Доступность специализированной медицинской помощи при нейротравме в крупном городе и регионе с низкой плотностью населения

Статья поступила в редакцию 14.05.2014 г.

ДОСТУПНОСТЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ В КРУПНОМ ГОРОДЕ И РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

AVAILABILITY OF SPECIALIZED MEDICAL AID FOR NEUROTRAUMA IN THE METROPOLIS AND THE REGION WITH LOW POPULATION DENSITY

Могучая О.В. Moguchaya O.V.

Симонова И.А. Simonova I.A.

Щедренок В.В. Shchedrenok V.V.

Аникеев Н.В. Anikeev N.V.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Russian Polenov

«Российский научно-исследовательский Neurosurgical Institute, нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Санкт-Петербург, Россия

Оказание медицинской помощи при нейротравме является особо важной проблемой в связи со значительной распространенностью и высоким уровнем стойкой нетрудоспособности.

Цель исследования - изучить доступность нейрохирургической помощи при нейротравме в крупном городе и регионе с низкой плотностью населения.

Материал и методы. Методом контент-анализа изучены документы, регламентирующие оказание медицинской помощи. Предложена классификация регионов России по плотности населения: с низкой плотностью населения - до 4 человек на км2, умеренной - от 4,1 до 16 человек на км2 и высокой - выше 16,1 человека на км2. Разработана балльная методика оценки доступности нейрохирургической помощи при нейротравме на основе выделения факторов, ограничивающих ее с учетом экстренности. Результаты. Контент-анализ показал, что лишь в 14,3 % документов встречалось словосочетание «доступность медицинской помощи» без учета плотности населения и особенностей его расселения. Изученная на основании предложенной методики доступность нейрохирургической помощи при нейротравме в регионе с низкой плотностью населения (Республике Коми) неудовлетворительная, средний показатель доступности составил 10,5 балла. В крупном городе (Санкт-Петербурге) в целом показатель удовлетворительный (8,9 балла). Предложены две группы мероприятий по повышению доступности специализированной нейрохирургической помощи: для медицинских и немедицинских учреждений.

Выводы. Контент-анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи, свидетельствует о недостаточности внимания к вопросам ее доступности. Доступность специализированной помощи при нейротравме в регионе с низкой плотностью населения неудовлетворительная. В крупном городе доступность удовлетворительная. Мероприятия по повышению доступности специализированной помощи при нейротравме должны реализовываться медицинскими и немедицинскими учреждениями.

Ключевые слова: нейротравма; доступность медицинской помощи; специализированная медицинская помощь; нейрохирургическая помощь; крупный город; регион с низкой плотностью населения.

Saint Petersburg, Russia

Rendering medical assistance for neurotrauma is a very important problem owing to its significant incidence and high level of persistent disability.

Objective - to study the availability of neurosurgical aid in the metropolis and the region with low population density.

Materials and methods. Content analysis was used for investigation of the documents, which regulate medical aid. The classification of Russian regions according to population density was offered: with low - up to 4,0 persons per km2, moderate - from 4,1 to 16, high - above 16,1. The point system for assessment of neurosurgical assistance availability for neurotrauma was developed. It is based on the separation of the factors, which limit assistance in view of emergency. Results. The content analysis revealed only 14,3 % of the documents with the phrase «availability of medical assistance», without regard to population density and features of settlement. The availability of neurosurgical aid for neurotrauma in the region with low population density (Komi Republic) was unsatisfactory based on the results of the offered technique, average availability is 10,5 points. In the metropolis (St. Petersburg) the rate is satisfactory (8,9 points).

Two groups of the measures for increasing availability of specialized neurosurgical aid were proposed: for medical and non-medical facilities.

Conclusion. The content analysis of the documents regulating the provision of medical assistance testifies insufficient attention to the issues of its availability. The availability of specialized neurosurgical aid for neurotrauma in the region with low population density is unsatisfactory. In the metropolis the availability is satisfactory. Measures for increasing the availability of specialized neurosurgical assistance for neurotrauma should be realized by medical and non-medical facilities.

Key words: neurotrauma; availability of medical assistance; specialized medical assistance; neurosurgical assistance; metropolis; region with low population density.

ПОЛИТРАВМА

Основой организации и оказания медицинской помощи в нашей стране является Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения доступности различных видов специализированной медицинской помощи.

Особой проблемой является оказание медицинской помощи при нейротравме в связи с ее тяжестью, значительной распространенностью и высоким уровнем стойкой нетрудоспособности. Среди политравмы на долю сочетанных черепно-мозговых повреждений приходится не менее 70 %, а ее распространенность достигает 1-1,5 случаев на 1000 человек населения. Распространенность изолированной ЧМТ составляет не менее 10-13 %о, на ПСМТ приходится до 2 %, на травму ПНС - до 0,3 % [1-5].

Цель исследования — изучить доступность нейрохирургической помощи при нейротравме в крупном городе и регионе с низкой плотностью населения. В соответствии с поставленной целью для ее достижения были сформулированы следующие задачи: 1) проанализировать документы, регламентирующие оказание медицинской помощи; 2) предложить классификацию регионов России по плотности населения; 3) разработать методику оценки доступности специализированной помощи при нейротравме для использования при различной плотности населения; 4) предложить мероприятия по повышению доступности специализированной нейрохирургической помощи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом контент-анализа изучены законодательные акты Правительства Российской Федерации, приказы и распоряжения Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2000-2013 гг. (248 единиц наблюдения).

Исходя из средней плотности населения Российской Федерации, нами предложена классификация

№ 3 [сентябрь]

регионов по плотности населения. Показатель средней плотности населения в России более чем в 6 раз ниже среднемирового, составляющего 50,9 человек на км2. Он равен 8,3 человека на квадратный км, при этом максимальная плотность зарегистрирована в Центральном и Южном федеральных округах, минимальная - в Сибирском и Дальневосточном регионах [6-8]. Поэтому для Российской Федерации мы считали регионами с низкой плотностью населения те, в которых этот показатель составлял до 4 человек на км2, с умеренной плотностью — от 4,1 до 16 человек на км2 и с высокой плотностью - выше 16,1 человека на км2.

Различные системы балльной оценки широко используются в медицинской практике для стандартизации и оценки полученной информации [9-11]. Предложенная нами методика оценки доступности специализированной помощи при нейротравме базировалась на выделении следующих 6 факторов, ограничивающих ее с учетом экстренности: 1) удаленность от места базирования службы, 2) состояние связи для дистанционных консультаций, 3) состояние дорог и транспортная доступность, 4) сезонные или суточные ограничения перемещений по местности, 5) возможность подмены консультанта при его занятости на другом вызове и 6) возможность для транспортировки консультанта. Только два фактора (состояние связи для дистанционных консультаций, а также сезонные или суточные ограничения перемещений по местности) были общими для региона с низкой плотностью населения и крупного города. При этом для региона с низкой плотностью населения менее значимыми были возможность подмены консультанта и его транспортировки, а для крупного города

— удаленность от места базирования службы и состояние дорог. Факторы, ограничивающие доступность нейрохирургической помощи, установлены путем анализа данных ее экспертной оценки при анкетировании нейрохирургов в регионе с низкой плотностью населения и крупном городе (64 анкеты). Каждому фактору было присвоено от 3 до

— п^

5 характеристик, которые оценивали в баллах по нарастанию от наилучшего к наихудшему с последующим суммированием. Доступность специализированной помощи при нейротравме оценивалась полученной суммой (4 балла — наилучший показатель, 15 — наихудший), ее считали неудовлетворительной при показателе, превышающем 10 баллов, удовлетворительной — от 9 до

6 баллов и хорошей — ниже 5 баллов. Методика была апробирована в регионе с низкой плотностью населения (Республика Коми) и крупном городе (Санкт-Петербург).

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью осуществления контент-анализа выделены 4 группы научно-организационных кластеров: 1) порядок оказания медицинской помощи, в которой за содержательные единицы анализа принята информация о логистике пострадавшего; 2) нормативы медицинской помощи и ее организации с содержательными единицами анализа в виде протоколов и стандартов медицинской помощи, а также различных нормативов для медицинских учреждений; 3) вопросы лечения жителей сельской местности, в которой содержательными единицами анализа являлись организация и логистика медицинской помощи в сельских поселениях; 4) проблемы доступности медицинской помощи с такими содержательными единицами анализа, как организация доступной медицинской помощи и доступность специализированной медицинской помощи, в том числе в зависимости от плотности и поселенческой структуры, типа расселения.

Исследование показало, что принципы организации медицинской помощи населению России и расчет ее нормативов представлены в ряде документов Правительства и Министерства здравоохранения Российской Федерации, как длительно действующих, так и ежегодно обновляемых. При этом в ходе расчетов учитывают лишь контингент населения, без особенностей расселения его по конкретной территории. В документы по организации и расчету потребности

в медицинской помощи населению не заложен принцип ее доступности, который приобретает особое значение на больших территориях с низкой плотностью населения. Контент-анализ документов, касающихся организации медицинской помощи населению, показал, что 91,5 % из них регламентируют порядок ее оказания. Расчету различных нормативов посвящены 8,5 % источников, в подавляющем большинстве это нормативы затрат на оказание медицинской помощи. В ряде документов (9,5 %) упоминаются вопросы лечения жителей сельской местности, но без учета конкретных особенностей расселения. В 14,3 % изученных источников встречалось словосочетание «доступность медицинской помощи», при этом под доступной помощью понимали наличие тех или иных специалистов медицинского профиля на определенное число проживающих, без учета поселенческой структуры, типа расселения и плотности населения. Следует отметить, что Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не дает определения доступности медицинской помощи, включая ее в понятие качества.

Таким образом, данные контент-анализа свидетельствуют о том, что в документах, регламентирующих оказание медицинской помощи, недостаточное внимание уделяется ее доступности, в том числе в аспекте особенностей расселения.

Республика Коми представляет собой территорию в 416774 км2, расположенную на северо-востоке европейской части России и занимающую 13 место по площади среди регионов Российской Федерации. Согласно предложенной нами классификации, она отнесена к территориям с низкой плотностью населения (2,09 чел. на 1 км2). На 01.01.2014 г. в республике проживало 872057 чел., из них 22,5 % — в сельской местности. Средний возраст жителей республики 37,2 лет, средняя ожидаемая продолжительность жизни — 68,3 лет. Нейрохирургическая служба Республики Коми в последнее десятилетие имела интенсивную направленность

развития, она целиком базируется в столице — Сыктывкаре, представлена нейрохирургическим отделениями для взрослых в Коми республиканской больнице и городской больнице Эжвинского района, а также нейрохирургическим отделением для детей в детской республиканской больнице. Организацией оказания консультативной и выездной нейрохирургической помощи населению Республики Коми занимается Республиканский реанимационный консультативный центр, базирующийся в Коми республиканской больнице. Выезд и консультацию осуществляет нейрохирург, имеющий первую или высшую квалификационную категорию, находящийся на дежурстве в больнице в момент поступления вызова, или заведующий отделением. Проблема доставки консультанта решается в зависимости от транспортной доступности территории, откуда поступил вызов.

Методика оценки доступности нейрохирургической помощи при нейротравме в регионе с низкой плотностью населения на примере Республике Коми включала определение следующих факторов ограничения доступности и их характеристик: удаленности от Сыктывкара (до 50 км — 1 балл, 51-100 км - 2, 101-200 км - 3, более 201 км — 4), состояния связи для дистанционных консультаций (отличное — 1 балл, хорошее — 2, удовлетворительное - 3, неудовлетворительное — 4), состояния дорог (отличное — 1 балл, хорошее — 2, удовлетворительное — 3, неудовлетворительное — 4), сезонной доступности перемещения по местности (неограниченная — 1 балл, умеренно ограниченная — 2, сильно ограниченная — 3). На основе балльной оценки все районы Республики Коми сгруппированы в 3 кластера. Наибольшим оказался кластер с неудовлетворительной доступностью нейрохирургической помощи населению. На районы с неудовлетворительной доступностью нейрохирургической помощи (от 10 до 15 баллов) пришлось 76,4 % территориальных образований республики, в которых проживает 37,7 % населения. Средний показатель доступности нейро-

хирургической помощи составил 10,5 балла.

Санкт-Петербург — крупный город федерального значения и административный центр Северо-Западного федерального округа, находится в северо-западной части России, на берегу Финского залива в устье реки Невы. Санкт-Петербург подразделяется на 18 районов, которые состоят из 111 муниципальных внутригородских образований, включающих муниципальные округа (81), города (9) и поселки (21). По данным на 1 января 2014 года в городе проживает 5131942 человека. Средний возраст горожан

— 41,4 года, а средняя продолжительность предстоящей жизни

— 73,1 года. Санкт-Петербург занимает площадь 1439 км2. Плотность населения составляет 3566,3 человека на км2.

При определении доступности нейрохирургической помощи в крупном городе на примере Санкт-Петербурга были учтены следующие особенности. В городе функционируют травмоцентры I и II уровней. В травмоцентрах I уровня (6 стационаров для взрослых и 2 — для детей) имеется круглосуточная нейрохирургическая служба. В травмоцентрах II уровня (7 стационаров для взрослых и 3 — для детей) таковая отсутствует, что и определяет проблему доступности нейрохирургической помощи. Травмоцентры II уровня расположены в основном на окраинах (80 %), в так называемых «городах-спутниках», входящих в административный состав Санкт-Петербурга, и лишь 2 стационара находятся в центре города. В них поступает до четверти пострадавших, получивших нейротравму различной тяжести. Травмоцентры II уровня распоряжением Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга от 02.06.2003 г. № 205р прикреплены к трем выездным нейрохирургическим бригадам для взрослого населения, которые базируются в центре города (ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, ГБУЗ «Мариинская больница») и на правом берегу Невы (ГБУЗ «Александровская больница»). Бригады функционируют круглосуточно, в непрерывном ре-

жиме, дежурит один нейрохирург. При этом только в одной из трех бригад выделен специальный нейрохирург, не занятый на другой работе. В этой бригаде выезд осуществляется прикрепленным санитарным автотранспортом, что позволяет примерно вдвое уменьшить время доставки консультанта за счет отсутствия ожидания машины после поступления вызова по сравнению с другими выездными бригадами, вынужденными вызывать санитарный автотранспорт для консультанта. В двух других бригадах закрепление в качестве врача выездной бригады условное, нейрохирург в момент поступления вызова может быть занят на приеме пациентов или на операции. В этом случае вместо него выезжает врач другой бригады, что отрицательно сказывается на доступности нейрохирургической помощи.

Для оказания специализированной медицинской помощи детям в травмоцентрах II уровня выезжает любой не занятый в операционной на момент вызова дежурный нейрохирург ГБУЗ «Городская детская больница им. К. Раухфуса», прикрепленного автомобиля бригада не имеет.

Методика оценки доступности нейрохирургической помощи для крупного города включала учет следующих факторов ограничения доступности специализированной помощи с некоторыми уточнениями, учитывающими особенности мегаполиса. Определяли: 1) состояние связи для дистанционных консультаций травмоцентра II уровня с выездной бригадой (отличное — стационар может обеспечить связь с бригадой по телефону и интернету бесперебойно круглосуточно

— 1 балл, хорошее — стационар может обеспечить связь с бригадой по телефону и интернету бесперебойно в дневное время — 2, удовлетворительное — стационар может обеспечить связь с бригадой по телефону

— 3, неудовлетворительное — ста-

ционар не может обеспечить устойчивую связь с бригадой по телефону — 4); 2) суточную доступность перемещения по городу при движении к травмоцентру II уровня и от него (неограниченная — 1 балл, умеренно ограниченная — 2, сильно ограниченная — 3); 3) возможность подмены консультанта при его занятости на другом вызове (всегда есть возможность подмены врача, если он занят — 1, как правило, есть возможность подмены — 2, не всегда есть возможность подмены — 3, нет возможности подмены — 4); 4) возможности для транспортировки консультанта (свой транспорт и всегда есть возможность вызвать сантранспорт города — 1, свой транспорт и в порядке исключения возможность вызвать сантранспорт города — 2, только свой сантран-спорт — 3, только сантранспорт города — 4). Показатель доступности нейрохирургической помощи в травмоцентрах II уровня колебался от 12 до 14 баллов и в среднем был равен 13,5 балла. В целом по городу, принимая доступность в травмоцентрах I уровня равной наивысшему уровню, показатель доступности специализированной нейрохирургической помощи при нейротравме был удовлетворительным и составил 8,9 балла.

Для разработки предложений по повышению доступности специализированной нейрохирургической помощи при нейротравме факторы, снижающие доступность, были разделены на 3 группы: 1) поддающиеся коррекции силами и средствами медицинских учреждений и ведомств, 2) поддающиеся коррекции силами немедицинских учреждений и ведомств и 3) не поддающиеся коррекции. Отсюда воздействие с целью совершенствования возможно лишь на 1 и 2 группы факторов. К мероприятиям 1 группы, которые могут быть реализованы силами и средствами медицинских учреждений и ведомств, относятся: упорядочивание дежурства нейрохирур-

га выездной бригады без загрузки его в операционной, обеспечение бригады собственным транспортом, налаживание дистанционных консультаций с применением современных сетевых компьютерных технологий, использование альтернативных видов транспорта при оказании выездной специализированной медицинской помощи (например, авиационного, водного). Мероприятия 2 группы, рекомендуемые к выполнению немедицинскими учреждениями и ведомствами, предусматривают улучшение состояния транспортных магистралей, а также прокладку новых дорог к селам и поселкам городского типа.

ВЫВОДЫ:

1. Данные контент-анализа документов, регламентирующих оказание медицинской помощи, свидетельствуют о том, что вопросам ее доступности уделяется недостаточно внимания.

2. Для Российской Федерации, средняя плотность населения которой составляет 8,3 человека на км2, следует считать регионами с низкой плотностью населения те, в которых этот показатель составляет до 4 человек на км2, с умеренной плотностью — от 4,1 до 16 человек на км2 и с высокой плотностью — выше 16,1 человека на км2.

3.Доступность специализированной помощи при нейротравме в регионе с низкой плотностью населения — Республике Коми, изученную по специально разработанной методике, следует считать неудовлетворительной для контингента, составляющего более трети населения (37,7 %). В крупном городе — Санкт-Петербурге доступность удовлетворительная.

4. Мероприятия по повышению доступности специализированной нейрохирургической помощи должны реализовываться как медицинскими, так и немедицинскими учреждениями и ведомствами.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA,

Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency 2. care and transportation. Novosibirsk : Nauka, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма.

Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)

Peleganchuk VA. Scientific substantiation of the organization of specialized medical aid at multiple and combined injuries in the subject of the Russian Federation. Dr. med. sci. abstracts diss. Novosibirsk, 2010. 45 p. Russian (Пелеганчук В.А. Научное обосно-

№ 3 [сентябрь] 2014

вание организации специализированной медицинскои помощи при множественных и сочетанных повреждениях в субъекте Российской Федерации : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2010. 45 с.)

3. Sakharov AV. Medical and social aspects of road traffic injuries. Cand. med. sci. abstracts diss. St. Petersburg, 2011. 18 p. Russian (Сахаров А.В. Медико-социальные аспекты дорожно-транспортного травматизма : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.,

2011. 18 с.)

4. Konovalov AN, Potapov AA, Likhterman LB, Kornienko VN, Krav-chuk AD, Okhlopkov VA, et al. Reconstructive and minimally invasive surgery of the consequences of traumatic brain injury. Moscow : IP «T.A. Alexeeva», 2012. 320 p. Russian

5. Shchedrenok VV, Dorovskikh GN, Moguchaya OV, Anikeev NV, Se-belev KI, Iakovenko IV. Clinic and beam diagnosis of isolated and combined traumatic brain injury. St. Petersburg : RNHI im. prof. AL. Polenova, 2012. 456 p. Russian (Щедренок В.В., Доровских Г.Н., Могучая О.В., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Яковенко И.В. Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы. СПб. : РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,

2012. 456 с.)

6. Ishchenko AN. Regional features of contemporary Russia's demographic development. Dr. econ. sci. abstracts dis. Moscow, 2008.

7,

8

9

44 p. Russian

Whole world. Wordstat info. Available at: http://worldstat.info

10. Glazkov RV, Iakovenko IV, Vereshchako AV. Point Grading Scale of assessing the severity of injuries of the spine and spinal cord. In: Medical emergencies in vertebrology : the materials of All-Russian scientific and practical conference with the international participation. St. Petersburg, 2013. p. 35-36. Russian

11. Pape HC, Peitzman AB, Schwab CW, Giannoudis PV. Damage control management in the polytrauma patient. NY; Dordrecht; Heidelberg; London : Springer Verlag, 2010. 463 p.

Сведения об авторах:

Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующая сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Симонова И.А., к.м.н., главный врач, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Аникеев Н.В., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением, городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Могучая О.В., ул. Володарского, 11-6, Сестрорецк, Санкт-Петербург, 197706

Тел: +7 (921) 656-14-47

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Moguchaya O.V., MD, PhD, professor, head of quality sector of medical assistance, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Simonova I.A., candidate of medical science, head physician, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, senior researcher, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Anikeev N.V., candidate of medical science, head of neurosurgery department, Saint Martyr Elizaveta City Hospital, Saint Petersburg, Rus-

Address for correspondence:

Moguchaya O.V., Volodarskogo St., 11-6, Sestroretsk, Saint Petersburg, 197706 Tel: +7 (921) 656-14-47 E-mail: ovm55@yandex.ru

10

ПОЛИТРАВМА