Эхографическая картина слезной железы при вторичном синдроме сухого глаза

УДК 617.713-089.815:615.038 © Коллектив авторов, 2016

И.Р. Газизова1, Р.М. Шафикова2, А.А. Александров3, Н.Н. Аслямов2, А.Г. Ямлиханов2 ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ВТОРИЧНОМ СИНДРОМЕ СУХОГО ГЛАЗА

ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург 2ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №10», г. Уфа 3Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед», г. Уфа

Цель исследования - изучить характер ультраструктурных изменений в слезной железе с помощью ультразвуковой до-пплерографии (УЗДГ) на различных стадиях воспалительного процесса и оценить динамику на фоне лечения кератоконъ-юнктивальных ксерозов тяжелой степени с применением 0,05% офтальмологической эмульсии Циклоспорина А (ЦА). Были обследованы 11 пациентов (22 глаза) с кератоконъюнктивальным ксерозом, распределенных на две группы в зависимости от стадии воспалительного процесса и лечения. В диагностику пациентов был включен современный неинвазивный метод исследования - УЗДГ слезной железы, который в результате настоящей работы позволил визуализировать воспалительную реакцию в основной железе при вторичных кератоконъюнктивальных ксерозах тяжелой степени и выявить реактивацию заболевания и процесс купирования воспаления на фоне проводимого лечения.

Ключееые слова: кератоконъюнктивальный ксероз, ультразвуковая допплерография, циклоспорин А.

I.R. Gasisova, R.M. Shafikova, A.A. Aleksandrov, N.N. Aslyamov, A.G. Yamlikhanov ULTRASOUND PICTURE OF THE LACRIMAL GLAND WITH SECONDARY SYNDROME OF "DRY EYE"

The aim of the work is to study the nature of ultrastructure changes in the lacrimal gland with Doppler ultrasound at different stages of the inflammatory process and to assess the dynamics on the background of treatment of severe keratoconjunctivitis xerosis with the use of 0.05% ophthalmic emulsion of Cyclosporine A. The study observed 11 patients (22 eyes) with keratoconjunctivitis, divided into two groups depending on the stage of the inflammatory process and treatment. Diagnostic methods included an up-to-date non-invasive method of investigation - Doppler ultrasound of the lacrimal gland, which, in the present work, allowed us to visualize the inflammatory response in the main gland in secondary severe keratoconjunctivitis xerosis, to detect recurrent disease and the process of edema inflammation on the background of treatment.

Key words: keratoconjunctivitis xerosis, Doppler ultrasound, Cyclosporine A.

Синдром сухого глаза (ССГ), или керато-конъюнктивальный ксероз, представляет собой многофакторное заболевание, в основе которого лежит поражение слезного аппарата с потенциальным повреждением поверхности глаза, сопровождающееся длительной нестабильностью прероговичной слезной пленки и воспалением поверхности глазного яблока [4,5,6,7].

Патологические структурные и функциональные нарушения в слезной железе и бокаловидных клетках приводят к изменению качественных и/или количественных характеристик слезы, а именно к ее гиперосмолярно-сти. Гиперосмолярность слезы вызывает мор-фофункциональные изменения в клетках конъюнктивы и роговицы и приводит их к апоптозу, что запускает каскад воспалительных реакций [2,4,8]. Воспаление глазной поверхности сопровождается высвобождением провоспалительных медиаторов и циркулирующих иммунных комплексов, которые, попадая в слезу, вторично приводят к альтерации кератоконъюнктивального эпителия [8].

Правильное понимание и выявление всех звеньев цепи патологического процесса, развивающегося при кератоконъюнктивальных ксе-розах различной этиологии, играют ключевую роль в определении тактики лечения [9]. Имеющиеся на сегодняшний день традиционные

офтальмологические и функциональные пробы не всегда и не в полной мере раскрывают патогенез и картину заболевания. Данная проблема создает предпосылки к использованию современных объективных неинвазивных методов визуализации основной слезной железы в диагностике кератоконъюнктивальных ксерозов, особенно тяжелых форм. Многообещающим методом для решения данной задачи является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) слезной железы [1,3].

Ультразвуковая допплерография - современный высокоинформативный неинвазив-ный метод, заключающийся в изучении кровотока с одновременной визуализацией слезной железы. В ходе ультразвукового исследования изучаются форма, контур, размер, объем, симметричность и эхоструктура слезной железы. Оценка кровообращения в железе и окружающих тканях проводится с использованием методов цветного картирования [1,3].

Цель нашего исследования - изучить характер эхографической картины в слезной железе с помощью УЗДГ на различных стадиях воспалительного процесса и оценить динамику изменений на фоне лечения керато-конъюнктивальных ксерозов тяжелой степени с применением 0,05% офтальмологической эмульсии Циклоспорина А (ЦА).

Материал и методы

Нами было проведено обследование 11 пациентов (22 глаза) с кератоконъюнктиваль-ным ксерозом на фоне ревматоидной артропа-тии. Среди больных было 7 женщин, 4 мужчин в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст составил 70,3±5 лет. В зависимости от стадии заболевания пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 7 пациентов (12 глаз) с кератоконъюнктивальным ксерозом тяжелой степени в стадии активного воспаления, в их терапию были включены инстилля-ции 0,05% офтальмологической эмульсии Циклоспорина А («Рестасис», Аллерган) по 1-2 капли в пораженный глаз дважды в день. II исследуемую группу составили 4 больных (10 глаз, включая парные глаза пациентов из основной группы) с синдромом сухого глаза (ССГ) средней степени тяжести, также проходящих курс лечения Циклоспорином А. Для сравнения результатов допплерографических показателей была набрана группа контроля, в которую были включены пациенты (5 человек - 10 глаз) без признаков воспалительных и дистрофических изменений поверхности глазного яблока и сопутствующего соматического заболевания аутоиммунной природы.

Всем больным кроме стандартного офтальмологического обследования и постановки функциональных проб была проведена ультразвуковая допплерография слезных же-

Эхографически железа у пациентов I группы визуализировалась в виде вытянутого умеренно гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами неоднородной структуры (рис.1).

Рис.1. Кососагитальный срез увеличенной слезной железы. УЗДГ

лез с цветным допплеровским картированием (ЦДК) сосудов.

Обследование выполнялось на аппарате «MEDISON My Sono U5» (Южная Корея) транспальпебрально путем установки через гелевую подушку линейного датчика 7-12 МГц на верхнее веко. Плоскость сканирования проходила от верхненаружного края орбиты до нижне-внутреннего через слезную железу и глазное яблоко в режиме серой шкалы. Оценка васкуляризации осуществлялась посредством ЦДК со спектральным анализом. В ходе исследования проводились измерение в В-режиме вертикального и горизонтального размеров слезной железы и оценка эхографи-ческой картины ультразвуковых срезов. Результаты и обсуждение При анализе результатов проведенного мониторинга эхопараметров слезной железы и состояния гемодинамики в глазной артерии с помощью ЦДК мы выявили изменения объемных и структурных характеристик исследуемой железы, а также изменения кровотока в глазной артерии у пациентов с кератоконъ-юнктивальным ксерозом тяжелой степени по сравнению с показателями в группе контроля.

По данным УЗДГ у больных I группы до лечения имело место увеличение продольного и/или поперечного размеров слезной железы. В динамике после 6 месяцев лечения отмечено уменьшение данных параметров (табл.1).

Таблица 1

Выявленные морфологические изменения, на наш взгляд, связаны с воспалительным процессом аутоиммунной природы в основной слезной железе, возникшем на фоне системной ревматоидной патологии.

При проведении ЦДК у 5 пациентов (12 глаз) I группы до лечения регистрировалось усиление кровотока в глазной артерии (максимальная систолическая скорость кровотока 60,10±2,20, индекс резистентности 0,88±0,04) по сравнению с группой контроля (максимальная систолическая скорость кровотока 44,56±0,59, индекс резистентности 0,75±0,02). Повышенные показатели можно объяснить усиленной потребностью глаза в перфузии, возникающей как компенсаторная реакция на воспалительный процесс. Как видно из табл. 2 и рис. 2, в динамике лечения данные параметры приблизились к нормальным значениям.

Динамика изменений размеров слезной железы при вторичной ССГ, М±т

Группы Продольный размер, мм Поперечный размер, мм

до лечения через 6 месяцев до лечения через 6 месяцев

I (n=12) 2,15±0,3 1,78±0,1* 1,3±0,2 0,65±0,2

II (n=10) 1,68±0,2* 1,64±0,2* 0,58±0,1 0,59±0,2

Контрольная(n=10) 1,64±0,01 0,65±0,05

* - р<0,05.

Таблица 2

Гемодинамические показатели глазной артерии у пациентов ССГ, М±т

Сосуды Параметры Группы

I II контрольная

до лечения через 6 месяцев до лечения через 6 месяцев

Глазная артерия V max, см/с 60,10±2,20 50,14±2,06 47,15±0,68 46,81±0,62 44,56±0,59

V mean, см/с 24,05±3,03 22,8±1,58 21,51±0,78* 21,22±0,69 20,80±0,52

V diast, см/с 14,25±2,54 13,58±2,05 13,54±0,31 13,05±0,39 12,94±0,40

Pi 1,78±0,31* 1,66±0,42* 1,61±0,56 1,52±0,44 1,53±0,44

Ri 0,88±0,04* 0,81±0,04 0,79±0,03 0,77±0,02* 0,75±0,02

Достоверность различий относительно показателей группы контроля (р<0,05).

тичными с тождественными показателями у лиц контрольной группы (рис.3,4).

Рис. 2. Допплерограмма усиленного кровотока в глазной артерии

При сканировании слезной железы у пациентов II группы основная железа представлена в виде образования вытянутой формы с четкими контурами, обычной эхогенно-сти, без патологических включений. При проведении ЦДК скоростные характеристики не отличались от нормальных значений.

9

UfHIUtah Uinw.-i. 'ч' i^• '- ilflisi < .4 '[--''' —  (.:.—: [ ГНкиН! < J НС 1 ш ли m L-T- Ф

- г. -__$ ..

Рис. 3. Кососагитальный срез слезной железы в норме

Таким образом, у пациентов данной группы эхографические параметры слезной железы и скоростные параметры кровотока в глазной артерии оказались практически иден-

Рис. 4. Допплерограмма кровотока в глазной артерии в норме

Выводы

1. При проведении УЗДГ слезной железы нами выявлено увеличение размеров основной слезной железы и кровотока в глазной артерии у пациентов с тяжелой степенью ССГ. У пациентов со средней степенью ССГ данные показатели были сравнимы с нормальными значениями.

2. В процессе лечения препаратом ЦА по данным УЗДГ у пациентов с тяжелой степенью ССГ наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения размеров слезной железы и нормализации кровотока в глазной артерии.

3. Мы предлагаем метод УЗДГ слезной железы как метод мониторинга течения процесса и оценки эффективности лечения пациентов с тяжелой степенью ССГ.

Сведения об авторах статьи: Газизова Ильмира Рифовна - д.м.н., зав. офтальмологическим отделением ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 194156, г. Санкт-Петербург, проспект Пархоменко, 15. Тел./факс: 8(812)702-55-71. E-mail: Ilmira_ufa@rambler.ru.

Шафикова Резида Магасумовна - врач-офтальмолог ГБУЗ РБ ГКБ №10. Адрес: 450112, г. Уфа, ул. Кольцевая, 47. Тел.: 8(347)247-72-14. E-mail: Mirabilens@rambler.ru.

Александров Аркадий Андреевич - врач-офтальмолог ЦЛВЗ «Оптимед». Адрес: г. Уфа, ул. 50 лет СССР, 8. Тел./факс: 8(347) 277-60-60.

Аслямов Ihui.il> Назипович - главный врач ГБУЗ РБ ГКБ .№10. Адрес: 450112, г. Уфа, ул. Кольцевая, 47. Тел.: 8(347)242-68-36. E-mail: ugkb10@rambler.ru.

Ямлиханов Айдар Гаязович - зав. амбулаторно-офтальмологическим отделением ГБУЗ РБ ГКБ №10. Адрес: 450112, г. Уфа, ул. Кольцевая, 47. Тел.: 8(347)243-37-70. E-mail: ugkb10@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Аветисов, С.Э. Клинико-эхографические особенности слезной железы при синдроме «сухого глаза» / С.Э. Аветисов, Т.Н. Сафонова, А.Г. Маркосян // Вестник офтальмологии. - 2007. - № 3. - С. 30-35.

Аскерова, С.М. Показания к проведению основных диагностических исследований для оценки состояния слезной системы / С.М. Аскерова // Клиническая офтальмология. - 2004. - № 3. - С. 114-117.

Бикбов, М.М. Комплексная диагностика заболеваний орбиты/ Бикбов М.М., Габдрахманова А.Ф., Верзакова И.В. - Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан, 2008. - 151 с.

1

2.

3

4. Бржевский, В.В. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей /В.В. Бржевский, Е.Е. Сомов СПб.: Питер, 2005. - 20 с.

5. Полунин, Г.С. Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» основа для разработки адекватных методов лечения / Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина // Вестник офтальмологии. - 2006. - № 5. - С. 17-20.

6. Chalmers, R. L. The agreement between self-assessment and clinician assessment of dry eye severity / R. L. Chalmers, C. G. Begley, T. Edrington // Cornea. - 2005. - Vol. 24, N 7. - P. 804-808.

7. Foulks, G.N. Report of Dry Eye Workshop / G. N. Foulks // Ocular Surface. - 2007. - Vol. 5, № 2. - P. 256-367.

8. Luo, L. Hyperosmolar saline is a proibflamatory stress on the mouse ocular surface/ Luo L., Li D.,Corrales RM, et al// Eye Contact Lens. 2005. №2 31 - P. 186-93.

9. Perry, H.D. Efficacy of commenercially available topical cyclosporine A 0,05 % in the treatment of meibomian gland dysfunction / H.D. Perry, S. Dochi-Carnevale, E.D. Donnenfeld // Cornea. - 2006. - Vol. 25, № 2 - P. 171-175.

УДК 617.7-002 © Коллектив авторов, 2016

З.А. Даутова, И.Г. Акулевич, Д.Р. Мирсаитова, Д.А. Борисов СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ

ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Распространенность синдрома сухого глаза (ССГ), по данным разных авторов, составляет до 67% у лиц женского пола старше 50 лет, что связанно с нарушением гормонального цикла, изменением работы слезных желез, приводящих к нарушению состава слезы, а в последующем - к развитию ССГ.

Проведено офтальмологическое обследование 60 женщин с ССГ в период постменопаузы и обосновано патогенетическое лечение у женщин в различных периодах менопаузы. После лечения циклоспорином А получены достоверные данные улучшения клинических показателей восстановления слезной пленки: снижен уровень осмолярности слезы: с 331,18±3,27 мОсм/л до лечения до 322,09±2,32 мОсм/л после лечения. После проведенной терапии отмечалось улучшение функциональных показателей слезопродукции и показателей опросника «Индекс заболевания глазной поверхности» (OSDI). У пациенток с разной степенью ССГ отмечалось уменьшение проявлений клинических признаков: сухости, жжения и слезотечения.

Ключевые слова: пременопауза, постменопауза, синдром сухого глаза, Циклоспорин А, осмолярность слезной пленки.

Z.A. Dautova, I.G. Akulevich, D.R. Mirsaitova, D.A. Borisov DRY EYE SYNDROME AMONG WOMEN IN CLIMAX

According to different authors, dry eye syndrome (DES) incidence is up to 67% in females aged 50 and older. It is connected with hormonal cycle violation, change in lachrymal glands functioning, leading to tear composition disruption and henceforth to the development of DES.

60 female patients with dry eye syndrome during postmenopause underwent full ophthalmologic examination. Pathogenetic treatment for women during various periods of menopause has been proved. Treatment with cyclosporine A revealed significant data of improvement of clinical indices of tear film restoration: tear osmotic concentration level decreased from 331,18±3,27 mOsm/l before treatment to 322,09±2,32 mOsm/l after treatment. After the therapy we noted improvement of functional indices of tear production and indices of questionnaire «Ocular surface disease index» (OSDI). Patients with different degree of DES noted reduction of clinical signs: dry eye, itchiness, lacrimation.

Key words: premenopause, postmenopause, dry eye syndrome, cyclosporine A, osmolarity of the tear film.

Социальная значимость изучаемой проблемы связана с увеличением количества жалоб на сухость глаз у женщин различных возрастных групп и ухудшением качества жизни. Распространенность синдрома сухого глаза (ССГ), по данным разных авторов, составляет до 67% у лиц женского пола старше 50 лет, что связанно с нарушением гормонального цикла, изменением работы слезных желез, приводящих к нарушению состава слезы, а в последующем к развитию ССГ [1]. Недостаточность слезопродукции и увеличение испарения влаги с поверхности глаза повышают осмолярность слезной жидкости. Токсическое воздействие, которое оказывает гиперосмо-лярная слеза на глазную поверхность, приводит к морфологическим и биохимическим изменениям в роговице и эпителии конъюнктивы. Стандартная монотерапия препаратом искусственная слеза недостаточно эффективна, симптомы продолжают нарастать, а качество

жизни пациенток ухудшается. Применение гормональных препаратов помогает снять воспалительную реакцию [7,8]. При длительном приеме глюкокортикоидов их побочные эффекты могут вызвать более тяжелые состояния, чем сам ССГ. Появление местных им-муномодуляторов с противовоспалительным эффектом (Циклоспорин А) совершило революцию в патогенетическом лечении ССГ. Препарат подавляет гиперчувствительность замедленного типа, развивающуюся на ранних стадиях ССГ и снижает связанное с Т-лимфоцитами образование антител, а также уменьшает выработку интерлейкинов за счет блокировки местного воспаления слезной железы, обуславливая купирование развития атопического конъюнктивита [8].

Цель исследования - изучить проявление синдрома сухого глаза (ССГ) и обосновать патогенетическое лечение женщин в различных периодах менопаузы.