СПОСОБ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА
METHOD OF TRIPLE PELVIC OSTEOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления анатомических соотношений и улучшения биомеханических условий в тазобедренном суставе у больных с нарушениями центрации головки бедра в вертлужной впадине, при дефиците костного покрытия головки бедра с сопутствующей деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Подобные деформации бедра возникают в результате различных патологических процессов, включая прогрессирующую дисплазию тазобедренного сустава с остаточным подвывихом бедра, врожденный вывих бедра, ранний диспластический коксартроз, последствия болезни Пертеса, остеомиелита, патологических фронтальных, торсионных, ротационных и других деформаций проксимального отдела бедра. Выбор в пользу одновременной реконструкции возникает при дефиците костного покрытия вертлужной впадиной головки бедра при сопутствующих значительных изменениях шеечно-диафизарного угла, когда путем реконструкции только тазового или бедренного компонентов нельзя достичь оптимального концентрического погружения головки бедра в вертлужную впадину, имеется дислокация сферичной части головки бедра вследствие ранее произошедших изменений, сохраняется разница в длине конечностей и т.д.. В конечном итоге это отклонения от анатомической нормы тазобедренного сустава, когда, наряду с изменениями формы и расположения вертлужной впадины, имеют место сопутствующие деформации проксимального отдела бедра, требующие коррекции для достижения оптимальной конгруэнтности. Особенные трудности при этом возникают в подростковом возрасте.
Обычным решением при подобных деформациях является одновременная остеотомия бедра и таза. При этом сочетание корригирующей остеотомии бедра с остеотомией таза типа Солтера, когда пересекается подвздошная кость в надвертлужной области. Однако это у детей со школьного возраста и старше может приводить к существенной латерализации сустава и повышению в нем компрессирующих влияний. Сохранение оптимальной центрации головки бедра в суставе возможно в этих случаях путем тройной остеотомии таза.
Известны аналогичные способы тройной остеотомии таза, при которых пересекаются подвздошная, лонная и седалищная кости. Эти технологии отличаются друг от друга по уровню сечения, количеству доступов и их травматичности, способам перемещения ацетабулярного компонента. Как правило, речь идет о проведении тройных остеотомии таза без коррекции бедренного компонента, нередко требуется 2-3 отдельных доступа. При некоторых способах остаются неудаляемые фиксаторы ацетабулярного фрагмента. Эти увеличивает травматичность вмешательства. Другими аналогами являются варианты периацетабулярной тройной остеотомии таза, когда уровни рассечения костей приближаются к самой вертлужной впадине, тем самым повышается мобильность ацетабулярного фрагмента и не возникают нежелательные смещения отломков лонной и седалищной костей (Tachdjian М. // Paediatnc Orthopedics. - New York, 1990. - P.482-502).
Наиболее близким аналогом для полноценного восстановления соотношений в тазобедренном суставе является способ тройной остеотомии таза - прототип (Соколовский A.M. Особенности нашей технологии тройной остеотомии таза / A.M.Соколовский, О.А.Соколовский // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. - Старая Русса, 2000. - С.320-322). Однако этот способ достаточно сложен тем, что рассечение седалищной кости выполняется в труднодоступной глубине раны, что вызывает технические сложности, при этом велика опасность повреждения сосудисто-нервных образований.
Технический результат: повышение эффективности способа, упрощение способа, профилактика повреждения сосудисто-нервных образований при одновременной реконструкции тазового и бедренного компонентов за 1 этап хирургического вмешательства.
При выполнении предлагаемого способа достигают наиболее полной реконструкции тазобедренного сустава при тяжелых нарушениях центрации головки бедра с сопутствующими деформациями его проксимального отдела, подвывихе бедра.
Это достигается путем латерального доступа к верхней части бедра, корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости с резекцией костного клина, верхнее сечение которого проводится непосредственно над малым вертелом, а второе - в зависимости от направления требуемой коррекции, отсечения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела, разведения отломков бедра, продольного разделения мышц до латерального края седалищной кости и поперечного или косопоперечного ее рассечения из межотломкового пространства непосредственно под нижним краем вертлужной впадины с резекцией по линии остеотомии латерального края П-образным или обычным остеотомом шириной до 0,5 см и остеотомией-остеоклазией ее внутреннего края, остеосинтеза отломков бедра металлической Г-образной пластиной, осуществления доступа к переднему отделу таза, рассечения лонной кости у основания, поперечного или полукружного сечения подвздошной кости выше передней нижней ости, ротации мобилизованного ацетабулярного фрагмента на головку бедра с его медиализацией, фиксации отломков таза с помощью спиц Киршнера, в зависимости от соотношения костных фрагментов заполнения дефектов резецированным из бедра костным аутотрансплантатом.
Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на здоровом боку выполняют линейный латеральный доступ к проксимальному отделу бедра. Осуществляют планируемый вариант корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости, в типичных случаях с резекцией костного клина. При выкраивании удаляемого костного клина проводят его верхнее сечение непосредственно над малым вертелом, а второе - в зависимости от направления требуемой коррекции. Так, для коррекции варусной деформации удаляют костный клин, обращенный основанием медиально, а для коррекции вальгусной деформации - обращенный основанием латерально. Отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела, разводят отломки бедра, продольно разделяют мышцы до латерального края седалищной кости. Седалищную кость поперечно или косопоперечно рассекают из межотломкового пространства непосредственно под нижним краем вертлужной впадины, при этом резецируют по линии остеотомии латеральный край П-образным или обычным остеотомом шириной до 0,5 см и выполняют остеотомию-остеоклазию ее внутреннего края. Наряду с коррекцией варусной или вальгусной деформации, достигнутой за счет резекции костного клина, в зависимости от расположения наиболее сферичной части головки проксимальному отломку придают положение флексии или экстензии, осуществляют планируемую деротацию во фронтальной плоскости для устранения порочного положения конечности и проводят остеосинтез отломков бедра металлической Г-образной пластиной. Осуществляют доступ к переднему отделу таза, обнажая передний отдел крыла подвздошной кости. Рассекают лонную кость у основания, проводя под периостом инструментальную защиту распаторами или крючками-подъемниками. Выполняют поперечное или полукружное сечение подвздошной кости выше передней нижней ости, ротируют мобилизованный ацетабулярный фрагмент на головку бедра с его медиализацией, что легко осуществляется воздействием на вертельную область синтезированного бедра. Проводят фиксацию отломков таза с помощью спиц Киршнера, в зависимости от соотношения костных фрагментов заполняют дефекты между отломками таза костным аутотрансплантатом, резецированным из бедра. Рану зашивают. В раннем послеоперационном периоде обеспечивают отведенное положение бедра, движения в тазобедренном суставе разрешают с первых дней после операции.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Б-я Е., 11 лет. История болезни №724. Поступила в клинику с диагнозом врожденный вывих правого бедра (после консервативного вправления в раннем возрасте). Остаточный подвывих правого бедра, диспластический коксартроз с болевым с-мом. Больная оперирована по разработанному способу. Латеральным доступом в проксимальном отделе бедра выкроен с помощью осциллирующей пилы и удален костный клин основанием кнутри. При выделении трансплантата проведена тенотомия подвздошно-поясничной мышцы. После разведения отломков в глубине раны путем продольного расслоения мышц латеральным доступом в поперечном направлении рассечена седалищная кость. В латеральном отделе простым остеотомом выбран костный клин шириной до 0,5 см, при дальнейшем поступательном движении с помощью рычагового движения остеотома надломлен внутренний край седалищной кости по типу остеотомии-остеоклазии. Выполнена варизация проксимального фрагмента бедра до 125 градусов и устранением избыточной антеторсии до +10, фиксация изогнутой Г-образной пластиной типа Блаунта с медиализацией дистального костного фрагмента. Выполнен передний доступ к переднему крыла таза, проведена остеотомия лонной кости у основания, с помощью пилы Джигли выполнена полукружная остеотомия подвздошной кости. Ацетабулярный фрагмент ротирован на головку бедра, фиксация с помощью спиц Киршнера и костного клина из удаленного бедра. Костный клин для фиксации и заполнения дефекта расположен основанием кнаружи между отломками подвздошной кости. Фиксация клинически и рентгенологически хорошая. На рентгенограмме восстановлены нормальные анатомические параметры бедра, достигнуто полное покрытие головки, достаточная ротация и медиализация ацетабулярного фрагмента таза. В послеоперационном периоде наложена гипсовая лонгетная повязка-сапожок. Движения в тазобедренном суставе разрешены с первых дней после операции, тазобедренной повязки не требовалось. Через 2 месяца после операции разрешена ходьба на костылях, через 4 месяца - полная нагрузка на ногу. Через 2 года - фунциональный и рентгенологический результат оценен как отличный.
Пример 2. Больная Р., 9 лет. Ист. бол. №225. Поступила с диагнозом последствия эпифизарного остеомиелита. Coxa vara. Головка бедра «вздутая», покрыта вертлужной впадиной на ½. Шеечно-диафизарный угол 105°. Проведена операция по предложенному способу. Осуществлен типичный латеральный линейный доступ к проксимальному отделу бедра. Выполнена остеотомия проксимального отдела бедра с иссечением костного клина основанием кнаружи. Отсечено сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. После разведения отломков выделена при разведении мышц аддукторов и защищена подъемниками седалищная кость. На 1 см ниже края вертлужной впадины выполнено косо-поперечное рассечение седалищной кости в латеральной части с помощью П-образного остеотома шириной до 0,5 см, а медиальная часть надломлена с помощью обычного остеотома. Выполнена деторсия и вальгизация проксимального фрагмента - деторсия до +10° и вальгизация до 130° градусов. Фиксация Г-образной пластиной типично. Передним доступом обнажено крыло подвздошной кости, выделено основание лонной кости, которая с помощью остеотома под защитой подъемников рассечена у основания. Выполнено поперечное сечение подздошной кости с помощью пилы Джигли. Мобилизованный ацетабулярный фрагмент ротирован на головку бедра до ее полного перекрытия, фиксация с помощью клиновидного костного трансплантата, удаленного из бедра, и спиц Киршнера. Дренирование раны дренажом для реинфузии (системой Хэнди-вак). На рентгенограмме коррекция достигнута, полное покрытие головки бедра. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Гипсовая лонгетная повязка-сапожок на 2 недели. Движения в тазобедренном суставе разрешены сразу же после операции. Консолидация наступила через 3 месяца, в эти же сроки больной разрешена вертикальная нагрузка на ногу. Металлоконструкции удалены через 5 месяцев после хирургического вмешательства. Через 3 года после операции - полное покрытие головки бедра, ШДУ 127 градусов, ходит без хромоты, болей нет. Результат оценен как отличный.
Пример 3. Б-й К., 13 лет. История болезни №1844. Поступил в клинику с диагнозом детский церебральный паралич, тетрапарез, паралитический вывих правого бедра (ранее не леченный). Интеллект сохранен, обучается в обычной школе на дому. Больной оперирован по предложенному способу. Через боковой доступ выполнена укорачивающая остеотомия правого бедра с резекцией 2-х фрагментов, один из них, верхний, более широкий в основании, подготовлен для фиксации при остеотомии таза. Между отломками бедра выделена седалищная кость и рассечена в косопоперечном направлении с помощью П-образного долота с наружной стороны, и в медиальном отделе надломлена с помощью обычного остеотома. Выполнен доступ к переднему отделу таза. С целью вправления рассечена капсула сустава, обнажена вертлужная впадина до хрящевой поверхности, удалены интерпонирующие ткани. Головка бедра обнажена, резецирована круглая связка головки, задняя часть впадины сферичная, передняя в виде пирамиды. В положении антеторсии 0°, при ШДУ 125° отломки фиксированы пластиной с медиализацией дистального костного фрагмента. Головка бедра вправлена. Передним доступом обнажена лонная кость у основания, рассечена с помощью остеотома. Выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости на уровне верхнего края неоартроза, ацетабулярный фрагмент развернут на головку бедра, фиксация отломков таза после остеотомии с помощью костного трансплантата, взятого из бедра, и спиц. На рентгенограмме вывих вправлен, полное концентрическое погружение головки бедра в вертлужную впадину. Дренирование ран 2 трубчатыми дренажами, соединенными с системой для реинфузии. С учетом сопутствующей неврологической патологии дополнительно проведена миотомия аддукторов бедра. Гипсовая тазобедренная повязка с распоркой к противоположному бедру в полеоперационном периоде на 2,5 месяца, в последующем - реабилитация. Металлоконструкции удалены через 7 месяцев после операции. Больной вертикализирован с помощью ортопедических аппаратов через 1 год после операции. Центрация головки бедра в вертлужной впадине сохраняется, потери коррекции и асептического некроза не развились.
Всего выполнено 12 операций по предложенному методу. Во всех случаях достигнуто полное костное покрытие головки бедра вертлужной впадиной, достигнута конгруэнтность и стабильность в тазобедренном суставе, достигнута хорошая рентгенологическая центрация головки бедра с восстановлением шеечно-диафизарного угла и функционально выгодная амплитуда движений в тазобедренном суставе, восстановлена опороспособность оперированной конечности. Ни в одном случае не было повреждений сосудисто-нервных образований.
Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет при минимальной травматизации облегчить доступ к седалищной кости и ее безопасную остеотомию выше седалищного бугра близко к ее основанию, провести полную коррекцию всех компонентов тазобедренного сустава. Резекция латерального края седалищной кости позволяет достичь достаточную декомпрессию в суставе при дислокации вертлужной впадины, а внутренний край ее легко надламывается после проведенной остеоклазии или неполностью проведенной остеотомии в процессе мобилизации ацетабулярного фрагмента. Таким образом, уменьшается риск при остеотомии седалищной кости, не требуется дополнительного доступа к ней, повышается стабильность фиксации костных фрагментов, в частности на уровне сечения подвздошной кости за счет заполнения дефекта аутотрансплантатом. Кроме исправления проксимального отдела бедра во фронтальной плоскости с коррекцией варусной или вальгусной деформации, появляется возможность улучшить контакт головки с вертлужной впадиной за счет флексии, экстензии, деротации проксимального фрагмента, что существенно расширяет возможности восстановления тазобедренного сустава при тяжелых деформациях и подвывихах головки бедра и нарушениях конгруэнтности суставных поверхностей. При данном способе доступы к бедру и тазу минимизируются и являются менее травматичными. Так, нет необходимости расширять тазовый доступ книзу для рассечения седалищной кости. При вывихе бедра, в том числе паралитическом, артротомия сустава проводится через тот же тазовый доступ, при этом расширения его практически не требуется. Способ может быть использован при комбинированных тяжелых костных деформациях тазового и бедренного компонентов сустава, нестабильном тазобедренном суставе, подвывихе, вывихе бедра, коксартрозе.