Способ подбора грудных имплантатов для увеличивающей маммопластики
METHOD FOR SELECTING BREAST IMPLANTS FOR INCREASING MAMMOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано для подбора грудных имплантатов для выполнения увеличивающей маммопластики.
Увеличивающая маммопластика - операция, направленная на коррекцию формы и увеличение объема груди, путем применения силиконовых маммоэндопротезов (имплантатов).
Увеличение объема груди происходит путем имплантации в область молочной железы специальных имплантатов, которые выпускают в виде запаянных силиконовых капсул разной формы, объема и плотности, заполненных физиологическим раствором, силиконом или биогелем. Имплантаты могут быть следующей формы: круглыми, каплевидными (анатомическими).
После выбора подходящего имплантата хирург выполняет специальную предоперационную разметку. Кожные покровы обрабатываются в соответствии с общехирургическими правилами стерилизации операционного поля. Операция, как правило, проходит под общей анестезией и состоит из нескольких этапов. На первом этапе хирург выполняет разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки. На втором этапе происходит формирование «ложа» для имплантата и его размещение. Имплантаты могут располагаться следующим образом: субгландулярно - в пространстве между задним листком капсулы молочной железы и большой грудной мышцей; субфасциально - имплантат располагают под мышечной фасцией; субмускулярно - имплантат размещают в полном мышечном «кармане»; двухплоскостно - верхнюю часть имплантата располагают под большой грудной мышцей, а нижнюю - под железистой тканью; возможно помещение имплантата в другие слои тканей передней грудной стенки.
Увеличивающая маммопластика считается самым популярным видом пластической операции в мире. Однако частота возникновения неудовлетворительных эстетических последствий операций еще высока.
Важной задачей является правильный подбор грудных имплантатов, от которых зависит эстетический результат операции.
Известные способы подбора грудных имплантатов для выполнения увеличивающей маммопластики являются трудоемкими, громоздкими и недостаточно точными, требуют большого количества измерений молочных желез, грудной стенки и выполнения ряда математических вычислений, поэтому задача разработки более простых и точных способов подбора грудных имплантатов является актуальной задачей.
В настоящей заявке используются следующие термины: субмаммарная складка - складка под грудью; интермаммарное (межгрудное) расстояние - расстояние между медиальными границами молочных желез (кливидж); ширина основания молочной железы (МЖ) - расстояние от медиальной до латеральной границы МЖ; высота МЖ - расстояние от субмаммарной складки до верхней границы молочной железы; медиальный зажим (медиальный пинч-тест) - толщина кожи и подкожных структур в области медиальной границы молочной железы; латеральный зажим (латеральный пинч-тест) - толщина кожи и подкожных структур в области латеральной границы молочной железы; верхний зажим (верхний пинч-слой) - измеряется захватом кожи с подкожно-жировой клетчаткой в верхнем полюсе молочной железы в проекции условной оси между 9 и 3 часами.
Высота, ширина и арка имплантата - это термины, которые используются для определения размерных характеристик в каталогах фирм-производителей имплантатов. Арка имплантата - линия, идущая по передней поверхности имплантата от наиболее выступающей точки до нижнего края имплантата.
Известен способ подбора грудных имплантатов для увеличивающей маммопластики, включающий измерение расстояния от яремной выемки до соска, измерение диаметра ареолы соска; измерение расстояния от соска до осевой линии; интермаммарное расстояние (кливидж); расстояние от нижнего края ареолы до подгрудной складки; межсосковое расстояние; измерение ширины основания молочной железы (до операции); ширины основания молочной железы (желаемой); интермаммарное расстояние (до операции); интермаммарное расстояние (желаемое) с последующим определением объема, ширины и высоты подходящих имплантатов (Tebbetts J.В. McGhan's BioDimensional ТМ System for Augmentation Mammaplasty // McGhan Medical Corporation. Workbook and accompanying videodisc and videotape. Multimedia Records, Inc, Dallas, Texas. - 1993. - 116 p.).
Недостатками известного способа являются высокая трудоемкость и длительность способа, связанная с большим количеством лишних измерений и «двумерностью», а также функциональная ограниченность, поскольку способ разработан только для эндопротезов 410 и 468 стилей фирмы McGhan.
Известен способ подбора грудных имплантатов для увеличивающей маммопластики (Hammond Dennis С.Atlas of aesthetic breast surgery // Saunders an imprint of Elsevier Inc, 2009. - 224 p.), заключающийся в том, что выполняют 2-х этапную систему измерений, при этом на первом этапе выполняют позиционные измерения, предназначенные для определения топографических параметров расположения молочных желез (МЖ) и сосково-ареолярного комплекса (САК) на грудной клетке, включающие следующие измерения: - расстояние от середины ключицы до соска; -расстояние от яремной выемки до соска; - расстояние от соска до инфрамаммарной складки; - расстояние от соска до инфрамаммарной складки в состоянии растяжения; - интермаммарное расстояние (кливидж); - размеры ареолы (ширина и высота). Далее определяют асимметрию уровня сосков по отношению друг к другу, асимметрию инфрамаммарных складок, асимметрию стенки грудной клетки, исходный объем груди (неточный метод).
На втором этапе выполняют следующие измерения: желаемая ширина основания молочной железы; медиальный и латеральный пинч-тесты; толщина верхнего пинч-слоя. Далее определяют высоту имплантата следующим образом: у пациентки в положении стоя хирург при помощи руки перемещает ткани молочной железы до тех пор, пока на уровне верхнего полюса не будет наблюдаться излом, либо складка, после чего данный уровень отмечают маркером. Расстояние от будущей инфрамаммарной складки до метки на уровне верхнего полюса является высотой будущего имплантата. Затем рассчитывают ширину имплантата (диаметр основания имплантата) по следующей формуле: X-(1/2Y+1/2Z), где X - максимальная ширина основания молочной железы, Y - латеральный пинч-тест, Z - медиальный пинч-тест.
Недостатками данного способа являются длительность и высокая трудоемкость, связанная с большим количеством измерений, а также недостаточная точность подбора, поскольку при выборе подходящего имплантата, хирург основывается на свойствах мягких тканей передней грудной стенки, что может привести к ошибке во время подбора оптимального импланта.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ подбора грудных имплантатов для увеличивающей маммопластики (Jose Luis Martin del Yerro. Anatomic Cohesive Gel Implants: Reshaping the Breast in Different Body Types // Innovations in Plastic Surgery. - 2007. - V. 1. - N. 3. - P. 15-36), включающий измерение расстояния от яремной выемки (ЯВ) до сосково-ареолярного комплекса (САК), измерение окружности грудной клетки на высоте субмаммарных складок (Т), латеральные и медиальные пинч-тесты. Ширину имплантата рассчитывают по формуле: ширина основания МЖ минус толщина тканей, умноженная на 2. Затем рассчитывают высоту имплантата, исходя от типа телосложения, по формуле для расчета типа телосложения: У=Т/(ЯВ-САК). При этом, если У>4,3 - тип пикнический, соответственно высота имплантата меньше его ширины, если У<3,7 - тип астенический, высота имплантата больше ее ширины. При промежуточных значениях У высота и ширина имплантата считаются одинаковыми.
Недостатками прототипа являются длительность и трудоемкость способа, а также недостаточная точность при выборе оптимального имплантата, связанная с необходимостью учета типа телосложения пациентки.
Задачей изобретения является упрощение процесса подбора имплантатов и повышение точности способа для повышения эстетического результата увеличивающей маммопластики.
Технический результат: упрощение способа и повышение точности подбора имплантатов.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Пациентке, которой планируется проведение увеличивающей маммопластики, в положении стоя, измеряют рост, вес, окружность грудной клетки (ОГК) на уровне субмаммарных складок и расстояние от середины соска (СС) до субмаммарной складки (CMC). Длину отрезка СС-СМС измеряют с помощью измерительной ленты на обеих МЖ. Данный параметр позволяет оценить МЖ в трехмерной плоскости. Весовой параметр позволяет исключить пациенток с индексом массы тела (ИМТ) более 30, так как таким пациенткам увеличивающая маммопластика выполняется крайне редко.
На основе проведенных измерений определяют ширину и высоту подходящих имплантатов из Таблицы, где ОГК - окружность грудной клетки, в см, Ш - ширина имплантата, в см, в зависимости от окружности грудной клетки, В - высота имплантата, в см, в зависимости от соотношения Рост/ОГК.
В преимущественном варианте, после определения ширины и высоты имплантатов из Таблицы, уточняют их ширину и высоту путем проведения дополнительных измерений ширины основания и высоты МЖ.
Для определения ширины основания МЖ, в положении стоя с опущенными руками, на тело пациентки наносят переднюю срединную линию, далее от срединной линии с отступом в 1 см в латеральную сторону наносят аналогичную ей параллельную линию - это медиальная граница (МГ) будущей увеличенной МЖ. Латеральную границу (ЛГ) отмечают с отступом в 1 см от передней аксиллярной линии в сторону соска. Расстояние между МГ и ЛГ, измеренное штангенциркулем, и есть ширина основания МЖ (уточненная ширина имплантата). На фиг. 1 представлена разметка для определения ширины основания МЖ. Учитывая множество фирм-производителей, допускается погрешность до 0,2-0,3 см.
Для определения высоты МЖ, пациентке при помощи штангенциркуля, в положении стоя с опущенными руками, измеряют расстояние между двумя точками. Первая точка находится на пересечении средне-ключичной линии с серединой 3-го межреберья, вторая точка -пересечение средне-ключичной линии с нижним краем 6-го ребра. Затем измеряют длину отрезка между НК6Р-СЗМР штангенциркулем. На фиг. 2 представлена разметка для определения высоты МЖ, где римскими цифрами обозначены соответственно III, IV и VI ребро. Учитывая множество фирм-производителей, допускается погрешность до 0,1-0,2 см.
Дополнительные уточняющие измерения ширины основания и высоты МЖ позволяют с максимальной точностью, независимо от фирмы-производителя, выполнить подбор имплантатов, учитывая допустимую погрешность каждого параметра.
Для определения объема подходящего имплантата сопоставляют длину отрезка СС-СМС с длиной арки имплантатов, которые уже предварительно были подобраны по предыдущим двум параметрам (ширина и высота имплантата), и исключают те имплантаты, у которых длина арки больше, либо меньше длины отрезка СС-СМС более чем на 1,0 см.
Таким образом, произведя минимум измерений, предлагаемый способ позволяет просто, быстро и точно подобрать имплантаты для увеличивающей маммопластики, а также получить эстетически приемлемый результат.
Таблица для определения ширины и высоты подходящих имплантатов была сформирована на основе проанализированых и статистически обработанных данных, полученных по результатам проведенных операций увеличивающей маммопластики у 469 пациенток, из которых были отобраны 322 пациентки по следующим критериям:
1. Женщины в возрасте от 20 до 40 лет.
2. Индекс массы тела нормальный.
3. Отсутствие птоза молочных желез.
4. Рост от 156 до 180 см.
5. Окружность грудной клетки 66-80 см.
6. Расстояние от середины соска до субмаммарной складки до операции 5-8 см.
Все женщины не имели каких-либо остро протекающих заболеваний или кожных заболеваний. Для подбора имплантатов пациенткам измеряли ОГК, ширину основания МЖ, высоту МЖ, расстояние от середины соска до субмаммарной складки, расстояние от яремной выемки до середины соска.
Пациентки условно были разделены на 5 групп по росту: 1) 156-160 см, n=66, 2) 161-165 см, n=98, 3) 166-170 см, n=74 4) 171-175 см, n=58, 5) 176-180 см, n=26 (n - количество пациенток в группе), а также на 3 подгруппы по размеру ОГК: 1) ОГК - 66-70 см, n=72; 2) ОГК - 71-75 см, n=136; 3) ОГК - 76-80 см, n=114, где n - количество пациенток в подгруппе.
Анализ подобранных имплантатов для 322 пациенток показал, что ширина подбираемого имплантата напрямую зависит от размера окружности грудной клетки (ОГК) и имеет постоянную величину (константу) в пределах определенной исследуемой группы. После всех расчетов было установлено, что для того, чтобы получить эстетический результат, сопоставимый с усредненным эталоном художественной анатомии молочных желез, а именно - протрузия молочной железы за торс минимум 1 см и кливидж 1,5-2,5 см, следует строго регламентировать значение параметра ширины имплантата, получившего условное название «константа ширины имплантата», учитывая тот факт, что данный параметр должен быть постоянным. Для каждой группы пациенток была определена погрешность измерения ширины основания МЖ: для группы с ОКГ 66-70 см - 12,0±0,025; 71-75 см - 12,5±0,05; 76-80 см - 13,0±0,15.
Анализ соотношения Рост/ОГК позволил выявить прямую зависимость высоты имплантата от параметров роста и ОГК пациентки. В результате обработки полученных данных, была сформирована Таблица, в которой представлены вычисленные значения ширины имплантатов (в см) в зависимости от ОГК, и вычисленные значения высоты имплантатов (в см), в зависимости от соотношения Рост/ОГК, позволяющие значительно упростить способ, исключив множество лишних измерений различных параметров грудной клетки и молочных желез, просто и быстро и правильно подбирать оптимальный имплантат.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1) Ширину и высоту подходящих имплантатов определяют из Таблицы, в которой представлены числовые значения ширины имплантатов (в см) в зависимости от окружности грудной клетки (ОГК) пациентки, и значения высоты имплантатов в зависимости от соотношения Рост/ОГК (в см), что позволяет ускорить процесс подбора имплантатов и гармонично спроецировать имплантаты на передней грудной стенке, в зависимости от роста и ОГК пациентки, а также варианта расположения молочных желез.
Вычисленные значения ширины и высоты имплантатов, представленные в Таблице, являются оптимальными и гарантируют профилактику различных эстетических осложнений, и в отдаленном периоде обеспечивают внешний эстетический результат, сопоставимый с усредненным эталоном художественной анатомии молочных желез.
2) Для определения объема подходящего имплантата сопоставляют длину отрезка СС-СМС с длиной арки имплантатов, которые уже предварительно были подобраны по ширине и высоте, и исключают те имплантаты, у которых длина арки больше, либо меньше длины отрезка СС-СМС, более чем на 1,0 см, что позволяет точно спроецировать область САК на самую наивысшую точку имплантата и более точно выбрать имплантат из каталога фирмы-производителя.
Данный прием (существенный признак) позволяет учесть предельную растяжимость покровных тканей молочных желез, что позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде максимально естественный объем, соответствующий объему нормомастии (250-450 мл), в зависимости от конституции пациентки.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка Н., 20 лет, обратилась для устранения гипомастии при помощи имплантатов анатомической формы. После сбора анамнеза и беседы, пациентке измерили рост (175 см), вес (58 кг), окружность грудной клетки на уровне субмаммарных складок (71 см) и расстояние от середины соска (СС) до субмаммарной складки (CMC): длина отрезка СС-CMC слева - 5,8 см и справа - 5,7 см. Результаты измерений занесли в «карту груди» пациентки.
Произвели сопоставление значений ОГК и роста пациентки с таблицей и получили следующие параметры подходящих имплантатов: ширина - 12,5 см; высота - 13,0 см.
После определения ширины и высоты будущих имплантатов, произвели уточнение их параметров при помощи дополнительных измерений ширины основания и высоты МЖ. Ширину основания МЖ измеряли следующим образом. На тело пациентки нанесли пунктиром переднюю срединную линию, далее от срединной линии латерально, с отступом в 1 см, нанесли параллельную пунктирную линию, которая является медиальной границей (МГ) молочной железы. Отметили латеральную границу (ЛГ) молочной железы, отступя 1 см от передней аксиллярной линии в сторону соска (фиг. 1). Расстояние между МГ и ЛГ измерили штангенциркулем - 12,5 см. Далее произвели измерение высоты МЖ. Для этого отметили на теле пациентки две точки на средне-ключичной линии (фиг. 2). Первая точка, лежащая на пересечении средне-ключичной линии с нижним краем 6-го ребра (НК6Р), определяет нижнюю границу МЖ. Вторая точка, лежащая на пересечении средне-ключичной линии с серединой 3-го межреберья (С3МР), определяет верхнюю границу МЖ. Затем измерили длину отрезка между НК6Р-С3МР штангенциркулем - 13,1 см. Полученное значение (13,1 см) находилось в пределах допустимой погрешности, что подтвердило правильность определения ширины и высоты имплантатов по разработанной Таблице.
Выбрали артикул подходящего имплантата из каталога имплантатов фирмы EUROSILICONE. Для этого сначала сопоставили определенную ширину (12,5 см) и высоту (13,0 см) имплантатов с параметрами имплантатов, представленных в каталоге и отметили три подходящих артикула: 1) Артикул - TMF1-290: ширина - 12,5 см, высота 13,0 см, длина арки - 6,2 см, объем - 290 мл; 2) Артикул - TMF2-320: ширина - 12,5 см, высота 13,0 см, длина арки - 6,8 см, объем - 320 мл; 3) Артикул - TMF3-385: ширина - 12,5 см, высота 13,0 см, длина арки - 7,7 см, объем - 385 мл. Затем сопоставили длину арки отмеченных имплантатов с длиной отрезка СС-СМС. Учитывая допустимую погрешность у готовых имплантатов данного отрезка (1 см), сделали вывод, что имплантаты под артикулом TMF3-385 не подходят для пациентки Н, так как длина арки выходит за пределы допустимой погрешности, поэтому оптимально подходящими для пациентки оказались имплантаты с артикулами: TMF1-290 и TMF2-320. Пациентка выбрала имплантаты объемом в 320 мл под артикулом TMF2-320.
После подбора имплантатов пациентке была проведена операция увеличивающей маммопластики через субмаммарный доступ. Установка имплантата осуществлялась в двухплоскостной карман.
В послеоперационном периоде проводили осмотры и перевязки до момента снятия швов (на 14 сутки послеоперационного периода). На каждом осмотре проводили фотографирование в 5-ти проекциях.
На фотографии (фиг. 3) изображены МЖ пациентки до операции, а на фиг. 4 - после увеличивающей маммопластики. На фиг. 4 видно, что имплантаты подобраны верно, объем молочных желез соответствует пропорциям тела и ширине грудной клетки. Эстетический результат маммопластики полностью устроил пациентку.
Пример 2.
Пациентка К., 30 лет, обратилась для устранения гипомастии при помощи имплантатов анатомической формы. После сбора анамнеза и беседы, пациентке измерили рост (156 см), вес (44 кг), окружность грудной клетки (70 см), расстояние от середины соска (СС) до субмаммарной складки (CMC): длина отрезка СС-СМС слева - 6,6 см и справа - 6,5 см. Результаты измерений занесли в «карту груди пациента».
Произвели сопоставление значений ОГК и роста с Таблицей и получили следующие параметры имплантатов: ширина - 12,0 см; высота - 11,0 см. После определения ширины и высоты будущих имплантатов, произвели уточнение их параметров при помощи дополнительных измерений ширины основания и высоты МЖ. Ширину основания МЖ измеряли следующим образом. На тело пациентки наносили пунктиром переднюю срединную линию, далее от срединной линии латерально, с отступом в 1 см, наносили параллельную пунктирную линию, которая является медиальной границей (МГ) молочной железы. Латеральную границу (ЛГ) отмечали с отступом от передней аксиллярной линии в 1 см в сторону соска (фиг. 1). Отрезок между МГ и ЛГ измеряли штангенциркулем - 12,2 см. Далее произвели измерение высоты МЖ. Для этого отметили на теле пациентки две точки на средне-ключичной линии (фиг. 2). Первая точка, лежащая на пересечении средне-ключичной линии с нижним краем 6-го ребра (НК6Р), определяет нижнюю границу МЖ. Вторая точка, лежащая на пересечении средне-ключичной линии с серединой 3-го межреберья (С3МР), определяет верхнюю границу МЖ. Затем измерили длину отрезка между НК6Р-СЗМР штангенциркулем -11,4 см. Полученное значение (11,4 см) находилось в пределах допустимой погрешности, что подтвердило правильность определения ширины и высоты имплантатов по разработанной Таблице.
Выбрали артикул подходящего имплантата из каталога имплантатов фирмы EUROSILICONE. Для этого сначала сопоставили определенную ширину (12,0 см) и высоту (11,4 см) имплантатов с параметрами имплантатов, представленных в каталоге и отметили два подходящих артикула: 1) Артикул - ТММ2-270, ширина - 12,0 см, высота 11,5 см, длина арки - 6,3 см, объем - 270 мл; 2) Артикул -ТММ3-320, ширина - 12,0 см, высота 11,5 см, длина арки - 7,2 см, объем - 320 мл. Затем сопоставили длину арки отмеченных имплантатов с длиной отрезка СС - СМС (слева - 6,6 см и справа - 6,5 см). Учитывая допустимую погрешность у готовых имплантатов данного отрезка (1 см), оба предварительно отобранные артикулы имплантатов подходили для пациентки, что позволило предоставить ей выбор объемного параметра будущей груди, без риска получить какое-либо эстетическое осложнение в отдаленном послеоперационном периоде, связанное с неправильно подобранным имплантатом и неадекватно установленным объемом, который выходит за рамки нормомастии. В итоге, пациентка выбрала анатомические имплантаты объемом в 320 мл под артикулом ТММ3-320.
Весь последующий алгоритм операционного и послеоперационного периодов провели аналогично примеру 1.
На фиг. 5 изображены МЖ пациентки до операции, а на фиг. 6 - после увеличивающей маммопластики. На фиг. 6 видно, что грудные имплантаты подобраны правильно, в результате чего у пациентки получилась эстетически красивая, естественная форма груди.
Предлагаемый способ прост в исполнении и может быть реализован для подбора грудных имплантатов разных фирм-производителей, обеспечивает профилактику операционных осложнений, а также высокий и стабильный эстетический результат увеличивающей маммопластики.