СПОСОБ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ УПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ЛОКАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
METHOD FOR VACCINAL PREVENTION OF CONTROLLED INFECTIONS IN CHILDREN SUFFERING LOCAL FORMS OF PRIMARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, к области вакцинопрофилактики, и может найти применение для специфической профилактики инфекционных болезней у детей с туберкулезной инфекцией.
Актуальность обусловлена необходимостью защиты детей с локальными формами первичного туберкулеза от управляемых инфекций (кори, паротита, дифтерии), которые продолжают регистрироваться как единичные случаи и как вспышки. Учитывая, что заболеваемость туберкулезом в России достаточно высокая (82,6 на 100000 в 2007 г. до 74,26 на 100000 в 2009 г.) и число детей с туберкулезной инфекцией в популяции накапливается, отсутствие своевременной вакцинации и ревакцинации приводит не только к отсутствию индивидуальной защиты от управляемых инфекций каждого ребенка, но и к снижению коллективного иммунитета, а следовательно, к угрозе эпидемического благополучия страны. Вакцинация против кори, паротита и дифтерии необходима детям с туберкулезом, так как при заболевании этими инфекциями, особенно корью, происходит снижение защитных сил организма, что способствует обострению основного заболевания (туберкулеза). В то же время туберкулезный процесс сопровождается снижением клеточного иммунитета, поэтому возникают вопросы в эффективности вакцинации.
Известны способы вакцинации детей с латентной туберкулезной инфекцией против гепатита В, показавшие хорошую переносимость вакцинации (Магаршак О.О., Костинов М.П., Полищук В.Б. и др. Вакцинопрофилактика гепатита В у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2004. С.455-456). Однако авторы прививали только детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, не вакцинировали пациентов с локальными формами и не применяли живых вакцин, из неживых использовали только вакцину против гепатита В.
В настоящее время известен способ профилактического лечения детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, включающий введение пневмококковой полисахаридной и противогриппозной вакцин одновременно с назначением противотуберкулезных средств (Аксенова В.А., Карпова О.В., Медведев С.Ю. и др. / Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией / патент на изобретение №2224541).
Способ включает использование неживых вакцин Пневмо23 и Ваксигрип для предупреждения интеркуррентных респираторных заболеваний у детей с латентной туберкулезной инфекцией. Однако способ предназначен только детям с латентной туберкулезной инфекцией и не применим для детей с локальными формами первичного туберкулеза, не предусматривает плановую вакцинацию в соответствии с национальным календарем прививок.
В настоящее время, в связи с отсутствием обоснованных данных, плановые прививки, включенные в национальный календарь России, детям с локальными формами первичного туберкулеза не осуществляют. В доступной литературе нет сведений о способах плановой вакцинации детей с локальными формами первичного туберкулеза.
Нами разработан способ вакцинации против дифтерии, кори, паротита детей, больных локальными формами первичного туберкулеза, технический результат которого - формирование защитного титра антител у привитых, что позволяет предупредить заболевание этими инфекциями и устраняет условия для циркуляции возбудителей управляемых инфекций в популяции.
Способ вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей с локальными формами первичного туберкулеза, включающий иммунизацию на фоне проводимого лечения, отличающийся тем, что детям, получающим химиопрепараты на этапе фазы продолжения терапии, при титрах антител к микобактериям в РНГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента (РПК) не более 12,0, в реакции гемолиза (РГ) не более 5,0 условных единиц, в ИФА не более 0,200 ме/мл, при отрицательном результате диаскин-теста, вне зависимости от количества ранее проводимых прививок, определяют уровень специфических антител и при титрах антител к кори и паротиту менее 1:5 в РНГА, к дифтерии менее 1:20 РПГА проводят вакцинацию.
Авторы впервые показали эффективность и безопасность введения вакцин календаря прививок детям с локальными формами первичного туберкулеза на фоне проводимого лечения. Учитывая теоретическую возможность ухудшения течения основного заболевания (туберкулеза) при дополнительной антигенной нагрузке, которой является вакцинация, были отработаны клинико-лабораторные критерии, позволяющие констатировать стабильность состояния и улучшение туберкулезного процесса, а также подтверждающие необходимость проведения прививок. Было доказано, что клинико-лабораторными критериями положительной динамики туберкулезного процесса, помимо улучшения самочувствия пациента, прибавок веса, отсутствия симптомов интоксикации, улучшения рентгенологической картины в виде организации очага воспаления, является снижение активности туберкулеза, определяемое по отрицательному диаскин-тесту, а также при помощи специфических серологических реакций к антигенам микобактерии туберкулеза. В качестве серологических показателей, подтверждающих низкую активность, авторами предлагается использовать значения в РНГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента не более 12,0, в реакции гемолиза не более 5,0 условных единиц, в ИФА не более 0,200 ме/мл, отрицательный диаскин-тест. Вакцинация проводится на этапе фазы продолжения терапии, так как на этом сроке лечения появляются объективные доказательства благоприятного течения туберкулезной инфекции (клинико-лабораторные, рентгенологические), уменьшается количество химиопрепаратов, получаемых пациентом, и снижается токсическая нагрузка на организм ребенка.
Авторами показано, что критериями, подтверждающими необходимость вакцинации больных с локальными формами первичного туберкулеза, является отсутствие специфической защиты, определяемой по титрам антител к кори, паротиту, дифтерии.
Авторами установлено, что вакцинация с соблюдением всех указанных критериев не вызывает ухудшения течения туберкулезной инфекции, клинические проявления вакцинального процесса не отличаются от таковых у здоровых детей, вакцинация создает эффективную защиту у этих детей.
Авторы впервые использовали живые вакцины, доказав тем самым безопасность и эффективность.
Способ осуществляется следующим образом. Ребенку, с локальной формой первичного туберкулеза, подлежащему по возрасту плановой вакцинации против кори, паротита, дифтерии и получающему химиопрепараты на этапе фазы продолжения терапии, при наличии положительной клинико-лабораторной динамики туберкулезного процесса (отсутствие интоксикации, прибавка в весе, нормализация серологических показателей: титр антител к микобактериям в РНГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента не более 12,0, в реакции гемолиза не более 5,0 условных единиц, в ИФА не более 0,200 ме/мл, отрицательном результате диаскин-теста) проводят определение титров противокоревых, противопаротитных, противодифтерийных антител и при титрах менее 1:5 для кори и паротита, 1:20 для дифтерии проводят плановые прививки.
Сущность способа поясняется примерами, приведенными ниже.
Пример 1. Б-на П.,7 лет Диагноз: Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп в фазе рассасывания. Получила основной курс терапии в течение 10 месяцев. Купировались симптомы интоксикации, прибавила в весе 6 кг, рентгенологически - положительная динамика. Серологическое обследование на туберкулезную инфекцию: РНГА - 1/4, РПК - отрицательна, реакция гемолиза - отрицательна, ИФА - 0,2 ме/мл. Диаскин-тест отрицательный. До заболевания имела вакцинацию АКДС и одну ревакцинацию АКДС, вакцинацию и ревакцинацию против кори и паротита. По возрасту подлежит ревакцинации АДС-М. Проведено обследование на коревые, паротитные и дифтерийные антитела, титр коревых 1:160, паротитных 1:80, дифтерийные 1:10 (незащитные). На фоне приема химиопрепаратов (фаза продолжения) сделана ревакцинация АДС-М. Наблюдалась в течение месяца после прививки. Поствакцинальный период протекал гладко. Течение основного заболевания - сохраняется положительная динамика. Через месяц после ревакцинации титр дифтерийных антител 1:640.
Пример 1. Д-ко Н., 8 лет Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов паратрахеальных бронхопульмональных групп справа в фазе уплотнения. Проведен основной курс специфической терапии 8 мес с хорошей клинико-лабораторной динамикой. Обследован: РНГА - 1/4, РПК - 2, РГ - отрицательна, ИФА - отрицательна. Диаскин-тест отрицательный. В анамнезе ранее прививался однократно против кори паротита, подлежит по возрасту на ревакцинацию против кори паротита. Проведено обследование на коревые, паротитные, дифтерийные антитела. Титры антител к кори - 0, к паротиту - 0. На фоне приема химиопрепаратов (фаза продолжения) сделана ревакцинация против кори, паротита комбинированной вакциной Приорикс. Поствакцинальный период протекал гладко. Течение основного заболевания без ухудшения. Через месяц после вакцинации титры антител к паротиту 1:80, коревые 1:160.
Пример 3. Ю-н А. 3,5 года. Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических лимфоузлов, малая форма. Получила курс терапии 6 мес с положительной клинико-лабораторной динамикой. РНГА - 1/4, РПК - 5, РГ - отриц., ИФА - отриц. Диаскин-тест отрицательный. При определении титров AT до вакцинации к кори - 0, к паротиту - 0, к дифтерии 1:40. На фоне приема химиопрепаратов (фаза продолжения) проведена вакцинация дивакциной корь-паротит. Поствакцинальный период - на 5-й день подъем Т до 38С° без признаков интоксикации и других жалоб. Через месяц AT к кори - 1:20, к паротиту - 1:80. Течение основного заболевания благоприятное.
Пример 4. К-ков. Н. 7 лет. Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной трахеобронхиальной бронхопульмональной групп в фазе рассасывания. Получил курс терапии - 6 мес. Клинико-рентгенологически наблюдалось улучшение, но диаскин-тест - 8 мм, серологические показатели без динамики: РНГА - 1/32, РПК - 10, РГ - отриц., ИФА - 0,9. До заболевания имел вакцинацию АКДС и 1 ревакцинацию АКДС, вакцинацию и ревакцинацию против кори и паротита. По возрасту подлежит ревакцинации АДС-М. При определении титров AT к кори - 1:80, к паротиту - 1:160, к дифтерии 1:80. Учитывая недостаточную положительную динамику серологических показателей и диаскин-теста, а также наличие низкого, но защитного уровня специфического иммунитета против дифтерии, плановую ревакцинацию АДС-М рекомендовано провести через год.
Табл.1
Данные по результатам обследования детей с локальными формами первичного туберкулеза.
Всего обследовано (чел.)
Незащитные титры антител
Защитные титры
Из них привито предложенным способом
Абс
%
Абс
%
Коревые
47
12
25,5
35
74,5
4
Паротитные
47
10
21,3
37
78,7
4
Дифтерийные
47
7
14,9
40
85,1
6
Нами обследованы 47 детей на фоне лечения туберкулезной инфекции (табл.1). Всем детям требовалась очередная возрастная иммунизация против кори, паротита или дифтерии. Защитные титры антител к кори имели 35 детей (74,4%), к паротиту - 37 (78,8%), к дифтерии - 40 детей (85%). Таким образом, от 15 до 25,6% детей с локальными формами первичного туберкулеза не защищены от управляемых инфекций и подлежат плановым прививкам. Детям, не имеющим защитных титров антител к кори, паротиту, дифтерии, рекомендована вакцинация по предложенному методу. В настоящее время способ апробирован у 10 детей 3-14 лет с положительным результатом. Все дети выработали защитные титры антител, ни у одного не было осложнений в поствакцинальном периоде, не наблюдалось ухудшения течения туберкулеза, что позволяет нам рекомендовать этот способ для широкого применения.