СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА
METHOD OF TREATING PROGRESSIVE KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для лечения прогрессирующего кератоконуса.
Кератоконус - дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим асимметричным истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, снижением остроты зрения, приводящее к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте. Патогенетически обоснованным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг корнеального коллагена, при котором происходит повышение биомеханических свойств роговицы за счет образования ковалентных связей между волокнами коллагена в строме роговицы, возникающее в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин или витамин В2) и ультрафиолетового света.
Известен способ лечения кератоконуса воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения и устройство для его осуществления (патент на изобретение №2391078), состоящий в формировании в роговице одной или нескольких зон облучения УФ-излучением различной формы. В другом варианте осуществления УФ-излучение поляризуют и, направляя плоскость поляризации УФ-излучения по отношению плоскости поляризации света роговицей под углом от 1 до 180 градусов, регулируют глубину воздействия УФ-излучения.
Недостатком данного способа является длительное время аппликации раствора рибофлавина для достаточного насыщения роговицы из-за инстилляции раствора рибофлавина на неизмененный роговичный эпителий.
Задачей изобретения является создание способа лечения прогрессирующего кератоконуса с получением наиболее высоких функциональных результатов и максимальным снижением послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является возможность локального насыщения роговицы раствором рибофлавина в зоне истончения с последующим ультрафиолетовым облучением, сокращение времени инстилляции раствора рибофлавина, отсутствие роговичного синдрома в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения прогрессирующего кератоконуса насыщение роговицы раствором рибофлавина происходит локально в зоне истончения путем аппликации рибофлавина в заранее сформированный роговичный карман при помощи фемтосекундного лазера посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производят кольцевой разрез (тоннель) на глубине 150-170 мкм, внутренний диаметр которого составляет 4,0-5,1 мм, внешний диаметр составляет 8,0-9,0 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении, от 0° для левого глаза до 180° для правого, длиной 2,5-3 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим ультрафиолетовым облучением.
Способ позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса методом роговичного кросслинкинга, уменьшить риск послеоперационного воспаления роговицы, повысить прогнозируемость эффекта операции.
Способ осуществляют следующим образом.
2
Формирование роговичного кармана выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, использующего излучение инфракрасного лазера на неодимовом стекле с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВ, используя управляющую компьютерную программу и стерильный одноразовый интерфейс, содержащий сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, состоящую из предварительно стерилизованных аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем, опускают аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, под контролем компьютерной программы лазерным лучом формируют кольцевой тоннель на глубине 150-170 мкм. Кольцевой разрез выполняют с заданным внутренним радиусом от центра роговицы и продолжают наружу по спирали до заданного внешнего радиуса. Внутренний диаметр кольцевой резекции составляет от 4,0 до 5,1 мм и продолжается наружу по спирали до заданного внешнего радиуса, при этом наружный диаметр кольцевой резекции составляет от 8,0 до 9 мм. После этого лазерным излучением выполняют входной разрез в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Длина входного разреза также может варьировать от 2,5 до 3 мм. Ось разреза зависит от глаза пациента и варьирует от 0 для левого глаза до 180° для правого. Энергия импульса, используемого для создания кольца и для входного разреза, составляет 0,3-6,0 мкДж. В сформированный таким образом тоннель в нижней половине роговицы вводят 0,1% раствор рибофлавина до полного пропитывания стромы в области тоннеля. Затем проводят локальное облучение ультрафиолетовым светом (длина волны 375-376 нм) и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 30 минут. По завершении процедуры в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика. Способ позволяет добиться лучшего проникновения и быстрого насыщения стромы роговицы рибофлавином, отсутствует необходимость дополнительного «подкапывания» рибофлавина из-за быстрого испарения рибофлавина и высыхания роговицы, используя диафрагму для ультрафиолетового света в виде полукольца можно воздействовать не на всю роговицу, а только на наиболее патологически измененную ее часть, то есть вершину кератоконуса, формируя роговичный тоннель заданной глубины, формы и ширины, с помощью фемтосекундного лазера мы значительно снижаем риск послеоперационных осложнений, повышаем клиническую безопасность и эффективность данного метода. В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение трех недель три раза в день, а также антибиотики в течение первой недели.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
2
Пример 1. Пациентка О., 25 лет. Диагноз: Кератоконус 2 степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза 0,3 н/к. Кератометрия OD 44,75 на 58,16 дптр ах 132° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -5 cyl-6,5 ax 165°, длина глаза 23,5 мм, пахиметрия в зоне эктазии 430 мкм. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы фактор резистентности роговицы 3,7 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 6,6 мм рт.ст. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 160 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,0 мм, диаметр внешнего кольца 9,0 мм, длина входного радиального разреза 2,5 мм. Разрез проводился на 0°, затем в сформированный тоннель в нижней половине роговицы вводили 0,1% раствор рибофлавина до полного пропитывания стромы в области тоннеля. Затем проводили локальное облучение ультрафиолетовым светом (длина волны 375-376 нм) и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 30 минут. По завершении процедуры в конъюнктивальную полость закапывали раствор антибиотика. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли офтаквикс, дексаметазон в течение трех недель.
При выписке острота зрения правого глаза 0,3, кератометрия OD 41,5 на 52,5 дптр ах 100°. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне тоннеля составила 400 мкм. Фактор резистентности роговицы 4,5 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 7,1 мм рт.ст. Пациентка выписана из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне тоннеля составила 425 мкм. Фактор резистентности роговицы 5,1 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 7,8 мм рт.ст. Через 6 месяцев острота зрения правого глаза составила 0,4, кератометрия OD 41,75 на 49,5 дптр ах 89°.
2
Пример 2. Пациент К., 27 лет. Диагноз: Миопия слабой степени, кератоконус 1-2 степени обоих глаз. Острота зрения левого глаза 0,05 sph -3,0=0,2 cyl -1,5 ax 141°=0,5. Кератометрия OS 43,00 на 46,00 дптр ax 56° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии OS sph -3,75 cyl -3,75 ax 141°, длина глаза 25,49 мм, пахиметрия в зоне эктазии 403 мкм. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы фактор резистентности роговицы 5,7 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 7,6 мм рт.ст. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 150 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 9,0 мм, длина входного радиального разреза 3,0 мм. Разрез проводился на оси на 180°, затем в сформированный тоннель в нижней половине роговицы вводили 0,1% раствор рибофлавина до полного пропитывания стромы в области тоннеля. Затем проводили локальное облучение ультрафиолетовым светом (длина волны 375-376 нм) и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 30 минут. По завершении процедуры в конъюнктивальную полость закапывали раствор антибиотика. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли офтаквикс, дексаметазон в течение трех недель.
При выписке острота зрения левого глаза с коррекцией 0,5, кератометрия OS 43,00 на 45,50 дптр ах 50° (сильная ось). Фактор резистентности роговицы 6,5 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 8,1 мм рт.ст. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне тоннеля составила 404 мкм. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне тоннеля составила 398 мкм. Через 8 месяцев острота зрения левого глаза с коррекцией 0,5 кератометрия OS 43,75 на 45,25 дптр ах 43° (сильная ось). Фактор резистентности роговицы 7,2 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 7,9 мм рт.ст.
2
Пример 3. Пациент Д., 33 года. Диагноз: Кератоконус 3 степени правого глаза. Острота зрения до операции составила 0,05, а после с максимальной коррекцией 0,2. Дооперационная рефракция составила sph -13,0 cyl -2,5 ax 5°. В зоне эктазии толщина роговицы (пахиметрия) составила 435 мкм. Кератометрия 55,43 на 52,6 ах 83°. Длина глаза - 25,69 мм, глубина передней камеры 4,6 мм. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы фактор резистентности роговицы 3,2 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 5,5 мм рт.ст. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 160 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 8,9 мм, длина входного радиального разреза 3,0 мм. Разрез проводился на оси на 180°, затем в сформированный тоннель в нижней половине роговицы вводили 0,1% раствор рибофлавина до полного пропитывания стромы в области тоннеля. Затем проводили локальное облучение ультрафиолетовым светом (длина волны 376-375 нм) и плотностью мощности 3 мВт/см в течение 30 минут. По завершении процедуры в конъюнктивальную полость закапывали раствор антибиотика. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли офтаквикс, дексаметазон в течение трех недель. При выписке острота зрения правого глаза 0,2 без коррекции, Кератометрия OD 54,43 на 52,0 ах 90°. Фактор резистентности роговицы 3,9 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 6,1 мм рт.ст. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Через 10 месяцев острота зрения правого глаза 0,3 без коррекции. Кератометрия OD 53,75 на 52,25 ах 101°. Фактор резистентности роговицы 5,4 мм рт.ст., корнеальный гистерезис 7,5 мм рт.ст. Толщина роговицы в зоне эктазии составила 429 мкм.
Таким образом, предлагаемый способ локального насыщения роговицы раствором рибофлавина в зоне истончения с последующим ультрафиолетовым облучением является безопасным и эффективным. Использование предлагаемого способа дает возможность пациентам с кератоконусом отсрочить, а в некоторых случаях избежать трансплантации роговицы.