Cовременный взгляд на выбор материалов при лечении хронических воспалительно-деструктивных процессов тканей апикального периодонта

© БАИТУС Н.А., 2012

ШВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЫБОР МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ТКАНЕЙ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА

Резюме. Статья посвящена сравнительному анализу состава, свойств и результатов клинического применения материалов на основе гидрооксида кальция и гидроксиапатита при эндодонтическом лечении хронических воспалительно-деструктивных процессов тканей апикального периодонта. Приведены характеристики и клинические примеры использования кальцийсодержащих препаратов и остеопластических материалов на основе гидроксиапатита в терапевтической стоматологии.

Ключевые слова: периодонтит, гидрооксид кальция, рН, гидроксиапатит, восстановление костной ткани.

Abstract. This article is devoted to the comparative analysis of the composition, properties and results of clinical application of materials on the basis of calcium hydrooxide and hydroxyapatite on endodontic treatment of chronic inflammatory - destructive processes of apical periodontium tissues. The characteristics and clinical examples of the use of calcium containing preparations and osteoplastic materials on the basis of hydroxyapatite in therapeutic stomatology are given.

БАЙТУС Н.А.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кафедра терапевтической стоматологии

Вопросы патогенеза хронических воспалительно-деструктивных процессов тканей апикального периодонта и их лечения по-прежнему остаются в центре внимания отече-

Препараты для лечения деструктивных форм заболеваний апикального периодонта

ственных и зарубежных ученых и клиницистов. В то же время распространенность данной патологии ставит перед стоматологами задачу правильного выбора препарата и метода лечения заболевания. В последнее время усилилась тенденция дифференцированного подхода к выбору средств и методов лечения вышеназванной патологии.

Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, ул.Чапаева, д.33, кв.1. Тел. моб.:+375 (29) 714-29-72, e-mail: nina.belarus@mail.ru - Байтус Н.А.

На сегодняшний день при лечении деструктивных форм заболеваний апикального периодонта широко используются кальцийсо-

держащие препараты (КСП) и препараты на основе гидроксиапатита (ГА). Кальцийсодержащие препараты представлены материалами как для временной обтурации корневых каналов: «Са1а8ер1» (NordiskaDental - Швеция (стерильный чистый гидроксид кальция)), «Кальцикур» (VOCO - Германия), «Каласепт» (NordiscaDental - Швеция), «Метапаста» (Unident - Южная Корея), «Кальсепт» (Омега -РФ), так и для постоянной: «Витапекс» (NeoDentalChemical—Япония), «Acroseal» (Septodont - Франция), «Акросил» (Dentsply -USA), «Мепасил» и «Озомол-4» (PierreRollandActeonGroup - Франция) и выпускаются в форме пасты либо порошок/жидкость. Материалы на основе ГА представлены в различных формах: гель, гранулы, пластины, мембраны и также хорошо зарекомендовали себя: «Гидроксиапол», «КоллапАн», «ТрАпекс -Гель», «Индост» и др. производства НПО «По-листом» (РФ), а также белорусский аналог -«Гель гидроксиапатита» производства «Бел-МедПрепараты» (РБ).

Несмотря на существующие десятки биологически активных препаратов, испытанных как потенциальные стимуляторы при лечении различных форм заболеваний периодонта, разработка способов терапевтического воздействия на течение репаративного остеогенеза остается актуальной, так как применение эффективной фармакологической коррекции устраняет дисбаланс регуляторных систем и выводит процесс регенерации на уровень максимальной оптимизации.

Целью настоящего обзора является сравнительная оценка основных свойств и механизмов действия препаратов на основе гидроокиси кальция и гидроксиапатита, а также ближайших и отдаленных результатов их клинического применения.

Свойства и механизм действия кальцийсодержащих препаратов при лечении деструктивных форм заболеваний апикального периодонта

Применение гидроокиси кальция (ГК) для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита берет начало

с 20-х годов прошлого века. Однако в последние десятилетия клиническое использование ГК в стоматологии вызвало особый интерес и изучалось рядом авторов: Барер Г. М. (1998); Митронин А. В. (2003); Папенко Т. М. (2005); Пустовойт Е. (2007). Многие авторы признают необходимость применения этих препаратов в качестве временных корневых пломб на разные сроки с целью пролонгированного антисептического воздействия на периапи-кальные ткани и стенки корневого канала (КК), а также с целью создания условий для эффективного восстановления костной ткани в отдаленные сроки, что особенно важно при деструктивном периодонтите [2, 11-12, 19, 21].

К основным общепринятым свойствам ГК относят:

- создание высокощелочной среды (рН 11-12,5);

- бактериоцидность - разрушение цитоп-лазмотических мембран бактериальной клетки и денатурация белков;

- стимулирование процесса кальцификации дентина и цемента;

- увеличение в объеме в 2,5 раза при соединении материала с влагой и закупорка мак-ро- и микроканальцев дентина корня.

На положительные результаты при использовании ГК и его аналогов при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита, апикальных гранулем, ради-кулярных кист, причем даже при наличии подвижных зубов, указывают многие исследователи. Так, например Токмакова С.И. с соавт. [2008] провела исследование клинической эффективности лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита (ДФХП) с использованием материалов на основе гидроксида кальция - «Каласепта», «Метапасты» и «Кальсепта» по сокращённой методике лечения: двукратная смена препарата с интервалом в 3 недели. Кобыжская Т.В. [2006] также свидетельствует о положительных результатах использования кальцийсодержащих препаратов «Мйарех» и «АеговеаЬ) при лечении ДФХП [14].

Однако известные схемы временного пломбирования КК различны по частоте замены материалов и по общим срокам лечения.

Долгосрочная терапия (до 18 месяцев) для стимуляции остеогенеза предусматривает несколько смен препарата и, следовательно, большого количества посещений, что снижает мотивацию пациента и врача-стоматолога к применению его в повседневной практике и повышает стоимость эндодонтического лечения. Эффективность лечения с малыми сроками временной обтурации для антисептического воздействия на микрофлору КК доказана лишь единичными исследованиями [11,19] и требует дальнейшего изучения.

Недостатки при использовании гидроокиси кальция

По данным литературы, эффективность воздействия ГК на различные виды патогенных микроорганизмов неодинакова: бактерии отличаются по стойкости к изменениям рН, и их большинство размножается при его значении 6-9. В последние годы рядом исследований было доказано, что различные виды бактерии способны к организации в ассоциации, после чего они приобретают комплексные свойства и рассматриваются уже как единое активное биологическое существо. Это легло в основу концепции о биопленке. Некоторые штаммы Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes и Pseudomonas aeruginosa могут выживать при рН 8-9 (они обычно являются причиной вторичной инфекции). Определенные бактерии, такие как энтерококки, устойчивы к рН 9-11. Большинство грибков также проявляют устойчивость к значениям рН 5-9. Стойкость бактерий к изменениям рН обеспечивается активацией специфических протонных насосов, ферментных систем и буферных механизмов, которые удерживают рН практически не измененным.

Диффузия в глубину инфицированного дентина ГК также ограничена. По данным

H.K. Haapasalo (2001), aнтимикробный эффект гидроксида кальция в глубоких слоях дентина нейтрализуется. Tronstad et al. (2005) показали, что на стенке канала рН достигает 12,2, в средних слоях дентина - 8-11, в переферичес-ком дентине 7,4-9. Результаты исследования продемонстрировали: значения рН должны

быть выше 11, чтобы уничтожить Е. faecalis. Кроме того, с помощью гидроокиси кальция значение рН практически не поднимается выше 11, в результате Е. faecalis может остаться в канале и повторно инфицировать его [28].

Исследования Siren et al. (2004) показали, что Е. faecalis наиболее часто встречается:

а) когда каналы остаются незаполненными между посещениями;

б) когда число посещений увеличивается;

в) в случаях повторного эндодонтичес-кого лечения.

В 33% случаев Е. faecalis обнаруживается как моноинфекция [22, 23].

Е. faecalis чрезвычайно устойчив к некоторым медикаментам, включая гидроокись кальция. Siqueira и Uzeda (2004) продемонстрировали, что ГК неэффективен для уничтожения E.faecalis и F.nucleatum внутри дентинных канальцев после одной недели [22, 27]. Дрожжеподобные микроорганизмы также обнаруживаются в обтурированных каналах зубов с неудачным исходом, а Candida albicans устойчив к медикаментам, обычно применяемым в эндодонтии [25]. Также бактерии в дентинных трубочках могут образовывать резервуар, пополняющий инфекцией канал и обеспечивающий реинфекцию во время или после эндодонтического лечения. Иногда такие бактерии бывают причиной устойчивой инфекции, которая ставит под сомнение прогноз лечения. Бактерии, локализующиеся внутри дентинных трубочек, ограждены от воздействия защитных сил организма, системных антибиотиков и хемомеханической обработки.

Таким образом, уничтожение бактерий ГК зависит от концентрации гидроксильных ионов, высокой только там, где накладывается паста. Если гидроокись кальция диффундирует в ткани и концентрация гидроксильных ионов уменьшается из-за действия буферных систем (бикарбонатной или фосфатной), кислот, протеинов и СО2, его антибактериальная активность снижается или замедляется [26]. Наряду с этими механизмами некоторые бактериальные кислотные продукты, вырабатываемые во время размножения, способны нейтрализовать изменения рН окру-

жающей среды. На воздухе ГК взаимодействует с углекислым газом, что приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.

Время, необходимое для оптимальной дезинфекции корневого канала гидроокисью кальция, до сих пор не изучено. Клинические исследования дали противоречивые результаты. Cvek et al. (1998) обнаружили, что в 90% случаев не отмечается бактериальный рост после трех месяцев применения гидроокиси [29]. Bystrom et al. (1999) продемонстрировали, что ГК эффективно уничтожает микроорганизмы за четыре недели применения. Reit и Dahlen выявили, что инфекция сохраняется в 26% корневых каналов после двухнедельного применения препарата. Soriano de Souzа et al. (2005) обнаружили, что применение ГК не может полноценно дезинфицировать канал. После 14-дневной повязки препарата количество некоторых микробов (E. corrodens, A. Actinomycetem comitans, E. nodatum) увеличилось. Результаты совпадают с данными Barbosa et а! (1997), которые установили, что после временной повязки с ГК в 26,9% каналов наблюдается бактериальный рост [27, 30]. Да-дова А.Т. с соавт. после проведенного ими экспериментального исследования на «чистой» ГК считают, что при лечении хронических форм периодонтита кальцийсодержащую пасту в корневом канале следует оставлять на срок не более 7 дней. Именно в течение данного периода времени паста будет оказывать бактериоцидное действие. При использовании на более длительный срок она из бактерио-цидной превращается в стимулирующую, способствуя прогрессированию патологического околокорневого очага [7].

При сравнении биологических свойств пломбировочныого материала «Акросил» с аналогичными свойствами материала «Вита-пекс» (гемолитическая активность, цитотоксичность, антимикробная активность) статистически значимая разница не выявлена: оба материала биологически совместимы, однако не обладают антимикробным действием в отношении Fusobacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp., Streptococcus intermedius, Streptococcus Sanguis [10, 13].

Установлено, что остаточная гидроокись кальция отрицательно влияет на затвердевание цинкоксид-эвгенольных силеров. Оставшаяся ГК взаимодействует с эвгенолом пасты и образует эвгенолат кальция. В клинике это выражается быстрым блокированием продвижения гуттаперчивого штифта на всю рабочую длину канала. Если остатки гидроокиси кальция не удаляются полностью, они уплотняются апикально или в ответвлениях канала, что механически мешает эффективному пломбированию и может повлиять на результат эндодонтического лечения. Апикальную пробку из гидроокиси кальция необходимо удалить, потому что она не обеспечит апикальный герметизм и снизит эффективность лечения [24]. Полное удаление пасты ГК из корневого канала невозможно независимо от метода выполнения. При наложении временной пломбы не рекомендуется использовать минеральные цементы на основе фосфорной кислоты, так как происходит реакция нейтрализации, поэтому рекомендовано использовать стеклоиономерные цементы на водной основе.

Таким образом:

1. Гидроокись кальция не создает в канале значение рН выше 11, поскольку высокий рН нейтрализуется буферными системами дентина, присутствием некротических масс в канале, кислыми продуктами микробов.

2. Гидроокись кальции не может полноценно уничтожить оставшиеся в канале грамм-положительные кокки (Е. Faecalis) и некоторые грибы (С. albicans), так как они устойчивы к рН 9-11. Е. faecalis в составе биопленки выживает больше 77 дней, а уже после 14-дневного применения препарата в 27% каналов наблюдается бактериальный рост.

3. Гидроокись кальция не может предотвращать повторное инфицирование канала в случае бактериальной утечки.

4. После удаления временной повязки ГК 25- 45% поверхности стенок корневого канала остается покрытым его остатками, которые могут повлиять на механические свойства силера и ухудшить апикальный герметизм.

5. Длительное применение препарата (больше шести месяцев) приводит к повреж-

дению органической матрицы дентина и снижению его прочностных характеристик.

Препараты на основе ГА при лечении деструктивных форм заболеваний апикального периодонта.

Свойства, механизм действия

Для стимуляции остеогенеза большое значение имеет создание в костном дефекте депо из остеорегенерирующих материалов. В стоматологической практике использование таких препаратов широко распространено. Наибольшую популярность получили алло-пластические (биокомпозитные) материалы на основе гидроксиапатита кальция, физикохимические характеристики которого (размер кристаллов, плотность, содержание коллагена) определяют остеопластические свойства

[3, 6].

После внесения в костный дефект кристаллы гидроксиапатита подвергаются метаболизму до ионов кальция и фосфора, удерживают в ране кровяной сгусток за счет изоморфного замещения кальция на воду и ион водорода. В ране ГА активизирует дифференциров-ку остеогенных клеток, образует прочную химическую связь с костью, проявляя высокую биоинертность: практически отсутствует воспалительная реакция, системная и местная токсичность. Резорбция ГА проходит без образования фиброзной капсулы с возникновением «точечного» остеогенеза в костном дефекте [1, 4].

К остеопластическим материалам относится «Гель Гидроксиапатита»- биоактивный нанокристаллический ГА на водной основе с размером частиц сферической формы от 16 до 30 нм производства «БелМедПрепараты». Препарат содержит также около 18% трикаль-цийфосфата. Материал относится к фармако-терапевтической группе - препараты кальция и предназначен для использования в хирургической стоматологии с целью введения в дефект костной ткани. Возможно применение геля в клинике терапевтической стоматологии при лечении деструктивных форм периодонтитов (рационализаторское предложение №4 от 16.03. 2011 «Способ лечения апикального

периодонта»). Применение «Геля гидроксиа-патита» позволяет уменьшить длительность болевого периода у пациентов и способствует скорейшей ликвидации отека мягких тканей в этой зоне. Препарата медицинского назначения аналогичного действия в Республике Беларусь не производится [15].

В эксперименте инкубация «Геля Гидро-ксиапатита» с культурой костномозговых клеток, макрофагов и фибробластов приводит к дифференцировке этих клеток в зрелые остеобласты. Частицы ГА растворяются в межклеточной жидкости и высвобождают ионы кальция, которые являются пластическим материалом для костных клеток, а также регулируют начало транскрипции матричной РНК и синтез белка. Рядом исследователей установлена прямо пропорциональная зависимость активности ГА от величины удельной поверхности его частиц. Доказано, что применение мелкодисперсных (особенно нанокристаллических) форм ГА с увеличенной суммарной площадью поверхности его частиц более перспективно. Химическая структура таких препаратов имеет некоторые особенности. В частности, решетка нанокристаллического ГА не сформирована, в ней присутствует система водородных связей, которая способна активизировать кри-сталлогидратную воду и ОН-группы. За счет этого облегчаются взаимодействия и обменные процессы ГА с тканями, быстрее происходит диффузия ионов кальция и фосфора в биологическую среду [16].

В последнее время в стоматологии используются композитные материалы, состоящие из ГА и коллагена - «КоллапАн». Материал представляет однородную композицию наночастиц ГА размером 2G нм и коллагена I типа с антимикробными средствами (линкомици-ном, метронидазолом и т.д.) и является эффективным средством для лечения заболеваний, связанных с патологией костной ткани, профилактики и лечения гнойных осложнений. Пролонгированное выделение лекарственных средств (активность в ране до 2G суток) способствует антимикробному и противовоспалительному эффектам. Гидроксильные и фосфатные ионы материала частично замещаются карбонатом, что приближает его к биоло-

гическому гидроксиапатиту. Коллаген второго типа и равномерно распределенный гид-роксиапатит способствуют ангиогенезу, миграции и прикреплению к поверхности стро-мальных стволовых клеток костного мозга, их дифференцировке в остеобласты и последующему репаративному остеогенезу [4-5, 18, 22].

Результаты клинического применения препаратов на основе ГА свидетельствуют о высоких способностях образования костной ткани как в ближайшие, так и отдаленные сроки. Моисеенко С.А. с соавт. [2010] отмечают, что использование препарата «КоллАпан» приводит к восстановлению костной ткани, в которой процессы регенерации начинались уже через 2-3 месяца и были выражены к 9-12 месяцам в 98,0% случаев [17].

Для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита и зубов с несформировавшимися корнями используют «ТрАпекс - Гель», состоящий из наночастиц гидроксиапатита (размер частиц от 11 до 37 нм). Препарат представляет собой композицию гидроксиапатита, трикальцийфосфата, оксида цинка с комбинацией противовоспалительных и антимикробных материалов с органическими составляющими (М - метра-нидозол, Л - линкомицин,дексаметозон). Форма выпуска - стерильная паста в шприце с иглой 2x1,0 мл (2x1,5 мл).

Так, при клинической апробации материала «ТрАпекс - Гель» для консервативного лечения хронического апикального деструктивного периодонтита Дуров В.М. с соавт. [2011] установили, что у пациентов при контакте с препаратом не наблюдалось каких-либо значительных осложнений. При повторном осмотре уже через 46 дней после начала лечения исчезли клинические симптомы хронического периодонтита и жалобы пациентов. Рентгенологическое исследование подтверждало полученные результаты. Временное внут-риканальное заполнение «ТрАпекс - Гелем» значительно активнее стимулировало процессы восстановления костных структур и апикального периодонта, увеличивало минеральную насыщенность костной ткани даже в случаях больших объемов деструктивных поражений [9].

Серия остеопластических материалов с общим названием «Индост» (НПО «Поли-стом»), которые представляют собой варианты уже выпускавшихся композиций гетерофаз-ного фосфата кальция и коллагена I типа, модифицированных включением в их состав комплекса факторов роста, выделенного из костной ткани крупного рогатого скота. Препараты выпускаются с размером частиц 100 мкм и соотношением гидроксиапатит-трикаль-ций фосфат как 7 к 3 или 5 к 5. Формы выпуска материалов различны: гранулы, губка, пластины, гель. Препарат отличается повышенными способностями к остеогенезу и рекомендуются для использования в хирургической стоматологии, а также для лечения деструктивных форм периодонтитов консервативным методом.

Десятниченко К.С. с соавт. [2008] провел исследования эффективности использования препарата «Индост». В экспериментах in vivo клеточным источником репаративного остеогенеза во всех наблюдениях была хорошо васкуляризованная грануляционная ткань в месте имплантации «Индоста». Реакция со стороны костного ложа была выражена в умеренной остеокластической резорбции, что способствовало интеграции старой и новообразованной ткани. Свидетельства остеогенной дифференцировки в виде сети молодых костных балок были выявлены не позже, чем через две недели после создания дефекта и заполнения его остеопластическим материалом, тогда как в контроле, как правило, дефект был заполнен хрящевой тканью. В итоге к концу срока наблюдения (60-75 сут.) дефект в опыте был заполнен костной тканью, завершившей ремоделирование, о чем свидетельствовала высокая степень зрелости коллагеновых волокон органического матрикса, тогда как в контроле продолжалась адаптивная перестройка новообразованной костной ткани. Через 2-2,5 месяца после имплантации частицы препарата не были обнаружены, в какой бы физической форме он ни использовался [8].

Остеопластический препарат «Остим -100» («Остим») содержит частицы гидроксиапатита размером 0,05 мкм с удельной поверхностью частиц 100 - 150 м2/г. Форма выпус-

ка - 5%, 10%, 18%, 30% и 45% суспензия на водной основе. Материал показан для использования в хирургической и терапевтической стоматологии - для пломбирования корневых каналов при лечении ДФХП.

Скотаренко А.В. в своем исследовании по оценке клинической эффективности использования препарата «Остим - 100» при лечении ДФХП говорит о полном и частичном восстановлении околоверхушечного очага деструкции в сроки 12 месяцев в 81,7%слу-чаев. В группе пациентов, лечение которых проводилось в одно посещение с использованием в качестве силера препарата «Эндометазон», аналогичный показатель составил 78,1%. Полное восстановление костной ткани через 12-18 месяцев в группе с использованием препарата «Остим - 100» отмечено у 84,2% [20].

Заключение

Таким образом, материалы на основе гидроокиси кальция и гидроксиапатита, являясь различными по составу, свойствам и механизму действия, не могут равнозначно использоваться при лечении воспалительно-деструктивных процессов тканей апикального периодонта. На сегодняшний день препараты на основе ГА требуют более тщательного и длительного клинического изучения, что позволит разработать конкретные показания и противопоказания к их применению в терапевтической стоматологии, а также повысит качество эндодонтического лечения.

Литература

1. Балин, В.Н. Методические рекомендации по исполь-

зованию гидроксиапатита в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В.Н. Балин, А.М Ковалевский, А.К. Иорданишвили // Клин. имплантология и стоматология. [эл. ресурс] - URL: http:// www.stom.ru/implant.bak/article11.shtml: - (дата доступа: 26.12.2010).

2. Беер, Р. Иллюстрированный справочник по эндо-донтологии / пер. с нем. Р. Беер, М.А. Бауман, А.М. Киельбаса; под ред. Е.А. Волкова. - М.: МЕДпресс-информ. - 2006.- C. 240.

3. Безруков, В.М. Зубосохраняющие операции в амбулаторной хирургической практике / В.М. Безру-

ков, Л.А. Григорьянц // Тр. V съезда стом. ассоциации России. - М.,1999. - С. 224-226.

4. Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование влияния некоторых используемых в травматолого-ортопедической практике кальций-фосфатных материалов на активизацию репаратив-ного остеогенеза / Г.Н Берченко [и др.] // Стоматология сегодня. - 2007. - №2. [эл. ресурс]- URL: http:/ /www.dentoday. ru (дата доступа: 26.12.2010).

5. Особенности репаративного остеогенеза в присутствии КоллапАна / В.Г. Германов [и др.] // Биоматериалы. - 2007.- №7. - С. 4.

6. Остеопластическая эффективность различных форм гидроксиапатита по данным экспериментальноморфологического исследования / А.С Григорьян [и др.] // Стоматология. - 2000. - №3. - С. 4-10.

7. Г идроокись кальция. Две стороны одной медали / А.Т Дадова [и др.] // Эндодонтия today. - 2010. - №3.

- С. 58-60.

8. Десятниченко, К.С. Тенденции в конструировании тканеинженерных систем для остеопластики / К.С. Десятниченко, С.Г. Курдюмов // Клеточная трансплантация и тканевая инженерия. - 2008. - Т. 3, № 1.

- С. 62-68.

9. Дуров, В.М. Оценка эффективности лечения деструктивных периодонтитов остеопластическим материалом «ТрАпекс - Гель» / В.М. Дуров, А.В. Дурова, К.С. Десятниченко // Стоматология. - 2011.

- №1. - С.30-33.

10. Изучение свойств кальцийсодержащего материала, применяемого для лечения хронического периодонтита / О.Н. Иванченко [и др.] // Эндодонтия today. -2011. - №2. - С. 78-80.

11. Клиническое исследование эффективности лечения хронического апикального периодонтита / О.Н. Иванченко [и др.] // Рос.стом.журн. - 2008. - № 5. - С. 3336.

12. Иванченко, О.Н. Результаты клинического исследования «Мепасила», «Озомола 4», «Метапасты» при лечении хронического периодонтита / О.Н. Иванченко, Е.В. Иванова, С.В. Зубов // Рос.стом.журн. -2008. - № 2. - С. 29-30.

13. Исследование эффективности лечения хронического периодонтита с помощью антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов / О.Н. Иванченко[и др.] // Эндодонтия today.- 2009. - № 2.

- С. 40-45.

14. Кобыжская, ТВ. Сравнительная оценка эффективности эндодонтического лечения с использованием силеров «Metapex» и «Acroseal» / ТВ. Кобыжская // Соврем. стоматология. - 2006. - №3. - С. 56-57.

15. Коваленко, А.Ю. Общая и местная реакция на имплантацию препарата «Гель Гидроксиапатита» при ложных суставах и длительно не срастающихся переломах трубчатых костей / А.Ю. Коваленко, О.П. Кезля // Медицина. - 2010. - №1. - С. 91-94.

16. Гель гидроксиапатита - новое средство для стимуляции остеогенеза: технология производства и опыт

клинического применения в травматологии и стоматологии / В.К. Крутько [и др.] // Мед. новости. -2GG9. - №1. - C. 6G-62.

17. Моисеенко, С.А. Практическое использование препарата «КоллАпан» в эндодонтическом лечении периодонтита / С.А. Моисеенко, М.Е. Абрамова, Р.Ш. Асватуллин // Эндодонтия today. - 2G1G. - № 1

- С. 57-5S.

1S. Регенерация костно-хрящевых повреждений в коленном суставе после пластики композитным материалом на основе гидроксиапатита и коллагена / Ю.Э. Питкевич [и др.] // Биоматериалы. - 2GG7. - №

S. - С. 3-7.

19. Рабинович, И. М. Микробиологическая характеристика полости рта в норме и при дисбактериозе: пособие для врачей / И.М. Рабинович.- ЦНИИС. - М.: ГЭОТАР - 2GG3. - С. 16.

2G. Скотаренко, А.В. Использование гидроксиапатита ультравысокой дисперсности “0стим-100” и цик-лофосфана при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / А.В. Скотаренко // Соврем. стоматология. - 2GG2. - №3. -С. 25-25.

21. Сушко, Н. Ю. Патогенетическое обоснование применения биологически активных веществ и совершенствование комплексной терапии верхушечных периодонтитов: автореф. дис... канд. мед. наук / Н. Ю. Сушко. - Бишкек, 2GG2. -С. 23.

22. Susceptibilities of two Enterococcus faecalis phenotypes to root canal Medications/ M. Abdullah [et al.] //J. of Endod. - 2GG5. - Vol. 31, № 1. -P. 3G-36.

23. Bacteria recovered from teeth with apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment / L. Chavez de Paz [et al.] // Int. End. J. - 2003. - Vol. 36. - P. 500-508.

24. Removal efficiency of calcium hydroxide intracanal dressing / L. Chen [et al.] // J. of Endod. - 2005. - Vol. 31, №3. - P. 223.

25. Identification of cultivable microorganisms from primary endodontic infections with exposed and unexposed pulp space / F. Chu [et al.] // J. of Endod. - 2005. - Vol. 31, №6. - P. 424-429.

26. Inactivation of local root canal medicaments by dentine: an In vitro study / H Haapasalo [et al.] // Int. End. J. -2000. - Vol. 33, №2. - P. 126.

27. Law, A. An evidence-based analysis of the antibacterial Effectiveness of intracanal medicaments / A. Law, H. Messer //J. of Endod. - 2005. - Vol. 31, №8. - P. 842847.

28. The susceptibility of starved, stationary phase, and growing cels of Enterococcus faecalis to endodontic medicaments / L. Portenier [et al.] //J. of Endod. - 2005.

- Vol. 31, №5. - P. 380-386.

29. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro / I. Saleh [et al.] // Int. End. J. - 2004. -Vol. 37, P. 193-198.

30. Endodontic therapy associated with calcium hydroxide as an intracanal dressing: microbiologic evaluation by the Checkerboard DNA-DNA hybridization technique / C. Soriano de Souza [et al.] // Int. End. J. - 2005. - Vol. 31, № 2. - P. 79-83.

Поступила 20.04.2012 г. Принята в печать 04.06.2012 г.