СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРОМ, АССОЦИИРОВАННОГО СИНДРОМОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА
METHOD FOR TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH CONSTIPATION, ASSOCIATED WITH BACTERIAL OVERGROWTH SYNDROME

Изобретение относится к медицине и, в частности, к внутренним болезням, гастроэнтерологии и может быть использовано для лечения синдрома раздраженного кишечника с запором (СРК-З), ассоциированного с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР).
Существуют способы медикаментозной терапии СРК-З с помощью пищевых волокон, слабительных средств, спазмолитиков, психотропных препаратов [Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014; 24(2):92-102]. Согласно существующим клиническим рекомендациям больным СРК-3 назначают комбинированную фармакотерапию, включающую, как правило, 2 препарата - спазмолитик и слабительное средство. Недостатком стандартной комбинированной фармакотерапии является сравнительно невысокая эффективность, обусловленная в том числе и тем, что при назначении лечения не учитывается наличие сопутствующего СИБР. Клинические исследования показали, что эрадикация СИБР, который диагностируется у более половины больных СРК-З, приводит к уменьшению симптомов заболевания. Общепринятого способа лечения СРК-З, ассоциированного с СИБР, на сегодняшний день не существует. Прототипом является способ лечения СРК-З, ассоциированного с СИБР, предложенный М. Pimentel и соавторами в 2014 году [Pimentel М. et al. Antibiotic treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2014; 59:1278-1285]. Авторами продемонстрирован положительный клинический эффект в отношении нормализации стула и уменьшения метеоризма у больных СРК-З, ассоциированным с СИБР, при назначении монотерапии рифаксимином, неомицином или сочетанной терапии двумя антибиотиками: неомицином 0,5 г 2 раза в сутки и рифаксимином 0,55 г 3 раза в сутки в течение 14 дней.
Недостатками данного способа лечения являются:
- невысокая эффективность лечения в связи с сохранением абдоминального болевого синдрома, что можно объяснить воздействием антибактериальной терапии только на одно звено патогенеза СРК - нарушение микробиоты;
- короткий период ремиссии (4 недели), связанный с неполным купированием клинической симптоматики и недостаточно эффективной эрадикацией СИБР;
- формирование резистентной популяции патогенной микрофлоры у больных СРК-З после лечения неомицином, что приводит к отсутствию ответа на повторный курс лечения антибиотиками.
Известны способы монотерапии СРК-З пробиотиками. В настоящее время изучены различные пробиотические штаммы (бифидобактерии, лактобациллы, Saccharomyces boulardii) и пробиотические смеси (Флорасан-Д, VSL#3). К недостаткам монотерапии пробиотиками следует отнести сравнительно невысокую эффективность (облегчение симптомов СРК отмечено у 1 из 7-8 больных), низкую предсказуемость клинического эффекта и в большинстве случаев отсутствие эрадикации СИБР, что приводит к частым рецидивам заболевания после отмены пробиотиков.
Задачей изобретения является более эффективный способ лечения СРК-З, ассоциированного с СИБР, воздействующий одновременно на несколько звеньев патогенеза заболевания.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных СРК-З, ассоциированного с СИБР, является купирование клинической симптоматики (абдоминальной боли, метеоризма, запора), эрадикация СИБР и уменьшение частоты рецидивов на протяжении как минимум последующих 6 месяцев наблюдения.
Технический результат достигается путем одновременного применения мебеверина 0,2 г 2 раза сутки в комбинации с лактулозой 30 мл в сутки в течение 3-х месяцев в сочетании с тремя курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем энтерол 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 15 дней.
СРК является хроническим часто рецидивирующим заболеванием, поэтому добиться стойкого клинического эффекта в виде нормализации стула, купирования абдоминальной боли и метеоризма возможно при назначении длительной комбинированной терапии, влияющей на разные звенья патогенеза: спазмолитика мебеверина (для уменьшения абдоминальной боли), слабительного средства лактулозы (для восстановления функции кишечника) и невсасывающегося антибиотика рифаксимина в сочетании с пробиотиками (энтеролом и бифиформом) в виде повторных курсов (для эрадикации СИБР, купирования метеоризма, уменьшения частоты рецидивов СРК). Рифаксимин, в отличие от неомицина, обладает низким потенциалом развития резистентности бактерий и имеет высокую безопасность, сопоставимую с плацебо. Перечисленные особенности рифаксимина позволяют использовать его для повторного курсового лечения.
Эффективность нового способа лечения изучена у 75 пациентов с СРК-З. У всех больных СРК-З диагностирован синдром избыточного бактериального роста с помощью водородного дыхательного теста с лактулозой. Пациенты получали мебеверин 0,2 г 2 раза сутки в комбинации с лактулозой 30 мл в сутки в течение 3-х месяцев в сочетании с тремя курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем энтерол 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 15 дней. В группу сравнения включены 55 пациентов с СРК-З, ассоциированным с СИБР, которым проводилась стандартная фармакотерапия 2-мя препаратами: мебеверином 0,2 г 2 раза сутки в комбинации с лактулозой 30 мл в сутки в течение 3-х месяцев. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести СРК. К моменту окончания терапии оценили количество больных с купированием клинической симптоматики и эрадикацией СИБР. Через 6 месяцев наблюдения определили количество больных с обострением СРК. Результаты представлены в таблице.
К моменту окончания терапии клиническое улучшение отмечено у 86,7% больных СРК-З, ассоциированным с СИБР, получавшим лечение согласно предложенному способу, в сравнении с 67,3% больных, которым проводилась стандартная фармакотерапия 2-мя препаратами. Различия в эффективности терапии достоверны (р=0,015). Эрадикация СИБР отмечена у 68% больных при использовании предложенного способа терапии в сравнении с 20% пациентов в группе стандартной фармакотерапии 2-мя препаратами. Следует отметить, что предложенный способ терапии характеризовался отсутствием побочных эффектов и хорошо переносился пациентами. Через 6 месяцев наблюдения только у 24,6% больных СРК-З, получавших лечение согласно предложенному способу, отмечено обострение заболевания в сравнении с 81,1% пациентов в группе стандартной фармакотерапии 2-мя препаратами.
Преимущества предложенного способа:
- способ показал большую эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, метеоризма, запора в сравнении с трехмесячной стандартной фармакотерапией мебеверином в комбинации с лактулозой, а также монотерапией рифаксимином, неомицином и комбинированной терапией неомицином с рифаксимином;
- способ оказался более эффективным в отношении эрадикации СИБР, чем трехмесячная стандартная фармакотерапия мебеверином в комбинации с лактулозой, а также монотерапия рифаксимином и неомицином;
- использование предложенного способа для лечения пациентов с СРК-З, ассоциированным с СИБР, привело к значительному уменьшению частоты рецидивов заболевания в течение последующих 6 месяцев наблюдения.
В связи с вышеизложенными преимуществами предложенный способ может быть использован для лечения синдрома раздраженного кишечника с запором, ассоциированного с синдромом избыточного бактериального роста.
Пример 1. Пациентку К., 40 лет, на протяжении 5 лет беспокоили боли в животе, запоры и вздутие живота. Лечение с помощью пищевых волокон, слабительных средств, спазмолитиков, психотропных препаратов было недостаточно эффективным. Госпитализирована в стационар. С учетом клинико-анамнестических данных и результатов проведенного обследования, в том числе данных водородного дыхательного теста с лактулозой, установлен диагноз: синдром раздраженного кишечника с запором, ассоциированный с синдромом избыточного бактериального роста. Проведено лечение мебеверином 0,2 г 2 раза сутки в комбинации с лактулозой 30 мл в сутки в течение 3-х месяцев в сочетании с 3-мя курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем энтерол 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 15 дней. К моменту окончания терапии клиническая симптоматика купирована, по данным водородного дыхательного теста с лактулозой отмечена эрадикация СИБР. Через 6 месяцев наблюдения сохранялась стойкая ремиссия заболевания.
Пример 2. Больной Р., 43 лет, обратился с жалобами на дискомфорт в нижних отделах живота, вздутие, запоры. На протяжении 3-х лет наблюдался в поликлинике по месту жительства с диагнозом: синдром раздраженного кишечника с запором. Лечение спазмолитиками, слабительными препаратами, пробиотиками в течение нескольких месяцев неэффективно. Проведен водородный дыхательный тест с лактулозой, диагностирован синдром избыточного бактериального роста. Установлен диагноз: синдром раздраженного кишечника с запором, ассоциированный с синдромом избыточного бактериального роста. Проведено лечение мебеверином 0,2 г 2 раза сутки в комбинации с лактулозой 30 мл в сутки в течение 3-х месяцев в сочетании с 3 курсами последовательной терапии, проводимой без перерыва, включающей рифаксимин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем энтерол 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 15 дней. Через 3 месяца лечения вздутие и дискомфорт в нижних отделах живота купированы, нормализовался стул, по данным водородного дыхательного теста с лактулозой отмечена эрадикация СИБР. На протяжении 6 месяцев наблюдения сохранялась ремиссия заболевания.