Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций в условиях стационара «Одного дня»: старые проблемы — современные решения

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА «ОДНОГО ДНЯ»: СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ - СОВРЕМЕННЫЕ РЕШЕНИЯ

А.В. Пырегов, С.В. Петров, А.А. Куземин, В.Н. Прилепская

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» ул. Академика Опарина, 4, Москва, Россия, 117997

В статье представлены основные принципы анестезиологического обеспечения искусственного прерывания беременности ранних сроков в условиях стационара «одного дня». Основные проблемы, которые необходимо решить анестезиологу, помимо собственно анестезии, это предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), эффективное обезболивание во время и после оперативного вмешательства (теория упреждающей аналгезии) и обеспечение проходимости дыхательных путей. Неукоснительное соблюдение всех этапов и мероприятий по оказанию помощи в условиях стационара «одного дня» обеспечивает эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения и, по данным авторов, оправдывает присущую амбулатории экономическую эффективность.

Искусственное прерывание беременности ранних сроков относится к вмешательству, которое может выполняться амбулаторно или в условиях стационара «одного дня». Практика дневных хирургических стационаров быстро распространяется по всему миру. За рубежом эта методика известна под названием «outpatient», или «day case surgery». Идеальная амбулаторная анестезия должна обеспечивать быстрое и гладкое начало действия, интраоперационную амнезию и аналгезию, хорошее состояние хирургического поля и короткий период пробуждения без побочных эффектов. Поскольку предоперационный контакт анестезиолога с амбулаторным пациентом крайне ограничен во времени, очень важно собрать детальный анамнез заранее. Так как подавляющее большинство пациенток — кандидатов для амбулаторной хирургии — здоровые люди АSA 1-2, то никакие анализы и исследования им не назначаются. Предварительное анкетирование может позволить снизить количество исследований. Беспокойство перед операцией связано с опасением неизвестности, страхом осложнений и неблагоприятного исхода как операции, так и анестезии. У пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (прерывание желанной или нежеланной беременности). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, так как сильное беспокойство через дисфункцию автономной нервной системы может стать причиной аритмий, ги-пертензии, снижения кислотности желудка и повышения потребности в средствах анестезии. Мидазолам (дормикум) является одним из наиболее пригодных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро, а также имеется его конкурент-

ный антагонист — флумазенил. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств.

Особенности операционного положения. Специальным операционным положением, применяемым при искусственном прерывании беременности, является литотомическое положение: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подняты и разведены в стороны. Важно предупреждать реакции гемодинамики как при поднятии ног (актуально для пациенток с артериальной гипертензией, ожирением и т.п.), так и при их опускании в конце оперативного вмешательства (особенно опасно при кровопотере).

При искусственном прерывании беременности перед анестезиологом не стоит задача исключения вредного влияния анестезии на плод, в связи с чем нет ограничения в применении препаратов для анестезии по тератогенному и эмбриоток-сическому эффектам. Основные проблемы, которые необходимо решить анестезиологу, помимо собственно анестезии, это предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), эффективное обезболивание во время и после оперативного вмешательства (теория упреждающей аналгезии) и обеспечение проходимости дыхательных путей.

Профилактика тошноты и рвоты. Послеоперационная тошнота и рвота — самая широко распространенная проблема в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами может стать состояние больного (особенно беременность), вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фента-нил, этомидат, изофлуран, закись азота). Пациентки в гинекологической практике являются группой высокого риска по развитию ПОТР. Оптимальная тактика предотвращения ПОТР все еще спорна. Комбинация антиэметиков представляется более эффективной по сравнению с применением одного агента:

— антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном в дозе 5—10 мг наиболее эффективны по сравнению с другими агентами в нескольких исследованиях;

— антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом более эффективны, чем применение одного метоклопрамида;

— аритмогенный эффект дроперидола не позволяет широко использовать этот препарат, несмотря на его бесспорную эффективность даже как единственного агента.

Упреждающая аналгезия. Болевая импульсация из области оперативного вмешательства стимулирует комплекс нейрофизиологических, рефлекторных и эндокринных реакций, длительное воздействие которых нарушает функциональное состояние органов и систем и влияет на течение послеоперационного периода. Структура болевого синдрома (БС) и толерантность к боли зависят как от соматических, так и от психических факторов. Степень выраженности БС зависит от вида, объема, длительности операции, метода обезболивания, психического статуса больного, окружающей обстановки и других условий.

Исследования показали, что упреждающая аналгезия может быть достигнута различными средствами. Дооперационное блокирование ноцицептивных импуль-

сов эпидуральным введением опиоидов и местных анестетиков уменьшает количество потребляемых аналгетиков, боль при движении и вторичную гипералгезию по сравнению с интраоперационным эпидуральным блоком при лапаротомиче-ской гистерэктомии. Дооперационная инфильтрация раны местными анестетиками также может уменьшать потребность в обезболивании в послеоперационном периоде. Снижение потребности в обезболивании после операции доказано для нового класса нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), ингибиторов циклооксигеназы-2. В последнее время все больше появляется сообщений о циклооксигеназе третьего типа — ЦОГ-3 и ее частичном ингибиторе парацетамоле, который после появления внутривенной формы — перфалган — привлекает все большее внимание клиницистов.

С практической точки зрения важным является то, что НПВС, близкие по химической структуре, различаются как по силе эффекта, так и по частоте развития нежелательных реакций. По силе противовоспалительного действия средних доз различные НПВС могут быть расположены в следующей последовательности: индометацин > флурбипрофен > диклофенак натрия > пироксикам > кето-профен > напроксен > ибупрофен > амидопирин > аспирин.

По аналгезирующему эффекту НПВС располагаются в несколько иной последовательности: кетопрофен > диклофенак натрия > индометацин > флурби-профен > амидопирин > пироксикам > пирпрофен > напроксен > ибупрофен > аспирин.

После появления внутривенной формы парацетамола некоторые специалисты рассматривают его в качестве альтернативы НПВС, поскольку препарат сопоставим с ними по аналгетическому эффекту, но лишен нежелательных побочных эффектов. По данным многих исследований в настоящее время наиболее эффективным методом обезболивания в амбулаторной практике считается 2—3-кратное внутривенное введение парацетамола (иногда в сочетании с НПВС) в течение периода пребывания в стационаре. При выписке назначают пероральные формы этих же аналгетиков.

Анестезия. Для прерывания беременности в первом триместре наиболее часто используется тотальная внутривенная анестезия (ТВА). При кратковременных операциях с сохранением спонтанного дыхания чаще всего используют пропофол (диприван), мидазолам (дормикум), калипсол (кетамин) и тиопентал натрия. Применение пропофола, мидазолама при кратковременных вмешательствах позволяет решить проблему раннего посленаркозного пробуждения. Преимуществами ми-дазолама являются его минимальное влияние на гемодинамику, а также наличие прямого антагониста бензодиазепинов — флумазенила, применение которого в дозе 0,2—1 мг в/в существенно ускоряет пробуждение пациенток.

Барбитураты позволяют контролировать внутричерепное давление, снижают уровень мозгового обмена и оказывают церебропротекторное действие, но относительно длительный период пробуждения и полного восстановления функций центральной нервной системы не позволяет рекомендовать их как препараты первого выбора в амбулаторной анестезиологии. Калипсол обладает неоспоримыми

достоинствами: достаточно мощный аналгетик, минимальное воздействие на дыхание, простота дозирования. Однако его использование часто сопровождается негативными галлюцинациями, возбуждением во время и после анестезии, неприятными воспоминаниями, что не позволяет рекомендовать этот препарат в виде моноанестезии.

В последние годы, поэтому, в амбулаторной практике большее распространение получил пропофол (пофол, диприван). По данным зарубежной печати про-пофол, как один из мощных гипнотиков, занимает лидирующее положение в комплексе анестезиологической защиты при различных оперативных вмешательствах, в том числе и выполняемых по принципам хирургии одного дня. Известно, что пропофол обладает выраженным вазодилатирующим эффектом, ослабляет конт-рактильность миокарда, вызывает меньшее, по сравнению с другими анестетиками, изменение внутрилегочного шунта. Как препарат для седации и сна он максимально удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Отсутствие у него аналгетических свойств компенсируется одновременным применением аналгетиков (фентанила, закиси азота, калипсола в микродозах, нестероидных противовоспалительных средств, парацетамола). Такие комбинации уменьшают нежелательные эффекты отдельных препаратов на систему кровообращения и являются более экономичными благодаря уменьшенному расходу входящих в нее компонентов. Калипсол, например, изменяет показатели гемодинамики в сторону гипердинамии, что проявляется учащением пульса и увеличением артериального давления. Пропофол, наоборот, урежает частоту пульса и снижает АД. Комбинация калипсола (в микродозах) и пропофола нивелирует их гемодинамические эффекты.

При кратковременных вмешательствах (менее 15 мин) могут быть применимы следующие методики анестезии: мидазолам 0,05—0,1 мг/кг + калипсол 1—2 мг/кг; пропофол 2—3 мг/кг + калипсол 0,2 мг/кг; фентанил 0,7—0,8 мкг/кг + пропофол 2 мг/кг, в последующем 20—40 мг каждые 4—5 мин. При кратковременных вмешательствах (обзорная гистероскопия, выскабливание полости матки), выполняющихся в течение 5—15 минут, необходимо учитывать травматичность момента расширения шейки матки, при котором возможна неадекватность аналгетическо-го компонента анестезии, проявляющаяся двигательными реакциями или ларин-госпазмом.

Применение ингаляционных анестетиков в этой ситуации ограничено в связи с риском расслабления матки с последующим развитием маточного кровотечения. Мононаркоз пропофолом не обеспечивает необходимой аналгезии, кроме того, его применение ограничено при имеющемся значительном кровотечении, учитывая его депрессивное влияние на гемодинамику. Препаратами выбора в такой ситуации являются пропофол в комбинации с кетамином и фентанилом или кетамин в комбинации с бензодиазепинами.

Пропофол может угнетать самостоятельное дыхание при превышении дозировки или рекомендуемого темпа введения. За счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления возможно развитие гипотензии: АД снижается

на 10—35% от исходного. Ваготонические эффекты пропофола (способность вызывать брадикардию) обусловливают необходимость включения в премедикацию атропина или метацина. Пропофол является гипнотиком короткого действия, и для достижения других компонентов анестезии (аналгезии, нейровегетативной блокады, миорелаксации) необходимо использование специальных средств (обычно применяется фракционное введение фентанила).

Пропофол рекомендуется вводить по 4 мл (40 мг) каждые 10 с до появления клинических признаков анестезии. В среднем доза составляет 2—2,5 мг/кг. Нежелательным эффектом пропофола является его раздражающее действие на интиму сосудов. Предупредить это явление можно введением лидокаина (1 : 20 по отношению к объему пропофола) или перед применением пропофола, или в смеси с ним. При использовании комбинации пропофола с фентанилом первая сознательная реакция обычно появляется через 1,5—3 мин.; восстановление ясного сознания — 4—10 мин.; восстановление двигательной активности — 15—50 мин.; восстановление исходного уровня сознания и мышления — 40—60 мин.

Калипсол в анестетических дозировках не рекомендуется нами для использования в амбулаторной практике из-за присущего препарату остаточного влияния на работоспособность. При использовании тиопентала Na удлиняется период восстановления двигательной активности и самообслуживания, часты случаи послеоперационной тошноты и рвоты (33%).

В результате исследований, проведенных в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», нами отмечено, что использование пропофола: а) обеспечивает быстрый выход из анестезии с минимальным остаточным влиянием на психомоторную функцию и б) связано с меньшей частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты (5,4%). Эти две особенности позволяют выписывать пациенток домой гораздо раньше при отсутствии побочных эффектов.

В ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» была проведена клиническая оценка структуры болевого синдрома после гинекологических операций, выполненных в стационаре «одного дня» поликлинического отделения. Обследовано 110 больных (возраст от 19 до 47 лет) после произведенных операций: гистероскопии (58), миниабортов (27), абортов (11) и ножевой биопсии шейки матки (14). Во время операции применяли так называемую «hypnotic-based anesthesia» (HBA) — методику, при которой вводятся заведомо высокие дозы гипно-тика (пропофол), после чего титруется доза аналгетика (фентанил) до минимально адекватной. Структуру БС анализировали на 2-е сутки после операции с помощью анкеты, включающей 8 признаков боли: локализация, вид, интенсивность, глубина расположения, время возникновения; характер, иррадиация боли и сопутствующие ощущения.

Преобладали боли в нижних отделах живота (54%), а в 5,7% случаев больные указывали на боль в нескольких местах. Из 5 видов боли наблюдалось 4. В 2% наблюдений больные отмечали несколько видов боли. В 70% случаев отмечалась средняя интенсивность боли, всего получено 7 из 9 показателей интенсивности. В 2% случаев было несколько ее вариантов. Чаще всего боль локализуется

внизу живота, тупая, средней интенсивности, располагается во внутренних органах и на поверхности кожного покрова, возникает обычно вечером и ночью, имеет ноющий и тянущий характер, иррадиирует в поясницу и промежность. Больные, как правило, выражают озабоченность об исходе операции, потребность в обезбо-ливани, жалуются на потливость. Успокоение боли отмечалось в 94% наблюдений через 1 час после применения нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) кетонала (кетопрофена). Побочные эффекты в виде тошноты отмечены в 8% случаев.

У 30 больных для упреждающей аналгезии и послеоперационного обезболивания нами использовался кетонал за 30 минут до операции в дозе 100 мг. В 80% наблюдений больные не нуждались в назначении дополнительных обезболивающих препаратах, в других случаях (20%) применялся кетонал в дозах 100—200 мг внутримышечно. Необходимость в назначении опиоидов не возникла ни в одном случае, что позволило снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, подавления дыхания, седативного воздействия, уменьшения моторики кишечника и гемодинамических нарушений.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о больших перспективах использования НПВС для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в амбулаторно-поликлинических условиях.

Поддержание проходимости дыхательных путей. Следует учитывать, что все методики внутривенной анестезии сопровождаются высокой вероятностью нарушения дыхания, что требует обязательного использования мониторинга (пуль-сокиметрии) и соответствующей респираторной поддержки (восстановления проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти вперед, ингаляции О2 через носоглоточный катетер или маску, искусственной или вспомогательной вентиляции легких). Проходимость дыхательных путей при масочной вентиляции может поддерживаться руками анестезиолога или с помощью воздуховода, при этом маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из контура к больной путем создания герметичного контакта с лицом больного. Прохождение потока воздуха между корнем языка и задней стенкой глотки обеспечивается с помощью воздуховода, постановка которого затруднена и даже опасна при достаточно оживленных рефлексах с трахеи.

В последнее время появились современные надгортанные устройства — ларингеальные маски (ЛМ), обладающие уникальными свойствами в плане поддержания проходимости дыхательных путей как при экстренной так и в плановой ситуации.

Способность пропофола вызывать хорошую миорелаксацию используется для введения ларингеальной маски. Ларингеальная маска состоит из дыхательной трубки с широким просветом, дистальный конец которой впаян в манжету эллиптической формы, обеспечивает облегание входа в гортань и доставку дыхательной смеси в дыхательные пути. Классическая ларингеальная маска (ЛМ LMA™) широко применяется в анестезиологической практике более 20 лет во многих странах мира. Расширение диапазона применения классической ЛМ, повлекло за со-

бой изменение дизайна и, соответственно, создание новых моделей, которых на сегодняшний день несколько: классическая ЛМ (LMA Classic, LMA Unique), гибкая армированная ЛМ (LMA Flexible), двухканальная ЛМ (LMA ProSeal), ин-тубирующая ЛМ без (LMA Fastrach) и с видеоконтролем (LMA CTrach), ЛМ Supreme.

Основополагающими принципами эффективного и безопасного функционирования ЛМ автора являются — большая физиологичность, максимальная анатомическая точность при меньшем уровне инвазивности дистального конца возду-ховодного устройства (В/У).

Характерные особенности использования ЛМ:

1. Быстрая и атравматичная установка.

2. Не требуется ларингоскопия.

3. Возможность установки с согнутой шеей пациента.

4. Анестезиолог может стоять у изголовья больного или в стороне от него.

5. Меньшая стимуляция рецепторов in situ, позволяющая проводить более поверхностную анестезию и спокойное пробуждение.

6. Невозможность интубации пищевода или бронхов.

7. Решение трудных проблем проходимости дыхательных путей.

8. Освобождение рук анестезиолога.

9. Возможность проведения капнометрии у пациентов со спонтанным дыханием.

10. Более раннее восстановление кашля и функции дыхательного эпителия. Преимущества ЛМ в сравнении с лицевой маской:

1. Лучшая проходимость дыхательных путей.

2. Освобождение рук анестезиолога.

3. Возможность капнометрии.

4. Облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ.

Таким образом, амбулаторная анестезиология — серьезный раздел анестезиологии, включающий, помимо собственно обезболивания во время оперативного вмешательства, все аспекты оценки статуса пациента, подготовки к предстоящей операции и анестезии, упреждающую и послеоперационную аналгезию, профилактику грозных осложнений с применением всех самых современных методик. Только неукоснительное соблюдение всех этапов и мероприятий по оказанию помощи в условиях стационара одного дня может оправдывать присущую амбулатории экономическую эффективность.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Долбнева Е.Л., Лукьянов М.В. К вопросу об особенностях конструкции ларингеальной маски // ВИТ. — 2008. — № 2. — С. 9—15.

[2] Пономарев В.В., Мясникова В.В. Периоперационное ведение и анестезия в акушерстве и гинекологии. — Краснодар: Советская Кубань, 2007. — 464 с.

[3] Прилепская В.Н., Куземин А.А. Малые хирургические операции в амбулаторных условиях и вопросы обезболивания // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3. — № 6.

[4] Пырегов А.В., Прилепская В.Н., Куземин А.А. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — 2001. — С. 48—50.

[5] Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. — М.: Литера, 2006. — 800 с.

[6] Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. — Вып. 7. — М., 2006. — С. 471.

[7] American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway // Anesthesiology. — 2003 May. — 98(5). — P. 1269—77.

[8] Brain AIJ. The Laryngeal Mask: Instruction Manual. Reading: LMAMedical, 2006.

[9] Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. — 2006 — P. 164.

[10] Brimacombe J. Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice, 2nd edn. Philadelphia: Saunders, 2005

[11] Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia // Anesthesiol. Clin. North America. — 2000 — № 2. —Р. 461—85.

[12] Morgan G., Michail M. Clinical Anesthesiology. A Large medical book. — Los Angeles, 1995

[13] Sneyd JR. Remembering awareness // British Journal of Anaesthesia. — 2004. — 93. — P. 324—6.

ANAESTHESIOLOGICAL PROVIDING OF GYNAECOLOGICAL OPERATIONS IN THE DAY CASE SURGERY: «OLD» PROBLEMS - UP-TO-DATE DECISIONS

A.V. Pyregov, S.V. Petrov, A.A. Kuzemin, V.N. Prilepskaya

Federal State Establishment «Research Center of obstetrics, gynecology and perinatology by name V.I. Kulakov Rosmedtechnologys» Academician Oparina str., 4, Moscow, Russia, 117997

The basic principles of anaesthesiological providing for artificial interruption pregnancy of early terms in the «day case surgery» are presented in the article. The main problems necessary to settle for anaesthesiologist, besides actually anaesthesia, are prevention after operating nausea and vomiting, effective anaesthesia during and after operative intervention (the theory preemptive analgesia) and maintenance of passableness of respiratory ways. Strict observance of all these stages and actions for rendering assistance in the «day case surgery» provides efficiency and safety anaesthesiological maintenance and, according to the authors, justifies economic efficiency inherent in an ambulance station.