Способ ринопластики с использованием лоскута из каудальной части хряща крыла носа
METHOD OF RHINOPLASTY USING A FLAP OF A CAUDAL PORTION OF A NOSE WING CARTILAGE

Изобретение относится к медицине, а именно - к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении ринопластики, конкретнее - коррекции хряща крыла носа.
Ринопластика является одной из самых сложных процедур в пластической хирургии, определяющих функцию и эстетику носа. Изменение анатомической структуры носа в погоне за красотой его очертаний может приводить к функциональным нарушениям наружного и внутреннего носовых клапанов, особенно у пациентов с существующей предрасположенностью их дисфункции, что требует тщательного хирургического планирования.
Далее в тексте заявителем приведены термины, которые необходимы для облегчения однозначного понимания сущности заявленных материалов и исключения противоречий и/или спорных трактовок при выполнении экспертизы по существу.
Трансплантат - свободно пересаживаемый участок ткани, не связанный между донорским и реципиентным местом. Трансплантат включается в кровоснабжение рандомизированно и проходит стадию фиброза и частичного лизиса.
Лоскут - пересаживаемый участок ткани, который имеет ножку, связывающую донорскую и реципиентную зону. Ножка содержит в себе сосуды, которые кровоснабжают лоскут. В плане приживаемости при пересадке лоскуты на питающей ножке перспективнее свободно пересаживаемых трансплантатов.
Хрящ крыла носа (далее – ХКН) является основным структурным компонентом кончика носа. Конфигурация и стабильность ХКН обеспечивает  как  внешние очертания кончика носа [Douglas Sidle, Katherine Hicks. Nasal Obstruction Considerations in Cosmetic Rhinoplasty// Journal Otolaryngologic Clinics of North America. - 2018  - Issue number 5. - Pages 987-1002]. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.05.011], так и  функцию носовых клапанов, и ослабление латеральной ножки приводит к нежелательным последствиям клапанной дисфункции [Rod J., Joseph Raniere, Richard Y.Ha. The Alar Contour Graft: Correction and Prevention of Alar Rim Deformities in Rhinoplasty// From the university of Texas Southwestern Medical Center. - Received for publication 2001, - March 27. - Pages 2495-2505], [C. Spencer Cochran, David A. Sieber. Extended Alar Contour Grafts: An Evolution of the Lateral Crural Strut Graft Technique in Rhinoplasty// Plastic and Reconstructive Surgery. – 2017. – October. -  Pages 559-567], [Amir A. Sazgar, Charles Woodard, Sam P. Most. Preservation of the Nasal Valve Area With a Lateral Crural Hinged Flap: A Cadaveric Study// Aesth Plast Surgery – 2012. – 36. - Pages 244–247]. Слабые латеральные ножки даже при избыточной их ширине не способны обеспечить адекватную поддержку зоны носовых клапанов и способствуют коллапсу внутреннего и наружного носовых клапанов [Henry P. Barham, Anna Knisely, Jenna Christensen, Raymond Sacks, George N. Marcells, Richard J. Harvey. Costal Cartilage Lateral Crural Strut Graft vs Cephalic Crural Turn-in for Correction of External Valve Dysfunction// JAMA Facial Plastic Surgery. - Published online. – 2015. - August 6. - Pages Е1-Е6].
Из исследованного уровня техники заявителем выявлены технические решения, направленные на использование хрящевых аутотрансплантатов, укрепляющих латеральные ножки. При этом расположение укрепляющих трансплантатов на передней поверхности латеральной ножки может вызвать контурирование и утолщение крыла носа, искажение игры света и тени на кончике, что приводит к потере естественности очертаний и «оперированному» виду носа [Jack P. Gunter, Ronald M. Friedman. Lateral Crural Strut Graft: Technique and Clinical Applications in Rhinoplasty// Plastic and Reconstructive Surgery. – 1997. – April. - Volume 99, number 4. - Pages 943-952], [Ashkan Ghavami, Jeffrey E. Janis, Cengiz Acikel, Rod J. Rohrich. Tip Shaping in Primary Rhinoplasty: An Algorithmic Approach// Plastic and Reconstructive Surgery. – 2008. - October. - 122(4). - Pages 1229-1241]]. Поэтому большинство техник укрепления латеральной ножки основаны на расположении хрящевых трансплантатов на ее задней поверхности. При этом, хотя и происходит медиальное смещение вестибулярной кожи крыла носа, что, казалось бы, должно уменьшить просвет зоны носовых клапанов, однако, как известно из уровня техники [Jack P. Gunter, Ronald M. Friedman. Lateral Crural Strut Graft: Technique and Clinical Applications in Rhinoplasty// Plastic and Reconstructive Surgery. – 1997. – April. - Volume 99, number 4. - Pages 943-952], при укреплении и выпрямлении латеральной ножки просвет внутреннего носового клапана не уменьшается, а просвет наружного носового клапана не изменяется, либо увеличивается, особенно при вогнутой деформации латеральных ножек ХКН. Существуют разнообразные методики использования хрящевых трансплантатов, фиксированных на задней поверхности латеральных ножек хряща крыла носа, при этом отмечается положительный эффект не только в улучшении формы кончика носа, но и функции носовых клапанов [John F. Teichgraeber, David J. Wainwright. The Treatment of Nasal Valve Obstruction. Nasal valve obstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. – 1994. - Volume 93, number 6. -  Pages 1174-1182], Steven H. Dayan, John P.Arkins. The Endonasal Lateral Crural Underlay and Sandwich Grafts// The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Inc., 2011. - Pages 30-39. [https://academic.oup.com/asj/article-abstract/31/1/30/273746], [Ali Totonchi, Bahman Guyuron. Alar Rim Deformities// Clin Plastic Surgery. - 2016. – 43. - Pages 127–134]
Недостатком использования укрепляющих трансплантатов в целом, по сравнению с заявленным техническим решением является:
- для изготовления трансплантатов приходится выполнять отдельный хирургический этап их изъятия и моделирования из носовой перегородки, ушного или реберных хрящей пациентов, что усложняет операцию, увеличивает ее продолжительность и повышает вероятность осложнений;
- использование более жестких хрящей, чем ХКН, из вышеописанных донорских зон, формирует чрезмерно ригидные ноздри, вызывая контурирование и утолщение крыльев носа [Henry P. Barham, Anna Knisely, Jenna Christensen, Raymond Sacks, George N. Marcells, Richard J. Harvey. Costal Cartilage Lateral Crural Strut Graft vs Cephalic Crural Turn-in for Correction of External Valve Dysfunction// JAMA Facial Plastic Surgery. - Published online. – 2015. - August 6. - Pages Е1-Е6]. Такая методика оправдана в случаях реконструктивных, повторных ринопластик и  значительных коллапса ноздрей при врожденной, приобретенной слабости и недоразвитии ХКН.
В заявленном техническом решении в качестве хрящевого аутотрансплантата используется каудальная (нижняя) часть ХКН, удаляемая и утилизируемая в известных стандартных методиках резекции латеральной ножки хряща крыла носа при проведении операций по сужению кончика носа (пример по стандартной методике – см. Фиг. 1). При этом в заявленном техническом решении хрящ крыла носа укрепляют и выпрямляют не за счет хрящевого трансплантата, а за счет перемещения нижней части ХКН под верхнюю, после рассечения его латеральной ножки,  что не требует дополнительного хирургического этапа для изъятия трансплантата и манипуляций по его моделированию.
Наиболее близким к заявленному  техническому решению по совокупности существенных признаков и по назначению, выбранным  Сущностью прототипа является способ пластики кончика носа, заключающийся в том, что при доступе к хрящу крыла носа используется не общепринятый и известный подхрящевой разрез внутри носа, а чрезхрящевой разрез каудальной части латеральной ножки хряща крыла носа через слизистую и каудальную часть хряща латеральной ножки.  Для этого разрез выполняют на внутренней стороне ноздри в проекции латеральной ножки хряща крыла носа, отступя 2-4 мм от ее края, при этом отсеченный каудальный сегмент латеральной ножки остается прикрепленным к коже и слизистой внутренней выстилки крыла носа, создавая дополнительное укрепление края ноздри. Также, по мнению авторов известного технического решения, этот способ обеспечивает относительно легкий доступ в субперихондриальный слой при диссекции хряща крыла носа и создает более выраженный мягкотканный треугольник, эстетически улучшающий контур кончика носа. Далее после завершения всех последующих этапов ринопластики, в зависимости от показаний для конкретного пациента, выполняется ушивание описанного разреза. В шов не включается отсеченная каудальная полоска хряща крыла носа, ушивается только кожа и слизистая внутренней выстилки.
На Фиг.2 представлено фото, на котором показано  рассечение каудальной части латеральной ножки по прототипу (в исполнении заявителя настоящего технического решения).
Недостатками прототипа является:
1 - усиление только края ноздри, так как в прототипе отсеченный фрагмент каудальной части латеральной ножки находится в толще мягких тканей крыла носа, между слизистой и кожей и не связан с латеральной ножкой хряща крыла носа, в отличие от заявленного технического решения, в котором усиливается конструкция латеральной ножки ХКН путем перемещения хрящевого лоскута под латеральную ножку;
2 - отсечение каудального сегмента латеральной ножки по сути выполняется без прямой визуализации хряща – «вслепую», ориентируясь лишь на очертания рельефа через кожу и слизистую внутренней выстилки, что несет риск чрезмерной, несимметричной, неровной или недостаточной резекции цефалического края и требует большого хирургического опыта выполнения данного этапа операции,  в отличие от заявленного технического решения, в котором в момент отсечения каудальный сегмент латеральной ножки хряща крыла носа хорошо визуализируется, что дает возможность четко спланировать уровень его рассечения, произвести разметку и судить о необходимости уменьшения каудального края латеральной ножки, при этом данный этап операции легко выполним, в том числе при первом хирургическом опыте;
3 - отсутствует возможность улучшать форму и выпрямлять латеральную ножку, так как усиливается только край ноздри и каудальный сегмент в прототипе свободно находится в мягких тканях и не связан с ХКН, по сравнению с заявленным техническим решением, в котором каудальный сегмент  прикрепляется к ХКН;
4 - недостаточное уменьшение ширины латеральной ножки при ее каудальном избытке, так как отсеченный хрящ не связан с латеральной ножкой, при этом отсутствует прямая визуализация латеральной ножки, что может требовать дополнительного иссечения каудального края латеральной ножки во время уменьшения ее ширины, по сравнению с заявленным техническим решением, где отсеченный хрящевой лоскут используют для укрепления латеральной ножки, при этом иссечение проводится под прямым визуальным контролем с возможностью предоперационной оценки и планирования уровня рассечения;
5 - недостаточная симметризация ширины и контуров каудального края латеральной ножки по сравнению с заявленным техническим решением, так как в прототипе нет четкой визуализации и планирования уровня рассечения, которое в прототипе выполняется через кожу и слизистую внутренней выстилки ХКН, ориентируясь только на внешние его очертания, в отличие от заявленного технического решения, в котором уровень рассечения каудального сегмента латеральной ножки четко планируется при прямой визуализации.
Техническим результатом заявленного технического решения является устранение недостатков прототипа путем разработки способа ринопластики с использованием лоскута из каудальной части хряща крыла носа путем перемещения отсеченного каудального сегмента латеральной ножки под оставшийся основной сегмент латеральной ножки и скрепление обоих сегментов хряща крыла носа по типу «сэндвича», в результате чего достигается:
1 - усиление конструкции латеральной ножки ХКН путем перемещения хрящевого лоскута под латеральную ножку;
2 - возможность визуализации каудального сегмента латеральной ножки ХКН при его отсечении, что дает возможность четко спланировать уровень рассечения ХКН, произвести разметку и судить о необходимости уменьшения каудального края латеральной ножки, при этом данный этап операции легко выполним, в том числе при первом хирургическом опыте;
3 - бульшее улучшение формы и выпрямление латеральной ножки, так как усиливается вся конструкция латеральной ножки за счет прикрепления каудального сегмента к ХКН;
4 - более выраженное уменьшение ширины латеральной ножки при ее каудальном избытке, без риска ослабления хряща крыла носа, так как отсеченный хрящевой лоскут используют для укрепления латеральной ножки, при этом иссечение проводится под прямым визуальным контролем с возможностью предоперационной оценки и планирования уровня рассечения;
5 - бульшая симметризация ширины и контуров каудального края латеральной ножки, так как рассечение каудального сегмента латеральной ножки идет под хорошим визуальным контролем и хорошо планируется на разметке хряща.
Сущностью заявленного технического решения является способ ринопластики с использованием лоскута из каудальной части хряща крыла носа, заключающийся в том, что выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его подхрящевой разрез на внутренней стороне ноздри путем рассечения кожи и слизистой внутренней выстилки хряща крыла носа по контуру каудального края латеральной ножки, далее выполняют разметку на расстоянии 2-4 мм от каудального края латеральной ножки параллельно продольной оси латеральной ножки, по линии разметки выполняют продольное рассечение латеральной ножки, не затрагивая кожу и слизистую внутренней выстилки хряща крыла носа, оставляя 2-4 мм каудального сегмента хряща крыла носа отделенным от оставшегося основного сегмента латеральной ножки в качестве хрящевого лоскута, далее на внутренней стороне оставшегося основного сегмента латеральной ножки создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки нижней части оставшегося основного сегмента латеральной ножки на ширину отсеченного каудального сегмента латеральной ножки 2-4 мм, далее хрящевой лоскут из каудального сегмента латеральной ножки перемещают под оставшийся основной сегмент латеральной ножки в созданный карман, полученную конструкцию в виде «сэндвича» фиксируют хирургической нитью, скрепляя оба сегмента латеральной ножки – оставшийся основной сегмент латеральной ножки и перемещенный отсеченный хрящевой лоскут из каудального сегмента латеральной ножки, далее ушивают карман путем фиксации кожи и слизистой внутренней выстилки хряща крыла носа латеральной ножки быстрорассасывающейся хирургической нитью.
Заявленное техническое решение иллюстрируется  Фиг.1 – Фиг.8, где:
1 - латеральная ножка хряща крыла носа;
2 - линия рассечения латеральной ножки;
3 - каудальная часть латеральной ножки.
На Фиг.1 представлено в качестве примера фото этапа операции по стандартному способу – отсечение каудальной части латеральной ножки без отделения от ХКН с последующей утилизацией (в исполнении заявителя).
На Фиг.2 представлено в качестве примера фото операции по прототипу (в исполнении заявителя).
На Фиг.3 представлено фото этапа операции по заявленному способу – хрящевой лоскут из каудального сегмента латеральной ножки перемещают под оставшийся основной сегмент латеральной ножки в предварительно подготовленный карман между хрящом и кожей и слизистой крыла носа.
На Фиг.4 представлено фото этапа операции по заявленному способу – получение конструкции в виде «сэндвича», которая фиксируется п-образными швами через все слои крыла носа – оставшийся основной сегмент латеральной ножки, хрящевой лоскут из каудального сегмента, слизистую.
На Фиг.5 представлено фото этапа операции по заявленному способу - процесс фиксации перемещенного хрящевого лоскута из каудального сегмента латеральной ножки и оставшегося основного сегмента с помощью хирургической нити, где:
- пунктирная линия - расположение хрящевого лоскута на внутренней стороне оставшегося основного сегмента латеральной ножки;
- белая стрелка указывает расположение перемещенного хрящевого лоскута.
На Фиг.6 представлена схема перемещаемого хрящевого лоскута по заявленному способу, где:
- пунктирная линия - расположение хрящевого лоскута из каудального сегмента на внутренней стороне оставшегося основного сегмента латеральной ножки;
- сплошная линия - избыточный каудальный хрящ, который планируется рассечь и переместить под оставшийся основной сегмент латеральной ножки.
На Фиг.7 - представлен коллаж, на котором изображена пациентка до и после операции по  коррекции тяжелой деформации крыла носа заявленным способом по Примеру 1.
На Фиг.8 - представлен коллаж, на котором изображена пациентка до и после операции по  коррекции тяжелой асимметрии  кончика носа заявленным способом по Примеру 2.
Далее заявителем приведено описание осуществления заявленного технического решения.
Выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его под- или  чрезхрящевой разрез, для чего берут скальпель № 15 и выполняют разрез кожи и хряща крыла носа в зоне будущей разметки хряща. Далее продолжают обычный краевой разрез, который распространяется вниз по краю  латеральной ножки хряща крыла носа (ХКН) и вверх, проходя по краю купола к латеральным краям медиальных ножек.
Далее берут скальпель № 11 и надсекают надхрящницу, после чего проводят отслойку надхрящницы тонким распатором.
После выполнения поднадхрящничной отслойки ХКН доступом через его подхрящевой разрез на внутренней стороне ноздри путем рассечения кожи и слизистой внутренней выстилки хряща крыла носа по контуру каудального края латеральной ножки, выполняют разметку на расстоянии 2-4 мм (в зависимости от морфотипа носа пациента) от каудального края латеральной ножки параллельно продольной оси латеральной ножки.
По линии разметки выполняют продольное рассечение латеральной ножки по линии разметки, не затрагивая кожу и слизистую внутренней выстилки хряща крыла носа, оставляя 2-4 мм каудального сегмента хряща крыла носа отделенным от оставшегося основного сегмента латеральной ножки в качестве хрящевого лоскута (Фиг. 3).
Далее на внутренней стороне оставшегося основного сегмента латеральной ножки создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки нижней части оставшегося основного сегмента латеральной ножки на ширину отсеченного каудального сегмента латеральной ножки 2-4 мм.
Далее хрящевой лоскут из каудального сегмента латеральной ножки перемещают под оставшийся основной сегмент латеральной ножки в созданный карман (Фиг.4).
Полученную конструкцию в виде «сэндвича» фиксируют хирургической нитью, например 5/0 PDS2, скрепляя между собой оба сегмента латеральной ножки – оставшийся основной сегмент латеральной ножки и перемещенный отсеченный хрящевой лоскут из каудального сегмента латеральной ножки, например, п-образными или узловыми швами (Фиг. 5) и далее ушивают карман путем фиксации кожи и слизистой внутренней выстилки хряща крыла носа латеральной ножки быстрорассасывающейся хирургической нитью например, 6/0 викрил-рапид для избежания инфицирования и образования лигатурных свищей, а также предотвращения гофрирования слизистой, например, п-образными швами.
Далее при необходимости проводят остальные необходимые манипуляции с хрящами кончика носа и другими отделами носа в зависимости от целей и показаний для конкретного пациента (не являющиеся предметом патентных притязаний заявителя по настоящей заявке), хрящ  крыла носа вставляют обратно в ноздри, под кожу кончика носа, края разрезов кожи и внутренней выстилки ушивают отдельными, например, узловыми швами, быстро рассасывающейся нитью, например, 6/0 викрил-рапид.
Полость носа тампонируют и устанавливают лангету на наружный нос.
Этим операция завершается.
На Фиг.6 приведена схема по заявленному способу, где:
1 - латеральная ножка хряща крыла носа;
3 - каудальная часть латеральной ножки;
- пунктирная линия - расположение каудальной части под латеральной ножкой;
- сплошная линия - избыточный каудальный хрящ.
Заявленный способ использован с положительным результатом при первичных случаях  ринопластики у 27 пациентов (14 женщин и 13 мужчин). Срок наблюдения составил от 12 до 18 месяцев после операции.
У всех пациентов наблюдали хороший эстетический результат усиления слабого хряща крыла носа и стабильность латеральных ножек при сужении кончика носа. У 6 пациентов заявленный способ позволил коррегировать вогнутую, у 8 выгнутую деформацию, у 11 сложную смешанную волнообразную деформацию латеральных ножек. У всех пациентов отсутствовало гофрирование слизистой, наблюдалось быстрое заживление слизистой без образования лигатурных свищей и инфицирования.
Далее заявителем приведены примеры конкретного выполнения заявленного технического решения.
Пример 1. Проведение ринопластики при тяжелой деформации крыла носа.
Пациентка 55 лет, обратилась по поводу чего тяжелой деформации крыла носа, оставшейся у нее после врожденной расщелины верхней губы и носа.
Проведена ринопластика заявленным способом. Вид крыла носа перед операцией и непосредственно после ее завершения на операционном столе приведен на Фиг. 7.
На представленном коллаже до и после операции видно, что до операции у пациентки присутствует тяжелая деформация правого крыла носа, которое (крыло) не способно поддерживать само себя и в результате имеет сплюснутую форму, гораздо ниже по высоте, чем левая ноздря.
На фото после операции видно, что устранена тяжелая деформация правого крыла носа, оно стало более симметричным по отношению к левой ноздре по высоте и форме. После операции заявленным способом конструкция правого крыла носа была усилена и форма правого крыла носа улучшена.
Пример 2. Проведение ринопластики при тяжелой асимметрии кончика и искривлении носа.
Пациентка 42 года, обратилась по поводу сильно искривленного и асимметричного кончика носа. Проведена ринопластика заявленным способом. Результат приведен на Фиг. 8.
На представленном коллаже до и после операции видно, что до операции у пациентки присутствует тяжелая асимметрия кончика носа с его искривлением в правую сторону, преобладанием размеров левого крыла носа над правым, провисание кончика носа в виде капли из-за слабости хрящей крыла носа.
На фото через 12 месяцев после операции видно, что после проведенной операции заявленным способом левое и правое крыло носа стало симметричнее по форме и размеру, устранено провисание кончика носа в результате усиления конструкции латеральной ножки хряща крыла носа.
Таким образом, из описанного выше можно сделать вывод, что заявителем достигнут заявленный технический результат,  а именно - разработан способ ринопластики с использованием лоскута из каудальной части хряща крыла носа путем перемещения отсеченного каудального сегмента латеральной ножки под оставшийся основной сегмент латеральной ножки и скрепление обоих сегментов хряща крыла носа по типу «сэндвича», в результате чего достигнуто:
1 - усиление конструкции латеральной ножки ХКН путем перемещения хрящевого лоскута под латеральную ножку;
2 - возможность визуализации каудального сегмента латеральной ножки ХКН при его отсечении, что дает возможность четко спланировать уровень рассечения ХКН, произвести разметку и судить о необходимости уменьшения каудального края латеральной ножки, при этом данный этап операции легко выполним, в том числе при первом хирургическом опыте;
3 - бульшее улучшение формы и выпрямление латеральной ножки, так как усиливается вся конструкция латеральной ножки за счет прикрепления каудального сегмента к ХКН;
4 - более выраженное уменьшение ширины латеральной ножки при ее каудальном избытке, без риска ослабления хряща крыла носа, так как отсеченный хрящевой лоскут используют для укрепления латеральной ножки, при этом иссечение проводится под прямым визуальным контролем с возможностью предоперационной оценки и планирования уровня рассечения;
5 - бульшая симметризация ширины и контуров каудального края латеральной ножки, так как рассечение каудального сегмента латеральной ножки идет под хорошим визуальным контролем и хорошо планируется на разметке хряща.
Использование заявленного способа является эффективным приемом, дающим хороший эстетический результат при коррекции ослабленных, асимметричных, деформированных латеральных ножек при избытке их каудальных частей, заявленный способ способен исправить тяжелые деформации и асимметрии крыльев носа, усилить конструкцию латеральных ножек и обеспечить безопасное уменьшение ширины латеральных ножек без риска их ослабления, что может предотвратить дисфункцию носовых клапанов.
Заявленное техническое решение соответствует критерию «новизна», предъявляемому к изобретениям, так как из исследованного уровня техники не выявлены технические решения, обладающие заявленной совокупностью признаков, приведенных в независимом пункте формулы изобретения, обеспечивающих достижение заявленных результатов.
Заявленное техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень», предъявляемому к изобретениям, так как, по мнению заявителя, разработан принципиально новый, неочевидный для специалиста из данной области техники, способ с неизвестной до даты представления настоящей заявки совокупностью существенных признаков, дающих суммарный технический результат, превышающий технические результаты известных аналогов и прототипа, что обеспечивает превосходство заявленного технического решения над возможностями известных способов.
Заявленное техническое решение соответствует критерию «промышленная применимость», предъявляемому к изобретениям, так как может осуществлено в стандартном медицинском учреждении с использованием известных технических средств.