Способ прогнозирования пренатальных поражений центральной нервной системы плода при плацентарной недостаточности на основе современных методов диагностики
METHOD FOR PREDICTING PRENATAL LESIONS OF THE FETAL CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN PLACENTAL INSUFFICIENCY BASED ON MODERN DIAGNOSTIC METHODS

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и перинатологии. Предназначено для снижения частоты неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с плацентарной недостаточностью на основе прогнозирования пренатальных ишемических повреждений центральной нервной системы плода.
Плацентарная недостаточность является одним из наиболее распространенных осложнений беременности, часто приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. Частота плацентарной недостаточности достигает 25–50% и не имеет тенденции к снижению [Плацентарная недостаточность: современный взгляд / Ю.Э.Доброхотова, Л.С. Джохадзе, П.А. Кузнецов // «Гэотар-Медиа» Москва, 2019. - C. 57.].
Плацентарная недостаточность является прогрессирующим состоянием, неспособным поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмом матери и плода, который является недостаточным для поддержания нормального роста плода и развития органов. По мнению некоторых авторов, в последние годы активно обсуждается роль сосудистых факторов роста в патогенезе различных акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности [Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction / Burton GJ, Jauniaux E. // Am J Obstet Gynecol. 2018 Feb, 745-761].
Клиническое течение плацентарной недостаточности обусловлено патологическими изменениями в системе мать-плацента-плод, которые приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты [Placental Insufficiency / Wardinger JE, Ambati S. // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan; Longitudinal changes in placental biomarkers in women with early versus late placental dysfunction / Hendrix MLE, Palm KCM, Van Kuijk SMJ // Hypertens Pregnancy – 2019. - Vol. 38 № 4.- P. 268-277].
В настоящее время скрининг плацентарной недостаточности фокусируется на ультразвуковой диагностике. По данным ряда авторов чувствительность ультразвукового исследования составляет от 80% до 90%. В процессе исследования проводят оценку размеров плода предполагаемому сроку беременности, выявления задержки внутриутробного роста плода, объема околоплодных вод и строения плаценты. Ультразвуковое исследование с проведением цветного допплеровского картирования уточняет особенности плодового и плацентарного кровотоков. Наиболее широко распространен качественный анализ кривых, при котором основное значение имеет соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла. На основании соотношения этих показателей вычисляют пульсационный индекс, индекс резистентности и систолодиастолическое отношение, значения которых возрастают при увеличении периферического сопротивления кровотоку. Обычно исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, и средней мозговой артерии плода. Cреди неврологической патологии значительное место занимают расстройства мозговой гемодинамики в виде геморрагических и ишемических изменений. В нейросонографии применяется многоплоскостная методика осмотра головного мозга. Однако поздняя диагностика поражения центральной нервной системы плода по данным нейросонографии усугубляет процесс появление неврологической симптоматики в дальнейшем. Основными недостатками метода нейросонографии плода являются: ограничение четкости изображения площадью датчика и большое количество помех при исследовании за счет неоднородности внутренней среды организма, что требует дополнительного инструментального метода исследования [Barkovich, M.J. Challenges in pediatric neuroimaging / M.J.Barkovich, Y.Li, R.S.Desikan et al. // Neuroimage.- 2018.- Vol.22. – P.1053-1119.; Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Other Neonatal Encephalopathies / Glass HC // Continuum (Minneap Minn). 2018 Feb, 57-71].
Поэтому магнитно-резонансная томография (МРТ) открывает новые возможности для диагностики взаимосвязи между материнским питанием и поглощением кислорода, которые являются центральными для плацентарной функции и дисфункции.
Для МРТ разработаны различные импульсные последовательности, которые, в зависимости от цели, определяют вклад того или иного параметра в интенсивность изображения исследуемых структур для получения оптимального контраста между нормальными и измененными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная томография имеет потенциальную ценность при обнаружении аномалий плаценты, поскольку задержка внутриутробного роста плода связана с уменьшением площади поверхности обмена на уровне ворсин, что приводит к меньшей диффузионной проводимости. Среди многих причин при беременности наиболее важными являются гематомы и инфаркты плаценты, поскольку они приводят к меньшей проводимости и ограниченному кровоснабжению вследствие дегенерации и рубцевания тканей. Таким образом, нарушение зрелости плаценты и очаговое нарушение плацентарного барьера могут привести к измененной магнитно-резонансной томографии [Multi-modal functional MRI to explore placental function over gestation / Hutter J, Slator PJ, Jackson L // Magn Reson Med. 2019 Fe, 1191-1204].
В последнее время с развитием компьютерных и цифровых технологий проблема внедрения новых методов диагностики в акушерстве и перинатологии приобрела новые грани изучения. Тем не менее, правильная антенатальная диагностика плацентарной недостаточности приводит к улучшению неонатального исхода, так как это обеспечивает своевременное родоразрешение и тем самым снижает риск необратимого повреждения плода.
Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования пренатальных поражений центральной нервной системы плода при плацентарной недостаточности на основе современных методов диагностики путем вычисления прогностического индекса P, отражающего суммарные особенности антенатального поражения центральной нервной системы плода.
Технический результат: позволяет прогнозировать пренатальное повреждение центральной нервной системы плода путём вычисления прогностического индекса, что оптимизирует сроки своевременного родоразрешения и улучшение перинатального исхода.
Заявляется способ прогнозирования пренатальных поражений центральной нервной системы плода при плацентарной недостаточности на основе современных методов диагностики, отличающийся тем, что определяют величину пульсационного индекса в пупочной артерии PIPA и наличие повреждения плаценты по данным магнитно-резонансной томографии MRIP с последующим вычислением прогностического индекса P по формуле:
P =Константа + PIPA*K1+MRIP*K2,
где:
P – прогностический индекс пренатального поражения центральной нервной системы плода,
PIPA - величина пульсационного индекса в пупочной артерии, см/с;
MRIP– поражения плаценты по данным магнитно-резонансной томографии;
К1, К2 коэффициенты;
Константа – = -1,3.
К1 = 1,02
К2 = -4,47
При значении P ≤ -3,1 прогнозируют пренатальное поражение центральной нервной системы плода.
При значении P > -3,1 – нет риска пренатального поражения центральной нервной системы плода.
Способ осуществляют следующим образом:
Для достижения поставленной задачи проводят ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием и магнитно-резонансная томография плаценты в сроке гестации 28–36 недель. Определяют величину пульсационного индекса в пупочной артерии PIPA и наличие повреждения плаценты по данным магнитно-резонансной томографии MRIP с последующим вычислением прогностического индекса P.
При математической обработке данных (логистический регрессионный анализ), было сформировано решающее правило прогноза пренатальных поражений центральной нервной системы плода на основании вычисления интегрального показателя P, имеющего следующий вид:
P =  Константа + PIPA*K1+MRIP*K2,
где:
P – прогностический индекс пренатального поражения центральной нервной системы плода,
PIPA - величина пульсационного индекса в пупочной артерии, см/с;
MRIP– поражения плаценты по данным магнитно-резонансной томографии;
К1, К2 коэффициенты; Const – постоянная величина;
К1 = 1,02
К2 = -4,47
Константа = -1,3.
При значении P ≤ -3,1 прогнозируют пренатальное поражения центральной нервной системы у плода.
При значении P > -3,1 – нет риска пренатального поражения центральной нервной системы у плода.
Чувствительность правила составила 76,67%, специфичность 96%, рассчитанные на основании ROC-анализа в рамках программы MedCalc.
Клинический пример 1.
Пациентка С. 40 лет. В анамнезе две регрессирующие беременности и один самопроизвольный выкидыш в сроке 7–8 недель, а также одни срочные самостоятельные роды. Данная беременность пятая наступила самостоятельно. Соматический анамнез отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия 1 степени). К сроку гестации 29 недель по данным ультразвукового и допплеровского исследования выявлена плацентарная недостаточность в виде нарушения маточно-плацентарного кровообращения 2 степени и синдрома задержки роста плода 2 степени: предполагаемый вес плода 900 г, бипариентальный размер головки 79 мм, окружность животика 240 мм, окружность головы 278 мм, длина бедра 50мм, величина пульсационного индекса в пупочной артерии составила 1,9. При исследовании плаценты по данным магнитно-резонансной томографии выявлено поражение плаценты в виде неоднородности структуры плаценты, максимальная толщина составила 60 мм.
По формуле прогноза определен индекс P:
- 3,84
-1,3 + 1,9 * 1,02 + 1* (-4,47) =
Учитывая, что P < -3,1 в данном случае прогнозировалось пренатальное поражение центральной нервной системы у плода при плацентарной недостаточности.
Пациентки была родоразрешена в сроке 32 недели. Родился живой недоношенный новорожденный весом 1130 г, длиной 36 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где ему было проведено нейросонографическое исследование головного мозга. По данным нейросонографии были выявлены поражения головного мозга: повышение эхогенности справа в перивентрикулярной области и неоднородная структура справа в сосудистом сплетении. После нейросонографического исследования новорожденный был осмотрен врачом неврологом, который подтвердил диагноз гипоксические нарушения центральной нервной системы 1 степени.  В последующем ребенок наблюдался и лечился в отделении ранней реабилитации новорожденных. Ребенок выписан домой на 9-е сутки.
Клинический пример 2.
Пациентка Ш. 32 лет. От 5-ой беременности пациентке предстояли вторые роды, в анамнезе два прерывания беременности по желанию в сроках 6–8 недель и самопроизвольный выкидыш в сроке 9–10 недель, а также одни срочные самостоятельные роды. Соматический анамнез отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы (артериальная гипертензия 1 степени, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии). К сроку гестации 35 недель по данным ультразвукового и допплеровского исследования выявлена плацентарная недостаточность в виде нарушения маточно-плацентарного кровообращения 1Б степени: предполагаемый вес плода 2400 г, бипариентальный размер головки 82 мм, окружность животика 290 мм, окружность головы 299 мм, длина бедра 63 мм, величина пульсационного индекса в пупочной артерии составила 2,3. При исследовании плаценты по данным магнитно-резонансной томографии поражении плаценты выявлено не было.
По формуле прогноза определен индекс P:
1,04
-1,3 + 2,3 * 1,02 + 0* (-4,47) =
Учитывая, что P> -3,1 – нет риска пренатального поражения центральной нервной системы у плода.
Пациентки была родоразрешена в сроке 38 недель. Родился живой доношенный новорожденный весом 3140 г, длиной 46 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок переведен в палату мать и дитя. По данным нейросонографического исследования головного мозга новорожденного и осмотра врача невролога поражения центральной нервной системы выявлены не были. Ребенок выписан домой на 3-е сутки.
Клинический пример 3.
Пациентка А. 42 лет. В анамнезе одна регрессирующая беременность и одни срочные самостоятельные роды. Данная беременность третья наступила самостоятельно. Соматический анамнез отягощен заболеваниями мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта (хронический пиелонефрит в стадии ремиссии и хронический гастрит в стадии ремиссии). К сроку гестации 34 недели недель по данным ультразвукового и допплеровского исследования выявлена плацентарная недостаточность в виде нарушения маточно-плацентарного кровообращения 1А степени и синдрома задержки роста плода 1 степени: предполагаемый вес плода 1000 г, бипариентальный размер головки 77 мм, окружность животика 232 мм, окружность головы 273 мм, длина бедра 48 мм, величина пульсационного индекса в пупочной артерии составила 2,6. При исследовании плаценты по данным магнитно-резонансной томографии выявлено поражение плаценты в виде неоднородности структуры плаценты, максимальная толщина составила 43 мм.
По формуле прогноза определен индекс P:
- 3,1
-1,3 + 2,6 * 1,02 + 1* (-4,47) =
Учитывая, что P = -3,1 в данном случае прогнозировалось пренатальное поражение центральной нервной системы у плода при плацентарной недостаточности.
Пациентки была родоразрешена в сроке 35 недель. Родился живой недоношенный новорожденный весом 1689 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где ему было проведено нейросонографическое исследование головного мозга. По данным нейросонографии были выявлены поражения головного мозга: снижение эхогенности паренхимы головного мозга, повышение эхогенности субкортикальныз зон с обеих сторон и повышение эхогенности справа в перивентрикулярной области. После нейросонографического исследования новорожденный был осмотрен врачом неврологом, который подтвердил диагноз гипоксические нарушения центральной нервной системы 1 степени и синдром вегето-сосудистой дистонии.  В последующем ребенок наблюдался и лечился в отделении ранней реабилитации новорожденных. Ребенок выписан домой на 9-е сутки.