Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES WITH OCCLUSION OF SUPERFICIAL FEMORAL AND POPLITEAL ARTERIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, в частности, к лечению хронической ишемии нижних конечностей, вследствие окклюзии поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной (ПкА) артерий.
Необходимо отметить, что проходимость бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава уступает в отдаленном периоде бедренно-подколенным шунтам выше щели коленного сустава из-за более высокого периферического сопротивления, обусловленного отчасти формированием дистального анастомоза под углом 60° и выше из-за необходимости обхода шунтом коленного сустава. В связи с этим возникает препятствие для кровотока по шунту и далее из-за турбулентных потоков и высокого периферического сопротивления. Предлагаемый способ позволяет уменьшить угол между шунтом и артерией до нуля градусов.
Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирущих поражениях бедренно-подколенного сегмента посредством бедренно-подколенного шунтирования, когда в качестве шунта используется ствол большой подкожной вены (БПВ) в позиции "in situ" (Ю.В.Белов. Руководство по сосудистой хирургии, Москва, 2000 г., с. 146-149).
Суть метода заключается в следующем: отрезок ствола БПВ, оставляемый в своем ложе, после деструкции клапанов и перевязки венозных коллатералей, анастомозируется с ПкА и ОБА дистальнее и проксимальнее места окклюзии.
Известен также способ бедренно-подколенного шунтирования свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава (Б.С. Суковатых и соавт. Бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава в лечении критической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. Том 23. №6. 2015 г. с. 637-643).
Суть метода заключается в следующем: дистальный отрезок ствола БПВ, после деструкции клапанов и перевязки венозных коллатералей, мобилизуется, проводится по ходу сосудисто-нервного пучка до подколенной ямки и анастомозируется с конечным отделом ПкА конец в бок.
Наиболее близким техническим решением к предлагаемому является способ бедренно-дистального протезирования ПкА аутовеной, предложенный Крепкогорским Николаем Всеволодовичем соавт. (см. патент России №2545439; МПК А61В 17/00; опубл. 10.04.2014).
Суть метода заключается в следующем: выделение реверсированной, либо аутовены in situ, формирование проксимального анастомоза, а затем дистального анастомоза, отличающийся тем, что формирование дистального анастомоза между аутовеной и устьями артерий голени выполняют наложением анастомоза «конец в бок» между аутвеной и резецированным устьем передней большеберцовой артерии, с последующим дистальным анастомозированием по типу «конец в конец» между дистальной частью аутовены и выкроенной площадкой с устьями малоберцовой и задней большеберцовой артерий.
Предлагаемый нами способ отличается от известного меньшей технической сложностью ввиду меньшего количества анастомозов и, как следствие, меньшим временем пережатия артерий, что в совокупности также благоприятно сказывается на продолжительности работы шунта ввиду меньшей его травматизации с меньшим риском развития гиперплазии неоинтимы в отдаленном периоде.
Кроме того, преимуществом нашего способа является отсутствие угла между аутовенозным шунтом и ПкА. Вследствие этого, снижаются периферическое сопротивление и турбулентные потоки в зоне анастомоза. А также отсутствует необходимость выделять БПВ на значительном протяжении для мобилизации и проводить ее под более острым углом. Это в совокупности благоприятно сказывается на продолжительности работы шунта ввиду меньшей его травматизации с меньшим риском развития гиперплазии неоинтимы в отдаленном периоде.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является оптимизация реконструктивных операций при окклюзии ПБА и ПкА, а также снижение риска тромбоза реконструкции, за счет нивелирования угла анастомоза, что в итоге увеличивает сроки функционирования шунта.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии ПБА и ПкА включает шунтирование аутовеной по методике "in situ" путем формирования проксимального анастомоза между БПВ и ОБА. В соответствии с изобретением, после выполнения проксимального анастомоза, перевязки крупных подкожных венозных притоков и перфорантных вен, выделяют ствол, образующей аутовенозный шунт, БПВ нужной длины на уровне щели коленного сустава и ниже, производят вальвулотомию, затем ПкА отсекают ниже щели коленного сустава, проксимальный ее конец перевязывают, а дистальный отрезок мобилизуют и переводят в более поверхностные слои раны, где выполняют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между аутовенозным шунтом и ПкА.
Технический результат достигается за счет физиологичного расположения шунта в собственном ложе, исключая перегиб при проведении его в области коленного сустава и дистальнее, отсутствия угла между ПкА и аутовенозным шунтом, также путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметра вены в дистальном направлении, обусловленного наибольшим соответствием диаметра путей притока и оттока и отсутствием турбулентных потоков за счет выполнения анастомоза по типу «конец в конец»
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под спинномозговой анестезий в положении больного на спине. Вертикальным разрезом в верхней трети бедра и верхней трети голени в проекции сосудистого пучка выделяют ОБА, ее ветви (ПБА и ГБА) и ПкА ниже щели коленного сустава, берут на держалки. Выделяют общую бедренную вену (ОБВ), устье БПВ. БПВ нужной длины выделяется на протяжении из окружающих тканей, притоки и перфорантные вены перевязываются, пересекаются, после чего БПВ отсекают от ОБВ. Дефект в стенке ОБВ ушивают. После иссечения створок остального клапана, артериотомии ОБА накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок. Выполняют вальвулотомию и, при необходимости, баллонную дилатацию ствола БПВ до получения пульсирующего кровотока по шунту. ПкА ниже щели коленного сустава отсекают. Проксимальный отрезок перевязывают, мобилизуют свободный участок артерии дистально на протяжении 3-6 см до впадения передней большеберцовой артерии. Дистальный конец БПВ (он же шунт) и ПкА, подлежащие соединению, пересекают по косой линии. После чего формируют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между БПВ, образующей аутовенозный шунт, и ПкА в дистальной трети. После проверки анастомоза на герметичность пускают по шунту антеградный кровоток. Операционные раны послойно ушивают.
Предлагаемое изобретение проиллюстрировано следующими клиническими примерами:
Клинический пример 1. Больной Ш., 67 лет. Поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе, боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 10 м. Заболевание отмечает в течение 1 года, когда на фоне полного здоровья появились боли в левой стопе, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась до 10 м. При поступлении состояние больного средней тяжести. При осмотре левая нижняя конечность теплая на бедре и голени, прохладная в области стопы. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) определяется, дистальнее - отсутствует. Движения и чувствительность сохранены в достаточном объеме. При ультразвуковой допплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии 0,19, на задней большеберцовой артерии в нижней трети 0,22. При выполнении дистальной артериографии выявлена протяженная окклюзия ПБА, ПкА, дистальная треть ПкА и артерии голени контрастируются, проходимы. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-подколенное аутовенозное шунтирование «in situ» с выполнением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец».
В положении пациента на спине с валиком в подколенной области, под СМА (см. наркозную карту), из типичного доступа в верхней 1/3 бедра выделены ОБА, ПБА, глубокая бедренная артерия (ГБА), взяты на держалки. При ревизии: ОБА, и ГБА мягкие, легко сжимаются, пальпаторно по артериям определяется хороший пульсирующий кровоток, ПБА окклюзирова от устья. По медиальной поверхности верхней 1/3 голени из типичного доступа выделена ПкА, взята на держалки. При ревизии: артерия мягкая, легко сжимается полностью, не пульсирует. В операционных ранах выделен ствол БПВ. Притоки БПВ перевязаны, пересечены. БПВ перевязана у устья, отсечена После введения гепарина 5 тыс. ЕД наложены сосудистые зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, выполнена продольная артериотомия ОБА. С использованием атравматической нити наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между стволом БПВ и ОБА. Ниже щели коленного сустава проксимально на ПкА наложен кровеостанавливающий зажим, дистально - сосудистый зажим. ПкА пересечена, проксимальный конец перевязан. Ствол БПВ (он же шунт) отсечен в операционной ране верхней 1/3 голени на расстоянии, достаточном для формирования анастомоза с ПкА. С использованием вальвулотома произведено разрушение клапанного аппарата ствола БПВ. После контроля антеградного кровотока (получен хороший пульсирующий антеградный кровоток) и контроля ретроградного кровотока по ПкА (получен хороший ретроградный кровоток) оба конца - шунт и ПкА рассечены косо под углом, наложен косой дистальный анастомоз между аутовенозным шунтом и ПкА по типу «конец в конец». После снятия зажимов по ОБА, ГБА восстановлен пульсирующий кровоток. По шунту и ПкА определяют удовлетворительный кровоток. Проводят тщательный гемостаз. Операционные раны ушиты послойно, дренированы резиновыми выпускниками. Наложены асептические повязки.
Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. При контрольном ультразвуковом триплексном сканировании на 9 сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на передней большеберцовой артерии 0,9, на задней большеберцовой артерии 1,1. Больной выписан на 10 сутки после операции. Серия контрольных осмотров больного через 6, 12, 18, 24, 36 мес. выявила удовлетворительную работу шунта. На ангиографии через 18 мес. определяется хорошая проходимость шунта, ПкА, артерий голени, артериальной сети на стопе. Через 3 года после операции отмечаются симптомы перемежающейся хромоты через 240 метров, отчетливый пульс над задней и передней большеберцовой артерией., индекс плече-лодыжечного давления на артериях голени 1,09.
Клинический пример 2. Больной П., 61 года. Поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе, левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 10 м. Заболевание отмечает в течении длительного времени, когда стали появляться боли в правой и левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 500 м. Дистанция безболевой ходьбы прогрессивно уменьшалась. В анамнезе - бедренно-подколенное шунтирование слева 01.03.19 г. За три дня до поступления появились боли в покое в левой стопе, дистанция безболевой ходьбы уменьшилась до 10 м. При поступлении состояние больного средней тяжести. При осмотре правая и левая нижние конечности теплые на бедре и голени, прохладные на стопах, не отечные. Пульсация справа и слева на ОБА определяется, дистальнее - отсутствует. Движения и чувствительность сохранены в достаточном объеме. При ультразвуковой допплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на задней большеберцовой артерии в нижней трети 0,28. При выполнении дистальной артериографии выявлена протяженная окклюзия ПБА, ПкА, передней большеберцовой артерий с двух сторон, дистальная треть ПкА, задняя большеберцовая и малоберцовая артерии слева контрастируются, проходимы. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий справа и слева. Выполнено бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава слева синтетическим протезом от 01.03.19 г. Диагностирована хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-подколенное аутовенозное шунтирование «in situ» с выполнением косого дистального анастомоза ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец».
В положении пациента на спине, с валиком в подколенной области, под СМА (см. наркозную карту) из типичного доступа в верхней 1/3 бедра выделена ОБА и ее ветви (ПБА, ГБА), взяты на держалки. При ревизии: ОБА, и ГБА мягкие, легко сжимаются, пальпаторно по артериям определяется хороший пульсирующий кровоток, ПБА окклюзирована от устья. По медиальной поверхности верхней 1/3 голени из типичного доступа выделена ПкА, взята на держалки. При ревизии: артерия мягкая, легко сжимается полностью, не пульсирует. В операционных ранах выделен ствол БПВ.
Притоки БПВ перевязаны, пересечены. БПВ перевязана у устья, отсечена После введения гепарина 5 тыс. ЕД наложены сосудистые зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, выполнена продольная артериотомия ОБА. С использованием атравматической нити наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между стволом БПВ и ОБА. Ниже щели коленного сустава проксимально на ПкА наложен кровеостанавливающий зажим, дистально - сосудистый зажим. ПкА пересечена, проксимальный конец перевязан. Ствол БПВ (он же шунт) отсечен в операционной ране верхней 1/3 голени на расстоянии, достаточном для формирования анастомоза с ПкА. С использованием вальвулотома произведено разрушение клапанного аппарата ствола БПВ. После контроля антеградного кровотока (получен хороший пульсирующий антеградный кровоток) и контроля ретроградного кровотока по ПкА (получен хороший ретроградный кровоток) оба конца - шунт и ПкА рассечены косо под углом, наложен косой дистальный анастомоз между аутовенозным шунтом и ПкА по типу «конец в конец». После снятия зажимов по ОБА, ГБА восстановлен пульсирующий кровоток. По шунту и ПкА определяют удовлетворительный кровоток. Проводят тщательный гемостаз. Операционные раны ушиты послойно, дренированы резиновыми выпускниками. Наложены асептические повязки.
Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. При контрольном ультразвуковом триплексном сканировании на 10 сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на задней большеберцовой артерии 1,0. Больной выписан на 11 сутки после операции. Серия контрольных осмотров больного через 6, 12, 18, 24, 36 мес. выявила удовлетворительную работу шунта. На ангиографии через 18 мес. определяется хорошая проходимость шунта, ПкА, артерий голени, артериальной сети на стопе. Через 3 года после операции отмечаются симптомы перемежающейся хромоты через 350 метров, отчетливый пульс над задней и передней большеберцовой артерией, индекс плече-лодыжечного давления на артериях голени 0,95.
Способ позволяет выполнить реконструктивную операцию с хорошим долговременным эффектом, который достигается за счет выполнения дистального анастомоза между аутовенозным шунтом «in situ» и подколенной артерией ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец», физиологичного расположения шунта, исключения перегиба шунта при проведении его в области коленного сустава к ПкА, отсутствия угла при анастомозировании между ПкА и аутовенозным шунтом, что приводит к снижению периферического сопротивления и отсутствию турбулентных потоков крови при анастомозе по типу «конец в конец».
Сроки пребывания больного в стационаре составляют всего 10-12 дней, а полной реабилитации - 30 дней. Полученный эффект является стойким.