Коррекция недержания мочи при эписпадии у мальчика одномоментной имплантацией «TVT» и «TVT-O»

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 2

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Демидов А.А.

КОРРЕКЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ ЭПИСПАДИИ У МАЛЬЧИКА ОДНОМОМЕНТНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ «ТУТ» И «ТУТ-О»

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Demidov A.A.

SIMULTANEOUS IMPLANTATION «TVT» AND «TVT-O» FOR CORRECTION OF URINARY INCONTINENCE WITH EPISPADIAS IN THE BOY

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Резюме

Впервые проведена комбинированная петлевая операция при лечении недержания мочи при эпи-спадии у мальчика 13 лет. В качестве первого этапа хирургической реконструкции выполнена фалло-уретропластика по методу Дюплея-Беку. Восстановлена уретральная анатомия. Вторым этапом проведена имплантация слингов - «ТУТ» и «ТУТ-О».

Ключевые слова: недержание мочи, эписпа-дия, мальчики, слинговая операция

Введение

Специальных исследований по достоверному определению частоты и причин недержания мочи у детей практически не проводилось. Имеются разрозненные данные по отдельным заболеваниям и патологическим состояниям.

Наиболее выраженные нарушения недержания мочи обусловлены пороками развития нижних мочевыводящих путей, в частности эписпадией -расщеплением или полным отсутствием передней стенки уретры в сочетании со сфинктерной недостаточностью.

Эписпадия относится к редким порокам развития у детей. Достоверная статистика отсутствует. Традиционно считают, что она встречается у 1 на 100 тыс. детей [1, 3].

Клиническим проявлением данного порока развития является недержание мочи при нарушении или отсутствии самостоятельных мочеиспусканий, поэтому на протяжении 100 лет идея хирургического восстановления и создания искусственного сфинктерного механизма с использованием тканей мочевого пузыря, аутомиофасциальных лоскутов

Abstract

For the first time held a combined loop operation in the treatment of urinary incontinence in epispadias the boy for 13 years. As the first stage of surgical reconstruction performed by the method of fallouretroplastika Dyupleya-Beck. Restored urethral anatomy. The second stage performed implantation of slings - «TVT» and «TVT-O».

Key words: urinary incontinence, epispadias, boys, sling surgery

или алломатериалов не находила своего решения. Наиболее детальное и конкретное описание операции сфинктеропластики с использованием пирамидальных или прямых мышц живота принадлежит ОоеЬе11 (1908). В 1920 г. 8Шеске1 дополнил методику предложением брать эти мышцы вместе с апоневрозом и фасцией, что обеспечивало лучшее сохранение иннервации и кровоснабжения мышеч-но-апоневротических лоскутов. Операция ОоеЬе11-8Шеске1 в основном нашла применение у женщин для устранения недержания мочи после родов. Практически в это же время Яарт (1917) предложил лечить инконтиненцию с проведением двойной шелковой нити под шейкой мочевого пузыря, концы которой с умеренным натяжением фиксировали к лонным костям, нити удаляли через 2-3 недели [3, 5, 6]. Эта методика не была должным образом оценена в силу несовершенства используемых материалов и оборудования, применяемого для ее выполнения, что существенно влияло на результаты лечения.

В последующие годы в ряде зарубежных государств и в нашей стране неоднократно чередо-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

вались периоды очень сдержанного отношения к миофасциальной сфинктеропластике и возобновления внимания к операциям, ранее широко распространенным при недержании мочи - использование прямых мышц живота. Это вполне объяснимо и понятно, если обратить внимание на большое количество публикаций, в том числе последних лет, где при оценке результатов лечения прослеживается несоответствие достигнутой и желаемой эффективности хирургической коррекции инконтиненции.

Вот почему поиск методов оперативного лечения недержания мочи при пороках развития нижних мочевыводящих путей, сочетающих в себе малую травматичность и позволяющих синхронизировать внутриуретральное и абодоминальное давление, был и остается актуальным до сегодняшнего времени [7].

Цель настоящего сообщения - представить результат успешного хирургического лечения субтотальной эписпадии у мальчика 13 лет с использованием сочетанной комбинированной имплантации проленовых лент в модификациях «ТУТ» и «ТУТ-О».

Клиническое наблюдение

БольнойМ., 13 лет, поступил в урологическое отделение Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы 15 мая 2007 г. в плановом порядке. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает пороком развития мочевыводящей системы - субтотальной эписпа-дией. В 1996 г. был оперирован в Тбилиси - проведена пластика шейки мочевого пузыря. В нашей клинике в 2004 г. на первом этапе выполнена фал-лоуретропластика по Дюплею-Беку. Правое кавернозное тело гипоплазировано с его частичной облитерацией.

При поступлении состояние по заболеванию средней тяжести. Основная жалоба - недержание мочи стрессового характера, появляющееся или усиливающееся при любом превышении абдоминального давления над внутриуретральным.

Порок развития нижних мочевых путей устанавливали на основании осмотра и специальных методов исследования - экскреторной урографии, цистографии, цистоскопии, урофлоуметрии, цисто-метрии, электромиографии.

На внутривенных урограммах: на обзорном снимке диастаз лонного сочленения - 7 см. Неза-

ращение в заднем отделе дужек 82-84 позвонков. Функция и отток из почек не нарушены.

Цистография: пузырь округлой формы. Реф-люксы не определяются. Цистоптоз 1-й степени.

Уродинамические исследования: РЦМ: лежа 1-й позыв на 80 мл, 2-й позыв - 121 мл. Признаков дезадаптации нет. Динамическая флоуметрия - тенденция к снижению объемной скорости тока мочи (У - 100 мл, 0тах - 13,5 мл / с).

Снижение внутриуретрального давления до 20 см вд. ст. в ортостазе с резким укорочением градиента длины до 12 мм.

Кашлевая профилометрическая проба - преобладание внутрибрюшного давления над внутриуре-тральным.

Электромиография: сегментарное нарушение проведения импульса по моторной части сакральной рефлекторной дуги, сенсорная активность сохранна.

При осмотре и цистоскопии: при цистоскопии воспалительных изменений нет, шейка мочевого пузыря круглая, плотно не смыкается. Длина уретры - 12 см. Объем мочевого пузыря - 160 мл.

Клинические характеристики: мочится по позыву, позыв ощущает, порции - 80-150 мл. После ночи и сидя - 200 мл. Вертикально сухие промежутки - до 30 мин, далее мочу не удерживает, подтекание мочи, резко усиливающееся при физическом напряжении. Дефицит диуреза днем - до 350 мл. В ночное время недержание мочи 2-3 раза в неделю.

После завершения обследования были сформулированы показания к петлевой сфинктеропла-стике. Учитывая ранее проведенные оперативные вмешательства, данные обследования - значительно выраженная сфинктерная недостаточность с яркими клиническими проявлениями стрессового недержания мочи. С целью увеличения площади компрессионного компонента, действующего на уретру, и улучшения синхронизации внутрибрюшного и уретрального давления в ортостазе при напряжении было принято решении об одномоментной имплантации «ТУТ» и «ТУТ-О» [4].

Показания к слинговой операции:

- неустранимое недержание мочи при напряжении;

- достаточная емкость мочевого пузыря (менее

150 мл);

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 2

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 1. Проленовые ленты «TVT» выведены на переднюю брюшную стенку

- низкое внутрипузырное давление в фазу накопления (не более 20 см вд. ст.);

- низкий профиль внутриуретрального давления;

- отрицательная кашлевая проба;

- положительная проба с наружной компрессией уретры;

- минимальные изменения уродинамики верхних мочевых путей.

По завершении обследования 21 мая 2007 г. проведена операция: петлевая пластика задней уретры слингами «TVT» и «TVT-О». Анатомическое строение передней брюшной стенки в надлобковой области (правильно и достаточно сформированные мышцы) указывают на эписпадию как первичную патологию.

Операцию выполняли по следующей методике (рис. 1, 2): проводили полулунный разрез на промежности, выделяли бульбозную часть уретры до тазового дна. Иглы с проленовой лентой проводили парауретрально справа и слева на поверхность кожных покровов через foramen obturatum и позади лонных костей на переднюю брюшную стенку. Петли располагали на бульбозной части уретры и подтягивали до прекращения подтекания мочи при вызванном повышении внутрибрюшного давления. Концы проленовых лент отсекали и погружали под кожу. Рану промежности зашивали наглухо.

После операции мочевой пузырь дренировали катетером до 7 дней, для профилактики инфекци-

Рис. 2. Завершающий этап имплантации «TVT» и «TVT-O»,

над зажимом последовательно расположены проленовые ленты

онных осложнений назначали антибактериальную терапию в течение 7 дней.

В катамнезе (наблюдение до 4-х месяцев) ребенок полностью удерживают мочу в течение 2,5 ч. Мочится по позыву, позыв ощущает, активной струей, порции 100-170 мл, без остаточной мочи.

Результаты исследования

У мальчика после операции значительно изменился процесс транспорта мочи через нижние мочевые пути. Ребенок стал накапливать до 200 мл мочи в любых положениях тела, в состоянии относительного покоя удерживать мочу до 2,5 ч, полностью опорожнять мочевой пузырь по позыву, нормальным потоком. Общие потери мочи уменьшились более чем в 8 раз в сутки и не превышали 5-10 мл. Имплантация слингов в отдельных модификациях и в их сочетаниях весьма эффективна при субтотальной эписпадии у мальчиков как в анатомическом, так и функциональном отношении и может рассматриваться в качестве основного способа хирургической коррекции порока.

Обсуждение результатов исследования

Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, остается еще много спорных аспектов, подлежащих обсуждению. Одним из них является классификация. Наиболее полной считают клиническую классификацию эписпадии по Н. А. Савченко и В. М. Державину (1976), раз-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

деляющую эписпадию на формы с недержанием и без недержания мочи. Уместно привести слова В.М. Державина: «... понимая всю условность такого деления, нельзя не признать, что именно этот признак во многом определяет и отношение больных к своей болезни, и тактику врача» [3]. В настоящее время различают императивное, стрессовое, комбинированное недержание мочи и парадоксальную ишурию. Все они встречаются при эпи-спадии и могут служить критерием выбора метода лечения. Мы располагаем наблюдениями, когда императивное недержание, которое ошибочно относили к неудаче реконструкции сфинктерного аппарата, легко устранялось медикаментозно. В этих случаях вопрос о повторной операции снимался с повестки дня.

Всегда следует осторожно относится к неудачам операций при эписпадии, когда формально сохраняется недержание мочи. Прежде чем принять решение о повторном вмешательстве, следует определить классификационный вариант и причины недержания. Не исключено, что в некоторых случаях малоинвазивные технологии (парауретральное вве-

Список литературы

дение объемобразующих препаратов) или фармакотерапия могут оказать решающее влияние на конечный результат лечения.

Выбор методов оперативного лечения недержания мочи при эписпадии должен базироваться на детальной верификации анатомо-функциональ-ных особенностей порока.

Заключение

Данное сообщение служит примером впервые проведенной коррекции инконтиненции при эпи-спадии комбинированной имплантацией двух слин-гов в модификациях «TVT» и «TVT-O».

Выполнение вышеописанной методики стало итогом многолетних поисков решения данной проблемы как в понимании патфизиологии недержания мочи, так и применения нового состава оборудования и материалов.

В заключение заметим, что хирургическое лечение таких редких пороков развития, к каким относится эписпадия, целесообразно проводить в хирургических центрах, где специально занимаются данной проблемой.

Авторы

Контактное лицо: Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения урологии

ДЕМИДОВ и нейроурологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. 123317, г Москва,

Александр Александрович Шмитовский проезд, д. 29. Телефоны: (499) 259-47-20 (раб.), (499) 256-82-24 (дом.).

E-mail: demidoval10@list.ru.

1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. - М.: Раритет, 1999. - Т. 3. - С. 394.

2. Берулава Э. О. Дифференцированная тактика лечения эписпадии у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -

1990. - 22 с.

3. Савченко Н.А., Державин В.М. Эписпадия. - Беларусь, 1976. - 168 с.

4. Способ хирургического лечения недержания мочи при напряжении у мужчин. Патент РФ на изобретение № 24 04 714. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.11.2010. Автор: Демидов А. А.

5. Aldridge A. H. Transplantation of fascia for relief of stress urinary incontinence // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1942. -№ 44. - P. 398-411.

6. Blivas J. G., Jacobs B. Z. Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence // J. Urol. -

1991. - № 145. - P. 1214-1218.

7. Enhorning G. E. A concept of urinary incotinence // Urol Int. - 1976. - № 31.