Хирургическое лечение больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями

ния составила от 0,01-0,03 у 4 детей и правильная светопроекция у 2 детей.

Решающее влияние на визуальные результаты оказало наличие тяжелых изменений сетчатки и зрительного нерва, имевшиеся у большей части оперированных детей.

Заключение

Ранняя первичная имплантация ИОЛ у детей с первичным персистирующим гиперп-ластическим стекловидным телом позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов.

При синдроме ППГСТ, сочетающемся с микрофтальмом 3 степени, оперативные вмешательства в грудном возрасте сопряжены с риском развития осложнений и низкими функциональными результатами, поэтому необходим индивидуальный подход к их проведению.

Список использованной литературы:

1. Азнабаев М.Т., Казакбаев А.Г., Азнабаев Р.А. // Вестн. офтальмологии. - 1997. - №1. - С. 7-8.

2. Глинчук Я.И., Полин М.Г. // Вестн. офтальмологии. -1986. - №1. - С. 30-31.

3. Хватова А.В., Судовская Т.В. //Детская офтальмология: Итоги и перспективы. - Материалы научно-практ.-конф. - М.- 2006. - С. 6-80.

4. Alexandrakis G., Scott I.U., Flynn H.W. // Ophthalmology 2000. - Vol. 107. - P. 1068-1072.

5. Goldberg M.F. // Am. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 124. -P. 587-626.

6. Karr D.J., Scott W.E. // Arch. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 104. - P. 662-667.

7. Mittra R.A., Huynh L.T., Ruttum M.S., et al. // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. - P. 1190-1194.

8. Stark W.J., Lindsey P.S., Fagadau W.R., Michels R.G. // Ophthalmology. - 1983. - Vol. 90. - P. 452-457.

Агзамов М.К.

Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ ВНУТРИМОЗГОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 79 больных с ги-пертензивными внутримозговыми гематомами супратенториальной локализации в возрасте от 41 до 72 лет. Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами, составляющих основной контингент пациентов с гипертензив-ными гематомами, и позволил снизить послеоперационную летальность у этих больных на 7,2% и на 9,9% в целом.

Аннотация

Внутримозговые гипертонические кровоизлияния являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга [1, 2, 3, 5, 10].

Наиболее сложными и дискутабельными являются вопросы хирургического лечения [4, 6, 9, 11, 13, 14].

Одним из направлений в улучшении помощи больным с внутримозговыми кровоизлияниями остается совершенствование и разработка новых устройств и минимально инвазивных методов хирургического лечения.

Материал и методы

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 79 больных с внутримозговыми гематомами супратентори-альной локализации. Больные находились на лечении в отделении нейрохирургии Мариинской городской больницы г. Санкт-Петербурга (50 больных) и отделений нейрохирургии Самаркандского и Джизакского филиалов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (29 больных) в период с 2005 г по 2007 г.

В возрасте 41-50 лет было 29 больных, 51-60 лет - 37, 61-70 лет - 11, свыше 70 лет -2 больных. Мужчин было 46, женщин - 33.

Основным этиологическим фактором во всех случаях являлась гипертоническая болезнь.

В ясном сознании поступило 10, в состоянии умеренного и глубокого оглушения - 28, в сопоре - 22, в умеренной коме - 19.

В компенсированном состоянии госпитализировано 18, в субкомпенсированном - 42, в декомпенсированном - 19 больных.

Всем больным при поступлении и в динамике проводилась КТ головного мозга

Церебральная ангиография проведена 11 (13,9%) больным.

В зависимости от вида хирургического вмешательства больные были разделены на три группы.

В первую группу вошли 34 больных. Этим больным проводилось открытое удаление внут-римозговых гематом. В ясном сознании поступило 4, в оглушенном - 10, в сопоре - 10, в умеренной коме - 10 больных. В компенсированном состоянии находилось 5 больных, в субком-пенсированном - 19, в декомпенсированном - 10.

Во вторую группу вошло 16 больных. Этим больным осуществлялось открытое удаление внутримозговых гематом с использованием эндоскопической техники.

В ясном сознании поступило 4 больных, в оглушенном - 9, в сопоре - 2, в умеренной коме - 1. В компенсированном состоянии находилось 7 больных, в субкомпенсированном - 8, в декомпенсированном- 1

В третью группу вошло 29 больных. В ясном сознании поступило 2 больных, в оглушенном - 9, в сопоре - 10, в умеренной коме -8. В компенсированном состоянии находилось 6 больных, в субкомпенсированном -15, в деком-пенсированном -8.

Этим больным осуществлялось минимально инвазивное удаление внутримозговых гематом с применением оригинального устройства (патент РФ за №65382 от 19 марта 2007 г).

Устройство - воронкообразная канюля, представляет собой усеченный конус, имеющий высоту 40-60 мм, диаметр большего основания 23-27 мм, диаметр меньшего основания 13-17 мм. На большем основании канюля имеет ограничительный фланец, обеспечивающий возможность фиксации канюли в костном отверстии [рис. 1а, цветная вкладка].

Удаление внутримозговой гематомы осуществляют через трефинационное отверстие диаметром 2,5 см. Место выбора наложения костного отверстия, а также место, направление и глубину пункции предварительно определяют на КТ срезах и с учетом реального масштабного коэффициента переносят на поверхность головы [9, 12].

Для проведения воронкообразной канюли в полость гематомы мы использовали набор цилиндрических трубок-расширителей мозговой

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей больных трех групп

Клинический признак 1 группа 2 группа 3 группа итого

Возраст -41-50 лет -51-60 лет -61-70 лет свыше 70 лет 14

Локализация гематомы -латеральная -медиальная -смешанная -лобарная 16

Объем гематомы менее 40 см3 41-60 см3 61-90 см3 91-120 см свыше 120 см3 1

Вентрикулярное кровоизлияние 18

Смещение срединных структур нет смещения 1-4 мм 5-10 мм свыше 10 мм I

Всего больных 34

ткани возрастающего диаметра [рис. 1б, цветная вкладка].

Первой трубкой осуществлялась пункция гематомы, далее по ней проводили вторую трубку большего диаметра. При такой последовательности мозговая ткань растягивается равномерно и, следовательно, травмируется меньше, чем при энцефалотомии. По второй трубке в полость гематомы вводили воронкообразную канюлю, трубки-расширители извлекали и осуществляли удаление гематомы при помощи электроотсоса [рис. 2, цветная вкладка].

Сравнительная характеристика больных трех групп представлена в таблице 1. Результаты лечения больных оценивались по показателю госпитальной летальности и типам функциональных исходов, для чего использовали шкалу исходов Глазго.

Результаты и их обсуждение

В первой группе больных хорошее восстановление отмечалось у 4 больных, умеренная инвалидизация - у 4, глубокая инвалидизация -у 8, смертельный исход был в 18 случаях.

Из 14 больных возрастной группы 41-50 лет погибли 7 (50%), из 15 больных возрастной группы 51-60 лет погибли 8 (53,3%). Наибольшая летальность отмечалась среди больных в возрасте 61-70 лет 75%.

Из 14 больных, поступивших в ясном сознании и оглушении, погибли 5 (35,7%). Причиной смерти в этих случаях явились соматические осложнения и повторное кровоизлияние. Из 20 больных, поступивших в сопоре и коме, умерли 13 (65%).

В компенсированном состоянии умерших больных не было. Из 19 больных в субкомпен-сированном состоянии погибли 12 (63,2%), из 10 поступивших в декомпенсированном - погибли 6 (60%).

Из 16 больных с латеральными гематомами погибли 10, что составило 62,5%. Наиболее высокая летальность отмечалась у больных с медиальными гематомами (100%). Причиной смерти в этих 2 случаях явилось выраженное вентрикулярное кровоизлияние. Из 12 больных со смешанными кровоизлияниями погибли 5 (41,7%). Из 4 больных с лобарными гематомами погиб 1 (25%).

Объем гематомы определенным образом влиял на летальность. Если при объеме гема-

томы 41-60 см3 и 61-90 см3 летальность была примерно одинаковой 42,9% и 43,8% соответственно, то с дальнейшим увеличением объема кровоизлияния возрастала летальность, которая при объеме 91-120 см3 составила 62,5%, а свыше 120 см3- 100%.

Повторные кровотечения возникли у 4 больных (14,7%), троим, из которых проведены дополнительные операции. Все пациенты с повторным кровоизлиянием погибли.

Во второй группе больных хорошее восстановление отмечалось у 2 больных, умеренная инвалидизация - у 4, глубокая инвалидизация - у 4, смертельный исход был в 6 случаях.

Из 4 больных возрастной группы 41-50 лет погиб 1 (25%), из 5 больных возрастной группы 51-60 лет погибли 2 (40%). Наибольшая летальность отмечалась среди больных в возрасте 6170 лет - 50%.

Из 13 больных, поступивших в ясном сознании и оглушении, погибли 3 (23,1%). Причиной смерти в этих случаях явились соматические осложнения. Из 3 больных, поступивших в сопоре и коме, умерли все. Причиной смерти этих пациентов явились отек и дислокация головного мозга.

В компенсированном состоянии умерших больных не было. Из 8 больных в субкомпенси-рованном состоянии погибли 5 (62,5%), поступивший один больной в декомпенсированном состоянии умер.

Из 9 больных с латеральными гематомами погибли 3, что составило 33,3%. 2 больных с медиальными гематомами погибли (100%) из-за выраженного вентрикулярного кровоизлияния. Из 3 больных со смешанными кровоизлияниями погиб 1 (33,3%). С лобарными гематомами умерших больных не было.

Использование эндоскопической техники оказалось неэффективным при медиальном расположении гематомы. Однако при объеме гематомы 41-60 см3 и 61-90 см3 применение эндоскопии привело к значительному уменьшению летальности, 14,3% и 33,3% соответственно. С увеличением объема кровоизлияния применение данной методики оказалось неэффективным, все больные с объемом 91-120 см3 и выше погибли.

Повторные операции по поводу вторично возникших кровоизлияний проведены у 2 больных (12,5%). Эти больные также погибли.

В третьей группе больных хорошее восстановление отмечалось у 4 больных, умеренная ин-

валидизация - у 9, глубокая инвалидизация - у 8, смертельный исход был в 8 случаях.

Из 11 больных возрастной группы 41-50 лет погибли 3 (27,3%), из 17 больных возрастной группы 51-б0 лет погибли 5 (29,4%).

Из 11 больных, поступивших в ясном сознании и оглушении, погибли 3 (23,1%). Причиной смерти в этих случаях явились соматические осложнения и повторное кровоизлияние. Из18 больных поступивших в сопоре и коме умерли 8, что составило 44,4%. Причиной смерти этих пациентов явились отек и дислокация головного мозга.

В компенсированном состоянии умерших больных не было. Из 15 больных в субкомпен-сированном состоянии погибли 3 (20%), из 8 больных поступивших в декомпенсированном состоянии погибли 5 (б2,5%).

Из 19 больных с латеральными гематомами погибли 5, что составило 2б,3%. Из 4 больных со смешанными кровоизлияниями погиб 1 (25%). Из б больных с лобарными гематомами

умерли 2 (33,3%) больных на фоне развившегося повторного кровоизлияния с прорывом и тампонадой желудочков мозга.

Результаты лечения в данной группе больных зависели и от объема кровоизлияния. Применение устройства привело к значительному уменьшению летальности по сравнению с 1 и 2 группами. При объеме 41-60 см3 летальность составила 20%, при объеме 61-90 см3 - 28,8%, при объеме 91-120 см3 - 25%, свыше 120 см3 - 50%.

Повторные операции по поводу вторично возникших кровоизлияний проведены у 2 больных (6,9%). Эти больные также погибли.

Исследование показало, что результаты хирургического лечения в трех группах зависели от тяжести состояния больных, от степени нарушения сознания, объема и локализации гематомы, вентрикулярного кровоизлияния (р<0,05) и в меньшей степени зависели от сроков проведения операции и степени смещения срединных структур мозга (р>0,05).

Таблица 2. Сравнительная характеристика летальности в зависимости от наиболее важных признаков

у больных с внутримозговыми гематомами

Клинический признак 1грунна 2 грунна 3 грунна

Возраст

-41-50 лет 50%

-51-60 лет 53,3%

-61-70 лет 75% (3) 50% (3) -

-свыше 70 лет -

Уровень сознания

-ясное 25% (1) - -

-оглушение 40% (4) 33,3% (3) -

-сопор 80%

-кома 50%

Тяжесть состояния

-компенсированное - - -

-субкомпенсированное б3,2%

-декомпенсированное б0%

Локализация гематомы

-латеральная б2,5%

-медиальная 100%

-смешанная 41,7%

-лобарная 25%

Объем гематомы

менее 40 см3 100%

41-60 см3 42,9%

61-90 см3 43,8%

91-120 см б2,5%

свыше 120 см3 100%

Вентрикулярное кровоизлияние бб,7%

Смещение срединных структур

нет смещения - - 25%

1-4 мм 33,3%

5-10 мм 7б,9%

свыше 10 мм 45,5%

Летальность 52,9%

Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами, что позволило снизить послеоперационную летальность. Так, летальность среди пациентов 3 группы с латеральными и смешанными гематомами составила 26,1%, первой -53,6%, второй - 33,3%.

Минимально инвазивный метод эффективно зарекомендовал себя при удалении гематом различных объемов. Летальность среди больных с объемом гематомы свыше 41 см3 в 3 группе составила 27,6%, в 1 группе - 51,1%, во 2 группе - 33,3%.

Следует отметить, что среди больных 1 и 2 групп объемом гематомы от 41 до 90 см3 летальность была меньше при использовании эндоскопической техники, а свыше 91 см3 летальность была уже ниже у больных на фоне открытого удаления.

Результаты некоторых клинических наблюдений свидетельствуют о том, что во время открытых операций воздействие, оказываемое шпателями, может вызывать повреждение тканей мозга. Шпатели, которые неоднократно переставляются во время операции, приводят к разрыву мозговой ткани, а в наиболее тяжелых случаях приводят к формированию зоны геморрагического инфаркта в подвергаемых тракции отделах мозга [7, 8]. Ретракция долей головного мозга во время оперативного вмешательства, как показал А. 31оше,№8к1 с соавт. (1995) методом эмиссионной фотонной КТ, может приводить к формированию зон гипоперфузии мозговой ткани в месте ретракции.

Во всех случаях после извлечения воронкообразной канюли мозговая ткань, растянутая вокруг нее во время операции, быстро смыкалась. Атравматичное удаление гематомы приводило к быстрому эффекту, поскольку исчезал масс-эффект и снижалось внутричерепное давление. На контрольных КТ раневой ход не определялся. Иногда определялось небольшое скопление пузырьков воздуха в ложе гематомы [рис. 3, цветная вкладка].

Данный метод позволил отказаться от открытого вмешательства у основной массы больных, что позволило улучшить исходы заболевания.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно предложить следующую тактику ведения больных с нетравматическими внут-

римозговыми гематомами. Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 см3 должны быть оперированы минимально инвазивным способом, например, с использованием воронкообразной канюли. Больные с угнетением сознания до комы помимо указанного метода могут быть оперированы открытым способом. Применение эндоскопической техники целесообразно при гематомах латеральной и смешанной локализации при объеме не более 60 см3.

Заключение

Применение минимально инвазивного метода позволило значительно улучшить результаты лечения в основном за счет уменьшения послеоперационной летальности среди больных с латеральными и смешанными кровоизлияниями, составляющими основной контингент пациентов с нетравматическими внутри-мозговыми кровоизлияниями.

Малотравматичность метода в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и продленной ИВЛ позволяет расширить контингент пожилых больных и показания к хирургическому лечению.

Разработанный минимально инвазивный способ удаления внутримозговых гематом позволяет его использовать во всех случаях, когда производится открытое удаление, с минимальным риском нарастания отека и дислокации в послеоперационном периоде.

Список использованной литературы:

1. Галкина Т.Н., Иванова Н.Е, Кондаков Е.Н. Клинико-статистическая характеристика нетравматических внутричерепных гематом (анализ результатов хирургического и консервативного лечения) // III Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 311.

2. Головко А.М., Капацевич С.В., Смеянович В.А., Шипай А.П. Нейроэндоскопия в хирургическом лечении инсультных внутримозговых гематом // III Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 608-609.

3.Кариев М. Хирургическое лечение геморрагических инсультов// IV Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - М., 2006. - С. 264.

4. Ламаршак Э., Жерар Ж.-Л., Брикар А. Тактика ведения нарушений мозгового кровообращения // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. -№1. - С. 121.

5. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

6. Летягин Г.В. Эндоскопия в лечении нетравматических внутримозговых гематом: Автореф. дисс...канд. мед. наук. Новосибирск. 2005. - 28 с.

7. Лубнин А.Ю., Коршунов А.Г., Сазонова О.Б., Горячев А.С., Салалыкин В.И., Махмудов У.Б. Ретракционное давление при нейрохирургических операциях на мозге.

Часть II. Анализ осложнений, связанных с применением ретракторов //Вопросы нейрохирургии. - 1995. - №2. -С. 20-22.

8. Меликян А.Г., Шток А.В., Голанов А.В., Казарновская М.И., Коршунов А.Г., Лобанов С.А. Стереотаксическая резекция внутримозговых опухолей // Вопросы нейрохирургии. - 1995. - №4. - С. 3-10.

9. Полякова Л.Н. Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом: Дисс... канд мед. наук. М., 2005. - 114 с.

10. Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. - М.: Медицина, 1984. - 174 с.

11. Gregson B.A., Mendelow A.D. International variations in surgical practice for spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2003;34:2593-2598.

12. Matsumoto K., Hondo H. CT-guided stereotactic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas // J. Neurosurg., 1984, N. 61, p. 440-448.

13. Prasad K, Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. In: The Cochrane Library, Issue

2, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 1998; primary sources Cochrane Stroke Group Trials Register; and hand searches of reference lists of articles identified, three relevant monographs, and issues of Curr Opin Neurol Neurosurg and Neurosurg Clin N Am.

14. Qiu Y., Lin Y., Tian X., Luo Q. Hypertensive intracranial hematomas: endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patient viewing dissector // Chin. Med. J. -2003. - Vol. 116, №2. - P. 195-199.

15. Sloniewski P. Remote effect of brain retraction on regional cerebral emission computed tomography / P. Sloniewski, P. Zielinski // Surg. Neurol.- 1997. Vol. 48, №5.- P. 511-513.

Акманова А.А., Даутова З.А., Саматова Р.Р.

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наукРеспублики Башкортостан, Уфа

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМЕТРИЯ И КЕРАТОМЕТРИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ МИОПИИ У ДЕТЕЙ

В статье представлен анализ данных ультразвуковой биометрии и кератометрии при различных формах миопии у детей. У детей с врожденной стационарной близорукостью высокой степени, в сравнении с приобретенной высокой степени, выявлены отличия в строении переднего отрезка глаза - более крутая роговица, меньшая глубина передней камеры, более толстый хрусталик, большая величина астигматизма; астигматизм встречается чаще. При прогрессирующей и стационарной приобретенной близорукости значения глубины передней камеры, толщины хрусталика и кера-тометрии достоверно не отличаются, тогда как для стационарной миопии характерена большая величина астигматизма.

Актуальность

Биометрические показатели у детей с приобретенной близорукостью изучены рядом авторов, однако данные разноречивы [1, 2, 4, 5].

Сведений об особенностях биометрических параметров и кератометрии при врожденной миопии в доступной литературе не было найдено.

Цель

Сравнить биометрические параметры и данные кератометрии при врожденной, приобретенной стационарной и приобретенной прогрессирующей миопии.

Материалы и методы

Проанализированы данные 313 пациентов (626 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 12,4+0,12 года). Детей с врожденной миопией высокой степени было 125 (250 глаз). С приобретенной миопией проанализировано 188 человек (376 глаз), из них прогрессирующая миопия наблюдалась у 131 пациента (262 глаза), стационарная - у 57 (114 глаз).

Методика обследования включала определение сферического и цилиндрического компонентов рефракции глаза на авторефрактометре PREMIUM NIVITZ NRK-3100, Корея. Ке-ратометрия определялась на ручном рефкера-тометре Nidek ARK - 30. Ультразвуковая биометрия глазного яблока проводилась при помощи биопахиметра TOMEY AL-3000, Япония.

Результаты и обсуждение

Полученные результаты представлены в таблицах.

При сравнении показателей детей с врожденной и приобретенной стационарной близорукостью высокой степени выявлен более толстый хрусталик, меньшая глубина передней камеры и более крутая роговица у детей с врожденной формой (табл. 1).

Астигматизм при врожденной миопии встречался чаще (80,8% в сравнении с 74,3% при приобретенной миопии), причем величина цилиндрического компонента рефракции оказалась больше при врожденной близорукости (табл. 1), тогда как роговичный астигматизм достоверно не отличался, что говорит о большем хрусталиковом астигматизме.

Мы сравнили данные биометрии и рефракции у детей с аналогичными значениями передне-задней длины глаза - в среднем 26,17 мм (табл. 2), у которых имелась врожденная и приобретенная стационарная близорукость высокой степени. Полученные цифры показали те