Прогнозирование эффективности интерферонотерапии у больных хроническим гепатитом с в зависимости от генотипавируса гепатита с

Проблемы здоровья и экологии

39

менений в органах, ведущих к появлению полиорганной недостаточности.

2. Раннее введение в схему интенсивного лечения антиоксиданта с антигипоксической активностью «Мексидол» и макроэргического препарата «Фосфокреатин» (неотон) дает возможность предотвратить развитие дистрофических процессов в жизненноважных органах, ускорить в них процессы репарации за счет улучшения тканевой перфузии и энергетического обеспечения, повысить резистентность тканей к гипоксии и действию продуктов перекисного окисления липидов, что проявляется в улучшении клинико-лабораторной картины состояния пострадавших и снижении летальности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Батюк, В. И. Экспериментальное моделирование и изучение травматического шока / В. И. Батюк, Э. С. Питкевич // Материалы 13 съезда хирургов Республики Беларусь. — Гомель,

2006. — С. 40-41.

2. Батюк, В. И. Повышение резистентности организма к травматическому шоку / В. И. Батюк // Новости хирургии. —

2007. — № 1. — С. 14-19.

3. Гуманенко, Е. К. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок — частное проявление острого периода / Е. К. Гуманенко, Н. С. Немченко, А. В. Гончаров // Вестник хирургии. — 2004. — № 6. — С. 52-56.

4. Немченко, Н. С. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы / Н. С. Немченко, А. В. Гончаров, М. Б. Борисов // Вестник хирургии. — 2001. — № 5. — С. 114-118.

5. Проценко, В. А. Шок: патогенез и экспериментальная терапия / В. А. Проценко, И. В. Богадельников, В. З. Харченко. — Киев, 1988. — С. 8-50.

Поступила 04.10.2010

УДК 616.36 - 002-07

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПАВИРУСА ГЕПАТИТА С

Е. Л. Красавцев, В. М. Мицура, А. П. Демчило Гомельский государственный медицинский университет

Проведена оценка вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С с различными генотипами вируса в зависимости от частоты выявления антител к белку NS5 HCV и антител к HCV класса IgM, уровня цитокинов ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-1а, ФНО-а в сыворотке крови в различные сроки интерферонотерапии. Показана прогностическая значимость выявления анти-HCV IgM, отсутствия анти-№5 HCV, высоких уровней провоспалительного цитокина ИЛ-1а и ИЛ-4 для оценки эффективности интерферонотерапии.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, вирусологический ответ, антитела к вирусу гепатита С, цитокины, интерферонотерапия.

FORECASTING OF INTERFERON THERAPY EFFICIENCY IN PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC HEPATITIS C WITH VARIOUS HCV GENOTYPES

E. L. Krasavtsev, V. M. Mitsura, A. P. Demchilo Gomel State Medical University

The virologic response was evaluated in patients suffering from chronic hepatitis C with various hepatitis C virus (HCV) genotypes depending on detection frequency of antibodies to HCV NS5 protein and antibodies to HCV of IgM class, cytokines IFN-y IL-2, IL-4, IL-1a, TNF-а serum levels in various terms of interferon therapy. The prognostic value of anti-NS5 negative test and anti-HCV IgM positive test, high levels of proinflammatory cytokine К-1а and IL-4 for the assessment of the interferon therapy efficiency was shown.

Key words: chronic viral hepatitis C, virologic response, antibodies to hepatitis C virus, cytokines, interferon therapy.

Введение

В настоящее время единственным средством этиотропного лечения хронического гепатита С (ХГС) с доказанной эффективностью является интерферон альфа (ИФН-а). Противовирусный эффект ИФН-а осуществляется опосредованно через синтезированные под его влиянием ферменты и ингибируюшие пептиды, которые блокируют процессы транскрипции и трансляции вирусного генома и индуцируют каскад реакций, ведущий к элиминации РНК вируса гепатита С (HCV) [2, 3]. По рекомендациям экспертов Американского консен-

суса 2002 г., противовирусная терапия может проводиться при ХГС при наличии морфологической (гистологической) активности и выявленного фиброза, при клинических параметрах активности, а также с согласия больного [9]. Существуют унифицированные критерии оценки эффективности с выделением биохимического (нормализация АЛТ) и вирусологического ответа (элиминация РНК или снижение титра РНК HCV на 2 порядка и более). При этом выделяют следующие варианты [7]:

1. Ранний ответ — спустя 12 недель от начала терапии.

Проблемы здоровья и экологии

40

2. Первичный ответ — на момент завершения лечения.

3. Устойчивый ответ — через 6 месяцев после окончания терапии.

4. Длительный ответ — через 12 месяцев.

5. Не-ответ.

6. Частичный ответ — только биохимический.

Принимая решение о лечении ХГС, в каждом случае необходимо оценить возможные неблагоприятные прогностические факторы, влияющие на результат противовирусной терапии. Такими, из числа относящихся к характеристике вируса, являются: высокий уровень виремии, наличие HCV-мутантов, 1 генотип HCV (особенно 1b). Неблагоприятные факторы со стороны больного: мужской пол, возраст старше 50 лет, длительное инфицирование, наличие цирроза печени, низкий исходный уровень аминотрансфераз, гранулы железа, выявленные при морфологическом исследовании ткани печени (высокий уровень сывороточного железа и ферритина), синдром холестаза [1, 6, 7, 8]. Поскольку при ХГС частота достижения как первичной, так и стабильной длительной ремиссии на фоне лечения интерфероном низка, идет активный поиск подходов, которые помогли бы выявить больных с наиболее высокой вероятностью ремиссии [4].

Цель исследования

Изучение эффективности терапии препаратами ИФН (интрон А, реальдирон, реаферон) у больных хроническим гепатитом С с различными генотипами вируса в зависимости от частоты выявления антител к белку NS5 HCV, а также анти-HCV IgM, сывороточных уровней цитокинов ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-1а, ФНО-а.

Материал и методы исследования

Сыворотки крови 77 больных ХГС, получивших препараты интерферона, исследовались методом ИФА на определение антител к белку NS5 HCy^m^- NS5) и антител к HCV класса IgM (анти-HCV IgM). Среди них было 43 пациента с 1b генотипом вируса и 34 — с другими генотипами HCV (2а, 3а, 3b). Для анализа использовались тест-системы «СПЕКТР-4» и «ИФА-ВГС-IgM» фирмы «ИмБио» (Нижний Новгород). Проводилась качественная оценка результатов иммуноферментного анализа в соответствии с инструкциями по применению данных тест-систем.

Содержание цитокинов ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-1а, ФНО-а определялось до начала лечения в сыворотках крови у 38 больных ХГС, у которых ранний вирусологический ответ был известен, и у 34 пациентов с известным устойчивым или длительным вирусологическим ответом. Для определения уровней цитокинов ИФН-у, ИЛ-1а, ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотках крови исследуе-

мых лиц применялись иммуноферментные наборы реагентов для определения цитокинов «PtoCon IL-2», «ProCon IL-4», «ProCon TNF alpha», «ProCon IL-1P» (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

Диагноз у всех больных был верифицирован путем обнаружения РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Использовались тест-системы фирмы «Ам-плиСенс» (Россия). Генотип вируса определялся методом ПЦР (тест-система «АмплиСенс HCV-МОНИТОР-FRT»). Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета статистического анализа данных «Statistica», 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выявления возможной связи между обнаружением специфических антител и исходом интерферонотерапии ретроспективно проанализирована частота выявления анти-^5 и анти-HCV IgM до начала интерферонотерапии в зависимости от вирусологического ответа (отрицательный результат РНК HCV методом ПЦР), через 3 месяца от начала лечения (ранний ответ), к завершению курса лечения (первичный ответ) и через 6 месяцев и больше после окончания терапии (устойчивый или длительный ответ). При этом из 77 больных ранний вирусологический ответ (ВО) на терапию зарегистрирован у 45 (58,4 ± 5,6 %), а отсутствие вирусологического ответа (вирусологический не-ответ, ВН) — у 32 (41,6 ± 5,6 %). Ан-ra-NS5 выявлялись у 51 из 77 больных (66,2 ±

5,4 %), анти-HCV IgM — у 38 из 74 (51,4 ± 5,8 %). Первичный ответ определялся у 57 пациентов. Он был у 36 больных (63,3 ± 6,4 %). Анти-№5 обнаруживались у 34 из 57 больных (59,7 ± 6,6 %), анти-HCV IgM — у 35 из 57 (61,4 ± 6,5 %). Устойчивый или длительный ответ оценивался у 56 пациентов. Этот ответ наблюдался у 12 больных (21,4 ± 5,5 %). Анти-^5 обнаруживались у 36 из 56 больных (64,3 ± 6,4 %), анти-HCV IgM — у 27 из 53 (50,9 ± 6,9%). Оценка значимости различия частот наблюдений в четырехпольных таблицах проводилась с помощью %2-критерия Пирсона. Результаты исследования представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что у больных ХГС с устойчивым или длительным вирусологическим ответом реже выявлялись анти-№5 (х2 = 6,37; р = 0,012), чем у больных, у которых РНК HCV продолжала определяться, а у больных с обнаруженными анти-HCV IgM чаще наблюдался как ранний, так и первичный и устойчивый или длительный вирусологический ответ (р > 0,05). Антитела к NS5 HCV могут использоваться как прогностические факторы эффективности интерферонотерапии, что совпадает с некоторыми литературными данными [10].

Проблемы здоровья и экологии

41

Таблица 1 — Выявление анти-HCV IgM и анти- NS5 у больных ХГС в зависимости от вирусологического ответа на интерферонотерапию

Вирусологический ответ Выявление анти-№5 Выявление анти-HCV IgM

анти-№5 + анти-№5 - анти-HCV IgM + анти-HCV IgM -

Ранний ответ

Ранний не-ответ

Первичный ответ

Первичный не-ответ

Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Устойчивый или длительный вирусологический не-ответ

Примечание: статистически значимые различия между группами больных ХГС с вирусологическим ответом и его отсутствием отмечены * (р < 0,05).

Так как неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на результат противовирусной терапии, является 1b генотип HCV [1, 6, 7, 8], нами проведено сравнение обнаружения анти-^5 и анти-HCV IgM до начала интерферонотерапии в зависимости от вирусологического ответа у больных ХГС с 1b генотипом и другими генотипами HCV (таблицы 2 и 3).

Ранний вирусологический ответ (ВО) на терапию зарегистрирован у 18 (41,9 ± 7,5 %) больных ХГС с 1b генотипом HCV. Arnrc-NS5

выявлялись у 31 из 43 больных (72,1 ± 6,8 %), анти-HCV IgM — у 18 из 39 (46,2 ± 8,0 %). Первичный ответ определялся у 29 пациентов. Он был у 13 больных (44,8 ± 9,4 %). Arnrc-NS5 обнаруживались у 19 из 29 больных (65,5 ± 9,0 %), анти-HCV IgM — у 15 из 28 (53,5 ± 9,6 %). Устойчивый или длительный ответ оценивался у 37 пациентов. Этот ответ наблюдался у 4 больных (10,8 ± 5,1 %). Arnrc-NS5 регистрировались у 27 из 37 больных (73,0 ± 7,3 %), анти-HCV IgM — у 16 из 34 (47,1 ± 8,6 %).

Таблица 2 — Выявление анти-HCV IgM и анти-№5 у больных ХГС с 1b генотипом HCV в зависимости от вирусологического ответа на интерферонотерапию

Вирусологический ответ Выявление анти-№5 Выявление анти-HCV IgM

анти-№5+ анти-№5- анти-HCV IgM+ анти-HCV IgM-

Ранний ответ

Ранний не-ответ

Первичный ответ

Первичный не-ответ

Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Устойчивый или длительный вирусологический не-ответ

Примечание: статистически значимые различия между группами больных ХГС с вирусологическим ответом и его отсутствием отмечены * (р < 0,05).

У больных ХГС с устойчивым или длительным вирусологическим ответом несколько реже выявлялись анти-^5 (р > 0,05), а у больных с обнаруженными анти-HCV IgM чаще наблюдался как ранний (%2 = 4,17; р = 0,042), так и первичный и устойчивый или длительный вирусологический ответ (р > 0,05). Нами подтверждается мнение, что наличие антител к HCV класса IgM могут отражать эффективность терапии а-ИФН, в то же время известно, что у ответивших на терапию титры этих антител до лечения и в его процессе были ниже [4, 5, 11].

Ранний вирусологический ответ (ВО) на терапию зарегистрирован у 28 (80,0 ± 6,8 %) больных ХГС с другими генотипами HCV. Anra-NS5 вы-

являлись у 20 из 34 больных (58,8 ± 8,4 %), анти-HCV IgM — у 20 из 35 (57,1 ± 8,4 %). Первичный ответ определялся у 29 пациентов. Он был у 23 больных (79,3 ± 7,7 %). Arnrc-NS5 обнаруживались у 15 из 28 больных (53,6 ± 9,6 %), анти-HCV IgM — у 17 из 29 (58,6 ± 9,3 %). Устойчивый или длительный ответ оценивался у 19 пациентов. Этот ответ наблюдался у 8 больных (42,1 ± 11,6 %). Arnrc-NS5 были зарегистрированы у 9 из 19 больных (47,4 ± 11,8 %), анти-HCV IgM — у 11 из 19 (57,9 ± 11,6 %).

Следует отметить, что анти-^5 у больных ХГС с не 1b генотипом реже выявлялись у лиц с устойчивым или длительным вирусологическим ответом (р > 0,05).

Проблемы здоровья и экологии

42

Таблица 3 — Выявление анти-HCV IgM и arnrc-NS5 у больных ХГС с другими генотипами HCV в зависимости от вирусологического ответа на интерферонотерапию

Вирусологический ответ Выявление анти-№5 Выявление анти-HCV IgM

анти-№5+ анти-№5- анти-HCV IgM+ анти-HCV IgM-

Ранний ответ

Ранний не-ответ

Первичный ответ

Первичный не-ответ

Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Устойчивый или длительный вирусологический не-ответ

Результаты исследования уровня цитокинов до начала терапии (учитывая отсутствие нормального распределения уровней цитокинов, при статистическом анализе был использован непараметрический критерий Манна-Уитни) у больных ХГС в

зависимости от вирусологического ответа в различные сроки от начала терапии представлены в таблице 4 (указаны медиана (Ме) и межквартиль-ный интервал между 25 и 75 % персентилем (МКИ), концентрации цитокинов в пг/мл).

Таблица 4 — Уровни цитокинов в сыворотке крови до начала терапии при ХГС у больных с различным вирусологическим ответом

Ранний вирусологический ответ Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Цитокин ответ, n = 25

ИФН у, пг/мл 12,00 7,34-21,65 21,2 14,12-50,47 12,00 5,64-21,65 12.00 6,86-16,49

ИЛ-4, пг/мл 16,48 4,65 15,78 10,98

8,34-30,76 0,56-21,04 9,78-28,14 0,76-24,56

ИЛ-1 а, пг/мл 86,5 12,12-160,65 27,81 18,17-57,75 86,49 9,0-107,45 32,71 18,17-72,31

ФНО-а, пг/мл 4,34 1,74 4,34 2,75

1,01-6,08 0,0-4,2 1,16-6,08 0,00-5,35

У больных ХГС как с ранним, так и с устойчивым или длительным вирусологическим ответом регистрировались более высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-1а, ФНО-а, чем у пациентов, у которых этот ответ не наблюдался (различия статистически не значимы, р > 0,05).

Так как неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на результат противовирусной терапии, является 1b генотип HCV [1, 6, 7, 8], нами проведено сравнение уровня цитокинов до начала интерферонотерапии в зависи-

мости от вирусологического ответа у больных ХГС с 1b генотипом и другими генотипами HCV (таблицы 5 и 6).

У больных ХГС с 1b генотипом с ранним вирусологическим ответом несколько выше был уровень ИЛ-1 а, чем у лиц без вирусологического ответа в эти сроки (р > 0,05). Содержание других исследованных цитокинов было примерно одинаковым как у лиц с ранним и устойчивым или длительным вирусологическим ответом, так и у пациентов, у которых РНК HCV продолжала определяться.

Таблица 5 — Уровни цитокинов в сыворотке крови до начала терапии при ХГС с 1b генотипом HCV у больных с различным вирусологическим ответом

Ранний вирусологический ответ Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Цитокин ответ, n = 11

ИФН у, пг/мл 12,00 6,86-15,61 14,93 11,08-17,8 14,5 3,67-54,5 13,37 10,16-16,05

ИЛ-4, пг/мл 9,78 1,01-18,65 12,72 4,23-22,8 10,7 8,03-15,13 11,88 3,82-24,56

ИЛ-1 а, пг/мл 70,88 36,39 39,3 53,05

8,62-160,65 19,14-66,71 4,58-186,29 21,61-101,63

ФНО-а, пг/мл 3,18 2,24 2,1 3,11

0,00-5,21 0,72-4,41 0,51-4,2 1,45-5,06

Проблемы здоровья и экологии

43

Таблица 6 — Уровни цитокинов (Ме, МКИ) в сыворотке крови до начала терапии при ХГС с другими генотипами HCV у больных с различным вирусологическим ответом

Ранний вирусологический ответ Устойчивый или длительный вирусологический ответ

Цитокин ответ, n = 14 не-ответ, n = 5 ответ, n = 7 не-ответ, n = 9

ИФН у, пг/мл 14,25 11,54 12,00 9,22

7,34-37,6 1,0-16,5 5,64-19,1 4,94-16,5

ИЛ-4, пг/мл 26,26* 0,25 24,38 1,25

15,78-55,58 0,13-0,56 13,21-30,76 0,25-20,47

ИЛ-1 а, пг/мл 91,22 12,57 95,94* 21,11

12,12-205,87 7,78-43,76 12,12-107,45 7,78-32,71

ФНО-а, пг/мл 4,7 1,74 5,64 1,73

1,16-16,35 0,0-4,2 3,76-16,35 0,00-5,35

Примечание: статистически значимые различия между группами больных ХГС с вирусологическим ответом и его отсутствием отмечены * (р < 0,05).

У пациентов с ХГС с другими генотипами HCV уровни ИЛ-4, ИЛ-1а, ФНО-а были выше при вирусологическом ответе как через 3 месяца от начала терапии, так и после окончания лечения, чем при отсутствии вирусологического ответа, причем для ИЛ-4 при раннем вирусологическом ответе, а для ИЛ-1а — при устойчивом или длительном выявленные отличия были статистически значимы (р < 0,05).

Заключение

У больных ХГС с устойчивым или длительным вирусологическим ответом реже выявлялись анти-^5 (33,3 %, р = 0,012), ранний вирусологический ответ на курс интерферонотерапии у больных ХГС с 1b генотипом HCV значимо чаще ассоциировался с обнаружением анти-HCV IgM (64,7 %, р = 0,042). Анти-HCV IgM и анти-^5 могут использоваться в качестве прогностических факторов эффективности интерферонотерапии у больных ХГС. Более высокие уровни (р = 0,039) провоспалительного цитокина ИЛ-1а (Ме 95,94 пг/мл ) в группе больных ХГС с не-1Ь генотипом HCV, ответивших на терапию через 6 месяцев и более после окончания лечения, чем у не ответивших (Ме 21,11 пг/мл ), свидетельствуют о значении активации макрофагов вследствие персистиро-вания в организме HCV у этих больных перед началом лечения, что может быть использовано для прогнозирования вирусологического ответа. У лиц с ХГС с не-1Ь генотипом HCV с ранним

вирусологическим ответом отмечалось более высокое содержание ИЛ-4 (Ме 26,26 пг/мл, р = 0,026), чем у не ответивших в эти сроки лечения (Ме 0,25 пг/мл ), что указывает на значение системного Т-хелперного 2 ответа в начале терапии препаратами ИФН у этих больных.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Карпов, В. В. Хронический гепатит С / В. В. Карпов // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 2. — С. 55-74.

2. Ключарева, А. А. Современные препараты и схемы противовирусной терапии хронического гепатита С / А. А. Ключарева // Медицинская панорама. — 2003. — № 6. — С. 3-7.

3. Лечение вирусных гепатитов / А. А. Ключарева [и др.]; под ред. А. А. Ключаревой. — Минск: ДокторДизайн, 2003. — 216 с.

4. Майер, К. П. Гепатит, последствия гепатита / К. П. Майер; пер. с нем. А. А. Шептулина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 159 с.

5. Макашова, В. В. Состояние иммунитета у больных ХГС на фоне интерферонотерапии / В. В. Макашова, А. К. Токмалаев, Л. Е. Павлова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 3. — С. 36-40.

6. Соринсон, С. Н. // Вирусные гепатиты. — 2-е изд. — СПб., 1997. — 280 с.

7. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 30, № 2. — P. 956-961.

8. Hoofnagle, J. H. The treatment of chronic viral hepatitis / J. H. Hoofnagle, A. M. Di Bisceglie // N.Engl.J.Med. — 1997. — Vol. 336, № 5. — P. 347-356.

9. National Institute of Health Consensus development conference statement: Management of hepatitis C: 2002 // Hepatology. — 2002. — Vol. 36, № 5. — P. 2-20.

10. Serologic response against hepatitis C virus as a predictive factor to the treatment with interferon / A. Garrido [et al.] // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. — 2000. — Vol. 18, № 10. — P.512-515.

11. The quantitative humoral immune response to the hepatitis C virus is correlated with disease activity and response to interferon-alpha /

H. F. Lohr [et al] // J. Hepatol. — 1996. — Vol. 25, № 3. — P. 292-300.

Поступила 18.10.2010

УДК 616.348-002.44-003.215:575]:615.276

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛЕТКАХ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ СУЛЬФАСАЛАЗИНОМ

Е. И. Михайлова, Т. В. Сатырова Гомельский государственный медицинский университет

Изучены цитогенетические изменения в клетках периферической крови у 62 пациентов с язвенным колитом (ЯК) на фоне стандартного лечения сульфасалазином с использованием метода световой микроскопии. Установлено, что сульфасалазин в стандартных дозах у больных ЯК с быстрым типом ацетилирования