Эндоваскулярная нейрохирургия

Эндоваскулярная нейрохирургия

Нейрохирургия

Моисей Аронов

нейрохирург, кандидат медицинских наук, заведующий отделением РХМДЛ. ФМБЦ им. А.И. Бурназяна

Сергей Ильялов:

Добрый день, уважаемые радиослушатели! В эфире радиопередача «Нейрохирургия с доктором Ильяловым» и я, ее ведущий, Сергей Ильялов. А в гостях у меня сегодня Моисей Соломонович Аронов – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФМБЦ имени Бурназяна, кандидат медицинских наук. Я Вас приветствую!

Моисей Аронов:

Здравствуйте, Сергей Рустамович! Здравствуйте, дорогие радиослушатели!

Сергей Ильялов:

Тема передачи, которую мы сегодня обозначили, посвящена эндоваскулярной нейрохирургии – нейрохирургии, в которой вмешательство производится не путем открытого доступа к головному мозгу, а путем доступа через сосуды. Очень необычный метод, и прежде чем мы в какие-то тонкости этого метода вас посвятим, я бы хотел поговорить немножко об истории, потому что это тот метод, который родился у нас в стране, и именно из России, из Советского Союза, он распространился уже по всему миру.

Моисей Аронов:

Совершенно верно. Эндоваскулярная нейрохирургия – это та специальность, в которой мне посчастливилось работать. Она мне нравится не только потому, что она сама по себе интересна, но еще и потому, что истоки ее лежат не только в нашей стране, не только в Москве, а в том институте, где нам с Вами посчастливилось учиться какое-то время и работать – в институте нейрохирургии имени Бурденко. В конце 60-х – начале 70-х годов Федор Андреевич Сербиненко стал разрабатывать метод внутрисосудистых вмешательств. Заключался он в том, что разработав уникальный инструмент – отделяемый баллон-катетер, которым было возможно катетеризировать сосуды головного мозга, включая достаточно дистальные сосуды, и определенным образом его направляя, изменяя объем отделяемого баллона и затем отделяя его от доставляемого катетера, стало возможным справляться с очень сложными нейрохирургическими сосудистыми заболеваниями, которые раньше было лечить либо очень сложно, либо практически невозможно.

Сергей Ильялов:

Фактически, речь идет о том, что имеется небольшой катетер, который вводится в сосудистое русло, и на конце которого есть отделяемая часть, наполняя которую контрастным веществом и отделяя которую от катетера, мы можем оставить в том самом патологическом участке, который требует вмешательства, закрытия?

Моисей Аронов:

Да. Ну, небольшой – в смысле толщины. А в смысле длины – достаточно протяженный. Начиналось все именно так.

Сергей Ильялов:

Ведь Сербиненко, насколько я знаю эту историю, чуть ли не из латексных перчаток делал первый баллон-катетер.

Моисей Аронов:

Да, это все было в кустарных условиях.

Сергей Ильялов:

Но он запатентовал этот метод?

Моисей Аронов:

Да. И более того, в 1974-ом году в журнале «Journal of Neurosurgery» вышла его статья, которая так и называлась, по-русски примерно так: «Катетеризация и окклюзия крупных церебральных сосудов». Она была очень обширной и была посвящена лечению разной сосудистой нейрохирургической патологии, и она произвела настоящий фурор. А когда мне довелось какое-то время стажироваться в Соединенных Штатах, я общался с возрастными нейрохирургами, которые мне рассказывали о своих впечатлениях, когда они раскрыли этот журнал и прочитали об этом методе. Это была настоящая революция, они об этом разговаривали, они это обсуждали. Имя Сербиненко по-настоящему известно – это один из русских ученых…

Сергей Ильялов:

…известных на Западе, по-настоящему известных.

Моисей Аронов:

Более того, «Journal of Neurosurgery» в начале 2010-х годов опубликовал такую статью, по-моему, она называется «Neurosurgical classics», там просто перечислены ученые по количеству цитирований только из их журнала, то есть они тем самым подчеркнули, какой их журнал хороший, важный, что такие вехи публиковались именно на их страницах. И Федор Андреевич входит в 50 самых цитируемых авторов, там несколько сотен цитирований, на момент было 500 с чем-то. Так что это настоящий классик мировой медицины.

Сергей Ильялов:

Именно с внутрисосудистой нейрохирургии начали развиваться рентгенохирургические методы диагностики и лечения в дальнейшем, правильно я понимаю?

Моисей Аронов:

Ну, если говорить о диагностических исследованиях, то они, насколько я помню, были и раньше.

Сергей Ильялов:

Как и ангиография была раньше. Я имею в виду, как метод лечения.

Моисей Аронов:

Да, расцвет тех же коронарных вмешательств пришелся уже на 80-е – 90-е годы.

Сергей Ильялов:

Там речь не шла, наверное, об окклюзиях, но все методики стентирования, которые уже были в дальнейшем, перекликаются?

Моисей Аронов:

Перекликается, наверное, способ доставки инструмента.

Сергей Ильялов:

Кстати, о способе доставки. У нас в анонсе я специально, немножко для интриги, указал, что есть определенная связь между паховой складкой и основанием мозга. Раскройте этот секрет для наших слушателей.

Моисей Аронов:

Когда все начиналось, доступ к артериям мозга был через область шеи, через пункцию сонной артерии. Затем, с технологическим развитием, с появлением новых инструментов и устройств…

Сергей Ильялов:

…тех же самых катетеров протяженных.

Моисей Аронов:

Протяженных, диагностических, так называемых проводниковых катетеров, специальных интродьюсеров. Наиболее удобной оказалась точка доступа на уровне бедренной артерии, на уровне паховой складки. В чем плюс? В том, что из одного прокола катетером можно катетеризировать совершенно разные артерии – все артерии, кровоснабжающие головной мозг, артерии сердца, брахиоцефальные артерии, аорту, почечную артерию и так далее.

Сергей Ильялов:

Так в чем преимущества этого доступа?

Моисей Аронов:

Он удобный. Используя этот доступ, можно катетеризировать совершенно разные бассейны. А если говорить о нейрохирургии, то используя этот доступ, хирург находится достаточно далеко от источника излучения, и он имеет возможность защитить себя экраном.

Сергей Ильялов:

То есть и расстоянием, и защитными материалами?

Моисей Аронов:

Да, защитными материалами. Может быть, не все наши зрители в курсе, что все эти вмешательства происходят под воздействием прямых рентгеновских лучей, поэтому вопрос безопасности тоже важен.

Сергей Ильялов:

Здесь надо уточнить, что эти лучи светят не постоянно, а периодически доктор включает рентгеновскую установку и контролирует положение катетера на том уровне, на котором ему необходимо.

Моисей Аронов:

Но даже если хирург, по тем или иным причинам, делает это часто или подолгу включает режим скопии, при котором хирург видит сосуды и положение в них инструментов, современные аппараты устроены таким образом, что они дают рентгеновское излучение не непрерывно, как это было ранее в старых машинах, а фракционировано. И современные машины таких компаний, как Siemens, Philips позволяют очень значительно снизить дозы ионизирующего облучения при вмешательствах.

Современные аппараты устроены таким образом, что дают рентгеновское излучение не непрерывно, как это было ранее в старых машинах, а фракционировано. И современные машины позволяют очень значительно снизить дозы ионизирующего облучения при вмешательствах.

Сергей Ильялов:

Кроме диагностических процедур, какие виды патологии подлежат лечению эндоваскулярным методом? Все ли мы можем сделать этим методом, либо есть определенная ниша, в которой Вы активно работаете?

Моисей Аронов:

Вы знаете, когда метод только появился, эта ниша была невелика. Но по мере развития технологии – как инструментария эндоваскулярного, так и визуализационных возможностей (дело в том, что современные рентгеновские установки, ангиографические машины дают такую высокую степень визуализации, удобство навигации по сосудам, что это, конечно, очень сильно расширяет наши возможности), что сейчас мы можем лечить? Ну, как и 40 лет назад, когда Федор Андреевич этот метод внедрил в практику, стало возможным радикальное лечение такой патологии, как каротидно-кавернозное соустье. Это такое заболевание, которое возникает после тяжелых травм. Сонная артерия на шее хорошо чувствуется за счет своей пульсации. Затем, поднимаясь выше, она оказывается в полости черепа. И прежде чем попасть непосредственно в саму полость черепа и начать кровоснабжать мозг, она проходит внутри таких костных структур. И при очень сильных травмах, которые бывают при дорожно-транспортных происшествиях либо при падениях с высоты…

Сергей Ильялов:

Известны, на самом деле, случаи спонтанного развития, то есть без явного травматического воздействия.

Моисей Аронов:

Бывает. Стенка артерии может травмироваться как раз в месте прохождения через костные структуры. И тогда происходит ситуация, когда артериальная кровь изливается в систему венозных синусов. Венозные синусы – это такие полости, которые уносят венозную кровь от мозга, из полости черепа. И когда эта система перегружается, то венозная система расширяется.

Сергей Ильялов:

То есть повышается давление в ней, и происходит венозный застой.

Моисей Аронов:

Да. И вот при каротидно-кавернозных соустьях характерная симптоматика – это полнокровие глазной вены, тканей орбиты глаза. Возникает пульсирующий экзофтальм – болезненное и очень неприятное состояние, с которым раньше было очень тяжело бороться. Единственное, что можно было сделать, это перекрыть ток по сонной артерии, но и это не всегда приводило к радикальным результатам, за счет перетоков внутри полости черепа возможны были рецидивы.

Сергей Ильялов:

То есть такое состояние, но в тяжелой степени, могло привести к потере зрения и даже к потере глаза, как органа?

Моисей Аронов:

Да. И даже к внутричерепным кровоизлияниям, потому что венозная недостаточность прогрессировала, могли перерастягиваться вены.

Сергей Ильялов:

Еще какие виды патологии?

Моисей Аронов:

Артериовенозная мальформация – это такие многососудистые клубки в головном или даже спинном мозге, которые являются врожденными, и при определенных нарушениях эмбриогенеза они могут оставаться в виде артериовенозных шунтов…

Сергей Ильялов:

...в которых также высокое давление, склонность к кровоизлияниям.

Моисей Аронов:

Совершенно верно. Там артериальная кровь изливается в венозную систему, но за счет того, что там непрямой контакт с крупной сонной артерией, как правило, эти ветки достаточно дистальные, но они тоже бывают гипертрофированными, их бывает много, и поэтому артериовенозные мальформации тоже отличаются по своим характеристикам, по тяжести.

Сергей Ильялов:

Мы целую передачу посвящали сосудистым мальформациям, и если мы говорим о каких-то основных проявлениях, то это, в первую очередь, склонность к кровоизлияниям, это эпилептические приступы, а при больших мальформациях еще и синдром обкрадывания, когда кровь не притекает к здоровым участкам, шунтируется напрямую через систему артериовенозных сосудов, и в этом и есть их патологическое воздействие на головной мозг. Еще чем Вы занимаетесь? Вот я слежу за Вашим Телеграм-каналом, который Вы организовали, и за определенными постами в Фейсбуке, где Вы выкладываете свои наблюдения. Что Вы можете сказать по поводу артериальных аневризм?

Моисей Аронов:

Несомненно, артериальные аневризмы – это основная патология, с которой мы сталкиваемся. Это и наиболее опасная патология, поскольку артериальные аневризмы – это выпячивание сосудистой стенки, которое возникает, как правило, на крупных артериальных стволах – либо это непосредственно интракраниальный отдел, то есть внутричерепной отдел самой сонной артерии, или ее ближайших ветвей: переднемозговой, среднемозговой, базилярной артерии. Базилярная артерия – это та артерия, которая кровоснабжает задние отделы головного мозга.

Сергей Ильялов:

Там целый вертебробазилярный бассейн.

Моисей Аронов:

И поскольку эти образования находятся непосредственно на крупных артериях, то в случае разрыва кровоизлияние происходит наиболее тяжело, массивно. Эти кровоизлияния называются субарахноидальными, потому что кровь изливается, как правило, в субарахноидальное пространство, то есть между мозгом и арахноидальной (или, по-русски говоря, паутиной) оболочкой. В 20% случаев пациенты даже не успевают доехать до стационара.

Сергей Ильялов:

То есть высокая летальность?

Моисей Аронов:

Высокая летальность. Фактически, мы на практике можем помочь половине пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние. Помимо самого кровоизлияния, если оно произошло, даже здоровая артерия, на которой нет патологических изменений в виде аневризм или артериовенозных мальформаций, за счет воздействия крови извне, кровь снаружи – это неправильный агент для сосудистой стенки…

Мы на практике можем помочь половине пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние.

Сергей Ильялов:

…который приводит к спазму.

Моисей Аронов:

Сосуды реагируют артериальным спазмом, с которым очень сложно бороться. И еще одна из граней эндоваскулярного метода в лечении интракраниальных аневризм в остром периоде – это возможность химической ангиопластики, то есть внутриартериального введения сосудорасширяющих веществ, которые этот спазм снимают, по крайней мере, на какое-то время.

Сергей Ильялов:

Мы говорим о том, что на фоне острого кровоизлияния, помимо непосредственного воздействия этой внутримозговой гематомы, вторично развивается зона ишемического поражения мозга за счет спазма сосудов.

Моисей Аронов:

Совершенно верно. Спазм может быть настолько выраженным, что может приводить к ишемическому инсульту даже в той области, которая непосредственно к этой аневризме не имеет отношения. Кроме введения препаратов (в основном это блокаторы кальциевых каналов) в артериальное русло, в нашем арсенале такие методы, как баллонная ангиопластика (при спазме) и один из достаточно новых методов – это ангиопластика при помощи стент-ретриверов. Это достаточно деликатные, самораскрываемые нитиноловые стенты, которые могут быть не отделены от доставляющий системы, а раскрыв их в спазмированном сосуде и забрав после этого обратно в доставляющий катетер, также можно получить увеличение просвета спазмированного сосуда.

Сергей Ильялов:

Речь идет о том, что Вы подводите к месту спазма катетер, расширяете концевую его часть, тем самым снимая тот самый спазм и восстанавливая просвет, а потом удаляете, не оставляя ничего инородного.

Моисей Аронов:

Это действие не очень грубое, потому что если при баллонной ангиопластике, заполняя контрастным веществом баллон, мы это делаем под определенным давлением, то самораскрываемый стент делает это достаточно деликатно, и риск побочных эффектов, конечно, ниже.

Сергей Ильялов:

Насколько технически изменилось оснащение эндоваскулярных операционных со времен Сербиненко по нынешний день?

Моисей Аронов:

Вы знаете, колоссальное изменение. Я не застал совсем далекие времена, но сейчас в нашем арсенале высококачественные биплановые ангиографические установки. Биплановые – это когда врач имеет возможность видеть картину не в одной проекции, а сразу в двух. Он может их выстраивать таким образом, как ему лучше видно, как ему удобно. Степень увеличения, при которой мы можем видеть зону интереса и свои собственные инструменты, сейчас совершенно колоссальная. Возможность подсвечивать себе, так сказать, дорогу, по которой нужно пройти до аневризмы или до афферентного сосуда артериовенозной мальформации. Трехмерная ангиография, очень важно точно понимать размеры и сосудов, и патологических образований, потому что при подборе инструмента это может играть очень существенную роль. И сейчас возможность трехмерной ангиографии, при построении на рабочей станции мы с точностью до долей миллиметра можем понимать метрические показатели.

Степень увеличения, при которой мы можем видеть зону интереса и свои собственные инструменты, сейчас совершенно колоссальная. Возможность подсвечивать себе дорогу, по которой нужно пройти до аневризмы или до афферентного сосуда артериовенозной мальформации.

Сергей Ильялов:

Вообще, дорогой метод в применении?

Моисей Аронов:

Конечно, этот метод дорогой, потому что само оборудование операционной в виде ангиографа, рабочей станции, каких-то еще дополнительных программ, потому что один и тот же ангиограф может стоить по-разному, в зависимости от софта, который на нем установлен. Ну, и плюс, конечно, те инструменты, которыми мы работаем непосредственно для лечения тех же аневризм и мальформаций, которые остаются в пациенте по результату операции, они тоже стоят дорого, как и доставляющие системы. Но если говорить о нашей системе здравоохранения, то у нас это очень чувствительно, потому что у нас, скажем честно, работа людей стоит относительно недорого. Если говорить о западной системе, то там час нахождения в операционной (независимо от того, что там с пациентом происходит) по умолчанию дорогой. Работа хирурга, медсестры, анестезиолога стоит очень дорого, поэтому если к этому там добавляется еще стоимость эндоваскулярного вмешательства, это не столь чувствительно. Для нас, конечно, это существенно.

Сергей Ильялов:

Есть ли возможности в нашей системе здравоохранения получить такое высокотехнологичное лечение по квотам ВМП?

Моисей Аронов:

Несомненно, есть. Уже много лет эта система существует, эти квоты работают. Единственный минус квот заключается в том, что они заканчиваются.

Сергей Ильялов:

Я хотел бы спросить о возможностях Вашего метода в лечении ишемических инсультов, развившихся первично. Мы говорили о том, что вторичные ишемические нарушения при кровоизлияниях – внутримозговых, субарахноидальных – успешно поддаются данной методике. А возможно ли первичный ишемический инсульт лечить эндоваскулярно?

Моисей Аронов:

Я бы добавил, что несмотря на то, что у нас есть возможности влияния на ангиоспазм при кровоизлияниях, это, тем не менее, все еще тяжелое состояние и серьезная проблема. Но мы, по крайней мере, движемся в правильном направлении. Что касается лечения ишемического инсульта эндоваскулярным методом в классическом понимании, то сейчас происходит просто бум нашей специальности, потому что впервые за все время существования медицины появился метод, который с высокой долей вероятности эффективно может восстанавливать кровообращение в закупоренном ранее сосуде.

Впервые за все время существования медицины появился метод, который с высокой долей вероятности эффективно может восстанавливать кровообращение в закупоренном ранее сосуде.

Сергей Ильялов:

Каким способом это происходит? Ведь тромбоз или спазм сосудов может происходить в сосудах разного калибра – от достаточно крупных сосудов, даже на уровне шеи, предположим, до мелких дистальных ветвей.

Моисей Аронов:

Давайте немножко опять к истории вернусь. В 1983-м году доктор Цоймер опубликовал работу по интраартериальному, то есть эндоваскулярному введению стрептокиназы при инсульте в базилярной артерии.

Сергей Ильялов:

Стрептокиназа – это тот фермент, который способствует распаду тромба.

Моисей Аронов:

Растворяет тромб. Из 5-и пациентов у 3-х был получен положительный результат. И с этого момента, собственно, можно отсчитывать то время, когда мы начали понимать, что с ишемическим инсультом можно бороться. Далее, в 80-е годы, шли экспериментальные работы по отработке дозировок, видов тромболитиков (разных видов тромболитических препаратов), чтобы понять, какими из них наиболее оптимально и в каких дозировках можно лечить инсульт в острой стадии. И в 90-е годы появились рандомизированные первые исследования – так называемый ECAS-1. Потом второе исследование появилось, которое подтвердило, что вводя внутривенно тромболитический препарат в первые 3 часа после возникновения симптомов, можно у части пациентов обернуть эти симптомы вспять.

Сергей Ильялов:

То есть избежать развития стойкой неврологической симптоматики?

Моисей Аронов:

Да. И, в общем-то, можно сказать, что с 90-х годов началось лечение инсульта в виде системной тромболитической терапии.

Сергей Ильялов:

Насколько у нас в стране эта система доступна?

Моисей Аронов:

Сейчас я к этому приду. В 2008 году вышло исследование, которое позволило увеличить терапевтическое окно, то есть интервал времени, в течение которого есть смысл вводить тромболитический препарат без вреда пациенту до 4,5 часов, эта цифра осталась по сей день для введения тромболитиков. И по мере технологического развития эндоваскулярного метода предпринимались попытки механического удаления тромбов из артериального русла, но до определенного момента какого-то прорыва не происходило. Я думаю, что это комплексная проблема, которая просто была связана с тем, что технологическое развитие еще не позволяло делать это настолько безопасно и эффективно.

Сергей Ильялов:

Но сейчас у нас уже 2018-й год. Что-то изменилось?

Моисей Аронов:

Да. И в 2008 году опять же немецкий доктор Ханс Хенкес провел тромбэкстракцию, то есть удаление тромба, устройством, о котором я упоминал уже, – стент-ретривером, стентом, который был изначально создан для ассистенции при операциях на аневризмах, но он отличался по своей конструкции тем, что он может быть отделен от доставляющей системы по желанию хирурга. Электролитическим путем присоединяются определенные электроды, и специальная машинка отделяет стент от доставляющей системы. А если его не отделять, то его можно извлечь. Соответственно, его можно извлечь вместе с тромбом. Об этом подумал доктор Хенкес и провел успешную операцию. В его операционной даже висит такая табличка: такого-то числа такого-то года.

Естественно, он свой успешный опыт повторил, потом описал, и в нашей эндоваскулярной среде он стал очень быстро распространяться и быстро завоевал доверие эндоваскулярных нейрохирургов, потому что интуитивно было понятно, что это достаточно безопасно и эффективно, но до определенного времени еще не было статистических данных, которые это бы подтверждали.

Сергей Ильялов:

А в чем преимущество тромбэкстракции от тромболизиса? Вот чем они отличаются и какая из этих методик предпочтительней?

Моисей Аронов:

Очень хороший вопрос, потому что в 2015 году были опубликованы результаты сразу нескольких крупных мультицентровых рандомизированных исследований, которые сравнивали только внутривенный тромболизис, или внутривенный тромболизис плюс эндоваскулярную тромбэкстракцию. И было доказано во всех из них (их, по-моему, 5 было почти одновременно – с января по апрель), что при добавлении эндоваскулярного метода существенно увеличивается количество пациентов с благоприятным исходом. То есть при примерно сопоставимом количестве летальности количество тех людей, которым лечение помогло, существенно больше при применении эндоваскулярной тромбэкстракции.

Сергей Ильялов:

Какова эффективность того и другого метода?

Моисей Аронов:

Значит, если говорить о внутривенном тромболизисе, то успешная реканализация происходит примерно в 30%, если говорить об эндоваскулярной тромбэкстракции, то это 70-80%.

Сергей Ильялов:

То есть существенная разница?

Моисей Аронов:

Это я говорю о восстановлении сосудов, а улучшение клиническое – это несколько более комплексный и глубокий процесс, но, несомненно, существенно большее количество пациентов.

Сергей Ильялов:

И здесь зависит как раз от того терапевтического окна, попадаем мы в него, или нет, то есть стойкость тех симптомов. Если мы успеваем в течение этого временного промежутка провести тромбэкстракцию, то шансов на выздоровление больше?

Моисей Аронов:

Более того, эндоваскулярный метод позволил это терапевтическое окно расширить. Если тромболитики мы имели и до сих пор имеем возможность вводить только в первые 4,5 часа (за минусом некоторых противопоказаний), то тромбэкстракцию, по крайней мере, первыми исследованиями по тромбэкстракции было доказано, что до 6 часов мы совершенно спокойно можем ее проводить. А буквально в январе этого года было опубликовано исследование, которое кодируется четырьмя латинскими буквами DAWN (то есть «рассвет» по-русски), которое говорит о том, что при правильной селекции пациентов, то есть даже если пациент не успел оказаться в больнице в первые 6 часов, от 6 часов до 24 часов мы можем правильно, по данным МРТ и КТ, отобрать тех пациентов (а это примерно треть пациентов вот в этом временном окне), которым мы также можем помочь с существенным улучшением прогноза и результата лечения.

Если тромболитики мы имеем возможность вводить только в первые 4,5 часа, то первыми исследованиями по тромбэкстракции было доказано, что до 6 часов мы совершенно спокойно можем ее проводить.

Сергей Ильялов:

И все-таки меня интересуют перспективные, обнадеживающие результаты лечения такой тяжелой патологии, как острое нарушение ишемического плана. На сегодняшний день в Москве, наверное, ситуация лучше, чем в регионах, или сейчас выровнялись возможности? Есть межрегиональные центры, есть региональные центры. Как обстоят дела?

Моисей Аронов:

Я Вам скажу, что в некоторых регионах России ситуация по лечению ишемического инсульта несколько лет была лучше, чем в Москве.

Сергей Ильялов:

Но мы можем озвучить те регионы, если Вы знаете?

Моисей Аронов:

Сургут, Белгород, Казань.

Сергей Ильялов:

Благодаря чему?

Моисей Аронов:

Да потому что лечение инсульта – это задача многогранная.

Сергей Ильялов:

Начиная от этапа скорой помощи?

Моисей Аронов:

Да. В Москве заработала наконец-то программа по лечению острого ишемического инсульта. Весь 2017-й год 7 или 8 городских стационаров работали на лечение этой патологии. И сейчас, насколько я знаю, в 2018-ом году, наконец-то появились так называемые МЭСы (медико-экономические стандарты в системе ОМС), которые достаточно объемные по своей финансовой составляющей, которые позволяют проводить полноценное лечение.

Сергей Ильялов:

Это заслуга департамента здравоохранения, или это уровнем выше, тот же Минздрав?

Моисей Аронов:

Я думаю, что это под кураторством.

Сергей Ильялов:

Все-таки как в других регионах удалось добиться более лучших результатов, чем в Москве? За счет чего? За счет более правильной логистики?

Моисей Аронов:

Я просто знаю об этих результатах, общаясь с коллегами, и знаю, что что-то там происходит, а почему это так получилось...

Сергей Ильялов:

Мы можем говорить о том, что на сегодняшний день существуют такие технические возможности, которые дают пациентам с ишемическими нарушениями головного мозга хороший шанс на выздоровление, но при сочетании целого ряда условий: это своевременная диагностика, своевременная доставка в специализированный стационар (оборудованный, имеющий возможности – и лекарственные, и технические). И, соответственно, при дальнейшем развитии этой программы число пациентов, которые будут не только выживать, но и восстанавливать качество своей жизни, будет, вероятно, только увеличиваться, очень хотелось бы надеяться.

Моисей Аронов:

Несомненно, потому что тенденция такая есть, и мы живем в таком глобальном мире.

Сергей Ильялов:

В завершение я бы хотел несколько слов от Вас услышать по поводу применения данной методики в лечении не только сосудистой патологии, но и в лечении опухоли головного мозга. В каких ситуациях эндоваскулярный метод используется, насколько он эффективен, используется ли он только для диагностики или как лечебный метод?

Моисей Аронов:

Эндоваскулярный метод может быть полезен при онкологии – при опухолях головного и спинного мозга, наверное, в большей степени в виде предоперационной эмболизации, потому что многие опухоли богато васкуляризированы, их удаление может быть сопряжено с большой кровопотерей, а эмболизация (суперселективная, в том числе), когда микрокатетером мы можем заходить только в те веточки, которые питают эту опухоль, мы можем существенно снижать объем кровопотери, упрощать операцию, ее время. Например, такая патология, как метастаза спинного мозга, долгое время с ними было хирургически очень сложно бороться, потому что эти опухоли крайне богато васкуляризированы, и порой у онкологических пациентов качество жизни при возникновении спинальных метастазов радикально подало, пациенты оказывались прикованными к постели, потому что справиться с ними хирургически было крайне опасно.

Эндоваскулярный метод может быть полезен при онкологии – при опухолях головного и спинного мозга, в большей степени в виде предоперационной эмболизации.

Сергей Ильялов:

А эндоваскулярно?

Моисей Аронов:

А при внедрении предоперационной эндоваскулярной эмболизации объем кровопотери просто кратно удалось снизить. И этот метод, в общем, используется и позволяет проводить достаточно объемные хирургические вмешательства, ставить больных на ноги и продлевать не просто жизнь, а продлевать качество жизни.

Сергей Ильялов:

Существует такая методика, и Ваша диссертация была посвящена этому – методика прорыва гематоэнцефалического барьера. Что это такое, для чего применяется, в каких ситуациях?

Моисей Аронов:

Метод очень интересный. Он был разработан и внедрен в клиническую практику Эдвардом Нойвельтом, это нейрохирург из города Портленд в США. Он заключается в том, что злокачественные опухоли очень далеко инвазивно прорастают в головной мозг, и если в эпицентре опухоли тот самый гематоэнцефалический барьер, о котором Вы упомянули, разрушен, и благодаря этому мы видим очаг накопления контрастного вещества на КТ или МРТ, то в перифокальной мозговой ткани – та, которая отечна, и даже еще дальше – есть те же самые патологические клетки, но их там не так много, и барьер защитный, который защищает мозг от вредных веществ, там функционирует. И Эдвард Нойвельт разработал метод, когда вводя определенный гиперосмолярный раствор под большим напором в большом объеме в кровеносное русло, этот барьер выключается примерно на полчаса.

Сергей Ильялов:

Чему это способствует?

Моисей Аронов:

После этого эти зоны, которые мы затронули, становятся более доступными для химиопрепаратов. И вводя интраартериально химиопрепараты, допустим, при первичной лимфоме, эффективность химиотерапии многократно увеличивается, и мы можем получать ремиссию достаточно длительную и хороший результат.

Сергей Ильялов:

Моисей Соломонович, спасибо огромное за то, что согласились принять участие в нашей передаче. Надеюсь, что мы донесли самую общую, но интересную информацию о том методе, которым Вы занимаетесь. Всем желаю здоровья! Всем желаю хорошего вечера! Увидимся через две недели. Спасибо!

Моисей Аронов:

Спасибо! До свидания!