СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО АППАРАТНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПЕРЕДНЕ-ВЕРХНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА
METHOD OF APPLICATION OF INVAGINATED APPARATUS ANASTOMOSIS IN ANTERIOR-SUPERIOR RECTUM RESECTION FOR CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано в хирургическом лечении рака прямой кишки, в частности, при передне-верхней резекции прямой кишки для профилактического предупреждения возникновения несостоятельности аппаратного анастомоза на прямой кишке.
Известна высокая частота послеоперационных осложнений после применения аппаратного шва в хирургии прямой кишки. Так, несостоятельность анастомозов, сформированных сшивающими аппаратами, развивается в 1,5-15,2% наблюдений (в среднем в 3-8%), летальность составляет 0-4,7%, в 2,5-25% - послеоперационная рана нагнаивается, в 2,5-20% - развиваются стенозы (Кечеруков А.И. и соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2008 г.).
Для уменьшения послеоперационных осложнений предложен способ, заключающийся в накладывании разгрузочной колостомы проксимальнее анастомоза прямой кишки (Гатаулин Н.Г., Нартайлаков М.А., Плечев В.В. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта. // Хирургия. 1990. №9. С.160-163). Однако предложенный способ не снижает частоту несостоятельности анастомоза на прямой кишке, а лишь уменьшает проявления возникшей несостоятельности анастомоза, уменьшает число повторных операций при развившейся несостоятельности анастомоза для наложения колостомы, так как колостома накладывается превентивно. Кроме того, способ ухудшает качество жизни больных в связи с наличием колостомы, создает необходимость повторных операций у больных по ликвидации колостомы.
Известны способы укрепления линии швов толстокишечного анастомоза различными материалами (связками органов малого таза, прядь большого сальника, жировые подвески, участки брыжейки толстой кишки и другими) (Оноприев В.И., Павленко С.Г. Клинические аспекты лечения колоректального рака у геронтологических больных. Краснодар, 2009). Однако, повышая механическую прочность и биологическую герметичность анастомоза, они не позволяют избежать несостоятельности анастомоза, а лишь позволяют отграничить развившуюся несостоятельность анастомоза от органов брюшной полости.
Известен «Способ наложения инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии» (Атлас онкологических операций. Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга, А.И.Пачеса. Москва, 2008. С.317-320), выбранный нами в качестве прототипа. Способ заключается в следующем. После накладывания узловых швов первого ряда на заднюю стенку анастомоза первая и последняя нити ряда используются в качестве держалок, для этого связываются между собой и протягивают наружу через точечное отверстие на передней стенке тонкой кишки в 20 см дистальнее от линии анастомоза. После завершения первого ряда узловых швов на передней стенки анастомоза накладывают второй ряд инвагинирующих швов на расстоянии 3-4 см дистальнее и проксимальнее линии анастомоза так, что пищевод прошивают в поперечном направлении, а двумя концами нити этого шва тонкую кишку прошивают дважды в продольном направлении. После подтягивания за нити-держалки и формирования тонкокишечного инвагината завязывают и срезают нити второго ряда швов, затем срезают нити-держаки и ушивают отверстие на передней стенке тонкой кишки.
Способ позволяет сформировать тонкокишечный инвагинат вокруг анастомоза и профилактировать возникновение несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза.
Однако способ предусматривает анастомозирование только пищевода и тонкой кишки, неприменим при анастомозировании прямой кишки.
Целью изобретения является уменьшение частоты возникновения несостоятельности аппаратного анастомоза на прямой кишке при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака.
Поставленная цель достигается тем, что после удаления прямой кишки с опухолью, перед наложением кисетного шва на дистальную культю прямой кишки, на боковые стенки кишки со стороны слизистой на 2 см дистальнее линии отсечения прямой кишки накладывают по одному узловому слизисто-мышечному шву капроновой нитью, которые погружают в прямую кишку и затем используют в качестве держалок; затем накладывают аппаратный анастомоз по стандартной методике, после прошивания аппаратом, до извлечения аппарата из прямой кишки, накладывают инвагинирующие швы капроновой нитью в 2-3 см дистальнее и проксимальнее анастомоза, прошивая дистальную часть анастомозированной кишки поперек стенки, а проксимальную часть анастомозированной кишки - двумя концами нитки шва в продольном направлении, накладывают таким образом 4 шва, и после извлечения аппарата из кишки и формирования инвагината подтягиванием через анус за наложенные в просвете кишки нити-держалки завязывают и срезают инвагинирующие швы вокруг анастомоза, после чего через анус срезают в просвете прямой кишки нити-держалки.
Изобретение «Способ наложения инвагинационного аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при хирургическом лечении рака прямой кишки, предупреждении возникновения несостоятельности аппаратного анастомоза на прямой кишке.
Новизна изобретения заключается в том, что после удаления прямой кишки с опухолью, перед наложением кисетного шва на дистальную культю прямой кишки, на боковые стенки кишки со стороны слизистой на 2 см дистальнее линии отсечения прямой кишки накладывают по одному узловому слизисто-мышечному шву капроновой нитью, которые погружают в прямую кишку и затем используют в качестве держалок; затем накладывают аппаратный анастомоз по стандартной методике, после прошивания аппаратом, до извлечения аппарата из прямой кишки, накладывают инвагинирующие швы капроновой нитью в 2-3 см дистальнее и проксимальнее анастомоза, прошивая дистальную часть анастомозированной кишки поперек стенки, а проксимальную часть анастомозированной кишки - двумя концами нитки шва в продольном направлении, накладывают таким образом 4 шва, и после извлечения аппарата из кишки и формирования инвагината подтягиванием через анус за наложенные в просвете кишки нити-держалки завязывают и срезают инвагинирующие швы вокруг анастомоза, после чего через анус срезают в просвете прямой кишки нити-держалки.
Таким образом, создание толстокишечного инвагината вокруг аппаратного анастомоза на прямой кишке способствует предупреждению возникновения несостоятельности аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака.
Изобретение «Способ наложения инвагинационного аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях онкологического профиля, диспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах.
Примеры конкретного применения «Способа наложения инвагинационного аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака» на больных
Больная Токарская Н.Н., 1943 года рождения, история болезни 651/а, поступила в отделение общей онкологии РНИОИ 14.01.2011 с диагнозом «опухоль прямой кишки, стадия 3, клиническая группа 2».
При поступлении предъявляла жалобы на тенезмы, запоры, ухудшение аппетита, слабость. Болеет в течение 5 месяцев. Обратилась к врачу по месту жительства, направлена в РНИОИ.
При фиброколоноскопии в поликлинике РНИОИ обнаружена опухоль прямой кишки на 10 см от ануса. Больная госпитализирована в отделение общей онкологии.
После предоперационной подготовки 16.01.2011 выполнена операция - передне-верхняя резекция прямой кишки с наложением инвагинационного аппаратного анастомоза.
Послеоперационный гистологический анализ 939-43: умеренно-дифференцированная аденокарцинома с инвазией всей толщи стенки кишки, в лимфоузлах брыжейки метастазов нет. Послеоперационный диагноз: рак прямой кишки, T3N0M0, стадия 2, клиническая группа 3.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Больная выписана 27.01.2011 в удовлетворительном состоянии.
Больной Богданов В.М., 1938 года рождения, история болезни 748/а, поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 22.01.2011 с диагнозом «опухоль прямой кишки, стадия 3, клиническая группа 2».
При поступлении предъявлял жалобы на запоры, тенезмы, периодически кровь в кале. Болеет в течение 4 месяцев. Обратился к врачу по месту жительства, направлен в РНИОИ.
При фиброколоноскопии в поликлинике РНИОИ обнаружена опухоль прямой кишки на 11-12 см от ануса. Больной госпитализирован в отделение общей онкологии.
После предоперационной подготовки 26.01.2011 выполнена операция - передне-верхняя резекция прямой кишки с наложением инвагинационного аппаратного анастомоза.
Послеоперационный гистологический анализ 1933-37: умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией глубоких мышечных слоев, в лимфоузлах брыжейки - метастазы рака. Послеоперационный диагноз: рак прямой кишки, T3N1M0, стадия 3.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Больной выписан 6.02.2011 в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемым способом пролечено 12 больных раком прямой кишки. Наложение инвагинационного шва вокруг аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки позволило профилактировать возникновение несостоятельности аппаратного анастомоза, не накладывать больным превентивной колостомы, тем самым уменьшить число осложнений, улучшить качество жизни больных, привести к отсутствию необходимости повторной операции по закрытию превентивной колостомы.
Технико-экономическая эффективность «Способа наложения инвагинационного аппаратного анастомоза при передне-верхней резекции прямой кишки по поводу рака» заключается в том, что использование способа позволяет уменьшить частоту возникновения несостоятельности аппаратного анастомоза, не накладывать превентивной колостомы, прост в исполнении. Способ позволяет проводить хирургическое лечение в сжатые сроки, уменьшает сроки пребывания больных в стационаре и затраты на лечение несостоятельности аппаратного анастомоза.