Реабилитационный процесс в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в условиях курорта

УДК 616.831 - 005.1 - 036.838

© О.А. Лазарева, В.В. Белопасов, 2009

О.А. Лазарева, В.В. Белопасов

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ КУРОРТА

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

В основу работы положен анализ клинических проявлений и состояния психологического статуса 110 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, проходивших реабилитационный курс в условиях санатория «Тинаки-2» (Астраханская область). Эффективность проведения реабилитационной программы зависела не только от использования всего комплекса физио- и бальнеопроцедур, но и результатов нейропсихологического обследования больных. Показана возможность применения набора нейропсихологических тестов и опросника качества жизни SF-36 для объективизации оценки эффективности лечения пациентов с последствиями церебрального инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт, реабилитация, курорт, нейропсихологический статус.

O.A. Lazareva, V.V. Belopasov

REHABILITATIVE PROCESS IN THE EARLY RESTORING PERIOD OF ISCHEMIC INSULT IN THE CONDITIONS OF RESORT

The article deals with the dynamics of clinical manifestations and conditions of psychological status of 110 patients in the early restoring period of ischemic insult. The investigation was carried out at the resort "Tinaki-2" of the Astrakhanian region. The effectiveness of rehabilitative program depended on usage of the whole complex of physio-and balneo- therapy, results of neuropsychological observation of the patients. The possibility of usage of neuropsychological tests and a set of questions of life quality SF-36 for effective treatment among patients with consequences of cerebral insult was proved.

Key words: ischemic insult, rehabilitation, resort, neuropsychological status.

Инсульт как мультидисциплинарная проблема рассматривается в рамках медико-социальных проблем, поскольку реабилитация больного в связи с тяжестью последствий и осложнений требует решения медицинских, социальных, организационных и психологических задач [7, 13]. Возрастающее внимание к проблеме реабилитации связано также с выраженной тенденцией к увеличению частоты инсульта, высоким уровнем нетрудоспособности и инвалидизации [2, 8, 9]. Среди лиц, перенесших инсульт, полностью утрачивает трудоспособность и профессиональные навыки 75-80%, из них 20-30% - лица трудоспособного возраста [4, 9]. Как правило, они нуждаются в постоянном или временном надзоре и уходе, часто вынуждая работающих родственников оставлять работу, что ставит проблему инсульта в рамки экономических проблем. Учитывая сроки формирования необратимых изменений в головном мозге [6], решающее значение приобретает ранняя реабилитация, при которой развитие восстановительных процессов сочетается с активацией саногенетических механизмов. Активирующее влияние на данные механизмы возможно при использовании санаторно-курортных факторов [10]. Лечение лучше осуществлять на местном курорте, уменьшая тем самым сроки адаптации, во время которого не назначаются лечебные мероприятия, а происходит дообследование пациента. Образ жизни больного на курорте, сочетающий в себе элементы активности и покоя, тренировки и щажения, имеет как лечебное, так и воспитательное значение. В комплекс курортных лечебных факторов входят и такие, как перемена обстановки труда и быта, особенности природы и ландшафта курорта, новые впечатления, а также все мероприятия по организации отдыха больного, благоприятно влияющие на весь организм и функцию органов и систем.

Целью исследования явилось изучение эффективности реабилитации при комплексном подходе в условиях Астраханской области на курорте «Тинаки-2».

В основу работы положен анализ нейропсихологического статуса, качества жизни у 110 больных в раннем восстановительном периоде инсульта, среди них - 62 женщины (56,4%) и 48 мужчин (43,6%) в возрасте от 29 до 68 лет (средний возраст 51,4±0,71 года). У всех пациентов, включенных в исследование, имелась артериальная гипертензия 1 или 2 степени в сочетании с атеросклерозом. Неврологический статус оценивался в баллах по оригинальной шкале неврологического дефицита, базирующейся на критериях классического неврологического статуса [11]. Использовано 14 симптомокомплексов, с ранжированием каждого синдрома по его значимости. Для изучения нейропсихологического статуса применяли набор психологических тестов: методики диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) и направленности личности Б. Басса; тест-опросник Г. Айзенка EPI, адаптированный А.Г. Шмелевым; методику «ТиД»; шкалу депрессии, адаптированную Т.И. Балашевой и методику оценки качества жизни SF-36.

Состояние каждого больного оценивалось дважды - в первые 3 дня пребывания на курорте (на 21-23 сутки развития острого нарушения мозгового кровообращения) и на момент выписки (через 21 день). В группу сравнения - ГС (30 человек) вошли пациенты, сопоставимые с основной группой (ОГ) по возрасту, полу и тяжести инсульта, реабилитационные мероприятия которым осуществляли в поликлинических условиях.

Пациенты в условиях курорта получали гипотензивную терапию, антиагреганты (аспирин и его комбинированные формы), ноотропы. Немедикаментозные методы включали массаж, ЛФК, в том числе лечебную гимнастику в глубоководном бассейне, создающем условия, приближенные к невесомости, минеральные ванны, лечебный прием минеральной воды «Тинакская».

Данные исследования обработаны статистически и представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M ± m). Достоверными считали результаты при уровне значимости р<0,05 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты. Основные параметры оценки САН у всех пациентов были снижены. В ходе реабилитации достигнуто достоверное улучшение данных показателей как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 1), с наличием статистической разницы результатов курортного лечения между группами (р<0,05).

Таблица 1

Результаты нейропсихологического тестирования у больных, перенесших инсульт по шкале «САН» до и после курортного лечения

Показатели Основная группа Группа сравнения

до после до после

самочувствие 3,7±0,92 **5,35±0,67* 3,9±0,17 4,6±0,21*

активность 3,5±0,91 **5,2±0,61* 3,7±0,19 4,3±0,22*

настроение 3,9±0,93 **5,35±0,57* 4,0±0,16 4,9±0,20*

Примечания:

* - р<0,05 по отношению к показателям до курса реабилитации ** - р<0,05 по отношению к группе сравнения

Методика диагностики направленности личности Б. Басса позволяет говорить, что у лиц, перенесших инсульт, имеется достаточная направленность на восстановление прежних деловых отношений - 29,7±0,5 (р<0,05), на общение - 27,3±0,4 (р<0,05), на себя - 23,9±0,4 (р<0,05). После прохождения курса реабилитации на курорте данные показатели существенно не изменились (соответственно, 29,0±1,23; 27,2±0,32; 24,5±0,35, при р>0,05).

Среди пациентов, перенесших инсульт, меланхоликов было 39% (43 человека), холериков - 33,6% (37 человек), флегматиков - 20,9% (23 человек), сангвиников - 6,4% (7 человек), а в ГС - 33,3% (10 человек), 40% (12 человек), 20% (6 человек), 6,7% (2 человека),

соответственно.

Хорошее психическое состояние на момент поступления зарегистрировано у 35,5% человек, выраженная психическая напряженность - у 42,7%, промежуточное значение, говорящее о неопределенности настроения (по шкале депрессии опросника «ТиД») выявлено у 21,8%. В группе сравнения данные приведены в той же последовательности 33,3%, 43,3% и 23,3%.

Высокий уровень тревожности коррелировал с данными по шкале депрессии (г= +0,752). Состоянию реактивной депрессии и тревоги соответствовали также высокие показатели по шкале нейротизма (г= +0,46, р<0,05) и интроверсии (г= +0,28, р<0,05).

Анализ исходного соотношения тяжести неврологического состояния и выраженности депрессии не выявил связи между этими двумя параметрами (г= +0,09). Интересен тот факт, что у лиц, перенесших инсульт в левой средней мозговой артерии (СМА), выраженная психическая напряженность определялась в 56% случаев, против 34,6% и 40,7% при инсульте в правой СМА и в вертебробазилярном бассейне, соответственно. Полученные данные подтверждают мнение некоторых авторов о наиболее частой встречаемости депрессии у лиц с левополушарным поражением головного мозга, по сравнению с больными с поражением правого полушария [15] и ствола мозга [12]. Частота депрессии у женщин была выше (66%), чем у лиц мужского пола. Тот факт, что в ходе прохождения курса реабилитации в условиях курорта процент депрессивных реакций значительно уменьшился (до 9,1%), говорит о том, что раннее начало восстановительных мероприятий само по себе обладает мощным психотерапевтическим эффектом. Возможно, это связано с тем, что раннее назначение курсов кинезотерапии сопровождается расширением возможностей самообслуживания, что вселяет в больных надежду на выздоровление, повышает их активность и настроение, а атмосфера курорта только усиливает эти составляющие. В группе сравнения показатели практически не изменились (у 40% - депрессия, у 20% -промежуточное положение, у 40% - состояние без депрессии).

Исследования качества жизни проводилось по российской версии опросника 8Б-36, который включает в себя 11 разделов: ОН - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния и перспектив лечения здоровья в настоящий момент; РБ - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок; ЯР - влияние физического состояния на ролевое функционирование; КБ - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; ББ - социальное функционирование; ВР - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; УТ - жизнеспособность; МН - самооценка психического здоровья. Полученные в ходе исследования результаты до и после прохождения реабилитационного курса на курорте представлены в таблице 2, а восстановление неврологического дефицита отображено на рисунке 1.

Слабая отрицательная корреляция выявлена между возрастом пациента и оценкой общего состояния здоровья (г= -0,27). Хотя ряд авторов убеждены, что с увеличением возраста эффективность реабилитационных мероприятий снижается [14], мы не обнаружили такой зависимости в данном исследовании и поэтому поддерживаем мнение, что эффективность лечебно-восстановительных мероприятий достаточна высока у лиц всех возрастных групп. Это находит подтверждение в увеличении показателя г= -0,34 после окончания курса реабилитационного лечения.

По вопросу восстановления функций у больных с поражением левого или правого полушария головного мозга мнения разноречивы: одни считают, что у больных с поражением правой гемисферы функции восстанавливаются хуже, вследствие неосознания ими собственного дефекта и обусловленной этим пассивности при коррекции [5], другие [3] не считают убедительными данные о значении стороны поражения для исхода восстановительной терапии.

50-1 454035302520151050-

1

2

НОГ 0ГС

Рис. 1. Динамика восстановления неврологического дефицита у больных, перенесших инсульт

1 - неврологический статус до курса реабилитации

2 - неврологический статус после проведения курса реабилитации

Таблица 2

Динамика показателей шкалы качества жизни (8Р-36) у больных с инсультом до и после реабилитационного курса лечения

Груп- Показатели качества жизни до курса реабилитации

пы ОН РР ЯР ЯЕ 8Р ВР УХ МН

ОГ 50,3±1,39 58,4±2,0 23,9±3,8 37±4,6 57,2±1,87 54,7±2,35 48,3±1,71 53,8±2,02

ГС 48,8±3,31 60,3±5,31 23,9±3,8 22,2±5,61 58,3±2,02 44,7±3,17 46,3±3,12 50,7±2,46

Груп- Показатели качества жизни после курса реабилитации

пы ОН РР ЯР ЯЕ 8Р ВР УХ МН

ОГ 59,6±1,28** 66,7±1,70 53,0±3,19** 65,7±3,5** 70,0±1,6** 65,9±1,9** 61,1±1,5** 63,0±1,6**

* * * * * * * *

ГС 52,2±3,18 62,8±4,38 37,5±4,44 40,0±4,63 63,3±1,89 53,5±3,13 51,0±2,66 55,3±2,29

* * * * * * * *

Примечания:

* - р<0,05 по отношению с показателями до курса реабилитации ** - р<0,05 по отношению к группе сравнения

Показатель оценки неврологического статуса у больных, перенесших инсульт в бассейне правой СМА, на момент поступления составил 33,3±2,36 баллов; после реабилитации - 21,0±1,88 баллов. Практически такие же данные (до - 34,0±2,40 балла, после - 22,8±1,73 балла, при р>0,05) получены у больных, перенесших инсульт в бассейне левой СМА. Следовательно, у наших больных локализационный фактор не играл решающей роли в прогнозе клинико-социального исхода инсульта. Темп и скорость восстановления зависят от интенсивности нагрузки на паретичные конечности, поэтому в условиях санатория методам физической реабилитации (кинезотерапии, массажу, лечебной физкультуре в глубоководном бассейне) уделяется особое внимание. В поликлинике объем ее ограничен, кроме того пациенты не всегда принимают препараты и выполняют назначенные процедуры в домашних условиях. Возможно, поэтому улучшение в двигательной сфере в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения. Пациенты, проходившие реабилитационные мероприятия в условиях курорта, также выше оценивают свое качество

жизни на момент выписки, чем пациенты, реабилитация которых осуществлялась в условиях поликлиники (р<0,05), за исключением показателя физического фактора.

Выводы. Эффективность санаторного этапа реабилитации выше, чем восстановительная терапия в поликлинических условиях. Реабилитационный курс обладает мощным психокорригирующим воздействием, способствуя уменьшению психического напряжения, уменьшению уровня тревоги и депрессии, а также повышению качества жизни и социальной адаптации пациента. Оценка психологического статуса позволяет выявить затрудняющие реабилитацию особенности эмоционального состояния, мотивационной, когнитивной и поведенческой сферы пациента. Состояние высших психических сфер и критерии качества жизни могут служить одним из прогностических критериев эффективности восстановления больных после перенесенного острого нарушения кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балунов О.А. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1994. - № 3.

- С. 60-65.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. - 328с.

3. Демиденко Т.Д., Львова Р.И., Гольдблат Ю.В. Восстановительная терапия постинсультных больных. Л.:, 1974. - С. 61-64.

4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н. В. Реабилитация после инсульта // Медицинская кафедра: научно-практический журнал. - 2006. - № 2 . - С. 54-58.

5. Левада О. А., Сливко Э.И. Влияние объема полушарной постинсультной кисты на тяжесть и специфику двигательного дефицита: использование новых подходов к определению величины очага поражения по данным компьютерной томографии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000.

- № 10. - С. 65-66.

6. Семченко В.В., Степанов С.С., Боголепов Н.Н. Синаптическая пластичность головного мозга (фундаментальные и прикладные аспекты). - Омск, 2008. - 408 с.

7. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Инсульт. Приложение к Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск. Материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». - 2007. - С. 25-27.

8. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Инсульт. Приложение к Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - № 7. - С. 28-33.

9. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

10. Улащик B.C., Лукомский Н.В. Общая физиотерапия. - Минск, 2003. - 511с.

11. Федин А.И., Румянцева С.И. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения. Методические указания. - М. - 2002. - С. 220-229.

12. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Реабилитация больных с постинсультной депрессией // АтмосферА. Нервные болезни. - 2005. - № 3. - С. 22-24.

13. Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence // Prevention of Stroke. - New York: The Parthenon Publishing Group, 2002. - Vol. 1. - P. 1-10.

14. Meins W., Meier-Baumgartner H.-P., Neetz D., von Renteln-Kruse W. Predictors of favorable outcome in elderly stroke patients two years after discharge from geriatric rehabilitation // Z. Gerontol. Geriatr. - 2001. -Vol. 34, № 5. - P.395-400.

15. Starkstein S.E., Robinson R.G., Berthier M.L. [et al.] Depressive disorders following posterior circulation compared with middle cerebral artery infarcts // Brain. - 1988. - Vol. 111 (Pt. 2). - Р. 375-387.

Лазарева Ольга Александровна, старший лаборант кафедры нервных болезней ГОУ ВПО АГМА Росздрава, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 56-15-46, e-mail: helga_dzen@mail.ru

Белопасов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГОУ ВПО АГМА Росздрава