СПОСОБ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
METHOD OF URINE DERIVATION AFTER RADICAL CYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
Опухоли мочевого пузыря (МП) составляют, по данным ВОЗ, 70% всех новообразований мочевого тракта. При инвазивном раке МП, как правило, выполняется радикальная цистэктомия. Основной проблемой, которую при этом приходится решать, является деривация мочи. Разработаны различные методы деривации мочи: наружное отведение ее, создание кишечных резервуаров, выполняющих роль МП, обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания, а также внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник путем создания резервуара с трансанальным мочеиспусканием. Известны различные операции создания резервуаров из сегментов тонкой или толстой кишки, открывающихся в сигмовидную или прямую кишку. При этом удается получить частичное разделение мочи и кала, а также снизить вероятность развития газового или калового рефлюкса в мочеточники. К таким операциям относится и создание мочевых резервуаров из сегмента сигмовидной кишки. Такой вид мочевого резервуара с трансанальным отведением мочи был впервые описан в 1904 г. Muscatello. Затем он был модернизирован, дополнен антирефлюксной защитой мочеточников и созданием толстокишечного инвагината, расположенного проксимальнее толстокишечного анастомоза, выполняемого по типу «конец в бок» или «бок в бок».
Настоящее изобретение касается трансанального отведения мочи у отягощенных сопутствующими заболеваниями пациентов, страдающих злокачественным новообразованием МП в стадии T2-4NxMx, с формированием мочевого резервуара из частично изолированного участка сигмовидной кишки, создаваемого путем ее пересечения, и наложения сигмо-сигмоанастомоза по типу «конец в бок».
Наиболее близким к предлагаемому является способ, описанный в книге Kucera J. [Urologische operationslehre, Leipzig, 1969, s.70-73], выбранный нами в качестве прототипа. Этот способ осуществляется формированием мочевого резервуара путем пересечения сигмовидной кишки на расстоянии примерно 20 см от ректосигмоидального отдела толстой кишки, дистальный конец резервуара заглушают, проксимальный конец сигмовидной кишки используют для наложения межкишечного анастомоза по типу «конец в бок», выделенные мочеточники анастомозируют с сигмовидной кишкой также по типу «конец в бок».
К достоинствам прототипа относится, на наш взгляд, использование для формирования мочевого резервуара сегмента сигмовидной кишки. В пользу этого говорит то, что сигмовидная кишка топически и генетически близка к МП. Сегмент ее секретирует наименьшее количество слизи. При выведении сегмента сигмовидной кишки с брыжейкой, корень которой располагается в левой половине таза, меньше риск возникновения непроходимости кишечника по сравнению с таким же вмешательством, например, на тонкой или слепой кишке. Реабсорбция мочи менее выражена в слизистой сигмовидной кишки. При пересадке мочеточников в нее происходит минимальное их смещение из естественного положения. Все это выгодно отличает способ-прототип от других известных способов формирования мочевого резервуара. Но все же способ не лишен некоторых недостатков, к которым относятся:
- Недостаточная надежность формируемых анастомозов: межкишечного - за счет ручного сшивания кишки, уретеросигмоанастомозов - в результате использования однорядных швов. Это в ряде случае может приводить к несостоятельности анастомозов с развитием перитонита.
- Выполненная авторами имплантация мочеточников в дистальный отдел культи сигмовидной кишки не обеспечивает их антирефлюксной защиты, что связано с риском инфицирования верхних мочевых путей.
- Отсутствие уретеральных стентов, как это следует из приведенных в прототипе иллюстраций, может повышать вероятность несостоятельности уретеросигмоанастомозов ввиду отсутствия декомпрессии области анастомозов. И даже в случае использования стентов, но выведения их наружу через прямую кишку, что было принято в те годы и применяется преимущественно и в настоящее время, может вызывать в раннем послеоперационном периоде приступы острого пиелонефрита, обусловленного ретроградным инфицированием верхних отделов мочевых путей ввиду дислокации кишечной флоры вдоль стентов в резервуаре. Кроме того, при нахождении стентов в прямой кишке повышается вероятность их смещения при дефекации и при изменении положения больного в кровати.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении состоятельности формируемых анастомозов за счет использования циркулярного сшивающего аппарата, двухрядной герметизации их и установки уретеральных стентов с выведением их на переднюю брюшную стенку.
Этот результат достигается тем, что в известном способе деривации мочи после радикальной цистэктомии, включающем формирование мочевого резервуара путем пересечения сигмовидной кишки на границе нижней и средней трети ее, формирования культи сигмовидной кишки и наложения сигмо-сигмоанастомоза по типу «конец-в-бок» на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки, последующее выделение мочеточников и наложение уретеросигмоанастомозов, согласно изобретению, после формирования культи сигмовидной кишки ее продольно рассекают по противобрыжеечному краю, taenia libera, на протяжении 4-5 см, отступя от культи мочевого резервуара 7-9 см, формирование сигмо-сигмоанастомоза осуществляют через этот разрез с использованием циркулярного сшивающего аппарата, а наложение уретеросигмоанастомозов - путем имплантации мочеточников в сформированный мочевой резервуар по линии прикрепления брыжейки кишки на расстоянии не менее 3 см между ними после предварительного проведения мочеточников через овальные отверстия, выполненные в брыжейке, и отступя 5-6 см от культи, с наложением швов между серозной оболочкой кишки и стенками мочеточников и дополнительным сшиванием через разрез в сигмовидной кишке краев мочеточников по линии их пересечения со слизистой кишки с последующим «укрытием» брыжейкой сигмовидной кишки на протяжении 2,5-3 см зоны уретеросигмоанастомозов и дистальных концов мочеточников, предварительно интубированных уретеральными стентами, после чего разрез мочевого резервуара ушивают и фиксируют его к передней брюшной стенке, через которую выводят наружу уретеральные стенты.
В основу создаваемого нами способа деривации мочи легли вышеприведенные достоинства сигмовидной кишки для формирования мочевого резервуара.
Известен способ формирования мочевого резервуара с использованием сегмента сигмовидной кишки, формируемого по типу «бок в бок» [«Континентная гетеротопическая деривация мочи в частично изолированный сегмент сигмовидной кишки после цистпростатэктомии» Урология, 2009; 3: 48-51], авторы которого отмечают преимущества этого способа по сравнению с выбранным нами прототипом. Однако такой способ связан с наличием дополнительных швов в проксимальном конце сигмовидной кишки, недостаточной надежностью ручного сшивания при наложении межкишечного анастомоза, что может стать причиной несостоятельности его и, как следствие, серьезных осложнений, вплоть до перитонита. Наложение межкишечного анастомоза по типу «конец в бок» исключает необходимость наложения швов в проксимальном отделе пересеченной сигмовидной кишки, предотвращая тем самым возможность дополнительных осложнений.
Рассечение сигмовидной кишки по противобрыжеечному краю позволяет, во-первых, использовать циркулярный сшивающий аппарат, повышая тем самым надежность формируемого сигмо-сигмоанастомоза (в прототипе применение сшивающего аппарата невозможно), во-вторых, обеспечивает возможность дополнительного сшивания со слизистой сигмовидной кишки со стороны ее просвета краев мочеточников по линии их пересечения при наложении уретеросигмоанастомозов, что делает анастомоз более герметичным.
Рассечение сигмовидной кишки по противобрыжеечному краю позволяет также при необходимости устранить избыток длины мочеточников путем их резекции со стороны просвета кишки для предотвращения перегибов мочеточников при чрезмерно большой их длине.
Рассечение сигмовидной кишки на длину 4-5 см позволяет сформировать мочеточниково-кишечные анастомозы из одного доступа. Такая длина разреза обеспечивает, кроме того, свободу хирургического манипулирования даже при расстоянии между имплантируемыми мочеточниками 3 см.
Рассечение сигмовидной кишки по противобрыжеечному краю, tenia libera, кроме этого, не вызывает функционально значимого повреждения циркулярной гладкомышечной мускулатуры и сохраняет возможность изоперистальтического сокращения сигмовидной кишки, использованной для создания мочевого резервуара. Таким образом, не нарушая физиологических механизмов антирефлюксной защиты за счет того, что сигмовидная кишка располагается изоперистальтически по отношению к межкишечному анастомозу, предотвращается рефлюкс в созданный мочевой резервуар кишечного содержимого без создания дополнительных антирефлюксных механизмов и, следовательно, инфицирование верхних мочевых путей.
Отступ от культи мочевого резервуара на 7-9 см для рассечения сигмовидной кишки позволяет избежать деформации кишки при ее ушивании на уровне ранее сформированных уретеральных анастомозов.
Имплантация мочеточников в сформированный мочевой резервуар на брыжеечный край его обеспечивает быстрое и надежное заживление по линии швов анастомозов, которое, как известно, зависит от полноценности кровоснабжения стенок сшиваемых органов.
Создание овальных отверстий, выполненных в брыжейке, позволяет провести мочеточники к мочевому резервуару по наикратчайшему пути, предотвращая при этом возможность их перегиба.
Муфтообразное «укрытие» зоны уретеросигмоанастомозов брыжейкой сигмовидной кишки на протяжении 2,5-3 см дистальных концов мочеточников дополнительно повышает герметичность этих анастомозов.
Выведение уретеральных стентов наружу через изолированный сегмент сигмовидной кишки исключает, во-первых, контакт стентов с содержимым кишки, предотвращая возможность ретроградного инфицирования верхних мочевых путей, во-вторых, позволяет выполнять контролируемую декомпрессию области создаваемых уретеросигмоанастомозов и тем самым избежать мочевых затеков при их несостоятельности. Фиксация стентов на передней стенке живота исключает также возможность их непреднамеренного извлечения. У ослабленных больных, у которых можно ожидать удлинения сроков надежного заживления анастомозов, стенты позволяют выполнить рентгенографичесий контроль состоятельности анастомозов и определить оптимальные сроки их удаления. Кроме того, такая фиксация стентов обеспечивает больным лучшую переносимость послеоперационного периода, не опасаясь возможности их непреднамеренного смещения при дефекации.
Сущность способа заключается в следующем.
Под общим обезболиванием выполняют нижнесрединную лапаротомию.
После радикальной цистэктомии выполняется лимфодиссекция по ходу подвздошных сосудов и мобилизация мочеточников с сохранением парауретеральной клетчатки. Далее производится мобилизация толстой кишки от селезеночного ее угла до верхнеампулярного отдела прямой кишки и ее пересечение при помощи прошивающего аппарата Ethicon TLH 30 (Johnson & Johnson) на границе верхней и средней трети сигмовидной кишки с ушиванием дистального конца отключенной части кишки наглухо. Сигмовидная кишка рассекается по противобрыжеечному краю, отступя от культи 7-9 см, на протяжении 4-5 см. Затем формируется межкишечный анастомоз "конец в бок" при помощи циркулярного сшивающего аппарата Ethicon CDH 25 (Johnson 6 Johnson), проведенного через ранее выполненый продольный разрез в сигмовидной кишке. В брыжейке тонкой кишки формируется «окно», через которое правый мочеточник проводят к резервуару, а левый - через брыжейку сигмовидной кишки. Интубация мочеточников уретеральными стентами длиной до 90 см. Далее выполняется имплантирование мочеточников в отключенный сегмент сигмовидной кишки через отдельные микроразрезы в тонком участке кишки, не покрытом брюшиной (pars nuda), в просвет резервуара, отступя от культи 5-6 см. На заднюю полуокружность мочеточниково-кишечного анастомоза накладываются фиксирующие швы между серозной оболочкой кишки и стенкой мочеточника с последующей муфтообразной герметизацией брыжейкой кишки. Культя левого мочеточника, выступающая в просвет резервуара, адаптируется до нужной длины путем резекции, продольно рассекается и край мочеточника по линии разреза анастомозируется со слизистой кишки нитью Пролен 5-0. Аналогичным образом накладывается второй анастомоз на расстоянии не менее 3 см от предыдущего. Затем производится ушивание ранее выполненного продольного разреза мочевого резервуара в продольном направлении двухрядным швом. Далее мочевой резервуар фиксируют к передней стенке живота с выведением уретеральных стентов наружу через проколы передней брюшной стенки с подшиванием их к коже. Полость малого таза дренируются из контрапертур в правой и левой подвздошных областях для активной аспирации. Брюшная полость ушивается наглухо.
Сущность способа поясняется примерами.
ПРИМЕР 1.
Больной И., 1943 г.р., и/б №2371, поступил в урологическое отделение ФГУ РНЦРХТ 12.01.09 г. с жалобами на примесь крови в моче, частое, болезненное мочеиспускание.
Из анамнеза было известно, что впервые примесь крови в моче появилась в ноябре 2008 г., 15 декабря 2008 г. повторный эпизод гематурии. Пациент 16 декабря обратился к урологу в поликлинику по месту жительства, где ему было выполнено УЗИ почек и малого таза, по данным которого в полости мочевого пузыря выявлено новообразование размерами 6×8 см, располагающееся на левой боковой стенке с переходом на заднюю стенку.
Пациент был направлен в ФГУ РНЦРХТ на консультацию онклоуролога.
Больной дообследован: 23 декабря выполнена спиральная компьютерная томография, по результатам которой данные о наличии опухоли мочевого пузыря подтвердились, и было высказано предположение о прорастании опухоли в паравезикальную клетчатку. 25 декабря выполнена смотровая цистоскопия полости мочевого пузыря, которая была затруднена из-за макрогематурии. Взята щипковая биопсия. Гистологическое заключение №К-266401 папиллярный уротелиальный рак мочевого пузыря.
На догоспитальном этапе пациенту так же выполнена внутривенная урография - отмечено незначительное расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки слева. По данным ирригоскопии и фиброгастродуоденоскопии патологических изменений не выявлено.
На основании полученных данных обследований был установлен диагноз: Рак мочевого пузыря pT3bN0M0 (III стадия). Учитывая наличие опухоли мочевого пузыря, стадию заболевания и возраст больного, было рекомендовано оперативное лечение в объеме радикальной цистэктомии с деривацией мочи в толстокишечный резервуар, сформированный из изолированного сегмента сигмовидной кишки. Пациент перед госпитализацией осмотрен кардиологом, риск развития сердечнососудистых осложнений расценен как средний.
9
При поступлении в урологическое отделение состояние больного удовлетворительное, температура тела 37,1 градуса, кожные покровы сухие, бледные. В клиническом анализе крови - умеренная анемия (эритроциты 4,0 млн, гемоглобин 118 г/л), лейкоцитоз (11,6 тыс ×10);
по данным биохимичесих анализов крови отклонений от нормы не отмечено. В анализах мочи - эритроциты покрывают все поля зрения.
После дообследования и подготовки 28.01.09 г. под эндотрахеальным наркозом в комбинации с эпидуральной анестезией нижнесрединным лапаротомным доступом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии подвздошных и запирательных лимфоузлов их увеличения не обнаружено. Выполнена тазовая лимфаденэктомия с обеих сторон. Оба мочеточника выделены до впадения в мочевой пузырь, пересечены и интубированы уретеральными стентами размерами 7 Fr. Произведена мобилизация мочевого пузыря и его удаление единым блоком с париетальной брюшиной, предстательной железой, семенными пузырьками, семевыносящими протоками и перивезикальной клетчаткой.
Следующим этапом выполнена мобилизация сигмовидной кишки от селезеночного угла до среднеампулярного отдела прямой кишки.
Произведено пересечение сигмовидной кишки при помощи прошивающего аппарата Ethicon TLH 30 (Johnson & Johnson) на границе верхней и средней трети с ушиванием дистального конца отключенной части кишки наглухо. Длина сформированного мочевого резервуара составила 25 см.
Отступя от культи на 3 см, изолированный сегмент сигмовидной кишки был продольно рассечен на протяжении 5 см. Выполнено низведение проксимального конца сигмовидной кишки с формированием анастомоза "конец в бок" с верхнеампулярным отделом прямой кишки при помощи циркулярного сшивающего аппарата Ethicon CDH 25 (Johnson & Johnson), проведенного через продольный разрез в кишке. Правый мочеточник подведен к резервуару через сформированное "окно" в брыжейке тонкой кишки, а левый - через брыжейку сигмовидной кишки. С помощью уретеральных стентов выполнена интубация мочеточников. Отступя от края культи на 5 см, через отдельные микроразрезы в pars nuda в просвет резервуара имплантированы мочеточники.
На заднюю полуокружность мочеточниково-кишечного анастомоза наложены фиксирующие швы между серозной оболочкой кишки и стенкой мочеточника с последующей муфтообразной герметизацией брыжейкой кишки путем наложения кисетных швов.
Культя левого мочеточника, выступающая в просвет резервуара, была адаптирована путем резекции. Анастомоз между мочеточником и слизистой кишки сформирован путем сшивания нитью Пролен 5-0. Аналогичным образом наложен второй анастомоз на расстоянии 3 см (см. чертеж).
Дефект мочевого резервуара ушит в продольном направлении двухрядным швом.
Далее выполнена фиксация мочевого резервуара к передней стенке живота по типу подвесной сигмостомы с выведением через нее уретеральных стентов, зафиксированных на коже.
В полость малого таза установлены полихлорвиниловые дренажи. Операционная рана послойно ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из малого таза были удалены на 4-е сутки (01.02.09 г.), и мочеточниковые стенты удалены на 11-е сутки (08.02.09 г.), после чего у пациента появились опорожнения мочой с примесями каловых масс. На 15 сутки после операции (12.02.09 г.) больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.
В течение 12 месяцев больной регулярно наблюдается в ФГУ РНЦРХТ.
Самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Частота мочеиспусканий через прямую кишку 6 раз в сутки (ночью 1-2 раза). За весь период после операции не наблюдалось обострений хронического пиелонефрита.
При контрольном обследовании в июле 2009 и январе 2010 г., по данным УЗИ и КТ малого таза и брюшной полости, данных за наличие рецидива опухоли не получено, ЧЛС почек не расширена. По данным экстреторной урографии, мочевой резервуар заполняется контрастным препаратом на 40 минуте.
Предлагаемый способ к настоящему времени, начиная с 2008 года, прошел клиническую апробацию у 19 больных (всем выполнялась радикальная цистэктомия по поводу инвазивного рака мочевого пузыря) с формированием у всех из них мочевого резервуара из сегмента сигмовидной кишки. Несостоятельности сигмо-сигмо и уретеросигмоанастомозов, кишечно-мочеточниковых рефлюксов и каких-либо других серьезных осложнений у больных не наблюдалось. Только у одного больного в срок до 12 мес была выявлена стриктура одного уретеросигмоанастомоза, которую устранили баллонной дилатацией. Эвентрация у одного больного потребовала повторного ушивания стенки брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. У 2 больных была отмечена спаечная кишечная непроходимость (не связанная с несостоятельностью мочевого резервуара), которая потребовала релапаротомии. Один пациент умер от прогрессирования заболевания. К настоящему времени все остальные больные живы и продолжают наблюдаться.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.
1. Большая надежность анастомозов за счет использования циркулярного сшивающего аппарата при наложении сигмо-сигмоанастомоза, тогда как ручное сшивание может вызывать ишемию кишки в зоне анастомоза и приводить к его несостоятельности, а надежность уретеросигмоанастомозов - за счет двухрядной их герметизации: наложением швов между серозной оболочкой кишки и стенками мочеточников и дополнительным сшиванием через разрез в сигмовидной кишке краев мочеточников по линии их пересечения со слизистой кишки, а также последующим «укрытием» брыжейкой сигмовидной кишки зоны уретеросигмоанастомозов и дистальных концов мочеточников, что не используется в известных нам способах.
2. Предотвращение инфицирования верхних мочевых путей за счет выведения уретеральных стентов наружу через изолированный сегмент сигмовидной кишки, что исключает их контакт с содержимым кишки, а также за счет расположения сигмовидной кишки изоперистальтически по отношению к межкишечному анастомозу, в результате чего предотвращается рефлюкс кишечного содержимого в созданный мочевой резервуар кишечного содержимого.
3. Сокращение времени операции за счет использования сшивающих аппаратов (примерно в 2 раза на этом этапе), а также отсутствия необходимости создания дополнительных антирефлюксных механизмов.
Способ разработан в хирургическом отделе ФГУ РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию у 19 больных с положительным результатом.