Способ дифференциальной диагностики кератоконуса и врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и астигматизмом
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF KERATOCONUS AND CONGENITAL MYOPIA WITH HIGH REFRACTIVE POWER OF THE CORNEA AND ASTIGMATISM

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики кератоконуса и врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и астигматизмом.
Кератоконус - это прогрессирующее не воспалительное двустороннее заболевание роговицы, которое характеризуется параксиальным истончением стромы, при этом происходит искривление поверхности роговицы, изменяется ее форма, оптические свойства, а также биомеханические показатели. Частота встречаемости заболевания варьирует по данным различных авторов от 1:10000 до 1:100000 (Hashemi Η, Heydarian S, Hooshmand Ε, Saatchi Μ, Yekta A, Aghamirsalim M, Valadkhan M, Mortazavi M, Hashemi A, Khabazkhoob M. The Prevalence and Risk Factors for Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cornea. 2020; 39(2):263-270.).
Хорошо известно, что кератоконус часто характеризуется снижением корригированной остроты зрения, высокой рефракцией и высоким астигматизмом, те же признаки встречаются при врожденной миопии. Патологическую основу кератоконуса составляет измененный коллаген роговицы. Прогрессивно стадии заболевания уменьшается количество коллагена, продуцируемого кератоцитами, и его организация, что приводит к уменьшению среднего диаметра фибрилл и пространства между ними (Vellara, H.R.; Patel, D.V. Biomechanical properties of the keratoconic cornea: A review. Clin. Exp.Optom. 2015, 98, 31-38).
Патогенетический механизм врожденной миопии связан с нарушениями биомеханических свойств склеральной капсулы (коллагена склеры), обусловленными изменениями ее метаболизма и микроструктуры (Маркосян Г.Α., Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н. и др. Клинико-функциональные и биомеханические аспекты патогенеза, диагностики и лечения врожденной миопии: обзор литературы и анализ собственных данных. Российская педиатрическая офтальмология. 2016; 11 (3): 149-57). При этом для врожденной миопии также характерна высокая рефракция роговицы (выше 43,0-44,0 дптр) и высокий астигматизм (до 6 дптр). Последнее обстоятельство делает врожденную миопию похожей на кератоконус и в ряде случаев, при отсутствии документальных данных о начале заболевания и его течении с детских лет, делает сложной дифференциальную диагностику двух упомянутых состояний. Известно, что при кератоконусе прогрессируют с течением времени изменения роговицы, в то время как при врожденной миопии параметры роговицы остаются неизменными. Очевидно, что дифференциальной диагностике способствует динамическое наблюдение, которое, однако, требует от одного до нескольких лет. Следовательно, актуальной является разработка дополнительных критериев дифференциальной диагностики врожденной миопии и кератоконуса.
Основным способом диагностики кератоконуса в клинической практике является видеокератотопография роговицы. В ряде случаев кератотопографическое исследование роговицы не позволяет точно дифференцировать кератоконус от врожденной миопии и дает заключение на основе математического анализа передней поверхности роговицы о подозрении на кератоконус или субклинический кератоконус.
Известен способ диагностики кератоконуса с использованием Шаймпфлюг камеры (Shi Y. Strategies for improving the early diagnosis of keratoconus. Clin Optom (Auckl). 2016;8:13-21). В данном способе подход к диагностике кератоконуса основан на анализе пахиметрии и топографии передней и задней поверхности роговицы. Недостатком данного способа диагностики является невозможность дифференцировать начальный и субклинический кератоконус от врожденной миопии с высокими показателями рефракции роговицы (нередко 45,0-48,0 дптр) и роговичного астигматизма (нередко до 6,0 дптр и выше).
Задачей изобретения является дифференциальная диагностика кератоконуса и врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и высоким астигматизмом.
Техническим результатом предлагаемого способа является адекватный выбор тактики лечения в зависимости от диагностики кератоконуса или врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и астигматизмом.
Технический результат достигается за счет измерения глубины стекловидного тела (ГСТ), а также АПС в зонах экватора и заднего полюса глаза.
Одним из дифференциальных признаков при диагностике кератоконуса и врожденной миопии мы считаем показатели акустической плотности склеры (АПС). Возможность измерения затухания ультразвука в тканях предусмотрена в большинстве современных У3-сканирующих приборов и нашла применение в У3-дифференцировке тканей. Величина отраженного сигнала и амплитуда его затухания находятся в прямой зависимости от физических свойств ткани - ее плотности или жесткости.
Известно, что при миопии в том числе, врожденной, снижаются биомеханические характеристики склеры (Иомдина Е.Н. Биомеханика склеры при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция: Автореф. дис. … д-ра биол. наук. Μ 2000; 48.). Выявлено достоверное снижение АПС при миопии, коррелирующее с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна. (Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Μ 1993; 51., Ходжабекян Н.В. Прижизненные исследования биофизических свойств склеры при миопии и их прогностическое значение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Μ 1997., Кварацхелия Н.Г. Сравнительное изучение анатомо-функциональных особенностей глаз с гиперметропией и миопией у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М, 2010.) Измерение АПС позволяет количественно оценить биофизические свойства склеры. Методика измерения АПС является неинвазивной. Информация, получаемая о биомеханических свойствах склеры, является прижизненной и может быть выполнена у пациентов любого возраста.
Одной из главных характеристик склеральной капсулы у пациентов с врожденной и приобретенной миопией является переднезадняя ось глаза (ПЗО) (Аветисов Э.С. Близорукость. М: Медицина 1999; 288.). Учитывая характерные изменения переднего отрезка глаза при кератоконусе, приводящие к увеличению ПЗО за счет увеличения глубины передней камеры (Коvács I, Miháltz К, Németh J, Nagy ZZ. Anterior chamber characteristics of keratoconus assessed by rotating Scheimpflug imaging. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(7):1101-6), для более точной дифференциальной диагностики по результатам нашего исследования следует использовать показатель ГСТ, то есть, отрезка глаза от заднего полюса хрусталика до заднего полюса глаза. Именно эта величина имеет связь с состоянием склеры.
Проведено исследование биофизических свойств склеральной капсулы (АПС, ПЗО и ГСТ) у пациентов с кератоконусом (67 глаз), врожденной миопией высокой степени (30 глаз) и эмметропической рефракцией (30 глаз). (Таблица. Средние показатели ПЗО, ГСТ и акустической плотности склеры (в у.е.) в глазах с кератоконусом, врожденной миопией высокой степени и эмметропической рефракцией (Μ±σ)).
Величина АПС и ГСТ у пациентов с кератоконусом приближается к аналогичному показателю здоровых глаз с эмметропической рефракцией и достоверно выше аналогичного показателя глаз с врожденной миопией высокой степени. Сравнивая показатели глаз с эмметропией, кератоконусом и врожденной миопией, были получены пограничные значения АПС и ГСТ, которые позволяют дифференцировать кератоконус и врожденную миопию с астигматизмом высокой степени. Дальнейшие наблюдения за пациентами подтвердили правильность поставленного диагноза на основании показателей ГСТ и АПС.
Способ осуществляют следующим образом.
Для дифференциальной диагностики кератоконуса и врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и астигматизмом проводят определение глубины стекловидного тела (ГСТ) - расстояние от заднего полюса хрусталика до заднего полюса глаза и акустической плотности склеры (АПС) в области заднего полюса и в верхненаружном квадранте экваториальной зоны. При значении ГСТ менее 17 мм, АПС в области заднего полюса более 240 у.е., а в верхненаружном квадранте экваториальной зоны более 230 у.е. диагностируют кератоконус.
Для вычисления ГСТ проводят оптическую биометрию (Ziemer Galilei G6, Швейцария) с получением данных переднезадней оси глаза (ПЗО), центральной толщины роговицы (ЦТР), глубины передней камеры (ГПК) и толщины хрусталика (ТХ). Вычисляют ГСТ, исходя из простой логики, основанной на анатомии глаза, путем вычитания из значения ПЗО данных ЦТР, ГПК и ТХ (используют известную формулу ГСТ=ПЗО-ЦТР-ГПК-ТХ).
АПС измеряют в условных единицах (у.е.) на основании анализа двухмерных гистограмм в B-режиме с помощью ультразвукового многофункционального диагностического аппарата Voluson Е8 GE Healthcare с линейным датчиком частотой от 10 до 16 МГц. АПС определяют в заднем полюсе глаза и в верхненаружном квадранте экваториальной зоны.
Пример 1. Пациент К 25 лет. Впервые обратился с жалобами на снижение остроты зрения вдаль. Из анамнеза известно, что высокая миопия была с детства, величины астигматизма не знает. Пользуется очками OU sph -5,0 cyl -2,0 ах 180°. Данные более раннего объективного обследования отсутствуют.
Vis в очках OD=0,4, OS=0,3
Авторефрактометрия:
OD sph -6,75 cyl -4,5 ах 176°
OS sph -7,75 cyl -5,25 ax 172°.
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ):
Vis OD 0,05 со sph -6,75 cyl -3,5 176°=0,7
Vis OS 0,05 со sph -7,75 cyl -3,25 ax 172°=0,5-0,6.
С целью исключения кератоконуса пациенту была проведена кератотопография. Кератометрия роговицы: OD Sim К 47, 5 дптр, cyl 4,75 ах 88° OS Sim К 48,4 дптр, cyl 5,68 ах 89°. Кератотопографические индексы передней поверхности роговицы KPI и Kprop были высокими, OD 21,9% и 36,2% и OS 35,4% и 80,9%, соответственно. С учетом данных кератометрии и высоких топографических индексов передней поверхности был поставлен диагноз субклинический кератоконус. С целью дифференциальной диагностики врожденной миопии и кератоконуса проведено дополнительное исследование: ПЗО, ЦТР, ГПК и ТХ с вычислением ГСТ, а также измерением АПС верхненаружном квадранте экваториальной зоны и заднего полюса.
Полученные данные:
OD - ПЗО 26,1 мм, ЦТР 0,51 мм, ГПК 3,6 мм, ТХ 3,5 мм
OS - ПЗО 26,45 мм, ЦТР 0,5 мм, ГПК 3,65, ТХ 3,45
Вычисляем ГСТ: ПЗО-ЦТР-ГПК-ТХ
OD: 26,1-0,51-3,6-3,5=18,49 мм
OS: 26,45-0,5-3,65-3,5=18,8 мм
АПС:
Задний полюс: OD 220.е. OS 218 у.е.
Экватор: OD 209 у.е. OS 203 у.е.
С учетом ГСТ OU>17 мм и АПС менее 240 у.е. в заднем полюсе и менее 230 у.е. верхненаружном квадранте экваториальной зоны поставлен диагноз врожденной миопии.
Осмотр через 1 год: МКОЗ и все параметры кератометрии остались те же. Отсутствие отрицательной динамики параметров кривизны и астигматизма роговицы исключает диагноз кератоконус и подтверждает диагноз врожденной миопии.
Пример 2. Пациентка М. 19 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения вдаль.
Авторефрактометрия:
OD sph -5,0 cyl -3,5 ах 20°
OS sph -6,5 cyl -4,75 ax 156°.
МКОЗ:
Vis OD 0,05 со sph -5,0 cyl -3,5 20°=0,6 Vis OS 0,05 со sph -6,5 cyl -4 ax 159°=0,5.
С целью исключения или подтверждения кератоконуса пациенту была проведена кератотопография. Кератометрия роговицы: OD Sim K 47,03 дптр, cyl 3,75 ах 110° OS Sim K 47,75 дптр, cyl 5,0 ах 66°. Кератотопографические индексы передней поверхности роговицы KPI и Kprop были высокими, OD 19,7% и 28,9% и OS 26,5% и 52,8%, соответственно. С учетом данных кератометрии и высоких топографических индексов передней поверхности был поставлен диагноз субклинический кератоконус. С целью дифференциальной диагностики врожденной миопии и кератоконуса проведено дополнительное исследование ПЗО, ЦТР, ГПК и ТХ с вычислением ГСТ, а также АПС верхненаружном квадранте экваториальной зоны и заднего полюса.
Полученные данные:
OD - ПЗО 23,8 мм, ЦТР 0,5 мм, ГПК 4,0 мм, ТХ 3,5 мм
OS - ПЗО 23,9 мм, ЦТР 0,5 мм, ГПК 4,1 мм, ТХ 3,5
Вычисляем ГСТ:
OD: 23,8-0,5-4,0-3,5=15,8 мм
OS: 23,9-0,5-4,1-3,5=15,8 мм
АПС определяли в заднем полюсе глаза и в верхненаружном квадранте экваториальной зоны:
Задний полюс OD 244 у.е. OS 246 у.е. Экватор OD 234 у.е. OS 232 у.е.
С учетом ГСТ OU<17 мм и АПС более 240 у.е. в заднем полюсе и более 230 у.е. в зоне экватора, диагностировали кератоконус.
Осмотр через 1 год: МКОЗ снизилась на 0,1. Параметры кератометрии и астигматизма увеличились более чем на 1 дптр, ЦТР уменьшилась на 5% от исходной толщины, что свидетельствует о прогрессировании кератоконуса и исключает врожденную миопию.
Таким образом, предложенный способ позволяет дифференцировать кератоконус от врожденной миопии с высокой рефракционной силой роговицы и астигматизмом и выбрать соответствующую последующую тактику лечения.