Профилактика рака в России

Профилактика рака в России

Профилактика заболеваний

Илья Фоминцев

Врач-онколог, исполнительный директор "Фонда профилактики рака"

Юлия Титова: Здравствуйте! В эфире канал «MediaDoctor», программа «Онлайн-приём», которую веду сегодня я – Юлия Титова и Екатерина Крюкова.

Екатерина Крюкова: Добрый вечер!

Юлия Титова: Тема нашего сегодняшнего эфира «Профилактика рака в России». А поговорим мы сегодня с врачом, хирургом-онкологом, исполнительным директором фонда профилактики рака, Ильёй Фоминцевым. Здравствуйте, Илья!

Илья Фоминцев: Здравствуйте!

Юлия Титова: В первую очередь, нам бы хотелось поблагодарить Вас за то, что Вы приехали из Санкт-Петербурга, несмотря на погоду и тяжёлые условия. Нам хотелось Вас спросить об онлайн-сервисе «Скрин», который позволяет на основе опроса пользователей определить группу риска по раку семи основных локализаций.

Расскажите подробнее об этом сервисе: как он был создан, что было мотивацией к созданию этого сервиса, как он работает на сегодняшний день?

Илья Фоминцев: Мотивация была очень простая, нас очень часто спрашивали, что бы Вы посоветовали людям, как им нужно обследоваться. Невозможно ответить одинаково на этот вопрос для всех. Невозможно сказать, что обследование будет зависеть от очень многих факторов, далеко не всем это обследование нужно. Нужны определённые виды обследования только при наличии факторов риска. Нужно соблюдать баланс вреда и пользы, потому что у любого метода диагностики есть потенциальный вред. Это вред, связанный с проведением обследования, например, при колоноскопии могут быть осложнения, так и вред, связанный с вероятностью ложного спокойствия или ложно-позитивных и ложно-негативных диагнозов, последующим неверным лечением. Если вероятность вреда ниже, чем вероятность потенциально извлекаемой пользы, то такое обследование делать не надо.

Чтобы узнать, кому делать, кому не делать, нужно знать риск заболевания. Например, проводится очень рисковое обследование, колоноскопия, пусть это будет 0,1% фатальных осложнений, но если вероятность колоноректалного рака ещё ниже, не надо его делать. Надо оценить риск, для этого существуют разные методы: первый, самый хороший метод – открыть абсолютный риск рака, но это сделать невозможно, потому что у нас не было проведено исследований, чтобы можно было посчитать абсолютный риск. Для этого нужно построить математическую модель, а её не на чем строить. Мы можем судить только по относительным факторам риска, мы знаем, что определенный фактор повышает риск во столько раз. Можем примерно представить в соответствии с международными гайдлайнами, которые не вполне применимы в России, хотя бы приблизительно, что при таком наборе факторов риска это обследование будет показано, а при таком – нет.

Мы создали систему, где каждый может ответить на вопросы относительно своих факторов риска, чтобы примерно понять, выше у него вероятность пользы или вреда от обследования. Затем мы свели все исследования, все гайдлайны в мире в единую большую таблицу, запрограммировали это и сделали максимальный экзамен, чтобы людям это было удобно делать. Мы представили форму простого теста: человек отвечает на вопросы, если у него есть факторы риска, которые требуют уточнения, система задаёт ему дополнительные вопросы, и когда он заканчивает (это минуты 3-4 занимает), система даёт ответ, что человеку надо делать и с какой периодичностью. Мы подумали, что людям будет удобно записаться сразу, потому что современные технологии позволяют это делать. Мы подключили к этому несколько сетей клиник, где можно всё это сделать.

Юлия Титова: Это государственные клиники?

Илья Фоминцев: К сожалению, нет, в системе ОМС не существует бесплатных обследований без жалоб, исключения составляют только маммография и цитология шейки матки, выполняемая в рамках диспансеризации. Вы должны иметь жалобы, подозрения на рак, тогда по ОМС можно будет сделать то или иное обследование – это первое. Второй момент – некоторых обследований, которые необходимы для скрининга, в ОМС вовсе нет, например, нет низкой дозы ВОКТ, нет ВПЧ.

Юлия Титова: Вы говорите о некой диспансеризации, которую проводят и которая не предоставляет нужный спектр обследования?

Илья Фоминцев: Нет, смотрите. Существует система обязательного медицинского страхования и соответствующая система госгарантий. В системе госгарантий не предусмотрена оплата по системе ОМС профилактических обследований без жалоб. Например, женщина приходит к гинекологу и говорит, что хочет сделать маммографию, он ей какой-нибудь диагноз напишет, он не может написать, что она здорова, это не оплатится по ОМС. Официально Вы такое не можете рекомендовать, единственное, что можно сделать маммографию в рамках диспансеризации. Эта всеобщая диспансеризация, приказом № 36ан, о которой все много говорят, она проходит раз в три года. Если вы решите делать ее с этого года раз в три года, у вас не получится, это может быть не ваш год, надо дожидаться определенного возраста когда. Маммография раз в три года – это слишком редко, это не позволяет выявлять раки, при таком интервале будете выявлять только довольно доброкачественные раки, раки, которые медленно текут. А интервальные раки, более агрессивные опухоли, вы их видеть не будете. Поэтому диспансеризация не подходит многим людям.

Чтобы пациенты вообще куда-либо записались, нужно чтобы была система обратной связи; не в обычной поликлинике не только обратный, а прямой звонок сложно организовать.

Онлайн-сервис «Скрин» представляет собой тест, каждый может ответить на вопросы относительно своих факторов риска, чтобы понять, выше у него вероятность пользы или вреда от обследования.

Юлия Титова: Давайте скажем зрителям и слушателям адрес, по которому можно перейти, чтобы пройти тест.

Илья Фоминцев: Можно пройти по адресу Фонда профилактики рака. Можно набрать в Гугле или в Яндексе: Фонд профилактики рака. Наш сайт – www.nenaprasno.ru. Там можно пройти тест, и система даст рекомендации по обследованию.

Юлия Титова: Вот мы прошли тест, нам дается информация по группе риска, она точная или приблизительная?

Илья Фоминцев: Это даже и не группа риска, это показания-противопоказания к скринингу; о группах риска можно говорить, когда мы считаем абсолютный риск, мы сделали некие зоны: зелёную, желтую, красную. Речь идёт о показаниях и противопоказаниях к профилактическому обследованию.

Юлия Титова: Я поняла, что эта программа позволяет пользователю приблизительно понять, нужен ли ему скрининг или нет, но это не единственная цель данного сервиса.

Я полагаю, что вы собираете определённую базу. Будет ли эта база объективной? Люди не всегда правильно и достоверно отвечают на вопросы.

Илья Фоминцев: Хороший вопрос очень. Мы для этого оставили море ловушек в тесте, которые позволяют отбросить неверно заполненные анкеты. Я специально не буду говорить, какие это ловушки, чтобы люди не могли их обойти. Там очень много этих ловушек. Если женщина от балды заполняла тест и написала, что она никогда не рожала, но при этом отметила, что кормила грудью, она тест заполняла просто ради баловства. Он отбросится при анализе статистики.

Когда у вас много данных, вы можете это в расчет не брать, большинство людей добросовестно заполняют тест. Мы хотим получить эти данные по распределению факторов риска популяции, чтобы затем построить математическую модель, которой в России нет. Для этого придется набрать очень много данных, 20 или 30 миллионов тестов. Мы сейчас значительным образом перекраиваем архитектуру этой системы, которая позволит впоследствии интегрировать ее в медицинские информационные системы, чтобы можно было идентифицировать пациента. Нам не нужны его персональные данные, нам нужен факт, что случилось с ним при таком наборе факторов риска: заболел ли он раком, не заболел, умер от рака или нет. Мы сейчас ведем переговоры с рядом регионов о предоставлении наших алгоритмов, чтобы можно было отследить, что происходит с людьми при данном наборе факторов риска. Это позволит построить математическую модель на больших данных, это будет серьезный прорыв. Надеюсь, что это случится, это организационно сложно, очень много требует переговоров, встреч, писанины и поездок. Это для нас финансово сложно, мы же благотворительный фонд. Мы какой-то крупный регион подключим к этой системе и сможем отследить пациентов в течение 3-5 лет и понять, что происходит с ними. Так мы построим ту самую математическую модель, что позволит по-иному определять показания к профилактическому обследованию. Для организаций здравоохранения это может быть невероятным инструментом по прогнозированию заболеваний. Если вы при помощи этого инструмента оцениваете весь регион,10-12-15 миллионов человек живет в Москве. Вы можете сказать, кто заболеет раком этим летом.

Екатерина Крюкова: Когда Вы создавали тест, консультировались ли с врачебным сообществом?

Илья Фоминцев: Мы сами являемся частью врачебного сообщества. У нас достаточно приличная экспертная панель, с которой мы постоянно консультировались. Это и эпидемиологи, и онкологи, и прочие врачи.

Екатерина Крюкова: А за рубежом есть аналоги подобные?

Илья Фоминцев: Конечно. Как раз за рубежом они есть. Модель Гейла, например. Их нельзя параллельно переносить в Россию. Попробуйте пройти тест на риск рака по модели Гейл. Первый же вопрос Вас поставит в тупик. Выберите свою расу: афроамериканец, латинос и прочее. Эта модель создана на других факторах риска, которые не характерны для российской популяции. Она позволяет считать абсолютный риск, она может ответить на вопрос, какова вероятность заболеть раком в течение 5 лет. Абсолютная вероятность. Наша система дает ответ на вопрос, надо проводить профилактическое исследование или не надо, мы не можем сказать, с какой вероятностью человек заболеет или не заболеет. Если у него высокие показания к профилактическому обследованию вернее, у него повышенный риск рака, но насколько он повышен, мы сказать не можем.

Юлия Титова: У меня возникает в голове более этический вопрос. Человек проходит скрининг, ему показывает результат, что риски не такие великие и можно сильно не беспокоиться о состоянии своего здоровья. И он заболевает. Он воспринимает этот тест серьезно, он для него имеет большое значение, в дальнейшем он не проходит дополнительных обследований. Вы несете за это определенную ответственность? Она в чем-то проявляется?

Илья Фоминцев: Базовый риск заболеть раком существует абсолютно у всех. Об этом говорится сразу при прохождении теста. Есть некая кумулятивная заболеваемость раком, например, раком молочной железы. Он составляет 5,66% у женщин Российской Федерации, примерно 5,7 женщин из 100 % заболевают раком. Из них 4,5 имели факторы, которые говорили о том, что у них будет рак. Но у 1 или 1,5 таких факторов не было, но они заболели. Это базовый риск, он существует у всех. Мы предупреждаем при входе в тест, что это есть. Мы делаем это на основе крупных исследований, которые проводят не в России, к сожалению. Исходим из того, что европеоиды более похожи с негроидами. Зато мы можем точно сказать, что если он пройдет исследование, то получит вред. Это легко измеримо. Мы не узнаем точно, заболеет он раком или нет, но у него нет факторов риска, которые приводят его в другую группу. Но мы можем сказать точно, что мы нанесем ему вред, вероятность этого вреда выше. Эту информацию мы сообщаем пациенту. Мы говорим, что вероятность рака есть, но она маленькая. Это достоверная информация, которую нельзя ни с чем перепутать. Если у человека нет факторов риска, у него ниже вероятность риска. Мы так и сообщаем, что у того обследования, которое он, есть своя вероятность вреда. Дальше это его решение.

Юлия Титова: Если факторы риска у пациента отсутствуют, как часто ему нужно проходить обследование?

Илья Фоминцев: Для этого мы и создали систему. Это зависит от типа опухоли. У любого профилактического обследования должна быть четкая, абсолютно понятная цель, нельзя пойти профилактически обследоваться на что-нибудь.

Я могу привести пример для колоректального рака, рака толстой и прямой кишки. Он очень хорошо поддается профилактике по той причине, что развивается всегда через полип. Можно удалить полип и предотвратить развитие рака, а не просто рано выявить его. Можно еще и рано выявить. Скрининговым методом для колоректального рака является колоноскопия. Это не безвредная процедура. У нее есть вероятность осложнений: кровотечение, прободение, перфорация кишки, фатальная аритмия или остановка сердца. Суммарно это очень низко вероятно, но это вероятно, поэтому нам надо иметь группу высокого риска, у которой вред от колоноскопии будет ниже, чем вероятность пользы. Это люди, у которых есть ярко выраженная наследственность по колоректальному раку, у которых родственники первой линии, мама, папа, сестра, брат, сын, дочь до 60 лет начали болеть колоректальным раком. Это люди, у которых есть в анамнезе такие заболевания, как неспецифический язвенный калит, болезнь Крона, полипы. Это люди, у которых позитивный тест на скрытую кровь в кале. Эти показания разработаны в соответствии с огромным количеством исследований. Может быть, что это неполные группы риска, может, есть еще факторы риска, которые мы не знаем.

Юлия Титова: У меня вопрос по статистике. Тест «Скрин» существует с апреля. Есть ли у Вас статистика того, что в ходе этого теста человек выясняет, что у него достаточно высокие риски на появление рака, он обращается к врачу, и ранний рак подтверждается?

Илья Фоминцев: Есть, конечно. Надо сказать, поскольку обследование платное, очень мало людей идет на него. Я понимаю, что сейчас население достаточно обеднело, кризис, поэтому люди предпочитают отложить это. Обследование обычно недорогое. Большинству людей нужны далеко не все обследования. Даже 2-3 тысяч рублей у некоторых нет. 1-2 % людей, которые прошли тест, прошли обследование. У ряда уже выявлены опухоли, у ряда из них будут выявлены в процессе наблюдения. Но большинство просто не пошли на обследование.

Юлия Титова: Мне кажется, это особенность нашего менталитета. Пациент вряд ли пойдет тратить деньги на то, во что он еще не до конца поверил. Пока он сам не ощутит на себе симптомы, в которые он поверит, он не пойдет.

Илья Фоминцев: Во всем мире такая ситуация. Если у человека ничего не болит, он будет обследоваться в последнюю очередь. Если это не бесплатно. Не надо думать, что у нас особенные люди. Я очень много езжу по России, мы проводили акции от Калининграда до Сахалина и от Нарьян-Мара до Ставрополя. Уже 33 региона проехали, и я могу сказать, что каждый раз, когда мы приезжаем в регион, местные врачи говорят нам, что их люди не пойдут. И каждый раз на этих акциях невероятная толпа людей. Потому, что это бесплатно, это иногородние врачи. Знаете почему? Потому, что своим врачам не доверяют. Если я в Питере объявлю акцию, что будут принимать Питерские врачи, то никто не пойдет. А если я скажу, что будут врачи из Нью-Йорка – будет толпа. Платность – это то, что делает неравными категории населения, если у человека много денег, он их не считает, то он пойдет. Но все, у кого проблемы от зарплаты до зарплаты, отложат обследование до момента, когда уже не прижмет. Обвинять в этом человека неправильно, потому что нет у него денег, это не значит, что у него менталитет не такой. Во всем мире условием для скрининга является равновероятность прохождения скрининга, он для всех должен быть бесплатным.

Россияне часто не обращаются к врачу не потому, что у них такой менталитет. Во всем мире такая ситуация. Если у человека ничего не болит, он будет обследоваться в последнюю очередь. Если это не бесплатно.

Юлия Титова: Какие сейчас принимаются меры, чтобы это стало доступно? Может быть, Вы даете рекомендации по ОМС, куда можно обратиться?

Илья Фоминцев: Мы очень много об этом думаем, но у нас достаточно ограниченные возможности в этом плане. Мы даем рекомендации, где можно получить диспансеризацию. Даются адреса ближайшей диспансеризации, но это может быть не его год, или он не может туда дозвониться, не может туда прийти. Сейчас мы придумали пару способов, как сделать это бесплатно. Первый способ заключается в том, что людей в конце теста будут спрашивать, может ли он заплатить за обследования. Мам будет 3 варианта ответа: «Нет. Не могу», «Да. Могу, за свое» и «Да. Могу не только за свое, но и за чье-то». Третьему варианту будет показываться форма пожертвования, эти люди будут жертвовать людям, которые не могут заплатить. Какой-то процент мы сможем оплатить таким образом. Я очень надеюсь, что рано или поздно у нас появятся скрининговые государственные программы, где их можно будет делать бесплатно. В некоторых регионах они есть, надо сказать. В Ханты-Мансийске, например, у них 25% ВВП России, там есть возможности

Юлия Титова: Мне очень интересно, Вы затронули тему про ваши акции. Расскажите в чем их суть? Каков формат акций? Чего вы в рамках этих акций, этих проектов хотите добиться?

Илья Фоминцев: Суть этих акций – разведка боем, которую мы проводим в регионе. Цель у неё одна: поднять проблему профилактики рака, рака молочной железы в топ проблем в регионе. Я не кардиолог, я онколог и занимаюсь профилактикой рака. В регионе мы организуем 4 бесплатных центра, привозим питерских очень хороших врачей из НИИ онкологии им. Петрова. Они бесплатно принимают население, сортируют их на тех, кому нужно делать маммографию или не нужно, тестируют на риски, записывают это всё обезличенную в базу данных. Примерно за 4 дня нам удается обследовать около 2000 человек. Мы проводим большую конференцию для врачей первичного звена, обучаем их азам показаний, противопоказаний и профилактическому обследованию, потому что большинство этого просто не знает. Гинекологи не знают, с какого возраста начать скрининг рака шейки матки, с какого возраста заканчивать, каким методом делать. 50% врачей практически уверены, что скрининг рака – это раз в год сдать онкомаркеры. Онкомаркеры – это не метод профилактики и диагностики рака. Это огромный миф и безграмотность. Это связано с плохим образованием

Екатерина Крюкова: Тест – это диагностический инструмент, а если к Вам приходит уже больной человек, оказываете ему консультационные услуги?

Илья Фоминцев: К нам часто обращаются такие люди, но это не профиль нашего фонда, мы не занимаемся адресной помощью, у нас все проекты связаны с социальным делом.

Но у нас такое бывает. Раньше это было бессистемно, ко мне обращалось огромное количество людей, они просили посоветовать врача. У меня очень много знакомых в онкологическом деле. Сейчас мы это делаем более системно. Но у нас нет программно-адресной помощи. Все наши проекты связаны либо с образованием, либо с просветительскими проектами, либо с исследовательскими проектами, которые необходимы российской медицине.

Юлия Титова: Хочется вернуться к акциям, я очень люблю цифры и сравнительный анализ, у меня указано, что вы проводите клиентскую маммографию, УЗИ молочной железы.

Илья Фоминцев: УЗИ мы не проводим в ходе акции. Мы это не воспринимаем как скрининг, это такая некая разведка боем, которая позволяет оценить состояние онкологической службы.

Юлия Титова: В каких регионах Вы уже были, можете выявить топ-5 регионов по России, в которых наиболее высокий риск заболеваемости рака груди?

Илья Фоминцев: Топ-5 регионов по заболеваемости можете выявить при помощи Гугла, это очень легко сделать, а топ-5 по особенностям я расскажу. Например, аборты не являются фактором риска рака молочной железы, но мы этот вопрос задаем женщинам, так как это фактор риска для других опухолей, например, рака шейки матки. Мы спрашиваем, были ли аборты, сколько их было. В 33 регионах очень мало отличаются цифры среднего количества абортов, среди тех, кто их вообще делал. Женщин старше 40, которые делали аборт хоть один раз около 70-75%. Среднее количество абортов среди тех, кто делал хотя бы один раз, 2,6% по стране. Но есть 3 региона, ситуация в которых отличается. Я только, что вернулся из Сахалина, там потрясающее количество – 3,2%. Есть ощущение, что там женщина женщиной не считается, пока не сделает 3 аборта. Мы увидели, что женщины там очень рано рожают. Нормальная ситуация встретить девушку 20 лет, у которой двое-трое детей, это нормально. И когда на конференции говорят, что в Санкт-Петербурге абсолютная норма рожать детей после 30, был стон в зале: «Как так может быть?». В Нарьян-Маре и Ставрополе тоже очень высокое количество среднее абортов, это не имеет отношение к заболеваемости.

Юлия Титова: Я наткнулась на статью с Ваши участием, в которой Вы развеиваете мифы о раке груди. Давайте мы кое-какие мифы развеем. Один из мифов, который есть в обществе, что вероятность возникновения рака груди приходит с возрастом, так ли это?

Илья Фоминцев: Чем женщина старше, тем вероятнее, что у неё образуется рак груди. Рак возникает тогда, когда возникает генетическая поломка. Либо генетическая поломка в самом гене вызывает безудержный рост, либо в гене, который производит белок, который ремонтирует другие участки генома. Если он сломался, то вероятность того, что будет поломка в том гене высока. Представьте, вы едете из Санкт-Петербурга во Владивосток, на машине ЗАЗ «Таврия», у вас нет запасного колеса. Вы решились на рискованное путешествие, но рассчитываете, что будете каждые 5-7 километров встречать шиномонтаж и хотите довезти до шиномонтажа свою Таврию. Но чем дольше вы едете, тем выше вероятность поломки.

А теперь представьте, что едете из Санкт-Петербурга во Владивосток, чем дольше вы едете, тем выше вероятность, что проткнете колесо. Но при этом вы едете в день шиномонтажника, ни один шиномонтаж не работает. Если генорепарация не работает, то колесо будет проткнуто, вы будете иметь фатальные последствия для путешествия. Если вы едете на «Таврии», это будет иметь фатальные последствия, а если вы едете на внедорожнике, который приспособлен для дальних путешествий, все будет хорошо. Если у вас есть мутация в генах крепкости колеса, то вы с большей вероятностью доедете до Владивостока. Чем дольше едете, тем выше вероятность, что проткнете колесо, то же самое происходит с геномом.

Еще есть особенность в том, что это колесо вы проткнули довольно рано. Вы выехали и уже проткнули, но ещё долго не понимаете этого, пока оно окончательно не спустит. Рак медленно развивается, он развивается от момента возникновения опухоли (20-25 лет), поэтому клинически он проявляется уже в приличном возрасте.

Вероятность возникновения рака груди приходит с возрастом. Чем женщина старше, тем вероятнее, что у неё образуется рак груди. Рак медленно развивается, поэтому клинически он проявляется уже в приличном возрасте.

Юлия Титова: У врачей особенность: очень красиво и метафорично описывать сложные вещи простым языком. Такой интересный миф очень будет важен для наших слушательниц. Миф заключается в том, что тесные бюстгальтеры вызывают рак груди, развейте его.

Илья Фоминцев: Не знаю, почему люди так думают, нет ни одного исследования, которое бы это подтверждало.

Юлия Титова: Я надеюсь, что Ваш проект «Скрин» наберет базу, которая будет обработана должным образом и даст нужный результат или даже превзойдет ожидания. У нас в гостях был Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонла профилактики рака, хирург-онколог. Илья, спасибо большое. Спасибо, что приехали к нам. Помогала мне сегодня вести эфир Екатерина Крюкова, и я – Юлия Титова, следите за своим здоровьем и здоровьем своих близких. Всего доброго!

Илья Фоминцев: Спасибо Вам большое.

.