СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АКУШЕРСКОГО РИСКА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
METHOD FOR OBSTERIC RISK PREDICTION FOR PREGNANT WOMEN AFFECTED BY HIV INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в предупреждении развития осложнений течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих ВИЧ-инфекцией.
В настоящее время достаточно глубоко изучены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и терапии ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция более чем в 70% поражает репродуктивно активные группы населения. 35-40% всех ВИЧ-инфицированных пациентов составляют молодые женщины. ВИЧ-инфекция негативно сказывается на реализации репродуктивной функции, существенно увеличивая число гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а также повышая рождение детей с гипотрофией на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности. Беременность при ВИЧ-инфекции в 92% процентах случаев протекает с анемией, причем в 45% случаев с анемией средней степени тяжести. Прохождение плода через родовые пути чревато аспирацией им инфицированной слизи и крови матери, что приводит к трансмиссивному вертикальному пути передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду. По данным Read J.S. и Newell M.L., оперативное родоразрешение, особенно с извлечением плода в целом плодном пузыре, снижает риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, поэтому в настоящее время оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированных женщин достигает 58,3% от общего количества родов у женщин (Read J.S., Newell M.L Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art No.: CD005479. DOI: 10.1002/14651858.CD005479).
Рост частоты оперативного родоразрешения увеличивает риск массивных акушерских кровотечений и других осложнений (Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean delivery. Clin Perinatol. 2010 Dec; 37 (4): 777-85).
Основной целью профилактической работы с ВИЧ-инфицированными женщинами является:
- снижение частоты трансмиссивной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду;
- снижение частоты акушерских осложнений, влияющих на перинатальные исходы и заболеваемость матери.
Максимальный процент акушерских осложнений определяется у ВИЧ-инфицированных женщин, ведущих асоциальный образ жизни употребляющих алкоголь, наркотические средства, страдающих гепатитами «В» и «С», туберкулезом (Calvert С, Ronsmans С. HIV and the risk of direct obstetric complications: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Oct 4; 8 (10): e74848).
Учитывая рост частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в популяции женского населения, возникла необходимость распределения пациенток по группам акушерского риска. Выполнение комплекса профилактических мероприятий в группе высокого риска позволит добиться ожидаемого результата в виде снижения акушерских осложнений и ВИЧ-инфицирования детей в родах.
Известный способ определения эпидемиологического риска ВИЧ-инфекции Ларина Ф.И., Лебедева В.В. (RU 2262701 C1, G01N 33/53 20.10.2005) основывается на определении коэффициента подтверждаемости положительного результата иммуноферментного анализа в референс-исследованиях - иммунный блот. Установлено, чем выше значение коэффициента, тем более высок риск возникновения ВИЧ-инфекции. Способ включает два этапа. На первом этапе выявляют суммарный спектр антител против антигенов ВИЧ. На втором, если первый оказался положительным, проводят выявление антител к отдельным белкам вируса. Способ оценивает эпидемиологический риск ВИЧ-инфекции, но не дает характеристики возможных акушерских осложнений и риска инфицирования плода.
Другой способ прогнозирования течения ВИЧ-инфекции, предложенный Рахмановой А.Г., Голубевым Д.Б., Борисовой В.В., Исаковым В.А. (RU 2097766 C1, G01N 33/48, 27.11.1997), включает исследование периферической крови пациента, в которой выделяют лимфоцитарную фракцию крови и проводят тотальное выделение ДНК с выявлением в лимфоцитах вирусных агентов из группы Herpesviridae. При наличии двух и более агентов прогнозируется ухудшение течения заболевания и определяется характер превентивной терапии. В данном способе также не представлена информация по прогнозированию акушерских осложнений и перинатальных исходов.
За прототип принят способ прогнозирования риска акушерского кровотечения при родоразрешении беременных с тромбоцитопенией (RU 2519376 C1, А61В 5/145, 10.06.2014). Авторы предлагают осуществлять бальную оценку различных параметров, которые они выделяют, как факторы риска: оценка выполняется от -3 до +11 баллов. Затем определяют сумму баллов по совокупности предлагаемых параметров. При сумме баллов равной и более 11 беременную относят к группе высокого риска по развитию кровотечения в родах. При менее 11 баллов - группа риска определяется как низкая.
Однако получаемый результат не всегда достаточно информативен, поскольку использованы банальные анкетные данные. Затруднительна экстраполяция данного способа на группу ВИЧ-инфицированных пациенток. Способ не предусматривает принадлежность пациентки к той или иной социальной группе, а опирается на данные паритета, анамнеза и т.д.
Задача, стоящая перед авторами изобретения:
- повышение достоверности, информативности, своевременности диагностики факторов риска развития акушерских осложнений;
- выявление группы высокого риска осложненного течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;
- своевременное назначение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение и снижение развития акушерских осложнений;
- облегчение алгоритмизации и ведения беременных пациенток.
Сущность изобретения заключается в том, что прогноз акушерского риска у беременных женщин, страдающих ВИЧ-инфекцией, осуществляют по показаниям анамнеза, данных объективного и лабораторно-инструментальных методов обследования беременных женщин, при этом дополнительно определяют антиокислительную активность сыворотки крови, активность антиоксидантного фермента церулоплазмина, а также учитывают показатели социально-бытовых факторов, привычных интоксикаций, констатацию факта наличия или отсутствия гепатитов «В» и «С, осложненного паритета, при этом каждому показателю присваивают цифровое значение, определяемое путем произведения шифра - варианта прогностического параметра на коэффициент классификационной функции, рассчитанный на основании многофакторного корреляционного анализа, затем полученные цифровые значения суммируют по всем прогностическим параметрам, включая константу, выведенную эмпирическим путем, и определяют прогностический коэффициент, по значению которого осуществляют прогноз акушерского риска, причем при положительном значении прогностического коэффициента ВИЧ-инфицированных беременных женщин относят к группе низкого акушерского риска, а при его отрицательном значении - к группе высокого риска.
Риск развития акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин определяют учитывая показатели антиокислительной активности сыворотки крови, напряженности работы антиоксидантной системы организма, проявляющейся повышением уровня церулоплазмина, в сочетании с оценкой социально-бытовых условий проживания пациентки, особенностями реализации ее менструально-репродуктивной функции, наличием социально значимых инфекционных заболеваний.
Было проведено обследование 153 женщин, страдающих ВИЧ-инфекцией, у которых были собраны данные о социально-бытовых условиях, анамнезе жизни, акушерско-гинекологическом анамнезе, истории заболевания и течения ВИЧ-инфекции; было выполнено клинико-лабораторное обследование, в том числе включающее определение антиокислительной активности сыворотки крови и активности церулоплазмина (всего 54 параметра). Далее был выполнен канонический корреляционный анализ с оценкой силы связи варианта параметра с результатом - наличием акушерских осложнений. Это позволило количественно оценить значимость каждого из анализируемых вариантов параметров - факторов риска. В дальнейшем они легли в основу расчета прогностической модели диагностики развития акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, в ходе чего с применением дискриминантного анализа был рассчитан коэффициент классификационной функции для каждого прогностического параметра. Далее была составлена прогностическая модель, включающая 18 наиболее значимых для реализации акушерских осложнений параметров, каждый параметр имел свой вариант, обозначенный цифровым значением, и соответствующий коэффициент классификационной функции.
Прогностические факторы риска осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин сведены в таблицу.
Полученные цифровые значения произведения коэффициента классификационной функции на шифр варианта 18-ти наиболее значимых прогностических параметров суммировались и прибавлялись к математически рассчитанной константе равной -0,649, полученной эмпирическим путем. Константа введена для упрощения трактовки результата прогностического коэффициента, чтобы полярные значения риска оценивались положительным или отрицательным знаком рассчитанного коэффициента. Таким образом, был получен прогностический коэффициент осложненного течения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины.
Указанные действия были сведены в формулу:
(I-XVIII)
(I-XVIII)
ПК=∑k*n+(-0,649), где
ПК - прогностический коэффициент;
k - коэффициент классификационной функции;
n - шифр варианта параметра;
-0,649 - константа, введенная для приведения прогностического коэффициента к положительным или отрицательным значениям;
I-XVIII - прогностические параметры.
При положительном значении прогностического коэффициента (0 и более) беременная ВИЧ-инфицированная женщина с заданной вероятностью 95% относилась к группе низкого риска развития акушерских осложнений с вероятностью вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду. При отрицательном значении прогностического коэффициента пациентка относилась к группе высокого риска. Данная последовательность представляет собой алгоритм действий для диагностики развития акушерских осложнений.
Чувствительность представленной модели составила 92%, специфичность - 94%.
Способ осуществляют следующим образом: собирают информацию пациентки по 18 указанным в таблице параметрам, выбирают шифр варианта соответствующего прогностического параметра, определяют произведение шифра варианта прогностического параметра на коэффициент классификационной функции данного параметра, суммируют произведения всех 18 прогностических параметров, прибавляют к полученной сумме константу (-0,649), определяют и оценивают значение прогностического коэффициента (положительный или отрицательный). На основании полученных данных оценивают прогностический риск для ВИЧ-инфицированной беременной женщины: при положительном значении прогностического коэффициента (0 и более) женщину относят к группе низкого риска развития акушерских осложнений с вероятностью вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду, а при его отрицательном значении пациентку относят к группе высокого риска. Группе высокого риска назначают комплекс лечебных и профилактических мероприятий.
Преимущества данного способа:
- повышение достоверности, информативности, своевременности диагностики и ускорение определения факторов риска развития акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных беременных женщин;
- алгоритмизирует действия врача, снижая риск ошибок и погрешностей при выполнении расчетов;
- обеспечивает высокую точность диагностики акушерских осложнений с чувствительностью представленной модели 92%, специфичностью - 94%;
- позволяет осуществить своевременное назначение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение и снижение частоты развития акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин в родах.
Клинический пример №1:
Пациентка С, 37 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение двух недель, тошноту, положительный тест на беременность. Беременность - 6, роды - 2, аборты - 3. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В браке не состоит. Проживает в общежитии. Общие заболевания: ВИЧ-инфекция в течение 7 лет; Хронический вирусный гепатит «С». Гинекологические заболевания отрицает. Вредные привычки: Курение; Периодическое употребление инъекционных наркотиков в течение 2 лет. Анализ на церулоплазмин и общую антиокислительную активность плазмы показал снижение показателей. Уровень церулоплазмина составил - 90 мг/ч. Уровень общей антиокислительной активности плазмы составил - 3 Ki(y.e.).
Анализ полученных данных представлен в Таблице 2.
(I-XVIII)
(I-XVIII)
ПК=∑k*n+(-0,649)
Расчет прогностического коэффициента: (-0,000842*90)+(0,062432*3)+(0,340922*1)+(0,114608*1)+(-0,119224*1)+(-0,042421*1)+(0,026181*6)+(-0,007672*14)+(-0,020059*2)+(0,007532*1)+(0,021567*1)+(-0,066109*1)+(-0,000729*65)+(-0,025939*1)+(-0,047658*1)+(0,003512*1)+(-0,020563*1)+(0,018222*1)+(-0,649)=-0,390956
Оцениваем рассчитанный прогностический коэффициент: ПК<0. Пациентка относится к группе высокого риска реализации акушерских осложнений.
Клинический пример №2.
Пациентка А., 21 год. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение трех недель, дважды положительный тест на беременность. Беременность - 1, роды - 0, аборты - 0. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Брак зарегистрирован. Проживает в собственной квартире. Общие заболевания: ВИЧ-инфекция в течение 1 года. Гинекологические заболевания отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Уровень церулоплазмина составил - 300 мг/ч. Уровень общей антиокислительной активности плазмы составил - 8 Ki(y.e.). Анализ полученных данных представлен в Таблице 3.
(I-XVIII)
(I-XVIII)
ПК=∑k*n+(-0,649)
Расчет прогностического коэффициента: (-0,000842*300)+(0,062432*10)+(0,340922*2)+(0,114608*5)+(-0,119224*3)+(-0,042421*2)+(0,026181*1)+(-0,007672*12)+(-0,020059*3)+(0,007532*3)+(0,021567*4)+(-0,066109*2)+(-0,000729*65)+(-0,025939*2)+(-0,047658*2)+(0,003512*3)+(-0,020563*4)+(0,018222*2)+(-0,649)=0,147495
Оцениваем рассчитанный прогностический коэффициент: ПК>0. Пациентка относится к группе низкого риска реализации акушерских осложнений.