Анализ экспертизы качества медицинской помощи больным

ЛИТЕРАТУРА

1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г. Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006г. (статистические материалы). - Алматы, 2005, - 66с.

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других стран СНГ, 1980-1991 гг. - М., 1993.

3. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. - М.,1995.

4. Кулакеев О.К. Показатели онкологической службы Южно-Казахстанской области за 2007г. (статистические материалы). - Шымкент, 2008, - 40с.

УДК 614.2:616-082:362 © О.С. Попов, Г.Т. Ямлиханов, 2008

О.С. Попов, Г.Т. Ямлиханов АНАЛИЗ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

МУЗ «Клиническая больница №1», г. Стерлитамак

На современном этапе проведения реформ в системе здравоохранения одной из важнейших задач является улучшение качества медицинской помощи.

В данной работе представлен сравнительный анализ результатов экспертиз качества лечения по данным историй болезней пролеченных пациентов, т.е. уровень качества лечения (УКЛ), выставленный страховыми медицинскими организациями (СМО) и должностными лицами больницы. При проведении экспертизы качества медицинской помощи выявлены отрицательные стороны и сформулирован комплекс мероприятий по её улучшению.

Ключевые слова: экспертиза качества медицинской помощи, уровень качества лечения, страховые медицинские организации, лечебно-диагностические мероприятия.

O.S. Popov, G.T. Yamlikhanov ANALYSIS OF THE EXAMINATION OF PATIENTS'

HEALTH SERVICE QUALITY

At the present stage of the health care reforms one of the most important tasks is to improve health service quality. In the paper the comparative analysis of results of the examination of the treatment quality according to the data of treated patients' case histories is represented, that is the level of treatment quality (LTO) marked by medical insurance companies (MIC) and the hospital officials. The drawbacks in carrying out the examination of patients' health service quality are shown.

Key words: examination of health service, level of treatment quality, medical insurance companies, medical prophylactic measures.

На сегодняшний день в системе лечебно - диагностических мероприятий,

здравоохранения одна из важнейших за- независимо от конечного результата, яв-

дач, которую необходимо решить, - это ляется нарушением и поводом для вы-

повышение качества и эффективности ме- ставлення штрафных санкций к ЛПУ.

дицинской помощи. Ведь известно, что ретроспективный кон-

Существующая в здравоохранении троль качества, каким бы эффективным он

система внутреннего и внешнего контроля и был, способен разобраться лишь с 5 %

качества медицинской помощи устарела и случаев отклонений от стандартов, да и то

необходимо ее пересмотреть. Устаревшая постфактум.

в здравоохранении концепция «обеспече- На смену ретроспективных оценок,

ния качества» и «контроля качества» ос- построенных на субъективном мнении

новывается на том, что установленный экспертов, должна прийти объективная

порядок обследования и лечения больных оценочная деятельность контролирующих

является обязательным и оптимальным. А субъектов, работающих на принципах

отклонение от стандартов при проведении предупреждения ошибок. Экспертиза

должна проводиться с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения.

В настоящее время, когда происходят новые масштабные изменения в здравоохранении, в ее финансово-

экономической и законодательной сфере, назрела необходимость структурных и организационных преобразований в системе ОМС нашей республики. Указом Президента Республики Башкортостан №УП-509 от 13.10.2004 года «О признании утратившим силу Указа Президента Республики Башкортостан от 4 марта 1996 года №УП-135 «О возложении функции страховщика на Республиканский фонд ОМС Республики Башкортостан и его филиалов» была снята функция страховщика, которая поэтапно передана страховым медицинским организациям (СМО).

Согласно статье 23 Закона РБ о медицинском страховании СМО являются юридическими лицами независимо от форм собственности, имеющими государственное разрешение (лицензию) на осуществление медицинского страхования и обладающими необходимым уставным фондом. Они не входят в систему здравоохранения и должны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе. На них, как на страховщиках, лежат обязанности по заключению договоров со страхователями, выдаче страховых медицинских полисов, контролю за оказанием медицинской помощи застрахованным.

МУЗ «Клиническая больница №1» ежегодно оказывает медицинские услуги пациентам застрахованным:

• в СМО МСК «УралСиб» - около 20000

- 23000 пациентов;

• в СМО «Капиталъ» около - 1000 - 1,500 пациентов;

• в СМО «Газпроммедстрах» - около 1000 - 1,500 пациентов;

• в СМО «Макс-М» около - 1000 - 1,500 пациентов.

Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказываемые в МУЗ «Клиническая больница

№1», проводятся следующим образом:

• В соответствии с законодательством вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют РФОМС РБ, его филиалы и СМО.

• Задачей вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроль обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС.

• Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется штатными и внештатными работниками (экспертами) РФОМС РБ, его филиалов и СМО.

• Внештатные врачи-эксперты включаются в соответствующий регистр по согласованию с Министерством здравоохранения РБ.

• Первичный контроль проводится по данным, предъявленным к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами страховщиков с использованием автоматизированных или неавтоматизированных способов.

• Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом).

• РФОМС РБ, его филиалы, СМО один раз в квартал проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказываемой в стационарах всех видов. Экспертная оценка дается по законченным случаям.

• Экспертизе подлежат до 5% медицинских карт (в том числе с очным освидетельствованием) больных, выписанных из стационара за оговоренный договором период, на основании чего выводится средний уровень качества лечения стационара медицинского учреждения.

• По результатам экспертизы применяются финансовые санкции в соответствии с перечнем нарушений в системе ОМС и финансовых санкций за них.

• Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи при летальных исходах проводится в обязательном порядке.

Методика проведения экспертизы одинакова как для ведомственной, так и

для вневедомственной экспертизы и утверждена Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 1 июня 2004 года №98.

Нами проведен сравнительный ана-

лиз результатов экспертиз качества лечения по данным историй болезней пролеченных пациентов - уровень качества лечения (УКЛ), выставляемых СМО и должностными лицами больницы (табл.1).

Таблица 1

Уровень качества лечения пациентов различных отделений больницы, установленный ЛПУ и СМО ОАО «мСк УралСиб» за 9 месяцев 2007 г.

Отделения Январь-март Апрель-июнь Июль-сентябрь

ЛПУ СМО ЛПУ СМО ЛПУ СМО

1-е хирургическое 0,93 0,90 0,93 0,90 0,96 0,90

2-е хирургическое 0,91 0,90 0,93 0,88 0,95 0,96

Онкологическое 0,89 0,89 0,92 0,84 0,92 0,86

5-е хирургическое 0,88 0,93 0,88 0,88 0,95 0,95

Сосудистой хирургии 0,98 0,97 0,94 0,95 0,94 0,95

Всего по больнице ... 0,92 0,91 0,92 0,89 0,94 0,92

Среднегодовой УКЛ по всем отделениям, выставленный СМО МСК «УралСиб» за 9 месяцев 2007 года, составил 0,90.

Высокий уровень УКЛ в 5-м хирургическом отделении (маммология) и отделении сосудистой хирургии с точки зрения администрации связан:

- с более ответственным, добросовестным отношением заведующих отделениями и врачей к своим профессиональным обязанностям, правильной организацией госпитализации пациентов и лечебно-диагностических мероприятий в отделениях;

- в 5-е хирургическое отделение и отделение сосудистой хирургии больные поступают в плановом порядке, за редким исключением 1-2 случая экстренной госпитализации в месяц. Больные поступают с выставленным диагнозом, с готовыми анализами и обследованиями на руках, что дает возможность выполнить лечебно-

диагностические мероприятия практически в полном объеме.

В 1 и 2-м хирургических отделениях большая доля приходится на экстренных больных, соответственно 70,6 и 40,7%. Нельзя сбрасывать со счетов слабый контроль заведующих отделениями за лечебно-диагностическим процессом.

В 4-м хирургическом отделении (общая онкология) отмечена 100% плановая госпитализация. Низкий УКЛ в этом отделении можно объяснить госпитализацией не в полном объеме обследованных пациентов, которые поступают как на оперативное лечение, так и на химиотерапию, лучевую терапию. Хотя практически во всех случаях эксперты не учитывают диагностические мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе.

Немаловажным фактором, влияющим на УКЛ (диагностические мероприятия не выполнены в полном объеме), является перегруженность лабораторий.

Таблица 2

Уровень качества лечения пациентов различных отделений больницы, установленный ЛПУ, СМО ___________________ «Газпроммедстрах», СМО ЗАО «Макс-М» за 2007 год______________________________

Отделения 01.01-31.06 01.01-31.09

УКЛ ЛПУ УКЛ Газпроммедстрах УКЛ ЛПУ УКЛ «Макс-М»

1-е хирургическое 0,97 0,92 - -

2-е хирургическое 0,94 0,94 0,94 0,88

4 хирургическое 0,94 0,97 0,94 0,88

5-е хирургическое 0,88 0,92 - -

Сосудистой хирургии 0,88 0,79 - -

Всего по больнице 0,92 0,90 0,94 0,88

УКЛ экспертов СМО «Газпроммед- пертами СМО «Макс-М», что предполага-

страх», одинаковы с УКЛ СМО МСК ется проводить в последующие годы.

«Уралсиб». Необходимо проанализиро- Выводы:

вать причины резкого снижения УКЛ экс- Основными причинами низкого

УКЛ в выше перечисленных отделениях больницы являются следующие:

• не в полном объеме выполнены диагностические мероприятия (в 89% случаев), то есть не проведен полный набор исследований, предусмотренный в МЭС;

• не полностью проведены лечебные мероприятия в (9,3% случаев);

• не полностью (по МКБ-10) оформлен диагноз в (1,7% случаев).

По мнению администрации и заведующих подразделениями МУЗ «Клиническая больница №1» при проведении экспертизы качества медицинской помощи отрицательными сторонами являются следующие:

• экспертиза проводится по законченному случаю только на основании истории болезни, без осмотра больного;

• при анализе проведенных диагностических мероприятий не учитываются короткие сроки пребывания пациента (в случаях летальности или при выписке его по тем или иным причинам);

• не учитываются тяжесть состояния больного, не позволяющая проводить необходимые диагностические мероприятия, а также противопоказания и отсутствие необходимости в проведении тех или иных диагностических и лечебных мероприятий;

ЛИТЕРАТУРА

1. Турицин В.И. Права граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2006 -№ 3. - С. 4-13.

2. Шойко С.В., Абашин Н.Н., Смирнова С.А., Стрельцова О.В., Будревич Н.А. Взаимодействие систем ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях Иркутской области // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2006. -№. 3. -С. 14-19.

3. Галанова Г.И Еще раз о контроле и оценке качества деятельности ЛПУ. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2006. -№ 4. -С. 3-5.

4. Твердохлебов А.С., Серёгина И.В., Долотов С.А. Готовность учреждений здравоохранения и организаций обязательного медицинского страхования Северо-западного Федерального округа к созданию систем контроля и управления качеством медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи -2006. -№ 12.-С. 31-37.

5. Подлушина М.Я., Арсланова Л.Д., Шилова С.П., Коршунова Г.Е. Совершенствование системы контроля качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. -2007. -№ 2. -С. 80-96.

• при плановой госпитализации на оперативное и консервативное лечение не учитываются диагностические мероприятия, проведенные на догоспитальном уровне, что совершенно недопустимо поскольку приводит к дополнительным финансовым затратам. МЭС совершенно не привязаны к штатным расписаниям параклинических отделений.

Более детальное изучение качества экспертизы медицинской помощи и разработка мероприятий по ее улучшению позволят сформулировать полный комплекс мероприятий, основные из которых сводятся к:

1. необходимости специального отбора и обучения экспертов по единой программе с последующей аттестацией;

2. определению полноты объема лечебнодиагностических мероприятий (в соответствии со стандартом) с учетом мероприятий, проведенных на всех этапах оказания медицинской помощи;

3. обязательному учету противопоказаний к проведению тех или иных лечебнодиагностических мероприятий (возраст, тяжесть состояния пациента и т.д.);

4. необходимости внесения информации о показателе удовлетворенности пациента оказанной ему помощью в медицинский документ.