СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАКРЫВШЕГОСЯ МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UNCLOSED MACULAR RUPTURE AFTER PRIMARY SURGICAL INTERVENTION

Изобретение относится к области медицины, в частности, офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны в зоне макулорексиса.
На сегодняшний день патология фовеолярной зоны сетчатки все чаще привлекает различных исследователей и практических хирургов в офтальмологии. Это связано с ростом дегенеративных процессов макулярной зоны, приводящих к снижению функциональных параметров сетчатки. Несмотря на то, что совершенствование хирургических методик позволяет остановить потерю центрального зрения, максимальный эффект после оперативного лечения не всегда достигается. При развитии первичного макулярного разрыва существует несколько способов лечения.
Известен способ хирургического лечения первичного макулярного разрыва, включающий проведение витрэктомии с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [патент РФ №2254105, 2005]. В этом случае происходит удаление патогенетически направленного фактора, однако данный способ вызывает избыточную травматизацию нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного удаления ВПМ. Кроме того, в 70% случаев возникает рецидив дефекта, требующий повторного хирургического вмешательства.
Известен способ закрытия первичного макулярного разрыва с использованием тампонады дефекта, заключающийся в том, что выполняют трехпортовую витрэктомию, удаляют ЗГМ, затем на расстоянии 300 мкм от края разрыва проводят круговой макулорексис при помощи интравитреального пинцета, не отрывая при этом внутреннюю пограничную мембрану от края разрыва, затем при помощи ретинального шпателя легкими поглаживаниями отсепарованные края ВПМ укладывают внутрь разрыва [патент РФ №2395255, 2010]. Недостатками данного способа являются изменение точки фиксации взора, низкий функциональный результат за счет повреждения сетчатки.
Сложным является оперативное лечение незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства, что обусловлено отсутствием ВПМ в зоне макулорексиса. При лечении первичного макулярного разрыва в 100% случаев удаляется ВПМ. В результате отсутствия материала для закрытия разрыва методология хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства не разработана.
На сегодняшний день известно несколько способов хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства.
Известен способ лечения макулярных разрывов, включающий использование трехпортовой хирургии. Для закрытия макулярного разрыва производят механическое воздействие на сетчатку, сближая края макулярного разрыва от периферии к центру [патент РФ №2258491, 2005].
Данный способ основан на воздействии непосредственно на саму ретинальную ткань, что снижает функциональный результат после оперативного лечения, кроме того не всегда удается закрыть подобный дефект. В 20% случаев наблюдается увеличение макулярного разрыва после повторной операции из-за травмы сетчатки.
Прототипом изобретения является способ повторного закрытия ранее оперированного незакрывшегося макулярного разрыва [Патент РФ №2615046, 2017]. При проведении оперативного лечения устанавливают три троакара 27g или 25g или 23g в 3,5- 4,5 мм от лимба. Через один из них вводят краску для окрашивания части ВПМ сетчатки вокруг макулы, не удаленной при первичной хирургии. Проводят вскрытие оставшейся части ВПМ с латеральной стороны от макулы, противоположной диску зрительного нерва, по полуокружности. Лоскут ВПМ полностью не отрывают. При этом образуется лоскут ВПМ на «ножке» в виде «серпа», максимальная ширина которого составляет от 0,3 до 1 диаметра диска зрительного нерва. Механически перемещая свободную часть лоскута, закрывают этим лоскутом макулярный разрыв. В витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) до плотной адгезии лоскута ВПМ к сетчатке вокруг макулярного разрыва. Производят замену ПФОС на силикон. После операции пациента переводят в положение лицом вниз на 3-е суток, через 2 мес. силикон удаляют из глаза.
Данный способ позволяет снизить травматичность вмешательства, так как не проводится механического воздействия на ткань сетчатки в области макулярного разрыва, однако недостатками способа являются использование ПФОС, оказывающего токсическое воздействие на сетчатку, отсутствие эффективности при больших ранее оперированных макулярных разрывах, т.к. лоскут ВПМ не стягивает ригидные макулярные разрывы, невозможность использования данной методики у пациентов с большим макулорексисом, т.к. сформированный лоскут ВПМ с периферии невозможно переместить на большое расстояние, при замене ПФОС на силикон происходит дислокация лоскута ВПМ, что препятствует закрытию макулярного разрыва. Дополнительным недостатком является сложность методологии, т.к. лоскут ВПМ, составляющий 20 мкм не всегда удается положить на макулярный разрыв в расправленном состоянии.
Задачей изобретения является разработка наименее травматического способа хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны с наиболее высокими функциональными и морфологическими показателями в послеоперационном периоде и более простого в техническом исполнении.
Технический результат при использовании изобретения - снижение травматизации и улучшение функциональных результатов центрального отдела сетчатки, полное морфологическое закрытие незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны в зоне макулорексиса.
Предлагаемый способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны в зоне макулорексиса осуществляется следующим образом: выполняют стандартную установку трех троакаров 25G или 27G. Через один из них вводят краситель для окрашивания оставшейся после первичной хирургии части ВПМ вокруг макулы. Независимо от размеров дефекта фовеолярной зоны на периферии формируют лоскуты ВПМ. Для закрытия любого незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства требуется не менее 3 лоскутов. Производят удаление жидкости из витреальной полости с последующим полным высушиванием сетчатки, проводят замещение воды на воздух. Последующие этапы проводят в воздушной среде. Лоскуты ВПМ отрывают от основания, при этом происходит их сворачивание. Свернутыми 3 лоскутами тампонируют незакрывшийся макулярный разрыв после первичного хирургического вмешательства, полностью заполняя тем самым анатомический дефект. Тампонаду проводят до уровня ретинальной ткани. После полной тампонады дефекта в витреальную полость вводят силикон. После операции пациент не занимает вынужденного положения лицом вниз, через 1 мес. силикон удаляют из глаза.
Отличительные признаки предлагаемого способа, а именно то, что в данном способе не используется ПФОС, перемещение лоскутов происходит в воздушной среде, готовятся сразу 3 лоскута, которые используют для полного закрытия дефекта, проводят полный отрыв лоскутов, что обеспечивает их перемещение на большое расстояние, не используется накрывание разрыва, применяется полная тампонада до уровня ретинальной ткани, которая гарантированно закрывает дефект изнутри, после операции пациент не занимает вынужденного положения лицом вниз, обеспечивают полную тампонаду макулярного разрыва без токсического воздействия на сетчатку и замены ПФОС на силикон, удобство для пациентов.
Разработанный способ был апробирован у 50 пациентов, оперированных по поводу незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства. У всех оперированных произведена трехпортовая витректомия с закрытием фовеолярного дефекта по данной методике. Во всех случаях были получены положительные функциональные результаты. Таким образом, предлагаемый способ является надежным и менее травматичным, обеспечивающим морфологический результат.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка Ш.Д.В., 1954 г. р. Острота зрения правого глаза: 0,05 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Из анамнеза: правый глаз оперирован по поводу макулярного разрыва 2 мес. назад.
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. При проведении оптической когерентной томографии выявлен незакрывшийся макулярный разрыв после первичного хирургического вмешательства - 627 мкм. Диагноз: большой макулярный разрыв после первичного хирургического вмешательства правого глаза. Операция: трехпортовая витректомия с проведением макулопластики, по поводу незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства.
Выполнена стандартная установка трех троакаров 25G. Через верхний порт введен краситель для окрашивания части ВПМ, оставшейся после первичной хирургии, пинцетом на периферии сформированы 3 лоскута ВПМ. Произведено удаление жидкости из витреальной полости с последующим полным высушиванием сетчатки. В воздушной среде лоскуты ВПМ отделены от основания. Свернутыми лоскутами тампонирован незакрывшийся макулярный разрыв после первичного хирургического вмешательства до уровня ретинальной ткани. После полной тампонады дефекта в витреальную полость введен силикон.
После операции:
Острота зрения правого глаза: 0,1 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. При офтальмоскопии фовеолярный разрыв закрыт, в зоне макулярного разрыва - пломба ВПМ.
При контроле через 3 месяца после удаления силикона:
Острота зрения правого глаза: 0,2 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0.