СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ АРТЕРИЙ СТВОЛОВЫХ ВОРСИН ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
METHOD FOR DETERMINING THE TYPE OF VASCULAR REMODELING OF PLACENTAL STEM VILLA ARTERIES IN PRE-ECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, патологической анатомии и может быть применено для определения типа сосудистого ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты по результатам морфологического и морфометрического исследования плаценты.
Преэклампсия является одной из наиболее актуальных проблем акушерской науки и практики, исследование которой осуществляется посредством всех доступных медицине методов и направлений (см. Михалева Л.М. с соавт. Клинико-анатомические аспекты преэклампии: современные особенности течения. /Л.М. Михалева с соавт .// Архив патологии. - 2018. - том 80, №2 - С. 11-17).
Термин «преэклампсия» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса (см. Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. - М.: Медицина, 2003. - 415 с; см. Воронова О.В. Патоморфологические изменения плаценты при гестозах / О.В. Воронова // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2012. - Том II, №3 - С. 27 -30).
Долгие годы преэклампсия занимает 2-3-е место в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и сосудистой системы), новорожденных и детей (нарушение физиологического и нервно-психического развития в результате перенесенной гипоксии).
По результатам ежегодного детального мониторинга Минздрава России, материнская смертность в стране имеет отчетливую тенденцию к снижению: в 2013 г. - 12,9, в 2014 г. - 11,9, в 2015 г. - 10,7 на 100.000 родившихся живыми. В том числе отмечено снижение материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и эклампсии в 2015 г. на 40% по сравнению с предыдущим годом. Однако эта динамика остается крайне нестабильной: 1,89 - в 2011 г., 1,26 - в 2012 г., 1,21 - в 2013 г., 1,8 - в 2014 г., 1,08 - в 2015 г. на 100.000 живорожденных.
Несмотря на многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом, отсутствует единая точка зрения на патогенез преэклампсии, а ее трактовка противоречива. Во время физиологической беременности в организме женщины происходят сложные процессы, которые обеспечивают нормальное функционирование системы мать-плацента-плод. Важную роль при этом играет система кровообращения, особенностью которой при беременности является образование нового сосудистого бассейна - маточно-плацентарно-плодного кровотока (см. Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько. - М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2001. - 276 с.).
На современном этапе подробно изучены изменения в системе мать-плацента-плод, происходящие на протяжении физиологической беременности и при преэклампсии (см. Милованов А.П. Патология системы «Мать-плацента-плод». М., 1999 г., 448 с; см. Перетятко Л.П., Никифорова Н.В., Кузнецов Р.А., Керимкулова Н.В., Малышкина А.И. Патоморфология последов, осложнения беременности, родов и исходы для новорожденных у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(1): 4-9).
Однако интерпретация резко выраженной гипертрофии мышечного слоя и резко суженного просвета артериол в составе опорных ворсин плаценты достаточно разноречива. Так как постепенное сужение просвета, вплоть до полной его облитерации в артериолах стволовых ворсин является отражением серьезных нарушений развитием ишемических состояний. Кроме того, имеется ряд клинико-морфологических исследований, где степень облитерационной ангиопатии связывают с допплерометрически верифицированными нарушениями плацентарно-пуповинно-плодового кровообращения.
Вместе с тем морфологические изменения в сосудах при преэклампсии недостаточно отражены в литературе, особенно это касается стволовых ворсин и их ответвлений, также не разработаны морфологические критерии, которые позволили бы патоморфологам определять степень тяжести этого процесса, а это в свою очередь направило бы клиницистов на определение адекватных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксически-гемодинамическими расстройствами у новорожденных.
Существует два основных типа ремоделирования сосудов (концентрическое и эксцентрическое). В целом, ремоделирование артерий является следствием артериальной гипертонии, однако изучение мелких артерий до сих пор не дало ответа на вопрос о первичности и вторичности микроциркуляторных нарушений в плаценте при преэклампсии, предлагаемый авторами способ определения типа сосудистого ремоделирования в артериях опорных ворсин позволит прогнозировать и предотвращать развитие гипоксически-гемодинамических расстройств в организме новорожденного.
Структурные изменения артерий плаценты с их концентрическим сужением, облитерацией просвета являются морфологическим субстратом внутриутробной гипоксии плода и свидетельством длительно действующего ограничения притока крови к плоду, в связи с чем, определение структурного перерождения плацентарных артерий является насущной задачей.
Из патентных источников известен способ диагностики внутриутробно сформированного гипертензионного синдрома новорожденного путем исследования детской части ворсинчатого хориона плаценты, отличающийся тем, что забор детской части плаценты осуществляют после пережатия пуповины в момент исчезновения в ней пульсации при положении тела новорожденного на одном уровне с плацентой, отсекают кусочек нормальной ткани через всю толщину детской части плаценты после ее выхода, на препаратах, окрашенных гематоксилин эозином, определяют выбухающие в межворсинчатое пространство интра- и субэпителиально локализованные капилляры, при наличии которых делают заключение о внутриутробном гипертензионном синдроме плода (см. патент RU №2112981 С1, опубл. 10.06.1998). Недостатком способа, на наш взгляд, является то, что наличие интра- и субэпителиально локализованных капилляров, выбухающих в межворсинчатое пространство, свидетельствует о плацентарной недостаточности, часто сопровождающейся развитием гипертензионного синдрома у плода как гидродинамического способа компенсации недостаточного кровоснабжения. Таким образом, заявленный способ указывает не столько на гипертензионный синдром плода, сколько отражает протекание плацентарной недостаточности.
Известен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (см. патент RU №2361522 С2, опубл. 20.07.2009 г., Бюл. №20). У беременной из анамнеза определяют параметры состояния пациентки в период становления менструальной функции, перенесенные инфекционные заболевания в детстве и заболевания, передающиеся половым путем в репродуктивном возрасте, по таблице определяют диагностические коэффициенты и при сумме диагностических коэффициентов более 0 диагностируют высокую вероятность развития хронической плацентарной недостаточности. Недостатком известного способа может быть то, что для прогнозирования хронической плацентарной недостаточности используются слишком общие анамнестические сведения, зависящие от многих заболеваний человека, что, в свою очередь, снижает точность прогноза патологии сосудов плаценты.
Из тех же источников известен способ диагностики декомпенсированной формы плацентарной недостаточности при беременности, осложненной гестозом, путем определения степени тяжести гестоза по шкале Савельевой Г.М. (см. патент RU №2226986 С2, опубл. 20.04.2004 г., Бюл. №11). Сутью способа является то, что дополнительно измеряют высоту дна матки, определяют наличие или отсутствие маловодия и вычисляют клинический индекс S по формуле S=К1*Г+К2*ВДМ+К3*M+const, где Г - оценка степени тяжести гестоза, выраженная в баллах; ВДМ - высота дна матки над лоном, выраженная в см; М - маловодие, при этом его наличие обозначают единицей, а отсутствие - нулем; К1, К2, К3 - коэффициенты, К1=-0,09; К2=0,24; К3=-l,24; const -постоянная величина, равная - 5,20 для всех вычислений. При значении S менее 0 диагностируют декомпенсированную форму плацентарной недостаточности, при S более 0 определяют ее отсутствие на момент исследования. Недостатком метода, на наш взгляд, является то, что в качестве разделительной точки был выбран нулевой уровень при большом значении по моде свободного члена уравнения и незначительных по величине коэффициентах при показателях. Несоответствие порядка величины коэффициентов и свободного члена уравнения приводит к снижению диагностической значимости метода.
Задачей предлагаемого нами изобретения является определение типа структурного изменения сосудов стволовых ворсин плаценты по результатам морфометрического и микроскопического исследования при доказанной в течение беременности фетоплацентарной недостаточности у женщин с преэклампсией для возможного прогнозирования группы риска ишемических осложнений у новорожденных по степени облитерации артерий опорных ворсин в их плацентах и проведения реабилитации материнского организма в послеродовом периоде.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в разработке способа, позволяющего определить тип сосудистого ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты при преэклампсии.
Технический результат достигается тем, что после рождения последа у рожениц при морфометрическом исследовании артерий плаценты определяют коэффициент облитерации - КО артерий стволовых ворсин плаценты и коэффициент элонгации - КЭ артерий стволовых ворсин плаценты, рассчитывают диагностический индекс D по формуле D=К1*КО+К2*КЭ+const, где КО - коэффициент облитерации артерий стволовых ворсин, КЭ - коэффициент элонгации артерий стволовых ворсин, К1, К2 - коэффициенты: К1=0,28, К2=-0,49, const - постоянная величина, равная 0,68 для всех вычислений и при значении D более 0,6 определяют наличие облитерационной концентрической ангиопатии артерий стволовых ворсин плаценты с гипертрофией медии - гипертрофическое структурное ремоделирование сосудов, при значении D от 0,4 до 0,6 включительно определяют наличие артериоспазма без структурного изменения стенок сосудов - эутрофическое ремоделирование, функциональный артериоспазм и при значении D менее 0,4 определяют отсутствие функциональных и структурных изменений сосудов.
Новизна изобретения состоит в том, что у беременных, которым в третьем триместре по клиническим данным, ультразвуковым доплерометрическим показателям маточных артерий, сосудов плаценты и плода определяют фетоплацентарную недостаточность, в родах при патоморфологическом исследовании сосудов стволовых ворсин плаценты определяют тип ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты. При морфометрическом исследовании артерий плаценты вычисляют коэффициент облитерации и коэффициент элонгации артерий стволовых ворсин. Найденные значения подставляют в математическую формулу, полученную методом множественной регрессии, и рассчитывают диагностический индекс. Если величина диагностического индекса более 0,6, то определяют наличие облитерационной ангиопатии артерий стволовых ворсин плаценты с концентрическим сужением просвета и гипертрофией стенок, если диагностический коэффициент находится в диапазоне от 0,4 до 0,6 включительно, то делают вывод о функциональном ангиоспазме артерий без структурного ремоделирования стенок сосудов. Диагностический индекс менее 0,4 свидетельствует об отсутствии изменений артерий стволовых ворсин плаценты.
Таким образом, вычисление коэффициентов облитерации и элонгации при морфометрическом исследовании сосудов плаценты позволяет рассчитать диагностический индекс и определить тип сосудистого ремоделирования, а доказательство структурных изменений артерий плаценты позволяет принять ряд превентивных мер по компенсации гипоксичеких нарушений у новорожденных.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста-акушера явным образом не следует из уровня медицины в данной области акушерства.
В доступных источниках информации России и зарубежных не обнаружено аналогичного предлагаемому способу определения типа сосудистого ремоделирования артерий плаценты.
Заявляемое изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно повторено и использовано в различных лечебно-профилактических и научных медицинских учреждениях, особенно в перинатальных центрах для прогноза и профилактики гипоксически-гемодинамических расстройств у новорожденных.
Способ определения типа сосудистого ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты при преэклампсии осуществляется следующим образом. У беременных с преэклампсией с доказанной фетоплацентарной недостаточностью с помощью ультразвукового допплерометрического исследования сосудов матки, плаценты и плода в родах после рождения последа осуществляют забор материала для морфологического исследования из двух участков через всю толщу плаценты - центральной и парацентральной зон.
Из полученного материала изготавливают гистологические срезы толщиной 5 мкм. Окраску препаратов проводят гематоксилин-эозином по общепринятой методике. Микроскопию полученных гистологических препаратов осуществляют при 10, 20, 40-кратном увеличении с помощью светового микроскопа «LEICA DM4000B». При морфометрическом исследовании артерий плаценты вычисляют коэффициент облитерации (КО) артерий стволовых ворсин (отношение площади артерий, включая толщину их стенки, к величине площади просвета артерий). Коэффициент элонгации (КЭ) артерий стволовых ворсин плаценты рассчитывается как отношение большего наружного диаметра артерий к меньшему наружному диаметру относительно одного и того же сосуда.
Найденные значения коэффициентов облитерации и элонгации подставляют в математическую формулу, полученную методом множественной регрессии, и рассчитывают диагностический индекс D:
D=К1*КО+К2*КЭ+const,
где КО - коэффициент облитерации артерий стволовых ворсин, КЭ - коэффициент элонгации артерий стволовых ворсин, К1, К2 - коэффициенты: К1=0,28, К2=-0,49, const - постоянная величина, равная 0,68 для всех вычислений. Если величина диагностического индекса более 0,6, то определяют наличие облитерационной концентрической ангиопатии артерий стволовых ворсин плаценты с гипертрофией медии (гипертрофическое структурное ремоделирование сосудов), если величина диагностического индекса находится в диапазоне от 0,4 до 0,6 включительно, то определяют артериоспазм без структурного изменения стенок сосудов (эутрофическое ремоделирование, функциональный артериоспазм), если диагностический индекс менее 0,4, то функциональные и структурные изменения сосудов отсутствуют.
Приводим клинические примеры применения заявляемого способа.
Пример №1.
Пациентка С., 25 лет, 35-36 недель беременности, поступила в акушерский стационар с жалобами на отеки, повышение давления, где был поставлен диагноз - преэклампсия умеренной степени тяжести.
Проведение ультразвукового допплеровского исследования системы «мать-плацента-плод» позволило диагностировать фетоплацентарную недостаточность. В сроки 39 недель вследствие срочных родов родился ребенок мужского пола. При патоморфологическом исследовании плаценты выявлены признаки плацентарной недостаточности в стадии субкомпенсации.
Гистологическое исследование микропрепаратов позволило установить, что коэффициент облитерации (КО) артерий в стволовых ворсинах плаценты в среднем составил 1,75, а коэффициент элонгации (КЭ) - 1,31.
Рассчитанное значение диагностического индекса составило 0,52 (находится в диапазоне 0,4-0,6), что указывает на функциональный артериоспазм артерий плаценты, что позволило принять ряд превентивных мер.
Пример №2.
Больная Н., 25 лет, 36-37 недель беременности, поступила в акушерский стационар с жалобами на отеки, повышенное артериальное давление, головные боли, в анализах мочи - протеинурия, где был поставлен диагноз преэклампсии тяжелой степени.
Проведение ультразвукового допплеровского исследования маточно-плацентарно-плодовой системы сосудов позволило установить признаки фетоплацентраной недостаточности.
Больная Н. после обследования была родоразрешена в 38 недель путем кесарева сечения.
При патоморфологическом исследовании плаценты признаки плацентарной недостаточности находились в стадии декомпенсации.
Гистологическое исследование микропрепаратов позволило установить, что коэффициент облитерации артерий в стволовых ворсинах плаценты составил 2,2, а коэффициент элонгации - 1,1. Рассчитанное значение диагностического индекса составило 0,75, который указывает на облитерационную ангиопатию артерий стволовых ворсин плаценты с концентрическим сужением просвета и гипертрофией стенок, что является причиной хронического повышения сосудистого сопротивления в сосудах плаценты.
Осмотр новорожденного педиатром на 1-е и 5-е сутки после родов подтвердил признаки хронической гипоксии новорожденного, были выявлены признаки дыхательных расстройств, гипотрофии новорожденного.
Отклонение диагностического индекса от нормальных показателей позволило принять ряд превентивных мер по компенсации гипоксии у новорожденного.
Пример №3.
Пациентка С., 23 лет, 35-36 недель беременности, поступила в акушерский стационар с жалобами на боли внизу живота, кровомазание после падения при ходьбе.
Проведение ультразвукового допплеровского исследования системы «мать-плацента-плод» позволило диагностировать фетоплацентарную недостаточность.
После обследования беременной была установлена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения.
При патоморфологическом исследовании плаценты выявлены признаки плацентарной недостаточности в стадии компенсации.
Гистологическое исследование микропрепаратов позволило установить, что коэффициент облитерации артерий в стволовых ворсинах плаценты в среднем составил 1,3, а коэффициент элонгации 1,5. Рассчитанное значение диагностического индекса составило 0,27, что указывало на отсутствие функциональных и структурных изменений артерий стволовых ворсин плаценты. Обследование новорожденного не выявило признаков гипоксии новорожденных.
Данным способом был определен тип сосудистого ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты при преэклампсии 48 пациенткам.
Технико-экономическая эффективность заявляемого способа заключается в том, что его применение позволяет определить тип сосудистого ремоделирования артерий стволовых ворсин плаценты при доказанной в течение беременности фетоплацентарной недостаточности у женщин с преэклампсией для принятия ряда превентивных мер по компенсации гипоксии у новорожденных, и реабилитации материнского организма в послеродовом периоде.