МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДКОЖНОГО РАЗРЫВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
MINIMALLY INVASIVE METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SUBCUTANEOUS RUPTURE OF ACHILLES TENDON AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Предложенное изобретение относится к медицине и может быть использован в травматологии и ортопедии для лечения разрывов ахиллова сухожилия, как при острых, так и застарелых разрывах.
Известен способ оперативного лечения острого подкожного разрыва ахиллова сухожилия, включающий наложение чрескожного шва Cuneo на проксимальный и дистальный фрагменты сухожилия, связывание нитей между собой и последующую иммобилизацию, отличающийся тем, что на проксимальный и дистальный фрагменты накладывают дополнительный крестообразный шов во фронтальной плоскости. Из связанных концов нитей формируют адаптационные петли по две с каждой стороны, в проксимальном фрагменте сухожилия и далее проводят через сформированные тоннели в дистальный фрагмент сухожилия до уровня пяточной кости, где фиксируют за надкостницу на встречу друг другу, концы нитей с каждой стороны связывают между собой (Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.Д., Долгушин Д.А. Способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия // патент RU №2393804 C1 А61В 17/59 от 2009 г.; Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.Д., Быховец В.И. Способ оперативного лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия // патент RU №2433795 C1 А61В 17/59 от 2010 г.)
Недостатком этого способа является низкая прочность сухожильного шва, возможное повреждение прошивной нити о края сформированных каналов в пяточной кости, функциональная недостаточность трехглавой мышцы, технические трудности при устранении диастаза концов сухожилия по длине, громоздкая иммобилизация в послеоперационном периоде.
Известен способ наложения петлевого сухожильного шва, заключающийся в проведении сложенных пополам внутриствольно через центр проксимального и дистального концов сухожилия с образованием петель и свободных концов на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия. Проводят свободные концы нитей над сухожилием подкожно. Пропускают один свободный конец нити через петлю с образованием подкожной сухожильной петли на обоих концах сухожилия и завязывают узлы на одной боковой стороне разных концов сухожилия (Власов М.В. Способ наложения чрескожного погружного шва ахиллова сухожилия // патент RU №2398543 А61В 17/56 от 2009 г.).
Недостатками предлагаемого способа является неуправляемый характер натяжения прошивной нити в толще сухожилия, предполагающий слабую адаптацию концов сухожилия, длительную и громоздкую иммобилизацию в послеоперационном периоде.
При застарелых разрывах ахиллова сухожилия известен открытый способ оперативного лечения, включающий в себя разрез над областью разрыва до 6 см., с отсечением короткой малоберцовой мышцы и перемещение ее сухожильной части в область диастаза между концами ахиллова сухожилия, натяжения мышечно-сухожильного комплекса и фиксации проксимальной культи сухожилия к пяточной кости стяжкой из двух П-образных петлевидных швов, затем конец перемещенного сухожилия короткой малоберцовой мышцы проводят продольно вверх в толще и по поверхности проксимальной культи, рассекают межмышечные перегородки и расширяют фасциальное ложе ахиллова сухожилия. После этого, фиксируют сухожилие к сухожильному растяжению икроножной мышцы и к сухожильным культям (Шимбарецкий А.Н. Восстановление ахиллова сухожилия при разрывах. Методические рекомендации. Нижний Новгород 2003 г.; Шимбарецкий А.Н. Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия // Патент на изобретение RU №2289345 C1 А61В 17/56 от 2005 г.)
Недостатками предлагаемого способа является наличие хирургического доступа к зоне разрыва ахиллова сухожилия, использование собственных тканей для закрытия дефекта, что приводит к потере другой функции стопы. Предлагаемый шов, так же является статическим, для его выполнения требуется большое количество шовного материала, который может являться источником инфецирования, что увеличивает риск вторичных осложнений, в послеоперационном периоде используется длительная и громоздкая иммобилизация.
Прототипом предлагаемого способа является способ Трачука-Дедушкина-Ерохова (патент на изобретение РФ №2008833, Кл. А61В 17/56, 1990 г.; Трачук А.П. Лечение больных с закрытыми повреждениями ахиллова сухожилия чрескожным удаляемым швом: Автореферат на соискание уч. ст. к.м.н. - СПб., 1995 г., с. 23, KHAN). Шовную нить проводят чрескожно (без разреза и обнажения сухожилия), через проксимальный конец сухожилия крестообразно выводят нити на боковые поверхности сухожилия и далее под кожей вдоль дистального конца сухожилия и боковых поверхностей пяточной кости на пяточную область, где с натяжением фиксируют концы нитей на гипсовой прокладке. В качестве прошивной нити используется капроновая мононить (леска) диаметром 0,7 м., которую потом удаляют из сухожилия пересечением одного из концов и тягой за другой. Фиксация нижней конечности в гипсовой повязке с фиксацией коленного и голеностопного суставов на 4 недели с эквинусным положением стопы, после чего повязка укорачивается, и стопа выводится в правильное положение еще на 4 недели.
Этот способ имеет ряд существенных недостатков он, как и предыдущие способы использует в своей основе статический шов, который в целом зависит от тактильной мышечной силы оперирующего хирурга и после завязывания узлов полностью исключает дальнейшее воздействие на зону разрыв. Другим отличительным недостатком этого способа является внутриствольное проведение нитей только через проксимальный конец сухожилия, что принципиально нарушает точность сопоставления концов сухожилия, так как дистальный конец при натяжении уходит в подвывих, что создает дополнительный диастаз концов в зоне разрыва. В клинических условиях данный шов не используется, если после травмы прошло более 6 часов, что значительно сужает возможности данного способа. В результате увеличиваются сроки иммобилизации нижней конечности, затягивается реабилитационный период.
Задачей предлагаемой группы изобретений является разработка малоинвазивного способа хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия и устройства для его осуществления, позволяющих обеспечить точность сопоставления концов ахиллова сухожилия, малотравматичность операции, уменьшение сроков выздоровления при повышении косметического эффекта.
Для решения поставленной задачи чрескожный шов Кюнео проводят путем прокола кожи в четырех точках проксимального конца ахиллова сухожилия одной полимерной мононитью, проводят оба конца мононити через дистальный конец сухожилия поочередно внутриствольно под углом 44-46 град, с выходом на противоположной стороне сухожилия таким образом, что дистальный и проксимальный концы сухожилия соединяются на двух параллельных полимерных мононитях, которые через проколы кожи на подошвенной поверхности пятки фиксируются с оптимальной силой натяжения, в зависимости от веса пациента в устройстве для поддержки стопы.
Еще одним отличием является то, что устройство, состоит из носка, союзки с регулируемой застежкой, утолщенной подошвы и жесткой пятки, отличающееся тем, что в каблучную часть утолщенной подошвы вмонтирован дистракционный механизм, в каблучную часть утолщенной подошвы вмонтирован дистракционный механизм, соединенный с наматываемой капроновой мононитью, состоящий из поворотного штока, механизма храпового и кнопочного фиксатора. Это позволяет сопоставить дистальный и проксимальный концы сухожилия и удерживать их в течение всего срока иммобилизации.
Также отличием является то, что толщина капроновой мононити составляет от 0,7 мм до 0,9 мм в зависимости от мышечной массы и веса пациента для чего дистракционный механизм отградуирован по силе натяжения полимерной мононити в килограммах. Взаимосвязь и взаимодействие существенных признаков предлагаемого способа и устройства для его осуществления обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата, основанного на точности сопоставления ахиллова сухожилия с возможностью хождения пациента с устройством и полной нагрузкой на ногу сразу после операции.
Изобретение иллюстрируется Фиг. 1-3
Предлагаемый способ и устройство применяют следующим образом:
Длинной иглой из мягкой стали делается прокол кожи и ахиллова сухожилия в поперечном направлении выше зоны разрыва на 4-5 см., насквозь. Толщина полимерной мононити может варьировать от 0,7 до 0,9 мм. Длина полимерной мононити распределяется пополам и составляет в общей сложности 70-80 см. Поочередно правый 1 и левый 2 конец полимерной мононити проводятся чрез предыдущий прокол на коже, через толщу проксимального конца сухожилия под углом 46 град, с выходом на кожу на противоположную сторону. Далее игла изгибается дугообразно, чрез те же отверстия на коже, игла с леской поочередно проводятся через дистальный конец сухожилия внутриствольно, по противоположной стороне сухожилия с проколом кожи на противоположной стороне пятки 3, 4. Оба конца полимерной мононити 3 и 4 находятся на расстоянии друг от друга 2-2,5 см. Концы полимерной мононити и фиксируются в устройстве (дистракторе) 5, закрепленном в укороченной индивидуально изготовленной утолщенной подошве 6, через отверстия 7 и 8 завязываются между собой. Полимерная монотить накручивается на поворотный шток 9, а с помощью храповика 10 дисктрактора она фиксируется в натянутом положении поворотом кнопки фиксатора 11. Таким образом, происходит натяжение мононити, которая в свою очередь воздействует на проксимальный конец ахиллова сухожилия сближается с дистальным концом по леске, при этом адаптирует и направляет оба конца сухожилия, не давая уйти дистальному концу в подвывих. После устранения диастаза дистракция за мононить прекращается и проводится разрешается полная нагрузка на ногу с опорой на костыли до купирования болевого синдрома, после чего разрешается ходьба без костылей, причем движения в коленном и голеностопном суставах не ограничиваются. УЗИ-контроль и эластография проводится 1 раз в 10-14 дней. На 4-5 неделе леска полностью удаляется, устройство и пациент в течении 2х-3х недель занимается ЛФК. Таким же способом устраняется диастаз при острых, застарелых разрывах и при первичных огнестрельных дефектах ахиллова сухожилия.
Клинический пример 1 - Больной А. с острым разрывом - 1953 г.р., находился на лечении в травматологическом отделении с 13.06.2013 г. по 18.06.2013 г. Диагноз: Подкожный полный разрыв левого ахиллова сухожилия от 08.06.2013 г. Во время игры в футбол почувствовал резкую боль в области нижней трети левой голени по задней поверхности, ограничение подошвенного сгибания. 14.06.2013 г. выполнена операция -подкожный, дистракционный, удаляемый шов левого ахиллова сухожилия, с фиксацией левой стопы и голени в держателе стопы с дистракционным устройством. По данным контрольного УЗИ левого ахиллова сухожилия от 14.06.2013 г. - диастаз концов сухожилия устранен. Через 5 недель после операции леска удалена, получен положительный результат.
Клинический пример 2 - Больной с застарелым разрывом - Пациент Б. 1947 г.р. находился на лечении в отделении с 24.02.2015 г. по 03.03.2015 г. Диагноз: Застарелый подкожный полный разрыв правого ахиллова сухожилия от 12.01.2015 г. Со слов пациента травму получил 12.01.2015 г., при спуске с горы на горных лыжах упал, при этом лыжа не отстегнулась. В момент травмы почувствовал резкую боль в области правого ахиллова сухожилия. В оперативном лечении отказано. Рекомендовано ношение ортезной повязки для фиксации голеностопного сустава, ограничение нагрузки на правую ногу. В течение 2х-3х недель были повторные травмы при неудачной нагрузке на пальцы правой стопы. Повторно 16.02.2015 г. проведено УЗИ ахиллова сухожилия - выявлен полный разрыв сухожилия с диастазом концов до 5,5 см. 26.02.2015 г. выполнена операция - подкожный дистракционный удаляемый шов правого ахиллова сухожилия, фиксация правой стопы в устройстве, состоящем из носка, союзки с регулируемой застежкой утолщенной подошвы и жесткой пяткой, в каблучную часть утолщенной подошвы вмонтирован дистракционный механизм. Стационарное лечение в течение 8 дней. УЗИ правого ахиллова сухожилия от 28.02.2015 г. - диастаз между концами разорванного сухожилия устранен полностью. Амбулаторное лечение в течение 7 недель.
Клинический пример 3 - огнестрельный дефект ахиллова сухожилия. Пациент И. 1983 г.р. Клинический диагноз: Сочетанное осколочное ранение поясничной области и конечностей, рваная рана нижней трети левой голени с повреждением ахиллова сухожилия от 14.02.2015 г. 12.03.2015 г. выполнена операция - шов левого ахиллова сухожилия по вышеуказанной методике, иммобилизация. В послеоперационном периоде рана в области левого ахиллова сухожилия зажила первичным натяжением, швы сняты на 14 сутки. По данным УЗИ от 16.03.2015 г - диастаз концов сухожилия устранен. Леска удалена через 6 недель.
Разработанный малоинвазивный способ лечения разрывов ахиллова сухожилия и устройство для его осуществления отличаются надежностью, прочностью, малой травматичностью, обладает хорошим косметическим эффектом, может использоваться при острых и застарелых разрывах, при последствиях боевой травмы и раневых осложнениях. Позволяет восстановить физиологический тонус икроножной мышцы и длину ахиллова сухожилия с помощью демферного динамического натяжения.
Устройство для осуществления данного способа является надежным и простым в изготовлении.