Диагностическая значимость биохимического исследования слюны при заболеваниях периодонтау беременных женщин

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮНЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИОДОНТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Макарова Ольга Владимировна, соискатель научной степени кандидат медицинских наук, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Третьякович Александр Григорьевич, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель заведующего по учебной работе 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Makarova O.V., Tretiakovich A.G. Belarusian State Medical University, Minsk Diagnostic value of biochemical research saliva in pregnant women with periodontal disease

Резюме. В статье обсуждаются возможности биохимического исследования слюны в диагностике заболеваний периодонта. Ряд биомаркеров определяется в ротовой жидкости на разных стадиях воспаления в периодонте, что указывает на практическую значимость использования данного метода для диагностики и оценки эффективности лечения. Наше исследование посвящено обоснованию применения анализа слюны для диагностики заболеваний периодонта у беременных женщин. Выявлена положительная корреляция между интенсивностью воспаления в десне и уровнем интерлейкина-6 в нестимулированной слюне. Данный метод имеет ряд преимуществ: информативность, безопасность, неинвазивность, чувствительность. Ключевые слова: гингивит, периодонтит, слюна, биомаркеры.

Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 56-59.

Summary. Article discuss some possibilities of salivary diagnostic periodontal diseases. Several biomarkers are associated with different stages of these diseases and demonstrate practical importance in identifying and managing periodontitis. Our investigation devoted to ground biochemical analisis of saliva using for managing periodontal diseases among pregnant women. Positive correlation between inflammatory parameters in gingiva and I-6 concentration in hole unstimulated saliva was found. This method has some advantages: informationable, safety, sensitive and noninvasive. Keywords: gingivitis, periodontitis, saliva, biomarkers.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 56-59.

Проблема микробных воспалительных заболеваний полости рта приобретает новые масштабы, которые существенно меняют наши взгляды на контроль за этими процессами. Научные исследователи в разных странах доказывают причинно-следственную связь между наличием хронических заболеваний периодонта и возникновением системных заболеваний [1, 2]. Такая взаимосвязь продемонстрирована при развитии сердечно-сосудистой патологии, заболеваний дыхательной системы, ревматоидного артрита, рака поджелудочной железы, сахарного диабета, остеоартрозов [13, 20, 23, 35]. Наша статья посвящена проблеме взаимосвязи хронической инфекции в полости рта,

а именно заболеваний периодонта, и развитием осложнений беременности, таких как преждевременные роды.

Впервые исследования, доказывающие, что инфекция в полости рта может являться источником общей воспалительной реакции организма при беременности, были проведены в 1996 году (S. Offenbacher и др.). Данное и последующие аналогичные эпидемиологические исследования указывали на то, что заболевания пери-одонта при беременности (в частности, хронический периодонтит) являются самостоятельным фактором риска преждевременных родов и рождения ребенка с малой массой тела [26, 27, 29]. Однако ряд исследователей утверждали, что видимая взаимосвязь не является причинно-след-

ственной, а существует из-за того, что имеются общие факторы риска в развитии заболеваний периодонта и осложнений беременности (генетические, факторы окружающей среды: социальный статус, привычки питания, медицинские аспекты).

Дальнейшие исследования были направлены на изучение влияния лечения заболеваний периодонта во время беременности на ее течение. Было выявлено, что своевременное лечение гингивита и периодонтита у женщин во время беременности способствует снижению частоты преждевременных родов [15, 22].

Madianos (2004), Bogges (2005) и др. при помощи иммуно-микробиологиче-ских исследований обнаружили в образцах пуповинной крови новорожденных,

родившихся преждевременно, IgM к периодонтальным патогенам матери и повышенную концентрацию медиаторов воспаления (по сравнению с детьми, родившимися в срок).

На современном этапе проводятся исследования по изучению патофизиологических механизмов влияния воспалительного процесса в полости рта на течение беременности. Основной причиной рождения недоношенных детей является инфекция (по данным различных исследований, от 30 до 50% преждевременных родов) [17]. Бактериальная инфекция плодных оболочек приводит к преждевременному нарушению их целостности и возникновению родов. При гистологическом исследовании плаценты наблюдаются признаки воспаления, а при дальнейшей микробиологической диагностике микробный фактор не обнаруживается в 18-49% случаев [17, 24]. Предположительно, инфекция, даже будучи на расстоянии от плаценты, представляет угрозу для фетоплацентарного комплекса.

Заболевания периодонта во время беременности сопровождаются увеличением колонизации окружающих зуб тканей эндогенной полимикробной инфекцией, которая вызывает воспаление в десне и разрушение поддерживающих структур зуба. Гормональные и сосудистые изменения, связанные с беременностью, нарушают иммунный ответ десны на микробную биопленку, усугубляя воспаление в периодонте. Прогестерон сыворотки крови способствует повышению количества десне-вой жидкости, увеличению количества микрооорганизмов видов Porphyromonas gingivaiis и Prevotella intermedia. Процесс в периодонте генерализуется, наблюдаются частые обострения с преобладанием деструктивных процессов [34]. Общая площадь поверхности бактериальной «патогенной пленки» вокруг одного больного зуба может достигать 72 см2. В соскобе кюреткой из периодонтального кармана содержится до 108 видов культивируемых микроорганизмов. Соответственно, большое количество бактерий, продуктов их метаболизма и воспалительных медиаторов проникает в системный кровоток.

Инфекция, локализующаяся в перио-донте, может влиять на течение беременности не только через непосредственное попадание микроорганизмов в плаценту, но и через эндотоксины (липополисаха-риды) бактериальной клетки (рис. 1).

Патогенетический механизм этого влияния заключается повышении продукции простагландинов и цитокинов ^Е2, И-1 р, TNFa, 11.-6 и др.) в воспаленном периодонте, что приводит к увеличению концентрации этих веществ в плазме крови. Научные исследования подтверждают взаимосвязь повышения уровня 11-6 в материнской крови и в амниотической жидкости у женщин с угрозой преждевременных родов, что позволяет рассматривать 11-6 как индикатор риска преждевременных родов [3, 8, 9, 12, 25, 32]. Предполагается, что синтез медиаторов воспаления в местах скопления инфекции в полости рта и их попадание в кровоток, а затем в амниотическую жидкость, может привести к возникновению преждевременных родов. Кроме того, эти вещества могут синтезироваться и непосредственно в плаценте после стимуляции эндотоксинами [31, 35].

Методы диагностики заболеваний периодонта во время беременное™. Для регистрации параметров клинических проявлений заболевания используются общепринятые клинические методы диагностики:

- зондирование зубодес-невой борозды;

- определение кровоточивости при зондировании;

- определение уровня клинического прикрепления десны, ширины прикрепленной десны;

- гигиенические индексы;

- гингивальные и перио-донтальные индексы;

- определение рецессии десны;

- определение подвижности зубов;

- выявление экссудации из периодонтального кармана;

- рентгенологическое обследование и др.

Однако вышеуказанные методы не дают полного представления о патологическом процессе в тканях периодонта, позволяют выявлять уже имеющиеся стадии процесса, но не дают прогностической информации для дальнейшего течения заболеваний периодонта, не являются чувствительными в мониторинге состояния периодонта во время лечения и используются как рутинная процедура обследования. Затратный по времени и дорогостоящий рентгенологический метод при беременности и в период грудного вскармливания можно применять только в случаях крайней необходимости. Активные стадии заболеваний периодонта могут наступать быстрее, чем рутинные методы диагностики смогут выявить данную степень тяжести заболевания по клиническим проявлениям.

Клиницисту, осуществляющему наблюдение и лечение заболеваний периодонта у беременных женщин, необходимы такие методы диагностики, которые выявляли бы риск прогрессирования заболевания и определяли признаки ремиссии или рецидива практически во время визита. Следовательно, актуальной представляется задача

Рис. 1. Иммунный ответ организма на инвазию микроорганизмов [Carranza. Clinical periodontology. 10-th ed., 2006. - Р.235]

Визитнля КАРТОЧКА: 2-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ БГМУ

Таблица Биомаркеры заболеваний периодонта в слюне

Биомаркер Биологическое действие Концентрация при заболеваниях периодонта в сравнении с контролем

Воспалительная фаза заболеваний периодонта

^-glucuronidase Маркер миграции нейтрофилов Повышена

CRP Реактант острой фазы Повышена

IL1P Провоспалительный цитокин Повышена

11=6 Активация белков острой фазы, активация и пролиферация остеокластов Повышена

MIP1a Хемокин, стимулирующий превращение предшественников остаокластов в активные остеокласты Повышена при агрессивных формах периодонтита

TNFa Провоспалительный цитокин стимулирующий 11=1, ингибирует синтез коллагена и стимулирует синтез коллагеназы Повышена

Фаза деструкции соединительной ткани

a2-macro-globulin Инактивирует протеиназы Снижен

MMP-8 Нейтрофильная коллагеназа, разрушающая типы 1 и 3 коллагена Повышен

MMP-9 Желатиназа, разрушающая типы 4 и 5 коллагена Повышен

AST Аминотрансфераза, маркер повреждения клеток Повышен

ALT Аминотрансфераза, маркер повреждения клеток Повышен

TIMPs Ингибитор металлопротеиназ Снижен

Фаза восстановления костной ткани

Alkaline phosphatase Гидролазный фермент, участвующий в востановлении костной ткани Повышена

P C-terminal type I collagen telopeptide С-концевой продукт разрушения коллагена типа 1 при восстановлении костной ткани Недостаточно данных

C-telopeptide pyridinoline cross-links of type I collagen С-концевой продукт разрушения коллагена типа 1 при восстановлении костной ткани Недостаточно данных

Osteoprotegerin Препятствует связыванию RANKL Повышена

Osteocalcin Секретируется остеобластами, участвует в минерализации и гомеостазе Са+ ионов Снижена

SPARC/osteonectin Секретируется остеобластами Снижена

RANKL Лиганд дифференциации остеокластов, индуцирует резорбцию кости Недостаточно данных

HGF Фактор активации остеокластов Повышена

поиска подходящего метода диагностики, который был бы доступным, неинвазивным, безопасным и чувствительным в отношении динамики развития или регресса заболеваний периодонта при беременности.

В настоящее время слюна, как биологическая жидкость, является объектом исследования врачей разных специальностей. В процессе разработки методов сиалодиагностики было предложено и обосновано использование определения концентрации провоспалительных цито-кинов в ротовой жидкости, как маркеров заболеваний периодонта. Нестимулиро-ванная слюна используется для большого количества лабораторных исследований,

включающих определение 21 различного биомаркера заболеваний периодонта и сердечно-сосудистой системы. Из них 7 биомаркеров выявляются в большей концентрации в слюне, чем в плазме крови (например, 1Нр, 11-6, TNFa), также доказано их более высокое содержание в нестимулированной слюне, чем в стимулированной [7, 14, 16].

В слюне определяется ряд биологически активных веществ, имеющих значение в патофизиологии заболеваний периодонта: цитокины, хемокины, ферменты, иммуноглобулины. Каждую стадию заболевания периодонта характеризуют специфические биомаркеры [4].

Из приведенной таблицы видно, что концентрация специфических биомаркеров в слюне зависит от стадии заболевания, степени тяжести и активности воспалительного процесса, а также быстро изменяется в зависимости от течения воспаления. Это дает возможность врачу определить, прогрессирует ли процесс, эффективна ли проводимая терапия, необходима ли коррекция тактики лечения.

Один из маркеров воспалительной стадии 1Ь6 вырабатывается Т- и В-лимфоцитами, макрофагами, эндо-телиальными и эпителиальными клетками, фибробластами в ответ на инфекцию, травму или неоплазию. Является

Рис. 2. Диаграмма корреляции между индексом ¿I и концентрацией И-6 в ротовой жидкости в группе женщин с угрозой преждевременных родов

индуктором белков острой фазы, В- и Т-клеточного роста и дифференциации, а также стимулирует активацию и пролиферацию остеокластов.

В качестве обоснования диагностической значимости биохимического исследования ротовой жидкости нами была предпринята попытка выявления концентрации 11-6 в слюне у беременных женщин с угрозой преждевременных родов.

Цель исследования - обосновать целесообразность использования метода определения концентрации 11-6 в ротовой жидкости беременных женщин, как показателя интенсивности воспалительного процесса в периодонте.

Материалы и методы

Обследованы 30 беременных женщин с угрозой преждевременных родов в отделении патологии беременности 6-й городской клинической больницы с одноплод-ной беременностью, без сопутствующей патологии и вредных привычек. Возраст обследованных - 28,4±0,8 (19-34) года, срок беременности - 31,9±0,8 (27-35) недель. Проводилось стандартное стоматологическое обследование с использованием критериев: КПУ упрощенного индекса гигиены полости рта ОН1^, гин-гивального индекса ¿I, периодонтального индекса СР1Т№ Также у всех женщин были взяты образцы ротовой жидкости для исследования концентрации 11-6. Исследования проводились на базе лаборатории биохимических исследований ЦНИЛ с использованием набора реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Результаты и обсуждение

Интенсивность кариеса в исследуемой группе составила 11,57±1,12 (компоненты «К»=2,57±0,48, «П»=8,47±0,88,

«У»=0,87±0,21) (высокая интенсивность кариеса), OHI-S составил 1,87±0,17 (неудовлетворительная гигиена); распространенность заболеваний периодонта в исследуемой группе - 100%, интенсивность воспаления в десне по индексу GI - 1,01±0,07 (средняя степень тяжести гингивита), структура индекса CPITN: здоровые секстанты - 1,03±0,19 на человека, секстанты с кровоточивостью -1,8±0,32, с зубным камнем - 2,8±0,37, с перио-донтальными карманами - 0,3±0,17. Концентрация IL6 в ротовой жидкости обследованных женщин оказалась в диапазоне 3,2-130 пг/мл.

При исследовании корреляционной связи (с использованием коэффициента Спирмена) между интенсивностью воспаления в десне и концентрацией IL-6 в ротовой жидкости нами была выявлена умеренной тесноты положительная взаимосвязь между двумя вышеуказанными признаками (р=5,56), что говорит о том, что при усилении воспаления в десне увеличивается концентрация IL-6 в слюне.

Заключение

Результаты стоматологического обследования выявили высокую нуждаемость в лечении заболеваний периодонта у женщин с угрозой преждевременных родов (100%). Корреляция между интенсивностью воспаления в десне и концентрацией IL6 в ротовой жидкости беременных женщин указывает на целесообразность использования метода мониторинга концентрации данного биомаркера воспаления в ротовой жидкости для диагностики заболеваний периодонта и оценки динамики состояния периодонта во время лечения. Данный метод обладает рядом актуальных преимуществ: безопасен, неинвазивен, чувствителен и информативен.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Леус Л.И. // Стоматологический журнал. -2000, октябрь. - С.25-30.

2. Юдина Н.А. // Стоматологический журнал. - 2004, июнь. - С.16-19.

3. Apuzzio J., Ying С, AL-Khan A, et al. // J. Matern Fetal Neonatal. Med. - 2004. - N15. -P.313-317.

4. Craig S. Miller, Foley J.D, et al. // Biomark Med. - 2010. - Vol.4, N1. - P.171-189.

5. von Dadelszen P., Magee L.A. // Acta Obstet Gynecol. Scand. - 2002. - Vol.81. - P.642-648.

6. Dasanayake A.P. // Ann. Periodontol. -1998. - N3. - P.206-212.

7. Denny P., Hagen FK., Hardt M., et al. // J. Proteome. Res. - 2008. - Vol.7, N5. -P.1994-2006.

8. Dudley D.J. // J. Reprod. Immunol. - 1997. -Vol.36. - P.93-109.

9. Figueroa R, Garry D, Elimian A., et al. // J. Matern Fetal. Neonatal. Med. - 2005. - N18. -P.241-247.

10. Garcia R.I., Henshaw MM, Krall E.A. // Periodontol. - 2000-2001. - N25. - P.21-36.

11. Gibbs R.S. // Ann. Periodontol. - 20002001. - N6. - P.153-163.

12. Greig P.C., Murtha A.P., Jimmerson C.J,, et al. // Obstet Gynecol. - 1997. - Vol.78. -P.284-287.

13. GrossiS.G., GencoR.J. // Ann. Periodontol. -N3. - P.51-61.

14. Jarocki S., Redzko S., Przeisc J, Urban J. // Ginekol. Pol. - 2007. - Vol.78. - P.284-287.

15. Jeffcoat M.K, Hauth J.C., Geurs N.C. // J. Periodontol. - 2003. - Vol.74, N8. - P.1214-1218.

16. Helmerhorst E.J. // J. Dent. Res. - 2007. -Vol.86, N8. - P.680-693.

17. Hiliier S.L., Martius J, et al. // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol.319, N15. - P.972-978.

18. Hu S., Xie Y, Ramachandran P., et al. // Proteomics. - 2005. - N5 (6). - P.1714-1728.

19. HolbrookW.P., OskarsdottirA., Fridjonsson T, et al. // Acta Odontol. Scand. - 2004. - Vol.62, N3. - P.177-179.

20. Kinane D.F// Ann. Periodontol. - 1998. -Vol.49. - P.142-150.

21. Loe H., Silness. J. // Acta Odontol. Scand. -1963. - N21. - P.532-553.

22. Lopez N.J., Smith P.C., Gutierrez J. // J. Periodontol. - 2002. - Vol.73, N8. - P.911-924.

23. Mergan D.W., ChowAWW. Bacterial aspiration and anaerobic pleuropulmonary infections / M.A. Sandle, L.D. Hudson, R.K. Root. - 1986. -P.269-292.

24. Mueller-Heubach E., Rubinstein D.N., Schwartz S.S. // Obstet. Gynecol. - 1990. -Vol.75, N4. - P.622-626.

25. Nakajima K., Matsuda T., Fujttani Y, et al. // Ann. NY Acad. Sci. - 1995. - Vol.762. -P.55-70.

26. Offenbacher S., Katz V, et al. // J. Periodontol. - 1996. - Vol.67. - P.1103-1113.

27. Offenbacher S., Jared H.I, et al. // Ann. Periodontol. - 1998. - N3. - P.233-250.

28. Offenbacher S., Beck J.D, Lief S., Slade G. // J. Dent. Educ. - 1998. - Vol.62. - P.852-858.

29. Offenbacher S., Lieff S., Boggess K.A., et al. // Ann Periodontol. - 2001. - Vol.6, N1. -P.164-174.

30. Raber-DurlacherJ.E, van Steeibergen T.J., van der Veiden U, de GraaffJ., Abraham-Inpijn L. // J. Clin. Periodontol. - 1994. - Vol.21. - P.549-558.

31. Romero R., Baumann R., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol.168. -P.1654-1664.

32. Romero R, Mazor M., Wu YK., et al. // Semin. Perinatol. - 1998. - N12. - P.262-279.

33. Slots J. // J. Dent. Res. - 1998. - Vol.77. -P.1764-1765.

34. Steinberg B.J. // J. Dent. Educ. - 1999. -Vol.63. - P.271-275.

35. Toews G.B. // Am. J. Med. Sci. - 1986. -Vol.291. - P.355-367.

Поступила 21.11.2016