СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CIRRHOTIC STAGE OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

Изобретение относится к области медицины, в частности к внутренним болезням, а именно гепатологии, и может быть использовано для проведения неинвазивной диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита С (ХГС).
В настоящее время хронической HCV-инфекцией в мире страдают более 180 млн человек, что составляет почти 3% населения земного шара [Hatzakis A., Wait S., Bruix J. et al. The state of hepatitis В and С in Europe: report from the hepatitis В and С summit conference. J. Viral. Hepat. 2011; 18 (Suppl. 1) 1-16].
Определение стадии фиброзирования у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С имеет большое значение для установления прогноза заболевания, определения показаний и противопоказаний к проведению противовирусной терапии [EASL: Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis С virus infection. J. Hepat, 2014, Vol.60, Issue 2, 392-420].
Согласно современным рекомендациям по лечению больных с ХГС, этиотропная (противовирусная) терапия противопоказана на цирротической стадии заболевания, когда имеется высокий риск возникновения осложнений, прогрессирования портальной гипертензии, что приводит к увеличению летальности [EASL: Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis С virus infection. J. Hepat., 2014, Vol.60, Issue 2, 392-420].
С другой стороны, тяжелый фиброз печени при ХГС считается неблагоприятным предиктором к предстоящей противовирусной терапии [Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни печени по Шиффу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания/ М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 408 с.]. У больных с цирротической стадией заболевания устойчивый вирусологический ответ на проводимую противовирусную терапию достигается крайне редко, а сама терапия сопряжена с большой частотой возникновения нежелательных явлений [EASL: Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis С virus infection. J. Hepat, 2014,Vol.60, Issue 2, 392-420; Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared to interferon alfa-2b plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet. 2001. Vol.358. 958-965; Fried M.W., Shiffman M.L, Reddy R. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection. N. Engl. J. Med. 2002. Vol.347. 975-982].
В этой связи диагностика цирротической стадии заболевания при ХГС является чрезвычайно актуальной с целью определения тактики лечения данной категории больных.
К настоящему времени разработаны несколько общепринятых классификаций фибротических изменений при хронических заболеваниях печени. Однако в последнее время для пациентов с ХГС наиболее часто используется классификация степени тяжести фиброза печени по METAVIR [EASL: Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis С virus infection. J. Hepat., 2014, Vol.60, Issue 2, 392-420], согласно которой циррозу печени соответствует стадия F IV.
Эталонным методом определения стадии фиброза печени считается гепатобиопсия [Dienstag JL. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology. 2002; 36: 152-160; Saadeh S., Cammel G., Carey WD., et al. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology. 2001; 33: 196-200; Gebo KA., Herlong HF., Torbenson MS, et al. Role of liver biopsy in management of chronic hepatitis C: a systematic review. Hepatology. 2002; 36: 161-172]. Для верификации стадии фиброзирования у пациентов с ХГС этот способ используется все реже ввиду его инвазивности, высокого риска развития серьезных осложнений, наличия противопоказаний для его проведения у ряда пациентов [N. Gara, X. Zhao, D.E. Kleiner, et al. Несоответствие между данными ультразвуковой эластографии, индексом APRI и результатами гистологической оценки фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2013. Т.6, №3, 119-125].
В то же время неверное определение стадии фиброза по данным гепатобиопсии возможно в 10-15% случаев [Regev A., Berho М., Jeffers LJ., et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am. J. Gastroentroenterol. 2002; 97: 2614-2618; Bedossa P., Dargere D., Paradis V., Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 1449-1457; Colloredo G., Guido М., Sonzogni A., et al. Impact of liver biopsy size on histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease. J. Hepatol. 2003; 39: 239-244]. Выполнение манипуляции возможно исключительно в условиях стационара.
В этой связи в настоящее время неинвазивные методы оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС практически полностью заменили проведение гепатобиопсии [Ghany MG., Strader DB., Thomas DL, et al. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology 2009; 49: 1335-1374; Craxi A., Pawlotsky JM., Wedermeyer H., EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J. Hepatol. 2011; 55: 245-264].
К неинвазивным методам определения стадии фиброза печени относят ряд клинических оценочных шкал, в которых используются данные лабораторных исследований. К подобным способам определения стадии фиброза печени на основе сочетания суррогатных маркеров и биохимических показателей относят диагностические тесты ФиброТест и ФиброМакс. Для их осуществления используются такие биохимические маркеры, как α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и др., также учитываются возраст, вес, рост и пол. Однако одним из значимых недостатков указанных способов является ограничение применения у пациентов с признаками выраженного холестаза, при котором повышены показатели ГГТП и общего билирубина, что отрицательно влияет на диагностическую точность данных неинвазивных методов.
В ряде случаев для определения цирротической стадии у пациентов с ХГС используют определение индекса APRI (отношение активности аспартатаминотранферазы (ACT) к числу тромбоцитов) [Wai СТ., Greenson JK., Fontana RJ., et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2003; 38: 518-526]. Однако чувствительность APRI при значении, равном 1,0, составляет 76% [Lin ZN., Xin YN., Dong QJ., et al. Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology 2011; 53: 726-736]. С помощью данного способа диагностики некорректно судить о стадии фиброзирования печени у больных с сопутствующей патологией, проявляющейся тромбоцитопенией (заболевания крови, аутоиммунные болезни и др.).
Разработан неинвазивный способ диагностики степени фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С с помощью определения концентрации в сыворотке крови трансформирующего фактора роста-1β (TGF-1β) методом твердофазного иммуноферментного анализа. В зависимости от полученных значений TGF-1β определяют степень фиброзных изменений в печени [RU 2408289 С1, 2011 г. Баранов А.В. Способ дифференциальной диагностики фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С]. Недостатком данного метода является изменение концентрации данного показателя при наличии сопутствующих патологических состояний, в частности хирургической патологии [Смолина Е.Н., Приданцева О.В., Кадинская М.И. и др. Динамика показателей тромбоцитарного пула и уровня TGF-P при различных формах острого панкреатита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2013: №3; Т.172. 73-75], эндокринной патологии [Здор В.В., Маркелова Е.В., Михайлов А.О. и др. Показатели сывороточного уровня цитокинов ИЛ-17, TGF-β и ИЛ-1β, β при болезни Грейвса. Вестник уральской медицинской академической науки. 2012: №4 (41); 114-115], онкопатолии [Бабышкина Н.Н., Малиновская Е.А., Стахеева М.Н. и др. Роль трансформирующего ростового фактора TGF-β1 в патогенезе рака молочной железы. Сибирский онкологический журнал. 2010: №6; 63-70].
Существует несоответствие между данными ультразвуковой эластографии, индексом APRI и результатами гистологической оценки фиброза печени у больных хроническим гепатитом С [N. Gara, X. Zhao, D.Е. Kleiner, et al. Несоответствие между данными ультразвуковой эластографии, индексом APRI и результатами гистологической оценки фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2013: Т.6, №3; 119-125].
В качестве прототипа нами выбран неинвазивный способ диагностики стадии фиброза печени, в том числе и цирротической, при ХГС с помощью ультразвуковой эластографии аппаратом FibroScan (Echosens, Франция). Метод позволяет определить наличие фиброза печени с помощью вибрационных импульсов, оценить эластические свойства печени и темп прогрессирования фиброза печени. К достоинствам способа следует отнести простоту и неинвазивность медицинской манипуляции.
Среди недостатков метода ультразвуковой эластографии описаны: существенное ограничение у больных с асцитом, с узкими межреберными промежутками, у тучных пациентов с избыточной подкожно-жировой клетчаткой, что связано с особенностями распространения ультразвуковой волны [Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени. Архив внутренней медицины. 2012; №3: 48-57]. Противопоказаниями к применению ультразвуковой эластографии является желчнокаменная болезнь ввиду риска развития обострения хронического калькулезного холецистита, провокации приступа желчной колики и их осложнений [Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени. Архив внутренней медицины. 2012; №3: 48-57].
Кроме того, большое значение имеет аккуратность выполнения данной методики: неправильный выбор точки исследования и/или некорректное расположение датчика фиброскана может повлиять на конечный результат исследования, что повлечет за собой наличие ложноотрицательных результатов [Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени. Архив внутренней медицины. 2012. №3: 48-57; N. Gara, X. Zhao, D.E. Kleiner, et al., 2013]. Чувствительность эластометрии при циррозе печени составляет 87% [Lin ZN, Xin YN., Dong QL, et al. Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology. 2011: 53: 726-736; N. Gara, X. Zhao, D.E. Kleiner, et al., 2013].
Таким образом, к недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
- недостаточно высокую чувствительность - 87%.
- ограничение применения у больных с асцитом, с узкими межреберными промежутками, у тучных пациентов с избыточной подкожно-жировой клетчаткой, что связано с особенностями распространения ультразвуковой волны;
- противопоказания к применению при наличии желчнокаменной болезни ввиду риска развития обострения хронического калькулезного холецистита;
- высокую стоимость исследования: так, стоимость однократного проведения эластографии в различных медицинских учреждениях составляет от 3500 до 4000 рублей.
2
Техническим результатом изобретения является повышение чувствительности способа диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита С (F IV по METAVIR), снижение стоимости способа, а также расширение контингента пациентов при выполнении способа за счет пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м, с наличием узких межреберных промежутков, наличием асцита и желчнокаменной болезни.
Технический результат изобретения достигается тем, что в периферической крови пациента с хроническим вирусным гепатитом С определяют абсолютное количество клеток Т-киллеров с фенотипом CD3+CD8+ и при их значении, равном или ниже 295/л, диагностируют цирротическую стадию (F IV по METAVIR).
Способ осуществляется следующим образом.
Способ не требует специальной подготовки больного. Пациенту с ХГС проводят исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с определением абсолютного количества Т-киллеров (клетки с фенотипом CD3+CD8+) методом лазерной проточной цитофлуориметрии. Если абсолютное количество Т-киллеров периферической крови равно или ниже 295/л, это указывает на наличие у пациента с ХГС цирротической стадии (F IV по METAVIR).
Отличительным существенным признаком заявляемого неинвазивного способа является определение у пациента с ХГС в периферической крови абсолютного количества клеток Т-киллеров с фенотипом CD3+CD8+. При их значении, равном или ниже 295/л, диагностируют цирротическую стадию (F IV по METAVIR).
Причинно-следственная связь между отличительным существенным признаком и достигаемым результатом
В настоящее время в мире принята вирусно-иммуногенетическая теория развития хронической HCV-инфекции. Как известно, важнейшую роль в прогрессировании ХГС имеет не столько непосредственно цитопатическое действие вируса гепатита С, сколько характер иммунного ответа организма хозяина [Стельмах В.В. Морфофункциональное состояние системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусным гепатитом В и С при проведении этиопатогенетической терапии. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н./СПб - 2003; Скляр Л.Ф. Система цитокинов и показатели оксидативного стресса при хроническом гепатите C с учетом иммунокорригирующей терапии. Диссер.… доктора медицинских наук, Владивосток, 2006.; Козлов В.К., Стельмах В.В., Радченко В.Г. Хронический гепатит C: иммунопатогенез, аспекты диагностики и современная стратегия комплексного лечения. Руководство для врачей. СПб.: Альтер Эго, 2009. - 172 с.].
В печени сосредоточено значительное количество иммунокомпетентных клеток. Количество лимфоцитов печени составляет 10% общего числа лимфоцитов и 35% Т-лимфоцитов всего организма [Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни печени по Шиффу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания/ М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 408 с.]. Кроме того, гепатоциты способны самостоятельно экспрессировать на своей поверхности адгезионные молекулы и выделять провоспалительные цитокины, привлекая экзогенные лейкоциты (Т-лимфоциты, циркулирующие макрофаги, моноциты).
Известно, что важную роль в уничтожении инфицированных HCV клеток играют специфические Т-киллеры, имеющие фенотип CD8+, поэтому количественное содержание этой субпопуляции лимфоцитов имеет большое значение в элиминации вирусного агента из организма человека [Козлов В.К., Стельмах В.В., Радченко В.Г. Хронический гепатит C: иммунопатогенез, аспекты диагностики и современная стратегия комплексного лечения. Руководство для врачей. СПб.: Альтер Эго, 2009. - 172 с.]. Одним из возможных факторов прогрессирования ХГС до стадии цирроза печени (F IV по METAVIR) является снижение содержания данной популяции лимфоцитов как в ткани печени, так и в периферической крови. В свою очередь, достаточное количество этих клеток является важным фактором предотвращения прогрессии хронической HCV-инфекции до стадии цирроза печени.
Нами было обследовано 40 пациентов с ХГС. Из них у 16 больных выявлена цирротическая стадия (F IV по METAVIR) хронического гепатита C, у 24 больных диагностирован ХГС на доцирротических стадиях заболевания (F I-III по METAVIR), группу контроля составили 20 практически здоровых человек. Стадия заболевания верифицировалась с помощью эластографии печени, выполненной аппаратом FibroScan (Echosens, Франция), у части пациентов проводилась чрескожная пункционная гепатобиопсия. Также у пациентов исследовался иммунный статус с определением субпопуляционного состава лимфоцитов, включая абсолютное количество Т-киллеров CD3+CD8+ периферической крови методом лазерной проточной цитофлуориметрии. По результатам исследования проводился сравнительный анализ содержания абсолютного количества Т-киллеров CD3+CD8+ периферической крови у пациентов с цирротической стадией ХГС (F IV по METAVIR) и у больных с ХГС на доцирротических стадиях заболевания (F I-III по METAVIR). Полученные данные представлены в таблице 1 и на графике, приведенном на Фиг. 1.
При изучении абсолютного количества Т-киллеров периферической крови у пациентов с ХГС на цирротической и доцирротических стадиях было установлено, что снижение данного показателя в крови наблюдалось в группах пациентов с циррозом печени (F IV по METAVIR) и его средние значения составили 229,42±23,12/л, в то время как в группе пациентов на доцирротических стадиях (F I-III по METAVIR) среднее значение абсолютного количества Т-киллеров периферической крови составило 444,47±27,03/л, что достоверно выше в сравнении с пациентами с циррозом печени, F IV по METAVIR (p<0,01).
При изучении абсолютного количества Т-киллеров периферической крови у пациентов с ХГС на цирротической и доцирротических стадиях было установлено достоверное снижение данного показателя в крови у пациентов с циррозом печени (F IV по METAVIR), и его среднее значение составило 229,42±23,12/л, в то время как у пациентов на доцирротических стадиях (F I-III по METAVIR) среднее значение абсолютного количества Т-киллеров периферической крови составило 444,47±27,03/л (p<0,01).
Пороговое диагностическое значение абсолютного количества Т-киллеров периферической крови - 295/л, определено в результате измерения максимальных значений данного показателя для группы пациентов с цирротической стадией ХГС.
Таким образом, можно сделать вывод, что снижение абсолютного количества Т-киллеров периферической крови до значения, равного или ниже 295/л, с фенотипом CD3+CD8+ характерно для цирротической стадии ХГС (F IV по METAVIR). Выявленные значимые отличия между данными показателями у пациентов с ХГС на цирротической и доцирротических стадиях заболевания позволяют дифференцировать пациентов с ХГС на стадии цирроза печени от пациентов с менее выраженными фибротическими изменениями и использовать данный метод в качестве неинвазивного способа определения цирротической стадии ХГС без проведения гепатобиопсии, а также расширить категорию пациентов, для которых выполнение эластометрии печени и гепатобиопсии имеют ряд ограничений.
Клинические примеры этого дифференциально-диагностического способа, демонстрирующие возможность эффективного использования определения абсолютного количества Т-киллеров периферической крови в клинической практике для выявления пациентов с цирротической стадией ХГС (F IV по METAVIR) представлены ниже.
5
12
9
9
Клинический пример №1. И/б №5553/5. Пациент К., 52 года, находился в клинике внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2014 г. по поводу цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита C. Из сопутствующей патологии обращало на себя внимание наличие желчнокаменной болезни III ст., хронического калькулезного холецистита. При госпитализации предъявлял жалобы на общую слабость, наличие отечно-асцитического синдрома. Из анамнеза заболевания установлено, что ХГС выявлен в 1995 г. В 2011 г. для решения вопроса о проведении противовирусной терапии (ПВТ) выполнено молекулярно-биологическое исследование, по результатам которого выявлена PCR RNA HCV сыворотки 4,3*10 МЕ/мл, генотип 3а. В результате комплексного лабораторно-инструментального обследования установлена цирротическая стадия ХГС, портальная гипертензия (Варикозно расширенные вены пищевода, гиперспленизм). В связи с выявленной цирротической стадией ХГС ПВТ была противопоказана. В 2013 г. выполнена эластометрия печени для инструментального подтверждения стадии заболевания, по результатам которой эластичность печени составила 62,7 кПа, что соответствует F IV по METAVIR. На момент госпитализации в 2014 г. по данным клинического анализа крови: гемоглобин 119 г/л, эритроциты - 3,88*10/л, лейкоциты - 3,1*10/л, тромбоциты - 52*10/л, СОЭ - 10 мм/ч; по данным биохимического анализа крови выявлен синдром печеночно-клеточной недостаточности: общий белок - 68 г/л, альбумин - 33 г/л, протромбиновый индекс - 67%. По данным ФГДС - варикозно-расширенные вены пищевода. По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки цирроза печени, желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, портальной гипертензии (асцит, расширение воротной вены до 15 мм, селезеночной вены до 10 мм, спленомегалия). Пациенту было выполнено комплексное иммунологическое обследование с определением Т-киллеров CD3+CD8+ периферической крови, по результатам которого данный показатель составил 92/л, что ниже порогового значения 295/л, что согласно заявляемому способу может свидетельствовать о наличии цирротической стадии ХГС.
В приведенном примере показано соответствие результатов эластометрии печени, данных лабораторно-инструментальных исследований и заявляемого способа, а также возможность его применения у пациентов с отечно-асцитическим синдромом, а также в случаях риска обострения желчнокаменной болезни.
6
12
9
Клинический пример №2. И/б №26260/5. Пациент Я., 50 лет, находился на плановой госпитализации в клинике внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2013 г. по поводу цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита C. На момент поступления больной предъявлял жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, эпизодические боли в области правого подреберья при погрешности в диете. Из анамнеза заболевания известно, что в 2009 г при прохождении планового обследования впервые выявлены антитела к HCV. По данным молекулярно-биологического исследования: PCR RNA HCV в сыворотке крови 1,32×10 МЕ/мл, генотип 1в. Неоднократно проводился курс стандартной противовирусной терапии (ПВТ) пегилированными интерферонами и нуклеозидными аналогами без достижения вирусологического ответа, в связи с неэффективностью ПВТ была прекращена. В 2013 г. обратился в клинику внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова для проведения дополнительного обследования и лечения. При поступлении по данным клинического анализа крови - гемоглобин 156 г/л, эритроциты - 4,96*10/л, лейкоциты - 4,2*10/л, СОЭ - 9 мм/ч; по данным биохимического анализа крови наблюдался синдром цитолиза (АЛТ 46 ЕД/л, ACT 110 ЕД/л), холестаза (ГГТП 370 ЕД/л), белок-синтетическая функция печени сохранена (общий белок - 69 г/л, альбумин - 42 г/л, протромбиновый индекс - 95%). По данным ФГДС - гастродуоденит. По данным УЗИ органов брюшной полости - гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, воротная вена - 13 мм, признаки портальной гипертензии - расширение селезеночной вены - 10 мм, спленомегалия. Проведена ультразвуковая эластография печени, по результатам которой из серии 10 измерений плотности печени общий результат эластичности составил 31,6 кПа, что соответствует F IV по METAVIR. Также пациенту выполнялось комплексное иммунологическое обследование с определением Т-киллеров CD3+CD8+ периферической крови, по результатам которого данный показатель составил 237/л, что ниже порогового значения 295/л и может свидетельствовать о наличии цирротической стадии заболевания.
В приведенном примере показано соответствие результатов эластометрии печени, данных лабораторно-инструментальных исследований и заявляемого способа.
5
12
9
9
Клинический пример №3. И/б №157256. Пациентка П., 29 лет, в 2011 г. находилась на плановой госпитализации в клинике внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу хронического вирусного гепатита C. Из клинических проявлений беспокоил периодический дискомфорт в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из анамнеза заболевания известно, что в 2009 г. выявлены положительные антитела к HCV. По данным молекулярно-биологических исследований выявлена RNA HCV в сыворотке 2,1*10/л, генотип 3а. По данным клинического анализа крови: гемоглобин 155 г/л, эритроциты - 5,3*10/л, лейкоциты - 9,6*10/л, тромбоциты - 293*10/л, СОЭ - 20 мм/ч; по данным биохимического анализа крови наблюдался синдром цитолиза (АЛТ - 285 ЕД/л, ACT - 148 ЕД/л), белок-синтетическая функция печени сохранена (протромбиновый индекс - 113%, альбумин 46 г/л). По данным УЗИ органов брюшной полости - деформация желчного пузыря. Выполнена пункционная гепатобиопсия, по результатам которой гистологическая картина соответствует хроническому вирусному гепатиту C с умеренной гистологической активностью (METAVIR A2), стадия фиброза по METAVIR - 2. В дальнейшем пациентке выполнено комплексное иммунологическое обследование с определением абсолютного количества Т-киллеров периферической крови, которое составило 306/л, полученный результат выше порогового значения 295/л, что может свидетельствовать об отсутствии цирротической стадии ХГС (F IV по METAVIR).
Данный пример демонстрирует соответствие полученных результатов по данным гепатобиопсии и заявляемого способа.
2
5
9
9
Клинический пример №4. И/б №12398/5. Пациентка Н., 52 года, находилась на плановой госпитализации в клинике внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2013 г. по поводу хронического вирусного гепатита C, хронического панкреатита. Особенностью пациентки явилось астеническое телосложение с узкими межреберным промежутками, ИМТ составил 20,5 кг/м. Из клинических проявлений беспокоил астеновегетативный синдром, умеренно выраженный диспепсический синдром. Из анамнеза заболевания известно, что впервые положительные антитела к HCV выявлены в 2009 г. По данным молекулярно-биологических методов исследования выявлена PCR RNA HCV в сыворотке крови - 1,54*10 МЕ/мл, генотип HCV - 1в. На момент госпитализации по данным клинического анализа крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты - 4,67*10/л, лейкоциты - 6,4*10/л, СОЭ - 8 мм/ч; по данным биохимического анализа крови наблюдался выраженный синдром цитолиза (АЛТ 408 ЕД/л, ACT - 316 ЕД/л), холестаза (ГТТП 158 ЕД/л). По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы, деформации желчного пузыря, данных за портальную гипертензию не получено. В 2012 г. при плановом обследовании пациентке выполнена эластометрия печени с определением эластичности печени, которая составила 9,6 кПа, что соответствует тяжелому фиброзу. Для подтверждения полученных данных за наличие тяжелого фиброза печени пациентке выполнена пункционная биопсия печени, по результатам которой установлена умеренная гистологическая активность (METAVIR A2) с нерезко выраженными явлениями фиброза (METAVIR FI). В это же время больной проведено комплексное иммунологическое обследование с исследованием субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной цитофлуориметрии и определением абсолютного количества Т-киллеров CD3+CD8+ периферической крови, которое составило 704/л, что превышает пороговые значения данного показателя 295/л для верификации цирротической стадии заболевания. Полученные данные иммунологического обследования соответствовали результатам гепатобиопсии, свидетельствовавшей об отсутствии цирротической стадии заболевания.
Таким образом, по результатам комплексного лабораторно-интрументального обследования пациентки данных за цирроз печени не получено, что соответствовало диагнозу. Погрешность полученных результатов при проведении эластометрии, вероятно, связана с антропометрическими особенностями пациентки (астеник с узкими межреберными промежутками).
Нами было обследовано 40 пациентов с ХГС. Из них у 16 больных выявлена цирротическая стадия (F IV по METAVIR) хронического гепатита С, у 24 больных диагностирован ХГС на доцирротических стадиях заболевания (F I-III по METAVIR). Чувствительность заявляемого способа для определения цирротической стадии (F IV по METAVIR) ХГС составляет 94%, что на 7% превышает чувствительность эластометрии печени для стадии F IV по METAVIR, описанную по данным литературы. Чувствительность способа была рассчитана по формуле:
ЧС=ИПР/(ИПР+ЛОР)×100%=15/(15+1)*100=15/16=93,7%, где
ЧС - чувствительность способа;
ИПР - истинно-положительные результаты;
ЛОР - ложноотрицательные результаты.
Стоимость одного исследования по способу-прототипу в различных медицинских учреждениях составляет 3500-4000 руб. Стоимость одного исследования по заявляемому способу составляет 1890 руб.
2
Таким образом, чувствительность способа определения цирротической стадии хронического вирусного гепатита С по сравнению с прототипом повышается на 7%, стоимость способа снижается с 3500-4000 руб. до 1890 руб., а также расширяется контингент пациентов при выполнении способа за счет пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м, с наличием узких межреберных промежутков, асцита и желчнокаменной болезни.