СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ КСЕНОНОМ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR XENON ANAESTHESIA IN CHILDREN

Изобретение относиться к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения анестезии ксеноном при оперативных вмешательствах у детей.
1
Традиционно у детей младшей возрастной группы анестезию начинают с подачи ингаляционного анестетика через маску по полуоткрытому контуру до достижения хирургической стадии (III), затем пунктируют центральную или периферическую вену и устанавливают катетер «браунюля» или катетер для центральных вен. После доступа к вене проводят внутривенную премедикацию, вводную анестезию, миоплегию, интубацию и поддерживающую анестезию. У детей старшего возраста (старше 10 лет) проблем с пункцией периферических вен не возникает, поскольку у них более выражена периферическая сеть вен, они более доступны контакту и убеждению о необходимости процедуры и ее безболезненности. Наличие венозного доступа позволяет проводить анестезию у старших детей, как и у взрослых, используя внутривенные анестетики.
Известен способ проведения анестезии ксеноном по закрытому контуру дыхания при оперативных вмешательствах (Патент РФ №2195327). Способ включает премедикацию, интубацию трахеи с последующей денитрогенизацией и подачу ксеноно-кислородной смеси в закрытый дыхательный контур, при этом в период насыщения газовый поток устанавливают в объемном соотношении кислород - 0,3 л/мин, ксенон - 1,0 л/мин; через 4-6 мин после достижения хирургической стадии наркоза и в начале операции объемное соотношение газового потока изменяют, при этом общий объем дыхательной смеси доводят до 1 л/мин при соотношении кислород: ксенон 0,4 и 0,6 л/мин соответственно, осуществляют гемостаз и герметизацию полых органов, после чего подачу ксенона в дыхательный контур прекращают, а вентиляцию легких осуществляют чистым кислородом по закрытому контуру в объеме 0,3-0,4 л.
Недостатком способа является отсутствие контроля над степенью денитрогенизации и концентрацией кислорода в дыхательном контуре, что может приводить к неконтролируемому внезапному пробуждению больного в ходе оперативного вмешательства. Кроме того, способ предусматривает проведение индукции и вводной анестезии внутривенными анестетиками, что не всегда возможно у детей младшего возраста до 5 лет из-за недоступности сети венозных сосудов.
Известен способ проведения анестезии ксеноном по эндотрахеальному типу (Патент РФ №2102068), включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом, вводный наркоз, миоплегию, интубацию, повторную денитрогенизацию путем проведения искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, подачу ксенона в систему наркозного аппарата и проведение анестезии при малом газотоке и соотношении ксенона и кислорода 0,7:0,3. При этом при проведении премедикации больному дополнительно вводят седуксен. Денитрогенизацию проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6-8 л/мин в течение 5 мин. Искусственную вентиляцию легких проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6-8 л/мин в течение 3-4 мин, после перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, а ксенон подают в систему наркозного аппарата по специально оттарированному поплавковому дозиметру в объеме, равном 1,3 жизненной емкости легких больного в течение 1,5-2,0 мин, поддерживая его концентрацию в газонаркотической смеси не более 70% с помощью газоанализатора кислорода. Последующую анестезию проводят при малом газотоке при соотношении ксенона и кислорода 0,3-0,2:0,3, поддерживая концентрацию кислорода не ниже 30% в газонаркотической смеси, которую при переполнении дыхательного мешка удаляют через отводной канал в устройство для регенерации ксенона, причем после окончания анестезии и отключения ксенона в наркозный аппарат подают кислород газотоком 6-8 л/мин в течение 5 мин, а остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона.
Недостатком способа является необходимость начала анестезии с внутривенных анестетиков, что не всегда возможно у детей младшего возраста, включая младенцев.
Известен способ проведения анестезии ксеноном, включающий проведение премедикации, денитрогенизации чистым кислородом по полуоткрытому контуру, вводный наркоз, повторную денитрогенизацию путем искусственной вентиляции легких по полуоткрытому контуру с последующим переходом на закрытый контур, подачу ксенона в систему наркозного аппарата и проведение анестезии с последующей подачей кислорода после ее окончания до полной элиминации ксенона из организма больного и дыхательного контура наркозного аппарата в адсорбер ксенона, при этом после повторной денитрогенизации и перехода на закрытый контур подачу кислорода временно прекращают, дыхательный мешок с кислородом полностью опорожняют, а ксенон быстро подают в закрытый контур наркозного аппарата, однократно заполняя дыхательный мешок до установления его концентрации на необходимом уровне с последующим поддержанием ее путем подачи чистого кислорода в контур аппарата в количествах, компенсирующих его потребление больным (Патент РФ №2319515).
Использование способа приводит к большому расходу ксенона.
Известен способ проведения анестезии по масочному типу (Пат. РФ №2102088), включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом в течение 10 мин, подключение ксенона в систему закрытого контура, установление ларингеальной маски с дальнейшим поддержанием наркоза до конца операции, при этом в премедикацию дополнительно включают малый транквилизатор, например седуксен, денитрогенизацию чистым кислородом проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6 - 8 л/мин, после переключения на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, ксенон подают в систему наркозного аппарата по специально оттарированному поплавковому дозиметру в объеме, равном 1,3 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) пациента, в течение 1,5-2,0 мин, поддерживая его концентрацию в газонаркотической смеси не более 70% с помощью газоанализатора кислорода, наступления наркоза, после наступления наркоза лицевую маску снимают, вводят ларингеальную и последующую анестезию при малом газотоке проводят при соотношении кислорода и ксенона 0,3:0,3:0,2, поддерживая концентрацию кислорода не ниже 30% в газонаркотической смеси, которую при переполненном дыхательном мешке удаляют через отводной канал в устройство для регенерации ксенона, причем после окончания операции и отключения ксенона в наркозный аппарат подают кислород в объеме 6-8 л/мин в течение 5 мин, а остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона.
Недостатком данного способа является то, что насыщение ксеноном с достижением хирургической стадии наркоза производится через лицевую маску. Даже при закрытом контуре лицевая маска не гарантирует герметичности дыхательного контура, что может приводить к невозвратным потерям дорогого газа. Кроме того, установка ларингеальной маски только после достижения хирургической стадии наркоза ксеноном обуславливает последующие риски, поскольку ксенон не снимает гортанных рефлексов, а при неизбежном снижении глубины анестезии при переходе с лицевой маски на ларингеальную может приводить к развитию ларингоспазма.
Задачей изобретения является разработка нового, наиболее адаптированного для младенцев и детей младшего возраста способа анестезии ксеноном у детей.
Техническим результатом решения поставленной задачи является проведение комбинированной ингаляционной анестезии, что позволяет обеспечить достаточный уровень глубины и безопасности анестезии, уменьшить расход ксенона и наркотических аналгетиков и повысить надежность и качество проводимой анестезии.
Сущность способа проведения анестезии ксеноном у детей заключается в том, что вводную анестезию проводят севофлураном через лицевую маску начиная с концентрации 8 об.% по полуоткрытому контуру газотоком 6-8 л/мин с потоком чистого кислорода, премедикацию атропином и миоплегию эсмероном проводят под анестезией севофлураном и при BIS индексе 45-50 ед. денитрогенизацию кислородом проводят при отключенном севофлуране, установку ларингеальной маски (интубацию) осуществляют при BIS индексе не более 50 ед., повторную денитрогенизацию кислородом по полуоткрытому контуру проводят газотоком 6-8 л/мин в условиях искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, насыщение ксеноном проводят газотоком 0,9-1,0 л/мин при закрытом кислороде, затем поток ксенона ступенчато снижают до 10-12 мл/кг, поддержание анестезии проводят в закрытом контуре, придерживая соотношения кислорода и ксенона 0,3-0,1:0,3-0,05 л/мин, при показателе BIS индекса 45-50 ед., после окончания операции подачу ксенона прекращают, а кислорода увеличивают, остатки ксенона удаляют в устройство для регенерации ксенона и при показателе BIS индекса 75-80 ед. удаляют ларингеальную маску.
Биспектральный индекс (BIS индекс) - это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ.
1
Способ осуществляют следующим образом. Анестезию начинают с премедикации ингаляционным анестетиком севофлураном, масочным способом, «болюсно», начиная с концентрации 8 об%, по полуоткрытому контуру, с потоком чистого кислорода (первичная денитрогенизация) 6-8 л/мин. При достижении хирургической стадии анестезии (III) и показателе BIS индекса 45-50 ед. пунктируют периферическую или центральную вену, внутривенно вводят атропин, затем проводят миоплегию эсмероном и осуществляют протекцию дыхательных путей эндотрахеальной интубацией или ларингеальной маской с последующим переводом больного на ИВЛ. Показатель BIS индекса при этом должен быть не более 50 ед. Затем прекращают подачу севофлурана и проводят повторную денитрогенизацию по полузакрытому контуру в условиях ИВЛ чистым кислородом газотоком 6-8 л/мин в течение 3-4 мин, затем контур закрывают, прекращают подачу кислорода и начинают насыщение ксеноном. Ксенон подают со скоростью 0,9 л/мин, когда концентрация кислорода в контуре достигает 40-50%, скорость подачи ксенона снижают «ступенчато»: 0,4-0,2-0,1-0,05 л/мин с возобновлением подачи кислорода со скоростью 4 мл/кг.
Операцию начинают при соотношении ксенон: кислород, равном 65-55%:30%. Поддержание анестезии осуществляют подачей газонаркотической смеси кислород: ксенон в соотношении 0,3-0,1:0,3-0,05 л/мин. После окончания анестезии и отключения ксенона осуществляют подачу кислорода в систему наркозного аппарата в объеме 1,5 л/мин в течение 5 мин до полной элиминации ксенона из организма больного и из дыхательного контура наркозного аппарата. При этом остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона. При достижении концентрации ксенона в дыхательной смеси ниже 10% и BIS индекса 75-78 ед. больной просыпается, а через 2-3 минуты начинает выполнять команды.
Существенным отличием предлагаемого способа является то, что у детей младшего возраста не всегда удается осуществить доступ к венозному руслу и проводить анестезию, как у взрослых. Для психологической защиты ребенка и обеспечения технического «комфорта» изобретением предусмотрено индукцию и вводную анестезию начинать с ингаляционной анестезии через лицевую маску «болюсно» севофлураном.
Севофлуран подают с чистым кислородом при потоке от 6,0 до 8,0 л/мин до хирургической стадии наркоза, после чего осуществляют доступ к вене, затем прекращают подачу севофлурана, вводят наркотические аналгетики и релаксанты, проводят интубацию или устанавливают ларингеальную маску и контур закрывают.
1
Вводная анестезия ксеноном, проводимая масочным способом, более длительная по сравнению с внутривенной или ингаляционной: необходимо 15-20 минут до достижения хирургической стадии анестезии (III). Длительность вводной ксеноновой анестезии объясняется предварительной денитрогенизацией, затем насыщением ксеноном до достижения необходимой 70% концентрации в дыхательной смеси. Для сравнения вводная анестезия пропофолом составляет 1,5-2,0 минуты, а севофлураном 4-5 минут. Вводная анестезия ксеноном является еще и достаточно затратной, поскольку должна проводиться масочным способом по полуоткрытому контуру, при котором необходим газоток от 4 до 6 л/мин, до достижения необходимого насыщения, что ведет к необоснованно большому расходу ксенона (до 20-30 литров) и удорожанию анестезии. У взрослых пациентов вводную анестезию проводят внутривенными анестетиками и только после герметизации контура «аппарат-больной» путем эндотрахеальной интубации или установки ларингеальной маски начинают насыщение ксеноном.
После проведенной денитрогенизации кислород закрывают и начинают насыщение ксеноном со скоростью 0,9 л/мин. При снижении концентрации кислорода в контуре до 40-50% открывают подачу кислорода газотоком 4 мл/кг, поддерживая его концентрацию в пределах 30%, а скорость потока ксенона уменьшают вначале до 0,4 л/мин, а затем ступенчато до 0,05 л/мин. Операцию начинают при концентрации ксенона в контуре не менее 65%, а кислорода 30%. Наличие остаточного севофлурана в контуре допускает снижение концентрации ксенона при поддержании анестезии до 55%, что позволяет экономить его расход и снижать расход наркотических аналгетиков в 2 раза, не влияя при этом на аналгезию и глубину седации.
Клинический пример осуществления способа
1
Пример. Больной Д. 5 лет. Паховая грыжа справа. Операция: лапароскопическая герниопластика справа. После общепринятой подготовки ребенка к плановому оперативному вмешательству и анестезии на операционном столе через лицевую маску ингаляционно проводят вводную анестезию севофлураном. Насыщение севофлураном начинается «болюсно» с 8,0 об.%. по полуоткрытому контуру 100% кислородом (для денитрогенизации) при газотоке 6 л/мин (соответственно возрасту) в течение 5 минут. По достижении хирургической стадии (III) концентрацию севофлурана снижают до 2,0 об.%., затем производят пункционную катетеризацию «браунюлей» кубитальной вены, премедикацию атропином 0,2 мг, затем севофлуран отключают, вводят 0,1 мг фентанила и проводят миоплегию эсмероном 12 мг. Под контролем BIS мониторинга (индекс 47 ед.) производят интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой 4,0 мм. Денитрогенизацию чистым кислородом проводят на фоне ИВЛ с контролем по давлению по полузакрытому контуру газотоком 5 л/мин в течение 5 минут. После денитрогенизации дыхательный контур закрывают, под контролем газоанализатора прекращают подачу кислорода и начинают подачу ксенона через наркозную приставку газотоком 0,9 л/мин. При достижении концентрации кислорода в дыхательном контуре 40% (по данным газоанализатора) возобновляют его подачу потоком 0,15 л/мин, а подачу ксенона снижают до 0,4 л/мин, а затем постепенно, с интервалом в 2-3 минуты, до 0,2-0,1-0,05 л/мин. Через 5 минут после начала насыщения ксеноном и достижения его концентрации в дыхательном контуре 65%, а кислорода 30% начинают операцию, при этом концентрация севофлурана составляет 0,6 об.% (по данным газоанализатора). Анестезию поддерживают малым газотоком: кислорода 0,1-0,2 л/мин, ксенона 0,05-0,03 л/мин, при этом соотношение ксенон: кислород равно 65-55%:30%. При наложении швов на кожу подачу ксенона прекращают, а поток кислорода увеличивают до 1,0-1,5 л/мин, удалив при этом остаток газонаркотической смеси в адсорбер для регенерации ксенона. От момента закрытия ксенона до экстубации прошло 6 минут. Ребенок экстубирован при восстановлении самостоятельного дыхания, открывании глаз, выполнении элементарных команд. Ксенон к этому времени в дыхательном контуре отсутствовал, а концентрация севофлурана составила 0,15 об.%. Гемодинамика на всем протяжении анестезии была стабильной, АД 107-115/69-65 мм рт.ст., а частота пульса 100-120 ударов в мин. Продолжительность оперативного вмешательства составила 26 минут, а анестезии - 37 минут. Общий расход ксенона составил 7 л. Через 5 минут после экстубации ребенок полностью ориентирован в пространстве и во времени, жалоб на болевые ощущения не предъявляет, тошноты и рвоты не было отмечено.
Предлагаемый нами способ комбинированной ингаляционной анестезии рекомендован для детей младшего возраста (до 5 лет), включая младенцев, и позволяет «комфортно» и непродолжительно в течение 2-3 минут провести индукцию севофлураном, безболезненно для пациента пунктировать и катетеризировать вену, быстро достигнуть хирургической стадии наркоза, насытить организм больного ксеноном до необходимой 55-65% концентрации в наркозной смеси в течение 5-6 минут, сохранив уровень глубины анестезии.
Расход ксенона и наркотических аналгетиков уменьшается в 1,5-2 раза. Экономия ксенона объясняется тем, что как насыщение ксеноном, так и поддержание им во время анестезии хирургической стадии наркоза проводится по закрытому контуру при полной герметичности, при низком потоке (до 1 л), при этом наличие в контуре севофлурана снижает потребность в ксеноне с 70% до 55-65%, а потребность в наркотических анальгетиках в 1,5-2 раза.
Использование севофлурана для индукции анестезии через лицевую маску подавляет гортанные рефлексы и вероятность развития ларингоспазма при последующей установке ларингеальной маски. Этот прием не описан в литературе.
Таким образом, начало анестезии у детей младшего возраста с ингаляционно-масочной севофлураном позволяет ребенку спокойно, без возбуждения заснуть, врачу осуществить пункцию вены, не травмируя психику ребенка, обеспечить адекватное обезболивание в ходе операции, стабильную гемодинамику, отсутствие артериальной гипертензии, кровоточивости, уменьшить расход ксенона, остатки собрать в устройство для регенерации и прогнозируемо пробудить больного после операции.