СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PSYCHOSOMATIC DISORDER IN ADOLESCENTS IN GENERAL-SOMATIC HOSPITAL ENVIRONMENT

Использование: педиатрия, психиатрия, кардиология, гастроэнтерология.
Задача: повышение точности диагностики психосоматических расстройств (F 54 - психологические и поведенческие факторы, связанные с соматическими расстройствами) у пациентов общесоматического профиля.
Сущность изобретения: вводится балльная шкала оценки вероятности проявлений психосоматического расстройства. Положительный эффект: повышение точности диагностики психосоматических расстройств при обследовании пациентов общесоматических стационаров с различными соматическими заболеваниями.
Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и педиатрии. Своевременная точная диагностика психосоматических расстройств (ПР) дает возможность своевременно решить вопрос о подборе необходимой и эффективной терапии, сокращении сроков госпитализации, достижении существенного экономического эффекта при этом, профилактике или снижении частоты повторных обострений соматических заболеваний и предупреждении развития социальной дезадаптации, как одного из важнейших негативных их последствий. Для этого очень важно отдифференцировать не только соматические проявления нарушения состояния, но и психологические, психофизиологические, психологические проявления психосоматического расстройства у подростков.
Современные стандарты диагностики больных с психосоматическими расстройствами [А.А.Чуркин, А.Н.Мартюшов, 2000] предусматривают использование двойного шифра Международной классификации болезни, включающего как шифр F 54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с соматическими расстройствами), так и шифр соматического расстройства, связанного с указанными проявлениями. Подобный подход к классификации данной группы состояний базируется на двух основных особенностях психосоматических расстройств. Во-первых, психосоматические расстройства диагностируются в случае наличия психологических факторов, которые сыграли важную роль в возникновении соматических расстройств. Во-вторых, соматическое заболевание само является психотравмирующим фактором, но психические нарушения, возникающие в результате психотравмирующего действия соматического заболевания, обычно являются неглубокими и пролонгированными (беспокойство, эмоциональные конфликты, негативные предчувствия). Такой подход к постановке диагноза способствует более эффективному выбору тактики лечения больных [Ю.С.Шевченко, Л.П.Великанова, 2006]. Тем не менее, все многообразие факторов (неспецифическая наследственность, проявления резидуально-органических поражений центральной нервной системы, особенности семейного воспитания и взаимодействия, психологические травмы), занимающих значимое место в этиологии и патогенезе данной группы расстройств, ранее учитывалось при постановке диагноза достаточно редко, что ограничивало возможности более эффективного выбора терапии [Исаев Д.Н., 2000; А.Ю.Березанцев, 2001].
На настоящий момент стандарты обследования подростков с соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нейродермит и др.) не подразумевали использования психофизиологических или психодиагностических методов исследования или средств психодиагностики. Тем не менее, в общесоматической клинике нередко приходится сталкиваться с проявлениями соматизированной депрессии или тревожных расстройств, скрытых за соматической симптоматикой [Смулевич А.Б., 2000; Корнетов Н.А. и соавт., 2006]. Психосоматические расстройства, именно в силу хронического характера и незначительной степени выраженности психологических нарушений, редко диагностируются в соматических стационарах (Великанова Л.П., 2006; Довженко Т.В., 2006), поэтому лечение подростков чаще ограничивается применением только соматотропной терапии и не направлено на коррекцию аффективной составляющей соматического заболевания, а также психофизиологических нарушений, сопровождающих соматическое заболевание. Таким образом, именно в силу недостаточной разработанности на настоящий момент вопросов диагностики, лечение не включает комплекса медикаментозных и психотерапевтических мер, направленных на важнейшие звенья патогенеза психосоматического расстройства, что способствует хронизации как психических, так и соматических нарушений. В результате к первоначальной симптоматике присоединяющиеся нарушения со стороны многих органов и систем, что усиливает психотравматизацию, при отсутствии соответствующей коррекции, меняют личность (по типу невротического развития личности), способствуют возникновению и нарастанию социальной дезадаптации. Значительная роль в формировании психосоматических расстройств отводится церебрально-органическим факторам риска (ФР), поэтому важно своевременно диагностировать эти изменения для обеспечения более полной коррекции имеющихся нарушений [Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В., 2006]. В значительной мере возникновение неадаптивных реакций на психотравмирующие обстоятельства обусловлено стилем семейного воспитания и всей системой взаимодействий в семье, что способствует возникновению и развитию психосоматических расстройств [Эйдемиллер Э.Г., 2000]. Поэтому так важно правильно и своевременно диагностировать психосоматические расстройства (ПР), выбрать критерии диагностики, основанные на результатах анамнеза, клинического, психофизиологического обследования, применении средств психодиагностики.
Учет разносторонних факторов, принимающих участие в возникновении заболевания [Марилов В.В., 2006] предполагает включение в схемы терапии данной группы расстройств препаратов антидепрессивного, анксиолитического, ноотропного действия. Своевременно начатое лечение помогает сократить сроки пребывания подростков в стационаре, чем достигается значимый экономический эффект.
Диагностике психосоматических расстройств уделяется в настоящее время все большее внимание [Великанова Л.П., Шевченко Ю.С., 2006]. В то же время алгоритмы диагностики данной группы заболеваний у подростков остаются малоразработанными [Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В., 2006], диагностика психосоматических расстройств, исходя из особенностей патогенеза данной группы нарушений и многообразия клинических проявлений, в литературе подробно не описана, что определяет значимость разработки этих вопросов.
Цель настоящего предложения: создание алгоритма диагностики психосоматических расстройств в подростковом возрасте.
Нами предлагается балльная шкала оценки вероятности возникновения ПР на основании проведенного комплексного обследования 103 пациентов с психосоматическими расстройствами (30 чел. - с бронхиальной астмой, 28 чел. - с артериальной гипертонией, 41 чел. - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 4 чел. - с атопическим дерматитом) и 105 пациентов контрольной группы (подростки с первой группой здоровья). На I этапе мы распределили обследуемых по группам, т.е. выделили больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой, нейродермитами.
Была изучена частота встречаемости различных признаков в каждой группе, произведен подсчет баллов, соответствующих каждому изучаемому признаку в каждой группе, и обоснован интервал вероятности психосоматического расстройства.
Предлагаемый алгоритм включает последовательную реализацию пяти этапов: I - изучение анамнеза, II - клинический осмотр, III - обследование в соответствии с соматическими жалобами (ЭКГ, КИГ, ФГДС, Функция внешнего дыхания, IV - нейрофизиологическое исследование: электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография головного мозга (КТ), электроэнцефалография (РЭГ), IV - проведение психодиагностики. Полученные результаты исследования сведены в таблице 1.
Были созданы блоки совокупных признаков, при анализе которых каждый обследуемый характеризовался определенным количеством баллов. За 1 балл был условно принят наиболее редко встречаемый признак, а все остальные баллы вычислялись как соотношение количественного значения признака к редко встречаемому признаку.
I. АНАМНЕЗ
1.1 отсутствие наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам - 1,0 балл;
1.2 отсутствие отягощенности по соматическим заболеваниям - 1,0 балл;
1.3 отсутствие отягощенности по наличию психических расстройств - 1,0 балл;
1.4 наличие перенесенных психологических травм - 7,0 баллов;
1.5 наличие в анамнезе перинатальных поражений центральной нервной системы - 7,0 баллов;
1.6 наличие дисгармоничных взаимоотношений в семье пациента - 7,0 баллов.
Количество баллов может быть результатом суммы при наличии нескольких признаков.
Максимальное количество баллов - 23.
II. КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР
2.1 выявление взаимосвязи степени выраженности и частоты возникновения соматических симптомов и негативных эмоциональных переживаний - 5,0 баллов;
2.2 отсутствие соматической симптоматики и нарушений со стороны психической сферы - 1,0 балл;
2.3 выраженное ухудшение соматической симптоматики на фоне психологического неблагополучия - 10,0 баллов;
2.4 наличие жалоб на ухудшение эмоционального состояния, нарушения поведения, расстройства адаптации - 9,0 баллов.
Количество баллов может быть результатом суммы при наличии нескольких признаков.
Максимальное количество баллов - 25,0.
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В СВЯЗИ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЖАЛОБАМИ
3.1 наличие нарушений при кардиоинтервалографии (КИГ) - 10,0 баллов;
3.2 наличие изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) - 9,0 баллов;
3.3 отсутствие нарушений при проведении инструментальных методов исследования - 1,0 балл;
3.4 наличие изменений на фиброгастроскопии (ФГДС), иригографии, реогастрографии (РГГ) - 9,0 баллов;
3.5 наличие изменений показателей функции внешнего дыхания (ФВД), пикфлоуметрии - 9,0 баллов.
Количество баллов определяется сложением нескольких признаков.
Максимальное количество баллов - 28,0.
IV. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
4.1 диффузные изменения биоэлектрической активности, низкая активность - 5,5 баллов;
4.2 эпилептическая активность - 9,0 баллов;
4.3 условно-эпилептическая активность - 8,0 баллов;
4.4 дисфункция срединно-стволовых структур - 9,0 баллов;
Количество баллов определяется наличием только одного из признаков.
Максимальное количество баллов - 9,0.
V. РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
5.1 изменение пульсового кровенаполнения гемисфер - 10,0 баллов;
5.2 нарушение венозного оттока - 10,0 баллов;
5.3 изменение тонуса артерий - 10,0 баллов;
5.4 отсутствие выраженных нарушений - 1,0 балл.
Количество баллов определяется наличием только одного из признаков.
Максимальное количество баллов - 10,0.
VI. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
6.1 кистозно-глиозные изменения - 10,0 баллов;
6.2 отсутствие расширения субарахноидальных пространств, смещения срединных структур;
участков патологической плотности, деформации желудочков и цистерн основания мозга - 2,0 балла;
6.3 смешанная гипотрофическая гидроцефалия - 10,0 баллов;
6.4 компьютерная томография не проводилась ввиду отсутствия показаний - 1,0 балл.
Количество баллов определяется наличием только одного из признаков.
Максимальное количество баллов - 10,0.
VII. ДАННЫЕ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
7.1 наличие проявлений депрессии, тревожности, алекситимии - 10,0 баллов;
7.2 отсутствие проявлений нарушений эмоционального состояния - 1,0 балл.
Количество баллов определяется наличием только одного из признаков.
Максимальное количество баллов - 10,0.
Общее максимальное количество баллов - 115,0.
Общее минимальное количество баллов - 7,0.
Используя вышеприведенную балльную шкалу, можно оценить степень вероятности ПР.
Известно, что среди обследованных 103 чел. (1 группа) имели ПР. Максимальное количество баллов, которое может набрать обследованный - 115. Сложив все набранные 1-й группой баллы и разделив на количество человек в данной группе, получаем средний балл, характерный для больного с ПР - 78,0.
Промежуток от среднего до максимального балла, полученный при обследовании больных 1-й группы, можно оценивать, как высокую вероятность ПР.
Минимальное количество баллов, которое может набрать обследованный - 7,0. Известно, что подростки из контрольной группы набрали в среднем 29,0 баллов. (Расчет аналогичен.) Промежуток от минимального до среднего балла (7,0-29,0), полученный при обследовании основной и контрольной групп, можно оценивать как низкую вероятность ПР. Промежуток между средними показателями (29,0-78,0) будет средней вероятностью ПР. Показатели в интервале от 78,0 до 115,0 можно расценить как высокую вероятность возникновения ПР.
Оценка вероятности алкогольного генеза эпилептического синдрома представлена в таблице 2.
Таблица 2
Оценка степени вероятности наличия психосоматических расстройств у подростков, в баллах
Группы
Низкая степень вероятности
Средняя степень вероятности
Высокая степень вероятности
Балловый интервал
7,0-29,0
29,0-78,0
78,0-115,0
Клинические примеры
Пример 1
Подросток, 14 лет, поступила с диагнозом: хронический гастродуоденит.
Анамнез: имеется отягощенность по соматическим заболеваниям. Имеется неблагоприятная семейная ситуация, наличие психотравм. В анамнезе - перинатальное поражение ЦНС. Общий балл по группе составил 21,0.
Клинический осмотр: наличие жалоб на нарушение эмоционального состояния. Выраженная взаимосвязь между ухудшением эмоционального фона и соматическим состоянием. Общий балл по группе составил 19,0.
Электроэнцефалография: диффузные изменения биоэлектрической активности. Общий балл по группе составил 5,5.
Реоэнцефалография: изменение пульсового кровенаполнения обеих гемисфер, признаки венозного застоя. Балл - 20,0.
Компьютерная томография головного мозга: не проводилась.
Лабораторные анализы: повышены показатели тревожности, депрессии, алекситимии - 10, 0 баллов.
Общий итоговый балл по группам составил 75,0.
Таким образом, установлено наличие средней степени предрасположенности к психосоматическому заболеванию, что может отражать начальные этапы формирования ПР.
Пример 2
Подросток, 16 лет, поступила с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Анамнез: имеется отягощенность по соматическим заболеваниям. Имеется неблагоприятная семейная ситуация, наличие психотравм. В анамнезе - перинатальное поражение ЦНС. Общий балл по группе составил 21,0.
Клинический осмотр: наличие жалоб на нарушение эмоционального состояния. Выраженная взаимосвязь между ухудшением эмоционального фона и соматическим состоянием. Общий балл по группе составил 19,0.
Инструментальное исследование: по данным фиброгастроскопии (ФГДС) отмечена гиперемия слизистой желудка, язва двенадцатиперстной кишки. Проведение реогастрографии (РГГ) выявило нормокинетику в теле и антруме, гиперацидное состояние, слизистая отечна. Общий балл - 9,0.
Электроэнцефалография: диффузные изменения биоэлектрической активности. Общий балл по группе составил 5,5.
Реоэнцефалография: изменение пульсового кровенаполнения обеих гемисфер, признаки венозного застоя в бассейне внутренней сонной артерии. Балл - 20,0.
Компьютерная томография головного мозга: не проводилась - 1 балл.
Психодиагностическое исследование: повышены показатели реактивной и личностной тревожности, депрессии, алекситимии - 10 баллов.
Общий итоговый балл по группам составил 85,5.
Таким образом, установлено наличие психосоматического заболевания.
Пример 3
Подросток, 15 лет, поступил с диагнозом: артериальная гипертензия.
Анамнез: перинатальное поражение ЦНС в анамнезе. Отягощенности по соматическим и психосоматическим расстройствам нет. Общий балл по группе составил 8,0.
Клинический осмотр: эмоциональных нарушений не выявлено. Взаимосвязи между соматической симптоматикой и эмоциональным состоянием не прослеживается. Общий балл по группе составил 1,0.
Электроэнцефалография: нарушений не выявлено.
Реоэнцефалография: признаки нарушения оттока в бассейне затылочной артерии.
Общий балл по группе составил 10,0.
Компьютерная томография головного мозга: не проводилась.
Психодиагностика: проявления реактивной тревожности на пограничном уровне, личностная тревожность, депрессия, алекситимия не повышены. Балл - 1,0.
Итоговый балл - 20,0.
Таким образом, психосоматическое расстройство не подтверждено.
Библиография
1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков / Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко. - М.: Издательство института психотерапии. - 1999. - 297 с.
2. Антропов Ю.Ф. Лечение детей с психосоматическими расстройствами / Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко. - С-Пб.: Речь. - 2002. - 556 с.
3. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства / А.Ю.Березанцев. - М.: Информ. Технологии. - 2001. - 199 с.
4. Великанова Л.П. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы / Л.П.Великанова, Ю.С.Шевченко / Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 15. - вып.4. - 2006. - с.79-91.
5. Вертоградова О.П. Структура пограничных расстройств депрессивного спектра / О.П.Вертоградова, С.Э.Поляков, И.Л.Степанов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1992. - №1. - С.103-106.
6. Дружинин В.Н. Экспериментальная психология / В.Н.Дружинин. - С-Пб. - Питер. 2000. - 320 с.
7. Зеленина Е.В. К типологии депрессивного соматовегетативного симтомокомплекса / Е.В. Зеленина // Депрессии и коморбидные расстройства. - М.: - 1997. - С.72-78.
8. Довженко Т.В. Взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств / Т.В.Довженко / Социальная и клиническая психиатрия. - Т.15. - вып.3. - 2006. - с.69-80.
9. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей / Д.Н.Исаев. - С-Пб.: Питер. - 2000. - 508 с.
10. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б.Смулевич. М.: Берег. - 2000. - 160 с.
11. Смулевич А.Б. Соматоформные расстройства / А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая и др. // Ипохондрия и соматоформные расстройства. - М.: - 1992. - С.816.
12. Холмогорова А.Б. Концепция соматизации: история и современное состояние. / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - №4. - С.81-97.
13. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи. / Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис. - С-Пб.: Питер. - 1999. - 652 с.