. 12-15.

18. Yakupov E. Z., Yakupova S. P., Muslimova E. A. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [The journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2015, no. 115 (12), pp. 98-103.

19. Agroff C. E., Gloth F. M. Ther Clin RiskManag. 2011, pp. 393-399.

20. Pizova N. V. Nevrologiya i revmatologiya. prilozhenie k zhurnalu Consilium medicum [Neurology and rheumatology. An appendix to the journal "Consilium medicum"]. 2009, no. 1, p. 42.

21. Sakovets T. G. Prakticheskaya meditsina [Applied medicine]. 2015, vol. 2, № 4 (89), pp.104-106.

22. Kamchatnov P. R., Evzel'man M. A., Abusueva B. A., Volkov A. I. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [The journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2014, vol. 114, no. 11, pp. 135-144.

23. Kukushkin M. L., Khitrov N. K. Obshchaya patologiya boli [General pathology of pain]. Moscow: Meditsina, 2004, p. 144.

24. Kryzhanovskiy G., Merkulov Yu., Merkulova D. Vrach. 2007, no. 9, pp. 39-43.

25. Kadykov A. S., Sashina M. B., Chernikova L. A. Atmosfera. Nervnye bolezni [Atmosphere. Neural diseases]. 2004, no. 3, pp. 25-27.

26. Kadykov A. S., Chernikova L. A., Sashina M. B. Nevrologicheskiy zhurnal [Neurological journal]. 2003, no. 3, pp. 34-35.

27. Alter M. Dzh. Nauka o gibkosti [The science of flexibility]. Kiev: Olimpiyskaya literatura, 2001, p. 420.

28. Khitrov N. A. Poliklinika (revmatologiya) [Outpatients' clinic (rheumatology)]. 2015, no. 1 (2), pp. 40-46.

29. Gusev E. I. Ishemicheskie bolezni golovnogo mozga [Cerebral ischemic diseases]. Moscow: Meditsina, 1992, 360 p.

30. Belen'kiy A. G. Consilium medicum. 2004, vol. 6, no. 2, p. 5.

31. Nikiforov A. S., Mendel' O. I. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2008, vol. 16, no. 12, p. 2.

32. Stolyarova L. G., Tkacheva G. R. Reabilitatsiya bol'nykh s postinsul'tnymi dvigatel'ny-mi rasstroystvami [Rehabilitation of patients with movement disorders]. Moscow: Meditsina, 1978, p. 216.

33. Shirokov V. A. Bol' v pleche: patogenez, diagnostika, lechenie [Pain in the shoulder: pathogenesis, diagnostics, treatment]. Ekaterinburg: MED-press-inform, 2012, p. 240.

34. Ikai T., Tei K., Yoshida K., Miyano S., Yonemoto K. Physioter Res Int. 2007, Jun., no. 12, pp. 95-104.

35. Svetlova M. S. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2014, no. 27, p. 1994.

36. Ratnasabapathy Y., Broad J., Baskett J., Pledger M., Marshall J., Bonita R. Clin Rehabil. 2003, May, no. 17 (3), p. 11.

37. Tychkova N. V. Plechelopatochnyy periartroz i izmeneniya pozvonochnika u bol'nykh posle mozgovogo insul'ta (kliniko-biomekhanicheskie aspekty): avto-ref. dis. kand. med. nauk [Scapulohumeral periarthrosis and spine changes in patients after cerebral strokes (clinical and biomechanical aspects): author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Ivanovo, 1998, pp. 4-12.

38. Esin R. G., Sitnova M. A., Esin O. R. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova [The journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2015, no. 5, pp. 41-45.

39. Gamble G. E., Barberan E., Laasch H. U. et al. Eur. J. Pain. 2002, no. 6, pp. 467-474.

40. Lindgren I., Jonsson A. C., Norrving B., Lindgren A. Stroke. 2007, vol. 38, pp. 343348.

41. Kurushina O. V., Barulin A. E., Danilov A. B. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2015, vol. 23, no. 30, pp. 22-26.

42. Skoromets A. A., Gekht A. B., Galanov D. V., Danilenko O. A., Barantsevich E. R., Lebedeva A. V., Belova A. N., Shprakh V. V., Bogdanov E. I., Prokopenko S. V., Kha-birova Kh. A., Spirin N. N., Balyazin V. A., Myakotnykh V. S., Volkova L. I., Gafurov B. G., Mishchenko T. S., Toktomushev Ch. T., Shiralieva R. K., Musaev S. K., Gus-eynov S. G. Zhurnal nevrologii i psikhiat-rii im. S. S. Korsakova [The journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2015, no. 115 (12), pp. 104-109.

43. Rachin A. P., Azimova Yu. E., Vygovskaya S. N., Nuvakhova M. B., Voropaev A. A., Kurbanbagamaeva R. R. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2015, no. 28, pp. 1665-1668.

44. Kaplan P. E., Meridith J., Taft G. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1997, no. 58, pp. 415-418.

45. McDonald A. J. Pain. 1980, no. 8, pp. 197-205.

46. Joynt R. L. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992, no. 73, pp. 409-413.

47. Kryzhanovskiy G. N. Bol' i ee lechenie [Pain and its treatment]. 2000, no. 12, pp. 2-4.

48. Hubbard D. R., Berkoff G. M. Spine. 1993, pp. 1803-1807.

49. Badalyan L. O., Skvortsov I. A. Klinicheskaya miografiya [Clinical myography]. Moscow: Meditsina, 1986, p. 386.

50. Pelenitsina E. M. Elektromiograficheskie kriterii effektivnosti primeneniya razlichnykh metodov lechebnoy fizkul'tury u bol'nykh s tserebral'nym ishemicheskim insul'tom : avtoref. dis. kand. ped. nauk [Electromyographic effectiveness criteria of application of various methods of exercise therapy of patients with cerebral ischemic strokes: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Moscow, 2004, pp. 3-12.

Усанова Екатерина Викторовна

ассистент, кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

E-mail: evusanova@mail.ru

Usanova Ekaterina Viktorovna Assistant, sub-department of fundamental and clinical neurology and neurosurgery, Pirogov Russian National Research Medical University

Ковражкина Елена Анатольевна

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, Научный исследовательский институт церебро-васкулярной патологии и инсульта, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Пирогова

E-mail: elekov2@yandex.ru

Kovrazhkina Elena Anatol'evna Candidate of medical sciences, senior researcher, Research Institute of Cerebrovascular Pathology and Stroke, Pirogov Russian National Research Medical University

Губский Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

E-mail: gubskii@mail.ru

Gubskiy Leonid Vasil'evich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of fundamental and clinical neurology and neurosurgery, Pirogov Russian National Research Medical University

УДК 616.831-009.11-031.4; 616-009.7 Усанова, Е. В.

Формирование синдрома болевого плеча в остром периоде полу-шарного ишемического инсульта / Е В. Усанова, Е. А. Ковражкина, Л. В. Губский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 145-157. Б01 10.21685/20723032-2016-3-16