Способ прогнозирования тубуло-интерстициальной болезни почек у детей, ассоциированной с гемолитико-уремическим синдромом
METHOD FOR PREDICTING TUBULO-INTERSTITIAL KIDNEY DISEASE IN CHILDREN ASSOCIATED WITH HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME

Способ относится к медицине и применим в клинической нефрологии.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) основная причина острого повреждения почек в детском возрасте, протекающий с мультиорганным поражением и формированием хронических заболеваний (ХЗП) почек в исходе заболевания (С.В. Байко, 2016; Т.П. Макарова, 2016). После перенесенного ГУС у детей остается высокий риск неблагоприятного прогноза с формированием ХЗП, исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (Г.А. Маковецкая, 2006). Тубулоинтерстициальный компонент является важным признаком хронических заболеваний почек (Н.Н. Картамышева, 2002).
Формирование хронических заболеваний почек у детей происходит на разных сроках после перенесенного острого почечного повреждения (ОПП) при ГУС, а значит выявление факторов, влияющих на прогноз исходов ГУС, является актуальным.
С ростом частоты заболеваемости ГУС у детей (В.Н. Баринов, 2011, Т.П. Макарова, 2012) возрастает формирование хронической тубуло-интерстициальной болезни почек (ТИБП), ассоциированной с ГУС, в детском возрасте. Гемолитико-уремический синдром является одной из причин прогрессирования почечной дисфункции у детей. Установлено, что у 5-20% детей, перенесших ГУС, формируется хроническая болезнь почек с исходом в терминальную почечную недостаточность (Д.В. Зверев, 2000; Noris M, 2012; С.А. Чеснокова, 2020). По данным европейского регистра ESPN/ERA-EDTA 3-4,6% случаев терминальной хронической почечной недостаточности являются исходом ГУС (ESPN/ERA-EDTA).
В связи с этим, особое внимание уделяется проблеме прогнозирования тубуло-интерстициальной болезни почек у детей перенесших ГУС, выявлению латентно протекающих нефрологических заболеваний.
Продолжается исследование ранних биологических показателей почечного повреждения, среди которых активно изучаются маркеры эндотелиальной дисфункции (О.В. Комарова, 2012). Определение биомаркеров эндотелиальной дисфункции в настоящее время является актуальным при многих заболеваниях, в том числе и при патологии почек.
Данные литературы свидетельствуют о том, что нарушение функции эндотелия предшествует развитию структурных изменений почек и клиническим проявлениям. Среди механизмов прогрессирования почечного фиброза существенное значение придают эндотелиальной дисфункции. Установлено, что повреждение эндотелия является центральным патогенетическим механизмом ГУС (A Joseph, 2020). Эндотелиальная дисфункция предшествует клиническим проявлениям заболевания, поэтому оценка функции эндотелия имеет важное диагностическое и прогностическое значение (Ю.С. Мельникова, 2015).
Степень выраженности эндотелиальной дисфункции связана с падением функции почек и развитием склероза и является предиктором неблагоприятного прогноза (М.В. Курапова, 2013). В патологических условиях эндотелий перестает адекватно выполнять свои функции, что приводит к его структурным перестройкам с необратимым повреждениям эндотелиальных клеток и формированием эндотелиальной дисфункции (И.Л. Давыдкин, 2009; М.В. Курапова, 2015).
Для выявления нарушения функции эндотелия необходимо определять в крови и моче уровень циркулирующих факторов, регулирующих вазодилятацию, вазоконстрикцию, пролиферацию, процессы коагуляции.
О наличие эндотелиальной дисфункции как неотъемлемого фактора ТИБП можно судить на осноицвании маркеров эндотелиальной дисфункции, одним из которых является эндотелин-1 (Е.М. Сивцева, 2011). Доказано, что почечные артерии характеризуются высокой чувствительностью к эндотелину-1. Выявлено влияние эндотелина-1 на развитие и прогрессированию почечного интерстициального фиброза. Для поддержания нормального функционирования эндотелия необходим баланс между процессами повреждения и восстановления сосудистой стенки. В связи с наличием огромного пула эндотелиальных клеток в капиллярах клубочков от функционального состояния эндотелия существенно зависит регуляция сосудистого тонуса в почках. Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса и почечной гемодинамики опосредована взаимодействием продуцируемых им мощных вазоактивных факторов. В норме эндотелин-1 синтезируется только при стимуляции эндотелия различными факторами, в частности адреналином, тромбином, ангиотензином, вазопрессином (Н.Н. Петрищев, 2007). Синтезируемый в эндотелиальных клетках эндотелин-1 осуществляет сильную и продолжительную вазоконстрикцию, вызывая повышение периферического сосудистого сопротивления, снижение почечного кровотока и уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), инициирует развитие нефросклероза, провоцирует развитие артериальной гипертензии. В настоящее время эндотелин-1 рассматривают как маркер диагностики эндотелиальной дисфункции при ТИБП и другой патологии почек. Он способствует выделению просклеротических цитокинов и факторов роста, запуску альтеративного пути активации системы комплемента, что, в свою очередь, приводит к активации XIII фактора системы гемостаза, выделению эндотелием фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена, простациклина. Эти биологически активные субстанции приводят к вовлечению в процесс гемостаза тромбоцитов. Выделению тромбоцитарного фактора роста, т.е. заинтересованности плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, приводящие к развитию гиперкоагуляции, ингибированию антитромбина 3 и активации фибробластов (Комарова О.В., 2010). Кроме того, эндотелин-1 стимулирует адгезию нейтрофилов и агрегацию тромбоцитов и является хемотаксическим фактором для макрофагов.
Цистатин С является достоверным показателем для оценки фильтрационной функции почек. Имеются единичные исследования, доказывающие эквивалентность креатинина и цистатина для оценки СКФ, достоверно более высокую значимость цистатина С как маркера функции почек, особенно при начальных проявлениях почечной дисфункции. Цистатин С рассматривается не только как показатель состояния почечных функций, но и как биомаркер эндотелиальной дисфункции (О.В. Комарова, 2010). В работе N. Tangri с соавт. (2011) установлено, что в группе 816 взрослых пациентов показатель цистатина С крови достоверно коррелировал со сроками почечной выживаемости и риском летальных исходов, т.е. данный параметр может рассматриваться как прогностический маркер прогрессирования почечной патологии.
Таким образом, дисфункция эндотелия является интегральным маркером поражения органов-мишеней, и в первую очередь, почек, поэтому оценка уровня показателей эндотелиальной дисфункции позволит диагностировать поражения почек на доклинической стадии, что будет способствовать своевременному назначению превентивных мероприятий с целью предотвращения формирования почечной патологии у детей-реконвалесцентов ГУС.
Учитывая различия патогенетических механизмов изменения показателей эндотелиальной дисфункции (цистатина С крови, эндотелина-1) при различных заболеваниях у детей представляется возможным по своеобразию изменений комплекса указанных показателей эндотелиальной дисфункции разработать способ прогнозирования ТИБП у детей, перенесших ГУС.
Уровень техники
Современные скрининговые тесты позволяют выявлять патологию почек чаще на клинической стадии микроальбуминурии. При этом начальные структурные и функциональные нарушения почек развиваются задолго до повышения экскреции альбумина.
Диагностика ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей проводится на основании комплекса параметров:
• изменение структурного состояния почечной паренхимы по данным эхографических показателей
• изменение внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии почечных сосудов и цветового допплеровского картирования
• нарушение СКФ и тубулярной функции
• нарастание микроальбуминурии
В педиатрии для расчета СКФ применяется формула Шварца, которая не всегда корректно отображает почечную фильтрацию, так как концентрация креатинина в биологических жидкостях напрямую зависит от процента мышечной массы (Лойманн Э. с соавт., 2010; Schwartz G.J., et al., 1976).
В настоящее время микроальбуминурия рассматривается как одно из проявлений дисфункции эндотелия (Шишкин А.Н., 2008). Прогностическое значение альбуминурии определяется тем, что она отражает генерализованную дисфункцию эндотелия, обусловливающую поражение органов-мишеней: почка, сосудистая стенка, миокард. Микроальбуминурия является фактором формирования почечного повреждения при хронических заболеваниях почек, в частности при тубуло-интерстициальном поражение (М.С.Игнатова, 2012).
Микроальбуминурия - экскреция альбумина с мочой в количестве, превышающим физиологическую норму: за 24 часа более 30 мг (>20 мкг/мин.) и до 300 мг альбумина (200 мкг/мин.) (Шишкин А.Н., 2005).
По современным данным уровень экскреции альбумина с мочой в пределах 10-29 мг/сут повышает риск общей и сердечно-сосудистой смертности. Поэтому в настоящее время нижней границей нормы экскреции альбумина принято считать уровень 10 мг/сут (или 10 мг альбумина на 1 г креатинина) (Kidney disease: Improving Global outcomes (KdIGo) cKd Work Group.KdIGo 2012 clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of chronic Kidney disease, 2013).
Определение СКФ и процента функционирующей ткани почки возможно с использованием методов радионуклидной диагностики болезней почек, что является достаточно трудоемким способом, который может вызвать побочные реакции со стороны пациента.
В литературе широко обсуждается значение канальциевого повреждения в развитии ТИБП при различных заболеваниях, что проявляется в виде нарушения обмена оксалатов и уратов, гиперфосфатурией, гиперкальциурией, нарушением экскреции титруемых кислот и аммиака на фоне снижения показателя скорости клубочковой фильтрации. Существуют различные способы определения функционального состояния канальцев при нефропатиях: исследование титруемых кислот, аммиака, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), микроальбуминурии, β2-микроглобулина, лизоцима мочи и скрининг метода на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии. Недостатком указанных способов является отсутствие подхода к прогнозированию, так как данные способы малочувствительны и становятся диагностически значимы при длительно текущем патологическом процессе, когда перестают функционировать 60-70% нефронов.
Дополнительным критерием в диагностике ТИБП, ассоциированной с ГУС, является определение параметров внутрипочечной гемодинамики по показателю систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости кровотока. С применением режима цветового допплеровского картирования возможно провести оценку диаметра и положения внутрипочечных сосудов, а так же степень васкуляризации почечной ткани. Допплерограмма отражает спектр скоростей кровотока в сосуде на протяжении пульсового цикла. Наиболее часто в расчетах используют экстремальные значения скоростей по данным анализа огибающего спектра допплеровского сигнала. Рядом исследователей доказана низкая информативность расчета относительных показателей (индекса резистетности, пульсационного индекса) (Егорочкина М.В., 2013). Таким образом, данный метод позволяет лишь косвенно оценить степень функциональной сохранности почечной паренхимы на основании определения внутрипочечного кровотока.
Представляет интерес способ, разработанный Назаровым Т.Х. с соавторами (патент RU №2457787 от 10.08.2012), который предлагает способ диагностики раннего поражения почек при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей с помощью ультразвукового триплексного сканирования (УЗТС) почек. Поставленный технический результат достигается тем, что определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей с помощью УЗТС почек и оценивают почечную гемодинамику на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий и вен, изначально в положении ортостаза, затем в положении клиностаза. В последующем определяют индекс резистентности (IR), а также степень изменения максимальной скорости кровотока в почечных артериях в процентном соотношении по формуле: (Vmax klinostaz - Vmax ortostaz)\Vmax klinostaz) × 100%, где Vmax klinostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении клиностаза, a Vmax ortostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении ортостаза. В венах определяют максимальную скорость кровотока. При сочетании значений IR<0,52 в почечных артериях в положении ортостаза, снижении максимальной скорости кровотока в положении ортостаза на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий более чем на 14%, а в венах при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в положении ортостаза относительно клиностаза определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей и диагностируют у них раннее поражение почек.
Недостатком способа является:
1) Не позволяет прогнозировать развитие ТИБП у детей, перенесших ГУС
2) Не позволяет выявлять поражение почек у детей-реконвалесцентов ГУС на доклинической стадии, что является важным для своевременного назначения превентивных мероприятий.
3) Отсутствуют данные об эффективности данного способа в диагностике поражения почек у детей-реконвалесцентов ГУС.
1
1
Известен также способ диагностики поражения отдела нефрона при заболеваниях почек у детей (патент RU №2519648 от 20.06.2014), разработанный Борисовой О.В. с соавторами. Данный способ заключается в том, что путем определения в суточной моче α-микроглобулина и альбумина, отличающийся тем, что дополнительно определяют максимальный удельный вес мочи, титруемую кислотность мочи и вычисляют индекс поражения почек по формуле: X=0,732a+0,540b-0,368c+0,381d, где X - индекс поражения почек, а - максимальный удельный вес мочи, b - титруемая кислотность мочи, с - α-микроглобулин мочи, d - альбумин мочи, 0,732, 0,540, 0,368, 0,381 - нормированные коэффициенты, и при значении индекса поражения почек Х<800 наблюдение может быть отнесено к группе с преимущественным поражением канальцев, при значении функции Х≥800 - к группе с преимущественным поражением клубочков. Данный способ диагностики позволяет определить поражение отдела нефрона, его клубочковой или канальцевой части
Недостатком способа является:
1) Не позволяет диагностировать поражение почек у детей-реконвалесцентов ГУС
2) Не учитывает специфичность повреждения почек у детей (первичное или вторичное поражения почек, ГУС).
Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ прогнозирования риска развития хронического заболевания почек (Бергманн Андреас, Меландер Олле, патент RU №2733471 от 01.10.2020, который включает а) определение уровня проэнкефалина или его фрагментов в физиологической жидкости (кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна) b) определение корреляции указанного уровня проэнкефалина или его фрагментов с риском развития хронического заболевания почек, где уровень выше порогового является прогностическим для повышенного риска развития хронического заболевания почек. При этом индивидуум выбран из группы, содержащей здоровых индивидуумов, индивидуумов с заболеванием, не имеющих хронические заболевания почек. Также обеспечивается способ прогнозирования ухудшения или улучшения функции или дисфункции почек у здоровых индивидуумов, или индивидуумов с заболеванием с дисфункцией почек или без нее, причем указанный способ включает осуществление стадий (а) определения уровня проэнкефалина или его фрагментов в физиологической жидкости, полученной из указанного индивидуума; и (b) определения корреляции указанного уровня проэнкефалина или его фрагментов с риском развития хронического заболевания почек, где уровень выше порогового значения является прогностическим для повышенного риска ухудшения функции или дисфункции почек и где уровень ниже порогового значения является прогностическим для более низкого риска ухудшения функции или дисфункции почек.
Недостатком способа является:
1) Техническая сложность в виде определения проэнкефалина, что затруднено в амбулаторных условиях.
2) Способ применим только для диагностики хронических заболеваний почек у взрослого населения, что ограничивает применение данного способа для прогнозирования и ранней диагностики ТИБП у детей-реконвалесцентов ГУС.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа прогнозирования ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей на основе использования комплекса структурно-функциональных показателей с оценкой эндотелиальной дисфункции [эндотелина-1, цистатина С крови].
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что применен разработанный способ прогнозирования возникновения ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей с оценкой комплекса структурно-функциональных показателей с анализом дисфункции эндотелия (эндотелина-1, цистатина С крови), комплексное сопряженное повышение уровня в определенных пределах которых происходит задолго до клинических изменений и общепринятых тестов (нарушение СКФ, гиперкреатинемии, микроальбуминурии, снижения показателей внутрипочечного кровотока) и является чувствительным для определения заболевания.
Раскрытие изобретения
Способ основан на различиях функциональных и патогенетических механизмов с изменением показателей эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, цистатина С крови) у детей, перенесших ГУС.
Повышение концентрации уровня эндотелина-1 и цистатина С в крови у детей, перенесших ГУС, является критериями прогнозирования возникновения ТИБП, ассоциированный с ГУС. Так, у детей-реконвалесцентов ГУС при показаниях эндотелина-1 крови - 154,68-180,86 пг/мл, цистатина С крови - 19201,65-22746,77 пг/мл выявляется ТИБП, ассоциированная с ГУС, таблица 1.
Значимым отличием данного способа прогнозирования ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей является то, что помимо общепринятых показателей диагностики поражения почек проводят исследование уровня функционально-структурных показателей с оценкой дисфункции эндотелия в крови - эндотелина-1 и цистатина С и по уровню изменений комплекса указанных показателей в определенных диапазонах осуществляется прогнозирование возникновения ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей. У детей-реконвалесцентов ГУС увеличение уровня эндотелина-1 и цистатина С в крови коррелирует с артериальной гипертензией, снижением скорости клубочковой фильтрации, показателей внутрипочечной гемодинамики, микроальбуминурией и тубулярной дисфункцией.
Данный способ основывается на результатах комплексного клинико-анамнестического, современного параклинического, функционального обследовании 74 детей-реконвалесцентов ГУС, из них 38 детей с формированием ТИБП, 30 детей контрольной группы. Использованы адекватные методики статистического и математического анализа.
Способ осуществляется следующим образом
Для определения уровня эндотелина-1, цистатина С проводился забор венозной крови в утренние часы.
Забор крови осуществлялся из вен локтевого сгиба с использованием системы Vacutainer. Сбор мочи проводили после гигиенического туалета наружных половых органов в стерильные контейнеры для сбора биологического материала. Далее, полученные образцы центрифугировали в течение 15 минут при 3000 оборотов на центрифуге ЦЛМН-Р10-01-«Элекон». Полученную плазму крови и надосадочную жидкость мочи разливали в полипропиленовые пробирки типа «Эппендорф» (Китай) с последующей глубокой заморозкой при -18°С до проведения исследования не более трех месяцев.
Для количественного исследования указанных биомаркеров в крови применялся метод иммуноферментного анализа с использованием многофункционального анализатора «Clima» (Финляндия) с применением коммерческих наборов для иммуноферментного анализа (Cloud-Clone Corp.(США)) по принципу метода ELISA. Методика основывается на качественном и количественном определении исследуемого антигена с помощью моноклональных антител, фиксированных на поверхности лунок 96-местной планшетки. Данные антитела способны послойно связываться с антигеном. При этом не связавшиеся протеины удаляли методом отмывания. Далее добавление поликлональных антител, связанных с энзимом, приводило к их наслоению по принципу «сэндвича» на антиген, который был иммобилизирован в ходе первой инкубации. Методом отмывания удалялись излишки образцов. На следующем этапе, после добавления в лунки раствора хромогенного субстрата, наступала реакция с энзимом с окрашиванием в характерный цвет. По интенсивности данного окрашивания проводили оценку уровня исследуемого агента в пробе.
Всем детям проводилось комплексное обследование с оценкой нефрологического статуса.
Функциональное состояние почек и мониторинг этих показателей оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции (клиренс - эндогенного креатинина по пробе Реберга), уровню мочевины и креатинина в сыворотке крови и моче, калия, натрия в сыворотке крови, также комплексу показателей функции канальцевого аппарата почек на основании уровня концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), скрининг-методу на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии, микроальбуминурии, титруемых кислот, аммиака.
Проводилась оценка СКФ по Schwartz (Schwartz G.J., 1976).
Оценка внутрипочечной гемодинамики проведена методом ультразвукового исследования почек в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией почечных сосудов по показателям, полученных с последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs - максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек; Vd - конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек; индекс Stuart (систоло-диастолическое соотношение); Ri - индекс резистентности; Pi - пульсационный индекс (Ольхова Е.Б., 2004).
Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления с оценкой: среднего значения артериального давления: систолического, диастолического, индекса времени; суточного индекса.
Всем детям проводилось определение в сыворотке - маркеров эндотелиальной дисфункции - эндотелина-1, цистатина С. Выявлены достоверные различия эндотелина-1 и цистатина С у пациентов сравниваемых групп, (р<0,05).
Установлено, что показатели эндотелина-1 и цистатина С в крови у пациентов сравниваемых групп достоверно повышены по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). При этом в группе детей-реконвалесцентов ГУС с формированием ТИБП, ассоциированной с ГУС, по сравнению с детьми-реконвалесцентами ГУС без поражения почек показатели в крови - эндотелина-1 (154,68-180,86 пг/мл), цистатина С (19201,65-22746,77 нг/мл) были достоверно выше (р<0,05).
У всех детей-реконвалесцентов ГУС с формированием ТИБП, ассоциированной с ГУС, имело место повышение уровня эндотелина-1 и цистатина С в крови. Полученные данные позволяют использовать данные функционально-структурные показатели с оценкой эндотелиальной дисфункции в качестве диагностических критериев прогнозирования ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей.
Технический результат
У детей-реконвалесцентов ГУС в сыворотке крови определяют концентрацию эндотелина-1, цистатина С и при показателях эндотелина-1 крови - 154,68-180,86 пг/мл; цистатин С крови - 19201,65-22746,77 нг/мл и повышение данных показателей в указанных диапазонах свидетельствует о риске формирования ТИБП, ассоциированной с ГУС у детей.
Преимуществами данного способа являются:
- эффективное прогнозирование возникновения ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей;
- низкая инвазивность способа диагностики;
- специфичность за счет количественного определения комплекса маркеров эндотелиальной дисфункции в определенных пределах;
- возможность применения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Представляются существенными следующие возможности клинического применения способа:
1. Способ позволяет выявлять детей группы высокого риска формирования ТИБП, ассоциированной с ГУС, что способствуют своевременному назначению превентивных мероприятий и предотвращению прогрессирования почечного повреждения
2. Сокращения финансовых затрат на госпитализацию пациентов за счет возможности применения данного способа на амбулаторно-поликлиническом уровне у детей диспансерной группы, наблюдающихся у педиатров, педиатров-нефрологов.
3. Применение данного способа прогнозирования ТИБП, ассоциированной с ГУС, у детей в практическом здравоохранении будет способствовать адекватному динамическому наблюдению за детьми группы риска по формированию почечной патологии на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. Это позволит сократить финансовые затраты на лечение детей с ТИБП, ассоциированной с ГУС, за счет ранней диагностики поражения почек и назначения своевременных превентивных мероприятий, что приведет к снижению инвалидизации пациентов за счет предотвращения прогрессирования нефросклероза.
Примеры применения
Клинический пример 1
Андрей 3 года 2 месяца, 1 год назад перенес гемолитико-уремический синдром, типичный, ассоциированный с диареей. Острое почечное повреждение, олигоурическая стадия. Проведена 1 процедура заместительной почечной терапии (гемодиализ), переливание эритроцитарной массы №1, плазмотерапия №1. На фоне лечения диурез восстановился на 6 сутки от начала олигурии, анемический синдром купирован после гемотрансфузии, тромбоциты нормализовались на 10 сутки заболевания. Показатели эндотелиальной дисфункции в пределах нормы в крови: эндотелин-1 - 33,12 пг/мл, цистатин С - 4878 нг/мл. При выписке из стационара скорость клубочковой фильтрации по Шварцу 142 мл в минуту; канальцевая реабсорбция - 99,2%; микроальбуминурия 30 мг\л; по пробе Зимницкого изменений не выявлено. На УЗИ почек, допплерография почечных сосудов: Vs (систолическая скорость кровотока) - 25,4 мм/сек, Vd (диастолическая скорость кровотока) 11,05 мм/сек, Ri (индекс резистентности) 0,65.
При контрольном клинико-параклиническом исследование через год после перенесенного ГУС выявлено: микроальбуминурия 30-10 мг\л, гиперфильтрация (скорость клубочковой фильтрации по Шварцу 126 мл в минуту), канальцевая реабсорбция - 98,6%; по пробе Зимницкого выявлена никтурия, диурез в норме, мочевина 4,9 ммоль/л, креатинин 45 мкмоль/л. Суточный белок мочи не обнаружен. По суточному монитору артериального давления - артериальная гипертензия не выявлена. Допплерография почечных сосудов: Vs - 24,02 мм/сек, Vd - 10,23 мм/сек, Ri - 0,62. Выявлено повышение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции в крови: эндотелина-1 - 172,427 пг/мл, цистатина С - 20113,12 нг/мл.
На контрольном исследовании через 2 года после перенесенного ГУС выявлено: микроальбуминурия 40 мг/л, гипофильтрация (скорость клубочковой фильтрации по Шварцу 98 мл в минуту), канальцевая реабсорбция - 98,5%, мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 60 мкмоль/л. Суточный белок мочи не обнаружен. По суточному монитору артериального давления - лабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия. Допплерография почечных сосудов: снижение систолической скорости кровотока (Vs) - 22,15 мм/сек, снижение диастолической скорости кровотока (Vd) - 10,1 мм/сек. Выявлено повышение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции в крови: эндотелина-1 - 180,1 пг/мл, цистатина С - 21215,12 нг/мл.
Диагноз: Тубуло-интерстициальная болезнь почек, ассоциированная с гемолитико-уремическим синдромом. Хроническая болезнь почек 1 стадия.
Таким образом, у пациента через год после перенесенного ГУС выявлено повышение показателей эндотелиальной дисфункции в сочетании с микроальбуминурией, гиперфильтрацией, никтурией, что является патогенетическими предикторами поражения почек после перенесенного ГУС. Следовательно, пациент входит в группу высокого риска по формированию ТИБП, ассоциированной с ГУС, что подтверждено данными клинико-параклинического обследования через 2 года, после перенесенного ГУС развитием ТИБП.
Показано динамическое наблюдение нефролога, проведение комплекса превентивных мероприятий.
Клинический пример 2
Вадим, 7 лет перенес гемолитико-уремический синдром, типичный, ассоциированный с диареей. Острое почечной повреждение, олигоанурическая стадия. Осложнение: Острый панкреатит, стадия стихания клинических проявлений. Токсический гепатит. Дистальный эзофагит. Фолликулярный гастрит тела и антрального отдела. Дуоденогастральный рефлюкс. Проксимальный дуоденит. Ребенок получал лечение: заместительная почечная терапия (гемодиализ №2, перитонеальный диализ №9), плазмотерапия №1, переливание эритромассы №2, антибактериальная терапия, частичное парентеральное питание. В динамике заболевания олигоанурия сохранялась 10 суток, синдром рвоты купировался на 8 сутки заболевания, энтероколит сохранялся в течение 10 суток. Показатели эндотелиальной дисфункции и микроальбуминурия в пределах нормы.
9
Через 1 месяц после выписки из стационара проведено клинико-параклиническом обследование ребенка. Гематологические показатели нормализовались: в анализе крови - гемоглобин - 111 г/л, тромбоциты - 191*10, креатинин - 42 ммоль/л, мочевина - 3,6 ммоль/л. Суточный белок мочи не обнаружен; микроальбуминурия 0-0,5 мг\л. Скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца=110 мл в минуту; канальцевая реабсорбция - 99,8%; аммиак мочи и титруемая кислотность в пределах возрастной нормы; концентрационная функция почек не нарушена по пробе Зимницкого. По данным ультразвукового исследования почек их размер, структура и эхогенность паренхимы не изменены. Допплерография почечных сосудов: Vs (систолическая скорость кровотока) - 29,02 мм/сек, Vd (диастолическая скорость кровотока) 13,23 мм/сек, Ri (индекс резистентности) 0,66. Показатели эндотелиальной дисфункции в крови: эндотелин-1 - 28,01 пг/мл; цистатин С - 5221 нг/мл.
При контрольном клинико-параклиническом исследование через год после перенесенного ГУС выявлено: микроальбуминурия и суточный белок мочи не обнаружен; скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца=122,4 мл в минуту; канальцевая реабсорбция - 98,6%; аммиак мочи и титруемая кислотность в пределах возрастной нормы; концентрационная функция почек не нарушена по пробе Зимницкого. Показатели допплерографии почечных сосудов в пределах нормы: Vs - 26,0 мм/сек, Vd - 10,9 мм/сек, Ri - 0,66. Показатели эндотелиальной дисфункции в крови: эндотелин-1 - 22,71 пг/мл; цистатин С - 4320 нг/мл; в моче: липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов - 1,62 нг/мл; цистатин С - 86,0 нг/мл.
При контрольном исследование через два года после перенесенного ГУС выявлено: микроальбуминурия и суточный белок мочи не обнаружен; скорость клубочковой фильтрации в пределах возрастной нормы (по формуле Шварца=120 мл в минуту); канальцевая реабсорбция - 99%; аммиак мочи и титруемая кислотность в пределах возрастной нормы; концентрационная функция почек не нарушена по пробе Зимницкого. Показатели допплерографии почечных сосудов в пределах нормы. Показатели эндотелиальной дисфункции в крови: эндотелин-1 - 25,32 пг/мл; цистатин С - 5213 нг/мл; в моче.
Таким образом, у ребенка после перенесенного ГУС отмечаются нормальные значения эндотелина-1 и цистатина С.
В проспективном контрольном наблюдении через два года после перенесенного ГУС отсутствуют признаки формирования ТИБП, ассоциированной с ГУС.
Клинический пример 3
Андрей, 3 г перенес гемолитико-уремический синдром, типичный, ассоциированный с диареей. Острое почечное повреждение, олигоурическая стадия. Проведены 2 процедуры заместительной почечной терапии (гемодиализ), переливание эритроцитарной массы №2, плазмотерапия №1. На фоне лечения диурез восстановился через 7 суток от начала олигурии.
При контрольном клинико-параклиническом исследование через 1 месяц после перенесенного ГУС выявлено: мочевина и креатинин в пределах нормы; суточный белок мочи не обнаружен; микроальбуминурия 10 мг\л. Скорость клубочковой фильтрации по Шварцу 61,5 мл в минуту; гипостенурия 1010-1003. По суточному монитору артериального давления - артериальная гипертензия не выявлена. Допплерография почечных сосудов: Vs (систолическая скорость кровотока) - 20 мм/сек, Vd (диастолическая скорость кровотока) 10 мм/сек, Ri (индекс резистентности) 0,82. Показатели эндотелиальной дисфункции резко повышены в крови: эндотелин-1 - 301,34 пг/мл; цистатин С - 29650 нг/мл; в моче: липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов - 4,51 нг/мл; цистатин С - 199,11 нг/мл. Назначена нефропротективная терапия.
В динамике через 10 месяцев при клинико-параклиническом обследовании выявлено: суточный белок мочи не обнаружен; микроальбуминурия 20-50 мг\л. Скорость клубочковой фильтрации по Шварцу 86 мл в минуту; канальцевая реабсорбция - 96,7%; аммиак мочи 19,3 ммоль/л, титруемая кислотность 0,47; удельный вес мочи 1005-1020. По суточному монитору артериального давления - артериальная гипертензия не выявлена. Допплерография почечных сосудов: Vs - 19,3 мм/сек, Vd - 9 мм/сек, Ri - 0,7. Уровень маркеров эндотелиальной дисфункции сохраняется на высоких значениях: эндотелин-1 крови - 179,05 пг/мл, цистатин С крови 22045,23 нг/мл.
Таким образом, у ребенка при обследовании установлены однонаправленные изменения концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения уровня эндотелина-1, цистатина С крови в сочетании со снижением СКФ, нарушением внутрипочечной гемодинамики, тубулярной дисфункцией, что подтверждает диагноз: Тубуло-интерстициальная болезнь почек, ассоциированная с гемолитико-уремическим синдромом, с ограничением функции почек по СКФ, гипостенурия. Хроническая болезнь почек 2 стадия.
Список литературы
1. Байко, С.В. Гемолитико-уремический синдром у детей: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, лечение и исходы (одноцентровое исследование) / С.В. Байко // Нефрология и диализ. - №18(3). - 2016. - С. 282-299.
2. Маковецкая, Г.А. Современный взгляд на хронические заболевания почек. Дискуссионные вопросы / Г.А. Маковецкая // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №5(1). - С. 748.
3. Картамышева, Н.Н. Некоторые механизмы формирования тубулоинтерстициального компонента при хронических заболеваниях почек / Н.Н. Картамышева, О.В. Чумакова, А.Г. Кучеренко // Медицинский научный и учебнометодический журнал. - 2002. - №6. - С. 176-187.
4. Баринов, В.Н. Мониторинг здоровья детей, перенесших гемолитико-уремический синдром, как фактор профилактики развития и прогрессии хронической болезни почек / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, В.Н. Баринов // Педиатрия. - 90(3). - 2011. - С. 6-12.
5. Макарова, Т.П. Гемолитико-уремический синдром у детей \ В.П. Булатов Т.П. Макарова, Н.В. Самойлова, Х.М. Эмирова - Казань:КГМУ. - 2016. - С. 144
6. Макарова, Т.П. Атипичный гемолитико-уремический синдром / Т.П. Макарова, Х.М. Эмирова, Д.В. Зверев, Н.В. Осипова // Практическая медицина. - 7(62). - 2012. - С. 57-61.
7. Зверев, Д.В. Гемолитико-уремический синдром кок ведущая причина острой почечной недостаточности у детей раннего возраста / Д.В. Зверев, Л.Т. Теблоева // Нефрология и диализ. - Т. 2 №4. - 2000. - С. 317-321.
8. Noris, M STEC-HUS, atypical HUS and TTP are diseases of complement activation / Noris M, Mescia F, Remuzzi G. // Nature Reviews Nephrology. - 2012. - 8(11):662. - P.633. DOI: 10.1038/nrneph.2012.195
9. Чеснокова, CA. Ранняя диагностика хронической болезни почек у детей: дисс. кан. мед. наук: 14.01.08 / Светлана Александровна Чеснакова, - Оренбург, 2020. - 181 с.
10. ESPN/ERA-EDTA Website (European Society of Pediatric Nephrology/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) 2013 Available at: http://www.espn-reg.org
11. Комарова, О.В. Цистатин С как маркер почечных функций у детей с ХБП / О.В. Комарова, А.Н. Цыгин, А.Г. Кучеренко, И.Е. Смирнов // Нефрология и диализ. - Т. 12 №4. - 2010. - С. 271-274.
12. Joseph, A. Shiga Toxin-Associated Hemolytic Uremic Syndrome: A Narrativ e Review / A Joseph, A Cointe, P Mariani et al. // Toxins 2020. 12(2). P. 67. doi:10.3390/toxins12020067
13. Мельникова, Ю.С. Эндотелиальная дисфункция как центральное звенопатогенеза хронических болезней / Ю.С .Мельникова, Т.П. Макарова // Казанский медицинский журнал. - 2015. - Т. 96, №4. - С. 659-665.
14. Курапова, М.В. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек / Курапова М.В., Низямова А.Р., Ромашева Е.П. и др. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Т. 15, №3 (6). - 2013. - С. 1823.
15. Давыдкин, И.Л. Основы клинической гемостазиологии: монография / И.Л. Давыдкин, В.А. Кондурцев, Т.Ю. Степанова, С.А. Бобылев. - Самара, 2009. - 436 с.
16. Курапова, М.В. Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек: дисс .к.мед.н.: 14.01.14 / Курапова Марина Владимировна. - Самара, 2015. - 145 с.
17. Сивцева, Е.М. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронических заболеваний почек у детей / Е.М. Сивцева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. №1. С. 47-53.
18. Петрищев, Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия [Текст]: в кн.: Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции под ред. Н.Н. Петрищева / Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов - Санкт-Петербург, 2007. - С. 4-48.
19. Tangri, N. Filtration Markers May Have Prognostic Value Independent of Glomerular Filtration Rate / N. Tangri, L.A. Inker, H. Tighiouart, E. Sorensen, V. Menon, G. Beck, M. Shlipak, J. Coresh, A.S. Levey, M.J. Sarnak // J Am Soc Nephrol. 2012. Vol. 23. P. 351-359
20. Шишкин, A.H. Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек / А.Н. Шишкин, Д.В. Кирилюк // Нефрология. - 9(2). - 2005. - С. 16-22. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2005-9-2-16-22
21. Игнатова М.С. CAKUT - синдром у детей / М.С. Игнатова // Педиатрия. - 2012. - №9 (6). - С. 141-144.
22. Kidney disease: Improving Global outcomes (KdIGo) cKd Work Group. KdIGo 2012 clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of chronic Kidney disease. // Kidney int. - 2013. - Suppl. 3: 1-150
23. Егорочкина М.С. Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области: автореф. дис. …канд. мед. наук. - Оренбург, 2014. - 25 с.
24. Патент РФ на ИЗ №2457787 от 10.08.2012, «Способ диагностики раннего поражения почек при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей с помощью ультразвукового триплексного сканирования почек»
25. Патент РФ на ИЗ №2519648 от 20.06.2014, «Способ диагностики поражения отдела нефрона при заболеваниях почек у детей»
26. Патент РФ на И №2733471 от 01.10.20203, «Способ прогнозирования риска развития хронического заболевания почек»
27. Schwartz G.J. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine / G.J. Schwartz, G.B. Haycock, J.R. Edelmann, A. Spitzer // Pediatrics. - 1976. - Vol. 58. - P. 259-263
28. Ольхова, Е.Б. Эхографические аспекты нефросклероза детей / Е.Б. Ольхова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - №2. - С. 136-142