Разновидности антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой и первичным антифосфолипидным синдромом

РАЗНОВИДНОСТИ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ

СИНДРОМОМ

Т.М. Решетняк, Я. Забек, З.С. Алекберова, Е.Н. Александрова, Б.Воцеховская1 ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва 1 Институт ревматологии Польши, Варашава

Резюме

Цель. Изучить частоту и клиническую значимость различных аФЛ: антител к карднолипину (аКЛ), антител к 2-гликопротеину I (анти- (52-ГП1), антител к аннексину V (а-АН V) и аутоантител к окЛНП (а-окЛ НП) у больных СКВ с и без АФС.

Материал и методы. Работа основана на результатах клинико-лабораторного исследования 68 больных (14 муж., 58 жен., средний возраст 35,2±11,4 лет), наблюдавшихся в ГУ Института ревматологии РАМН.

У 45 из них была диагностирована СКВ и у 23 - ПАФС. У 24 из 45 больных СКВ имелись признаки АФС. Тромботические исходы верифицировались только при их инструментальном подтверждении. У 43 из 68 (63,2%) обследованных больных регистрировались тромбозы в анамнезе. Определение аКЛ, анти-Р2-ГП1, а-АН V, а-окЛНП в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом. Уровень аКЛ определялся в ГУ Институте ревматологии РАМН и в лаборатории Института ревматологии Варшавы. Исследование ВА проводилось мануально в фосфолипидзависимых тестах свертывания крови в плазме, бедной тромбоцитами

Результаты. Частота выявления в крови ^О-аКЛ была достоверно выше поданным исследования в ГУ Институте ревматологии РАМН и ассоциировалась с наличием АФС.Процент 1еО-аКЛ - позитивности при исследовании в лаборатории Варшавы составил при СКВ -29, при СКВ+АФС- 33, при ПАФС - 39.

При этом у половины больных позитивный уровень ДО-аКЛ, как и других исследованных антител, относился к сомнительным или низко-позитивным. Тромботические осложнения ассоциировались с наличием в крови ^С-анти- (32-ГП1, средний уровень этих антител в группе больных с тромбозами составил 0,292 ед ОП. (медиана -0,157; миним. значения -0,049, макс. - 0,994 и отрезок интерквартильного разброса 0,251), тогда как в группе больных без тромбозов средний уровень был 0,178 ед. ОП (медиана -0,112; минимальные значения -0,440, макс. - 0,834 и отрезок интерквартильного разброса 0,100) (р=0,003 по Манну-Уитни). Статистической зависимости между уровнем ^О-аКЛ, ^С-а-АН V и наличием тромбозов, не отмечалось однако высокие уровни антител определялись в группе пациентов с тромбозами. Прослежена связь между активностью СКВ и повышенными уровнями ^С-а-окЛНП. 16 больных СКВ с высокими уровнями -а-окЛНП активность заболевания по шкале БЬЕОА! 1 составила 22,6+4,34 балла против 8,7+3,52 баллов (р=0,0001) у 22 больных СКВ с негативными значениями этих антител.

Заключение. Выявлена ассоциация между наличием в крови ^О-анти- Р2-ГП1 и тромбозами независимо от их локализации. У больных СКВ выявление в крови ^в-а-окЛ НП ассоциировалось с активностью болезни.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела, антитела к р2-гликопротеину I, антитела к аннексину У, антитела к окисленным липоротеидам низкой плотности

Наличие в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) ассоциируется с четко очерченным симптомокомплексом - анти-фосфолипидным синдромом (АФС), для которого характерны рецидивирующие тромбозы (артериальные и/или венозные) с локализацией в любом участке сосудистого русла; акушерская патология: повторные случаи потерн плода при отсутствии гинекологического заболевания или преэклампсии/эклампсии и тромбошгтопении [I]. Выделяют две основные формы АФС: вторичный АФС на фоне различных заболеваний, чаще всего при системной красной волчанке (СКВ), и первичный АФС (ПАФС), рассматриваемый как самостоятельная нозологическая форма [2].

По современным представлениям взаимодействие аФЛ с фосфолипидами является сложным феноменом, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы - бел-

Адрсс: 115522, Москва, Каширское ш., д,34 А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел. 115-93-79.

ки крови, некоторые свертывающие факторы крови и другие. Аутоиммунные аФЛ направлены против различных плазменных фосфолипидсвязывающих белков, которые, в конечном счете, связывают фосфолипиды на поверхности мембран клеток, и именно эти антитела обладают антикоагулянтной активностью [3]. Плазменный белок - р2-гликопротеин I (р 2ГП I) и протромбин (II фактор свертывания крови)- два основных белка крови, выступающих в качестве антигенной мишени аФЛ. Антитела к р2-ГП1 (анти- р2ГП 1) обнаружены в сыворотках больных АФС многими исследователями, в то время как в сыворотках больных с инфекционными заболеваниями присутствуют антитела [4], реагирующие с кардиолипином, но не анти- р2-ГП! [3,5,6]. Описываются другие фосфолипидсвязывающие белки крови, такие как протеин С и Б (естественные антикоагулянты крови), высоко- и низкомолекулярные кининогены, фактор свертывания крови XI, аннексии Vи фактор Н комплемента |7]. Обсуждение взаимосвязи между тромбообразованием и развитием раннего атеросклероза при СКВ и АФС способствовало изучению в сыворотке крови еще одной группы аутоантител, ко-

торые отнесены к семейству аФЛ [8]. Это аутоантитела к окисленным формам липопротеидов, в частности к липопротеинам низкой плотности (окЛ НП) [9J. И хотя в литературе имеется немало публикаций в отношении названных антител, встречаемость и клиническое значение анти- (32-ГП1, антител к аннекси-ну V(a-AH V) и аутоантител кокЛНП (а-окЛНП) при АФС изучены недостаточно.

Цель исследования: изучить частоту и клиническую значимость различных аФЛ у больных СКВ с и без АФС.

Материал и методы

Работа основана на результатах клинико-лабораторного исследования 68 больных (14 муж., 58 жен., средний возраст 35,2+ II,4 лет), наблюдавшихся в ГУ Института ревматологии РАМН. У 45 из них была диагностирована СКВ и у 23 - ПАФС. У 24 из 45 больных СКВ имелись признаки АФС. Характеристика больных приведена и табл. 1. СКВ диагностировалась согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов (1982г) пересмотра) 110], АФС - по Международным критериям 1999г [I]. ПАФС верифицировался у больных АФС при отсутствии признаков других заболеваний (2]. Критерием включения в исследование была достоверность диагноза.

Тромботические исходы верифицировались только при их инструментальном подтверждении. У 43 из 68 (63,2%) обследованных больных регистрировались тромбозы в анамнезе. Кроме общепринятых методов исследования, у всех пациентов определяли уровень антител к нативной ДНК (а-ДНК), антинуклеар-ныи фактор (АНФ), общий комплемент, циркулирующие иммунные комплексы, антикардиолипиновые антитела (аКЛ) и волчаночный антикоагулянт (ВА) в сыворотке крови.

Определение аКЛ проводилось иммуноферментным методом согласно методике, описанной ранее [11] в Институте ревматологии РАМН. За верхнюю границу нормы была принята концентрация аКЛ, превышавшая среднее значение данного показателя удоноров на 5 стандартных отклонений (SD) (M+5SD), что составило 23 GPL для IgG-аКЛ и 26 MPL для IgM-аКЛ. Оценка результатов исследования аКЛ по уровням позитивности проводилась согласно рекомендациям Международного Комитета по стандартизации аКЛ: низко-позитивные уровни - до 50 GPL или MPL, умеренно позитивные - от 50 до 80 и высокопозитивные - уровни, превышавшие 80 GPL или MPL.

Исследование ВА проводилось мануально в фосфолипидза-внеимых тестах свертывания крови в плазме, бедной тромбоцитами, все образцы исследовались в дубликате. Были использованы наборы "Ренам”. Тесты свертывания проводились с ядом гадюки Рассела "Sigma”. Наличие ВА определялось согласно рекомендациям комитета по стандартизации ВА [ 12] и З.С.Баркагана и соает.[13].

Определение в сыворотке крови IgG-аКЛ, IgG-антн- (32-ГПI. IgG-a-AH Vи lgG-a-окЛНП проводилось иммуноферментным методом в Институте ревматологии Польши в Варшаве. Наборы для определения указанных антител готовились в лаборатории иммунологии того же учреждения В специальные плашки, покрытые очищенным Р-ГП1, добавляли исследуемую сыворотку. Во время инкубации антитела, содержащиеся в сыворотке, связывались с р2 -ГП1. Не связанные белки удалялись отмывкой, после чего добавляли конъюгат антител к Ig G с пе-роксидазой. После инкубации несвязанный конъюгат отмывался и добавлялся субстрат, который изменяет цвет под действием пероксидазы. После остановки реакции измерялась оптическая плотность образцов. Уровень анти- Р2-ГП1 в крови более 0,184 ед. ОП (М +5SD) считался позитивным, от0,147 до 0,184 ед. ОП

- сомнительными и ниже 0,147 ед. ОП - отрицательными. Другие антитела определялись подобным же образом путем покрытия плашки соответствующим белком. Положительными для IgG-аКЛ были значения выше 0,109 ед. ОП, уровни от 0,092 до 0,109 ед. ОП считались сомнительными. Уровни a-АН V выше

0,425 ед.ОП определялись как позитивные, от 0,340 до 0, 425 ед.ОП - как сомнительные. Значения менее 300 МЕ\мл для а-окЛНП были негативными, от 300 до 600 МЕ\мл - сомнительными и выше бООМЕ/мл - положительными. Позитивность по всем изученным антителам считалась сомнительной при значе-

ниях средних плюс три стандартных отклонения (БО). У 17 больных уровни вышеназванных аутоантител были исследованы в динамике.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистической программы "Статистика".

Результаты

Как видно на рис. 1, частота выявления в крови 1йО-аЮ1 была достоверно выше поданным исследования в ГУ Институте ревматологии РАМН и ассоциировалась с наличием АФС. Процент ^в-аКЛ - позитивности при исследовании в лаборатории Варшавы составил при СКВ -29, при СКВ+АФС- 33, при ПАФС

- 39. При этом у половины больных позитивный уровень 1уС-аКЛ, также как и других исследованных антител, относился к сомнительным или низко-позитивным (табл. 2).

Частота позитивности ^С-анти- р2-ГП1 была выше у больных АФС, независимо от его вариантов (ПАФС или вторичный на фоне СКВ). В группе больных ПАФС ^О-анти- р2-ГП1 выявлялись у 39% пациентов, в группе - СКВ+АФС у 46%. С учетом сомнительных уровней этот процент значительно повышался, составляя 65 и 48 соответственно против 14% в группе СКВ без АФС. Все трое больных СКВ без АФС, позитивные по ^О-анти- р2-ГП1, имели признаки обострения СКВ и не получали глюкокортикоиды и цитотоксики на момент исследования кро-

Рисунок I

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ 18С-аКЛ, ДО-анти- Р2-ГП1, ^в-а-АН V и ^С-а-окЛНП У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

у.

IgG-аКЛ IgG-аКЛ! IgG-анти- lgG-a-ЛН IgC-a-

р 2-ГII I, V икЛИП

[шскв ШСКН+АФС ипафс]

Примсчание.^О аКЛ процент позитивных больных в ГУ Институте ревматологии РАМН, ^О-аКЛ I - в лаборатории в Варшаве, в проценте позитивных суммированы число больных достоверно позитивных и сомнительных. 1бО- анти- Р2-ГШ - антитела к р2-гликопротеину I, антител к аннексину V - ДО -а-АН V) и аугоантител к окисленным ЛНП 1&С -а-окЛНП.

ви. Из этихтроих больных высокопозитивные уровни ^С-анти-2-ГП1 (0, 823ед ОП) выявлялись у одной больной 54 лет, у которой обострение СКВ проявлялось выраженным генерализованным ливедо-васкулитом, экссудативным плевритом и пневмо-нитом. Сыворотка крови этой пациентки была низко-позитивной по ^О-аКЛ и антителам к аннексину. У двух других больных (в возрасте 17 лет), также имевших обострение СКВ, уровни ^О-анти- р2-ГП1 составляли 0,334 и 0,200ед.0п и относились к низко-позитивным. В клинической картине одной из них превалировал волчаночный гломерулонефрит с нарушением азотовыделительной функции, у второй - язвенно-некротическое поражение кожи и слизистых. Из других исследованных антител у больной с нефритом обнаруживались а-окЛНП (1502 МЕ/мл).

Только две больные (1-е СКВ+АФС и 1 - с ПАФС) из всех обследованных были позитивны по всем изученным антителам.

Тромбозы и ^С-аКЛ, ^С-анти- Р2-ГП1, ^С-а-АН V и ^С-а-окЛНП у обследованных больных

Тромбозы имели 43 из 68 обследованных больных. В группе ПАФС тромбозы были зарегистрированы у 23 больных: артериальной и венозной локализации - у 9, только артериальные - у 5 и только венозные - у 9 пациентов. В группе больных СКВ+АФС

Таблица /

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Показатели СКВ п=21 СКВ+АФС п=24 ПАФС п=23 Всего п=68

М/Ж 3/21 2/22 9/14 14/58

Средшш возраст (годы) 37,1 + 13,2 33,6±3,2 36,7±10,4 35,2±11,4

Разброс 18-60 18-52 21-54 18-60

Средняя длительность болезни (годы) 8 6,4 12,0 8,1 8,1 4,6 9,3 6,7

Разброс 1-24 2-26 2-18 1-26

Тромбозы (п) - 20 23 43

Синдром потери плода (п\п)* 0/9 9/15 9/12 18/36

Тромбоцитопения (п) 2 8 2 12

Положительный ВА (п) - 18 20 38

Позитивность по аКЛ (п) 1 22 20 43

^С+^М-аКЛ - 5 6 11

^С-аКЛ -ч 11 7 18

^М-аКЛ 1 66 7 14

п- число больных; • в числителе число женщин с 2 и более случаями потери плода, в знаменателе число женшин с беременностями во время заболевания

Таблица 2

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДО-аКЛ, ^С-анти- р2-ГП1, ДО-а-АН V и ^С-а- окЛНП У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Показатели СКВ п=21 п/% СКВ+АФС п=24 п/% ПАФС п=23 п/% Всего н =68 п/%

ДО-аКЛ

Позитивные 4/19 6/26 6/25 16/23

Сомнительные 2/10 2/13 3/8 7/11

Негативные 15/72 16/61 14/67 45/66

^в-анти- р 2-ГП1

Позитивные 3/14 11/46 9/39 23/34

Сомнительные - 3/12 6/26 9/13

Негативные 16/76 10/42 8/35 34/50

ДО-а-АН V

Позитивные 4/19 3/12 4/ 17 22/32

Сомнительные 3/14 - 3/13 15/22

Негативные 14/67 21/88 16/70 31/46

^в-а-окЛИП Позитивные Сомнительные Негативные 8/38 2/ 10 11/52 8/33 5/21 11/46 6/26 8/35 9/39 11/16 27/40 30/44

тромбозы сочетанной локализации (артериальные и венозные) отмечались у 5 больных, артериальные - у 8 и венозные - у 7. Среди тромбозов артериальной локализации преобладали церебральные артерии, среди венозных - глубокие вены голеней. На рис. 2, 2а представлены уровни (медиана, границы интерк-вартильного отрезка, минимальные и максимальные значения) исследованных антител у больных с/без тромбозов. Тромботические осложнения у обследованных больных ассоциировались снапичием вкрови ^в-анти- р2-ГП1, средний уровень этих антител в группе больных с тромбозами составил 0,292 ед ОП (медиана -0,157; миним. значения -0,049, макс. - 0,994 и отрезок ин-терквартильного разброса 0,251), тогда как в группе больных без тромбозов средний уровень был 0,178 ед. ОП (медиана -0,112; минимальные значения -0,440, макс. - 0,834 и отрезок интерк-вартильного разброса 0,100) (р=0,003 по Манну-Уитни). Статистической зависимости между уровнем ^С!-аКЛ, ^О-а-АН V и наличием тромбозов не отмечалось, но очень высокие уровни антител определялись в группе пациентов с тромбозами (рис.2).

Уровни ДО-а-окЛИЛ были достоверно выше в группе больных без тромбозов - 340,0 МЕ/мл (медиана - 100,0; миним. значения - 100,0 макс. - 1200 и отрезок интерквартильного разброса

550), тогда как у больных с тромбозами эти значения были ниже

- 308,02 МЕ/мл (медиана -102,0; миним. значения - 100,0, макс.

- 1200,0 и отрезок интерквартильного разброса 350,0) (р<0,01 по Вал ьду- Вол ьфови цу).

Не отмечено взаимосвязи между клиническими проявлениями СКВ и уровнем исследованных антител. В то же время прослежена связь между активностью СКВ и повышенными уровнями ^О-а-окЛНП. 16 больных СКВ с высокими уровнями ^С-а-окЛНП активность заболевания по шкале БЬЕОА! 1 составила 22,6±4,34 баллов против 8,7+3,52 балла (р=0,0001) у 22 больных СКВ с негативными значениями этих антител.

Синдром потери плода и ^в-аКЛ, ДО-анти- Р2-ГП1, ^в-а-АН V и ^С-а-окЛНП у обследованных больных

Беременности за время болезни имели 36 из 53 женщин, включенных в исследование. Из них 18 (по 9 с ПАФС и СКВ+АФС) имели синдром потери плода (СПП), число случаев потери плода варьировало от 3 до 12. У трех из 18 женщин с потерями плода в анамнезе последние беременности на фоне терапии окончились рождением жизнеспособного плода (кровь у этих женщин исследовалась после завершения успешной беременности). У всех 18 женщин с СПП были зарегистрированы

УРОВНИ ДО-аКЛ, ДО-а-бетаг-ГП I И ДО-а-АН V У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ТРОМБОЗОВ

Рисунок 2

IgG-аКЛ О Outliers ^ Extremes A IgG-a-6eTa2-m I О Outliers ЭК Extremes О IgG-a-AH V

О Outliers * Extremes

тромбоз

УРОВНИ ^С-а-окЛНП У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ТРОМБОЗОВ

Рисунок 2 а

есть тромбоз

тромботические осложнения (у 7 рецидивирующие флеботромбозы глубоких вен ног, у 6 - рецидивирующие нарушения мозгового кровообращения (НМК) и флеботромбозы, у 5 - артериальные тромбозы). Группу сравнения составили 18 женщин (3 - с ПАФС, 9 - с СКВ, 6 - с СКВ+АФС), у которых беременность за время болезни завершилась рождением живых детей. У 4 из 6 пациенток с СКВ и АФС, у которых беременность завершилась рождением детей, развитие признаков АФС происходило в сроки от 6 мес. до 5 лет после родов. Зависимости между уровнями исследованных антител и СПП не отмечено (табл.З).

Анализ исследования антител в динамике у некоторых больных У 11 больных (6 - с ПАФС, 4 - с СКВ+АФС и 1 с СКВ) аФЛ

нет

i Non-Outlier Мах Non-Outlier Min

75%

25%

Median

О Outliers

в сыворотке крови были исследованы в динамике. Одна из них наблюдалась с 8 недели гестации, исследование антител в крови у нее проводилось трижды: в начале беременности (8 нед.), на 36 нед. гестации и через месяц после родов. Уровни антител и клиническая характеристика 11 больных приведена в табл. 4, из которой видно, что у 8 из 11 больных регистрировались тромботические осложнения, длительность после эпизода тромбоза до взятия крови па исследование у них колебалась от 1 до 6 мес. При этом антитела обнаружены у большинства из 11 больных: позитивность по ^С-анти- (32-ГП1 установлена у 8, ^С-а-окЛНП - у 7 и ^С-а-АН V - у 5. У 5 из 8 больных с тромбозами во время включения в исследование не было рецидивов окклю-

Таблица 3

ЧАСТОТА ПОЗИТИВНОСТИ ДО-аКЛ, ^С-анти- р2-ГП1, ДО-а-АН V и ^в-а-окЛНП У ЖЕНЩИН,

ИМЕВШИХ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ. С И БЕЗ СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА

Показатели Женщины с СПП; п=18 п/% Женщины, у кого беременность окончилась рождением ребенка; п=18 п/%

lgG-aK.Il

Позитивные 5/28 4/22

Сомнительные 0 2/11

негативные 13/72 12/67

^С-анти- 2-ГП1

Позитивные 8/44 4/22

Сомнительные 3/17 2/11

негативные 7/39 12/67

^С-а-АН V

Позитивные 4/ 17 5/28

Сомнительные 1/5 0

негативные 14/78 13/72

^С-а-окЛНП Позитивные Сомнительные негативные 6/33 7/39 5/28 7/39 1/5 10/56

зий сосудов за период наблюдения, и уровни исследованных антител имели тенденцию к их снижению. Высокие уровни ^О-а-окЛНП (>1200) преобладали у больных с язвенным поражением кожи.

Обсуждение

Серологические маркеры для верификации больных с ауто-мммунно-индуцированным тромбозом используются с 1983г. Именно их определение позволило выделить симптомокомп-лекс, называемый АФС. Многие пациенты, которым ранее диагностировали тромботическую болезнь, с выявлением аФЛ перешли в разряд больных с АФС. Вместе с тем поиск других маркеров АФС для прогнозирования тромбозов и СПП на разных сроках гестации привел к выделению еще ряда антител, которые в настоящее время также относены к семейству аФЛ.

Вопрос о стандартизации определения аКЛ иммуиоферме-нтным методом (ИФМ), введенным в 1987г [14,15] и предложенным к применению на последующих международных совещаниях по аФЛ [16,17], остается на настоящий момент одним из актуальных. Значение стандартизации всех видов аФЛ возросло со времени описания новых антител к белкам крови [18]. Существование различных коммерческих китов и тестов, производимых самими лабораториями, часто приводят к несопоставимости результатов исследований, что подчеркивается некоторыми авторами [19]. По результатам наших совместных исследований также можно говорить о несопоставимости результатов по аКЛ в двух лабораториях. Позитивность по этим антителам одного центра составила для СКВ+АФС - 67% и для ПАФС -56% (табл.1). В то же время процент ^С-аКЛ - позитивности при исследовании в Варшаве оказался заметно ниже и составил при СКВ -29%, при СКВ+АФС- 33%, при ПАФС - 39%. Эти данные в какой-то мере согласуются с результатами, приводимыми А.Ттсаш [20] по определению аКЛ в 24 лабораториях Европы. Исследование 10 сывороток с результатами, выраженными в международных единицах (МЕ), с использованием собственных тестов, показало, что 100% сопоставимость по ^О-аКЛ имела место только в 6 из 24 лабораторий. И хотя нами не исследовались ^М-аКЛ, следует отметить, что с этим изотипом проблем еще больше. Ни в одной из лабораторий по результатам указанной работы не получено сопоставимости по уровням 1§М-аКЛ.

Антитела к плазменному белку - Р2-ГП I - признанный маркер АФС, и по данным ряда авторов считается одним из специфических тестов АФС [6,7]. р2-ГП-1 - одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 42кс1, состоит из 326 аминокис-

лот, присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл. В кровяном русле Р2-ГП1 циркулирует в комплексе с липопротеидами. Поэтому он также обозначается как аполипопротеин Н [3]. Наши предыдущие [21] и настоящие данные согласуются с результатами других исследований [5,6,7] о значимости этих антител для диаптоза АФС. Частота позитивности ^в-анти- Р2-ГП1 была выше у больных АФС независимо от его вариантов. С учетом сомнительных уровней процент анти- р2-ГП1-позитивности при СКВ+АФС и ПАФС составил 65 и 48 соответственно против 14% в группе СКВ без АФС. Наличие в крови ^С-анти- Р2-ГП1 ассоциировалось с тромбозами различной локализации (венозные или артериальные). Уровни ^С-анти- Р2-ГП1 были достоверно выше у больных с тромбозами по сравнению с пациентами, не имевшими подобных осложнений.

Большой интерес в настоящее время вызывают аннексины и антитела к ним. Аннексины - семейство кальцин-зависимых, фосфолипидсвязывающих внутриклеточных белков, участвующих в регуляции внутриклеточного экзацитоза. Среди них аннексии V (плацентарный антикоагулянтный белок I), которому отводилась роль в развитии акушерской патологии при АФС [22]. Оказалось, что этот белок может быть обнаружен и во внеклеточной жидкости: сыворотке крови или амниотической жидкости. Происхождение внеклеточного аннексина V остается неизвестным: секретируется ли он клетками или появляется в результате их разрушения, требует уточнения, как и его роль в гемостазе. Мнения о вкладе антител к аннексину V в формировании АФС противоречивы, одни авторы обнаружили его у больных с АФС [23,24], другие - нет [25]. Результаты нашего исследования не выявили связи между присутствием этих антител и клиническими проявлениями АФС, возможно, это связано еще и с тем, что в момент исследования только одна больная имела беременность (№10 в табл. 4), причем она была негативна по ^Ь-а-АН V, но позитивна по ^й-аКЛ и ^О-анти- р2-ГП1.

Представляется интересным изменения в липид-белковом спектре крови больных АФС. Окисление ЛНП приводит к образованию большого количества разнообразных соединений и неоэпитопов, которые могут участвовать в атерогенезе различными путями, и неизвестно, какой вариант окЛНП является наиболее атерогенным. Среди окЛ НП выделяют окисленную Лп(а), фрагментированные апо В 100- реактивные альдегиды, которые могут образовывать дополнительное соединение с апо В, или другими протеинами; окисленные жирные кислоты, липидные пероксиды, оксистеролы и окисленный холестерин; лизолипи-

УРОВНИ АНТИТЕЛ ИСХОДНО И В ДИНАМИКЕ, АТАКЖЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У 11 БОЛЬНЫХ

№,Больной, пол, Уровни антител Клинические проявления В динамике

возраст, диагноз ДО-аКЛ ДО-аКЛ1 ДО-анти- (32-ГП1 ДО-а-АН V ^С-а-окЛНП Исходно .

1.С, ж, 34, ПАФС 128 0,105 0,182 0,728 - НМК, ТФ, СЛ, периферическая Остаточные явления НМК, СЛ,

78 - 0,157 - - полинейропатия, язвы голени Повышение АД

- - 0,148 - -

- . - 0,140 - -

2.Ф,ж, 47, ПАФС 64 0,521 0,269 0,440 420 В анамнезе 12 случаев СПП,НМК,

- - 0,163 0,271 - обострение ТФ, СЛ Без ухудшения

3,Я,ж,43, ПАФС 124 _ 0,868 ..

38- - 0,995 - - 2 случая СПП, НМК, СЛ, мит.порок Без ухудшения

- - 0,401 - -

4.М,м, 23, ПАФС 45 - 0,194 0,336 >1200 ТФ, язвы голени Не рецидивировали

- - 375

5. Б,ж, 42, ПАФС 156 - 0,194 0,464 >1200 Тромбоз артерии пальца, сухая Рецив язвочки на 1 пальце

46 - 0,165 0,336 >1200 гангрена пальца, СЛ

6.С,ж, 33, СКВ - 0,108 - - >1200 Язвенно-некротическое Заживление язв

- - - - 410 поражение кожи, ДКВ

7.В,ж, 36, ПАФС 46 0,099 0,176 . >1200

36 - 0,152 - 990 ТФ, ПНМК, язва голени Не рецидивировали, АНК

8.*К,ж, 34, СКВ+АФС - - 0,165 0,489 >1200 3 случая СПП, ТЦП, ТФ, Язвы голени рецидивируют

- - - - 990 язвы голени

9.Д,ж,18, СКВ+АФС 34 - 0,321 - - Хорея, НМК, язвенно- Рецидив хореи, язв кожи

46 - 0,19 - - некротическое поражение кожи

Ю.Б,ж,24,СКВ+АФС 48 - 0,926 - 680 ТЦП, беременность с 8 недель Роды кесаревым сечением, после

98 - 1,019 - - родов эпилепсия, рецидивирующее НМК

128 - 0,186 - 300 с развитием деменции, атрофия ДЗН

11.*Т, ж, 24, СКВ+АФС — — - 0,400 450 ТЦП, АНК головок обеих Операция протезирования ТБС

- 0,230 300 бедренных костей

Примечание: *- диагноз АФС был основан на позитивности по ^М-аКЛ и наличию ВА.:ДО аКЛ позитивность в ГУ Институте ревматологии РАМН, ДО-аКЛ 1 - в лаборатории Варшавы, ДО- анти- 2-ГП1 - антитела к 2-гликопротеину I, антител к аннексину V - ДО -а-АН V) и аутоантитсл к окисленным ЛНП ДО -а-окЛНП.

НМК-нарушение мозгового кровообращения, ТФ - тромбофлебиты ног, СПП - синдром потери плода, АНК - аваскулярные некрозы костей, ДЗН - диск зрительного нерва, СЛ - сетчатое ли-ведо, ТЦП-тромбоцитопения. Отметка "означает, что уровень антител негативный.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ

ды, включая лизофосфатидилхолин (ЛФХ) [9]. Предполагают, что антитела, связывающие окЛНП, могут относиться к аФЛ, так как в состав Л НП входят фосфолипиды и белок - аполипоп-ротеин В, который и может быть эпитопом в окисленной модификации ЛНП [26,27]. В нашем исследовании 16% из 68 больных имели достоверно повышенные уровни ^О-а-окЛНП, 40%

- сомнительные и 44% - негативные значения. Нами, в отличие отданных других исследователей [26], не прослежена связь наличия ДО-а-окЛНП в крови с признаками АФС. Примерно с одинаковой частотой эти антитела выявлялись у больных СКВ с и без АФС, а также с ПАФС. С.Нает и соавт. [25] выявили антитела к окЛНП у 39% больных СКВ с АФС против 12,5% у пациентов СКВ без АФС. Авторы отметили корреляцию между антителами к окЛНП и анти- (32-ГП! и венозными тромбозами. Наши данные в какой-то степени согласуются с результатами .КМ.Сотег-гип^иего с соавт. |27], которые, исследовав 49 больных СКВ дважды с промежутком времени в 3-4 мес., нашли

связь между наличием в крови антител к окЛНП и степенью активности СКВ и уровнем компонентов системы комплемента. Эта закономерность прослежена нами и при исследовании больных в динамике (табл.4). В целом, наши результаты аналогичны данным F.l.Romero и соавт. [28]. Авторы, обследовав 118 больных СКВ, среди которых 40 имели АФС, у 17% выявили в крови повышенные уровни IgG-анти- р2-ГП1, которые ассоциировались с артериальными тромбозами. 53% больных СКВ оказались позитивными по lgG-a-окЛНП, но наличие этих антител не было связано с тромбозами и не коррелировало с другими аФЛ.

Таким образом, результаты данной работы еще раз продемонстрировали необходимость дальнейшей стандартизации аФЛ, с возможностью исследования не только изотипов IgG, но IgM II IgA. Выявлена ассоциация между наличием в крови lgG-анти-Р2-ГП1 и тромбозами независимо от их локализации. У больных СКВ выявление в крови IgG-a-окЛНП ассоциировалось с активностью болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wilson W.A., Gharavi А.Е., Koike Т. et al.International consensus statement on preliminary classification criteria Гог definite antiphospholipid syndrome. Arthr. Rheum., 1999,42, 1309-1311

2. Asherson R.A, Cervera R. 'Primary', 'secondary' and other variants of the antiphospholipid syndrome. Lupus, 1994, 3, 293-298

3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.,Литгера, 2004, 440с

4. Tsutsumi A., Matsuura Е., Ichikawa К., et al. Antibodies to beta2-glycoprotein I and clinical manifestations in patients with systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum., 1996, 39,14661474

5. Balestrieri G., Tincani A., Spatola L. et al. Anti p2-glycoprotein I antibodies: a marker of antiphospholipid syndrome? Lupus, 1995, 4, 122-130

6. Le Tonqueze М., Salozhin K., Dueymes M.et al. Role of beta2-glycoprotein 1 in the antiphospholipid antibody binding to endothelial cells. Lupus, 1995, 4,179-186

7. de Groot P.G., Derksem R.H.W.M. Protein С pathway, antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lupus, 1994, 3, 229-233

8. Roubey R.A. Immunology of the antiphospholipid antibody syndrome. Arthr. Rheum., 1996,39,1444-1454

9. Radulescu L., Stancu C., Antohe F. Antibodies against human oxidized low-density lipoprotein (LDL) as markers for human plasma modified lipipoproteins. Mcd.Sci.Monit., 2004, 10(7), 207-214

10. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthr.Rheum., 1982, 25, 1271-1277

11. Александрова E.H., Насонов Е.Л., Ковалев В.Ю. Количественный иммуноферментный метод определения антител к кардиолипину в сыворотке крови. Клин, ревматол., 1995, 4 35-39

12. Brandt J.T., Triplett D.A., Aving В., Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulant: An update. Thromb. Haemost., 1995, 74, 1185-1190

13. Баркаган 3.C., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. Москва.”Ньюдиамед-АО", 1999, .215с

14. Harris E.N., Gharavi А.Е., Boey M.L. et al. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and assotiation with thrombosis in systemic lupus erythematosus. Lancet,1983,2,1211-1214

15. Harris E.N., Gharavi A.E., Patel S.P., Hughes G.R.V. Anticardiolipin antibody testing. The need for standardization. Arthr. Rheum., 1987,30,835-836

16. Harris E.N., Gharavi A.E., Patel S.P., Hughes G.R.V. Evalution of the anticardiolipin antibody test: Report of standartization workshop held in April 1986. Clin.Expe.Iminuno!., 1987,68,215222

17. Harris E.N., Pierangeli S., Birch D. Anticardiolipin VJel Workshop Report. Fifth International Symposium on Antiphospholipid antibodies. Am.J.Clin.Pathol., 1994,101,616624

18. Carreras L.O., Forastiero R.R., Martinuzzo M.E. Which are the best biological markers of the antiphospholipid syndrome? J.Autoimmunity, 2000,15,163-172

19. Coulam C.B., McIntyre J.A., Wagenknecht D., Rote N. Interlaboratories inconsistencies in detection of anticardiolipin antibodies. Lancet, 1990,335,865

20. Tincani A., Balestrieri G., Allegri F. et al. Overview on Anticardiolipin ELISA Standardisation. J.Autoimmunity, 2000,15,195-197

21. Решетняк T.M., Алекберова 3.C., ЕЛ.Насонов и соавт.. Антитела к р2-гликопротеину I новый тип антифосфолипид-ных антител. Клин, мед., 1998, 3,36-40

22. Reutelingsperger СРМ. Annexins: Key regulators of haemostasis, thrombosis, and apoptosis. Thromb. Haemost., 2001, 86, 413-419

23. Lakos G., Kiss E., Regeczy N. et al. Antiprothrombin and antiannexin V antibodies imply risk of thrombosis in patients with systemic autoimmune disease. J.Rheumatol., 2000,27,924-929

24. Rand J.H. Antiphospholipid antibody - mediated disruption of the annexine V antithrombotic shield. A thrombogenic mechanism for antiphospholipid syndrome. J.Autoimmunity, 2000, 15, 107-111

25. Siaka C., Lambert М., Caron C. et al. Low prewalence of antiannexin V antibodies in antiphospholipid syndrome with fetal loss. RevMed.Interne, 1999,20,762-765

26. Haem G., Nicaise-Roland P., Palazzo E. et al. Antioxidized low-dcnsity-lipoprotein (OxLDL) antibodies in systemic lupus erythematosus with and without antiphospholipid syndrome. Lupus, 2001, 10,346-351

27. Gomez-Zumaquero J.M., Tinahones F.J., De Ramon E. et al. Association of biological markers of activity of systemic lupus erythematosus with levels of anti-oxidized low-density lipoprotein antibodies. Rheumatology (Oxford), 2004, 43 (4), 510-513

28. Romero F.L, Amengual O., Atsumi T. et al. Arterial disease in lupus and secondary antiphospholipid syndrome: association with anti beta2-glycoprotein I antibodies but not with antibodies against oxodozed low-density lipoprotein. Br.J.Rheumatol.,

1998, 37,883-888

Поступила 24.02.05

Abstract

Objective. To study frequency and clinical significance of different antiphospholipid antibodies (APHLA): anti-cardiolipin (ACA), anti-?2 glycoprotein (AB2), anti-annexin V (AAV) and autoantibodies to oxidized low density lipoproteins (AOLDPL) in pts with systemic lupus erythematosus (SLE) with and without antiphospholipid syndrome (APS).

Material and methods. 68 pts (14 male, 54 female, mean age 35,2+11,4 years) followed up in the Institute or Rheumatology were included. 45 of them had SLE and 23 - primary APS. 24 from 45 SLE pts had signs of APS. Only instrumentally verified thromboembolic events were recorded. 43 from 68 (63,2%) pts had history of thrombosis. ACA, AB2, AAV and AOLDPL serum level was examined with immuno-enzyme assay. IgG ACA level was in the Institute of Rheumatology of RAMS and in the Institute of Rfeumatology of Warsaw. Lupus anticoagulant was tested with phospholipids-dependent method in platelet depleted plasma.

Results. IgG ACA were more frequently revealed in the Institute of Rheumatology of RAMS and were associated with the presence of APS. In the Warsaw laboratory IgG positivity in SLE was revealed in 29%, in SLE+APS

- in 33%, in primary APS - in 39%. in half of the pts IgG ACA level was doubtful or low-positive. Thromboembolic events were associated with the presence of IgG AB2 (mean level 0,292 U of OP, median 0,157, minimum - 0,049, maximum 0,994, interquartile dispersion 0,251). Mean level in the absence of thrombosis was 0,178 U of OP (median 0,112, minimum - 0,440, maximum 0,834, interquartile dispersion 0,100), p=0,003 according to Mann-Whitney test. There was no statistical dependence between IgG ACA, IgG AAV and thromboembolic events but very high levels of antibodies were present in the group of pts with thromboses. There was a correlation between SLE activity and high AOLDPL level. Mean value of SLEDAI scale in 16 SLE pts with high AOLDPL level was 22,6+4,34 compared with 8,37+3,52 (p=0,000i) in 22 SLE pts not having these antibodies. Conclusion. Presence of IgG AB2 is associated with thromboses independently of their localization. Presence of AOLDPL was associated with disease activity.

Key words: antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, anti-p2 glycoprotein antibodies, anti-annex-in V antibodies, autoantibodies to oxidized low density lipoproteins