Некоторые иммунологические показатели у детей с задержкой психомоторного развития вследствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза

Оригинальная статья

Х.М. Каримова1, Л.С. Намазова-Баранова1,2, А.М. Мамедъяров1, Т.В. Турти1, Т.П. Клюшник3

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

3 Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Некоторые иммунологические показатели у детей с задержкой психомоторного развития вследствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза

Контактная информация:

Каримова ХадижатМагомедовна, аспирант отделения восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы НИИ ПП и ВЛ НЦЗД РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 134-02-76 Статья поступила: 15.01.2011 г., принята к печати: 10.03.2011 г.

Активация врожденного и приобретенного иммунитета при перинатальных поражениях центральной нервной системы (ПП ЦНС), продемонстрирована в многочисленных исследованиях, в то же время взаимосвязь между отдельными иммунологическими показателями сыворотки крови и клиническими проявлениями ПП ЦНС изучены недостаточно. В нашей работе проанализирована взаимосвязь психомоторного развития (ПМР) детей с последствиями ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза с такими иммунологическими показателями как активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), 1-протеазного ингибитора (а1-ПИ), уровень аутоантител к нейробелкам. Выявлено, что при данной патологии имеет место активация врожденного и приобретенного иммунитета; степень активации врожденного иммунитета (по активности ЛЭ) обратно коррелирует с тяжестью нарушений ПМР; активность а1-ПИ, напротив, напрямую соотносится с баллом психомоторного развития детей, т. е. сниженная его активность служит неблагоприятным диагностическим фактором; присоединение аутоиммунных реакций (повышение уровня аутоантител (аАТ) к нейробелкам) характеризует тяжелые варианты задержки психомоторного развития. Показано также, что недоношенные дети имеют более низкие показатели активности а1-ПИ и повышенные уровни аАТ по сравнению с доношенными детьми, коррелирующие с низким баллом ПМР.

Ключевые слова: дети, перинатальное поражение ЦНС, психомоторное развитие, врожденный иммунитет, лейкоцитарная эластаза, а1-протеазный ингибитор, аутоиммунные реакции.

H.M. Karimova1, L.S. Namazova-Baranova1,2, A.M. Mamedjarov1, T.V. Turti1, T.P. Klushnik3

1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

2 I.M. Sechenov First Moscow State University

3 Scientific Center of Mental Health of RAMS, Moscow

Some immunological indicators in infants with psychomotor development retardation in consequence of Central Nervous System hypoxic-ischemic Perinatal Damage

Despite the fact that there are the researches testifying to activation of congenital (nonspecific) and got (adaptive, specific) immunity in Central Nervous System Perinatal Damages, interrelations between blood sera immunological indicators and clinical lines of Central Nervous System Perinatal Damages are studied now insufficiently. In our work the analysis of interrelations between a number of immunological indicators (the activity of leucocyte elastase (LE) and a1-proteinase inhibitor (a1-PI), the rates of autoantibodies (aAB) to nerve tissue proteins) and psychomotor development of children with consequences of Central Nervous System hypoxic-ischemic Perinatal Damages has been carried out. It is revealed that in this pathology activation of the congenital and got immunity takes place; the congenital immunity activation degree (on LE activity) back correlates with severity of psychomotor development disorders, activity a1-PI directly correlates with a psychomotor development point of children, i. e. its lowered activity is the adverse diagnostic factor; joining of autoimmune reactions (increased rates of aAB to nerve tissue proteins) characterizes the heaviest variants of psychomotor development retardations. It is shown also that pre-term infants have lower point of psychomotor development, and also more patients of this group have low a1-PI activity and the raised levels of aAB in comparison to full-term infants.

Key words: children, perinatal damages of central nervous system, psychomotor development, congenital immunity, leucocyte elastase, a1-proteinase inhibitor, autoimmune reactions.

Проблема перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) в настоящее время сохраняет свою актуальность [1-3]. Так, в структуре детской инвалидности поражения ЦНС составляют около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалиди-зации и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами [2]. Таким образом, 35-40% детей-инвалидов — это инвалиды вследствие перинатальных поражений ЦНС. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга. Это, в первую очередь, касается синдрома дефицита внимания и гиперактивности, в возникновении которого, наряду с генетическими, биохимическими, конституциональными, эволюционными и социальными факторами, имеет значение и перинатальный «след» [3].

Клинические наблюдения показывают, что симптомы повреждения центральной нервной системы могут проявляться не сразу после рождения, а спустя несколько месяцев. Поэтому исследование молекулярных механизмов и поиск биохимических маркеров формирования ПП ЦНС является чрезвычайно актуальным, так как создает предпосылки для своевременного назначения патогенетической терапии [4].

Результаты ряда исследований показывают вовлеченность иммунных механизмов в патогенез ПП ЦНС, причем у пациентов выявляются признаки активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета [4-7]. Согласно современной концепции, активация иммунной системы представляет собой защитную реакцию организма на нарушение гомеостаза, в том числе не связанное с внедрением вирусных или микробных агентов [8-11]. Филогенетически более древний врожденный иммунитет осуществляет неспецифические механизмы санации с помощью своих клеточных (моноциты/макрофаги, гра-нулоциты, натуральные киллерные клетки) и гуморальных (белки острой фазы воспаления, система комплемента, интерфероны, лизоцим) компонентов. Приобретенный (адаптивный, специфический) иммунитет основан на свойствах Т и В лимфоцитов (клеточный компонент) избирательно отвечать на чужеродные антигены с образованием специфической иммунной памяти и способа реагирования, один из которых — выработка антител (гуморальный компонент).

Реализация иммунного ответа происходит при участии врожденного и приобретенного иммунитета, посредниками в котором выступают цитокины [5, 12, 13].

По сообщениям российских и зарубежных авторов, у детей с симптомами экзогенных нарушений развития нервной системы выявлены такие признаки активации неспецифического иммунитета, как увеличение концентрации С-реактивного белка, изменение пропорции ней-трофилов и моноцитов (относительно общего количества клеток белой крови), увеличение фагоцитарной нагрузки, а также повышение уровня провоспалительных цито-кинов (в частности, ^ 1р, ФНО а) [5, 13-15]. Поскольку все вышеперечисленные показатели врожденного иммунитета определялись у пациентов с нарушениями раз-

вития нервной системы, у которых отсутствовали признаки каких-либо острых инфекционных заболеваний, выявленные неспецифические изменения со стороны врожденного иммунитета отнесены к патологическому процессу в мозге [5].

Что же касается исследований, посвященных изучению аутоиммунных реакций, было показано, что высокий уровень аутоантител (аАТ) к нейроантигенам характерен для наиболее тяжелых форм нарушения функционирования нервной системы [4, 6, 15, 16].

Вместе с тем взаимосвязи между иммунологическими показателями сыворотки крови и клиническими чертами ПП ЦНС в настоящее время изучены недостаточно. В случае выявления таких взаимосвязей тот или иной иммунологический показатель может выступать в качестве потенциального маркера, отражающего особенности состояния и дальнейшего развития нервной системы ребенка.

Среди показателей врожденного иммунитета особого внимания заслуживают лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) — маркер функциональной активности нейтрофилов и адаптивный белок острой фазы воспаления а1-протеазный ингибитор (а1-ПИ). Известно, что эти факторы неспецифической защиты могут в определенных условиях являться причиной иммунопатологических реакций. Лейкоцитарная эластаза — протеолитический фермент, содержащийся в азурофильных гранулах нейтро-филов; выбрасывается во внеклеточное пространство (процесс дегрануляции) вследствие их активации различными факторами инфекционной и эндогенной природы. ЛЭ расщепляет основное вещество, эластиновые и коллагеновые волокна сосудистых базальных мембран, в том числе сосудов гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) [7, 17, 18]. В тесной взаимосвязи с ЛЭ находится его антагонист — а1-ПИ (гликопротеид, синтезируемый печенью). Этот белок контролирует протеолитическую активность ЛЭ и создает условия для ограничения очага воспаления и/или деструкции. Показано, что функциональная активность а1-ПИ определяет течение многих воспалительных и/или деструктивных процессов [19].

В качестве показателей, отражающих состояние приобретенного иммунитета, в настоящей работе исследовался уровень аАТ к нейроантигенам — фактору роста нервов, основному белку миелина, белку S100 и глиофибрилляр-ному кислому протеину.

Цель настоящей работы — анализ взаимосвязей между иммунологическими показателями (активность ЛЭ, а1-ПИ, уровень аутоантител к нейробелкам) и психомоторным развитием детей с последствиями ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза, а также исследование возможности использования этих иммунологических показателей для объективной оценки состояния нервной системы ребенка.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В Научном центре здоровья детей было обследовано 90 детей в возрасте 1-12 мес, из них 70 доношенных (средний возраст — 5,6 ± 3 мес) и 20 недоношенных детей (средний возраст — 7 ± 2,5 мес) с последствиями ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза, проявляющиеся задержкой психомоторного развития (ЗПМР).

Критерием включения детей в исследование служило наличие ЗПМР вследствие ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Критерием исключения — ЗПМР обусловленная наследственной и хромосомной патологией, а также наличие аутоиммунных и инфекционновоспалительных заболеваний в течение 1,5 мес, предшествующих обследованию. Балльная оценка психомоторного развития (ПМР) детей проводилась с использованием психолого-неврологического теста «Гном», который позволяет получить комплексную характеристику нервно-психического развития ребенка и включает оценку состояния развития 5 основных сфер: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и поведенческой.

По результатам этого теста подсчитывался общий балл психомоторного развития (сумма всех баллов, полученных ребенком при выполнении задания). Здоровым детям соответствует балл ПМР 90-100; детей группы риска по развитию нервно-психической патологии характеризует показатель ПМР в пределах 80-89 баллов; балл ниже 80 указывает на задержку ПМР у ребенка.

Согласно общему баллу ПМР все дети были разделены на 3 группы по выраженности ЗПМР (табл. 1).

Группу сравнения составили здоровые дети без признаков ЗПМР (п = 40, средний возраст — 6,2 ± 2,5 мес), проходившие плановую диспансеризацию у педиатров, родители которых дали согласие на участие в исследовании. Иммунологические исследования сыворотки крови проводились в лаборатории молекулярной биохимии Научного центра психического здоровья РАМН.

Активность ЛЭ и а1-ПИ определяли спектрофотометрическим методом [20, 21] с помощью набора реагентов «ЭЛАСТАЗА» и «АЛЬФА 1-ПИ», соответственно (ООО «Биофарм-тест», Москва).

Содержание аАТ в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа [22] с набором реагентов «ИФА-НЕЙРО-АТ», (ООО «Биофарм-тест», Москва).

Определение иммунологических показателей проводилось в образцах крови, взятой из пальца, пятки или вены в сухие пластиковые пробирки. После образования кровяного сгустка образец крови центрифугировали при 2,5 тыс. об/мин, отбирали с помощью автоматической пипетки сыворотку, которую и использовали для анализа.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. Использовались непараметрические критерии. Данные представлены в виде медианы (25; 75-й процентили).

Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни (Т). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (х). Корреляции считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты определения среднего балла ПМР в группах доношенных и недоношенных детей с признаками ЗПМР приведены на рис. 1. Из представленных данных видно, что недоношенные дети имеют достоверно более низкий балл ПМР по сравнению с доношенными детьми — 52,5 (35:67,5) и 65 (50:75), соответственно; p = 0,048.

Средние показатели активности ЛЭ и а1-ПИ в обследованных группах пациентов представлены в табл. 2. У всех обследованных пациентов с ЗПМР (как доношенных, так и недоношенных) выявлено достоверное повышение активности ЛЭ (р < 0,001 и p = 0,001, соответственно) по сравнению со здоровыми детьми. Отличия по активности ЛЭ между группами доношенных и недоношенных не являются статистически значимыми. Однако, при проведении корреляционного анализа на общей группе пациентов обнаружена обратная взаимосвязь между активностью ЛЭ и баллом ПМР ^ = -0,24, p = 0,025).

Выявлено также достоверное отличие по средней активности а1-ПИ в группе доношенных от группы здоровых детей. Кроме того, у детей из группы недоношенных

Рис. 1. Средний балл ПМР в группах доношенных и недоношенных детей с задержкой психомоторного развития вследствие ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза

Примечание.

# _

отличие группы доношенных от группы

недоношенных (р < 0,05).

59

Таблица 1. Характеристика детей, включенных в исследование

Группы исследования Дети с грубой ЗПМР

п

Средний возраст (мес) 7,7 ± 3 5,6 ± 2,5 5,7 ± 3,1

Примечание. ЗПМР — задержка психомоторного развития; ПМР — психомоторное развитие.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 2

Таблица 2. Средние показатели активности лейкоцитарной эластазы

Группы пациентов п Средний уровень ЛЭ

Доношенные 70 247,2

Недоношенные 20 239,9

Здоровые 40 156,6

р (доношенные/недоношенные) 0,07 0,045

р (доношенные/здоровые) < 0,001 0,005

р (недоношенные/здоровые) 0,001 0,54

Рис. 2. Средние баллы ПМР в подгруппах детей с низким и высоким компенсаторным потенциалом

Примечание. Группа А — доношенные пациенты с уровнем а1-ПИ ниже 30 ИЕ/мл; группа В — доношенные пациенты с уровнем а1-ПИ выше 35 ИЕ/мл; # — отличие группы А от группы В (р < 0,05).

отмечена достоверно более низкая активность по сравнению с соответствующим показателем у доношенных детей — 35 (23,05:43,8) и 41,75 (30,6:47) ИЕ/мл, соответственно; р = 0,045. Обращает на себя внимание значительно большая вариабельность этого показателя в группах пациентов по сравнению со здоровыми детьми (см. табл. 2). Анализ данных показал, что в каждой группе встречаются пациенты с показателем активности а1-ПИ как существенно превышающим контрольные показатели, так и выходящие за пределы их нижней границы.

Известно, что функция а1-ПИ связана с ингибированием протеолитической активности ЛЭ и его активность повышается вслед за повышением активности ЛЭ, что способствует ограничению воспалительной реакции. Недостаточная активность этого белка вызывает неконтролируемую активацию ЛЭ и воспалительного процесса, связанную с вторичными метаболическими повреждениями тканей организма. Таким образом, а1-ПИ является белком острой фазы воспаления, и уровень его функциональной активности отражает, по существу, состояние компенсаторного потенциала сыворотки крови; низкая функциональная активность а1-ПИ — возможная причина появления иммунопатологических реакций. До недавнего времени исследова-

ния по изучению уровня а1-ПИ у детей были посвящены определению его диагностической и прогностической значимости при заболеваниях бронхолегочной системы, заболеваниях печени и остром панкреатите [23]. Впервые S. Вгкю и соавт. [24] изучили уровни а1-ПИ в группах недоношенных детей с перинатальным поражением и доношенных здоровых детей. В группе недоношенных детей уровень а1-ПИ был достоверно ниже, чем в группе доношенных детей, но исследований, посвященных изучению значимости этого фермента у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС, не проводилось.

Для уточнения роли а1-ПИ в ПП ЦНС был сопоставлен уровень психомоторного развития детей с низкой и высокой активностью а1-ПИ в сыворотке крови: в подгруппу А вошли доношенные дети с уровнем а1-ПИ ниже 30 ИЕ/мл (п = 15), в подгруппу В — доношенные дети с уровнем а1-ПИ выше 35 ИЕ/мл (п = 49). Результаты этого наблюдения приведены на рис. 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что балл ПМР у детей, имеющих низкую активность а1-ПИ в сыворотке крови, достоверно ниже по сравнению с детьми с высокой сывороточной активностью этого белка — 55 (10:85) и 70 (10:85), соответственно; р = 0,048.

При проведении корреляционного анализа обнаружена прямая взаимосвязь между активностью а1-ПИ в сыворотке крови и баллом ПМР ^ = 0,31, р < 0,01). Кроме того, выявлена обратная взаимосвязь между активностью ЛЭ и баллом ПМР в группе доношенных детей с низкой активностью а1-ПИ ^ = -0,56, р = 0,03). Это свидетельствовало о том, что в условиях низкой активности а1-ПИ в сыворотке крови создаются наиболее благоприятные условия для деструктивного действия ЛЭ.

В целом полученные результаты свидетельствуют о влиянии состояния врожденного иммунитета на патогенез нарушений при ЗПМР гипоксически-ишемического перинатального генеза.

Выявленные корреляции (рис. 3) дают основание предполагать, что такой иммунологический показатель, как уровень ЛЭ, может быть использован в качестве объективного маркера ПМР, а активность а1-ПИ — служить объективным лабораторным диагностическим критерием оценки ПМР у ребенка.

По средним значениям показателей уровня аАТ к нейробелкам в сыворотке крови детей достоверных различий

60

Рис. 3. Корреляции между баллом психомоторного развития (ПМР) и уровнями лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и а1-протеазного ингибитора (а1-ПИ) у детей с ЗПМР вследствие ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза

380

360

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

* * • :

Балл ПМР/ЛЭ: Я = -0,24 р = 0,024

* — —

,--------. • *--------------:-------- * | •

т : : : : . т •

і : і *

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Балл ПМР

Балл ПМР

Примечание. А — обратная корреляция между уровнем ЛЭ и баллом ПМР; Б — прямая корреляция между активностью а1-ПИ и баллом ПМР

61

Таблица 3. Количество детей с АИК в исследуемых группах

Число детей Доношенные Недоношенные Дети с а1-ПИ < 30 ИЕ/мл Дети с а1-ПИ > 35 ИЕ/мл Дети с грубой ЗПМР Дети с умеренной ЗПМР Дети с легкой ЗПМР

Всего в группе 70 20 15 49 14 29 47

Дети с АИК, абс

Примечание. АИК — аутоиммунный компонент; ЗПМР — задержка психомоторного развития; ПМР — психомоторное развитие; ЛЭ — лейкоцитарная эластаза, а1-ПИ — а1-протеазный ингибитор.

в исследованных группах не выявлено. Однако, в каждой обследованной группе пациентов были дети с наличием аутоиммунного компонента (АИК), т.е. с увеличением уровня аАТ в сыворотке крови хотя бы к одному из нейробелков.

В группе пациентов с последствиями ПП ЦНС у 25 детей (28%) было выявлено наличие АИК, в группе здоровых детей — у 1 (2,5%). Для изучения взаимосвязей аутоиммунных реакций с уровнем психомоторного развития детей в каждой подгруппе был определен удельный вес пациентов с наличием АИК. Согласно полученным данным (табл. 3), частота встречаемости АИК достоверно выше среди недоношенных детей по сравнению с доношенными (х2 = 4,24; р < 0,05); среди доношенных детей с активностью а1-ПИ < 30 ИЕ/мл по сравнению с пациентами с активностью а1-ПИ > 35 ИЕ/мл (х2 = 4,41; р < 0,05); среди детей с грубой ЗПМР по сравнению с детьми с легкой ЗПМР (х2 = 4,64; р = 0,03).

Выявленные различия подтверждают положение о том, что присоединение аутоиммунных реакций (повышение уровня аАТ к нейробелкам) как признак активации приобретенного иммунитета характеризует наиболее тяжелые варианты нарушений ПМР. Этот фактор также может рассматриваться в качестве объективного маркера, характеризующего состояние нервной системы ребенка.

ВЫВОДЫ

При ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза имеет место активация как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Степень активации врожденного иммунитета (по активности ЛЭ) коррелирует с тяжестью нарушений ПМР. Активность а1-ПИ также коррелирует с уровнем психомоторного развития ребенка, снижение его активности является неблагоприятным диагностическим фактором. Активация приобретенного иммунитета (повышение уровня аутоантител к нейробелкам) характе-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 2

ризует наиболее тяжелые варианты ЗПМР и также может рассматриваться как объективный маркер, характеризующий состояние нейроиммунной дисрегуляции гомеостаза. Показано также, что недоношенные дети имеют

низкий балл психомоторного развития, а большинство детей этой группы — низкие показатели активности а1-ПИ и повышенные уровни аАТ (по сравнению с доношенными детьми).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 253.

2. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — С. 610.

3. Гузева В. И. Руководство по детской неврологии. — Москва, 2009. — С. 640.

4. Хачатрян Л. Г. Ранние и отдаленные проявления перинатального поражения нервной системы у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 2003. — 50 с.

5. Клюшник Т. П. Состояние врожденного иммунитета при нарушениях развития нервной системы // Психиатрия. — 2007; 4: 79-85.

6. Морозов С. Г. Антитела к белкам нервной ткани при нервных и психических заболеваниях (иммунохимическое и клиникоиммунологическое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 1997.

7. Щербакова И. В., Хачатрян Л. Г., Краснолобова С. А. и др. Особенности иммунного статуса у детей с задержками психомоторного развития // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2003; 103 (5): 43-46.

8. Хаитов Р М. Иммунология: учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 35-48.

9. Ивашкин В. Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008; 4: 4-13.

10. Medzhitov R., Janeway C. Decoding the patterns of self and nonself by the innate immune system // Science. — 2000; 296: 298-300.

11. Sloane J. A., Blitz D., Vartanian T. A clear and present danger: endogenous ligands of toll-like receptors // Neuromolecular. Med. — 2010; 12 (2): 149-163.

12. Магаева С. В., Морозов С. Г. Нейроиммунофизиология. — М.: Изд-во ГУ НИИ биомедицинской химии им. В. Н. Ореховича РАМН, 2005. — С. 160.

13. Аутеншлюс А. И., Шкунов А. Н., Иванова О. В. Содержание некоторых цитокинов у детей с поражением центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2002; 2: 52-54.

14. Tekgul H., Yalaz M., Kutukculer N. еt al. Value of biochemical markers for outcome in tern infants with asphyxia // Pediatr. Neurol. — 2004; 31 (5): 326-332.

15. Щербакова И. В., Краснолобова С. А., Отман И. Н. и др. Факторы врожденного и приобретенного иммунитета у детей с задержками развития // Клинико-лабораторный консилиум. — 2004; 2: 6-9.

16. Скворцова В. И., Шерстнев В. В., Константинова Н. А. и др. Участие аутоиммунных механизмов в развитии ишемического повреждения головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2005; 105 (8): 36-41.

17. Temesvary P., Abraham C. S., Gellen J. еt al. Elastase given intracisternally opens blood-brain barrier in newborn piglets? // Biol. Neonate. — 1995; 67: 59-63.

18. Яровая Г. А., Доценко В. Л., Нешкова Е. А. Патогенетическая роль лейкоцитарной эластазы. Новый спектрофотометрический метод ее определения в плазме крови человека // Информационный бюллетень. — 1995; 1: 16-18.

19. Nakatani K., Takeshita S., Tsujimoto H. et al. Inhibitory effect of serine protease inhibitors of neutrophil-mediated endothelial cell injury // J. Leukoc. Biol. — 2001; 69 (2): 241-247.

20. Доценко В. Л., Нешкова Е. А., Яровая Г. А. Выявление лейкоцитарной эластазы из комплекса с плазменным ингибитором по ее энзиматической активности с синтетическим субстратом // Вопр. мед. химии. — 1994; 40 (3): 20-25.

21. Нартикова В. Ф., Пасхина Т. С. Унифицированный метод определения активности альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макро-глобулина в сыворотке (плазме) крови человека // Вопросы мед. химии. — 1979; 25 (4): 494-499.

22. Гнеденко Б. Б., Морозов С. Г., Грибова И. Е. и др. Иммуно-ферментный анализ с использованием F (ab) 2-фрагментов антиидиотипических антител вместо нативных антигенов // Иммунология. — 2006; 27 (6): 364-367.

23. Абрамова Т. В., Доценко В. Л., Коровина Н. А., Яровая Г. А. Определение активности лейкоцитарной эластазы и а1-про-теиназного ингибитора в сыворотке крови при реактивных панкреатитах у детей // Российские медицинские вести. — 2001; 1: 62- 66.

24. Brkic S., Skokic F., Mladina N. Influence of perinatal complications on serum levels of alpha 1-antitrypsin in preterm newborns // Med. Arh. — 2006; 60 (6): 347-350.