СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
METHOD OF DETERMINING POSSIBILITY OF SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано при хирургической реабилитации больных язвенным колитом.
Хирургическое лечение язвенного колита до настоящего времени остается одним из самых сложных разделов оперативной колопроктологии. Прирост распространенности язвенного колита составляет от 40 до 160% каждые 10 лет. Необходимость в хирургическом лечении не снижается и составляет от 10 до 50% [Dozois R., Kelly К. // The surgical management of ulcerative colitis. Inflammatory bowel disease (ed. by Kirsher J.) Fifth edition. - Saunders. 2000. - P.823]. Увеличение заболеваемости неизбежно приводит к нарастанию количества пациентов, нуждающихся в операции. Распространенный характер поражения толстой кишки при тяжелом язвенном колите диктует необходимость обширного объема оперативных вмешательств. До настоящего времени не достигнут стандарт хирургического лечения: сочетания радикализма операции и восстановление анальной дефекации. Доля реконструктивного этапа в хирургии язвенного колита составляет 25%, в 75% случаев колпроктэктомия заканчивается формированием постоянной илеостомы. Реконструктивный этап связан с высоким риском различных послеоперационных осложнений - более 35%. [Воробьев Г.И., Халиф И.Л. // Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. - М.: Миклош. 2008. - 399 с.].
Совершенствование диагностических методов у больных язвенным колитом позволяет решить ряд важных тактических задач: необходимость хирургического лечения, выбор объема, способа завершения оперативного вмешательства, прогнозирование и предупреждение послеоперационных осложнений. В настоящее время подходы к хирургическому лечению с использованием рентгенологических и эндоскопических данных, применяемых до операции, для хирурга являются недостаточными, особенно при лечении такой категории больных [Костенко Н.В. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм язвенного колита: автореф. дис.… д-ра мед. наук/Н.В.Костенко. - М., 1991. - 40 с.].
Оперативное вмешательство в объеме колпроктэктомии приводит к излечению больного, завершающим этапом хирургического лечения в большинстве случаев является формирование концевой илеостомы. Окончательный положительный результат хирургического лечения больных с язвенным колитом и наиболее полная их социальная реабилитация заключается в восстановлении анальной дефекации, что возможно при формировании илеоанального тазового резервуара [Keighley М., Norman S. Williams N. // Surgery of the anus, rectum and colon. - London, 1993. - P.865].
Основной проблемой реконструктивно-восстановительных вмешательств при язвенном колите является адекватность кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа строения верхней брыжеечной артерии полностью зависит успех операции. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара при обедненных аркадной сетью анатомических вариантах возникает необходимость в резекции резервуара, а само реконструктивно-восстановительное вмешательство изначально теряет всякий смысл [Nicholls J, Bartolo D, Mortensen N. //Restorative proctocolectomy. - Oxford. 1993. - P.473]. В настоящее время исследование аркадной сети подвздошной кишки проводится интраоперационно, при помощи метода трансиллюминации брыжейки (трансиллюминационная тензометрия), предложенного в 1971 году З.М.Сигалом и модифицированного в 1982 году И.А.Ерюхиным. Суть метода заключается в определении давления в интрамуральных сосудах кишки путем визуального наблюдения кровотока в проходящем свете при дозированном сдавлении кишечной стенки между браншами аппарата, снабженными прозрачными пластинками. [Кочнев О.С.//Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Казань: Изд-во Казан. Ун-та, 1984. - 288 с.].
Однако, трансиллюминационная тензометрия имеет целый ряд недостатков, которые связаны с наличием определенной доли субъективизма в оценке видимого пульсового давления, отсутствием возможности четкой регистрации параметров микроциркуляции, громоздкостью приспособления и трудностью в установлении и настройки аппарата, что делает невозможным применение метода в случае, если кишка фиксирована в глубине брюшной полости. При использовании данного метода невозможно оценить аркадную сеть до оперативного вмешательства.
Задачей предлагаемого способа является определение возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом.
Поставленную задачу решают за счет того, что проводят предоперационную контрастную рентгеноангиографию русла верхней брыжеечной артерии, оценивающую ее тип строения: при магистральном типе - возможно проведение хирургической реабилитации, при рассыпном типе ободочной артерии - проведение хирургической реабилитации нецелесообразно.
Способ осуществляют следующим образом: манипуляцию проводят при помощи ангиографического комплекса "PHILIPS BV - 212" (Holland), используют сосудистые катетеры фирмы "COOK" и "CORDIS", неионные контрастные вещества: омнипак или ультравист. Манипуляцию начинают с селективной катетеризации верхней брыжеечной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру под местной анестезией. После установки катетера-проводника в устье верхней брыжеечной артерии проводят верхнюю мезентерикографию путем введения 5-10 мл контрастного вещества (контрастная рентгеноангиография).
При этом оценивают тип строения (ветвления) верхней брыжеечной артерии (фиг.1, 2).
Исследование и контроль за манипуляцией проводят в прямой проекции. После окончания контрастной рентгеноангиографии и извлечения катетера на место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку.
При магистральном типе ветвления верхней брыжеечной артерии (фиг.1) возможна хирургическая реабилитация (сохранение адекватного кровоснабжения илеоанального тазового резервуара).
При рассыпном типе строения верхней брыжеечной артерии (фиг.2) попытка реконструктивно-восстановительной операции нецелесообразна. Больной становится пожизненным носителем концевой илеостомы.
Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом реализован в клинической практике у 28 больных.
Каких-либо интраоперационных технических трудностей, связанных с контрастной рентгеноангиографией верхней брыжеечной артерии (корень брыжейки тонкой кишки), не отмечалось. Тип ветвления сосудов брыжейки хорошо прослеживался на всех ее участках, что позволяло визуально контролировать безопасность процесса мобилизации тонкой кишки во время оперативного вмешательства.
При этом предварительно полученные в предоперационном периоде данные о строении верхней брыжеечной артерии полностью соответствовали интраоперационной картине.
После проведения контрастной рентгеноангиографии двадцати пяти пациентам произведено хирургическое вмешательство и выполнен реконструктивно-восстановительный этап с формированием илеоанального тазового резервуара.
В трех случаях (больные после колпроктэктомии) на основании полученных данных (при рассыпном типе ветвления верхней брыжеечной артерии) в реконструктивно-восстановительной операции отказано.
Каких-либо осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, не наблюдали.
Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о том, что заявляемый способ отвечает требуемым критериям патентоспособности. Способ является объективным, точным и технически простым, надежен и удобен в определении возможности реконструктивно-восстановительного этапа в предоперационном периоде.
Клинический пример 1.
Больной Ш., 35 лет история болезни №1628, находился на лечении с диагнозом: язвенный колит, непрерывное течение, тотальное поражение, тяжелой степени, активность 2, гормонорезистентный, псевдополипоз. С учетом гормонорезистентности и псевдополипоза пациенту показано оперативное лечение в объеме колпроктэктомии. Больному в предоперационном периоде выполнена контрастная рентгеноангиография бассейна верхней брыжеечной артерии, установлен магистральный тип ветвления исследуемых сосудов. Больному выполнена колпроктэктомия с реконструктивным этапом путем формирования илеоанального тазового резервуара S-типа.
Клинический пример 2.
Больная С., 28 лет история болезни №396, находилась на лечении с диагнозом: язвенный колит, рецидивирующее течение, левостороннее поражение, средней степени тяжести, активность 2, псевдополипоз. С учетом рецидивирующего течения и псевдополипоза больной показано оперативное лечение. В предоперационном периоде выполнена контрастная рентгеноангиография верхней брыжеечной артерии - выявлен рассыпной тип ветвления верхней брыжеечной артерии. Больной выполнена колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы, в реконструктивно-восстановительной операции отказано.