СПОСОБ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКИ ПРИ РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА И АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
OESOPHAGOGASTROPLASTY TECHNIQUE IN CICATRICIAL STRICTURE OF OESOPHAGUS AND ANTRAL STOMACH

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, может быть использовано при пластике пищевода по поводу сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка.
Известен способ одномоментной тотальной эзофагопластики, включающий в себя экстирпацию пищевода, формирование искусственного пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, размещение его в заднем средостении и создание шейного эзофагогастроанастомоза. Затем формируют анастомоз между нижней третью желудочного трансплантата и отводящей частью тощей кишки (патент РФ №2165737, МПК А61В 17/00, публ. 2001 г.).
Недостатком данного способа является небольшая длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода, сложность выполнения данной методики, невозможность использования данного способа у ослабленных больных и с кахексией.
Известен способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (А.А. Шалимов, В.Н.Полупан. «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке», Москва, Медицина, 1975 г., с.133). Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом.
Недостатком данного способа является большая операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования данного способа у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз.
Наиболее близким является способ хирургического лечения сочетанных стенозов нижнее- и среднегрудного отделов пищевода и антрального отдела желудка (патент РФ №2145803, МПК А61В 17/00, публ. 2000 г.), включающий пластику пищевода желудком и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Недостатком этого способа является то, что данный способ нельзя использовать при протяженных стриктурах, стриктурах верхнегрудного и шейного отдела пищевода. Кроме того, при использовании этого метода остается рубцово-измененный желудок, на фоне чего возможно развитие злокачественного новообразования. У ослабленных больных сложно выполнить данную операцию, поскольку предполагается только внутриплевральный доступ при пластике пищевода.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, сокращение длительности лечения больных за счет уменьшения травматичности хирургического лечения, сохранение физиологического пассажа по пищеварительному тракту в зоне обоих сужений, прекращение патологического дуоденогастрального рефлюкса. Формирование антирефлюксного эзофагогастроанастомоза позволяет улучшить качество жизни больного.
Для этого в способе эзофагогастропластики при рубцовых сужениях пищевода и антрального отдела желудка предложено проводить пластику пищевода желудком и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Новым является то, что дополнительно выполняют срединную лапаротомию, мобилизуют селезенку, хвост поджелудочной железы и желудок по малой кривизне и большой кривизне с сохранением ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, резецируют рубцово-измененный антральный отдел желудка, выкраивают трубку из большой кривизны желудка, в трубку дополнительно включают дистальный участок культи желудка с участком малой кривизны, формируя Г-образный стебель. Проводят его загрудинно или внутриплеврально на шею и соединяют с проксимальным концом пищевода, накладывают позадиободочный гастроэнтероанастомоз с терминальным концом культи желудка.
То, что не производится спленэктомия, значительно уменьшает операционную травму и длительность операции, способствует сокращению койко-дней, более ранней реабилитации больных и уменьшению количества осложнений. Выполнение резекции рубцово-измененного антрального отдела способствует прекращению заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и возникновению в дальнейшем на фоне стриктуры рака. Включение в стебель участка малой кривизны желудка позволяет увеличить длину стебля на 6-7 см, что, в свою очередь, способствует формированию эзофагогастроанастомоза на шее без натяжения и позволяет сформировать на шее антирефлюксный анастомоз. Общая длина желудочного стебля 40 см. Включение в трансплантат фрагмента малой кривизны желудка позволило удлинить его на 6-7 см.
На фиг.1, 2 представлена схема предлагаемой операции.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного с сочетанной стриктурой пищевода 1 и антрального отдела желудка 2 под общей анестезией выполняется верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Производится мобилизация желудка по большой и малой кривизне с сохранением левой желудочно-сальниковой артерии 3, а также мобилизация селезенки 4 и хвоста поджелудочной железы. Производится резекция рубцово-измененного антрального отдела желудка 2. Двенадцатиперстная кишка 5 обрабатывается по Кохеру и укрывается двухрядным швом. Рубцово-измененный антральный отдел отсекается от желудка с помощью сшивающих аппаратов. Ряд механических швов укрывается узловыми капроновыми серо-серозными швами. С помощью сшивающих аппаратов линейного шва выкраивают трубку 6 диаметром 2-2,5 см из большой кривизны желудка с включением дистального участка 7 культи желудка и участка малой кривизны 8 с образованием Г-образного стебля. Формируют трубку таким образом, чтобы до кардии было не менее 3 см. Механический шов укрывается также узловыми серо-серозными капроновыми швами. Делается отвертстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки левее a.collica media. Петля тонкой кишки на расстоянии 30 см дистальнее связки Трейца проводится через это отверстие в верхний этаж брюшной полости. Формируется гастроэнтероанастомоз 9: терминальный конец культи желудка анастомозирован в бок тонкой кишки с дальнейшим формированием межкишечным соустьем по Брауну. Выполняется коллярный разрез кожи по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Выделяется пищевод, который пересекается с помощью сшивающего аппарата линейного шва. Проксимальный конец пересеченного пищевода вывихивается на шею. Желудочный стебель проводится на шею внутриплеврально или через сформированный позадигрудинно туннель. Форимируется антирефлюксный эзофагогастроанастомоз 10 на шее по типу конец в конец. Проводят дренирование брюшной полости и дренаж позади пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Послойное ушивание лапаротомной и коллярной ран.
Пример 1.
Больной Л., 30 лет (и\б 1676, 2006 г.), поступил в клинику с жалобами на дисфагию спустя 6 месяцев после ожога. При рентгенологическом исследовании у больного выявлено протяженное поражение пищевода и выраженная рубцовая деформация выходного отдела желудка с выраженным нарушением эвакуации.
Произведена операция - пластика пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с включением участка малой кривизны по вышеописанной методике.
Больной начал питаться на 7-е сутки. На 12-е сутки выписан на амбулаторное лечение.
По предлагаемому способу прооперировано 8 больных. Во всех случаях удавалось сформировать антирефлюксный эзофагогастроанастомоз на шее без натяжения. Несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза не наблюдалось. В послеоперационном периоде больные не предъявляли жалобы на изжогу и отрыжку. Значительно улучшилось качество жизни больных, 6 из них вернулось к трудовой деятельности. Отмечается увеличение массы тела у всех пациентов.