СПОСОБ РАННЕГО ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМИ ОДНОСТОРОННИМИ ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЁБА ПЕРЕД ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКОЙ
METHOD OF EARLY ORTHODONTIC TREATING PATIENTS WITH COMPLETE UNILATERAL CONGENITAL CLEFTS OF THE UPPER LIP, ALVEOLAR PROCESS AND PALATE BEFORE PRIMARY CHEILORINOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно детской ортодонтии и может использоваться для раннего ортодонтического лечения пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба перед первичной хейлоринопластикой.
Целью раннего ортодонтического лечения пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами лица является снижение тяжести врожденной патологии, которое заключается в нормализации аномалийной с рождения формы верхней челюсти, что позволит обеспечить благоприятные топографо-анатомические условия для проведения последующей первичной хейлоринопластики [1-5]. Более того, при успешно проведенном раннем ортодонтическом лечении пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами лица минимизируется необходимость выполнения альвеолопластики у пациента в дальнейшей [6].
Раннее ортодонтическое лечение разобщенной в результате аномалии верхней челюсти подразумевает использование обтурирующего врожденный дефект внутри ротового аппарата, выполняющего функцию протеза неба, и использование внеротовой давящей повязки, создающей внешний вектор для перемещения протрузионного большего альвеолярного отростка при одностороннем врожденном дефекте в альвеолярную дугу верхней челюсти.
Известны способы проведения раннего ортодонтического лечения у пациентов с врожденными полными односторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба при помощи виртуального моделирования этапов лечения, последующего виртуального создания конструкции ортопедического аппарата и его автоматизированного изготовления [7-9]. Данные способы раннего ортодонтического лечения не ставят перед собой задачу проведения моделирования этапов лечения на малом фрагменте верхней челюсти, т.е. возможности коррекции его аномалийного положения в результате врожденной патологии. Кроме того, данные способы не ставят перед собой задачу нормализации взаимного пространственного положения малого и большего отростков верхней челюсти с целью последующей их установки в процессе лечения на единую плоскость, что особенно важно с целью предотвращения вторичных деформаций зубных рядов и снижения объема оказания сложной междисциплинарной помощи [10].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ раннего ортодонтического лечения при полной односторонней врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба перед первичной хейлоринопластикой, заключающийся в том, что сначала получают слепок верхней челюсти у новорожденного, возраст которого варьирует с момента рождения и до 14 дней своей жизни. Затем проводят цифровое 3-х мерное лазерное сканирование полученного слепка в трех проекциях с точностью <0.2 мм, используя цифровой лазер (Vivid 910, Konica Minolta Holdings), с получаемым в результате сканирования разрешением трехмерного изображения, составляющим 640×480 пикселей. Полученную цифровую модель врожденного дефекта верхней челюсти для анализа загружают в компьютерную программу Polygon Editing Tool 2.0, затем - в компьютерную программу Rapid Form для проведения цифровых расчетов и моделирования этапов лечения только на большем фрагменте верхней челюсти. Для чего больший фрагмент верхней челюсти виртуально разделяют на три сегмента в процессе проведения виртуального моделирования этапов раннего ортодонтического лечения, составляющих от 8 до 10 этапов, в течение которых происходит постепенное изменение положения только большего фрагмента, а именно, его перемещение к меньшему фрагменту. Обязательным условием проведения раннего ортодонтического лечения является виртуальное конструирование серии из ортопедических аппаратов, предназначенных для каждого из 8-10 этапов лечения. Каждый ортопедический аппарат состоит из небной пластинки толщиной 2 мм и вытянутой в виде трубки ретенционной кнопки, служащих для прикрепления к ней нескольких эластических элементов, играющих роль внеротовой давящей повязки и создающих внешнее давление на больший альвеолярный фрагмент верхней челюсти для перемещения его кзади по направлению к малому фрагменту в процессе лечения. Для удержания ортопедического аппарата в полости рта больного вместе с внеротовыми эластическими элементами на кожных покровах новорожденного с обеих сторон верхней губы и до мочки уха растягивается пластырь. Внеротовые эластические элементы вместе с пластырем требуют постоянной замены в течение дня после каждого кормления новорожденного. В процессе проведения раннего ортодонтического лечения родителям пациента необходимо самостоятельно производить еженедельную замену и постановку ортопедического аппарата в полости рта пациента [11]. К моменту сокращения ширины врожденного дефекта менее 3 мм к ортопедическому аппарату добавляется носовой стент, представляющий собой изогнутую вручную стальную проволоку, заканчивающуюся на конце пластмассовым шариком, полностью обтюрирующим просвет носового хода стороны врожденного дефекта. Подключение носового стента служит для поднятия хрящей наружного носа на стороне дефекта.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- Проведение моделирования этапов раннего ортодонтического лечения только на малом фрагменте верхней челюсти. Дистальное перемещение большего фрагмента верхней челюсти, представленное в способе-прототипе, происходит под действием внешней силы, которую оказывают внеротовые эластические элементы совместно с прикрепленным к кожным покровам больного пластырем, а не за счет прямого воздействия ортопедического аппарата на больший фрагмент верхней челюсти.
- Этап моделирования включает промежуточный этап получения гипсовой модели, который неизбежно снижает точность получаемой в результате цифровой модели, а, следовательно, снижает точность готового ортопедического аппарата.
- Невозможность проведения раннего ортодонтического лечения в срок позднее 2 недель после рождения ребенка, так как возникает большая степень деформации верхней челюсти с врожденным дефектом, с которой уже не справится только лишь проведением раннего ортодонтического лечения на большем фрагменте верхней челюсти.
- Изготовление серии из 8-10 ортопедических аппаратов для каждого этапа раннего ортопедического лечения, что представляет собой повышенный риск неправильной постановки ортопедического аппарата в полости рта при возникновении промежуточного варианта пространственного взаимоотношения фрагментов верхней челюсти, в результате чего продолжительность раннего ортодонтического лечения увеличивается, а его качество снижается, а также повышается стоимость раннего ортодонтического лечения и риск отказа родителей пациента от применения ортопедического аппарата.
- Необходимость изготовления и применения ретенционной кнопки совместно с внеротовыми эластическими элементами, непосредственно связанными со стягивающим кожные покровы новорожденного пластырем, что является не только повышенным риском раздражения и травматизации кожных покровов новорожденного, но и требуют постоянной замены в течении дня, что, в свою очередь, значительно повышает риск отказа от применения ортопедического аппарата и значимо снижает эффективность проведения всего раннего ортодонтического лечения.
- Невозможность контролировать одновременное положение большего и малого фрагментов верхней челюсти, а также спрогнозировать окончательный объем перемещения фрагментов относительно трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной), что не позволяет, в свою очередь, устранить дистальное положение и ротацию малого фрагмента верхней челюсти, возникающую под действием мышц околоротовой области;
- Отсутствие цифровой модели нижней челюсти как ориентира при выполнении виртуального моделирования раннего ортодонтического лечения и, соответственно, при проведении непосредственно самого раннего ортодонтического лечения, что не позволяет достичь конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей после лечения, что, в свою очередь, приводит к повышению риска выполнения повторных альвеолопластик у пациента.
- Одинаковая толщина небной пластинки ортопедического аппарата, составляющая 2 мм, не позволяет создать в нем участки с различным диапазоном толщин, а значит, не позволит устранить различное аномалийное положение фрагментов верхней челюсти;
- Необходимость дополнительного изготовления и последующего применения совместно с ортопедическим аппаратом носового стента, полностью обтюрирующего просвет носового хода стороны врожденного дефекта, который изготавливают вручную. Совместное применение ортопедического аппарата и носового стента в значительной степени увеличивает громоздкость конструкции и не представляет собой клинически значимого эффекта от ее использования, так как к моменту сокращения ширины врожденного дефекта менее 3 мм, пациента в ближайший период времени направляют на проведение хирургического этапа - первичной хейлоринопластики. Кроме того, использование носового стента в конструкции с ортопедическим аппаратом до первичной хейлоринопластики не способствует сокращению ширины врожденного дефекта, так как при введении носового стента в просвет носового хода пациента вместе с ортопедическим аппаратом происходит поднятие кожно-хрящевого остова носа на стороне дефекте, и таким образом ширина врожденного дефекта еще более увеличивается, но уже в вертикальной плоскости,
Задачей изобретения является:
- снижение риска выполнения повторных альвеолопластик у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба после раннего ортодонтического лечения перед первичной хейлоринопластикой;
- исключение необходимости изготовления серии из 8-10 ортопедических аппаратов, что, в свою очередь, исключит необходимость родителей пациента самостоятельно еженедельно проводить замену и постановку ортопедического аппарата в полости рта пациента, что в свою очередь, снизит риск неправильной постановки ортопедического аппарата, а также риск отказа родителей от его применения;
- возможность проведения раннего ортодонтического лечения у данной категории пациентов в срок позднее 2 недель после рождения ребенка;
- снижение риска раздражения и травматизации кожных покровов новорожденного;
- сокращение длительности раннего ортодонтического лечения и уменьшение его стоимости.
Техническим результатом изобретения является:
- обеспечение прямого воздействия ортопедического аппарата на больший фрагмент верхней челюсти;
- создание наиболее благоприятных топографо-анатомических условий для проведения последующей хейлоринопластики у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба;
- исключение этапа получения гипсовой модели на этапе моделирования, что повысит точность получаемой в результате цифровой модели, а, следовательно, и точность готового ортопедического аппарата;
- возможность прогнозирования окончательного объема перемещения фрагментов относительно трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной);
- возможность одновременного и направленного влияния на аномалийное положение фрагментов верхней челюсти и нормализации их положения относительно всех трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной), что устранит дистальное положение и ротацию малого фрагмента верхней челюсти;
- возможность достижения конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, что устранит различное аномалийное положение фрагментов верхней челюсти;
- возможность исключения необходимости изготовления ретенционной кнопки совместно с внеротовыми эластическими элементами, а также совместного применения ортопедического аппарата и носового стента.
Технический результат достигается тем, что способ раннего ортодонтического лечения пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба перед первичной хейлоринопластикой, включает изготовление ортопедического аппарата и его постановку в полость рта пациента, для этого получают слепок верхней челюсти с врожденным дефектом и слепок нижней челюсти с последующим проведением цифрового 3-х мерного лазерного сканирования полученных слепков. В результате чего получают цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом и цифровую модель нижней челюсти. Проводят цифровые расчеты и виртуальное моделирование этапов лечения на большем и малом фрагментах цифровых моделей верхней челюсти с врожденным дефектом, ориентиром для этого является непрерывная альвеолярная дуга нижней челюсти. На этапе виртуального моделирования этапов лечения изменяют положение верхнечелюстных фрагментов так, чтобы высота Е и высота F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F' на малом фрагменте верхней челюсти стали одинаковыми.
После этого виртуально конструируют ортопедический аппарат с учетом проведенного виртуального моделирования этапов лечения, конструируя при этом участки в ортопедическом аппарате кпереди от малого фрагмента и по передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти. Виртуально конструируют также участки в ортопедическом аппарате, соответствующие внутренней поверхности большего и малого фрагментов верхней челюсти.
Изготавливают ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по цифровой модели ортопедического аппарата из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки.
В процессе лечения участки готового ортопедического аппарата, расположенные кпереди от малого фрагмента и по передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти, а также участки внутренней поверхности большего и малого фрагментов верхней челюсти подвергают избирательному сошлифовыванию путем последовательного удаления пластмассы не менее 1 мм в месяц для малого фрагмента и не менее 2 мм - для большего фрагмента. Каждый раз после сошлифовывания используют ортопедический аппарат со сошлифованным участком. Объем всех участков ортопедического аппарата для сошлифовывания на каждом этапе регистрируют в технологическую карту для каждого из этапов раннего ортодонтического лечения. Причем в процессе проведения раннего ортодонтического лечения применяют внеротовую давящую повязку, имеющую неравномерное утолщение в виде подушки.
Способ осуществляется следующим образом:
Получают слепки верхней и нижней челюстей больного, после чего проводят цифровое 3-х мерное лазерное сканирование полученных слепков, в результате которого получают их цифровые модели. С помощью трехмерного моделирования цифровые модели слепков преобразуют в цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом и цифровую модель нижней. Далее проводят расчеты по цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом, для чего измеряют следующие параметры:
- ширину врожденного дефекта (расстояние между точками А-А')
- расстояние между наиболее передними точками большего и малого фрагментов верхней челюсти;
- пространственное отношение большего фрагмента к малому в трансверзальной плоскости (расстояние A'-Х) - расстояние от точки А' (наиболее передняя точка малого фрагмента верхней челюсти на стороне расщелины) и точкой X - точка, образованная пересечением линий, одна из которых проходит из точки А' параллельно линии между точками С-С', и перпендикуляра, опущенного из точки А на линию, идущую от точки А';
Расстояние С-С' - задняя ширина верхнечелюстной дуги, линия, соединяющая точки, располагающиеся на вершинах середин гребней большего (точка С) и малого (точка С') верхнечелюстных фрагментов в области бугра верхней челюсти;
- пространственное отношение большего фрагмента к малому в сагиттальной плоскости (расстояние А-Х) - переднезаднее соотношение малого фрагмента на стороне расщелины к большему фрагменту на здоровой стороне;
- длину большего фрагмента верхней челюсти (расстояние А-С)
- расстояние от точки А до точки С, т.е. от наиболее передней точки большего фрагмента верхней челюсти до точки, образованной пересечением линий, одна из которых в форме дуги проходит по вершине середины гребня большего фрагмента, а другая - линия, соединяющая наиболее дистальные точки на малом и большем фрагментах в области бугра верхней челюсти;
- длину малого фрагмента верхней челюсти (расстояние А'-С') -расстояние от наиболее передней точки малого фрагмента верхней челюсти до точки, образованной пересечением линий, одна из которых проходит по вершине середины гребня малого фрагмента верхней челюсти, и линии, соединяющей наиболее дистальные точки на малом и большем фрагментах в области бугра верхней челюсти (фиг. 1);
- высоту Е - высота верхнечелюстной дуги в резцовой области -расстояние от точки Е до построенной горизонтальной плоскости;
Точка Е - точка (на большем фрагменте верхней челюсти), находящаяся на пересечении линии, проходящей по вершине альвеолярного гребня и линии, идущей от уздечки верхней губы к резцовому сосочку;
- высоту F - высота верхнечелюстной дуги в области клыка здоровой половины - расстояние от точки F до построенной горизонтальной плоскости;
точка F - точка, соответствующая положению клыка, находится на пересечении вершины альвеолярного гребня и линии, проходящей в области переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта в месте расположения боковых уздечек верхней губы;
- высоту F' - высота верхнечелюстной дуги в области клыка на стороне расщелины, расстояние от точки F' до построенной горизонтальной плоскости (фиг. 2).
Вертикальные параметры при односторонней полной врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба (высота Е, высота F и высота F') измеряют относительно виртуально построенной горизонтальной плоскости, проходящей через переходную складку в области уздечки верхней губы спереди, а затем через переходные складки у основания фрагментов верхней челюсти правой и левой сторон.
После чего проводят виртуальное моделирование этапов лечения на большем и малом фрагментах цифровых моделей верхней челюсти с врожденным дефектом. Ориентиром для этого является непрерывная альвеолярная дуга нижней челюсти. Перемещение малого и большего фрагментов верхней челюсти выполняют относительно построенной срединной плоскости. Построение срединной плоскости проводят из точки, расположенной на середине расстояния между точками С и С', как перпендикуляр, который поднимается из указанной точки и достигает уровня наиболее передних точек большего и малого верхнечелюстных фрагментов.
Далее очерчивают вершину альвеолярного гребня нижней челюсти, которую получают в виде непрерывной дуги и затем виртуально накладывают на цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом. При этом образуется ориентир, на основании которого больший фрагмент верхней челюсти с врожденным дефектом в процессе лечения будет смещаться кзади, а малый фрагмент верхней челюсти с врожденным дефектом - кпереди. Виртуальное перемещение большего и малого фрагментов верхней челюсти с врожденным дефектом происходит до их максимального сопоставления наложенной непрерывной альвеолярной дуги нижней челюсти, сохраняя при перемещении поперечные размеры альвеолярной дуги нижней челюсти в трансверзальной плоскости, в результате этого, получая смоделированное положение верхнечелюстных фрагментов. После перемещения верхнечелюстных фрагментов рассчитывают общую величину перемещений и малого фрагментов верхней челюсти в сагиттальной и трансверсальной плоскостях.
Для устранения ротации верхнечелюстных фрагментов в вертикальной плоскости строят горизонтальную плоскость, проходящую через переходную складку в области уздечки верхней губы спереди и переходные складки у основания альвеолярных отростков верхнечелюстных фрагментов с правой и левой сторон. Изменяют положение верхнечелюстных фрагментов так, чтобы высота Е и высота F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F' на малом фрагменте верхней челюсти стали одинаковыми.
Далее конструируют чертеж единственного ортопедического аппарата с учетом проведенного моделирования этапов лечения. Сначала строят срединную ось аппарата, соответствующую построенной срединной плоскости цифровой модели верхней челюсти. Затем кпереди от малого фрагмента верхней челюсти конструируют участок в ортопедическом аппарате, толщина которого соответствует необходимой степени перемещения малого фрагмента вперед (расстояние А'-Х) с учетом величины физиологичного перемещения, составляющей 1 мм в неделю. По передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти моделируют участок, толщина которого совпадает с величиной расстояния А-Х.
Виртуально конструируют участки ортопедического аппарата, соответствующие внутренней поверхности большего и малого фрагментов верхней челюсти, толщина которых является разницей изначального значения высоты Е, F и F' до значения, при котором высота Е и высота F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F' на малом фрагменте верхней челюсти становятся одинаковыми. После определения полного объема участков ортопедического аппарата для сошлифовывания на каждом этапе составляют технологическую карту для каждого из этапов лечения.
Изготавливают ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по цифровой модели ортопедического аппарата из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки.
После стерилизационной очистки готовый ортопедический аппарат припасовывают в полости рта ребенка, припасовывают также индивидуально сшитый головной чепец для прикрепления к нему внеротовой давящей повязки, имеющей неравномерное утолщение в виде подушки.
Через 4-5 дней проводят контрольный осмотр ребенка и в это посещение избирательно сошлифовывают участки ортопедического аппарата за большим фрагментом и кпереди от малого фрагмента верхней челюсти согласно технологической карте, полученной по расчетам на этапе виртуального моделирования этапов лечения. Через каждые 7 дней с помощью стандартных стоматологических вращающихся инструментов избирательно удаляют участки, полученные на этапе виртуального моделирования этапов лечения за большим и малым фрагментами верхней челюсти, а также участки, соответствующие их внутренней поверхности согласно технологической карте для каждого этапа лечения. Каждый раз после сошлифовывания используют ортопедический аппарат со сошлифованным участком.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Получение слепка верхней челюсти с врожденным дефектом и нижней челюсти с последующим проведением цифрового 3-х мерного лазерного сканирования полученных слепков. В результате чего получают цифровую модель врожденного дефекта верхней челюсти и цифровую модель нижней челюсти.
Получение слепка нижней челюсти, помимо слепка верхней, необходимо для создания шаблона в виде дуги, на основании которого будет происходить виртуальное моделирование этапов лечения на фрагментах аномалийной верхней челюсти, что позволит в процессе лечения достичь конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. Полученный шаблон нижней челюсти предоставляет 1 возможность проведения раннего ортодонтического лечения у данной категории пациентов в срок даже позднее 2 недель после рождения ребенка, так как известен объем и величина проведения коррекции аномалийной верхней челюсти.
Получение цифровой модели нижней челюсти позволяет достичь конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей после лечения, что устраняет различное аномалийное положение фрагментов верхней челюсти и в итоге снижает риск выполнения повторных альвеолопластик у пациента.
В результате проведенного 3-х мерного лазерного сканирования слепков верхней и нижней челюстей 3 получают цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом и цифровую модель нижней челюсти, исключая промежуточный этап получения гипсовой модели, который неизбежно снижает точность получаемой в результате цифровой модели, а, следовательно, снижает точность готового ортопедического аппарата.
Цифровое 3-х мерное лазерное сканирование слепка верхней челюсти и последующее получение цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом создают возможность для исключения необходимости изготовления ретенционной кнопки совместно с внеротовыми эластическими элементами.
- Проведение цифровых расчетов и виртуального моделирования этапов лечения на большем и на малом фрагментах цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом создает возможность для одновременного и направленного влияния на взаимное пространственное положение фрагментов верхней челюсти относительно всех трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной), что в свою очередь, обеспечит прогнозируемое достижение единой альвеолярной дуги верхней челюсти, которая будет сопоставима альвеолярной дуге нижней челюсти.
- Виртуально конструируют и изготавливают ортопедический аппарат с учетом проведенного виртуального моделирования этапов лечения, конструируя при этом участки в ортопедическом аппарате кпереди от малого фрагмента и по передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти.
Конструирование участков в ортопедическом аппарате обеспечивает прямое воздействие ортопедического аппарата на малый и больший фрагменты верхней челюсти. Создание участков кпереди от малого фрагмента и по передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти устранит дистальное положение и ротацию малого фрагмента и позволит достичь желаемого прогнозируемого перемещения обоих фрагментов относительно трех плоскостей и, таким образом, создаст наиболее благоприятные топографо-анатомические условия для проведения последующей хейлоринопластики у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
- Конструируют также участки в ортопедическом аппарате, соответствующих внутренней поверхности большего и малого фрагментов верхней челюсти, толщина которых равна расстоянию от точек расположения клыков малого и большего фрагментов до построенной горизонтальной плоскости цифровой модели врожденного дефекта, что обеспечивает прогнозируемое перемещение фрагментов относительно вертикальной плоскости, так как толщина указанных участков равна расстоянию от точек расположения клыков малого (высота F') и большего фрагментов (высота Е и высота F) верхней челюсти до построенной горизонтальной плоскости цифровой модели врожденного дефекта.
- Изготавливают ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по цифровой модели ортопедического аппарата из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки, что позволит снизить стоимость на лечение, так как подразумевает использование импортозамещаемых лицензированных материалов и оборудования отечественного производства.
- В процессе лечения участки ортопедического аппарата, расположенные кпереди от малого фрагмента и по передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти, а также участки внутренней поверхности большего и малого фрагментов верхней челюсти подвергают избирательному сошлифовыванию путем последовательного удаления пластмассы не менее 1 мм в месяц для малого фрагмента и не менее 2 мм - для большего фрагмента. Каждый раз после сошлифовывания используют ортопедический аппарат со сошлифованным участком.
Избирательное сошлифовывание участков ортопедического аппарата позволяет последовательно путем удаления пластмассового материала ортопедического аппарата влиять на коррекцию всех фрагментов верхней челюсти и использовать единственный ортопедический аппарат в процессе лечения, таким образом исключить применение серии из аппаратов. Применение серии из ортопедических аппаратов неизбежно повышает стоимость раннего ортодонтического лечения.
- Объем всех указанных участков, подлежащих избирательному сошлифовыванию, регистрируют в технологическую карту для каждого из этапов раннего ортодонтического лечения.
Создание технологической карты для каждого из этапов раннего ортодонтического лечения обеспечивает высокоточное избирательное сошлифовывание врачом участков, полученных по результатам дополнительно проведенного виртуального моделирования этапов лечения, что, в свою очередь, позволяет достичь прогнозируемого и одновременного взаимного пространственного положения фрагментов верхней челюсти относительно всех трех плоскостей.
- В процессе проведения лечения применяют внеротовую давящую повязку, имеющую неравномерное утолщение в виде подушки.
Использование внеротовой давящей повязки необходимо для создания вектора внешней силы, которая будет действовать на протрузионный больший фрагмент верхней челюсти для его дистального перемещения в верхнечелюстную дугу по направлению к малому фрагменту и с целью противодействия мышц околоротовой области при плаче и/или крике ребенка. Утолщение в виде подушки позволяет создать действующий в желаемом направлении вектор силы на больший фрагмент верхней челюсти.
Исключение использования носового стента совместно с ортопедическими аппаратом, нецелесообразно, что подтверждено собственными клиническими данными.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:
- обеспечить прямое воздействие ортопедического аппарата на больший фрагмент верхней челюсти;
- создать наиболее благоприятные топографо-анатомических условия для проведения последующей хейлоринопластики у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба;
- исключить этап получения гипсовой модели на этапе моделирования, что повышает точность получаемой в результате цифровой модели, а, следовательно, и точность готового ортопедического аппарата;
- прогнозировать окончательный объем перемещения фрагментов верхней челюсти относительно трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной);
- осуществлять одновременное и направленное влияние на аномалийное положение фрагментов верхней челюсти и нормализовать их положение относительно всех трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной), что устраняет дистальное положение и ротацию малого фрагмента верхней челюсти;
- достичь конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, что устраняет различное аномалийное положение фрагментов верхней челюсти, и в итоге снижает риск выполнения повторных альвеолопластик у пациента.
- исключает необходимость изготовления ретенционной кнопки совместно с внеротовыми эластическими элементами, а также необходимость совместного применения ортопедического аппарата и носового стента,
что позволяет:
- снизить риск выполнения повторных альвеолопластик у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба после раннего ортодонтического лечения перед первичной хейлоринопластикой;
- исключить необходимость изготовления серии из 8-10 ортопедических аппаратов, что исключает необходимость родителей пациента самостоятельно еженедельно проводить замену и постановку ортопедического аппарата в полости рта пациента, что, в свою очередь, снижает риск неправильной постановки ортопедического аппарата, а также риск отказа родителей пациента от его применения;
- проводить раннее ортодонтическое лечение у данной категории пациентов в срок позднее 2 недель после рождения ребенка;
- снизить риск раздражения и травматизации кожных покровов новорожденного;
- сократить длительность раннего ортодонтического лечения и уменьшить его стоимость.
Приводим клинические примеры:
Пример 1.
Пациент М. поступил в городской диспансерный центр по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области города Санкт-Петербурга в возрасте 7 дней после рождения с диагнозом «Полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба». После получения слепков верхней и нижней челюстей были получены цифровые модели этих слепков, которые были преобразованы в цифровые модели верхней и нижней челюстей.
По результатам расчетов цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом была измерена: ширина врожденного дефекта (6,87 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в трансверзальной плоскости (7,31 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в сагиттальной плоскости (9,90 мм), длина большего фрагмента (23,51 мм), длина малого фрагмента верхней челюсти, составившая 22,65 мм; высота Е равна 6,18 мм относительно построенной горизонтальной плоскости, высота F равна 7,54 мм относительно построенной горизонтальной плоскости; высота F' относительно построенной горизонтальной плоскости (4,35 мм).
После чего было проведено виртуальное моделирование этапов лечения. Для чего непрерывную дугу нижней челюсти виртуально перенесли на цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом. Далее выполнили построение срединной плоскости верхней челюсти. После этого виртуально переместили больший и малый фрагменты верхней челюсти с врожденным дефектом до максимального сопоставления непрерывной дуге нижней челюсти, получив после сопоставления смоделированное положение верхнечелюстных фрагментов. После перемещения верхнечелюстных фрагментов была рассчитана общая величина перемещения малого фрагмента вперед, составившая в сагиттальной плоскости 3,5 мм и 2,8 мм в трансверзальной, и большего фрагмента в сагиттальной плоскости 6,4 мм и 4,51 мм. Через переходные складки у основания верхнечелюстных фрагментов верхней челюсти и переходную складку в области уздечки верхней губы была построена горизонтальная плоскость. Далее виртуально было изменено положение малого и большего фрагментов верхней челюсти, после чего высота Е, F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F' на малом фрагменте верхней челюсти стали одинаковыми, равными 0,48 мм относительно построенной горизонтальной плоскости. Объем избирательного сошлифовывания участков ортопедического аппарата для каждого из этапов лечения был занесен в технологическую карту. Каждый раз после сошлифовывания был использован ортопедический аппарат со сошлифованным участком. Последовательность и объем избирательного сошлифовывания участков ортопедического аппарата в миллиметрах представлен в таблице 1.
После чего виртуально был сконструирован чертеж ортопедического аппарата с учетом ранее проведенного моделирования этапов лечения. После построения срединной плоскости ортопедического аппарата, кпереди от малого фрагмента верхней челюсти был сконструирован участок в ортопедическом аппарате, толщина которого была равна 3,50 мм, а по передней поверхности большего фрагмента с сконструирован участок толщиной 6,40 мм. Виртуально были сконструированы участки ортопедического аппарата, соответствующие внутренней поверхности верхнечелюстных фрагментов, толщина которых в области точек Е и F составила 5,70 мм и 7,5 мм, а в области точки F' - 3,80 мм, таким образом, при таких значениях толщин в ортопедическом аппарате после лечения малый и больший фрагменты верхней челюсти будут находиться в одной плоскости согласно проведенному раннее виртуальному моделированию этапов лечения.
Далее был изготовлен ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по его цифровой модели из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки. Для пациента был индивидуально сшит головной чепец и внеротовая давящая повязка, имеющая неравномерное утолщение в виде подушки.
После наложения готового ортопедического аппарата и индивидуального головного чепца через 4 дня пациент был назначен на следующий прием. Удаление указанных участков проводилось согласно технологической инструкции для каждого из еженедельного этапов. Спустя 6 недель была достигнута желаемая гармоничная форма верхней челюсти, таким образом, были созданы наиболее благоприятные условия для проведения первичной хейлоринопластики. Положение фрагментов верхней челюсти до и после проведенного раннего ортодонтического лечения пациента М. иллюстрируют Фиг. 3 и Фиг. 4. После проведенного лечения фрагменты верхней челюсти занимают одинаковое положение (Фиг. 5).
Пример 2.
Пациент А. поступил в возрасте 26 дней после рождения с диагнозом «Полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба». После проведения цифрового 3-х мерного лазерного сканирования слепков верхней и нижней челюстей были получены цифровые модели этих слепков, из которых впоследствии получили цифровые модели верхней и нижней челюстей. После чего по цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом измерили: ширину врожденного дефекта (14,34 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в трансверзальной плоскости (11,70 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в сагиттальной плоскости (13,50 мм), длину большего фрагмента верхней челюсти, составившую 22,04 мм, длину малого фрагмента верхней челюсти, составившую 19,85 мм, высоту Е, составившую 9,34 мм, высоту F (10,11 мм), высоту F' (6,71 мм).
Далее на этапе виртуального моделирования этапов лечения непрерывную дугу нижней челюсти виртуально перенесли на цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом. Виртуально переместили больший и малый фрагменты верхней челюсти с врожденным дефектом до максимального сопоставления непрерывной дуге нижней челюсти, после перемещения фрагментов верхней челюсти с врожденным дефектом была рассчитана общая величина перемещения малого фрагмента, составившая в сагиттальной плоскости 3,9 мм и 2,6 мм в трансверзальной, и большего фрагмента в сагиттальной плоскости 9,6 мм и 2,56 мм. Далее виртуально было изменено положение малого и большего фрагментов верхней челюсти, после чего высота Е, F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F' на малом фрагменте верхней челюсти стали одинаковыми, равными 1,64 мм относительно построенной горизонтальной плоскости.
После чего виртуально был сконструирован чертеж ортопедического аппарата с учетом ранее проведенного моделирования этапов лечения. После построения срединной плоскости ортопедического аппарата, кпереди от малого фрагмента верхней челюсти с врожденным дефектом был смоделирован участок в ортопедическом аппарате, толщина которого была равна 3,90 мм, а по передней поверхности большего фрагмента смоделирован участок толщиной 9,60 мм. В области точки расположения клыка внутренней поверхности аппарата правой и левой сторон были смоделированы участки, толщина которых составила для высот Е, F и F': 7,70 мм, 8,50 мм и 5,07 мм, при таких значениях толщин в ортопедическом аппарате после лечения малый и больший фрагменты верхней челюсти будут находится в одной плоскости. Далее был изготовлен ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по его цифровой модели из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки. После наложения готового ортопедического аппарата и индивидуального головного чепца через 5 дней пациент был назначен на следующий прием. Последовательность и объем избирательного сошлифовывания участков ортопедического аппарата в миллиметрах представлен в таблице 2. Каждый раз после сошлифовывания был использован ортопедический аппарат со сошлифованным участком.
На Фиг. 6 и Фиг. 7 представлены цифровые модели верхней челюсти пациента А. с врожденным дефектом до и после проведенного раннего ортодонтического лечения. Результата виртуального наложения цифровой модели нижней челюсти на цифровую модель верхней челюсти с врожденным дефектом после проведенного лечения представлен на Фиг. 8.
Пример 3.
Пациент Т. поступил в городской диспансерный центр по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области города Санкт-Петербурга в возрасте 1 месяца и 18 дней с диагнозом «Полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба». После получения слепков верхней и нижней челюстей были получены цифровые модели этих слепков, которые были затем преобразованы в цифровые модели верхней и нижней челюстей.
После чего по цифровой модели верхней челюсти с врожденным дефектом измерили: ширину врожденного дефекта (17,90 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в трансверзальной плоскости (14,10 мм), пространственное отношение большего фрагмента к малому в сагиттальной плоскости (13,40 мм), длину большего фрагмента верхней челюсти, составившую 21,69 мм, длину малого фрагмента верхней челюсти, составившую 19,21 мм, высоту Е, составившую 8,55 мм, высоту F (13,04 мм), высоту F' (2,51 мм).
После чего было проведено виртуальное моделирование этапов лечения. Виртуально переместили больший и малый фрагменты верхней челюсти с врожденным дефектом до максимального сопоставления непрерывной дуге нижней челюсти. После перемещения верхнечелюстных фрагментов была рассчитана общая величина перемещения малого фрагмента, составившая в сагиттальной плоскости 5,5 мм и 4,6 мм в трансверзальной, и большего фрагмента в сагиттальной плоскости 12,4 мм и 4,86 мм. Далее был виртуально сконструирован чертеж ортопедического аппарата с учетом ранее проведенного моделирования этапов лечения. После построения срединной плоскости ортопедического аппарата, кпереди от малого фрагмента верхней челюсти с врожденным дефектом был смоделирован участок в ортопедическом аппарате, толщина которого была равна 5,50 мм, а по передней поверхности большего фрагмента смоделирован участок толщиной 12,40 мм. В области точки расположения клыка внутренней поверхности аппарата правой и левой сторон были смоделированы участки, толщина которых составила для высот Е, F и F': 10,5 мм, 8,5 мм и 9,5 мм, при таких значениях толщин в ортопедическом аппарате после лечения малый и больший фрагменты верхней челюсти будут находится в одной плоскости. Последовательность и объем избирательного сошлифовывания участков ортопедического аппарата в миллиметрах были занесены в технологическую карту (таблица 3). Каждый раз после сошлифовывания был использован ортопедический аппарат со сошлифованным участком.
Был изготовлен ортопедический аппарат с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением по его цифровой модели из цельного массива пластмассовой стандартизированной заготовки.
После наложения готового ортопедического аппарата и индивидуального головного чепца через 5 дней пациент был назначен на следующий прием. Спустя 17 недель была достигнута желаемая гармоничная форма верхней челюсти, таким образом, были созданы наиболее благоприятные условия для проведения первичной хейлоринопластики. На Фиг. 9 представлен чертеж ортопедического аппарата для проведения раннего ортодонтического лечения пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба перед первичной хейлоринопластикой в начале лечения, а на Фиг. 10 - в конце лечения.
Заявляемый способ успешно прошел апробацию у 64 пациентов с полной односторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.
Таким образом, заявляемый способ раннего ортодонтического лечения пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба, в отличие от способа прототипа:
- обеспечивает прямое воздействие ортопедического аппарата на больший фрагмент верхней челюсти;
- создает наиболее благоприятные топографо-анатомических условия для проведения последующей хейлоринопластики у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба;
- исключает этап получения гипсовой модели на этапе моделирования, что повышает точность получаемой в результате цифровой модели, а, следовательно, и точность готового ортопедического аппарата;
- прогнозирует окончательный объем перемещения фрагментов верхней челюсти относительно трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной);
- осуществляет одновременное и направленное влияние на аномалийное положение фрагментов верхней челюсти и нормализовать их положение относительно всех трех плоскостей (вертикальной, трансверзальной и сагиттальной), что устраняет дистальное положение и ротацию малого фрагмента верхней челюсти;
- позволяет достичь конгруэнтности формы и размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, что устраняет различное аномалийное положение фрагментов верхней челюсти, и в итоге снижает риск выполнения повторных альвеолопластик у пациента.
- исключает необходимость изготовления ретенционной кнопки совместно с внеротовыми эластическими элементами, а также необходимость совместного применения ортопедического аппарата и носового стента,
что, в свою очередь, позволяет:
- снизить риск выполнения повторных альвеолопластик у пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба после раннего ортодонтического лечения перед первичной хейлоринопластикой;
- исключить необходимость изготовления серии из 8-10 ортопедических аппаратов, что исключает необходимость родителей пациента самостоятельно еженедельно проводить замену и постановку ортопедического аппарата в полости рта пациента, что, в свою очередь, снижает риск неправильной постановки ортопедического аппарата, а также риск отказа родителей пациента от его применения;
- проводить раннее ортодонтическое лечение у данной категории пациентов в срок позднее 2 недель после рождения ребенка;
- снизить риск раздражения и травматизации кожных покровов новорожденного;
- сократить длительность раннего ортодонтического лечения и уменьшить его стоимость.
Список использованной литературы
1. Ahmed М.М., Brecht L.E., Cutting С.В., Grayson В.Н. 2012 American Board of Pediatric Dentistry College of Diplomates annual meeting: the role of pediatric dentists in the presurgical treatment of infants with cleft lip/cleft palate utilizing nasoalveolar molding. Pediatr Dent. - 2012. - №34. - P. 209-214.
2. Raymond T. Unilateral Cleft Lip: Principles and Practice of Surgical Management. Semin Plast Surg. - 2012. - №26. - P. 145-155.
3. Marcucio R., Hallgrimsson В., Young N.M. Facial Morphogenesis: Physical and Molecular Interactions Between the Brain and the Face. Curr Top Dev Biol. - 2015. - №115. - P. 299-320.
4. Laverde B.L., da Silva Freitas R., Nasser I.J. Assessment of Labionasal Structures in Patients With Unilateral Cleft Lip.J Craniofac Surg. - 2016. - №27. - P. 78-81.
5. Шарова Т.В. Ранняя ортопедическая терапия детей с врожденной расщелиной губы и неба: Дис. док. мед. наук. Пермь, 1984. 439 с.
6. Shetty V, Agrawal RK, Sailer HF. Long-term effect of presurgical nasoalveolar molding on growth of maxillary arch in unilateral cleft lip and palate: randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg. -2017.-№46.-P. 977-987.
7. Yu Q1, Gong X2, Shen G, Yang Y, Pan G, Chen R. Effect of the presurgical nasoalveolar molding using computer-aided design technique /Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. - 2015. - №50. - P. 710-714.
8. Loeffelbein DJ1,  FD, Bauer F, Wintermantel E. Plast Presurgical Nasoalveolar Molding for Cleft Lip and Palate: The Application of Digitally Designed Molds. Reconstr Surg. - 2016. - №137. - P. 903-904.
9. Yu Q, Gong X, Shen G. CAD presurgical nasoalveolar molding effects on the maxillary morphology in infants with UCLP. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. - 2013. - №116. - P. 418-426.
10. Ritschl LM, Rau A, Gull FD et. al. Pitfalls and solutions in virtual design of nasoalveolar molding plates by using CAD/CAM technology-A preliminary clinical study. J Craniomaxillofac Surg. - 2016. - №44. - P. 453-459.
11. Yu Q, Gong X, Wang GM, Yu ZY, Qian YF, Shen G. A novel technique for presurgical nasoalveolar molding using computer-aided reverse engineering and rapid prototyping. J Craniofac Surg. - 2012. - №22.-P. 142-146.