Организационные и методические вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях заболеваемости военнослужащих туберкулезом

Рис. 3. Цифровая копия рентгеновского снимка после обработки. Выявленная линия перелома указана стрелкой.

Согласно нашему опыту большое значение при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз имеет проведение повторного гистологического исследования, результаты которого позволяют получить объективные данные для разрешения многих вопросов, служат убедительным подтверждением выводов и позволяют продемонстрировать основания для того или иного суждения в иллюстрациях. Кроме банального гистологического исследования в некоторых случаях используются возможности морфометрии. Так, в 2008 г. нами была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного дела, возбужденного по признакам преступления, предусмотренного ч.2. ст.109 УК РФ в отношении врача оториноларинголога. Согласно обстоятельствам дела, во время плановой операции тонзилэктомии при удалении второй миндалины у пациентки К., 24 лет, возникло обильное кровотечение из поврежденных ветвей наружной сонной артерии, послужившее причиной геморрагического шока и наступления смерти К. Во время удаления первой миндалины в зоне разреза имело место скудное кровотечение из вен и артерий мелкого калибра, обычное для данного вида операции, осложнений не наблюдалось. В своих показаниях врач настаивал на том, что сложности во время операции возникли в связи с выраженным разрастанием соединительной ткани - последствием частых воспалительных процессов. Действительно, в специальной литературе по оторинолариногологии описаны осложнения в виде подтягивания тяжами соединительной ткани крупных кровеносных сосудов к миндалине, что несет риск возникновения обильного кровотечения. При таких условиях, произошедшее могло быть расценено, как несчастный случай и уголовное дело прекращено в связи с отсутствием состава преступления. Среди вопросов, поставленных перед экспертной комиссией, был вопрос о степени выраженности разрастания соединительной ткани в миндалинах К. и симметричности этого процесса. В

рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы было проведено повторное гистологическое исследование операционного и трупного материала. Производилась дополнительная вырезка, фиксация в формалине 10%, стандартная парафиновая проводка, изготовлялись срезы толщиной 6-8 мкм, использовалась окраска гематоксилин-эозином и по методике Ван Гизона. После обычного гистологического исследования было проведено стереометрическое исследование срезов с целью выявления объемной плотности соединительной и лимфофолликулярной ткани, определение доли указанных структур в изучаемом объекте. Были сделаны цифровые фотографии препаратов, после чего путем подсчета пикселей, занимаемых соответствующей тканью, определялась ее площадь. В фотографиях препаратов выделялась область миндалины и оценивалось количество пикселей, занимаемых каждой тканью, общая сумма принималась за 100% т.к. в подсчет не шли сосудисто-нервные образования. Было изучено по 3 среза с каждой стороны, микрофотографии состояли более чем из 113 000 пикселей, что обеспечивало необходимую достоверность данных (более 1600). Объемная доля соединительной ткани в правой миндалине составила 24,4%; 24,7% и 25,7% (Цв. вкл. Рис. 4, 5, 6).

Сопоставление показателей площади, занимаемой соединительной тканью в левой и правой небных миндалинах, выявило отсутствие достоверных различий средних арифметических показателей, учитывая среднеквадратичную ошибку и перекрытие доверительных интервалов при обеспечении доверительной вероятности 95% (В.0,05). В данном случае морфометрическое исследование позволило сделать категоричный вывод о том, что разрастание соединительной ткани в миндалинах К. имело умерено выраженный симметричный характер. Подробное описание исследования с иллюстрациями было размещено в исследовательской части заключения эксперта, что позволило всем участникам процесса самостоятельно убедиться в достоверности результатов.

Также в производстве комиссионных экспертиз по определению состояния здоровья используются возможности как лаборатории ГБУЗ БСМЭ Оренбургской области, так и лабораторий не экспертных клинических учреждений г.Оренбурга, где проводятся элементарные и сложные исследования биологических жидкостей с целью уточнения диагноза и тяжести заболевания, установления факта симуляции и аггравации.

Таким образом, применение лабораторных и инструментальных методов исследования имеет большое значение при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, позволяет использовать все экспертные возможности для разрешения сложных вопросов, убедительно обосновать выводы и во многих случаях избежать назначения повторных экспертиз.

Литература:

1. Филиппов В.К., Нарина Н.В. Использование цифровой обработки рентгенограмм низкого качества для выявления свойств костной патологии. — М.: ФГУ «РЦСМЭМинздравсоцразвития Росси», 2010. — 14 с.

© Л.В. Широкова, П.В. Пинчук, 2012 УДК 340.6

Л.В. Широкова, П.В. Пинчук ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации

В статье рассмотрены организационные и методические вопросы проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях заболеваемости туберкулезом военнослужащих в отдельных воинских коллективах, как групп населения с высокой степенью риска возникновения массовой заболеваемости ввиду их обособленного положения.

Ключевые слова: массовое заболевание, государственные судебно-экспертные учреждения Минобороны России, комиссионные судебно-медицинские экспертизы при заболеваниях военнослужащих туберкулезом.

ORGANIZATIONAL AND METHODICAL QUESTIONS OF CARRYING OUT FORENSIC MEDICAL EXAMINATION IN DISEASE CASES MILITARY MEN TUBERCULOSIS

L.V. Shirokova, P.V. Pinchuk

In article organizational and methodical questions of carrying out of commission forensic medical examinations in cases of disease by a tuberculosis of military men in separate military collectives, as groups of the population with a high risk of occurrence of mass disease in view of their isolated position are considered.

Key words: mass disease, the state judicial-expert establishments of the Minister of Defence of Russia, commission forensic medical examinations at diseases of military men by tuberculosis.

Заболеваемость туберкулезом военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) одной актуальных проблем, несмотря на то, что согласно официальной статистике, в ВС РФ в последние 10 лет отмечается снижение показателя заболеваемости туберкулезом [3]. Снижение заболеваемости туберкулезом среди военнослужащих, прежде всего, связано с реализацией положений, изложенных в государственных законодательных документах, таких как Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 года № 62 «О введение в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.129503 «Профилактика туберкулеза», директива начальника Главного военно-медицинского управления Минобороны России от 24 февраля 2000 года № 161/ДМ-1 «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной работы в Вооруженных силах Российской Федерации».

В результате принятых государством в данном направлении мер по борьбе с туберкулезом не только укрепилась материально-техническая база противотуберкулезных учреждений, но и повысилась квалификация их медицинского персонала.

Однако, как показывает экспертная практика, случаи массовой заболеваемости туберкулезом в отдельных воинских коллективах отмечаются до настоящего времени.

В структуре заболеваемости туберкулезом в ВС РФ ведущая роль принадлежит больным военнослужащим из числа молодого пополнения (около 16%). Наиболее актуальна проблема заболеваемости туберкулезом в тех коллективах, где происходит существенное обновление личного состава за счет молодого пополнения и прибытия в часть военнослужащих из дисциплинарного батальона [3].

Причинами призыва на военную службу граждан, больных туберкулезом, являются низкое качество работы врачебного состава призывных комиссий - отсутствие флюорографического обследования граждан, подлежащих призыву на военную службу в ближайшие 30 дней перед призывом, недостаточное изучение анамнеза жизни, невнимательное отношение к жалобам призывника, отсутствие должного сотрудничества между военными комиссариатами и противотуберкулезными диспансерами Минздравсоцразвития России, неправильная трактовка патологических изменений на флюорограммах (рентгенограммах), неправильное экспертное решение призывных комиссий.

Основными причинами возникновения массовой заболеваемости туберкулезом в воинских коллективах являются прибытие в войсковую часть военнослужащих, больных туберкулезом (как из состава молодого пополнения, так и поступающих на военную службу по контракту), низкое качество работы врачей воинских частей по своевременному выявлению среди личного состава заболевших туберкулезом лиц, с контингентом повышенного риска по заболеваемости туберкулезом, упущения в работе в очагах туберкулезной инфекции.

В ходе расследования уголовных дел по фактам вспышек заболеваемости туберкулезом в войсковых частях проводится комиссионная экспертиза по материалам уголовного дела. В состав комиссии, кроме судебномедицинских экспертов, должны обязательно входить врач-фтизиатр, врач-гигиенист и эпидемиолог, а также, по необходимости, врач-инфекционист и врачи других клинических специальностей. Судебно-медицинский эксперт в данном случае выполняет функции организатора, изучает и анализирует материалы дела, осуществляет взаимодействие между членами комиссии при исследовании материалов дела и формулировании выводов в соответствии с основными положениями судебной медицины, а также осуществляет взаимодействие между членами комиссии и следственными органами.

Предметом экспертизы в данном случае являются:

- определение, является ли данное заболевание массовым;

- установление факта нарушения санитарно-эпидемиологических правил;

- установление причины массового заболевания и этиологической связи с выявленным нарушением санитарно-эпидемиологических норм.

Для экспертного решения обычно предлагаются следующие вопросы:

- является ли данное заболевание массовым?

- каким путем произошло заражение и каковы пути его распространения?

- какие факторы окружающей среды способствовали возникновению массового заболевания?

- что явилось причиной массового заболевания?

- является ли данная причина следствием нарушения санитарно-эпидемиологических правил? Если является, то требования каких законов, приказов, нормативных актов и т.п. были нарушены?

- повлияла ли санитарно-эпидемиологическая обстановка в регионе на возникновение и развитие массового заболевания военнослужащих? Имеется ли причинная связь между допущенными нарушениями санитарно-эпидемиологических правил и массовым заболеванием?

Основными объектами комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных дел в

случаях массовых заболеваний туберкулезом военнослужащих являются:

- Акт санитарно-эпидемиологического обследования объекта, который составляется по результатам комплексного санитарно-эпидемиологического обследования объекта с участием эпидемиолога и врача-гигиениста (или нескольких врачей-гигиенистов разных профилей), с отражением в Акте санитарно-гигиенического состояния всех структур объекта, эпидемиологической обстановки, анализа медицинского обеспечения, особенно в плане профилактики заболеваний и принятия мер по предупреждению их распространения. Грамотно составленный Акт санитарно-эпидемиологического обследования объекта позволит экспертам в короткий срок объективно ответить на большинство поставленных перед ними вопросов;

- ежемесячные рапорты начальника медицинской службы войсковой части командиру о санитарно-эпидемиологическом состоянии войсковой части;

- приказы командира войсковой части о мероприятиях по профилактике инфекционных заболеваний;

- указания начальника медицинской службы военного округа по профилактике актуальных инфекций;

- планы профилактики актуальных инфекций;

- журнал учета заболеваемости личного состава войсковой части;

- журнал осмотра прибывающего пополнения или лиц, прибывших из отпусков, командировок, для выяснения сведений о том, проводился ли медицинский осмотр вновь прибывших военнослужащих, вовремя ли он проводился, были ли выявлены больные и были ли они своевременно изолированы;

- журнал учета дезинфекционных мероприятий в войсковой части;

- книга записи больных подразделения;

- медицинские документы заболевших военнослужащих, флюорограммы (рентгенограммы);

- документы, затребованные у местных органов и учреждений здравоохранения по поводу санитарноэпидемиологической обстановки в регионе дислокации войсковой части.

В ходе проведения экспертизы в случаях массовой заболеваемости туберкулезом среди военнослужащих для объективной оценки нарушений требований законов, приказов, нормативных актов и т.п. в конкретной ситуации, необходимо изучение санитарно-гигиенических нормативных документов и сопоставление с ними имеющихся данных.

Как показывает практика проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях массовых заболеваний среди военнослужащих, возникновению заболеваний способствуют различные экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы. К факторам внешней среды относятся нахождение в очаге инфекции, несвоевременная (поздняя) изоляция заболевших туберкулезом, несоблюдение санитарно-гигиенических нормразмещения личного состава и содержания помещений. К внутренним факторам, способствующим заболеванию туберкулезом, относятся алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, пониженное питание, частые простудные заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические заболевания легких и др. [2]

Возникновение массовых заболеваний в войсковой части возможно предвидеть и предупредить адекватными действиями, которые определены законодательством Российской Федерации, требованиями Устава внутренней службы ВС РФ и соответствующими руководящими документами. Полноценное и своевременное их исполнение

должностными лицами каждой конкретной войсковой части препятствует возникновению массового заболевания туберкулезом [5].

При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с массовыми заболеваниями военнослужащих туберкулезом, члены комиссии решают вопрос наличия признаков причинной связи между допущенными нарушениями санитарно-эпидемиологических норм и возникновением массового заболевания. Указанная причинная связь определяется совокупностью следующих признаков:

- временной признак (если массовое заболевание по времени возникло после нарушений правил и норм, направленных на предупреждение распространения заболеваний);

- признак достаточности и необходимости (если выполнение командиром и соответствующими должностными лицами воинской части своих прямых обязанностей по обеспечению надлежащего санитарно-противоэпидемического состояния данного объекта являлось необходимостью для предотвращения возникновения массового заболевания, а невыполнение своих обязанностей явилось достаточным для возникновения массового заболевания);

- признак объективности (если отсутствуют иные объективные причины возникновения массового заболевания на данном объекте).

Значительные трудности испытывают эксперты, отвечая на вопрос об отнесении заболевания к категории массовых. Дело в том, что в настоящий момент в судебной медицине не существует понятия «массовое заболевание». Вместе с тем, статья 236 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ), предусматривает уголовную ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее массовое заболевание или отравление людей. С.И.Улузько, М.Б.Смоленский (2002) в комментарии к статье 236 УК РФ дают разъяснение относительно понятия массового заболевания, согласно которому последнее - это распространение на локальной территории (объекте) инфекционных и иных болезней среди многих людей, значительно превышающее нормы заболеваемости за определенный период [1] . Совершенно очевидно, что юридическое понятие «массовое заболевание» определяется исключительно медицинскими критериями. Поэтому представляется целесообразным для ответа на вопрос «является ли данное заболевание массовым», пользоваться определением, данным в Комментарии к статье 236 УК РФ. При оценке заболевания туберкулезом как массового должен, в частности, учитываться характер инфекции, её способность к массовому распространению, опасность не только для заболевшего, но и для других лиц вследствие контакта с последним и др. [4]. Временные границы существования эпидемического очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий (возможен у военнослужащих по контракту, проживающих в отдельных квартирах) и продолжительность инкубационного периода у контактных. В воинских коллективах вероятность повышенной заболеваемости в очаге сохраняется еще два года после изоляции больного. Пространственные и временные границы очага в каждом конкретном случае определяют комиссионно эпидемиолог, фтизиатр и врач воинской части.

Таким образом, использование указанного алгоритма организации и методического подхода к проведению судебно-медицинских экспертиз в случаях заболеваемости туберкулезом военнослужащих в отдельных воинских коллективах позволяет выявить источник инфекции и

совершенствованию комплекса противотуберкулезных мероприятий, применительно к конкретной войсковой части, как обособленной группе населения, подверженной высокой степени риска заболевания туберкулезом.

нарушения санитарно-эпидемиологических норм. Установление источника инфекции и нарушений санитарноэпидемиологических норм позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию и прогнозировать её развитие в обследуемом воинском коллективе, а также побуждает к

Литература:

1. Комментарий к Уголовному Кодексу Российской Федерации с постатейными материалами и судебной практикой // Под. ред.

Улузько С.И., д.ю.н., проф., СмоленскогоМ.Б., проф. — Ростов н/Д: Издательский центр «МарТ», 2002. — С. 596-597.

2. Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем //Научные труды и материалы Всероссийс-

кой конференции. — СПб, 1998.— 103 с.

3. Организация противотуберкулезных мероприятий и флюорографического обследования в вооруженных силах Российской Федерации. Методические указания //Под. ред. Гуляева В.А. — М., 2005. — 67 с.

4. Попов В.Ф. и др. // Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций. — М., 1996, Том. 1, С.

121-124.

5. Руководство по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время. — М., Военное издатель-

ство, 2002. — 350 с.

© В.Н. Звягин, О.И. Галицкая, М.А. Негашева, 2012 УДК 340.6

В.Н. Звягин, О.И. Галицкая, М.А. Негашева ПРИНЦИПЫ БИОМЕТРИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ РАЗРУШЕННЫХ ТРУПОВ В ОЧАГЕ МАССОВОЙ КАТАСТРОФЫ

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» (директор - д.м.н. А.В. Ковалев); кафедра антропологии биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова (зав. кафедрой - проф. В.П. Чтецов) Предложены количественные критерии сортировки разрушенных тел по анатомической локализации, полу, продольным, обхватным размерам тела и жировым складкам. На основе обширного антропометрического материала по популяциям европеоидной принадлежности рассчитаны нормативные таблицы биометрической сортировки разрушенных тел.

Ключевые слова: сортировка, разрушенный труп, соматометрическиеразмеры, пол, длина тела, обхваты тела, жировые складки.

PRINCIPLES OF BIOMETRIC SORTING OF THE DESTROYED CORPSES IN THE CENTER OF MASS ACCIDENT

V.N. Zvyagin, O.I. Galitsky, M.A. Negasheva Quantitative criteria of sorting of the destroyed bodies on anatomic localisation, a floor, longitudinal, обхватным are offered the sizes of a body and fatty folds. On the basis of an extensive anthopometrical material on populations европеоидной accessories are calculated standard tables of biometric sorting of the destroyed bodies.

Key words: the sorting, the destroyed corpse, соматометрические the sizes, a floor, length of a body, body grasps, fatty

folds.

При чрезвычайных происшествиях (ЧП), судебномедицинская сортировка осуществляется, исходя из возможности визуального опознания.

При экспертизе разрушенного (расчлененного) трупа судебные медики, как правило, прибегают к непосредственному сопоставлению фрагментов тела по области их анатомического расположения или по плоскости разделения, ориентируясь в первую очередь на кожные покровы и кости.

Применительно к ситуации ЧП, когда жертвы исчисляются десятками или сотнями трупов и когда имеется значительный разброс и естественная убыль частей плоти, такой подход практически невозможен [1] .

В связи с развитием новейших технологий наметилась тенденция к отказу от сортировки частей разрушенных трупов, что нельзя считать оправданным, даже если речь идет о ДНК-идентификации [2].

Исходя из анализа недостатков экспертной практики, нами разработан и предлагается новый способ биометрической сортировки разрушенных трупов в очаге катастрофы с многочисленными человеческими жертвами, основанный на результатах соматометрического исследования взрослых лиц обоего пола преимущественно русской национальности.

Материалы исследования и программа признаков

Серия 1 - студенты МГУ 17-22 лет, преимущественно русской национальности (муж. - 1108, жен. - 1153), дата

обследования 2002 - 2003 гг. [3]. Кроме того привлечены статистические материалы по русским студентам 18-22 лет из различных регионов СССР, (муж. - 166, жен. - 207), антропометрическое обследование которых проведено в 1980-х годах [4], русскому населению Ярославской (муж.

- 210, жен. - 105), Курской (муж. - 84, жен. - 105) областей и Забайкалья (муж. - 96, жен. - 102) в возрасте 20 - 50 лет, обследованным в 1970-е годах [5].

Серия 2 - литовцы , 16 - 91 лет, умершие в 1996 -1970-х годах (муж. - 328, жен. - 207). Индивидуальная сводка данных передана в 1999 году проф. А.К. Гармусом, которому выражаем искреннюю признательность.

Программа признаков соответствует перечню [6], как и методика их измерения. Антропометрические точки тела представлены на Рис 1.

1. Результаты исследования

Сортировку фрагментов тела по всем видам признаков (линейные, обхватные, жироотложения) следует проводить по таблицам категорий размеров (1-5), рассчитанных нами по способу [7]: 1.Очень малый - 11%; 2. Малый - 22%; 3. Средний - 33%; 4. Большой - 22%; 5. Очень большой - 11%. Исключительно малые и исключительно большие размеры, выходящие за пределы категорий 1 и 5, встречаются редко (по 0,5% случаев), и их учет при сортировке нецелесообразен. Номер категории размера, по которому проводится сортировка частей тела, соответствует номеру сортировочной группы.