Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите у лиц пожилого возраста

УДК 616.37 - 008.6

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.В. Винокурова, С.Г. Шустова, Е.В. Ткаченко, Т.В. Нилова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Изучены степень тяжести экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, состав жирных кислот и состояние гемостаза у 76 лиц пожилого возраста при хроническом панкреатите различной этиологии. В зависимости от этиологии хронического панкреатита выявлена различная степень нарушения экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы. Более выражены данные изменения у больных алкогольным панкреатитом. В дуоденальной желчи больных отмечено прогрессирующее снижение содержания жирных кислот за счет их коньюгатов у больных инволюционным панкреатитом. У всех больных наблюдалась гиперкоагуляция крови, особенно у больных с осложненным течением заболевания и у лиц пожилого возраста.

Ключевые слова: хронический панкреатит, экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность, жирныш кислоты1. Key words: chronic pancreatitis, ednocrinology and exocrinology pancreas insufficiency, oil acids

Хронический панкреатит — это длительно текущее воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми морфологическими изменениями, которые приводят к болевому синдрому и прогрессирующей функциональной недостаточности органа. Главным поздним осложнением является сахарный диабет [6,7].

Злоупотребление алкоголем, наличие заболеваний билиарной системы, старение являются наиболее частыми причинами хронического панкреатита. С возрастом выделение ферментов поджелудочной железы уменьшается на 20% [4].

Клиническая картина и лечение воспалительных заболеваний железы у пожилых больных имеют свои особенности. Острый и хрони-

ческий панкреатит — два основных воспали -тельных заболевания железы у лиц пожилого возраста. Сопутствующие заболевания влияют на течение хронического панкреатита. Возникает также необходимость дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Лечение хронического панкреатита у пожилых направлено на устранение его симптомов путем лечения сахарного диабета и экзокринной недостаточности, так как боль и другие симптомы выражены менее значительно в этой группе больных [9].

Морфологические изменения железы у лиц пожилого возраста похожи на ее изменения при первичном хроническом панкреатите. Атрофия

железы начинается с периферии, с поражения ацинусов и долек. Раньше всех изменяются мелкие протоки. Позднее появляются кальцифика-ты в больших протоках. Указанное сходство морфологических изменений с возрастными изменениями в железе дало основание поставить вопрос о существовании особой формы болезни — старческого панкреатита [3].

Кроме того, надо учитывать тот факт, что при хроническом панкреатите происходит изменение метаболизма холестерина и жирных кислот вследствие нарушения их всасывания в кишечнике [2]. Известно также о возрастных изменениях синтеза холестерина, что не может не сказываться на изменении количественного и качественного состава жирных кислот. При этом практически отсутствуют работы, отражающие изменение их состава у лиц пожилого возраста.

Недостаточно изучена также связь разных этиологических форм хронического панкреатита и факторов риска сахарного диабета. Мало известно о нарушении гемостаза при сочетании хронического панкреатита и диабета.

Поэтому целью данного исследования явилось изучение степени тяжести экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, состава жирных кислот и состояния гемостаза у лиц пожилого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 76 больных хроническим панкреатитом (46 женщин, 30 мужчин), из них у 20 больных выявлен алкогольный панкреатит (возраст от 30 до 55 лет), у 26 — отмечен билиарный панкреатит (возраст 35—60 лет), у 30 — инволюционный панкреатит (возраст — от 60 до 74 лет). 15 человек (без признаков поражения желудочно-кишечного тракта) составили группу контроля. Диагноз хронический панкреатит был поставлен на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

В крови иммуноферментным методом определялся уровень холецистокинина (стандартный набор реактивов фирмы Peninsula Laboratories, Inc.) В дуоденальном содержимом и сыворотке крови исследовался спектр жирных кислот (таурохолевой, объединенной фракции тауродиоксихолановых кислот, гликохолевой, объединенной фракции гликодиок-сихолановых кислот, холевой, объединенной фракции диоксихолановых кислот и литохолевой кислоты) методом тонкослойной хроматографии на сили-кагеле [ 1 ]. В кале определяли панкреатическую

эластазу (Е-1) иммуноферментным методом (стандартный набор реактивов фирмы «Shebo» Германия). В сыворотке крови радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов реактивов исследовали содержание С-пептида. Фибриноген определяли по методу Клаусса на коагулометре фирмы Axiom (Германия) с использованием набора реактивов «Boehringer Mannhtim». Графическую регистрацию динамики свертывания крови проводили на гемокоагулографе.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У больных билиарным панкреатитом наблюдалось умеренное нарушение экзокринной функции железы, активность эластазы снижалась до 170,0 ± 28,9 мкг/г, при норме 365,3 ± 24,8 мкг/г. В группе с алкогольным панкреатитом и у 10 больных инволюционным панкреатитом было отмечено значительное снижение ее активности, соответственно до 78,4 ± 6,3 и 80,1 ± 8,5 мкг/г. В ходе исследования выявлено снижение уровня холе-цистокинина при алкогольном, билиарном и инволюционном панкреатите, соответственно до 0,33 ± 0,03; 0,45 ± 0,03; 0,37 ± 0,02 нг/мл при контроле 1,60 ± 0,02 нг/мл (p < 0,05).

В ходе исследования у всех больных наблюдалось снижение секреции желчи и содержания в ней холестерина. Данные изменения прогрессируют в зависимости от этиологии панкреатита и возраста больных (рисунок).

В дуоденальной желчи больных в зависимости от этиологии панкреатита и возраста отмечено статистически достоверное (p < 0,05) прогрессирующее снижение суммарного содержания жирных кислот от 12,7 ± 3,2 мг/кг за 30-минутный период секреции при алкогольном панкреатите до 2,76 ± 0,29 мг/кг при инволюционном.

Объем Холестерин Сумма ЖК Сумма желчи коньюгатов

Содержание компонентов желчи при различных этиологических формах хронического панкреатита.

Таблица 1

Содержание жирных кислот в желчи больных хроническим панкреатитом

Фракции жирных кислот Контроль п = 10 АП п = 8 БП п = 12 ИП п = 9

Коньюгированные**

Таурохолевая 9,2 0,7 4,5 ь 0,7* 7,3 ь 1,3 6,5 ь 0,5

Тауродиоксихолановые 9,5 1,2 10,2 1,6 15,0 ь 2,3 22,8 ь 9,1

Гликохолевая 36,4 2,4 24,1 1,6 23,7 ь 3,7* 18,3 ь 5,2*

Гликодиоксихолановые 44,0 2,8 31,3 ь 2,8 23,0 ь 2,7* 21,2 ь 5,5*

Свободные**

Холевая 2,5 0,6 24,2 ь 4,7* 17,4 ь 3,5* 11,3 ь 3,4*

Диоксихолановые 1,3 0,4 2,1 ь 0,6 1,7 ь 0,5 0,8 ь 0,3

Литохолевая 3,1 1,0 3,6 ь 0,9 10,8 ь 3,0* 12,4 ь 3,5*

Глицин/тауриновый коэффициент 4,6 0,4 4,5 ь 0,8 2,6 ь 0,5* 2,8 ь 1,3

Примечание. * — Достоверность по отношению к контролю (р < 0,05). ** — Процент от суммы жирных кислот, соотношение — в единицах. АП, БП, ИП — алкогольный, билиарный, инволюционный панкреатит.

Данные изменения связаны в основном с постепенным снижением суммарного содержания коньюгированных жирных кислот от повышенного в 2,3 раза содержания при алкогольном панкреатите (8,44 ± 2,02 мг/кг) до существенно сниженного уровня при билиарном и инволюционном, что составило соответственно 85,1 и 57,5% от уровня контроля.

В дуоденальной желчи больных были выявлены существенные изменения состава жирных кислот. При инволюционном панкреатите наблюдалось значительное увеличение абсолютного и процентного содержания (от суммы жирных кислот) суммарной фракции тауродиокси-холановых кислот до 22,8 ± 9,1% при контроле 9,5 ± 1,2% (табл. 1), увеличение данной фракции было особенно ощутимо при сопутствующем сахарном диабете II типа. По данным литературы, отмечено влияние тауродезоксихолата натрия на изменение концентрации холецистокинина в крови, объема и концентрации бикарбонатов, эк-зокринной панкреатической секреции и уровень панкреатического полипептида [8].

Уменьшение процентного содержания конью-гатов холевой кислоты (см. табл. 1), выявленное у всех больных панкреатитом (максимальное снижение таурохолевой кислоты отмечено при алкогольном панкреатите до 4,5 ± 0,7% при контроле 9,2 ± 0,7%, а гликохолевой при инволюционном соответственно в 2 раза по сравнению с контролем), может приводить к снижению всасывания экзогенного холестерина в кишечнике [5]. С другой стороны, описанные изменения в составе жирных кислот могут оказывать влияние на изменение концентрации секретина в крови больных панкреатитом [8].

Значительный рост суммарного содержания свободных жирных кислот как в желчи, так и в сыворотке больных связан в основном с существенным увеличением содержания свободной холевой кислоты. Максимальное увеличение содержания свободной холевой кислоты отмечено в желчи (у больных алкогольным панкреатитом — в 9,7 раза) и в сыворотке (у больных инволюционным панкреатитом до 20,6 ± 6,1% при контроле 5,2 ± 1,7% р < 0,02). В желчи больных билиарным и инволюционным панкреатитом отмечено существенное увеличение по сравнению с контролем процентного содержания литохолевой кислоты (см. табл. 1). Данные изменения могут быть одной из основных причин снижения синтеза жирных кислот в печени больных данных групп, а также способствовать увеличению литогенных свойств желчи. В ходе исследования при билиарном и инволюционном панкреатите отмечено снижение гли-цин/тауринового коэффициента соответственно до 2,6 ± 0,5 ед. и 2,8 ± 1,3 ед. при контроле 4,6 ± 0,4 ед. Данные изменения свидетельствуют о снижении в печени больных данных групп коньюгации жирных кислот с глицином.

Таким образом у больных хроническим панкреатитом в зависимости от возраста и этиологии отмечены существенные изменения секреции, синтеза и коньюгации жирных кислот.

Состояние эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом зависит скорее всего от тяжести морфологических изменений в ткани железы. Так у больных алкогольным панкреатитом с осложненным течением (в 70% — кисты, кальциноз, псевдотуморозная форма панкреатита) наблю-

Таблица 2

Индекс коагуляции

Группы Возраст CL

Контроль n = 20 30—55 4,74 ± 0,30 34,50 ± 3,50 109,20 ± 10,00 5,08 ± 1,80

1. ХП n = 50 30—60 8,12 ± 0,8* 21,30 ± 3,50* 185,70 ± 14,00* 4,30 ± 2,40

2. ХП n = 25 61—74 11,60 ± 1,07* 18,44 ± 2,00* 168,90 ± 15,00* 4,90 ± 2,50

3. ХП с осложнениями n = 20 30—60 12,58 ± 2,10* 14,82 ± 2,20* 258,00 ± 20,00* 5,36 ± 2,30

Примечание * — Достоверность по отношению к контролю (р < 0,05).

далась развернутая клиническая картина сахарного диабета. Содержание С-пептида в крови данной группы составляло 558,1 ± 82,9 пМ при контроле 846,0 ± 62,2 пМ (р < 0,05).

В то же время у больных билиарным и инволюционным панкреатитом сахарный диабет как осложнение не наблюдался. У части больных выявлялся диабет II типа и уровень С-пеп-тида был в пределах нормальных значений.

В группе больных панкреатитом выявлена активация фибриногена, что является одной из главных причин нарушения реологических свойств крови (табл. 2).

Гиперкоагуляция сопровождается уменьшением общей константы свертывания крови (особенно выраженной у больных с осложнениями и у пожилых лиц), а также повышением в 2,5 раза содержания фибриногена. Уменьшение константы свертывания крови, которая отражает всю фазу коагуляции фибриногена, свидетельствует о повышении его уровня в сыворотке крови, что является одной из причин нарушения реологических свойств крови и подтверждается отрицательной корреляцией между содержанием фибриногена и константой коагуляции (В = —0,68). У больных с осложнениями индекс коагуляции увеличен (в 3 раза). Эластичность сгустка по данным тромбоэластограм-мы повышена в 2,5 раза у больных с осложнениями и у пожилых больных с панкреатитом.

выводы

В зависимости от этиологии хронического панкреатита и возраста больных выявлены:

1. Нарушения экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы различной степени, более выраженные у больных алкогольным панкреатитом.

2. В дуоденальной желчи больных отмечено прогрессирующее снижение суммарного содержания жирных кислот в связи с уменьшением суммарного содержания их коньюгатов, особенно у больных инволюционным панкреатитом.

3. У всех больных наблюдалась гиперкоагуляция крови, которая сопровождалась уменьшением общей константы свертывания крови, увеличением индекса коагуляции и эластичности сгустка, особенно у больных с осложненным течением панкреатита, а также при инволюционном панкреатите.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крюкова Л.В. Индивидуальные жирные кислоты сыворотки крови и желчи крыс при различном функциональном состоянии печени. Актуал. вопр. гастроэн-терол. 1972; 5: 421-429.

2. Накамура Т., Тандо Ю., Цудзино М. и др. Исследование динамики содержания жиров, нейтральных стеринов, жирных кислот и карбоновых кислот с короткой цепью в фекалиях пациентов с хроническим панкреатитом. Клин. мед. 1996; 4: 35-37.

3. Amman R., Sulser H. Die «senile» chronische Pankreatitis - eine neue nosologische Tinheit? Schweiz. med. Wschr. 1976; 106(13): 429-437.

4. Andren - Sandberrg A., Hardt P.D. Giessen international workshop on interactions of exocrine and endocrine pancreatic diseases. Jop.J Pancreas (Online). 2005; 6 (4): 382-405.

5. Borgstrom B. Bile salts - their physiological functions in the gastrointestinal tract. Acta Med. Scand. 1974; 196(1):1-10.

6. Icks A., Haastert B., Giani G et. al. Low fecal elastase-1 in type I diabetes mellitus. Z. Gastroenterol. 2001; 39: 823-830.

7. Rathmann W., Haastert B., Icks A. et al. Low fecal elastase-1 concentrations in type 2 diabetes mellitus. Scand. J. Gastroenterol. 2001; 36: 1056-1061.

8. Riepl R.L., Lehnert P. The role of bile in the regulation of exocrine pancreatic secretion. Scand. J. Gastroenter-ol.1992; 27: 625-631.

9. Uomo G. Inflammatory pancreatic diseases in older patients: recognition and management. Drugs Aging. 2003; 20(1): 59-70.

Поступила 22.11.2005