Способ имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы
METHOD FOR IMPLANTATION OF ARTIFICIAL IRIDOLENTICULAR DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) при хирургической коррекции аниридии и афакии у пациентов с сочетанной патологией радужки и хрусталика.
При хирургической коррекции аниридии и афакии методом имплантации ИХД (радужки) все авторы подшивают ИХД транссклерально в нескольких точках в зависимости от конструкции диафрагмы. Для покрытия узелков нерассасывающихся нитей авторы используют в большинстве случаев склеральные карманы, либо склеральные тоннели.
Известен способ имплантации ИХД при аниридии и афакии, предусматривающий использование для фиксации ИХД опорных элементов ее гаптической части в зависимости от наличия или отсутствия в глазу хрусталиковой сумки, остатков капсулы или радужки (патент RU 2275174 С1, опубл. 27.04.2006). Имплантацию ИХД осуществляют через малый тоннельный разрез роговицы или склеры. При наличии в меридианах остатков радужки, предварительно отсекают замкнутые окончания опорных элементов гаптической части ИХД и фиксируют в этих меридианах опорные элементы ИХД непосредственно к радужной оболочке по типу клипсы, а в тех меридианах, где нет остатков радужки, в одной-двух точках опорные элементы дополнительно подшивают к склере. В случае полного отсутствия капсульной или радужной поддержки ИХД имплантируют с использованием шовной фиксации к склере после предварительного формирования трех склеральных карманов в меридианах, соответствующих расположению опорных элементов в гаптической части ИХД.
Известен способ имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы при аниридии и афакии, осложненной отсутствием задней капсулы хрусталика, заключающийся в следующем. После разреза конъюнктивы длиной 5 мм, концентрично лимбу, в трех меридианах на равном расстоянии друг от друга, прорезают склеру на 1/3-1/2 ее толщины в 3 мм от лимба основанием к нему для формирования входа в три склеральных кармана. Расслаивают склеру для получения карманов. Выполняют тоннельный роговичный разрез шириной 2,2 мм. Имплантируют ИХД, состоящую из круглой оптической части в виде положительной линзы и окрашенной гаптической части, выполненной в виде кольца, концентричного оптической части, при этом гаптическая часть дополнительно снабжена тремя эластичными опорными элементами, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга, каждый из которых выполнен в виде копья. При этом имплантацию ИХД осуществляют через картридж и инжектор в переднюю камеру глаза. При помощи витреального пинцета 25G размещают каждый из опорных элементов в виде копья в соответствующий склеральный карман. Способ позволяет обеспечить стабильное, центральное положение и надежную фиксацию ИХД (патент RU 2613418 С1, опубл. 16.03.2017).
Однако формирование склеральных карманов значительно удлиняет время операции, увеличивает хирургическую травму, а соответственно, и воспалительную реакцию оперируемого глаза, возрастает риск геморрагических осложнений.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является хирургический способ имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы, заключающийся в следующем. ИХД имплантируют с последующей шовной фиксацией к склере после предварительного формирования трех роговично-склеральных тоннелей с обратным профилем. Нити, фиксирующие ИХД, проводят ab interno, захватывают крючком с шариком на конце и выводят через тоннель со стороны роговицы, узелки завязывают и погружают в интрасклеральный тоннель (патент RU 2366390 С1, опубл. 29.04.2008).
Способ имеет существенные недостатки - формируют 3 роговично-склеральных тоннеля, со стороны роговицы в сторону склеры на 1/3-1/2 толщины склеры, шириной 2.2-3.2 мм. Толщина склеры, на которой непосредственно фиксируют ИХД шовным материалом, равна 1/3-1/2 толщины склеры и является плохо контролируемой величиной при таком методе расслаивания без визуального контроля. Следовательно, имеется высокий риск прорезывания швов, удерживающих объемный имплант, и дислокации ИХД. Кроме того, сохраняется высокий риск геморрагических осложнений, учитывая формирование трех тоннельных разрезов 2.2-3.2 мм каждый. Кроме того, расслаивание роговицы с формированием тоннелей проводится в зоне хирургического лимба, где расположены лимбальные стволовые клетки (ЛСК), собранные в палисадах Фогта. Суммарная протяженность тоннелей равна 6.6-9.6 мм, что может оказать значимое влияние на состояние ЛСК и привести к дистрофии роговицы, на глазах перенесших тяжелую травму в анамнезе.
Задачей изобретения является создание более эффективного и безопасного способа имплантации ИХД при хирургической коррекции аниридии и афакии у пациентов с сочетанной патологией радужки и хрусталика.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является стабильная фиксация ИХД, снижение риска прорезывания швов, снижение риска геморрагических осложнений, сокращение времени и травматичности операции, экономия шовного материала.
Поставленная задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
После обработки операционного поля и стандартной анестезии, подготавливают ИХД, выполненную из биологически инертного материала и имеющую 5 дугообразных замкнутых опорных элементов, для имплантации. Для этого через опорные элементы ИХД предварительно проводят нити (полипропилен 8-0, 9-0 или 10-0) следующим образом: иглы с обоих концов нити срезают, приготавливают 3 отрезка нити длиной 5-7 см, затем первую и вторую нить проводят каждую через 2 соседних опорных элемента так, чтобы свободные концы нити оказались на передней поверхности ИХД, при этом пятый опорный элемент оставляют свободным, без нити.
Выполняют склеро-роговичный или роговичный разрез длиной 5.0-6.0 мм. ИХД имплантируют через сформированный разрез, размещают в передней камере глаза таким образом, чтобы опорные элементы располагались в меридианах, свободных от рубцов и спаек. Соответственно расположению 5-ти опорных элементов, в проекции цилиарной борозды, в 1,5 мм от лимба, маркером наносят 5 меток. Конец одной нити заправляют в переднюю камеру микрокрючком, в проекции цилиарной борозды, напротив гаптического элемента, соответствующего заправленной нити, делают вкол инсулиновой иглой, диаметром 30-32G, в направлении передней камеры, затем конец нити помещают в просвет этой иглы и выводят с ее помощью нить наружу, далее выполняют роговичный парацентез в этом же меридиане, нить снова помещают в просвет инсулиновой иглы, иглу с заправленной нитью вкалывают рядом с местом выхода нити, но так, чтобы режущая часть иглы не перерезала нить внутри склеры, далее иглу с заправленной нитью проводят в толще склеры в направлении парацентеза и выводят через него, затем нить выправляют из иглы, а иглу выводят обратным ходом. Таким же образом поочередно выводят 3 оставшиеся конца нитей: сначала через склеру, а затем в парацентез. Далее ИХД центруют, для чего поочередно подтягивают концы нитей без излишнего натяжения. Каутером формируют утолщение на конце каждой нити за счет оплавления полипропилена - фланец, который погружают в просвет парацентеза.
При отсутствии возможности фланцевой фиксации применяют узловую фиксацию - когда оба конца первой нити выведены на поверхность склеры, формируют роговичный парацентез на середине расстояния между точками выхода нитей на склеру, концы нитей поочередно заправляют в просвет инсулиновой иглы и выводят в парацентез косым ходом иглы интрасклерально, концы нитей завязывают узлом, узел погружают в парацентез.
При стабильном положении ИХД пятый опорный элемент можно оставить не фиксированным. При необходимости, его подшивают следующим образом: берут третий отрезок полипропиленовой нити, один его конец заправляют в переднюю камеру, напротив пятого опорного элемента, в 1,5 мм от лимба, инсулиновую иглу вкалывают со стороны склеры в переднюю камеру, в передней камере в просвет иглы вводят конец нити на достаточную глубину (на длину иглы), обратным ходом иглы нить выводят наружу на поверхность глазного яблока, далее в непосредственной близости от первого места вкола инсулиновую иглу снова вводят в переднюю камеру и проводят через отверстие опорного элемента ИХД, в просвет иглы погружают второй конец нити и обратным ходом выводят наружу, в этом меридиане, над местом выхода нитей, так же выполняют парацентез, концы нити подтягивают и выводят в парацентез при помощи инсулиновой иглы. Концы нитей можно связать в парацентезе узлом, либо выполнить фланцевую фиксацию.
При фланцевой фиксации сокращается количество манипуляций «вкол-выкол» иглой, для фиксации одной нити требуется два парацентеза. При узловом способе для фиксации одной нити требуется один парацентез, но требуется большее количество манипуляций иглой и нитью.
Преимуществами способа, по сравнению с прототипом, являются: 1) Отсутствие необходимости формирования склерального клапана и склерального тоннеля для погружения узлов швов, что позволяет сократить длительность операции.
2) Исключение объемных манипуляций в области лимба, что значительно снижается риск осложнений, связанных с кровотечением и повреждением лимбальных стволовых клеток.
3) Повышение прочности фиксации ИХД, за счет того, что нить, проведенная через два опорных элемента, находится под ИХД и выполняет поддерживающую функцию.
4) Снижение риска прорезывания швов, так как нить имеет более сложный ход - через всю толщину склеры, а затем в толще склеры до парацентеза, где выполняется фланцевая или узловая фиксация.
5) Сокращение расхода шовного материала, так как достаточно одной нити для выполнения всей операции по фиксации ИХД.
6) Упрощение работы с шовным материалом, так как отрезки нитей короткие, на концах нитей нет игл, что избавляет от эффекта «спутывания» и значительно упрощает манипуляции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент П, 48 лет, Диагноз: OD - состояние после проникающего корнеосклерального ранения, Афакия, Аниридия, вторичная постконтузионная макулодистрофия. Острота зрения с/к 0,3. ВГД - 22 мм рт.ст.Объективно - роговица прозрачная, на 8 часах в области лимба рубец, спаянный с остатками радужной оболочки, Радужка полностью отсутствует, остатки задней капсулы. Капсульный мешок не пригоден для внутрикапсульной фиксации ИХД.
Выполнена имплантация иридохрусталиковой диафрагмы с пятью опорными элементами, заявляемым способом.
После обработки операционного поля и стандартной анестезии, подготовили ИХД для имплантации - через опорные элементы ИХД провели отрезки нити из полипропилена 10-0 длиной 7 см следующим образом: первый отрезок нити провели через 2 соседних опорных элемента так, чтобы свободные концы нити оказались на передней поверхности ИХД, второй отрезок нити провели через 2 других соседних опорных элемента так же, чтобы свободные концы нити оказались на передней поверхности ИХД при этом оставили свободным пятый опорный элемент. Выполнили склеро-роговичный 6,0 мм. ИХД имплантировали через сформированный разрез, разместили в передней камере глаза на остатках задней капсулы таким образом, чтобы опорные элементы располагались в меридианах, свободных от рубцов и спаек. Концы нитей остались снаружи от разреза. Соответственно расположению 5-ти опорных элементов, в проекции цилиарной борозды, в 1,5 мм от лимба, маркером нанесли 5 меток. Конец одной нити заправили в переднюю камеру микрокрючком, в проекции цилиарной борозды, напротив гаптического элемента, соответствующего заправленной нити, сделали вкол инсулиновой иглой диаметром 30G, в направлении передней камеры, затем конец нити заправили в просвет этой иглы и вывели с ее помощью нить наружу, сделали роговичный парацентез в этом же меридиане, нить, находящуюся на поверхности склеры снова поместили в просвет инсулиновой иглы, иглу с заправленной нитью вкололи возле места выхода нити, провели в толще склеры в направлении парацентеза и вывели через него, затем нить выправили из иглы, а иглу вывели обратным ходом. Так же поочередно при помощи инсулиновой иглы вывели 3 оставшиеся конца нитей: сначала через склеру, а затем в парацентез. Подтянули концы нитей так, чтобы ИХД заняла центральное положение. Укоротили концы нитей, каутером сформировали фланцы на концах нитей, фланцы заправили в просветы парацентезов. Учитывая наличие поддержки ИХД остатками задней капсулы, стабильное центральное положение ИХД, пятый опорный элемент оставили не фиксированным.
В 1-й день послеоперационного периода - глаз спокоен, умеренный отек роговицы, пневмотонометрия 26 мм рт.ст. Острота зрения составила 0,1. Проведена стандартная послеоперационная терапия (инсталляции антибиотиков, кортикостероидов), дополнена гипотензивными и кератопротекторными препаратами. На 3-й день послеоперационного периода острота зрения повысилась до 0,3, ВГД нормализовалось и составило 18 мм рт.ст., отек роговицы не отмечался. Пациент находился под наблюдением 6 месяцев. Положение ИХД стабильное.
Пример 2.
Пациент Ф, 46 лет, Диагноз: OD - состояние после проникающего склерального ранения, Афакия, Аниридия, контузионный разрыв сосудистой оболочки в заднем полюсе.
Острота зрения 0,01 sph+11,0D=0,05. ВГД - 22 мм рт.ст. Объективно - роговица прозрачная, на 9 часах рубец склеры в 3 мм от лимба. Радужка и хрусталик полностью отсутствуют.
Выполнена имплантация иридохрусталиковой диафрагмы с пятью опорными элементами, заявляемым способом.
После обработки операционного поля и стандартной анестезии подготовили отрезки нити, выполненной из полипропилена 8-0, длиной 5 см, один отрезок нити провели через два расположенных рядом опорных элемента ИХД так, чтобы свободные концы нити оказались на передней поверхности ИХД, второй отрезок нити аналогичным образом провели через два других опорных элемента, при этом пятый опорный элемент оставили свободным. Выполнили роговичный разрез длиной 5,0 мм, ИХД имплантировали через сформированный разрез, разместили таким образом, чтобы опорные элементы располагались в меридианах, свободных от рубцов и спаек. Свободные концы нитей расправили снаружи от разреза.
Соответственно расположению 5-ти опорных элементов, в проекции цилиарной борозды, в 1,5 мм от лимба, маркером нанесли 5 меток. Конец одной нити заправили в переднюю камеру микрокрючком, а в проекции цилиарной борозды, напротив гаптического элемента, соответствующего заправленной нити, сделали вкол инсулиновой иглой диаметром 32G, в направлении передней камеры, затем конец нити заправили в просвет этой иглы и вывели с ее помощью нить наружу на поверхность склеры, далее второй конец этой нити таким же образом заправили в переднюю камеру, осуществили вкол инсулиновой иглой в направлении передней камеры в нанесенной маркером точке, соответствующей проекции второго опорного элемента, заправив второй конец нити в просвет иглы в передней камере глаза, вывели нить на поверхность склеры. Когда оба конца первой нити вывели на поверхность склеры, сформировали роговичный парацентез на середине расстояния между точками выхода нитей на склеру, концы нитей поочередно заправили в просвет инсулиновой иглы и вывели в парацентез косым ходом иглы интрасклерально.
Аналогичным образом провели оба конца второй нити и, выполнив парацентез, вывели в него и подтянули. Взяли третий отрезок полипропиленовой нити, один его конец заправили в переднюю камеру, напротив пятого опорного элемента, в 1,5 мм от лимба, в точке нанесенной маркером, вкололи инсулиновую иглу в переднюю камеру над ИХД, в передней камере в просвет иглы ввели конец нити, обратным ходом иглы нить вывели наружу на поверхность глазного яблока, далее рядом с первым местом вкола инсулиновую иглу снова ввели в переднюю камеру так, чтобы она вошла под опорным элементом и через его отверстие попала в переднюю камеру, в просвет иглы погрузили второй конец нити и обратным ходом вывели наружу, оба конца нити оказались рядом не поверхности склеры. Над местом выхода нитей выполнили парацентез, концы нити вывели в парацентез при помощи инсулиновой иглы. Таким образом, три пары концов нитей оказались выведенными через парацентезы. Концы нитей подтянули так, чтобы ИХД заняла центральное положение и завязали, узлы заправили в толщу роговицы в парацентезы.
В 1-й день послеоперационного периода - глаз спокоен, роговица прозрачная, пневмотонометрия - 20 мм рт.ст. Острота зрения составила 0,05. Проведена стандартная послеоперационная терапия (инстилляции антибиотиков, кортикостероидов, кератопротекторных препаратов). Пациент находился под наблюдением 3 месяца. Положение ИХД стабильное.
Использование предлагаемого способа позволит обеспечить стабильную фиксацию ИХД, сократить длительность и травматичность операции, а также снизить количество осложнений, связанных с прорезыванием швов, геморрагических осложнений.