Способ кератопротезирования при истонченных ожоговых бельмах
METHOD OF KERATOPROSTHESIS OF THINNED BURN LEUKOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для кератопротезирования истонченных ожоговых бельм.
В офтальмологической практике примерно 20% заболеваний связано с травматическим поражением органа зрения. По данным различных авторов в структуре травмы глаза 38,4% отводится одной из наиболее серьезных проблем офтальмологии - ожоговой травме. Методы консервативного лечения и техники микрохирургических вмешательств постоянно совершенствуются, однако, несмотря на это, 50% пострадавших от ожога становятся инвалидами I-II группы по зрению (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомнящая В.М. Ожоги глаз. - М., 2001. - 269 с; Либман Е.С., Кремкова Е.В., Иофан К.Л. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидности вследствие ожоговой болезни // Новое в лечении ожогов глаз: Тез. докл. симпоз. с участием иностранных специалистов. - М. 1989. - с. 76-77). Это имеет высокую социально-экономическую значимость, так как пострадавшими, зачастую, оказываются люди трудоспособного молодого возраста.
Одним из тяжелых исходов ожоговой болезни является формирование бельм IV-V категории (по классификации В.П. Филатова и Б.Г. Бушмича), тогда проведение пересадки роговицы с оптической целью становится неэффективным. При таких бельмах для восстановления зрительных функций возможно только выполнение сквозного кератопротезирования (Филатов В.П. Руководство глазной хирургии. - М. - Л., 1934. - Т. II. - С. 574-597; Малаева Л.В. Значение комплексного обследования больных при протезировании роговицы с оптической и лечебной целью: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. 1973. - С. 27).
В офтальмологическом мире проблемой кератопротезирования занимаются не одно столетие (Day R. Artificial corneal implants // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. UK. - 1957 - Vol. 55. - P. 455-475; Мороз З.И., Власова B.A., Ковшун E.B. История кератопротезирования в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Офтальмохирургия. - 2013. - №4. - С. 50-55.). И, несмотря на значительный накопленный опыт, единая техника выполнения кератопротезирования и модель кератопротеза так и не определена. Это обусловлено сохраняющимся высоким количеством осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Одним из наиболее тяжелых осложнений остается развитие асептического некроза над гаптической частью кератопротеза или вокруг его оптики, что в дальнейшем часто приводит к протрузии и полному отторжению конструкции. (Федоров С.Н. и др. Кератопротезирование. М, «Медицина», 1982 г, с. 97-113). Развитие такого рода осложнений возникает вследствие того, что, во-первых, материалы кератопротеза не способны интегрироваться в ткани роговицы, во-вторых, нарушена трофика тканей роговицы, также немаловажным фактором является ожоговая этиология бельма, когда возникает разрушение коллагеновых волокон. (R. Castoviejo и соавторы 1969 г., Р.А. Гундорова, Малаева, 1975 г.).
В российской офтальмологии широкое применение получила модель кератопротеза Федорова-Зуева производства ЗАО «Микрохирургия глаза», ее опорная пластинка имеет значительную площадь перфорации почти 80%, что, само по себе, должно снизить риск развития асептического некроза. Тем не менее, это не приводит к полному отсутствию указанных выше осложнений. В медицинскую практику давно внедрены различные способы укрепления бельм, рассчитанные на усиление прочностных свойств последних. По результатам клинических исследований, проведенных на базе МНИИ ГБ им Гельмгольца, было выявлено, что в группе больных с предварительно укрепленными бельмами асептический некроз наблюдается только в 11,1% случаев, в то время как в группе без предварительного укрепления - в 76, 5% (П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Офтальмохирургия. 2007; 3: 20-22). Таким образом, несомненна эффективность предварительного укрепления бельма, но сохраняющийся процент некроза роговицы говорит о необходимости дальнейшего усовершенствования или разработке новых способов.
Известно применение перед кератопротезированием имплантата для укрепления роговицы в виде аутонадкостницы большеберцовой кости (Волков В.В., Ушаков Н.А., в кн. «Вопросы восстановительной офтальмологии» Л., 1972, с. 37). Бельмо расслаивают на уровне средних слоев, в сформированный карман имплантируют лоскут аутонадкостницы, который фиксируют узловыми швами к глубоким слоям бельма. Через 2-3 месяца опорную пластину кератопротеза помещают под слой приживленной надкостницы. Недостатком данного способа является то, что сам материал трансплантата - аутонадкостница крайне плохо поддается моделированию, что значительно затрудняет процесс имплантации, а также его интраламеллярная имплантация при истонченном бельме опасна перфорацией глубоких слоев бельма.
Известен способ укрепления бельма с помощью аутохряща, при котором аутохрящ с ушной раковины имплантируют интраламеллярно в бельмо, после чего через 3-4 месяца проводят кератопротезирование (Краснов М.М. и др. Офтальмологический журнал, 1978, №7, с. 392-394). Данный материал для укрепления обладает достаточной эластичностью и плотностью, схож по структуре с тканью роговицы. Для полного его приживления достаточно 3-4 месяца, после чего возможно кератопротезирование. Экспериментальные исследования показали хорошую приживляемость ткани аутохряща, однако этот способ неприменим на истонченных бельмах, поскольку при механическом разобщении слоев бельма хрящ может вызвать ишемию передних слоев роговицы.
Известен способ укрепления бельма с помощью аутологичного хрящевого эквивалента (патент RU 2570041, 10.12.15). Недостатком данного способа является необходимость культивирования ранее взятых аутологичных клеток, что увеличивает время ожидания непосредственной операции для укрепления бельма. Также остается до конца не решенной проблема лизиса имплантата.
Известен способ укрепления неравномерного или истонченного бельма при помощи лоскута аутослизистой с губы, с последующей фиксацией роговично-протезного комплекса (RU 2526881, 05.03.2013). Данный способ, по мнению авторов, позволяет увеличить толщину ткани бельма и улучшить его трофику, недостатком является недостаточное усиление прочностных свойств бельма, в связи с этим сохраняется риск возникновения асептического некроза, а необходимость формирования роговично-протезного комплекса требует обеспечения донорским материалом, и появляется опасность возникновения реакции отторжения самой донорской роговицы.
Известен способ укрепления истонченного бельма, включающий использование совместно с первым этапом кератопротезирования интрастромального укрепления имплантатом из аутотеноновой капсулы (RU 2179427, 27.07.1999), при этом формируют два кармана в роговице, в поверхностный карман имплантируют лоскут теноновой капсулы, а в глубокий карман имплантируют опорную пластинку кератопротеза. Недостатком данного способа является необходимость двойного расслаивания истонченного бельма, что повышает риск перфорации задних слоев бельма, а также сохраняется опасность развития асептического некроза в послеоперационном периоде, так как теноновая капсула не является достаточно прочным материалом, что может потребовать повторного укрепления.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, в котором для укрепления бельма используют имплантат в виде аутослизистой с губы, которую пересаживают на бельмо, затем через 1,5-2 месяца интраламеллярно имплантируют гомотрансплантат роговицы или склеры, высушенный силикагелем или нативный. Кератопротезирование проводят через 3-4 месяца. (Пучковская Н.Л. и др. Офтальмологический журнал, 1978, №7, с. 498-500). Недостатком данного способа является, по нашему мнению, малый срок для адаптирования лоскута аутослизистой с губы, так как данного периода недостаточно, для формирования полноценной сети сосудов, а также интраламеллярая имплантация сама по себе опасна возможностью перфорации глубоких слоев истонченного бельма. Кроме того, в ходе этой операции было отмечено истончение пересаженной аутослизистой с губы и почти полный лизис гомороговичных трансплантатов. Авторами было выявлено, что трофика склеральных трансплантатов остается сниженной, что может привести к их лизису. Таким образом, все вышеперечисленное не дает гарантии на длительный стабильный результат кератопротезирования.
Задачей изобретения является создание способа кератопротезирования истонченных ожоговых бельм с получением стабильного функционального эффекта в течение длительного времени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения, является уменьшение риска возникновения асептического некроза роговицы, перфорации истонченной роговицы и исключение отторжения кератопротеза.
Технический результат достигается за счет поэтапного укрепления бельма перед кератопротезированием сначала полнослойным лоскутом слизистой оболочки губы, а затем аутохрящом с ушной раковины, а также за счет имплантации гаптической части кератопротеза между аутохрящом и собственной истонченной роговицей.
Способ укрепления бельма аутохрящом давно известен (Краснов М.М. и др. Офтальмологический журнал, 1978, №7, с. 392-394). Однако считается невозможным его применение для протезирования истонченных бельм, поскольку хрящ обладает рядом недостатков, таких как излишняя жесткость и недостаточная моделируемость, его внутренняя поверхность полностью не совпадает с поверхностью укрепляемого бельма, то есть отсутствует конгруентность. Для того, чтобы компенсировать недостаткиэтого способа, мы проводим предварительное укрепление бельма аутослизистой с губы. Это позволяет создать карман для имплантации аутохряща, а также улучшает состояние наружных слоев роговицы за счет прорастания в последние новообразованных сосудов из аутослизистой с губы. Хрящ ушной раковины покрыт надхрящницей, богатой сетью сосудов, проходящей в поверхностном слое. Внутренний слой надхрящницы представляет из себя прослойку тканевой жидкости, омывающей ткань хряща (Stockwell R.A. (1983) / In: Cartilage. B.N. Hall ed. V. 1. P. 253. N.Y.). Формируя диск хряща для кератопротезирования, мы лишаем его «источника питания», поэтому так важно создать для него некое ложе, которым и выступает аутослизистая с губы.
Хрящ для укрепления бельма роговицы является материалом, который гистологически схож с тканью роговицы, обладает достаточной плотностью и эластичностью. Экспериментальные исследования показали хорошую приживаемость ткани аутохряща через 3-4 месяца после имплантации, после этого возможно проведение кератопротезирования.
Между бельмом и диском аутохряща помещают опорный элемент кератопротеза с временным оптическим цилиндром. Между бельмом и диском аутохряща помещают опорный элемент кератопротеза с временным оптическим цилиндром. При такой методике не нарушается целостность структуры, и без того истонченного, бельма, а риск его перфорации во время установки кератопротеза сводится к минимуму. Покрытие конструкции кератопротеза адаптированной и жизнеспособной тканью хряща поможет в отдаленном послеоперационном периоде избежать возникновения асептического некроза и ее дальнейшего отторжения.
Таким образом, соблюдение таких временных интервалов, определенная последовательность подготовительных этапов, как показали наши наблюдения, имеет существенное значение в получении стабильного функционального результата.
Способ осуществляют следующим образом. Под местной инфильтрационной анестезией формируют полнослойный лоскут аутослизистой с губы, перемещают его на поверхность бельма. Дополнительно через 4 месяца проводят укрепление бельма, при этом в качестве имплантата используют диск аутохряща с ушной раковины. Через 4-5 месяцев между бельмом и диском аутохряща помещают опорный элемент кератопротеза с временным оптическим цилиндром. Еще через 4 месяца проводят сквозную трепанацию бельма в центре кератопротеза с заменой временного на постоянный оптический цилиндр протеза.
Пример Пациент К., 51 год.
Диагноз: Ожговое сосудистое бельмо V категории, исход ожога обоих глаз (OU). Через год после травмы проведена пластика сводов лоскутами слизистой с губы.
Острота зрения правого глаза (OD): светоощущение с правильной проекцией
Острота зрения левого глаза (OS): светоощущение с правильной проекцией.
Через год после пластики сводов проведено укрепление бельма полнослойным лоскутом слизистой с губы на OD.
После обработки операционного поля антисептиком, нижнюю губу вывернули окончатым пинцетом, в подслизистую ткань ввели 5-6 мл 0,5%-раствора новокаина, лезвием провели разрез слизистой с подслизистой губы овальной формы, на 4 мм превышающий диаметр роговицы. С помощью ножниц и пинцета вырезали полнослойный лоскут аутослизистой с губы, рану губы ушили непрерывным швом. Анестезию глазного яблока провели за счет ретробульбарного и параорбитального введения 5,0 мл 2%-ного раствора лидокаина, поместили лоскут аутослизистой с губы на поверхность бельма, предварительно удалив эпителий со всей его поверхности. Затем фиксировали лоскут узловыми швами к окружающим тканям. Операцию закончили временной блефарорафией на 1 месяц.
Через 4 месяца приступили к этапу укрепления аутохрящом с ушной раковины. На задней поверхности ушной раковины произвели дугообразный разрез кожи до надхрящницы, тупым способом освободили поверхность хряща, выкроили при помощи трепана диск хряща необходимого диаметра (10-12 мм). Частично мобилизировали приживший лоскут слизистой губы, произведя разрез по ранее сформированному рубцу. Аутохрящ уложили под лоскут аутослизистой с губы на собственное истонченное бельмо, пришили 4-мя узловыми швами к лимбу или эписклере, зафиксировали лоскут аутослизистой над диском аутохряща.
Через 4 месяца между бельмом и аутохрящом ножом-расслаивателем формировали «карман» под гаптическую часть кератопротеза диаметром 8 мм, в «карман» имплантировали опорную часть кератопротеза, трепаном 3.0 мм в центре диска аутохряща сформировали отверстие, через него в гаптическую часть кератопротеза завинтили временный оптический цилиндр. Затем получившуюся конструкцию накрыли ранее откинутым лоскутом аутослизистой с губы. Через 4 месяца провели крестообразный разрез аутослизистой с губы в проекции оптического цилиндра, его обнажение и вывинчивание, затем - сквозную трепанацию глубоких слоев бельма и завинчивание постоянного индивидуального оптического цилиндра. Крестообразный разрез аутослизистой сшили узловыми швами вокруг оптического цилиндра. После завершения всех этапов кератопротезирования поверхность бельма выполнена кератопротезным комплексом, состоящим из довольно плотной ткани хряща, покрытого аутослизистой с губы, имеющим в центре имплантированный оптический цилиндр.
Острота зрения после операции 0,7. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (5 лет) кератопротез занимает правильное и стабильное положение, поверхность бельма равномерная, признаков некроза поверхностных слоев бельма, протрузии или отторжения кератопротеза не отмечается. Зрительные функции стабильны за весь период наблюдения.
Таким образом, предложенный способ кератопротезирования истонченных ожоговых бельм позволяет исключить вероятность обнажения гаптической части кератопротеза и перфорации истонченной роговицы во время имплантации. Это ведет к наиболее полной медицинской реабилитации больных с истонченными ожоговыми бельмами и стабилизации полученного после операции функционального эффекта в течение длительного времени.