СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С БЛОКАДОЙ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA WITH ANTERIOR CHAMBER ANGLE BLOCK

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры.
Радикальным способом нормализации повышенного внутриглазного давления (ВГД) является хирургическое лечение. В последнее десятилетие успешные результаты были получены при использовании операций фильтрующего типа с созданием интрасклеральных путей оттока ВГД и образования конъюнктивальной фильтрационной подушки. К таким операциям относятся трабекулэктомия, трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК), непроникающая глубокая склерэктомия и ряд других. Общим для всех этих операций является формирование фильтрационных путей оттока. Формирование начинается с разреза конъюнктивы, выкраивания поверхностного склерального лоскута, а затем (за исключением технологии трабекулэктомии) выкраивания глубокого склерального лоскута, иссекаемого впоследствии. Дальнейшие действия определяются разновидностью операций.
Ближайшим аналогом является способ лечения закрытоугольной глаукомы [Иванов Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В.. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукоме с органическим блоком угла передней камеры // 7 Съезд офтальмологов России, Тез. докл. - М., 2000. - Часть 1. - С.135-136). По описанной методике авторы формируют конъюнктивальный разрез длиной 6 мм и производят коагуляцию эписклеральных сосудов. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 5×5 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев удаляют треугольный лоскут склеры основанием к лимбу, до круговой связки. Сразу обнажают участок цилиарного тела (ЦТ), размером 0,5×3 мм. Основной этап операции заключается в проведение ТДЗК путем воздействия на ЦТ наконечником радиочастотного зонда до образования отверстия 0,5 мм, и, как следствие, появления фильтрации внутриглазной жидкости из задней камеры глаза. Данный способ имеет существенные недостатки. При выполнении ТДЗК наконечником радиочастотного зонда получаемый диаметр отверстия в ЦТ недостаточен для длительной компенсации ВГД. Далее происходит зарастание фильтрационной зоны фиброзной тканью с повышением офтальмотонуса до исходного уровня. Большие параметры проводимых разрезов приводят к выраженным рубцовым процессам в хирургически сформированных путях оттока и, как следствие, снижению гипотензивного эффекта операции.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства с достижением устойчивого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении рисков возникновения послеоперационных осложнений, ускорении процессов заживления, достижении длительного гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдений.
Технический результат достигается тем, что при хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней (УПК), включающем выполнение конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия в проекции цилиарного тела (ЦТ) до появления фильтрации из задней камеры глаза и завершение операции, согласно изобретению, конъюнктивальный разрез производят размером 2 мм, поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры, дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют лазером с длиной волны 810 нм с выходной мощностью от 0,5 до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, при этом при органической блокаде УПК после формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов удаляют глубокий склеральный лоскут до круговой связки, затем формируют дренажное отверстие в круговой связке, в проекции перехода радужки в ЦТ, затем, не меняя параметров, лазером расширяют дренажное отверстие до визуализации корня радужки и лазером мощностью 0,4 Вт и длительностью импульса 3 с, формируют колобому в ее корне, до появления фильтрации из передней камеры глаза;
а при функциональной блокаде УПК дренажное отверстие формируют в проекции ЦТ после формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, затем удаляют глубокий склеральный лоскут до обнажения трабекуло-десцеметовой мембраны и появления через нее фильтрации.
Выполнение разреза конъюнктивы 2 мм является достаточным и способствует снижению рисков возникновения склеро-конъюнктивальных сращений.
Выкраивание поверхностного склерального лоскута размером 2,5×2,5 мм и на треть толщины склеры способствует минимальному повреждению тканей в зоне операции, что существенно снижает ответную воспалительную реакцию глаза и, как следствие, приводит к уменьшению процессов рубцевания.
Использование мощности 0,5-0,6 Вт является минимальным и достаточным для формирования дренажного отверстия, что способствует снижению риска возникновения реактивного синдрома и экссудативных процессов в раннем послеоперационном периоде.
Воздействие лазером с длительностью импульсов 3-5 с является достаточным для появления фильтрации ВПК и уменьшает риск повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела, что предупреждает возникновение грыжи стекловидного тела.
При органической блокаде удаление глубокого склерального лоскута до круговой связки способствует визуализации зоны перехода корня радужки в ЦТ и определению четкой локализации дренажного отверстия.
Мощность лазера 0,4 Вт с длительностью импульса 3 с является оптимальной и достаточной для формирования колобомы в корне радужке и коагуляции ее края, что способствует появлению фильтрации ВГЖ и предупреждает возможность кровотечения в переднюю камеру глаза.
Отток ВГЖ из передней и задней камер глаза позволяет нормализовать ВГД, пролонгировать эффект операции, сократить количество осложнений и сократить реабилитационный период.
При функциональной блокаде формирование дренажного отверстия производится до удаления глубокого склерального лоскута, это приводит к тому, что иридохрусталиковая диафрагма смещается по направлению к заднему полюсу глаза, глубина передней камеры увеличивается, УПК открывается, что способствует после удаления глубокого склерального лоскута получить стойкую фильтрацию ВГЖ через ТДМ. Одновременно происходит коагуляция дренажного края, что нивелирует риск возникновения кровотечения в витреальную полость. Суммарная фильтрация через ТДМ и дренажное отверстие в ЦТ позволяет достичь стойкого пролонгированного гипотензивного эффекта, снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов. Способ осуществляется следующим образом.
Хирургический метод лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры осуществляют в следующей последовательности. Если при гониоскопии определяют, что УПК закрыт, проба Форбса отрицательна, и диагностируется закрытоугольная глаукома с органической блокадой УПК, то проводят стандартную обработку операционного поля, анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,0 мм, далее проводят коагулирование эписклеральных сосудов по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута (процедура проводится после того, как место коагуляции освобождено от конъюнктивы). При этом используют диатермокоагулятор MIRA4000, имеющий торцевую рабочую площадку 0,2 мм, затем выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры основанием к лимбу. Под ним формируют глубокий склеральный лоскут треугольной формы на всю толщину оставшихся слоев склеры с обнажением плоской части цилиарного тела до круговой связки склеры. Глубокий склеральный лоскут удаляют. При помощи излучения диодного лазера фирмы Алком медикал Россия длиной волны 810 нм, с выходной мощностью от 0,5 до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируется дренажное отверстие в области круговой связки, ближе к задней части, в месте, где радужка переходит в ЦТ, до появления фильтрации из задней камеры глаза. Изменяя направление наконечника лазера, расширяют дренажное отверстие диаметром до 2-х мм, до визуализации корня радужки. Уменьшая параметры лазера до 0,4 Вт, длительностью импульса 3 с, формируют колобому в корне радужки до появления фильтрации из передней камеры глаза. Далее прикрывают зону фильтрации поверхностным лоскутом. Накладывают узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводят герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводят наложением шва 8,0.
Хирургический метод лечения закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой угла передней камеры осуществляют в следующей последовательности. Если при гониоскопии определяют, что УПК закрыт, но проба Форбса положительна, и диагностируется закрытоугольная глаукома с функциональной блокадой УПК, то проводят стандартную обработку операционного поля, анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,0 мм. Коагулируют эписклеральные сосуды по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута (процедура проводится после того, как место коагуляции освобождено от конъюнктивы). При этом используют диатермокоагулятор MIRA4000, имеющий торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Затем выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры. Следующим этапом формируют треугольный глубокий склеральный лоскут с обнажением участка ЦТ. При помощи диодной лазерной установки Алком медикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью от 0,5 Вт до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют отверстие с диаметром 1 мм в плоской части ЦТ, до появления фильтрации ВГЖ из задней камеры глаза. После того как иридохрусталиковая диафрагма смещается к заднему полюсу глаза, передняя камера углубляется и УПК расширяется, удаляют глубокий поверхностный лоскут до обнажения ТДМ и появления фильтрации. Далее прикрывают зону фильтрации поверхностным лоскутом. Накладывают узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводят герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводят наложением шва 8,0.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная З.; 62 года; страдает гипертонической болезнью 2 ст. в течение 5 лет; госпитализирована с диагнозом OD первичная закрытоугольная 3С глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная начальная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,6; ВГД 32 мм рт.ст. (по Маклакову); при гониоскопии диагностировали, что проба Форбса отрицательная, и по предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с органической блокадой УПК. В области круговой связки, ближе к задней части, в месте, где радужка переходит в ЦТ, производили воздействие при помощи лазерного излучения с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,5 Вт, с длительностью импульса 3 с, до появления из отверстия ВГЖ. Изменяя направление наконечника, расширили дренажное отверстие до 2-х мм, до визуализации корня радужки. Используя параметры лазера мощностью 0,4 Вт, длительностью импульса 3 с, сформировали колобому корня радужки. Наложили узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводили герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводили наложением шва 8,0. ВГД при выписке 12 мм рт.ст. (пневмо). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 15-17 мм рт.ст. (по Маклакову) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2. Больная А.; 62 года; страдает гипертонической болезнью 2 ст. в течение 5 лет; госпитализирована с диагнозом OS первичная закрытоугольная 3в глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 28 мм рт.ст. (по Маклакову); при гониоскопии диагностировали, что проба Форбса отрицательная и по предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с органической блокадой УПК. Ход операции: проводилась стандартная обработка операционного поля и анастезия. В области круговой связки, ближе к задней части, в месте, где радужка переходит в ЦТ, производили воздействие при помощи лазерного излучения с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,6 Вт, с длительностью импульса 5 с, до появления из отверстия ВГЖ. Изменяя направление наконечника, расширяли дренажное отверстие до 2-х мм, до визуализации корня радужки. Используя параметры лазера мощностью 0,4 Вт, длительностью импульса 3 с, сформирована колобома корня радужки. Накладывали узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводили герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводили наложением шва 8,0. ВГД при выписке 10 мм рт.ст. (пневмо). В отдаленном периоде в течение 10 месяцев ВГД 18 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 3. Больной М., 65 лет, с диагнозом: OS - Первичная закрытоугольная 3с глаукома. Острота зрения при поступлении 0,1 не корригирует, ВГД 28 мм рт.ст., при гониоскопии диагностировали, что проба Форбса положительна, и по предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой УПК. Ход операции: проводилась стандартная обработка операционного поля и анестезия. В проекции цилиарного тела воздействовали лазером с выходной мощностью 0,5 Вт, длительностью импульса 3 с, до появления отверстия с диаметром 1 мм и возникновения фильтрации ВГЖ, далее удаляли глубокий склеральный лоскут до обнажения ТДМ и появления фильтрации. Накладывали узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводили герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводили наложением шва 8,0. ВГД при выписке 10 мм рт.ст. (пневмо) В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 18 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 4. Больная С., 73 года, с диагнозом: OD - Первичная закрытоугольная 2 В глаукома, гиперметропия средней степени. Острота зрения при поступлении OD 0,05 shp+6,0=0,5, ВГД 28 мм рт.ст., при гониоскопии диагностировали, что проба Форбса положительна, и по предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой УПК. Ход операции: проводилась стандартная обработка операционного поля и анестезия. В проекции цилиарного тела воздействовали лазером с выходной мощностью 0,5 Вт, длительностью импульса 5 с, до появления отверстия с диаметром 1 мм и возникновения фильтрации ВГЖ, далее удаляли глубокий склеральный лоскут до обнажения ТДМ и появления фильтрации. Накладывали узловой шов на поверхностный склеральный лоскут и проводили герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводили наложением шва 8,0. ВГД при выписке 12 мм рт.ст. (пневмо). В отдаленном сроке наблюдения (до 10 месяцев) ВГД 17 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
По предложенному способу было пролечено 8 пациентов, 4 пациента с закрытоугольной глаукомой с органической блокадой и 4 пациента с закрытоугольной глаукомой с функциональной блокадой. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил 10 месяцев.