Норматив должности врача-стоматолога-терапевта в условиях работы с ассистентом стоматологическим

Заключение

Результаты исследования показали, в Российской Федерации в 2000-2010 гг. наблюдалось увеличение числа пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости и внематочной беременностью, в том числе доставленных в стационар позже 24 ч с момента начала заболевания, что может свидетельствовать о снижении доступности, качества и преемственности в оказании медицинской помощи на разных этапах, проводимой первичной и вторичной профилактике, и приводит к нарастанию тяжести состояния больных, показателей летальности

Одним из основных факторов, влияющих на результаты экстренной хирургической помощи, является ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и внематочной беременности и госпитализация таких больных . Так, общая летальность больных с поздней госпитализацией в 2010 г превышала показатели с досуточной госпитализацией в 3 раза, среди оперированных больных в 3,7 раза, среди неоперированных - в 2,1 раза .

Расчеты показали, что только доставка в стационар больных в течение первых суток могла предотвратить более 1/3 всех летальных исходов и сохранить ежегодно в среднем 5,6 тыс . человеческих жизней, 3/4 которых было показано хирургическое лечение, а по причине госпитализации более половины предотвратимых потерь приходилось на лиц с ЖКК, ОП и ОНК .

В целом за 10-летний период общая летальность больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости не имела четкой тенденции к снижению, при этом оперативная активность уменьшилась, летальность среди лиц, леченных консервативно, увеличи-

лась, а показатели послеоперационной летальности были выше летальности неоперированных больных, т. е . при отсутствии информации о тяжести состояния пациентов можно говорить о недостаточной технологической эффективности экстренной хирургической помощи (несмотря на оснащение современной диагностической и лечебной аппаратурой и материалами, внедрение новых технологий и методик лечения), а в ряде случаев об отсутствии самой возможности проведения операции в связи низкой укомплектованностью штатов учреждений здравоохранения хирургами, что особенно характерно для учреждений сельской местности

Изучение причин роста послеоперационной летальности и летальности среди неоперированных при до-суточной госпитализации больных может явиться предметом самостоятельного исследования

Дальнейшее внедрение в практику современных технологий, поиск путей совершенствования организации оказания экстренной медицинской помощи, в том числе преемственности между службой скорой медицинской помощи и стационаром, повышение качества и доступности медицинской помощи больным хирургического профиля, включая раннюю диагностику заболеваний и осложнений, позволят снизить число послеоперационных осложнений и летальных случаев, сократить сроки лечения больных с острой хирургической патологией и связанные с ними финансовые расходы и человеческие потери общества

ЛИТЕРАТУРА

1. Castelli A., Nizalova O. Avoidable Mortality: What it Means and How it is Measured . - York, UK, 2011.

Поступила 29 .10 .12

© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616.31-051

А. А. Калининская1, Д. Г. Мещеряков2, Р. Б. Ильдаров3

норматив Должности врача-стоматолога-терапевта в Условиях работы с ассистентом

стоматологическим

1ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11; 2ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет; 3ООО "Комфорт-Дент", Россия

В статье представлен объем работы, алгоритмы трудовых операций, нормирование труда стоматолога-терапевта в условиях работы с ассистентом стоматологическим в четыре руки. Даны расчеты нормативного количества должностей стоматолога в новых условиях работы.

Ключевые слова: стоматолог-терапевт, ассистент стоматологический, хронометражные измерения, затраты времени, посещения, кариес, пульпит, периодонтит

THE STANDARD OF POSITION OF PHYSICIAN-STOMATOLOGIST-THERAPEUTIST IN THE CONDITIONS OF WORKING TOGETHER WITH ASSISTANT-STOMATOLOGICAL

A.A. Kalininskaya, D.G. Mescheryakov, R.B. Ildarov

The article presents scope of work, algorithms of labor operations, standardization of work of stomatologist-therapeutist in the conditions of working together with assistant-stomatological in four hands. The calculations are given concerning the standard numbers of positions of stomatologist in new conditions of work.

Key words: stomatologist-therapeutist, assistant-stomatological, timekeeping measurements, timetable, visit, caries, pulpitis, periodontitis

А. А. Калининская - д-р мед . наук, проф . , рук. отделения

Новые условия функционирования отрасли предъявляют повышенные требования к потенциалу кадров в стоматологии В настоящее время в стоматологии отсутствует научно обоснованное кадровое обеспечение

Таблица 1

Количество посещений с лечебной целью на лечение 1 зуба по нозологиям

Нозология Количество посещений Количество вылеченных зубов Число посещений на 1

абс . % абс . % вылеченный зуб

Кариес 747 63,8 1296 81,6 0,77

Пульпит 286 24,4 240 15,1 1,17

Периодонтит 120 10,3 52 3,3 2,03

Консультация 9 0,8 - - -

Посещение по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта Всего . . . 8 1170 0,7 100,0 1588 100,0 3,8 0,73

службы, не решены вопросы рационального использования специалистов среднего звена, способных как совместно со стоматологом, так и самостоятельно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия [1, 2].

Целью исследования стали социально-гигиеническое обоснование кадровой политики в стоматологии и разработка механизмов повышения эффективности стоматологической помощи населению РФ .

Базой исследования являлась стоматологическая поликлиника г Белгорода, где была апробирована организационно-функциональная модель работы стоматолога и ассистента стоматологического* на терапевтическом приеме

Создание организационно-функциональной модели включало отработку организационных форм работы врача-стоматолога и ассистента стоматологического, разработку алгоритмов их трудовых операций в условиях работы в четыре руки, анализ реализованных объемов работы, нормирование труда стоматолога и ассистента стоматологического, расчет численности должностей по объему работы

Нормирование труда врача и ассистента стоматологического проводили в соответствии с методическими указаниями НИИ им . Н . А. Семашко [3], адаптированный к современным условиям

Построение модели проходило в 3 этапа . На первом этапе в условиях эксперимента отрабатывали организационные формы работы стоматолога и ассистента стоматологического, разрабатывали положения и функциональные обязанности врача и ассистента стоматологического . Второй этап включал собственно эксперимент: апробацию новых форм работы; анализ объемов стоматологических услуг в посещениях и в условных единицах трудоемкости (УЕТ) для стоматолога и ассистента стоматологического; разработку алгоритмов и трудовых операций стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки Третий этап предусматривал проведение нормирования труда врача и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки и расчет потребности (планируемая и по объему работы) во врачах-стоматологах в новых условиях работы

Результаты проведенного исследования показали, что на год исследования в условиях эксперимента (ра-

*Ассистентом стоматологическим нами назван работающий в условиях эксперимента совместно со стоматологом (в четыре руки) зубной врач .

Таблица 2

Количество УЕТ в условиях совместной работы стоматолога и ассистента стоматологического по основным нозологиям

Нозологическая форма Количество пролеченных зубов на 1 взрослого УЕТ Всего УЕТ на 1000 взрослых

врач ассистент стомато-логический врач ассистент стомато-логический

Кариес:

средний 1,25 7 2 4,6 9000,0 5750,0

глубокий 0,38 8,46 6,0 3214,8 2280,0

Пульпит 0,43 16,25 10,64 6987,5 4575,2

Периодонтит 0,18 29,1 20,95 5238,0 3771,0

Итого . . . 24 440,3 16 376,2

бота врача с ассистентом стоматологическим) обратились за стоматологической помощью 523 пациента. Женщин 53,3%, мужчин 46,2% . При анализе посещаемости стоматолога, работающего с ассистентом стоматологическим, установили, что на год исследования к врачу было выполнено 1170 посещений, в том числе по поводу кариеса 63,8%, пульпита 24,4%, периодонтита 10,3%, заболеваний слизистой оболочки 0,7%, в связи с консультациями 0,8% . Частота посещений по поводу всей стоматологической патологии в условиях новых форм работы составила 223,71 на 100 обратившихся .

Количество посещений на 1 вылеченный зуб к стоматологу в новых условиях работы составило 0,73, при этом по поводу лечения кариеса сделано 0,77 посещения, пульпита - 1,17, периодонтита - 2,03, заболеваний слизистой оболочки - 3,8 (табл . 1) . Количество вылеченных зубов на 100 обратившихся составило 303,63.

В процессе исследования мы разработали алгоритмы объемов работ стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки на терапевтическом приеме взрослого населения Расчет условных единиц трудоемкости (УЕТ) врача и ассистента стоматологического по оказанным услугам провели дифференцированно по нозологическим формам В табл 2 представлено количество УЕТ, которое потребуется выработать в условиях совместной работы стоматологом и ассистентом стоматологическим в четыре руки на 1000 взрослого населения по основным нозологиям Всего для консервативного лечения основных нозологий у 1000 взрослого населения стоматологом вырабатывается 24 440,3 УЕТ, ассистентом стоматологическим - 16 376,2 УЕТ

В общем количестве УЕТ в условиях работы стоматолога и ассистента стоматологического (в четыре руки) на долю ассистента приходится 40,1% совместно выработанных УЕТ Алгоритмы позволяют решить ряд задач, направленных на обеспечение единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышение качества стоматологической терапевтической помощи, рациональное использование кадровых, материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса

В процессе исследования мы провели нормирование труда стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки. Хронометражные замеры затрат рабочего времени стоматолога и ассистента стоматологического анализировали по отдельным трудовым операциям, дифференцированно в зависимости от диагноза, количества корней зуба, повторности посещения, а также по видам деятельности стоматолога и ассистента стоматологического в условиях их работы

Следует отметить, что затраты времени врача и ассистента стоматологического на работу с медицинской документацией невелики, так как паспортная часть медицинской карты стоматологического больного (043/у) заполнялась в регистратуре поликлиники. Зубную формулу в медицинской карте стоматологического больного, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (037/у) заполнял ассистент стоматологический . Врач заполнял только раздел медицинской карты, касающийся обследования и лечения больного

Средние затраты времени ассистента стоматологического на 1 посещение с учетом коэффициента повторяемости составило 46,4 мин (табл 4) Затраты времени стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки представлены в табл 5

Расчет норматива должности стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки

Полученные нами средние затраты времени стоматолога и ассистента стоматологического на 1 посещение были положены в основу определения объема работы специалистов за 1 рабочий день

В соответствии с трудовым законодательством (постановление Правительства № 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой должности" от 14 февраля 2003 г ) недельная норма рабочего времени стоматолога составляет 33 ч, или 6 ч 36 мин в день (396 мин), меди-

Таблица 4

Затраты времени ассистента стоматологического на 1 посещение

Трудовая операция Среднее время на элемент, мин Коэффициент повторяемости Среднее расчетное время, мин

I . Подготовка материалов для трудовой операции и самостоятельная работа 25,61

анестезия, в том числе премедикация 5,8 0,52 3,0

подготовка эндодонтического инструментария 7,5 0,73 5,45

подготовка лечебной прокладки 3,0 0,2 0,6

подготовка изолирующей прокладки 2,8 0,5 1,4

подготовка пасты для пломбирования канала 6,2 0,43 2 6

подготовка штифтов для пломбирования каналов 3,7 0,38 1,4

подготовка анкерных штифтов 2,75 0,06 0,16

подготовка химического композита 2,1 0,2 0,4

подготовка фотополимера 1,5 0,38 0,57

подготовка матрицы 1,3 0,22 0,28

подготовка шлифовальной системы 2,6 0,7 1,8

подготовка полировальной системы 1,9 0,7 1,3

определение цвета 0,9 0,6 0,54

Гигиеническая подготовка зуба к лечению 3,0 0,85 2,55

Рентгенография зубов и полости рта 5,0 0,4 2,0

Постановка временной пломбы 3,0 0,02 0,06

Наложение временной защитной повязки, медикаментозная обработка парадонтальных карманов: 12,5 0,04 0,5

проведение физиотерапевтических процедур 10,0 0,10 1,0

II . Совместная работа с врачом: 20,79

беседа с больным (опрос, совет, назначение) 2,44 1,0 2,44

изоляция от влаги 3,2 1,0 3,2

высушивание 4,5 1,0 4,5

помощь при пломбировании химическим композитом 10,9 0,32 3,45

помощь при пломбировании фотополимером, засвечивание 18,0 0,4 7,2

Всего . . . 46,4

Таблица 3

Структура (в %) затрат рабочего времени стоматолога и ассистента стоматологического

Вид деятельности Стоматолог Ассистент стоматологический

количество в минуту % количество в минуту %

Основная 6685 84,4 8450 91,5

Вспомогательная 252 3,2 168 1,8

Работа с документа- 508 6,4 330 3,6

цией

Служебные разговоры 16 0,2 84 0,9

Личное необходимое 213 2,7 164 1,8

время

Незагруженное время (ожидание пациента) 246 3,1 44 0,4

Итого . . . 7920 100,0 9240 100,0

в четыре руки. В табл . 3 представлена структура затрат рабочего времени стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки

Материалы исследования свидетельствуют о достаточной загруженности врача и ассистента стоматологического лечебно-диагностической работой (84,4 и 91,5% рабочего времени) .

Таблица 5

Затраты времени стоматолога и ассистента стоматологического на 1 посещение в условиях работы в четыре руки

Трудовая операция

Средние затраты времени стоматолога, мин

Средние затраты времени ассистента стоматологического, мин

Функциональные обследования полости рта Беседа с больным (опрос, совет, назначение) Анестезия со временем ожидания: подготовка проведение Гигиеническая подготовка зуба к лечению Изоляция от влаги, очистка от налета Формирование полости, раскрытие полости зуба: подготовка эндодонтического инструментария формирование полости Ампутация, экстирпация Обработка корневого канала Определение длины канала Медикаментозная обработка полости Высушивание

Пломбирование каналов пастой, использование штифтов: подготовка пасты пломбирование подготовка штифта наложение штифтов Рентгенологический контроль Определение цвета Наложение матрицы: подготовка наложение Наложение лечебной прокладки: подготовка наложение Наложение изолирующей прокладки: подготовка наложение Пломбирование:

подготовка фотополимера подготовка химического композита фотополимер Травление твердых тканей зуба Нанесение адгезивной системы Шлифование:

подготовка шлифовальной системы

шлифование

Полирование:

подготовка полировальной системы

полирование Постановка временной пломбы

Наложение временной защитной повязки, медикаментозная обработка паро-донтальных карманов

Физиотерапевтические процедуры Всего

1,3 5,1

4,25

1,5

5,8 1,7 4,3 1,0 0,6 1,2

3,4

2,0 1,1 0,32

0,7

0,43

1,7

3,3 4,8 0,8 0,5

3,3

2,8

2.44

3,0

2,55 3,2

5.45

4.5

2.6

1,56

2,0 0,54

0,28 0,6 1,4

0,97 3,45 7,2

51,9

1,3

0,06 0,5

1,0 46,4

Таблица 6

Затраты рабочего времени стоматолога-терапевта на лечение пациентов с разной нозологией в условиях работы в четыре руки

Нозология Число больных по объему работы

Кариес(Пк ) 6380 32,5 0,773 32,5  0,77 = 25,02 6380  25,02 = 159 627,6

Пульпит (Пп ) 2440 51,3 1,17 51,3  1,17 = 60,02 2440  60,02 = 146 448,8

Периодонтит (Ппер . ) 1030 62,8 2,03 62,8  2,03 = 127,48 1030  127,48 = 131 304,4

Заболевания слизистой оболочки полости рта (Пс . ) 70 12,5 3,8 12,5  3,8 = 47,5 70  47,5 = 3325,0

Консультации (Пконс ) 80 5,1 1,0 5,1  1,0 = 5,1 80  5,1 = 408,0

Всего . . . 10 000 441 113,8

Примечание. 1 - затраты на 1 посещение по результатам фотохронометражных измерений; 2 - количество посещений на 1 заболевание; 3 - в 1 посещение стоматолог лечит от 1 до 3 кариозных зубов .

цинской сестры стоматологического кабинета - 38,5 ч, или 7 ч 42 мин в день (462 мин) .

При проектировании норматива должности стоматолога принимаем в расчет так называемый коэффициент использования рабочего времени должности непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность, равный 0,923 (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ № 72 "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи" от 12 октября 1995 г. ) . Ежедневная нагрузка у стоматолога, работающего в четыре руки равна:

396 мин  0,923

- = 7,04 или 7 посещений в день.

51,9 мин

Проектируя норматив ассистента, использовали полученные нами фактические данные Продолжительность рабочего дня ассистента стоматологического составила 462 мин, за период изучения (20 рабочих дней) - 9240 мин. За весь период наблюдения на виды деятельности, не связанные с обслуживанием больных, затрачено 2941 мин, или 147 мин в день . Вычитая из общего рабочего времени ассистента стоматологического 2941 мин, получили время, затрачиваемое на непосредственное обслуживание больных:

9240 мин - 2941 мин = 6299 мин, или 315 мин в день.

Для расчета ежедневной нормы нагрузки ассистента стоматологического рабочее время, затрачиваемое непосредственно на обслуживание больных в день, делим на среднее расчетное время на 1 посещение и получаем количество посещений, которые ассистент стоматологический может обслужить за 1 рабочий день:

315 мин : 46,4 мин = 6,8 или 7 посещений в день.

Таким образом, ежедневная нагрузка стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки составила 7 посещений

В процессе исследования мы провели расчет норматива потребности в стоматологах в условиях работы в четыре руки с учетом планируемого объема работы врача в новых условиях Расчет нормативного количества должностей стоматологов в условиях работы в четыре руки проводили по формуле:

где Д - нормативное количество должностей стоматологов; N - расчетное планируемое количество посещений в год к стоматологу (в новых условиях работы) на 10 000 взрослого населения; Т - средние затраты

времени стоматолога на 1 посещение по результатам фотохронометражных наблюдений; Б - годовой бюджет рабочего времени стоматолога

22 367,9  51,9 мин

Д =-= 12,97 должности стоматолога

89 496 мин

на 10 000 взрослого населения

Приказом Минздрава СССР № 950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник" от 1 октября 1976 г. норматив должности стоматолога-терапевта составил 3,4 на 10 000 населения Рассчитанный нами показатель потребности превышает норматив в 3,8 раза Проведенные расчеты свидетельствуют об отсутствии реальной возможности на ближайшую перспективу обеспечить население РФ необходимым объемом стоматологической помощи, исходя из ее потребности

Этот планируемый показатель не является реальным для текущего планирования работы стоматолога . На перспективу следует пересмотреть затраты в обеспеченности стоматологов и увеличение профилактической работы в стоматологии . Как наглядно показано в исследовательской работе В . Л . Ковальского [5], организация стоматологической помощи по принципу диспансеризации позволит значительно снизить заболеваемость, что в дальнейшем снизит потребность во врачебных должностях Расчеты автора показали, что при такой форме работы за три года возможно сократить число врачей в 3 раза

Для текущего планирования работы стоматолога в четыре руки важен расчет показателя планируемого количества стоматологов-терапевтов по объему работы .

Количество должностей (Д) стоматологов-терапевтов в условиях работы в четыре руки на 10 000 взрослого населения по объему работы рассчитывали по формуле:

П

Д = — ,

Б

где Д - количество должностей по объему работы; П - расчетные затраты времени (в мин) на лечение 10 000 больных; Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Затраты времени на 10 000 пролеченных больных по поводу определенной патологии проводили по формуле, представленной в табл. 6 .

П = В  t  к,

ноз . '

где Пноз - затраты времени на 10 000 пролеченных больных по поводу определенной нозологии; В - число больных с определенной нозологией; t - затраты време-

ни (в мин) на 1 посещение по результатам фотохроно-метражных наблюдений; k - количество посещений на 1 заболевание

Годовой бюджет рабочего времени стоматолога (Б) составил 89 496 мин

441 113,8 мин 441 113,8 мин Д1 =-=-= 4,93.

1 89 496 мин 89 496 мин Расчеты показали, что при сложившейся структуре патологии количество должностей стоматолога-терапевта в новой организационной форме труда по объему работы составила 4,93 должности на 10 000 взрослого населения

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости увеличения объема стоматологической помощи взрослому населению; увеличения норматива обеспеченности населения стоматологами; пересмотра нагрузки врача-стоматолога с учетом новых форм и технологий работы; необходимости увеличения соотношения количества врачей и медицинских сестер (1:1; 1:2); совершенствования учета объема работы врача и объективизации отчетных данных

Разработанная и апробированная в ходе эксперимента организационно-функциональная модель работы стоматолога с ассистентом стоматологическим, включающая алгоритмы и объем работы в новых условиях, а также нормирование труда врача и ассистента стоматологического и потребность в стоматологах в новых условиях работы, может быть использована органами и учреждениями здравоохранения в стоматологии

ЛИТЕРАТУРА

1. Садовский В. В. Новые технологии в работе стоматологических поликлиник: Автореф . дис . . . . д-ра мед . наук. - М . , 1998 .

2 . Бутова В. Г., Максимовский Ю. М., Ковальский В. Л., Гераскин

В. Л. Особенности организации предпринимательской деятельности в стоматологической практике - М , 2000

3 . Роговой М. А. Изучение затрат рабочего времени работников

учреждений здравоохранения в целях нормирования: Метод указания МЗ СССР ВНИИСГ и ОЗ им . Н . А . Семашко . - М . , 1979.

4 . Шипова В. М. Основы нормирования труда в здравоохранении

(учеб . пособие) / Под ред . О . П . Щепина. - М . , 1998 .

5 Ковальский В. Л. Стоматологическая помощь детскому населению г. Москвы и пути ее реформирования . - М . , 2001.

Поступила 31. 08 .12

Образование и кадры

© А. Н. Плутницкий, 2013 УДК 614.2:616-051

А. Н. Плутницкий

совершенствование кадрового обеспечения муниципальных больничных

учреждений

ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12, Россия

В статье показано, насколько важно проводить анализ совершенствования использования кадрового обеспечения муниципальных больничных учреждений в рамках совершенствования планирования их работы и оптимального определения потребности в кадровых и других видах ресурсов.

Ключевые слова: кадровое обеспечение, организационно-штатные мероприятия, укомплектованность медицинскими кадрами, муниципальные больничные учреждения

THE IMPROVEMENT OF MANPOWER SUPPORT OF MUNICIPAL HOSPITALS

A.N. Plutnitskiy

The article demonstrates the importance of analysis of improvement of implementation of manpower support of municipal hospitals in the framework of development ofplanning their activities. The optimal identification of demand in manpower and other types of resources is considered.

Key words: manpower support, organizational staff activities, medical staffing, municipal hospital

Медицинские кадры являются наиболее значимой и дорогостоящей частью ресурсного обеспечения здравоохранения, что требует существенных затрат на совершенствование подготовки сотрудников, в итоге они помогают обеспечить результативность и эффективность деятельности не только всей системы здравоохранения в целом, но и отдельных ее структурных подразделений [1-3].

Андрей Николаевич Плутницкий - канд . мед . наук, ст. науч . сотр .

Одним из главных факторов, влияющих на ценность кадровых ресурсов, является не наращивание численности медицинского персонала, а наличие квалифицированных специалистов, обладающих высоким профессиональным уровнем знаний и опыта в области здравоохранения, особенно эта проблема актуальна на муниципальном уровне [1, 3-5].

С целью более рационального использования и развития кадрового потенциала МУЗ Клинская городская больница нами был проведен анализ обеспечения кадровыми ресурсами, а также показатели работы кадрового состава данного лечебно-профилактического учрежде-