СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
METHOD FOR PREDICTION OF ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для повышения эффективности диагностики патологических вегетативных реакций при прогнозировании острого коронарного синдрома.
Известен способ оценки функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью холодовой пробы (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубева В.А. и др. // Под ред. A.M.Вейна // Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1991). Способ регистрирует изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений до и после опускания кисти в холодную воду (+4°С). Оценка пробы: нормальная вегетативная реактивность - повышение систолического АД на 20 мм рт.ст., а диастолического - на 10-20 мм рт.ст. через 0,5-1 мин. Возврат АД к исходному уровню через 2-3 мин. Патологические отклонения: 1) более значительное повышение систолического и диастолического АД (повышенная вегетативная реактивность); 2) незначительный подъем АД (сниженная вегетативная реактивность); 3) снижение систолического и диастолического давления (извращенная реакция).
Недостатком данного способа является односторонний подход к изучению вегетативной реактивности, не учитывающий динамического взаимодействия двух отделов вегетативной нервной системы симпатического и парасимпатического.
Известен способ оценки функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью холтеровского мониторирования (Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - Спб: ИНКАРТ, 2001. - 64 с).
Недостатками данного диагностического способа является изолированная оценка влияния вегетативной нервной системы на электрофизиологическое состояние миокарда, что не позволяет с большой долей вероятности судить о превалирующем влиянии парасимпатического или симпатического отделов на кардиореспираторную систему в целом, в то время как оценка влияния вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую и дыхательные системы является одной из определяющих в прогнозировании развития коронарной болезни у пациентов.
Известен способ, направленный на изучение парасимпатической иннервации - проба Вальсальвы: дыхание в мундштук, соединенный с манометром, поддержание давления в спирометре на уровне 40 мм рт.ст. в течение 10-15 с с последующим вычислением коэффициента Вальсальвы (отношение удлиненного кардиоинтервала в первые 20 с после пробы к укороченному кардиоинтервалу во время пробы). Для проведения указанной пробы необходима параллельная запись ЭКГ (Bannister R. Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. - Oxford, 1983).
Недостатком данного способа также является односторонность исследования вегетативной нервной системы, что не позволяет дать полную оценку взаимного влияния на организм ее различных отделов.
Задачей изобретения является повышение достоверности информации об интегративном влиянии вегетативной нервной системы на кардиореспираторную систему, что позволит с большей долей достоверности прогнозировать течение острого коронарного синдрома.
Поставленная задача решается проведением холтеровского мониторирования ЭКГ и спирометрии на 15-20-е сутки госпитализации и при показателях спирометрии: резервный объем вдоха меньше 1,78 л; жизненная емкость легких меньше 3,71 л; функциональная жизненная емкость легких меньше 3,80 л; средняя объемная скорость меньше 2,80 л/с и показателях холтеровского мониторирования: средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа - SDNN index больше 25 мс; квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R - RMSSD меньше 24 мс; количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс - NN50 меньше 1333; процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс - pNN50 меньше 4,3%, циркадный индекс больше 1,2; триангулярный индекс больше 46 регистрируют отрицательный прогноз развития острого коронарного синдрома.
Способ включает суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и проведение в этот же день (на 15-20-е сутки госпитализации) спирометрии. Данный набор функциональных исследований позволит оценить влияние вегетативной нервной системы как на электрофизиологическое состояние миокарда, так и выявить превалирующее влияние отделов вегетативной нервной системы на дыхательную систему. Благодаря использованию холтеровского мониторирования ЭКГ и спирометрии в распоряжении врача функциональной диагностики оказывается более двух десятков показателей параметров оценки функционального состояния кардиореспираторной системы. В ходе проведенных нами исследований (Опыт и организация работы отделения функциональной диагностики больницы скорой медицинской помощи / Е.В.Вахрамеева, А.В.Торопов // Материалы научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний». Том 2. - Омск: Изд-во, 2007. - С.27-29) была выявлена наибольшая диагностическая ценность следующих показателей холтеровского мониторирования ЭКГ: SDNN index - средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа, RMSSD - квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R, NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс, pNN50 - процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, циркадный и триангулярный индексы, а также спирометрии: резервный объем вдоха, жизненная емкость легких, функциональная жизненная емкость легких и объемные скорости.
Описание методики: на 15-20-е сутки госпитализации кардиологического больного проводят стандартным способом холтеровское мониторирование ЭКГ и спирометрию. При интерпретации полученных результатов необходимо опираться на числовые характеристики следующих параметров: SDNN index (мс) - средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа, RMSSD (мс) -квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R, NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс, pNN50 (%) - процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, циркадный и триангулярный индексы, резервный объем вдоха, жизненная емкость легких, функциональная жизненная емкость легких и объемные скорости.
О превалирующем влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы на кардиореспираторную, а следовательно, и об отрицательном прогнозе развития острого коронарного синдрома свидетельствуют следующие параметры: резервный объем вдоха меньше 1,78 л; жизненная емкость легких меньше 3,71 л; функциональная жизненная емкость легких меньше 3,80 л; средняя объемная скорость меньше 2,80 л/с и показателях холтеровского мониторирования: SDNN index больше 25 мс; RMSSD меньше 24 мс; NN50 меньше 1333; pNN50 меньше 4,3%, циркадный индекс больше 1,2; триангулярный индекс больше 46 регистрируют отрицательный прогноз развития острого коронарного синдрома. В то время как о превалирующем влиянии парасимпатического отдела на функциональное состояние кардиореспираторной системы, а следовательно, и о положительном прогнозе можно судить при следующих полученных результатах: резервный объем вдоха больше 1,78 л; жизненная емкость легких больше 3,71 л; функциональная жизненная емкость легких больше 3,80 л; средняя объемная скорость больше 2,80 л/с; SDNN index меньше 25 мс; RMSSD больше 24 мс; NN50 больше 1333; pNN50 больше 4,3%, циркадный индекс меньше 1,2; триангулярный индекс меньше 46.
Примеры
Пример 1. Больной Т., 52 лет, поступил в отделение кардиореанимации больницы скорой медицинской помощи №1 г.Омска с диагнозом острого коронарного синдрома, поставленным на основании типичной клинической картины, динамики электрокардиограмм и повышения в сыворотке крови уровня тропонина Т. Тактика ведения больного соответствовала стандартам, принятым в лечебном учреждении, на основании рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома, принятым Всероссийским научным обществом кардиологов. На 17-е сутки была проведена спирометрия: резервный объем вдоха - 1,68 л; жизненная емкость легких - 3,11 л; функциональная жизненная емкость легких - 3,56 л; средняя объемная скорость - 2,60 л/с. На 18-е сутки было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ: средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа - SDNN index - 24 мс; квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R - RMSSD - 22 мс; количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс - NN50 - 1300; процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс - pNN50 - 4,1%, циркадный индекс -1,1; триангулярный индекс - 44.
На основании результатов функциональных тестов был поставлен отрицательный прогноз, интенсифицирована терапия основного заболевания. Однако на 22-е сутки наблюдался повторный приступ стенокардии, сопровождавшейся увеличением маркеров кардиодеструкции.
Пример 2. Больной А., 50 лет, поступил в отделение кардиореанимации больницы скорой медицинской помощи №1 г.Омска с диагнозом острого коронарного синдрома, поставленным на основании типичной клинической картины, динамики электрокардиограмм и повышения в сыворотке крови уровня тропонина Т. Тактика ведения больного соответствовала стандартам, принятым в лечебном учреждении, на основании рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома, принятым Всероссийским научным обществом кардиологов. На 16-е сутки была проведена спирометрия: резервный объем вдоха - 1,89 л; жизненная емкость легких - 3,72 л; функциональная жизненная емкость легких - 3,88 л; средняя объемная скорость - 2,90 л/с. На 17-е сутки было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ: средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа - SDNN index - 28 мс; квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R - RMSSD - 25 мс; количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс - NN50 - 1420; процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс - pNN50 - 4,4%, циркадный индекс - 1,3; триангулярный индекс - 49.
На основании результатов функциональных тестов был поставлен положительный прогноз. Больной выписан в срок без каких-либо осложнений.
Данный способ прогнозирования применен у 56 больных острым коронарным синдромом. Использование предложенного метода, благодаря своевременной смене терапевтической тактики, позволило снизить летальность при остром коронарном синдроме, а также способствовало в 96,8% случаев достоверному прогнозированию ранних и отдаленных последствий развития острого коронарного синдрома у больных.
В предлагаемом способе прогнозирования острого коронарного синдрома определяют уровень активности как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, и, благодаря параллельному исследованию биоэлектрической активности миокарда в течение суток и показателей бронхиальной проходимости (важнейший показатель, свидетельствующий о превалирующем влиянии симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на дыхательную систему) при спирометрии получают информацию об интегративном влиянии вегетативной нервной системы на функционирование систем организма, в том числе и кардиореспираторной у пациентов кардиологического профиля, что позволяет достоверно прогнозировать течение острого коронарного синдрома.