СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КО-ИНФЕКЦИИ ТУБЕРКУЛЁЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR CO-INFECTION WITH TUBERCULOSIS AND HIV INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням и фтизиатрии и может быть использовано для прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция.
Российская Федерация относится к числу стран с высоким бременем туберкулеза и ухудшающейся эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции. Заболеваемость туберкулезом у пациентов с ВИЧ-инфекцией в 21-37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции, а в отдельных исследованиях говорят о риске развития туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 113 раз (Чумаченко Г.В., Бабаева И.Ю., Авдеева М.Г. Актуальность проблемы сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза в современных эпидемиологических условиях. Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2016. - №6. - С. 304-312). Это приводит к формированию нового эпидемического процесса - ВИЧ ассоциированного туберкулеза. Ситуация приобретает характер эпидемии (Васильева, И.А., Таран Д.В. Проект по сбору и изучению лучших примеров организации лечения и клинического ведения больных туберкулезом, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и сочетанным с ВИЧ-инфекцией [Текст] / И.А Васильева, Д.В. Таран // Туберкулез и болезни легких. 2014; (специальный выпуск): 3-6).
Известен способ прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции, заключающийся в том, что определяют комплекс иммунологических показателей цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа: растворимый рецептор белка 55 некроза опухоли альфа, растворимый рецептор белка 75 некроза опухоли альфа, растворимый рецептор интерлейкина-6, устанавливают их уровни и при показателях растворимого рецептора белка 55 некроза опухоли альфа от 768,72 до 1323,87 пг/мл, растворимого рецептора белка 75 некроза опухоли альфа от 4335,48 до 6001,86 пг/мл и растворимого рецептора интерлейкина-6 от 1770,77 до 3800,31 пг/мл прогнозируют благоприятное клиническое течение ВИЧ-инфекции через 1-3 месяца от начала антиретровирусной терапии (Скляр Л.Ф. и соавт. Патент РФ №24148758 от 27.03.201 (аналог)).
Недостатками данного способа являются большое количество параметров необходимых для прогнозирования, сложность их определения, дороговизна исследований и составление прогноза об эффективности антиретровирусной терапии через 1-3 месяца от ее начала.
Известен также способ определения эффективности антиретровирусной терапии (APT) при ВИЧ-инфекции, включающий определение уровня РНК ВИЧ в крови с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) до лечения и через 1-3 месяца от начала APT (Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 128 с.). Однако указанный способ не может являться достоверным критерием эффективности антиретровирусной терапии при развитии синдрома иммунного восстановления, при котором наблюдается в большинстве случаев летальный исход.
Известен способ определения эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции, включающий исследование уровня СД4+-лимфоцитов в крови методом проточной цитометрии до лечения и через 1-3 месяца после начала антиретровирусной терапии (Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред. В.В. Покровского. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 128 с). Недостаток данного способа заключается в том, что, несмотря на значительное повышение содержания СД4+-лимфоцитов в крови, происходит активация антигенов оппортунистических инфекций (синдром иммунного восстановления) с последующей генерализацией, приводящей к смерти.
Наиболее близким по технической сущности к заявленному способу является способ определения эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции, включающий мониторинг клинического статуса в динамике лечения (Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 128 с. (прототип)).
Недостаток данного способа заключается в том, что при ВИЧ-инфекции нередко клинические симптомы и синдромы протекают атипично, не отражая истинную картину изменений в организме.
При проведении анализа имеющейся научной и патентной информации не обнаружено сведений, относящихся к использованию способа прогнозирования эффективности APT при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция на основе анализа показателей липидов сыворотки крови.
При создании изобретения решалась задача расширения арсенала способов, который позволил бы врачу прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция с более высокой точностью в максимально короткие сроки.
Техническим результатом предлагаемого способа является прогнозирование эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция через 2 недели после ее начала, простота, высокая дешевизна использования и высокая точность.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция, включающим оценку клинических данных, определяют соотношение содержания общего холестерина (ОХ) к триглицеридам (ТГ) (ОХ/ЛТ) и при его цифровых значениях ниже 5,0 диагностируют эффективность антиретровирусной терапии.
Новыми, ранее неизвестными признаками заявленного способа прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция являются:
1. выбор простого, доступного объективного лабораторного теста прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция;
2. использование дешевого оборудования;
3. разработка установление предельных значений коэффициента (ОХ/ТГ) для пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией до начала антиретровирусной терапии;
4. установление цифровых значений коэффициента (ОХ/ТГ) при которых можно прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция.
5. установление временного интервала (2 недели) для успешного прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция.
Нами были исследованы показатели общего холестерина и триглицеридов крови с последующим определением коэффициента ОХ/ТГ у 100 больных с ко-инфекцией туберкулез и ВИЧ до начала антиретровирусной терапии и через 2 недели после ее начала.
Разработка коэффициента ОХ/ТГ была с вязана с тем, что имеются сведения, что при антиретровирусной терапии ВИЧ инфекции, отмечается повышение уровня триглицеридов и холестерина (Limas T.G., Pinto Gde А., Marcato L.M., Coelho D.R. Analysis of the prevalence of dyslipidemia in individuals with HIV and its association with antiretroviral therapy. - Rev Soc Bras Med Trop. - 2014 - V.47, N5. - P. 547-551). He понятно какого холестерина общего, свободного или эстерифицированного.
Важно, что нет сведений о том, что повышение уровня триглицеридов и холестерина при ВИЧ-инфекции носило параллельный характер, т.е. в равной степени. Главное, отсутствуют сведения о степени изменений ТГ и ХС при ко-инфекциеи ТБ и ВИЧ до и после лечения.
Однако наш практический опыт показывает, что наиболее всего антиретровирусной терапии оказывает влияние на содержание триглицеридов при лечении больных с ко-инфекцией туберкулез и ВИЧ инфекция.
Было установлено, что у больных с ко-инфекцией туберкулез и ВИЧ инфекция до начала антиретровирусной терапии цифровые значения коэффициента ОХ/ТГ был с интервалах 6,2 - 10,6 а через 2 недели становился ниже 5,0, что позволяло прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция и, соответственно продолжать курс антиретровирусной терапии.
Предлагаемый способ прогнозирования эффективности антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция осуществляют в следующей последовательности. Уровень холестерина и триглицеридов определяют унифицированным методом (http://studopedia.ru/13_95023_unifitsirovanniy-metod-opredeleniya-obshchego-holesterina-po-reaktsii-s-hlornim-zhelezom-metod-zlatkis-zaka.html) и определяют коэффициент ОХ/ТГ и при его значении ниже 5,5 прогнозируют эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция.
Определение общего холестерина по Ильку.
Ход определения: К 1,3 мл уксусной кислоты осторожно добавляют 0,05 мл плазмы или сыворотки крови без гемолиза, перемешивают, а затем добавляют 1 мл цветного реактива, хорошо перемешивают встряхиванием и оставляют на 30 мин при комнатной температуре, после чего фотометрируют при длине волны 530 нм в кювете с длиной оптического пути 1 см против холостого опыта, в который берут 1,3 мл уксусной кислоты, 0,05 мл исследуемой сыворотки или плазмы и 1 мл концентрированной серной кислоты.
Для приготовления калибровочного графика вместо исследуемого материала берут 0,05-0,2 мл калибровочного раствора, к которому добавляют уксусную кислоту до суммарного объема 1,35 мл, а затем добавляют 1 мл цветного реактива. Проба, в которую взяли 0,05 мл калибровочного реактива по окраске соответствует опытной пробе с содержанием холестерина в исследуемом материале 3 ммоль/л; проба, в которую взяли 0,1 мл калибровочного раствора, соответствует содержанию холестерина 6 ммоль/л и т.д. Расчет проводят по калибровочному графику.
Принцип метода: Содержащийся в плазме или сыворотке крови свободный и эфирносвязанный холестерин окисляется хлорным железом в присутствии уксусной, серной и фосфорной кислот с образованием ненасыщенных продуктов, окрашенных в красно-фиолетовый цвет. Фосфорная кислота повышает стойкость реактива, содержащего хлорное железо.
Унифицированный метод определения триглицеридов.
Ход определения: К 0,5 мл сыворотки или плазмы добавляют 2 мл гептана, 3,5 мл изопропилового спирта и 1 мл 0,08Н серной кислоты, перемешивают и через 5 мин центрифугируют. Из верхнего (гептанового) слоя отбирают 0,4 мл, добавляют 2 мл изопропилового спирта и 1 каплю 6,25Н КОН. Перемешивают, нагревают на водяной бане 10 мин при 70°С. После охлаждения добавляют 0,2 мл перйодатного реактива и 1 мл ацетил ацетонового реактива, после перемешивания вновь нагревают 10 мин при 70°С. Развивается желто-зеленое окрашивание, интенсивность которого измеряют при длине волны 425 нм в кюветах с длиной оптического пути 0,5 см против холостой пробы, которую ставят так же, как и опытную, но вместо исследуемого материала берут 0,5 мл воды.
Калибровочную пробу ставят так же, как и опытную, но вместо сыворотки или плазмы берут 0,5 мл калибровочного раствора и 0,5 мл воды: развивающаяся окраска соответствует окраске опытной пробы, в которую взята плазма с содержанием триглицеридов 2 ммоль/л. Нормальные величины триглицеридов в плазме крови считают 0,55-1,65 ммоль/л (50-150 мг в 100 мл).
Принцип метода: триглицериды экстрагируются смесью гептана и изопропилового спирта, в которую переходят только неполярные липиды, а более полярные фосфолипиды остаются в водной фазе. Триглицериды омыляются (гидролизуются) щелочью, глицерин окисляется йодной кислотой до формальдегида, который определяется по цветной реакции с ацетилацетоном.
Пример 1. Больной Барморин B.C., 29 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4А. Инфильтративный туберкулез легких справа.
До начала антиретровирусной терапии уровень общего холестерина составил 6,7 ммоль/л, триглицеридов 1,0 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=6,7. Через 2 недели от начала лечения уровень общего холестерина составил 3,5 ммоль/л, триглицеридов 0,74 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=4,7.
Значение коэффициента ОХ/ТГ менее 5,0, что позволило прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция и продолжить начатое лечение. Через 1 месяц коэффициент ОХ/ТГ составил 2,8.
Пример 2. Больной Бадалагин Б.Н., 56 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4А. Инфильтративный туберкулез легких.
До начала антиретровирусной терапии уровень общего холестерина составил 8,2 ммоль/л, триглицеридов 1,2 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=6,8. Через 2 недели от начала лечения уровень общего холестерина составил 6,0 ммоль/л, триглицеридов 1,6 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=3,75.
Значение коэффициента ОХ/ТГ менее 5,0, что позволило прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция и продолжить начатое лечение. Через 1 месяц коэффициент ОХ/ТГ составил 2,1.
Пример 3. Больной Архипов А.А., 28 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4А. Инфильтративный туберкулез легких слева.
До начала антиретровирусной терапии уровень общего холестерина составил 8,8 ммоль/л, триглицеридов 1,3 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=6,7. Через 2 недели от начала лечения уровень общего холестерина составил 2,3 ммоль/л, триглицеридов 0,78 ммоль/л. Коэффициент ОХ/ТГ=2,9.
Значение коэффициента ОХ/ТГ менее 5,0, что позволило прогнозировать эффективность антиретровирусной терапии при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция и продолжить начатое лечение. Через 1 месяц коэффициент ОХ/ТГ составил 1,8.
Использование заявленного способа прогнозирования эффективности APT при ко-инфекции туберкулез и ВИЧ-инфекция позволяет врачу определиться с вопросом о продолжении или изменении антиретровирусной терапии. Способ прост в исполнении, дешев, не требует дорогостоящего оборудования, может быть применен для пациентов в рамках обязательного медицинского страхования, дает прямой экономический эффект.