О доминировании биологического и отставании психосоциального направлений в российской психиатрии

УДК 001.3

О ДОМИНИРОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО И ОТСТАВАНИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЙ В РОССИЙСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Ю.И. Полищук

Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России

Дальнейший прогресс в психиатрии зависит не столько от продолжающегося накопления новых научных эмпирических данных, сколько от теоретических и методологических установок и подходов к их анализу и обобщению. Декларируемая в настоящее время психиатрами и наркологами биопсихосоциальная парадигма в психиатрии и наркологии ещё не получила своего надлежащего воплощения в теоретических и конкретно-научных, эмпирических исследованиях. Не находит своей глубокой разработки и обсуждения важнейшая методологическая проблема соотношения и взаимодействия биологических, психологических, социальных и духовных факторов в возникновении и развитии разных форм психических расстройств, их лечении и профилактике [2, 3, 7, 15]. Это касается прежде всего психических нарушений непсихотического уровня, имеющих гораздо более широкое распространение по сравнению с психотическими формами психической патологии. Отдельно существующие российские и международные ассоциации и общества биологической и социальной психиатрии и наркологии, медицинской психологии и психотерапии часто не находят общего языка и взаимопонимания при обсуждении современных актуальных проблем психиатрии и наркологии, вопросов охраны психического здоровья [2]. Наличие концептуального кризиса в психиатрии [10-12, 16] требует разработки теории эволюционной психиатрии и интеграционной методологии в целях синтеза биологической психиатрии и социо-психологических аспектов психиатрии. По мнению Х.Качнига [1], возникла угроза раскола психиатрии или поглощения её другими дисциплинами (неврологией, клинической психологией). Итогом дискуссий на тему современных классификаций психических расстройств явилось предположение о том, что результаты всех видов исследований в психиатрии, основанные на недостоверных диагностических категориях, также являются недостоверными и не могут обеспечить дальнейший прогресс в этой области знаний. По мнению А.Б.Холмогоровой

[18], за последние годы обострилось соперничество биологической и культурно-исторической парадигм в психиатрии. На фоне прогресса нейронаук происходит активизация сторонников биологических моделей психической патологии. Вновь формируются представления о возможности на основании результатов, полученных в области современной биологической психиатрии, свести психические процессы к биологическим коррелятам, отождествить патологические процессы в головном мозге с психическими нарушениями. На основании анализа зарубежной литературы по методологическим вопросам современной психиатрии автор приходит к выводу о продолжающемся противостоянии и борьбе биомедицинской и гуманистической парадигм в науках о психическом здоровье, прежде всего в психиатрии.

Наряду с повышенным вниманием к необходимым исследованиям в области биологической психиатрии с целью выяснения причин и особенностей мозгового субстрата психических расстройств, продолжается недооценка психолого-социальных аспектов и основ психической патологии. По-прежнему в сознании большинства российских психиатров и наркологов, а также медицинских чиновников доминирующей остаётся медико-биологическая модель психических и наркологических расстройств, односторонняя опора на которую неизбежно приводит к различным проявлениям биологического редукционизма («мозговой мифологии» по К.Ясперсу) в понимании причин и условий развития психической и наркологической патологии, путей и способов её преодоления и предупреждения.

Целью данного сообщения является демонстрация существующей диспропорции в текущем и планируемом развитии биологической и психосоциальной психиатрии в России в пользу биологической и обоснование необходимости более активного развития гуманитарных аспектов и основ психиатрии.

Ярким примером указанной диспропорции явилась утверждённая в 2015 году научная Платформа «Психи-

атрия и зависимости», реализация основных направлений которой рассчитана на период до 2025 года. Целями этой научной Платформы провозглашаются:

- разработка инновационных методов диагностики, лечения, лекарственных средств и биомедицинских технологий терапии психических расстройств и зависимостей путём проведения экспериментальных и клинических исследований;

- повышение эффективности реализации медико-технических проектов в области охраны психического здоровья.

Преобладающее большинство разделов и многочисленных пунктов этой Платформы, в реализации которой будут принимать участие 15 Федеральных бюджетных научных учреждений, полностью ориентированы на медико-биологическую модель психических и наркологических заболеваний. Это с очевидностью следует из перечня основных предполагаемых результатов реализации Платформы, которые должны обеспечить снижение или стабилизацию заболеваемости населения Российской Федерации психическими расстройствами, улучшение качества жизни психически больных, продление трудового долголетия, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни, повышение качества медицинского обслуживания. Эти результаты будут достигнуты благодаря принятию и реализации национальной программы охраны психического здоровья населения, включающей национальную классификацию психических болезней, и внедрению достижений биомедицинских исследований в практику здравоохранения. Считается, что результаты реализации указанной научной Платформы будут обусловлены:

- разработкой новых патогенетически обоснованных методов лечения эндогенных, нейродеге-неративных и психосоматических заболеваний, в том числе разработкой препаратов, модулирующих активность ферментов кинуренинового пути метаболизма триптофана, а также препаратов, селективно воздействующих на пептидергические системы мозга; разработкой новых технологий иммунокор-реции и метаболической терапии в лечении психических заболеваний; основой создания инновационных лекарственных препаратов послужит поиск новых молекулярных мишеней;

- разработкой новых патогенетически обоснованных методов лечения эпилепсии на основе коррекции проницаемости ионных каналов нейронов;

- созданием инновационных подходов к сокращению заболеваемости и смертности при героиновой наркомании на основе патогенетически обоснованной терапии с применением иммуномодуляторов, антиокси-дантов и метаболической терапии, разработкой новых нейроиммунных маркеров прогноза наркомании;

- поиском эпигенетических маркеров индивидуальной предрасположенности к депрессии, резистентности к фармакотерапии и мишеней терапевтического воздействия с применением протеомного анализа;

- разработкой на основании выявления биомаркеров депрессии высоковалидной молекулярно-биологической панели для диагностики депрессивных расстройств;

- разработкой на основе фармакогенетических подходов новой технологии прогнозирования риска развития лекарственно-индуцированных побочных действий и осложнений;

- разработкой на основе раскрытия новых звеньев этиопатогенеза психических заболеваний высоко валидной молекулярно- биологической тест-системы и технологических подходов, которые позволят осуществить доклиническую диагностику, формирование групп риска, индивидуальный подбор лекарственных препаратов и предикцию эффективности терапии на основе протеомного и генетического анализа;

- достижения психофармакогенетики послужат основой для подбора адекватных доз препаратов и предикции эффективности терапии. Внедрение фундаментальных аспектов молекулярно-биологи-ческих исследований в практику здравоохранения явится основой для создания персонифицированной и профилактической медицины;

- будут разработаны методы трансдермального введения лекарственного препарата направленного действия с использованием наноконтейнеров крем-нийорганической природы для лечения депрессий и гетероагрессивного поведения;

- будут разработаны основы создания вакцины для лечения и профилактики наркологических заболеваний.

Из приведенного перечня задач, содержащихся в научной Платформе, отчётливо видно, что основные усилия научных учреждений и их сотрудников, а также финансовые ресурсы будут сосредоточены и направлены на разработку и решение медико-биологических проблем психиатрии и наркологии в отрыве от психосоциальных проблем этих видов патологии, которые во многом имеют психосоциальное происхождение. В указанном отрыве ярко проявляется отход от биопсихосоциальной парадигмы в мировой психиатрии и возврат к методологии биологического редукционизма, которая не может решить насущные вопросы взаимодействия биологических, психологических, социальных и духовных факторов в происхождении, лечении и предупреждении многих психических и наркологических заболеваний. В рассматриваемом документе не учитывается важнейшее методологическое положение о том, что в психиатрии, как интегральной и многослойной дисциплине, соединяются естественнонаучное и гуманитарное знание [5-8, 11, 15]. К.Ясперс указывал, что не всё в душевной болезни может быть понято и объяснено с привлечением одних только естественных научных категорий. В предисловии к изданию «Общей психопатологии» он указывал, что основной целью этого труда было установление связи между психиатрическими реалиями

72

Ю.И. Полищук

и традиционными гуманитарными науками, которые оказались почти полностью забытыми психиатрами. «Естествознание, - писал К.Ясперс, - это основа и существенный элемент психопатологии, но то же можно сказать и о гуманитарных науках - науках особого рода» [19].

В резолюции XVI съезда психиатров России, который состоялся в 2015 году в Казани, также проявилась недооценка психосоциальных аспектов психиатрии и был сделан основной акцент на её биологических аспектах. В области фундаментальных и прикладных задач клинической психиатрии XVI съезд постановил принять участие в разработке программы изучения функционирования мозга человека в норме и при различных видах патологии на основе методов генетики и протеомики, молекулярных факторов возникновения психических расстройств. Намечено исследовать взаимодействие механизмов патогенеза с условиями жизнедеятельности и выявлением эпигенеза нарушений работы мозга, сознания, поведения. Предусмотрено совершенствование методов визуализации функциональных нейросетей и общей нейроморфологии головного мозга человека, а также создание стандартизированных батарей клинико-психопатологических, психологических и психофизиологических тестов. Планируется выявление ранних нейроиммунных маркеров воспаления тканей головного мозга, в том числе связанного с латентными вирусными инфекциями, а также разработка новых технологий диагностики приёма химических веществ наркотического действия, разработка нейро-когнитивных и нейрофармакологических технологий редактирования следов памяти. Предусматривается поиск новых классов когнитивных и нейропротек-торных препаратов, активирующих стволовые клетки и нейрогенез в головном мозге, а также развитие перспективных нейротехнологий транскраниального воздействия и адресной доставки лекарственных препаратов для коррекции и улучшения работы мозга; создание животных моделей для изучения и терапии нарушений психического здоровья человека, исследования эффективности психофармакологических средств в рамках биологических исследований. Будет продолжена разработка проблем психоэндокринологии с выявлением биомаркеров нейроэндокринных дисфункций. В области психофармакотерапии будет улучшено качество методологии фармакотерапевти-ческих исследований на основе доказательной медицины и надлежащей клинической практики.

Лишь один пункт резолюции XVI съезда психиатров России был посвящён психотерапии: не допускать к оказанию психотерапевтической помощи непрофессионалов и научно необоснованные методы психотерапии.

Отход от биопсихосоциальной парадигмы в сторону преобладания медико-биологической парадигмы явно виден и в Национальном Руководстве «Психиатрия», изданном в 2009 году. В главе по истории развития научных основ психиатрии принципиальными пози-

циями развития научных основ психиатрии провозглашаются «биосоциальная модель психических расстройств; использование достижений в области молекулярной биологии, биохимии, генетики и развития новых методов исследования мозга; понимание того, что психиатрия является медицинской дисциплиной...» [4]. В этом современном Руководстве ничего не говорится о гуманитарных основах психиатрии. Нет раздела о роли и значении общей, медицинской и социальной психологии в психиатрии, нет раздела по психологическим методам исследования психически больных [9]. Даже в Руководстве по психиатрии под редакцией А.В.Снежневского, изданного в советский период доминирования биомедицинской модели психических расстройств, имеется раздел «Психологические исследования», написанный психологом Ю.Ф.Поляковым [10].

В связи с вышеизложенным высказываются серьёзные опасения, что явное доминирование биомедицинской парадигмы в дальнейших научных исследованиях психических расстройств может затормозить и ограничить развитие и внедрение в практику необходимых психологических и социальных методов лечения и профилактики психических нарушений, психосоциальной реабилитации психически больных [18]. Президент московской общественной организации «Клуб психиатров», заведующий медико-реабилитационным отделением психиатрической клинической больницы №1 имени Н.А.Алексеева А. Л.Шмилович, выступая на Международном симпозиуме по социально-культурной реабилитации инвалидов в октябре 2015 года, заявил о приверженности многих психиатров до настоящего времени стереотипам одностороннего биологического подхода к организации психиатрической помощи. Этот подход проявляется в том, что, образно выражаясь, между врачом и пациентом часто «ничего кроме шприца и таблетки не существует». Взгляд таких психиатров на больного не проникает дальше психопатологических симптомов и синдромов. Они не видят страдающую личность больного, рассчитывающего на сострадание, понимание и эмоциональную поддержку.

Изложенные факты и положения свидетельствуют о необходимости активной разработки гуманитарных аспектов и основ российской психиатрии в целях более полного раскрытия причин, условий и механизмов возникновения и развития психических расстройств, особенно непсихотического уровня, и совершенствования лечебно-профилактических и психореабилитационных мероприятий по отношению к ним. Необходимо на основе биопсихосоциальной модели психических расстройств более широкое привлечение и использование гуманитарных наук - общей, медицинской и социальной психологии, социологии, педагогики, культурологии, философии, этики, эстетики к комплексному изучению патогенеза разных форм психической патологии. В современной психиатрии необходим интегративный, системно-

холистический, синергетический подход, основанный на синтезе естественнонаучного и гуманитарного знания о здоровом и больном человеке. Указанные гуманитарные науки могут внести и уже вносят существенный вклад в изучение разных форм психической патологии, в основе которых лежат механизмы психогенеза, персоногенеза и социогенеза [5, 11, 14-16]. Однако существующая инерция медико-биологической парадигмы и продолжающееся доминирование нейро-биологической ориентации в российской психиатрии тормозит развитие её гуманитарных, психолого-социальных аспектов и основ. В частности не уделяется внимания и не обсуждается перспективная синергетическая концепция ментальной медицины и ментальной превентологии, развиваемая академиком П.И.Сидоровым. В ней биопсихосоциальная парадигма в психиатрии научно обоснованно дополняется биопсихосоциодуховной парадигмой с привлечением внимания к духовно-нравственным ресурсам психиатрии [15, 16]. Не получает своего надлежащего воплощения и дальнейшего развития разработанная медицинскими психологами много-

факторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра, включающая факторы макро-социального, семейного, личностного и интерперсонального уровней [17]. Отставание в разработке теоретических и практических аспектов психологических и социальных основ российской психиатрии становится всё более заметным на фоне достижений в этом направлении зарубежной психиатрии. В организационной структуре Всемирной психиатрической ассоциации давно функционируют такие гуманитарно ориентированные секции как «Философия и гуманитарные науки в психиатрии», «Психиатрия, право и мораль», «Искусство и психиатрия», «Литература и психиатрия», «Масс-медиа и психиатрия», «Религия и психиатрия». По указанным направлениям в ряде стран проводятся конференции и симпозиумы, издаётся соответствующая литература. Российская психиатрия, входящая в состав Всемирной психиатрической ассоциации, остро нуждается в продуктивном развитии её гуманитарных основ и разработке методологии изучения их соотношения и взаимодействия с биологическими основами психической патологии.

ЛИТЕРАТУРА

Качниг Х. Являются ли психиатры вымирающим видом? Размыш- 10. ления о внутренних и внешних угрозах профессии // Независимый психиатрический журнал. 2010. № 1. С. 7-14. 11. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Аддиктология: настольная книга. М.: Институт консультирования и системных решений, Общерос- 12. сийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2012. 536 с. Лисицын Ю.П., Изуткин А.М., Матюшин И.Ф. Медицина и гуманизм. М.: Медицина. 1984. 13. Морозов П.В., Овсянников С.А. История развития научных основ психиатрии // Психиатрия. Национальное руководство. 14. М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. С. 41-63.

Полищук Ю.И. Значение гуманитарной составляющей в психиа- 15. трии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2006. №2. С.7 - 9. 16.

Полищук Ю.И. Гуманитарные основы психосоциальной терапии и реабилитации психически больных // Современная терапия психических расстройств. 2008. № 3. С. 31-33. 17.

Полищук Ю.И. Духовное измерение в психиатрии. М.: «Цифро-вичок», 2010. 142 с. 18.

Полищук Ю.И. Психотерапия как врачебное искусство // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25, № 4. С. 79-84. Психиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-медиа, 19. 2009.1000 с.

Руководство по психиатрии под ред. А.В.Снежневского. Том 1. М.: Медицина, 1983. 480 с.

Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М.: Логос, 2013. 448 с.

Савенков О. А. К вопросу о концептуальном кризисе психиатрии и путях его разрешения // Независимый психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 19-22.

Сидоров П.И. Механизмы социальных эпидемий и синергетика эффективного ответа // Психическое здоровье. 2014. N° 5. С. 32-44. Сидоров П.И. Духовно-нравственные ресурсы психиатрии и ментальной медицины // Психическое здоровье. 2014. №6. С.22 - 39. Сидоров П.И. Синергетика ментальной превентологии // Психическое здоровье. 2015. № 12. С. 3-18.

Сидоров П.И., Совершаева Е.П. Синергетическая парадигма социальной эпидемии соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. № 3. С. 32-41. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. М.: ИД «Медпрактика-М», 2011. 480 с. Холмогорова А.Б. Обострение борьбы парадигм в науках о психическом здоровье: в поисках выхода // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. № 4. С. 53-61.

Jaspers K. Allgemaine Psychopathologie. Berlin: Springer. 1953.

О ДОМИНИРОВАНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО И ОТСТАВАНИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИИ В

РОССИЙСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Ю.И. Полищук

В результате анализа основополагающих медицинских документов и национального руководства по психиатрии установлено доминирующее положение биологической психиатрии при значительном отставании психосоциального направления в российской психиатрии.

Обосновывается необходимость активного развития гуманитарных основ психиатрии.

Ключевые слова: биологическая психиатрия, психосоциальная психиатрия, диспропорция

DOMINATION OF THE BIOLOGICAL AND NEGLECT FOR THE PSYCHOSOCIAL DIRECTION IN RUSSIAN

PSYCHIATRY

Yu.I. Polischouk

As a result of analysis of medical guidelines as well as the national manual on psychiatry, the author draws a conclusion about the dominant position of biological psychiatry and significant underdevelopment of

the psychosocial domain in Russian psychiatry. The author stresses the importance of active development of humanitarian basics of psychiatry. Key words: biological psychiatry, psychosocial psychiatry, disproportion.

Полищук Юрий Иосифович - профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела психической патологии позднего возраста Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: yu.polischuk@mail.ru