Оценка эффективности применения медикаментозного метода прерывания неразвивающейся беременности

2014. - № 6. - С. 63-69.

3. Савин, И. А. Несахарный диабет в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / И. А. Савин // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2 - С. 57-62.

4. Mieke, A. H. Electrolyte disturbances among acute stroke patients in Manado, Indonesia / A. H. Mieke, N. Kembuanl, A. S. Sekplin // GJMEDPH. - 2014. - Vol. 3.

5. Montaner, J. Etiologic Diagnosis of Ischemic Stroke Subtypes With Plasma Biomarkers / J. Montaner // Stroke. - 2008. - Vol. 39 (8). - Р. 2280-2287.

6. Akila Balasubramanian, M. D. A. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion / M. D. Akila Balasubramanian, M. D. Bruce Flareau, J. Jeffrey, M. D. Sourbeer // Hospital Physician.- 2007. - P. 33-36.

7. Bhalla, A. Influence of Raised Plasma Osmolality on Clinical Outcome After Acute Stroke / A. Bhalla // Stroke. - 2000. - Vol. 31 (9). - Р. 2043-2048.

8. Rost, N. Brain Natriuretic Peptide Predicts Functional Outcome in Ischemic Stroke / N. Rost // Stroke. - 2011. - Vol. 43 (2). - P. 441445.

9. Ершов, В. И. Сравнительные аспекты применения нейропротекторов при ведении больных с ишемическим инсультом / В. И. Ершов // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - № 8-2. - С. 41-44.

10. Ершов, В. И. Прогнозирование экстрацеребральных осложнений и исходов ишемического инсульта / В. И. Ершов // Неврологический вестник. Журнал им. В. М. Бехтерева. - 2006. - Т. XXXVIII. - № 1-2. - С. 11-16.

11. Ершов, В. И. Математическое моделирование острейшего периода ишемического инсульта / В. И. Ершов, И. И. Дегтярь, А. В. Медведев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2004. - №6. - С. 117-120.

УДК 618.39-085.2/.3

Е. Г. ЕФРЕМОВА1, О. Д. КОНСТАНТИНОВА2, С. А. НИКИФОРОВА1- 2, К. Д. ДЕГТЯРЕВА2

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО МЕТОДА ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1 - ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2», г. Оренбург

2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России E. G. EFREMOVA1, O. D. KONSTANTINOVA2, S. A. NIKIFOROVA1-2, K. D. DEGTYAREVA2

ESTIMATION OF EFFECTIVENESS OF THE MEDICAMENTOUS METHOD OF THE NON-DEVELOPING PREGNANCY INTERRUPTION

1 - City Clinical Hospital № 2, Orenburg

2 - Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ

В статье проведен анализ данных, полученных при исследовании эффективности применения медикаментозного метода прерывания неразвивающейся беременности у пациенток в первом триместре беременности (ретроспективный анализ 146 медицинских карт пациенток). Схема медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности включала использование антипро-гестина (Мифепристон) и синтетического про-

стагландина Е1 (Мизопростол). Женщины были поделены на группы в зависимости от возраста, наличия в анамнезе родов, отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации, схемы медикаментозного прерывания беременности. Изученные показатели отражают эффективность медикаментозного метода прерывания беременности, а также позволяют выделить факторы, влияющие на данный показатель. Результаты проведенного

исследования показали эффективность медикаментозного метода прерывания у пациенток неразвивающейся беременности в 1-м триместре.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ, ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕТОД.

SUMMARY

The article analyzes the data obtained in the study of the effectiveness of the medicamentous method of the non-developing pregnancy interruption among the patients in the first trimester of pregnancy (retrospective analysis of 146 medical cards of the patients). The scheme of the medicamentous method of the non-developing pregnancy interruption included the use of the antiprogestin (Mifepristone) and the prostaglandin analog (Misoprostol). The women were divided into the different groups according to the age; having a history of childbirth; existence of the delay in the term of the non-developing pregnancy from the estimated gesta-tional age with the help of the ultrasound; the scheme of the medicamentous interruption. The studied indicators reflect the effectiveness of the medicamentous method of the pregnancy interruption, as well as allow to identify the factors that affect this indicator. The obtained data analysis can be applied when choosing a method for interrupting the non-developing pregnancy of the patients.

KEY WORDS: NON-DEVELOPING PREGNANCY, PREGNANCY INTERRUPTION, MEDICAMENTOUS METHOD.

ВВЕДЕНИЕ

По данным статистики, ежегодно до 20% всех беременностей завершаются самопроизвольным абортом, при этом в структуре невынашивания неуклонно растёт доля неразвива-

Ефремова Елена Геннадьевна - к. м. н., врач высшей квалификационной категории, заведующая гинекологическим отделением ГАУЗ ГКБ № 2, г. Оренбург; e-mail: efremova.belova@gmail.com Константинова Ольга Дмитриевна - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии; e-mail: const55@ mail.ru

Никифорова Светлана Александровна - к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии; e-mail: nikiforova-s@ rambler.ru

Дегтярева Кристина Дмитриевна - студентка 6-го курса педиатрического факультета; e-mail: kristinax-94@mail.ru

ющейся беременности раннего срока. Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки. Достоверных статистических данных по частоте возникновения неразвивающейся беременности не существует [5]. После «первичного» фильтра репродуктивных потерь на доклинических стадиях (до установления задержки очередной менструации и положительного теста на беременность) шансы на благополучный исход резко возрастают: 80% беременностей прогрессируют, самопроизвольным прерыванием завершаются лишь 20%. Примерно у половины пациенток со спонтанным прекращением гестации выявляется неразвивающаяся беременность [7]. Таким образом, из числа диагностированных желанных беременностей каждая пятая завершается самопроизвольным абортом или останавливается в развитии («замирает») примерно в равной пропорции. Большая часть случаев невынашивания и неразвивающихся беременностей (до 80%) приходится на I триместр гестации [8]. Плодное яйцо погибает чаще на ранних сроках (в I триместре) и может долго находиться в полости матки из-за нарушения её сократительной способности [2].

Длительная задержка погибшего плодного яйца в матке может привести к инфицированию матки, нарушению свертывающей системы крови и в ряде случаев может явиться причиной материнской смертности [6].

В гинекологической практике для опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности используется медикаментозный метод, вакуум-аспирация, кюретаж полости матки. Вместе с тем доказано, что дилатация шейки матки и кюретаж имеют высокий риск травмы матки, внутренних органов, а также повреждения эндометрия. Частота ранних осложнений при выскабливании матки (по данным базы Кохрейна) сопоставима с вакуумной аспирацией, однако отечественные исследователи указывают на то, что при кюретаже матки количество осложнений в 2 раза выше, чем при вакуумной

аспирации [4]. Также известно, что инструментальная ревизия полости матки является одной из причин развития хронического эндометрита, вторичного бесплодия. Медикаментозный метод прерывания неразвивающейся беременности является более безопасным и снижает риск развития инфекционного процесса в репродуктивной системе. Медикаментозный метод опорожнения матки является разумной альтернативой хирургическому кюретажу, хотя пока полностью не заменил его [9, 10]. В настоящее время около 20% женщин предпочитают медикаментозный метод прерывания беременности, аргументируя это возможностью избежать применения общей анестезии и сохранением чувства самоконтроля [10]. Описаны разные методы медикаментозного «кюретажа» с использованием синтетических простагландинов (РО) (гемепрост или мизопро-стол), с предварительным использованием или без использования синтетического антипроге-стагена (Мифепристон). Использование мизо-простола является наиболее экономически эффективным вмешательством при выкидыше на ранних сроках беременности и предпочтителен в случаях анэмбрионии и неразвивающейся беременности [11].

Медикаментозный метод прерывания (опорожнения матки) беременности является новым по сравнению с вакуум-аспирацией, и сведения о его эффективности в литературе недостаточны. В приказе МЗ РФ № 572-н использование медикаментозного метода для прерывания замершей беременности разрешено и регламентировано применение препаратов согласно инструкции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить эффективность медикаментозного метода опорожнения полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью I триместра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 146 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) с диагнозом «неразвивающаяся беременность». Исследование проводилось в 20162017 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГАУЗ «Городская клиниче-

ская больница № 2» г. Оренбурга. Всем пациенткам при диагностированной неразвивающейся беременности с целью опорожнения матки применялся синтетический простагландин Е1 (Мизопростол) в дозе 200 мкг с предварительным использованием или без использования стероидного синтетического антипрогестагена (Мифепристон) в дозе 200 мг. Обследованные беременные были в возрастной группе от 18 до 42 лет. Гестационный срок соответствовал от 4 до 12 недель. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) срок беременности составлял от 3 до 10 недель. Отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации составили от 2 до 6 недель. Роды в анамнезе имели 69 (47%), аборт, самопроизвольный выкидыш - 38 (26%), беременности ранее не имели 39 (27%) обследованных пациенток. Неэффективным медикаментозное опорожнение матки при неразвивающейся беременности считалось в случае сохранения плодного яйца или его остатков в матке по результатам ультразвукового исследования. При отсутствии эффекта от медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности проводили инструментальное опорожнение полости матки. Полученные данные были запротоколированы, обработаны с помощью пакета Microsoft Exсel для Windows 7.0

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Эффективность метода медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности оценивали в зависимости от возраста пациентки, акушерско-гинекологического анамнеза, срока задержки плодного яйца в матке после прекращения его развития, от схемы применения медикаментов (антипрогестаген 200 мг + простогландин Е1 200 мкг или только простогландин Е1 200400 мкг). Возрастную группу до 25 лет составили 34 женщины (23,2%), группу от 25 до 29 лет составили 59 женщин (40,4%), группу женщин старше 30 лет составили 53 (36,4%) пациентки. Роды в анамнезе были у 69 (47%) женщин, а у 77 (53%) женщин родов в анамнезе не было. С учетом отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации

женщины были выделены следующие группы: срок отставания до 2-х недель - в 68 случаях, до 3-4 недель - в 60 случаях, до 5-6 недель - в 8 случаях.

Проведенный анализ показал, что эффективность медикаментозного прерывания неразви-

вающейся беременности составила 84%. Медикаментозный метод оказался неэффективным в 16% случаев. У 23 женщин было проведено инструментальное опорожнение полости матки (рис. 1).

Рисунок 1 - Показатель неэффективности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности

Оценивая эффективность прерывания беременности медикаментозным методом в зависимости от возраста, было выявлено, что в группе женщин до 25 лет этот показатель составил 91%, от 25 до 29 лет - 93,2%, а у женщин старше 30 лет - 69,8%. Следовательно, метод оказался неэффективен в 9%, 6,8% и 30,2% случаев соответственно (рис. 2).

Использование медикаментозного метода для прерывания неразвивающейся беременности оказалось неэффективным у 8 (12%) женщин, имевших в анамнезе роды. В группе женщин, не имевших родов в анамнезе, у 15 из 77 не произошло опорожнения матки, что составило 20% неэффективности метода, эти пациентки имели в анамнезе медицинский аборт или самопроизвольный выкидыш с выскабливанием полости матки. Редуцированный показатель эффективности медикаментозного опорожнения матки при неразвивающейся беременности у женщин с первой беременностью составил 94,8% (рис. 3).

При оценке медикаментозного метода прерывания беременности в зависимости от длительности пребывания замершего плодного яйца в

матке (по результатам УЗИ) было установлено, что при задержке до 2-х недель - в 10,3% случаев (7 женщин), до 3-4 недель - в 20% случаев (12 женщин), а при 5-6 неделях задержки - в 25% -метод оказался неэффективным (рис. 4).

Учитывая схему применения медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности, было установлено, что показатели неэффективности при изолированном применении аналогов простагландинов составили 15% (15 случаев от общего числа неэффективных случав), а при совместном использовании антигестагена (Мифепристон) и аналога про-стагландина (Мизопростол) показатели неэффективности составили 17% (8 случаев) (рис. 5).

Результаты проведенного исследования показали, что прерывание беременности с использованием антигестагена и простагландина или только простагландина при неразвивающейся беременности доказало свою эффективность в 84% случаев. Только в 16% случаев потребовалось инструментальное опорожнение полости матки.

Число неэффективных случаев в зависимости от возраста.

30,20%

До 25-29 лет СгаршеЗОлет

Рисунок 2 - Показатели неэффективности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в разных возрастных группах пациенток

Показатели неэффективности в зависимости от наличия в анамнезе родов.

20%

12%

Рожавшие Нерожавшие

Рисунок 3 - Показатели неэффективности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в зависимости от акушерско-гинекологического анамнеза

Показатели неэффективности метода в

зависимости от отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации

25%

20%

13%

До 2-х недель 3-4 недели 5-6 недель

Рисунок 4 - Показатели неэффективности метода в зависимости от отставания срока неразвивающейся беременности по данным УЗИ от предполагаемого срока гестации

Рисунок 5 - Неэффективность метода в зависимости от схемы медикаментозного прерывания

неразвивающейся беременности

Неэффективность медикаментозного метода у пациенток молодого возраста составляет 7-10%, а у пациенток старше 30 лет этот показатель - в 3 раза выше.

Большое значение имеет длительность нахождения замершего плодного яйца в полости матки. Чем раньше выявлена неразвивающаяся беременность, тем эффективнее медикаментозный метод опорожнения полости матки. До 2-х недель замершая беременность медикаментозно прерывается в 90% случаев, а при сроке более 5 недель у каждой 4-й пациентки не происходит полного опорожнения матки, что требует инструментального вмешательства.

Наиболее эффективен метод медикаментозного прерывания при первой неразвивающейся беременности и составляет 95%, у пациенток с неосложненными родами в анамнезе этот показатель составляет до 90%. У каждой третьей пациентки, имеющей в анамнезе выскабливание полости матки (медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, замершая беременность), медикаментозный метод прерывания данной замершей беременности оказался неэффективным.

Значимых различий в показателях эффективности между изученными медикаментозными схемами прерывания неразвивающейся

беременности не выявлено. Вместе с тем изолированное применение простагландина (Ми-зопростол) было более эффективным, а экономически менее затратным. Но вместе с тем следует отметить, что сочетанное применение антигестагена и простогландина более эффективно при раннем выявлении замершей беременности (до 2-х недель задержка плодного яйца в матке).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что неэффективность медикаментозного опорожнения матки при неразвивающейся беременности зависит от возраста пациентки, акушерско-гинекологиче-ского анамнеза, продолжительности пребывания замершего плодного яйца в полости матки и практически не зависит от схемы медикаментозного воздействия.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Акушерство : национальное руководство / Под ред. Г. М. Савельевой., Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с.

2. Внутриматочная инфекция, как причина неразвивающейся беременности / А. В. Шакле-ин [и др.] // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва - 2002. - Ч. 1. -С. 659.

3. Клинические рекомендации: Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика, тактика ведения. - Москва, 2016.

4. Кулаков, В. И. Аборт в России: изменения последних 20 лет // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения. Материалы международного семинара. - М., 2005. - С. 8-11.

5. Неразвивающаяся беременность // Методические рекомендации междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины. - М.: Status Praesens, 2015. - 48 с.

6. Пестрикова, Т. Ю. Перинатальные потери резервы снижения / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юра-сова, Т. М. Бутько. - М.: Литера, 2008. - 199 с.

7. Радзинский, В. Е. Неразвивающаяся беременность / В. Е. Радзинский, В. И. Димитрова,

M. K. MaücKoea. - M. : WOTAP-Medua, 2009. -200 c.

8. ACOG's Guide to Managing Miscarriage: Follow Patient Preference. Updated clinical management of early pregnancy loss focuses on patient choice / Ed. S. Gupta. - Medpageto day, 04.22.2015. — URL.

9. Early Pregnancy Loss. ACOG. Practice Bulletin Number 150, Obstetrics&Gynecology: May 2015. - Volume 125. - Issue 5. - P. 1258-1267. doi: 10.1097/01.A0G.0000465191.27155.25.

10. Early pregnancy loss. Queensland Clinical Guideline. MN 11.29-V2-R16 September 2011. Amendmentdate March 2015. - 33 p.

11. Prine, Linda W. Office Management of Early Pregnancy Loss / Prine Linda W., Macnaughton Honor // American Family Physician. - 2011. - № 84 (1). - P. 75-82.

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 591.8+611.013.12+611.08 Д. А. БОКОВ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПЕРМАТОГЕННОГО ЭПИТЕЛИЯ, ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ КЛЕТОК И УРОВЕНЬ ФЕРТИЛЬНОСТИ МЫШЕЙ CBAxC57BL6 ПРИ ДЕЙСТВИИ МЕМБРАНОПОВРЕЖДАЮЩИХ КСЕНОБИОТИКОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России D. A. BOKOV

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF SPERMATOGENIC EPITHELIUM, DYNAMICS OF GERM CELLS DEVELOPMENT, AND FERTILITY IN CBAxC57BL6 MICE AFTER EXPOSURE TO MEMBRANE-DISRUPTING XENOBIOTICS IN EXPERIMENTAL CONDITIONS

Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ

С использованием гистологических, гистохимических и морфометрических методов изучено гона-дотропное действие веществ с токсикогенным потенциалом: бихромата калия, бензола и смеси хрома и бензола. Изучалась динамика сперматогенеза, параметры функциональной активности спермато-

Боков Дмитрий Александрович - ассистент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии; тел. (3532) 77-22-75; е-mail: cells-tissue. bokov2012@yandex.ru

генного эпителия и фертильный потенциал самцов мышей-гибридов [СВАхС57В1(]Е1. Установлено, что в группе хрома происходит становление гипосперма-тогенеза, а в группах бензола и смеси - аспермато-генеза. В основе изменений сперматогенного эпителия в группе хрома - деструктивные процессы в нём. При этом сохраняется волна сперматогенеза. В группах бензола и смеси нарушаются объём и направление дифференцировки половых клеток, наблюдается их массовая гибель. Обнаруживаются признаки аутоиммунного поражения семенников.