КОННЕКТОР ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ РЕТРОГРАДНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
CONNECTOR FOR RETROGRADE ARTERIAL PRESSURE MEASUREMENT IN INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для инвазивного измерения ретроградного артериального давления (РД) во внутренней сонной артерии (ВСА).
В настоящее время самой часто выполняемой сосудистой операцией, применяемой для профилактики ишемического инсульта, является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). При выполнении этой операции обязательным является пережатие сонных артерий (общая, внутренняя и наружная сонные артерии) для удаления из их просвета атеросклеротических бляшек и выполнения реконструктивного этапа операции. Т.е. на время пережатия сонных артерий в бассейне кровоснабжения целевого сосуда полностью прекращается антеградный магистральный кровоток. Кровоснабжение головного мозга в бассейне пережатой сонной артерии осуществляется только за счет коллатерального кровотока из других магистральных артерий головного мозга, в основном через артерии Виллизиева круга. Так как время пережатия сонных артерий при выполнении операции КЭАЭ всегда превышает безопасное время обескровливания и гипоксии мозга, то для пациента ведущее значение имеет значение РД в ВСА, как показателя кровоснабжения в заинтересованной части мозга. Уровень РД важен врачу для определения необходимости повышения системного АД, от которого зависит уровень РД. Признано, что для обеспечения удовлетворительного коллатерального мозгового кровотока большинству пациентов необходимо повышение системного АД на 20% выше его привычного [1]. Также уровень РД в сонной артерии для ряда хирургов является ориентиром для постановки внутрипросветного шунта в ВСА и сохранения, таким образом, мозговой перфузии. Все это направлено на улучшение церебральной гемодинамики и уменьшения количества церебральных ишемических событий (инсульт, транзиторная ишемическая атака) во время операции КЭАЭ.
Существует пункционный способ определения РД [1]. После системной гепаринизации выполняют пункцию общей сонной артерии (ОСА) иглой в интактный отдел ниже атеросклеротической бляшки и через удлинитель соединяют с артериальным датчиком. После фиксации цифр антеградного АД пережимают ОСА проксимальнее пункционной иглы и измеряют РД в течение 1-2 мин (оно может начать постепенно подниматься). Если при этом определяется низкое РД (менее 40 мм рт. ст. или менее 1/3 уровня системного АД) больного признают не толерантным к пережатию и снимают зажим, и в течение нескольких минут анестезиолог-реаниматолог поднимает АД, после чего выполняют повторное пробное пережатие, по результатам которого и принимают окончательное решение о необходимости внутрипросветного шунтирования. Недостатком метода является то, что при проведении иглы через стенку артерий с бляшкой, которая может проксимально распространяться в ОСА на значительном протяжении, может произойти фрагментация этой бляшки или образование пристеночных тромботических масс, которые при пуске кровотока после пробного пережатия сонных артерий могут стать источником материальной эмболии и ишемического повреждения головного мозга. Кроме этого значительное стенотическое поражение бифуркации сонных артерий или устья ВСА может привести к ошибочному измерению РД. Кроме этого, пункционный метод измерения РД не предполагает динамического измерения его значения параллельно с системным АД, для оценки его изменения посредством коррекции параметров системной гемодинамики.
Существует еще один пункционный способ измерения ретроградного АД [2]. ВСА пунктируют иглой для прямого измерения артериального давления вне зоны бляшки. Подключают к инвазивному датчику кардиомонитора. Проводят измерение системного артериального давления, одновременно анестезиолог-реаниматолог обеспечивает умеренную системную гипертензию. При достижении необходимого системного давления накладывают зажим на ВСА проксимальнее места установки иглы, одновременно измеряют ретроградное давление. При РД выше 50 мм рт. ст. шунт не используют, меньший показатель требует установки внутрипросветного шунта.
Существенным недостатком метода является необходимая по технологии измерения травма стенки ВСА путем ее пункции. Это может привести к диссекции и повреждению стенки артерии. При высоком расположении бифуркации общей сонной артерии или при протяженном поражении атеросклерозом ВСА выполнение данной методики исследования ретроградного АД будет крайне затруднительно, либо вообще невозможно из-за малого свободного от атеросклероза сегмента ВСА, на который еще необходимо положить сосудистый зажим. Наличие иглы и соединенной с ней магистрали в операционной ране во время реконструктивного этапа операции мешают хирургу при выполнении манипуляций и увеличивает продолжительность операции. Также на этапе операции с сохраненным кровотоком по ВСА возможна материальная эмболия сосудов мозга сегментами бляшки (при протяженном поражении ВСА) или пузырьками воздуха из системы для измерения РД.
Существует «катетеризационный способ» измерения РД [3]. После выделения сонных артерий хирург пунктирует и катетеризирует внутреннюю сонную артерию («катетер на игле» вводится на 10-12 см краниально) выше места стеноза с последующим пережатием наружной сонной, общей сонной артерий и внутренней сонной артерии. Катетер соединяют через переходник с датчиком для измерения АД. Измерение давления осуществляют во время пробного пережатия сонных артерий, последующего пуска кровотока, основного этапа операции (эндартерэктомия, пластика сонных артерий) и пуска кровотока.
Существенным недостатком данного метода является повреждение, расслоение стенки внутренней сонной артерии при ее пункции, особенно, в ситуации с протяженным поражением ВСА или высоко расположенной развилкой ОСА и малым свободным сегментом артерии перед ее входом в череп. Также при пункции и катетеризации артерии может произойти фрагментация атеросклеротической бляшки или попадание пузырьков воздуха из системы измерения РД. Все эти субстраты могут стать материальным источником церебральной эмболии и привести к инсульту при сохраненном антеградном кровотоке по ВСА, особенно при пуске кровотока после пробного пережатия. Кроме этого, наличие катетера в ВСА во время основного этапа операции мешает хирургическим манипуляциям в ране и может из-за этого привести к увеличению продолжительности пережатия сонных артерий.
Прототипом предлагаемого нами устройства является «катетеризационный способ» измерения РД в ВСА.
Цель изобретения - создание процесса измерения ретроградного артериального давления (РД) в сонной артерии более быстрым, простым и безопасным.
Эта цель достигается тем, что для измерения РД в ВСА используется устройство - коннектор конусовидной формы из биологически инертного материала, полый внутри, зеркально обтурирующий просвет артерии, соединенный через полимерную магистраль с датчиком для измерения РД.
Изобретение поясняется графическим материалом (чертеж №1 и 2). На чертежах изображен коннектор (чертеж №1) для измерения РД в сонных артериях и варианты его установки в ВСА при операции (чертеж №2).
Измерение ретроградного АД в ВСА с помощью предлагаемого коннектора для измерения РД реализуется следующим образом. После выделения сонных артерий и гепаринизации повышается уровень системного АД до значений на 20% выше привычного для каждого больного уровня.
Хирург пережимает все (наружная, общая, внутренняя) сонные артерии.
Затем отсекает устье ВСА и рассекает ее внутреннюю стенку до свободного от бляшки просвета артерии (при выполнении модифицированной эверсионной методики с созданием новой развилки общей сонной артерии) или выполняет артериотомию ВСА-ОСА также до свободного просвета ВСА (при выполнении классической КЭАЭ). Затем, снимая зажим с ВСА, т.е. на ретроградном кровотоке, и фиксируя ее стенку пинцетом, хирург устанавливает в просвет ВСА рабочую часть (т.е. зауженная часть) конусовидного коннектора до момента перекрытия им просвета артерии. Предварительно систему для измерения РД вместе с полостью устройства заполняют физиологическим раствором с гепарином (25 ЕД/мл). Обтурация просвета артерии коннектором не приводит к повреждению стенки артерии за счет его конусовидной формы и не требует каких-либо дополнительных фиксирующих элементов. После этого происходит измерение РД. В зависимости от его значения анестезиолог-реаниматолог принимает решение о необходимости дополнительной коррекции системного АД (увеличить, уменьшить, оставить без изменений) на время пережатия сонных артерий. После этого хирург убирает коннектор из артерии, накладывает зажим на ВСА и продолжает сосудистый этап операции. При необходимости контрольного измерения РД, оценки его динамики, возможно проведение подобной процедуры повторно неограниченное количество раз, т.к. данная процедура измерения РД предложенным коннектором занимает несколько секунд. Преимуществом использования данного устройства также является то, что на время выполнения реконструктивного этапа операции в операционной ране нет лишних деталей, трубок, фиксаторов для датчиков, которые мешают при выполнении операции. Одним из главных достоинств предложенного устройства является то, что все манипуляции на ВСА и измерения давления производятся на ретроградном кровотоке и в не пораженной атеросклерозом части артерии, которую хирург четко визуализирует после вскрытия просвета артерии. Еще одним преимуществом использования предложенного коннектора является то, что полностью исключен этап пробного пережатия сонных артерий и антеградного кровотока. Все это позволяет избежать возможности эмболии сосудов головного мозга и инсульта при выполнении процедуры измерения РД. За счет конусовидной формы устройства (диаметр зауженной части 2,5-4,0 мм с расширением диаметра в основании до 8,0-11,0 мм, длина коннектора 2,0-2,5 см) применение его возможно практически у всех пациентов с различным диаметром ВСА и уровнем ее поражения.
Данное устройство для измерения РД в ВСА при выполнении операции КЭАЭ применено в Клиниках ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России у шести пациентов, одному из них для достижения целевых значений РД потребовалось повышение системного АД. У остальных пяти пациентов уровень РД был выше 50 мм рт. ст., дополнительного повышения АД им не потребовалось. Все пациенты перенесли операции без симптомов инсульта и преходящего нарушения кровообращения.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни пациента. Больной Б., 66 лет, история болезни №30921/1270, поступил в отделение сосудистой хирургии Клиники факультетской хирургии Клиник «Самарского государственного медицинского университета» 16.12.2018 г. Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. СХЦИ III ст. ДЭ1-2 ст. Гипертоническая болезнь II ст. 3 ст., 4 группа риска.
18.12.2018 г. выполнена операция: Эверсионная каротидная эндартерэктомия слева. Метод анестезии: Общая комбинированная с искусственной вентиляцией легких.
После выделения сонных артерий и системной гепаринизации
повышено систолическое АД с 130 до 160 мм рт.ст. После этого наложены сосудистые зажимы на общую, наружную и внутреннюю сонные артерии.
ВСА отсечена от ОСА, продольно рассечена по внутренней поверхности на 2,5 см до неизменного сегмента артерии. Стенка ВСА фиксирована сосудистом пинцетом, ассистент снял зажим с ВСА и в это время хирург установил коннектор зауженной частью в просвет ВСА при ретроградном кровотоке из нее. Коннектор был заведен в ВСА до полной обтурации ее просвета и прекращения ретроградного истечения крови. В течение нескольких секунд измерялось ретроградного АД, получено значение 43 мм рт. ст. Затем хирург удалил коннектор из ВСА, наложил зажим и приступил к выполнению сосудистой реконструкции. Одновременно анестезиолог-реаниматолог путем введения пациенту вазоактивных препаратов повысил систолическое АД до 190 мм рт. ст. в течение 3-х минут. При повторном измерении уровня ретроградного АД оно оказалось равным 51 мм рт.ст. Коннектор удалили из артерии, продолжили сосудистый этап операции при заданном и поддерживаемом препаратами системном АД. Время пережатия сонных артерий составило 25 минут. После операции пробуждение на операционном столе через 10 минут, неврологический статус без отрицательной динамик, данных за инсульт нет. Послеоперационный период без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемое устройство для измерения ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии возможно и целесообразно использовать в сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии при выполнении реконструктивных операций на сонных артериях, в том числе при каротидной эндартерэктомии. Использование предложенного устройства не вызывает повреждения стенки сонных артерий, не приводит к эмболии сосудов головного мозга, не мешает обзору хирурга при выполнении реконструктивного этапа операции.
Источники информации
1. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В. Покровского. - Т. 1. - М, «Медицина», 2004. - 808 с.
2. Виноградов, Р.А. Повышение эффективности хирургического лечения атеросклеротических стенозов внутренней сонной артерии: дис… док. мед. наук. - М., 2019. - 364 с.
3. Гулешов, В.А. Анестезиологическое обеспечение операций на брахиоцефальных артериях: дис… канд. мед. наук. - М., 2005. - 133 с.