Развитие системы организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Российской Федерации

Кущ О.В.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

г. Кемерово

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральным звеном в системе оказания медицинской помощи при острых формах ишемической болезни сердца в первой половине 20 века стали палаты интенсивной терапии, позволившие снизить частоту осложнений и скоропостижной смерти больных инфарктом миокарда на 5-10 %. Дальнейшее снижение смертности связано с формированием

специализированной кардиологической службы в стране и применением тромболитической терапии. На современном этапе приоритетное значение имеет внедрение ангиопластики и стентирования коронарных артерий и требует разработки научных основ организации модели специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Такой моделью, доказавшей свою эффективность на примере г. Кемерово, является инновационная клиникоорганизационная технология «замкнутого цикла», объединяющая в рамках одной функциональной структуры все этапы оказания помощи кардиологическим больным и основанная на интеграции практического здравоохранения, науки и образования.

Ключевые слова: организация медицинской помощи; острый коронарный синдром; инфаркт миокарда;

тромболитическая терапия; чрескожные коронарные вмешательства; инновационные технологии.

Kusch O.V.

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo

DEVELOPMENT OF THE SYSTEM OF MEDICAL CARE

FOR ACUTE CORONARY SYNDROME IN THE RUSSIAN FEDERATION

The central element in the system of medical care for ischemic heart disease acute forms in the first half of the 20th century was intensive care method, that lowered incidence rate of complications and sudden death rate in patients with myocardial infarction by 5-10 %. Further decrease in mortality rate is associated with a specialized cardiology service development and active implementation of thrombolytic therapy. Nowadays, coronary angioplasty and stenting plays the primary role and requires the development of scientific basis for medical care delivery model in acute coronary syndrome. In Kemerovo this model can be represented as an innovative 'closed cycle' technology, integrating all the stages of cardiology care in one functional structure and based on the concept of clinical practice, science and education integrated. This technology proved its efficacy.

Key words: medical care delivery; acute coronary syndrome; myocardial infarction; thrombolytic therapy;

percutaneous coronary interventions; innovative technologies.

Эволюция системы организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) определяется изучением патогенеза и разработкой связанных с ним принципов лечения.

Первый этап, в 60-е годы 20-го века, ассоциирован с появлением данных L.M. Meltzer, В. Lown о роли аритмий, как главной причины ранней смерти при инфаркте миокарда (ИМ), купировании фибрилляции желудочков во время операции электрическим шоком в наблюдениях C.F. Beck и возможности предотвращения фатальных аритмий методом ЭКГ-мониторирования, показанные H.W. Day. Основным подразделением по оказанию экстренной медицинской помощи при ИМ стали «кардиореанимационные отделения» — Coronary Care Units (CCU). Первое описание интенсивной терапии больных с ИМ в CCU было представлено D. Julian в 1961 г. в госпитале Сиднея. В течение 5 лет лечение ИМ при помощи CCU стало стандартным во всём мире. Организация CCU позволила снизить госпитальную летальность при ИМ на 20 % [15], что было достигнуто, главным образом, путем предотвращения смерти за счет профилактики фибрилляции желудочков, и, в меньшей мере, благодаря общему улучшению ухода за этими больными.

Второй этап ознаменовался дальнейшим снижением летальности при ИМ, что было связано с введением в середине 80-х годов в лечебную практику тромболитической терапии (ТЛТ). Результаты первых крупных многоцентровых исследований GISSI-1 (1986 г.), ISIS-2 (1988 г.) привели к тому, что ТЛТ

вошла в перечень обязательных мероприятий при ИМ. Это позволило снизить госпитальную летальность с

29 % в 60-х года до 16 % в 80-х годах. [17].

Третий, современный этап обусловлен внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения ОКС. Чрескожные методы реваскуляриза-ции (ЧКВ) при ОКС стали интенсивно применяться в течение последних 15-20 лет. В настоящее время в более 20 рандомизированных многоцентровых исследованиях получены доказательства того, что ЧКВ — лучший метод реперфузии при ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), обеспечивающий уровень летальности в стационарах 7,0-4,9 % [14, 16].

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ИБС В СССР В 60-Х ГОДАХ 20 ВЕКА

В этот период медицинская помощь больным с ИМ в нашей стране оказывалась общетерапевтической службой. Главным принципом лечения был строгий постельный режим в течение 3-х недель и более, а длительность стационарного лечения превышала 2-4 месяца [12], при этом каждый третий больной с ИМ из числа доставленных в стационар умирал [4].

Кардиология в СССР в этот период была представлена тремя институтами кардиологического профиля, Всесоюзным кардиологическим обществом, журналом «Кардиология» и клиниками внутренних болезней, в которых интенсивно разрабатывались вопросы семиотики, диагностики и лечения болезней сердца и сосудов.

Изучение причин и механизмов смерти при ИМ обосновали необходимость обеспечения таких больных:

Корреспонденцию адресовать:

КУЩ Оксана Васильевна,

650002, г. Кемерово, пр. Шахтеров, д. 95, кв. 85. Тел.: +7-906-930-96-63.

Е-mail: kusch wladimir@mail.ru

- длительным непрерывным клиническим наблюдением в течение нескольких первых суток после развития ИМ;

- интенсивной терапией при наличии или возникновении осложнений;

- реанимационными мероприятиями при внезапной смерти.

Поставленные задачи обосновали необходимость организации специализированных палат (отделений) для интенсивного лечения и контроля. Общебольничные реанимационные отделения при многопрофильных больницах осуществляли интенсивную терапию при осложненном ИМ: отеке легких, кардиогенном шоке, и не могли выполнять две другие важнейшие функции — интенсивного наблюдения и реанимации при внезапной смерти. Кроме того, больным с ИМ требуется психический покой, что трудно достижимо в общебольничном отделении. Таким образом, необходимо было разграничить службу интенсивного наблюдения и реанимации для больных с ИМ от общебольничной реанимации [4].

Первые палаты интенсивного наблюдения (ПИН) для больных с ИМ были созданы в Москве в факультетской терапевтической клинике (В.Н. Виноградов, 1959 г.), Институте терапии АМН СССР (Е.И. Чазов, 1963 г.), факультетской терапевтической клинике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (1961 г.), в Ленинграде в больнице им. В.И. Ленина (И.Е. Ганелина,1964 г).

Обязательными требованиями к работе ПИН стали: проведение непрерывного ЭКГ-мониторирования с передачей информации на центральный монитор, наличие необходимого набора аппаратов (электрический дефибриллятор, кардиостимулятор) и медикаментозных средств, расположенных поблизости от тяжелобольных, а также круглосуточно дежурящий медицинский персонал, работающий в тесном контакте и владеющий соответствующими навыками. Оптимальная мощность ПИН составляла 5-10 коек, соотношение между количеством коек для интенсивного наблюдения и коек отделения — одна к пяти-семи. Срок пребывания в ПИН был основан на результатах анализа больничной летальности и составлял 56 дней при неосложненном течении ИМ и 2-3 недели и более при наличии осложнений.

Накопленный в этот период опыт работы таких палат показал их эффективность: больничная летальность при ИМ в отделениях с ПИН за 10 лет снизилась на 5-10 % [8, 10], а по некоторым сообщениям — значительно больше. Так, частота летальных исходов в клинике И.Е. Ганелиной в 1965-1966 гг. составляла 31 %, а к 1972 г. снизилась до 17,3 %, что произошло за счет уменьшения частоты смерти от аритмического шока, фибрилляции желудочков, кардиогенного шока. В целом в СССР, по данным Е.И. Чазова (1967 г.), наметилось снижение летальности при ИМ на 1-2 %.

РАЗВИТИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС В ЭПОХУ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Несмотря на то, что связь ИМ с коронарным тромбозом была описана еще в 1912 г. Д. Херриком, первое успешное системное применение стрептокиназы для больных с ИМ было сделано только в 1958 г. А. Флетчером, внутрикоронарное — Е.И. Чазовым в 1976 г. ТЛТ за счет уменьшения размера некроза миокарда способствует улучшению функционального состояния пациента, уменьшает количество госпитальных осложнений, смертность и инвалидиза-цию в отдаленном периоде наблюдения. При этом, проведение фибринолиза сопряжено с риском осложнений, следовательно требует соблюдения ряда условий [11]:

- медицинский персонал, принимающий решение о проведении ТЛТ, должен быть обучен ЭКГ-ди-агностике ИМ и приемам сердечно-легочной реанимации;

- доставка пациента в стационар должна осуществляться специально оборудованным медицинским транспортом;

- необходимо поддерживать связь между догоспитальным звеном и принимающим стационаром для координации действий.

Таким образом, для эффективного внедрения ТЛТ необходимо организовать специализированную службу, объединяющую догоспитальный и госпитальный уровни.

Единая система учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую, стационарную, санаторную, скорую и неотложную медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения (БСК), начала создаваться в соответствии с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977 г.). Научно-методическое руководство кардиологической службой осуществлял Всесоюзный кардиологический научный центр (ВКНЦ) АМН СССР. Следующим звеном стали республиканские научноисследовательские институты (НИИ), которые обеспечивали организационно-методическое руководство деятельностью всех лечебных кардиологических учреждений республик. Так, совместная работа Киргизского института кардиологии и станций скорой медицинской помощи позволила снизить больничную летальность при ИМ с 40% до 18%. Третьим звеном стали кардиологические диспансеры, выполнявшие, в первую очередь, организационно-методическую, консультативную функции и диспансеризацию. Четвертым, наиболее разветвленным звеном кардиологической службы стали кардиологические отделения больниц, кардиологические кабинеты территориальных поликлиник и медико-санитарных частей, кардиологические бригады скорой медицинской

Сведения об авторах:

КУЩ Оксана Васильевна, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, отдел оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН, г. Кемерово, Россия. Е-таіІ: kusch_wladimir@mail.ru

помощи. Координаторами работы всех вышеперечисленных элементов создаваемой службы стали внештатные главные специалисты — кардиологи. Предусмотрена организация кафедр кардиологии во всех институтах усовершенствования врачей [10].

Центральным звеном кардиологической службы стала организация медицинской помощи при ИМ. Исследования, проведенные в ВКНЦ, научно обосновали принципы комплексности, последовательности и преемственности в оказании медицинской помощи больным с ИМ на разных этапах, что обеспечивалось соответствующими организационными формами, утвержденными государственной программой.

Первый этап реабилитации больных с ИМ осуществлялся в специализированных кардиологических (инфарктных) отделениях с ПИН. Такие отделения создавались в составе стационаров кардиологических диспансеров, больниц скорой медицинской помощи или на базе больниц, в составе которых имелись отделения анестезиологии-реанимации и имели мощность не менее 40 коек. Именно в этот период в кардиореабилитцию был внедрен мультидисцип-линарный подход. С больным, с первого дня госпитализации, под началом врача-кардиолога стала работать целая команда специалистов, обеспечивающая не только раннюю активизацию больных с ИМ, но и полноценное восстановление социальной роли, и возвращение к прежней профессиональной детальности.

Логическим продолжением стационарного этапа стала вторая фаза реабилитации, проходившая в местных кардиологических санаториях с оплатой за счет средств социального страхования, как путевок, так и больничных листов на весь 24-дневный период.

Третья фаза реабилитации и диспансерное наблюдение больных, перенесших ИМ, осуществлялись на поликлиническом этапе и были направлены на закрепление результатов, полученных в стационаре и санатории, проведение трудовой экспертизы. Организация третьей фазы имела определенные различия. В некоторых городах были созданы межполик-линические отделения (или межрайонные центры) восстановительного лечения. В ряде городов открывались реабилитационные или послеинфарктные кабинеты в поликлиниках, в ряде городов эта функция была возложена на кардиологические кабинеты в поликлиниках или участковую терапевтическую сеть.

Организация квалифицированного лечения с первых часов заболевания потребовала создания в крупных городах специализированных бригад скорой помощи. Эффективность работы таких бригад доказана на опыте работы НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифисовского. Так, процент успешных реанимаций у кардиореанимационной бригады составил 25, а у линейных — 1-3. Летальность же среди госпитализированных ею в первые сутки больных оказалась в 4-5 раз ниже, чем среди доставлен-

ных линейными бригадами [10]. Совершенствованию догоспитального этапа помощи больным с ОКС способствовала организация системы дистанционной передачи ЭКГ в консультативный центр. Опыт терапевтической клиники НИИ им. Н.В. Склифосов-ского, Саратовского филиала Ленинградского НИИ кардиологии по оснащению линейных бригад передающими ЭКГ устройствами показал сокращение времени с момента вызова машины скорой помощи до госпитализации в стационар до 63 ± 8 мин. [9]. Круглосуточная работа консультативно-диагностического центра позволила повысить уровень госпитализации таких больных, по данным Е.И. Чазова (1977 г.), с 35 % до 79 %.

К 1985 году кардиологическая служба включала 57 кардиологических диспансеров, около 3700 кардиологических кабинетов, свыше 800 кардиологических отделений, 986 специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи. В стране функционировали 60 отделений для долечивания, открытых в местных кардиологических санаториях [10]. Работа по совершенствованию системы специализированной помощи при БСК позволила, по данным Министерства Здравоохранения (МЗ) за период 1978-1987 гг., повысить выявляемость сердечно-сосудистых заболеваний на 44,3 %, своевременность взятия больных под диспансерное наблюдение — на 31 %. Применение медикаментозных средств, включая фибринолитики, детально разработанных реабилитационных программ позволило сократить длительность пребывания больных с ИМ в стационаре до

30 дней [12]. Удельный вес умерших от ИМ вне стационара сократился с 47,3 % до 38 %, летальность от ИМ - с 19,5 % до 17 %.

Вместе с тем, согласно официальным данным, продолжался рост смертности при БСК (в 1978 г. — 330 на 100 тыс. населения, в 1987 г. — 606), первичного выхода на инвалидность (в 1978 г. — 13,2 на 10 тыс. населения, в 1987 г. — 16,5), что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых мероприятий, отсутствии единого подхода к развитию службы в различных регионах страны, преемственности в работе ее звеньев, ориентированности на конкретные конечные результаты.

ВНЕДРЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Несмотря на то, что стратегия выполнения первичного ЧКВ является предпочтительной при ИМпST, в большинстве стран мира этот метод лечения может быть предоставлен лишь части населения. Доступность ЧКВ при ОКС определяется организацией системы оказания медицинской помощи больным с ОКС, ресурсами и возможностями здравоохранения. Внедрение эндоваскулярной реперфузии при ОКС,

Information about authors:

KUSCH Oksana Vasilievna, candidate of medical sciences, the leading researcher, department of optimization of medical care at cardiovascular diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: kusch_wladimir@mail.ru

согласно современным мировым и национальным рекомендациям, предполагает:

- соответствующую организацию деятельности ка-тетеризационной лаборатории (оснащение, объем выполняемых процедур, жесткие требования к квалификации специалистов);

- максимальное сокращение времени от момента госпитализации до раздувания баллона в коронарной артерии;

- обеспечение больных с ОКС адекватным интенсивным наблюдением и интенсивной терапией;

- наличием в структуре стационара экстренной операционной, выполняющей коронарное шунтирование, что связано с риском осложнений;

- организацией транспортировки больных в ЧКВ-центр.

В РФ активное внедрение ЧКВ при ОКС началось с 2008 года в рамках реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» и программы совершенствования медицинской помощи при сосудистых заболеваниях (Программы). Программа была направлена на повышение эффективности имеющейся в каждом регионе системы оказания помощи больным с ОКС и создание сосудистых центров, что стало ее организационным и экономическим фундаментом.

Региональные сосудистые центры (РСЦ) стали создаваться на базе республиканских, краевых и областных больниц. Основная задача РСЦ — выполнение ЧКВ при ОКС в круглосуточном режиме. Задача первичных сосудистых отделений (ПСО) — своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи с активным применением ТЛТ и, главное, своевременное направление больных с ОКС в РСЦ.

В 2008 году сосудистые центры открыты в 12 регионах РФ, в 2009 г. — еще в 12 регионах, в 2010 г. — в 14, среди которых Кемеровская область (КО). В целом, в рамках проводимых мероприятий, были открыты 54 РСЦ и 145 ПСО.

Первый год реализации Программы снижение показателей смертности от БСК в первых 12 регионах на 7,8 %. В РФ этот показатель снизился на 5,4 % [7]. С 2008 по 2011 гг., по данным МЗ, смертность от БСК снизилась на 10,4 %, смертность от ИМ за 12 месяцев 2011 года, по сравнению с 2008 годом — на 1,3 %.

Несмотря на положительные тенденции, внедрение ЧКВ при ОКС в регионах РФ до настоящего времени имеет существенные ограничения. В 2010 г. частота выполнения первичного ЧКВ при ИМ в РФ [1] составила 91,3 в расчете на 1 млн. населения, тогда как в среднем по Европе в 2007 г. этот показатель составил 363 процедуры на 1 млн. человек. В 2012 г., по данным Б. Алекяна, в России выполнено всего 25 тысяч операций стентирования в год при ОКС, что составляет 4,5 % от необходимого числа. Такие темпы позволяют прогнозировать выход на среднеевропейский уровень через 7-8 лет. Доступность ЧКВ при ОКС, по мнению Е.И. Чазова, снижают недостаточное количество сосудистых цен-

тров, дефицит квалифицированных кадров, необеспеченность расходными материалами, поздняя госпитализация, неэффективное взаимодействие со службами догоспитального этапа и стационарами, не имеющими собственной ЧКВ-лаборатории.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС В КУЗБАССЕ

До начала 90-х годов ХХ века в Кузбассе, как и в целом в России, медицинская помощь при заболеваниях БСК преимущественно предоставлялась общей терапевтической службой. В КО кардиологические кабинеты и специализированные койки в стационарах появились в начале 70-х годов. Амбулаторнополиклиническую помощь пациенты могли получить у участкового терапевта или кардиолога в небольшом количестве кардиологических кабинетов территориальных поликлиник. В г. Новокузнецк на базе городской больницы № 1 функционировал кардиологический диспансер на 7 амбулаторно-поликлинических приёмов.

Неотложные блоки стали создаваться в многопрофильных стационарах и предназначались не только для лечения ИМ, но и другой ургентной терапевтической патологии. В г. Кемерово такое отделение было открыто в 1969 г. на базе Городской больницы № 3 (заведующая М.Н. Лившиц) и состояло из

5 палат на 9 коек. Пациенты поступали, минуя приемное отделение, в «шоковую палату» неотложного блока, а по мере стабилизации состояния переводились в соседние палаты блока. Завершалось лечение в терапевтических отделениях стационара. С открытием в 1974 г. на базе этой же городской больницы 30-коечного инфарктного отделения (заведующий Ю.И. Нестеров) впервые появилась возможность организовать стационарный этап лечения при ИМ в одном специализированном отделении. Организация инфарктного отделения в г. Кемерово позволила снизить госпитальную летальность в этом отделении с 27 % до 15 %, срок стационарного лечения — с 78-80 до 30-32 дней [5].

К 1989 году в области стационарная кардиологическая помощь была развёрнута на 1035 специализированных койках, при этом 46 % коечного фонда было сконцентрировано в гг. Кемерово и Новокузнецке. В г. Кемерово на базе областной больницы был создан кардиохирургический центр на 30 коек и кабинет ангиографии. Для реабилитации больных ИМ открыто отделение на 45 коек в санатории «Зень-ковский» (г. Прокопьевск). Скорая медицинская помощь предоставлялась населению области 15 кардиологическими бригадами.

В этот период основным центром оказания кардиологической помощи и базой для подготовки кадров стал г. Новокузнецк благодаря организации кафедры кардиологии при ГИДУВе (заведующий — Г.А. Гольдберг). Сотрудничество кафедры с практическим здравоохранением позволило внедрить в

1967 г. электроимпульсную терапию для больных с нарушениями ритма сердца (Г.А. Гольдберг, Г.Г. Жи-вотовская, Б.А. Денисенко). С 1980 г. лечение кар-диогенного шока и отека легких стали проводить под контролем давления в легочной артерии (Г.А. Гольдберг, Б.И. Рабинович). Внедрение алгоритмов деятельности врача и диспетчера скорой неотложной медицинской помощи Г.А. Гольдбергом и Ю.М. Ян-киным в 1981 г. позволили оптимизировать оказание медицинской помощи при ОКС на догоспитальном этапе [13].

Более активное развитие кардиологической помощи в г. Новокузнецке, по сравнению с г. Кемерово, характеризовалось лучшими показателями качества лечения. Так, в 1989 г. уровень летальности от БСК в г. Новокузнецке оказался в 1,4 раза меньше, чем в г. Кемерово. Летальность от ИБС и от ИМ в Новокузнецке также была ниже, чем в г. Кемерово (49,2 % и 16,7 %, соответственно).

Вместе с тем, кардиологическая служба в Кузбассе к началу 90-х гг. не имела единой организационной системы. Кардиологические кабинеты функционировали не во всех поликлиниках, специализированные кардиологические койки распределялись по территории области неравномерно, их деятельность характеризовалась как недостаточно эффективная. Не было налажено взаимодействие кардиологической службы и кардиохирургии. Невозможность обеспечения преемственности приводила к тому, что к кардиохирургам преимущественно попадали пациенты в стадии декомпенсации кровообращения, что ухудшало результаты проводимых оперативных вмешательств и сдерживало их рост.

Высокий уровень смертности населения трудоспособного возраста, превышающий среднероссийский, первичного выхода на инвалидность, заболеваемости с временной утратой трудоспособности свидетельствуют о низкой доступности специализированной медицинской помощи в КО в эти годы.

Таким образом, особенности развития кардиологической помощи в КО в конце 90-х годов стали основанием для реструктуризации службы.

В г. Кемерово, начиная с 1995 г., формируется инновационная, уникальная для России модель организации специализированной помощи при БСК [3]. Суть этой модели заключается в многоэтапном оказании медицинской помощи больным (поликлиника — стационар — кардиологический санаторий — поликлиника) на базе одной функциональной структуры — Кузбасского кардиологического центра, созданного путем интеграции деятельности учреждений различной формы собственности. Фундаментом этого объединения стал Кемеровский кардиологический диспансер (ККД), оказывающий специализированную амбулаторно-поликлиническую, стационарную

ЛИТЕРАТУРА:

и реабилитационную медицинскую помощь. Федеральное учреждение НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний выполняет высокотехнологичные кардиохирургические вмешательства. Единственная в России кафедра «Кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» Кемеровской государственной медицинской академии, обеспечивает функционирование этой системы квалифицированными специалистами.

Оказание специализированной помощи больным с ОКС — одно из звеньев этого цикла [2]. В г. Кемерово все пациенты с ИМ госпитализируются в ККД. До 2010 г. высокотехнологичные хирургические вмешательства, включая ЧКВ в круглосуточном режиме, выполняла клиника НИИ. С 2010 г. на базе ККД организован РСЦ, что обеспечивает возможность выполнения эндоваскулярной реперфузии при ОКС для жителей Кузбасса. Постгоспитальная реабилитация больных, перенесших ОКС, осуществляется в условиях загородного кардиологического санатория, входящего в состав ККД, и завершается в специализированной кардиологической поликлинике ККД, объединившей все кардиологические приемы г. Кемерово.

Об эффективности предложенной модели медицинской помощи при ОКС в г. Кемерово свидетельствует тот факт, что 90 % пациентов с ИМ получают ее в ККД. Приобретенный в ККД опыт ускоренной активизации больных ИМ под контролем ранних нагрузочных проб, возможность продолжения реабилитации в кардиологическом санатории сократили продолжительность стационарного лечения при ИМ на 14-16 дней по сравнению с традиционными сроками [6]. Взаимодействие с федеральной кардиохирургической клиникой позволило увеличить число экстренных ЧКВ с 2005 г. более чем в 20 раз, обеспечив ре-перфузионной терапией каждого второго больного с ИМ. Снизились уровни госпитальной летальности при ИМ в группе пациентов до 70 лет с 11,4 % до 6,6 %, при ИМ, осложненном кардиогенным шоком, — с 95 % до 65 %.

Таким образом, в г. Кемерово реализованы разработанные в 70-е гг. принципы комплексности, последовательности и преемственности в оказании медицинской помощи при ОКС путем объединения всех этапов оказания помощи кардиологическим больным, интеграции практического здравоохранения, науки и образования. Разработанная в г. Кемерово организационная технология «замкнутого цикла» позволяет централизованно оказывать квалифицированную медицинскую помощь на основе новейших достижений науки, является уникальной для России и может быть рекомендована в качестве перспективной модели организации медицинской помощи при ОКС.

1. Алекян, Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации в первой декаде XXI века /Б.Г. Алекян //Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями: матер. Всерос. науч.-практ. конф. (г. Ярославль, 21-23 нояб. 2011 г.). - Ярославль, 2011. - С. 66-81.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2. Артамонова, Г.В. Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда - «Кемеровская модель» /Г.В. Артамонова, В.Ю. Херасков, Д.В. Крючков //Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2013. - № 1. - С. 52-59.

3. Барбараш, Л.С. Инновационная модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения /Л.С. Барбараш, Г.В. Артамонова, С.А. Макаров. - Кемерово, 2008. - 167 с.

4. Ганелина, И.Е. Острый период инфаркта миокарда /И.Е. Ганелина, В.Н. Бриккер, Е.И. Вольтперт - Л., 1970. - 288 с.

5. Нестеров, Ю.И. Эволюция стратегии и тактики лечения инфаркта миокарда в г. Кемерово /Ю.И. Нестеров //Медицина в Кузбассе. - 2009. -№ 2. - С. 35-39.

6. Тарасов, Н.И. Инфаркт миокарда /Н.И. Тарасов, А.Т. Тепляков, Л.С. Барбараш. - Кемерово, 2001. - 327 с.

7. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС /С.А. Бойцов, О.В. Кривонос, Е.В. Ощепкова и др. //Менеджер здравоохранения. - 2010. -№ 5. - С. 19-29.

8. Руда, М.Я. Палаты интенсивного наблюдения для больных с острой коронарной недостаточностью /М.Я. Руда //Кардиология. - 1976. - № 4. -С. 148-158.

9. Халфен, Э.Ш. Кардиологические дистанционные консультативно-диагностические центры /Э.Ш. Халфен //Кардиология. - 1985. - № 11. - С. 6-9.

10. Чазов, Е.И. Итоги, задачи, перспективы развития кардиологической службы /Е.И. Чазов //Советское здравоохранение. - 1982. - № 5. - С. 3-11.

11. Шахнович, Р.М. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST /Р.М. Шахнович. - М., 2010. - 376 с.

12. Шхвацабая, И.К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца /И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, В.П. Зайцев. - М., 1978. - 320 с.

13. Янкин, Ю.М. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда /Ю.М. Янкин, Н.Д. Плотникова, Г.А. Гольдберг. - Томск, 1992. - 158 с.

14. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials /E.C. Kee-ley, J.A. Boura, C.L. Grines et al. //Lancet. - 2003. - V. 361. - P. 13-20.

15. Reader, R. Why the decreasing mortality from coronary heart disease in Australia? /R. Reader //Circulation. - 1978. - V. 58, suppl. II. - P. 32.

16. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries /P. Widimsky, W. Wijns, J. Fajadet et al. //Eur. Heart J. - 2010. - V. 31, N 8. - Р. 943-957.

17. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction /V. Menon, R.A. Harrington, J.S. Hochman et al. //Chest. - 2004. - V. 126. -

P. 549-575.

Medicine