Современные технологии в хирургии эпилепсии

Современные технологии в хирургии эпилепсии

Хирургия

Андрей Зуев

д.м.н., врач высшей категории, доцент, зав отд нейрохирургии НМХЦ им Н. И. Пирогова

Андрей Реутов:

Дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор, мы вновь в эфире после небольшого перерыва и будем разбирать актуальные проблемы, касающиеся нейрохирургии, неврологии в частности. Сегодня мы попытаемся обсудить, развеять определенные мифы, касающиеся очередной раз эпилепсии. И сегодняшнюю нашу тему мы назвали так: возможности современного нейрохирургического лечения такого неврологического заболевали, как эпилепсия. У нас в гостях сегодня мой друг и коллега Андрей Зуев – доктор медицинских наук, врач высшей категории, руководитель отделения нейрохирургии НМХЦ им Н. И. Пирогова.

Поздравляю с успешной защитой Вашей докторской диссертации, ее тема сирингомиелия. Но мы будем обсуждать тему эпилепсии, а именно возможности хирургического лечения данного заболевания. У всех на слуху эпилепсия, это значит, что пациент вынужден пожизненно принимать препараты либо соблюдать диету, иметь определенное ограничение по жизни. А при чем здесь хирургия?

Андрей Зуев:

Эпилепсия – такое заболевание, которое в большинстве случаев все-таки лечится таблетками, и слово эпилепсия больше ассоциируется с неврологом-эпилептологом, чем с нейрохирургом. Но существует около 30 процентов случаев, когда эпилептолог не может с помощью таблеток вылечить пациента, и несмотря на разные комбинации лекарственных препаратов приступы у пациента сохраняются. В таком случае пациенту может быть предложено хирургическое лечение. Конечно, это совсем не значит, что пациент будет оперирован при первом же обращении к нейрохирургу, совсем нет, здесь мы должны провести очень тщательное обследование.

У Вас уже были передачи на эту тему, о том, как обследуется пациент с эпилепсией. Это тщательное обследование направлено на то, чтобы показать нам, где в мозге находится та самая зона, которая продуцирует избыточную эпилептическую активность, электрическую активность мозга. Если нам удается ее выявить, если мы понимаем, что удаление этого участка головного мозга не приведет ни к каким последствиям для пациента, то в таком случае ставится вопрос о хирургическом лечении. Но еще раз повторюсь, это 30 процентов кандидатов, и из них только треть доходит до операции после тщательного обследования.

Андрей Реутов:

То есть сегодня мы будем говорить о фармакорезистентных формах эпилепсии.

Андрей Зуев:

Все верно, фармакорезистентность – это состояние, когда у пациента нет эффекта от приема лекарственных препаратов, это должно быть как минимум две-три комбинации различных средств, и должен пройти определенный период времени. Но на самом деле этот период времени в большинстве случаев не превышает двух лет, обычно где-то через два года уже можно поставить диагноз фармакорезистентность.

В то же время, очень важный момент, мы взяли и проанализировали нашу выборку пациентов, которых лечили, и посмотрели, что средний срок обращения пациента к нейрохирургу от момента установки фармакорезистентности составляет 18 лет, это катастрофа и это то, с чем надо сейчас бороться, надо информировать и врачей-неврологов, и самих пациентов, что у них есть такая возможность. То есть тех больных, которых мы прооперировали и у кого достигли хорошего результата, можно было этого результата достичь 18 лет назад.

Андрей Реутов:

Будем надеяться, что наш сегодняшний эфир окажет содействие в таком ликбезе. Еще раз повторим, как пациент попадает к Вам, нейрохирургу. Он звонит, приходит: «Вы знаете, у меня эпилепсия, и я уверен, что мне нужно нейрохирургическое вмешательство»? Как выглядит путь наших пациентов от момента начала заболевания и принятия или непринятия решения о возможном хирургическом вмешательстве?

Андрей Зуев:

Здесь очень большое значение имеет преемственность между неврологом и нейрохирургом. В большинстве случаев пациент с эпилепсией сначала попадает к неврологу, он начинает принимать препараты, те самые комбинации, о которых мы сказали, и спустя какое-то время невролог должен понять, что этот пациент по критериям фармакорезистентности стал фармакорезистентным. С этого момента пациент направляется к нейрохирургу, это идеальная ситуация, то, к чему мы все должны стремиться, желательно, чтобы от этого момента прошло два-три года, не больше. Сейчас есть небольшая категория докторов, которые идут по этому пути, но сейчас в интернете очень много информации, много книжек всяких написано, и пациенты читают, что есть хирургия. Бывает и другая крайность, пациенты, не пропив не дня таблетки, приходит и говорят: «У меня было два приступа, давайте мне делать операцию». Конечно же, нет.

После того, как пациент оказывается в нашем поле внимания, мы проводим очень большой комплекс обследований. Обязательным стандартом является проведение видео-ЭЭГ-мониторинга, и это не 20-минутный мониторинг, к которому привыкли большинство неврологов и пациентов. В среднем 3-4 дня пациент находится под мониторингом, и наша задача во время этого мониторинга записать у пациента минимум два приступа, иногда больше, но это тот минимум, который необходим, чтобы понять, где же в мозге возникает этот залп электрической активности, который запускает приступ.

И второе фундаментальное исследование – МРТ головного мозга по специальному протоколу с тонкими срезами, на специальном аппарате, и некоторым больным мы даже делаем это обследование под наркозом, для того чтобы выявить самые тонкие, самые мелкие структурные изменения в коре головного мозга. Для чего наркоз? Для того чтобы обездвижить пациента, потому что даже дыхательные движения пациента вызывают микроподвижность мозга, и мы получаем смазанную картинку, на которой не всегда удается увидеть что-то.

Проведя эти два фундаментальных исследования, половине больных мы можем сказать, что вы кандидат на операцию или вы не кандидат на операцию, идите пейте дальше таблетки, или какие-то другие варианты лечения рассматриваются. Но есть вторая половина, и эта половина очень сложная для нас, как для хирургов, потому что у них не удалось на этих базовых обследованиях четко визуализировать эпилептогенную зону. Это так называемы МР-негативные пациенты, у которых на МРТ не выявлено никакого очага, либо это пациенты с множественными структурными поражениями, у которых не одно структурное поражение, а несколько, они могут быть в разных долях мозга, в разных полушариях. И здесь нам надо понять, какое именно из этих структурных изменений вызывает эпилепсию у конкретного пациента. Здесь на помощь приходят радиоизотопные методы диагностики, как ПЭТ, ОФЭКТ, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная томография, когда в кровь пациента вводится радиофармпрепарат, и он в зависимости от метода либо накапливается в эпилептогенной зоне, в зоне мозга, который вызывает разряды, либо наоборот. Например, при ПЭТ в зоне, где постоянно идет разрядка, возникают зоны гипометаболизма, там снижено питание глюкозы, потому что дается, как правило, меченая глюкоза.

И, казалось бы, такой большой арсенал у нас в руках, мы сделали МРТ, мониторинг, ПЭТ, ОФЭКТ, но даже проведя эти все обследования остается категория больных, где-то 30 процентов из тех, кому нужно было дальше проводить дообследования, у которых мы все равно не выявляем эпилептогенную зону или у нас выявляется подозрение на 2-3 участка в мозге, где возникает приступ. И здесь на помощь приходят уже оперативные методы диагностики, такие как инвазивный мониторинг, когда непосредственно в вещество мозга или на его поверхность укладываются специальные электроды или вставляются в мозг, и идет запись электрической активности не с поверхности кожи, а непосредственно с коры головного мозга. У большинства пациентов нам удается записать приступ, понять, откуда он начинается, как он распространяется по мозгу. Вроде бы суперметод, который позволяет нам все понимать, но даже при проведении этих обследований все равно есть небольшая категории больных, у которых нам не удается выявить эпилептогенную зону. И, к сожалению, на современном этапе развития медицины этим пациентам в хирургическом лечении мы вынуждены отказывать, потому что мы не понимаем, что удалять, какой участок мозга.

Андрей Реутов:

Вы этим занимаетесь ежедневно, целая команда эпилептологов, у вас есть все необходимое для диагностики, каков процент тех пациентов, которым мы все-таки вынуждены отказать?

Андрей Зуев:

Процентов 10 из тех, кто является по структуре приступа, по данным ЭЭГ, которые являются кандидатами на хирургию, и, может быть, если будут в дальнейшем какие-то новые методы диагностики, мы им сможем помочь, но сейчас 10 процентам мы вынуждены сказать, что мы не знаем, где эпилептогенная зона и рисковать в таком случае нецелесообразно.

Андрей Реутов:

Мы говорили о так называемых инвазивных методах диагностики, по сути, как диагностическая операция. А если говорить непосредственно о хирургии, все-таки это тема сегодняшнего эфира. Какие основные группы или виды оперативных вмешательств, которые Вы в своем отделении предлагаете пациентам, страдающим от фармакорезистентной формы эпилепсии?

Андрей Зуев:

То, к чему мы всегда стремимся, обследуя пациента, это локализовать эпилептогенную зону, понять, где она находится и удалить ее. Эта группа операций называется резективные операции, именно эта группа самая эффективная с точки зрения избавления пациента от приступов. Если нам удалось правильно локализовать зону, если нам удалось произвести резекцию этого участка коры, который вызывает эпиактивность, то эффективность операции может быть от 60 до 85 процентов в зависимости от зоны, где это находится. Все целеустремления нашей команды направлены на то, чтобы провести пациенту такую операцию, провести все обследования, чтобы была возможность проведения такой операции.

Иногда мы понимаем, что порок в коре головного мозга, который является эпилептогенным, настолько большой, что он занимает либо несколько долей головного мозга, либо иногда даже целое полушарие, и в таком случае речь

идет об операции по дисконнекции, то есть разъединению эпилептогенной структуры мозга от либо здорово полушария, либо здоровых долей головного мозга. Это тоже очень масштабная, массивная операция, например, гемисферэктомия, когда задача хирурга заключается в том, чтобы отсечь больное полушарие, отсечь все пути передачи нервного импульса, но сохранить кровоснабжение этого полушария, чтобы оно не погибло, чтобы оно осталось в голове. Оно так же продолжает генерировать эллиптические приступы, но они просто не распространяются на здоровый мозг, и пациент выздоравливает от заболевания. Причем если правильно поставить диагноз и провести эту дисконнектирующую операцию, эффективность ее иногда превышает 90 процентов, то есть это одни из самых эффективных операций. Понятное дело, что они проводятся нередко уже пациентам инвалидизированным, но дисконнекции одни из самых эффективных операций. Это если говорить о резекциях и дисконнекциях.

И есть альтернативные операции либо паллиативные операции, все по-разному называют, это в том случае, когда такая резекция невозможна, и когда мы вынуждены признать, что эпилептогенных зон либо очень много, либо она одна, но распространяется на участки мозга, удаление из которых приведет к неврологическому дефициту. И здесь уже речь идет в большинстве случаев о стимуляционных операциях, когда либо на нерв, вагус, это у нас блуждающий нерв на шее, устанавливается специальный генератор импульсов, который генерирует импульс, эти импульсы поступают в мозг и блокируют там развитие эпилептического приступа. Это если в двух словах сказать, понятное дело, что механизм намного сложнее.

И второй вид стимуляционных операций, когда электроды устанавливаются в передние ядра таламуса, то есть с двух сторон идет установка в глубинные структуры мозга. И смысл в том же, чтобы воспрепятствовать распространению эпилептического приступа по всему головному мозгу. Это достаточно дорогостоящая операция, один стимулятор стоит около миллиона рублей. И что самое важное про паллиативные операции, они не излечивают эпилепсию, они улучшают качество жизни пациента. Если при вагус-стимуляции произошло снижение приступов на 50 процентов, мы говорим, что это хороший результат. Если у пациента раньше были приступы ежедневные и стали через день, мы говорим, что все хорошо, мы добились своей цели. Примерно такая же история с DBS-стимуляцией глубинных структур головного мозга, там есть разные публикации, что они чуть эффективнее, чем вагус, есть публикации, показывающие обратное, но, на мой взгляд, эффективность примерно одинаковая.

И последний вид операций, тоже паллиативных, это когда мы понимаем, что эпилептический порог большой, мы его удалить не можем, полную дисконнекцию провести не можем, проводятся насечки либо каллозотомия, но мы такие операции практически сейчас не производим, потому что они по эффективности примерно такие же, как вагус-стимуляция, DBS-стимуляция, но они могут быть калечащие. Поэтому если такой выбор стоит, мы лучше переходим на стимуляционные операции.

Сейчас активно развиваются технологии по дистанционному либо радиочастотному, либо лазерному разрушению эпилептогенных зон. Лазерной технологии в стране пока нет, она активно сейчас набирает обороты в Штатах, в Европе тоже не сильно развивается. Методика заключается в том, что в эпилептогенную зону погружается электрод, проводник, через который заводится лазер, и с помощью лазера происходит разрушение эпилептогенной структуры мозга. В Европе и у нас в стране больше популярно разрушение эпилептогенной зоны радиочастотно, когда подводится электрод в эпилептогенную зону и разрушается уже не лазером, а определенными параметрами тока. Мы последний год стали использовать методику, когда мы ставим стереоэлектроды, это те электроды, которые используют для диагностики, где под этими электродами эпилептогенная зона. Потом их подключаем к аппарату радиочастотной генерации, прямо через эти электроды, через эти контакты производим разрушение эпилептогенной зоны. Методика достаточно новая, и эффективность ее не скажу, что супервысокая, но если 20 процентов пациентов избавляются от приступов, это хорошо. Но эта методика позволяет, во-первых, дождаться нам большой резективной операции у пациентов с меньшим количеством приступов, мы существенно улучшаем качество жизни этих пациентов. Во-вторых, если мы видим, что частота приступов урядилась после проведения радиочастотной деструкции, это говорит о том, что мы в эпилептогенной сети, значит мы попали, мы ее нашли, и резекция с большой долей вероятности принесет хороший результат.

Андрей Реутов:

Мы поговорили про виды операций, давайте продолжим и будем плавно переходить к результатам, осложнениям, потому что наши пациенты обязаны про это тоже знать.

Андрей Зуев:

Есть такое разделение эпилепсии на височную и вневисочную. Височная – это когда эпилептогенная зона находится непосредственно в височной доле, и эти больные одни из самых благодарных с точки зрения результатов лечения. Височная эпилепсия в большинстве случаев – это фармакорезистентная, то есть этого пациента можно отправить на операцию уже через два года. И удаление эпилептогенной зоны в 85 процентах случаев может привести к излечению его от приступов, то есть пациент излечивается от приступов, он не принимает никаких препаратов, возвращается к нормальной жизни.

Один из факторов, который может повлиять на результаты лечения, это длительность заболевания. Чем дольше пациент болеет эпилепсией, тем меньше шансов у него на излечение. Если больной болеет в районе 2-3 лет, и мы четко локализовали зону, это еще височная эпилепсия, с вероятностью 90 процентов можно сказать, что мы его вылечим. Если же пациент болеет 18 лет, то тут шансы снижаются до 70, 60 процентов.

Другая форма и группа операций – это экстратемпоральные, вневисочные, когда эпилептогенная зона локализуется где-то вдалеке от височной доли. Эффективность таких операций составляет где-то в районе 60 процентов. Пациент должен понимать, что он идет на операцию, что операция заключается в резекции определенного участка головного мозга, что эта резекция несет на себе определенные риски, и пройдя через все это, он достигнет эффекта только в 60 процентах случаев. Мы обязательно эти вопросы обсуждаем с пациентом, чтобы у нас было общее понимание всего процесса, который происходит.

Риск осложнений зависит от локализации очага. При височной эпилепсии осложнения развиваются в 1-2 процентах случаев, и это достаточно мало. А вот при вневисочной эпилепсии осложнения развиваются чуть чаще. Мы проводили анализ наших данных, больше 100 пациентов проанализировали, и оказалось, что

какие-то неврологические осложнения после операции при экстратемпоральных формах возникают в 4-5 процентах случаев. Вопрос – почему? Все очень просто. Височная доля не доминантного полушария не несет на себе практически никакой функции, и удаление ее чаще всего проходит относительно незаметно для пациента. В случае доминантного полушария там есть речевые центры, функция памяти, но если больной длительно страдает эпилепсией, память, как правило, уже снижается, а речевые центры – есть методики, с помощью которых можно обойти. При экстратемпоральных формах все остальные функции, в том числе речь, движение, зрение, счет, пение, любая сфера высшей нервной деятельности находится вне височной доли. И работа на этих участках мозга сопряжена с большими рисками. Наша задача, как хирургов, помимо того, чтобы четко понять, где эта зона, понять, как мы ее можем резецировать, в то же время произвести резекцию безопасно для пациента. И тут у нас большой арсенал различных не только нейрофизиологических методик, потому что мы начинаем оценивать риски еще на этапе обследования пациента, мы делаем МРТ, функциональную МРТ, чтобы посмотреть эти зоны, мы делаем трактографию, чтобы посмотреть, как распространяются пути от этих функциональных зон, не повредим ли мы их. Мы смотрим сосуды, которые кровоснабжают эти зоны, чтобы не повредить, то есть забота о функциональных зонах начинается еще на этапе обследования.

А во время операции мы используем различные нейрофизиологические методики, которые достаточно простые. Мы стимулируем определенные участки коры головного мозга или белого вещества головного мозга слабыми электрическими токами, эти токи вызывают раздражение коры и вызывают ту функцию, за что отвечала эта кора. То есть если мы ставим на кору, отвечающую за движение в руке, то во время операции у пациента происходит сокращение руки. Нейрофизиолог это регистрирует и говорит нам, что вот этот миллиметр коры отвечает за руку, а вот этот за ногу, а вот этот еще за какую-то функцию. Таким образом, имея карту мозга, мы можем интраоперационно, понимая вплоть до миллиметра, за что отвечает тот или иной участок коры, произвести безопасную резекцию для пациента.

Иногда мы сталкиваемся с такой ситуации, что эпилептогенная зона распространяется на функционально значимую. Здесь очень тонкая грань, мы ее всегда обсуждаем с пациентом, в большинстве случаев мы все-таки склоняемся на сторону сохранения функции, потому что завтра могут быть изобретены новые методики по лечению эпилепсии, и пациента можно будет вылечить, даже если мы своей операцией его не вылечим. Но иногда у пациентов эпилепсия носит инвалидизирующий характер, что пациенты говорят: «Нет, пусть у меня не будет двигаться одна рука, но я зато останусь без приступов и буду жить полноценной жизнью». Это важный момент, который приходится обсуждать до операции. И если с движениями все понятно, движение можно в наркозе отследить, то такие высшие функции нервной системы, как речь, счет, знания языков, были у нас музыканты, то есть слышать музыку, воспроизводить ее, к сожалению, эти функции отследить без сознания пациента во время операции невозможно. У таких пациентов операции выполняются в сознании.

Пациент приезжает в операционную, с ним занимаются анестезиологи, вводят его в наркоз, и этот наркоз нам нужен, для того чтобы провести трепанацию. После того, как мы подходим к участкам мозга, которые находятся в зоне интересов, пациента пробуждают, вынимают из него трубочку, он начинает дышать, разговаривать с нами, и мы приглашаем на операцию команду лингвистов, задача которых состоит в том, чтобы дать пациенту определенную группу тестов в зависимости от того, какую функцию мы хотим выявить. Если это понимание речи, это упражнение на понимание, если воспроизведение, то мы показываем картинки, пациент их называет. Было у нас несколько случаев, когда мы оперировали профессиональных математиков, и там важно было именно отслеживание математической функции, там были специальные задачи. Мы даже в операционную приглашаю специалистов-математиков, были профессионалы, которые сначала подготовили эти задания, потом отслеживали правильность их выполнения.

Андрей Реутов:

Правильно я понимаю, что счет до операции надо тестировать, чтобы не было сюрпризов в операционной?

Андрей Зуев:

Да, очень тщательная подготовка. Мы с больными проговариваем, с ними работают психолог, анестезиолог, лингвисты приходят тестировать, на МРТ специальные тесты, то есть пациент понимает, что с ним будет, мы ему это все объясняем.

Андрей Реутов:

Это не больно – самый распространенный вопрос пациентов?

Андрей Зуев:

Нет, методики таких операций еще в 60-х годах прошлого века запустились, и разработано такое обезболивание, что пациент не ощущает никакого дискомфорта. Дело в том, что на мозге нет чувствительных окончаний, и сам мозг не чувствует никаких наших манипуляций, а болит, как правило, кость, твердая мозговая оболочка, кожа, но это все легко обезболивается. У нас была пациентка профессиональный музыкант.

Андрей Реутов:

На чем играла?

Андрей Зуев:

Если я не ошибаюсь, на флейте и плюс еще преподавала еще музыку. Для нас были важны выполнения музыкальных заданий, мы тоже приглашали в операционную профессионального музыканта, который вместе с ней смотрел, не ошибается ли она в нотах во время тестирования. Во время операций с пробуждением, они называются AWAKE-операции, много нового узнаешь. Я знаю, как самогонный аппарат готовить, где лучшие грибы растут. Просто с ними начинаешь говорить, но если минут 20-30 выполняют тесты, пациент устает, его надо переводить на те темы, которые ему интересны, и ты просишь рассказать что-то о себе, и он начинает про самогонный аппарат рассказывать. Недавно звонил этот пациент, говорит, помните, я вам на операции про самогонный аппарат рассказывал, у меня все хорошо.

Еще момент, если пациент владеет разными языками, это очень интересно, и мы даже один раз встали на эти грабли, это был наш первый AWAKE. В мозг разный язык записываться на разные участки коры, и если мы сохранили один язык, совсем не факт, что мы сохранили другой. У нас опыт, мы сохраняли три языка, то есть человек был профессиональный переводчик, был родной язык и два рабочих языка, и мы тестировали все три языка во время операции, чтобы их сохранить. А учитывая нашу многонациональную страну, иногда люди едут либо из азиатских стран, либо с Кавказа, и там у каждого свое наречие, свой язык, и мы вынуждены приглашать родственников или друзей. К счастью, в медицинском мире все национальности представлены, и можно пригласить врача той национальности, носителя того языка, который мы хотим тестировать, и все тестируем на операции. Таким образом мы понимаем, вот этот участок мозга отвечает за функцию, а этот не отвечает. И тот немой участок мозга мы можем безопасно, соблюдая определенные принципы микронейрохирургии, удалить и попытаться избавить таким образом пациента от эпилепсии.

Андрей Реутов:

Микронейрохирургия, при этом в начале нашей беседы Вы упомянули слово лазер, я просто сейчас поставил себя на место пациента, один из наиболее частых вопросов – обязательна ли операция? Почему все это нельзя сделать лазером?

Андрей Зуев:

Мир над этим активно думает, идет сейчас множество разных разработок по дистанционному уничтожению эпилептогенной зоны, но в настоящее время таких методик нет. И если лазер, это все равно операция, этот лазерный проводник надо все равно поместить в головной мозг, в ту зону, которую мы хотим разрушить. Если радиочастотная деструкция, то аналогичная ситуация. Есть публикация о том, что некоторые виды эпилепсии лечат с помощью гамма-ножа, и есть ряд заболеваний, при которых этот вид лечения помогает. И плюс еще одна новая методика, это фокусированный ультразвук. И вот это мне видится достаточно потенциальным методом лечения, единственный недостаток ультразвука в том, что он очень слабо проникает через кость, и мы не можем погрузить этот сфокусированный пучок ультразвуковых волн достаточно глубоко в мозг, то есть для поверхностных структур и небольшого размера это будет хорошо работать, а вот для глубинных… Здесь нужно время, нужно ждать, наверняка что-то новое появится.

Андрей Реутов:

Перспективы определенные есть.

Андрей Зуев:

Даже за последние 50 лет насколько мы далеко продвинулись в нейрохирургии. Мы сейчас используем такие методики, которые еще 20 лет назад казались невозможными.

Андрей Реутов:

Ваше отделение оснащено всем необходимым, но не везде такое есть. Какой минимальный набор инструментов, команды, технологий, как этот конгломерат должен выглядеть для успешного лечения пациентов с эпилепсией? Микроскоп, навигация, физиологи?

Андрей Зуев:

Все начинается с ЭЭГ-мониторинга, то есть должны быть не простые машинки для 20-минутной записи, а это должны быть мощные аппараты с большими серверами, с возможностью записи большого количества каналов. Если идет инвазивное исследование, мы ведем запись с 200 каналов, получаем информацию. Видео пишется в hd-качестве, оно очень много весит, и для этого нужны большие пространства для хранения. Все начинается с этого, и это достаточно дорогостоящее.

Следующее – этой МРТ. Идут сейчас споры, что лучше, трехтесловый или полуторатесловый томограф, сейчас доказали, что, по большому счету, все равно большое значение имеет именно протокол, который выполняется, но в стационаре должен быть томограф с эпипротоколом, который будет выполнять это обследование.

Если вести речь об операции, то там, несомненно, должна быть какая-то оптика, и желательно, чтобы это был полноценный микроскоп, чтобы выполнять весь спектр. Тут тоже можно развести, есть достаточно простые операции, та же височная лобэктомия, которую можно провести даже с лупой, и одна из ведущих американских клиник по лечению этого заболевания делает эту операцию с лупой. Но если говорить о каких-то продвинутых операциях, то там уже без микроскопа не обойтись, поэтому давайте универсализируем клинику: нужен микроскоп, нужна навигация, причем навигация нужна не просто для того, чтобы показать, где какой участок мозга, а нужна навигация с определенной постобработкой, чтобы мы могли туда засунуть данные трактографии, функциональной МРТ, чтобы мы могли построить 3D-модель мозга и во время операции сопоставить данные той 3D-модели с реальной картинкой, которую мы видим. Плюс у нас сейчас навигация сопряжена с микроскопом, и мои любые действия микроскопом отражаются на навигации, навигация показывает, где фокус микроскопа находится в настоящий момент, а я внутри микроскопа могу видеть все данные с навигации, то есть такое совмещение очень полезно.

Также мы в операционной используем ультразвук, например, фокальная кортикальная дисплазия второго типа достаточно хорошо видна на ультразвуке, границы. Соответственно, интраоперационный ультразвук для визуализации этих структур, нейромониторинг, если говорить о сохранении функций, конечно, команда нейрофизиологов, они все вместе позволяют обезопасить нашу операцию. И если мы радиочастотную деструкцию проводим или лазерную, это аппараты лазерной деструкции или радиочастотные. Это тот минимальный арсенал, которым мы владеем.

Мы достаточно давно в этой теме, и наше руководство очень тропно к нам, помогает нам всем в развитии данных методик, и поэтому мы сейчас владеем еще роботом, который позволяет нам имплантировать в мозг тоненькие электроды, в среднем на больного 12 электродов в голову с помощью «Розы» мы ставим часа за два, если бы «Розы» не было, операция бы была часов 12.

Андрей Реутов:

В самом начале эфира Вы упомянули колоссальную стоимость – миллион рублей и больше. Насколько это доступно в рамках ВМП, потому что многие, услышав эту цену, скажут, что интересно, но мы вынуждены дальше пить таблеточки?

Андрей Зуев:

Большинство центров в стране, которые на сегодняшний день занимаются хирургией эпилепсии, это федеральные центры, которые оказывают медицинскую помощь бесплатно для пациентов либо по квотам, либо по полису ОМС, либо по протоколам клинической апробации, не принципиален источник финансирования для пациента, для него это будет бесплатно. Пациенту главное прийти в нужное место, где проводится диагностика, пройти эту диагностику, понять, что у него хирургическая ситуация, получить квоту, которая сейчас получается за 2 дня в электронном виде, даже за 2 часа иногда, и пациент приезжает на операцию. Если взять наш пул операций за последние 5 лет, из них 99 процентов больных было прооперировано бесплатно, диагностика им была проведена бесплатно, и поэтому сейчас с этим проблем вообще никаких нет. Я не знаю, как в регионах, какие там сложности.

Андрей Реутов:

Тем не менее, важно понимать, что такие возможности есть.

Андрей Зуев:

У нас и у вас такая возможность сейчас есть, и поэтому мы всегда рады помочь, если можем это сделать.

Андрей Реутов:

Это исцеление после хирургии либо все-таки возможен рецидив? Вы отрезали висок, отрезали полушарие, понятно, что гарантий нет в медицине, но каковы риски рецидива заболевания?

Андрей Зуев:

Было проведено в мире очень много исследований, которые оценивали эффективность хирургии в долгом послеоперационном периоде, и оказалось, даже если взять самую эффективную височную операцию, если в первый год эффективность этой операции составляла процентов 80, то уже к концу пятого года эта эффективность снижалась до 60 процентов. Надо понимать, что риск рецидива всегда возможен. Мало того, чем дольше больной болеет, тем больше у него шансов рецидива. Поэтому мы и говорим о том, что не надо 18 лет ждать, приходите, когда прошло два года, не помогли таблетки, приступы остаются, это повод прийти к хирургу или в команду, где производят диагностику предхирургическую, и пройти обследование, возможна операция или невозможна. И на мой взгляд, все-таки хирургия эпилепсии – это детская хирургия, потому что эти операции должны быть проведены детишкам еще в тот момент, когда у них заболевание только начинается.

Андрей Реутов:

Устранили причину, пациент проснулся после операции, операция прошла успешно, все функции сохранены, вы приходите и говорите: «Все, вы теперь можете не принимать свои таблеточки»? Либо есть определенный алгоритм ухода от той длительной терапии, которую получали наши пациенты?

Андрей Зуев:

Такой спорный момент, в мире до сих пор есть клиники, в которых доктора говорят, что вы от нас выписываетесь уже без таблеток. Есть клиники, которые говорят, вы будете пить таблетки до конца ваших дней, вы их не будете отменять. Мы заняли промежуточное положение между ними. Полгода после операции пациент принимает препараты в том же объеме, в том же количестве, в котором принимал до операции, и через полгода мы начинаем плавную отмену. Если пациент пил два препарата до прихода к нам, то от препаратов мы уходим в течение года. Но через полтора года после операции, если у пациента нет приступов, он отказывается от препаратов вообще.

Андрей Реутов:

В конце у нас рубрика вопросы от пациентов. Женский вопрос – когда можно беременеть после подобных вмешательств и от чего это зависит, и может ли пациентка, страдающая эпилепсией, родить здорового ребенка?

Андрей Зуев:

Может, и очень часто рожают после того, как качество жизни у них улучшается, они перестают бояться этих приступов, становятся более активными в поиске партнера, находят себе партнера по жизни и рожают, это очень частая ситуация. Рожать можно через полгода после операции, вообще никаких противопоказаний для этого нет. Конечно, если сами препараты, которые пациент принимает, не являются противопоказанным для наступления беременности, к сожалению, такие препараты тоже есть, и об этом надо помнить. Но с точки зрения нейрохирургии противопоказаний для беременности никаких нет.

Андрей Реутов:

Организационный вопрос. Многие пациенты прилетают из регионов, у них вопрос – можно ли домой лететь на самолете либо надо передвигаться наземным транспортом?

Андрей Зуев:

Дней через 10-14 уже можно на самолете, до этого периода, если им срочно надо попасть домой, то каким-то наземном транспортом. В стационаре обычно больной 5-6 дней проводит, не больше.

Андрей Реутов:

Женский вопрос – нужно ли брить голову целиком?

Андрей Зуев:

Мой самый любимый вопрос, потому что действительно каждая женщина или девушка, которая приходит на консультацию, спрашивает. Нет, сейчас методики позволяют сделать выбривание только непосредственно в зоне разреза, то есть одна полосочка миллиметра 3-4 шириной, и после операции волосы кладутся на место, ничего не заметно.

Андрей Реутов:

Тогда любимый мужской вопрос – как быстро после операции можно употреблять алкоголь?

Андрей Зуев:

Тут надо понимать, что больным с эпилепсией вообще противопоказано, но если у него приступов полгода нет, мне кажется, вполне можно на Новый год чуть-чуть, а дальше как пойдет. Тут вопрос больше к эпилептологам, чем к нейрохирургам, потому что с нашей стороны – да пожалуйста, рана зажила, и выпивайте сколько хотите.

Андрей Реутов:

Напутственное слово для наших пациентов, потому что наш эфир назывался так: что это, шаг отчаяния, хирургия эпилепсии, либо это все-таки шанс на избавление от приступов? Вы уже сказали, что позитивные изменения реально впечатляют, и мы это видим из года в год, как меняется динамика.

Андрей Зуев:

Если пациент является фармакорезистентным, то хирургию стоит рассматривать как еще одну таблетку, только с большой эффективностью, с большой вероятностью излечения и избавления потом от приступов. Операцию не надо бояться, если она на самом деле показана, то ее лучше провести, чем раньше вы ее проведете, тем больше шансов на успех. И один из наших тезисов был, что мы развеиваем мифы, так вот миф о том, что хирургия – это от отчаяния, что вы останетесь парализованным или еще что-то, совсем нет, как раз здравомыслящий хирург никогда вам не предложит операцию, если он увидит, что риски от операции превышают потенциальную пользу от нее. Поэтому я всем настоятельно рекомендую, если пациент с фармакорезостентной эпилепсией, рассмотреть возможность хирургического лечения.

Андрей Реутов:

И не ждать 18 лет, повторимся, что от продолжительности заболевания зависит и перспектива благоприятного исхода. Я Вас благодарю и очень надеюсь, что мы с Вами еще встретимся и обсудим тему, которая столь актуальна для Вас, она нас связывает, это сирингомиелия. Друзья, до новых встреч.