ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ШЕЙКИ ПЛЕЧА

- Полезная модель - приспособление для остеосинтеза переломов и переломо-вывихов шейки плеча - относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использована при хирургическом лечении переломов шейки и переломо-вывихов плеча различных вариантов, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е. Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer - Veriag, 2001 г. 650 стр. стр.156-159.
Актуальной проблемой современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных металлоконструкций для оперативного лечения переломов и переломо-вывихов плеча при всех трех типах переломов согласно международной классификации. Переломы проксимального конца плечевой кости составили около 5% - по отношению ко всем переломам. При оперативном лечении всегда планируется максимально хороший функциональный результат, при применении существующих общеизвестных металлоконструкций после оперативного лечения всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома и других осложнений. Разработка новых металлоконструкций подразумевает устранение недостатков существующих металлоконструкций. Применение пластин различных модификаций не всегда позволяет полностью устранить смещение отломков. Больных беспокоят боли и нарушение функции плечевого сустава. При использовании общеизвестных металлоконструкций, сопровождающихся обширным, травматичным, неанатомичным доступом всегда возможна в той
- или иной мере травматизация мышц, сосудов и нервов, что в свою очередь приводит к более поздним осложнениям, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава, а в некоторых случаях - аваскулярного остеонекроза, выраженным атрофиям плечевого пояса, тяжелым контрактурам, с большим трудом поддающихся лечению. Применение более совершенных конструкций позволяет избежать этих осложнений, достичь как можно более ранней и точной репозиции костных отломков с надежным и нетравматичным внутренним остеосинтезом. На основании данных отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению переломов шейки и переломо-вывихов плеча, можно отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются открытая репозиция и внутренний металлоостеосинтез. Однако среди многообразия имеющихся металоконструкций нет ни одной, которая бы была простой, не громоздкой, малотравматичной, обеспечивающую надежную фиксацию.
Известно приспособление для металлоостеосинтеза переломов шейки, переломе - вывихах плеча со смещением (М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная группой АО. (Швейцария) Springer - Veriag 2001 г. 650 стр. стр.156-159.), которое представляет собой Т-образную пластину с тремя или четырьмя отверстиями. Пластину используют следующим образом. Наилучший доступ к проксимальной части плечевой кости - через разрез вдоль бороздки между m.pectoralis и m.deltoideus. Доступ может быть расширен посредством отсечения дельтовидной мышцы от ключицы и плечевого отростка.
Стабильной фиксации, достигают при помощи открытой репозиции и внутренней фиксации Т-пластиной, расположенной таким образом, чтобы не нарушить функцию длинного сухожилия m.biceps. Для фиксации фрагмента головки обычно хорошо подходят спонгиозные шурупы 6,5 мм с резьбой по всей длине. При субкапитальных переломах диафиз почти всегда лежит
подкожно и может быть помещен обратно под головку при помощи малого костного ретрактора.
После операции руку помещают в позицию отведения на шину и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения. Необходимо избежать длительной иммобилизации плечевого сустава.
Недостатки экстракортикального остеосинтеза Т-образной пластиной АО.
1) Наложение пластины требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это увеличивает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом или наружным внеочаговым остеосинтезом.
2) Массивная пластина, уложенная на надкостницу даже без ее отслаивания, приводит к нарушению периостального кровоснабжения. Пластина, контактирующая с костью всей своей поверхностью, вызывает ее некроз и распространенный остеопороз. Это закономерный биологический ответ кости, выражающийся в ускоренном ремоделировании ее гаверсовых систем.
3) Связанное с остеопорозом нарушение прочностных свойств кости может привести к возникновению рефрактуры по местам введения шурупов, если пластина удалена до завершения процессов ремоделирования.
4) Высокая вероятность повреждения подкрыльцового нерва (n.axsilaris) во время остеосинтеза.
За ближайший аналог принята тавровая пластинка с крючкообразным концом К.М.Климова (Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. "Медицина", Москва, 1967 г., 512 стр., 156-157 стр.) - фиксации отломков при переломе шейки плеча при помощи тавровой пластинки с крючкообразным концом. Операцию производят следующим образом. После сопоставления отломков плечо ротируют внутрь. Затем в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой
грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через него в головку плечевой кости забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем тавровую пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости. Пластинку фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.
Недостатки металлоостеосинтеза тавровой пластиной К.М.Климова.
1) Металлоостеосинтез пластиной требует обширного оперативного доступа при котором имеет место отсечение дельтовидной мышцы от ключицы и обширное препарирование надкостницы плеча.
2) Травматичный доступ и сам по себе травматичный остеосинтез пластиной имеет опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.
3) В связи с обширным доступом и травматичным металлоостеосинтезом тавровой пластиной предполагается высокая вероятность травмы подкрыльцового нерва.
Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. "Медицина", Москва, 1967 г., 512 стр., 156-157 стр.
- Задачи:
1) Уменьшить травматизацию мягких тканей, а также обширное препарирование надкостницы плеча.
2) Предотвратить развитие инфекционных послеоперационных осложнений.
3) Избежать послеоперационное повреждение подкрыльцового нерва.
4) Исключить после металлоостеосинтеза вероятность смещения фрагментов кости по оси, боковых и ротационных смещений в зоне перелома.
- Сущностью изобретения является приспособление для остеосинтеза переломов и переломо-вывихов шейки плеча, отличающееся тем, что выполнено из биоинертного металла в форме U-образной шпильки длиной 10 см, с расстоянием между ножками 1 см, вогнутой по всей длине с радиусом 9 см, и имеющее прямоугольное сечение 0,2-0,3 см.
Техническим результатом предложения является:
1) Внутренний остеосинтез U-образной шпилькой не требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом тавровой пластиной Климова К.М. или Т- образной пластиной АО.
2) U-образная шпилька введенная интрамедуллярно ввиду небольшого сечения не приводит к нарушению кровоснабжения, не вызывает участков некроза кости.
3) Остеосинтез U-образной шпилькой при переломах и переломо-вывихах шейки плеча позволяет избежать ротационных смещений, а также смещения по оси и боковых смещений.
Результаты достигнуты за счет небольших размеров шпильки, оригинальной формы, достаточной прочности и жесткости конструкции. Имеющиеся параметры шпильки позволяют пройти через отверстия для остеосинтеза в костно-мозговой канал. Имеющееся сечение шпильки дает прочность и жесткость, достаточные для надежной фиксации места перелома. Длина металлоконструкции обоснована соотношением размеров головки плеча и расположением отверстий для введения шпильки. Шпилька с большим сечением не поместится в костномозговой канал, а с меньшим сечением не обладает достаточной прочностью и жесткостью. Имеющийся угол изгиба шпильки позволяет ввести шпильку через отверстия в кости, а также ее дистальной части упершись в заднюю стенку костно-мозгового канала, "проскочить" концами шпильки в головку плеча, зафиксировавшись ее концами в головке, средней частью на задней стенке канала и двумя точками в отверстиях для остеосинтеза. После остеосинтеза, благодаря оригинальной форме шпильки, ее прочности и жесткости, вторичное смещение в зоне перелома маловероятно.
Приспособление изображено в общем виде на фиг.1 (вид во фронтальной плоскости) и фиг.2 (вид в горизонтальной плоскости). Шпилька равносторонняя. На фиг.1:
1 - точки фиксации средней части шпильки;
2 - проксимальный конец шпильки, выступающий над костью до 1 см, после остеосинтеза;
3 - точки фиксации проксимальной части шпильки;
4 - точки фиксации дистальной части шпильки.
Шпильку используют следующим образом.
Операцию осуществляют под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного лежа на спине, с рукой приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе до 90 градусов, и уложенной на приставной столик. В зависимости от величины плеча размер доступа в среднем до 12 см, сформированный в направлении волокон дельтовидной мышцы (m.deltoidea) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза (fascia brachii) плеча выходят на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства (bursa subdeltoidea). Выходят в зону перелома. Готовят место для введения шпильки: препарируют кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. На кости образуется "треугольник" с основанием - место перелома, а сторонами являются справа - медиальный край (margo medialis) слева - латеральный край (margo melialis). При помощи однозубого ретрактора, осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигают репозиции перелома. Ближе к вершине "треугольника" верхней трети передней латеральной зоны плеча
(corpus humeri) формируют поперечно на расстоянии 1 см 2 отверстия в направлении головки плеча (caput humeri) под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят U-образную шпильку с прямоугольным сечением 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающую к плечевой кости. При этом, имеющийся угол изгиба шпильки позволяет ввести шпильку через отверстия в кости (фиг.1-3), причем за счет изгиба скользит по задней стенке костномозгового канала (фиг.1-1) и входит, зафиксировавшись обеими сторонами в головку (фиг.1-4). Шпильку вводят в головку плеча под R-контролем. После остеосинтеза проксимальный конец шпильки выстоит над костью до 1 см (фиг.1-2). Наложены послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. Затем после снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции в течение 2-3 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью.