Способ профилактики нутритивной недостаточности у детей с болезнью Гиршпрунга
METHOD FOR PREVENTING NUTRITIONAL INSUFFICIENCY IN CHILDREN SUFFERING HIRSCHSPRUNG DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и детской хирургии, и может быть использовано для оптимизации нутритивного статуса детей с аганглиозом толстой кишки - болезнью Гиршпрунга.
Нутритивная недостаточность или белково-энергетическая недостаточность -состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным эффектам на ткани, функции и клинические исходы. По результатам эпидемиологических исследований, частота встречаемости острой нутритивной недостаточности у госпитализированных детей различных нозологических групп колеблется в пределах от 6,1 до 14% в странах Европы, США и Новой Зеландии и от 13,4 до 54% - в странах Африки, Азии и Южной Америки.
Проблема нутритивной недостаточности является особенно актуальной для детей с хирургической патологией, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующими оперативного лечения. Однако, как правило, в период госпитализации детям с патологией толстой кишки не проводится динамическое антропометрическое обследование, в связи с чем они не получают должного диетологического сопровождения и нутритивной поддержки, что способствует развитию питательной недостаточности или усугубляет уже имеющиеся ее проявления. В связи с этим нутритивная недостаточность в предоперационном периоде часто остается незамеченной и, соответственно, не обеспечивается лечебными диетологическими программами, главным образом, из-за недооценки детскими хирургами ее негативных последствий для здоровья ребенка.
Известно неблагоприятное влияние нутритивной недостаточности на течение и исход заболевания в виде снижения иммунитета, длительного заживления ран, повышения риска внутрибольничных инфекций и даже летальных исходов, увеличения продолжительности госпитализации и затрат на лечение (Aurangzeb, В., Whitten, K.Е., Harrison, В., Mitchell, М., Kepreotes, К, Sidler, М., Lemberg, D.A. and Day, A.S. Prevalence of malnutrition and risk of under-nutrition in hospitalized children. Clin Nutr. 2012; 31:35-40).
Операционная травма является стрессовым фактором для организма ребенка, который запускает нейроэндокринный ответ, а вместе с ним проявляется синдром системного воспалительного ответа, известный в англоязычной литературе как SIRS (systemic inflammatory responce syndrome) и метаболическая дисфункция, поэтому нутритивная поддержка и сбалансированное питание особенно важны в этом периоде.
Известен способ коррекции нутритивной недостаточности у взрослых пациентов, с использованием мясных бульонов, каш, пюре, творога, кефира, но при таком рационе из общей энергоценности больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60% (Арутюнов Г.П., Бугров А.В., Шестопалов А.Е. и др. Методические рекомендации: Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных // МЗСР РФ 08.12.2006, №6530-РХ).
Известно использование в первые сутки раннего послеоперационного периода в качестве нутритивной поддержки специализированных функциональных и высококалорийных смесей отечественного производства в зависимости от возраста: НАН кисломолочный детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, «Нутриен Иммун» в возрасте от 3 до 15 лет.Это позволяет на 5-е сутки послеоперационного периода значительно уменьшить дефицит пищевых нутриентов и энергии в питании больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, в отличие от группы пациентов, получавших рационы на основе натуральных продуктов (Дюсекеев И.А., Яцык С.П., Боровик Т.Э..Семенова Н.Н., Баканов М.И.,Катосова Л.К., Кутафина Е.К., Степанова Т.Н., Шмакова С.Г. Нутритивная поддержка детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде// Вопросы детской диетологии. 2012. 10(2). С. 21-28).
Известно, что 38% детей, преимущественно раннего и дошкольного возраста, с болезнью Гиршпрунга при поступлении в стационар имеют острую или хроническую недостаточность питания, с дефицитом основных пищевых веществ и энергии, витаминов, минеральных веществ. Таким пациентам в течение 3-7 дней до операции назначают высококалорийные высокобелковые смеси для энтерального питания зарубежного и отечественного производства «Нутрини Энергия» для детей от 1 года до 6 лет, «Формула Роста», «Нутриен иммун», « Нутриен Стандарт» для детей старше 3-х лет, а также смеси «Нутри-лак безлактозный плюс» для детей 1 года жизни (Сытьков В.В., Боровик Т.Э., Поддубный И.В., Дьяконова Е.Ю., Козлов М.Ю., Яцык С.П., Бушуева Т.В., Степанова Т.Н., Звонкова Н.Г. Нутритивный статус и особенности питания детей с болезнью Гиршпрунга при поступлении в хирургический стационар // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2017. - Т. 96, №5. - С. 104-110).
Известен способ оптимизации нутритивного статуса у детей первого полугодия жизни с хронической сердечной недостаточностью (патент РФ №2643765), согласно которому расчет питания проводят на фактическую массу тела, необходимый объем сцеженного грудного молока рассчитывают для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от потребностей в энергии и белке, допустимого суточного объема потребляемой жидкости, увеличение калорийности питания от 80 до 100 ккал/100 мл достигается путем добавления сухой адаптированной молочной смеси Нутрилак Премиум 1 в сцеженное грудное молоко проводят постепенно, по схеме: 1-й день - до 80 ккал/100 мл, 2-й день -до 90 ккал/100 мл, 3-й день - до 100 ккал/100 мл, в зависимости от потребностей ребенка, кратность кормлений зависит от возраста и тяжести состояния и может составлять от 7 до 10 раз в сутки, без ночного перерыва.
В качестве прототипа нами выбран способ оптимизации нутритивной поддержки пациентов детского возраста с обструктивным пиелонефритом в раннем периоде после оперативного вмешательства. (И.А. Дюсекеев «Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде» Автореферат дисс. к.м.н., Москва- 2011, 27 с). Способ заключается в оценке нутритивной недостаточности в предоперационном периоде и ее коррекции, раннем назначении энтерального питания в первые сутки после операции, применении функциональных продуктов питания, а именно, детской молочной смеси с пробиотиками Нутрилак кисломолочный отечественного производства, в рационах детей первого года жизни и использовании высококалорийных специализированных смесей энтерального питания Нутриен стандарт отечественного производства в питании детей старше 3 лет, наряду с использованием щадящей обработки стандартных продуктов питания больничного рациона.
Однако, подобная схема не применима при оперативных вмешательствах на толстой кишке, так как в данных случаях не приемлемо использование продуктов, содержащих молочный сахар - лактозу, вызывающий раздражение слизистой кишки. В то же время, ранее энтеральное питание у детей, перенесших оперативные вмешательства на толстой кишке, препятствует развитию недостаточности питания, стимулирует укрепление иммунных процессов, а также способствует восстановлению кишечных функций.
Задачей изобретения является разработка способа профилактики нутритивной недостаточности у детей с болезнью Гиршпрунга.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является реализация схемы профилактики нутритивной недостаточности больного и своевременного включения в лечебный рацион специализированных безлактозных высокобелковых и высококалорийных продуктов питания отечественного производства.
Способ включает оценку нутритивного статуса детей до операции при поступлении в стационар путем измерения антропометрических показателей: масса и длина тела с помощью стандартизированных измерительных приборов и их оценки по программам ВОЗ «WHO Antro для детей с рождения до 5 лет и WHO Antro plus для детей старше 5 лет. Проведение предоперационной коррекции пищевого рациона при наличии нутритивной недостаточности, которое у детей первого года жизни заключается в изменении качественного и количественного состава прикорма, введения в рацион детской функциональной молочной смеси с пробиотиками Нутрилак кисломолочный премиум в стандартном разведении: 12,9 г сухой смеси на 90 мл воды, у детей первых трех лет жизни введением в рацион детской функциональной молочной смеси с пробиотиками - Нутрилак кисломолочный премиум в полуторном разведении: 19,6 г сухой смеси на 90 мл воды и у детей старше 3-х лет введением в рацион высокобелковой изокалорийной безлактозной смеси Нутриен стандарт. В первые сутки после операции дети всех возрастных групп получают парентеральное питание, включающее смеси растворов аминокислот, жировых эмульсий, глюкозы, витаминов, в соответствии с возрастными потребностями детей. На 2-е сутки после операции детям всех возрастных групп назначают энтеральное питание в объеме  от суточного объема питания, а  суточного объема питания осуществляется за счет парентерального питания, кратность питания через каждые 2 часа, прием дети первого года жизни получают специализированную смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в стандартном разведении: 12,9 г на 90 мл воды, дети от 1 года до 3-х лет - смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в полуторном разведении: 19,6 г на 90 мл воды, дети старше 3-х лет - безлактозную изокалорийную высокобелковую смесь Нутриен стандарт. На 3-й сутки после операции детям всех возрастных групп назначают энтеральное питание в объеме от суточного объема питания, а  суточного объема питания осуществляется за счет парентерального питания, кратность питания 6-8 раз в сутки, причем детям первого года жизни за счет увеличения объема безлактозной специализированной смеси «Нутрилак безлактозный плюс» в стандартном разведении: 12,9 г на 90 мл воды, детям от 1 года до 3-х лет - за счет увеличения смеси «Нутрилак безлактозный плюс» в полуторном разведении: 19,6 г на 90 мл воды, детям старше 3-х лет - безлактозной изокалорийной высокобелковой смеси Нутриен стандарт на 4-е сутки после операции детям всех возрастных групп объем энтерального питания увеличивают до  объема суточного рациона, за счет введения безлактозных протерых блюдх стандартной диеты №5п, при этом детям первого года жизни продолжают давать смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в стандартном разведении, детям от 1 года до 3-х лет - смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в полуторном разведении, детям старше 3-х лет - смесь Нутриен стандарт, с кратностью питания 6-8 раз в сутки, а  суточного объема питания осуществляется за счет парентерального питания; на 5-е и последующие сутки после операции детей всех возрастных групп переводят на полное энтеральное питание,  часть которого составляет у детей первого года жизни смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в стандартном разведении, у детей от 1 года до 3-х лет смесь «Нутрилак безлактозный плюс» в полуторном разведении, у детей старше 3-х лет смесь Нутриен стандарт, а  суточного объема питания составляют безлактозные протертые блюда стандартной диеты №5п.
Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи в желудке или кишечнике при ее поступлении через рот или через зонд осуществляется физиологически адекватным путем, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В этом смысле энтеральное питание противопоставляется парентеральному питанию, когда питательные вещества доставляются в организм, минуя слизистую кишечника, чаще всего внутривенно.
В таблице представлена схема назначения нутритивной поддержки с включением специализированных смесей энтерального питания детям с аганглиозом толстой кишки в раннем послеоперационном периоде в зависимости от возраста.
Клинической пример 1.
Мальчик И., возраст 12 мес. (ИБ 86456-15 с) поступил в отделение в экстренном порядке с жалобами на периодически возникающую рвоту застойным отделяемым, вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. Из анамнеза известно, что с рождения состояние ребенка было тяжелым за счет клиники кишечной непроходимости (вздутие живота, рвота), на 5-е сутки жизни проведена ирригография, заподозрена ректальная форма аганглиоза толстой кишки, назначено консервативное лечение, которое было не эффективно. В возрасте 1,5 мес.по экстренным показания проведена лапаротомия, наложена илеоостома, выполнена лестничная биопсия толстой кишки, результат гистологического исследования подтвердил диагноз аганглиоза прямой кишки.. В результате развившихся послеоперационных осложнений ребенок перенес еще 3 оперативных вмешательства в возрасте 4-х, 7 и 10 месяцев. При поступлении: мальчик пониженного питания, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно масса тела 7,800 г, длина 73 см. Оценка физического развития по программе WHOAntro показала, что Z-scores составили масса тела/длина - 1,9 SD; масса тела/возраст - 1,93 SD, длина тела /возраст - 1,15 SD, ИМТ/ возраст - 1,8 SD, что свидетельствовало о нутритивной недостаточности легкой/умеренной степени (Е 44.0) на фоне искусственного вскармливания стандартной молочной смесью, при этом из прикорма ребенок получал безмолочные каши домашнего приготовления, мясное пюре в объеме 50 г, творог 100 г, фруктовые пюре, картофельное пюре. В предоперационном периоде проведена коррекция питания путем введения смеси Нутрилак кисломолочный и изменения качественного и количественного состава блюд прикорма - увеличения квоты мясного пюре до 100 г, снижение количества творога до 50 г, введения овощного пюре из кабачка, разведение безмолочных каш смесью Нутрилак кисломолочный. На 5-е сутки после поступления ребенок имел массу тела 7920 г (+120 г), было проведено оперативное вмешательство - лапароскопически-ассистированная резекция, низведение толстой кишки с формированием колоанального анастомоза. В первые сутки после операции проводили полное парентеральное питание путем введения растворов кабивен 10%, глюкоза 10%, интралипид, физиологический раствор. На 2-е сутки была введена смесь Нутрилак безлактозный плюс в суточном объеме 250 мл в стандартном разведении 3 мерных ложки на 90 мл кипяченой воды: 12,9 г на 90 мл воды, по 25 мл через каждые 2 часа, парентеральное питание продолжалось в объеме  суточного количества питания. На 3-й сутки объем смеси Нутрилак безлактозный плюс в стандартном разведении 3 мерных ложки на 90 мл кипяченой воды был увеличен до 400 мл, смесь давали каждые 3 часа по 50 мл, парентеральное питание продолжали в размере  суточного объема. На 4-е сутки ввели безмолочную рисовую кашу в 4 кормления, разводили ее смесью Нутрилак безлактозный плюс, объем смеси Нутрилак безлактозный плюс в стандартном разведении 3 мерных ложки на 90 мл кипяченой воды оставался прежним - 400 мл, смесь давали 4 раза в день, кашу на смеси 4 раза в день, кормили каждые 3 часа по 50 мл, парентеральное питание продолжали в объеме  суточного объема. На 5-е сутки в рацион ребенка ввели мясное пюре в объеме 25 г, 2 раза в день с безмолочной кашей, разведенной водой, 2 раза ребенок получал кашу, разведенную смесью Нутрилак безлактозный плюс, 4 раза - смесь Нутрилак безлактозный плюс в стандартном разведении, парентеральное питание не проводили. В последующие дни в рацион питания был введен творог в объеме по 25 г 2 раза в день, увеличено количество мясного пюре до 50 г × 2 раза в день, 2 раза ребенок получал кашу, разведенную смесью,4 раза смесь Нутрилак безлактозный плюс.Послеоперационный период у ребенка протекал без осложнений.
Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции, при выписке масса тела составила 8 кг 400 г, длина 74 см оценка по программе WHO Antro показала, что Z-scores составили масса тела/длина - 1,25 SD; масса тела/возраст - 1,26 SD, длина тела /возраст - 0,83 SD, ИМТ/ возраст - 1,16 SD, что соответствовало легкой степени недостаточности питания, приближающейся к нижней границе нормы. После выписки ребенок продолжал получать смесь нутрилак безлактозный плюс, но в полуторном разведении: 19,6 г на 90 мл воды в объеме 500 мл в день, в том числе, для приготовления каш. Обследование ребенка и оценка его нутритивного статуса по программе WHO Antro через 1 месяц после операции показала, что Z-scores составили масса тела/длина -1,0 SD; масса тела/возраст - 1,1 SD, длина тела /возраст - 0,8 SD, ИМТ/ возраст - 0,88SD, что соответствовало нижней границе нормы.
Способ позволяет значительно снизить риск развития нутритивной недостаточности, развивающейся в результате оперативного вмешательства, способствует более быстрому восстановлению иммунитета и нутритивного статуса ребенка после операции, а также снижению частоты послеоперационных осложнений.