СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОТО-РЕЗАНЫМИ РАНЕНИЯМИ ЖИВОТА
METHOD FOR TREATMENT TACTICS SELECTION FOR PATIENTS WITH ABDOMINAL INCISION WOUNDS

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии.
Травматизм - одна из актуальных проблем современной медицины, характеризующаяся высокой летальностью (13-29%) [Karch DL, Logan J, McDaniel D, et al. Surveillance for violent deaths - National Violent Death Reporting System, 16 states, 2009. MMWR Surveill Summ 2012; 61(6):1-43] и высокой степенью инвалидизации (14-30%) пострадавших [The global burden of disease: 2004 update URL: www.who.int/…/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf.; Статистика инвалидности. Электронный ресурс. Режим доступа: http://politicallook.ru/_social_policy/_help_invalids/statistika-invalidno.html]. При этом в настоящее время отсутствует единый алгоритм ведения гемодинамически стабильных пациентов с колото-резаными ранениями живота. Так, в зарубежной и отечественной литературе подходы к выбору методов диагностики и лечения данной группы больных кардинально различаются.
Зарубежные авторы рекомендуют использовать либо активно-выжидательную тактику, либо выполнять экстренную лапаротомию. [Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, Ivatury RR, Scalea TM. Practice Management Guidelines for Selective Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma. J Trauma. 2010; 68:721-733]. В отечественных публикациях предлагается выполнять первичную хирургическую обработку раны, и при выявлении проникающего характера ранения - лапаротомию. [Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - 640 с. ISBN5-8249-0103-1]. При этом в ходе оперативного вмешательства у 35-73% больных какой-либо патологии не обнаруживается, а выявленные в 10-30% наблюдений повреждения не требуют лечебных манипуляций [Schmelzer TM, Mostafa G, Gunter OL Jr, Norton HJ, Sing RF. Evaluation of selective treatment of penetrating abdominal trauma. J Surg Educ. 2008; 65:340-345]. Вместе с тем число послеоперационных осложнений после эксплоративной лапаротомии достигает 2,5-41%, смертность - до 5%. [ R, Coskun A,  D, Alimoglu О, Bas G, Kaya B, Akcakaya A, Sahin M. Comparison of routine laparotomy and selective management in the treatment of stab wounds penetrating the peritoneum. Turkish Journal of Surgery. 2005; 21:64-68]. Все это делает крайне актуальным пересмотр существующих канонов лечения данной группы больных.
В качестве наиболее близкого аналога выбран общепринятый стандарт оказания экстренной хирургической помощи, описанный во многих руководствах по хирургии, в том числе в руководстве под редакцией B.C. Савельева, 2004 г. [Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. - М: Триада-Х, 2004. - 640 с. ISBN5-8249-0103-1]. Согласно данному стандарту пострадавшим выполняется первичная хирургическая обработка раны, и при выявлении проникающего характера ранения, то есть при наличии пенетрации париетальной брюшины, - лапаротомия. Этот принцип оказания неотложной помощи положительно зарекомендовал себя за многие годы, однако значительное количество напрасных лапаротомий при отсутствии повреждений органов брюшной полости заставляет хирургов искать более дифференцированные подходы к лечению данной группы пациентов.
Для улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с колото-резаными ранениями живота предлагается новый способ, позволяющий осуществлять выбор лечебной тактики и применять консервативное ведение, лапароскопию или лапаротомию.
Задачей,
решаемой при использовании предлагаемого способа, является определение лечебной тактики у пострадавших с колото-резаными ранениями живота.
Достигаемым техническим результатом
является выбор адекватного клинической ситуации метода лечения.
Как известно, при колото-резаных ранениях передней брюшной стенки возможно повреждение полых органов, паренхиматозных органов, и ранение кровеносных сосудов. Результатом повреждения паренхиматозных органов и кровеносных сосудов является кровотечение; возможно также желчеистечение при ранении печени, ферментативный перитонит при ранении поджелудочной железы, истечение мочи при ранении мочеточника или мочевого пузыря. В результате ранения полых органов содержимое кишечника попадает в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины - развитию перитонита. Кровотечения и перитонит являются состояниями, крайне опасными для жизни. При развитии внутреннего кровотечения происходит снижение артериального давления и увеличивается частота сердечных сокращений - то есть развивается нестабильность гемодинамики. При развитии данного состояния единственным возможным способом спасения жизни больного является немедленная операция и остановка кровотечения. При ранении полых органов и попадании кишечного содержимого в брюшную полость появляются признаки раздражения (воспаления) брюшины - перитонеальные симптомы, которые определяются при пальпации. Наличие разлитого перитонита также является жизнеугрожающим состоянием и требует проведения экстренной операции.
всем
При колото-резаном ранении живота раневой канал может проникать в свободную брюшную полость, а может заканчиваться в мышцах или предбрюшинной клетчатке. В настоящее время в России всем больным с колото-резаными ранениями живота выполняется первичная хирургическая обработка раны - раневой канал расширяют и стараются определить его ход и глубину. Если рана проникает в брюшную полость, то  таким больным выполняют лапаротомию, чтобы исключить повреждение сосудов и внутренних органов. Считается, что лучше сделать больному операцию и ничего не найти, чем пропустить ранение, от которого он умрет. Однако замечено, что в значительном количестве случаев (около 50%), несмотря на то, что рана проникает в свободную брюшную полость, каких-либо повреждений в брюшной полости не обнаруживается; а у больного в послеоперационном периоде могут развиться осложнения, в ряде случаев приводящие к летальному исходу.
Учитываемый нами при выборе тактики лечения набор диагностических показателей позволяет, с одной стороны, не пропустить опасного жизнеугрожающего ранения, а с другой стороны - избежать выполнения ненужной операции.
Контроль показателей гемодинамики (измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений) позволяет исключить/подтвердить наличие внутреннего кровотечения.
Определение перитонеальных симптомов позволяет исключить/подтвердить наличие перитонита.
В связи с тем, что в полых органах (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая и тонкая кишка) содержится газ, то при ранении этот газ попадает в свободную брюшную полость, что в ряде случаев (не всегда) определяется при рентгенографии органов брюшной полости. Наличие свободного газа при рентгенографии органов брюшной полости говорит о ранении полого органа, что ведет к развитию перитонита, и поэтому требует экстренной операции - лапаротомий.
УЗИ органов брюшной полости является высокочувствительным методом определения свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, этот метод является мобильным (его можно применять в любом отделении, на операционном столе, не прерывая лечебных манипуляций), недорогим, и позволяет оценивать изменения количества свободной жидкости в динамике. В зависимости от скорости нарастания свободной жидкости определяется тактика ведения пациента - высокая скорость нарастания говорит о наличии жизнеугрожающего ранения, что требует проведения немедленной операции; в то время как низкая скорость нарастания свободной жидкости говорит об отсутствии серьезного ранения и позволяет наблюдать за пациентом.
КТ органов брюшной полости является более чувствительным, чем УЗИ, методом определения свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, данный метод позволяет диагностировать продолжающееся кровотечение и ранение кишки. Однако для проведения данного исследования необходимо прерывание проводимых лечебных манипуляций и транспортировка пациента в диагностический кабинет. Кроме того, данный метод является более дорогостоящим по сравнению с УЗИ. Поэтому инструментальные исследования начинают с УЗИ, и в зависимости от его результатов выставляют показания к проведению КТ органов брюшной полости.
При этом выбрать метод лечения, адекватный конкретной клинической ситуации, возможно только, исследовав весь набор диагностических показателей, подобранный нами.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
При поступлении пострадавшего с колото-резаным ранением живота в стационар выполняют его комплексное обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, клинический осмотр и инструментальные исследования. При сборе анамнеза определяют давность повреждения. В ходе физикального обследования используют общепринятые методы пальпации, перкуссии и аускультации. При отсутствии контакта с больным сразу приступают к инструментальному обследованию.
В качестве диагностических показателей учитывают следующие:
1. Время от момента ранения
2. Гемодинамические показатели (АД, пульс), при этом вывод о нестабильной гемодинамике принято делать при систолическом АД менее 90 мм рт.ст. и пульсе больше 110 ударов в минуту, а о стабильной гемодинамике - при систолическом АД более 90 мм рт.ст. и пульсе менее 110 ударов в минуту.
3. Перитонеальные симптомы
4. Наличие эвентрации внутренних органов
5. Наличие сопутствующей черепно-мозговой или спинальной травмы
6. Наличие свободного газа при обзорной R-графии органов брюшной полости
7. Скорость нарастания свободной жидкости в брюшной полости
8. Данные КТ брюшной полости (отрицательные или положительные (признаки ранения кишки, продолжающегося кровотечения)).
Полученным данным присваивают балльные оценки (см. таблицу). Суммируют баллы и на основании значения суммы принимают решение о дальнейшей тактике лечения.
При сумме баллов до 6 принимают решение об отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмешательству и необходимости активного наблюдения, при сумме от 6 до 12 включительно - о необходимости выполнения лапароскопии, при сумме от 13 и выше - о необходимости выполнения лапаротомий.
Клинический пример № 1
(4 балла)
(0 баллов).
(2 балла).
(0 баллов).
Пациент Ш., 41 года, поступил в экстренном порядке через 1 час с момента ранения  с диагнозом: множественные колото-резаные ранения живота. Шизофрения, галлюцинаторно-параноидальный синдром. Суицидальная попытка. При поступлении: больной малодоступен продуктивному контакту, заторможен, на вопросы отвечает медленно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, теплые, сухие. Дыхание аускультативно проводится во все отделы, везикулярное. ЧДД 19/мин. Гемодинамика стабильная, АД - 130/90 мм рт.ст., пульс ритмичный, ЧСС 90 ударов в минуту  Язык влажный. Живот правильной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в области ран, перитонеальные симптомы сомнительные  Перкуторно определяется тимпанит над всеми отделами живота. При аускультации выслушиваются ослабленные перистальтические кишечные шумы. Сопутствующей черепно-мозговой или спинальной травмы не выявлено
Status localis: на передней поверхности брюшной стенки в правой и левой мезогастральной областях имеются множественные (8) колото-резаные раны 0,7×0,1 см, с острыми углами и ровными краями, без продолжающегося наружного кровотечения.
(0 баллов).
Эвентрации внутренних органов нет.
(0 баллов).
(3 балла).
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости признаков свободного газа в брюшной полости нет  При ультразвуковом исследовании разобщение листков брюшины поддиафрагмально справа 1 см, подпеченочно 1,5 см, по правому латеральному каналу 0,5см и в полости малого таза 2 см - скорость нарастания свободной жидкости более 200, но менее 500 мл/час
(0 баллов).
При КТ органов брюшной полости: очаговых и инфильтративных изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено
сумма баллов - 9)
Таким образом, согласно предложенному алгоритму, у больного имелись показания к выполнению экстренного видеолапароскопического вмешательства (общая , в ходе которого выявлено ранение V сегмента печени с продолжающимся умеренным кровотечением. Выполнен гемостаз путем коагуляции раны печени, санация и дренирование брюшной полости.
Через 4 суток стационарного лечения больной в дальнейшем наблюдении и лечении хирургом не нуждался. Переведен для дальнейшего лечения психиатрами в психиатрическую больницу.
Клинический пример № 2
(3 балла)
Пациентка В., 24 лет, доставлена в экстренном порядке бригадой СМП спустя 3 часа с момента ранения  с диагнозом: колото-резаное ранение живота. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности. Суицидальная попытка. Алкогольное опьянение.
(0 баллов).
(0
баллов).
(0 баллов).
При поступлении: больная в сознании, возбуждена, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, теплые, сухие. Дыхание аускультативно проводится во все отделы, везикулярное. ЧДД 20/мин. Гемодинамика стабильная, АД -120/75 мм рт.ст., пульс ритмичный, равномерный, ЧСС 84 удара в минуту  Язык влажный. Живот правильной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в области раны, перитонеальные симптомы отрицательные  Перкуторно определяется тимпанит над всеми отделами живота. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Сопутствующей черепно-мозговой или спинальной травмы не выявлено
Status localis: на передней брюшной стенке в мезогастральной области по правой среднеключичной линии колото-резаная рана 2,0×0,4 см, с ровными краями, острыми углами, без активного кровотечения.
(0 баллов).
Эвентрации внутренних органов нет.
(0 баллов).
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости признаков свободного газа в брюшной полости нет
(1 балл).
При ультразвуковом исследовании разобщение листков брюшины в полости малого таза до 1 см в виде анэхогенной зоны (соответствует скорости нарастания свободной жидкости < 200 мл/ч)  Подпеченочно, поддиафрагмально справа и слева, по латеральным каналам и межпетельно разобщения листков брюшины на доступных участках не выявлено.
(0 баллов).
При КТ исследовании: очаговых и инфильтративных изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено
(общая сумма баллов - 4).
Таким образом, согласно предложенному алгоритму, на момент поступления показаний к экстренному хирургическому вмешательству не было  В ходе активного наблюдения состояние больной оставалось стабильным, болей в животе, перитонеальной симптоматики (0 баллов), снижения артериального давления не отмечалось. При контрольных УЗИ органов брюшной полости (через 1, 3, 8 от поступления) - признаки свободной жидкости в брюшной полости в минимальном количестве (до 0,3 см). УЗИ органов брюшной полости через 24 часа - свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Через 72 часа наблюдения больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Таким образом, используемый алгоритм позволил:
1. оптимизировать выбор лечебного пособия за счет учета индивидуальных изменений диагностически значимой совокупности показателей;
2. сократить количество напрасных хирургических вмешательств у пациентов с колото-резаными ранениями живота;
3. сократить сроки пребывания больных в стационаре за счет сокращения числа послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации.