Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы – лечебные возможности

Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы -лечебные возможности

А.С. Белевский1, Н.П. Княжеская2

Кафедра пульмонологии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

1 Д.м.н., профессор 2 К.м.н., доцент

Наиболее распространенными хроническими обструктивными заболеваниями легких являются бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Несмотря на схожесть симптомов, эти заболевания различаются с гистологической точки зрения, характеризуются различными физиологическими нарушениями, отличаются клиническими проявлениями и, что, возможно, самое главное, по-разному реагируют на фармакологические вмешательства.

Бронхиальную астму определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся высокой реактивностью бронхов, что приводит к рецидивирующим симптомам бронхиальной обструкции, часто обратимым — либо спонтанно, либо в результате лечения. Хроническая обструктивная болезнь легких, согласно определению, это патологическое состояние, характеризующееся не полностью обратимым

ограничением проходимости дыхательных путей. Заболевание носит прогрессирующий характер и имеет выраженные системные проявления, особенно при тяжелых и крайне тяжелых стадиях.

Несмотря на различия в этиологии, патофизиологии и клинической картине этих заболеваний, согласно оценкам, у 10—20% больных присутствуют признаки и ХОБЛ, и БА.

Различия в терапевтической стратегии при ХОБЛ и БА

Значительно отличаются и подходы к лечению этих заболеваний, поэтому современные рекомендации подтверждают необходимость постановки точного диагноза с последующим назначением соответствующего лечения. Общепризнано, что для больных БА важней -шими базисными противоастма-тическими препаратами являются ингаляционные глюкокортикосте-роиды (ИГКС), которые подавляют

воспалительные реакции в бронхиальном дереве. При ХОБЛ ИГКС не рассматривают как препараты первой линии, и назначают их только при тяжелом течении болезни, сопровождающемся рецидивирующими обострениями.

Подходы к лечению больных ХОБЛ и БА существенно различаются: препаратами первой линии у больных БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды, а у пациентов с ХОБЛ - ингаляционные холинолитики.

Препаратами первой линии лечения больных ХОБЛ остаются холинолитики, тогда как в лечении БА эти препараты имеют достаточно ограниченное значение. Тем не менее следует учитывать, что в регуляции тонуса мышц бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Повышенный тонус блуждающего нерва также играет роль и в развитии симптомов БА, особен-

но ночью и в ранние утренние часы (таковы особенности суточного ритма вегетативной нервной системы). Рецепторы, воспринимающие сигналы блуждающего нерва, называются холинергическими; медиатор, вызывающий их возбуждение, — ацетилхолин. При возбуждении этих рецепторов возникают спазм гладких мышц бронхов и повышение секреции мокроты. К антихолинергическим (холино-литическим) препаратам относятся

Назначение тиотропия бромида больным ХОБЛ с сопутствующей БА уменьшает клинические симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи, улучшает показатели легочной функции, снижает частоту обострений.

вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Они блокируют взаимодействие ацетилхоли-на с холинорецепторами на уровне постсинаптической мембраны и тормозят реакции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервных волокон.

В последние годы в клинической практике широко применяется М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид (Спи-рива), который является четвертичным аммониевым соединением. Тиотропия бромид (сходный по химической структуре с ипра-тропия бромидом) практически не абсорбируется через слизистую ротоглотки и дыхательных путей и характеризуется незначительной

пероральной биодоступностью, что объясняет отсутствие или минимальную частоту и выраженность системных антихолинергических эффектов при их ингаляционном применении. Препарат демонстрирует высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако диссоциация препарата с Mj- и особенно с М3-рецепторами существенно замедлена (по сравнению с ипратропием), что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрик-ции. Напротив, диссоциация тиотропия с М2-рецепторами существенно более быстрая, что позволяет говорить о кинетической селективности препарата.

Хотя к настоящему времени получено много данных, подтверждающих эффективность тиотропия в лечении ХОБЛ, тем не менее имеется лишь незначительное количество исследований, подтверждающих эффективность этого препарата в лечении больных БА.

Лечение больных ХОБЛ с сопутствующей БА

Большой интерес представляет исследование Н. Magnussen et al. по эффективности терапии тиотропия бромидом у больных ХОБЛ с сопутствующей БА. Основная задача исследования заключалась в том, чтобы продемонстрировать преимущество тиотропия в дозе 18 мкг 1 раз в сутки при назначении с помощью ингалятора ХандиХалер в лечении больных ХОБЛ с сопутствующей БА в сравнении с плацебо. Это было 12-недельное многоцентровое многонациональное проспективное исследование. Данная работа

была первым рандомизированным двойным слепым плацебоконтро-лируемым клиническим исследованием, в котором изучали эффективность тиотропия у больных ХОБЛ с сопутствующей БА.

Согласно ранее опубликованным сообщениям, существует достаточно много больных обструктивными заболеваниями дыхательных путей старше 50 лет с диагнозом БА и ХОБЛ. Продолжается полемика по поводу того, развивается ли ХОБЛ из БА (так называемая голландская гипотеза), или БА и ХОБЛ являются полностью независимыми заболеваниями (британская гипотеза). Одно из наиболее важных терапевтических различий заключается в том, что при БА рекомендуется отдавать предпочтение ИГКС при выборе первой линии поддерживающего лечения, а при ХОБЛ — ин-галируемым холинолитикам длительного действия.

В клинической практике лечения ХОБЛ ингаляционный холиноли-тик Спирива (тиотропия бромид) назначается один раз в сутки, что обеспечивает улучшение спирометрических показателей, увеличение функциональных объемов легких, уменьшение одышки, повышение качества жизни, связанного со здоровьем и переносимостью физической нагрузки. При проведении большинства клинических исследований у пациентов с ХОБЛ наличие БА в анамнезе служило критерием исключения, для того чтобы обеспечить оценку тиотропия в популяции больных ХОБЛ. Поэтому до сих пор отсутствовали данные по эффективности и безопасности тиотропия для больных с обоими

7 -- Л

.Астма и аллергия • 2/2014

ЩГ -У ;  | *

0:00 0:301:00 2:00 3:00 4:00 6:00 Время, ч

0,4 г

0:00 0:301:00 2:00 3:00 4:00 6:00 Время, ч

0:00 0:301:00 2:00 3:00 4:00 6:00 Время, ч

-о- Плацебо -п- Тиотропий Рис. 1. Динамика ОФВ1 (изменение относительно уровня до ингаляции препарата) в течение 6 ч в группах тиотропия и плацебо (все различия статистически достоверны). а — в начале исследования, б — через 12 нед исследования (по Magnussen Н. et al., 2008).

30 25 20 15 10 5 0 -5

0:00 0:301:00 2:00 3:00 4:00 6:00 Время, ч

-о- Плацебо --Тиотропий

Рис. 2. Динамика ФЖЕЛ (изменение относительно уровня до ингаляции препарата) в течение 6 ч в группах тиотропия и плацебо (все различия статистически достоверны). а — в начале исследования, б — через 12 нед исследования (по Magnussen Н. et al., 2008).

И

и а

о ¡S X <о И <о

к

30 25 20 15 10 5 0 -5

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 Время, нед

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 Время, нед

-о-Плацебо -о- Тиотропий Рис. 3. Изменение средних за неделю значений утренней (а) и вечерней (б) пиковой скорости выдоха (ПСВ) в группах тио-тропия и плацебо (все различия статистически достоверны) (по Magnussen Н. et al., 2008).

заболеваниями, полученные в рандомизированных слепых контролируемых исследованиях. Очевидно, что такие больные нуждаются в лечении обоих заболеваний. Тем не менее при отсутствии конкретных данных возможны неожиданные взаимодействия между БА и ХОБЛ при назначении других сопутствующих препаратов, которые могут снизить или усилить реакцию на лекарственные препараты другого класса.

В исследовании Н. Magnussen et al. отражены практические аспекты диагностики БА и сопутствующей ХОБЛ: требовалось,

чтобы диагноз БА был поставлен врачом больному до достижения 30-летнего возраста, чтобы больной получал ИГКС в течение по крайней мере 1 года до включения в исследование, а также чтобы у пациента была документирована острая реактивность на назначение бронхолитиков.

Требование применения саль-бутамола по мере необходимости в данном исследовании следует считать важным критерием контроля над симптомами. В соответствии с рекомендациями по лечению БА оценка частоты применения саль-бутамола играет ключевую роль в

решении об усилении либо постепенном уменьшении фармакотерапии. Лечение тиотропием приводило к значимому улучшению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), измеряемым в течение 6 ч после применения препарата. Дополнительным подтверждением эффективности служило наблюдаемое увеличение пиковой скорости выдоха и уменьшение использования лекарственных средств для купирования острых состояний пациентами, получавшими тиотропий. Данные выводы иллюстрируются

S. 2'° ff

a1,8

s

s ! *

и 1,6

4

I 1,4

f U

5

U 1,0

J_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_L

0123456789 101112 Время, нед

-о- Плацебо -с- Тиотропий Рис. 4. Средний за неделю прием сальбу-тамола по потребности (число "пши-ков"/сут) в группах тиотропия и плацебо (все различия статистически достоверны) (по Magnussen Н. et al., 2008).

рис. 1—4. Кроме того, назначение тиотропия приводило к уменьшению частоты обострений. Такое влияние на частоту обострений согласуется с представленными ранее данными клинических исследований и может рассматриваться в качестве клинически релевантного исхода для пациента.

Заключение

Была показана эффективность и безопасность лечения тиотропием в дозе 18 мкг, назначаемого один раз в сутки, больных ХОБЛ с сопутствующей БА. Тиотропий улучшал легочную функцию и облегчал симптомы, что подтвердилось уменьшением потребности в применении сальбутамола по необходимости, а также уменьшением частоты обострений. Хотя имеющиеся данные не дают возможности с определенностью утверждать, направлен ли лечебный эффект тиотропия только на ХОБЛ-компонент, или же он оказывает воздействие и на сопутствующую БА, накопленный клинический опыт подкрепляет действующие рекомендации и инструкции по проведению лечения, специфичного при одновременном наличии таких обструктивных заболеваний легких, как бронхиальная астма и хроническая обструк-тивная болезнь легких.

Рекомендуемая литература

Barnes P.J. The pharmacological properties of tiotropium // Chest. 2000. V. 117. Suppl. 2. P. 63-68.

Barnes P.J. Tiotropium bromide // Expert Opin. Investig. Drugs. 2001. V. 10. Р. 733-740. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. Р. 217-224.

Donohue J.F., van Noord J.A., Babeman E.D. et al. A 6-month, placebo-controlled comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol // Chest. 2002. V. 122. P. 47-55. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma // Respir. Med. J. 2008. V. 102. Р. 50-56.

Magnussen H., Richter K., Taube C. Are chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma different diseases // Clin. Exp. Allergy. 1998. V. 28. Suppl. 5. Р. 187-194. Tashkin D., Kesten S. Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses // Chest. 2003. V. 123. Р. 1441-1449. van Noord J.A., Smeets J.J., Custers F.L. et al. Pharmacodynamic steady state of tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. P. 639-644.

Л ПРАКТИЧЕСКАЯ

-О пульмонология

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"РРЙКТННЕСКЙЯ пульмонология"

Журнал выходит 4 раза в год ВМЕСТО журнала "Атмосфера. Пульмонология и аллергология". Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 440 руб., на один номер - 220 руб.

Подписной индекс 81166. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Редакционную подписку на этот и любой другой журнал нашего издательства можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

':W у

.Астма и аллергия • 2/2014