Значение сопоставления клинико-функционального состояния и качества жизни на примере пациентов после хирургической коррекции открытого артериального протока или дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией

Значение сопоставления клинико-функционального состояния и качества жизни на примере пациентов после хирургической коррекции открытого артериального протока или дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией

Г.И.Кассирский, М.Н.Неведрова

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва

Резюме. В программе реабилитации кардиохирургических больных важнейшее место занимает физический аспект. Для определения программы физической реабилитации необходима оценка состояния гемодинамики и адекватности реакции на дозированную физическую нагрузку. В нашем исследовании на примере больных после хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, осложненных легочной гипертензией (ЛГ), проведено сопоставление показателей гемодинамики, полученных при велоэргометрической пробе и данных о качестве жизни. Исследованы 43 пациента с нормализацией давления в легочной артерии (ЛА) после операции и резидуальной ЛГ. У половины пациентов с нормализацией давления в ЛА показатели реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку соответствовали норме. У большинства пациентов с остаточной ЛГ эти показатели были неудовлетворительными. Сравнение с данными качества жизни в этих группах показало, что оно было существенно хуже у пациентов с неудовлетворительной реакцией на нагрузку. Ключевые слова: реабилитация кардиохирургических больных, физический аспект, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, легочная гипертензия, велоэргометрическая проба, гемодинамика, качество жизни.

Value of clinical and functional status and life quality comparison in patients after surgical correction of patent ductus arteriosus or ventricular septal defect complicated by pulmonary hypertension

G.I.Kassirsky, M.N.Nevedrova

The AN Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery RAMS

Summary. .Physical aspect plays an important role in the rehabilitation program for the cardiac surgery patients. The assessment of hemodynamics and adequacy of response to the graduated exercise is required for the physical rehabilitation program compilation. In our study we compared hemodynamic parameters during the bicycle exercise and life quality data in patients after surgical correction of the ventricular septal defect and patent ductus arteriosus complicated by pulmonary hypertension. 43 patients with postoperative normalization of pulmonary artery pressure and residual pulmonary hypertension were examined. In about half of patients with normalization of pulmonary artery pressure response of the cardiovascular system to the graduated exercise complied with normal. In the majority of patients with residual pulmonary hypertension these results were not satisfactory. Compare the quality of life in these groups showed that it was significantly worse in patients with inadequate response to the load. Key words: cardiac patients rehabilitation, the physical aspect, ventricular septal defect, patent ductus arteriosus, pulmonary hypertension, bicycle exercise, hemodynamics, quality of life.

Сведения об авторах

Кассирский Генрих Иосифович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения реабилитации больных ВПС НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН

Неведрова Мария Николаевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния реабилитации больных ВПС НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. E-mail: reahab@yandex.ru

Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков имеет важное социальное значение. Количество подобных операций в России постоянно возрастает, чему способствует организация новых центров сердечно-со-

судистой хирургии. По данным Л.А.Бокерия и Р.Г.Гуд-ковой [1], в 2009 г. в нашей стране произведено 13 113 операций при врожденных пороках сердца.

Благоприятные условия для реабилитации создаются после хирургического лечения благодаря

Характеристика пациентов

Пол М - 20

Возраст на момент операции, лет 4,1±2,9

Возраст на момент исследования, лет 17,6±3,5

Срок после операции,лет 13,5±3,8

Вид порока ОАП - 3

ЛГ до операции, гемодинамическая группа II 12

Среднее СДЛА до операции, мм рт. ст. 79,3±23,5

Среднее ДДЛА до операции, мм рт. ст.* 43,4±18,7

ОЛСС, ед. Вуда* 7,66±5,33

ОЛСС/ОПСС* 0,31±0,14

НК до операции 0-15

Примечание. СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии; ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление; ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов; НК - недостаточность кровообращения. *Определялись только у пациентов с ЛГ, которым до операции было проведено зондирование.

нормализации или значительному улучшению гемодинамики.

В программе реабилитации важнейшее место занимает физический аспект. Для определения программы физической реабилитации необходима оценка состояния гемодинамики и адекватности реакции на дозированную физическую нагрузку. Наибольшее распространение в настоящее время получила велоэргометрическая проба с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой, устанавливаемой в ваттах на килограмм массы тела пациента (Вт/кг).

При изучении показателей гемодинамики мы, кроме общепринятых параметров: частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), электрокардиограммы, используем неинвазивный метод импеданскардиографии, позволяющий определять такие важные показатели, как ударный и минутный объемы (индексы), общее периферическое и удельное периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС и УПСС), индекс сократимости миокарда [2]. Указанный подход позволяет объективно оценить не только эффективность программы реабилитации после ее завершения, но и отдаленные результаты хирургического лечения.

В последнее время значительное внимание при оценке результатов реабилитации и хирургического лечения уделяется оценке качества жизни (КЖ).

За рубежом имеется ряд методик, среди которых для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) наибольшее распространение в отечественных исследованиях получил опросник SF-36. С нашей точки зрения, целесообразно отдать предпочтение методике оценки КЖ пациентов с ССЗ, предложенной Д.М.Ароновым и В.П.Зайцевым (2002 г.) [3]. В представляемых в статье исследованиях оценка КЖ проводилась не только у взрослых, но и у детей. В связи с этим по согласованию с авторами были внесены коррективы в несколько вопросов [4].

Следует отметить, что для оценки состояния пациентов мы сочли целесообразным сопоставление данных реакции сердечно-сосудистой системы (ССС) на нагрузку и показателей КЖ для выявления наличия или отсутствия зависимости между ними.

Такой подход мы используем для всех исследуемых кардиохирургических больных. В качестве примера представляем данные, полученные у больных после хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и открытого ар-

Рис. 1. Число больных с различными типами реакции ССС на дозированную физическую нагрузку.

Нормальный 1 -й измененный

2-й изменный

3-й изменный

териального протока (ОАП), осложненных легочной гипертензией (ЛГ).

Исследованы 43 пациента в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП и ДМЖП, исходно осложненных ЛГ II, ША и ШБ гемодинамических групп по классификации В.И.Бураковского и соавт. [5]. Все больные оперированы в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1986 по 2001 г. Из исследования были исключены пациенты с сопутствующими заболеваниями, влияющими на физическую и социальную активность. Характеристика исследованных пациентов представлена в таблице.

Всем пациентам было проведено общеклиническое исследование, включающее: сбор анамнеза, клинический осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), эхо-допплеркардиографию (ЭхоКГ) и рентгенографию грудной клетки. Физическая работоспособность и показатели гемодинамики изучены при ступенчато возрастающей непрерывной велоэргометрической пробе с использованием неинвазивного метода тет-раполярной грудной реографии (импедансметрии) с автоматическим анализом реограммы в компьютерной программе «Реодин-504» (фирма «Медасс», Россия), по методике, принятой в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН [6]. Продолжительность каждой ступени составляла 4 мин. Начальная мощность нагрузки, равная 0,5 Вт/кг, на каждой ступени увеличивалась на 0,5 Вт/кг. Нагрузка прекращалась у детей до 18 лет по достижении ЧСС 170 уд/мин (Р"^"С-170) (субмаксимальная нагрузка) и при появлении клинических или электрокардиографических признаков, требующих остановки пробы в соответствии с рекомендациями ВОЗ. У детей с НК нагрузка считалась субмаксимальной при достижении ЧСС 150 уд/мин (Р"ЩС-150). У взрослых PWC рассчитывалось по таблице Shephard и соавт. [7]. В покое и на каждой ступени нагрузки ре-

Рис. 2. Средние значения показателей гемодинамики.

Уд/мин

160 150 140 130 120 110 100

Покой

0,18

0,14 0,13 0,12

Покой

чсс

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

QZ

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

УИ

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

днлж

20 19 18 17 16 15

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2

Покой

3100 2900 2700 2500 2300 2100 1900 1700 1500

Покой

СИ

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

УПСС

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

Подгруппа1А

одгруппа 1Б

-2-я группа

Рис. 3. Показатели гемодинамики при различных типах реакции ССС на дозированную физическую нагрузку у больных 1 Б подгруппы.

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

ДНЛЖ

УПСС

1,5 2,0

Покой Нагрузка, вт/кг

ф 1-й измененный тип реакции

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

2-й измененный тип реакции

гистрировались: ЧСС, АД, ЭКГ в 12 отведениях. Из расчетных показателей оценивали: ЧСС, ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), QZ, давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), УПСС.

КЖ пациентов старше 18 лет оценивали с помощью методики для пациентов с ССЗ (В.П.Зайцев, Д.М.Аронов, 2002). Шкала основана на отношении больного к изменениям в его жизни, связанным с болезнью и ее лечением. Каждый ответ оценивался баллом от -2 до +1. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет судить о степени снижения КЖ в целом, а анализ отдельных показателей - о главных причинах изменения КЖ. Минимальная возможная сумма баллов составляет -27, максимально возможная + 10. При сумме до -2 баллов КЖ считалось нормальным, от -2 до -7 - умеренно сниженным, -8 и менее - выражено сниженным.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Statistica 6.0. При сравнении показателей применялись критерий

Стьюдента и однофакторный дисперсионной анализ, а также точный критерий Фишера.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 28 пациентов с нормализацией ДЛА (среднее СДЛА составило 25,7±4,0 мм рт. ст.), во 2-ю группу вошли 15 больных с резидуальной ЛГ (среднее СД 56,8±31,1 мм рт. ст.). До операции СДЛА в 1-й группе (74,0±22,0 мм рт. ст.) было достоверно (р<0,01) меньше СДЛА во 2-й группе (9б,0±21,5 мм рт. ст). Также достоверно (р<0,05) различалось отношение ОЛСС/ОПСС (0,30±0,15 и 0,55±0,23 в 2 группах соответственно). Велоэргометрическая проба с тет-раполярной грудной реографией (импедансметри-ей) была проведена 41 больному, 2 больным не проводилась в связи с высокой ЛГ. Физическая работоспособность в 1-й группе составила в среднем 1,75±0,32 Вт/кг; 1 пациент (3,6%) выполнил нагрузку 2,5 Вт/кг, 13 пациентов (46,4%) - 2 Вт/ кг, что соответствовало норме; 13 пациентов (46,4%) - 1,5 Вт/кг и 1 пациент (3,6%) - 1 Вт/кг Проба была субмаксималь-

Рис. 4. Показатели гемодинамики при различных типах реакции ССС на дозированную физическую нагрузку у больных 2-й группы.

ЧСС

СИ

Покой

1,5 2,0 0,5

Нагрузка, вт/кг Покой

1,5 2,0 0,5

Нагрузка, вт/кг Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

днлж

УПСС

3500 3300 3100 2900 2700 2500 2300 2100

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

Покой

1,5 2,0

Нагрузка, вт/кг

1 -й измененный тип реакции

4,4

3,8

3,2

2,6

Рис. 5. Значения показателей КЖ пациентов.

Необходимость лечиться

Внешность (подростки), половая жизнь

Гиперопека

Отношения с друзьями

Эмоциональная сфера

.Физические усилия

Боли в сердце, сердцебиения

Повседневная жизнь

взрослые пациенты

абота

• подростки

ной у 8 (28,6%), пороговой по усталости у 18 (64,3%) и пороговой по изменениям ЭКГ у 2 (7,1%) пациентов. Миокардиальный резерв выявлен у 9 (32,1%) больных: у 3 на уровне нагрузки 0,5 Вт/ кг, у 4 на уровне нагрузки 1 Вт/кг, у 2 на уровне нагрузки 1,5 Вт/кг.

Во 2-й группе физическая работоспособность составила в среднем 1,58±0,34 Вт/кг: 4 (30,8%) пациента выполнили нагрузку 2 Вт/кг (соответствующую норме), 7 пациентов (53,8%) - 1,5 Вт/кг, 2 пациента (15,4%) - 1 Вт/кг Таким образом, во 2-й группе чаще наблюдалось снижение физической работоспособности. Проба была субмаксимальной у 2 (15,4%), пороговой по усталости у 5 (38,5%) и пороговой по изменениям ЭКГ у 6 (46,2%) больных. Миокардиальный резерв (прекращение роста СИ) был выявлен у 6 (46,2%) пациентов: у 3 на уровне 0,5 Вт/кг и у 3 на уровне 1 Вт/кг Пациенты 2 групп были разделены по типам реакции ССС на дозированную физическую нагрузку согласно классификации Г.И.Кассирского и соавт. [8]. Результаты представлены на рис. 1. У пациентов 1-й группы наиболее часто встречался нормальный тип реакции, у пациентов с резидуальной ЛГ - III измененный, который характеризовался наиболее выраженными нарушениями гемодинамики.

Рис. 6. Средние значения показателей подшкал КЖ у пациентов с различными типами реакции ССС на физическую нагрузку.

Необходимость лечиться

Внешность

Гиперопека

Отношения с друзьями

Физические усилия

Боли в сердце, сердцебиения

Повседневная жизш

Эмоциональная сфера

-нормальный тип реакции -II измененный тип реакции

абота

-1 измененный тип реакции -III измененный тип реакции

Больные 1-й группы по результатам тестирования в нагрузке были разделены на 2 подгруппы: 1А - с нормальными показателями гемодинамики и 1Б - с нарушениями гемодинамики при физической нагрузке. Средние значения показателей гемодинамики в подгруппах представлены на рис. 2.

В подгруппе1Б отмечалось более выраженное снижение УИ на высоких ступенях нагрузки, что приводило к снижению СИ. На высоких ступенях нагрузки наблюдалась централизация кровообращения - повышение УПСС. У всех пациентов с измененными типами реакции наблюдалось увеличение QZ - признак истощения инотропной функции миокарда. У пациентов со 2-м измененным типом реакции это приводило к снижению СИ на средних и высоких ступенях нагрузки, а у больных с 3-м измененным типом реакции - на нагрузке 0,5 Вт/кг Нарушения гемодинамики у 4 пациентов подгруппы 1Б можно связать с имевшимся выраженным тон-зиллокардиальным синдромом. Показатели гемодинамики пациентов подгруппы 1Б с различными ти-

пами реакции ССС на дозированную нагрузку представлены на рис. 3.

У 5 пациентов отмечалось неадекватная динамика ДНЛЖ - снижение на протяжении всей нагрузки. Все они до операции имели высокую ЛГ (80-100%) и ОЛСС (у одной пациентки ОЛСС/ОПСС составило 0,59), что могло привести в отдаленном послеоперационном периоде к скрытой повышенной резистентности легочно-сосудистого русла, проявляющейся при физической нагрузке.

При анализе дооперационных данных пациентов подгрупп 1А и 1Б между ними не было выявлено различий по возрасту в момент операции, виду оперативного вмешательства и степени ЛГ. В то же время у больных 1Б подгруппы достоверно чаще (р<0,05) до операции имелись признаки НК 2-й степени.

Таким образом, причинами нарушений гемодинамики и снижения физической работоспособности при физической нагрузке у больных без резидуаль-ной ЛГ являются нарушение сократительной функции миокарда, сохраняющееся у пациентов с НК до операции, а также скрытая повышенная резистентность легочно-сосудистого русла, приводящая к недостаточному наполнению левых отделов сердца во время нагрузки.

Средние значения показателей гемодинамики у пациентов с резидуальной ЛГ с различными типами реакции ССС на дозированную физическую нагрузку представлены на рис. 4. Рост УИ в этой группе был незначительным, а у больных со 2-м измененным типом реакции происходило его снижение. Изменения сократительной функции миокарда отмечались в меньшей степени, чем у пациентов с нормализацией давления в ЛА подгруппы, повышение QZ наблюдалось лишь у 2 пациентов. Наибольшее отличие от пациентов без резидуальной ЛГ наблюдалось в динамике ДНЛЖ. У всех пациентов, за исключением одного больного с нормальным типом реакции, рост ДНЛЖ отсутствовал или наблюдалось его снижение на протяжении всей нагрузки. По нашему мнению, это связано с недостаточным расширением легочных сосудов и недостаточным притоком крови в левые отделы сердца.

КЖ было изучено у 41 больного: у 15 (36,6%) оно было нормальным, у 16 (39)% - умеренно сниженным и у 10 (24,4%) - выражено сниженным. Показатели КЖ пациентов представлены на рис. 5. Достоверных различий между взрослыми пациентами и подростками не выявлено. Основными причинами снижения КЖ у взрослых явились - необходимость лечиться, ограничения физических усилий, ограничения в повседневной жизни; у подростков - изменения во внешности (послеоперационный рубец, нарушения осанки), необходимость лечиться, а также жалобы на боли в сердце и сердцебиения. Последнее может быть объяснено более часто встречающимися у подростков вегетативными реакциями, поскольку для самого врожденного порока сердца и его осложнений боли в сердце неспецифичны

Было проведено сопоставление клинико-функцио-нальной оценки состояния пациентов и их КЖ. При сравнении КЖ больных подгрупп 1А (с нормальными показателями гемодинамики в покое и при нагрузке) и 1Б (с нормальным давлением в ЛА и нарушениями гемодинамики при физической нагрузке), а также 2-й (с резидуальной ЛГ) группы наилучшие результаты получены у пациентов подгруппы 1А.

Суммарный балл шкалы КЖ составил у них в среднем -2,17±2,92. У 8 (66,7%) пациентов КЖ было нормальным, у 3 (25%) - умеренно сниженным и у 1 (8,3%) -выражено сниженным.

Несколько ниже были показатели КЖ у больных подгруппы 1Б - суммарный балл составил -4,85±5,27. Нормальное КЖ отмечалось у 4 (30,8%), умеренно сниженное - у 6 (46,2%) и выражено сниженное - у 3 (2 3%) пациентов этой подгруппы.

Наихудшие данные получены у больных 2-й группы. Суммарный балл шкалы КЖ составил -6,60±5,52 балла. Нормальное КЖ отмечалось у 5 (35,7%), умеренно сниженное у 4 (28,6%) и выражено сниженное у 5 (35,7%) пациентов. Однако при проведении дисперсионного анализа различия между группами были статистически незначимыми. При анализе отдельных показателей выявлены лучшие результаты по подшкале физических усилий у пациентов подгруппы 1А (р<0,01) и худшие показатели по подшкалам необходимости лечиться и жалоб на боли в сердце и сердцебиение у больных 2-й группы (р<0,05).

Было проведено сопоставление данных гемодинамики по типам реакции ССС на дозированную физическую нагрузку и КЖ пациентов. При проведении дисперсионного анализа выявлены различия между больными с различной степенью нарушения гемодинамики ^=4,8 при Fкр=2,9, р<0,05); у больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики (3-й измененный тип реакции и 2 пациента с вторичной ЛГ) КЖ статистически достоверно (р<0,05) было ниже, чем у других пациентов. Между пациентами с другими типами реакции ССС различий не выявлено.

На рис. 6 представлены значения показателей под-шкал КЖ у пациентов с различными типами реакции ССС на дозированную физическую нагрузку.

По всем показателям КЖ было хуже у больных с выраженными нарушениями гемодинамики, по показателям ограничений в работе, учебе и повседневной жизни различие было достоверным (р<0,01).

Ограничение физических усилий у пациентов всех подгрупп явилось одной из основных причин снижения КЖ. Больные ограничивали свою активность в основном из-за совета лечащего врача, а также физических причин, что отмечалось чаще в подгруппах 1 и 2Б.

Заключение

В нашем исследовании не было обнаружено достоверного различия физической работоспособности у пациентов с ДМЖП и ОАП с резидуальной ЛГ и нормализацией ДЛА. Однако у пациентов с ЛГ чаще выявлялся миокардиальный резерв вследствие снижения УИ в нагрузке. У пациентов с нормализацией ДЛА такие изменения явились следствием нарушений сократительной функции ЛЖ, у пациентов с резидуальной ЛГ - неадекватной динамикой ДНЛЖ. По-видимому, уже в раннем детском возрасте вследствие перегрузки ЛЖ в нем могут развиваться кардиосклеро-тические изменения. У больных с резидуальной ЛГ сократительная функция ЛЖ была относительно удовлетворительной. Это можно объяснить как тем, что ряд пациентов прекращали нагрузку по пороговым показателям на ранних ступенях, так и тем, что не наблюдалось достаточной объемной нагрузки левого желудочка вследствие недостаточного притока крови в левые отделы сердца. Возможно также, что до операции у пациентов с более выраженной ЛГ, в свя-

зи с меньшей объемной перегрузкой левых отделов, были меньше выражены изменения миокарда ЛЖ.

Ряд авторов при изучении с помощью зондирования больных с резидуальной ЛГ отмечают повышение ДЛА и легочно-сосудистого сопротивления при физической нагрузке [9-11]. В нашем исследовании у таких пациентов отмечалось снижение или отсутствие прироста ДНЛЖ при нагрузке, что мы также объясняем отсутствием прироста легочного кровотока вследствие повышения легочно-сосудистого сопротивления.

У пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики, обусловленными резидуальной ЛГ и нарушениями сократительной функции миокарда, которые вызывают появление симптомов заболевания, снижение физической работоспособности, ограничение активности больного при учебе, работе, в повседневной жизни КЖ достоверно ниже. В ряде случаев отмечалось снижение КЖ у больных с нормальными показателями гемодинамики. Этому способствовали психологические особенности пациентов, необоснованные ограничения со стороны родителей и врачей.

Таким образом, снижение КЖ происходит вследствие как физических, так и психосоциальных причин. Объективное исследование больного позволяет выявить эти причины и обосновать программу реабилитации пациентов. Если имеются нарушения гемодинамики, приводящие к снижению физической работоспособности и появлению жалоб, необходимы соответствующая терапия, направленная на устранение резидуальной ЛГ, признаков НК, лечение сопутствующих заболеваний, а также рекомендации по допустимому уровню физических нагрузок, основанные на результатах велоэргометрической пробы.

В случае снижения КЖ при нормальных показателях гемодинамики необходимы разъяснение родите-

лям и пациентам вреда необоснованных ограничений физической активности, в случае наличия ней-роциркуляторной дистонии - причин возникновения жалоб и мер, направленных на ее лечение, рекомендации для врачей по месту жительства. В ряде случаев необходима консультация и работа с психологом. Литература

1. Бокерия Л А, Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия-2009. М.: НЦССХ им. АНБакулева РАМН, 2010.

2. Неведрова МН. Клинико-функциональная оценка и качество жизни в отдаленные сроки после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией: дис.... канд.мед. наук.М.,2008.

3. Аронов ДМ., Зайцев В П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология. 2002; 5:92-5.

4. Кассирский ГИ, Аксенова ЕЛ. Оценка качества жизни у детей и подростков в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте. Детские болезни сердца и сосудов. 2005; 6:60-3.

5. Бураковский ВИ, Бухарин В А, Плотникова ЛР. Легочная ги-пертензия при врожденных пороках сердца. М., 1975.

6. Кассирский ГИ., Зотова ЛМ. Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ им. АНБакулева, 2007.

7. Shephard RJ. A monogram to calculate the oxygen cost of running at slow speeds.] Sport Med 1969; 9:10-6.

8. Кассирский ГИ, Зотова ЛМ, Тутельман КМ. Типы реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку у больных после хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004; 6:28-349. Макхамова МП. Эволюция легочной гипертензии в отдаленные сроки после коррекции изолированного ДМЖП и ОАП: дис.... канд.мед. наук.М., 1977.

10. Hallidit-Smith KA, Wilson RSE, Hart A et al. Functional status of patients with large ventricular septal defect andpulmonary vascular disease 6 to 16years after surgical closure of their defect in childhood. Br Heart] 1977; 39:1093-101.

11. Weidmen W, Dushane G. Course of pulmonare following Surgical closure of ventricular septal defect. Adv Cardiol 1974; 11:131-4.

*