Анаферон в профилактике ОРИ у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза

Анаферон в профилактике ОРИ у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза

С. А. Хмилевская, И. А. Зайцева, Е. В. Михайлова

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава

В работе представлены результаты наблюдения за 102 реконвалесцентами среднетяжелой формы Эпштейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза в возрасте от 1 до 12 лет. Проведена оценка клинической эффективности использования Ана-ферона детского для профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) у данной категории больных. Эффективность препарата оценивалась по частоте, тяжести и продолжительности повторных ОРИ; срокам купирования остаточных проявлений инфекционного мононуклеоза; динамике ряда лабораторных показателей; наличию случаев реактивации ЭБВ-инфекции; переносимости препарата. Определялись индекс и коэффициент эпидемической эффективности (показатель защищенности) препарата.

Ключевые слова: Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз, дети, Анаферон детский, профилактика ОРИ УДК 616.022:578.825.14

ANAFERON IN PREVENTION OF ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS IN CHILDREN-RECONVALESCENT FROM INFECTIOUS MONONUCLEOSIS

S. A. Hmilevskaja, I. A. Zajceva, E. V. MrnajlovA

The Federal. StAte Institution of HigneR PRofessonAL Education SAratov State MedicaL University

The results of monitoring of 102 re-convalescent patients from Epstein-Barr viral infectious mononucleosis aged from 1 to 12 years are presented in the article. The estimation of clinical effectiveness of children's Anaferon for prophylaxis of acute respiratory diseases in this category of patients was conducted. The efficiency of the medicine was estimated by rate, severity and duration of recurrent acute respiratory infections, the duration of reserve from residual signs of infectious mononucleosis; dynamics of group of laboratory signs; cases of reactivation of Epstein-Barr viral infectious mononucleosis; tolerability of the drug. The index and coefficient of epidemic effectiveness (index of safety) of the drug were determined.

Key words: infectious mononucleosis, children, Children's Anaferon, prevention of acute respiratory infections

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), обнаруживается повсеместно и относится к одной из наиболее распространенных. Первичное инфицирование ЭБВ в 90—95% случаев происходит в раннем возрасте (до 3-х лет) и лишь у 45% инфицированных сопровождается выраженными клинико-гематологическими проявлениями инфекционного мононуклеоза [1, 2].

Одним из клинических вариантов ЭБВ-инфекции является инфекционный мононуклеоз. Особенности ЭБВ, состоящие в специфической тропности возбудителя к имму-нокомпетентным клеткам и способности вызывать иммуно-супрессию, обуславливают возможность формирования при инфекционном мононуклеозе затяжного и хронического течения, а также высокую частоту наслоения интеркур-рентных заболеваний.

От состояния иммунной системы зависят клиника и течение болезни. Показано, что при первичном инфекционном мононуклеозе изменения иммунологических показателей усугубляются в прямой корреляции с тяжестью заболевания [3]. Нарушения затрагивают как клеточное, так и гуморальное звено и влекут за собой утяжеление течения и учащение осложнений, что отражает суть инфекционного мононуклеоза как болезни иммунной системы [4, 5].

С целью коррекции иммунологических сдвигов при ЭБВ-инфекции в последние годы широко используются различные иммуномодулирующие средства. Наши исследования, а также данные литературы позволяют заключить, что не у всех детей с ЭБВ-инфекционным мононук-

Хмилевская Светлана Анатольевна — к. м. н., доцент каф. детских инф. болезней СГМУ; 410031, Саратов, ул. Б. Горная, 100, 5ДИБ; (8452) 95-16-24

леозом, несмотря на проведенную иммунокорригирую-щую терапию на этапе стационара, восстановительный период протекает гладко. Нормализация иммунного баланса протекает постепенно [6], в связи с чем период ре-конвалесценции характеризуется повышенной чувствительностью детей к различным инфекционным агентам, в частности возбудителям ОРИ. Вышесказанное диктует необходимость поиска максимально безопасных методов иммунореабилитации на данном этапе.

В выборе препарата для исследования мы остановились на отечественном препарате «Анаферон детский». Анаферон детский производится по специальной технологии, используемой в производстве гомеопатических препаратов, что обуславливает высокий профиль его безопасности. За счет комплексного воздействия на выработку разных пулов интерферонов он обладает двойным действием: противовирусным и иммуномодулирующим. При этом анаферон детский не только оказывает комплексное воздействие на различные звенья иммунной системы, но и восстанавливает необходимый баланс между ними.

Ранее проведенные исследования по изучению терапевтической эффективности анаферона детского для лечения инфекционного мононуклеоза (Журавлева Л. А. и соавт.; Фомин В. В. и соавт.; Симованьян Э. Н. и соавт.) показали, что терапия анафероном детским уменьшает продолжительность симптомов заболевания, ускоряет нормализацию биохимических показателей и коррекцию иммунного ответа путем переключения его на клеточ-но-опосредованные механизмы защиты, более эффективные при вирусных инфекциях [7—11].

Целью проведенного нами исследования было изучение клинической эффективности анаферона детского для

Таблица 1. Характеристика детей, включенных в исследование в зависимости от возраста и пола

Признак 1 группа (Анаферон) n =68 2 группа (сравнения) n =34

Возраст M ± m 5,59 ± 0,40 6,03 ± 0,35

Пол %

Женский 38

Таблица 2. Частота остаточных явлений у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз при выписке из стационара

Признак 1 группа n =68

Лимфаде-нопатия %

Генерализованная 20,6

Гепатомегалия %

Спленомегалия %

Лейкоцитоз %

Относительный лимфоцитоз %

Атипичные мононуклеары %

профилактики ОРИ у детей, перенесших острый инфекционный мононуклеоз (ИМ).

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 102 реконва-лесцента среднетяжелой формы ИМ Эпштейна-Барр-ви-русной этиологии, получивших комплексную терапию в стационарных условиях (на базе 5 детской инфекционной больницы г. Саратова). Набор больных производился в период с сентября по декабрь 2007 года. Диагноз острой первичной ЭБВ-инфекции устанавливался на основании совокупности клинических проявлений, данных серологических и молекулярных методов диагностики. Критериями включения в протокол исследования являлись: период поздней реконвалесценции первичного Эпш-тейна-Барр-вирусного мононуклеоза, протекавшего в средне-тяжелой форме; возраст от 1 до 12 лет; информированное согласие законного представителя больного. В исследование не включались пациенты с отсутствием маркеров ЭБВ-инфекции, тяжелыми сопутствующими и обострениями хронических заболеваний. Критериями исключения из исследования являлись нарушение протокола и отказ законных представителей больного от участия в исследовании.

Все пациенты путем рандомизации были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу вошло 68 детей, во вторую (контрольную) — 34 ребенка. В течение первых трех месяцев после выписки из стационара дети из первой группы получали анаферон детский по профилактической схеме (по 1 таблетке утром 1 раз в день). На протяжении указанного периода дети из второй группы анафе-рон детский не получали. При развитии ОРИ детям из обеих групп проводилась стандартная патогенетическая и симптоматическая терапия, включающая, при необходимости, антибактериальные средства, а детям из первой

группы изменялась схема приема анаферона детского с профилактической на лечебную (по 1 таблетке каждые 30 минут в течение первых 2 часов, затем по 1 таблетке 3 раза в день до купирования симптомов заболевания). Согласно протоколу на протяжении всего периода наблюдения дети обеих групп для профилактики и лечения ОРИ не получали противовирусные и (или) иммуномодулирую-щие препараты. В обеих группах в период, начиная со 2-го квартала, в качестве профилактического мероприятия допускался прием поливитаминных препаратов. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести перенесенного заболевания, характеру и выраженности остаточных явлений на момент выписки из стационара (табл. 1, 2).

Наблюдение за детьми в течении первых 3 месяцев осуществлялось еженедельно, а в последующие 9 месяцев — ежемесячно. При развитии ОРИ проводилось динамическое наблюдение на протяжении всего острого периода болезни в амбулаторных или стационарных условиях. Учитывались данные лабораторных исследований, проведенных при выписке из стационара (на 12—18 дни болезни), а также при диспансерном наблюдении (через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара).

Эффективность анаферона детского оценивали по возникновению эпизодов ОРИ, их кратности, тяжести и продолжительности основных симптомов ОРИ, срокам купирования остаточных проявлений инфекционного мо-нонуклеоза, динамике ряда лабораторных показателей; наличию случаев реактивации ЭБВ-инфекции. Определялись индекс и коэффициент эпидемической эффективности (показатель защищенности) препарата.

Обработка результатов исследования выполнялась на компьютерах серии Pentium, с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel for Windows 4,0. Для описательной статистики использовали параметрические и непараметрические методы с указанием средних величин и стандартной ошибки среднего (формат М + m). Оценка различий между двумя долями (учитывая достаточный объем выборки) проводилась с помощью критерия Xi квадрат, а между средними арифметическими (для показателей с нормальным распределением) — с помощью /-критерия. При несоблюдении нормальности распределения количественных показателей для сравнения использовался U тест Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты и их обсуждение

В динамике наблюдения в обеих группах отмечалось снижение выраженности остаточных явлений после перенесенного инфекционного мононуклеоза. При этом в первой группе (при проведении иммунореабилита-ции анафероном детским), восстановительный период значительно сокращался. В результате исследования выявлено положительное влияние анаферона детского на сроки купирования таких симптомов, как лимфаденопа-тия, гепатомегалия, лейкоцитоз и относительный лимфо-цитоз (табл. 3) (рис. 1, 2). Атипичные мононуклеары в периферической крови у пациентов, получавших анаферон детский, перестали выявляться уже через месяц после вы-

С. А. ХмилЕвская и др. Анаферон в профилактике ОРИ у детей-реконвалесцентов инфекционного мононуклеозл

писки из стационара, в то время как у детей, не получавших препарат, этот показатель регистрировался в 2,9% случаев. Наибольшей продолжительностью характеризовались такие остаточные явления как гепатомегалия и увеличение шейных лимфузлов. Обращал на себя внимание тот факт, что наиболее динамично регресс вышеперечисленных симптомов происходил в первые 3 месяца наблюдения.

Рецидивы заболевания в течение всего срока наблюдения отмечены в 6% (4 человека) случаев среди детей, получавших анаферон детский, и в 18% (6 человек) случаев — во 2 группе (р = 0,05). Причем в течение первых 6 месяцев после выписки из стационара реактивации ЭБВ-инфекции в группе детей, получавших анаферон, не выявлено, в то время как за этот же период у 4 детей группы сравнения была выявлена активно протекающая инфекция (обнаружение ДНК ЭБВ в крови методом ПЦР).

При анализе заболеваемости острыми респираторными инфекциями были выявлены значимые отличия между группами за первые 6 месяцев после перенесенного мононуклеоза. У пациентов, получавших анаферон детский, в течение 3 месяцев было зарегистрировано 8 (11,8%) эпизодов ОРИ. Все случаи ОРИ протекали в легкой форме, осложнений и назначения антибактериальных препаратов отмечено не было. В последующие 3 месяца (4—6 месяцы наблюдения) в данной группе зафиксировано еще 10 (14,7%) случаев респираторных заболеваний. Таким образом, за первые полгода после перенесенного ИМ в 1 группе заболело 1 8 детей, все дети переносили ОРИ однократно. В этот период только у одного ребенка с явлениями бронхита потребовалось назначение антибактериальных препаратов.

Во 2 группе за первые 3 месяца наблюдения заболело 19 детей, из которых 4 перенесло ОРИ дважды, (общее число ОРИ составило 23 случая (67,6%), а за последующие 3 месяца было еще 13 однократно перенесенных случаев ОРИ (38,2%), из которых 2 ОРИ пришлось на детей, болевших дважды в 1 квартале) (рис. 3). Таким образом, за 6 месяцев наблюдения 2 ребенка перенесли ОРИ дважды, а 2 — трижды.

У 1 ребенка ежемесячно отмечалось появление умеренных катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей, дважды сопровождающихся явлениями тонзиллита и появлением атипичных мононуклеаров. Проведенное трехкратное исследование крови на ДНК ЭБВ дважды дало положительный результат, что позволило говорить о формировании в данном случае хронической ЭБВ-инфекции.

При анализе случаев бактериальных осложнений было отмечено, что у детей 1 группы (получавших анафе-рон), в течение первых 3-х месяцев наблюдения случаев бактериальной инфекции отмечено не было. На протяжении следующих 3-х месяцев в 1 группе был зарегистрирован только один случай ОРИ, сопровождавшийся присоединением бактериальной инфекции. Во 2 группе развитие бактериальных осложнений отмечалось более часто. Так, осложненное течение заболевания у пациентов 2 группы наблюдалось в 34,8% случаев (8 из 23) в пер-

%

100

« 80

аз

I 60

£ 40

о

4 20

Гепатомегалия 1-я группа

Гепатомегалия 2-я группа

—Ф— Шейная лимфаденопатия 1-я группа —— Шейная лимфаденопатия 2-я группа

Рисунок 1. Динамика распространенности некоторых остаточных клинических симптомов ИМ в зависимости от сроков наблюдения за реконвалесцентами

%

100

« 80

аз

£ 60

£ 40

о

4 20

Лейкоцитоз 1-я группа

Лейкоцитоз 2-я группа

—*— Относительный лимфоцитоз 1-я группа Относительный лимфоцитоз 2-я группа -«•- Атипичные мононуклеары 1-я группа -•— Атипичные мононуклеары 2-я группа

Рисунок 2. Динамика распространенности некоторых лабораторных признаков ИМ в зависимости от сроков наблюдения за реконвалесцентами

% 80

р =0,01

67,6

38,2

11,8 г 14,7 Ц-с

1 группа

2 группа

1—3 мес. 4—6 мес.

Рисунок 3. Частота эпизодов ОРИ, регистрируемых в группах в разные периоды наблюдения

вый квартал наблюдения и в 46% случаев (6 из 13) во втором квартале (рис. 4). Среди бактериальных осложнений отмечались бронхиты, пневмонии и отиты.

При анализе тяжести эпизодов ОРИ было выявлено, что в группе детей, получавших анаферон, течение респираторной инфекции было более легким. Так за первые

0

Таблица 3. Динамика остаточных явлений и показателей лабораторных данных в группах за 12 месяцев наблюдения

Признак Группы п/выписки через 1 мес. через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

1-я группа (%) 91,2 35,3 11,8 10,3 7,4

Шейная лимфаденопатия 2-я группа (%) 88,2 64,7 38,2 29,4 26,5

И2 — 0,007 0,003 0,02 0,001

Генерализованная лимфаденопатия 1-я группа (%) 20,6 7,4 2,9 2,9 2,9

2-я группа (%) 23,5 14,7 11,8 8,8 11,8

XI2 — 0,3 0,07 0,2 0,07

1-я группа (%) 54,4 32,4 10,3 5,9 4,4

Гепатомегалия 2-я группа (%) 50,0 41,2 23,5 20,6 17,6

XI2 — 0,4 0,08 0,03 0,03

1-я группа (%) 5,9 0,0 0,0 0,0 0,0

Спленомегалия 2-я группа (%) 5,9 2,9 2,9 0,0 0,0

Х|2 — 0,2 0,2 — —

1-я группа (%) 22,1 0,0 0,0 0,0 0,0

Лейкоцитоз 2-я группа (%) 20,6 8,8 2,9 0,0 0,0

XI2 0,01 0,2 0,2 0,2

1-я группа (%) 72,1 22,1 7,4 7,4 4,4

Относительный лимфоцитоз 2-я группа (%) 73,5 52,9 14,7 11,8 8,8

XI2 — 0,002 0,3 0,5 0,4

1-я группа (%) 38,2 0,0 0,0 0,0 0,0

Атипичные мононуклеары 2-я группа (%) 35,3 2,9 0,0 0,0 0,0

И2 — 0,1 — — —

3 месяца наблюдения все развившиеся ОРИ характеризовались легким течением, тогда как во 2 группе легкое течение инфекции отмечалось у 61% детей (р = 0,05), а в 39% случаев состояние характеризовалось как средней тяжести. Во 2-ом квартале также было отмечено преобладание более легкого течения респираторной инфекции в 1 группе. ОРИ легкой степени тяжести регистрировались у 60% детей, получавших анаферон, и у 46% детей группы сравнения (р> 0,05).

Коэффициент эпидемической эффективности анафе-рона детского на период приема препарата составил 82,6%, сохраняясь в течение последующих 3 месяцев на высоких цифрах — 61,5%. Индекс эпидемической эффективности в период приема анаферона детского (1 — 3 месяцы наблюдения) составил 5,7, а в последующие 3 месяца — 2,6.

Нежелательных побочных явлений, потребовавших отмены препарата или назначения дополнительного лечения, при профилактическом введении анаферона детского не было отмечено ни у одного ребенка.

Таким образом, можно отметить, что анаферон детский, применяемый для иммунореабилитации детей, перенесших ЭБВ-инфекцию статистически значимо влияет на заболеваемость ОРИ, способствует предотвращению бактериальных осложнений ОРИ, а также сокращает вы-

раженность остаточных проявлений ИМ, как клинические (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), так лабораторных. При этом восстановительный период протекает более гладко, что совпадает с полученными прежде данными других авторов [9, 10]. В последующий трехмесячный период влияние анаферона детского постепенно ослабевает, что определяет необходимость изучения применения данного препарата повторными курсами с целью продолжения им-мунореабилитации детей, перенесших ИМ.

Выводы

1. Использование анаферона детского после перенесенного острого инфекционного мононуклеоза способствует более быстрому купированию остаточных явлений, гладкому течению восстановительного периода, препятствует развитию рецидивов заболевания.

2. У детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, препарат «Анаферон детский» обладает достоверно доказанной профилактической эффективностью, которая проявляется снижением частоты и тяжести острых респираторных заболеваний.

3. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение анаферона детского в комплекс иммуноре-абилитации данных пациентов.

%

6040200-

p =0,06 34,8

0

й

p = 0,08 П46

10

1—3 мес. 4—6 мес.

1 группа

2 группа

Рисунок 4. Доля ОРИ, протекавших с бактериальными осложнениями, в разные периоды наблюдения

Литература:

ЯрилинА. А. Межклеточная кооперация при иммунном ответе. Выбор клеткой формы ответа // Иммунология. — 1999. — № 1. — С. 17—24.

Mapping EBNA-1 domains involved in binding to metaphase chromosomes / V. Marechal et al. // J. Virol. — 1999. — V. 73. — Р. 4385—4392.

Новые данные об инфекционном мононуклеозе / В. В. Иванова и др.// Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 6. — С. 44—51.

2

4. Галактионова О. И. Поражение детей вирусом Эпштейна-Барр в очагах инфекционного мононуклеоза / О. И. Галактионова, А. П. Помогаева, Л. Н.Уразова // Мат. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. Вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 32.

5. Плейфер Дж. Наглядная иммунология. — М.: Медицина, 1998. — С. 58—59.

6. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др. // Росс. вестник пери-натологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С.43—48.

7. Патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии при инфекционном мононуклеозе у детей / В. В. Фомин, Е. Е. Удилова, Я. Б. Бейкин, Ю. Г. Лагерева // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 23—26.

8. Чуйкова К. И. Эффективность лечения инфекционного мононуклеоза Анафероном детским / К. И. Чуйкова, Л. А. Журавлева // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 66—69.

9. Первый опыт лечения инфекционного мононуклеоза анафероном детским / Л. А. Журавлева и др. // Детские инфекции. — 2003. — №3. — С. 50—52.

10. Фомин В. В. О возможных механизмах гиперчувствительности немедленного типа при инфекционном мононуклеозе у детей / В. В. Фомин, Е. Е. Удилова // Уральский медицинский журнал. — 2007. — №3 (31). — С. 14—20.

11. Протокол диагностики и лечения острого инфекционного мононуклеоза у детей / Э. Н. Симованьян, Л. Ф. Бовтало, В. Б. Денисенко, Э. Е. Бадальянц // Вопр. совр. педиатрии. — 2006.— Т. 5, №5. — С. 531—532.

Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций вирусной и вирусно-бактериааьной этиологии у детей

А. А. Новокшонов1, Н. В. СОКОЛОВА1, Т. В. БЕРЕЖКоВА2

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава1, ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского2, Москва

Изучена сравнительная клиническая и санирующая эффективность энтеросорбента Неосмектин и противовирусного препарата Арбидол в составе комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у 1 00 больных в возрасте от 6 мес. до 7 лет. Установлено, что дополнительное включение в состав базисной терапии ОКИ этих препаратов способствует нормализации нарушенного микробиоценоза кишечника и достоверно сокращается продолжительность острого периода заболевания, в том числе — симптомов токсикоза с эксикозом, интоксикации и диарейного синдрома, а также быстрее наступает элиминация ротавируса и представителей УПМ из кишечника.

Ключевые слова: ротавирусная инфекция, неосмектин, арбидол, микробиоценоз, диарейный синдром, клиническая и санирующая эффективность

УДК 616.34-08

Ethiopathogenetic therapy of acute intestinaL infections of viral and viral-bacterial etiology in children

A. A. NOVOKSHONOVi, N. V. SOKOLOVA1, T. V. BEREZHKOVA2

The Federal State Institution of Higher Professional Education Russian State Medical University, Moscow 1, The State Children Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speransky2, Moscow

Comparative clinical and sanitary effectiveness of enterosorbent Noesmectin and antiviral drug Arbidol was studied as part of complex therapy of moderate severity forms of acute intestinal infections of viral and viral-bacterial etiology in children (100 patients aged from 6 months to 7 years). It was found that additional inclusion of these drugs to basis therapy of acute intestinal infections leads to normalization of altered microbiocenosis of intestine and significantly decreases the duration of the acute stage of the disease, including signs of toxicosis with exicosis, intoxication and diarrhea; elimination of Rotavirus and UPM from intestine also occurs faster.

Key words: Rotavirus infection, Neosmectin, Arbidol, microbiocenosis, diarrhea, clinical and sanitary effectiveness

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В детском возрасте, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, ведущее место занимают кишечные инфекции вирусной этиологии. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 1 80 млн диарейных заболеваний вирусной этиологии. Ведущее место в этиологии вирусных диарей занимают рота- и норовирусы. Ротавирусы вызывают более 125 млн случаев детского гастроэнтерита и, примерно 440 тысяч летальных исходов в год. Только в

Новокшонов Алексей Аммосович — проф. кафедры инфекционных болезней у детей РГМУ; 121309, Москва, Б. Филевская ул., 11/2, ДГКБ №9; (499) 148-23-29

США ежегодно регистрируется до 23 млн норовирусных заболеваний, из них до 300 случаев с летальным исходом. В РФ удельный вес вирусных диарей в общей структуре заболеваемости ОКИ у детей составляет от 24% в летнее время года до 70—78% в осенне-зимний период. Ведущее место среди госпитализированных детей в г. Москве занимают ротавирусы (42,2%) и норовирусы (19,6%), реже — астро- и торовирусы [1—3].

В последнее десятилетие, наряду с изучением этиологической структуры и патогенеза вирусных диарей, широко изучаются также вопросы разработки стратегии и тактики комплексной терапии. Кроме того, проблема лечения усугубляется еще и тем, что вирусные диареи у детей нередко протекают как вирусно-бактери-