Случай успешной реплантации дистальной фаланги первого пальца у ребенка с тракционным механизмом отрыва

Статья поступила в редакцию 01.11.2016 г.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА У РЕБЕНКА С ТРАКЦИОННЫМ МЕХАНИЗМОМ ОТРЫВА

A CASE OF SUCCESSFUL REPLANTATION OF THE DISTAL PHALANX OF THE FIRST FINGER IN A CHILD WITH TRACTION MECHANISM OF DETACHMENT

Афанасьев Л.М. Afanasyev L.M.

Гусельников С.С. Guselnikov S.S.

Шестова Е.С. Shestova E.S.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Center

Кемеровской области «Областной клинический центр of Miners' Health Protection,

охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Реплантация дистальных фаланг представляет собой большую проблему с точки зрения восстановления сверхмалых сосудов, особенно вен. Цель - оценить результат лечения ребенка с тракционным отрывом дистальной фаланги первого пальца с восстановлением одной артерии и одной вены.

Материал и методы. Ребенок С. 14 лет поступил в клинику через 3 часа после отчленения первого пальца левой кисти фрезой станка. В больнице г. Кемерово сделана перевязка, палец помещен в три пакета и больной родителем доставлен в нашу клинику.

Результаты. Проведена реплантация дистальной фаланги первого пальца с микрохирургическим швом одной артерии, одной вены, нервов, сухожилий и остеосинтезом спицами. Возникла прогнозируемая венозная недостаточность, с которой удалось справиться. Получено полное приживление пальца.

Выводы. Реплантация пальцев или их сегментов возможна у детей с различными видами травм, в том числе и тракционными, с благоприятным исходом.

Ключевые слова: микрохирургия; реплантация пальцев кисти у детей.

Replantation of the distal phalanx is a big problem from the view of restoration of very small vessels, especially veins.

Objective - to estimate the result of treatment of a child with traction detachment of the distal phalanx of the first finger with restoration of one artery and one vein.

Materials and methods. The child, age of 14, was admitted to the clinic 3 hours after the first left finger detached by the lathe cutter. In the Kemerovo hospital the patient received the dressing, and the finger was placed into three packages. Then the patient was transferred to our clinic. Results. The procedures included replantation of the distal phalanx of the first finger with microsurgical suture of one artery, one vein, the nerves, tendons and pin osteosynthesis. An expected venous insufficiency appeared, which was successfully removed. Full engraftment of the finger was achieved.

Conclusion. Successful replantation of the fingers and their segments is possible in children with various types of injuries, including traction ones.

Key words: microsurgery; replantation of fingers in children.

Реплантация сверхмалых сегментов — дистальных фаланг пальцев кисти представляет собой особую проблему, связанную с размерами сегмента, диаметром сухожилий, нервов, артерий и, самое главное, — вен. Выделение вен на уровне дистальной фаланги весьма сложно из-за формирования вен из капилляров, малого количества их. Кроме того, эта проблема может быть усугублена вследствие механизма травмы: отрывной, трак-ционный характер подразумевает отрыв мелких ветвей формирующихся вен, что является причиной послеоперационных тромбозов — на уровне отрыва ветвей вен образуется дефект интимы, где и формируются тромбы, что в конечном итоге приводит к венозной недо-

статочности и последующему уже артериальному тромбозу в случае проведенной реплантации дисталь-ной фаланги.

Специалистам известна методика формирования сброса венозной крови, когда после шва одной из артерий вторая артерия реплантата сшивается с тыльной веной пальца. Однако такая методика возможна при гильотинных ампутациях, без тракционного механизма и с сохранной второй артерией. Таким образом, основной проблемой при реплантациях дистальных фаланг является восстановление венозного оттока наряду со швом сухожилий, нервов и одной из артерий [1, 3].

По оценкам специалистов, функциональная значимость первого пальца составляет 40-50 % функ-

ции кисти. Известно, что основная функция ногтя — создание жесткого щипцового хвата. При отсутствии ногтевой пластинки, даже с восстановленным мягко-тканным покровом дистальной фаланги путем перемещения местных лоскутов, на временной питающей ножке или сосудистых связях эта функция пальца во многом теряется, что может быть причиной ограничения, например, службы в армии и др. [2]

Восстановление вен и артерий два к одному или, лучше, три к одному является почти идеальным, но не гарантирует полностью отсутствия венозной недостаточности и возможного последующего лимфостаза реплантированного сегмента. Однако компенсаторные

ПОЛИТРАВМА

возможности и особенности репа-ративных процессов у детей позволяют надеяться на положительные результаты подобных операций. По существу, реплантация отчлененных дистальных фаланг первых пальцев у детей является гарантией восстановления почти полной функции кисти и щипцового захвата 1-го пальца, то есть полного восстановления функции руки.

Кисть — это один из основных инструментов связи человека с внешним миром, и полноценное восстановление ее функций может стать основой полноценного развития и состоятельности ребенка почти в любой специальности.

Предлагаем вашему вниманию одно из наших наблюдений.

Ребенок С. 2002 г. рождения госпитализирован 08.09.2016 г. в 14:10 с диагнозом: «Полное травматическое отчленение 1 пальца левой кисти на уровне дистальной трети проксимальной фаланги». Ребенок за 3 часа до поступления на уроке труда пытался на фрезерном станке распилить деревянный брусок. Вращающаяся фреза выбила брусок, и произошел отрыв 1-го пальца левой кисти на уровне головки проксимальной фаланги. Пациент был доставлен в детскую многопрофильную больницу г. Ке-

мерово, где был осмотрен травматологом. На культю 1-го пальца наложена асептическая повязка, отчлененная часть пальца помещена в соответствии с правилами «трех пакетов»: реплантат укрыт стерильной салфеткой, смоченной физиологическим раствором хлорида натрия, герметично закрыт и помещен во второй пакет, наполненный водой, который также герметично закрыт. Эти два пакета, один в одном, помещены в третий со льдом и транспортированы в специальном контейнере. Таким образом, прямой контакт реплантата со льдом или снегом исключен.

При поступлении ребенка в приемное отделение была оценена возможность реплантации дистальной фаланги, которая представлялась как 50:50 с точки зрения технической и функциональной. Известно, что при ранении фрезой ткани вырываются на протяжении, что особенно неблагоприятно при восстановлении вен и возможного шва артерий (рис. 1).

На рентгенограммах — отрыв дистальной фаланги с частью — не более трех миллиметров, головки проксимальной фаланги (рис. 2).

Противопоказаний к проведению реплантации нет: ребенок соматически здоров, папе разъяснен ход

операции, возможные осложнения — тромбоз, венозный стаз, в последующем — лимфостаз и другое, вплоть до банального нагноения. Получено согласие родителей на вмешательство длительностью до 6-9 часов с возможным использованием единственного шанса для восстановления полноценного первого пальца.

Реплантат поднят в операционную и начата ревизия всех анатомических структур для определения возможности реплантации. На реплантате сделаны 2 разреза по ходу сосудисто-нервных пучков, выделены артерии и нервы. Под большим увеличением определено, что шов артерии возможен, но насколько вырваны ветви этих артерий из мягких тканей — определить невозможно. Найдено 2 вены, одна из которых вырвана из репланта-та, на ней имеются множественные разрывы сосудистой стенки, она непригодна для шва.

Учитывая минимальный, но шанс, согласие родителей на операцию реплантации, связанной с достаточно большим риском, больной транспортирован в операционную. За время ревизии реплантата ребенок был обследован: анализы крови, мочи, биохимический анализ, ЭКГ, осмотрен анестезиологом.

Рисунок 1 Рисунок 2

Тракционный механизм отрыва части первого пальца Рентгенограмма культи пальца

с разрушением головки проксимальной фаланги Figure 2

Figure 1 The X-ray image of the finger stump

Под эндотрахеальным наркозом в сочетании с проводниковой анестезией — в проекции плечевого сплетения подмышечным доступом установлен катетер диаметром 1,0 мм, подшит единичным швом. Это позволило значительно снизить агрессивность и количество медикаментозных средств при ин-тубационном наркозе за все время операции — более 5 часов, провести анестезию сегмента, которая сработала более 12 часов по окончании операции. Операция начата в 16:40 и закончена в 22 часа. Во время операции использован кровоостанавливающий бинт Мартина по 40-60 минут с 10-15-минутными перерывами.

Работа продолжена ревизией культи первого пальца: резецирована проксимальная фаланга чуть более 1 см, выделены сухожилия сгибателей, разгибателей, прошиты капроном по Розову. Верифицированы с микрохирургической техникой нерв и доминантная артерия. Последняя, если можно так выразиться, «скелетирована» на протяжении 3 см из-за тракционного механизма. Подготовлена и рецессивная артерия диаметром около 1/3 миллиметра, нерв.

Следующем этапом проведен остеосинтез реплантата и проксимальной фаланги 1-го пальца двумя перекрещивающими спицами диаметром 0,8 мм под контролем мини ЭОПа (рис. 3). Проведен шов сухожилий разгибателя и сгибателя. Вся дальнейшая работа проходила с ми-

крохирургической техникой: шов рецессивной артерии нитью пролен 9/0, периневральный шов нерва. Оттока по венам нет. Для профилактики раннего тромбоза в вену одномоментно введено 5000 ЕД гепарина, использовали спазмолитики, а после шва артерии укрыли палец повязкой с теплым (+40°С) физиологическим раствором. Кровотока по венам нет. Тогда выделена и сшита доминантная артерия диаметром 1 мм или чуть более, но она «скелетирована» на протяжении — восстановления кровотока нет. Использовали последний шанс: резекция анастомоза рецессивной артерии, повторный шов и кровоток запущен! Но через 30-40 минут палец побледнел, несмотря на это проведен шов единственной вены нитью пролен 9/0, она наполнилась, но палец бледный. Проведен шов нервов, коагулирована доминантная артерия, в которой определен тромбоз, а при рассечении сосуда — множественные разрывы интимы артерии реплантата. Несмотря на неоднозначный ранний исход операции, учитывая многолетний опыт, сделали вывод, что палец сохранен. Швы на кожу пролен 5/0 с микрохирургической техникой, затем палец укутан повязками со стерильным маслом во избежание вторичного сдавления раневым отделяемым и кровью. Конечность по окончании операции фиксировали гипсовой шиной.

Пациент осмотрен на следующий день в 8:00 утра (рис. 4):

дистальная фаланга теплая, розовая; по снятии повязок имеются фликтены — страдает венозный отток. Нанесено множество насечек иглой для инъекций на ладонной части реплантата, на ногтевой пластинке, фликтены вскрыты. Повязки с олазолем — пенкой.

Перевязки в течение двух недель проводили 2 раза в день с нанесением насечек. Палец приживает. Терапию, направленную на профилактику тромбозов, проводили с первых суток. Это то наблюдение, когда с первых часов после включения в кровоток применили гепарин, вводили под кожу живота под контролем МНО в течение трех недель с последующим постепенным снижением дозы гепарина (рис. 5). Параллельно применяли препараты, улучшающие реологические свойства крови: низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, спазмолитики, адекватное обезболивание. Полагаем, что немаловажным является и ограничение физической активности больного; в течение двух недель — постельный режим в сочетании с дыхательной гимнастикой и общеукрепляющими факторами: ЛФК для другой руки и нижних конечностей (рис. 6).

Антибактериальную терапию применяли в течение 20 дней — 2 курса. Несмотря на все предпринятые меры, сформировались поверхностные некрозы на дис-тальной фаланге, поэтому швы

Рисунок 3

Рентгенограмма после реплантации Figure 3

The X-ray image after replantation

Рисунок 4

Через 10 часов после операции Figure 4

10 hours after surgery

78

ПОЛИТРАВМА

ill

Л Е Т

Рисунок 5

10-е сутки после реплантации Figure 5

10th day after replantation

Рисунок 6

Через 3 недели Figure 6 After 3 weeks

сняты только через 1 месяц. Больной выписан для амбулаторного наблюдения, эпителизация проходила под струпом, использовали повязки с пенкой — олазолем. Осмотрен через 1,5 месяца, проведена контрольная рентгенография (рис. 7-9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этот пример доказывает возможность и эффективность реплантации сегментов пальцев у детей в любом возрасте и с любым механизмом травмы, в том числе трак-ционным. Транспозиция сосудистого пучка, например, артерии

или артерии — нерва с 4-го пальца ничего бы не дала, так как проблемы были не с приводящими артериями, а с артериями и венами реплантата.

Это был единственный шанс спасти ребенку 1-й палец, и мы его использовали.

Рисунок 7

Через 45 дней после реплантации Figure 7

45 days after replantation

Рисунок 8

Спицы еще не удалены Figure 8

The pins are still not removed

Рисунок 9

Рентгенограмма через 45 дней Figure 9

The X-ray image after 45 days

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Afanasyev LM. Surgical tactics for treatment of patients with open

concomitant injuries to the upper extremities and their conseg-

uences. Dr. med. sci. diss. Leninsk-Kuznetskiy, 1999. 409 p. Russian

(Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с

открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей

и их последствиями: дисс. ... д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнец-

кий, 1999. 409 с.)

2. Belousov AE., Tkachenko SS. Microsurgery in traumatology. Len-

ingrad: Medicine Publ., 1988. 224 p. Russian (Белоусов А.Е.,

Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина,

1988. 224 с.)

3. O'Brien BM. Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburg: Chur-

chill Livingstone, 1977. 376 p.

№ 4 [декабрь] 2016

Сведения об авторах:

Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 3, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Гусельников С.С., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 3, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шестова Е.С., врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии и реанимации, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Information about authors:

Afanasyev L.M., MD, PhD, chief of department of traumatology and orthopedics No.3, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Guselnikov S.S., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No.3, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Shestova E.S., anesthesiologist-intensivist, department of anesthesiology and critical care medicine, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Адрес для переписки:

Афанасьев Л.М., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел: +7 (384-56) 2-40-31 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Address for correspondence:

Afanasyev L.M., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: +7 (384-56) 2-40-31 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

I

10

Л Е Т