СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL EPIMETHAPHYSIS OF HUMERAL BONE AND DEVICE THEREFOR

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения тяжелых оскольчатых переломов локтевого сустава, а именно дистального эпиметафиза плечевой кости.
1,2,3
Эпиметафизарные переломы характеризуются свойствами, затрудняющими остеосинтез. Это малая длина спонгиозного отломка, часто - оскольчатый характер перелома с фрагментацией суставной поверхности, фоновый остеопороз и склонность к развитию контрактур, требующая ранних активных движений, которые могут разрушить металлокостное соединение. При лечении тяжелых переломов (тип С по классификации AO-ASIF) применяются различные способы остеосинтеза.
Известен способ фиксации костных фрагментов плечевой кости после репозиции спицами (Resch Н., Povacz P., Frohlich R., Wambacher М. Percutaneous Fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. // J.Bone Joint Surg. - 1997. - Vol. 79 - P. 295-300). Проведение фиксации костных фрагментов спицами является самым легкодоступным и легковыполнимым способом. Однако при многооскольчатом переломе она не всегда создает устойчивость остеосинтеза, поэтому при применении этой методики необходима дополнительная длительная иммобилизация гипсовой повязкой. Так как остеосинтез спицами не дает прочной фиксации костных фрагментов, ранние движения в локтевом суставе могут повлиять на репаративные процессы в костях и помешать сращению плечевой кости. А вынужденная длительная гипсовая иммобилизация создает предпосылки к формированию контрактуры локтевого сустава.
Известен способ остеосинтенза по Илизарову (Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез. - Кишинев, 1990. - 327 с.), при котором производят закрытое наложение аппарата Илизарова на плечо и предплечье для увеличения стабильности в месте перелома. Репозицию осуществляют с помощью наружных конструкций. Известен также способ оперативного лечения многооскольчатых переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей и подростков закрытым наложением аппарата Илизарова по патенту RU №2360629 МПК А61В 17/56, опубликовано 10.07.2009 г.).
Недостатками указанных способов являются: технические сложности в выполнении репозиции, вероятность повреждения сосудов, нервов во время манипуляции, кроме того, длительная фиксация локтевого сустава создает предпосылки к формированию контрактуры и увеличению времени на реабилитацию, также существует угроза развития раневой инфекции в области спиц.
Известны способы лечения оскольчатых переломов локтевого сустава с использованием эндопротезов (Г.И. Жабин «Эволюция методов повреждений и заболеваний локтевого сустава в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. ВРЕДЕНА РОСЗДРАВА» Санкт-Петербург, 2006, с. 3-10; патент RU №20717339, МПК А61В 17/56, A61F 2/40; опубликовано 20.07.1998 г.; патент RU №2107475, МПК A61F 2/38, опубликовано 27.03.1998 г.; патент RU №2463980 МПК МПК А61В 17/56, опубликовано 20.10.2011; патент RU №2463981 МПК МПК А61В 17/56, опубликовано 20.10.2012 г.). Известен способ крепления отломков мыщелка плеча при оскольчатых переломах и устройство для его осуществления по патенту RU №2115379, МПК A61B 17/56, A61F 2/40).
Однако все способы с использованием эндопротезов имеют недостатки: все эндопротезы, как правило, представляют собой массивные конструкции, установление которых предполагает удаление всех свободных фрагментов; длительную (в течение трех недель) иммобилизацию сустава; в послеоперационном периоде существует вероятность таких осложнений, как нестабильность протеза, парартикулярные оссификации вокруг протеза, приводящие к нарушению его функции и контрактурам.
Известно устройство для остеосинтеза эпиметафизарных переломов (патент RU №2266719, МПК А61В 17/68, А61′В 17/80 опубликовано 27.12.2005), выполненное в виде вильчатой пластины, содержащей накостную пластинку с отверстиями и фиксирующий узел в виде вилки с зубцами и отверстий под винт, при этом накостная часть зубцов, веерообразно расходясь, огибает метафиз, а погружаемые части зубцов параллельны между собой, при этом зубцы выполнены в поперечном сечении круглыми, пластинка содержит изгиб по форме края мыщелка плечевой кости, а накостная часть зубцов снабжена перемычкой для возможности фиксации винтами. Недостатками известного устройства для остеосинтеза эпиметафизарных переломов являются технические сложности при изготовлении конструкции, кроме того, для установки этой конструкции во время хирургической операции и репозиции отломков требуется их фиксация спицами, и только после такой временной фиксации создаются условия для наложения пластинки. Все это увеличивает время проведения операции, что создает угрозу кровопотери и развития раневой инфекции, при введении зубцов вилки существует вероятность перелома фрагментов кости, а после заживления перелома требуется повторная операция для удаления пластины.
Задачей изобретения является уменьшение травматичности оперативного вмешательства при остеосинтезе переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, обеспечение ранней функции в суставе после операции, сокращение сроков лечения, а также разработка простой и надежной конструкции устройства, фиксирующего костные отломки и обеспечивающего восстановление анатомической структуры поврежденного эпиметафиза.
Техническим результатом является обеспечение расширенного доступа для репозиции отломков и установка внутрикостного фиксирующего устройства, закрепляющего костные отломки дистального эпиметафиза плечевой кости с восстановлением анатомической структуры поврежденного эпиметафиза.
В соответствии с заявленным изобретением для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, включающем крепление отломков посредством установки устройства, используют устройство в виде плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, для чего выполняют задний доступ к зоне перелома с поперечной остеотомией локтевого отростка у его основания и мобилизацией его смещением вместе с сухожилием трехглавой мышцы, после чего в проксимальный конец плечевой кости интрамедуллярно вводят вытянутый конец плоской пластинки, осуществляют репозицию отломков и закрепление их на шиповидные зубцы пластинки с восстановлением анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, а затем выполняют остеосинтез остеотомированного локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой. Устройство для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, выполненное в виде пластинки с фиксирующим узлом, которое выполнено в виде плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, попарно размещенными с обеих сторон пластины перпендикулярно ее продольной оси, при этом длина шиповидных зубцов выбрана из условия формы дистального эпиметафиза плечевой кости, а количество пар зубцов выбрано из условия многоскольчатости перелома эпиметафиза.
На рис. 1 представлено заявленное устройство для остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости, которое выполнено в виде плоской пластинки с вытянутым концом 1, фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» 2 с шиповидными зубами 3. Толщина пластинки составляет около 1,5 мм, длину и ширину вытянутой части выбирают исходя из анатомических свойств поврежденного сустава (длина от 8 см до 12 см и ширина от 6 мм до 10 мм), выбирается в зависимости от диаметра костно-мозгового канала трубчатой кости, куда вводится пластинка своим вытянутым концом. Фиксирующий узел, выполненный в виде «елочки», содержит шиповидные зубцы, попарно размещенные с обеих сторон пластины перпендикулярно ее продольной оси, при этом длина зубцов также различна и выбирается из условия величины эпиметафиза. Шиповидные зубцы в три ряда, как правило, обеспечивают закрепление отломков и восстановление анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, однако в зависимости от характера перелома количество рядов шиповидных зубцов может быть иным.
На рис. 2 показана пластинка, установленная в проксимальный конец плечевой кости.
На рис. 3 представлен остеосинтез переломов дистального эпиметафиза плечевой кости заявленным способом с помощью пластинки и выполненным остеосинтезом остеотомированного локтевого отростка с помощью штифта 4 с винтовой нарезкой.
Способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости осуществляется следующим образом. Через разрез по задней поверхности локтевого сустава от нижней трети плеча до верхней трети предплечья рассекаются мягкие ткани. Выделяется локтевой нерв и фиксируется на резиновой держалке. Выделяется зона перелома. Производится поперечная остеотомия у основания локтевого отростка, который вместе с сухожилием трехглавой мышцы мобилизуется кверху. Это позволяет полностью обеспечить обзор зоны повреждения, включая эпифизарную, метафизарную и диафизарную область дистального отдела плечевой кости. По величине костно-мозгового канала и эпиметафиза заранее (до операции) подбирается наиболее подходящая по типу-размеру пластинка. Вытянутый конец пластины вводится в зону костно-мозгового канала диафизарного отдела плечевой кости. На выступающие шиповидные зубцы пластинки последовательно снизу вверх плотно нанизываются фрагменты эпиметафиза, в которых предварительно проделываются засверливания круглым сверлом, заходя на всю их ширину, при этом диаметр сверла не должен быть более 2-3 мм. Причем на основании фрагмента засверливание делается сверлом большего диаметра (выполняется коническое рассверливание), это делается для исключения раскалывания фрагмента и более прочной фиксации при закреплении его на зубцы пластинки. Мелкие фрагменты укладываются на свои места и при необходимости фиксируются с помощью костного цемента. После восстановления анатомической структуры эпиметафиза плечевой кости производится остеосинтез локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой. Локтевой нерв укладывается так, чтобы он не травмировался, рана послойно зашивается, дренируется. Рука фиксируется брейсом.
Пример. Больной Д. поступил в отделение множественной и сочетанной травмы БСМП 11.03.2006 г. Диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной межмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков (С 3). Травма получена на улице при падении. 15.03.2006 г. выполнена операция - остеосинтез перелома с использованием пластинки с фиксирующим узлом в виде «елочки» с шиповидными зубцами по заявленному способу, включающему выполнение заднего доступа в зону перелома с остеотомией локтевого отростка у его основания и последующим его остеосинтезом штифтом с винтовой нарезкой. Послеоперационный период гладкий. Движения сустава в шарнирном брейсе через три дня после операции. Швы сняты на девятый день, выписан домой. Контроль через восемь месяцев. Объем движений в суставе 89% от нормы. Результатом операции больной доволен.
Заявленный способ остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза плечевой кости с использованием плоской пластинки с вытянутым концом и фиксирующим узлом, выполненным в виде «елочки» с шиповидными зубцами, имеет ряд преимуществ перед известными способами. Конструкция пластинки отличается простотой изготовления типа и размера, обеспечивает простую и надежную установку, атравматичность при фиксации отломков, не требует повторного оперативного вмешательства после срастания перелома и тем самым выполняет роль внутрикостного протеза в проксимальном отделе диафиза плечевой кости. Способ выполнения доступа к зоне перелома с поперечной остеотомией локтевого отростка у его основания обеспечивает широкий доступ, который позволяет осуществить описанным образом репозицию с закреплением отломков на шиповидных зубцах пластины, введенной интрамедуллярно в проксимальный конец плечевой кости, и таким образом обеспечить возможность осуществления восстановления анатомической структуры поврежденного эпиметафиза, при этом для восстановления используются даже мелкие костные отломки. Выполнение доступа с остеотомией локтевого отростка у его основания позволяет выполнить его мобилизацию вместе с сухожилием трехглавой мышцы смещением, то есть, не травмируя сухожилие трехглавой мышцы, и это обеспечивает возможность ранней функции сустава (в известных способах выполняется расщепление сухожилия трехглавой мышцы). Остеосинтез локтевого отростка с помощью штифта с винтовой нарезкой, который в последствии удаляется, представляется несравненно менее травматичным, чем удаление накостных конструкций в известных способах.