ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ РАЗВЕДЕНИЯ КРАЕВ ПОВЕРХНОСТНОЙ РАНЫ И ОТВЕДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Хирургический инструмент для разведения краев поверхностной раны и отведения кровеносных сосудов имеет вид двухстороннего пластинчатого крючка и относится к медицинской технике.
Среди требований, предъявляемых к крючкам, основными являются (1):
- соответствие эргономике, инструмент не должен утомлять руку врача при продолжительной операции;
- форма рукояток крючков не должна заставлять ассистента хирурга во время операции принимать неудобную вынужденную позу;
- крючки должны занимать минимальную площадь раны, не препятствуя обзору ее дна и выполнению действий другими инструментами.
Двухсторонний пластинчатый крючок по Фарабефу (1) широко применяется в хирургии. Инструмент имеет прямую рукоятку и две прямоугольные рабочие части (лопатки), загнутые в одну сторону под прямым углом. Конец лопаток закруглен и отогнут в обратную сторону (к рукоятке), что предупреждает соскальзывание края раны.
Лопатки имеют разную высоту, в качестве рабочей выбирается та из них, которая больше соответствующая глубине раны, при этом нерабочая лопатка играет роль упора для удерживающей руки.
Прямая рукоятка с односторонним изгибом лопаток определяет рабочее положение крючка (по Фарабефу) - наклон к поверхности операционного поля под углом 30° (фиг. 7). В результате, инструмент не только раздвигает края раны, но и удлиняет раневой канал (фиг. 10а), что вместе с постоянным наклоном работающей лопатки к краю раны под тем же углом уменьшает операционный доступ (угол, образованный линиями, которые соединяют точки разреза с наиболее глубокой точкой).
Длина рукоятки пластинчатого крючка (по Фарабефу) обычно составляет 120-150 мм, при этом кисть удерживающей руки со средней шириной ладони 100 мм занимает почти все операционное поле (участок кожи или слизистой, через который осуществляется операционный доступ и формируется операционная рана), мешая хирургическим манипуляциям (фиг. 8).
Крючок (по Фарабефу) с рукояткой длиной 120 мм поднимается над поверхностью операционного поля на высоту до 6 см, а наклоненная рабочая лопатка высотой 20 мм выступает в просвет раны на 10 мм (фиг. 7).
Крючок (по Фарабефу) с более высокими лопатками имеет удлиненную до 215 мм рукоятку. Это позволяет уменьшить наклон крючка к поверхности операционного поля и рабочей лопатки к краю раны до 20°. Однако, удерживающая рука значительно отдаляется от операционного поля, затрудняя манипуляции инструментом, а рабочая лопатка, например, высотой 40 мм выступает в просвет раны на 15 мм.
Прямая рукоятка крючка (по Фарабефу) вынуждает удерживающую руку (в зависимости от захвата - ладонью вверх или вниз) постоянно находиться в положении предельной супинации (фиг. 7) или предельной пронации предплечья с постоянным максимальным напряжением соответствующих мышц, что значительно ускоряет наступление усталости. Проблема с эргономикой находит отражение в рекомендациях по работе с инструментом (1): «Для предупреждения утомления руки крючок нужно удерживать всей кистью». Причем особое внимание обращается на то, что «крючки... фиксируют в руке, находящейся в положении супинации. Перевод руки в положение пронации способствует, как показывает практика, быстрому ее утомлению».
Таким образом, двухсторонний пластинчатый крючок (по Фарабефу), не смотря на популярность, не соответствует основным требованиям по эргономике и обеспечению максимального операционного доступа, предъявляемым к таким инструментам.
Постоянный наклон рабочей лопатки к краю раны и нахождение удерживающей руки в положении предельной супинации (пронации) мешает проведению крючка (по Фарабефу) по раневому каналу (фиг. 9а) и ограничивает его подвижность при дополнительном наклоне как в одну, так и другую сторону.
Хотя пластинчатые крючки (по Фарабефу) используются в хирургии как универсальный инструмент послойного расширения поверхностных ран, для этого они часто оказываются малоэффективными. Например, однонаправленные линейные раны кожи, подкожно - жировой клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота при аппендэктомии (доступом по Волковичу-Дьяконову) приходится раздвигать одной и той же парой пластинчатых крючков (по Фарабефу). При этом для полного расширения раны кожи и подкожно - жировой клетчатки крючки явно узки, а для раздвигания краев раны апоневроза наружной косой мышцы живота, напротив, слишком широки. Края раны кожи и подкожной клетчатки могут и должны быть раздвинуты значительно шире, чем края раны апоневроза, но одновременное раздвигание краев этих ран одними крючками вынуждает ограничивать операционный доступ небольшой шириной апоневротической раны. При этом закругленный край пластинчатого крючка не надежно цепляет край апоневроза, легко соскальзывая с него.
Диссекция внутренней косой и поперечной мышц передней брюшной стенки при аппендэктомии (доступом по Волковичу-Дьяконову) производится каждым хирургом по-своему с использованием самых разных инструментов (иногда даже пальцами), которые совершенно не приспособлены для этого. В результате, прохождение мышц может занимать много времени и происходить травматично. Завершается диссекция мышц не всегда точным проведением через созданную между мышечными волокнами узкую щель наклоненных лопаток крючков (по Фарабефу), что неудобно и чревато созданием нового раневого канала.
Небольшая рана в поперечной фасции, предбрюшинной клетчатке и париетальной брюшине (доступом по Волковичу-Дьяконову) также растягивается пластинчатыми крючками (по Фарабефу). Однако ввести прямоугольные лопатки относительно широких крючков в небольшую апертуру затруднительно.
Одновременно раздвинуть края лапаротомной раны и отвести органы брюшной полости пластинчатыми крючками (по Фарабефу) невозможно. Поэтому в рану приходится вводить дополнительный крючок типа «хирургическое зеркало» также с весьма неудобной прямой рукояткой.
Целью предлагаемого технического решения является придание рукоятке пластинчатого двухстороннего крючка оптимальной формы, позволяющей максимально расширить операционный доступ и освободить операционное поле, уменьшить утомление удерживающей руки, увеличить объем и точность манипуляций, расширить возможности инструмента.
Сущность технического решения выразилась в совокупности новых существенных признаков, достаточных для достижения технических результатов, соответствующих поставленной цели: рукоятка двухстороннего пластинчатого крючка изогнута в середине на угол 45°; изгиб делит рукоятку на две равные части, каждая из которых имеет длину, равную средней ширине ладони, то есть 100 мм.
Изгиб рукоятки под углом 45° предупреждает наклон рабочей лопатки и подъем не удерживаемой части рукоятки над поверхностью кожи (слизистой), а также предельную супинацию удерживающей руки (фиг. 8), переводя предплечье в эргономически выгодное среднее положение между супинацией и пронацией, когда ротирующие мышцы расслаблены.
Длина удерживаемой части рукоятки, равная ширине ладони, позволяет расположить руку между нерабочей (упорной) лопаткой и не удерживаемой частью рукоятки, при этом удерживающая рука достаточно отдалена от операционной раны, что полностью освобождает операционное поле для хирургических манипуляций (фиг. 8).
Вертикально расположенная рабочая лопатка не занимает просвет раны и не удлиняет раневой канал, максимально увеличивая операционный доступ (фиг. 8 и 10б).
При увеличении высоты лопаток крючка рукоятка оптимизированной формы не требует удлинения.
Вертикальное расположение рабочей лопатки способствует точному проведению крючка по раневому каналу (фиг. 9б), а среднее положение удерживающей руки между супинацией и пронацией дает возможность произвести дополнительный наклон инструмента в ту или иную сторону.
Таким образом, крючок с оптимизированной формой рукоятки полностью соответствует основным требованиям, предъявляемым к такому инструменту.
Точность и увеличенный объем движения крючка с оптимизированной формой рукоятки значительно расширяет возможности инструмента. Достаточно изменить ширину и форму лопаток, и эффективность специализированных таким образом крючков (фиг. 3, фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6) увеличивается, например, на этапах аппендэктомии (доступом Волковича-Дьяконова).
На фиг. 1 показан двухсторонний пластинчатый крючок с рукояткой, имеющей изгиб в середине на угол 45°.
На фиг 2 показаны двухсторонние пластинчатые крючки с оптимизированной формой рукоятки и обычными прямоугольными лопатками.
На фиг. 3 показан вариант двухсторонних пластинчатых крючков с оптимизированной формой рукоятки и широкими лопатками, снабженными дополнительными однозубыми крючками, для разведения краев операционной раны кожи с подкожной клетчаткой и для одновременного расширения раны апоневроза наружной косой мышцы живота (при аппендэктомии доступом Волковича-Дьяконова).
На фиг. 4 показан вариант двухсторонних пластинчатых крючков с оптимизированной формой рукоятки и закругленным изгибом лопаток трапецевидной формы с заточенным концом без обратного загиба для диссекции внутренней косой и поперечной мышц (при аппендэктомии доступом Волковича-Дьяконова).
На фиг. 5 показан вариант двухсторонних пластинчатых крючков с оптимизированной формой рукоятки и узкими лопатками трапецевидной формы, удобными для расширения небольших ран, например, в брюшине (при аппендэктомии доступом Волковича-Дьяконова).
На фиг. 6 показан вариант двухсторонних пластинчатых крючков с оптимизированной формой рукоятки и широкими, высокими и прямыми лопатками трапецевидной формы (типа хирургическое «зеркало) для расширения лапаротомной раны и одновременного отведения органов брюшной полости.
На фиг. 7 показано рабочее положение удерживающей руки и двухстороннего пластинчатого крючка с прямой рукояткой (по Фарабефу).
На фиг. 8 показано рабочее положение удерживающей руки и двухстороннего пластинчатого крючка с оптимизированной рукояткой.
На фиг. 9а показано введение в рану пластинчатого крючка с прямой рукояткой (по Фарабефу); наклон рабочей лопатки не соответствует ходу раневого канала.
На фиг. 9б показано введение в рану пластинчатого крючка с оптимизированной формой рукоятки; наклон рабочей лопатки соответствует ходу раневого канала.
На фиг. 10а показано расширение раны пластинчатыми крючками с прямой рукояткой (по Фарабефу); края раны поднимаются, а раневой канал удлиняется.
На фиг. 10б показано расширение раны пластинчатыми крючками с оптимизированной формой рукоятки; не удерживаемая часть рукоятки плотно прижата к поверхности кожи (слизистой), а рабочая лопатка располагается вертикально, поэтому раневой канал не удлиняется.
На фиг. 11а, 11б показаны манипуляции пластинчатыми крючками с оптимизированной формой рукоятки по фиг. 4 для диссекции внутренней косой и поперечной мышц передней брюшной стенки (при аппендэктомии доступом Волковича-Дьяконова).
Хирургический инструмент (фиг. 1) состоит из рукоятки 1 с изгибом 2 в середине на угол 45° и двух концевых лопаток 3, которые загнуты в одну сторону под прямым углом к рукоятке.
Используются крючки, как правило, парно, а работа ими осуществляется следующим образом. Захват каждого крючка осуществляется пальцами всей кисти в пределах половины рукоятки 1 до изгиба 2 с упором неработающей лопатки 3 во вторую пястную кость и мышцы первого межпястного промежутка.
Работающие лопатки 3 противоположных крючков сопоставляются и вводятся в раневой канал продольно краям раны.
После максимального погружения в раневой канал рабочих лопаток 3 обоих крючков, края раны разводятся в противоположные стороны.
Полезная модель и ее варианты осуществлены в виде реальных инструментов (фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6), которые успешно используются по назначению при проведении хирургических операций в военном госпитале в течение 25 лет.
Литература
1. Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. Практическое пособие, 2-е издание. 2013. Глава 13 «Инструменты для разведения краев раны». С. 255-258.