СПОСОБ ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИИ
PANCREATICJEJUNOSTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, преимущественно к онкологии, и может найти применение при лечении больных с безжелтушными формами рака головки поджелудочной железы, у которых культя поджелудочной железы рыхлая, а проток поджелудочной железы узкий - менее 2 мм в диаметре.
Известен способ наложения пакреатикоэнтероанастомоза, при котором культю поджелудочной железы ушивают редкими отдельными швами, оставляя над раневой поверхностью железы выделенный панкреатический проток длиной до 0,5 см. Для анастомоза выбирают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца на 25-30 см, в бессосудистой зоне рассекают ее брыжейку соответственно диаметру культи железы. Петлю тонкой кишки надевают на культю железы, фиксируя брыжейку кишки двумя П-образными швами за парапанкреатические ткани. Затем производят укутывание культи железы петлей кишки. У нижнего полюса железы накладывают два, при необходимости три ряда серозно-мышечных швов на стенку кишки на протяжении 6-7 см. На стенке кишки вокруг культи железы иссекают серозно-мышечный слой, широко обнажая подслизистый слой кишки, который сшивают так, что в линию шва подхватывается шов культи железы. Далее подслизисто-слизистый слой кишки рассекается, вскрывается ее просвет. Отдельными швами изолированно вшивается панкреатический проток, адаптируется слизистая оболочка его и кишки. Образовавшееся наружное отверстие в петле тощей кишки ушивается обычным кишечным швом (Оноприев В.И., Мануйлов A.M. // Клиническая хирургия. - 1982.-№11. с.-14-15).
Способ имеет существенные недостатки, он не предусматривает дифференцированного подхода к больным, у которых безжелтушная форма рака головки поджелудочной железы и, как следствие, рыхлая культя поджелудочной железы, узкий панкреатический проток, из-за чего нередки такие осложнения, как панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза.
В качестве прототипа нами выбран способ формирования панкреатикоэнтероанастомоза, при котором на расстоянии 20 см от культи тонкой кишки атравматичными швами подшивают заднюю полуокружность железы к противобрыжеечному краю кишки. В панкреатический проток вводится дренаж, дренажная трубка подшивается к стенке протока кисетным швом, который фиксирует дренаж и герметизирует протоковую систему. В 10 см от культи железы вскрывется просвет кишки, в который вводится длинный зажим. Напротив панкреатического протока стенка кишки рассекается на зажиме не более чем на 1 мм, чтобы слизистая не пролабировала наружу. При этом стенка кишки и вирсунгова протока не сшиваются. Дренажная трубка выводится через просвет кишки и погружается в стенку кишки по Фелкеру. Дренаж выводится в левом подреберье, а кишечная петля подшивается к брюшине. Срез поджелудочной железы укрывается стенкой тонкой кишки, которая подшивается к верней полуокружности железы атравматичными швами. Сок поджелудочной железы полностью выделяется наружу, по ходу дренажа в кишечной стенке формируется фиброзный канал, который и является панкреатикоеюностомой. По истечении 3 недель дренажная трубка извлекается (Барыков В.Н. // Хирургия. - 2000. - №10. с.-20-23).
Вышеуказанный способ также не лишен недостатка. При безжелтушных формах рака головки поджелудочной железы культя поджелудочной железы рыхлая, швы легко прорезываются, недостаточная герметизация области среза, высока вероятность несостоятельности анастомоза.
Целью изобретения является разработка хирургических приемов анастомозирования культи поджелудочной железы с тонкой кишкой при панкреатодуоденальных резекциях, выполняемых по поводу безжелтушных форм рака.
Поставленная цель достигается тем, что при выполнении пакреатодуоденальной резекции во время операции на этапе формирования панкреатоэнтероанастомоза просвет тонкой кишки не вскрывается, а панкреатикостомический дренаж проводят через канал в субсерозном слое тонкой кишки на кожу, а через 1 месяц после операции под местной анестезией рассекают ткани передней брюшной стенки в области выведенной силиконовой дренажной трубки до подшитой кишки, формируют отверстие в кишке, погружают силиконовый дренаж в эту кишку, ушивают отверстие в кишке, наглухо ушивают рану брюшной стенки. Это исключает воздействие на область анастомоза энтерокиназы, способствует быстрому сращению тканей анастомоза, уменьшает процент несостоятельности.
Изобретение «Способ панкреатикоеюностомии» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины, а именно в хирургии поджелудочной железы.
Новизна изобретения заключается в том, что при выполнении пакреатодуоденальной резекции во время операции на этапе формирования панкреатоэнтероанастомоза просвет тонкой кишки не вскрывается, а панкреатикостомический дренаж проводят через канал в субсерозном слое тонкой кишки на кожу.
В доступных источниках информации России, СНГ и зарубежных не удалось обнаружить аналогичного предложенному способа формирования панкреатикоэнтероанастомоза.
Изобретение «Способ пакреатикоеюностомии» является промышленно применимым, так как может быть многократно повторен при хирургическом лечении безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы в хирургических стационарах, особенно онкологического профиля: онкодиспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах.
Способ осуществляется следующим образом:
выполняют панкреатодуоденальную резекцию, после удаления препарата ушивают торцевое отверстие в тонкой кишке двухрядными швами наглухо. Рассекают серозный слой кишки на расстоянии 15 см от слепого конца продольно, формируя в серозном слое отверстие, равное по диаметру диаметру культи поджелудочной железы. Прошивают отдельными узловыми швами серозный край кишки в области отверстия, прядь сальника, срез культи поджелудочной железы, нижнюю полуокружность серозного края кишки, швы затягивают - образуют сальниковую прокладку между срезом культи поджелудочной железы и кишкой. Формируют в подслизистом слое тонкой кишки тупым путем канал от отверстия в серозном слое на протяжении 13 см в направлении слепого конца кишки. Проводят силиконовую дренажную трубку, идущую от культи панкреатического протока через сформированный канал, и выводят на кожу. Подшивают слепой конец тонкой кишки к передней брюшной стенке отдельными узловыми швами вокруг выведенной на кожу дренажной трубки. Подшивают капсулу культи железы к краям отверстия в серозном слое кишки по всей окружности культи, продолжая подхватывать прядь сальника каждым швом. Сшивают ткань большого сальника под анастомозом, формируют тамбурную полость, дренируют ее резиновым выпускником. Через 1 месяц после операции под местной анестезией рассекают ткани передней брюшной стенки в области выведенной силиконовой дренажной трубки до подшитой кишки, формируют отверстие в кишке, погружают силиконовый дренаж в эту кишку, ушивают отверстие в кишке, наглухо ушивают рану брюшной стенки.
Пример
Больная Ч-ва, 59 лет, история болезни №16582/ц, поступила в торакоабдоминальное отделение Ростовского научно-исследовательского онкологического института 29.08.07 г. с диагнозом: рак головки поджелудочной железы St II, гр.2. T3N0M0. 31.08.07 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, при ревизии брюшной полости выявленно: опухоль крючковидного отростка головки поджелудочной железы 5×7 см, плотная, бугристая, отдаленного метастазирования не выявлено. Решено выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Мобилизованы и удалены единым блоком дистальный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, начальный отдел тонкой кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена путем последовательного наложения анастомозов в следующем порядке: 1) панкреатоэнтероанастомоз по описанной методике, 2) 2-рядный холецистоэнтероанастомоз, 3) 2-рядный гастроэнтероанастомоз. После удаления препарата ушили торцевое отверстие в тонкой кишке двухрядными швами наглухо, в культе поджелудочной железы нашли культю панкреатического протока, установили в нее силиконовую дренажную трубку. Культю поджелудочной железы не ушили. Рассекли серозный слой кишки на расстоянии 15 см от слепого конца продольно, формируя в серозном слое отверстие, равное по диаметру диаметру культи поджелудочной железы. Прошили отдельными узловыми швами верхнюю полуокружость серозного края кишки в области отверстия, прядь сальника, срез культи поджелудочной железы, нижнюю полуокружность серозного края кишки, швы затянули, т.е. образовали сальниковую прокладку между срезом культи поджелудочной железы и кишкой. Сформировали в подслизитом слое тонкой кишки тупым путем канал от отверстия в серозном слое на протяжении 13 см в направлении слепого конца кишки. Провели силиконовую дренажную трубку, идущую от культи панкреатического протока через сформированный канал, и вывели ее на кожу. Подшили слепой конец тонкой кишки к передней брюшной стенке отдельными узловыми швами вокруг выведенной на кожу дренажной трубки. Подшили капсулу культи железы к краям отверстия в серозном слое кишки по всей окружности культи, продолжая подхватывать прядь сальника каждым швом. Вокруг панкреатического соустья из большого сальника сформировали тамбурную полость, которую дренировали двумя полосками перчаточной резины, выведенными в основную рану. Под панкреатическое соустье установлена силиконовая трубка, выведенная на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии. Гемостаз. Брюшная полость дренирована 2-мя ПВХ трубками, установленными в Винслово отверстие, область гастроэнтероанастомоза. Брюшная полость послойно ушита, йод, асептическая повязка. Больная выписана 21.09.2007 (на 21-е сутки) в удовлетворительном состоянии. Дренажи удалены на 9 сутки. Швы сняты на 15-е сутки. Через 1 месяц после операции под местной анестезией рассекли ткани передней брюшной стенки в области выведенной силиконовой дренажной трубки до подшитой кишки, сформировали отверстие в кишке, погрузили силиконовый дренаж в эту кишку, ушили отверстие в кишке, наглухо ушили рану брюшной стенки. Холедохостома удалена через 1,5 месяца. Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что больным при безжелтушных формах рака головки поджелудочной железы (с рыхлой культей поджелудочной железы и узким панкреатическим протоком) удается сформировать новый панкреатикоэнтероанастомоз, не проводя на операции панкреатикостомический дренаж через просвет тонкой кишки, что позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить качество жизни пациентов.