Холецистэктомия из мини-доступа под эпидуральной анестезией в лечении острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Г. С. Ахбетов, И. Г. Каленова, А. С. Дешко, А. Г. Долгих, А. Н. Туранов, О. А. Жолнерова

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА ПОД ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

КГКП Городская центральная больница

Лечение острого холецистита у больных пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста является актуальной и сложной задачей. По данным статистики, летальность в данной возрастной группе составляет от 7 до 40%. В последние годы хирургия в отношении тактики ведения больных с желчнокаменной болезнью претерпела значительные изменения в связи с внедрением малоинвазивных технологий в оперативной и анестезиологической практике. Это позволило значительно снизить травматичность вмешательства и сделать его переносимым для больных с выраженными сопутствующими заболеваниями.

Холецистэктомия из мини-доступа является миниинвазивной операцией. Мини-доступ позволяет при разрезе брюшной стенки 5-7 см получить в подпеченочном пространстве зону, достаточную для холецистэктомии и вмешательств на протоках. Небольшой размер операционной раны на передней брюшной стенке позволяет снизить количество раневых осложнений (нагноение, послеоперационные грыжи), способствует ранней активации больных, снижается потребность в аналгетиках. При этом отсутствуют признаки угнетения дыхания, пареза кишечника, снижается процесс спайкообразования. Мини-лапаротомный доступ облегчает течение раннего послеоперационного периода, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре по сравнению с таковыми при традиционной холе-цистэктомии.

Проведен анализ результатов лечения 154 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, которым произведена холецистэктомия из мини-доступа под эпидуральной анестезией (продленной эпи-дуральной анестезией) за период 2007-2009 гг. Предметом анализа являлись данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования (УЗИ, ФГДС), сопутствующая патология.

Операция проводилась по поводу острого калькулезного холецистита у 63 пациентов, с флегмонозной формой воспаления желчного пузыря - у 68, с гангренозной формой - у 7, с эмпиемой желчного пузыря - у 7, с водянкой желчного пузыря - у 9 пациентов. Частота сопутствующих заболеваний составила 82%. В большинстве случаев идет сочетание двух и более нозо-логий. Сопутствующая патология в основном представлена ишемической болезнью сердца ЫП

ФК (63,8%), артериальной гипертензией МП ст. (30,1%), хроническими неспецифическими заболеваниями легких (8,5%), сахарным диабетом (7%), заболеваниями почек (13%), реже другими заболеваниями.

Нами проведен анализ методов обезболивания при операции холецистэктомии у 154 пациентов пожилого и старческого возраста. Из них у 50% больных проведен эндотрахеальный наркоз с внутривенной анестезией, а у 50% больных - эпидуральная анестезия (продленная эпидуральная анестезия).

Показанием к эндотрахеальной анестезии явились экстренные операции.

Премедикация на операционном столе: в/в 0,1% р-р атропина-0,5 и 1% р-р димедрола-2,0. Анестезия проводилась по классической методике: седуксен+калипсол+рекофол 1-1,5 мг на кг/ мт, релаксант короткого действия-листенон-1 мг на кг/мт, интубация трахеи, углубление анестезии: анальгетики, нейролептики или атаралгезия. Недостатками этого метода являются: «проблема полного желудка», трудная интубация, легочная патология, сердечно-сосудистая патология, артериальная гипертензия, длительный период пробуждения, вентиляционная пневмония, необходимость продленной ИВЛ.

Среди послеоперационных осложнений имели место специфические (парез кишечника в 5 случаях, нагноение - в 3, инфильтрация рубца - в 6 случаях и т. д.) и неспецифические (у 3 больных отмечены осложнения со стороны легких, у 2 развилась декомпенсация сердечной деятельности в виде нарушения ритма, гипертоническим кризом и т.д.). Чаще всего эти операции были выполнены под интубационным наркозом. Летальность составила 1,5%. Причинами смерти явились: ТЭЛА, сердечно-легочная недостаточность.

Показаниями к эпидуральной анестезии были плановые и экстренные операции. Преме-дикация: стандартная.

Пункцию эпидурального пространства в положении на левом боку, осуществляли на уровне ^ 9-10, 11-12 по общепринятой методике. Эпидуральная анестезия проводилась гипербарическим раствором лидокаина 2% в дозе 400-600 мг с обязательной тест-дозой. С целью предотвращения гиповолемии проводилась «водная нагрузка» в объеме 500 мл кристаллоидов. Анализ эпидуральной анестезии показал, что достаточная анестезия с использованием лидокаина 2% наступала через 5-10 мин. Общая длительность эпидуральной анестезии составила от 1 ч до 1,5 ч.

Преимуществами эпидуральной анестезии являются: сравнительная простота выполнения и экономичность, быстрое наступление аналгезии и релаксации, обеспечение в организме уровня эндокринно-метаболической стабильности, отсутствие токсического влияния на больного, более высокое качество достигаемой анестезии, выра-

женный и достаточный обезболивающий эффект в раннем послеоперационном периоде при проведении продленной эпидуральной анестезии и нахождении больного в ОАРиТ.

Изменения гемодинамики при эпидураль-ной анестезии были характерными для этого вида обезболивания. Частота сердечных сокращений у больных снизилась с 92,3±2,1 в мин. до 84,2±3,2 в мин; снижение артериального давления произошло в среднем на 14,6±1,6 мм рт. ст. (систолическое) и 10,3±1,9 мм рт. ст. (диас-толическое).

Осложнений, связанных с эпидуральной анестезией, было мало, в основном в виде головных болей в 2 случаях (1,3%). Послеоперационный период у всех пациентов характеризовался ранней двигательной активностью, отсутствием тошноты, рвоты, ранним восстановлением функции кишечника, возможностью раннего кратковременного нахождения больных в стационаре.

В наших наблюдениях больные активизировались с первых суток после операции. Продолжительность нахождения больных в стационаре в среднем составила для больных пожилого возраста 6 дней, для пациентов старческого возраста 7-8 сут с учетом коррекции сопутствующей патологии. Продолжительность операции составила 40-50 мин.

Послеоперационные осложнения под эпи-дуральной анестезией составляли не очень большой процент по сравнению с осложнениями под интубационным наркозом.

Таким образом, сравнивая оба метода анестезии, можно сделать следующие выводы.

Холецистэктомия из мини-доступа под эпидуральной анестезией (продленной эпи-дуральной анестезией) позволяет с высокой сте-

пенью безопасности выполнить холецистэктомию при всех клинических формах острого калькулез-ного холецистита, осуществить интраоперацион-ную ревизию желчных протоков, наложить дренирование общего желчного протока и т д.

Использование мини-доступа позволяет расширить показания к радикальному хирургическому лечению острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Все качества этой операции позволяют рекомендовать ее как операцию выбора при лечении осложненного и неосложненного холецистита в старших возрастных группах. Однако при экстренных операциях с расширением объема оперативного вмешательства методом выбора остается эндотрахеальный метод анестезии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев С. А. Особенности клиники и тактики острого холецистита в пожилом и старческом возрасте //Хирургия. - 1998. - №4. - С. 25 - 30.

2. Ашфаров А. А. Калькулезный холецистит у больных пожилого и старческого возраста. - Баку. - 1991. - 160 с.

3. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа /Б. С. Брискин, А. Н. Гудков, А. В. Брюнин, Ю. А. Котовчихина // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6, №1. - С. 88 - 98.

4. Корячкин В. А. Эпидуральная и спинномозговая анестезия /В. А. Корячкин, В. И. Страшнов. -СПб, 1997. - 263 с.

5. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология / Д. Э. Морган, С. М. Михаил. - М., 2001. - Т. 2. -364 с.

6. Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. -Ленинград, Медицина, 1976. - 217 с.

Поступила 17.03.10

G. S. Akhbetov, I. G. Kalenova, A. S. Deshko, A. G. Dolgikh, A. N. Turanov, O. A. Zholnerova CHOLECYSTOCTOMY FROM MINI ACCESS UNDER PERIDURAL ANESTHESIA IN TREATMENT OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS AT PATIENTS OF ELDER AND GERONTAL AGE

Experience of authors' work allows to recommend the peridural anesthesia as a method of choice at patients of elder and gerontal age in operations of cholecystoctomy from mini access.

Г. С. Ахбетов, И. Г. Каленова, А. С. Дешко, А. Г. Долгих, А. Н. Туранов, О. А. Жолнерова КАРТ Ж6НЕ ЕГДЕ АДАМДАРДАРЫ 9ТК1Р КАЛЬКУЛЕЗД1 ХОЛЕЦИСТИТТ1 ЕМДЕУДЕГ1 ПЕРИДУРАЛДЫ АНЕСТЕЗИЯНЫ КОЛДАНУМЕН ЖАСАЛАТЫН ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Авторлардьщ жумыс тэжiрибеd карт жене егде адамдарра холецистэктомия операциясы кезшде перидуралды анестезияны колданура mymk^k бередк

Медицина и экология, 2010, 2

139