СПОСОБ РАННЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ РАЗВИТИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СПОН) У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF EARLY ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF LIVER DYSFUNCTION IN DEVELOPMENT OF MULTIPLE ORGAN FAILURE (MOF) IN PATIENTS WITH SEVERE COMBINED TRAUMA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в реаниматологии при лечении больных с тяжелой сочетанной травмой для предупреждения развития полиорганной недостаточности.
Уровень техники
Из уровня техники известно использование для подтверждения дисфункции печени показателей биохимии крови - трансаминазы (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, альбумина, общего билирубина. Отмечено, что повышение этих показателей более чем в 2-3 раза относительно нормы соответствует развитию печеночной недостаточности (О.В. Соколова, ВП. Тюрин. "Дисфункция печени у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде" Архивъ внутренней медицины", №1(15), 2014, С. 50-55, Т.П. Гвоздик, В.С. Коконов, В.Д. Дорофеев, М.А. Нартайлаков. Хирургия и интенсивная терапия." Инфекция в хирургии-дисфункция печени и способы ее коррекции при абдоминальном сепсисе." Consilium Medikum, N 4/2011, С. 51-55).
Из уровня техники известен способ оценки гемодинамики печени при очаговых поражениях печени, опухолях, лейкозах с помощью реогепатографии (Радченко В.Г., Ермолов С.Ю., Добкес А.Л. - 2003 год - патент на изобретение РФ №2214158, МПК: А61В 5/02, А61В 5/095). При анализе реогепатограммы печени оценивают следующие показатели: амплитуду реогепатограммы, реографический индекс, продолжительность реогепатограммы, форму кривой, продолжительность временных отрезков от зубца Q электрокардиограммы до начала систолической волны (QX), постсистолической волны (QY) реогепатограммы (Логинов А.С., Пушкарь Ю.Т. Реограмма печени в норме и патологии. Терапевтический архив, 3, 1962, с. 81-87). Однако характер количественных и качественных изменений гемодинамики печени, определяемых по указанной методике, не является специфичным для поражения печени (печеночной недостаточности) и должен рассматриваться вместе с другими клинико-биохимическими и инструментальными методами (Щерба Ю.В. Значение реогепатографии в комплексной диагностике хронического вирусного гепатита. Врачебное дело, 1986, 5, 114-116).
Таким образом, в перечисленных выше работах оценивают дисфункцию печени по параметрам гемодинамики печени, определяемым при помощи реогепатографии, согласно которой осуществляют совместную оценку кровотока правой, левой долей печени и селезенки. Авторы указывают на возможность применения ультразвукового метода, при этом отсутствует упоминание о необходимости использования показателя объемного кровотока в воротной вене.
Известно использование для оценки печеночной гемодинамики методов ультразвукового исследования с применением режимов цветного картирования и допплерографии (Bolondi L. Caiani S. Dopier ultrosounel in portal hypertension // Current trends in digestive ultrosonographu // Ed. Ganolfi L. Fukuda M. Basel. Freburg etc. Karger., 1997, p. 255-284, Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика 2011. Видар - М., С - 720).
Известно также использование для исследования гемодинамики печени ультразвуковой допплерографии печени и реогепатографии (Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Марковский В.Д., Евтушенко Д.В., Мороз Е.Л. "Портальная гемодинамика и морфологические изменения печени у больных с циррозом". 2013 Клиническая хирургия 2012. Украина, Харьков. С. 10-13).
Из уровня техники известны также работы по ультразвуковой диагностике травмы внутренних органов. Имеются данные об исследовании гемодинамики печени при развитии печеночной недостаточности при панкреонекрозе на основе показателей кровотока по печеночной артерии (ПА) и воротной вене (А.П. Плеханов, Д.И. Решетников "Портальная гемодинамика при печеночной недостаточности у больных острым панкреонекрозом", Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2008. №3(61)), а также у больных с интраабдоминальной гипертензией (Фаязов P.P., Тимербулатов Ш.В., Верзакова И.В., Гареев Р.Н., Сибаев В.М., Султанбаев А.У., Халиков А.А/ Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012 (.www.jecs.ru). По изменениям данных показателей судят об изменениях гемодинамики печени.
Известны работы по исследованию портального и артериального кровотока у больных с циррозом печени. В частности, в монографии "Кардиосовместимая допплерография" (В.В. Щетинин, Н.Ф. Берестень, Москва - М. 2002 240 с.) авторами предложено воротную вену исследовать с оценкой кровотока в дуплексном режиме с использованием импульсной допплерографии и цветного картирования (ЦДК), при этом предложено оценивать кровоток в нескольких отделах: во внепеченочном сегменте, т.е. в области локации головки поджелудочной железы, где селезеночная вена соединяется с основным стволом воротной вены; в месте вхождения воротной вены в ворота печени, где она практически сразу делится на две ветви - правую и левую, направляющиеся в соответствующие доли печени; в ветвях 2-3-го порядка правой и левой ветвей воротной вены. Нормой предложено считать линейную скорость кровотока по воротной вене 12-15 см/с и объемную скорость 426-578 мл/мин.
При этом известны публикации (Moriyasu F. Clinical Application of an Ultrasonic Duplex System in the Quantitative Measurenent of Portal Blood Flow / Moriyasu F., Ban N., Nishida O. et al.// J. Clin. Ultrasound. - 1986. Vol. 14. - P. 579-588, 1992), в которых предложено считать нормой для объемного кровотока здорового человека значения от 605 до 1173 мл/мин. В другом исследовании портальной гемодинамики при печеночной недостаточности у больных острым панкреатитом (Всероссийская конференция, посвященная 30-летию МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова». - Улан-Удэ, 2008. - С. 137-138) при исследовании линейной скорости кровотока по воротной вене в качестве нормы предложено считать значения от 15 до 20 см/с.
Анализ уровня техники не выявил решений, направленных на использование ультразвуковых методов для изучения интраорганного кровотока печени и других органов у больных с тяжелой сочетанной травмой в момент поступления в стационар в состоянии шока, а также в течение 14 дней травматического периода при развитии посттравматических осложнений, СПОН.
Задачей изобретения является создание способа ранней ультразвуковой диагностики дисфункции печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанной на комплексе ультразвуковых признаков.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является выявление дисфункции печени по комплексу УЗИ признаков. При этом в процессе выявления дисфункции печени в 1-3 сутки (включительно) делают выводы о наличии травматического шока, в случае выявления дисфункции печени с 4-14 сутки с отеком паренхимы печени и портальной гипертензией, делают вывод о наличии органной недостаточности с последующим изменением тактики ведения и лечения больных.
В изобретении предложен диагностически значимый набор ультразвуковых показателей, мониторинг изменений которых от момента поступления в стационар, (который, как правило, наступает через 0,5-1,5 часа с момента получения травмы) по 14 день травматического периода, позволяет выявить дисфункцию печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, а именно: размер печени и селезенки, диаметр воротной вены, диаметр собственной печеночной артерии, диаметр печеночных вен, состояние тканей вдоль портальных и печеночных вен и ветвей воротной вены, линейную скорость кровотока (ЛСК) и объемную скорость кровотока (ОК) по воротной вене, линейную скорость кровотока (ЛСК) и индекс резистентности (ИР) по собственной печеночной артерии,
и при выявлении в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар:
- уменьшения диаметра собственной печеночной артерии до 3 мм,
- снижения линейной скорости кровотока по собственной печеночной артерии до 20-35 см/с, повышения индекса резистентности (ИР) до 0,7;
- снижения ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с;
а также при выявлении в период со 2 по 14 суток:
- увеличения кранио-каудального размера печени на 2-5 см и увеличения длины селезенки на 4-8 см по данным УЗИ в В-режиме,
- расширения диаметра воротной вены на 2-5 мм,
- увеличения линейной скорости кровотока (ЛСК) по воротной вене до 22-35 см/с, в период до 3 суток включительно и снижения ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с и объемного кровотока до 250-400 мл/мин в период с 4 по 14 сутки,
- повышения линейной скорости кровотока (ЛСК) по собственной печеночной артерии до 85-125 см/с и индекса резистентности (ИР) до 0,7-0,8;
- сужения печеночных вен до 3-5 мм и инфильтрация окружающих тканей толщиной от 0,2 до 0,7 см,
- инфильтрация тканей вдоль ветвей воротной вены толщиной от 0,2 до 0,7 см,
- выявления бессосудистых участков ткани пониженной эхогенности в паренхиме печении,
делают вывод о дисфункции печени.
Измерение проводят с помощью УЗИ в В-режиме, или в режиме ЦДК, или допплерографии в триплексном режиме.
Выявление изменений в совокупности перечисленных выше показателей, позволяет на ранних стадиях развития выявить дисфункцию печени, обусловленную шоком (геморрагическим, травматическим и т.д.), нарушением гемодинамики, отеком и ишемией.
Раскрытие изобретения
Способ включает проведение динамического ультразвукового исследования органов брюшной полости с момента получения травмы или поступления пациента в стационар по 14 сутки. При этом измерение параметров проводят при поступлении в стационар, на следующий день и далее через 1-2 дня в зависимости от динамики течения травматического процесса.
В связи с тем, что пациенты с тяжелой сочетанной травмой, как правило, с первых суток находятся на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), проведение исследования чревного ствола и общей печеночной артерии не всегда удается при установке датчика в эпигастрии (мешает исследованию газ и содержимое в желудке и кишечнике, а также пациент не может сделать вдох и задержать дыхание в силу своего состояния).
С учетом выше описанного тяжелого состояния пациента конвексный датчик устанавливают справа в 6-7 межреберье по передней подмышечной или средне-ключичной линиям, смещая его каудально с получением картины ворот печени. Исследование проводят в В-режиме (режим градаций серой шкалы). Дифференцируют продольный срез воротной вены от ствола до места деления на ветви, измеряют ее диаметр на уровне ствола воротной вены (ВВ), проводят исследование в режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования) и допплерографическое исследование с измерением линейной скорости кровотока (ЛСК). В этой же позиции, изменяя наклон датчика, выводят фрагмент собственной печеночной артерии, измерение проводят в сегменте, направленном к воротам печени. Измеряют диаметр собственной печеночной артерии, ЛСК и ИР.
Оценивают состояние паренхимы печени, ее структуру, эхогенность, состояние печеночных вен, ветвей воротной вены, определяют вено-портальные шунты и т.д. Выявленные эхо признаки свидетельствуют о дисфункции печени, ее реакции на травму, кровотечение, интоксикацию, гиповолемию и выражаются комплексом перечисленных выше ультразвуковых признаков.
Выявленные изменения кровотока паренхимы печени в различные сроки травматического периода могут свидетельствовать о различных состояниях пациента, иметь благоприятный и неблагоприятный прогноз.
Так, в первые сутки с момента травмы выявление сужения просвета собственной печеночной артерии до 3 мм и менее, снижение линейной и объемной скорости кровотока по ней до 20-35 см/с, повышения показателе индекса резистентности до 0,7, а также снижение портального кровотока - ЛСК по воротной вене до 8-12 см/с, свидетельствуют о "шоковом состоянии печени". В результате следует проводить интенсивную терапию, направленную на выведение пациента из шока.
Увеличение размеров печени и селезенки, начиная со вторых суток травматического периода и формирование портальной гипертензии с расширением воротной вены, увеличение индекса резистентности с увеличением портального кровотока в первые дни, должны насторожить реаниматологов в плане развития органной недостаточности. Эти признаки возникают раньше, чем наступает увеличение биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, об. билирубин)
Повышение ЛСК по собственной ПА, свидетельствующее о централизации кровообращения, также характеризует нарушение гемодинамики печени, что свидетельствует о централизации кровообращения и дисфункции печени.
Повышение индекса резистентности (ИР) по собственной печеночной артерии, свидетельствующее об увеличении периферического сопротивления на сосудистую стенку печеночной ткани из-за отека паренхимы и т.д., соответствует нарушению печеночной гемодинамики и дисфункции печени.
Появление инфильтрации тканей вдоль печеночных вен с их сужением, инфильтрации тканей вдоль ветвей воротной вены, выявление в паренхиме печени бессосудистых участков ткани пониженной эхогенности неправильной формы, расцениваются как зоны ишемии печени на фоне централизации кровообращения и нарушения микроциркуляции тканей - прогнозирует СПОН.
Достоверность постановки диагноза - дисфункции печени при развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой по динамике предложенного комплекса параметров была определена при сравнительном анализе ультразвуковых данных, которые совпали с морфологическими данными у 12 погибших пациентов.
Макроскопически печень на разрезе имела мускатный рисунок, преобладал желтый цвет поверхности разреза печени, что характерно для печеночно-клеточной недостаточности. Гистологически в печени определяли клетки Краевского, что характерно для шоковых состояний. Отмечена выраженная зернистость паренхимы - гепатоциты набухшие (Трусов OA. Патологическая анатомия и патогенез полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитонита (на материале ранних аутопсий. Автореферат Дисс. докт. мед. наук. М., 2002; 41).
При сопоставлении с клиническими данными имелось повышение трансаминаз крови - к 10-20 дню травматического периода, печень приобретала крупнозернистую структуру пониженной эхогенности.
Ультразвуковые признаки инфильтрации тканей вдоль портальных и печеночных вен с сужением их просвета были подтверждены гистологическими данными - в строме и стенках печеночных сосудов определяли выраженный отек. Интенсивность морфологических признаков, соответствующих дисфункции органов, зависит от остроты, выраженности основной патологии, возраста, сопутствующей патологии, что усугубляет развитие полиорганной недостаточности.
Пример 1. Больной X. 54 лет поступил в клинику после ДТП с ЗЧМТ, травмой грудной клетки с переломом ребер и субплевральной гематомой 2500 мл. На фоне нестабильной гемодинамики вводились большие дозы вазопрессоров.
В первые сутки при УЗИ ККР правой доли печени 16,2 см, левой 6,5 см, размеры селезенки 9,8×3,8 см. Структура печени средней эхогенности однородная. Билиарная сеть не расширена. Воротная вена 10 мм проходима ЛСК 16 см/с, ОК 400 мл/мин, диаметр соб. ПА 2,3 мм ЛСК по соб. ПА - 32 см/с, ОК 250 мл/мин ИР - 0,66, снижение ЛСК по воротной вене до 10 см/с. Со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.
Со вторых до 6 суток явлены следующие показатели: увеличение кранио-каудального размера печени на 5 см и увеличение длины селезенки на 6 см по данным УЗИ в В-режиме, расширение диаметра воротной вены на 5 мм, увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) по воротной вене до 30 см/с на вторые сутки и снижение ЛСК по воротной вене до 12 см/с и объемного кровотока до 3800 мл/мин на 6 сутки, повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по собственной печеночной артерии до 115 см/с и индекса резистентности (ИР) в этой же артерии до 0,8; сужение печеночных вен до 5 мм и инфильтрация окружающих тканей толщиной от 0,6 см; выявлены также инфильтрация тканей вдоль ветвей воротной вены толщиной от 0,6 см, бессосудистые участки ткани пониженной эхогенности в паренхиме печении.
На основании полученных данных сделан вывод о дисфункции печени.
Проводилась интенсивная консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции внутренних органов, восстановление белкового обмена, выведение лишних объемов жидкости, снижение внутричерепного давления, начато введение нутритивных смесей в ЖКТ. На 7-9 сутки печень и селезенка оставались увеличенными, однако биохимические показатели пришли в норму.
На 9-10 сутки ККР печени 18,8 см, селезенка 14,5×4.6 см, ЛСК по воротной вене 18 см/с, ОК 560 мл/мин, ЛСК по соб. ПА - 66 см/с, ИР - 0.69 Желчный пузырь уменьшился в размерах, содержимое в просвете анэхогенное. Перистальтика нормализовалась. На 14 сутки больной был в сознании, активен, подготовлен к переводу в нейрохирургическое отделение.