СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ПОРОЧНОЙ ПОЗИЦИИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD OF RESTORING HIP JOINT STABILITY IN CASE OF DEFORMITY AND FAULTY HIP POSITION IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления опороспособности у больных с нарушениями стабильности тазобедренного сустава при сформировавшейся контрактуре и порочной позиции бедра на фоне детского церебрального паралича.
Подобные деформации бедра возникают в результате детского церебрального паралича. Спастические нейромышечные воздействия формируют типичные изменения в позиции бедра, обычно в виде приводяще-сгибательной и ротационной контрактуры. Это сопровождается характерными деформациями проксимального отдела бедра в виде вальгусной деформации его шеечной области, торсионных отклонений, децентрации головки бедра, что приводит к тяжелой декомпенсации и потере стабильной опоры при вертикальном положении больного.
Обычным решением при деформациях и контрактурах тазобедренного сустава при детском церебральном параличе является миотомия аддукторов, субспинальных мышц и их синэргистов, а также подвздошно-поясничной мышцы бедра. Эти способы являются аналогами предложенного способа (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера, 1997 - 28 с.).
Также известны аналогичные способы корригирующей чрезвертельной остеотомии при детском церебральном параличе с целью устранения тяжелых сгибательно-приводящих контрактур, однако способы четко не регламентируют перемещений отломков, а в результате чрезвертельной транспозиции фронтальная стабильность тазобедренного сустава не восстанавливается (Ортопедия. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии (под ред. Н.П.Новаченко, ред. тома М.В.Волков) - М. «М». - Том 2, С.99).
Наиболее близким аналогом для восстановления стабильности тазобедренного сустава при ДЦП является способ лечения ротационной дисфункции тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом - прототип (патент РФ №2273460 от 08.04.2004). Способ предполагает транспозицию большого вертела с ротационным разворотом последнего таким образом, чтобы ослабить тягу передней порции прикрепляющихся к нему мышц. Предложенный способ использует не все возможности оптимальной транспозиции большого вертела, наиболее значимые для восстановления фронтальной стабильности тазобедренного сустава и уравновешивания повышенного тонуса сгибателей и аддукторов, не устраняет других элементов деформации, тем самым не в полной мере исправляет комплекс биомеханических нарушений.
Технический результат - повышение эффективности способа.
Это достигается путем транспозиции большого вертела с предварительным отсечением его верхушки, корригирующей деторсионно-варизирующей экстензионной остеотомии проксимального отдела бедра, с резекцией клиновидной или трапециевидной формы костного фрагмента, обращенного медиально и кзади более широким основанием, включающим малый вертел, при этом размеры резецируемого клина определяются величиной костной коррекции и необходимой декомпрессии, обеспечивающей свободные движения в тазобедренном суставе, отсечения подвздошно-поясничной мышцы, устранения за счет костной коррекции избыточной антеторсии и внутренне-ротационной контрактуры за счет разворота отломков на величину, необходимую для исправления порочной позиции бедра и шеечно-диафизарного угла до возрастной нормы, устранения остаточной сгибательной порочной позиции бедра при осуществлении дополнительного разгибательного разворота проксимального фрагмента в сагиттальной плоскости, фиксации после коррекции отломков Г-образной пластиной, перемещения верхушки большого вертела с отводящими мышцами кзади, латерально и дистально и его фиксации к задне-боковой поверхности вертельной области при отведении бедра не менее 10 градусов с мышечным натяжением, обеспечивающим фронтальную стабильность бедра и его отведение в физиологически выгодных пределах.
При выполнении предлагаемого способа достигают устранения порочного торсионно-сгибательного положения бедра, восстановление его шеечно-диафизарного угла за счет костной коррекции, достигают декомпрессии сустава, повышения фронтально-стабилизирующего и разгибательного воздействия отводящих мышц бедра.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют линейный латеральный доступ к проксимальному отделу бедра. Предпочтительнее положение больного на боку. При доступе рассекают кожу и подкожную клетчатку, далее обнажают верхушку большого вертела, продольно расслаивая по краям среднюю ягодичную мышцу, верхушку большого вертела отсекают остеотомом или осциллирующей пилой под основание. В подвертельной области поперечно отсекают латеральное брюшко четырехглавой мышцы бедра, которое продольно расслаивают дистально и отслаивают кпереди по латеральной поверхности бедра. Выполняют косопоперечную остеотомию, выкраивая и резецируя на уровне малого вертела костный фрагмент клиновидной или трапециевидной формы. Широкое основание удаляемого костного фрагмента обращен медиально и кзади, его выкраивают из расчета необходимой костной коррекции шеечно-диафизарного угла, величины экстензии проксимального костного фрагмента. При резекции костного фрагмента, включающего малый вертел, отсекают подвздошно-поясничную мышцу. Сопоставляют отломки в положении коррекции, при этом восстанавливают шеечно-диафизарный угол до возрастной нормы, выполняют экстензию, устраняют избыточную исходную антеторсию и дополнительно внутренне ротационную порочную позицию бедра путем соответствующего разворота костных фрагментов. Отломки фиксируют Г-образной или другой пластиной для стабильной фиксации, например, пластиной с угловой стабильностью. Верхушку большого вертела смещают дистально, латерально и кзади, усиливая воздействие отводящих мышц и разгибание бедра для усиления фронтальной стабильности и возможности вертикального прямостояния. Верхушку большого вертела фиксируют на задне-боковой поверхности вертельной области одним или двумя винтами, при необходимости с зубчатой шайбой под головку винта. Для уменьшения латерализации и надежной консолидации в месте фиксации верхушки большого вертела проводят декортикацию вертельной области бедра кзади от вершины изгиба Г-образной пластины. Для обеспечения хорошего натяжения абдукторов бедро при фиксации верхушки большого вертела отводят не менее чем на 10 градусов, при адекватном ее низведении хорошо натянутые отводящие мышцы обеспечивают пружинящую фиксацию бедра, при попытке его приведения не возникает тенденции к сгибательной позиции. Бедро во время фиксации большого вертела располагается в положении отведения в физиологически выгодных пределах. Рану зашивают. В послеоперационном периоде обеспечивают отведенное положение бедра.
Пример 1. Больная Ф., 10 лет. История №235. Поступила с диагнозом ДЦП, спастический тетрапарез. Нестабильность тазобедренных суставов, сгибательно-приводящая и внутренне-торсионная позиция бедер, контрактура. При опоре отмечено пассивное замыкание тазобедренного сустава, положительный двусторонний симптом Тренделенбурга. У больной на рентгенограмме выявлена валыусно-антеторсионная деформация проксимального отдела бедер, больше выраженная слева. Больной выполнена операция слева по разработанному способу: проведена подвертельная резекция костного фрагмента клиновидной формы с целью декомпрессии и коррекции, деторсионно-варизирующая экстензионная остеотомия бедра с транспозицией большого вертела латерально и кзади. Создан шеечно-диафизарный угол 127 градусов, устранена избыточная антеторсия 35 градусов и дополнительно коррекция еще 10 градусов в том же направлении для устранения порочного внутренне-торсионного положения дистального отдела бедра, отломки бедра после коррекции фиксированы Г-образной пластиной. Большой вертел фиксирован 1 винтом с шайбой при физиологически выгодном отведении бедра в пределах 20-40 градусов таким образом, что при попытке преодоления угла 10 градусов в направлении приведения возникала пружинящая фиксация. Послеоперационная иммобилизация с помощью колец-распорок и деротационного сапожка в положении отведения бедра в пределах 40-45 градусов. Через 2 месяца начата пассивная разработка оперированного сустава, еще через 1 месяц начаты активные движения. Нагрузка разрешена через 5 месяцев после оперативного лечения. Устранено порочное положение бедра, надколенник по средней линии, возможно активное отведение левого бедра, с оперированной стороны симптом Тренделенбурга отрицательный. Через год выполнена операция на другой конечности. Клинический результат оценен как хороший. Опороспособность восстановлена. Через 3 года после проведенной операции самостоятельно ходит.
Пример 2. Больная Л., 7 лет. Диагноз ДЦП, подвывих левого бедра. Coxa valga. У больной внутренне ротационная приведенная установка бедра, положительный с-м Тренделенбурга слева. Рентгенологически шеечно-диафизарный угол 145 градусов, антеторсия шейки 45 градусов. Выполнена операция по предложенному способу. Проведена деторсионно-варизирующая экстензионная остеотомия проксимального отдела левого бедра с резекцией костного клина трапециевидной формы. Шеечно-диафизарный угол восстановлен до 125 градусов, шейка и головка бедра суммарно ротированы до угла - 5 градусов до коррекции избыточной антеторсии и устранения порочной позиции бедра, выполнена дистальная латерально-задняя транспозиция большого вертела. После фиксации отломков пластиной и верхушки большого вертела 2 винтами проведена клиническая проба, при которой от натяжения отводящих мышц при попытке привести бедро возникало пружинящее сопротивление при преодолении угла отведения бедра в 10 градусов. Фиксация в тазобедренной повязке с отведением бедра 30 градусов. Гипс снят через 2 месяца. Нагрузка разрешена через 5 месяцев после операции. Осмотрена через год. Тазобедренный сустав стабильный, порочной ротационной установки оперированной конечности нет, симптом Тренделенбурга отрицательный. Ходит самостоятельно. Рентгенологически отмечено полное концентрическое погружение головки бедра в вертлужную впадину. Результат оценен как хороший. Через 3 года после операции результат сохраняется, отрицательной динамики нет.
Пример 3. Больная Д.., 14 лет. Диагноз ДЦП, правосторонний гемипарез. Нестабильность правого тазобедренного сустава, приводящая контрактура. Передвигается с помощью ходунков. При обследовании наряду с порочной позицией бедра установлена coxa valga, шеечно-диафизарный угол 148 градусов, антеторсия шейки 40 градусов. Активное отведение бедра невозможно. Больной оперирован: проведена соответственно разработанному способу лечения корригирующая деторсионно-варизирующая экстензионная остеотомия проксимального отдела бедра с латеродистальной транспозицией верхушки большого вертела. Декомпрессия выполнена за счет резекции костного клина в подвертельной области, в костный клин включен малый вертел, от которого отсечена подвздошно-поясничная мышца. Отломки фиксированы Г-образной пластиной и винтом. При клинической интраоперационной пробе при попытке привести бедро пружинящее сопротивление возникало при преодолении угла отведения 10 градусов. Фиксация в ближайшем послеоперационном периоде на скелетном вытяжении и далее в гипсовой тазобедренной повязке под углом отведения бедра 25 градусов. Металлоконструкции после консолидации на месте остеотомии удалены через 7 мес. после операции. Через 4 года после оперативного лечения ходит самостоятельно. Возможно активное отведение бедра, шеечно-диафизарный угол 128 градусов, антеторсия шейки бедра 0 градусов, ось правой нижней конечности правильная, тазобедренный сустав стабильный. Результатом операции доволен. Подвывих после хирургического лечения не рецидивировал.
Всего выполнено 9 операций по предложенному методу. Во всех случаях устранена порочная установка конечности, восстановлена фронтальная стабильность в тазобедренном суставе, достигнута хорошая рентгенологическая центрация головки бедра, функционально выгодная амплитуда движений в тазобедренном суставе.
Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет достичь восстановление опорной функции тазобедренного сустава за счет коррекции шеечно-диафизарного угла, устранения ротационной деформации одновременно с порочной позицией бедра, уравновешивания действия на тазобедренный сустав мышц путем дополнительного включения мышечных групп, ответственных за прямостояние и фронтальную стабильность, улучшения анатомических костных параметров стабильности бедра и вертлужной впадины. Достигается оптимальное тонизирующее включение отводящих околосуставных мышц в условиях мышечно-костной декомпрессии. Способ может быть использован при костных деформациях нестабильного тазобедренного сустава в условиях сформировавшегося мышечного дисбаланса, в том числе при системных заболеваниях и других неврологических нарушениях, помимо спастических параличей и парезов.