Острая боль в спине: диагностика и лечение

001: 10.24411/2226-0757-2019-12104

Острая боль в спине: диагностика и лечение

М.Л. Кукушкин

Пациенты с жалобами на боль в спине являются наиболее часто встречающимся контингентом лиц на амбулаторном приеме невролога, терапевта и ревматолога. Боль в спине служит симптомом многих заболеваний, и определение причины ее возникновения во многом влияет на эффективность терапии. В статье рассматриваются современные клинические подходы к диагностике и лечению болей в спине. Разделение больных с болями в спине на две категории: больные с неспецифической скелетно-мышечной болью и больные со специфической болью, обусловленной потенциально опасными заболеваниями, - обеспечивает в условиях первичного амбулаторного приема проведение рациональной диагностики и успешной терапии.

Ключевые слова: боль в спине, мышечно-тоническая боль, диагностика, нестероидные противовоспалительные препараты, теноксикам, витамины группы В.

Согласно данным исследования "Глобальное бремя болезней 2013", проведенного под эгидой Всемирной организации здравоохранения с 1990 по 2013 г., боль в нижней части спины по количеству лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья, во всех странах мира, в том числе в России, занимает 1-е место [1, 2]. Боль в спине является синдромом, который может быть связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, повреждением и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, его корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полостей, малого таза, психическими расстройствами [3]. Наиболее частой причиной острой боли в спине служат изменения, возникающие при перегрузке мышц, связок или суставов позвоночника. Механическая ("перегрузочная") причина боли в спине выявляется у 85-90% пациентов. В большинстве случаев эти боли возникают при выполнении "неподготовленного" движения, в результате длительного пребывания в неудобной позе, могут быть обусловлены избыточной нагрузкой на дугоотростчатые суставы позвонков, являться следствием дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках. Такие боли, без признаков поражения спинномозговых корешков и серьезной патологии позвоночника, считают неспецифическими болями в спине (НБС). Выделение НБС в отдельную группу оправданно в большинстве случаев при первичном обращении пациента к врачу общей практики. Боли в спине, обусловленные потенциально опасными причинами, связанные с вертеброгенной патологией (первичные и метастатические опухоли позвоноч-

Михаил Львович Кукушкин - докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ "Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии", Москва. Контактная информация: mkuk57@gmail.com

ника, переломы позвоночника при травме и остеопорозе, его воспалительные (спондилоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) поражения, компрессия спинальных корешков) и невертеброгенными заболеваниями при соматической и висцеральной патологии органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства, относят к специфическим болям в спине. Обследование пациента с острой болью в спине направлено на исключение серьезного, потенциально опасного заболевания, которое встречается сравнительно редко (не более чем в 10% случаев) среди возможных причин болевого синдрома [4, 5].

Потенциально опасные причины возникновения боли в спине следующие [6].

I. Ревматические заболевания

• Анкилозирующий спондилит

• Псориатический артрит

• Реактивная спондилоартропатия

• Ревматоидный артрит

• Ревматическая полимиалгия

II. Злокачественные опухоли

• Множественная миеломная болезнь

• Метастазы в позвоночник

III. Инфекции

• Остеомиелит

• Дисцит

• Эпидуральный абсцесс

• Туберкулез

• Саркоидоз

• Опоясывающий герпес

IV. Сосудистые заболевания

• Аневризма брюшной аорты

• Эпидуральная гематома

V. Заболевания крови

• Гемоглобинопатии

VI. Метаболические нарушения

• Остеопороз

VII. Патология органов мочеполовой системы

• Заболевания почек

• Мочекаменная болезнь

• Простатит

• Цистит

VIII. Заболевания органов брюшной полости

• Панкреатит или рак поджелудочной железы

• Язва двенадцатиперстной кишки

IX. Патология структур позвоночника

• Стеноз позвоночного канала

• Переломы позвонков

При болях в спине правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев четко разделить больных со специфической и неспецифической болью. В первую очередь при опросе и осмотре больного с болями в спине врач должен помнить о "симптомах угрозы", наличие которых может указывать на возможность развития у больного серьезного, порой опасного для жизни заболевания [7].

К "симптомам угрозы", или "красным флагам", указывающим на возможность возникновения специфической боли в спине, относятся:

• начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 лет и после 50 лет;

• немеханический характер боли (боль не уменьшается в покое, в положении лежа, в определенных позах);

• связь боли с травмой;

• постепенное усиление болей;

• наличие онкологии в анамнезе;

• возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;

• жалобы на длительную скованность по утрам;

• симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности);

• изменения в анализах мочи, крови.

Наличие лихорадки, локальной болезненности в пара-вертебральной области характерно для инфекционного поражения позвоночника. Чаще всего развитие инфекционного воспаления встречается у пациентов, получающих им-муносупрессивную терапию, страдающих ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, инфекционными заболеваниями мочевыво-дящих путей. Причинами инфекционных осложнений могут служить недавно перенесенный опоясывающий герпес, операции на позвоночнике. Лейкоцитоз может быть единственным лабораторным признаком, указывающим на дис-цит или эпидуральный абсцесс.

Сохранение боли в покое и ночью, беспричинное снижение массы тела, наличие онкологического заболевания в анамнезе, а также возраст пациента старше 50 лет могут свидетельствовать о наличии первичной или метастатической опухоли позвоночника. Метастатическое пораже-

ние структур позвоночника встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в позвоночник обнаруживаются у 70% пациентов с первичными опухолями. Среди опухолей, которые наиболее часто метастазируют в структуры позвоночника, - опухоли молочных желез, легких, предстательной железы, почек, лимфома, меланома и опухоли желудочно-кишечного тракта.

В половине всех случаев у пациентов с аневризмой брюшной аорты первым симптомом является боль в спине. Поэтому наличие пульсирующего объемного образования в области живота при пальпации - серьезный повод для проведения дополнительных диагностических процедур.

Компрессионный перелом позвоночника можно заподозрить при наличии травмы позвоночника, а также у лиц с остеопорозом вследствие возрастных нарушений кальциевого обмена. Остеопороз наиболее часто выявляется у женщин в постклимактерическом периоде, у лиц, принимающих глюкокортикостероиды.

Наличие выраженной скованности в спине, особенно по утрам, постепенное появление боли, усиление боли ночью могут свидетельствовать о ревматическом заболевании.

Если пациент жалуется на слабость в ногах, нарушение мочеиспускания и у него отмечаются снижение чувствительности в аногенитальной области и расстройства тазовых функций, следует заподозрить компрессию конского хвоста. Для компрессионных радикулопатий характерно наличие острых простреливающих, реже жгучих болей, па-рестезий и других сенсорных нарушений, иррадиирующих в дистальную зону дерматома и сочетающихся со снижением чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка, реже с двигательными нарушениями в зоне пораженного корешка. Компрессионная радикулопатия может возникать при стенозе позвоночного канала, спон-дилолистезе, при компрессии остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. В ряде случаев дифференциальную диагностику необходимо проводить с невриномами и другими опухолями, вовлекающими корешки спинномозговых нервов.

При выявлении "симптомов угрозы" в процессе первичного осмотра необходимо проведение клинико-инстру-ментального обследования и консультации у соответствующих специалистов. При подтверждении диагноза осуществляют лечение основного заболевания. При отсутствии данных в пользу наличия у больного какой-либо специфической патологии боль в спине классифицируют как неспецифическую и проводят эффективную противоболевую терапию. Как правило, НБС носят доброкачественный характер и связаны с механической причиной вследствие перегрузочного воздействия на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника.

После тщательного сбора анамнеза у пациентов с болью в спине необходимо проведение неврологического и ортопедического осмотра. Неврологическое обследо-

вание направлено на выявление признаков расстройств чувствительности, трофики, движений, изменений сухожильных рефлексов. При ортопедическом осмотре обращают внимание на позу, осанку, наличие и степень сколиоза, асимметрии конечностей. Важным является определение соответствия или несоответствия выраженности ортопедической симптоматики и боли. Отсутствие усиления боли при проведении ортопедических тестов является "симптомом угрозы", связанным с серьезной сопутствующей патологией.

При осмотре пациента важно обращать внимание на возможные высыпания на кожных покровах, изменение позы, осанки, походки, объема движений в позвоночнике, тазобедренных суставах, на степень напряжения и болезненность мышц, локализацию миофасциальных триггер-ных точек.

При отсутствии "симптомов угрозы" во время первичного осмотра больного классифицируют как имеющего НБС и назначают ему противоболевую терапию без дополнительных диагностических процедур. Согласно международным стандартам, при отсутствии у больного с болью в спине "симптомов угрозы" или корешковой боли нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или компьютерную и магнитно-резонансную томографию [4, 7]. Важно помнить, что при проведении методов визуализации дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике с высокой частотой выявляются даже у пациентов без боли в спине. Так, по данным магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника асимпто-матические грыжи межпозвонковых дисков обнаруживаются у 30-40% лиц в возрасте до 40 лет и у 100% лиц старше 60 лет [8]. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, которые часто врачами диагностируются как "остеохондроз", могут считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, снижающей устойчивость тканей позвоночника к нагрузке, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с НБС признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью, поэтому, несмотря на соблазн отнести рентгенологически выявляемые признаки остеохондроза позвоночника к причинам возникновения боли, до сих пор не было получено убедительных доказательств такой связи. В современных отечественных и зарубежных рекомендациях по диагностике боли в спине рентгенологическое исследование не является компонентом первичного обследования [7, 9]. Проведение методов визуализации и консультаций соответствующих специалистов рекомендуется назначать пациентам с болями в спине в неясных случаях, когда возникают подозрения на специфический характер боли.

Клинически НБС - это скелетно-мышечная боль, в структуре которой традиционно выделяют мышечно-тони-ческий (рефлекторный) болевой синдром, миофасциаль-ный болевой синдром (МФБС) и артропатический болевой синдром [10].

Мышечно-тоническая боль возникает вследствие но-цицептивной импульсации, идущей от пораженных дисков, связок и суставов позвоночника при статической или динамической перегрузке. Вследствие ноцицептивной импуль-сации происходит рефлекторное напряжение мышц, которое вначале имеет защитный характер и иммобилизирует пораженный сегмент. Однако в дальнейшем тонически напряженная мышца сама становится источником боли. При этом обнаруживаются участки кожной и мышечной гипер-алгезии, мышечное напряжение, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника. При наклонах в переднезаднем или боковом направлениях болевые ощущения могут усиливаться. Облегчение боли отмечается в положении лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Формирование МФБС происходит в условиях действия избыточной нагрузки на мышцы. При МФБС пальпируемая мышца ощущается спазмированной в виде тугого тяжа. В мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триг-герные зоны), давление на которые вызывает локальную и отраженную боль. Развитие МФБС во многом обусловлено сенситизацией ноцицепторов, локализованных в мышцах [11]. Неврологические нарушения нехарактерны для этой патологии.

Острая НБС в большинстве случаев постепенно регрессирует. К концу 6-й недели острая боль в спине проходит у 90% больных [12].

Лечение пациентов с НБС должно быть направлено в первую очередь на уменьшение выраженности болевой симптоматики, способствующее восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [7]. Важным является активное вовлечение пациента в процесс лечения, убеждение его в доброкачественном течении его болезни, устранение признаков катастрофизации, разъяснение ему причин возникновения заболевания и тактики лечения. Необходимость информирования пациента о благоприятном прогнозе, целесообразности сохранения активности отмечается во всех рекомендациях экспертов [7, 13, 14].

В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При НБС нет необходимости в соблюдении постельного режима. Доказано, что постельный режим приносит больше вреда, нежели пользы. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того - полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению. Согласно рекомендациям, основанным на

Л

результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [7], эффективными при лечении НБС являются:

• сохранение физической активности;

• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

• применение центральных миорелаксантов.

Острую болевую симптоматику у пациентов с НБС рекомендуется купировать при помощи НПВП. Сочетание анальгетического и противовоспалительного действия, доказанная эффективность, наличие различных лекарственных форм и дозировок определяют первоочередной выбор НПВП при назначении терапии больным с НБС. Анальге-тические и противовоспалительные свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-11 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике, апробированы при боли в спине и продемонстрировали хороший обезболивающий эффект [15]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании НБС. Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Эффективность НПВП следует оценивать через 7-14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата. Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска [15].

К наиболее частым осложнениям, связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, риск развития кардиоваскулярных нарушений и функции почек [15]. В связи с этим тактика лечения НПВП должна быть ориентирована на безопасность пациента и зависеть от индивидуальной переносимости препарата и спектра сопутствующих заболеваний. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. Согласно российским национальным рекомендациям, подготовленным в 2018 г., клинически выраженная ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность >II функционального класса по классификации NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), острый и ранее перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сахарный диабет 2-го типа с поражением органов-мишеней и систем должны рассматриваться как противопоказания для применения НПВП [15].

Одним из наиболее интересных с клинической точки зрения представителей семейства НПВП является тено-ксикам (Тексаред). Согласно данным метаанализа 18 рандомизированных клинических исследований, в которых теноксикам сравнивали с пироксикамом, диклофенаком

и индометацином, теноксикам был более эффективным и лучше переносился, чем пироксикам; он не уступал ин-дометацину по эффективности и вызывал меньше нежелательных явлений; по лечебному потенциалу был эквивалентен диклофенаку, но превосходил его в плане безопасности [16].

Специалистами французской системы фармаконад-зора за период с 2002 по 2006 г. были получены важные данные о сравнительной частоте нежелательных явлений при использовании теноксикама и других наиболее популярных НПВП. Была проведена оценка 42 389 спонтанных сообщений о серьезных нежелательных явлениях при использовании 8 препаратов для приема внутрь, доступных во Франции, и построен профиль безопасности по следующим системно-органным классам: желудочно-кишечный тракт, печень, кожа, почки и сердечно-сосудистая система. Кетопрофен ассоциировался с наиболее высокой совокупной зарегистрированной частотой серьезных нежелательных явлений (0,78 случая на 1 млн. установленных суточных доз), затем шли диклофенак (0,58), нимесулид (0,52), на-проксен (0,50), пироксикам (0,47), теноксикам (0,42), ме-локсикам (0,41) и ацеклофенак (0,30) [17]. Эффективность, хорошая переносимость и удобство применения сделали теноксикам удачным средством не только для лечения острой НБС, но и для длительного лечения пациентов с ревматическими заболеваниями [18].

Существуют также доказательства того, что комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с НБС более эффективна, чем монотерапия этими препаратами [19]. Использование такой комбинации позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения продолжительности приема последних. В клинической практике при лечении больных с НБС используются в первую очередь толперизон, тизани-дин и баклофен. Применение центральных миорелаксан-тов у таких больных устраняет мышечное напряжение, способствует регрессу боли и восстановлению двигательной активности.

Положительное влияние у пациентов с болью в спине также оказывает назначение высокодозовых комплексов витаминов группы В (В1, В6, В12), например препарата Нейробион. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 418 пациентов с болью в спине, сравнивалась клиническая эффективность диклофенака (25 мг) и комбинированного препарата диклофенак (25 мг) + витамины В1 (тиамина нитрат 50 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 50 мг) и В12 (цианокобаламин 0,25 мг). Различия в пользу комбинации диклофенак + витамины В1, В6, В12 были статистически значимыми у пациентов с сильной болью в начале терапии. Не было существенных различий по количеству нежелательных явлений между группами. Авторы сделали вывод о том, что комбинированная терапия больных с болями в спине диклофе-

наком и витаминами группы В обладает большей эффективностью, нежели использование диклофенака в виде монотерапии [20].

Схожие данные были получены в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании в параллельных группах DOLOR, включавшем 372 больных с острой болью в спине, в котором оценивали влияние витаминов В1, В6 и В12 на обезболивающее действие диклофенака. Пациенты получали 2 раза в день либо таблетки диклофенака (50 мг), либо комбинированную терапию (50 мг диклофенака + 50 мг тиамина + 50 мг пиридоксина + 1 мг цианокоба-ламина). Комбинация диклофенака с витаминами группы В статистически значимо превосходила монотерапию дикло-фенаком уже к 3-му дню лечения (р = 0,0005). Наблюдалось уменьшение боли, увеличение активности больных. Никаких различий в профиле безопасности между двумя исследовательскими группами не отмечено [21].

Также выявлена положительная роль нейротропных витаминов в профилактике развития рецидивов боли у пациентов с болями в спине. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании пациенты после лечения острой боли в спине для профилактики рецидивов принимали витаминный комплекс (В1 + В6 + В12) на протяжении 6 мес. Группа сравнения всё это время получала плацебо. Авторы отметили статистически значимое уменьшение количества рецидивов боли в спине в группе, получавшей терапию витаминным препаратом, а в случаях возникновения боли интенсивная боль наблюдалась в 2 раза реже в группе витаминного комплекса в сравнении с группой плацебо [22]. В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании также были получены доказательства эффективности и безопасности монотерапии витамином В12 (внутримышечно 1000 мкг в объеме 2 мл) при лечении боли в пояснице у 60 пациентов [23]. По протоколу исследования для снижения боли пациентам было разрешено употребление парацетамола от 1 до 6 таблеток (500 мг) в сутки по потребности. На протяжении 2 нед оценивали выраженность боли и количество употребленного парацетамола в группах витамина В12 и плацебо (внутримышечные инъекции объемом 2 мл). Во всех группах наблюдалось уменьшение боли. В группе витамина В12 снижение болевого синдрома было более выраженным (р < 0,0001). Потребление парацетамола оказалось значительно выше в группе плацебо, чем при активном лечении витамином В12 (28,9 ± 11,32 против 9,9 ± 8,04 таблетки за 15 дней; p < 0,0001). При этом 8 пациентов в группе витамина В12 в процессе лечения не употребили ни одной таблетки парацетамола [23]. В недавно опубликованном систематическом обзоре по использованию витаминов группы В при лечении больных с острой болью в спине авторы сделали вывод о том, что диклофенак + комплекс витаминов В1, В6, В12 обладает обезболивающим, противовоспалительным и нейропротекторным действием, при этом эффекты дости-

гаются быстрее в сравнении с монотерапией диклофена-ком [24]. Представленные данные свидетельствуют о клинической эффективности и высокой безопасности больших доз нейротропных витаминов при комплексной терапии острой НБС.

В комплексную терапию целесообразно также включать лечебную физкультуру, методы рефлексотерапии, мануальной терапии. Как правило, такое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения способствует ускорению выздоровления пациентов с НБС.

Пациентам, у которых не отмечается улучшения состояния через 4 нед лечения, необходимо детальное обследование для выявления возможной серьезной патологии или признаков психосоциального неблагополучия, которые часто служат основой для развития хронической боли в спине.

Список литературы

1. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России, по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 г. Российский журнал боли 2015;3-4(48):11-8.

2. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015 Aug;386(9995):743-800.

3. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Гэотар-Медиа;

2010. 368 с.

4. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2007 0ct;147(7):505-14.

5. Bardin LD, King P, Maher CG. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. The Medical Journal of Australia 2017 Apr;206(6):268-73.

6. Алексеев А.В., Аринина Е.Е., Арсеньев А.О., Баринов А.Н., Бранд П.Я., Власов В.В., Дубинина Т.В., Карпаков А.Б., Клименко А.А., Кукушкин М.Л., Лесняк О.М., Максимов Д.М., Прав-дюк Н.Г., Подчуфарова Е.В., Смирнов А.В., Солодовников А.Г., Тахтай В.В., Шостак Н.А., Эрдес Ш.Ф. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для терапевтов и врачей общей практики. М.: Комплект Сервис; 2008. 70 с.

7. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Ев-зиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2018;10(2):4-11.

8. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT Malkasian D, Ross JS Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994 Jul;331(2):69-73.

9. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal 2006 Mar;15(Suppl 2):S169-91.

10. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. М.: ИМА-ПРЕСС;

2011. 72 с.

Л

11. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине. Руководство для врачей. Казань: Медицина; 2014. 504 с.

12. Tavee JO, Levin KH. Low back pain. Continuum (Minneapolis, Minn.) 2017 Apr;23(2):467-86.

13. Hooten WM, Cohen SP. Evaluation and treatment of low back pain: a clinically focused review for primary care specialists. Mayo Clinic Proceedings 2015 Dec;90(12):1699-718.

14. Wong JJ, Côté P, Sutton DA, Randhawa K, Yu H, Vara-tharajan S, Goldgrub R, Nordin M, Gross DP, Shearer HM, Carroll LJ, Stern PJ, Ameis A, Southerst D, Mior S, Stupar M, Varatharajan T, Taylor-Vaisey A. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European Journal of Pain (London, England) 2016 Feb;21(2):201-16.

15. Каратеев А.Е., Ясонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно H.H., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т. Л., Hовикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова КВ. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. ^учно-практическая ревматология 2018;56(Приложе-ние 1):1-29.

16. Riedemann PJ, Bersinic S, Cuddy LJ, Torrance GW, Tugwell PX. A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam versus piroxicam, diclofenac and indomethacin in patients with osteoarthritis: a meta-analysis. The Journal of Rheumatology 1993 Dec;20(12):2095-103.

17. Lapeyre-Mestre M, Grolleau S, Montastruc JL; Association Française des Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV). Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports from the French pharmacovigilance database 2002-2006. Fundamental & Clinical Pharmacology 2013 Apr;27(2):223-30.

18. Каратеев А.Е. Теноксикам. Клиническая фармакология и терапия 2017;26(5):44-50.

19. Кукушкин М.Л., Брылев Л.В., Ласков В.Б., Макаров Н.С., Пизо-ва Н.В., Соков Е.В., Чефранова Ж.Ю., Шоломов И.И., Гехт А.Б. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова 2017;117(11):69-78.

20. Brüggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results of a doubleblind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klinische Wochenschrift 1990 Jan;68(2):116-20.

21. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, Goldberg SG, Cohen MT Nunes CP, Oliveira LB, da Fonseca AS. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Current Medical Research and Opinion 2009 Nov;25(11):2589-99.

22. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften Wirbelsäulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie Neurobion forte (Vitamin B1, B6, B12) gegen Placebo. In: Klinische Bedeutung von Vitamin B1, B6, B12 in der Schmerztherapie. Zöllner N, Fassl H, Jurna I, Pietrzik KF, Schattenkirchner M, editors. Darmstadt: Dietrich Steinkopff; 1988: 169-81.

23. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, Brancato G, Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2000 May-Jun;4(3):53-8.

24. Márquez M, Guzman S, Soto H. Systemic review on the use of diclofenac/B complex as an anti-inflammatory treatment with pain relief effect for patients with acute lower back pain. Journal of Pain & Relief 2015 Nov;4(6):216-21. j

Acute Back Pain: Diagnosis and Treatment

M.L. Kukushkin

Patients with back pain are the most frequent people in outpatient practice of neurologists, general practitioners and rheumatologists. Back pain can be a symptom of many diseases and determining its cause can largely affect treatment efficacy. We discuss current clinical approaches to the diagnosis and treatment of back pain. Dividing patients with back pain into two categories (patients with "non-specific" musculoskeletal pain and "specific" pain caused by potentially dangerous diseases) allows rational diagnosis and successful treatment on a primary admission to an outpatient department.

Key words: back pain, tonic muscle pain, diagnosis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, tenoxicam, B vitamins.

S