СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL EFFECTIVENESS IN GLUCOCORTICOIDS TREATED MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности лечения пациентов, больных рассеянным склерозом (PC), курсом глюкокортикоидной терапии.
Известен способ оценки для определения положительного результата терапии при PC, представляющий собой обычно применяемую расширенную шкалу статуса недееспособности (EDSS). Однако известный способ является недостаточно точным в силу того, что EDSS основана на субъективной оценке функционирования организма пациента.
Известен способ прогнозирования течения рассеянного склероза путем определения содержания в крови HLA - DR+ лимфоцитов и иммуноглобулина М (IgM), вычисляют индекс миграции лейкоцитов (ИМЛ) и при нахождении этих показателей после лечения в диапазоне физиологической нормы прогнозируют ремиттирующее течение рассеянного склероза, а при отсутствии динамики содержания HLA - DR+ лимфоцитов, понижении ИМЛ и повышенном уровне IgM прогнозируют непрерывно-рецидивирующее течение PC.
Способ осуществляется следующим образом: в крови, взятой натощак из вены, определяют содержание HLA - DR+ лимфоцитов, миграционную способность лейкоцитов с вычислением индекса миграции - (ИМЛ), измеряют уровень иммуноглобулина М (IgM) в динамике до и после лечения [3].
Однако известный способ не является прицельно направленным на определение эффективности лечения. В то же время изучение эффекта от гормонотерапии важно, так как данный метод лечения применяется при терапии обострений рассеянного склероза и в эту стадию необходимо своевременное реагирование на эффект проводимой терапии. Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа. Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования эффективности лечения рассеянного склероза глюкокортикоидами путем исследования крови определяют содержание в крови абсолютного количества лимфоцитов с признаками апоптоза, вычисляют индекс реализации запрограммированной клеточной смерти ИРА(%) до лечения, во время терапии и после лечения по формуле
ИРА(%) = Лф/Лэ·100,
где ИРА - индекс реализации апоптоза,
Лф - доля лимфоцитов с фрагментированным ядром,
Лэ - лимфоциты, экспрессирующие Fas-рецептор,
и при нарастании величины индекса реализации апоптоза (ИРА) после лечения глюкокортикостероидами по отношению к первоначальным его значениям оценивают лечение как эффективное, а при отсутствии динамики его прогнозируют отрицательный эффект от использования гормональной терапии.
Способ осуществляют следующим образом: в крови, взятой натощак из вены, определяют содержание абсолютного количества лимфоцитов с признаками апоптоза, на основании полученных данных вычисляют индекс реализации запрограммированной клеточной смерти (ИРА). Используют метод световой микроскопии. Образцы гепаринизированной крови инкубируют 4 часа при комнатной температуре. Готовят мазки, фиксируют 5 мин в азур-эозине метиленовым синим по Май-Грюнвальду и окрашивают по Романовскому-Гимза. Для оценки апоптоза мазки готовят сразу после забора крови. Подсчитывают число клеток с признаками апоптоза в процентах от доли лимфоцитов в общей лейкоцитарной формуле.
Глюкокортикоиды являются физиологическими индукторами апоптоза [1]. Предпосылкой предлагаемого изобретения являются имеющиеся в литературе научные сведения об изменении при PC в крови уровня отдельных популяций лимфоцитов и влиянии гормонов на апоптогенные механизмы без указания на их прогностическую значимость в лечении PC [2].
Результаты исследования показали, что имеется тенденция к нарастанию индекса реализации апоптоза лимфоцитов у больных PC в ходе терапии кортикостероидами. Уровень этого показателя у лиц до применения гормональной терапии ниже по сравнению со значениями после глюкокортикоидной терапии. Полученные результаты стали основанием к рекомендации измерения уровня индекса реализации апоптоза лимфоцитов для прогнозирования эффективности лечения PC.
Предлагаемые критерии оценки эффективности лечения PC основаны на данных клинических и лабораторных исследований. Был обследован 91 больной с диагнозом PC. Пациенты имели разные типы течения PC. Первично-прогрессирующий тип течения наблюдался у 4 пациентов, ремитирующий тип течения у 61 человека и вторично-прогрессирующий тип течения PC у 26 больных. При применении глюкокортикоидной терапии наблюдалось статистически достоверное снижение среднего балла по шкале EDSS. Уменьшение балла по шкале EDSS по сравнению с исходными показателями отмечено у 81,81% после 3 недель гормонального лечения. Отмечается достоверное уменьшение среднегодовой частоты обострений через 3 недели терапии.
Оказалось, что предложенный способ прогнозирования эффективности лечения PC глюкокортикоидами является более информативным методом определения критериев оценки эффективности лечения PC. Данный способ более точен, так как проводится определение эффективности лечения PC лабораторным методом, поскольку оценка только клинических критериев субъективна. Выявлено, что показатели, полученные лабораторным способом, совпадают с течением заболевания.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная Ж., 29 лет (история болезни №2657). В апреле 2003 года перенесла ретробульбарный неврит справа, который при амбулаторном лечении через 2 недели регрессировал. С января 2003 года клинически у больной появилось онемение и слабость в правых конечностях, шаткость при ходьбе, двоение (диплопия) в глазах.
Объективно при поступлении: черепные нервы - нистагм крупноразмашистый горизонтальный, недостаточность конвергенции с обеих сторон. Диплопия при взгляде прямо, вверх, вниз. Сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с акцентом справа, с рук умеренной живости, с ног высокие, патологические рефлексы с рук с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон. Сила в правой руке и правой ноге 4 балла. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы выполняет с интенцией с обеих сторон. Гемигипестезия справа. Менингеальных знаков нет.
Объективно после лечения: черепные нервы - нистагм крупноразмашистый горизонтальный, недостаточность конвергенции с обеих сторон. Диплопия при взгляде прямо, вверх, вниз. Сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, сухожильные рефлексы с акцентом справа, с рук умеренной живости, с ног высокие, патологические рефлексы с рук с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон. Сила в правой руке и правой ноге 4 балла. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы выполняет с интенцией с обеих сторон. Гемигипестезия справа.
Менингеальных знаков нет.
Проведено исследование согласно предлагаемому способу.
Анализ содержания индекса реализации апоптоза до лечения равен 20,65±0,98%, через 3 недели терапии 20,13±0,27% (р>0,05). В данном наблюдении показатели индекса реализации запрограммированной гибели лимфоцитов не изменяются в обоих измерениях, что свидетельствует об отсутствии эффективности применяемой терапии. Клинически у данной больной не наблюдалось улучшения в неврологическом статусе на фоне применения глюкокортикоидной терапии. Пациентке был назначен препарат из группы цитостатиков, на фоне лечения которым была отмечена положительная динамика.
Пример 2. Больная Ю., 22 года (история болезни №1313). Больна с 2000 г., когда появилось головокружение, шаткость при ходьбе, двоение. Лечилась в неврологической клинике СибГМУ, после проведенного курса лечения выписана с улучшением.
При поступлении в неврологическое отделение отмечала шаткость при ходьбе, головокружение, двоение.
Объективно при поступлении: черепные нервы - горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, недостаточность конвергенции с обеих сторон. Диплопия при взгляде прямо. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равномерные, с рук умеренной живости, в ногах высокие, патологический рефлекс Бабинского с обеих сторон. Сила в конечностях 5 баллов. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы выполняет с легкой интенцией с обеих сторон. Чувствительных нарушений нет. Нарушений высших корковых функций не выявлено. Менингеальные знаки отрицательные.
Объективно после лечения: черепные нервы - нистагма нет, недостаточность конвергенции с обеих сторон. Диплопии нет. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равномерные, с рук умеренной живости, в ногах высокие, патологический рефлекс Бабинского с обеих сторон. Сила в конечностях 5 баллов. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет уверенно с обеих сторон. Чувствительных нарушений нет. Нарушений высших корковых функций не выявлено. Менингеальные знаки отрицательные.
Проведено исследование согласно предлагаемому способу.
Лабораторные данные: индекс реализации апоптоза, экспрессирующих рецепторы готовности к апоптозу равен 21,74±0,43% до лечения, 22,41±0,49% через 3 недели терапии (р<0,05) [см. таблицу].
Оценивая данный случай, при анализе иммунологических показателей в данном случае необходимо отметить нарастание значения индекса реализации запрограммированной клеточной смерти, что отражается в положительной динамике клинической картины.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволит с наибольшей точностью прогнозировать эффективность лечения PC глюкокортикоидами, применяемые лабораторные показатели более достоверны и повышают точность в сравнении с клиническими показателями, что дает возможность экономить время при смене схем лечения. Пациент, у которого не наблюдается нарастания индекса реализации апоптоза на фоне применения гормональной терапии, может быть переведен на другую схему лечения с использованием препаратов других групп.
Способ прогнозирования эффективности лечения рассеянного склероза.
Динамика показателей содержания апоптоза клеток крови больной Ю. с рассеянным склерозом на фоне лечения глюкокортикоидами
Показатели
Показатели на фоне лечения глюкокортикоидами
До лечения
Через 3 недели терапии
Лейкоциты, ×10/л
5,42±0,51
7,08±0,51
Лимфоциты, %
21,83±0,57
20,33±0,63
Лимфоциты, абс
1,29±0,07
1,16±0,06
Доля лимфоцитов с фрагментированным ядром, %
4,43±0,10
4,70±0,13
Абсолютное количество лимфоцитов с фрагментированным ядром (кл/л)
28,94±1,92
25,05±1,72
Лимфоциты, экспрессирующие Fas-рецептор (%)
20,43±0,31
21,09±0,38*
CD 95 абс.(кл/л)
142,42±9,68
120,36±9,46
Индекс реализации апоптоза (%)
21,74±0,43
22,41±0,49*
* - достоверные различия с первой точкой.
Источники информации
1. Межклеточные взаимодействия. 2-е изд., перераб. и доп. / Пальцев М.А. [и др.]. М.: Медицина, 2003. С.187-219.
2. Dowling P., Shang G., Raval S. Involvement of the CD95 receptor / ligand system in multiple sclerosis brain // J. Exp. Med. 1996. Vol.184. P.1513-1592.
3. Лефковитс И., Пернис Б. Методы исследования в иммунологии. Перевод с английского. М.: Мир. 1981; Фримель Г. Иммунологические методы. Перевод с немецкого. М.: Медицина. 1987.