Способ коррекции отведенной деформации II-IV пальцев стопы
CORRECTION METHOD FOR RETRACTED DEFORMATION OF II-IV TOE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии стопы, и может быть использовано при лечении отведенной деформации II-IV пальцев стопы.
Известен способ лечения деформации 2 пальца стопы (Ari J. Kaz, Michael J. Coughlin. Extensor Digitorum Brevis Transfer and Weil Osteotomy for Crossover Second Toe. Foot and Ankle Surgery, vol. 9, number 1, march 2010) заключающийся в том, что выполняют четырех сантиметровый продольный доступ над вторым межплюсневым промежутком. Рассекают кожу, мягкие ткани, выделяют сухожилие короткого разгибателя пальцев стопы и пересекают его в проксимальном отделе раны. Дистальную часть отсеченного сухожилия прошивают шовным материалом для дальнейшего использования. Проводят медиальную капсулотомию второго плюснефалангового сустава стопы. Затем визуализируют головку второй плюсневой кости путем подошвенного сгибания второго пальца и выполняют остеотомию Weil, осуществляют коррекцию деформации в сагиттальной и поперечной плоскости, проводят внутреннею фиксацию двумя винтами диаметром 2,0 мм. Затем проводят трансартикулярную фиксацию второго пальца спицей в положении 30 градусов подошвенного сгибания. Как только палец зафиксирован, отсеченное сухожилие короткого разгибателя пальцев стопы проводят с латеральной стороны второго плюснефалангового сустава и выполняют пластику его капсулы. Послойно ушивают рану.
Недостатки данного способа заключаются в том, что существует необходимость проведения дополнительного этапа операции - остеотомии плюсневой кости, что увеличивает травматичность операции и увеличивает риск асептического некроза ее головки. Это приводит к увеличению времени проведения операции, высокому риску осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде. Использование крепежных элементов повышает риск ятрогенного перелома скрепляемых фрагментов, миграции винтов, что приводит к рецидиву деформации и ограничению объема движений в суставе. Формируется разгибательная контрактура оперированного пальца с отсутствием его опорной функции, так называемый «плавающий» палец в следствии проведении остеотомии Weil плюсневой кости, что повышает риск рецидива деформации и снижает удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения.
Известен способ лечения деформации малых пальцев стопы (Harold Kitaoka. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle, page 139-149, 2013) заключающийся в том, что осуществляют транспозицию сухожилия длинного разгибателя пальца стопы на сухожилие короткого разгибателя пальца стопы при коррекции вальгусной (отведенной) деформации малых пальцев стопы. Пациент находится в положении на спине, под местной проводниковой анестезией на уровне голеностопного сустава, после наложения жгута Эсмарха по тыльной поверхности второго пальца стопы выполняют доступ длинною 5 см, от проксимального межфалангового сустава проксимально над второй плюсневой костью. Выделяют сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев стопы. Выполняют «Z»-образное удлинение сухожилия длинного разгибателя пальца стопы на протяжении не менее 4 см проксимальнее плюснефалангового сустава стопы. Проводят пересечение сухожилия короткого разгибателя пальца стопы на уровне н/3 диафиза плюсневой кости, дистальнее сухожильно-мышечной его части. Выполняют рассечение дорзальной капсулы, латеральной коллатеральной связки плюснефалангового сустава стопы и связанной с ней червеобразной мышцы. Используя медицинское оборудование, например медицинское сверло 2,5 мм в основании проксимальной фаланги, в поперечной плоскости в направлении от латерального к медиальному краю сверлят костный канал. Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальца стопы проводят через сформированный туннель в направлении с наружи внутрь. Затем палец устанавливают в положение небольшого приведения и подошвенного сгибания. Проводят трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера в положении гиперкоррекции. Дистальную культю сухожилия длинного разгибателя пальца стопы подшивают к проксимальному концу сухожилия короткого разгибателя пальца стопы. Проксимальную культю сухожилия длинного разгибателя пальца стопы подшивают к дистальному концу сухожилия короткого разгибателя пальца стопы. После снятия жгута проводят оценку жизнеспособности пальцев ног, послойно ушивают рану.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск остаточной деформации пальцев стопы в связи с порочным перераспределением векторов тяги сухожилий мышц, что приводит к нарушению биомеханики и ограничению объема движений в суставе. Использование крепежных элементов повышает травматичность, повреждая интактные смежные суставы, повышая риск миграции спицы, что приводит к потере коррекции и инфекционным осложнениям в области ее выхода на коже, что требует длительных и частых перевязок в послеоперационном периоде, что приводит к рецидиву деформации и ограничению объема движений в суставе. Это приводит к высокому риску инфекционных осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде.
Известен способ лечения деформации 2-го пальца стопы (Scott J.Ellis, MD, Elizabeth Young, BS, Yoshimi Endo, Md, Huong Do, MS, Jonathan T. Deland, MD. Correction of Multiplanar Deformity of the Second Toe With Metatarsophalangeal Release and Extensor Brevis Reconstruction. Foot and Ankle International 34 (6), page 792-799, May 9, 2016) заключающийся в том, что выполняют доступ по тыльной поверхности стопы над вторым плюснефаланговым суставом стопы. Выделяют сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев стопы. Осуществляют «Z»-образное удлинение сухожилия длинного разгибателя пальца стопы. Сухожилие короткого разгибателя пальца стопы отсекают проксимальнее плюснефалангового сустава стопы. Затем выполняют рассечение дорзальной капсулы, медиальной коллатеральной связки и медиального края подошвенной пластинки. Сухожилие короткого разгибателя пальца стопы проводят через просверленные отверстия в проксимальной фаланге в направление от тыльно-медиальной до подошвенно-латеральной стороны к поперечной межплюсневой связки. Затем его переносят обратно через второй канал, сформированный в направлении от подошвенно-латеральной до тыльно-медиальной стороны в шейке плюсневой кости, тем самым повторяется подошвенное расположение поврежденной латеральной коллатеральной связки. Осуществляют коррекцию деформации пальца путем тяги за сухожилие, затем проводится тенодез винтом диаметром 2,0 или 2,4 мм к диафизу плюсневой кости. При сохранении тыльного подвывиха второго пальца, осуществляется тейпирование второго пальца.
Известен способ лечения отведенной деформации малых пальцев стопы (Kimberlee B. Hobizal, DPM, Dane К. Wukich, MD, Jeffrey Manway, DPM. Extensor Digitorum Brevis Transfer Technique to Correct Multiplanar Deformity of the Lesser Digits. Foot and Ankle Specialist, vol. XX/no.X, page 1-8, June 4, 2016.), принятый за прототип, заключающийся в том, что выполняют тыльный доступ, продолжающийся от проксимального межфалангового сустава к головке плюсневой кости деформированного пальца. Выделяют разгибательное расширение, производят «Z»-образное удлинение сухожилия длинного разгибателя пальца, выделяют сухожилие короткого разгибателя пальца стопы на всем его протяжении. Производят тенотомию последнего на уровне мышечно-сухожильного перехода. Проксимальный конец отсеченного сухожилия прошивают медицинским шовным материалом (нитью 4-0 «Arthrex Inc, Naples, FL»). Измеряют диаметр сухожилия короткого разгибателя пальцев, который обычно составляет 2 или 3 мм. При отведенной (варусной) деформации выделяют и пересекают скомпрометированную латеральную коллатеральную связку плюснефаланговым суставом стопы. Затем проводят сверление костных каналов в основании проксимальной фаланги в направлении от латерального края к медиальному, перпендикулярно оси деформированного пальца. Костный канал в головке плюсневой кости формируют в косом направлении от плантарномедиального угла суставной поверхности головки к дорсолатеральной поверхности шейки плюсневой кости. Используют медицинское оборудование, например медицинское сверло диаметром 2,0 мм и при необходимости используют медицинский бур диаметром 3,0 мм. Затем отсеченное сухожилие короткого разгибателя пальца стопы переносят через сформированные костные туннели с использованием проводника. Путем натяжения сухожилия короткого разгибателя пальца стопы производят коррекцию деформации, осуществляют тенодез интерферентным винтом диаметром 3,0 мм в головки плюсневой кости. Выполняют рентген-контроль. Восстанавливают сухожилия длинного разгибателя пальца стопы. Накладывают послойные швы на рану.
Недостатки последних двух способов заключаются в том, что высок риск сохранения остаточной деформации в связи с тем, что при восстановлении коллатеральных связок сухожилием короткого разгибателя пальца стопы не учитывается их тесная связь с плантарными структурами плюснефалангового сустава стопы. Это приводит к нарушению биомеханики и ограничению объема движений в суставе, тем самым повышая риск возникновения рецидива деформации. В способе принятом за прототип, сохраняется остаточная деформация пальца в сагиттальной плоскости в виде тыльного подвывиха в плюснефаланговом суставе стопы, для устранения которой авторы предлагают использование дополнительной внешней фиксации - тейпирование оперированного пальца, что увеличивает риск рецидива деформации, срок восстановительного послеоперационного лечения и ведет к низкой удовлетворенности пациентов результатами лечения. Использование крепежных элементов повышает травматичность, повышает риски асептического некроза головки плюсневой кости, что приводит к рецидиву деформации и ограничению объема движений в суставе.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ коррекции отведенной деформации II-IV пальцев стопы включающий доступ к суставу, выделяют сухожилия длинного и короткого разгибателей деформированного пальца стопы, обнажают плюснефаланговый сустав, производят с латеральной стороны продольное рассечение дорзальной капсулы и коллатеральной связки, в основании проксимальной фаланги, формируют канал, перпендикулярно оси деформированного пальца в латерально-медиальном направлении, сухожилие короткого разгибателя деформированного пальца стопы отсекают в сухожильно-мышечной части, дистальный конец сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы прошивают медицинским шовным материалом, и проводят через сформированный канал, на медиальную поверхность основания проксимальной фаланги деформированного пальца, производят вправление деформированного пальца, путем натяжения сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы, достигнутое правильное анатомическое положение деформированного пальца стопы закрепляют, путем трансоссальной фиксации сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы, выделяют сухожилие длинного разгибателя деформированного пальца стопы, сохранив его целостность, производят с латеральной стороны рассечение сухожилия межкостной мышцы деформированного пальца, сухожилие короткого разгибателя деформированного пальца стопы проводят под глубокой межплюсневой связкой, достигнутое правильное анатомическое положение деформированного пальца стопы закрепляют, путем трансоссальной фиксации сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы к диафизу плюсневой кости.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - клинический вид стопы до операции, фиг. 2 - рентгенограмма в прямой проекции до операции, фиг. 3-клинический вид стопы после операции через 11 месяцев, фиг. 4 - рентгенограмма в прямой проекции после операции через 11 месяцев.
Вариант осуществления изобретения.
В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля и наложения отжимного жгута на голень производят линейный разрез по тыльной поверхности деформированного пальца стопы с переходом на плюснефаланговый сустав длиной 3-4 сантиметра. Послойно рассекают кожу подлежащие мягкие ткани, выделяют сухожилия длинного разгибателя деформированного пальца стопы, сохраняя его целостность. Обнажают плюснефаланговый сустав, производят с латеральной стороны продольное рассечение дорзальной капсулы, коллатеральной связки и сухожилия межкостной мышцы деформированного пальца. В основании проксимальной фаланги, при помощи медицинского оборудования, например медицинского 2,0 мм сверла, формируют канал перпендикулярно оси деформированного пальца в латерально-медиальном направлении. Выделяют сухожилие короткого разгибателя деформированного пальца стопы на всем протяжении и отсекают в сухожильно-мышечной части. Дистальный конец сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы прошивают медицинским шовным материалом, например медицинской нитью 3,0 (Викрил) и проводят через сформированный канал на медиальную поверхность основания проксимальной фаланги деформированного пальца. Переброшенное сухожилие короткого разгибателя деформированного пальца стопы проводят под глубокой межплюсневой связкой, производят вправление деформированного пальца путем натяжения сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы. Достигнутое правильное анатомическое положение деформированного пальца стопы закрепляют путем трансоссальной фиксации сухожилия короткого разгибателя деформированного пальца стопы к диафизу плюсневой кости.
Выполняют рентген-контроль, послойно ушивают рану, накладывают асептическую повязку.
Пример клинического применения.
Пациентка С, 1971 года рождения в 2016 г., поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на боли и деформацию переднего отдела левой стопы, трудности подбора обуви. Из анамнеза заболевания: с 1999 года на фоне физического труда и ношения каблуков прогрессировало продольно-поперечное плоскостопие. Лечение по месту жительства без положительного эффекта. В 2015 году получила усталостный перелом основания 3 плюсневой кости левой стопы, консервативное лечение по месту жительства. В течение последнего года боль, дискомфорт в области переднего отдела левой стопы усилились, трудности ношения обуви нарастали, появилась деформация 2-го пальца, что отображено на (фиг. 1). После консультации травматолога-ортопеда на основании жалоб, анамнеза, данных клинического рентгенологического обследования до операции (фиг. 2), был установлен диагноз: Приобретенная плоская стопа. Двусторонние продольно-поперечное плоскостопие 2-3 степени. Hallux valgus bilateralis 3 степени слева, 2 степени справа. Отведенная деформация 2 пальца левой стопы. Консолидированный перелом проксимального метадиафиза 3 плюсневой кости слева. Синдром левосторонней метатарзалгии. Было проведено двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап - операция «Лапидус» для устранения деформации 1 пальца левой стопы. Второй этап- коррекция отведенной деформации 2-го пальца левой стопы по предложенному нами способу с последующим ведением и наблюдением. Через 11 месяцев был произведен контрольный осмотр пациентки, выполнен снимок общего вида стопы (фиг. 3) и выполнена контрольная рентгенограмма (фиг. 4). Жалоб пациентка не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, увеличение объема движений в мелких суставах левой стопы и удовлетворенность полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что отсутствует необходимость проведения дополнительного этапа операции, что уменьшает травматичность, время проведения операции, снижает риск осложнений и уменьшает время восстановительного лечения в послеоперационном периоде. Отсутствуют крепежные элементы, что снижает травматичность операции, вследствие отсутствия риска ятрогенного перелома, миграции конструкций, сохранения интактных смежных суставов и уменьшается риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. При восстановлении коллатеральных связок сухожилием короткого разгибателя пальца стопы учитывается анатомия плюснефаланговых суставов стопы, тем самым снижается риск возникновения рецидива деформации и ограничения объема движения в суставе. Так же обеспечивает высокую опорную функцию пальца и сводит к минимуму риск возникновения остаточных деформаций. Минимальный риск остаточной деформации пальцев стопы в связи с тем, что учитываются особенности крепления связок и восстановление, которых приводит к нормализации биомеханики и увеличению объема движений в суставе, тем самым снижается риск возникновения рецидива деформации, и нет необходимости в дополнительной внешней фиксации, что ведет к высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Способ коррекции отведенной деформации II-IV пальцев стопы реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.