СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF CARDIOCEREBRAL PATHOLOGY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, кардиологии и патологической анатомии.
По данным патентно-информационного поиска не обнаружено количественных способов оценки тяжести состояния больных с развившимся инфарктом головного мозга (ГМ) при хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) на фоне сахарного диабета (СД).
Риск развития ишемического инсульта (ИИ) у больных с ХИБС значительно возрастает. По данным Гусева Е.И., Скворцовой В.И. в анамнезе 20% больных с развившимся ИИ присутствует ишемическая болезнь сердца (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. - 346 с.). СД расценивается как второй по значимости фактор риска развития мозговой катастрофы (Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.). В пользу такой точки зрения свидетельствуют наблюдения Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сандеркок П.А.Г., Бамфорд Ж.М., Вордлау Ж., отметивших у 25% перенесших инсульт наличие в анамнезе сахарный диабет (Инсульт: практическое руководство для ведения больных. - Санкт-Петербург: Политехника, 1998. 632 с.).
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения головного мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 80-85% и 15-20% (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. - 346 с.).
Актуальность прогнозирования исходов ИИ как наиболее распространенной формы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) связана с оценкой его тяжести и необходимостью выбора оптимальной терапевтической тактики.
Наиболее близким аналогом заявленного способа является автореферат диссертации Конкиной Е.А. «Патологическая анатомия и морфогенез сочетанного церебрального и коронарного атеросклероза» на соискание уч.ст. д.м.н. Москва. 2002.
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что тяжесть состояния больного с инфарктом ГМ, развившегося на фоне ХИБС и СД, вычисляют путем суммирования баллов по карте прогнозирования исхода ишемического инсульта, при сумме 61 балл и выше прогнозируют высокую вероятность летального исхода.
На основании разработанной системы прогнозирования исхода ишемического инсульта первый этап включал количественную оценку 25 наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических признаков, представленных в схеме обследования больного. Первая группа включала набор из 10 анамнестических признаков, учитывающих пол, возраст пациентов, их трудоспособность, длительность догоспитального периода; сезонность развития, вариант развития ИИ, предшествующие ОНМК, форма и длительность ХИБС, длительность СД. Вторая группа базировалась на 11 клинических признаках, отражающих степень тяжести инсульта, состояние сознания больного, длительности коматозного периода, функциональную оценку сердечно-сосудистой деятельности, особенности течения СД, наличие висцеральных осложнений ИИ, фоновой патологии, реологии крови. Третья группа - 4 признака сформирована на результатах патолого-анатомического исследования ГМ и характеризуется локализацией, обширностью инфаркта ГМ, тяжестью атеросклеротического (Ат) поражения интракраниальных артерий (ИКА). Использование морфологических признаков в прогнозе исхода ИИ является достоверным при проведении компьютерной томографии, допплерографического исследования больным с ОНМК в острейшем периоде развития заболевания.
На втором этапе производилось баллирование признаков, которое  осуществлялось по четырехбальной шкале, где отсутствие признака оценивалось в 1 балл, легкая степень признака - в 2 балла, среднетяжелая - в 3 балла, тяжелая - 4 балла.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что проводится обследование больных по представленной схеме и подсчет баллов по карте.
Используя карту для прогнозирования, основанную на логико-вероятностном алгоритме, проведен анализ исходов ишемического инсульта на фоне ХИБС и СД 246 больных (из них 49 случаев летального исхода от инфаркта ГМ), при котором сумма баллов варьировала от 41 до 74. Распределение по частоте встречаемости выявило достоверный уровень пороговой суммы баллов, при которой вероятность наступления летального исхода при ишемическом инсульте на фоне ХИБС и СД в остром периоде инсульта составила 61 балл (р<0,001).
Схема обследования больных заключается в следующем:
1. Оценка анемнестических данных с учетом пола, возраста, трудоспособности, сезонности, длительности догоспитального периода, предшествующих ОНМК, формы и длительности ХИБС, длительности течения СД.
2. Осмотр больного с оценкой:
а) степени тяжести инсульта (по шкале степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта);
б) нарушения сознания (по шкале Глазго).
3. Компьютерная (магнитно-резонансная) томография головы.
4. Оценка экстра-интракраниального кровотока с помощью аппарата ультразвуковой допплерографии («Дуплекс»).
5. Определение функционального состояния сердечной деятельности:
а) электрокардиография;
б) эхокардиография;
в) измерение артериального давления.
6. Оценка состояния дыхательной системы - рентгенография органов грудной клетки, аускультация легких.
7. Определение гликемического профиля (суточный мониторинг) - сахар крови; сахар, ацетон мочи.
8. Консультация окулиста, оценка почечных симптомов диабетической гломерулопатии.
9. Оценка реологических свойств крови - коагулограмма.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной Г., 53 лет. Заболел остро 11 августа 2008 г. На фоне повышения артериального давления развился судорожный припадок с потерей сознания. В анамнезе: состояние после перенесенного ОНМК (лечение с полным восстановлением функций ЦНС), в 2004 г. инфаркт миокарда, свыше 5 лет страдает СД, инвалид II группы.
Объективно: длительность догоспитального периода 18 часов; в неврологическом статусе - отсутствие корнеальных и конъюктивальных рефлексов, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, девиация языка влево, отсутствие движений во всех конечностях, мышечная гипотония больше выражена слева, ригидность мышц шеи, непроизвольное мочеиспускание, утрата сознания по типу комы II; уровень сахара в крови от 9,3 ммоль/л до 14,5 ммоль/л; аускультативно - двусторонние влажные хрипы. По данным электрокардиографии - постинфарктный кардиосклероз; эхокардиография выявила систолическую дисфункцию левого желудочка. Рентгеновская компьютерная томография выявила обширный правополушарный инфаркт ГМ; по данным допплероультрасонографии - критический стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА). Коагулограмма выявила косвенные признаки ДВС-синдрома. Больной получал сосудистую, противоотечную, симптоматическую (в том числе инсулин) терапию.
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся картой для прогнозирования (таблицей), где пол - 1б, возраст - 2б, сезонность - 2б, инвалидность - 4б, предшествующее ОНМК - 3б, острое начало - 3б, длительность догоспитального периода - 3б, тяжелый инсульт - 4б, кома - 4б, длительность коматозного периода свыше 1 суток - 4б, локализация инфаркта ГМ - 2б, обширный инфаркт ГМ - 4б, облитерирующий атеросклероз ВСА - 4б, длительность СД - 3б, среднетяжелый СД - 3б, субкомпенсация СД - 3б, артериальная гипертензия III стадии - 4б, постинфарктный кардиосклероз - 3б, длительность ХИБС - 3б, систолическая дисфункция миокарда ЛЖ - 4б, недостаточность кровообращения II Б - 3б, гипостатическая пневмония - 2б, ДВС-синдром - 4б. При суммировании получаем 72 балла. Вероятность летального исхода высокой степени.
Больной Г., 53 лет, умер на 3-е сутки, не приходя в сознание, в условиях нарастающего отека и дислокации ствола ГМ.
Пример 2. Больная С., 50 лет, 3 сентября 2008 г. почувствовала слабость, тошноту, головокружение. В связи с развитием судорожного синдрома доставлена бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение для больных с ОНМК через 10 часов от начала развития инсульта. В анамнезе: перенесенный малый ишемический инсульт, страдает СД в течение 4 лет (инвалид II группы), 2 года назад обращалась в поликлинику по поводу приступа стенокардии. При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, вялый гемипарез, альтернирующая гемигипостезия, координаторные расстойства; в крови умеренная гипергликемия (до 9,2 ммоль/л), поддается коррекции сахаропонижающими препаратами, по коагулограмме отмечается легкая гиперкоагуляция. Рентгеновская компьютерная томография выявила очаги пониженной плотности в зоне подкорковых ядер левого полушария большого мозга; по данным допплероультрасонографии - умеренный стеноз внутренних сонных артерий (ВСА). По данным электрокардиографии - диффузные изменения миокарда левого желудочка; эхокардиография выявила диастолическую дисфункцию левого желудочка.
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся картой для прогнозирования (таблицей), где пол - 3б, возраст - 1б, сезонность - 3б, инвалидность - 4б, предшествующее ОНМК - 3б, острое начало - 3б, длительность догоспитального периода - 2б, инсульт средней тяжести - 3б, в сознании - 1б, средний инфаркт ГМ - 2б, локализация инфаркта ГМ - 2б, стенозирующий атеросклероз ВСА - 2б, длительность СД - 3б, легкая степень СД - 1б, компенсация СД - 2б, длительность ХИБС - 3б, стенозирующий Ат коронарных артерий - 2б, недостаточность кровообращения I - 1б, диастолическая дисфункция левого желудочка без гипертрофии - 1б, легкая степень гиперкоагуляции - 2б. При суммировании получаем 43 балла. Вероятность летального исхода очень низкая. Больная выписана в удовлетворительном состоянии после трехнедельной сосудистой, противоотечной и симптоматической терапии.
Карта бальной: оценки признаков ишемического инсульта на фоне хронической ишемической болезни сердца и сахарного диабета, основанная на использовании доступных методов обследования, позволяет с большей долей объективности оценить тяжесть состояния больного, основываясь на анализе большинства сторон патологического процесса, что облегчит выбор оптимальной терапевтической тактики.
Карта для прогнозирования исхода ИИ у больных с ХИБС и СД
№ п/п
Группа признаков
Прогностический признак
Оценка признака в баллах
Баллы
1.
I
Пол
1 - мужской; 3 - женский
2.
Возраст
1 - 41 - 50; 2 - 51 - 60; 3 - 61 - 70; 4 - 71 - 80
3.
Трудоспособность
1 - безработный; 2 - пенсионер; 3 - работающий; 4 - инвалид
4.
Сезонность
1 - зима; 2 - лето; 3 - осень; 4 - весна
5.
Длительность догоспит. периода
1 - до 6 ч; 2 - до 12 ч; 3 - до 1 сут, 4 - свыше 1 сут
6.
Вариант развития ИИ
1 - подострое; 3 - острое
7.
Предшествующие ОНМК
3 - постоянно
8.
Форма ХИБС
2 - стенозирующий Ат коронарных артерий; 3 - постинфарктный кардиосклероз; 4 - хроническая аневризма сердца
9.
Длительность ХИБС
1 - впервые выявлен; 2 - до 2 лет, 3 - до 5 лет, 4 - свыше 10 лет
10.
Длительность СД
1 - впервые выявлен; 2 - до 2 лет; 3 - до 5 лет; 4 - свыше 10 лет
11.
II
Степень тяжести инсульта
2 - легкая; 3 - средняя; 4 - тяжелая
12.
Состояние сознания
1 - в сознании; 2 - оглушение; 3 - сопор; 4 - кома
13.
Длит-сть коматозного периода
2 - до 1 суток; 4 - свыше 1 суток
14.
Степень недостаточности кровообращения
1 - HK-I; 2 - НК-IIА; 3 - НК-IIБ; 4 - НК-III
15.
Данные ЭХОКГ
1 - диастолическая дисфункция ЛЖ без гипертрофии;
2 - диастолическая дисфункция ЛЖ с гипертрофией;
3 - систолическая дисфункция миокарда ЛЖ
16.
Степень тяжести СД
2 - легкая; 3 - средняя; 4 - тяжелая
17.
Компенсация СД
2 - компенсац; 3 - субкомпенсац; 4 - декомпенс
18.
Висцеральные осложнения СД
2 - ретинопагия; 3 - гломерулопатия
19.
Легочные осложнения ИИ
2 - гипостатическая пневмония; 4 - ТЭЛА
20.
Гипертоническая болезнь / симптоматическая АГ
2 - I ст; 3 - II ст; 4 - III ст.
21.
Реология крови
1 - коагуляц. без особ; 2 - легк гиперкоагуляц; 3 - выраж. гиперкоагуляция; 4 - ДВС-синдром
22.
III
Локализация инфаркта ГМ
2 - бассейн ВСА; 4 - вертебробазилярный бассейн
23.
Обширность инфаркта ГМ
1 - малый; 2 - средний; 3 - большой; 4 - обширный
24.
Состояние просвета интракраниальных артерий
2 - стеноз; 4 - облитерация
25.
Осложненные формы Ат
1 - изъязвление Ат бляшки; 2 - расслоение стен артерии; 3 - Атаневризма; 4 - тромбоз просвета артерии
Сумма баллов