СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD OF DETERMINING TOLERANT INTRAOCULAR PRESSURE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для расчета толерантного внутриглазного давления (ТВГД) как у пациентов с глаукомой, так и в «группе риска». Заявленный способ может использоваться для определения индивидуально-адекватного значения уровня офтальмотонуса и глазного кровотока.
Расчет данных показателей имеет огромное значение в дифференциальной диагностике между глаукомой и глазной офтальмогипертензией, раннем скрининговом исследовании пациентов на предмет выявления «группы риска» развития глаукомы, а также для уточнения тактики лечения пациента (назначения медикаментозной гипотензивной терапии, определения степени ее адекватности и необходимости перехода к лазерному/хирургическому способу коррекции офтальмотонуса).
Известен способ определения толерантного ВГД с помощью офтальмосфигмографии, офтальмоплетизмографии. Способ заключается в том, что снижают офтальмотонус у пациента компрессией глаза датчиком тонографа во время непрерывной 10-минутной офтальмосфигмографии. Толерантное внутриглазное давление определяют по максимальной величине офтальмотонуса, при котором регистрируют у конкретного пациента наилучшие показатели офтальмосфигмографии (определение объемного глазного пульса, который возникает вследствие того, что пульсация внутриглазных сосудов (вызванная изменениями их кровенаполнения) переносится через содержимое глаза на наружную оболочку глазного яблока, где она проявляется в виде ритмических колебаний напряжения корнео-склеральной капсулы за период сокращения сердца, воспринимаемых в виде колебаний внутриглазного давления с помощью тонометра. Регистрируя изменения объема глазного яблока, отображающие пульсовые колебания объема внутриглазных сосудов, получают объемный пульс. Известно, что имеется взаимосвязь между уровнем внутриглазного давления и показателями глазного пульса, что актуально для определения адекватности гемодинамики в норме и при глаукоме [Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии // Научно-клинический журнал "Глаукома", №3, 2003].
3
В данном способе измеряют исходные значения ВГД, показатели глазного пульса (амплитуду глазного пульса давления АГПД), систолический прирост пульсового объема СППО, мм без учета размера глазного яблока. При этом возможны ошибки измерения у пациентов при гипертонической болезни при нормальных значениях офтальмотонуса [Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология, "Наука", 1974, с.177-180]. Для этого одним из условий проведения процедуры является необходимость нормализации артериального давления (АД), что бывает проблематично без консультации кардиолога и растянуто во времени для получения результата. Кроме того, предполагается осуществление снижения офтальмотонуса - компрессия глаза датчиком тонографа в течение 10 минут, что является у ряда пациентов плохо переносимым методом исследования (данный способ принят за ближайший аналог).
В то же время известен способ определения глазного пульсового кровотока К и ВГД с помощью анализатора кровотока (флоуметрия) и его сравнение с «желаемым» (Kнорм.), рассчитанным с учетом передне-заднего размера глаза (ПЗО). Авторами была предложена формула расчета Kнорм(microl/min)=-78,5×ПЗО+2655,7 (r=-0,57)[Lam AK, Wong S, Lam CS, То СН. The effect of myopic axial elongation and posture on the pulsatile ocular blood flow in young normal subjects. Optom Vis Sci. 2002 May; 79(5):300-5].
Однако формула определения «желаемого» уровня кровотока рассчитывалась у пациентов с миопией (т.е. высокими значениями ПЗО) и не может использоваться у пациентов с эмметропией, гиперметропией (т.е. нормальными и низкими значениями ПЗО).
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа определения индивидуального толерантного внутриглазного давления.
Техническим результатом предлагаемого способа является получение максимально корректных (адекватных) значений офтальмотонуса у здоровых и пациентов с различными видами глазной патологии.
Технический результат достигается за счет вычисления толерантного ВГД с учетом исходного и пульсового глазного кровотока, вычисленного с учетом величины передне-заднего размера глаза.
Известно, что значение глазного кровотока зависит от уровня ВГД. Чем выше уровень офтальмотонуса, тем ниже значение глазного кровотока [Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Дисс.… канд. мед. наук. - М., 2000. - 203 с.; Балалин С. В. Анализ глазного пульса при первичной глаукоме // Глаукома: Сб. науч. тр. - М., 1996. - Вып.2-й. - С.89-91].
Используя эту обратную зависимость глазного кровотока от ВГД мы предположили следующую взаимосвязь, что ТВГД/Р=К/Кнорм. Следовательно, ТВГД=Р×К/Кнорм. Корректность и достоверность этого предположения была подтверждена в клинических исследованиях более чем на 250 пациентах с глаукомой и без нее.
Способ осуществляется следующим образом.
-2,5503
-2,5503
Проводят измерение передне-заднего размера глазного яблока (ПЗО) на приборе "OCU SCAN R×P measuring system" и вычисление «желаемого» пульсового глазного кровотока (Kнорм.) по предлагаемой нами формуле Kнорм=60043×ПЗО. Далее, например, на приборе ф.Paradigm "Blood flow Analyzer" определяют тонометрическое ВГД (Р) (мм рт.ст.), K - исходный пульсовой глазной кровоток (microl/сек). Исследование малоинвазивное, контакт индивидуальной для каждого пациента мембраны датчика составляет максимум 20 секунд. После того как определены все данные (P, K, ПЗО) проводится сравнительный анализ данных реально существующего кровотока К и величины «желаемого» Кнорм, рассчитанного по предложенной нами формуле Kнорм=60043×ПЗО. В норме (у пациентов без глаукомы) средние величины глазного пульсового кровотока должны укладываться в интервалы М±σ: 18,53±3,35 (r=-0,8).
Приведенные выше уравнения расчета «желаемого» уровня кровотока (Кнорм.) могут быть отображены графически (см. чертеж).
Полученная нами номограмма может быть использована в клинике в качестве «памятки» соответствия уровня глазного кровотока существующим значениям ПЗО для скринингового исследования пациента (где каждому конкретному значению ПЗО соответствует определенный уровень глазного кровотока).
Следующим этапом является расчет индивидульно-переносимого (толерантного) офтальмотонуса (ВГД) с помощью предложенной нами формулы ТВГД=Рх(K/Kнорм), где
ТВГД - толерантное ВГД,
Р - тонометрическое ВГД,
K - исходный пульсовой глазной кровоток.
В дальнейшем этот показатель может использоваться для оценки адекватности уровня ВГД данного глаза. При Р=ТВГД уровень ВГД считается адекватным для данного глаза, при Р<ТВГД - о наличии «запаса», при Р>ТВГД - об неадекватности существующего уровня внутриглазного давления и, следовательно, данный пациент должен быть отнесен в группу «риска» развития патологических состояний, связанных с нарушением кровообращения в глазном яблоке, что в свою очередь может рассматриваться как прогностический тест возможного развития глаукомы и требует в дальнейшем динамического наблюдения за пациентом с целью ранней диагностики глаукомы и назначения гипотензивной терапии.
Пример 1. Пациентка А. в клинике глазных болезней была направлена в отдел глаукомы для исключения/подтверждения диагноза нормотензивной глаукомы. Пациентке была выполнена флоуметрия (правый глаз: ВГД=16,4 мм рт.ст. и K=18,5 мкл/с; левый глаз ВГД = 16,4 и K=18,2 мкл/с), измерение ПЗО глаза (правый = 24,1 мм, левый = 24,05 мм). После того как была использована формула для определения индивидуально необходимого значения глазного кровотока (Kнорм = 18,1 и 18,2 мкл/с для правого и левого глаз соответственно), после расчета оказалось, что для правого глаза ТВГД = 15,6 мм рт.ст. и для левого глаза ТВГД = 15,9 мм рт.ст. Было высказано предположение об адекватности глазной гемодинамики обоих глаз и соразмерности ТВГД существующему тонометрическому ВГД. Далее для подтверждения высказанного заключения (на основании предложенного нами способа) был проведен комплекс функциональных исследований (острота зрения, измерение ВГД по Шиотцу, пневмотометрия, компьютерный анализ полей зрения на приборе «Hamphrey» по программе скрининг 120 и пороговое исследование 30,60, а также выполнение ретинотомографии на приборе «Heldenberg», осмотра переднего отрезка глаза, выполнения гониоскопии и осмотра глазного дна). В результате не было получено убедительных данных за наличие глаукомного процесса, что полностью согласовалось с выводами, полученными по результатам предложенного способа.
Пример 2. Пациентка П. в клинике глазных болезней была направлена в отдел глаукомы для исключения/подтверждения диагноза нормотензивной глаукомы. Пациентке была выполнена флоуметрия (правый глаз: ВГД = 18,4 мм рт.ст. и K=13,8 мкл/с; левый глаз ВГД = 19,3 и K = 15,5 мкл/с), измерение ПЗО глаза (правый = 25,35 мм, левый = 25,15). После того как была использована формула для определения индивидуально необходимого значения глазного кровотока (Kнорм = 16,0 и 16,3 мкл/с для правого и левого глаз соответственно, для правого глаза ТВГД = 15,8 мм рт.ст. и для левого глаза ТВГД = 18,3 мм рт.ст.) был сделан вывод о неадекватности глазной гемодинамики обоих глаз и превышении полученных значений офтальмотонуса над расчетными. В процессе дальнейшей углубленной диагностики (острота зрения, измерение ВГД по Шиотцу, пневмотометрия, компьютерный анализ полей зрения на приборе «Hamphrey» по программе скрининг 120, а также выполнение ретинотомографии на приборе «Heldenberg», осмотра переднего отрезка глаза, выполнения гониоскопии и осмотра глазного дна) на предмет наличия у пациентки П. нормотензивной глаукомы обоих глаз был подтвержден полученный вывод. Дополнительные исследования показали наличие патологических изменениях полей зрения по глаукомному типу, патологические изменения состояния диска зрительного нерва по глаукомному типу (при осмотре глазного дна и по данным ретинотомографии зрительного нерва), что позволило подтвердить нормотензивную глаукому обоих глаз и назначить гипотензивную терапию. Пациентка была взята под динамическое наблюдение с целью достижения стабилизации глаукомного процесса (в.т.ч. и по уровню адекватности глазного кровотока и степени достижения толерантного ВГД).
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение адекватных показателей толерантного ВГД для прогноза возможного развития глаукомы и позволяет проводить скрининговую диагностику без использования дополнительных дорогостоящих методов исследования.