СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF ESOPHAGUS RESECTION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии пищевода у больных раком и доброкачественными сужениями дистального отдела пищевода.
Известно, что одним из видов лечения больных с заболеваниями проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода является резекция нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода. Данные операции технически и физиологически наиболее сложные, поскольку вмешательство осуществляют на нескольких анатомических областях - заднем средостение, брюшной полости, левой или обеих плевральных полостях. В случае возникновения несостоятельности анастомоза пищевода с трансплантатом (желудком) возникают тяжелые осложнения - медиастинит, перитонит, эмпиема плевры с летальностью до 50%.
Известен способ резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантатом и пищеводно-желудочным анастомозом в правой плевральной полости по J. Lewis (Мирошников Б.И. Хирургия рака пищевода. // Б.И. Мирошников, К.М. Лебединский. - Санкт-Петербург. - Фолиант. - 2002. - С.175-224). Способ заключается в следующем. Под общей анестезией больного укладывают на левый бок. Абдоминальный этап начинают с верхнесрединной лапаротомии. После этого приступают к мобилизации желудка и формированию желудочного трансплантата. Особенностью мобилизации является "сохранение на всем протяжении основного питающего сосуда - правой желудочно-сальниковой артерии. После приступают к формированию желудочного трансплантата. Резекцию кардиального одела желудка и части малой кривизны проводят с помощью сшивающих аппаратов. Для профилактики и устранения нарушений эвакуации из желудочного трансплантата в двенадцатиперстную кишку выполняют пальцевую дуоденопилороклозию.
Торакальный этап операции начинают с торакотомии справа по 4-му или 5-му межреберью. Легкое мобилизуют по передней и задней поверхности и отводят вперед по направлению к грудине, обнажая заднее средостение. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделение пищевода производят тупым и острым путем с максимальным удалением параэзофагеальной медиастинальной клетчатки с лимфоузлами вместе с пищеводом. Пищевод удаляют вместе с клетчаткой и лимфоузлами. Желудочный трансплантат перемещают в правую плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, которое механически расширяют для профилактики сдавления и ишемии искусственного пищевода. Инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз формируют двухрядным ручным швом. Зону анастомоза укрывают медиастинальной плеврой. Правую плевральную полость дренируют, торакотомную рану ушивают послойно. Затем больного поворачивают на спину, желудочный трансплантат фиксируют отдельными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, дренируют зону абдоминальной лимфодиссекции и ушивают лапаротомную рану.
К недостаткам данного способа следует отнести травматичность операции - выполнение двух доступов (торакального и абдоминального), следовательно, необходимость двух хирургических бригад и большая продолжительность операции - до 5-6 часов. Кроме этого, послеоперационный период нередко осложняется дыхательными нарушениями со стороны правого легкого.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ резекции дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка с внутриплевральным анастомозом из левого торакоабдоминального доступа (Березов Ю.Е. Рак пищевода. // Москва. - Медицина. - 1979. - С.76-81). Известный способ осуществляют следующим способом. Производят левостороннюю торакотомию по 6-му или 7-му межреберью, осматривают плевральную полость. В сагиттальном направлении рассекают диафрагму и осматривают брюшную полость. Рассечение пищеводного кольца проводят в последнюю очередь. Рассекают в продольном направлении медиастинальную плевру от диафрагмы до нижнего края дуги аорты. Производят выделение пищевода в заднем средостении, перевязывая сосуды и обе ветки блуждающего нерва. После чего мобилизуют верхний отдел желудка, начиная с желудочно-селезеночной связки. У ворот селезенки перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Желудок мобилизуют по малой кривизне, перевязывая сосуды в желудочно-диафрагмальной связке. В последнюю очередь перевязывают левую желудочную артерию в месте ее отхождения от чревного ствола. Приступают к резекции проксимального отдела желудка, после отсечения дистальную культю ушивают наглухо. После чего пересекают пищевод между двумя зажимами. Препарат удаляют из раны. Анастомоз формируют двухрядным швом с использование «салазочных» швов для укрепления анастомоза. После наложения анастомоза трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами к медиастинальной плевре. Рассеченную диафрагму на всем протяжении сшивают отдельными швами. Желудок фиксируют к краям пищеводного отверстия диафрагмы во избежание проскальзывания петли кишки в плевральную полость или перекрута желудка вокруг своей оси. Операционную рану ушивают послойно с установкой дренажей в брюшной и левой плевральной полостях.
К недостаткам известного способа следует отнести рассечение диафрагмы от реберной дуги до пищеводного отверстия. Поскольку диафрагма является основным мышечным органом, осуществляющим акт дыхания, ее рассечение приводит к послеоперационным дыхательным расстройствам у ряда больных, которые особенно выражены у лиц пожилого и старческого возраста.
По данным разных авторов дыхательные нарушения встречаются у 22,4% больных, которым выполнена такая операция. Дыхательные нарушения являются причиной летального исхода у 20,7%, умерших после такой операции (В.С. Рогачева. Рак пищевода и его хирургическое лечение. // Москва. - Медицина. - 328 стр.). Также этот автор отмечает возможность и опасность расхождения швов диафрагмы с последующим образованием диафрагмальной грыжи. Авторы заявляемого способа наблюдали у одного больного такое расхождение швов диафрагмы в раннем послеоперационном периоде после этой операции, что потребовало повторного оперативного вмешательства - ушивания диафрагмы.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа резекции дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения, облегчение течения послеоперационного периода, за счет предупреждения дыхательных нарушений.
Технический результат достигается тем, что заявляемый способ резекции пищевода включает левый торакоабдоминальный доступ в 6-м межреберье, диафрагмотомию, мобилизации дистального отдела пищевода в заднем средостении и проксимального отдела желудка в брюшной полости, резекцию мобилизованных отделов пищевода и желудка, формирование внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, ушивание диафрагмы и операционной раны.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются и в том, что, выполняют частичную диафрагмотомию с частичным рассечением левого купола диафрагмы и сохранением зоны пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого диафрагму надсекают 4-5 см. от реберной дуги по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Отличительный прием заявляемого способа - частичное надсечение диафрагмы по направлению от реберной дуги к пищеводному отверстию диафрагмы позволяет сохранить функцию диафрагмы, как основной дыхательной мышцы. Длина надсечения диафрагмы, равная 4-5 см., обеспечивает достаточный хирургический доступ для выполнения основного этапа операции. При этом значительная часть диафрагмы остается нерассеченной, пищеводное отверстие не повреждено и способно без ущемления «пропустить» дистальный отдел желудка в заднее средостение. Ушивание медиастинальной плевры и надсеченной части диафрагмы после завершения анастомоза позволяет сохранить целостность левого купола диафрагмы. В послеоперационном периоде оба купола диафрагмы участвуют в акте дыхания, дыхательные нарушения незначительны.
Кроме этого, частичная диафрагмотомия обеспечивает профилактику послеоперационной релаксации левого купола диафрагмы и послеоперационных диафрагмальных грыж.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной нам литературе не выявлено способа резекции пищевода с использованием предлагаемых отличительных приемов, следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа резекции пищевода поясняется фигурами 1-2, отражающими этапы его выполнения. Так, на фиг.1 показан основной этап операции по заявляемому изобретению, а на фигуре 2 - заключительный этап операции, где: 1 - торакоабдоминальный доступ, 2 - нижняя доля левого легкого, 3 - желудок, 4 - медиастинальная плевра, 5 - пищевод, 6 - пищеводное отверстие диафрагмы, 7 - задняя часть диафрагмы, 8 - левый купол диафрагмы, 9 - правый купол диафрагмы, 10 - частичная диафрагмотомия, 11 - пищеводно-желудочный анастомоз, 12 - шов на диафрагме.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Под общей многокомпонентной анестезией с управляемой вентиляцией легких проводят левосторонний торакоабдоминальный доступ 1 по 6-му межреберью с пересечением реберной дуги и левой прямой мышцы живота, вскрывают брюшную и левую плевральную полости. Левый купол диафрагмы 8 частично надсекают 10 на 4-5 см от реберной дуги по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы 6. Края раны разводят реечным рано-расширителем. Нижнюю долю левого легкого 2 отодвигают к куполу плевры. Рассекают медиастинальную плевру 4 от уровня пищеводного отверстия диафрагмы 6 вверх до бифуркации трахеи. Пищевод 5 выделяют из окружающих тканей и берут на «держалку». Производят мобилизацию проксимального отдела желудка 3. По малой кривизне желудка 3 перевязывают восходящую ветвь левой желудочной артерии у места ее отхождения от основного ствола. По большой кривизне выделяют и мобилизуют тело и дно желудка с перевязкой коротких артерий в желудочно-селезеночной связке сверху до последних ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Пищевод 5 резецируют в дистальном отделе в достаточном объеме выше стриктуры или опухоли. Проксимальный отдел желудка 3 резецируют в пределах мобилизации. Пищевод 5 с проксимальным отделом желудка 3 удаляют. Ушитую культю желудка перемещают в средостение и фиксируют швами-держалками к пищеводу. На месте предполагаемого анастомоза вскрывают просвет желудка и формируют пищеводно-желудочный анастомоз 11. Первый ряд выполняют путем наложения узлового или непрерывного шва на слзисто-подслизистые слои пищевода и желудка. Второй ряд - отдельными узловыми швами на серозно-мышечный слой желудка и мышечный слой пищевода. Завершают анастомоз формированием антирефлюксного клапана. Ушивают медиастинальную плевру 4. Частично надсеченную в начале операции диафрагму 8 сшивают 12. Левую плевральную и брюшную полости дренируют. Операционные раны на грудной стенке и животе зашивают послойно наглухо.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Больной К.В.В., 72 года. ЦБ №9556, поступил 23.04.2011. При амбулаторном обследовании у больного выявлена язва дистального отдела пищевода, гистологически (№8434 от 25.04.2011): больше данных за рост типичного карциноида.
После дообследования и предоперационной подготовки больному 05.05.2011 выполнена операция по предлагаемому способу - резекция дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка с малым сальником и околочревной клетчаткой из левого торакоабдоминального доступа. Во время операции диафрагма рассечена на 4-5 см от реберной дуги. Ущемления желудка в пищеводном отверстии диафрагмы нет. Пищеводно-желудочный анастомоз наложен в два ряда. Анастомоз завершен формированием антирефлюксного клапана, операция закончена дренированием левой плевральной и брюшной полостей и ушиванием наглухо операционной раны.
Неосложненное течение послеоперационного периода. Дыхательных нарушений не было. Дренажи из брюшной и левой плевральной полостей удалены через одни сутки. Заживление ран первичным натяжением.
На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки на 10 сутки после операции: легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, оба купола диафрагмы на прежнем уровне.
На 15 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной Т.А.Е., 74 года, ИБ №17039, поступил 21.06.2010 года на лечение в отделение грудной хирургии ГУЗ ИОКБ. В возрасте 64 лет 16.03.2004 года ему была выполнена операция - резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода с наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза из левого торакоабдоминального доступа по поводу рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод (низкодифференцированная аденокарцинома). Резекция пищевода больному была проведена по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений - дыхательных нарушений не было. На рентгенограммах органов грудной клетки оба купола диафрагмы на одном уровне.
В отдаленном периоде больному трижды проводили обследование и лечение по поводу компенсированной стриктуры внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза (2007, 2008, 2010 гг.). Проводимое исследование функции внешнего дыхания и рентгенологическое исследование органов грудной клетки показало отсутствие респираторных нарушений и релаксации левого купола диафрагмы в отдаленном периоде.
Операция по заявляемому способу была проведена у 5 больных, которым выполнялась резекция дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка пищевода по поводу рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод (3 пациента) и Рубцовых стриктур дистального отдела пищевода (2 больных). В послеоперационном периоде дыхательных нарушений не было ни у одного больного, осложнений связанных с самой операцией не было, все больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 13-15 суток после операции.
Таким образом, предлагаемый способ резекции пищевода позволяет предотвратить дыхательные нарушения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, исключить расхождение швов и кровотечения из левого купола диафрагмы, а также обеспечивает профилактику послеоперационных диафрагмальных грыж и релаксацию левого купола диафрагмы.
При соответствующей специализации способ может быть использован торакальными хирургами, осуществляющими операции на пищеводе.