СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE ULTRASONIC EXAMINATION ACCOMPANYING LAPAROSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERIES IN PATIENTS WITH TUBAL AND PERITONEAL INFERTILITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностике патологических изменений маточных труб и хирургическому лечению женского бесплодия.
Бесплодие является актуальной проблемой отечественного здравоохранения, что связано с увеличением количества бесплодных пар и неблагоприятной демографической ситуацией в РФ из-за постоянного снижения уровня рождаемости, ухудшения демографической ситуации в стране - это проблема не только отдельно взятой бесплодной семьи, но и всего государства.
Согласно данным ВОЗ отмечается нарастающее повышение частоты больных с различными заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), за последние четверть века во всех странах мира. В свою очередь, известно, что ЗППП часто сопровождается или приводит к возникновению полной или частичной непроходимости маточных труб, что требует выполнения хирургической коррекции или выполнения экстрокорпорального оплодотворения (ЭКО) с помощью дорогостоящих вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), недоступных для многих российских семей. Государство ежегодно финансирует проведение высокотехнологичных медицинских процедур по преодолению бесплодия. Причем особое место в выделении квоты на ЭКО, которые выделяются из федерального и местного бюджетов, занимают бесплодные пары с трубным фактором у женщин, согласно приказу Минздрава России №1690н от 28.12.2011 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» и другим документам, имеющих рекомендательный и регламентирующий характер. Таким образом, реконструктивно-пластические операции у гинекологических больных репродуктивного возраста имеют важное медико-социальное значение государственного уровня и соответственно повышение эффективности этих вмешательств является актуальной проблемой здравоохранения. Необходимость разработки способа исследования патологических изменений маточных труб обусловлена принципиально важным моментом, связанным с решением вопроса выполнения органосохраняющих операций или удаления маточных труб.
Традиционная дооперационная диагностика маточных труб с применением гистеросальпингографии нередко оказывается недостаточно информативной для решения вопроса тактики хирургического вмешательства во время операции.
Определение анатомо-функциональной состоятельности пораженного участка маточных труб достаточно сложно, даже при непосредственной визуализации во время лапароскопии. Это связано с тем, что эндоскопические методы диагностики информативны только при интраабдоминальном расположении патологического образования, например при определении перитубарных спаек, поэтому требуется метод визуализации стенки маточной трубы на всем ее протяжении и “насквозь” в области поражения и точного определения границы нормальной ткани.
Другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) также информативны при наличии внутриорганных образований. Однако интраоперационное использование МРТ и КТ и других громоздких дорогостоящих оборудований невозможно, поскольку требует остановки хирургического вмешательства и соответственно нецелесообразно, поэтому интраоперационная эхография заслуживает особого внимания.
Известен метод ультразвуковой интраоперационной диагностики, представленный в работе Yang W. и Full S. (1999) [1], при котором эхографическое исследование проводят введением лапароскопического ультразвукового датчика во время оперативного доступа в брюшную полость, по полученному изображению дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования женских половых органов и выбирают объем хирургического вмешательства.
В качестве прототипа могут быть представлены разработанные нами методы, изложенные ранее Хачатрян А.К. (2004, 2), Хачатрян А.К. и соавт (2005, 3), а также Нанагюлян Г.В. (2012, 4). Принцип применения этих методик заключается в использовании трансректального и/или лапароскопического датчиков, работающих на частотных характеристиках 5,0 и 7,5 МГц, одновременно во время эндоскопических хирургических вмешательств с введением 400-600 мл жидкости (физиологический раствор - 09% NaCL) в брюшную полость с одновременным введением жидкости и в полость матки с помощью гистероскопа и, таким образом, на фоне двойного контрастирования хирург получает высококачественное изображение для точного определения границы, размеров и характера патологического процесса матки.
Однако вышеперечисленные способы не позволяют четко определить внутритрубные патологии, например ампулярного отдела маточных труб при наличии перитубарных спаек, поскольку жидкость, введенная через цервикальный канал маточным наконечником путем хромогидротубации не достигает дистального конца маточных труб. Кроме того, использование вышеуказанного двойного контрастирования не позволяет расправить стенки ампулярного отдела маточной трубы, вследствие чего снижается точность диагностики трубно-перитонеальной патологии и определение анатомо-функционального состояния маточных труб на всем протяжении, что не позволяет выбрать адекватный метод хирургического лечения.
Техническим результатом заявляемого изобретения является достижение контроля над ходом проведения операции, повышение точности диагностики трубно-перитонеальной патологии и определения анатомо-функционального состояния маточных труб на всем протяжении в процессе операции и в связи с этим появляется возможность максимального сохранения здоровой ткани оперируемого органа, снижение рецидивов заболевания.
Нами разработан способ интраоперационного и лапароскопического эхографического исследования при эндоскопических реконструктивно-пластических операциях у больных трубно-перитонеальным бесплодием, включающий проведение лапароскопической реконструктивно-пластической операции у больных трубно-перитонеальным бесплодием, при котором в процессе проведения операции осуществляют заполнение полости малого таза стерильным физиологическим раствором с таким расчетом, чтобы органы-мишени погрузились в жидкость, затем одновременно вводят жидкость в просвет пораженной маточной трубы, с одной стороны, через стенку ампулярного отдела с помощью аспирационной иглы, введенной через хирургический порт с соответствующей стороны живота и, с другой стороны, через маточный наконечник через цервикальный канал до полного расправления стенки ампулярного-фимбрального отдела маточной трубы, после чего проводят ультразвуковое исследование пораженного органа.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Лапароскопические операции выполняются под общим эндотрахеальным наркозом в горизонтальном положении пациентки на операционном столе с применением оборудования фирмы “Karl Storz” (Германия), “Cabot” (США), “Olympus” (Япония) с наложением CO пневмоперитонеума. После опорожнения мочевого пузыря, через разрез в области пупка в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуфлятора Endoflator или Thermoflator (Karl Storz GmbH & Co., Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с внутрибрюшинным давлением 15-20 мм рт.ст. Затем вводили троакар диаметром 10-11 мм фирмы Karl Storz GmbH & Cо. (Германия) через пупочный канал. После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) (Karl Storz GmbH & Co., Германия) и больную переводили в положение Тренделенбурга (20-30°). Для вторичных проколов брюшной стенки использовали 5-мм троакары с винтовой нарезкой (Apple Medical Corp., США или Karl Storz GmbH & Cо., Германия).
Сразу после введения лапароскопа производили общий осмотр брюшной полости с ревизией кишечника, аппендикулярного отростка, сальника и печени. Затем последовательно, по часовой стрелке тщательно осматривали органы малого таза, начиная с матки.
Для проведения интраоперационной эхографии сначала создавали “первое акустическое окно” путем заполнения полости малого таза теплым стерильным физиологическим раствором с таким расчетом, чтобы все органы-мишени погрузились в жидкость (приблизительно 400-600 мл). Заполнение осуществляют так, чтобы не образовывались пузырьки газа, мешающие проведению ультразвукового исследования. Затем создается “второе внутритрубное акустическое окно” путем одновременного встречного заполнения жидкостью (стерильным физиологическим раствором) просвета пораженной маточной трубы с одной стороны через стенку ампулярного отдела с помощью аспирационной иглы (например, “Karl Storz” (Германия)), введенной через хирургический порт с соответствующей стороны живота и с другой стороны маточным наконечником (хромогидротубация) через цервикальный канал, до полного расправления стенки ампулярного-фимбрального отдела маточной трубы. Введение физраствора можно проводить, например, с помощью роликового насоса. Это, в свою очередь, позволяет уточнить локализацию, характер и границы патологического процесса маточных труб при проведении ультразвукового исследования.
Исследование можно проводить, например, с помощью лапароскопического ультразвукового датчика фирмы Siemens (Германия) с частотой 7,5 МГц и Aloka (Япония), с рабочим диапазоном частоты 5,0 или 7,5 МГц (ALOKA UST-5550, UST-5536 ALOKA, UST-52109, используемая система Aloka SSD-1200 или 900), введенного в брюшную полость через операционный троакар до контакта с исследуемой областью с глубиной зондирования 6-8 см. Используемый нами диаметр датчика составлял 10 мм, а длина его равнялась 45 см. Для осуществления полноценного полипозиционного исследования можно использовать датчик, имеющий управляемый рабочий конец, позволяющий проводить сканирование в двух плоскостях (ALOKA или Toshiba). Это осуществляется посредством механизма, расположенного в датчике. Перед исследованием датчик стерилизовали методом химической или холодной газовой стерилизации. Датчик вводили в брюшную полость через 10-мм или 15-мм мягкий, прозрачный троакар.
Само исследование в процессе операции проводилось посредством двух базовых методов: контактного и дистанционного сканирования. При контактном способе сканирования датчик находился в непосредственном контакте с объектом (например, ампулярным отделом трубы). Для улучшения контакта между датчиком и сканируемой поверхностью осуществляли увлажнение с помощью ирригатора. После подведения датчика на поверхность исследуемого объекта на монитор выводится изображение не всего органа, а только отдельной его части, расположенной непосредственно под зоной локации. При дистанционном сканировании датчик располагали в нескольких сантиметрах от поверхности органа. При данном варианте исследования зона обзора всегда шире, чем при контактном сканировании.
После установления характера патологии проводилось соответствующее хирургическое вмешательство. Например, при наличии гидросальпинкса средних размеров под контролем интраоперационного эхо-лапароскопического ультразвукового исследования производят сальпингостомию в пределах анатомической локализации дистального просвета маточных труб. При больших размерах гидросальпинксов маточных труб производится резекция дистального конца гидросальпинкса в пределах здоровой ткани маточных труб под непосредственном контролем биконтрастного эхо-лапароскопического ультразвукового исследования с последующей фибриопластикой дистального просвета маточных труб. При этом фибрий формируют с длиной, соответствующей диаметру дистального отверстия маточных труб. Пластика маточных труб данным методом снижает рецидивы заболевания, сохраняет физиологическое кровоснабжение маточных труб и яичников и их взаимное расположение, что позволяет достичь наступления беременности естественным путем.
Используемая методика исследования была произведена у 46 пациенток; в том числе 18 женщинам с гидросальпинксами и 11 - при выраженном спаечном процессе в малом тазу. Согласно данным хромогидротубации у 26 женщин была выявлена непроходимость маточных труб. Односторонняя - у 18, двухсторонняя - у 8, при интравазации контрастного вещества в маточные сосуды - у 16.
При оценке состояния и проходимости маточных труб с применением лапароскопической эхографии двусторонняя непроходимость диагностирована у 3-х из 46 женщин, односторонняя - у 6. У остальных 35 пациенток маточные трубы были проходимы. Наличие гидросальпинкса по данным лапароскопической эхографии подтверждено во всех 18 случаях.
По результатам настоящего исследования гидросальпинкс при лапароскопической эхографии визуализировался в виде веретенообразного образования в основном с тонкой стенкой и гипоэхогенным или анэхогенным содержимым, в нем достаточно четко определялся фимбриальный отдел и фимбрии. Длина гидросальпинксов составляла в среднем 8±0,5 см, а поперечный размер - 2±0,5 см. У 3 пациенток были обнаружены перегородки, появление которых было обусловлено ротацией стенки маточной трубы вокруг своей продольной оси. В 11 случаях гидросальпинкс имел небольшие размеры и содержал незначительное количество жидкости.
При гидросальпинксах основной задачей лапароскопической эхографии являлось прослеживание всего хода маточной трубы, установление расположения фимбрии с целью определения оптимального места для выполнения сальпингостомии с минимальным повреждением маточной трубы.
Указанные преимущества данного метода позволили нам у всех 18 женщин с гидросальпинксами осуществить сальпингостомию, а не сальпингонеостомию (что привело бы, по данным литературы, к рецидиву развития в 70% случаев повторного гидросальпинкса). Целесообразность данного подхода подтвердили результаты лапароскопической эхографии, проведенной в ходе хирургического вмешательства сразу после выполнения сальпигостомии, согласно которым констатирована проходимость маточных труб у всех этих женщин. Аналогичный результат был получен и у 11 пациенток с выраженным спаечным процессом в малом тазу.
Эффективность методики может быть продемонстрирована следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная О., 32 лет. Диагноз: Бесплодие 1 (в течение 7 лет). Спаечный процесс в малом тазу 3 степени распространения. Во время операции сначала был определен пораженный участок маточных труб с помощью лапароскопической эхографии под двойным контрастированием за счет одновременного встречного введения жидкости в каждую маточную трубу через стенку ампулярного отдела с помощью аспирационной иглы “Karl Storz” (Германия), через истонченную стенку ампулярного отдела маточной трубы и через цервикальный канал маточным наконечником (хромогидротубация) с выполнением двусторонней сальпингостомии с максимальным сохранением фимбриального отдела маточных труб (в пределах здоровой ткани) под контролем лапароскопической эхографии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Спустя 5 месяцев наступила беременность в естественном цикле.
Пример 2. Больная Б., 39 лет. Диагноз: Бесплодие 2 (в течение 9 лет), спаечный процесс в малом тазу. Двухсторонние гидросальпинксы. Лапароскопическая эхография под двойным контрастированием за счет одновременного “встречного введения” жидкости в каждую маточную трубу через истонченную стенку ампулярного отдела с помощью аспирационной иглы “Karl Storz” (Германия), и через цервикальный канал маточным наконечником (хромогидротубация) по очереди с выполнением двусторонней сальпингостомии с максимальным сохранением фимбриально-ампулярного отдела маточных труб (в пределах здоровой ткани) под контролем лапароскопической эхографии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Спустя 8 месяцев наступила беременность после стимуляции овуляции.
Лапароскопическая эхография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим оценить состояние маточных труб на всем ее протяжении. Применение метода двойного контрастирования пораженных маточных труб за счет одновременного “встречного введения” жидкости в пораженную маточную трубу через истонченную стенку ампулярного отдела с помощью аспирационной иглы “Karl Storz” (Германия) позволяет определить локализацию окклюзии маточной трубы, визуализировать ее фимбрии и точно установить место будущей неостомии, выполнить наиболее адекватное хирургическое вмешательство - сальпингостомию и поэтому максимально сохранить здоровые ткани оперируемого органа.
Использование лапароскопической эхографии под двойным контрастированием за счет одновременного “встречного введения” жидкости в пораженную маточную трубу при эндоскопических реконструктивно-пластических операциях у больных с выраженным спаечным процессом в малом тазу и гидросальпинксом позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства, сохранить целостность маточной трубы, повысить частоту наступления беременности в естественном цикле до 23,5%, а также в случае необходимости прибегнуть к методам ВРТ без предварительной оперативной подготовки.
Таким образом, способ расширяет возможности эндоскопических вмешательств на маточных трубах, позволяет точно дифференцировать характер патологического процесса маточных труб, выявить, уточнить локализацию, границы патологического процесса, определить выбор метода лечения и объем хирургического лечения маточных труб и одновременно также проконтролировать качество выполнения хирургических вмешательств на маточных трубах, и таким образом повысить эффективность хирургического лечения женского бесплодия.
Литература
1. Yang WT. Full S. Comparison of laparoscopic sonography with surgical pathology in the evaluation of pelvic lymph nodes in women with cervical cancer. Am J Roentgen. 1999. V.172, 6, p.1521-1525. (Прототип).
2. Хачатрян А.К. Способ интраоперационной контрастной ультразвуковой диагностики заболеваний матки, N 2188580, бюл. N 18: 27.06.2004.
3. Хачатрян А.С., Гаспаров Е.Д., Дубинская. Проблемы репродукции, 2005, №1).
4. Нанагюлян Гайк Валериевич. «До- и интраоперационная эхография при реконструктивно-пластических операциях у больных с трубно-перитонеальным бесплодием», автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, зарегистрирована ВАК 31.05.2012.