СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОНЕКРОЗА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MAXILLARY OSTEONECROSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в офтальмологии, восстановительной реконструктивной хирургии, а именно к лечению остеонекрозов верхней челюсти.
Одной из острых социально-экономических проблем современности является наркомания. Переход лиц молодого возраста на синтетические наркотические препараты существенно снижает качество жизни, трудоспособность, увеличивает потребность в специализированном лечении, а также снижает срок жизни, что ведет к снижению экономических показателей страны. Как правило, у лиц трудоспособного возраста, на фоне приема синтетических наркотических препаратов - дезоморфина и первитина, развиваются нетипичные остеомиелиты костей лицевого скелета, которые, по мнению различных авторов, за счет действия фосфора в составе данных наркотических веществ, приводят к развитию токсических остеонекрозов.
Использование в практике стандартных способов лечения остеомиелита не приносит желаемого результата, а наличие стойкого гнойного отделяемого и обнажения костной ткани расширение границ остеонекроза, развитие околочелюстных абсцессов и флегмон диктует необходимость проведения оперативных вмешательств по типу расширенных некрэктомий с резекцией челюстей и нарушением ее непрерывности у лиц с наркотической зависимостью. Возникающие при этом дефекты вызывают стойкие деформации лицевого черепа.
Известен способ пластики инфицированных костных полостей из меньшего количества ткани донорского сегмента, однако недостатком данного метода применительно к челюстно-лицевой хирургии является дефицит местных тканей и значительные размеры костных полостей при резекции верхней челюсти (Кудайкулов М.К. Способ пластики инфицированных костных полостей. Патент России №2026647).
У лиц с наркотической зависимостью на фоне приема синтетического наркотического препарата дезоморфин крайне проблематично или невозможно использовать свободные васкуляризированные трансплантаты для закрытия образовавшихся костных полостей, вследствие нарушения кровоснабжения во всех конечностях по ходу введения наркотического препарата.
Известны различные варианты резекции верхней челюсти как внутриротовым, так и наружным способом - Вебера (Weber, 1868), Кохера (Kocher, 1880), Фергюссона (Fergusson, 1949).
В литературе по челюстно-лицевой хирургии (Мухин М.В. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Ленинград; 1974. С. 192-199) упоминается на стр. 197, что при удалении нижнеглазничного края и дна глазницы для предупреждения провисания глазного яблока и сохранения бинокулярного зрения проводят отделение височной мышцы от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком. После этого мышцы укладывают в виде гамачка, чтобы она формировала дно глазницы. Венечный отросток фиксируется кетгутом или полиамидной нитью у внутреннего угла глазницы к остатку лобного отростка верхней челюсти.
Недостатками способа является  возможность дополнительной травмы нижней челюсти, что у лиц с наркотической зависимостью может привести к появлению новой зоны некроза в донорской области, а также в связи с веерообразной формой височной мышцы у ее прикрепления  венечному отростку толщина ее минимальна и представлена в основном сухожилием височной мышцы, которое вплетается в венечный отросток.
Задачей предлагаемого изобретения является способ, позволяющий обеспечить закрытие послеоперационной раны в области верхней челюсти и скуловой кости, разобщение полости рта и полости носа, создать дополнительную зону васкуляризации в области операции, что будет способствовать снижению количества послеоперационных осложнений и скорейшей реабилитации пациентов.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения остеонекрозов верхней челюсти, включающим остеотомию и удаление некротически измененной костной ткани верхней челюсти, выделение височной мышцы или височной фасции на питающей ножке, созданием тоннеля в тканях над скуловой костью и скуловой дугой, без остеотомии последних, проведением и последующим заполнением области остеонекротического процесса путем распластывания височной мышцы или височной фасции и фиксации ее к краям костного дефекта. Предлагаемый способ пояснен следующими рисунками:
Рис. 1. Этап остеотомии верхней челюсти.
Рис. 2. Направление проведения височной мышцы.
Рис. 3. Этап распластывания лоскута.
Практический способ осуществляется следующим образом. Больной лежит на спине с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез проводят через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез в области нижнего века проводят сразу с рассечением кожи и круговой мышцы глаза, далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем или распатором отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. При скелетировании в области подглазничного отростка возможна мобилизация подглазничного нерва и артерии путем проведения остеотомии или рассечения кости костными кусачками.
Скелетировав переднюю поверхность верхней челюсти и скуловой кости, определяются с границами измененной костной ткани, проводят остеотомию скуловой кости и носового отростка верхней челюсти так, чтобы сохранились латеральные и медиальные отделы нижнеглазничного края. При проведении частичной резекции верхней челюсти в области намеченной линии остеотомии предварительно удаляют зуб на стороне поражения. Рассечение кости проводится при помощи остеотомов или с использованием хирургического наконечника и различных фрезевых насадок, разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки основной кости. При наличии показаний - наличии периостальных наслоений и секвестрации кортикальных пластинок крыловидных отростков, также проводят их резекцию. В последующем проводится санация гнойной раны многократными промываниями теплыми растворами антисептиков, проводится удаление грануляционной ткани. Осуществляется тщательный гемостаз. Далее переходят к следующему этапу оперативного вмешательства. Производится смена перчаток и операционного белья. С той же стороны проводится предушный доступ, отступя от козелка уза на 1-1,5 см, длиной 3-4 см, который в верхней части загибают и продолжают полукоронарным или Т-образным разрезом. Диссекцию кожного лоскута проводят над сухожильным шлемом между двумя листками поверхностной височной фасции для того, чтобы избежать травмирования передней височной веточки лицевого нерва. Мобилизацию лоскута (мышечного или фасциально-мышечного) в последующем проводят книзу вдоль поверхностного листка височной фасции до скуловой кости. Создается тоннель в тканях над скуловой костью и скуловой дугой, без остеотомии последних, по которому проводится лоскут. Лоскут прошивается нерезорбируемыми нитками большого размера для облегчения проведения мышцы к области дефекта. Другая часть лоскута выполняет остеомиелитическую полость, края мышцы фиксируются к кости путем проведения остеоперфорации и фиксации нерезорбируемым шовным материалом. Проводится послойное ушивание ран. В предушной области целесообразно оставлять выпускник на 1-2 дня дольше в связи с длительным отделяемым в послеоперационном периоде. В области верхней челюсти фиксируется заранее изготовленная защитная пластинка, проложенная изнутри йодоформным тампоном, которая фиксируется к зубам противоположной стороны с помощью кламмеров. Первая перевязка со стороны полости рта осуществляется на 3-4 день после оперативного вмешательства.
Клинический пример
Пациент К., 26 лет, находился на стационарном лечении в клинике с диагнозом: Хронический остеомиелит верхней челюсти справа. В анамнезе отмечал употребление синтетического наркотического препарата дезоморфин в течение 6 лет. При поступлении основной жалобой являлось длительное гнойное отделяемое и обнажение костной ткани верхней челюсти (более 3 месяцев). После обследования пациенту в условиях эндотрахеального наркоза была проведена операция по предложенному способу справа.
Был выполнен оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез проводили через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибали его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжали по нижнеглазничному краю. Далее рассекали слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра справа, скальпелем и распатором отделяли от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Скелетировав переднюю поверхность верхней челюсти и скуловой кости, определились с границами измененной костной ткани. С помощью боров и фрез проведена остеотомия верхней челюсти до нижнеглазничного края. В последующем проводили санацию гнойной раны многократными промываниями теплыми растворами антисептиков, удалили грануляционную ткань. Далее перешли к следующему этапу оперативного вмешательства. Произвели смену перчаток и операционного белья. С той же стороны выполнили предушный доступ, отступя от козелка уха на 1-1,5 см, длиной 3-4 см, который далее продлили в височную область, с формированием Т-образного доступа к височной мышце. Произведена диссекция и мобилизация мышечно-фасциального лоскута размерами 10*4 см. Лоскут проведен и распластан над скуловой костью и дугой без проведения остеотомии последних. Остаточное пространство между мышцей заполнили быстро резорбируемым материалом на основе коллагена - Коллост. Провели послойное ушивание ран Пролен 3-0. 4-0, Викрил 4-0. В области верхней челюсти фиксирована заранее изготовленная защитная пластинка, проложенная изнутри йодоформным тампоном, которая фиксировалась к зубам противоположной стороны с помощью кламмеров. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 12 сутки.
Срок наблюдения 2 года, без отрицательной динамики.
Предлагаемый способ позволяет достичь стойких хороших результатов, избежать проведения дополнительных линий остеотомии для проведения лоскута, снизить послеоперационные осложнения за счет пластики мышечным лоскутом на питающей ножке, способствовать возможному восстановлению костной ткани и скорейшей реабилитации пациентов.