Способ лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника с использованием аутотрансплантата из слизистой щеки
METHOD OF TREATING EXTENDED STRICTURE OF PELVIC URETER USING AUTOGRAFT FROM BUCCAL MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может использоваться при лечении протяженных стриктур тазового отдела мочеточника.
В настоящее время существуют различные способы лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника. Наиболее часто применяют различные модификации уретероцистоанастомоза - операции Боари и Демеля (Чухриенко, Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - М.: Медицина, 1972 - С. 103-131). Однако эти операции довольно травматичны и могут сопровождаются нарушением функций мочевого пузыря.
Перекрестный межмочеточниковый анастомоз (Penna, F.J. Ureteroureterostomy: an alternative to ureteroneocystostomy in select cases of pediatric renal transplantation / F.J. Penna, A.J. Lorenzo, W.A. Farhat // J. Urol. -2017. - Vol. 197. - P. 920-924) подразумевает выделение обоих мочеточников, резекцию одного мочеточника выше уровня его сужения с последующим выполнением анастомоза между мочеточниками.
Выполнение таких операций сопровождается большей травматизацией за счет доступа к обоим мочеточникам и повышенными рисками поражения обеих почек в случае развития рубцовых сужений межмочеточникового анастомоза.
Слизистая из полости рта в качестве заместительного материала в реконструктивно-пластической урологии применяется с хорошими клиническими и функциональными результатами. Так, были предложены способы лечения сужений пиелоуретерального сегмента (Способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента, Патент РФ №2677051), а также стриктур средней и верхней трети мочеточника (Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника, Патент РФ №2407463; Способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, Патент РФ №2625782). Все вышеописанные методики с использованием слизистой из полости рта применяются для лечения сужений, локализующихся в средней или верхней трети мочеточников, а также при стриктурах пиелоуретерального сегмента. Отличительной особенностью указанных методик является источник кровоснабжения для пересаживаемой слизистой из полости рта: большой сальник, брыжейка кишки или поясничная мышца.
В тоже время слизистая из полости рта может с успехом быть использована в лечении сужений тазового отдела мочеточника. Это обусловлено тем, что питающим ложем для аутотрансплантата служит боковая стенка мочевого пузыря, которая представлена хорошо васкуляризированной мышечной тканью с высоким ангиогенным потенциалом.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов тазового отдела мочеточников, включающий резекцию стенозированного участка мочеточника с последующим замещением образовавшегося дефекта червеобразным отростком (Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточников, Патент РФ №2308893).
Однако такое оперативное вмешательство далеко не всегда выполнимо ввиду анатомо-функциональных особенностей больного. Кроме того, имеется ряд противопоказаний, которые включают спаечную болезнь, а также острые и хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.
Технический результат изобретения - улучшение лечения за счет устранения обструкции и восстановления проходимости верхних мочевых путей.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника с использованием аутотрансплантата из слизистой щеки, включающем продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, образовавшийся дефект тазового отдела мочеточника замещают подшитым к боковой стенке мочевого пузыря аутотрансплантатом из слизистой щеки.
Технический результат изобретения достигается за счет увеличения просвета стенозированного тазового отдела мочеточника путем его продольного рассечения по прилегающей к мочевому пузырю поверхности с последующим замещением образовавшегося дефекта мочеточника подшитым к боковой стенке мочевого пузыря аутотрансплантатом из слизистой щеки.
Использование аутотрансплантата слизистой щеки в реконструктивно-пластической хирургии сужений тазового отдела мочеточника с фиксацией аутотрансплантата к боковой стенке мочевого пузыря предлагается впервые.
Способ осуществляется следующим образом:
Операцию выполняют под общей анестезией. Осуществляют доступ к стенозированному отделу мочеточника. После выделения участка стриктуры, ее продольно рассекают по поверхности, прилегающей к мочевому пузырю. При этом разрез должен быть с некоторым запасом и заходить на здоровые ткани на 0,5 см. Это делается с целью лучшей реваскуляризации подшиваемого в эту зону трансплантата и профилактики рецидива. После этого мочеточник интубируют уретеральным стентом. Измеряют общую протяженность дефекта. По общепринятой методике выкраивают аутотрансплантат из слизистой щеки. Аутотрансплантат из слизистой щеки, фиксируют к боковой стенке мочевого пузыря таким образом, чтобы эпителиальная поверхность аутотрансплантата из слизистой щеки была обращена в просвет мочеточника. Далее края рассеченного мочеточника подшивают к краям аутотрансплантата непрерывным швом.
К месту операции забрюшинно подводят страховой дренаж. Стент мочеточника удаляют через 6-8 недель. Страховой дренаж удаляют после прекращения выделения раневого отделяемого.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
увеличение просвета суженного участка тазового отдела мочеточника за счет использования дополнительного пластического материала - аутотрансплантата из слизистой щеки;
реципиентным ложем для трансплантата является боковая стенка мочевого пузыря.
Таким образом, совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет устранить обструкцию верхних мочевых путей.
Приводим клинический пример выполнения способа:
Пример 1. Больной Е. 49 лет. Диагноз: Посттравматическая стриктура тазового отдела правого мочеточника.
Больному выполнена операция следующим образом:
Этап А: В положении больного на левом боку под общей анестезией была выполнена нижнесрединная лапаротомия. С техническими сложностями тупо и остро выделен стенозированный участок тазового отдела правого мочеточника. Мочеточник взят на держалки, суженный участок продольно рассечен по медиальной поверхности с продлением разреза на здоровые ткани. Длина разреза составила 5,0 см. По проводнику в мочеточник установлен мочеточниковый стент 4,8 Ch.
Этап операции в ротовой полости: после обработки ротовой полости раствором антисептика и гидропрепаровки слизистой левой щеки разрезом прямоугольной формы в пределах подслизистого слоя взят трансплантат 1,5×5,5 см. Лоскут обработан. Гемостаз раны ротовой полости, ушивание дефекта слизистой оболочки непрерывным швом (кетгут 0).
Этап Б: уретеропластики справа: к боковой стенке мочевого пузыря отдельными швами (викрил 4/0) фиксирован аутотрансплантат из слизистой щеки. Края рассеченного мочеточника фиксированы к краям аутотрансплантата непрерывным швом (викрил 4/0). Забрюшинное пространство дренировано ПВХ дренажом через контрапертуру. Послойный шов раны, асептическая наклейка.
В послеоперационным периоде: мочеточниковый стент удален через 7 недель. При антеградной уретерографии затеков контрастного препарата и отторжения аутотрансплантата не выявлено.