СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА
METHOD OF STABILIZATION OF THE CAPSULAR BAG FOR CARRYING OUT OF THE CATARACT PHACOEMULSIFICATION AT PATIENTS WITH EXTENSIVE DEFECTS OF THE LIGAMENTOUS APPARATUS OF LENS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения катаракты методом факоэмульсификации при обширном дефекте связочного аппарата хрусталика.
При обширном разрушении волокон цинновой связки - 180° и более, вести разговор о сохранении капсульного мешка во время операции с целью фиксации в нем интраокулярной линзы (ИОЛ) приходится не всегда, но удалять содержимое хрусталика при сегодняшнем уровне техники и сегодняшних технологиях следует путем микроинвазивной хирургии, т.е. методом факоэмульсификации через малые доступы.
Разработан ряд техник выполнения факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика. Одной из них является использование разомкнутого внутрикапсульного кольца (ВК), которое заводится в экваториальную зону капсульного мешка через капсулорексис перед началом факоэмульсификации и обеспечивает расправление и поддержание свода катарактального мешка. Кольцо заводится в экваториальную зону мешка полностью, расправляя мешок. С момента своего появления ВК стало одним из основных вспомогательных устройств в факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика. Однако при обширном разрушении волокон цинновой связки ВК не гарантирует проведения атравматичной факоэмульсификации.
Авторами Запорожской медицинской академии последипломного образования предложена более надежная технология стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика (статья из сборника Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Методика стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика // СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАТАРАКТАЛЬНОЙ И РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ. - 2009. - Москва, 2009. - С. 94-98). Суть технологии состоит в следующем. Один конец внутрикапсульного кольца вводится в мешок под переднюю капсулу строго по окружности со стороны, противоположной максимальному повреждению волокон цинновой связки. При необходимости для этого делается дополнительный парацентез роговицы. Второй конец ВК не заводится в капсульный мешок, он либо устанавливается на радужку, либо оставляется за пределами порта (снаружи глаза) - при более выраженной степени сублюксации хрусталика. После имплантации искусственного хрусталика в капсульный мешок второй конец кольца заводили в капсульный мешок под переднюю капсулу с расположением в экваториальной зоне.
Известна технология (Патент РФ №2312645), в которой стабилизацию капсульного мешка при сублюксации хрусталика, помимо разомкнутого капсульного кольца, заведенного полностью в капсульный мешок, обеспечивали с помощью 2-х ирис-ретракторов, которыми захватывали края капсулорексиса. Ирис-ретракторы заводились через 2 парацентеза в зоне, где отсутствует дефект волокон цинновой связки, и ими производился захват передней капсулы хрусталика в зоне капсулорексиса. Затем ирис-ретракторы фиксировали у лимба и осуществляли факоэмульсификацию.
Конструкции ирис-ретракторов различные, но суть - это конструкция-крючок. Одной из последних моделей, нашедших свое широкое практическое применение, является разработка - «иридо-капсулярный ретрактор», защищенная Патентом РФ на полезную модель №138752.
Комбинированное использование иридоретракторов-крючков (для расширения зрачка и фиксации капсулярного мешка в момент операции) и внутрикапсульных стабилизирующих колец зарекомендовало себя как эффективный способ факоэмульсификации осложненной катаракты (Колесников А.В., Мироненко Л.В, Крупнов Р.Н., Николаев М.Н. Результаты факоэмульсификации осложненной катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - Сб. научных статей. - XIV Научно-практическая конференция. - 2013. - С. 84-86 - ПРОТОТИП). Во время данной операции применялись полимерные иридоретракторы-крючки (капсулоретракторы) со стопорной муфтой для фиксации через парацентез. Иридоретракторы использовались как для расширения ригидного зрачка, так и для временной фиксации капсулярного мешка за края капсулорексиса. С целью расправления капсулярного мешка использовали стабилизатор капсулы - капсульное кольцо в виде разомкнутого кольца, на концах которого выполнены утолщения с манипуляционными отверстиями. Имплантация кольца осуществлялась перед этапом аспирации кортекса или перед имплантацией интраокулярной линзы, оно полностью заводилось в капсульный мешок, в его экваториальную зону.
Недостаток этой техники. Не всегда достигалась жесткая стабилизация капсулы хрусталика, особенно при обширных отрывах волокон цинновой связки - более 180°. Ирис-ретрактор не всегда атравматично и эффективно выполнял захват края капсулорексиса.
Задача изобретения - разработать более надежный способ атравматичного, качественного выполнения факоэмульсификации при обширном дефекте волокон цинновой связки - 180° и более.
Технический результат - надежно зафиксировав капсульный мешок, хирургу удается качественно и атравматично выполнить факоэмульсификацию. В результате, имплантируя ИОЛ в сохраненный капсульный мешок у молодых пациентов, или, если мешок сохранить не удается, применив шовную фиксацию ИОЛ к радужной оболочке или в цилиарную борозду, у пожилых пациентов, удается получить высокую остроту зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе стабилизации капсульного мешка для проведения факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика, состоящем в применении внутрикапсульного кольца в комбинации с капсулоретракторами, которые заводят в переднюю камеру через парацентезы после установки кольца в мешок, и фиксации мешка за края капсулорексиса, согласно изобретению стабилизацию мешка обеспечивают тремя равномерно расположенными по окружности точками фиксации мешка, во-первых, внутрикапсульное кольцо заводят не полностью в мешок, а оставляют второй конец кольца снаружи глаза - этим создают первую точку фиксации, ущемив кольцо в парацентезе, далее через дополнительный парацентез, выполненный по ходу заведения кольца на расстоянии 3-4 часовых меридианов от места заведения кольца, заводят первый капсулоретрактор и им производят одномоментный захват края капсулорексиса и кольца, пролегающего в этой зоне, после чего фиксируют захваченный объект к роговице, затем второй капсулоретрактор заводят через парацентез, выполненный между первым и вторым парацентезами, например посередине, захватывают только край капсулорексиса и фиксируют его к роговице, создавая третью точку фиксации.
Уточняющие признаки:
- в качестве капсулоретрактора используют инструмент, у которого участок рабочей части, предназначенный для захвата края капсулорексиса, имеет длину 2,5-2,7 мм.
- объект, захваченный капсулоретрактором, фиксируют к роговице с помощью втулки-фиксатора, расположенной на капсулоретракторе.
- снаружи глаза оставляют второй конец кольца длиной 2-3 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- стабилизацию мешка обеспечивают тремя равномерно расположенными по окружности точками фиксации мешка,
- во-первых, внутрикапсульное кольцо заводят не полностью в мешок, а оставляют второй конец кольца снаружи глаза - этим создают первую точку фиксации, ущемив кольцо в парацентезе,
- далее через дополнительный парацентез, выполненный по ходу заведения кольца на расстоянии 3-4 часовых меридианов от места заведения кольца, заводят первый капсулоретрактор,
- им производят одномоментный захват края капсулорексиса и кольца, пролегающего в этой зоне,
- после чего фиксируют захваченный объект к роговице,
- затем второй капсулоретрактор заводят через парацентез, выполненный между первым и вторым парацентезами, например посередине, захватывают только край капсулорексиса и фиксируют его к роговице, создавая третью точку фиксации.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Стабилизирующее кольцо полностью не заводят в капсульный мешок перед факоэмульсификацией, а оставляют частично снаружи глаза, обращая тем самым кольцо в рычаг, для которого упором является зона роговицы. Этот прием описан в аналоге, однако он не используется в прототипе, а в нашем техническом решении его использование в сочетании с другими отличительными признаками создает новый технический результат - возрастает жесткость фиксации капсульного мешка, что гарантирует надежность и атравматичность выполнения факоэмульсификации при обширном дефекте связочного аппарата. В созданном техническом решении первый капсулоретрактор заводят через дополнительный парацентез по ходу заведения кольца, на расстоянии 3-4 часовых меридианов от места заведения кольца. И им захватывают не только край передней капсулы в зоне капсулорексиса, но и кольцо, пролегающее в этой зоне. Захваченный объект (кольцо и край капсулорексиса), фиксированный к роговице, - это более жесткая и прочная конструкция, нежели просто захват края капсулорексиса. Выполнить это действие возможно именно на расстоянии 3-4 часовых меридианов от места заведения кольца (90-120° от места заведения кольца по ходу заведения), т.к. в этой зоне внутрикапсульное кольцо отстоит от экватора мешка (это показывает наша практика). Далее, по кругу, кольцо будет располагаться в экваторе мешка, и захватить его в других зонах уже не удастся. В зоне 3-4 часовых меридианов кольцо отстоит от экватора, т.к. второй конец кольца оставлен снаружи глаза, что не позволяет кольцу из-за сил упругости сразу расположиться по экватору. И эта ситуация нами используется для надежной стабилизации мешка во второй точке. Третьей точкой фиксации мешка является зона между первым и вторым парацентезами, например посередине. В этой зоне капсулоретрактором захватывают только край капсулорексиса. Внутрикапсульное кольцо в этой зоне пролегает в зоне экватора, и его задействовать не удастся. Несмотря на это, третья точка фиксации создана. Капсульный мешок получил надежную фиксацию в трех точках (равномерно расположенных по окружности), гарантирующую качественное, атравматичное проведение факоэмульсификации.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляют следующим образом. Формируют основной тоннельный роговичный доступ шириной 1,8-2,4 мм и парацентезы. Заводят в переднюю камеру раствор мидриатика (расширяют зрачок), оценивают подвижность хрусталика и заполняют камеру вискоэластиком марки вискот, углубляя переднюю камеру. Для выполнения непрерывного кругового капсулорексиса через установленный ранее троакар заводят ирригационную канюлю в направлении хрусталика и подают под хрусталик вискоэластик (марка вискот), смещая вискоэластиком люксированный хрусталик вверх, а канюлей центрируя его. В результате устанавливают хрусталик в естественное анатомическое положение. После этого передним доступом бимануально (с помощью пинцета и шпателя) выполняют капсулорексис. Через парацентез в экваториальную часть капсульного мешка заводят внутрикапсульное разомкнутое полимерное кольцо диаметром 12-13 мм, при этом второй конец кольца оставляют снаружи глаза (длина 2-3 мм). Через дополнительный парацентез, выполненный по ходу заведения кольца на расстоянии 3-4 часовых меридианов от места заведения кольца, заводят первый капсулоретрактор (Иридо-капсулярный ретрактор, изготовленный эксперементально-техническим производством «МНТК МГ», Москва, Патент №138752) и им производят одномоментный захват края капсулорексиса и кольца (участок рабочей части, предназначенный для захвата края капсулорексиса, имеет длину 2,5-2,7 мм), пролегающего в этой зоне, после чего фиксируют захваченный объект к роговице. Затем второй капсулоретрактор заводят через парацентез, выполненный между первым и вторым парацентезами, например посередине, захватывают край капсулорексиса и фиксируют его к роговице, создавая третью точку фиксации.
ПРИМЕР
Пациент Ф., 62 года, обратился в клинику с диагнозом:
Псевдоэксфолиативный синдром, осложненная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени правого глаза. Осложненная катаракта левого глаза. Высокая осложненная миопия обоих глаз.
Данные функциональной диагностики:
VOD = 0,01 sph -10,0D cyl н/к = 0,05
VOS = 0,05 sph -7,5D cyl = 0,95
Кератометрия
OD 43,25/43,0 ax 172° OS 43,0/42,75 ax 40°
ВГД OD=17 mm Hg ВГД OS=18 mm Hg
На правом глазу была проведена операция согласно изобретению. Отрыв волокон связки наблюдался от 3-х до 11 часов. Внутрикапсульное кольцо заводили на 10 часах, при этом второй конец кольца длиной 2 мм оставляли снаружи (возникало ущемление в роговичном парацентезе). Первый капсулоретрактор заводили через парацентез на 6 часах и фиксировали край капсулорексиса вместе с кольцом, пролегающим в этой зоне. Второй капсулоретрактор заводили на 2-х часах и фиксировали мешок в этой зоне, захватив только край капсулорексиса в этой зоне.
После того как путем факоэмульсификации было удалено ядро и эпинуклеус, капсульный мешок с внутрикапсульным кольцом удаляли из передней камеры через основной разрез. Была имплантирована трехчастная ИОЛ (AcrySofAC) и фиксирована к радужке.
Послеоперационный период без особенностей.
Данные функциональной диагностики на первые сутки.
VOD = 0,25 sph - 2,0D cyl - 0,5D ax 165°=0,8
VOS = 0,05 sph - 7,5D cyl = 0,95
Кератометрия
OD 43,75/42,0 ax 165°, величина индуцированного астигматизма составила 0,5D
OS 43,0/42,75 ax 40°
ВГД OD = 19 mm Hg
ВГД OS = 15 mm Hg
Таким образом, представленная технология позволила провести реабилитацию пациента с тяжелой глазной патологией и получить высокие функциональные результаты в кратчайшие сроки.
Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза составила
VOD = 0,25 sph - 2,5D cyl н/к = 0,9.
Величина роговичного астигматизма уменьшилась до 0,25D.
Заявляемым способом в нашем Центре прооперировано 29 пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика. Все операции прошли успешно. Катаракта во всех случаях была удалена методом факоэмульсификации через малые тоннельные разрезы с последующей имплантацией складывающихся ИОЛ, фиксация которых была выполнена с помощью швов к радужке - 21 глаз, к склере - 8 глаз, с фиксацией в капсульный мешок - 3 глаза (молодой возраст). Получена ожидаемая высокая острота зрения, величина индуцированного роговичного астигматизма у всех пациентов не превышала 1D. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.