Способ профилактики эндометриоза послеоперационного рубца после лапаротомии по Пфанненштилю при кесаревом сечении.
METHOD FOR POSTOPERATIVE CICATRICIAL ENDOMETRIOSIS PROPHYLAXIS AFTER PFÄNENSTILL LAPAROTOMY AT CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, в частности к профилактике эндометриоза послеоперационного рубца после лапаротомии по Пфанненштилю при кесаревом сечении.
Установлено, что эндометриоз послеоперационного рубца, чаще возникает у женщин спустя 1,5-2 года обратившихся к хирургу с данным осложнением после перенесенной операции кесарево сечение. Эндометриоз послеоперационного рубца считается отсроченным осложнением и у акушеров гинекологов оно не регистрируется, так как все женщины попадают на оперативное лечение к врачам хирургам. Место локализации и фиксации эндометриоидных узлов чаще проецируется на поперечной косой мышце живота и в углах перехода косых мышц живота, в результате выброса клеток эндометрия в подкожно-жировую клетчатку при излитии околоплодных вод, извлечении плода и удаления последа из раны, для чего характерно разрастание ткани и функционирование эндометрия. Эндометриоз рассматривают, как пограничное положение гиперпластического процесса железистого эпителия который сравним эндометриоидной гетеротопии с инфильтративным опухолевым ростом ткани.
Определяющим фактором развития эндометриоза является нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза. Автономный рост очагов эндометриоза характеризуется накоплением ростовых факторов. Под влиянием ростовых факторов клетки эндометриоидных очагов участвуют в процессе пролиферации и в дальнейшем прогрессируют хаотически, формируя патологический процесс. На сегодняшний день существующие способы профилактики этих осложнений не эффективны, так как проводятся в основном после выполнения операции и на протяжении нескольких дней, что по длительности может совпадать с периодом лечения этих осложнений.
Известен интраоперационный способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при кесаревом сечении, включающий разрез матки, ушивание матки после извлечения плода и удаления последа, воздействие физическим фактором на область разреза, ушивание кожной раны (RU 2123815 С1, 27.12.1998). В этом способе сопоставленные края висцеральной брюшины соединяют воздействием АИГ-лазерного излучения, получая герметичный шов, не проницаемый для раневого экссудата и восходящей инфекции из нижних отделов полового тракта.
Однако таким способом невозможно получить герметичность всей висцеральной брюшины (а не только шва) вследствие ее рыхлой структуры, способ не снижает количества образуемого раневого экссудата и вероятности инфицирования операционных швов, что приводит к низкой эффективности профилактики и длительным срокам пребывания в стационаре (до 9 дней). Известен способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений, возникающих после операции кесарево сечение, включающий воздействие физическим фактором на область шва на матке (RU 2169023 С1, 20.06.2001). В этом способе ежедневно, начиная с первых суток послеоперационного периода, в качестве физического фактора воздействия на ткани применяют низкоинтенсивное лазерное излучение, помещая световод, связанный с источником лазерного излучения, на область послеоперационных швов на передней брюшной стенке и на наружной поверхности матки, на ткани матки со стороны ее полости.
Однако профилактику в этом способе начинают после проведения операции, когда уже наступили патологические изменения в области послеоперационных швов: отек ткани и скопление раневого экссудата, что приводит к большой вероятности возникновения гнойно-воспалительных осложнений и низкой эффективности профилактики. Отек тканей в этом способе уменьшается постепенно, что обусловливает большие сроки профилактики (не менее 3-5 дней). Кроме того, во время проведения этого способа высок риск инфицирования и механического повреждения стенки матки при введении световода в полость матки через цервикальный канал. Сохраняется и необходимость стандартного послеоперационного обезболивания (до 5 дней).
Предлагаемое изобретение направлено на улучшение результатов профилактики возникновения эндометриоза послеоперационного рубца. Указанный технический результат достигается тем, что после завершения основного этапа операции, ушивания стенки матки и контроля гемостаза, в брюшную полость открытой раны и самого разреза, с широким разведением краев тканей зубчатыми крючками заливают готовый водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% 100 мл и диоксидина 0,1% 50 мл с экспозицией на 2-3 минуты, остатки раствора удаляют стерильными марлевыми салфетками или электроотсосом, с последующим послойным ушиванием раны по принятой методике, начиная от брюшины, заканчивая подкожно - жировой клетчаткой и кожей.
Хлоргексидин [-1,6-Ди-(пара-хлорфенил-гуанидо)-гексан] (Chlorhexidinum) выпускается в виде биглюконата (Chlorhexidini bigluconas) является одним из наиболее активных местных антисептических средств. В химическом отношении является дихлорсодержащим производным бигуанида. Хлоргексидин оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на клетки эндометрия, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Препарат стабилен и после обработки им тканей (матки, апоневроза, брюшины) сохраняется на них в некотором количестве, продолжающем давать бактерицидный эффект. Препарат сохраняет активность в присутствии крови. Эффективен в отношении возбудителей инфекций, передаваемых половым путем - гарднерелез, генитальный герпес; грамположительных и грамотрицательных бактерий - Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., Chlamidia spp., Ureaplasma spp.Объем хлоргексидина 100,0 мл, предлагаемый для промывания интраоперационно раны с экспозицией 2-3 мин, является эффективным средством антимикробного действия, обладающего быстрой, постоянной и остаточной бактерицидной активностью.
Диоксидин 0,1% [2,3-бис-(гидроксиметил)хиноксалин-N,N'-диоксид] (Dioxydlnum), международное наименование: Гидроксиметилхиноксилиндиоксид, групповая принадлежность: противомикробное средство, хиноксалин, синтетический препарат, оказывающий бактерицидное действие и обладающий широким антимикробным спектром. В связи с высокой токсичностью предназначен главным образом для местного применения. Активен в отношении Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, палочки Фридлендера, Escherichia coli, Shigella dysenteria, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Salmonella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., патогенных анаэробов (Clostridium perfringens). Действует на штаммы бактерий, устойчивых к др. антибактериальным ЛС, включая антибиотики. Не оказывает местно-раздражающего действия. Возможно развитие лекарственной устойчивости бактерий. Обработка ожоговых и гнойно-некротических ран способствует более быстрому очищению раневой поверхности, стимулирует репаративную регенерацию и краевую эпителизацию и благоприятно влияет на течение раневого процесса. Объем диоксидина 50,0 мл, предлагаемый для промывания интраоперационно раны с экспозицией 2-3 мин, относится к антисептическим средствам с повышенной активностью и направленного на удаление клеток эндометрия, препятствуя фиксации их в ране. При данной экспозиции клетки эндометрия не могут зафиксироваться в тканях и остаются на поверхности.
Способ осуществляется следующим образом.
Начиная основной этап операции с разреза по Пфанненштилю, кожный разрез, полулунной формы производится на 2 пальца выше лобкового симфиза. Электроножом рассекаются ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза, и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота акушер - гинеколог и ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении. После осмотра брюшины, пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Тупо расширяют разрез матки, тем самым снижают уровень кровопотери. Вскрывают матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и извлекают плод. После завершения основного этапа операции, перед зашиванием брюшины и апоневроза наружной и внутренней косых мышц живота, ушивания стенки матки и контроля гемостаза, в брюшную полость открытой раны и самого разреза, с широким разведением краев тканей зубчатыми крючками для доступа и вымывания остатков эндометриоидных клеток из углов раны, заливают готовый водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% 100 мл и диоксидина 0,1% 50 мл с экспозицией на 2-3 минуты. Остатки раствора удаляют стерильными марлевыми салфеткам т.к. данный материал обладает хорошей гигроскопической характеристикой или электроотсосом для осушения раны от остатков раствора перед зашиванием.
В результате проведенных исследований достоверно доказано, что антимикробная активность превышает таковую у общепринятых антисептиков почти в 3 раза. Соответственно, при использовании хлоргексидина и диоксидина значительно быстрее происходило клиническое очищение раневой поверхности от клеток эндометрия, что обуславливало профилактику эндометриоза послеоперационного рубца у женщин в послеродовом периоде. Исследования подтверждают наличие у хлоргексидина и диоксидина помимо высоких антисептических также выраженных иммуностимулирующих свойств. На что указывает нормализация показателей фагоцитарной активности и рецепторного аппарата нейтрофилов как периферической крови, так и раневого экссудата. При ранней проведенной профилактике происходит более быстрое снижение продуктов перекисного окисления липидов, обеспечивается избирательное воздействие на эндометриоидную ткань, снижается риск рецидивов. Вышеизложенные данные свидетельствуют о том, что использование хлоргексидина и диоксидина позволяет снизить частоту осложнений в последующем эндометриоза послеоперационного рубца у родильниц. Проведенные клинические исследования в акушерской практике показали, что данные препараты на данном этапе обработки раны интраоперационно является одним из наиболее патогенетических обоснованных. Наличие высокой антибактериальной активности, иммуностимулирующий эффект, выраженная стимуляция репаративных процессов дает возможность рекомендовать состав такого растворов как хлоргексидин и диоксидин для профилактики эндометриоза послеоперационного рубца для широкого внедрения в практическое здравоохранение.
Лекарственное средство приготовлено в форме раствора для промывания раны интраоперационно на этапах зашивания не посредственно в операционной на операционном манипуляционном столе перед применением. Разработанный и клинически исследованный раствор хлоргексидина и диоксидина легкодоступен в практической деятельности для многих лечебных учреждений бюджетной и коммерческой сферы деятельности.
Для подтверждения результатов, проводился забор материала интраоперационно и отправлялся на цитологическое исследование. На этапах проводимой операции кесарево сечение интраоперационно с раны, на зажиме стерильным марлевым шариком, на предметное стекло, наносился биологический материал с раны:
Предметное стекло №1 - в момент разреза матки;
Предметное стекло №2 - извлечение плода с полости матки;
Предметное стекло №3 - извлечение последа;
Предметное стекло №4 - после зашивания пузырно-маточной складки брюшины;
Предметное стекло №5 - после промывания раны предлагаемым раствором;
10 рожениц поступили в роды: в плановом порядке - 8 пациенток, в экстренном - 2 пациентки.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро - Мариинской областной клинической больнице Перинатального центра в акушерском обсервационном отделении у 10 рожениц. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Беременная 27 лет, Бер. 38-39 недель. В плановом порядке. Разрез с доступом по Пфанненштилю. Диагноз: Беременность 2, роды 2. Рубец на матке. Бронхиальная астма.
Протокол операции: Под ЭТН с разреза по Пфанненштилю электроножом рассекаются ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза, и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота акушер - гинеколог и ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении. После осмотра брюшины, пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Тупо расширяют разрез матки, тем самым снижают уровень кровопотери. Вскрывают матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и извлекают плод. Приступают к послойному, непрерывному ушиванию раны. После завершения основного этапа операции, и контроля гемостаза, перед зашиванием брюшины и апоневроза наружной и внутренней косых мышц живота в полость раны интраоперационно заливается готовый раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% 100 мл и диоксидина 0,1% 50 мл с выдерживанием экспозиции 3 мин. Остатки раствора удаляются стерильными марлевыми салфетками. Последующим послойным ушиванием раны по принятой методике, начиная от брюшины, заканчивая подкожно-жировой клетчаткой и кожей.
Цитологическое заключение: В мазках присутствуют следы клеток эндометрия на предметных стеклах №3, №4. Наибольшее количество клеток эндометрия на стекле №4. Стекло №5 клетки эндометрия отсутствуют.
Пример №2
Беременная 25 лет, беременность 35 недель. Экстренном порядке. Разрез с доступом по Пфанненштилю. Диагноз: Преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, разрыв шейки матки. Нижнесрединная лапаротомия.
Протокол операции: описание смотреть в примере №1, хлоргексидина биглюконата 0,05% - 100 мл и диоксидина 0,1% - 50 мл. Экспозиция 2 мин. Цитологическое заключение: В мазках присутствуют следы клеток эндометрия на предметных стеклах №2, №3. Наибольшее количество клеток эндометрия на стекле №4. Стекло №5 клетки эндометрия отсутствуют.
Пример №3
Беременная 26 лет, беременность 38 недель. В плановом порядке. Разрез с доступом по Пфанненштилю. Диагноз: Беременность 4, роды 3. Рубец на матке. Крупный плод. ОАА. Гестационный СД. Гестационная АГ.
Протокол операции: описание смотреть пример №1, хлоргексидина биглюконата 0,05% - 100 мл и диоксидина 0,1% - 50 мл. Экспозиция 2 мин. Цитологическое заключение: В мазках присутствуют следы клеток эндометрия на предметных стеклах №3, №4. Наибольшее количество клеток эндометрия на стекле №4. Клетки эндометрия отсутствуют на стекле №5.
Пример №4
Беременная 23 года, беременность 38 недель. В плановом порядке. Разрез с доступом по Пфанненштилю. Гестационный пиелонефрит. Отеки. Крупный плод. Многоводие (до 3 литров). ХПН. Гестационный СД.
Протокол операции: описание смотреть пример №1, хлоргексидина биглюконата 0,05% - 100 мл и диоксидина 0,1% - 50 мл. Экспозиция 3 мин. Цитологическое заключение: В мазке присутствуют следы клеток эндометрия на предметном стекле №4. Наибольшее количество клеток эндометрия на стекле №3. Стекла №2, №5 клетки эндометрия отсутствуют.
При проведении отдаленных исследований нами применялось УЗИ послеоперационного рубца через 1-1,5 года. При данных исследованиях патологии в послеоперационном рубце не обнаружено.
Предлагаемым способом достигается улучшением результатов профилактики возникновения эндометриоза послеоперационных рубцов после кесарево сечения, а именно:
- удаление клеток эндометрия на этапах зашивания всех слоев тканей при операции кесарево сечение;
- практичность в применении данного раствора;
- защищает от инфицирования, миграции клеток эндометрия в ближайшие ткани и органы;
- доступность в лечебных учреждениях;
- регенерация тканей, активизируется защитный механизм;
Разработанный способ профилактики может широко применяться в практической работе акушеров гинекологов в отделении.