ИНСТИЛЛЯЦИОННО-ВАКУУМНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
INSTILLATION VACUUM METHOD FOR TREATMENT OF GENERALIZED PURULENT PERITONITIS AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано в лечении распространенного гнойного перитонита.
На современном этапе развития хирургии остается нерешенной задача оптимального хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. Вылечить тяжелый перитонит с помощью однократного хирургического вмешательства невозможно. Общепризнанной является тактика проведения повторных санирующих операций. Для снижения травматичности и упрощения технологии доступа в брюшную полость при повторных операциях используется наложение лапаростомы. Сами по себе повторные операции в условиях лапаростомии являются мощным травмирующим фактором и чреваты тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями – стрессовыми перфорациями кишечника, развитием флегмоны передней брюшной стенки. Эти осложнения приводят к прогрессированию сепсиса, развитию полиорганной недостаточности и смерти больного. Создание технологии лечения, позволяющей проводить эффективную санацию брюшной полости в межоперационный период и минимально травмирующей переднюю брюшную стенку, является одним из самых важных разделов хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. Применение этой технологии позволяет сократить число санирующих операций, снизить количество осложнений и летальность при перитоните.
Основной метод лечения перитонита – это хирургическое вмешательство, направленное на удаление очага инфекции и борьбу с воспалением в тканях брюшной полости. Вторая задача решается с помощью наложения лапаростомы и выполнения повторных санирующих операций.
Известны различные методы лечения перитонита.
1. По данным И.А. Ерюхина, сочетание открытого метода с дренированием полости брюшины по боковым каналам и через малый таз во время первой операции достаточно эффективно. При необходимости дальнейшей санации интервал между повторными вмешательствами составляет 24–48 ч, количество санаций колеблется от 2 до 7 [Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита //Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С.43–48].
Н.Н. Каншин сформулировал три основных требования к методу: герметизация, постоянная аспирация и промывание области дренирования (аспирационно-промывное дренирование с применением двухпросветных силиконовых дренажей).
Недостатки метода
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации брюшной полости. Экспериментальные и клинические исследования показали, что в условиях распространенного перитонита почти в 80% наблюдений в течение 12–24 ч после операции дренажные трубки, установленные для создания оттока из брюшной полости, теряют проходимость [Гостищев В.К., Сажин П.В., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. - 240 с.; Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия. - 2003. - №4. - С.32–35.; Van Ruler O., Mahler C.W., Boer K.R. et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial // JAMA. - 2007. - Vol.298, N 8. - P. 865–872].
Применение жесткого дренажа с большим диаметром создает условия для развития осложнений в виде нагноения послеоперационных ран, образования внутрибрюшных спаек, эвентрации петель кишечника, сальника через раневой канал дренажа, способствует формированию послеоперационных вентральных грыж и кишечных свищей. Установлено, что они становятся самой частой причиной развития спаечной кишечной непроходимости [Борисов А.Е., Акимов В.П., Маляр А.В. и др. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии // Вестн. хирург.И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, №4. - С.59–62.; Власов А.А., Окунев Н.А., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Профилактика послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците и тифлите //Вестн. хирург.И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, №5. - С.60–64; 18. Плечов В.В., Пашков С.А., Коршелаев Г.Г., Шавалеев Р.В. Некоторые особенности возникновения и развития ранней спаечной кишечной непроходимости // Мед. акад. ж. - 2003. - Т. 3. - Прил. 3. - С.80–81].
.
Дренирование двухпросветной трубкой с постоянной аспирацией по широкому каналу при фракционном либо постоянном промывании микроканала позволяет принудительно эвакуировать экссудат при наглухо зашитой ране. Однако использование данной методики не обеспечивает промывания самой гнойной полости. Эта методика позволяет лишь контролировать проходимость каналов. [Ерикен К.С К вопросу о дренировании брюшной полости//Казанский медицинский журнал - 2012. - №4. - 671-674]
2. Из патента на изобретение RU 2567666 известен способ создания активной лапаростомии.
Способ, направлен на снижение внутрибрюшного давления, включающий выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, имплантацию дренажной системы, отделяющей стенки брюшной полости от органов, и создание системы активной аспирации за счет отсоса. При этом дренажная система выполнена в виде двух листов пленочной полупроницаемой мембраны, скрепленных с пористым материалом, расположенным между ними, с обеспечением зазора между листами. В верхнем листе, обращенном к передней брюшной стенке, выполнено отверстие, через которое производится отсос экссудата.
Дренажная система располагается внутри брюшной полости поверх органов.
Недостатки данного способа
Положение дренажей внутри пленки делает невозможным укладку их межпетельно и в недренируемые пространства брюшной полости.
В большинстве случаев раствор, вводимый через микроирригаторы, практически сразу, не контактируя с брюшиной, поступает в отводящие трубки, поэтому эффективного механического удаления воспалительного экссудата, содержащего в большом количестве микроорганизмы, из брюшной полости не происходит, что приводит к развитию межкишечных абсцессов, которые впоследствии являются основной причиной возникновения перфораций кишки и прогрессирования сепсиса. Кроме того, осуществление аспирации только через одно отверстие не обеспечивает создания достаточного отрицательного давления в брюшной полости, поэтому основные лечебные эффекты локальной вакуум-терапии не реализуются.
3. В патенте на изобретение RU 2164088 описан способ лечения распространенного гнойного перитонита, при котором производят изоляцию раскрытых внутренних органов. В нижний угол раны дополнительно вводят дренажно-поролоновую систему. Проводят постоянное круглосуточное орошение антисептиками. Проводят постоянную круглосуточную активную аспирацию содержимого брюшной полости.
Недостатки данного способа:
Для круглосуточного перитонеального диализа в сутки на одного больного требуется приготовить в среднем 20-30 л специального диализирующего раствора. Это технологически сложно и дорого.
При диализе брюшной полости жидкостью объемом 20 и более литров суточные потери белка составляют 250-300 г.Подобные потери белка восполнить парентеральным введением практически невозможно, поэтому при проведении общего перитонеального диализа через 2-3 суток развивается критическая дезорганизация белкового обмена. Также возникает угроза развития несостоятельности анастомозов, формирования в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек. Кроме того, растворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей брюшной полости, а стекают к дорсальной стенке и затем по боковым каналам в малый таз [Б.Д. Савчук, 1979; С.А. Дадвани, 1994; Ш.И. Каримов, У.Ю. Эрнашов, 1998; Р.Д. Мустафин, 2004; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007].
Также данный способ не предполагает создания локального отрицательного давления и не снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома.
4. Из патента на полезную модель №RU 66680 известен активный проточно-аспирационный дренажный комплекс.
Данное устройство включает в себя систему введения раствора антисептика и систему вакуум-аспирации, емкость с антисептиком и емкость для гнойного смыва, которые соединены между собой посредством эластичной трубки-воздуховода. Это обеспечивает создание разрежения в емкости для гнойного смыва во время работы комплекса. Помимо этого, емкость-сборник оборудована шприцем Жане для запуска системы отсоса путем создания в ней отрицательного давления.
Данное устройство является технически сложным и трудным в использовании. Отсутствие перитониального покрытия может привести к формированию кишечных свищей.
Целью настоящего изобретения является получение технологически простого и эффективного способа лечения распространенного гнойного перитонита, способствующего сокращению числа санирующих операций, необходимых для купирования перитонита, снижающий величину внутрибрюшного давления, частоту гнойных осложнений со стороны передней брюшной стенки, а также частоту формирования межпетельных абсцессов и кишечных свищей.
Поставленная цель достигается тем, что для лечения распространенного гнойного перитонита используется инстилляционно-вакуумный способ, сочетающий использование фракционного лаважа брюшной полости раствором антисептика (лавасепта) с помощью инстилляционно-дренажного устройства и локальной вакуум-терапии, который включает выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, устранение источника инфекции, установку инстилляционно-дренажного устройства и наложения вакуум-асситированной лапаростомы.
Инстилляционно-дренажное устройство (4) выполнено в виде системы из 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм (1), которые укладываются поддиафрагмально в верхний и нижний абдоминальные синусы, в правый и левый боковые каналы, а также в полость малого таза. Дренажи соединены с разветвителем (2), выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм (3) для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость.
Далее в брюшную полость в отлогие места и межпетельно в качестве интерпонента укладывается синтетическое покрытие с микроперфорациями. Поверх покрытия укладывается полиуретановая губка. Брюшная полость герметизируется с помощью наклеивания на переднюю брюшную стенку воздухонепроницаемой пленки. В центре пленочной повязки с помощью ножниц моделируется окно, к которому подсоединяется разветвитель. Разветвитель подключается к аппарату, создающему постоянное отрицательное давление величиной от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. Инстилляционно-дренажное устройство устанавливается пациенту в процессе выполнения хирургического вмешательства.
В послеоперационном периоде в брюшную полость через инстилляционно-дренажное устройство с помощью инфузионного насоса фракционно вводится раствор антисептика (лавасепта) в объеме от 200 мл до 500 мл через 4-8 часов. Раствор антисептика и воспалительный экссудат удаляются из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления величиной от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. На период фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость аппарат для создания отрицательного давления отключается, включение аппарата производится через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость. Интервал времени между отключением и включением аппарата отрицательного давления составляет 25-45 минут. Это время необходимо для экспозиции антисептика в брюшной полости с целью усиления бактерицидного эффекта от введения. Удаление инстилляционно-дренажного устройства из брюшной полости пациента после завершения курса лечения, производится путем проведения операции.
Краткое описание чертежей.
Фиг.1 – общий вид инстилляционно-дренажного устройства;
Фиг.2 – Вид в разрезе (продольное сечение).
1 - эластичные перфорированные силиконовые дренажные трубки; 2 - разветвитель; 3 - дополнительный вход для подключения инстилляции;4 - инстилляционно-дренажное устройство.