СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF PREDICTION OF ADHERENCE TO TREATMENT BY PHYSICAL ACTIVITY OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования индивидуальной приверженности больных с артериальной гипертензией первой степени к немедикаментозному лечению, а именно к аэробным физическим нагрузкам.
Всем больным с повышенным артериальным давлением рекомендуется нормализация образа жизни. У многих пациентов с артериальной гипертензией первой степени возможно использование только немедикаментозного лечения для контроля артериального давления. Одним из основных немедикаментозных методов нормализации артериального давления являются регулярные аэробные физические нагрузки продолжительностью 30-40 минут не менее четырех дней в неделю (Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А, Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Кардиология 2010; 3:5-26). Поскольку регулярные аэробные нагрузки входят в схему лечения больных с артериальной гипертензией первой степени, их рекомендуют всем пациентам. Однако среднесрочная приверженность к данному виду лечения остается достаточно низкой, поэтому вопрос ее прогнозирования является актуальным.
Анализируя известный уровень техники, выявлены сведения и патенты, в которых представлены различные способы оценки приверженности к немедикаментозному лечению больных артериальной гипертензией, в том числе к физическим нагрузкам.
Известен способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста (Патент RU N 2446736), включающий оценку результатов тестов-опросников Мориски-Грина, Спилбергера-Ханина, изучение качества жизни и социально-бытовых условий обследуемого, которые могут оказать влияние на приверженность к терапии. Недостатками данного способа являются его трудоемкость и отсутствие разделения критериев приверженности к медикаментозному и немедикаментозному лечению, частным вариантом которого являются регулярные физические нагрузки.
Также известен способ прогнозирования приверженности больных с артериальной гипертензией к коррекции образа жизни путем оценки ряда модифицируемых факторов [Heymann A., Gross R., Tabenkin Н., Porter В., Porath A. Factors associated with hypertensive patients′ compliance with recommended lifestyle behaviors. Isr Med Assoc J 2011; 13(9): 553-557], в число которых входят уверенность пациента в необходимости терапии, уровень знаний о заболевании и методах его коррекции и наличие подробных рекомендаций по изменению образа жизни. Однако с помощью данного способа оценивается приверженность к немедикаментозному лечению в целом, хотя известно, что предикторы приверженности к таким его составляющим, как физические нагрузки, диетическое питание, отказ от злоупотребления алкоголем и прекращение курения у пациентов с артериальной гипертензией могут существенно отличаться.
Известен способ выявления неудовлетворительной приверженности больных с артериальной гипертензией регулярным физическим нагрузкам путем анкетирования пациентов [Manal I., Hanafi М. Compliance with treatment of patients with hypertension in Almadinah Almunawwarah. Journal of Taibah University Medical Sciences 2012; 7(2): 92-98], согласно которому низкую приверженность к физическим нагрузкам можно прогнозировать при недостаточной осведомленности пациентов о заболевании, невозможности выполнять нагрузку из-за проблем со здоровьем, при наличии тяжелой работы, отсутствии свободного времени или (и) нежелании менять привычный образ жизни. Способ недостаточно эффективен, так как выводы основывались только на результатах опроса пациентов без учета объективных прогностических критериев.
Известен также способ прогнозирования приверженности больных с артериальной гипертензией регулярным физическим нагрузкам (Elbur А. Level of adherence to lifestyle changes and medications among male hypertensive patients in two hospitals in Taif; kingdom of Saudi Arabia. Int J Pharm Sci. 2015; 7(4): 168-172), включающий анкетирование пациентов, согласно которому приверженность пациентов прямо зависит от уровня ежемесячного дохода и образования и обратно - от наличия сопутствующих заболеваний. Недостатком данного способа является отсутствие объективных критериев, определяющих состояние сердечно-сосудистой системы обследованных перед началом лечения и ее возможность адаптироваться к возросшим физическим нагрузкам.
Наиболее близким к заявленному способу и выбранный в качестве прототипа, является способ прогнозирования эффекта лечения больных артериальной гипертензией физическими тренировками (Патент RU N 2135074), в котором с помощью венозной окклюзионной плетизмографии определяют уровень сосудистого сопротивления и сосудистого тонуса, в зависимости от чего прогнозируют гипотензивный эффект немедикаментозного лечения. При нормальном значении минимального сосудистого сопротивления и нормальном или повышенном артериальном тонусе отмечают достаточный гипотензивный эффект немедикаментозной терапии, не требующий дополнительного применения лекарственных средств. При повышении сопротивления и снижении сосудистого тонуса необходимо использовать сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения. Однако в данном способе делается акцент на особенности строения и функционирования сосудистого русла до начала физических тренировок, и при этом не учитывается возможность ангиогенеза при регулярных физических нагрузках, который в дальнейшем может приводить к существенному изменению сосудистого сопротивления, улучшать доставку кислорода работающим мышцам и тем самым влиять на приверженность к лечению и его эффективность.
Задачей изобретения является совершенствование прогностического алгоритма приверженности к лечению физическими нагрузками у больных артериальной гипертензией.
Предлагается, как и в прототипе, исследование сосудистого русла и определение его параметров.
Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в повышении точности и достоверности прогнозирования долговременной приверженности к немедикаментозному лечению физическими нагрузками у больных артериальной гипертензией первой степени.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования приверженности к лечению физическими нагрузками у больных артериальной гипертензией путем исследования сосудистого русла, перед началом терапии определяют уровень сосудистого эндотелиального фактора роста - VEGF в сыворотке венозной крови пациента утром натощак, и при уровне VEGF менее 200 пг/мл прогнозируют низкую приверженность к регулярным физическим нагрузкам.
Эндотелиальный фактор роста сосудов - VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) является основным цитокином, стимулирующим ангиогенез, он влияет на пролиферацию, проницаемость и выживание эндотелия и NO-индуцированную вазодилатацию (Maharaj A., D′Amore p. Rolles of VEGF in adult. Microvasc Res. 2007; 74:100-113). VEGF влияет на развитие новых кровеносных сосудов и выживание незрелых кровеносных сосудов. Ангиогенез у взрослых происходит преимущественно при заживлении ран, адаптации мышц к физическим тренировкам и менструальном цикле. Как хроническая ишемия мышц, так и возросшее в результате физической нагрузки напряжение сдвига приводят к одновременному увеличению количества VEGF и его рецепторов (Hudlicka О., Brown M.D. Adaptation of skeletal muscle microvasculature to increased or decreased blood flow: role of shear stress, nitric oxide and vascular endothelial growth factor. J Vasc Res. 2009; 45:504-512). И у спортсменов, и у людей, ведущих сидячий образ жизни, аэробные нагрузки способствуют повышению уровня VEGF в плазме, причем концентрация гормона после нагрузки прямо пропорциональна его базальному уровню (Kraus R., Stallings Н. Ill, Yeager R., Gavin Т. Circulating plasma VEGF response to exercise in sedentary and endurance-trained men. Journal of Applied Physiology. 2004; 96:1445-1450). При дефиците VEGF в эксперименте наблюдается разрежение сосудов, что приводит к увеличению диффузионной дистанции для кислорода и выраженному уменьшению толерантности к физическим упражнениям (Olfert М., Howlett R., Tang R., Dalton N., Gu Y., Peterson K., Wanger P., Breen E. Muscle-specific VEGF deficiency greatly reduces exercise endurance in mice. J Phisiol. 2009; 587:1755-1767). Низкий уровень VEGF является одним из основных факторов, снижающих среднесрочную приверженность к физическим упражнениям.
Отличительными признаками заявляемого способа от способа-прототипа являются оценка состояния сосудистого русла у пациентов с артериальной гипертензией путем определения уровня VEGF в сыворотке венозной крови и использование VEGF в качестве прогностического критерия толерантности к физической нагрузке, что позволяет более точно и достоверно определять индивидуальную предрасположенность пациента к ангиогенезу в поперечно-полосатой мускулатуре на фоне аэробных физических тренировок и, соответственно, дает возможность оптимального выбора для каждого пациента наиболее подходящей тактики лечения заболевания.
Поскольку применение регулярных аэробных физических нагрузок является одним из методов немедикаментозного лечения пациентов с артериальной гипертензией, использование предлагаемого способа позволяет прогнозировать неудовлетворительную приверженность регулярным физическим нагрузкам, что дает возможность врачу сделать акцент на других вариантах лечения. Способ облегчает выбор тактики ведения пациентов с АГ первой степени и уменьшает время, затрачиваемое врачом на подбор эффективного лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
После проведения комплексного стандартного обследования пациентов с артериальной гипертензией первой степени, включающего клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, определяют уровень сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF в сыворотке венозной крови. Для проведения исследования используют венозную кровь, которую берут у пациента утром натощак в состоянии покоя.
Сыворотка крови, полученная стандартным методом, может храниться при температуре -20°С до выполнения исследования или анализироваться в день забора крови. Определение уровня концентрации VEGF осуществляют иммуноферментным методом по методу capture/sandwich immunoassays.
При полученном значении уровня VEGF менее 200 пг/мл прогнозируют низкую среднесрочную приверженность больного с артериальной гипертензией аэробным физическим нагрузкам и не используют этот метод в качестве базового при дальнейшем лечении у данного пациента.
По заявляемому способу был обследован 31 больной с АГ первой степени. Средний возраст пациентов составил 51,3±1,2 года, среди них было 48,4% мужчин. У всех больных исходно наряду с обязательным общеклиническим обследованием определяли уровень VEGF в крови утром натощак. Пациентам были даны подробные инструкции относительно необходимости коррекции образа жизни, особое внимание было уделено повышению регулярных аэробных физических нагрузок до 30-40 минут не менее 5 дней в неделю.
По окончании наблюдения, средняя продолжительность которого составила 5,0±1,2 года, во время беседы с использованием структурированного опросника больные информировали врача об изменении образа жизни за истекший период.
О росте аэробных физических нагрузок сообщило 8 (25,8%) больных, у 15 (48,4%) пациентов уровень нагрузок не изменился, еще у 8 (25,8%) больных - уменьшился.
Не было обнаружено различий концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинина, величины индекса массы тела и окружности талии в начале исследования у больных, которые в дальнейшем повысили уровень физической активности и у остальных обследованных.
Уровень VEGF у пациентов, которые смогли длительно придерживаться рекомендаций по увеличению аэробных физических нагрузок, при первичном обследовании составил 467,9±79,1 пг/мл и был выше (р<0,01), чем у остальных больных (220,9±37,6 пг/мл).
У 52% пациентов, не выполнивших рекомендации по увеличению физических нагрузок, уровень VEGF был менее 200 пг/мл. Исходный уровень VFGF у всех пациентов, увеличивших физическую активность, был более 200 пг/мл.
Таким образом, проведенные исследования подтверждают, что относительно низкий уровень VEGF является объективным фактором, лимитирующим рост физической активности.
Прогнозирование отсутствия среднесрочной приверженности к физическим нагрузкам при уровне VEGF менее 200 пг/мл позволяет проводить адекватные терапевтические мероприятия индивидуально для каждого больного артериальной гипертензией первой степени.
Предлагаемый способ технически прост, он позволяет перейти от эмпирического к объективному прогнозированию толерантности к физическим нагрузкам и приверженности к ним в течение продолжительного времени.
При уровне VEGF более 200 пг/мл приверженность нормализации образа жизни за счет роста аэробных нагрузок в большей мере зависит от субъективных причин и условий жизни, на нее могут влиять недостаточная осведомленность пациентов о заболевании, невозможность выполнять нагрузку из-за проблем со здоровьем, тяжелая работа, отсутствие времени, нежелание менять привычный образ жизни, уровень ежемесячного дохода и образования, сопутствующие заболевания и другие факторы.
Заявляемый способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка В., на момент первичного обследования 52 года, диагноз: артериальная гипертензия I степени. Срок наблюдения составил 5 лет и 4 месяца. Офисное артериальное давление (АД) при первичном осмотре 140/90 мм рт.ст., повторно - 140/85 мм рт.ст. Большую часть времени принимала рамиприл в суточной дозе 2,5 мг. Уровень VEGF при первичном обследовании составил 14,8 пг/мл. При беседе с больной в конце периода наблюдения выяснилось, что рекомендованные физические нагрузки она переносила плохо, быстро уставала, поэтому после нескольких занятий отказалась от них, несмотря на то, что хорошо понимала их пользу, имела время и условия для занятий спортом. В целом уровень физической активности не изменился по сравнению с таковым до начала наблюдения, что можно было прогнозировать уже во время первичного обследования, поскольку концентрация VEGF была существенно меньше 200 пг/мл.
Пример 2.
Пациент Э., 58 лет, диагноз: артериальная гипертензия I степени. Срок наблюдения 4 года 4 месяца. Офисное АД при первичном осмотре 160/90 мм рт.ст., повторно - 150/90 мм рт.ст. Эпизодически на фоне повышения давления принимал азомекс 5 мг. Концентрация VEGF при первичном обследовании 50,8 пг/мл. Рекомендациям по регулярным занятиям физкультурой не следовал из-за быстрой утомляемости, одышки, ощущения сердцебиения, появлявшихся уже при нагрузках малой интенсивности. Указанные симптомы со временем привели к снижению уровня физической активности. Одной из объективных причин отсутствия приверженности аэробным физическим упражнениям является относительно низкая концентрация VEGF, следствием которой явилось плохое кровоснабжение поперечно-полосатой мускулатуры при выполнении упражнений.
Пример 3.
Пациент К., 51 год, диагноз: артериальная гипертензия I степени. Срок наблюдения составил 4 года 5 месяцев. Офисное АД при первичном осмотре 160/95 мм рт.ст., повторно - 145/90 мм рт.ст. Постоянно принимал бипрестариум и индапамид 2,5 мг. Концентрация VEGF при первичном обследовании 336,5 пг/мл. Со слов больного рекомендациям относительно регулярных занятой физической культурой не следовал преимущественно из-за нехватки времени вследствие стрессовых ситуаций на работе и дома. Тем не менее, физические нагрузки переносит хорошо, любит заниматься спортом, что характерно для пациентов с достаточно высокой концентрации VEGF в крови. В данном случае низкую приверженность рекомендациям по изменению стиля жизни можно связать с неблагоприятной жизненной ситуацией - отсутствие времени, тяжелая работа.
Пример 4.
Пациентка X., 53 года, диагноз: артериальная гипертензия I степени. Срок наблюдения 5 лет. Офисное АД при первичном осмотре 145/95 мм рт.ст., повторно - 145/90 мм рт.ст. Постоянно принимала хартил в суточной дозе 10 мг. Концентрация VEGF при первичном обследовании 931,2 пг/мл. За время наблюдения повысила уровень физической активности - 5 раз в неделю по 30-40 минут занимается физкультурой, регулярно работает на приусадебном участке. Нагрузки хорошо переносит, по их окончании чувствует себя «помолодевшей». За период наблюдения вышла на пенсию, появилось больше времени для занятий физической культурой. В данном случае наблюдается благоприятное сочетание объективного критерия - высокой концентрации VEGF и благоприятных условий жизни, что способствовало приверженности рекомендациям по увеличению регулярных аэробных нагрузок в течение длительного времени.
Приведенные примеры доказывают целесообразность применения заявленного способа для прогнозирования приверженности к лечению аэробными физическими нагрузками у больных артериальной гипертензией.
Использование способа позволит дать обоснованные и адекватные рекомендации по проведению терапевтических мероприятий у больных данной группы с учетом уровня толерантности к физической нагрузке.