Анализ качества оформления «Медицинской карты стоматологического больного» на терапевтическом приёме

УДК: 616.31-071.1

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОФОРМЛЕНИЯ «МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО» НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ

Л.М. Цепов, М.М. Нестерова, Т.Е. Щербакова

ГОУ ВПО СГМА Кафедра терапевтической стоматологии

Резюме: Проведена оценка качества ведения медицинской документации при оказании терапевтической стоматологической помощи населению города. Изучены и проанализированы основные ошибки ведения медицинской карты стоматологического больного на терапевтическом приёме.

Ключевые слова: медицинская карта, медико-правовые аспекты, качество описания зубной формулы.

ANALYZING THE QUALITY OF KEEPING MEDICAL RECORDS OF STOMATOLOGICAL PATIENTS

L.M. Tsepov, M.M. Nesterova, T.E. Shcherbakova

Summary: An assesement of the quality of keeping medical records during providing stomatological care for the population was conducted. Major errors in maiking stomatological patient records in therapeutic dental units were studied and analyzed.

Keywords: medical records, medico-legal aspects, the quality of providing dental care.

Актуальность. Основным источником точной и достоверной информации является медицинская документация [Демина А.В. и соавт., 2005], записи в которой имеют важное лечебно-диагностическое, научно-

практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение [Гажва С.И. и соавт., 2008].

Анализ 300 «Медицинских карт стоматологического больного», проведенный некоторыми авторами [Мурзова Т.В., Матвеев Р.С., 2010] выявил следующие недочеты: отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, отсутствие описания данных осмотра кожи лица и губ, неполное описание зубной формулы, общие фразы при описании состояния слизистой оболочки рта, отсутствие плана лечения и др.

Правильное ведение учётно-отчётной медицинской документации позволяет достаточно полно и достоверно судить об объективных и субъективных факторах, влияющих как на качество диагностических исследований, так и на обоснованность и полноту лечебно-профилактических мероприятий [Иорданишвили А.К., 2008; Ковальский В.Л., 2004; Купреева И.В. и соавт., 2004; Максимовский Ю.М., Сагина О.В., 2008; Мурзова Т.В., Матвеев Р.С., 2010; Орехова Л.Ю., 2003].

Материал и методы. Для анализа 200 «Медицинских карт стоматологического больного» двух стоматологических лечебно-профилактических учреждений города Смоленска нами были использованы основные графы этого применяющегося в настоящее время медицинского и юридического документа. Каждый параметр оценивался по трём характеристикам: «не заполнено», «частично заполнено», «полностью заполнено».

Результаты исследования выявили следующие недочёты (табл. 1).

Заключение. Таким образом, оформление «Медицинской карты стоматологического больного» в обоих ЛПУ города можно оценить как неудовлетворительное. Следовательно, такое ведение медицинской документации снижает информативность имеющихся в ней данных. Всё это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения научно обоснованных стандартов заполнения медицинской документации и более строго контроля её ведения.

Таблица 1. Характеристика заполнения «Медицинских карт стоматологических больных»

Разделы «Медицинской карты» Степень заполнения граф карты

Не заполнено Частично заполнено Полностью заполнено

Паспортная часть - 23,5±0,21 76,5±0,21

Жалобы 5,0±0,15 51,0±0,08 44,0 ±0,25

Анамнез 58,5±0,25 38,5±0,24 3,0±0,09

Перенесенные и сопутствующие заболевания 8,0±0,14 58,0±0,25 34,0±0,24

«Внешний» (общий) осмотр 6,0±0,12 89,0±0,16 5,0±0,1

Зубная формула 27,5±0,22 41,5±0,24 31,0±0,23

Данные рентгенологического исследования 44,0±0,25 50,5±0,08 5,5±0,25

Описание состояния пародонта, слизистой оболочки рта 32,5±0,24 52,5±0,25 10,0±0,15

План лечения 92,0±0,14 4,5±0,1 3,5±0,09

Ф.И.О. врача и его подпись - 91,0±0,14 (подпись) 9,0±0,14

Информированное согласие и подпись пациента 3,0±0,09 13,5±0,17 (без подписи пациента) 83,5±0,19

Эпикриз 80,0±0,2 15,5±0,18 4,5±0,1

Мы считаем целесообразным дополнять «Медицинскую карту стоматологического больного» вкладышами, содержащими внесенные дополнения и изменения в диагнозы (листок уточнённых диагнозов), зубную формулу, описание стоматологического статуса (включая стоматологическую онкопатологию), данные о соматической патологии, а также записи всех этапов стоматологического лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. Этот вкладыш может печататься каждым ЛПУ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гажва С.И., Тучик Е.С., Абрамова Е.Е. Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в практике детского врача-стоматолога: Монография.- Н.Новгород, 2008.- 300 с.

2. Демина А.В., Пашинян Г.А., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов.- М.: Мед. книга, 2005.- 160 с.

3. Клиническая стоматология: официальная и интегративная: рук-во для врачей /под ред. проф. А.К. Иорданишвили. -СПб.: СпецЛит, 2008.- 431 с.

4. Ковальский В.Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи.-М.: Мед. книга, 2004.-180 с.

5. Купреева И.В., Молоканов Н.Я., Басова Г.А. Первичная учетно-отчетная медицинская документация врачей стоматологического профиля: Учебно-методическое пособие для студентов стом. ф-та, врачей-интернов и клинических ординаторов.- Смоленск, 2004.- 68 с.

6. Максимовский Ю.М., Сагина О.В. Организация стоматологической службы в России: уч. пособие для студентов, обучающихся по специальности «Стоматология».- М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008.438 с.

7. Мурзова Т.В., Матвеев Р.С. Анализ качества оформления медицинской карты стоматологического больного // ГлавВрач.- 2010.- № 9.- С. 52-54.

8. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В. Стоматологическая деятельность.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 192 с.

УДК: 616.314-089.28

ГИПОТЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ К ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ