СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СДВИГА БАЛАНСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В СТОРОНУ ПАРАСИМПАТИКОТОНИИ
METHOD OF DETERMINING SHIFT OF VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM BALANCE TOWARDS PARASYMPATICOTONIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и терапии, и может быть использовано для исследования вегетативного баланса у больных хирургического и терапевтического профиля.
Задача определения баланса сегментарного уровня вегетативной нервной системы (ВНС) на сегодняшний день далека от окончательного решения. Широкое применение получила специальная таблица балльной оценки клинических показателей, разработанная в отделе вегетативной патологии Первого ММИ [1], по которой можно составить представление об общем вегетативном тонусе. При обследовании пациента дают оценку в баллах различных клинических и лабораторных показателей, затем баллы суммируют и делают вывод о степени вегетативных сдвигов в различных системах организма. Полное исследование занимает много времени, и суммарный результат по разным системам зачастую свидетельствует о разнонаправленных тенденциях.
Более компактны "Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений" (далее "Вопросник") и "Схема исследования для выявления признаков вегетативных изменений" (далее "Схема исследования") [1], но суммарный балл при их анализе характеризует только степень вегетативной дисфункции и не дает информации о сдвиге вегетативного баланса в сторону симпатикотонии или ваготонии.
В течение длительного времени широко применяют в клинике такие интегративные вегетативные показатели, как индекс Кердо (ИК); минутный объем крови, рассчитанный непрямым методом Лилье-Штрандера и Цандера (МОК); индекс минутного объема крови, рассчитанный с применением таблицы Кассирского (ИМОК); коэффициент Хильдебранта, характеризующий межсистемные отношения (КХ) [1]. Эти показатели позволяют судить о направлении сдвига вегетативного баланса. К их недостаткам можно отнести невысокую достоверность и трудоемкость.
В настоящее время широкое распространение получили методы анализа вариабельности ритма сердца. P.M.Баевским предложен способ вариационной пульсометрии, позволяющий оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических отношений. Принимают во внимание такие показатели пульсограммы, как мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) [3]. Эти показатели позволяют судить о направленности сдвигов вегетативного баланса, но выводы не всегда совпадают с данными, полученными при анализе параметров других систем.
Этот далеко не полный перечень показывает большое многообразие способов изучения вегетативного баланса и вегетативной реактивности. При этом способы, использующие в качестве исходных параметров показатели различных систем организма, могут свидетельствовать о разнонаправленных тенденциях. Таким образом, поиск малозатратных по труду и времени новых методических подходов, позволяющих давать быструю и надежную оценку состоянию вегетативного баланса, является на сегодняшний день актуальной задачей.
За ближайший аналог нами принят способ оценки хронотропной реакции на глоток (ХРГ), который обладает большой диагностической ценностью и позволяет судить о вкладе парасимпатических и симпатических влияний ВНС в динамику ХРГ. Оценивают быстроту нарастания ЧСС в начале реакции, которую определяют по максимальному изменению частоты за 2 последовательных удара сердца (ΔЧСС2уд). Максимальные величины ΔЧСС2уд характерны для вагусных хронотропных реакций [2]. Кроме того, оценивают амплитуду тахикардии как разность между "мгновенным" значением ЧСС на пике реакции и средним арифметическим 10 значений "мгновенной" ЧСС, предшествующих моменту инициации ХРГ [2].
В ближайшем аналоге не рассматриваются показатели Δt (продолжительность трех или двух фаз хронотропной реакции, выраженная числом кардиоинтервалов и рассчитываемая по алгоритму, приведенному ниже) и ΔRR2yд', определенный нами как быстрота замедления ритма в конце реакции, которая также оценивается по максимальному изменению продолжительности интервала RR ("мгновенной" ЧСС) за 2 последовательных удара сердца. Информативность способа оценки снижается также из-за значительной вариабельности амплитуды ХРГ, в связи с этим способ имеет недостаточную достоверность.
Задачи: обеспечение более точной диагностики состояния баланса симпатического и парасимпатического отделов сегментарного уровня ВНС, снижение трудозатрат медицинского персонала.
Сущность предлагаемого способа диагностики состояния баланса ВНС, характеризующегося преобладанием парасимпатических влияний, заключается в том, что вычисляют показатели ΔRR2yд, ΔRR2yд' и опирающийся на них показатель Δt по определенному, описанному ниже, алгоритму. И при значениях Δt от 3 до 5 хронотропную реакцию на глоток определяют как "острый ответ" и делают вывод о преобладании парасимпатического тонуса, при значениях Δt больше 5 - как "развернутый ответ", не имеющий определенной специфичности. Способ осуществляют следующим образом.
Исследование производилось на реокардиоанализаторе «Реан» фирмы Нейрософт (г.Иваново). Дальнейшую обработку полученных данных выполняли в электронных таблицах Microsoft Excel. В качестве испытуемых в исследовании приняло участие 14 человек в возрасте от 17 до 57 лет, среди них мужчин 6 (43%), женщин 8 (57%). Исследования производили с 8 до 9 часов утра в положении испытуемого лежа на спине, на голодный желудок, после 15-минутного отдыха. Всем испытуемым проводили стандартное вегетологическое исследование (согласно "Схеме исследования"), затем они отвечали на вопросы "Опросника" с последующей суммацией баллов. Всем испытуемым производили тонометрию, подсчитывали число дыхательных движений за минуту, производили фоновую запись кардиоинтервалограммы с наложением электродов согласно 2 стандартному отведению ЭКГ и выполняли серию из 12 глотков (6 в конце фазы вдоха и 6 в конце фазы выдоха). Глотки производились с помощью специального одноразового дозатора с использованием дистиллированной воды в количестве 7 мл. Интервал между глотками составлял 30 с. Начало хронотропной реакции помечали маркером в момент визуальной фиксации начала движения хрящей гортани испытуемого. По кадиоинтервалограмме визуально оценивали форму хронотропных ответов (острая или развернутая), которая, как правило, типична для данного испытуемого. Выбирали наиболее четко выраженный хронотропный ответ, и значения кардиоинтервалов, включая 3 предшествующих помеченному маркером, сам помеченный маркером кардиоинтервал и 8 последующих, заносились в специальную таблицу (см. таблицы 1, 2; пульсограммы (фиг.) 1, 2). На пульсограмме 1 представлена острая, а на пульсограмме 2 - развернутая форма ХРГ, при этом по оси абсцисс обозначен порядковый номер кардиоинтервала, по оси ординат - продолжительность кардиоинтервала в мс. Далее вычисляли показатели ΔRR2yд (как максимальное уменьшение интервала RR в начале ХРГ) и ΔRR2yд' (как максимальное увеличение интервала RR в конце ХРГ). Максимально отличающиеся друг от друга кардиоинтервалы в начале и в конце ХРГ выделяли цветным маркером. При этом первому кардиоинтервалу из первой выделенной пары присваивали индекс 1=1, второму 1=2 и т.д. до последнего кардиоинтервала из второй выделенной пары, которому присваивался индекс i=n.
ТАБЛИЦА 1
Расчет показателей ΔRR2yд, ΔRR2yд' и Δt для острой формы ХРГ
№ интервала
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Индекс интервала, i
1
2
3
4
Продлжительность RR, мс
1156
1156
1108
1112
876
828
1148
1148
1124
1188
1188
1148
Показатели
ΔRR2yд=236 мс
ΔRR2yд'=320 мс
Δt=4
ТАБЛИЦА 2
Расчет показателей ΔRR2yд, ΔRR2yд' и Δt для развернутой формы ХРГ
№ интервала
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Индекс интервала, i
1
2
3
4
5
6
7
8
Продлжительность RR, мс
816
788
732
712
716
704
708
736
788
784
762
753
Показатели
ΔRR2yд=56 мс
ΔRR2yд'=52 мс
Δt=8
Затем рассчитывали показатель Δt, представляющий собой промежуток времени, выражаемый числом кардиоинтервалов, за который последовательно развертываются две или три фазы ХРГ после стимулирующего данный эффект специфического воздействия (глотка):
2
1
1. Максимальное уменьшение интервала RR в начале ХРГ, составляющее по абсолютной величине ΔRR2yд=abs(RR-RR).
3
n-2
2. Ряд интервалов RR÷RR, для которых выполняется условие: разность между двумя соседними кардиоинтервалами не превышает по абсолютной величине ΔRR2yд.
n
n-1
3. Максимальное увеличение интервала RR в конце ХРГ, составляющее по абсолютной величине ΔRR2yд'=abs(RR-RR).
Вторая фаза в ряде случаев может отсутствовать.
При выполнении всех этих условий Δt=n.
По завершении анализа показателей ХРГ для всех 14 испытуемых согласно методикам, приведенным в [1], вычисляли вегетативные индексы ИК, МОК, ИМОК, КХ и показатели вариационной пульсометрии Мо, АМо, ВР, ИН, ИВР, ВПР. При сопоставлении полученных результатов были выявлены следующие закономерности.
cp
cp
В группе из 7 испытуемых с ХРГ, имеющей форму "острого ответа" со средней величиной показателя Δt=4 (σ=0,53), средние величины вегетативных индексов ИК, МОК, ИМОК, КХ и показателей вариационной пульсометрии Мо, АМо, ВР, ИН, ИВР, ВПР были сдвинуты в сторону значений, характерных для преобладания парасимпатических влияний на сегментарном уровне ВНС. В то время как в группе из 7 испытуемых с ХРГ, имеющей форму "развернутого ответа" со средней величиной показателя Δt=7,14 (σ=0,64), средние величины вегетативных индексов ИК, МОК, ИМОК, КХ и показателей вариационной пульсометрии Мо, АМо, ВР, ИН, ИВР, ВПР были сдвинуты в сторону значений, характерных для преобладания симпатических влияний (см. таблицу 3).
ТАБЛИЦА 3
Соотношение показателей, характеризующих ХРГ, и референтных показателей вегетативного статуса для групп с острой и развернутой формой вегетативного ответа
ПОКАЗАТЕЛИ
ФОРМА ОТВЕТА
Межгрупповые различия
ОСТРЫЙ, n=7
РАЗВЕРНУТЫЙ, n=7
µ
σ
µ
σ
t<sub>эмп.</sub>
p
Балл "Вопросника"
34,6
8,0
44,3
9,5
1,90
>0,05
Балл "Схемы исследования"
63,7
10,8
59,7
8,5
0,71
>0,05
ИК
-35
19,4
-8
22,2
2,23
<0,05
МОК
2507
568
3193
879
1,60
>0,05
ИМОК
0,79
0,24
0,87
0,24
0,60
>0,05
КХ
3,21
0,81
5,59
1,12
4,19
<0,01
Мо
1,13
0,09
0,83
0,08
5,90
<0,001
AMo
42,1
14,6
52,7
7,6
1,57
>0,05
ИН
83,3
49,0
145,6
50,0
2,19
<0,05
ИВР
183,3
101,4
237,1
68,5
1,08
>0,05
ВПР
3,54
1,40
5,38
1,20
2,42
<0,05
ВР
0,30
0,13
0,23
0,05
1,10
>0,05
Δt
4,0
0,53
7,14
0,64
9,42
<0,001
ΔRR2yд
195
93
73
19
3,13
<0,01
ΔRR2yд'
311
154
72
27
3,73
<0,01
Для сопоставления точности диагностики состояния баланса симпатического и парасимпатического отделов сегментарного уровня ВНС предложенным нами способом с ближайшим аналогом [2] в этой группе из 14 пациентов были вычислены показатели: амплитуда тахикардии хронотропной реакции (Ахр) и быстрота нарастания ЧСС в начале реакции (ΔЧСС2уд). Далее были выделены две подгруппы по 7 человек, достоверно различающиеся по показателям Ахр и ΔЧСС2уд. Подгруппа со средними показателями Ахр=187 (σ=23,5) и ΔЧСС2уд=28 (σ=16,4) была обозначена как подгруппа с высокоамплитудным ответом, а подгруппа со средними показателями Ахр=34 (σ=11,0) и ΔЧСС2уд=11 (σ=8,3) была обозначена как подгруппа с низкоамплитудным ответом. Соотношение показателей, характеризующих ХРГ в ближайшем аналоге, и референтных показателей вегетативного статуса для этих подгрупп приведено в таблице 4.
ТАБЛИЦА 4
Соотношение показателей, характеризующих ХРГ в ближайшем аналоге, и референтных показателей вегетативного статуса для групп с высокоамплитудной и низкоамплитудной формой вегетативного ответа
ПОКАЗАТЕЛИ
ФОРМА ОТВЕТА
Межгрупповые различия
ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫЙ, n=7
НИЗКОАМПЛИТУДНЫЙ, n=7
µ
σ
µ
σ
t<sub>эмп.</sub>
p
Балл "Вопросника"
48,5
9,7
37,2
8,1
1,70
>0,05
Балл "Схемы исследования"
53,1
8,2
65,7
11,4
0,71
>0,05
ИК
-24
17,4
-18
9,3
1,05
>0,05
МОК
2957
786
2362
604
1,60
>0,05
ИМОК
0,93
0,31
0,85
0,25
0,63
>0,05
КХ
4,48
0,92
3,45
1,07
0,95
>0,05
Мо
1,16
0,07
0,95
0,09
1,27
>0,05
AMo
62,3
16,0
49,2
9,5
0,53
>0,05
ИН
112,2
33,5
95,6
24,8
1,19
>0,05
ИВР
192,3
93,8
229,7
73,2
1,08
>0,05
ВПР
2,65
1,20
3,17
1,42
0,82
>0,05
ВР
0,25
0,07
0,34
0,12
1,10
>0,05
Ахр
187
23,5
34
11,0
8,58
<0,001
ΔЧСС2уд
28
16,4
11
8,3
3,25
<0,01
Как видно из сравнительного анализа таблиц 3 и 4, предложенный нами способ диагностики состояния баланса симпатического и парасимпатического отделов сегментарного уровня ВНС позволяет более точно по сравнению с ближайшим аналогом осуществлять диагностику. Это явствует из большей статистической достоверности межгрупповых различий в выделенных подгруппах с острой и развернутой формами хронотропных ответов по сравнению с подгруппами с высокоамплитудной и низкоамплитудной формами. Кроме того, наблюдаемая при анализе таблицы 3 однонаправленность сдвига средних величин вегетативных индексов ИК, МОК, ИМОК, КХ и показателей вариационной пульсометрии Мо, AMo, ВР, ИИ, ИВР, ВПР не наблюдается при анализе таблицы 4.
ПРИМЕР
Пациент Ш., мужчина, возраст 43 года, астенического телосложения. Обратился с жалобами на периодически возникающее ощущение кома за мечевидным отростком, сопровождающееся приступами тошноты, липотимическими состояниями. Такие жалобы в течение двух месяцев, после интенсивной физической нагрузки. При проведении
эзофагогастродуоденоскопии выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование вегетативного статуса показало следующие тенденции: ИК=-11,8; МОК=2944; ИМОК=0,92, что характерно для преобладания парасимпатических влияний. В то же время показатели вариационной пульсометрии ИН=108; ВР=0,2; АМо=39 в большей степени свидетельствуют о вегетативном равновесии.
При проведении глотковой пробы в фазу вдоха и в фазу выдоха регистрировался острый тип хронотропной реакции на глоток с показателями Δt=4, ΔRR2yд=178 мс, ΔRR2yд'=133 мс, что характерно для парасимпатикотонии.
Пациенту был назначен курс комплексной терапии с подключением вегетотропного препарата (грандаксина), что позволило добиться стойкой клинической ремиссии и стабилизации показателей вегетативного баланса.
Таким образом, выявление острого хронотропного ответа сыграло решающую роль в диагностике состояния вегетативного баланса как имеющего преобладание парасимпатических влияний на сегментарном уровне, что корреспондировало с клинической симптоматикой и с ее динамикой в ходе проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн A.M. и др. Вегетативные расстройства - клиника, диагностика, лечение. М., 2003.
2. Шерозия О.П. и др. Динамика хронотропной реакции сердца при глотании у здоровых лиц. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003. Том 135, №4.
3. Баевский P.M. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., 1984.