Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков в Омской области

© ЦЫГАНКОВА Е. А., МОРДЫК А. В., ПЛЕХАНОВА М. А. УДК 616.24-002.5-036.22-053.2-053.7

АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Е. А. Цыганкова, А. В. Мордык, М. А. Плеханова Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, гл. врач - А. Л. Ванюков, Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А. И. Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н., проф. А. В. Лысов.

Резюме. Развитие эпидемического процесса по туберкулезу в Омской области с 1993 года характеризовалось неблагоприятными тенденциями к росту общей заболеваемости, смертности, что отражалось на росте заболеваемости и инфици-рованности детей. К 2010 году наметилась положительная тенденция к снижению общей заболеваемости туберкулезом населения области, что явилось отражением повышения качества работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы по раннему выявлению и диагностике туберкулеза. Однако, крайне сложно достоверно прогнозировать развитие ситуации в области, волнообразный характер заболеваемости подростков указывает на скрытые недоработки в работе по контролю за распространением инфекции в целом. Ключевые слова: туберкулез, дети, подростки, эпидемиология.

Вопросы эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков имеют широкое освещение в научной литературе [4, 5, 6, 7, 8]. К концу 80-х годов прошлого века отмечено существенное снижение заболеваемости туберкулезом, в том числе у детей и подростков [5, 7]. С начала 90-х годов, в связи с изменением экономической ситуации в стране, вновь начинается подъем заболеваемости туберкулезом [7], который затронул детское и подростковое население [6, 8], максимум заболевших детей пришелся на дошкольный возраст [7]. В этот же период наблюдается рост осложненных, распространенных, генерализованных форм туберкулеза у пациентов всех возрастных категорий, увеличивается резервуар туберкулезной инфекции [2, 3]. В целом за десятилетие в 90-е годы прошлого века заболеваемость туберкулезом в России выросла в 2 раза [4, 7].

Особенностью эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост количества детей, состоящих на учете в группах повышенного риска развития туберкулеза, это дети, находящиеся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, дети со значительным приростом туберкулиновой чувствительности за истекший год, с гиперергическими туберкулиновыми реакциями. Так, по данным главного фтизиопедиатра России В.А. Аксеновой, уже к 1999 году был отмечен рост количества детей данной категории в 2,5 раза [1]. Заболеваемость детей из групп повышенного риска по развитию туберкулеза значительно превышает общую заболеваемость детского населения [4].

Взаимосвязи и взаимозависимость целого ряда показателей, характеризующих эпидемический процесс туберкулез-

Цыганкова Елена Анатольевна - зав. отделением, Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск, e-mail: 634l4l3@mail.ru.

Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: amordik@mail.ru.

Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: dina-plus@mail.ru.

ной инфекции, с оценкой степени их влияния на ситуацию среди детского населения в доступных литературных источниках не рассматривалась. В связи с этим представляется актуальным дать оценку эпидемическому процессу по туберкулезу с точки зрения создания определенной ситуации среди детского и подросткового населения.

Цель исследования: характеристика закономерностей развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции, выделение факторов, определяющих неблагополучие эпидемической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков.

Материалы и методы

Исследование простое, ретроспективное. Проведен анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Омской области за период с 1988 по 2010 гг. по отчетным формам № 8 «Сведения о заболевании активным туберкулезом», № 33 «Сведения о больных туберкулезом». Статистическая обработка результатов включала методы описательной статистики, корреляционный анализ (коэффициент Спирмена), кластерный анализ с использованием программы Statisticа V. 6 для персональных ЭВМ.

Результаты и обсуждение

В Омской области на начало периода наблюдения регистрировали общую заболеваемость туберкулезом выше эпидемиологического порога, показатель составил 61,3 случая на 100 000 населения (1988 г.). К 1992 году наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости до 43,1 на 100 000 населения, что было обусловлено не столько истинным благополучием по туберкулезу, сколько нарушениями при организации противотуберкулезной помощи населению в период изменения экономической ситуации в России. С 1993 года регистрировали неуклонный рост туберкулеза, резкий скачок заболеваемости в 1999 году после очередного экономического кризиса, в результате которого она в 2 раза превысила эпидемиологический порог, с сохранением такого уровня до 2010 года (табл. 1).

Таблица 1

Уровень заболеваемости туберкулезом и смертности в Омской области за период 1988-2010 гг.

Показатели, годы Общая заболеваемость на 100 тыс. населения Заболеваемость детей на 100 тыс. детского населения Заболеваемость подростков на 100 тыс. подростк. населения Вираж, % Смертность на 100 тыс. населения Удельный вес бациллярных больных, % Удельный вес больных с распадом, % ФКТ в/в

1988 61,3 - 44,2 0,7 8,9 33,2 30,4 -

1989 57 - 21,2 1,3 7,3 35,2 29,7 -

1990 50,4 10,1 25,1 1,7 7,3 30,2 29,5 -

1991 48 17,7 26,5 1,7 7,9 30,3 30,3 -

1992 43,1 13,8 21,3 1,5 8,2 31,8 34,1 -

1993 53,8 14,8 49 1,7 8,4 34,8 33,7 -

1994 56 16 37,1 1,6 11,8 36 32,4 -

1995 57,5 13,9 33,7 1,6 10,6 36,1 31,6 -

1996 60,6 14,6 42,5 1,7 11,3 38,8 36,6 -

1997 59,7 15 37,9 1,8 13 34,5 36,1 -

1998 68,9 18,7 98,5 1,8 13,3 33,5 38,8 5,6

1999 107,7 22 47,9 1,9 18,5 34,9 33,8 4,3

2000 108,9 18,9 58 1,9 20,6 34,6 31,6 4,3

2001 110,6 24,8 36,2 1,7 22,1 36 34,6 3,8

2002 94,03 21,5 29,8 1,8 24,2 39,5 36,8 5,4

2003 103,6 22,9 55,6 1,7 26,5 38,2 40,3 4,9

2004 114,7 30,3 57,9 1,8 26,4 38,9 38,1 5,5

2005 116,9 24,6 61,1 2,2 27,3 42,3 43,2 6,5

2006 108 21,6 54 1,8 24,7 41,7 43,4 6,8

2007 113,3 26,1 55,3 1,8 19,3 41 41 6,8

2008 114,6 24,1 60,3 1,9 16,9 43,5 40,1 4,1

2009 115,2 26,8 56,1 2,2 15,7 45,5 40 4,1

2010 101,7 26,9 56,5 2,1 15,5 44,1 35,5 4,4

Примечание: «-»- означает отсутствие достоверных с

На наш взгляд, истинные тенденции развития эпидемического процесса за 23-летний период наблюдения отражает заболеваемость туберкулезом детского населения, имеющая более медленные темпы развития. Установлена прямая зависимость между уровнем заболеваемости взрослых и детей, что проявилось в виде сильной корреляционной связи (г=0,85 по Спирмену, р = 0,000). У детей в течение всего периода наблюдения отмечался постепенный, но стабильный рост уровня заболеваемости, обусловленный ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе (табл. 1, рис. 1).

Сохранение контроля за развитием эпидемической ситуации по туберкулезу среди детского населения обусловлено применением в практике педиатра туберкули-нодиагностики - основного скрининг-метода раннего выявления туберкулезной инфекции. Ежегодная туберку-линодиагностика охватывает более 95% детского населения, позволяет выявлять туберкулезную инфекцию в ранний период, а принятие соответствующих мер профилактики, предусмотренной нормативными актами, сдерживает развитие заболеваемости детей локальными формами туберкулеза [6].

Ухудшение ситуации по туберкулезу среди взрослого населения напрямую связано с ростом первичного инфицирования среди детей, установлена прямая сильная связь между показателем заболеваемости и показателем виража туберкулиновых проб, отражающим ежегодный

ений за период.

прирост инфицирования или процент детей, у которых в данном году выставлен диагноз «ранний период первичной туберкулезной инфекции» (г=0,73 по Спирмену, р = 0,000). На начало периода наблюдения прирост первичного инфицирования в год составлял 0,7%, в 2010 году на фоне сохраняющегося эпидемического неблагополучия этот прирост составил 2,1%.

Обнаружено, что на рост первичного инфицирования микобактериями туберкулеза детей прямое влияние оказывали высокий уровень бактериовыделения среди впервые выявленных больных туберкулезом (г=0,75 по Спирмену, р = 0,000), рост форм туберкулеза с деструкцией легочной ткани (г = 0,70 по Спирмену, р = 0,001) и уровень смертности от туберкулеза (г=0,69 по Спирмену, р = 0,002). Не установили зависимости между уровнем впервые выявленного фиброзно-кавернозного туберкулеза и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди детей (г=-0,13 по Спирмену, р = 0,673). Однако обнаружили умеренно выраженную обратную зависимость этого показателя, характеризующего выявление запущенных особо опасных в эпидемиологическом плане форм туберкулеза, с показателем виража туберкулиновых проб (г=-0,40 по Спирмену, р = 0,321). Возможно, это свидетельствует о том, что количество впервые выявленных больных с запущенными формами туберкулеза не должно учитываться при прогнозировании ситуации по детскому туберкулезу в виду его невысокой информативности.

140

120

100

80

60

40

20

л—4

,сг

о-п

00 00 о>

о о> о>

гч о> о>

о> о>

ю о> о>

оо о> о>

о о о гч

о о

о о

00 о о гч

о

о ОЗ

-- ДЗ -О- ПЗ  С

Рис. 1. Изменения отдельных эпидемических показателей (по оси Y - количество случаев в пересчете на 100 тысяч населения) за период с 1988 по 2010 гг.: ОЗ - общая заболеваемость; ДЗ - детская заболеваемость, ПЗ - подростковая заболеваемость; С - смертность от туберкулеза.

Такой показатель эффективности противотуберкулезной терапии, как закрытие полостей распада у впервые выявленных больных, имел слабую обратную корреляционную связь с приростом первичного инфицирования (г=-0,20 по Спирмену, р = 0,800). А второй критерий эффективности проводимой противотуберкулезной терапии, прекращение бактериовыделения, давал прямую средней силы корреляционную связь с виражом туберкулиновых проб (г=0,66 по Спирмену, р = 0,001), что не поддавалось объяснению. Вероятно, учитывая полученные корреляционные коэффициенты, рассчитанные на достаточно большом количестве лет наблюдения, процент абациллирования больных туберкулезом по результатам года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях рассчитывался неправильно, возможно наблюдалось завышение показателя.

Динамика уровня заболеваемости туберкулезом у подростков в течение 23-летнего периода имеет волнообразное течение, с максимальным пиком в 1998 году - 98,5 случаев на 100 000 подросткового населения (рис. 1). Установлена умеренно выраженная зависимость между подростковой заболеваемостью и всего населения области в целом (г=0,74 по Спирмену, р=0,000), уровнем смертности (г=0,62 по Спирмену, р = 0,001), количеством деструктивных форм (г=0,64 по Спирмену, р = 0,001) и бактериовыделителей (г=0,49 по Спирмену, р = 0,017) среди впервые выявленных больных.

Для выделения закономерностей развития эпидемического процесса и определения их влияния на развитие эпидемической ситуации среди детского населения провели кластерный анализ по стандартизированным основным

показателям (рис. 2). Выявили, что снижение общей заболеваемости (кластер 2) сопровождается снижением заболеваемости у детей, но сопровождается ее ростом у подростков и ростом показателя первичного инфицирования.

Обращает на себя внимание факт, что тенденция к снижению общей заболеваемости сопровождается снижением смертности, уменьшением в структуре впервые выявленных больных деструктивных и запущенных форм туберкулеза, повышением эффективности противотуберкулезной терапии. На фоне положительных тенденций идет рост бактерио-выделителей среди впервые выявленных больных, что можно связать с улучшением качества бактериоскопиче-ской и бактериологической диагностики туберкулеза, оснащением соответствующих лабораторий. Таким образом, снижение уровня заболеваемости отражает достаточно квалифицированный и качественный уровень работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы по раннему и своевременному выявлению туберкулезной инфекции.

При преобладании в развитии эпидемического процесса тенденции к росту заболеваемости туберкулезом (кластер 1) наблюдается одновременный рост заболеваемости у детей, но при этом снижается заболеваемость подростков. Рост заболеваемости сопровождается ростом смертности, увеличением количества деструктивных и запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных, низкой эффективностью противотуберкулезной терапии. При превалировании неблагоприятной тенденции в эпидемическом процессе на территории Омской области одновременно снижается количество выявленных детей, впервые инфицированных МБТ. Подобные сдвиги отражают неэффективность противотуберкулезных мероприятий, проводимых на разных уровнях.

Крайне интересным при интерпретации результатов кластерного анализа при наличии двух сменяющих друг друга тенденций в развитии эпидемического процесса являются противоположные общей ситуации по туберкулезу колебания подростковой заболеваемости. Вероятно, снижение прироста первичного инфицирования и детской заболеваемости не является истинным и способствует накоплению количества подростков, у которых в детском возрасте не проводились профилактические мероприятия

0

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0

: \

с з—rrf / 1 1 1 / \ \ \ X \ i 3 \

3 — V \ч V ✓ / / i \ \ \ \ \ / 1 i / / /— \ j \ \ \ 1 t 1 1 \ -) \ 1 \ \ \ \ \

Y----- J \ ____________£ 1 1 1 / i. \ \ \ \ 1 1 1 1 1 _____1.______ \ \ \ :

\ \ 1 \ \ / 1 1 1 1

----------Г" \ \ 1 1 1 1

ОЗ

ПЗ

АБ

ДЗ

-о- Кластер 1 -- Кластер 2

ФКТ в/в

ЗП

Рис. 2. Кластерный анализ стандартизированных показателей, характеризующих эпидемический процесс при туберкулезе.

ОЗ - общая заболеваемость, ДЗ - детская заболеваемость, ПЗ - подростковая заболеваемость, В - вираж туберкулиновых проб, С - смертность, Б - количество бактериовыделителей среди впервые выявленных больных; Р - количество деструктивных форм (распадов) среди впервые выявленных больных): ФКТ в/в - количество больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных; АБ - прекращение бактериовыделения (абациллирование) у впервые выявленных больных по истечению года химиотерапии, ЗП - закрытие полостей распада у впервые выявленных больных по истечению года химиотерапии.

при столкновении с туберкулезной инфекцией, так как они не были выявлены и взяты на учет. Вслед за этим следует волна заболеваемости подростков, которая наслаивается на волну эпидемического благополучия. После выявления большого количества детей, как инфицированных, так и заболевших, среди которых преобладают малые формы туберкулеза, проведения качественного лечения и профилактики у этих детей, перешедших в подростковые контингенты, заболеваемость туберкулезом подростков не высока, но по времени она совпадает с очередной волной эпидемического неблагополучия.

Заключение

Развитие эпидемического процесса по туберкулезу в Омской области с 1993 года характеризовалось неблагоприятными тенденциями к росту общей заболеваемости, смертности, что отражалось на постепенном, но постоянном росте заболеваемости и инфицированности детей. К 2010 году наметилась смена тенденций в развитии эпидемического процесса, снизилась общая заболеваемость туберкулезом населения области, что явилось отражением повышения качества работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы по раннему выявлению и диагностике туберкулеза. Однако, крайне сложно достоверно

прогнозировать развитие ситуации в области, волнообразный характер заболеваемости подростков указывает на скрытые недоработки в работе по контролю за распространением инфекции в целом.

EPIDEMIOLOGICAL SITUATION IN TUBERCULOSIS AMONG TEENAGERS AND CHILDREN IN OMSK

OBLAST Е. A. Tsygankova, А. V. Mordyk, М. A. Plehanova Omsk Specialized children's tubercular clinical hospital, Omsk state medical academy.

Abstract. Development of tuberculosis epidemiological processes in Omsk oblast was characterized by unfavorable tendency as for total morbidity and mortality. It was followed by higher mortality, morbidity, and infection growth in children. In 2010 the positive dynamics was observed: decrease in total morbidity that was related with the improvement of public health work and antituberculosis service as for early diagnostics and prevention of tuberculosis. However, it is difficult to make a prognosis of the situation development in the region, because of undulating features of the morbidity among teenagers and latent defects in infection control system.

Key words: tuberculosis, children, teenagers, epidemiology

Литература

1. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России / В.А. Аксенова // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 1. - С. 6-9.

2. Аксенова В. А. Опыт применения гепатопротекторов при лечении детей и подростков, больных туберкулезом / В.А. Аксенова, В.Г. Мадасова // Лечащий врач. - 2008. -№ 2. - С. 86-88.

3. Барышникова Л.А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения / Л. А. Барышникова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 6. - С. 16-19.

4. Михайлова Ю. В. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) / Ю. В. Михайлова [и др.] // Пробл.

С

р

В

Б

туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 5-10.

5. Молофеев А.Н. Современные тенденции эпидемиологии туберкулеза / А.Н. Молофеев, Т. И. Морозова. -Саратов, 2006. - 178 с.

6. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам / Е.С. Овсянкина // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -

2009. - № 1. - С. 3-4.

7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году / М. В. Шилова. - М.: Дыхание и здоровье, 2008. - 152 с.

8. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. / М. В. Шилова // Туберкулез и болезни органов дыхания. - 2010. - № 5. - С. 14-21.

© АКСЮТИНА Л.П. УДК 616.-002.5-091-07

ВЛИЯНИЕ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ ИЗ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ У ДЕТЕЙ

Л.П. Аксютина

Специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск, гл. врач - А. Л. Ванюков.

Резюме. Представлены данные эпидемиологического наблюдения за источниками туберкулезной инфекции в Омской области. На территории Омской области в течение 15 лет проводится активный поиск источников заражения детей туберкулезом. Проанализировано 307 историй болезни больных туберкулезом детей, из чего видно, что тяжесть клинических форм туберкулеза зависит от своевременности информации об источнике инфекции. Анализ социальной структуры источников показал, что дети с малыми формами туберкулеза, в основном инфицируются от матери или отца, то есть в семье (59,8%). При осложненном течении туберкулеза контакты с более дальними родственниками второй линии (бабушки и дедушки, тети, дяди и, наконец, соседи), то есть неизвестные диспансерам источники выявлялись чаще, чем при малых формах заболевания. Ключевые слова: туберкулез, дети, источник инфекции.

Проведенный нами многолетний ретроспективный анализ источников туберкулезной инфекции в Омской области показал, что «бациллярное ядро» туберкулезной инфекции в последние 20 лет возросло в 4 раза. При этом выявлена достоверная тенденция к росту количества очагов с множественной лекарственной устойчивостью мико-бактерий туберкулеза (МБТ) [1,2]. Так, если удельный вес эпидемических очагов, сформированных бактериовыде-лителями микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью (рифапмицин + изониазид): в 1999 году составлял 4,8±0,53%, в 2010 уже- 38,6±0,43%.

Бактериовыделение становилось более массивным: удельный вес бактериовыделителей методом простой бактериоскопии в данный период возрос с 26,1± 0,98% до 35,1± 0,94% ^>2; р = 0,023). Значительно увеличился контингент больных фиброзно- кавернозным туберкулезом с 30,1±1,14 до 51,1±1,49 на 100 тысяч населения ^>2; р=0,03), который является наиболее опасным для окружающих в эпидемиологическом плане.

Цель исследования: оценка влияния источников инфекции из эпидемических очагов на инфекционный процесс туберкулеза у детей.

Материалы и методы Нами изучены характеристики 620 очагов туберкулеза. Источником туберкулезной инфекции, участвующим в

АксютинаЛюдмила Павловна - к.м.н., врач методист, специализированная детская туберкулезная клиническая больница, Омск; e-mail: sdtkb_mail@minzdrav. omskportal.ru.

формировании эпидемического очага, чаще являлись лица мужского пола, социально активного, трудоспособного возраста от 25 до 44 лет. На момент выявления заболевания 46,7±2,07% больных трудоспособного возраста были неработающими. Инвалиды составили 63 (10,2±1,27%), пенсионеры по возрасту - 56 больных (8,9±1,17%). Имели работу только 195 больных (31,2±2,12%). Среди них преобладали представители рабочих профессий низкой квалификации (сторожи, разнорабочие, грузчики, слесари и др.) Жилищ-но-бытовые условия более, чем у половины больных были неудовлетворительными: 287 (46,3 + 2,05%, р<0,01) больных жили в домах частного сектора застройки, 48 (7,7 + 1,0%, р<0,05) - в общежитиях.

С целью установления причинных факторов, оказывающих влияние на формирование различных проявлений инфекционного процесса у детей, были изучены истории болезней 307 детей, в возрасте 1,5 мес. - 14 лет заболевших туберкулезом в период с 2004-2009 гг. Максимальное количество заболевших приходится на старший дошкольный возраст - 4-6 лет - 126 случаев (41%±3,5). Основное место в структуре клинических форм туберкулеза у детей занимал туберкулез органов дыхания (87,6%±2,5) Результаты и обсуждение

Основная часть детей, 191 из 307 (62,2%±3,2%) была выявлена с помощью плановой туберкулинодиагностики, 57 (18,6%) - эпидемиологическим методом, при обследованию по контакту, 12 (3,9%) при бактериологическом обследовании лиц из группы риска, и остальные 47(15,3%) при обращении.