ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА БАЗАЛЬНЫХ, ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫХ И ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к лечению переломов проксимальной части, преимущественно к остеосинтезу переломов базальной, чрезвертельной и подвертельной области бедренной кости.
Благодаря радиологическим методам и гистоморфометрии в последние 10-20 лет стало возможным определять костную массу in vivo в разных отделах скелета. При этом установлено (Rigs с соавт., 1981, 1982, Wahner с соавт., 1983), что потеря костного вещества в губчатой кости происходит раньше, чем в кортикальной. Примерно с 20-30 лет у лиц обоего пола она протекает одинаково, составляя около 1% в год. Общая потеря губчатого вещества достигает к 70-ти годам 35-40% в противоположность компактному веществу, где общая потеря составляет 25-30%. С помощью двойной фотонной абсорбциометрии установлено, что у женщин в 70 лет потеря костного вещества в межвертельной области составляет 53%, в шейке бедренной кости - 58%. Все это приводит к снижению плотности трабекул, увеличению удельного веса проксимального отдела бедренной кости. Увеличение трабекулярной потери у мужчин к 80 годам - 20%, у женщин - 40%.
Переломы проксимальной части бедренной кости составляют до 7,6% среди всех переломов длинных трубчатых костей. Основной контингент этих больных - лица пожилого и старческого возраста, имеющие множество сопутствующей патологии. Срок срастания таких переломов, по данным разных авторов, составляет от 6 до 18 месяцев. Высок процент инвалидности: 37,8-49,4%. Переломы проксимальной части бедренной кости являются распространенной патологией лиц пожилого возраста и в 50% случаев не срастаются даже после оперативного лечения. Это связано с особенностью анатомии данной области и выраженным остеопорозом (как было отмечено выше - снижением плотности костной ткани у пожилых людей).
Устройства для остеосинтеза известны, разнообразны и широко применяются при лечении переломов костей и костных операциях. Наиболее широкое применение получили погружные (внутритканевые) фиксаторы костей (спицы, винты, пластины, стержни и др.).
В нашей стране и за рубежом в последние годы используется способ оперативного лечения больных с переломами проксимальной части бедренной кости, предложенный Ассоциацией Остеосинтеза, Швейцария. Способ заключается в использовании специального направителя для спиц, вводимых в шейку бедра, по которым проводятся три канюлированных винта. Несмотря на то, что эта методика наиболее предпочтительна, по-прежнему остается большое количество осложнений. Эти осложнения в основном связаны с дисгормональным старческим остеопорозом и выраженным нарушением кровообращения в головке бедренной кости. Кроме того, их недостатком является отсутствие взаимосвязи и возможность миграции из кости.
Известно устройство для остеосинтеза переломов проксимальной части бедра, содержащее основание и спицу Г-образной формы с резьбовым концом, размещенную в основании, отличающееся тем, что основание выполнено цилиндрическим и с эластичным упором, а на резьбовом конце спицы расположены пружина с упорной шайбой и фиксирующим винтом для управляемой компрессии. (пат. РФ№2195224). Недостаток: устройство не обеспечивает постоянно действующей компрессии между костными отломками.
В конструкции фиксатора для остеосинтеза переломов проксимальной части бедренной кости [Авт.свид. СССР N 1710018], крепежными элементами для центрального резьбового стержня и периферических спиц являются втулка с фланцем и связанная с ней посредством резьбового соединения фигурная гайка. Компрессия в устройстве обеспечивается расходящимся пучком спиц и за счет выполнения шага резьбы рабочего конца центрального стержня - большим относительно шага резьбы его крепежного конца. Конструкция устройства позволяет использовать его в имплантируемом варианте, обеспечивает надежность фиксации перелома. Недостатками аналога являются относительно небольшая площадь контакта крепежной части с кортикальной пластинкой подвертельной области бедренной кости, вследствие чего повышается вероятность резорбции костного вещества. Это в последующем может привести к потере стабильности фиксации и ухудшению результатов лечения. Конструкционная особенность данного фиксатора не позволяет обеспечить дозированной компрессии по линии перелома, в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Размещение периферических спиц в виде равномерного расходящегося пучка технически трудно осуществимо; также не исключена возможность их смещения в полость сустава.
Известен фиксатор для компрессионного остеосинтеза переломов проксимальной части бедренной кости, содержащий корпус с наклонными площадками, дугообразные зацепы, имеющие возможность контакта с наклонными площадками, механизм разведения и втягивания дугообразных зацепов, размещенный в корпусе. При этом он снабжен расположенной на корпусе опорной шайбой, расположенными на крепежном конце корпуса компенсационной пружиной, кронштейном с ограничителем разворота и регулятором компрессии в виде гайки с круговой шкалой усилия сжатия компенсационной пружины на торцевой поверхности, имеющей для поворотного инструмента выемки по окружности обода или отверстия на торцевой поверхности, крепежный конец корпуса выполнен резьбовым и с диаметром, превышающим диаметр основной части корпуса (пат.№2084204). При всех достоинствах указанного фиксатора ряд конструктивных особенностей не позволяет гарантировать достижения стабильности компрессии по линии перелома кости. Кроме того, не гарантирована стабильность величины компрессии между костными отломками. Достигнутая плотность соединения со временем в результате резорбции кости уменьшается, что отрицательно сказывается на процессе заживления перелома. Кроме того, фиксатор имеет сложную конструкцию, громоздкость анкеров, значительно травмирующих трабекулярную структуру кости, отсутствуют деротационные фиксирующие элементы, что делает его непригодным при остеопорозе.
Известен фиксатор для остеосинтеза чрезвертельных переломов бедренной кости, представляющий собой бедренный динамический винт DHS (Руководство по внутреннему остеосинтезу. Москва. 1996 г. Алльговер М., Мюллер М.Е., Шнейдер Р., Виллингер X. стр.270-276). Недостатком данного устройства являются осложнения при фиксации перелома бедра в центральном отломке за губчатую кость, которая у больных остеопорозом и в пожилом возрасте имеет низкую прочность, а также при наличии оскольчатых чрезвертельных переломов в проекции введения бедренного динамического винта DHS стабильность остеосинтеза уменьшается. Также, отсутствие деротационных элементов не обеспечивает стабильности проксимальной части бедра при осевой нагрузке и не исключает возможность «скручивания» шейки бедра по отношению к диафизу.
Известно устройство для остеосинтеза вертельных переломов (авт.свид. СССР №1710017). В подвертельной области разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 6-7 см, рассекают широкую фасцию бедра, в головку и шейку бедренной кости вводят 2-3 ориентировочных спицы. Отступя от верхушки большого вертела на 1,5-2 см, по направлению к верхним секторам головки высверливают канал, в который устанавливают стержень до внедрения резьбового конусного участка в наружный кортикальный слой бедренной кости. В отверстия фланца втулки вводят расходящимся пучком 4-5 спиц до субхондральной костной пластинки головки. На уровень малого вертела устанавливают еще один компрессирующий стержень и 4-5 спиц до субхондральной костной пластинки головки. На уровне вертела устанавливают еще один компрессирующий стержень и 4-5 спиц. Упорным стержнем достигают плотного контакта площадки с костью вертельной области, а вокруг крайних спиц восьмиобразно проводят проволоку и стягивают ее. Фиксатор применяют в виде имплантируемого устройства или в виде спицестержневого аппарата наружной фиксации.
Известно устройство для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости (авт.свид. СССР N 1560168) за счет создания противоупора и расклинивания спиц, введенных в шейку и головку бедренной кости чрезкожно из подвертельной области.
Однако, оба устройства для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости не обеспечивают жесткость фиксации отломков при остеопорозе проксимальной части бедра у лиц пожилого и старческого возраста, что часто вызывает миграцию спиц и несращение перелома.
Известен способ остеосинтеза вертельных переломов бедра путем закрытой репозиции, чрескожного проведения перекрещивающихся спиц через вертельную зону и в направлении диафиза бедренной кости с фиксацией их в аппарате внешней фиксации (пат РФ №2119305). Известное устройство имеет ряд недостатков: при выраженном остеопорозе проксимальной части бедренной кости спицы, проведенные в головку бедра, могут внедряться в хрящевой покров бедренной кости с последующей перфорацией его, недостаточная жесткость фиксации отломков приводит к замедленной консолидации или несращению.
Известен аппарат для лечения переломов проксимальной части бедра, содержащий опору, на которой с помощью фиксатора установлен дистрактор, спицы и спицедержатели, а для повышения стабильности фиксации с целью расклинивания спиц в костной ткани, аппарат снабжен, по крайней мере, двумя двуплечими кронштейнами, установленными на дистракторе посредством шарниров, причем концы спиц со спицедержателями размещены на плечах кронштейнов с возможностью поворота концов спиц. (Авт.свид. СССР №1074511).
Известно изобретение, которое обеспечивает накостную фиксацию чрезвертельных переломов бедра у больных остеопорозом и в пожилом возрасте (пат. РФ №2293537). Пластина имеет накостную часть, проксимальный и дистальный отделы и выполнена повторяющей изгибы передней поверхности бедренной кости. Между проксимальным и дистальным отделами имеется изгиб под углом. В проксимальном отделе выполнены три овальных отверстия для винтов, проходящих через оба кортикальных слоя шейки бедра. В дистальном отделе выполнены четыре круглых отверстия для винтов, проходящих через два кортикальных слоя.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому относится фиксатор для остеосинтеза базальных, чрезвертельных и подвертельных переломов бедренной кости в виде накладки, состоящей из метафизарной части, имеющей отверстие для бедренного винта и периферические отверстия для деротационных винтов и диафизарной части, имеющей отверстия для кортикальных фиксирующих винтов (пол. модель РФ №11996). В устройство введен деротационный винт с меньшим, по сравнению с бедренным винтом, диаметром. Продольная ось деротационного винта расположена параллельно продольной оси бедренного винта, винты выполнены со шляпками на концах, упирающимися в опорную пластину. Все отверстия фиксатора выполнены без внутренней резьбы.
Все перечисленные выше устройства не создают условий надежной межфрагментарной фиксации нестабильных проксимальных бедренных переломов при нагрузке конечности в раннем послеоперационном периоде и не стимулируют остеорепоративные процессы в условиях возрастающей нагрузки.
Целью полезной модели является повышение надежности крепления устройства для остеосинтеза в головке и шейке бедренной кости, улучшение условий эксплуатации фиксатора, достижение оптимальной величины компрессии по линии перелома кости.
Эта сущность заключается в том, что компрессирующие винты имеют внешнюю резьбу в основании (шляпке), которая позволяет блокировать их в диафизарной накладке, имеющей внутреннюю резьбу, т.е. соединение винт-накладка - становится стабильным без риска миграции или угловой и ротационной деформации.
Поставленная цель достигается за счет использования фиксатора для остеосинтеза базальных, чрезвертельных и подвертельных переломов бедренной кости в виде накладки, состоящей из метафизарной части, имеющей отверстие для бедренного винта и периферические отверстия для деротационных винтов и диафизарной части, имеющей отверстия для кортикальных фиксирующих винтов, в бедренный винт вводят компрессирующий винт под углом 130-140 град к поверхности накладки, при этом все отверстия фиксатора выполнены с внутренней резьбой для блокирования всех винтов.
Использование накладки обеспечивает плотную адаптацию фиксатора к латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости.
Наличие деротационных винтов препятствует ротационному смещению шейки бедра при ранней послеоперационной нагрузке.
Конструкция фиксатора для остеосинтеза базальных, чрезвертельных и подвертельных переломов бедренной кости представлена на фиг.1 (вид спереди и вид сбоку), где:1 - центральная спица, 2 - бедренный винт, 3 - диафизарная часть накладки, 4 - компрессирующий винт, 5 - кортикальные фиксирующие винты, 6 - деротационные винты (2 шт), 7 - метафизарная часть накладки.
Фиксатор применяется следующим образом.
На ортопедическом столе под общим наркозом или перидуральной анестезией производят закрытую репозицию фрагментов бедренной кости. При проведении остеосинтеза, первым этапом вводится центральная спица (1), которая проходит через середину шейки бедренной кости. По спице проводится сверление и вводится бедренный винт (2). На бедренный винт (2) надевается накладка, состоящая из диафизарной (3) и метафизарной (7) частей. Накладка крепится к диафизу кортикальными фиксирующими винтами (5), диаметром 5,0 мм. Все винты шляпками блокируются в накладке с отверстиями, имеющими внутреннюю резьбу. Далее в накладку вводятся деротационные винты (6) диаметром 7 мм., которые своими шляпками также блокируются в накладке. Угол между компрессирующим винтом и накладкой может быть 3-х типов и составляет 130-135-140 градусов. Компрессирующий винт фиксирует бедренный винт (2) к метафизарной части накладки (7) и при завинчивании создает компрессию в зоне перелома.
Контроль за правильностью введения спицы и направителей осуществляют путем рентгенографии в прямой и осевой проекции. Проводят контрольную рентгенографию в двух проекциях и при необходимости довинчивают винты (5) до плотного прижатия диафизарной накладки к кости. Рану послойно ушивают с введением трубчатого дренажа и резиновых выпускников. Фиксация является комбинированной - винты вводятся внутрикостно, а диафизарная накладка фиксируется накостно, что придает большую стабильность фиксации и препятствует ротационному смещению винтов и их миграции (выходу) из кости.
При использовании предлагаемого фиксатора разрушение костной ткани головки и шейки бедренной кости минимально, достигается большая стабильность остеосинтеза, значительно сокращаются сроки консолидации, не требуется дополнительная иммобилизация (фиксация) в послеоперационном периоде. Фиксатор отличается простотой в изготовлении и проведении операции, для которой не требуется специальных дополнительных дорогостоящих устройств. Фиксатор изготовлен из титана марки ВТ5, что соответствует медико-гигиеническим требованиям.