Способ комбинированного лазерного лечения начальной стадии эпиретинального фиброза
METHOD OF COMBINED LASER TREATMENT OF INITIAL STAGE OF EPIRETINAL FIBROSIS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения начальной стадии эпиретинального фиброза.
Эпиретинальный фиброз (ЭРФ) - результат пролиферативно-дистрофического процесса во внутренних слоях сетчатки и витреомакулярном интерфейсе, проявляющийся формированием на поверхности сетчатки соединительнотканной структуры, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает складчатость сетчатки с последующим формированием макулярного отверстия (Дога А.В., Качалина Г.Ф., Горшков И.М., Куранова О.И. «Перспективы применения микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления эпиретинальной мембраны». Вестник ОГУ №4 (153), апрель, 2013 г., стр. 71). Большинство мембран длительное время могут оставаться анатомически стабильными и бессимптомными, однако с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы и макулярный разрыв, которые развиваются в результате сокращения эпиретинальной мембраны или в результате витреомакулярных тракций, что ведет к снижению зрительных функций и ухудшению качества жизни пациента (McDonald H.R. et al., 1986).
Gass в 1976 г. классифицировал эпиретинальные мембраны по стадиям: Стадия 0 - мембрана полупрозрачна и не сопровождается деформацией на поверхности сетчатки («целлофановая макулопатия»), Стадия 1 - формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки («гофрированная целлофановая макулопатия»), Стадия 2 - образование плотной мембраны на поверхности сетчатки, общее сморщивание макулы по всей толщине имеет место с макулярным отеком, небольшими кровоизлияниями, ватообразными экссудатами («макулярное сморщивание») (Simone Donati, Simona Maria Caprani, Francesco Semeraro. Morphological and Functional Retinal Assessment in Epiretinal Membrane Surgery. Seminars in Ophthalmology, 2016, с. 1).
Согласно современным представлениям о фазах течения пролиферативного процесса самая активная пролиферация происходит до того, как ЭРМ может быть клинически идентифицирована (Sarit Y. Lesnik Oberstein, Jiyun Byun, Diego Herrera. Cell proliferation in human epiretinal membranes: characterization of cell types and correlation with disease condition and duration. Molecular Vision, 2011). Это свидетельствует о том, что терапевтическое вмешательство, направленное на предотвращение дальнейшего развития ЭРМ, должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована.
Известны способы консервативного лечения эпиретинальной мембраны на ранних стадиях развития, но они являются недостаточно эффективными и безопасными ввиду токсичности используемых препаратов (Machemer R. (Proliferative Vifreoretinopathy (PVR): a personal account of its pathogenesis and treatments Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1988. Vol. 29, P. 1771-1783).
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ЭРФ является витрэктомия, позволяющая устранить тракционное воздействие на сетчатку (Konstantinidis L., Berguiga М., Beknazar Е. et al. «Anatomic and functional outcome after 23-gauge vitrectomy, peeling, and intravitreal triamcinolone for idiopathic macular epiretinal membrane». Retina. 2009. Vol. 29, P. 1119-1127).
Известен способ лечения ЭРФ, состоящий из витрэктомии и удаления фиброзных мембран, с последующей лазеркоагуляцией участков их сращения с сетчаткой. Удаление (отделение и иссечение) мембран производят в среде перфторорганического соединения (ПФОС). Лазеркоагуляцию осуществляют во время операции и на 2-3 день после нее, а ПФОС удаляют на 5-9 день (патент РФ на изобретение №2132177).
Известен способ хирургического удаления эпиретинальной мембраны в условиях силиконовой тампонады. Способ заключается в формировании в 4 мм от лимба трансцилиарного доступа в витреальную полость. До удаления ЭРМ часть силиконового масла в витреальной полости замещают физиологическим раствором. Далее производят удаление эпиретинальной мембраны при помощи витреотома. Затем удаляют остатки физиологического раствора активной аспирацией и дополнительно вводят силиконовое масло до нормотонии, после чего завершают операцию (патент РФ на изобретение №2405510).
Недостатком представленных способов является то, что во время удаления эпиретинальной мембраны (ЭРМ) сетчатка подвергается значительным механическим тракциям и, в последующем, возможным развитием вторичного ЭРФ. Многие гистопатологические исследования продемонстрировали повреждение клеток Мюллера, возникающее во время пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), для которых она является базальной мембраной. Клетки Мюллера представляют собой глиальные клетки сетчатки, вторые по частоте после нейронов, выполняющие ряд важнейших функций. Они взаимодействуют с нейронами сетчатки при помощи многочисленных отростков и ответственны за их функциональную и метаболическую поддержку. Клетки Мюллера обеспечивают нейроны питательными веществами и удаляют продукты метаболизма. Они играют ключевую роль в регуляции экстрацеллюлярного объема и поддержании внутреннего гематоретинального барьера, высвобождают нейроактивные субстанции и влияют на синаптическую активность с помощью рециркуляции нейротрансмиттеров, которая заключается в снабжении нейронов предшественниками нейротрансмиттеров. Все эти функции прямо или опосредованно изменяют нейрональную активность. Клетки Мюллера поддерживают жизнеспособность фоторецепторов и нейронов, ответственных за структурную стабильность сетчатки и модулируют иммунные и воспалительные ответы. Они проводят свет к фоторецепторам и амортизируют механические деформации сетчатки. Потеря базальной мембраны клетками Мюллера во время пилинга ВПМ влечет за собой нарушение их архитектоники, что ведет к потере структурной стабильности сетчатки.
Ближайшим аналогом является способ лечения больных с начальными признаками эпиретинальной мембраны (патент РФ на изобретение №2571710). Способ заключается в следующем: с помощью лазерной установки на область эпиретинальной мембраны в зонах ее контакта с сетчатой оболочкой наносят коагуляты. Длина волны лазерного излучения 577 нм, мощность 100-200 Вт, экспозиция 20-25 нс, скважность 10-15%, диаметр пятна 100 мкм, количество коагулятов 50-150.
Недостатком способа являются высокие энергетические параметры, которые могут привести к повреждению структур глазного яблока.
Задачей, решаемой изобретением, является создание наиболее эффективного и безопасного способа лечения начальной стадии ЭРФ.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является стабилизация или улучшение максимально коррегированной остроты зрения, стабилизация или повышение светочувствительности сетчатки за счет стимулирующего действия лазерной энергии, которая вызывает улучшение трофики интактной сетчатки вокруг участков воздействия. В результате происходит активация синтеза нуклеиновых кислот с последующей нормализацией процессов жизнедеятельности клеток.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения начальной стадии эпиретинального фиброза, включающем нанесение лазерных коагулятов 1 степени на область эпиретинальной мембраны, согласно изобретению лазерные коагуляты наносят в шахматном порядке по всей площади эпиретинального фиброза при следующих параметрах: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03-0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 150 мкм; затем через 7-10 сут проводят субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности эпиретинального фиброза с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 50 мВт.
Использование пороговой лазеркоагуляции с длиной волны 577 нм позволяет получить хориоретинальную спайку, что обеспечивает поддержание каркасной функции клеток Мюллера и, тем самым, обеспечить целостность архитектоники сетчатки.
Использование субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия позволяет осуществлять термическое воздействие на клетки хориоретинального комплекса без повышения в них температуры до летального уровня, что сопровождается выработкой этими клетками противовоспалительных и антиангиогенных факторов. Использование длины волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам пигментного эпителия, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. В то же время, излучение данной волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки. Использование длительности микроимпульса 50 мкс и скважности 4,7% обеспечивает локальный нагрев клеток пигментного эпителия без коллатерального распространения на соседние клетки и смежные слои хориоретинального комплекса, а использование длительности пакета микроимпульсов 30 мс обеспечивает субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствуют суммация теплового эффекта и, как следствие, термическое повреждение нейросенсорной сетчатки и клеток пигментного эпителия.
Таким образом, в основе предлагаемого изобретения лежит сочетание двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки, и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженными стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами.
Проведение комбинированного лазерного воздействия осуществляется следующим образом: после достижения максимального медикаментозного мидриаза и инсталляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Гольдмана. Лечение производится на лазерной установке IRIDEX IQ 577 нм (IRIDEX IQ 577, Corporation, Mountain, USA). Пороговая лазеркоагуляция проводится с нанесением коагулятов I степени по типу «решетки», т.е. в шахматном порядке, по всей площади ЭРФ. При этом используются параметры: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03-0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 150 мкм; затем через 7-10 сут, после формирования пигментного очага, проводят субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности ЭРФ с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 50 мВт.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 46 лет. Диагноз: OD Идиопатический эпиретинальный фиброз. Жалобы на искривление предметов, «блики» перед правым глазом. Острота зрения OD=0,9 cyl + 0,5 Д = 1,0
При офтальмоскопии с трехзеркальной линзой Гольдмана выявлено в парафовеолярной зоне 500 мкм от центра «целлофановая» макула, сочетающаяся со снижением средней величины светочувствительности сетчатки в данной зоне до 23,8 дБ. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) OD в парафовеолярной зоне определяется полоса гиперрефлективности (что свидетельствует о наличии ЭРМ), частично прилежащая к внутренней пограничной мембране. Утолщение сетчатки в данной зоне до 348 нм.
Было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. Первоначально непрерывным лазерным излучением наносили лазеркоагуляты I степени в шахматном порядке по всей площади ЭРФ. При этом использовали параметры: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 150 мкм. Затем через 7 сут при офтальмоскопии было обнаружено: OD на месте лазеркоагулята сформировался очаг пигмента без перифокальной атрофии. Далее было проведено субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности эпиретинального фиброза с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 50 мВт. При контрольном осмотре через 1 мес острота зрения OD=1,0 не корригирует. При офтальмоскопии отмечается наличие остаточных участков «целлофановой» макулы, по данным OKT OD имеется снижение толщины сетчатки до 303 нм при наличии остаточных участков эпиретинальной мембраны. Отмечено повышение средней величины светочувствительности сетчатки до 26,7 дБ.
Пример 2. Пациент А., 62 лет. Диагноз: OS Идиопатический эпиретинальный фиброз. Артифакия. Объективных жалоб не предъявляет. Острота зрения OS = 0,9 не корригирует.
При офтальмоскопии с трехзеркальной линзой Гольдмана в парамакулярной зоне с верхненосовой стороны обнаружен участок «целлофановой» макулы, со снижением средней величины светочувствительности до 22,7 дБ. По данным ОКТ OS в парамакулярной зоне с верхненосовой стороны определяется полоса гиперрефлективности (соответствующая эпиретинальной мембране), частично спаянная с внутренней пограничной мембраной. Утолщение сетчатки в данной зоне до 348 нм. Было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. Первоначально непрерывным лазерным излучением наносили лазеркоагуляты I степени в шахматном порядке по всей площади эпиретинального фиброза. При этом использовали параметры: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 150 мкм. Затем через 10 сут при офтальмоскопии: OS на месте лазеркоагулята сформировался очаг пигмента без перифокальной атрофии. Далее было проведено субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности эпиретинального фиброза с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 50 мВт. При контрольном осмотре через 1 мес острота зрения OS=0,9 не корригирует. При офтальмоскопии отмечается регрессия «целлофановой» макулы, по данным ОКТ имеется снижение толщины сетчатки в данной зоне до 290 нм. Отмечено повышение средней величины светочувствительности сетчатки до 27,5 дБ.
При динамическом (ежегодном) осмотре в течение 7 лет острота зрения OS = 0,9 не корригирует. При офтальмоскопии наблюдается стабилизация процесса. Новых очагов «целлофановой» макулы не выявлено. На ОКТ OS средняя толщина сетчатки в данной зоне 294 нм, средняя величина светочувствительности 27,0 дБ.
Таким образом, представленные данные подтверждают безопасность и эффективность предлагаемого способа, а именно - предотвращение прогрессирования эпиретинального фиброза за счет сочетания двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженными стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами.