Способ косметического ушивания послеоперационной раны
METHOD FOR COSMETIC SUTURING OF A POSTOPERATIVE WOUND

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, хирургии. Преимущественно изобретение может быть использовано при ушивании операционной раны путем наложения косметического шва с биодеградируемыми нитями для закрытия кожно-подкожного пространства единым блоком.
При изучении фундаментальной медицинской литературы и патентов на изобретения установлено - тема хирургического лечения операционных ран до сих пор остается актуальной. Продолжены поиски выполнения наилучшего шва, который будет не только создавать хорошую герметичность раны, но и нести эстетическую, косметическую функцию, а также минимизировать риск развития пиемических осложнений.
Известен способ ушивания операционной раны с помощью вертикального матрацного шва (шов Мак-Миллана-Донати), который является адаптирующим узловым швом, позволяющим закрыть рану через все слои, захватывая дно раны, подкожно-жировую клетчатку (ПЖК), кожу, без образования «мертвого пространства», успешно сопоставляя края раны между собой [Козлов В.Г., Большов А.В. Кожный шов / В.Г. Козлов, А.В. Большов // учебно-методическое пособие - Минск: БГМУ - 2016. - 15 с.]. Способ начинается с вкалывания иглой с нитью в кожу, проходя через толщу кожи и ПЖК. На выходе, захватывая дно операционной раны, игла выводится через другой край, соблюдая правило симметричности, где вкол и выкол равны, а также объем тканей захватывающей иглой во время прохождения операционной раны с обеих сторон одинаков. Данный шов не лишен недостатков: после удаления шовного материала остаются рубцовые изменения на коже, особенно они выражены в области сформированного узла; учитывая необходимость в съеме шовного материала, пролонгируется лечение и наблюдение больного в лечебном учреждении; учитывая нахождение части шва наружи, создается высокий риск в развитии пиемических осложнений.
Известен способ закрытие операционной раны с помощью двухрядного непрерывного съемного шва (шов Холстеда-Золтана) [Золтан Я. Cicatrix optima: Операционная техника и оптимальные условия заживления ран. / Я. Золтан // Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии. - 1983. - с. 58-61.]. Суть метода заключается в ушивании раны двумя нитями, где первая нить на ПЖК формирует продольный непрерывный шов, конечные ее нити выводятся через кожу, вторая нить в коже формирует параллельно первой нити, продольный непрерывный шов, где концы данной нити также выводятся наружу через кожу и формируются узлы обеих нитей, связывая их между собой, тем самым фиксируя наложенный шов. Основные недостатки данного способа - концы нити выводятся наружу через кожу, которые контактируют с окружающей средой и являются «входными воротами» для инфекции, создавая риск к пиемическим осложнениям; учитывая съемный вариант шва, пролонгирует его лечение и наблюдение, до полного удаления; при затягивании обеих нитей во время формирования конечного фиксирующего узла не позволяет полностью отследить герметичное затягивание нижележащего, второго слоя на ПЖК первой нити, что создает также риск к возможной несостоятельности раневой поверхности, также надо учитывать, что сила, прикладываемая во время конечного затягивания нитей одинакова, а плотность ушиваемой ткани обеих слоев разная, что пагубно влияет на адаптацию и регенерацию послеоперационной раны.
Наиболее близким техническим решением данной проблемы является способ выполнения одномоментного закрытия кожной раны косметическим хирургическим швом (патент РФ на изобретение №2721881, опубликован 25.05.2020 Бюл. №15). Способ заключается в наложении обвивного непрерывного шва на ПЖК с выколом иглы под дермой, далее после полного ушивания данного слоя на всем протяжении раны вторым этапом этой же нитью накладывается внутридермальный непрерывный шов, стежки делаются параллельно коже, конечный узел погружается в ПЖК. У описанного способа имеется ряд недостатков. Ушивая операционную рану послойно одной нитью, усложняется и удлиняется операционное время. Большой объем используемого шовного материала для ушивания раны данным способом создает высокий риск к развитию пиемических осложнений.
Задачей заявленного способа является создание упрощенного и эффективного способа косметического ушивания послеоперационной раны, позволяющего одной нитью ушить одновременно ПЖК и кожу, адекватно адаптировать края между собой, ликвидировать формирование «мертвых зон» между двумя слоями, используя биодеградируемый материал. Реализация данного способа не требует длительного наблюдения в медицинском учреждении, что позволяет в значительной степени сократить сроки госпитализации, улучшить косметический эффект.
Технический результат заявленного способа выражается в сокращении времени оперативного вмешательства, в сокращении сроков заживления раны, в улучшении косметического эффекта, в снижении пиемических осложнений.
Технический результат достигается тем, что после послойного ушивания раны до подкожно-жировой клетчатки и кожи первично накладывают атравматичной иглой с рассасывающей нитью в краниальном углу раны на подкожно-жировую клетчатку узловой инвертированный шов, оставляя короткий конец нити; далее в противоположном каудальном углу раны на подкожно-жировой клетчатке накладывают шов, делая фиксирующий узел, этой же иглой с нитью продолжают ушивание раны с ее каудального угла, делая вкол иглой с нитью в середине дермы в верхней относительно положения пациента стороне раны и проводя иглу с нитью внутридермально выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны; далее на противоположной нижней относительно положения пациента стороне раны делают вкол иглой с нитью в середине дермы строго параллельно выколу противоположной верхней стороны и также проводя иглу с нитью внутридермально, выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны, при этом в каудальном углу раны для укрепления шва проводят иглу с нитью внутридермально дважды с каждой стороны раны; далее разворачивают иглу перпендикулярно коже и проводят вкол иглы с нитью, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с верхней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы впереди от выкола на расстоянии от 5 мм до 7 мм с противоположной нижней стороны раны; после этого проводят вкол иглы, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с нижней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы параллельно выколу верхней стороны, после каждого произведенного действия затягивают нить до создания герметичности раны, далее однократно проводят иглу с нитью внутридермально с каждой из сторон раны и в такой цикличности ушивают рану до угла краниальной стороны, причем иглу с нитью завязывают в узел с коротким концом нити инвертированного шва краниального угла, который погружают внутрикожно в толщину подкожно-жировой клетчатки.
Преимущество заявленного способа - одной саморассасывающейся нитью фиксируется ПЖК и кожа, тем самым сокращается время ушивания раны; следует законам косметической адаптации краев раны путем наложения внутридермального проведения иглы с нитью, узлы данного шва погружаются в слой ПЖК и не требуют съема; идеально сопоставляет края послеоперационной раны без диастаза, не ухудшает микроциркуляцию краев ушитой раны.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фото 1 изображена операционная рана, где остается не ушитой подкожно-жировая клетчатка и кожа; на фото 2 - наложенный в краниальной стороне раны в подкожно-жировом слое узловой инвертированный шов; на фото 3 - наложенный в каудальной стороне раны в подкожно-жировом слое инвертированный узел, фиксирующий нить в начале шва, на противоположном углу раны указан инвертированный узел с оставленным коротким концом нити, к нему фиксируют нить в завершении ушивания; на фото 4 показано проведение иглы с нитью внутридермально с верхней стороны раны (относительно положении больного); на фото 5 - проведение иглы с нитью внутридермально с нижней стороны раны; на фото 6 - повторное проведение иглы с нитью внутридермально с верхней стороны раны (такое повторение только в начале ушивания раны); на фото 7 - повторное проведение иглы с нитью внутридермально с нижней стороны раны; на фото 8 - прохождение иглы с нитью через ПЖК и выход через середину дермы верхней стороны раны; на фото 9 - прохождение иглы с нитью через ПЖК и выход через середину дермы нижней стороны раны; на фото 10 - проведение иглы с нитью внутридермально с верхней стороны раны; на фото 11 - проведение иглы с нитью внутридермально с нижней стороны раны; на фото 12 - прохождение иглы с нитью через ПЖК и выход через середину дермы верхней стороны раны; на фото 13 - прохождение иглы с нитью через ПЖК и выход через середину дермы нижней стороны раны; на фото 14 -формирование фиксирующего узла между основной нитью и коротким концом нити инвертированного узла; на фото 15 - завершающий вид, ушитая операционная рана разработанным способом; на фото 16 - послеоперационная рана через 10 дней после ушивания.
Позиции на фотографиях обозначают следующее:
1 - операционная рана (не ушитыми остались подкожная жировая клетчатка и кожа);
2 - инвертированный узел, наложенный на подкожно-жировую клетчатку и оставленный короткий конец нити;
3 - фиксирующий узел в подкожно-жировой клетчатке;
4 - момент вкола и выкола иглы, проводимого в середине дермы с верхней (по отношению больному) стороны раны;
5 - момент вкола и выкола иглы с нитью, проводимого в середине дермы с нижней (по отношению больному) стороны раны;
6 - момент аналогичного вкола и выкола иглы с нитью в середине дермы с верхней стороны раны;
7 - момент аналогичного вкола и выкола иглы с нитью в середине дермы с нижней стороны раны;
8 - дерма;
9 - подкожно-жировая клетчатка:
10 - момент перпендикулярного проведения иглы с нитью через ПЖК и дерму с верхней стороны раны;
11 - момент перпендикулярного проведения иглы с нитью через ПЖК и дерму с нижней стороны раны;
12 - формирование конечного узла;
13 - заключительный результат ушитой раны;
14 - послеоперационная рана через 10 дней после ушивания;
15 - нижняя сторона раны (со стороны расположения нижних конечностей);
16 - верхняя сторона раны (со стороны расположения головы);
17 - краниальная сторона раны (со стороны лица);
18 - каудальная сторона лица (со стороны затылочной части головы).
Способ осуществляется следующим образом.
После послойного ушивания раны до подкожно-жировой клетчатки и кожи, первично накладывают атравматичной иглой с рассасывающей нитью в краниальном углу раны на подкожно-жировую клетчатку узловой инвертированный шов, оставляя короткий конец нити, как показано на фото 2. Далее в противоположном каудальном углу раны на подкожно-жировой клетчатке накладывают шов, делая фиксирующий узел, как показано на фото 3. Этой же иглой с нитью продолжают ушивание раны с ее каудального угла, делая вкол иглой с нитью в середине дермы в верхней относительно положения пациента стороне раны и проводя иглу с нитью внутридермально выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны, как показано на фото 4. Далее на противоположной нижней относительно положения пациента стороне раны делают вкол иглой с нитью в середине дермы строго параллельно выколу противоположной верхней стороны и также проводя иглу с нитью внутридермально выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны, как показано на фото 5. При этом в каудальном углу раны для укрепления шва проводят иглу с нитью внутридермально дважды с каждой стороны раны, как показано на фото 6 и фото 7. Далее разворачивают иглу перпендикулярно коже и проводят вкол иглы с нитью, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с верхней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы впереди от выкола на расстоянии от 5 мм до 7 мм с противоположной нижней стороны раны, как показано на фото 8. После этого проводят вкол иглы, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с нижней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы параллельно выколу верхней стороны, как показано на фото 9. После каждого произведенного действия затягивают нить до создания герметичности раны. Далее однократно проводят иглу с нитью внутридермально с каждой из сторон раны и в такой цикличности ушивают рану до угла краниальной стороны, как показано на фото 10-13. Причем иглу с нитью завязывают с коротким концом нити инвертированного шва краниального угла в узел, который погружают внутрикожно в толщину подкожно-жировой клетчатки, как показано на фото 14. На рану накладывается асептическая повязка. Послеоперационная рана перевязывается в течение 3-5 дней, при отсутствии отрицательной реакции со стороны ушитой раны, проведение перевязок не требуется, ребенок выписывается на домашнее наблюдение.
Пример. Пациент К., 2 мес., поступил для выполнения оперативного лечения в нейрохирургическое отделение ГБУ РО «Областной детской клинической больницы». Диагноз при поступлении: «Грубая приобретенная деформация костей свода черепа на фоне оссифицированной кефалогематомы теменной области справа».
Неврологического дефицита у ребенка нет, соматически ребенок компенсирован.
Локальный статус: кефалогематома в теменной области при пальпации твердой консистенции, безболезненная, кожных изменений нет, размерами 4,0×5,0 см.
По данным выполненной компьютерной томографии отмечается деформация черепа на фоне оссификации кефалогематомы теменной области справа, а также начальные признаки лизиса собственной теменной кости под кефалогематомой.
Ребенку проводилось оперативное лечение: «удаление оссифицированной кефалогематомы теменной области справа».
Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на спине с дополнительным поворотом головы влево в теменной области по краю оссифицированной кефалогематомы выполнен дугообразный разрез, послойная отсепаровка мягких тканей, после чего визуализируется плотной консистенции оссифицированная кефалогематома, которая тотально удалена костными кусачками. Гемостаз. Послойное ушивание послеоперационной раны: накладываем узловые швы на надкостницу, далее узловые швы на мышцу с захватом апоневроза, после чего остается два не ушитых слоя подкожно-жировой клетчатки и кожи как показано на фото 1. Оба слоя ушивают разработанным способом: первично накладывают атравматичной иглой с рассасывающей нитью в краниальном углу раны на подкожно-жировую клетчатку узловой инвертированный шов, оставляя короткий конец нити, как показано на фото 2. Далее в противоположном каудальном углу раны на подкожно-жировой клетчатке накладывают шов, делая фиксирующий узел, как показано на фото 3. Этой же иглой с нитью продолжают ушивание раны с ее каудального угла, делая вкол иглой с нитью в середине дермы в верхней относительно положения пациента стороне раны и проводя иглу с нитью внутридермально выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны, как показано на фото 4. Далее на противоположной нижней относительно положения пациента стороне раны делают вкол иглой с нитью в середине дермы строго параллельно выколу противоположной верхней стороны и также проводя иглу с нитью внутридермально выкалывают ее в середине дермы на расстоянии от 7 мм до 10 мм от вкола со своей стороны, как показано на фото 5. При этом в каудальном углу раны для укрепления шва проводят иглу с нитью внутридермально дважды с каждой стороны раны, как показано на фото 6 и фото 7. Далее разворачивают иглу перпендикулярно коже и проводят вкол иглы с нитью, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с верхней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы впереди от выкола на расстоянии от 5 мм до 7 мм с противоположной нижней стороны раны, как показано на фото 8. После этого проводят вкол иглы, начиная со дна подкожно-жировой клетчатки и захватывая полностью ее слой с нижней стороны раны, выкол иглы с нитью производят в середине дермы параллельно выколу верхней стороны, как показано на фото 9. После каждого произведенного действия затягивают нить до создания герметичности раны. Далее однократно проводят иглу с нитью внутридермально с каждой из сторон раны и в такой цикличности ушивают рану до угла краниальной стороны, как показано на фото 10-13. Причем иглу с нитью завязывают с коротким концом нити инвертированного шва краниального угла в узел, который погружают внутрикожно в толщину подкожно-жировой клетчатки, как показано на фото 14. На рану накладывается асептическая повязка.
Послеоперационная рана перевязывалась в течение 5 дней, заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. На 5 сутки после выполненной операции ребенок выписан на дальнейшее наблюдение по месту жительства. Уже через 1 мес. на плановом осмотре визуализируется удовлетворительно сформированный, тонкий, прямой, белого цвета рубец, как показано на фото 16.
Заявляемый способ ускоряет выздоровление пациента, ускоряет заживление послеоперационной раны, снижает продолжительность лечения в стационаре, данный шов не требует удаления (используется саморассасывающая нить) и перевязок, учитывая адекватную адаптацию краев послеоперационной раны, создает хороший косметический эффект.