Консервативный способ лечения больных с переломами нижней челюсти
CONSERVATIVE METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH MANDIBULAR FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для реабилитации больных с переломами нижней челюсти.
При лечении переломов нижней челюсти приходится решать сложную задачу полной иммобилизации подвижных костных отломков. Известно, что перелом челюстей - часто встречающееся повреждение лицевой части скелета, которое представляет собой нарушение целостности челюстной кости, окружающих тканей, мышечных структур, а также повреждения лицевых нервов и сосудов, что, в случае отсутствия лечения, приводит к нарушению функции жевания, глотания, асимметрии лица, чувствительности кожных покровов. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию перелома, наличие смещения костных отломков, необходимость консервативного или хирургического лечения.
Предлагаемый способ дает возможность врачу-стоматологу в рамках рутинного стоматологического приема быстро провести иммобилизацию нижней челюсти, не прибегая к специальным хирургическим методикам.
Для лечения переломов нижней челюсти предложено множество способов. Наиболее распространенный и часто применяемый способ, включающий наложение лигатур, предложенный А.П. Вирховым, М.А. Слепченко (1981), заключающийся во введении в межзубные промежутки лигатурной проволоки, снаружи внутрь изогнутой в виде петли. Со стороны полости рта через петли проводят полиамидную нить сечением 1 мм, концы которой (длиной около 2 см) выводят позади последнего зуба на вестибулярную поверхность коронок зубов. Назубная шина размещается ниже экватора коронок зубов между двумя концами лигатур, расположенных снаружи. После подтягивания концы лигатурной проволоки, захватывающей полиамидную нить и шину, скручивают [1]. Недостатком данного способа является сложность изготовления и фиксации конструкции, плотность прилегания ее к тканям и органам полости рта, что может привести к травматизации зубной эмали и тканей пародонта и способствует удерживанию остатков пищи в полости рта.
Известен способ лечения патологий челюстно-лицевой области путем щадящей иммобилизации челюстей, основанный на использовании установленных в губчатом слое челюсти ортодонтических мини-имплантатов фирмы «Conmet» и эластических тяг. Данная методика применяется при односторонних или двухсторонних переломах нижней челюсти с достаточным количеством зубов-антагонистов без смещения отломков. Повреждение пародонта минимализируется, удается адекватно следить за гигиеной полости рта [2]. Недостатком данного способа является риск инфицирования тканей, потеря устойчивости ортодонтичеких мини-имплантов после приложения сил, подверженность эластических тяг разрыву, из-за чего они требуют периодической замены, дороговизна конструкции.
Известна методика, комбинирующие фиксацию отломков челюстей назубными шинами и ортодонтическими мини-имплантатами [3]. Описываемое в ней устройство состоит из двух титановых шин с отверстиями и крючками. Фиксация пластинок на челюстях осуществляется с помощью имплантатов и фиксирующих винтов. Подобное устройство для лечения переломов челюстей специально разрабатывалось для пациентов пожилого возраста с неполной вторичной адентией, заболеваниями пародонта, с наличием смещения отломков челюстей в области зубного ряда и может быть использовано для внутриротового внеочагового остеосинтеза при переломах тела нижней челюсти со смещением отломков, что обеспечивается адекватной репозицией и жесткой фиксацией отломков челюстей [4]. Недостатком данной методики является неудовлетворительная гигиена полости рта, большие временные затраты подготовки полости рта для фиксации устройства, дороговизна конструкции.
Прототипом предлагаемого нами способа является «Устройство Гаврилова В.О. для межчелюстной фиксации» (патент UA61601A). Описываемый в прототипе способ фиксации заключается в использовании в качестве шинирующего устройства прикрепленных к зубам брекетов и дуг. После постановки диагноза пациенту производится двучелюстное шинирование системой брекетов. При необходимости удаляют из линии перелома зубы, ушивают лунку, репонируют фрагменты челюстей, устанавливают в пазы брекетов вестибулярные дуги и фиксируют их специальными резиновыми кольцами. После чего фиксируют эластической резиновой тягой фрагменты челюсти в ортогнатическом прикусе [5]. Указанная конструкция надежно фиксирует отломки челюстей в необходимом положении, занимает малый объём в полости рта, не травмируя окружающие ткани не вызывает образование пролежней, не препятствует гигиене полости рта и довольно легко переносятся пациентами.
Недостатком прототипа является то, что для фиксации брекет-системы в полости рта необходимо присутствие врача-стоматолога ортодонта, наличие полного набора брекет-системы с дугами, дороговизна конструкции, а также ненадежность эластических тяг и, как следствие, необходимость их периодической замены по причине разрыва.
Новизна предложенного нами решения состоит в том, что в качестве шинирующего устройства мы используем прикрепленные к 4 зубам брекеты с крючками и ортодонтические Ni-Ti дозированные пружины на растяжение. Способ не требует местного обезболивания. Крепление брекетов производится с помощью цемента адгезивного композитного двойного отверждения, полимеризация брекета производится светополимерной лампой в направлении режущего края и преддесневой части в течение 4 секунд. Крепление осуществляется только лишь к двум парам зубов на челюстях, другие зубы не затрагиваются. Межчелюстная фиксация производится двумя ортодонтическими никель-титановыми пружинами на растяжение средней жесткости длиной 6 мм на двунаправленные крючки каждого брекета в отдельности в вертикальном направлении.
Использование Ni-Ti пружин на растяжение в сравнении с эластическими тягами позволяет надежно зафиксировать прикус в привычном для пациента положения челюстей. Кроме того, благодаря прочности материала, из которого они сделаны, никель-титановые пружины не требуют замены в связи с растяжением или разрывами. К преимуществам использования пружин также относится отсутствие тенденции к потере постоянной дозированной силы тяги, надежная фиксация, наличие полированной поверхности материала и его инертность к патогенной микрофлоре полости рта. Конструкция компактна, эстетична и не препятствует гигиене полости рта.
Предлагаемое изобретение позволяет врачу-стоматологу с помощью быстрого и простого способа иммобилизировать нижнюю челюсть прямо на амбулаторном приеме. Также способ позволяет провести манипуляцию в короткие сроки по понятной схеме.
Задачей изобретения является повышение качества реабилитации пациентов с переломами нижней челюсти с точки зрения эстетики, гигиены и функциональной ценности.
Техническим результатом является стабильная иммобилизация нижней челюсти с сохранением повышенных механических, эстетических и гигиенических качеств.
Технический результат достигается отсутствием инвазивных вмешательств. Кроме того, исключается использование проволочных лигатур, которые травмируют пародонт и круговую связку зуба. Используемые самолигирующие брекеты фирмы «ORMCO» с двунаправленными крючками фиксируются при помощи цемента адгезивного композитного двойного отверждения «Relyx Ultimate». Это обеспечивает использование индивидуальной, адекватной межчелюстной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома, прохождения плоскости перелома, величины и направления смещения между отломками.
Пример осуществления изобретения.
Клинический случай применения способа лечения перелома нижней челюсти. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
В отделение челюстно-лицевой хирургии обратился пациент (Петров И.В., 36 лет) с жалобами на боль при движении нижней челюстью справа, на ограничение открывания рта, на боль при пережевывании пищи справа, на неправильный прикус. При объективном осмотре была выявлена асимметрия лица за счет отека мягких тканей щечной области справа. Подкожные гематомы, множественные ссадины лица. В полости рта определялась гиперемированная, отечная с разрывом слизистая оболочка полости рта в области зубов 4.6, 4.7. Костная ступенька не определяется. При рентгенологическом исследовании нижней челюсти в боковой проекции определялась демаркационная линия в области тела нижней челюсти справа. Тень перелома пересекает челюсть в вертикальном направлении. Костные отломки не смещены.
Пациенту Петрову И.В., 36 лет был поставлен диагноз: открытый перелом тела нижней челюсти справа без смещения отломков. Множественные ссадины и гематомы лица.
Пациенту рекомендована иммобилизация нижней челюсти, путем наложения шинирующего устройства, а при необходимости хирургическое лечение.
Лечение открытого перелома тела нижней челюсти справа без смещения отломков проводили по следующей методике.
Больной находился в стоматологическом кресле. Проведена 2-х кратная антисептическая обработка полости рта 0,05% раствором водного хлоргексидина и кожи лица спиртовым раствором хлоргексидина 0,5%. Использовался стоматологический ретрактор нового поколения «Optragate R». Профессиональная гигиена фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти проводилась аппаратом «Woodpecker». Полировка поверхности зубной эмали осуществлялась стоматологическими полировочными головками - 3М. Обработка поверхности эмали используемых зубов проводилась протравочным гелем Scotchbond Universal, экспозиция препарата составляла 15 сек. Осуществлялось нанесение в один слой стоматологического адгезива на используемые зубы Single Bond Universal и светополимеризация на протяжении 20 сек. Далее проводилась фиксация отдельно взятых 4-х самолигирующих брекета фирмы «ORMCO» с двунаправленными крючками, которые устанавливались на верхнюю челюсть вертикально в область каждого латерального резца с вестибулярной стороны по экватору крючком вверх на расстоянии 1 мм. от медиального края (фиг. 1) и в область каждого латерального резца на нижнюю челюсть вертикально с вестибулярной стороны по центру экватора крючком вниз (фиг. 2), с использованием цемента адгезивного композитного двойного отверждения «Relyx Ultimate», при полимеризации брекета светополимерной лампой «Ortholux luminous» в направлении режущего края и преддесневой части в течении 4 секунд (фиг. 3), с последующей межчелюстной фиксацией двумя ортодонтические Ni-Ti 6 миллиметровыми дозированными пружинами средней жесткости на растяжение «ORMCO» на двунаправленные крючки каждого брекета в отдельности в вертикальном направлении (фиг. 4).
Пациент находился под наблюдением в стационаре у врача - челюстно-лицевого хирурга на протяжении 7 дней. После иммобилизации фрагментов нашим методом, прикус восстановился через 3 часа после начала межчелюстного микродинамического вытяжения. Динамика уменьшения отека мягких тканей в области перелома, началась на вторые сутки после иммобилизации. Значительное уменьшение отека визуализировалось на третьи сутки. На пятые сутки асимметрия лица не наблюдалась. В полости рта на третьи сутки назубный налет исчез. Кровоподтеки по переходной складке в области перелома исчезли, остались остаточные явления. Больной выписан на амбулаторное лечение на седьмые сутки. Через 12 дней на момент приема жидкой пищи, межчелюстные тяги снимались и подвергались паровому методу стерилизации.
Данный способ лечения переломов нижней челюсти без смещения отломков использовали при лечении 17 пациентов. Через 30 дней отсроченные результаты удовлетворительные (хорошие).
Источники информации
1. Переломы челюстей / B.A. Малышев, Б.Д. Кабаков. 2-е изд., перераб. СПб.: СпецЛит, 2005. - с. 45.
2. Юань И. Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21/ ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2010. - 16 с.
3. Патент на полезную модель № 115644 от 10.05.2012.
4. Парфенов Ю.А., Белов В.Г., Абрамов А.В., Федоров Е.В., Сологуб Д.В. оценка эффективности применения авторского устройства при внеочаговом внутриротовом остеосинтезе у лиц пожилого возраста с переломами нижней челюсти // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7-2. - с. 340-344.
5. Силенко Ю.И., Мудрая В.Н., Гаврилов В.А., Бондаренко Н.И., Назаренко Т.Н., Шубладзе Г.К., Беи Т.К. Способы реабилитации в послеоперационном периоде при лечении переломов нижней челюсти // Украинская медицинская стоматологическая академия. - 2005. - № 3. - с. 47-52.