Современный взгляд на гипертензивные состояния у беременных

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей

73

Современный взгляд на гипертензивные состояния у беременных

Жексембаева Г.К., Жумадуллаева Г.С., Кадирсизова Г.К., Мусаева Р.Г. Алматинская многопрофильная клиническая больница

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, поскольку частота ее составляет от 8-16% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов [1].

В акушерской практике существует четкое разграничение понятий "норма небеременных" и "норма беременности". Под вторым термином следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины.

Гестация вызывает существенные изменения во всех органах и системах организма женщины, в том числе и сердечно-сосудистой. Эти изменения имеют клиническое значение не только у беременных с предшествующими заболеваниями сердца из-за повышающейся нагрузки, но и у здоровых женщин. Изменения гемодинамики в этот период являются адаптацией к сосуществованию организмов матери и плода и включают прирост объема крови, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. Они тесно связаны с качественными и количественными изменениями, происходящими в других системах организма женщины (увеличение массы тела, матки, плода, плаценты, увеличение скорости метаболизма на 15-20%, включение дополнительного плацентарного кровообращения, увеличение кожного кровотока, массы циркулирующей крови и т.д. Их выраженность значительно варьирует и не может быть предсказана до беременности. В дальнейшем гемоди-намические изменения так же, как и метаболические, могут возрасти более,чем это необходимо для удовлетворения потребностей плода (дезадаптация).

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также возрастание объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. Значительное снижение ОПСС при гестации связывают с образованием маточного круга кровообращения, с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. Уменьшение ОПСС, как и вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Каждому триместру свойственны свои нормы. Систолическое и диастолическое артериальное давление при физиологически протекающей беременности снижается во II триместре на 5-15 мм рт.ст. Самое низкое ДАД наблюдается обычно на 28-й неделе, затем оно увеличивается и к 40-й неделе соответствует уровню, отмеченному до беременности. Если АД выше, чем было в период, предшествующий беременности, то это свидетельствует либо об осложнениях (гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия), либо о реакции организма на стресс (тревога, травма и т. д.).

Распространенность артериальной гипертензии среди беременных достаточно высока и, по данным различных

Гипертензия мэселеci (эклампсия, преэклампсия жэне жукттж салдарынан болатын гипертензия) мацызды болып цалады, cебебi оныц житт жукттк агымыныц патологиялары цатарыныц 8-16% цурайды. Гипертензивтi куйлер, цолайсыз перинатальды нэтижелердщ негiзгi cебебi болуымен цатар, аналар влiмiнiц цурылымында 2-3 орынга ие болады.

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, поскольку ее частота составляет от 8-16% среди патологий течения беременности. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов.

Hypertension (eclampsia, preeclampsia and hypertension during pregnancy) is the commonly encountered problem - 8-16% among the pathologies of pregnancy. Hypertensive status takes 2-3 places in the structure of maternal mortality, being both the main cause of adverse perinatal outcomes.

авторов, составляет от 8% до 30% [2]. Осложнения артериальной гипертензии являются одной из основных причин материнской смертности, занимая в развитых странах 2-4 места в структуре ее причин [3,4] и обуславливая до 80% материнских летальных исходов в развивающихся странах [5]. Лечение тяжелых осложнений артериальной гипертензии у беременных (эклампсии, кровотечений, отека легких, острой почечной недостаточности, кровоизлияния в мозг) требует не только четкой и слаженной работы различных специалистов - акушера-гинеколога, анестезиолога- реаниматолога, терапевта, невропатолога, но и огромных материальных затрат — на пребывание в отделении интенсивной терапии, круглосуточный мониторинг, дорогостоящие лекарственные средства.

Факторами риска возникновения гипертензии у беременных являются: преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности; преэклампсия в семейном анамнезе; многоплодная беременность; хронические соматические заболевания: сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет , ожирение (ИМТ>35); юные первобере-менные; антифосфолипидный синдром; возраст старше 40 лет ; интервал между родами более 10 лет

Артериальная гипертензия при беременности значительно ухудшает перинатальные исходы. Так, перинатальная смертность у беременных с артериальной гипертен-зией различного генеза превышает популяционную в 5-20 раз [8, 9], а при развитии некоторых осложнений достигает 70% [10]. У новорожденных от матерей с артериальной

Таблица 1.

Классификация. Код по МКБ - 10

1. Хроническая артериальная гипертензия О10 (0-9).

2. Гестационная гипертензия О13

3. Преэкламспия:

- легкая (нетяжелая) О14.0

- тяжелая О14.1

4. Эклампсия О15

74

Вестник АГИУВ №2, 2011

гипертензией отмечается низкая масса тела при рождении, а также поражение сердечно-сосудистой системы. По достижении взрослого возраста у таких детей увеличен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь - гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, а также смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [11, 12]. Кроме того, у детей, родившихся с низким весом для данного гестационного возраста, имеет место высокий риск развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома. Плацентарная недостаточность, которая развивается при артериальной гипертензии у беременных, приводит к развитию гипертонии у потомства не только в первом, но и во втором поколении [11].

Более 20 лет назад Всемирной организацией здравоохранения артериальная гипертензия у беременных была охарактеризована как одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Однако и на сегодняшний день проблема ведения таких беременных далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки ее диагноза. Мнения по этому вопросу очень разноречивы - от рекомендаций считать артериальной гипертензией повышение артериального давления (АД) на 25% от исходного до такого критерия, как уровень среднего АД в 140 мм рт.ст [13].

Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (АГ) в 2003 году и ВОЗ предлагают использовать для обозначения АГ у беременных следующие понятия:

Хроническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Преэклампсия - это полисистемный синдром, который проявляется повышением АД и протеинурией.

Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

Трудности в диагностике, основанной в основном на эпизодических измерениях, обусловлены большой изменчивостью показателей АД, что приводит как к гипердиагностике гипертензии, так и недооценке гемодинамических изменений. Остается нерешенным вопрос, в каких случаях беременным следует назначать систематическую гипотензивную терапию, которая должна проводиться с учетом возможного тератогенного и фетотоксического эффекта. По мнению большинства авторов, гипотензивную терапию следует проводить лишь при АД, превышающем 160/110

[14,15]. Спорными остаются вопросы оптимального выбора

препарата или их комбинаций.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии

у беременных имеет не только медицинское, но и важное

социальное значение.

Список литературы

1. Руководство по оказанию неотложной помощи в перинато-логии.- Алматы, 2010. - С.236

2. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR, Alonso I, Silva I, Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure patterns in normal pregnancy, gestational hypertension, and preeclampsia// Hypertension. 2000 Aug;36(2):149-158.

3. Fox Harold,. Sebire Neil journal Pathology of the Placenta// Saunders elsevier Third edition 2007 574 p.

4. Le Bouteiller P, Pizzato N, Barakonyi A, Solier C. HLA-G, preeclampsia, immunity and vascular events// Journal Reprod Immunol. 2003 Aug;59(2):219-234.

5. Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J, Rónnback M, Forsblom C, Kaaja R, Teramo K, Groop PH. Pre-eclampsia but not pregnancy-induced hypertension is a risk factor for diabetic nephropathy in type 1 diabetic women//Diabetologia. 2007 Mar;50(3):516-522.

6. Кулавский В.А., Минкин Р.И. Эндокринная функция плаценты у беременных с артериальной гипотонией//Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии.Материалы 2 съезда Рос.акуш.гинек. М.— 1997. —С. 165-166.

7. Романец В.Н. Применение метилдофа при артериальной гипертензии у беременных во II-III TpHMecTpe//URL.http:// rql.net.ua/cardioJ/2002/3/romanets.htm.

8. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Gidelines Committee. Journal.Hypertens 2003; 21:P. 1011-1053.

9. Walker S, Permezel M, Brennecke S, Tuttle L, Ugoni A, Higgins J. The effect of hospitalisation on ambulatory blood pressure in pregnancy//Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002 Nov;42(5):490-493.

10. Rudijanto A. Hypertension: diagnostic problem, challenge and dilemmas//Acta Med Indones. 2006 Oct-Dec;38(4):217-223.

11. Chittacharoen A, Wetchapruekpitak S, Suthutvoravut S. Pregnancy induced hypertension in twin pregnancy//Journal Med Assoc Thai. 2005 Oct;88 Suppl 2:S69-74.

12. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR, Silva I, Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia//Hypertension. 1998 Jan;31(l):83-89.

13. Ткачева О.Н., Барабашкина A.B., Мишина И.Е., Разгуляева Н.Ф. Артериальная гипертония в период беременности// Артериальная гипертензия. — 2006. — Т. 12. —№1. — С. 28-33.

14. Borghi C, Esposti DD, Cassani A, Immordino V, Bovicelli L, Ambrosioni E. The treatment of hypertension in pregnancy// Journal Hypertens Suppl. 2002 May;20(2):S52-56.

15. Rath W. Treatment of hypertensive diseases in pregnancy— general recommendations and long-term oral therapy//Z. Geburtshilfe Neonatol. 1997. 201.