СПОСОБ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИ
PROCEDURE OF INTERNAL LIMITING MEMBRANE CONTRAST ENHANCEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при хирургическом лечении больных с витреоретинальной патологией.
Удаление (пилинг) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в ходе витреоретинального вмешательства является эффективным методом хирургического лечения ряда заболеваний сетчатки (макулярный разрыв, макулярный отек различной этиологии, эпиретинальный фиброз, витреомакулярный тракционный синдром, отслойка сетчатки). Внутренняя пограничная мембрана является прозрачным слоем сетчатки толщиной около 20 мкн. Ввиду сложности визуализации данной структуры ее удаление является достаточно трудно выполнимой хирургической манипуляцией.
Известен способ контрастирования внутренней пограничной мембраны сетчатки при хирургическом лечении больных с витреоретинальной патологией, включающий введение в витреальную полость для контрастирования ВПМ раствора, содержащего контрастирующее вещество, в качестве которого используют 0,1-0,2 мл 0,25% раствора индоцианина зеленого добавлением 1-2 мл перфторорганического соединения (патент РФ 2192826).
Однако контрастирование ВПМ указанным способом имеет ряд существенных недостатков:
индоцианин зеленый является водорастворимым красителем и оказывает токсическое воздействие на сетчатку и другие структуры глаза, что снижает послеоперационный функциональный эффект,
при попадании красителя в водную среду его концентрация резко снижается, что приводит к недостаточной окраске ВПМ и недостаточной ее визуализации.
После введения индоцианин зеленый равномерно распределяется по всей витреальной полости, при этом велика вероятность окрашивания оставшихся передних слоев стекловидного тела, что уменьшает прозрачность оптических сред и затрудняет дальнейшее проведение операции.
Таким образом, остается актуальной проблема визуализации ВПМ с целью ее атравматичного удаления и избегая токсического воздействоя красителя на внутриглазные структуры.
Задачей изобретения является разработка вещества для контрастирования ВПМ сетчатки в ходе витреоретинального вмешательства.
Техническим результатом является отсутствие токсического воздействия на сетчатку, улучшение интраоперационной визуализации ВПМ сетчатки, сокращение времени хирургического вмешательства.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки при удалении ВПМ, включающем субтотальную витрэктомию и последующее введение в витреальную полость контрастирующего ВПМ вещества, согласно изобретению в качестве контрастирующего вещества используют композицию нетоксичных, биологически инертных, имеющих белый цвет компонентов при следующем соотношении компонентов, мас.%:
нерастворимая в воде неорганическая соль
0,05-90%
нерастворимый в воде полимер
0-90%
растворимый в воде полимер
0-90%
инъекционная вода -
остальное
причем размер используемых частиц нерастворимой в воде неорганической соли, нерастворимого в воде полимера, растворимого в воде полимера составляет не более 50 мкм.
В качестве нерастворимой в воде неорганической соли может быть использован сульфат бария, карбонат кальция, хлорид серебра, в качестве нерастворимого в воде полимера - полиамид, поли-2-гидроксиэтилметакрилат, полиметилметакрилат, мелкокристаллическая целлюлоза, растворимого в воде полимера - гидроксиэтилпропилцеллюлоза, карбоксиметолцеллюлоза, поливинилпиролидон, гиалуроновая кислота.
Частицы предложенных веществ не токсичны, биологически инертны, имеют белый цвет, что обеспечивает их хорошую способность к контрастированию, размер частиц (не более 50 мкм) обуславливает высокую адгезию к биологическим мембранам и способность к эвакуации через дренажную систему глаза.
Частицы нерастворимой в воде неорганической соли имеют более яркую белую окраску и высокую способность к контрастированию даже при низких (0,05%) концентрациях, что обуславливает ее использование во всех случаях.
Концентрация нерастворимой в воде неорганической соли менее 0,05% мас.% недостаточно для полноценного контрастирования ВПМ сетчатки. Композицию, содержащую более 90% предложенных веществ, затруднительно вводить в витреальную полость через иглу или канюлю 25 G.
Нерастворимая в воде неорганическая соль, с одной стороны, является абсолютно инертной и не вызывает лейкоцитарно-макрофагальной реакции в месте ее локального введения, с другой стороны, указанные соли способны образовывать устойчивый мелкокристаллический осадок с низкой способностью агломерации мелких кристаллов в поликристаллические образования. Это необходимо для адгезии кристаллов к биологическим мембранам.
Подобные характеристики относятся к нерастворимым в воде полимерам, которые в отличие от неорганических солей способны образовывать не только мелкокристаллический мелкодисперный осадок, но и аморфную дисперсию, обладающую более выраженной способностью к контрастированию.
При этом удельный вес нерастворимой в воде неорганической соли выше удельного веса нерастворимого в воде полимера. Это свойство обуславливает применение неорганической соли для контрастирования ВПМ сетчатки центральной зоны сетчатки, а для контрастирования ВПМ периферических отделов и при наличии сквозных разрывов сетчатки целесообразно дополнительно использовать нерастворимый в воде полимер.
В случаях необходимости кратковременного контрастирования ВПМ сетчатки, целесообразно дополнительно применять растворимый в воде полимер, который за счет долгого предварительного набухания в воде обеспечивает кратковременное контрастирование выбранного участка с последующим восстановлением прозрачности сред в результате дальнейшего полного растворения полимера.
Таким образом, предложенная композиция для контрастирования ВПМ сетчатки не обладает токсическим действием на ткани глазного яблока, контрастирует ВПМ сетчатки за счет адгезии частиц к ВПМ сетчатки, частицы имеют белый цвет, что обеспечивает хорошую визуализацию ВПМ.
После введения в витреальную полость композиция оседает на внутренней пограничной мембране, не окрашивая передние слои стекловидного тела, таким образом, не затрудняя визуализацию во время операции.
Размер частиц (не более 50 мкм) обуславливает способность к самостоятельной эвакуации через дренажную систему глаза. Остаточное количество композиции возможно оставлять в витреальной полости, исключая этап удаления контрастного вещества, таким образом, сокращая время витреоретинального вмешательства.
Контрастирование осуществляется следующим образом:
Под местной анестезией выполняют стандартную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. В витреальную полость вводится необходимое количество композиции для контрастирования ВПМ сетчатки. После достижения хорошей визуализации ВПМ она захватывается эндовитреальным пинцетом и удаляется в необходимом объеме. Дальнейшая тактика хирургического вмешательства определяется тяжестью исходного состояния глазного яблока.
Способ поясняется следующими примерами:
Пример 1
Пациент К., 37 лет.
Диагноз - макулярный фиброз правого глаза.
Острота зрения правого глаза 0,1.
Проведено хирургическое лечение - субтотальная витрэктомия правого глаза, удаление задней гиалоидной мембраны. Фиброзно измененная внутренняя пограничная мембрана имела характерный блеск и была видна при офтальмоскопии. В таком случае для ее дополнительной визуализации было достаточно композиции, содержащей нерастворимой в воде неорганической соли - хлорида серебра, в минимальном количестве 0,05% и инъекционной воды. В витреальную полость введено 0,3 мл указанной композиции.
После дополнительного контрастирования внутренняя пограничная мембрана фиксирована эндовитреальным пинцетом и безопасно удалена.
Так как концентрация хлорида серебра составила всего 0,05%, дополнительное удаление остатков контрастного вещества не производилось, что позволило сократить время хирургического вмешательства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 мес - острота зрения правого глаза 0,5.
Пример 2
Пациент П., 57 лет.
Диагноз - идиопатический макулярный разрыв правого глаза.
Острота зрения правого глаза 0,08.
Снижение остроты зрения пациент отмечал в течение 4-х месяцев.
Произведено хирургическое лечение правого глаза: трехпортовая субтотальная витрэктомия 25 G по стандартной методике, удаление задней гиалоидной мембраны.
В данном случае внутренняя пограничная мембрана не визуализировалась, захват ее браншами пинцета и дальнейшее удаление было сопряжено с риском повреждения ткани сетчатки. Требовалось интенсивное окрашивание внутренней пограничной мембраны сетчатки. В витреальную полость введено 0,5 мл композиции, состоящей из нерастворимой в воде неорганической соли - карбоната кальция 60% и инъекционной воды.
При введении частицы органической соли белого цвета адгезировались на поверхности ВПМ сетчатки. ВПМ сетчатки стала контрастна, четко видна. ВПМ сетчатки была фиксирована эндовитреальным пинцетом и дозировано удалена только в центральной зоне сетчатки. Остатки контрастного вещества удалены путем аспирации. Витреальная полость заполнена газовоздушной смесью. На три дня пациенту было назначено вынужденное положение «лицом вниз».
Послеоперационный период протекал без особенностей.
При осмотре через 1 месяц - макулярный разрыв отсутствует, витреальная полость оптически прозрачна. Острота зрения правого глаза 0,3.
Пример 3
Пациент В., 46 лет.
Диагноз - OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярный отек.
Острота зрения правого глаза 0,1. Острота зрения левого глаза 0,05.
Произведено хирургическое вмешательство на левом глазу: трехпортовая витрэктомия 25 G по стандартной методике, удаление задней гиалоидной мембраны. Учитывая сопутствующие макулярному отеку диабетические изменения глазного яблока, в данном случае нежелательно вводить композицию с высокой концентрацией нерастворимой в воде неорганической соли. Поэтому была выбрана композиция, содержащая всего 15% нерастворимой в воде неорганической соли - сульфата бария и инъекционной воды. В витреальную полость введено 0,5 мл указанной композиции.
После введения частицы сульфата бария осели на поверхность внутренней пограничной мембраны, после чего ВПМ сетчатки была захвачена эндовитреальным пинцетом и под визуальным контролем удалена в центральной зоне (в зоне макулярного отека). Остаточное количество контрастной композиции удалено методом аспирации.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При осмотре через 1 месяц - OS-витреальная зона оптически прозрачна, макулярный отек по данным оптической когерентной томографии уменьшился на 300 мкн. Острота зрения 0,1.
OD-картина глазного дна без изменений, острота зрения 0,1.
Пример 4
Пациент К., 45 лет.
Диагноз - постконтузионный макулярный фиброз левого глаза. Сквозной макулярный разрыв.
Острота зрения левого глаза 0,08.
Снижение остроты зрения пациент отмечал в течение 4-х месяцев после травмы (контузии глазного яблока).
Произведено хирургическое лечение правого глаза: трехпортовая субтотальная витрэктомия 25 G по стандартной методике, удаление задней гиалоидной мембраны. Так как нерастворимый в воде полимер обладает низким удельным весом, вероятность попадания их в субретинальное пространство при окраске ВПМ сетчатки при наличии сквозного макулярного разрыва достаточно низка. Поэтому в данном случае в витреальную полость введено 0,5 мл композиции, состоящей из нерастворимой в воде неорганической соли - сульфат бария - 2%, нерастворимого в воде полимера - мелкокристаллическая целлюлоза - 40% и инъекционной воды.
При введении частицы композиции белого цвета адгезировались на поверхности ВПМ сетчатки, не «проваливаясь» субретинально в зону макулярного разрыва. После этого фиброзно измененная ВПМ сетчатки захвачена эндовитреальным пинцетом и удалена только вокруг макулярного разрыва. Остаточное количество композиции удалено методом аспирации.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
При осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, макулярный разрыв блокирован, витреальная полость оптически прозрачна. Острота зрения правого глаза 0,5.
Пример 5
Пациент В., 27 лет.
Диагноз - травматический сквозной макулярный разрыв, локальная отслойка сетчатки правого глаза.
Острота зрения 0,08.
Проведено хирургическое лечение - стандартная трехпортовая витрэктомия 25 G, удаление задней гиалоидной мембраны. В случаях сквозных разрывов сетчатки существует риск попадания контрастного вещества субретинально, поэтому в данной ситуации использовали композицию, состоящую их нерастворимой в воде неорганической соли - сульфата бария 1%, растворимого в воде полимера - гиалуроновой кислоты 60% и инъекционной воды. Гиалуроновая кислота полностью растворяется в воде с течением времени, что исключает риск присутствия контрастного вещества под сетчаткой в послеоперационном периоде.
В витреальную полость введено 0,5 мл указанной композиции.
Использование предложенной композиции позволило контрастировать ВПМ сетчатки локально в зоне макулярного разрыва. Это особенно важно при работе на отслоенной сетчатке. После контрастирования ВПМ сетчатки вокруг макулярного разрыва удалена, субретинальная жидкость дренирована через макулярный разрыв, витреальная полость тампонирована газовоздушной смесью. В данном случае не потребовалось дополнительного удаления композиции, так как сульфат бария присутствовал в минимальном количестве, гиалуроновая кислота полностью растворяется с течением времени.
В послеоперационном периоде пациент соблюдал положение «вниз лицом» 7 дней.
Через 1 мес после хирургического лечения - острота зрения правого глаза 0,3, макулярный разрыв блокирован, сетчатка прилежит на всем протяжении.
Пример 6
Пациент В., 27 лет.
Диагноз - OU - экссудативно-геморрагическая форма диабетической ретинопатии, диффузный макулярный отек.
Острота зрения правого глаза 0,01. Острота зрения левого глаза 0,05.
Произведено хирургическое вмешательство на правом глазу: трехпортовая витрэктомия 25 G по стандартной методике, удаление задней гиалоидной мембраны. В связи с выраженным отеком сетчатки визуализация внутренней погрничной мембраны особенно сложна. Также в данном случае желательно контрастировать ВПМ сетчатки только в зоне макулярного отека. Для избирательного контрастирования ВПМ сетчатки была выбрана композиция, содержащая нерастворимую в воде неорганическую соль - карбонат кальция - 3%, нерастворимый в воде полимер - мелкокристаллическую целлюлозу - 20%, растворимый в воде полимер - поливинилпиролидон - 40% и инъекционную воду.
Указанная композиция была использована с целью повышения способности к контрастированию и избирательности окраски ВПМ. Предложеная композиция введена над областью макулярного отека, при этом контрастное вещество локализовалось только в месте введения, не распространяясь по всей поверхности глазного дна. Таким образом, удалось контрастировать ВПМ сетчатки только макулярной области. ВПМ сетчатки захвачена пинцетом и удалена в зоне макулярного отека. Остаточное количество контрастного вещества было удалено путем аспирации.
Произведена паравазальная эндолазеркоагуляция сетчатки.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При осмотре через 1 месяц - макулярный отек правого глаза по данным оптической когерентной томографии уменьшился на 200-250 мкн. Острота зрения 0,1.