СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 3 - 5 МЕСЯЦЕВ
METHOD FOR DIAGNOSING MOTOR DEVELOPMENT DISORDERS IN CHILDREN AGE 3 - 5 MONTHS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и позволяет проводить диагностику нарушения моторного развития у детей 3-5 месяцев.
Актуальность
данного способа определяется большим удельным весом двигательных нарушений в структуре последствий перинатальных поражений нервной системы (более 68 %) [Хачатрян Л.Г. Ранние и отдаленные проявления перинатальных поражений нервной системы у детей раннего возраста: автореф. дис… д-ра мед. наук. – М., 2003. – 49 с.]. У детей с данной патологией имеется высокий риск формирования  детского церебрального паралича и инвалидизации. Поэтому очень важной является ранняя диагностика нарушения моторного развития у детей первого полугодия жизни [Барашнев Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 39–42.].
На первом году жизни ребенка происходит постепенный переход к вертикализации через последовательное освоение антигравитационных поз. Во время их поддержания происходит активное сокращение мышц, при котором возникает постуральный тремор [Лихачев С.А., Ващилин В.В., Дик С.К. Тремор: феноменология и способы регистрации // Медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 133–137]. Нарушение моторного развития у детей первого года жизни может влиять на формирование способности к удержанию антигравитационных поз, что отражается на характеристиках постурального тремора. Предлагаемый нами способ позволяет проводить объективную диагностику нарушения моторного развития на стадии формирования первых антигравитационных поз, которые имеют базовое значение для дальнейшего развития двигательных функций ребенка. Возможность ранней и точной диагностики нарушения моторного развития детей в возрасте 3 - 5 месяцев  позволит своевременно провести лечебные и абилитационные мероприятия с целью предотвращения формирования двигательных нарушений, которые могут приводить к инвалидизации.
Традиционно диагностика нарушения моторного развития осуществляется при неврологическом осмотре ребенка, когда проводится качественная оценка двигательных функций, отличающаяся субъективностью критериев. На результаты оценки могут влиять такие факторы, как окружающая обстановка (температура воздуха в помещении, шум, освещенность), наличие дискомфорта у ребенка (состояние голода, вынужденное пробуждение, нарушение режима сна - бодрствования). Это может снижать точность диагностики.
Известен способ диагностики нарушения моторного развития у детей первого года жизни путем проведения интерференционной электромиографии с определением нелинейных параметров: фрактальной размерности, корреляционной размерности и корреляционной энтропии. При значениикорреляционной размерности у детей первого месяца жизни в пределах 7,21 - 7,84, диагностируют двигательные нарушения [Зарипова Ю.Р. Клинико-нейрофизиологические особенности двигательной системы у детей раннего возраста с отягощенным перинатальным анамнезом: автореф. дис… д-ра мед. наук. - М., 2014. – 43 с.].
Недостатки способа:
1. Способ требует плотного наложения электродов на тело ребенка (при двигательной активности электроды могут терять контакт с кожей, возможна аллергическая реакция при контакте с дезинфицирующими средствами и гелями для усиления электропроводности).
2. Выполнение способа сопряжено с техническими сложностями (осуществление трудоемкого электромиографического исследования, необходимость наличия сертифицированного специалиста соответствующей квалификации).
3. Не указана точность метода.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики формирования нарушения моторного развития у детей в возрасте 3 – 6 месяцев жизни. Способ осуществляется с помощью функциональной компьютерной стабилометрии на стабилоплатформе с высокой чувствительностью для малого веса и укладкой пациента в антигравитационной позе лежа на животе с опорой на предплечья или ладони с определением производных параметров: скорости перемещения центра давления, ширины эллипса статокинезиограммы, разности длины и ширины эллипса статокинезиограммы. При значениях хотя бы одного из показателей: скорости перемещения центра давления ниже 40,0 мм/с или выше 120,0 мм/с, ширины эллипса статокинезиограммы ниже 12,0 мм, разности длины и ширины эллипса статокинезиограммы выше 1,3 мм диагностируют нарушение моторного развития с точностью 91%. [Патент № 2598960 Российская Федерация. Способ диагностики формирования нарушения моторного развития у детей в возрасте 3-6 месяцев жизни / Самсонова Т.В., Назаров С.Б., Земляникин К.О. // Изобретения. Полезные модели. - 2016. - № 28].
Недостатки способа:
1. Оборудование для стабилометрии устанавливается в специально оборудованном помещении стационарно, отсутствует возможность его перемещения к «постели больного» в связи с наличием утяжелителя стабилоплатформы для обеспечения чувствительности для малого веса.
2. Необходимо оценивать несколько показателей, что усложняет интерпретацию результатов.
3. Более низкая точность, чувствительность и специфичность по сравнению с предлагаемым способом.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Технический результат направлен на расширение арсенала диагностических средств, повышение точности, чувствительности и специфичности диагностики нарушения моторного развития у детей в возрасте 3 - 5 месяцев.
Технический результат заявляемого способа
достигается тем, что доношенным детям в возрасте 3-5 месяцев жизни, недоношенным детям в 3-5 месяцев скорректированного возраста выполняют треморографию с использованием микроэлектромеханического сенсора, оснащенного акселерометром и гироскопом, установленного на область шейного отдела позвоночника в положении пациента лежа на животе с приподнятой головой, опорой на предплечья или ладони с определением амплитуды постурального тремора. При значениях амплитуды постурального тремора хотя бы по одной из трех взаимно перпендикулярных осей Х, Y и Z выше 0,016 g/Гц диагностируют нарушение моторного развития, а при значениях амплитуды постурального тремора по всем трем осям ниже или равных 0,016 g/Гц - отсутствие нарушения моторного развития.
Новизна способа
заключается в том, что впервые для диагностики нарушения моторного развития у детей в возрасте 3 – 5 месяцев в процессе перехода к вертикализации и освоения антигравитационных поз используют количественную оценку показателей амплитуды постурального тремора, полученную при треморографии с использованием микроэлектромеханического сенсора, оснащенного акселерометром и гироскопом.
Ранее треморография с использованием микроэлектромеханических сенсоров применялась для исследования постурального тремора у взрослых и детей старше 5 лет в положении стоя или сидя с вытянутыми вперед руками [Прокопенко С.В., Шанина Е.Г. Диагностика состояний вегетативной дисфункции с использованием метода компьютерной пальцевой треморографии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 14–17]. Однако у детей первого полугодия жизни поддержание данных поз еще не сформировано. Предлагаемый нами способ позволяет диагностировать нарушение моторного развития на основании количественной оценки амплитуды постурального тремора при поддержании первой антигравитационной позы, характерной для данного возраста (в положении лежа на животе). Ребенок должен удерживать позу, лежа на животе, приподнимая голову, опираясь на предплечья или ладони.
Способ осуществляется следующим образом:
доношенным детям в возрасте 3 – 5 месяцев жизни, недоношенным детям в 3 - 5 месяцев скорректированного возраста проводят треморографию с использованием микроэлектромеханического сенсора, оснащенного акселерометром и гироскопом, информация с которого поступает в компьютер при помощи аналого-цифрового преобразователя (Руководство по эксплуатации комплекса для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией «ТРАСТ-М»). Ребенка укладывают в положении лежа на животе с опорой на предплечья или ладони с приподнятой головой. На область шейного отдела позвоночника устанавливают микроэлектромеханический сенсор, оснащенный акселерометром и гироскопом (ООО «Неврокор», г. Москва, Россия). Выдерживают временной промежуток до принятия ребенком устойчивого положения. Далее активируют на компьютере команду записи, начинается время регистрации треморографии длительностью 20 секунд. Регистрируют непроизвольные ритмичные колебательные движения, возникающие при активном сокращении мышц во время поддержания антигравитационной позы и определяют амплитуду постурального тремора по трем взаимно перпендикулярным осям Х, Y и Z. Обработка полученных результатов проводится автоматически, и при значениях показателей амплитуды постурального тремора хотя бы по одной из трех осей выше 0,016 g/Гц диагностируют нарушение моторного развития, а при значениях амплитуды постурального тремора по всем трем осям ниже или равных 0,016 g/Гц - отсутствие нарушения моторного развития.
Отличительные признаки способа:
доношенным детям в возрасте 3-5 месяцев жизни, недоношенным детям в 3-5 месяцев скорректированного возраста проводят треморографию с использованием микроэлектромеханического сенсора, оснащенного акселерометром и гироскопом, который устанавливают на область шейного отдела позвоночника ребёнку в положении с приподнятой головой, и определяют амплитуду постурального тремора по трем взаимно перпендикулярным осям Х, Y и Z, и при её значениях хотя бы по одной из трех осей выше 0,016 g/Гц, диагностируют нарушение моторного развития, а при её значениях по всем трем осям ниже или равных 0,016 g/Гц - отсутствие нарушения моторного развития.
Существо способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Ребенок Б. 3 мес. жизни, рожденный от первой беременности, первых срочных оперативных родов в сроке 39 недель, массой 3150 г, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, в удовлетворительном состоянии. В неврологическом статусе: голова округлой формы, окружность головы 38,5 см, большой родничок 1,5 х 1,5 см,  не напряжен.  Со стороны черепных нервов: движения глазных яблок в полном объеме, следит за игрушкой, носогубные складки  симметричные. Мышечный тонус умеренно снижен. Сухожильные рефлексы  снижены. Начал переворачиваться на бок, улыбается, гулит. Игрушки не захватывает. На основании клинических данных диагноз нарушения моторного развития сомнителен.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора: по оси Х 0,010 g/Гц, по оси Y 0,028 g/Гц, по оси Z 0,006 g/Гц, то есть значение показателей амплитуды по одной оси выше 0,016 g/Гц, что соответствует заявленным параметрам нарушения моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через 2 недели: голова округлой формы, окружность головы 39 см, большой родничок 1,5 х 1,5 см,  не напряжен.  Черепные нервы: движения глазных яблок в полном объеме, следит за игрушкой, носогубные складки симметричные. Диффузная мышечная гипотония, переворачивается на бок редко, не захватывает игрушки в руки. В положении на животе голову удерживает неуверенно. На основании клинических данных (диффузная мышечная гипотония, переворачивается на бок редко, не захватывает игрушки в руку, в положении на животе голову удерживает неуверенно) диагностируется нарушение моторного развития.
Заключение: диагностировано нарушение моторного развития.
Пример 2.
Ребенок А. 4 месяца жизни, рожденный от 4 беременности, 2 оперативных родов в сроке 38 недель, вес при рождении 3390 г,  оценка по Апгар 7/8 баллов. В неврологическом статусе: голова правильной формы,  окружность 39 см,  черепные швы сомкнуты, большой родничок 0,5 х 0,5 см. Черепные нервы: движения глазных яблок в полном объёме, взгляд фиксирует хорошо, симптом Грефе отрицателен. На голос поворачивается, прислушивается.  Лицо симметричное. Мышечный тонус снижен в плечевом поясе, сухожильные рефлексы  живые, симметричные. При тракции за руки группируется.  К игрушкам тянется. Эмоциональный тонус положительный, улыбается, гулит, комплекс оживления появляется.  Переворачивается на бок.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора: по оси Х 0,023 g/Гц, по оси Y 0,024 g/Гц, по оси Z 0,010 g/Гц, то есть значение показателя амплитуды по двум осям выше 0,016 g/Гц, что соответствует заявленным параметрам нарушения моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через две недели: голова правильной формы,  окружность 39,5 см,  черепные швы сомкнуты, большой родничок 0,5 х 0,5 см. Черепные нервы: движения глазных яблок в полном объёме, взгляд фиксирует хорошо, симптом Грефе отрицательный.  На голос поворачивается, прислушивается.  Лицо симметричное. Мышечный тонус снижен в плечевом поясе, дистония в икроножных мышцах, сухожильные рефлексы  живые, симметричные. При тракции за руки группируется, нескольку хуже за левую руку. К игрушкам тянется,  захватывает хуже левой рукой.   На живот не переворачивается. На основании клинических данных (мышечный тонус снижен в плечевом поясе, дистония в икроножных мышцах, при тракции за руки группируется хуже за левую руку, игрушки захватывает хуже левой рукой, на живот не переворачивается) диагностируется нарушение моторного развития.
Заключение: диагностировано нарушение моторного развития.
Пример 3.
Ребенок М., 6 месяцев жизни, 3,5 месяцев скорректированного возраста, рожденный от 2 беременности, протекавшей  на фоне хронического холецистита, от первых оперативных родов в сроке гестации 29 недель. Вес при рождении 1200 г., оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В неврологическом статусе: голова долихоцефалической формы, окружность головы 43 см,  большой родничок 3 х 3 см, не напряжен. Со стороны черепных нервов: движения глазных яблок в полном объёме, хорошо фиксирует взгляд, симптом Грефе лёгкий, непостоянный, лицо симметричное,  сосание, глотание не нарушены,  язык по средней линии. Мышечный тонус - легкая дистония. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Группируется, лежит на животе с опорой на предплечья, на живот не переворачивается, улыбается, гулит. На основании клинических данных диагноз нарушения моторного развития сомнителен.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора:  по оси Х 0,099 g/Гц, по оси Y 0,09 g/Гц, по оси Z 0,079 g/Гц, то есть значение показателей амплитуды по всем трем взаимно перпендикулярным осям Х,  Y  и Z выше 0,016 g/Гц, что соответствует нарушению моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через 2 недели: форма головы долихоцефалическая, окружность головы 43,3 см,  большой родничок 3 х 3 см, не напряжен. Со стороны черепных нервов: движения глазных яблок в полном объёме, хорошо фиксирует взгляд, симптом Грефе лёгкий, лицо симметричное,  сосание, глотание не нарушены,  язык по средней линии. Сохраняется дистония мышечного  тонуса. Сухожильные рефлексы повышены, симметричные. Группируется, в положении на животе лежит с опорой на предплечья, на живот не переворачивается. Гулит. На основании клинических данных (дистония мышечного  тонуса, повышение сухожильных рефлексов, на живот не переворачивается) диагностируется нарушение моторного развития.
Заключение: диагностировано нарушение моторного развития.
Пример 4.
Ребенок К., 3 месяцев жизни, рожденный от 2 беременности на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, 2 родов в срок 40 недель. Вес при рождении 3060 г. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В неврологическом статусе: окружность головы 40 см, большой родничок 1,5 х 1,5 см. Черепные нервы без патологии. Мышечный тонус умеренно дистоничен. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Голову удерживает в положении на животе, группируется слабо. На основании клинических данных диагноз нарушения моторного развития сомнителен.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора:  по оси Х 0,07 g/Гц, по оси Y 0,139 g/Гц, по оси Z 0,073 g/Гц, то есть значение показателей амплитуды по всем трем взаимно перпендикулярным осям Х,  Y  и Z выше 0,016 g/Гц, что соответствует нарушению моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через 2 недели: окружность головы 40,5 см, большой родничок 1,5 х 1,5 см. Черепные нервы без патологии. Выражена диффузная мышечная гипотония, больше в плечевом поясе, ручках, дистония икроножных мышц. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Голову удерживает в положении на животе, группируется слабо. Не переворачивается на бок.  На основании клинических данных (диффузная мышечная гипотония, больше выраженная в плечевом поясе, ручках; дистония икроножных мышц; группируется слабо; не переворачивается на бок) диагностируется нарушение моторного развития.
Заключение: диагностировано нарушение моторного развития.
Пример 5.
Ребенок М., 5 месяцев жизни, 4 месяца скорректированного возраста, рожденный от 2 беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита вне обострения, плацентарной недостаточности, 2 оперативных родов в срок 36 недель с весом при рождении 2950 г и оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов в удовлетворительном состоянии. В неврологическом статусе: голова округлой формы, окружность головы 40 см; большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен.  Черепные нервы без патологии. Мышечный тонус умеренно дистоничен. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Переворачивается со спины на бок, при тракции за руки группируется, гулит, захватывает игрушки в руки. На основании клинических данных диагноз нарушения моторного развития сомнителен.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора: по оси Х 0,015 g/Гц, по оси Y 0,010 g/Гц, по оси Z 0,016 g/Гц, то есть значение показателей амплитуды по всем трем взаимно перпендикулярным осям Х,  Y  и Z ниже или равно 0,016 g/Гц, что соответствует отсутствию нарушения моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через две недели: голова округлой формы, окружность головы 40 см; большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен.  Черепные нервы без патологии. Мышечный тонус достаточный. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Переворачивается со спины на живот, при тракции за руки группируется, гулит, захватывает игрушки в руки.
На основании клинических данных нарушение моторного развития не диагностируется.
.
Заключение: нарушение моторного развития не диагностируется
Пример 6.
Ребенок К., 3 мес. жизни, рожденный от 1 беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, 1 родов в срок 38 недель с весом при рождении 3400 г  и оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов в удовлетворительном состоянии. В неврологическом статусе: окружность головы 39,2 см., большой родничок 1,5 х 2 см, не выбухает. Черепные нервы без патологии. Мышечный тонус удовлетворительный. Сухожильные рефлексы несколько повышены, симметричные. При тракции за руки группируется удовлетворительно. В положении лежа на животе голову удерживает. Переворачивается со спины на бок. Шаговый рефлекс вызывается. При плаче возникает тремор подбородка. На основании клинических данных диагноз нарушения моторного развития сомнительный.
Согласно предлагаемому способу получены следующие значения показателей амплитуды постурального тремора: по оси Х 0,010 g/Гц, по оси Y 0,007 g/Гц, по оси Z 0,007 g/Гц, то есть значение показателей амплитуды по всем трем взаимно перпендикулярным осям Х,  Y  и Z ниже 0,016 g/Гц, что соответствует отсутствию нарушения моторного развития.
При повторном неврологическом осмотре через 2 недели В неврологическом статусе: окружность головы 40 см., большой родничок 1,5 х 2 см, не выбухает. Черепные нервы без патологии. Мышечный тонус удовлетворительный. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. При тракции за руки группируется удовлетворительно. В положении лежа на животе голову удерживает. Переворачивается со спины на живот. Шаговый рефлекс вызывается. На основании клинических данных нарушение моторного развития не диагностируется.
Заключение: нарушение моторного развития не диагностируется.
Результаты исследования приведены в таблице 1.
Таблица №1.
Показатель
Количествообследованных
Всего детей
33
Истинно-положительный результат
21
Ложно-положительный результат
0
Истинно-отрицательный результат
12
Ложно-отрицательный результат
0
Точность заявляемого способа –  100%
Чувствительность заявляемого способа –  100%
Специфичность заявляемого способа –  100%
Преимущества данного способа
:
1. Возможность объективно выявить нарушение моторного развития у детей в возрасте 3-5 месяцев.
2. Способ позволяет диагностировать нарушение моторного развития у доношенных и недоношенных детей.
3. Способ имеет высокую точность –100%, чувствительность –100%, специфичность –100%.
4. Способ не требует специальной подготовки ребенка для исследования.
5. Способ неинвазивный, нетравматичный.
6. Способ быстр в исполнении (10 минут).
7. Позволяет своевременно корректировать план лечебных мероприятий для предотвращения формирования двигательных нарушений, которые могут приводить к инвалидизации.
8. Способ можно использовать в качестве скринингового обследования для выявления нарушения моторного развития у детей возрасте 3 - 5 месяцев.