СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ
METHOD FOR DIAGNOSTIC OF INTERNAL DISORDERS IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в стоматологии для диагностики внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с целью раннего выявления патологии, динамического наблюдения за течением заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.
Известно, что от 40 до 60% населения имеют различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (Хватова В.А. Клиническая гнатология. - 2005. - М., «Медицина». - С. 127). На долю внутренних нарушений приходится от 70 до 82% от всех заболеваний ВНЧС, под этим термином подразумеваются развивающиеся в височно-нижнечелюстном суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, разрывы суставных связок, диагностируемые при помощи современных лучевых методов (Ивасенко П.И., Мискевич М.И., Савченко Р.К., Симахов Р.В. Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 22).
Известен способ регистрации шумов при заболеваниях ВНЧС, включающий аускультацию с помощью электронного стетоскопа фонендоскопа с пьезоэлектрическим акселерометром - датчиком ускорений (Иорданишвили, А.К., Потапов, А.И., Бобунов, Д.Н. Применение электронного фонендоскопа - стетоскопа в стоматологической артрологии // Институт стоматологии. - №1. - 2006. - С. 92-93).
Наиболее близким аналогом является способ, описанный в источнике - RU 2351280 С1, 10.04.2009 (Иорданишвили А.К., Макеев Б.Л., Бобунов Д.Н., Потапов А.Н., Солдатова Л.Н. Способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, патент РФ 2351280).
Суть известного способа дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава путем изучения шумовых звуковых сигналов, возникающих при взаимном перемещении суставных поверхностей, состоит в том, что изучают сигналы в диапазоне от 30 до 5000 ГЦ и при выявлении их преимущественно в диапазоне от 30 до 300 ГЦ диагностируют артроз сустава, в диапазоне от 301 до 600 Гц - артрит, в диапазоне выше 600 Гц - дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.
Однако известный способ сложен для использования, не позволяет диагностировать внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава, так как сам аппарат довольно громоздкий, неудобно его в применении на практике.
Существующие в настоящее время методики диагностики шумов в височно-нижнечелюстном суставе характеризуются сложностью дифференциальной диагностики различной патологии, трудностью обработки и интерпретации полученных данных.
Технический результат применения изобретения состоит в повышении эффективности дифференциальной диагностики шумов у больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава за счет расширения исследуемых параметров методом аускультации височно-нижнечелюстного сустава с помощью электронного стетоскопа.
Сущность способа диагностики внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе путем фиксирования времени возникновения шумовых звуковых сигналов и фазы открывания и закрывания рта, возникающих при взаимном перемещении суставных поверхностей, с помощью электронного стетоскопа состоит в том, что запись фонограммы начинают в режиме «сустав вид спереди», пациент медленно открывает и закрывает рот 1 раз в течение 15 секунд после звукового сигнала, затем фиксируют время возникновения шумовых звуковых сигналов и фазу открывания и закрывания рта в режиме «сустав вид сзади» при боковых движениях челюстей, при этом первое движение пациент всегда начинает вправо, при возникновении шумовых звуковых сигналов врач фиксирует время и фазу открывания или закрывания рта; и при регистрации реципрокного щелчка в начальной фазе открывания и конечной фазе закрывания рта у пациента позволяет поставить диагноз переднего вправляемого смещения суставного диска справа, при регистрации реципрокного щелчка в начальной фазе открывания рта и конечной фазе закрывания рта слева и крепитации позволяет поставить диагноз переднего вправляемого смещения суставного диска и вторичного остеоартроза ВНЧС.
Новым в достижении технического результата является то, что основная роль в постановке диагноза у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава отводится фиксации времени возникновения шумов в височно-нижнечелюстном суставе и фазы открывания и закрывания рта, документированию полученных данных в истории болезни.
Способ осуществляется следующим образом.
Аудиодиагностику проводят с помощью электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE), который устанавливают в области проекции височно-нижнечелюстного сустава пациентам с патологией височно-нижнечелюстного сустава. Запись фонограммы проводят в положении пациента сидя без поддержки головы, пациенты сохраняют ее естественное положение. Методика аускультации височно-нижнечелюстного сустава состоит в следующем:
вначале проводят запуск программы, включают стетоскоп и вводят фамилию, имя и отчество пациента;
затем выбирают режим длительности записи и в связи с тем, что программа не адаптирована для использования в стоматологии, в программе выбирают «сустав» справа;
датчик электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) устанавливают на наружную поверхность скулового отростка вблизи козелка уха справа;
устанавливают режим «сустав вид спереди» и просят пациента 1 раз медленно открывать и 1 раз медленно закрывать рот после звукового сигнала в течение 15 секунд;
производят запись фонограммы и, когда возникает щелчок или крепитация, врач фиксирует время и фазу открывания рта, используя предложенные авторами временные интервалы на фонограмме: до 7,5 секунд - открывание рта, от 7,5 до 15 секунд - закрывание рта; от 1 до 2,5 секунд - начальная фаза открывания рта, от 2,5 до 5 секунд - средняя фаза открывания рта, от 5 секунд до 7,5 секунд - конечная фаза открывания рта; от 7,5 секунд до 10,0 секунд - начальная фаза закрывания рта, от 10,0 секунд до 12,5 - средняя фаза закрывания рта, от 12,5 до 15 секунд - конечная фаза закрывания рта;
датчик стетоскопа устанавливают на наружную поверхность скулового отростка вблизи козелка уха с другой стороны (слева) и повторяют методику, чтобы выявить патологию ВНЧС с обеих сторон;
фонограмму, полученную в ходе проводимого исследования, сохраняют в базе данных компьютера;
врач включает в компьютерной программе функцию «Воспроизведение», чтобы повторить звуки, записанные компьютерной программой в ходе исследования для уточнения характера нарушений в ВНЧС.
Диагноз ставится на основе компьютерного анализа записей фонограмм - фиксируют время возникновения шумовых звуковых сигналов и фазы открывания и закрывания рта, в которую звуковые явления возникают.
Регистрация реципрокного щелчка, в виде зубца высокой амплитуды в начальной фазе открывания во временном интервале от 1 до 2,5 секунд и конечной фазе закрывания рта от временном интервале 12,5 до 15 секунд у пациента позволяет поставить диагноз переднего вправляемого смещения суставного диска, при регистрации реципрокного щелчка, в виде зубца высокой амплитуды, и крепитации в виде множественных повторяющихся зубцов низкой амплитуды в начальную фазу открывания рта во временном интервале от 1 до 2,5 секунд и конечную фазу закрывания рта от 12,5 до 15 секунд позволяет поставить диагноз переднего вправляемого смещения суставного диска и вторичного остеоартроза ВНЧС.
Результаты исследования височно-нижнечелюстного сустава с помощью электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) представлены на фонограммах (фиг. 1 и 2). На фиг. 1 - на фонограмме правого ВНЧС при открывании и закрывании рта - суставной шум в виде «щелчка» виден как зубец большой амплитуды в начальной фазе открывания на 1 секунде и конечной фазе закрывания рта пациента на 14 секунде, что свидетельствует о диагнозе переднего вправляемого смещения суставного диска справа. На фонограмме левого ВНЧС при открывании и закрывании рта определяются 2 суставных шума в виде «щелчка», которые видны как зубцы большой амплитуды в начальной фазе открывания рта на 1 и 2 секунде, и 3 суставных шума в виде «щелчка», которые регистрируются на фонограмме как зубцы большой амплитуды в конечной фазе закрывания рта пациента, возникающие на 12, 13 и 14 секунде, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска слева.
На фиг. 2 - на фонограмме правого ВНЧС при открывании и закрывании рта - суставной шум в начальной фазе открывания рта на первой секунде и конечной фазе закрывания рта на 14 секунде в виде зубца большой амплитуды и крепитация - в виде множественных повторяющихся зубцов низкой амплитуды, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска и вторичного остеоартроза ВНЧС справа. На фонограмме левого ВНЧС при открывании и закрывании рта - 2 щелчка высокой амплитуды на 1 и 2 секунде открывания рта и 1 щелчок амплитуды на 14 секунде в конечную фазу закрывания рта, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска слева.
Клинический пример 1
В стоматологическую клинику обратился пациент К., 26 лет, с жалобами на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе справа.
Зубная формула:
пп04321п234ппп
п054321123п50п
При клиническом обследовании у пациента выявлена прогнатия в сочетании с глубоким прикусом, сужение нижней челюсти, скученность зубов в переднем отделе нижней челюсти, отмечается напряжение и болезненность жевательных мышц справа. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава безболезненная. Данные, полученые методом аускультации с применением электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE): На фиг. 1 - на фонограмме правого ВНЧС при открывании и закрывании рта - суставной шум в виде «щелчка» виден как зубец большой амплитуды в начальной фазе открывания на 1 секунде и конечной фазе закрывания рта пациента на 14 секунде, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска справа. На фонограмме левого ВНЧС при открывании и закрывании определяются 2 суставных шума в виде «щелчка», которые видны как зубцы большой амплитуды в начальной фазе открывания рта на 1 и 2 секунде, и 3 суставных шума в виде «щелчка», которые видны как зубцы большой амплитуды в конечной фазе закрывания рта пациента, возникающие на 12,13 и 14 секунде, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска слева.
При использовании дополнительного метода аксиографии у данного пациента отмечалось несовпадение траекторий открывания и закрывания рта на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях. Больному проводился метод электромиографии, были получены данные, свидетельствующие о выраженной асимметрии жевательных и височных мышц, а также изменении индекса бокового смещения нижней челюсти. Пациенту проводилось психологическое тестирование с использованием индивидуально-типологического опросника (ИТО), у больного отмечались баллы выше нормы по шкале тревожности, сенситивности, что свидетельствует о дезадаптации, нервном перенапряжении. На основании анализа записанных шумов поставлен диагноз переднее вправляемое смещение суставного диска ВНЧС справа и слева, подтвержденный данными анамнеза и клинического исследования.
Проведение магниторезонансной томографии (МРТ) подтвердило поставленный диагноз.
Пациенту проводилось комплексное лечение: ортодонтическое лечение, рациональное протезирование, избирательное пришлифовывание зубов, применялась сплинт-терапия (каппа на зубы нижней челюсти) для нормализации тонуса жевательных мышц. Больному было рекомендовано ограничение широкого открывания рта при еде и разговоре. В связи с высокой тревожностью, сенситивностью врачом-невропатологом были назначены препараты для психологической коррекции, рекомендовано посещение курса групповых занятий аутотренингом. Положительный лечебный эффект от использования комплекса терапии наступил через 6 месяцев. Звуковые феномены в области ВНЧС исчезли, что было подтверждено с помощью электронного стетоскопа. Рецидива болевых ощущений и патологических звуков в ВНЧС не отмечалось.
Клинический пример 2
В стоматологическую клинику обратилась пациентка С., 32 лет, с жалобами на щелканье, хруст в височно-нижнечелюстном суставе слева, утомляемость при длительном жевании. Со слов больной наблюдается у врача-терапевта с диагнозом гипермобильность суставов, при эхокардиографическом исследовании диагностирован пролапс митрального клапана, аномально расположенные хорды левого желудочка.
Зубная формула:
ппп03ппп234ппп
пп54321123п5пп
При клиническом обследовании у пациентки выявлено глубокое резцовое перекрытие. При пальпации по Р. Славичеку отмечается напряжение и болезненность жевательных мышц слева. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава слева болезненная. Слева суставной шум, определяемый пальпаторно, и боковое смещение н/ч на 2 мм в конце открывания рта. При использовании метода аускультации с применением электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) на фонограмме правого ВНЧС при открывании и закрывании рта регистрируется реципрокный щелчок в начальной фазе открывания рта на первой секунде и конечной фазе закрывания рта на 14 секунде в виде зубца большой амплитуды и крепитация - в виде множественных повторяющихся зубцов низкой амплитуды, что свидетельствует о наличие переднего вправляемого смещения суставного диска и вторичного остеоартроза ВНЧС справа. На фонограмме левого ВНЧС при открывании и закрывании рта - 2 «щелчка» высокой амплитуды на 1 и 2 секунде открывания рта и 1 «щелчок» высокой амплитуды на 14 секунде в конечной фазе закрывания рта, что свидетельствует о наличии переднего вправляемого смещения суставного диска слева. При использовании метода аксиографии у данной пациентки отмечалось несовпадение траекторий открывания и закрывания рта на протяжении верхней трети длины пути в обоих направлениях.
На основании данных исследования височно-нижнечелюстного сустава справа с помощью электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) регистрации реципрокного щелчка в начальной фазе открывания рта в виде зубца большой амплитуды и крепитации - в виде множественных повторяющихся зубцов низкой амплитуды, поставили диагноз переднее вправляемое смещение суставного диска, вторичный остеоартроз ВНЧС справа. На основании данных исследования височно-нижнечелюстного сустава справа с помощью электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) на фонограмме левого ВНЧС при открывании и закрывании рта регистрации 2-х «щелчков» высокой амплитуды в начальной фазе открывания рта и 1 «щелчок» высокой амплитуды в конечной фазе закрывания рта, что свидетельствует о наличие переднего вправляемого смещения суставного диска слева. На основании анализа записанных шумов поставлен диагноз переднее вправляемое смещение суставного диска, вторичный остеоартроз ВНЧС справа, переднее вправляемое смещение суставного диска слева, подтвержденный данными анамнеза и клинического исследования.
Проведение магниторезонансной томографии (МРТ) подтвердило поставленный диагноз.
Апробация способа была проведена на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет Минздрава РФ» в функциональном кабинете. Обследовано было 60 пациентов (32 - женщины, 28 - мужчины) в возрасте от 19 до 35 лет. Обследованные были подразделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава, во 2-ю - 30 лиц без признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава и указаний на нее в анамнезе, которые составили группу сравнения. Применялись следующие методы обследования: аксиография, электромиография, магниторезонансная и компьютерная томография, тесты для психологического тестирования, аудиодиагностика осуществлялась с помощью электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE), подключенного к компьютеру с заданным программным обеспечением. Диагноз: внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава подтверждался клиническими исследованиями (жалобы больного, данными анамнеза заболевания и клинического осмотр) и дополнительными методами исследования. Сравнение в исследованных группах проводилось попарно при помощи непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни. Различия при сравнении считались достоверными с вероятностью более 95% при р<0,05. Для автоматизации вычислений использовали программное обеспечение пакета Exel. Через 1 год после лечения проводилось комплексное обследование пациентов 1 группы для оценки эффективности проводимого лечения, которое включало рациональное протезирование, изготовление капп и психологическую коррекцию.
Результаты исследования
У всех обследованных 1 группы были выявлены изменения на фонограммах обоих суставов, выраженные в разной степени. У 30 обследованных пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава был выявлен реципрокный щелчок, причем у 21 пациента он возникал в начальной и конечной фазах открывания и закрывания рта и характеризовался коротким звуком большой амплитуды на коротком протяжении. На фонограмме представлен в виде зубца большой амплитуды, тогда как в группе сравнения звуковые явления в ВНЧС не регистрировались.
Диагноз: переднее вправляемое смещение суставного диска у 21 больного был подтвержден данными магнитно-резонансной томографии. Различия с группой сравнения были достоверными с вероятностью более 95% при р<0,05.
При длительном течении внутренних нарушений в суставе развиваются необратимые дистрофические и некробиотические изменения в суставном диске, суставных хрящах, приводящие к деструкции и деформации костной ткани головки нижней челюсти, что проявляется хрустом (крепитацией). В результате проведенных исследований у 9 пациентов была обнаружена крепитация, которая является характерным признаком артроза, причем у 7 больных она наблюдалась во все фазы открывания и закрывания рта, также определялась удлиненная запись шума высокой частоты и амплитуды при постоянном звуковом давлении.
Диагноз: вторичный остеоартроз у обследованных больных был подтвержден данными магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. У 3 пациентов диагностировано сочетание различных звуковых явлений, в разные фазы открывания рта. На фонограмме отмечался всплеск средней амплитуды с последующим неспецифическим шумом низкой амплитуды и средней частоты.
Выявленные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе с использованием метода аудиодиагностики коррелировали с данными магнитно-резонансной томографии.
Вывод: Полученные методом аудиографии ВНЧС данные с применением электронного стетоскопа Littmann (3М ESPE) позволяют установить время и фазы открывания и закрывания рта, в которой возникают звуковые явления, и их характер («щелчок», «крепитация»), что позволяет определить вид внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и поставить правильный диагноз. Наличие щелчков и крепитации у всех обследованных пациентов 1 группы и отсутствие звуковых явлений в ВНЧС у пациентов группы сравнения подтверждают информативность данного метода диагностики. Исчезновение щелчка у 86,5% больных после проведенного комплексного лечения, включающего применение капп, рациональное протезирование и психологическую коррекцию, свидетельствует о возможности динамического наблюдения с использованием электронного стетоскопа.
Применение предлагаемого способа обеспечивает следующие преимущества.
Аускультация с помощью электронного стетоскопа позволяет обнаруживать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, а возможность передачи информации в персональный компьютер и ее хранение в базе данных позволяет на разных этапах комплексной терапии проводить динамический контроль. Использование предложенного протокола аудиографического исследования облегчает и совершенствует диагностику внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, дает возможность оценивать течение заболевания в динамике, а также эффективность проводимой терапии на различных ее этапах, что в конечном итоге сокращает сроки лечения и повышает качество жизни пациентов.
Способ позволяет диагностировать внутренние нарушения в височно-нижнечелюстном суставе на ранних стадиях заболевания, проводить долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике течения патологического процесса в ВНЧС, оценивать эффективность проводимого лечения, правильно документировать данные обследования и лечения больного в истории болезни.