УСТРОЙСТВО ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ШАРОВИДНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПУЛЬ ИЗ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ОРБИТЫ

Предлагаемая полезная модель относится к офтальмологии и предназначена для удаления шаровидных металлических пуль из орбиты.
Пулевые ранения орбиты относятся к наиболее тяжелым повреждениям органа зрения и в большинстве случаев приводят к серьезным функциональным и/или анатомическим осложнениям, вплоть до гибели глаза [Гундорова Р.А, Нероев В.В, Кашников В.В, Травмы глаза. - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 24-25].
В последние годы увеличилось число повреждений глаза и орбиты пулевыми ранениями [Бухарина Е.С., Дроздова Е.А., Пулевые ранения орбиты из пневматического и травматического оружия // Сборник научных работ VI Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». М, 2011. - С. 69-70].
Наибольшие трудности для удаления возникают при локализации инородных тел у заднего полюса глаза. Это связано со сложностью подхода к инородному телу, близостью его к диску зрительного нерва, сосудам, макулярной области, что часто приводит к отслойке сетчатки, преретинальным кровоизлияниям и гемофтальму.
Шаровидные пули пневматического оружия вызывают серьезные повреждения орбиты и глазного яблока. Характерной особенностью пуль от пневматического оружия, является малый калибр (4,5 мм). Локализация интраорбитальных пуль от пневматического оружия требует сложного решения в диагностике и лечении [Hefner L, Tegetmeyer H, Sterker I, Wiedemann P. Diabolic injury with the localization of foreign bodies in the apex of the intraorbital region// Klin Monbl Augenheilkd. 2005 Nov; 222(11):923-7, Justis P, Ehlers and Chirag P. Shah, The Wills eye manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 2008, Fifth edition, 36-38]. Пневматическое оружие относится к разряду ствольного, пуля приводится в движение сжатым воздухом. Скорость пули зависит от степени сжатия воздуха, массы пули, длины ствола и других конструктивных особенностей.
Современный рынок пневматического оружия представлен множеством моделей винтовок, пистолетов и револьверов. Для свободной продажи разрешено оружие калибра 4,5 мм со скоростью пули, не более 200 м/сек., и с мощностью до 7 джоулей. Оружие большей мощности и калибра более 4,5 мм продается только по лицензии для охоты и самообороны. Практически, это оружие по поражающему действию мало уступает огнестрельному. Пневматические карабины калибра 9 мм были на вооружении у пограничников в Альпах и имели прицельную дальность стрельбы до 300 метров.
Шаровидные стальные пули химически более активны и могут вызывать воспаление, что говорит о целесообразности их удаления. Выраженные магнитные свойства шаровидных пуль в значительной степени облегчают их обнаружение и удаление. Однако травматичность и сложность подобных операций не позволяют рекомендовать их для широкого внедрения. Эти операции следует проводить только в специализированных офтальмотравматологических центрах. В ряде случаев необходимо участие в операции нейрохирурга и других специалистов.
Для стрельбы из многозарядного оружия широко применяются шаровидные стальные пули. Они имеют покрытие из медно-цинкового сплава и выглядят как амагнитные, хотя имеют выраженные магнитные свойства.
Удаление внутриглазного инородного тела с помощью магнита впервые описано в 1879 году [Hirschberg J.- Eine Seltener Operations fall// Bert. Klin. Wschr., - 1879, - N 1, - S. 681-684]. Для удаления магнитных инородных тел используют мощные стационарные электромагниты и более габаритные постоянные ручные магниты.
Успех удаления металлических осколков с помощью магнита колеблется от 36 до 98% [Красноперова О.А. - Электромагнитные операции в глазной клинике за 10 лет.// Сборник научн. трудов кафедры глазных болезней Ижевского медицинского института, - Ижевск, - 1964, - С. 67-71].
Существуют различные модификации ручных постоянных магнитов. Широкое распространение получили модели постоянного кобальт-самариевого магнита с набором прямолинейных наконечников различной толщины и длины [Быков В.П. - Интраокулярная микрохирургия последствий проникающих осколочных ранений.// Автореф. дисс… канд. мед. наук, - М., - 1980, - 14 с].
Известно устройство для удаления инородного тела из угла передней камеры глаза, в котором магнит совмещен с наконечником эндоскопа [RU 2181274 C2, 2000]. Это устройство предназначено только для удаления инородных тел из переднего отрезка глаза при опорожненной передней камере и непрозрачной роговице.
Известно устройство для внутриглазных манипуляций, содержащее рабочую часть в виде магнитного наконечника, который размещен вместе с наконечником магнитного диагностического или хирургического инструмента в корпусе, выполненном в виде стакана с двумя кольцеобразными основаниями, соединенными цилиндрической перекладиной, при этом продольные оси наконечника магнита и инструмента параллельны. Устройство позволяет удалять внутриглазное инородное магнитное тело, которое может быть «потеряно» из поля зрения офтальмохирурга в момент смены оперативно-диагностического инструмента на магнит перед его удалением [RU 2178282 C2, 2000].
Известно устройство для удаления инородных тел из глазного яблока, включающее корпус, постоянный магнит и съемный наконечник-концентратор, установленный на рабочем конце корпуса. Причем постоянный магнит выполнен в виде параллелепипеда, полюса которого расположены на больших гранях последнего. Постоянный магнит установлен в корпусе шарнирно с возможностью углового перемещения относительно наконечника-концентратора. На постоянном магните выполнена кнопка с возможностью прочной фиксации магнитного инородного тела при ее нажатии [RU 2214807 C1, 2002]. Однако, это сложная конструкция является сложной и требующей больших затрат и обладающая небольшими магнитными свойствами.
Вышеописанные магниты с их размерами, диаметром, притягивающей магнитной силой предназначены для удаления инородных тел только из глазного яблока.
Была поставлена задача создания устройства для удаления шаровидных магнитных пуль не только из полости глазного яблока, но из полости орбиты, а также для удаления слабо магнитных пуль.
Технический результат предлагаемого устройства состоит в возможности удаления магнитных инородных тел из различных участков глазного яблока и орбиты, в том числе, из труднодоступных, при минимальной травматичности, а также в удобстве манипуляций с устройством для хирурга.
Технический результат достигается за счет применения съемного наконечника, который имеет различную длину, в зависимости от глубины расположения инородного тела, и различный диаметр, в зависимости от размеров пули, а также за счет наличия овального углубления на его конце, использования мощного магнита из кобальт-самариевого сплава.
Разработанное устройство для удаления магнитных шаровидных внутриглазных и интраорбитальных пуль содержит корпус, поверхность которого выполнена ребристой, что позволяет хирургу надежно фиксировать устройство при манипуляциях с магнитом; и съемный наконечник в виде стержня различной длины (от 5 до 50 мм), при этом выбирают такой наконечник, длина которого в каждом конкретном случае необходима для подведения его к пуле, расположенной на различной глубине глазного яблока и орбиты. Диаметр наконечника должен соответствовать диаметру пули (от 4.5 до 5 мм) для ее более плотной фиксации, при этом на рабочем конце наконечника имеется овальное углубление, конгруэнтное поверхности пули.
Конструкция устройства представлена на фиг. 1, где 1 - корпус с ребристой поверхностью. 2 - съемный наконечник различной длины. 3 - углубление в виде полусферы на рабочем конце наконечника, 4 - пуля. Фиг. 2 - общий вид устройства с пулей на рабочем конце наконечника.
Преимущественными особенностями данного устройства являются:
1 - Высокая притягивающая магнитная сила, так как магнит был разработан из редкоземельных материалов - Кобальт-Самарий.
2 - Длина наконечника, позволяющая сохранить максимальные магнитные свойства при прохождении через мягкие ткани орбиты.
3 - Увеличение площади фиксации пули к поверхности наконечника за счет углубления в виде полусферы, что позволяет, широко использовать данный магнит для удаления интраорбитальных магнитных пуль из орбиты с труднодоступной локализацией.
Устройство используют следующим образом:
После предварительной обработки операционного поля и проведения общей или местной анестезии, через раневой канал или дополнительный разрез, вводят наконечник магнита различной длины, выбранной в соответствии с локализацией пули по данным КТ. Хирург проводит торсионные движения, после достижения контакта наконечника с пулей по характерному звуку и тактильному ощущению, медленно выводит наконечник магнита с пулей из полости глазного яблока или орбиты.
Пример: Пациент Ж. 25 лет, получил пулевое ранение левой орбиты при выстреле из пневматического пистолета, предположительно, с расстояния 0,8 м. При физикальном исследовании слева определялось: обширная гематома, птоз и значительный отек век. Под верхним орбитальным краем на границе средней и медиальной трети века имелась прикрытая кровяной коркой рана. Движения глаза не ограничены. По данным визометрии, периметрии и тонометрии: острота зрения OS составляла 0,9-1,0, поле зрения - не изменено, уровень ВГД - 19 мм рт ст. При биомикроскопии диагностировано: субконъюнктивальное кровоизлияние и хемоз конъюнктивы; роговица - прозрачная; передняя камера глаза - средней глубины, влага прозрачная; радужка - структурна, зрачок круглый в центре, фотореакция живая; хрусталик - прозрачен во всех слоях; стекловидное тело - прозрачное. При осмотре глазного дна - патологических изменений не выявлено: ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в центральной зоне без патологии.
По данным компьютерной томографии орбиты: в вершине левой орбиты (ближе к ее медиальной стенке) определялось металлической плотности инородное тело круглой формы ⌀=5 мм, залегающее между верхней прямой мышцей и зрительным нервом, непосредственно прилегающее к нему.
Такое расположение пули в вершине орбиты предполагает высокую вероятность ятрогенных повреждений экстраокулярных мышц, леватора, двигательных нервов и сосудисто-нервного пучка и, как правило, отказ хирурга от ее удаления. Поскольку пуля располагалась непосредственно над зрительным нервом, и могла оказывать механическое и токсическое воздействие на сосудисто-нервный пучок, принято решение провести попытку извлечения пули через раневой канал. Основными аргументами в пользу проведения операции было: наличие свежего раневого канала, выраженные физико-химические свойства пули (шаровидная пуля из стали, покрыта медно-цинковым сплавом, калибр - 4,5 мм). Кроме того, шаровидная гладкая поверхность и отсутствие фиброзной капсулы вокруг пули (учитывая ранее обращение) могли облегчить процесс магнитной экстракции ее через раневой канал.
Ход операции: После предварительной обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии, раневой канал аккуратно бужирован, наконечник магнита с длиной, был выбранной в соответствии с данными КТ, осторожно введен в раневой канал (длина наконечника 50 мм, диаметр 4.5 мм). Далее аккуратно хирург проводил торсионные движения, после достижения контакта наконечника с пулей по характерному щелчку и тактильному ощущению, медленно вывел инородное тело из полости орбиты.
Операция завершена парабульбарным введением раствора антибиотика. На момент выписки через 7 дней после операции острота зрения не изменилась (0,9-1,0). Подвижность глазного яблока сохранялась в полном объеме, отек век уменьшился до умеренного, отмечался небольшой птоз. Через 3 месяца после оперативного лечения патологическая симптоматика полностью исчезла, глаз полностью функционален.
Таким образом, предложенное устройство позволяет извлекать магнитные и слабо магнитные пули из различных отделов глазного яблока и орбиты, в том числе, из труднодоступных зон, в частности, из вершины орбиты.