Способ прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации печени
METHOD FOR PREDICTING COURSE OF EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER LIVER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии и клинической лабораторной диагностике. Способ может быть использован для прогнозирования течения раннего постоперационного периода у пациентов после ортотопической трансплантации печени.
Ортотопическая трансплантация печени является основным радикальным методом лечения для пациентов с декомпенсированной стадией цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоперационный период данной высокотехнологической и сложной процедуры нередко сопровождается большим количеством осложнений: дисфункция трансплантата, портальное воспаление, паренхиматозное повреждение трансплантата, реинфекция, и другие. Дисфункция трансплантата, по мнению зарубежных и отечественных авторов, является одним из самых частых осложнений. Это связанно с тем, что сообщество трансплантологов активно расширяет донорский пул. Негативным последствием использования органов от доноров с расширенными критериями является риск увеличения частоты возникновения плохой функции трансплантата, что может предшествовать отторжению и гибели органа, а затем смерти реципиента (Seller-Perez G, Barrueco-Francioni JE, Lozano-Saez R, Arrebola-Ramirez MM, Diez-de-Los-Rios MJ, Quesada-Garcia G, Herrera-Gutierrez ME. C-reactive protein at ICU admission as a marker of early graft dysfunction after liver transplant. A prospective, single-center cohort study. Med Intensiva. 2019 Apr 15. pii:S0210-5691 (19)30070-1. doi: 10.1016/j.medin.2019.02.009. [Epub ahead of print]English, Spanish. PubMed PMID: 31000214.; Barrueco-Francioni JE, Seller-Perez G, Lozano-Saez R, Arias-Verdu MD, Quesada-Garcia G, Herrera-Gutierrez ME. Early graft dysfunction after liver transplant: Comparison of different diagnostic criteria in a single-center prospective cohort. Med Intensiva. 2020 Apr;44(3):150-159. doi:10.1016/j.medin.2018.09.004. Epub 2018 Oct 24. English, Spanish. PubMed PMID:30528954.).
Учитывая частоту развития постоперационных осложнений и ограничения манипуляции из-за нехватки донорских органов, у специалистов возникла необходимость в разработке такого способа прогнозирования течения раннего посттрансплантационного периода, который сможет предсказать исход выживания и или развития дисфункции.
Известен способ прогнозирования, который основан на функциональных пробах печени (Diaz-Nieto R Lykoudis Р, Robertson F, Sharma D, Moore K, Malago M, Davidson BR. A simple scoring model for predicting early graft failure and postoperative mortality after liver transplantation. Ann Hepatol. 2019 Nov - Dec;18(6):902-912.doi: 10.1016/j.aohep.2019.06.008. Epub 2019 Jul 29. PubMed PMID: 31405576.). Суть способа заключается в следующем. В плазме крови кандидатов на трансплантацию печени измеряют концентрацию трансаминаз на 1, 3, 7 сутки после операции, далее вычисляют скорость снижения. Таким образом, при выявлении уровня аспартатаминотрансферазы (ACT) в первый день выше 723 Е/л прогнозируют раннюю недостаточность трансплантата, а если значение выше 750 Е/л, то прогнозируют ранний летальный исход. Скорость снижения ACT (от 1 до 3 дня) более 1,8 свидетельствует о уменьшение недостаточности трансплантата и более 2-о летальном исходе.
Основным недостатком способа является невозможность адекватного применение его у реципиентов, которые получили органы от доноров с расширенными критериями: к ним относятся лица старшего возраста, пациенты со стеатозом и др.
Существует так же способ дооперационного прогнозирования осложненного течения раннего посттрансплантационного периода (1: Li X, Gong J, Zhou W, Zhang H, Zheng J, Liang J, Ни B. Fasting Serum Low-Density Lipoprotein (LDL) Before Liver Transplantation Predicts Post-Transplant Survival. Med Sci Monit. 2019 Apr 1;25:2361-2367. doi:10.12659/MSM.913700. PubMed PMID: 30931920; PubMed Central PMCID: PMC6454980.). Способ заключается в следующем: в плазме крови реципиентов измеряют концентрацию глюкозы, липопротеина низкой плотности до трансплантации натощак. Если уровень глюкозы натощак ≤5,12 ммоль/л (Р=0,019), липопротеина ≤2,62 ммоль/л (Р=0,031) и баллы MELD ≤9 (Р=0,013), то прогнозируется благоприятный исход.
Недостаток способа - невозможность подготовить пациента к исследованию натощак, так как операция выполняется в экстренном порядке, как только появляется донорский орган.
9
Наиболее близким (прототип) является способ прогнозирования, предложенный Beltrame Р. с соавторами (Beltrame Р, Rodriguez S, Brandao ABM. Low platelet count: Predictor of deathand graft loss after liver transplantation. World J Hepatol. 2019 Jan 27; 11(1):99-108. doi: 10.4254/wjh.v11.i1.99. PubMed PMID: 30705722; PubMed Central PMCID: PMC6354122). Способ основан на оценке уровня тромбоцитов: если у реципиентов на 5 сутки после операции число тромбоцитов <70×10/л, то прогнозируется смертельный исход в первый год после трансплантации. Недостатками этого способ является то, что он не может использоваться как предиктор ранней смертности, не прогнозирует развитие дисфункции трансплантата, не учитывает динамику изменений показателя количества тромбоцитов на до и посттрансплатационном этапе.
Задачей предлагаемого способа является прогнозирование течения раннего посттрансплантационного периода у пациентов после трансплантации печени по поводу цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
9
Технический результат способа - возможность достоверного прогнозирования течения раннего послеоперационного периода, при сохранении простоты, доступности исследования, не требующего длительного времени, уникальных реактивов и приборов. На основании анализа литературы, было отмечено, что во многих существующих шкалах, характеризующих стадию повреждения печени, важнейшим биомаркером является количество тромбоцитов. Это представляется логичным, так как установлено, что они взаимодействуют как с паренхиматозными, так и с непаренхиматозными клетками, тем самым активируя регенеративные механизмы печени (Koroy P.V., Yagoda A.V. Platelets as indicators of hepatic fibrosis. Medical Journal of the North Caucasus 2007; 3: 55-63.;Kurokawa T, Ohkohchi N. Platelets in liver disease, cancer and regeneration. World J Gastroenterol.2017; 23(18):3228-3239.doi:10.3748/wjg.v23.i18.3228.). Поэтому мы провели исследование, в котором у кандидатов на трансплантацию определяли количество тромбоцитов в венозной крови при выполнении рутинного анализа крови до операции, на 3-й критические сутки и на 10-е сутки. После чего нами был построен график Фиг. 1 и установлены пограничные значения количества тромбоцитов на 10-е сутки 90*10/л - 150*10%.
Сущность способа заключается в следующем.
9
9
9
На Фиг. 1 представлен график изменения количества тромбоцитов в раннем постстрансплантационном периоде. График интерпретируют следующим образом: если количество тромбоцитов на 10-е сутки не превышает исходных значений и не выше 90*10/л, то прогнозируется смертельный исход в раннем периоде, если на 10-е сутки наблюдается повышение количества тромбоцитов (превышает дооперационные значения) и выше 150*107 л, то прогнозируется благоприятный исход, а если на 10-е сутки количество тромбоцитов повышается но не достигает дооперационных значений и входит в диапазон от 90*10/л до 150*10/л, то прогнозируется развитее осложнений - дисфункция трансплантата.
Примеры использования данного способа.
9
9
Пример 1. Пациент М. №11892 1970 года рождения, поступил с диагнозом: цирроз печени вирусного генеза (HCV+HBV+HDV), ВРВП-1 стадии, спленомегалия, гиперспленизм, гепатоцеллюлярная карцином в 6-м сегменте. Балл по шкале MELD - 12. Пациенту выполнена операция ортотопическая трансплантация печени от умершего донора. Перед операцией количество тромбоцитов (PLT) составляло 146*10/л, на 3 сутки PLT - 90*10%, на 10 сутки PLT - 197* 10/л. Количество тромбоцитов выше дооперационного значения. Сделан прогноз благоприятного течения раннего послеоперационного периода. Послеоперационный период в течение 21 суток протекал гладко. После чего пациент был выписан, по результатам послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 2. Пациент Ж. №39638 1975 года рождения, поступила с диагнозом: цирроз печени смешенного генеза - стеатогепатит + HCV, портальная гипертензия, гиперспленизм. Балл по шкале MELD - 19. Пациентке выполнена операция ортотопическая трансплантация печени от умершего донора. Перед операцией количество тромбоцитов (PLT) - 120*10%, PLT(3 сутки) - 70*10%, PLT(10 сутки) - 119*10%. Количество тромбоцитов повысилось, но не достигает дооперационного значения. Сделан прогноз - развитие осложнений, дисфункция трансплантата. Послеоперационный период протекал сложно, в течение 21 суток развилась дисфункция трансплантата по поводу нарушения артериального кровотока. По результатам послеоперационного периода прогноз подтвердился.
9
9
Пример 3. Пациент М. №27564 1972 года рождения, поступил с диагнозом: цирроз печени вирусного генеза (HBV+HDV), спленомегалия, гиперспленизм. Балл по шкале MELD - 16. Пациенту выполнена операция ортотопическая трансплантация печени от умершего донора. Перед операцией количество тромбоцитов (PLT) - 41*10%, PLT(3 сутки) - 18*10/л, PLT(10 сутки) - 37*10/л. Количество тромбоцитов на 10 сутки снизилось, не превышает дооперационных значений. Сделан прогноз неблагоприятного течения раннего посттрансплантационного периода. Послеоперационный период в течение 4 суток протекал удовлетворительно, на 5-е сутки была проведена тромбоэктомия, появились первые признаки дисфункции трасплантата - увеличение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Состояние пациента продолжало ухудшаться. Пациент умер на 16-е сутки после операции. По результатам послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет прогнозировать течение раннего постоперационного периода у пациентов после ортотопической трансплантации печени, что в дальнейшем позволит обеспечить своевременную коррекцию состояния реципиента.