Диагностическая значимость компьютерной томографии для выявления одонтогенного верхнечелюстного синусита и эффективности предимплантологической аугментации гребня альвеолярной кости

СТОМАТОЛОГИЯ

гв piian

диагностическая значимость

компьютерной томографии для выявления одонтогенного верхнечелюстного синусита

и эффективности предимплантологической аугментации гребня альвеолярной кости

С. Ю. максюков, Н. в. Бойко, Д. С. щепляков, л. А. крайнюкова, А. А. Демидова,

Е. С. максюкова; ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Аннотация: В статье изучены диагностические возможности спиральной компьютерной томографии (CКТ^) околоносовых пазух на этапе подготовки к дентальной имплантации. Перед субантральной аугментацией для выявления латентного одонтогенного синусита необходимо производить СКТ околоносовых пазух с сагиттальной реконструкцией через большие и малые коренные зубы. СКТ с сагиттальной реконструкцией позволяет выявить локальное утолщение слизистой оболочки пазухи в области причинного зуба, неполную пломбировку каналов зуба, проникновение корней зубов, штифтов или имплантатов в полость пазухи, четко визуализирует ороантральное соустье и радикулярные кисты. СКТ после выполнения операции синус-лифтинг позволяет оценить качество предимплантологической аугментации.

Ключевые слова: спиральная компьютерная томография, аугментация альвеолярного гребня, верхнечелюстная пазуха, одонтогенный синусит.

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF COMPUTED TOMOGRAPHY FOR THE DETECTION of odontogenic maxillary sinusitis and the EFFECTIVENESS OF predimplantological alveolar bone ridge augmentation

S. Maksyukov, N. Bojko, D. Shcheplyakov, L. Krainyukova, A. Demidova, E. Maksyukova; Rostov State Medical University

Annotation: The article examined the diagnostic capabilities of spiral computed tomography (SС^ of paranasal sinuses in preparation for dental implantation. Before subantral augmentation to identify latent odontogenic sinusitis S^ of paranasal sinuses with sagittal reconstruction through large and small molars should be

На этапе, предшествующем дентальной имплантации, важным с клинической точки зрения является выявление одонтогенного синусита (ОС) и его лечение, а также оценка качества аугментации — наращивания гребня альвеолярной кости. Актуальность своевременного выявления ОС обусловлена, прежде всего, увеличением числа больных, страдающих данной формой заболевания [7]. Этот рост может быть объясним нарастающей сложностью лечебных процедур, производимых врачами-стоматологами, а также улучшением диагностики параназальных синуситов в связи с внедрением современных методов визуализации, в частности, спиральной компьютерной томографии (СКТ) околоносовых пазух [3, 8].

В большинстве случаев тщательно собранный анамнез заболевания, осмотр больного и характер содержимого пазухи, полученного при ее пункции, позволяют заподозрить одонтогенный характер поражения околоносовых пазух. Однако нередко больные годами безуспешно лечатся по поводу хронического риносинусита, поскольку его истинная причина остается невыявленной. Такое течение характерно для первичного хронического закрытого ОС на фоне радикулярных кист, воспаления

produced. SCT with sagittal reconstruction allows to identify local thickening of mucous membranes of the sinuses in area of causal tooth, shallow canals, sealing the penetration of teeth roots pins or implants in sinus cavity, clearly visualizes oroantral fistula and cyst radicular. After sinus lift SCT allows to evaluate the quality of the predimplantological breast enlargement surgery.

Keywords: spiral computed tomography, alveolar ridge augmentation, maxillary sinus, odontogenic sinusitis.

периапикальных тканей зубов, ятрогенных инородных тел пазух и других заболеваний зубочелюстной системы [5].

Латентные формы ОС сопровождаются развитием типичных морфологических изменений, определяемых при иммуногистохимическом, морфометрическом и ультраструктурном исследовании [1, 2, 9]. Эти изменения обнаруживаются и на компьютерных томограммах в виде значительного пристеночного утолщения слизистой оболочки в области альвеолярной бухты, а иногда — локально в области причинного зуба [4].

Морфологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, вызванные одонтогенным инфицированием, являются предрасполагающим, а вторичная риногенная бактериальная колонизация — разрешающим фактором появления клинических симптомов одонтогенного синусита [11]. Трансформация латентной стадии ОС в явную часто происходит на фоне острой ре-спираторно-вирусной инфекции, которая приводит к активации воспалительного процесса в пазухе в результате дополнительного риногенного инфицирования пазухи, а также нарушения ее дренажа и вентиляции [12]. В этих

октябрь (52) • 2016

www.akvarel2002.ru

- ешньшшпадд

СТОМАТОЛОГИЯ

га рааавв

случаях первоначальная причина синусита ускользает из поля зрения как больного, так и врача.

Трудности диагностики ОС связаны еще и с тем, что широко используемые в стоматологической практике прицельные рентгенограммы и ортопантомограммы не позволяют адекватно оценить анатомические взаимоотношения зубов, периапикальных очагов инфекции и дна верхнечелюстной пазухи [10].

При подготовке к дентальной имплантации важно качественно провести аугментацию. Для аугментации альвеолярного гребня применяются различные методики: компрессионно-дистракционный остеогенез, аутотран-сплантация, межкортикальная остеотомия, субантраль-ная аугментация, направленная тканевая аугментация [6]. Каждая из этих методик проводится с использованием различных костно-пластических материалов. Эффективность различных методик и материалов аугментации трактуется неоднозначно, нередко эти данные противоречат друг другу, что требует объективного метода оценки эффективности предимплантологической аугментации.

Целью исследования было изучение диагностических возможностей CCT околоносовых пазух на этапе подготовки к дентальной имплантации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При СКТ околоносовых пазух на этапе подготовки к дентальной имплантации у 34 больных был диагностирован одонтогенный синусит. СКТ околоносовых пазух была проведена с реконструкцией в коронарной и сагиттальной плоскости через причинные зубы. Исследование выполнялось на мультиспиральном шестнадцатисрезо-вом томографе 4-го поколения PHILIPS MX 8000 в режиме спирального томографирования с толщиной среза 0,75 мм (стандартный режим Sinus/Facial для носа и околоносовых пазух), с последующей обработкой данных с помощью программы многоплоскостных реформаций (MPR) с расстоянием между слоями 1,5 мм.

После лечения одонтогенного синусита пациентам для аугментации гребня альвеолярной кости выполняли субантральную аугментацию с повторной томографической оценкой качества операции через 6 месяцев. Пациентам осуществляли открытый синус-лифтинг под местной инфильтрационной анестезией. Разрез проводили по вершине альвеолярного гребня, два вертикальных разреза ограничивали зону операции. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут отслаивали от кости распатором, на переднебоковой стенке верхнечелюстного синуса борами с непрерывной подачей физиологического раствора препарировали переднебоковую стенку пазухи, отсепаровывали слизистую от костного фрагмента от передней стенки синуса до тех пор, пока рана видна в поле зрения микроскопа. Затем отслойку продолжали под контролем эндоскопов с оптикой 0°, 30° и 70°. Угловой обзор эндоскопа дает возможность провести прецизионную отслойку слизистой оболочки в области дна и латеральных отделов синуса, то есть появлялась возможность полноценного увеличения объема кости биокомпозиционным материалом. Далее отодвигали кость, пространство между отодвинутой костью

и слизистои дна верхнечелюстной пазухи заполняли остеопластическим материалом Bio-Oss (Geistlich, Швейцария), резорбируемой мембраной Bio-Gide (Geistlich, Швейцария) и аутоплазмой, богатой тромбоцитами. Мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место. Рану ушивали узловыми швами. После операции в реабилитационный период проводили фармакотерапию с назначением антибактериальных, анти-гистаминных, нестероидных противовоспалительных, местных сосудосуживающих и антисептических средств, туалет носовой и ротовой полости с удалением корок, налетов фибрина в течение 7 дней. Пациентам с поли-позным риносинуситом после эпителизации краев раны в полости носа и стихания реактивных воспалительных явлений назначали курс эндоназальной топической кор-тикостероидной терапии.

Отсроченное установление дентальных имплантов было осуществлено через 6 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом клинических проявлений больные были разделены на 2 группы. В 1 группу вошло 18 больных, у которых связь воспалительного процесса с заболеваниями зубов была очевидна. Наиболее частой причиной возникновения синусита были зубы с осложненным кариозным процессом на верхней челюсти — у 12 больных, причем у 8 больных имело место множественное поражение твердых тканей зубов. У 6 больных развитию ОС предшествовала экстракция зубов, причем у 5 пациентов обнаружено ороантральное сообщение, а у 1 больного развился альвеолит.

При перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситах СКТ позволяет точно определить величину дефекта костной ткани альвеолярного отростка, что необходимо для выбора последующей тактики и объема хирургического вмешательства. Кроме того, СКТ является эффективным методом диагностики ороантраль-ного сообщения, обнаруженного в момент удаления зуба или подготовки имплантационного ложа, но особенно информативен этот метод исследования для диагностики «старых» ороантральных фистул, представляющих собой свищевой ход, или сообщений, образующихся при удалении зуба на фоне длительно протекающего ОС с выраженными полипозными изменениями слизистой оболочки пазухи, о чем свидетельствует приведенное ниже наблюдение.

Больной А. поступил в лор-клинику с жалобами на обильные гнойные выделения из левой половины носа и затруднение носового дыхания в течение 2,5 лет. К врачу не обращался (больной инвалид по психическому заболеванию). При осмотре левая половина носа заполнена гнойным экссудатом с ихорозным запахом. На рентгенограмме околоносовых пазух — интенсивное гомогенное затемнение левой передней группы пазух, при пункции левой верхнечелюстной пазухи получено большое количество гноя с неприятным запахом. При орофарингоскопии обнаружено 4 кариозных зуба на верхней челюсти слева. После экстракции 25 зуба у больного образовалось ороантральное соустье, однако при общепринятых клинических пробах оно

www.akvarel2002.ru

октябрь (52) • 2016

миыи

шч

СТОМАТОЛОГИЯ

не выявлялось и было обнаружено только при компьютерно-томографическом исследовании. На СКТ выявлена деструкция передней и медиальной стенок левой верхнечелюстной пазухи и ороантральное сообщение. Наиболее четко ороантральное соустье определялось в сагиттальной реконструкции.

Во 2 группу включено 16 больных, страдающих хроническим верхнечелюстным синуситом длительностью от 1 до 6 лет. У всех больных одонтогенность воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе была неочевидна: у 7 больных клинические проявления впервые появились после перенесенного ОРВИ, у 4 больных поражение верхнечелюстной пазухи не было изолированным, а в процесс были вовлечены решетчатая и лобная пазухи на одноименной стороне, 3 больных были осмотрены стоматологом по направлению лечащего лор-врача, однако на основании визуального осмотра санированных зубов было сделано заключение об отсутствии признаков их патологии, в одном случае при наличии изменений в области 8-го зуба стоматолог-консультант опроверг возможность причастности этих изменений к воспалительному процессу в пазухе, объяснив это «отдаленностью больного зуба от пораженной пазухи».

По результатам СКТ у 9 больных были обнаружены инородные тела в пазухах (пломбировочный материал, корни и верхушки корней зубов, дентальные импланта-ты, остеотропный материал), у 3 больных — радикуляр-ные кисты, у 2 — ретинированные зубы, у 2 — неполная санация зубов при эндодонтических вмешательствах.

По локализации инородных тел в пазухе они были разделены на 3 группы: инородные тела в просвете пазухи (3 больных), в толще слизистой оболочки (5 больных), между кортикальной пластиной дна пазухи и его слизистой оболочкой (1 больной). Такое деление имеет практическое значение, поскольку удаление инородных тел, расположенных в просвете пазухи, возможно при эндоназаль-ном эндоскопическом подходе, в случае внутрислизистой локализации инородного тела требуется экстраназальное вскрытие пазухи. Особую трудность для определения лечебной тактики представляют случаи с выведением за пределы корней зубов гуттаперчевых штифтов.

Случаи, когда синусит возникает в результате образования одонтогенной кисты (радикулярной или фолликулярной), могут быть правильно идентифицированы только при использовании СКТ. Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных гранулем верхушки и корня зуба. При нормальном анатомическом соотношении периодонта и дна верхнечелюстной пазухи киста по мере увеличения отодвигает надкостницу вверх. Контакт стенки кисты с надкостницей инициирует процесс новообразования кости. Отличительными признаками радикулярной кисты на СКТ являются костный ободок вокруг кисты, отделяющий ее от остальной пазухи, и дефект костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающей к верхушке зуба.

Примером длительного латентного течения одонто-генного синусита может быть наблюдение больного К., у которого случайной находкой при выполнении СКТ черепа была радикулярная киста. Ввиду медленного роста кисты болевой синдром был выражен слабо

и непостоянно. На СКТ в коронарной проекции в области дна пазухи обнаруживалось небольшое округлое ки-стовидное образование, отделенное от полости пазухи тонкой костной стенкой. Слизистая оболочка нижнего отдела пазухи резко утолщена. На сагиттальном срезе четко виден причинный зуб, окруженный радикулярной кистой, имеется нарушение целостности дна верхнечелюстной пазухи с вовлечением последней в воспалительный процесс.

Если радикулярная киста формируется на корне, вы-стоящем в полость пазухи, то типичный костный ободок вокруг нее отсутствует.

Одонтогенность синусита не всегда очевидна, так как причиной воспалительного процесса в пазухе может быть любой леченый зуб. Чаще всего в заблуждение вводит вид депульпированного зуба, каналы которого не запломбированы до верхушечного отверстия. Такой зуб при внешнем осмотре расценивают как «санированный», однако именно он является причиной ОС. В качестве примера приводим наблюдение больного К.

Больной К. обратился к стоматологу по месту жительства с жалобами на боли в области депульпи-рованного много лет назад первого моляра. На СКТ, произведенной до стоматологического вмешательства, видно, что корень зуба выстоит в полость пазухи. Это обстоятельство не было учтено стоматологом, и больному выполнена резекция верхушки 6-го зуба, после чего у него появились клинические признаки острого гнойного одонтогенного синусита, потребовавшие экстракции зуба, которая осложнилась формированием ороантрального сообщения.

Данное наблюдение показывает, что предварительно проведенная СКТ дает возможность прогнозировать образование ороантрального соустья, что позволяет своевременно произвести его раннюю пластику и избежать инфицирования пазухи. Кроме того, резекция верхушки выстоящего в пазуху зуба приводит к обнажению его микроканальцев, которые также становятся источником инфицирования пазухи, что следует учитывать при стоматологических вмешательствах.

В последние годы в клинической практике стала встречаться ятрогенная форма ОС, возникающая после операции синус-лифтинга. Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи при операции может привести к возникновению синусита с очень упорным течением. Проведение томографического исследования через 6 месяцев показало, что умеренное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи до 5 мм наблюдалось у 9 (26,4%) больных. Толщина костной ткани от вершины альвеолярного гребня верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса после синус-лифтинга составила 12,7±0,4 мм, что позволило планировать дентальную имплантацию.

выводы

1. Перед субантральной аугментацией для выявления латентного одонтогенного синусита необходимо производить СКТ околоносовых пазух с сагиттальной реконструкцией через большие и малые коренные зубы.

2. СКТ с сагиттальной реконструкцией позволяет выявить локальное утолщение слизистой оболочки пазухи

www.akvarel2002.ru

- ешньшввъадв

СТОМАТОЛОГИЯ

га рааааа

в области причинного зуба, неполную пломбировку каналов зуба, проникновение корней зубов, штифтов или им-плантатов в полость пазухи, четко визуализирует ороан-тральное соустье и радикулярные кисты.

3. СКТ с сагиттальной реконструкцией, выполненная перед экстракцией причинного зуба, позволяет принять

своевременные меры по закрытию ороантрального свища, формирование которого можно прогнозировать при проникновении корней зубов в пазуху.

4. СКТ после выполнения операции синус-лифтинг позволяет оценить качество предимплантологической аугментации.

литература

1. Байдик О. Д., Сысолятин П. Г. Иммуногистохимический и морфометрический анализ слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при выведении пломбировочных материалов в полость синуса // Эндодонтия Today. — 2011. — №4. — С. 9—14.

2. Байдик О. Д., Сысолятин П. Г. Электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с рецидивирующим одонтогенным синуситом // Клин. стоматол. — 2011. — №3 (59). — С. 102—104.

3. Бойко Н. В., Колесников В. Н., Писаренко Е. А. Диагностические возможности компьютерной томографии околоносовых пазух в сагиттальной проекции // Рос. ринол. — 2005. — №4. — С. 2—10.

4. Бойко Н. В., Писаренко Е. А., Морозова Е. Е., Вербицкая Л. П., Колесников В. Н. Диагностика и лечение одонтогенного синусита // Рос. ринол. — 2009. — №3. — С. 6—10.

5. Горбоносов И. В., Вартанян М. С. О диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита // Рос. оторинолар. — 2008. — №5 (36). — С. 9—25.

6. Ерохин А. И., Бондаренко О. В. Метод оценки эффективности предимплантологической аугментации // Пародонтология. — 2010. — №2 (55). — С. 44—50.

7. Кленкина Е. И. Анализ результатов лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами // Рос. оторинолар. — 2011. — №1. — С. 9—84.

8. Сысолятин С. П., Васильев А. В., Иванов В. И. Сравнительная оценка методов лучевой диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита // Рос. ринол. — 2011. — №2 (19). — С. 18.

9. Шулаков В. В., Лежнев Д. А., Бирюлев А. А., Лузина В. В., Лащук С. Ю. Роль патологических изменений полости носа и ее придаточных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Мед. визуализ. — 2014. — №3. — С. 93—103.

10. Шустова И. В. Комплексный подход к проблеме одонтогенных синуситов // Рос. оторинолар. — 2013. — №1. — С. 230.

11. Legert K. G., Zimmerman M., Stierna P. Sinusitis of odontogenic origin: pathophysiological implications of early treatment // Acta Otolaryngol. — 2004. — 124 (6). — Р. 655—663.

12. Tomomatsu N., Uzawa N., Aragaki T., Harada K. Aperture width of the osteomeatal complex as a predictor of successful treatment of odontogenic maxillary sinusitis // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2014. — 43. — P. 1386—1390.

новости стоматологии

ученые связали чистку зубов с онкологией

Привычка чистить зубы, как оказалось, определенным образом связана с риском развития одного из самых распространенных и смертоносных видов онкологических заболеваний — колоректального рака. Стоматологическую причину такого рака обнаружили работавшие совместно ученые из США и Израиля

Итогам работы международной группы научных работников из Гарвардского университета и израильской клинике Hadassah School of Dental Medicine посвящена публикация в Cell Host & Microbe. Исследователи обнаружили, что люди, пренебрегающие чисткой зубов, в большей степени рискуют пострадать от онкологического недуга. Медики пришли к заключению, что зубной налет может стать первопричиной колоректального рака (рака прямой кишки).

В налете на зубах, как показало исследование, обитают микробы Fusobacteria (палочка Плаута), опасные тем, что могут проникать сквозь стенки сосудов. Попав в кровь и добравшись с кровотоком до кишечника, они способны превращать доброкачественные образования этого органа в раковые опухоли, считают ученые.

Напомним, ранее наукой было доказано, что бактерия Fusobacteria способна оказаться фактором заболеваний мягких тканей полости рта, печени, крови, мозга, грудной клетки, суставов и брюшной полости. В этот раз, пояснили авторы исследования, они установили, что микробы из зубного налета используют сахар-свя-зывающий белок, чтобы создавать колонии в новообразованиях и способствовать разрастанию пораженной ткани, а значит, и ускорять протекание заболевания.

Эксперты напоминают: рак прямой кишки занимает 3-е место в мире по уровню смертности среди онкологических заболеваний. «Наше исследование впервые проливает свет на природу проникновения микробов из ротовой полости в прямую кишку, позволяя узнать, как они локализуются и размножаются в новообразованиях прямой кишки», — сообщили исследователи на страницах Cell Host & Microbe.

www.akvarel2002.ru