СПОСОБ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА
METHOD FOR OROPHARYNGEAL CANCER CHEMORADIATION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при лечении онкологических заболеваний.
Орофарингеальный рак (ОФР), включающий злокачественные новообразования (ЗНО) полости рта и глотки, в последние годы встречается все чаще и заболеваемость этой патологии прогрессивно увеличивается. К сожалению, выявляют эти заболевания на поздних стадиях развития опухолевого процесса, что является причиной высокой смертности. По данным специалистов, диагностика ЗНО полости рта III-IV стадий в России в 2013 г. составила 61,7% среди больных с впервые установленным диагнозом. Значительно выше аналогичные показатели диагностики ЗНО глотки - 82,9% (Злокачественные новообразования в России. Обзор статистической информации за 1993-2013 гг., 2015. С. 69, 81). Ввиду этого ЗНО полости рта и глотки в 2014 г. заняли 8-е место в структуре смертности среди мужчин, которые чаще подвержены ЗНО головы и шеи. Основной причиной смертности этой категории больных является локорегионарный рецидив, который развивается почти в 80% случаев в первые 2 года после первичного лечения.
Наиболее распространенным методом лечения ЗНО орофарингеальной зоны в настоящее время является хирургический в комбинации с лучевой или химиотерапией, при этом более эффективнорадикальное удаление ЗНО. Однако сложность анатомо-топографического строения, позднее выявление новообразования, а также функционально калечащий характер оперативного вмешательства ограничивают хирургические методы лечения, в связи с чем основным методом лечения этой категории больных является консервативное лечение - лучевая или химиолучевая терапия (ХЛТ) (NCCNGuidelinesVersionHeadandNeckCancers1. 2016 - P. 88-103).
За последние 3 десятилетия накоплен большой клинический опыт химиолучевого лечения ОФР с использованием индукционной, одновременной или адъювантной химиотерапии (XT). Химиолучевое лечение, по показателям локо-регионарного контроля, общей и безрецидивной выживаемости, превышает результаты лучевой терапии (ЛТ), ограничивая отдаленное метастазирование.
Современные возможности ЛТ (3D-CRT, IMRT, VMAT) обеспечивают распределение необходимой для воздействия на опухольтерапевтической дозы таким образом, чтобы снизить лучевую нагрузку на органы риска - околоушные слюнные железы (ОСЖ), гортань, спинной мозг, нижнюю челюсть и слизистую полости рта, попадающие в поле облучения. Использование высокоэффективных конформных методов облучения, таких как модулированная по интенсивности ЛТ (IMRT) и ЛТ, контролируемая по изображению опухоли (IGRT), позволили радиотерапевтам подводить высокие дозы к опухоли с более высокой точностью и меньшей лучевой нагрузкой на критические органы.
Однако при проведении одновременной ХЛТ рака головы и шеи (РГШ) у больных наблюдается потеря веса (ПВ), порою значительная, что оказывает негативное влияние не только на общее состояние пациента, но и на точность подведения дозы облучения к лечебной мишени и органам pHCKa (CurrOpinClinNutrMetabCare 2010; 13: 410-416). Это связано с тем, что в процессе химиолучевого лечения снижение массы тела больных отмечается от 5% до 30%, что приводит к изменению анатомии, геометрии и размера опухоли и органов риска в области головы и шеи (SeminRadiatOncol 2010; 20: 84-93). Известно, что первичная опухоль в процессе курса лечения может уменьшаться в объеме до 90%, а ОСЖ нередко меняют свое положение медиально до 1 см. В связи с этим применение первоначального плана ЛТ к изменившимся анатомическим структурам больного может привести к подведению неоправданно высоких доз на окружающие опухолькритические структуры (ОСЖ, спинной мозг). (Int J RadiatOncolBiolPhys 2007; 69: 1290-6.). Вследствие этого в последние годы для коррекции дозиметрического планирования облучения стали использовать «адаптивную лучевую терапию» (АЛТ) (IntJRadiatOncolBiolPhys 2011; 80: 161-168).
В ряде клинических исследований продемонстрированы дозиметрические преимущества при использовании АЛТ у пациентов РГШ.
Известно исследование (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2004; 59(4): 960-970), в котором отмечено уменьшение размера опухоли в среднем на 1,8% в день, при этом к окончанию лечения среднее суммарное сокращение объема составило 69,5%. Авторы также отметили смещение геометрического центра общего объема опухоли (GTV), указывающее на то, что уменьшение опухоли было асимметричным. Кроме того, было выявлено уменьшение ОСЖ в объеме и смещение их медиально. Это приводило к неточности в подведении дозы как к первичной опухоли, так и органам риска.
В другом исследовании ретроспективно проанализированы лучевые планы 13 пациентов с ОФР, которым в процессе ЛТ в связи с потерей веса повторно выполняли КТ-топометрию и дозиметрическое планирование с учетом изменившейся анатомии структур в области головы и шеи. Сравнение дозиметрических планов до начала лечения и во время его проведения показало значимые отклонения в подведении дозы как к первичной опухоли, так и органам риска (шейный отдел спинного мозга, ствол головного мозга) вследствие изменившейся анатомии структур области головы и шеи. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2006; 64(2): 355-362).
Известно исследование O'Daniel и др. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2007; 69(4): 1290-1296), в котором также продемонстрировано значительное увеличение дозы к органам риска (ОСЖ) вследствие потери веса больного и их смещения.
Известна работа Scwartz и др. (RadiotherOncol. 2013; 106(1): 80-84)в которой авторы сообщили о 22 больных ОФР, которым была выполнена АЛТ. Использование АЛТ повлияло на среднюю дозу, подводимую кипсилатеральной ОСЖ, доза была снижена на 3,9% (р=0,002) от первоначально запланированной, а для контралатеральной околоушной железы - на 2,8% (р=0,003).
Известно исследование Ahn и др. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2011; 80(3): 677-685), в котором сообщено об опыте лечения 23 больных РГШ, получавших АЛТ с коррекцией плана ЛТ на 11, 22 и 33 фракции. 35% больных не имели преимуществ от адаптации дозиметрического плана в указанные сроки, что подчеркивает необходимость более тщательного отбора пациентов для трудоемкого и затратного процесса АЛТ.
Известно исследование Chen и др. (HeadNeck. 2014; 36(11): 1541-1546), в котором для отбора пациентов для АЛТ учитывались такие показатели как значительная потеря веса, недостаточная фиксация иммобилизационной маски, регресс первичной опухоли, а также перерыв в ЛТ в связи с выраженными лучевыми реакциями.
Наиболее близким к предлагаемому является исследование (EuropeanJournalofClinicalNutrition (2016), 1-5), взятое нами в качестве прототипа.
Способ заключается в том, что у пациентов с гистологически доказанным ОФР определяли массу тела, потерю веса, индекс массы тела, а также диаметр головы и шеи и объем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем проводили предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчетом дозиметрического плана ЛТ. На 1-й, 8-й, 15-й, 22-й фракции ЛТ и в конце лечения повторно определяли указанные параметры и оценивали потерю веса в диапазоне 5%, 10% и 20%, сопоставляя при этом анатомические изменения области головы и шеи в процессе ХЛТ.
Всем пациентам одновременно проводили ХТ на основе платины, начиная с 1-ого дня ЛТ, и повторяли через 21 день, и облучение, которое осуществлялось методом IGRT и VMAT,
2
У пациентов, включенных в данное исследование, медиана потери веса составила 6,5% в конце лечения, 60% больных имели ПВ 5-9%, 23% - ПВ≥10%, а остальные менее 5%. Ни одного случая ПВ, превосходящей или равной 20%, не было зафиксировано и только в двух случаях индекс массы тела (ИМТ) составил менее 20 кг/м. Снижение ИМТ и ПВ, как отмечено авторами, коррелировало с изменением анатомии области головы и шеи в процессе ХЛТ. Так, «диаметр шеи» на уровне С4 значительно уменьшился на 22-й фракции ЛТ, что потребовало адаптации дозиметрического плана облучения.
Авторы отметили, что анализируемые анатомические структуры области шеи с изменением их диаметров выбраны на основе того, что именно в этих структурах располагаются основные лимфоколлекторы, подлежащие облучению. Проведенный анализ показал постепенное изменение анатомических структур области головы и шеи от 8-й фракции ЛТ и до конца лечения, что указывало на необходимость коррекции дозиметрического плана облучения.
Поскольку в группе больных, включенных в исследование, существенная потеря ИМТ (менее 20%) зарегистрирована лишь у двух больных, а ПВ, превосходящая или равная 20%, не была зафиксирована ни у одного больного, это, на наш взгляд, свидетельствует о некорректности исследования и тем более выводов из него. Правда, по мнению самих авторов, данная проблема требует дальнейшего изучения. Как нами показано при лечении больных с такой потерей веса, эти группы больных обязательно требуют достаточно ранней адаптации дозиметрического плана облучения.
Следует отметить также, что использованные в прототипе технологии облучения IGRT и VMAT предполагают диапазон разовых очаговых доз от 1,8 Гр до 2,4 Гр на различные мишени. Кроме того, эти технологии не являются доступными для широкого практического здравоохранения. В связи с этим полученные в прототипе результаты не могут быть рекомендованы для проведения АЛТ.
Таким образом, несмотря на известные попытки радиотерапевтов адаптировать ЛТ к изменившимся условиям, проблема стандартизации проведения ее в таких случаях остается нерешенной, в том числе и в прототипе. Нам неизвестен способ, в котором содержались бы рекомендации по использованию оправданной при лечении больных ОФР АЛТ, которая является трудозатратной и дорогостоящей процедурой.
Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации тактики лечения ОФР с использованием АЛТ за счет своевременной коррекции дозиметрического плана ЛТ у больных с изменившейся анатомией структур области головы и шеи в процессе ХЛТ.
Этот результат достигается тем, что в известном способе лучевой терапии (ЛТ) орофарингеального рака (ОФР) на фоне соответствующей химиотерапии, включающем предварительное определение у больного массы тела и диаметра шеи и предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчета дозиметрического плана, согласно изобретению, перед началом лечения у больного дополнительно определяют содержание альбумина плазмы крови, в качестве ЛТ используют 3D конформную ЛТ, причем при достижении суммарной очаговой дозы облучения больного (СОД) 20 Гр повторно определяют массу тела, содержание альбумина плазмы крови и диаметр шеи и при снижении хотя бы одного из этих показателей более чем на 5% повторно выполняют КТ-топометрию и расчет дозиметрического плана облучения, в соответствии с чем продолжают ЛТ до СОД 40 Гр, затем снова определяют показатели массы тела, альбумина плазмы крови и диаметра шеи больного и при повторном снижении хотя бы одного показателя более чем на 5% вновь корректируют дозиметрический план, в соответствии с которым продолжают ЛТ до достижения СОД 70 Гр.
Дополнительное определение альбумина плазмы крови характеризует наличие гипоальбуминемии у больного в процессе лечения. При этом динамическое мониторирование уровня альбумина плазмы крови, как раннего показателя прогрессирующей и значимой потери массы тела, позволяет вовремя выявить пациентов группы риска, нуждающихся в проведении АЛТ со своевременной коррекцией дозиметрического плана облучения.
Кроме того, как известно, содержание альбумина плазмы крови используется для расчета общепринятого показателя - индекса нарушения питания (ИНП), который является основанием для своевременной назначения нутритивной поддержки этой категории больных. Он рассчитывается по формуле:
Проведенное нами ранее исследование в группе больных ОФР, получающих одновременную ХЛТ, показало первое значимое снижение уровня альбумина плазмы крови после подведения им очаговой дозы 20 Гр, а максимальное - при 40 Гр. Этот обнаруженный нами факт послужил основной для повторного определения у больного содержания альбумина плазмы крови, массы тела и диаметра шеи после подведения этих доз. В конечном итоге имеет место изменение анатомических структур в области головы и шеи и некорректность исходного дозиметрического плана ЛТ, проявляющегося в возможном превышении пороговых значений предельно допустимых доз для органов риска, попадающих в зону облучения (ОСЖ, шейный отдел спинного мозга), а также некорректности охвата 95%-ной изодозой первичной опухоли и зон регионарного лимфооттока.
Таким образом, разработанная нами тактика позволяет оптимизировать ХЛТ больных ОФР с изменившейся анатомией структур в области головы и шеи в процессе лечения.
Значимое снижение мониторируемых показателей в 5% найдено нами опытным путем.
Использование в качестве ЛТ 3D конформной, более доступной для радиологических клиник, позволяет осуществлять АЛТ с учетом подведенной суммарной очаговой дозы (Гр).
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1
Больной А., 1955 г.р., поступил в ФГБУ РНЦРХТ 18.01.2016 года с диагнозом - Рак ротоглотки, метастазы в лимфатические узлы шеи (T3N1M0).
Из анамнеза: в октябре 2015 г. года у больного появились боли при глотании твердой пищи и он заметил увеличенные лимфатические узлы шеи.
Больной был осмотрен ЛОР-онкологом по месту жительства: по боковой стенке от корня языка до грушевидного синуса визуализируется бугристая опухоль размером 4,5×3,8 см. Пальпировался увеличенный плотный лимфатический узел в верхней трети шеи справа размером 3,0×2,0 см. Была выполнена пункционная биопсия первичной опухоли (гистологическое исследование от 16.11.2015 г - умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак).
По данным магнитно-резонанской томографии от 08.12.2015 г. (МРТ) с контрастным усилением, выявлено объемное образование неоднородной структуры неправильной формы в проекции правой небной миндалины размером 3,2×2,1×3,3 см, деформирующее глотку и прилежащую к задневерхнемедиальной части правую подчелюстную слюнную железу. Структура железы изменена за счет отека, нельзя исключить инвазию в крупные сосуды. К задней поверхности правой подчелюстной железы прилежал конгломерат лимфатических узлов размерами 2,8×2,1×2,4, расположенный спереди от бифуркации общей сонной артерии, распространяясь от ее уровня С3-С4 краниально, окруженный единичными лимфатическими узлами до 7-8 мм с нечеткими контурами.
22.12.2015 г. была выполнена многослойная спиральная компьютерная томография (СКТ) органов головы и шеи с контрастированием. В проекции правой небной миндалины определялся инфильтративно растущий конгломерат 45×38×39 мм, включающий в себя лимфатические узлы подчелюстной группы и шеи. По задней поверхности глотки инфильтрация распространялась до средней линии шеи, латерально - подозрение на инфильтрацию кивательной мыщцы, латерально и спереди опухоль инфильтрировала в подчелюстную слюнную железу. Нижний полюс опухоли внедрялся в преддверие гортани. На уровне межпозвонкового диска С3-С4 лимфатический узел из конгломерата сдавливал яремную вену - без прямых признаков ее прорастания.
Больной был направлен в ФГБУ РНЦРХТ на лечение.
При поступлении в клинику РНЦРХТ: состояние больного удовлетворительное, АД - 126/76, PS - 77 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов не было. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Вес - 61 кг.
9
12
9
В анализе крови от 18.01.16: лейкоциты - 4,98×10/л, эритроциты - 5,04×10/л, гемоглобин - 147 г/л, тромбоциты - 231×10/л, альбумин - 58 г/л, глюкоза - 6,36 ммоль/л, креатинин - 69,5 ммоль/л, мочевина - 3 ммоль/л, ACT - 16 е/л, АЛТ - 19 е/л.
Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 15,6 см.
Больному назначено химиолучевое лечение.
20.01.16 г. проведена предлучевая подготовка: больному изготовлена индивидуальная фиксирующая маска и выполнена КТ - топометрия с толщиной среза 2 мм. Далее выполнено оконтуривание первичной опухоли, зон регионарного лимфооттока и органов риска, попадающих в зону облучения (ОСЖ, шейный отдел спинного мозга).
3
3
3
3
22.01.2016 г. на планирующей станции MONACO ст. 3.0 (Elekta, Стокгольм, Швеция) выполнен дозиметрический расчет для 3-D конформной ЛТ. Данные представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 22.01.16 г. 95%-ная изодоза (68,2 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 311,8 см; 95%-ная изодоза (69,5 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 189,7 см; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 45,9 Гр и 833,7 см соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 47 Гр и 283,7 см соответственно (табл. 1, графа 1).
3
3
3
Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 53,3 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 31,17 см; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 51 Гр и 27,18 см соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 47,34 Гр, а максимальная доза в 1 см объема шейного отдела спинного мозга - 41,85 Гр (табл. 1, графа 1).
25.01.2016 г. (первый день ХЛТ): в 10 часов утравнутривенно капельно ввели 150 мг карбоплатина. Введение химиопрепарата больной перенес удовлетворительно.
В 11 часов проведен первый сеанс 3D-конформной ЛТ в режиме конвенционального фракционирования дозы в соответствии с рассчитанным дозиметрическим планом.
Профилактика местных лучевых реакций орофарингеальной области проводилась с первого дня облучения: фитополоскания полости рта с последующим местным применением Колегеля с деринатом и лидокаином (3-5 мл) до 3-х раз в день.
29.01.16 г. (СОД=10 Гр) - появились жалобы больного на першение в горле, болей нет. При осмотре слизистой полости рта - гиперемия зева и отечность языка. Рекомендовано продолжать полоскание полости рта растворами ромашки и календулы и смазывание слизистой растительными маслами (эпителиит I степени).
05.02.16 г. (СОД=20 Гр) - появились боли в горле при глотании пищи, слюны, снизился аппетит, преимущественно употребляет жидкую и полужидкую пищу. При контроле укладки на лечебном столе иммобилизационная термопластическая маска не фиксировала больного.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, Ps - 68 уд/мин, АД 124/78 мм рт.ст. ЛОР статус: слизистые полости рта отечны, гиперемированы, отпечатки зубов на боковой поверхности языка (мукозит II степени). Пальпаторно отмечен значительный регресс (около 30%)лимфатических узлов.
В анализе крови от 05.02.16 г.: альбумин 53 г/л (снижение на 8,6% от исходного); вес 58,5 кг (ПВ 4,1%). Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 14,8 см. (уменьшение на 5,1% от исходного).
С учетом полученных данных выполнена адаптация дозиметрического плана в соответствии с изменившейся анатомией орофарингеальной области аналогично вышеописанной от 20.01.16 (табл. 1, графа 2).
3
3
3
3
Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 05.02.16 г. 95%-ная изодоза (15,3 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 250,6 см; 95%-ная изодоза (15,5 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 178,1 см; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 4,7 Гр и 725,6 см соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 4,8 Гр и 204,2 см соответственно (табл. 1, графа 2).
3
3
3
Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 12,7 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 10,66 см; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 9,6 Гр и 10,42 см соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 2,17 Гр, а максимальная доза в 1 см объема шейного отдела спинного мозга - 0,68 Гр (табл. 1, графа 2).
15.02.2016 внутривенно капельно введено 150 мг карбоплатина. Введение больной перенес удовлетворительно.
ХЛТ продолжалась с аналогичной ежедневной профилактикой мукозита.
19.02.16 г. (СОД=40 Гр) - боли в горле значительно усилились при глотании (больной употребляет только жидкую и полужидкую пищу). Назначены анальгетики - Кетонал 2,0 в/м за час до приема пищи.
Общее состояние относительно удовлетворительное: АД - 118/65 мм рт. ст., пульс - 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.
Состояние слизистой полости рта: выраженная гиперемия и отечность слизистых, сливающиеся эрозии слизистой, язык обложен белым налетом (сливной радиоэпителиит II-III ст.).
В анализе крови от 19.02.16 г.: альбумин 48 г/л (снижение на 9,5%);
Вес 55 кг (ПВ 6%).
Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 13,5 см (уменьшение на 8,8%).
С учетом вновь полученных данных выполнена адаптация дозиметрического плана в соответствии с изменившейся анатомией орофарингеальной области аналогично вышеописанной от 20.01.16 г. (табл. 1, графа 3).
3
3
3
3
Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 19.02.16 г. 95%-ная изодоза (15,7 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 184,9 см; 95%-ная изодоза (16,1 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 162 см; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 5,8 Гр и 184,9 см соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 16,1 Гр и 162,5 см соответственно (табл. 1, графа 3).
3
3
3
Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 9,3 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 8,75 см; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 9 Гр и 8,36 см соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 2,16 Гр, а максимальная доза в 1 см объема шейного отдела спинного мозга - 0,37 Гр (табл. 1, графа 3).
26.02.16 (СОД=50 Гр) - боли в полости рта постоянные, купируемые анальгетиками. ЛОР-статус - слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, отпечатки зубов на боковой поверхности языка слева, там же глубокая эрозия диаметром 1,5 см, покрытая фибринозным налетом. Лечение продолжается на фоне лечебно-профилактических мероприятий мукозита. В терапию сопровождения добавлена нутритивная поддержка (Нутридринк, Фортикер №2 ежедневно)
09.03.2016 внутривенно капельно введено 150 мг карбоплатина.
16.03.16 (СОД=70 Гр). Завершен радикальный курс запланированный адаптивный курс ХЛТ. Лечение проведено без перерывов.
При выписке анализ крови от 16.03.16: лейкоциты - 4,1×109/л, эритроциты - 3,42×1012/л, гемоглобин - 118 г/л, тромбоциты - 168×109/л, альбумин - 45 г/л, глюкоза - 5,04 ммоль/л, креатинин - 62,4 ммоль/л, мочевина - 4 ммоль/л, ACT - 24 е/л, АЛТ - 25 е/л.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан 16.03.16, под наблюдение онколога по месту жительства. Явка на контрольный осмотр через 6-8 недель.
3
3
3
Заключение: благодаря динамическому контролю биохимических показателей крови (уровень альбумина плазмы крови), массы тела больного и диаметра шеи на уровне С4 удалось своевременно провести коррекцию дозиметрического плана облучения первичной опухоли и зон регионарного лимфооттока, что позволило снизить лучевую нагрузку на ОСЖ на стороне поражения и контралатеральную и шейный отдел спинного мозга. Данные представлены в табл.1, графа 4 и 5. Так, средняя доза на левую околоушную железу уменьшилась на 4,7 Гр и составила 46,3 Гр, а объем ее - на 31%, что соответствует 8,4 см; средняя доза на правую околоушную железу уменьшилась на 2,35 Гр и составила 50,94 Гр, а объем ее - на 37,7%, что соответствует 11,76 см; максимальная доза в точке шейного отдела спинного мозга уменьшилась на 4,33 Гр, а максимальная доза в 1 см его объема - на 1,05 Гр, что свидетельствовало о снижении лучевых нагрузок на органы риска при использовании АЛТ. Что касается первичного очага, своевременное выявление анатомических изменений и регресса опухоли привело к значительному уменьшению PTV первичной опухоли на 40,7% и регионарных лимфоколлекторов - 33%
16.05.16 на контрольном осмотре больной жаловался на сохраняющуюся сухость в полости рта. Вес стабильный - 55 кг. Состояние больного удовлетворительное, АД - 132/84 мм рт.ст., PS - 63 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Местный статус: слизистые полости рта и ротоглотки умеренно гиперемированы, сосуды инъецированы. Пальпаторно в области миндалин опухоль не определялась, увеличенных регионарных узлов не обнаружено.
Больной оставлен под наблюдение онколога по месту жительства. Явка на контрольный осмотр через 2 месяца.
18.07.16 на контрольном осмотре больной отмечает незначительную сухость слизистых полости рта, болей нет, аппетит хороший, прибавил в весе 2 кг. Вес - 57 кг. Состояние больного удовлетворительное, АД - 121/62 мм рт.ст., PS - 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Местный статус: слизистые полости рта и ротоглотки влажные, розовые, очаговая гиперемия в области миндалины. Визуально и пальпаторно опухолевых элементов не визуализируется.
По данным МРТ от 12.07.2016 - признаков рецидива в области рака ротоглотки не выявлено.
Положительные данные динамического наблюдения в послелучевом периоде позволяют надеяться на длительную ремиссию.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 14 больных ОФР III-IV стадии. У всех больных в процессе лечения наблюдалась значимая ПВ, что отражалось на изменении анатомии структур в области головы и шеи, включая как расположение органов риска, так и регресс первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. В результате коррекции дозиметрического плана ЛТ удалось избежать переоблучения органов риска и недооблучения первичного очага.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.
1. Обеспечивает своевременную коррекцию дозиметрического плана на основе определения содержания альбумина плазмы крови, раннее снижение которого предшествует значимым анатомическим изменениям области головы и шеи, что не используется ни в одном из известных способов.
2. Определяет тактику адаптивного химиолучевого лечения, основанную на своевременных оптимальных сроках коррекции дозиметрического плана с учетом подведенных суммарных очаговых доз 20 Гр и 40 Гр, что выгодно отличает его от других известных способов, в том числе от прототипа.
3. Позволяет уменьшить лучевую нагрузку на околоушные слюнные железы и спинной мозг, что повышает качество жизни больных ОФР, находящихся в ремиссии по основному заболеванию.
Способ разработан в отделе клинической радиологи ФГБУ РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию у больных ОФР III-IV стадии с положительным результатом.