Ведение больных с отечным синдромом: место торасемида

Ведение больных с отечным синдромом: место торасемида

Ф.Т. Агеев

Петлевые диуретики прочно удерживают первенство среди препаратов для лечения отечного синдрома различного генеза. Постепенно на смену фуросемиду приходит современный препарат торасемид. Безопасность применения торасемида не уступает фуросемиду, появляются данные о его большей эффективности. Расширяется сфера применения торасемида на основании выявленных плейотропных эффектов препарата. Надежность торасемида подкрепляется опытом его успешного применения в реальной клинической практике.

Ключевые слова: отечный синдром, сердечная недостаточность, нефротический синдром, петлевые диуретики, торасемид.

В ежедневной практике врачу часто приходится сталкиваться с отечным синдромом. Правильное лечение таких пациентов возможно только после установления механизмов развития отеков в каждой конкретной ситуации. Основные механизмы развития отеков приведены в табл. 1 [1]. Несмотря на то что в большинстве случаев для уменьшения выраженности отеков требуются мочегонные средства, тактика их применения также неодинакова при разных вариантах задержки жидкости [2].

Так, при венозной недостаточности диуретики противопоказаны, поскольку до устранения механического препятствия или до улучшения гемодинамических условий в венозной части кровотока усиление экскреции электролитов и воды почками бесполезно и, напротив, вызывая ге-моконцентрацию, способствует тромбообразованию. При снижении концентрации белка и экстравазации жидкости в межклеточное пространство использование диуретиков также малоэффективно и способно резко усилить гипотен-зию и вызвать коллапс. В такой ситуации на первый план выходит восстановление содержания белка с помощью ин-фузии альбумина. Лишь после этого можно ожидать перехода части межклеточной жидкости обратно в сосуды, откуда возможна ее элиминация почками. При микседеме необходимо достижение эутиреоза с помощью тиреоидных гормонов, нередко можно обойтись без диуретиков.

Тем не менее мочегонные средства остаются основой лечения больных с отечным синдромом различной этиологии. По механизму действия и точке приложения диуретики разделяют на 4 основные группы. Ингибиторы карбоан-гидразы (ацетазоламид) - самые слабые из мочегонных препаратов, воздействуют на проксимальные канальцы нефронов. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид) работают в кортикальной части восходящего колена петли Генле и начальной части дистальных канальцев. На дистальные ка-

Фаиль Таипович Агеев - профессор, рук. научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А.Л. Мясни-кова ФГБУ "РКНПК" МЗ РФ, Москва.

нальцы воздействуют так называемые калийсберегающие диуретики - антагонисты альдостерона - спиронолактон и триамтерен. И наконец, самыми мощными мочегонными средствами являются петлевые диуретики, оказывающие действие на всю восходящую часть петли Генле, фуросе-мид и более современный препарат - торасемид. Разные точки приложения делают возможным одновременное использование различных классов мочегонных препаратов, особенно у больных с рефрактерностью к диуретикам, упорным отечным синдромом.

Отеки и накопление жидкости в серозных полостях часто встречаются у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наряду с одышкой, слабостью, снижением переносимости физической нагрузки они служат одним из основных клинических проявлений ХСН, с которыми пациенты обращаются к врачу. После верификации диагноза и подтверждения дисфункции миокарда одним из наиболее действенных способов лечения является назначение диуретиков. Мочегонные средства позволяют быстро избавить больного от задержанной жидкости, стабилизировать его состояние за счет уменьшения одышки и отеков.

В Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН указано, что диуретики следует назначать всем больным с застойными явлениями. Поскольку выраженность отечного синдрома нередко прогрессирует симметрично выраженности одышки, алгоритм применения диуретиков, который приведен в этом документе (табл. 2), отталкивается от классификации ХСН на основании функциональных классов (ФК). Применение диуретиков рекомендовано начиная со II ФК, т.е. подавляющему большинству больных с ХСН, обращающихся к врачу [3].

Можно выделить две фазы применения диуретиков у больных с ХСН: 1) активная, проводимая при декомпенсации и направленная на быстрое устранение застойных явлений; 2) поддерживающая эуволемическое состояние после компенсации. Для оценки эффективности терапии мочегонными средствами необходимо контролировать количество выделяемой пациентом мочи, которое в активную

Таблица 2. Алгоритм применения диуретиков при ХСН [3]

Таблица 1. Патогенетические механизмы развития отеков при различных заболеваниях [1]

Основной патогенетический механизм развития отеков Состояния, при которых встречается

Повышение гидростатического давления в венозном русле Хроническая венозная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, портальная гипертензия, статические (идиопатические) отеки

Снижение онкотического давления

Повышение проницаемости стенки капилляров Повреждение капилляров клубочков при нефритах, увеличение проницаемости при ангионевротическом отеке, аллергических отеках, отеках при неврологических заболеваниях

Нарушение циркуляции в лимфатических сосудах (лимфостаз) Первичные и вторичные лимфатические отеки

Нарушения обмена электролитов и гормонов Дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гипокалиемия, предменструальные отеки

Причина не до конца ясна Ложные отеки при микседеме, системной склеродермии, эссенциальные отеки

Побочные действия лекарств Нестероидные противовоспалительные средства, стероидные гормоны, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

Функциональный класс Количество препаратов/способов воздействия Диуретик Дозировка

I 0 Не лечить мочегонными -

II

без клинических признаков застоя 1 Торасемид 2,5-5,0 мг

с признаками застоя 2 Петлевые или тиазидные диуретики Спиронолактон 100-150 мг

III

поддерживающее лечение 3 Петлевые диуретики (лучше торасемид) Ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза

Спиронолактон (или другие АМКР) 25-50 мг/сут

ИКАГ 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед

декомпенсация 4 Петлевые диуретики (лучше торасемид) В более высоких дозах

Тиазидные диуретики

Спиронолактон (или другие АМКР) 100-300 мг/сут

ИКАГ

IV 5 Торасемид 1 раз в сутки или фуросемид 2 раза в сутки или внутривенно капельно В более высоких дозах

Тиазидные диуретики

Спиронолактон (или другие АМКР) 100-300 мг/сут

ИКАГ (ацетазоламид) 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед

Механическое удаление жидкости -

Обозначения: АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ИКАГ - ингибиторы карбоангидразы.

фазу должно превышать количество выпиваемой жидкости на 1-2 л/сут. Кроме того, необходимо ежедневно взвешивать пациента, в эту фазу должно наблюдаться снижение массы тела на 1-2 кг/сут. Для достижения указанных па-

раметров нередко требуется парентеральное назначение диуретиков, сочетание препаратов различных классов (чаще всего - петлевые диуретики и спиронолактон), использование высоких доз препаратов. В поддерживающей

с

RR 51,5%*

Общая Смертность Внезапная Невнезапная Некардиальная

смертность от кардиальных кардиальная кардиальная смертность

причин смертность смертность

Торасемид  Фуросемид/другой диуретик

Рис. 1. Смертность среди пациентов, получавших торасемид или фуросемид/другой диуретик [4]. * p < 0,05. RR (relative risk) -снижение относительного риска.

фазе массу тела необходимо поддерживать в неизменном состоянии (диурез приблизительно +200 мл), что достигается путем ежедневного приема (обычно перорально) небольшой дозы диуретика. Требуется существенное ограничение потребления больным хлорида натрия, для чего нужно тщательно объяснить пациенту и его родственникам правила питания. Ограничение жидкости при соблюдении бессолевой диеты не носит обязательного характера и рационально лишь у больных с ХСН IV ФК.

Уровень доказательности для пользы от применения мочегонных определяется как С, что неудивительно, поскольку многоцентровые плацебоконтролируемые исследования с этой группой лекарств не проводились - их эффект очевиден. Единственным исключением является торасемид, безопасность и эффективность применения которого у пациентов с ХСН были изучены в исследовании TORIC [4]. В этом открытом сравнительном исследовании у 1377 пациентов с ХСН II-III ФК сопоставляли эффекты различных диуретиков: 778 пациентов получали торасемид в ежедневной дозировке 10 мг, 527 пациентов - 40 мг фу-росемида ежедневно и 72 пациента - мочегонные других классов (преимущественно тиазидные). Через 1 год такой терапии смертность в группе пациентов, принимавших торасемид, была статистически достоверно ниже (n = 17; 2,2%), чем в группе пациентов, получавших фуросемид или диуретики других классов (n = 27; 4,5%; p = 0,05) (рис. 1).

Пропорционально (и также статистически значимо) более низкой в группе торасемида была сердечно-сосудистая, внезапная и невнезапная смертность. Субъективное облегчение симптомов, оцениваемое по улучшению ФК ХСН, отмечено у большего числа пациентов в группе торасемида (n = 356; 45,8%), чем в группе пациентов, принимавших фуросемид или другой диуретик (n = 223; 37,2%; p = 0,00017). При этом торасемид переносился пациентами так же хорошо, как и другие мочегонные препараты, а частота выраженной гипокалиемии была достоверно большей при использовании фуросемида.

Популярность этого препарата на протяжении последнего десятилетия возрастает. В реальной клинической практике, несмотря на преобладание использования среди петлевых диуретиков фуросемида [5], частота применения торасемида увеличивается (рис. 2) [6].

Накопленные в дальнейшем данные на первый взгляд противоречат результатам исследования TORIC. Так, например, в завершившемся в 2015 г. исследовании PROTECT проводилось наблюдение за 1004 пациентами, поступившими в стационар с явлениями острой декомпенсации ХСН [7]. Оказалось, что среди пациентов, получавших торасемид (16,5%) и фуросемид (83,5%), 30-дневная выживаемость не различалась (отношение рисков (ОР) 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,64-1,63; p = 0,93), а 150-дневная выживаемость оказалась хуже в группе торасемида (ОР 2,26; 95% ДИ 1,40-3,66; p < 0,001). Однако

Л

100 г

90

80

70

£ 60 я"

£ 50

и

" 40

30

20 10

от-с^со^ююг-оото оооооооооо-*— ооооооооооо

«ИСЧСМСЧСЧСМИМГМСМ

Годы

Фуросемид

- Торасемид -

Рис. 2. Динамика частоты применения торасемида и фуро-семида у пациентов клиники Университета Дьюка [6].

при внимательном рассмотрении характеристик пациентов этих двух групп видно, что у пациентов группы торасемида клиническая картина сердечной недостаточности исходно была более тяжелой; уровень мочевины у пациентов группы торасемида также был достоверно более высоким, что, по-видимому, и обусловило прогностические различия.

Схожие выводы сделаны учеными клиники Университета Дьюка. При ретроспективном анализе данных

4580 больных, госпитализированных в связи с сердечной недостаточностью, выяснилось, что в группе торасемида (14%) 5-летняя выживаемость была достоверно хуже, чем в группе фуросемида. Однако после коррекции исходных межгрупповых различий по возрасту и сопутствующим заболеваниям (группа торасемида была более тяжелой) статистическая достоверность различий исчезла (ОР 1,16; 95% ДИ 0,98-1,38; р = 0,0864) [6].

При ретроспективном анализе данных исследования ASCEND-HF, выполненном теми же авторами, получены сходные результаты: из 4177 пациентов, поступивших в стационар по поводу острой сердечной недостаточности, после выписки 87% получали фуросемид и 13% - торасе-мид. Тридцатидневный риск смертности/госпитализаций (отношение шансов 1,03; 95% ДИ 0,73-1,45) и 180-дневный риск смерти (ОР 0,97; 95% ДИ 0,73-1,29) в этих группах достоверно не различались. При этом в группу торасе-мида также входили более тяжелые пациенты (с меньшей фракцией выброса, меньшим артериальным давлением, более высоким уровнем креатинина и натрийуретического пептида). После нормализации групп по этим параметрам прогностические показатели больных, получавших торасемид, оказались существенно лучше, однако по-прежнему статистически достоверно не отличались от таковых в группе фуросемида (рис. 3) [8].

Таким образом, исходя из результатов трех вышеупомянутых работ может быть сделан следующий вывод: в последнее 10-летие при лечении декомпенсации ХСН складывается такая практика, при которой в 13-15% случаев наиболее тяжелым пациентам в качестве петлевого ди-

12 г

£ я

I-

о

I-

о я т

Пациенты с факторами риска, п

Фуросемид 3620 Торасемид 557

30 60 90 120 150 Срок наблюдения, дни

3661 547

3461 532

3381 522

3310 517

3261 510

3103 497

12 г

со

5

я т

60 90 120 Срок наблюдения, дни

Торасемид

Фуросемид

Рис. 3. Смертность пациентов популяции исследования ASCEND-HF, принимавших фуросемид и торасемид: а - до нормализации по факторам риска (ОР 0,97; 95% ДИ 0,73-1,29; р = 0,83); б - после нормализации по факторам риска (ОР 0,86; 95% ДИ 0,63-1,19; р = 0,37) [8].

уретика врачи назначают торасемид, по-видимому ожидая от него большего эффекта у больных с неблагоприятным прогнозом. Такая схема в целом оправданна, но для проверки этой гипотезы необходимо проведение слепого рандомизированного исследования, в котором бы напрямую сравнивались эффективность и безопасность фуросемида и торасемида.

Фармакотерапия сердечной недостаточности предполагает одновременное использование нескольких групп лекарственных средств, монотерапия диуретиками невозможна. Все пациенты с ХСН при отсутствии противопоказаний должны получать как минимум три группы лекарств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина, ß-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов [3]. Такая многокомпонентная нейрогуморальная блокада значительно увеличивает финансовую нагрузку на пациента, повышает вероятность нежелательных побочных эффектов и, как следствие, приводит к снижению комплаентности больных.

Использование торасемида в реальной практике получило весьма благоприятные фармакоэкономические оценки. Несмотря на увеличение затрат на лечение пациентов, получающих торасемид после выписки из стационара, экономическая обоснованность его применения достигается за счет снижения вероятности последующих госпитализаций, приводящих к значительному возрастанию затрат [9]. Использование торасемида в течение 11 мес приводит к снижению затрат, связанных с госпитализацией больных, на 86% в сравнении с полугодовым периодом до начала приема препарата. В целом же среднемесячная стоимость лечения пациентов после начала приема торасемида снижается на 56,6% за период 5 мес и на 76% за период 11 мес, в то время как стоимость ведения пациентов с использованием фуросемида за период 12 мес лишь увеличивается [9].

Активно изучается плейотропное действие торасемида, в частности его возможное влияние на ренин-ангиотен-зин-альдостероновую систему (РААС). Имеются сведения об улучшении параметров систолической и диастоличе-ской функции сердца при применении торасемида, что объясняется его антиальдостероновым действием [10, 11]. На животных моделях отмечено снижение экспрессии гена коллагена I и III, ингибирование активности человеческого фермента альдостеронсинтазы (CYP11B2), уменьшение экспрессии фактора роста соединительной ткани и других проколлагенов и замедление ремоделирования миокарда путем воздействия на РААС и замедления фиброза миокарда [12-15]. По нашему опыту, применение торасемида не избавляет от необходимости сочетанной терапии - в комбинации со спиронолактоном или эплереноном.

В лечении отечного синдрома при циррозе печени диуретикам также отводится важное место. Диуретиком

первой линии в терапии асцита является спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут. Зачастую монотерапии калийсбере-гающим диуретиком недостаточно, и тогда в схему лечения обычно добавляют фуросемид в дозе до 160 мг/сут [16]. Имеются данные небольших исследований, свидетельствующие о более выраженном диуретическом и натрий-уретическом эффектах торасемида в сравнении с фуросе-мидом при резистентном асците, обусловленном заболеваниями печени [17, 18]. Применение петлевых диуретиков при циррозе печени связано с определенным риском развития выраженных электролитных нарушений и/или метаболического алкалоза вследствие измененной фармако-динамики препаратов. Адекватный и осторожный подбор дозы лекарственных средств при этом необходимо ставить во главу угла. Применение торасемида не ассоциировано с большими рисками, чем применение фуросемида [19].

Примером более высокой эффективности торасемида может послужить клинический случай лечения пациента с отечно-асцитическим синдромом на фоне цирроза печени.

Пациент М., 42 года, в апреле 2016 г. поступил в терапевтическое отделение с нарастающим отечным синдромом, одышкой. Из анамнеза известно, что пациент много лет систематически злоупотребляет алкоголем, на фоне чего ранее диагностирован цирроз печени в исходе алкогольного гепатита. За последние 1,5 года - 5 госпитализаций в различные стационары в связи с декомпенсацией. При физикальном обследовании обращает на себя внимание субиктеричность, ненапряженный асцит, отеки нижних конечностей до уровня нижней трети бедер, аус-культативно - мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах обоих легких. Выраженная энцефалопатия. В анализах крови - незначительное снижение уровня альбумина, умеренный холестаз без существенного цитолиза. По данным ультразвукового обследования выявлены признаки цирроза печени и умеренной портальной гипертензии, данных в пользу конкрементов, очаговых образований в брюшной полости не получено. Объяснение причин отеков и одышки осложнялось тем, что при эхокардиографии также было обнаружено значительное увеличение камер сердца (преимущественно левых), диффузное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса 30%), что свидетельствовало о формировании у пациента дилатационной, вероятнее всего алкогольной, кардиомиопатии. В первые дни после поступления в стационар пациенту был назначен фуросемид 40 мг внутривенно и спиронолактон 50 мг 4 раза в день per os. К сожалению, добиться существенного увеличения объема мочи не удалось, усиление диуретической терапии было лимитировано развивающейся гипотензией. Был проведен лапароцентез, в ходе которого эвакуировано 6 л транссудата. Изменен состав комбинированной диуретической терапии: вместо фуросемида назначен торасемид 20 мг, прием спиронолактона продолжен в прежней дозе.

Выраженность гипотонии существенно снизилась. На этом фоне быстро уменьшилась одышка, практически исчезли отеки. Больной стал более активным. Учитывая подозрения в низкой приверженности назначенной терапии, были проведены разъяснительные беседы с ухаживающими за больным родственниками, касавшиеся необходимости изменения образа жизни, проведения длительной ежедневной поддерживающей терапии, включающей диуретики, эффективность которой следует ежедневно оценивать по динамике массы тела пациента. Это позволило в течение длительного времени (около полугода) избегать задержки жидкости и повторной декомпенсации. Таким образом, то-расемид является удобным инструментом диуретической терапии, в том числе у больных с сочетанием нескольких причин отеков, как в условиях стационара, так и для длительного амбулаторного приема.

Еще одна нозология, при которой оправданно использование диуретиков, - нефротический синдром [20]. Первостепенной задачей в данной ситуации будет восстановление уровня альбумина плазмы для нормализации онко-тического давления. Только при соблюдении этого условия можно эффективно стимулировать выведение задержанной жидкости мочегонными. При сохранении низкого онко-тического давления и сниженном внутрисосудистом объеме неосторожное применение диуретиков может привести к развитию гиповолемического шока. Предпочтение отдается петлевым диуретикам, так как они сохраняют свою эффективность вплоть до развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Отмечены определенные преимущества торасемида перед фуросемидом. Например, при моделировании диабетической нефропа-тии у мышей торасемид несколько замедлял прогрессиро-вание хронической почечной недостаточности и тормозил процесс нефросклероза [21]. Имеются единичные данные о способности торасемида к снижению уровня протеин-урии, основного неблагоприятного прогностического фактора при нефротическом синдроме [22]. В небольшом исследовании, включавшем 13 пациентов с нефротическим синдромом, ранее получавших лечение фуросемидом или комбинацией фуросемид/спиронолактон, после замены препаратов на торасемид у всех пациентов было достигнуто значительное уменьшение отечного синдрома. У 10 из 13 больных отмечено снижение уровня протеинурии - с 9,5 г/сут (SD 4,9) до начала терапии до 5,1 г/сут ^ 4,5) через 13 нед после изменения лечения (р < 0,01). Более того, клинически значимого эффекта удалось достичь у 2 пациентов с резистентным к терапии комбинацией фуро-семид/спиронолактон отечным синдромом.

Наконец, применение торасемида при хронической почечной недостаточности является более безопасным, так как препарат имеет два пути элиминации - печеночный и почечный, поэтому в отличие от фуросемида не требует

строгой коррекции дозы в соответствии с уровнем клубоч-ковой фильтрации [23].

Применение торасемида, в частности, рассматривается как метод профилактики контрастиндуцированной нефропатии [24]. Механизм ее развития связывают в том числе с активацией РААС. Торасемид тормозит продукцию ферментов, разрушающих простагландины (простациклин, простагландин Е2). В результате повышения уровня ва-зодилататоров улучшается циркуляция крови в почечных сосудах, что снижает концентрацию токсических веществ и предотвращает развитие контрастиндуцированной нефропатии.

Таким образом, практический врач часто сталкивается с необходимостью лечения отечного синдрома. Правильное ведение пациентов предполагает тщательную дифференциальную диагностику для установления причины отеков. При отеках, вызванных заболеваниями внутренних органов, часто приходится использовать мочегонные препараты. Торасемид является новым петлевым диуретиком, обладающим дозозависимым эффектом. В дозе 2,5-5,0 мг торасемид снижает артериальное давление (постепенно и без диуретического эффекта), при этом не вызывая выраженного пикового его снижения. В дозах 10 мг и более торасемид используется при отеках и ХСН. При длительном применении в дозе 5-10 мг/сут торасемид не оказывает значимого влияния на уровень калия и магния в крови, показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. Имеется обширная доказательная база для его применения при ХСН, кроме того, в ряде работ продемонстрированы преимущества его использования для лечения отеков у больных с патологией печени и почек; популярность торасемида у врачей всё возрастает.

Список литературы

1. Чукаева И.И., Орлова Н.В. Отечный синдром // Лечебное дело. 2007. № 2. C. 72-81.

2. Емелина Е.И. Ведение больных с отечным синдромом // Рус. мед. журн. 2015. № 5. C. 259-266.

3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечн. недо-стат. 2013. № 7. C. 379-472.

4. Cosin J., Diez J.; TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002. V. 4. № 4. P. 507-513.

5. Bikdeli B., Strait K.M., Dharmarajan K. et al. Dominance of furo-ssemide for loop diuretic therapy in heart failure: time to revisit the alternatives? // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. V. 61. № 14. P. 1549-1550.

6. Mentz R.J., Buggey J., Fiuzat M. et al. Torsemide versus furosem-ide in heart failure patients: insights from Duke University Hospital // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2015. V. 65. № 5. P. 438-443.

7. Mentz R.J., Velazquez E.J., Metra M. et al. Comparative effectiveness of torsemide versus furosemide in heart failure patients: insights from the PROTECT trial // Future Cardiol. 2015. V. 11. № 5. P. 585-595.

8. Mentz R.J., Hasselblad V., DeVore A.D. et al. Torsemide versus furosemide in patients with acute heart failure (from the ASCEND-HF Trial) // Am. J. Cardiol. 2016. V. 117. № 3. P. 404-411.

с

9. Young M., Plosker G.L. Torasemide: a pharmacoeconomic review of its use in chronic heart failure // Pharmacoeconomics. 2001. V. 19. № 6. P. 679-703.

10. Kasama S., Toyama T., Hatori T. et al. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodellingin patients with congestive heart failure // Heart. 2006. V. 92. № 10. P. 1434-1440.

11. Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure // Circ. J. 2003. V. 67. № 5. P. 384-390.

12. Sadek S.A., Rashed L.A., Bassam A.M., Said E.S. Effect of aliskiren, telmisartan and torsemide on cardiac dysfunction in L-nitro argi-nine methyl ester (L-NAME) induced hypertension in rats // J. Adv. Res. 2015. V. 6. № 6. P. 967-974.

13. Adam O., Zimmer C., Hanke N. et al. Inhibition of aldosterone synthase (CYP11B2) by torasemide prevents atrial fibrosis and atrial fibrillation in mice // J. Mol. Cell Cardiol. 2015. V. 5. P. 140-150.

14. Buggey J., Mentz R.J., Pitt B. et al. A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients // Am. Heart J. 2015. V. 169. № 3. P. 323-333.

15. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M. et al. Torasemide, a long-acting loop diuretic, reduces the progression of myocarditis to dilated cardiomyopathy // Eur. J. Pharmacol. 2008. V. 581. № 1-2. P. 121-131.

16. Moore K.P., Aithal G.P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis // Gut. 2006. V. 55. Suppl. 6. P. vi1-vi12.

17. Gentilini P., La Villa G., Marra F. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide and furosemide in patients with diuretic resistant ascites // J. Hepatol. 1996. V. 25. № 4. P. 481-490.

18. Балашова А.А., Аришева О.С., Гармаш И.В. и др. Торасемид с замедленным высвобождением у пациентов с отечно-асцитическим синдромом при циррозе печени // Леч. врач. 2015. № 12. С. 58-60.

19. Abecasis R., Guevara M., Miguez C. et al. Long-term efficacy of torsemide compared with frusemide in cirrhotic patients with as-cites // Scand. J. Gastroenterol. 2001. V. 36. № 3. P. 309-313.

20. Nishi S., Ubara Y., Utsunomiya Y. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014 // Clin. Exp. Nephrol. 2016. V. 20. № 3. P. 342-370.

21. Arumugam S., Sreedhar R., Miyashita S. et al. Comparative evaluation of torasemide and furosemide on rats with streptozotocin-in-duced diabetic nephropathy // Exp. Mol. Pathol. 2014. V. 97. № 1. P. 137-143.

22. Franz M., Banyai-Falger S., Traindl O. et al. Does torasemide reduce proteinuria in nephrotic patients? // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. V. 11. № 12. P. 2521-2522.

23. Miners J.O., Rees D.L.P., Valente L. et al. Human hepatic cytochrome P450 2C9 catalyzes the rate-limiting pathway of torasemide metabolism // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995. V. 272. P. 1076-1081.

24. Li X.M., Jin D.X., Cong H.L. Could torasemide be a prophylactic agent of contrast induced acute kidney injury? A review about this field // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013. V. 17. № 14. P. 1845-1849.

КНИГИ ПО НЕВРОЛОГИИ ИЗДАТЕЛЬСТВА "АТМОСФЕРА"

Неврология XXI века

Неврология XXI века

Неврология XXI века

Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей (в 3-х томах) Под редакцией М.А. Пирадова, С.Н. Иллариошкина, М.М. Танашян

Трехтомное руководство, подготовленное коллективом Научного центра неврологии к 70-летнему юбилею учреждения, представляет читателю современный уровень нейротехнологий в клинической практике и в фундаментальных исследованиях. Бурное развитие высоких технологий является характерной чертой медицины и биологии в XXI столетии, а изучение структурно-функциональной организации мозга во всем мире признается сегодня одним из наиболее значимых научных приоритетов, имеющим глобальное значение для общества. Руководство восполняет большой пробел, существующий в отечественной литературе по данному направлению.

Первый том посвящен современным высокоинформативным диагностическим технологиям, применяемым в неврологической клинике. Подробно рассматриваются динамично развивающиеся технологии нейровизуализации и нейросонографии, современные методы клинической нейрофизиологии, морфологической и молекулярно-генетической диагностики заболеваний нервной системы, методы исследования системы крови. Впервые в обобщенном виде дается понятие о биомаркерах в неврологии. Во втором томе представлены современные высокотехнологичные и наиболее доказательные методы лечения заболеваний нервной системы. Подробно рассмотрены вопросы тромболизиса, нейромодуляции, малоинвазивной хирургии поражений центральной нервной системы и сосудов мозга, технологии нейрореанимации и восстановительной неврологии, методы терапевтического лекарственного мониторинга и кардионеврологической помощи.

Третий том посвящен современным технологиям нейронаук, применяемым в фундаментальных и экспериментальных исследованиях. Представлены достижения экспериментальной нейроцитологии, функциональной синаптологии, нейрокибернетики, оптогенетики, современные возможности моделирования заболеваний нервной системы, гематоэнцефалического барьера и нейронных сетей, возможности гистологических, ультраструктурных и морфохимических исследований мозга. Объем издания: I том - 488 стр., II том - 416 стр., III том - 376 стр.

Для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, нейрофизиологов, врачей других специальностей, а также широкого круга ученых, работающих в области экспериментальных нейронаук. Руководство может быть рекомендовано как учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курсов дополнительного профессионального образования.

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Л