СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКИ СУСТАВНОГО ОТРОСТКА ЛОПАТКИ ПРИ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
METHOD OF ARTHROSCOPIC AUTOPLASTY OF ARTICULAR PROCESS OF SCAPULA WITH ANTERIOR INSTABILITY OF SHOULDER JOINT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, может быть использовано в лечении пациентов с хроническими формами передней рецидивирующей нестабильности плечевого сустава, характеризующимися наличием прилежащих друг к другу дефектов суставного отростка лопатки и головки плечевой кости.
Прогресс технологий в последние годы позволил широко внедрить в повседневную практику ортопедов как стандартные, так и различные малоинвазивные открытые или артроскопические техники операции Latarjet, которые традиционно используются в лечении больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава [1-5]. Тройной стабилизирующий эффект операции Latarjet является чрезвычайно важным преимуществом для хирурга, имеющего естественное желание выполнить надежное вмешательство пациенту с нестабильным плечом [6-9].
Следует, однако отметить, что малоинвазивная открытая и артроскопическая техники выполнения операции Latarjet не лишены некоторых недостатков. В частности, в обоих указанных случаях существуют технические сложности фиксации в оптимальном положении перемещаемого фрагмента клювовидного отростка лопатки, которое исключает его нежелательный контакт с головкой плечевой кости при движениях в плечевом суставе. Указанные сложности возникают, прежде всего, ввиду ряда анатомических особенностей, затрудняющих формирование костных каналов для фиксирующих перемещаемый костный фрагмент винтов в плоскости, параллельной суставной поверхности суставного отростка лопатки.
Кроме того, данные вмешательства сопровождаются существенным риском ятрогенного повреждения элементов плечевого сплетения (до 8%), достаточно частыми (до 15%) случаями жирового перерождения подлопаточной мышцы и прогрессированием деформирующего артроза плечевого сустава (до 51%) при нарушениях техники формирования расщепа подлопаточной мышцы или неправильном позиционировании костного блока клювовидного отростка лопатки по отношению к головке плечевой кости [10-12].
Ближайший аналог предложенного способа - артроскопическая техника альтернативного ретроградного засверливания суставного отростка лопатки, предложенная в работе P. Boileau et al. [13], предусматривает транспозицию верхушки клювовидного отростка лопатки на переднюю поверхность суставного отростка лопатки через сформированный промежуток между надостной и подостной мышцами. По сути, данная техника является артроскопическим исполнением известной ранее операции A. Trillat [14]. При этом указанные операции имеют общий недостаток - верхушка клювовидного отростка лопатки при фиксации к суставному отростку лопатки в проекции сформированного промежутка между надостной и подостной мышцами обычно не обеспечивает достаточного восполнения костного дефекта суставного отростка лопатки, который и является одной из главных причин рецидивов вывихов в плечевом суставе у профильных пациентов.
Технический результат предложенного изобретения состоит в:
- общем улучшении исходов хирургического лечения пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава за счет преимуществ усовершенствования артроскопической техники;
- снижении риска резорбции пересаженного посредством транспозиции костного блока клювовидного отростка лопатки и развития деформирующего артроза плечевого сустава за счет прочной и безопасной его фиксации к суставному отростку лопатки в оптимальном положении в соответствии с предложенной артроскопической техникой;
- уменьшении риска возникновения интраоперационных неврологических осложнений за счет более безопасной, с точки зрения вероятных повреждений элементов плечевого сплетения, техники заднего засверливания при формировании костных каналов в суставном отростке лопатки;
- расширении возможностей артроскопического визуального контроля всех этапов операции и интраоперационной коррекции сопутствующих повреждений важных анатомических образований (капсулы плечевого сустава, головки плечевой кости, элементов вращательной манжеты плеча) из дополнительных артроскопических портов (доступов).
Результат изобретения достигается за счет того, что артроскопическую транспозицию остеотомированного фрагмента клювовидного отростка лопатки в зону дефекта костной ткани на передней поверхности суставного отростка лопатки с последующей его фиксацией винтами через предварительно просверленные каналы в обоих сопоставляемых костных образованиях выполняют из трех стандартных артроскопических портов и дополнительно формируют супрапекторальный, нижний переднелатеральный, медиальный, надклювовидный и задний артроскопические порты; подготовку воспринимающего костного ложа на суставном отростке лопатки выполняют из дополнительного супрапекторального порта; расщеп через всю толщу подлопаточной мышцы между верхней и средней ее третями формируют металлическим троакаром из стандартного заднего порта латеральнее объединенного сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы; остеотомию клювовидного отростка лопатки осуществляют через дополнительный надклювовидный артроскопический порт; остеотомированный фрагмент клювовидного отростка лопатки выводят через дополнительный медиальный порт на переднюю поверхность грудной клетки и формируют в нем два параллельных канала; первый элемент направителя вводят через стандартный задний порт, проводят его между суставной поверхностью суставного отростка лопатки и головкой плечевой кости и устанавливают таким образом, чтобы его крючковидная рабочая часть зацепляла и иммобилизировала указанный суставной отросток; второй компонент направителя устанавливают через дополнительный задний порт и формируют с его помощью два параллельных канала в области подготовленного воспринимающего костного ложа; проводят гибкие проводники через параллельные костные каналы, сформированные в суставном отростке лопатки и предварительно выполненный расщеп в подлопаточной мышце; остеотомированный фрагмент клювовидного отростка лопатки продвигают спереди-назад навстречу гибким проводникам, затем насаживают на них, проводя проводники через костные каналы, а далее смещают в область подготовленного воспринимающего костного ложа, затем фиксируют его в оптимальном положении двумя канюлированными винтами, которые проводят спереди-назад по гибким проводникам через дополнительный медиальный порт; визуальный контроль за всеми этапами артроскопической операции осуществляют через дополнительный нижний переднелатеральный порт.
При таком способе выполнения операции обеспечиваются надежная фиксация костного блока остеотомированного фрагмента клювовидного отростка лопатки к суставному отростку лопатки в оптимальном положении с исключением его нежелательного контакта с головкой плечевой кости при движениях в суставе, а также минимизация возможности повреждения элементов плечевого сплетения в момент проведения вмешательства.
Показаниями для выполнения предложенной операции являются все виды передней нестабильности плечевого сустава, характеризующиеся наличием прилежащих друг к другу дефектов суставного отростка лопатки и головки плечевой кости.
На фигурах изображены:
- Фиг. 1 - Расположение стандартных и дополнительных артроскопических портов, необходимых для проведения оперативного вмешательства;
- Фиг. 2 - Подготовка ложа на передней поверхности суставного отростка лопатки для транспозиции остеотомированного фрагмента клювовидного отростка лопатки;
- Фиг. 3 - Вид снаружи-сверху при проведении металлического троакара через волокна подлопаточной мышцы и формирование расщепа в подлопаточной мышце;
- Фиг. 4 - Установка в область подготовленного воспринимающего костного ложа «крючка для заднего направителя» (Hook Rod For Latarjet Posterior Guide);
- Фиг. 5 - Установка «заднего направителя» (Posterior Guide) в дополнительный задний порт;
- Фиг. 6а, б - Формирование двух параллельных каналов в области подготовленного воспринимающего костного ложа на суставном отростке лопатки в направлении сзади-вперед; а - вид снаружи на заднюю поверхность области плечевого сустава; б - вид изнутри через дополнительный нижний передне-латеральный порт на переднюю поверхность суставного отростка лопатки в области подготовленного воспринимающего костного ложа;
- Фиг. 7 - Установка гибких нитиноловых спиц-проводников в костные каналы в суставном отростке лопатки;
- Фиг. 8 - Проведение остеотомированного фрагмента клювовидного отростка лопатки через расщеп в подлопаточной мышце по гибким нитиноловым спицам-проводникам;
- Фиг. 9 - Фиксация остеотомированного фрагмента клювовидного отростка лопатки в области подготовленного воспринимающего костного ложа на передней поверхности суставного отростка лопатки;
- Фиг. 10 - Непосредственный косметический результат операции у пациента Д., 31 год;
- Фиг. 11 - Рентгенологическая картина сразу после операции у пациента Д., 31 год;
- Фиг. 12 - Рентгенологическая картина через 3 месяца после операции у пациента Д., 31 год;
- Фиг. 13 - Рентгенологическая картина через 6 месяцев после операции у пациента Д., 31 год;
- Фиг. 14 - Рентгенологическая картина через 12 месяцев после операции у пациента Д., 31 год;
Предложенный способ осуществляют следующим образом. Артроскопию плечевого сустава проводят из трех стандартных портов: заднего 1, переднего 2 и переднелатерального 3, а также из пяти дополнительных портов: супрапекторального 4, нижнего переднелатерального 5, медиального 6 надклювовидного 7 и заднего 8 в положении пациента в «пляжном кресле» (Фиг. 1).
Диагностический этап артроскопии плечевого сустава начинают с формирования стандартного заднего порта 1. Затем формируют стандартные передний 2 и переднелатеральный 3 порты для необходимой визуализации анатомических структур и работы в переднем отделе плечевого сустава.
Затем формируют в нижней точке дельтовидно-грудной борозды дополнительный супрапекторальный порт 4 для подтверждения наличия прилежащих друг к другу дефектов костной ткани головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, а именно - в области посттравматического костного дефекта. Из переднего 2 и переднелатерального 3 артроскопических портов выполняют резекцию передней и передне-нижней части капсулы плечевого сустава и формируют окно для проведения костного фрагмента клювовидного отростка лопатки к суставному отростку лопатки.
Далее через супрапекторальный порт 4 проводят подготовку воспринимающего костного ложа в зоне дефекта на передней поверхности суставного отростка лопатки с использованием бора-насадки шейвера для создания наилучших условий адаптации к упомянутому ложу перемещаемого фрагмента клювовидного отростка лопатки после его остеотомии и транспозиции (Фиг. 2).
Затем формируют в проекции малого бугорка плечевой кости дополнительный нижний переднелатеральный артроскопический порт 5, который обеспечивает возможность хорошего визуального контроля всех этапов оперативного вмешательства, проводимых как непосредственно в полости плечевого сустава, так и снаружи от его капсулы. Далее формируют расщеп в подлопаточной мышце через всю ее толщу между верхней и средней ее третями (Фиг. 3). При этом используют металлический троакар, который проводят из стандартного заднего порта 1 насквозь через подлопаточную мышцу латеральнее объединенного сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы. Далее металлический троакар проводят через волокна большой грудной мышцы в задне-переднем направлении и формируют дополнительный медиальный порт 6 на передней грудной стенке.
Следующим этапом формируют дополнительный надклювовидный порт 7 над вершиной клювовидного отростка лопатки. После отсечения от указанного отростка лопатки сухожилия малой грудной мышцы и волокон клюво-акромиальной связки производят его остеотомию, сохраняя прикрепляющиеся к остеотомированному фрагменту сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы.
Затем через дополнительный медиальный порт 6 с помощью зажима типа Бирхер остеотомированную часть клювовидного отростка лопатки выводят на переднюю поверхность грудной клетки для формирования в нем двух параллельных каналов диаметром 4 мм.
Из стандартного заднего 1 и дополнительного заднего 8 портов (последний располагают на 1 см медиальнее стандартного заднего порта 1) в проекции задней поверхности шейки суставного отростка лопатки) выполняют установку двухкомпонентного направителя (Posterior Guide Assembly, Arthrex). Первый компонент направителя - «крючок для заднего направителя» - 9 (Hook Rod For Latarjet Posterior Guide) устанавливают из стандартного заднего порта 1 таким образом, чтобы его крючковидная рабочая часть проходила между суставной поверхностью суставного отростка лопатки и головкой плечевой кости, зацепляла и обеспечивала надежную иммобилизацию указанного суставного отростка во время предстоящего формирования костных каналов для фиксирующих винтов (Фиг. 4). Второй компонент направителя - «задний направитель» - 10 (Posterior Guide) устанавливают через дополнительный задний порт 8 (Фиг. 5). Затем канюлированными сверлами диаметром 3 мм через установленный в дополнительный задний порт 8 компонент направителя 10 формируют два параллельных костных канала в области подготовленного воспринимающего костного ложа на суставном отростке лопатки в задне-переднем направлении (Фиг. 6 а, б). При этом расстояние между центральными осями указанных формируемых костных каналов соответствуют такому же расстоянию между центральными осями костных каналов, выполненных в остеотомированном фрагменте клювовидного отростка лопатки.
Затем через установленный в дополнительный задний порт 8 компонент направителя 10 проводят гибкие проводники (например, гибкие нитиноловые спицы-проводники) через параллельные каналы, сформированные в суставном отростке лопатки и предварительно выполненный расщеп подлопаточной мышцы (Фиг. 7) и продвигают их к отверстию дополнительного медиального порта 6. Далее остеотомированный фрагмент клювовидного отростка лопатки продвигают спереди-назад навстречу гибким проводникам и насаживают на них, проводя указанные проводники через предварительно выполненные костные каналы. Затем по гибким проводникам остеотомированный фрагмент клювовидного отростка лопатки смещают в область подготовленного воспринимающего костного ложа на передней поверхности суставного отростка лопатки (Фиг. 8) и фиксируют в оптимальном положении двумя канюлированными винтами диаметром 3,75 мм, которые проводят спереди-назад по упомянутым гибким проводникам через дополнительный медиальный порт 6 (Фиг. 9). При этом следует отметить целесообразность использования именно гибких проводников, которые меньше травмируют окружающие ткани при проведении в ходе описываемой операции по достаточно сложной траектории.
Затем убирают гибкие проводники и контролируют стабильность фиксации перемещенной остеотомированной части клювовидного отростка лопатки к воспринимающему костному ложу на суставном отростке лопатки, а также объем движений и стабильность плечевого сустава, после чего промывают сустав и завершают операцию наложением швов на все артроскопические порты (Фиг. 10). Контрольные рентгенограммы области прооперированного плечевого сустава выполняют на следующие сутки после операции. (Фиг. 11).
Клинический пример.
Оперативные вмешательства предложенным способом выполнены трем нашим пациентам в возрасте от 20 до 36 лет с положительным результатом.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента Д., 31 год, с диагнозом: Деформирующий артроз правого плечевого сустав I ст. Хроническая рецидивирующая нестабильность правого плечевого сустава. Травма получена в июне 2007 года во время занятий спортом (борьба), когда произошел передне-нижний вывих правого плечевого сустава. Вывих был вправлен самостоятельно. В дальнейшем вывихи происходили 2-3 раз в год при незначительной нагрузке, отведении и наружной ротации верхней конечности. Последний такой вывих был зафиксирован в марте 2017 года.
В мае 2017 года пациенту была выполнена операция по предположенному способу, предполагающему использование артроскопической техники операции Latarjet с ретроградным засверливанием суставного отростка лопатки. Послеоперационный период протекал без осложнений, иммобилизация плечевого сустава составила 4 недели. Объем движений в плечевом суставе восстановлен. Рецидивов вывихов плеча, прогрессирования артрозных изменений, а также возникновения неврологических осложнений в раннем и среднесрочном периоде не отмечено. При выполнении контрольных рентгенограмм в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после операции резорбция костного блока не превышает 20%, а нежелательный контакт головки плечевой кости с перемещенным фрагментом клювовидного отростка лопатки отсутствует.(Фиг. 12, 13, 14).
Список литературы:
1. Bankart A.S. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder-joint. Br. Med. J. 1923; 2:1132-3.
2. Latarjet M. A propos du traitement des luxation recidivantes del'epaule [Treatment of recurrent dislocations of the shoulder]. Lyon Chir. 1954; 49:994-7.
3. Lafosse L., Lejeune E., Bouchard A., Kakuda C., Gobezie R., Kochhar T. The arthroscopic Latarjet procedure for the treatment of anterior shoulder instability. Arthroscopy. 2007 Nov; 23(11):1242.el-5. Epub. 2007 Oct 3.
4. Boileau P., Thelu C.E., Mercier N., Ohl X., Houghton-Clemmey R., Carles M., et al. Arthroscopic Bristow-Latarjet combined with Bankart repair restores shoulder stability in patients with glenoid bone loss. Clin. Orthop. Relat Res. 2014; 472:2413-24. http://dx.doi.org/10.1007/ s11999-014-3691-x.
5. Gendre P.,  d'Ollonne Т., Trojani C., Gonzalez J.F., Boileau R. Coracoid bone block fixation with cortical buttons: An alternative to screw fixation? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2016 Dec; 102(8):983-987. doi: 10.1016/j.otsr.2016.06.016.
6. Boileau P., Saliken D. Editorial Commentary: The Wake of the Dragon: Will the Orthopaedic Community Adopt the Shoulder Arthroscopic Latarjet Procedure as We Adopted the Arthroscopic Rotator Cuff Repair? Arthroscopy. 2017 Dec; 33(12):2139-2143. doi: 10.1016/j.arthro.2017.08.269.
7. Neyton L., Barth J., Nourissat G.,  P., Boileau P., Walch G., Lafosse L. Arthroscopic Latarjet Techniques: Graft and Fixation Positioning Assessed With 2-Dimensional Computed Tomography Is Not Equivalent With Standard Open Technique. Arthroscopy. 2018 May 19. doi: 10.1016/j.arthro.2018.01.054.
8.  C., Trojani C., Carles M., Mehta S.S., Boileau P. The open latarjet procedure is more reliable in terms of shoulder stability than arthroscopic bankart repair. Clin. Orthop. Relat. Res. 2014 Aug; 472(8):2345-51. doi: 10.1007/s11999-014-3550-9.
9. Boileau P.,  Mercier N., Ohl X., Houghton-Clemmey R., Carles M., Trojani C. Arthroscopic Bristow-Latarjet combined with bankart repair restores shoulder stability in patients with glenoid bone loss. Clin. Orthop. Relat Res. 2014 Aug; 472(8):2413-24. doi: 10.1007/s11999-014-3691-x.
10. Boileau P., Villalba M.,  J.Y., Balg F., Ahrens P., Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg. Am. 2006 Aug; 88(8):1755-63.
11. Maquieira G.J., Gerber C., Schneeberger A.G. Suprascapular nerve palsy after the Latarjet procedure. J. Shoulder Elbow Surg. 2007; 16:el3-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2006.04.001.
12. Maynou C., Cassagnaud X., Mestdagh H. Function of subscapularis after surgical treatment for recurrent instability of shoulder using a bone-block procedure. J. Bone Joint Surg. Br. 2005; 87:1096-101. http://dx.doi.org/10.1302/0301-620X.87B8.14605.
13. Boileau P., Gendre P., Baba M.,  Baring Т., Gonzalez J.F., Trojani C. A guided surgical approach and novel fixation method for arthroscopic Latarjet. J. Shoulder Elbow Surg. 2016 Jan; 25(1):78-89. doi: 10.1016/j.jse.2015.06.001.
14. Trillat A. Treatment of recurrent dislocation of the shoulder; technical considerations. Lyon Chir. 1954 Nov-Dec; 49 (8):986-93. French.