СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CALCANEAL TENDON RUPTURE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении застарелых разрывов пяточного сухожилия.
Известен способ восстановления пяточного сухожилия, предложенный Wapner и соавторами в 1993 году (1). М. flexor hallucis longus имеет длинное сухожилие (10-12 см), которое может использоваться для пластики больших дефектов пяточного сухожилия. При транспозиции сухожилия сохраняется нормальный баланс мышц, действующих на голеностопный сустав, т.е. имеет место перенос сгибателя к сгибателю. Однако у спортсменов было отмечено снижение толчковой силы ввиду того, что имелись проблемы в области большого пальца стопы при спринтерском беге. Wapner и соавторы использовали сухожилие flexor hallucis longus в качестве трансплантата у семи пациентов, которых наблюдали в среднем в течение 17 месяцев. После забора сухожилия его протягивали сквозь просверленный канал в пяточной кости и обвивали вокруг сшитых концов пяточного сухожилия. Дистальный конец сухожилия flexor hallucis longus подшивали к сухожилию flexor digitorum longus, идущему ко второму пальцу. По субъективным опросникам отличные результаты были получены у трех пациентов, еще у трех - хорошие, и у одного пациента результат был расценен как плохой. У всех пациентов наблюдалось ограничение амплитуды движений как в голеностопном суставе, так и первым пальцем стопы. Изокинетические тесты обнаружили снижение силы плантарной флексии на 29,5% по сравнению с контрлатеральной стороной. Преимущества транспозиции flexor hallucis longus включают в себя наличие длинного и прочного сухожилия и то, что мышца переносимого сухожилия гораздо сильнее других кандидатов для транспозиции, вектор flexor hallucis longus наиболее близок к пяточному сухожилию, а его сокращение происходит в те же фазы ходьбы, когда сокращается икроножно-камбаловидный комплекс. Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие фасциальные пространства голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе пяточного сухожилия.
К недостаткам известного способа следует отнести:
1) снижение подошвенной флексии в оперированном голеностопном суставе;
2) снижение силы толчка при спринтерском беге в оперируемой конечности у пациентов, занимающихся спортом.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения пациентов с повторными разрывами пяточного сухожилия, предложенный Л.А.Родомановой и соавт. (2). При использовании известного способа под спинномозговой или проводниковой анестезией в положении пациента «на животе» выполняют разрез по медиальному краю пяточного сухожилия от пяточного бугра до средней трети голени, выделяют и иссекают измененные концы поврежденного ахиллова сухожилия. Затем из дополнительного разреза длиной 4 см в верхней трети голени по задне-медиальной ее поверхности выделяют сухожилие подошвенной мышцы. Это сухожилие пересекают в верхней трети голени, выводят в рану на уровне нижней трети сегмента и мобилизуют дистально вплоть до уровня пяточного бугра, не отсекая от места дистального прикрепления. Далее в концах поврежденного пяточного сухожилия, отступив 2 см от его краев, формируют каналы, через которые в виде «восьмерки» дважды проводят проксимальный конец выделенного сухожилия подошвенной мышцы. Его длина обычно составляла от 30 до 35 см и была вполне достаточной для выполнения этого приема. Затем сближают концы разорванного ахиллова сухожилия посредством натяжения аутотрансплантанта из подошвенной мышцы, который подшивали к пяточному сухожилию выше линии сухожильного шва. Следующим этапом формируют островковый фасциально-жировой суральный лоскут длиной 12-15 см и шириной 5-6 см. При этом тщательно выделяют сосудистую ножку лоскута, включающую перегородочную кожную ветвь малоберцовой артерии и две сопутствующие вены, выходившие из задней межмышечной перегородки голени в зоне от 6 до 10 см выше вершины латеральной лодыжки. Далее выделенный лоскут разворачивают вокруг его осевых питающих сосудов на 90-130 градусов и оборачивают вокруг сухожильного трансплантанта и поврежденного сухожилия с подшиванием по периферии к обоим концам восстановленного пяточного сухожилия. Рану послойно ушивают и дренируют.
Накладывают гипсовую иммобилизацию на 6 недель от средней трети бедра при согнутом коленном суставе в эквинусном положении стопы с гипсовым каблуком под пяткой. Кожные швы снимают на 14 сутки после операции. Через 4 недели снимают гипсовую шину, освобождая коленный сустав, разрешают дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность. Через 6 недель снимают гипсовую иммобилизацию и разрешают хождение с дополнительной опорой на трость.
Однако известный способ имеет существенные недостатки:
1) диастаз между поврежденными концами сухожилия не устраняется, что в свою очередь может привести к повторным разрывам в послеоперационном периоде;
2) в концах поврежденного пяточного сухожилия формируют каналы, через которые в виде «восьмерки» проводят проксимальный конец выделенного сухожилия подошвенной мышцы, которое приводит к сужению восстанавливаемого сухожилия в месте перекреста подошвенной мышцы и, как следствие, к его повторным разрывам;
3) сроки реабилитации пациентов стандартны, длительны и составляют в среднем 6 недель.
Исходя из существующего уровня технологий лечения разрыва пяточного сухожилия и устранения недостатков известных способов лечения, была поставлена задача: восстановить пяточное сухожилие и функцию нижней конечности в более ранние сроки, снизить риск повторных разрывов пяточного сухожилия.
Поставленная задача решена следующим способом.
Оперативное лечение разрыва пяточного сухожилия включает доступ к месту повреждения, иссечение измененных концов пяточного сухожилия, выделение из отдельного доступа и пересечение сухожилия подошвенной мышцы, его мобилизацию дистально, сшивание пяточного сухожилия, формирование каналов в проксимальном и дистальном его концах и проведение через них сухожилия подошвенной мышцы. Новым в решении поставленной задачи является то, что первоначально устраняют полностью диастаз между концами пяточного сухожилия при его сшивании. Затем после проведения сухожилия подошвенной мышцы через поперечные каналы, выполненные на концах пяточного сухожилия, свободный конец сухожилия подошвенной мышцы перемещают на медиальную поверхность дистального конца пяточного сухожилия и формируют косо-поперечный канал в направлении с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия дистальнее ранее сформированного поперечного канала, по сформированному каналу свободный конец сухожилия длинной подошвенной мыщцы переводят с медиальной на заднюю поверхность дистального конца пяточного сухожилия, затем перекидывают сухожилие длинной подошвенной мышцы на проксимальный конец пяточного сухожилия по задней его поверхности,
Далее выводят сухожилие подошвенной мышцы на переднюю поверхность пяточного сухожилия через ранее сформированный поперечный канал в проксимальном конце пяточного сухожилия и переводят его конец проксимальнее ранее сформированного канала в поперечном направлении на дистальный конец пяточного сухожилия по его передней поверхности и фиксируют сухожилие подошвенной мышцы швами к пяточному сухожилию.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения.
Первоначальное полное устранение диастаза между концами пяточного сухожилия при его сшивании позволяет сопоставить концы поврежденного сухожилия, что способствует формированию более качественного и прочного рубца.
Перемещение свободного конца сухожилия подошвенной мышцы на медиальную поверхность дистального конца пяточного сухожилия и формирование косо-поперечного канала в направлении с медиальной на заднюю его поверхность дистальнее ранее сформированного поперечного канала обеспечивает прочную фиксацию сухожилия подошвенной мышцы в толще дистального конца пяточного сухожилия.
Выведение сухожилия подошвенной мышцы на переднюю поверхность пяточного сухожилия через ранее сформированный поперечный канал в его проксимальном конце и последующее перемещение сухожилия подошвенной мышцы проксимальнее ранее сформированного канала в поперечном направлении на дистальном конце ахиллова сухожилия по его передней поверхности необходимо для укрепления ранее наложенного шва на пяточное сухожилие и осуществляется параллельно оси пяточной мышцы, что, в свою очередь, способствует лучшей адаптации поврежденных концов за счет однородной ткани (сухожилие восстанавливается сухожилием), увеличивает прочность сопоставления концов сухожилия. Поэтому позволяет уменьшить время иммобилизации и реабилитации.
Проведенные патентные исследования по подклассам A61B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, которая отражает известный уровень лечения разрывов пяточного сухожилия, не выявили технологий идентичных предлагаемой. Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи - восстановить пяточное сухожилие и функцию нижней конечности в более ранние сроки, снизить риск повторных разрывов пяточного сухожилия.
Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия может быть использован неоднократно специалистами травматологами.
Предлагаемый способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия поясняется рисунками, где представлено:
Фиг.1 - доступ к поврежденному пяточному сухожилию и к сухожилию подошвенной мышцы в верхней трети голени;
Фиг.2 - сшивание разорванных концов пяточного сухожилия и пересечение сухожилия подошвенной мышцы в верхней трети голени;
Фиг.3 - схема проведения сухожилия подошвенной мышцы через каналы, сформированные в пяточном сухожилии.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия» заключается в следующем.
Под перидуральной анестезией в положении больного «на животе» выполняют зигзагообразный разрез над пяточным сухожилием от пяточного бугра до средней трети голени. Выделяют поврежденное сухожилие, иссекают его измененные концы. Затем сближают концы пяточного сухожилия наложением внутриствольных швов «конец в конец» по Кюнео или, при невозможности этого, используют фрагмент центрального конца сухожилия по А.В.Чернавскому (3) (см. приложение к описанию по заявке, фиг.1). После этого из дополнительного разреза по задне-медиальной поверхности голени в верхней ее трети выделяют сухожилие длинной подошвенной мышцы, пересекают его на этом уровне и выводят в основную рану, мобилизуя до дистального места прикрепления на пяточной кости. Длина сухожилия обычно составляет около 30 см (см. приложение к описанию по заявке, фиг.2). Далее сухожилие длинной подошвенной мышцы проводят в канале, сформированном в поперечном направлении через дистальный конец пяточного сухожилия на 2-3 см от края. Выводят его на противоположную сторону от места крепления и вдоль края перекидывают на проксимальный конец пяточного сухожилия, где так же проводят в поперечном канале на 2-3 см от края на медиальную поверхность пяточного сухожилия и возвращают на дистальный конец (см. приложение к описанию по заявке, фиг.3), в котором формируют косой канал и по этому каналу сухожилие длинной подошвенной мышцы переводят с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия несколько дистальнее ранее сформированного поперечного канала. Вновь перекидывают сухожилие длинной подошвенной мышцы на проксимальный конец пяточного сухожилия, но уже по задней его поверхности, проходя проксимальнее ранее сформированного поперечного канала на переднюю сторону пяточного сухожилия и возвращаясь по ней на дистальный конец. Усиление шва пяточного сухожилия происходит за счет сухожилия длинной подошвенной мышцы, проведенной четырежды поперек линии разрыва пяточного сухожилия. Фиксация швами происходит во всех местах выхода сухожилия длинной подошвенной мышцы из пяточного сухожилия при соответствующем натяжении, причем швы проходят через первое сухожилие только в месте конечной фиксации. На всех промежуточных местах фиксации швы как бы суживают отверстия каналов, в которых проходит сухожилие длинной подошвенной мышцы, не проходя через него. Это достаточно для прочной фиксации и выполняется для предотвращения расслоения и ослабления сухожилия длинной подошвенной мышцы.
Рану послойно ушивают и дренируют. Накладывают гипсовую шину на 4 недели от верхней трети голени до коленного сустава (без его иммобилизации) в эквинусном положении стопы. Кожные швы снимают на 8-10 день после операции. Через 4 недели (у прототипа через 6 недель) снимают гипсовую шину, разрешают дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность и хождение с дополнительной опорой на трость.
Сущность предлагаемого способа оперативного лечения поясняется клиническим примером.
Пациент П., 44 лет.
Диагноз: Застарелое повреждение пяточного сухожилия в нижней трети правой голени.
Травма 2 месяца назад в быту. Выполнена операция по предлагаемой технологии: шов пяточного сухожилия, пластика сухожилием длинной подошвенной мышцы.
В асептических условиях, после обработки операционного поля выполнен зигзагообразный разрез над пяточным сухожилием от пяточного бугра до средней трети голени, выделены и иссечены измененные концы поврежденного пяточного сухожилия. Из дополнительного разреза длиной 3 см в верхней трети голени по задне-медиальной ее поверхности выделено сухожилие подошвенной мышцы, выполнены его транспозиция в основную рану на уровне нижней трети сегмента голени и мобилизация дистально до уровня пяточного бугра. Пяточное сухожилие выделено из рубцов, выполнен шов сухожилия «конец в конец» по Кюнео. Затем сухожилие подошвенной мышцы проведено через поперечные каналы, выполненные на концах пяточного сухожилия, свободный конец сухожилия подошвенной мышцы перемещен на медиальную поверхность дистального конца пяточного сухожилия и проведен в косо-поперечном канале в направлении с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия дистальнее ранее сформированного поперечного канала. Далее сухожилие подошвенной мышцы выведено на переднюю поверхность пяточного сухожилия через ранее сформированный поперечный канал в его проксимальном конце. Далее конец сухожилия подошвенной мышцы проведен проксимальнее ранее сформированного канала в поперечном направлении на дистальном конце пяточного сухожилия по его передней поверхности и фиксировано сухожилие подошвенной мышцы швами к пяточному сухожилию. Рана послойно ушита.
Асептическая повязка. Наложена гипсовая шина на 4 недели от верхней трети голени без иммобилизации коленного сустава в эквинусном положении стопы. Кожные швы сняты на 10 сутки после операции. Через 4 недели снята гипсовая шина, разрешена дозированная нагрузка на оперированную нижнюю конечность, разрешено хождение с дополнительной опорой на трость.
По предлагаемой технологии пролечено 15 пациентов с застарелым разрывом пяточного сухожилия. Время реабилитации у этой группы пациентов в среднем меньше на 2 недели по сравнению с теми пациентами, у которых применялась известная стандартная методика шва пяточного сухожилия без усиления его сухожилием длинной подошвенной мышцы, что дает экономию в среднем на 10 рабочих дней на каждого человека.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия» в сравнении с другими известными технологиями позволяет сократить срок реабилитации пациента на 2 недели за счет полного устранения диастаза между поврежденными концами пяточного сухожилия и использования длинной подошвенной мышцы для усиления шва, а также восстановить трудоспособность через 6 недель после операции, что на 2 недели меньше, чем у прототипа.
Список использованной литературы
1. Maffullli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 1019-36.
2. Л.А.Родоманова. Способ хирургического лечения пациентов с повторными разрывами ахиллова сухожилия. / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, Д.В.Романов, С.В.Валетова. // Травматология и ортопедия России. - 2010. - №3. - С.126-130.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб: Гиппократ, 1998. - 744 с.