СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
METHOD OF TREATING RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, конкретно к инструментальным способам денервации почек и может быть использовано в кардиологии, ангиологии и нефрологии для лечения резистентной артериальной гипертонии (АГ).
Известные способы инструментального лечения резистентной АГ заключаются в возможности воздействия на периферические структуры симпатической нервной системы, то есть избирательного вмешательства в механизмы АГ без побочного действия на другие органы и ткани, свойственного фармакотерапии, что позволяет обеспечить более высокую эффективность и безопасность лечения. Локальное воздействие на симпатическую иннервацию почечных артерий способно обеспечить стойкий эффект в виде вазодилятации и параллельного уменьшения объема циркулирующей жидкости с выраженным снижением АД [1, 2, 3,]. Эффективные доказательства участия региональной симпатической системы почек в развитии АГ были получены в 80-90-х годах XX века двумя группами ученых [4, 5, 6, 7]. На основании результатов этих исследований были разработаны и испытаны, способы обеспечивающий локальную денервацию почек [8,9]. Метод радиочастотной (РЧ) симпатической иннервации почечных артерий обеспечивает быструю и щадящую нейтрализацию симпатических волокон, которые непосредственно участвуют в механизме повышения и резистентности АГ, путем целенаправленного локального физического радиочастотного (РЧ) воздействия на стенку почечной артерии.
Наиболее известен способ РЧ транскатетерной симпатической денервации почек, предлагаемый за рубежом [8], заключается в радиочастотной аблации почек путем воздействия с помощью специального только для почечных артерий тонкого катетера длина приблизительно 1 мм и диаметр 4 F (1,32 мм) Symplicity с числом аппликаций 4-6 точек.
Недостатками зарубежного способа являются следующие.
При транскатетерной симпатической денервации почек, где по сути происходит изоляция от центрального симпатического контроля всех функций почек, включая функцию электролитного баланса и моторику чашечно-лоханочной системы, что может иметь неблагоприятные последствия в виде неуправляемой гиперкалиемии, нарушений оттока мочи и др.
Также к основным недостаткам использования транскатетерной симпатической денервации почек относится необходимость наличия технически сложного и дорогостоящего оборудования, а именно специального (только для аблации почечных артерий) катетера Symplicity одной фирмы производителя, который не зарегистрирован до настоящего момента в Российской Федерации, и даже в случае его успешной регистрации, исследование будет сопряжено с крайне высокой стоимостью однократной процедуры с применением данного катетера разового использования и при наличии специального отдельного генератора, что препятствует широкому внедрению данного метода в клиническую практику.
Кроме того, используемый электрод имеет малую величину (длина приблизительно 1 мм и диаметр 4 F - 1,32 мм, что создает более высокую плотность тока вблизи электрода, и сопровождается значительно большим повреждением эндотелиальных структур артерии с увеличением риска некроза тканей и локального тромбоза, то есть повышенным риском осложнений. При этом значения температуры электрода, используемые для контроля эффективности воздействия, - неинформативны, поскольку не отражают истинной температуры ткани из-за выраженного охлаждающего эффекта тока крови, то есть интраоперационный контроль эффективности метода практически отсутствует.
Используемый ранее авторами патента способ «радиочастотной абляции в лечении резистентной артериальной гипертонии», является самым близким и выбран в качестве прототипа [9]. Способ заключается в радиочастотной аблации почечных артерий высокочастотными электрическими токами пациентам с резистентной гипертонией через бедренный доступ с помощью управляемого абляционного электрода диаметром 5Fr RF Marinr SCXL, которая включала 4 аппликации в основном стволе почечных артерий продолжительностью 2 минуты каждая, мощностью до 10 Ватт и нагревания окружающих тканей до 50 градусов Цельсия.
Недостатками данного способа являются:
Применение только одного вида электрода с диаметром 5F - 1,6 мм, который имеет минимальные преимущества по площади эффективного воздействия под электродом.
Применяемая мощность воздействия 10 Вт, что может иметь большую повреждающую силу на стенку артерии, использовалось четыре точки аблации, что является недостаточным для охвата площади денервации.
Температура контроля была ограничена 50°C, что не всегда достаточно для эффективной денервации.
Цель данного изобретения - повышение эффективности, безопасности и доступности, а так же снижение себестоимости способа лечения резистентной АГ. Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ лечения резистентной артериальной гипертонии путем радиочастотной аблации симпатической иннервации почечных артерий с применением более широкого электрода с длиной 4-10 мм, диаметром 1,65-1,98 мм, что позволяет увеличить площадь воздействия и уменьшить глубину повреждения стенки почечной артерии. Электрод помещают в почечной артерии так, чтобы он был плотно прижат всей поверхностью к ее стенке, при этом возникает ток с максимальной плотностью в пределах 1 мм от поверхности активного электрода. Воздействие осуществляют в режиме контроля температуры - 60°C, мощность воздействия 8 Вт. Последовательно воздействуют в 4 точках внутренней поверхности артерии: верхней, нижней, задней и передней. Точки дублируют дистально и проксимально на каждый аспект почечной артерии, суммарно 8 точек. Осуществляют воздействие в течение 2 мин, обрабатывают каждую точку до достижения эффективной денервации. В течение всего процесса аблации, визуально оценивают динамику значений импеданса, и при снижении величины импеданса на 8 Ом и более аппликацию оценивают как эффективную. В случае неясной динамики импеданса в ходе аблации, ее расценивают как неэффективную, и после обеспечения более плотного визуального прижатия концевого электрода к стенке почечной артерии процедуру аблации повторяют до достижения эффективной денервации.
Новым в предлагаемом способе является применение более широкого электрода с длиной 4-10 мм, диаметром 1,65-1,98 мм, контроль температуры процесса аппликации 60°C, воздействие в 4 направлениях, которые дублируют дистально и проксимально на каждый аспект почечной артерии - суммарно 8 точек в течение 2 мин, контроль динамики снижения величины импеданса на 80 м.
Поставленную задачу решают применением нового способа РЧА симпатической денервации почечных артерий, заключающимся:
В ходе лечебного этапа аблационный сердечный катетер диаметром 1,65-1,98 мм, который позиционируют в почечной артерии так, чтобы концевой электрод был плотно прижат к ее стенке. Затем включают подачу переменного напряжения от генератора на концевой электрод, при этом между ним и индифферентным электродом возникает ток соответствующей частоты с максимальной плотностью в пределах 1 мм от поверхности активного электрода. Воздействие осуществляют в течение 2-х мин, в режиме контроля температуры до 60°C и максимальной мощностью 8 Вт, последовательно в восьми точках внутренней поверхности артерии: в верхней, задней, нижней и передней по 2 точке, равномерно распределенных по длине общего ствола почечной артерии. В начале каждой процедуры аппликации РЧ энергии на стенку артерии определяют величину импеданса по показаниям генератора радиочастотной энергии, например, ATAKRII (Medtronic, США) или Stokert (Biosense Webster, США). Затем на протяжении аппликации визуально оценивают динамику значений импеданса, в случае снижения на 8 Ом и более аппликацию оценивают как эффективную. В случае неясной динамики импеданса в ходе аппликации, ее расценивают как неэффективную, и после обеспечения лучшего визуального прилегания/прижатия концевого электрода к стенке артерии, повторяют.
Новым в предлагаемом способе являются:
Избирательность поражения иннервации именно артерии с сохранением иннервации почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, обеспечиваемая при использовании электрода который плотно прижимают всей поверхностью к стенке артерии, при этом между активным и индифферентным электродами возникает ток с максимальной плотностью в пределах 1 мм от поверхности активного электрода, используют электрод длиной 4-10 мм, диаметром 1,65-1,98 мм, мощность воздействия 8 Вт, при температуре 60°C, аблацию осуществляют последовательно в восьми точках, равномерно распределенных на протяжении общего ствола почечной артерии, воздействие на каждую точку проводят под контролем снижения импеданса на 8 Ом, свидетельствующего о достижении денервации.
При использовании предлагаемого в качестве изобретения способа достигают: 1) изоляции от центрального симпатического контроля почечных артерий с сохранением иннервации почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, что позволяет получить стойкое увеличение почечного кровотока, диуреза и уменьшение объема циркулирующей жидкости, а также устранение почечного барорефлекса и системной вазоконстрикции, что приводит к стойкому снижению АД без побочных эффектов нарушения электролитного баланса и моторной функции чашечно-лоханочной системы самих почек, ожидаемых при полной денервации почек; 2) использования сердечного электрода с длиной 4-10 мм, диаметром 1,65-1,98 мм, что при том же подаваемом напряжении уменьшает плотность тока вблизи поверхности электрода, и, таким образом, риск критического повреждения интимы, в то же время значительно большая площадь РЧ воздействия позволяет увеличить объем поражения нервных структур, т.е. эффективность отдельной аблации, в тоже время со снижением плотности тока уменьшают радиус воздействия так, что в зону поражения попадают только волокна иннервирующие непосредственно почечную артерию, а иннервация почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы остается интактной; 3) использования альтернативного критерия интраоперационной эффективности - снижение величины импеданса на 80 м, отражающее увеличение проводимости тканей в месте контакта, то есть фактический нагрев стенки артерии, что позволяет контролировать эффективность каждой аблации непосредственно в момент проведения; 4) применения значительно менее дорогих катетеров и генераторов зарегистрированных в России и широко используемых для внутрисердечной РЧ аблации. При использовании предлагаемого способа достигают оптимизации техники проведения, стандартизации метода, увеличивают безопасность и сокращают время и материальные затраты на лечение.
Техническим результатом применения предлагаемого способа является его антигипертензивная эффективность с высокой степенью воспроизводимости, безопасность сохранения всех функций почек с уменьшением периферического сопротивления почечного кровотока и отсутствие осложнений после РЧ аблации.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, главным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидны для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения эффективности, безопасности и снижения себестоимости лечения резистентной АГ.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Способ осуществляют в четыре последовательных этапа:
Подготовительный этап. Представляет собой создание эндоваскулярного доступа к брюшной аорте и почечным артериям. Проводится пункция бедренной артерии. Устанавливают интродьюсер.
Диагностический этап. Заключается в выполнении обзорной аортографии и селективной почечной ангиографии с целью определения рентген-анатомии почечных артерий и окончательной оценки показаний и противопоказаний к РЧ денервации почечных артерий. Определяют количество почечных артерий, их диаметр, наличие аномалий или приобретенных стенозов.
Лечебный этап. В ходе лечебного этапа аблационный катетер позиционируют в почечной артерии так, чтобы концевой электрод был прижат к ее стенке. Затем с помощью педали включают подачу переменного напряжения от генератора на концевой электрод, при этом между ним и индифферентным электродом возникает ток соответствующей частоты с максимальной плотностью в пределах 1 мм от поверхности активного электрода. Воздействие осуществляют в течение 2-х мин, в режиме контроля температуры с предельным значением 60°C и максимальной мощностью 8 Вт последовательно в 8 точках на внутренней поверхности артерии, равномерно распределенных на протяжении общего ствола почечной артерии. В начале каждой процедуры аппликации РЧ энергии на стенку артерии определяют величину импеданса по показаниям генератора. Затем на протяжении аппликации визуально оценивают динамику значений импеданса. В случае снижения на 80 м и более аппликацию оценивают как эффективную. В случае неясной динамики импеданса в ходе аппликации, ее расценивают как неэффективную, в этом случае повторяют, обеспечив лучшее прилегание/прижатие концевого электрода к стенке артерии.
Контрольный этап. Заключается в проведении повторного рентген-контрастного исследования аорты и почечных артерий после проведения воздействия для диагностики возможных повреждений.
В качестве клинического примера подтверждающего преимущества предлагаемого способа лечения резистентной АГ РЧА симпатической иннервации почечных артерий.
Пример. Пациент К., 35 лет, проходил клиническое обследование в клиниках УНИИ кардиологии СО РАМН. При исследовании пациенту установлен диагноз гипертоническая болезнь II ст., степень 3 (медикаментозная коррекция), резистентная к лечению, гипертрофия левого желудочка Н 1 ФК 1-2 (NYHA), хр.ишемия головного мозга 1-2 ст. Риск развития осложнений 3 (высокий). Было выявлено устойчивое высокое АД, соответствующее 3-й степени артериальной гипертензии на фоне терапии более чем трех групп препаратов, в том числе диуретик, что характеризует состояние как резистентная АГ: АД офисное - 210/120 мм рт.ст., по данным суточного мониторирования АД среднее за 24 часа - 184/115 мм рт.ст.
После проведения обзорной и селективной ангиографии УЗИ почечных артерий по стандартным методам. Не было выявлено аномалий сосудов: артерии с четкими ровными контурами, кровоток симметричный, магистральный, скоростные показатели в пределах нормы: Диаметры артерий проходимы для катетера с проводником. Скорость кровотока в стволах ПА: справа-75/22 см/мин, слева-74/23 мм/мин. В ходе лечебного этапа проведена P4A(F6) симпатическая деннервапия почечных артерий последовательно справа и слева по предлагаемому способу.
На контрольном этапе: проведено повторное рентген-контрастное исследование аорты и почечных артерий после воздействия, повреждений не выявлено. Биохимические показатели функции почек: протеинурии не было, ОАМ в норме, удельный вес мочи не изменялся и находился в пределах нормальных значений (1020-1025), креатинин сыворотки крови в пределах нормальных значений: 98-87 ммоль/л. И уровень электролитов крови был нормальным. Через 7 дней проведены УЗИ исследования почечных артерий, кровоток сохранился магистральным, симметричным, скорость кровотока несколько увеличилась до 105/30 и 104/30 см/мин (в пределах нормальных значений), через 24 недели вернулась к исходным значениям.
Уровень АД снизился после лечения указанным способом через 1 нед. офисного АД до 128/86 мм рт.ст. и среднесуточного до 141/88 мм рт.ст., общий срок наблюдения составил 6 недель, гипотензивный эффект после примененного способа сохранялся, что позволило снизить дозы 2 принимаемых препаратов и через 12нед.полностью отказаться от приема одного из лекарственных средств.
Предлагаемый способ лечения позволил пациенту, ранее безуспешно лечившемуся комбинацией из 4-х гипотензивных препаратов, достичь целевых значений АД, сократить количество принимаемых препаратов, уменьшив затраты на систематическое ежедневное лечение.
Предлагаемый способ применен у 10 пациентов, проходивших клиническое обследование в клиниках НИИ кардиологии СО РАМН. Динамика снижения уровней АД после лечения была у всех пациентов и составила в среднем: через 4 нед. - 8,93/-6,45 и через 24 нед. - 14/31/-11,03 мм рт.ст., что сопоставимо с эффективной антигипертензивной терапией. Повышенное АД является значимым фактором развития и прогрессирования такого тяжелого хронического заболевания, как гипертоническая болезнь, а так же существенным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, где между уровнем АД и числом случаев инфаркта или инсульта существует прямая зависимость. Поэтому предлагаемый способ, воздействуя на один из основных механизмов возникновения повышения АД, позволяет эффективно снизить уровень АД на длительный период, уменьшив количество или дозы принимаемых лекарственных препаратов, тем самым снижая риск побочных эффектов от лекарств, стоимость лечения и риск сердечнососудистых осложнений. Предлагаемый способ отличает хорошая переносимость и мини-инвазивность процедуры, эффективность достижения целевых значений АД, стандартизация, оперативность получения эффекта и его высокая степень воспроизводимости. Использование катетера большего диаметра обеспечивает большую безопасность и эффективность при данном способе транскатетерного вмешательства, и позволяет применять данный способ для эффективного лечения артериальных гипертензий.