Миниинвазивный забрюшинный способ оперативного доступа к нижней полой вене
MINIMALLY INVASIVE RETROPERITONEAL METHOD OF OPERATIVE ACCESS TO THE INFERIOR VENA CAVA

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении тромбоза нижней полой вены и подвздошных вен.
Известно несколько способов доступа к нижней полой вене. Один из них - трансперитонеальный доступ через белую линию живота (абдоминальный доступ), включающий разрез брюшной стенки по средней линии от мечевидного отростка грудины до лонного сочленения, с рассечением в вертикальном направлении справа от позвоночника париетального листка брюшины и фасциального влагалища нижней полой вены. Нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки смещают вниз [1] или проводят мобилизацию восходящей ветви двенадцатиперстной кишки, сдвигая ее вправо [2]. Недостатком абдоминального доступа является его высокая травматичность, длительный парез кишечника, дыхательная дисфункция, послеоперационная вентральная грыжа, выраженный болевой синдром.
В качестве прототипа нами выбран известный забрюшинный доступ к нижней полой вене [1]. Способ включает рассечение кожи у переднего конца XII ребра справа, на 3-4 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости до лонного сочленения, рассечение по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота с последующим тупым расслаиванием и пересечением внутренней косой и поперечных мышц. Брюшинный мешок смещают в медиальном направлении вместе с правым мочеточником, после чего рассекают фасциальный листок, покрывающий нижнюю полую вену, а жировую клетчатку в области слияния общих подвздошных вен рассекают и перевязывают на зажимах. Недостатком этого доступа является его высокая травматичность, поздняя активизация пациента, при этом относительно часто наблюдаются послеоперационные гематомы, профилактика которых требует обязательного дренирования забрюшинного пространства.
Целью нашего изобретения является разработка забрюшинного мини-доступа к инфраренальному отделу нижней полой вены при лечении тромбоза нижней полой вены (при удалении флотирующей головки тромба из нижней полой вены), удалении тромбированного «кава-фильтра» или при неудачной попытке удалить его рентгенэндоваскулярным методом, при манипуляциях на нижней полой вене (при выполнении пликации нижней полой вены).
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающей достижение искомого технического результата, состоящего в снижении травматичности операции и возможности ранней активизации пациента, при уменьшении осложнений в послеоперационном периоде и сокращении сроков лечения.
Сущность миниинвазивного забрюшинного способа оперативного доступа к нижней полой вене включает разрез кожи на животе, тупое расслаивание мышц, смещение брюшинного мешка вместе с правым мочеточником в медиальном направлении, рассечение фасциального листка, покрывающего нижнюю полую вену. Разрез кожи на животе производят справа от срединной линии, отступя кнаружи около 2 см, длиной 6-7 см, причем в зависимости от расположения флотирующей части головки тромба, на разных уровнях от пупка, выполняют необходимые манипуляции.
При расположении флотирующей части головки тромба или при выполнении пликации нижней полой вены в проекции инфраренального отдела нижней полой вены на уровне, и ниже устья почечных вен, нижний край разреза заканчивают на уровне пупка.
При расположении флотирующей части головки тромба, или тромбированного «кава-фильтра», или при неудачной попытке его удаления рентгенэндоваскулярным методом в проекции срединной части инфраренального отдела нижней полой вены середина разреза проецируется на уровне пупка.
При расположении флотирующей части головки тромба в общей подвздошной вене или до средней части инфраренального отдела нижней полой вены верхний край разреза начинают на уровне пупка.
Расположение разреза кожи на животе справа от срединной линии, отступя кнаружи около 2 см, обусловлено расположением нижней полой вены справа от позвоночника и обеспечивает лучшую визуализацию нижней полой вены.
Разрез длиной 6-7 см обеспечивает доступ к нижней полой вене инструментом, обзор в ране, и осуществление в ней манипуляций.
Выполнение разреза небольшой длины в зависимости от локализации процесса в нижней полой вене обеспечивает отсутствие пересечения мышц, сосудов и нервов передней брюшной стенки, что позволяет снизить травматичность операции и, как следствие, приводит к снижению сроков лечения и реабилитации, уменьшению количества осложнений.
Укрепление раны на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, а ушивание подкожно-жировой клетчатки непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити уменьшает количество осложнений, снижает сроки лечения и реабилитации, предает послеоперационной ране косметический вид.
Способ поясняют приведенные иллюстрации.
На фиг. 1 показано расположение линии разреза на животе в зависимости от расположения флотирующей части головки тромба, при этом толстой вертикальной линией обозначена линия предполагаемого разреза; толстой горизонтальной - линия уровня пупка; тонкая линия 1 - разрез при расположении флотирующей части головки тромба или при выполнении пликации нижней полой вены в проекции инфраренального отдела нижней полой вены на уровне и ниже устья почечных вен - нижний край разреза заканчивают на уровне пупка; тонкая линия 2 - разрез при расположении флотирующей части головки тромба, или тромбированного «кава-фильтра», или при неудачной попытке его удаления рентгенэдоваскулярным методом в проекции срединной части инфраренального отдела нижней полой вены - середина разреза проецируется на уровне пупка; тонкая линия 3 - при расположении флотирующей части головки тромба в общей подвздошной вене или до средней части инфраренального отдела нижней полой вены - верхний край разреза начинают на уровне пупка.
На фиг. 2 приведена венография нижней полой вены, где флотирующая часть головки проецируется в средней части инфраренального отдела нижней полой вены.
На фиг. 3 - линия разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки на животе справа, кнаружи около 2 см от срединной линии, длина разреза 6-7 см, верхний край разреза начинается на уровне пупка.
На Фиг. 4 - сосудистый непрерывный шов на нижней полой вене.
Способ осуществляют следующим образом.
Под спинномозговой анестезией пациента укладывают на операционный стол, голова и ноги спущены относительно стола на 10-15 градусов. Выполняют забрюшинный минидоступ к нижней полой вене справа путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза коже производят справа, в зависимости от локализации процесса в нижней полой вене, примерно на 2 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6-7 см. При расположении флотирующей части головки тромба или при выполнении пликации нижней полой вены в проекции инфраренального отдела нижней полой вены на уровне, и ниже устья почечных вен, нижний край разреза заканчивают на уровне пупка.
При расположении флотирующей части головки тромба, или тромбированного «кава-фильтра», или при неудачной попытке его удаления рентгенэндоваскулярным методом в проекции срединной части инфраренального отдела нижней полой вены середина разреза проецируется на уровне пупка.
При расположении флотирующей части головки тромба в общей подвздошной вене или до средней части инфраренального отдела нижней полой вены верхний край разреза начинают на уровне пупка.
Прямую мышцу отодвигают латерально, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслаивают тупфером до нижней полой вены, устанавливают кольцевой ретрактор с крючками. Проводят препарирование нижней полой вены ножницами вверх до проекции основания флотирующей части головки тромба на 2 см. Кровоток по нижней полой вене перекрывают сосудистым зажимом на 1-2 см проксимальнее проекции основания флотирующей головки тромба. Скальпелем по передней поверхности нижней полой вены на уровне основания флотирующей части головки тромба проводят поперечную венотомию. Удаляют флотирующую часть головки тромба нижней полой вены. Поперечную венотомию нижней полой вены ушивают нитью пролен 5/0. Снимают зажим с нижней полой вены. Рану на животе укрепляют путем отдельного ушивания поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивания подкожно-жировой клетчатки непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити.
Клинический пример.
Пациентка К., 78 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани 21.01.2016 г. с жалобами на боли и отечность левой голени и стопы, нарушение ходьбы. Давность заболевания около 2-х недель. В анамнезе посттромбофлебетическая болезнь правой нижней конечности. Перенесла, около 2-х месяцев назад, тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. При физикальном обследовании выявлен отек всей левой нижней конечности (бедро +3 см, голень +4 см). Пальпация икроножных мышц слабо болезненна. Пульсация на магистральных сосудах определятся на всем протяжении. Проведено УЗИ вен нижних конечностей: большая подкожная вена слева, глубокобедренная вена слева проходимы. Окклюзивный тромбоз поверхностно-бедренной вены слева. В наружной подвздошной и в общей подвздошной венах визуализируются гипоэхогенные тромбомассы с наличием пристеночного кровотока, головка тромба, протяженностью 3,5-4 см, ширина головки тромба около 1,0 см, лоцируется в нижней полой вене до средней ее части. На основании проведенного обследования выставлен клинический диагноз: острый илеофеморальный флеботромбоз слева с флотацией головки тромба в нижнюю полую вену. Постромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. ХСН 0. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Пациентке выполнено оперативное лечение 22.01.2016 г.: забрюшинный минидоступ справа; тромбэктомия из нижней полой вены; тромбэктомия из общей и наружной подвздошных, общей бедренной вен; перевязка поверхностно-бедренной вены из доступа в левом бедренном треугольнике. Под спинномозговой анестезией в левом бедренном треугольнике выделена бедренная вена и ее ветви. После выделения бедренной вены изменили положение пациента на операционном столе, голову и ноги спустили относительно стола на 10-15 градусов. Выполнили забрюшинный минидоступ к нижней полой вене путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи провели справа, примерно на 2 см латеральнее (кнаружи) срединной линии, протяженностью 6-7 см, верхний край разреза начали на уровне пупка, так как флотирующая часть тромба проецируется в средней части нижней полой вены. Прямую мышцу отодвинули латерально, рассекли заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслоили тупфером до нижней полой вены, установили кольцевой ретрактор с крючками. Провели препарирование нижней полой вены ножницами вверх до проекции основания флотирующей части головки тромба на 2 см. Кровоток по нижней полой вене перекрыли сосудистым зажимом проксимальнее на 1-2 см проекции основания флотирующей головки тромба. Скальпелем, по передней поверхности нижней полой вены, на уровне основания флотирующей части головки тромба провели поперечную венотомию. Удалили флотирующую часть головки тромба нижней полой вены. Ветви общей бедренной вены взяли на держалки. Произвели резекцию с прошиванием дистального конца поверхностно-бедренной вены у устья глубокобедренной вены. Из доступа проксимальной части резецированного конца поверхностно-бедренной вены при помощи катетера Фогарти произвели тромбэктомию из общей бедренной, наружной подвздошной, общей подвздошной вен слева. Поперечную венотомию нижней полой вены ушили нитью пролен 5/0. Проксимальную часть поверхностно-бедренной вены ушили нитью пролен 6/0. Сняли зажим с нижней полой вены. Рану на животе укрепили путем отдельного ушивания поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, выполнили ушивание подкожно-жировой клетчатки непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити (Safil).
Во время операции технических трудностей с выделением нижней полой вены не возникло. После операции пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 8 часов, далее переведена в отделение сосудистой хирургии. При контрольных УЗИ-исследованиях нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей данных за угрозу развития тромбэмболии легочной вены и ретромбоза общей бедренной, подвздошных, и нижней полой вен не было. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана из отделения сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 на 6-е сутки после операции с рекомендациями, под наблюдение хирурга по месту жительства.
Источники информации
1. Тромбоэмболия легочных артерий. В.С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. Москва: Медицина, 1979 г., с. 90-91.
2. Патент РФ №2294160, А61В 17/00, БИ №27.02.2007 г.