Способ диагностики острого аппендицита с клинической симптоматикой, имитирующей правостороннюю почечную колику
METHOD FOR DIAGNOSIS ACUTE APPENDICITIS WITH CLINICAL SYMPTOMS THAT IMITATE RIGHT RENAL COLIC

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано в сложных случаях дифференциальной диагностики острого аппендицита с клинической симптоматикой, имитирующей правостороннюю почечную колику.
Дифференциальная диагностика патологических процессов, симулирующих острый аппендицит, в некоторых случаях может представлять серьезную проблему, прежде всего для начинающих хирургов. Очень часто острый аппендицит «симулирует» другие заболевания живота (Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия / И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкин // Национальное руководство. Краткое издание. - М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - 912 с).
Например, аппендицит протекает под маской острого правостороннего пиелонефрита, когда аппендикс расположен не свободно в брюшной полости, а позади толстой кишки, прилегая к пояснице. Боли при этом могут быть в пояснице справа. А если аппендикс при этом прикасается к расположенному в пояснице мочеточнику, могут быть расстройства мочеиспускания, что еще больше вводит в заблуждение пациентов и врачей.
Еще большие сложности представляет дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелонефритом во второйполовине беременности, так как заболевания имеют много сходных черт: невыраженность болевого синдрома, высокая локализация болей, наличие рвоты. Клиника, развивающаяся, например, при преждевременном прерывании беременности или его угрозе, также способна при определенных условиях стимулировать картину острого аппендицита (Измайлов С.Г. и соавт. Способ диагностики острого аппендицита у беременных // Патент РФ №2318442 от 19.07.2005). Такая же клиника может иметь место при неполных неинфицированных выкидышах, прободении матки, при криминальном аборте и других патологических состояниях органа (Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин / Е.Г. Дехтярь. - М. : Медицина. - 1965, - 194 с; Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка / П.Ф. Калитиевский. - М.: Медицина. - 1970, - 202 с; Касымов Ш.Х. Некоторые клинико-лабораторные показатели в диагностики различных форм острого аппендицита / Ш.Х. Касымов // Автореф. канд. дис./ Ташкент, 1973).
Традиционная диагностическая программа и арсенал инструментальных и лабораторных экспресс-методов, входящих в стандарт оказания медицинской помощи при остром аппендиците, часто не дает нужной информации, позволяющей достоверно диагностировать острый аппендицит у пациентов, с клинической симптоматикой, имитирующей острую патологию правой почки. Все эти процессы иногда выявляются только на операционном столе по ходу неоправданной лапаротомии.
При не совсем ясной картине острого аппендицита для исключения почечной и кишечной колики в 60-е годы XX столетия широко применялся дифференциально-диагностический лечебный прием в виде внутритазовой новокаиновой блокады по Школьникову Л.Г. - Селиванову В.В. - Цодыксу В.М. Если после блокады боли в правой подвздошной области сохранялись, то речь шла об аппендиците (Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев. - М. : Медицина. - 1996. - 268 с.).
Накопившийся в последующие годы клинический материал выявил серьезные недостатки данного способа дифференциальной диагностикиострого аппендицита и почечной колики:
1) блокада может проводиться лишь с лечебной целью при четко установленном диагнозе;
2) при неясном диагнозе заболевании новокаиновая блокада затушевывает клинику основного заболевания;
3) новокаиновая блокада может привести к таким осложнениям, как прокол органов, аллергия, внутреннее кровотечение, коллапс и т.д.
5) новокаиновая блокада лишена избирательности действия, она направлена на снятие спазма в органах без их дифференциации, т.е. спазм снимается одномоментно во всех органах, локализующихся в данной иннервируемой области.
К другому похожему способу терапии ex juvantibus для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики относится введение различных спазмолитических средств, таких, как ношпа, папаверин, атропин (Утешев Н.С. с соавт. Острый аппендицит / Н.С. Утешев с соавт.. М. : Медицина, - 1978. - 159 с; Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. : Медицина, 2002. - 550 с). Спазмолитики, направлены на снятие спазма в органах, на уменьшение болей в пораженном и интактном органах при отсутствии избирательности действия.
Однако применение спазмолитиков как дифференциально-диагностических инструментов обладает следующими существенными недостатками:
1) низкая диагностическая ценность из-за отсутствия избирательности действия;
2) однонаправленность фармакологического воздействия, а именно устранения патологически поддерживаемого спазма гладкой мускулатуры органов;
3) возможность после введения такого осложнения, как коллапс;
4) обширные противопоказания введения ряда спазмолитических средств, например атропина, из-за выраженных побочных действий(тахикардия, сухость во рту и др.);
6) наблюдаются частые аллергические реакции;
7) приводит к стертости клинических проявлений, что не только ухудшает распознавание основного заболевания, но и усугубляет его течение.
Более информативными методами дифференциальной диагностики острого аппендицита считают лапароцентез и лапароскопию (Филин В.И., Элькин М.А. Скорая и неотложная хирургическая помощь в Ленинграде. - Л.: Медицина, 1978. - 145 с; Кулик И.П. с соавт.// Вест, хирургии. - 1996. - №3. - С. 31-33).
Недостатками данных способов диагностики острого аппендицита являются:
1) инвазивность с опасностью занесения инфекции и травмирования внутренних органов;
2) техническая сложность;
3) не всегда выполнимы;
4) не дают 100-процентной уверенности в правильности постановки диагноза острого аппендицита.
В тех случаях, когда данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований являются недостаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита или острой патологии правой почки, мочеточника, то есть для решения вопроса об аппендэктомии в программу обследования включаются рентгенологическое и специальное урологическое исследование - обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию (Савельев, B.C. Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т./ под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с).
Недостатками этих инструментальных способов являются:
1) сложность манипуляции;
2) необходимость в дежурном специалисте-урологе и соответствующейаппаратуре;
3) информативность обзорной и контрастной урографии мочевого тракта и хромоцистоскопии высока только в отношении нефролитиаза и невысока в диагностике правостороннего пиелонефрита.
Существуют инструментальные способы дифференциальной диагностики острого аппендицита, основанные на ультразвуковом исследовании (УЗИ), позволяющие исключить патологические изменения правой почки и мочеточника и иногда обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат) и увеличенный червеобразный отросток (Завадовская В.Д., Пискунов В.Н. Способ диагностики воспалительных форм острого аппендицита // Патент РФ №2318442 от 11.08.2006).
Недостатками сонографических способов являются:
1) субъективность исследования;
2) зависимость информативности способа от квалификации врача УЗИ;
3) большое количество диагностических ошибок у детей, подростков, стариков, пациентов с избыточной массой тела и др.;
Наиболее информативным способом дифференциальной диагностики острой правосторонней патологии почек, симулирующей клинику острого аппендицита, считается общий анализ мочи, как наиболее простой и доступный метод исключения урологических заболеваний (Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. - М: Медицина, 2002. - 568 с; Шапиро С.Б. и др. Способ уринодиагностики заболеваний почек // Патент РФ №2038598 от 27.06.1995; Gaut J.P. Development of an immunoassay for the kidney-specific protein myo-inositol oxygenase, a potential biomarker of acute kidney injury / J.P. Gaut [et al.] // Clin. Chem. - 2014. - Vol. 60, N 5. - P. 708-710; Haase M. NGAL Meta-analysis Investigator Group. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis / M. Haase [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54. - P. 1012-1024).
Недостатками существующих способов дифференциальной диагностики острой правосторонней патологии почек, симулирующей клинику острого аппендицита по анализу мочи являются:
1) низкая диагностическая ценность уринодиагностики для диагностики острого аппендицита;
2) возможность изменений в моче при неурологических заболеваниях, в том числе при системной воспалительной реакции на фоне острой абдоминальной инфекции; приводящих к неправильной интерпретации лабораторных данных исследования мочи.
3) определение в моче современных специфических маркеров повреждения почек, таких как молекула почечного повреждения-1 (KIM-1), нейтрофил-желатиназа-ассоциированный липокалин (neutrophilgelatinase-associatedlipocalin, NGAL), цистатин С, β2-микроглобулин является дорогостоящим методом, недоступным для большинства лечебных учреждений.
Кроме того, определение в моче современных биохимических маркеров дисфункции почек имеет следующие недостатки:
4) необходимость специального оборудования (биохимических анализаторов), наборов реагентов и обученного персонала;
5) недоступность многим клиникам из-за сложности и дороговизны анализов;
6) маркеры функции почки способны выявлять только патологию почек средней и тяжелой степени;
7) органоспецифические антигены почек как правило отражают патологию отдельных компартаментов нефрона (тубулярный аппарат, ультрафильтрационный аппарат и т.д.), поэтому требуют исследования всего комплекса биохимических маркер почки;
8) обнаружение почечной патологии не исключает наличия у пациента одновременно острого аппендицита.
На сегодняшний день отсутствуют специфические биохимическиемаркеры для диагностики острого аппендицита, однако существуют способы биохимической диагностики хронического воспалительного процесса в кишечнике, основанные на определении концентрации лактоферрина в фекалиях (Kane S.V. et al., Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation // Am. J. of Gastroenterology. - 2003. - Vol.98., N 6 - P. 1309-1314.; Михайлова Е.И., Филипенко H.B. Фекальный лактоферрин в диагностике ранних стадий колоректального рака // Новости хирургии - 2011. - Т. 19, №2. - С. 83-87).
Недостатками данного способа диагностики кишечного воспаления являются:
1) иммуноферментный тест на фекальный лактоферрин эффективен, когда применяется многократно для скрининга и мониторинга хронического воспалительного процесса в кишечнике (такого как, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) или в качестве онкомаркера начальных стадий колоректального рака и не является информативным при однократном применении для диагностики острого аппендицита;
2) тест на фекальный лактоферрин информативен только для дифференциальной диагностики воспалительного и невоспалительного процесса в кишечнике (например, для исключения синдрома раздраженного кишечника), но не способен дифференцировать кишечный и внекишечный воспалительный процесс.
3) однократный тест на фекальный лактоферрин без параллельного анализа мочи не информативен для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики.
Предлагаемый способ диагностики острого аппендицита с клинической симптоматикой, имитирующей правостороннюю почечную колику, основан на обнаруженной закономерности увеличения средних концентраций лактоферрина в фекалиях на фоне незначительного повышения концентрации лактоферрина мочи у пациентов, поступивших в экстренное хирургическое отделение с верифицированным диагнозом «Острыйаппендицит, МКБ K35», и наоборот, повышенных концентраций лактоферрина мочи при низких концентрациях фекального лактоферрина у пациентов с различной ургентной патологией почек, поступивших в приемное отделение с направительным диагнозом «Почечная колика, МКБ N23» (таблица).
Изобретение направлено на упрощение и повышение точности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой патологии почек.
Указанный технический результат достигается тем, что у пациента с подозрением на острый аппендицит с клинической симптоматикой, имитирующей правостороннюю почечную колику, или с подозрением на правостороннюю почечную колику с клинической симптоматикой, имитирующей острый аппендицит, одновременно определяют концентрацию лактоферрина в образцах кала и мочи, и при концентрации фекального лактоферрина выше 7500 нг/т, а концентрации лактоферрина мочи более 0 до 60 нг/мл диагностируют острый аппендицит.
При этом, именно сочетание определения лактоферина параллельно в двух биологических объектах: фекалиях и моче обеспечивает указанный технический результат и дает возможность дифференциальной диагностики острого аппендицита.
После поступлении в стационар пациента с неясной клиникой острого аппендицита у него производят забор кала и мочи. Образец оформленного кала (примерно 0,1 г, соответствующий внутреннему объему пластикового наконечника шприца) разводят в чашке Петри ампулой физиологического раствора (изотонического раствора хлорида натрия - 10 мл), а жидких фекалий в объеме 0,1 мл (втянутых в наконечник шприца) - кратковременным перемешиванием с физиологическим раствором в шприце на 10 мл. Образцы разбавленного примерно в 100 раз фекального экстракта и цельной мочи пациента в равных объемах по 100 мкл вносят автоматической пипеткой в лунки планшета или стрипа для иммуноферментного анализалактоферрина (например, набор Лактоферрин-ИФА-БЕСТ производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Дальнейшее экспресс-определение концентрации лактоферрина в обоих образцах проводят по инструкции производителя набора для ИФА, и в случае обнаружения концентрации фекального лактоферрина выше 7500 нг в пересчете на 1 грамм фекалий, а концентрации лактоферрина мочи от 0 до 60 нг/мл диагностируют острый аппендицит и исключают острую правостороннюю патологию почек.
Так как фекалии разводятся в 100 раз, а образец мочи не разводится, то разброс величин концентраций лактоферрина в обеих лунках с внесенными образцами в планшет (стрип) для ИФА соизмерим и не превышает пределов чувствительности метода ИФА (от 0 до 5000 нг/мл). Поэтому путем визуального сопоставления интенсивности окраски в лунках с образцами осуществляется первичная оценка результата (если окрашена лунка с образцом фекалий, и не окрашена лунка с мочой, то достоверным является диагноз острый аппендицит). Наоборот, если окрашена лунка с образцом мочи, и не окрашена лунка с образцом фекалий, то диагноз острый аппендицит снимается (исключается).
Параллельное определение концентрации лактоферрина в фекалиях и моче пациентов проведено в период с 2014 по 2018 годы на контингенте больных мужского и женского пола в возрасте от 19 до 65 лет (236 чел.). Исследованы образцы кала и мочи, взятые у пациентов хирургического и урологического отделений при поступлении, а у пациентов с почечной коликой - повторно через сутки после купирования болевого приступа. По результатам оперативного лечения пациенты распределены на следующие группы: с простым неосложненным аппендицитом - 24, с флегмонозным аппендицитом - 21, гангренозным аппендицитом - 64, гангренозно-перфоративным аппендицитом - 45, с пиелонефритом - 27, с почечной коликой за счет мочекаменной болезни (нефролитиаза) - 32, за счет дистопии почки - 3. Контрольной группой являлись образцы кала и мочи 20 практически здоровых добровольцев студентов-медиков в возрасте 18-25 лет, полученных во время ежегодных профилактических медицинских осмотров в студенческой поликлинике Астраханского медуниверситета.
Изложенная сущность изобретения поясняется таблицей. В таблице приведены результаты определения средних величин и крайних значений концентрации лактоферрина в фекалиях и моче у пациентов хирургического и урологического отделений.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на базе ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани и НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань I РЖД, кафедрах патологической физиологии и хирургических болезней педиатрического факультета Астраханского государственного медицинского университета в течение 2016-2017 гг.
Ниже приводятся результаты апробации:
Пример 1. Больной П. 28 лет, поступил 17.02.18 г. через двое суток от начала заболевания в приемное отделение городской клинической больницы №3 г. Астрахани с жалобами на тошноту, не уменьшающиеся боли в правой подвздошной области ноющего характера.
Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Температура тела 37,3°С, частота пульса 76 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких изменений нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации напряжен и болезненен в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
12
9
Анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,8×10/л, гематокрит 0,4 л/л, СОЭ 5 мм/ч, лейкоциты - 6,8×10/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4% сегментоядерные - 69%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%. Общий белок 62 г/л, общий билирубин - 13,3 мкмоль/л. При исследовании мочи изменений не обнаружено.
В лаборатории приемного отделения выполнен анализ кала и мочи на лактоферрин методом ИФА. Результаты исследования: концентрация лактоферина в образце кала - 12400 нг в пересчете на грамм кала (нг/г), аконцентрация лактоферина в образце мочи - 6 нг/мл.
Полученные значения лактоферинов кала и мочи соответствуют клиническому диагнозу: Острый аппендицит.
Операция. Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная полость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена аппендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо.
Гистологическим исследованием червеобразного отростка подтвержден диагноз флегмонозный аппендицит.
Пример 2. Больная В., 59 лет, проводница РЖД, поступила в НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань I РЖД 7.09.17 г. Заболела 2 суток тому назад в поезде на работе. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в животе и правой поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро, применение грелки и анальгетиков не принесло облегчения, по прибытию поезда на ст. Астрахань вызвана бригада скорой помощи, направившая больную в стационар с диагнозом острый аппендицит.
При расспросе больной в приемном отделении выяснилось, что у нее был озноб, однократная рвота, мочеиспускание учащено, а боли в правой подвздошной области и пояснице справа не утихают и иррадиируют в бедро. Со слов больной 2 года назад был аналогичный приступ болей.
Общее состояние больной средней тяжести. Алиментарное ожирение. Индекс массы тела 38,6. Температура 39,4°. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен. При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны сердца приглушены.
Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга неясные; симптом Пастернацкого справа положительный, слева отрицательный. При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений не обнаружено.
Общий анализ крови: лейкоцитов - 14400, зозинофилов - 1%, палочкоядерных - 8%, сегментоядерных - 68%, лимфоцитов - 19%, моноцитов - 4%. Общий анализ мочи: белок - 0,3 г/л, лейкоцитов - до 30-40 в поле зрения, эритроцитов - 1-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 1-2 в поле зрения.
От хромоцистографии больная отказалась в связи с анафилактической реакцией на рентгенконтрастные препараты в анамнезе. Консилиум дежурного хирурга и уролога не снял сомнений в диагнозе, предполагая и острый пиелит и острый аппендицит.
Анализ кала и мочи на лактоферрин методом ИФА: лактоферин фекальный - 11500 нг/г, а лактоферин мочи - 45 нг/мл.
Полученные значения лактоферинов кала и мочи свидетельствуют в пользу диагноза: Острый аппендицит.
За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 90-94 удара в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состояние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал положительным.
С диагнозом острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное расположение червеобразного отростка?) больная взята на операционный стол. Под общим наркозом параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. В брюшной полости эксудата не обнаружено. Червеобразный отросток находится позади слепой кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Рассечение спаек. Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий в сторону забрюшинного пространства; длина отростка 10 см. Аппендэктомия. Глухой шов брюшной стенки после введения антибиотиков.
Гистологическим исследованием установлен флегмонозный аппендицит.
Пример 3. Больной Н. 45 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани ночью 24.09.16 г. через 12 часа от начала болевого приступа с направительным диагнозом «Острый аппендицит». Жалобы на боли постоянного характера по всему животу и в правой поясничной области, тошноту, учащенное и болезненное мочеиспускание. Была рвота; озноба не было. Аналогичный приступ болей 19 лет тому назад, других заболеваний не отмечает.
Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела 37,3°С, частота пульса 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетьорительного наполнения, АД 140/90 мм рт.ст. Сердце и легкие без изменений. Язык влажный, слегка обложен.
Живот мягкий на всем протяжении, при пальпации умеренно болезненен в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского отрицательные. Симптом Пастернацкого справа положителен.
9
2
Анализ крови: лейкоциты 7,6×10/л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень мочевины крови - 6,1 ммоль/л, креатинин - 82,4 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом - 62,3 мл/мин/1,73 м.
Общий анализ мочи: белок - 0,8 г/л, лейкоцитов - до 30-40 в поле зрения, эритроцитов - до 300 в поле зрения.
Анализ кала и мочи на лактоферрин методом ИФА: лактоферин фекальный - 4200 нг/г, а лактоферин мочи - 155 нг/мл.
Полученные значения лактоферинов кала и мочи позволяют уверенно исключить диагноз: Острый аппендицит.
Заключение уролога после УЗИ: Мочекаменная болезнь.
Предлагаемым способом достигается упрощение и повышение точности дифференциальной диагностики атипичной клиники острого аппендицита и правосторонней почечной колики, а именно:
- быстрота способа, достаточно только одного исследования, с затратой времени на исследование менее 1 часа;
- техническая простота, незначительные трудозатраты (для практического исполнения способа достаточно 1 специалиста);
- экономичность (способ не требует эксклюзивного и дорогостоящего оборудовании и реактивов, вспомогательной аппаратуры и высококвалифицированного медперсонала);
- доступность реактивов необходимых для практической реализации данного способа;
- универсальность способа (возможность определения лактоферрина в фекалиях и моче любым доступным способом);
- неинвазивность способа (для анализа используются образец кала и мочи пациента)
- наглядность способа (результат определения фекального лактоферрина с лактоферрином мочи позволяет читабелен без автоматического подсчета -в какой лунке интенсивней окраска, тот диагноз и предпочтительней).
Предлагаемым способом упрощение и повышение точности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой патологии почек.
Внедрение данного способа не требует значительных затрат, позволит производить диагностику в приемном отделении больницы любого уровня.
Предлагаемый способ может быть использован в ургентной клинической практике хирургических, урологических и приемных отделений больниц любого уровня как дополнительный тест в сложных случаях дифференциальной диагностики острого аппендицита с клинической симптоматикой, имитирующей правостороннюю почечную колику.
Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контролем (p<0,05).