От сертификации к аккредитации: история развития отечественного медицинского образования и перспективы перехода к системе НМО

PREVENTIVE MEDICINE

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018

Кузнецова О.В., Самойлов А.С., Романов С.В., Абаева О.П.

ОТ СЕРТИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К АККРЕДИТАЦИИ: ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПЕРЕХОДА К СИСТЕМЕ НМО

ФГБУ ГНЦ (Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования им. А.И. Бурназяна), 123182, Москва

В статье рассматриваются основные этапы формирования системы подготовки медицинских кадров в нашей стране в период до введения в действие системы непрерывного медицинского образования (НМО) и перспективы перехода к системе НМО.

Ключевые слова: профессиональное медицинское образование; дополнительное профессиональное образование; непрерывное медицинское образование (НМО); сертификат специалиста; аккредитация специалиста.

Для цитирования: Кузнецова О.В., Самойлов А.С., Романов С.В., Абаева О.П. От сертификации работников здравоохранения к аккредитации: история развития отечественного медицинского образования и перспективы перехода к системе НМО. Медиицна экстремальных ситуаций. 2018; 20(4): 551-558.

Для корреспонденции: Ольга Валерьевна Кузнецова, канд. биол. наук, доцент, проректор по учебной работе Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФФМБЦ им. А.И. Бурназяна, главный внештатный специалист по медицинскому и фармацевтическому образованию, 123182, г. Москва. E-mail:Olga.fmbc@mail.ru

Kuznetsova O.V., Samoilov A.S., Romanov S.V., Abaeva O.P.

FROM CERTIFICATION TO ACCREDITATION: THE HISTORY OF THE DEVELOPMENT OF DOMESTIC MEDICAL EDUCATION AND PROSPECTS FOR TRANSITION TO THE SYSTEM CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow, 123182, Russian Federation

The article discusses the main stages of the formation of the system of training medical personnel in our country in the period before the introduction of the system of continuing medical education (CME) and the prospects for the transition to a system of continuing medical education. Keywords: medical education; certification; accreditation.

For citation: Kuznetsova O.V, Samoilov A.S., Romanov S.V., Abaeva O.P. From certification to accreditation: the history of the development of domestic medical education and prospects for a transition to the system continuing medical education. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(4): 551-558. (In Russ.).

For correspondence: OlgaV Kuznetsova, MD, Ph.D., DSci., Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow, 123182, Russian Federation. E-mail: Olga.fmbc@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 10 November 2018 Accepted 25 November 2018

Введение

Необходимость реформирования отечественной системы профессионального образования, вообще и медицинского образования в частности обсуждается довольно давно, и вряд ли найдется сейчас серьезный специалист-медик или

управленец в сфере медицины, которого следует убеждать в актуальности этой проблемы.

Следует отметить, что на протяжении более чем полувекового периода в нашей стране сформировалась система подготовки врачей, включавшая профессиональное образование

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

на разных уровнях и затем его совершенствование в течение всей профессиональной жизни. Остановимся на некоторых особенностях этой системы.

Допуск к медицинской деятельности. Сертификат специалиста

Определение понятия «медицинский работник» регламентировано Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - закон 323-ф3) как «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность».

Таким образом, критериями отнесения работника организации к категории «медицинских» являются работа в медицинской организации и осуществление медицинской деятельности.

На протяжении длительного времени факт успешного окончания обучения по соответствующим программам медицинского профессионального учебного заведения автоматически давал специалисту право трудиться в должностях медицинских работников. В 1993 г. Верховный Совет Российской Федерации принял Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», 54 статья которого изменила принцип допуска врача к самостоятельной работе. Обязательным условием самостоятельной профессиональной деятельности врача стало наличие сертификата специалиста - документа, подтверждающего соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Основаниями получения сертификата специалиста становятся послевузовское и дополнительное профессиональное образование или проверочное испытание, проводимое комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. В настоящее время условия и порядок выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технические требования сертификата

специалиста регламентирует приказ Минздрава России от 29 ноября 2012 г. № 982н.

Подготовка кадров

В отечественной поэтапной системе подготовки врачей традиционно выделялось так называемое додипломное образование - обучение в организациях среднего и высшего профессионального образования (уровень специалиста) и последипломное образование, которое также разделялось на уровни и виды. К послевузовскому относились интернатура, ординатура, подготовка кадров высшей квалификации - аспирантура. Дополнительным профессиональным образованием считались профессиональная переподготовка, общее усовершенствование, тематическое усовершенствование, стажировка (рис. 1).

При этом, начиная с 1999 г., нормативно-правовая база в аспекте конкретных видов подготовки постоянно изменялась, что существенно затрудняло работу кадровых служб медицинских организаций, образовательных учреждений и сотрудников инстанций, осуществлявших контрольные функции в сфере здравоохранения.

В отношении медицинских работников со средним специальным образованием действовала та же система, за исключением послевузовских форм подготовки. Но для данной категории работников нормативно-правовая база в аспекте порядка подготовки многие годы практически не обновлялась.

Интернатура

Понятие интернатуры появилось в конце 60-х годов ХХ века, когда в ряде медицинских ВУЗов данная форма обучения осуществлялась в порядке эксперимента, и ее распространение потребовало решения целого ряда организационных вопросов.

На первых этапах интернатура рассматривалась только как форма подготовки работника медицинской организации, т.е. врач-интерн являлся полноценным медицинским работником, и время обучения в интернатуре засчитывалось в трудовой стаж и стаж работы по специальности. Кроме того, до 1 октября 1999 г. интернатура существовала только для выпускников меди-

PREVENTIVE MEDICINE

Рис. 1. Этапы традиционной подготовки врачей.

цинских ВУЗов, т.е. врач проходил ее единожды в своей карьере (при необходимости получения иной врачебной специальности врач обучался на цикле профессиональной переподготовки продолжительностью около 4 мес в рамках дополнительного профессионального образования).

Приказ Минздрава СССР от 20 января 1982 г № 44 сделал обязательным подготовку в интернатуре для выпускников лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов и четко ограничил для них перечень возможных специальностей .

После 2016 г. подготовка в интернатуре не осуществляется.

Подготовка в ординатуре

Клиническая ординатура в описываемый период рассматривается как высшая форма подготовки кадров в здравоохранении. и разрешена по всем врачебным и провизорским специальностям в соответствии с номенклатурой.

Клиническая ординатура и ранее, и сейчас относится к периоду обучения, и не засчитыва-ется в общий трудовой стаж. Вопрос об учете периода обучения в ординатуре в качестве стажа работы по специальности для аттестации на квалификационную категорию является диску-табельным.

Специалисты могли поступить в ординатуру как непосредственно после окончания ВУЗа, так и после какого-либо периода работы в медицинских организациях, но поскольку ординатура является очной формой обучения, обязательным условием поступления в ординатуру в таком случае являлось увольнение из медицинской организации.

Обучение в ординатуре по общему правилу продолжалось два года, но согласно Приказу Минздрава РФ от 17 февраля 1993 г № 23 предусматривалась возможность как сокращения до 1,5 лет (для лиц, проходящих повторно послевузовскую подготовку), так и увеличения периода учебы .

Допуск к работе в должностях медицинских работников - специалистов с немедицинским образованием

Период до 01 октября 1999 г. характеризовался широкими возможностями для привлечения к работе в медицинских организациях специалистов с немедицинским образованием. Подобная норма была возможна благодаря действовавшему ранее Приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 октября 1974 № 990 «Об утверждении перечня высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные звания в которых дают право заниматься

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

медицинской и фармацевтической деятельностью», а в последствии - Приказу Министерства здравоохранения СССР от 13 июля 1989 года № 418 «Об утверждении новой редакции «Перечня высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные звания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью».

Согласно приказу Минздрава СССР от 13 июля 1989 г. № 418, право на работу в клинических лабораториях медицинских организаций в должностях врачей-лаборантов и заведующих лабораториями имели специалисты с квалификацией биологов, химиков, биохимиков, провизоров. Выпускники экономических факультетов могли работать врачами-статистиками. Специалисты-химики принимались на работу в должности врачей судебно-медицинской экспертизы.

Подобная практика была прекращена с августа 1999 г., однако специалисты, трудоустроившиеся ранее, сохраняют право на работу как полноценные врачи, т.е. могут получать и продлевать сертификат специалиста и арестовываться на квалификационную категорию. Исключение из этого правила составляет наиболее распространенная в здравоохранении группа специалистов с немедицинским образованием, работающих в клинико-диагностической лаборатории. Принятие на врачебные должности специалистов с дипломами биологов и др. было запрещено несколько раньше, приказом Минздрава РФ от 25 декабря 1997 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». После 25 декабря 1997 г. указанные специалисты могут трудоустраиваться в лаборатории медицинских организаций только в должностях биологов, им запрещено заведовать лабораториями.

Врачебные специальности: основные и требующие углубленной подготовки

Еще одно направление, в котором идут активные изменения в последние два десятилетия -это совершенствование номенклатуры врачебных специальностей.

Первая попытка разделения всех врачебных специальностей на две группы - основные и

требующие углубленной подготовки - была предпринята в 1999 г. и в силу большого числа неоправданных ограничений существенно осложнила решение проблемы укомплектования врачебными кадрами медицинских организаций. Получение основной специальности стало возможным только путем обучения в интернатуре, а для некоторых - только в ординатуре. Подготовка по специальностям, требующим углубленной подготовки, стала возможной только при наличии сертификата по основной специальности.

В силу обстоятельств многие образовательные учреждения, опираясь на инструктивные письма, стали распространять действие данного приказа только на выпускников медицинских вузов после 2000 г. Таким образом, сформировалась крайне неоднозначная ситуация, когда два специалиста, обучавшиеся в ВУЗе по одной программе подготовки, но в несколько разные периоды, имели разные возможности освоения новых специальностей: в одном случае допускалась более короткая и, соответственно, менее затратная форма - профессиональная переподготовка специалиста, в другом - обязательной являлась повторная интернатура.

Подготовка в ординатуре в данный период осуществлялась по всем специальностям. При этом для целого ряда специальностей (основные, не входящие в перечень разрешенных для интернатуры) подготовка в ординатуре стала единственным возможным вариантом. По специальностям, требующим углубленной подготовки, ординатура была возможна только после освоения основной специальности. Согласно Приказу Минздрава РФ от 27.08.1999 № 337 аспирантура рассматривалась как форма послевузовской подготовки, что привело к возникновению целого ряда проблем, связанных с недостаточной проработкой нормативно-правовой базы по данному вопросу .

Выявилось несоответствие номенклатуры научных специальностей, по которым проводилось обучение в аспирантуре, и номенклатуры специальностей врачей практического здравоохранения (например, подготовка в аспирантуре осуществлялась по внутренним болезням, лучевой диагностике). Какой либо регламент, определяющий соответствие специальностей двух

PREVENTIVE MEDICINE

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

1 1 1-й уровень: среднее профессиональное образование

2-й уровень:бакалавриат

3-й уровень: специалитет

4-й уровень: подготовка кадров высшей квалификации

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Профессиональная переподготовка специалиста Повышение квалификации

V_. ^

Рис. 2. Этапы современной подготовки медицинских работников.

номенклатур так и не был разработан, что привело к отсутствию должной регламентации итогового документа по окончании аспирантуры.

Как правило, успешное окончание аспирантуры подтверждалось защитой диссертации и получением диплома кандидата медицинских наук. Однако данная процедура и документ никоим образом не упоминались в перечисленных выше документах, регламентировавших процедуру получения сертификата специалиста. Поэтому в ряде ВУЗов дополнительно проводили процедуру сертификационного экзамена и выдавали выпускникам аспирантуры еще и сертификат специалиста. Оптимальной была бы выдача врачам удостоверения об окончании аспирантуры (по аналогии с документом об окончании ординатуры), хотя такая практика тоже не имела должной регламентации. В связи с вышеизложенным, большинство выпускников аспирантуры сталкивались с проблемами отсутствия необходимых документов при трудоустройстве по специальности. Многие были вынуждены проходить интернатуру или иные формы подготовки, имея ученую степень кандидата или даже доктора медицинских наук.

Бурное развитие медицинской науки, появление новых методов и технологий лечения и даже целых направлений в практической ме-

дицине, сближение с мировыми стандартами в российской медицине, науке и образовании диктует и необходимость совершенствования нормативнной базы, образовательных стандартов, перечней специальностей и квалификационных требований к тем или иным должностям.

Перспективы перехода к непрерывному медицинскому образованию

Нормативно-правовая основа перехода медицинских работников к непрерывному образованию была создана двумя основными законами (с изменениями и дополнениями):

• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 ;

• Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012 № 273-Ф3. Согласно ст. 82 закона № 273-ФЗ, подготовка

медицинских работников и фармацевтических работников осуществляется путем реализации следующих профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования:

1) образовательные программы среднего профессионального образования;

2) образовательные программы высшего образования;

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3) дополнительные профессиональные программы.

Таким образом, сформирована новая система многоуровневой подготовки медицинских работников (рис.2). При этом подготовка по программам бакалавриата затрагивает небольшое количество дисциплин, например, высшее сестринское образование. Обучение по программам специалиста осуществляется для выпускников традиционных факультетов медицинских вузов (лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического), а также для специалистов медико-биологического направления (медицинские биохимики, медицинские биофизики, медицинские кибернетики). Под подготовкой кадров высшей квалификации для здравоохранения понимается, в первую очередь, обучение в ординатуре и аспирантуре.

Однако изменения, возникшие вследствие принятия закона № 273-ФЗ, затронули в первую очередь деятельность образовательных организаций, тогда как выход закона № 323-ФЗ коснулся непосредственно каждого медицинского работника. Согласно ст. 69 глобальные изменения затронули процедуру допуска медицинских работников к выполнению профессиональных обязанностей. В качестве документа, подтверждающего право на осуществление медицинской деятельности, было установлено свидетельство об аккредитации специалиста .

Действующая редакция закона практически приравняла суть понятия «аккредитация» к традиционной сертификации (Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности).

Виды аккредитации, согласно п. 4. Приказа Минздрава России от 02 июня 2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» : • первичная аккредитация - для лиц, завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского образования, высшего фармацевтического образования, среднего медицинского образо-

вания, среднего фармацевтического образования, иного образования, в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами;

• первичная специализированная аккредитация - для лиц, завершивших освоение программ подготовки кадров высшей квалификации и дополнительных профессиональных программ (профессиональная переподготовка), а также лиц, получивших образование на территории иностранного государства;

• периодическая аккредитация - для лиц, завершивших освоение профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования, обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации.

Важно подчеркнуть, что именно приведенный выше п. 4, сделал условием прохождения периодической аккредитации обязательное обучение в системе непрерывного медицинского образования .

Основным отличием процедуры аккредитации, в первую очередь, периодической, от сертификации является передача полномочий по проведению данной процедуры от образовательных организаций, проводящих циклы обучения, независимым комиссиям, в состав которых входят представители некоммерческих организаций (ассоциаций) и администрации медицинских организаций. Участие в работе аккредитационных комиссий преподавателей кафедр дополнительного профессионального образования, осуществлявших подготовку специалистов, не является обязательным.

Изначально предполагалось практически одномоментное введение процедуры аккредитации для всех медицинских работников (по аналогии с сертификацией 1995-1996 гг.) и прекращение действия сертификата специалиста с 2016 года. Однако впоследствии Приказом Минздрава России от 25 февраля 2016 г. № 127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое

PREVENTIVE MEDICINE

2016 2017 2018

2019 2020 2021 2022

2023 2024 2025

i i '_I_I_l_l_I_l_l

AAA

Û

Все медицинские работники

Лица, получившие среднее профессиональное образование и прошедшие ординатуру, профессиональную переподготовку, обучение в иностранных государствах

Лица, получившие высшее профессиональное образование

Лица, получившие высшее профессиональное образование по специальностям «Стоматология» и «Фармация»

Рис. 3. Этапы начала аккредитации специалистов.

или иное образование, и подлежащих аккредитации специалистов» было регламентировано поэтапное вхождение специалистов в систему аккредитации и, следовательно, внедрение непрерывного медицинского образования (рис. 3).

Следовательно, для того, чтобы первые специалисты приступили к процедуре периодической аккредитации в 2021 г., они должны предварительно в течение пяти лет повышать квалификацию в рамках непрерывного медицинского образования. Таким образом, 1 января 2016 г. стало датой, которая разделила в настоящее время медицинских работников на две группы: тех, для кого повышение квалификации возможно только в рамках непрерывного медицинского образования, и прочих, кто имеет возможность выбора. Естественно, с каждым месяцем, доля первой группы будет возрастать.

Повышение квалификации в рамках системы непрерывного медицинского образования представляет собой сочетание регулярного, но непродолжительного обучения в образовательных учреждениях (36 ч ежегодно) и самостоятельного освоения разделов специальности (14 ч ежегодно) на конференциях, съездах, семинарах, рекомендованных Координационным советом по непрерывному медицинскому образованию, созданного отраслевым министер-

ством. Важно также подчеркнуть, что источником финансирования программ повышения квалификации в рамках непрерывного медицинского образования может выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

Для специалистов, получивших сертификат до 2016 г., в порядке переходного этапа предусмотрена возможность последнего прохождения процедуры сертификации как при помощи системы непрерывного медицинского образования, так и по традиционному сценарию.

Первые шаги перехода к системе аккредитации специалистов, а также работа по вхождению в систему НМО уже дали свои первые результаты, показали как слабые, так и сильные стороны новой системы.

Одним из результатов стала колоссальная работа организаций, занимающихся дополнительным профессиональным образованием, над переработкой имеющихся образовательных программ и созданием новых, пересмотр и совершенствование методик и технологий обучения, создание учебно-методических комплексов.

Первые результаты перехода к системе НМО показали также, что необходимо пересмотреть сроки этапов вхождения в новую систему и предусмотреть возможность определенного

557

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

переходного периода, т.е. какого-то времени совместного существования (сосуществования) обеих систем: новой и традиционной.

Первый опыт показал, что полное ориентирование на краткосрочные циклы обучения и превалирование дистанционных форм обучения не всегда целесообразно. Сейчас представляется более правильным дать специалисту альтернативный выбор между возможностью пройти курсы повышения квалификации в объеме и сроках по традиционной программе с целью обновить багаж базовых знаний или обучаться на краткосрочных курсах по программам, на которых специалист может получить знания и практические навыки, совершенно новые и «прорывные» для себя .

Одно можно сказать с полной уверенностью: образование медицинского работника и совершенствование его профессиональных навыков должно быть постоянным, непрерывным и

давать возможность специалисту всегда находиться на самом высоком уровне.

Заключение

Обязанность медицинского работника повышать свою квалификацию закреплена на законодательном уровне двумя Федеральными законами: Законом «Об образовании в Российской Федерации» и Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». И как бы ни изменялись сейчас частные «правила игры», сроки, условия, главного уже не изменить: национальная система аккредитации и система непрерывного образования созданы, и теперь наша задача - стать частью этой системы и начать вместе развивать и совершенствовать ее.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Поступила 10 ноября 2018 Принята в печать 25 ноября 2018