СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДИСТАЛЬНЫМ ТИПОМ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC LOWER LIMB ISCHEMIA CAUSED BY DISTAL VASCULAR INVOLVEMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной артериальной недостаточностью.
Наиболее сложной проблемой для хирургов является лечение хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной поражением артерий берцового сегмента или множественными «многоэтажными» стенозами и окклюзиями сосудов. В этих случаях выполнение прямой артериальной реконструкции зачастую не представляется возможным, и больные обречены на ампутацию конечности. Неудовлетворенность подобными результатами вызывает необходимость поиска альтернативных методов коррекции кровотока, направленных на улучшение микроциркуляции и неоангиогенез в пораженной конечности.
Известен способ реваскуляризирующей остеотрепанации, заключающийся в нанесении трепанационных отверстий в большеберцовой кости пораженной конечности (Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующая остеотрепанация // Вестник хирургии. - 1991. - №5-6. - С.114-115). Считается, что нанесение трепанационных отверстий стимулирует неоангиогенез в ишемизированной конечности за счет формирования капиллярной сети в области повреждения надкостницы. Однако применение реваскуляризирующей остеотрепанациии остается не эффективным у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей на голени (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости.
Известен способ реваскуляризирующей остеомиопластики (Суковатых Б. С.Экспериментальное и клиническое обоснование реваскуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, К.С. Магомедалиева // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2006. - №6. - С.21-24.). Способ заключается в следующем. Выполняют кортикоэктомию проксимальной части диафиза большеберцовой кости на участке 10×2 см. Одну из мышц задней группы голени (икроножную, камбаловидную) мобилизуют, рассекая ее фасциальную оболочку, фасцию отсепаровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения. Размещают в образованной костной полости мышечную ткань. Способ обеспечивает хорошие результаты, но при этом достаточно травматичный, сложный, зачастую требует применения микрохирургической техники и инструментария.
Известен также способ клеточной терапии критической ишемии нижних конечностей с применением аутогенной богатой тромбоцитами плазмы (Драгунов А.Г. Александров Ю.В. Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. - Т.14. - №4. - С.17-19.). Способ заключается в инъекционном введении в несколько точек голени аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами. При дегрануляции тромбоциты выделяют фактор ангиогенеза, фактор роста эндотелиальных клеток и другие, что приводит к стимуляции ангиогенеза. Факторы роста обладают локальной активностью и привлекают недифференцированные стволовые клетки в область повреждения, запуская процесс митоза этих клеток. Также тромбоцитами секретируются факторы роста, которые улучшают заживление ран посредством аутокринного и паракринного механизмов. Однако данный способ теоретически стимулирует процессы местного неоангиогенеза только в точках инъекций плазмы и не может существенно повлиять на увеличение емкости периферического сосудистого русла и перфузии всего сегмента конечности.
За ближайший аналог нами принят способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей, заключающийся в механическом туннелировании мышечной ткани голени тубусными скальпелями (Ишенин Ю.М., Валеев Р.А., Фахрутдинов Р.Н. «Способ хирургического лечения критической ишемии конечностей» // Синграальная хирургия, 2001. - №4. - С.32-34). При этом создают три канала: медиальный, латеральный и срединный. Считается, что механическая травматизация мышечной ткани голеней стимулирует неоангиогенез и улучшает состояние микроциркуляции в пораженной конечности, что приводит к обогащению тканей кислородом и купированию явлений критической ишемии. Однако создание искусственных туннелей в мышечной ткани голени «вслепую» опасно повреждением артериальных и венозных сосудов в толще мышечной ткани, образованием обширных гематом в области туннеля. При наличии хронической ишемии и гнойно-некротического процесса на стопе это может привести к развитию гнойно-септических осложнений.
Задачи: снижение травматичности и исключение риска образования гематом и возникновения гнойно-септических процессов в зоне туннелирования, эскалация процессов неоангиогенеза по всей длине пораженного сегмента конечности, сокращение сроков послеоперационного периода и медико-социальной реабилитации.
Сущностью изобретения является следующее: туннель формируют в непосредственной близости и по ходу сосудистых пучков голени под контролем сонографии, а после формирования туннеля в него через тубус скальпеля по проводнику проводят катетер с условием его выхода за пределы тубуса и по мере заполнения полости туннеля активированной аутогенной плазмой, обогащенной тромбоцитами, скальпель извлекают.
3
Способ осуществляют следующим образом: под перидуральной и общей анестезией под контролем УЗ-сканирования в непосредственной близости от сосудистого пучка и по его ходу тубусным скальпелем, например, ТК-001 или ТК-002 диаметром 0,6 см, производственной фирмы «ППП», Россия (рис.1) формируют латеральный туннель длиной около 20-25 см в мышечной ткани голени. Объем полученного туннеля при этом равен в среднем 7 см. После формирования туннеля тубусный скальпель подтягивают назад на 2-3 мм и через его просвет на жестком проводнике проводят катетер с внутренним диаметром 0,3 мм таким образом, чтобы конец катетера на 2-3 мм выступал за пределы просвета тубусного скальпеля. Жесткий проводник удаляют. После этого скальпель с катетером начинают извлекать из толщи мышечной ткани. По мере извлечения скальпеля с катетером через катетер вводят предварительно подготовленную и активированную аутогенную плазму, обогащенную тромбоцитами. В полость каждого туннеля вводится 5-7 мл плазмы. Аналогичным образом формируют медиальный и срединный туннели.
Подготовку 20-25 мл аутогенной плазмы, богатой тромбоцитами, производят непосредственно перед операцией. Используют методику получения обогащенной тромбоцитами плазмы Испанского Института биотехнологий, при которой в один этап осуществляют центрифугирование в вакуумной пробирке крови, смешанной с 3,8% цитратом натрия, со скоростью 4600 об/мин, в течение 8 мин, а на этапе активирования используют 10% раствор хлорида кальция.
Технический результат: Механическое создание туннелей стимулирует неоангиогенез в мышечной ткани голеней и улучшает состояние микроциркуляции в пораженной конечности. Формирование туннелей в непосредственной близости от сосудистого пучка и по его ходу создает предпосылки для развития новой сосудистой сети и возможности коллатерального кровотока ниже места окклюзии, а проводимый УЗ-контроль положения тубусного скальпеля исключает повреждение магистральных сосудов во время туннелирования. Во время дегрануляции тромбоциты высвобождают большое количество веществ, обеспечивающих первичный гемостаз (серотонин, катехоламины, фибриноген, фибронектин, фактор V, фактор VIII (фон Виллебранда), тромбоксан А2 и другие), что обеспечивает мощный гемостатический эффект и позволяет избежать формирования обширных гематом в области формирования туннелей. Кроме того, выделяемые тромбоцитами факторы роста (PDGF), ангиогенеза (PDAF), роста эндотелиальных клеток (PD-ECGF) и другие способствуют ускорению неоангиогенеза и тканевой регенерации в области туннелирования, то есть по всей длине пораженного сегмента.
На основании поставленных задач предлагаемый способ применен при лечении хронической ишемии нижних конечностей у 14 пациентов. У всех больных отмечены гнойно-некротические осложнения критической ишемии нижних конечностей, обусловленной дистальным типом поражения артерий. Гнойно-септических осложнений после операций не было. Улучшение достигнуто у 11 (78,5%) больных. У всех этих больных удалось сохранить опорную функцию конечности. Неэффективность проведенного лечения в виде прогрессирования ишемии отмечена у 3 (21,5%) пациентов.
2
2
Клинический пример: Больной С. 73 лет поступил в клинику с диагнозом: Сахарный диабет 2 тип, субкомпенсированный. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Критическая ишемия левой нижней конечности IV ст. по Фонтейну-Покровскому. Сухая гангрена 4-5 пальцев левой стопы. Начинающаяся пограничная флегмона левой стопы. Результаты обследования: ЛПИ=0,36, ТсРО в нижней трети голени - 26 мм рт.ст., на УЗДГ - полная окклюзия поверхностной бедренной артерии, множественные гемодинамически значимые стенозы всех берцовых артерий, кровоток на голени коллатеральный. Через 3 суток после поступления в стационар, на фоне проводимой артериолимфатической антибактериальной терапии, произведена операция: на 2 см кзади от проекции головки малоберцовой кости произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной 2 см. Под апоневроз в мышечную ткань введен тубусный скальпель ТК-001 диаметром 0,6 см, сформирован туннель в латеральной группе мышц левой голени длиной 20 см. Скальпель подтянут на 2-3 мм. В просвет тубуса до упора в ткани проведен катетер 0,2 см в диаметре на жестком проводнике. Жесткий проводник удален. Тубусный скальпель вместе с катетером постепенно извлечен из туннеля с одновременным введением через катетер в полость туннеля 6 мл заранее подготовленной и активированной аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Дефект апоневроза и кожи зашит узловыми швами. Аналогичным способом сформированы медиальный и срединный туннели. Операция непрямой реваскуляризации дополнена метатарзальной ампутацией 4-5 пальцев левой стопы с пластическим закрытием дефекта стопы подошвенным лоскутом, дренированием раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели после операции отмечено возрастание показателей ТсРО в нижней трети голени до 33 мм рт.ст., значительно уменьшился болевой синдром, больной отказался от аналгетиков. На 16 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение. Больной повторно поступил через год для проведения курсового лечения. Сохраняются явления хронической ишемии IIIA ст. левой нижней конечности. Опорная функция сохранена.
Таким образом, предлагаемый способ лечения эффективен, не требует специального сложного оборудования, доступен к использованию в большинстве лечебных учреждений и может быть применен для лечения хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной поражением дистальных отделов сосудистого русла.