Способ профилактики рестеноза хоан после хирургической коррекции их врожденной атрезии
METHOD FOR PREVENTION OF POSTERIOR NARIS RESTENOSIS AFTER SURGICAL CORRECTION OF THEIR CONGENITAL ATRESIA

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для предотвращения рестеноза просвета хоан при их атрезии у детей, как при односторонней, так и при двусторонней форме.
Врожденная атрезия хоан представляет собой одностороннее или двустороннее образование костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа и является одной из наиболее частых врожденных аномалий развития, приводящих к нарушению носового дыхания. Лечение врожденной атрезии хоан только хирургическое. Своевременное проведение операции по формированию хоан в ранние сроки является одним из необходимых условий для правильного психофизического развития ребенка и профилактики сопутствующих и сочетанных заболеваний ЛОР-органов у детей. Несмотря на прогресс в различных хирургических методах лечения врожденной атрезии хоан по-прежнему высока частота развития рестеноза. Наиболее эффективным и широко распространенным методом хирургической коррекции врожденной атрезии хоан является трансназальная эндоскопическая хоанотомия.
Традиционно считается, что независимо от метода хирургического вмешательства всем детям, после операции с целью реэпителизации неохоаны, предотвращения повторного заращения хоан (рестеноза) и стойкого формирования хоаностомы во вновь сформированные отверстия необходимо вводить разного вида протекторы или стенты, и в настоящее время многие хирурги являются приверженцами этой методики (Юнусов А.С. «Современные аспекты хирургического лечения врожденной атрезии хоан у детей», Российская оториноларингология, 2005, №3 стр. 31-33; Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Атрезия хоан у детей. Клинические рекомендации, 2016, 20 с.).
Стент представляет собой трубку из эластичного материала. Внутренний край стента должен выступать в носоглотку лишь на несколько миллиметров, чтобы не травмировать окружающие мягкие ткани, а наружный диаметр протектора должен строго соответствовать просвету сформированного заднего носового отверстия и не оказывать давления на стенки полости носа.
Многие хирурги в качестве протектора для предотвращения рубцового заращения хоан у детей используют интубационные трубки, которые выбирают по диаметру сформированного отверстия и моделируют их по длине (Юнусов А.С, Рыбалкин С.В., Сайдулаева А.И. «Трансептальный доступ для формирования хоан при их врожденных атрезиях». Детская оториноларингология», 2011, №1, с. 38-40).
Известно устройство для послеоперационного лечения просвета хоан - дилататор (термопластическая трубка), диаметр которой максимально соответствует сформированному отверстию. Внутренний конец трубки устанавливают в хоане, а наружный конец, который должен выступать из носа на 1,5-2 см, укрепляют на коже лигатурами и лейкопластырем (RU 2157664, 20.10.2000). Недостатком данного устройства является ненадежность его крепления в полости носа, что не позволяет установить устройство на продолжительный срок для окончательного формирования просвета хоан в послеоперационном периоде.
Также ранее было описано устройство, представляющее собой термопластическую трубку, которую закрепляли при помощи шелковой нити, которую обвязывают вокруг головы ребенка. (Ковшенкова Ю.Д., Чумичева И.В. Опыт лечения врожденных атрезий хоан у детей. Российская оториноларингология: II Пленум Правления Рос. общества оториноларингологов «100 лет Рос. оториноларингологии: достижения и перспективы» (23-24 апр. 2008 г., г. Санкт- Петербург) - 2008 - Приложение №2 - С. 55-58). Данное устройство устанавливают на срок не менее 2,5 месяцев, что позволяло окончательно сформировать просвет хоан после устранения атрезии. Недостаток этого протектора был в том, что нити, которые обвязывали вокруг головы ребенка для фиксации стента, постоянно терли и даже прорезали крылья носа, что способствовало воспалению и деформации крыльев носа. Кроме того, данная фиксация не была прочной, что нередко приводило к самопроизвольному выпадению протектора или случайному его удалению в бытовых условиях.
В качестве протектора использовали силиконовые зонды Фолея или при двусторонней атрезии фенестрированный U-образный стент, фиксируемый за счет оливообразного расширения в области преддверия носа, срок ношения стентов был 1-12 недель, что зависело от типа атрезии и анатомии хоанальной области, дольше - при костных формах (Rodriguez, Н., Cuestas, G., & Passali, D. Experiencia de 20 anos en el tratamiento microquirurgico de la atresia de coanas. Acta Otorrinolaringologica Espafiola, 65(2), 85-92.). Такой вариант фиксации не травмирует структуры наружного носа, но не препятствует его смещению в носо- и ротоглотку.
Подобной конструкции U-образные протекторы модифицированные из интубационных трубок с различными способами фиксации использовались и другими хирургами, в том числе и при односторонней атрезии (Riepl R, Scheithauer М, Hoffmann TK, Rotter N. Transnasal endoscopic treatment of bilateral choanal atresia in newborns using balloon dilatation: own results and review of literature Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(3):459-464.)
Так в ЛОР-клинике МОНИКИ было разработано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней атрезии (RU 2213585 от 10.10.2003). Устройство состоит из термопластической трубки (фирмы «Вили Руш А.Г.», или «PORTEX», Германия), наружным диаметром 5 мм и внутренним диаметром 3 мм с исходной длиной 20 см. Перед установлением в хоану в центральной части срезается часть трубки длиной в три раза превышающей ее диаметр, оставляя высоту стенки равным 1/3 окружности. Затем производится изгиб в середине среза, после чего к концам трубки фиксируется проводник (прочная нить) с помощью которого устройство вводится через рот в просвет хоан до касания сошника. На выведенные из носа концы надеваются кольца-фиксаторы и проводятся до преддверия носа, после чего свободные концы протектора обрезают, отступая 1-1,5 мм от фиксирующих колец. Кольца-фиксаторы длиной 5 мм представляют собой отрезок силиконовой трубки с внутренним диаметром на 0,5 мм меньше наружного диаметра устройства.
Такая конструкция позволяет прочно фиксировать устройство в заданном положении. Косо срезанная стенка устройства в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде евстахеита и среднего отита, а также образований грануляций на задней стенке носоглотки. Устройство оставляется в просвете хоан на 3 -3,5 месяца, в ряде случаев через 1,5 месяца производится смена протектора на стент большего диаметра. Однако данный протектор и аналогичные U-образные протекторы могут быть использованы только при двусторонней атрезии, при одностороннем процессе применение данного протектора малообоснованно, поскольку часть протектора будет проходить через здоровую половину носа. Кроме того, извлечение стента происходит под контролем оптики в условиях общей анестезии.
Описано устройство для использования при лечении атрезии хоан и профилактики стеноза после хоанотомии у детей (US 2003153937 (А1) - 14.08.2003). Данное устройство включает в себя две трубки, которые располагаются параллельно друг другу, каждая трубка образована из пластикового материала, одобренного для использования у людей. В каждой трубке имеется металлическая вставка, встроенная внутрь его стенки (армированные трубки). Концы трубок соединяет пластмассовая полоса, а на другом конце трубок имеется перемычка из пластикового материала, которая располагается между трубками и прикрепляется с возможностью передвижения к концам трубок. Механизм таков, что трубки проходят через полость носа и сформированные хоанальные отверстия ребенка, пластиковая полоска стента проходит позади заднего края сошника, разделяющего носовые проходы, а пластмассовая перемычка оказывается рядом с колумеллой носа. Устройство обладает надежной фиксацией, но имеет вышеуказанные недостатки: имеет сложную конструкцию, может быть использовано только при двусторонней атрезии, при одностороннем процессе применение данного протектора малообоснованно, поскольку часть протектора будет проходить через здоровую половину носа, извлечение стента происходит под контролем эндоскопии в условиях общей анестезии.
Известен стент, содержащий две изогнутые полые трубки, соединенные гибкой поперечной перемычкой, к которой присоединена нить, проходящая через просвет трубок (US 6606995 (В1) - 19.08.2003). Эти трубки устанавливаются в нужном положении за счет двух тонких направителей, которые предварительно проводятся через нос и выводятся через хоаны в ротовую полость. Дальнейшие движения стента невозможны за счет поперечной трубки, которая находится в области носовой перегородки и крепится к двум подвижным коротким соединенным трубкам, прикрепленным к двум длинным полым трубкам. Фиксация обеспечена за счет регулируемого крепежного механизма. Излишки трубы обрезаются. Стент удаляется без использования общего наркоза путем отрезания нити в одной из длинных трубок Данное устройство обладает надежной фиксацией, но имеет вышеуказанные недостатки: имеет сложную конструкцию, может быть использовано только при двусторонней атрезии, при одностороннем процессе применение данного протектора малообоснованно, поскольку часть протектора будет проходить через здоровую половину носа.
Наиболее близким к предлагаемому является устройство для предотвращения рубцового заращения просвета хоан у новорожденных, выполненное из трубки с полным рассечением на две одинаковые части, расположенные параллельно и снабженные перемычкой в виде прямоугольника, на дистальных концах трубки расположены фиксаторы. Трубки выполнены с изгибом 140-170 градусов посередине (RU 2614936 С1, 30.03.2016). Изобретение позволяет осуществить надежную фиксацию, избежать прорастания грануляций в его просвет, а также формировать дистальную часть устройства индивидуально по форме и размеру носоглотки. Однако устройство может быть использовано только при двусторонней атрезии. При одностороннем процессе применение данного протектора нецелесообразно, поскольку часть протектора будет проходить через здоровую половину носа, предназначено для конкретной возрастной категории - новорожденных, а извлечение стента происходит под контролем эндоскопии в условиях общей анестезии.
Кроме того, все вышеуказанные протекторы имеют форму, которая не обеспечивает полный контакт по рельефу раневой поверхности.
Настоящее изобретение направлено на решение проблемы надежной фиксации протектора, препятствующей самопроизвольному выпадению как из полости носа наружу, так и в ротоглотку, применимое при разных формах врожденной атрезии хоан как двусторонней, так и односторонней, у детей разного возраста.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- повышении надежности фиксации протектора в полости носа при любой форме врожденной атрезии хоан у детей разного возраста за счет соответствия формы протектора рельефу раневой поверхности в области сформированных хоан;
- снижении травматичности вмешательства, обеспечении возможности удаления протектора без травматизации слизистой без общей анестезии за счет простоты конструктивных особенностей протектора, соответствия формы протектора рельефу раневой поверхности в области сформированных хоан.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для профилактики рестеноза хоаны после хирургической коррекции ее врожденной атрезии у детей в области сформированного просвета хоаны устанавливают протектор. При этом в качестве протектора используют удлиненную гибкую трубчатую деталь из пластика, которая имеет головную и хвостовую части. Головная часть имеет расширение в форме воронки, часть которой срезана параллельно осевой плоскости трубчатой детали на расстоянии, превышающем ее внешний диаметр.
Протектор вводят, начиная с хвостовой части, через полость рта, ротоглотку, носоглотку в половину носа на стороне бывшей атрезии таким образом, чтобы расширение в форме воронки располагалось в области сформированной хоаны, срезанная часть воронки располагалась латерально, а часть воронки с сохраненной стенкой - медиально, в области резецированного сошника.
Далее в поперечном направлении через диаметральное отверстие хвостовой части, отстоящее от расширенной части протектора на расстояние, равное расстоянию от сформированной хоаны до преддверия носа, проводят гибкий катетер с нитью в его просвете. Выступающий из полости носа конец хвостовой части протектора обрезают, отступя от диаметрального отверстия на 2-3 мм. Концы нити, расположенной в просвете гибкого катетера, обвязывают вокруг головы пациента, обеспечивая фиксацию воронки протектора в области сформированной хоаны на 2-3 месяца. После чего, отрезают гибкий катетер с нитью от протектора и разворачивают его таким образом, чтобы срезанная часть воронки оказалась в области сошника и извлекают протектор.
При двусторонней атрезии хоан, протектор проводят в каждую половину носа.
Ширина горла воронки в несрезанной части составляет не менее 3,0, а ее высота - не менее 2,0 внешних диаметров трубчатой детали.
Толщина стенки трубчатой детали составляет 0,5 мм при внешнем диаметре 3 или 4 или 5 или 6 или 7 или 8 мм.
Существо изобретения поясняется на чертежах.
На фиг. 1-3 изображены виды протектора сбоку и сверху.
На фиг. 4 - общий вид протектора, в изометрии.
На фиг. 5-6 - крепление протектора при односторонней (фиг. 5) и двусторонней (фиг. 6) врожденной атрезии хоан.
На фигурах обозначены следующие позиции:
1- головная часть трубчатой детали;
2- трубчатая деталь;
3- хвостовая часть трубчатой детали;
4- воронка головной части трубчатой детали;
5- срезанная часть воронки 4;
6- диаметральное отверстие в хвостовой части 3;
7- стенка трубчатой детали;
8- несрезаннная часть воронки;
9- срезанные части воронок;
10- трубка (тонкий катетер) с нитью 11 внутри, проводимый через диаметральное отверстие 6;
11- нить, проводимая внутри трубки 10 для фиксации трубчатой детали 2.
Способ осуществляется следующим образом.
Для проведения в полость носа используют следующий протектор.
Протектор содержит трубчатую деталь 2, которая включает в себя головную 1 и хвостовую 3 части. Головная часть 1 имеет расширение в форме воронки 4 с углом раскрытия 90°. Часть 5 воронки 4 срезана параллельно осевой плоскости детали 2 на расстоянии, превышающем диаметр d трубчатой детали 2. Ширина m горла воронки 4 в несрезанной части составляет не менее 3-х диаметров трубчатой детали 2, а ее высота h- не менее 2-х внешних диаметров трубчатой детали 2.
Трубчатая деталь 2 выполнена с возможностью проведения хвостовой части 3 через полость рта, рото- и носоглотку. Хвостовая часть 3 имеет в стенке диаметральное отверстие 6 для фиксации протектора вокруг головы пациента посредством отрезка трубки 10 и нити 11.
Толщина стенки 7 трубчатой детали 2 составляет 0,5 мм при внешнем диаметре 3 или 4 или 5 или 6 или 7 или 8 мм. Протектор может включать две идентичные трубчатые детали 2, устанавливаемые срезанными частями 9 воронок в противоположных направлениях.
В процессе установки устройства дистальный расширенный конец должен устанавливаться так, чтобы выполненная выемка располагалась латерально, что позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде тубоотита и образования грануляций на задней стенке носоглотки. Кроме того, такая форма расширенного конца устройства при его извлечении и развороте трубки на 180 градусов так, чтобы срезанная часть расширения оказалась в области сошника, позволяет без особых усилий и травматизации слизистой извлечь устройство из полости носа вне условий общей анестезии.
При двусторонней форме атрезии также возможно использование данного устройства. Протектор при этом вводят в каждую половину носа. В этом случае трубка 10 (гибкий катетер) с нитью 11 может быть проведен через две термопластические трубки после их установки в полость носа с учетом правильного расположения расширенной зоны в носоглотке. Такой вид устройства изображен на фиг. 6.
Процесс установки протектора является заключительной частью операции - формирования хоан при их атрезии и происходит с помощью проведенного через просвет протектора гибкого катетера.
Через полость рта, рото- и носоглотку устройство вводится в полость носа так, чтобы конец с воронкообразным расширением располагался в носоглотке таким образом: подрезанная часть латерально, медиальная часть расширенной зоны сохраненная неизменной устанавливается в сторону резецированного сошника. Затем выступающий из полости носа конец хвостовой части протектора обрезают, отступя от диаметрального отверстия на 2-3 мм. Аналогично производится установка устройства при двусторонней атрезии, в этом случае трубка 10 с нитью 11 проводится через обе трубчатые детали 2 после их установки в полость носа с учетом правильного расположения расширенной зоны в носоглотке. Нить 11 обвязывают вокруг головы пациента. Устройство оставляют в просвете хоан на срок от 2 до 3 месяцев в зависимости от морфологии атрезии (костная, мембранозная, смешанная) и протяженности. Извлечение устройства вне условий общей анестезии производят путем отрезания трубки 10 с нитью 11 и разворота протектора на 180 градусов, чтобы срезанная часть 5 расширения оказалась в области сошника, что позволяет без особых усилий и травматизации слизистой извлечь устройство из полости носа. После чего для оценки состоятельности хоанального отверстия производится эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
Воронкообразная форма устройства позволяет достигать более полного контакта по рельефу раневой поверхности и надежную фиксацию.
Данное устройство имеет размерный ряд внутренним диаметром (d) от 3 до 8 мм, что позволяет подобрать стент, соответствующий анатомическим размерам хоанальной области и носоглотки у детей разного возраста, толщину стенок 0,5 мм.
С противоположной стороны от расширения для фиксации стента через его просвет в поперечном направлении проводят тонкий термопластический катетер диаметром от 1 до 3 мм, внутри которого продета нить, этот катетер с нитью обвязывают вокруг головы пациента. Такой вариант фиксации препятствует травматизации структур наружного носа и обеспечивает надежное крепление, не позволяя сдвинуться устройству в нижележащие отделы дыхательных путей - позволяет повысить надежность фиксации устройства в полости носа.
Патентуемый способ успешно использован у 61 пациента с разными формами атрезии в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. Результаты наблюдения показали, что данное устройство позволяет надежно фиксировать его в полости носа без прорастания грануляций в его просвет, не приводит к травматизации и деформации структур наружного носа, позволяет извлекать его вне условий общей анестезии, а главное приводит к стойкому формированию хоанального отверстия. У всех пациентов, прооперированных с использованием данного устройства, при катамнестическом наблюдении в срок от 1 года до 9 лет данных за рестеноз не выявлено.
Клинический пример 1.
Мальчик Б., 3 месяца
Диагноз: Двусторонняя врожденная полная костная атрезия хоан.
Анамнез: Ребенок болен с рождения, при рождении отмечалась дыхательная недостаточность, проводились реанимационные мероприятия, в связи с невозможностью самостоятельного дыхания находился на ИВЛ 3 суток, в дальнейшем дыхание осуществлялось с помощью орофарингеального воздуховода, ребенок находился на зондовом кормлении, при обследовании по месту жительства выполнена катетеризация полости носа, выявлена двусторонняя атрезия хоан, ребенок направлен для хирургического лечения.
При осмотре: Форма носа не изменена, носовое дыхание отсутствует, дыхание ротовое в вертикальном положении, в горизонтальном положении возможно только через воздуховод. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, слизистая полости носа бледно-розового цвета, в общих носовых ходах обильное вязкое слизисто-гнойное отделяемое. При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки выявлена двусторонняя полная, пальпаторно костная атрезия хоан. По данным КТ околоносовых пазух диагноз подтвержден.
Операция: ребенку выполнена трансназальная эндоскопическая хоанотомия с эпифарингоскопическим контролем с частичной резекцией заднего края сошника, на последнем этапе операции во вновь сформированные хоанальные отверстия с двух сторон введено предлагаемое нами устройство с помощью проведенного через просвет протектора гибкого катетера в соответствии с предлагаемым способом; ширина горла воронки протектора в несрезанной части составляла 3,0 внешних диаметра трубчатой детали, а ее высота - 2,0 внешних диаметра трубчатой детали, толщина стенки трубчатой детали составляла 0,5 мм при внешнем диаметре 3 мм.
Протектор введен через полость рта, рото- и носоглотку в полость носа так, чтобы концы трубок с воронкообразным расширением располагались таким образом: подрезанная часть латерально, медиальная часть расширенной зоны сохраненная неизменной устанавливается в сторону резецированного сошника. Затем выступающий из полости носа конец хвостовой части протектора был обрезан, отступя от диаметрального отверстия на 3 мм. Катетер с нитью фиксирован вокруг головы пациента. Устройство оставлено в просвете хоан на 3 месяца. Послеоперационный период протекал без осложнений, носовое дыхание ребенка через протекторы свободное, переведен на искусственное вскармливание. Производилась ежедневная санация полости носа и просвета протектора, ирригационная терапия. Родители ребенка обучены уходу за стентом, ребенок выписан на
7ые сутки в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении отмечено правильное положение протектора, произведено извлечение устройства вне условий общей анестезии в условиях перевязочной путем отрезания катетера с нитью и разворота протектора на 180 градусов с каждой стороны, чтобы срезанная часть расширения оказалась в области сошника, что позволило без особых усилий и травматизации слизистой извлечь устройство из полости носа. За период ношения травматизации структур наружного носа нет. После чего для оценки состоятельности хоанального отверстия проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки: выявлены состоятельные хоанальные отверстия. Период катамнестического наблюдения составил 6 лет, данных за рестеноз не выявлено.
Клинический пример 2.
Девочка Т., 3 года
Диагноз: Правосторонняя врожденная полная костная атрезия хоан.
Анамнез: Жалобы на длительное затруднение носового дыхания, постоянные выделения из правой половины полости носа с первых месяцев жизни, неоднократно проходили курсы консервативной терапии. При проведении эндоскопии полости носа и носоглотки в 3 года в связи с подозрением на гипертрофию аденоидов по месту жительства выявлена полная костная атрезия хоаны справа, диагноз подтвержден данными КТ полости носа и носоглотки, ребенок направлен для хирургического лечения.
При осмотре: Форма носа не изменена, носовое дыхание отсутствует справа, слева свободное. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, слизистая полости носа бледно-розового цвета, в общем носовом ходе справа обильное вязкое слизисто-гнойное отделяемое. При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки выявлена односторонняя полная, пальпаторно костная атрезия хоан.
Операция: ребенку выполнена правосторонняя трансназальная эндоскопическая хоанотомия с эпифарингоскопическим контролем с частичной резекцией заднего края сошника, на последнем этапе операции во вновь сформированое хоанальное отверстие в соответствии с предлагаемым способом с помощью проведенного через просвет протектора гибкого катетера введено описываемое нами устройство, наружным диаметром 8 мм так, чтобы конец трубки с воронкообразным расширением подрезанной частью располагался латерально, медиальная часть расширенной зоны сохраненная неизменной устанавливается в сторону резецированного сошника. Затем выступающий из полости носа конец хвостовой части протектора был обрезан, отступя от диаметрального отверстия на 2 мм. Катетер с нитью фиксирован вокруг головы пациента. Устройство оставлено в просвете хоан на 2 месяца. Послеоперационный период протекал без осложнений, носовое дыхание ребенка через протектор свободное. Производилась ежедневная санация полости носа и просвета протектора, ирригационная терапия. Родители ребенка обучены уходу за стентом, ребенок выписан на 5ые сутки в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении отмечено правильное положение протектора, произведено извлечение устройства вне условий общей анестезии в условиях перевязочной путем отрезания катетера с нитью и разворота протектора на 180 градусов, чтобы срезанная часть расширенной части оказалась в области сошника, что позволило без особых усилий и травматизации слизистой извлечь устройство из полости носа. За период ношения травматизации структур наружного носа нет. После чего для оценки состоятельности хоанального отверстия проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки: выявлены состоятельные хоанальные отверстия. Период катамнестического наблюдения составил 3 года, данных за рестеноз не выявлено.