Конгресс Американской коллегии кардиологов: «Профилактика или. . . операция»

медицинскии

совет-« №2 2009

С.В. КАМЗОЛОВА, д.м.н.

Конгресс Американской

коллегии кардиологов:

«ПРОФИЛАКТИКА ИЛИ... ОПЕРАЦИЯ»

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в последнее время приобрела характер мировой эпидемии во многом благодаря современному ритму жизни, экологической обстановке и генетическим изменениям, происходящим в организме человека. В России ежегодный экономический ущерб только от артериальной гипертонии и ее осложнений составляет 12 млрд. руб., а затраты на ее лечение и реабилитацию — более 22,5 млрд. руб.

Прирост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями по обращаемости среди взрослого населения России с 1993 по 2005 гг. составил почти 60%. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России превышает показатель по Евросоюзу в 4,5 раза. В США болезни сердца и инсульт занимают первое и третье места среди ведущих причин смертности.

Кардиологические конгрессы всегда выделяются на общем фоне проводимых медицинских мероприятий — пленумов, конференций, конгрессов, заседаний. Сердце — это центральный орган в организме человека, и от его работы зависит функционирование всех других систем. Врачи кардиологи и кардиохирурги не имеют права на ошибку. Поэтому самые интересные и результативные дискуссии разворачиваются в кардиологических секциях, где не только обсуждаются наболевшие вопросы, но и принимаются конкретные решения по лечению и выведению пациента из кризисной ситуации.

Наглядным примером тому служит кардиологический конгресс Американской коллегии кардиологов,

проходивший в марте 2009 г. в Орландо (США). Содержательность секций конгресса вызвала восхищение ведущих кардиологов мира, но еще больше их поразила практическая демонстрация современных медицинских технологий, прошедшая в рамках специализированной выставки. Врачи, прослушав интересующую их лекцию, например по ведению больного с многолетней ИБС и риском развития повторного инфаркта миокарда, могли посмотреть на стендах компаний любую интересующую операцию по стентированию и сосудистой коррекции. При этом им подробно объясняли, как устроен стент, в каких случаях нужно использовать другой материал, а в каких — придерживаться консервативной терапии, как бороться с послеоперационными осложнениями.

Также специалисты могли ознакомиться с морфо-патологической составляющей кардиологических заболеваний. На отдельных стендах были представлены патологоанатомические препараты сердца и сосудов пациентов с кардиомиопатиями, наследственным атеросклерозом, инфарктом миокарда разной локализа-

медицинскии

совет,.,:,»12009

ции, профессиональными заболеваниями, последствиями травм и отравлений, в том числе никотинового. Проблеме никотиновой зависимости и связи курения с развитием и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были посвящены многие заседания конгресса.

Во всем мире каждый пятый случай возникновения ССЗ связан с курением, а в 2000 г. во всем мире 1,62 млн. человек умерли от ССЗ, вызванных курением, что составляет 11% от общемирового количества смертных случаев среди взрослого населения, вызванных ССЗ.

По данным американской статистики курящие люди имеют в 4 раза больше шансов заболеть ишемической болезнью сердца (ИБС), чем некурящие. В США в период с 2000 по 2004 гг. от ССЗ ежегодно умирали более 128 000 курящих взрослых в возрасте от 35 лет и выше. Курение в 300 раз увеличивает риск смерти от недиагнос-тированных ССЗ.

Пассивное курение также наносит огромный вред. Например, с 2000 по 2004 гг. только в США пассивное курение послужило ежегодной причиной смерти около 46000 больных ИБС. Воздействие табачного дыма увеличивает риск ИБС на 25—30%.

Американская ассоциация по изучению сердца (АНА) изложила на конгрессе основные принципы первичной профилактики ИБС, причем основным из них является отказ от курения. Также АНА перечислила основные преимущества прекращения курения:

риск внезапной сердечной смерти после сердечного приступа уменьшается в течение 16 месяцев после отказа от курения;

по истечении 1 года воздержания от курения риск ИБС сокращается примерно в 2 раза, а затем прогрессивно снижается;

после 15-летнего воздержания риск ИБС становится таким же, как у некурящих людей;

через 5—15 лет после прекращения курения бывшие курильщики имеют такой же риск развития инсульта, как и некурящие.

Прекращение курения особенно важно для людей, у которых были диагностированы ССЗ. Исследования показывают, что у курильщиков с ИБС, бросивших курить, риск приступов и внезапной смерти от ССЗ снижается приблизительно на 50%. Однако иногда больным с ССЗ бывает крайне сложно бросить курить из-за сильной никотиновой зависимости. В связи с этим необходимо искать эффективные меры избавления от этой пагубной привычки данной категории пациентов.

Как в России, так и за рубежом лидирующую позицию в этом вопросе занимает компания Pfizer. По словам д-ра Нэнси Риготти, профессора Гарвардской медицинской школы, директора Центра по исследованию и лечению табачной зависимости при Массачусетском госпитале, исследование курящих пациентов с ССЗ, которое инициировала компания Pfizer, возможно, является самым большим из когда-либо проведенных в облас-

ти курения. В нем принимали участие 700 человек из 15 стран. Пациенты первой группы принимали препарат варениклин в течение 12 недель, а пациенты второй группы — плацебо. Главным критерием успеха считался полный отказ от курения в течение 4 последних недель лечения.

Варениклин (чампикс) является частичным агонис-том никотина, механизм его действия на никотиновые рецепторы аналогичен никотину, однако стимуляция рецепторов более слабая. Связываясь с а4Р2-нейрон-ными никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, препарат вызывает выброс дофамина, меньший, чем никотин, но достаточный, чтобы курящий человек не чувствовал дискомфорта (симптомов отмены). Кроме того, препарат блокирует никотин, поступающий в организм. Таким образом, при курении одновременно с приемом варениклина никотин не оказывает дополнительного воздействия на никотиновые рецепторы и не вызывает чувства удовольствия. Принимая чампикс, пациент увеличивает свои шансы бросить курить в 3 раза.

Препарат продемонстрировал очевидную эффективность. На 9—12-й неделе исследования непрерывно воздерживались от курения 47% пациентов, т.е. почти половина участников в группе варениклина. В группе плацебо этот показатель равнялся примерно 14%. В период с 9 по 24 неделю от курения непрерывно воздерживались 28,2% и 9,5%, а с 9 по 52 неделю — 19,2% и 7,2% участников групп варениклина и плацебо соответственно. Таким образом, происходило физическое избавление от курения, но психологическое желание курить оставалось у многих. В исследовании была впервые выявлена динамика, не отмеченная ранее: в течение первых 12 недель показатель бросивших курить в группе, принимавшей варениклин, прогрессивно увеличивался.

«Результаты исследования выглядят так, будто с течением времени лечения все больше людей могут бросить курить», — считает профессор Нэнси Риготти.

Большим преимуществом варениклина является то, что он не повышал смертность, не влиял на АД и ЧСС, не вызывал депрессии, не влиял на функции печени и почек, что обусловлено селективностью действия препарата. Показатель смертности в группе, принимавшей плацебо, составлял пять против двух в группе принимавших варениклин. Наиболее значительным побочным эффектом приема препарата были приступы тошноты, однако большинство пациентов справлялось с ними, выпивая большой стакан воды при приеме пищи.

Лэрри Сэмюэльс, старший медицинский директор компании Pfizer, отметил: «Если учесть, что самостоятельно бросить курить удается лишь 7% курящих, то шансы сделать это при помощи препарата увеличиваются в 3 раза». Также надо помнить, что те, кому удается бросить курить при помощи чампикса, могут предотвратить множество болезней, вызываемых курением. Такие препараты, как варениклин, очень важны для пациентов, которым показана операция, так как отказ от ку-

пгщ медицинский MC ЮВеТ-д« 2009

рения является необходимым условием для ее проведения, особенно в западных странах.

Еще один препарат, вызвавший большой интерес врачей на ежегодной сессии Американской коллегии кардиологов, — липримар, аторвастатин кальция. Были обнародованы итоги дополнительного анализа результатов исследования Treating to New Targets (TNT) — «Терапия к новым целям», в котором принимали участие 10 001 мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца в возрасте от 35 до 75 лет в 14 странах в течение 5 лет.

По оценке Американской ассоциации по изучению сердца, у470 000 американцев может наступить повторное сердечно-сосудистое событие в этом году. Однако в ходе большинства клинических исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых заболеваний, включая глобальное исследование TNT, оценивается только время до наступления у пациента первого сердечно-сосудистого события, таким образом, могут недооцениваться потенциальные долгосрочные эффекты лечения.

Согласно результатам дополнительного анализа среди пациентов в возрасте 65 лет и старше с диагностированной ишемической болезнью сердца применение препарата липримар (аторвастатин кальция) в дозе 80 мг на 23% уменьшило относительный риск наступления первичных сердечно-сосудистых событий и позволило намного сократить риск второго (на 25%), третьего (на

30%) и четвертого (на 33%) сердечно-сосудистых событий в течение 5 лет, по сравнению с применением того же препарата в дозе 10 мг.

«Сегодня большему количеству людей удается выжить после сердечного приступа, чем когда-либо прежде, поскольку значительно улучшилось качество медицинской помощи пациентам, — заявила д-р Нанетт Вен-жер, профессор медицины департамента кардиологии Медицинской школы университета Эмори. — Однако любой человек, перенесший хотя бы одно сердечно-сосудистое событие, подвержен большему риску развития других сердечно-сосудистых осложнений. Возраст также увеличивает этот риск. Проведенный дополнительный анализ показал, что в исследовании TNT интенсивная терапия препаратом липримар обеспечила постоянное уменьшение риска повторных сердечнососудистых событий у лиц старшего возраста с ишемической болезнью сердца».

По итогам конгресса были сделаны следующие важные выводы. Необходимо как можно больше времени и средств уделять профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Если же угрожающие жизни патологические изменения уже наступили, нужно проводить адекватное консервативное и операционное лечение, благо на сегодняшний день операционная техника и умения специалистов находятся на очень высоком уровне.