Способ выбора тактики лечения при возрастных инволютивных изменениях мягких тканей шейно-лицевой области
METHOD OF CHOOSING A THERAPEUTIC APPROACH TO AGE-RELATED INVOLUTE CHANGES OF SOFT TISSUES OF CERVICO-FACIAL REGION

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и предназначено для выбора тактики лечения при возрастных инволютивных изменениях мягких тканей шейно-лицевой области.
Известны различные способы коррекции возрастных инволютивных изменений мягких тканей шейно-лицевой области, в том числе, липосакция (Teimourian S Suction lipectomy of the face and neck. Facial Plast Surg 1986;4 (1) 35- 43), супраплатизмальная липэктомия с медиальной платисмальной пликацией (Kamer FMPieper PG Surgical treatment of the aging neck. Facial Plast Surg2001;17 (2) 123-128), удаление супраплатизмальных субментальных тканей и вышележащей кожи (Bitner JBFriedman OFarrior RTCook ТА Direct submentoplasty for neck rejuvenation. Arch Facial Plast Surg2007;9 (3) 194-200, Ehlert TKThomas JRBecker FF Jr Submental W-plasty for correction of "turkey gobbler" deformities, Arch Otolaryngol Head Neckk Surg 1990; 116 (6)714-717).
Способы объективной оценки состояния атрофии в области нижней трети лица и шеи являются крайне важными при коррекции возрастных изменений. Именно на основании объективной оценки возможно правильное предоперационное планирование операций, чтобы скорректировать ткани, вызывающие деформацию указанной области. Современная косметология, эстетическая хирургия, как раздел медицины, нуждается в доказательной базе проводимых процедур. Поэтому все более актуальными становятся методы объективной оценки состояния кожи и подлежащих тканей. Одним из наиболее точных и при этом неинвазивных методов диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи и мягких тканей. Все исследования проводятся без повреждения тканей и могут повторяться на одном и том же участке кожи многократно. УЗИ позволяет увидеть все слои кожи (эпидермис и дерму) и подкожно-жировую клетчатку и мышцы. При помощи высокочастотного ультразвука проводят исследование датчиком, с частотой 14 МГц. (Wortsman X, Ferreira-Wortsman С, Quezada N. Facial Ultrasound Anatomy for Noninvasive Cosmetic and Plastic Surgery Procedures. 2018). При этом исследование проводят в горизонтальном положении пациента, что не позволяет объективно оценить состав птозированных тканей и не дает четких представлений о конкретной причине деформации, а, следовательно, затрудняет корректный выбор метода косметологического воздействия. Также в этом исследовании отсутствуют данные о состоянии мягких тканей нижней трети лица и шеи, где в основном и преобладают возрастные изменения, особенно трудно дифференцируемые при так называемых «тяжелых» шеях. Остается нерешенной и проблема с тяжами платизмы, когда после липосакции или пластики лица они остаются видимыми и требуют дополнительных вмешательств.
Ближайшим способом того же назначения является способ, включающий проведение ультразвукового исследования с целью визуализации возрастных изменений центральных участков подбородочной области между ножками двубрюшных мышц (Mashkevich G, Wang J, Rawnsley J, Keller GS. The Utility of Ultrasound in the Evaluation of Submental Fullness in Aging Necks. Arch Facial Plast Surg. 2009;11(4):240-245). В данном способе выполняют исследование в горизонтальном положении пациента, что не позволяет объективно оценить состав и состояние птозированных тканей. Кроме того, в способе оценивали только состояние жировой ткани, расположенной под и над m. platysma (подкожная мышца шеи - платизма), переднего брюшка двубрюшной мышцы. Отсутствуют данные по визуализации состава мягких тканей, связанных с возрастными нарушениями контура нижней челюсти, или брылей, а именно о соотношении жирового и мышечного компонентов, состоянии самой платизмы, атрофии и провисании всей мышцы или гипертрофии отдельных тяжей, т.е. комплекса мягких тканей, визуально определяющих старения нижней трети лица и шеи.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа выбора тактики косметологического хирургического воздействия при возрастных инволютивных изменениях мягких тканей шейно-лицевой области.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность адекватной оценки состояния мягких тканей, степени атрофии, выявление преобладающего компонента тканей в возрастных инволютивных изменениях для правильного планирования лечения.
Технический результат достигается за счет проведения ультразвукового исследования в вертикальном положении верхней части туловища, головы и шеи и выбора тактики лечения в зависимости от состояния m. platisma, толщины подкожно-жировой клетчатки над- и под ней, толщины жировой ткани в области нижней трети лица, шеи и подбородка, атрофии мягких тканей, наличии брылей.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, чтобы на дооперационном этапе достоверно определить, какие ткани и в каком соотношении вызывают визуальное старение нижней трети лица и шеи для правильного планирования лечения. Причем для объективной оценки ультразвуковое исследование обязательно проводится в вертикальном положении пациента, когда видны все ткани, определяющие возрастные нарушения контуров.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят оценку состояния тканей с помощью УЗИ-исследования в вертикальном положении верхней части туловища, головы и шеи. При наличии птозированных тяжей m. platisma, толщине подкожно-жировой клетчатки над- и под ней, не превышающей толщину подкожной жировой- клетчатки в смежных областях, проводят платизмотомию. При толщине жировой ткани в области нижней трети лица, шеи и подбородка 70% и более от толщины мягких тканей проводят локальное удаление избыточной подкожной жировой клетчатки в областях нарушенных контуров. При наличии атрофии мягких тканей, наличии брылей, на 80% и более состоящих из птозированной кожи и мышц, проводят хирургическую коррекцию атрофированных мягких тканей. При толщине жировой ткани в области нижней трети лица, шеи и подбородка 70% и более от толщины мягких тканей и наличии птозированных тяжей m. platisma проводят комбинированное воздействие - удаление избыточной подкожной жировой клетчатки в областях нарушенных контуров и платизмотомию.
Нами были проведены исследования более, чем на 80 пациентах по оценке состояния мягких тканей шейно-лицевой области при УЗИ-исследовании в вертикальном положении верхней части туловища, головы и шеи и сравнение с результатами такого же исследования при горизонтальном положении туловища. На основании полученных данных, анализа ретроспективных данных результатов различных видов косметологического хирургического воздействия в зависимости от состояния тканей и методики УЗИ-исследования, были сделаны выводы о корректности выполнения исследования в вертикальном положении верхней части туловища, головы и шеи и адекватном выборе метода косметологического хирургического воздействия в зависимости от полученных данных. А именно, выявлены показания для проведения платизмотомии. По данной методике обследовано и прооперировано 32 пациента с 2015 по 2018 годы. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет.
Выявлены показания для локального удаления избыточной подкожной жировой клетчатки определенной толщины в областях нарушенных контуров. По данной методике обследовано и прооперировано 35 пациентов с 2015 по 2018 годы. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет. У всех пациентов сразу после операции и в течение срока наблюдения результаты были хорошие.
Выявлены показания для хирургической коррекции атрофированных тканей, при наличии брылей, состоящих из птозированной кожи и мышц определенной толщины. По данной методике обследовано и прооперировано 23 пациента с 2015 по 2018 годы. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет.
У всех пациентов в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения результаты были хорошие.
В результате исследования выявлены показания для комбинировонного воздействия в отношении m. platysma и жировой ткани определенной толщины. По данной методике обследовано и прооперировано 34 пациента с 2015 по 2018 годы. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет.
У всех пациентов в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения результаты были хорошие без рецидива нарушения контура шейно-подбородочного угла.
Изобретение иллюстрировано следующими клиническими примерами.
Клинический пример №1. Пациентка В., 44 года, обратилась в отделение пластической хирургии с жалобами на наличие опущения мягких тканей лица и шеи, что вызывало выраженный эстетический дефект. Клинический диагноз: Возрастная атрофия мягких тканей нижней трети лица и шеи (L57.4 по МКБ 10).
Визуально отмечались незначительное провисание мягких тканей в области подбородка и тяжи платизмы, безболезненные и умеренно смещаемые при пальпации. Имелись избытки кожи и морщины, но без складок, с возможностью перераспределения без иссечения и образования деформирующих складок.
При ультразвуковом исследовании подбородочной области в положении пациента сидя с вертикальным положением головы и шеи в В-режиме визуализировались наличие птозированных тяжей платизмы с 2х сторон, вызывавших деформацию контуров шейно-подбородочного угла, скопление жировой ткани над платизмой незначительное и не превышавшее толщину подкожной жировой клетчатки в смежных областях.
На основании ультразвукового исследования стало ясно, что нарушение контуров шейно-подбородочной области вызвано именно возрастной инволюцией тканей подкожной мышцы шеи - платизмы и не вызвано локальными избыточными отложениями подкожной жировой клетчатки.
Соответственно, коррекции платизмы достаточно для устранения возрастных изменений шейно-подбородочного угла. Выполнена операция: закрытая платизмотомия.
Проводили предоперационную разметку, хирург захватывал полосу между указательным и большим пальцами. После проведения местной анестезии, вводили дополнительно в эту зону иглу 18 калибра, полосу платизмы рассекали движениями ее острого среза перпендикулярно оси тяжа. Такую технику использовали минимум в 3х местах, на протяжении каждого тяжа. Иглу 18-го калибра использовали, чтобы аккуратно рассечь тяж платизмы без разреза кожи. На область проколов наклеивали стерильные стрипы пластыря, которые удаляли на следующий день.
В послеоперационном периоде отмечали незначительный отек мягких тканей.
Клинический пример №2. Пациентка X., 45 лет, обратилась в отделение пластической хирургии с жалобами на наличие опущения мягких тканей лица и шеи, что вызывало выраженный эстетический дефект. Клинический диагноз: Возрастная атрофия мягких тканей нижней трети лица и шеи (L57.4 по МКБ 10).
Визуально отмечались незначительное провисание мягких тканей в области нижней трети лица и подбородка. Имелись незначительные избытки кожи и морщины, но без складок, с возможностью перераспределения без иссечения и образования деформирующих складок.
При ультразвуковом исследовании подбородочной области в положении пациента сидя с вертикальным положением верхней части туловища, головы и шеи в В-режиме визуализировалось скопление жировой ткани в области нижней трети лица, шеи и подбородка (73% от толщины мягких тканей, нарушавших контуры нижней челюсти), преимущественно над платизмой.
Таким образом, по результатам ультразвукового исследования стало очевидным, что локальное удаление избыточной подкожной жировой клетчатки в областях нарушенных контуров нижней челюсти и подбородочной области достаточно для восстановления правильных эстетических линий данных областей.
Выполнена операция - липосакция щечных и подбородочной областей. После соответствующей обработки операционного поля раствором октенисепта под местной анестезией раствором лидокаина 0,5% - 20 мл и внутривенной седацией через 2 прокола в подбородочной области выполнена вакуум-экстракция 40 мл жира из подбородочной и щечных областей. Асептическая компрессионная повязка.
В послеоперационном периоде отмечали незначительный отек мягких тканей.
В течение 14 дней после операции пациентка использовала компрессионную повязку круглосуточно и еще 7 дней - только в ночное время.
Клинический пример №3. Пациентка К., 52 лет, обратилась в отделение пластической хирургии с жалобами на наличие опущения мягких тканей лица и шеи, что вызывало выраженный эстетический дефект. Клинический диагноз: Возрастная атрофия мягких тканей нижней трети лица и шеи (L57.4 по МКБ 10).
Визуально отмечалось провисание мягких тканей в области подбородка, шеи, избыточное скопление жировой ткани, нарушение контура нижней челюсти, сглаженный шейно-подбородочный угол.
При ультразвуковом исследовании в области нижней трети лица, шеи и подбородочной области в положении пациента сидя визуализировались: избыточное скопление жировой ткани над платизмой в области подбородка и шеи, нарушение контура нижней челюсти за счет скопления жировой ткани, птозированные медиальные тяжи платизмы.
На основании результатов УЗИ было сделано заключение, что возрастные нарушения контуров шейно-подбородочной области были обусловлены локальным избыточным отложением подкожной жировой клетчатки и птозированными тяжами подкожной мышцы - платизмы.
Была проведена малоинвазивная коррекция этих возрастных инволютивных изменений: Липосакция нижней трети лица и шеи, подбородочной области, закрытая платизмотомия.
При положении пациентки стоя нанесли контурные границы избытков подкожной жировой клетчатки в области нижней трети лица, шеи и подбородка.
После соответствующей обработки операционного поля раствором октенисепта под местной анестезией раствором лидокаина 0,5% - 30 мл и внутривенной седацией через 2 прокола в подбородочной области выполнена вакуум-экстракция 50 мл жира из подбородочной и щечных областей. Далее хирург захватывал полосу между указательным и большим пальцами, и вводил повторно анестезию в область тяжа, затем дополнительно в эту зону вводилась игла 18 калибра, полосу платизмы рассекали движениями ее острого среза перпедикулярно оси тяжа. Такую технику использовали минимум в 3х местах, на протяжении каждого тяжа. Иглу 18-го калибра использовали, чтобы аккуратно рассечь тяж платизмы без разреза кожи.
По окончании операции на места проколов накладывали швы нерассасывающейся нитью Prolene 6-0 и асептическую повязку, на шейно-подбородочную область накладывали компрессионную повязку.
14 дней после операции пациентка использовала компрессионную повязку круглосуточно и еще 7 дней - только в ночное время.
В результате предоперационного обследования и выбора правильной тактики хирургической коррекции, а именно липосакции и закрытой платизмотомии, выполненной заявленным способом, т.е. малоинвазивно, достигнут высокий эстетический эффект без необходимости дополнительных корригирующих операций и рубцов.
Клинический пример №4. Пациентка Д., 53 лет, обратилась в отделение пластической хирургии. Клинический диагноз: Возрастная атрофия мягких тканей в области нижней трети лица и шеи (L57.4 по МКБ 10).
Визуально отмечалась атрофия мягких тканей в области нижней трети лица и шеи, выраженные избытки кожи и морщины со складками без возможности перераспределения без иссечения и образования деформирующих складок, нарушение контура нижней челюсти, сглаженный шейно-подбородочный угол, тургор кожи снижен.
При ультразвуковом исследовании в области нижней трети лица, шеи и подбородочной области в положении пациента сидя визуализируются: нарушение контура нижней челюсти за счет атрофии мышц и кожи, толщина брылей, нарушавших контуры нижней челюсти, на 88% состояли из птозированной кожи и мышц, имелось незначительное скопление жировой клетчатки по сравнению со смежными областями.
На основании УЗИ исследования стало очевидно, что малоинвазивные методики неэффективны для коррекции возрастных инволютивных изменений данной пациентке.
Выполнена операция: Хирургическая коррекция атрофии мягких тканей лица и шеи.
После предоперационной разметки после соответствующей обработки операционного поля раствором октенисепта под наркозом соответственно оперируемым областям, произвели разрезы кожи в височных, пред- и заушных областях с обходом ушной раковины снизу. Затем произвели отслойку кожно-жирового лоскута на 2-3 см. Далее отсепаровывали лоскут поверхностной мышечно-апоневротической системы, включая платизму от подлежащих тканей. Мобилизованный лоскут на 2 части подтягивали в соответствующих направлениях, раздельно кзади и кверху, а затем фиксировали швами к неподвижным тканям проксимальнее разреза пмас-платизма. Гемостаз. Удаляли избытки кожных лоскутов. Устанавливали дренажи. Швы на края раны. Асептическая повязка.
Таким образом, правильная предоперационная диагностика, а именно в вертикальном положении верхней части туловища, шеи и головы, дает возможность определить максимальные точки птоза мягких тканей вышеизложенных областей. Ультразвуковое исследование является неинвазивным, клинически доступным, сравнительно недорогим исследованием, которое позволяет достоверно определить точную локализацию и степень участия различных мягких тканей лица и шеи в возрастных изменениях, что является крайне важным для планирования различных методик омоложения лица и шеи.
Благодаря предлагаемому способу удалось не только добиться хороших эстетических результатов, но и значительно снизить необходимость повторных корригирующих вмешательств.