НАДУВНАЯ ПОДУШКА ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ

Полезная модель относится к области медицины, в частности, к урологии.
Лечение пациентов с мочекаменной болезнью является важной частью современной урологической практики.
Традиционно чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ) проводят при положении пациента на животе. Также возможны и были описаны операции при положении пациента на спине с подкладыванием валика под поясницу и без него. [De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified Supine versus Prone Position in Percutaneous Nephrolithotomy for Renal Stones Treatable with a Single Percutaneous Access: A Prospective Randomized Trial. EurUrol2008; 54(1)]
Залогом успеха чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции является правильно выбранное направление нефростомического канала, а также наименее травматичное его создание, что позволяет максимально эффективно удалить камни и их фрагменты при отсутствии кровотечения [Аляев Ю.Г., Журавлев В.Н. Трансуретральная контактная лазерная пиелолитотрипсия при двустороннем нефролитиазе. - M., 2006.].
Выбор направления и точки пункции зависят от индивидуальных анатомических и клинических особенностей, с учетом синтопии, скелетотопии, анатомии чашечно-лоханочной системы почки, количества, локализации и характеристик конкрементов [Marcovich R, Smith AD. Percutaneous renal access: tips and tricks. // BJU Int. 2005 Mar; 95 Suppl 2:78-84].
Но существуют и общие положения. Периферический конец оптимального пункционного тракта должен быть расположен вблизи задней подмышечной линии. Положение больного на спине при ЧНЛТ приводит к тому, что маневренность нефроскопа во время оперативного вмешательства в значительной мене снижается [Valdivia Uria JG, Valle GJ, Lopez Lopez JA, et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 1998 Dec; 160(6 Pt 1):1975-78.]. Обусловлено это в первую очередь малым расстоянием между периферическим концом нефростомического тракта и операционным столом.
Известна анатомическая подушка (патент RU №9145, по кл A61F 5/34, опубл. 16.02.1999 г.,). Анатомическая подушка для опоры спины при сидении является ортопедическим устройством для поддержания правильной осанки. Анатомическая подушка изготовлена из упругого материала, ее характерной особенностью является то, что вдоль ее поверхности, прилегающей к спине, по краям имеются валики, а в середине - выпуклая поверхность, боковая проекция которой соответствует линии Акерблома. Кроме того, на указанной выпуклой поверхности имеются поперечные рельефные выступы, которые расположены друг от друга на расстоянии, соответствующем расстоянию между остистыми отростками позвоночника.
Однако описанное устройство не может быть использовано при ЧНЛТ у больных с мочекаменной болезнью. В первую очередь ввиду своего строения, продольные валики, расположенные по краям, прилегающие к спине, не позволят осуществить адекватный доступ по задней подмышечной линии у пациента, лежащего на спине.
Анатомическая подушка плотно прилегает к спине пациента и поверхности стола, рабочее расстояние, необходимое для манипуляции хирургическим инструментарием, будет минимальным и не достаточным, как для осуществления ревизии чашечно-лоханочной системы почки, так и для осуществления ЧНЛТ.
Наиболее близким по технической сущности и взятым в качестве прототипа является устройство для фиксации селезенки в операционной ране (Патент RU №1957, по кл А61В 19/00, опубл. 16.04.1996)
Устройство представлено надувным баллоном с вклеенной в него трубкой для нагнетания воздуха. По своей форме баллон выполнен в виде треугольной подушки, выпуклой с одной стороны и вогнутой с другой, размеры которой выбраны из условиям размещения ее в околоселезеночном поддиафрагмальном пространстве.
Устройство для фиксации селезенки является малым по размерам и создано для использования непосредственно в операционной ране. Кроме того, учитывая ее форму при подкладывании ее под спину больного при ЧНЛТ, устройство будет иметь только одну точку соприкосновения со спиной пациента, чаще всего она совпадает с местом оперативного вмешательства (задняя подмышечная линия), зачастую выпирая непосредственно в область манипуляции хирургического инструментария при ЧНЛТ. Размеров устройства не будет достаточно для придания оптимального положения больного на операционном столе, снижая тем самым эффективность оказываемого оперативного пособия при мочекаменной болезни.
Задачей полезной модели является повышение эффективности чрескожной нефролитотрипсии при положении больного на операционном столе, как на спине, так и на животе.
Поставленная задача решается надувной подушкой для чрескожной нефролитотрипсии, представляющей собой резиновый баллон в виде полусферы с наружным диаметром 69,5 см, внутренним - 35,5 см, баллон снабжен шлангом с насосом для нагнетания воздуха в баллон и клапаном для стравливания воздуха из баллона, концы баллона соединяются между собой резиновым ремнем.
На фиг.1 надувная подушка представлена в двух проекциях: резиновый баллон (а) с встроенной в него трубкой (б) для нагнетания воздуха посредством насоса (д), в трубку встроен дополнительный клапан для стравливания воздуха из баллона (в). Концы подушки соединены резиновым ремнем (г). Баллон выполнен в виде полусферы с наружным диаметром 69,5 см, внутренним - 35,5 см, баллон снабжен шлангом с насосом для нагнетания воздуха в баллон и клапаном для стравливания воздуха из баллона, концы баллона соединяются между собой резиновым ремнем, степень его натяжения и расслабления будет напрямую зависеть от веса и положения больного на операционном столе.
Устройство используется следующим образом: в зависимости от положения больного на операционном столе надувная подушка будет располагаться или поперек или продольно относительно стола. При положении больного на животе с целью снижения подвижности почки, а также придания ей более удобного положения для последующего осуществления доступа к чашечно-лоханочной системе с применением ультразвука и рентгенографии, подушка располагается поперек операционного стола и подкладывается под живот пациента, ремень, соединяющий концы баллона в этом случае расстегнут. Таким образом, осуществляется дополнительное давление на переднюю брюшную стенку, создаются более благоприятные условия для осуществления пункции чашечно-лоханочной системы и создания нефростомического канала.
При положении больного на спине надувная подушка для ЧНЛТ подкладывается под поясничную область продольно относительно операционного стола, ее концы соединяются ремнем, поддерживающим ее изогнутую (полусферическую) форму. Благодаря своей полусферической форме подушка имеет две точки соприкосновения со спиной пациента, за счет чего создается дополнительный запас пространства между спиной пациента и операционным столом, что является немаловажным условием, учитывая тот факт, что периферический конец оптимального пункционного тракта должен быть расположен вблизи задней подмышечной линии.
Таким образом, при использовании надувной подушки для ЧНЛТ оператор может за счет формы надувной подушки значимо увеличить зону маневренности хирургического инструментария во время оперативного эндоурологического вмешательства, придать почке более удобное положение для осуществления доступа при ЧНЛТ. При нагнетании воздуха в баллон надувной подушки, хирург, как до начала оперативного пособия, так и интраоперационно, может регулировать уровень приподнятости пациента относительно операционного стола. Это в свою очередь позволит оператору, отталкиваясь от полученных при обследовании данных относительно особенностей строения чашечно-лоханочной системы, размеров и расположения конкрементов, определить наиболее выгодное положение больного на операционном столе для последующего выполнения максимально эффективного оперативного пособия.
1. Клинический пример 1
Больная С., 54 лет, поступила в урологическое отделение 20.01.2012. При мультиспиральной компьютерной томографии: в лоханке левой почки определяется конкремент размером 24×16×29 мм. В нижней группе чашечек определяются два конкремента размерами 9×5 мм, 11×8 мм. 26.01.2012 г. выполнена перкутанная нефролитотрипсия слева, удалены все фрагменты конкремента.
Пункции препятствовал гребень подвздошной кости, также не удавалось визуализировать камень лоханки. Данная ситуация расценена, как конституциональная особенностью расположения левой почки. Использовали надувную подушку для ЧНЛТ, последняя была расположена поперек операционного стола, с помощью насоса произведен подъем поясничной области пациентки кверху, примерно на 10-15 см над поверхностью стола. При повторном ультразвуковом исследовании удалось визуализировать камень лоханки и произвести пункции ЧЛС среднюю чашечку.
По струне проведено бужирование хода до 12 Ch, затем проведен гибкий буж, по просвету которого в мочеточник проведена вторая струна. По бужу в среднюю чашечку установлена амплатц-трубка №30 Ch, по которой проведен нефроскоп. В просвете лоханки выявлен конкремент белого цвета, размером 2 см. Струна удалена. При помощи ультразвукового литотриптера камень дезинтегрирован, фрагменты удалены полностью. При ревизии нижней чашечки выявлены 2 камня аналогичного цвета размером 1 см и 0,5 см, которые также удалены полностью. При ревизии лоханки другие конкременты не выявлены. Амплатц-трубка удалена. По страховочной струне установлена нефростома №24 Ch.
Ds: мочекаменная болезнь, камень левой почки. Хронический пиелонефрит. Кисты правой почки.
Послеоперационный период без осложнений. В течение 5 дней антибактериальная и противовоспалительная терапия. Нефростомический дренаж удален 30.01.12 г. Выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2
Больная Ф., 71 год, поступила в урологическое отделение 28.11.2011 г. При обследовании на обзорном снимке в проекции правого лоханочно-мочеточникового сегмента на уровне L-3 визуализируется тень, подозрительная на конкремент размероами 2×1 см. При мультиспиральной компьютерной томографии определяется конкремент в лоханке правой почки размерами 8,3×18,2×13,3 мм. 06.12.2011 г. выполнена операция чрескожная нефролитотрипсия справа.
Ход операции: В положении на спине с подкладыванием баллона надувной подушки для ЧНЛТ под правую поясничную область расположенную продольно относительно операционного стола, с помощью насоса произведен подъем поясничной области пациентки кверху, примерно на 15 см над поверхностью стола. Произведена пункция чашечно-лоханочной системы справа через нижнюю переднюю чашечку.
По струне проведено бужирование хода, проведен гибкий буж, по просвету которого в мочеточник проведена страховочная струна. По бужу в нижнюю переднюю чашечку установлена амплатц-трубка №30 Ch, по которой проведен нефроскоп. Нефроскопия. В лоханке визуализируется конкремент с не ровной поврхностью, черного цвета. При помощи щипцов конкремент разрушен, его фрагменты эвакуированы щипцами. При рентгеновском и эндоскопическом контроле фрагментов конкремента в чашечно-лоханочной системе не определяется. По страховочной струне в через нефростомический ход в правый мочеточник установлен катетер-стент Cook Ch7. Нитка, прикрепленная к проксимальному завитку катетера-стента, выведена через нефростомический ход и фиксирована пластырем к коже. Послеоперационная рана в области нефростомического хода ушита двумя узловыми швами.
Ds: мочекаменная болезнь, камень правой почки. Хронический пиелонефрит. Кисты почек.
Послеоперационный период протекал гладко. Мочеточниковый катетер-стент удален на 6 сутки, швы сняты на 10 сутки после операции. Проводилась антибактериальная и противовоспалительна терапия. Пациентка выписана на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.