Способ коррекции астигматизма у пациентов с катарактой и авитрией
METHOD FOR CORRECTING ASTIGMATISM IN PATIENTS WITH CATARACTS AND AVITRIA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лазерной коррекции астигматизма у пациентов с катарактой и авитрией.
Главной целью при лечении катаракты является получение максимальной остроты зрения без коррекции. Присутствие у пациента изначально астигматизма может существенно препятствовать получению высоких зрительных функций. У пациентов с катарактой коррекция астигматизма может осуществляться до удаления катаракты, во время операции или в артифакичном глазу.
Ранее для коррекции астигматизма у пациентов с катарактой активно применяли различные виды роговичных разрезов, в частности, симметрично расположенные, глубокие, циркулярные и тангенциальные надрезы роговицы в проекции сильного меридиана (например, патент RU 2241420, 10.12.2004; RU 2361553, 20.07.09).
Однако методу были свойственны такие недостатки, как низкая прогнозируемость результатов, возможность перфорации роговицы, развитие послеоперационного неправильного астигматизма, снижение биомеханических свойств роговицы и др. [Мамиконян В.Р. О месте кератометрических методик в современной кераторефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2002. - №2. - С. 65-67].
Далее была предложена методика использования лимбальных надрезов (limbal relaxing incisions - LRI) в проекции сильного меридиана, дозированных по глубине (600 мкм) во время проведения факоэмульсификации при первичном астигматизме или для коррекции вторичного астигматизма после вмешательства по поводу катаракты. Однако после такой операции довольно часто наблюдались гипо- или гиперкоррекция, изменение оси цилиндра с формированием неправильного астигматизма, нестабильные результаты, усугубление или провоцирование синдрома «сухого глаза» и т.д. [Bayramlar Н., Daglioglu М., Borazan М. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - 29. - 4. - 723-728; RU 2665460, 29.08.18].
Co временем с началом использования излучения эксимерного лазера стали использовать факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и отсроченное проведение LASIK, что позволило проводить коррекцию как аметропии, так и астигматизма. Однако противопоказанием для такого воздействия является изначально измененная топография роговицы. Следующим этапом стало применение фемтосекундного лазера для выполнения надрезов роговицы (аркуатные разрезы) с прецизионной точностью [Abbey A., Ide Т., Kymionis G. D., et al. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy in naturally occurring high astigmatism // Br. J. Ophthalmol. 2009. V. 3. P. 1566 1569]. Действительно, применение такого способа позволяет повысить точность, безопасность и эффективность коррекции астигматизма, однако по данным ряда авторов дает возможность корректировать астигматизм лишь небольших степеней - не более 2 дптр [Хрипун К.В. Хирургическая коррекция астигматизма во время и после экстракции катаракты: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - СПб., 2016].
Дальнейшее развитие проблемы одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма связано с созданием и внедрением в клиническую практику торических ИОЛ. Использование таких ИОЛ позволяет избежать проблем, возникающих при проведении насечек на роговице, не требует владения специальными навыками вмешательств на роговице, имеет предсказуемый результат и стабильность эффекта, операция проводится по стандартной технологии; позволяет одномоментно провести экстракцию катаракты и коррекцию предоперационного астигматизма, значительно сокращает сроки зрительной и социальной реабилитации пациента. (Малюгин Б.Э, Филиппов В.О. Первый опыт коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью сфероцилиндрической ИОЛ // Новое в офтальмологии. - 2001. - №1. - С. 15-16; Horn J.D. Status of toric intraocular lenses // Current Opinion in Ophthalmology. - 2007. - Vol. 18. - P. 58-61).
Торические ИОЛ относятся к монолитным двояковыпуклым сферическим линзам из акрилата и отличаются имеющимся на задней поверхности торическим компонентом. Оптическая часть линзы имеет разметку точками либо полосками с двух противоположных сторон, которые указывают на положение цилиндрического компонента ИОЛ, при помощи которых линза устанавливается в капсульном мешке в соответствии с положением сильного роговичного меридиана.
Основными требованиями, предъявляемыми к имплантируемой торической ИОЛ, являются не только нейтрализация роговичного астигматизма сразу после оперативного вмешательства, но и необходимость стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке в течение длительного срока. Ротационная нестабильность торических моделей ИОЛ служит причиной значительного снижения зрения в послеоперационном периоде. Наиболее частой причиной ротационной нестабильности ИОЛ является сморщивание капсульного мешка вследствие развития фиброзного процесса, в результате этого наблюдается поворот линзы вокруг своей оси по часовой стрелке. Refraction Surgery. -2008. - Vol. 34. - P.1842-1847).
Даже небольшое отклонение цилиндрического меридиана торической ИОЛ от рассчитанной оси может привести к значительному уменьшению астигматической коррекции. Например, отклонение всего в 10 градусов минимизирует потенциальную коррекцию до 35%, что приводит к существенному снижению остроты зрения пациента (Jos J. Rozema, Gobin L., Verbruggen K., Tassignon M.J., Changes in rotation after implantation of a bag-in-the-lens intraocular lens // Journal of Cataract and Refraction Surgery. - 2009. - Vol. 35 - P.1385-1388; Weinand F. et al. Rotation stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: new method for high-precision rotation control // Journal of Cataract and Refraction Surgery. - 2007. - Vol. 33 - №5. - P.800-803).
Проблема существенно усугубляется при проведении катарактального вмешательства на фоне имеющейся авитрии. Существует категория пациентов с витреоретинальной патологией - отслойкой сетчатки, эпиретинальным фиброзом и т.п., у которых лечение заключается в удалении стекловидного тела. Наиболее частым осложнением после субтотальной витрэктомии является помутнение хрусталика. Применение искусственных заменителей стекловидного тела, предназначенных для прилегания сетчатой оболочки в ходе эндовитреальных вмешательств, также способствует развитию катаракты. При использовании силиконового масла, перфторорганических соединений, газообразной взвеси вероятность развития осложненной катаракты достигает 100% случаев.
Глазное яблоко после витреальной хирургии претерпевает ряд анатомических изменений. При отсутствии стекловидного тела ткани лишаются естественной опоры, витреальная полость замещается внутриглазной жидкостью. Иридохрусталиковая диафрагма становится подвижной при любых движениях глаза, нарушаются взаимоотношения и связь задней капсулы хрусталика (ЗКХ) с пограничной мембраной стекловидного тела, изменяются условия гидродинамики и многие параметры нормальной физиологии глаза.
Во время ФЭК при наличии авитрии передняя камера глаза становится углубленной, нестабильной, наблюдается излишняя подвижность капсульного мешка, возможны микроколлапсы и появление миоза во время операции. В таких условиях проведение ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) увеличивает риск повреждения задней капсулы хрусталика, с угрозой смещения ядра и его фрагментов в полость стекловидного тела. В связи с этим возникает вопрос об адекватном проведении расчета интраокулярной линзы. Имеется ряд исследований клинической рефракции после ФЭК на авитреальных глазах без тампонады витреальной полости искусственными заменителями.
Все это приводит к тому, что эффективное положение хрусталика изменяется, а капсульная сумка становится более подвижной. Нередко имеются дефекты капсульной сумки, которые усложняют позиционирование ИОЛ в ней, что сказывается на рефракционном результате операции. При авитрии стабильность положения ИОЛ в капсульном мешке весьма сомнительна, а оптическая коррекция заканчивается имплантацией монофокальной ИОЛ и остаточный астигматизм компенсируется ношением двух пар цилиндрических очков, адаптация к которым сложна или невозможна.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, при котором проводят ФЭК и имплантацию ИОЛ при наличии авитрии (Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Малышев В.В. Миопический сдвиг клинической рефракции после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в случае авитрии. Офтальмология. 2013; 2: 35-37). Задачей изобретения является адаптация метода коррекции рефракции ReLEX SMILE для пациентов с афакией и авитрией при наличии роговичного астигматизма.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль, устранение астигматизма, в том числе, индуцированного хирургически.
Технический результат достигается за счет корректного расчета монофокальной ИОЛ в миопию 2 диоптрии с последующей рефракционной коррекцией остаточной миопии и астигматизма методом ReLEX SMILE.
При имплантации ИОЛ после факоэмульсификации используют линзу в расчете на миопию в 2 диоптрии. Это необходимо для того, чтобы результирующая рефракция находилась определенно в зоне миопии с учетом возможных погрешностей расчетов ИОЛ и программирования толщины лентикулы не менее 40 мкм, так как 1D требует 15 мкм роговичной ткани, соответственно 2D - 30 мкм, к этой толщине добавляется астигматический компонент с минимальной нейтральной толщиной в 10 мкм. Такое программирование позволяет создать комфортные условия для сепаровки и безопасной экстракции лентикулы, профилактики прорыва вакуума при формировании двух горизонтальных фемтосекундных резов.
Не ранее, чем через 2-3 месяца приступают к окончательной коррекции остаточной миопии, роговичного астигматизма и астигматизма, возникающего после факоэмульсификации. Этот срок оптимален, так как в этот период происходит стабилизация рефракции после имплантации ИОЛ в результате фиброза капсульной сумки и восстановление геометрии роговицы после кератотомического разреза при проведении ФЭК.
В стандартные параметры при проведении ReLEX SMILE у лациентов с рефракционными нарушениями входят: микроразрез длиной 4.5 мкм, энергия фемтолазерного импульса 160-175 нДж, размер лазерного пятна и расстояние между импульсами равны 4.5 мкм по всем зонам лентикулы.
В предлагаемом способе используют астигматически нейтральный микроразрез длиной 1,5 мм. Локализация разреза и малая длина позволяют снизить риск индуцированного астигматизма. Уменьшение энергии фемтолазерного импульса до 145 нДж позволяет снизить энергетическую нагрузку на строму роговицы и способствует более быстрому восстановлению. Расстояние между импульсами, равное диаметру лазерного пятна, составляет для периферической зоны лентикулы -1,5 мкм, поскольку таким способом мы получаем оптимальное сочетание характеристик поверхности среза («волнистость»): отклонений контура и шероховатости, которые измеряют отклонения предполагаемой формы с очень низкой и очень высокой пространственной частотой.
Для повышения точности позиционирования во время докинга выполняют предварительную разметку-маркировку горизонтальной оси и используют конус М для ее лучшей визуализации. Кроме этого, использование конуса М позволяет снизить вакуумную нагрузку при сохранении удержания глаза, что особенно важно на авитриальных глазах и служит для предупреждения потери вакуума во время процедуры формирования лентикулы.
Существенным является соотношение разрезов на роговице для ФЭК и СМАЙЛ. Обычно применяющийся кератотомический разрез в 1,8 мм типа clear cornea находится в зоне лимба, является сквозным и параллелен плоскости радужки. Разрез для SMILE длиной 1,5 мм находится на расстоянии в 2 мм от кератотомического и является вертикальным. Поэтому эти входы не конфликтуют по локализации и геометрии.
Предложенным способом проведено 17 рефракционных вмешательств по устранению остаточной миопии с астигматизмом с высоким рефракционным эффектом с достижением эмметропической рефракции цели и стабильными результатами у пациентов с авитрией и факоэмульсификацией катаракты. Максимальный срок наблюдения - 3 года. Наблюдения подтвердили, что предложенный способ обеспечивает быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль с сохранением высокого рефракционного результата в течение всего периода наблюдения.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентов с роговичным астигматизмом, катарактой и авитрией, проводят факоэмульсификацию (ФЭК) с имплантацией монофокальной ИОЛ в расчете на остаточную миопию -2.0 диоптрии. Через 2-3 месяца выполняют лазерную рефракционную операцию методом ReLEX SMILE с коррекцией астигматизма и миопии. При этом проводят астигматически нейтральный микроразрез длиной 1,5 мм, расположенный на расстоянии 2 мм от кератотомического разреза для ФЭК, при диаметре оптической зоны лентикулы в соответствии с диаметром зрачка в мезопических условиях, энергии фемтолазерного импульса 145 нДж, расстоянием между импульсами равным диаметру лазерного пятна, составляющего для передней и задней поверхности лентикулы - 4,5 мкм, для периферической зоны лентикулы - 1,5 мкм. Во время докинга выполняют предварительную разметку-маркировку горизонтальной оси и используют конус М.
Пример 1. Пациент Е., 31 год. В анамнезе на ОД - регматогенная отслойка сетчатки с последующей витрэктомией, тампонадой полости стекловидного тела силиконовым маслом. На оперируемом глазу имелся роговичный астигматизм в 4.0 диоптрий.
Через 1,5 месяца выполнена экструзия силиконового масла и факоэмульсификация осложненной катаракты с расчетом в послеоперационную миопию - 2.0 диоптрии по сфере и остаточным роговичным цилиндром в - 4.0 диоптрии. Через 3 месяца была запланирована и проведена лазерная коррекция ReLEX SMILE, которая позволила получить эмметропическую рефракцию. На парном глазу также в плановом порядке была выполнена лазерная коррекция ReLEX SMILE для коррекции миопии и миопического астигматизма.
Исходные данные:
Манифестная рефракция:
ОД sph - 5.0 cyl - 4.0 ax 91°
OS sph - 4.0 cyl - 1.0 ax 85°
Кератометрия ОД К1 42.00 К2 46.50 OS К 42.25 К2 43.25
Пахиметрия ОД = 565 мкн.
ОД - Факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ Carl Zeiss 509 с расчетом в sph - 2.0 дптр. Через 3 месяца стабильная полученная рефракция: sph - 2.0 cyl - 4.0 ах 95°
Выполнена лазерная коррекция ReLEx SMILE на правом глазу: астигматически нейтральный микроразрез длиной 1,5 мм, расположенный на расстоянии 2 мм от кератотомического разреза для ФЭК. Диаметр оптической зоны лентикулы в соответствии с диаметром зрачка в мезопических условиях составил 6.5 мм, энергия фемтолазерного импульса 145 нДж, расстояние между импульсами равно диаметру лазерного пятна, составляющего для передней и задней поверхности лентикулы - 4,5 мкм, для периферической зоны лентикулы - 1,5 мкм. Во время докинга выполнена предварительная разметка-маркировка горизонтальной оси при использовании конуса М.
Послеоперационная рефракция ОД sph 0.25 cyl -0.25 ах 170°
Острота зрения ОД - 0,95 н/к
На левом глазу выполнена коррекция ReLEx SMILE в стандартном режиме. Послеоперационная острота зрения 1,0 Бинокулярня острота зрения составила 1,2
Через 3 года сохранилась высокая острота зрения вдаль и высокий рефракционный результат.
Пример 2. Пациент П., 45 лет. Левый глаз - осложненная заднекапсулярная катаракта, авитрия, оперированная регматогенная отслойка сетчатки (состояние после газо-воздушной тампонады), периферическая хориоретинальная дистрофия с отграничивающей лазеркоагуляцией. Миопия, сложный миопический астигматизм.
Исходные данные:
Манифестная рефракция:
OS sph - 8.0 cyl - 3.5 ax 60°
Кератометрия OS К1 41.00 К2 44.50
Пахиметрия ОД = 575 мкн.
ОС - Факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ Carl Zeiss 404 с расчетом в sph - 2.0 дптр. И остаточным цилиндрическим компонентом. Через 2 месяца стабильная полученная рефракция: sph - 2.25 cyl - 3.0 ах 65°
Выполнена лазерная коррекция ReLEx SMILE на левом глазу: астигматически нейтральный микроразрез длиной 1,5 мм, расположенный на расстоянии 2 мм от кератотомического разреза для ФЭК. Диаметр оптической зоны лентикулы в соответствии с диаметром зрачка в мезопических условиях составил 8 мм, энергия фемтолазерного импульса 145 нДж, расстояние между импульсами равно диаметру лазерного пятна, составляющего для передней и задней поверхности лентикулы - 4,5 мкм, для периферической зоны лен тикулы - 1,5 мкм. Во время докинга выполнена предварительная разметка-маркировка горизонтальной оси при использовании конуса М. Послеоперационная рефракция OS sph 0.0 cyl - 0.5 ах 70°. Послеоперационная острота зрения OS 1,0. Через 3 года сохранилась высокая острота зрения вдаль и высокий функуиональный результат.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает при сочетании катаракты, авитрии и роговичного астигматизма добиться высокой остроты зрения вдаль с сохранением высокого рефракционного результата в течение всего периода наблюдения.