Деменция в общей практике (дифференциальная оценка и терапия)

Деменция в общей практике

А.Г. Меркин, А.Н. Комаров, В.А. Кажин, А.В. Фонарев, Д.В. Савельев, Д.Д. Федотов, В.А. Приятель, И.А. Никифоров

В статье освещены современные взгляды на проблему деменции, приводятся критерии диагностики, клинические проявления различных форм деменции, основные подходы к дифференциальной диагностике. Рассматриваются современные методы терапии деменции с точки зрения доказательной медицины, различные группы препаратов, используемых в лечении деменции. Особое внимание уделено группе нейрометаболических средств.

Ключевые слова: психические расстройства, когнитивные нарушения, деменция, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, нейрометаболическая терапия.

Введение

Как известно, в пожилом возрасте происходит снижение активности всех органов и систем организма, увеличивается число хронических заболеваний, поэтому на фоне возрастания общей продолжительности жизни населения в мире болезни, связанные со старением, приобретают всё большее значение [1-5].

В структуре нарушений, развивающихся в пожилом возрасте, психические расстройства в последние годы выходят на первый план, конкурируя с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что обусловливает всё более пристальное внимание исследователей к клинической картине этих нарушений и различным методам исследования - нейрови-

Александр Геннадиевич Меркин - канд. мед. наук, доцент кафедры наркологии и психотерапии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации ФМБА России" ("ИПК ФМБА России"), Москва.

Александр Николаевич Комаров - канд. мед. наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" (РНИМУ) МЗ РФ, зав. неврологическим отделением для больных с нарушением мозгового кровообращения ФГБУ "Клиническая больница" Управления делами Президента РФ, Москва. Виталий Александрович Кажин - докт. мед. наук, ГБОУ ВПО "Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера" МЗ РФ. Алексей Владимирович Фонарев - психиатр, преподаватель кафедры психотерапии ГБОУ ВПО "РНИМУ" МЗ РФ, Москва.

Дмитрий Вадимович Савельев - канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской части ГБУЗ "Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского" Департамента здравоохранения города Москвы. Дмитрий Дмитриевич Федотов - канд. мед. наук, доцент, зав. учебной частью кафедры промышленного здравоохранения ФГБОУ ДПО "ИПК ФМБА", Москва. Вадим Анатольевич Приятель - гл. врач ФГБУЗ "Центральная психиатрическая больница" ФМБА России, Электросталь.

Игорь Анатольевич Никифоров - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой наркологии и психотерапии ФГБОУ ДПО "ИПК ФМБА России", Москва.

зуализационным, медико-генетическим и др., которые позволят выявить причины и механизмы наблюдаемых патологических состояний психики.

Так, в частности, результаты посмертных морфологических исследований свидетельствуют о том, что в процессе старения происходит гибель нейронов головного мозга, порой достигающая 32-48% к 70-80 годам [6], что может служить причиной уменьшения массы головного мозга (в среднем на 90 г) и снижения активности нейротрансмит-терных систем. Одним из потенциальных следствий подобных морфологических изменений головного мозга может явиться развитие деменции.

Деменция (лат. dementia - "безумие"), согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), -это хронический или прогрессирующий синдром, при развитии которого отмечается деградация памяти, мышления, понимания, поведения, речи, способности ориентироваться, считать, познавать и выполнять ежедневные действия [7]. Несмотря на то что деменция развивается у лиц старшего возраста, она не является нормальным состоянием старения. Снижение когнитивной функции при деменции происходит в большей степени и по несколько иным механизмам, чем это бывает при нормальном старении. Нарушение когнитивной функции часто сопровождается, а иногда и предваряется ухудшением контроля эмоционального состояния, а также деградацией социального поведения или мотивации.

К развитию деменции могут приводить церебральные травмы и различные заболевания, вызывающие повреждение мозга, такие как болезнь Альцгеймера, инсульт и другие сосудистые заболевания, а также алкоголизм, опухоли, болезнь Паркинсона, различные формы энцефалитов и др.

В мире насчитывается примерно 35,6 млн. людей с де-менцией, ежегодно регистрируется 7,7 млн. новых случаев заболевания [6]. Ожидается, что это число может удвоиться к 2030 г. - до 65,7 млн. и более чем утроиться к 2050 г. -до 115,4 млн. Более половины (58%) людей с деменцией

живут в странах с низким и средним уровнем дохода, а к 2050 г. этот показатель может превысить 70%. В Европе частота деменции у лиц старше 65 лет колеблется от 5,9 до 9,4% [8]. В настоящее время на лечение пациентов с деменцией и уход за ними во всем мире ежегодно расходуется более 604 млрд. долл. США [9]. Деменция является одной из основных причин инвалидизации пожилых людей.

При этом, несмотря на высокую распространенность деменции, часто встречается недостаточная осведомленность, в том числе у родственников больных и медицинского персонала, занимающегося уходом за такими пациентами, в отношении причин, клинических особенностей и исхода деменции, что приводит к стигматизации пациентов и возникновению препятствий для своевременной диагностики и оказания профессиональной медицинской помощи.

История вопроса

Ухудшение памяти и другие симптомы деменции были описаны еще в древности. Одно из первых научных описаний сосудистой деменции относится к концу XVII века. Оно принадлежит T. Willis, который в 1672 г в своей книге "De anima brutorum quae hominis Vitalis ac sentitiva est: exercitationes duae" описал постапоплектическую деменцию [10, 11].

Современные взгляды на это патологическое состояние начали формироваться в конце XIX-начале ХХ века, когда в нескольких работах E. Kraepelin, O. Binswanger и других авторов была продемонстрирована связь развивающейся деменции с предшествовавшим ей инсультом и гетерогенность сосудистой деменции. В 1896 г. E. Kraepelin дифференцировал "атеросклеротическую деменцию" с "сениль-ной деменцией", а в 1906 г. немецкий психиатр A. Alzheimer впервые описал одну из наиболее распространенных форм этого заболевания, впоследствии названную его именем [12, 13].

В последующем было подтверждено, что болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция вызываются разными причинами, причем вплоть до конца 1960-х годов сосудистая деменция трактовалась как проявление "хронической глобальной ишемии" вследствие атеросклеротического сужения диаметра церебральных сосудов, приводящей у пожилых к церебральной атрофии, а болезнь Альцгеймера считалась редкой причиной деменции, встречающейся в основном у лиц молодого возраста [14].

В дальнейшем в качестве причины деменции сосудистого генеза рассматривались только церебральные инфаркты, а не хроническая церебральная ишемия, а в середине 1970-х годов для обозначения этого состояния (и механизма, приводящего к сосудистой деменции) стал использоваться термин "мультиинфарктная деменция" и была предложена ишемическая шкала Хачинского, позволявшая проводить дифференциальную диагностику между сосудистой (мультиинфарктной) деменцией и болезнью Альцгеймера [15, 16]. Под термином "мультиинфарктная

деменция" понималось нарастание когнитивного дефицита, вызванное рядом инфарктов головного мозга - либо в силу их размеров или локализации, либо потому что они приводили к клиническому проявлению доселе незаметно протекавших нарушений.

В дальнейшем благодаря внедрению в практику нейро-визуализационных методов исследования концепция де-менции претерпела некоторые изменения.

Современное состояние проблемы деменции

В настоящее время основными формами деменции считаются болезнь Альцгеймера (до 60-70% всех случаев деменции) и сосудистая деменция (10-20% случаев). Выделяют также деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона и фронтотемпоральную (лобно-ви-сочную) деменцию. Одной из разновидностей фронтотем-поральной деменции является болезнь Пика. Кроме того, описывают смешанные формы деменции.

К сожалению, до настоящего времени не существует параклинических лабораторных тестов для диагностики и дифференциальной диагностики различных форм демен-ции, однако это позволяют делать нейровизуализационные методы. Так, например, функциональная визуализация эффективна для дифференциальной диагностики фронтотем-поральной деменции и болезни Альцгеймера.

В настоящее время для различных форм деменции разработаны диагностические критерии, включающие в себя клиническую оценку, а также результаты инструментальных и психометрических методов оценки. Так, болезнь Альцгеймера диагностируется на основании следующих критериев NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (Национальный институт по изучению неврологических нарушений и инсульта) - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (Ассоциация болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств)) [17]:

1) деменция устанавливается по результатам наблюдения и объективного тестирования;

2) дефицит регистрируется в двух или более когнитивных областях;

3) отмечается прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;

4) нет нарушений сознания;

5) деменция развивается в возрасте от 40 до 90 лет.

Клинически различают раннюю, среднюю и позднюю

стадии болезни Альцгеймера. Ранняя стадия зачастую остается нераспознанной, поскольку состояние развивается постепенно и симптомы в значительной мере "растворяются" на фоне "когнитивных и мнестических ошибок", отмечающихся у психически здоровых людей в процессе старения. Общие симптомы начальной стадии болезни Альцгеймера включают в себя прежде всего расстройства

памяти, проявляющиеся в забывчивости в отношении недавних событий и собственных действий, а также:

• потерю счета времени;

• трудности обучения и усвоения новой информации;

• трудности выполнения сложных бытовых задач;

• ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов;

• речевые (дисфазические) расстройства;

• изменения настроения или поведения;

• нарушение ориентации в знакомой местности.

По мере прогрессирования болезни Альцгеймера до средней стадии симптомы становятся более заметными и всё более суживающими социальные возможности ежедневного и профессионального функционирования. Они включают в себя:

• усиление мнестических нарушений, забывчивость в отношении недавних событий и имен людей;

• нарушение ориентации не только вне дома, но и в домашних условиях;

• нарастающие трудности в социальном межличностном общении;

• потребность в помощи для ухода за собой;

• поведенческие трудности, в том числе бесцельное хождение и задавание одних и тех же вопросов.

На поздней стадии нарушения памяти выражены в значительной степени, развивается практически полная зависимость от окружающих и аспонтанность. Симптомы включают в себя:

• потерю ориентировки в месте и времени;

• трудности в узнавании родственников и друзей;

• возрастающую потребность в помощи для ухода за собой;

• апраксию, агнозию;

• трудности в передвижении;

• поведенческие изменения, в том числе раздражительность, агрессивность.

Течение болезни Альцгеймера может осложняться возникновением различных психических нарушений, таких как аффективные расстройства (чаще депрессивные); бред и галлюцинации; тревога и страхи; состояние спутанности сознания; поведенческие расстройства: возбудимость и агрессивность, нарушение ритма сон-бодрствование. Нарушение суточного ритма сопровождается дезориентацией в окружающей обстановке и времени, частично в собственной личности, суетливостью, "сборами в дорогу", извлечением вещей из шкафов и т.п.

Факторами риска развития болезни Альцгеймера являются:

1) возраст;

2) наследственная отягощенность;

3) наличие аполипопротеина Е4 (способствует формированию сенильных бляшек);

4) синдром Дауна у родственников;

5) женский пол;

6) низкий уровень образования.

Диагностическими критериями для определения сосудистой деменции являются следующие [18]:

• временная связь между деменцией и цереброваскуляр-ным заболеванием;

• анамнестические, физикальные или нейровизуализаци-онные доказательства произошедшего инсульта;

• снижение интеллектуального уровня, достаточное для того, чтобы влиять на ежедневную активность пациента, не связанное исключительно с последствиями инсульта.

Основными симптомами сосудистой деменции служат внезапное начало, ступенеобразное прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики), наличие очаговой неврологической симптоматики, эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач). Факторами риска возникновения сосудистой деменции являются артериальная гипертония, сахарный диабет, поражения магистральных артерий головного мозга, гиперлипидемия, кардиальные нарушения.

В последнее время специалисты большое внимание уделяют также смешанной деменции. Так, например, инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции только у 50% больных с постинсультной деменцией. В остальных случаях характер когнитивного дефекта имеет первично-дегенеративную (прежде всего альцгеймеровскую) природу либо отмечается сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений (смешанная деменция) [19].

Диагностическими критериями смешанной деменции являются:

• болезнь Альцгеймера при наличии таких симптомов, как внезапное начало, ступенеобразное течение, очаговые неврологические знаки и неоднородный когнитивный дефицит, что соответствует началу сосудистого заболевания, или

• типичная болезнь Альцгеймера с ишемическими изменениями, видимыми на магнитно-резонансной томограмме.

Для скрининга нарушений когнитивных функций рекомендуются следующие тесты: "5 слов", проба Шульте, тест рисования часов. Для более полной оценки степени нарушения когнитивных функций и установления синдро-мального диагноза может применяться шкала MMSE (Mini Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса), а также FAB (Frontal Assessment Battery - батарея лобной дисфункции).

Кроме нейропсихологических тестов для диагностики когнитивных расстройств используются также клинические шкалы CDR (Clinical Dementia Rating scale - клиническая рейтинговая шкала деменции) и GDS (Global Deterioration Scale - общая шкала нарушений). Для верификации сосудистого генеза деменции применяется ишемическая шкала Хачинского.

Таблица 1. Шкала риска развития деменции

Фактор Значение показателя Балл

Возраст, годы <47 0

47-53 3

>53 4

Образование, годы >10 0

7-9 2

0-6 3

Пол Женский 0

Мужской 1

Систолическое артериальное <140 0

давление, мм рт. ст. >140 2

Индекс массы тела, кг/м2 <30 0

>30 2

Общий холестерин, ммоль/л <6,5 0

>6,5 2

Физическая активность Высокая 0

Низкая 1

Степень риска: 0-5 баллов - 1,0%; 6-7 баллов - 1,9%; 8-9 баллов - 4,2%; 10-11 баллов - 7,4%; 12-15 баллов -16,4%.

В табл. 1 представлена оценка факторов риска развития различных форм деменции [6].

Терапия деменции и организация ухода

К сожалению, до сих пор не существует специфической этиотропной и патогенетической терапии деменции, в связи с чем лечение должно быть направлено на профилактику нарастания расстройств и коррекцию имеющихся нарушений.

Основными целями медицинской помощи в отношении деменции являются [7]:

• ранняя диагностика деменции;

• своевременная диагностика и лечение сопутствующей соматической патологии;

• стимуляция ежедневной активности, обретение социального благополучия и повышение качества жизни;

• выявление и нормализация патологических поведенческих и психологических симптомов;

Таблица 2. Уровень доказательности для различных лекарственных препаратов [25]

• предоставление информации и долгосрочной поддержки для лиц, осуществляющих уход.

В целом лечение проводится по схемам, принятым в психиатрической и неврологической практике терапии цереброваскулярных и когнитивных нарушений [20-23]. Основные группы препаратов, применяемые в терапии деменции: 1) специфическая антидементная терапия (ингибиторы холинэстеразы и мемантин); 2) витамин Е; 3) витамин В12; 4) ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В); 5) вазоактивные, ноотропные средства; 6) фолаты; 7) нестероидные противовоспалительные средства; 8) статины; 9) ацетилсалициловая кислота; 10) гормональные средства. Установлено также, что средиземноморская диета с употреблением рыбы, фруктов, ю3-жирных кислот может способствовать снижению риска развития болезни Альц-геймера [24].

В табл. 2 представлен уровень доказательности для различных лекарственных препаратов, установленный по результатам рандомизированных плацебоконтролируемых исследований.

Ингибиторы холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) в настоящее время применяются довольно широко, они имеют хороший профиль безопасности и переносимости, несмотря на часто встречающиеся побочные эффекты в виде желудочно-кишечных расстройств (у 10-30% пациентов) [25]. Препарат мемантин, хотя и применяется реже ингибиторов холинэстеразы, клинически достоверно эффективен в отношении сохранения ключевых навыков, необходимых для поддержания качества жизни [25].

Активно используются также препараты с нейромета-болическим действием, поскольку они обладают не только нейромодулирующей активностью, но и антиоксидант-ными свойствами, что в условиях оксидативного стресса, имеющегося при болезни Альцгеймера, является положительным фактором [25]. Потенциальной антиоксидантной активностью обладают такие препараты, как витамин Е, витамин С, возможно, ингибиторы МАО-В, такие как селеги-лин, поскольку МАО-В увеличивается в астроцитах, генерирующих свободные радикалы. Вместе с тем до настоящего времени эффективность препарата гинкго билоба не доказана, кроме того, данные некоторых исследований свиде-

Препараты Легкое когнитивное расстройство Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви при болезни Паркинсона Сосудистая деменция

Ингибиторы холинэстеразы - +++ +++ ++

Мемантин - +++ + ++

Витамин Е, гинкго билоба - + - -

Когнитивная стимуляция и связанная терапия + +++ - -

Обозначения: «-» - нет доказательств; «+» - слабые доказательства; «++» - доказательства умеренной силы; «+++» - доказательства значительной силы.

Г

s ш

ф

3 £

X

5

f-е

ш Щ § i a S

° 9 ш *

£

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Актовегин  Плацебо

Эффективность терапии препаратом Актовегин. А - по данным W.M. Herrmann et al. [26], Б - по данным S. Kanowski et al. [27], В - по данным W.M. Herrmann et al. [28]. * p < 0,025, ** p < 0,01, *** p < 0,001 по сравнению с плацебо.

тельствуют об увеличении смертности, ассоциированной с приемом высоких доз витамина Е [25].

Одним из несомненных плюсов многих нейрометабо-лических препаратов является безопасность их применения и отсутствие лекарственного взаимодействия. Такими свойствами, в частности, обладает Актовегин, который оказывает плейотропный антигипоксический и нейропро-тективный эффекты, а также влияет на микроциркуляцию и микрососудистый эндотелий. Так, в ряде исследований препарат продемонстрировал свою эффективность у пациентов со смешанной деменцией легкой и средней степени. Было отмечено достоверное улучшение когнитивных функций и общего самочувствия пациентов при оценке по SKT (Syndrome Short Test - короткий синдромальный тест) и CGI (Clinical Global Impression scale - шкала общего клинического впечатления), а также по SCAG (Sandoz Clinical Assessment Geriatric scale - гериатрическая шкала клинической оценки компании Sandoz) (рисунок) [26-28].

Согласно последним данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемо-го исследования ARTEMIDA, в котором изучалась эффективность препарата Актовегин в терапии постинсультных когнитивных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом, через 6 мес терапии препаратом Актовегин и 6 мес наблюдения у больных отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций по шкалам ADAS-cog+ (Alzheimer's Disease Assessment Scale cognitive subscale - когнитивная субшкала шкалы оценки выраженности болезни Альцгеймера) и MoCA (Montreal Cognitive Assessment - Монреальская шкала оценки когнитивных функций) в сравнении с плацебо [29, 30]. В основной группе было также отмечено устойчивое снижение числа пациентов с диагностируемой деменцией как к концу курса терапии препаратом Актовегин, так и после 6-месячного наблюдения [30]. Однако, поскольку различия не достигали статистической значи-

мости, полученные перспективные результаты нуждаются в подтверждении при исследовании с более длительными периодами терапии и последующего наблюдения.

Таким образом, деменция является распространенным психическим нарушением у людей пожилого и старческого возраста, приводящим к снижению качества жизни, инва-лидизации, ложащимся значительным бременем не только на самих пациентов, но и на их родственников, членов семей, медицинских и социальных работников, ухаживающих за такими больными.

Учитывая всё возрастающее в мире число людей, страдающих деменцией, это расстройство является одним из наиболее приоритетных направлений работы ВОЗ в области охраны психического здоровья. Это обусловливает необходимость продолжения исследовательской деятельности в направлении поиска антидементных препаратов и активного использования препаратов с антигипоксическим, нейропротективным и эндотелиопротективным действием за счет их хорошей переносимости и широкого спектра применения как на стадии додементных когнитивных нарушений, так и у лиц с уже верифицированным диагнозом деменции.

Список литературы

1. Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера // Нев-рол., нейропсихиатр., психосомат. 2011. № 3. С. 8-13.

2. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатр. и психофармакотер. 2002. № 4. С.175-180.

3. Дробижев М.Ю., Макух Е.А., Дзантиева А.И. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии) // Психиатр. и психофармакотер. 2006. № 5. С. 16-20.

4. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996.

5. Иллариошкин С.Н. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств // Consilium Medicum. 2007. № 2. С. 107-111.

6. Маркин С.П. Профилактика и лечение деменции // Рус. мед. журн. 2010. № 8. С. 475-483.

7. Деменция. Информационный бюллетень № 362. 04.12 // http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/ru

8. Berr C., Wancata J., Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe // Eur. Neuropsychopharmacol. 2005. V. 15. P. 463-471.

9. Центр СМИ ВОЗ, 2012 // http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2012/dementia_20120411/ru/

10. Gustafson L. Historical overview // Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia / Ed. by J. O'Brien, D. Ames, L. Gustafson et al. London; N.Y.: Martin Dunitz, 2004.

11. Roman G.C. The early history of vascular dementia // Vascular Cognitive Impairment / Ed. by T. Erkinjuntti, S. Gauthier. London: Martin Dunitz, 2002.

12. Roman G.C. Historical evaluation of the concept of vascular dementia // Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia / Ed. by J.V. Bowler, V. Hachinski. Oxford: Oxford University Press, 2003.

13. Leys D., Englund E., Erkinjuntti T. Vascular dementia // Evidence-based Dementia Practice / Ed. by N. Qizilbash, L. Schneider, H. Brodaty. Oxford: Blackwell Science, 2002.

14. Дамулин И.В. Сосудистая деменция: некоторые патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты // Рус. мед. журн. 2008. № 5. С. 8-13.

15. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. 1974. V. 2. P. 207-210.

16. Hachinski V.C., Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia // Arch. Neurol. 1975. V. 32. P. 632-637.

17. McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease // Neurology. 1984. V. 34. № 7. P. 939-944.

18. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. 1993. V. 43. № 2. P. 250-260.

19. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечения // Consilium Medicum. 2006. № 8. C. 72-79.

20. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипертензией // Рус. мед. журн. 2007. № 2. С. 117-121.

21. Вахнина Н.В., Парфенов В.А., Никитина Л.Ю. Когнитивные нарушения при инсульте и их лечение мемантином // Клин. ге-ронтол. 2005. № 8. С. 49-52.

22. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых // Рус. мед. журн. 2009. № 11. С. 721-725.

23. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению // Трудный пациент. 2007. № 5. С. 29-36.

24. Barberger-Gateau P., Raffaitin C., Letenneur L. et al. Dietary patterns and risk of dementia. The Three-City Cohort study // Neurology. 2007. V. 69. P. 1921-1930.

25. Gauthier S., Ballard C. Management of Dementia. 2nd ed. N.Y.: Informa Healthcare, 2009.

26. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Actovegin infusion treatment in patients with primarily degenerative dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia // Z. Geriatr. 1992. V. 5. P. 46-55.

27. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome // Pharmacopsychiatry. 1995. V. 28. P. 125-133.

28. Herrmann W.M., Stephan K., Kuntz G. Efficacy and Tolerability of Orally Administered Actovegin in 200 Elderly Outpatients with Mild to Moderate Dementia Syndrome: a Placebo-Controlled DoubleBlind Study: Unpublished Study. Zurich: Takeda Arzneimittel GmbH, 1996.

29. Guekht A., Skoog I., Korczyn A.D. et al. A Randomised, DoubleBlind, Placebo-Controlled Trial of Actovegin in Patients with Post-Stroke Cognitive Impairment: ARTEMIDA Study Design // Dement. Geriatr. Cogn. Dis. Extra. 2013. V. 3. № 1. P. 459-467.

30. Efficacy and Safety of Actovegin in Post-stroke Cognitive Impairment (PSCI) (ARTEMIDA) // https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/resu lts/NCT01582854?term=ARTEMI DA&ran k= 1 §= X1256#all >

Журналы издательства "Атмосфера'

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"НЕРВНЫЫЕ БОЛЕЗНИ"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб.

Подписной индекс 81610.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"Лечебное дело" -

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписной индекс 20832.

Лечебное дело

3.Z01Z

sisase

Периодическое цепкое кшкке РИИ

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Г