Сравнительная оценка состояния клинической практики и диагностики артериальной гипертензии первичного звена сельского и городского здравоохранения

© В.М. Яковлев, Д.Н. Сергеев, 2009 УДК 614.2:616.12-008.331.1

сравнительная оценка состояния клинической практики и диагностики артериальной гипертензии первичного звена сельского И ГОРОДСКОГО здравоохранения

В.М. Яковлев, Д.Н. Сергеев

Ставропольская государственная медицинская академия

В России на протяжении многих лет без должного внимания остается здоровье сельского населения. Рост смертности в сельской местности наблюдается практически по всем ее основным классам. Во многом это обусловлено спецификой жизни и несовершенством сельской медицины. К настоящему времени большинству сельских жителей не проводилось современное медицинское обследование и полноценное лечение. Причин для этого много: непрерывный производственный цикл в личном подсобном хозяйстве, удаленность медицинских центров от села, дороговизна транспортных и медицинских услуг и невысокие доходы сельских жителей. В результате село «превосходит» город по уровню смертности на 20% [3, 6].

Среди организационных принципов современного общественного здравоохранения одним из важных является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности. Медицинская помощь сельскому населению строится на основных законодательных положениях организации оказания медико-социальной помощи. Однако факторы, определяющие различия между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы клинического управления диагностическим и лечебным процессом в условиях сельского здравоохранения.

Реальное несоответствие между существующими потребностями клинической практики и уровнем финансирования требует поиска путей преодоления сложившегося противоречия и

Яковлев Виктор Максимович,

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры функциональной диагностики и интроскопии ФПДО СтГМА.

Тел.: (8652) 35-86-13. E-mail: skkdc@stv.runnet.ru

подтверждает необходимость создания адекватной модели клинического управления и алгоритмизации диагностического процесса при гипертонической болезни в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения [10]. Если учесть, что большая часть населения Ставропольского края проживает в сельских районах (по данным статистического управления равна 28-30% от общего числа населения), то это в полной мере относится к сельскому здравоохранению Ставрополья.

К сегодняшнему дню в сельском здравоохранении Ставропольского края отсутствуют: современная система управления клинической практикой, основанная на базе новейших диагностических и информационных технологий, отвечающая основным положениям доказательной медицины; региональная сельская система оптимизации клинической практики и диагностики артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Артериальная гипертензия (АГ) - проблема поликлиническая. Успех оказания медицинской помощи и контроля артериального давления зависит от соответствия клинической практики и диагностики установкам доказательной медицины, активных действий и профессиональной подготовленности персонала амбулаторно-поликлинического звена практического здравоохранения [1, 7].

В связи с этим задача сближения уровней оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению до настоящего времени остается первоочередной. Оптимизация системы клинической практики и диагностики артериальной гипертензии по оказанию медико-санитарной помощи сельскому населению является актуальной и перспективной. Сохранение и развитие государственной системы здравоохранения, обеспечение социальной справедливости в

области охраны здоровья и доступной и качественной медицинской помощи, а также повышение ее эффективности отвечает национальному проекту «Здоровье» Российской Федерации.

В настоящее время улучшение положения муниципальной медицины города и села связано с приоритетным национальным проектом «Здоровье» (2006). В центре его внимания - усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, совершенствование клинический практики и диагностики за счет повышения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи [9].

Цель: провести сравнительную оценку существующей (реальной) клинической практики и диагностики артериальной гипертензии, проводимую участковыми терапевтами и врачами общей практики в амбулаторно-поликлинических условиях города Ставрополя и сельского района Ставропольского края.

Материал и методы. Изучена деятельность 32 (20 - городских и 12 - сельских) участковых терапевтов и врачей общей практики в амбулаторно-поликлинических условиях города Ставрополя и Благодарненского сельского района Ставропольского края. Для определения различий в оказании медицинской помощи стандартом оценки явились Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [2] и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5], приказы Министерства здравоохранения РФ [8].

Практической реализации исследования предшествовал этап изучения имеющихся литературных данных и законодательных положений Совета министров Российской Федерации, Совета Федераций Федерального собрания РФ. Это позволило определить значимость АГ в общей структуре заболеваемости, важность и возможность совершенствования клинической практики и диагностики артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях города и села.

В соответствии с целью исследования была разработана программа, включающая 6 этапов. Работа проводилась в период с 2005 по 2008 год. Программа и объем исследования представлены в таблице.

Для определения достоверности различия сравниваемых данных вычисляли среднюю арифметическую величину анализируемого показателя, среднюю ошибку средней арифметической. Для анализа полученных результатов (оценка достоверности различий) использовали метод непрямых разностей с применением доверительных интервалов или таблицы значений вероятностей. Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием компьютерной программы «Б^ИвИса - 6,0». Уровень значимости во всех случаях брался не ниже 95%.

Результаты и обсуждение. Аналитическая оценка результатов 6-этапного исследования

сравнительной оценки оказания медико-профилактической помощи больным артериальной гипертензией врачами общей практики и участковыми терапевтами в амбулаторно-поликлинических условиях города и села показала, что к основным факторам, способствующим сохранению различий в оказании медико-социальной помощи больным АГ городского и сельского населения, относятся:

•особенности расселения больных по Ставропольскому краю;

•особенности сельскохозяйственного труда (сезонность, низкий уровень механизации, высокий удельный вес ручного труда, нередко - значительная удаленность места жительства от места работы и прочее);

•отток молодежи и лиц трудоспособного возраста в городскую местность;

•постарение населения в сельской местности; •более низкий жизненный уровень в сельской местности;

•социально-экономические и бытовые трудности.

В целом, медицинское обеспечение сельского населения характеризуется ограниченной доступностью врачебной помощи, а также низкой эффективностью медико-социальных и профилактических мероприятий.

Основными причинами ухудшения медицинского обслуживания на селе являются: •ограниченное финансирование;

•устаревшие организационные формы обеспечения медицинской помощью;

•слабая материально-техническая база; •необеспеченность кадрами, транспортом, средствами связи;

•высокая стоимость лекарств;

•нарушение преемственности на разных этапах медицинской помощи.

Отсутствуют оценка и анализ диагностики и лечения артериальной гипертензии с учетом деятельности информационно-аналитической системы и существующих моделей диагностического процесса в условиях поликлинической службы сельских районов Ставропольского края. До сих пор не создана методология персонифицированного сбора и учета информации о пациентах АГ (информационно-аналитическая программа) для сельского первичного здравоохранения (участковых терапевтов и врача общей практики).

В связи с этим задача сближения уровней оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению до настоящего времени остается первоочередной. Оптимизация системы организации и клинического управления медицинской помощью сельскому населению является актуальной и перспективной, так как сохранение и развитие государственной системы здравоохранения, обеспечение социальной справедливости в области охраны здоровья и доступной и качественной медицинской помощи, а также повышение ее эффективности отвечает национальному проекту «Здоровье» Российской Федерации.

Таблица

Программа и объем исследования больных артериальной гипертензией

Задачи Документы сбора материала Число наблюдений

I этап 2001-2005 гг

Оценка демографической ситуации и медико-профилактической помощи в Ставропольском крае Сборники статистических данных информационно-аналитического центра МЗ СК 2002-2006 гг 5 форм

II этап 2004 - 2005 гг

Эффективность оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с АГ (предварительное исследование). Какими методами исследования пользуются врачи для контроля состояния пациентов с АГ Карты амбулаторных больных (ф.025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф.025 -у 10-у-97 - у); книга записей амбулаторных больных (ф.074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф.031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л). 602 набл.

III этап 2005 г

Изучение информированности и использования рекомендаций ВНОК, РМОГ и приказов МЗ РФ врачами первичного звена сельского здравоохранения при оказании помощи пациентам с АГ Анкеты опроса врачей амбулаторных ЛПУ «Оценка информированности и использования в работе нормативных документов ВНОК и МЗ РФ» 36 врачей городских и 20 -сельских поликлиник

IV этап 2003-2005 гг

Соответствие реально оказываемой помощи пациентам с АГ врачами первичного звена сельского здравоохранения рекомендациям ВНОК, РМОГ и приказам МЗ РФ Карты амбулаторных больных (ф.025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф.025 -у 10-у-97 - у); книга записей амбулаторных больных (ф.074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф.031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л). 7178 набл.

V этап 2004 г.

Разработка региональной модели консультирования пациентов с АГ в сельских амбулаторных условиях Литературные источники. Нормативноправовые акты. Рекомендации ВНОК, ЕОГ, ЕОК 500 литературных источников.

VI этап 2004-2008 гг

Апробация разработанной региональной модели оказания помощи пожилым пациентам с АГ в условиях поликлиники Карты амбулаторных больных (ф.025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф.025 -у 10-у-97 - у); книга записей амбулаторных больных (ф.074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф.031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л). 358 набл.

Обобщение результатов исследования Результаты выполненного исследования 8138 набл.

Действительно, улучшение положения муниципальной отечественной медицины города и села связано с приоритетным национальным проектом «Здоровье». В центре его внимания

- усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, совершенствование клинический практики и диагностики за счет повышения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи [9, 10].

К настоящему времени реальной реформы первичного звена здравоохранения в России пока не произошло. Подавляющее большинство городских и сельских поликлиник продолжает оказывать первичную медико-санитарную помощь силами участкового терапевта. Институт «врачей общей практики (семейных врачей)» еще не соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов [4].

Амбулаторную медицинскую помощь населению края оказывают 511 лечебных учреждений (включая участковые больницы). Это 72,3% от всех лечебно-профилактических учреждений края. Кардиологическая помощь больным артериальной гипертензией фактически проводится лишь в 183 медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля, преимущественно городского здравоохранения, что составляет 35,8% от всех поликлиник и 25,9% от всех лечебно-профилактических учреждений края.

Сохраняется недостаточная обеспеченность сельских учреждений здравоохранения медицинскими кадрами, особенно врачами. Штаты скорой медицинской помощи укомплектованы в основном фельдшерами. Высока текучесть кадров, связанная с низким качеством жизни в сельской местности, не соответствующая трудовым затратам заработная плата не привлекает

молодых специалистов в сельские медицинские учреждения.

Число врачей в сельской местности Ставропольского края - 4416, что составляет лишь 51,9% от всех врачей, среднего медицинского персонала - 15850 (81,1%).

Обеспеченность врачебными кадрами на селе составляет 31,4 на 10 тыс. населения, средним медицинским персоналом - 72,3 на 10 тыс. населения (в целом по России - 43,3 и 94,9 соответственно).

За последние годы увеличилось число участков врачей общей практики в первичном звене здравоохранения, особенно сельских территориях, что позволило улучшить доступность врачебной помощи сельским жителям. В целом по России работают 6538 врачей общей практики, из них в сельской местности - 3581 (55%). В Ставропольском крае число врачей общей практики, работающих в сельской местности, составляет 239 человек, в городских поликлиниках - 64.

Одним из наиболее важных направлений национального проекта «Здоровье» является укрепление первичного звена медико-санитарной помощи населению. В целях проведения рациональной кадровой политики во всех субъектах Российской Федерации ведётся подготовка медицинских кадров первичного звена (участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики, медицинских сестёр). Осуществляются следующие мероприятия: вводятся системы государственного заказа на подготовку специалистов для системы здравоохранения, особенно врачей первичного звена и специалистов; принимаются меры правового, организационного и экономического характера по повышению мотивации к работе; проводятся мероприятия по закреплению выпускников медицинских высших учебных заведений и колледжей в государственных медицинских учреждениях.

Практически во всех регионах России организовано повышение квалификации врачей первичного звена. В Ставропольской государственной медицинской академии разработан перспективный план подготовки врачей общей практики до 2012 года, который рассчитан на достижение 45% доли врачей общей практики в структуре врачей участкового звена сельского здравоохранения Ставропольского края.

Заключение. Сравнительная оценка реально существующей клинической практики и диагностики артериальной гипертензии амбулаторнополиклинической службы городского и сельского здравоохранения Ставропольского края показала:

•врачи первичного звена сельского здравоохранения (по сравнению с городским) недостаточно знакомы с отечественными рекомендациями по артериальной гипертензии ВНОК (2004), Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2008) и приказами МЗ Российской Федерации и Ставропольского края;

•не унифицированы методы и методология кон-

сультирования больных АГ для участковых терапевтов и врачей общей практики первичного звена города и села, что является основной причиной несоответствия отечественным, Европейским стандартам и положениям доказательной медицины клинической практики и диагностики АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения Ставропольского края;

•значимо выражено различие между клиническими, материально-техническими и информационными технологиями сельского здравоохранения по отношению к городскому, что, в первую очередь, требует улучшения финансирования муниципальной и региональной отечественной медицины города и села в соответствии с положениями приоритетного национального проекта «Здоровье»;

•важной причиной существующего различия между клинической практикой и диагностикой артериальной гипертензии в городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждениях является отсутствие в программах последипломной подготовки врачей раздела «сельское здравоохранение», а также практических пособий и руководств по оказанию медико-социальной помощи этому контингенту больных в отечественном здравоохранении.

литература

1. Беленков, Ю.Н. Амбулаторно-поликлиническое ведение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в свете нормативных документов / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Т.В. Фафонова // Здравоохранение, 2004. - С. 15 - 23.

2. ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004. Приложение 4.

3. Воронин, Ю.В. Охрана здоровья сельских жителей: медико-социальные вопросы / Ю.В. Воронин // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, 2008. -№18(363). - С. 13-21.

4. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина) / И.Н. Денисов, Б.Л.Мовшович. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. -1000 с.

5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации(третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии. - М.-2008. - 32 с.

6. Николаев, М.Е. Здоровье и демография сельских семей / М.Е. Николаев // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, 2008.

- №18 (363). - С. 5-12.

7. Оганов, РГ. Артериальная гипертония - про-

блема поликлиническая / Р.Г. Оганов, В.А. Галкин, Г.Я. Масленникова // Тер. архив, 2006.

- Т. 78, № 1. - С. 6-9.

8. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской федерации. Приказ Министерства здравоохранения РФ

от 24 января 2003 года № 3.

9. Руководство по амбулаторно-поликлинической практики кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР, 2007. - 398 с.

10. Стародубов, В.И. Клиническое управление: теория и практика / В.И. Стародубов, Т.К. Лу-говкина. - М: Медицина, 2003. - 192 с.

сравнительная оценка состояния клинической практики и диагностики артериальной гипертензии первичного звена сельского И ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

в.м. Яковлев, д.н. Сергеев

На основе изучения деятельности 32 участковых терапевтов и врачей общей практики в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя и одного из районов края проведена сравнительная оценка существующей клинической практики и диагностики артериальной гипертензии.

Выявлены факторы, способствующие сохранению различий в оказании медико-социальной помощи этой категории больных, проживающих в городских условиях и в сельской местности. Показана необходимость сближения уровней оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению и повышение её эффективности в целом, отвечающая национальному проекту «Здоровье» Российской Федерации.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, медицинская помощь, городское и сельское население

COMPARATIVE EVALUATION OF ARTERIAL HYPERTENSION CLINICAL MANAGEMENT AND DIAGNOSIS IN PRIMARY LOCAL AND MUNICIPAL HEALTH CARE

YAKOVLEV V.M., SERGEYEV D.N.

Comparative evaluation of arterial hypertension (AH) clinical management and diagnosis in primary local and municipal health care of Stavropol city and Stavropol Territory was based on analysis of 32 local doctors’ professional activity.

Evidence for approximation and enhancement of efficiency of critical pathways for diagnosis and management of AH in urban and rural population within the bounds of National Project “Health” was established.

Key words: arterial hypertension, medical care, urban and rural population