СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ У ДЕТЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TUBERCULOSIS OF INTRAMAMMARY LYMPH NODES OF BRONCHOPULMONARY GROUP IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей.
Диагностика важна для детей с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), которые вовлекаются в специфический процесс в 68% случаев (Шилова М.В., 2009).
В настоящее время применяемый стандартный комплекс диагностики локальной формы туберкулеза у детей состоит из туберкулинодиагностики (р. Манту с 2ТЕ и ГКП) и стандартного рентгенологического обследования (обзорная рентгенограмма и линейные томограммы). Чувствительность 42,3% и специфичность 56,3% туберкулинодиагностики достаточно низка, в 60% случаев у детей уже с развитием заболевания сохраняется нормергическая чувствительность к туберкулину. Информативность стандартного рентгенологического комплекса составляет лишь 43% (Гегеева Ф.Э, 2006; Гаврилов П.В., 2009), что приводит к высокому проценту как гипер- (66,9%), так и гиподиагностики (67,1%) специфических изменений (Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания: автореф. дис. д-ра. мед. наук. - М., 2002. - 34 с.), выявляемых по «косвенным признакам» внутригрудной аденопатии (Пособие для врачей. / Под ред. Е.Н.Янченко, М.С.Греймер. - СПб., 199. - 336 с.).
В настоящее время важнейшей задачей является получение надежных методов диагностики туберкулезной инфекции у детей (Аксенова В.А., 2009, Овсянкина Е.С., 2009).
В 2009 году создан новый внутрикожный тест для определения активности туберкулеза - Диаскинтест (ДСТ), который основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену. Представляет собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10), синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома М. tuberculosis и обладает высокой чувствительностью - 83,8% и специфичностью - 94,5% (Аксенова В.А., 2009, Овсянкина Е.С., 2010, Слогоцкая Л.В. и соавт. 2010).
Применение новых методов в диагностике локальных форм туберкулеза, таких как спиральная компьютерная томография (СКТ), дает возможность качественно изменить подход в трактовке диагноза ТВГЛУ.
Введение в обязательный комплекс рентгенологического обследования КТ грудной клетки у детей с подозрением на малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) (приказ №109) позволило более качественно проводить диагностику специфических изменений во ВГЛУ, получать дополнительные сведения о распространенности и фазе специфического процесса, значительно уменьшить как гипер- (66,9%), так и гиподиагностику (67,1%) при использовании плоскостной рентгенографии (Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания: Атореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2002. - 34 с., Лазарева Я.В., 2005).
Однако диагностика наиболее часто вовлекаемой группы внутригрудных лимфатических узлов - бронхопульмональной (62%), до настоящего времени остается по «косвенным признакам» плоскостных рентгенограмм, что приводит к частым ошибкам особенно у детей с сопутствующей патологией.
Доказано, что СКТ грудной клетки наиболее информативна при диагностике специфических изменений в паратрахеальной, парааортальной, трахеобронхиальной, бифуркационной группах, которые при плоскостной рентгенограмме закрыты тенью сердца, но диагностика бронхопульмональной группы возможна только при проведении КТ-ангиографии, при исключении сосудистого компонента (Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2003. - 371 с., ил.).
Известны диагностические комплексы локальной формы ТВГЛУ (Старшинова А.А. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы (малая форма): Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 27 с; Ефремова С.Н. Клиническая значимость иммунологических тестов в оценке активности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и эффективности лечения: автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 23 с.) с включением углубленной туберкулинодиагностики (реакция Манту в стандартных разведениях 0,1%, 0,01%, 0,001%, 0,0001%), комплекса серологических реакций (РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РПК (реакция потребления комплемента), РПГ (реакция пассивного гемолиза), ИФА (иммуноферментный анализ), а также проведением рентгенологического дообследования и спиральной компьютерной томографии грудной клетки (при подозрении на малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы). Диагностическая эффективность комплекса составляет только 66%, а также приводит к лишней лучевой нагрузке, поздней диагностике локальной формы туберкулеза и ошибкам при постановке диагноза.
Трудности в диагностике локальной формы туберкулеза послужили основанием для разработки современного способа диагностики ТВГЛУ бронхопульмональной группы у детей с определением активности туберкулезной инфекции (углубленной туберкулинодиагностика, комплекса серологических реакций, ДСТ), а также определения специфических изменений во внутригрудных лимфатических узлах путем применения МСКТ и МСКТ-ангиографии.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики ТВГЛУ путем использования комплекса иммунологических и лучевых методов.
Задача реализуется за счет определения активности туберкулезной инфекции по данным иммунологического комплекса (ДСТ, туберкулиновых проб в разведениях (0,1%(V) и 0,01%(VI)) и серологических реакций (РНГА, РПГ, РПК, ИФА)), при получении положительных результатов и при наличии изменений на рентгенограмме проводится МСКТ, если нарушена структура корней легких - МСКТ и МСКТ-ангиография, диагностическим критерием которой являются размеры лимфатических узлов более 0,5 см с плотностью более +0,25HU.
Предлагаемый способ отличается от ранее применяемых методов диагностики применением впервые ДСТ и МСКТ- ангиографии с целью качественного определения специфических изменений во ВГЛУ бронхопульмональной группы.
Способ осуществляется следующим образом:
I этап:
Ребенок поступает в специализированный стационар с подозрением на локальную форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;
Проводится:
- сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
- оценка эффективности вакцинации и наличие ревакцинации;
- динамика туберкулиновых проб за все годы жизни;
- анализ рентгенологического архива;
II этап:
- взятие венозной крови на серологические реакции;
- постановка ДСТ;
III этап:
Через 72 часа проводится оценка ДСТ и постановка реакции Манту в разведениях (V и VI).
IV этап:
- отсутствие активности туберкулезной инфекции (отрицательный ДСТ, низкий уровень специфической сенсибилизации по туберкулинодиагностике и титр специфических антител ниже диагностического по 2 и более реакциям), отсутствие контакта с больным туберкулезом, обзорная рентгенограмма без патологических свидетельствуют об отсутствии ТВГЛУ и ребенок может быть направлен под наблюдение педиатра в общей лечебной сети;
- наличие активности туберкулезной инфекции (сомнительный и положительный ДСТ, высокий уровень специфической сенсибилизации по туберкулинодиагностике и высокий титр специфических антител по 3 и более реакциям), на обзорной рентгенограмме отсутствие нарушения структуры корней - требуется проведение только МСКТ.
- наличие активности туберкулезной инфекции (сомнительный или положительный ДСТ, высокий уровень специфической сенсибилизации по туберкулинодиагностике и высокий титр специфических антител по 3 и более реакциям), нарушение структуры корней на обзорной рентгенограмме требует проведения МСКТ, дополненной МСКТ-ангиографией для исключения увеличения ЛУ бронхопульмональной группы. При размерах ЛУ более 0,5 см в диметре, плотностью от +25HU и более, единичные или множественные свидетельствуют о малой, средней или выраженной степенях аденопатии и требуется назначение соответствующего режима терапии.
В результате проведенного комплекса обследования дети были разделены на две группы в зависимости от наличия активности туберкулезной инфекции и увеличения ВГЛУ по МСКТ и МСКТ-ангиографии.
Проведенное комплексное обследование позволило разделить детей на две группы.
В I группе (n=71) у большинства детей проявления интоксикационного синдрома отсутствовали (51 (71,8%)), у остальных 20 (28,2%) человек выражены умеренно.
По результатам постановки ДСТ (n=35) у половины обследованных (51,4% (18)) результат отрицательный, у 13 (37,1%) человек нормергический и только у 4 (11,5%) - гиперергический тест.
Практически в половине случаев отмечалась нормергическая чувствительность к туберкулину на р. Манту в V и VI разведениях (56,3%(40)), у 31 (43,7%) - гиперергическая реакция.
В комплексе серологических реакций в 56,3% (40) случаев титр специфических антител по всем реакциям был ниже диагностического.
При проведении МСКТ визуализировались единичные ЛУ до 0,5 см обычной плотности чаще всего в паратрахеальной (40,8% (29)) группе, значительно реже в парааортальной (18,3% (13)) и бифуркационной (14,1% (10)) группах. Однако ЛУ бронхопульмональной группы, реакция которых заподозрена при рентгентомографическом обследовании (74,1% (57)), из-за сосудистого компонента при МСКТ не дифференцированы, что потребовало введения контрастного вещества. ЛУ определялись в 9,9% (7) случаев единичные мелкие (до 0,3 см) обычной плотности.
На основании комплексного обследования диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в данной группе детей не нашел своего подтверждения, что от общей группы наблюдения составило - 44,7%.
Во II группе (n=88) практически у всех пациентов отмечались симптомы интоксикации (97,7% (86)), высокий уровень специфической сенсибилизации только в 34,1% (30) случаев, реже, чем в I группе наблюдения. В комплексе серологических реакций высокий титр специфических антител зафиксирован по двум и более реакциям в два раза чаще (47,7% (42)) по сравнению с группой здоровых детей (I).
2
2
При постановке ДСТ число гиперергических реакций во II группе было достоверно выше (54,8% (23) против 11,5% (4), χ=15,74, p<0,001), а нормергических реакций ниже (9,5% (4) против 37,1% (13), χ=8,46, p<0,01), чем в I группе.
В комплексе стандартного рентгенологического обследования в 72,7% (64) случаев определялось увеличение бронхопульмональной, значительно реже паратрахеальной (22,7% (20)), парааортальной (27,3% (24)) и бифуркационной (7,9% (7)) групп ЛУ.
Результаты МСКТ позволили диагностировать увеличение ВГЛУ более 0,5 см в паратрахеальной (68,2%) группе значительно чаще, чем при стандартном рентгенологическом обследовании (31,8%). ЛУ парааортальной (27,3%) и бифуркационной (26,1%) групп визуализируются в три раза реже. С целью диагностики бронхопульмональной группы проведена МСКТ-ангиография, где увеличение ЛУ более 0,5 см выявлено только в 10,2% (9) случаев. Таким образом, увеличение данной группы ЛУ, высказанное при стандартных методах рентгенологического обследования, в 60% является результатом гипердиагностики за счет сосудистого компонента.
По результатам комплексного обследования детям во второй группе наблюдения был поставлен диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов на основании выраженности интоксикационного синдрома, активности туберкулезной инфекции и увеличения ВГЛУ по лучевым методам диагностики.
Полученные результаты свидетельствуют о низкой информативности: туберкулиновых проб при определении активности туберкулезной инфекции в сравнении с ДСТ, стандартного рентгенологического обследования в качественной и количественной оценке внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы.
С целью определения истинного увеличения, количества, плотности ВГЛУ необходимо проведение МСКТ и для визуализации ЛУ бронхопульмональной группы - МСКТ-ангиографии.
Проведенное исследование доказывает необходимость применения новых методов - ДСТ и МСКТ-ангиографии в комплексе диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлах у детей.
Клинический пример №1
Ребенок С., 5 л., направлен в отделение терапии туберкулеза легких у детей с подозрением на ТВГЛУ бронхопульмональной группы в фазе инфильтрации. Ребенок из неустановленного тубконтакта, эффективно вакцинирован БЦЖ в роддоме. Анамнез отягощен пищевой аллергией, симптомы интоксикации отсутствовали. Выявлена высокая чувствительность к туберкулину (p16 мм), однако отрицательный ДСТ не подтвердил наличие специфической сенсибилизации. Рентгенологически заподозрено увеличение ВГЛУ бронхопульмональной группы, которое не нашло своего подтверждения по результатам МСКТ.
По данным комплексного обследования диагноз туберкулез ВГЛУ снят.
Клинический пример №2
Ребенок П. (4 л.) направлен в отделение терапии туберкулеза легких у детей с подозрением на ТВГЛУ в фазе инфильтрации. Ребенок из семейного контакта с больным туберкулезом отцом. Эффективно вакцинирован БЦЖ в роддоме. Симптомы интоксикации выражены умеренно. По результатам рентгенологического обследования выявлено нарушение структуры корней легких. Высокая степень специфической сенсибилизации с гиперергической реакцией на туберкулин нашла свое подтверждение по результату ДСТ - гиперергический (p22 мм). Титр специфических антител низкий по сероиммунологическим реакциям. Проведение МСКТ и МСКТ-ангиографии выявило увеличение размеров более 1,0 см с плотностью более +0,25HU ВГЛУ паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп. ДЗ: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации.
Таким образом, диагностическая эффективность предлагаемого способа составляет 98%. На основании комплексного иммунологического и лучевого обследования с целью определения активности туберкулезной инфекции и распространенности туберкулезной инфекции назначается адекватная и своевременная терапия.