СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СПАЗМА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF DIAGNOSING SPASM OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной кардиологии, и может применяться для диагностики спазма коронарных артерий (КА).
В качестве прототипа принят известный качественный (экспертный) способ оценки спазма, который осуществляют путем визуального определения наличия или отсутствия феномена сужения просвета спазмированных коронарных артерий относительно нормального размера артерии вне вовлеченного в спазм участка на основании данных селективной коронарографии (Judkins MP. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 1967 Nov; 89(5): 815-24). Известный способ является точным в отношении рентгенологической анатомии субэпикардиальных КА. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику Judkins М., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий. Вместе с тем при применении данного способа:
1. Рентгенометрию сосудов производят в произвольных точках и в абсолютных величинах, а распространенность спазма определяют субъективно, визуально.
2. Учитывается только локальный характер спазма коронарных артерий, генерализованный спазм выявить затруднительно.
3. Отмечается трудность и необъективность применения при сочетании коронароспазма с атеросклеротическим поражением коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
В результате снижается точность диагностики, которая важна, особенно в остром периоде ишемических нарушений в миокарде.
Задачей изобретения является разработка способа диагностики спазма коронарных артерий, обеспечивающего объективность и простоту, расширение арсенала способов диагностики стенокардии с документально подтвержденным спазмом у больных ИБС.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности диагностики.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Во время коронарографии проводят рентгенометрию просвета коронарных артерий в области средней трети передней межжелудочковой артерии, на уровне отхождения диагональной артерии второго порядка (точка А), в области ствола левой коронарной артерии (точка В), в области средней трети огибающей артерии, на уровне отхождения ветви тупого края первого порядка (точка С), в области верхней трети правой коронарной артерии, на уровне отхождения артерии синусового узла (точка D). Рентгенометрию проводят дважды: в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии (при первом введении контрастного вещества) и в момент визуализированного сужения просвета артерии (при втором введении контрастного вещества), рассчитывают диагностический коэффициент (К) по формуле:
,
где A1 - значение просвета артерии в точке А в момент визуализированного сужения просвета артерии (мм);
B1 - значение просвета артерии в точке В в момент визуализированного сужения просвета артерии (мм);
C1 - значение просвета артерии в точке С в момент визуализированного сужения просвета артерии (мм);
D1 - значение просвета артерии в точке D в момент визуализированного сужения просвета артерии (мм);
А2 - значение просвета артерии в точке А в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии (мм);
В2 - значение просвета артерии в точке В в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии (мм);
С2 - значение просвета артерии в точке С в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии (мм);
D2 - значение просвета артерии в точке D в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии (мм).
Известно, что в возникновении и проявлении симптомов ишемии миокарда имеет место значимое снижение коронарного кровотока при сужении КА более чем на 50%. При значениях К>50 констатируют спазм коронарных артерий, являющийся основанием для постановки диагноза стенокардии с документально подтвержденным спазмом согласно МКБ-10.
Полученный таким способом коэффициент согласуется с осложнениями, которые возникли во время выполнения процедуры: зафиксированные на ЭКГ-мониторе нарушения ритма (брадикардия, желудочковая экстрасистолия), ишемия, замедленное продвижение/высвобождение контрастного вещества из коронарной артерии, ишемический болевой синдром. Таким образом, исследованиями авторов доказана клиническая значимость полученного диагностического коэффициента (К), и эти данные используются для определения тактики оперативного либо консервативного ведения пациента с ишемической болезнью сердца.
Описание методики: больному с ишемической болезнью сердца (ИБС) проводят коронарографию по стандартной методике: под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина проводят чрескожную пункцию бедренной артерии, в аорту проводят проводник 0,035" или 0,038", после удаления иглы по проводнику устанавливают интродьюсер необходимого размера. По проводнику продвигают левый коронарный катетер Judkins диаметром А-6F (по шкале Шарьера IF=0,34 мм) с размером кривизны от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV. После установки катетера в устье левой коронарной артерии (ЛКА) интракоронарно вводят рентгено-контрастное вещество «Omnipaque-300» или «Omnipaque-350» фирмы «Nycomed» (и др. ионные и неионные препараты) автоматически инжектором «Angiomat-6000» в количестве 8 мл со скоростью 2 мл/с. Рентгенометрическое исследование ЛКА выполняют в правой косой проекции с каудальной ангуляцией (RAO 35°, CD 30°).
По окончании исследования ЛКА проводят катетер Judkins диаметром 4-6 F с кривизной от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV для правой коронарной артерии (ПКА). После установки катетера в устье ПКА интракоронарно вводят контрастное вещество автоматически инжектором в количестве 7 мл со скоростью 2 мл/с. Рентгенометрическое исследование ПКА выполняют в левой косой проекции (LAO 45°). По ангиограмме проводят рентгенометрию в 4-х точках дважды: в момент отсутствия феномена сужения просвета коронарной артерии и в момент визуализированного сужения просвета артерии.
Предлагаемым способом было обследовано 37 больных с диагнозом ИБС, стенокардия с документально подтвержденным спазмом (основная группа) и 40 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 2-3 функциональных классов (группа сравнения). У всех пациентов оценивали анатомо-морфологическое состояние коронарных артерий и рентгенометрические данные, при этом качественный визуализационный метод диагностики коронароспазма выступал в качестве эталонного метода для сравнительной диагностической ценности предлагаемого способа.
Для оценки диагностической ценности предлагаемого способа использовали общепринятые операционные характеристики, а именно чувствительность и специфичность, а для оценки прогностической вероятности рассчитали предсказательную ценность положительного теста и отрицательного теста и диагностическую точность метода. Результаты анализа диагностической точности предлагаемого способа представлены в таблице.
Чувствительность пробы определялась процентом положительных результатов предлагаемого способа у больных с визуализированным коронароспазмом. Специфичность определялась процентом отрицательных результатов предлагаемого способа у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Предсказательную ценность положительного теста определяли как вероятность (в процентах) истинно-положительных результатов среди всех положительных тестов. Предсказательная ценность отрицательного теста выражалась в процентном отношении истинно-отрицательных результатов среди всех отрицательных тестов. Диагностическая точность метода означает долю истинных результатов среди всех результатов теста.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
1
4
Больной С., 56 лет поступил с выраженным болевым синдром и диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (продолжительность 1,5 часа). Бригадой скорой помощи за 25 минут до поступления сделаны ненаркотические анальгетики (внутривенно анальгин 50% - 4,0 мл), нитраты (нитроминт-спрей), аспирин. При поступлении болевой синдром купирован, подъем сегмента ST сохраняется. Согласно рекомендациям ВНОК по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST больной непосредственно из приемного покоя экстренно взят в рентгенооперационную для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства. Подключен мониторинг ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 98 ударов в минуту, подъем сегмента ST в I, II, в V-V. На первом этапе чрескожного коронарного вмешательства проведена коронарография. Выявлен визуально спазм передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), что проявилось в ответ на канюлирование устья ЛКА и введение контрастного вещества и сопровождалось приступом брадикардии с ЧСС до 40 в 1 минуту, выраженным болевым синдромом за грудиной, повышением сегмента ST на ЭКГ. Проведены рентгенометрические измерения по предлагаемому способу. При этом значения в точках были следующие: А1 - 1,65 мм; А2 - 2,61 мм; B1 - 3,50 мм; В2 - 3,80 мм; C1 - 2,77 мм; С2 - 3,13 мм; D1 - 4,29 мм; D2 - 4,50 мм. Затем определили диагностический коэффициент К=60,84.
Исходя из полученных данных, было сделано заключение, указывающее на клиническую значимость именно коронарного ангиоспазма в данном случае, а не атеросклеротического поражения коронарных артерий, и рекомендовано воздержаться от оперативного вмешательства в пользу медикаментозной терапии. После проведенного консервативного лечения состояние больного улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Положительный эффект. Количественный подход к оценке спазма коронарных артерий значительно повышает в отношении последнего диагностические возможности коронарографии. Использование способа повышает точность диагностики спазма коронарных артерий, а также дает возможность проследить диагностические колебания спазма и на основании этого прогнозировать течение ишемических нарушений в миокарде, что является важным, особенно в остром периоде.
Таблица
Диагностическая точность предлагаемого способа
ИБС. Спонтанная стенокардия (n=37)
ИБС. Стенокардия напряжения (n=40)
Основная группа
Группа сравнения
Тест (+)
а-истинно-положительный (n=28)
b-ложно-положительный (n=7)
Тест (-)
с-ложно-отрицательный (n=9)
d-истинно-отрицательный (n=33)
1.
Чувствительность теста
(а/(а+с))*100
75,7%
2.
Специфичность теста
(d/(b+d))*100
82,5%
3.
Предсказательная ценность положительного результата
(a/(a+b))*100
80,0%
4.
Предсказательная ценность отрицательного результата
(d/(c+d))*100
78,6%
5.
Диагностическая точность предлагаемого способа
((a+d)/(a+b+c+d))*100
79,2%