СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ СМЕРТИ ОТ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА.
METHOD FOR CONFIRMATION OF DEATH CAUSED BY VENTRICULAR FIBRILLATION ACCOMPANYING MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, в частности патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизе.
В настоящее время способы верификации смерти больного от фибрилляции желудочка практически отсутствуют, в основном они ограничены микроскопическим описанием изменений, обнаруженных в кардиомиоцитах: исследователи описывают релаксацию кардиомиоцитов, наличие участков ишемического повреждения, отек кардиомиоцитов левого и правого желудочков как критерии фибрилляции желудочков (Резник А.Г. Аритмии сердца. Морфологические предпосылки возникновения фибрилляции желудочков сердца при внезапной коронарной смерти // Кардиология. - №5. - 2009. - С.22-25); обнаружение фрагментированных кардиомиоцитов, участков пересокращения кардиомиоцитов, волнообразной фрагментации, диссоциация кардиомиоцитов (фрагментация мышечных волокон по старой терминологии), сочетающаяся с контрактурными повреждениями (Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть // Архив патологии. - 2005. - Т.67, №3. - С.8-11).
Недостатками данного метода является неспецифичность, субъективность, а также данные критерии применимы для верификации смерти от фибрилляции желудочков при острой коронарной недостаточности, но не инфаркта миокарда.
В настоящее время способов верификации внезапной смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда нет, что не позволяет сделать однозначное заключение о танатогенезе в спорных случаях судебно-медицинской практики.
Техническим результатом является объективизация верификации смерти больного от фибрилляции желудочков как осложнения инфаркта миокарда.
п
н
н
п
н
н
п
н
н
н
н
н
Сущность изобретения состоит в том, что у больных, умерших от инфаркта миокарда, во время аутопсии на основании макроскопической картины определяют давность очага некроза, в зависимости от этого выбирают зону исследования в сердце, забирают из нее фрагмент ткани миокарда на одном уровне с очагом некроза, после стандартной гистологической проводки забранного материала на увеличении х600 с применением окраски гематоксилином и эозином в поле зрения подсчитывают абсолютные значения (AЗ) лимфоцитов в пограничной с некрозом зоне Lf при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня, нейтрофильных гранулоцитов NG и фибробластов в зоне некроза Fb при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней, после чего сравнивают полученные абсолютные значения (AЗ) с пороговыми (ПЗ), при этом ПЗ Lf=2, ПЗ NG=38, ПЗ Fb=1 и присваивают диагностический коэффициент (ДК) для каждого поля зрения, который при давности инфаркта миокарда 1-2 дня равен 1,9, если AЗ Lf<2 или -3,9, если AЗ Lf>2; при давности инфаркта миокарда 3-5 дней равен -2,1, если AЗ Fb<1 или 7,2 если AЗ Fb>1, равен 1,36, если AЗ NG<38 или -11, если AЗ NG>38; затем подсчитывают сумму (ΣДК), двигаясь от поля зрения к полю зрения в исследуемой зоне, и, если ΣДК>12,78, то смерть больного наступила от фибрилляции желудочков, если ΣДК < - 12,78 - от других причин.
С помощью непараметрического критерия Манн-Уитни выявлены достоверные различия между клеточными популяциями в различных зонах сердца у больных, умерших от фибрилляции желудочков и других осложнений. После чего с использованием критерия Колмогорова-Смирнова отобраны те из них, которые имеют статистически значимые пороговые значения, сравнение с которыми полученных абсолютных значений клеточных популяций позволяет принять решение о смерти больного и о причине смерти (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97).
Способ осуществляется следующим образом.
На аутопсии на основании макроскопической картины определяют давность инфаркта миокарда. Очаг более бледного цвета, по сравнению с интактным миокардом, с кровоизлияниями по периферии, наиболее точно выявляемый солями тетразолия, свидетельствует о давности инфаркта 1-2 дня; обнаруженный на аутопсии в миокарде четко ограниченный участок желто-коричневого цвета мягкой консистенции соответствует инфаркту миокарда давностью 3-5 дней. Затем при локализации патологического очага, ограниченного стенкой левого желудочка, забирают фрагменты миокарда на уровне, параллельном локализации патологического очага: из центра зоны некроза при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней или из пограничной зоны при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня.
п
н
н
п
п
н
н
н
н
После стандартной гистологической проводки забранного материала и окраски гематоксилином и эозином на увеличении х600 (окуляр 40, объектив 10, насадка 1,5) проводят подсчет абсолютных значений (AЗ) определенного вида клеточных популяций в забранной зоне в зависимости от давности процесса: при инфаркте миокарда давностью 1-2 дня - лимфоциты в пограничной зоне Lf; при инфаркте миокарда давностью 3-5 дней - нейтрофильные гранулоциты NG и фибробласты Pb в зоне некроза. В каждом поле зрения сравнивают подсчитанные абсолютные значения (AЗ) клеточных популяций с рассчитанными пороговыми значениями (ПЗ) (см. табл.) и присваивают значение диагностического коэффициента (ДК) в зависимости от того, находится ли полученное значение выше или ниже рассчитанного ПЗ. Для инфаркта миокарда давностью 1-2 дня ПЗ для лимфоцитов в пограничной зоне Lf равно 2; если в поле зрения количество лимфоцитов AЗ Lf больше 2 - присваивают ДК -3,9, если меньше - то 1,9. Для инфаркта миокарда давностью 3-5 дней для фибробластов в зоне некроза ПЗ Fb равно 1, если в поле зрения количество фибробластов AЗ Fb больше 1 - присваивают ДК 7,2, если меньше ПЗ - то -2,1; для нейтрофильных гранулоцитов в зоне некроза ПЗ NG при инфаркте миокарда той же давности ПЗ равно 38; если в поле зрения количество нейтрофильных гранулоцитов AЗ NG больше 38 - то присваивают ДК -11, если меньше - то 1,36.
Расчет ДК проводили по формуле (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97):
<mrow><mi>P</mi><mrow><mo>(</mo><mrow><mfrac><mrow><mi>X</mi><mi>i</mi></mrow><mrow><mi>A</mi><mn>1</mn></mrow></mfrac></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow>
- относительная частота встречаемости события выше или ниже порога в группе больных с фибрилляцией желудочков;
<mrow><mi>P</mi><mrow><mo>(</mo><mrow><mfrac><mrow><mi>X</mi><mi>i</mi></mrow><mrow><mi>A</mi><mn>2</mn></mrow></mfrac></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow>
- относительная частота встречаемости события выше или ниже порога в группе больных в группе сравнения (см. табл.).
ДК определяют в каждом поле зрения в исследуемой зоне.
Двигаясь от поля зрения к полю зрения, находят сумму выбранных ДК (ΣДК), исследуя такое количество полей зрения, чтобы ΣДК стала меньше рассчитанного нижнего предела или больше рассчитанного большего предела. При α=0,05 (ошибка первого рода) и β=0,05 (ошибка второго рода), нижний предел равен -12,78, верхний предел равен 12,78 (Абросимов С.Ю., Лямец Л.Л. Идентификация стромального компонента ткани молочной железы в норме и патологии с помощью последовательного анализа морфометрических данных // Математическая морфология: электронный и медико-биологический журнал. - №1, Т.5. - 2003. - С.87-97).
1
2
х
1-х
н
1
н 1
н 2
н 2
н х
н х
н 1-x
н 1-x
При этом для инфаркта миокарда давностью 1-2 расчет производится по формуле: ΣДК=ДК+ДК… +ДК, где ДК - значения ДК в различных полях зрения; для инфаркта миокарда давностью 3-5 дней ΣДК=(ДК NG,+ДК Fb)+(ДК NG+ДК Fb+)+(ДК NG+ДК Fb), где ДК NG - значение ДК для нейтрофильных гранулоцитов зоны некроза в различных полях зрения; ДК Fb - значение ДК для фибробластов зоны некроза в различных полях зрения.
Затем сравнивают полученное значение с рассчитанными верхним и нижним пределами: если ΣДК больше 12,78 свидетельствует о смерти от фибрилляции желудочков, меньше - 12,78 - смерть наступила от других осложнений.
Для удобства можно пользоваться таблицей пороговых значений и диагностических коэффициентов.
н
н
Пример 1. Больной К. 58 лет. Причина смерти - фибрилляция желудочков как осложнение инфаркта миокарда (зафиксирована по ЭКГ). Морфологический диагноз - инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка давностью 3-5 дней. На аутопсии забираются фрагменты тканей из зоны некроза и центра правого желудочка. В зоне некроза подсчитываются нейтрофильные гранулоциты NG и фибробласты Fb.
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
Получены следующие значения: AЗ Fb: 2, 0, 0, 2. AЗ NG в исследуемых полях зрения: 30, 35, 24, 6. ПЗ Fb равно 1, ПЗ NG равно 38. В первом поле зрения AЗ Fb выше ПЗ Fb и имеет ДК=7,2; AЗ NG ниже ПЗ NGn и имеет ДК 1,36. Сумма ДК в первом поле зрения = 7,2+1,36=8,56. В следующем поле зрения AЗ Fb ниже ПЗ Fb и имеет ДК=-2,1, AЗ NG ниже ПЗ NG и имеет ДК 1,36. Сумма ДК во втором поле зрения (-2,1)+1,36=-0,74. В третьем поле зрения AЗ Fb ниже ПЗ Fb, присваивают ДК (-2,1), AЗ NG выше ПЗ NG и имеет ДК 1,36, сумма ДК в третьем поле зрения -2,1+1,36=-0,74. В четвертом поле зрения AЗ Fb выше ПЗ Fb и имеет ДК=7,2, A3 NG ниже ПЗ NG и имеют ДК 1,36 - сумма ДК в четвертом поле зрения 7,2+1,36=8,56. Итого сумма ДК по четырем полям зрения = 8,56+(-0,74)+(-0,74)+8,56=15,64 - данное значение выше 12,78 принимается решение о смерти от фибрилляции желудочков.
н
H
н
н
н
н
н
н
н
н
н
н
Пример 2. Больная К., 71 год. Причина смерти - миомаляция с гемотампонадой полости перикарда как осложнение инфаркта миокарда. На аутопсии обнаружен инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка давностью 3-5 дней. В исследование забран фрагмент из центра зоны некроза. Проводят подсчет фибробластов Fb и нейтрофильных гранулоцитов NG. Получены следующие значения: AЗ Fb 0, 0; AЗ NG 21, 98. В первом поле зрения AЗ Fb меньше ПЗ Fb равного 1 и имеет ДК -2,1, AЗ NG также меньше ПЗ NG и имеет ДК 1,36 - сумма ДК в данном поле зрения -2,1+1,36=-0,74. Во втором поле зрения AЗ Fb также меньше ПЗ Fb (ДК=-2,1), AЗ NG больше ПЗ NG (ДК=-11). Сумма ДК во втором поле зрения = (-2,1)+(-11)=-13,1. Общая сумма ДК по двум полям равна -13,1+(-0,74)=-13,84 - полученная сумма меньше -12,78 - принимается решение о смерти больного от других причин.
п
п
п
п
п
п
п
Пример 3. Больная К., 79 лет. Причина смерти - кардиогенный шок как осложнение инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков по ЭКГ не зарегистрировано. Диагноз по данным аутопсии - инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка давностью 1-2 дня. В исследование забирают пограничную зону. На увеличении х600 подсчитывают количество лимфоцитов Lf. Получены следующие AЗ Lf 2, 2, 2, 4, 7, 2, 10, 5. ПЗ Lf=2, соответственно, 4 AЗ Lf равны ПЗ Lf и исключаются из расчетов, 4 AЗ Lf находятся выше ПЗ Lf и имеют ДК - 3,9. Сумма ДК = 4×(-3,9)=-15,6 - принимается решение об отсутствии фибрилляции желудочков.
п
п
п
п
п
п
Пример 4. Больная К., 79 лет. Причина смерти - фибрилляция желудочков, зафиксированная по ЭКГ. На аутопсии обнаружен инфаркт миокарда давностью 1-2 дня. В исследование забирается пограничная зона, в ней проводится подсчет лимфоцитов Lf. Получены следующие AЗ Lf: 1, 0, 2, 1, 1, 2, 1, 2, 2, 2, 0, 0. 7 AЗ Lf находятся меньше ПЗ Lf равного 2 и имеют ДК=1, 9, 5 AЗ Lf равны ПЗ Lf и не включаются в расчет. Находят сумму ДК=7×(1,9)=13,3 - принимается решение о смерти больного от фибрилляции желудочков.
Данным методом исследовано 40 сердец, из них в 15 случаях была подтверждена смерть от фибрилляции желудочков, в 25 случаях было принято решение о смерти от других осложнений.
Данный способ является информативным, достоверным, нетрудоемким, экономичным вследствие необходимости приготовления всего 1-2 микропрепаратов.
Таблица
Способ верификации смерти от фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда
Исследуемая группа случаев
Инфаркт миокарда давностью 1-2 дня
Инфаркт миокарда давностью 3-5 дней
Клеточная популяция
лимфоциты
фибробласты
Нейтрофильные гранулоциты
Исследуемая зона
Пограничная зона
Зона некроза
Зона некроза
ПЗ
2
1
38
ДК < порогового значения
1,9
-2,1
1,36
ДК > порогового значения
-3,9
7,2
-11