Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 2

ШКОЛА НЕОНАТОЛОГА: КЛЮЧЕВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Эволюиия подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 2*

А.П. Аверин1, 1 МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск

К В Романенко1, 2 2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский

В А Романенко2 университет» Минздрава России, Челябинск

В обзоре литературы представлена информация по основам традиционной неонатальной вентиляции и о перспективах ее совершенствования. Выделены основные аспекты современной вентиляции легких у новорожденных, новые стратегии, алгоритмы, типы и режимы вентиляции легких, повышающие эффективность и безопасность данного метода интенсивной респираторной поддержки. В частности, представлена информация по введению в клиническую практику новых типов вентиляции (вентиляция с двойным контролем - по объему и по давлению) и новых респираторных программ - вентиляция с контролируемым дыхательным объемом.

Ключевые слова:

новорожденные с экстремально низкой массой тела, новорожденные с очень низкой массой тела, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, искусственная (конвективная) вентиляция легких, вентилятор-индуцированное повреждение легких, протективная вентиляция, вентиляция с контролем по давлению, вентиляция с контролем по объему, вентиляция с целевым объемом, вентиляция с гарантированным дыхательным объемом

The protective lung ventilation in neonatology (Review). Part 2

A.P. Averin1, 1 City Children's Hospital # 8, Chelyabinsk

K.V. Romanenko12, 2 South Ural State Medical University, Chelyabinsk

V.A. Romanenko2

The review provides information on the basics of traditional neonatal mechanical ventilation, and the prospects for its development. The basic aspects of modern mechanical ventilation in newborns, new strategies, algorithms, types and modes of mechanical ventilation that increase the efficiency and safety of this method of intensive respiratory support. In particular, it provides information on the introduction into clinical practice of new types of ventilation (ventilation with dual controls - in volume and pressure) and new respiratory program - controlled ventilation with a tidal volume.

Keywords:

newborns with extremely low birth weight, newborns with a very low birth weight, intensive care unit neonatal, artificial (convective) ventilation of the lungs, ventilator-induced lung damage, the protective ventilation, ventilation control pressure, with the control of ventilation in volume, with a target volume ventilation, ventilation with guaranteed tidal volume

* Часть 1 см. в журнале «Неонатология: новости, мнения, обучение» № 2, 2016.

Сокращения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии

новорожденных

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных ЭНМТ - экстремально низкая масса тела РСТ - вентиляция с контролем по давлению PLV - вентиляция с лимитируемым давлением

VALI - вентилятор-ассоциированное повреждение легких VILI - вентилятор-индуцированное повреждение легких VCV - вентиляция с контролем по объему VG - вентиляция с гарантированным дыхательным объемом

VLV - вентиляция с ограничением по объему

Vt - дыхательный объем

VTV - вентиляция с целевым объемом

Вентилятор-индуцированное повреждение легких. Основные повреждающие факторы

Введение в повседневную практику отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) пациент-триггерных режимов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и респираторной поддержки существенно повысило уровень безопасности при лечении дыхательных расстройств у новорожденных группы высокого риска, уменьшило количество органных и системных осложнений, сократило продолжительность ИВЛ. Однако это до конца не устранило проблему возникновения ИВЛ-ассоциированных повреждений легких у новорожденных детей.

В контексте формирования дыхательных паттернов следует отметить принципиальное отличие самостоятельного дыхания без респираторной поддержки от аппаратных дыхательных циклов при проведении механической вентиляции. Оно заключается в том, что самостоятельное дыхание происходит при том атмосферном давлении, в котором находится человек (естественная изобара). Давление и поток и, соответственно, дыхательный объем (VI:) и минутная вентиляция легких формируются благодаря работе диафрагмы и дыхательных мышц грудной клетки по созданию отрицательного давления в плевральной полости, а сами дыхательные циклы и их ключевые параметры контролируются дыхательным центром. При аппаратном дыхании методом «вдувания» газовой смеси через эндотрахеальную трубку пациент всегда дышит при давлении несколько выше атмосферного (выше естественной изобары). Степень превышения естественной изобары зависит от выбранного режима ИВЛ. Все или практически все ключевые параметры аппаратной ИВЛ, устанавливаемые специалистом (частота дыхательных циклов, поток, давление на вдохе и выдохе, время вдоха, V:), могут оказаться недостаточными, нормальными или избыточными для пациента в конкретной клинической ситуации, особенно при наличии у него самостоятельных попыток дыхания. Кроме протезирующего и возможного протективного компонента такого типа дыхания, нередко эти параметры могут нести повреждающий ятрогенный потенциал как на пораженные (скомпрометированные), так и на неизмененные легкие. Какой из этих параметров или их сочетание превалирует в развитии ятрогенного повреждения легких при длительной вентиляции при различной легочной и внелегочной патологии у разных групп целевых пациентов, широко дискутируется до сих пор [1-9]. При проведении новорожденным традиционной вен-

тиляции легких с контролем по давлению (PCV) наиболее критичным параметром помимо концентрации кислорода долгое время считалось высокое инспираторное давление (Pin), точнее, высокая амплитуда АР [(Pin - положительное давление в конце выдоха (PEEP)] положительного давления, которой приписывалось развитие одного из важных компонентов вентилятор-индуцированного повреждения легких (VILI) - баротравмы. Синдром утечки воздуха чаще связывали именно с избыточным инспираторным давлением, точнее, с высоким транспульмонарным градиентом (разница между альвеолярным и плевральным давлением) [1, 2]. Избыточному Vt, вызывающему возможное развитие другого компонента VILI - волюмотравмы, отводилось вторичное значение в повреждении легких, до тех пор пока не был уточнен безопасный диапазон для различных групп целевых вентилируемых пациентов. После ряда экспериментальных и клинических исследований было показано, что не изолированное воздействие того или иного изучаемого параметра вентиляции, а сочетание различных респираторных комбинаций, и в первую очередь «давление-объем», приводит к ИВЛ-ассоциированному повреждению легких. Комбинация неблагоприятных эффектов механической вентиляции вызывает все изученные ятро-генные повреждения легких (баротравма, волюмотравма, ателектатическая травма, биотравма), сопровождающиеся перераздутием легочной ткани, ателектазами, отеком легких, синдромом утечки воздуха, провоспалительными реакциями и др. Из изученных комбинаций, таких как «высокое давление - большой объем», «низкое давление - большой объем», «высокое давление - низкий объем», первые две комбинации обладают наибольшим повреждающим потенциалом и, по многочисленным данным, приводят к развитию VILI и VALI [3-9]. Напротив, при комбинации «высокое давление - низкий объем» большинством исследователей не было выявлено патологических реакций со стороны легких. Это позволило сделать предварительный вывод, что не высокое давление в дыхательных путях, а высокий Vt несет ответственность за возникновение VILI. В последующих исследованиях анализ комбинации «низкое давление - низкий объем» показал гетерогенность влияния на легкие у разных групп пациентов. Такая комбинация в ряде случаев тоже вызывала VILI. Однако степень поражения легких зависела от того, какие легкие (пораженные или ин-тактные) вентилировались, а также от РЕЕР. В дальнейшем было показано, что при выраженных нарушениях вентиляции низкая АР [низкая амплитуда между инспираторным давлением (Pin) и давлением на выдохе (РЕЕР)] при Vt

4-6 мл/кг имеет удовлетворительный клинический эффект с наименьшим повреждающим эффектом при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (РДСН) у недоношенных детей [3-6, 9]. Таким образом, именно Vt на сегодня является ключевым параметром, определяющим безопасность вентиляции [3].

В последующих исследованиях было показано, что традиционная вентиляция как с очень низкими, так и с очень высокими объемами всегда приводит к повреждению легких. В первом случае - к ателектатической травме с возможным развитием каскада патологических органных и системных реакций, во втором случае - к баротравме с запуском

возможных мультиорганных поражений (рис. 1, 2) [9-11]. У новорожденных, в первую очередь у недоношенных, такие патологические изменения в легких могут усугублять первичное поражение легких и в конечном итоге приводить к хроническим заболеваниям легких (бронхолегочная дис-плазия). Это характерно в первую очередь для пациентов с первичным дефицитом сурфактанта - недоношенные дети с ОНМТ и ЭНМТ. В свою очередь все вышеперечисленное закономерно приводит к увеличению реанимационного и общегоспитального койко-дня и долгосрочным респираторным, церебральным и системным потерям и ограничениям [11]. Совместно с ключевыми параметрами венти-

Б. Вентиляция и высокий объем легких

Чрезмерное растяжение Норма

Структурные изменения

Эпителиально-мезенхимальные изменения

Дисфункция сурфактанта

Накопление фибрилл

Отторжение эпителиальных некротических масс в бронхах

Гиалиновые мембраны Отек легких

Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера

Чрезмерное расширение

Биологические альтерации

Повышение концентрации: гидроксипролин трансформирующий фактор роста р интерлейкин-8 Высвобождение медиаторов: фактор некроза опухоли а (ФНОа) р-катенин

интерлейкин-6 (ИЛ-6) интерлейкин-1 р (ИЛ-1 р) Накопление:

альвеолярные макрофаги нейтрофилы

Активация эпителия и эндотелия Системный эффект

Транслокация: липополисахариды (ЛПС) бактерии

различные медиаторы

Физиологические аномалии

Увеличение физиологического мертвого пространства

Снижение эластичности

Различные механизмы

Мультиорганная дисфункция

Рис. 1. Последствия вентиляции с низким

Рис. 2. Биологические, патофизиологические и системные аспекты повреждения легких

ляции, вызывающими VILI, рассматривается также токсическое действие повышенных концентраций кислорода у новорожденных с неустойчивым оксидативным статусом [12].

Широкая доказательная база позволила разработать более совершенные типы вентиляции, респираторные стратегии и алгоритмы управления ключевыми параметрами вентиляции, ограничивающими повреждающее действие на легкие и/или профилактирующие указанные осложнения. Стратегия «целевого дыхательного объема» (Volume Targeted Ventilation - VTV) и оптимизация его использования считаются ведущим трендом в повышении безопасности вентиляции. В неонатальной вентиляции были предложены и в дальнейшем реализованы два основных направления протективной вентиляции.

Первое направление - вентиляция со сверхвысокими (неконвенционными) частотами дыхания и очень низким Vt (0,5-2,0 мл/кг), высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV), позволившая реализовать концепцию «открытого легкого» (Open Lung Tool) как маневр альвеолярного рекрутмента при тяжелом гомогенном поражении легких [13-15]. Ее можно рассматривать как отдельный тип вентиляции.

Второе направление - протективная вентиляция в традиционных (конвенционных) принудительных и синхронизированных режимах вентиляции и респираторной поддержки. В клиническую практику были введены рекомендации по низкоамплитудной вентиляции [низкая АР (Pin-PEEP)] и вентиляции с относительно малыми Vt (4,0-6,0 мл/кг), индивидуальному подбору Pin и РЕЕР по данным графического и цифрового мониторинга, а также мониторинга капнографии и оксигенации при различных видах дыхательных нарушений [16-27]. Следует отметить, что эти рекомендации также базируются на концепции «открытого легкого» и включают индивидуализацию «ручной» регулировки параметров вентиляции, а также уровня окси-генации при возможных разнонаправленных изменениях в легочной механике и оксидативном статусе. Все это требует от врача «взвешенного» выбора доступных режимов вентиляции, своевременной и адекватной регулировки доступных параметров, что может быть сложно по техническим причинам. Дополнительным условием является наличие мониторинга механики легких, в первую очередь Vt и Pin, а также растяжимости (Compl) и сопротивления (Res). Успех реализации данного подхода во многом зависит от опыта пролонгированной вентиляции (количества пациентов) и достаточной ресурсной базы.

Традиционная VCV, широко используемая в практике взрослых и педиатрических ОРИТН, безусловно, может гарантировать постоянный контроль и доставку требуемого дыхательного объема в идеальных условиях (принудительная вентиляция), однако у новорожденных такой тип ИВЛ ассоциирован с определенными рисками. Риск возникновения баротравмы и волюмотравмы при VCV потенциально выше, чем при PCV, так как при появлении спонтанных дыхательных попыток или стремительном изменении Compl или Res может отмечаться плохая согласованность межу респиратором и пациентом. Низкая эффективность объ-

емной вентиляции у новорожденных может быть связана с использованием в неонатологии безманжетных (uncuffed) эндотрахеальных трубок. Наличие утечек вокруг интубаци-онной трубки может влиять на доставляемый объем газа. Чем больше утечка, тем меньший объем получит пациент. В таких случаях установленный Vt может отличаться от доставленного, так как этот показатель отражает Vt, генерируемый аппаратом. Определенное количество этого газа будет сжиматься в контуре вентилятора (феномен «compressible volume loss» с запланированными потерями объема), что требует обязательной компенсации потока и объема (доступно не во всех респираторах). Это зависит от соответствия цепи «контур пациента - дыхательные пути пациента», а также от уровня увлажнения. Из-за лабильности объема потерь сжимаемого газа измерение доставленного объема должно проводиться как можно ближе к дыхательным путям (в идеале на уровне бифуркации трахеи), что сопряжено с существенными трудностями и не позволяет корректно измерять доставленный объем «на широкой основе» [28, 29]. Учитывая вышеописанные риски, объемная вентиляция в классическом варианте нечасто используется в неонатологии, считаясь альтернативным вариантом, несмотря на совершенствование качества респираторного мониторинга с включением раздельного измерения дыхательного объема вдоха и выдоха (Vti и Vte), включением микропроцессорного контроля потока и дополнительных пневматических компенсационных систем в современных респираторах последних поколений. Именно поэтому было предложено новое направление в протективной вентиляции - «Closed Loop Ventilation» [30-32].

Концепция «целевого дыхательного объема» со стратегией использования контроля и поддержания безопасного (оптимального) целевого Vt при безопасном (невысоком) Pin при формировании аппаратных дыхательных циклов, систематизированная как «объемно-ориентированная вентиляция» (VTV- volume targeting ventilation), в последние десятилетия претерпела существенную эволюцию. Эта стратегия привела к объединению (совмещению) необходимых элементов двух типов вентиляции (VCV и PCV), так называемой вентиляции с двойным контролем (Dual-Control, Hybrid Ventilation и др.). Логика такой комбинации в теории проста и понятна. Это совмещение надежности вентиляции со стабильным дыхательным объемом и окси-генацией, как при объемной вентиляции, и надежный контроль Pin с оптимальным распределением газовой смеси и хорошим соответствием дыхательного паттерна пациента с работой респиратора, как при вентиляции с контролем по давлению. В дальнейшем было показано, что такая комбинация в теории может снизить риски, связанные с перерастяжением легких избыточным Vt или с гипоинфляцией с последующим развитием VILI [25-35]. Иными словами, был предложен амбивалентный тип, совмещающий одновременно элементы двух разнонаправленных типов контроля вентиляции с формированием программ «целевого объема». Благодаря микропроцессорным технологиям управления при таком объединении появилась возможность качественного мониторинга и «тонкой» автоматической регулировки в Servo-режиме многих ключевых параметров

Рис. 3. Вентиляция с двойным контролем (VTV) схематично

вентиляции - принцип «Closed-Loop ventilation». Автоматические изменения времени вдоха, скорости нарастания давления, формы графика давления, скорости потока, формы графика потока, смена критериев работы клапанов вдоха и выдоха во время одного дыхательного цикла либо при последовательном дыхании как в принудительных, так и во вспомогательных синхронизированных режимах, с целью поддержания необходимого Vt существенно повысили эффективность и безопасность вентиляции [28-37]. Таким образом, по-прежнему вентилируя пациента в PCV-режиме с возможностью варьирования потоков (для выбора необходимой формы графика давления), а также различных критериев и способов переключения со вдоха на выдох -была получена возможность оперативно менять данные параметры для поддержания стабильного «целевого объема» по аналогии с VCV-вентиляцией, ориентируясь на потребности пациента и/или меняющиеся биомеханические свойства легких [31, 32, 38].

В медицинской литературе до сих пор допускается определенная путаница в толковании термина «целевой объем». Многие исследователи и специалисты используют различные аббревиатуры, объединяющие все хорошее, что может дать это направление вентиляции, но не всегда отражающие сущность указанного алгоритма. Наиболее часто употребляются аббревиатуры VT (volume targeted), VL (volume limit), VC (volume control), VP (volume preset), TV (tidal volume), VG (volume guaranty). Их применение варьирует в зависимости от компьютерных версий респираторов разных производителей и поколений, толкований и собственных представлений авторов о морфологии данных респираторных программ. Еще большая путаница наблюдается в названиях «фирменных» аббревиатур новых режимов и респираторных программ, использующих алгоритм «целевого дыхательного объема». Нередко мы имеем дело со смешиванием ключевых дефиниций, объединяя типы контроля вентиляции и режимы вентиляции или дублируя «фирменные» версии, что в терминологическом плане нельзя считать приемлемым (см. часть 1*) [39, 40]. На самом деле все гибридные

режимы с двойным контролем либо по-прежнему работают в классическом TCPL-типе вентиляции (вариант PCV), либо используют флоу-циклический (Flow cycling) тип вентиляции, как в режиме респираторной поддержки PSV. Итак, новые режимы и респираторные программы «целевого дыхательного объема», работающие в режиме вентиляции Dual-Control (в техническом плане по-прежнему в PCV-типе вентиляции с элементами VCV-типа), стали развиваться в нескольких направлениях, объединяющих несколько семейств режимов и вентиляционных программ, таких как VAPS, PRVC и VG (рис. 3) [41, 42].

Чтобы понять, какой алгоритм «целевого дыхательного объема» интегрирован в тот или иной тип вентиляции респиратора, необходимо рассмотреть принципы реагирования вентилятора.

1. Volume controlled - постоянный поток во время вдоха определяет время инфляции, требуемой для доставки необходимого Vti.

2. Volume limited - поддержка давления прекращает инфляцию, если измеренный Vti превышает установленный верхний предел.

3. Volume support - уровень поддержки объемом зависит от времени инфляции, необходимого для доставки необходимого Vti.

4. Volume guarantee - предустановки Vte заранее определяют продолжительность и скорость нарастания инфляции.

Все семейства указанных режимов можно условно разделить на две группы: режимы с последовательным чередованием вдохов по объему и давлению и режимы с сочетанием двух принципов контроля во время одного механического (аппаратного) вдоха.

Семейство режимов VAPS

Один из самых первых гибридных режимов вентиляции. Коммерческие названия данного режима у разных произво-

* См. «Неонатология: новости, мнения, обучение» № 2, 2016. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2016

Вентиляция с поддержкой давлением и заданным объемом

Граница тревог по давлению и уровень переключения на выдох

Давление л Л Давление

поддержки /\ / | поддержки

V IV

1 2 3 4 Время

Рис. 4. Дыхательные графики в режиме VAPS

РБ - режим поддержки давлением, УС - режим поддержки давлением.

дителей: VV+, Paug, PLV и др. В самом названии есть разъяснение принципа функционирования - обеспечение объемом с поддержкой давления. Принцип работы - от давления к объему («pressure-to-volume»).

Респиратор производит тестирование каждого вдоха в PCV-типе вентиляции (принцип «within-a-breath», алгоритм «Auto-set-point-control») и сопоставление с установленным Vt для его поддержания. Таким образом, «целевой дыхательный объем» сопоставляется и формируется из показателей Vti в каждом дыхательном цикле. Управление по давлению, ограничение по давлению или времени, цикл по потоку (PS-Flow Cycle) с переключением на VCV. Респиратор использует два параллельных потока: первый поток -нисходящий, контролируемый по давлению; второй -прямоугольный, контролируемый по объему. Создается максимальный (пиковый) поток, который при достижении заданного давления в дыхательных путях постепенно снижается. Если Vt достигает установленного уровня, прямоугольный поток прекращается, а нисходящий продолжается (рис. 4-6).

В одних респираторах VAPS может быть интегрирован в режимы A/C, SIMV, CPAP/PSV, в других работает только как изолированный PSV. По существу, это режим респираторной поддержки PSV, работающий в PCV с возможностью в течение одного дыхательного цикла перейти в VCV. Таким образом, VAPS = PCV/PSV или PS c гарантированным дыхательным объемом («парциальная VCV», «объемная вентиляция с вариабельным потоком») [42, 43]. Необходима обязательная ручная установка величины инспираторного потока, оптимального (предпочтительного) давления под-

VAPS/CV

Спонтанные переключения с вдоха на выдох

Ограничение давления (P limit) Поддержка давлением

пр

T1

Давление потока

Объем и самостоятельном дыхании

Объем = Объем

при самостоятельном

дыхании

Поток >

% давление поток

Объем > Объем при самостоятел дыхании

T2

Поток = % давление пото1

Объем < Объем при самостоятел ном дыхании

Объем < Объем при самостоятел дыхании

T3

Предельное значение давления

Объем < Объем при са Аварийный сигнал при

т

мостоятельном дыхании низком дыхательном объеме

Рис. 5. Дыхательные графики в режиме VAPS

УАРБ/СУ - вентиляция при поддержке давлением с гарантированным минимальным и ограниченным максимальным объемом.

VAPS/CV

Предпочтительный цикл

Ограничение давления Режим контроля по давлению

T1

Давление потока

Объем = Объем при самостоятельном дыхании Поток >

% давление потока

Режим контроля по объему

T2

Поток = % давление пото

Объем < Режим контроля по объему

Объем < Режим контроля по объе

T3

Предельное значение давления

Объем < Режим контро

Аварийный сигнал при

_ _ .

ля по объему

низком дыхательном объеме

Рис. 6. Дыхательные графики в режиме УДРБ

УАРБ/СУ - вентиляция при поддержке давлением с гарантированным минимальным и ограниченным максимальным объемом.

держки (Psupp), времени нарастания давления (ускорение оптимального давления) и минимально приемлемого Vti, при наличии адекватной респираторной активности пациента. По мнению ряда исследователей, VAPS одинаково подходит как при старте лечения острой дыхательной недостаточности, так и при подготовке к переводу на самостоятельное дыхание ввиду преимущества данного режима в снижении работы дыхания пациента и улучшении синхронности между пациентом и респиратором [42-44]. Первым предвестником преимуществ «целевого объема» с использованием принципа Volume Limited в неонато-логии стало рандомизированное исследование, опубликованное еще в 1997 г., в котором сравнивалась эффективность концепции гибридной вентиляции с «целевым объемом» по сравнению с традиционной PLV-вентиляцией в TCPL-типе [45]. Вентиляция проводилась на аппарате «VIP bird Infant/Paediatric Ventilator». Использовались вентиляция в VCV-режиме и оригинальная версия VAPS с целевым объемом 5-8 мл/кг в режиме PTV (A/C). Было доказано, что не давление является критической переменной в повреждении легких и других осложнений, а неконтролируемый объем, который приводит к волюмо-травме на фоне быстроменяющейся легочной механики. Было сделано заключение, что ограничение избыточного дыхательного объема при вентиляции c контролируемым и лимитируемым Vt и последовательным снижением Pin может улучшить венозный возврат и сердечный выброс, тем

самым улучшая мозговой кровоток. Это является одним из возможных объяснений снижения частоты внутричерепных кровоизлияний среди детей, которые находились на вентиляции с лимитируемым объемом, по сравнению с группой контроля на PVL. Было показано, что вентиляция с лимитированным объемом более безопасна и эффективна при использовании в группе недоношенных новорожденных с РДСН, с массой более 1200 г; у этих пациентов было меньше осложнений по сравнению с новорожденными, которые находились на традиционной TCPL (PVL) вентиляции [45].

Особенности работы режима. Принцип реагирования респиратора - Volume Limited. Каждое дыхание начинается как при PCV, но если множество Vt не достигнуто (например, установлен недостаточный поток, или скорость нарастания давления недостаточная, или дыхательные попытки слабы), респиратор переходит во Flow-cycling тип вентиляции, изменяя длительность вдоха и/или пассивно увеличивая Pin, чтобы достичь желаемого Vt. Это может приводить к удлинению Ti и асинхронности. Если сопротивление и/или ком-плайнс стремительно меняются, это также может изменять время вдоха и разнонаправленно менять Pin за счет увеличения или уменьшения скорости потока для поддержания целевого Vti (см. рис. 5). На графиках видно удлинение времени вдоха и прогрессивно возрастающее давление Pin для поддержания установленного Vti при увеличении Res и снижении Compl [46].

Следует помнить, что контролируемый объем в данном режиме ИВЛ - это объем, генерируемый вентилятором, а не выдыхаемый объем. Во время поддержания ограниченного гарантированного объема (Volume limited) в дыхательном цикле давление в дыхательных путях будет расти выше «опорного набора» давления, поэтому установки тревожной сигнализации по пределу высокого давления имеют важное значение [46]. Если давление и/или необходимый Vt установлены слишком низко, вероятны нарастание гипоинфляции, гиповентиляции и увеличение работы дыхания. Ввиду того что не предусмотрено автоматическое снижение давления на вдохе, когда растяжимость легких пациента улучшается, повышается риск гипервентиляции и гиперинфляции. Ориентация Vt, основанная на вдохе (Vti), подвержена ошибкам в присутствии значительной утечки помимо интубационной трубки. Таким образом, анализ Vt на вдохе имеет как преимущества, так и недостатки. Это, с одной стороны, позволяет очень быстро реагировать на изменения Vt в течение каждого вдоха, а с другой стороны - делает систему очень восприимчивой к ошибкам при выраженной утечке помимо интубационной трубки. В таком случае алгоритм управления может быть «запутан» с возможным респираторным дискомфортом пациента, поэтому графический мониторинг (дыхательные графики и петли) становится важным инструментом для внесения соответствующих корректировок в управление процессом ИВЛ [46, 47]. При выполнении всех рекомендаций по установке параметров и своевременном реагировании медицинского персонала на возможные изменения протективные свойства данного режима хорошие. В ряде исследований указывается, что адаптация пациентов с различным респираторным статусом в данном режиме ИВЛ с учетом указанных особенностей мониторинга и управления нередко требует большого опыта, терпения и времени [46-50]. Исследований, посвященных режиму VAPS в неонатологии со времени его внедрения в 1992 г., относительно немного [43]. Опасения по поводу неспособности алгоритма Volume limited в классическом режиме VAPS поддерживать оптимальное взаимодействие между респиратором и пациентом и обеспечивать

«комфортные» дыхательные паттерны, а также сложность в управлении могут ограничивать его широкое использование в клинической практике (рис. 7) [43-50]. В настоящее время данный режим реализован в единичных неонатальных респираторах.

В некоторых респираторах последних поколений (например, аппарат «AVEA», Viasys/CareFusion) реализована новая версия данного режима ИВЛ - «New VAPS», несколько отличающаяся от классической. Принцип действия - корректировка регуляции давления с гарантией аппаратного дыхательного объема. Опция «Мах Vol» (Machine Volume) позволяет установить целевой объем во время вдоха. При этом вентилятор начинает дыхание по принципу Volume Controlled с цикличностью по времени, с одновременным контролем потока и давления и возможностью перехода в PCV и обратно в течение одного дыхательного цикла. Варьирование инспираторного потока позволяет удовлетворить меняющиеся потребности пациента в потоке (принцип «Demand Flow») при быстро меняющейся Compl. Вентилятор анализирует замедляющий поток на вдохе, необходимый для доставки Vt (функция минимального Tidal Volume) в установленное время. Затем пиковый поток снижается на вдохе до расчетного. Если целевой объем не был доставлен, респиратор переходит на непрерывный поток, пока целевой объем не будет доставлен при неизменном времени вдоха. Время отклика при такой смене потоков очень быстрое (0,2-0,4 мс), что оказывается явным преимуществом перед другим гибридным режимом PRVC (см. ниже), при котором поток будет меняться в последующих дыхательных циклах. Такой подход может быть максимально эффективен при стремительно меняющемся Compl, например после введения сурфактанта. Дополнительная функция - время нарастания потока «Insp Rise» (Inspiratory Rise Time) - позволяет врачу-специалисту самостоятельно регулировать скорость потока во время вдоха с контролем по давлению (диапазон настройки от 1 до 9, где 1 - самый быстрый, а 9 - самый медленный). Дополнительная функция «Vol Limit» (Volume Limit) позволяет специалисту установить максимальный уровень допустимого Vt, который не может быть превышен в течение дыхания

Растяжимость легких - 40 мл/см вод.ст. Растяжимость легких - 20 мл/см вод.ст. Растяжимость легких - 20 мл/см вод.ст.

Сопротивление - 5 см вод.ст./л Сопротивление - 5 см вод.ст./л Сопротивление - 20 см вод.ст./л

Рис. 7. Изменения дыхательного паттерна в режиме VAPS

Режим вентиляции с контролем по объему

Р плато 1 2

1 Р плато { \

/VC-CMV PC-CMV

4 Время

V

Y ^/^Время

ж г\

Время

Рис. 8. Формирование дыхательных циклов при РРУО

РС-СМУ - управляемая давлением механическая вентиляция; УС-СМУ - управляемая объемом механическая вентиляция.

с управлением по давлению (PCV, TCPL). Причем эта функция может быть активна и в других режимах вентиляции - PSV, PRVC с целью профилактики волюмотравмы. При достижении предельного объема появляется визуальная индикация в зоне сигнала тревоги. Индикатор дисплея продолжает гореть до тех пор, пока сигнал «предельный объем» активен, поэтому специалист должен изменить настройки или оценить респираторный статус пациента. В некоторых респираторах с целью повышения безопасности введена дополнительная функция «предел давления» (High Peak), которая прекращает инфляцию, если верхний предел Vt превышен, с целью уменьшения риска гиперинфляции и волюмотравмы. Если запланированный Vt будет достигнут или превышен во время одного вдоха, вентилятор завершит дыхательный цикл как нормальное дыхание в PCV.

Семейство режимов PRVC

Еще одна оригинальная гибридная программа вентиляции с двойным контролем, впервые введенная в программное обеспечение респираторов «Siemens Servo 300», в последующем «Servo I» в конце 1980-х гг. и широко реализуемая сейчас (опционально) многими производителями (General Electric, Drager, Newport и др). Коммерческие названия данного режима у разных производителей: Fl/controlled, VC+, APV, VS, Auto Flow, PC+, VTPC и др. В данной аббревиатуре также расшифровывается алгоритм вентиляции - вентиляция с регулируемым давлением и с контролем объема. В данных программах используется качественно иной принцип формирования и поддержки требуемого (гарантированного) дыхательного объема - принцип последовательного тестирования нескольких вдохов («breath-to-breath») и алгоритм «Adaptive-Control». Принцип работы - последовательное использование вдохов по объему и давлению

или, точнее, от объема к давлению («volume-to-pressure») с целью подбора целевого Vt с минимальным Pin. Целевым Vt в данном режиме также считается Vti, так как анализируется исключительно Vti. Иными словами, это принудительно-синхронизированная вентиляция в VCV с переходом в PCV (см. рис. 6). Управление по объему и давлению, ограничение по давлению, цикличность по времени или потоку, или что наступит раньше. Данная программа может быть интегрирована в любой синхронизированный режим ИВЛ (A/C, SIMV, PSV), при PSV синхронизация может достигаться по потоку, давлению или времени. Вдох начинается в VCV, проводится тестирование Vti с анализом Pin и в некоторых версиях плато вдоха (Pplato) - в среднем 2-4 последовательных цикла или в течение 10 с, или что наступит раньше, в зависимости от программной версии производителя, с сопоставлением максимального и целевого Pin. После этого респиратор переходит в PCV-тип вентиляции с минимальным Pin, в зависимости от программной версии или на уровне плато вдоха (Pplato), или до 75% от расчетного давления, или в пределах границ, определенных автоматическими предустановками или установками специалиста.

В PRVC используется принцип автоматической регуляции потока - замедление или ускорение инспираторного «флоу-паттерна» для формирования прямоугольной формы графика давления (рис. 8). Давление автоматически регулируется в зависимости от особенностей механики дыхания (Compl и Res) благодаря «игре потоков», чтобы удержать запланированный Vt при минимальном Pin. Причем, если Vt снижается, давление пропорционально повышается (в пределах установленных границ), если повышается, давление снижается (рис. 9а). Недостатки те же, что и в режиме VAPS: при вероятных выраженных утечках помимо интуба-ционной трубки анализ дыхательного объема бывает некорректным, так как тестируемый Vti может быть больше Vte. При смене параметров, превышении верхнего порога предела давления и/или объема, при неустойчивом темпе синхронизированного дыхания и лабильных спонтанных дыхательных попытках тестирование, подбор скорости потока и оптимального давления могут быть долгими и неточными, с возможным «респираторным изматыванием» пациента (рис. 9б). Например, при внезапном увеличении частоты спонтанного дыхания, при плаче, зевании, кашле, болевом синдроме могут существенно меняться Vt, среднее давление (MAP) и другие параметры, что потребует незамедлительного изменения некоторых установок вентиляции и/или дополнительных медицинских вмешательств (санация, обезболивание, смена положения и т.д.). Именно поэтому правильности установки пределов тревог и своевременной коррекции параметров придается важное значение.

Несколько исследований, сравнивающих эффективность данного гибридного режима с традиционными синхронизированными режимами в TCPL-типе вентиляции у новорожденных, не показали каких-либо существенных отличий в осложнениях и исходах и особых преимуществ PRVC [51, 52]. Однако было указано, что пациенты, вентилируемые в PRVC, вероятно, «менее уязвимы» в плане со-

А

7"

Установка дыхательного объема

Интермиттирующие ^^ Дыхательный объем усилия пациента ^^ как изменяемый параметр

А

Установка дыхательного объема

б

Рис. 9. Формирование графиков давления, потока и объема при PRVC

вместной «работы» системы «респиратор-пациент», чем при вентиляции в традиционном режиме TCPL-SIMV. Таким образом, протективные свойства данной группы режимов можно считать хорошими при соответствующем и своевременном контроле за эффективностью респираторной терапии и реагировании при изменении респираторного и ментального статуса пациента.

В последние годы на фоне совершенствования микропроцессорных респираторных технологий и более точного мониторирования Vt и других переменных легочной механики данный режим стал активно внедряться в современные респираторы путем создания специального программного обеспечения, повышающего надежность, точность и безопасность данного типа вентиляции [25, 46, 53].

В частности, рядом производителей в неонатальных респираторных программах последние годы активно внедряется и пропагандируется самостоятельная версия данного режима - респираторная программа: VS (Volume support -поддержка объемом), VTPS (Volume targeted pressure support), VPS, PS/VG, SPN/CPAP/VS, APV (иногда использу-

ется термин «вариабельный PS»). Логика этого режима построена на совмещении отдельных функций режима PRVC и PSV, но с несколько иными принципами управления. В данной версии также используется установка целевого объема, в других версиях совместно с целевой минутной вентиляцией. Проводится корректировка Vti при последовательном тестировании дыхательных циклов с автоматическим подбором инспираторного «флоу-паттерна» (Flow pattern). Одновременно используется флоу-циклический (Flow cycling) принцип дыхания, при котором сам пациент может определять время вдоха и темп дыхания [53-58]. Иными словами, это спонтанное дыхание с гибридной респираторной поддержкой или с двойным управлением. Принцип реагирования респиратора - Volume Controlled с переходом в Volume Support. Алгоритм такой же, как и в PRVC, -«Adaptive Control». Рост давления может определяться предустановленным временем и лимитируется достигнутым Vti и потоком. Программная версия респиратора может периодически менять (автоматически регулировать) давление поддержки с целью обеспечения необходимого (заданного) Vt. В некоторых версиях респиратор сначала производит серию вдохов с управлением по объему и в режиме PS подбирает минимальную величину поддержки давлением и оптимальную скорость нарастания давления, необходимую для формирования целевого объема. У части производителей после тестового вдоха с поддержкой давления анализируется Vte и по нему рассчитывается Compl с последующим подбором величины поддержки давлением, что считается более предпочтительным вариантом для новорожденных. У режима VS есть одна очень привлекательная особенность, отличающая его от классического режима PSV. При PS поддержка давлением реализуется в прямой пропорциональности: чем сильнее попытка вдоха пациента, тем выше скорость нарастания потока и давления и, соответственно, выше доставляемый объем (риск гиперинфляции), если не активирована функция лимита объема. Напротив, при слабых попытках вдоха скорость потока и нарастание давления ниже и, соответственно, доставляемый объем может быть недостаточным (см. часть 1). При этом может возникнуть феномен преимущественной вентиляции «мертвого пространства» с возможным его увеличением. В режиме VS работает принцип обратной пропорциональности: чем сильнее попытка вдоха, тем меньше скорость нарастания потока и ниже поддержка давления, чем слабее - тем выше скорость нарастания потока и выше поддержка давления. Это сделано с единственной целью - приведение к соответствию формируемого дыхательного объема к целевому, установленному специалистом, для профилактики гипер- и гипоинфляции и предупреждению избыточных колебаний Vt при различной дыхательной активности пациента [58]. Такой тип дыхания, с одной стороны, уменьшает поддержку давления, если дыхательные усилия высокие - респиратор «нагружает» пациента, а с другой стороны - «разгружает» его, увеличивая уровень поддержки давления, если респираторные попытки слабые или пациент «устал». Протективные свойства данного режима очень хорошие. Поскольку этот режим формально можно отнести к режимам респираторной поддержки,

а

когда сам пациент может определять большинство ключевых параметров дыхания, единственным условием остается обязательное наличие самостоятельных попыток пациента в оптимальном темпе при качественной синхронизации. В некоторых респираторах в режиме VS есть возможность установки «базового» количества принудительных дыхательных циклов (программа вентиляции «с заданной частотой» - Mandatory Rate Ventilation, MRV), упрощающая задачу лечения пациентов с апноэ или нестабильной дыхательной активностью [53-58]. Дыхательные графики в VS при адек-

ватном темпе дыхания ничем не отличаются от графиков в режиме PRVC (см. рис. 8) и имеют такую же «ступенчатую структуру» для поддержания целевого объема в зависимости от изменений механики легких. Особенности и недостатки те же, что при VAPS и PRVC. Вот почему большое значение уделяется адекватности установки параметров, соответствующих респираторному статусу, пределов тревог, в первую очередь допустимого минимального и максимального Pin, и постоянному анализу графического и цифрового мониторинга [45, 46, 53-58].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Аверин Андрей Петрович - анестезиолог-реаниматолог высшей категории, старший ординатор отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск Е-та11: aapcheLru@maiL.ru

Романенко Константин Владиславович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», главный внештатный неонатолог Челябинской области, Челябинск Е-таН: RCV201068@yandex.ru

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-maiL: VRl710@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Webb H., Tierney D. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Respir. Dis. 1974. Vol. 110. P. 556-565.

2. Kolobow T., Moretti M.P., Fumagalli R., Mascheroni D. et al. Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. 1987. Vol. 135. P. 312-315.

3. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. Vol. 137. P. 1159-1164.

4. Parker J.C., Hernandez L.A., Longenecker G.L., Peevy K. et al. Lung edema caused by high peak inspiratory pressures in dogs. Role of increased microvascular filtration pressure and permeability // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. Vol. 142. P. 321-328.

5. Hickling K.G., Henderson S.J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome // Intensive Care Med. 1990. Vol. 16. P. 372-377.

6. Dreyfuss D., Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspira-tory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. Vol. 148. P. 1194-1203.

7. Slutsky A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation // Chest. 1999. Vol. 116, N 1. Suppl. P. 9S-15S.

8. Frank J.A., Matthay M.A. Science review: Mechanisms of ventilator-induced injury // Crit. Care. 2003. Vol. 7. P. 233-241.

9. de Prost N., Ricard J.D., Saumon G., Dreyfuss D. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications // Ann. Intensive Care. 2011. Vol. 1. P. 28.

10. Ehrenkranz R.A., Walsh M.C., Vohr B.R., Jobe A.H. et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics. 2005. Vol. 116. P. 1353-1360.

11. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 2126-2136.

12. Аверин А.П., Романенко К.В., Романенко В.А. Внедрение нового алгоритма управления оксигенацией при интенсивной респираторной терапии новорожденных «Автоматическая регуляция кислорода по показателям пульсоксиметрии» в неонатологическую практику // Неона-тология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3 (5). С. 99-104.

13. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. 1992. Vol. 18, N 6. P. 319-321.

14. HiFO study group: Randomized study of high frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome // J. Paediatr. 1993. Vol. 122. P. 609-619.

15. Henderson-Smart D.J., De Paoli A.G., Clark R.H., Bhuta T. High frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 3: CD002974.

16. Jonson B., Richard J.C., Straus C., Mancebo J. et al. Pressure-volume curves and compliance in acute lung injury: evidence of recruitment above the lower inflection point // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159. P. 1172-1178.

17. Rimensberger P.C., Cox P.N., Frndova H., Bryan A.C. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and «optimal» positive end-expiratory pressure // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27. P. 1946-1952.

18. Villar J., Kacmarek R.M., Perez-Mendez L., Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory

strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial // Crit. Care Med. 2006. Vol. 34. P. 1311-1318.

19. Rimensberger P.C. Neonatal respiratory failure // Curr. Opin. Pe-diatr. 2002. Vol. 14. P. 315-321.

20. Schultz C., Tautz J., Reiss I., Moller J.C. Prolonged mechanical ventilation induces pulmonary inflammation in preterm infants // Biol. Neonate. 2003. Vol. 84. P. 64-66.

21. Lista G, Castoldi F., Fontana P. et al. Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventilation with different tidal volumes // Pediatr. Pulmonol. 2006. Vol. 41. P. 357-363.

22. Donn S.M., Sinha S.K. Can mechanical ventilation strategies reduce chronic lung disease? //Semin. Neonatol. 2003 Dec. Vol. 8, N 6. P. 441-448.

23. Sweet D., Bevilacqua G., Carnielli V. et al. European consensus guidelines on themanagement of neonatal respiratory distress syndrome // J. Perinat. Med. 2007. Vol. 35, N 3. P. 175-186.

24. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M. et al. European Association of Perinatal Medicine. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update // Neonatology. 2013. Vol. 103. P. 353-368.

25. Goldsmith Jay P., Karotkin Edward H. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. St Louis : Elsevier; Saunders, 2011.

26. Bamat N., Millar D., Suh S., Kirpalani H. Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring conventional mechanical ventilation for respiratory distress syndrome or bronchopulmonary dysplasia (review) // Cochrane Library. 2012 Jan.

27. Woodgate P.G., Davies M.W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2: CD002061.

28. Donn S.M., Bandy K.P. Volume-controlled ventilation // Manual of Neonatal Respiratory Care. 2nd ed. / eds S.M. Donn, S.K. Sinha. Philadelphia : Mosby; Elsevier, 2006. P. 206-209.

29. Keszler M. Volume-targeted ventilation // Neoreviews. 2006. Vol. 7. P. e250-e259.

30. Wysocki M., Brunner J.X. Closed-loop ventilation: an emerging standard of care? // Crit. Care Clin. 2007. Vol. 23, N 2. P. 223-240.

31. Tehrani F.T. Automatic control of mechanical ventilation. Pt 1: Theory and history of the technology // J. Clin. Monit. Comput. 2008. Vol. 22, N 6. P. 409-415.

32. Tehrani F.T. Automatic control of mechanical ventilation. Pt 2: The existing techniques and future trends // J. Clin. Monit. Comput. 2008. Vol. 22, N 6. P. 417-424.

33. Branson R.D., Davis K. Jr. Dual control modes: combining volume and pressure breaths // Respir. Care Clin. N. Am. 2001. Vol. 7, N 3. P. 397-408.

34. Snow T.M., Brandon D.H. A nurse's guide to common mechanical ventilation techniques and modes used in infants: nursing implications // Adv. Neonatal Care. 2007. Vol. 7, N 1. P. 8-21.

35. Branson R.D., Johannigman J.A., Campbell R.S., Davis K. Jr. Closed-loop mechanical ventilation // Respir. Care. 2002. Vol. 47, N 4. P. 427-451.

36. Chatburn R.L. Computer control of mechanical ventilation // Respir. Care. 2004. Vol. 49, N 5. P. 507-515.

37. Lista G., Colnaghi M., Castoldi F., Condo V. et al. Impact of tar-geted-volume ventilation on lung inflammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS) // Pediatr. Pulmonol. 2004. Vol. 37, N 4. P. 510-514.

38. Brown M.K., Di-BLasi R.M. Mechanical ventilation of the premature neonate // Respir. Care. 2011. Vol. 56, N 9. P. 1298-1311.

39. Mireles-Cabodevila E., Hatipoglu U., Chatburn R.L. A rational framework for selecting modes of ventilation // Respir. Care. 2013. Vol. 58, N 2. P. 348-366.

40. Chatburn R.L. Selecting and Applying Modes of Mechanical Ventilation in Neonates. Cleveland : Work Shop, Respiratory Institute Cleveland Clinic, 2015.

41. Claure N., Bancalari E. New modes of mechanical ventilation in the preterm newborn: evidence of benefit // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007. Vol. 92. P. F508-F512.

42. Donn S.M., Boon W. Mechanical ventilation of the neonate: should we target volume or pressure? // Respir. Care. 2009. Vol. 54, N 9. P. 12361243.

43. Amato M.B., Barbas C.S., Bonassa J., Saldiva P.H. et al. Volume assured pressure support ventilation (VAPSV). A new approach for reducing muscle workload during acute respiratory failure // Chest. 1992. Vol. 102, N 4. P. 1225-1234.

44. Афуков И.И., Степаненко С.М., Михельсон В.А. Искусственная вентиляция легких методом управляемого давления и гарантированного объема у новорожденных // Общая реаниматол. 2005. Т. I, № 6. С. 33-37.

45. Sinha S.K, Donn S.M., Gavey J., McCarty М. Randomised trial of volume controlled versus time cycled, pressure limited ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome // Arch. Dis. Child. 1997. Vol. 77. P. F202-F205.

46. Branson R.D., Jay A Johannigman J.A. The role of ventilator graphics when setting dual-control modes // Respir. Care. 2005. Vol. 50, N 2. P. 187-201.

47. Becker M.A., Donn S.M. Bird VIP Gold ventilator // Manual of Neonatal Respiratory Care. 2nd ed. / eds S.M. Donn, S.K. Sinha. Philadelphia : Mosby; Elsevier, 2006. P. 249-255.

48. Maclntyre N.R., Gropper C., Westfall T. Combining pressure-limiting and volume-cycling features in a patient-interactive mechanical breath // Crit. Care Med. 1994. Vol. 22, N 2. P. 353-357.

49. Branson R.D., Maclntyre N.R. Dual-control modes of mechanical ventilation // Respir. Care. 1996. Vol. 41. P. 294-305.

50. Branson R.D., Davis K. Jr. Dual control modes: combining volume and pressure breaths // Respir. Care Clin. N. Am. 2001. Vol. 7, N 3. P. 397408.

51. Piotrowski A., Sobala W., Kawczynski P. Patient-initiated, pressure-regulated, volume controlled ventilation compared with intermittent mandatory ventilation in neonates: a prospective, randomised study // Intensive Care Med. 1997. Vol. 23. P. 975-981.

52. D'Angio C.T., Chess P.R., Kovacs S.J, Sinkin R.A. et al. Pressure-regulated volume control ventilation vs. synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants: a randomized controlled trial 2 // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159. P. 868-875.

53. Buschell M.K. Servo-I ventilator // Manual of Neonatal Respiratory Care. 2nd ed. eds S.M. Donn, S.K. Sinha. Philadelphia : Mosby; Elsevier, 2006.

54. Keenan H.T., Martin L.D. Volume support ventilation in infants and children: analysis of a case series // Respir. Care. 1997. Vol. 42, N 3. P. 281-287.

55. Sottiaux T.M. Patient-ventilator interactions during volume-support ventilation: asynchrony and tidal volume instability: a report of three cases // Respir. Care. 2001. Vol. 46, N 3. P. 255-262.

56. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ : руководство. М. : Медицина, 2007. С. 45-46.

57. Ranieri V.M., Zhang H., Mascia L. et al. Pressure-time curve predicts minimally injurious ventilatory strategy in an isolated rat lung model // Anesthesiology. 2000. Vol. 93. P. 1320-1328.

REFERENCES

1. Webb H., Tierney D. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1974; Vol. 110: 556-65.

2. Kolobow T., Moretti M.P., Fumagalli R., Mascheroni D., et al. Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis. 1987; Vol. 135: 312-5.

3. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1988; Vol. 137: 1159-64.

4. Parker J.C., Hernandez L.A., Longenecker G.L., Peevy K., et al. Lung edema caused by high peak inspiratory pressures in dogs. Role of increased microvascular filtration pressure and permeability. Am Rev Respir Dis. 1990; Vol. 142: 321-8.

5. Hickling K.G., Henderson S.J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1990; Vol. 16: 372-7.

6. Dreyfuss D., Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis. 1993; Vol. 148: 1194-203.

7. Slutsky A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest. 1999; Vol. 116 (1 Suppl): 9S-15S.

8. Frank J.A., Matthay M.A. Science review: Mechanisms of ventilator-induced injury. Crit. Care. 2003; Vol. 7: 233-41.

9. de Prost N., Ricard J.D., Saumon G., Dreyfuss D. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. Ann Intensive Care. 2011; Vol. 1: 28.

10. Ehrenkranz R.A., Walsh M.C., Vohr B.R., Jobe A.H., et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005; Vol. 116: 1353-60.

11. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013; Vol. 369: 2126-36.

12. Averin A.P., Romanenko K.V., Romanenko V.A. The new control algorithm oxygenation during intensive respiratory support in neonates - «Automatic regulation of oxygen by pulsoximetry». Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: news, opinions, training]. 2014; Vol. 3

13. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992; Vol. 18 (6): 319-21.

14. HiFO study group: Randomized study of high frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome. J Paediatr. 1993; Vol. 122: 609-19.

15. Henderson-Smart D.J., De Paoli A.G., Clark R.H., Bhuta T. High frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Vol. 3: CD002974.

16. Jonson B., Richard J.C., Straus C., Mancebo J., et al. Pressure-volume curves and compliance in acute lung injury: evidence of recruitment

58. Deden K., Chatburn R.L. Ventilation modes in intensive care. New nomenclature ventilation modes ICU // Booklet. Drager, 2012; Dragerwerk AG & Co. KGaA, Robert Gruneberg, PubLicis PixeLpark, 2015.

above the lower inflection point. Am J Respir Crit Care Med. 1999; Vol. 159: 1172-8.

17. Rimensberger P.C., Cox P.N., Frndova H., Bryan A.C. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and «optimal» positive end-expiratory pressure. Crit Care Med. 1999; Vol. 27: 1946-52.

18. Villar J., Kacmarek R.M., Perez-Mendez L., Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2006; Vol. 34: 1311-8.

19. Rimensberger P.C. Neonatal respiratory failure. Curr Opin Pediatr. 2002; Vol. 14: 315-21.

20. Schultz C., Tautz J., Reiss I., Moller J.C. Prolonged mechanical ventilation induces pulmonary inflammation in preterm infants. Biol Neonate. 2003; Vol. 84: 64-6.

21. Lista G, Castoldi F., Fontana P., et al. Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventilation with different tidal volumes. Pediatr Pulmonol. 2006; Vol. 41: 357-63.

22. Donn S.M., Sinha S.K. Can mechanical ventilation strategies reduce chronic lung disease? Semin Neonatol. 2003 Dec; Vol. 8 (6): 441-8.

23. Sweet D., Bevilacqua G., Carnielli V., et al. European consensus guidelines on themanagement of neonatal respiratory distress syndrome. J Perinat Med. 2007; Vol. 35 (3): 175-86.

24. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M., et al. European Association of Perinatal Medicine. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology. 2013; Vol. 103: 353-68.

25. Goldsmith Jay P., Karotkin Edward H. Assisted ventilation of the neonate. 5th ed. St Louis: Elsevier; Saunders, 2011.

26. Bamat N., Millar D., Suh S., Kirpalani H. Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring conventional mechanical ventilation for respiratory distress syndrome or bronchopulmonary dysplasia (review). Cochrane Library. 2012 Jan.

27. Woodgate P.G., Davies M.W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001; Vol. 2: CD002061.

28. Donn S.M., Bandy K.P. Volume-controlled. In: S.M. Donn, S.K. Sinha (eds). Manual of Neonatal Respiratory Care. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; Elsevier, 2006: 206-9.

29. Keszler M. Volume-targeted ventilation. Neoreviews. 2006; Vol. 7: e250-9.

30. Wysocki M., Brunner J.X. Closed-loop ventilation: an emerging standard of care? Crit Care Clin. 2007; Vol. 23 (2): 223-40.

31. Tehrani F.T. Automatic control of mechanical ventilation. Pt 1: Theory and history of the technology. J Clin Monit Comput. 2008; Vol. 22 (6): 409-15.

32. Tehrani F.T. Automatic control of mechanical ventilation. Pt 2: The existing techniques and future trends. J Clin Monit Comput. 2008; Vol. 22 (6): 417-24.

33. Branson R.D., Davis K. Jr. Dual control modes: combining volume and pressure breaths. Respir Care Clin N Am. 2001; Vol. 7 (3): 397408.

34. Snow T.M., Brandon D.H. A nurse's guide to common mechanical ventilation techniques and modes used in infants: nursing implications. Adv Neonatal Care. 2007; Vol. 7 (1): 8-21.

35. Branson R.D., Johannigman J.A., Campbell R.S., Davis K. Jr. Closed-loop mechanical ventilation. Respir Care. 2002; Vol. 47 (4): 427-51.

36. Chatburn R.L. Computer control of mechanical ventilation. Respir Care. 2004; Vol. 49 (5): 507-15.

37. Lista G., CoLnaghi M., Castoldi F., Condo V., et al. Impact of targeted-voLume ventilation on lung inflammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS). Pediatr Pulmonol. 2004; Vol. 37 (4): 510-4.

38. Brown M.K., Di-BLasi R.M. Mechanical ventilation of the premature neonate. Respir Care. 2011; VoL. 56 (9): 1298-311.

39. MireLes-CabodeviLa E., HatipogLu U., Chatburn R.L. A rational framework for seLecting modes of ventiLation. Respir Care. 2013; VoL. 58 (2): 348-66.

40. Chatburn R.L. SeLecting and appLying modes of mechanical ventiLation in neonates. CLeveLand : Work Shop, Respiratory Institute CLeveLand CLinic, 2015.

41. CLaure N., BancaLari E. New modes of mechanicaL ventiLation in the preterm newborn: evidence of benefit. Arch Dis ChiLd FetaL NeonataL Ed. 2007; VoL. 92: F508-12.

42. Donn S.M., Boon W. MechanicaL ventiLation of the neonate: shouLd we target voLume or pressure? Respir Care. 2009; VoL. 54 (9): 1236-43.

43. Amato M.B., Barbas C.S., Bonassa J., SaLdiva P.H., et aL. VoLume assured pressure support ventiLation (VAPSV). A new approach for reducing muscLe workLoad during acute respiratory faiLure. Chest. 1992; VoL. 102 (4): 1225-34.

44. Afukov I.I., Stepanenko S.M., MikheLson V.A. NeonataL pressure controLLed and guaranteed voLume ventiLation. [GeneraL ReanimatoLogy]. 2005; VoL. 1

45. Sinha S.K, Donn S.M., Gavey J., McCarty M. Randomised triaL of voLume controLLed versus time cycLed, pressure Limited ventiLation in preterm infants with respiratory distress syndrome. Arch Dis ChiLd. 1997; VoL. 77: F202-5.

46. Branson R.D., Jay A Johannigman J.A. The roLe of ventiLator graphics when setting duaL-controL modes. Respir Care. 2005; VoL. 50 (2): 187-201.

47. Becker M.A., Donn S.M. Bird VIP GoLd ventiLator. In: S.M. Donn, S.K. Sinha (eds). ManuaL of NeonataL Respiratory Care. 2nd ed. PhiLadeLphia: Mosby; ELsevier, 2006: 249-55.

48. MacIntyre N.R., Gropper C., WestfaLL T. Combining pressure-Limiting and voLume-cycLing features in a patient-interactive mechanicaL breath. Crit Care Med. 1994; VoL. 22 (2): 353-7.

49. Branson R.D., MacIntyre N.R. DuaL-controL modes of mechanicaL ventiLation. Respir Care. 1996; VoL. 41: 294-305.

50. Branson R.D., Davis K. Jr. DuaL controL modes: combining voLume and pressure breaths. Respir Care CLin N Am. 2001; VoL. 7 (3): 397408.

51. Piotrowski A., SobaLa W., Kawczynski P. Patient-initiated, pressure-reguLated, voLume controLLed ventiLation compared with intermittent mandatory ventiLation in neonates: a prospective, randomised study. Intensive Care Med. 1997; VoL. 23: 975-81.

52. D'Angio C.T., Chess P.R., Kovacs S.J, Sinkin R.A., et aL. Pressure-reguLated voLume controL ventiLation vs. synchronized intermittent mandatory ventiLation for very Low-birth-weight infants: a randomized controLLed triaL 2. Arch Pediatr AdoLesc Med. 2005; VoL. 159: 868-75.

53. BuscheLL M.K. Servo-I ventiLator. In: S.M. Donn, S.K. Sinha (eds). ManuaL of NeonataL Respiratory Care. 2nd ed. PhiLadeLphia: Mosby; ELsevier, 2006.

54. Keenan H.T., Martin L.D. VoLume support ventiLation in infants and chiLdren: anaLysis of a case series. Respir Care. 1997; VoL. 42 (3): 281-7.

55. Sottiaux T.M. Patient-ventiLator interactions during voLumesupport ventiLation: asynchrony and tidaL voLume instabiLity: a report of three cases. Respir Care. 2001; VoL. 46 (3): 255-62.

56. Tsarenko S.V. PracticaL course of mechanicaL ventiLation. GuideLines. Moscow: Meditsina, 2007: 45-46.

57. Ranieri V.M., Zhang H., Mascia L., et aL. Pressure-time curve predicts minimaLLy injurious ventiLatory strategy in an isoLated rat Lung modeL. AnesthesioLogy. 2000; VoL. 93: 1320-8.

58. Deden K., Chatburn R.L. VentiLation modes in intensive care. New nomencLature ventiLation modes ICU. BookLet. Drager, 2012; Dragerwerk AG & Co. KGaA, Robert Gruneberg, PubLicis PixeLpark, 2015.