Новая коронавирусная болезнь 2019 г. (covid-19) в Москве на примере клинических случаев

Новая коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19) в Москве на примере клинических случаев

М.А. Макарова, Л.Р. Шакурова, О.Н. Новоселова, О.А. Руденкина, Г.Е. Баймаканова, С.А. Красовский, О.Н. Бродская, А.С. Белевский

Описаны клинические наблюдения пациентов с новой коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19) с развитием

двусторонней пневмонии. Представлен опыт стационарного ведения больных.

Ключевые слова: новая коронавирусная болезнь, COVID-19, SARS-CoV-2, цитокиновый шторм.

Введение

В конце 2019 г. был обнаружен новый корона-вирус SARS-CoV-2, представляющий собой РНК-содержащий вирус рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила заболевание, вызываемое новым коронавирусом, как корона-вирусную болезнь 2019 г. (COVID-19), а 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии, охватившей весь мир [1].

Проявления COVID-19 варьируют от бессимптомного носительства до развития тяжелых форм заболевания. Китайскими авторами был проведен анализ данных 44 672 пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией в возрастном диапазоне от 30 до 79 лет. Распределение всех пациентов по степени тяжести было следующим: в 81% случаев была диагностирована легкая форма заболевания (острая респираторная вирусная

инфекция, пневмония без дыхательной недостаточности), в 14% - тяжелая форма (частота дыхательных движений (ЧДД) >30 в 1 мин, сатурация гемоглобина кислородом (SpO2) <93%, индекс оксигенации (PaO2/FiO2) <300 и/или инфильтраты в легких >50% в течение 24-48 ч), в 5% - крайне тяжелая форма (тяжелая дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность)[2].

Оптимальный подход к диагностике и лечению COVID-19 остается предметом научной дискуссии. Большинство имеющихся лечебно-диагностических методов базируются на имеющихся серийных или случайных наблюдениях, нередко основанных на данных исследований in vitro или экстраполированных косвенных данных.

В статье представлены 2 клинических наблюдения COVID-19 в условиях перепрофилированного инфекционного стационара г. Москвы.

Марина Алексеевна Макарова - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.

Лилия Рафильевна Шакурова - врач-эндокринолог, врач-физиотерапевт отделения профилактики, консервативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с костно-мышечной патологией ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова" МЗ РФ, Москва.

Оксана Николаевна Новоселова - врач-терапевт отделения функциональной диагностики ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова" МЗ РФ, Москва.

Ольга Алексеевна Руденкина - врач-травматолог отделения профилактики, консервативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с костно-мышечной патологией ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова" МЗ РФ, Москва.

Гульсара Есенгельдиевна Баймаканова - докт. мед. наук, зав. отделом пульмонологии ГБУЗ "Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова" Департамента здравоохранения города Москвы.

Станислав Александрович Красовский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории муковисцидоза ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова", Москва.

Ольга Наумовна Бродская - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Макарова Марина Алексеевна, mma123@list.ru

Таблица 1. Динамика показателей общего анализа крови у пациента 50 лет

Показатель 18.04.2020 г. 21.04.2020 г. 24.04.2020 г. 28.04.2020 г.

Эритроциты, х1012/л 5,68 5,39 4,74 4,81

Гемоглобин, г/л 170 150 137 136

Гематокрит, % 46,4 44,0 38,6 40,3

Лейкоциты, х109/л 5,4 5,8 7,7 9,9

Лимфоциты, % 32,6 35,5 19,4 32,6

Тромбоциты, х109/л 186 191 262 407

Таблица 2. Динамика показателей биохимического анализа крови у того же пациента

Показатель 18.04.2020 г. 21.04.2020 г. 24.04.2020 г. 28.04.2020 г.

Общий белок, г/л 77 74 71 72

Глюкоза, ммоль/л 6,8 5,3 7,3 4,6

Общий билирубин, мкмоль/л 11,9 9,9 14,7 11,9

АЛТ, ЕД/л 33 29 28 99

АСТ, ЕД/л 30 40 42 63

СРБ, г/л 28 38 104 22

Обозначения здесь и в табл. 5: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, СРБ - С-реактивный белок.

Клиническое наблюдение 1

Пациент 50 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до фебриль-ных значений, диарею, головную боль, отсутствие аппетита, общую слабость. Ухудшение самочувствия в течение 3 дней до госпитализации. Самостоятельно в амбулаторных условиях принимал осельтамивир, имидазолилэтанамид пен-тандиовой кислоты, при повышении температуры тела выше 38,0°С - парацетамол (суточная потребность до 5 таблеток), однако улучшения самочувствия не отмечал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в приемное отделение стационара.

Эпидемиологический анамнез не отягощен, отрицает: возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабо-раторно подтвержден диагноз COVID-19; работу с

Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы у того же пациента

Показатель 21.04.2020 г. 24.04.2020 г. 28.04.2020 г.

АЧТВ, с 33,1 42,3 31,4

МНО 1,02 1,14 1,07

Фибриноген, г/л 5,11 6,16 4,63

D-димер, мг/л 0,45 0,56 0,40

Обозначения здесь и в табл. 6: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, МНО - международное нормализованное отношение.

лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

Сопутствующие заболевания отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39,0°C, ЧДД 18 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 90 в 1 мин, SpO2 96%, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., индекс массы тела (ИМТ) 28 кг/м2. По протоколу оценки тяжести состояния (NEWS) 1 балл.

Данные лабораторных исследований крови представлены в табл. 1-3.

В общем анализе мочи при поступлении от 18.04.2020 г. - удельный вес >1,030, протеин-урия <0,3 г/л, от 24.04.2020 г. - удельный вес >1,030, протеинурия <0,7 г/л, кетоны <4,0 ммоль/л, от 30.04.2020 г. - показатели в пределах референсных значений.

Лабораторная диагностика COVID-19: РНК SARS-CoV-2 при исследовании мазка из зева с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот обнаружена.

При поступлении по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки от 18.04.2020 г. полисегментарно в обоих легких субплеврально и перибронхиально определялись участки изменения легочной ткани по типу "матового стекла", объем поражения легких до 25% (рис. 1). С 18.04.2020 по 20.04.2020 г. пациент получал следующую терапию: гидр-оксихлорохин (1-й день - 800 мг/сут, далее 400 мг/сут), азитромицин 500 мг/сут, надропа-рин кальция 0,3 мл 1 раз в сутки. С 21.04.2020 г. к терапии добавлен амоксициллин + клавулано-

вая кислота 2000 мг/сут. Проводимая терапия не принесла клинического улучшения, с 23.04.2020 г. проводилась кислородотерапия через носовые канюли с потоком кислорода 2 л/мин в связи со снижением SpO2 до 91%.

При КТ органов грудной клетки от 24.04.2020 г. определялась отрицательная динамика: нарастание множественных двусторонних сливающихся уплотнений легочной ткани по типу "матового стекла" и консолидации, которые располагались перибронхиально и преимущественно по периферии, более выраженно в правом легком. Объем поражения легких до 75% (рис. 2).

24.04.2020 г. проведена коррекция лечения: смена антибактериальной терапии на мокси-флоксацин 400 мг/сут внутривенно капельно, медленно; дексаметазон внутривенно капельно по 12 мг/сут на физиологическом растворе 250,0 мл в течение 3 сут; увеличение дозы надро-парина кальция до 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно. Рекомендовано положение тела в прон-пози-ции не менее 16 ч/сут.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика: улучшилось общее самочувствие, на 2-е сутки нормализовалась температура тела, появился аппетит, уменьшилась общая слабость, снизился уровень С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, нормализовался уровень D-димера. На контрольной КТ органов грудной клетки от 02.05.2020 г. определялась положительная динамика в виде уменьшения зон уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" и более выраженная консолидация. Объем поражения легких до 50% (рис. 3). Пациент был выписан на амбулаторный этап лечения.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка 38 лет в приемном покое предъявляла жалобы на повышение температуры тела до фебрильных значений, головную боль, боль сдавливающего характера в грудной клетке, малопродуктивный кашель, выраженную общую слабость. Заболела остро, за 9 дней до поступления в стационар, с повышения температуры тела до 39,0°С, головной боли, на 8-й день заболевания появилась боль в грудной клетке, за-

трудненное дыхание с тенденцией к нарастанию. 19.04.2020 г. вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в приемное отделение стационара.

Эпидемиологический анамнез не отягощен, отрицает: возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые

Рис. 3. КТ органов грудной клетки того же пациента от 02.05.2020 г.

Рис. 5. КТ органов грудной клетки той же пациентки от 28.04.2020 г.

Рис. 4. КТ органов грудной клетки пациентки 38 лет от 19.04.2020 г.

в последующем заболели; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; работу с лицами, у которых выявлен подозритель-

Таблица 4. Динамика показателей общего анализа крови у пациентки 38 лет

Показатель 19.04.2020 г. 25.04.2020 г. 28.04.2020 г.

Эритроциты, х1012/л 4,16 4,70 4,86

Гемоглобин, г/л 100 123 117

Гематокрит, % 32,3 34,0 37,5

Лейкоциты, х109/л 2,3 3,1 3,8

Лимфоциты, % 31,3 31,7 32,5

Тромбоциты, х109/л 400 362 429

Таблица 5. Динамика показателей биохимического анализа крови у той же пациентки

Показатель 19.04.2020 г. 25.04.2020 г. 28.04.2020 г.

Общий белок, г/л 66 70 73

Глюкоза, ммоль/л 5,3 5,7 4,8

Общий билирубин, мкмоль/л 4,5 11,2 7,3

АЛТ, ЕД/л 35 17 90

АСТ, ЕД/л 42 19 76

СРБ, г/л 65 15 0

Таблица 6. Динамика показателей коагулограммы у той же пациентки

Показатель 21.04.2020 г. 28.04.2020 г.

АЧТВ, с 30,6 32,6

МНО 1,0 1,0

Фибриноген, г/л 4,9 4,0

D-димер, мг/л 0,45 0,41

ный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

Сопутствующие заболевания: железодефи-цитная анемия в связи с меноррагиями.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39,0°C, ЧДД 18 в 1 мин, ЧСС 90 в 1 мин, SpO2 96%, АД 120/80 мм рт. ст., ИМТ 32 кг/м2. По протоколу оценки тяжести состояния (NEWS) 1 балл.

Данные лабораторных исследований крови представлены в табл. 4-6.

В общем анализе мочи при поступлении от 19.04.2020 г. - удельный вес >1,030, протеин-урия <0,3 г/л, от 30.04.2020 г. - показатели в пределах референсных значений.

Лабораторная диагностика COVID-19: РНК SARS-CoV-2 при исследовании мазка из ротоглотки с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот не обнаружена.

По данным КТ органов грудной клетки от 19.04.2020 г. во всех отделах обоих легких определялись множественные сливающиеся участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" с зонами консолидации, расположенные перибронхиально и преимущественно по периферии, объем поражения легких до 75% (рис. 4). С 19.04.2020 г. пациентка принимала лопина-вир + ритонавир 200 + 50 мкг по 4 таблетки в сутки в течение 14 дней, амоксициллин + клавула-новую кислоту 2000 мг/сут в течение 10 дней, надропарин кальция 0,3 мл 2 раза в сутки в течение 14 дней. На фоне проведенной терапии улучшилось общее самочувствие, стойко нормализовалась температура тела на 3-й день лечения, повысилась толерантность к физической нагрузке. При контрольной КТ органов грудной клетки от 28.04.2020 г. отмечено уменьшение инфильтра-тивных изменений в обоих легких, объем поражения легких до 65% (рис. 5). Пациентка была выписана на амбулаторное лечение.

Обсуждение

В статье представлено 2 клинических наблюдения пациентов в возрасте младше 65 лет с инфекцией COVID-19, которая осложнилась двусторонней полисегментарной пневмонией.

Исходно по протоколу оценки тяжести состояния (NEWS) пациенты были определены как легкие.

Среди установленных и возможных эпидемиологических факторов риска развития тяжелой формы новой коронавирусной инфекции у молодой женщины было ожирение (ИМТ >30 кг/м2) [3].

В настоящее время нет патогномоничных клинических признаков, которые надежно могли бы позволить врачу отличить новую корона-вирусную инфекцию 2019 г. от других острых респираторных инфекций. При клинической характеристике 138 пациентов, госпитализированных с пневмонией на фоне COVID-19 в Ухане, а также в других когортных исследованиях с участием пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщается о том, что наиболее распространенными клиническими признаками в начале заболевания в 99% случаев была лихорадка, в 70% случаев - общая слабость. С меньшей частотой встречались другие симптомы: непродуктивный кашель - в 59% случаев, отсутствие аппетита - в 40%, миалгия - в 35%, одышка - в 31% [4-8]. Лидирующие жалобы, а именно лихорадка, выраженная общая слабость, также наблюдались у представленных пациентов. Длительность лихорадки у обоих пациентов составила более 5 дней.

Известно, что есть лабораторные показатели, которые могут быть ассоциированы с тяжелым течением COVID-19, в частности уровень D-димера >1000 нг/мл, СРБ >100 мг/л, лактат-дегидрогеназы >245 ЕД/л, тропонина >2 верхних пределов нормы, ферритина >500 мкг/л, креатинфосфокиназы >2 верхних пределов нормы, уменьшение абсолютного количества лимфоцитов <800/мкл [2, 4, 5, 9-11]. При первичном лабораторном исследовании крови у одного представленного пациента наблюдались эритро-цитоз, склонность к тромбоцитопении без лейкопении и лимфопении, у другого - лейкопения на фоне тромбоцитоза, у обоих - повышенные уровни СРБ и фибриногена. При оценке СРБ, уровня D-димера, лимфоцитов не было зафиксировано значений, характерных для тяжелого течения COVID-19.

Для пациентов с COVID-19, осложнившейся пневмонией, по данным КТ органов грудной клетки наиболее характерны полисегментарные двусторонние субплевральные изменения по типу "матового стекла" с консолидацией или без

нее [7, 12]. Характерные рентгенологические изменения были описаны и у наших пациентов.

Материалом для лабораторного подтверждения COVID-19 в нашей клинике был мазок из ротоглотки. По данным литературы, вирусная РНК в мазках из верхних дыхательных путей чаще обнаруживается в первые дни появления симптомов по сравнению с поздними стадиями заболевания [13-17]. В одном из исследований при вирусологическом анализе 9 пациентов с COVID-19 отмечено очень высокое выделение вируса из ротоглотки в течение 1-й недели с момента симптомов, с пиком по количеству копий РНК на 4-й день заболевания [15]. Кроме длительности заболевания, совершенно очевидно, что лабораторное подтверждение инфекции зависит и от типа исследуемого материала. Интересны данные, полученные при заборе материала на обнаружение SARS-CoV-2 из различных отделов дыхательных путей у 205 пациентов. Наиболее часто положительные тесты обнаружения вирусной РНК зарегистрированы в бронхоальвеолярном лаваже (95%) и мокроте (72%) по сравнению с ротоглоточным мазком (32%) [18]. В другом исследовании мазок из носоглотки оказался положительным в 66% случаев по сравнению с 34% для образца из ротоглотки [17]. Точность тестов SARS-CoV-2 систематически не оценивалась. При обследовании 51 пациента, у которого была лихорадка или острые респираторные симптомы, первоначальный результат теста с полимеразной цепной реакцией (ПЦР) (в основном мазков из ротоглотки) в 29% всех случаев был отрицательным, а в конечном счете был положительным после серийного исследования [19].

В первом описанном нами случае новая коро-навирусная инфекция была подтверждена лабо-раторно, во втором - ПЦР мазка из зева на РНК SARS-CoV-2 была отрицательной. На наш взгляд, наиболее очевидным объяснением представленных данных являются разные сроки поступления пациентов в стационар с момента начала заболевания, на 3-и и 9-е сутки соответственно. Таким образом, в первой клинической ситуации диагноз может быть интерпретирован как подтвержденный случай COVID-19, а во второй - как вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19.

В Российской Федерации в настоящее время в качестве этиотропной терапии новой коронави-русной инфекции рекомендовано использовать хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ри-тонавир, азитромицин (в комбинации с гидр-оксилорохином), препараты интерферонов [20]. Как известно, проводимая терапия COVID-19 в

настоящее время - это терапия "off-label". Во всем мире для лечения этой инфекции используются множество разных лекарственных препаратов, однако в настоящее время ни один из них не имеет хорошей доказательной базы. Имеется сообщение, что гидроксихлорохин ин-гибирует SARS-CoV-2 in vitro, обладая сильной противовирусной активностью [21]. Также опубликованы результаты исследования, в котором для лечения COVID-19 применяли комбинацию азитромицина с гидроксихлорохином, показавшую более быструю элиминацию вируса, чем монотерапия гидроксихлорохином [22]. Известно, что лопинавир + ритонавир обладает активностью in vitro против SARS-CoV [23].

В первом представленном клиническом случае противовирусная терапия включала комбинацию гидроксихлорохина с азитромицином, во втором - лопинавир + ритонавир.

Поскольку клинические признаки COVID-19 трудно отличить от бактериального воспаления легочной ткани, эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии на начальном этапе нам кажется разумной. Решение о назначении антибиотиков у пациентов принималось после получения количественного результата СРБ. Выбор препарата проводился в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, анамнеза приема антибиотика в предыдущие 3 мес. В обеих ситуациях был назначен антибактериальный препарат, однако стоит отметить, что клиническое суждение о бактериальном ге-незе заболевания было неоднозначным. Исследование уровня прокальцитонина не проводилось, хотя данные об уровне этого биомаркера в сыворотке крови позволили бы более дифференцированно оценить необходимость антибактериальной терапии. Известно, что уровень прокальци-тонина позволяет определить вирусный или бактериальный генез заболевания за короткий срок. В публикации W.H. Self et al. измерение уровня прокальцитонина у пациентов с внебольничной пневмонией позволяло определить бактериальную или вирусную этиологию в 65-70% случаев [24]. Однако имеются публикации, в которых повышенный уровень прокальцитонина описан и при COVID-19, особенно на поздних стадиях болезни, что не обязательно указывало на бактериальную инфекцию [4, 9, 10, 25].

Известно, что коронавирусная болезнь 2019 г. ассоциирована с гиперкоагуляционным состоянием. Это состояние было названо некоторыми экспертами тромбовоспалительным процессом или COVID-19-ассоциированной коагу-лопатией [26, 27]. Патогенез этих нарушений не до конца понятен. Потенциально в образовании

тромба при COVID-19 могут играть роль следующие механизмы: эндотелиальное повреждение (прямая инвазия эндотелиальных клеток вирусом SARS-CoV-2, внутрисосудистые катетеры, медиаторы острого системного воспалительного ответа, такие как цитокины и другие реагенты острой фазы, активация системы комплемента), застой кровотока из-за иммобилизации, изменения циркулирующих протромботических факторов (повышенные уровни фибриногена, фактора VIII) [28-31]. Подобно синдрому диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), COVID-19 связан с заметным увеличением уровня D-димера и в некоторых случаях с тромбоцитопенией. Однако другие параметры коагуляции отличаются от острого ДВС-синдрома, при котором основным гемоста-тическим последствием является кровотечение, а не свертывание. Таким образом, состояние гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 наиболее сходно с компенсированным ДВС-синдро-мом. В отличие от острого ДВС-синдрома гемо-статические осложнения COVID-19 включают высокий уровень фибриногена и высокую активность фактора VIII, это позволяет предположить, что значительного потребления факторов свертывания не происходит [30].

В связи с этими патогенетическими аспектами COVID-19 оба пациента получали исходно анти-коагулянтную терапию в профилактических дозировках с последующей коррекцией дозы под контролем показателей коагулограммы.

Во время стационарного лечения у первого пациента на 9-й день заболевания, вероятнее всего, развился избыточный ответ иммунной системы с синдромом высвобождения цитокинов, так называемый "цитокиновый шторм", на что указывали клинические, лабораторные, инструментальные данные. Основанием для назначения упреждающей противовоспалительной терапии стали сохраняющаяся фебрильная лихорадка более 5 дней, снижение SpO2, нарастание объема поражения легочной ткани по данным КТ органов грудной клетки в динамике, повышение уровня СРБ в 3 раза. В связи с отсутствием препаратов блокаторов интерлейкина-6 на момент принятия решения по жизненным показаниям была назначена терапия глюкокортикостероидами.

Анализируя течение болезни у наших пациентов, мы отметили, что пациент-мужчина не предъявлял жалоб на какой-либо дыхательный дискомфорт и кашель на протяжении периода наблюдения, что превалировало в клинической картине второй пациентки. Но у последней объективно мы не наблюдали ни дыхательной недостаточности, ни цитокинового шторма, несмотря

на большой объем поражения легочной ткани и сходные сроки заболевания в период стационарного наблюдения (в пределах 8-14 дней). В связи с этим вновь становится очевидным индивидуальный сценарий течения любой болезни у каждого пациента, включая COVID-19.

Всем пациентам проводилось лабораторно-ин-струментальное обследование в динамике. В частности, мониторинг интервала QT на электрокардиограмме не выявил изменений, также не отмечалось каких-либо нарушений ритма сердца, в биохимическом анализе крови в обеих ситуациях был отмечен синдром цитолиза легкой степени выраженности, что не потребовало дополнительного лекарственного вмешательства.

В обеих клинических ситуациях была достигнута в целом положительная динамика течения заболевания с выпиской пациентов на амбулаторный этап лечения и наблюдения.

Заключение

В настоящее время ведение пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Российской Федерации в значительной степени базируется на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью; анализе отечественных и зарубежных научных публикаций; нормативно-правовых документах Минздрава РФ и Роспотребнадзора, представленных в версии 6. Для врача любой специальности ситуация с новой коронавирусной инфекцией 2019 г. является первичной и незнакомой. Лечебно-диагностическая тактика представленных пациентов основывалась на имеющихся актуальных рекомендациях, однако каждый пациент требовал персонализированного подхода и врачебного искусства на пути решения конкретной клинической задачи.

Список литературы

1. World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. Available from: https://www.who.int/dg/speeches/detail/ who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on- 11-february-2020 Accessed 2020 Jul 21.

2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. Online ahead of print.

3. McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention. Literature review current through: Jun 2020. This topic last updated: Jul 15, 2020. Available from: https://www. uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-and-prevention Accessed 2020 Jul 21.

4. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical

characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020 Feb;323(11):1061-9.

5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020 Feb;395(10223):497-502.

6. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang B, Li L, Zheng D, Wang J, Hesketh RL, Yang L, Zheng C. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19). Radiology 2020 Jun;295(3):715-21.

7. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. Infectious Diseases 2020 Apr;20(4):425-34.

8. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, Schenck EJ, Chen R, Jabri A, Satlin M, Campion TR Jr, Nahid M, Ringel JB, Hoffman KL, Alshak MN, Li HA, Wehmeyer GT, Rajan M, Reshetnyak E, Hupert N, Horn EM, Martinez FJ, Gulick RM, Safford MM. Clinical characteristics of COVID-19 in New York city. The New England Journal of Medicine 2020 Jun;382(24):2372-4.

9. Guan WY, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui D, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wan JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS. Clinical characteristics of coronavirus disease

2019 in China. The New England Journal of Medicine 2020 Apr;382:1708-20.

10. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu, Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020 Mar;395(10229):1054-62.

11. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine

2020 May;46(5):846-8.

12. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation between chest CT findings and clinical conditions of coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a multicenter study. AJR. American Journal of Roentgenology 2020 May;214(5):1072-7.

13. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, Yu J, Kang M, Song J, Xia J, Guo Q, Song T, He J, Jen HL, Peiris M, Wu J. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. The New England Journal of Medicine 2020 Mar;382(12):1177-9.

14. To KK, Tsang OT, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung DC, Yip CC, Cai JP, Chen JM, Chik TS, Lau DP, Choi CY, Chen LL, Chan WM, Chan KH, Ip JD, Ng AC, Poon RW, Luo CT, Cheng VC, Chan JF, Hung IF, Chen Z, Yuen KY. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. The Lancet. Infectious Diseases 2020 May;20(5):565-74.

15. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, Niemeyer D, Jones TC, Vollmar P, Rothe C, Hoelscher M, Bleicker T, Brünink S, Schneider J, Ehmann R, Zwirglmaier K, Drosten C, Wendtner C. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020 May;581(7809):465-9.

16. He X, Lau EHY, Wu P, Deng X, Wang J, Hao X, Lau YC, Wong JY, Guan Y, Tan X, Mo X, Chen Y, Liao B, Chen W, Hu F, Zhang Q, Zhong M, Wu Y, Zhao L, Zhang F, Cowling BJ, Li F, Leung GM. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature Medicine 202 May;26(5):672-5.

17. COVID-19 Investigation Team. Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease

2019 (COVID-19) in the United States. Nature Medicine 2020 Jun;26(6):861-8.

18. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA

2020 Mar;323(18):1843-4.

19. Fang Y, Zhang H, Xie J, Lin M, Ying L, Pang P, Ji W. Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR. Radiology 2020 Aug;296(2):E115-7.

20. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020): 31.

21. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clinical Infectious Diseases 2020 Mar 9;ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. Online ahead of print.

22. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mail-he M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Tissot Dupont H, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Ro-lain JM, Brouqui P, Raoult D. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents 2020 Mar 20;105949. doi: 10.1016/ j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

23. Groneberg DA, Poutanen SM, Low DE, Lode H, Welte T, Zabel P. Treatment and vaccines for severe acute respiratory syndrome. The Lancet. Infectious Diseases 2005 Mar;5(3):147-55.

24. Self WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, Waterer GW, Courtney DM, Bramley AM, Trabue C, Fakhran S, Blaschke AJ, Jain S, Edwards KM, Wunderink RG. Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2017 Jul;65(2):183-90.

25. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang Y, Song J, Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C, Zheng J, Song Y. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine 2020 Mar;180(7):1-11.

26. American Society of Hematology. COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions. Available from: https:// www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy Accessed 2020 Jul 21.

27. Connors JM, Levy JH. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. Journal of Thrombosis and Hae-mostasis 2020 Jul;18(7):1559-61.

28. Begbie M, Notley C, Tinlin S, Sawyer L, Lillicrap D. The Factor VIII acute phase response requires the participation of NFkappaB and C/EBP. Thrombosis and Haemostasis 2000 Aug;84(2):216-22.

29. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, Baxter-Stoltzfus A, Laurence J. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Translational Research 2020 Jun;220:1-13.

30. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, Grasselli G, Novembri-no C, Chantarangkul V, Pesenti A, Peyvandi F, Tripodi A. Hy-percoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: a report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020 Jul;18(7):1738-42.

31. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, Bayshnikova E, Dei Poli M, Resta M, Falco M, Albano G, Menicanti L. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020 Jul;18(7):1747-51.

2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Moscow Based on Clinical Case Examples

M.A. Makarova, L.R. Shakurova, O.N. Novoselova, O.A. Rudenkina, G.E. Baimakanova, S.A. Krasovsky, O.N. Brodskaya, and A.S. Belevskiy

We provide clinical reports of patients with bilateral pneumonia and 2019 novel coronavirus infection (COVID-19). We also share our experience of inpatient care management for such patients. Key words: novel coronavirus disease, COVID-19, SARS-CoV-2, cytokine storm.