Факторы риска и особенности диагностики нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей младшего возраста

Factors of risk and features of diagnostics of untraumatic intracranial haemorrhages at children of junior age

S.T.NASIMOV, K.E.MAHKAMOV, Z.L.TUHTABEKOV

1 Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей

Изучены диагностические особенности и факторы, приводящие к возникновению нетравматического внутричерепного кровоизлияния у детей (НВЧК). Обследованы 28 детей раннего возраста с различными соматическими патологиями, приведшими к ЛВС-синдрому и осложнившиеся НВЧК. У пациентов имелся преморбидный фон, которым является внутриутробная инфекция. У 15 (53,5%) детей выявлено цитомегаловирусное инфицирование, у 5 (17,9%) - токсоплазмоз, у 3 (10,7%) - инфицирование герпесом, у 5 (17,9%) больных в возрасте до 1 мес. установлена функциональная незрелость печени с развитием коагулопатии. То есть в подавляющем большинстве случаев основным фактором риска возникновения НВЧК у детей младшего возраста является внутриутробное или интранатальное инфицирование TORCH-инфекцией.

There have been studied diagnostic features and predisposing factors, leading to arising of untraumatic intracranial haemorrhage at children (UICH). There have been investigated 28 children of early age with different somatic pathologies, led to DIC syndrome and complicated UICH. Patients have had premorbide background, which is inner uterine infection. At 15 (53,5%) children has been revealed citomegaloviral infection, at 5 (17,9%) toxoplasmasis, at 3 (10,7%) infection with herpes, at 5 (17,9%) patients at the age before a month it has been established functional unripeness of liver with development of coagulopatya. I.e. in overwhelming most cases the basic factor of arising risk of UICH at children of junior age is inner uterine or intranatal TORCH-infection.

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ЛИАГНОСТИКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗАИЯНИЙ У ЛЕТЕЙ МААЛШЕГО ВОЗРАСТА

С.Т.НАСИМОВ2, К.Э.МАХКАМОВ1, 3.Л.ТУХТАБЕКОВ1

Расширение показаний к использованию современных методов нейровизуализации позволяет проводить раннюю прижизненную диагностику внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и детей раннего возраста [3, 4]. В структуре внутричерепных кровоизлияний у детей особое место занимают нетравматические внутричерепные кровоизлияния (НВЧК), частота которых составляет 54,7 на 10 тыс. живородившихся [1]. Основными причинами их возникновения являются гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга (47%), аномалии и дисплазии (28%), поражение нервной системы инфекционного генеза (септические состояния), родовая травма (1 3%), наследственные болезни (2%), ДВС-синдром, заболевания крови (10%) [9]. Ухудшению кровотока в ЦНС с последующим развитием внутричерепных гематом способствуют нарушения функции легких и сердца, тяжелые анемии, септические состояния, надпочечниковая и печеночная недостаточность, ДВС-синдром, приводящие к артериальной гипотензии [2, 5].

Прогностически неблагоприятным течением отличаются нетравматические оболочечные кровоизлияния, часто заканчивающиеся летально [8, 10, 11]. При субарахноидальных кровоизлияниях прогноз более благоприятный, однако к их последствиям относят формирование наружной открытой гидроцефалии, вторичной церебральной атрофии, внутричерепной гипертензии и др. [4, 7, 10]. Именно это определяет необходимость разработки комплексных подходов к ранней диагностике НВЧК, что позволит объективизировать выбор методов лечения -

нейрохирургическое вмешательство или консервативная терапия. Вместе с тем такие вопросы, имеющие важное практическое значение, как особенности ранних клинических проявлений нетравматических кровоизлияний, показания к применению различных методов диагностики и их диагностические критерии остаются предметом многочисленных дискуссий [6].

Цель исследования: изучение диагностических особенностей и выявление предрасполагающих факторов, приводящих к возникновению нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей.

Материал и методы

За период 2005-2008 гг. обследованы 28 детей от периода новорожденности до 3-х лет с различной соматической патологией, приведшей к ДВС-синдрому и осложнившиеся нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, которые находились на лечении в отделении нейрохирургии детского возраста РНЦЭМП. Мальчиков было 16, девочек - 12, детей 1-го мес. жизни - 8, до 6 мес. - 8, от 6 мес. до 1 года - 9, от 1 года до 3 лет - 3. 19 (67,9%) больных были переведены из соматических отделений нашего центра, остальные 9 (32,1%) детей поступили из других стационаров после консультации нейрохирурга. Интересно, что ни один из больных с данной патологией не поступил в нейрохирургическое отделение первично, так как у них преобладала клиника соматической патологии. Развитию НВЧК предшествовали различные патологические состояния. Как видно из таблицы 1, подавляющее

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам

Патология Возраст Итого

1 мес. до 6 мес. от 6 мес. от 1 года

до 1 года до 3 лет

м д м д м д м д

Пневмония 2 1 1 2 3 1 - 1 11

Энтроколит 2 2 2 1 1 1 - - 9

Сепсис - 1 1- 1 - 1 - 4

ОРВИ с вторичным

менингоэнцефалитом

Всего

4 28

большинство пациентов с НВЧК были дети до 1 года (89,3%), при этом на долю пневмонии и энтероколита приходилось соответственно 11 и 9 случаев.

Комплекс диагностических мероприятий, помимо обшеклинических исследований, включал применение лучевых методов, таких как нейросонография (НСГ) и компьютерная томография (КТ), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции.

Результаты и обсуждение

У всех детей с НВЧК в течение 1-3-х суток нахождения в педиатрическом отделении какого-либо грубого неврологического дефицита не отмечалось, а исходное неврологическое состояние ребенка расценивалось педиатрами как "'энцефалопатия" или "интоксикация ЦНС". Затем достаточно быстро нарастали признаки гипертензионно-гидроцефального и дислокационного синдромов. Появлялись беспокойство, резкий маломодулированный крик, срыгивание и рвота, напряжение и набухание большого родничка, расхождение коронарных швов. У большинства больных отмечалась характерная разгибательная поза с запрокинутой головой, ригидность мышц затылка, при массивных кровоизлияниях - расширение зрачка на стороне поражения, поворот глазных яблок в сторону

Рис. 1. Нейросонограмма ребенка в возрасте 2 мес.

Коронарная (а) и парасагиттальная (б) плоскости сканирования. Нал конвекситальной поверхностью мозга определяется анэхогенная область - скопление жилкости пол тверлой мозговой оболочкой (признаки сублурального кровоизлияния). Срелинные структуры смешены в противоположную сторону; повышен рисунок извилин и борозл (признак субарахноилального кровоизлияния).

кровоизлияния с контралатеральным гемипарезом. Одним из манифестных симптомов внутричерепного кровоизлияния были судорожные припадки, в первые сутки - генерализованные тонико-клонические, после 2-3-го дня трансформировавшиеся в парциальные. По мере нарастания отека с дислокацией головного мозга вследствие компрессии и нарушения перфузии мозговой ткани прогрессировали симптомы угнетения ЦНС вплоть до сопора или комы.

Первым этапом обследования детей до 1 года была НСГ, обязательным условием для проведения которой являлось наличие акустического окна - открытого большого родничка. У 4 обследованных детей наблюдались косвенные признаки кровоизлияния: смешение межполушарной шели в противоположную сторону и сужение бокового желудочка на его стороне. У 3-х детей с массивными кровоизлияниями, помимо перечисленных признаков, на стороне поражения выявлялось серповидное анэхогенное образование с четкими контурами, расположенное над конвекситальной поверхностью мозга. У 5 пациентов обнаружены гипо- или гиперэхогенные зоны неправильной формы на стороне поражения с асимметрией желудочков.

С целью уточнения диагноза после НСГ (рис. 1) и получения клинических данных о возможном кровоизлиянии всем детям проводилась КТ. По клиническим показаниям 9 больным второго и третьего года жизни томографию осушествляли без предварительного проведения НСГ.

Распределение пациентов по возрасту и формам кровоизлияний представлено в таблице 2.

На аксиальных срезах субдуральные кровоизлияния имели серповидную форму повышенной плотности с четкими ровными контурами со сдавлением боковых

Таблица 2. Распрелеление летей по формам кровоизлияний и возрасту

Форма кровоизлияния Возраст, мес. Итого

0-1 2-6 6-12 13-36

Субарахноидальное 1

Субдуральное 3

Паренхиматозное 1 Паренхиматозное с прорывом в желудочковую систему -

Всего 5

7

2 9

14

7 5

2

28

32

WWW.STA.UZ

БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2009

9

5

С.Т.Насимов, К.Э.Махкамов, З.Л.Тухтабеков

Рис. 2. Компьютерная томограмма головного мозга ребенка в возрасте 1 мес. Лиагноз: нетравматическое сублуральное кровоизлияние.

Рис. 3. Компьютерная томограмма головного мозга ребенка в возрасте 2 мес. Диагноз: нетравматическое внутримоз-говое кровоизлияние. В левой лобной области определяется участок преимущественно повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы, неоднородной структуры.

желудочков. При одностороннем поражении выявлялось также смещение срединных структур в противоположную сторону (рис.2).

При паренхиматозном кровоизлиянии на КТ-изображении определялся гиперденсный участок неправильной формы с четкими ровными контурами с перифокальной гиподенсной зоной (рис. 3).

Субарахноидальные кровоизлияния на КТ визуализировались в виде узких полос повышенной плотности, повторяющих контур межполушарной щели, крупных борозд и цистерн основания мозга (рис. 4).

У 6 больных, у которых на предварительной НСГ и срезах КТ признаки внутричерепного кровоизлияния не обнаружены, диагноз субарахноидального кровоизлияния был верифицирован посредством люмбальной пункции, при выполнении которой отмечалось выделение эритрохромного ликвора, получившее подтверждение при микроскопическом исследовании.

Ведущей причиной НВЧК во всех случаях явилась

Рис. 4. Компьютерная томограмма головного мозга ребенка в возрасте 1 мес. Лиагноз: субарах-ноилальное кровоизлияние. Плотность залних отлелов межполушарной шели повышена.

гипокоагуляция с последующим развитием ДВС-синдрома. Ретроспективное изучение патологий, приведших к НВЧК, натолкнуло на мысль, что у этих пациентов должен был существовать преморбидный фон, так как не у всех детей, переносивших пневмонию, энтероколит или нейровирусную инфекцию, происходило внутричерепное кровоизлияние. Был проведен более детальний анализ анамнеза развития ребенка в пре- и постнатальном периоде.

При обследовании на наличие возбудителей внутриутробной инфекции у 15 (53,5%) детей выявлено цито-мегаловирусное инфицирование, превышавшее 1 S/CO. Положительные результаты анализов на токсоплазмоз обнаружены у 5 (17,9%) больных. Инфицирование герпесом отмечалось у 3 (10,7%). Последующее обследование матерей на TORCH-инфекцию подтвердили наши предположения о наличии инфицирования детей антенатально или в процессе родов.

У остальных 5 (1 7,9%) больных в возрасте до 1 мес. установлена функциональная незрелость печени с развитием коагулопатии, которая явилась причиной развития ДВС-синдрома с последующим возникновением внутричерепного кровоизлияния.

Таким образом, основным фактором риска возникновения у детей младшего возраста нетравматических внутричерепных кровоизлияний в основном является внутриутробное или интранатальное инфицирование TORCH-инфекцией. Воздействие вирусно-бактериальных факторов вызывает недоразвитие структурных компонентов и органов в целом, снижение органометрических параметров, несостоятельность адаптивных и компенсаторных процессов.

Выводы:

1. Высокая вероятность инфицирования новорожденных TORCH-инфекцией требует проведения профилактики и лечения акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии у беременных группы риска.

2. Внедрение надежной системы прогнозирования, начиная с внутриутробного периода развития ребенка, способствует оптимизации профилактики формирующейся патологии.

3. Дети группы риска с соматической патологией подлежат контролю свертывающей системы крови и требуют проведения мероприятий по профилактике TORCH-инфекции.

4. Комплексный подход позволяет повысить качество диагностики нетравматических внутричерепных кровоизлияний и оптимизировать прогноз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов A.A. Экологические проблемы педиатрии. М 1997; 5-15.

2. Бейн Б.Н., Пономарева Г.А., Салков C.A. Результаты

хирургического лечения кровоизлияний в головной мозг у больных гемофилией. Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Киров 1993; 60-64.

3. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика забо-

леваний головного мозга у детей. М 1995; 120.

4. Вололин Н.Н., Мелвелев М.И., Горбунов А.В. Компьютерная томография головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста. М Геотар-МЕД 2002; 20.

5. Галкина Т.Н., Конлаков Е.Н. Патологические аспекты

нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургия 2000; 1: 28-35.

6. Ланилов В.И. Внутричерепные нетравматические кровоизлияния. Неврол вестн 2005; 1-2: 77-84.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике; Под ред. В.В.Митькова, М.В. Медведева. М Видар 1997; 320.

8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М Видар 1997; 472.

9. Шабалов Н.Н., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Яраславский В.К. Асфиксия новорожденных.М 1999; 45-46.

10. Blankenberg F.G., Loh N. N., Bracci P.D. et al. Sonography, CT, and MR imaging: a prospective comparison of neonates with suspected intracranial ischemia and hemorrhage. AJNR 2000 21 (1): 213218.

11. Volpe J.J. Brain injury in the premature infant. Neuro-pathology, clinical aspects, pathogenesis, and prevention. Clin Perinatol 1997; 24 (3): 567-587.

Кичик ёшдаги болаларда бош мия нотравматик цон куйилишига мойиллик омиллари ва уларни ташхислашнинг узига хослиги

С.Т.Насимов, К.Э.Махкамов, Э.Л.Тухтабеков РШТЁИМ,

Тошкент врачлар малакасини ошириш институты

Ушбу мак,олада эрта ёшдаги болаларда бош мия нотравматик кон куйилишига мойиллик омиллари ва ташхислашнинг узига хос жих,атлари урганилди. Турли хил соматик касаллик окибатида ДВС синдром ривожланиб бош мияга нотравматик кон куйилиши билан касалланган 28 та эрта ёшдаги болалар текширилди. Шу гурух, беморлар ретроспектив тахлил килинганда, бош мияга нотравматик кон куйилишига олиб келувчи соматик патологияларда преморбид фон — хрмиладорлик даври инфекцияси эканлиги аникданди. 15 (53,5%) бемор болада цитомегаловирус, 5 (17,9%) беморда токсаплазмоз ва 3 (10,7%) беморда герпес инфекцияси аникданди. 1 ойгача булган 5 (17,9%) бемор болада жигарнинг функционал тулик ривожланмаслиги окибатида коагулопатия келиб чикиши аникданди. Демак, эрта ёшдаги болаларда нотравматик бош мия кон куйилишига сабаб булувчи асосий мойиллик омили сифатида TORCH — инфекцияси билан х,омиладорликда ёки интранатал даврда зарарланиш х,исобланади.

34

WWW.STA.UZ

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009