СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДО 3 СТЕПЕНИ
METHOD OF DETECTING PATIENTS WITH HIGH RISK OF PROGRESSING OF ARTERIAL HYPERTENSION TO 3 DEGREE

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для выявления больных с высоким риском прогрессирования артериальной гипертензии до 3 степени в клинической практике.
Известно, что артериальная гипертензия (АГ) играет важную роль в увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Weir: addressing global risk with combination therapy // J. Clin. Hypertens. - 2008. - Vol.10 (suppl 1). - P.2-3). He вызывает сомнений, что доминирующее значение в определении прогноза АГ имеет уровень артериального давления (АД). Однако согласно современным представлениям при выборе тактики ведения больных с АГ следует основываться не на уровне АД, а на оценке добавочного риска сердечно-сосудистых осложнений (Шаварова Е.К. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонией: эволюция взглядов / Е.К.Шаварова, Э.Т.Муфтеева, Ж.Д.Кобалава // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15. - №3. - С.314-319). В связи с этим необходимо установить дополнительные критерии, позволяющие судить о прогрессировании артериальной гипертензии.
Прототипом предлагаемого способа является способ оценки риска прогрессирования артериальной гипертензии у женщин (Способ оценки риска прогрессирования артериальной гипертензии у женщин. Байкеев Р.Ф. с соавт. Патент РФ на изобретение №2329503 от 27.01.08). Авторы предлагают оценку прогрессирования артериальной гипертензии у женщин с помощью приготовления суспензии эритроцитов и определения в ней содержания аденозинтрифосфата и 2,3-дифосфоглицерата. В зависимости от возраста женщин по прогностическим таблицам определяется риск утяжеления артериальной гипертензии. Недостатками данного способа являются необходимость непосредственного контакта с кровью обследуемых, соблюдение специфических условий для изготовления суспензии эритроцитов, наличие специального оборудования для регистрации биохимических параметров и, наконец, невозможность оценки тяжести артериальной гипертензии у мужчин.
В современной медицинской практике применяется метод объемной компрессионной осциллометрии, заключающийся в регистрации осциллометрической кривой с руки обследуемого под воздействием нарастающего давления в манжете, позволяя на основе пульсовых явлений определить диастолическое, среднее, боковое и систолическое АД, а также автоматическим путем рассчитать сосудистые параметры и ряд показателей сердечной деятельности (Инструкция по применению КАП ЦГосм - «Глобус» [Текст] / Белгород. - 2002. - 51 с.). Преимуществами осциллометрического метода являются его неинвазивность, высокая точность определения АД, возможность оценки различных уровней системы кровообращения, а также доступность для широкого применения в поликлинических условиях врачами общей практики (Дегтярев В.А. Возможности комплексного исследования системы кровообращения у населения методом объемной компрессионной осциллометрии / В.А.Дегтярев // Российские медицинские вести. - 2003. - №4. - С.18-28). Данный метод не использовался для оценки прогрессирования АГ.
Задача изобретения состоит в выявлении больных с высоким риском прогрессирования артериальной гипертензии до 3 степени с целью улучшения оказания медицинской помощи данной категории населения.
Исследования проведены на базе кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери.
Обследовано 105 человек, из них контрольную группу составили 50 условно здоровых (женщин - 25, мужчин - 25; средний возраст 27.8±0.8 лет) с оптимальным и нормальным уровнем АД (118.5±1.6/71.82±1.2 мм рт.ст.), а группу наблюдения - 55 больных артериальной гипертензией (женщин - 41, мужчин - 14; 62.9±1.6 лет). Степень повышения АД и стратификация риска оценивались соответственно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Четвертый пересмотр // Системные гипертензии. - 2010. - №3. - С.5-26). В момент исследования артериальная гипертензия первой степени была у 25, второй степени - у 20, третьей степени - у 10 больных.
Объемная компрессионная осциллометрия проводилась с помощью аппаратно-программного комплекса КАП ЦГосм - «Глобус», на фоне достигнутого АД при условии исключения тонизирующих напитков, приема пищи и курения за 1 час до исследования. Предварительно дважды измерялось АД по методу Короткова для выбора руки с наибольшим систолическим АД. Затем в положении сидя на плечо обследуемого накладывалась пневмоманжета, соединенная с измерительным блоком. У каждого пациента проводилось по 2 измерения с интервалом в 2 минуты, при этом компрессия манжеты, запись осциллограммы и анализ данных выполнялись автоматически.
На основании полученных параметров осциллограмм рассчитывались миокардиально-гемодинамические показатели (единицы измерения представлены в табл.1), условно объединенные в четыре группы: 1) виды АД - систолическое (САД), диастолическое (ДАД), боковое (БАД), АДср, пульсовое (ПАД - разница между САД и ДАД), ударное (АДуд - разница между САД и БАД); 2) сосудистые характеристики - линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), податливость сосудистой стенки (ПСС), общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, УПСС); 3) показатели сердечной деятельности - минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем(УО), сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), объемная скорость выброса (ОСВ), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ), расход энергии на передвижение 1 л крови (РЭ); 4) варианты кровообращения - гипер-, эу- и гипокинетический, выделяющиеся по литературным данным на основании УИ, СИ и ОПСС (Шхвабацкая И.К. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы / И.К.Шхвабацкая, Е.Н.Константинов, И.А.Гундаров // Кардиология. - 1981. - Т.21. - №3. - С.10-13; Прощаев К.И. Использование гипотензивных препаратов при подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам / К.И.Прощаев // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11. - №6. - С.368-372). Достоинством метода являлось и то, что сосудистые параметры и показатели сердечной деятельности исследовались в их единовременной взаимосвязи и дополнялись еще одним вариантом кровообращения - смешанным, сочетающим признаки гипер- и гипокинетического типов.
Статистическое значение различий между группами здоровых и больных АГ определялось методом однофакторного дисперсионного анализа с последующим попарным сравнением групп и использованием поправки Бонферрони при оценке величины показателя достоверности (р).
По результатам исследования на объемной компрессионной осциллограмме плечевой артерии у практически здоровых людей (фиг.1) выделяются точка «а» - условное начало осциллограммы, для которого характерны мелкие, постепенно нарастающие по амплитуде волны, вплоть до точки «b», соответствующей ДАД; далее - пульсовые волны, увеличивающиеся по амплитуде и отражающие начало сужения просвета артерии в диастоле под влиянием нарастающего давления в манжете. Точка «с» - начало полного пережатия просвета артерии в конце диастолы, совпадающая с АДср. В точке «d», когда просвет артерии в систоле начинает уменьшаться под влиянием давления в манжете, регистрируется БАД. Точкой «е» отмечается момент полного пережатия плечевой артерии не только в диастоле, но и в систоле, когда давление в манжете достигает величины, равной конечному САД.
По сравнению со здоровыми у больных АГ при визуальной оценке индивидуальных и в последующем усредненных осциллограмм (фиг.2-4) обнаруживаются при АГ 2-й и 3-й степени большее число высоких по амплитуде пульсовых волн, приводящих к увеличению длины отрезка «cd», напоминая плато, и «de», а также смещение точек «b», «с», «d» и «е» вправо, что, как видно из показателей на оси абсцисс (фиг.1-4), отражает постепенное нарастание всех параметров АД от 1-й ко 2-й и особенно - 3-й степени.
Автоматизированный анализ осциллограмм уточняет интегрированные показатели гемодинамики (табл.1.). В группе здоровых все показатели объемной компрессионной осциллометрии соответствуют нормальным, приведенным в инструкции к прибору (Шпак Л.В., Галошина Е.С. Возможности компьютерной осциллометрии гемодинамики при обследовании здоровых лиц. Ежегодный сборник научно-практических работ / Л.В.Шпак, Е.С.Галошина. - Тверь. - Фактор. - 2008. - С.124-127). При определении типов кровообращения чаще (32%) регистрируется гиперкинетический, затем - эукинетический (30%), реже (24%) - гипокинетический, что в целом соответствует данным литературы.
При сравнении гемодинамических показателей у здоровых и больных АГ наблюдается увеличение всех видов АД от 1-й к 3-й степени АГ. Нарастание АДуд, характеризующего усиление гемодинамического удара, и БАД, как ответное увеличение напряжения артериальной стенки, в совокупности формируют конечное САД и отражают усиление сократительной функции миокарда. Увеличение ДАД свидетельствует о возрастании периферического сопротивления сосудов кровотоку.
Анализ сосудистых параметров показывает достоверное нарастание ЛСК, ОПСС и УПСС у больных АГ от 1-й к 3-й степени, что можно объяснить нарушением эласто-тонических свойств артериальных стенок, увеличением сопротивления резистивных сосудов и уменьшением проходимости прекапиллярного русла.
Функциональное напряжение сердечной деятельности увеличивается пропорционально повышению АД с наибольшей выраженностью при АГ 3-й степени. Так, МСЛЖ и РЭ достоверно нарастают от 1-й к 3-й степени АГ, подтверждая стимуляцию сократительной функции миокарда. УО и ОСВ, конкретизирующие представление о силе сердечных сокращений, статистически значимо, в сравнении со здоровыми, увеличиваются при АГ 2-й и 3-й степени. Только при АГ 3-й степени по сравнению с предыдущими группами достоверно возрастают УИ и СИ, что связано с наибольшей величиной МОК.
Распределение вариантов гемодинамики также изменяется при АГ по сравнению со здоровыми: уже при 1-й степени гиперкинетический регистрируется лишь у 8%, реже встречается эукинетический (28%), увеличивается доля гипокинетического (40%) и смешанного (24%). При АГ 2-й и 3-й степени гиперкинетический вариант не регистрируется вовсе, заметно уменьшается частота эукинетического - 15% и 10% соответственно, гипокинетический встречается у большинства (по 60%) пациентов, ОПСС 1533.2±35.1 и 1464.7±37.8), также увеличивается доля смешанного типа - 25% и 30%.
2
2
-5
Нарастание частоты смешанного и особенно гипокинетического вариантов гемодинамики от 1-й к 3-й степени АГ свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления движущемуся току крови на уровне резистивных сосудов и увеличении нагрузки миокарда сопротивлением со снижением его функциональных возможностей, и следовательно, о высоком риске прогрессирования артериальной гипертензии до 3-й степени. То есть на дезадаптивный характер гемодинамики указывают уменьшение ударного индекса не менее 43 мл/м и сердечного индекса не менее 3,4 л/(мин×м), а также увеличение общего периферического сосудистого сопротивления не менее 1300 дин×см×с.
Описание иллюстраций и чертежей
На фиг.1 изображена усредненная объемная компрессионная осциллограмма плечевой артерии при оптимальном и нормальном АД у лиц контрольной группы, где
позиция а - начало осциллограммы,
позиция b - диастолическое артериальное давление (70 мм рт.ст.),
позиция с - среднее артериальное давление (80 мм рт.ст.),
позиция d - боковое артериальное давление (95 мм рт.ст.),
позиция е - систолическое артериальное давление (120 мм рт.ст.),
позиция f - конец осциллограммы.
На фиг.2 изображен усредненный вариант объемной компрессионной осциллограммы плечевой артерии при артериальной гипертензии 1 степени, где
позиция а - начало осциллограммы,
позиция b - диастолическое артериальное давление (85 мм рт.ст.),
позиция с - среднее артериальное давление (95 мм рт.ст.),
позиция d - боковое артериальное давление (110 мм рт.ст.),
позиция е - систолическое артериальное давление (145 мм рт.ст.),
позиция f - конец осциллограммы.
На фиг.3 изображен усредненный вариант объемной компрессионной осциллограммы плечевой артерии при артериальной гипертензии 2 степени, где
позиция а - начало осциллограммы,
позиция b - диастолическое артериальное давление (95 мм рт.ст.),
позиция с - среднее артериальное давление (105 мм рт.ст.),
позиция d - боковое артериальное давление (120 мм рт.ст.),
позиция е - систолическое артериальное давление (160 мм рт.ст.),
позиция f - конец осциллограммы.
На фиг.4 изображен усредненный вариант объемной компрессионной осциллограммы плечевой артерии при артериальной гипертензии 3 степени, где
позиция а - начало осциллограммы,
позиция b - диастолическое артериальное давление (95 мм рт.ст.),
позиция с - среднее артериальное давление (110 мм рт.ст.),
позиция d - боковое артериальное давление (150 мм рт.ст.),
позиция е - систолическое артериальное давление (190 мм рт.ст.),
позиция f - конец осциллограммы.
Способ выявления больных с высоким риском прогрессирования артериальной гипертензии до 3 степени иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больная В., 55 лет, находилась в кардиологическом отделении ОКБ с диагнозом «Артериальная гипертензия II стадии, 1 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск высокий». При поступлении предъявляла жалобы на частые головные боли, головокружение, слабость. Из анамнеза известно, что у больной в течение последних 5 лет часто повышалось АД до 160/90 мм рт.ст., «рабочее» АД было 140/90 мм рт.ст.
-5
2
2
При исследовании методом объемной компрессионной осциллометрии регистрировалась осциллограмма, характерная для AT 1 степени. Показатели из протокола свидетельствовали об увеличении САД (155 мм рт.ст.) и ДАД (98 мм рт.ст.) до 1 степени, а также ОПСС (1426 дин×см×с) и уменьшении СИ (2,5 л/мин×м) и УИ (34 мл/м), что суммарно отражало гипокинетический вариант гемодинамики. Исходя из полученных данных, пациентка имела высокий риск прогрессирования артериальной гипертензии.
-5
2
2
При обследовании через 2 года, на фоне терапии отмечалось ухудшение состояния. Появились жалобы на частое повышение АД до 180/100 мм рт.ст. При исследовании методом объемной компрессионной осциллометрии регистрировалась осциллограмма, характерная для АГ 3 степени. Показатели из протокола объемной компрессионной осциллометрии свидетельствовали об увеличении АД (САД - 182 мм рт.ст., ДАД - 99 мм рт.ст.) на фоне нарастающего сопротивления периферических сосудов (ОПСС - 1517 дин×см×с) и снижения сократительной способности миокарда (СИ - 2,3 л/мин×м, УИ - 31 мл/м). То есть наблюдалось прогрессирование артериальной гипертензии до 3 степени и дезадаптивное усугубление гипокинетического варианта кардиогемодинамики.
Пример 2
Больная М., 56 лет, находилась в кардиологическом отделении ОКБ с диагнозом «Артериальная гипертензия II стадии, 1 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск высокий». При поступлении предъявляла жалобы на частые головные боли, головокружение. Из анамнеза известно, что у больной в течение последних 5 лет часто повышалось АД до 150/90 мм рт.ст., «рабочее» АД - 130-140/90 мм рт.ст.
-5
2
2
При исследовании методом объемной компрессионной осциллометрии регистрировалась осциллограмма, характерная для AT 1 степени. Показатели из протокола объемной компрессионной осциллометрии свидетельствовали об увеличении САД (150 мм рт.ст.) и ДАД (91 мм рт.ст.) до 1 степени при сохранении нормальных значений ОПСС (1284 дин×см×с), СИ (3,5 л/мин×м) и УИ (46 мл/м), что суммарно отражало эукинетический вариант гемодинамики. То есть больная М. имела низкий риск прогрессирования артериальной гипертензии.
-5
2
2
При обследовании через 2 года состояние пациентки оставалось стабильным: уровень АД колебался в пределах 120-150/80-90 мм рт.ст. При исследовании методом объемной компрессионной осциллометрии регистрировалась осциллограмма, характерная для AT 1 степени. Показатели из протокола объемной компрессионной осциллометрии свидетельствовали об увеличении САД (148 мм рт.ст.) и ДАД (90 мм рт.ст.) до 1 степени при нормальном сосудистом сопротивлении (ОПСС - 1276 дин×см×с) и показателях сердечной деятельности (СИ - 3,5 л/мин×м, УИ - 44 мл/м). То есть наблюдалось отсутствие прогрессирования артериальной гипертензии в ближайшие 2 года.
Приведенные примеры хорошо иллюстрируют эффективность предложенного способа выявления больных с высоким риском прогрессирования артериальной гипертензии. Использование данного способа позволяет сократить количество разнообразных исследований у больных артериальной гипертензией.