Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком
SURGICAL TREATMENT OF ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA WITH PUPILLARY AND ANGULAR BLOCK

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков.
Наиболее эффективным способом снижения внутриглазного давления и снижения риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии является хирургическое и лазерное лечение. Первой линией лечения закрытоугольной глаукомы выступает лазерная иридотомия. Данная процедура может быть использована для устранения зрачкового блока на ранних стадиях заболевания, однако, при наличии уже сформированной органической блокады угла передней камеры гипотензивный эффект данного вмешательства минимален. В данных случаях на передний план выходят хирургические вмешательства, которые в той или иной степени носят фистулизирующий характер. К таким операциям относятся различные модификации синустрабекулэктомии, трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК) и другие.
Наиболее близким и взятым за прототип техническим решением является способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры (патент РФ на изобретение №2499579)
Производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Затем проводят коагуляцию эписклеральных сосудов. Поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры. Дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют лазером с длиной волны 810 нм с выходной мощностью от 0,5 до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с. При этом при органической блокаде УПК после формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов удаляют глубокий склеральный лоскут до круговой связки. Затем формируют дренажное отверстие в круговой связке в проекции перехода радужки в цилиарное тело (ЦТ). Затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до визуализации корня радужки и лазером мощностью 0,4 Вт и длительностью импульса 3 секунды формируют колобому в ее корне до появления фильтрации из передней камеры глаза.
Данный способ обладает определенными недостатками. Формирование двух дренажных отверстий увеличивает травматичность операции и выраженность воспалительных процессов в послеоперационном периоде, обуславливая избыточное рубцевание в хирургически сформированных путях оттока, снижая гипотензивный эффект операции.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства для достижения более устойчивого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении суммарной мощности излучения, формирование отверстия с более четкими контурами благодаря более направленному воздействию лазерного излучения а также в создании одного комбинированного дренажного отверстия. Создание единого дренажного отверстия с более четкими краями уменьшает воспалительные процессы в послеоперационном периоде, что позволяет достичь стабильный гипотензивный эффект в отдаленном периоде наблюдения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков, включающем выполнение конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия и завершение операции, согласно изобретению, перед формированием дренажного отверстия уплощают поверхность цилиарного тела на стыке с корнем радужной оболочки при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1500 мкм и диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт, далее с использованием оптического зонда с наружным диаметром 900 мкм и размером рабочего пятна 500 мкм, и мощностью 0,2 Вт вышеуказанного лазера формируют дренажное отверстие на стыке корня радужки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из передней и задней камеры.
Выполнение первым этапом уплощения поверхности оперативного вмешательства с использованием оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм с выходной мощностью 0,3 Вт позволяет создать ровное сглаживание цилиарного тела и снизить мощность лазерного воздействия во время непосредственного формирования дренажного отверстия во время следующего этапа.
Воздействие лазера с выходной мощностью 0,2 Вт с диаметром рабочего пятна в 500 мкм на стыке радужной оболочки и цилиарного тела на втором этапе на предварительно уплощенное ЦТ позволяет, с одной стороны, сформировать эффективное дренажное отверстие с четкими краями. С другой стороны, формирование единого отверстия на стыке радужной оболочки и цилиарного тела позволяет создать фистулу в переднюю и заднюю камеру глаза, устраняя тем самым ангулярный и зрачковый блоки одновременно. При формировании дренажного отверстия с использованием минимальной мощности лазерного воздействия уменьшается объем вовлекаемой ткани, и, следовательно, снижается выраженность послеоперационных воспалительных и реактивных процессов, ведущих к рубцеванию, нивелирующих гипотензивный эффект операции. Создание единого дренажного отверстия вызывает одновременную фильтрацию из передней и задней камеры глаза, что обуславливает отсутствие резкого сдвига иридохрусталиковой диафрагмы вперед, снижая риск послеоперационных сосудистых осложнений.
Способ осуществляется следующим образом. Производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Затем проводят коагуляцию эписклеральных сосудов. Поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5x2,5 мм на одну треть толщины склеры. После формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов удаляют глубокий склеральный лоскут до круговой связки. При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал, Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм осуществляют равномерное уплощение всей доступной для воздействия поверхности цилиарного тела. Затем с использованием оптического зонда с наружным диаметром в 0,9 мм и размером рабочего пятна в 500 мкм с выходной мощностью 0,2 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют одно отверстие диаметром 2 мм на уровне круговой связки, а именно на стыке корня радужной оболочки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из задней и передней камеры глаза.
Данный способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная М.; 65 лет; в анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст на протяжении 15 лет; госпитализирована с диагнозом OS первичная закрытоугольная 3С глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 36 мм рт.ст (пневмотонометрия). Роговица прозрачная, передняя камера мелкая. Гониоскопия - угол передней камеры закрыт по всему периметру до линии Швальбе, блокирован плоскостными гониосинехиями. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. Колобома радужки на 12 часах свободна, состоятельна. ВГД при выписке 12 мм рт.ст.(пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 15 мм рт.ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2. Больная И.; 68 лет; госпитализирована с диагнозом OD первичная закрытоугольная 3В глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 31 мм рт.ст (пневмотонометрия). Роговица помутнена, передняя камера мелкая. Гониоскопия - структуры угла передней камеры закрыты плоскостными гониосинехиями. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. Колобома радужки на 12 часах свободна, состоятельна. ВГД при выписке 11 мм рт.ст.(пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 14 мм рт.ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.