СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ СТОПЫ У ДЕТЕЙ
WAY OF OPERATIVE TREATMENT OF CONGENITAL TALIPES VALGUS AT CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ оперативного лечения больных с врожденной плоско-вальгусной стопой, заключающийся в разрезах на стопе, в выделении и Z-образном удлинении ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, вскрытии верхнего, нижнего скакательных суставов и таранно-ладьевидного сустава, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицами Киршнера, отсечении сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости в положении эквино-варусной установки стопы, фиксации пяточной, первой и пятой плюсневых костей аллосухожилием с целью формирования нормального продольного и поперечного свода стопы (см. патент № 1739980, МПК А61В 17/56, 1992 г.).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Формирование продольного и поперечного свода стопы при помощи аллосухожилия между пяточной костью, первой и пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Пересечение и перемещение точки прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы приводит к нарушению равновесия между мышцами сгибателей и разгибателей, нарушает формирование продольного свода стопы и в целом отрицательно сказывается на функции голеностопного сустава и результате лечения.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оперативного лечения больных с врожденной плоско-валыусной стопой, заключающийся в артротомии таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов, Z-образном удлинении ахиллова сухожилия, выведении таранной кости в правильное положение, проведении пересеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы через просверленный канал в шейке таранной кости, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицей Киршнера (см. Кузнечихин Е.П., Трубин И.В., Кузин А.С. и др. Биомеханическое обоснование оперативной коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ.конф. дет.травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. - С.217-218).
Однако перемещение точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на шейку таранной кости негативно сказывается на функции данной мышцы, возникает нарушение равновесия между мышцами сгибателей и разгибателей стопы, снижение силы разгибания голеностопного сустава. Проведение сухожилия передней большеберцовой мышцы через шейку таранной кости не позволяет решить основную задачу оперативного вмешательства - стабильной фиксации таранной и ладьевидной костей в правильном положении. Возникает необходимость дополнительной фиксации таранной и ладьевидной костей спицей Киршнера, что значительно увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Преждевременное удаление спицы Киршнера приводит к потере достигнутой коррекции и неудовлетворительному исходу лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является достижение стабильной фиксации таранной и ладьевидной костей в правильном положении.
1
2
Поставленная задача решается за счет того, что пересекают сухожилие передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости на / его диаметра и рассекают в сагиттальной плоскости на 4-5 см в проксимальном направлении с образованием сухожильного лоскута, в теле ладьевидной и головке таранной кости в косопоперечном направлении снизу вверх формируют костный канал, проходящий через медиальный отдел нижней поверхности ладьевидной кости, центр вогнутой суставной таранной поверхности ладьевидной кости, медиальный отдел сферической суставной ладьевидной поверхности таранной кости с выходом на ее верхнемедиальную поверхность в зоне перехода головки в шейку таранной кости, проводят сухожильный лоскут через сформированный костный канал и подшивают его к бугристости ладьевидной кости в экскавировано-варусном положении стопы.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано формирование лоскута из сухожилия передней большеберцовой мышцы; на фиг, 2 - проведение сухожильного лоскута через сформированный костный канал в теле ладьевидной и головке таранной костей.
1
2
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи по Цинциннати. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие во фронтальной плоскости. Производят артротомию скакательных суставов. Выделяют и пересекают сухожилие 1 передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости на / его диаметра, рассекая в сагиттальной плоскости на 4-5 см в проксимальном направлении с образованием сухожильного лоскута 2 (фиг.1). Вскрывают таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный сустав. Переводят таранную кость 3 в горизонтальное положение, устраняют смещение ладьевидной кости 4 и формируют костный канал 5 диаметром 3 мм в теле ладьевидной кости 4 и головке таранной кости 3 в косопоперечном направлении снизу вверх под углом 40-45° по отношению к подошвенной поверхности стопы, проходящий через медиальный отдел нижней поверхности ладьевидной кости, центр вогнутой суставной таранной поверхности ладьевидной кости, медиальный отдел сферической суставной ладьевидной поверхности таранной кости с выходом на ее верхнемедиальную поверхность в зоне перехода головки в шейку таранной кости (фиг.2). Проводят сухожильный лоскут 2 через сформированный костный канал 5 в таранной и ладьевидной костях 3 и 4, фиксируют таранно-ладьевидный сустав в правильном положении и подшивают сухожильный лоскут 2 к бугристости ладьевидной кости в экскавировано-варусном положении стопы. Ахиллово сухожилие сшивают в удлиненном положении. Рану послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой типа ”сапожок”.
Клинический пример. Больной В. 6 лет, история болезни № 228490, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная деформация правой стопы 2 степени. При осмотре правая стопа находится в положении отведения до 20°, пятка в положении наружного отведения до 20°, по внутренней поверхности стопы пальпируется низко опущенная головка таранной кости и ядро окостенения ладьевидной кости. На рентгенограммах правой стопы определяется вертикальное положение таранной кости, ось которой проходит между пяточной и кубовидной костями, ядро ладьевидной кости еще не выражено, угол наклона пяточной кости равен 0 градусов. Больной оперирован по предложенной методике. Иммобилизация стопы в экскавировано-варусном положении осуществлялась гипсовыми повязками в течение 4 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. На контрольном осмотре через 1 год после операции ребенок ходит в обычной обуви с супинатором для подъема внутреннего продольного свода, походка правильная. Эстетическое состояние оперированной стопы хорошее, форма правильная, восстановлен внутренний продольный свод и опущена пятка. На рентгенограммах стопы правильные взаимоотношения в суставах предплюсны.
1
2
Способ оперативного лечения врожденной плоско-вальгусной стопы у детей отличается малой травматичностью и позволяет одномоментно устранить все компоненты деформации. Предлагаемый способ учитывает анатомическую особенность прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы к основанию первой плюсневой кости и телу медиальной клиновидной кости. Пересечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости на / его диаметра и формирование сухожильного лоскута исключает нарушение функции мышцы, сохраняет равновесие между мышцами голени и силу разгибания в голеностопном суставе. Проведение сухожильного лоскута передней большеберцовой мышцы через сформированный костный канал в теле ладьевидной и головке таранной кости позволяет достичь стабильной фиксации этих костей в правильном положении за счет образования тенодеза таранно-ладьевиного сустава. Сухожильный лоскут передней большеберцовой мышцы удерживает таранную кость в горизонтальном положении, стабилизирует таранно-ладьевидный сустав, предотвращая смещение переднего отдела стопы в положение тыльной флексии и аддукции. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.