СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD FOR LIFE-HARMFUL HEART RATE DISORDERS DEVELOPMENT RISK PREDICTION FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно педиатрии, и может использоваться для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Интервал QT - один из наиболее значимых параметров ЭКГ, отражающий процессы деполяризации и реполяризации миокарда желудочков, позволяет выявить пациентов из групп риска по развитию жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти. В понятие «синдром удлиненного интервала QT» объединена разнообразная группа заболеваний, при которых происходит замедление фазы реполяризации миокарда желудочков вследствие патологии ионных каналов на мембране кардиомиоцита, характеризующаяся высоким риском внезапной смерти вследствие возникновения желудочковой тахикардии [1, 2]. Продолжительность интервала QTc более 440 мс является патологической в любом возрасте. Выделяют врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), относящийся к «первичным электрическим заболеваниям сердца» (каналопатиям) и вторичный (приобретенный) синдром удлиненного интервала QT. Независимо от причин удлинения интервала QT во всех случаях сохраняется высокий риск развития фатальной аритмии и внезапной смерти [3, 4].
При первичном синдроме удлиненного интервала QT отмечается более высокий риск внезапной смерти у мальчиков в период активного полового созревания (11-14 лет). К факторам риска внезапной смерти при синдроме удлиненного интервала QT относят: приступы потери сознания в анамнезе и предсинкопальные состояния, продолжительность интервала QT у пациента в покое > 440 мс, показатель QTc в покое > 500 мс, желудочковая экстрасистолия (крайне опасна желудочковая экстрасистолия типа «R на Т», альтернация зубца Т на ЭКГ и при холтеровском мониторировании, синусовая брадикардия, изменения при холтеровском мониторировании (паузы в синусовом ритме), изменения на ЭЭГ, мужской пол пациента.
К клинико-электрокардиографическим синдромам, ассоциированным с риском внезапной смерти, кроме синдрома удлиненного интервала QT, относят синдром короткого интервала QT, синдром Бругада, аритмогенную дисплазию правого желудочка.
Одним из неинвазивных методов определения высокого риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма является электрокардиография высокого разрешения с определением поздних потенциалов желудочков, которые являются маркером электрической нестабильности миокарда [5]. Однако для выявления этого маркера необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ с использованием специальной программы.
В качестве прототипа нами выбран способ определения риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, заключающийся в оценке дисперсии интервала QT (разницы между минимальной и максимальной продолжительностью интервала QT в каждом из 12 отведений электрокардиограммы) при проведении ЭКГ покоя. Увеличение дисперсии интервала QT свидетельствует о негомогенности миокарда, что является фактором риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. К факторам риска развития синкопальных состояний и внезапной смерти относят увеличение дисперсии интервала QT более 55 мс [5, 6].
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести отсутствие критериев низкой, средней и высокой степеней риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Техническим результатом изобретения является возможность прогнозирования низкой, средней и высокой степеней риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, что позволит выработать необходимую тактику динамического наблюдения за пациентами, а также тактику своевременной и адекватной терапии.
Технический результат изобретения достигается тем, что проводят ЭКГ исследование и определяют индекс электрической добротности сердца по формуле: Д=(aR/aT):(QT/QRS), где Д - индекс электрической добротности сердца, aR и аТ - амплитуда зубцов R и Т соответственно, QT - интервал QT, QRS - интервал QRS. При значении Д<0,55 прогнозируют высокую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, при значении 0,55≤Д<0,80 - среднюю, а при Д≥0,80 - низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Понятие «электрическая добротность сердца» предложено А.Н. Волобуевым с соавторами для диагностики ранних и выраженных нарушений внутрижелудочковой проводимости, а также для оценки состояния миокарда, проводящей системы и оценки эффективности лечения у взрослых.
Авторы предлагают рассчитывать электрическую добротность сердца как отношение амплитуд зубцов R и Т с отношением продолжительности интервалов QT и QRS. Для оценки электрической добротности сердца обычно используют II стандартное отведение [7]. Полученные А.Н. Волобуевым с соавторами результаты зависимости ΔtQT/ΔtQRS от отношения зубцов R/T оценивались по разработанной ими номограмме. Норма величины добротности составляет у взрослых 4,5-3,9. Уменьшение добротности указывает на развитие патологического процесса в миокарде любого характера у взрослых лиц даже в том случае, если остальные обычно контролируемые параметры ЭКГ (амплитуды зубцов, длительность интервалов) находятся в пределах нормы [7].
Способ осуществляется следующим образом.
Обследуемому выполняют ЭКГ покоя. Во II стандартном отведении определяют продолжительность интервалов QT и QRS, амплитуду зубцов R и Т.
Для определения интервала QT используют классический метод Е. Lepeshkin и B. Surawicz: интервал QT измеряют от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца Т. Окончание зубца Т определяют как место пересечения изоэлектрической линии Т-Р с касательной, проведенной по максимальному наклону нисходящей волны Т.
Индекс электрической добротности сердца определяют по формуле: Д=(aR/aT):(QT/QRS), где Д - индекс электрической добротности сердца, aR и аТ - амплитуда зубцов R и Т соответственно, QT - интервал QT, QRS - интервал QRS. При значении Д<0,55 прогнозируют высокую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, при значении 0,55≤Д<0,80 - среднюю, а при Д≥0,80 - низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом.
Для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков определяют индекс электрической добротности сердца по формуле: Д=(aR/aT):(QT/QRS), где Д - индекс электрической добротности сердца, aR и аТ - амплитуда зубцов R и Т соответственно, QT - интервал QT, QRS - интервал QRS. При значении Д<0,55 прогнозируют высокую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, при значении 0,55≤Д<0,80 - среднюю, а при Д≥0,80 - низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Для оценки данного индекса мы использовали формулу Д=(aR/aT):(QT/QRS). Все показатели, используемые в разработанной нами формуле, заложены в номограмме, предложенной Волобуевым А.Н. с соавторами. Как уже было указано выше, определение «электрической добротности сердца» использовалось Волобуевым А.Н. с соавторами для оценки состояния миокарда, проводящей системы, оценки эффективности лечения у взрослых. В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании определения зависимости ΔtQT/ΔtQRS от отношению зубцов R/T, то есть определения «электрической добротности сердца», с целью прогнозирования риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у взрослых или у детей и подростков.
Нами были проанализированы 173 электрокардиограммы детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет. В основную группу вошли дети с продолжительностью интервала QTc 440 мс и более (52 человека), в контрольную группу - дети с продолжительностью интервала QTc менее 440 мс (121 человек). Был рассчитан индекс электрической добротности сердца по формуле: Д=(aR/aT):(QT/QRS), где Д - индекс электрической добротности сердца, aR и аТ - амплитуда зубцов R и Т соответственно, QT - интервал QT, QRS - интервал QRS.
Среднее значение Д: 1,09+/-0,03. Статистически значимых различий по полу и возрасту между пациентами основной и контрольной групп зарегистрировано не было. У детей с удлинением интервала QTc зарегистрировано значительное уменьшение уровня добротности миокарда, причем значение Д не зависело от степени удлинения интервала QTc.
Для определения показателя риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма нами был проведен дискриминантный анализ в контрольной и основной группах, для этого рассчитывали выборочную среднюю, дисперсию и лямбду Уилкса (таблица 1).
При статистическом анализе данных выявлено, что при значении 0,55≤Д<0,80 риск развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма увеличивался в 22,4 раза, при значении Д<0,55 риск развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма увеличился в 118,6 раз.
При значении Д≥0,80 вероятность удлинения интервала QTc более 440 мс составляет 24,8%, при значении 0,55≤Д<0,80 вероятность удлинения интервала QTc более 440 мс составляет 50% (увеличивается более, чем в 2 раза), при значении Д<0,55 вероятность удлинения интервала QTc более 440 мс составляет 62,5% (увеличивается более чем в 2,5 раза) (Таблица 2).
Как видно из приведенных выше данных, значение лямбды Уилкса 0.0<λ>1.0. Это указывает на наличие дискриминации в группах и дает возможность для классификации наблюдений в различных группах и позволяет относить объекты в одну из наблюдаемых групп.
Учитывая, что этот индекс не зависит от частоты сердечных сокращений, он может применяться у детей без учета возраста и тендерных особенностей, несмотря на значительную вариабельность ЧСС.
Среди детей с удлинением интервала QTc выше процент детей, имеющих высокую и среднюю степени риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, по сравнению с детьми, имеющими нормальную продолжительность интервала QTc (Таблица 3).
Таким образом, при значении Д<0,55 прогнозируют высокую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, при значении 0,55≤Д<0,80 - среднюю, а при Д≥0,80 - низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. Пациент Б., 12 лет. Удлинение интервала QTc впервые выявлено в 2013 г, в 9 лет. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 82 уд\мин, QT 380 мс, QTc 444 мс. Пресинкопальных и синкопальных состояний, судорог не отмечено. Случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не отмечено. Амбулаторно получал кардиотрофные препараты.
Впервые обследован в кардиологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводска в феврале 2013 г. ЭКГ: QTc 478-527 мс. Индекс электрической добротности сердца: Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(9/5):(0,38/0,08)=1,8:4,75=0,38, на основании чего определена высокая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Назначено: курсы кардиотрофической терапии, ограничение физической нагрузки.
В июне 2014 г на фоне термического ожога, болевого шока на фоне анестезиологического пособия (перевязка ожоговых поверхностей) произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятии в течение 28 мин с положительным эффектом. ЭКГ (в отделении ИТАР): Выраженная синусовая тахикардия, ЧСС 120 уд/мин, QTc 540 мс.
Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(5/2,5):(0,38/0,08)=2:4,75=0,42 (после состояния клинической смерти), что свидетельствует о сохранении у ребенка высокой степени риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.
Отмечалось длительное течение постреанимационной болезни. ЭКГ в восстановительном периоде (сентябрь 2014 г): синусовый ритм с частотой 79 уд/мин, QTc 530-558-570 мс. По причине полученной травмы ограничена физическая нагрузка, от занятий физкультурой освобожден.
При контрольном обследовании в ГБУЗ «ДРБ» в октябре 2014 г:
ЭКГ: синусовый ритм, интервал QTc 467-464 мс. Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(9/2):(0,42/0,09)=4,5:4,66=0,96. Оценена низкая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. ХМ ЭКГ - сохраняется удлинение QTc свыше 450 мсек - 95% времени наблюдения, ср. QT с - 474 мс, максимально 640 мсек - ночью. Синкопальных состояний и приступов тахикардии не было.
Заочно консультирован в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», назначена протективная терапия анаприлином в дозе 5 мг 3 раза в день (получает препарат с октября 2014 г, переносимость терапии хорошая). Синкопальных состояний не отмечено.
Контрольное обследование в январе 2015 г: ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 57-65 в мин, НБПНПГ, QTc 429-420 мс. ЭКГ стоя: синусовый ритм с ЧСС 92-76 уд/мин, прирост ЧСС 37%, QTc 438 мс. Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(6,5/2):(0,39/0,08)=3,25:4,88=0,66, что определило среднюю степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. ХМ-ЭКГ: удлинение корригированного интервала QT свыше 450 мсек 22 ч. 28 мин. QTc средний - 471 мс, днем QT с средний - 466 мс, макс - 544 мс. Ночью QTc средний - 477 мсек, макс - 550 мс на фоне физической нагрузки QT с средний - 461 мс, макс - 489 мс. Продолжена постоянная терапия b-блокаторами (анаприлин), курс энергодонаторов.
В июне 2015 г. обследован в отделении педиатрии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»: по результатам проведенного комплексного обследования достоверно подтверждено наличие у мальчика удлиненного интервала QTc. Исключены вторичные причины удлинения интервала QT, такие как гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболические нарушения, гипертрофия миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости, прием некоторых лекарственных препаратов, воспалительный процесс в миокарде, эндокринная патология. С учетом зарегистрированного на ЭКГ удлинения интервала QTc более 490 мс, наличия тенденции к брадикардии (до терапии анаприлином), сумма баллов по критериям Шварца составляет 2,5 (средняя вероятность наличия у ребенка СУИQT). На фоне терапии b-блокаторами отмечается положительная динамика - тенденция к нормальным значениям интервала QTc, в том числе и при физической нагрузке, уменьшение среднесуточных значений QTc. Решено продолжить протективную терапию. Контроль ЭКГ в январе 2016: лежа синусовый ритм, ЧСС 70-60 уд/мин, QTc 434-402 мс.
Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(8/3,5):(0,39/0,08)=2,28:4,88=0,46, что свидетельствует о сохранении высокой степени риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у ребенка, несмотря на нормальные значения интервала QTc и требует дальнейшего наблюдения кардиологом и продолжения постоянной протективной терапии.
Пример 2. Девочка Г., 11 лет на уроке физкультуры при минимальной физической нагрузке отмечено синкопальное состояние с остановкой сердечной деятельности. На месте начаты мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Бригадой «СП» зафиксирована асистолия. Продолжены реанимационные мероприятия с положительным эффектом.
При поступлении в ГБУЗ «ДРБ» г. Петрозаводск состояние ребенка крайне тяжелое. Уровень сознания - кома III ст. Зрачки D≥S, реакция на свет снижена. Гипотермия (температура до 35°С). Кожные покровы серые, губы синюшные, сухие. Признаки нарушения периферической микроциркуляции. Гемодинамика неустойчивая, АД 60/40 - 80/30 мм рт.ст., ЧСС до 110-95 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные. Продолжены лечебные мероприятия по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.
Несмотря на проводимую терапию, зафиксирована повторная остановка сердечной деятельности. Вновь проведены реанимационные мероприятия в полном объеме с положительным эффектом. Сонографически пороков сердца не найдено, дисфункции миокарда нет, ФВ 66%. На ЭКГ - синусовый ритм, тахикардия с ЧСС 130 в мин, удлинение интервала QTc до 501 мс. Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(2,5/1):(0,34/0,07)=2,5:4,86=0,51, на основании чего определена высокая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.
Через 3 часа от момента поступления в стационар, при динамическом выполнении ЭКГ зарегистрировано нарушение ритма по типу фибрилляции/трепетания предсердий с частотой сокращения желудочков 150 в мин. В связи с чем дважды проведена электрокардиоверсия (300 кДЖ) с целью восстановления ритма, без ожидаемого эффекта. В связи с неэффективностью электрокардиоверсии назначена медикаментозная терапия - кордарон из расчета 300 мг/ч микроструйно, на фоне чего восстановления синусового ритма не получено, сохранялись признаки фибрилляции предсердий, продолжено микроструйное введение кордарона в дозе 40 мг/ч. При ЭХО-КГ зафиксирована отрицательная динамика в виде снижения сократительной функции (ФВ 44%).
В динамике, несмотря на проводимую терапию, отмечено нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, дважды остановка сердечной деятельности, снижение накожной сатурации до 15%, разлитой цианоз кожных покровов. Проводились неоднократные реанимационные мероприятия без эффекта. Через 11 часов от момента первой остановки сердечно-сосудистой деятельности, зафиксированной в школе, констатирована биологическая смерть.
Пример 3. Девочка Г., 12 лет, обследована в кардиологическом отделении ГБУЗ «ДРБ» г. Петрозаводска в апреле 2014 г. в связи со смертью младшей сестры (внезапная сердечная смерть). Синкопальных состояний не отмечено. ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС 93 уд/мин, QTc - 450 мс,
Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(12,5/3):(0,36/0,08)=4,16:4,5=0,92, на основании чего определена низкая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. ХМ-ЭКГ: Удлинение интервала QTc более 450 мс - 12% времени наблюдения. Учитывая случай внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье, рекомендовано генетическое дообследование, динамическое наблюдение, курсы энергодонаторов, препаратов магния. Девочка и родители обследованы в молекулярно-генетической лаборатории г. Москва для исключения СУИQT 1 типа - результат отрицательный.
Пример 4. Девочка Г., 9 лет, впервые осмотрена кардиологом амбулаторно в апреле 2014 г. в связи со случаем внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье (троюродной сестры по линии отца). Обследована в кардиологическом отделении ГБУЗ «ДРБ» г. Петрозаводска в марте 2015 г.: уровень электролитов в норме, ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 85 уд\мин, QTc - 421 мс.
Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(9/1):(0,35:0,08)=9:4,37=2,05, на основании чего определена низкая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. ХМ-ЭКГ - удлинение корригированного интервала QT более 450 мс не более 30% времени наблюдения. Рекомендовано динамическое наблюдение, курсы энергодонаторов, препаратов магния.
Пример 5. Мальчик В., 10 лет. Наблюдается по поводу нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Обследован в кардиологическом отделении ГБУЗ «ДРБ» г. Петрозаводска, исключено течение кардита с поражением проводящей системы сердца. До лечения: Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(16/4,5):(0,38/0,09)=3,55:4,22=0,84, на основании чего определена низкая степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Получал курсы кардиотрофной и нейрометаболической терапии. При контроле ЭКГ и ХМ ЭКГ отмечено уменьшение количества экстрасистол. После лечения: Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(15/4):(0,36/0,09)=3,75:4=0,94, что указывает на низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Продолжено динамическое наблюдение.
Пример 6. Мальчик Ф., 15 лет. Находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ «ДРБ» г. Петрозаводска с диагнозом: Электротравма. На ЭКГ - синусовая тахикардия умеренная, ЧСС 108 уд/мин. QTc 471 мс. Д=(aR/aT):(QT/QRS)=(8/1,5):(0,35/0,08)=5,33:4,38=1,22, что позволило прогнозировать низкую степень риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Мальчик выписан на амбулаторное лечение.
Способ апробирован в ГБУЗ «Детская республиканская больница» у 173 пациентов.
Таким образом, впервые разработаны критерии прогнозирования низкой, средней и высокой степеней риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у детей и подростков, что позволит выработать необходимую тактику динамического наблюдения за пациентами, а также тактику своевременной и адекватной терапии.
Список литературы
1. Воробьев А.С. Электрокардиография: пособие для самостоятельного изучения / А.С. Воробьев. -.СПб.: СпецЛит, 2011. - 455 с.: ил. (с. 270-283).
2. Васичкина Е.С., Носкова М.В., Кручина Т.К., Егоров Д.Ф. Желудочковые тахикардии у детей // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей. Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. - СПб.: Человек, 2012. С. 124-205.
3. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2011. - 456 с.
4. Резван В.В., Якоб О.В., Катаева Ю.С.«Клинико-электрокардиографические синдромы, ассоциированные с риском внезапной смерти». Клиническая медицина №5, 2008 г, стр. 55-61. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. - 2-е издание. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2006, 544 с.
5. Синдром удлиненного интервала QT (под ред. проф. М.А. Школьниковой) - М.: изд-во Медпрактика, 2001, с. 128.
6. Васичкина Е.С., Носкова М.В., Кручина Т.К., Егоров Д.Ф. Желудочковые тахикардии у детей // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей. Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. - СПб.: Человек, 2012. С. 124-205.
7. Волобуев А.Н., Кондурцев В.А., Романчук П.И., Базарова В.Н. Совершенствование оценки интегральных параметров электрокардиограммы. Клиническая медицина, №9, 2001; С. 32-35. Волобуев А.Н., Крюков Н.Н., Романчук П.И.