Способ определения асимметрии показателей периферического систолического артериального давления с использованием одноманжеточного объемного сфигмографа
METHOD FOR DETECTING ASYMMETRY OF PERIPHERAL SYSTOLIC BLOOD PRESSURE MEASUREMENTS USING SINGLE-CUFF VOLUME SPHYGMOGRAPH

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в функциональной диагностике, кардиологии.
В европейских (1) и отечественных (2) рекомендациях по артериальной гипертонии (АГ) указывается на необходимость измерения артериального давления (АД) на обеих руках при первичном осмотре пациента с определением асимметрии и стороны с большими значениями для: а) выбора руки для последующих измерений, б) выявления клинически значимой разницы систолического артериального давления (САД) между правой и левой рукой (разница более 15 мм рт. ст. расценивается как дополнительный критерий повышенного сердечно-сосудистого риска). В рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий также говорится о том, что «Асимметрия АД ≥ 15 мм рт. ст. является маркером сосудистого заболевания и сопряжено с повышенным риском смерти» (3). Во многих публикациях мировых экспертов подчеркивается клиническая и прогностическая значимость и меньших значений асимметрии САД - более или равно 10 мм рт.ст или даже 5 мм рт. ст. (4-7).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 декабря 2016 г. №997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований» (Приложение №15), который вступил в силу с 1 июля 2017 года в «Стандарт оснащения отделения функциональной диагностики» входит аппарат для объемной сфигмографии, который функционально способен комплексно оценивать основные гемодинамические показатели (АД, ЧСС) и состояние сосудистой стенки (пульсовая волна и артериальная жесткость). Однако, в настоящее время отсутствуют какие либо общепринятые рекомендации по способу проведения исследования и интерпретации полученных данных.
Известен способ оценки асимметрии показателей артериального давления (АД) с использованием двухманжеточного объемного сфигмографа, при котором измерения производят посредством двух манжет, одновременно на плечах правой и левой руки, 3 раза, с перерывом между измерениями 5 минут. После чего оценивают результаты измерений. (Плешкова Н.В., Кондыков А.А., Киселев В.Д. Проблема асимметрии при косвенном измерении артериального давления. (https://cyberleninka.ru/article/n/problema-asimmetrii-pri-kosvennom-izmerenii-arterialnogo-davleniya)
Зарубежными коллегами также чаще всего используются аналогичные протоколы оценки асимметрии АД с использованием двухманжеточного объемного сфигмографа (Krogager С, Laugesen Е, Rossen NB et al. «Evaluation of interarm blood pressure differences using the Microlife WatchBP Office in a clinical setting.» Blood Press Monit. 2017 Jun; 22(3):161-165. doi: 10.1097/MBP.0000000000000246; Song B.M., Kim H.C., Shim J.S. et al. Inter-Arm Difference in Brachial Blood Pressure in the General Population of Koreans Korean Circ J. 2016 May; 46(3):374-83. doi: 10.4070/kcj.2016.46.3.374. и др.)
При явных достоинствах указанных способов в виде одновременной регистрации показателей с обеих сторон, имеются также некоторые ограничения: необходимость наличия дорогостоящего двух- (или много-) манжеточного прибора (или же одновременно двух одноманжеточных приборов), отсутствие оценки других гемодинамических показателей кроме как периферическое САД и ДАД, а также в некоторых случаях достаточно большая продолжительность времени исследования (при паузах между измерениями), отсутствие алгоритма интерпретации полученных данных с учетом так называемого «эффекта первого измерения» (8), требующего при необходимости исключения из анализа данных первого измерения.
Задачей изобретения является создание доступного и эффективного способа определения асимметрии показателей периферического систолического артериального давления с использованием одноманжеточного объемного сфигмографа, позволяющего при обследовании осуществить системную и комплексную оценку основных показателей сердечно-сосудистой системы человека для определения общего суммарного сердечно-сосудистого риска, выработки персонифицированных рекомендаций в виде оптимального краткого протокола оценки изучаемых показателей в последующем и алгоритма необходимых дальнейших диагностических и лечебных действий.
Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности и доступности способа.
Это достигается тем, что в заявляемом способе определения асимметрии показателей периферического систолического артериального давления, согласно изобретению, осуществляют измерение показателей периферического систолического артериального давления (пСАД) с помощью одноманжеточного объемного сфигмографа с использованием дополнительной манжеты, путем поочередного подключения к прибору манжет с правого и левого плеча, всего 5 измерений, без дополнительной паузы между измерениями, и по завершении измерений с исключением данных первого измерения, затем рассчитывают разницу значений пСАД между 2 и 3, 4 и 3, 4 и 5 измерениями и при соотношении направленности асимметрии 3:0, делают заключение о наличии устойчивой асимметрии с определением стороны с наибольшими значениями для дальнейших корректных измерений у данного пациента, в том числе измерение показателей: пДАД-периферическое диастолическое артериальное давление, пПАД- периферическое пульсовое артериальное давление, аоСАД - центральное систолическое давление, RWTT - время распространения отраженной волны, PWVao - оценочная скорость пульсовой волны в аорте, и завершают исследование с расчетом средних значений изучаемых показателей на соответствующей стороне; при выявлении соотношения направленности асимметрии 2:1 или 2:0, проводят дополнительное 6-ое измерение, рассчитывают разницу пСАД между 6 и 5 измерениями и при итоговом соотношении направленности асимметрии 3:1 или 3:0, подтверждают наличие устойчивой асимметрии и усредняют полученные данные на соответствующей стороне с большими значениями, а при соотношении 2:2 или 2:0 делают заключение об ее отсутствии и усредняют данные всех 5 измерений; кроме того, при выявлении наличия устойчивой асимметрии проводят ее количественную характеристику для определения ее «значимости», которая соответствует для пСАД ≥ 10 мм рт. ст и свидетельствует о наличии у пациента дополнительного фактора риска сердечнососудистых событий.
"Однонаправленность" асимметрии означает, что показатели пСАД больше с какой либо одной стороны (слева или справа), что определяется вычитанием значения справа от значений слева (после исключения 1-го измерения). Если при этом оказывается, что разница всегда со знаком «плюс», то есть всегда слева значения больше чем справа, или разница всегда со знаком «минус», то есть всегда справа больше чем слева, то есть соотношение направленности асимметрии 3:0, то это говорит об "однонаправленности" асимметрии или ее "устойчивости". В этом случае исследование прекращают и говорят о наличии "устойчивой" асимметрии и указывают сторону с большими значениями.
Если соотношение направленности асимметрии получается 2:1, то есть только в двух случаях из трех значения пСАД больше с какой-либо одной стороны, или же 2:0, когда в двух случаях пСАД больше с какой либо одной стороны, а в третьем случае значения равны, то проводится 6 измерение и вычисляется разность пСАД между 6 и 5 измерениями. После чего, при итоговом соотношении направленности асимметрии 2:2, то есть в двух случаях значения пСАД больше с одной стороны, а в двух с другой, или же соотношении 2:0, когда в двух случаях из четырех значения больше с одной стороны, а в двух других значения с обеих сторон равны, говорят об отсутствии асимметрии, а при соотношении направленности асимметрии 3:1 (в трех случаях из четырех больше пСАД с одной стороны) или 3:0 (в трех случаях из четырех больше пСАД с одной стороны, а в четвертом значения равны), подтверждают наличие устойчивой асимметрии и указывают сторону с большим значением.
Осуществление способа. Обследование пациентов проводится согласно традиционным рекомендациям по измерению АД сидя в комфортной обстановке после 5 минут отдыха. Осуществляют измерение показателей: пСАД - периферическое систолическое артериальное давление, пДАД - периферическое диастолическое артериальное давление, пПАД - периферическое пульсовое артериальное давление, показателей, рассчитанных на основе анализа объемной сфигмограммы, таких как аоСАД - центральное систолическое давление, RWTT - время распространения отраженной волны, PWVao - оценочная скорость пульсовой волны (СПВ) в аорте с помощью одноманжеточного объемного сфигмографа с использованием дополнительной манжеты, путем поочередного подключения к данному аппарату наложенных на правое и левое плечо манжет. Проводят 5 обязательных последовательных измерений без дополнительной паузы между измерениями. Исключают данные первого измерения. Рассчитывают разницу значений пСАД между 2 и 3, 4 и 3, 4 и 5 измерениями, и при наличии устойчивой (однонаправленной) асимметрии в трех расчетах завершают исследование. Затем: а) принимают решение о наличии устойчивой асимметрии, и выбирают руку с более высокими величинами АД для дальнейших корректных измерений у данного пациента, б) рассчитывают среднее значение для пСАД и других показателей на выбранной стороне. При выявлении соотношения направленности асимметрии 2:1 ил 2:0, проводят дополнительное 6-ое измерение, рассчитывают разницу пСАД между 6 и 5 измерениями и при итоговом соотношении направленности асимметрии 3:1 или 3:0, подтверждают наличие устойчивой асимметрии и усредняют полученные данные на соответствующей стороне с большими значениями. При соотношении 2:2 или 2:0 делают заключение об отсутствии асимметрии и усредняют данные всех 5 измерений. При выявлении наличия устойчивой асимметрии проводят ее количественную характеристику для определения ее «значимости».
При значениях асимметрии для пСАД ≥ 10 мм рт. ст делают заключение об ее значимости (наличии у пациента дополнительного фактора риска сердечнососудистых событий).
Клинические примеры:
В данном примере продемонстрирована необходимость учета «эффекта первого измерения»: «выпадающее» значение показателей первого измерения (например, по пСАД разница между первым и последующими измерениями от 7 до 13 мм рт. ст., соответственно по аоСАД от 7 до 12 мм рт. ст., по п. ПАД от 7 до 14 мм рт. ст., по PWVao м/с от 0,6 до 1, 4 м/с). У данного пациента не выявляется устойчивой асимметрии между значениями показателей правой и левой стороны (соотношение направленности асимметрии 2:0 после 5 измерений, в связи с чем проведено 6 измерение, итоговое соотношение также 2:0) в связи с чем значения всех 5 измерений (после исключения 1-го) усредняются. Итоговое заключение: по данным исследования показателей периферического и центрального артериального давления, пульсовой волны и артериальной жесткости на обеих руках с помощью одноманжеточного объемного сфигмографа наличие устойчивой асимметрии не выявлено. Рекомендуется измерение на любой руке. Средние значения изучаемых показателей: пСАД=121 мм рт. ст., пДАД=79 мм рт. ст., пПАД=42 мм рт. ст., аоСАД=115 мм рт. ст., RWTT=141 мс, PWVao=11,5 м/с. Показатели периферического и центрального АД в норме, жесткость аорты превышает 10 м/с (маркер риска).
У большей части обследованных наблюдается аналогичная картина.
В данном случае пациентам в виде оптимального краткого протокола рекомендуется в дальнейшем измерять АД и другие показатели на любой руке, но не менее 3 раз и как итоговое брать средние значения между 2 и 3 измерениями.
В данном примере представлен редкий случай «выпадающего» значения показателей четвертого измерения (например, по пСАД разница между четвертым и остальными измерениями от 36 до 43 мм рт. ст., соответственно по аоСАД от 34 до 43 мм рт. ст., по п. ПАД от 11 до 32 мм рт. ст., по PWVao м/с от 1,1 до 2, 7 м/с). В связи с резким подъемом АД в ходе исследования у пациента наблюдалась преходящая значимая асимметрия показателей по пСАД (значения показателей слева значимо были выше показателей справа), однако итоговой «устойчивой» асимметрии не зафиксировано (соотношение направленности асимметрии 2:1 после 5 измерений, в связи с чем проведено 6 измерение, итоговое соотношение 2:2) в связи с чем значения 4 измерений (после исключения 1-го и 4-го «выпадающего») усредняются. Итоговое заключение: по данным исследования показателей периферического и центрального артериального давления, пульсовой волны и артериальной жесткости на обеих руках с помощью одноманжеточного объемного сфигмографа наличие устойчивой асимметрии не выявлено. Рекомендуется измерение на любой руке. Средние значения изучаемых показателей: пСАД=121 мм рт. ст., пДАД=77 мм рт. ст., пПАД=44 мм рт. ст., аоСАД=114 мм рт. ст., RWTT=121 мс, PWVao=11,2 м/с. Показатели периферического и центрального АД в норме, жесткость аорты превышает 10 м/с (маркер риска). Обращает на себя внимание резкое «выпадающее» значение 4-го измерения (нестабильность АД), в связи с чем рекомендуется суточное мониторирование АД.
В данном случае пациенту рекомендуется в дальнейшем измерение АД и других показателей на любой руке (аналогично Примеру 1), но учитывая нестабильность показателей рекомендуется дополнительное дообследование и коррекция лечения.
В данном примере представлен случай выявления устойчивой значимой асимметрии: у пациентки стабильно определятся значимая устойчивая асимметрия по пСАД, (соотношение направленности асимметрии 3:0 после 5 измерений), в связи с чем для определения средних значений выбирается правая рука и 6 измерение не проводится. Итоговое заключение: по данным исследования показателей периферического и центрального артериального давления, пульсовой волны и артериальной жесткости на обеих руках с помощью одноманжеточного объемного сфигмографа выявляется наличие значимой устойчивой асимметрии АД (справа САД больше чем слева более чем на 10 мм рт. ст), то есть определяется дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска. Рекомендуется измерение на правой руке. Средние значения изучаемых показателей: пСАД=173 мм рт. ст., пДАД=96 мм рт. ст., пПАД=77 мм рт. ст., аоСАД=162 мм рт. ст., RWTT=101 мс, PWVao=13,0 м/с.Показатели периферического и центрального АД значительно превышают нормальные значения, жесткость аорты превышает 10 м/с (маркер риска).
В данном случае пациентке дана рекомендация измерения АД и других показателей в последующем на правой руке, а также рекомендовано провести дополнительное обследование в виде УЗИ артерий верхних конечностей и брахиоцефального отдела для выявления причины устойчивой значимой асимметрии. В связи с выявлением «значимой» асимметрии по САД более 10 мм рт. ст. пациентка отнесена к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Очень высокую степень риска и имеющееся поражение органов-мишеней подтверждают и другие изучаемые показатели: высокие значения САД, ПАД, ао САД, PWVao.
Таким образом, заявляемый способ является эффективным и доступным способом проведения комплексной оценки состояния сосудистой стенки и основных параметров гемодинамики: артериальной жесткости, пульсовой волны, показателей периферического и центрального артериального давления, что в итоге позволяет оценить риск сердечно-сосудистых событий.
Список использованных источников:
1. Williams B., Mancia G., Spiering W. et. al 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104; doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.;
2. Российское кардиологическое общество (PKO). Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020. С. 136.
3. Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (8). 164-221 doi. 10.15829/1560-4071-2018-8-164-221.
4. Clark С.Е., Taylor R.S., Butcher I. et al. Inter-arm blood pressure difference and mortality: a cohort study in an asymptomatic primary care population at elevated cardiovascular risk. Br J Gen Pract. 2016 May; 66(646):e297-308. doi: 10.3399/bjgp16X684949.
5. Clark C.E., Taylor R.S., Shore A.C. et al. Prevalence of systolic inter-arm differences in blood pressure for different primary care populations: systematic review and meta-analysis British Journal of General Practice, November 2016 e838-847. doi: 10.3399/bjgp16X687553
6. Kim S.A., Kim J.Y., Park J.B. Significant interarm blood pressure difference predicts cardiovascular risk in hypertensive patients: CoCoNet study. Medicine (Baltimore). 2016 Jun; 95(24):e3888. doi: 10.1097/MD.0000000000003888.
7. Cao K., Xu J., Shangguan Q. Association of an inter-arm systolic blood pressure difference with all-cause and cardiovascular mortality: An updated meta-analysis of cohort studies. Int J Cardiol. 2015; 189:211-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.04.079.
8. Рогоза A.H., Ощепкова E.B., Цагареишвили E.B. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения. Часть 2. Метод самоконтроля артериального давления. Атмосфера.Кардиология, 2008, №2. С. 10-16.