СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ИЛИ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
METHOD OF ENDOSCOPIC IMPLANTATION OF ELECTRODE FOR NEUROSTIMULATION OF PERIPHERAL NERVES OR NERVE PLEXUSES UNDER CONTROL OF INTRAOPERATIVE ELECTROPHYSIOLOGICAL MONITORING

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для малоинвазивной имплантации электродов для стимуляции периферических нервов и нервных сплетений.
Нейропатия периферических нервов и сплетений, сопровождающаяся тяжелым нейрогенным болевым синдромом, является одной из актуальных медико-социальных проблем современной медицины, т.к. ведет к грубой социальной дезадаптации. Особенностью таких болей является их постоянный характер, высокая интенсивность, вегетативные проявления и сложность купирования при помощи консервативной терапии.
Медикаментозная терапия включает противоэпилептические препараты и лидокаиновый пластырь в качестве лечения первой линии и ненаркотические анальгетики и трициклические антидепрессанты в качестве второй линии.
Известные способы хирургического лечения включают ревизионные операции на периферических нервах и сплетениях с целью их декомпрессии и противоболевые вмешательства, к которым относят стимуляцию периферических нервов и сплетений [Slavin K.V., Lunsford L.D. Stimulation of the Peripheral Nervous System: The Neuromodulation Frontier, New York: S. Karger, 2015. - 244 p.; Eljamel S., Slavin K.V. (eds.) Neurostimulation: Principles and Practice, Chichester: Wiley Blackwell, 2013 - 236 p.; Stidd DA, Wuollet AL, Bowden K, Price T, Patwardhan A, Barker S, Weinand ME, Annabi J, Annabi E. Peripheral nerve stimulation for trigeminal neuropathic pain. Pain Physician. 2012 Jan-Feb; 15 (l): 27-33]. Стандартные способы имплантации предполагают протяженное выделение нервов и сплетений, по ходу которых укладывается электрод. Такие вмешательства сопровождаются значительной травматизацией тканей и формированием грубого рубцово-спаечного процесса, что усиливает болевой синдром, затрудняет коррекцию положения электрода и удлиняет сроки заживления раны.
Известен способ имплантации электродов с эндоскопической ассистенцией, включающий установку электрода на ветви периферического нерва под эндоскопическим контролем, а также интраоперационную стимуляцию [Osman SG, Marsolais ЕВ. Endoscopic electrode implantation for enhanced stimulation of the hamstring branches of the sciatic nerve in paralyzed subjects. Arthroscopy. 1994 Jun; 10(3): 270-4 - прототип]. Особенностью данного метода является выполнение эндоскопической визуализации места имплантации, однако, стимуляция и непосредственное позиционирование электрода на нерве осуществляется через отдельные разрезы.
Решаемой технической проблемой является снижение инвазивности и риска развития послеоперационных рубцовых изменений при размещении электрода для нейростимуляции около периферичесхих нервов и сплетений. (имплантировать электрод внутрь нерва технически невозможно без разрушения его оболочки !!!).
Достигаемым техническим результатом является:
- обеспечение точного позиционирования электрода при имплантации, в условиях минимальной инвазивности обусловленной выполнением и визуализацией места установки электрода и установки электрода из одного доступа, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, обусловленных травматизацией нерва, рубцово-спаечным процессом, миграцией электрода.
- интраоперационный физиологический мониторинг позволяет получить оптимальный клинический результат, а благодаря минимальной инвазивности достигается хороший косметический эффект.
Способ осуществляется следующим образом.
Оперативное вмешательство выполняется в условиях общей комбинированной внутривенной анестезии с протекцией дыхательных путей интубационной трубкой. Перед обработкой операционного поля в иннервированные нервом или сплетением мышечные группы устанавливают игольчатые электроды для проведения интраоперационного электрофизиологического мониторинга.
Выполняют малый кожный разрез длиной от 2 до 4 см в проекции нерва или нервного сплетения, вовлеченных в патологический процесс, проксимальнее области боли. Осуществляют препаровку нерва или сплетения в проекции доступа.
Через разрез вводят эндоскоп.Целесообразно использовать в качестве эндоскопической техники: жесткий эндоскоп 30°, тубус с рабочими портами, эндоскопическую препаровку и стойку.
При помощи тупого диссектора, введенного в рабочий порт тубуса эндоскопа, выполняют диссекцию нерва от разреза в проксимальном направлении, создавая подкожное ложе для электрода. Нерв выделяют на протяжении 10-15 см, что позволяет надежно зафиксировать на нем электрод.
Электрод имплантируют непосредственно около периферического нерва или сплетения через порт тубуса под эндоскопическим контролем, затем в области разреза фиксируют эпиневральным швом.
Интраоперационно выполняют стимуляцию нерва с оценкой физиологического ответа. Получение моторных ответов от определенных мышечных групп говорит о корректном положении электрода.
При сочетании нейрогенного болевого синдрома с рубцово-спаечным процессом в нерве одновременно с имплантацией возможно выполнение эндоскопического наружного невролиза.
Клинический пример.
Пациент П., 61 год. Находился на лечении с диагнозом: Невропатия икроножного нерва справа. Тяжелый медикаментозно-резистентный невропатический болевой синдром в пяточной области.
На момент поступления жалобы на боли тянущего, пульсирующего характера в пяточной области слева (по задней, латеральной и медиальной поверхностям).
Из анамнеза известно, что вышеуказанные боли беспокоят около 7 лет. В последнее время отмечается ухудшение состояния. Консервативная терапия имела кратковременный эффект.
При осмотре в неврологическом статусе картина нейропатии икроножного нерва слева:
1. гипестезия (тактильная и гипалгезия) в зоне иннервации икроножного нерва слева.
2. боли тянущего, пульсирующего характера в пяточной области слева (по задней, латеральной и медиальной поверхностям), спонтанно возникающие в покое, при лежании и сидении, ослабевающие при ходьбе. Интенсивность боли до 7-8 баллов по ВАШ.
Также беспокоит боль сходного характера в пяточной области справа, значительно меньшей интенсивности (в пределах 2-3 баллов по ВАШ).
В связи с резистентностью к консервативной терапии пациенту проведена эндоскопическая имплантация системы нейростимуляции икроножного нерва слева.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине через кожный разрез длиной 2 см за наружной лодыжкой слева (в проекции икроножного нерва, проксимальнее области боли) выделен и с помощью эндоскопической оптики прослежен проксимально на 15 см икроножный нерв (фиг. 1 Эндоскопическое выделение нерва, где: 1 - икроножный нерв; 2 - апоневроз; 3 - тубус эндоскопа). С целью определения оптимального положения электрода выполнена стимуляция нерва через эндоскопическую систему (фиг. 2. Электрофизиологический мониторинг, где: 1 - икроножный нерв; 4 - чувствительная ветвь икроножного нерва; 5 - электрод электрофизиологического мониторинга). Под визуальным контролем через порт системы на нерв имплантирован электрод (фиг. 3. Имплантация электрода, где: 1 - икроножный нерв; 6 - контакт электрода; 7 - электрод), который фиксирован эпиневральным швом и "якорем" (фиг. 4. Фиксация электрода).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Область парестезий при стимуляции полностью охватывает область боли с практически полным ее регрессом (улучшение более, чем на 90%).