СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ
METHOD OF DIAGNOSING DEGREE OF EXPRESSION OF POLYNEUROPATHY IN EXTREMITIES INDUCED BY GENERAL AND LOCAL VIBRATION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и профессиональной патологии, и может быть использовано для диагностики степени выраженности полиневропатии конечностей при воздействии общей и локальной вибрации.
Одним из ведущих клинических синдромов вибрационной болезни от воздействия вибрации является полиневропатия.
Диагноз полиневропатии вибрационного генеза должен отвечать критериям, установленным экспертами ВОЗ для невропатий [4], согласно которым наличие заболевания является достоверным, когда сенсорные нарушения дистальной локализации сочетаются с двигательными расстройствами, т.е. имеется картина сенсорно-моторной полиневропатии; при клинических проявлениях сенсорной полиневропатии требуется лабораторное подтверждение поражения нервных волокон в составе периферических нервов.
Для решения экспертных вопросов и определения утраты трудоспособности бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) необходима точная степень выраженности полиневропатического синдрома. Для диагностики степени выраженности полиневропатии обычно используются общепринятые методики: клинико-неврологический осмотр больных с определением вибрационной и болевой чувствительности, проведением альгезиметрии, термометрии конечностей, электронейромиографии [1, 6, 7, 8, 9].
В литературе даются рекомендации по определению степени выраженности профессиональной полиневропатии по изменению амплитуды биоэлектрической активности мышц на ЭНМГ [5].
Известные методы не позволяют с достаточной степенью точности диагностировать степень выраженности полиневропатии при воздействии общей и локальной вибрации. Задачей нашего способа является повысить точность диагностики и упростить отнесение пациента по степени выраженности полиневропатии к той или иной группе.
Поставленная задача решается путем определения следующих показателей ЭНМГ-исследования: резидуальной латентности срединного нерва, скорости прохождения импульса по эфферентным волокнам на уровне локтевого канала локтевого нерва, резидуальной латентности большеберцового нерва, сенсорной и моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва, расчета дискриминантной функции F и отнесении пациента в группу с легко выраженной полиневропатией конечностей или в группу с полиневропатией конечностей умеренной степени выраженности.
Сравнительный анализ заявляемого решения с прототипом [5] показывает, что отличительными признаками предлагаемого способа является дополнительное измерение ЭНМГ-показателей: на верхних конечностях резидуальной латентности срединного нерва, скорости прохождения импульса по эфферентным волокнам на уровне локтевого канала локтевого нерва, на нижних конечностях: резидуальной латентности большеберцового нерва, сенсорной и моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва, расчет дискриминантных функций с использованием перечисленных выше показателей. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».
Описан способ диагностики полиневропатии вибрационного генеза вибрационной болезни от локальной вибрации с помощью метода электронейромиографии (ЭНМГ), в котором диагностика патологических изменений периферических нервов проводится путем определения основных показателей стимуляционной миографии по нервам верхних и нижних конечностей [2, 3]. Однако эти показатели были использованы для постановки диагноза вибрационной болезни, а не степени выраженности полиневропатии. Использование перечисленного выше комплекса показателей при расчете дискриминантных функций для диагностики степени выраженности полиневропатии конечностей авторами не найдено. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Разработанный способ может использоваться врачами в условиях поликлиник и стационаров, при диагностике полиневропатии при воздействии общей и локальной вибрации, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом. Больному определяются следующие ЭНМГ-показатели: резидуальная латентность срединного нерва, моторная скорость прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва, резидуальная латентность большеберцового нерва, моторная и сенсорная скорость прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва.
Затем рассчитывают дискриминантную функцию F по формуле:
1
2
3
4
5
F=46,5-39,9·а+2,5·а-10,42·а-3,58·а+6,07·а;
где F - дискриминантная функция
46,5 - константа;
39,9; 2,5; 10,42; 3,58; 6,07 - дискриминационные коэффициенты;
1,2…5
a - числовые значения показателей проведенного обследования;
1
a - показатель резидуальной латентности по срединному нерву;
2
а - показатель скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва;
3
а - показатель резидуальной латентности по большеберцовому нерву;
4
а - показатель моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва;
5
а - показатель сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву.
При значении F больше константы диагностируют легко выраженную полиневропатию конечностей, при F меньше или равном константе диагностируют полиневронатию конечностей умеренной степени выраженности.
Дискриминантный анализ проводился в группах больных с профессиональной вегетативно-сенсорной полиневропатией от воздействия общей и локальной вибрации легко и умеренно выраженной степени. В результате проведенного дискриминантного анализа по показателям данных электронейромиографического исследования получено сочетание 5-ти показателей, при котором точность диагноза была максимальной. Достоверность полученных информативных показателей в результате дискриминантного анализа представлена в таблице.
Таблица
Информативные показатели дискриминантного анализа у больных с профессиональной полиневропатией конечностей умеренной и легко выраженной степени
№
Показатели
F включения
р
a<sub>1</sub>
показатель резидуальной латентности большеберцового нерва
17,3
0,002
а<sub>2</sub>
показатель сенсорной скорости прохождения импульса по большеберцовому нерву
16,4
0,002
a<sub>3</sub>
показатель резидуальной латентности срединного нерва
8,6
0,01
a<sub>4</sub>
показатель моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва
7,3
0,02
а<sub>5</sub>
показатель моторной скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва
6,8
0,02
1
2
Затем рассчитывались дискриминантные функции F и F по формулам:
1
1
2
3
4
5
F=-1380,8+75,3·a+5,87·a+1,9·а+0,94·a+6,58·a;
2
1
2
3
4
5
F=-1427,32+115,2·а+3,37·а+12,32·а+4,52·а-0,51·a,
1
где F - дискриминантная функция для полиневропатии конечностей умеренно выраженной;
2
F - дискриминантная функция для полиневропатии конечностей легко выраженной;
-1380,8 и -1427,32 - константы;
75,3, 5,87, 1,9, 0,94, 6,58, 115,2, 3,37, 12,32, 4,52, 0,51 - дискриминационные коэффициенты;
1,2…5
1
2
3
4
5
a - числовые значения показателей проведенного обследования: a - показатель резидуальной латентности по срединному нерву; а - показатель скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва; а - показатель резидуальной латентности по большеберцовому нерву; а - показатель моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва; а - показатель сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву.
Конечная функция была получена путем вычитания дискриминантных функций при профессиональной полиневропатии умеренно выраженной и легко выраженной степени тяжести.
Предлагаемые информативные показатели позволяют диагностировать степень выраженности полиневропатии с высокой степенью точности (до 97,8%).
Пример 1.
Больной Л., возраст 46 лет, стаж работы водителем КАМаз 12 лет, предъявляет жалобы на онемение пальцев рук и ног, парестезии, зябкость рук и ног, постоянные ноющие боли в руках и ногах, особенно во время работы. При неврологическом осмотре выявлены сенсорные нарушения чувствительности по дистальному типу, положительные (+) симптомы Паля и белого пятна, гипергидроз, гипотермия конечностей, движения в суставах в полном объеме. Проведено электронейромиографическое исследование:
1
a - показатель резидуальной латентности большеберцового нерва - 0,9 мс;
2
а - показатель сенсорной скорости прохождения импульса по большеберцовому нерву 45 м/с;
3
а - показатель резидуальной латентности срединного нерва - 2 мс;
4
а - показатель моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва - 45 м/с;
5
a - показатель моторной скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва - 45 м/с.
F=46,5-39,9·2+2,5·63-10,42·0,9-3,58·45+6,07·45=226,87
226.87>46,5.
Заключение: У больного Л. имеют место признаки легко выраженной профессиональной полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации.
Пример 2.
Больной Л., возраст 49 лет, стаж работы водителя большегрузных машин 16 лет, предъявляет жалобы на боли в предплечьях мозжащего характера, онемение рук и ног, чувство ползанья «мурашек», боли в локтевых, плечевых суставах. При неврологическом осмотре выявлены нарушения чувствительности по дистальному типу на конечностях, (+) симптомы белого пята, Паля и Боголепова, вегетативные расстройства на верхних и нижних конечностях, ограничение движений в локтевых суставах ФН 1. Проведено электронейромиографическое исследование:
1
2
3
4
5
а - 3,2 мс; а - 31 м/с; а - 4,0 мс; а - 32 м/с; a - 31 м/с
F=46,5-39,9·4+2,5·31-10,42·3,2-3,58·32+6,07·31=4,66
4,66<46,5.
Заключение: у больного А. имеют место признаки умеренно выраженной профессиональной полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации.
Пример 3.
Больной 3., возраст 46 лет, стаж работы водителем экскаватора 19 лет, жалобы на снижение силы в руках, онемение рук и ног, усиливающееся во время отдыха. При неврологическом осмотре выявлены сенсорные нарушения на руках и ногах по дистальному типу, (+) симптомы Паля, белого пятна, дистальный гипергидроз, гипотермия рук. Проведено электронейромиографическое исследование и определены числовые значения:
1
2
3
4
5
a - 3,0 м/с; а - 38 м/с; а - 4 мс; а - 32,1 м/с; а - 30,08 м/с
F=46,5-39,9·4+2,5·30,08-10,42·3-3,58·32,1+6,07·38=46,5
F = константе.
Заключение: у больного З. имеют место признаки умеренно выраженной профессиональной полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации.
Оценка эффективности предлагаемого способа диагностики проводилась в обучающей и контрольной выборках. В обучающей выборке (45 человек) правильное распознавание составило 95,7% для больных с полиневропатией легкой степени и 100%
для больных с полиневропатией конечностей умеренной степени выраженности. Общая точность диагностики составила 97,8%.
Предлагаемый способ дает возможность диагностировать степень выраженности полиневропатии конечностей при воздействии общей и локальной вибрации с использованием минимального числа наиболее информативных диагностических показателей, способствуя тем самым повышению точности диагностики и уменьшению объема параклинических исследований. Обоснованная нами диагностическая система ориентирована на объективные электрофизиологические показатели.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Измеров Н.Ф. Руководство по профессиональным заболеваниям. М., 1996. Т.2. С.141-161.
2. Колесов В.Г. Электромиография в диагностике вибрационной болезни. Медицина труда и промышленная экология. 1999. №2. С.8-11.
3. Лахман О.Л. Диагностическая значимость электронейромиографического обследования периферических нервов при воздействии вредных производственных факторов (вибрация, ртуть, комплекс токсических веществ, выделяющийся на пожаре). (Методические рекомендации) / О.Л.Лахман, Д.В.Русанова, Н.В.Картапольцева. - Ангарск, 2006. - 24 с.
4. Периферические нейропатии. - ВОЗ. Женева, 1982 г.
5. Постановление Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. N56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" (с изменениями от 30 декабря 2003 г., 26 апреля 2004 г.).
6. Рукавишников B.C., Лахман О.Л., Картапольцева Н.В. и др. // Определение функционального состояния периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по данным ЭНМГ. Медицина труда и промышленная экология. 2008 г. №1. С.10-17.
7. Суворов Г.А., Тарасова Л.A. // Охрана труда и социальное страхование. М., 1997. №22. С.17-21.
8. Miyashita K., Morioka I., Iwata H. et al. // Symptoms of construction workers exposed to whole - body vibration and local vibration / Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1992. 64. P.347-351.
9. Murata R, Araki S, Okajima F. et al. // Effects of occupational use of vibrating tools in the autonomic, central and peripheral nervous system. Int. Arch Occup. Environ Health. 1997. 70(2). P.94-100.