СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА
METHOD OF IMPLANTATION OF MECHANICAL PROSTHESIS OF HEART

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при лечении пороков аортального клапана, а также при лечении дисфункций искусственных клапанов сердца (ИКС) в аортальной позиции.
Патология аортального клапана врожденной или приобретенной этиологии встречается в 3-18% всех болезней сердца и остается одной из актуальных проблем на сегодняшний день (1).
Среди больных с приобретенными пороками клапанов сердца патология аортального клапана встречается в 30-35% случаев, по частоте ревматических поражений аортальный клапан находится на 2 месте после митрального (2).
Число пациентов с кальцинированным аортальным пороком в развитых странах вышло на третью по частоте позицию вслед за артериальной гипертонией и ИБС (3).
Аортальный клапан у взрослых больных менее всего пригоден для пластической коррекции. Альтернативой клапаносохраняющим операциям при аортальных пороках является замещение пораженного аортального клапана различными механическими протезами. Применяемые в настоящее время механические протезы клапанов сердца обладают хорошими гемодинамическими характеристиками и незначительным процентом развития осложнений и дисфункций искусственных клапанов (4).
К ранним дисфункциям относят парааннулярные фистулы аортального протеза, тромбоз протеза, причинами которых являются активный инфекционный эндокардит, распространенный кальциноз как фиброзного кольца аортального клапана, так и парааннулярных структур. К поздним причинам дисфункций аортального протеза является развитие паннус-синдрома. Осложнения механического протезирования составляют от 0,1 до 2%, в среднем 0,2% в год. Свобода от повторных хирургических вмешательств, связанных с дисфункцией протеза, составляет от 99% до 94% в течение 10 лет (5).
При развитии дисфункций механического клапана, связанных с тромбозом, формированием парааннулярных фистул или паннус-синдрома, необходимо произвести замену механического протеза. Замена механического протеза сопряжена с риском возникновения ряда серьезных осложнений, таких как повреждение фиброзного кольца, межжелудочковой перегородки и развитием полной атриовентрикулярной блокады. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 5 до 35%.
Однако при развитии дисфункции ИКС не всегда необходимо выполнять репротезирование. При наличии параклапанной фистулы в ряде случаев возможно ее ушивание. При паннусе аортального протеза по данным ННИИПК в 26,9% случаев удалось выполнить деклотирование ИКС, при котором особое внимание обращалось на удаление паннуса с желудочковой поверхности протеза (6). Следует отметить, что в силу особенностей конструкции ИКС, деклотирование в большинстве случаев легче выполнить при наличии у больного шарового протеза в аортальной позиции.
В кардиохирургии применяются способы имплантации искусственных клапанов сердца в фиброзное кольцо различными видами швов. Вследствие невозможности полноценной ревизии полости левого желудочка после фиксации искусственного клапана сердца в фиброзном кольце в раннем послеоперационном периоде в ряде случаев может возникнуть повышенный градиент на уровне протеза, обусловленный неправильной ориентацией запирательного элемента или частичным или полным блокированием запирательного элемента протеза за счет интерпозиции подклапанной ткани. Это многократно повышает риск фатального исхода даже при своевременной диагностике этого осложнения и повторной операции.
Цель изобретения - более эффективно устранять пороки клапана, свести к минимуму дисфункции протеза в послеоперационном периоде, облегчить операции репротезирования и деклотирования клапанов сердца.
Для достижения цели предложен способ имплантации низкопрофильного механического протеза клапана сердца - клапана сердца «Мединж» с фиксируемым в манжете сменным корпусом, содержащим запирательные элементы.
Способ выполняется следующим образом.
Выполняют оперативный доступ к сердцу, подключение искусственного кровообращения, кардиоплегию, доступ к пораженному аортальному клапану. Иссекают створки пораженного клапана или ранее имплантированный протез аортального клапана, возможно выполнение миоэктомии выходного отдела левого желудочка, а также расширение фиброзного кольца различными методиками. На фиг.1 показано фиброзное кольцо после резекции ранее имплантированного протеза аортального клапана.
Затем имплантацию протеза проводят в три этапа.
Первый этап осуществляют путем имплантации манжеты протеза (Фиг.2), содержащей стопорный элемент, снабженный фиксатором. Подшивание манжеты к фиброзному кольцу осуществляют с помощью отдельных П-образных швов на прокладках, проведенных супрааннулярно или интрааннулярно в зависимости от анатомических условий. Основным моментом на данном этапе является правильная ориентация фиксатора стопорного элемента манжеты протеза, который должен быть расположен при имплантации в аортальную позицию в проекции некоронарного синуса, что позволяет избежать обструкции коронарных артерий (Фиг.3). Манжету протеза низводят в фиброзное кольцо и поочередно завязывают швы.
Затем специальным инструментом для разжимания разжимают фиксатор стопорного элемента манжеты протеза и извлекают полимерное устройство, которое формирует отверстие для установки кольцеобразного корпуса протеза и обеспечивает возможность имплантации манжеты в фиброзное кольцо протезируемого клапана без самого протеза (Фиг.4 и 5).
Вторым этапом проводят ревизию фиброзного кольца, полости левого желудочка и подклапанных структур после фиксации протеза. При необходимости осуществляют дополнительное вмешательство на фиброзном кольце клапана, межжелудочковой перегородке. Соблюдение данного этапа позволяет при необходимости укрепить протез в фиброзном кольце дополнительными швами, выполнить миоэктомию выходного тракта левого желудочка и при необходимости резецировать избыточную ткань, выступающую в просвет манжеты (Фиг.6).
Третьим этапом производят фиксацию кольцеобразного корпуса протеза, содержащего запирающие элементы в виде двух створок в манжете протеза. Для этого инструментом разжимают фиксатор стопорного элемента манжеты протеза, каркас протеза размещают в манжете и сжимают фиксатор стопорного элемента (Фиг.7 и 8). Убедившись в правильности расположения запирательного элемента в манжете протеза, фиксируют ушки стопорного элемента нитью Этибонд (Фиг.9).
Проверяют функционирование запирательного элемента протеза. Ушивают доступы на сердце и аорте. Восстанавливают сердечную деятельность. Отключают искусственное кровообращение. Дренируют перикард и средостение. Ушивают операционный доступ.
Клинические примеры выполнения способа.
Больной Д., 47 лет. ИБ №5558, поступил в ННИИПК 15.06.09 г. с диагнозом: ХРБС. Операция протезирования аортального клапана 1987 г. Дисфункция (паннус) протеза. Желудочковая экстрасистолия. ХСН I ст. ФК II.
Anamnes Morbi: Диагноз порока установлен в 1986 г. В 1987 г. выполнено протезирование аортального клапана шаровым протезом. При контрольном обследовании отмечено нарастание систолического градиента до 80 мм.рт.ст. на протезе за счет паннуса.
Status Praesens Communis: Состояние больного средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах. Границы сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС: 80 уд. в мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Грубый систолический шум с эпицентром над аортой, проводится под лопаткой, на сосуды шеи. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Инструментальные исследования при поступлении
Коронарография 16.06.2009. Заключение: патология коронарного русла не определяется.
УЗИ ЧП 19.05.2009 ПП 3,9×4,6 см, ЛП 4,8×5,3 см. ФВ - 69%, ФУ - 39%, КдрЛЖ - 4,9 см, КсрЛЖ - 3,0 см, КдоЛЖ - 110 мл, КсоЛЖ - 34 мл, УО - 76 мл, ЗСЛЖ - 1,47 см, МЖП - 1,72 см. Расширено ЛП. Гипертрофия миокарда ЛЖ: ЗСЛЖ=1,4 см; МЖП=1,65 см, глобальная сократительная его способность хорошая. Нарушений сегментарной сократительной способности не выявлено. АОК: тень механического протеза, работает без сбоев. В проекции оплетки протеза визуализируются дополнительные эхо-сигналы: 0,7×0,9 см; 0,5×0,6 см; 0,5×0,8 см, немобильные и маломобильные - элементы паннуса. Ближе к зоне митрально-аортального контакта визуализируются три анэхогенные полости: 0,3×0,4 см; 0,3×0,6 см; 0,4×0,5 см, сообщающиеся с полостью левого желудочка - "старые" парааннулярные абсцессы, дренировавшиеся в полость левого желудочка. Систолический градиент ЛЖ/АО=76-84 мм рт.ст. Митральная регургитация 1-11 ст. по объему незначительная. Трикуспидальная регургитация 1-11 ст. по объему незначительная.
Рентген 15.06.2009: Легочный рисунок изменен по типу умеренно выраженного фиброза и незначительно выраженного застоя в МКК. Корни фиброзно уплотнены, в корнях умеренные признаки легочной гипертензии. СЛК=52%, в проекции АоК тень протеза. В грудном отделе позвоночника костно-дегенеративные изменения.
ЭКГ 15.06.09: Ритм синусовый. Диффузные изменения миокарда верхушки, боковой стенки левого желудочка.
Операция: 18.06.2009 г. Репротезирование аортального клапана механическим протезом "МедИнж №23" (модификации Su6).
Срединная стернотомия. Загрудинно и в полости перикарда выраженный спаечный процесс. Выполнен кардиолиз. Бикавальная канюляция. Поперечная аортотомия кардиоплегия (кустодиол): в аортальной позиции шаровой протез. Оплетка протеза накрыта паннусом со стороны желудочка. В проекции правого коронарного синуса - фистула диаметром 5 мм. Протез удален, фиброзное кольцо пропускает калибратор №25.
В аортальную позицию имплантирована манжета механического протеза "МедИнж №23" (модификации Su 6) на 15 отдельных П-образных швах, 8 из которых на синтетических прокладках. Фиксатор стопорного элемента ориентирован в проекцию некоронарного синуса.
Ревизована полость ЛЖ, резецирован участок паннуса, выступающий в просвет манжеты протеза.
В манжету протеза установлен каркас протеза с запирательным элементом, фиксирован стопорным элементом манжеты. Ушки стопорного элемента лигированы нитью Этибонд.
Герметизация аорты. Отключение ИК. Ушивание раны. ИК: 83 мин. Продолжительность пережатия аорты: 61 мин.
Течение послеоперационного периода: в послеоперационном периоде отмечались нарушения ритма по типу пароксизма мерцания предсердий. Заживление раны первичным натяжением.
Инструментальные исследования при выписке
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 78 уд. в мин., динамики ST-T не выявлено.
Эхо КГ 24.06.2009: ФВ - 61%, ФУ - 34%, кдрЛЖ - 4,5 см, ксрЛЖ - 2,3 см, кдоЛЖ - 86 мл, ксоЛЖ - 32 мл, УО - 54 мл, ЗСЛЖ - 1,8 см, МЖП - 1,8 см, ЛП - 4,4×5,2 см, ПП - 4,2×4,8 см, кдрПЖ - 2,4 см. Аорта: ФК - 2,5 см, восх. отдел - 3,7 см. Заключение: Незначительно расширены полости обоих предсердий, показатели сократимости миокарда в норме, стенки аорты плотные. В аортальной позиции - тень механического протеза, признаков дисфункции нет. РР=15,6 мм рт.ст. Створки митрального клапана уплотнены в основании. Митральная регургитация 1 степени - незначительная по объему. Створки трикуспидального клапана тонкие. Регургитация 0-1 степени. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена.
Рентген 26.06.2009. Описание: Легкие расправлены. На доступных обзору участках легочных полей пневматизация не нарушена. Застойные изменения в малом круге кровообращения не выражены. Положение диафрагмы не изменено. Свободные воздух и жидкость в плевральных полостях не выявляются. Средостение без особенностей. СЛК 52%. В позиции аортального клапана протез.
Предложенный метод имплантации протеза клапана сердца «Мединж» со сменным корпусом, содержащий запирательные элементы, позволяет уменьшить вероятность возникновения серьезных осложнений, таких как повреждение фиброзного кольца, межжелудочковой перегородки. А при развитии дисфункций протеза клапана сердца, связанных с тромбозом, формированием парааннулярных фистул или паннус-синдрома, корпус клапана возможно заменить на новый без иссечения манжеты. Способ значительно снижает риск развития послеоперационных клапанообусловленных осложнений и послеоперационную летальность, связанную с заменой протеза.
Способ позволяет устранять пороки аортального клапана в любых анатомических условиях и свести к минимуму развитие дисфункций протеза в послеоперационном периоде.
Литература
1. Протез клапана сердца. Авторское свидетельство №1761132.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 1989 г.
3. Болезни аортального клапана. С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон, В.В.Алексии-Месхишвили. 2004 г.
4. Протез клапана сердца. Патент США №5,137,532.
5. Способ изготовления протеза клапана сердца. Авторское свидетельство №1718900.
6. Караськов A.M., Назаров В.М., Железнев С.И. Дисфункции искусственных клапанов сердца. Новосибирск, 2008 г.