СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ АНТИМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИСКРИВЛЕНИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ И ФОТОХРОМОТЕРАПИИ
METHOD FOR PREVENTION OF ANTIMICROBIAL PROTECTION DISORDERS IN PATIENTS OPERATED ON FOR CURVATURE OF NASAL SEPTUM USING ULTRASONIC CAVITATION AND PHOTOCHROMOTHERAPY

2
2
Изобретение относится к медицине, оториноларингологии, иммунологии, в частности к оценке состояния слизистых оболочек полости носа в ранний послеоперационный период у больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки. Сущность данного изобретения заключается в том, что у больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки через 24 часа после оперативного вмешательства, после извлечения тампонов, производят орошение полости носа ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия 5 мин. с последовательным воздействием монохроматическим неполяризованным светом 5 мин. путем введения светопроводящей насадки на слизистые оболочки полости носа однократно в сутки на протяжении 5 дней, отличающаяся тем, что на физиологический раствор для орошения слизистых оболочек полости носа предварительно воздействуют ультразвуком с амплитудой акустических колебаний 40 мкм с частотой акустических ультразвуковых колебаний 29 кГц, воздействуют на слизистую оболочку полости носа светом в диапазоне 450±10 нм, с плотностью дозы облучения на одну процедуру 3 Дж/см, неконтактным расположенной светодиодной матрицей, по отношению к облучаемой поверхностью, с плотностью мощности 50 мВт/см. При использовании предлагаемого метода, послеоперационный период проходит с хорошим клинико-иммунологическим результатом, не требует дефицитных расходных материалов, доступен в практике оториноларинголога в условиях стационара.
Хирургическая коррекция искривлений перегородки носа продолжает оставаться одной из актуальных проблем оториноларингологии поскольку затруднение носового дыхания- частая причина оперативных вмешательств в полости носа [Пискунов, Г. 3. Наш опыт лечения больных с сочетанным нарушением эстетической и дыхательной функций носа /Г. 3. Пискунов, О.В. Парахина // Рос. ринология. 2007. - №2. - С. 102]. Проблема хирургического лечения напрямую связана с темой реабилитации и нормализации состояния слизистой оболочки полости носа в послеоперационный период [Пискунов С.З., Должиков А.А., Мезенцева О.Ю. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости носа, развивающиеся при искривлении носовой перегородки // Russian Otorhinolaryngology. - 2004. - С. 90.]. С другой стороны, необходимость коррекции носовой перегородки связана с повышенным риском развития ринитов, риносинуситов, заболеваний среднего уха, способствуя формированию хронической гипоксии [Пискунов Г.З. Выбор оптимального метода хирургического вмешательства при аллергическом рините. Предоперационная подготовка больных и ведение послеоперационного периода / Г.З. Пискунов // Рос. ринология. - 1999. - 31. - С. 61-64].
Как и любое хирургическое вмешательство хирургическая коррекция носовой перегородки приводит к послеоперационной стресс- реакции, тампонада, необходимая в послеоперационном периоде, сопровождается нарушениями биохимической реактивности и антимикробной защиты, приводит к ишемии слизистых оболочек, что приводит к осложнениям и снижает качество жизни больных в ранний послеоперационный период [Гюсан, А.О. Ошибки и осложнения хирургической коррекции перегородки // Рос. ринология. 2009. - №3. - С. 40-45; Вахрамеев И.Н. Оптимизация методов хирургического лечения искривлений носовой перегородки: дис. - Новокузнецк, 2011. 92 с, 2008].
Одним из подходов «бестампонного» ведения пациентов при сочетанной патологии искривления носовой перегородки и вазоматорного ринита нейровегетативной формы стал «Способ бестампонного ведения пациентов при сочетанной патологии искривления носовой перегородки и вазоматорного ринита нейровегетативной формы» [Патент RU2012 101 МПК А61В 17/00 (2006.01), А61В 17/24 (2006.01) Дата подачи заявки: 16.01.2012. Дата публикации заявки: 10.12.2013 Бюл. №34. Крюков А.И. и соавт.]. При указанном способе ведения больных проводят лазерную вапоризацию либо радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин, отличающийся тем, что в обе половины носа устанавливают по одному тампоны на 10-15 мин, этим выдавливают остатки крови между листками мукоперихондрия, затем тампоны удаляют, внутриносовые шины фиксируют перегородку носа в течении 5-7 дней, в послеоперационном периоде всем пациентам проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, местно туалет полости носа, орошение послеоперационной полости растворами антисептиков и препаратом Аква Марис. Недостатком данного метода можно считать повышение локальной температуры, вследствие воздействия лазером и усиление хирургической стресс-реакции в раннем послеоперационном периоде.
Технологические достижения в области физиотерапии способствуют появлению новых неинвазивных, малоконтактных, атравматичных методов, улучшающих течение послеоперационного периода, повышающего антимикробную сопротивляемость, ускоряющих восстановление мукоцилиарного клиренса, снижающих силу послеоперационного отека. К таким методам, например, можно отнести лазеротерапию «Способ коррекции вторичной мукоцилиарной недостаточности верхних дыхательных путей у больных бронхолегочными заболеваниями» [Заявка 2013109710/14, 04.03.2013. Способ коррекции вторичной мукоцилиарной недостаточности верхних дыхательных путей у больных бронхолегочными заболеваниями Осин А.Я.], однако данный метод не занял должного места в алгоритмах ведения послеоперационного периода у ринохирургических больных, ограничившись использованием условиях поликлиничеких отделений [Осин А.Я. и др. Лазерное ремоделирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей в реабилитации детей дошкольных образовательных учреждений. // Успехи современного естествознания. Патент 2004, N1, С. 28-31. RU 2430758 С1 10.10.2011. UA 10221 А 25.12.1996. Москвин С.В и др. Лазерная терапия в педиатрии. М., 2009. г, с. 286-340]. Кроме того, авторы патента не рассмотрели возможность влияния монохроматического, но когерентного света на факторы антимикробной защиты слизистой оболочки полости носа, упустив анализ одной из важнейших составляющих эффектов светотерапии. Известны способы действия физиотерапевтических факторов на отдельные клетки и слизистые оболочки. О.А. Гизингер с соавторами была показана иммуномодулирущая роль физиотерапевтических факторов в комплексной терапии инфекционно воспалительных заболеваний слизистых оболочек [Гизингер О.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на нейтрофилы и факторы мукозального иммунитета. Дис. … д-ра биол. наук. Челябинск, 2010.; Гизингер О.А. Роль физиотерапевтических воздействий в коррекции дисфункций факторов противоинфекционной защиты организма (Обзор литературы)/ О.А. Гизингер, Т.А. Зиганшина, И.В. Семенова // Вестник новых медицинских технологий, 2011, Т. 18, №4, С. 9-13]. Агеевой А.С. с соавторами предложен метод воздействия лазером высокой интенсивности. «Использование высокоинтенсивных лазеров позволяет объединить опыт ЛОРи пластических хирургов представляет перспективы хирургического лечения функциональных нарушений и косметических дефектов носа, сократить пребывание в стационаре до 1-2 дней». [Агеева С.А., Елисеенко В.И., Петров И.А. Перспективы использования лазерного излучения в функциональной и эстетической хирургии носа // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15. - №. 2. - С. 90-91.]
На сегодняшний день также существуют ряд способов использования ультразвуковой кавитационной терапии в оторинолорингологии. Нестеровой К.И. предложен способ «Современные ультразвуковые технологии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при гнойной инфекции околоносовых пазух». Автореф. дис. на соиск. уч. ст. д.м.н. Омск, 2012, с. 34-38], при котором получены новые знания об общих закономерностях санации и репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа при использовании низкочастотной ультразвуковой технологии. Данный метод предусматривает озвучивание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух через контактный раствор путем введения в полость носа устройства [Патент RU 2662925(51) МПК А61К 33/08 (2006.01), A61N 7/00 (2006.01), А61Р 11/00 (2006.01) Заявлено 11.07.2017 Способ лечения аденориносинуситов, заявл.: 11.07.2017 опубликовано: 31.07.2018. - Бюл. №22, Нестерова А.А.] Данный способ лечения аденориносинуситов осуществляют в два этапа. На первом этапе пациенту устанавливают в одну половину носа устройство, состоящее из волновода с полусферическим рабочим окончанием, соединенного с емкостью с промывным раствором и с электроотсосом. После чего проводят обработку до «чистых промывных вод». Озвучивание проводят билатерально из горизонтального положения инструмента, включая полость носа, околоносовые пазухи обеих сторон и аденоидные вегетации носоглотки так, что раствор направляют в полость носа через одну его половину, а отсасывают через противоположную. На втором этапе при аденоидных вегетациях 1-2 степени проводят орошение всей слизистой оболочки полости носа и передних отделов аденоидных вегетаций. При аденоидных вегетациях 3-4 степени процедуру дополняют орошением через ультразвуковой волновод-распылитель через полость рта с направлением струи лекарственного вещества вверх. При этом курс лечения составляет 3-5 сеансов в соответствии с динамикой выздоровления ежедневно или через день. Автором не рассматривается возможность использования ультразвуковых воздействий на слизистую оболочку полости носа в послеоперационный период.
Ультразвуковые воздействия с успехом применяются для лечения носовых кровотечений и ультразвуковой инструмент для его осуществления «Способ лечения носовых кровотечений и ультразвуковой инструмент для его осуществления» [Патент RU 2001129852 А МПК А61В 18/00 (2000.01). A61N 7/00 (2000.01) Заявлено 2001129852/14, 05.11.2001 Нестерова К.И.]. Способ лечения носовых кровотечений, заключающийся в отслойке слизистой оболочки кровоточащей зоны носовой перегородки от хряща с помощью хирургического инструмента - распатора, вводимого между слизистой оболочкой и надхрящницей с одной стороны и хрящом перегородки носа-с другой через предварительный разрез слизистой оболочки, отличающийся тем, что распатором является однополуволновый ультразвуковой волновод, работающий от ультразвукового генератора при частоте колебаний, по меньшей мере, 26,5 кГц, являющийся одновременно и коагулятором, вызывающим коагуляцию кровоточащих сосудов, при этом глубину коагуляции регулируют настройкой инструмента, по меньшей мере, в 2 режимах с амплитудой колебаний рабочей части от 25-35 и до 40-45 мкм. Предложенный метод был бы неэффективен в реабилитационном периоде из-за трудоемкости выполнения и дополнительной травматизации слизистой оболочки полости носа.
Использование ультразвуковой кавитации и светотерапии в оптическом диапазоне длин волн применяется для нормализации состояния слизистых оболочек при лечении дистрофических заболеваний сетчатки глаза для чего сначала проводят санацию полостей носа и дистанционное ультразвуковое струйно-аэрозольное напыление озон/NO-содержащего лекарственного вещества. Затем осуществляют поверхностную контактную ультразвуковую обработку регионарных лимфатических узлов лимфорегиона лица и шеи на отводящих от глаза лимфатических путях. В последующем парабульбарно и эндоназально вводят раствор супероксиддисмутазы с последующей контактной ультразвуковой обработкой. Затем в полость носа вводят фотохромное устройство, излучающее в областях видимых частей спектра разных цветов, и осуществляют эндоназальное облучение сетчатки с разворотом фотохромного устройства в разных плоскостях относительно центра орбиты глаза [Патент RU 2 МПК A61F 9/00 (2006.01). A61N 5/06 (2006.01). A61N 7/00 (2006.01). А61М 11/00 (2006.01). А61К 33/08 (2006.01). А61К. 38/43 (2006.01) Заявлено 14.12.2010 Способ лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза, заявл.: 14.12.2010, опубликовано: 10.01.2013 Бюл. №1. Поддер В.В. и соавт.]
Одним из возможных методов восстановительной терапии слизистой оболочки полости носа после оперативного вмешательства является сочетанное использование ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии синим светом. Биологические возможности кавитационной терапии уже известны, это анальгезирующий, репаративный, иммуностимулирующий эффекты [Коркмазов М.Ю., Поклонский В.И. Об ультразвуковой кавитационной терапии аппаратом «Кавитар» заболеваний ЛОР-органов // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2014. - №. 3. - С. 19-22]. Сочетание воздействия синим светом (длина волны 450±20 нм) потенцирует действие ультразвука и расширяет спектр лечебных возможностей за счет ранее доказанного бактерицидного и бактериостатического и стимулирующего эффектов синего света [Емельянов А.Н., Кирьянова В.В. Стволовые клетки и свет в регенеративной медицине (часть 2) // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2015. - Т. 92. - №. 2. - С. 43-51]. Для широкого внедрения подобного метода реабилитации необходимо иметь четкое клиническое и лабораторное обоснование использования ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии в реабилитации ринохирургических больных. Поскольку операционная травма уже патологически измененной, вследствие искривления носовой перегородки слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух ведет к существенным морфологическим нарушениям, дисфункциям факторов антимикробной и антиоксидантной защиты, то крайне важно исследовать состояние иммунологических показателей назальных смывов у ринохирургических больных при различных схемах реабилитации, а именно с использованием УЗ кавитации, без использования УЗ кафитации, с применением света оптического диапазона длиной волны 450±20 нм, и при сочетанном применении УЗ кавитации и фотохромотерапии..
На сегодняшний момент для повышения эффективности [Патент RU 2307686, МПК A61N 5/067, А61К 31/14, Методика применения инфракрасного лазерного излучения при лечении аденоидов и хронических тонзиллитов у детей и ее эффективность. Заявл. - 20.11.2004. CN 1739666 А, опубликован: 01.03.2006, О.А. Свистуненко], включающий проведение Недостатками представленного способа являются: травматичность проведения лечения из-за дискомфорта введения одновременно жесткого эндоскопа и электроотсоса, а затем световода в носоглотку ребенка в течение 5-7 минут; влияние катионного детергента-мирамистина, который усиливает клеточный цитолиз эпителиоцитов, повышает гиперчувствительность слизистых оболочек, угнетает мукоцилиарный клиренс, что ведет к сухости и жжению слизистой. Отсутствие постоянной интенсивности, свойственный монохроматичным лазерным системам не дает возможности использования излучения меньшей интенсивности, а стимулирующие результаты лазеротерапии не всегда эффективны при наличии воспалительного процесса, когда в терапии предпочтительнее получить модулирующий и антиоксидантный эффекты.
Одним из способов лечения хронического аденоидита и тонзиллита у детей [Патент RU №2391108, МПК А61К 33/14 (2006.01), A61N 5/073 (2006.01), А61К 36/00 (2006.01), А61Р 11/00 (2006.01), А61Р 11/04 (2006.01). Способ лечения хронического аденоидита и тонзиллита у детей Рос. Федерация. - заявл. 03.02.2009; опубл. 10.06.2010. Терскова Наталья Викторовна (RU), Вахрушев Сергей Геннадьевич (RU)], заключающийся в том, что для лечения применяется воздействие светом, без исследования влияния выбранных параметров света на факторы местной антимикробной защиты. Очевидно, что неправомерно утверждать о клинических и иммуномодулирующих эффектах того или иного светового диапазона без проведения исследования иммунных и фитохимических показателей, отражающих состояние локальной антимикробной защиты на поверхности слизистой оболочки полости носа.
Значимым техническим решением было использование синего света оптического диапазона, использование которого связано с изобретением - Патент на полезную модель №182749. RU 2496537 С2 27.10.2013. Заявка №2017115956. Дата государственной регистрации 29 августа 2018 г. Коркмазов A.M.. Коркмазов М.Ю. и соавт.
Близким техническим решением, является способ применения ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии для максимально-возможного восстановления ринохирургических больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки. Результаты исследования показали эффективность использования метода орошения полости носа ультраозвученным 0,9% физиологическим раствором 1 раз в день в течение 5 минут и применением эндоназальной фотохромотерапии в течение 5 минут излучением синего света (длина волны 470 нм) [Гизингер О.А., Возможность адаптации слизистой оболочки полости носа ринохирургических больных в ранний послеоперационный период при действии фотохромотерапии и ультразвуковой кавитации www.naukaip.ru/; ttps://elibrary.ru/item.asp?id=35634005&] Отличия в опубликованном и предлагаемом нами способах состоят в отсутствии в опубликованной ранее работе конкретного указания на режим проведения ультразвуковой кавитационной терапии, конкретно исследованной амплитуде акустических колебаний, использованный авторами в работе, поскольку аппарат имеет размах акустических колебаний от 5 до 80 мкм, что не дает в целом оценить и применить персонифицированный подход к больным, и главное не дает возможности полноценного использования метода, поскольку в статье этот параметр, как и доза излучения за одну процедуру, мощность дозы. Отсутствие технологического обоснования не дает возможности внедрения данного метода в клиническую практику, кроме того данная работа носит формат студенческой статьи, предлагаемых на конкурс студенческих статей, что также не предусматривает всего комплекса иммунологических и биохимических исследований, предлагаемых авторами настоящего изобретения. Кроме того, не указана длительность применения метода у больных в днях, что безусловно требует доработки и уточнения ряда деталей и проведения методики ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии у ринохирургических больных. В целом, описанная в статье методика требует детального уточнения и сравнительного анализа качества жизни пациентов, у которых была проведена ультразвуковая терапия, но не была проведена только фотохромотерапия синим светом. Также требует уточнения и метод применения монометод ультразвуковой кавитационной терапии, поскольку данный метод не дает полного восстановления факторов локальной антимикробной защиты [Коркмазов А.М., Гизингер О.А. Обоснование применения низкочастотной ультразвуковой кавитации в раннем послеоперационном периоде ринохирургических больных (обзор) // Редакционный совет. - 2017. - С. 97]
Близким техническим решением стал способ, предложенной с соавторами «Способ лечения острого и хронического среднего отита» [Патент RU №2040235 C1, МНК A61F 11/00 Способ лечения острого и хронического среднего отита Рос.Федерация, - заявл.31.08.1992; опубл. 25.07.1995; В.Г. Поздеев, Г.А. Синегуб, Н.А. Калинина, Г.И. Суколин, А.Б. Яковлев. Патентообладатели: В.Г. Поздеев, Г.А. Синегуб, Н.А. Калинина, Г.И. Суколин, А.Б. Яковлев] Способ обеспечивает повышение качества качество лечения среднего отита. Пустовит О.М. и др. оценили эффективность репаративных процессов слизистой оболочки носа после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин посредством применения монохромного некогерентного излучения синей части спектра (λ - 450 нм), т.е. посредством фотохромотерапии. В исследование были включены 50 пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом, которым были выполнены одномоментно септопластика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин [Пустовит О.М. и др. Фотохромотерапия больных после септопластики и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин // Лазерная медицина. - 2017. - Т. 21. - №. 2. - С. 21-25.] Недостатком предложенного метода может служить отсутствие орошения слизистых оболочек, возможность кровотечения и использование тампонов в 24 часа после операции.
Сущность нового технического решения может быть раскрыта следующим образом. В основу положена задача, заключающаяся в создании способа восстановления иммунологической и биохимической реактивности слизистой оболочки полости носа, нарушенной вследствие послеоперационного стресса и шшемии [Гизингер О.А. и др. Функционально-метаболический статус клеточных факторов врожденного иммунитета назального секрета ринохирургических больных в ранний послеоперационный период //Педиатрический вестник Южного Урала Pediatric Bulletin of the South Ural. - 2017. - C. 25.] с использованием ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии. Поверхностная высокоамплитудная ультразвуковая обработка биотканей [Педдер В.В., Педдер А.В., Хмелев В.В. Обратный» ультразвуковой капиллярный эффект и некоторые направления его клинического применения // Х-я международная конференция-семинар EDM. - 2009. - С. 1-6], использующая низкочастотный диапазон ультразвука (f=26,5-44 кГц), реализует «щадящее» для окружающих тканей, многофункциональное воздействие на очаг инфекции и является частным случаем ультразвуковой санации очага инфекции через физиологический раствор [Лощилов В.И., Веденков В.Г., Орлова А.А. Исследование влияния акустических колебаний на процессы ультразвуковой обработки инфицированных ран // Труды МВТу им. Н.Э. Баумана. - 1975. - Т. 242. - С. 32-35.]. Ультразвуковая кавитация обеспечивает активацию репаративных процессов в биотканях очага инфекции и окружающих его тканях путем их поверхностного контактного высокоамплитудного озвучивания [Коркмазов М.Ю., Поклонский В.И. Об ультразвуковой кавитационной терапии аппаратом «Кавитар» заболеваний ЛОР-органов // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2014. - №. 3. - С. 19-22]. Обработка биотканей монохроматичеким некогерентным излучением [Веселовский А.Б. и др. Тенденции развития, разработка и исследование физиотерапевтической аппаратуры для фотохромотерапии // Оптические и лазерные технологии: сб. науч. ст. - 2001. - С. 149-164.], использующая полупроводниковые светодиоды, излучающие в узкополосных областях видимого спектра, например, синий.
Основной мишенью воздействия узкополосного светодиодного излучения различных спектральных областей, как раз и участвующих в реализации противоспалительных, противооотечных эффектов являются клетки-эффекторы, потенциал которых реализуется на поверхности слизистых оболочек. В пользу применения фотохромотерапии свидетельствуют ранее проведенные Т.Б. Корженевской с соавторами, доказавшей, что терапевтический эффект обусловлен биохимическими и биофизическими изменениями в зоне воздействия на клеточном уровне [Корженевская Т.Б. Состояние и перспективы использования лечебных физических факторов в детской инфектологии // Успехи современной науки. - 2017. - Т. 2. - №. 12. - С. 84-93.]. Монохромный синий свет оказывает биологическое действие на клетку через фоторецепторы, поглощающие синий свет. В.И. Карандашовым описан механизм действия синего света на клетки, который связан с возможностью стимуляции энергетического обмена за счет усиления синтеза энергии в митохондриях благодаря действию на систему цитохромов, поглощающих синий/фиолетовый цвет [Карандашов В.И. Фототерапия (светолечение) / В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, В.С. Зродников. - М.: Медицина, 2001. - 392 с.]. Фотосенсибилизаторами могут выступать порфирины, воздействие на которые, инициирует образование свободных радикалов, что приводит к активации перекисного окисления липидов мембран фагоцитов, росту проницаемости мембран для кальция, вызывающему «премирование» фагоцитов, характеризующееся признаками их активации. В свою очередь эти процессы приводят к индукции синтеза NO-синтетазы, супероксиддисмутазы, различных цитокинов [Владимиров Ю.А. Фотобиологические принципы терапевтического применения лазерного облучения / Ю.А. Владимиров, А.Н. Осипов, Г.И. Клебанов. - Биохимия. - 2004. - Т. 69, №1. - С. 81-90]. В конечном счете, происходит повышение бактерицидности, клеточной пролиферации и улучшение микроциркуляции в зоне воздействия синего света. Образующийся оксид азота способствует релаксации кровеносных сосудов и активации дыхания митохондрий [Лифанова Н.А. Роль оксида азота в антимикробной защите при хроническом тонзиллите / Н. А. Лифанова // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - №4. - С. 25-27].
Указанная в заявке на патент задача- повышение антимикробной защиты, необходимой на этапе реабилитации для ликвидации последствий хирургической стресс реакции предусматривает последовательное комплексное применения двух физических факторов- низкочастотного ультразвука, некогерентного монохроматического излучения, действующих в синергизме и ингибирующих развитие ацидоза, ишемии, атрофической, предисциформной, дисциформной и рубцовой стадий заболевания, активирующих регионарную кровеносную и лимфатическую системы, а следовательно, и регенеративные процессы в тканевых структурах слизистой оболочки полости носа и окружающих ее тканях. При этом каждый из действующих физических факторов, комплексно влияющих на слизистые оболочки полости носа, реализует значимые для успешного решения задачи изобретения свойства и показатели:
Решение задачи изобретения достигается тем, что в способе профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде проводят орошение полости носа ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия с последовательным воздействием фотохромотерапии со спектром излучения 450±10 нм в соответствии с изобретением « приспособление для фотохромотерапии и кавитационного орошения ультразвуком слизистых оболочек ЛОР органов» [Патент на полезную модель №182749. RU 2496537 С2 27.10.2013.Заявка №2017115956. Дата государственной регистрации 29 августа 2018 г. Коркмазов A.M. Коркмазов М.Ю. и соавт.], и регистрируют изменения со стороны факторов антимикробной и активности, антиоксидантной защиты, улучшения качества жизни на этапе реабилитации.
2
2
6
6
Для подтверждения клинической и лабораторной эффективности с мая 2017 по май 2018 год проведено исследование по анализу применения ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии в реабилитации ринохирургических больных в ранний послеоперационный период, а именно через 24 часа после оперативного вмешательства. От пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на проведение оперативного вмешательства и участие в исследовании в соответствии с приказами МЗ РФ от 19.07.03 г. №266; приказ Росздравнадзора от 17.10.06 г. №2325-Пр/06. Основаниями для выбора оптимального объема и вида хирургического вмешательства были данные анамнеза, риноскопического и эндоскопического обследования, при необходимости результаты компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух. На рентгенограммах носа и околоносовых пазух пациентов, включенных в исследование, выявлена деформация носовой перегородки, в верхнечелюстных пазухах регистрировалось отсутствие изменений слизистой оболочки. Критериями исключения было наличие у пациентов вторичных иммунодефицитных состояний и хронических гнойно-полипозных форм синусита и других инфекционно-воспалительных заболеваний. Хирургическое вмешательство проводились под эндотрахельным наркозом с дополнительной инфильтрационной анастезией слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин и соблюдением основных принципов функциональной риносинусохирургии. Учитывая, что девиации носовой перегородки сопровождаются вторичными изменениями носовых раковин, была одномоментно проведена коррекция внутриносовых структур, с послеоперационной тампонадой носа на 24 часа. Через 24 часа после операции тампоны убирались и проводилось воздействие ультраозвученным раствором и светом 450±10 нм в соответствии с технологией, изложенной в Патенте на полезную модель №182749. RU 2496537 С2 27.10.2013.Заявка №2017115956. Дата государственной регистрации 29 августа 2018 г. Коркмазов A.M. Коркмазов М.Ю. и соавт., иммунологические и биохимические исследования назальных смывов проведены до начала операции, через 24 часа после ее завершения. В соответствии с поставленной целью и в зависимости от особенностей послеоперационного этапа были сформированы 5 групп: группа 1 (контрольная) здоровые неоперированные пациенты п=30 в возрасте 35,28±2,29 лет, группа 2 пациенты с искривлением носовой перегородки п=30 в возрасте 38,23±4,11 лет до начала операции, группа 3 пациенты с искривлением носовой перегородки п=30 в возрасте 33,29±1,27 лет у которых в раннем послеоперационном периоде была применена 24 часовая тампонада (марлевые тампоны "Tampograss"), группа 4, пациенты с искривлением носовой перегородки п=30 в возрасте 35,23±1,88 лет, у которых в раннем послеоперационном периоде было использовано воздействие ультраозвученным физиологическим раствором, группа 4, пациенты с искривлением носовой перегородки п=30 в возрасте 36,23±2,19 лет, у которых в раннем послеоперационном периоде было использовано воздействие ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия 5 мин. с последовательным воздействием монохроматическим неполяризованным светом 5 мин. путем введения светопроводящей насадки на слизистые оболочки полости носа однократно в сутки на протяжении 5 дней, с амплитудой акустических колебаний 40 мкм с частотой акустических ультразвуковых колебаний 29 кГц, воздействуют на слизистую оболочку полости носа светом в диапазоне 450±10 нм, с плотностью дозы облучения на одну процедуру 3 Дж/см, неконтактным расположенной светодиодной матрицей, по отношению к облучаемой поверхностью, с плотностью мощности 50 мВт/см. ультраозвученным физиологическим раствором 37С. Функционально-метаболический статус нейтрофильных гранулоцитов (НГ) был исследован в иммунологическом отделе НИИ иммунологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ г. Челябинска, биохимические показатели назальных смывов определены в Центральной научно- исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО ЮУГМУ г. Челябинска. Исследование иммунных факторов назальных смывов включало подсчет качественного и количественного состава лейкоцитов, анализ фагоцитарной активности НГ, кислородзависимый метаболизм НГ в НСТ-тесте. Для проведения исследования в 1, 0 мл назального смыва добавляли 1,0 мл физиологического раствора, перемешивали, затем 0,2 мл полученной смеси помещали в одноразовую пробирку с 0,02 мл 1% раствором трипанового синего с целью определения общего количества лейкоцитов и процента их жизнеспособности. Общее количество лейкоцитов в назальном секрете нами был определен следующим образом: Х=(А⋅4000⋅10⋅В)/n, где X - количество лейкоцитов в 1 л; n - количество малых квадратов счетной камеры Горяева; а - количество лейкоцитов назального смыва в n квадратах; В - частное от деления суммы объемов назального смыва и физиологического раствора (1,0 мл) на объем назального смыва. Для иммунологических исследований использовали концентрацию нейтрофильных гранулоцитов -1⋅10/мл. Оценивали трипанонегативные живые (прозрачные) и трипанопозитивные нежизнеспособные (фиолетовые) НГ. Подсчет производили на 100 НГ, результат выражали в процентах. Способность НГ, находящихся в назальном смыве к участию в фагоцитарной реакции проводили на модели поглощения частиц латекса. Исследование внутриклеточного кислородзависимого метаболизма проводили с по НСТ-тесту (выявляли способность НГ отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса [методики изложены в статье: Савельева Н.Н. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом I-II степени тяжести на фоне паразитозов // Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. - 2017. - №. 2. - С.45.]. Содержание диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли по методике И.А. Волчегорского (1989). Содержание конечных продуктов ПОЛ - Шиффовых оснований определяли с использованием методики Е.И. Львовской (1991). Для номинальных признаков указывали абсолютное значение и относительную частоту в процентах, проверку статистических гипотез проводили при помощи критерия хи-квадрат Пирсона (χ2). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р-0,05
Результаты исследования
В назальном смыве пациентов с искривлением носовой перегородки и у прооперированных больных преобладающими клеточными элементами были НГ, содержание которых практически вдвое превышало показатели людей контрольной группы (р<0,05), причем после использования ультраозвученного физиологического раствора количество НГ достоверно снижалось, макрофагов и эпителтальных увеличивалось, что можем свидетельствовать об активации репаративных процессов слизистой оболочки полости носа. В назальных смывах отсутствовали изменения содержания эозинофилов, указывающие на присутствие аллергического компонента. Мы полагаем, что увеличение НГ связан с их физиологической ролью в очаге воспалительной реакции, на фоне патофизиологических изменений при искривлении носовой перегородки и после хирургического вмешательства, их снижение в группе 4 связано с эффектами ультразвуковых и световых воздействий на данную клеточную популяцию в послеоперационном периоде (табл. 1).
Поскольку преобладающей клеточной популяцией в назальных смывах были НГ, то мы изучили их функциональную активность по оценке состояния лизосомальной системы, активности и интенсивности фагоцитоза, кислородзависимому метаболизму в НСТ-тесте. При исследовании лизосомальной активности НГ, способности поглощать микросферы латекса, были выявлены выраженные нарушения дегрануляционной, поглотительной способности и функции переваривания, проявляющиеся в снижении лизосомальной активности (р<0,05), активности (р<0,05) и интенсивности фагоцитоза (р<0,05) у пациентов с искривлением носовой перегородки, усиливающиеся после проведения хирургического вмешательства. Высокая степень выраженности этих изменений зарегистрирована у пациентов с 24 часовой тампонадой в послеоперационном периоде по сравнению с больными, получившими орошение полости носа ультраозвученным физиологическим раствором с последующим воздействием синего света. Исследование биоцидных возможностей НГ в НСТ-тесте также выявило снижение показателей спонтанного НСТ-теста НГ в абсолютных и относительных величинах, по сравнению с показателями здоровых людей, что говорит о депрессии кислородзависимых возможностей НГ у пациентов после 24 часовой тампонады, и может служить одним из провоцирующих факторов осложнений, связанных с риском бактериальной агрессии на фоне угнетения фагоцитарных возможностей НГ.
В условиях физиологической нормы, при неискривленной носовой перегородке, на слизистой оболочке активные метаболиты кислорода, высвобождаясь из гранул фагоцитов, в ответ на стрессовую реакцию, участвуют в повышении адаптационного потенциала. При хирургическом стрессе в процессе усиления респираторного взрыва НГ, зарегистрированного нами при проведении исследования, происходит усиление повреждения иммунокомпетентных клеток, запускается каскад реакций, связанных со структурной дезорганизацией, в том числе процессов пероксидации фосфолипидов клеточных мембран. Для изучения роли процессов свободно-радикального окисления в формировании антиокидантного гомеостаза была исследована концентрация продуктов ПОЛ и активность ферментов антиокислительной защиты (табл. 3-4)
Выявлено повышение концентрации продуктов ПОЛ в назальном секрете после оперативного вмешательства и использования марлевых тампонов. В гептановой фазе липидного экстракта назальных смывов, отмечается повышение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ в абсолютных величинах и в пересчете на индексы окисления по сравнению с их содержанием в назальных смывах здоровых людей. Доказано, что многие иммунопатологические и воспалительные процессы могут поддерживаться как раз за счет накопления перечисленных выше продуктов. Содержание кетодиенов и сопряженных триенов в гептановой фазе липидного экстракта смывов со слизистой оболочки носа было выше соответствующих показателей пациентов до операции. После оперативного вмешательства и использования марлевых тампонов у пациентов в назальном секрете отмечается достоверное увеличение содержания оснований Шиффа в гептановой фазе липидного экстракта в назальных смывах. Таким образом, в гептановой фазе липидного экстракта смывов со слизистой оболочки полости носа, содержащей основное количество резервных триацилглицеридов, при хирургическом стрессе наблюдается однонаправленное изменение содержания продуктов ПОЛ в виде увеличения уровня как первичных, так и конечных продуктов. Нарушение баланса между окислительными и антиоксидантными системами у прооперированных пациентов, использующих тампонаду, сопровождается окислительным повреждением белков, нуклеиновых кислот, а также липидов биологических мембран, содержащих высокие концентрации полиненасыщенных жирных кислот, легко вовлекаемых в цепные свободнорадикальные реакции, продуцирующих АФК: супероксида, перекиси водорода, синглетного кислорода и пр. В целом, окислительное повреждение слизистой оболочки полости носа, сопровождаемое окислительным повреждением фоторецепторов, накоплением свободных радикалов и окисленных субстанций, накоплением липидных перекисей, окисленных белков и фрагментов ДНК приводит к гибели клеток, дегенерации сетчатки, прогрессии ее дистрофических изменений Накопление продуктов ПОЛ в ответ на хирургический стресс вполне возможно является следствием увеличения продукции активных форм кислорода НГ, этот процесс зарегистирован нами в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте НГ. В изопропанольной фазе липидного экстракта, содержащей преимущественно мембранные фосфолипиды, выявлено увеличение концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Полученные нами результаты демонстрируют разнонаправленные изменения клеточных факторов антимикробной защиты и метаболические нарушения, связанные с нарушением целостности клеток слизистой оболочки и НГ при выполнении хирургических вмешательств с повреждением слизистой оболочки полости носа. Согласно современным представлениям, одной из ключевых причин воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах является недостаточность биоцидного потенциала фагоцитирующих клеток. Не исключено, что накопление продуктов ПОЛ, обладающих цитотоксическими свойствами, а также способных вызвать дисбаланс в функционировании про- и антиоксидантных систем, приводит к снижению биоцидного потенциала НГ, что создает благоприятную почву для инфицирования, прогрессирования воспалительного процесса, приводящего к неблагоприятным последствиям реабилитационного периода.
Таким образом, у пациентов с искривлением носовой перегородки, использующих тампонаду марлевыми тампонами в ответ на альтерацию происходит нарушение оксигенации тканей, которое приводит к дисбалансу между окислительными и антиоксидантными процессами, отеку и нарушению качества жизни больных, использование распыление ультраозвученных растворов и применение фотохромотернапии синим светом устраняет имеющиеся у пациентов нарушения иммунологической и биохимичекой реактивности на поверхности слизистых оболочек полости носа. Кроме того. у ринохирургических больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки в ранний послеоперационный период с тампонадой 24 часа и более, наблюдаются нарушения функциональной активности НГ, выраженные в увеличении относительного содержания НГ, повышении абсолютного и относительного содержания жизнеспособных НГ и их лизосомальной активности, снижении биоцидных показателей НСТ-тесте, активности и интенсивности фагоцитоза, что свидетельствует, о наличии выраженных дисфункций клеточных факторов местной противоинфекционной защиты и,по нашему мнению, является свидетельством истощения адаптационно-приспособительных механизмов НГ, снижения их резистентности и способности к осуществлению противомикробной защиты. Снижение функционально-метаболического статуса НГ может быть связано с подавлением у данной клеточной популяции способности образовывать активные формы кислорода, играющих: исключительно важную роль в кислородозависимом киллинге микроорганизмов. Во время хирургического вмешательства происходит нарушение оксигенации тканей, которое приводит к еще более выраженному дисбалансу между окислительными и антиокислительными процессами, чем при патофизиологическом процессе на слизистых оболочках при искривлении носовой перегородки с развитием окислительного стресса. Последствия вышеуказанного дисбаланса приводят к еще большим нарушениям с последующей активацией перекисного окисления липидов, замедляя процессы регенерации слизистой оболочки полости носа. Стимулирующее действие кавитированного физиологического раствора в сочетании с фотохромотерапией, выявило более значимую положительную динамику по снижению количества лейкоцитов, чем только использование ультраозвученных растворов, возможно это достигается за счет влияния синего света синего света на биологические мембраны НГ с последующей нормализацией процессов свободнорадикального окисления в мембранах фагоцита.
Таким образом, количество лейкоцитов в назальном смыве после лечения ультраозвученным раствором снизилось более значительно (в 63% случаев), чем после стандартной терапии, однако при сравнении результатов между группами данные различия оказались статистически незначимы (р>0,05). Но при этом выявлено достоверное снижение среднего количества лейкоцитов в назальных смывах у пациентов каждой группы, причем уровень значимости р выше в основной группе после орошения физиологическим раствором, кавитированной низкочастотным ультразвуком.
Ультазвуковое распыление физиологического раствора на измененные вследствие ишемии ткани посредством струйно-аэрозольного факела распыляемого раствора с использованием методов кавитации, звукового давления, акустических и гидродинамических течений обеспечивают как очистку тканей от белкового дебриса, подавление улучшение реологического состояния слизистых оболочек стимуляцию физиологических процессов их заживления и регенерации (табл. 1-4). Образование активных форм кислорода при поглощении квантов синего света при проведении фотохромотерапии фотоакцепторами, может рассматриваться как один из первичных механизмов, реализуемых при действии квантов света начувствительные клетки-мишени, сопровождающиеся вторичными биохимическими реакциями, приводящими к нормализации их активности, снижению реактивности слизистой оболочки, отеку и повышению качества жизни пациентов в ранний послеоперационный период, что делает обоснованным применение ультразвуковых воздействий низкой частоты и фотохромотерапии синим светом пациентов, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки.
Выводы
1. В назальных смывах у пациентов с искривлением носовой перегородки имеет место достоверное нарушение фагоцитов на поверхности слизистой оболочки полости носа, усиление процессов свободнорадикального окисления по сравнению с показателями здоровых людей, что может быть следствием патогенетических изменений вследствие искривления носовой перегородки.
2. У больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки через 24 часа после операции усиливаются, уже имеющиеся нарушения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, выраженные в повышении клеточного представительства данной популяции, снижении фагоцитарной и активности их лизосомального аппарата, угнетение биоцидных свойств (по данным спонтанного и индуцированного латексом НСТ-теста).
3. После применения ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии монохроматическим неполяризованным светом 450±10 нм нормализуются показатели функционального метаболического статуса нейтрофильных гранулоцитов в назальных смывах нормализация процессов свободнорадикального окисления
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что, используя комплексную оценку действия ультразвуковой кавитации и приобретается возможность более качественно, без использования дорогостоящих и имеющих побочные эффекты сосудосуживающих препаратов-деконгестантов, устраняющих отек, проводить послеоперационные реабилитационные мероприятия у ринохирургических больных, что свидетельствует о потенциальных возможностях использования предложенного способа. Ввиду корректности метода, простоты выполнения манипуляций и дешевизны лабораторных иммунологических и биохимических методов, позволяющих провести анализ эффективности заявляемого метода «Способ профилактики нарушений антимикробной защиты у больных, прооперированных по поводу искривления носовой перегородки с использованием ультразвуковой кавитации и фотохромотерапии» может найти широкое применение на этапе реабилитации пациентов в ранний послеоперационный период, что свидетельствует о соответствии критерию "промышленная применимость"
Литература
1. Mladina R,  Subari М, VukoviK. Nasal septal deformities in ear, nose, and throat patients: an international study // Am. Jurn. Otolaryngol. 2008. Mar-Apr. Vol. 29, N 2. P. 75-82;
2. Гусаков А.Д., Никитчин С.Д. Клиническая эффективность хирургических методов лечения вазомоторных ринитов // Ринология. 1998. No 2. С. 15.
3. Sirinoglu Н., Yesiloglu N., Ersoy В. A New Perspective for Spreader Graft Use in Severely Deviated Septum: Is Septal Continuity an Obligation for a Stable and Straight Nasal Septum? // Facial. Plast. Surg. 2016 Aug. Vol. 32, N 4. P. 460-468.
4. Рязанцев С.В. Средства на основе морской воды - первое десятилетие в России // Рос. оториноларингология. 2015. No 5. С. 119-26.
5. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М., Захарова Н.М., Шевчик Е.А., Золотова А.В., Дедова М.Г. Возможности использования комплексных интраназальных препаратов после хирургической коррекции носового дыхания // Вестн. оториноларингологии. 2016. No 1. С. 51-56
6. Cen R., Xu Y., Wan L., Ou J., Liu D. Application of nasopore and budesonide suspension on tamping after endoscopic sinus surgery // Lin. Chung Er Bi Yan Нои Той Jing Wai Ke Za Zhi. 2014. Dec. Vol. 28, N 23. P. 1835-1838.
7. Машинец О.О. Применение местной антицитокиновой терапии в лечении послеоперационного ринита // Рос. оториноларингология. 2015. No 1. С. 73-75.
8. Cassano М., Russo G.М., Granieri С., Cassano P. Cytofunctional changes in nasal ciliated cells in patients treated with hyaluronate after nasalsurgery. Am. Jurn. Rhinol. Allergy. 2016. Mar-Apr. Vol. 30, N 2. P. 83-88.
9. Петров А. С.Послеоперационное ведение больных, перенесших ринохирургические вмешательства низкочастотным ультразвуком // Рос. оториноларингология. 2012. No 6. С. 122-125.
10. Попадюк В.И., Фомина А.В., Коршунова И.А., Бицаева А.В. Анализ результатов опроса пациентов с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух об организации и качестве специализированной медицинской помощи // Вестн. оториноларингологии. 2016. No 3. С. 23-25.
11. Драчук А.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия при хроническом гнойном среднем отите // Вестн. оториноларингологии. 1999. No 5. С. 27-29.
12. Сперанский А.П., Рокитанский В.И. Ультразвук и его лечебное применение. М., 1970. 284