СПОСОБ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЦЫ С УЧЕТОМ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПАХИМЕТРИИ И КЕРАТОТОПОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОЙ РОГОВИЦЕЙ
METHOD FOR ULTRAVIOLET CORNEAL CROSS-LINKING TAKING INTO ACCOUNT TOPOGRAPHIC PACHYMETRY AND KERATOTOPOGRAPHY IN PATIENTS WITH A THIN CORNEA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении ультрафиолетового (УФ) кросслинкинга роговицы при прогрессирующей кератэктазии у пациентов с развитым, далекозашедшим кератоконусом и ятрогенной эктазии после рефракционных вмешательств.
Терапевтический эффект УФ-кросслинкинга достигается путем полимеризации макромолекул роговичной ткани волокон и внеклеточного матрикса, вследствие комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения [Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta С, Traversi С, Caporossi Т. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen. Preliminary refractive results in an Italian study // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. -Vol. 32. - P. 837-845A].
Известен способ защиты роговицы и лимбальной зоны глаза от воздействия ультрафиолетового излучения при кросслинкинге, когда с целью уменьшения негативного воздействия ультрафиолетового облучения на лимбальную зону и роговицу глаза при ее критической толщине в ходе выполнения кросслинкинга за счет более точного выделения зоны эктазии на роговицу надевают окрашенную мягкую косметическую контактную линзу, в центральной части которой выполнено отверстие, форма которого соответствует эктазии роговицы пациента по персональным данным кератотопографии [Патент РФ №2496457, 2012 г.].
2
Известен способ кросслинкинга с использованием контактной линзы для утолщения роговицы при ее толщине менее 400 мкм, заключающийся в том, что после предварительного насыщения роговицы фотосенсибилизатором (0,1% раствором рибофлавина) на роговице устанавливается мягкая контактная линза, после чего проводится УФ-облучение в непрерывном режиме, при мощности 3 мВт/см - 30 минут
[http://ascrs14.expoplanner.com/handouts_ascrs/002889_16160112_CACXL.pdf,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24972403,
https://onlinelibrarv.wiley.eom/doi/full/10.l 111/aos.13828,
https://www.laservision.gr/system/uploads/document/file/288/publication_6_00_l.pdf]. Недостатком данного способа является то, что при выполнении процедуры кросслинкинга наличие контактной линзы на всей поверхности роговицы ограничивает проникновение УФ-облучения в глубокие слои, а так как толщина роговицы на периферии значительно превышает ее в вершине конуса, то глубина проникновения излучения оказывается неравномерной. Применение контактной линзы с относительной низкой газопроницаемостью (в среднем 22-25%) ограничивает доступ кислорода, что может негативно повлиять на результат процедуры. Значительная разница толщины роговицы в отдельных участках распределяет энергию излучения на различной глубине и не позволяет достичь оптимального клинического эффекта.
Еще одним недостатком выполнения процедуры кросслинкинга способами-аналогами является то, что искусственное временное утолщение роговицы не учитывает данные индивидуальной топографической пахиметрии роговицы.
2
2
2
Наиболее близким аналогом изобретения является способ кросслинкинга с использованием мягкой контактной линзы для утолщения роговицы при ее толщине менее 400 мкм, заключающийся в том, что после предварительной деэпителизации и 30-ти минутного насыщения изоосмолярным раствором, содержащим 0,1% рибофлавина, на последнюю накладывают предварительно насыщенную в том же растворе мягкую контактную линзу без УФ-фильтра, облучение роговицы выполняют по стандартному протоколу при мощности 3 мВт/см - 30 минут (суммарная энергия 5,4 Дж/см) [J Refract Surg. 2014 Jun;30(6):366-72. doi: 10.3928/1081597Х-20140523-01]. Недостатком данного способа является то, что при выполнении процедуры кросслинкинга наличие контактной линзы на всей поверхности роговицы ограничивает проникновение кислорода в слои роговицы (проницаемость кислорода - O для данных линз - 22-24%), а также УФ-облучения в глубжележащие слои роговицы, где ее толщина на периферии значительно выше, чем в вершине конуса. Кроме того наличие иммерсионной среды между контактной линзой и роговицей также задерживает УФ-облучение, и не позволяет контролировать процесс и прогнозировать глубину проникновения излучения. Ограничение доступа кислорода в роговицу и значительная разница толщины роговицы в отдельных участках, временное утолщение роговицы на фиксированное значение (толщину контактной линзы 110-140 мкм) распределяет энергию излучения на различной глубине и не позволяет достичь оптимального клинического эффекта и унифицировать процедуру при различной исходной толщине в отдельных случаях.
Задачей изобретения является разработка способа УФ-кросслинкинга роговицы у пациентов с развитым и далекозашедшим кератоконусом с толщиной роговицы менее 400 мкм с учетом индивидуальных данных топографической пахиметрии и кератотопографии, обеспечивающего необходимый терапевтический эффект.
Техническим результатом изобретения является обеспечение лечебного эффекта и защита глубоких слоев роговицы за счет локального утолщения ее в зоне максимального истончения и распределения излучения на одинаковую глубину по всей поверхности роговицы, обеспечение доступа кислорода к роговице в ходе выполнения процедуры, а также возможность лечения методом кросслинкинга пациентов с тонкой роговицей.
2
2
2
Предлагаемый способ ультрафиолетового кросслинкинга роговицы с учетом топографической пахиметрии у пациентов с развитым и далекозашедшим кератоконусом с толщиной роговицы менее 400 мкм осуществляется следующим образом. Пациенту проводят полное обследование с определением толщины роговицы, проводят оптикокогерентную томографию роговицы, выявляют наиболее тонкий участок роговицы по данным пахиметрической карты пациента, кератотопографию по данным инструментальных исследований с определением площади эктазии. Выявляют наиболее тонкий участок роговицы (апекс конуса) на основании пахиметрической карты и площадь эктазии, требующей временного утолщения. В ходе операции проводят деэпителизацию роговицы в пределах 8,5 мм с целью лучшей оксигенации роговицы и насыщают строму фотосенсибилизатором посредством закапывания 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 25 минут, до ее окрашивания в слабожелтый цвет до необходимой степени сатурации. Контактную линзу предварительно насыщают 0,1% водным раствором рибофлавина в течение 10 минут, затем ее трепанируют для получения диска диаметром 3-5 мм толщиной 120 мкм, чтобы покрыть и утолщить самые тонкий и эктазированный участок, в зависимости от исходной площади эктазии. Полученный диск перфорируют многократными уколами при помощи иглы 29Ga для повышения ее газопроницаемости; после чего его накладывают на роговицу глаза так, чтобы центр линзы совпадал с вершиной конуса на основании данных топографической пахиметрии и кератотопографии пациента. После этого проводят облучение роговицы с использованием устройства для ультрафиолетового облучения роговицы глаза «УФалинк Квант» (Россия, рег. удостоверение №РЗН 2019/8172) с длиной волны 365 нм, энергия 5,4 мДж/см, длительность облучения зависит от мощности излучения:3 мВт/см - 30 минут, 9 мВт/см - 10 минут, 18 мВт/см - 5 минут. После процедуры временную контактную линзу удаляют с поверхности глаза, конъюнктивальную полость промывают раствором антибиотика и антисептика. На глаз накладывают мягкую бандажную контактную линзу.
Контактная линза пропускает ультрафиолетовое излучение так же, как и насыщенная рибофлавином собственная роговица, но при этом искусственно утолщает ее в зоне наибольшего истончения. При этом генерируемое ультрафиолетовое излучение равномерно проникает на одинаковую глубину в строму по всей поверхности роговицы, вне зависимости от ее толщины, и позволяет избежать вредного воздействия облучения на эндотелиальный слой в зоне ее максимального истончения.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
2
2
Пример №1. Больной X., 26 лет, поступил с диагнозом: кератоконус III стадии. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,2. Величина роговичного астигматизма - 5,6 D, средняя преломляющая сила роговицы - 57,2 дптр, толщина роговицы в апексе - 387 мкм по данным ОКТ, радиус эктазии от апекса - 2 мм. В условиях операционной выполнялось хирургическое вмешательство по предлагаемому способу. После обработки операционного поля, местной анестезии путем закапывания раствора инокаина проводилась деэпителизация роговицы в пределах 8,5 мм зоны и насыщение стромы роговицы фотосенсибилизатором путем закапывания 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 25 минут. Параллельно в стерильной чашке Петри проводится насыщение мягкой контактной линзы 0,1% водным раствором рибофлавина в течение 10 минут, затем при помощи трепана выполняется высекание диска диаметром 4,0 мм толщиной 120 мкм. Подготовленный диск из мягкой контактной линзы перфорируется иглой 29Ga и накладывается на роговицу так, чтобы центр линзы совпадал с вершиной конуса на основании карты топографической толщины роговицы по персональным данным пахиметрии. Затем выполнялось УФ-облучение роговицы с суммарной энергией 5,4 мДж/см при мощности 9 мВт/см в течение 10 минут. В конце операции на глаз накладывали бандажную контактную линзу. В послеоперационном периоде применялись кортикостероиды и местная антибактериальная терапия.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершалась на 4-й день, псевдохейз сохранялся около 1 месяца. Через 6 месяцев плотность эндотелиальных клеток существенно не изменилась, толщина роговицы уменьшилась до 360 мкм, что свидетельствовало о ее компактизации, преломляющая сила роговицы снизилась на 0,6 дптр.
Пример №2. Больной Д., 21 год, поступил с диагнозом: кератоконус IV стадии. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,1. Величина роговичного астигматизма - 4,8 D, средняя преломляющая сила роговицы - 59,6 дптр, толщина роговицы в апексе - 375 мкм по данным ОКТ, радиус эктазии от апекса - 2,5 мм.
Хирургическое вмешательство выполнялось по предлагаемому способу. Обработка операционного поля раствором Бетадина 10%, анестезия местная раствором инокаина, деэпителизация роговицы проводилась в пределах 8,5 мм зоны, а насыщение стромы роговицы фотосенсибилизатором путем закапывания 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 25 минут.Параллельно в стерильной чашке Петри проводится насыщение мягкой контактной линзы 0,1% водным раствором рибофлавина в течение 10 минут, далее высекание при помощи трепана диска диаметром 3,0 мм и толщиной 120 мкм.
2
2
Подготовленный диск из мягкой контактной линзы перфорирован иглой 29Ga и наложен на роговицу так, чтобы центр линзы совпадал с вершиной конуса на основании карты топографической толщины роговицы по персональным данным пахиметрии. Затем выполнялось УФ-облучение роговицы с суммарной энергией 5,4 мДж/см при мощности 3 мВт/см в течение 30 минут. По окончании операции на глаз накладывали бандажную контактную линзу. В послеоперационном периоде - кортикостероиды и местная антибактериальная терапия.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершилась на 3-й день, псевдохейз сохранялся около 6 недель. Через 6 месяцев на основании конфокальной микроскопии роговицы плотность эндотелиальных клеток достоверно не снизилась, толщина роговицы существенно не уменьшилась и составила 372 мкм, а преломляющая сила роговицы снизилась на 0,4 дптр.
Пример №3. Больной А., 29 лет, поступил с диагнозом: Правый глаз - кератоконус III стадии. Медленно прогрессирующее течение. При поступлении: корригированная острота зрения - 0,3. Величина роговичного астигматизма - 3,75 D, средняя преломляющая сила роговицы - 53,8 дптр, минимальная толщина роговицы в апексе (вместе с эпителием) - 396 мкм по данным ОКТ, радиус эктазии от апекса - 3,8 мм.
2
2
Операция выполнена по предлагаемому способу. Обработка операционного поля - стандартная (10% раствор Бетадина), анестезия эпибульбарная - раствором инокаина, деэпителизация роговицы - в пределах 8,5 мм зоны, а насыщение стромы роговицы - закапыванием 0,1% водного раствора рибофлавина в течение 25 минут. Насыщение мягкой контактной линзы 0,1% водным раствором рибофлавина в течение 10 минут, а после формирование из нее диска диаметром 5,0 мм и толщиной 120 мкм при помощи трепана. Подготовленный диск перфорирован иглой 29Ga и наложен на роговицу так, чтобы центр линзы совпадал с вершиной конуса с учетом карты топографической толщины роговицы по персональным данным пахиметрии. Затем выполнялось УФ-облучение роговицы с суммарной энергией 5,4 мДж/см при мощности 18 мВт/см в течение 5 минут. В конце операции на глаз накладывали бандажную контактную линзу. В послеоперационном периоде - кортикостероиды и местная антибактериальная терапия.
2
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершилась на 3-й день, псевдохейз сохранялся около 5 недель. Через 6 месяцев по данным конфокальной микроскопии роговицы плотность эндотелиальных клеток составила 3312 кл/мм, что достоверно не отличалось от предоперационной, толщина роговицы существенно не изменилась, составляя 380 мкм, а преломляющая сила роговицы снизилась на 0,35 дптр.
Предлагаемым методом пролечено 6 пациентов (8 глаз) в возрасте от 21 до 29 лет с диагнозом кератоконус III-IV стадии (по классификации Amsler-Krumeich). Применялись традиционные офтальмологические методы исследования. Кроме этого, были проведены конфокальная биомикроскопия (HRT-III, Heidelberg, Германия), ОКТ (Vizante-OCT, Carl Zeiss, США), кератопография на аппарате Pentacam (Oculus, Германия).
Ежедневная (7 дней) офтальмоскопия и биомикроскопия не выявила отека или признаков поражения эндотелиального слоя роговицы. Через 6 месяцев отмечалось увеличение корригированной остроты зрения на 15% (р<0,05). Величина роговичного астигматизма уменьшилась на 1,08±0,18 D (р<0,05). Преломляющая сила роговицы уменьшилась на 1,03 дптр, толщина роговицы в апексе составила - 354 мкм (по данным ОКТ). При проведении конфокальной микроскопии, через 1 месяц в передней строме выявлялся незначительный апоптоз кератоцитов, средняя и задняя части стромы сохранялись без изменений, при подсчете плотности эндотелиальных клеток статистически значимой разницы не выявлено. Каких-либо осложнений, связанных с использованием предлагаемого способа защиты, не отмечалось.