СПОСОБ ОБРАБОТКИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ В НОСОГЛОТКЕ И ГЛОТКЕ
METHOD OF PROCESSING OPERATION FIELD IN NASOPHARYNX AND PHARYNX

Способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке относится к оториноларингологии и может быть применен для периоперационной поднаркозной антисептической обработки слизистой оболочки носоглотки и глотки при эндоскопической аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.
Во время операций на ЛОР-органах хирург практически никогда не имеет возможности работать в условиях стерильного операционного поля, поэтому предотвращение послеоперационных осложнений и периоперационная профилактика в оториноларингологии всегда были проблемами исключительной значимости (И.В.Георгиевский, А.С.Лопатин. Российская ринология, №4/2006).
Все операционные раны в зависимости от степени микробной обсемененности подразделяются на: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные. Хирургические раны при санации ЛОР-органов относятся к условно-чистым, контаминированным и грязным (А.И.Крюков, О.В.Елисеев «Пред- и интраоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха, глотки и околоносовых пазух» Вестник оториноларингологии, 1, 2004, с.39-41).
Аденотомия, тонзиллотомия и тонзиллэктомия должны быть отнесены к разряду чистых операций. Это убеждение связано не только с тем, что при отсутствии воспаления меньше кровопотеря, но также и с тем, что послеоперационный период протекает более гладко (Г.С.Протасевич и соавт., 1989; С.М.Пухлик., Э.Г.Нейверт, 2000; Isaacson G., Parke W.W., 1996; Randall D.A., Hoffer M.E., Guirguis M., Berkowitz R.G., 2001). Предупреждение инфицирования раны должно осуществляться антисептической обработкой оперируемой поверхности во время нахождения больного на операционном столе.
Механическая очистка и химическая дезинфекция области вмешательства уменьшают бактериальную загрязненность и создают асептические условия для операции (Руководство для врачей М.И.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. 2-е изд., перераб. и доп. - M.: Медицина, 1990).
При операциях в носоглотке и глотке операционным полем служит слизистая оболочка. Носоглоточная и небная миндалина с многочисленными бороздами и щелями представляет собой удобное вместилище для микроорганизмов, проникающих как из ротовой, так и носовой полости.
Известно, что на слизистой оболочке носа и глотки персистирует большое количество микроорганизмов, в связи с чем операционная рана может являться воротами для инвазии бактерий (Ю.Ю.Русецкий, Т.К.Седых, Н.М.Мартьянова, В.В.Лаптев, Н.И.Гурьянова. Микробиологическая характеристика операционного поля и операционной раны при реконструкции перегородки носа и вмешательствах в носоглотке. Российская ринология, №2/2005, с.120-121).
Известен способ назофарингеального аспирационного промывания путем введения жидкости через одну половину носа спринцовкой с колбовидным наконечником и аспирации ее через другую наконечником аспиратора в форме оливы (А.С.Лопатин. Ирригационная терапия в ринологии. Российская ринология 3/2004, с.25-30).
Способ используют для очищения от патологического отделяемого и обеззараживания полости носа, но при гипертрофии аденоидов 3 и 4 степени промыть носоглотку таким способом не удается из-за полной обтурации носоглотки аденоидами. Существует риск развития отита из-за затекания жидкости в слуховые трубы. Зачастую выраженный глоточный рефлекс и беспокойное поведение пациента делают невозможным выполнение этого способа.
Известен способ обработки носоглотки в виде назального или носового душа, (А.И.Кюлев, 1987 в модификации Г.И.Марков с соавт., 1987) путем перемещения через нее лекарственных растворов, с использованием наконечника в форме оливы, плотно прилегающей к стенкам ноздри, связанного резиновой трубкой с резервуаром, подвешенным на высоте 50 см, над головой больного, при котором, пациент садится на стул, слегка наклоняет голову вперед и несколько в сторону над лотком или раковиной, вставляет оливу в вышерасположенную ноздрю, полностью закрывая ее; поступление жидкости осуществляется лишь во время фазы выдоха, при этом больной произносит звук «а-а-а». При такой технике лечебная жидкость поступает через расположенную выше ноздрю, проходит в носоглотку и вытекает наружу через другую ноздрю, омывая обе половины носа и носоглотку. Процедуру повторяют, вводя жидкость через противоположную ноздрю. (А.С.Лопатин. Российская ринология, №3, 2004, стр.26).
Этим способом промывается область носа и носоглотки, но не происходит промывания глотки, и так как давление струи жидкости незначительное, то очищение узких пространств глоточной миндалины, находящейся в носоглотке, не происходит; нет уверенности в том, эвакуирован ли весь патологический секрет; не исключена опасность затекания жидкости в слуховые трубы и последующее развитие отита.
Наиболее близким является способ обработки носоглотки путем перемещения лекарственных веществ в носоглотке по Проетцу. Больного укладывают на спину, поворачивая голову в сторону. Лекарственный раствор вводят в вышерасположенную ноздрю не под давлением. В противоположную ноздрю вводят оливу, соединенную с аспиратором. В тот момент, когда пациент произносит звуки «ку-ку» или «ке-ке», приподнимая таким образом мягкое небо, и обтурируя носоглотку, оливу плотно зажимают в ноздре и аспирируют введенную жидкость при отрицательном давлении от 100 до 150 мм рт.ст. При таком давлении обычно удается добиться того, чтобы жидкость попадала в околоносовые пазухи через их естественные отверстия, замещая вытесняемый оттуда воздух (А.С.Лопатин. Ирригационная терапия в ринологии. Российская ринология, 3/2004, с.25-30).
Но этим способом промывается область носа, носоглотки и частично - околоносовых пазух и не промывается глотка. Положение больного, лежа с повернутой в сторону головой, создает условия для нежелательного протекания жидкости через носовой ход в слуховую трубу и возможное последующее развитие отита на этой стороне, так как не отслеживается движение жидкости и своевременность ее эвакуации вместе с патологическим отделяемым. Происходит только поверхностное промывание глоточной миндалины, а в бороздах и щелях ее может задерживаться гнойное содержимое. Не все пациенты четко понимают необходимость произношения звуков «ку-ку» или «ке-ке». При волнении пациента промывная жидкость может попасть в глотку и гортань с последующим длительным закашливанием, что вынуждает отказаться от процедуры.
Задачей предлагаемого технического решения является создание способа обработки операционного поля в носоглотке и глотке, создающего асептические условия для операции, при эндоскопической аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.
Задача решена за счет способа обработки операционного поля в носоглотке и глотке, включающем укладывание больного на спину, введение лекарственного раствора в ноздрю через оливу, соединенную со шприцем, и аспирирование введенной жидкости, при этом, в качестве лекарственного раствора область носоглотки и глотки обрабатывают антисептиком, под эндотрахеальным наркозом, с использованием роторасширителя и эндоскопа, после тампонады гортаноглотки; через оливу, вставляемую в носовые ходы поочередно, вводят под давлением раствор антисептика с температурой 33,0-36,0°С, наблюдая с помощью эндоскопа с углом обозрения 70°, протекание раствора через полость носа и носоглотки; проводят изогнутый металлический наконечник аспиратора через ротовое отверстие в носоглотку, механически очищают оперируемую складчатую поверхность глоточной миндалины от слизи, гноя и казеозных масс, контролируя процесс очищения через эндоскоп, затем вводят раствор антисептика в глотку через ротовое отверстие, промывают поочередно небные миндалины и заднюю стенку глотки, проводят наконечник аспиратора в полость глотки и одновременно эвакуируют введенную жидкость вместе с патологическим отделяемым из углублений и щелей слизистой оболочки глотки.
Обработка операционного поля носоглотки и глотки антисептиком поочередно, под эндотрахеальным наркозом, после тампонады гортаноглотки, с использованием эндоскопа, своевременной эвакуацией электроотсасывателем жидкости, создает асептические условия для операции, что является основной целью способа, при этом не позволяет промывной жидкости попасть в слуховые трубы и исключает развитие отита, не допускает попадания жидкости в нижние дыхательные пути и последующего воспаления в них (бронхит, пневмония), не требует волевых усилий пациента, что повышает степень безопасности способа.
Раздельное последовательное промывание антисептическим раствором области носоглотки и глотки предупреждает обсеменение слизистой оболочки глотки микрофлорой из носа и носоглотки за счет механического смывания, надежно предохраняет хирургическую рану от проникновения бактерий
Введение лекарственного раствор в виде антисептика с температурой 33,0-36,0°С через оливу, вставляемую поочередно в носовые ходы, а затем отдельно в глотку, позволяет подать раствор под давлением непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту, находящемуся на операционном столе, а наблюдение, с помощью эндоскопа с углом обозрения 70° позволяет контролировать протекание раствора через полость носа в носоглотку и глотку и степень механического очищения оперируемой поверхности из узких пространств и щелей глоточной и небных миндалин, что снижает риск инвазии бактерий в хирургическую рану.
Результаты микробиологического исследования до обработки операционного поля и после характеризовались снижением бактериальной обсемененности операционного поля на 2-6 порядков или даже полной элиминацией возбудителей, что позволяет перевести плановые хирургические вмешательства в носоглотке и глотке из разряда условно-чистых и контаминированных в разряд чистых и позволит улучшить результат хирургического лечения, сократить сроки госпитализации, снизить стоимость стационарного лечения.
Способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на спину. Проводят эндотрахеальный наркоз. Вводят стандартный роторасширитель со встроенным шпателем. Через полость носа в ротоглотку проводят силиконовый катетер и оттягивают мягкое небо, открывая доступ к носоглотке, тампонируют марлевыми тампонами гортаноглотку, для предотвращения попадания промывной жидкости в нижние дыхательные пути и исключая риск последующего воспаления в них (бронхит, пневмония).
Эндоскопом 70° осматривают со стороны ротоглотки глоточную миндалину и небные миндалины. В носовые ходы поочередно вводят металлическую носовую оливу, соединенную с помощью гибкой силиконовой трубки со шприцом Жане, заполненным стерильным антисептическим раствором, например, 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Через оливу, вставляемую в носовые ходы поочередно, вводят под давлением раствор антисептика с температурой 33,0-36,0°С, наблюдая с помощью эндоскопа с углом обозрения 70° протекание раствора через полость носа в носоглотку. Постепенно увеличивая давление на поршень шприца проводят промывание сначала полости носоглотки.
Проводят изогнутый металлический наконечник аспиратора, соединенный посредством силиконовой трубки с аспиратором, через ротовое отверстие в носоглотку и под контролем эндоскопа механически очищают оперируемую складчатую поверхность глоточной миндалины от слизи и гноя, и казеозных масс.
Затем шприцем Жане, без дополнительной носовой оливы, вводят раствор антисептика в глотку через ротовое отверстие, промывают поочередно небные миндалины и заднюю стенку глотки, и одновременно, под контролем эндоскопа, аспирируют введенную жидкость с патологическим отделяемым из углублений и щелей изогнутым наконечником аспиратора.
Техническим эффектом предлагаемого решения является создание способа обработки операционного поля в носоглотке и глотке, создающего асептические условия для операции, при эндоскопической аденотомии, тонзиллотомии и тонзилэктомии, за счет того, что обрабатывают антисептиком области носоглотки и глотки под эндотрахеальным наркозом, с использованием роторасширителя и эндоскопа, после тампонады гортаноглотки; через оливу, вставляемую в носовые ходы поочередно, вводят под давлением раствор антисептика с температурой 33,0-36,0°С, наблюдая с помощью эндоскопа с углом обозрения 70° протекание раствора через полость носа и носоглотки; проводят изогнутый металлический наконечник аспиратора через ротовое отверстие в носоглотку, механически очищают оперируемую складчатую поверхность глоточной миндалины от слизи, гноя и казеозных масс, контролируя процесс очищения через эндоскоп, затем вводят раствор антисептика в глотку через ротовое отверстие, промывают поочередно небные миндалины и заднюю стенку глотки, проводят наконечник аспиратора в полость глотки и одновременно эвакуируют введенную жидкость вместе с патологическим отделяемым из углублений и щелей слизистой оболочки глотки.
Пример 1.
Илья Г., 5 лет. Обратился в клинику с жалобами на гнусавость, покашливание, затруднение носового дыхания, храп во время сна, частые простудные заболевания.
Объективно: во время эндоскопического осмотра выявлена гипертрофия глоточной миндалины 3 степени, мутная слизь в носоглотке, гипертрофия небных миндалин 3 степени. Поставлен диагноз: Аденоиды 3 ст., Гипертрофия небных миндалин 3 ст. Произведена функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия и тонзиллотомия.
Во время операции после проведения эндотрахеального наркоза, тампонады гортаноглотки марлевыми тампонами, выполнена поочередная антисептическая обработка оперируемой поверхности слизистой оболочки полости носа, носоглотки и глотки 0,02% водным стерильным раствором хлоргексидина биглюконата.
Далее выполнено удаление аденоидной ткани, создающей препятствие носовому дыханию, и частичное удаление небных миндалин.
7
4
2
2
Микробиологическое исследование показало значительное уменьшение бактериальной обсемененности глоточной и небных миндалин. До антисептической обработки операционного поля на слизистой оболочке обнаружено - Streptococcus anginosus 10 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл), Staphylococcus aureus 10 КОЕ/мл; после обработки операционного поля - Streptococcus anginosus 10 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 10 КОЕ/мл.
У ребенка реактивные послеоперационные явления были минимальными. В день после операции не наблюдалось повышения температуры тела, выделения из носа были скудные слизистые, носовое дыхание стало свободным, боль после операции была незначительной вечером. На третий день ребенок был выписан.
Пример 2.
Вова С. 7 лет. Поступил в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания в течение 4-х лет, частые простудные заболевания, осложняющиеся отитами. При эндоскопическом осмотре: гипертрофия глоточной миндалины, особенно в области трубных валиков. Поставлен диагноз: Аденоиды 3 ст.
Произведена функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия. Во время операции после проведения эндотрахеального наркоза, тампонады гортаноглотки марлевыми тампонами, выполнена антисептическая обработка оперируемой поверхности слизистой оболочки полости носа, носоглотки и глотки 0,02% водным стерильным раствором хлоргексидина биглюконата.
Далее выполнено удаление аденоидной ткани, мешающей свободному прохождению воздушной струи и части миндалины, распространяющейся к трубным валикам.
7
3
2
Бактериологическое исследование показало значимое снижение микробного загрязнения области хирургического вмешательства. До антисептической обработки операционного поля у ребенка высевались с поверхности глоточной миндалины - Streptococcus gordonii 10 KOE/мл, Staphylococcus aureus 10 КОЕ/мл. После обработки - Streptococcus gordonii 10 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus - роста нет.
У данного пациента послеоперационный период протекал благоприятно. Носовое дыхание восстановилось сразу же в день операции, болезненность была слабо выраженной, температура в послеоперационном периоде оставалась нормальной. Ребенок выписан на 2-е сутки.