Способ реконструкции эпителия роговицы при синдроме лимбальной недостаточности одномоментной фемтолазер-ассистированной передней послойной кератопластики и трансплантации фрагментов лимба
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THE CORNEAL EPITHELIUM IN THE SYNDROME OF LIMBAL INSUFFICIENCY BY SIMULTANEOUS FEMTOLASER-ASSISTED ANTERIOR LAYERED KERATOPLASTY AND TRANSPLANTATION OF LIMBUS FRAGMENTS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с синдромом лимбальной недостаточности (СЛН), который формируется у пациентов в результате повреждения лимбальной зоны роговицы, вследствие ожогов, травм, аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Вследствие чего происходит гибель популяции стволовых клеток, отвечающих за регенерацию эпителиального слоях роговицы, и являющихся естественным барьером для миграции конъюнктивального эпителия. Клинически выраженный СЛН приводит к полной или частичной конъюнктивализации роговицы, выражающейся в патологическом прорастании сосудов (неоваскуляризации) в поверхностные и глубокие слои стромы, развитию персистирующего язвенного дефекта роговицы, а также изменении толщины и прозрачности роговицы. Все это обуславливает значительные трудности проведения трансплантации фрагментов лимба по стандартной технологии.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем СЛН, при котором проводят иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, выкраивание на парном контралатеральном глазу склерокорнеального лоскута в верхнем секторе лимба, его фрагментацию и пересадку на оперируемый глаз, наложение защитного покрытия. При этом после иссечения фиброваскулярного паннуса на глазу с СЛН выполняют 8 поверхностных симметричных радиальных разрезов в области периферии стромы роговицы на глубину около 100-200 мкм. Далее расслаивателем из каждого разреза формируют косой или горизонтальный туннель длиной 0,5-1,0 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8 фрагментов, каждый из которых помещают в отдельный туннель. Далее в качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее швами к склере за пределами лимба. В случае полного СЛН, перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом (Патент РФ на изобретение №2741411).
Недостатком данного способа, во-первых, является то, что он подходит для пациентов с толщиной роговицы близкой к ее физиологическим значениям, то есть около 500 мкм в центральной части, по данным пахиметрии.
Во-вторых, недостатком способа является то, что он подходит пациентам, у которых помутнения роговицы незначительны. В большинстве случаев у пациентов наблюдается выраженное помутнение роговицы, что значительно снижает остроту зрения и качество жизни пациента. В итоге, таким пациентам через несколько лет после лимбальной трансплантации все равно требуется проведение пересадки роговицы.
В-третьих, недостатком способа является риск перфорации роговицы на этапе формирования туннелей, поскольку данный способ не позволяет осуществить контроль глубины залегания разрезов и, следовательно, не дает хирургу полной уверенности при выполнении данной хирургической манипуляции.
В-четвертых, образовавшиеся вследствие удаления паннуса многочисленные неровности поверхности роговицы являются препятствием для распространения клеток эпителия и создания равномерного эпителиального покрова.
Задачей данного изобретения является создание более безопасного и эффективного способа реконструкции эпителия у пациентов с истонченной и помутненной роговицей, при одностороннем СЛН, путем проведения передней послойной кератопластики, и формирования микротуннелей с помощью низкоэнергетического фемтосекундного лазера.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение числа интра- и послеоперационных осложнений вследствие обеспечения дозированной работы лазера на этапе формирования микротуннелей и проведения интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), а также вследствие одноэтапного выполнения лимбальной трансплантации и передней послойной пересадки роговицы, что обеспечит стабильное приживление трансплантата, равномерный и беспрепятственный рост эпителиальных клеток по всей поверхности роговицы, повышение зрительных функций у пациентов с СЛН.
Технический результат достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На роговице пациента с СЛН производят перитомию конъюнктивы на 360 градусов, отслаивая ее на 5-10 мм за пределы лимба. Затем иссекают фиброваскулярную ткань при помощи расслаивателя, оставляя интактной Боуменову мембрану. На роговице пациента маркером делают отметку диаметром от 7,0 до 8,5 мм, в зависимости от исходного размера роговицы. При помощи дозированного алмазного ножа производят поверхностную кератэктомию на глубину не менее половины толщины роговицы (150-200 мкм). С помощью расслаивателя производят отслоение поверхностных слоев стромы от глубоких.
По ранее размеченному диаметру с помощью изогнутых ножниц иссекают роговицу. Затем отслаивают и удаляют глубокие слои стромы роговицы (ориентиром служит место натяжения стромы, в виде белой линии при поднятии и подтягивании ее пинцетом). При умеренном нарушении прозрачности роговицы, возможно выполнение данного этапа при помощи фемтосекундного лазера (ФСЛ).
Выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности донорского глаза или корнеосклерального диска, расположенного в искусственной передней камере глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет от 9 до 10 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 8-10. Ориентацию туннеля можно менять с помощью встроенного программного обеспечения, то есть они могут быть ориентированы как тангенциально, так и радиально. Место выполнения туннеля может быть как на периферии трансплантата, так и по периферии роговицы. Глубина туннеля составляет 200-300 мкм. При формировании каждого туннеля лазером сначала производится рез, перпендикулярный выровненной поверхности роговицы, а затем косой рез, под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы. Задают диаметр циркулярного разреза для несквозной трепанации роговицы в пределах 7,5-9,0 мм. Активируют лазер и выполняют роговичные туннели, циркулярный и плоскостной срез. Время работы лазера составляет в среднем 1,5-2,0 мин. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы.
В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, предварительно выкроенную при помощи ФСЛ, накладывают 4 фиксирующих шва (шелк 8-0), а затем непрерывный или 12-18 узловых шов (нейлон 10-0).
Из глаза реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1-1,5 в ширину и 2,0-2,5 мм в длину, и разделяют его на 8-10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба. Накладывают мягкую контактную линзу (МКЛ).
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ передней послойной кератопластики обеспечивает минимальные риски отторжения трансплантата, способствует восполнению толщины роговицы до физиологической нормы. Формирование туннелей при помощи низкоэнергетического ФСЛ обеспечивает более точное и качественное формирование туннеля, как этапа наиболее ответственного в ходе операции. Таким образом, одномоментное выполнение пересадки роговицы и лимбальной трансплантации обеспечивает пациенту восстановление эпителиального слоя и прозрачности роговицы уже на ранних сроках после операции, а формирование туннелей с помощью ФСЛ сводит интраоперационные риски до минимальных значений.
Способ поясняется фиг. 1-4, на фиг 1 изображена роговица с радиально ориентированными 8 туннелями, вид сверху, на фиг. 2 - изображена роговица с тангенциально ориентированными 10 туннелями, вид сверху, на фиг. 3 - изображен поперечный срез роговицы с туннелями в донорском трансплантате, на фиг 4 изображен поперечный срез роговицы с туннелями по периферии на собственной роговице.
Позицией 1 обозначена радужка, 2 - зрачок, 3 - туннели, 4 - трансплантат, 5 - роговица, 6 - лимбальные аутотрансплантаты.
Способ поясняется клиническими примерами
Пример 1
Пациент А., 25 лет, диагноз: OD неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OS 1,0. Vis OD счет пальцев у лица, не корригирует.
ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение роговицы в парацентральной части до 750 мкм, с участками истончения по периферии. Минимальная толщина 300 мкм на 5-х часах.
Была проведена операция передней послойной кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН, формирование туннелей на периферии трансплантата при помощи низкоэнергетического ФСЛ и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 7,0 мм. Затем используют ФСЛ LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 10 мм. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 8. Ориентацию туннеля тангенциальная. Место выполнения туннеля на периферии трансплантата. Глубина туннеля составляет 200 мкм. Угол косого реза 15 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1 мм в ширину и 2,0 мм в длину, и разделяют его на 8 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ. Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.
Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.
Пример 2
Пациентка В., 43 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом:
OS Неоваскуляризация роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,04.
ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение центральной части роговицы до 520 мкм.
Была проведена операция передней послойной кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН, формирование туннелей на периферии роговицы при помощи низкоэнергетического ФСЛ и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 8,0 мм. Затем применяют ФСЛ LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца к корнеосклеральному диску и присоединяют к нему головку лазера. В ходе этого поверхность корнеосклерального диска выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 9 мм. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 9. Ориентацию туннеля радиальная. Место выполнения туннеля на периферии роговицы. Глубина туннеля составляет 300 мкм. Угол косого реза 10 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от корнеосклерального диска. Из глаза-реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1 мм в ширину и 2,0 мм в длину, и разделяют его на 9 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.
Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OS.
Пример 3
Пациент Л., 37 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом:
OS Неоваскуляризация роговицы (исход ожога) полный СЛН.
При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,05.
ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение центральной части роговицы до 610 мкм.
Была проведена операция передней послойной кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН, формирование туннелей на периферии донорской роговицы при помощи низкоэнергетического ФСЛ и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 8,5 мм. Затем применяют ФСЛ LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 10 мм. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 10. Ориентацию туннеля тангенциальная. Место выполнения туннеля на периферии трансплантата. Глубина туннеля составляет 330 мкм. Угол косого реза 10 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1 мм в ширину и 2,0 мм в длину, и разделяют его на 10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.
Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.