СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT AND PREVENTION OF RECURRENT HEMOPPHAGES IN OESOPHAGEAL AND CARDIA VARICOSE VEINS DILATATION

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении и профилактике рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка, циррозе печени, рецидивирующих пищеводных кровотечениях.
Портальная гипертензионная гастропатия (ПГТ), варикоз вен желудка и пищевода, сосудистая эктазия антрального отдела желудка (GAVE-синдром - gastric antral vascular ectasia syndrome) - важнейшие причины, приводящие к развитию кровотечений при различных заболеваниях печени, - встречаются в 17-41% случаев нарушения кровообращения в портальной системе. Предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений, возникающих у 80% таких пациентов, является одной из главных проблем при наличии у больного портальной гипертензии. При первом эпизоде геморрагии смертность больных циррозом печени составляет 50% и более (Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. Ташкент: Медицина, 1984. 319 с., Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.).
Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения (Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Краснодар, 2007).
В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии.
При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием (Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C.Савельева. М.: Триада-Х, 2004. С.490-501., Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Вестн. хир. 2002. Т.161. №3. С.81-83).
Однако одним из недостатков разобщающих операций является разрушение кардиального сфинктера, что ведет к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, может послужить причиной рецидива кровотечения.
Это определяет актуальность поиска новых более радикальных методов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода.
Известен способ профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (2218104, 10.12.2003), заключающийся в верхне-средне-срединной лапаротомии, отличающийся тем, что выполняют спленэктомию, деваскуляризацию желудка по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода, деваскуляризацию желудка по малой кривизне от угла желудка до пищевода, пилоропластику, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода, мобилизацию и отведение левой доли печени, прошивание и перевязку диафрагмальной вены, сагиттальную диафрагмокруротомию, деваскуляризацию нижнегрудного отдела пищевода до уровня нижней легочной вены, пересечение в поперечном направлении пищевода на уровне нижнегрудного отдела и сшивание его.
Недостатками данного способа являются сложная техника исполнения, высокий травматизм, отсутствие профилактики рецидивных кровотечений, несостоятельности анастомозов, вследствие их формирования в зоне измененных тканей, а также отсутствие профилактики рефлюкс-эзофагита.
Известен способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка (2220663, 10.01.2004), включающий внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое, отличающийся тем, что абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.
Известен способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка (2223696, 20.02.2004), включающий выполнение ваготомии, деваскуляризацию пищевода и желудка и наложение анастомоза, отличающийся тем, что абдоминальным доступом выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, выполняют продольную миотомию пищеводно-желудочного перехода с выделением подслизистого слоя, затем циркулярно пересекают слизисто-подслизистый слой пищевода, перевязывают варикозно-расширенные вены слизисто-подслизистого слоя и восстанавливают последний анастомозом "конец в конец" рассасывающейся мононитью с захватом расширенных вен, завершают операцию формированием арефлюксной кардии, предварительно ушив миотомную рану.
Недостатками вышеописанных способов являются сложная техника исполнения и отсутствие профилактики рецидивных кровотечений и несостоятельности анастомозов вследствие их формирования в зоне измененных тканей.
Известен способ лечения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка (2285459, 20.10.2006) путем воздействия на варикозно-расширенные вены пищевода, отличающийся тем, что проводят деваскуляризацию нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, циркулярное иссечение слизистой кардиального отдела желудка с варикозно-расширенными венами с наложением двухрядного скобочного мукосубмукозного шва кардиального отдела желудка.
Недостатком вышеуказанного способа является недостаточная эффективность, связанная с риском несостоятельности скобочного мукосубмукозного шва кардиального отдела желудка, отсутствием профилактики рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, а также необходимостью применения дорогостоящих специальных инструментов и аппаратуры.
Известен способ остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (2316272, 10.02.2008), заключающийся в том, что компрессию осуществляют упругой спиралью, которую вводят в пищевод в свернутом установочном состоянии, разворачивают на уровне кровоточащих сосудов в рабочее состояние и после остановки кровотечения, контроля гемостаза и проведения лечебных манипуляций с помощью эндоскопа и других средств удаляют через ротовую полость развернутую в пищеводе спираль с выведенными наружу дистальным и проксимальным концами, используют для охлаждения пораженного участка пищевода.
Недостатком данного способа является отсутствие радикального подхода к лечению варикозного расширения пищевода и, как следствие, применение его в паллиативных целях, только лишь для экстренной остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен, а также высокий риск травматизма при введении и удалении устройства из пищевода.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является операция Таннера-Пациора (Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Изд. 2-е. - Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с.), суть которой заключается в разобщении портальной и канальной системы пересечением желудка в поперечном направлении, лигирования сосудов, перевязки всех сосудов малого и большого сальника и последующего сшивания желудка.
Недостатком этой операции является развитие гипертензии в венах в области кардии желудка после лигирования пищеводных вен, что может осложниться разрывом их и кровотечением, а также неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей (разобщаются только вены подслизистого слоя пищевода) и неустранение причин рефлюкс-эзофагита.
Прототипом заявляемого нами метода является способ хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода (операция Sugiura) (Sugiura M., Futagawa S., Esophageal transaction with paraesophagogastric devascularization (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices. World J.Surg. - 1984, vol.8, 346-353), отличающийся тем, что выполняют стволовую ваготомию, спленэктомию, пересекают пищевод и накладывают реанастомоз циркулярным швом с помощью сшивающего аппарата. Перевязывают ветви левой желудочной артерии и коротких артерий и вен желудка, а также поддиафрагмальных вен. Производят пилоропластику.
Способ-прототип имеет ряд недостатков. При выполнении стволовой ваготомии нарушается двигательная иннервация антрального отдела желудка и органов брюшной полости, при этом не происходит снижение секреции соляной кислоты в желудке, что повышает риск развития явлений эрозивного эзофагита и аррозии измененных вен пищевода. Формирование реанастомоза пищевода в зоне его пересечения не исключает несостоятельность анастомоза и кровотечения в послеоперационном периоде ввиду его наложения в десерозированной зоне.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения.
Поставленная задача решается тем, что хирургическое лечение и профилактика рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка включает проксимальную селективную ваготомию, мобилизацию кардии, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, формирование неоэзофагогастроанастомоза и арефлюксной кардии, при этом абдоминальным доступом выполняют резекцию кардиального отдела желудка, ушивают культю желудка, формируют связочный аппарат пищевода и после наложения эзофагогастроанастомоза на переднюю стенку верхней трети желудка в наименее васкуляризированной и недесерозированной зоне, определяемой визуально, формируют арефлюксную кардию.
Технический результат, получаемый от использования данной методики, заключается в сокращении числа послеоперационных осложнений и рецидивных кровотечений.
Разработанная нами методика позволяет прерывать патологический венозный сброс крови из системы воротной вены в варикозно-расширенные вены пищевода за счет полного пересечения пищевода и резекции кардии, что позволяет эффективно останавливать и предупреждать кровотечение из варикозно-расширенных вен. Выполнение селективной проксимальной ваготомии обеспечивает снижение секреции соляной кислоты в желудке, препятствует развитию явлений эрозивного эзофагита и аррозии варикозно-расширенных вен пищевода при полном сохранении двигательной иннервации антрального отдела желудка и органов брюшной полости.
Формирование эзофагогастроанастомоза на передней стенке верхней трети желудка в наименее васкуляризированной и недесерозированной зоне позволяет снизить риск рецидивных кровотечений и несостоятельности анастомоза. Формирование арефлюксной кардии предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами.
Фиг.1. СПВ, мобилизация кардии, дна желудка и абдоминального отдела пищевода.
Фиг.2. Формирование связочного аппарата пищевода (пищевод отсечен, кардия резецирована, желудок ротирован).
Фиг.3. Фиксация пищевода и большой кривизны желудка к диафрагме, формирование эзофагогастроанастомоза.
Фиг.4. Оборачивание подшитого пищевода культей желудка и ее фиксация к диафрагме.
Фиг.5. Формирование арефлюксной кардии.
Обозначения, принятые на чертежах:
1- передний ствол блуждающих нервов,
2- задний ствол блуждающих нервов,
3 - держалки,
4 - ветви левых желудочных артерии и вены,
5 - абдоминальный отдел пищевода,
6 - культя желудка,
7 - серозно-мышечные швы,
8 - швы-связки,
9 - ножки диафрагмы,
10 - эзофагогастроанастомоз,
11 - дно желудка,
12 - узловые серозно-мышечные швы,
13 - одиночные серозно-мышечные швы.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По стандартной методике выполняют верхнесрединную лапаротомию. Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой низводят для адекватной визуализации кардии и абдоминального отдела пищевода. Выделяют передний (1) и задний (2) стволы блуждающих нервов и берут на держалки (3) для дальнейшего контроля их главных ветвей. Выполняют селективную проксимальную ваготомию, используя прецизионную технику. Мобилизуют забрюшинную часть кардии и дно желудка с пересечением сосудов желудочно-селезеночной связки и ветвей левых желудочных артерии и вены (4). Абдоминальный отдел пищевода (5) мобилизуют на протяжении 5-6 см выше кардиального жома с выделением, перевязкой и пересечением всех коллатералей (фигура 1).
Линейным сшивающим аппаратом выполняют резекцию кардиального отдела желудка. Линию аппаратного шва культи желудка (6) укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов (7). Верхнюю треть тела желудка сопоставляют с пищеводом, для чего дно желудка перемещают в направлении печени. Формируют связочный аппарат пищевода. Для этого по заднебоковым поверхностям пищевода на расстоянии 4-5 см от линии резекции прошиванием мышечного слоя фиксируют 2 шва-связки (8), которые также подшивают к правой и левой ножкам диафрагмы (9), ближе к их поясничной части, и серозно-мышечному слою большой кривизны верхней трети тела желудка, нити завязывают (фигура 2).
На передней стенке верхней трети желудка визуально определяют наименее васкуляризированную и недесерозированную зону, где следующим этапом формируют двухрядный эзофагогастроанастомоз (10) прецизионным швом мононитью ПДС 5/0 (фигура 3).
Абдоминальный отдел пищевода (5) и эзофагогастроанастомоз (10) оборачивают дном желудка (11), которое подшивают и фиксируют двумя узловыми серозно-мышечными швами (12) к переднебоковым поверхностям пищевода и к правой и левой ножкам диафрагмы (9), ближе к их грудной части, нити завязывают (фигура 4).
Одиночными серозно-мышечными швами (13) дно желудка (11) фиксируют к большой кривизне и передней стенке ниже эзофагогастроанастомоза (10), чем завершают формирование арефлюксной кардии (фигура 5).
Операцию заканчивают установкой назогастрального зонда с целью декомпрессии анастомоза, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Клинический пример
Пациентка С., 43 лет, и.б. №5958, поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 12.05.09 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен пищевода. Цирроз печени неуточненной этиологии класс «С» по Чайд-Пью. Рецидивирующие пищеводные кровотечения. Синдром портальной гипертензии. 13.05.09 выполнили операцию по заявляемой методике: лапаротомию, селективную проксимальную ваготомию, азигопортальное разобщение - неоэзофагогастростомию с формированием арефлюксного пищеводно-желудочного перехода. Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц состояние удовлетворительное. На ЭФГДС слизистая пищевода без признаков воспаления, при контакте с аппаратом не кровоточит, варикозно-расширенные вены не визуализируются. На R-графии пищевода - пассаж не нарушен, эвакуация своевременная, заброса рентгенконтрастного вещества из желудка в пищевод нет.
Предлагаемый способ был применен у 5 больных, оперированных по поводу варикозного расширения вен пищевода, цирроза печени, рецидивирующих пищеводных кровотечений. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Катамнестическое наблюдение за прооперированными больными показало высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка у пациентов данной группы.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка
1. Способ позволяет повысить эффективность предупреждения и остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен.
2. Способ позволяет значительно снизить риск рецидивных кровотечений и несостоятельности анастомоза.
3. Способ позволяет предупредить и снизить число послеоперационных осложнений.
Способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.