Способ формирования илеоурокутанеостомы
METHOD FOR FORMING ILEOUROCUTANEOSTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и может быть применено при лечении больных с уретрокутанеостомами (короткой длиной мочеточников), которые были наложены по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, а также при лечении других болезней мочеполовой сферы, следствием которых является оперативное лечение в объеме цистэктомии, либо экзентерации малого таза.
После оперативного лечения по удалению мочевого пузыря нередко возникает вопрос о методах деривации мочи. Выбор метода деривации мочи исключительно зависит от тяжести пациента.
Известен метод формирования илеоурокутанеостомы (RU 2655950 C1 от 2018 МКИ А61В 17/00). Данный способ предназначен для лечения больных с уретрокутанеостомами, которые были наложены по поводу рака мочевого пузыря или у пациентов с постлучевыми, ишемическими или поствоспалительными фиброзными изменениями мочеточников.
Недостатками данного способа является:
- большая протяженность используемого кишечного сегмента;
-формирование двух кишечных сегментов и наличие лишнего анастомоза, увеличивает объем операционного вмешательства и риск развития послеоперационных осложнений.
Наиболее близким аналогом является операция Брикера это наиболее часто применяемый и технически простой способ формирования илеоуретрокутанеостомы (Bricker ЕМ Bladdersubstitutionafterpelvicevisceration / EMBricker // SurgClinNorthAm - … 1950. - V. 30. - P. 1511-1521).
Данный способ выполняется следующим образом. Производят срединную лапаротомию, мобилизуют подвздошную кишку, отступая 15-20 см от места ее впадения в слепую кишку, выкраивают сегмент длинной 40-50 см с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают наложением анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. К выделенному сегменту или единой площадкой имплантируют мочеточники. Дистальный конец кишечного сегмента выводят на переднюю брюшную стенку, формируют стому в мезогастрии в участке, удобном для ношения мочеприемника. В брюшной полости кишечный сегмент укладывают поперечно на уровне промонториума и фиксируют его к задней брюшине несколькими швами.
Недостатками данного метода является:
- в результате отсутствия разобщения оттока мочи, при наличии гнойного пиелонефрита с одной стороны может произойти обсеменение здоровой почки;
- в случае недостаточной длинны одного из мочеточников, может возникает проблема формирования анастомоза и в дальнейшем его несостоятельность, а в поздние сроки после операции - рубцовый стеноз уреостомы, стриктуры или облитерации мочеточниково-кишечных анастомозов и необходимость повторных реконструктивных операций.
Задачей изобретения является создание нового способа формирования илеоурокутанеостомы, обеспечивающего разобщение потока мочи и устранение проблемы несостоятельности анастомозов и их последствий.
Указанный результат достигается следующим образом: в 20-25 см от илеоцикального угла производится забор сегмента подвздошной кишки до 20-25 см в длину (илеокондуит). Целостность кишечника восстанавливается анастомозированием конец-в-конец. Проксимальный конец сегмента подвздошной кишки делится на приводящее и отводящее коленок правому и левому мочеточнику соответственно, по типу «двустволки». В приводящее колено илеокондуитаанастомозируется левый мочеточник, проведенный по брыжейке сигмовидной кишки. В отводящее колено правый мочеточник. Илеокондуит выводится на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез. При такой технике илеоцистопластики отток мочи из левой и правой почки разграничен. И в послеоперационном периоде возможен контроль уретрокондуит анастомозов, то есть при возникновении несостоятельности одного из анастомозов возможно стентирование или дренирование путем установки нефростомы с одной из сторон.
Технический результат изобретения достигается благодаря возможности отведения мочи у больных с дефицитом длины мочеточников, тем самым устраняя проблему формирования анастомоза и его несостоятельность. А также наличие разобщения оттока мочи.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг. 1 показан заключительный этап формирования илеоурокутанеостомы 1. Проксимальный конец сегмента подвздошной кишки, разделенный на приводящее и отводящее колено 2.
Способ осуществляют следующим образом.
с
Производят нижнесрединную лапаротомию (либо лапароскопию) выделяют мочеточники, иссекают если есть некротические и рубцовые ткани до хорошо кровоснабжаемого дистального конца мочеточника. После этапа цистпростатэктомии с тазовой лимфаденэктомии, в случае одноэтапной операции. В 20-25 см от илеоцикального угла выделяют участок терминального отдела подвздошной кишки длиной и производят его забор до 20-25 см в длину (илеокондуит). Целостность кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец-в-конец, либо бок-в-бок. Из имеющегося сегмента формируется мочевой «V-образный» резервуар. В проксимальные и дистальные отделы резервуара анастмозируются мочеточники и резервуар выводится на переднюю брюшную стенку в типичном месте по типу двуствольной илеоурокутанеостомы
Дефекты брыжейки ушивают, брюшную полость санируют и дренируют.
Клинический пример.
Пациент Д. 67 лет поступил в отделениеонкоурологии «МСЧ Нефтяник» г. Тюмень. Жалобы при поступлении на затрудненное мочеиспускание, дискомфорт внизу живота, примесь крови в моче периодически.
Из анамнеза: данные жалобы беспокоят около 6 месяцев. При обследовании по месту жительства заподозрено новообразование мочевого пузыря. Направлен на дообследование в «Многопрофильный клинический медицинский центр» г. Тюмень. Выполнена цистоскопия с биопсией, диагноз подтвержден.
Морфологическая картина умеренно-дифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы G2.
По результатам цистоскопии практически всю переднюю стенку занимает ворсинчатая опухоль до 5 см. По боковым стенкам стенкам мочевого пузыря имеется несколько подобных опухолей меньшего диаметра.
КТ ОБП, ОМТ: мочевой пузырь достаточно заполнен, по задней стенке мочевого пузыря определяется образование с бугристыми контурами, размером 43-30 мм, с распространением на устье правого мочеточника. Паравезикальное пространство без особенностей. Уретрогидронефроз справа с блоком на уровне устья мочеточника.
Диагноз: рак мочевого пузыря, T2NxM0, II стадия, II клиническая группа.
Пациенту выполнена радикальная цитотомия с расширенной лимфаденэктомией и одномоментной деривацией мочи по предлагаемому способу.
Больному после операции проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия. Послеоперационный период без особенностей, уреостома функционирует, подобран мочеприемник. Выписан через 16 после оперативного лечения под амбулаторное наблюдение. Осмотрен через 3 месяца после операции, данных за рецидив и метастазы не выявлено, по результатам экскреторной урографии и УЗИ ОБП иОМТ отмечает удовлетворительная фунция почек, расширения ЧЛС и мочеточников нет.