СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАЛЬЦА КИСТИ
METHOD OF FINGER FORMATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известны способы формирования пальца кисти, например, способ Литтлера (Littler J.W. The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb // Plast. Reconstr. Surg. - 1953. - V.12. - Р.303-319), заключающийся в формировании питающей ножки, включающей сосудисто-нервные пучки и перемещение на ней полнообъемного сегмента.
Однако перемещение культи пальца с фрагментом пястной кости или культи пястной кости может привести к сужению кисти и уменьшению ее функциональных возможностей.
Известен также способ формирования пальца кисти, описанный W.Blauth (Blauth W. Der hypoplastische Daumen// Arch. Orthop. Unfall-Chir. - 1967. - Bd.62, p. - 225-246), путем перемещения продольного костного трансплантата из второй пястной кости на питающей ножке, состоящей из пястных артерий, в позицию первой пястной кости.
Однако способ имеет недостатки: 1) питающая ножка имеет недостаточную длину, в связи с чем способ позволяет соединить фрагмент только с костями запястья и не позволяет переместить фрагмент на культю первой пястной кости; 2) способ не обеспечивает подвижности в первом запястно-пястном суставе восстановленного пальца; 3) применение свободных кожных трансплантатов не позволяет сформировать адекватные кожные покровы пальца и первого межпальцевого промежутка; 4) способ не устраняет сужения кисти, так как остеотомия второй пястной кости выполняется в сагиттальной плоскости и ширина ладони уменьшается наполовину диаметра пястной кости; 5) первый межпальцевой промежуток формируется неадекватной формы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования пальца кисти, заключающийся в перемещении продольного фрагмента второй пястной кости, включенного в состав тыльного и ладонного лоскутов языкообразной формы, на культю первой пястной кости и формировании за счет этих лоскутов мягких тканей пальца (а.с. №1118354, 1984).
Однако известный способ имеет следующие недостатки: 1) возникает необходимость пересадки свободных кожных трансплантатов на тыльную и ладонную поверхности кисти, что нежелательно, так как трансплантаты склонны к рубцеванию и изъязвлению при нагрузке; 2) в состав лоскутов не включаются осевые сосуды, в связи с чем кровоснабжение костного фрагмента осуществляется только мышечными сосудами и оказывается недостаточным; 3) чувствительность восстановленного пальца оказывается недостаточной, так как в составе лоскутов отсутствуют чувствительные кожные нервы (пальцевые нервы); 4) высока вероятность образования приводящей контрактуры первой пястной кости, так как при реализации способа неизбежно формируется линейный кожный рубец, расположенный в области дна первого межпальцевого промежутка.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - обеспечение адекватного кровоснабжения перемещенного фрагмента, восстановление полноценных кожных покровов кисти и чувствительности сформированного пальца.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем перемещение продольного костного трансплантата из второй пястной кости на питающей ножке, пересаживают стебель Филатова на культю первой и второй пястной кости с образованием петли, после приживления стебля формируют питающую ножку с включением в нее кожно-жировой ленты по ладонной поверхности, ладонных межпястных артерий и общепальцевых нервов, отсекают сухожилие первой тыльной межкостной мышцы от места прикрепления, переносят продольный фрагмент на ладонной питающей ножке на культю первой пястной кости, сухожилие первой тыльной межкостной мышцы подшивают к сохранившемуся фрагменту второй пястной кости, выполняют пластику первого межпальцевого промежутка за счет сформированного треугольного кожного лоскута, на локтевой поверхности восстановленного пальца располагают кожно-жировую ленту, пересекают петлю из стебля Филатова и образовавшимися половинками замещают дефекты мягких тканей в области второй пястной кости и восстановленного первого пальца.
Сущность формирования пальца кисти поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен стебель Филатова, пересаженный на культю кисти с образованием петли; на фиг.2 - продольный фрагмент второй пястной кости, мобилизованный на ладонной питающей ножке; на фиг.3 - продольный фрагмент второй пястной кости, перемещенный на питающей ножке на культю первой пястной кости с замещением дефектов мягких тканей на восстановленном первом пальце и в области второй пястной кости стеблем Филатова.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно формируют стебель 1 Филатова на животе. Далее выполняют миграцию стебля на кисть с образованием петли, при этом один конец стебля 1 подшивают к культе первого пальца, а второй - к культе второй пястной кости (Фиг.1, 2). Через два месяца выполняют собственно формирование пальца.
На ладонной поверхности кисти выполняют два параллельных линейных разреза на расстоянии 1,5-2 см друг от друга в проекции второй пястной кости параллельно ее продольной оси без отделения образовавшейся кожно-жировой ленты от подлежащих тканей, которая полностью прикрывает сухожилия, ладонные межпястные артерии и общепальцевые нервы, а также пястную кость. Мобилизуют сосудисто-нервные пучки без нарушения их связей с образовавшейся кожно-жировой лентой, сухожилиями и пястной костью. В дистальном отделе кожный мостик пересекают на границе лоскута из стебля 1, подшитого к торцу культи второй пястной кости. Отсекают от второй пястной кости сухожильную часть первой тыльной межкостной мышцы и частично поперечную головку приводящей мышцы. Во фронтальной плоскости выполняют продольную остеотомию второй пястной кости, производя разрез от дистального отдела культи до проксимальной трети кости с помощью осцилляторной пилы, не нарушая связей образовавшейся ладонной половины второй пястной кости с ладонной питающей ножкой. На уровне проксимального конца распила выполняют поперечную остеотомию образовавшейся ладонной половины пястной кости, в результате чего формируется продольный ладонный фрагмент 2 второй пястной кости, связанный с ладонной питающей ножкой 3, включающей кожно-жировую ленту, сухожилия сгибателей и сосудисто-нервные пучки (Фиг.2). Разрез на ладони продлевают от латерального края проксимального отдела питающей ножки в проекции первой пястной кости до ее торца, в результате чего в первом межпальцевом промежутке образуется треугольный кожный лоскут 4 с основанием на тыле кисти (Фиг.3). Кожный лоскут 4 отсепаровывают в проксимальном направлении, мобилизуют края раны в области первой пястной кости. Обнажают торец культи первой пястной кости. Рассверливают ее костно-мозговой канал цилиндрическими фрезами. Ладонный фрагмент 2 второй пястной кости переносят на культю первой пястной кости на ладонной питающей ножке 3 (Фиг.3). Ножку укладывают в сформированное ложе в области первой пястной кости. Выполняют остеосинтез костных фрагментов внедрением с дополнительной их фиксацией спицей. Первую тыльную межкостную мышцу и поперечную головку приводящей первый палец мышцы фиксируют к сохранившемуся фрагменту второй пястной кости трансоссальными швами. Треугольный кожный лоскут 4 укладывают на дно сформированного первого межпальцевого промежутка. Кожную ленту питающей ножки 3 укладывают на локтевую поверхность восстановленного пальца. Петлю из стебля 1 Филатова пересекают и разделяют на две равные части. Рассекают по рубцу, разворачивают и распластывают образовавшиеся половинки стебля 1 на культях первой и второй пястных костей. Образовавшиеся дефекты кожи по лучевой, тыльной поверхности первого пальца и ладонно-лучевой поверхности второй пястной кости закрывают стебельчатыми лоскутами (Фиг.3). Кисть и предплечье фиксируют гипсовой лонгетой на 1 месяц.
Клинический пример.
Б-ой Б-в Е.А., 41 года, и.б. 245624, находился на лечении в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии в июне 2009 г. по поводу культи первого пальца на уровне средней трети основной фаланги, культи третьего пальца на уровне основания основной фаланги, культей 2, 4, 5 пястных костей на уровне головок на правой кисти, культей 1-5 пястных костей левой кисти на уровне головок. Из анамнеза болезни известно, что пациент получил отморожение кистей в 2006 году, по поводу чего была выполнена некрэктомия пальцев. В результате травмы пациент практически полностью лишился возможности самообслуживания, используя для этих целей лишь культю первого пальца правой кисти. Функциональные возможности левой кисти полностью отсутствуют, в связи с чем было решено восстановить первый палец с целью обеспечения двустороннего схвата. Первым этапом была выполнена пластика культи кисти острым стеблем Филатова, сформированным на животе (9.06.09 г.). При этом стебель был подшит в области торца культи второй пястной кости. После приживления этого конца стебля второй его конец был подшит к торцу культи первой пястной кости (30.06.09 г.). Перемещение продольного фрагмента второй пястной кости на ладонной кожно-сосудистой ножке на культю первой пястной кости по разработанной методике было выполнено 2.02.10 г. Дефекты мягких тканей, образовавшиеся на ладонно-лучевой поверхности второй пястной кости и тыльно-лучевой поверхности сформированного первого пальца, были замещены лоскутами, образовавшимися после разделения на две части петли из стебля Филатова. При этом с помощью кожной порции питающей ножки была сформирована ладонно-локтевая поверхность первого пальца. Первый межпальцевой промежуток был сформирован за счет тыльного кожно-жирового лоскута треугольной формы, образовавшегося при формировании питающей ножки и перемещения на ней сегмента пястной кости. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, стебельчатый и треугольный лоскуты полностью прижили. В последующем была выполнена коррекция избыточных частей стебельчатых лоскутов (14.09.10 г.). При изучении отдаленных результатов лечения (09.02.11 г.) отмечено, что длина первого луча составляет 7 см, глубина первого межпальцевого промежутка равна 4 см. Движения в запястно-пястном суставе первого пальца возможны в полном объеме. При максимальном отведении первого луча расстояние между его торцевой частью и аналогичным анатомическим ориентиром сохранившейся части второй пястной кости составляет 6 см, приведение первого луча ко второму - полное. Дискриминационная чувствительность на рабочей поверхности пальца составляет 5 мм. Стебельчатые лоскуты без каких-либо признаков трофических нарушений. Сформированный первый палец позволяет удерживать кистью предметы различных размеров и формы. Используя сохранившиеся функциональные возможности культи правой кисти и восстановленную функцию схвата левой кисти, пациент не только обслуживает себя, но и выполняет общественно-полезную работу. На рентгенограммах кисти сохранившаяся и перемещенная части второй пястной кости имеют обычную структуру, без признаков резорбции.
Таким образом, разработанный способ позволяет переместить продольный фрагмент второй пястной кости на культю первой пястной кости на уровне головки первой пястной кости и восстановить первый палец необходимой величины.
Включение в состав питающей ножки ладонных межпястных артерий, а соответственно и отходящих от них сосудов, кровоснабжающих продольный фрагмент второй пястной кости, повышает мобильность перемещаемого фрагмента и обеспечивает его адекватное кровоснабжение.
Наличие в составе питающей ножки и общепальцевых нервов, иннервирующих кожную ленту, прикрывающую сосудисто-нервные пучки, позволяет сформировать рабочую поверхность восстановленного первого пальца, обладающего адекватной чувствительностью.
Выполнение остеотомии второй пястной кости во фронтальной плоскости обеспечивает сохранение ширины ладони, стабильность схвата кисти и улучшение его силовых показателей.
При реализации способа формируется первый межпальцевой промежуток адекватной формы, что позволяет надежно удерживать предметы.