ЭСТРОГЕНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ β — НОВАЯ МИШЕНЬ В ТЕРАПИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

М.И. Давыдов, Т.А. Богуш, Б.Е. Полоцкий, С.А. Тюляндин

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Эстрогеновые рецепторы ß — новая мишень в терапии немелкоклеточного рака легкого

Обзор данных литературы об экспрессии разных типов эстрогеновых рецепторов (ЭРа и ЭРр) в клетках немелкоклеточного рака легкого, их участии в реализации эффектов эстрогенов и антиэстрогенов, влиянии эстрогенов и антиэстрогенов на возникновение и прогрессию злокачественных опухолей легких у животных и человека. Проанализированы причины неоднозначности данных литературы о частоте экспрессии ЭРр в ткани немелкоклеточного рака легкого. Представлены результаты собственных исследований авторов по количественной оценке экспрессии ЭРр в опухолевой ткани пациентов с немелкоклеточным раком легкого (79 мужчин и 22 женщины). Показано повышение уровня экспрессии и частоты встречаемости опухолей с высоким уровнем ЭРр в группе больных с аденокарциномой легкого независимо от статуса курения и пола пациентов. Сформулирована стратегия применения антиэстрогенов, в частности тамоксифена, при лечении немелкоклеточного рака легкого. Авторы полагают, что есть все основания рассчитывать на сходный с раком молочной железы положительный эффект тамоксифена при его адъювантном применении у больных с ЭРß-положительными опухолями в качестве самостоятельного средства, а также в ходе и после завершения химиотерапии.

Ключевые слова: эстрогеновые рецепторы а и ß, немелкоклеточный рак легкого, антиэстрогены, тамоксифен, адъювантная терапия.

16

Широкое распространение рака легкого, неудовлетворительные результаты химиотерапии и высокая летальность при этом заболевании делают необходимым поиск новых патогенетически обоснованных стратегий его лечения. К настоящему времени накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют о вовлечении эстрогенов в патогенез рака легкого. Согласно эпидемиологическим наблюдениям, прослеживаются половые различия в заболеваемости тем или иным морфологическим вариантом рака легкого. Плоскоклеточный рак ассоциирован с курением и является преобладающим типом среди мужчин, в то время как развитие аденокарциномы, чаще встречающейся у женщин, в наименьшей степени связано с курением [1—3].

Эстрогеновые рецепторы (ЭР) являются важнейшей клеточной мишенью, воздействуя на которую можно не только контролировать процессы канцерогенеза, но и подавлять рост опухолевых клеток. Блестящим под-

тверждением служит результат многолетнего (с начала 1970-х годов) применения тамоксифена у больных раком молочной железы (РМЖ) с положительным статусом ЭР Препарат эффективен в адъювантном режиме и позволяет значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения, снижая риск рецидива заболевания и смертность больных. Его противоопухолевое действие связано в первую очередь со способностью селективно блокировать ЭР, присутствующие в опухолевых клетках большинства больных РМЖ. Отсюда и постоянный интерес к антиэстрогенной терапии этих злокачественных новообразований.

Ситуация постепенно начала меняться с 1996 г., когда был открыт новый тип эстрогеновых рецепторов — бета (ЭРр). После этого ЭР, статус которых определяли в опухолях молочной железы, были названы эстроге-новыми рецепторами альфа (ЭРа). Что касается ЭРр, то к настоящему времени они выявлены в опухолях разных

M.I. Davidov, T.A. Bogush, B.E. Polotskiy, S.A. Tylyandin

Federal State Budgetary Institution «Blokhin Russian oncological scientific centre» RAMS, Moscow

Estrogen receptors p — new target in cellular lung cancer treatment

Literature review upon various types of estrogen receptors expression (type a and p) in the cells of cellular lung cancer, their participation in estrogen and antiestrogen effects implementation, influence of estrogens and antiestrogens on occurrence and progression of malignant lung tumors in animals and humans. Were analyzed reasons of data ambiguity on type p estrogen receptors (ERp) expression frequency. The results of authors own research in quantitative assessment of ERp expression in tumor tissue ofpatients with cellular lung cancer (79 male and 22 female patients are presented in this article. An increase in expression rate and incidence of tumors with high ERp level has been shown in patients with lung adenocarcinoma regardless of smoking status or gender. A new strategy of antiestrogen use, especially tamoxifen, has been formulatedfor cellular lung cancer treatment. Authors believe in a positive effect of adjuvant treatment with tamoxifen in patients with ERp-positive cellular lung cancer used independently or during and after the chemotherapy, by analogy with breast cancer patients.

Key words: estrogen receptors a and p, cellular lung cancer, antiestrogens, tamoxifen, adjuvant treatment.

локализаций, которые ранее считались ЭР-негативными, включая злокачественные новообразования толстой кишки, пищевода, желудка, легкого, головного мозга, предстательной железы, поджелудочной железы [4].

В настоящем обзоре рассмотрены данные литературы, а также собственные наблюдения за ролью ЭР в патогенезе немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), сформулирована стратегия возможного таргетного применения антиэстрогенов в терапии этого тяжелого по течению и исходу заболевания.

Экспрессия эстрогеновых рецепторов в ткани немелкоклеточного рака легкого и реализация эффектов эстрогенов и антиэстрогенов

Преобладающим подтипом ЭР в клетках НМРЛ человека in vitro являются ЭРß, в то время как уровень ЭРа в разных культурах варьирует. Так, экспрессия мРНК ЭРа была выявлена в 4 из 15 клеточных линий НМРЛ, тогда как положительный статус ЭРß имели все культуры [5]. По результатам других работ, ЭРа не определялись ни в одной культуре НМРЛ, тогда как экспрессия ЭРß обнаружена во всех образцах [6, 7].

По данным ряда исследований, 17ß-эстрадиол стимулирует деление клеток НМРЛ in vitro, усиливает экспрессию ряда генов, ассоциированных с прогрессией опухолей, повышает секрецию VEGF, а также быструю активацию MAPK, Akt и CREB путем их фосфорилирования [5—13].

Эффекты Hß-эстрадиола блокируются антагонистами ЭР. Так, в культурах клеток НМРЛ человека, экспрессирующих ЭРа и ЭРß, тамоксифен подавляет стимуляцию пролиферации клеток эстрогеном [5]. Антиэстроген фулвестрант подавляет рост клеток [13], уменьшает экспрессию генов Е-кадгерина и ингибитора дифферен-цировки 2 в культурах НМРЛ человека [6]. При воздействии фулвестранта отмечено и подавление стимулированного эстрадиолом роста ксенографтов НМРЛ человека у мышей [10].

Большинство опубликованных работ не содержит сведений о половой принадлежности пациентов, из опухолей которых были получены клеточные культуры [5—8, 10—13]. Тем не менее, при исследовании нескольких клеточных линий аденокарциномы легкого были выявлены половые различия: эстрадиол стимулировал пролиферацию только в клеточных линиях, полученных из опухолей женщин, но не мужчин, и только в этих клетках антиэстрогены подавляли пролиферацию. В клеточных линиях аденокарциномы легкого мужчин ни эстрадиол, ни антагонисты ЭР влияния на пролиферацию клеток не оказывали [14].

В настоящее время пристальному изучению подвергается феномен взаимодействия сигнальных путей эстрогеновых рецепторов и EGFR. Быстрая трансактивация EGFR относится к негеномным эффектам nß-эстрадиола. Кроме того, in vitro под действием эстрогенов экспрессия EGFR уменьшается, а под действием антиэстрогена фулвестранта — возрастает. В то же время экспрессия ЭРß в клетках НМРЛ падает в ответ на воздействие EGF и повышается под влиянием ингибитора тирозинкиназы гефитиниба. Таким образом, сигнальный путь EGFR активируется при блокаде ЭР-зависимой передачи сигнала, и наоборот [11]. Исследования, проведенные на клеточных линиях НМРЛ человека, показали, что фулвестрант и ингибиторы тирозинкиназы гефи-тиниб [10, 11], эрлотиниб [12] и вандетаниб [15] при совместном применении оказывают аддитивный эффект

в подавлении клеточной пролиферации, в активации апоптоза [11], снижении секреции VEGF [10] и уменьшении размеров ксенографтов НМРЛ человека [11, 12, 15]. Увеличение цитотоксичности и активации апоптоза в культурах клеток аденокарциномы легкого человека отмечено и при совместном применении гефитиниба с тамоксифеном [16].

Эти исследования стали основанием для проведения клинических испытаний комбинаций антиэстрогенов и ингибиторов тирозинкиназы EGFR. Результаты первых из них уже опубликованы и выглядят многообещающими (см. ниже).

Влияние эстрогенов на возникновение и прогрессию злокачественных опухолей легкого у животных и человека

В экспериментах на животных показано, что ткань легкого является гормонально зависимой. Трансгенные мыши, в геном которых была встроена ERE-содержащая конструкция с репортерным геном люциферазы, демонстрировали пятикратное увеличение люциферазной активности в легком в ответ на введение эстрадиола [17].

На модели канцерогенеза в легких, индуцированного у трансгенных мышей активацией онкогенной формы 17 К-гав и делецией гена-супрессора Тр53, показано, что у самок, не подвергавшихся овариэктомии, опухоли были большего объема и степени злокачественности по сравнению с самками после овариэктомии и самцами. Введение эстрадиола приводило к повышению пролиферативной активности опухолевых клеток, увеличению объема и количества опухолей у животных обоего пола по сравнению с контрольной группой при одинаковом сроке наблюдения [18].

В ряде клинических исследований показано, что эстрогены способствуют развитию рака легкого. Женщины, принимающие эстрогены в рамках гормонозаместительной терапии, подвержены повышенному риску развития рака легкого, главным образом аденокарциномы. Авторы установили также, что раннее (до 40 лет включительно) наступление менопаузы ассоциировано со снижением риска возникновения аденокарциномы легкого [19]. Результаты другого исследования подтвердили эти данные и показали, что гормонозаместительная терапия эстрогенами ухудшает показатели выживаемости у женщин, больных раком легкого [20].

С другой стороны, недавно опубликованы данные о том, что при адъювантной терапии рака молочной железы антиэстрогенами (в большинстве случаев применялся тамоксифен) значительно снижается риск развития метахронного рака легкого. Более того, снижается смертность от рака легкого, возникшего у больных раком молочной железы на фоне приема антиэстрогенов [21].

В совокупности эти данные [19—21] неоспоримо свидетельствуют о вовлечении эстрогенов в патогенез рака легкого у человека.

В настоящее время у больных НМРЛ проводятся клинические испытания эффективности терапии, включающей антиэстрогены. В пилотном исследовании комбинации гефитиниба с фулвестрантом у женщин в постменопаузе с НМРЛ ШВ—IV стадии выявлена зависимость эффективности лечения от выраженности экспрессии в опухоли ЭРр. Общая выживаемость больных при выявлении ЭРр не менее чем в 60% клеток составила в среднем 66 нед, тогда как при экспрессии ЭРр менее чем в 60% опухолевых клеток — 21 нед [22].

Экспрессия эстрогеновых рецепторов в ткани немелкоклеточного рака легкого

Сведения о содержании ЭРа в опухолевой ткани НМРЛ противоречивы: по разным данным, ЭРа-позитивными являются от 0 до 75% опухолей [7, 10, 13, 23-37].

Анализ литературы, посвященной экспрессии ЭРр в ткани НМРЛ, также не обнаруживает полного единообразия данных, хотя в целом ЭРр являются преобладающим подтипом эстрогеновых рецепторов в опухолевой ткани [5, 24, 25, 33, 37, 38]. В клетках ЭРр располагаются как внутри, так и вне ядра. По данным многих работ, местом преимущественной локализации является ядро [9, 13, 23, 25, 26, 33], хотя некоторые исследователи наблюдали приблизительно равномерное распределение ядерных и цитоплазматических рецепторов [12, 24], а отдельные работы свидетельствуют о преобладании ЭРр в цитоплазме [7]. Экспрессия ядерных ЭРр обнаруживается в 31-84% случаев НМРЛ [7, 12, 13, 23, 24, 35, 37, 39], цитоплазматических — в 10-100% образцов опухолевой ткани [7, 12, 23, 24, 37]. В среднем (без детализации внутриклеточной локализации) ЭРр выявляются в 60-80% опухолей [12, 13, 15, 23-26, 33, 35, 37, 39].

Как правило, между рецепторным статусом опухоли и 18 ее гистологическим типом не прослеживается статистически достоверной корреляции [23-25, 33, 40, 41]. Однако некоторые авторы указывают на большую частоту выявления ЭРа [37] и ЭРр [13, 35, 37] в ткани аденокарцином, чем плоскоклеточного рака легкого.

По результатам большинства исследований, частота экспрессии и внутриклеточная локализация ЭР в ткани НМРЛ не коррелирует с полом больных [5, 26, 29, 41]. Тем не менее, в одной из работ показана большая встречаемость мРНК ЭРа в опухолевой ткани у женщин по сравнению с мужчинами — в 85 и 15% случаев, соответственно [27], а в другой — более частое выявление ядерной локализации ЭРа в опухолях женщин по сравнению с мужчинами [37].

Что касается ЭРр, то по одним данным, частота экспрессии ЭРр в ткани НМРЛ не зависит от пола [5, 23, 26, 27, 39], по другим — преобладает у женщин [25, 33, 35, 37] или, напротив, — ЭРр чаще экспрессируются в опухолях у мужчин [24].

Несмотря на то, что ЭР являются мишенью пролиферативного стимула эстрогенов, их экспрессия в опухоли изредка прогнозирует менее агрессивное течение болезни. Этот «неожиданный» факт имеет достаточно строгое объяснение для положительного прогностического значения статуса ЭРа РМЖ. При этом заболевании экспрессия ЭРа коррелирует с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилым возрастом, низкой степенью гистологической злокачественности, низким содержанием клеток в S-фракции, низким пролиферативным индексом. Вероятно, в отношении НМРЛ аналогичные корреляции реализуются для статуса ЭРр. В частности, установлено, что высокий уровень экспрессии ЭРр характерен для НМРЛ с высокой степенью дифференцировки [35, 39], тогда как ЭРа чаще выявляются в низко- и умеренно дифференцированных опухолях [36]. Экспрессия ЭРр в ткани НМРЛ независимо от пола больных прогнозирует более благоприятное течение болезни в сравнении с таковым в группе пациентов, в опухолях которых ЭРр не выявляются [25, 26, 33, 36], хотя некоторые авторы отмечают такую закономерность только среди пациентов мужского пола [23, 24].

Напротив, экспрессия в опухоли ЭРа является фактором, ухудшающим прогноз НМРЛ [26, 36, 37]. Наименьшую общую выживаемость имеют пациенты с фенотипом НМРЛ ЭРа (+) ЭРр (-) [26].

Установлено также, что экспрессия ЭРа в аденокарциномах легкого коррелирует с наличием мутации тирозинкиназного домена EGFR в экзонах 18—21 [37], а одновременная гиперэкспрессия ЭРа и EGFR является независимым фактором плохого прогноза [36]. Это клиническое подтверждение экспериментального факта кооперации сигнальных путей эстрогеновых рецепторов и EGFR, о которой упоминалось выше.

Оценивая результаты исследования экспрессии ЭР в ткани НМРЛ, прежде всего следует отметить их частую неоднозначность. Важнейшей причиной этого, наряду с прочими (например, малочисленные группы сравнения), мы считаем отсутствие адекватной количественной методики оценки экспрессии ЭРр. Для определения уровня экспрессии ЭР наиболее часто применяется полуколичественный метод иммуногистохимии. Использование селективных моноклональных антител позволяет с высокой точностью установить наличие ЭР в исследуемой ткани. Однако осуществляемая визуально количественная оценка доли клеток, содержащих рецепторы, является субъективной. В отдельных работах в качестве альтернативы иммуногистохимии для определения ЭР применяют обратнотранскриптазную полимеразную цепную реакцию. Но уровень мРНК, обнаруживаемый таким способом, не всегда соответствует уровню рецептора в клетке, так как на формирование белка из мРНК оказывают влияние различные трансляционные факторы, постсинтетическая модификация и белковая деградация. Еще менее количественными являются биохимический метод и вестерн-блоттинг. Первый сводится к определению уровня ЭР в гомогенате клеток на основании связывания рецепторов и продуктов их деградации с лигандом, а второй — к детекции ЭР по связыванию со специфическими антителами в тотальной белковой фракции, полученной из анализируемых клеток.

Мы провели оценку ЭРр в ткани НМРЛ, используя разработанный и запатентованный метод иммунофлуо-ресцентного анализа с помощью проточной цитофлуо-риметрии [42]. Метод позволяет строго количественно оценить не только частоту экспрессии ЭРр, то есть количество клеток, экспрессирующих этот маркер в исследуемой опухоли, но и интенсивность экспрессии в каждой клетке. Результаты флуоресцентного окрашивания клеток референсной культуры РМЖ MCF7 представлены на рис. 1. На фотографии (А) видно, что специфическое флуоресцентное свечение ЭРр в каждой клетке неравномерно распределено между областью ядра и цитоплазмой: одни клетки с ярко флуоресцирующими ядрами, другие — с ярким свечением только цитоплазмы или цитоплазмы и ядра. Таким образом, в одних клетках ЭРр в основном локализуются в ядре, в других — в цитоплазме, в третьих — и в цитоплазме, и в ядре, то есть определенно видна гетерогенность популяции опухолевых клеток по внутриклеточной локализации ЭРр.

На рис. 1Б представлено наложение гистограмм распределения клеток по интенсивности флуоресценции: красная — интенсивность флуоресценции изотипиче-ского контроля, прозрачная — после инкубации с антителами к ЭРр (мышиные моноклональные антитела, клон 14С8, Abcam) и вторичными конъюгированными с флуоресцентным красителем FITC (козьи поликлональные антитела, F2772, Sigma). Стрелкой указано количество специфически флуоресцирующих клеток, экспрессиру-

ф

>'

ш

75%

Интенсивность флуоресценции (усл. ед.) Б

Рис. 1. Иммунофлуоресцентная оценка эстрогеновых рецепторов р в клетках культуры рака молочной железы линии MCF7 Примечание. На рис. А представлена фотография клеток MCF7 после взаимодействия с моноклональными антителами к ЭРр. Зеленая флуоресценция — краситель FITC, конъюгированный с вторичными антителами. Стрелками отмечены клетки с интенсивно окрашенным ядром. Изображения получены при увеличении объектива х63, окуляра — х 10.

А

ющих ЭРр (количество клеток с флуоресценцией выше изотипического контроля — мышиных моноклональных антител IgG2а, клон MG2a-53, АЪеаш), рассчитанное методом Колмогорова-Смирнова.

Гетерогенность популяции клеток выявляется и по показателю интенсивности экспрессии ЭРр в каждой клетке, что отчетливо демонстрируют гистограммы распределения клеток в зависимости от интенсивности флуоресцентного окрашивания. При этом количество клеток, экспрессирующих ЭРр, строго количественно выявляется по числу клеток, флуоресценция которых превышает флуресценцию изотипического контроля. Для культуры клеток линии MCF7 этот показатель составил 75%. Следовательно, при исследовании опухолей с помощью разработанной методики количественно (суммарно) оценивался уровень экспрессии как ядерных, так и цитоплазматических ЭРр.

Согласно результатам изучения образцов НМРЛ у 101 больного (79 мужчин и 22 женщины), экспрессия ЭРр выявляется более чем у 80% пациентов. Частота экспрессии ЭРр (медиана количества специфически окрашенных клеток) в опухолях пациентов женского пола в 1,7 раз превышает показатель у мужчин — 50 против 30% (р=0,01). В то же время интенсивность экспрессии ЭРр в опухолевых клетках была одинаковой у больных разного пола (р=0,12).

Существенные половые различия выявлены при сравнении распределения больных в зависимости от частоты встречаемости опухолей с разным уровнем экспрессии ЭРр (рис. 2).

Опухоли с экспрессией ЭРр менее 30% клеток отнесены в группу с низким уровнем ЭРр. При выявлении ЭРр в 30-49 или 50% и большем количестве клеток — в группу с умеренной и высокой экспрессией ЭРр, соответственно. Согласно полученным данным, опухоли с низкой частотой экспрессии ЭРр выявлены у пациентов женского пола только в 18%, а у мужчин — в 51% случаев. В то же время опухоли с высокой частотой экспрессии ЭРр выявлены у пациентов женского пола в 50%, а у мужчин — только в 23% случаев.

Таким образом, в ткани НМРЛ у женщин уровень ЭРр значительно выше, чем у мужчин. При этом число

опухолей с высокой экспрессией у пациентов женского пола более чем в 2 раза превышает показатель в группе мужчин, а количество опухолей с низким уровнем экспрессии ЭРр, наоборот, почти втрое меньше.

Тем не менее, полученные результаты не позволяют утверждать, что именно пол является причиной различий в экспрессии ЭРр между группами пациентов мужского и женского пола. Группы кардинально разли-

Интенсивность экспрессии Мужчины Женщины

19

Частота экспрессии Мужчины Женщины

Рис. 2. Распределение больных мужского и женского пола в зависимости от частоты и интенсивности экспрессии эстрогеновых рецепторов — в ткани немелкоклеточного рака легкого Примечание. Цифрами на рисунке указано количество опухолей с разной интенсивностью и частотой экспрессии ЭРр в % к общему числу пациентов в группе.

чались по наличию в анамнезе курения и морфологическому варианту опухоли. Среди женщин подавляющее число не курили, и у большинства была диагностирована аденокарцинома. В то же время практически все мужчины были курильщики с плоскоклеточным раком легкого. Мы попытались выявить факторы, влияющие на статус ЭРр в ткани НМРЛ, проведя сравнительный анализ экспрессии ЭРр в ткани НМРЛ в подгруппах пациентов, отличающихся лишь по одному показателю (табл. 1).

При сравнении групп некурящих мужчин и женщин с аденокарциномой половых различий в частоте экспрессии ЭРр и встречаемости опухолей с различным уровнем экспрессии ЭРр не выявлено (р=0,53). Одинаковыми по оцененным показателям оказались группы мужчин с плоскоклеточным раком легкого — курильщики и некурящие, а также группы мужчин с аденокарциномой легкого — курильщики и некурящие (р=0,49 и р=0,56, соответственно). В то же время частота экспрессии ЭРр и частота встречаемости опухолей с различным уровнем экспрессии ЭРр в группе некурящих мужчин с аденокарциномой были выше (р=0,02), чем у пациентов мужского пола с плоскоклеточным раком легкого. Медиана частоты экспрессии ЭРр в ткани аденокарциномы была более чем в 1,5 раза выше по сравнению 20 с плоскоклеточным раком (46 против 28%). Количество опухолей с высоким уровнем экспрессии ЭРр было в 3 раза выше (42 против 14%) и, наоборот, с низким уровнем экспрессии ЭРр — почти в 2 раза ниже в группе с аденокарциномой по сравнению с плоскоклеточным раком (31 против 57%).Согласно полученным данным, можно утверждать, что только гистологический тип опухоли (аденокарцинома) ассоциирован с выраженной экспрессией ЭРр. Половая принадлежность пациента и статус курения не оказывают влияния на этот важнейший клеточный параметр. Таким образом, факт, что НМРЛ у женщин характеризуется значительно более выраженной экспрессией ЭРр по сравнению с мужчи-

нами, есть отражение того, что преобладающим морфологическим вариантом НМРЛ у пациенток женского пола является аденокарцинома.

Заключение

Анализ данных литературы позволяет заключить, что эстрогены играют важную роль в патогенезе НМРЛ. Стимуляция пролиферации клеток НМРЛ под воздействием эстрогенов так же, как и ингибирование антиэстрогенами, реализуется только в клетках с экспрессией ЭР. В целом, ситуация аналогична РМЖ с той лишь разницей, что в клетках НМРЛ более чем в половине случаев экспрессируются не ЭРа, а ЭРр. Именно ЭРр принадлежит ключевая роль в индукции пролиферации в ответ на воздействие эстрогенов, при этом ЭРр являются прогностическим маркером благоприятного течения НМРЛ. С таким представлением согласуется, в частности, выявленное нами большое число аденокарцином легкого с высоким уровнем ЭРр у женщин, для которых характерно более благоприятное течение и исход заболевания по сравнению мужчинами.

Почему же, несмотря на приведенные выше факты, статус ЭР оценивается только в опухолях молочной железы? Почему не проводится лечение ЭРр-положительного НМРЛ антиэстрогенами, например тамоксифеном, который одинаково эффективно взаимодействует с разными типами эстрогеновых рецепторов, на протяжении более 40 лет остается «золотым стандартом» гормонального лечения рака молочной железы и экономически доступен любому пациенту?

Нам представляется, что главной причиной этого является увлечение созданием и оценкой эффективности новых противоопухолевых препаратов. Часть из них, по существу, является воссозданием классических лекарств с минимальными модификациями. Другие относятся к так называемым таргетным препаратам, которые

Таблица 1. Характеристика статуса ЭРр в ткани НМРЛ у больных разного пола и разным статусом курения и морфологическим вариантом опухоли

Группы сравнения Частота экспрессии ЭРр*, % Р Частота встречаемости различных уровней экспрессии ЭРр**, %

Медиана Границы 95% ДИ низкий умеренный высокий

Аденокарцинома, не курят

Мужчины 50 10-65 0,53 17 33 50

Женщины 51 39-61 6 35 59

Мужчины, плоскоклеточный рак

Курильщики 28 22-32 0,49 61 27 12

Не курят 33 11-55 50 38 12

Мужчины, аденокарцинома

Курильщики 45 23-55 0,56 35 25 40

Не курят 50 10-65 17 33 50

Мужчины, не курят

Плоскоклеточный рак 28 11-60 0,02 57 30 13

Аденокарцинома 46 27-55 31 27 42

Примечание.

* - частота экспрессии - количество клеток, экспрессирующих ЭРр в каждой из исследуемых опухолей,

** - частота встречаемости различных уровней экспрессии ЭРр - количество опухолей с конкретным (низким, умеренным или высоким) уровнем экспрессии ЭРр в группе обследованных больных,

*** - для оценки статистической значимости различий между попарно сравниваемыми группами использовали и-критерий Манна-Уитни. Выбранный критерий статистической значимости обнаруженных различий между выборками: р<0,05.

изготавливаются с намерением контролировать рост опухоли, избирательно воздействуя на одну из биологически важных клеточных мишеней.

Не давая оценки эффективности конкретных лекарств, созданных в русле этих направлений, отметим более чем скромные результаты, несмотря на огромные средства, которые вкладываются в их развитие. При этом исследования по разработке подходов к персонификации и расширению показаний к применению используемых в клинике противоопухолевых препаратов практически остановлены, хотя эффективность многих лекарств еще не исчерпана. Отмена «привилегированного» положения РМЖ и введение в клиническую практику обязательной оценки статуса ЭР в опухолях разных локализаций, и в первую очередь НМРЛ, позволит расширить показания к использованию антиэстрогенов. При этом чрезвычайно важно проводить дифференцированную оценку ЭРа и ЭРр, поскольку последствия блокирования разных типов эстрогеновых рецепторов различны. При взаимодействии антиэстрогенов с ЭРр реализуется только антагонистический эффект, тогда как воздействие на ЭРа сопровождается и агонистическими проявлениями [43]. Более того, прогностическая значимость разных типов рецепторов при оценке агрессивности течения НМРЛ различна. Экспрессия ЭРр в опухолевой ткани прогнозирует более благоприятное течение болезни в сравнении с опухолями, в которых ЭРр отсутствуют [25, 26]. Напротив, наличие в опухолевой ткани ЭРа является фактором, ухудшающим прогноз НМРЛ [26, 36].

Рассматривая перспективы применения антиэстрогенов для лечения НМРЛ, считаем, что есть все основания рассчитывать на сходный с РМЖ положительный эффект тамоксифена при его адъювантном применении

у больных с ЭРр-положительными опухолями в качестве самостоятельного средства, а также в ходе и после завершения химиотерапии. Такую группу могут составить больные НМРЛ с высоким уровнем экспрессии ЭРр в опухолевой ткани. По нашим данным, это около половины пациентов женского пола и « 25% мужчин.

Что касается необходимости разработки новых патогенетически обоснованных стратегий лечения НМРЛ, она несомненна, поскольку широкое распространение рака легкого, неудовлетворительные результаты химиотерапии и высокая летальность при этом заболевании сохраняются. Идея применения тамоксифена для лечения НМРЛ с положительным статусом ЭРр проста по сути и обоснована в экспериментально-клинических исследованиях. Согласно современным представлениям, тамок-сифен является не только первым таргетным препаратом с доказанной клинической и профилактической эффективностью, но и мультитаргетным препаратом, который влияет на активность многих клеточных мишеней сигна-линга пролиферации, ассоциированных с сигнальными путями ЭР. Именно поэтому чрезвычайно важно проводить строгий отбор больных по наличию в опухоли мишеней, на которые планируется воздействие тамокси-фена. Имея в виду блокирование ЭР при лечении НМРЛ, необходим отбор пациентов с высоким уровнем экспрессии в опухоли ЭРр. В настоящее время РОНЦ им. 21 Н.Н. Блохина РАМН имеет безусловный методический и интеллектуальный приоритет в разработке стратегии антиэстрогенной терапии опухолей, отличных от РМЖ, в частности НМРЛ.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 10-04-00551-а.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brownson R.C., Chang, J.C., Davis J.R. Gender and histologic type variations in smoking-related risk of lung cancer. Epidemiology. 1992; 3 (1): 61-64.

2. Radzikowska E., Glaz P., Roszkowski K. Lung cancer in women: age, smoking, histology, performance status, stage, initial treatment and survival. Population-based study of 20561 cases. Ann. Oncol. 2002; 13 (7): 1087-1093.

3. Siegfried J.M. Women and lung cancer: does oestrogen play a role? Lancet Oncol. 2001; 2 (8): 506-513.

4. Богуш Т.А., Дудко Е.А., Бёме A.A. и др. Экспрессия эстрогено-вых рецепторов в опухолях, отличных от рака молочной железы. Антибиотики и химиотерапия. 2009; 54 (7-8): 41-49.

5. Mollerup S., Jorgensen K., Berge G., Haugen A. Expression of estrogen receptors alpha and beta in human lung tissue and cell lines. Lung Cancer. 2002; 37 (2): 153-159.

6. Hershberger P. A., Vasquez A.C., Kanterewicz B. et al. Regulation of endogenous gene expression in human non-small cell lung cancer cells by estrogen receptor ligands. Cancer Res. 2005; 65 (4): 1598-1605.

7. Zhang G., Liu X., Farkas A.M. et al. Estrogen receptor beta functions through nongenomic mechanisms in lung cancer cells. Mol. Endocrinol. 2009; 23 (2): 146-156.

8. Jarzynka M.J., Guo P., Bar-Joseph I. et al. Estradiol and nicotine exposure enhances A549 bronchioloalveolar carcinoma xenograft growth in mice through the stimulation of angiogenesis. Int. J. Oncol. 2006; 28 (2): 337-344.

9. Stabile L.P., Gaither Davis A.L., Gubish C.T. et al. Human nonsmall cell lung tumors and cells derived from normal lung express both estrogen receptor alpha and beta and show biological responses to estrogen. Cancer Res. 2002; 62 (7): 2141-2150.

10. Pietras R.J., Marquez D.C., Chen H.W et al. Estrogen and growth factor receptor interactions in human breast and non-small cell lung cancer cells. Steroids. 2005; 70 (5—7): 372—381.

11. Stabile L.P., Lyker J.S., Gubish C.T. et al. Combined targeting of the estrogen receptor and the epidermal growth factor receptor in non-small cell lung cancer shows enhanced antiproliferative effects. Cancer Res. 2005; 65 (4): 1459-1470.

12. Marquez-Garban D.C., Chen H.W., Fishbein M.C. et al. Estrogen receptor signaling pathways in human non-small cell lung cancer. Steroids. 2007; 72 (2): 135-143.

13. Omoto Y., Kobayashi Y., Nishida K. et al. Expression, function, and clinical implications of the estrogen receptor beta in human lung cancers. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001; 285 (2): 340-347.

14. Dougherty S.M., Mazhawidza W, Bohn A.R. et al. Gender difference in the activity but not expression of estrogen receptors alpha and beta in human lung adenocarcinoma cells. Endocr. Relat. Cancer. 2006; 13 (1): 113-134.

15. Marquez-Garban D.C., Chen H.W, Goodglick L. et al. Targeting aromatase and estrogen signaling in human non-small cell lung cancer. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009; 1155: 194-205.

16. Shen H., Yuan Y, Sun J. et al. Combined tamoxifen and gefitinib in non-small cell lung cancer shows antiproliferative effects. Biomed. Pharmacother. 2010; 64 (2): 88-92.

17. Ciana P., Di Luccio G., Belcredito S. et al. Engineering of a mouse for the in vivo profiling of estrogen receptor activity. Mol. Endocrinol. 2001; 15 (7): 1104-1113.

18. Hammoud Z., Tan B., Badve S., Bigsby R.M. Estrogen promotes tumor progression in a genetically defined mouse model of lung adenocarcinoma. Endocr. Relat. Cancer. 2008; 15 (2): 475-483.

19. Taioli E., Wynder E.L. Re: Endocrine factors and adenocarcinoma of the lung in women. J. Natl. Cancer Inst.1994; 86 (11): 869-870.

20. Ganti A.K., Sahmoun A.E., Panwalkar A.W et al. Hormone replacement therapy is associated with decreased survival in women with lung cancer. J. Clin. Oncol. 2006; 24 (1): 59-63.

21. Rapiti E., Verkooijen H.M., Fioretta G. et al. Reduced lung cancer mortality risk among breast cancer patients treated with anti-estrogens. Cancer Res. 2009; 69 (Suppl. 24): 493.

22. Traynor A.M., Schiller J.H., Stabile L.P. et al. Pilot study of gefi-tinib and fulvestrant in the treatment of post-menopausal women with advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2009; 64 (1): 51-59.

23. Skov B.G., Fischer B.M., Pappot H. Oestrogen receptor beta over expression in males with non-small cell lung cancer is associated with better survival. Lung Cancer. 2008; 59 (1): 88-94.

24. Schwartz A.G., Prysak G.M., Murphy V. et al. Nuclear estrogen receptor beta in lung cancer: expression and survival differences by sex. Clin. Cancer Res. 2005; 11 (20): 7280-7287.

25. Wu C.T., Chang Y.L., Shih J.Y, Lee Y.C. The significance of estrogen receptor beta in 301 surgically treated non-small cell lung cancers. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130 (4): 979-986.

26. Kawai H., Ishii A., Washiya K. et al. Estrogen receptor alpha and beta are prognostic factors in non-small cell lung cancer. Clin. Cancer Res. 2005; 11(14): 5084-5089.

27. Fasco M.J., Hurteau G.J., Spivack S.D. Gender-dependent expres-

22 sion of alpha and beta estrogen receptors in human nontumor and

tumor lung tissue. Mol. Cell. Endocrinol. 2002; 188 (1-2): 125-140.

28. Dabbs D.J., Landreneau R.J., Liu Y et al. Detection of estrogen receptor by immunohistochemistry in pulmonary adenocarcinoma. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (2): 403-406.

29. Gomez-Fernandez C., Mejias A., Walker G., Nadji M. Immunohistochemical expression of estrogen receptor in adenocarcinomas of the lung: the antibody factor. Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. 2010; 18 (2): 137-141.

30. Radzikowska E., Langfort R., Giedronowicz D. Estrogen and progesterone receptors in non small cell lung cancer patients. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 8 (2): 69-73.

31. Lau S.K., Chu P.G., Wsiss L.M. Immunohistochemical expression of estrogen receptor in pulmonary adenocarcinoma. Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. 2006; 14 (1): 83-87.

32. Di Nunno L., Larsson L.G., Rinehart J.J., Beissner R.S. Estrogen and progesterone receptors in non-small cell lung cancer in 248 consecutive patients who underwent surgical resection. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000; 124 (10): 1467-1470.

33. Wu C.T., Chang YL., Lee YC. Expression of the estrogen receptor beta in 37 surgically treated pulmonary sclerosing hemangiomas in comparison with non-small cell lung carcinomas. Hum. Pathol. 2005; 36 (10): 1108-1112.

34. Sica G., Wagner P. L., Altorki N. et al. Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone receptors in primary pulmonary neuroendocrine tumors. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132 (12): 1889-1895.

35. Ishibashi H., Suzuki T., Suzuki S. et al. Progesterone receptor in non-small cell lung cancer: a potent prognostic factor and possible target for endocrine therapy. Cancer Res. 2005; 65 (14): 6450-6458.

36. Kawai H., Ishii A., Washiya K. et al. Combined overexpression of EGFR and estrogen receptor alpha correlates with a poor outcome in lung cancer. Anticancer Res. 2005; 25 (6C): 4693-4698.

37. Raso M.G., Behrens C., Herynk M.H. et al. Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone receptors identifies a subset of NSCLCs and correlates with EGFR mutation. Clin. Cancer. Res. 2009; 15 (17): 5359-5368.

38. Taylor A.H., Al-Azzawi F. Immunolocalisation of oestrogen receptor b in human tissues. J. Mol. Endocrinol. 2000; 24 (1): 145-155.

39. Ali G., Donati V, Loggini B. et al. Different estrogen receptor beta expression in distinct histologic subtypes of lung adenocarcinoma. Hum. Pathol. 2008; 39 (10): 1465-1473.

40. Yang M.H. Estrogen receptor in female lung carcinoma. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 1992; 15 (3): 138-140, 189.

41. Canver C.C., Memoli VA., Vanderveer P.L. et al. Sex hormone receptors in non-small-cell lung cancer in human beings. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108 (1): 153-157.

42. Богуш Т.А., Шатурова А. С., Дудко Е.А. и др. Способ имму-нофлуоресцентного анализа эстрогеновых рецепторов в солидных опухолях человека. Решение о выдаче патента на изобретение от 04.04.2011, заявка № 2010131313/15(044351) от 27.07.10.

43. Barkhem T., Carlsson B., Nilsson Y et al. Differential response of estrogen receptor alpha and estrogen receptor beta to partial estrogen agonists/antagonists. Mol. Pharmacol. 1998; 54 (1): 105-112.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Богуш Татьяна Анатольевна, доктор биологических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая лабораторией медицинской химии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН Полоцкий Борис Евсеевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН

Тюляндин Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения клинической фармакологии и химиотерапии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор, директор Российского онкологического научного центра имени. Н.Н. Блохина РАМН Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24 Тел./факс: (495) 932-85-68 Е-mail: bogush@orc.ru