Воспаление, внутрибрюшное кровотечение, бесплодие, реабилитация (параллели с позиции этиологии)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ЧЕРТОВСКИХ М.М., ЧЕРТОВСКИХ М.Н., КУЛИНИЧ С.И. — 2010

ВОСПАЛЕНИЕ, ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, БЕСПЛОДИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

М.М.Чертовских, М.Н.Чертовских, С.И. Кулинич

Резюме. Ретроспективный анализ 78 историй болезни пациентов, прооперированных по поводу трубной беременности и 80 больных с апоплексией яичника показал, что факторы риска этих заболеваний имеют единый пусковой механизм-воспалительные заболевания органов малого таза. Включение в реабилитацию мероприятий, направленных на устранение этих причин, позволило снизить репродуктивные потери в 2 раза, рецидивы заболеваний в 7 раз.

Ключевые слова: Эктопическая беременность, апоплексия яичника, лапароскопия, репродуктивная функция.

INFLAMMATION, ABDOMINAL BLEEDING, INFERTILITY, REHABILITATION

M.M. Chertovskikh, M.N. Chertovskikh, S.I. Kulinich

Summary. The retrospective analysis of 78 case reports of patients operated in the occasion of the tube pregnancy and 80 patients with ovarian apoplexy has shown that risk factors of these diseases have a common cause — inflammatory diseases of small pelvis organs. The use of rehabilitation measures, directed to the removal of these causes, allowed to reduce two times reproductive losses, and to decrease seven times relapses of diseases.

Key words: ectopic pregnancy, the ovarian apoplexy, the laparoscopy, the reproductive function.

Важнейшим стратегическим направлением социальной политики любого государства является профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения. Сегодня, частота бесплодных браков в России превышает 15%, что по данным ВОЗ является критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных пар, из них 1,6 млн. нуждаются во вспомогательных репродуктивных технологиях. Показатели женского бесплодия за последние 5 лет увеличились на 14% [1].

Одной из ведущих причин демографического кризиса являются болезни репродуктивной системы женщин. Наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний, требующих оказания ургентной помощи [2,3].

В России по поводу острых гинекологических заболеваний ежегодно проводиться около 450 операций. Из них 100-150 тыс. полостных и 300 —340 тыс. эндоскопическим доступом. Нарушения репродуктивной функции в последующем наблюдаются в 30-40%. При этом наиболее частыми причинами возникновения бесплодия являются спаечные процессы в брюшной полости, органоуносящие операции и нейроэндокринные нарушения [5,6]. Первое место среди ургентной патологии требующей оперативного лечения занимают внематочная беременность и апоплексия яичника [7,8].

В связи с этим, очевидна чрезвычайная актуальность высококвалифицированной и технологичной помощи женщинам с этой патологией, как на этапе оказания хирургического лечения, так и после выписки из стационара.

Обязательным условием эффективности оказания помощи является профилактика рецидивов, устранение вновь или вторично возникающих функциональных расстройств или заболеваний, восстановление эндокринной и репродуктивной функции [4].

Цель: Изучить взаимосвязь апоплексии яичников и внематочной беременности с воспалительными процессами генитального тракта и последующим нарушением репродуктивной функции.

Материалы и методы

Всего проанализировано 78 истории болезни больных с органосохраняющими операциями при трубной

беременности выполненных методом выдавливания плодного яйца (ВПЯ) и 80 историй болезни с диагнозом апоплексия яичника (геморрагическая форма), пролеченных в гинекологическом отделении Иркутского городского перинатального центра.

Из общего числа больных, в зависимости от диагноза и реабилитационной терапии, было сформировано 4 группы: I группа — 25 больных с внематочной беременностью (ВБ) не получавших комплекс реабилитационной терапии; II группа — 53 с ВБ (операция ВПЯ + реабилитационная терапия); III группа — 43 с апоплексией яичника (АЯ) отказавшиеся от лечения; IV группа — 37 с АЯ прошедшие полный комплекс реабилитационной терапии.

В стационаре помимо стандартных методов обследования всем пациенткам была проведена расширенная кольпоскопия на цифровом видеокольпоскопе SENSITEKSLC-2000. Параллельно с этим, согласно принятым стандартам проведено исследование половых путей на флору и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) с помощью ПЦР-диагностики, бактериологическим и бактериоскопическим методами.

Для выявления предполагаемых факторов возникновения трубной беременности и АЯ у прооперированных пациенток изучили менструальную и репродуктивную функции, инфицированность мочеполового тракта, половую активность, наличие абортов и перенесённых воспалительных заболеваний половых органов в анамнезе.

Работа одобрена этическим комитетом Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакета программ STATISTICA for Windows 6,0. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента, когда распределение подчинялось нормальному закону. Корреляционный анализ проводился с использованием расчёта рангового коэффициента корреляции Спирмена (в случае, когда данные представлены качественными признаками) и коэффициента корреляции Пирсона (количественных параметров имеющих нормальное распределение).

Рис. 1. Видовой спектр микрофлоры цервикального канала

Результаты и обсуждение

Средний возраст прооперированных больных с внематочной беременностью составил 24,2±1,2 года. Средний возраст пациенток с АЯ — 22,3±2,8 года, что свидетельствует о возникновении ургентных заболеваний труб и яичников у молодых женщин репродуктивного возраста и соответствует литературным данным [4]. Средний возраст начала половой жизни в группах составил 17,0±2,5 лет.

Характер нарушений менструальной функции у больных с АЯ и ВБ

Характер нарушений I группа ВБ без реаб.

Олигоменорея 1

Дисменорея 2

Гиперполименорея 2

Изучая характер нарушений менструальной функции до поступления в стационар, статистически значимых отличий между группами с ВБ и АЯ не получено (табл.1). Нарушения овариально-менструального цикла в виде олигоменореи были выявлены в среднем у 4,5% пациенток, гиперполименорея и дисменорея у 8,7% и у 8,3% больных соответственно.

В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания мочевыделительной системы. Во всех группах прослеживалось статистически значимое (р<0,05) увеличение заболеваний мочевыделительной системы (хронические пиелонефрит, цистит) в сравнении с популяцией.

Лечение по поводу ВЗОМТ, ранее получала каждая вторая обследуемая пациентка с ВБ и АЯ. Причём, специфические возбудители были выявлены при саль-пингооофорите в среднем у 16,8 %пациенток, эндометрите — 4,5% (табл. 2). Из инфекций передаваемых половым путём преобладал ВПЧ 83% (рис.1).

При изучении репродуктивной функции у пациенток с внематочной беременностью первичное бесплодие было у 9 (36%) пациенток в I группе и у 20 (37,7%) с АЯ. Родами беременность закончилась только у 2 (8%) из I группы пациенток и у 4 (7,5%) из II. Однозначные результаты были в группах с АЯ.

Репродуктивные потери, связанные с ранним прерыванием беременности, составили в среднем 5,6%, при неразвивающейся беременности 4,9%. Статистически значимых различий по изучаемым группам мы не выявили (р<0,05) (табл. 3).

Из неспецифических инфекций наибольшее число случаев пришлось на ВПЧ. Тот или иной генотип вируса выявлялся ранее или был обнаружен во время обследования у 83% больных (рис.1).

Однако изолированное вирусоносительство было лишь у 4% пациенток. У остальных больных это была смешанная инфекция. Наиболее частым были сочетания ВПЧ + U. urealyticum, ВПЧ + M. hominis, ВПЧ + Peptostreptococcusspp.

Кольпоскопические признаки цервицита, ассоциированные с той или иной бактериальной флорой, были в среднем у 81% пациенток с АЯ и у 78% с внематочной беременностью. Так, у

Рис. 2. Спаечный процесс в малом тазу по данным лапароскопии

15,5% пациенток при осмотре обнаружили косвенные признаки хламидийной инфекции. В дальнейшем при углублённом обследовании хламидиоз подтвердился у 12,5% больных.

Таким образом, кольпоскопические признаки цер-вицитов ассоциированных с бактериальной, вирусной Таблица 1 или протозойной инфекциями были выявлены у 89% пациенток при апоплексии фолликулов и 84% с внематочной беременностью. Такое разнообразие микрофлоры из цервикального канала предполагает поражение воспалительным процессом фолликулов яичника, что возможно способствует патологическому разрыву. Совпадение видовой флоры на основании данных бактериоскопических, ПцР и бактериологических методов диагностики составило 84%.

Одним из основных осложнений воспалительных заболеваний малого таза является спайкообразование, которое становится причиной бесплодия и является признаком перенесённой хронической инфекции. Так, при лапароскопии мы выявили спаечный процесс 1-111 степени в группе с апоплексией яичника у 15 пациенток III группы и у 14 из IV, что составило 34,8% и 35,2% соответственно. При внематочной беременности эти показатели оказались несколько выше и составили в I группе 40%, во II 37,7% соответственно (рис.2).

Гистологическое исследование операционных био-птатов больных из III и IV групп показало, что у 100% это было желтое тело с нарушением целостности структур. При этом в 93,1% и 91,8% случаев соответственно, мы наблюдали изменения в окружающих тканях, характерные для хронического воспаления (резкое полнокровие сосудов, лейкоцитарная инфильтрация и мелкокистозное перерождения фолликулярного аппарата).

В I и II группах изменения в плодном яйце характерные для хронического воспаления были выявлены у 88% и 90,5% пациенток соответственно.

Таким образом, факторы способствующие возникновению АЯ и ВБ во многом схожи и имеют единый пу-

Таблица 2

Структура перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза и сопутствующая экстрагенитальная патология

Органы и системы I группа ВБ без реаб.

Мочевыделительная система 10

ЖКТ 7

ССС 1

Щитовидная железа 5

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) неспецифической этиологии

Сальпингооофорит 11

Эндометрит 3

ВЗОМТ специфической этиологии

Сальпингооофорит 4

Эндометрит 1

Таблица 3

Репродуктивная функция у больных с ВБ иАЯ

Показатели I группа ВБ без реаб.

Бесплодие 9

Роды 2

Самопроизвольный выкидыш 1

Неразвивающаяся беременность 1

Аборты 7

сковой механизм — инфицирования полового тракта.

Реабилитация больных с АЯ и ВБ должна иметь единые подходы и принципы, направленные на восстановление репродуктивного здоровья и предотвращение рецидивов заболевания:

Этап I проводимый в стационаре:

— Профилактика осложнений (противовоспалительная, антибактериальная, рассасывающая терапия, физиолечение).

— Назначение КОК (создание благоприятного гор-

монального фона и профилактика гормональных нарушений).

Этап II после выписки из стационара:

— Обследование на инфекции и этио-тропное лечение обоих половых партнёров.

— Формирование полноценного 2 фазного менструального цикла (гормональная коррекция, стимуляция овуляции, физиотерапия).

— Санаторно-курортное лечение (грязи) в раннем послеоперационном периоде.

Изучая отдалённые результаты лечения по группам через 2 года, мы получили убедительные данные подтверждающие наши выводы.

Так в группах, где проведена полная комплексная реабилитация показатели ранних репродуктивных потерь в 2 раза ниже, чем в тех, где пациентки отказались от этих мероприятий.

При анализе случаев повторной апоплексии яичника, мы получили ещё более убедительные данные в пользу предложенных мер профилактики заболевания, так как это позволило уменьшить число рецидивов заболевания в 7 раз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Азиев О.В., Белопухов В.М. и др. Лапароскопия в гинекологии. — М., 2000. — 325с.

2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии — 2-е доп. изд. — М. — Нижний Новгород: Мед. кн.: Изд-во НГМА, 2003. — 181 с.

3. Кох Л.И., Содномова Н.В., Балакшина Н.Г Клиникодиагностические критерии апоплексии яичников // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань, 2007. — С. 272-273.

4. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г Ургентная гинекология: новый взгляд // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. — T. 50. N3. — С. 15-18.

5. Панкова О.Ю., ЕвсеевА.А., БреусенкоВ.Г. и др. Диагностика и лечение апоплексии яичника // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. —№2. — С. 110-114.

6. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Штыров С.В. Профилактика спаечного процесса после хирургического вмешательства у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. — 1995. — №2. — С. 36 — 39.

7. Саркисов С.Э., Карамышев В.К., Литвинцева Н.Г Малоинвазивные методы в неотложной гинекологии // Актуальные проблемы современной науки. — 2002. — №1. — С. 252-255

8. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2004. — 382 с.

Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, e-mail: cmn69@yandex.ru Чертовских Михаил Николаевич — ассистент, к.м.н.

Кулинич Светлана Ивановна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор.

Чертовских Маргарита Михайловна — аспирант кафедры.

© ВЕРЛАН Н.В.,БАРАХОВСКАЯ Т.В., КОЛЕСНИЧЕНКО Л.С., ГУБИНА Л.П., ПЕНСИОНЕРОВА Г.А., СЕРГЕЕВА М.П., СТАНЕВИЧ Л.П. — 2010

ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ТАНАКАНОМ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Н.В. Верлан1, Т.В. Бараховская2, Л.С. Колесниченко2, Л.П. Губина2, Г.А. Пенсионерова2, М.П. Сергеева2, Л.П. Станевич2 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — проф., д.м.н. В.В. Шпрах, кафедра клинической фармакологии, зав. — доц., д.м.н. Н.В. Верлан; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н. Н.М. Козлова,

кафедра химии, зав. — д.м.н., проф. Л.С. Колесниченко)

Резюме. В проведенном клинико-фармакологическом исследовании показано влияние танакана на эндогенную антиоксидантную защиту у больных старших возрастных групп, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией средней степени тяжести. Предиктором фармакотерапевтического действия танакана у больных дисциркуляторной энцефалопатией является стабилизация функционирования глутатионтрансферазы в эритроцитах и увеличение активности глутатионредуктазы в эритроцитах и плазме крови.

Ключевые слова: фармакологическая коррекция, дисциркуляторная энцефалопатия, глутатион, антиоксиданты, танакан.

OXIDATIVE STRESS AND ITS CORRECTION WITH TANACANUM IN PATIENTS WITH DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY

N.V. Verlan1, T.V. Barakhovskaya2, L.S. Kolecnichenko2, L.P. Gubina2, G.A. Pensionerova2, M.P Sergeeva2, L.P Stanevich2

Summary. Clinical and pharmacological investigation of Таnakan influence on the endogenic antioxidant protection in patients of older age groups suffering from discirculatory encephalopathy of average degree of severity has been performed. The predictor of pharmacotherapeutic correction of free radical processes by Tanakan is stabilization of glutathione transferase in erythrocytes and increase of glutathione reductase activity in erythrocytes and blood plasma.

Key words: pharmacological correction, discirculatory encephalopathy, glutathione, antioxidant, Thnakan.