СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА И УХА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFLAMMATORY DESTRUCTION OF PARANASAL AND EAR SINUSES

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики деструктивного синуита и эпитимпанита.
Диагностика эпитимпанита и деструктивных синуситов воспалительных состояний сложна и не всегда точна. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата. Так точность только анамнестических и объективных данных при диагностике деструктивных состояний не превышает 60% (Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., Шадыев Т.Х. Хронический средний отит. / Учебное пособие для практикующих врачей по оториноларингологии. - М.: Русский врач, 2007. - 202 с.). Кроме того, не редко деструктивные процессы в придаточных пазухах носа и височной кости протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях (Лучихин А.А. и соавт. Атипичное течение хронического гнойного среднего отита. // Вестник оториноларингологии, 2005. - №5. - С.52-53; Стратиева О.В. и соавт. Морфологический образ латентного асептического остеомиелита височной кости. // Российская оториноларингология, 2007. - №4. - С.61-66; Гофман В.Р., Бондарук В.В. Новый подход к диагностике латентных синуситов. // Российская ринология, 1998. - №2. - С.22).
Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать эпитим-панит и деструктивный синуит не более чем у 35-45% больных. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа в традиционных укладках указывает на деструкцию не более чем у 40% больных (Плужников М.С. и соавт. Рентгенодиагностика в оториноларингологии. // СПб., 2007. - 132 с.), височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру не более чем у 31,3% пациентов (Грязнова Н.Г. Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита: Автореф… канд. мед. наук, М., 2007. - 25 с.). В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является спиральная компьютерная томография, которая позволяет установить деструктивный синуит в 94% случаях (Гофман В.Р., Бондарук В.В. Частота латентных синуситов задних околоносовых пазух при анализе КТ головы. // Российская ринология, 1998. - №2. - С.23), эпитимпанит - в 93,8% (Дмитриев Н.С., Косяков С.Я., Федосеев В.И. Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха. // Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001. - №2. - С.77-78).
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
- трудоемкость процесса обработки результатов;
- громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;
- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с деструктивными поражениями придаточных пазух носа и уха;
- затруднен поиск ранних признаков костных деструктивных изменений придаточных пазух носа и среднего уха;
- положение на животе с максимально запрокинутой назад головой трудно переносится детьми и практически не выполнимо с соблюдением всех критериев укладки у пожилых пациентов.
Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Так за последнее время было оформлено и внедрено ряд методик для диагностики синуситов и эпитимпанита (Староха А.В. и соавт. Способ выявления патологии околоносовых пазух. // Патент РФ №2021756 от 21.09.1989; Самбулов В.И. и соавт. Способ диагностики холестеатомы среднего уха. // Патент РФ №2142636 от 17.08.1998; Староха А.В. и соавт. Способ диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух. // Патент РФ №2157094 от 08.02.2000; Азнаурян A.M. Современные методы диагностики холестеатомы среднего уха: Автореф… канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 25 с.). Однако для реализации этих диагностических тестов нужны либо определенные лабораторные условия, либо оригинальные технические средства и аппаратура.
В то же время при диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя ферритин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей (Савенков М.С. Малосимптомный острый деструктивный холецистит: комплексный мониторинг и оптимизация лечебной тактики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Астрахань, 2006. - 22 с.). Так ферритин внедрен при диагностике деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей. // Патент РФ №2086985 от 05.1994), при диагностике черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы. // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.K., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких. // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени. // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба. // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).
Известны способы диагностики патологических состояний у детей с хроническим гнойным средним отитом (Особенности общей и местной иммунологической реактивности у детей с хроническими средними отитами. / Г.В.Власова, Л.В.Егоров, А.Ю.Котов и др. // Цитокины и воспаление. 2005. - Т.4. - №4. - С.39-44) и у больных с различными формами хронического риносинуита (Азнабаева Л.Ф. Продукция цитокинов клетками иммунной системы у больных с различными формами хронического риносинуита. / Л.Ф.Азнабаева, Н.А.Арефьева, А.Х.Салахова // Вестник оториноларингологии, 2001. - №2. - С.8-10), заключающиеся в определении цитокинов (IL-1, IL-2, IL-8, фактора некроза опухоли) в экссудате (смыве) и сыворотке крови. Патологическое состояние диагностировалось авторами при пропорциональном соотношении изучаемых цитокинов раздельно в экссудате и сыворотке крови.
К недостаткам этих способов можно отнести:
- реальную информацию несут лишь значительные изменения показателей (40-60% от нормы и более);
- практическую значимость имеют соотношения показателей цитокинов, а не их абсолютное значение;
- для диагностической оценки цитокинового статуса важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы у данного больного, особенно с учетом его возраста и сопутствующих соматических заболеваний;
- колебания показателей, связанные с приемом пищи, временем суток, физическими нагрузками, эмоциональным статусом;
- комплексный анализ всех показателей более информативен, чем оценка каждого из них в отдельности;
- необходимость исследования нескольких цитокинов повышает экономические затраты на обследование больного.
Целью изобретения является повышение точности диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что исследуют ферритин в экссудате, полученном при пункции околоносовой пазухи или промывании среднего уха, и сыворотке крови, определяют ранговый балл показателя в экссудате и сыворотке крови, при сумме 5 и более баллов судят о деструктивном воспалительном процессе, а при сумме 3 и менее баллов судят об недеструктивном воспалительном процессе.
На первом этапе проведено исследование уровня ферритина в тканях, удаленных из гайморовой пазухи (62 пациента) и среднего уха (18 пациентов) при санирующих операциях. Установлена четкая зависимость концентрации тканевого ферритина от степени деструктивного процесса. Получены высокие цифры тканевого ферритина у больных с осложненным деструктивным процессом. Аргументацией возможности использования ферритина для диагностики деструктивного состояния послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах и отсутствие этого медиатора в слизистой оболочке, взятой нами у 16 человек, умерших от травм.
До операции у этих больных кроме того исследовались уровни ферритина в экссудате и сыворотке крови. Экссудат получали при пункции пораженной пазухи и промывании среднего уха. При определении ферритина в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакутейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрацию ферритина в сыворотке крови и экссудате определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческими тест-системами ЗАО «БиоХимМак» (Москва).
Определение тканевого ферритина проводили после гомогенизации исследуемых тканей. Гомогенизация проводилась следующим образом. Патологически измененную слизистую оболочку придаточных пазух носа и среднего уха, удаленную во время санирующей операции измельчали и растирали со стеклянным порошком до сметанообразной консистенции. Для разрушения клеточных мембран и структур проводили 3-х кратное размораживание и замораживание гомогената. Затем проводили экстракцию растворенных белков физиологическим раствором из расчета 3 объема на 1 г ткани. Полученный после центрифугирования (8000 об/мин в течение 30 минут) водный экстракт подвергали термической обработке при температуре 80°С в течение 30 минут. Денатурированные белки удаляли центрифугированием 8000 об/мин в течение 30 минут, в результате термической обработки получили термостабильные белки.
Для идентификации ферритина в тканевых биоптатах использована та же стандартная тест-система, определяющая эквивалентное соотношение известного антигена и соответствующих ему антител.
Изменения концентрации ферритина в экссудате и сыворотке крови у большинства обследованных больных коррелировали с уровнями медиатора в тканях. Однако в отдельных случаях у больных деструктивным синуитом и эпитимпанитом отмечена высокая концентрация ферритина в экссудате и низкая в сыворотке крови, и наоборот - низкая в экссудате и высокая - в сыворотке крови. Вероятно, это зависит от патоморфологических изменений слизистой оболочки, индивидуальных особенностей ее кровоснабжения и микроциркуляции. Колебания ферритина в экссудате варьировали от 2 до 16 нг/мл, в сыворотке крови от 24 до 180 нг/мл.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Уровень сывороточного ферритина был более высок при деструктивных синуитах, и составил 168,1±21,2 нг/мл по сравнению с уровнем при недеструктивных формах хронических синуитов (85,7±14,7 нг/мл, р<0,05) и донорским уровнем (45,6±5,4 нг/мл, р<0,01), а также при эпитимпаните (172,3±25,4 нг/мл), по сравнению с мезотимпанитом (78,9±11,7 нг/мл, р<0,05) и донорским уровнем (45,6±5,4 нг/мл, р<0,01).
Для удобства интерпретации результатов цифры ферритина в экссудате от 0 до 4 нг/мл приняты за 1 балл, от 4 до 8 нг/мл - за 2 балла, от 8 до 12 нг/мл - за 3 балла, цифры, превышающие 12 нг/мл - за 4 балла. Аналогично этому цифры сывороточного ферритина в границах от 0 до 50 нг/мл приняты за 1 балл, от 50 до 100 нг/мл - за 2 балла, от 100 до 150 нг/мл - за 3 балла, цифры, превышающие 150 нг/мл - за 4 балла. Баллы ферритина в экссудате и сыворотке крови суммировались. У больных с деструктивным поражением сумма баллов была 5 и более.
На втором этапе исследования проводилось определение титров ферритина в экссудате и сыворотке крови у 56 больных хроническим синуитом и 21 больного хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения. Деструктивное состояние диагностировалось при сумме баллов 5 и более. Всем больным с такой суммой баллов выполнены санирующие операции на околоносовой пазухе и ухе. Воспалительная деструкция подтверждена у всех больных при визуальной характеристике операционных находок и последующем гистологическом исследовании. В том числе среди оперированных были и те больные, диагностика деструктивного состояния у которых традиционными методами была затруднительна, а операционные находки подтвердили необходимость и своевременность хирургического лечения.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
- возможность применения аргументирована изучением уровней ферритина в тканях;
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
- надежен в диагностике деструктивных состояний, даже тогда, когда показатели не выходят за границы допустимой литературной нормы;
- обладает достаточной точностью, даже тогда, когда диагностика деструктивных состояний другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации.
Предложенный нами способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован при обследовании 118 больных хроническим синуитом и 39 больных хроническим гнойным средним отитом. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Студентка, А., 20 лет, поступила в ЛОР-отделение 13 мая 2005 г. (история №7601), в экстренном порядке, с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи, заложенность в левой половине носа, отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Больной себя считала 1 месяц, в течение которого лечилась у стоматолога с переменным успехом. За последнюю неделю стала отмечать ухудшение состояния, появились резкий неприятный запах из носа и ротовой полости, гнойное отделяемое из лунки 5 левого верхнего зуба.
Объективно на момент поступления (13.05.2005 г): Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела - 36,5°С. Слизистая оболочка левой половины полости носа отечная, гиперемированная, нижняя носовая раковина слева резко отечна. В течение месяца пользуется сосудосуживающими каплями. Отделяемое из носа слизисто-гнойное, умеренное, с резким гнилостным запахом. Ротовая полость не санирована, имеется альвеолярный свищ. Пальпация в проекции гайморовой пазухи болезненна.
При компьютерной томографии придаточных пазух носа констатировано тотальное снижение пневматизации в левой гайморовой пазухе с наличием тени инородного тела (пломбировочный материал).
Выполнена пункция левой гайморовой пазухи, получено обильное гнойное отделяемое, зеленого цвета, с прожилками крови, со зловонным запахом, верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта через альвеолярный свищ.
Бактериологическое исследование показало обильный рост смешанной микрофлоры: дифтероиды, клебсиелла. St.aureus, St.epidermidis, E.coli.
12
9
Общий анализ крови (от 16 марта 2005): Er - 4,30×10/л, Не - 137 г/л, Le - 4,6×10/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 47%, лимфоциты 45%, моноциты 5%, СОЭ - 34 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации - 0,98.
Ферритин: тканевой - 4,15 нг/мл, в экссудате - 12 нг/мл (3 балла), в сыворотке крови - 146,4 нг/мл (3 балла). Сумма баллов - 6.
D.S. Левосторонний острый гнойно-деструктивный одонтогенный перфоративный гайморит.
Выполнена санирующая операция на левой верхнечелюстной пазухе по Калдвел-Люку, с закрытием альвеолярного свища щечным лоскутом на ножке. Операционные находки: грануляционная ткань, полиповидные образования, костный секвестр, свободное слизисто-гнойное отделяемое с резким запахом, пломбировочный материал. Полученный материал подвергался гистологическому исследованию, деструктивные изменения подтверждены.
В послеоперационном периоде получала традиционный курс противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки пребывания в стационаре.
Пример 2. Пациентка Т., 25 лет (история №15393), госпитализирована в ЛОР-отделение 18 сентября 2004 г. с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боль в проекции околоносовых пазух, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Со слов болеет в течение 2-х лет. Обострения дважды в год, по поводу которых лечилась амбулаторно, в том числе и пункциями гайморовых пазух.
Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела - 38,5°С. Слизистая оболочка полости носа больше справа резко отечная, гиперемированная, местами застойная с синюшным оттенком. Носовое дыхание затруднено, пользуется сосудосуживающими каплями до шести раз в сутки. Носовая перегородка по средней линии, нижние носовые раковины резко гипертрофированы. Отделяемое из носа слизисто-гнойное, необильное. Ротовая полость не санирована. Пальпация в проекции околоносовых пазух справа болезненна.
Компьютерная томография придаточных пазух носа не убедительна: пристеночное снижение пневматизации в правой гайморовой пазухи, тени продуктивных изменений в ней, без признаков деструкции.
При пункции правой гайморовой пазухи получено гнойное отделяемое, с резким неприятным запахом, соустье функционирует, объем пазухи несколько снижен.
D.S.: Обострение хронического правостороннего гнойного гайморита.
12
9
Общий анализ крови: Er - 3,8×10/л, Не - 125 г/л, Le - 4,1×10/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 35%, моноциты - 3%, СОЭ - 4 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,64.
Обнаружены высокие титры ферритина: в экссудате - 8 нг/мл (3 балла), в сыворотке - 111,4 нг/мл (3 балла). Учитывая высокую сумму баллов (6), несмотря на сомнительные клинические и томографические данные больной была предложена санирующая операция на гайморовой пазухе. Операционные находки: обилие свободного зловонного гноя, патологически измененная слизистая оболочка, грануляционная ткань, обилие полиповидных образований, за счет которых значительно снижен объем пазухи, кариозно-изменная задняя стенка пазухи с обнажением тканей крылонебной ямки. Гистологические данные соответствовали визуальным изменениям.
D.S. окончательный: Обострение хронического правостороннего гнойно-деструктивного гайморита. Остеомиелит верхней челюсти справа.
В послеоперационном периоде получала соответствующий чувствительности возбудителя курс противовоспалительной терапии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 18 сутки госпитализации. Сывороточный ферритин при контрольном исследовании через 2 месяца - 36,4 нг/мл (1 балл).
Пример 3. Больной Ч., 1980 года рождения, госпитализирован в оториноларингологическое отделение 26.02.06. (история болезни №3162) с жалобами на боль в правом ухе, обильное гноетечение из него с резким гнилостным запахом, отсутствии слуха на правое ухо. Болен с детства. В 1997 году по экстренным показаниям выполнена радикальная операция на правом среднем ухе и правосторонняя гемисинусотомия по поводу вторичного гнойного менингита и сепсиса. После выписки из стационара ремиссии так и не наступало, продолжались гнойные выделения из правого уха, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с кратковременным клиническим улучшением. Инструментальное и рентгенологическое обследование в стационаре показало, что на фоне отоскопического разобщения полостей правого среднего уха у больного продолжался остеомиелитический процесс в височной кости с наличием холестеатомы. В мазке из правого уха обнаружен обильный рост золотистого стафилококка, умеренный рост синегнойной палочки и колонии протея и энтерококка. Ферритин в экссудате - 14 нг/мл (4 балла), в сыворотке крови - 156,8 нг/мл (4 балла), сумма баллов - 8. Под эндотрахеальным наркозом 7.03.2006 заушным способом выполнена санирующая реоперация на правом среднем ухе по «открытому» способу. Удалена большая холестеатома, кариозно измененная кость, грануляции, обнаружены деструктивные костные дефекты с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и сигмовидного синуса. Все патологическое удалено до здоровой кости. Определены титры тканевого ферритина. Послеоперационный период гладкий. При контрольном осмотре через 1,5 и 3 месяца после операции - полная эпидермизация полостей среднего уха, полости очистились, экссудата в них нет. При микробиологическом исследовании в полостях среднего уха обнаружены колонии сапрофитирующего и эпидермального стафилококков. Сывороточный ферритин - 48,1 нг/мл (1 балл).
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
- надежной диагностики деструктивных состояний со стороны придаточных пазух носа и уха, даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха, даже тогда, когда показатели не выходят за границы допустимой литературной нормы;
- уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, определение нескольких показателей цитокинового статуса, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
- исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.