СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОЗНОЙ ГЕМАНГИОМЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
METHOD OF TREATING CAVERNOUS HEMANGIOMA OF AIRWAYS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения с помощью лазерного излучения, и может быть использовано для лечения доброкачественного новообразования - кавернозной гемангиомы дыхательных путей.
2
2
В настоящее время в медицинской практике для лечения кавернозных гемангиом орофарингеальной зоны широко используют воздействие СО-лазеров. Однако при использовании CO-лазера у больных было часто отмечено развитие различных осложнений.
2
2
Известна работа (Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. - Москва: Медицина, 1990). Авторы известной методики применяли CO-лазер для лечения кавернозных гемангиом орофарингеальной зоны у 5 больных. В 3-х случаях у больных было отмечено развитие осложнений в виде кровотечения, которое потребовало тампонады или хирургического вмешательства. Причиной развития осложнений в данном случае явилось применение излучения CO-лазера высокой мощности и поверхностное выпаривание ткани сосудистых новообразований. Фактически происходило формирование эрозий на поверхности гемангиомы.
2
2
Известно также исследование «Лечение врожденных гемангиом подскладкового отдела гортани: тенденции и успех за прошлые 17 лет», в котором приводятся данные о лечении 81-го пациента СО-лазером (Bitar M.A., Moukarbel R.V., Zilzal G.H. Management of congenital subglottic hemangioma: trends and success over the past 17 years. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(2): 226-231). Положительного эффекта лечения удалось добиться в 88,9% случаев. Различные осложнения наблюдались в 12,1%, при этом у 5,5% больных имел место рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани. Развитие этого серьезного осложнения было связано с режимом обработки большой поверхности CO-лазером высокой мощности (40-60 Вт). При термическом воздействии на большую площадь в подскладочном отделе, как правило, развиваются рубцовые стриктуры.
Таким образом, несмотря на ряд преимуществ лазерной хирургии результаты, полученные при ее использовании для удаления сосудистых опухолей полости рта и глотки, требуют новых технических решений.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи выполнения органосохранного лечения при наличии сосудистого образования дыхательных путей.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- уменьшение размеров экзофитного компонента гемангиомы;
- восстановление проходимости дыхательных путей;
- возможность достижения глубокой коагуляции кавернозной сосудистой ткани без термического повреждения слизистой оболочки, покрывающей гемангиому, с последующим склерозированием кавернозного компонента ткани гемангиомы и заменой ее на рубцовую ткань за счет термоабляции аномальных кровеносных сосудов.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, лечение единичной или множественной кавернозной гемангиомы верхних дыхательных путей осуществляют с использованием лазерного излучения.
2
Особенность заявляемого способа заключается в том, что удаление новообразования осуществляют в режиме коагуляции путем подведения излучение Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,064 нм по кварцевому световоду диаметром 400 микрон при следующих параметрах воздействия: мощность лазера на выходе от 10 до 15 Вт, экспозиция от 6 до 10 минут, расстояние от конца световода до опухоли от 3 мм до 10 мм, плотность мощности излучения от 850 до 50 Вт/см, продолжительность импульсов - от 0,5 до 1 с.
Сущность изобретения состоит в следующем.
2
2
2
Авторами заявляемого изобретения разработан оптимальный режим для удаления сосудистого образования в максимально возможно щадящем режиме без вскрытия ткани гемангиомы. Для удаления кавернозной гемангиомы авторы применяют Nd:YAG-лазеры. Воздействие осуществляют с помощью кварцевого световода диаметром 400 микрон при следующих параметрах: мощность лазера на выходе от 10 до 15 Вт, экспозиция от 6 до 10 минут, расстояние от конца световода до поверхности опухоли от 3 мм до 10 мм, плотность мощности излучения от 850 до 50 Вт/см, продолжительность импульсов - от 0,5 до 1с. Техническим результатом использования выбранного режима лазерного воздействия является возможность достижения глубокой коагуляции кавернозной сосудистой ткани без термического повреждения слизистой оболочки, покрывающей гемангиому. Определяющим параметром воздействия для достижения указанного технического результата является величина мощности лазерного излучения. Использование режима мощности лазерного излучения менее 10 Вт дает эффект незначительного нагрева тканей без достижения лечебного эффекта. Режимы плотности мощности более 850 Вт/см и плотности энергии 1000-1500 Дж/см, что равноценно мощности лазера на выходе более 25 Вт, приводит к формированию глубокого дефекта тканей с высокой степенью риска развития осложнений в виде кровотечения.
Разработанный авторами режим лазерного воздействия позволяет достичь эффекта глубокого проникновения в ткань, подвергаемую воздействию (до 2-8 мм) с возможностью коагулировать крупные аномальные кровеносные сосуды (диаметром до 5 мм), добиваясь хорошего гемостатического эффекта.
Способ осуществляют следующим образом.
2
Для достижения коагуляции кавернозной ткани излучение подводят по кварцевому световоду диаметром 400 микрон на расстояние от конца световода до опухоли от 3 до 10 мм. Используют режим лазерного излучения: мощность лазера от 10 до 15 Вт. Величина мощности может быть увеличена в заданных пределах в зависимости от расстояния. Плотность мощности излучения Nd:YAG-лазера колеблется от 850 до 50 Вт/см, продолжительность импульсов от 0,5 до 1 с, экспозиция от 6 до 10 минут.
Примеры выполнения
1. Пациентка Б., 72 года, обратилась в феврале 2011 г.в МНИОИ им. П.А.Герцена с жалобами на чувство заложенности носа, тяжести в области носоглотки.
При видеоларингоскопии по нижней стенке правой хоаны с переходом на переднюю и правую боковую стенки носоглотки, на задней поверхности мягкого неба определялись экзофитные и стелящиеся новообразования неправильной формы, темно-красного цвета с синеватым (вплоть до черного цвета) оттенком, мягко-эластичной консистенции (кавернозная гемангиома). Просвет носо- и ротоглотки сужен на 1/2. Аналогичные новообразования выявлены в области правой тубулярной складки (6×8 мм) и на передней и правой боковой поверхности язычка мягкого неба (10×8 мм). Дистальная граница опухоли визуализировалась в области верхней трети правой небной дужки. Протяженность опухолевого поражения 4,5 см.
Установлен диагноз - кавернозная гемангиома носоглотки. На консилиуме с участием ЛОР-хирургов было принято решение о проведении эндоскопического лечения.
В тот же день была выполнена операция с использованием гибкого эндоскопа: лазерная склерозирующая терапия сосудов кавернозной гемангиомы носоглотки и язычка мягкого неба. Для лечения был использован Nd:YAG-лазер, дл. волы 1,064 нм. Использовали кварцевый световод с торцевым сколом диаметром 400 мкм. Мощность лазерного излучения на выходе в пределах от 10 до 15 Вт. Расстояние от конца световода до опухоли от 3 мм до 10 мм.
Под воздействием лазерного облучения происходило постепенное уменьшение объема гемангиомы с внутритканевой коагуляцией кавернозных расширенных сосудов. После лазерного воздействия новообразование уплощалось, его объем был уменьшен более чем в 2 раза. Осложнений отмечено не было, отсутствовали признаки термического повреждения поверхности гемангиомы.
При осмотре через сутки в зоне лазерной коагуляции сохранялось побеление и уплотнение склерозированной ткани, уменьшение ее объема и уплощение.
Через сутки проведен второй сеанс коагуляции новообразования. Достигнут стойкий положительный эффект.
При осмотре через 3 мес. в носо- и ротоглотке определялись плоские едва заметные внутрислизистые рубцы, признаки остаточной гемангиомы отсутствовали.
2. Пациентка Ф. 47 лет, наблюдалась по поводу кавернозной гемангиомы мягких тканей шеи справа с рождения. В 1987 г была выполнена хирургическая операция: удаление гемангиомы. В 1995 г появилось поперхивание, периодически возникающие приступы затруднения дыхания. Диагностирована кавернозная гемангиома гортани и глотки. При очередном профосмотре отмечено увеличение гемангиомы гортани и глотки. Направлена в МНИОИ для дообследования и лечения.
При видеоларинготрахеобронхоскопии (13.06.08) в МНИОИ: полость носа не изменена. По задней стенке носоглотки определяется несколько участков слизистой темно-красного цвета с синеватым оттенком, размерами от 2×3 мм до 5×6 мм. Эти изменения распространяются дистальнее на рото-, гортаноглотку и гортань. Форма и размеры нижерасположенных измененных участков слизистой различны, местами они имеют сливной характер. Новообразования носят сосудистый характер (множественные участки гемангиомы). В гортаноглотке справа эти участки приобретают вид оформленного узлового образования шаровидной формы размерами 7×8 мм, занимающего частично грушевидный синус, целиком правый черпаловидный хрящ, правую черпалонадгортанную складку и часть вестибулярной складки. Это образование суживало просвет вестибулярного отдела гортани на 1/2. Обогнув эндоскопом новообразование, удалось свободно пройти в средний отдел гортани: голосовые складки подвижны, анатомия их сохранена, слизистая гладкая. Подскладковый отдел не сужен. В подскладковом отделе и в трахее циркулярно по всему периметру в верхней и средней ее третях также определяются множественные сливные участки с наличием описанных выше изменений сосудистого характера. Дистальная граница - выше гребня карины на 3,0 см. Область бифуркации, бронхи справа и слева до 5 порядка без патологии.
Таким образом, был поставлен диагноз: множественная кавернозная гемангиома гортани, глотки, трахеи со стенозом гортани II-III ст. В связи с наличием большой протяженности поражения на консилиуме с участием ЛОР-хирургов было принято решение о проведении эндоскопического лазерного лечения. Для этого был использован Nd:YAG-лазер. Излучение подводили по кварцевому торцевому диффузору с микролинзой длиной 1 см и диаметром 400 микрон. Был использован следующий режим коагуляции: мощность лазера на выходе колебалась в пределах от 10 до 15 Вт. Расстояние от 1 до 3 мм. При увеличении расстояния мощность на выходе увеличивали до 15 Вт.
В процессе лазерного облучения происходило постепенное уменьшение объема гемангиомы с внутритканевой коагуляцией кавернозных расширенных сосудов. После лазерного воздействия новообразование уплощалось, его объем был уменьшен более чем в 2 раза. Осложнений отмечено не было, отсутствовали признаки термического повреждения поверхности гемангиомы.
При осмотре через сутки в зоне лазерной коагуляции сохранялось побеление и уплотнение склерозированной ткани, уменьшение ее в объеме и уплощение.
Всего было проведено 11 сеансов Nd:YAG- лазерной коагуляции участков множественной кавернозной гемангиомы.
При контрольном осмотре через 1 год после проведенного лечения: просвет носо-, рото-, гортаноглотки свободен. В зонах лазерной коагуляции очагов гемангиомы имеются поверхностные белесоватые плоские рубцы, слизистая гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров. Просвет гортани не сужен. В области лазерного склерозирования экзофитной гемангиомы правой 1/2 надскладкового отдела гортани имеется гладкая эпителизированная слизистая с рубцовыми изменениями. В области подскладкового отдела гортани, верхней и средней 1/3 трахеи (зоны плоских поражений) имеются множественные внутристеночные белесоватые рубцы. Просвет трахеи и гортани не сужен.
Таким образом, у больной был отмечен выраженный положительный эффект проведенного лечения в виде полной резорбции всех участков кавернозной гемангиомы носо-, рото-, гортаноглотки, гортани и трахеи с полным восстановлением просвета гортани.
В настоящее время больная наблюдается без рецидива или приступов затруднения дыхания.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.