Способ профилактики нарушения проходимости носослезных путей после удаления опухолей полости носа и придаточных пазух
METHOD FOR PREVENTION OF NASOLACRIMAL WAYS IMPAIRED PATENCY AFTER REMOVAL NASAL CAVITY AND SINUSES TUMOURS

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и офтальмологии, и может быть использовано для сохранения проходимости слезоотводящих путей после расширенных операций по удалению опухолей полости носа и придаточных пазух.
Проблема лечения и реабилитации больных опухолевыми процессами полости носа и придаточных пазух остается актуальной и в настоящее время. Несмотря на постоянное улучшения методик лучевой терапии и появление новых химиопрепаратов, неотьемлемой частью лечения остается хирургическое лечение. Анатомические особенности челюстно-лицевой области являются причиной того, что даже небольшие по объему новообразования вынуждают хирургов к проведению расширенных оперативных вмешательств. Подобные операции включают в себя резекцию стенок гайморовой пазухи, полости носа, основания черепа и скуловой кости. Чаще всего поражается латеральная стенка полости носа, распространение опухоли приводит к необходимости удаления данной стенки с носовыми раковинами и резекцией носослезного канала на разных уровнях. Травматизация канала, в свою очередь, способствует стенозированию последнего и развитию слезотечения уже 2-3 сутки после оперативного вмешательства. Подобные косметические и функциональные нарушения нарушают социальную адаптацию пациентов, ухудшают эффективность реабилитации, а также оказывают отрицательное влияние на психическое состояние и качество жизни этой сложной категории пациентов в целом. В онкологической практике, на сегодняшний день, нет описанных методик сохранения проходимости носослезного канала после подобных расширенных операций.
Существует ряд методик восстановления проходимости стенозированного носослезного протока, известных из офтальмологии.
Известен способ лечения эпифоры [1] путем эндоназальното (ретроградного) зондирования слезно-носового протока с введением мягкоэластичных растягивающих баллонов-катетеров с замкнутой полостью. Баллон-катер через нос вводят в носослезный проток, объем баллона постепенно увеличивают введением жидкости с помощью шприца 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, после чего баллон-катетер извлекают.
Недостатками известного способа является отсутствие серийно выпускаемых баллонов-катетеров для слезно-носового протока, а так же угроза образования грануляций и вторичного фиброзирования из-за длительной ишемии слизистой оболочки протока.
Известен способ лечения хронического дакриоцистита [3]. Способ включает установку стента в дакриостому. При этом предварительно перфорируют носовую перегородку в хрящевой части. Стент проводят с помощью иглы и ушных щипцов в слезный каналец через нижнюю слезную точку. После чего фиксируют стент в перегородке носа. Данный способ обеспечивает возможность оттока слезы сразу после операции. Однако использование методики предполагает анатомическую сохранность структур лицевого черепа слезоотводящих путей и внутриносовых структур, чем ограничены возможности метода при реабилитации пациентов с обширными резекциями. Помимо этого манипуляция проводится «вслепую», что может привести к образованию ложных ходов с расслоением слизистой слезно-носового протока.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения эпифоры [2], связанной с полной или частичной непроходимостью слезоотводящих путей на уровне назального устья слезно-носового протока. Сущность способа состоит в восстановлении проходимости носового канала путем проведения ретроградного эндоназального зондирования. В своде нижнего носового хода на участке от 0,5 до 1,0 см в диаметре циркулярно в проекции слезно-носового канала и до 0,5 см в вертикальной части слезно-носового протока проводят удаление слизистой оболочки и подслизистых мягкотканых структур стенозированного участка назального устья слезно-носового протока до получения свободного зияния просвета протока. После этого ретроградно вводят в образованный диастаз тканей назальный гель.
Использование данного изобретения позволяет снизить количество осложнений, обеспечить визуально контролируемое устранение стеноза назального устья слезно-носового протока и профилактику рецидива дакриостеноза в раннем послеоперационном периоде. Область применения известного способа ограничена, ввиду того что методика неосуществима в условиях полного удаления латеральной стенки полости носа, в результате чего образуется свободно свисающий в полость носа носослезный проток. Нестабильное состояние протока приведет к истечению геля и развитию дакриостеноза.
Общим недостатком данных методик является ограниченная область их применения, обусловленная невозможностью их использования в неополостях при обширных хирургических резекциях риноорбитальной области.
Новый технический результат - сокращение числа послеоперационных осложнений, связанных с развитием стриктуры носослезного канала в послеоперационном периоде и связанных с этим осложнений.
Для достижения нового технического результата в способе профилактики нарушения проходимости носослезных путей после удаления опухолей полости носа и придаточных пазух, заключающемся в формировании пути оттока слезной жидкости, для формирования пути оттока, после выполнения основного этапа операции, включающем резекцию латеральной стенки полости носа, выделяют носослезный канал, проводят ретроградное интубирование культи носослезного канала венозным катетером диаметром не менее 1,7 мм, который подшивают узловым швом к стенке послеоперационной полости и впоследствии удаляют через 10-14 суток.
Сущность способа заключается в следующем. Для доступа к верхнечелюстной пазухе и полости носа рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку вдоль ската носа от уровня внутреннего угла глаза до уровня передней носовой ости. Костными кусачками удаляют костную ткань от носовой вырезки верхней челюсти до слезной вырезки верхней челюсти, при этом удаляют костную часть носослезного канала и выделяют его перепончатую часть. Канал резецируют в пределах здоровых от опухолевого процесса тканей. Далее проводят стандартную комбинированную резекцию верхней челюсти с удалением опухоли. Перепончатая часть остается свободно свисающей в неополость, получаемую в результате резекции верхней челюсти. Культю носослезного канала интубируют венозным катетером диаметром 1,7 мм, который подшивают узловым швом к стенке послеоперационной полости. В послеоперационную полость устанавливают марлевый тампон, пропитанный антисептическим раствором. Тампон удаляют на 10 сутки, катетер удаляют на 10 - 14 сутки. Послеоперационную полость промывают раствором фурациллина. Таким образом, предотвращается развитие стриктуры носослезных путей в послеоперационном периоде и слезотечение, что позволяет добиться удовлетворительных результатов реабилитации и дает возможность снизить отрицательное влияние на психическое состояние и качество жизни пациентов тяжелого оперативного вмешательства в целом.
Предложенный способ операции был апробирован в НИИ онкологии г. Томска. Была доказана анатомическая и техническая осуществимость предложенного способа сохранения проходимости носослезных путей после удаления опухолей полости носа и придаточных пазух, получен ожидаемый эффект устранения патологического слезотечения.
Следующий клинический пример демонстрирует эффективность способа.
4
0
0
Пример 1. Пациентка П. находилась в отделении опухолей головы и шеи с 09.01.14 по 18.02.14 г. Клинический диагноз: рак правой верхнечелюстной пазухи TNM, состояние после биопсии. Гистологическое заключение №51666 - 68/13 от 11.12.13 низкодиф. плоскоклеточный Сr.
Анамнез: Считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда начал нарастать отек правой половины лица. Диагноз установлен по месту жительства. Направлена в НИИ онкологии.
Лечение: Пациентке проведен предоперационный курс л/терапии СОД 45 Гр. на основной очаг.
При поступлении выявлен обширный опухолевый процесс, который по данным СКТ располагался в правой верхнечелюстной пазухе и разрушал все стенки пазухи. Опухоль пролабировала в полость носа, орбиту, крылонебную ямку. Зона носослезного канала опухолью не поражалась.
В 29.01.14 г. выполнена комбинированная электрорезекция верхней челюсти. В ходе оперативного вмешательства удалось выделить и сохранить перепончатую часть носослезного канала. Далее была удалена верхнечелюстная кость, медиальная и нижняя стенки орбиты, латеральная стенка полости носа. Резецирована скуловая кость. В носослезный канал введен венозный катетер Vasofix Centro диаметром 1,7 мм, дистальный конец которого подшит узловым швом к носовой перегородке. Послеоперационная полость заполнена марлевой турундой с йодоформом. Катетер удален на 10 сутки.
На Фиг. 1. - вид послеоперационной полости после резекции верхней челюсти, на Фиг 2 - положение катетера после проведения эндоназального ретроградного интубирования культи носослезного протока.
Пациентка наблюдается в течение 11 месяцев. При проверке отдаленного результата операции установлено, что достигнутый успех стабилен: пациентка довольна результатом лечения, слезотечение не беспокоит. При осмотре полости носа с помощью эндоскопа видно широкое, хорошо функционирующее соустье. Несмотря на сокращение размеров носослезного протока, вследствие удаления его костной части, стеноза не развилось. При контрольном промывании слезных путей - свободная проходимость жидкости в нос.
Настоящий клинический пример демонстрирует эффективность предлагаемого способа и устройства для сохранения проходимости носослезных путей после удаления опухолей полости носа и придаточных пазух.
Источники информации
1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов: Монография. - Самара: ГП Перспектива, 2001. - 296 с. (140-152).
2. RU 2402287, 27.10.2010.
3. RU 2440072, 20.01.2012.