Способ аутопластики связки надколенника
PATELLAR LIGAMENT AUTOPLASTY METHOD

Область техники.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения застарелых разрывов связки надколенника.
Уровень техники.
Связка надколенника представляет собой очень прочное образование, соединяющее нижний полюс надколенника с бугристостью большеберцовой кости и являющееся частью разгибательного аппарата коленного сустава. Средняя длина этой связки у взрослых составляет 4,5 см (от 3 до 6 см) [1]. Обычно разрыв связки надколенника происходит в области нижнего полюса надколенника у молодых спортсменов и приводит к грубому нарушению разгибательного аппарата коленного сустава [2]. В случае застарелых повреждений восстановить связку надколенника не представляется возможным, что часто требует применения пластических материалов [3, 4].
Особенно тяжело повреждения связки надколенника протекают у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, хирургическое лечение таких разрывов связано с большим количеством осложнений [5].
Из уровня техники известен способ пластики собственной связки надколенника (патент RU 2446761 C1, А61В 17/56, опубликовано 10.04.2012). Способ заключается в формировании лоскута из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в проекции верхнего полюса надколенника, формирования в надколеннике канала, протягивании через него лоскута и фиксации его к культе связки надколенника или бугристости большеберцовой кости. Недостатком данного способа является малый диаметр лоскута и фиксация лоскута в зоне бугристости обычными швами, что может быть недостаточно для значительных нагрузок в данной зоне.
Также известен способ пластики связки надколенника (патент RU 2018280 С1, А61В 17/56, опубликовано 30.08.1994). Способ заключается в том, что после сопоставления разошедшихся концов связки и фиксации их адаптирующими швами формируют во фронтальной плоскости каналы: в середине надколенника один - в поперечном направлении, а в связке надколенника - три: в ее нижней трети - поперечный и два косых, идущих от мест начала и окончания первого канала на противоположную сторону связки по направлению к нижнему полюсу надколенника, затем из широкой фасции бедра формируют сохраняющий питающую ножку трансплантат, который проводят снаружи вовнутрь через поперечный канал дистального отдела связки надколенника, затем поворачивают его вверх и пропускают, перекрывая область разрыва, на противоположную сторону через косой канал изнутри к наружи, размещают его по наружной боковой поверхности надколенника, проводят через поперечный костный канал в нем, опускают вниз по внутренней боковой поверхности надколенника, пропускают через второй косой канал в связке по направлению изнутри кнаружи сверху вниз, образуя перекрест со своей восходящей петлей ниже линии разрыва, дополнительно фиксируют трансплантат в местах соприкосновения с фасциальной и сухожильной тканью узловыми швами.
Основным недостатком данного метода является то, что он требует наличия сохранившихся волокон связки надколенника и по сути армирует ее, однако в ряде случаев остатки связки выявить не представляется возможным. Кроме того, широкая фасция имеет иные свойства и эластичность, чем сухожилия и связки.
Известен способ пластики собственной связки надколенника (патент RU 2301036 С2, опубликовано 10.11.2006). Сущность способа: лоскут - собственную связку надколенника формируют продольным отделением широкой фасции бедра до уровня поперечного канала с возможностью проведения его через канал с фиксацией трансоссально к укороченной связке надколенника, что восстанавливает длину связки и оптимальные соотношения пателло-феморальные соотношения. Однако сохраняются те же недостатки: свойства фасции и связки различны, кроме того, необходима сохранная культя связки надколенника.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка способа аутопластики связки надколенника, позволяющего обеспечить прочную фиксацию трансплантанта к надколеннику и большеберцовой кости, восстановить разгибательный аппарат коленного сустава с использованием тканей, максимально приближенным по свойствам к связке надколенника.
Раскрытие сущности изобретения.
Техническим результатом изобретения является повышение прочности фиксации трансплантата и эффективности восстановления функции разгибания голени в условиях хронической несостоятельности связки надколенника.
Технический результат достигается за счет того, что при реализации способа аутопластики связки надколенника забирают два сухожилия малоберцовых мышц, создают в средней и нижней частях надколенника два поперечных канала, сверлом, диаметром равным диаметру забранных сухожилий, проводят подготовленные сухожилия, через эти отверстия так, чтобы с обеих сторон оставались равные части трансплантатов, на расстоянии 5-10 мм медиально и латерально от бугристости в зависимости от размеров большеберцовой кости, сверлом, диаметром в полтора раза больше диаметра сухожилий дистально косо проводят два сквозных отверстия с прохождением противоположной кортикальной кости, концы обоих сухожилий проводят через эти отверстия в положении разгибания в коленном суставе, натягивают с помощью нитей и фиксируют винтами, диаметром равными диаметру отверстий.
Способ осуществляют следующим образом. Продольным разрезом длиной 1-1,5 см в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы на уровне около 5 см выше верхушки наружной лодыжки осуществляется доступ к сухожилию. Сухожилие пересекается поперечно, край его прошивается. С помощью хирургического стриппера, продвигаемого проксимально, сухожилие отсекается от мышечной части. Проксимальный край сухожилия также прошивается. Таким образом получается сухожильный трансплантант длиной около 200 мм, диаметром около 4-5 мм.
Аналогичным образом осуществляется забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы с другой стороны.
В средней и нижней частях надколенника делается два поперечных канала сверлом, диаметром равным диаметру одного забранного сухожилия. Сухожилия проводятся через эти отверстия так, чтобы с обеих сторон оставались равные части трансплантатов.
На расстоянии 5-10 мм (интервал выявлен авторами на основании их практических исследований) медиально и латерально от бугристости в зависимости от размеров большеберцовой кости, сверлом, диаметром равным диаметру сложенных вместе двух сухожилий, дистально косо проводятся два сквозных отверстия с прохождением противоположной кортикальной кости. Концы обоих сухожилий проводятся через эти отверстия, натягиваются с помощью нитей и фиксируются винтами, диаметром равными диаметру отверстий.
Таким образом с помощью двух сухожилий длинных малоберцовых мыщц осуществляется надежное восстановление связки надколенника и разгибательного аппарата коленного сустава в целом.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 представлена техника выделения и забора сухожилия длинной малоберцовой мышцы, на фиг. 2 представлен вид трансплантанта и на фиг. 3 изображена схема аутопластики связки надколенника двумя сухожилиями длинной малоберцовой мышцы. Используются следующие обозначения: 1 - трансплантанты, 2 - каналы в надколеннике, 3 - фиксирующие винты, 4 - каналы в большеберцовой кости.
Предлагаемый способ направлен на лечение застарелых повреждений связки надколенника, когда восстановление нативной связки не представляется возможным.
Пациенту с установленным диагнозом застарелого разрыва связки надколенника выполняют пластику в соответствии с указанным способом. В рамках предоперационного планирования пациенту выполняются рентгенограммы пораженного сустава в двух проекциях и, при необходимости, магниторезонансную терапию, которые дополняют полученные данные. Следует отметить, что в условиях установленного эндопротеза коленного сустава магниторезонансная терапия малоинформативна и не проводится.
Данная операция может выполняться как самостоятельно, так и являться этапом первичного или ревизионного эндопротезирования коленного сустава.
В условиях операционной в положении пациента на животе после обработки обеих нижних конечностей антисептиками продольным разрезом длиной 1-1,5 см в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы на уровне около 5 см выше верхушки наружной лодыжки осуществляется доступ к сухожилию. Сухожилие пересекается поперечно, край его прошивается. С помощью хирургического стриппера, продвигаемого проксимально, сухожилие отсекается от мышечной части. Проксимальный край сухожилия также прошивается. Таким образом получается сухожильный трансплантант длиной около 200 мм, диаметром около 4-5 мм.
Аналогичным образом осуществляется забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы с другой стороны.
Если есть показания к первичному или ревизионному эндопротезированию коленного сустава, выполняются данные операции. Реконструкция связки надколенника производится в конце, в условиях разогнутого коленного сустава.
В средней и нижней частях надколенника делается два поперечных канала сверлом, диаметром равным диаметру одного из забранных сухожилий. Сухожилия проводятся через эти отверстия так, чтобы с обеих сторон оставались равные части трансплантатов.
На расстоянии 5-10 мм медиально и латерально от бугристости в зависимости от размеров большеберцовой кости, сверлом диаметром равным диаметру сложенных вместе двух сухожилий дистально косо проводятся два сквозных отверстия с прохождением противоположной кортикальной кости. Концы обоих сухожилий проводятся через эти отверстия, натягиваются с помощью нитей и фиксируются винтами, диаметром равными диаметру отверстий.
Соотношение диаметров сверл относительно одного или сложенных вместе двух сухожилий выявлен авторами на основании практических исследований.
Предлагаемый способ прошел клинические испытания на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского при лечении 4 пациентов с нестабильностью эндопротеза коленного сустава и хронической несостоятельностью связки надколенника. Перед операцией всех пациентов беспокоила невозможность активного разгибания коленного сустава. В сроки наблюдения не менее одного года у всех пациентов отмечается нормальное функционирование оперированного сустава.
Клинический пример 1.
Пациентка С.Т.Н., 70 лет. Клинический диагноз: левосторонний гонартроз, тотальное эндопротезирование левого коленного сустава от 2013 года. Глубокая перипротезная инфекция левого коленного сустава, удаление эндопротеза левого коленного сустава с установкой артикулирующего спейсера от 2016 года. Застарелый разрыв связки надколенника левого коленного сустава.
На момент осмотра у пациентки клинических и лабораторных за рецидив перипротезной инфекции нет.
15 марта 2017 года выполнено ревизионное эндопротезирование левого коленного сустава с аутопластикой связки надколенника. По старому послеоперационному рубцу осуществлен доступ к левому коленному суставу. Надколенник отведен кнаружи, выделен спейсер, который удален без технических трудностей. После обработки каналов и эпифизов бедренной и большеберцовой костей выполнена установка эндопротеза Zimmer NexGen LCCK.
Далее, по предлагаемой нами методике осуществлен забор сухожилий длинных малоберцовых мышц с двух сторон. После обработки трансплантатов определен их диаметр, который в обоих случаях составил 5 мм.
В средней и нижней частях надколенника сверлом диаметром 5 мм проведены два поперечных отверстия. Сухожилия проведены через эти отверстия так, чтобы с обеих сторон остались равные части трансплантатов.
На расстоянии 5 мм медиально и латерально от бугристости большеберцовой кости, сверлом, диаметром 8 мм дистально косо проведены два сквозных отверстия с прохождением противоположной кортикальной кости. Концы сухожилий сложены, проведены через эти отверстия, натянуты с помощью нитей в положении разгибания коленного сустава, и фиксированы двумя интерферентными биодеградируемыми винтами диаметром 8 мм. Рана послойно ушита наглухо.
В послеоперационном периоде при осмотре через 3 месяца левая нижняя конечность полностью опороспособна, объем активного сгибания в коленном суставе 90 градусов, активное разгибание полное. Болевой синдром по шкале ВАШ регрессировал с 8,7 баллов перед операцией до 1,6 при контрольном осмотре.
Клинический пример 2.
Пациентка Р.В.П., 66 лет. Клинический диагноз: правосторонний гонартроз III стадии, тотальное эндопротезирование правого коленного сустава от 2015 года. Застарелый разрыв связки надколенника справа от 2018 года.
30 апреля 2019 года выполнена операция: аутопластика связки правого надколенника. По старому послеоперационному рубцу осуществлен доступ к правому коленному суставу.
Далее, по предлагаемой нами методике осуществлен забор сухожилий длинных малоберцовых мышц с двух сторон. После обработки трансплантатов определен их диаметр, который в обоих случаях составил 6 мм.
В средней и нижней частях надколенника сверлом диаметром 6 мм проведены два поперечных отверстия. Сухожилия проведены через эти отверстия так, чтобы с обеих сторон остались равные части трансплантатов.
На расстоянии 10 мм медиально и латерально от бугристости большеберцовой кости, сверлом, диаметром 10 мм дистально косо проведены два сквозных отверстия с прохождением противоположной кортикальной кости. Концы сухожилий сложены, проведены через эти отверстия, натянуты с помощью нитей в положении разгибания коленного сустава, и фиксированы двумя интерферентными биодеградируемыми винтами диаметром 10 мм. Рана послойно ушита наглухо.
В послеоперационном периоде при осмотре через 3 месяца правая нижняя конечность полностью опороспособна, объем активного сгибания в коленном суставе 120 градусов, активное разгибание полное. Пациентка ходит без дополнительной опоры, жалоб нет.
Таким образом, предлагаемый способ аутопластики связки надколенника позволил повысить прочность фиксации трансплантата, а также быстро и эффективно восстановить функцию разгибания голени в условиях хронической несостоятельности данной связки.
Список литературы
1. Navali AM, Jafarabadi MA (2015). "Is There Any Correlation Between Patient Height and Patellar Tendon Length?". Arch Bone Jt Surg. 3 (2): 99-103.
2. Matava MJ. Patellar tendon ruptures. J Am Acad Orthop Surg. 1996; 4:28796. [PubMed] [Google Scholar]
3. Век D, Demiraip В,  M,  A. Neglected patellar tendon rupture: a case of reconstruction without quadriceps lengthening. J Orthop Traumatol. 2008;9(1):39-42. doi: 10.1007/s10195-008-0103-6.
4. Gries PE, Lahav A, Holmstrom MC. Surgical treatment options for patella tendon rupture, part II: chronic. Orthopedics. 2005; 28(8):765-769. [PubMed] [Google Scholar]
5. The Management of Extensor Mechanism Complications in Total Knee Arthroplasty Nam Denis, MD; Abdel Matthew P., MD; Cross Michael В., MD; Lamont Lauren E., MD; Reinhardt Keith R., MD; Mcarthur Benjamin A., MD; Mayman David J., MD; Hanssen Aden D., MD; Scuico Thomas P., MD; The Journal Of Bone & Joint Surgery - Scientific Articles: 19 March 2014 - Volume 96 - Issue 6 - p. e47