Мышечные мостики, стентирование или АКШ? Современное состояние проблемы

13. Ярбеков, Р. Р. Ближайшая и отдаленная эффективность чрескожного коронарного вмешательства у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным диабетом II типа / Р. Р. Ярбеков, Н. А. Чигогидзе, И. Ю. Сигаев // Анналы хирургии. — 2014. — № 5. — С. 21-26.

14. Гагаркина, Л. С. Значение некоторых клини-ко-лабораторных показателей в прогнозировании рестенозов у больных с хронической коронарной недостаточностью после ангиопластики со стентирова-нием / Л. С. Гагаркина, В. В. Горбунов, С. Ю. Царенюк // Забайкальский медицинский вестник. — 2013. — № 3. — С. 100-106.

15. Бенхамед, М. Показатели окислительно-восстановительной системы и минерального обмена у пациентов с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства / М. Бенхамед, А. М. Присторм, П. Ф. Черноглаз, Т. М. Югара //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2014. — № 3. — С. 108-111.

16. Григорян, М. В. Прогностическое значение реактивности тромбоцитов, маркеров воспаления и

генотипирования у больных ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства /М. В. Григорян, М. Н. Рябинина, Н. И. Булаева // Креативная кардиология. — 2014. — № 4. — С. 28-43.

17. Березовская, Г. А. Фибронектин — фактор риска или защиты после интракоронарного стен-тирования? / Г. А. Березовская, М. А. Карпенко, Н. Н. Петрищев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2013. — № 12 (4). — С. 12-19.

18. Белоносов, Д. А. Особенности воспалительного процесса при эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца: патофизиологические механизмы и терапевтические подходы (обзор литературы) / Д. А. Белоносов, А. Ю. Лебедева, И. Г. Гордеев // Вестник РГМУ. — 2013. — № 4. — С. 5-9.

19. Гаскина, А. А. Распространенность, предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством / А. А. Гаскина, В. В. Майсков, И. А. Ме-рай // Кардиология. — 2015. — № 7 (4). — С. 43-52.

УДК 616.127:616.132.2]-089.86

В. В. ПЛЕЧЕВ, И. Е. НИКОЛАЕВА, Т. Ш. САГАТДИНОВ, Р. Ю. РИСБЕРГ, И. В. БУЗАЕВ, Б. А. ОЛЕЙНИК

МЫШЕЧНЫЕ МОСТИКИ, СТЕНТИРОВАНИЕ ИЛИ АКШ? СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа

V. V. PLECHEV, I. E. NIKOLAEVA, T. SH. SAGATDINOV, R. U. RISBERG, I. V. BUZAEV, B. A. OLEINIK

MYOCARDIAL BRIDGES, STENTING OR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING? CURRENT STATE OF PROBLEM

Republic cardiology center, Ufa, Russian Federation

РЕЗЮМЕ

В статье освещена проблема выбора метода ре-васкуляризации у пациентов с наличием мышечных мостиков. Описаны современные методы диагностики этой проблемы. Приведены результаты исследова-

Плечев Владимир Вячеславович — д. м. н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

Николаева Ирина Евгеньевна — к. м. н., главный врач ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр»

Сагатдинов Тимур Шамилевич — врач кардиохирургического отделения № 3 ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр»

Рисберг Роман Юрьевич — к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета Олейник Богдан Александрович — к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

Бузаев Игорь Вячеславович — к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

ний, посвященных выбору метода лечения пациентов с мышечными мостиками, выполненных в зарубежных и отечественных клиниках. Сделан упор на отсутствие на сегодняшний день универсального подхода к лечению и необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту с данной патологией.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МЫШЕЧНЫЙ МОСТИК, ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ВЕТВЬ, АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.

SUMMARY

In this article observed a problem of choosing method of a revascularization in patients with presence of myocardial «bridges». The modern methods of diagnosis of the problem. The results of studies devoted to the choice of method of treatment of patients with muscle «bridges» made in foreign and local clinics. Autors focused on lack of universal approach to the treatment and need for an individual approach to each patient with this pathology.

KEY WORDS: MYOCARDIAL «BRIDGE», LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY, CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING, PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION.

На сегодняшний день все чаще встречается проблема исследования пациентов, у которых венечные артерии располагаются под слоем миокарда который называют «мышечный мостик». В зарубежной литературе встречаются различные определения этой врожденной аномалии: «мышечная перемычка», «мышечный мостик» или «интрамуральная левая передняя нисходящая артерия».

Коронарные артерии и их основные ветви располагаются субэпикардиально и окружены рыхлой соединительной тканью. Одной из особенностей между коронарными артериями и подлежащим миокардом является то, что коронарные артерии фиксированы к миокарду в венечных бороздах посредством мышечных перемычек в виде мостиков и петель [6]. Но иногда мышечные перемычки становятся выраженными, в результате этого участок эпикардиальной коронарной артерии проходит под «мостом» поверхностных волокон миокарда (интрамурально). Это состояние определяется как «мышечный мостик» и появляется в эмбриональный период развития параллельно с формированием коронарных артерий, поэтому не является патологической находкой, а представляет собой вариант нормы или врожденную анатомическую аномалию развития при формировании сосудистой системы сердца и миокарда [1]. Является ли расположение коронарной артерии интрамурально нормой или патологией, активно дискутируется в последние годы. С одной стороны, часть кардиологов не признает связи ишемии миокарда с наличием мышечных мостиков, так как коронарный кровоток преимущественно диастолический, с другой стороны — это приводит к стенокардии [9], инфаркту миокарда [5], коронарному спазму [13], также имеется документированный случай о типичной стенокардии напряжения и положительном стресс-тесте, который был зафиксирован у пациента с мышечным мостиком в левой передней нисходящей артерии во время проведения корона-рографии [12]. Значительная часть авторов отмечает высокую частоту встречаемости мышечных мостиков (до 65%), что позволяет считать их индивидуальным вариантом топографии коронарных артерий.

Современный «золотой стандарт» для диагностики миокардиальных мостиков — это коронарная ангиография с типичным «молочным эффектом» — феноменом, индуцированным благодаря систолической компрессии туннелированного сегмента. Однако эти признаки мало говорят о функциональном влиянии на миокардиальном уровне. У пациентов с тон-

кими мостиками «молочный эффект» может отсутствовать, и для их диагностики могут потребоваться новые технологии и провокационные тесты[2].

Учитывая стремительное развитие новых технологий, появление программного обеспечения, в последнее время все чаще в интервенционной кардиологии прибегают к внутрисосудистым методам визуализации, оптической когерентной томографии, измерению фракционного резерва кровотока, оптической допплеровской томографии. Все эти методы используются для определения влияния мышечного мостика на анатомические и физиологические аспекты в коронарных артериях.

При проведении внутрисосудистой ультразвуковой визуализации компрессия мышечного мостика представлена в виде эксцентричного сжатия туннелированного сегмента, который называется «эффект по-лулуния» или «полумесяца» [8]. Именно изучение с применением ультразвуковых методов доказало отсутствие атеросклероза в туннелированном сегменте и побудило к дальнейшему изучению данной патологии.

ОСТ (от английского optical coherence tomography) — это новая технология визуализации на основе инфракрасного цвета с использованием ультравысокого разрешения, способная четко визуализировать коронарную артерию изнутри. При применении данного метода отчетливо визуализируется стенка сосуда, заключенная в мышечный мостик и наблюдается уровень компрессии как в систолу, так и в диастолу. Все это обеспечивает клинициста информацией о патологических изменениях внутри сосуда. Метод также может быть использован для определения как макроскопических, так и микроскопических структур сосуда [9]. Оба вышеперечисленных метода могут дать только ангиогра-фическую и анатомическую оценку мышечных мостиков, без определения их физиологической значимости.

Фракционный резерв кровотока — это метод, используемый в интервенционной кардиологии для измерения различия давления в стенозированной коронарной артерии с целью определения вероятности ишемии миокарда. Фракционный резерв кровотока (FFR) определяется как отношение давления дисталь-нее стеноза к давлению до (проксимальнее) стеноза. Результат — абсолютное число, к примеру, FFR=0,80 означает, что данный стеноз вызывает 20% падение артериального давления. Другими словами, FFR выражает максимальный поток за стенозом в сравнении с гипотетически максимальным потоком в отсутствии стеноза. Гемодинамически значимый считается стеноз, когда FFR меньше 0,75. В литературе имеются опубликованные данные, в которых сравнивались результаты FFR у пациентов с мышечными мостиками до и после использования провоцирующих проб с помощью аде-нозина и добутамина [7]. После внутривенной инфу-

зии аденозина в дозировке 140 мг/кг/мин., измерение ФРК показало 0,82. Впоследствии пациенту выполнена внутривенная инфузия добутамина в дозировке 20 мг/ кг/мин. После инфузии добутамина ФРК упало до 0,75, в дальнейшем — до 0,74 при дозировке 30 мг/кг/мин. Когда скорость инфузии добутамина была повышена до 40 мг/кг/мин., ФРК упало до значения 0,71, и у пациента появились симптомы стенокардии, а на ангиографии — ухудшение систолической компрессии. Пациент подвергся стентированию туннелированного сегмента передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (ПМЖВ ЛВА), после которого признаки наличия мышечного мостика на ангиограмме исчезли, уровень ФРК поднялся до 0,92.

Другой метод для определения физиологической оценки мышечных мостов — это резервная скорость коронарного кровотока (РСКК). Определяется как отношение максимальной скорости кровотока, которая достигается при пиковой гиперемии к средней скорости потока в покое полученной после интракоронарной инъекции аденозина.

CFR = максимальная скорость коронарного кровотока дистальнее стеноза на фоне максимальной гиперемии / исходная максимальная скорость коронарного кровотока дистальнее стеноза

Норма: СБЕ. 3,0-5,0

Гемодинамически значимый стеноз или повышенное сопротивление в дистальном коронарном русле: СБЕ. меньше 2,0.

Длина мышечного мостика по данным морфологических исследований колеблется от 4 до 40 мм, наиболее часто — от 10 до 19 мм, а толщина в среднем составляет 2,8 мм [11,14]. Также имеются исследования, проведенные в Белграде в 2009 г., которые немного отличаются от предыдущих: длина мостов изменяется в диапазоне от 0,5 мм — 31,6 мм, расстояние от начала ПМЖВ ЛВА до мостика колеблется от 0,5 мм — 25 мм, что делает проксимального треть ПМЖВ ЛВА чаще окруженной мышечной перемычкой. Боковые ветви ПМЖВ ЛВА (диагональные и септальные ветви) оказывались туннелироваными в 5,4% случаев. Длина мышечных мостиков варьировала от 6,2 мм до 12,5 мм, и во всех случаях они были локализованы на 1 боковой ветви [10]. Максимальная длина мышечного мостика — 45 мм и была обнаружена в ЗМЖВ ПВА. По характеру протяженности может быть: коротким (длина менее 20 мм; 69,2%), средним (2040 мм; 23,07%) и длинным (более 40 мм, 7,69%) [4].

В выборе тактики лечения на сегодняшний день нет единого мнения у специалистов (кардиологов, кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов). Из существующих методов лечения мышечных мостов и регресса клиники стенокардии в настоящее время используются: медикаментозное лечение (на-

значение Ь-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов), оперативное лечение (аортокоронарное шунтирование, супраартериальная миотомия, лазерная миотомия). Противоречивые сведения получены о стентировании. Имелись случаи осложнений при имплантации стента в туннелированный сегмент (поломка стента, перфорация сосуда). По поводу данной проблемы нет ни одного крупного рандомизированного исследования, имеются только личный клинический опыт хирургического лечения и имплантации стентов специалистов из разных стран.

Госпиталь Фу Вай в 2005 г. представил свой клинический опыт в лечении данной категории больных. В исследование было включено 109 пациентов, находившихся на лечении с периода 1997 по 2004 гг. Восемьдесят один пациент подвергся медикаментозному лечению, 19 пациентов были резистентны к лекарствам, у 9 наличие мышечных мостов протекало бессимптомно. Пятнадцати пациентам проведено оперативное лечение, 4 были имплантированы стен-ты. Все эти пациенты имели клинику стенокардии, до проведения коронарной ангиографии им была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда Тс-99, чтобы подтвердить наличие ишемии. Кроме того, 11 пациентов имели положительный тест с физической нагрузкой и изменения на ЭКГ, подъем сегмента 8Т более 1 мм или депрессия сегмента 8Т в двух смежных отведениях. Последующие наблюдения этих пациентов велись от 6 до 75 месяцев (в среднем — 23,5 месяца) [15].

Из группы подвергшихся оперативному лечению 8 было выполнено аортокоронарное шунтирование, 7 пациентам выполнена супраартериальная миото-мия. Полное выздоровление с отсутствием клиники стенокардии достигнуто у всех прооперированных пациентов. Отдаленные наблюдения от 6 до 75 месяцев показали отсутствие жалоб и возврата клиники стенокардии. Одиннадцати пациентам через 24 месяца выполнена повторная ангиография, по данным которой не выявлено признаков окклюзии шунтов, рестенозов в артериях с мышечными мостиками. Вторая группа подверглась интервенционному вмешательству. Всем 4 пациентам из данной группы были имплантированы стенты МБ. с отличным ангиогра-фическим результатом. Последующие наблюдения в течение 24-48 месяцев показали заметное улучшение только у 2 пациентов. У них наблюдались единичные случаи возникновения загрудинных болей без повторных госпитализаций в связи с заболеванием. У двоих других имела типичная картина возврата стенокардии через 3 и 7 месяцев, они были повторно госпитализированы. На ангиографии была выявлена неонтимальная гиперплазия в установленных стентах с рестенозом и оставшаяся систолическая компрессия

туннелированного сегмента. Одному из этих пациентов было выполнено аортокоронарное шунтирование, через 14 месяцев наблюдения клиника стенокардии отсутствовала. Другой подвергся медикаментозному лечению. На основе проведенного исследования авторы пришли к мнению, что хирургическое лечение может быть лучшим выбором у пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению. Тем не менее авторы приводят ряд осложнений, которые возникают у пациентов при оперативном вмешательстве: при супраартериальной миотомии есть риски развития послеоперационной аневризмы, рубцовой деформации сосуда с последующей его компрессией, перфорации правого желудочка. Недостатки при аортоко-ронарном шунтировании: рестенозы и кровотечения в зоне анастомозов, окклюзии шунтов за счет конкурирующего кровотока. Выбор хирургической тактики зависит от квалификации учреждения, в котором выполняется оперативное вмешательство и индивидуального выбора хирурга.

Проведено сравнение результатов медикаментозного и хирургического лечения пациентов с мышечными мостиками в Пермской краевой клинической больнице № 2 «Институт сердца» (далее — Пермский Институт сердца) с января 2004 по декабрь 2010 гг. На основе данного сравнения была защищена диссертация [3]. В исследование были включены 104 пациента, которые разделялись на две группы: I группа (п=52) — оперированные пациенты, которым была выполнена операция коронарного шунтирования ПМЖВ ЛВА дистальнее участка мышечного моста; II группа (п=52) — пациенты, получавшие медикаментозное лечение. Первая группа была разделена на подгруппы: в одну вошли 30 (57,6%) больных, которым была проведена изолированная имплантация ЛВГА в ПМЖВ ЛВА, а в другую — 22 (42,4%) пациента с кондуитом из БПВ.

При анализе данных авторы пришли к выводу: у пациентов с мышечными мостиками ПМЖВ ЛВА и систолической компрессией более 50% при медикаментозном лечении наблюдалась большая частота повторных госпитализаций вследствие рецидива стенокардии, летальных случаев по кардиальным причинам, острых инфарктов миокарда, хирургических вмешательств по сравнению с группой хирургического лечения. Дисфункция шунтов наблюдалась в группе с ЛВГА в 89,9% случаях, с БПВ — в 18,1% случаях. Свобода от дисфункции кондуитов за 1 и 3 года была статистически достоверно выше в подгруппе пациентов с БПВ (82% за оба периода), чем в подгруппе с ЛВГА (56% и 13%). На основе выводов, сделанных из диссертации, при операциях коронарного шунтирования по поводу «мостиков»

при выборе протеза следует отдать предпочтение аутовенозным шунтам из большой подкожной вены.

В ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова» проведена работа по стентированию пациентов с данной анатомической аномалией, на основе которой ими были разработаны показания для стентирования туннели-рованной коронарной артерией у симптоматичных пациентов. Чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в средний сегмент передней нисходящей ветви левой коронарной артерии выполнено 21 пациенту. Хороший результат с отдаленными результатами в 2 года был получен у 14 пациентов. У 4 пациентов после стентирования возник рестеноз в стенте в период от 3 до 9 месяцев, 2 из них подверглись хирургической коррекции, остальным выполнены повторные рент-генэндоваскулярные вмешательства. Трое пациентов не отметили улучшения состояния после вмешательства. Авторы связывают это с длиной моста более 32 мм и наличием эффекта ползучей компрессии проксимально и дистальнее установленного стента, без наличия рестенозов в просвете стентов. Одна пациентка подверглась множественным эндоваскуляр-ным вмешательствам из-за частых рестенозов в стен-тах и их поломок. Неудовлетворительный результат стентирования связан с глубоким залеганием ПМЖВ ЛВА в толще миокарда, что приводит к гиперплазии интимы и поломке структуры стента за счет «усталости» металла стента. На основе результатов авторы пришли к выводу, что стентированию туннелирован-ного сегмента подлежат артерии с мышечными мостиками протяженностью не более 15 мм.

В нашем центре было проведено исследование, в которое было включено 209 больных ИБС, со стенокардией напряжения ФК II—IV, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство на проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА за период с 2007 по 2015 гг. Пациенты были разделены на две группы: в первую вошли 87 пациентов, которым выполнено вмешательство на проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА и с наличием «миокардиального мышечного моста» в среднем сегменте ПМЖВ ЛВА. Вторую группу (контрольную) составили 122 пациентов без данной анатомической аномалии и наличием только атеро-склеротической бляшки, суживающей просвет более 60%. На основе исследования был сделан вывод, что тромбозы в стентах в артериях с мышечными мостиками возникают чаще, чем у пациентов без данной аномалии. Это может быть связано с турбулентным потоком крови в проксимальном сегменте артерии, возникающим во время систолической компрессии сосуда, с дальнейшим недостаточным расправлением

сосуда в диастолу в мышечном сегменте, что способствует замедлению кровотока на участке стентирован-ного сегмента. Отталкиваясь от этих данных, можно сделать вывод, что при стентировании проксимальных сегментов ПМЖВ ЛВА есть потребность в установке стента в сегмент, покрытый мышечным мостом с прогностической целью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая накопленный опыт и объём данных, можно сделать вывод, что мышечные мостики при определенных условиях могут проявлять себя и приводить к нежелательным сердечно-сосудистым событиям. Также частые приступы стенокардии, постоянный прием антиангинальных препаратов снижают качество жизни пациентов.

Из данных за последние десятилетия нет убедительных доказательств в пользу того или иного метода оперативного вмешательства: аортокоронар-ное шунтирование, супраартериальная миотомия, стентирование туннелированного сегмента. Если рассматривать по отдельности каждый из этих способов, то в них есть и преимущества, и недостатки. При рефрактерной клинической картине на фоне консервативного лечения пациенту должны быть предложены все возможные варианты оперативного лечения с информированием о возможных осложнениях и отдаленных результатах, на основе которых можно выбрать тот или иной метод вмешательства.

Тем не менее современные методы диагностики способствуют более высокой выявляемости данной категории больных. Постепенное развитие новых методов эндоваскулярного лечения, появление новых девайсов, совершенствование хирургической техники и инструментария, минимизируют риски оперативного вмешательства и возможно в дальнейшем приведут к еще более лучшим отдаленным результатам в лечении этой группы пациентов.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бокерия, Л. А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили // М. : Медицина, 2003. — С. 62-63.

2. Бокерия, Л. А. Клиника, диагностика, возможности лечения миокардиальных мышечных «мостиков» / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, А. А. Можина, И. В. Тетвадзе // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2010. — Том 11. — С. 71-77.

3. Коротаев, Д. А. Результаты шунтирующих

операций в лечении миокардиальных мостиков / Д. А. Коротаев // Москва, 2013.

4. Dipal, A. Morphological Study on Myocardial bridges and its clinical significance / Dipal Arya, Krunal Chau-han, Meenakshi Bansal, C. D. Mehta. // CIBTech Journal of Surgery. — 2013. — Vol. 2 (1). — P. 32-37.

5. Bauters, C. Images in cardiovascular medicine. Coronary thrombosis and myocardial bridging / Bauters C., Chmait A., Tricot O., Lamblin N., Van Belle E., Lablanche J. M. // Circulation. - 2002. — Р. 105-130.

6. Bourassa, M. G. Symptomatic myocardial bridges: Overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies / Bourassa M. G., Butnaru A., Lesperance J., Tardif J. C. // J Am Coll Cardiol. - 2003. — № 41. — Р. 351-359.

7. Cao, H.-M. Evaluation of Myocardial Bridges with Optical Coherence Tomography / H.-M. Cao, J.-F. Jiang, B. Deng, J.-H. Xu, W.-J. Xu // The Journal of International Medical Research. — 2010. — № 38. — Р. 681-685.

8. Ge, J. New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler / J. Ge, A. Jeremias, A. Rupp, M. Abels, D. Baumgart, F. Liu // European Heart Journal. — 1999. — № 20. — Р. 1707-1716.

9. Huang, W. S. Abnormal 201Tl myocardial single photon emission computed tomography in energetic male patients with myocardial bridge / W. S. Huang, H. D. Chang, S. P. Yang, T. P. Tsao, C. Y. Cheng, S. C. Cherng // Nucl Med Commun. — 2002. — № 23. — Р. 11-23.

10. Nikolic, V. Myocardial bridges over the Ramus inter-vetricularis anterior / V. Nikolic, Z. Blagojevic, L. Stijak, V. Radonjic, M. Dordevic, D. Kovacevic // Acta Veterinaria. — 2009. — Vol. 59, № 3. — Р. 213-221.

11. Stolte, M. Muscle bridges over the left anterior descending coronary artery: their influence on arterial disease (author transl) / M. Stolte, Р. Weis, Н. Prestele // Virchows Arch A Pathol Anat Histol. — 1977. — Vol. 375, № 1. — Р. 23-36.

12. Vijayvergiya, R. Myocardial bridge: The cause of angina in a young man / Rajesh Vijayvergiya, Bhagwant Rai Mit-tal// Indian J Nucl Med. — 2013. — № 28 (2). — P. 115-116.

13. Teragawa, H. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm / H. Teragawa, Y. Fukuda, K. Mat-suda, H. Hirao, Y. Higashi, T. Yamagata [et al.] // Clin Cardiol. - 2003. — № 26. — P. 377-383.

14. Venkateushu, K. V. Myocardial bridges / K. V. Venkateushu, V. R. Mysorekar, M. B. Sanikop // J Indian Med Ass. — 2000. — № 98 (11). — P. 691-693.

15. Wana, L. Myocardial bridge, surgery or stenting? / Li Wana, Qingyu Wub // Interact CardioVasc Thorac Surg. — 2005. — № 4 (6)— P. 517-520L