СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TRANSOSTEAL OSTEOSYNTHESIS OF LONG BONES OF EXTREMITIES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для остеосинтеза повреждений бедренной и большеберцовой костей.
Известен способ чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени по способу Г.А.Илизарова (фиг.1), согласно которому на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости проводят две базовые спицы под углом взаимного перекреста, близким к 60°. На уровне дистального метаэпифиза проводят вторую пару базовых спиц. Затем монтируют аппарат внешней фиксации на основе трех-четырех кольцевых опор (2 опоры - базовые, 1 или 2 - парафрактурные). Прилагают дистракцию и проводят две парафрактурные репозиционно-фиксационные спицы с упорными площадками. В качестве примера на фиг.1 представлена схема чрескостного остеосинтеза по Г.А.Илизарову при переломе костей голени в верхней трети [Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И.Шевцов, В.А.Немков, Л.В.Скляр. - Курган: Периодика, 1995. - 165 с.].
Согласно «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» [Соломин Л.Н. и др. Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтез // Методические рекомендации МЗ РФ №2002/134. - СПб, 2004. - 24 с.] компоновка аппарата внешней фиксации выглядит следующим образом (диаметр опор выбран условно):
Указанный способ чрескостного остеосинтеза имеет ряд недостатков:
1. аппарат на основе 3-х или 4-х кольцевых опор громоздок и неудобен для больного, подобная компоновка должна сохраняться на протяжении всего периода фиксации;
2. использование кольцевой проксимальной базовой опоры препятствует полному сгибанию в коленном суставе;
3. использование при чрескостном остеосинтезе только спиц приводит к постепенному снижению жесткости остеосинтеза за счет ослабления силы их натяжения;
4. при проведении базовых спиц мягкие ткани «прошивают» там, где их толщина и величина перемещения при движениях в коленном и голеностопном суставах сравнительно велики; этим повышается риск развития контрактур и инфекционных осложнений;
5. при коррекции деформаций использование кольцевых опор на протяжении всего периода фиксации не позволяет пациенту и врачу достоверно оценить форму голени так, как сведение ног в циркулярных аппаратах.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ комбинированного («спице-стержневого») чрескостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости [Мыкало, Д.А. Комбинированный чрескостный остеосинтез при переломах костей голени и их последствиях: автореф. дис. … канд. мед. наук / Мыкало Д.А. - СПб., 2008. - 25 с.] (фиг.2), согласно которому через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости проводят базовую спицу с упорной площадкой во фронтальной плоскости. На уровне дистального метаэпифиза проводят вторую базовую спицу с упорной площадкой через обе кости голени. Монтируют аппарат из трех или четырех опор. При этом проксимальная опора представляет собой 2/3 или 3/4 кольцевой, а промежуточные составлены из секторов - 2/3 и 1/3 кольцевой опоры. Прилагают дистракцию, вводят парафрактурные чрескостные элементы - стержни-шурупы и выполняют репозицию.
Для обеспечения достаточной жесткости фиксации костных фрагментов в каждый костный фрагмент вводят еще по одному стержню-шурупу (фиг.2):
Все чрескостные элементы проводят только в проекциях так называемых «рекомендуемых позиций». В их проекциях отсутствуют магистральные сосуды и нервы, смещение мягких тканей при движениях в смежных сегменту суставах наименьшее [Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова / Л.Н.Соломин. - СПб.: Морсар АВ, 2005. - 544 с].
По мере формирования и перестройки межфрагментарного регенерата, через 2-3 недели, выполняют первый этап модульной трансформации аппарата внешней фиксации - демонтируют дистальную базовую опору (фиг.3):
Второй этап модульной трансформации выполняют через 8-10 недель: у парафрактурной опоры демонтируют сектор 2/3 окружности. Таким образом, после этого опора представляет собой сектор 1/3 кольцевой опоры (фиг.4):
Минимизация компоновки аппарата позволяет снизить частоту развития контрактур и инфекционных осложнений, повысить качество жизни пациента.
К недостаткам данного способа относятся:
1. громоздкость аппарата внешней фиксации до выполнения его модульной трансформации (аппарат состоит из трех-четырех опор, одна из которых представляет собой 2/3 окружности, остальные - кольцевые);
2. использование проксимальной опоры, представляющей собой 2/3 кольцевой, делает невозможным сведение ног в аппарате внешней фиксации, что создает неудобства при ходьбе, также затрудняет оценку формы (силуэта) нижней конечности и ее биомеханической оси. Возможность сведения ног во время периода фиксации аппаратами крайне необходима при коррекции деформаций нижних конечностей, особенно в эстетической ортопедии, т.к. это позволяет пациенту и лечащему врачу оценить результат лечения и, при необходимости, выполнить коррекцию.
Техническим результатом изобретения является уменьшение громоздкости конструкции, повышение качества жизни пациента на протяжении периода фиксации, обеспечение возможности сведения обеих ног до их соприкосновения в аппарате внешней фиксации; данный способ чрескостного остеосинтеза может быть применен и при остеосинтезе длинных костей верхней конечности, что позволит пациенту без затруднений приводить руку к туловищу, что особенно значимо при остеосинтезе плечевой кости.
Результат изобретения достигается тем, что стыки полуколец располагают в сагиттальной плоскости, а стержни-шурупы фиксируют к наружным полукольцам (фиг.5). После этого между опорами монтируют необходимый репозиционный узел. После необходимой коррекции положения костных фрагментов компоновку аппарата минимизируют (выполняют модульную трансформацию аппарата): у каждой из опор удаляют внутренние полукольца (фиг.6). Возможность, вследствие этого, сведения ног до их соприкосновения облегчает походку пациенту, позволяет объективно оценить контур голеней, что особенно важно при эстетической коррекции их формы.
На чертежах изображены.
Фиг.1 - компоновка аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза костей голени по Г.А.Илизарову.
Фиг.2 - схема комбинированного чрескостного остеосинтеза при повреждениях костей голени, полная компоновка.
Фиг.3 - компоновка АВФ после первого этапа модульной трансформации.
Фиг.4 - компоновка АВФ после второго этапа модульной трансформации.
Фиг.5 - схема чрескостного остеосинтеза костей голени согласно предлагаемого способа (полная компоновка).
Фиг.6 - схема чрескостного остеосинтеза костей голени согласно предлагаемого способа (после модульной трансформации).
Фиг.7 - внешний вид пациентки С. до оперативного лечения.
Фиг.8 - внешний вид пациентки С. после устранения деформации в аппаратах внешней фиксации.
Фиг.9 - внешний вид пациентки С. после демонтажа аппаратов внешней фиксации.
В таблице показаны.
Табл.1 - показатели жесткости фиксации костных фрагментов в различных компоновках аппаратов внешней фиксации.
Способ осуществляется следующим образом: при выполнении остеосинтеза аппарат внешней фиксации монтируют так, что стыки полуколец располагают в сагиттальной плоскости, а стержни-шурупы фиксируют к наружным полукольцам. После этого между опорами монтируют необходимый репозиционный узел. После необходимой коррекции положения костных фрагментов компоновку аппарата минимизируют (выполняют модульную трансформацию аппарата): у каждой из опор удаляют внутренние полукольца. Возможность, вследствие этого, сведения ног до их соприкосновения облегчает походку пациенту, позволяет объективно оценить контур голеней, что особенно важно при эстетической коррекции их формы.
В качестве примера, на фиг.5 представлена оригинальная компоновка для остеосинтеза повреждения большеберцовой кости в верхней трети. Схема компоновки выглядит следующим образом:
После выполнения модульной трансформации аппарат расположен только по наружной поверхности сегмента и не препятствует приведению конечности (фиг.6):
Для подтверждения стабильности фиксации костных фрагментов при применении разработанной компоновки чрескостного аппарата были проведены сравнительные стендовые испытания по оригинальной методике (патент №2246139, новая мед. технология №ФС-2005/021). В табл.1 приведены значения показателей жесткости остеосинтеза при использовании различных компоновок аппаратов внешней фиксации. Разработанная компоновка аппарата внешней фиксации (фиг.6) обеспечивает жесткость остеосинтеза в 1,1-2,3 раза большую, чем компоновка по Г.А.Илизарову (фиг.1) и в 1,1-3,6 раза меньшую, чем компоновка, разработанная Д.А.Мыкало (фиг.4).
Клинический пример. Пациентка С., 32 лет, поступила в РНИИТО им. Р.Р.Вредена по поводу двусторонней варусной деформации обеих голеней (фиг.7). 08.05.2008 г. выполнена операции остеотомии обеих большеберцовых костей в верхней трети, наложение аппаратов внешней фиксации на обе голени согласно предлагаемого способа. Деформации обеих голеней были устранены в течение 2-х дней при помощи шарниров. Окончательная «остаточная» коррекция была выполненная после демонтажа внутренних частей обеих опор, что позволило пациентке свести ноги до их соприкосновения (фиг.8). Кроме этого подобная модульная трансформация аппарата позволила больной более комфортно ходить. Аппарат демонтирован через 3 месяца (фиг.9).
СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таблица 1
Компоновка АВФ
Жесткость, Н/мм; Н/гр
поперечная
продольная
ротационная
К<sub>Мэ/фронт</sub>
К<sub>Мэ/сагит</sub>
К<sub>Мэ/прод</sub>
К<sub>Мэ/рот</sub>
по фиг.1
3,0
2,1
53,0
2,8
по фиг.2
18,0
17,0
115,0
13,0
по фиг.3
11,5
9,5
85,0
8,0
по фиг.4
10,0
8,0
75,0
7,0
по фиг.5
8,2
4,4
75
6,3
по фиг.6
6,8
2,2
70
5,3