УСТРОЙСТВО ДЛЯ РАССЕЧЕНИЯ ПАРИЕТАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ

Полезная модель относится к области медицинской техники, а именно к онкологии и торакальной хирургии и предназначено для хирургического лечения плевральной экссудации, вызванной вторичным злокачественным поражении костальной и висцеральной плевры, путем электрокоагуляционного рассечения париетальной плевры для достижения механического плевродеза.
При вторичном метастатическом поражении плевры большинство хирургов рекомендуют паллиативное лечение, направленное на смягчение тягостных симптомов, возникающих в результате накопления жидкости в плевральной полости, вызывающего деформацию, смещение и сдавление органов средостения: легких и сердца. Целью паллиативных вмешательств является эвакуация экссудата и достижение облитерации плевральной полости, препятствующей дальнейшему накоплению жидкости.
Известен способ установки длительного плеврального катетера [Lee Y., Light R. Management of malignant pleural effusions. // Respiralogy. - 2004. - V.9, №2. - p.148-156]. Установку катетера производят обычно под местной анестезией.
Однако несмотря на малую инвазивность и улучшение общего состояния больного за счет уменьшения болей и одышки, связанных со сдавлением жидкостью сердца и легкого, длительное нахождение (часто пожизненное) плеврального катетера у больных с канцероматозом и мезотелиомой плевры может сопровождаться осложнениями, создает дискомфорт и снижает качество жизни больного.
Известен также метод введение в плевральную полость различных склерозирующих агентов с использованием дренажа [Rodrigues-Panadero F., Janssen J.P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. // Eur. Respir. J. - 2006. - V.28. - p.409-421.]. В качестве склерозирующих препаратов при торакоцентезе чаще всего используют взвесь талька, тетрациклина, доксициклина и блеомицина.
Однако в ряде случаев указанные препараты вызывают аллергические реакции, что ограничивает функциональные возможности методики.
При неудачном применении менее инвазивных методов плевродеза, а также в случаях, когда расправления легкого не удается достичь из-за его фиксации опухолевыми разрастаниями или спаечным процессом применяют торакоскопию с частичной париетальной плеврэктомией [Antony V.B., Loddenkemper R., Astoul P. et al. Management of malignant pleural effusions. // Care Med. - 2000. - V.162, №5. - p.1987-2001], эффективной в хорошо подобранных группах больных.
В качестве ближайшего аналога по технической сущности принят хирургический инструмент для париетальной плеврэктомии (RU 34859, кл МПК: А61В 17/32, 18/04, 18/08, 18/14, 2003 г.), содержащий рабочую часть в виде загнутой лопатки с режущими торцовой и боковыми кромками и выполненный с ней за одно целое элемент для удержания инструмента в руке. Рабочая часть и элемент для удержания инструмента представляют собой монополярный электрод, для изготовления которого используют алюминий, содержащий сплав, обеспечивающий возможность его многократного изгибания во время работы, при этом элемент для удержания инструмента в руке изолирован до рабочей части. На конце, противоположном рабочему, инструмент снабжен устройством для подключения к электрохирургическому блоку.
Недостатком метода плеврэктомии, для которой предназначен инструмент, является травматичность, возможность развития связанных с ней осложнений и ограниченные функциональные возможности.
Ближайшая послеоперационная летальность при таких операциях, выполняемых из стандартной торакотомии, достигает 12%. Кроме того, они могут производиться лишь в строго отобранных группах пациентов с прогнозом выживаемости более 6 месяцев.
Задачей полезной модели является создание устройства для рассечения паритетальной плевры, позволяющего повысить эффективность сращения париетальной и висцеральной плевры, свести до минимума инвазивность проведения операции, снизить травматизацию тканей и вероятность возможных осложнений.
Сущность полезной модели состоит в том, что устройство для рассечения париетальной плевры характеризуется тем, что оно представляет собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на ее конце режущий элемент и установленное на противоположном рабочему конце устройство для подключения к электрохирургическому устройству, режущий элемент выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными гранями, при этом средняя заостренная грань обращена к рабочей части, отношение длины которой к длине устройства составляет 2:18-2,2:17.
Использование полезной модели позволяет получить следующий технический результат.
Устройство позволяет выполнить рассечение париетальной плевры по ходу внутренней поверхности межреберий с образованием раневых поверхностей и обеспечить тем самым высокую эффективность сращения париетальной и висцеральной плевры, которая выражается в полном
прекращении поступления экссудата или его значительном уменьшении. За счет этого улучшается течение болезни, повышается качество жизни больного, повышается выживаемость.
Конструкция предлагаемого устройства позволяет свести до минимума инвазивность хирургического вмешательства, снизить травматизацию тканей при его проведении и таким образом уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
Устройство имеет широкие функциональные возможности. Оно может быть использовано для достижения плевродеза при различных заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся гидротораксом: при сердечной недостаточности, циррозе печени и др. без ограничения контингента больных.
Технический результат достигается за счет конструкции устройства.
Выполнение режущего элемента в виде трехгранной пирамиды с заостренными гранями позволяет при его последовательном продвижении под париетальной плеврой одновременно рассекать ее средней режущей гранью, препарировать рассеченные края в стороны, рассекая боковыми режущими гранями подплевральные структуры, коагулировать края рассеченной плевры и дно раны, достигая гемостаза, что делает вмешательство практически бескровным.
Возможность изгибать электрод обеспечивает оптимальное положение его рабочей части по отношению к грудной стенке в различных ее отделах, что позволяет выполнить операцию из минимального количества торакопортов, в основном из двух (в один торакопорт устанавливают оптику) и таким образом снизить травматизацию тканей и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
На фиг.1 изображено устройство для рассечения париетальной плевры, общий вид в прямой проекции; на фиг 2 - в боковой проекции.
Устройство представляет собой гибкий монополярный электрод, изготовленный из металла, содержащего сплав, обеспечивающий возможность изгибания во время работы., и содержит рукоятку 1, покрытую изоляционным материалом 2, свободную от него рабочую часть 3, размещенный на ее конце режущий элемент 4 и установленное на противоположном рабочему конце устройство (коннектор)5 для подключения к электрохирургическому устройству. Режущий элемент 4 выполнен в виде неправильной трехгранной пирамиды с заостренными гранями, при этом средняя грань 6 обращена режущей кромкой к рабочей части 3, а боковые грани 7 - в противоположную сторону. Отношение длины рабочей части к длине устройства составляет 2:18-2,2:17.
Работа устройства осуществляется следующим образом.
Перед проведением операции проводят ультразвуковое исследование, выявляют область наибольшего скопления экссудата, которую отмечают знаком, например, крестиком, на поверхности кожи. В отмеченном участке устанавливают два торакопорта, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для рассечения париетальной плевры, которое посредством коннектора 5 подключают к электрохирургическому устройству.
Держась за рукоятку 1, режущим элементом 4 производят рассечение париетальной плевры средней гранью 6 по средней линии каждого межреберного промежутка с одномоментной электромеханической препаровкой краев рассеченной плевры в стороны от выполненного разреза на расстояние 3-4 мм путем рассечения боковыми гранями 7 подплевральных структур. В процессе выполнения манипуляций устройство по мере необходимости изгибают для придания оптимального положения рабочей части 3 по отношению к грудной стенке в ее разных отделах. В результате по ходу внутренней поверхности межреберий
образуются деплевризированные раневые поверхности около 0,8 см шириной. Дно и края этих ран коагулируют уже во время их нанесения до достижения гемостаза. После выполнения максимально возможного рассечения париетальной плевры в межреберных промежутках устройство извлекают, отключают от электрохирургического блока. Рану ушивают.
Устройство применено для паллиативного лечения плевральной экссудации у 8 больных с диффузной мезотелиомой плевры и у 25 больных - с вторичным метастатическим поражением плевры. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. У 30 больных (90,9%) достигнуто полное прекращение экссудации, у 2 больных (6,1%) отмечено значительное уменьшение экссудации с улучшением общего состояния и качества жизни. В 1 случае (3,0%) эффект не достигнут по причине практически тотального поражения костальной и висцеральной плевры.