СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
PLASTY TECHNIQUE IN VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения надежности пластики при послеоперационных вентральных грыжах.
Известна методика пластики при послеоперационных вентральных грыжах с использованием погружных швов. Впервые для пупочных грыж такую методику описал Lucas Championniere в 1882 году. В дальнейшем она стала применяться и при послеоперационных грыжах. Суть ее в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.78). Методика получила большое распространение благодаря своей простоте и безопасности.
Недостатком вышеуказанного способа является его низкая эффективность в плане возникновения рецидивов. Применяется он при нешироких грыжевых дефектах и дряблой брюшной стенке.
Известна методика Piccoli (1900), заключающаяся в создании дубликатуры апоневроза в продольном направлении. Этой методикой и по сей день пользуются при пластике послеоперационных грыж большинство хирургов (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.79). Методика отличается простотой исполнения и универсальностью использования.
Недостатком методики является неизбежное натяжение тканей при больших грыжевых воротах. Помимо физического воздействия на швы натяжение нарушает трофику апоневроза и мышц, что со временем приводит к возникновению рецидива грыжи.
В последние годы наибольшее распространение получили методы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Существует три основных варианта расположения протеза при выполнении пластики. Наиболее технически простым является фиксация протеза поверх ушитых по типу первичного шва грыжевых ворот. При этом размеры протеза должны быть таковы, чтобы закрыть апоневроз на 4-6 см в стороны от шва апоневроза (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.85). Методика отличается надежностью и простотой в исполнении.
Однако особенностью комбинированной герниопластики с надапоневротическим размещением протеза является необходимость широкой отслойки подкожной жировой клетчатки с кожей от апоневроза. Это нарушает их кровоснабжение, лимфатический и венозный отток, что является основной причиной длительной экссудации из раны, формирования сером и краевых некрозов кожи и подкожной клетчатки (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.5-10).
Второй вариант предусматривает закрытие дефекта в апоневрозе протезом без ушивания грыжевых ворот. Дефект закрывается тканями грыжевого мешка для изоляции протеза от внутренних органов (или, при отсутствии грыжевого мешка, большим сальником). Протез фиксируется непрерывным швом над апоневрозом по периметру, отступив на 5 см кнаружи от края грыжевых ворот. Метод был разработан и применяется в основном в случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.5-10.) Преимуществом метода является то, что он может быть использован в случаях больших грыжевых ворот, когда сведение их краев не возможно.
Слабой стороной методики является то, что она также связана с широкой травматичной отслойкой кожи и подкожной клетчатки от апоневроза. Кроме того, операция не приводит к полноценному восстановлению функции мышц передней брюшной стенки.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является вариант, который предполагает размещение протеза под апоневрозом с последующим его ушиванием над протезом. Грыжевые ворота ушиваются за счет брюшины, поверх которой размещается протез, фиксирующийся отдельными швами к фасциальным структурам брюшной стенки так, чтобы после завязывания швов протез был слегка натянут, а апоневроз можно было свободно сшить край в край. При грыжах в эпигастрии протез размещается субмускулярно внутри влагалищ прямых мышц живота. Положительной стороной методики является то, что отпадает необходимость в широкой мобилизации подкожной клетчатки (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.5-10).
Недостатком методики является ее сложность в техническом отношении.
Другим близким аналогом к заявляемому методу является вариант закрытия дефекта в апоневрозе протезом без ушивания грыжевых ворот, но с предбрюшинным или подмышечным расположением протеза. Преимущество метода также в том, что он может быть использован в случаях больших грыжевых ворот, когда сведение их краев невозможно. Однако метод сложен в исполнении.
Основным достоинством всех вышеуказанных аллопластических способов является явное сокращение количества рецидивов. По данным различных авторов процент рецидивов составляет 4-6% (Рехачев В.П., 1999) до 11,6% (Пушкин С.Ю., 1999).
Наряду с достоинствами аллопластические способы имеют и ряд общих недостатков. При всех вариантах расположения сетчатого протеза операции часто сопровождаются сложностью или значительной травматичностью. Кроме того, в результате сморщивания сетчатого протеза возможна его дислокация с формированием в последующем рецидива грыжи.
Целью настоящего изобретения является повышение надежности пластики при послеоперационных вентральных грыжах.
Указанная цель достигается тем, что при послеоперационных вентральных грыжах выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение и пластику грыжевого дефекта с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. При этом прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с двух противоположных или с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски, которые проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком сетчатого синтетического протеза у края грыжевого дефекта. При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев, проводят их через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта и после подтягивания до сведения краев грыжевого дефекта сшивают с противоположно расположенными полосками.
При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При этом полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, имеют ширину 2-4 см, проводят их через мышечно-апоневротические структуры, отступя от краев грыжевого дефекта на 2-4 см на расстоянии 2-4 см друг от друга. Ширина же синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками больше самого грыжевого дефекта на 2-4 см во все стороны.
Сопоставительный анализ с прототипами позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».
При таком способе оперативного вмешательства удается надежно фиксировать синтетический сетчатый протез и предотвратить его дислокацию в последующем. Через мышечно-апоневротические структуры проходит не тонкая нить с возможностью прорезывания, а полоска из синтетического сетчатого протеза, которую нитями прочно фиксируют к тому же синтетическому сетчатому протезу. Сокращение синтетической сетки в отдаленные сроки после операции будет способствовать еще большему укреплению пластики. Таким образом, отрицательная сторона синтетических сетчатых протезов приносит в данном случае пользу.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - "разрез кожи и подкожной клетчатки" - определяет доступ к грыжевому мешку и грыжевым воротам.
Признак: - "выделение и обработка грыжевого мешка" - определяет действия в отношении грыжевого мешка.
Признак: - "обнажение и пластика грыжевого дефекта с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза" - определяет подготовительный этап перед пластикой и характер расположения синтетического сетчатого протеза.
Признак: - "прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с двух противоположных или с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски" - определяет форму синтетического сетчатого протеза. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - "полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта" - определяет место и характер фиксации синтетического сетчатого протеза. Данный признак повышает надежность фиксации синтетического сетчатого протеза и из уровня техники не известен.
Признак: - "при возможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев, проводят их через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта и после подтягивания до сведения краев грыжевого дефекта сшивают с противоположно расположенными полосками" - обеспечивает характер фиксации синтетического сетчатого протеза при возможности полного сближения краев грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - "при невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта" - обеспечивает характер фиксации синтетического сетчатого протеза при невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - "полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, имеют ширину 2-4 см" - является новым и определяет оптимальную ширину полосок, выкроенных в синтетическом сетчатом протезе. Признак: - "полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, проводят через мышечно-апоневротические структуры, отступя от краев грыжевого дефекта на 2-4 см" - является также новым и определяет оптимальное расстояние от краев грыжевого дефекта для проведения полосок синтетического сетчатого протеза.
Признак: - "полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, проводят через мышечно-апоневротические структуры на расстоянии 2-4 см друг от друга" - определяет оптимальное расстояние между точками проведения полосок синтетического сетчатого протеза через мышечно-апоневротические структуры. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - "ширина синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см" - является новым и определяет оптимальную ширину синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта.
Признак: - "размеры синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при невозможности сведения краев грыжевого дефекта больше самого грыжевого дефекта на 2-4 см во все стороны" - также из уровня техники не известен и определяет оптимальные размеры синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при невозможности сведения краев грыжевого дефекта.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение надежности фиксации синтетического сетчатого протеза при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж.
Девять из двенадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1 показан прямоугольный сетчатый протез с выполненными надрезами только с двух длинных противоположных сторон. На фиг.2 показан прямоугольный сетчатый протез с выполненными надрезами со всех четырех сторон, с вырезанными углами. На фиг.3 показан установленный в зоне пластики синтетический сетчатый протез, выкроенные полоски которого проведены через мышечно-апоневротические края грыжевого дефекта. На фиг.4 показан вид пластики при возможности полного сближения краев грыжевого дефекта. На фиг.5 показан вид пластики при невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта.
Предлагаемый способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи 4 и подкожной клетчатки 5, выделение грыжевого мешка (не указан) и краев грыжевого дефекта 6 с вправлением грыжевого мешка или его иссечением и ушиванием брюшины. В предбрюшинном пространстве или под прямыми мышцами при расположении грыжи в эпигастрии формируют ложе для расположения синтетического сетчатого протеза 7. В случае возможности полного сближения краев грыжевого дефекта выбирают соответствующий прямоугольный синтетический сетчатый протез и моделируют, как показано на фиг.1. Делают надрезы и формируют полоски 1 с двух длинных противоположных краев протеза. При невозможности сближения краев грыжевого дефекта синтетический сетчатый протез моделируют, как показано на фиг.2. Надрезы выполняют с четырех краев протеза, выкраивая полоски 1 и вырезая углы 2. При этом ширина полосок 1 составляет 2-4 см. Ширина синтетического сетчатого протеза 3 между выкроенными полосками 1 при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. Размеры синтетического сетчатого протеза 3 между выкроенными полосками 1 при невозможности сведения краев грыжевого дефекта больше самого грыжевого дефекта на 2-4 см во все стороны.
Затем с помощью изогнутого зажима последовательно делают отверстия 8 в мышечно-апоневротических краях 6 в 2-4 см от грыжевого дефекта передней брюшной стенки и проводят через них полоски 1 изнутри наружу. При этом отверстия 8 на краях грыжевого дефекта создают на расстоянии 2-4 см друг от друга. После завершения проведения полосок 1 через оба края 6 грыжевого дефекта их последовательно подтягивают. При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта 6 их сближают до соприкосновения. Затем, как показано на фиг.4, полоски 1 сшивают с противоположно расположенными полосками. При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта 6 каждую из выкроенных из сетчатого синтетического протеза полосок 1, после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта 6, как показано на фиг.5. В последующем выполняют дренирование подкожной клетчатки трубчатым дренажом и послойное ушивание раны.
В хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск - пассажирский выполнено 13 операций при послеоперационных вентральных грыжах с использованием предложенного способа. В 4 случаях операция выполнена при невозможности сближения краев грыжевого дефекта, в остальных случаях края грыжевого дефекта были сведены без выраженного натяжения. Во всех случаях раны дренировали одним трубчатым дренажом, который был удален на 2-6 сутки. В качестве синтетического материала использовались полипропиленовые сетки фирмы Линтекс. Во всех случаях операции прошли без осложнений. Срок наблюдения - до 1 года. Поздних осложнений не было. Рецидива грыжи не отмечено.