Способ формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа
METHOD OF FORMING CONSTANT VASCULAR ACCESS FOR PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в формировании постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа в лечении терминальной почечной недостаточности.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является исходом многих соматических заболеваний [1]. В 2018 году около двух миллионов человек в мире имели терминальную стадию болезни [2]. За последние 20 лет число таких пациентов увеличилось в 4 раза [3]. Прирост составляет 10-12% ежегодно [4,5]. Адекватная терапия требует особого внимания к состоянию постоянного сосудистого доступа (ПСД) [6]. По данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии российского диализного общества количество операций по формированию ПСД неуклонно растёт. В 2014 году выполнено 8552 вмешательств, в 2018 уже 10270, из которых 58,3% по созданию первичного доступа. Осложнения доступа являются основной причиной повторной госпитализации пациентов [7, 8]. Такие проблемы могут возникнуть у 45% этих больных [9]. В 87% случаях это тромбоз зоны реконструкции [8]. Лимитирующим фактором эффективности реконструктивных вмешательств являются рестенозы [10,11]. Их ведущая причина – это эндотелиальная дисфункция [12]. Наиболее опасным осложнением является инфицирование постоянного сосудистого доступа, особенно если он представлен синтетическим протезом [13]. В подавляющем большинстве случаев приходится удалять его и формировать новый, так как консервативное ведение почти всегда приводит к аррозивному кровотечению [14]. Одной из основных проблем сосудистой хирургии остаётся проблема выбора материала для реконструкции [15,16]. Не всегда в качестве альтернативы возможно использовать синтетический протез. При наличии гнойно-воспалительного процесса в зоне сосудистого протеза решений практически нет. Использование алловены в таких случаях может быть методом выбора.
В настоящее время основными способами формирования постоянного сосудистого доступа являются нативные артериовенозные фистулы, артериовенозные фистулы сформировнанные синтетическими протезами и криосохранёнными аллографтами. [17,18,19].   Применение синтетических фистул имеет следующие недостатки: инфицирование постоянного сосудистого доступа, представленного синтетическим протезом, в подавляющем большинстве случаев приходится удалять и формировать новый, так как консервативное ведение почти всегда приводит к аррозивному кровотечению. Главным недостатком использования криосохранённых аллографтов является высокая стоимость технологии заготовки и хранения.
В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли опыта применения свежезаготовленной поверхностной бедренной вены от посмертного донора в качестве материала для формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа.
Технический результат: улучшить результаты лечения больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном диализе: избежать нагноения, повторных вмешательств формирования постоянного сосудистого доступа, добиться полного заживления раны, предотвратить фатальные аррозивные кровотечения.
Предложенный нами способ формирования постоянного сосудистого доступа заключается в формировании фистулы между плечевой артерией и плечевой веной с применением трупного аллотрансплантата бедренной вены, который кондиционируется в растворе для культивации клеточных структур.
0
Аллотрансплантат бедренной вены забирается при мультивисцеральном изъятии органов от посмертного донора. Кондиционируется в растворе для культивации клеточных структур RPMI (Roswell Park Memorial Institute) 1640 c добавлением гентамицина (400мкг/мл) и флуконазола (20мкг/мл) при температуре +4 С. Затем в операционной работают две бригады хирургов, алловена готовится для использования в качестве материала для реконструкции - перевязываются или прошиваются боковые ветви алловены, проверяется герметичность. После этого она передаётся основной бригаде хирургов. Под наркозом разрезами по медиальной поверхности плеча выделяется плечевая вена и плечевая артерия. Плечевая вена резецируется, накладывается анастомоз вены и алловены по типу «конец в конец» с учетом расположения клапанной системы вены посмертного донора. Из нескольких дополнительных разрезов кожи формируется петля алловены, она провидится подкожно. Далее формируется анастомоз алловены и плечевой артерии по типу «конец в бок». Включается кровоток, раны дренируются, ушиваются.
Таким образом, предложенный способ позволяет сформировать постоянный сосудистый доступ фистульной алловеной при инфицировании синтетического протеза и снизить вероятность развития нагноения и аррозивного кровотечения, зачастую, фатального.
Клинический пример. Больная Ф., 1955 г.р., поступила с целью формирования постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО ОКБ города Рязани 06.04.2020 с диагнозом: Хроническая болезнь почек V стадия. Формирование нативной цефало-радиальной фистулы на левом предплечье (23.08.2018). Формирование артерио-венозной фистулы протезом (плечевая артерия-плечевая вена) слева (5.09.2018). Удаление диализного синтетического протеза. Аутовенозное протезирование левой плечевой артерии участком большой подкожной вены (15.12.2019). Транспозиция базилярной вены на правой верхней конечности (24.12.2019). Останова кровотечения, перевязка базилярной вены (26.03.2020). МКБ: нефрэктомия слева (2014г). Камень единственной правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Программный гемодиализ. ЦВК.  Сахарный диабет II типа, лёгкое течение. Гипертоническая болезнь III ст., III ст., риск 4. ХСН IIa ФК II. Больная дообследована. Необходимо вновь формировать постоянный сосудистый доступ. 07.04.2020 Формирование артериовенозной фистулы (плечевая артерия – плечевая вена) алловеной на левой верхней конечности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационное ведение без особенностей. Иммуносупрессивная терапия не проводилась. Послеоперационные раны без признаков воспаления и нагноения. Пациентка выписана на 7-ые сутки с момента вмешательства. Через 12 суток был проведен первый сеанс программного гемодиализа длительностью 3 часа 30 минут на скорости 180 мл/мин. При пункции и извлечении игл осложнений нет. Сеанс гемодиализа прошел. Синдрома рециркуляции не наблюдалось. Объем ультрафильтрации составил 1200 мл. На вторые сутки после сеанса гемодиализа проведено контрольное ультразвуковое исследование алловены в позиции постоянного сосудистого доступа. Заключение УЗИ: В нижней трети левого плеча визуализируется анастомоз между плечевой артерией и алловеной по типу конец в бок без признаков стеноза. Объемный кровоток через фистулу >500 мл/мин. Алловена на всем протяжении проходима, визуализируется клапанный аппарат. Диаметр графта 7-9 мм на всем протяжении, анастомозирует с плечевой веной конец в конец. Анастомоз без признаков стеноза. В дальнейшем проведено еще 7 процедур гемодиализа с отсутствием осложнений. Пациентка находится под нашим наблюдением.
Список литературы
1. Heikkinen M., Salenius J.P., Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. Fur J Vase Endovasc Surg. – 2000. – Vol.19, №4. – Р. 351-5.
2. С.В. Готье С.М. Хомяков Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2018 году XI сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019, том XXI №3: 7-32. DOI: 10.15825/1995-1191-2019-3-7-32 [S. V. Gauthier S. M. Khomyakov organ Donation and transplantation in the Russian Federation in 2018 XI report of the register of the Russian transplant society. Bulletin of Transplantology and artificial organs. 2019, volume XXI #3: 7-32. (In Russ.).] DOI: 10.15825/1995-1191-2019-3-7-32
3. Paun M., Beach K., Ahmad S. et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. Am J Kidney Dis. – 2000. – Vol.35, №3. – Р. 477-81.
4. Higuchi T., Okuda N., Aoki K. et al. Intravascular ultrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis is patients. Nephrol Dial Transplant. – 2001. – Vol.16, №1. – Р. 151-5.
5. Tokars J.I., Light P., Anderson J. et al. A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis. – 2001. – Vol.37, №6. – Р. 1232-40.
6. Stehman-Breen C.O., Sherrard D.J., Gillen D., Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int. – 2000. – Vol.57, №2. – Р. 639-45.
7. Крупаткин В.В. Сидоров // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно–сосудистой хирургии: материалы седьмой всероссийской конференции с международным участием. – Москва, 2015. – С. 221. [ Krupatkin V. V. Sidorov / / Clinical hemostasiology and hemorheology in cardiovascular surgery: materials of the seventh all-Russian conference with international participation. - Moscow, 2015. - P. 221. (In Russ.).]
8. Lindsay R.M., Leypoldt J.K. Monitoring vascular access flow. Adv Ren Replace Ther. – 1999. – Vol.6, №3. – Р. 273–7.
9. García-Jérez A., Luengo A., Carracedo J., Ramírez-Chamond R., Rodriguez-Puyol D., Rodriguez-Puyol M., Calleros L. Effect of uraemia on endothelial cell damage is mediated by the integrin linked kinase pathway. J Physiol. – 2015. – Vol.593, №3. – Р. 601-18.
10. Староверов И.Н., Нощенко Н.С., Шубин Л.Б. Риски тромбоза постоянного сосудистого доступа // Российский медикобиологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, №2. С. 203-208. doi:10.23888/PAVLOVJ 2019272203-208 [Staroverov IN, Noshchenko NS, Shubin LB. Thrombosis risks of permanent vascular access. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2019;27(2):203-8. (In Russ.).] doi:10.23888/PAVLOVJ2019272203-208
11. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. Возможности рентгенэндоваскулярной и гибридной коррекции постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018. Т. 6, №4. С. 561-568. doi:10.23888/HMJ201864561-568 [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA. Possibilities of roentgen-endovascular and hybrid correction of permanent vascular access in dialysis-dependent patients. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):561-8. (In Russ.).] doi:10.23888/HMJ201864561-568
12. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С. Реперфузионное повреждение тканей в хирургии магистральных артерий // Новости хирургии 2015;23(3):348-352. doi: 10.18484/2305-0047.2015.3.348. [Kalinin RE, Suchkov IA, Pshennikov AS. Reperfusion injury of tissues in lower limb arterial reconstructive surgery. Novosti Khirurgii 2015;23(3):348-352 (In Russ.).] doi: 10.18484/2305-0047.2015.3.348
13. Nassar G.M., Ayus J.C. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int. – 2001. – Vol.60, №1. – Р. 1-13.
14. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев А.С., Шило В.Ю., Денисов А.Ю., Шаршаткин А.В., Кудрявцева Е.С., Слесаренко Д.А. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ. – 2002. – Т. 4, №1. – С. 14-24. [ Moisyuk Ya. G., Belyaev A. Yu., Inozemtsev A. S., Shilo V. Yu., Denisov A. Yu., Sharshatkin A.V., Kudryavtseva E. S., Slesarenko D. A. Permanent vascular access for hemodialysis: current trends. Nephrology and dialysis, 2002, Vol. 4, No. 1, Pp. 14-24 (In Russ.).]
15. Л. В. Лебедев, Л. Л. Плоткин, А. Д. Смирнов и др. Протезы кровеносных сосудов. 4-е издание, переработанное и дополненное. Адмиралтейство. ISBN 5-7559-0053-1. [L. V. Lebedev and L. L. Plotkin, A. D. Smirnov and others, the artificial blood vessels. 4th edition, revised and expanded. Admiralty. ISBN 5-7559-0053-1. (In Russ.).]
16. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Медведева О.В. Примеры нестандартных реконструкций постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Новости хирургии. 2017. Т. 25, №1. С. 87-92. doi:10.18484/2305-0047.2017.1.87. [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA, Medvedeva, O.V. P Examples of non-standard reconstructions in hemodialysis patients with permanent vascular access. Novosti Khirurgii. 2017;25(1):87-92. (In Russ.).] doi:10.18484/2305-0047.2017.1.87
17. E.A.Gabriel, S.A.Gabriel (eds.), Inflammatory Response in Cardiovascular Surgery, DOI 10.1007/978-4471-4429-8_16/ Springer-Verlag London 2013
18. Takamoto S, Nakajima S, Okita Y, Motomura N, Yuasa M, Sada M, Imakita M, Tsuji T. Cryopreserved femoral arterial allografts for vascular access in hemodialysis. Transplant Proc. 1998 Nov;30(7):3917-9. doi: 10.1016/s0041-1345(98)01443-2. PMID: 9838714
19. Robert Madden , George Lipkowitz, Bernard Benedetto, Alexander Kurbanov, Maureen Miller, Laurine Bow. Decellularized Cadaver Vein Allografts Used for Hemodialysis Access Do Not Cause Allosensitization or Preclude Kidney Transplantation.Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1240-3. doi: 10.1053/ajkd.2002.36892
20. Benedetto B, Lipkowitz G, Madden R, Kurbanov A, Hull D, Miller M, Bow L.J. Use of cryopreserved cadaveric vein allograft for hemodialysis access precludes kidney transplantation because of allosensitization. Vasc Surg. 2001 Jul;34(1):139-42. doi: 10.1067/mva.2001.114206.PMID: 11436087