Качество жизни у детей после эндоваскулярной и хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки и дефекта межжелудочковой перегородки

Нечкина И.В., Ковалев И.А., Варваренко В.И., Соколов А.А., Кривощеков Е.В.

ФГБУ Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН,

г. Томск

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Проведено исследование качества жизни у 91 ребенка с дефектом межпредсердной перегородки и дефектом межже-лудочковой перегородки до и после эндоваскулярной и хирургической коррекции порока. Анализ полученных результатов показал, что через 6 месяцев после операции качество жизни детей достоверно повышалось, независимо от метода коррекции порока. Транскатетерная окклюзия септальных дефектов сердца не оказывала негативного влияния на восприятие физической внешности пациентов школьного возраста и их родителей, в отличие от школьников после хирургической коррекции порока и их родителей. Оба метода коррекции септальных дефектов сердца не влияли на когнитивное развитие детей различного возраста.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: врожденные пороки сердца; дефект межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки; качество жизни.

Nechkina I.V., Kovalyov I.A., Varvarenko V.I., Sokolov A.A., Krivoshchekov E.V.

Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk

QUALITY OF LIFE IN CHILDREN AFTER ENDOVASCULAR AND SURGICAL REPAIR

OF ATRIAL SEPTAL DEFECT AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

We study quality of life in 91 children with atrial septal defect and ventricular septal defect before and after endovascular and surgical repair of the defects. Analysis of the results showed that in 6 months after the correction, the quality of life of children significantly increased regardless of the method of defect repair. Transcatheter occlusion of septal heart defects did not adversely impact on the perception of the physical appearance of patients of school age and their parents, as opposed to schoolchildren after surgical repair of the defect and their parents. Both methods of repair of septal heart defects did not influence upon the cognitive development of children of different ages.

KEY WORDS: congenital heart defects; atrial septal defect; ventricular septal defect; quality of life.

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из наиболее распространенных патологий у детей, приводящих к заболеваемости и инвалидности [1].

За последнее десятилетие во всем мире существенно возрос интерес в направлении исследования ка-

Корреспонденцию адресовать:

НЕЧКИНА Инна Васильевна, 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН. Тел.: +7-906-199-03-49.

Е-таИ; n.inna@sibmail.com

чества жизни, как одного из важнейших критериев эффективности медицинской помощи, с применением различных методов нейропсихологического тестирования с участием самих пациентов, что позволяет улучшить качество лечения [2, 3].

Известно, что хирургическая коррекция ВПС и связанные с ней различные послеоперационные осложнения, рубцы на теле, потребность в реоперации либо в медикаментозной терапии, накладывают негативный отпечаток на дальнейшую жизнь детей и их родителей [2, 4-6]. Значительная часть детей с ВПС и их родителей переживают психологическую дезадаптацию до коррекции порока и в послеоперационном

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

периоде [6, 7]. В связи с чем, изучение качества жизни пациентов с учетом вида проведенного оперативного вмешательства является актуальным.

Цель исследования — оценить качество жизни у детей с септальными дефектами сердца до и после эн-доваскулярной и хирургической коррекции порока.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 91 пациент с вторичными дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП), гемодинамически значимыми (соотношение объемов кровотока в малом и большом кругах кровообращения — Qp/Qs > 1,5) и дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Систолическое давление в правом желудочке составило Me = 25,0 (IQR: 23,0-27,0). Функциональный класс (ФК) I хронической сердечной недостаточности по NYHA и по Ross был у 78 пациентов, ФК II — у 13. Дети были разделены на две группы в зависимости от вида проведенной коррекции порока. В 1-ю группу вошли 65 пациентов в возрасте Me = 6,0 (IQR: 2,5-10,0) после эндоваскулярной окклюзии стентовыми устройствами ДМПП (60 пациентов) и ДМЖП (5 пациентов). Пациенты после хирургической коррекции ВПС составили 2-ю группу — 26 детей в возрасте Me = 4,0 (IQR: 2,1-7,0), из которых с ДМПП были 17 пациентов, с ДМЖП — 9.

Оценку качества жизни пациентов с ДМПП и ДМЖП проводили до и через 6 и 12 месяцев после коррекции пороков на основании детских и родительских отчетов английской версии опросника Pediatric Quality of Life Inventory™ 3.0 Cardiac Module (PedsQL Cardiac Module) [3], переведенной на русский язык лингвистом-переводчиком совместно с психиатром ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН г. Томска. По данным ряда авторов, в педиатрической практике хорошо зарекомендовала себя модель специализированного опросника PedsQL Cardiac Module, разработанного J.W. Varni для исследования качества жизни у детей с заболеваниями сердца в широком возрастном диапазоне и отношения родителей к состоянию здоровья ребенка [3, 4, 7, 8].

Детская форма включала опрос пациентов в возрасте 5-7 лет, 8-12 лет, 13-18 лет. Родительская форма отчета включала отчет о детях всех выше перечисленных групп, а также отчет для детей в возрасте 24 лет, который не включал детские ответы вследствие возрастного ограничения для самоотчета у детей этой группы. Родительская форма отчета оценивала воспри-

ятие родителями качества жизни их ребенка. Таким образом, при обследовании детей старше 5 лет проводился параллельный опрос ребенка по детской форме опросника и одного из родителей по родительской форме опросника. У детей в возрасте до 5 лет применялась только родительская форма опросника.

Опросник состоял из 27 многоаспектных пунктов и включал в себя 6 шкал: 1) Сердечные проблемы и симптомы (7 пунктов), 2) Лечение II (5 пунктов),

3) Восприятие физической внешности (3 пункта),

4) Тревога по поводу лечения (4 пункта), 5) Когнитивные проблемы (5 пунктов), 6) Общение (3 пункта). В опроснике шла оценка, на сколько каждый вопрос был проблемным для пациента в течение прошедшего месяца. При ответах детей в возрасте 8-18 лет и их родителей использовалась 5-балльная шкала оценки (0 — никогда не является проблемой, 1 — почти никогда не является проблемой, 2 — иногда является проблемой, 3 — это часто проблема; 4 — почти всегда проблема). Для простоты использования опросника для ребенка в возрасте 5-7 лет шкала ответов была переформулирована и упрощена до 3-балльной системы (0 — не проблема, 2 — иногда является проблемой, 4 — очень часто является проблемой), где каждый ответ относился к изображению счастливого или печального лица. Пункты последовательно преобразовывались в шкалу со значениями от 0 до 100, где 0 - 100, 1 - 75, 2 - 50, 3 - 25, 4 -0. Более высокая оценка указывала на меньшее количество симптомов или проблем. Следовательно, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Индивидуальная шкала оценки рассчитывалась как сумма значений, деленная на количество пунктов с ответом.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы БТАТКТГСА 8.0 &г Windows. Количественные показатели представляли в виде Ме (25%0 - 75%0), где Ме - медианное значение показателя, а (25%0 - 75%0) - интер-квартильный разброс. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 [9].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе сравнительного анализа исходных данных опроса детей и одного из родителей выявлено незначительное снижение оценок качества жизни по большинству шкал опросника, что свидетельствовало об исходно хорошем уровне качества жизни детей с ДМПП и ДМЖП.

Сведения об авторах:

НЕЧКИНА Инна Васильевна, аспирант, отделение детской кардиологии, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, Россия. Е-таіІ: п.іппа@БіЬ-mail.com

КОВАЛЕВ Игорь Александрович, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением детской кардиологии, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, Россия. Е-таіІ: kv@cardio.tsu.ru

ВАРВАРЕНКО Виктор Иванович, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, Россия. Е-таіІ: vvi@cardio.tsu.ru

СОКОЛОВ Александр Анатольевич, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением функциональных методов исследования, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, Россия. Е-таіІ: falco@cardio.tsu.ru

КРИВОЩЕКОВ Евгений Владимирович, доктор мед. наук, ведущий науч. сотрудник, отделение сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, Россия. Е-таіІ: kev@cardio.tsu.ru

Исходно у пациентов всех возрастных групп и их родителей наблюдалось умеренное снижение показателей по шкале «Сердечные проблемы/симптомы», в большей степени за счет жалоб на частые респираторные заболевания, которым подвержены дети с септальными дефектами по причине гиперво-лемии сосудов малого круга кровообращения (МКК) [10].

Анализ отчетов пациентов всех возрастных групп и их родителей спустя 6 месяцев после транскатетер-ного и хирургического лечения ВПС показал высокий уровень оценок шкал «Сердечные проблемы/симптомы» в связи со снижением частоты респираторных заболеваний за счет прекращения гиперволемии сосудов МКК, улучшения переносимости физических нагрузок [4]. При внутригрупповом сравнительном анализе через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции порока отмечено достоверное повышение оценок по шкале «Сердечные проблемы/симптомы» по отчетам родителей детей 2-4 лет (р = 0,001), роди-

телей детей 5-7 лет (р = 0,027), детей 8-12 лет и их родителей (р = 0,001) (рис. 1). Через год после окклюзии дефектов данная шкала опросника оценивалась достоверно выше родителями детей 2-4 лет (р =

0,034), детьми 8-12 лет (р = 0,04б).

Внутригрупповое сравнение отчетов через 6 месяцев после хирургического лечения септальных дефектов показало достоверное повышение оценок шкалы «Сердечные проблемы/симптомы» среди родителей детей 2-4 лет (р = 0,009), детей 5-7 лет (р = 0,043) и их родителей (р = 0,043), без отрицательной динамики через год (рис. 1).

Наши наблюдения выявили тенденцию к снижению оценок по шкале «Восприятие физической внешности» среди подростков и родителей данной группы перед открытой операцией на сердце, оценок у родителей пациентов 2-4 лет перед эдоваскулярной коррекцией по шкале «Тревога по поводу лечения», по шкале «Общение» в младшей возрастной группе перед обоими методами лечения порока.

Рисунок1

Динамика оценок шкалы «Сердечные проблемыДимптомы» в группе эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП

Примечание: # достоверные отличия от предыдущей точки наблюдения.

баллы

100

95

90

85

80

75

70

Г

эндоваскулярная коррекция _______А_________

"Л Г

хирургическая

коррекция

А

##

##

Л

В 2-4 года

5-7 лет

В 5-7 лет

8-12 лет

0 8-12 лет

В 13-18 лет

13-18 лет

Исход 6 мес.

1 год Исход 6 мес.

1 год

Information about authors:

NECHKINA Inna Vasilievna, postgraduate student, department of pediatric cardiology. Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia. E-mail: n,inna@sibmail.com

KOVALYOV Igor Alexandrovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of pediatric cardiology. Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia. E-mail: kv@cardio.tsu.ru

VARVARENKO Victor Ivanovich, candidate of medical sciences, senior researcher, department endovascular methods of diagnosis and treatment. Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia. E-mail: vvi@cardio.tsu.ru

SOKOLOV Alexander Anatolievich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of functional methods of investigation, Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia. E-mail: falco@cardio.tsu.ru

KRIVOSHCHEKOV Eugene Vladimirovich, doctor of medical sciences, senior researcher, department of cardiovascular surgery, Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia. E-mail: kev@cardio.tsu.ru

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Ряд исследований показали значительное снижение психосоциальных аспектов качества жизни примерно у 20 % детей, независимо от тяжести ВПС, что отражается на оценках шкал «Восприятие физической внешности», «Тревога по поводу лечения», «Сердечные проблемы/симптомы» [8, 11].

Анализ результатов отчетов детей 1-й и 2-й групп и их родителей через 6 месяцев после коррекции ДМПП и ДМЖП выявил достоверное повышение оценок по ряду сниженных шкал опросника без статистически значимой динамики при дальнейшем наблюдении.

По шкале «Восприятие физической внешности» выявлены достоверно более высокие оценки через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции дефектов по опросу детей 8-12 лет (р = 0,012) и их родителей (р = 0,027), в отличие от группы хирургического лечения ВПС (рис. 2). Через 1 год после эндоваску-лярного лечения септальных дефектов у детей этой же возрастной группы и их родителей показатель по шкале «Восприятие физической внешности» составил максимальное значение 100,0 баллов, что было достоверно выше, чем во 2-й группе (после пластики дефектов в условиях искусственного кровообращения) у сверстников (р = 0,021) и их родителей (р = 0,021).

Оценка шкалы «Восприятие физической внешности» через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции также показала максимально высокие значения у подростков 13-18 лет и их родителей Ме = 100,0 (IQR: 100,0-100,0), в отличие от недостоверно сниженных оценок у подростков группы хирургическо-

го лечения и их родителей до Ме = 66,7 (IQR: 33,3100,0) (р = 0,33). Через 1 год после транскатетер-ного закрытия дефектов также отмечались высокие оценки по данной шкале у детей 13-18 лет Ме = 100,0 (IQR: 83,3-100,0) и их родителей Ме = 100,0 (IQR: 66,7-100,0), без достоверных различий от сверстников хирургической группы Ме = 66,7 (IQR: 33,3100,0) (р = 0,34) и их родителей (р = 0,46) (рис. 2).

Наши наблюдения еще раз подтвердили более негативное отношение пациентов школьного возраста к послеоперационным рубцам, вероятно из-за дискриминации сверстниками [7]. Это приводит к длительному периоду психологической дезадаптации и снижению качества жизни после открытой операции на сердце у пациентов школьного возраста [6].

Межгрупповой анализ отчетов детей и одного из родителей до коррекции септального дефекта показал достоверно более высокую оценку по шкале «Тревога по поводу лечения» у пациентов 13-18 лет перед эндоваскулярным лечением (р = 0,016) и среди их родителей (р = 0,035), в сравнении со сверстниками и родителями группы перед хирургической коррекцией (рис. 3). Данные изменения были обусловлены более негативным отношением подростков к предстоящему хирургическому вмешательству, чем к малоинвазивному лечению порока.

Внутригрупповой анализ шкалы «Тревога по поводу лечения» показал достоверное повышение оценки родителей детей 2-4 лет через 6 месяцев после эн-доваскулярной коррекции дефектов (р = 0,023), без достоверных изменений через год (рис. 3). Недостоверная тенденция к повышению оценок по данной

Рисунок 2

Динамика оценок шкалы «Восприятие физической внешности» в группе эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП

Примечание: * достоверные отличия от 2-й группы (хирургическая коррекция).

баллы

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

Г

эндоваскулярная коррекция ________А________

Л Г

хирургическая

коррекция

А

Л

В 2-4 года

5-7 лет

5-7 лет

8-12 лет

В 8-12 лет

13-18 лет

13-18 лет

Исход 6 мес. 1 год Исход 6 мес.

1 ГОД

Рисунок 3

Динамика оценок шкалы «Тревога по поводу лечения» в группе эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП

Примечание: * достоверные отличия от 2-й группы (хирургическая коррекция);

# достоверные отличия от предыдущей точки наблюдения.

баллы 100 95 90 85 -I-80 \-75 70 +65 — 60 — 55 50 45

Г

эндоваскулярная коррекция _______Л_________

Л Г

хирургическая

коррекция

А

Л

В 2-4 года

5-7 лет

В 5-7 лет

8-12 лет

0 8-12 лет

13-18 лет

13-18 лет

Исход 6 мес. 1 год Исход 6 мес. 1 год

Рисунок 4

Динамика оценок шкалы «Когнитивные проблемы» в группе эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП

эндоваскулярная коррекция А

хирургическая

коррекция

В 2-4 года

5-7 лет

В 5-7 лет

8-12 лет

0 8-12 лет

13-18 лет

13-18 лет

Исход 6 мес. 1 год Исход 6 мес.

год

шкале наблюдалась через 6 месяцев после окклюзии рургического лечения у детей 8-12 лет (р = 0,25),

септальных дефектов у пациентов 5-7 лет (р = 1,0) 13-18 лет (р = 0,48) и их родителей (р = 1,0), без

и 8-12 лет (р = 0,07) и через 6 месяцев после хи- отрицательной динамики к первому году наблюдения.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Установлено, что отсутствие последующих оперативных вмешательств и длительной медикаментозной терапии улучшают психосоциальные аспекты качества жизни детей с ВПС [2, 4, 6, 8].

Было отмечено, что у детей различного возраста в компенсированном состоянии по ДМПП и ДМЖП когнитивные функции не страдали (рис. 4).

В отдаленном послеоперационном периоде, независимо от метода коррекции септальных дефектов сердца, оценки шкал «Когнитивные проблемы» и «Общение» достоверно не менялись во всех возрастных группах пациентов и их родителей (рис. 4, 5).

Исходно шкала «Лечение II» не оценивалась, т.к. до операции пациентам с ДМПП и ДМЖП не была показана медикаментозная терапия. В течение 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции септальных дефектов пациенты получали терапию кардиомагни-лом, после чего шкала «Лечение II» была оценена максимально в 100 баллов всеми пациентами и их родителями.

ВЫВОДЫ:

1. Качество жизни детей с септальными дефектами сердца повышалось через 6 месяцев после эндо-васкулярной и хирургической коррекции пороков.

2. Транскатетерная окклюзия септальных дефектов сердца не оказывала негативного влияния на восприятие физической внешности пациентов школьного возраста и их родителей, в отличие от хирургической коррекции. В связи с чем, пациентам школьного возраста до и после хирургического лечения порока требуются занятия с психологом для снижения негативной направленности в отношении восприятия собственной физической внешности.

3. У детей различного возраста с дефектами меж-предсердной и межжелудочковой перегородок в компенсированном состоянии по пороку когнитивные функции не страдали и оставались неизменными в отдаленном послеоперационном периоде, независимо от метода коррекции пороков.

Рисунок 5

Динамика оценок шкалы «Общение» в группе эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП

баллы

100

90

80

70

60

50

40

30

эндоваскулярная коррекция _______Л_________

Г

хирургическая

коррекция

А

м

Л

В 2-4 года

5-7 лет

В 5-7 лет

8-12 лет

0 8-12 лет

13-18 лет

13-18 лет

Исход 6 мес. 1 год Исход 6 мес.

1 ГОД

ЛИТЕРАТУРА:

1. Hoffman, J.I-Е. The Incidence of Congenital Heart Disease Д1.Е. Hoffman, S.J. Kaplan //Am. Coll. Cardiol. - 2002. - N 39. - Р. 1890-1900.

2. Quality of life of patients with congenital heart diseases /A.M. Silva, C. Vaz, et al. //Cardiol. Young. - 2011. - V. 21, N 6. - Р. 670-676.

3. Varni, J.W. The PedsQL™ Disease and Condition Specific Modules: An Update and Status Report /J.W. Varni, T.M. Burwinkle //QoL. Newsletter. - 2004. - N 33. - Р. 3-5.

4. Does the severity of congenital heart defects affect disease-specific health-related quality of life in children in Bosnia and Herzegovina? /E. Ta-

hirovic, H. Begic et al. //Eur. J. Pediat. - 2010. - V. 169, N 3. - Р. 349-353.

5. Hungarian validation of the cardiac module of the Pediatric Quality of Life Inventory /A. Berkes, M. Kiss et al. //Orv. Hetil. - 2008. - V. 149,

N 48. - Р. 2261-2268.

6. Psychological adjustment and quality of life in children and adolescents following open-heart surgery for congenital heart disease: a systematic review /B. Latal, S. Helfricht, et al. //BMC Pediat. - 2009. - V. 22, N 9. - Р. 1-6.

7. Measuring health-related quality of life in Hungarian children with heart disease: psychometric properties of the Hungarian version of the

Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 Generic Core Scales and the Cardiac Module /A. Berkes, I. Pataki et al. //Health Qual. Life Outcomes. -2010. - V. 28, N 8. - Р. 1-14.

8. Quality of life in children with heart disease as perceived by children and parents /K. Uzark, K. Jones et al. //Pediatrics. - 2008. - V. 121,

N 5. - Р. 1060-1067.

9. Безляк, В.В. Методы многомерного моделирования в детской кардиологии /В.В. Безляк, И.А. Ковалев, И.В. Плотникова //Педиатрия. - 2010. - № 3. - С. 38-45.

10. Stark, J.F. Surgery for congenital heart defects /J.F. Stark, M.R. de Leval, V.T. Tsang //Chichester: John Wiley, Sons, Ltd., 2006.

11. The Pediatric Quality of Life Inventory in children with heart disease /K. Uzark, K. Jones et al. //Progress in Pediat. Cardiol. - 2003. - N 18. -Р. 141-148.

REFERENCES:

1. Hoffman ЛЕ., Kaplan S.J. The Incidence of Congenital Heart Disease. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 1890-1900.

2. Silva A.M., Vaz C. et al. Quality of life of patients with congenital heart diseases. Cardiol. Young. 2011; 21(6): 670-676.

3. Varni J.W., Burwinkle T.M. The PedsQL™ Disease and Condition Specific Modules: An Update and Status Report. QoL. Newsletter. 2004; 33: 3-5.

4. Tahirovic E., Begic H. et al. Does the severity of congenital heart defects affect disease-specific health-related quality of life in children in Bosnia and Herzegovina? Eur. J. Pediatr. 2010; 169(3): 349-353.

5. Berkes A., Kiss M. et al. Hungarian validation of the cardiac module of the Pediatric Quality of Life Inventory. Orv. Hetil. 2008; 149(48): 2261-2268.

6. Latal B., Helfricht S. et al. Psychological adjustment and quality of life in children and adolescents following open-heart surgery for congenital heart disease: a systematic review. BMC Pediatr. 2009; 22(9): 1-6.

7. Berkes A., Pataki I. et al. Measuring health-related quality of life in Hungarian children with heart disease: psychometric properties of the Hungarian version of the Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 Generic Core Scales and the Cardiac Module. Health Qual. Life Outcomes. 2010; 28(8): 1-14.

8. Uzark K., Jones K. et al. Quality of life in children with heart disease as perceived by children and parents. Pediatrics. 2008; 121(5): 1060-1067.

9. Bezlyak V.V., Kovalev I.A., Plotnikova I.V. Dimensional modeling techniques in pediatric cardiology. Pediatriya. 2010; 3: 38-45 (In Russian).

10. Stark J.F., de Leval M.R., Tsang V.T. Surgery for congenital heart defects. Chichester: John Wiley, Sons, Ltd., 2006.

11. Uzark K., Jones K. et al. The Pediatric Quality of Life Inventory in children with heart disease. Progress in Pediatric Cardiology. 2003; 18: 141-148.