СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ И СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ФИБРОЗА КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT AND PROGRESSION RATE OF LENS CAPSULE FIBROSIS FOLLOWING CONGENITAL CATARACT REMOVAL IN INFANTS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано у детей с врожденной катарактой (ВК) для прогнозирования вероятности развития фиброза задней капсулы хрусталика (ЗКХ) и скорости его прогрессирования.
ВК занимает одно из основных мест в структуре детской слепоты и слабовидения. Современные технологии хирургии ВК позволяют успешно реализовать лечебный потенциал ранних операций у детей первого года жизни, обеспечивая оптимальный функциональный результат. Однако известно, что у детей, особенно грудного возраста, имеется выраженная склонность к развитию внутриглазных воспалительных реакций в ответ на операционную травму, которые приводят к формированию фиброза ЗКХ, снижающего оптический и зрительный эффект операции (Н.Ф.Боброва с соавт. Закономерности развития вторичной катаракты при детской псевдофакии // Российская педиатрическая офтальмология. - М.: «Медицина». - 2006. - С.25-29). Для повышения эффективности медицинской реабилитации детей с ВК, кроме оперативного лечения необходим достоверный и доступный способ предоперационного прогнозирования возможности развития фиброза ЗКХ и скорости его прогрессирования для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, препятствующих развитию данного патологического процесса.
Существует способ прогнозирования риска развития фиброза ЗКХ путем определения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови детей перед операцией (В.В.Нероев, Т.Е.Теплинская. Гуморальный иммунодефицит и послеоперационные осложнения у детей с односторонней врожденной катарактой // Федоровские чтения: Сб. научн. статей. - М. - 2008. - С.187). Данный способ отличается недостаточной чувствительностью и специфичностью вследствие того, что иммуноглобулины исследуются только в общем кровотоке, а не в биологических жидкостях глаза, который иммунологически относится к «забарьерным» органам, вследствие наличия высоко развитой системы гематоофтальмического барьера.
Предлагается способ прогнозирования фиброза ЗКХ на соновании определения у детей с ВК перед операцией титра антител к S-антигену сетчатки (S-АС) и антигену хрусталика (АХ) одновременно в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) (Т.И.Круглова. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений // Автореферат докт. диссертации. - М. - 1996. - С.56).
Недостатком данного способа является трудоемкость получения и сохранения S-АС и АХ, так как необходимо наличие специального оборудования, помещения и специально обученного персонала для исследования антигенов в каждом отдельном лечебном учреждении.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ прогнозирования развития фиброза ЗКХ путем определения уровня про- и противовоспалительных иммуноцитокинов во влаге передней камеры глаза, взятой при выполнении начального этапа операции (А.В.Васильев, В.В.Егоров, Г.П.Смолякова. Способ прогнозирования возможности развития помутнений задней капсулы хрусталика. Патент РФ №2382365 от 20.02.2010. Бюллетень №5).
К недостаткам способа относятся:
- - на период времени, необходимый для забора внутриглазной жидкости, увеличивается продолжительность операции и наркоза;
- трудность получения, необходимого для проведения исследования объема внутриглазной жидкости (ВГЖ) вследствие ее малого количества и частичной потери во время вскрытия передней камеры глаза;
- во время дополнительных манипуляций по забору ВГЖ возрастает риск внутриглазного инфицирования;
- затруднена правильная интерпретация полученного результата, так как отсутствует возможность сравнения с иммунологическими показателями ВГЖ практически здоровых детей в связи с тем, что все инвазивные процедуры, связанные с нарушением целостности глазного яблока при лабораторных исследованиях, в офтальмологической практике категорически запрещены.
Клинико-иммунологические исследования свидетельствуют о том, что характер воспалительной ответной реакции глаза в ответ на любое травмирующее воздействие, в том числе и операционную травму, в значительной степени может быть обусловлено наличием клинических признаков вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС), при которых иммунологические параметры в зоне дополнительного поражения претерпевают наибольшие изменения (Д.В.Стефан, Ю.Е.Вельтищев. Приобретенная (вторичная) недостаточность иммунной системы // Иммунология и иммунопатология детского возраста. - М.: «Медицина». - 1996. - С.153-168). Более чем у 90% детей, особенно первого года жизни, обычно выявляется клинические проявления инфекционного синдрома ВИДС (Л.А.Катаргина, А.В.Хватова. Эндогенные увеиты у детей и подростков. - М.: «Медицина». - 2000. - С.23-61), клинической манифестацией которого в послеоперационном периоде, как правило, является неадекватная воспалительная реакция и активация процессов внутриглазного фиброобразования.
Известно также, что соотношение в периферическом кровотоке гранулоцитов и монокуляров (лимфоцитов) отражает динамику и активность воспалительного процесса любой локализации (И.С.Фрейдлин. Иммунная система и ее дефекты // Руководство для врачей. - СПб. «Полисан». - 1998. - С.112).
Задача: предложить способ предоперационного прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования фиброза ЗКХ после удаления ВК.
Технический результат - повышение точности и доступности способа предоперационного прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования фиброза ЗКХ после удаления ВК, путем нахождения соотношения количества гранулоцитов к количеству агранулоцитов.
Технический результат достигается тем, что по данным клинического анализа крови, проведенным накануне операции, рассчитывают коэффициент отношения (КО) между абсолютным количеством содержащихся в периферическом кровотоке лимфоцитов (Л) и гранулоцитов (Г) - КО=Л/Г.
Значения КО Л/Г менее 1,0 свидетельствуют о риске развития быстропрогрессирующего фиброза ЗКХ с переходом от начального в тотальный в течение 2,4 месяцев после удаления ВК; значения КО (Л/Г) более 1,5 указывают на высокую вероятность появления медленно прогрессирующего фиброза ЗКХ, с развитием тотального процесса в течение 12 и более месяцев после операции; при значениях КО Л/Г от 1,0 до 1,5 прогнозируется сохранение прозрачности ЗКХ после удаления ВК.
Преимущества предлагаемого способа:
- повышение точности прогнозирования фиброза ЗКХ после удаления ВК до 93%;
- простота и доступность выполнения процедуры прогнозирования;
- исключение необходимости в проведении дополнительных инвазивных манипуляций на глазном яблоке;
- одновременное прогнозирование риска развития и скорости прогрессирования фиброза ЗКХ;
- не требуется больших затрат времени и специального оборудования;
- своевременно выявленным иммунокомпроментированным детям возможно проведение адекватной иммунокоррекции непосредственно после аспирации ВК.
Пример 1. Пациент С., 7 мес., поступил на оперативное лечение с диагнозом «Врожденная полиморфная катаракта правого глаза». При проведении предоперационного диагностического скрининга на основании результатов акушерского анамнеза и истории развития ребенка установлено, что в период беременности у матери ребенка диагностирован урогенитальный хламидиоз, по поводу которого она получала этиотропное лечение. При проведении серологических исследований в динамике диспансерного наблюдения у ребенка выявлены высокие титры антител к вирусу простого герпеса при отсутствии клинических проявлений указанной инфекции. В анамнезе: хронический конъюнктивит, обострившийся дважды в возрасте 4 месяцев, и острый отит в возрасте 4 месяца.
В клиническом анализе крови перед операцией содержание монокуляров (лимфоцитов) - 2,9·1000000000/л, гранулоцитов - 4,1·1000000000/л (КО(Л/Г)=0,7).
Через 2 месяца после удаления ВК появились первые признаки фиброза ЗКХ, через 5 месяцев развился тотальный фиброз ЗКХ с отсутствием рефлекса с глазного дна.
Пример 2. Пациент К., 5 мес., диагноз: Врожденная двусторонняя зонулярная катаракта III степени. Предоперационный диагностический скрининг показал: ребенок родился от здоровой матери, с отсутствием врожденных латентных инфекций. В клиническом анализе крови содержание монокуляров (лимфоцитов) - 5,7·1000000000/л, гранулоцитов - 4,0·1000000000/л. КО (Л/Г) составил 1,42. После удаления ВК на правом и через 3 месяца - на левом глазу, отмечено ареактивное течение послеоперационного периода с сохранением прозрачности ЗКХ в течение всего срока наблюдения после операции (1 год).
Пример 3. Пациент Ч., 8 мес., диагноз: Врожденная полная катаракта обоих глаз. Предоперационный мониторинг выявил следующее: акушерский анамнез не отягощен, отсутствуют врожденные латентные инфекции. В постнатальном периоде перенес острую детскую инфекцию - ветряную оспу, респираторную вирусную инфекцию и острую кишечную инфекцию. Клинико-анамнестические признаки постнатальной хронической инфекции отсутствуют. В клиническом анализе крови содержание лимфоцитов - 6,2·1000000000/ л, гранулоцитов - 3,3·1000000000/л (КО (Л/Г) - 1,88). У пациента прогнозировался медленно прогрессирующий фиброз ЗКХ. При динамическом наблюдении первые признаки фиброза ЗКХ появились через 6 месяцев после операции (левый глаз оперирован через 3 мес. после операции на правом глазу). По прошествии 14 мес. после операции, одинаково на обоих глазах, сформировался тотальный фиброз ЗКХ.