СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CONCUSSION AND INJURY OF BRAIN

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейротравматологии, неврологии, нейрохирургии, а именно к лабораторной диагностике черепно-мозговой травмы (ЧМТ), и может быть использовано для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга.
Сложность объективной оценки степени тяжести ЧМТ связана с общностью клинических общемозговых симптомов и отсутствием нейровизуализационных критериев дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга (УГМ) в острейшем периоде. Наибольшие трудности возникают при диагностике легкой черепно-мозговой травмы, к которой согласно существующей современной классификации [Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009 - с.29] относят СГМ и УГМ легкой степени (УГМ ЛС). Решение клинических и экспертных вопросов требует ранней и точной диагностики ЧМТ.
Известен способ диагностики СГМ и УГМ, включающий учет совокупности анамнестических, клинико-неврологических и параклинических данных: рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ), исследование состава спинномозговой жидкости. Однако в острейшем периоде ЧМТ эти методы часто оказываются малоинформативными. В частности, как при СГМ, так и УГМ ЛС повреждения целостности костей черепа могут отсутствовать, смещение срединных структур при ЭХО-энцефалоскопии отсутствует. Несомненно, что КТ или МРТ головного мозга является высокоинформативным способом диагностики ЧМТ [Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009 - с.242-243; 165-170], однако, при данном методе диагностики структурных изменений головного мозга при СГМ и УГМ ЛС не выявляется, более того, контузионные очаги (при более тяжелых видах ЧМТ) в первые сутки заболевания могут не визуализироваться. Помимо этого указанные (КТ, МРТ) методы требуют не только наличия дорогостоящего оборудования, доступного в настоящее время только крупным медицинским учреждениям, но и дополнительных площадей, а также специально обученного как медицинского, так и инженерно-технического персонала. На трактовку результатов большое значение окажет и квалификация врача, проводящего исследование. Имеются еще несколько ограничений для проведения указанных диагностических манипуляций: нетранспортабельность больного, нахождение в течение определенного времени в неподвижном состоянии, лучевая нагрузка для пациента; а наличие металлических деталей в организме (искусственный водитель ритма) является противопоказанием для магнитно-резонансной томографии [Н.В.Верещагин и соавт. «Компьютерная томография головного мозга», М., 1986 - С.4-8, 98-99].
Наиболее близким к заявляемому является способ дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени (патент №2207572 от 27.06.2003 г.). Авторы предлагают способ исследования крови больных, основанный на анализе изменений коэффициента пропускания (КПР) инфракрасного (ИК) излучения кровью больных, отражающего суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты. Инфракрасная спектроскопия производится с помощью оригинальной аппаратно-программной системы "Икар". Прибор позволяет получать информацию об изменениях количества химических связей веществ белковой и липидной природы, входящих в состав биологических мембран. Из данных всех замеров рассчитывают с помощью ковариационного анализа величину суммарной дисперсии по каждому из 9 каналов и на основании этих данных выводят обобщенную дисперсию. Величина дисперсии (D=2, где - среднее квадратичное отклонение), характеризует динамику исследованных показателей. При этом особенности временных изменений дисперсии отражают суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты в исследуемом диапазоне. При показателе обобщенной дисперсии - 9282,53121,35 диагностируется СГМ, а при значении дисперсии 0,840,007 - УГМЛС. В норме - 0,620,003. Недостатком способа, на наш взгляд, является неспецифичность метода ИК-спектрометрии, результат которого зависит от многих (суммарных) составляющих компонентов крови, что может понизить точность дифференциальной диагностики. Для осуществления анализа требуется дорогостоящее оборудование и специально обученный персонал.
Технический результат: повышение точности, упрощение способа.
Способ осуществляют следующим образом:
У обследуемого больного из вены в стеклянную центрифужную пробирку забирают 5,0 мл крови утром натощак. Сыворотку получают центрифугированием при 1000 оборотах в течение 10 минут. Отделенную сыворотку можно хранить 3 часа при комнатной температуре, до 12 часов при 4-8 градусах, и в течение длительного периода при -20 градусах и ниже. Необходимые реактивы: иммуноферментный набор для количественного определения серотонина в сыворотке, плазме, тромбоцитах, моче, тканевых гомогенатах и в супернатантах клеточных культур ELISA.
Ход определения: подготовку образцов к анализу, а именно дериватизацию серотонина в N-ацилсеротонин, совмещают с разведением образца и производят путем инкубации образца с «Ацилирующим реагентом». Процедура собственно определения основана на принципах конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа (конкурентной ELISA). Биотинилированный и небиотинилированный антиген конкурируют за ограниченное число связывающих мест специфических антител, иммобилизированных на твердой фазе. Количество биотинилированного антигена обратно пропорционально концентрации анализируемого вещества в образце. После установления равновесия и отмывания несвязанного антигена, оставшийся связанный антиген метят антителами к биотину, конъюгированными со щелочной фосфатазой. Затем его количество регистрируют фотометрически на длине волны 405 после проведения ферментативной реакции с Субстратом. Концентрацию антигена рассчитывают путем экстраполяции полученных данных на калибровочный график, построенный по результатам анализа с серией Стандартов, и выражают в нг\мл.
Определяют количественное содержание серотонина сыворотки крови и при показателе от 100 до 200 нг/мл диагностируют сотрясение головного мозга, а при значении показателя от 200 и выше нг/мл - ушиб головного мозга. Количественное содержание серотонина сыворотки крови здоровых составило от 50 до 100 нг/мл. Способ повышает достоверность дифференциальной диагностики тяжести ЗЧМТ (позволяет объективизировать степень тяжести ЗЧМТ, особенно легкой степени) и сокращает сроки определения тяжести черепно-мозговой травмы.
Данный способ апробирован при обследовании 63 пострадавших (45 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 62 лет в первые 2 суток после получения травмы. У 27 больных было диагностировано СГМ, у 12 - УГМ легкой степени, у 24 - УГМ средней степени тяжести. Группой контроля служили 15 практически здоровых лиц.
Пример 1.
Больной Ч., 27 лет (история болезни №2800), поступил через 2,5 часа после травмы с жалобами на головные боли. Был избит, терял сознание на короткое время. При объективном осмотре менингеальных симптомов не выявлено, зрачки равные, круглые, крупноразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны, снижение конвергенции с двух сторон, низкие сухожильные рефлексы, атаксия в позе Ромберга, интенционный тремор при выполнении координаторных проб. Зафиксированы ушибленные раны лобной, теменной области. При рентгенологическом исследовании черепа заподозрен перелом лобной кости слева. Эхо-энцефалоскопя не выявила смещения М-Эхо. По показаниям проведена компьютерная томография головного мозга: перелом костей черепа не подтвержден, выявлены КТ-признаки, позволяющие заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. В асептических условиях проведена люмбальная пункция. Анализ спинно-мозговой жидкости не выявил кровоизлияния. Исследование количественного содержания серотонина сыворотки крови у больного Ч. составило 139,1 нг/мл.
Заключительный диагноз: Сотрясение головного мозга.
Пример 2.
Больной А., 47 лет (история болезни №1004) поступил в нейротравматологическое отделение через час после бытовой травмы (получил удар молотком по голове), кратковременно терял сознание, рвоты не было. При исследовании неврологического статуса выявлено: снижение критики к своему состоянию, менингеальных симптомов нет, нистагм отсутствует, ослаблена конвергенция с двух сторон. Сухожильные рефлексы живые, равные, неустойчив в позе Ромберга, координаторные пробы выполняет с интенцией. Обнаружено выделение крови из наружного слухового прохода слева, рана в теменной области слева. По показаниям (подозрение на перелом основания черепа) проведена компьютерная томография головного мозга, заключение: вдавленный оскольчатый перелом левой теменной кости, травматическое повреждение головного мозга не выявлено. Содержание сывороточного серотонина больного А. составило 214 нг/мл.
Заключительный диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Оскольчатый перелом теменной кости.
Пример 3.
Больной Б., 31 года (история болезни №1061), поступил в приемный покой нейротравматологического отделения через сутки после падения с высоты 3 м. Была кратковременная потеря сознания, тошнота. Больной в сознании, активен, критичен, доступен контакту. При осмотре выявлена легкая сглаженность носо-губной складки справа, девиация языка вправо. Зрачки равные, фотореакции живые, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, равномерное оживление сухожильных рефлексов, атаксия в позе Ромберга. Менингеальных симптомов нет. Параорбитальные гематомы с обеих сторон, ссадина спинки носа. Рентгенография черепа выявила перелом затылочной кости справа. При Эхо-энцефалоскопии не выявлено смещения срединных структур. Установлен предварительный клинический диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, перелом затылочной кости. Количественное содержание серотонина сыворотки крови, взятой в день поступления больного Б. в нейротравматологическое отделение, составило 310,3 нг/мл. На третьи сутки после получения травмы при исследовании глазного дна выявлены бледнорозовые, очерченные диски зрительных нервов. В плановом порядке, на пятые сутки с момента трвмы проведена компьютерная томография головного мозга, которая выявила перелом височной и теменной костей слева, плоскостную субдуральную гематому слева, контузионно-геморрагические очаги лобно-теменной области слева.
Заключительный диагноз: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, плоскостная субдуральная гематома слева, контузионно-геморрагические очаги лобно-теменной области слева.