СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГОРТАНИ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ
METHOD OF LARYNX PLASTY BY AUTOTRANSPLANT FROM SUBLINGUAL BONE ON FEEDING PEDICLE

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при патологии гортани.
Известна методика операции при двухстороннем паралитическом стенозе с помощью применения реберного хряща [В.Д.Паршин, И.О.Миланов и др. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи., 2007 г., аналог]. У больных с двухсторонними параличами гортани разработаны способы реконструкции просвета. Для формирования последнего используют собственный реберный хрящ. Под наркозом производят забор хряща реберной дуги 8-9 ребер. На шее выполняют разрез от проекции подъязычной кости до перстневидного хряща. Выделяют переднюю поверхность гортани, отделяют от нее передние мышцы, затем рассекают просвет от двухгранного угла щитовидного хряща до 1-2 полуколец трахеи. В просвет сформированной ларингофиссуры устанавливают взятый реберный хрящ, последний фиксируют, после чего рана ушивается наглухо. При этом способе часто развиваются осложнения в виде:
1. смещения хрящевого трансплантата в просвет гортани,
2. рубцовых стенозов гортани,
3. отторжения хрящевого трансплантата.
Наиболее близким по технической сущности является способ пластики аутотрасплантатом из тела подъязычной кости на питающей ножке, применяемый в хирургии рубцовых стенозов и атрезии гортани у детей [Цветков Э.А. Хирургическое лечение распространенных ларинготрахеальных рубцовых стенозов у детей. // Вестник оториноларингологии. 1988, №6, с.33-37, прототип]. На передней поверхности шеи выполняют разрез кожи от проекции подъязычной кости до грудины. Выделяют переднюю поверхность гортани и трахеи на протяжении 2-3 верхних ее полуколец. Затем вскрывают просвет гортани от двугранного угла щитовидного хряща до перстнещитовидной мембраны, пересекая последнюю, рассекают перстневидный хрящ, перстнетрахеальную мембрану и 2-3 полукольца трахеи до их передней поверхности. Затем мобилизуют тело подъязычной кости с сохранением одной из порций подподъязычных мышц. Из тела подъязычной кости формируют костный фрагмент и ратируют его в область выполненного разреза гортани и трахеи, фиксируют. Из наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить инфильтрационно-воспалительные осложнения, связанные с рассечением слизистой гортани (свищи и ларингостомы), и резкое снижение качества голоса.
Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения больных с паралитическими стенозами гортани, с применением перемещенного сложного аутотрансплантата из тела подъязычной кости на питающей ножке, из-под подъязычных мышц с рассечением щитовидного хряща, отступя 0,5 см от средней линии, без рассечения собственных мышц и слизистой оболочки гортани.
Данный технический результат достигается следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, с интубацией через трахеостому, в положении больного лежа на спине производят разрез. Он проходит от проекции тела подъязычной кости по средней линии шеи вниз до уровня проекции перстневидного хряща.
Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка. Края раны рассепаровывают в стороны по средней линии шеи. Выделяют передние мышцы шеи, разводят их [фигура 1]. Обнаруживают переднюю поверхность гортани, преимущественно острым способом отделяют от нее мышцы. Щитовидный хрящ рассекают с помощью электробора, отступя от средней линии и вырезки щитовидного хряща на 0,5 см в сторону наиболее неподвижной складки. Электробором хрящ рассекают до уровня внутренней надхрящницы, последнюю рассекают скальпелем. Просвет гортани не вскрывается, не рассекают внутренние мышцы гортани и слизистую оболочку [фигура 2].
Затем выделяют тело подъязычной кости, тупым и острым способом отделяют надподъязычные мышцы, больше на стороне тиреофиссуры. Обнажают фрагмент тела кости шириной 0,5-0,7 см. Обязательным на данном этапе операции является сохранение связи сформированного фрагмента тела подъязычной кости с подподъязычными мышцами на соответствующей стороне. Острыми костными кусачками резецируют фрагмент тела подъязычной кости. Таким образом формируют аутотрансплантат на питающей мышечной ножке.
Далее электробором производят 2 точечных отверстия во фрагменте тела подъязычной кости [фигура 3].
Аутотрансплантат перемещают в зону тиреофиссуры на границе между средней и нижней третью щитовидного хряща, что соответствует уровню проекции голосовой щели, располагая его по длиннику между пластинами рассеченного щитовидного хряща [фигура 4]. Фиксируют путем наложения лигатур между пластинами щитовидного хряща и аутотрансплантатом. Далее послойно ушивают мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Рану в области забора аутотрансплантата активно дренируют. На рану накладывают спирт и асептическую повязку [фигура 5].
В итоге просвет голосовой щели увеличивается без нарушения целостности слизистой оболочки гортани. Такой прием обеспечивает профилактику рубцовых изменений в просвете гортани, обеспечивает достаточное дыхание и удовлетворительную фонацию.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная Д. 63 лет, история болезни №3455, поступила в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 09.09.2010 г. с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при минимальной физической нагрузке, наличие трахеостомы. Из анамнеза: в 2010 году больной по поводу папиллярного рака щитовидной железы выполнена комбинированная тиреоитэктомия с резекцией грушевидного синуса слева, наружной сонной артерии слева, подъязычного нерва слева. Превентивно формирование трахеостомы не выполнялось, однако в раннем послеоперационном периоде при клинических симптомах дыхательной недостаточности была наложена трахеостома между 3-4 кольцами трахеи. При эндоскопическом осмотре на следующий день выявлен двухсторонний абдукционный паралич гортани, просвет гортани сужен до 2 мм, складки при фонации неподвижны. С момента операции на щитовидной железе до настоящего времени прошло 3 мес. В настоящее время госпитализирована для хирургической коррекции.
При осмотре трахеостома в типичном месте широкая, достаточная для дыхания. В просвете трахеотомическая трубка 7,0. Рубец на шее после тиреоидэктомии розовый и гладкий. При эндоскопии определяется двухсторонний абдукционный паралич гортани, голосовая щель 2 мм. При УЗИ органов шеи, брюшной полости, рентгенографии легких и сцинтиграфии данных за местный рецидив регионарного и отдаленного метастазирования нет. 21.09.2010 г. больной выполнена операция: реконструкция просвета гортани перемещенным аутотрансплантатом из тела подъязычной кости на питающей ножке из подподъязычных мышц по указанной методике. Взят фрагмент тела подъязычной кости шириной 7 мм. Выполнен вертикальный разрез кожи передней поверхности шеи по средней линии от проекции подъязычной кости до уровня перстневидного хряща. Мобилизованы кожно-подкожно-платизмальные лоскуты, отведены в сторону, подподъязычные мышцы разведены по средней линии, выделен щитовидный хрящ. По средней линии бором произведена тиреофиссура с сохранением целостности собственных мышц, подслизистой и слизистой оболочек гортани. Далее выделено тело подъязычной кости, отсечены надподъязычные мышцы над уровнем тела подъязычной кости, затем от тела отсечены подподъязычные мышцы слева, сформирован сложный мышечно-кожный аутотрансплантат на правой порции подподъязычных мышц. Последний развернут и установлен между разведенными на 6 мм пластинами щитовидного хряща, трансплантат фиксирован 2-мя узловыми швами к пластинам щитовидного хряща с предварительным формированием фрезевых отверстий в теле трансплантата. Передние мышцы шеи ушиты узловыми швами, операционная полость активно дренирована. Рана ушита наглухо. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки, после операции на 21-е сутки больная деканулирована. Клинический диагноз: рак щитовидной железы T4N0M0 IV стадия, состояние после тиреоидэктомии. Двухсторонний паралич гортани, стеноз 2-3 степени. Трахеостома. III клиническая группа. При контрольном осмотре состояние больного удовлетворительное, дыхание через естественные пути адекватное, достаточное. Фонация удовлетворительная.