СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА
METHOD OF ARTIFICIAL ESOPHAGUS FORMATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии пищевода.
Одним из способов лечения больных с заболеваниями пищевода является резекция пищевода с одномоментным созданием искусственного пищевода из желудка. Такую пластику считают наиболее физиологичной, поскольку желудок является естественным продолжением пищевода в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Известен способ тотальной пластики пищевода модифицированным желудочным стеблем, сформированным из большой кривизны желудка. После выполнения срединной лапаротомии и признания желудка пригодным для создания искусственного пищевода производят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне с сохранением основного питающего сосуда - правой желудочно-сальниковой артерии. По большой кривизне желудка с помощью сшивающих аппаратов выкраивают трубку шириной до 3 см и протяженностью от кардиального отдела желудка до антрального. Выполняют левостороннюю цервикотомию, мобилизуют шейный отдел пищевода, пересекают его на шее. Мобилизуют желудок в заднем средостении и низводят его в брюшную полость. Трансплантат - желудочную трубку за верхушку проводят на шею в ложе удаленного пищевода, формируют пищеводно-желудочный анастомоз. Часть желудка - кардиальный и антральный его отделы остаются в брюшной полости (А.Ф.Черноусов, А.И.Чернооков, Д.В.Ручкин, Ф.А.Черноусов. - Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. - 2002. - №4. - С.11-16).
К недостаткам данного способа следует отнести нарушение кровоснабжения стенки желудка, которое неизбежно возникает при выкраивании желудочной трубки аппаратным швом вдоль большой кривизны на значительном протяжении (20-25 см).
Известно, что нарушение кровоснабжения неизбежно влечет за собой некроз стенки желудочной трубки. По данным А.Ф.Черноусова несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза составляет 18%.
По мнению авторов заявляемого способа, использование трубчатого трансплантата уменьшает переваривающую функцию желудка за счет уменьшения размеров желудка, остающегося в брюшной полости.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ пластики пищевода с использованием целого желудка (В.И.Астафьев, М.Б.Скворцов, Н.В.Шинкарев. Одномоментная пластика пищевода желудком из шейно-абдоминального доступа. // Хирургия. - 1988. - №10. - С.32-37).
Известный способ осуществляют следующим образом. Под общей многокомпонентной анестезией с управляемой вентиляцией легких производят верхнюю срединную лапаротомию. Оценивают желудок на пригодность его к пластике (отсутствие язв, рубцовых деформаций, опухолей, стеноза выходного отдела желудка, длина от привратника до дна желудка должна быть не менее 20-25 см). Мобилизацию желудка начинают с рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии правой желудочной артерии до желудочно-селезеночной связки. Затем мобилизуют левую долю печени, рассекая левую треугольную связку. Пересекают пищеводно-диафрагмальную и пищеводно-печеночную связки, выделяют абдоминальный отдел пищевода и берут его на держалку. Затем рассекают желудочно-печеночную связку, пересекают левую желудочную артерию максимально близко к месту ее отхождения от чревного ствола. Постепенно мобилизуют желудочно-селезеночную и желудочно-поджелудочную связки и единичные сосуды, идущие к задней стенке кардиального отдела желудка. Убедившись в достаточной длине мобилизованного желудка, проводят рассечение диафрагмы и мобилизуют нижне- и среднегрудной отдел пищевода в заднем средостении. Разрезом по передней поверхности шеи спереди от кивательной мышцы выделяют шейный отдел пищевода и берут его на держалку. Мобилизацию пищевода выполняют бимануально сверху и снизу. После полного выделения пищевода из средостения пересекают его на шее и низводят пищевод в брюшную полость. Пищевод отсекают от желудка на уровне кардии. Шов двухрядный: механический на слизистую и серо-мускулярный для перитонизации. На дно желудка - верхушку трансплантата - накладывают нити-держалки и проводят заготовленный трансплантат через заднее средостение на шею. Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают в два слоя с использованием атравматичного рассасывающегося шовного материала типа Викрил 3/0. После чего формируют антирефлюксный клапан путем пришивания стенки желудка к пищеводу. Для уменьшения натяжения и профилактики медиастинита при несостоятельности анастомоза трансплантат фиксируют к мягким тканям шеи. Зону соустья дренируют резиновым выпускником через отдельный разрез. Плевральные полости при их повреждении дренируют. Операционные раны зашивают послойно.
Недостатком данного способа является натяжение трансплантата и питающего краевого сосуда, которое может привести к ишемии трансплантата или к разрыву основного питающего сосуда. В таких случаях если довести верхушку желудка до нужного уровня на шее не удается, то для уменьшения натяжения трансплантата анастомоз приходится накладывать в глубине шейной раны, что создает значительные технические трудности и повышает риск несостоятельности анастомоза (2-4%) и развития медиастинита.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа формирования искусственного пищевода целым желудком.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет
- улучшения кровоснабжения трансплантата в целом и зоны анастомоза за счет отсутствия натяжения трансплантата и основного питающего сосуда - правой желудочно-сальниковой артерии;
- снижения числа осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза;
- сокращения сроков лечения.
Технический результат достигается тем, что заявляемый способ формирования искусственного пищевода включает выполнение верхнесрединной лапаротомии, саггитальной диафрагмотомии, левосторонней цервикотомии, мобилизацию пищевода с пересечением его на шее и низведением в брюшную полость, отсечение пищевода от желудка и удаление пищевода, проведение целого желудка через заднее средостение и фиксацию желудка на шее с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что после мобилизации желудка дополнительно рассекают желудочно-ободочную связку и в ней выделяют, перевязывают и пересекают коммуникантные сосуды, сообщающиеся между правой желудочно-сальниковой артерией и ветвями средней толстокишечной артерии.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ формирования искусственного пищевода отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Авторами заявляемого способа при проведении мобилизации дистального отдела желудка по большой кривизне, когда осуществляют рассечение желудочно-ободочной связки, выявлено расположение в ней от 1 до 4 пар (артерия и вена) коммуникантных сосудов.
При перемещении мобилизованного желудка в заднее средостение по способу-прототипу неоднократно отмечали надрыв этих коммуникантных сосудов. В предлагаемом техническом решении авторы выделяют, перевязывают и пересекают эти коммуникантные сосуды. При этом кровоснабжение мобилизованного желудка не страдает, поскольку уменьшается отток крови от него по коммуникантным венам, трансплантат становится более мобильным и проходит на шею без всякого натяжения. Наложение анастомоза между пищеводом и желудком проводят в оптимальных условиях, при этом кровоснабжение мобилизованного желудка не страдает, уменьшается риск несостоятельности швов анастомоза, заживление происходит первичным натяжением. Длительность лечения больных в стационаре сокращается на 10-12 дней. Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что приемом перевязки и пересечения коммуникантных сосудов, размещенных в желудочно-ободочной связке, достигается уменьшение натяжения трансплантата и редукция кровотока в искусственном пищеводе.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной нам литературе не выявлено способа формирования искусственного пищевода вышеприведенными приемами.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность заявляемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент И.В.Н., 56 лет. ИБ №632, поступил 11.01.2011 г. в отделение грудной хирургии ГУЗ ИОКБ. Диагноз: Пептическая стриктура дистального отдела пищевода. Дисфагия 3 степени. После дообследования и предоперационной подготовки 31.01.2011 г. пациенту выполнена операция: резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа с одномоментной заднемедиастинальной пластикой целым желудком, проведенным через заднее средостение, с пищеводно-желудочным анастомозом на шее. При формировании желудочного трансплантата была рассечена желудочно-ободочная связка, в которой выявлены 3 пары коммуникантных сосудов. При попытке проведения трансплантата на шею была отмечена недостаточная длина желудочного трансплантата, а при выведении его в цервикотомную рану появилось натяжение коммуникантных сосудов. Во избежание риска натяжения и разрыва этих сосудов выполнена перевязка и пересечение этих сосудов.
Пульсация питающего сосуда - правой желудочно-сальниковой артерии - отчетливая на всем протяжении. Признаков ишемии толстой кишки нет. Длина искусственного пищевода увеличилась, верхушка трансплантата выведена на шею и анастомоз с шейным отделом пищевода наложен без всякого натяжения.
В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением, признаков несостоятельности швов анастомоза не было. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки.
Предлагаемый способ был использован при лечении 19-ти больных, которым выполнение пластики пищевода проводили по поводу и рубцовых стриктур пищевода.
Средние сроки лечения этих больных составили 14 дней. Отмечено гладкое течение послеоперационного периода у всех больных, осложнений в виде несостоятельности анастомоза и некроз верхушки искусственного пищевода не было. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 3-х месяцев до 1 года у всех больных отмечено высокое качество жизни.
Таким образом, осуществление предлагаемого способа позволяет провести трансплантат из целого желудка на шею и наложить пищеводно-желудочный анастомоз без натяжения и, тем самым, повысить эффективность лечения за счет предотвращения несостоятельности анастомоза, некроза верхушки искусственного пищевода, а также сократить сроки лечения больных на 10-12 дней.