Права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

УДК 347

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Аннотация. Рассмотрены основные права граждан в системе обязательного медицинского страхования. Обозначены основные положения и механизм регулирования прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, права граждан, защита прав пациентов, возмещение ущерба.

RIGHTS OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE

Annotation. The basic rights of citizens in the system of compulsory health insurance are characterized. The main provisions and mechanisms of regulation of citizens rights in the system of compulsory health insurance are presented.

Keywords: compulsory health insurance, rights of citizens, protection of the rights and of patients, indemnification.

Основные права граждан, отражающие, по сути, принципы в сфере здравоохранения и обязательном медицинском страховании (ОМС), закреплены в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. Согласно ст. 19 пациент имеет право:

1) на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или «законного представителя» для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Непосредственно права граждан в системе ОМС установлены статьей 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» [2], которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право:

1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Право на бесплатное оказание медицинской помощи на территории РФ осуществляется в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой госу-

М.А. Сычева

Maria Sycheva

© Сычева М.А., 2014

дарственных гарантий. Причем необходимо отметить, что объемы, устанавливаемые территориальной программой государственных гарантий, не могут быть меньше объемов, установленных базовой программой государственных гарантий. Такие программы принимаются на каждый календарный год;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Законодатель исключил право работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор страховых медицинских организаций и оставляет такое право только за застрахованными лицами (п. 1 ст. 16). Здесь следует сказать, что мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более осторожны и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования [7]. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора страхователь реализует права работников;

3) выбор медицинской страховой организации одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (пп. 1 и 5 ст. 16).

В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. Механизм выбора медицинской организации предусмотрен Приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [5]. Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление; фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление; информация о гражданине (ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные паспорта, свидетельства о рождении, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация); информация о представителе гражданина; номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, теле-

фонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. После получения уведомления, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление;

4) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, реестром медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. В обязательном порядке страховая медицинская организация знакомит застрахованных лиц с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляет контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации. Данная информация может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки;

5) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета застрахованных лиц проводится сбор, обработка, передача и хранение таких сведений о застрахованных лицах как фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, место регистрации, данные документа, удостоверяющего личность и др. Сведения о застрахованном лице относятся к информации ограниченного доступа, так как являются персональными данными застрахованных лиц и подлежат защите в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» [3];

6) возмещение ущерба в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией и медицинской организацией обязанностей по организации медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 9 п. 1 ст. 16). В соответствии с Федеральный законом от «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] в случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить вред в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с законодательством. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством в РФ.

Методические рекомендации возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования [6] устанавливают перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. Защиту своих интересов гражданин имеет право осуществлять как самостоятель-

но, так и через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который выполняет функции страховщика. Гражданин имеет право требовать от лица, нарушившего его право на качественное и в полном объеме получение медицинской помощи, возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда [4];

7) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования обеспечивает:

- гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;

- доступность медицинской помощи;

- внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;

- правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является одним из современных способов реализации государством возложенной на него социальной функции по обеспечению права каждого гражданина на охрану здоровья. Защита интересов застрахованных направлена на реализацию застрахованными права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, а также на предъявление иска учреждениям, независимо от форм собственности, работающих в системе ОМС, а в случае причинения вреда здоровью, вследствие оказания медицинской и лекарственной помощи ненадлежащего качества.

Библиографический список

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. // Российская газета. - 2011. - № 263.

2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон № 326-ФЭ от 29 ноября 2010 г. // СЗ РФ. - 2010. - № 49. - Ст. 6422.

3. О персональных данных: Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июль 2006 г. // Парламентская газета. -2006. - № 126-127.

4. Гражданский Кодекс Российской Федерации: Федеральный закон № 51-ФЗ от 30 ноября 1994 г. // Российская газета. - 1994. - № 238-239.

5. Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: Приказ Минздравсоцразвития России № 406н от 26 апреля 2012 г. // Российская газета. - 2012. -№ 121.

6. О методических рекомендациях Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Письмо ФФОМС № 1993/36.1-и от 05 мая 1998 г. // Здравоохранение. - 1998. - № 8.

7. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию // Общество и право. - 2008. - № 3.