СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR SPINAL DEFORMATION CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с деформациями позвоночника любой этиологии.
Известные способы коррекции деформации позвоночника предусматривают использование современных версий инструментария CDI (Cotrel-Dubousset instrumentation), где ключевым моментом коррекции является применение деротационного маневра стержнем по внутренней стороне основной дуги деформации.
Известна методика предусматривающая коррекцию деформации за счет ротации на 90° стержня с переводом фронтальной деформации в изгибы сагиттального профиля так называемым «деротирующим маневром» (Y. Cotrel и J. Dubousset / C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps. Souramps Medical, 11 boulevard Henry IY - 34000 Montpellier. 1992. 159 p).
Также известен способ в котором на протяжении сколиотической дуги транспедикулярно вводятся шурупы (на вогнутой стороне - на каждом уровне, на выпуклой - через один или два позвонка). На вогнутой стороне дуги в головки шурупов вводится стержень, который ротируется против хода часовой стрелки без приложения компрессии или дистракции. Деротаторы шурупов (4-8) крепятся к параапикальным позвонкам. С помощью деротаторов производится коррекция по ходу часовой стрелки. Головки шурупов фиксируются к двум стержням. Операция завершается дорсальным спондилодезом (Sang-Min Lee et al. / Direct vertebral rotation: a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. 2004. Vol.29. N3. P.343-349).
Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции сколиотической деформации позвоночника путем деротации, включающий формирование точек опоры в зоне перехода основания поперечного отростка в корень дужки с обеих сторон каждого позвонка, входящего в сколиотическую дугу. Производят деротацию отдельных сегментов поочередно в области краниального и каудального отделов дуги в направлении от концевогопозвонка к вершине деформации. Поворачивают позвонки в сторону коррекции патологической ротациипозвоночника и фиксируют достигнутую коррекцию путем крепления установленного на каждом позвонке захвата к стержням, изогнутым в соответствии с нормальным сагиттальным контуром корригируемого отдела позвоночника, что предупреждает осложнения связанные с прогрессированием деформации (RU 2307616 C2).
Однако данный метод применим только при типичных (с торсией позвонков в сторону выпуклой части основной дуги) S-образных деформациях, например, при идиопатическом сколиозе. Прототип имеет следующие недостатки:
при атипичных (с торсией позвонков в сторону вогнутой части основной дуги) трехплоскостных деформациях IV (Фиг.1) применение данного способа ограничено локализацией, величиной и ригидностью дуг;
ограничение систем многоопорной фиксации в связи с последующим ростом ребенка.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа деротации, коррекции атипичной деформации позвоночника, достижения одномоментной коррекции фронтальных, сагиттальных и торсионных компонентов деформации с возможностью этапного удлинения конструкции у детей с незавершенным ростом.
Указанная задача решается тем, что после послойного доступа к задним отделам позвоночника устанавливают в позвонки с двух сторон опоры для продольных стержней с последующей фиксацией их после коррекции деформации, далее устанавливают транспедикулярно билатерально винты, в опорные винтовые точки фиксации со стороны вогнутой части основной дуги деформации укладывают продольно проксимальный и дистальный стержни, предварительно изогнутые по траектории деформации, которые соединяют коннектором в области переходного отдела между основной и вторичной дугой, головки винтов подводят к стержням и фиксируют гайками с сохранением их подвижности, далее производят независимый деротационный маневр по проксимальному и дистальному стержням в противоположных направлениях в направлении обратному направлению торсии позвонков, для сохранения степени коррекции сначала затягивают гайки на винтах, затем гайки на коннекторе, после укладки продольного стержня с противоположной стороны жесткость конструкции дополняют поперечными балками.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями на которых изображено:
Фиг.1 - схема деформации позвоночника IV степени: 1 - направление торсии позвонков.
Фиг.2 - схема постановки транспедикулярных винтов через основания дуг позвонков: 1 - головки винтов.
Фиг.3 - схема инструментации позвоночника до выполнения двойного независимого деротационного маневра: 1 - проксимальный стержень; 2 - коннектор; 3 - дистальный стержень; 4 - вектор ротации дуги деформации; 5 - фронтальное приведение позвонков к стержню; 6 - вектор деротации стержней.
Фиг.4 - схема инструментации позвоночника после выполнения двойного независимого деротационного маневра.
Фиг.5 - схема финальной инструментации: 1 - проксимальный стержень; 2 -коннектор; 3 - дистальный стержень; 4 - контрлатеральный стержень; 5 - поперечные балки.
Фиг.6 - а, б) внешняя картина деформации в положении стоя и тест Адамса.
Фиг.7 - спондиллограммы пациентки (объяснение в тексте).
Фиг.8 - КТ позвоночника: а) картина деформации при 3D реконструкции;
б) нейрофиброма 0,5*6,0 см в позвоночном канале на уровне вершины деформации;
в) торсия вершинных позвонков 42°.
Фиг.9 - рентгенограммы (а) и КТ (б) пациентки после оперативного лечения. Степень коррекции деформации системой коннекторного типа с выполнением двойного независимого деротирующего маневра (объяснение в тексте).
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника. Протяженность доступа определяется зоной инструментации. Устанавливают транспедикулярные винты билатерально (Фиг.2).
В опорные винтовые точки фиксации со стороны вогнутой части основной дуги деформации укладываются два предварительно изогнутых по траектории деформации (проксимальный и дистальный) продольных стержня, которые соединяют телескопическим или параллельным коннектором в области переходного отдела между основной и вторичной дугой. Головки винтов подводят к стержням и фиксируют гайками с сохранением их подвижности. Далее производят двойной независимый деротационный маневр по двум стержням одновременно в противоположных направлениях в направлении обратному направлению торсии позвонков (Фиг.3). Этим достигают одномоментную, адекватную коррекцию фронтальных, сагиттальных и торсионных компонентов деформации (Фиг.4). Для сохранения степени коррекции сначала затягиваются гайки на винтах, затем гайки на телескопическом или параллельном коннекторе.
Далее, по известным методикам, укладывают продольный стержень с противоположной стороны. После фиксации на гайках при необходимости выполняют финальные механические маневры: дистракция по вогнутым сторонам дуг, посегментарная репозиция и компрессия по выпуклым сторонам дуг.Жесткость конструкции дополняется поперечными балками (Фиг.5).
Пример практического использования способа.
Пациентка, 13 лет, поступила на отделении нейрохирургии и вертебрологии Центра Илизарова с диагнозом: Прогрессирующий кифосколиоз позвоночника очень тяжелой степени на фоне нейрофиброматоза I типа.
При осмотре жалобы при поступлении на деформацию позвоночника в грудном и поясничном отделе, периодические боли, ограничение движений, обусловленной деформацией.
Анамнез болезни: Деформация выявлена в 4 года, активно прогрессирует в течение 2 лет (+30°). Консервативное лечение (ЛФК, массаж, корсетирование) не эффективно. Ребенок консультирован вертебрологом Центра Илизарова в январе 2012 г, рекомендовано проведение хирургической коррекции.
Ортопедический статус: Декомпенсированная S-образная сколиотическая деформация с основной правосторонней грудной дугой и остроконечным гиббусом справа высотой до 11 см. Фронтальный дисбаланс с отклонением линии CSVL на 2 см. Умеренная мобильность деформации при тракционном тесте. (Фиг.6).
Неврологический статус не нарушен.
IX
При обследовании на рентгенограммах позвоночника: угол Cobb правосторонней основной дуги в грудном отделе с вершиной на уровне Th - 120°, угол кифоза на вершине -56° (Фиг.7).
КТ позвоночника: Торсия позвонков - 42°. На уровне D10 - L1 в позвоночном канале справа плотный тяж 0,5*6,0 см на уровне вершины деформации (Фиг.8).
Показанием к оперативному лечению явилось наличие бурнопрогрессирующей деформации позвоночника тяжелой степени.
Хирургическое лечение выполнено в 2 этапа:
8-9
9-10
10-11
1. Торакотомия справа по IX ребру, дискэпифизэктомия на трех уровнях: Th, Th, Th.
3
3
2. Коррекция и стабилизация деформации грудопоясничного отдела (Th-L) позвоночника транспедикулярной CD-системой коннекторного типа. Задний спондилодез.
Ход операции:
8-9
9-10
10-11
1 этап: Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на операционном столе лежа на левом боку после трех кратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнен разрез кожи величиной 4 см в проекции IX ребра, с резекцией последнего на протяжении 4 см. Вскрыта плевральная полость, в ране визуализируется переднебоковые отделы позвонков входящих в дугу деформации. Плевральная полость резко сужена. Выполнено удаление межпозвонковых дисков на сегментах Th, Th, Th. В межтеловое пространство уложена крошка из резецированного ребра, укрыта тахокомбом. В плевральную полость установлена дренажная трубка, плевральная полость послойно ушита, швы на кожу асептическая повязка. Подключен активный дренаж.
3
4
3, 4, 6, 8
1, 2
12
2 этап: После 3-х кратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина разрез кожи в проекции остистых отростков Th-L. Послойный доступ к задним отделам позвоночника на протяжении грудного и поясничного отделов. Гемостаз. В области переходного отдела между основной и вторичной дугой установлены попарно с двух сторон транспедикулярно-интракорпорально винты в Th, L и слева в Th. Гемостаз. ЭОП-контроль: стояние винтов правильное. В винты установлены 2 стержня с параллельным коннектором типа «домино» с вогнутой стороны деформации. Произведен двойной независимый деротационный маневр. Стержни фиксированы гайками на винтах. Дистракция стержней на уровне коннектора 4 см. Стержни фиксированы гайками в коннекторе. Визуальная коррекция деформации 70%. Установлен стержень с выпуклой стороны грудной деформации в режиме контракции. При контракции вырезание винта в L3 справа. Гемостаз, винт удален. Гайки на стержнях протянуты. ЭОП-контроль: стояние винтов правильное. Все маневры произведены под защитным введением метилпреднизолона. Жесткость конструкции дополнена двумя поперечными стяжками. Задний спондилодез фрагментами аутокости и биоматериалом «Chronos» Послойное ушивание послеоперационной раны. Шов на кожу, асептическая повязка. Асептические повязки. Кровопотеря во время операции составила 700 мл.
После проведенного лечения отмечается уменьшение величины гиббуса до 6 см, восстановление оси «плечевой пояс - таз». Ребенок вертикализирован на 5 сутки после операции в грудопоясничном корсете.
На послеоперационных рентгенограммах: Угол сколиотической деформации грудного отдела позвоночника - 35°, кифоза - 6°, торсии - 38°. Стояние металлоконструкции корректное (Фиг.9).
Применение предложенного способа в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова показал, что благодаря силе и направлению векторов, создаваемым на стержнях достигается одномоментная, адекватная коррекция фронтального, сагиттального и торсионного компонентов деформации с сохранением возможности этапного удлинения конструкции у детей с незавершенным ростом.