ГИБРИДНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АНЕВРИЗМАХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ: СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Гибридные реконструктивные вмешательства на аневризмах торакоабдоминального отдела аорты: состояние вопроса

Р.В. Жуков1*, Р.М. Меджидов2, С.Н. Халибеков3, Д.А. Хизриев4

1ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России, Москва, Россия 2 ГБУЗ "Городская больница г. Московский ДЗМ", Москва, Россия 3ФГБОУ ВО "РНИМУ имени Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия 4ФГБУ "НМИЦ ССХимени А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва, Россия

Аневризма аорты является грозным заболеванием с высокой летальностью. Современные методы хирургического и эндоваскулярного лечения позволяют во многих случаях выполнять успешные реконструкции аорты с хорошей отдаленной выживаемостью. Важное место в оперативном лечении технически сложных форм аневризмы аорты занимает сочетание хирургического и эндоваскулярного методов лечения - так называемая гибридная хирургия. Согласно данным открытых источников, такие вмешательства выполняются с высокой долей успеха повсеместно, что позволяет сделать осторожный вывод о том, что два метода следует рассматривать не как исключающие, а как взаимодополняющие друг друга. В данном литературном обзоре представлены интересные клинические случаи успешной комплексной гибридной реконструкции, а также возможные осложнения и пути их профилактики. Ключевые слова: аневризма аорты, эндопротезирование аорты, гибридные вмешательства

Hybrid reconstructive interventions for thoracoabdomonal aortic aneurysms: state of the art

R.V. Zhukov1 *, R.M. Medjidov2, S.N. Khalibekov3, D.A. Khizriev4

1 National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia

2 Clinical Hospital of Moskovsky town, Moscow, Russia

3 Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

4 A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Aortic aneurysm is a severe disease with a high mortality. Currently used methods of surgical and endovascular management allow to perform successful aortic reconstructions with good long-term survival in many cases. The combination of surgical and endovascular techniques - the so-called hybrid surgery - is an important approach for the treatment of technically challenging forms of aortic aneurysm. According to the open source data, such interventions are being performed worldwide with a high rate of success, which allows us to draw a careful conclusion that these two methods should be regarded not as mutually exclusive, but as mutually supportive. This review of the literature offers interesting clinical cases of successful complex hybrid reconstruction, as well as eventual complications and the ways for prevent them. Keywords: aortic aneurysm, aortic stent-grafting, hybrid interventions

Аневризма абдоминального отдела аорты остается грозным заболеванием с большим количеством осложнений. Хирургическое лечение абдоминальной аневризмы аорты (AAA) - это сложная процедура, сопряженная с высокой вероятностью возникновения серьезных послеоперационных осложнений. На сегодняшний день имеется эффективная альтернатива хирургическому лечению ААА, а именно гибридная методика, которая позволяет достигать компромисса между хирургическим и эндоваскулярным лечением этого заболевания в случаях, когда они применяются в отдельности (1). Подобные реконструктивные вмешательства предполагают использование комбинации методик открытой хирургии и эндоваскулярного протезирования - EVAR (EndoVascular Aneurysm Repair). Первое описание гибридной операции, принадлежащее W.J. Quinones-Baldrich и соавт., появилось в 1999 г. В этой статье авторы впервые представили гибридный подход, использующий как открытую, так и эндоваскулярную хирургию в лечении тора-коабдоминальной аневризмы аорты (ТААА). По представлению авторов, данная процедура позволяет обходиться без открытой торакотомии и дает возможность избежать пережатия аорты, тем самым позволяя существенно уменьшить время ишемии висцеральных органов. В результате снижается вероятность возникновения таких тяжелых осложнений, как почечная недостаточность и параплегии и/или парестезии (2).

Гибридные операции наиболее предпочтительны при таких сложных случаях, как лечение перипротезной серомы, миграции стент-графта при расслоении типа В, инфра-ренальной ААА у пациентов с синдромом Марфана и у пациентов с полиомиелитом, при разрыве ААА с аортокавальной фистулой, при ААА у пациентов с подковообразной почкой (3). В последние годы публикуются статьи, описывающие гемодинамику при различных вариантах ретроградной висцеральной реконструкции (РВР) из подвздошной артерии. В них моделируется гемодинамика при применении различных графтов и сравниваются различные гемодинамиче-ские показатели, которые могут повлиять на выбор соответствующих стент-графтов.

Методика РВР служит для обеспечения перфузии висцеральных органов при перекрытии стент-графтом устьев почечных артерий, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии. В настоящее время распро-

странено применение четырехразветвлен-ного и двух билатеральных бифуркационных графтов. Для выбора графта необходимы ответы на следующие вопросы: какой из графтов обеспечит наибольший шанс перфузии ишемизированного органа? Каков потенциальный риск такой нефизиологической РВР? Могут ли два бифуркационных графта гарантировать лучшую органную перфузию вследствие их геометрической симметрии? Может ли четырехразветвлен-ный графт из унилатеральной общей подвздошной артерии привести к неадекватной перфузии органа или конечностей?

В исследованиях показано, что смоделированная in vitro динамика жидкости достаточно точно отражает физику различных сосудистых заболеваний, включая ААА. Кроме того, гемодинамика сосудистых заболеваний после эндоваскулярного лечения также широко изучалась с помощью моделей in vitro. Высокая точность корреляции между фактической гемодинамикой и количественными исследованиями была подтверждена в области биомеханики и медицины. Общепризнано, что гидродинамические модели применимы в клинической практике, а результаты, полученные при их использовании, потенциально могут быть интерполированы на практическое применение метода в сосудистой хирургии (1).

Примеры моделирования РВР для уни-латеральной и билатеральных подвздошных артерий представлены на рис. 1.

J. Edrup-Jorgensen и соавт. [4] представили двухэтапную технику гибридного восстановления юкстаренальной аневризмы брюшной аорты, осложненной аберрантной правой почечной артерией, отходящей непосредственно проксимально от бифуркации аорты, в условиях нефункционирующей левой почки. С помощью КТ-ангиограммы была обнаружена юкстаренальная AАA диаметром 5,3 см с дистальной главной аберрантной почечной артерией, отходящей проксимальнее бифуркации аорты, и добавочной почечной артерией меньшего диаметра (1,5 мм), отходящей из мешка аневризмы, проксимальнее от аберрантной почечной артерии (рис. 2).

Авторы выбрали гибридный подход в объеме двухэтапного вмешательства во избежание перекрестного пережатия аорты и для уменьшения времени почечной ишемии. Первым этапом была выполнена рева-скуляризация правой аберрантной почеч-

Рис. 1. Эскизы геометрии модели. а - структура нормальной абдоминальной аорты; б - РВР с использованием четырехразветвленного графта; в - РВР с использованием билатеральных бифуркационных графтов. СА - чревный ствол, 1_РА - левая почечная артерия, РЯД - правая почечная артерия, БМА - верхняя брыжеечная артерия, 1_С1А -левая общая подвздошная артерия, РС1А - правая общая подвздошная артерия.

Рис. 2. Предоперационная визуализация. а - КТ-ангиограмма с выявлением юкстаренальной аневризмы брюшной аорты (AAA) и аберрантной почечной артерии; б- трехмерная реконструкция компьютерной томограммы.

ной артерии с помощью правого илеоре-нального шунта. В качестве хирургического доступа была выбрана срединная лапарото-мия. Аберрантная правая почечная артерия была лигирована у своего основания во избежание развития эндоликов II типа. Правый наружный илеоренальный шунт был создан с использованием 6 мм политетрафторэти-ленового кольцевого графта анастомозом "конец в бок" (рис. 3). Второй этап - эндова-скулярное протезирование брюшной аорты фенестрированным стент-графтом со стен-тированием верхней брыжеечной артерии (ВБА). Вторым этапом из двустороннего феморального доступа были имплантиро-

V "- -

}

Рис. 4. Интраоперационная ангиограмма и послеоперационная компью- Рис. 5. МСКТ пациента

терная томограмма, показывающая успешное исключение юкстаренальной с аневризмой аорты и дефор-

ААА, проходимость наружного илиоренального шунтирования и ВБА, без мацией грудной клетки. признаков эндопротечки.

ваны фенестрированный стент-графт Zenith и бифуркационный стент-графт. ВБА стен-тировали через фенестрацию графта. Интраоперационная ангиограмма выявила полное выключение ААА с подтверждением проходимости илеоренального шунта и ВБА (рис. 4).

Трехмерная КТ, выполненная через 2 нед после операции, выявила проходимость правого илеоренального шунта и ВБА без признаков эндоликов (см. рис. 4) (4).

У пациентов с синдромом Марфана ведущей причиной смертности являются дегенеративные изменения в аорте, приводящие к диссекции, аневризме и разрыву аорты. D. Yuan и соавт. (5) описывают лечение ТААА (по классификации Crawford V) с максимальным диаметром 95 мм и серьезной деформацией грудной клетки с искривлением грудного позвонка (рис. 5) у пациента с синдромом Марфана, перенесшего 6 лет назад операцию Бенталла. По этим причинам был запланирован гибридный подход. Открытая хирургическая операция была выполнена с использованием четырехразветвленного графта Dacron без люмбальной пункции (рис. 6). Чтобы предотвратить последующие эндолики, отхождения висцеральных артерий были лигированы после идентификации проходимости сосудистого графта с помощью цветового допплеровского ультразвука. Затем, спустя 7 дней, на втором этапе

была выполнена эндоваскулярная операция доступом через левую общую бедренную артерию под эпидуральной анестезией. ТААА была выключена при помощи грудного эндографта размерами 200 х 30 мм и эндографта подвздошной артерии размерами 80 х 24 мм (5).

Из работы D. Yuan и соавт. можно сделать вывод о том, что, независимо от того, графт какого типа был установлен (четырехраз-ветвленный или билатеральный бифуркационный), РВР от общих подвздошных артерий приводит к значительному снижению

Рис. 6. Хирургический этап протезирования четырех-разветвленным графтом Dacron.

Рис. 7. а- КТ-ангиограмма демонстрирует персистирующую аортокавальную фистулу (стрелка); б - эндолик II типа из аневризмы внутренней подвздошной артерии (стрелка); в - трехмерная реконструкция с контрастным заполнением вокруг протеза (стрелки).

потока к внутренним органам в сравнении со здоровой аортой. Унилатеральный четы-рехразветвленный графт приводит к снижению потока на 30%, в то время как билатеральные графты - на 43%, что влечет за собой потенциальный риск неадекватной перфузии внутренних органов после РВР. Независимо от метода реконструкции из общих подвздошных артерий области анастомоза страдают от низкого и неравномерно распределенного касательного напряжения на стенке, рециркуляции, застоя и асимметрии потока.

Спонтанная аортокавальная фистула (АКФ) является редким осложнением ААА, представленной менее чем в 1% от всех ААА и до 6% от всех разрывов ААА. У таких пациентов предпочтительным лечением разрыва ААА с/без АКФ является EVAR. Симптоматические АКФ традиционно лечат с использованием открытых хирургических методов со значительной интраоперационной кровопотерей и высокими показателями операционной заболеваемости и смертности (6). По имеющимся на сегодняшний день данным трудно определить, можно ли говорить о существенном превышении показателя выживаемости у пациентов, которым проводилась EVAR, по сравнению с теми паци-

ентами, которые перенесли открытую операцию по восстановлению разрыва ААА. В частности, S. Chung и соавт. (7) сообщили о пациенте с разрывом ААА с АКФ, которому было проведено двухэтапное гибридное вмешательство. Интраоперационный ультразвук выявил аневризму правой общей бедренной артерии и окклюзию левой общей бедренной артерии. Разрез был выполнен в правой паховой области. Плановое закрытие правой внутренней подвздошной артерии (ВПА) было выполнено в связи с тем, что илеокавальная фистула исходила из правой ВПА. Бифуркационные устройства Dual C3 GORE Excluder были установлены в аорто-уни-подвздошную область с выключением правой ВПА. Интраоперационная ангиограмма показала полное выключение без признаков эндолика и облитерации илеокавальной фистулы. Было выполнено бедренно-бедренное шунтирование и восстановлена аневризма правой общей бедренной артерии. После 1 нед наблюдения у пациента развились симптомы, свидетельствующие о высокой сердечной недостаточности. КТ-ангиография выявила эндолик II типа (T2E) с сообщением между аневризматической правой ВПА и нижней полой веной (рис. 7). Пациент был достав-

Рис. 8. а - КТ-ангиограмма, демонстрирующая отсутствие аортокавальной фистулы (стрелка); б - устранение эндо-лика II типа; в - трехмерная реконструкция с устранением эндолика (стрелка).

лен в операционную для открытого лигиро-вания аневризмы правой ВПА и нижней брыжеечной артерии. В ходе операции: аневризма оказалась выключена из кровотока, но сохраняла пульсацию. Пациент был успешно прооперирован. КТ-ангиография (рис. 8), проведенная неделей позднее, продемонстрировала проходимость графта и полное выключение эндолика.

Инфицирование аневризмы, затрагивающее абдоминальную аорту и прилегающие к ней артерии, является тяжелым осложнением с летальностью 0,8-2%. Вследствие того, что хирургическое лечение ассоциировано с высокой смертностью, гибридное вмешательство может быть оправдано в ряде случаев. K. Han и соавт. (8) сообщили о гибридном лечении инфицированных аортальных и подвздошных аневризм с использованием экстраанатомического шунтирования (ЭАШ) и изоляции инфицированного сегмента с помощью сосудистых окклюдеров. Лечение проводилось у 6 пациентов. Целью данного исследования было изучение безопасности и эффективности гибридного лечения инфицированных инфраренальных аортальных и подвздошных аневризм. Первым этапом проводилась хирургическая операция. ЭАШ были выполнены на месте инфицированных аневризм. Подмышечно-бедренное шунтирование в сочетании с бе-дренно-бедренным шунтированием было проведено для аневризм инфраренальной

аорты с использованием кольцевых расширенных политетрафторэтиленовых графтов (Gore-Tex). Для аневризм подвздошных артерий был осуществлен только бедренно-бедренный доступ с использованием тех же самых кольцевых графтов. При вторично-инфицированных аневризмах аорты, как только состояние пациента стабилизировалось, инфицированный графт был удален хирургически, затем был имплантирован новый бифуркационный графт. Эндоваску-лярное лечение выполнялось через 1-2 ч после создания ЭАШ. Сосудистый доступ -бедренный под ультразвуковым контролем у 5 пациентов и трансбрахиальный доступ под ультразвуковым контролем у 1 пациента. Первый сосудистый окклюдер (AMPLATZER Vascular Plug II) был введен через интродьюсер и имплантирован у перешейка аневризмы. Второй окклюдер был расправлен в инфраренальной аорте прок-симальнее пораженного сегмента. Третий окклюдер был установлен в ипсилатераль-ной общей подвздошной артерии (рис. 9).

Гибридное лечение проводилось в среднем через 6 дней после выявления инфицированной аневризмы. Оно было успешным у всех 6 пациентов. У всех пациентов были взяты посевы крови. Патогены были найдены у 4 пациентов, включая Klebsiella pneumoniae (n = 2), Escherichia coli (n = 1) и Staphylococcus aureus (n = 1). Бактериального роста не было обнаружено у 2 паци-

i

• Ь.

Рис. 9. Мужчина 76 лет с лихорадкой и абдоминальной болью. Периаортальное размягчение тканей (стрелки) и мешотчатая аневризма (черная стрелка), абсцесс в левой поясничной мышце (наконечник стрелки). Окклюдеры в инфраренальной аорте и оПа. Трехмерное изображение правого подмышечно-бедренного и бедренно-бедренно-го шунтов. Справа внизу: контроль КТ (3 мес): полное разрешение инфицированной аневризмы.

ентов. Средняя продолжительность получения пациентами внутривенных антибиотиков составила 41 ±18 дней, пероральных антибиотиков - 68 ± 56 дней. В течение 30 дней смертей и заболеваемости в этой группе зарегистрировано не было. Средний период наблюдения составил 58,6 мес, выжили 5 пациентов. Один пациент вышел из-под наблюдения после гибридного лечения. Один из трех пациентов с вторично-инфицированной аневризмой умер через 32,6 мес после гибридного лечения из-за массивной гематохезии и последующего ги-поволемического шока, вторичного после рецидивирующей аортокишечной фистулы. Другим двум пациентам было проведено удаление инфицированного хирургического трансплантата или стент-графта и установлены новые бифуркационные хирургические трансплантаты. Таким образом, смертность от аневризмы составила 17%. Суммарная выживаемость составила 100, 83, 83, 83% че-

рез 3 мес, 1 год, 3 года, 5 лет соответственно. Окклюзия трансплантата произошла у 1 из 6 пациентов через 13 мес после правого подмышечно-бедренного шунтирования и бедренно-бедренного шунтирования.

S.S. Yang и соавт. (9) сообщили об интересном пациенте с инфраренальной аневризмой абдоминального отдела аорты (рис. 10). У пациента в анамнезе были сколиоз и атрофические изменения в правой ноге как последствия полиомиелита. Он не являлся кандидатом на эндоваскулярное восстановление из-за неподходящей анатомии. Поэтому была выбрана гибридная методика с использованием модифицированной техники открытой реваскуляризации Viabahn. Из-за того что шейка аневризмы была отклонена в левую сторону вследствие сколиоза, для ее выделения был использован забрюшинный доступ.

Криволинейный разрез был произведен на левом боку от верхушки XII ребра до ле-

вой латеральной границы прямой мышцы. Была проведена эндоаневризморрафия с использованием политетрафторэтилено-вого графта. После анастомоза между граф-том к инфраренальной аорте и левой части общей подвздошной артерии был установлен стенг-графт в атрофичную правую наружную подвздошную артерию для минимизации контралатерального воздействия. Следующим этапом был выполнен эндова-скулярный доступ в правую общую подвздошную артерию. После обнаружения контрастирования правой общей подвздошной артерии она была лигирована. Стент-графт Viabahn размерами 6 х 150 мм был установлен в наружную подвздошную артерию и сшит с правой ножкой политетра-фторэтиленового графта методом "конец в конец". Стенка аневризмы аорты была закрыта над графтом (рис. 11).

Уменьшение артериального кровотока в области малого таза в результате неизбежной эмболизации внутренних подвздошных артерий во время эндоваскулярного вмешательства на общей подвздошной артерии или эндоваскулярного лечения ААА могут привести к ишемии таза. Обычно она хорошо переносится, но в тяжелых случаях тазовая ишемия может проявляться перемежающейся хромотой, трудно поддающейся лечению, васкулогенной импотенцией или ишемией промежности, мочевого пузыря, прямой кишки и/или спинного мозга. N.A. Mansukhani и соавт. [10] сообщили о результатах изолированного эндоваску-лярного лечения аневризмы общей под-

вздошной артерии и EVAR в сочетании с односторонним НПА-ВПА-шунтом. В ходе операции забрюшинное пространство было обнажено в левом или правом нижнем квадранте. После того как наружные, внутренние и общие подвздошные артерии были обнажены и взяты на петлю, проксимальный конец внутренней подвздошной артерии был зашит. Затем сосудистый протез (6 или 8 мм) был сшит "конец в конец" с дисталь-ным концом внутренней подвздошной артерии, проксимально к переднезадней бифуркации. Протез был сшит "конец в бок" с наружной подвздошной артерией, тем самым подвздошная бифуркация была воссоздана в более дистальном месте (подвздошное перемещение) (рис. 12). Все пациенты из когорты (n = 10) были мужского пола, средний возраст составлял 71 год (от 56 до 84 лет). Гибридное восстановление состояло из контралатеральной эмболизации спиралью с последующей EVAR с НПА-ВПА-шунтом (EIA-IIA-шунты). Технический успех составил 100%, периоперационных смертей выявлено не было. У одного пациента развилась транзиторная параплегия, у другого - перемежающаяся хромота на стороне гипогастральной эмболизации, контра-латеральной к его подвздошному шунту, у третьего развилась послеоперационная импотенция. Осложнения в отдаленном периоде, такие как перемежающаяся хромота и послеоперационная импотенция, отмечались у 20% пациентов.

Первый сосудистый окклюдер (AM PLAT -ZER Vascular Plug II) был введен через ин-

Рис. 11. а - установка стент-графта У1аЬаИп в правую НПА; б - анастомоз "конец в конец" между правой ножкой расширенного политетрафторэтиленового графта и стент-графта У1аЬаИп.

Рис. 12. Хирургический доступ (а). Гибридная БУДЯ с НПА-ВПА-шунтированием и односторонним лигированием ВПА, анастомоз "конец в бок" на НПА, анастомоз "конец в конец" на ВПА (б).

тродьюсер и был расправлен путем его извлечения из интродьюсера. Второй окклю-дер был расправлен в инфраренальной аорте проксимальнее пораженного сегмента. Третий окклюдер был установлен в ипси-латеральной общей подвздошной артерии. Для вторично инфицированной инфраре-нальной аневризмы аорты два окклюдера установлены в обе общие подвздошные артерии. У первого пациента были использованы интродьюсер Flexor Ansel, а также два сосудистых окклюдера, которые были установлены в обе бифуркационные ножки

стент-графтов через трансбрахиальный доступ вместо трансфеморального. Для аневризм подвздошных артерий пунктируется непораженная бедренная артерия, вводится интродьюсер в общую подвздошную артерию, контралатеральную относительно инфицированной аневризме, проводится ангиография общей подвздошной артерии. Два или три сосудистых окклюдера вводятся проксимальнее и дистальнее пораженного сегмента (рис. 13).

A.Z. Vance и соавт. (11) сообщили о гибридной операции с применением стента

*

i В

Рис. 13. БУДЯ и эмболизация спиралями левой внутренней подвздошной артерии (а), финальная ангиограмма после БУДЯ с наложением обходного анастомоза Б1Д-11Д (б) и послеоперационная КТ-ангиограмма с оригинальным анастомозом Б1Д-11Д (в).

Snorkel при разрыве ААА с экстравазацией крови в забрюшинное пространство, связанной с эндоликом IA типа. Доступ осуществлялся к правой общей подвздошной артерии и к левой подмышечной артерии. Два интродьюсера 7 Fr длиной 65 см были установлены через кондуит в почечные артерии. Дополнительный интродьюсер 5 Fr был введен для катетеризации верхней брыжеечной артерии в течение установки стента Snorkel. Через подвздошный доступ в юкстаренальную аорту был установлен Endurant II размерами 36 х 36 х 50 мм и расширен с помощью баллона Reliant одновременно с установкой покрытых стентов размерами 7 х 59 мм и 6 х 59 мм в левую и правую почечные артерии соответственно c использованием техники "дымоход". Завершенная аортография и МРТ через 2 мес наблюдения (рис. 14) демонстрировали выключение разорванной ААА без признаков остаточного эндолика.

R.D. Bartolomeo и соавт. (12) опубликовали данные более чем о 10 исследованиях, летальность в которых составила от 0 до 35%, в ходе которых больным которым была проведена операция "дымоход". Частота послеоперационных осложнений, включая ишемию спинного мозга и дыхательную недостаточность, после применения гибридного и традиционного открытого хирургического методов лечения TAAA значительно отличается. Только в трех сериях исследований сообщалось о частоте параплегии выше 10%.

Наблюдается хорошая проходимость висцеральных артерий (от 90 до 100%).

Расслоение аорты типа B после EVAR встречается редко, но может вызывать катастрофические события, включая разрыв, неправильную перфузию и расширение аневризмы. T. Shintani и соавт. (13) сообщают о случае миграции стент-графта, вызванной расслоением аорты типа B, через 2 года после EVAR у пациента с благоприятной анатомией. Его лечили с использованием гибридного подхода, включающего гепа-то-сплено-почечный шунт с последующим размещением стент-графта. В ходе двухлетнего планового наблюдения после проведенного EVAR при контрастной КТ были выявлены расслоение аорты типа В, простирающееся от начала левой подключичной артерии до шейки инфраренального отдела аорты, а также расширение всей нисходящей аорты, миграция стент-графта, эндолик типа I и расширение AAA с 60 до 65 мм в диаметре. Расширение юкстаре-нальной аорты препятствовало размещению стент-графта ниже почечной артерии. Обе почечные артерии имели диаметр 4 мм, что было недостаточным для эндоваскуляр-ной реконструкции, поэтому T. Shintani и соавт. выбрали гибридную процедуру. После срединной лапаротомии был выполнен ге-пато-сплено-почечный шунт. Из-за диссе-минации плевры метастазами не была осуществлена левосторонняя нефрэктомия опухоли почки. Печеночно-почечный шунт

Рис. 14. Техника "дымохода" с одновременным расширением манжеты проксимальной аорты. МРТ после 2 мес постоперационного наблюдения демонстрирует отсутствие рецидивирующего эндолика и незначительные артефакты почечных стентов (стрелка).

Рис. 15. КТ-ангиограммы показали небольшое контрастное заполнение мешка аневризмы в артериальной фазе (а) и очевидное заполнение в задержанной фазе (б).

был проведен от общей печеночной артерии до правой почечной артерии с использованием в качестве кондуита подкожной вены. После мобилизации селезеночной артерии было выполнено спленопочечное шунтирование с последующим сквозным анастомозом левой почечной артерии. Затем манжета протеза была размещена в аорте Gore Excluder ниже места расположения верхней брыжеечной артерии. Также правая общая подвздошная артерия была протезирована с помощью Gore Excluder до уровня правой наружной подвздошной артерии со спиральной эмболизацией правой подчревной артерии. В завершение ангиография не выявила эндоликовI типа.

Разрыв аневризмы брюшной аорты (AAA) после эндоваскулярного восстановления брюшной аорты (EVAR) является относительно редким осложнением с зарегистри-

рованной частотой 0,9%. Основной причиной такого разрыва являются эндолики I или III типа, тогда как разрыв ААА вследствие эндоликов II типа встречается крайне редко. S. Koizumi и соавт. (14) описали пациента, у которого был выявлен разрыв AAA вследствие эндоликов типа II и IIIB после EVAR. Больной был успешно вылечен с использованием гибридного подхода, включающего открытый этап, в котором была проведена перевязка нижней брыжеечной артерии, и выполнено размещение нового стент-графта внутри предыдущего. Примерно через 6 мес после EVAR пациент испытал внезапную боль в животе во время эндоскопии в другой больнице, и эта боль постепенно усиливалась. При КТ выявлены увеличение ААА и забрюшинная гематома. Диагностирован разрыв ААА. КТ-ангиография выявила слабое контрастное заполнение аневризма-

тического мешка (рис. 15). Пациент был доставлен в гибридную операционную. Первая ангиография показала эндолик II типа в нижней брыжеечной артерии. Ввиду развивающейся нестабильности аневризмы была выполнена лапаротомия для лигирования нижней брыжеечной артерии. Повторная ангиография не показала явного эндолика. Однако, учитывая возможное вовлечение других сосудов, и поскольку было сочтено безопасным выполнить сакотомию без зажима проксимального участка аневризмы из-за отсутствия явного эндолика, было решено выполнить сакотомию для оценки этих сосудов. После рассечения мешка аневризмы и удаления сгустка ни в одном артериальном устье не был зарегистрирован ретроградный кровоток. Однако были отмечены два участка подтекания крови из основного ствола и ножки стент-графта, а также подтекание, проходящее через стенку стент-графта, что подтверждает эндолик IIIB типа. По данным предоперационной КТ-ангио-графии, участки активного кровотечения практически соответствовали расположению эндоликов. Учитывая сопутствующую патологию у пациента, извлечение стент-графта и его замена были сочтены чрезвы-

чайно инвазивными и опасными процедурами, поэтому был выбран менее инвазивный подход. В главном корпусе предыдущего стент-графта был развернут протез размерами 23 х 3 мм c аортальным расширителем EXCLUDER, а затем в каждой ножке предыдущего стент-графта были установлены контралатеральные ножки эндопротеза размерами 20 х 10 мм и 18 х 10 мм соответственно. В итоге было достигнуто полное исключение эндолика типа 111В (рис. 15). Оперативное вмешательство было закончено закрытием протеза стенкой аневризмы.

Разрыв аневризмы после EVAR по причине эндоликов редкое, но опасное состояние. Чаще всего он возникает из-за эндолика I и III типа, гораздо реже из-за II типа. В данном случае, представленном S. Koizumi и соавт., разрыв ААА после EVAR произошел вследствие эндоликов II и IIIB типа. Проведено открытое вмешательство, при котором исключены источники эндоликов, и эндова-скулярно установлен новый протез внутри предыдущего протеза. Контрастно-усиленная КТ через 6 мес после этой процедуры не обнаружила эндопротечки. Также было обнаружено, что перитонеальная гематома полностью рассасывается.

Introduction

Abdominal aortic aneurysm (AAA) remains a severe disease with a great number of complications. Surgical treatment of AAA is a complex procedure replete with a high probability of severe postoperative complications. To date there is an effective alternative to surgical treatment of AAA, namely - hybrid technique allowing to reach a compromise between surgical and endovascular methods of management of this disease in cases when they are used separately (1). Such reconstructive interventions imply the use of a combination of open surgical techniques and endovascular stent-grafting -EVAR (EndoVascular Aneurysm Repair). W.J. Quiñones-Baldrich et al. were the first to describe a hybrid intervention in 1999. The introduced hybrid approach consisted in the use of open as well as endovascular surgical methods for the treatment of thoracoabdominal aneurysm (TAAA). According to the authors, such procedure allows to avoid open thoracotomy and provides the opportunity to avoid aortic cross-clamping, thus significantly decreasing the time

of visceral ischemia. As a result, the probability of such severe complications as renal failure and paraplegia or paresthesia decreases sharply. (2).

Hybrid surgery is the first preference option in such complex cases as the management of periprosthetic seroma; stent-graft migration in the presence of type B aortic dissection; in-frarenal AAA in Marfan patients, in patients with poliomyelitis; AAA rupture with aortocaval fistula; AAA in patients with horse-shoe kidney (3). The papers describing hemodynamics in different variants of retrograde visceral reconstruction (RVR) from the iliac artery have been published over the last years. The authors of these works modeled hemodynamics with various grafts and compared hemodynamical indices eventually influencing the choice of appropriate stent-grafts.

The RVR technique serves for the support of visceral organs perfusion in the presence of stent-graft overlapping the ostia of the renal arteries, the iliac trunk, the superior mesenteric artery. To date, the most widely used are the four-branched and two paired bilateral bifurca-

CA LRA

RRA

LCIA

RCIA

RRA

RRA

LCIA

RCIA

Fig. 1. Sketches of the model's geometry. a - structure of a normal abdominal aprta; b - RVR using a four-branched graft; c - RVR using bilateral bifurcation grafts. CA - celiac artery, LRA - left renal artery, RRA - right renal artery, SMA - superior mesenteric artery, LCIA - left common iliac artery, RCIA - right common iliac artery.

tion grafts. In order to choose the graft, it is necessary to answer the following questions: Which graft gives the highest chance of maintaining the ischemic organs perfusion? How high are potential risks associated with the use of such non-physiological RVR? Can two bifurcation grafts, due to their geometric symmetry, guarantee better organ perfusion? Can a four-branched graft from unilateral iliac artery cause non-adequate organ or limbs perfusion?

The performed studies have shown that the fluid dynamics modeled in vitro can reliably reflect physical conditions appearing in various vascular diseases, including AAA. Besides, hemodynamics of vascular diseases after end-ovascular treatment also have been extensively studied on in vitro models. Biomechanical and medical investigations have demonstrated good correlation between actual values of hemodynamics and the data of quantitative studies. Moreover, it is widely recognized, that hydrodynamic models are perfectly suitable for the use in clinical practice and eventually can be applied to vascular surgery (1).

The examples of RVR modeling for unilateral and bilateral iliac arteries are presented on Fig. 1.

J. Edrup-Jorgensen et al. have described a two-staged technique of hybrid restoration of juxtarenal abdominal aortic aneurysm complicated by aberrant right renal artery arising immediately from the proximal aortic bifurcation, in the presence of non-functioning left kidney. CT angiography revealed juxtarenal AAA measuring 5,3 cm in diameter with distal aber-

rant main renal artery arising proximal to the aortic bifurcation and a smaller additional renal artery (diameter 1,5 mm) arising from the aneurysmal sac, proximally to the aberrant renal artery (Fig. 2).

The authors preferred to perform a two-staged intervention and used hybrid approach in order to avoid cross-clamping of the aorta and to decrease the duration of renal ischemia. The 1st stage included revascularization of the right aberrant renal artery using the right ileore-nal shunt. The operation was performed from median laparotomy. To avoid the occurrence of type II endoleaks, the aberrant right renal artery was ligated near its origin. The right external il-eorenal shunt was made of a 6 mm PTFE circular graft and connected by "end-to-side" technique (Fig. 3). The 2nd stage consisted of en-dovascular stent-grafting of the abdominal aorta using a fenestrated stent-graft and superior mesenteric artery stenting. A fenestrated stent-graft Zenith and a bifurcation stent-graft were implanted using bilateral femoral access. The SMA (superior mesenteric artery) was stented through the graft fenestration Intraoperative angiography showed complete AAA exclusion and confirmed patency of the ileorenal shunt and the SMA. (Fig. 4).

The 3D CT performed in 2 weeks after the procedure revealed patent right ileorenal shunt and SMA without any signs of endoleaks (Fig. 4) (4).

The leading cause of death in patients with Marfan syndrome is aortic degeneration, including dissection, aneurysm formation and

Fig. 2. Preoperative visualization. a - CT-angiogram revealed juxtarenal AAA and an aberrant renal artery. b - 3D reconstruction of CT image.

Fig. 3. Intraoperative photo demonstrating the first stage of hybrid reconstruction (the right ileorenal shunt).

Fig. 4. Intraoperative angiogram and postoperative CT showing successful exclusion of the juxtarenal AAA, the patent external ileorenal shunt and the SMA, without endoleaks' signs.

aortic rupture. D. Yuan et al. described the management of thoracoabdominal aortic aneurysm (Crawford V) with maximal diameter of 95 mm, a serious chest deformation and thoracic vertebral body contortion (Fig. 5) in a Marfan patient, who had undergone Bentall operation 6 years before. Due to these circumstances the hybrid approach was intended. The open surgery was performed with the use of four-branched Dacron graft without lumbar puncture (Fig. 6). In order to prevent subsequent endoleaks, the sites of visceral arteries' origin were ligated after the identification of vascular graft patency with the help of color Doppler ultrasound. Then, 7 days later, the second stage of the intervention was performed. The endovascular procedure was done from the left common femoral arterial access under

epidural anesthesia. The thoracoabdominal aneurysm was excluded using thoracic endograft 200 x 30 mm and iliac arterial endograft 80 x 24 mm (5).

The results of D. Yuan et al. show that independently of the type of the impanted graft (four-branched or bilateral bifurcation), the RVR from the common iliac arteries lead to a significant decrease of the blood flow to the internal organs in comparison with the normal aorta. An unilateral four-branched graft results in 30% flow decrease, while the bilateral grafts -in 43% decrease, thus producing an eventual risk of inadequate internal organs perfusion after RVR procedures. Independently of the method of reconstruction from the common iliac arteries, the anastomotic area are affected by the low and unevenly distributed shear stress on the wall, the recirculation, the congestion and the asymmetry of the flow.

Spontaneous aortocaval fistula (ACF) is a rare complication of AAA, seen in less than 1% of cases of all AAA and in up to 6% of cases of all ruptured AAA. In such patients EVAR is the preferable method for the corection of AAA rupture with/without ACF. The traditional method of treatment for symptomatic ACF is open surgery, connected with significant intraoperative blood loss and high indices of perioperative mortality and morbidity (6). To date, the information concerning the eventual significant survival advantages in patients after EVAR over those who underwent open surgical reconstruction of AAA rupture, is rather contradictory. For example, S. Chung et al. described a patient with AAA rupture and ACF who underwent two-staged hybrid intervention. The intraoperative ultrasound revealed the aneurysm of the right common femoral artery and the occlusion of the left common femoral artery. The incision was performed in the right inguinal area. As the ileocaval fistula arose from the right internal iliac artery, elective closure of this artery was performed The bifurcation devices Dual C3 GORE Excluder were inserted into the aorto-uni-iliac area with the exclusion of the right internal iliac artery. Intraoperative angiogram showed complete exclusion without any signs of endoleak and obliteration of the ileocaval fistula. The femoro-femoral bypass grafting and the reconstruction of the aneurysm of the right common femoral artery were performed. After one week of the follow-up, the patient developed the symptoms of a high-degree heart failure. CT- angiography revealed a II type en-doleak (T2E) with a communication between

Fig. 7. a - CT angiogram demonstrating persisting aortocaval fistula (arrow); b - type II endoleak from the aneurysm of the internal iliac artery (arrow); c - 3D reconstruction with contract filling around the stent-graft (arrows).

Fig. 8. a - CT angiogram demonstrating the elimination of aortocaval fistula (arrow); b - elimination of type II endoleak; c - 3D reconstruction of endoleak absence (arrow).

the aneurysmal right internal iliac artery and the inferior caval vein (Fig. 7). The patient was brought to the operating room for open ligation of the aneurysm of the right internal iliac artery and the inferior mesenteric artery. During the operation, the aneurysm was excluded from the blood flow but its pulsation was preserved. The operation was successful. CT-angiography

(Fig. 8) performed one week later showed gtaft patency and complete endoleak exclusion. (7).

Infected aneurysms involving abdominal aorta and adjacent arteries are a severe complications with 0.8-2% of mortality. As surgical treatment is associated with high mortality rate, in some cases hybrid intervention can be justified. Han et al. reported hybrid management of

i

• ь.

Fig. 9. A 76-year old man with fever and abdominal pain. Periaortic tissues maceration (thick arrows) and saccular aneurysm (black arrow), abscess in the left psoas muscle левой поясничной мышце (arrowhead). The occluders in the infrarenal aorta and the CIA. 3D image of the right axillarofemoral and femoro-femoral shunts. Bottom right: control CT (3 months) showing comlete resolution of the infected aneurysm.

infected aortic and iliac aneurysms using EABG (extra-anatomical bypass grafting) and isolation of the infected segment with the help of vascular occluders. The treatment was applied in 6 patients. The aim of their study consisted in the evaluation of the safety and the effectiveness of hybrid management of infected infrarenal aortic and iliac aneurysms. Surgical intervention was performed as a first stage. EABG was performed at the sites of infected aneurysms. Axillofemoral bypass combined with femoro-femoral bypass was conducted for infrarenal aortic aneurysms using circular expanded PTFE grafts (Gore-Tex). The iliac arterial aneurysms were managed only from femo-ro-femoral access using the same circular grafts. In cases of secondary infections of aortic aneurysms, immediately after the stabilization of patients' condition, the infected graft was removed by surgery, and then a new bifurcation graft was implanted. Endovascular procedure was performed in 1-2 hours after EABG. The vascular access under US guidance was

used in 5 patients, while the transbrachial access under US guidance - in 1 patient. The first vascular occluder (AMPLATZER Vascular Plug II) was advanced via the introducer and implanted at the aneurysm's neck. The second occluder was deployed in the infrarenal aorta proximal to the affected segment. The third occluder was implanted into the ipsilateral common iliac artery (Fig. 9) (8).

Hybrid treatment was performed on the average in 6 days after the finding of the infected aneurysm. It was successful in all 6 patients. Blood cultures tests were conducted in all patients. The pathogens were found in 4 patients, including Klebsiella pneumoniae (n = 2), Escherichia coli (n = 1) and Staphylococcus aureus (n = 1). No bacterial growth was found in 2 patients. The mean duration of intravenous antibiotics administration was 41 ±18 days, of peroral antibiotics administration - 68 ± 56 days. Within 30 days, there were no cases of death or morbidity development in this cohort of patients. The average follow-up was 58.6

months, 5 patients survived. One patient was lost from the follow-up after hybrid treatment. One out of 3 patients with secondary aneurysm infection died in 32.6 months after hybrid treatment from massive hematochezia and subsequent hypovolemic shock, secondary after recurrent aorto-intestinal fistula. Another two patients underwent the removal of the infected surgical grafts or stent-graft and the implantation of new bifurcated surgical grafts. Thus, the aneurysm-related mortality was 17%. Cumulative survival was 100%, 83%, 83%, and 83% after 3 months, 1 year, 3 years and 5 years, respectively. Graft occlusion developed in 1 of 6 patients in 13 months after the right axillaro-femoral bypass and femoro-femoral bypass.

S.S. Yang et al. presented an interesting case of infrarenal aneurysm of the abdominal aorta (Fig. 10). The patient had the history of scoliosis and atrophic alterations in the right leg after poliomyelitis. His anatomy was judged inappropriate for endovascular reconstruction. For this reason the authors decided to perform hybrid procedure using the modified Viabahn technique of open revascularization. As the aneurysm's neck was shifted to the left because of scoliosis, the retroperitoneal access was used for its exposure.

A curvilinear incision was performed on the left side from the apex of the 12th rib to the left lateral border of the rectus muscle. Endoaneurysmorrhaphy with the use of PTFE graft was performed. After creating an anastomosis between the graft to the infrarenal aorta and the left side of the common iliac artery, a stent-graft was inserted in the atrophic right

external iliac artery for the minimization of contralateral impact. Next, the endovascular access to the right common iliac artery was obtained. After the opacification of the right common iliac artery it was ligated. A Viabahn stent-graft 6 x 150 mm was inserted in the external iliac artery and sutured end-to-end to the right branch of the PTFE graft. The aneurysm wall was closed over the graft (Fig. 11) (9).

Decreased arterial blood flow in the small pelvis area resulting from unavoidable embolism of the internal iliac arteries during endo-vascular procedure of the common iliac artery or AAA can cause pelvic ischemia. As a rule, itis well tolerated, however in severe cases pelvic ischemia can manifest as refractory intermittent claudication, vasculogenic impotence or ischemia of the perineum, urinary bladder, rectum and/or spine. N.A. Mansukhani et al. reported the results of isolated endovascular treatment of the common iliac artery aneurysm and EVAR combined with unilateral EIA-IIA shunt (10). During the operation the retroperi-toneal space was exposed in the left or right inferior quadrant. After the external, the internal and the common iliac arteries were exposed and taken on loop, the proximal end of the internal iliac artery was sutured. Then a vascular prosthesis (6 or 8 mm) was sutured end-to-end to the distal end of the internal iliac artery, proximally to the anteroposterior bifurcation. The prosthesis was sutured end-to-side to the external iliac artery, thus the iliac bifurcation was re-created more distally (iliac reallocation) (Fig. 12). All patients from this cohort (n = 10) were males, aged 56-84 years (on the average

Fig. 11. a - Viabahn stent-graft implantation in the right external iliac artery; b- end-to-end anastomosis between the left branch of the expanded PTFE graft and Viabahn stent-graft.

Fig. 12. Surgical access (a). Hybrid EVAR with EIA-IIA bypass grafting and unilateral ligation of the IIA, end-to-side anastomosis on the EIA, end-to-end anastomosis on the IIA (b).

71 years). Hybrid reconstruction consisted in contralateral; coil embolization with subsequent EVAR with EIA-IIA shunts. Technical success was achieved in 100%, there were no perioperative deaths. Transitory paraplegia developed in 1 patient, another patient developed intermittent claudication at the side of hypogastric embolization contralateral to his iliac shunt, the third patient developed postoperative impotence. Long-standing complications, such as intermittent claudication and postoperative impotence were seen in 20% of patients.

The first vascular occluder (AMPLATZER VascularPlug II) was inserted through the intro-

ducer and deployed by retracting it from the introducer. The second occluder was deployed in the infrarenal aorta proximally to the involved segment. The third occluder was positioned in the ipsilateral common iliac artery. In case of secondary infected aneurysm, two occluders were positioned in both common iliac arteries. The authors have used in their first case the FlexorAnsel introducer as well as two vascular occluders; they were positioned into both bifurcation branches of the stent-grafts from the transbrachial access instead of the femoral access. In cases of iliac arterial aneurysms, the non-affected femoral artery is punctured, the

1 ЫЧ

I

Fig. 13. EVAR and coil embolization of the left internal iliac artery (a), final angiogram after the creation of EIA-IIA bypass (b) and postoperative CT-angiogram with an original anastomosis between EIA and IIA

Fig. 14. the "chimney" technique with simultaneous enlargement of the proximal aorta cuff. MRT performed in 2 months after the operation demonstrates the absence of recurrent endoleak and infignificant artefacts of the renal stents (arrow).

introducer is inserted into the common iliac artery, contralateral to the artery with infected aneurysm, then the angiography of the common iliac artery is conducted. Two or three vascular occluders are inserted proximally and distally to the affected segment

A.Z.Vance et al. reported hybrid operation using Snorkel stent for AAA rupture and blood extravasation into the retroperitoneal space connected with IA type endoleak. The access was made to the right common iliac artery and the left axillary artery. Two 65 cm long introducers 7Fr were inserted into the renal arteries through the conduit. An additional 5Fr introducer

was inserted for the catheterization of the superior mesenteric artery during Snorkel stent placement. Endurant II measuring 36 x 36 x x 50 mm was inserted from the iliac access to the juxtarenal aorta and deployed with Reliant balloon simultaneously with the implantation of DES (7 x 59 mm and u 6 x 59 mm) in the left and the right renal arteries, respectively, using the "chimney" technique. Final aortography and MRT performed after 2 months-long follow-up (Fig. 14) demonstrated the exclusion of the ruptured AAA without signs of residual endoleak (11).

R.D. Bartolomeo et al. have analyzed the data of several studies comprising each more

than 10 patients, who underwent aortic stent-grafting complemented by the ÉchimneyÉ procedure. The incidence of postoperative complications, including spine ischemia and respiratory failure, is quite different after hybrid management in comparison with traditional open surgical treatment of TAAA. Only 3 series reported the incidence of paraplegia > 10%. Good patency of the visceral arteries was noted (90-100%). The mortality rate varied from 0 to 35% (12).

Type B aortic dissection after EVAR is rare, but it can cause catastrophic events, including the rupture, the abnormal perfusion and the enlargement of ther aneurysm. T. Shintani et al. report a case of stent-graft migration caused by type B dissection in a patient with favorable anatomy in 2 years after EVAR. The patient underwent hybrid procedure, which included hepato-spleno-renal bypass with subsequent placement of a stent-graft. During 2 year of the follow-up after EVAR contrast CT revealed type B aortic dissection going from the origin of the left subclavian artery to the neck of the infrare-nal aorta, as well as the dilatation of the whole descending aorta, stent-graft migration, type I endoleak and AAA dilatation from 60 to 65 mm in diameter. The enlarged juxtarenal aorta prevented the placement of the stent-graft below the renal artery. Both renal arteries were 4 mm in diameter, which was unsufficient for endo-vascular reconstruction. Therefore, Shintani et al. have chosen a hybrid procedure. After median laparotomy, a hepato-spleno-renal shunt was constructed. The pleura dissemination with metastases made it impossible to perform left-sided nephrectomy of the kidney's tumor. The hepato-renal shunt was conducted from the common hepatic artery to the right renal artery; the saphenous vein being used as a conduit. After the mobilization of the splenic artery, spleno-renal bypass was performed with subsequent penetrating anastomosis of the left

renal artery. Then the cuff of the Gore Excluder graft was positioned in the aorta below the superior mesenteric artery. Also, the right common iliac artery was grafted with Gore Excluder up to the level of the right external iliac artery, with coil embolization of the right hypogastric artery. The final angiography did not reveal type I endoleaks (13).

The rupture of the abdominal aortic aneu-rysm (AAA) after endovascular reconstruction of the abdominal aorta (EVAR) is a relatively uncommon complication with registered incidence of 0.9%. The main cause of such rupture are type I or III endoleaks, while AAA rupture due to type II endoleaks is extremely rare. S. Koizumi et al. presented a case of post-EVAR AAA rupture due to type II and IIIB endoleaks. The patient was successfully treated using hybrid approach, with the open stage including the ligation of the inferior mesenteric artery (IMA) and the placement of a new stent-graft inside the first one. About 6 months after EVAR the patient suddenly experienced abdominal pain during endoscopy performed in another hospital. This pain kept increasing. CT revealed the increase of AAA and a retroperitoneal hematoma. AAA rupture was diagnosed. CT angiography demonstrated poor aneurysmal sac filling with contrast medium (Fig. 15). The patient was transferred to the hybrid operating room. The first angiography showed type II endoleak in the inferior mesenteric artery. In view of developing instability of the aneurysm, it was decided to perform laparotomy for the ligation of the inferior mesenteric artery. The repeated angiography did not show the evidence of endoleak. However, taking into account the eventual involvement of other vessels, and the feasibility of performing safe sacotomy without cross-clamping the proximal segment of the aorta in the absence of evident endoleaks, it was decided to perform sacotomy for the

evaluation of these vessels. After the transection of the aneurysmal sac and the removal of the clot, no retroigrade blood flow was noted in any of the arterial ostia. However, there were two sites of blood leakage from the main stem and one branch of the stent-graft, as well as a leakage passing through the wall of the stent-graft, which confirmed the presence of a IIIB type endoleak. The sites of active bleeding revealed during preoperative CT practically corresponded to the endoleaks' location. As concomitant pathology made stent-graft removal and replacement extremely invasive and dangerous, it was decided to undertake a less inva-

Список литературы [References]

1. Yuan D., Wen J., Peng L. et al. Precise plan of hybrid treatment for thoracoabdominal aortic aneurysm: Hemodynamics of retrograde reconstruction visceral arteries from the iliac artery. PloS One. 2018, 13 (10), e0205679. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0205679

2. Quinones-Baldrich W.J. Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair: 15-Year Results Using a Uniform Approach. Ann. Vasc. Surg. 2004, 18 (3), 335342. https://doi.org/10.1007/s10016-004-0033-6

3. Parizh D., Rizvi S.A.R., Ascher E., Hingorani A. Hybrid approach with endovascular and open surgical techniques for challenging aneurysms. Vascular. 2018, 26 (5), 564567. https://doi.org/10.1177/1708538118759884

4. Eldrup-Jorgensen J., Kraiss L.W., Chaikof E.L. et al. Vascular quality initiative assessment of compliance with society for vascular surgery clinical practice guidelines on the care of patients with abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 2020, 72 (3), 874-885. https://doi.org/10.1016/jJvs.2019.10.097

5. Yuan D., Zhao J., Huang B. et al. Hibrid treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms with Marfan syndrome. J. Vasc. Surg. 2013, 64 (4), 1138-1139. https://doi.org/10.1016/jjvs.2014.10.105

6. Liu M., Wang H. Endovascular stent-graft repair of spontaneous aorto-caval fistula secondary to a ruptured abdominal aortic aneurysm: an emergency management of hostile anatomy. SAGE Open Med Case Rep. 2016, 4, 1-4. https://doi.org/10.1177/2050313X16646526

7. Chung S., Reid C., Bandyk D. et al. Staged hybrid endovascular repair of a ruptured abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula. Aorta. 2015, 3, 25-29. http://dx.doi.org/10/12945/j.aorta.2015.14-053

sive approach. A 23 x 3 mm graft with EXCLUDER aortic dilator was deployed in the main stem of the previously implanted stent-graft, then contralateral endograft's branches measuring 20 x 10 abd 18 x 10 mm, respectively, were deployed in each branch of the previously im-panted stent-graft. As a result, the type IIIB endoleak was totally excluded (Fig. 15). The intervention was ended by prosthesys closure by the aneurysmal wall (14).

Contrast-enhanced CT in 6 months after the procedure did not reveal endoleaks. Also, it was seen that the peritoneal hematoma was cleared up almost completely.

8. Han K., Lee D.Y., Kim M.D. et al. Hybrid treatment: Expanding the Armamentarium for infected infrarenal abdominal aortic and iliac aneurysms. J. Vasc. Interv. Radiol. 2017, 28 (4), 564-569.

http://dx.doi.org/10.1016/jjvir.2016.10.028

9. Yang S.S. Hybrid repair of abdominal aneurysm in a patient with poliomyelitis-related deformities. J. Vasc. Surg. 2018, 67 (3), 945-948. https://doi.org/10.1016/jjvs.2017.08.096

10. Mansukhani N.A., Havelka G.E., Helenowski I.B. et. al. Hybrid EVAR: preservation of pelvic perfusion with external to internal iliac artery bypass. Ann. Vasc. Surg. 2017, 42, 162-168. https://doi.org/10.1016Zj.avsg.2016.10.052

11. Vance A.Z., Fedele C.R., Graif A. et al. Hybrid snorkel endovascular repair of a ruptured abdominal aortic aneurysm related to a type IA endoleak utilizing an axillary conduit. J. Vasc Interv. Radiol. 2017, 28 (4), 562-563. http://dx.doi.org/10.1016/jjvir.2016.12.1210

12. Bartolomeo R.D., Murana G., Cefarelli M. et al. Hybrid two-stage repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery (2016). https://doi.org/10.1093/mmcts/mmw008 published online 13 May 2016.

13. Shintani T., Atsuta K., Saito T. et al. Successful Hybrid Treatment of Stent-Graft Migration Caused by Type B Aortic Dissection after Endovascular Aortic Aneurysm Repair: A Case Report. Ann. Vasc. Dis. 2017, 10 (3), 270-273. http://doi:10.3400/avd.cr.17-00044

14. Koizumi S., Hayashida N., Hasegawa H. et al. Successful hybrid management of a ruptured abdominal aortic aneurysm induced by type II and IIIB endoleaks after endovascular aortic repair. J. Vasc. Surg. Cases Innovat. Techn. 2019, 5, 323-326 https://doi.org/10.1016/jjvscit.2019.03.016

Сведения об авторах [Authors info]

Жуков Ростислав Владиславович - ординатор 1-го года, специальность "кардиология", НМИЦ кардиологии Минздрава России, Москва. E-mail: therszh@gmail.com

Меджидов Рустам Магомедрасулович - участковый врач-терапевт, Городская больница г Московский ДЗМ, Москва. E-mail: rustam.medzhidov.2016@mail.ru

Халибеков Сабир Насирович - ординатор 1-го года, специальность "урология", РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. E-mail: sabir.halibekov@gmail.com

Хизриев Джабир Алхазович - ординатор 1-го года, специальность "сердечно-осудистая хирургия" НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева Минздрава России, Москва. E-mail: Hizrievd97@gmail.com

* Адрес для переписки: Жуков Ростислав Владиславович - E-mail: therszh@gmail.com

Rostislav V. Zhukov - 1st year Medical resident in Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow. E-mail: therszh@gmail.com

Rustam M. Medjidov - General Practitioner, Hospital of Moskovsky town, Moscow. E-mail: rustam.medzhidov.2016@mail.ru Sabir N. Khalibekov - 1st year Medical resident in Urology, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow. E-mail: sabir.halibekov@gmail.com

Djabir A. Khizriev - 1st year Medical resident in cardiovascular surgery, A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. E-mail: Hizrievd97@gmail.com

* Address for correspondence: Rostislav V. Zhukov - E-mail: therszh@gmail.com

Статья получена 01 октября 2020 г. Принята в печать 15 января 2021 г.

Manuscript received on October 01, 2020. Accepted for publication on January 15, 2021.