Модифицированный способ боковой дозированной сфинктеротомии
MODIFIED METHOD FOR LATERAL METERED SPHINCTEROTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии и может быть использовано для лечения анальных трещин и длительно незаживающих ран анального канала, в том числе - осложненных стриктурой.
Известны следующие способы сфинктеротомии для лечения хронических трещин и длительно незаживающих ран анального канала:
1) Боковая закрытая дозированная сфинктеротомия.
Недостатком этого способа является:
• риск развития недостаточности анального сфинктера,
• недостаточная степень снятия спазма анального сфинктера.
2. Известен способ лечения анальных трещин путем баллонной дивульсии. Одна из первых публикаций датирована 1914 годом, когда автор (Hirschman L.J. 1914) раздувал баллон в анальном канале без анестезии и контроля давления в баллоне. В публикациях последних лет (Nielsen М.В. et al. 1993; Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Sohn N. 1997; Walfisch S. 1998) авторы использовали баллон диаметром 30-40 мм, раздували его в анальном канале до 1,4 атмосфер и выдерживали экспозицию до 6 мин (Renzi A. et al. 2005). При этом следует отметь, что авторы анальную трещину не иссекали. Кроме того, манипуляция проходила только под местной анестезией.
Недостатком этого способа является:
• Отсутствие возможности проведения этого способа при анальных трещинах, осложненных стриктурой анального канала.
• Развитие рецидивов заболевания отмечено у 6-8% больных (Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Walfisch S. 1998), до 22% (Sohn N. 1997).
• Слабость анального сфинктера развивается у 6-8% больных (Nielsen М.В. 1993; Renzi А. 2005).
Характеристика прототипа:
Известен способ лечения анальных трещин путем их иссечения с боковой подкожной сфинктеротомией (Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967. №1. p. 737).
Критика прототипа.
Существенными недостатками являются в раннем послеоперационном периоде возможно образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии. В отдаленном послеоперационном периоде образование свищей прямой кишки отмечено в 0,2-1,6%. Следует подчеркнуть, что у 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции регистрируется в 0,6-11,6% наблюдений, а II степени - в 6-8%. Рецидив заболевания развивается у 0,6-11,1% пациентов (Шелыгин Ю.А. с соавт. 2005; Полетов Н.Н, с соавт. 2003; Tocchi А. 2004).
Цель изобретения: Уменьшить риски осложнений, связанных с функцией держания кала и с другой стороны - уменьшить риски рецидива заболевания, связанные с недостаточной сфинктеротомией и, как следствие, с сохранным спазмом сфинктера.
Технический результат данной работы заключается в том, что предлагаемый метод боковой дозированной сфинктеротомии позволяет рассматривать ее как операцию выбора для лечения анальных трещин и длительно незаживающих ран анального канала, в том числе - осложненных стриктурой. Предлагаемый метод, в отличие от классической боковой закрытой сфинктеротомии, позволяет значительно уменьшить риски чрезмерного пересечения внутреннего сфинктера, а также дает возможность дополнительного пересечения порции сфинктера при недостаточной степени снятия спазма его. Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами - колопроктологами требует кратковременного курса обучения. В этой связи применение этого метода лечения возможно в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня.
Техника операции: Под эпидурально-сакральной, спинальной или местной анестезией в положении пациента как для геморроидэктомии, на 3 часах, отступя 0,5 см от края ануса, в проекции межсфинктерной борозды в вертикальном направлении проводим дугообразный, в сторону от ануса, разрез кожи длиной 1 см (рис. 1.). По межсфинктерной борозде тупым путем с использованием зажима москит и стоматологического инструмента "гладилка" с дополнительно изогнутым концом мобилизовываем на всю глубину внутренний сфинктер (рис. 2-4). Под последним проводим две свободные лигатуры, при этом весь внутренний сфинктер оказывается взятым на лигатуры. Далее, производится пересечение дистальных 2/3 мобилизованного внутреннего сфинктера с оставлением нетронутого 1/3 проксимального его отдела (рис. 5). Раннее проведенные лигатуры остаются свободно в ране не завязанными (рис 6).
На 2-е сутки после операции при отсутствии спазма свободно лежащие лигатуры удаляются. При сохранении спазма сфинктера, определяемого клинически и сфинктерометрически под небольшой местной анестезией, завязываем свободные лигатуры, раннее оставленные в ране, с пересечением сфинктера между ними.
Клинический пример
Пациент О.А. 35 лет поступил с жалобами на боли в области ануса вовремя и после стула, длящиеся несколько часов, выделение алой крови, стулобоязнь.
Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда после оперативного лечения по поводу хронической задней анальной трещины появились вышеуказанные жалобы.
Местно: в перианальной области на 6 часах имеется послеоперационная рана 3*1,5 см, болезненная при пальпации. При пальцевом исследовании тонус сфинктера повышен.
Установлен диагноз: длительно незаживающая рана анального канала со спазмом сфинктера.
31.05.2021 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство: модифицированная дозированная боковая сфинктеротомия и радиоволновая фульгурация послеоперационной раны.
Под эпидурально-сакральной анестезией на 3 часах, отступя примерно 0,5 см от края ануса, в проекции межсфинктерной борозды в вертикальном направлении проведен дугообразный, в сторону от ануса, разрез кожи длиной 1 см. По межсфинктерной борозде тупым путем с использованием зажима москит и стоматологического инструмента "гладилка" с дополнительно изогнутым концом мобилизирован внутренний сфинктер на всю глубину. С помощью зажима москит или диссектором проведены две свободные лигатуры, захватывающие внутренний сфинктер на всю мобилизованную глубину. Дистальные 2/3 мобилизованного сфинктера взяты на зажимы, перевязаны викрилом 3/0. Сфинктер между лигатурами пересечен. Раннее проведенные лигатуры оставлены в ране не завязанными, охватывая интактную 1/3 внутреннего сфинктера.
В удовлетворительном состоянии пациент через 2 часа был выписан на амбулаторное долечивание. В послеоперационном периоде во время и после стула боли уменьшились, но полностью не купировались. Боль купирована приемом Кетанов 1 табл.
Осмотр проведен на вторые сутки после операции. При пальцевом исследовании спазм сфинктера был меньше, но сохранялся. Под местной анестезией свободно оставленные в ране лигатуры завязаны, сфинктер между ними пересечен. Через 30 минут пациент отпущен домой. Стул был на следующий день. В обезболивании пациент не нуждался, отмечал улучшение состояния. При осмотре на четвертые сутки после дополнительной сфинктеротомии отмечается отсутствие спазма и практически - отсутствие болей.
Подобным образом оперировано трое пациентов с хронической анальной трещиной, осложненной стриктурой и двое пациентов с длительно незаживающей раной и также со стриктурой анального канала после геморроидэктомии. У всех пациентов имел место выраженный спазм сфинктера. У троих пациентов тонус сфинктера после вмешательства пришел в норму. В двух случаях сфинктеротомия в данной модификации оказалась недостаточной, в связи с чем на 2-е сутки после вмешательства у них были перевязаны раннее оставленные лигатуры в ране с пересечением небольшой порции сфинктера между ними, что привело к нормализации тонуса сфинктера в последующем.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического снятия спазма сфинктера позволяет:
- уменьшить риски осложнений, связанных с функцией держания кала.
- при недостаточном снятии спазма в ближайшие дни после операции дополнить сфинктеротомию пересечением подготовленной раннее порции сфинктера.
Список литературы:
1. Аминев A.M., Руководство по проктологии, т. 4, 1979, с. 57.
2. Багдасарян С.Л. Хирургическое лечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2010.
3. Багдасарян С.Л., Багдасарян Л.К. Способ хирургического лечения хронической анальной трещины без сфинктеротомии // IX Московская Ассамблея «Здоровье Столицы»16-17.12.2010. Москва, стр. 103-104.
4. Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Абдулжалилов М.М. Конусодивульсия как метод выбора при хирургическом лечении анальных трещин // Тез. юбилейной X международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии. Москва. 2017. стр. 50.
5. Улановский И.Н., SU авторское свидетельство 1149944, МПК А61В 17/00, Б.И. №14 1985.
6. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Актуальные проблемы колопроктологии. - Москва 2005. - стр. 141-142.
7. Полетов Н.Н., Подмаренкова Л.Ф., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения хронической анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, механизмы возврата заболевания и развития недостаточности анального жома. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара. 2003. - стр. 112-113.
8. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M., Cassini D., Bettelli E., Brozzetti S. Total lateral sphincterotomy for anal fissure // International Journal of Colorectal Disease. - 2004. - V. 19, N. 3. - P. 245 – 249.
9. Hirschman L.J. Handbook of diseases of the rectum. // St. Louis: CB, 1914.
Nielsen M.B., Rasmussen O., Pedersen J.F. et al. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano: an endosonographic stady. // Dis Colon Rectum. - 1993. - V. 36. - N. 7. - P. 677-680.
10. Parks A.G. The management of fissure-in-ano. - British Journal of Hospital Medicine, 1967, 1, P. 737-739.
11. Renzi A., Brusciano L., Pescatori M. et al. Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic and manometric stady. // Dis Colon Rectum - 2005. - V. 48. - N. 1. - P. 121-126.
12. Sohn N., Eisenberg M.M., Weinstein M.A. et al. Precise anorectal sfincter dilatation - its role in the therapy of anal fissures. // Dis Colon Rectum. - 1992. - V. 35. - N. 4. - P. 322-327.
13. Sohn N., Weinstein M.A. Anal dilatation for anal fissure. // Semin colon rectal surgery. - 1997; 17-23.
14. Walfisch S., Silberstein E. Balloon anal dilatation for anal fissure. // Tech Coloproctol. - 1998; 2; 73-5.