СПОСОБ ОЦЕНКИ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
METHOD OF ESTIMATING UTERINE TUBE PATENCY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, и может быть использовано в гинекологии для количественной оценки степени проходимости маточной трубы.
Возможность оценки проходимости маточных труб представляет собой важную проблему для врача в процессе обследования пациентки с бесплодием. Ряд патологических процессов в половой сфере (воспаление, спайки, инфантилизм, опухоли) могут нарушать проницаемость маточной трубы и создавать препятствие для зачатия или для продвижения уже оплодотворенной яйцеклетки по трубе в полость матки. В последнем случае есть вероятность наступления трубной беременности, что также относится к серьезным расстройствам репродуктивной функции.
В настоящее время для оценки проходимости маточных труб используют следующие способы.
Гистеросальпингография (ГСГ) - это рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится через шейку в полость матки, позволяя визуализировать внутреннюю форму матки и маточных труб. Во время гистеросальпингографии рентгеноконтрастная жидкость заполняет матку и движется далее в трубы. Из несомненных преимуществ метода необходимо отметить возможность документирования - получения снимков. (Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология, 2-е изд., стереотип. - М.: ACT, Мн.: Харвест, 2005 - с.28)
ГСГ позволяет диагностировать непроходимость маточных труб с точной локализацией и определять косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. Патологические изменения трубы, такие как гидросальпинкс (необратимо измененная, расширенная, наполненная жидкостью маточная труба), также могут быть обнаружены при проведении ГСГ. Если маточные трубы свободно проходимы, контрастная жидкость при проведении гистеросальпингографии выходит в брюшную полость.
Однако этот факт не гарантирует того, что реснитчатый эпителий труб функционирует нормально. ГСГ только позволяет оценить, проходимы маточные трубы или нет, без точной оценки степени проходимости. ГСГ связана с необходимостью облучать гонады, и может вызывать спазматические боли у пациентки. Кроме того, этот метод имеет до 20% ложных результатов в связи с возможным спазмом трубы, что может быть ошибочно принято за ее обструкцию и повлиять на дальнейшую тактику и прогноз. Известный способ требует медикаментозной подготовки спазмалитиками, седативными препаратами. В случае, если на рентгенограммах ясно видна непроходимость труб, а беременность, несмотря на лечение, не наступает, повторение снимков полностью лишено смысла.
Известен способ оценки проходимости маточных труб с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) - соногистеросальпингоскопия (СГСС).
Данная процедура сходна с ГСГ, но она является более щадящей, поскольку не происходит облучения органов малого таза, в частности, яичников. Вместо рентгеноконтрастного вещества в полость матки вводят стерильный инертный раствор, который поступает в маточные трубы и при наличии их проходимости поступает в брюшную полость, что визуализируется в процессе У3-исследования. (Рязанцев А.А. Эхографическая и лапароскопическая оценка проходимости маточных труб // Тезисы докладов III Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С.19.)
Однако известный способ менее достоверный по сравнению с ГСГ, поскольку разрешающая способность УЗИ аппарата намного ниже, чем разрешающая способность рентгеновского аппарата. Оценка ведется в режиме реального времени, поэтому она достаточно субъективна и может свидетельствовать лишь о факте попадания жидкости через трубы в полость таза, но не позволяет охарактеризовать анатомические особенности самой трубы и динамику продвижения жидкости по ней. Кроме этого, имеются проблемы с документированием данной диагностической процедуры, приходится ориентироваться лишь на протокол и субъективную оценку врача, проводившего исследование.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ оценки проходимости маточных труб, включающий выполнение хромосальпингоскопии при проведении лапароскопии и визуальную оценку состояния маточных труб (см. Л.В.Дубницкая Д.Н.Баканова Т.А.Назаренко // Проблемы репродукции, №1, 2006, с.11-14. Диагностическая ценность трансвагинальной гидролапароскопии при обследовании пациенток с бесплодием.).
Хромосальпингоскопия (ХСС) - способ определения проходимости маточных труб в процессе лапароскопического вмешательства. Известный способ заключается в визуальном контроле за поступлением инертного красителя через маточные трубы в полость малого таза. К достоинствам способа относится возможность осмотра и определения анатомических особенностей трубы, наличия спаечного процесса и ряда других изменений, которые могут быть не найдены при других исследованиях (эндометриоз, аномалии развития и т.д.).
Однако общепринятая ХСС позволяет устанавливать факт того, что труба проходима для жидкого красителя, так как жидкость изливается в полость таза. При этом не учитывается, тот факт, что даже если труба проходима для жидкой среды, далеко не всегда возможно беспрепятственное продвижение по ней оплодотворенной яйцеклетки.
Очень важно иметь возможность не только качественной оценки проходимости маточной трубы для жидкого красителя, использующегося с диагностической целью, но и количественной оценки проходимости маточной трубы, что позволяет врачу дать прогноз восстановления фертильности у данной пациентки и адекватные рекомендации по дальнейшему лечению.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики за счет обеспечения количественной оценки степени проходимости маточных труб, определение тактики лечения, обеспечение возможности прогнозирования восстановления фертильности.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе оценки проходимости маточной трубы, включающем выполнение хромосальпингоскопии при проведении лапароскопии и визуальную оценку состояния и проходимости маточной трубы, при выполнении хромосальпингоскопии определяют скорость прохождения жидкого красителя по маточной трубе, и характер вытекаемого жидкого красителя и степень проходимости маточной трубы оценивают по балльной системе, где:
5 баллов - жидкость поступает по трубе в малый таз через 1-3 секунды после введения свободным широким потоком сквозь свободные фимбрии;
4 балла - жидкость поступает через 2-5 секунд струей;
3 балла - жидкость поступает с задержкой на 5-10 секунд, при этом труба значительно раздувается и жидкость выделяется быстрыми крупными каплями;
2 балла - жидкость выделяется медленными каплями после существенной задержки или повторном введении жидкого красителя;
1 балл - жидкость пропотевает через фимбриальный отдел трубы;
0 баллов - жидкость совсем не поступает в полость малого таза, фимбриальный отдел трубы не оформлен, отмечается выраженный спаечный процесс.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как при проведении патентно-информационных исследований не выявлены источники научно-технической и патентной литературы, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технические решения с существенными признаками предлагаемого способа
Предлагаемое изобретение обеспечивает при использовании следующий технический эффект.
Способ обеспечивает количественную оценку проходимости маточных труб, то есть позволяет оценить степень проходимости маточных труб, что в свою очередь поволяет дифференцированно выбрать тактику лечения бесплодия. Способ позволяет судить о целесообразности сохранения каждой из маточных труб в процессе операции и перспективах восстановления детородной функции пациентки, а также своевременно определять показания для вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ). Это особенно актуально у больных с длительным анамнезом бесплодия, а также с наличием отягощающих факторов (возраст, сопутствующая патология, проводимое ранее неадекватное лечение, повторные хирургические вмешательства на органах малого таза и т.п.).
Предлагаемый способ апробирован на базе областной клинической больницы им. Н.А.Семашко г.Нижнего Новгорода. Всего обследовано 300 больных из них 10% больных имели оценку 4-5 баллов, 40% получили 3-4 балла, 50% получили оценку 0-2 балла. Из общего числа пациенток, получивших 4-5 баллов (10%), беременность наступила у 40%, а у пациенток, получивших 3-4-балла беременность наступила у 15% больных.
Результаты исследований показали, что при оценке степени проходимости маточных труб на: 4-5 баллов у пациентки имеется хороший прогноз в плане реализации репродуктивной функции;
при оценке степени проходимости на 2-3 балла требуется пластика трубы по Бруа, сальпинголизис, в целом прогноз благоприятный;
при оценке степени проходимости в 1-2 балла требуется неосальпингостомия, пластические операции, прогноз сомнительный;
при оценке в 0 баллов - труба в функциональном отношении неполноценна, изменения глубоки, вмешательства на трубах бесперспективны. Показания к удалению трубы для подготовки к ЭКО и ПЭ.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациентке проводят стандартное обследование и подготовку перед проведением лапароскопии по поводу бесплодия, берется информированное согласие на проведение вмешательства. Предварительно после адекватного обезболивания трансцервикальным доступом устанавливают систему для введения инертного жидкого красителя через полость матки в маточные трубы в процессе операции. Лапароскопическое вмешательство проводят под наркозом в положении больной по Тренделенбургу. После визуальной ревизии органов брюшной полости и малого таза вводят жидкий краситель через установленную систему в полость матки в расчете на ее поступление сквозь маточные трубы в брюшную полость (ХСС). В это время хирург посредством лапароскопа оценивает особенности строения маточных труб, устанавливает факт наличия поступления жидкости в трубы, а затем через трубы в полость малого таза. Степень проходимости маточных труб оценивают в баллах, фиксируя скорость продвижения жидкого красителя по трубам с момента ее введения и характер вытекаемой жидкости. Проходимость маточной трубы оценивают в 5 баллов, если жидкий краситель поступает по трубе в малый таз через 1-3 секунды после введения свободным широким потоком сквозь свободные фимбрии. При поступлении жидкости в малый таз через 2-5 секунд струей оценивают проходимость маточной трубы в 4 балла. Если жидкость поступает с задержкой на 5-10 секунд после ее введения, при этом труба значительно раздувается и жидкость выделяется быстрыми крупными каплями, проходимость маточной трубы оценивают в 3 балла. При выделении жидкости медленными каплями после существенной задержки или повторном введении жидкого красителя проходимость маточной трубы оценивают в 2 балла. Если жидкий краситель лишь пропотевает через фимбриальный отдел трубы ее проходимость оценивают в 1 балл. 0 баллов - жидкость совсем не поступает в полость малого таза, фимбриальный отдел трубы не оформлен, отмечается выраженный спаечный процесс.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из истории болезней. Пример 1
Больная П., 29 лет, находилась на стационарном лечении в гинекологической клинике НОКБ им. Семашко с 19.11 по 26.11.2010 г. с ДЗ: Хронический двухсторонний аднексит. Спаечный процесс малого таза. Бесплодие 1 смешанного генеза. Наружный генитальный эндометриоз.
При поступлении жалобы на периодические ноющие боли внизу живота, боли при половом контакте, отсутствие беременности в течение 10 лет. В анамнезе - неоднократная противовоспалительная терапия, уреаплазменная инфекция, хирургическое вмешательство по поводу кисты правого яичника. Менструации с 11 лет, по 3-4 дня, регулярные, через 28 дней.
При объективном осмотре придатки ригидные, их область тяжистая.
Протокол операции. Лапароскопия с ХСС, рассечением спаек, неосальпингостомией справа, удалением трубы слева.
2
Лапароцентез через пупок. Пневмоперитонеум 3000 мл CO. 3 дополнительных троакара в брюшную полость. Печень, петли кишечника, желудок - без особенностей, сальник подпаян к передней брюшной стенке. В малом тазу 10 мл серозно-геморрагической жидкости.
Матка 48*42*32 мм, грушевидной формы, розовой окраски. По брюшине крестцово-маточных связок - мелкие очаги эндометриоза. Правый яичник представлен фрагментом 1*1,5 см, имеется геморрагическая киста в нижнем его полюсе, разм. 1*0,8 см. Правая маточная труба длиной около 10 см, извитая, имеются спайки с яичником, фимбриальный отдел не выражен, запаян.
Левый яичник содержит желтое тело, находится в спайках с трубой. Левая маточная труба резко утолщена, перекручена, рубцово изменена, содержит перетяжки по поверхности, фимбрии запаяны.
Заключение: хронический двухсторонний сальпингит с наличием гидросальпинкса слева. Наружный генитальный эндометриоз. Геморрагическая киста справа. Рубцово-спаечный процесс брюшной полости.
Вмешательства: рассечение спаек, коагуляция очагов эндометриоза, ХСС - правая маточная труба проходима на 2 балла (жидкость выделяется медленными каплями после существенной задержки), левая труба непроходима, жидкость совершенно не поступает в малый таз (0 баллов). Неосальпингостомия справа - при ХСС жидкость поступает через 2-5 секунд струей (проходимость маточной трубы 4 балла). Слева предпринята попытка неосальпингостомии - неудачная, левая маточная труба удалена.
После операции - цефтриаксон 1,0 В/в дважды, кетонал 2 мл В/м.
Выписана на 3 сутки после операции, рекомендовано снятие швов на 7-8 сутки, планирование беременности.
Пример 2
Больная Г., 35 лет, находилась на стационарном лечении в гинекологической клинике НОКБ им. Семашко с 17.11 по 23.11.2010 г. с ДЗ: Хронический двухсторонний аднексит с образованием правостороннего гидросальпинкса. Спаечный процесс малого таза. Бесплодие 2.
При поступлении жалобы на отсутствие беременности в течение 10 лет.
В анамнезе - страдает хроническим аднекситом с 16 лет, обострения 1 раз в год. В 2000 году - ЛС с ХСС, неосальпингостомией, сальпингоовариолизисом по поводу гидросальпинксов. В 2007 году - ЛС с ХСС, правосторонним фимбриолизисом (согласно протоколу операции трубы были проходимы). Менструации с 13 лет, по 4 дня, регулярные, через 32 дня. Один медаборт по мед. показаниям.
При объективном осмотре матка в ретрофлексио, придатки справа увеличенные, чувствительные, своды тяжистые.
Протокол операции. Лапароскопия с ХСС, рассечением спаек, двухсторонней тубэктомией.
2
Лапароцентез через пупок. Пневмоперитонеум 3000 мл CO. 3 дополнительных троакара в брюшную полость. Печень, петли кишечника, желудок, сальник - без особенностей.
Матка 46*42*35 мм, округлой формы, розовой окраски, в ретрофлексио. Правый яичник 25*20*17 мм, без выраженной складчатости, в спайках с трубой. Правая маточная труба длиной до 7-8 см, резко извитая, с перетяжками, рубцово изменена, с признаками хронического воспаления, фимбрии слипшиеся.
Левый яичник разм. 20*18*15 мм, без выраженной складчатости, запаян. Левая маточная труба до 7-8 см длиной, извитая, с перетяжками, с признаками хронического воспаления.
Заключение: хронический двухсторонний сальпингит. Рубцово-спаечный процесс малого таза.
Вмешательства: рассечение рубцов и спаек - овариоадгезиолизис. ХСС - правая труба непроходима, жидкость совсем не поступает в малый таз (0 баллов), левая плохо проходима - жидкость поступает с задержкой на 5-10 секунд, при этом труба значительно раздувается и жидкость выделяется быстрыми крупными каплями (3 балла). Попытка пластики левой маточной трубы - без успеха. Двухсторонняя тубэктомия.
После операции - цефтриаксон 1,0 В/в дважды, кетонал 2 мл В/м.
Выписана на 4 сутки после операции, рекомендовано снятие швов на 7-8 сутки, подготовка к ЭКО.
Пример 3
Больная И., 25 лет, находилась на стац. лечении в гинекологической клинике НОКБ им. Семашко с 03.12 по 09.12.2010 г. с ДЗ: Бесплодие 1 трубно-перитонеального генеза.
Хронический двухсторонний сальпингит. Спаечный процесс малого таза. Миома матки.
При поступлении жалобы на отсутствие беременности в течение 3 лет.
В анамнезе - противовоспалительная терапия, ГСГ - от сентября 2010 года - согласно протоколу исследования трубы с обеих сторон проходимы, имеются признаки спаечного процесса. Менструации с 13 лет, по 3-5 дней, регулярные, через 30 дней.
При объективном осмотре матка без особенностей, область придатков тяжистая при пальпации.
Протокол операции. Лапароскопия с ХСС, рассечением спаек и рубцов, фимбриопластикой по Бруа.
2
Лапароцентез через пупок. Пневмоперитонеум 3000 мл CO. 2 дополнительных троакара в брюшную полость. Печень, петли кишечника, желудок, сальник - без особенностей. В малом тазу около 15 мл серозно-геморрагической жидкости.
Матка 46*42*30 мм, грушевидной формы, розовой окраски, в области основания собственной связки яичника имеется образование, разм. с горошину - миоматозный узел? Правый яичник 35*25*18 мм, содержит кистозную полость до 4 мм, с геморрагическим содержимым. Правая маточная труба длиной до 10 см, с признаками хронического воспаления, фимбрии выражены, однако отверстия рубцово сужены.
Левый яичник разм. 30*20*18 мм, обычной формы и структуры. Левая маточная труба до 10 см длиной, с признаками хронического воспаления, имеется гидатида, разм. 5 мм, фимбрии выражены, однако отверстия рубцово сужены.
Заключение: хронический двухсторонний сальпингит.Спаечный процесс малого таза 1 ст. Миома матки.
Вмешательства: рассечение рубцов и спаек. ХСС - трубы с обеих сторон проходимы на 2 балла - жидкость выделяется медленными каплями после существенной задержки или повторном введении красителя. Фимбриопластика по Бруа с обеих сторон. При повторной ХСС - правая труба проходима на 4 балла - жидкость поступает через 2-5 секунд струей, левая проходима на 5 баллов - жидкость поступает по трубе в малый таз через 1-3 секунды после введения свободным широким потоком сквозь свободные фимбрии.
После операции - цефтриаксон 1,0 В/в дважды, бацимекс 100 мл В/в кап., кетонал 2 мл В/м.
Выписана на 4 сутки после операции, рекомендовано снятие швов на 7-8 - сутки, курс лонгидазы В/м, физиолечение (переменное магнитное поле на низ живота), контроль УЗИ, планирование беременности.
Пример 4
Больная С., 27 лет, находилась на стац. лечении в гинекологической клинике НОКБ им. Семашко с 26.11 по 02.12.2010 г. с ДЗ: Хронический двухсторонний сальпингит с образованием гидросальпинкса слева. Спаечный процесс малого таза. Бесплодие 1 трубно-перитонеального генеза.
При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота, отсутствие беременности.
В анамнезе - считает себя больной с 13 лет, с тех пор - периодические обострения аднексита. В 2007 году - удаление правой трубы по поводу пиосальпинкса. По УЗИ от сентября 2010 года- левосторонний гидросальпинкс, спаечный процесс малого таза. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, регулярные, через 28-32 дня, обильные.
При объективном осмотре придатки слева увеличенные, чувствительные, своды тяжистые.
Протокол операции. Лапароскопия с ХСС, рассечением спаек, неосальпингостомией, фимбриопластикой по Бруа.
Продолжительность операции 09-50 - 10-20.
2
Лапароцентез через пупок. Пневмоперитонеум 3000 мл CO. 2 дополнительных троакара в брюшную полость. Печень, петли кишечника, желудок, сальник - без особенностей.
Матка 42*38*35 мм, грушевидной формы, розовой окраски, в области крестцово-маточных связок - спайки с кишечником. Правый яичник 30*25*18 мм, обычной формы и структуры, по задней поверхности имеются спайки. Правая маточная труба отсутствует (удалена оперативно ранее).
Левый яичник разм. 27*22*15 мм, обычной формы и структуры, в спайках в трубой. Левая маточная труба расширена до 1 см, закручена, фимбриальный отдел запаян, рубцово изменен.
Заключение: хронический сальпингит с образованием гидросальпинкса слева. Спаечный процесс малого таза.
Вмешательства: рассечение спаек. ХСС - левая труба заполняется жидкостью, которая выделяется медленными каплями после существенной задержки - проходимость 2 балла. Неосальпингостомия. Фимбриопластика по Бруа. При повторной ХСС - жидкость поступает через 2-5 секунд струей - правая труба хорошо проходима на 4 балла.
После операции - цефтриаксон 1,0 В/в дважды, кетонал 2 мл В/м.
Выписана на 4 сутки после операции, рекомендовано снятие швов на 7-8 сутки, курс лонгидазы В/м, физиолечение (переменное магнитное поле на низ живота), планирование беременности.