Нож для септальной миэктомии

Область техники
Полезная модель относится к области кардиохирургии, а именно к хирургическим инструментам для резекции межжелудочковой перегородки - септальной миоэктомии.
Уровень техники
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) встречается у 0,02% взрослого населения [1]. Патология генетически детерминирована. Фенотипическим проявлением аномалий генов саркомерных белков кардиомиоцитов при ГКМП является гипертрофия миокарда желудочков. По данным ряда авторов аномалия митрального аппарата также является обязательным морфологическим компонентом ГКМП [2, 3].
Обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), определяющаяся как перепад давления в нем более 30 мм рт.ст., встречается у 25% больных ГКМП в покое и у 30% при нагрузке (физиологической провокации) [4]. Обструкция ВТЛЖ при данной патологии имеет сложный механизм и формируется за счет гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП) и переднего систолического движения митрального клапана за счет формирующегося эффекта Вентури. Степень выраженности обструкции ВТЛЖ не только обусловливает клинические проявления заболевания, но и влияет на продолжительность жизни [5].
Согласно современным рекомендациям пиковый градиент ≥50 мм рт.ст. (в покое или провоцированный) является показанием для хирургического лечения при неэффективности лекарственной терапии. Резекция МЖП, или септальная миоэктомия (СМЭ) - золотой стандарт лечения обструктивной ГКМП [6, 7]. Хирургическая смертность при данном оперативном вмешательстве не превышает 1% [8].
При выполнении СМЭ для доступа к МЖП восходящую аорту рассекают в косом направлении. Дальнейшие манипуляции совершают через разрез восходящей аорты и отверстие аортального клапана, отодвинув створки последнего. Резекцию МЖП выполняют при помощи брюшистого скальпеля №10 на длинной ручке. Разрез начинают на 3 мм правее надира правого синуса Вальсальвы. При этом лезвие скальпеля направлено перпендикулярно плоскости МЖП. Двигаясь кверху и дойдя до фиброзного кольца аортального клапана скальпель поворачивают на 90°, располагая его лезвие параллельно плоскости МЖП. Разрез продолжают в толще МЖП и двигаясь против часовой стрелки до места прикрепления передней створки митрального клапана. Далее скальпель еще раз поворачивают на 90°, разместив его режущим краем (брюшком) к полости левого желудочка, и продолжают разрез до выхода из толщи МЖП. Затем надсеченную часть МЖП удерживают и оттягивают пинцетом и, используя ножницы для септальной миоэктомии [9], разрезают ткани по направлению к верхушке левого желудочка и резецируют миокард МЖП необходимого объема. Таким образом, удаленная часть МЖП имеет форму прямоугольного параллелепипеда, высотой 4-5 мм, которая соответствует глубине резекции.
Условия ограниченного операционного поля, стесненного окружностью фиброзного кольца аортального клапана и малым объемом полости левого желудочка, необходимость изменения направления скальпеля в толще миокарда МЖП, необходимость смены хирургических инструментов, а также одновременного присутствие в операционном поле нескольких инструментов во время септальной миоэктомии затрудняют манипуляции хирурга, иногда делая их невыполнимыми, ставят под угрозу эффективность операции, создают неоправданный риск ятрогенных осложнений и неблагоприятного исхода.
Других технических решений для выполнения септальной миокэтомии не описано.
Известно достаточно много видов распаторов, из Каталога фирмы «Aesculap», 1999 г., раздел хирургических инструментов, с. 972, модель FK391R, фирменное название Kramer; распатор травматологический Лангенебка из каталога фирмы Unomed, 190 мм, Артикул 33-272-02; распатор для костной хирургии 10 мм, 28 см, артикул 28.0596.10, из каталога [10].
Наиболее близким аналогом выбран распатор из Каталога фирмы «Aesculap», 1999 г., Раздел хирургических инструментов, с. 1010, модель ND108R под названием Lexer, который содержит рукоятку, фиксированный к ней округлый металлический стержень, оканчивающийся плоским изогнутым в полуокружность наконечником с режущей кромкой.
Специалистам в области хирургии понятно, что известный распатор, в отличие от предлагаемой полезной модели, применяется для отделения надкостницы от кости, отслаивания прочных хрящевых тканей, разделения губчатого вещества костей и не может использоваться для септальной миоэктомии.
Раскрытие сущности полезной модели
Полезная модель является вариантом ножа для септальной миоэктомии, позволяющего выполнить резекцию необходимого объема МЖП одной хирургической манипуляцией при использовании одного хирургического инструмента.
Техническим результатом является исключение операционных осложнений.
Септальную миокэтомию выполняют ножом для септальной миоэктомии через разрез восходящей аорты и отверстие аортального клапана. Нож для септальной миоэктомии позиционируют на МЖП режущей кромкой основой грани на 2 мм ниже фиброзного кольца аортального клапана, при этом боковые грани направлены в полость левого желудочка и располагаются между точкой на 3 мм правее надира правого синуса Вальсальвы и местом прикрепления передней створки митрального клапана. Движением ножа для септальной миокэтомии, направленным вглубь МЖП и к верхушке левого желудочка, начинают резекцию миокарда МЖП. Погрузившись на необходимую глубину, рассчитанную по данным дооперационной эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии, продолжают движение ножа для септальной миоэктомии к верхушке левого желудочка параллельно плоскости МЖП. После продвижения на необходимую длину резекции, меняют направление ножа для септальной миоэктомии в сторону полости левого желудочка, выходя из стенки МЖП, и заканчивают резекцию МЖП.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 вариант реализации полезной модели. Нож для септальной миоэктомии состоит из рукоятки 1, с закрепленным округлым металлическим стержнем 2, оканчивающийся наконечником в виде элемента 3 П-образного сечения. Элемент 3 П-образного сечения, имеет боковые грани 4 с скругленными углами 5 и режущей кромкой 6. Боковые грани 4 со скругленными углами 5 также заточены.
На Фиг. 2 изображено соединение стержня 2 с элементом 3 П-образного сечения. В месте соединения стержень 2 имеет конусовидное сужение 7. Стержень 2 соединяется с элементом 3 посредством пайки или сварки.
Осуществление полезной модели
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует использование предложенного ножа для септальной миоэктомии.
Клинический пример
Больной Н., 63 лет. Диагноз: Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Из анамнеза: болен с февраля 2021 года. Дебют заболевания с эпизода потери сознания, подобные эпизоды в дальнейшем возникали неоднократно. С того же времени отметил появление одышки и головокружения при физической нагрузке с постепенным снижением толерантности. Лечился консервативно у кардиолога - без эффекта. В декабре 2021 года пациенту выполнена экспертная эхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца, по данным которых выявлена обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. По данным эхокардиографии выявлена гипертрофия левого желудочка (толщина МЖП в базальном отделе - 21 мм, в среднем - 22 мм), переднее систолическое движение передней створки митрального клапана, тяжелая митральная недостаточность. Градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 121/65 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы - 181/86 мм рт.ст., при физической нагрузке - 194/87 мм рт.ст. Фиброзное кольцо аортального клапана - 23 мм. По данным МРТ рассчитан объем резекции МЖП: толщина составила 7 мм, длина - 40 мм. 18.01.2022 г. выполнена операция: септальная миоэктомия в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. Произведена стернотомия, подключение аппарата искусственного кровообращения, начато искусственное кровообращение, пережата восходящая аорта, осуществлена кардиоплегия, выполнен разрез восходящей аорты, отведены створки аортального клапана. Септальную миоэктомию выполняли ножом для септальной миоэктомии. Нож для септальной миоэктомии позиционировали на МЖП режущей кромкой основой грани на 2 мм ниже фиброзного кольца аортального клапана, при этом боковые грани были направлены в полость левого желудочка и установлены между точкой на 3 мм правее надира правого синуса Вальсальвы и местом прикрепления передней створки митрального клапана. Начало резекции миокарда МЖП осуществляли движением ножа для септальной миокэтомии вглубь МЖП и к верхушке левого желудочка. Погрузившись на глубину 7 мм, продолжали движение ножа для септальной миоэктомии к верхушке левого желудочка параллельно плоскости МЖП. После достижения режущей кромкой основной грани ножа для септальной миокэтомии длины 40 мм от начала резекции, изменили направление ножа для септальной миоэктомии в сторону полости левого желудочка. Выйдя из стенки МЖП, завершили септальную миокэтомию.
Дальнейший ход операции выполнялся стандартно. Градиент давления в ВТЛЖ после хирургического вмешательства в покое составил 6/2 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 10/6 мм рт.ст., переднее систолическое движение передней створки митрального клапана и митральная недостаточность отсутствовала.
Течение послеоперационного периода гладкое. Пациент выписан на 6-е послеоперационные сутки.
При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент активно не жаловался, вел активный образ жизни, полностью восстановил трудоспособность, одышки и приступов головокружения не было, эпизоды потери сознания не рецидивировали, восстановлена высокая толерантность к физической нагрузке. По данным выполненной эхокардиографии градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 5/2 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 8/3 мм рт.ст., переднего систолического движения передней створки митрального клапана и митральной недостаточности не было.
Таким образом, заявляемый нож для септальной миоэктомии удобен и безопасен в работе, позволяет выполнить резекцию необходимого объема МЖП одной хирургической манипуляцией при использовании одного хирургического инструмента, обеспечить оптимальную эффективность хирургического вмешательства и избежать операционных осложнений.
Источники информации:
1. Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013; 381 (9862): 242-255. doi: 10.1016/S0140-6736 (12) 60397-3.
2. Spirito P, Iascone M, Ferrazzi P. Mitral valve abnormalities in hypertrophic cardiomyopathy: a primary expression of the disease? Getting closer to the answer. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018; 19 (10): 1107-1108. doi:10.1093/ehjci/jey112.
3. Maron MS, Olivotto I, Harrigan C, Appelbaum E, Gibson CM, Lesser JR, et al. Mitral valve abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance represent a primary phenotypic expression of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2011; 124 (1): 40-47.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.985812.
4. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA, Lesser JR, Losi MA, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003; 348 (4): 295-303.
doi: 10.1056/N EJ Moa()21332.
5. Yacoub MH, Afifi A, Saad H, Aguib H, ElGuindy A. Current state of the art and future of myectomy. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6 (4): 307-317. doi:10.21037/acs.2017.06.04.
6. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice, American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142 (6): e153-203.
doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.020.
7. Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014; 35 (39): 2733-2779. doi:10.1093/eurheartj/ehu284.
8. Kotkar KD, Said SM, Dearani JA, Schaff HV. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: the Mayo Clinic experience. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6 (4): 329-336. doi: 10.21037/acs.2017.07.03.
9. Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И. Ножницы для септальной миоэктомии.
https://www.elibrary.ru/item.asp?id=42503186
10. https://art-medikal.ru/katalog/travmatologiya/raspatory/rspatory-dlya-kostnoy-khirurgii.