Экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургического кишечного шва в условиях острой толстокишечной непроходимости

8. Золотухина, И.А. Функциональная морфология эпителия ворсин плаценты человека в разные сроки неосложнённой беременности: автореф. дис.... канд. биол. наук. - М., 2014. - 26 с.

9. Ижедерова, И.Р. Содержание биогенных аминов в структурах плаценты в норме и при антифосфолипидном синдроме / И.Р. Ижедерова, Н.Н. Голубцова, Т.Н. Охотина // Морфология. - 2007. - Т. 132, № 6. - С. 57-60.

10. Локализация антиапоптозного белка bcl-2 в плаценте человека / Д.Э. Коржевский [и др.] // Морфология. - 2007. - Т. 132, N° 6. -С. 75-76.

11. Милованов, А.П. Стандартизация методов морфофметрии плаценты человека / А.П. Милованов, А.И. Брусиловский // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1986. - Т. XCI, № 8. - С. 72-78.

12. Морфофункциональная характеристика щитовидной железы при введении наночастиц меди / В.С. Полякова [и др.] // Морфология. - 2015. - Т. 148, № 6. - С. 54-58.

13. Сетко, Н.П. Особенности биологического действия сернистых соединений на женский организм / Н.П. Сетко, А.А. Стадников, Т.А. Фатеева - М.: Медицина, 2004. - 192 с.

14. Степанов, П.Ф. Развитие микроциркуляторного русла матки в постнатальном периоде онтогенеза / П.Ф. Степанов, А.Г. Сапожников // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1987. - Т. XCIII, № 7. - С. 22-33.

15. Морфологические изменения в фетальной части аллантоисной плаценты крыс после действия острой гипоксии / Л.И Хожай [и др.] // Морфология. - 2007. - Т. 132, № 6. - С. 61-64.

УДК 616.345-007.271-089.84-092.6 © В.К. Есипов, И.И. Каган, А.Р. Курмашев, 2016

В.К. Есипов1, И.И. Каган1, А.Р. Курмашев2 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО КИШЕЧНОГО ШВА В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

'ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Оренбург 2ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2», г. Оренбург

Несостоятельность кишечных швов остается одной из актуальных проблем современной хирургической гастроэнтерологии, так как является основной причиной перитонита и высокой летальности. В эксперименте на 45 беспородных собаках через 24 и 48 часов после создания модели непроходимости выполняли релапаратомию, резекцию ободочной кишки с наложением микрохирургических анастомозов по типу «конец в конец». Анастомоз двухрядным швом Альберта - Шмиде-на сформирован 15 животным на фоне односуточной непроходимости. Приведены данные морфологического анализа заживления анастомозов ободочной кишки в зависимости от сроков развития непроходимости и вида шва. Определено значение особенностей микроанатомии стенки толстой кишки при непроходимости. Использование микрохирургической техники наложения анастомозов минимизирует операционную травму тканей, обеспечивает точную адаптацию гистологически однородных слоев стенки сшиваемых органов, способствует заживлению анастомозов по типу первичного с эпители-зацией слизистой оболочки в течение семи суток, снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в зоне операции.

Ключевые слова: ободочная кишка, микрохирургический шов, непроходимость.

V.K. Esipov, I.I. Kagan, A.R. Kurmashev EXPERIMENTAL AND MORPHOLOGICAL VALIDATION OF MICROSURGICAL INTESTINAL SUTURE IN CASE OF ACUTE LARGE BOWEL OBSTRUCTION

Incompetence of intestinal suture, being a main cause of peritonitis and high lethality, remains one of the up-to-date problems of modern gastrointestinal surgery. Under the terms of the experiment, 45 mongrel dogs were exposed to colonic obstruction simulation. 24 and 48 hours after simulation, they had relaparotomy and colon resection applying end-to-end microsurgical anastomoses. In 15 dogs anastomosis was formed using the double-row Albert suture and Schmieden suture after one-day colonic obstruction. In the study, the data of morphological analysis of colon anastomoses adhesion can be found, depending on the period of obstruction development and type of suture. The authors give the peculiarities of microanatomy of large intestine wall in case of obstruction. The use of microsurgical anastomotic technique reduces operational trauma of tissues, provides the adaptation of histologically homogeneous layers of the organs walls, contributes to anastomoses adhesion and epithelization of the mucous membrane during 7 days, reduces the risk of inflammatory complications development in surgery place.

Key words: middle intestine, microsurgical suture, obstruction.

Проблема оптимизации анастомозов при операциях на кишечнике остается одной из самых главных в хирургической гастроэнтерологии. Значимость этой проблемы возрастает при экстренной и неотложной резекциях кишки на фоне острой толстокишечной непроходимости (ОТКН). Частота несостоятельности швов при указанной патологии достигает 45,5% [14,15]. Для профилактики данного осложнения используют различные методы и

средства, такие как укрепление кишечных швов фибринколлагеновой субстанцией Та-хоКомб [11,12], укрепление зоны анастомоза демукозированным сегментом подвздошной кишки [10], введение препарата энтеросана [2], интубационная декомпрессия, санация и энте-росорбция с полифепаном [1] и др.

Успех оперативного вмешательства во многом зависит от технических деталей формирования анастомоза и прежде всего от тех-

ники кишечного шва. Вместе с тем анализ литературных данных свидетельствует о том, что традиционная макрохирургическая техника, используемая в экстренной абдоминальной патологии, не решает проблемы несостоятельности кишечного шва, так как не обеспечивает полной герметичности и механической прочности шва [3,13]. Отмечается, что взятие в шов слизистой оболочки при традиционной технике оперирования создает условия для проникновения инфекции в кишечную рану, образования абсцессов между рядами швов, приводит к заживлению анастомозов по типу вторичного натяжения с развитием несостоятельности швов. При таком положении становится объективной необходимостью разработка принципиально новых подходов к решению проблемы кишечного шва. Одним из путей улучшения результатов операции является совершенствование хирургической техники, методики наложения кишечных швов, применения элементов микрохирургической техники [4-8].

Целью исследования явилось обоснование применения микрохирургической техники формирования толстокишечных анастомозов при кишечной непроходимости с использованием двухрядного футлярного шва.

Материал и методы

Исследование выполнено на 45 собаках. Модель острой толстокишечной непроходимости создавали путем полного сужения просвета нисходящей ободочной кишки эластичным кольцом в средней ее трети, 30 животным (1-2-я серия эксперимента) через 24 и 48 часов после моделирования непроходимости выполняли резекцию ободочной кишки с формированием анастомозов микрохирургическим двухрядным футлярным швом по типу «конец в конец». Микрохирургические этапы операций выполнены под увеличением 6-10 крат операционного микроскопа или бинокулярной лупы. Использован набор микрохирургического инструментария. Соединение тканей проводилось атравматичной монофиломентной нитью условных номеров 6/0 и 7/0 (рго1еп). Применяли футлярный непрерывный двухрядный шов. Первым рядом швов сшивали серозно-мышечные футляры задней полуокружности анастомоза, осуществляя вкол и выкол иглы на границе мышечной оболочки и подслизистой основы. Вторым рядом соединяли встык края ран подслизистой задней полуокружности анастомоза, снова вкалывая иглу на границе под-слизистой и собственно слизистой, переходя на переднюю полуокружность и закрывая просвет кишки. Последним рядом швов сшивали се-

розно-мышечные футляры передней полуокружности анастомоза. Ширина захвата краев раны каждого слоя составила 0,5-1 мм, шаг стежка - 1 мм.

В 3-й серии (15 животных) релапарото-мия произведена через сутки с момента создания модели кишечной непроходимости, выполнялась резекция кишки с формированием анастомоза ободочной кишки двухрядным швом по Альберту-Шмидену. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 21-е сутки после операции введением летальной дозы ротометара. Физическая герметичность анастомозов изучена известным методом гидро-прессии [6]. Особенности микрохирургической анатомии стенки ободочной кишки, заживления анастомозов изучены на продольных и поперечных гистотопографических срезах с окраской гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Изучение препаратов проведено под увеличением от 3,5 до 32 крат микроскопа МБС-2, морфометрия выполнена окуляром-микрометром МОВ-1-15х. В послеоперационном периоде медикаментозная терапия не проводилась.

Все эксперименты на животных проведены с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказу МЗ СССР №755 от 12.08.1977 года, Федеральному закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.12.1999 г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ОрГМУ.

Проведенные исследования позволили разработать способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки [9].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы «Statistica» для Windows 7.

Результаты и обсуждение

Морфологические исследования стенки ободочной кишки выявили определенную динамику в развитии структурных изменений в зависимости от сроков развития экспериментальной кишечной непроходимости. При од-носуточной (компенсированной) ОТКН отмечено достоверное уменьшение толщины стенки приводящего отдела ободочной кишки до 1,63±0,02 мм по сравнению с неизмененной кишкой (2,49±0,08 мм). Толщина подслизи-стой основы уменьшена до 0,15±0,02 мм; также отмечено истончение мышечной оболочки до 0,93±0,03 мм (p<0,001).

Через 2-е суток после моделирования непроходимости (декомпенсированная стадия) наблюдается более выраженное истончение стенки ободочной кишки, толщина ее

проксимальнее зоны обтурации составила 1,51±0,05 мм. В подслизистой основе нарастает отек с расширением капилляров, в результате чего она приобретает сетчатый вид, причем ее толщина по сравнению с предыдущим сроком достоверно увеличивается практически в два раза, составляя 0,33±0,01 мм (при односуточной - 0,15±0,02 мм). Отмечается значимое истончение мышечной оболочки до 0,65±0,03 мм.

Через 3-е суток после создания модели ОТКН в стенке ободочной кишки наблюдаются выраженные дегенеративные изменения. Общая толщина стенки приводящего отдела ободочной кишки по сравнению с двумя предыдущими сроками увеличивается за счет нарастания отека, более выраженного в подслизистом слое. На данном сроке толщина стенки ободочной кишки составляет 2,19±0,09 мм (при односуточной кишечной непроходимости этот показатель равен 1,63±0,028 мм, при двухсуточной -1,51±0,05 мм).

В слизистой оболочке на фоне отека определяются язвенные дефекты. В мышечной оболочке выражена воспалительная инфильтрация. На поверхности серозной оболочки определяются фибринозные наложения, десквамированный эпителий. В эти сроки наложение микрохирургических анастомозов не производилось.

При сравнительном морфологическом анализе динамики заживления микрохирургических анастомозов, сформированных в условиях одно- и двухсуточной кишечной непроходимости, отмечалось заживление по типу первичного натяжения (рис.1). В первые трое суток после операции (рис. 1а), в зоне анастомоза выражены воспалительные изменения в виде отека. В толще мышечной оболочки наблюдались умеренная инфильтрация, вакуолизация мышечных волокон и межмышечной стромы. Вокруг лигатур на 3-и сутки после операции начинает формироваться соединительнотканная капсула. В слизистой оболочке отмечены очаги эпителизации.

К 7-м суткам после операции (рис. 1б) прослеживается явная тенденция к уменьшению толщины всех слоев кишечной стенки (до 2,62±0,33 мм), наблюдается сохранение футлярного принципа строения кишечной стенки, наступает полная эпителизация зоны шва. Воспалительные изменения в подслизи-стой основе, мышечной и серозной оболочках не выражены, параметры их толщины приближаются к нормальным значениям. В зоне соустья по сравнению с нормой сохраняется истончение мышечной оболочки, в большей

степени за счет продольного мышечного слоя, составляющего 0,42±0,05 мм (р<0,05).

Формирование первичного соединительнотканного рубца завершается к 21-м суткам (рис.1в), полностью восстанавливается рельеф слизистой оболочки, подслизистая основа интактна.

Приводящий отдел

1рИВОДЯЩИИ

отдел

Г

€

К

Рис. 1. Гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне анастомоза после устранения односуточной кишечной непроходимости. Окраска по Ван-Гизону. Ок. 8. Об. 2: а - через 3-е суток после операции; б - через 7 суток после операции; в - на 21-е сутки после операции

Вместе с тем нами были выявлены и значительные особенности репаративного процесса, обусловленные длительностью острой кишечной непроходимости.

Изучение гистотопограмм стенки ободочной кишки на 3-и сутки после устранения двухсуточной непроходимости выявило изменения, аналогичные вышеизложенным. Но в эти сроки в зоне анастомоза отмечаются более выраженный отек, инфильтрация тканей, проявляющихся утолщением стенки кишки до 4,83±0,31 мм. Максимально выражен отек в

а

б

в

подслизистой основе и мышечной оболочке. К 7-м суткам после операции признаки воспаления в кишечной стенке купируются не полностью, в подслизистой основе сохраняется сосудистая реакция в виде расширения мик-роциркуляторного русла. Воспалительные явления в серозном и мышечном слоях сохраняются более длительное время по сравнению с подслизистым слоем, что приводит к формированию более выраженного рубца на уровне серозно-мышечного футляра. На 21 -е сутки после операции в зоне анастомоза определяется сформированный рубец. В первой серии экспериментов не отмечено раневых и внутрибрюшных осложнений. Из 15 собак второй серии (двухсуточная кишечная непроходимость) погибло две собаки от несостоятельности швов анастомоза.

При микроскопическом исследовании зоны соустья, сформированного традиционным двухрядным швом Альберта-Шмидена, в ранние сроки послеоперационного периода преобладали инфильтративно-язвенные и гнойно-некротические изменения. Края слизистой в результате ее прошивания на 3-и сутки после операции были неровными с краевыми некрозами и изъязвлениями. Заживление проходило с отторжением некротизированных тканей с последующим формированием рубцовой ткани и потерей футлярности стенки кишки в области анастомоза. Указанные патоморфологические изменения стенки ободочной кишки способствовали развитию несостоятельности швов у 4-х животных этой группы. Механическая прочность микрохирургических анастомозов составила 148±30 мм рт. ст. в то время как сформированные с помощью традиционной техники, имели прочность 88±26 мм рт. ст.

Проведенное морфологическое исследование показало обоснованность и эффективность применения микрохирургического кишечного шва для формирования анастомозов в условиях острой кишечной непроходимости. Применение микрохирургического шва при формировании анастомозов в условиях непроходимости требует детального со-

блюдения принципов его наложения, среди которых основными являются: учет футлярного строения стенки кишки, адаптация ее слоев без вворачивания и выворачивания, раздельное сшивание внутреннего и наружного футляров кишки без захвататывания в шов слизистых оболочек.

В результате проведенного исследования морфологически установлено, что в сроки 24-48 часов с момента развития кишечной непроходимости в стенке кишки нет деструктивных изменений, что обосновывает применение микрохирургического шва при формировании анастомозов. В то же время проведение операций с использованием микрохирургической техники при длительности острой кишечной непроходимости в течение 72 часов является нецелесообразным вследствие значительных воспалительных и дегенеративных изменений стенки толстой кишки.

Выводы

1. При острой обтурационной кишечной непроходимости наблюдается нарастающее истончение стенки приводящего отдела ободочной кишки, сопровождающееся уменьшением толщины ее стенок в 1,5-2 раза главным образом за счет мышечной оболочки.

2. Морфологические параметры слоев стенки приводящего отдела ободочной кишки в пределах одно- и двухсуточной экспериментальной непроходимости достаточны для формирования анастомоза двухрядным футлярным микрохирургическим швом.

3. Применение микрохирургического двухрядного футлярного шва без захвата слизистой оболочки при формировании толстокишечных анастомозов при кишечной непроходимости обеспечивает более высокую степень их механической прочности по сравнению с традиционной техникой наложения швов.

4. Заживление микрохирургических толстокишечных анастомозов по типу первичного натяжения сводит к минимуму риск возникновения несостоятельности швов анастомоза, исключает развитие анастомозита и грубых рубцовых изменений в зоне соустья.

Сведения об авторах статьи: Есипов Вячеслав Константинович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, заслуженный врач РФ. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел./факс: 8(3532) 74-50-87. E-mail: k_osuergeru@orgma.ru.

Каган Илья Иосифович - д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел./факс: 8 (3532) 77-93-86. E-mail: kaganil@mail.ru.

Курмашев Алексей Равильевич - к.м.н., хирург ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2». Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Невельская, 24.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаев, Э.К. Интубационная декомпрессия, санация и гастроэнтеросорбция в профилактике ранних послеоперационных осложнений у больных с неотложной резекцией кишечника /Э.К. Агаев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с межд. участием. - СПб., 2010. - С. 9-10.

2. Галимов, О.В. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, В.А. Ханов// Хирургия. - 2008. - .№10. - С. 27-31.

3. Горский, В.Д. О повышении надежности кишечного шва / В.Д. Горский, А.В. Воленко, И.В. Леоненко // Хирургия. - 2006. -№ 2. - С. 47-51.

4. Ерюхин, И.А. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости / И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.Л. Пожидаев //Вестник хирургии. - 1989. - №1. - С.15-19.

5. Есипов, В.К. Возможности применения микрохирургической техники при операциях в условиях перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган. А.В. Донсков // Клин. анат. и экспер. хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2010. - Вып. 10. - С. 131-133.

6. Каган, И.И. Микрохирургический кишечный шов - главная техническая основа микрохирургии полых и трубчатых органов / И.И. Каган // Новые оперативные технологии: анатомические, экспериментальные и клинические аспекты. - М.: ПТКЦ ВНИПИПТ, 2002. - С. 91-93.

7. Кирпатовский, И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И.Д. Кирпатовский. - М.: Медицина, 1964. - 173 с.

8. Лебедев, Л.В. Применение микрохирургической техники в абдоминальной хирургии /Л.В. Лебедев, А.О. Левин, В.В. Юрлов// Вестник хирургии. - 1985. - №1. - С.28-33.

9. Патент РФ RU №2248758С2 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки»/ Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., 2005.

10. Стариков, В.И. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом лечении рака ободочной кишки / В.И. Стариков, Айман Дарак, Б.Б. Возницын// Врачебная практика. - 2002. - № 3. - С. 96-98.

11. Шуркалин, Б.К. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибринколлагеновой субстанцией Та-хоКомб /Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, В.А. Воленко// Хирургия. - 2004. - № 2. - С. 53-55.

12. Carbon R. T. Evaluation of biodegradable fleece-bound sealing: history, material science, and clinical application / R.T. Carbon // Scientific and Clinical Applications. - Marcel, Dekker Inc., 2002. - Р. 587-630.

13. Kyzer S. The stapled functional end-to-end anastomosis following colonic resection / S. Kyzer, R.H Gordon // J.Colorectal. - 1992. -Vol. 7. - P. 125.

14. Miller S.K. The effects of octreotide on healing of small bowel anastomosis / S.K. Miller, R.G. Martindale, X.X. Gao // Am. Surg. -1996. - Vol. 62(9). - P. 733.

15. Jansen A. The importance of the apposition of submucosal intestinal layer for primary wound healing of intestinal anastomosis / A. Jansen, A.E. Becker, W.H. Brumelcamp // Surg. Gynes. Obstet. - 1981. - Vol.152. - №2. - P. 51-57.

УДК 611.637 - 055.1:616.1 © С.Д. Толстая, 2016

С.Д. Толстая

СРАВНЕНИЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВНУТРИ-И ВНЕОРГАННЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ПРОСТАТЫ У МУЖЧИН В I-II ПЕРИОДАХ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г. Витебск

Этиология и патогенез заболеваний простаты окончательно не изучены, известно, что они связаны со структурно-функциональными особенностями тканей органа и состоянием его сосудистого русла. Проведено исследование 39 простат трупов мужчин I и II периодов зрелого возраста. На полученных гистологических препаратах проводилась морфометрия диаметров вне- и внутриорганных кровеносных сосудов простаты и толщины стенки сосудов. Целью исследования явилось изучение возрастных изменений внутри- и внеорганных артерий и вен простаты мужчин зрелого возраста. Внутренний диаметр внеорганных вен увеличивается во II периоде зрелого возраста за счет вен более мелкого калибра. В возрасте 36 -60 лет расширение просвета внеорганных артерий простаты сопровождается истончением их стенки и средней оболочки. В расширенных же внеорганных венах в этом возрасте уже происходит утолщение стенки. Подобные изменения происходят во внутриорганных венах. Внутриорганные артерии в этом возрастном периоде на изменение гидродинамической нагрузки реагируют утолщением своей средней оболочки без увеличения просвета.

Ключевые слова: простата, венозное сплетение, гемоциркуляторное русло.

S.D. Tolstaya

COMPARISON OF MORPHOMETRICAL PARAMETERS OF INTRA- AND EXTRAORGAN PROSTATE VESSELS IN MALE OF I-II PERIODS OF MATURITY

The etiology and pathogenesis of prostate disorders have not been determined yet. They are known to be connected with structural functional peculiarities of organ tissues and its vasculature state. 39 prostates of dead male of I-II periods of maturity have been examined. The morphometry of diameters of intra- and extra-organ prostate vessels, thickness of vascular walls was performed on the obtained histological preparations. The purpose of investigation is to study age-related changes of intra, extra-organ arteries and veins of the prostate of adulthood. The internal diameter of the extra-organ veins increases in the II period of adulthood, because of smaller caliber of veins. At the age of 36-60 years, expansion of the lumen of extra-organ arteries of prostate is accompanied by thinning of its wall and its middle tunic. At this age, in the extended extra-organ vein the wall becomes thick. Such transformations occur in intraorganic veins. Intraorganic arteries at this age react to the change in the hydrodynamic capacity by thickening of its middle tunic without increasing the lumen.

Key words: prostate, venous plexus, hemovasculature.

Повышение частоты развития узловой гиперплазии [14], интенсивность протекания воспалительных и застойных процессов в про-

стате во многом зависят от условий ее кровоснабжения. Одним из наиболее распространенных заболеваний является простатит. Ко-