Способ лечения прогрессирующего кератоконуса
METHOD OF TREATING PROGRESSIVE KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, конкретнее к офтальмологии и может быть использовано для лечения прогрессирующего кератоконуса.
Кератоконус или кератэктазия - это, как правило, прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, при котором происходит постепенное истончение стромы роговицы и ее центральная деформация, которая характеризуется конусовидной формой роговицы, появлением миопии и нерегулярного астигматизма со снижением зрения. Заболевание возникает в молодом, работоспособном возрасте и нередко приводит к инвалидизации. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
Патогенетически обоснованным способом предотвращения дальнейшего прогрессирования кератоконуса является кросслинкинг роговичного коллагена с помощью раствора фотосенсибилизатора и облучения роговицы ультрафиолетом с длиной волны 365 нм.
Для стабилизации патологического процесса при кератоконусе роговицы широко используется кросслинкинг (сшивка) роговичного коллагена, в результате которого происходит «уплотнение» или увеличение прочности структурных элементов данной ткани. Воздействие низкоинтенсивного ультрафиолетового света на ткань стромы роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции - рибофлавина (витамина В2) повышает продукцию короткоживущих свободных радикалов кислорода, которые, освобождаясь, вызывают образование связей - мостиков между разрозненными до того коллагеновыми фибриллами стромы, объединяя их в единую прочную сеть, усиливая прочность роговицы от 3 до 6 раз.
Известен способ лечения кератоконуса роговицы путем кросслинкинга роговицы, заключающийся в том, что производят удаление эпителиального слоя роговицы методом эксимерлазерной абляции на глубину не более 2/3 его толщины, затем насыщают роговицу 0,1%-ным раствором рибофлавина путем его многократных инсталляций, далее проводят ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм в течение 30 минут (патент RU 2434616 С1, опубл. 27.11.2011).
Недостатком способа является большая вероятность образования эрозии роговицы и, как следствие, появления роговичного синдрома в послеоперационном периоде.
Известен способ лечения кератоконуса путем кросслинкинга роговицы, заключающийся в следующем. Формируют интрастромальный роговичный туннель кольцевидной формы путем фемтодиссекции стромы роговицы на глубине от 300 до 400 мкм в радиальном направлении от 0 до 360°. Формируют два сквозных входных разреза для введения интрастромального роговичного сегмента. Сквозные входные разрезы производят перпендикулярно сформированному роговичному туннелю длиной 1,0-1,3 мм, асимметрично от планируемой установки роговичного сегмента. Устанавливают роговичный сегмент так, чтобы его края были как можно дальше удалены от зоны входных разрезов. Способ позволяет уменьшить риск протрузии роговичного сегмента (патент RU 2537884 C1, опубл. 10.01.2015).
Недостатком способа является необходимость выполнения процедуры с использованием фемтосекундного лазера INTRALASE, имеющего расширенные настройки для формирования интрастромальных «карманов» в роговице.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения кератоконуса роговицы, заключающийся в том, что с помощью фемтосекундного лазера выполняют два дугообразных роговичных разреза с формированием интрастромального «кармана» в роговице со следующими топографическими параметрами: глубина разрезов 120-140 мкм, в зависимости от изначальной толщины роговицы, диаметр нанесения роговичных разрезов - 9,0 мм, расположение роговичных разрезов симметричное на 90° и 270°. После этого шприцом с канюлей производят введение в сформированный «карман» 0,1% раствора рибофлавина, выжидают 15-20 минут для пропитывания стромы роговицы фотосенсибилизатором и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут (патент RU 2466699 С1, опубл. 20.11.2012).
Недостатком известного способа являются его ограниченные функциональные возможности, связанные с возможностью его осуществления только с использованием фемтосекундной лазерной установки FEMTEC 520 F (Perfect Vision), длительное применение вакуума на глазу на лазерном этапе операции, необходимость перекладывания пациента на другой операционный стол, где имеется хирургический микроскоп, для дальнейших манипуляций.
Задачей изобретения является создание способа лечения прогрессирующего кератоконуса с получением высоких функциональных результатов и с применением фемтосекундного лазера VisuMax.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является упрощение способа и повышение его эффективности.
Способ осуществляется следующим образом.
После местной анестезии накладывают блефаростат и выполняют контакт роговицы глаза с индивидуальным интерфейсом пациента, надетым на конус рабочей части лазерной установки, с последующим включением вакуумного удержания контакта. При достижении достаточного уровня вакуума с помощью фемтосекундной лазерной установки VisuMax формируют круговой роговичный карман параллельно передней поверхности и один дугообразный роговичный разрез со следующими топографическими параметрами: глубина 140-160 мкм, в зависимости от исходной толщины роговицы, диаметр кармана и дугообразного разреза - 7,9-8,7 мм, угловой размер (угол) перешейка 320°, положение перешейка 270°, угол вертикального вреза 90° протяженность дугообразного разреза 2,8-3,0 мм. Индивидуальный интерфейс снимают, изогнутым шпателем через дугообразный разрез производят расслоение роговицы в пределах сформированного кармана. Пространство кармана заполняют раствором «Декстралинк» (0,1% раствор рибофлавина) с помощью шприца с канюлей на 15-20 минут.
Затем с помощью системы УФ-излучения UV-X 1000 производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм в течение 30 минут. Каждые 2 минуты дополнительно на роговицу наносят каплю раствора «Декстралинк». После автоматического выключения излучателя, пространство кармана в роговице отмывают от фотосенсибилизатора физиологическим раствором, накладывают бандажную контактную линзу на 1 сутки и инсталлируют противовоспалительные капли в конъюнктивальный мешок. В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение 3-х недель 3 раза в день, а также антибиотики в течение первой недели.
На фиг. 1 представлена схема формирования эпителиально-стромального лоскута при операции ФемтоЛасик по программе «FLAP» на лазерной установке VisuMax, где α - угловой размер перешейка, 55°, d - диаметр эпителиально-стромального лоскута 7,9-8,7 мм.
На фиг. 2 представлена схема формирования роговичного кармана и дугообразного разреза по программе модифицированных настроек «FLAP» на лазерной установке VisuMax, где α - угловой размер перешейка (увеличен до 320°), позиция или середина перешейка на 270 градусах, d - диаметр кармана и дугообразного разреза (остался в диапазоне 7,9-8,7 мм).
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1) Фемтодиссекцию роговицы осуществляют на лазерной установке VisuMax (Carl Zeiss) по программе «FLAP», что позволяет расширить функциональные возможности способа и получить высокий функциональный результат.
Такой результат был получен путем расширения ножки лоскута в операционных настройках (угловой размер перешейка увеличен до 320°), предназначенных для формирования эпителиально-стромального лоскута в стандартной операции ФемтоЛасик на лазерной установке VisuMax.
2) С помощью фемтолазера формируют круговой роговичный карман параллельно передней поверхности и один дугообразный роговичный разрез со следующими топографическими параметрами: глубина 140-160 мкм, в зависимости от исходной толщины роговицы, диаметр кармана и дугообразного разреза - 7,9-8,7 мм, ширина перешейка 320°, положение перешейка 270°, угол вертикального вреза 90°, протяженность дугообразного разреза 2,8-3,0 мм, что позволяет упростить способ и в меньшей степени травмировать каркас роговицы.
Применение лазерной установки VisuMax позволяет сократить время операции и воздействия вакуума на глаз пациента за счет более легкой, контролируемой через микроскоп центрации интерфейса на роговице, более быстрого процесса фемтодиссекции и выполнения последующих этапов операции без перемещения пациента на другой операционный стол, оборудованный микроскопом.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент О., 30 лет (ист.болезни №00432100) в анамнезе кератоконус роговицы в течение 1 года, жалобы на снижение зрения. Объективно имело место прогрессирование кератоконуса правого глаза. Очковая коррекция не использовалась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус II степени правого глаза, I степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 0.5 с корр. Sph - 0.5 cyl - 6.0 ах 1 = 0.7
Левый глаз 1.0
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 1.5 cyl - 7.25 ах 178
Левый глаз Sph - 0.75 cyl - 0.25 ах 29
Кератометрия: правый глаз Вер. Мер. 49.00 ах 86 Гор.Мер. 44.1 ах 176
Левый глаз Вер. Мер. 44.00 ах 132 Гор. Мер. 43.3 ах 42
Пахиметрия: правого глаза, центр 455 мкм
Левого глаза, центр 482 мкм
Пациенту выполнили лечение кератоконуса правого глаза заявляемым способом.
После местной анестезии в виде капель 0,5% раствора Алкаина был наложен блефаростат и произведена «стыковка» с индивидуальным интерфейсом пациента, надетым на конус рабочей части лазерной установки. При достижении достаточного уровня вакуума с помощью фемтосекундной лазерной установки VisuMax был выполнен один дугообразный роговичный разрез и сформирован круговой роговичный карман со следующими топографическими параметрами: глубина 140 мкм, диаметр кармана и дугообразного разреза 7,9 мм, ширина перешейка 320°, положение перешейка 270°, угол вертикального вреза 90°, протяженность разреза 2,8 мм. После снятия индивидуального интерфейса, изогнутым шпателем через дугообразный разрез произведено расслоение роговицы в пределах кругового кармана. Пространство кармана заполнено раствором «Декстралинк» (0,1% раствор рибофлавина) с помощью шприца с канюлей на 20 минут.
Затем с помощью системы УФ-излучения UV-X 1000 произведено облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм в течение 30 минут. Каждые 2 минуты дополнительно на роговицу наносили каплю раствора «Декстралинк». После автоматического выключения излучателя, пространство кармана в роговице отмыто от фотосенсибилизатора физиологическим раствором, наложена бандажная контактная линза на 1 сутки и инсталлированы противовоспалительные капли в конъюнктивальный мешок. В послеоперационном периоде закапывали кортикостероиды в течение 3-х недель 3 раза в день, а также антибиотики в течение первой недели.
Острота зрения правого глаза на следующий день после снятия мягкой контактной линзы без коррекции - 0.3. Острота зрения правого глаза через 2 недели без коррекции - 0.3.
Пример 2.
Пациентка В., 37 лет (ист.болезни №00458608) в анамнезе операция Ласик в 2003 г., обратилась с жалобами на снижение зрения. Очковая коррекция не проводилась.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Состояние после Ласик обоих глаз, Состояние после ЛКС обоих глаз, Кератоконус II степени левого глаза.
Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 1.0
левый глаз 0.05 с корр. Sph - 6.0 cyl - 2.25 ах 117=0.6
рефрактометрия: правый глаз Sph - 2 cyl - 1 ах 179
левый глаз Sph - 6 cyl - 2.25 ах 117
Кератометрия: правый глаз Вер. Мер. 40.20 ах 93 Гор. Мер. 39.4 ах 3
левый глаз Вер. Мер. 44.90 ах 23 Гор. Мер. 43.7 ах 113
пахиметрия: правого глаза, центр 474 мкм
левого глаза, центр 451 мкм
Пациентке выполнили лечение кератоконуса левого глаза заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что с помощью фемтосекундной лазерной установки VisuMax сформировали круговой карман и один дугообразный роговичный разрез со следующими топографическими параметрами: глубина 160 мкм, диаметр кармана и разреза 8,7 мм, ширина перешейка 320°, положение перешейка 270°, угол вертикального вреза 90°, протяженность разреза 3,0 мм. Острота зрения левого глаза на следующий день после снятия мягкой контактной линзы без коррекции - 0.1. Острота зрения левого глаза через 2 недели без коррекции - 0.2.
Предлагаемый способ позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса методом кросслинкинга роговичного коллагена путем сохранения целостности эпителия роговицы, применить для формирования роговичного кармана фемтосекундную лазерную установку VisuMax, произвести фемтосекундное сопровождение комфортно для пациента, без значительного повышения внутриглазного давления. Кроме этого, данный способ позволяет сократить время доставки фотосенсибилизатора в роговицу без ее деэпителизации, что способствует исключению роговичного синдрома в послеоперационном периоде, а также повысить ригидность роговицы и, как следствие, стабилизацию кератоконуса.