СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ ГЛАУКОМЫ НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF DIAGNOSING PSEUDOEXFOLIATIVE GLAUCOMA AT EARLY STAGES OF DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) на ранних стадиях заболевания.
До настоящего времени не описан какой-либо универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии ПЭГ, однако успех медикаментозного и хирургического лечения больных ПЭГ во многом зависит от своевременной правильной постановки диагноза, поэтому задача повышения выявляемости заболевания на ранних этапах глаукоматозного процесса представляется весьма актуальной, учитывая быстропрогрессирующее, резистентное течение ПЭГ.
Существует свыше 40 различных нагрузочных проб ранней диагностики глаукомы. В качестве нагрузок применяются темнота, питье воды, инстилляция мидриатиков, венозный застой и т.д. При применении нагрузочных проб временно создаются условия, способствующие повышению внутриглазного давления (ВГД), ухудшению тонографических показателей, увеличению слепого пятна, расширению скотом или понижению темновой адаптации.
Известен способ ранней диагностики глаукомы, так называемая темновая тонометрическая проба Зейделя (Устинова Е.И. «Методы ранней диагностики глаукомы». Издательство «Медицина». 1966, с.88-91), для проведения которого требуется пребывание пациента в темной комнате в течение 1 часа. После темновой тонометрической пробы Зейделя ВГД повышается больше чем на 5 мм ртутного столба от исходного у пациентов с пограничным давлением. Длительное наблюдение (1-2 года) за пациентами, проходившими темновую тонометрическую пробу, показали малоинформативность и недостоверность этой методики.
Известен способ проведения диагностической пробы с водно-питьевой нагрузкой Шмидта (Устинова Е.И. «Методы ранней диагностики глаукомы», издательство «Медицина», 1966, с.97-102), основанный на создании добавочной нагрузки для внутриглазного обмена путем введения в организм определенных количеств жидкости с последующей тонометрией каждые 15 минут в течение одного часа. Водно-питьевую пробу Шмидта считают положительной при повышении ВГД более чем на 6 мм ртутного столба от исходного. Но при применении водно-питьевой пробы Шмидта у больных с начальной глаукомой или с подозрением на глаукому число положительных результатов оказывается значительно меньшим, чем при развитой глаукоме. На основании литературных данных, данная водно-питьевая проба Шмидта с последующей тонометрией не считается чувствительным методом ранней диагностики глаукомы.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является кофеиновая проба Лелейна и Каранова (Устинова Е.И. «Методы ранней диагностики глаукомы», издательство «Медицина», 1966, с.112-113). Известно, что при внутривенном введении 0,2 мл кофеина, или же прием 0,15-0,2 мл кофеина перорально приводит к повышению ВГД в глаукомных глазах, но не влияет на ВГД здоровых глаз. Измерение ВГД производится до пробы и через каждые 15 мин в течение часа после нагрузки. Подъем ВГД на 6-8 мм ртутного столба оценивается как патологический результат.
Недостатком этого способа является малоинформативность и высокий риск развития побочных эффектов при общем воздействии кофеина, таких как, повышение кровяного давления, ухудшение общего состояния пациентов, учитывая то, что основным исследуемым контингентом являются пациенты пожилого возраста.
Техническим результатом изобретения является безопасность и повышение точности диагностики ПЭГ на ранних стадиях заболевания.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики ПЭГ на ранних стадиях заболевания, включающем тонометрию, проведение нагрузочной пробы путем введения кофеина и контрольную тонометрию, согласно изобретению, у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и с пограничным давлением в условиях отсутствия симптомокомплексов, характерных для глаукомы, после тонометрии выполняют предварительную статистическую компьютерную периметрию, проводят нагрузочную пробу путем подконъюнктивальной инъекции 0,2 мл 10% раствора кофеина, после этого проводят контрольные тонометрии, затем через один час после нагрузочной пробы делают компьютерную периметрию и оценивают светочувствительность сетчатки в четырех квадрантах, в случае повышения внутриглазного давления на 6 мм ртутного столба и более от исходного хотя бы в одной из тонометрий и увеличения числа скотом, по крайней мере, на одну, со снижением светочувствительности сетчатки на 4дБ и более, хотя бы в одном из квадрантов, то диагностируют ПЭГ.
Введением кофеина добиваются эффекта стимуляции продукции внутриглазной жидкости, что в нормальных неглаукомных глазах сбалансируется увеличением ее оттока из глаза. В глаукомных глазах, особенно при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) отток внутриглазной жидкости значительно ухудшен, что выявляют применением этого способа.
Данный способ позволяет оценить способность компенсаторной реарбсорбции внутриглазной жидкости с помощью увеличении оттока через дренажную систему глаза и функциональное состояние сетчатки путем определения ее светочувствительности. Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков таких, как повышение ВГД на 6 мм ртутного столба и более от исходного, увеличение числа скотом, по крайней мере на одну, и снижение светочувствительности сетчатки на 4 дБ и более, хотя бы в одном из квадрантов является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата изобретения. Безопасность и убедительность предлагаемого способа позволяет повысить эффективность выявления ПЭГ на ранних стадиях заболевания.
Затем проводят разгрузочную пробу, давая исследуемому пациенту под язык 0,5 мг нитроглицерина в виде таблеток, с последующим выполнением окончательной статической КП, учитывая то, что в основе патогенеза ПЭС лежит поражение базальных мембран, которое развивается вследствие оксидативного и ишемического повреждения структур глаза, что приводит к нарушению проницаемости гематоофтальмического барьера. По этой причине применяют таблетку нитроглицерина для устранения оксидативного повреждения структур глаза.
Сублингвальная таблетка рассасывается с первой минуты приема препарата и оказывает вазодилатирующее действие в течение 30 минут. В результате действия препарата уменьшается число скотом до первоначального и увеличивается светочувствительность сетчатки до исходного состояния и лучше, что подтверждает роль гипоксического (ишемического) фактора в ухудшении диагностических показателей (параметров полей зрения) в развитии ПЭГ, снимает эффект нагрузочной пробы и позволяет выбрать соответствующее гипотензивное и антиоксидантное лечение.
Способ диагностики применяется следующим образом:
У пациентов с пограничным ВГД, а также в случаях наличия ПЭГ на парном глазу и выявления псевдоэксфолиативного материала в структурах переднего отрезка глаза, путем проведения биомикроскопии, утром без инстилляции каких-либо препаратов и приема жидкости исследуют ВГД методом тонометрии. Затем проводят предварительную статическую КП на компьютерном периметре для оценки исходного состояния светочувствительности сетчатки и определяют количество скотом.
В стандартной (общепринятой) методике яркость поверхности полусферы, служащей фоном для демонстрации тестовых объектов, должна составлять 31,5 апостильб, яркость тестовых объектов (стимулов) может колебаться в пределах от 0,08 до 10000 апостильб, диаметр от 1 до 5 мм. Чувствительность сетчатки в точке исследования оценивается в единицах чувствительности сетчатки, обратных яркости стимула. Такой единицей чувствительности является Бел, соответствующий 1 логарифмической единице чувствительности. При периметрии измерения производятся в децибелах. Каждый дБ - это изменение чувствительности на 0,1 логарифмическую единицу.
Если пациент не различает стимул яркостью 10000 апостильб, то прибор регистрирует нулевую чувствительность сетчатки в данной точке. Если же пациент различает стимул яркостью 0,1 апостильб, прибор регистрирует максимальную чувствительность в 50 дБ. При обследовании стимулы предъявляются в соответствии с автоматической программой, которая воспринимается пациентом как беспорядочное появление стимула в разных участках поля зрения. Длительность предъявления каждого стимула строго дозирована и составляет 0,2 с (согласно рекомендации Международного периметрического общества, 1979 г.). Увидев стимул, исследуемый должен нажать кнопку джойстика, удерживаемого рукой. Контроль фиксации производится в автоматическом режиме по технике Heijl-Krakau с рандомизированной презентацией стимулов в поле слепого пятна. Производят автоматическую регистрацию данных исследования.
После данного предварительного обследования проводят нагрузочную пробу. Для этого после местной анестезии конъюнктивальной полости выполняют подконъюнктивальное введение 10% раствора кофеина 0,2 мл. Объем 0,2 мл соответствует объему субконъюнктивальной полости, при которой создаются оптимальные условия для рассасывания препарата, которая является достаточной для получения эффекта - стимуляции продукции внутриглазной жидкости. Далее через каждые 15 минут в течение одного часа пневмотонометром измеряют ВГД и через час после нагрузочной пробы проводят повторную КП. При ухудшении светочувствительности нервных клеток сетчатки на 4 дБ и более на фоне увеличения ВГД на 6 мм ртутного столба и более от исходного, а также при увеличении числа скотом, по крайней мере, на одну, пробу считают положительной, устанавливают диагноз ПЭГ.
Затем проводят разгрузочную пробу, давая исследуемому пациенту под язык 0,5 мг нитроглицерина в виде таблеток, с последующим выполнением окончательной статической КП, учитывая то, что в основе патогенеза ПЭС лежит поражение базальных мембран, которое развивается вследствие оксидативного и ишемического повреждения структур глаза, что приводит к нарушению проницаемости гематоофтальмического барьера. По этой причине применяют таблетку нитроглицерина для устранения оксидативного повреждения структур глаза.
Сублингвальная таблетка рассасывается с первой минуты приема препарата и оказывает вазодилатирующее действие в течении 30 минут. В результате действия препарата уменьшается число скотом до первоначального и увеличивается светочувствительность сетчатки до исходного состояния и лучше, что подтверждает роль гипоксического (ишемического) фактора в ухудшении диагностических показателей (параметров полей зрения) в развитии ПЭГ, снимает эффект нагрузочной пробы и позволяет выбрать соответствующее гипотензивное и антиоксидантное лечение.
Клинические примеры
Пример №1: Больная С., 73 года, обратилась с диагнозом обоих глаз осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, гиперметропия средней степени, подозрение на псевдоэксфолиативную глаукому.
Жалобы на периодическое затуманивания зрения, ощущение чувства тяжести в глазах.
Острота зрения OD с коррекцией =0.2, OS с коррекцией =1.0;
Тонометрия по пневмотонометру OD=19, OS=17 мм рт.ст. По показателям кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Провели компьютерную статическую периметрию на компьютерном периметре «Humphrey Field Analyser 11» фирмы «Carl Zeiss - Humphrey» (Германия и США) модели 2001 года, выявили участки депрессии по четырем квадрантам в характерных для глаукомы зонах. Данные светочувствительности сетчатки на правом глазу верхненосовой квадрант +26,5 дБ, нижненосовой квадрант +33 дБ, верхневисочный квадрант +24,5 дБ, нижневисочный квадрант +29 дБ. На левом глазу верхненосовой квадрант +26 дБ, нижненосовой квадрант +27,2 дБ, верхневисочный квадрант +26,4 дБ, нижневисочный квадрант +29,2 дБ.
Проведена нагрузочная проба: После местной капельной анестезии конъюнктивальной полости каплями Алкаин, инсулиновой иглой выполняли подконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл кофеина. На 30-й минуте ВГД измеренной пневмотонометром TOPCON поднялась на OD=27,0 мм рт.ст., на OS=25 и держалась на таком уровне в течение 15 минут. Через час после введения кофеина провели повторную статическую КП. Во всех четырех квадрантах отмечалось ухудшение светочувствительности сетчатки от двух до восьми децибел. Правый глаз: верхненосовой квадрант +23,1 дБ, нижненосовой квадрант +25 дБ, верхневисочный квадрант +21 дБ, нижневисочный квадрант +24 дБ. Левый глаз: верхненосовой квадрант +19,8 дБ, нижненосовой квадрант +23,7 дБ, верхневисочный квадрант +20 дБ, нижневисочный квадрант +23,7 дБ. А также отмечалось увеличение числа скотом на 4 в OD, и на 9 в OS.
Таким образом, на фоне повышения офтальмотонуса на 7 мм рт.ст. наблюдали ухудшение состояния зрительных функций, в частности снижение чувствительности зоны Бьеррума и медиальных участков носовых половин. Временное ухудшение зрительных функций связали с механическим воздействием повышенного ВГД на волокна зрительного нерва.
Далее провели разгрузочную пробу, при которой пациентам сублингвально давали таблетку нитроглицерина.
При проведении повторной статической КП наблюдали значительное улучшение зрительных функций, в виде повышения чувствительности зоны Бьеррума. Число скотом исчезло в OD, а в OS снизилось до одной. Светочувствительность сетчатки восстановилось до исходного состояния.
Улучшение зрительных функций связали с восстановлением проводимости дугообразного пучка нервных волокон на фоне устранения нагрузочного эффекта пробы и увеличения перфузионного давления, улучшения кровоснабжения нервных клеток и аксоплазматического тока в них, что доказывает роль ишемического фактора при развитии данной патологии. Таким образом диагностировано ПЭГ.
Пример №2: Пациент Г., 71 год. Обратился с диагнозом OD - Осложненная катаракта, ПЭС 2 степени, подозрение на глаукому. Жалобы на периодические затуманивания и снижение зрения, чувство тяжести в области правого глаза. При поступлении острота зрения OD=0.3 с коррекцией, ВГД OD=23 мм рт.ст.
На 15-ой минуте нагрузочной пробы ВГД снизилось до 18 мм рт.ст. и сохранялась на этих цифрах в течение одного часа. Изменений в параметрах КП не наблюдалось, что дало возможность полностью исключить диагноз ПЭГ у данного пациента. Разгрузочная проба не была проведена.
Таким образом, у данного пациента ПЭГ не обнаружена.
Простой и безопасный разработанный способ диагностики позволяет применять ее не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Диагностическое значение этого способа подтверждается частым совпадением его результатов с результатами других методов ранней диагностики глаукомы и высоким процентом положительных результатов при первом обследовании у пациентов с ПЭС, подтвердившимся в дальнейшем диагнозом ПЭГ.