Современные подходы к симуляционному обучению медицинских кадров (часть 1)

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СИМУЛЯЦИОННОМУ ОБУЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

И.И. Косаговская1, В.В. Мадьянова, Ю.В. Королева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Практические навыки клинической работы до применения их на реальных пациентах медики должны приобретать в специальных центрах, оснащенных высокотехнологичными тренажерами и компьютеризированными манекенами, компьютерными играми и программами, позволяющими моделировать клинико-организационные ситуации. Одной из важных предпосылок в реализации данного принципа является создание современных симуляционных центров. В статье обсуждаются проблемы, которые необходимо решить для успешного и эффективного внедрения симуляционного обучения в медицинское профессиональное образование.

Ключевые слова: симуляционное обучение в медицине, симуляцион-ные технологии, симуляционный центр, симуляционный тренинг, имитационные методы, формирование практических компетенций

Подготовка высококвалифицированных кадров управления здравоохранением, от деятельности которых во многом зависит состояние системы здравоохранения России, охрана и укрепление здоровья населения, на сегодняшний день является одной из приоритетных задач государственной политики в области развития и совершенствования сферы здравоохранения. В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 г. № 1662-р, одной из основных задач развития здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан РФ, является развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и созда-

1 Косаговская Ирина Игоревна — канд. мед. наук, доцент Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.: (499) 762-68-02; e-mail: kosagovskaya@gmail.com.

ние системы повышения мотивации к качественному труду, в том числе: обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования, повышения профессионального уровня и внедрения передовых медицинских технологий, разработка стандартов подготовки управленческих кадров в системе здравоохранения и реализация образовательных программ [1].

Во исполнении Указа Президента РФ от 7.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» [2] разработан и утвержден распоряжением Правительства РФ от 15 апреля 2013 г. № 614-р «Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года» [3], в котором предусмотрено формирование системы повышения квалификации административно-управленческого персонала медицинских и фармацевтических организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе непрерывного профессионального образования по

вопросам организации управления здравоохранением. Развитие высокими темпами в современном мире высокотехнологичной медицины предъявляет повышенные требования к качеству оказания медицинских услуг. Качество медицинской помощи и качество жизни пациентов должны лежать в основе оценки профессиональной деятельности как отдельных специалистов и учреждений, так и уровня здравоохранения в целом. В США 98 000 предотвратимых смертей в год происходит от врачебных ошибок [4]. По РФ такой официальной статистики нет, но проблема формирования практических компетенций врача стоит также достаточно остро. Так, по данным опроса выпускников медицинского ВУЗа 2012 г., только 12 % из них оценивают свои знания практических навыков как хорошие [5]. Кроме того, недостаточный уровень развития нетехнических навыков (в т.ч. работа в команде, лидерство, эффективная коммуникация, уровень знаний и умение принимать правильные решения) — часто встречающиеся причины врачебных ошибок [6—8].

Очевидно, что и современное медицинское образование должно соответствовать происходящей технологической революции и изменению окружающей информационной среды. Высокие современные требования к освоению практических навыков медиками, к актуализации учебного материала и приближению образовательной среды к новой среде практического здравоохранения делают виртуальные технологии в медицинском образовании ключевым направлением развития высшей медицинской школы. Классическая система клинического медицинского образования уже не способна в полной мере решить проблему качественной практической подготовки врача. Главными препятствиями к этому являются отсутствие непрерывной обратной связи между учащимся и педагогом, невозможность практической иллюстрации всего многообразия клини-ко-организационных ситуаций, а также морально-этические и законодательные ограничения в общении учащихся с пациентом. Поэтому ключевой задачей современного среднего, высшего и последипломного медицинского образования является создание условий для развития у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту. Сюда относится развитие способности быстрого принятия решений,

работа в команде и безупречного выполнения ряда манипуляций или вмешательств, особенно при неотложных состояниях [9]. Очевидно, что подготовка специалистов, ответственных за жизнь и здоровье людей, в современном мире просто не может строиться без важнейшего симуляцион-ного компонента. Уже накоплен большой опыт, доказывающий эффективность симуляционно-го обучения. Получены многочисленные доказательства, свидетельствующие об успешном переносе приобретенных врачом навыков работы на пациента [10—13], что не могло не привести к экстенсивному развитию сети симуляционных центров. Так, за пять лет с 2003 по 2008 гг. в США резко возросло количество резидентур, где используется симуляционное обучение врачей, специализирующихся по неотложной медицине. Так, в 2003 г. симуляционное обучение существовало в 33 (29 %) резидентурах из 134 опрошенных, а в 2008 — в 114 (85 %) [14].

В начале 2012 г. было создано Российское общество симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), в котором объединили свои усилия энтузиасты и единомышленники — профессионалы в области подготовки медицинских кадров без риска для пациента и врача, с помощью симуляционных технологией. За этот небольшой срок начаты и успешно реализованы совместно с ведущими мировыми и отечественными производителями разработки симуляционного оборудования, коллективом авторов было написано первое отечественное руководство «Симуляционное обучение в медицине» [15—18]. Весной 2013 г. при Министерстве здравоохранения РФ создан Комитет по Непрерывному медицинскому образованию. Сделаны первые шаги по разработке отечественных стандартов симуляционного тренинга, предложены новые классификации оборудования и симуляционно-аттестационных центров [19—21].

Проведены исследования, доказывающие необходимость повышения эффективности обучения медицинских кадров, которая может быть достигнута за счет активного внедрения в процесс непрерывного профессионального образования симуляционных тренингов [22]. Одним из основных мероприятий подпрограммы «Кадровое обеспечение системы здравоохранения» государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 г. №294 [23],

является «Развитие сети обучающих симуляционных центров». Реализация указанного мероприятия предусматривает создание и модернизацию 80 обучающих симуляционных центров, представляющих собой комплекс связанных между собой и работающих по единым стандартам и технологиям обучения структурных подразделений образовательных организаций, способных обеспечить повышение качества подготовки медицинских специалистов; повышение качества оказываемой медицинской помощи; соответствие уровня практических навыков медицинских работников современным потребностям практического здравоохранения.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.06.2014 г. №321 [24] утвержден план мероприятий («дорожная карта») по формированию системы повышения квалификации административно-управленческого персонала медицинских и фармацевтических организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, в том числе непрерывного профессионального образования по вопросам организации управления здравоохранением.

Как сказано в документе: «Современному руководителю необходимо владеть такими вопросами как: эффективное управление; механизмы финансирования медицинских и фармацевтических организаций, включающих порядок формирования финансовых потоков на всех уровнях, проведение финансовых расчетов по выполнению медицинских услуг, эффективное использование финансовых средств медицинскими организациями, сочетание административных и мотивационных форм управления»1.

Создание общеевропейского пространства высшего образования и науки после подписания Россией Болонской декларации потребовало реформирования высшей школы с целью улучшения качества образования. Со временем возникла проблема организации единого образовательного пространства, в том числе и в системе

1 Приказ Минздрава России № 321 от 26.06.2014 г. «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») по формированию системы повышения квалификации административно-управленческого персонала медицинских и фармацевтических организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, в том числе непрерывного профессионального образования по вопросам организации управления здравоохранением».

высшего последипломного медицинского образования. К концу 2012 г. Министерством здравоохранения РФ была разработана Концепция создания системы непрерывного медицинского образования (Концепция) [25].

О терминологии

В настоящее время существуют различные определения понятия «симуляционного обучения». Если говорить об этом подходе безотносительно к профессиональной деятельности, то чаще всего симуляционное обучение рассматривается как обязательный компонент в профессиональной подготовке, использующий модель профессиональной деятельности с целью предоставления возможности каждому обучающемуся выполнить профессиональную деятельность или отдельные ее элементы в соответствии с профессиональными стандартами и/или порядками (правилами) [18].

Таким образом, симуляция — это имитация, моделирование, реалистичное воспроизведение процесса. А симуляция в медицинском образовании — это современная технология обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанная на реалистичном моделировании, имитации клинико-организационной ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели.

Разными авторами представлены различные классификации активных методов обучения. На наш взгляд, самой полной является следующая классификация, основанная на факторе наличия имитируемой деятельности. В предлагаемой классификации такие популярные в системах образования западного образца методы, как компьютерные симуляции и бизнес-симуляции представлены соответственно, как игровые занятия на машинных моделях и игровое моделирование (рис. 1) [26].

Подготовка современного специалиста в области организации здравоохранения и общественного здоровья должна охватывать три уровня обучения:

1. Приобретение знаний об отрасли, ее задачах, функциях, основных применяемых методах, технологиях, объектов управления и т.д.

Активные методы обучения

-4 ---*

Неимитационные к Имитационные (симуляционные) к

Проблемные лекции Неигровые Игровые

Тематические дискуссии Имитационные упражнения Разыгрывание ролей

Мозговая атака Групповой тренинг Деловые игры

МАСТАК-технология Индивидуальный тренажер Игровое проектирование

Групповая консультация

Педагогические игровые упражнения Учебный тренажер (стимулятор) Игровые занятия на машинных моделях

Презентация Автоматизированная обучающая система Искусственные образовательные среды

Олимпиада Ситуационные методы Компьютерные обучающие игры

Кейс-технологии

Анализ конкретных ситуаций

Рис. 1. Классификация активных методов обучения [26]

2. Умение решать отдельные профессиональные практические задачи.

3. Приобретение навыков предстоящей профессиональной деятельности, которая, как правило, носит коллективный характер, т.е. большинство реальных решений принимается в процессе взаимодействия с руководством, коллегами и другими участниками, интересы которых могут противоречить друг другу.

Традиционные формы обучения, за исключением производственной практики, практически не затрагивают третий уровень подготовки специалиста.

Симуляционные (имитационные) методы позволяют использовать имитационную модель предстоящей профессиональной деятельности, которая может быть как индивидуальной, когда условно не учитывается взаимодействие с другими участниками процесса, так и коллективной,

требующей от участников обучения принятия на себя ролей (должностей), сходных с реальными и имитации их взаимодействия. Исходя из этого имитационные методы обучения можно классифицировать на две группы (рис. 2) [27].

Одним из важных этапов симуляционного обучения является дебрифинг. Дебрифинг (от англ. debriefing — обсуждение после выполнения задания) — следующий вслед за выполнением симуляционного упражнения его разбор, анализ плюсов и минусов действий обучаемых и обсуждение приобретенного ими опыта [28—30].

Методологические подходы к симуляционному обучению

Для эффективного применения имитационного обучения необходимо соблюдение основных методологических и организационных принципов:

1. Интеграция симуляционного обучения в действующую систему профессионального образования на всех уровнях.

2. Наличие законодательной базы, в которой содержится норма о допуске к работе (обучению) с пациентами, а также перечень обязательных компетенций по специальностям, требующих первоочередной организации имитационного обучения. В результате должно стать нормой недопущение (отстранение) к обучению (работе) с пациентами лиц, не прошедших аттестацию с помощью симуляционных методик в соответствии с перечнем компетенций по своей специальности (уровню образования). Законодательная база должна быть гибкой и совершенствоваться по мере развития этого направления.

3. Интенсивная организация учебного процесса, модульное построение программы имитационного обучения и возможности для одновременного обучения разных категорий медицинского персонала (по виду и по специальности).

4. Объективность аттестации на основе утвержденных стандартов (правил), на соответствие критериям и с проведением документирования и видеорегистрации процесса и результатов педагогического контроля, в ходе которого воздействие личности экзаменатора должно стремиться к нулю.

5. Присутствие независимых экспертов и наблюдателей при процедурах государственной аттестации обязательно из числа работодателей

Имитационные методы обучения

4- 4

Имитация индивидуальной профессиональной деятельности Имитация коллективной профессиональной деятельности

Имитационные упражнения Деловые игры

Индивидуальный тренажер Разыгрывание ролей

Анализ конкретных ситуаций Игровое проектирование

Рис. 2. Классификация имитационных методов обучения в зависимости от характера имитации профессиональной деятельности [27]

Клинические исходы

и показатели

т

Действие в реальной практике

Демонстрация подготовленности

Интерпретация, прикладной подход

Теоретические знания

Начинающий

Based on work by Miller GE. The Assessment of Clinical Skills/Competence/Performance; Acad. Med. 1990; 65

Рис. 3. Пирамида Миллера [31'

(профессиональных сообществ), а также двух членов обществ, связанных с защитой прав пациентов (каждый раз меняющихся).

6. Единая система оценки результатов си-муляционного обучения (для всех организаторов, использующих данные симуляционные методики).

7. Наличие системы государственного учета результатов прохождения соответствующих модулей имитационного обучения специалистами (реестр специалистов).

8. Наличие системы подготовки персонала (преподавателей, инструкторов), обеспечивающего симуляционное обучение [18].

Существует наглядный инструмент — пирамида Миллера (рис. 3) для оценки прогресса обучающегося — от новичка до эксперта.

На самом низшем уровне, у студента есть освоенное знание, которое он может использовать для решения тестов и письменных или устных экзаменов. В стадии «знает как» (Know how), они могут использовать свои знания в более сложных по форме проведения экзаменах, которые требуют применения знании. В стадии «показывает как (демонстрирует)» (Show how), они могут продемонстрировать свои навыки в симулированных условиях или на сертификационных экзаменах. Но только в стадии «делает» (Does) они используют свои навыки в реальной практике [31]. Эта простая модель ступеней оценки про-

фессиональной компетентности свидетельствует о том, что анализ профессиональной компетентности с помощью симуляционных технологий проводится на ступени «показывает как (демонстрирует)», «делает» и при этом оценивается выполнение или активное участие в проведении того или иного навыка.

Стандартный учебный модуль или стандартный имитационный модуль (СИМ) [18, 32] — единица учебного процесса имитационного обучения равная трем часам рабочего времени Учебного центра, отведенного на непосредственное взаимодействие обучающихся со средствами обучения (практическую подготовку), сопровождаемое педагогическим контролем. Каждая такая единица имеет сформулированный конечный результат подготовки и определенную стоимость. Наличие такой единицы учебного процесса будет позволять производить расчеты потребности подготовки специалистов. СИМ необходим для организации учебного процесса, и каждый из них включает в себя перечень практических навыков, которые будут сформированы (проконтролированы) у обучающихся в течение этого времени.

В настоящее время обязательность симуляци-онного обучения и/или контроля определена:

— для студентов в приказе Минздравсоцраз-вития РФ от 15.01.2007 г. № 30 «Об утверждении порядка допуска студентов высших и сред-

них медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам», где упоминаются муляжи (фантомы), но объемы и правила их использования никак не регламентируются [36];

— для интернов и ординаторов в приказах Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 г. № 1475н [37] и № 1476н [38] «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура, интернатура)» утверждается, что обучающий симуляцион-ный курс должен составлять 108 академических часов (3 зачетные единицы) для ординаторов и 72 академических часа (2 зачетные единицы) для интернов;

— в письме Минздравсоцразвития РФ от 18.04.2012 г. № 16-2/10/2-3902 [39] уточняется, что подготовка по программам послевузовского профессионального образования в интернатуре и ординатуре в соответствии с вышеуказанными приказами осуществляется с 2012/13 г., к практике могут быть допущены лица, успешно освоившие дисциплины образовательной программы и завершившие обучающий симуляцион-ный курс.

Таким образом, законодательно утверждено, что использование симуляционного обучения обязательно для программ среднего, высшего и послевузовского непрерывного медицинского образования и должно предшествовать практике. Тем не менее, необходимо определить, как должно функционировать это направление для грамотного использования всех его преимуществ.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утвержденная Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р. URL: http://base.consultant. ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=82134 (дата обращения: 15.04.2016).

2. Указ Президента РФ от 7.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». URL: http://base.garant.ru/70170948/ (дата обращения: 15.04.2016).

3. Распоряжение Правительства РФ от 15.04.2013 № 614-р «Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года». URL: http://www.garant.ru/

products/ipo/prime/doc/70260340/ (дата обращения: 15.04.2016).

4. To Err is Human: Building a Safer Health System / Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

5. Выпускникам медвузов не хватает медицинской практики // Урология сегодня. 2013. №4. URL: http: / / urotoday.ru/issue/4-2013 (дата обращения: 15.04.2016).

6. Gawande A.A., Zinner M.J., Studdert D.M., Brennan T.A. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003. Vol. 133. P. 614—21.

7. Christian C.K., Gustafson M.L., Roth E.M., et al. A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery. 2006. Vol. 139. P. 159—173.

8. Jason R. Frank, Rani Mungroo, Yasmin Ahmand. The first comprehensive systematic review of the medical education literature related to Competency-Based Education definitions // Medical Teacher. 2010. Vol. 32. №8. P. 631—638.

9. Jason R. Frank, Linda Shell. Competency-Based medical education theory of practice // Medical Thecher. 2010. Vol. 32. № 8. P. 638—646.

10. Hallikainen H., Vaisanen O., Randell T. et al. Teaching anaesthesia induction to medical students: comparison between full-scale simulation and supervised teaching in the operating theatre // Eur. J. Anaesth. 2009. Vol. 26. P. 101—104.

11. Hassan I., Sitter H., Schlosser K., Zielke A., Rothmund M., Gerdes B. A virtual reality simulator for objective assessment of surgeons laparoscopic skill. Chirurg, 2005. Vol. 72 (2). P. 151 — 155.

12. Munz Y. et al. A structured curriculum based approach for teaching complex laparoscopic skills using VR simulators. Surg. Endosc. 2004 (18) suppls 232, presented as a poster in SAGES 2004.

13. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point // Chest. 2010. Vol. 137. P. 1009—1011.

14. Okuda Y., Bond W., Bonfante G. et al. National growth in simulation training within emergency medicine residency programs, 2003—2008 // Acad. Emerg. Med. 2008. Vol. 15. P. 1113—1116.

15. Белобородова Е.В., Сырцова Е.Ю. Симуляционные методики при изучении «немедицинских дисциплин» в медицинском вузе. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy. ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

16. Зарипова З.А., Лопатин З.В., Чернова Н.А. Концепция создания единого информационного пространства в сфере симуляционного обучения в структуре медицинского образования на территории Российской Федерации. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_ thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

17. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущина Е.Ю., Колыш А.Л. Общероссийская система симу-ляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-

2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/ doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

18. Симуляционное обучение в медицине. Под ред. Свисту-нова А.А. Составитель Горшков М.Д.М.: Из-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 2013. 288 с.

19. Горшков М.Д. Три уровня симуляционных центров. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

20. Новикова О.В., Черников И.Г., Давыдова Н.С. Технология симуляционного обучения в Уральском Государственном Медицинском Университете на современном этапе и перспективы развития. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www. laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43& event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

21. Павлов В.Н., Викторов В.В., Садритдинов М.А., Ша-рипов Р.А., Лешкова В.Е. Четырехэтапная система симуляционного обучения в медицинском вузе. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php? theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

22. Авдеева В.Г. Опыт использования учебно-тренировочного оборудования при подготовке специалистов, работающих в условиях догоспитального периода, в Пермском крае. В кн.: Сборник тезисов конференции по си-муляционному обучению в медицине критических состояний (СИМОМЕДИКС 2012, 01 ноября 2012 г.). Москва, 2012. URL: http://www.aribris.ru/matters. php?print&id=49 (дата обращения: 15.04.2016).

23. Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294. URL: http://base.garant.ru/ 70643470/#help (дата обращения: 15.04.2016).

24. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.06.2014 № 321 «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») по формированию системы повышения квалификации административно-управленческого персонала медицинских и фармацевтических организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, в том числе непрерывного профессионального образования по вопросам организации управления здравоохранением». URL: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=EXP&n=594065 &req=doc (дата обращения: 15.04.2016).

25. Проект Концепции развития непрерывного медицинского образования (НМО) с участием профессиональ-

ных медицинских организаций в РФ. URL: www. msmsu.ru/userdata/manual/doc/pro.pdf (дата обращения: 15.04.2016).

26. Зарукина Е.В., Логинова Н.А., Новик М.М. Активные методы обучения: рекомендации по разработке и применению: учеб.-метод. пособие. СПбГИЭУ, 2010. 128 с.

27. Вульферт В.Я. Имитационные методы активного обучения: учеб. пособие / Новосиб. гос. аграр. ун-т. Инженер. ин-т. 2-е изд., испр. Новосибирск, 2011. 96 с.

28. Peters V.A.M., Vissers G.A.N. A Simple Classification Model for Debriefing Simulation Games // Simulation Gaming March. 2004. Vol. 35. N. 1. P. 70—84.

29. Savoldelli G.L., Naik V.N., Park J. et al. Value of debriefing during simulated crisis management: oral versus videoassisted oral feedback // Aneshesiology. 2006. Vol. 105. P. 279—285.

30. Morgan P.J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 531—537.

31. Miller G.E. The assessment of clinical skills / competence / performance. Academic Medicine. 1990. Vol. 65 (9). P. 63—67.

32. Свистунов А.А., Грибков Д.М., Шубина Л.Б., Коссо-вич М.А. Дефицит компетентности или кадровый голод. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. М., 2013.

33. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам». URL. http://www. referent. ru/1/102654 (дата обращения: 15.04.2016).

34. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 № 1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)». URL: http://www.rg.ru/2011/12/30/ordinatura-dok.html (дата обращения: 15.04.2016).

35. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 № 1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)». URL: http://www.rg.ru/2011/12/30/vuzi-dok.html (дата обращения: 15.04.2016).

36. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 18.04.2012 № 16-2/10/2-3902. URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_130443/ (дата обращения: 15.04.2016).