Способ прогнозирования течения репаративного процесса кишечного анастомоза
METHOD FOR PREDICTING COURSE OF REPARATIVE PROCESS OF INTESTINAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в качестве способа прогнозирования течения репаративного процесса кишечного анастомоза.
Проблема надежности швов кишечного анастомоза до настоящего времени является чрезвычайно актуальной. Несостоятельность швов соустья достигает 4%, а в осложненных перитонитом условиях - значительно выше (до 8-10%). Известно, что процесс заживления тканевых структур межкишечного анастомоза зависит от многих факторов. К одной из существенных причин расстройства заживления раны относят нарушение трофики регенерирующих тканей. Ухудшение кровоснабжения зависит от многих факторов, которые выделяются в две большие группы: внешние отягощающие факторы (перитонит, натяжение анастомозированных отделов, нарушение органного кровоснабжения, анемия и др.) и внутренние, которые определены структурой кишечного анастомоза, шовным материалом, натяжением тканей швами и др.
Вне зависимости от факторов, основной точкой приложения их пагубного влияния на процесс заживления является ухудшение метаболизма тканей, и как следствие, снижение репаративного потенциала. Поэтому первостепенной задачей хирургии является интраоперационное прогнозирование течения заживления анастомоза.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании, заключающийся в измерении микрокровотока тканей в краях операционной раны до и после ушивания. Измерение проводят отечественным аппаратом ЛАКК-ОП (Анализатор лазерной микроциркуляции крови для врача общей практики). Вычисляют отношение первого ко второму и при величине его значения, меньше или равном 1,2, делают вывод о заживлении раны первичным натяжением, а при величине, больше 1,2, делают вывод о необходимости дополнительной мобилизации краев раны, после мобилизации накладывают наводящие швы и повторно измеряют микрокровоток и при величине отношения, меньше или равном 1,2, рану ушивают наглухо (Степанкина Е.С., Трофимов Е.И., Степанкин С.Н., Бармин Е.В. Способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании; RU 2616268, МПК А61В 8/06, А61В 17/00, опубл. 13.04.2017).
Недостатками известного решения являются следующие: способ применим только к кожной ране; ухудшение микрокровотока не всегда приводит к критическому ухудшению трофики регенерирующих структур и снижению репаративного потенциала; способ не оценивает потенциальные способности коллатерального кровотока в области повреждения тканей; погрешность способа может быть заключена в сосудистой реакции (спазм) на травму тканей (хирургическая агрессия) с соответствующим ложным результатом.
Технический результат заключается в разработке способа прогнозирования течения репаративного процесса кишечного анастомоза на основе оценки состояния биоэнергетики тканевых структур по линии анастомоза.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования течения репаративного процесса кишечного анастомоза после формирования кишечного анастомоза незамедлительно и через 30 мин в тканях по линии анастомоза производят измерение редокс-потенциала, на основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования заживления по формуле:
где ИПЗ - индекс прогнозирования заживления,
ОВПа1 - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки по линии анастомоза тотчас после формирования анастомоза,
ОВПн - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки в норме, который равен (-34,3 мВ),
ОВПа2 - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки по линии анастомоза через 30 мин после формирования анастомоза.
При этом, если значение ИПЗ не превышает 28 - это свидетельствует о незначительной вероятности несостоятельности анастомоза, значение ИПЗ от 28 до 38 - вероятность существует, значение ИПЗ более 38 - вероятность несостоятельности высокая.
Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:
1. Способом оценивается результирующий компонент состояния трофики тканей, захваченных швом, - редокс-потенциал (окислительно-восстановительный потенциал), который характеризует в целом биоэнергетическую обеспеченность тканей, что определяет трофическую способность, а следовательно, и репаративный потенциал.
2. Способ дает возможность оценить потенциальные способности коллатерального пристеночного кровотока в области анастомоза, что определяется измерением редокс-потенциала в динамике в течение 30 мин.
3. Способ исключает получение ложно-положительных или ложно-отрицательных результатов, связанных со спазмом сосудов в анастомозируемых отделах, так как измерение окислительно-восстановительного потенциала проводится в динамике в течение 30 мин.
4. Способ можно применить для оценки потенциального репаративного потенциала не только по отношению кишечника, но и других органов, в том числе и кожи.
Способ осуществляют следующим образом. После формирования кишечного анастомоза незамедлительно и через 30 мин в тканях по линии анастомоза производят измерение редокс-потенциала, на основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования заживления по формуле:
где ИПЗ - индекс прогнозирования заживления,
ОВПа1 - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки по линии анастомоза тотчас после формирования анастомоза,
ОВПн - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки в норме, который равен (-34,3 мВ),
ОВПа2 - окислительно-восстановительный потенциал тканей кишки по линии анастомоза через 30 мин после формирования анастомоза.
При этом, если значение ИПЗ не превышает 28 - это свидетельствует о незначительной вероятности несостоятельности анастомоза, значение ИПЗ от 28 до 38 - вероятность существует, значение ИПЗ более 38 - вероятность несостоятельности высокая.
Для определения диагностической ценности прогностического индекса процесса заживления выполнены экспериментальные и клинические исследования.
Экспериментальная работа проведена на 18 собаках, которым под наркозом производилась резекция тонкой и толстой кишок в неосложненных условиях (I группа) и при остром перитоните (II группа).
В первой группе (n=10) формировано 30 анастомозов (20 на тонкой и 30 на толстой кишках). Во второй (n=8) формировано 24 анастомоза (16 на тонкой и 8 на толстой кишках).
Экспериментальные исследования поставлены следующим образом.
В I группе животным под наркозом выполняли срединный разрез вентральной стенки брюшной полости. В рану выводили тонкую, а затем - толстую кишку, производили резекцию, а затем восстанавливали непрерывность желудочно-кишечного тракта путем наложения тонко-(2) и толстокишечного анастомоза «конец в конец». При их формировании во всех опытах был использован классический двухрядный шов Ламбера-Альберта. Брюшную полость ушивали наглухо.
Во II группе животным под наркозом моделировали острый перитонит путем введения в брюшную полость 20%-ной каловой взвеси из расчета 0,5 г/кг (Власов А.П., 1991). Через сутки под наркозом выполняли срединный разрез вентральной стенки брюшной полости, производили санацию брюшной полости и оценивали выраженность воспалительных изменений в ней. В рану выводили тонкую, а затем - толстую кишку, производили резекцию, а затем восстанавливали непрерывность желудочно-кишечного тракта путем наложения тонко-(2) и толстокишечного анастомоза «конец в конец». При их формировании во всех опытах также был использован классический двухрядный шов Ламбера-Альберта. Брюшную полость ушивали наглухо. В послеоперационном периоде животным проводили антибактериальную и инфузионную терапию: внутримышечные инъекции 2 раза в сут раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела; внутривенно 1 раз в сут 5%-ный раствор глюкозы и 0,89%-ный раствор хлорида натрия из расчета 50 мл/кг.
Незамедлительно после формирования кишечного анастомоза производили измерение редокс-потенциала в тканях по линии анастомоза. Через 30 мин аналогичные исследования повторяли.
Определение окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала) выполняли на универсальном ионометре ЭВ-74, где рабочий электрод был платиновый (платина 99,99%, ГОСТ 85888-64), а электродом сравнения служил хлорсеребряный электрод (Труфанов, 1990).
4
6
3
6
Контрольными растворами служили 1,0 М феррацианиды составом KFe(CN)/KFe(CN). Отклонение индикаторной стрелки при t=25±1°С составляло 250±4 мВ. Результат выражался в мВ.
Опыты показали, что у животных после формирования соустья в неосложненных условиях индекс прогнозирования заживления в большинстве случаев не превышал 28. Заживление соустья протекало по типу первичного натяжения или приближалось к этому типу. Несостоятельности швов соустья не отмечено.
В группе животных, формирование соустья у которых проводилось в условиях перитонита, заживление соустья протекало по-разному. В 16 случаях оно происходило по типу вторичного натяжения с низкой биологической прочностью швов (высокий риск несостоятельности). Индекс прогнозирования заживления интраоперационно составил от 31 до 37. В 8 случаях возникла несостоятельность швов. Оказалось, что интраоперационно ИПЗ был выше 38.
В клинике способ апробирован у 26 больных, которым после резекции тонкой или толстой кишки производилась редокс-метрия по линии швов анастомоза.
Оказалось, что в 24 случаях индекс прогнозирования заживления интраоперационно не превышал 25. Несостоятельности швов анастомоза не отмечено. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
У двух больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита, после резекции тонкой кишки и формирования межкишечного соустья индекс прогнозирования заживления составил 34 и 39 соответственно. В раннем послеоперационном периоде им проведена программированная санация брюшной полости.
В одном случае (индекс прогнозирования заживления равен 34) (Пациент К.) при проведении программированной санации брюшной полости через 2-е суток в животе отмечено стихание воспалительного процесса, но по линии соустья имелся фибриновый налет, участки прорезывания шовного материала. Произведено укрепление соустья путем наложения дополнительных швов по линии анастомоза. Интраоперационно индекс прогнозирования заживления составил 27. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны брюшной полости не было. Моторика кишечника восстановилась через 32 часа. Выздоровление пациента.
Во втором случае (индекс прогнозирования заживления равен 39) (Пациент Н.) при проведении программированной санации брюшной полости отмечено прорезывание швов по линии соустья (несостоятельность швов). Выполнена ререзекция участка тонкой кишки вместе с анастомозом с последующим формированием илеостомы. Через 1 мес илеостома ликвидирована. Формирован тонкокишечный анастомоз конец в конец. Интраоперационно индекс прогнозирования заживления составил 24. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Моторика кишечника восстановилась через 28 часов. Выздоровление пациента.
Таким образом, эксперименты показали, что при значении индекса прогнозирования заживления не превышает 28 - это свидетельствует о незначительной вероятности несостоятельности анастомоза; при значении индекса прогнозирования заживления от 28 до 38 - вероятность существует, что требует соответствующей корректировки лечения; при значении индекса прогнозирования заживления более 38 - вероятность несостоятельности высокая, что требует выполнить ререзекцию кишечника с повторным наложением анастомоза или завершить операцию стомией.
По сравнению с известным решением предлагаемое решение заключается в разработке способа прогнозирования течения репаративного процесса кишечного анастомоза на основе оценки состояния биоэнергетики тканевых структур по линии анастомоза. Способ можно использовать при любых хирургических операциях, сопровождающихся резекцией пищеварительной трубки с последующим анастомозированием отделов кишечника.