СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭНКОПРЕЗА
METHOD OF TREATING ENCOPRESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к области хирургического лечения энкопреза, и может применяться для лечения больных с недержанием кала, преимущественно у детей и подростков с функциональным энкопрезом.
Существует проблема устранения одной из главных причин развития энкопреза - слабости замыкательного аппарата прямой кишки, приводящей к неспособности удерживания кишечного содержимого. В этом процессе одновременно участвуют мышцы тазового дна и анальных сфинктеров. Большую роль в удержании кала имеет пуборектальная мышца, которая образует аноректальный угол. В результате сокращения пуборектальной мышцы задняя стенка прямой кишки прижимается к верхней части аноректального канала и замыкает его просвет. При хроническом переполнении прямой кишки происходит растяжение мышц, формирующих аноректальный угол, в частности пуборектальной мышцы. Сглаживание аноректального угла вызывает растяжение и снижение тонуса мышц нижнего отдела аноректального канала, увеличивает нагрузку на анальные сфинктеры. Постоянное давление на мышцы анальных сфинктеров приводит к их расслаблению, укорочению аноректального канала и в результате к недержанию кала. При этом все мышцы замыкательного аппарата прямой кишки находятся в гипотонусе. При утрате функции или повреждении пуборектальной мышцы возникает недержание, несмотря на хорошую функцию наружного и внутреннего сфинктеров.
Известны способы лечения энкопреза, направленные на укрепление анальных сфинктеров, что способствует устранению недержания кала, но не приводит к восстановлению мышечного тонуса замыкательного аппарата прямой кишки.
Известен способ лечения энкопреза, в основе которого лежит внешнее воздействие на аноректальный канал, приводящее к его полному замыканию [Anal sphincter reconstruction: anterior overlapping muscle repair [Electronic resource] / J.W. Fleshman, W.R. Peters, E.I. Shemesh [et al.] // Diseases of the Colon & Rectum. - 1991. - Vol.34, №9. - P.739-743. - Режим доступа: WWW.URL:. - 9.04.2013].
Для осуществления способа используют механическое устройство для удержания кала, содержащее соединенные между собой манжетку, выполняющую функцию анального сфинктера, баллон для жидкости и насос для перекачивания жидкости из баллона в манжетку, который представляет собой мягкий шаровидный сосуд.
Способ лечения заключается в хирургическом имплантировании манжетки вокруг сегмента аноректального канала. Для этого вокруг аноректального канала создают туннель, в который устанавливают манжетку. Далее делают разрез в подвздошной области передней брюшной стенки, через который в предмочепузырное пространство устанавливают баллон для жидкости. Насос для перекачивания жидкости из баллона в манжетку помещают в мошонку или половую губу. Операцию осуществляют в стационарных условиях.
В результате операции процесс дефекации осуществляется следующим образом. После опорожнения прямой кишки больной насосом накачивает жидкость из баллона для жидкости в манжетку. Наполненная жидкостью манжетка сдавливает аноректальный канал и механически извне закрывает просвет прямой кишки, что приводит к устранению недержания кала. После наполнения прямой кишки содержимым больной насосом перекачивает жидкость из манжетки в баллон для жидкости, что приводит к снижению давления в манжетке и открытию просвета аноректального канала прямой кишки.
Достоинство известного способа лечения энкопреза заключается в регулировании акта дефекации и удержании кала в прямой кишке за счет механического сдавливания аноректального канала, что позволяет улучшить социальную и физическую адаптацию ребенка, регулировать процесс дефекации и устранять недержание кала благодаря обеспечению механического воздействия на аноректальный канал больного.
Недостаток известного способа заключается в низкой эффективности лечения, обусловленной сохранением гипотонуса мышц замыкательного аппарата прямой кишки, препятствующего восстановлению их функции при замене замыкательного аппарата прямой кишки больного внешним искусственным механическим воздействием на аноректальный канал.
Другим недостатком известного способа является сложность и многоэтапность проведения хирургической операции, обусловленные необходимостью индивидуального подбора баллонов для жидкости и наложения разгрузочной стомы.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения энкопреза, в основе которого лежит внутреннее воздействие на аноректальный канал, приводящее к его полному замыканию [Shafik, A. Perianal injection of autologous fat for treatment of sphincteric incontinence [Electronic resource] / A. Shafik // Diseases of the Colon & Rectum. - 1995. - Vol.38, №6. - P.583-587. - Режим доступа: WWW.URL: - 19.04.2013].
Способ лечения энкопреза заключается в инъекции с внутренней стороны аноректального канала в подслизистое пространство жировой ткани, взятой у данного больного.
Для осуществления способа жировую ткань больного берут с передней брюшной стенки или с внутренней поверхности нижней трети бедра. Затем обработанную жировую ткань вводят в область промежности больного, в частности в подслизистое пространство аноректального канала. Инъекции осуществляют с внутренней стороны аноректального канала.
При этом осуществляют не менее трех инъекций, распределенных в подслизистом пространстве на 3, 6, 9 часах. Операцию осуществляют в амбулаторных условиях. В некоторых случаях в связи с рассасыванием жира через шесть месяцев требуется повторная операция.
В результате инъекций жировой ткани в подслизистом пространстве образуется внутренняя кольцеобразная манжетка из жировой ткани, что приводит к механическому утолщению сфинктера и закрытию просвета аноректального канала.
Процесс дефекации осуществляется после наполнения прямой кишки. При этом пуборектальная мышца замыкательного аппарата прямой кишки находится в гипотонусе. Давление на сфинктер и внутреннюю кольцеобразную манжетку увеличивается. Сфинктер расслабляется и открывает просвет аноректального канала, что приводит к удалению кала.
Механическое сдавливание анальных сфинктеров приводит к длительному накоплению и растяжению каловыми массами нижних отделов прямой кишки, что усиливает гипотонус мышц замыкательного аппарата прямой кишки и препятствует полному восстановлению их физиологических функций. Известный способ лечения энкопреза позволяет упростить проведение хирургической операции за счет обеспечения функции сфинктера прямой кишки без механических устройств, что является достоинством данного способа.
Однако при известном способе лечения эффективность лечения остается недостаточной, что обусловлено сохранением гипотонуса мышц всего замыкательного аппарата прямой кишки за счет механического воздействия только на нижний отдел аноректального канала.
Задача, решаемая изобретением, заключается в разработке способа лечения энкопреза, позволяющего повысить эффективность лечения благодаря полному восстановлению тонуса мышц всего замыкательного аппарата прямой кишки за счет снятия давления на аноректальный канал путем формирования аноректального угла.
Для решения поставленной задачи в способе лечения энкопреза, заключающемся в инъекции жировой ткани, взятой у данного больного, в область его промежности для изменения анатомии замыкательного аппарата прямой кишки, инъекцию жировой ткани осуществляют на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного, при этом количество вводимой жировой ткани выбирают из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл.
Заявляемое решение отличается от прототипа тем, что инъекцию жировой ткани в количестве, выбранном из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл, осуществляют на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного. Наличие существенных отличительных признаков свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Инъекция жировой ткани в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного приводит к формированию аноректального угла между стенкой прямой кишки и аноректального канала, приводящего к восстановлению тонуса мышц замыкательного аппарата прямой кишки, что повышает эффективность способа лечения энкопреза. Это обусловлено задержкой кала в ампуле прямой кишки над сформированным аноректальным углом, уменьшением давления на мышцы замыкательного аппарата прямой кишки, что приводит к восстановлению их тонуса.
Причинно-следственная связь «Инъекция жировой ткани в количестве, выбранном из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл, на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного приводит к повышению эффективности лечения энкопреза за счет формирования аноректального угла между стенкой прямой кишки и аноректального канала, приводящего к восстановлению тонуса мышц замыкательного аппарата прямой кишки» не обнаружена в уровне техники и явным образом не следует из него. Наличие новой причинно-следственной связи свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».
На фигуре 1 представлена рентгенограмма прямой кишки в двух проекциях (до лечения).
На фигуре 2 представлена рентгенограмма прямой кишки в двух проекциях (после лечения).
Заявляемый способ лечения энкопреза заключается в инъекции жировой ткани, взятой у данного больного, в область его промежности для изменения анатомии замыкательного аппарата прямой кишки, при этом инъекцию жировой ткани осуществляют в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного, количество вводимого жира выбирают из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл.
Заявляемый способ осуществляют двумя методами, описанными в примерах А и В.
Пример А. Для осуществления способа предварительно у больного берут жировую ткань с передней брюшной стенки или с внутренней поверхности нижней трети бедра по известной методике [Минимально инвазивная косметическая хирургия лица / Под ред. Дж. Ниамту III, Р. Хога; Пер. с англ.; Под ред. проф А.И. Неробеева. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 160 с.].
Для инъекции используют канюлю для липофилинга.
3
На промежности больного делают кожный разрез длиной до 0,3 см в зависимости от диаметра канюли для липофилинга на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах. Далее через кожный разрез в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком вводят канюлю для липофилинга. Прохождение канюли в ретроанальном пространстве контролируют указательным пальцем оперирующего хирурга. После прохождения канюлей для липофилинга расстояния 3-4 см от начала разреза на промежности в ретроанальную область вводят одноразовым шприцем объемом 10 мл (см) под давлением обработанный аутожир в количестве, выбранном из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл.
Операцию заканчивают ушиванием кожного разреза промежности и наложением лейкопластырной наклейки.
Аутожир, введенный в ходе операции, распространяется в пространстве между прямой кишки и копчиком, принимая вид полумесяца в результате анатомического строения человека. Занимая такое положение, аутожир осуществляет давление на стенку прямой кишки и на аноректальный канал. При этом задняя стенка прямой кишки поднимается, а аноректальный канал сужается. Поднятие прямой кишки и сужение аноректального канала приводит к формированию острого аноректального угла, что, в свою очередь, приводит к восстановлению нормальной анатомии запирательного аппарата прямой кишки и снижает давление на его мышцы.
Процесс дефекации осуществляется после наполнения прямой кишки. Вначале каловые массы задерживаются в ампуле прямой кишки над сформированным аноректальным углом, создавая давление в этой части прямой кишки и уменьшая давление на пуборектальную мышцу. При этом мышцы замыкательного аппарата прямой кишки (анальные сфинктеры и пуборектальная мышца) разгружаются и находятся в расслабленном состоянии.
По мере нарастания давления в прямой кишке ее просвет растягивается, что приводит к процессу дефекации.
Повторяющийся процесс разгрузки мышц замыкательного аппарата прямой кишки приводит к восстановлению тонуса мышц замыкательного аппарата, что повышает эффективность лечения энкопреза.
Пример Б. Для осуществления способа предварительно у больного берут жировую ткань с передней брюшной стенки или с внутренней поверхности нижней трети бедра.
Для инъекции используют иглу диаметром 1,0-1,2 мм, длиной 60-70 мм.
3
На промежности больного делают иглой прокол на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах. Далее через кожный прокол в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком вводят иглу. Прохождение иглы в ретроанальном пространстве контролируют указательным пальцем оперирующего хирурга. После прохождения иглы расстояния 3-4 см от кожи промежности в ретроанальную область вводят одноразовым шприцем объемом 10 мл (см) под давлением обработанный аутожир в количестве, выбранном в зависимости от возраста больного из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл.
Процесс восстановления тонуса мышц замыкательного аппарата прямой кишки происходит как описано в примере А.
Восстановление тонуса мышц замыкательного аппарата заявляемым способом обеспечивают введением жировой ткани из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного, приводящим к образованию острого аноректального угла.
Введение жировой ткани в количестве меньше 2 мл на кг веса больного приводит к образованию прямого аноректального угла, при котором сохраняется напряжение в пубертантной мышце, не позволяющее восстановить тонус мышц замыкательного аппарата.
Введение жировой ткани в количестве больше 2,5 мл на кг веса больного, но более 100 мл приводит к значительному сужению анального канала, что затрудняет акт дефекации.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими конкретными примерами.
Заявляемым способом лечения энкопреза в хирургическом отделении Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровска пролечено 18 детей, из них девочек - 2, мальчиков - 16. Средний возраст детей составляет 9 лет. С функциональным энкопрезом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани наблюдалось 4 детей, истинным энкопрезом - 14 детей, в том числе после брюшно-промежностной проктопластики - 8 детей и после пластики ануса в период новорожденности - 6 детей.
После проведения лечения заявляемым способом полное восстановление запирательной функции мышечного аппарата прямой кишки наступило у всех 4-х детей с функциональным энкопрезом на  фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. У 11 детей с истинным энкопрезом отмечено появление позыва на акт дефекации, отсутствие каломазанья, у 3 детей сохранялось периодическое недержание жидкого кала. В послеоперационном периоде дети получали лечение физическими факторами, направленное на восстановление тонуса сфинктеров прямой кишки и пуборектальной мышцы. Осложнений в ранний и поздний послеоперационный период не наблюдалось. Дети осмотрены через 6 месяцев после проведенного лечения. Дети с функциональным энкопрезом жалоб не предъявляют, отмечается полное восстановление замыкательного аппарата прямой кишки. Дети с истинным энкопрезом удерживают твердый кал, трем детям потребовалось повторное введение аутожира. Осложнений не отмечено ни у одного ребенка.
Пример №1. Ребенок В. 7 лет, вес при поступлении 26 кг. История болезни №940. Поступил в хирургическое отделение 13.04.2011 по поводу энкопреза. В 2003 г. ребенку была сделана брюшно-промежностная проктопластика по поводу болезни Гиршпрунга. Послеоперационный период осложнился недержанием кала. Ребенок неоднократно получал консервативное лечение, не дающее положительного стойкого результата.
Операция с использованием заявляемого способа лечения энкопреза, как описано в примере А, сделана 22.04.11. Больному было введено 55 мл аутожира в пространство между копчиком и стенкой прямой кишки.
В послеоперационном периоде ребенок получал лечение физическими факторами, направленное на восстановлении тонуса сфинктеров прямой кишки и пуборектальной мышцы.
Послеоперационный период протекал гладко, мальчик выписан в удовлетворительном состоянии. У ребенка полностью исчезли явления каломазанья, восстановились позывы к дефекации.
Пример №2. Ребенок Г. 7 лет, вес при поступлении 25,5 кг. История болезни №3313. Поступил в хирургическое отделение 20.06.11 с диагнозом: Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, синдром хронического запора, энкопрез. Ребенок неоднократно получал курсы стационарного и амбулаторного консервативного лечения по поводу хронических запоров. На рентгенограмме прямой кишки до лечения (Фиг.1) отмечается расширение просвета, уменьшение длины аноректального канала, аноректальный угол 120°.
Операция с использованием заявляемого способа лечения энкопреза, как описано в примере Б, сделана 22.04.11. Больному введено 55 мл аутожира в пространство между копчиком и стенкой прямой кишки. В послеоперационном периоде ребенок получал лечение физическими факторами, направленное на восстановлении тонуса сфинктеров прямой кишки и пуборектальной мышцы. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии. У ребенка полностью исчезли явления каломазанья, восстановились позывы к дефекации. Через 4 месяца сделана повторная ирригография прямой кишки (фиг.2). После оперативного лечения отмечено уменьшение просвета прямой кишки, удлинение анального канала, аноректальный угол 80°.
Результаты проведения лечения детей приведены в таблице.
Таблица
№приме-ра
Возраст больного ребенка (вес)
Операция заявляемым способом
Параметры проведения операции
Эффективность оперативного лечения
Количество введенного жира
Расстояние от кожи промежности
Расстояние прокола от ануса
1
7 лет (26 кг). Истинный энкопрез
Как в примере А
55 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
2
7 лет (25,5 кг). Физиологический энкопрез
Как в примере А
55 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
3
5 лет (19 кг). Физиологический энкопрез
Как в примере А
40 мл
3 см
1,5 см
Выздоровление
4
7 лет (26 кг). Истиный энкопрез
Как в примере А
60 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
5
9 лет (32 кг). Истинный энкопрез
Как в примере А
70 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
6
11 лет (36 кг). Физиологический энкопрез
Как в примере А
75 мл
3,5 см
2 см
Выздоровление
7
5 лет (20 кг). Истинный энкопрез
Как в примере А
40 мл
3 см
1,5 см
Выздоровление
8
8 лет (29 кг). Истинный энкопрез
Как в примере А
60 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
9
13 лет (44 кг). Истинный энкопрез
Как в примере А
90 мл
4 см
2 см
Улучшение
10
10 лет (35 кг). Физиологический энкопрез
Как в примере А
70 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
11
8 лет (28 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
60 мл
3,5 см
1,5 см
Улучшение
12
10 лет (32 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
70 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
13
12 лет (40 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
80 мл
4 см
2 см
Выздоровление
14
5 лет (20 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
50 мл
3 см
1,5 см
Выздоровление
15
6 лет. (22 кг) Истинный энкопрез
Как в примере В
50 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
16
5 лет (21 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
50 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
17
6 лет. (24 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
60 мл
3,5 см
1,5 см
Улучшение
18
6 лет. (23 кг). Истинный энкопрез
Как в примере В
60 мл
3,5 см
1,5 см
Выздоровление
Результаты проведенных операций с использованием заявляемого способа лечение энкопреза показывают, что эффективность лечения у больных с функциональным энкопрезом составляет 100%, у больных с истинным энкопрезом - 78,5%.