К вопросу о классификации лептоспироза у детей

Ж. Н. Керимова. Прогнозирование риска развития и манифестации цитомегаловирусной инфЕкиии у аетей первого гола жизни

инфекции. - 2007. - Т. 6, № 4. - С. 75-79. 14. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И. П. Баранова и др. // Детские инфекции. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 29-32.

15. Особенности течения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И. П. Баранова и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 3. - С. 84-87.

К вопросу о КЛАССИФИКАЦИИ

ЛЕПТОСПИРОЗА У ДЕТЕЙ

А. А. ТЕТЕНКОВА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ О. К. АЛЕКСАНДРОВА — К.М.Н., ПРОФЕССОР, ЗАВ. КАФЕДРОЙ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ КГМУ

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Росздрава, Краснодар

За последние 10 лет в Краснодарском крае в периоды наиболее высокой заболеваемости лептоспирозом заболевших детей довольно много. Годовая динамика заболеваемости детей по лептоспирозу за 1 0 лет (1997—2008 гг.) имеет тенденцию к снижению. Все патогенные лептоспиры, вызывающие лептоспироз у взрослых, регистрировались и у детей. Установлены особенности лептоспироза у детей: преобладание легких (9,4%) и среднетяжелых случаев (62,5%) инфекции по сравнению с взрослыми, единичные случаи развития ОПН, ИТШ и практически отсутствуют летальные исходы. У детей отсутствуют тяжелые поражения легких (РДСВ, пневмония), тяжелые проявления или осложнения со стороны глаз (ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), нет резидуальных проявлений со стороны внутренних органов в исходе заболевания. Тяжелые формы лептоспироза у детей имели относительно благоприятный прогноз. Затяжного течения заболевания у детей не наблюдалось. Авторами предлагается дискуссия по вопросу классификации лептоспироза с учетом особенностей этой инфекции в возрастном аспекте.

Ключевые слова: лептоспироз, дети, классификация УДК 616.022:578.834.1 15

LEPTOSPIROSIS CLASSIFICATION IN CHILDREN

A. A. Tetenkova

Mentor O. K. Aleksandrova — oandidat of medical sciences, professor, chief of the childrens infectious diseases department

Cuban State Medical University, State Educational Institue of Higher Education, Krasnodar

During the last 10 years in Krasnodar area the level of children with leptospirosis in the periods of morbidity growth is relatively high. Year dynamics of children morbidity for leptospirosis during ten years (1 997—2008) has got tendency to decrease. All pathogenic leptospires which cause leptospirosis in adults were seen in children. The peculiarities of leptospirosis in children are: predominance of slight (9,4%) and moderate (62,5%) cases of disease in comparison with adults, single cases of acute renal insufficiency and infectious toxic shock, very rare lethal outcomes. Children don't suffer from severe lung damages (ARDS, pneumonia), severe damages and complications on eyes (iritis, iridocyclitis, opacity of vitreous body); no residual features on visceral organs in the outcome of disease are seen. Severe forms of leptospirosis in children has got relatively good prognosis. No prolonged term of leptospirosis is seen in children. The author proposes the discussion about classification of leptospirosis taking into account peculiarities of this infection in the age aspect. Key words: leptospirosis, children, classification

Лептоспироз один из наиболее распространенных, часто встречающихся зоонозов на Кубани [1—6]. В стране ежегодно регистрируется в среднем от 1,5 до 2,5 тысяч заболеваний лептоспирозом [1—6]. На фоне спорадических случаев иногда регистрируются вспышки, в основном «купальные», охватывающие десятки и сотни людей. Изучение динамики особенностей клиники лептоспироза у детей, за последние 10 лет в Краснодарском крае свидетельствует, что в периоды наиболее высокой заболеваемости этой инфекцией заболевших детей довольно много. Годовая динамика заболеваемости детей по лептоспирозу за 10 лет (1997—2008 гг.) имеет тенденцию к снижению, в 1997 г. показатель заболеваемости лептоспирозом на 100 тысяч детского населения был 19,53, что связано со вспышкой данной инфекции в

Тетенкова Анастасия Анатольевна — очный аспирант, ассистент кафедры детских инфекций ГОУ ВПО Росздрава Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар, ул. Калинина 281, кв.2; 8 (612)-22-15-42

Абинском районе Краснодарского края, в 1996 г. было 406 человек и из них 42 ребенка (интенсивный показатель 4,04). За 9 месяцев 1998 г. зарегистрированных заболевших в крае 326, из них 71 ребенок. Показатель заболеваемости лептоспирозом в 2006 году составил 2,71 на 1 00 тыс. населения (1 38 случаев), из них только в 6 случаях были дети (показатель 0,77 детей на 100 тысяч детей до 14 лет). В 2007 году также имела место тенденция к дальнейшему снижению заболеваемости — четверо заболевших лептоспирозом детей (показатель 0,65 на 105 детей). В 2008 году до сентября не было ни одного заболевшего лептоспирозом ребенка. Все патогенные лептоспиры, вызывающие лептоспироз у взрослых регистрировались и у детей, но с большим преобладанием L. icterohaemorragia или L. Canicola. До 60-х годов в Краснодарском крае преобладали L. Pomona, впоследствии отмечается рост L. Icterohaemorrhagiae, который в 70-х годах составлял 3/4 случаев заболевания от общей структуры [7]. В 1997 г. в 80,5% случаев заболевание вызывала L. Icterohaemorrhagiae. Эта же тенденция сохра-

А. А. ТЕТЕНКОВА. К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ АЕПТОСПИРОЗА У ДЕТЕЙ

Таблица 1. Клиническая классификация лептоспироза

няется в настоящее время. Клинически, по данным наблюдения за детьми и по анализу медицинской документации (выборочно) в регионах, установлены особенности лептоспироза у детей: преобладание у детей легких 9,4% и среднетяжелых случаев 62,5% инфекции по сравнению с взрослыми, единичные случаи развития ОПН, ИТШ и отсутствие летальных исходов (за 10 лет 1 летальный исход от лептоспироза у подростка 17 лет в 2007 г.), тогда как у взрослых процент летальных исходов в те же годы в крае составлял 3—4,5% , а на отдельных эндемичных территориях — до 20% [3, 4, 5, 8].

Цель исследования: учитывая вышеизложенное, нами предлагается дискуссия о классификации лептоспироза у детей, учитывающей особенности этой инфекции в возрастном аспекте.

Материалы и методы исследования

Анализ клинического материала проведен на основании наблюдений за детьми, больными лептоспирозом, в период с 1998 по 2007 гг. Изучена медицинская документация 1 06 детей в возрасте от 2 до 1 8 лет, больных лептоспирозом, находившихся на лечении в стационарах г. Краснодара и выборочно регионов Краснодарского края. Во всех случаях диагноз устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики: эпидемиологических данных, клинической картины, лабораторных данных, в том числе этиологического подтверждения лептоспироза серологическими исследованиями и в единичных случаях методом ПЦР. Кроме того, наблюдались дети, поступавшие в стационар со сходными с лептоспирозом заболеваниями (грипп, вирусные гепатиты, серозные менингиты), при которых проводилось исключение лептоспироза.

Результаты и их обсуждение

Проведено наблюдение за 106 детьми в возрасте от 2 до 18 лет, больными лептоспирозом, находившимися на лечении в стационарах г. Краснодара и выборочно из регионов Краснодарского края.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, ВОЗ, 1995) [3, 4, 5, 8, 9], заболевания лептоспи-розной этиологии группируются в соответствии с этиологическим принципом, следующим образом:

Лептоспироз 27.9, вызванный

— Leptospira interrogans serovar icterogaemorragiae А 27.0

— Leptospira Pomona F27.8

— желтушно-гемморагический А 27.0

— собачий А 27.8 А 27 лептоспироз А 27.0 желтушно-геморрагическй Лептоспироз, вызванный Leptospira interrogans серо-вар icterogaemorragiae

А 27.8 Другие формы лептоспироза А 27.9 Лептоспироз неуточненный В данном случае не особенно удовлетворяет диагноз «лептоспироз неуточненный», так как диагностика лептоспироза не должна заканчиваться только методами РМА, РНИФ, в затруднительных случаях необходимо использовать ПЦР [10]. Заболевания, обусловленные леп-тоспирами различных серогрупп, имеют единый патогенез и единую патологическую анатомию, как у детей, так и у взрослых [3, 4, 5, 8]. Преобладание тех или иных симптомов и синдромов клинического проявления инфекции не имеет четкой связи с серогруппой лептоспир [9]. Клинико-патогенетическая классификация лептоспиро-за, принятая в России, включает 3 формы заболевания по степени тяжести; 2 основные формы течения с выделением ведущих синдромов; течение болезни с рецидивами, осложнениями и без них; исходы заболевания (табл. 1). Течение лептоспироза у детей, в отличие от взрослых, чаще всего острое, с минимальным количеством рецидивов [3, 4, 5, 8]. ОПН, ОППН как осложнение лептоспироза у детей встречаются в 3% случаев. Случаев инфекцион-но-токсического шока не было. Течение:

1. Острое без рецидивов

2. Острое с рецидивами

3. Острое и затяжное с осложнениями:

а) специфическими: ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, уремическая кома, кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты, иридоциклиты, астеновегетативный синдром и др.:

б) неспецифическими (вторичными): гнойные паротиты, отиты, гингивиты, менингиты, гипостатические пневмонии и др.

Исходы:

1.Выздоровление

2. С обратимыми изменениями: длительная астения, не-кронефроз, гепатоз, парезы, ириты, иридоциклиты и др.

3. С необратимыми изменениями: параличи, потеря остроты зрения, ХПН и др.

4. Летальный исход: а) ОПН; б) острая почечно-пече-ночная недостаточность (ОППН); в) кровотечения; г) острая сердечно-сосудистая недостаточность; д) отек мозга.

Среди осложнений, которые наблюдаются у взрослых, у детей отсутствуют тяжелые поражения органов легких (РДСВ, пневмония) [3, 4, 5, 8]. В ходе наших наблюдений поражение дыхательной системы у 32,9% детей проявлялось в виде катара верхних дыхательных путей и признаков бронхита. Однако при имевшемся переохлаждении детей при купании было сомнительно, что признаки поражения респираторного тракта можно связать с лептоспирозом, а не с ОРИ. Нарушения зрения у детей наблюдались в начальном периоде лептос-

Формы Ведущие синдромы Тяжесть

1. Желтушная 1. Гепаторенальный 2. Геморрагический 3. Менингеальный Легкая Среднетяжелая Тяжелая

2. Безжелтушная 1. Ренальный 2. Менингеальный 3. Геморрагический

А. А. ТЕТЕНКОВА. К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕПТОСПИРОЗА У ЛЕТЕй

пироза, характеризовались явлениями конъюнктивита у

2 (1,9%) больных. Тяжелых проявлений или осложнений со стороны глаз, которые описываются как характерные для взрослых (ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), у детей не наблюдали [3, 4, 5, 8]. Исходы заболевания, имеющиеся у взрослых, такие как резидуальные проявления со стороны внутренних органов, смерть — не имеют места в клинике у детей; тяжелые формы лептоспироза у детей, в отличие от взрослых, имели относительно благоприятный прогноз [3, 4, 5, 8]. Затяжного течения заболевания у детей не наблюдалось. В классификации иктерогемморагического лептоспироза, предложенной кафедрой инфекционных болезней Кубанского медицинского института (Н. Б. При-мченко и соав., 1984) [3, 4, 5, 8], выделяются, в зависимости от ведущего синдрома в периоде разгара,

3 основные формы заболевания:

1. Инфекционно-токсическая форма заболевания:

а) неосложненная;

б) с осложнениями.

2. Нервно-менингеальная форма заболевания:

а) менингит;

б) менингоэнцефалит;

в) полирадикулит.

3. Гепато-ренальная форма заболевания:

а) с преобладанием острой почечной недостаточности;

б)с сочетанием с почечно-печеночной недостаточностью;

в) с преобладанием геморрагического синдрома.

К инфекционно-токсической и нервно-менингеальной относятся безжелтушные случаи иктерогеморрагического лептоспироза, протекающего с соответствующей симптоматикой.

Нами предлагается модель новой классификации лептоспироза у детей: По этиологии, в зависимости от выделенного возбудителя методом РМА, ПЦР; степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Исходы заболевания: выздоровление. Не найдя в доступной литературе классификации лептоспироза у детей, авторами предлагается дискуссия по данному вопросу, классификация, учитывающая особенности этой инфекции в возрастном аспекте, в основу которой несомненно положен принцип классификации инфекционных заболеваний у детей А. А. Кол-тыпина: этиология, тип, тяжесть, течение [11]. Таким образом, предлагаемая классификация должна отражать следующие моменты:

I. Этиология — Pomona, Tarrasovi, Grippothyphosa, Se-jroe, Icterohaemorragia, Canicola. Javanica, Bataviae, Austral is, Autumnalis.

II. По форме:

1. Типичная: желтушная: гепатитная, холестатическая, анемическая; безжелтушная: респираторная, гепатитная, менингеальная, менингоэнцефалическая.

2. Смешанная: сочетание желтушной и менингеальной и т. п.

3. Атипичная: стертая, бессимптомная, гипертоксическая, молниеносная, у детей раннего возраста.

III. По тяжести процесса: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая.

IV. По характеру осложнений: васкулит, вегетососу-дистая дистония, дисбактериоз кишечника, пневмония, инфекция мочевыводящих путей.

V. Микст — инфекция.

Примеры оформления диагноза: Лептоспироз Icterohaemorragia (иктерогеморрагический), типичная, желтушная, среднетяжелая форма. Осложнение: пневмония, дис-биоз кишечника.

Выводы

Лептоспироз у детей в Краснодарском крае является такой же серьезной проблемой, как и у взрослых. Предложенная классификация лептоспироза будет в полной мере отражать особенности данной инфекции у детей. Вследствие этого у практикующих педиатров будет настороженность по поводу лептоспироза при сходной симптоматике, расширятся возможности формулировки диагноза, а также уменьшиться количество поздно установленных диагнозов.

Литература:

1. Новые данные в области этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения лептоспироза. Бруцеллез. Лептоспироз. Чума / В. И. Покровский и др. // Клинико — эпидемиологические аспекты. Обзорная информация: медицина и здравоохранение. — М., 1989. — С. 21—41.

2. Барштейн Ю. А. Современные представления о патогенезе лептоспироза / Ю. А. Барштейн, М. А. Андрейчин // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Материалы VI Российско-Итальянской научной конф. — С.-Пб., 2000. — С. 23.

3. Лебедев В. В. Иктерогеморрагический лептоспироз ( лекция) /

B.В.Лебедев, В. И.Лучшев // Российский медицинский журнал. — 1999. — № 4. — С. 47—52.

4. Авдеева М. Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): Автореф. дисс. ... д. м. н. — М., 1997. — 32 с.

5. Городин В. Н. Синдром полиорганной недостаточности при ик-терогеморрагическом лептоспирозе: Атореф. дисс. ... к. м. н. — М., 1998. — 22 с.

6. Ананьина Ю. В. Проблемы экологии патогенных лептоспир: Ав-тореф. дисс. ... д. м. н. — М., 1993 — 29 с.

7. Результаты диспансеризации и серодиагностики лептоспироза у реконвалесцентов на Кубани / З. А. Гольденштейн, Ю. П. Арапов, Р. Н. Черная, Г. И. Мажникова // ЖМЭИ. — 1998. — № 2. —

C. 46—49.

8. Иктерогеморрагический лептоспироз (под редакцией В. В. Лебедева). — Краснодар: «Советская Кубань», 2001. —208 с.

9. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Лептоспироз. СП 3.1.091 — 96/13П 13.3.1310—96.

1 0. Лысенко И. В. Период отдаленной реконвалесценции у больных, перенесших лептоспироз, обусловленный лептоспирами се-рогруппы Canicola / И. В.Лысенко, Е. Н. Есипов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Мат. конференции. — СПб., ВМедА. — 2004. — С. 148—149. 1 1. Колтыпин А. А. Патогенетические основы классификации острых инфекционных заболеваний у детей. — М., 1948.