Клинико-экономические аспекты физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств

Оригинальные исследования

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК 616.127-005.4-089.819-036.86-058-07

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, Е. В. Котельникова, Э. С. Карпова, А. Н. Носенко, Т. П. Липчанская ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздравсоцразвития России

Важным компонентом программ кардиореабилитации и вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно перенесших эндоваскулярные вмешательства, являются методы физической реабилитации. Среди существующего многообразия методик физической реабилитации на современном этапе развития здравоохранения в России в условиях финансового кризиса наиболее целесообразным представляется использование медицинских технологий, обеспечивающих населению качественную и экономически доступную медицинскую помощь. Представлен клинико-экономический анализ эффективности программ длительных физических тренировок, включающих применение различных методик, в качестве тренирующего фактора у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств. Использование подобных подходов при составлении индивидуальных программ реабилитации будет способствовать широкому внедрению методов физических тренировок в повседневную клиническую практику, а также уменьшению финансово-экономических затрат при планировании и реализации масштабных программ в области вторичной профилактики ИБС.

Кл ючевые слова: физическая реабилитация, социально-экономическая доступность

CLINICO-ECONOMIC ASPECTS OF PHYSICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER ENDOVASCULAR INTERVENTIONS

N.G. Lyamina, I.B. Razborova, E.V. Kotel'nikova, Е-S. Karpova, A.N. Nosenko, T.P. Lipchanskaya Saratov Research Institute of Cardiology

Physical rehabilitation is an important component of cardiorehabilitation and secondary prophylaxis programs for patients with coronary heart disease (CHD) especially after endovascular interventions. Of special importance among a variety of rehabilitative technologies under current conditions of financial crisis are those ensuring high-quality and cost-effective medical aid. The clinico-economic analysis of the programs of long-term physical training is presented with reference to their application for rehabilitation ofpatients with CHD after endovascular intervention. The use of this approach on an individual basis is believed to promote the introduction ofphysical training methods into clinical practice, rational planning of secondary prophylaxis programs and reduction of financial burden on public health services.

Key words: physical rehabilitation, socio-economic aspects ofprophylaxis

С учетом международного финансового экономического кризиса при выборе медицинских технологий необходимо учитывать социально-экономические факторы [1], такие как качество и доступность медицинской помощи, оказываемой населению. Обеспечение качества и доступности медицинской помощи — одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. В связи с этим основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах, в том числе на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ [2]. В связи с этим особенно актуально использование методик, обладающих доказанной эффективностью и наиболее доступных экономически [3]. Этим требованиям отвечают немедикаментозные методы воздействия [4].

Доказано, что длительные контролируемые физические тренировки (ФТ) при их систематическом применении значимо влияют на характер течения и прогноз при ишемической болезни сердца (ИБС) [5]. Этот компонент физической реабилитации признается важным при со-

ставлении комплексных программ кардиореабилитации и вторичной профилактики многими отчественными и зарубежными экспертами [6—8]. Существует, однако, большое количество методик физической реабилитации, имеющих разную клиническую эффективность и социально-экономическую доступность. Целью настоящего исследования явился клинико-экономический анализ эффективности программ длительных ФТ, включающих различные методики (с учетом их социально — экономической доступности) при применении их в качестве тренирующего фактора у больных ИБС после эндова-скулярного вмешательства (ЭВВ).

Материал и методы

В открытое проспективное продольное исследование с параллельными группами были включены больные ИБС после перенесенного ЭВВ давностью 3—8 сут к моменту начала выполнения ФТ (п = 98). Все пациенты мужского пола, средний возраст 53,5±3,6 года. Среди пациентов симптомы стенокардии после ЭВВ имели 27 человек (пациенты с неполной анатомической реваску-ляризацией), 60 пациентов имели клинико-инструмен-тальные признаки хронической сердечной недостаточности I—II функционального класса. Критериями включения в исследование являлись наличие отрицательного/

Группа Число больных Возраст, годы Инфаркт миокарда в анамнезе Степень реваскуляризации Стенокардия напряжения Артериальная гипертензия Хроническая сердечная недостаточность I—II функцио-

% % % нального класса

1-я 32 53,5±3,6 52 Полная — 80, неполная — 20 27 89 22

2-я 33 51,2±2,8 48 Полная — 78, неполная — 22 33 94 25

3-я 33 56,1±1,8 50 Полная — 74, неполная — 26 25 87 23

сомнительного результата стресс-теста с физической нагрузкой на тредмиле и согласие на участие в реабилитационной программе, включающей длительные ФТ. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Критерии исключения включали общепринятые противопоказания и ограничения, связанные с выполнением стресс-теста с физической нагрузкой. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с основными положениями рекомендаций для больных, перенесших процедуру эндова-скулярной реваскуляризации [9—11], а также рекомендации по коррекции образа жизни.

Пациенты были рандомизированы в 3 параллельные группы с разными методами ФТ. Пациенты в группах были сопоставимы по клиническому статусу и степени реваскуляризации (табл. 1).

В 1-й группе (п = 32) в программу реабилитации были включены контролируемые ФТ умеренной интенсивности (мощность 60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного стресс-теста). ФТ проводили на тредмиле не менее 3 раз в неделю. Во 2-й группе (п = 33) в качестве тренирующего фактора применяли тренировочную ходьбу в заданном темпе не менее 2 ч ежедневно. Темп тренировочной ходьбы определяли индивидуально по формуле [12]. В 3-й группе (п = 33) использовали ходьбу с утяжелением в произвольном темпе не менее 1 ч ежедневно. Массу тренирующего груза рассчитывали индивидуально по формуле:

т = 2 х (50-60% Р)Ю,0033У2 — М [13],

где т — масса груза, кг; Р — пороговая мощность нагрузки, Вт; V — скорость равномерного движения пациента, м/мин; М — масса тела пациента, кг.

Продолжительность тренировок составила 9 мес: 3 этапа длительностью по 3 мес каждый.

Для оценки безопасности длительных ФТ проводили мониторинг гемодинамических параметров пациентов по результатам суточного мониторирования артериального давления; определяли наличие/отсутствие нарушений сердечного ритма, длительность эпизодов ишемии, в том числе и безболевой, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Для ранжирования по уровню доходов использована классификация социальной структуры современного российского общества как системы групп и слоев по Т. И. Заславской [14].

♦ Верхний средний слой — владельцы крупного и среднего бизнеса, чьи доходы в10 раз превышают доходы нижнего и в 6—7 раз доходы базового слоя. 2/3 имеют высший образовательный уровень.

♦ Средний слой — представители мелкого бизнеса, высшей интеллигенции, рабочей элиты; 3/5 заняты во внегосударственном секторе.

♦ Базовый слой — лица, занятые исполнительским трудом, преимущественно в государственном секторе экономики.

♦ Нижний слой — лица, имеющие наименьший профессиональный и квалификационный трудовой потенциал.

Исходно и через 9 мес выполнения ФТ определяли степень удовлетворения потребности в оказании медицинской помощи, адаптации в физической, психологической и социальной сферах жизнедеятельности с помощью опросника для самостоятельного заполнения ВОЗКЖ-100 (WHO-QL-100). Показатели удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи оценивали с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи этой категории больных [15].

Экономический анализ различных программ длительных ФТ в условиях применения на амбулаторном этапе реабилитации проводили методом расчета прямых медицинских затрат на осуществление каждой из них. Для расчета клинико-экономической эффективности длительных ФТ использовали показатель «затраты—эффективность» (CEA — cost-effectiveness analysis).

При расчете прямых медицинских затрат на проведение ФТ учитывали непосредственные расходы, связанные с проведением ФТ (стоимость профессиональных медицинских услуг: консультации, рабочее время медицинского персонала), стоимость использования медицинского оборудования.

Расчет соотношения «затраты—эффективность» осуществляли по формуле [16]:

CEA = (DC + IC)/Ef,

где CEA — коэффициент «затраты—эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например на один предотвращенный случай госпитализации по поводу осложнений ИБС); DC — прямые медицинские затраты, включающие собственно медицинские затраты и прямые немедицинские затраты; IC — непрямые затраты; Ef — эффективность применения методики.

При проведении расчетов медицинские технологии, имеющие меньший CEA, рассматривают как экономически наиболее целесообразные для применения в клинической практике.

Для статистической обработки материала использовали программы Excell (пакет программ Microsoft Office 2010) и пакет программ Statistica 6.0. Проводили описательный анализ для всех больных, включенных в исследование. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными (в процентах) частотами. При статистической обработке и анализе полученных результатов проводили расчет средних величин (М) и стандартного отклонения (SD). Для сравнения средних вычисляли критерий Стъюдента (t) для количественных переменных и Z-критерий — для качественных. Для оценки достоверности различий применяли критерий Стъюдента (t). Различия считали достоверными при р < 0,05, для сравнения качественных бинарных признаков применяли критерий %2 по Пирсону. При р < 0,05 на-

Таблица 2. Анализ медицинских услуг в группах, осуществляющих ФТ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации

Наименование медицинской Доля из всех за- Частота приме-

услуги трат на ФТ, % нения услуги, %

Консультация врача-кар- 72,3 73,5

диолога

Рабочее время меди- 27,7 24,5

цинского персонала и

стоимость использования

оборудования

в течение 1 ч

личие различий между группами по частоте изучаемого признака считали достоверным.

Результаты и обсуждение

Социально-экономическое положение — один из множества факторов связи между материальным благополучием и здоровьем населения, поэтому уровень доходов определяет различия в жизненных стандартах — количестве и качестве потребляемых товаров и услуг, в том числе медицинских. При анализе социальной структуры группы тренирующихся установлено, что основная часть (90%) пациентов принадлежала к базовому слою, 6% — к нижнему слою и только 4% — к среднему слою, что, безусловно, влияет на возможности продолжения физической реабилитации. Далее по всем группам проводили анализ экономических затрат на проведение реабилитационно-профилактических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ИБС.

Прямые медицинские затраты в группах включали затраты на консультации врача-кардиолога по коррекции образа жизни, для ФТ умеренной интенсивности на тредмиле — рабочее время медицинского персонала и стоимость 1 ч использования медицинского оборудования. Анализ непрямых затрат не проводили, так как протокол исследования предполагал проведение ФТ на амбулаторном этапе реабилитации без отрыва от привычной рабочей деятельности.

Для оценки прямых медицинских затрат в группах, осуществляющих ФТ, проведен АВС- и частотный анализ [17]. При анализе прямых медицинских затрат (АВС- и частотный анализ) выявлено, что основные экономические затраты в группах физических тренировок приходились на консультации врача-кардиолога по кор -рекции образа жизни, дополнительные затраты в группе тренировавшихся на тредмиле включали рабочее время медицинского персонала и стоимость использования медицинского оборудования (тредмила) (табл. 2, 3).

Анализ прямых экономических затрат показал, что наиболее затратным из анализируемых методов являют-

Таблица 4. Структура прямых затрат в сравниваемых группах за 9 мес проведения реабилитационных мероприятий

Группа ФТ Затраты на консультацию врача-кардиолога, руб. Затраты на рабочее время медицинского персонала и стоимость использования оборудования (тредмила), 1 ч, руб. Общая сумма, руб.

1-я (n =32) 42 752 50 220 92 972

2-я (n = 33) 44 088 — 44 088

3-я (n = 33) 44 088 — 44 088

ся ФТ на тредмиле не менее трех раз в неделю (табл. 4). Наименее затратными являются тренировочная ходьба в заданном темпе и ходьба с утяжелением. Вместе с тем эти методы имеют разную клиническую эффективность, так как по-разному влияют на уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН).

Поэтому следующим этапом был проведен анализ показателя «затраты—эффективность», позволяющего определить, насколько затраты на применение того или иного метода ФТ коррелируют с его эффективностью, а также выбрать наиболее предпочтительный, при котором коэффициент «затраты—эффективность» будет минимальным.

При расчете коэффициента «затраты—эффектив-ность» были учтены прямые медицинские затраты на осуществление реабилитационных мероприятий. Анализ прямых немедицинских затрат не проводили, так как все включенные в исследование пациенты проходили стандартное обследование по протоколу 1 раз в 3 мес и прямые немедицинские затраты были приняты как одинаковые во всех группах тренирующихся.

В табл. 5 приведен расчет показателя «затраты—эффективность» для такого критерия оценки эффективности длительных ФТ, как «повышение толерантности к физическим нагрузкам».

При расчетах показателя «затраты—эффективность» для критерия эффективности «повышение толерантности к физическим нагрузкам» (CEA = 92 972/0,95 = 97 865,3) для 1-й группы тренирующихся на тредмиле, CEA = 44 088/0,54 = 81 644,4 для 2-й группы тренирующихся методом дозированной ходьбы и CEA = 44 088/0,87 = 50 675,9 для 3-й группы тренирующихся методом ходьбы с утяжелением. Из табл. 6 видно, что коэффициент «затраты—эффективность» значительно ниже в 3-й группе. Таким образом, применение ходьбы с утяжелением наиболее экономически доступно и клинически эффективно.

При анализе социальных показателей с помощью опросника ВОЗКЖ-100 исходные данные в группах были сопоставимы. При комплексной оценке качества жизни (КЖ) через 9 мес отмечено повышение показателя физической сферы на 13,8% в 1-й группе и на 13,37% — в 3-й, что подтверждает снижение показателя физической боли и дискомфорта субсферы, рост показателя жизненной активности и энергии (см. табл. 6). Во 2-й

Таблица 5. Показатель «затраты—эффективность» (CEA) для критерия эффективности «повышение толерантности к физическим нагрузкам»

Таблица 3. Частотный анализ медицинских услуг в группах, осуществляющих ФТ на амбулаторно-поли-клиническом этапе реабилитации

Наименование меди- Количество больных, получивших Затраты на услугу

цинской услуги медицинскую услугу, % абс., руб. %

Консультация врача-кардиолога 73,5 130 928 72,3

Рабочее время медицинского персонала и стоимость использования оборудования (тредмила), 1 ч 24,5 50 220 27,7

Группа ФТ Общие затраты, руб. Эффективность, повышение ТФН, % Коэффициент CEA

1-я (n =32) 92 972 95 97 865,3

2-я (n = 33) 44 088 54 81 644,4

3-я (n = 33) 44 088 87 50 675,9

Таблица 6. КЖ у больных на фоне применения различных видов физических тренировок на амбулаторном этапе реабилитации

КЖ, баллы

Показатель 1-я группа

исходно через 9 мес исходно через 9 мес исходно через 9 мес

Физическая сфера 15,2±0,72 17,3±1,2 14,5±0,84 15,2±1,36 14,8±0,95 16,78±0,7*

Психологическая сфера 14,5±1,9 15,8±1,14 14,92±1,2 14,96±1,2 14,6±2,25 15,78±2,1*

Уровень независимости 16,0±1,64 17,0±1,53 15,5±2,02 15,6±1,61 15,17±1,44 16,1±1,07*

F9 Подвижность 17,6±1,81 18,4±2,05 17,2±0,91 17,3±1,7 17,2±2,43 18,2±1,81*

F10 Способность выполнять повседневные дела 15,8±1,48 17,6±2,59 15,3±1,48 15,5±2,07 14,8±1,62 16,0±3,1*

F11 Зависимость от лекарств и лечения 13,8±2,39 13,6±1,53 13,9±2,04 14,2±3,4 13,3±2,01 12,8±3,21*

F12 Способность к работе 16,8±2,59 18,4±1,52 15,7±1,6 15,4±2,42 15,4±3,31 17,4±2,6*

Социальные взаимоотношения 16,0±1,64 16,27±0,98 15,2±1,7 15,18±2,01 15,7±1,52 16,2±2,1*

F13 Личные отношения 15,6±2,07 17,4±1,07 15,7±2,2 15,65±2,05 15,8±1,61 17,6±1,8*

F14 Практическая социальная поддержка 15,2±2,28 15,8±2,17 15,3±2,16 14,9±1,35 15,4±2,27 15,8±1,83*

F15 Сексуальная активность 14,8±1,3 15,6±2,19 14,7±3,21 15,0±2,81 14,6±3,01 15,2±2,05*

Окружающая среда 13,78±1,81 15,18±1,63 13,87±1,59 13,95±1,73 13,8±1,44 14,9±1,71*

F16 Физическая безопасность и защищенность 13,8±1,79 14,2±3,42 13,65±2,62 13,75±1,8 13,85±2,83 14,0±3,01*

F17 Окружающая среда дома 13,2±4,15 14,4±3,21 13,3±1,7 13,4±2,83 13,4±3,01 14,1±2,7*

F18 Финансовые ресурсы 13,4±2,07 16,0±2,92* 13,6±2,1 13,8±1,73 13,7±0,93 16,7±2,1*

F19 Медицинская и социальная помощь (доступность и качество) 11,6±3,05 13,4±3,05* 11,8±2,4 12,0±3,23 12,0±2,56 14,4±3,05*

F20 Возможности для приобретения новой информации и навыков 16,8±2,28 16,2±2,51 17,0±1,7 16,9±2,1 17,2±1,8 17,0±2,3*

F21 Возможности для отдыха и развлечений и их использование 12,6±3,2 15,2±3,19 12,52±1,71 12,7±2,34 12,4±2,78 15,7±1,8*

F22 Окружающая среда вокруг (загрязненность/шум/климат/ привлекательность) 12,6±2,88 13,6±2,7 12,7±3,32 13,2±2,64 12,76±2,6 13,2±3,21*

F23 Транспорт 16,2±2,28 18,2±2,05 16,4±1,85 16,2±2,34 15,8±1,72 14,3±2,58*

Духовная сфера 12,6±1,19 16,6±2,41 12,4±2,25 15,5±2,61 13,0±1,75 16,2±1,4*

Суммарный показатель КЖ 88,1±2,1 97,15±1,3 86,39±0,58 90,39±1,19 87,07±4,11 95,2±0,78*

Примечание. * — p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

группе, осуществляющей ФТ ходьбой, и в группе контроля, получавшей только медикаментозную терапию, статистически значимого прироста показателей физической сферы КЖ не зарегистрировано. Повышение показателей физической сферы в 1-й и 3-й группах сопровождалось положительной динамикой в других сферах жизнедеятельности пациентов: в психологической (преимущественно за счет роста уровня положительных эмоций, удовлетворенности собственной внешностью и формами тела при отсутствии динамики отрицательных эмоций), сфере независимости (повышение удовлетворенностью повседневной активностью, подвижностью, работой, снижением зависимости от приема лекарств), сфере социальных взаимоотношений (положительные изменения в большей степени касались субсфер личных отношений и сексуальной активности) и отношений с окружающей средой (отмечен рост показателя

И9 — удовлетворенность медицинской и социальной помощью и доступность последней, И8 — удовлетворенность финансами, Б21 — удовлетворенность возможностью отдыха и развлечений), возрос показатель духовной сферы Б24 в 1-й группе — на 30%, в 3-й — на 24,6%. В 3-й группе, осуществляющей ФТ ходьбой с утяжелением, отмечено снижение показателя Б23 (зависимость от транспорта) на 10,4%.

Таким образом, достоверная положительная динамика КЖ в виде увеличения суммарного показателя отмечена у пациентов 1-й (с 88,1±2,1 до 97,15±1,3) и 3-й (с 87,07±4,11 до 95,2±0,78) групп через 9 мес регулярных ФТ.

Проведенный сравнительный анализ клинико-эко-номической эффективности наиболее доступных для практического использования у больных ИБС методов ФТ (ФТ средней интенсивности — 60% — на тредмиле не менее трех раз в неделю, ФТ в заданном темпе и ФТ

с утяжелением) показал, что анализируемые методики, включаемые в программы длительных ФТ, имеют разную эффективность, требуют разных по объему финансовых затрат и в разной степени отвечают социальным потребностям населения. В связи с этим при выборе методов ФТ у больных ИБС наиболее предпочтительным является метод, имеющий наименьший коэффициент «затраты—эффективность» и дающий наибольший прирост социальных показателей КЖ. ФТ на тредмиле наиболее клинически эффективны, и в значимой степени способствуют повышению показателей КЖ больных, но в то же время обладают высокой финансовой затратностью, что может ограничить их широкое применение. ФТ методом тренировочной ходьбы требуют небольших финансовых затрат, но и в меньшей степени эффективны по сравнению с ФТ на тредмиле и практически не повышают показатели КЖ. ФТ с использованием ходьбы с утяжелением сопоставимы по затратам с тренировочной ходьбой, но по клинической эффективности приближается к ФТ на тредмиле и в наибольшей степени повышают показатели КЖ. Таким образом, согласно результатам исследования, наименьший показатель «затраты—эффективность» был получен для ФТ ходьбой; тренировки ходьбой с увеличением темпа в наибольшей степени улучшают показатели качества жизни.

Заключение

Современное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные

вмешательства, предполагает наряду с длительной лекарственной терапией по возможности раннее проведение реабилитационных мероприятий, лежащих в основе вторичной профилактики повторных коронарных событий.

Одним из важных факторов, ограничивающих доступность реабилитационно-профилактических мероприятий для широкого круга больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные вмешательства, являются высокие экономические затраты на применение некоторых методик, обладающих доказанной клинической эффективностью. При выборе метода реабилитации имеет значение не только его эффективность как тренирующего фактора и прямая экономическая стоимость, но и соотношение «затра-ты—эффективность» и доступность для разных социальных категорий населения. Длительные физические тренировки ходьбой с утяжелением имеют наименьший коэффициент «затраты—эффективность», что позволяет считать их применение в клинической практике экономически целесообразным. Физические тренировки ходьбой с утяжелением способствуют также повышению показателей качества жизни, что немаловажно при практическом применении. Использование подобных методик физических тренировок в реальной клинической практике при составлении программ кар-диореабилитации будет способствовать широкому внедрению их в повседневную клиническую практику, а также повышению социальной доступности масштабных программ вторичной профилактики.

Сведения об авторах:

ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России

Лямина Надежда Павловна — д-р мед. наук, проф., зам. дир. по науке. Разборова Ирина Борисовна — аспирант; e-mail: irina-shiryaeva@mail.ru. Котельникова Елена Владимировна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник. Карпова Элла Станиславовна — канд. мед. наук, мл. науч. сотрудник. Носенко Анна Николаевна — аспирант.

Липчанская Татьяна Павловна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник.

ЛИТЕРАТУРА

1. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Концевая А. В. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2011; 4: 4—9.

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (приняты 22.07.1993 г.). М.; 1993. Ст. 2.

3. Воробьев П. А., Вялков А. И., Якимов О. С. Фармакоэкономика в России. Первый опыт. М.: Ронк—Пуленк—Рорер; 1998. 7—9.

4. Аронов Д. М., Бубнова М. Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. CardioСоматика 2010; 1: 11—17.

5. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национального Научного общества «Кардиоваскуляр-ная профилактика и реабилитация». Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2011; 10 (6, прил. 2).

6. Haskell W. Lee L.-M. et al. Physical activity and public health: Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and American Heart Association. Med. Sci. Sports Exerc. 2007; 39: 1423—1434.

7. Taylor R. S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116: 10.

8. Карпова Э. С., Котельникова E. В. и др. Реабилитационно-профилактические мероприятия с включением физических тренировок в коррекции факторов риска у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств. Вопр. курортол. 2010; 6: 6—10.

9. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur. Heart J. 2006; 27: 1341—1381.

10. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic StableAngina. Circulation 2007; 116: 2762—2772.

11. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; (6, прил. 4): 7.

12. Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ИБС. М.; 1988.

13. Лямина Н. П. «Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца» патент RU № 2440085 С1 опубликовано 20.01.2012 (текст). http://www.fips.ru.

14. Заславская Т. И. Социальная структура современного российского общества. Обществ. науки и современность 1997; 2: 5—23.

15. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 229 от 22 нояб. 2004 г. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным стенокардией. М.; 2004.

16. Горохова С. Г. Клинико-экономический анализ в кардиологии. В кн.: Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. (ред.). Кардиология: Нац. руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2007. 65—67.

17. Воробьев П. A. ABC-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении. Пробл. стандартиз. в здравоохр. 2007; 4: 92—105.

Поступила 03.04.12