СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CALCANEAL OSTEOMYELITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойной реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, может быть использовано для ликвидации остеомиелитического процесса пяточной кости в сочетании с дефектом мягких тканей стопы.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы, заключающийся в закрытии дефекта перемещением чувствительного медиального подошвенного лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке одноименной конечности [1].
Способ заключается в проведении следующих этапов:
1) секвестрнекрэктомии очага остеонекроза с иссечением измененных рубцов и грануляций мягких тканей;
2) выкраивании медиального подошвенного лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке, который включает заднюю большеберцовую и медиальную подошвенную артерии с сопровождающими их венами, и медиальный подошвенный нерв;
3) транспозиции медиального подошвенного комплекса в реципиентное ложе стопы с подшиванием лоскута к краям раны;
4) лечебная иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации для предотвращения сдавления или повреждения сосудисто-нервной ножки.
Вышеназванному способу присущи следующие недостатки:
1) выделение медиального подошвенного лоскута на сосудисто-нервной ножке сопровождается повреждением одного или обоих подошвенных нервов, что вызывает моторные, сенсорные и вегетативные нарушения в переднем отделе стопы в большей степени, и во всей стопе в целом;
2) включение в лоскут медиального подошвенного нерва приводит к сенсорным нарушениям в перемещенном лоскуте в виде гипералгезии и гиперпатии;
3) повреждение медиального и латерального нервов при транспозиции медиального подошвенного лоскута приводит к длительно незаживающим нейротрофическим язвам донорской области с последующим формированием грубых соединительнотканных рубцов, ограничивающих функцию стопы;
4) возможность транспозиции медиального подошвенного лоскута в данной области ограничена из-за включения в питающую ножку медиального подошвенного нерва, что уменьшает мобильность перемещаемого комплекса тканей.
Новой технической задачей, решаемой изобретением, является: предупреждение или уменьшение моторных, сенсорных и вегетативных нарушений в стопе, связанных с повреждением медиального и латерального нервов; предупреждение развития болевых феноменов в перемещенном медиальном подошвенном лоскуте, таких как гипералгия и гиперпатия; профилактике нейротрофических нарушений в донорской области; более широким охватом областей стопы для применения транспозиции медиального подошвенного лоскута за счет увеличение его мобильности; улучшении функциональных и эстетических результатов в отдаленном послеоперационном периоде за счет сохранения и восстановления опороспособности конечности в целом.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения остеомиелита пяточной кости с дефектом мягких тканей стопы, включающем секвестрнекрэктомию с иссечением рубцов мягких тканей, выкраивание медиального подошвенного лоскута на питающей ножке, транспозицию медиального подошвенного комплекса в реципиентное ложе с подшиванием его к краям раны, с последующей иммобилизацией стопы, в питающую ножку включают медиальную подошвенную артерию и сопровождающие ее вены и сохраняют целостность медиального подошвенного нерва, причем сохраненный и поверхностно лежащий медиальный подошвенный нерв укрывают мышцей коротких сгибателей пальцев.
Методику осуществляют следующим образом:
1) проводят секвестрнекрэктомию очага остеонекроза в сочетании с иссечением рубцов и грануляций покровных тканей стопы (фиг.1);
2) на одноименной конечности, после предварительной разметки (фиг.2), забирают медиальный подошвенный лоскут на сосудистой ножке (фиг.3, поз.1) с сохранением медиального подошвенного нерва (фиг.4, поз.2);
3) выделенный кожно-фасциальный комплекс перемещают на остеомиелитический или мягкотканый дефект одноименной стопы и фиксируют по периметру к краям реципиентной раны;
4) донорское ложе укрывают мышцей коротких сгибателей пальцев для отграничения сохраненного медиального подошвенного нерва (фиг.5, поз.3);
5) мышцу коротких сгибателей пальцев закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом (фиг.6);
6) производят иммобилизацию стопы задним гипсовым лонгетом или аппаратом внешней фиксации для предупреждения сдавления сосудистой ножки.
Клинический пример. Больной А., 29 лет, история болезни №2486, поступил в клинику ТВМедИ с диагнозом: Обширные гнойно-некротические раны тыльно-наружной поверхности правой стопы и подошвенной поверхности пяточной области. При поступлении выявлены: обширная гнойно-гранулирующая рана подошвенной поверхности пяточной области размером 10 см в диаметре с умеренным серозно-гнойным отделяемым; обширная рана тыльной поверхности правой стопы, неправильной формы, размером 10×15 см, покрытая плотным струпом; выраженный отек пяточной области и области голеностопного сустава; значительное ограничение движений в правом голеностопном суставе.
Из анамнеза известно, что месяц назад получил травму - на правую стопу упала двутавровая балка. Выполнена первичная хирургическая обработка ран стопы. С учетом сформированного дефекта мягких тканей стопы раны велись открытым способом со стимуляцией грануляционной ткани. В течение процесса присоединилась инфекция, нарос отек окружающих мягких тканей, увеличились размеры ран. По поводу чего поступил в клиники ТВМедИ для оперативного лечения. После проведения предоперационной подготовки, включавшей в себя местное лечение, некрэктомии, сосудистую терапию и антибиотикотерапию, выполнена операция согласно предлагаемому способу: некрэктомия пяточной области; пластика дефекта пяточной и тыльной поверхности правой стопы кровоснабжаемым кожно-фасциальным медиальным подошвенным лоскутом; свободная аутодермопластика донорской зоны.
х
После предоперационной разметки прохождения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и размеров предполагаемого кожно-фасциального лоскута, с применением бинокулярной лупы ЛБВО (увеличение 2,5) и микрохирургического инструментария произведено выделение медиального подошвенного кожно-фасциального комплекса тканей и сосудистой ножки, включавшей в себя заднюю большеберцовую артерию с сопровождающими венами, с сохранением медиального подошвенного нерва.
После поднятия лоскута выполнены поворот и укладывание данного комплекса в предварительно подготовленную рану с фиксацией лигатурами по периметру раны.
Сохраненный и поверхностно лежащий в донорском ложе медиальный подошвенный нерв укрыт мышцей короткого сгибателя пальцев (фигура 5), куда помещен свободный расщепленный кожный лоскут для закрытия донорской области. Мышца коротких сгибателей пальцев, отграничивающая медиальный подошвенный нерв от свободного кожного аутотрансплантата, с целью предотвращения вовлечения нерва в рубцово-спаечный процесс донорской области.
В раннем постоперационном периоде имели место явления гипестезии по подошвенной поверхности первого луча и первого пальца правой стопы. Данные нарушения регрессировали в течение 2 недель. Других чувствительных нарушений не отмечалось. Приживление перемещенного лоскута и заживление донорской зоны без особенностей. В последующем достигнут хороший функциональный и эстетический результат (на фигурах 7, 8 представлена стопа через 4 месяца после операции).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
1) предупредить моторные, сенсорные и вегетативные нарушения в дистальных отделах стопы;
2) предупредить развитие болевых феноменов (гипералгия, гиперпатия) в перемещенном комплексе тканей;
3) предупредить развитие нейротрофических язв донорской области;
4) увеличить мобильность лоскута, что расширяет зону применения его в данной области;
5) сохранить опорную способность нижней конечности и повысить эстетические результаты лечения.
Источники информации
1. Патент №2240743, БИ №33 от 27.11.2004. Юркевич В.В., Подгорнов В.В., Пекшев А.В. Способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы (прототип).