СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BREAST CANCER

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть также использовано в областях пластической и реконструктивной хирургии, реабилиталогии.
Рак молочной железы - наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин, занимающее первое место в структуре онкологической смертности в указанной группе; распространенность на 2009 г. составила 18,6%; в РФ ежегодно данный диагноз впервые устанавливают у 45.000 человек. Актуальность проблемы лечения усугубляется увеличением количества случаев рака молочной железы среди женщин моложе 40 лет, так как большинство из них относится к социально-активной работающей части женского населения.
При лечении рака молочной железы преимущественным способом является хирургическое вмешательство - мастэктомия (83% из общего количества больных).
Известны способы мастэктомии, позволяющие нивелировать последствия данного объема лечения в виде его исхода - постмастэктомического синдрома. Это метод хирургической реконструкции с использованием аутотрансплантации либо эндопротезирования. Каждый из методов применим при наличии индивидуальных показаний.
Способ аутотрансплантации при наличии достоинств: сродство используемых тканей, возможность восполнения кожного покрова однородной текстуры и цвета, имеет значительные недостатки в виде тяжести и длительности объема оперативного вмешательства, тяжести и длительности этапа реабилитации, значительного процента послеоперационных осложнений, высокой экономической стоимости, обусловленной как требованиями к оснащению клиники, так и к квалификации хирурга, необходимости микрохирургических навыков.
Способ эндопротезирования предусматривает использование аллопротезов для воссоздания формы и объема молочной железы, требует сохранения надлежащей кожи органа, при возможности - сосково-ареолярного комплекса. При этом на этапе реконструкции молочной железы недостаток над устанавливаемым имплантом мягких тканей вызывает увеличение риска развития пролежней и некрозов кожи, капсулярной контрактуры, контурирования имплантов. Кроме того, операция, предусматривающая одномоментную реконструкцию, не предусматривает изоляции мышечного кармана от полости кармана лимфодиссекции. Это способствует длительности лимфорреи и увеличивает риск отторжения импланта, хронической серомы, инфицирования.
Plastic and reconstructive surgery of the breast. Heinz Bohmert Jr., Christian J. Gabka M.D., Thieme, Stuttgart, New-York, 1997, стр.179-192.
За ближайший аналог (см. там же) принят способ хирургического лечения рака молочной железы, включающий подкожную мастэктомию, лимфодиссекцию, аутотрансплантацию - использование лоскутов из большой грудной мышцы, наружной косой и прямой мышц живота, внедрение импланта, прошивание субмаммарной складки, дренирование одним дренажем, устанавливаемым по передней аксиллярной линии, и стандартное ушивание кожного разреза.
Прототипу присущи те же недостатки, что и у вышестоящего аналога.
Задачи: повышение эффективности лечения: сокращение срока медико-социальной реабилитации, снижение риска возникновения некрозов, пролежней, контрактуры, лимфорреи, отторжения импланта, хронической серомы, инфицирования.
Сущностью изобретения является хирургическое лечение рака молочной железы, включающее подкожную мастэктомию, лимфодиссекцию, использование лоскутов из большой грудной мышцы, наружной косой и прямой мышц живота, внедрение импланта, прошивание субмаммарной складки, дренирование, ушивание кожного разреза, при этом существенной новизной является создание мышечного кармана, изоляция импланта. После лимфодиссекции латеральную стенку кармана формируют из малой грудной мышцы и после укрывания импланта лоскутами ткани подшивают изнутри по передней аксиллярной линии к надкостнице, изолированно устанавливают дренажи в подмышечную впадину и в карман импланта.
В результате использования способа техническим результатом является достижение восстановления объема и формы молочной железы наряду с полным удалением ткани органа с опухолью и лимфоузлами трех уровней. При этом создание изолированного мышечного кармана для импланта позволяет снизить риск его отторжения, обеспечить адекватное заживление кожи в присутствии инородного тела после подкожной мастэктомии, создает дополнительную толщину покровных тканей реконструированной железы, уменьшая возможность контурирования импланта. Способ позволяет резко сократить риск осложнений из-за лимфорреи, обеспечить более надежный эффект лечения, медико-социальную реабилитацию в более короткий временной период.
Способ апробирован на 47 больных. При этом получены следующие результаты. Послеоперационный период во всех случаях протекал стандартно, без осложнений. Длительность лимфореи составила от 5 до 15 суток, в зависимости от комплекции пациентки, объема воссоздаваемой молочной железы. Снятие кожных швов произведено на 10-12 сутки. Заживление ран первичным натяжением. Все пациенты смогли вернуться к социальной жизни через 2-3 недели после завершения лечения. Прооперированная молочная железа отличалась эстетичностью. По сравнению с ближайшим аналогом время реабилитации больных сократилось на 30-35%.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят в условиях операционной, метод обезболивания - общая анестезия, с ИВЛ посредством оротрахеальной интубации. По субмаммарной складке от передней аксиллярной до парастернальной линии производят послойное рассечение тканей до пекторальных мышц. Выполняют стандартное иссечение ткани молочной железы с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса. Из этого же доступа выполняют этап подмышечной лимфодиссекции трех уровней. Контроль гемостаза. Санация полости. Затем выполняют выкраивание лоскутов путем отсепаровки нижне-медиальной порции большой грудной мышцы в месте прикрепления ее к ребрам и до уровня соска. Аналогично, электроножом, сепаруют малую грудную мышцу и переднюю зубчатую мышцу латерально, до передней аксиллярной линии. При этом книзу от проведенного разреза выполняют сепаровку мягких тканей грудной клетки вниз до края реберной дуги, указанные ткани с помощью ретрактора поднимают кверху и выполняют выкраивание лоскута прямоугольной формы, включающего наружную косую и часть прямой мышцы живота, осуществляют тракцию лоскута вверх, в зону субмаммарной складки, с сохранением питающей сосудистой ножки на уровне V-VI ребер. Данный лоскут имеет границы по передней аксиллярной и парастернальной линиям и краю реберной дуги. Донорскую зону дренируют по Редону. Контроль гемостаза. Имплант устанавливают в ложе удаленной молочной железы, укрывают сверху выкроенными мышечными лоскутами, ушитыми сопоставляющими рассасывающимися швами. Изолированно по Редону дренируют подмышечную впадину и карман импланта. По передней аксиллярной линии выполняют фиксацию кожи, подкожной клетчатки подмышечной впадины к тканям грудной клетки по передней аксиллярной линии двумя узловыми швами. Создают субмаммарную складку путем фиксации тканей к надкостнице V-VI ребер под ножкой лоскута - перевертыша. Сохраненную кожу укладывают и распределяют по импланту. Рану ушивают послойно с наложением косметического кожного шва.
Пример продемонстрирован дополнительно фотографиями 1-7, где фото 1 - этап выделения хирургического препарата; 2 - вид пострезекционной полости, стенки которой представлены кожей с сохраненным сосково-ареолярным комплексом, а дно - большой и малой грудными мышцами; 3 - этап выкраивания мышечных лоскутов; 4 - этап ушивания раны, имплант тотально укрыт мышечными лоскутами; 5 - этап ушивания раны, формирование субмаммарной складки; 6 - этап ушивания раны: дренирование, положение косметического шва; 7 - внешний вид больной после хирургического лечения на 12 сутки, произведена разметка полей для проведения послеоперационной лучевой терапии; эстетический результат расценен как хороший.
Больная И., 36 лет, обратилась в клинику в сентябре 2010 г. с жалобами на наличие опухоли левой молочной железы. Болеет 1.5 месяца. До обращения в клинику специального лечения не получала.
По результатам обследования выставлен клинический диагноз: Рак левой молочной железы T1N0M0, II st., II кл. гр.
После стандартного обследования произведено хирургическое лечение в объеме левосторонней подкожной мастэктомии, расширенной, с левосторонней аксиллярной лимфатической диссекцией, одномоментным эндопротезированием по описанному в примере 1 способу.
Из единого доступа, выполненного по субмаммарной складке, стандартно произведена подкожная мастэктомия 3 с сохранением сосково-ареолярного комплекса 6, аксиллярная лимфатическая диссекция трех уровней 4 (фото 1). После ревизии полости раны 5 (фото 2), выкраивания стандартных лоскутов из большой 2а и малой 2в грудных мышц 2 произведено выкраивание лоскута-перевертыша 1 из наружной косой и прямой мышц живота для формирования кармана импланта (фото 3). В сформированный мышечный карман выполнена постановка импланта с полным его укрытием (фото 4). Создана субмаммарная складка 7 путем фиксации тканей к надкостнице V-VI ребер под ножкой лоскута - перевертыша (фото 5). Аксиллярная полость и полость кармана импланта изолированно дренированы по Редону 8, сохраненная кожа 6 уложена и распределена по импланту. Рана ушита послойно с наложением косметического кожного шва (фото 6).
Послеоперационный период протекал стандартно, заживление раны первичным натяжением. Эстетический эффект пациенткой расценен как очень хороший (фото 7). Больная вернулась к социальной жизни. Планирует по завершению курса лечения вернуться к работе.