СПОСОБ АУТОПЛАСТИКИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF AUTOPLASTY OF ARTICULAR SURFACES IN CASE OF DESTRUCTIVE-DYSTROPHIC KNEE JOINT DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления нарушенной функции коленных суставов у больных с деструктивно-дистрофическими заболеваниями и последствиями повреждений гиалинового хряща в коленном суставе.
Проблема лечения дефектов суставной поверхности при деструктивно-дистрофических заболеваниях коленного сустава существует длительное время, при этом поиск оптимальных способов их замещения продолжается до сих пор. В настоящее время известно несколько способов лечения дефектов суставной поверхности коленных суставов, среди них: пластика дефекта деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами (1), пластика дефекта реберным хрящом в виде дисков (2), прошивание суставной поверхности аллопуповиной с лавсановыми нитями (3), замещение дефектов суставной поверхности деминерализованным костно-хрящевым трансплантатом (4), реконструктивная операция на коленном суставе с применением аутотрансплантата с сохраненным гиалиновым хрящом и костной архитектоникой (5).
Недостатком известных способов является повышенная травматичность и продолжительные сроки лечения; значительное увеличение времени сращения трансплантатов с тканями дефекта, их неполноценная морфофункциональная перестройка, обусловливающая высокий процент неудовлетворительных результатов лечения.
Известен также способ артроскопической костно-хрящевой аутопластики суставных поверхностей коленного сустава в виде «мозаичной» пластики путем доступа к зоне дефекта через стандартные артроскопические порталы, резекции его дна по границе рубцовой ткани, взятия с малонагружаемой суставной поверхности костно-хрящевых аутотрансплантатов, образования в кости зоны дефекта каналов по размерам аутотрансплантатов и размещения в каналах сформированных аутотрансплантатов (6). Данный способ взят за прототип.
Недостатками прототипа являются длительный период реорганизации пересаженных аутотрансплантатов и замедление их органоспецифической морфофункциональной перестройки из-за венозного застоя и нарушения микроциркуляции в метафизарной части бедренной и большеберцовой костей, в связи с чем после начала нагрузки на оперированный сустав трансплантаты не способны полноценно выполнять свою функцию, что увеличивает риск развития рецидива заболевания и сроки реабилитации больных.
Целью изобретения является уменьшение венозного застоя и улучшение микроциркуляции в метафизарной части бедренной кости, сокращение сроков перестройки пересаженных трансплантатов, обеспечение наиболее полноценного органоспецифического восстановления гиалинового хряща.
Эта цель достигается тем, что формируют несвободный мышечный лоскут из брюшка нежной мышцы основанием проксимально, который проводят через канал, созданный в медиальном мыщелке бедра, под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта.
Способ сопровождается графическим материалом. На фигуре 1 отображена схема артроскопического забора и введения аутотрансплантатов в костные каналы дефекта; на фигуре 2 - схема формирования канала в мыщелке бедра под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта и формирование несвободного мышечного лоскута из брюшка нежной мышцы;
фигура 3 - положение несвободного мышечного лоскута из брюшка нежной мышцы после проведения в созданном под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта канале мыщелка бедра и чрескостной фиксации.
На графическом материале показано:
1 - артроскоп (фиг.1, 2, 3);
2 - место забора аутотрансплантатов (фиг.1);
3 - аутотрансплантаты в костных каналах дефекта (фиг.1, 2, 3);
4 - мышечное брюшко нежной мышцы (фиг.2, 3);
5 - сухожилие нежной мышцы (фиг.2, 3);
6 - канал в мыщелке бедра под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта (фиг.2, 3);
7 - несвободный мышечный лоскут (фиг.2, 3);
8 - положение несвободного мышечного лоскута из брюшка нежной мышцы в созданном под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта канале (фиг.3);
9 - бедренная кость (фиг.2, 3);
10 - болыпеберцовая кость (фиг.1, 2, 3);
11 - мыщелки бедренной кости (фиг.1, 2, 3);
12 - схема фиксации несвободного мышечного лоскута из брюшка нежной мышцы в канале мыщелка бедра под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта (фиг.3).
Способ выполняют следующим образом:
1. После проведения анестезиологического пособия производят доступы для артроскопа (1) и артроскопического инструментария через стандартные порталы. Производят ревизию, артролиз сустава. Определяют зону и размер дефекта, проводят резекцию его дна по границе рубцовой ткани. Выполняют забор (2) аутотрансплантатов с малонагружаемой поверхности мыщелков бедра (11) через артроскопический портал. Через портал, соответствующий по локализации повреждению, формируют каналы в зоне дефекта, равные по размеру аутотрансплантатам, а затем вводят полученные костно-хрящевые аутотрансплантаты (3) (фиг.1).
2. Затем выполняют дополнительный разрез кожи по внутренней поверхности в проекции нежной мышцы длиной до 2-3 см. Выделяют нежную мышцу, располагающуюся наиболее медиально среди внутренних сгибателей голени, берут на держалку. Через этот же доступ под контролем артроскопа формируют канал в мыщелке бедра (6) длиной до 4 см под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта. Формируют несвободный мышечный лоскут (7) из брюшка нежной мышцы (4), укрепляют его на держалке (фиг.2).
3. Проводят (8) несвободный мышечный лоскут (7) из брюшка нежной мышцы (4), в сформированный канал мыщелка бедра (6) под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта, с последующей фиксацией (12). Производят ревизию, гемостаз. Активное дренирование полости сустава. Послойное ушивание операционных ран (фиг.3).
Оперированную конечность укладывают на функциональную шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах. В сочетании с местным применением физиопроцедур на оперированный сустав с третьего дня назначают лечебную физкультуру, включающую в себя: сгибание и разгибание конечности через каждые 4-6 часов, статические упражнения для мышц бедра. Через 2 недели после операции больному разрешают увеличить объем и продолжительность занятий лечебной физкультурой. Осевую нагрузку на оперированную конечность разрешают через 6-8 недель после операции.
Преимущество предложенного способа от известного заключается в следующем: уменьшение венозного застоя, улучшение микроциркуляции и трофики в области дефекта, сокращение сроков перестройки пересаживаемых трансплантатов и адаптации к последующим нагрузкам, уменьшения длительности сращения с тканями дефекта суставной поверхности, достижение органоспецифического восстановления гиалинового хряща, сокращение периода послеоперационной реабилитации больных.
Клинический пример:
Больная И. 51 года поступил в Клинику травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета 12.10.2010 года с диагнозом: Правосторонний остеоартроз коленного сустава II стадии, выраженный болевой синдром. Дефект суставного хряща медиального мыщелка правой бедренной кости III-IV стадии. После проведенного обследования больной проведена аутопластика суставной поверхности бедренной кости по предложенному способу: после проведения анестезиологического пособия произвели доступы для артроскопа и артроскопического инструментария через стандартные порталы; произвели ревизию, артролиз сустава; определили зону и размер дефекта, провели резекцию его дна по границе рубцовой ткани; выполнили забор аутотрансплантатов с малонагружаемой поверхности мыщелков бедра через артроскопический портал; через портал, соответствующий по локализации повреждению, сформировали каналы в зоне дефекта, равные по размеру аутотрансплантатам, а затем ввели полученные костно-хрящевые аутотрансплантаты; затем выполнили дополнительный разрез кожи по внутренней поверхности в проекции нежной мышцы длиной до 2-3 см; выделили нежную мышцу, располагающуюся наиболее медиально среди внутренних сгибателей голени, взяли на держалку; через этот же доступ под контролем артроскопа сформировали канал в мыщелке бедра длиной до 4 см под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта; сформировали несвободный мышечный лоскут из брюшка нежной мышцы, укрепили его на держалке; провели несвободный мышечный лоскут из брюшка нежной мышцы, в сформированный канал мыщелка бедра под основание костно-хрящевых аутотрансплантатов в зоне дефекта, с последующей фиксацией. Послеоперационный период без осложнений. Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: больная жалоб не предъявляет, активные движения в правом коленном суставе в полном объеме. Пациентка продолжает заниматься лечебной гимнастикой в домашних условиях и на тренажерах в спортивном зале.
Способ позволяет замедлить прогрессирование развития остеоартроза в пораженном суставе, позволяет ускорить восстановление нарушенной функции сустава у больных и может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении: травматологических и ортопедических отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Список литературы
1. Авторское свидетельство СССР №1814883, М. Кл. А61В 17/56, 1993 г.;
2. Авторское свидетельство СССР №929079, М. Кл. А61В 17/56, 1982 г.;
3. Авторское свидетельство СССР №1827206, М. Кл. А61В 17/56, 1993 г.;
4. Авторское свидетельство СССР №1703079, М. Кл. А61В 17/56, 1992 г.;
5. Патент РФ на изобретение №2254824, МПК А61В 17/56, 2003 г.
6. Маланин Д.А., Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе: Экспериментальные и клинические аспекты: Монография. - Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2010. - 455 с., 63 с. ил.