СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БИНОКУЛЯРНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ
METHOD OF RECOVERING BINOCULAR FUNCTIONS IN CASE OF CONCOMITANT STRABISMUS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии.
Восстановление бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства, осуществляется с помощью ортоптики и диплоптики. При этом ортоптика - это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз, диплоптика - лечение в естественных и близких к ним условиях [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. Способ восстановления бинокулярного зрения при косоглазии.//Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки. Бюллетень. - 1977. - №8. - Авт. свид. 548274].
Ортоптические упражнения проводят обычно на приборах с механическим разделением полей зрения, важнейшим из которых является синоптофор. Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия.
Цель упражнений - устранение функциональной скотомы, развитие бифовеального слияния и фузионных резервов.
Ортоптическое лечение ограничивает в дальнейшем возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивает излечение лишь 25-30% больных. Это связано с искусственными условиями зрения на этих приборах. Поэтому после достижения симметричного положения глаз проводят лечение по восстановлению бинокулярных функций без механического разделения полей зрения.
Одним из диплоптических способов лечения является способ бинокулярных последовательных образов, разработанный Т.П.Кащенко [Кащенко Т.П. Методы исследования и восстановления бинокулярных функций, система диплоптики.//Сборник научных трудов памяти А.В.Рославцева. - М., 1999. - С.69-79]. Способ способствует восстановлению бифовеальной фузии, устранению функциональной скотомы и восстановлению бинокулярного зрения.
Имеется ряд диплоптичеких способов, при использовании которых диплопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов: с помощью призм, цветных светофильтров возрастающей плотности. Используют компьютерные программы «EYE», «контур», основанные на цветовом разделении полей зрения. Метод бинариметрии, когда два парных теста предъявляют на бинариметре в «свободной гаплоскопии», диплоптические упражнения при создании искусственной анизейконии путем плавного увеличения размера одного из монокулярных изображений не более 5%, способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. Способ восстановления бинокулярного зрения.//Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки. Бюллетень. - 1977. - №15. - Авт. свид. 554865],[Рабичев И.Э. Методы бинариметрии в диплоптическом лечении содружественного косоглазия. Автореф. дис.… канд. мед. наук. - Иркутск, 1988. - 24 с.].
Существующая система восстановления бинокулярных функций при содружественных формах косоглазия в основном рассчитана на устранение феномена подавления и восстановление фузионной способности. Функциональное лечение при нарушениях аккомодации у пациентов с косоглазием ограничено лишь использованием отдельных методов и не систематизировано.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий прием разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации»), который «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положительными сферическими линзами под контролем бинокулярного слияния в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. Способ восстановления бинокулярного зрения. // Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки. Бюллетень. - 1977. - №15. - Авт. свид. 554865]. Ребенок преодолевает возбуждаемое при этом двоение и добивается бинокулярного слияния тестов четырехточечного прибора, которые он наблюдает во время упражнения.
Способ способствует развитию бификсации, фузии и относительной аккомодации.
Однако этот способ можно применить только после восстановления рефлекса бификсации и при наличии неустойчивого бинокулярного зрения, что ограничивает применение этого способа у определенной группы больных со скотомой, монокулярным и одновременным характером зрения.
Раскрытие изобретения.
Задачей изобретения является разработка нового способа лечения содружественного косоглазия, основанного на непосредственном воздействии на аккомодационный аппарат.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение или уменьшение угла косоглазия, повышение остроты зрения и восстановление бинокулярных функций с устранением анизоаккомодации, усилением бинокулярного взаимодействия.
Технический результат достигается за счет нормализации монокулярных и бинокулярных тонусов аккомодации косящего и фиксирующего глаза с помощью лазерной стробоскопии в разработанном нами режиме.
Известны способы лазерной стробоскопии, которые с целью снижения зрительного утомления направлены на релаксацию избыточного тонуса цилиарной мышцы, улучшение аккомодационной способности глаза у лиц с астенопическими жалобами.
Ранее исследования тонуса аккомодации при содружественном косоглазии не проводились, хотя, имеются сведения о снижении объема абсолютной аккомодации при косоглазии, особенно монолатерального типа, а также наличии анизоаккомодации (Смольянинова И.Л., Азнаурян И.Э. и др.).
Как показали наши исследования, проведенные в различных группах больных косоглазием (аккомодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное), аккомодация страдает при всех видах косоглазия. При этом данные, полученные с помощью лазерной стробоскопии (лазерную стробоскопию применяют также с диагностической целью для определения тонуса аккомодации с 1 м и с 0,33 м), свидетельствовали о нарушении тонуса аккомодации: при аккомодационном косоглазии - его снижение на чаще фиксирующем глазу, при частично-аккомодационном косоглазии - на обоих глазах и при неаккомодационном косоглазии - на чаще косящем глазу. Выявлено наличие анизоаккомодации. Изменение тонуса аккомодации больше выражено с 1 м чем, с 0,33 м. Данные аккомодометрии на АК/А 01 показали снижение этого показателя на чаще косящем глазу при всех видах косоглазия. Также было выявлено патологическое повышение соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации при аккомодационных формах косоглазия. Исходя из вышеизложенного, было решено воздействовать на аккомодационный аппарат с помощью лазерной стробоскопии с целью восстановления нарушенной аккомодационной способности. Лазерная стробоскопия в разработанном нами режиме, как показали наши исследования, непосредственно действует на аккомодационный аппарат:
повышает тонус аккомодации, устраняет анизоаккомодацию, усиливает бинокулярное взаимодействие, что приводит к уменьшению или исчезновению угла косоглазия, повышению остроты зрения (вследствие нормализации аккомодационной способности и одновременной стимуляцией фоторецепторов сетчатки) и к восстановлению бинокулярных функций.
Осуществление изобретения.
Для определения возможностей лазерной стробоскопии при восстановлении зрительных функций у пациентов с содружественным косоглазием было отобрано 15 человек с аккомодационным и частично-аккомодационным косоглазием (после хирургического устранения косоглазия).
Способ осуществляют следующим образом: устройство лазерного стробоскопа состоит из вращающегося цилиндра и гелий-неонового лазера, расположенного на расстоянии 5 м от него. Лазерный свет при отражении от матовой поверхности цилиндра интерферирует и воспринимается как светящиеся точки (спекл). Пациенту предъявляют диффузный горизонтальный динамический лазерный спекл с расстояния 1 м. В первые 10 минут воздействуют поочередно на каждый глаз, а затем 5 минут на оба глаза. В пробную оправу помещают корригирующую линзу силой, необходимой для прекращения движения «зернистости». Затем в зависимости от состояния тонуса аккомодации, силу линз уменьшают на 0,25-0,5 дптр при гиподинамической форме дисфункции аккомодации и пациенту предлагают фиксировать лазерный спекл в течение 5 мин. При повторных циклах смена линз с постепенным уменьшеним на 0,25-0,5 дптр осуществлялось в случае остановки движения «зернистости». Положительный эффект будет тогда, когда значение корригирующей линзы будет стремиться к нулю. Лазерную стробоскопию проводят в течение 5 дней, 2 раза в день с интервалом 1 час.
Пациент усаживается на расстоянии 1 м от цилиндра со спеклом. Подобный режим выбран вследствие нарушения тонуса аккомодации для расстояний 1 м, чем для расстояний с 0,33 м. В отличие от известных методов лечения происходит тренировка и усиление действия ослабленной цилиарной мышцы. В первые 10 минут воздействуют поочередно на каждый глаз для нормализации монокулярных тонусов аккомодации, а затем 5 минут на оба глаза одновременно для усиления бинокулярного взаимодействия 2 раза в день с интервалом 1 час для усиления эффекта, в течение 5 дней, проводимых ежедневно. Всего длительность одного сеанса 15 минут. Обследование пациентов проводили через неделю после лечения, через 3 месяца эффект сохранялся, а через 6 месяцев заметили снижение тонуса. Предпочтительно повторять курс лечения каждые 6 месяцев.
Как показали наши данные, лечение с помощью лазерной стробоскопии привело к нормализации монокулярных и бинокулярных тонусов аккомодации, и к уменьшению аккомодационной анизометропии. Наблюдалась нормализация показателей объема абсолютной аккомодации чаще косящего глаза в 76% случаев. Исследования, проведенные с коррекцией, показали, что у 8 пациентов после лечения угол косоглазия исчез, а у остальных 7 человек он стал менее 10°.
Воздействие на аккомодационный аппарат способствовало повышению остроты зрения на 0,1-0,4 (в 27% случаев).
Нормализация тонуса аккомодации, сопровождавшаяся уменьшением угла косоглазия, а также повышение остроты зрения изменили характер зрения пациентов. После лечения число пациентов с бинокулярным зрением возросло с 26% до 60%.
Лечение положительно повлияло на величину фузионных резервов. У 20% пациентов отмечалась нормализация как положительных, так и отрицательных фузионных резервов, у одного больного резервы появились впервые.
Таким образом, (при небольших углах отклонения до 10°) целесообразно начать лечение с лазерного стробоскопа, а при больших углах первым этапом следует проводить хирургическое вмешательство с последующим включением лазерного стробоскопа.
Предложенный способ повышает остроту зрения, устраняет или уменьшает угол косоглазия, восстанавливает зрительные функции путем  устранения анизоаккомодации и усиления  бинокулярного взаимодействия.
Клинический пример 1. Пациентка О., 10 лет. До лечения. Диагноз: содружественное, аккомодационное, альтернирующее (чаще OD) косоглазие. Hm средней степени.
До начала лечения Vis OU 0,8 б/к и с/к. рефракция Hm +3,5 дптр девиация альтернирует 8-10° без коррекции, 0° с коррекцией. Объем абсолютной аккомодации чаще косящего глаза 3,0 дптр, чаще фиксирующего глаза 7,0 дптр. Коэффициент АК/А 5,7 пр.дптр/дптр. Тонус аккомодации с 1 м чаще косящего глаза -0,7 дптр, чаще фиксирующего глаза -0,4 дптр, «бинокулярный» тонус аккомодации -0,55 дптр. С 0,33 метра тонус аккомодации чаще косящего глаза -2,0 дптр, чаще фиксирующего глаза -1,9 дптр, «бинокулярный» тонус -2,1 дптр. Характер зрения с 1 метра бинокулярный, с 2,5 и 5 метра одновременный. OY=SY=7° с коррекцией. Фузионных резервов нет.
Лечение проводили по вышеуказанному способу. Пациентку сажали на расстоянии 1 м до экрана со спеклом. В пробную оправу помещали линзу силой +3,5 дптр перед каждым глазом. В первые 10 минут воздействовали поочередно на каждый глаз, а потом 5 минут на оба глаза одновременно. Пациентка старалась остановить движение лазерной зернистости. После достижения эффекта силу линз уменьшали на 0,25 дптр. Первый сеанс - +3,5 дптр, второй сеанс - +3,25 дптр, третий сеанс - +3,0 дптр и т.д. дошли до +1,0. Уменьшение силы положительной линзы приводит к усилению тонуса аккомодации. Лечение проводили в течение 5 дней, 2 раза в день с интервалом 1 час.
После лечения: Vis OU 1,0 б/к и с/к. рефракция Hm +3,5 дптр девиация при первичном положении 0° без коррекции, при разобщении установочные движения по типу эзотропии, 0° с коррекцией. Объем абсолютной аккомодации чаще косящего глаза 7,0 дптр, чаще фиксирующего глаза - 9,0 дптр. Коэффициент АК/А 4,9 пр. дптр/дптр. Тонус аккомодации с 1 м чаще косящего глаза -0,8 дптр, чаще фиксирующего глаза -0,75 дптр, «бинокулярный» тонус аккомодации -0,75 дптр с 0,33 метра тонус аккомодации чаще косящего глаза -2,5 дптр, чаще фиксирующего глаза -2,4 дптр, «бинокулярный» тонус -2,4 дптр. Характер зрения бинокулярный на всем протяжении. OY=SY=0° с коррекцией. Фузионные резервы +4,0; -2,0.
Таким образом, нормализация аккомодационного аппарата привела к нормализации зрительных функций: к повышению остроты зрения, уменьшению угла косоглазия, восстановлению бинокулярного зрения.
Клинический пример 2. Пациент А., 6 лет. До лечения. Диагноз: содружественное, частично-аккомодационное, альтернирующее (чаще OS) косоглазие. Амблиопия слабой степени, OS Hm слабой степени.
До начала лечения Vis б/к OD 0,8; OS 0,6 и c/к OD 1,0 OS 0,7, рефракция Hm OD +2,5 OS +2,75 дптр, девиация альтернирует 25° без коррекции, 17-20° с коррекцией. Объем абсолютной аккомодации чаще косящего глаза 2,0 дптр, чаще фиксирующего глаза 6,0 дптр. Коэффициент АК/А 5,5 пр.дптр/дптр. Тонус аккомодации с 1 м чаще косящего глаза -6,0 дптр, чаще фиксирующего глаза -0,5 дптр, «бинокулярный» тонус аккомодации -0,5 дптр. С 0,33 метра тонус аккомодации чаще косящего глаза -1,8 дптр, чаще фиксирующего глаза -1,7 дптр, «бинокулярный» тонус -1,8 дптр. Характер зрения монокулярный на всем протяжении. OY=20° с коррекцией SY - скотома.
Проведено хирургическое вмешательство: рецессия MRM 4 мм, резекция MRL 8 мм. Девиация 0-7°. Без коррекций. 0°-3° с коррекцией.
Через 1 мес проведен курс лечения на лазерном стробоскопе. После лечения тонус аккомодации нормализовался и составлял с расстояний 1 м чаще косящего глаза -0,8 дптр, чаще фиксирующего глаза -0,75 дптр увеличился и «бинокулярный» тонус аккомодации до -0,8 дптр, который приводит к усилению бинокулярного взаимодействия. С 0,33 метра тонус аккомодации чаще косящего глаза -2,6 дптр, чаще фиксирующего глаза -2,5 дптр, «бинокулярный» тонус -2,7 дптр. Отмечалось повышение остроты зрения как без коррекций, так и с коррекцией Vis б/к OD 0,9; OS 0,7-0,8 и c/к OD 1,0 OS 1,0, рефракция Hm OD +2,5 OS+2,75 дптр уменьшилась девиация без очков и совсем исчезла в очках: девиация 0-3° без коррекции альтернирует, 0° с коррекцией. Повысился объем абсолютной аккомодации чаще косящего глаза до 5,0 дптр, чаще фиксирующего глаза до 8,0 дптр. Коэффициент АК/А снизилось до 4,5 пр.дптр/дптр. Характер зрения одновременный с 5 до 2,5 м, а с 1 м - неустойчивый бинокулярный. OY=5° с коррекцией SY=OY. Фузионных резервов нет.
Предложенный способ также можно применять после операции для устранения остаточного угла косоглазия, повышения остроты зрения, восстановления бинокулярного зрения путем нормализации монокулярных и бинокулярных тонусов аккомодации чаще косящего и чаще фиксирующего глаза.