СПОСОБ УДАЛЕНИЯ МАТКИ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОДНОПОРТОВОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
METHOD OF REMOVAL OF UTERUS FROM ABDOMINAL CAVITY AT PERFORMANCE OF SINGLE-PORT LAPAROSCOPIC SUPRAVAGINAL AMPUTATION OF UTERUS

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может использоваться для удаления препарата матки из брюшной полости при выполнении однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.
Морцелляция при выполнении лапароскопической гистерэктомии является методом удаления препарата из брюшной полости без необходимости выполнения дополнительных разрезов на передней брюшной стенке или конверсии при использовании миниинвазивного доступа. Несмотря на наличие преимуществ малоинвазиных технологий при удалении матки, таких как снижение выраженности болевого синдрома, сокращение сроков госпитализации, малотравматичность, косметичность, улучшение качества жизни пациентов, использование морцелляции может приводить к возникновению негативных последствий: повреждение крупных сосудов, смежных органов [1]. Однако осложнения, связанные с выполнением морцелляции, до сих пор остаются недостаточно освещенными.
Мета-анализ, проведенный в США с 1993 по 2013 годы, показал, что за обозначенный период времени было отмечено 55 осложнений, связанных с применением морцелляции. Среди выявленных осложнений встречались травмы тонкой и толстой кишки (n=31), сосудов (n=27), почек (n=3), мочеточника (n=3), мочевого пузыря (n=1) и диафрагмы (n=1). 11 из указанных осложнений затронули более 1 органа. У большинства пациенток (n=37 [66%]) осложнения были диагностированы интраоперационно, у остальных - на 10-ые сутки послеоперационного периода. Основным фактором возникновения осложнений было названо отсутствие достаточного опыта оперирующего хирурга, так как чаще всего они регистрировались в период начала освоения этой техники. 6 летальных исходов были связаны с последствиями морцелляции [2].
В работе авторов Graziano, Angela et al, при выполнении однопортовой лапароскопической гистерэктомии с использованием трансцервикальной морцелляции осложнения наблюдались у 14 из 365 пациенток. В 2 случаях потребовалось выполнение релапароскопии в связи с возникшим внутрибрюшным кровотечением, в 5 случаях наблюдалась асимптомная прикультевая гематома, у 7 пациенток был отмечен болевой синдром [3]. По данным авторов Estrade, J.P et al, осложнения при однопортовой лапароскопической гистерэктомии с использованием трансцервикальной морцелляции наблюдались у 4 из 40 пациенток (10%), потребовавшие повторного оперативного вмешательства в связи с возникшим вагинальным кровотечением [4].
Применение морцеллятора при выполнении лапароскопической гистерэктомии привело к значительному расширению границ использования миниинвазивных доступов. Однако наряду с этим отмечено увеличение частоты возникновения серьезных и незначительных интраоперационных осложнений. Понимание и внедрение безопасных методов лапароскопической морцелляции может привести к снижению частоты этих осложнений [5].
Известна лапароскопическая техника надвлагалищной ампутации матки. Трех-четырех-портовая технология включает в себя коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки и диссекцию мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, коагуляцию или прошивание маточных сосудов и отсечение тела матки от шейки с последующим его удалением через мини-разрез в области пупка (Proceeding of the world congress of gynecologic endoscopy, Laporoscopic Supracervical Hysterectomy Using a Single-Umbilical Puncture (Mini-Laparoscopy) Marco A. Pelosi. AAGL 20th Annual meeting proceeding, Las Vegas, Nevada, 1993) [6].
Среди недостатков этого метода следует отметить возможность травматизации органов брюшной полости и необходимость дополнительного увеличения разреза в области пупка для удаления матки, что приводит к большей травме, увеличению риска спаечного процесса, грыжеобразованию, а также к увеличению продолжительности оперативного вмешательства и периода восстановления больных.
Известен способ ручной морцелляции тела матки при помощи скальпеля в эндобеге при выполнении робот-ассистированной однопортовой гистерэктомии. После выполнения гистерэктомии удаленное тело матки помещается в эндобег. Проводные нити вместе с верхней частью эндобега выводятся наружу через параумбиликальный разрез после извлечения порта. Препарат захватывается пулевыми щипцами и при помощи скальпеля постепенно фрагментируется и удаляется из брюшной полости вместе с пакетом. Недостатком этого способа является отсутствие визуализационного контроля, необходимость расширения кожного разреза и раны в области пупка, увеличение продолжительности операции [9].
Известен способ измельчения матки морцеллятором Земма, который представляет собой полую трубку с наружной режущей кромкой. Внутри нее двигается металлический штопор, который ввинчивается в тело матки, а наружная трубка срезает ткань вокруг штопора. Затем, удерживая штопор рукой, с усилием опускают вдоль штопора наружную трубку. При этом наружная трубка вырезает часть тканей вокруг штопора. Затем штопор с фиксированными на нем тканями извлекают и очищают, а процедуру повторяют до значительного уменьшения объема удаляемой ткани (матки). Такой способ измельчения требует длительного времени, опасен из-за неконтролируемого введения штопора. Операция предложена немецким гинекологом К. Semm''ом в 1983 году [7].
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ удаления препарата матки из брюшной полости при выполнении однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки. Морцелляцию производят путем введения морцеллятора в брюшную полость трансвагинально через цервикальный канал. Этот способ включает в себя выполнение надвлагалищной ампутации матки при помощи коагуляции и пересечения круглых связок матки, собственных связок яичников и мезосальпингсов, вскрытие пузырно-маточной складки и отделение мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, коагуляцию маточных сосудов и отсечение тела матки от шейки с последующим его удалением через цервикальный канал. Для этого производится расширение цервикального канала до №10 расширителями Гегара. Трансвагинально вводится морцелятор через цервикальный канал, выполняется морцелляция тела матки с применением специальных удлиненных ножей морцеллятора (длиной 20 см) под визуализационным контролем при помощи лапароскопа, введенного в центральный порт [8].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, является затруднение визуализации тканей малого таза удаляемым препаратом, а также риск травматизации близлежащих органов. К недостатку прототипа следует также отнести длительность удаления препарата матки из брюшной полости, составляющая 15,17±1,95 минут (95% ДИ: 13,93-16,4 минут), а также длительность выполнения однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, составляющая 140,0±25,5 минут (95% ДИ: 123,8-156,2 минут) и включающая удаление препарата матки из брюшной полости.
Техническим результатом изобретения является создание условий для лучшей визуализации удаляемого препарата при выполнении способа удаления препарата матки из брюшной полости при выполнении однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, что снизит риск травматизации близлежащих органов, а также сократит время проведения заявляемого способа, а также выполнения однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.
Технический результат изобретения достигается тем, что после выполнения однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки препарат матки из брюшной полости удаляют путем морцелляции, включающей установку морцеллятора, в центральный порт с визуализационным контролем с помощью лапароскопа, введенного в цервикальный канал через предварительно установленный там лапароскопический троакар длиной 15 см.
Способ осуществляется следующим образом:
Операционная бригада состоит из одного хирурга и двух ассистентов. Эндовидеохирургическую стойку располагают справа от пациента в ножном конце операционного стола, оператор и первый ассистент - слева от пациентки. Первый ассистент находится справа от оператора ближе к головному концу пациентки, второй ассистент - с маточным манипулятором между ног пациентки.
2
Пациентке в литотомической позиции на операционном столе выполняют общую комбинированную анестезию. После обработки операционного поля производят малоинвазивный доступ в брюшную полость: омега-образный разрез над пупком, длиной 2-2,5 см. После послойного вскрытия передней брюшной стенки в рану устанавливают центральный порт SILS-port™, фирмы Covidien (Medtronic), США. В порт вводят троакары для инсуффляции углекислого газа и операционных инструментов. Давление СО нагнетают до уровня 14 мм рт ст. В цервикальный канал устанавливают маточный манипулятор для осуществления вторым ассистентом тракции и противотракции тела матки. При помощи аппарата LigaSure™, диаметром 5 мм, длиной 36 см, Covidien (Medtronic), США, либо с использованием захватывающих щипцов ROBI по KELLY 5 мм, длиной 36 см, и ножниц CLICKline по METZENBAUM, размером 5 мм, длиной 36 см, захватывающих щипцов ROTATIP размер 5 мм, длина 36 см, (Karl Storz, Германия), производят коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и мезосальпингсов (воронко-тазовых связок при надвлагалищной ампутации матки с придатками), вскрытие пузырно-маточной складки и диссекцию мочевого пузыря, мобилизацию тела матки, коагуляцию маточных сосудов и отсечение тела матки от шейки на 1 см выше культей сосудов. Отсечение тела матки от шейки на уровне внутреннего зева осуществляют при помощи одноразовой монополярной петли, SupraLoop по BRUCKER/MESSROGHLI, 200×150 мм, (Karl Storz, Германия).
Далее ассистент после обработки влагалища устанавливает ложкообразные зеркала Симса. Шейку матки фиксируют и низводят пулевыми щипцами, в цервикальный канал вводят лапароскопический троакар диаметром 6 мм длиной 15 см, (Karl Storz, Германия), через который устанавливают лапароскоп диаметром 5 мм длиной 45 см. Под контролем зрения в центральный порт вводят морцеллятор, ROTOCUT G2, (Karl Storz, Германия), диаметром 10 мм. Путем постепенной тракции с помощью пулевых щипцов выполняют захват и втягивание ткани тела матки в тубус морцеллятора. Вращающиеся ножи морцеллятора производят измельчение ткани и поэтапное удаление препарата из брюшной полости.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Устанавливают морцеллятор в центральный порт.
Благодаря установке морцеллятора в центральный порт и традиционному положению пациентки в литотомической позиции с опущенным головным концом морцеллируемый препарат находится на значительном расстоянии от подлежащих тканей (петель кишки, крупных сосудов, прядей большого сальника), что создает условия для лучшей визуализации удаляемого препарата, обеспечивая безопасную работу пулевыми щипцами и морцеллятором, что, в свою очередь, позволяет снизить риск развития травматизации близлежащих органов. При выполнении морцелляции по способу прототипу диапазон движений пулевых щипцов ограничен костным кольцом малого таза. Размах движений браншей пулевых щипцов составляет 3,6 см, что может приводить к захвату подлежащих тканей при установке морцеллятора в цервикальном канале.
• Введение лапароскопа в цервикальный канал обеспечивает хирургу полный обзор брюшной полости. В способе прототипе и в заявляемом способе эндоскопическую стойку располагают справа от пациента в ножном конце операционного стола. При выполнении морцелляции трансцервикально, хирург располагается между ног пациентки, при этом для того чтобы смотреть на экран за движениями пулевых щипцов, он должен достаточно резко поворачиваться вправо, либо можно передвинуть стойку, но для этого требуется дополнительное время. При выполнении морцелляции через центральный порт, в таком положении находится ассистент, при этом оператор свободно смотрит на экран и выполняет движения пулевых щипцов. Заявляемый способ более удобен для оператора и не требует перестановки эндоскопической стойки.
• Лапароскоп вводят в цервикальный канал через предварительно установленный там лапароскопический троакар длиной 15 см.
Использование лапароскопического троакара длиной 15 см позволяет снизить риск контаминации лапароскопа влагалищной микрофлорой и, таким образом, не приводит к ухудшению изображения, так как средняя длина влагалища составляет от 4,08-9,5 см (6,27±1,125 см), тогда как длина цервикального канала от 2,5 до 5,0 см (4,19±1,20 см). Троакар длиной 15 см в этом случае является «туннелем» для проведения оптической системы.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволила создать условия для лучшей визуализации удаляемого препарата при выполнении способа удаления препарата матки из брюшной полости при выполнении однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки,, что снижает риск травматизации близлежащих органов, а также сокращает время проведения заявляемого способа, а также выполнения однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.
Приводим клинические примеры выполнения способа:
Пример 1.
Пациентка А., 35 лет, находилась на лечении с диагнозом: множественная миома матки. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименорреи. Обследование амбулаторно проведено по единому плану - полное клинико-лабораторное обследование, включая специальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия, эндоцервикса, исследование мазков на онкоцитологию, исследование методом ПНР на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ).
В плановом порядке пациентке выполнена однопортовая лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами, включая удаление препарата матки из брюшной полости по заявляемому способу.
Описание операции: В асептических условиях под комбинированной анестезией выполнен омега-видный разрез кожного покрова длиной 20 мм в нижнем полюсе пупочного кольца. В брюшную полость установлен SILS-port™, Covidien, Medtronic, США. Наложен пневмоперитонеум до 14 мм рт ст. В порт введены 3 троакара для операционных инструментов. При помощи биполярного зажима коагулированы и пересечены круглые связки матки, собственные связки яичников и мезосальпингсы с обеих сторон, вскрыта брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низведен. С помощью биполярной коагуляции и ножниц коагулированы и пересечены маточные сосуды. Отсечение тела матки от шейки на 1 см выше культей сосудов выполнено при помощи одноразовой монополярной петли, SupraLoop по BRUCKER/MESSROGHLI, 200×150 мм (Karl Storz, Германия). Далее после обработки во влагалище введены влагалищные зеркала Симса, шейка матки низведена пулевыми щипцами, в цервикальный канал введен лапароскопический троакар диаметром 6 мм длиной 15 см (Karl Storz, Германия), через который проведен лапароскоп диаметром 5 мм, длиной 45 см (Karl Storz, Германия). Под контролем зрения в центральный порт введен морцеллятор, ROTOCUT G2 (Karl Storz, Германия), диаметром 10 мм. Препарат из брюшной полости удален путем морцелляции через центральный порт. Лапароскоп, лапароскопический троакар и пулевые щипцы из цервикального канала удалены. После соответствующей обработки лапароскоп введен в троакар центрального порта для осуществления ушивания культи шейки матки и контроля гемостаза. Культя шейки матки ушита отдельными швами Vicryl 2,0 при помощи сшивающего устройства ENDOSTICH (Karl Storz, Германия). Контроль гемостаза - гемостаз стабильный. Инструменты из брюшной полости удалены. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу - внутрикожный шов.
Время операции - 96 мин, время морцелляции - 13 мин.
Величина интраоперационной кровопотери - 50 мл. Исследование показателей крови, мочи в послеоперационном периоде существенной отрицательной динамики не выявило - показатели оставались в пределах нормы. Интраоперационных осложнений, а именно травматизации близлежащих органов не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 2-е сутки после операции. Работоспособность восстановлена через 8 дней после выписки.
Пример 2.
Пациентка М., 47 лет, находилась на лечении с диагнозом: Миома матки, интрамурально-субмукозная форма. Нарушение менструального цикла по типу полименорреи. Двусторонние кисты яичников. По данным амбулаторного исследования, включающего в том числе магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, аспирационную биопсию эндометрия, исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала на онкоцитологию, исследование методом ПЦР на наличие ВПЧ, анализы крови на онкомаркеры: СА-125, НЕ4, индекс ROMA, не выявлено патологических изменений.
В плановом порядке пациентке выполнена однопортовая лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с придатками, включая удаление препарата матки из брюшной полости по заявляемому способу.
Описание операции: В асептических условиях под комбинированной анестезией выполнен омега-видный разрез кожного покрова длиной 20 мм в верхнем полюсе пупочного кольца. В брюшную полость установлен SILS-port™, Covidien, Medtronic, США. Наложен пневмоперитонеум до 14 мм рт ст. В порт введены 3 троакара для операционных инструментов. При помощи захватывающих щипцов ROBI по KELLY 5 мм, длиной 36 см, и ножниц CLICKline по METZENBAUM, размером 5 мм, длиной 36 см, Karl Storz, Германия, коагулированы и пересечены круглые связки матки, воронко-тазовые связки с обеих сторон, вскрыта брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низведен. С помощью аппарата LigaSure™, диаметром 5 мм, длиной 36 см, Covidien (Medtronic), США коагулированы и пересечены маточные сосуды. Отсечение тела матки от шейки на уровне внутреннего зева выполнено при помощи одноразовой монополярной петли, SupraLoop по BRUCKER/MESSROGHLI, 200×150 мм, Karl Storz, Германия. Далее после обработки введены влагалищные зеркала Симса, шейка матки фиксирована и низведена пулевыми щипцами, в цервикальный канал введен лапароскопический троакар диаметром 6 мм длиной 15 см, Karl Storz, Германия, через который введен лапароскоп диаметром 5 мм, длиной 45 см, Karl Storz, Германия. Под контролем зрения в центральный порт введен морцеллятор, ROTOCUT G2, Karl Storz, Германия, диаметром 12 мм. Препарат из брюшной полости удален путем морцелляции через центральный порт. Лапароскоп, лапароскопический троакар и пулевые щипцы из цервикального канала удалены. Лапароскоп введен в центральный порт после соответствующей обработки для ушивания культи шейки матки и контроля гемостаза. Культя шейки матки ушита отдельными швами Vicryl 2,0 при помощи сшивающего устройства ENDOSTICH, Karl Storz, Германия. Контроль гемостаза - гемостаз стабильный. Инструменты из брюшной полости удалены. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу - внутрикожный шов.
Время операции - 119 мин, время морцелляции - 11 мин. Величина интраоперационной кровопотери - 80 мл. Исследование показателей крови, мочи в послеоперационном периоде существенной динамики не выявило - показатели оставались в пределах нормы. Интраоперационных осложнений, а именно травматизации близлежащих органов не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 3-е сутки после операции. Работоспособность восстановлена через 10 дней после выписки.
Способ апробирован в отделении гинекологии СПб ГБУЗ «Городская больница №40». В период с января 2016 года по июль 2018 года выполнено 8 однопортовых лапароскопических надвлагалищных ампутаций матки, включающих удаление препарата матки из брюшной полости по заявляемому способу. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Неудобств в момент оперативного вмешательства не отмечено. Результаты вмешательств представлены в таблице 1.
По способу прототипу выполнено 12 операций в объеме: однопортовая лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами., включающих удаление препарата матки из брюшной полости.
В группе 2 (по способу прототипу) продолжительность выполнения способа составила в среднем 15,17±1,95 мин, тогда как при апробации заявляемого способа (группа 1) продолжительность его выполнения составила 10,44±2,19 мин (Р<0,005). Продолжительность оперативного вмешательства в группе 2 составила в среднем 140,0, мин, тогда как при апробации заявляемого способа (группа 1) - 109,4 мин (Р<0,005).
Таким образом, заявляемый способ удаления препарата матки из брюшной полости при выполнении однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки позволил создать условия для лучшей визуализации удаляемого препарата, что снижает риск травматизации близлежащих органов, а также сокращает время проведения заявляемого способа, а также выполнения однопортовой лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.
Список литературы:
1.  НА, Sizzi О, Hehenkamp WJ, Rossetti A. Laparoscopic power morcellation of presumed fibroids. Minerva Ginecol 2016 June; 68(3):352-63.
2. Laparoscopic Morcellator-Related Complications Milad, Magdy P. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 21, Issue 3, 486-491
3. Laparoscopic Supracervical Hysterectomy With Transcervical Morcellation: Our Experience Graziano, Angela et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 22, Issue 2, 212-218
4. Estrade, J.P., Crochet, P., Aumiphin, J. et al. Arch Gynecol Obstet (2014) 290: 1169. https://doi.org/10.1007/s00404-014-3360-z
5. Milad, M.P., Milad, E.A. Laparoscopic morcellator-related complications. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21:486-491.
6. M.A. Pelosi and M. A. Pelosi III, "Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture," New Jersey Medicine, vol. 88, no. 10, pp. 721-726, 1991.
7. Semm K. Morcellation at Endoscopy // J. Europ. Priv. Hosp. 1996, 5, p.69-76
8. Single-Port Access Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy: A Novel Method with a Wound Retractor and a Glove Lee, Yoo-Young et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 16, Issue 4, 450-453
9. Chong, G.O., Lee, Y.H., Hong, D.G., Cho, Y.L., and Lee, Y.S. (2016) Robotic hysterectomy or myomectomy without power morcellation: A single-port assisted three-incision technique with manual morcellation. Int J Med Robotics Comput Assist Surg, 12: 483-189. doi: 10.1002/rcs.1668.