СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РТУТНОЙ И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ (СОСУДИСТОЙ) ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR COGNITIVE DISORDERS IN MERCURY AND DYSCIRCULATORY (VASCULAR) ENCEPHALOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, профессиональной патологии и нейропсихологии.
При установлении токсического характера мозговой патологии следует провести дифференциальную диагностику с другими близкими по клинике формами энцефалопатии, особенно с дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатией. В настоящее время остаются мало изученными различия нарушений отдельных высших психических функций при токсической и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии.
Известны методы дифференциальной диагностики токсической (ртутной) энцефалопатии и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии, включающие в себя клиническое неврологическое обследование, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных артерий головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ), мультиспиральную компьютерную и ядерную магнитно-резонансную томографию, реоэнцефалографию (РЭГ), психологическое исследование эмоционально-волевой и мнестико-интеллектуальной сфер, биохимическое исследование процессов липидного обмена [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 15, 16, 17]. Однако эти методики имеют недостаточно высокую точность для выявления признаков когнитивного дефицита при ртутной энцефалопатии и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии.
Наиболее близкой является сравнительная характеристика когнитивных нарушений у больных с ртутной и сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатией, включающая показатели нейропсихологического обследования, оценивающего состояние кратковременной и долговременной памяти, внимания, невербального интеллекта, уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности, а так же показатели нейрофизиологического обследования с измерением когнитивных и зрительных вызванных потенциалов [9]. Однако диагностика когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии при сопутствующем сосудистом поражении головного мозга бывает затруднена из-за отсутствия четких отличительных признаков одного синдромокомплекса.
Задачей изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии.
Поставленная задача решается путем выявления нарушений в когнитивной сфере с помощью нейрофизиологического обследования, включающего измерение когнитивных вызванных потенциалов и определение показателя латентности P300; нейропсихологического тестирования с определением показателей динамического праксиса; категориального мышления; пространственного праксиса; долговременной памяти; уровня депрессии по В. Зунгу, расчета дискриминантной функции с помощью полученных показателей с последующим отнесением пациента в группу с наличием когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии или в группу с наличием когнитивных нарушений при дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии.
Сравнительный анализ заявляемого решения с прототипом [9] показывает, что общим является проведение нейропсихологического тестирования, включающего определение показателей долговременной памяти, уровня депрессии по В. Зунгу, и нейрофизиологического обследования путем измерения когнитивных вызванных потенциалов. Отличительным является то, что нейропсихологическое тестирование дополнительно включает определение показателей, характеризующих динамический праксис; категориальное мышление; пространственный праксис; при нейрофизиологическом обследовании измеряют когнитивные вызванные потенциалы и определяют показатель латентности P300, после чего рассчитывают диагностическую функцию F и при F больше константы у пациентов диагностируют когнитивные нарушения при дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии, при F меньше или равной константе диагностируют когнитивные нарушения при ртутной интоксикации.
Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».
В настоящее время известны возможности нейропсихологического метода для изучения когнитивных нарушений при органическом поражении мозга [10-14].
Использование заявляемого комплекса показателей, полученных с помощью указанных тестов, для математического расчета с целью выявления дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии в доступной нам литературе не выявлено.
Разработанный способ может использоваться врачами-неврологами, психиатрами, профпатологами, терапевтами, нейропсихологами, физиологами лечебно-профилактических учреждений, кафедр и клиник профпатологии, научных учреждений, специалистов медико-санитарных частей при дифференцированном подходе в диагностике когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии. Таким образом, способ соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом:
Пациенту измеряют когнитивные вызванные потенциалы, определяя показатель латентности P300, проводят нейропсихологическое тестирование с определением показателей динамического и пространственного праксиса, категориального мышления по А.Р. Лурия; долговременной памяти: тест 10 слов; уровня депрессии по В. Зунгу. Рассчитывают диагностический коэффициент по формуле:
a
a
a
a
a
a
1
2
3
4
5
6
F=113+0,08×-6,72×-3,4×+9,6×+10,2×-0,7×,
где 113 - константа;
0,08; 6,72; 3,4; 9,6; 10,2; 0,7 - дискриминационные коэффициенты;
a
a
a
a
a
a
a
1, 2…6
1
2
3
4
5
6
- числовые значения показателей проведенного обследования:  - показатель латентности P300 в мс;  - показатель динамического праксиса в баллах;  - показатель категориального мышления в баллах;  - показатель пространственного праксиса в баллах;  - показатель долговременной памяти в баллах;  - показатель уровня депрессии в баллах.
При F больше константы диагностируют когнитивные нарушения при дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии; при F меньше или равной константе диагностируют когнитивные нарушения при токсической энцефалопатии ртутного генеза интоксикации.
Для определения дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при энцефалопатии токсического генеза от воздействия ртути и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии был проведен дискриминантный анализ показателей пациентов с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном периоде и пациентов с дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатией. Достоверность и вклад полученных информативных показателей в уравнение канонической величины представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Информативные показатели дискриминантного анализа
№
Показатели (баллы)
F включения
P
<i>a</i><sub>1</sub>
Латентность P300, мс
7,7
0,009
<i>a</i><sub>2</sub>
Уровень депрессии, (баллы)
4,8
0,037
<i>a</i><sub>3</sub>
Динамический праксис, (баллы)
4,7
0,039
<i>a</i><sub>4</sub>
Категориальное мышление, (баллы)
4,1
0,045
<i>a</i><sub>5</sub>
Пространственный праксис, (баллы)
3,8
0,05
<i>a</i><sub>6</sub>
Долговременная память, (баллы)
3,7
0,05
Таблица 2
Вклад показателей в уравнение канонической величины
Латентность P300, мс
28,3%
Уровень депрессии, (баллы)
14,5%
Динамический праксис, (баллы)
13,2%
Категориальное мышление, (баллы)
11,7%
Пространственный праксис, (баллы)
10,5%
Долговременная память, (баллы)
9,7%
1
2
Расчет диагностических функций F и F производится по формулам:
1
1
2
3
4
5
6
a
a
a
a
a
a
F=-375,2+0,05×-14,8×+1,2×-1,7×+4,1×+0,5×,
2
1
2
3
4
5
6
a
a
a
a
a
a
F=-488,2+0,13×-21,6×-2,2×-7,9×-6,1×+1,2×;
1
где F - диагностическая функция для дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии;
2
F - диагностическая функция для энцефалопатии от воздействия ртути;
-488,2 и -375,2 - константы;
0,13; -21,6; -2,2; -7,9; -6,1; 1,2; 0,05; -14,8; 1,2; -1,7; 4,1 и 0,5 - дискриминационные коэффициенты;
a
a
a
a
a
a
a
1, 2…6
1
2
3
4
5
6
- числовые значения показателей проведенного обследования:  - показатель латентности P300 в мс;  - показатель динамического праксиса по результатам нейропсихологического обследования в баллах;  - показатель категориального мышления по результатам нейропсихологического обследования в баллах;  - показатель пространственного праксиса в баллах;  - показатель долговременной памяти в баллах;  - показатель уровня депрессии по В. Зунгу в баллах. При F больше константы диагностируют когнитивные нарушения при дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии; при F меньше или равной константе диагностируют когнитивные нарушения при токсической энцефалопатии ртутного генеза.
Диагностическая функция F получена путем вычитания диагностических функций ртутной и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии:
a
a
a
a
a
a
1
2
3
4
5
6
F=113+0,08×-6,72×-3,4×+9,6×+10,2×-0,7×
Пример 1.
Больному С. (возраст 49 лет, стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии 15 лет) с жалобами на головные боли, нарушение сна, снижение памяти проведены исследование когнитивных вызванных потенциалов. нейропсихологичское тестирование с определением динамического праксиса, категориального мышления, пространственного праксиса, показателя долговременной памяти, уровня депрессии по В. Зунгу и определены их числовые значения:
a
1
- показатель латентности P300 - 320 мс,
a
2
- показатель динамического праксиса - 0,8 баллов,
a
3
- показатель категориального мышления - 0,3 балла,
a
4
- показатель пространственного праксиса - 0,3 балла,
a
5
- показатель долговременной памяти - 2.0 балла,
a
6
- показатель уровня депрессии - 65 баллов.
F=113+0,08×320-6,72×0,8-3,4×0,3+9,6×0,3+10,2×2,0-0,7×65=109,9, F < константы.
Заключение: У больного С. имеют место когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации. А есть ли другие признаки энцефалопатии?
Пример 2.
Больному Ч. (возраст 51 год, стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии 12 лет) с жалобами на снижение настроение, повышенную утомляемость, снижение памяти и внимания проведены исследование когнитивных вызванных потенциалов, нейропсихологическое тестирование с определением динамического праксиса, категориального мышления, пространственного праксиса. показателя долговременной памяти, уровня депрессии по В. Зунгу и определены их числовые значения:
a
1
- показатель латентности P300 - 320 мс,
a
2
- показатель динамического праксиса - 0,8 баллов,
a
3
- показатель категориального мышления - 0,3 балла,
a
4
- показатель пространственного праксиса - 0,3 балла,
a
5
- показатель долговременной памяти - 2,0 балла,
a
6
- показатель уровня депрессии - 65 баллов.
F=113+0,08×320-6,72×0,8-3,4×0,4+9,6×0,3+10,2×2,2-0,7×63=113,08, F = константе.
Заключение: У больного С. имеют место когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации. А есть ли другие признаки энцефалопатии?
Пример 3.
Больному С., возраст - 56 лет, стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии - 6 лет, с жалобами на постоянные головные боли, снижение памяти, общую слабость, раздражительность проведены исследование когнитивных вызванных потенциалов, нейропсихологичское тестирование с определением динамического праксиса, категориального мышления, пространственного праксиса. показателя долговременной памяти, уровеня депрессии по В. Зунгу и определены их числовые значения:
a
1
- показатель латентности P300 - 310 мс,
a
2
- показатель динамического праксиса - 1,1 балл,
a
3 - показатель категориального мышления - 1,1 балл,
a
4 - показатель пространственного праксиса - 0,1 балл,
a
5
- показатель долговременной памяти - 2,3 балла,
a
6
- показатель уровня депрессии - 49 баллов.
F=113+0,08×310-6,72×1,1-3,4×1,1+9,6×0,1+10,2×2,3-0,7×49=116,78, F > константы.
Заключение: У больного С. имеют место когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. А есть ли другие признаки энцефалопатии?
Оценка эффективности предлагаемого способа диагностики проводилась в обучающих и контрольной выборках. В обучающих выборках (36 и 30 человек) правильное распознавание составило 90% для пациентов с ртутной энцефалопатией, 86,2% для пациентов с дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатией и 100% для условно здоровых пациентов, не имеющих в профессиональном маршруте контакта с вредными веществами, без признаков интоксикации (30 человек).
Предлагаемый способ дает возможность дифференцировать с высокой точностью когнитивные нарушения ртутной и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии и способствует уменьшению объема параклинических исследований.
Литература:
1. Опыт применения перфузионной компьютерной томографии у больных с хронической ртутной интоксикацией / А.З. Агбаш, О.Л. Лахман, Е.А. Зайка и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - №1 (65). - С.147-154.
2. Бугрова С.Г. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С.Г. Бугрова // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - №3 (2). - С.8-11.
3. Василенко А.Ф., Артемова Н.С., Шамуров Ю.С. Взаимосвязь между дислипидемией, атеросклерозом сонных артерий и когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Ф. Василенко, Н.С. Артемова, Ю.С. Шамуров // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - №3 (2). - С.12-15.
4. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Лахман О.Л., Брежнева И.А., Проскоков К.М. Нарушения высших психических функций при энцефалопатии различного генеза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №1 (83) - С.26-31.
5. Лахман О.Л. Течение энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной ртутной интоксикации / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, О.К. Андреева, П.В. Казакова. В.П. Ильин // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - №3. - С.46-48.
6. Отдаленные последствия хронических профессиональных нейроинтоксикаций / В.Н. Думкин, М.Н. Рыжкова, Л.Е. Милков: Метод, рекомендации №10-11/29. - М.: МЗ СССР. 1987. - 28 с.
7. Современные подходы к классификации профессиональной интоксикацией ртутью / О.Л. Лахман, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова, О.И. Шевченко, В.А. Мещерягин, О.К. Андреева, Д.В. Русанова, Н.Г. Судакова // Экология человека. - 2009. - №12. - С.-22-27.
8. Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии при хронической ртутной энцефалопатии и дисциркуляторцой (сосудистой) энцефалопатии / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман, О.К. Андреева // Патент №0005870, ФС №2011/436, зарегистрованный в гос. реестре 23 декабря 2011.
9. Сравнительная характеристика когнитивных нарушений у больных с токсической (ртутной) и сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатией / Е.В. Катаманова. О.Л. Лахман, О.К. Андреева, О.И. Шевченко, Т.Н. Константинова. // Бюллетень Сибирской медицины. - 1 (2). 2009. - С.46-49.
10. Тарасова Л.А. Профессиональные заболевания с преимущественным поражением нервной системы: В рук-ве под ред. Измерова Н.Ф.: Профессиональные заболевания. - М.: Медицина, 1996. - С.136-200.
11. Тархан А.У. Особенности нарушений высших психических функций при алкогольной зависимости и их прогностическое значение / А.У. Тархан // Вопросы наркологии. - 2001; 4: - С.60-67.
12. Тархан А.У. Возможности нейропсихологического метода исследования для изучения алкоголизма / А.У. Тархан // Журнал неврологии и психиатрии - 2009; №11 - С.69-75.
13. Тархан А.У. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью / А.У. Тархан: Метод. рекомендации. СПб.- 2008. - 60 с.
14. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание / Е.Д. Хомская. - СПб.: Питер, 2007. - 496 с.
15. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Некоторые итоги изучения нейропсихологических особенностей лиц, подвергавшихся хроническому воздействию ртути в условиях химического производства / О.И. Шевченко, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Медицина труда и промышленная экология - 2010. - №1 - С.19-23.
16. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Опыт комплексного нейропсихологического обследования в диагностике профессиональной хронической ртутной интоксикации / О.И. Шевченко, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Бюллетень ВСНЦ, 2010. №4. С.152-157.
17. Шпрах В.В., Суворова И.А. Когнитивные нарушения и деменции: монография / В.В. Шпрах., И.А. Суворова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 300 с.