Некоторые дискуссионные вопросы педиатрической диетологии

УДК 616.391-06-053.2

НЕКОТОРЫЕ ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ДИЕТОЛОГИИ (обзорная статья) Яйленко А.А.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

Резюме: Проведен анализ современных данных о роли полноценного обеспечения организма ребенка в формировании и сохранении его здоровья в последующие периоды жизни. Показана роль метаболического программирования в антенатальном периоде. Обоснованы преимущества грудного вскармливания и необходимость дальнейших научных исследований по оптимизации питания детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании. Указано на необходимость повышения уровня знаний врачей педиатров и врачей общей практики по оптимизации вскармливания детей не только первого года жизни, но и второго и третьего года.

Ключевые слова: метаболическое программирование, естественное вскармливание, молочные смеси, прикорм.

SOME DISCUSSION QUESTIONS PAEDIATRIC DIETETICS

Yaylenko A.A.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str., 28.

Summary: the analysis of modern data on the role of full-fledged welfare child organism in formation and preservation of his health in later life. The role of metabolic programming during the antenatal period. Substantiated benefits of breastfeeding and the need for further research on optimization of the nutritional status of children in the first year of life who are bottle-fed. Pointed to the need to improve the knowledge of pediatricians and general practitioners to optimize the feeding of children, not only in the first year of life, but also the second and third years. Key words: metabolic programming, natural breastfeeding, infant formula, baby food.

Рациональное питание детей является одним из необходимых условий обеспечения их здоровья, устойчивости к воздействию инфекций и других неблагоприятных факторов, а также способности к обучению во все возрастные периоды (Из национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, утвержденной на XVI Съезде педиатров России в 2009 года).

Критическими периодами формирования пищевого статуса ребенка являются: фетоплацентарный, грудного вскармливания, переход к дефинитивному питанию, подростковый возраст [7]. Пренатальная жизнь - это главная детерминанта нормальной жизни, здоровья или болезни взрослого человека. Рациональное питание матери в период беременности - является базисом жизнедеятельности ребенка, его роста и развития. По образному выражению проф. Роберто Ромеро (2011 г.) «болезни современного мира -диабет, ожирение, гипертензия, коронарная недостаточность являются результатом тех страданий, оскорблений, которые получает ребенок, будучи плодом». Нарушение питания женщины в период беременности может иметь долговременные последствия для потомства. В нутрициологии появились новые направления: нутригеномика, которая изучает влияние нутриентов на обмен веществ, и нутригенетика, изучающая влияние генотипа на развитие заболеваний, связанных с метаболизмом [5]. Совместные открытия генетиков и нутрициологов показали, что нутриенты и биоактивные вещества пищи - это не пассивные «строительные» элементы. Выявлена их уникальная способность активно взаимодействовать с генами, изменять их экспрессию и структуру ДНК. Убедительно продемонстрировано, что влияние питания на «нутриентрегулируемые» гены способно определять характер и тяжесть хронических заболеваний. Список пищевых веществ и продуктов питания, влияющих на

активацию генов, быстро расширяется. Выявлены конкретные гены, реагирующие с определенными нутриентами, очерчены последствия этого реагирования. Рядом авторов подчеркивается роль метаболического программирования в антенатальном периоде [4], отмечается прямое или косвенное влияние химических элементов пищи на геном человека[17]. В соответствии с современной теорией программирования питанием, количество и качество пищевых веществ, поступающих во в/у периоде и первые месяцы жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья не только в первые годы жизни ребенка, но и на протяжении последующей жизни человека. И недостаток, и избыток питания матери могут привести к стабильным изменениям фенотипа потомства. Нарушение внутриутробного питания может влиять на пролиферацию клеток и их количество, меняя анатомическую структуру органов различных органов (поджелудочной железы, почек и других). Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что нарушение питания в период беременности может привести к тяжелым последствиям - выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии (И.Я. Конь,2003г., В.Б. Спиричев,2004 г., Л.А. Щеплягина, 2004 г.). В последние годы в научной литературе появился термин «голодный фенотип», под которым понимается врожденная способность организма запасать энергию в целях выживания в условиях ее дефицита. Постнатальные изменения питания, направленные на ускорение физического развития, так называемый «догоняющий» рост (catch-up growth) ребенка, родившегося с задержкой внутриутробного развития приводит к накоплению массы жировой ткани, преимущественно висцерального жира при снижение массы важнейших органов, что является фактором риска развития во взрослом состоянии так называемых болезней цивилизации (ожирение, метаболический синдром, атеросклероз, сахарный диабет). Какая мама не мечтает, чтобы ее ребенок был здоров и хорошо рос и развивался. Но не все мамы понимают, что начальными условиями появления на свет здорового малыша, его успешного роса и развития являются здоровье и полноценное обеспечение организма беременной и кормящей женщины всеми необходимыми пищевыми веществами. Многим кажется, что это не так уж трудно. Нужно просто побольше есть («за двоих»), особенно, молочных продуктов и фруктов. Действительно, нет специальной диеты для беременных и кормящих женщин. Они должны получать здоровую смешанную диету («пищевая пирамида», «пищевой круг»). Здоровая диета должна основываться на современных научных данных, так и практических наблюдений, исходя из которых в Национальной программе по рациональному вскармливанию детей первого года жизни (2009 г) даны рекомендации по рациональному питанию беременных и кормящих женщин. Их диета должна быть полноценной, разнообразной, с исключением употребления большого количества молока и молочных продуктов, так как в настоящее время доказано, что белок коровьего молока является наиболее частой причиной формирования аллергии у детей раннего возраста. Но как показали исследования, даже самый идеальный рацион беременной, вполне достаточный по энергии, белкам, жирам и у углеводам, дефицитен по витаминам и минеральным солям более чем на 20%. Поэтому необходим дополнительный прием витаминно- минеральных комплексов (ВМК), что часто вызывает возражения как со стороны будущих мам, так иногда и медицинских работников. Среди аргументов против дополнительного приема ВМК приводятся часто такие: «я ежедневно употребляю много овощей и фруктов, а ВМК это «синтетика». Они «увеличивают риск аллергии», «повышают плотность костей черепа», что осложняет родоразрешение и т.д. В качестве возражений против этих доводов следует отметить, что по химическому составу и по биоактивности все витаминные препараты медицинской промышленности (не БАДы) идентичны витаминам, содержащимся в натуральных продуктах. Риск аллергии возможен и при приеме фруктов и соков в больших количествах, особенно, при отягощенном аллергоанамнезе. Содержание витаминов в овощах и фруктах, в том числе выращенных на собственных дачах и огородах резко снижается при длительном хранении. А в современных

высокопродуктивных сортах овощей и фруктов, в т.ч. цитрусовых, выращенных с применением интенсивной агротехники, содержание витаминов в 10-20 раз ниже, чем в дикорастущих сортах. Чтобы обеспечить поступление необходимых микронутриентов в нужном количестве необходимо потребление широкого спектра различных продуктов растительного и животного происхождения [5]. Состав микронутриентов беднее и их содержание ниже в, употребляемых в пищу, продуктах питания растительного происхождения по сравнению с животными [13]. Кроме того, приготовление, обработка и хранение овощей и фруктов приводят к разрушению или удалению нутриентов еще до их потребления. Имеются данные, что итоговое количество витамина А, образующегося из провитамина А, каротинов, содержащихся в зеленых, оранжевых и желтых фруктах и овощах, составляют только половину нужного его количества [27] . Поэтому для обеспечения потребностей организма в витамине А ежедневно нужно потреблять в два раза больше моркови или брокколи по сравнению с нормами десятилетней давности. Исходя из этого, в настоящее время появился новый подход к обогащению продуктов микронутриентами - биологическое обогащение, основанный на использовании обычных методов и методов генетической биотехнологии для увеличения содержания нутриентов в растениях [7].

Результаты массовых исследований населения, регулярно проводимых Институтом питания РАМН с использованием самых современных и общепризнанных методов прямой аналитической оценки биохимических показателей обеспеченности женского и детского организма различными витаминами и минеральными веществами показали, что наиболее неблагополучно обстоит дело с обеспеченностью беременных витамином С, группой витамином В (В1, В2, В6), фолиевой кислотой. По данным лаборатории обмена витаминов и минералов этого института дефицит фолиевой кислоты выявлен у 80%, витамина В2 - у 59%, аскорбиновой кислоты - у 61% беременных. У значительной части беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается с недостатком железа, что является причиной широкого распространения скрытых и явных форм железодефицитных состояний у детей раннего возраста.

Длительный клинический опыт и данные доказательной медицины свидетельствуют о необходимости дифференцированного назначения витаминов и микроэлементов и их эффективности в группах риска, куда входят беременные и кормящие женщины. Среди причин отнесения беременных в группу риска следует отметить не всегда рациональное их питание, дефицит витаминов в результате применения оральных контрацептивов до беременности, недостаточное их всасывание из-за тошноты и рвоты во время беременности, а также табакокурение. Никотин снижает лактацию, замедляет прибавки массы тела, вызывает повышенную раздражительность, а также снижает концентрацию витаминов и минералов в молоке. Поэтому необходимы отказ или резкое ограничение курения беременной и кормящей женщиной. Кроме того, играют роль такие факторы, как быстрое использование запасов витаминов и микроэлементов организма матери для роста плода, увеличение объема крови во время беременности и потеря крови во время родов, секреция грудного молока (в среднем 850 мл/с) в период кормления грудью. Но прием витаминов должен быть ограничен разумными пределами - не более 100-150% от суточной рекомендуемой дозы.

В докладе Британского королевского общества акушеров-гинекологов по назначению витаминов и их дозах для беременных даны рекомендации с точки зрения их необходимости и безопасности. Так, обязательным является назначение ФК в дозе 400 мг до зачатия и до 12 недель беременности. Назначение вит. B 6 в первом триместре снижает частоту и выраженность тошноты. Вит C важен для беременных с риском ЖДА, в дозе менее 200 мг. Витамины C и Е необходимы для профилактики гестозов. Вит. D необходим женщинам с риском его дефицита. Высокие дозы вит А (>800 мкг/д) - повышают риск развития пороков. Назначение витамина K до родов обеспечивает незначительное сокращение кровоизлияний у

новорожденных. Специально для беременных рекомендованы витамины в следующих дозах:70 мг С, 400 мкг ФК, 10 мкг Б.

В настоящее время имеется большой выбор отечественных и зарубежных ВМК для беременных и кормящих матерей, более дешевых и более дорогих, содержащих большее или меньшее количество витаминов и микроэлементов с учетом их совместимости: Алфавит Мамино здоровье, Компливит Мама (Россия), Элевит Пронаталь (Швейцария), Витрум Пренатал, Витрум Пренатал Форте (США), Мульти-Табс Перинатал (Дания), Прегнавит (Германия) и др.

Что выбрать, как выбрать нужный препарат исходя из его необходимости безопасности. Прежде всего, необходимо учитывать индивидуальные особенности женщины, ее состояние здоровья, характер питания, а также состав ВМК.

Когда их нужно назначить и как долго принимать? Очень важна преконцепционная профилактика, под которой понимаются комплексные профилактические мероприятия, проводящиеся за некоторое время до зачатия и в первые месяцы наступившей беременности. Цель этих мероприятий - предотвращение тяжелой врожденной патологии у плода и создание наилучших условий для его развития, а также формирования здоровья ребенка в последующие периоды жизни. Из отечественных препаратов ВМК следует отметить Алфавит Мамино здоровье, в котором учтена совместимость отдельных компонентов. Единственным зарегистрированным витаминно-минеральный комплексом в России, содержащим Метафолин, является Фемибион, применяемый с момента планирования беременности до 12-й недели (1) и с 13-й недели до конца периода лактации (2). Метафолин - активная форма фолатов со 100% биологической доступностью, независимо от активности фермента 5МТГФ, которая снижена более чем у 43% женщин. В проведенных научных исследованиях выявлено, что частота врожденных пороков развития у детей, матери которых принимали Фемибион, в 5 раз меньше, чем при приеме других ВМК [9]

В целях диетологической профилактики нарушений питания, свойственных текущей беременности, ликвидации пищевых дефицитов предшествующих периодов жизни и оптимального обеспечение организма важнейшими нутриентами к моменту начала беременности, снижения риска ЗВУР, ВПР разработаны специальные питательные смеси для беременных и кормящих женщин. Большинство из них создано на основе коровьего молока (Фемилак, МД Мил Мама, АГУ МАМА, АннаМария Мама и Я), некоторые из них на основе соевого белка (Мадонна) или козьего молока (Амалтея). Продукты нутритивного действия помогают обеспечить беременных и кормящих женщин основными нутриентами. Продукты специального назначения могут использоваться в питании беременных с отклонениями в состоянии здоровья. Так, для матерей с непереносимостью коровьего молока рекомендуются продукты на основе изолята белка сои(«Мадонна») или на основе козьего молока («Амалтея») [2]. Все они обогащены витаминами и микроэлементами. Два стакана такой молочной смеси покрывают более трети суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Показаны эти смеси беременным, не получающим достаточного питания (малообеспеченные семьи). Особенно нуждаются в коррекции питания в период беременности также беременные подростки, женщины, имевшие патологию в предыдущих родах, женщины с органной патологией, многоплодной беременностью, ВИЧ-инфицированные беременные. К сожалению специализированные питательные смеси для беременных и кормящих женщин не нашли широкого применения в практической медицине. Следующим критическим периодом формирования пищевого статуса и здоровья ребенка является первый год жизни. Рациональное питание ребенка на первом году жизни обеспечивает дальнейшее программирование особенностей метаболизма на протяжении всей последующей жизни, развитие сенсорной функции (обоняние, вкус), выполняет помимо питательной функции регуляторную функцию, обеспечивающую гармоничность роста и развития, оптимум психомоторного и интеллектуального развития, а, главное, максимум умственной и физической работоспособности на максимально длительный срок. В Национальной программе по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ,

утвержденной на XVI Съезде педиатров России в феврале 2009 года [3] подчеркивается, что «рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни как в раннем возрасте, так и в последующие годы». Внедрение «Национальной программы» является ключевым подходом к улучшению состояния здоровья детей. В настоящее время педиатры в своей практической работе руководствуются данной Национальной программой, а также программой ВОЗ и ЮНИСЕФ 1989 года [6] по поддержке, поощрению и сохранению грудного вскармливания. Это позволило увеличить как количество детей, находящихся на грудном вскармливании так и продолжительность грудного вскармливания, и, соответственно, уменьшить процент дефицитарных состояний у детей первого года жизни. К сожалению, результаты внедрения данных программ в нашей стране желают быть лучшими. Процесс кормления грудью является общим для всех народов и всех культур, поскольку обеспечивает ребёнку, прежде всего, выживание и здоровье. Поэтому женщин, длительно кормящих грудью, называли «Берегинями» рода человеческого. На первом году жизни сохраняются высокие темпы роста и развития организма ребенка. Так, за первый год жизни в 3 раза увеличивается масса тела, в 1,5 раза - рост, в 2 раза - головной мозг и сердце. Происходит дальнейшая дифференцировка и созревание органов и систем, особенно центральной нервной системы, формирование интеллекта, поэтому энергетические потребности организма ребенка данного возраста очень высоки, при ограниченных функциональных возможностях пищеварительной системы из-за ее незрелости. Энергетические потребности - это количество энергии, необходимое для достижения баланса общего расхода энергии при желательном уровне физической активности, а также для поддержания оптимального роста и развития с учетом обеспечения здоровья в долгосрочной перспективе [14]. Женское молоко, будучи естественным биологическим продуктом, уникальным по составу, является эталонным питанием детей первых месяцев жизни. Поэтому основным принципом рационального питания ребенка первого года жизни был и остается принцип незаменимости грудного вскармливания, под которым понимается кормление ребенка путем прикладывания к груди биологической матери. При расширении рациона питания ребенка важнейшим является принцип сбалансированного многокомпонентного питания, обеспечивающего потребности ребенка не только в энергии и основных компонентах (белках, жирах, углеводах), но и в витаминах, минеральных веществах и микроэлементах. Третьим принципом является соответствие количества и качества ингредиентов физиологическим возможностям системы пищеварения. И очень важным, на всех этапах развития ребенка, является принцип предобеспечения, т.е. предупреждения дефицита или дисбаланса питания путем опережающего поступления необходимых нутриентов.

Грудное вскармливание позволяет получать ребенку оптимальное питание, сбалансированное по всем ингредиентам, обеспечивающее потребности быстро растущего организма ребенка и соответствующее его возможностям, что практически невозможно обеспечить при других видах вскармливания. Помимо этого, оно представляет целый ряд преимуществ ребенку и матери, не связанных непосредственно с пищевой ценностью.

Наиболее очевидным эффектом грудного вскармливания с первых минут жизни является защита против инфекционных заболеваний, аллергии и других неблагоприятных факторов. Специфические гормоны, регуляторные пептиды, эндорфины женского молока способствуют интенсивному психомоторному и эмоциональному развитию. Материнские гормоны предохраняют ребенка от повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему в период ее незрелости, обеспечивают благоприятное течение периода ранней адаптации. Активные гормоны и ферменты способствуют также формированию биоритмов организма, большей неврологической устойчивости. Грудное вскармливание является важным эмоциональным и поведенческим фактором. Чем раньше после родов ребенка прикладывают к груди матери, тем быстрее восстанавливается биологическая связь между ними (контакт «кожа к коже», «глаза в глаза»), а чем длительнее грудное вскармливание, тем прочнее эта биологическая и эмоциональная взаимосвязь. Грудное

вскармливание оказывает важные положительные эффекты на здоровье и развитие не только в раннем возрасте, но на протяжении всего периода детства. При этом велика вероятность того, что некоторые эффекты проявляются в течение взрослой жизни [12].

Не следует забывать, что грудное вскармливание также важно для физиологии и здоровья матери. Поэтому ВОЗ и органы здравоохранения многих стран рекомендуют стремиться к исключительно грудному вскармливанию (ИГВ) в течение 6 месяцев, но при условии, что ребенок доношенный с достаточной МТ, если он здоров и здорова кормящая женщина и получает полноценное питание с включением специализированных обогащенных продуктов. Оптимальной длительностью грудного вскармливания в настоящее время считается 12-18 месяцев.

Как уже отмечалось, в 1992 году ЮНИСЕФ и ВОЗ инициировали мероприятие, получившее название «клинические меры, благоприятно воздействующие на ребенка» (Baby Friendly Hospital Initiative). Для медицинских работников было организовано обучение, так называемым, десяти принципам (шагам) к успешному грудному вскармливанию, что привело к увеличению распространенности грудного вскармливания в ряде стран. Эта инициатива была поддержана и в нашей стране. Появились родовспомогательные и детские лечебно-профилактические учреждения, носящие звание «больница доброжелательная к ребенку», которые успешно внедрили в свою работу меры по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания. В настоящее время больше стало уделяться внимания пропаганде грудного вскармливания не только медицинскими работниками, но и общественными организациями, СМИ. Прошло более 30 лет с того времени, как был введен международный кодекс по маркетингу заменителей грудного молока, призванный ограничить необоснованность перевода ребенка на смешанное и искусственное вскармливание. Но до настоящего времени остается достаточно высоким процент детей, находящихся иногда с первых дней или месяцев жизни на смешанном или искусственном вскармливании.

Отсутствие понимания важности грудного вскармливания является главным фактором, определяющим предпочтение искусственного вскармливания. С расширением возможностей искусственного вскармливания детей, разнообразием питательных смесей и продуктов прикорма, активной их рекламой нередко мамы самостоятельно решают вопросы перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Среди причин такого положения отмечается недостаточная подготовка медработников, низкий образовательный уровень населения, отсутствие у женщин и членов их семей "доминанты лактации. Медицинские работники забывают, а женщины часто не знают, что перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание, как и раннее, нерациональное введение прикормов являются для него «метаболической» катастрофой, последствия которой могут проявиться в различные возрастные периоды в виде различных заболеваний, в зависимости от условий жизни и генотипа.

История создания искусственных смесей насчитывает более 150 лет и первоначально сводилась к тому, чтобы приблизиться по количеству основных нутриентов (белкам, жирам, углеводам, калорийности) к грудному молоку, затем к изменению качественного состава смесей за счет расширения вводимых ингредиентов, содержащихся в грудном молоке но до сих пор ни одна из самых современных смесей не может называться заменителем грудного молока, так как невозможно воспроизвести биологический продукт, созданный самой природой. Поэтому единственной причиной перевода ребенка на смешанное и искусственное вскармливание должна быть истинная гипогалактия, которая по данным ВОЗ встречается у 1-3% женщин, или медицинские показания. При объективной необходимости перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание выбор питательной смеси должен проводиться врачом неонатологом или педиатром, исходя из индивидуальных особенностей ребенка, его состояния здоровья, нутритивного статуса, наличия факторов риска, а также количественных и качественных и характеристик адаптированных молочных смесей (АМС). Это значительно уменьшит необоснованность выбора смеси и его неблагоприятные

последствия для здоровья ребенка. АМС или формулы для искусственного вскармливания по зарубежной терминологии детей раннего возраста должны содержать компоненты в определенном количестве, соответствующем пищевым целям или позволяющие получить пользу для организма. Различают стартовые АМС для детей первых шести месяцев и последующие - для детей второго полугодия и старше; стандартные - для здоровых доношенных; для недоношенных детей различной степени недоношенности; профилактические - для детей из групп риска и лечебные смеси, необходимые при определенных заболеваниях. Выпускаются смеси разными компаниями в сухом и жидком, готовом к применению, виде. Они могут быть сладкими или кисломолочными, содержать различные, так называемые, функциональные компоненты (пробиотики, пребиотики) в том или ином количестве. Что выбрать из этого разнообразия питательных смесей для данного ребенка может определить только врач, знающий и учитывающий как индивидуальные особенности ребенка, так и количественный и качественный состав смеси.

Так как диета ребенка оказывает влияние на здоровье и развитие в краткосрочной и долгосрочной перспективе, адекватность состава АМС для искусственного вскармливания должна определяться не только сходством ее состава с грудным молоком здоровых женщин, но и сопоставлением эффектов, оказываемых данным продуктом на физиологию (например, на характер роста и развития), биохимию (например, на показатели крови) и функции (иммунные реакции) у детей, получающих смесь, по сравнению со здоровыми детьми, которые находились исключительно на грудном вскармливании. Эта оценка должна проводиться независимыми научными организациями до поступления этих продуктов на рынок. Формулы для искусственного вскармливания должны соответствовать потребностям в питательных веществах здоровых детей раннего возраста и отвечать требованиям Codex Alimentarius. (продовольственный стандарт). Это общий перечень всемирно признанных нормативов, руководств, сводов правил и других рекомендаций, связанных с производством и безопасностью потребления продуктов питания. В 1981 году комиссией Codex Alimentarius были определены требования к составу, качеству и безопасности формул для искусственного вскармливания в целях обеспечения пищевых потребностей здоровых детей от рождения до года. Стандарт Codex Alimentarius 1981 года был обновлен в 2007 году, которым был определен основной состав формул для искусственного вскармливания в жидкой или порошкообразной форм, а также основной состав формул для последующего питания [12]. Белки занимают особое место в питании растущего организма ребенка. Они являются основным пластическим материалом, идут на построение клеток и тканей, входят в состав жидкой среды организма, осуществляют транспорт гемоглобина, липидов, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Белки также являются ферментами, гормонами, защитными факторами. Часть белков, окисляясь, снабжает организм определенным количеством энергии. На первом году жизни количество энергии, получаемом за счет белка составляет 7-10%. Пищевая ценность белка определяется аминокислотным составом. 20 а -аминокислот, которые являются составной частью белка, классифицируют на основании их важности, выделяя незаменимые (эссенциальные) аминокислоты, условно заменимые и заменимые. Незаменимые аминокислоты не синтезируются в организме и поступают только с пищей. Потребность в пищевых белках определяется поддержанием гомеостаза организма и ростом. Грудное молоко - оптимальный источник всех необходимых нутриентов для здоровых доношенных детей. Поэтому международные рекомендации по уровню потребления белка и потребности в аминокислотах для детей грудного возраста (0-6 месяцев) основаны на среднем потреблении грудного молока (0,78 л/день) и среднем содержании белка в грудном молоке (11,7 г/л). Следовательно, адекватным потреблением белка для детей от 0 до 6 месяцев считается 1,52 г/кг в день. При продолжении грудного вскармливания детей 7-12 месяцев рекомендуется вводить достаточное количество плотной пищи. Средняя потребность и безопасный уровень потребления составляет 1,0 и 1,2 г белка/кг веса в день, соответственно [8]. Отечественные рекомендации по потребности в белках превышают вышеуказанные расчетные данные и требуют обоснованного с научной

точки зрения пересмотра. К тому же, в настоящее время накоплены многочисленные доказательства неблагоприятного влияния на организм ребенка избытка белка, таких как, нарушение переваривания и всасывания, аллергия, гиперосмическая дегидратация, метаболический ацидоз, риск развития ожирения, ИРСД, дисметаболической нефропатии.

Производители современных адаптированных смесей за счет изменения качества белка, его усвояемости и аминокислотного состава снизили содержание белка, практически приблизившись к количеству белка в грудном молоке (12 г/л). И первой фирмой, которая после тщательных научных исследований и клинических наблюдений пошла на такое радикальное снижение белка в своих продуктах была фирма NETSTLE. Доказано, что это количество белка улучшенного качества за счет увеличения содержания альбуминовой фракции и обогащения незаменимыми аминокислотами более физиологично для роста и развития ребенка и обеспечивает превентивный эффект на развитие ожирения, СД и др. В настоящее время большинство современных адаптированных смесей разных производителей содержат белок в количестве 1,2 - 1,4 г/л. вместо 1,6-1,8 г/100 мл, рекомендованного в 60-70 гг., или 1,5-1,6/100 мл - в 80-е гг.

В настоящее время все чаще обсуждаются вопросы: почему при создании смесей для искусственного вскармливания используется жир растительного, а не животного происхождения? Можно ли в составе продуктов детского питания использовать молочный жир? С момента появления в конце XIX века первых смесей для искусственного вскармливания детей в них использовался жировой компонент коровьего молока. В 70-х годах XX века из большинства молочных смесей был удален молочный жир, в связи с предположением о возможной роли холестерина в детском питании в развитии атеросклероза у взрослых. Жировой компонент стали представлять растительные жиры [15]. Содержание жира в женском молоке зависит от многих факторов, в первую очередь от питания кормящей женщины в среднем составляет 3,5/100 мл. На 95-97% липиды женского молока представлены триглицеридами, в состав которых входят жирные кислоты различной длины цепи и насыщенности,в т. ч. ДЦПНЖК. Оставшиеся 5% приходится на диглицериды, холестерин, фосфолипиды, ганглиозиды, свободные жирные кислоты [11]. Все эти компоненты выполняют важнейшие функции в организме ребенка. АМС, содержащие растительные жиры адекватно компенсируют триглицериды и жирные кислоты но при этом ребенок недостаточно получает фосфоллипиды, ганглиозиды, холестерин. Женское молоко для быстро растущего организма ребенка на первом году жизни является единственным его источником. Содержание холестерина в женском молоке составляет 10-20 мг/100 мл. Холестерин является важным компонентом клеточных мембран, а в составе головного мозга на его долю приходится 2-3% массы или 20-30% от всех липидов [17]. В настоящее время полностью пересмотрена теория отрицательного влияния холестерина в питании детей первого года жизни на риск развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что у детей на естественном вскармливании уровень холестерина в крови выше по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. При этом у взрослых, находившихся в детстве на естественном вскармливании отмечается достоверно более низкий уровень холестерина в крови по сравнению со взрослыми, получавшими смеси. В настоящее время доказано, что раннее введение в питание холестерина программирует его метаболизм на протяжении дальней жизни и естественное вскармливание ассоциируется не только с более низким уровнем холестерина в крови у взрослых, но и с более низким систолическим артериальным давление у взрослых, что подтверждено метанализами ВОЗ (2007). Большое значение для функционирования нервной системы имеют ганглиозиды, содержание которых зависит от их поступления с питанием, т.е. с женским молоком. В современных смесях для искусственного вскармливания они практически отсутствуют [18]. Наконец, фосфолипиды, являющиеся основой всех клеточных мембран организма, представлены в женском молоке в количестве не более 1% от всех липидов, но их значение трудно переоценить. Жировой компонент женского молока представлен в виде глобул, в центре которых находятся триглицериды, а оболочку составляют полярные липиды и небольшое количество белков и углеводов.

Именно мембраны жировых глобул являются источником фосфолипидов, холестерина, ганглиозидов и некоторых других минорных липидных компонентов, причем доля фосфолипидов составляет 23% [19].

Поэтому в настоящее время обсуждается вопрос замены в смесях для искусственного вскармливания детей растительного жирового компонента жиром животного происхождения в целях коррекции содержания холестерина и восполнения дефицита других липидов, выполняющих многие жизненно важные функции.

В последнее время в медицинской среде и среди родителей обсуждается вопрос о потенциальном вреде для здоровья ребенка пальмового масла в составе продуктов детского питания, которое разрешено к применению как в России, так и во всех европейских странах. Пальмовое масло является важным источником пальмитиновой кислоты, которая составляет не менее 25% от жирных кислот женского молока, занимая вместе с олеиновой кислотой примерно 45% от общего содержания липидов. Но в составе женского молока пальмитиновая кислота занимает в составе триглицеридов позицию Sn -2, а в составе пальмового масла - Sn-1,-3, что определяет различие процессов переваривания и всасывания триглицеридов женского молока и растительного масла. Установлено, что всасывание жирных кислот растительного происхождения менее эффективно, сопровождается некоторым снижением всасывания кальция и формирования менее мягкого стула. У части детей это может стать причиной задержки стула. Однако нет убедительных данных, что эти особенности могут стать причиной серьезного влияния на здоровье ребенка как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе [19,20]. Некоторые производители молочных смесей уже приводят в качестве преимущества своих смесей отсутствие в них пальмового масла. Но с другой стороны, другого источника пальмитиновой кислоты, способного обеспечить потребности в ней ребенка первого года жизни, не найдено [1].

Таким образом, педиатрическая диетология постоянно ставит вопросы, ищет на них ответы с точки зрения доказательной медицины в целях сохранения и повышения уровня здоровья детей с первых дней жизни.

По мере роста ребенка, даже если он находится на самом оптимальном виде питания -грудном вскармливании, потребности организма изменяются и он нуждается в более сложной и разнообразной пище. Возникает необходимость введения в его рацион новых продуктов и блюд, различных по своей пищевой и биологической ценности, составу, консистенции и вкусу. Подавляющее большинство нутриентов, «работающих» на уровне генов в направлении оздоровления и увеличения продолжительности жизни, выделены из пищевых растений. К ним, в частности, относятся ресвератрол, линалоол, монотерпены, генистеин, олеаноловая, урзоловая кислоты, тритерпеноиды, капсаицин, гингерол, ликопин, сульфиды, полифенолы и др. В рамках современной нутрициологии - изучение питания идет также с позиции информационного обмена организма с внешней средой. На протяжении всей жизни человек соприкасается с огромным количеством разнообразных компонентов пищи. Организм человека постоянно учится у питания посредством модификации собственных свойств. Получая в процессе питания актуальную информацию о внешней среде, организм оптимизирует процессы адаптации. Из этого следует, что уровень адаптированности человека к естественной среде обитания напрямую зависит от разнообразия потребляемой пищи. У многих детей выявляются симптомы недостаточной адаптации (мальадаптации), проявляющейся снижением неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды физической, химической и биологической природы. Основной ее причиной является неполная обеспеченность организма детей микронутриентами и минорными биологически активными компонентами. Разнообразие входящих в продукт компонентов служит мерой информационного богатства пищи, имеющего очень большое значение для процессов развития организма. В условиях достаточно разнообразного питания организм легче справляется с частичной «недопоставкой» отдельных пищевых веществ. Так, в условиях достаточно большого поступления витаминов нехватка одного из них сказывается на здоровье не столь заметно.

Также описана способность к взаимному замещению функций для некоторых минералов (К. №. С1, Mg, Fe). В настоящее время с учетом международной терминологии прикормом принято считать все продукты, кроме грудного молока и его "заменителей" в т.ч. плодоовощные соки, творог, яичный желток, сливочное, растительное масло (продукты прикорма) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыборастительные пюре), которые в итоге замещают один из приемов пищи (Конь И.Я., 2004 г., Тутельян В.А.,2007 г.). До настоящего времени в нашей стране еще дискутируются вопросы, связанные со сроками и последовательностью введения прикормов. Согласно резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения №54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 года, детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется его продолжать до 6 месяцев и, следовательно вводить прикорм с этого возраста. Но это возможно только в отношении здоровых доношенных детей, родившихся с нормальной массой тела, при полноценном питании матери с использованием специализированных, обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть продукты с высокой энергетической плотностью - каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми минеральными веществами и витаминами. Проведенные научные исследования и накопившийся отечественный опыт свидетельствуют, что введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4 - 6 месяцев. Данный временной интервал называют «критическим окном» для формирования пищевой толерантности. Последовательность введения прикорма устанавливается индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выведения, уровня обмена веществ, а также Одной из проблем введения прикорма в настоящее время остается более раннее их введение. Так по данным опроса родителей в 3 месячном возрасте каши получают 10% детей, фруктовые соки и пюре - 3,2%. В то же время в возрасте 8 месяцев только 50% детей получали мясо. Следует отметить также недостаточное потребление каш промышленного производства, обогащенных витаминами и микроэлементами. В настоящее время в соответствие с Национальной программой по оптимизации вскармливания детей первого года первыми зерновыми продуктами вводятся безглютеновые (рис, греча с 4 месяцев, кукуруза после 5 месяцев). После 6-ти месяцев глютенсодержащие продукты могут быть введены, если в семье нет случаев целиакии. В последнее время часто поднимается вопрос о том, что глютен является вредным продуктом не только для предрасположенных к целиакии лиц, но и для всех людей в целом. В настоящее время доказано участие глютена в развитии только целиакии, герпетиформного дерматита и глютензависимой эпилепсии. С позиции современной доказательной медицины необходимости исключения из питания глютена для здоровых или страдающих иными заболеваниями нет. Организация безглютенового питания необходима только лицам с глютензависимыми заболеваниями [10]. J. Norris и соавт. (2005) в своем исследовании показали, что риск целиакии возрастает при введении глютенсодержащих продуктов до 4 мес. и после 7 месяцев жизни. Также было показано, что риск целиакии снижается при введении глютенсодержащих продуктов на фоне естественного вскармливания [21]. Основываясь на результатах проведенных исследований Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендовало введение глютена в питание не ранее 4-х и не позже 7 месяцев жизни на фоне естественного вскармливания. Другие исследователи показали, что характер вскармливания и сроки введения глютена в питание детей не влияют на риск развития целиакии. Позднее введение глютена в питание детей не влияет на риск целиакии, а лишь откладывает ее манифестацию [24]. Глютенсодержащие каши увеличивают риск выработки аутоантител к клеткам островков ПЖ у детей с генетической предрасположенностью к СД 1 типа. Введение глютенсодержащих продуктов до 3-х месячного возраста приводит к 5-ти кратному возрастанию риска СД.

Проблеме питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет врачами педиатрами уделяется значительно меньше внимания, чем вопросам вскармливания детей первого года жизни. По общепринятым представлениям родителей, ребенка после года можно перевести на общий стол. Темпы физического развития детей, начиная со 2-го года жизни, несколько замедляются по сравнению с первым годом, однако остаются достаточно высокими. За второй и третий год жизни ребенок прибавляет около 5 кг и вырастает на 16-20 см. Нередко в этом возрасте компенсируются последствия неблагоприятных внутриутробных условий развития, а главное происходит интенсивное морфофункциональное созревание основных систем организма (дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения). Продолжается активное формирование костно-мышечной и нервной систем. В этом возрасте развитие организма ребенка сильно зависит от совокупности внешнесредовых факторов. Учитывая всю сложность и многообразие физиологических процессов, происходящих в организме, период жизни детей с 1 года до 3 -х лет остается не менее важным с точки зрения пищевого программирования, чем первый год. Наибольшие величины детерминированности или корреляции конечных показателей физического и нервно-психического развития отмечаются с показателями уровня развития ребенка к концу 2-3 года жизни. Эпидемиологические исследования, многочисленные эксперименты на животных и клинические наблюдения дают достаточно оснований утверждать, что факторы питания и метаболизма, действующие в особые ограниченные периоды раннего развития человека, чувствительные к их воздействию, оказывают долговременный программирующий эффект на здоровье, самочувствие и жизнеспособность в более поздние периоды жизни, такие, как зрелость и старость [18]. Биологическое программирование получило следующее определение: «индукция, исчезновение или нарушение развития постоянной соматической структуры или «условий существования» физиологической системы, при действии первичных стимулов или повреждений в период «особо чувствительный к их воздействию», что приводит к долговременным последствиям для функционирования организма [22] По результатам эпидемиологических исследований Barker Dj et all. (1993) были представлены данные, свидетельствующие об обратной зависимости массы тела при рождении и в возрасте 1 года, соответственно, и риска развития гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза коронарных сосудов сердца во взрослом периоде жизни. В последующем были высказаны предположения, что причиной развития патологии может быть ускоренная прибавка массы тела после рождения у детей с низким весом при рождении. Появляется все больше данных, доказывающих, что эпигенетическое программирование генома в ответ на нерациональное питание играет в этом процессе главную роль. В настоящее время изучаются специфические критические периоды, когда питание программирует одно или несколько хронических заболеваний, таких как ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболический синдром, заболевания почек, аллергия, аутоиммунные заболевания и рак. Примером пищевого программирования является широко обсуждаемая в настоящее время проблема связи между питанием ребенка раннего возраста и ожирением в последующие периоды жизни. Поэтому нужно знать врачам педиатрам и родителям, что весь период детства, а не только ранний возраст, является критическим, так как созревание основных систем организма происходит не одномоментно к какому-то возрасту, а по мере наибольшей функциональной необходимости той или иной системы. В соответствие с этим, каждая система имеет свой критический период развития, который характеризуется наиболее интенсивным ростом и дифференцировкой, а, соответственно, требуются максимально благоприятные условия для этих процессов. Поэтому, начиная с антенатального периода и на протяжении всего периода детства важно обеспечение организма ребенка всеми необходимыми нутриентами для оптимального роста и развития.

Литература

1. Бельмер С.В. Спорные вопросы и реальные ответы о продуктах детского питания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - т.60. - №5.- 2015. - C.121-125.

2. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста. - Москва. - 2007. - 281с.

3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - Москва. - 2011. - 68с.

4. Нетребенко О.К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 6. - С. 58-64

5. Новиков П.В. Нутригенетика и нутригеномика - новые направления в нутрициологии в постеномный период// Вопросы детской диетологии. - 2012.- № 1. - С. 44-52.

6. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб // Совместная декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ. - Женева.-1989.-32 с.

7. Питание здорового и больного ребенка/ Пособие для врачей под редакцией В.А. Тутельяна, И. Я. Коня, Б.С.Каганова. - Москва. - 2007.

8. Поль Пенше, Раджавель Эланго Потребности в питательных веществах (Белок) // Практические аспекты педиатрической диетологии. - 2008.- с.37-41.

9. Сандакова Е.А., Гостева Е.О.// Гинекология. - 2013. - №1. - С.46-48.

10. Целиакия у детей. / Под ред. С.В. Бельмера и М.О. Ревновой. Издание второе переработанное и дополненное. М: Медпрактика-М. - 2013. - 416с.

11. Carlson S.E. Early determinants of development: a lipid perfective // Am Y Clin Nutr. - 2009. -89. - S. 1523-1529.

12. Codex Alimentarius Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Alimentarius Commission.13 Session, FAO Headguarters, Rome, July 2007. http//www.codexalimentarius.net/download/report/684/al30REPe[1].pdf.

13. Dveyr J. Convergence jf plant-rich an d plant-only diets.// Am J. Clin Nutr. - 1999. -№ 70. -S. 620-622.

14. FAO/WHO/UNU Exspert Cjnsultation // Human Energy reguirements. - Rome. - World Health Organization/ - 2004.

15. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H. et al. Breast-feeding protects against celiac disease // Am J Clin Nutr. - 2002.- 75 (suppl)/ - S. 914-921.

16. Kary S.A., Gottipati B., Gajewski B. et all. Both dietary glycomacropeptide and cholesterol increase cortical ganglioside N-acetylneuraminic acid // International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL). - 2008. - 91. http: //www.issfal.jrg.uk/Sunday - May - 18 thml in P049.

17. Kaput J. Rodriguer R.L. Nutritional genjmics: The next frontier in the postgenomic era // Phisiol genomics. - 2004. - Vol. 16. - P. 166-177.

18. Koletzko B.Dodds P. Akerblom H.Ashwell M.: Perinatal Programming of Adult Health - EC Suhhorted Research Series. - Berlin,Springer - 2005.

19. Koo W.W., Hocrman E.M., Dow M. Palm olein in the fat blend of infant formulas: effect on the absorption of calcium and fat, and bone mineralization // J. Am Coll Nutr. - 2006. - 25(2). -S. 117-122.

20. Leite M. E., Lasekan J., Bagges G. et al. Calcium and fat metabolic balance, and gastrointestinal tolerance in term infantis fed milk-based formulas with and without palm olein and palm kernel jils: randomized blinded crossover study// BMC Pediatr. - 2013. - 13. - 215S.

21. Lionetti E., Castellaneta S., Francavilla R. Et al. Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children // N Engl J Med. - 2014 - 371: 1295-1303.

22. Lucas A.: Programming by early nutrition in man. CibaFoundSymp - 1991. - 156. - S38-50.

23. Pfrieger F.W. Cholesterol homeostasis and function in neurons of the central nervous system // Cell Mol Life Sci. - 2003. - 60. - S. 1158-1171.

24. Schack-Nielsen L., Michaelsen K.F. Breast feeding and future health.// Curr Opin Clin Nutr Metab Care. - 2006. - 9. - S. 289-296. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomesd in Diverloped Countries. Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality,2007. Avail esable pdf at www.ahrg.dov/clinic/tp/brfouttp.htm).

25. Steyn N.P., Nel J.H., Nantel G. et al. Food variety and dietary scores in children: are they good indicators of dietary adeguacy? // Public Health Nutr. - 2006. - № 9. - P. 644-650.

26. Vriezinga S., L., Auricchio R., Bravi E. et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease // N Engl J Med. - 2014. - 371: 14: 1304 -1315.

27. West CF, Eilander A. Van Lieshout M. Conseguences of reviset estimates of carotinoid bioefficacy for dietary control of vitamin A deficiency in developing countries // J. Nutr 2002. -132(suppl). - S. 2920-2926.