Влияние гормональной терапии на гормонально-метаболические параметры у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом и гиперпластическими процессами эндометрия

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

Шакирова Е.А.

МУЗ «ГКБ №11», г. Кемерово

Актуальность изучения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) определяется значительным возрастанием частоты данной патологии, а также наклонностью к длительному, рецидивирующему течению, возможностью прогрессирования в рак эндометрия. Развитие ГПЭ в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом в любом возрасте женщины расценивается большинством авторов как прераковый процесс эндометрия (Бохман Я.В., 2001, Гилязутдинов И.А., 2004, Henderson B.E., 2000, Ricci E., 2002). У пациенток репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом (ГС) гиперпластические процессы эндометрия составляют 32,5% - 84% (Артымук Н.В., 2005, Кан Н.И., 2004). Частота рецидивирующего течения гиперплазии эндометрия после гормональной терапии у женщин репродуктивного возраста, по данным литературы, составляет от 25,9% до 78% (Макаров О.В., 2000, Мгдесян К.К, 2002). Рецидивирующее течение заболевания эндометрия у пациенток с ГС обусловлено тем, что сохранение обменно-эндокринных нарушений после завершения курса консервативной терапии вновь создает основу для его развития - повторяющуюся ановуляцию. Назначаемая гормонотерапия у женщин с ГС, как правило, усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, проявления дислипидемии, расстройства углеводного обмена, приводит к прогрессирующей прибавке массы тела, что, в свою очередь, способствует рецидивирующему течению ГПЭ (Чернуха Г.Е., 1999, Артымук Н.В., 2004).

Таким образом, лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом является одной из актуальных проблем практической гинекологии. Целью исследования явилось изучение динамики клинических, гормонально-метаболических параметров на фоне гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом.

Материалы и методы. В исследование включено 56 пациенток репродуктивного возраста с ГС, страдающие ГПЭ. Критериями включения в исследование являлись репродуктивный возраст женщин, подтвержденный на основании клинических и лабораторных данных гипоталамический синдром, морфологически верифицированный диагноз ГПЭ. I группу составили 23 пациентки, которым назначалась комплексная патогенетическая терапия ГС и ГПЭ. Гормонотерапия у этой группы больных проводилась агонистом гонадолиберина бусерелином в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев. Во II группу (сравнения) вошли 33 пациентки, которым с целью лечения ГПЭ назначали гестагены (норколут в дозе 10 мг в сутки). В качестве базовой терапии пациенткам I группы назначалось лечение, направленное на снижение массы тела, включающую диетотерапию в сочетании с фармакотерапией метаболических расстройств, лечебную физкультуру, психотерапию. Фармакотерапия в комплексе лечения метаболических расстройств проводилась сиофором в дозе 850-1000 мг в сутки. Возраст пациенток I группы составил 36,79±7,49 лет, II группы - 38,0±4,47 лет (р=0,453).

ИМТ у больных I группы составил 36,4±5,37 кг/м2, ОТ - 110,0±13,0 см, ОБ - 116,0±11,2см, ОТ/ОБ - 0,95±0,09. Во II группе ИМТ составил 37,48±4,68 кг/м2 (р=0,427), ОТ - 114,0±11,2см (р=538), ОБ - 114,0±8,56см (р=0,203), ОТ/ОБ - 0,99±0,06 (р=0,051).

Проводилось определение содержания глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе, определение общего белка, триглицеридов, холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, коэффициента атерогенности. С целью исследования гормонального статуса определеляли содержание инсулина натощак, лептина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), индекса ЛГ/ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс), глобулина, связывающего половые стероиды (ПССГ) на 5-6 день менструального цикла у женщин с сохраненным менструальным циклом, прогестерона - на 21-22 день цикла.

Ультразвуковое сканирование проводилось на цветном цифровом сканере «Aloka SSD 3500» (Япония), обеспечивающим трехмерную реконструкцию изображения, с использованием трансвагинального мультичастотного трансдьюссера с частотой акустических колебаний 4,7-5-7,5-10 МГц. Состояние полости и слизистой матки оценивалось с помощью эндоскопической техники фирмы «SchOlly» (Германия) по общепринятой методике, с использованием жесткого 5мм гистероскопа. Проводилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При морфологическом исследовании у больных с ГПЭ в гистоструктуре эндометрия преобладала железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия: в I группе - 89,5%, во II группе - 82,4%, железистые полипы эндометрия выявлены соответственно у 10,5% и 17,6% больных. Сочетание ГПЭ с миомой тела матки имело место у 44,7% и 35,3% соответственно. Аденомиоз выявлен у 21% больных I группы и лишь у 5,9% II группы. Кистозное изменение яичников наблюдалось у 15,79% пациенток I группы и у 11,76% II группы.

Рецидивирующее течение ГПЭ, неэффективность проводимой ранее гормонотерапии (ригевидон, три-регол, норколут) наблюдалось у 32,89% I группы и у 29,41% II группы.

У пациенток I группы через 6 месяцев после лечения рецидивы заболевания отсутствовали, во I I группе частота рецидивов составила 42,4%. толщина эндометрия у пациенток I группы через 6 месяцев после лечения на 5-6 день менструального цикла, по данным узи, составляла 3,64±2,65мм, что было достоверно меньше, чем у женщин и группы - 6,75±1,5мм (р<0,001). выявлено уменьшение размеров матки у женщин, прошедших курс лечения бусерелином, достоверное различие параметров в сравнении с пациентками, получавшими норколут. У пациенток I группы через 6 месяцев после лечения зарегистрировано статистически значимое снижение массы тела, в среднем на 6,53±6,06кг, уменьшение ИМТ, ОТ и соотношения ОТ/ОБ в сравнении с пациентками II группы (р<0,001). Во II группе отмечалось увеличение массы тела, в среднем на 6,87±2,09кг, а также показателей ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ. ИМТ у больных I группы составил 32,92±3,43 кг/м2, ОТ - 102,6±8,65 см, ОБ - 112,3±8,99см, ОТ/ОБ - 0,9±0,06. Во II группе ИМТ составил 39,7±5,34 кг/м2 (р<0,001), ОТ - 114,0±11,2см (р<0,001), ОБ -114,0±8,56см (р<0,001), ОТ/ОБ - 1,01±0,06 (р<0,001).

При сравнении показателей углеводного и липидного обменов между группами после лечения у пациенток i группы выявлено статистически значимое снижение гликемии натощак, при проведении огтт снижение уровня глюкозы через 1 и 2 часа после пищевой нагрузки, снижение тг, лпнп, иа, а также повышение лпвп (р<0,001). В i группе после лечения при проведении ттг отмечалось достоверное снижение уровня глюкозы через 2 часа с 6,53±2,32 до 4,74±0,89 ммоль/л (р<0,001), значительное снижение лпнп: с 3,38±0,8 до 2,63±0,51 ммоль/л (р<0,001), тг и иа (р<0,001). Во и группе наблюдалось достоверное повышение уровня глюкозы через 2 часа с 7,53±1,63 до 9,2±0,42 ммоль/л (р<0,001), хс: с 5,0±0,5 до 5,36±0,25 ммоль/л (р<0,001) и иа: с 4,0±1,0 до 5,2±0,79 (р<0,001).

ТАБЛИЦА 1 Основные показатели состояния метаболического статуса

I ГРУППА (N=23) Р II ГРУППА(№33) Р Р между группами после лечения

до лечения после лечения до лечения после лечения

сахар натощак 5,68±1,61 4,66±0,71 0,008 6,46±1,07 6,7±0,92 0,332 <0,001

сахар через 1 час 8,4±2,5 7,62±1,01 0,172 8,9±0,1 9,73±1,36 <0,001 <0,001

сахар через 2 час 6,53±2,32 4,74±0,89 0,001 7,53±1,63 9,2±0,42 <0,001 <0,001

ХС 5,4±0,9 4,67±0,66 0,003 5,0±0,5 5,36±0,25 <0,001 <0,001

ТГ 1,8±0,8 1,15±0,39 0,001 1,9±0,6 2,12±0,33 0,07 <0,001

ЛПВП 1,15±0,29 1,34±0,45 0,096 0,96±0,05 0,87±0,09 <0,001 <0,001

ЛПНП 3,38±0,8 2,63±0,51 <0,001 3,44±0,34 3,5±0,28 0,437 <0,001

ИА 4,0±1,0 2,47±1,06 <0,001 4,0±1,0 5,2±0,79 <0,001 <0,001

При исследовании гормонального статуса у пациенток I группы после лечения выявлено значительное снижение содержания инсулина натощак с 32,82 ± 26,3 мМЕ/мл до17,97 ± 8,06 мМЕ/мл соответственно (р=0,013), эстрадиола с 77,9 ± 46,6 пг/мл до 35,89 ± 16,95 пг/мл (р<0,001), пролактина с 377,1 ± 135,4 мМЕ/л до 287,0 ± 79,51мМЕ/л (р=0,009), тестостерона с 3,2±1,1 до 2,27±1,13 нмоль/мл (р=0,007), кортизола с 451,0±124,0 до 367,62±127,71 нмоль/л (р=0,03). В обеих группах наблюдалось повышение уровня прогестерона: в I группе с 8,37±8,66 нмоль/л до 14,33±8,95 нмоль/л (р=0,027), во II группе - с 8,06±2,25 нмоль/л до 12,0±0,91 нмоль/л (р<0,001) соответственно. У пациенток II группы зарегистрировано некоторое повышение уровня инсулина с 29,63 ± 24,22 мМЕ/мл до 32,24 ± 31,74 мМЕ/мл (р=0,709) и снижение ПССГ с 35,0±7,4 нмоль/л до 31,87±5,15 нмоль/л (р=0,05). Выявлены статистически значимые различия в содержании гормонов между группами: более высокое содержание инсулина (р=0,04) и низкое ПССГ (р=0,009) во II группе по сравнению с пациентками I группы.

Таблица 2 Содержание гормонов в сыворотке крови у обследованных женщин

I ГРУППА (N=23) Р II ГРУППА(№33) Р Р между группами после лечения

до лечения после лечения до лечения после лечения

ЛГ, МЕ/мл 4,17±2,57 2,97±2,34 0,105 4,84±3,25 5,56±3,23 0,364 0,002

ФСГ, МЕ/мл 6,5±2,3 6,26±3,04 0,764 7,6±1,3 7,48±1,42 0,721 0,049

ЛГ/ ФСГ 0,64±0,31 0,58±0,5 0,627 0,67±0,47 0,78±0,47 0,345 0,133

Е2 пг/мл 78,9±48,4 35,83±16,95 <0,001 63,8±32,0 44,0±16,87 0,003 0,081

П, нмоль/л 8,37±8,66 14,33±8,95 0,027 8,06±2,25 12,0±0,91 <0,001 0,142

Т, нмоль/мл 3,2±1,1 2,27±1,13 0,007 2,5±0,8 2,65±0,82 0,455 0,15

ПРЛ, мМЕ/л 377,1±135,4 287±79,51 0,009 376,2±92,97 343,25±132,33 0,246 0,074

К, нмоль/л 451,0±124,0 367,62±127,71 0,03 399,0±119,0 367,5±93,37 0,236 0,997

Лептин, нг/мл 94,85±226,3 4 88,17±24,84 0,381 87,75±29,58 88,9±34,03 0,884 0,193

Инсулин, мМЕ/мл 32,82±26,3 17,97±8,06 0,013 29,63±24,22 32,24±31,74 0,709 0,04

ДЭАС-с, mg/ml 2,06±0,75 1,74±0,56 0,108 2,26±0,73 2,1±0,77 0,39 0,061

ПССГ,нМоль/ л 35,0±29,0 44,0±25,19 0,267 35,0±7,4 31,87±5,15 0,05 0,009

Проведенные исследования показали, что использование в лечении ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом гестагенов оказывает неблагоприятное влияние на обменные процессы, усугубляя атерогенные изменения, проявления инсулинорезистентности, приводит к увеличению ИМТ (на 2,22). Применение бусерелина не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы, приводит к снижению уровня эстрадиола, пролактина, тестостерона и инсулина, улучшению показателей углеводного и липидного обменов, снижению ИМТ (на 3,48).

Таким образом, у больных репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом для терапии гиперпластических процессов эндометрия наиболее целесообразно использование агонистов гонадолиберина в сочетании с лечением, направленным на уменьшение массы жировой ткани, коррекцию метаболических нарушений, что позволяет достичь наиболее оптимальных результатов: исчезновения клинических проявлений ГПЭ, улучшения качества жизни пациенток, отсутствия значимых побочных реакций. Применение гестагенов у данной категории больных является мало приемлемым, т.к. оказывает неблагоприятное влияние на метаболические процессы, усугубляет атерогенные изменения и проявления инсулинорезистентности.