Способ определения тактики лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных с применением флюоресцентной иридоангиографии
METHOD FOR DETERMINING THERAPEUTIC APPROACH TO POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY OF PREMATURE INFANTS USING FLUORESCENT IRIDOANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для определения тактики лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных с применением флюоресцентной иридоангиографии.
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) - отдельная форма заболевания, характеризующаяся неблагоприятным, быстро прогрессирующим течением. Отсутствие самостоятельного регресса и неэффективность профилактических мероприятий, выраженная пролиферативная активность патологического процесса с образованием грубых соединительнотканных тяжей в стекловидном теле (СТ) и последующим формированием отслойки сетчатки (ОС) приводят к развитию терминальных стадий заболевания в кратчайшие сроки.
В последние годы во многих станах мира в лечении задней агрессивной РН активно используются ингибиторы ангиогенеза. В 2019 г. завершилось первое международное клиническое исследование «Rainbow» по использованию ангибитора ангиогенеза «Ранибизумаб» у детей с активными стадиями РН. Было доказано, что интравитреальная антиVEGF-терапия эффективна и приводит к регрессу заболевания особенно в тех случаях, пока патологический процесс еще не привел к развитию ОС.
В тех случаях, когда при задней агрессивной РН развивается ОС, показано хирургическое лечение (витрэктомия).
В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана и внедрена методика ранней первичной витрэктомии в лечении задней агрессивной РН. Объективными показаниями к проведению первичной ранней витрэктомии при задней агрессивной РН являются наличие вала экстраретинальной пролиферации, наличие отслойки сетчатки, увеличение диаметра и извитости ретинальных сосудов [Сидорова Ю.А. Разработка нового подхода к лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии манифестации с использованием первичной ранней витрэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2018. - 24 с.].
Среди младенцев с задней агрессивной РН встречаются пациенты, у которых невозможно оценить состояние глазного дна из-за изменений в переднем отрезке глаза (множественные новообразованные сосуды в виде клубков в просвете зрачка, снижающие рефлекс глазного дна и препятствующие визуализации глазного дна), что препятствует выбору оптимальной тактики лечения.
В связи с этим интерес представляет использование метода флюоресцентной иридоангиографии (ФИАГ). Радужная оболочка является частью переднего сегмента глаза и одновременно частью сосудистого тракта и имеет самостоятельную изолированную систему кровообращения, которая анастомозирует через перфорирующие ветви с передними цилиарными артериями. Магистральные сосуды, несущие кровь к радужке, располагаются в супрахориоидальном пространстве с темпоральной и назальной сторон и тесно связаны с собственно сосудистой оболочкой и сосудами цилиарного тела [Тахчиди Х.П., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Кишкин Ю.И. Флюоресцентная ангиография в офтальмологии. - М.: Медицина, 2007. - 312 с.].
Исходя из вышесказанного, сосудистые изменения в переднем сегменте глаза могут служит маркерами, указывающими на изменения в заднем отрезке и позволяющими выбрать эффективный метод лечения.
Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа определения тактики лечения задней агрессивной РН с применением ФИАГ.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения тактики лечения задней агрессивной РН на основании данных ФИАГ.
Техническим результатом заявляемого способа является выбор наиболее эффективного метода лечения задней агрессивной РН, основанный на выявлении сосудистых изменений переднего отрезка глаза по данным ФИАГ, при невозможности выполнения ретиноскопии.
Технический результат достигается тем, что при невозможности выполнения ретиноскопии из-за изменений в переднем отрезке глаза пациенту с задней агрессивной РН выполняют ФИАГ и ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме и при выявлении, по данным ФИАГ, расширения и извитости сосудов радужки, отсутствия дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирования по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличия новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образования дополнительных петель шунтов и их расширения, сопровождающегося продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят витрэктомию, при выявлении, по данным ФИАГ, всех тех же вышеуказанных признаков и отсутствии отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят интравитреальную антиVEGF-терапию.
Технический результат достигается за счет того, что при невозможности проведения ретиноскопии вследствие изменений в переднем отрезке глаза ФИАГ дает возможность выявить патологические изменения в переднем отрезке глаза, которые свидетельствуют о наличии прогрессирующей дезорганизации сосудистой системы сетчатки в виде резкой извитости и расширения сосудов, образования множества шунтов и хаотичной сети новообразованных сосудов, что требует обязательных лечебных мероприятий, при этом, если, по данным офтальмосканирования в В-режиме, определяется отслойка сетчатки, пациенту показано проведение витрэктомии, если же, по данным офтальмосканирования в В-режиме, отсутствуют признаки отслойки сетчатки, пациенту показана интравитреальная антиVEGF-терапия.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с задней агрессивной РН проводят ФИАГ и офтальмосканирование в В-режиме. ФИАГ выполняют на приборе «Spectralis HRA» (Heidelberg Engineering, Германия). Офтальмосканирование в В-режиме проводят на аппарате «Тоmеу UD-6000» (Тотеу, Япония). Исследования осуществляют под аппаратно-масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога.
Методика проведения процедуры ФИАГ. Ребенка укладывают в положении лежа на боку на специальном столике-подставке. Камеру прибора приближают к глазу ребенка до настройки фокуса, предварительно установив контроль оптики порядка 45 дптр. 10% раствор флюоресцеина натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Выполняют серийную съемку с частотой кадров: первые 30 секунд - 4 кадра в секунду, до 2 минут - 1 кадр в секунду, до 4 минут - 1 кадр в 5 секунд.
Анализ полученных ангиограмм проводят, используя описательные и временные характеристики. Для оценки состояния микроциркуляции радужки используют следующие критерии: время наступления различных фаз (время появления флюоресцеина в сосудах цилиарной зоны - начало артериальной фазы, время полного контрастирования зрачкового края - начало венозной фазы, время от начала появления флюоресцеина в сосудах До их полного освобождения - циркуляторное время (Кишкина В.Я., 1993)), состояние ангиоархитектоники (ход, извитость сосудов, наличие патологических сосудов), наличие участков гипо- или гиперфлюоресценции.
У всех детей первых месяцев жизни радужка слабопигментирована, поэтому флюоресценция ее сосудов визуализируется хорошо. В оценке феномена гиперфлюоресценции придерживаются постулата о непроницаемости сосудов радужки для флюоресцеина в норме.
При выявлении, по данным ФИАГ, расширения и извитости сосудов радужки, отсутствия дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирования по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличия новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образования дополнительных петель шунтов и их расширения, сопровождающегося продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят витрэктомию.
При выявлении, по данным ФИАГ, всех тех же вышеуказанных признаков и отсутствии отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят интравитреальную антиVEGF-терапию, например, препаратом ранибизумаб.
Изобретение поясняется фигурами 1-3.
На фиг. 1 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя венозная фаза): начальная гиперфлюоресценция зрачкового края радужки в виде светящихся отрезков, новообразованные сосуды в виде сети шунтов, распространяющиеся практически до центра зрачка.
На фиг. 2 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя фаза): массивный экстравазальный выход флюоресцеина по краю зрачка, продолженное свечение патологических сосудов в зрачке, 6-я минута ангиографии.
На фиг. 3 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя венозная фаза): остаточное контрастирование венул зрачковой зоны, новообразованные сосуды в зрачке в виде сети шунтов занимают незначительную площадь, круговая гиперфлюоресценция по краю зрачка.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
В Калужском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» были обследованы 13 детей (13 глаз) с задней агрессивной РН с гестационным сроком 26-31 неделя, которые поступили в клинику на 4-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст (ПКВ) - 31-40 недель). Во всех случаях состояние зрачка не позволяло провести ретиноскопию и оценить состояние сетчатки и ее сосудов для выбора наиболее эффективного метода лечения.
У законных представителей всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на проведение обследования. Обследование выполнялось после оценки общего состояния ребенка педиатром и анестезиологом, с обязательным контролем биохимических показателей печеночного и почечного обмена. ФИАГ и офтальмосканирование в В-режиме выполняли под масочным наркозом, в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка.
Детям, у которых по данным ФИАГ, выявлялось расширение и извитость сосудов радужки, отсутствие дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирование по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличие новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образование дополнительных петель шунтов и их расширение, сопровождающееся продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, проводили витрэктомию.
Детям, у которых по данным ФИАГ, выявлялось расширение и извитость сосудов радужки, отсутствие дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирование по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличие новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образование дополнительных петель шунтов и их расширение, сопровождающееся продолженным во времени контрастированием, а также отсутствие отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, проводили интравитреальную антиVEGF-терапию препаратом ранибизумаб.
В 10 глазах (76,9%) на основании данных ФИАГ и офтальмосканирования в В-режиме была показана интравитреальная антиVEGF-терапия. У всех пациентов достигнут регресс заболевания. В сроки наблюдения до 6 месяцев - отсутствие признаков прогрессирования.
В 3 глазах (23,1%) на основании данных ФИАГ и офтальмосканирования в В-режиме была показана витрэктомия. У всех пациентов достигнут регресс заболевания. В сроки наблюдения до 6 месяцев - отсутствие признаков прогрессирования.
Таким образом, заявляемый способ позволяет определить наиболее эффективный метод лечения задней агрессивной РН, основанный на выявлении сосудистых изменений переднего отрезка глаза по данным ФИАГ, при невозможности выполнения ретиноскопии.