Медицина катастрофы

Результат лечения онкологического больного в России часто зависит не от стадии его заболевания, а от бюджета региона, в котором он живет. Чем меньше денег, тем дольше приходится ждать выделения квоты на лечение. Быстрее помощь получают пациенты, страдающие онкогематологическими патологиями: их заболевание входит в программу "Семь нозологий", и за их лечение платит федеральный бюджет, но и на них не всегда хватает денег.

Два колоноскопа на миллионы человек

Успешность лечения ракового заболевания во многом зависит от того, насколько быстро это лечение проводится. Однако система дает сбой уже в самом начале. Если пациент проживает в регионе, где нет достаточного количества специалистов и не хватает необходимой аппаратуры, то постановки диагноза он может ждать не один месяц.

"У нас есть регионы, где на 2,5 млн человек приходится два колоноскопа. Это притом, что рак толстой кишки занимает второе место по распространенности и все, кому больше 40 лет, должны проходить колоноскопию в обязательном порядке даже без подозрения на заболевание. В Петербурге, например, человек может ждать три месяца в очереди к районному онкологу",— рассказывает председатель исполнительного комитета общественной организации "Движение против рака" Николай Дронов.

С того момента как врач подает заявку в департамент здравоохранения и до утверждения этой заявки, может пройти от трех месяцев до года. Денег на очередного больного может просто не хватить, и тогда его включают в лист ожидания. Превышение квоты, объясняет Дмитрий Борисов, фонд "Равное право на жизнь", возникает из-за того, что число больных планируется заранее, по прошлогодней статистике. Исходя из этой статистики выделяются и квоты на лечение. Но если квота исчерпана, больному могут просто заявить, что денег на него нет.

Источники финансирования лечения онкобольных настолько разнообразны, что предсказать, будут ли выделены деньги на лечение, невозможно. Онкогематология финансируется в рамках федеральной программы "Семь нозологий", часть больных получает деньги по программе ОНЛС, есть также средства, выделяемые напрямую лечебным учреждениям, региональные бюджеты и специальные программы в регионах, по которым финансируются отдельные группы больных, например дети. Источников много, но средств все равно не хватает.

Экономия на онкологии

Пациенты, которые успели обратиться к врачу вовремя и на которых выделена квота, все равно вынуждены тратить на свое лечение немалые деньги. Финансирование не соответствует реальным потребностям больных. Директор Института экономики медицины Лариса Попович считает, что стоимость квоты на лечение онкогематологии в 64,8 тыс. рублей и онкологии в размере 109,8 тыс. рублей не покрывает и половины необходимых расходов. Например, один курс лечения может обойтись в 200 тыс. рублей. "Денег нужно в разы больше. Это катастрофическая ситуация, когда пациент тратит на лечение столько, что буквально остается ни с чем",— считает госпожа Попович.

Соотношение ВВП и уровня государственного участия в расходах на лекарства в России одно из самых неблагоприятных для пациента. По данным Института экономики медицины, расходы на одного пациента меньше или сходны с расходами в странах с гораздо меньшим уровнем ВВП на душу населения. В таких, например, как Коста-Рика, Куба, Латвия, Литва, Турция и Чили.

Чтобы сэкономить скудное финансирование, клиники идут на ухищрения. Например, обследование пациента проводится таким образом, чтобы не назначать ему дорогостоящую терапию. Скажем, одна из наиболее агрессивных форм рака молочной железы — HER2-положительный — должна лечиться препаратом, который блокирует рецепторы, отвечающие за выработку белка HER2. В этом случае пациентка после курса лечения может прожить 10-15 лет или уйти в ремиссию, то есть полностью излечиться. Если лечить устаревшими методами, то быстро погибнет.

"Когда рост раковых клеток после проведенного курса лечения продолжается, это может означать только одно: лечение было проведено неправильно",— объясняет Дмитрий Борисов.

Чтобы не потратить слишком много, в стационаре могут пойти и на то, чтобы сократить необходимый курс лечения или давать пациенту необходимые медикаменты, но в меньшей дозировке, чем ему требуется. Рассказывает врач Гематологического научного центра РАМН: "Если пациента лечить нужными лекарствами, но давать их меньше, чем нужно, у него все равно наступит улучшение. А врач получит положительную статистику: больной в стационаре не залежался, осложнений не было. В противном случае доктора ждут карательные меры вплоть до увольнения".

Когда этот пациент поступит в ту же самую больницу в состоянии рецидива, то летальный исход не испортит статистику лечебному учреждению, поскольку умерший пациент будет внесен уже в другой список — рецидивирующих больных. Так дело обстоит во многих обычных городских больницах, объясняет врач-гематолог, который предпочел себя не называть.

Для лечения больного с любым диагнозом из области онкологии существует международный протокол, в котором подробно прописана схема и необходимые средства лечения. Проблема состоит не только в том, что на выполнение протокола нет достаточных средств, но также и в том, что врач не обязан соблюдать этот протокол.

Стандарты лечения, утвержденные Минздравсоцразвития, носят характер рекомендательных. Таким образом, врач вправе сам выбирать свои стандарты.

Потратить больше, чем требуют "облегченные" схемы лечения, не доведенное до конца обследование и дженерики вместо оригинальных препаратов, из местного бюджета иногда просто невозможно.

Нередко пациент получает соответствующий международным стандартам первый курс лечения в крупном федеральном стационаре, а затем больной должен долечиваться в регионе, где уже не могут полноценно закончить схему лечения.

Лечить своих онкобольных полноценно могут далеко не везде. Если в богатом Ханты-Мансийске, например, врачи сидят в клинике, напичканной аппаратурой, и ждут пациентов, то в каком-нибудь депрессивном регионе 50 больных по 1,5 млн рублей в год — это весь бюджет региона, объясняет Николай Дронов.

Чтобы судьба раковых больных меньше зависела от места их проживания, нужно включить все онкозаболевания в программу федерального финансирования. Семь нозологий — это слишком мало, считают в фонде "Равное право на жизнь".

Понятно, что из федерального бюджета невозможно будет покрыть абсолютно все расходы на лечение. Для софинансирования нужно использовать программы ДМС таким образом, чтобы основное лечение лежало на федеральном бюджете, а дополнительные опции, такие, например, как предоставление отдельной палаты или медикаментов более высокого качества,— на ДМС.

"Кто может платить за полис, должен это делать. Сегодня полисы ДМС покупает любое крупное предприятие. Надо расширять эту практику, стимулировать работодателя думать о здоровье своих работников. В этом случае можно будет не полагаться на благотворителей",— говорит господин Борисов.

Особенно остро стоит проблема с оказанием медицинской помощи больным, страдающим редкими онкологическими заболеваниями. Ряд медикаментов для орфанных (редких) заболеваний не зарегистрирован на территории России, схемы лечения требуют огромных затрат, непосильных для региональных бюджетов. Поэтому проблема медицинской помощи таким больным действительно ложится на родственников и благотворительные организации. Нередки случаи, когда таким больным вообще не выделяют квоту и они предоставлены сами себе. По данным ГУ-ВШЭ, частные расходы на приобретение лекарств в России превышают государственные в три раза. Однако не все пациенты способны купить себе лекарство самостоятельно.

Неправильные траты

Лариса Попович считает, что проблема не только в общей нехватке средств, но и в нерациональном использовании средств. С одной стороны, денег не хватает, с другой — мы сталкиваемся с приписками, когда, например, выделяется финансирование на обследования, которые не были проведены. Дорогостоящая госпитализация, говорит господин Попович, нередко проводится не по медицинским, а по социальным показателям, буквально чтобы подкормить пенсионера, но этим должны заниматься другие службы. Нередко пациент ждет в больнице несколько дней, пока к нему подойдет врач, а это тоже немалые средства.

Главная проблема в том, что в рамках одних и тех же программ финансируются разные по значению риски. "Необходимо не размазывать бюджет, а разделить все риски на обычные и катастрофические. И катастрофические риски финансировать только в рамках государственных программ".

Для обеспечения лечения заболеваний разных степеней риска нужно использовать разные резервы. "Кто-то может ждать и месяц, а кто-то нуждается в немедленной помощи, но никакой классификации на сегодняшний день не существует",— говорит господин Борисов.

Денег для лечения онкобольных не хватает, а те, что есть, используются нерационально. Ряд регионов испытывает проблемы со специалистами, при этом в рамках программы модернизации строятся новые больницы. Николай Дронов рассказывает, как в Оренбурге открыли детский онкологический центр, при строительстве которого использовали некачественные материалы. Когда объект принимали, выяснилось, что здание поражено грибком, что представляет серьезную опасность для пациентов "Почему бы вместо этого не достроить детский онкоцентр на Каширке, куда все равно едут дети со всей страны?" — спрашивает господин Дронов.

Без определения приоритетов дополнительное финансирование онкологических программ не даст никакого эффекта. Пока денег не хватает на необходимые лекарства, строить новые больницы по меньшей мере нерационально.

Кто за ваше здоровье платит?

Прямая речь

Василий Лихачев, экс-замминистра юстиции РФ, чрезвычайный и полномочный посол:

— По большей части приходится платить самому. Когда был на госслужбе, министерство оплачивало страховку, но по опыту могу сказать, что даже стоматолог лучше тот, которому ты лично заплатишь. У меня такое ощущение, что все мы находимся в каком-то экспериментальном поле. Однако любой эксперимент требует не только концепции, но и различных организационно-правовых шагов. Министерствам нужно более четко представлять себе последствия любого эксперимента. Конечно, без издержек не обойдешься, но решать их надо не за счет налогоплательщиков.

Дмитрий Островский, президент центра национальной стратегии "Продвижение здоровья":

— Сам и плачу. Но очень редко. За последние два-три года вообще не обращался ни к каким врачам. Я вообще считаю, что дешевле следить за здоровьем, заниматься профилактикой, чем тратиться на лекарства и врачей, тем более что у наших врачей низкая квалификация. Это вообще одно из самых слабых мест системы. Второе — оборудование, ведь и к нему нужны квалифицированные руки.

Михаил Турецкий, лидер арт-группы "Хор Турецкого", народный артист России:

— Я плачу сам за свое здоровье, потому что профессия артиста напрямую зависит и от физического состояния. Но я с ужасом думаю о тех людях, которые не могут, просто не имеют возможности тратить огромные суммы на собственное лечение, на лечение своих детей. Я за страховую медицину по доступной цене. При этом цена может быть дифференцирована в зависимости от социального положения.

Александр Бабаков, заместитель председателя Госдумы:

— Заботиться о своем здоровье надо нам самим, но с помощью государства. Мы должны сами оплачивать свои медицинские страховки, а в случае серьезных заболеваний все расходы государство обязано брать на себя. Любой человек понимает: лечение насморка или неврологии нам вполне реально оплатить из собственного кармана. А вот онкологические заболевания, которые требуют затратного лечения, простые граждане оплатить не могут. Поэтому без государства не обойтись.

Борис Надеждин, член политсовета партии "Правое дело":

— За свое здоровье каждый должен платить сам. Бесплатное здравоохранение или образование только развращает человека. Понятно, что о тяжелых болезнях думать не хочется, но для этого есть страхование жизни: в случае плохого исхода твои родные получат немалую компенсацию. Надо понимать: кто-то оплачивает твои бесплатные права только в рамках своей заинтересованности — работодатель медицинскую страховку для того, чтобы наемный работник ходил на работу, государство оплачивает обучение, чтобы гражданин научился читать и писать, а потом сам выбрал свою профессию и проходил обучение. Бесплатного ничего не бывает.

Дмитрий Рогозин, постоянный представитель России при НАТО:

— Половину оплачиваю я, половину — государство в лице посольства. У нас практически все сотрудники полпредства сидят на такой схеме. Тем самым мы экономим бюджетные средства: не приходится оплачивать дорогостоящие операции, которые практически полностью покрывает бельгийская страховка. Я год назад потерял отца. Он болел раком. И прекрасно понимаю, насколько дорого лечение от этого заболевания. В Бельгии на этот счет построена грамотная система страхования: каждый работающий человек отчисляет процент от своего заработка на страховку. В случае заболевания все затраты по его лечению страховая компания берет на себя. Такую же схему можно применять и в России, но с условием полной легализации доходов и возрождения фармацевтической промышленности. Для того чтобы у нас была нормальная система, у страховых и пенсионных фондов должна быть стабильность. Пока этого нет, и люди вынуждены сами, своими силами справляться с болезнями.

Владимир Ресин, первый заместитель мэра Москвы:

— Платить за здоровье каждого работающего гражданина должен работодатель, а неработающий должен получать помощь от государства. И не важно, насколько серьезное у него заболевание. По нашей жизни никто ни от чего не застрахован, поэтому менять правила игры в процессе самой игры негоже.

Шведская модель

Ни одна даже самая благополучная страна не оплачивает лечение своих больных в полном объеме. Швеция, где последние несколько лет на здравоохранение приходится 9% ВВП, не исключение. Закупка медикаментов и лечебные операции оплачиваются по гибкой системе софинансирования: чем выше расходы, которые вынужден нести пациент, тем значительнее участие государства.

Максимальная сумма, которую пациент может потратить на собственное лечение в течение года, составляет 1800 шведских крон (чуть более €200). Каждое обращение в аптеку лимитировано. При однократной покупке медикаментов на частное лицо ложится расход до 900 шведских крон. Когда необходимо купить лекарства на большую сумму, траты начинает нести государство. Половина расходов оплачивается в том случае, если на лечение потрачено от 900 до 1700 шведских крон. Сумма до 3300 шведских крон покрывается самим пациентом только на 25%, при расходах 3300-4300 шведских крон пациент платит всего 10%, а расходы свыше 4300 шведских крон целиком покрываются из госбюджета. Выживаемость онкобольных в течение пяти лет после постановки диагноза в Швеции составляет 61%, а в России — 43%.