Способ устранения рецессий десны
METHOD OF ELIMINATING GUM RECESSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении таких патологических состояний как десневые рецессии 2, 3 класса Миллер, связанные с тонким строением тканей пародонта (биотипом) и мелким преддверием полости рта.
По данным современной литературы проблема десневых рецессий является не только широко распространенной, но и крайне актуальной. Процесс развития десневых рецессий приводит не только к формированию тяжелых эстетических дефектов, но рано или поздно заканчивается потерей зуба вследствие потери стабильности с развитием перегрузки и атрофии пародонтального кармана в зоне скрытой рецессии. Основным причиной развитии рецессий является тот факт, что у большинства пациентов с генерализованными рецессиями отмечается тонкий биотип строения не только мягких тканей - тонкая десна с малым количеством кератинизированой прикрепленной десны наряду с мелким преддверием полости рта и выраженными щечно-альвеолярными тяжами, прикрепляющимися вблизи десневого края, но и костной ткани пародонта - узкие альвеолярные отростки и малая ширина альвеолярной части в ее основании. Это проявляется симптомом «стиральной доски» при пальпации, развитием поддесневыхдигисценций и фенестраций, приводящих к развитию рецессий. Таким образом, тонкий биотип строения ведет к развитию двойной патологии - атрофии кости альвеолярной части и потере мягких тканей прикрепления с развитием рецессий. Хирургическое вмешательство - наиболее продуктивный метод лечения рецессии десны.
Существует достаточно большое количество способов хирургического лечения рецессий.
Для закрытия десневых рецессий с одновременным увеличения толщины слизистой оболочки и увеличением глубины преддверия с тем или иным успехом применяют различные одно- и двухслойные методы, такие как латеральное или корональное смещение различных типов лоскутов с использованием субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ) или направленную регенерацию тканей (НРТ).
Так, субэпителиальный соединительнотканный трансплантат в оригинальной двухслойной методике Langer&Langer (Langer В, Langer L. Subepithelialconnectivetissuegrafttechniqueforrootcoverage. J Periodontol. 1985 Dec; 56(12):715-20.) в коронально-апикальном направлении имеет ширину на 3 мм больше величины рецессии и укладывается на надкостницу, эпителизация происходит частично вторичным натяжением. Способ достаточно эффективен, но может приводить к частичному некрозу и неудовлетворительному эстетическому результату, так как приживление покрывающего его лоскута происходит в условиях нарушения трофики со стороны надкостницы.
В модификации Зуккелли ширина ССТ (Дж. Зуккелли Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. 2014; 816 с.) всего на 1 мм больше величины рецессии, что позволяет создать наилучшие условия для питания ССТ со стороны надкостницы и восстановить васкуляризацию коронально репозиционированного лоскута.
Коронарносмещенный лоскут + HPT (Nyman S, Karring Т, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. J ClinPeriodontol 1080; 7(5)394-401.) используется не так давно, но является весьма эффективным способом наращивания мягких тканей в зоне рецессии. Необходимым условием является создание пространства под мембраной для увеличения объема тканей и поддержание гемостаза. Отличительной особенностью метода является необходимость сошлифовывания поверхности корня до вогнутой формы, а также обязательное удаление нерезорбируемой мембраны через 4-6 недель, что может послужить причиной вторичного рубцевания и рецидива рецессии.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны (РФ патент №2301030, МПК А61В 17/24, публ. 20.06.2007, Б.л №17), заключающийся в том, что производят полулунный разрез в зоне рецессии десны до кости. Отслаивают полулунный лоскут и смещают его коронально. Производят углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизистых тяжей и мышечных волокон. Размещают в образовавшееся пространство между полулунным лоскутом и подвижной слизистой оболочкой фибриновую мембрану, содержащую тромбоцитарные факторы роста.
Аналогичный способ был представлен ChoukrounJ. с соавт. (Miron RJ, Fujioka-Kobayashi М, Bishara М, Zhang Y, Hernandez M, Choukroun J. Platelet-Rich Fibrin and Soft Tissue Wound Healing: A Systematic Review. Tissue Eng Part В Rev. 2017 Feb; 23(1):83-99. doi: 10.1089/ten.TEB.2016.0233. Epub 2016 Oct 10.), при котором в конвертной методике вместо ССТ использовались факторы роста крови, известные как улучшенный фибрин, обогащенный тромбоцитами (APRF - advanced platelet-rich fibrin).
Известно также использование вместо аутотрансплантата бесклеточного дермального матрикса «АллоДерм» СильверстейниКоллан (Silverstein LH, Callan D. AlloDerm  - An Acellular Dermal Matrix Allograft Substitute for Soft Tissue Grafting. CompendContEd - PostGraduateSeries 3(4): 14-21. 1996.) как неинвазивный способ наращивания объема мягких тканей в области рецессий.
Однако, все вышеуказанные способы закрытия рецессий хотя и имеют результатом закрытие обнаженного корня с одновременным утолщение краевой десны, тем не менее, не изменяют строения костной ткани и не приводят к изменению биотипа десны и приросту кости на участках фенестраций и дигисценций, не обеспечивая, таким образом, надежной и долговременной стабильности зубов в зонах с тонким пародонтом. Особое значение этот факт приобретает тогда, когда планируется ортодонтическое лечение или протезирование с опорой на эти зубы.
За прототип принят способ устранения рецессии десны, включающий осуществление доступа к зоне рецессии, забор костного трансплантата в виде костной крошки и ее последующую укладку в зоне рецессии (РФ №2421166, ИПК А61В 17/24, публ. 20.06.2011 Бюл №17)
Известный способ осуществляют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез слизистой оболочки полости рта от моляров правой стороны до моляров левой, отступя от мукогингивального соединении на 8-12 мм. В области зубов с рецессиями первого и второго класса по Миллеру проводят внутрибороздковые разрезы, формируют коронарно-смещаемый лоскут. Слизистую оболочку преддверия полости рта отделяют от фасции круговой мышцы. Комплекс подслизистых тканей и надкостницу смещают в апикальном направлении, скелетируют зону дигисценций альвелярного отростка. Далее проводят забор костного трансплантата внутриротовой локализации из подбородочного отдела или с косой линии нижней челюсти размером 15-25 мм × 8-15 мм. В зависимости от количества дигисценций корней возможно проведение забора трансплантатов из двух донорских зон. Из кортикального слоя трансплантата формируют тонкие пластинки толщиной 1-1.5 мм, по величине на 2-4 мм более дигисценций. Из губчатого вещества костного трансплантата при помощи костного скребка или костной мельницы приготавливают костную крошку. Костными пластинками закрывают дигисценций альвеолярного отростка челюсти, их фиксацию осуществляют с помощью титановых мини-винтов. После того как костные пластинки зафиксированы к альвеолярному отростку челюсти, пространство между ними заполняют размельченной костной аутокрошкой. Слизисто-надкостничный лоскут смещают в коронарном направлении и фиксируют к шейкам зубов подтягивающими матрасными и обвивными швами. Апикальную часть лоскута фиксируют узловыми швами, без натяжения.
Как следствие фиксации апикальной части лоскута к слизистой, в послеоперационный период частично утрачивается зона прикрепленной десны, что диктует необходимость проведения пластики преддверия полости рта через 5-6 мес, во время проведения которой удаляют фиксирующие мини-винты.
По мнению авторов, известный способ позволяет снизить риск рецидива рецессии десны, обеспечить долгосрочный результат лечения.
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
- формирование слизистого лоскута внутрибороздковым разрезом не обеспечивает возможности частичного или полного закрытия рецессий из-за недостаточной толщины десневого края и отсутствия прикрепленной кератинизированной десны, которые сопровождают тонкий биотип и служат первичной причиной десневых рецессий;
- способ достаточно травматичен, во первых из-за необходимости нанесения дополнительной травмы для забора трансплантата, во-вторых применение шурупов ведет за собой необходимость их последующего извлечения;
- потеря стабильности шурупов может вызвать резорбцию и нагноение костной раны, а также возможное их прорезывания в дальнейшем, если они не будут удалены;
- в отдаленном послеоперационном периоде возможно возникновение атрофических процессов костного регенерата, более выраженные при использовании только аутокости.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа хирургического лечения рецессий, исключающий недостатки прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении травматичности операции и осложнений.
Технический результат достигается тем, что в известном способе устранения рецессии десны, включающем осуществление доступа к зоне рецессий, забор костного трансплантата в виде костной стружки и его последующую укладку в зоне рецессий, выполняют фестончатый краевой разрез, отступя от вершин прилежащих сосочков на величину рецессии, от первого моляра одной стороны до первого моляра противоположной стороны, отслаивают слизисто-слизисто-надкостничный лоскут, расщепленный в области межзубных сосочков и прикрепленной части десны и полнослойный в зоне рецессий второго и третьего класса Миллер и ниже уровня прикрепления, глубина отслаивания лоскута ниже уровня апикальной части корней зубов, поверхность кости очищают от волокон надкостницы вручную и с помощью керамических фрез, скребком в основании альвеолярной части челюсти выполняют забор костной стружки, которую смешивают с остеопластическим ксеногенным материалом неорганического и органического состава в соотношении по массе 1:1:0,5, деэпителизируют оставшуюся верхнюю часть межзубных сосочков и прикрепленной десны выше линии разреза, на твердом небе производят забор полнослойного десневого трансплантата в виде полоски на 2 мм шире рецессий, деэпителизируют, лоскут мобилизируют в основании в области зубов с рецессиями для свободного коронального смещения, открытую часть корня в зоне рецессий обрабатывают механически, сглаживают и выполняют биомодификацию гелем ЭДТА и тщательно смывают, на область рецессий укладывают подготовленный деэпителизированный соединительнотканный транспланат, располагая его на 1 мм выше и ниже границы рецессий в виде одного или нескольких фрагментов, фиксируют к десневым сосочкам, к надкостнице ниже уровня мобилизации фиксируют коллагеновую резорбируемую мембрану рассасывающимися швами, на поверхность кости укладывают полученную смесь, заполняя межзубные вдавления и выравнивая поверхность альвеолярного отростка до закрытия фенестраций и дигисценций, верхнюю часть мембраны обрезают на уровне сохраненной прикрепленной десны и подшивают подшивают в трех местах в основании межзубных сосочков узловатыми швами на язычную сторону при устранении рецессий на нижней челюсти и на небную сторону при устранении рецессий на верхней челюсти, дополнительно фиксируют по боковым краям титановыми мембранными пинами, мобилизованный лоскут смещают коронально поверх мембраны и трансплантатов и ушивают по межзубным промежуткам и в основании лоскута нерассасывающимися швами 6-0, швы снимают к концу 3 недели.
Через 10-12 мес, по окончании перестройки костной ткани и формирования десневого контура, вторым этапом выполняют вестибулопластику для апикального перемещения уровня прикрепления мышц и профилактики рецидива рецессий.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Предлагаемый способ позволяет получить следующий технический результат. Предлагаемый способ обеспечивает создание нового биотипа десны, во-первых, за счет увеличения толщины и объема мягких тканей путем закрытия рецессий десны, во-вторых, создание более толстого биотипа опорного аппарата пародонта за счет увеличения объема костной ткани с закрытием корней зубов и устранением рецессий. Выполняемый разрез (аналогичный разрезу по Зуккелли) позволяет сделать лоскут расщепленным в области сосочков и сохранившейся зоны прикрепления и создать более правильный будующий контур десневого края для устранения рецессий. Использование деэпителизированного соединительнотканного трансплантата на зубах с рецессиями позволяет не только закрыть обнаженную поверхность корня, но и изменить ее толщину, и таким образом, запустить механизм спонтанного восстановления прикрепленной части десны до генетически детерминированного уровня. Использование небольшого количества аутокости из основной раны, получаемой в виде стружки, и снятие кортикального слоя приводит к активации трофики и стимуляции прорастания костнопластической смеси со стороны подлежащей кости. Известно, что у взрослого человека часть минерального компонента составляет 60-70%, а органического - 30-40%, получаемая смесь костной стружки из 2-х видов остеопластических ксеногенных материалов - неорганического и органического - в соотношении по массе 1:1:0,5 по составу приближается к обычной костной структуре, а ее увеличенный в 2,5 раза объем позволяет значительно снизить количество забираемой аутокости, и, следовательно, снизить травматичность операции, что приобретает особо важное значение у пациентов с тонким биотипом десны, где костной ткани для забора крайне мало. Кроме того предлагаемая смесь, в отличие от аутокости в чистом виде, дает в отдаленном периоде гораздо меньшую усадку, что позволяет более точно спрогнозировать объем получаемой костной ткани. Использование мембранных пинов по краям, а также фиксирование мембраны в основании с помощью рассасывающихся швов также способствуют снижению травматичности операции поскольку мембранные пины извлечения не требуют, хотя при необходимости могут быть легко извлечены, поскольку располагаются поверхностно. Предлагаемый способ позволяет избежать формирования грубых рубцов на слизистой оболочке преддверия, что важно, т.к. через 10-12 месяцев, когда все процессы перестройки в костной ткани закончатся и контур десны окончательно сформируется, дополнительно выполняется вестибулопластика для апикального смещения мышечных тяжей и профилактики рецидива десневых рецессий или для окончательного из закрытия.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет не только изменить структуру и объем мягких тканей и закрыть рецессии, но и увеличить объем окружающей пораженные рецессией зубы костной ткани путем создания костного регенерата в основании и по ширине альвеолярной части и, таким образом, увеличить толщину кости и усилить устойчивость сохраняемых зубов.
Способ осуществляют следующим образом:
Под местной анестезией выполняют фестончатый краевой разрез, отступя от вершин прилежащих сосочков на величину рецессии, от первого моляра одной стороны до первого моляра противоположной стороны. Отслаивают слизисто-слизисто-надкостничный лоскут, расщепленный в области межзубных сосочков и прикрепленной части десны и полнослойный в зоне рецессий второго, третьего класса Миллер и ниже уровня прикрепления. Глубина отслаивания лоскута ниже уровня апикальной части корней зубов. Поверхность кости очищают от волокон надкостницы вручную и с помощью керамических фрез. Скребком в основании альвеолярной части челюсти выполняют забор костной стружки, которую смешивают с остеопластическим ксеногенным материалом неорганического и органического состава в соотношении по массе 1:1:0,5. Деэпителизируют оставшуюся верхнюю часть межзубных сосочков и прикрепленной десны выше линии разреза. На твердом небе производят забор полнослойного десневого трансплантата в виде полоски на 2 мм шире рецессий и деэпителизирую. Лоскут мобилизируют в основании в области зубов с рецессиями для свободного коронального смещения. Открытую часть корня в зоне рецессий обрабатывают механически, сглаживают и выполняют биомодификацию гелем ЭДТА и тщательно смывают. На область рецессий укладывают подготовленный деэпителизированный соединительнотканный транспланат, располагая его на 1 мм выше и ниже границы рецессий в виде одного или нескольких фрагментов. Фиксируют к десневым сосочкам. К надкостнице ниже уровня мобилизации фиксируют коллагеновую резорбируемую мембрану рассасывающимися швами. На поверхность кости укладывают полученную смесь, заполняя межзубные вдавления и выравнивая поверхность альвеолярной части до закрытия фенестраций и дигисценций. Верхнюю часть мембраны обрезают на уровне сохраненной прикрепленной десны и подшивают в 3 местах в основании межзубных сосочков узловатыми швами на язычную сторону при устранении рецессий на нижней челюсти и на небную сторону при устранении рецессий на верхней челюсти. Дополнительно фиксируют по боковым краям титановыми мембранными пинами. Мобилизованный лоскут смещают коронально поверх мембраны и трансплантатов и ушивают по межзубным промежуткам и в основании лоскута нерассасывающимися швами 6-0. Швы снимают к концу 3 недели.
Через 10-12 мес, по окончании перестройки костной ткани и формирования десневого контура, вторым этапом выполняется вестибулопластика для апикального перемещения уровня прикрепления мышц и профилактики рецидива рецессий.
Клинический пример.
Пациентка К, 36 лет, обратилась через несколько лет после окончания ортодонтического лечения с жалобами на обнажения шеек зубов нижней челюсти. Соматически здорова.
При осмотре отсутствовал зуб 4.5, прикус был приближен к ортогнатическому, но имело место обнажение корней практически всех зубов с формированием рецессий 3 класса Миллер от 1,5-2 мм с частичным сохранением прикрепления в области зуба 4.1, премоляров и первых моляров и полной потерей прикрепления в области зубов центральной группы, при этом величина обнажения корня составила у центральных резцов - около 2,5-3 мм, у боковых резцов - до 3,5-4 мм, у клыков - 1-1,5 мм. Зубы 4.3, 4.2, 3.2 имели более вестибулярное положение корней на уровне края альвеол по сравнению с остальными, при этом на уровне режущего края сохранялась правильные окклюзионные контакты. Корни зубов просвечивали через крайне тонкую слизистую оболочку, симптом «стиральной доски» определялся пальпаторно и визуально. Биотип тонкий. Отмечалась частичная потеря высоты межзубных сосочков. На ОПГ - вершины межзубных перегородок заострены, высота сохранена между зубами 4.1-4.2, 3.2-3.3 и незначительно, на 1-2 мм, снижены по отношению к шейкам зубов у остальных зубов передней группы и премоляров.
Диагноз: К06.01 Рецессия десны генерализованная, К06.84 Атрофия гребня частичная.
Поскольку полное закрытие рецессий невозможно при рецессиях 3 класса и тонком биотипе, было предложено провести операцию по частичному закрытию рецессий десны с одновременным изменением биотипа строения нижней челюсти.
Протокол операции:
Под местной анестезией был выполнен фестончатый краевой разрез, отступя от вершин прилежащих сосочков на величину рецессии, от первого моляра одной стороны до первого моляра противоположной стороны на нижней челюсти, сформирован слизисто-слизисто-надкостничный лоскут, расщепленный в области межзубных сосочков и сохранившейся прикрепленной десны у премолярови зуба 4.1 и далее полнослойный, ниже уровня прикрепления и в зоне рецессий. Максимальные дигисценций выявлены на зубах 42, 32, 33. Лоскут отслоен от поверхности кости ниже уровня апикальной части корней зубов. После очищения от волокон надкостницы вручную и с помощью керамических фрез, скребком в основании альвеолярной части челюсти был выполнен забор костного аутотрансплантата в виде костной стружки. Стружку смешали с остеопластическим ксеногенным материалом неорганического и органического состава (Bio-OssS и Остепласт К) в соотношении 1:1:0,5 и подготовили к использованию. Верхнюю часть межзубных сосочков и прикрепленной десны выше линии разреза деэпителизировали, на твердом небе выполнили забор полнослойного десневого трансплантата в виде полоски шириной на 2 мм шире рецессий, деэпителизировали и разделили на 2 фрагмента. Лоскут мобилизовали в основании в области зубов с рецессиями для свободного коронального смещения, открытую часть корня в зоне рецессий была обработана механически, сглажена, биомодифирована гелем ЭДТА и тщательно промыта. На область рецессий 42, 32, 33 уложили подготовленные деэпителизированные фрагменты соединительнотканного транспланата, располагая его на 1 мм выше границы рецессий и ниже края мембраны ификсировали к десневым сосочкам. В области зоны мобилизациии ниже этого уровня к надкостнице фиксировали коллагеновую резорбируемую мембрану «Bio-Gide» рассасывающимися швами (кетгут 5-0), на поверхность кости уложили подготовленную смесь, заполняя межзубные вдавления и выравнивая поверхность альвеолярной части до закрытия фенестраций и дигисценций. Верхнюю часть мембраны была обрезана на уровне сохраненной прикрепленной десны и подшита в 2 межзубных промежутках через основание межзубных сосочков узловатыми швами на язычную сторону проленом 6-0. Лоскут смещен коронально поверх мембраны и трансплантатов и фиксирован по межзубным промежуткам и в основании лоскута Проленом 6-0. Заживление проходило без особенностей, в послеоперационном периоде пациентка получала хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек - 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и бальзамом Асепта. Швы сняты на 21 день.
Через 10-12 мес. был выполнен 2-й этап - вестибулопластика по Кларку с закрытием раневой поверхности свободным десневым трансплантатом по стрип-технике для апикального перемещения уровня прикрепления мышц и профилактики рецидива рецессий.