СПОСОБ ПРОГНОЗА ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ КАРДИОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTION OF POSTHYPOXIC CARDIOPATHY IN NEWBORNS DELIVERED BY MOTHERS SUFFERING CONGENITAL CARDIAC FAILURES

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии. Может быть использовано для прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца (ВПС) и отбора детей для последующего лечения.
Состояние здоровья детей, особенно новорожденных, тесно связано с состоянием здоровья беременных [3]. Более чем у 50% новорожденных, родившихся от матерей с пороками сердца, наблюдаются отклонения в течение раннего неонатального периода [7], в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
Даже при нормальном течении беременности и особенно в родах у матери и плода снижается насыщение крови кислородом, в большей степени это снижение выражено у беременной с ВПС, что обуславливается циркуляторной или смешанной респираторно-циркуляторной гипоксией [1]. Хроническая гипоксия у матери, вызывая дистрофические изменения в плаценте, приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и кровообращения плода. Все это влечет за собой развитие у плода хронического кислородного голодания [5, 9, 11]. Гипоксия плода и новорожденного сопровождается изменениями на клеточном уровне, а также ведет к нарушениям системной гемодинамики.
По современным представлениям, в основе развития сердечно-сосудистых заболеваний лежит дисфункция эндотелия [4]. Доказано, что эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции вазодилатации и вазоконстрикции, синтеза и ингибирования факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов, клеточных ростовых факторов, выработки про- и противовоспалительных факторов. Эндотелиальные клетки сосудов выполняют функции транспортного барьера, участвуют в фагоцитозе, контролируют диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма, обеспечивая тем самым гемоваскулярный гомеостаз [6]. Под действием повреждающих факторов, в том числе гипоксии, происходит нарушение функционирования эндотелия, сопровождающееся развитием патологии со стороны органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы [8]. В этой связи ранняя диагностика гипоксического поражения сердца в неонатальном периоде и своевременное лечение способны предотвратить отдаленные неблагоприятные последствия имеющихся нарушений.
Уровень техники
Аналогом изобретения является определение активности сердечного изофермента креатинфосфокиназы (МБ-КФК) в крови пуповины новорожденных детей, родившихся клинически здоровыми у женщин с осложненным течением беременности и родов, при выявлении активности МБ-КФК ниже 4,0 ЕД/л прогнозируют длительно сохраняющийся гиподинамический тип нарушения гемодинамики и производят отбор детей для проведения лечебных мероприятий (Афонин А.А., Голозубов М.А и др. Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных. - Патент №2168179 от 2001 г.).
Прототипом изобретения выбран "Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденного" (А.с. №1699425, ОБ 1991. №47).
-5
2
2
-5
2
2
-5
2
2
Сущность способа, избранного в качестве прототипа, состоит в том, что определяют общее периферическое сопротивление сосудов, ударный и минутный индексы и при значении общего периферического сопротивления 1376-1430 дин. см·с, при ударном индексе 41-48 мл/м, минутном индексе 3,35-4,0 л/мин/м прогнозируют лабильный тип гемодинамики новорожденного с закрытием фетальных коммуникаций через 12-34 часа, лабильностью артериального давления и брадикардией; при значении общего периферического сопротивления 1431-1695 дин. см·с, при ударном индексе 31-40 мл/м, минутном индексе 2,4-3,34 л/мин/м прогнозируют стойкий гиперкинетический тип с закрытием фетальных коммуникаций на 4-5 сутки жизни, артериальной гипертензией и склонностью к брадикардии, а при значении общего периферического сопротивления 1696-2770 дин. см·с, при ударном индексе 24-30 мл/м, минутном индексе 2,04-2,39 л/мин/м прогнозируют стойкий гипокинетический тип гемодинамики с закрытием фетальных коммуникаций на 5-6 сутки жизни, артериальной гипотонией и склонностью к тахикардии.
Способ, выбранный в качестве прототипа, обладает рядом несовершенств.
1. Прогноз только грубых отклонений гемодинамики новорожденных.
2. Невозможность прогноза стойкого (длительно сохраняющегося) гипокинетического (гиподинамического типа) кровообращения у детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов.
Указанные недостатки могут быть устранены в заявляемом изобретении.
Задача изобретения: повышение точности прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденного с целью отбора для лечения выявленных нарушений.
Поставленная задача решается тем, что новорожденным детям, родившимся от матерей с врожденными пороками сердца, проводят забор пуповинной крови, после центрифугирования определяют уровень эндогенного нитрита. Для этого используют наборы «Total NO/Nitrite/Nitrate Assay R&D Systems», базирующиеся на измерении эндогенного и общего нитрита в различных биологических средах. Кроме того, с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы при рождении детям проводят ультразвуковое исследование сердца и по результатам дают заключение на момент исследования.
Сущность изобретения
Целью изобретения является прогнозирование постгипоксической кардиопатии у новорожденных от матерей с ВПС путем построения математической модели оценки риска с использованием дискриминантного анализа.
Способ осуществляют следующим образом: производят забор пуповинной крови при рождении ребенка, определяют показатель эндогенного нитрита, колориметрически по азо-красителю, образующемуся в реакции Грисса, согласно инструкции по использованию наборов. В первые сутки новорожденному ребенку измеряют артериальное давление по общепринятой методике, проводят эхокардиографическое исследование.
1
2
На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа получены информативные признаки и сформирован способ прогноза постгипоксической кардиопатии у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца в неонатальном периоде, который заключается в определении прогностических индексов F и F по формулам
1
F=34,06·САК+0,89·САД+65,96·СЛК-0,43·NОэ-74,67
2
F=26,29·САК+0,73·САД+54,74·СЛК-0,15·NOэ-51,45,
где NOэ - уровень эндогенного нитрита в пуповинной крови (мкмоль/л),
САК - скорость кровотока между створками аортального клапана (м/с),
СЛК - скорость кровотока между створками клапана легочной артерии (м/с),
САД - систолическое артериальное давление (мм рт.ст)
1
2
1
2
и если F больше F прогнозируют постгипоксическую кардиопатию, а при F меньше F судят о нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы и отсутствии риска развития кардиопатии.
Чувствительность и специфичность составили 94% и 79%. Эффективность предлагаемого метода 87%.
Пример №1. Ребенок М., История болезни (№50414), родился от I беременности, протекавшей на фоне анемии, хронического панкреатита, ДМЖП после радикальной коррекции, 2 функциональный класс, НК I степени, осложнившейся токсикозом первой половины беременности, компенсированной ХФПН, многоводием. Роды в 38 недель. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой 3250 г, длиной 50 см, оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В крови пуповины определен уровень эндогенного нитрита, проведено УЗИ сердца, измерено артериальное давление.
В период новорожденности отмечается акроцианоз, при аускультации - приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. АД 78/34 (среднее 51) мм рт.ст. По результатам ЭхоКГ выявлено снижение сердечного индекса, показателей ударного, минутного объемов, функционирование артериального протока и овального окна. Получены следующие данные: САК-1,0 м/с, СЛК-0,9 м/с. Уровень эндогенного нитрита в крови пуповины - 5,404 мкмоль/л.
Диагностические формулы имеют вид
1
F=34,06·1,0+0,89·78+65,96·0,9-0,43·5,404-74,67=85,62;
2
F=26,29·1,0+0,73·78+54,74·0,9-0,15·5,404-51,45=80,53,
1
2
получили F>F, что соответствует формированию постгипоксической кардиопатии.
На 5-е сутки жизни из родильного дома ребенок был выписан домой.
Для контроля в возрасте 1 месяца ребенку проведено повторное обследование, получено:
ЭхоКГ: продолжает функционировать овальное окно.
ЭКГ: синусовый ритм с частотой 135-163 уд/мин, не исключается миграция водителя ритма по предсердиям с урежением ЧСС. Поставлен диагноз: Постгипоксическая кардиопатия. Прогноз подтвердился.
Пример №2. Ребенок Ч., История болезни (№53280), родился от III беременности, протекавшей на фоне анемии, точечного ДМЖП, 1 функциональный класс, НК I степени, осложнившейся угрозой прерывания, преэклампсией легкой степени. Роды в 37-38 недель. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой 2950 г, длиной 48 см, оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов. В крови пуповины определен уровень эндогенного нитрита, проведено УЗИ сердца, измерено артериальное давление.
В период новорожденности отмечается акроцианоз, вегетососудистая мраморность, при аускультации - приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. АД 63/36 (среднее 51) мм рт.ст. При ЭхоКГ-исследовании выявлено снижение сердечного индекса, показателей ударного, минутного объемов, функционирование артериального протока и овального окна. Получены следующие данные: САК-1,2 м/с, СЛК-0,98 м/с. Уровень эндогенного нитрита в крови пуповины - 2,154 мкмоль/л.
Диагностические формулы имеют вид
1
F=34,06·1,2+0,89·63+65,96·0,98-0,43·2,154-74,67=85,80;
2
F=26,29·1,2+0,73·63+54,74·0,98-0,15·2,154-51,45=79,65,
1
2
получили F>F, что соответствует формированию постгипоксической кардиопатии.
На 5-е сутки жизни из родильного дома ребенок был выписан домой.
Для контроля в возрасте 1 месяца ребенку проведено повторное обследование, получено:
ЭхоКГ: повышение насосной функции, функционирование овального окна, артериального протока (при плаче ребенка).
ЭКГ: синусовый ритм с частотой 142-167 уд/мин, метаболические изменения в миокарде.
Поставлен диагноз: Постгипоксическая кардиопатия. Прогноз подтвердился.
Пример №3. Ребенок С., История болезни (№50136), родился от I беременности, протекавшей на фоне хронического бронхита, умеренного аортального порока, НК I степени, осложнившейся компенсированной ХФПН, хронической гипоксией плода. Роды оперативные в 39-40 недель. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой 3470 г, длиной 52 см, оценкой по шкале Апгар 4/7 баллов. В крови пуповины определен уровень эндогенного нитрита, проведено УЗИ сердца, измерено артериальное давление.
В период новорожденности отмечается акроцианоз, при аускультации - систолический шум на верхушке сердца. АД 58/28 (среднее 44) мм рт.ст. При ЭхоКГ-исследовании изменений не выявлено. Получены следующие данные: САК-0,9 м/с, СЛК-0,79 м/с.
Уровень эндогенного нитрита в крови пуповины 7,466 мкмоль/л. Диагностические формулы имеют вид
1
F=34,06·0,9+0,89·58+65,96·0,79-0,4298·7,466-74,67=56,33
2
F=26,29·0,9+0,74·58+54,74·0,79-0,15·7,466-51,45=56,89,
1
2
получили F<F, что соответствует норме.
На 7-е сутки жизни из родильного дома ребенок был выписан домой.
Для контроля в возрасте 1 месяца ребенку проведено повторное обследование, получено:
ЭхоКГ: показатели в пределах нормы.
ЭКГ: синусовый ритм с частотой 134-142 уд/мин, вертикальная ЭОС. Поставлен диагноз: Норма. Прогноз подтвердился.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность прогнозирования развития постгипоксической кардиопатии в раннем неонатальном периоде, неинвазивен и нетравматичен для ребенка, имеет высокую точность (87%) и может быть использован в любой клинической лаборатории.
Раннее выявление нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных от матерей с ВПС дает возможность своевременного назначения профилактической терапии.
Источники информации
1. Аляутдинова О.С. Особенности профилактики тромботических осложнений у беременных с пороками сердца в периоперационном периоде. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва; 2004; 13-14.
2. Афонин А.А., Голозубов М.А и др. Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных. - Патент №2168179 от 2001.
3. Беляева Е.Д. Течение беременности и ее исходы у женщин с открытым артериальным протоком. Вестник РГМУ 2007; 2:151.
4. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Международный медицинский журнал 2001; 3:5-8.
5. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина; 1991.
6. Гозмаков О.А. Система эндотелиновых пептидов: механизмы эндоваскулярных патологий. Кардиология 2000; 1:32-39.
7. Кравцова Л.А., Котлукова Н.П., Школьникова М.А. Группа риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний среди детей первого года жизни. Методические рекомендации; Москва 2001.
8. Можаев А.В. Эндотелиальная дисфункция, отклонения реологических свойств крови, уровень бактериальных метаболитов и их значение для диагностики органной дисфункции при различных острых заболеваниях респираторной системы у детей. Автореф. дис.……канд. мед. наук. Иваново; 2007.
9. Стрижак Н.В., Егорова А.Т. Беременность, роды и перинатальные исходы на фоне врожденных пороков сердца. Сибирское медицинское обозрение 2008; 5:8-12.
10. Черкасов Н.С. Способ прогнозирования течения постгипоксической кардиопатии у новорожденных. - Патент №2006862 от 09.04.91.
11. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х; 1999.