Исходное состояние и динамика показателей сердечного ритма у недоношенных новорожденных в периоде ранней постнатальной адаптации

Клиническая медицина

ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПЕРИОДЕ РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Николаева Т. Н., доктор медицинских наук,

Дашичев В. В.

Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

РЕЗЮМЕ Изучено исходное функциональное состояние и закономерности ранней постнатапьной адаптации автономной нервной системы недоношенных новорождённых. Вариабельность сердечного ритма определялась методами вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому и анализа частотного спектра кардио-ритмограммы. Установлено, что для недоношенных новорожденных в раннем постнатальном онтогенезе характерна выраженная симпатикотония («гиперсимпатикотония»), которая обеспечивается онтогенетически более древним периферическим аппаратом симпатического отдела автономной нервной системы и компенсаторной нейрогуморальной гиперстимуляцией её морфологически незрелого центрального аппарата, что, с одной стороны, обеспечивает протекание трофических процессов в незрелом организме, а с другой - создает ситуацию «риска декомпенсации» автономной нервной системы, особенно в возрасте 6-10 дней.

Ключевые слова: недоношенные новорожденные дети, вариабельность сердечного ритма, постнатальная адаптация, гиперсимпатикотония, автономная нервная система.

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: tnn40@mail.ru

Незрелость органов и систем преждевременно родившегося ребенка ведет к нарушению эволю-ционно детерминированного хода постнатальной адаптации, в частности к затяжному её течению и формированию патологических состояний, ухудшающих жизненный прогноз. Особенно высок риск неблагоприятного прогноза в первые две недели жизни [2, 3, 4]. Важную роль в протекании приспособительных реакций организма ребенка после рождения играет автономная нервная

система (АНС), индикатором функционального состояния которой может служить система кровообращения, а именно характеристики сердечного ритма [6]. Авторы, изучавшие вариабельность сердечного ритма (ВСР) у здоровых доношенных и у преждевременно родившихся детей, выявили определенные особенности в зависимости от зрелости организма [1, 5], но клиническая интерпретация этих данных до сих пор представляет определенные трудности.

Nikolaeva T. N., Dashichev V.V.

INITIAL STATUS AND DYNAMICS OF CARDIAC RHYTHM INDICES IN PREMATURE NEWBORNS IN EARLY POSTNATAL ADAPTATION PERIOD

ABSTRACT Initial functional status and regularities of early postnatal adaptation of autonomous nervous system in premature newborns were studied. Cardiac rhythm variability was determined by variation pulsography (R. M. Baevsky technique) and cardiorhythmogram frequency spectrum analysis. It was stated that premature newborns in early postnatal ontogenesis were characterized by manifested sympathicotony (“hypersympathicotony”). It was ontogenetically assured by more ancient peripheral apparatus of sympathetic part of autonomous nervous system and by compensatory neurohumoral hyperstimulation of its morphologically immature central apparatus; this fact both provided the elapsing of trophic processes in premature organism and created the situation of “decompensation risk” of autonomous nervous system especially in the newborns aged 6-10 days.

Kev words: premature newborns, cardiac rhythm variability, postnatal adaptation, hypersymphaticotony, autonomous nervous system.

Цель исследования - изучить исходное функциональное состояние и закономерности ранней постнатальной адаптации АНС недоношенных новорождённых для разработки дополнительных критериев её комплексной оценки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 49 недоношенных новорожденных, которые составили основную группу. В группу сравнения включены 20 зрелых доношенных новорожденных. ВСР изучалась с помощью диагностической системы «Валента+» (Россия). Регистрировались 650 последовательных кардиоциклов. Показатели ВСР рассчитывались и оценивались: 1) методом вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому (2001), в основе которой лежит анализ временных параметров кардиоритмо-граммы, 2) методом анализа частотного спектра кардиоритмограммы (спектральный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы сравнивали значения показателей ВСР недоношенных и доношенных новорожденных. Дети обследованы на 3-и сутки после рождения, когда ослабевает влияние родового стресса, активизирующего симпатоадрена-ловую систему и центральный аппарат регуляции симпатического отдела АНС.

Вариационная пульсография по Р. М. Баевскому (табл. 1) выявила одинаково низкие значения моды как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, свидетельствующие о, как минимум, сопоставимой симпатикотонии (Мо -0,50 ± 0,03 мс в основной группе и 0,50 ± 0,02 мс в группе сравнения, р > 0,05). Отсутствуют достоверные различия и между показателями одинаково малого вариационного размаха, отражающего активность парасимпатического отдела АНС (МхРМп - 0,41 ± 0,020 и 41 ± 0,02 мс соответственно, р > 0,05). Вместе с тем, у недоношенных детей имеет место тенденция к более высоким, по сравнению с доношенными, показателям амплитуды моды и индекса напряжения (АМо -52,65 ± 4,62 против 45,79 ±4,71%, р > 0,05 и ИН = 198,26 ± 45,81 против 130,57 ±19,82 уел. ед., р > 0,05), отражающим значительную степень мобилизации симпатического отдела АНС и центрального контура регуляции ритма сердца.

Спектральный анализ ВСР (табл. 2) свидетельствует о том, что уровень симпатикотонии у недоношенных новорожденных даже более высокий, чем у доношенных, что и обеспечивает, в конечном итоге, постнатальную адаптацию незрелого организма. В частности, выявлены более высокие значения суммарной мощности нейрогумо-

рального воздействия на сердечный ритм и доли сверхмедленных волн (ТР - 8 188 ± 1577 против 3 242 ± 437 мс2, 0,05 < р <0,1; УLF - 2 270 ± 616 против 1 128 ± 199 мс2, р > 0,05). Последний показатель характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, что дает основание использовать его как надежный маркер степени связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипо-физарно-гипоталамическим и корковым. Вместе с тем, низкие значения отношения суммарной мощности медленных и сверхмедленных колебаний к мощности быстрых волн ((\/1_Р+1_Р) / НР) свидетельствуют о незрелости центрального аппарата АНС: у недоношенных детей оно составляет 1,17 ±0,53 уел. ед., у доношенных -

1,46 ± 0,45 уел. ед. (р < 0,01).

Кроме того, определяются более высокие значения доли быстрых волн, отражающих уровень активности парасимпатического звена регуляции (НР - 4 877 ± 1 038 против 1 640,9 ±319 мс2 р < 0,05). Кроме того, выявлены низкие значения отношения мощности сверхмедленных волн к мощности быстрых волн (\/1_Р/НР), характеризующих баланс влияний высших нервных центров и парасимпатического отдела АНС (0,963 ± 0,37 против 0,56 ± 0,13 уел. ед., р < 0,05).

На втором этапе исследования изучена динамика показателей ВСР у недоношенных детей в процессе постнатальной адаптации. На основе данных литературы о регулирующем влиянии симпатического отдела АНС на трофические процессы в организме возникло предположение о тесной связи вегетативного гомеостаза с нутритивным статусом, клиническим показателем которого может быть динамика массы тела. Весовая кривая недоношенных новорожденных, не имеющих сопутствующей патологии, в процессе ранней постнатальной адаптации имеет определенные особенности: в течение первых 5 дней после рождения происходит убыль массы тела, затем в течение последующих 5 дней (с 6-го по 10-й) масса тела остается неизменной, а восстановление первоначальной массы приходится на 11-15-й день жизни. С 16-го дня начинается процесс устойчивого нарастания массы тела. В соответствии с этим нами была изучена динамика показателей ВСР в процессе постнатальной адаптации недоношенных новорожденных с 1 по 5, с 6 по 10, с 11 по 15 и с 16 по 23-й день жизни. Показатели ВСР у детей в возрасте 16-23 дней нами приняты в качестве референтных по отношению к данным недоношенных предыдущих возрастных групп, поскольку в этом возрасте начинается устойчивое нарастание массы тела после ее восстанов-

Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому у недоношенных и доношенных новорожденных

Показатели Недоношенные дети Доношенные дети

Мо, с 0,5 ± 0,03 0,5 ± 0,02

АМо 52,65 ± 4,62 45,79 ±4,91

МхОМп, с 0,41 ± 0,04 0,41 ± 0,04

ИН, уел. ед. 198,26 ±45,81 130,57 ± 19,82

ПАПР, уел. ед. 113,66 ± 11,91 96,4 ± 12,76

ИВР, уел. ед. 186,34 ±44,04 123,48 ± 16,74

ВПР, уел. ед. 6,391 ± 0,894 5,65 ± 0,67

Примечание. Различия между группами недостоверны (р > 0,05).

Таблица 2. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным спектрального анализа у недоношенных и доношенных новорожденных

Показатели Недоношенные дети Доношенные дети

ТР, мс2 8188±1577* 3 242 ± 437

НР, мс2 4 877 ± 1038** 1 640,9 ±319

НР% 65 ± 4,6*** 48 ± 5,4

Уи=, мс2 2 270 ±616 1128 ±199

уи=% 24,6 ± 4,6** 38 ± 5,2

1_Р, мс2 1 041 ± 302 473 ± 97

и=% 9,8 ± 1,1** 14 ± 1,6

Уи=/НР, уел. ед. 0,963 ± 0,37** 0,56 ± 0,13

1_Р/НР, уел. ед. 0,21 ± 0,05** 0,34 ± 0,07

(У1_Р + и=)/НР уел. ед. 1,17 ± 0,53*** 1,46 ± 0,45

Примечание. Достоверность различий между группами: * - 0,05 < р <0,1; ** - р < 0,05; *** - р <0,01.

ления; эти дети уже не имеют клинических признаков пограничных состояний, характерных для периода ранней постнатальной адаптации, в том числе со стороны ЦНС.

Анализ кардиоритмограммы недоношенных детей в возрасте 1-5 дней традиционным методом вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому был дан выше. Особое внимание привлекает возраст 6-10 дней - период стагнации весовой кривой (табл. 3). Начинают снижаться показатели амплитуды моды (АМо - 48,38 ±5,5%, р > 0,05), индекса напряжения (ИН - 145,26 ± 27 уел. ед., 0,05 < р <0,1) и показатель адекватности процесса регуляции (ПАПР - 108 ± 14 уел. ед., р < 0,05), хотя все они еще достоверно белее высокие, чем в возрасте 16-23 дней. В возрасте 11-15 дней (период восстановления первоначальной массы тела) все перечисленные показатели имеют еще более низкие значения по сравнению с возрастом 1-5 дней (АМо -43,82 ±4,45%, р > 0,05; ИН - 131 ±28 уел. ед., р > 0,05; ПАПР - 96 ± 12 уел. ед.) и уже не имеют достоверных различий с референтными значениями этих показателей в 16-23 дня (АМо -34,45 ±3,42%, р > 0,05; ИН - 82 ±13 уел. ед.,

р > 0,05; ПАПР - 74 ± 9 уел. ед., р > 0,05). Таким образом, высокая активность периферического отдела симпатического звена АНС начинает снижаться с 6-го, но особенно ощутимо - с 11-го дня жизни, что клинически совпадает с периодом восстановления первоначальной массы тела, хотя показатель моды остается низким в течение всего периода постнатальной адаптации.

Вместе с тем, спектральный анализ ВСР (табл. 4) свидетельствует, что по мере роста и созревания недоношенного новорожденного активность центрального отдела АНС возрастает, о чем можно судить по увеличению значений суммарной мощности нейрогуморального воздействия на сердечный ритм и мощности медленных волн первого порядка и их относительных значений от 1-5-го к 16-23-му дням (ТР — с 8 188 ± 1 577 до 12 238 ± 2 188 мс2, р > 0,05; УLF -с 2 270 ± 616 до 3 241 ± 577 мс2, У1_Р% - с 24,6 ± 4,6 до 29,2 ± 4,0, р < 0,05). Активность парасимпатического звена АНС начинает расти сб-го дня жизни, о чем свидетельствует увеличение показателя вариационного размаха (МхРМп в 1-5 дней-0,41 ±0,04 с, в 6— Юдней-0,48 ± 0,04с, в 11-15дней-0,5 ± 0,04с, в 16-23 дня - 0,54 ± 0,04 с, р > 0,05) и мощное-

Таблица 3. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому у недоношенных новорожденных в различные сроки постнатальной адаптации

Показатели Возраст

1-5 дней 6-10 дней 11-15 дней 16-23 дня

Мо, с 0,50 ± 0,03 0,48 ± 0,02 0,5 ± 0,03 0,51 ± 0,03

АМо, % 52,65 ± 4,62 48,38 ± 5,55* 43,82 ±4,45 34,45 ± 3,42

MxDMn, с 0,41 ± 0,04 0,48 ± 0,04 0,5 ± 0,04 0,54 ± 0,04

ИН, уел. ед. 198,26 ±45,81 145 ±27** 131 ± 28 82 ± 13

ПАПР, уел. ед. 113,66 ± 11,91 108 ±14* 96 ± 12 74 ± 9

ИВР, уел. ед. 186,34 ±44,04 204 ± 83 118 ± 24 118 ± 46

ВПР, уел. ед. 6,391 ± 0,894 5,4 ± 0,6 5,2 ± 0,6 4,3 ± 0,4

Примечание. Достоверность различий с четвертой подгруппой: * - р < 0,05; ** - 0,05 < р <0,1.

Таблица 4. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным спектрального анализа у недоношенных новорожденных в различные сроки постнатальной адаптации

Показатели Возраст

1-5 дней 6-10 дней 11-15 дней 16-23 дня

ТР, мс2 8 188 ± 1 577 9 227 ± 1 261 8 709± 1 412 12 238 ±2 188

HF, мс2 4 877 ± 1 038* 4 594 ± 792 5 268 ± 963 6 485 ± 837

HF% 65 ± 4,6** 52,3 ± 4,2 63 ± 3,7 59 ± 3,9

VLF, мс2 2 270 ±616 2 381 ± 802 2 331 ±450 3 241 ± 577

VLF% 24,6 ±4,6* 35,6 ± 4,7 26,1 ± 3,8 29,2 ±4

LF, мс2 1 041 ± 302 1 252 ±213 1 110 ± 239 1 378 ± 206

LF% 9,8 ± 1,1* 12,1 ± 1,1 10,9 ± 1 11,8 ± 0,9

VLF/HF, уел. ед. 0,963 ± 0,37* 1,57 ± 0,56 0,6 ± 0,17 0,71 ± 0,18

LF/HF, уел. ед. 0,21 ± 0,05* 0,3 ± 0,05 0,2 ± 0,03 0,23 ± 0,03

(VLF + LF)/HF уел. ед. 1,17 ± 0,53** 1,87 ± 0,61 0,8 ± 0,18 0,93 ± 0,2

Примечание. Достоверность различий с четвертой подгруппой: * - р < 0,05; **- р <0,01.

ти быстрых волн (НР в 1-5 дней - 4 877 ± 1 038 мс2, в 16-23 дня - 6 485 ± 837 мс2, р < 0,05).

На фоне естественного процесса динамической функциональной перестройки механизмов нейро-гормональной регуляции ВСР у преждевременно родившихся детей сохраняются (в течение всего периода их ранней постнатальной адаптации, который продолжается 2 недели - до 15-го дня жизни) достаточно высокие, сравнимые с показателями доношенных детей, функциональные возможности как периферического, так и центрального отделов АНС. У доношенных период ранней постнатальной адаптации продолжается 1 неделю (до 7-го дня).

Метод вариационной пульсографии не выявляет достоверных различий показателей ВСР у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными, а следовательно, подтверждает достаточно высокие (сравнимые с таковыми у доношенных) функциональные возможности периферического отдела АНС в течение всего периода ранней постнатальной адаптации. У недоношенных новорожденных в периоде ранней постнатальной адаптации (объединенные данные

детей 1-5, 6-10 и 11-15 дней жизни) средние значения Мо и MxDMn находились соответственно в интервале 0,5 ± 0,02, и 0,47 ± 0,03 с, а значения АМо, ИН, ИВР, ВПР и ПАПР (отражающие активность симпатического звена АНС) - в пределах 47 ±3,4%, 134 ±16,5, 122,31 ± 13,89, 5,26 ±0,38 и 101,57 ± 8,48 уел. ед. соответственно (табл. 5). У доношенных новорожденных в периоде ранней постнатальной адаптации средние значения перечисленных показателей находились в интервалах: 0,5 ± 0,02 и 0,41 ±0,04 с, 45,79 ±4,91%, 130,57 ± 19,82, 123,48 ± 16,74, 5,65 ±0,67 и

96,4 ± 12,76 уел. ед. соответственно.

Спектральный анализ показателей ВСР у обследованных детей (табл. 6) показал, что в раннем постнатальном онтогенезе функциональная активность симпатического звена АНС, обеспечивающего трофические функции, у недоношенных новорожденных детей выше, чем у доношенных, что способствует их адаптации в экстремальных условиях недоношенности. Так, HF равнялась 5108,41 ±680,59 мс2, HF% - 57,2 ±3,4%, LF -

1 238,68 ±192,76 мс2, LF% - 11,5 ±0,8%, VLF -

2 490,47 ±385,73 мс2, VLF% - 31,3 ±3,6%, LF/

НР - 0,49 ± 0,13 уел. ед., \/1_Р/НР - 0,2 ± 0,01 уел. ед., (VLF+LF)/HF- 0,77 ±0,13 уел. ед., а у доношенных новорожденных детей: 1 640,86 ± 319,47 мс2, 47,8 ±5,5%, 473,43 ±97,09 мс2, 14,3 ±1,7%, 1 128,21 ±199,9 мс2, 38 ± 5,3%, 0,79 ± 0,13, уел. ед. 0,34 ± 0,07 уел. ед., 1,11 ± 0,4 уел. ед. У детей 16-23 дней жизни средние значения перечисленных показателей находились соответственно в интервалах: 6 485 ± 837 мс2, 59 ± 3,9%, 1 378 ± 206 мс2,

11,8 ± 0,9%, 3 241 ±577мс2, 29,2 ±4%, 0,23 ±0,03 уел. ед., 0,71 ± 0,18 уел. ед., 0,93 ± 0,2 уел. ед. А более высокий показатель НР отражает повышенную активность и парасиматического звена АНС у недоношенных детей по сравнению с доношенными.

ВЫВОДЫ

У недоношенных новорожденных детей в раннем постнатальном онтогенезе имеет место выраженная симпатикотония («гиперсимпатикотония»), которая обеспечивается онтогенетически более древним периферическим аппаратом симпатического отдела АНС и компенсаторной нейрогу-моральной гиперстимуляцией её морфологически незрелого центрального аппарата. Это, с одной стороны, обеспечивает протекание трофических процессов в незрелом организме, а с другой -создает ситуацию «риска декомпенсации АНС», особенно в возрасте 6-10 дней.

Таблица 5. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным вариационной пульсографии по Р. М. Баевскому у недоношенных и доношенных детей в периоде ранней постнатальной адаптации

Показатели Недоношенные дети

Мо, с 0,5 ± 0,02 0,5 ± 0,02

АМо 47 ± 3,4 45,79 ±4,91

МхОМп, с 0,47 ± 0,03 0,41 ± 0,04

ИН, уел. ед. 133,86 ± 16,5 130,57 ± 19,82

ПАПР, уел. ед. 101,57 ± 8,48 96,4 ± 12,76

ИВР, уел. ед. 122,31 ± 13,89 123,48 ± 16,74

ВПР, уел. ед. 5,26 ± 0,38 5,65 ± 0,67

Примечание. Различия между группами недостоверны (р > 0,05).

Таблица 6. Показатели вариабельности сердечного ритма (М ± т) по данным спектрального анализа у недоношенных и доношенных новорожденных в периоде ранней постнатальной адаптации

Показатели ВСР Недоношенные дети

ТР, мс2 9 441 ± 1 034* 3 242 ± 473

НР, мс2 5 108,41 ± 680,59* 1 640,86 ± 319,47

НР% 57,2 ± 3,4** 47,8 ± 5,5

У1_Р, мс2 2 490,47 ± 385,73*** 1 128,21 ± 199,9

У1_Р% 31,3 ± 3,6 38 ± 5,3

1_Р, мс2 1 238,68 ± 192,76*** 473,43 ± 97,09

|_р% 11,5 ± 0,8** 14,3 ± 1,7

У1_Р/НР, уел. ед. 0,2 ± 0,01* 0,34 ± 0,07

1_Р/НР, уел. ед. 0,49 ± 0,13** 0,79 ± 0,13

(УІ_Р + 1_Р)/НР, уел. ед. 0,77 ± 0,13 1,11 ± 0,4

Примечание. Достоверность различий с четвертой подгруппой: * - р < 0,01; ** - 0,05 < р < 0,1; *** - р < 0,05.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ ВСР при использовании различных электрокардиографических систем : метод, рекомендации / Р. М. Баевский [и др.]// Вестн. аритмологии. -2001. -№ 24. - С. 65-87.

2. Антонов А. Г., Арестова Н. Н., Байбарина Е. Н. Нео-натология : нац. рук-во. - М. : Гэотар-Медиа, 2007.

3. Володин Н. Н. Неонатология : нац. рук-во. - М., 2007.

4. Неонатальная адаптация систем внешнего дыхания и кровообращения преждевременно родившихся

детей / В. В. Дашичев [и др.]. - Ярославль : Аверс-Плюс, 2008.

5. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.

6. Спивак Е. М., Нежкина Н. Н. Синдром вегетативной дистонии у детей. - Ярославль : Александр Рутман, 2009.