Внебольничная пневмония: диагностика, антимикробная терапия и вакцинопрофилактика

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Внебольничная пневмония: диагностика, антимикробная терапия и вакцинопрофилактика

Зайцев А.А. ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь

им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва

Научный обзор посвящен актуальным вопросам диагностики, лечения и вакцинопрофилактики вне-больничной пневмонии. Представлены данные по этиологии заболевания, ключевые вопросы диагностики пневмонии и направления стартовой антимикробной терапии. Отдельное внимание уделено вопросам вакцинопрофилактики пневмонии.

Ключевые слова:

внебольничная пневмония, антимикробная терапия, вакцинопрофилактика

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 62-71.

Статья поступила в редакцию: 03.10.2017. Принята в печать: 24.10.2017.

Community-acquired pneumonia: diagnosis, antimicrobial therapy and vaccine prevention

Zaytsev A.A. N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow

The scientific review deals with actual issues of diagnostics, treatment and vaccine prevention of community-acquired pneumonia. The options etiology disease data, key issues of diagnostic pneumonia and approach of starting antimicrobial therapy are presented. Special attention is paid to vaccination of pneumonia.

Keywords:

community-acquired pneumonia, antimicrobial therapy, vaccine prevention

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 62-71.

Received: 03.10.2017. Accepted: 24.10.2017.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым и проблемным болезням человека, является одной из ведущих причин смерти. Известно, что в США ежегодно регистрируют около 5 млн случаев заболевания ВП, в странах Евросоюза - 3 млн, а в Российской Федерации -400-500 тыс. [1, 2]. В то же время результаты отдельных контролируемых эпидемиологических исследований с расчетом показателя заболеваемости позволяют предположить, что реальная заболеваемость ВП в России составляет 14-15 на 1000 населения, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн [1]. В последние годы в ряде регионов нашей страны отмечен рост заболеваемости ВП. Например, в Москве за первое полугодие 2016 г. выявлен рост забо-

леваемости ВП на 27%, в том числе пневмонией пневмококковой этиологии - в 1,9 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлых лет [3]. Показатель смертности по Москве в указанный период увеличился в 1,5 раза (подавляющее число заболевших, страдающих хроническими заболеваниями, зарегистрировано в возрастной группе старше 40 лет).

Летальность от ВП также представляет актуальную проблему. До настоящего времени инфекции нижних дыхательных путей (пневмония) и грипп занимают ведущее место среди причин смерти от различных заболеваний, являясь причиной более 3 млн летальных исходов по всему миру [4]. В России только из числа госпитализированных пациентов

ежегодно умирают около 10-15 тыс. человек (3,3%) [1], и количество летальных исходов в первичном звене здравоохранения среди больных старших возрастных групп значительно.

Существенны и экономические потери, ассоциированные с ведением больных ВП. Например, в США ежегодные затраты составляют около 20 млрд долларов, причем подавляющая доля расходов приходится на госпитализированных пациентов (88%) [5].

Этиология внебольничной пневмонии

Основным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев в структуре причин болезни) [6-8]. При этом пневмококк - самый частый возбудитель пневмоний в различных возрастных группах, включая больных с сопутствующей патологией, злоупотребляющих алкоголем [9, 10], во время эпидемии гриппа [11, 12], а также пациентов с иммунодефицитом [13]. Пневмококковая пневмония характеризуется наиболее высокой летальностью, которая достигает 12-14% [14].

Значительно реже (3-5%) при микробиологическом исследовании биологического материала от больных пневмонией выделяют H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae [1, 2, 7, 8].

В этиологии пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы - Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (8-30% случаев нетяжелой ВП). В нашей стране в редких случаях при тяжелом течении ВП выделяют Legionella pneumophila. У больных муковисци-дозом, бронхоэктатической болезнью, с иммунодефицитами ВП может вызывать P. aeruginosa.

Примерно у 50% взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют 2 и более возбудителя, чаще всего это сочетание пневмококка с микоплазмой или хламидией, что утяжеляет течение инфекционного процесса.

Пневмония может быть вызвана и респираторными вирусами (вирусами гриппа типов А и B, парагриппа, аденовирусной инфекции, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит сезонный характер и возрастает в холодное время года. Рост частоты случаев пневмонии вирусной этиологии в последние годы обусловлен появлением и распространением пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН) [15, 16]. Различают первичную вирусную пневмонию, которая развивается в результате непосредственного вирусного поражения ткани легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием

выраженной ОДН, и вторичную бактериальную пневмонию (вирусно-бактериальная пневмония), которая может сочетаться с первичным вирусным поражением ткани легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа [17]. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у больных гриппом являются S. pneumoniae и S. аureus [11, 12, 17].

Диагностика внебольничной пневмонии

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и боль в груди [1]. Больные пневмонией часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотделение по ночам.

Объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Стоит отметить, что у части больных характерные признаки развития ВП могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Обязательной при подозрении на ВП является обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. При выявлении нетипичной для пневмонии рентгенологической картины (обтурационный ателектаз, деструктивные изменения, признаки инфаркт-пневмонии1 при тромбоэмболии легочной артерии - ТЭЛА) либо, напротив, при отсутствии изменений на рентгенограмме у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии целесообразно выполнение компьютерной томографии (КТ).

На поликлиническом уровне, помимо сбора анамнеза, физического обследования и рентгенографии органов грудной клетки, необходимо провести клинический анализ крови и пульсоксиметрию. Лейкоцитоз более 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками, а SpO2 менее 90% является признаком острой дыхательной недостаточности.

Перспективным с практической точки зрения является определение у всех пациентов с предполагаемой по клиническим данным пневмонией уровня С-реактивного белка (СРБ) [8, 18]. Диагноз пневмонии следует считать вероятным при значении этого показателя >100 мг/л, а низкий уровень СРБ (<20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным. Промежуточные показатели диктуют необходимость дополнительного обследования пациента для установления диагноза (рентгенография органов грудной клетки и пр.).

1 Характерным рентгенологическим признаком инфаркт-пневмонии при ТЭЛА является очаговая инфильтрация легочной ткани, представленная сегментарными/полисегментарными гомогенными затенениями, прилежащими к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенными к корню (признак Hampton). Данная рентгенологическая находка обнаруживается в сроки от 12 ч до нескольких дней после эмболического эпизода.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

У пациентов с нетяжелой ВП, не имеющих факторов риска неэффективности терапии (больные без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес системные антимикробные препараты >2 дней) препаратом выбора является амоксициллин [1]. При аллергии на р-лактамы применяют макролиды или респираторные фторхинолоны (табл. 1).

При лечении пациентов с нетяжелой ВП, имеющих факторы риска неэффективности терапии2, препаратами выбора являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат). В связи с возможной коин-фекцией, включающей атипичные микроорганизмы, таким пациентам можно назначать комбинации р-лактама и макролида. Однако в клинических исследованиях не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой р-лактамам в данной ситуации могут стать респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпитализированных пациентов терапию целесообразно начинать с парентерального применения антибактериальных препаратов. Через 2-4 дня лечения при условии нормализации температуры тела, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса лечения («ступенчатая терапия»). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков пер-орально.

В качестве стартовой терапии рекомендовано применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтри-аксон), ампициллина, ингибиторзащищенных аминопени-циллинов (амоксициллин/клавуланат). Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 2.

Согласно результатам ряда клинических исследований, наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания

Таблица 1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП) у амбулаторных больных

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих S. pneumoniae Амоксициллин ИЛИ макролид* заболеваний, не принимавших за последние M. pneumoniae 3 мес антимикробные препараты >2 дней C. pneumoniae H. influenzae

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших за последние 3 мес антибактериальные препараты >2 дней S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат, цефдиторен ± макролид ИЛИ Респираторный фторхинолон

Примечание. *- при лекарственной непереносимостиß-лактамов, в случае пневмонии, вызванной C. pneumoniae, M. pneumoniae.

Таблица 2. Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии

Группа_\_Антибактериальная терапия

Пациенты с ВП нетяжелого течения в~лактам ± макролид*:

(лечение в условиях терапевтического/ амоксициллин/клавуланат внутривенно ± макролид per os*

пульмонологического отделения) цефотаксим внутривенно, внутримышечно ± макролид per os*

цефтриаксон внутривенно, внутримышечно ± макролид per os* ампициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид per os* БЕнзилпенициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид per os* ИЛИ

Респираторный фторхинолон

(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно (в режиме ступенчатой терапии) Примечание. * - рекомендованы макролиды с улучшенными фармакологическими характеристиками (азитромицин, кларитро-мицин, джозамицин).

2 Больные, получавшие в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющие сопутствующие заболевания - хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, дефицит массы тела. В данном случае возрастает вероятность этиологической роли в развитии ВП микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности, грамотрица-тельных бактерий.

Таблица 3. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной терапии

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации

Амоксициллин/клавуланат, цефтаролин, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, эртапенем внутривенно +

азитромицин или кларитромицин внутривенно

ИЛИ

моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно. При микробиологических и клинико-рентгенологических указаниях на S. aureus.

Моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + ванкомицин внутривенно или линезолид внутривенно

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + ципрофлоксацин или левофлоксацин

внутривенно2

ИЛИ

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид II-III поколения3 внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно ИЛИ

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид II-III поколения3 внутривенно + моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин

внутривенно

ИЛИ

цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться осельтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно

Примечание. 1 - длительная терапия системными глюкокортикоидами в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антимикробных препаратов; 2 - левофлоксацин назначается в дозе 500 мг

2 раза в сутки; 3- могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/

локальных данных о чувствительности P. aeruginosa; 4 - у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, при на-

личии бронхообструктивных заболеваний следует отдавать предпочтение осельтамивиру.

больного в стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение ß-лактама в комбинации с макроли-дом в целом ряде клинических ситуаций (среднетяжелое течение заболевания - полисегментарная пневмония; неэффективная антибактериальная терапия на предшествующем этапе с применением ß-лактамных антибиотиков, M. pneumoniae, C. pneumoniae как возможный этиологический агент ВП) [16].

Альтернативным является применение респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) в режиме ступенчатой терапии. По данным ряда клинических исследований, применение фторхинолонов наиболее востребовано при неэффективности антибиотикотерапии на амбулаторном этапе [19].

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка начала лечения на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Стартовая антибиотикотерапия тяжелой ВП в обязательном порядке предполагает внутривенное введение антибактериального препарата. По мере клинической стабилизации состояния пациента возможна реализация стратегии ступенчатой терапии.

Выбор эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, сви-

детельствующих об инфицировании вирусами гриппа [2]. Препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), цефепим, цефтаролин или эртапенем, которые должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения (табл. 3).

Антибиотикотерапия ВП в соответствии с рекомендациями, приведенными в таблице 3, характеризуется сопоставимой клинической эффективностью, а выбор конкретного антибиотика может определяться рядом дополнительных факторов. Так, при развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефтаролин, цефепим в силу их более высокой активности в отношении стафилококков [2]. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, особенно среди проживающих в домах престарелых, определенными клиническими преимуществами в терапии ВП может обладать эртапенем.

Альтернативным режимом эмпирической антибиоти-котерапии тяжелой ВП без дополнительных факторов риска является комбинация респираторного фторхинолона (моксифлоксацин, левофлоксацин) с цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

У больных с факторами риска инфицирования P. aeruginosa препаратами выбора являются ß-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью (пиперациллин/ тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или левофлоксацином в дозе 1 г/сут; ß-лактамы с антисинегнойной активностью могут комбинироваться с аминогликозидами II-III поколения и макролидами либо с респираторными фторхинолонами.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторзащищенные ß-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндами-цином или метронидазолом.

В дополнение к антимикробной терапии у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется эмпирическое назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в конкретном регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования биологических проб методом полимеразной цепной реакции для определения вируса гриппа).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, выраженности интоксикации, дыхательной и полиорганной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, антибиотикоте-рапия расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо модифицировать/поменять выбранный режим терапии. В обязательном порядке необходимо тщательно пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинико-рентгенологические данные, что позволит уточнить альтернативную этиологию заболевания, провести дообследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (рентгенография, КТ, ультразвуковое исследование плевральных полостей, фибробронхоскопия, ЭхоКГ, осмотр ЛОР-специалистом и пр.) и проанализировать результаты доступных к этому моменту проведенных микробиологических исследований [21].

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела, наблюдаемой в течение 3 сут, при положительной динамике других симптомов заболевания. При таком подходе длительность лечения составляет

7-10 дней [1]. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хлами-дийной этиологии ВП продолжительность терапии (макролиды, респираторные фторхинолоны) должна составлять 14 дней.

При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (выбор оптимальной продолжительности лечения определяется индивидуально). Более длительные курсы лечения (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae. Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней.

При решении вопроса об отмене антибиотика рекомендуется руководствоваться следующими основными критериями [1-2, 16]:

температура тела <37,5 °С в течение 3 сут подряд;

частота дыхания менее 20 в минуту;

количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофи-лов <80%, «юных» форм <6%;

снижение С-реактивного белка более чем на 70% исходного;

отсутствие гнойной мокроты;

положительная динамика на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или

рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. Однако в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику ВП с другими заболеваниями.

Профилактика внебольничной пневмонии

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП и обусловливает высокую заболеваемость и летальность, несмотря на наличие в арсенале врача эффективных антибактериальных средств. В периоды эпидемий гриппа S. pneumoniae занимает лидирующую позицию как возможный этиологический агент ВП, опережая другие микроорганизмы (S. aureus и H. influenzae) [11, 12]. В ряде округов Российской Федерации [СевероЗападном (Новгородская область), Приволжском (Самара) и Дальневосточном (Якутск)] проведены выборочные клинические исследования, по результатам которых пневмококковая этиология ВП была подтверждена у 10,6-25,9% госпитализированных в стационар взрослых пациентов разных возрастных групп [21].

У взрослых в рамках вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции применяют вакцины 2 типов:

полисахаридная (пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина - ППВ-23);

конъюгированная (пневмококковая конъюгирован-ная вакцина - ПКВ-13).

Полисахаридная вакцина действует по механизму Т-независимого иммунного ответа. Данный тип вакцины в качестве антигенов содержит высокоочищенные капсуль-ные полисахариды, активирующие В-лимфоциты, запускающие клональную экспансию В-лимфоцитов и продукцию ими антител класса 1дМ.

Инактивированная полисахаридная вакцина ППВ-23 состоит из очищенных капсульных полисахаридов 23 серо-типов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7^ 8, 9М, 9^ 10^ 11F, 12^ 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), содержит 11 уникальных серотипов. Указанные серотипы ответственны в среднем за 40% инвазивных пневмококковых инфекций у взрослых пациентов [22-23].

Конъюгированные вакцины формируют Т-зависимый иммунный ответ, обусловленный конъюгацией полисахаридов с белком-носителем, поэтому особенностью этого типа вакцин являются хорошая распознаваемость конъюгиро-ванного антигена иммунной системой младенца, стимуляция высокого антительного ответа и выработка долговременной иммунологической памяти.

В составе вакцины полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7^ 9^ 14, 18С, 19^ 19А и 23F), индивидуально конъюгированные с белком-носителем СКМ197 и адсорбированные на фосфате алюминия.

Стоит отметить, что данные эпидемиологического надзора за пневмококковой инфекцией (ПИ) в странах, где проводится массовая вакцинация детей ПКВ-13, указывают на то, что пневмококки серотипов, входящие в состав вакцины, элиминируются из циркуляции также и среди взрослых за счет вакцинации детей (так называемый эффект популяционного иммунитета). Таким образом, доля пневмококков, не входящих в ПКВ, но входящих в ППВ-23, будет со временем только увеличиваться [27].

С учетом современных представлений подход к вакцинации взрослого населения должен быть дифференцированным в зависимости от наличия у пациента хронических соматических заболеваний и отсутствия/наличия иммуно-компрометирующих состояний [24]. Иными словами, подход к вакцинации пациента, имеющего хроническое соматическое заболевание, но без иммунокомпрометирующих состояний (т.е. гематологических и онкогематологических заболеваний, нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции), отличается от подхода к вакцинации пациента с подобным иммунокомпрометирую-щим состоянием.

В настоящее время в Российской Федерации рекомендованы следующие схемы пневмококковой вакцинации взрослых [24].

Людям 18-64 лет из групп риска, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, рекомендуется введение 1 дозы ППВ-23 без ревакцинации, в том числе:

людям с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких и др.) и сердечно-сосудистой системы (ише-мическая болезнь сердца, сердечная недостаточность,

кардиомиопатия и др.), прежде всего часто госпитализирующимся;

больным сахарным диабетом;

пациентам с бронхиальной астмой, в том числе при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, при частых рецидивах респираторной патологии, а также при длительном приеме системных глюкокортикоидов;

людям, находящимся в специальных условиях содержания или особых социальных учреждениях или организованных коллективах, проживающим в социальных и медицинских учреждениях длительного пребывания (дома инвалидов, престарелых и т.п.);

курильщикам сигарет;

подлежащим призыву на военную службу (не позже чем за 1 мес до поступления в воинский коллектив).

Людям 18-50 лет из групп риска при наличии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется вакцинация ППВ-23 и последующая ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после первой дозы, в том числе:

иммунокомпрометированным пациентам (включая пациентов с гематологическими и онкогематологи-ческими заболеваниями, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированных);

людям с хроническими заболеваниями печени (в том числе циррозом) и с подтеканием спинномозговой жидкости;

людям с функциональной или анатомической аспле-нией (включая серповидно-клеточную анемию и перенесших спленэктомию).

Людям старше 50 лет и без ограничения возраста при наличии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, однократная вакцинация ППВ-23 и ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23, в том числе:

иммунокомпрометированным пациентам (включая пациентов с гематологическими и онкогематологи-ческими заболеваниями, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированных);

людям с хроническими заболеваниями печени (в том числе циррозом) и с подтеканием спинномозговой жидкости;

людям с функциональной или анатомической аспле-нией (включая серповидно-клеточную анемию и перенесших спленэктомию).

Людям старше 65 лет, как здоровым, так и из групп риска, рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13 и однократная вакцинация ППВ-23. При наличии иммуно-компрометирующих состояний таким людям рекомендуется также ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23.

Если пациент, которому рекомендована вакцинация ПКВ-13 + ППВ-23, ранее не был привит против ПИ, его необходимо привить сначала ПКВ-13, а затем с интервалом не менее 8 нед вводить ППВ-23 [24].

Если такой пациент получил сначала ППВ-23, то вакцинация ПКВ-13 проводится не ранее чем через 1 год после ППВ-23.

Если пациенту показана ревакцинация ППВ-23, то она проводится не ранее чем через 5 лет после предыдущего введения ППВ и не ранее чем через 6-12 мес после ПКВ-13.

К особой группе, требующей пневмококковой вакцинации, относятся военнослужащие, в первую очередь контингент, проходящий службу по призыву [25]. Так, по отдельным данным, ежегодная заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву Минобороны России составляет 25-30 на 1000 военнослужащих [16, 28]. При этом наибольшую заболеваемость ВП традиционно регистрируют среди военнослужащих по призыву из числа молодого пополнения (около 80% всех случаев заболевания). Высокую заболеваемость ВП в воинских коллективах связывают с целым рядом факторов, ассоциированных с возможным снижением общей резистентности организма и условиями, способствующими циркуляции возбудителей пневмонии и респираторных инфекций в организованном коллективе [28].

Следует отметить, что высокая клиническая и фарма-коэкономическая эффективность вакцинации с использованием ППВ-23 у молодых людей из организованных коллективов подтверждена результатами многочисленных исследований [29-31]. В публикации В.В. Ярославцева и соавт. [29] приведены данные о снижении заболеваемости ВП с 53,7% в 2000-2001 гг. (довакцинальный период) до 34,9%о в 2002-2003 гг. у проходящих службу по призыву в подразделениях внутренних войск МВД на фоне вакцинации ППВ-23 с охватом прививками 96-98%. С 2004 г. с целью улучшения эпидемиологического эффекта вак-цинопрофилактику начали проводить 2 раза в год - перед зимним и летним периодами обучения. Как следствие, в 2004-2008 гг. произошло дальнейшее снижение заболеваемости ВП, и ее средний уровень составил 26,6 на 1000 военнослужащих, что значительно ниже, чем в довакцинальный период [29].

По результатам исследования И.М. Борисова и соавт. [31], включившего 2000 военнослужащих (693 пациента, иммунизированных ранее ППВ-23, и 1307 пациентов группы сравнения), частота встречаемости ВП с тяжелым течением среди иммунизированных была в 2,2 раза ниже, со средне-тяжелым течением - в 1,2 раза ниже по сравнению с неим-мунизированными, а с легким течением - в 1,3 раза выше. Количество осложнений ВП у иммунизированных пациентов было в 2 раза меньше, чем у непривитых. У вакцинированных пациентов отмечали более быструю регрессию физи-кальных, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии по сравнению с невакцинированными [30]. Очевидно, что, помимо профилактического эффекта вакци-

нации, уменьшение числа тяжелых случаев заболевания сопровождается снижением экономических затрат на ведение больных ВП [32].

В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям «Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению», подготовленным ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», гражданам, подлежащим призыву на военную службу, рекомендуется введение 1 дозы ППВ-23 (не позднее чем за 1 мес до поступления в воинский коллектив) [24]. В ведомственных указаниях Минобороны России гражданам, подлежащим призыву на военную службу, для вакцинопрофилак-тики ПИ также рекомендована ППВ-23 [28].

Вакцинация против ПИ входит в Национальный календарь профилактических прививок, но охват иммунизацией призывников, согласно официальным данным, не превышает 17% [32]. В 2017 г. Роспотребнадзор подготовил письмо «Об иммунизации военнослужащих, призванных на военную службу в 2016 году» [33].

Следует отметить, что для предупреждения заболевания гриппом и его осложнений (в том числе ВП) в организованных коллективах эффективна вакцинация против гриппа, которую проводят в рамках Национального календаря профилактических прививок. Вакцинация против гриппа людей в возрасте 65 лет и старше, несмотря на умеренную эпидемиологическую эффективность, снижает частоту развития ВП и риск летального исхода [1]. Оптимальное время для проведения кампании по вакцинации против гриппа -за 2 мес до начала сезонного начала заболеваемости. Вакцинация должна проводиться ежегодно.

Перспективным является одновременное применение пневмококковой и гриппозной вакцин. В исследовании, проведенном в группе 1898 больных хронической обструктивной болезнью легких, было показано, что такая стратегия уменьшала риск летального исхода от пневмонии [26]. Вакцинация против гриппа, проведенная пациентам с хронической об-структивной болезнью легких, приводила к снижению потребности в госпитализации пациентов на 52% и риска летального исхода на 70%. Вакцинация против ПИ снижала на 27% потребность в госпитализации в связи с риском развития пневмонии и на 34% - риск смерти. Одновременное введение этих вакцин показало снижение потребности в госпитализации в связи с возможным развитием пневмонии на 63% и риска летального исхода на 81% по сравнению с группой, в которой вакцинацию не проводили [26].

Таким образом, прививка пневмококковой вакциной может быть проведена одновременно с вакцинацией против гриппа, что не сопровождается увеличением частоты нежелательных явлений в поствакцинальном периоде при формировании протективного иммунного ответа.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Зайцев Андрей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, главный пульмонолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва Е-таН: a-zaicev@yandex.ru

Защитите Ваших пациентов от рака и других заболеваний, вызванных ВПЧ'

Рак шейки матки

Рак вульвы

Рак влагалища

Анальный рак

Генитальные кондиломы

вызванные ВПЧ 6,11,1 б и 18 типов

\Jk

L.J. Ll! i. ^ifl

/

Гардасил

'Ко/Мьдьой

Н/Q/ СЛ/Шу

Девочки и женщины 9-45 лет Мальчики и мужчины 9-26 лет

Ключевая информация по безопасности на основании инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения Гардасил

регистрационный номер ЛП-002293

применения иммуносупрессантной терапии (системные кортикостероиды, цитотоксичные гаоол

Название препарата: Гардасил*

Группировочное название: вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов б,11,16,18). Human Papillomavirus (Types б, 11,16,18) quadrivalent recombinant vaccine.

Противопоказания: гиперчувствительность к активным компонентам и вспомогательным веществам вакцины; нарушения свертываемости крови вследствие гемофилии, тромбоцито-пении или на фоне приема антикоагулянтов являются относительным противопоказанием к внутримышечному введению вакцины; острое тяжелое лихорадочное заболевание. Особые указания как и при введении любой вакцины, в лечебно-профилактическом кабинете всегда нужно иметь наготове соответствующие лекарственные средства на случай развития редкой анафилактической реакции на введение вакцины и средства неотложной и противошоковой терапии. Непосредственно после введения вакцины в течение 30 мин за пациентом осуществляется медицинское наблюдение с целью своевременного выявления поствакцинальных реакций и осложнений и оказания экстренной медицинской помощи. При проведении любой вакцинации может наблюдаться обморок, особенно у подростков и молодых женщин; у лиц с нарушенной реактивностью иммунной системы вследствие

препараты, антиметаболиты, алкилирующие препараты), генетического дефекта, инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и других причин защитный эффект может быть снижен; вакцину следует вводить с осторожностью лицам с тромбоцитопенией и любыми нарушениями свертывания крови, поскольку после внутримышечной инъекции утаких лиц может развиться кровотечение.

Побочное действие: наиболее частые нежелательные явления: боль в конечностях, пирек-сия, покраснение, боль и припухлость, зуд, гематома; нежелательные реакции, о которых сообщалось во время пострегистрационного применения вакцины, достоверно оценить частоту которых и связь с прививкой не представляется возможным: флегмона, лимфаде-нопатия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, головокружение, головная боль, синдром Гийена-Барре, острый рассеянный энцефаломиелит, обморок, иногда сопровождаемый тоническо-клоническими судорогами, тошнота, рвота, артралгия, миалгия, астения, усталость, озноб, дискомфорт, реакции гиперчувствительности, включая анафилактические/ анафилактоидные реакции, бронхоспазм и крапивницу.

Юридическое лицо, на имя которого аыЭано регистрационное удостоверение:

Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды

Перед назначением любого препарата, упомянутого в данном материале, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению, предоставляемой компанией-производителем. Компания МБО не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению

^MSD

ООО «МСД Фармасьютикалс»

Россия, 115093, г. Москва, ул. Павловская, д. 7, стр. 1,

тел.:+7 (495) 916 71 00,

факс: +7(495)916 70 94,

www.msd.ru

VACC-1199060-0010

Гардасил,

[Квадривалентная Рекомбинантная Вакцина

Против Вируса Папилломы Человека (6,11,16,18 типов)]

* ВПЧ - вирус папилломы человека

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых // Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.

2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых». М., 2014. URL: www.puLmonol.ogy. ru.

3. URL: https://drive.google.eom/file/d/0BwK0aRSNzd1FM2LTTTF6Q WQzYUk/view.

4. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Annex table 3. Geneva : World Health Organization, 2000.

5. Center for Financing, Aeeess and Cost Trends, Agency for Healthcare Research and Quality: Medical Expenditure Panel Survey, United States, 2012. URL: http://www.ahrq.gov/.

6. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe // Thorax. 2012. Vol. 67. P. 71-79.

7. Mandell L., Richard G. et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. URL: http://www.thoracic. org/sections/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html.

8. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. New guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections // Clin. Microbiol. Infect. 2011. Vol. 17, N 6. P. 1-59.

9. de Roux A., Cavalcanti M., Marcos M. et al. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia // Chest. 2006. Vol. 129, N 5. P. 1219-1225.

10. Kumagai S., Ishida T., Tachibana H., Ito A. et al. Polybacteria-laetiology and outcomes in patients with community-acquired pneumonia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016. Vol. 1. P. 129-135.

11. Louie J. et al. California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California // JAMA. 2009. Vol. 302, N 17. P. 18961902.

12. Maruyama T. et al. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring hospitalization and receiving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study // Chest. 2016. Vol. 149. P. 526-534.

13. Akgun K. et al. The changing epidemiology of HIV-infected patients in the intensive care unit // J. Intensive Care Med. 2011. Vol. 26. P. 151.

14. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis // JAMA. 1996. Vol. 275. P. 134-141.

15. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. URL: www.pulmonology.ru.

16. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия // Воен.-мед. журн. 2016. № 3. С. 4-14.

17. Зайцев А.А. Грипп и тяжелая пневмония: ключевые вопросы диагностики, фармакотерапии, профилактики // Фарматека. 2016. № 4. С. 21-26.

18. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии // Consilium Medicum. 2014. Т. 16, № 11. С. 36-41.

19. Karwat K., Grabczak M., Chazan R. Efficacy and safety of levofloxacin treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized patients // Pneumonol. Alergol. Pol. 2006. Vol. 74, N 1. P. 77-79.

20. Зайцев А.А., Синопальников А.И. «Трудная» пневмония: вопросы дифференциальной диагностики // Воен.-мед. журн. 2015. № 5 (336). С. 21-28.

21. Биличенко Т.Н., Аргунова А.Н., Антонова О.А. и др. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапевтических стационаров на трех территориях Российской Федерации // Пульмонология. 2013. № 4. С. 30-36.

22. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Пневмовакс 23. Регистрационный номер ЛП 003441-020216.

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015. Vol. 64, N 34. P. 944-947. (Erratum Notice: CDC. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015. Vol. 64, N 42. P. 1204.

24. Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Осипова Г.Л. и др. Вакцинопро-филактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению // Пульмонология. 2015. Т. 25. № 2. С. 1-19.

25. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Брико Н.И., Чучалин А.Г. и др. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации союза педиатров России. М., 2015. 24 с.

26. Nichol K.L. The additive benefits of influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons with chronic lung disease // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159, N 20. P. 24372442.

27. Grabenstein J. et al. Pneumococcal serotype diversity among adults in various countries influence by pediatric pneumococcal vaccination uptake // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 58. P. 854864.

28. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И. Диагностика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих (Методические указания Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации). М. : ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, 2015. 61 с.

29. Ярославцев В.В. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих внутренних войск МВД России: особенности эпидемического процесса // Воен.-мед. журн. 2011. № 11. С. 40-43.

30. Борисов И.М. и др. Пневмония у военнослужащих, иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» // Вестн. Иванов. мед. акад. 2015. Т. 20, № 3. С. 23-28.

31. Борисов И.М. и др. Фармакоэкономическая эффективность иммунизации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах // Вестн. Иванов. мед. акад. 2012. Т. 17, № 1. С. 10-14.

32. Шубин И.В. Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в организованных коллективах военнослужащих // Вестн. соврем. клин. мед. 2017. Т. 10, № 1. С. 36-42.

33. Письмо руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) от 09.01.2017 № 01/5-17-32 «Об иммунизации военнослужащих, призванных на военную службу в 2016 года».

REFERENCES

1. ChuchaLin A.G., et al. Community-acquired pneumonia in adults. In: Practical recommendations for diagnosis, treatment and prevention. Moscow; 2010: 82 p.

2. ChuchaLin A.G., SinopaL'nikov A.I., KozLov R.S., et aL. CLinicaL recommendations for diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in aduLts. Moscow; 2014. URL: www.puLmonoLogy.ru.

3. URL: https://drive.googLe.com/fiLe/d/0BwK0aRSNzd1FM2LTTTF6Q WQzYUk/view.

4. WorLd HeaLth Report 2000. HeaLth systems: improving performance. Annex tabLe 3. Geneva: WorLd HeaLth Organization; 2000.

5. Center for Financing, Access and Cost Trends, Agency for HeaLthcare Research and QuaLity: MedicaL Expenditure PaneL Survey, United States; 2012. URL: http://www.ahrq.gov/.

6. WeLte T., Torres A., Nathwani D. CLinicaL and economic burden of community-acquired pneumonia among aduLts in Europe. Thorax. 2012; 67: 71-79.

7. MandeLL L., Richard G. et aL. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus GuideLines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in AduLts. URL: http://www.thoracic. org/sections/pubLications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.htmL.

8. Woodhead M., BLasi F., Ewig S., et aL. New guideLines for the management of aduLt Lover respiratory tract infections. CLin MicrobioL Infect. 2011; 17 (6): 1-59.

9. de Roux A., CavaLcanti M., Marcos M., et aL. Impact of aLcohoL abuse in the etioLogy and severity of community-acquired pneumonia. Chest. 2006; 129 (5): 1219-25.

10. Kumagai S., Ishida T., Tachibana H., Ito A., et aL. PoLybacteriaLa-etioLogy and outcomes in patients with community-acquired pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis. 2016; 1: 129-35.

11. Louie J., et aL. CaLifornia Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitaLization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in CaLifornia. JAMA. 2009; 302 (17): 1896-902.

12. Maruyama T., et aL. Outcomes and prognostic features of patients with infLuenza requiring hospitaLization and receiving earLy antiviraL therapy: a prospective muLticenter cohort study. Chest. 2016; 149: 526-34.

13. Akgun K., et aL. The changing epidemioLogy of HIV-infected patients in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2011; 26: 151.

14. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et aL. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-anaLysis. JAMA. 1996; 275: 134-41.

15. ChuchaLin A.G., Avdeev S.N., Chernyaev A.L., et aL. NationaL guideLines for diagnosis and treatment of infLuenza severe forms. URL: www. puLmonoLogy.ru.

16. Ovchinnikov Yu.V., Zaytsev A.A., et aL. Community-acquired pneumonia among miLitary service men: tactics of management and antimicrobiaL therapy. Voenno-meditsinskiy zhurnaL [MiLitary and MedicaL JournaL]. 2016;

17. Zaytsev A.A. InfLuenza and severe pneumonia: key issues of diagnosis, pharmacotherapy, prevention. Farmateka [Pharmateca]. 2016;

18. Zaytsev A.A., Ovchinnikov Yu.V., Kondrat'eva T.V. BioLogicaL markers of infLammation in community-acquired pneumonia. ConsiLium Medicum. 2014; 16

19. Karwat K., Grabczak M., Chazan R. Efficacy and safety of Levo-fLoxacin treatment of community-acquired pneumonia in hospitaLized patients. PneumonoL ALergoL PoL. 2006; 74

20. Zaytsev A.A., Sinopal'nikov A.I. "Difficult" pneumonia: issues of differential diagnostics. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2015;

21. Bilichenko T.N., Argunova A.N., Antonova O.A., Solovyev K.I., et al. Pneumococcal pneumonia frequency in therapeutic adult inpatients at three Russian Regions. Pul'monologiya [Russian Pulmonology]. 2013;

22. Instruction leaflet for medical use of the medicinal product for Pneumovax 23. Product licence number of LP 003441-020216.

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 (34): 944-7. (Erratum Notice: CDC. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015; 64 (42): 1204.

24. Chuchalin A.G., Bilichenko T.N., Osipova G.L., et al. Vaccine prophylaxis of respiratory diseases in the framework of primary health care. Pul'monologiya [Russian Pulmonology]. 2015; 25

25. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Briko N.I., Chuchalin A.G., et al. Vaccine prophylaxis of pneumococcal infection. Nationwide Clinical Recommendations of the Union of Pediatricians of Russia. Moscow; 2015: 24 p.

26. Nichol K.L. The additive benefits of influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons with chronic lung disease. Arch Intern Med. 1999; 159 (20): 2437-42.

27. Grabenstein J., et al. Pneumococcal serotype diversity among adults in various countries influence by pediatric pneumococcal vaccination uptake. Clin Infect Dis. 2014; 58: 854-64.

28. Ovchinnikov Yu.V., Zaytsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Diagnosis, treatment and vaccination of community-acquired pneumonia among military personnel

29. Yaroslavtsev V.V., et al. Community-acquired pneumonia among servicemen of internal military forces of the Interior Ministry of Russia: epidemic process features. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2011; 11: 40-3.

30. Borisov I.M., et al. Pneumonia in military personnel immunized with "Pneumo-23" Pneumococcal vaccine. Vestnik Ivanovskoy meditsin-skoy akademii [Bulletin of the Ivanovo Medical Academy]. 2015; 20

31. Borisov I.M., et al. Pharmacoeconomic efficacy of pneumococcal immunisation in servicemen in organized military communities. Vestnik Ivanovskoy meditsinskoy akademii [Bulletin of the Ivanovo Medical Academy]. 2012; 17

32. Shubin I.V. The relevance of preventative vaccination against pneumococcal infection in organized groups of military personnel. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2017; 10

33. Letter of the Head of the Federal Supervision Agency for Customer Protection and Human Welfare