СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
METHOD OF TREATING BASAL CELL CARCINOMA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при криодеструкциях базально-клеточного рака, в том числе локализованного в проблемных анатомических зонах.
Базалиома - базально-клеточный рак (БКР) - наиболее распространенная злокачественная опухоль кожи. Среди разнообразных злокачественных эпителиальных новообразований кожи базалиома превалирует с большим отрывом от остальных - до 97% выявленных в Москве с 1996 г. по 1999 г. случаев заболевания. Отмечается выраженный рост заболеваемости БКР в течение последних десятилетий по всему миру - в США ежедневно - до 700 тыс., с приростом до 10% в год; заметное увеличение заболеваемости наблюдается в России. Таким образом, актуальность поисков лечения этого вида рака велика.
По данным статистики болезнь преобладает в солитарной форме (80-85%) и лишь в остальных случаях - в диссеминированной или сгруппированной множественной форме, без метастазирования. Типичная локализация опухоли на открытых, подверженных ингаляции местах, как правило - на голове: до 96% случаев - на лице (нос, носогубная, периорбитальные области, лоб, виски, ушные раковины). Такое, поверхностное, визуально-доступное расположение опухоли, создаваемый ею внушительный косметический ущерб (фиг.1) вызывает эстетический дискомфорт у окружающих, приводит к дополнительным (кроме онкофобии) психоэмоциональным страданиям больного.
Специфика заболевания определяет способы лечения, среди которых превалируют типичные для онкологических форм разрушительные методы воздействия: хирургическое удаление, лазеротерапия, близкофокусная рентгенотерапия, электрокоагуляция и кюретаж [Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. М.: Медицина, 2003, с.55]. Применяется также химиотерапия (цитостатики, иммунокорректоры, их комбинации), менее эффективная. Эти способы прошли свою историю, коррелированную с развитием технических средств, имеют свои достоинства и недостатки.
Так, при хирургическом удалении опухоли провоцируется ее рецидивирование в неприемлемо частых - до 40% случаев. Послойное микрографическое удаление с гистологическим оперативным контролем повышает эффективность, но весьма трудоемко. Лучевая терапия иммуносупрессивна, а более щадящий способ фотодинамической терапии технически сложен, поскольку требует применения подобранных фотосенсибилизаторов и сложной лазерной техники.
Наиболее современный, прогрессивный, получающий широкое распространение метод лечения - криодеструкция - заключается в разрушении опухоли путем ее быстрого и глубокого (крио) промораживания. Обоснованность и достоинства этого направления онкохирургии объясняются поверхностным характером базалиом, тонкослоистой структурой (глубина проникновения в области базального слоя кожных покровов порядка 3 мм) и достаточно резкой очерченностью опухолевых границ. Повышению локальной корректности деструкции помогает возможность уточнения реальных границ опухоли in vivo с помощью томоденситометрии, В-скановой сонографии, оптических методов контроля. Криодеструкционные способы лечения базалиом разнятся техническими средствами криовоздействия и соответствующими режимами для каждого вида техники.
Известен способ криодеструкции новообразований [Рылкин А.И., Коченов В.И. Криотерапия у больных хроническим тонзиллитом - Тезисы V-го Всероссийского съезда отоларингологов. - Ижевск, 1989, стр.116-117]. В нем для криовоздействия применяют криоаппликатор с циркулирующим в его полости жидким азотом. Слабый тепловой контакт криоаппликатора не позволяет глубокого промораживания тканей.
В известном способе криодеструкции [Шенталь В.В., Таболиновская Т.Д., Пустынский И.И. Практическая криохирургия. - М., 1995, стр.19-21] для улучшения теплового контакта поверхность патологической ткани увлажняют, а в способе [Патент РФ №2237449] с этой целью на аппликатор наносят висящую каплю жидкости со сложной манипуляцией согревания и последующего замораживания этой капли в контакте с тканью. Способы сложны по составу технических средств и функционально ограничены.
Известен способ криодеструкции базадиом, включающий криовоздействие на опухоль через сухой контакт с тканью, с помощью охлажденных медных дисков, ватных тампонов или распылением жидкого азота непосредственно на очаг опухоли [Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. - М.: Медицина, 2003, стр.55]. В данном способе для достижения необходимых кондиций локальной криодеструкции применяют многократные экспозиции с промежуточным оттаиванием опухоли, с соблюдением регламента, с повышенными трудозатратами, с психологическим ущербом для больного. Недостатком также является размытая очерченность границ промораживания, что ведет к возможности ятрогенных ошибок.
По наибольшему сходству с предложением данный способ выбран в качестве аналога - прототипа.
Технический результат предлагаемого изобретения - повышение эффективности лечения базально-клеточного рака.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения базально-клеточного рака путем криодеструкции опухоли указанную криодеструкцию осуществляют с помощью контактного криоаппликатора из проницаемо-пористого никелида титана, охлажденного жидким азотом, причем криовоздействие на опухоль после предварительного определения ее глубины проводят одномоментным прижатием криоаппликатора ко всей поверхности опухоли с экспозицией 1,0÷2,0 минуты.
Достоинства криолечения новообразований известны и убедительны, как это изложено в уровне техники. Сдерживание его широкого распространения обусловлено отсутствием удобных и доступных технических средств. Провинциальные районные больницы и даже медицинские службы крупных населенных пунктов не имеют возможности содержать дорогостоящие, сложные по устройству и в эксплуатации криогенные установки способов-аналогов. Прогресс криотерапии и малоинвазивной криохирургии обозначился с появлением криоаппликаторов из проницаемо-пористого никелида титана. Преимущества этого материала перед другими традиционными медицинскими материалами в функции носителей хладоагента определяются свойствами никелида титана - большой теплоемкостью и инерционной теплоотдачей, высокой гигроскопичностью и возможностью регулирования теплоотдачи за счет характеристик пористости [Мельник Д.Д., Гюнтер В.Э. и др. Гемангиомы. СГМУ; Томск: НИИММ, 2001, стр.76]. Материал обладает высокой биосовместимостью, сертифицирован для широкого использования в медицине.
Повышение эффективности лечения БКР с помощью никелид-титановых криоаппликаторов, по сравнению с прототипом, обусловлено следующими факторами.
1. Благодаря четкой локализации зоны промораживания, которая соответствует площади контакта рабочей поверхности криоаппликатора способ позволяет исключить субъективизм в резекции намеченного объема опухоли в ее поверхностных координатах. Запас «холода», задаваемый и определяемый объемом пористого криодепо и постоянством температуры хладоагента (жидкий азот - 196°С), позволяет резко отграничить объем резецируемой ткани по глубине. Это особенно важно для сохранения здоровых тканей в условиях плоской формы и ограниченной толщины (несколько мм) поверхностных базалиом. Корректности резекции служит предварительное определение глубины пролиферации (толщины плоскообразной опухоли) для правильного выбора емкости криодепо и экспозиции воздействия. Последняя экспериментально отработана на разных формах базалиом в интервале 1,0÷2,0 мин. Процедура в отличие от прототипа проводится однократно, что облегчает стрессовую нагрузку больного и тем самым стимулирует ускорение реконвалесценции.
2. Компактное, структурно простое (фиг.2) и сравнительно легкое, для тонких хирургических манипуляций, устройство - криоаппликатор позволяет оперировать в недоступных и непоказанных для прототипа местах, локализованных в углах глаз, в носогубной области, на крыльях носа, на ушных раковинах, на гистологическом типе опухоли «морфеа».
3. Экономическая доступность устройства, относительная простота процесса лечения (условие курсового усовершенствования хирурга-онколога) позволяют расширить область использования способа до масштаба районных больниц. Возрастающая распространенность заболевания в регионах России (например, в республике Тыва) делают этот фактор первостепенным по актуальности.
Способ после диагностирования болезни и подготовки больного осуществляется наложением на опухоль охлажденного в жидком азоте криоаппликатора (фиг.3), его рабочей поверхностью 2 (фиг.2), выдержкой его в состоянии компрессии в течение 1,0-2,0 минуты (по показаниям). При обширных опухолях, превосходящих по площади контактную поверхность криоаппликатора, криодеструкцию осуществляют серией последовательных единичных акций с перекрытием всей поверхности опухоли.
После криоаппликации процесс деструкции и репарации тканей происходит без вмешательства врача. Развивается эритема с отеком, умеренная болезненность, затем образуется пузырь, в дальнейшем - некроз и отторжение экспонированных тканей и, в завершение, рубцевание раны.
Предлагаемый режим криолечения специфической патологии - базалиомы - в увязке с известным техническим средством - никелид-титановым криоаппликатором является оригинальным. Он в деталях не очевиден для специалиста, выявлен из экспериментальных и клинических исследований, что свидетельствует о соответствии предложения критерию «изобретательский уровень».
На иллюстрациях представлено:
Фиг.1. Фото больного до операции.
Фиг.2. Внешний вид криоаппликатора.
1- криодепо, 2 - рабочий конец, 3 - контактная площадка, 4 - теплоизолированная рукоять.
Фиг.3. Рабочий момент криодеструкции опухоли. 5 - опухоль.
Фиг.4. Фото больного после операции.
Достижимость технического результата подтверждена экспериментами на животных и конкретными примерами лечения базалиом, в НИИ онкологии СО РАМН, в клинике опухолей головы и шеи (г.Томск).
Пример 1
Больной К., 54 лет, история болезни №136678, поступил в клинику с симптомами опухоли кожи височной области слева (фиг.1). Обследование больного завершено цитологическим заключением - базалиома. В амбулаторных условиях больному 16.02.2005 г. выполнено хирургическое лечение - криодеструкция опухоли кожи височной области. Операция выполнена с использованием криодеструктора из проницаемо-пористого никелида титана (фиг.2) с размерами и характеристиками:
Диаметр криодепо 1-14 мм, диаметр рабочего конца 2-10 мм, пористость материала 50%, емкость криодепо при нагреве от азотной температуры до комнатной 3 минуты. Контактная площадка 3 рабочего конца 2 отполирована для предотвращения примораживания инструмента к ткани.
Способ осуществлен следующим образом.
После премедикации одномоментным прижатием криодеструктора и выдержки его в течение 60 с произведено промораживание выстоящей зоны опухоли и подлежащих тканей на глубину порядка 3 мм (фиг.3). Вся поверхность опухоли обработана пятикратным циклированием указанной акции последовательным перемещением аппликатора по смежным участкам. Дальнейшие врачебные действия свелись к текущему контролю процесса и состояния больного. Через 14 суток после операции в области былой опухоли отмечена нежная рубцовая ткань; через 6 месяцев - белесоватый рубец размером около 2 см (фиг.4). Динамическим амбулаторным наблюдением больного в течение 4-х лет рецидивов опухоли не обнаружено. Отмечен вполне благовидный, удовлетворяющий больного и врачей, постоперационный косметический эффект.
Пример 2
Больная З., 63 лет, история болезни №144276, поступила в клинику с поставленным диагнозом - базалиома медиального угла глаза слева, после двойной попытки лучевого лечения. Рецидивирование опухоли после временного регресса и опасная для зрения локализация предписали проведение криодеструкции, которая и была проведена по предлагаемому способу 14.11.2007 г.
Основные процессы: криодиструкция, некротизация, отторжение и заполнение раневого объема нежной рубцовой тканью, завершены к исходу 14 суток. В отдаленные сроки - от 3 месяцев и более - на месте былой опухоли наблюдается белесоватый рубец с размером около 2 см. Рецидива опухоли нет. По методике предлагаемого способа пролечено 40 пациентов со статистикой локализации опухоли: в височной области - 10 больных (25%), спинки и крыльев носа - 8 (20%), остальные - на щеках, углах глаз, скулах и т.д. Все больные после операции динамически наблюдались. Статистика состоятельности составила: полная регрессия опухоли - 92,5%. В трех случаях, в связи с остаточной опухолью, выполнены повторные курсы криодеструкции.
Техническая готовность способа к широкому клиническому использованию соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».