СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ГНОЙНИКА ПРИ ОТГРАНИЧЕННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC DRAINAGE OF RESIDUAL ABSCESS CAVITY IN LOCALISED AND COMBINED APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных формах аппендикулярного перитонита с применением лапароскопических технологий.
Острый аппендицит является основным заболеванием в структуре неотложных состояний органов брюшной полости в детской хирургии. Частота встречаемости отграниченных и комбинированных форм аппендицита составляет, по данным ряда авторов, около 3.5-4% и 10-12% соответственно. В последнее время хирургическое лечение детей с осложненным аппендицитом осуществляется, преимущественно, с применением лапароскопических технологий. Одним из составляющих оперативного лечения больных с отграниченными и комбинированными формами аппендикулярного перитонита является применение рациональных методов дренирования брюшной полости, а именно остаточной полости гнойника. Последняя служит источником продолженного инфицирования в раннем послеоперационном периоде, обуславливает возможность развития продолженного перитонита в ранние сроки пребывания в стационаре, что требует интенсификации лечебных мероприятий. Эффективность применяемых методов дренирования брюшной полости определяет частоту осложнений в виде продолженного отграниченного и разлитого перитонита.
Известен способ дренирования остаточной полости гнойника при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей с лапароскопическим вариантом оперативного лечения (Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - Москва. - 2005. - №3. - с.25-29).
Способ заключается в том, что после выполнения основного этапа операции - разрушения полости гнойника и аппендэктомии под контролем телескопа устанавливают однопросветный дренаж в остаточную полость разрушенного абсцесса, а также в полость малого таза. При больших сроках заболевания и выраженном отграничении абсцесса однопросветный дренаж устанавливают в полость гнойника через доступы, используемые для постановки рабочих инструментов.
Однако способ имеет существенные недостатки. Однопросветный дренаж при пассивном варианте дренирования, т.е. спонтанном оттоке по нему экссудата легко закупоривается и превращается в монолитное инородное тело, содержащее инфицированные фибринные сгустки. Кроме того, отсутствие возможности промывания остаточной полости гнойника не обеспечивает ее адеквантую и радикальную санацию в раннем послеоперационном периоде, что влечет за собой развитие осложнений в виде продолженного отграниченного и разлитого перитонита.
Известен также способ дренирования остаточной полости гнойника брюшной полости в детской хирургии (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / Москва, 2002. -с.36), включающий дренирование полости гнойника силиконовой трубкой диаметром около 10 мм, которую вводят в брюшную полость через ранее установленный 11 мм троакар в правой подвздошной области под контролем телескопа после выполнения основного этапа операции - разрушения полости гнойника и аппендэктомии.
Особенностью известного способа является больший диаметр используемого дренажа, что является фактором риска для развития послеоперационной грыжи.
Недостатком методик является пассивный отток патологического содержимого из брюшной полости, являющийся недостаточным для полной и адекватной санации и приводящим к продолженному инфицированию в раннем послеоперационном периоде со всеми вытекающими последствиями.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного безопасного способа апароскопического дренирования остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных аппендикулярных перитонитах у детей, позволяющего предупредить развитие интра- и послеоперационных осложнений при минимальной травматичности операции, а также улучшить психоэмоциональную адаптацию детей в послеоперационном периоде.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лапароскопического дренирования остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных аппендикулярных перитонитах у детей, включающем выполнение лапароскопической аппендэктомии и последующего дренирования остаточной полости, для проведения дренирования используют двухпросветный дренаж, под контролем оптики выбирают бессосудистую зону для его проведения, которую определяют выше передне-верхней ости крыла подвздошной кости справа по меньшей мере на 2-3 см, выполняют разрез кожи длиной 1 см и прокол передней брюшной стенки, через который формируют ход под углом 45 градусов к передней брюшной стенке вдоль правого латерального канала в направлении малого таза с ориентацией на правильную установку дренажа в остаточной полости при его наиболее оптимальном и функциональном положении относительно периаппендикулярных органов и тканей брюшной полости, через сформированный ход вводят дренаж, устанавливают его в полость гнойника двумя эндоскопическими зажимами, после чего дренаж подсоединяют к вакуум-отсосу, на этапе завершения оперативного вмешательства в процессе устранения пневмоперитонеума на фоне снижения внутрибрюшного давления осуществляют коррекцию положения дренажа относительно основных ориентиров и структур брюшной полости, устраняют его избыточную протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец, после извлечения эндоскопических инструментов дренаж фиксируют к коже отдельным узловатым швом, в послеоперационном периоде выполняют контрольные ультразвуковые исследования брюшной полости, при отсутствии в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной полости дренаж удаляют.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным и легко воспроизводимым.
Он обеспечивает активное радикальное адекватное дренирование остаточной полости периаппендикулярного абсцесса двухпросветным дренажем под контролем телескопа, что предупреждает продолженное инфицирование в раннем послеоперационном периоде и возможность развития продолженного перитонита.
При этом отсутствует необходимость в проведении интенсивных лечебных мероприятий, в том числе введение в организм ребенка больших доз антибактериальных и других лекарственных препаратов, а также необходимость в использовании дополнительных дорогостоящих инструментов и расходных материалов.
Предложенный вариант дренирования безопасен для детей любого возраста.
Исключаются интраоперационные осложнения, такие как повреждения сосудов передней брюшной стенки в точке проведения дренажа с последующим развитием кровотечения за счет визуального контроля телескопом со стороны брюшной полости при выполнении разреза кожи и создания специального хода для дренажа в передней брюшной стенке.
Визуально контролируется правильность установки дренажа в остаточную гнойную полость относительно основных ориентиров и структур периаппендикулярных органов и тканей, что исключает их травматизацию.
Интраорперационно под визуальным контролем оценивается эффективность работы дренажа, предупреждается вероятность сдавления и перегиба дренажной трубки в структурах передней брюшной стенки по ходу проведения дренажа, возможность его обтурации прилежащими петлями кишечника и сальником при пневмоперитонеуме.
Корректируется положение дренажа в брюшной полости относительно основных ориентиров и структур брюшной полости при устранении пневмоперитонеума на этапе завершения оперативного вмешательства путем устранения его избыточной протяженности в брюшной полости.
Осуществляется надежная фиксация дренажа структурами передней брюшной стенки и отдельными узловатыми швами на коже, что предупреждает выпадение последнего из брюшной полости.
Способ позволяет предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде: грыж и эвентраций.
Использование способа способствует быстрой психоэмоциональной адаптации детей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии активного дренирования остаточной полости периаппендикулярного абсцесса, которая предусматривает аспирацию патологического содержимого полости в полном объеме с использованием двухпросветного дренажа под контролем телескопа, установку которого осуществляют через специально сформированный ход под углом 45 градусов к передней брюшной стенке вдоль правого латерального канала, который обеспечивает правильное направление и ориентацию проведения дренажа в брюшной полости и точную установку в полости.
Авторами впервые использован двухпросветный дренаж для дренирования остаточной полости при оперативном лечении отграниченных и комбинированных форм аппендикулярного перитонита у детей после лапароскопической аппендэктомии, который обеспечивает ее адеквантую и радикальную санацию путем аспирации с одновременным промыванием полости, что предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений в виде продолженного отграниченного и разлитого перитонита.
Эффективность дренажа объясняется его конструктивной особенность. Наличие двух каналов обеспечивает возможность активной аспирации патологического содержимого из дренируемой полости с одновременным промыванием последней. Неприсасывающиеся свойства трубки достигаются подключением системы аспирации к внутреннему каналу, не имеющему боковых отверстий. Во время аспирации происходит засасывание атмосферного воздуха в наружный канал. Создаваемое на внутреннем канале разрежение аспирирует жидкое содержимое, поступающее через боковые отверстия наружного канала, которое вместе с присасывающимся воздухом поступает в банку-отстойник.
Создание хода для дренажа под углом 45 градусов относительно передней брюшной стенки обеспечивает надежную фиксацию дренажа структурами передней брюшной стенки, исключает перегибы и сдавления дренажной трубки, обеспечивает легкую коррекцию положения дренажа и длины внутрибрюшного отрезка за счет подтягивания за наружный отрезок дренажа, предупреждает такие осложнения, как послеоперационные грыжи и эвентрации.
Применение телескопа при выборе места разреза кожи и прокола передней брюшной стенки для проведения дренажа в бессосудистой зоне в правом латеральном канале исключает возможность повреждения и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки.
Визуальный контроль и возможность манипулировать с органами брюшной полости эндоскопическими инструментами при создании канала для дренажа остроконечными инструментами исключает возможность ятрогенного повреждения органов брюшной полости при выполнении указанной манипуляции.
Визуальная установка дренажа в полость периаппендикулярного абсцесса позволяет расположить дренаж в наиболее выгодном и функциональном положении относительно периаппендикулярных органов и тканей, а также сразу же оценить адекватность дренирования интраоперационно.
Введение промывной жидкости и аспирации непосредственно во время операции под визуальным контролем при значительном количестве и плотности патологического содержимого предупреждает возможность обтурации дренажной трубки.
Визуальный контроль при устранении пневмоперитонеума за прилежащими органами и тканями, возможность фиксировать последние эндоскопическими инструментами исключают возможность присасывания кишечных петель и сальника при завершении операции, а также предупреждает вероятность эвентраций сальника при удалении дренажа в послеоперационном периоде.
Тракция за наружный отрезок дренажа и коррекция его положения в условиях снижения внутрибрюшного давления позволяют сохранить правильное положение дренажа на завершающем этапе оперативного лечения.
Наружная фиксация отдельным узловатым швом к коже передней брюшной стенке при косом проведении дренажа обеспечивает функциональное положение дренажа на весь период работы.
Способ осуществляется следующим образом.
Больного укладывают на операционный стол, проводят анестезию, оперирующий хирург осуществляет пальпацию живота для определения размеров и локализации воспалительного объемного образования и выбора безопасного места пункции для наложения пневмеперитонеума. Катетеризируют мочевой пузырь, устанавливает зонд в желудок. Обрабатывают операционное поле, иглой Вереша прокалывают переднюю брюшную стенку, накладывает пневмоперитонеум, устанавливают рабочие 5 мм троакары в околопупочной области и левой подвздошной области. При ревизии брюшной полости оценивают степень выраженности перитонита, стадию отграниченного и разлитого процесса, определяет возможность выполнения операции лапароскопическим доступом. После этого вводят 5 мм троакар для зажима над лоном по средней линии. Оптический телескоп устанавливают в брюшную полость через 5 мм троакар в левой подвздошной области. Под контролем оптики рабочими инструментами вскрывают периаппендикулярный абсцесс, гнойное содержимое аспирируют отсосом, полученное патологическое содержимое отправляют для бактериологического исследования, деструктивно измененный аппендикс выделяют из состава периаппендикулярного абсцесса. Червеобразный отросток захватывают граспером за брыжейку, которую коагулируют с помощью моно- или биполярной коагуляции и пересекают. Выполняют аппендэктомию лигатурным способом с наложением 2 петель Редера и пересечением отростка между ними. Червеобразный отросток извлекают из брюшной полости.
После этого проводят дренирование остаточной полости гнойника с использованием двухпросветного дренажа (Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. 2008, с.160).
Оптический телескоп устанавливают в параумбиликальной области через переходник в 11 мм троакар в брюшную полость.
Под контролем оптики выбирают место для проведения двухпросветного дренажа исходя из локализации периаппендикулярного абсцесса. Точку проведения дренажа определяют на 2-3 см выше переднее-верхней ости крыла подвздошной кости справа. При более высоком расположении периаппендикулярного абсцесса точку установки дренажа смещают выше, вплоть до подпеченочного пространства.
Под контролем оптики выбирают бессосудистую зону, скальпелем выполняют разрез кожи до 1 см, остроконечным зажимом типа москит под контролем телескопа (при необходимости рабочим инструментом отодвигают кишечные петли) выполняют прокол передней брюшной стенки.
Прямым инструментом создают ход под углом 45 градусов к передней брюшной стенке в брюшную полость вдоль правого латерального канала в направлении малого таза для обеспечения правильного направления проведения дренажа с ориентацией на правильную точную установку в остаточной полости при наиболее оптимальном и функциональном положении дренажной трубки относительно периаппендикулярных органов и тканей брюшной полости.
Зажимом под визуальным контролем в брюшную полость через сформированный ход вводят дренаж, который захватывают эндоскопическим зажимом и проводят в направлении малого таза. В брюшной полости двумя эндоскопическими зажимами дренаж устанавливают в полость гнойника. После этого дренаж подсоединяют к вакуум-отсосу аспирационного устройства, который и включают для проведения последующей аспирации содержимого остаточной полости.
Правильно установленный дренаж начинает функционировать сразу же, что визуально проявляется поступлением патологического содержимого в дренажную трубку и сбросом из брюшной полости выпота.
В процессе активной аспирации патологического содержимого из остаточной полости с одновременным промыванием последней происходит засасывание атмосферного воздуха в наружный канал дренажной трубки.
Жидкое содержимое, поступающее через боковые отверстия наружного канала, вместе с присасывающимся воздухом поступает в банку-отстойник.
На этапе завершения оперативного вмешательства устраняют пневмоперитонеум под контролем оптики, в ряде случаев, фиксируют манипулятором прилежащие кишечные петли и сальник для исключения присасывания последних к отверстиям дренажа.
В процессе устранения пневмоперитонеума в связи с уменьшением объема брюшной полости на фоне снижения внутрибрюшного давления осуществляют коррекцию положения дренажа относительно основных ориентиров и структур брюшной полости, устраняют его избыточную протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец.
Эндоскопические инструменты извлекают из брюшной полости. Снаружи дренаж фиксируют к коже отдельным узловатым швом, в ряде случаев, дополнительно лейкопластырной лентой. Проколы передней брюшной стенки ушивают узловатыми внутрикожными швами.
В послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, выполняют контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости. При отсутствии в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной полости дренаж удаляют. Проводят курс антибактериальной терапии и физиолечение.
Пример (история болезни №9315/012).
Больной М., 10 лет, поступил в стационар 8.04.2012 г. в 11 часов с направляющим диагнозом: острый аппендицит. Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2,5 суток. Боли внизу живота носили постоянный характер, отмечалась многократная рвота, слабость, недомогание, разжиженный стул.
При поступлении состояние тяжелое, в сознании, жалобы на боли внизу живота. Кожа чистая, бледная. В легких дыхание проводится по полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же определяется значительных размеров объемное образование до 15 см от лона до правой подвздошной области, выражено пассивное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины положительные. Стул частый, разжиженный. Мочеиспускание болезненное. В общем анализе крови отмечены изменения воспалительного характера. При выполнении ультразвукового исследования брюшной полости: эхографические признаки периаппендикулярного абсцесса II-III стадии, разлитого перитонита I-II стадии.
После выполнения предоперационной подготовки больному выполнена лапароскопическая аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Под интубационным наркозом. Выполнен разрез кожи до 5 мм в левой подвздошной области через иглу Вереша, введенную через полученный разрез, наложен пневмоперитонеум. Второй разрез кожи до 10 мм выполнен в параумбиликальной области, по которому в брюшную полость введен 5 мм троакар, введен оптический телескоп. Игла Вереша удалена из брюшной полости, введен рабочий 5 мм инструмент манипулятор. Выполнен разрез кожи до 5 мм над лоном по средней линии, под контролем телескопа в брюшную полость введен второй рабочий инструмент - зажим. Инструменты расположены под углом 45 градусов относительно правой подвздошной ямки. При ревизии брюшной полости установлено, что имеется скопление гноя по правому латеральному каналу, в полости малого таза, левому латеральному каналу. Гной аспирирован отсосом. Червеобразный отросток расположен в направлении в малый таз, образует с париетальной брюшиной правого латерального канала, петлями тонкой кишки и куполом слепой кишки гнойник объемом до 100 мл с каловой крошкой.
Периаппендикулярный абсцесс после вскрытия эндоскопическими инструментами и аспирации содержимого спадается частично, остаточная гнойная полость у входа в малый таз выстлана наложениями фибрина. Гной из абсцесса аспирирован отсосом, материал направлен на бактериологическое исследование. Червеобразный отросток выделен из состава периаппендикулярного абсцесса, брыжейка мобилизована, отсечена. После мобилизации отростка на его основание наложены 2 лигатуры. Червеобразный отросток пересечен ножницами. Учитывая выраженные макроскопические изменения червеобразного отростка и расширение последнего до 12 мм в трансумбиликальной области, произведена смена 5 мм троакара на 11 мм для извлечения отростка из брюшной полости. Телескоп установлен в брюшную полость через 5 мм троакар в левой подвздошной области, через переходник в 11 мм троакар в параумбиликальнй области в брюшную полость введен зажим, захвачен червеобразный отросток и извлечен из брюшной полости.
Телескоп установлен в параумбиликальной области через переходник в 11 мм троакар в брюшную полость. В левой подвздошной области через 5 мм троакар в брюшную полость введен рабочий инструмент зажим.
Определена точка проведения дренажа: на 2-3 см выше передне-верхней ости крыла подвздошной кости справа.
Под контролем телескопа выбрана бессосудистая зона, где скальпелем выполнен разрез кожи до 1 см.
Остроконечным зажимом типа москит и прямым зажимом создан ход под углом 45 градусов в передней брюшной стенке в брюшную полость.
Дренажная трубка захвачена и фиксирована ранее использованным зажимом за дистальный отрезок, снаружи под визуальный контролем телескопа введена в брюшную полость.
Введенный отрезок дренажа захвачен эндоскопическим зажимом и проведен в направлении малого таза.
В брюшной полости двумя эндоскопическими зажимами дренаж установлен в полость малого таза через гнойник по ходу правого латерального канала.
Визуально определено: дренаж установлен правильно, начал функционировать сразу же, что визуально проявилось с поступлением патологического содержимого в дренажную трубку и сбросом из брюшной полости выпота.
Пневмоперитонеум устранен под визуальным контролем. Осуществлена коррекция положения дренажа эндоскопическими инструментами и устранена его избыточная протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец.
Эндоскопические инструменты извлечены из брюшной полости. Снаружи дренаж фиксирован к коже 1 узловатым швом и лейкопластырной лентой. Проколы передней брюшной стенки ушиты узловатыми внутрикожными швами.
Операция прошла без осложнений.
Течение раннего послеоперационного периода гладкое, без особенностей. На 3 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости, на котором в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной полости не выявлено. Дренаж удален на 3 сутки. Проведен курс антибактериальной терапии и физиолечения. Ребенок выписан домой на 15 сутки с выздоровлением в удовлетворительном состоянии.
Отмечена быстрая эмоционально-психологическая адаптация в раннем послеоперационном периоде.
Клиническое применение предлагаемого лапароскопического способа активного дренирования отграниченных и комбинированных аппендикулярных перитонитов у детей проведено на кафедре детской хирургии РМАПО в отделении экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы при лечении 272 больных с 2005 г. по настоящее время. Случаев неэффективности предлагаемого метода не было отмечено. Результаты прослежены от 1 месяца до 5 лет.
Таким образом, применение лапароскопического способа активного дренирования отграниченных и комбинированных форм аппендикулярного перитонита у детей позволяет достигнуть хорошего клинического эффекта. Обеспечивается выполнение одного из основных этапов хирургического лечения детей с отграниченными и комбинированными формами аппендикулярного перитонита - рационального полного дренирования остаточной полости при минимальной травматичности операции. При этом исключается развитие интра- и послеоперационных осложнений. Достигается быстрая эмоционально-психологическая адаптация в раннем послеоперационном периоде.