СПОСОБ УШИВАНИЯ АПОНЕВРОЗА ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИИ
METHOD OF SUTURE OF APONEUROSIS AFTER LAPAROTOMY

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо в ушивании апоневроза лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж. Вначале производят ушивание апоневроза лапаротомной раны укрепляющими швами, расстояние между которыми составляет 5 см, а затем накладывается непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке. Расстояние между стежками в случае непрерывного шва составляет 0,5 см, от края раны при формировании больших стежков 1 см, а при формировании малых 0,5 см. В случае укрепляющего шва первый вкол делается, отступя 1 см от линии разреза апоневроза, параллельно последнему с выколом через 1 см. Затем в косом направлении в сторону линии разреза и 1-го вкола делается третий вкол, отступя 0,5 см от края разреза. Выкол делается на противоположной стороне апоневроза в косом направлении на расстоянии 0,5 см от края раны. Следующий вкол производится в том же косом направлении, что и предыдущий выкол, но на расстоянии 1 см от края раны, а последующий выкол параллельно краю раны под острым углом к предыдущему ходу нити. Далее вкол делается в косом направлении под острым углом к предыдущему ходу нити на расстоянии 0,5 см от линии разреза, а выкол на противоположной стороне разреза в том же косом направлении на расстоянии 0,5 см от края раны. При этом данный выкол находится на расстоянии 0,5 см от самого первого вкола при формировании укрепляющего шва. После этого производится завязывание узла любым традиционным способом.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в общей хирургии для ушивания апоневроза лапаротомной раны в условиях повышенного внутрибрюшного давления, а также при плановых лапаротомиях, для профилактики эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.
Существуют различные способы ушивания апоневроза белой линии живота после лапаротомии. Наиболее распространенным и широко применяемым в практике является отдельный узловой шов [1]. Но он имеет ряд недостатков.
1. Большой объем шовного материала ввиду завязывания каждого из стежков, повышает риск гнойно-воспалительных осложнений.
2. Завязывание каждого шва в отдельности, особенно в условиях повышенного внутрибрюшного давления, приводит к неравномерности сближения краев раны, а также риску разволокнения апоневроза, а образующиеся дефекты апоневроза повышают риск эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.
3. Края раны в местах завязывания стежков испытывают излишнее давление, что приводит к их ишемизации, ввиду чего созревание грануляционной ткани, а в дальнейшем формирование прочного рубца - нарушается.
Предлагаемые способы ушивания апоневроза с формированием дупликатуры приводят к натяжению краев раны, что приводит к их ишемизации.
Наиболее рациональным в плане снижения массы шовного материала в ране, равномерной нагрузке на шов, уменьшения степени сдавления краев раны, как при узловом шве, является непрерывный шов. Недостатками его является то, что уровень вколов находится по одной линии с каждой стороны от разреза, что повышает риск разволокнения апоневроза. Помимо этого прорезывание одного стежка приведет к риску прорезывания соседних и, как следствие, несостоятельности шва. В случае расхождения краев апоневроза, например при повышенном внутрибрюшном давлении, наложение непрерывного шва технически затруднительно, так как приходится прилагать большие усилия для удержания нити в натяжении, что приводит к большему давлению нити на края раны, излишнему повреждению тканей, нарушению микроциркуляции. В случае возможной ревизии раны на ограниченном участке, вследствие, например нагноения, особенно если лапаротомия выполнялась по поводу ургентной хирургической патологии, вероятность несостоятельности шва на всем протяжении увеличивается.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является ушивание мышечно-апоневротического слоя вертикальным швом по длине раны в три этапа, два из которых по краям и один в центральной части раны, с формированием на каждом участке чередующихся стежков различной ширины, что нивелирует недостатки отдельного узлового и непрерывного швов [2]. Безусловно предложенный шов прочнее обычного непрерывного шва за счет расположения стежков в шахматном порядке. Тем не менее, вышеуказанные недостатки непрерывного шва предложенному способу будут присущи, хотя и в меньшей степени. При ушивании апоневроза важно учитывать наличие его менее прочных участков ввиду особенностей гистологического строения, меняющегося в зависимости от отдела апоневроза, типа строения живота, пола. Ввиду чего существует необходимость укрепления «слабых мест» апоневроза для повышения прочности шва.
Известен способ ушивания апоневроза, заключающийся в наложении непрерывного шва и укреплении последнего отдельными узловыми [3]. Данный способ обеспечивает большую прочность, чем ушивание отдельным узловым либо непрерывным швами по отдельности, уменьшая недостатки последних. Тем не менее, наличие одной линии стежков с каждой стороны от ушиваемого края апоневроза, а также использование в качестве укрепляющего непрерывный шов отдельных узловых, наложенных через 2,5 см, приводит к излишнему сдавлению краев раны, их ишемизации, не обеспечивая достаточной прочности шва.
Аналогом предлагаемого укрепляющего шва является П-образный шов [1]. Он прочнее отдельного, но за счет формирования большого валика при его завязывании происходит излишнее сдавление краев апоневроза и их ишемизации, а наличие одной линии фиксации с каждой стороны от разреза не уменьшает риск разволокнения апоневроза.
Целью настоящего изобретения является снижение риска развития послеоперационных вентральных грыж и эвентраций путем повышения прочности рубца.
Для достижения поставленной цели разработан укрепляющий шов, задачами которого являются:
1. Снижение нагрузки на непрерывный шов, особенно в случаях повышенного внутрибрюшного давления.
2. Укрепление «слабых мест» апоневроза после лапаротомии.
3. Предотвращение излишнего натяжения краев раны и нити при наложении обвивного шва.
4. Сохранение состоятельности шва апоневроза в случае возможной ревизии раны при ее нагноении.
Для реализации поставленных задач укрепляющие швы накладываются через 5 см по линии разреза апоневроза. При наложении укрепляющего шва первый вкол делается, отступя 1 см от линии разреза апоневроза, параллельно последнему с выколом через 1 см. Затем в косом направлении в сторону линии разреза и 10-го вкола делается третий вкол, отступя 0,5 см от края разреза. Выкол делается на противоположной стороне апоневроза в косом направлении на расстоянии 0,5 см от края раны. Следующий вкол производится в том же косом направлении, что и предыдущий выкол, но на расстоянии 1 см от края раны, а последующий выкол параллельно краю раны под острым углом к предыдущему ходу нити. Далее вкол делается в косом направлении под острым углом к предыдущему ходу нити на расстоянии 0,5 см от линии разреза, а выкол на противоположной стороне разреза в том же косом направлении на расстоянии 0,5 см от края раны. При этом данный выкол находится на расстоянии 0,5 см от самого первого вкола при формировании укрепляющего шва. После этого производится завязывание узла любым традиционным способом (рис. 2).
После наложения укрепляющих швов реализуется непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке с применением монофиламентного нерассасывающегося шовного материала. Вначале накладывается узловой шов с расстояниями от края раны с обеих сторон по 1 см с оставлением одной длинной нити. Далее накладывается непрерывный шов, но с чередованием малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, расстояние от края раны в случае малых стежков составляет 0,5 см, а в случае больших - 1 см. Таким способом ушивается непрерывно вся линия разреза с завязыванием нитей в конце раны (рис. 1).
Преимуществами предлагаемого способа ушивания апоневроза после лапаротомии, по сравнению с имеющимися аналогами, является применение укрепляющего шва, прочность которого обеспечивается за счет двух линий фиксации в вертикальном и горизонтальном направлении относительно линии разреза. При этом происходит равномерное распределение нагрузки на все стежки шва, уменьшение излишнего сдавления краев раны и, как следствие, снижение их ишемизации. Помимо этого, укрепляющий шов позволяет со значительно меньшими техническими трудностями наложить непрерывный шов, особенно в условиях повышенного внутрибрюшного давления, а в случае возможной ревизии раны не допустить несостоятельности всего шва. Также укрепляющий шов снижает риск прорезывания стежков непрерывного шва за счет снижения на него нагрузки и позволяет дополнительно укрепить «слабые» места белой линии живота.
Преимуществами непрерывного шва с расположением стежков в шахматном порядке, помимо имеющихся у классического непрерывного шва, являются большие прочностные характеристики за счет двух линий фиксации с каждой стороны от разреза, что снижает риск разволокнения апоневроза и более равномерно распределяет нагрузку на него.
Пример.
Больная В., 73 г., поступила 28.05.2016 г. в экстренном порядке с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Больна в течение 3 сут. Из сопутствующей патологии - ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение 2-й степени, дивертикулит пищевода. Через 2 ч от поступления, после проведения предоперационной подготовки больная оперирована. Выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация ввиду дивертикулита пищевода не выполнялась, произведено дренирование брюшной полости. Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, повышенное внутрибрюшное давление, вследствие пареза кишечника, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методики. Ранний послеоперационный период протекал тяжело с явлениями пареза кишечника в течение одной недели. Тем не менее, несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Семенов Г.М. Хирурнический шов / Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова. - М.: ТОО «Рапид Принт», 2001. - С.34-37.
2. Измайлов С.Г. Способ ушивания срединных лапаротомных ран / С.Г. Измайлов, А.А. Бодров // Хирургия. - 2005. - №7. - С.28-32.
3. Операционный доступ и способ ушивания передней брюшной стенки у больных с портальной гипертензией / Р.А. Султангазиев [и др.] // Вестник КРСУ. - 2015. Т. 15, №7. - 147 с.