СПОСОБ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ИНФАРКТЕ
METHOD OF EARLY DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF DEPTH OF MYOCARDIUM AFFECTION IN INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца. Известно, что при остром инфаркте миокарда выраженность недостаточности кровообращения коррелирует с размером зоны поражения сердца. Следовательно, величина поражения миокарда по существу определяет особенности течения инфаркта миокарда и влияет на ближайший и отдаленный прогноз жизни и трудоспособности (Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда / АМН СССР. - М.: Медицина, 1981, 488 с.). По глубине поражения инфаркт миокарда разделяют на крупно- и мелкоочаговый. При этом большое значение имеет их ранняя дифференциальная диагностика, т.к. в зависимости от площади и глубины поражения определяются объем и интенсивность дальнейшего лечения пациента, а своевременное назначение адекватной лекарственной терапии улучшает прогноз на дальнейшее благоприятное течение заболевания.
Известен способ дифференциальной диагностики крупноочагового и мелкоочагового инфаркта миокарда путем регистрирования ЭКГ (Сыркин А.Л., Инфаркт миокарда. М.: «Медицинское информационное агентство», 1998. - 398 с.). В основу разделения крупноочагового и мелкоочагового инфаркта было положено наличие или отсутствие патологических изменений комплекса QRS электрокардиограммы. По результатам исследования выделяют крупноочаговый «Q-инфаркт» и мелкоочаговый «не Q-инфаркт» миокарда (субэндокардиальный, интрамуральный).
Однако, следует отметить, что нередко наблюдающийся обширный субэндокардиальный инфаркт миокарда вряд ли целесообразно называть мелкоочаговым. Кроме того, данным способом невозможно оценить глубину поражения при повторном инфаркте миокарда или блокаде ножки пучка Гиса.
Наиболее близким к заявленному является способ дифференциальной диагностики инфаркта миокарда при помощи исследования уровня тропонина I (Тн I) в крови больных методом твердофазного иммуноферментного анализа (Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М., Арифуллин Ш.С., Ибрагимова Т.В. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объемами некроза.// Кардиология. - 1999. - № 9. - С.53-56). У больных инфарктом миокарда возрастание уровня Тн I отмечается не позднее чем через 5-6 часов после острого ангиозного приступа или его клинического эквивалента, достигая максимального значения через 11-15 часов. При этом, через 6-10 часов от начала болевого синдрома, средние значения Тн I при инфаркте миокарда с зубцом Q (9,1±1,6) оказываются выше, чем при инфаркте миокарда без зубца Q (3,6±1,1). К концу первых суток уровень тропонина I составляет при инфаркте миокарда с зубцом Q - 6,6±0,7 и без зубца Q - 2,7±0,5.
Несмотря на высокую специфичность, тропонин I может обнаруживаться в крови и при ряде других патологических состояний: кардиомиопатии, миокардитах, травматических повреждениях сердца (контузия грудной клетки, ранение), лекарственной интоксикации (например, после приема цитостатиков), при сепсисе, септическом шоке либо других критических (шоковых) состояниях, при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности, ХПН, гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, острой легочной эмболией с дисфункцией правого желудочка, дефибрилляции, при заболеваниях легких и эндокринной системы, при ВИЧ. Кроме того, не существует отечественных аналогов данной тест-системы, а импортные наборы имеют достаточно высокую стоимость и длительные сроки поставки. Следует отметить, что даже на сегодняшний день многие крупные МЛПУ не оснащены необходимыми тест-системами для определения тропонинов. Ввиду этого нет возможности в широкой врачебной практике определять уровень тропонинов крови.
Задачей изобретения является разработка способа ранней дифференциальной диагностики крупноочагового инфаркта миокарда, обладающего достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяющего осуществить дифференциальную диагностику крупноочагового инфаркта миокарда от мелкоочагового инфаркта миокарда в первые сутки от возникновения болевого синдрома.
Поставленная задача достигается тем, что проводят клиническое обследование, запись ЭКГ, исследование крови, с определением кардиальных ферментов. В сыворотке крови больных с диагнозом инфаркт миокарда в течение первых суток от возникновения болевого синдрома дополнительно определяют содержание альфа-2-макроглобулина (МГ) и лактоферрина (ЛФ), находят диагностический критерий К по формуле:
К=МГ×ЛФ,
где
К - диагностический критерий;
МГ - концентрация альфа-2-макроглобулина, г/л;
ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;
и при значениях К, равных 2,9 и выше, диагностируют наличие крупноочагового инфаркта миокарда, а при значениях менее 2,9 диагностируют наличие мелкоочагового инфаркта миокарда.
Новизна способа:
- у пациентов с диагнозом инфаркт миокарда в первые сутки от возникновения болевого синдрома дополнительно определяют концентрацию сывороточного альфа-2-макроглобулина (МГ) и лактоферрина (ЛФ);
- находят диагностический критерий К по формуле:
К-МГ×ЛФ,
где
К - диагностический критерий;
МГ - концентрация альфа-2-макроглобулина, г/л;
ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;
- при значениях К, равных 2,9 и выше, диагностируют наличие крупноочагового инфаркта миокарда,
- при значениях К менее 2,9 диагностируют наличие мелкоочагового инфаркта миокарда.
При этом предложенный способ не требует других условий забора крови, чем при определении большинства показателей, уже используемых в клинике, следовательно, уровень альфа-2-макроглобулина и лактоферрина может быть определен в том же образце, что и другие показатели.
Тест обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью - по нашим данным значения коэффициента К превышают 2,9 у 87% больных крупноочаговым инфарктом миокарда и не превышают 2,9 у 72% больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и у 73% здоровых доноров. Таким образом, данный тест позволяет в первые сутки от момента возникновения болевого синдрома с достаточно большой точностью отдифференцировать крупноочаговое поражение миокарда от мелкоочаговых инфарктов миокарда, несмотря на схожесть клинических проявлений, и своевременно назначить адекватный объем лечебных мероприятий. При осуществлении теста используется иммуноферментный метод анализа и ракетный иммуноэлектрофорез либо иммунотурбидиметрия - методы, уже внедренные в большинстве лабораторных баз и не требующие дополнительного обучения персонала.
Способ осуществляется следующим образом:
При поступлении больных проводят клиническое обследование с выявлением симптомов инфаркта миокарда, а именно типичного ишемического дискомфорта в груди, выполняют запись ЭКГ, определяют в крови содержание кардиальных ферментов.
У больных с диагнозом инфаркт миокарда в первые сутки от возникновения болевого синдрома забирают не менее 5 мл крови из локтевой вены и оставляют до образования кровяного сгустка. Образовавшийся сгусток выбрасывают, а в оставшейся сыворотке крови определяют концентрацию альфа-2-макроглобулина (МГ) методом ракетного иммуноэлектрофореза (Зорин Н.А., Жабин С.Г., Лыкова О.Ф. и др. «Белки плазмы и сыворотки крови доноров» // Клин. Лаб. Диагн. - 1992. - № 9-10. - С.13-15) или иммунотурбидиметрическим методом с использованием коммерческих тест-систем (SPIN-REACT, Испания и т.п.), а также определяют уровень лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (Конышева Т.В., Лыкова С.Ф., Архипова С. В. и др. "Иммуноферментный метод определения лактоферрина"// Клин. Лаб. Диагн. 1998, № 4, с.33-34) или с использованием аналогичных коммерческих тест-систем (ЗАО Вектор-Бест, Россия и т.п.). Затем вычисляют диагностический критерий (К) путем математического умножения концентраций альфа-2-макроглобулина и лактоферрина по формуле:
К=МГ×ЛФ,
где
К - диагностический критерий;
МГ - концентрация альфа-2-макроглобулина, г/л;
ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл;
и при его значениях, равных 2,9 и выше, диагностируют наличие крупноочагового инфаркта миокарда, а при значениях менее 2,9 диагностируют наличие мелкоочагового инфаркта миокарда.
Используемые в предлагаемом методе МГ и ЛФ выбраны нами вследствие того, что ЛФ является не только классическим реактантом острой фазы воспаления, но и наиболее быстро реагирующим белком, уровень которого, обычно, прямо пропорционален остроте реакции и площади поражения. МГ не обладает столь высокой реактивностью, однако тоже демонстрирует тенденцию к параллельному с ЛФ накоплению в циркуляции уже в первые сутки от возникновения крупноочагового инфаркта миокарда. Таким образом, умножение концентраций этих двух белков позволяет увеличить значимость отличий получаемого коэффициента (К) при крупноочаговом инфаркте миокарда от получаемого значения К при мелкоочаговом инфаркте миокарда и, как следствие, позволяет увеличить чувствительность и специфичность теста при ранней дифференциальной диагностике крупноочагового инфаркта миокарда.
Данный метод апробирован на клинической базе кафедры кардиологии ГОУ ДПО ГИУВа г.Новокузнецка. Обследовано 30 больных с диагнозом инфаркт, из них 15 больных с диагнозом крупноочаговый инфаркт и 15 больных с диагнозом мелкоочаговый инфаркт. Кроме того, обследовано 55 практически здоровых доноров.
По результатам исследования получены следующие данные (см. таблицу).
Группа
Среднее значение коэффициента К (М±m)
95% доверительный интервал
Крупноочаговый инфаркт
4,6±0,7
3,2-6,0
Мелкоочаговый инфаркт
2,2±0,3
1,5-2,9
Здоровые
2,4±0,2
2,1-2,8
Пример 1. Больной С. Мужчина 49 лет, поступил в стационар впервые, с типичной клиникой инфаркта миокарда. По ЭКГ инфаркт миокарда с зубцом Q (I, AVL, V5, V6, QS-V3-V4), переднебоковой стенки. Уровень ферментов КК - 16,39; КК-МВ - 80 (при норме КК- до 2,85, КК-МВ до 25). Коэффициент К составил 5,8 - инфаркт верифицирован как крупноочаговый, начата адекватная терапия. На 2 сутки пребывания в стационаре развилась левожелудочковая сердечная недостаточность - кардиогенный шок, отек легкого. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с DS ИБС первичный очаговый инфаркт миокарда переднебоковой стенки. Кардиогенный шок.
В данном случае результаты предложенного нами способа полностью совпали с результатами стандартного клинического обследования, своевременно установленный и подтвержденный диагноз позволил с большей обоснованностью назначить агрессивную терапию.
Пример 2. Больной Г. Мужчина 58 лет, повторная госпитализация в стационар, типичная клиника инфаркта миокарда. Первая госпитализация - 5 лет назад с инфарктом миокарда. По ЭКГ зарегистрирован зубец Q в отведении III, AVF, что типично для крупноочагового инфаркта миокарда. Уровень ферментов КК - 3,05; КК-МВ - 30. Коэффициент К составил 0,72, что поставило под сомнение предварительный диагноз. При дальнейшем течении - осложнения отсутствовали, в динамике ЭКГ на 3-й сутки зубец Q в отведении III, AVF отсутствовал. Появление зубца Q в первые сутки было расценено как признак ишемии. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с DS ИБС повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда, ПИКС. Гипертоническая болезнь III, риск очень высокий.
В данном случае применение нашего способа позволило исключить гипердиагностику по степени тяжести заболевания, установить правильный диагноз (подтвержденный дальнейшим течением заболевания) и назначить адекватную терапию.
Пример 3. Больной П. Мужчина 73 года, поступил в стационар впервые, с типичной клиникой инфаркта миокарда. По ЭКГ - блокада левой ножки пучка Гиса. Уровень ферментов КК - 2,95; КК-МВ - 29. Коэффициент К составил 2,3. Установлен диагноз - мелкоочаговый инфаркт миокарда, назначено адекватное лечение. В дальнейшем диагноз подтвержден, течение инфаркта без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с DS ИБС первичный мелкоочаговый инфаркт миокарда. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Данный пример показывает, что предложенный нами способ позволяет оценить глубину поражения миокарда в тех случаях, когда это невозможно сделать по ЭКГ.
Таким образом, нам удалось разработать способ ранней дифференциальной диагностики крупноочагового инфаркта миокарда. Данный подход обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет в первые сутки от начала заболевания (от возникновения болевого синдрома) установить глубину поражения и назначить адекватное лечение.