Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом
DIAPHRAGM ESOPHAGEAL OPENING HERNIA IN COMBINATION WITH CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS TREATMENT METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение в симультанной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.
Достижения миниинвазивнои абдоминальной хирургии за последние десятилетия подчеркнули актуальность вопросов, касающихся лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, частота которых колеблется от 4,8 до 30% и имеет тенденцию к росту. При этом желчекаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются наиболее распространенными гастроэнтерологическими заболеваниями, занимая соответственно 1 и 3-е места в структуре хирургической патологии (Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М., 2009). Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии из лапароскопического достуав давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения ЖКБ нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы, до 20% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время проходят обследование и лечение по поводу «постхолецистэктомического синдрома», который включает в себя вновь возникшую после холецистэктомии боль в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Свыше 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчекаменной болезнью было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным В. Кубышкина, у 22% пациентов после холецистэктомии выполняют операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не диагностированной ранее (Шмидт Е.В. Эндовидеохирургические вмешательства у больных желчекаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / Дис. … канд. мед. наук. - М., 2008).
Наиболее распространенной операцией по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является лапароскопическая фундопликация по R. Nissen. Вместе с тем от 30 до 76% наблюдении показывают неэффективность операции Nissen в сдерживании желудочно- пищеводного рефлюкса. Наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются синдром телескопа, gas-bloat-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки. У 1-16% пациентов развивается не менее тяжелое осложнение - дисфагия. Из вышесказанного следует, что совершенствование оптимального способа фундопликации по поводу грыжи пищеводного является актуальной проблемой.
Симультанные лапароскопические операции являются в какой-то мере продвижением за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазивности позволяют расширять объем хирургического лечения до двух и более оперативных пособии (Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. Анналы хирургии. 2001. №4. стр. 23-38). Таким образом, в целях улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих желчекаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо выполнять симультанные операции, что позволит одновременно избавить от двух заболеваний, снизить риск осложнений и повторных оперативных вмешательств.
Известен способ лапароскопической холецистэктомии, включающий разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора, отделения желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через троакарный разрез брюшной стенки (Murai R., Ando Н., Hirohara S., Kusuyma A., Sasaki Т., Watanabe N., Sasaeya К., Komuro К., Itsubo К. "Laparoscopic cholecystectomy with an ultrasound surgical aspirator. SurgEnndosc. (1995), c. 9-88).
Однако данный способ не позволяет предупредить возникновение постхолецистэктомического синдрома, т.к. в ходе оперативного вмешательства не проводится антирефлюксное лечение.
Известен способ фундопликации по Toupet, включающий лапаротомный или лапароскопический доступ (Пучков К.В., Филимонов В.Б. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», Медпрактика - М., Москва, 2003 г., с. 70-71). Суть способа заключается в том, что рассекают верхнюю половину малого сальника, выполняют частичную мобилизацию дна желудка, абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода, формируют фундопликационную манжету с фиксацией ее верхней части к ножкам диафрагмы. Для этого необходимо перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей, берут на держалку, окутывают складкой дна желудка на 270 градусов, перемещают заднюю стенку дна желудка позади пищевода (сзади на 180 градусов и спереди на 90 градусов).
К недостаткам данного способа можно отнести наличие рецидива гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с недостаточной клапанной функцией сформированной манжетки, а также смещение манжеты относительно пищеводного отверстия диафрагмы, обусловленное пересечением желудочно-диафрагмальной связки.
Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической тотальной фундопликации по Nissen (Dallemagme В., Weerts J.M., Jehaes С. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. №1. - P. 138-143). Способ включает в себя рассечение пищеводно-дифрагмальной связки под лапароскопическим наблюдением, выделение правой и левой ножек диафрагмы, осуществление трансхиатальной мобилизации пищевода с взятием его на держалку, формирование ретроэзофагеального окна достаточной ширины, после чего проводят через образовавшееся отверстие задний лоскут из дна желудка, сближают его с противоположной стороны с таким же передним лоскутом с фиксированием образованной циркулярной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода, в просвет которого предварительно вводят толстый зонд. В модификации операции Nissen по Rosetti фундопликационную манжетку выполняют полностью из передней стенки желудка (Rossetti М., Liebermann-Heffert D., Braun R.B. The "Rossetti" modification of the Nissen fundoplication: technique and results. Dis. Esoph. 1996; 9:251-257).
Одним из недостатков данного способа операции является часто возникающая и длительная дисфагия, в связи с чем возникает необходимость повторной операции (Hunter J.G., Swanstrom L., Waring P. Dysfagia after laparoscopic antireflux surgery: The impact of operative technique // Ann. of. Surg. - 1996. - Vol. 224, №1. - P.51-57.). Другим важным и достаточно частым осложнением является «феномен телескопа» - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (Соловьев Г.М., Лукомский Т.Е., Шулутко A.M. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2000. №1. - С. 62-65). В конечном итоге, фундопликационная манжетка по методу Nissen представляет собой сдавливающее кольцо, которое препятствует расширению пищевода под манжеткой и предварительное введение для калибровки (до наложения швов на манжетку) толстого зонда в просвет пищевода лишь частично исключает дисфагию. Также, сдавление блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжетку вызывает у больных пилороспазм.
Решаемой технической проблемой является улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, за счет сокращения числа оперативных вмешательств, предупреждения захватывания в шов передней ветки n. vagus при выполнении фундопликации, предупреждения развития «синдрома телескопа» и снижения частоты осложнений в виде постхолецистэктомического синдрома, дисфагий и пилороспазма.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков.
На первом этапе выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами.
На втором этапе после выполнения фундопликации осуществляют стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Рану ушивают.
Достижение указанных аспектов технического результата обусловлено выполнением ниже указанного алгоритма:
1. Пациент укладывается на операционный стол в положении на спине. Больному придают обратную позицию Тренделенбурга. Головной конец стола приподнимают примерно на 30°. Под интубационным наркозом выполняем лапароскопический доступ: устанавливают супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлируют углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Размещение остальных портов начинают с местной инфильтрационной анестезии брюшной стенки в месте предполагаемого прокола. 10-миллимитровый порт устанавливают в левую подреберную позицию по сосковой линии. 5-миллимитровые порты размещают в правой латеральной подреберной позиции и в эпигастрии немного правее серповидной связки, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии. Гибкий печеночный ретрактор вводят через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Хирург использует эпигастральный и левый подреберный порты для двух инструментов. Ассистент направляет видеоскоп через пупочный порт, осуществляя добавочную тракцию и экспозицию инструментом, проведенным через левый латеральный подреберный порт. Диссекцию начинают с того, что хирург захватывает большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивает желудок кпереди в правую половину живота больного. Ассистент захватывает латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. При этом становится хорошо видна вся желудочно-селезеночная связка. Выбираем удобное место и тупо разъединяем связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа с тем, чтобы уменьшить его тепловое поражение. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Препаровку продолжают, пока не становится ясно виден мышечный пучок ножки. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами. Как правило, необходимо наложить еще один узел. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут.
2. Выполняют классическую лапароскопическую холецистэктомию.
3. Осуществляют контроль гемостаза и ушивают рану.
Таким образом, согласно разработанной нами методике, симультанное (одновременное) выполнение хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по предложенному способу и хронического желчекаменного холецистита, позволяет значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств, число рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационных осложнений, что способствует повышению эффективности симультанного хирургического лечения.
Данные, подтверждающие клиническую апробацию способа.
Предложенный способ применяли при лечении 50 больных (40 женщин и 10 мужчин) с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 72 лет.
Пример 1. Пациентка К., 41 год, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, изжогу, отрыжку.
Из анамнеза известно, что болеет в течение 7 лет, регулярно лечилась у гастроэнтеролога, получала медикаментозное лечение.
На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Проведено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хронического калькулезного холецистита согласно заявленному способу. Под интубационным наркозом больной выполнен лапароскопический доступ: установлен супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлировали углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. В левую подреберную позицию по сосковой линии разместили 10-миллимитровый порт; в правой латеральной подреберной позиции - 5-миллимитровый порт; в эпигастрии немного правее серповидной связки - 5-миллимитровый порт, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии установили 5-миллимитровый порт. Гибкий печеночный ретрактор ввели через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Диссекцию начинают с того, что захватывают большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивают желудок кпереди в правую половину живота больного; захватывают латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. Тупо разъединяем желудочно-селезеночную связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами.
Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут. После завершения фундопликации выполнили классическую лапароскопическую холецистэктомию. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома и дисфагии не регистрировалось. По данным контрольного ренттеноконтрастного исследования пищевода и желудка рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.
Пример 2. Пациент Ю., 50 лет, поступил с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной.
Из анамнеза: болен в течение 12 лет, когда впервые возникли вышеуказанные жалобы, лечился самостоятельно. За последний год отметил ухудшение самочувствия, частые приступы изжоги, боли в эпигастральной области и за грудиной приняли постоянный характер. Лечился у гастроэнтеролога с временным положительным эффектом.
На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Проведено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хронического калькулезного холецистита согласно заявленному способу. Под интубационным наркозом больной выполнен лапароскопический доступ: установлен супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлировали углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. В левую подреберную позицию по сосковой линии разместили 10-миллимитровый порт; в правой латеральной подреберной позиции- 5-миллимитровый порт; в эпигастрии немного правее серповидной связки- 5-миллимитровый порт, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии установили 5-миллимитровый порт. Гибкий печеночный ретрактор ввели через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Диссекцию начинают с того, что захватывают большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивают желудок кпереди в правую половину живота больного; захватывают латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. Тупо разъединяем желудочно-селезеночную связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут. После завершения фундопликации выполнили классическую лапароскопическую холецистэктомию. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома и дисфагии не регистрировалось. По данным контрольного рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.