СПОСОБ БЕЗОПАСНОГО ДОСТУПА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВНУТРИБРЮШНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
METHOD OF SAFE ACCESS TO ABDOMINAL CAVITY IN PATIENTS WITH POST-OPERATIVE INTRA-ABDOMINAL COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к обеспечению безопасного доступа в брюшную полость при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями с применением эндовидеохирургических технологий, и может быть использовано в эндоскопической хирургии.
Создание доступа в брюшную полость при выполнении лапароскопических операций является одним из наиболее ответственных этапов оперативного вмешательства, и риск осложнений значительно увеличивается у ранее оперированных пациентов.
Анализ литературы показывает, что введение первого троакара является наиболее опасным этапом лапароскопической операции (Баранов Г.А., Завьялова Н.И., Карбовский М.И. Опасность «первого троакара» в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хирургия. - 2006. - №2. - С.15. - Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии; Лапароскопические операции при спаечной болезни / А.Г.Бебуришвили, И.В.Михин, А.А.Воробьев и др. // Хирургия. - 2004. - №6. - С.27-30; Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum: a systematic iterature rewiew / J.L.Azvedo, O.C.Azvedo, S.A.Miyahira, G.P.Miguel, O.M.Becker et al. // Surg. Endosc. - 2009. - Vol.23, №7. - P.1428-1432), так как ряд потенциально возможных осложнений представляют непосредственную угрозу для жизни больного (Ahmad G., Duffy J.M., Watson. A. / Laparoscopic entry techniques and complications // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2007. - Vol.99, №1. - P.52-55; Major vascular injuries in laparoscopic surgery / G.C.Roviaro, F.Faroli, L.Saguatti et al. // Surg. Endosc. - 2002. - Vol.16. - P.1192-1196). Угроза таких осложнений значительно возрастает у пациентов, перенесших ранее какие-либо операции на органах брюшной полости, у больных с острой кишечной непроходимостью и парезом кишечника (Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2002. - 180 с). По данным литературы, наибольшее количество внутрибрюшных осложнений возникает при «слепом» введении первого троакара. Г.А.Баранов, Н.И.Завьялова, М.И.Карбовский на основании анализа 6106 лапароскопических вмешательств обнаружили, что на этапе доступа в брюшную полость без предварительного наложения пневмоперитонеума при «однопрокольной» методике серьезные осложнения возникли у 0,13% пациентов, а летальность составила 0,03%.
Таким образом, опасность «первого» троакара нельзя считать преувеличенной (Баранов Г.А., Завьялова Н.И., Карбовский М.И. Опасность «первого троакара» в лапароскопической хирургии // Эндоскоп. хирургия. - 2006. - №2.- С.15. - Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии).
Известно, что система «STEP» (www.laparoscopy.ru) обеспечивает качественно новый доступ в полость - надежнее, проще, безопаснее. Она значительно снижает риск повреждения внутренних органов и структур при первом "слепом" введении троакара (Bhoyrul S, Way L. Radially Expanding Dilation: A Superior Method of Laparoscopic Trocar Access. - Surg Endosc. - 1996. - Vol.10. - P.795-798; Feste J.R., Bojahr В., Turner D.J. Randomized Trial comparing a Radially Expandable Needle System With Cutting Trocars. - JSLS. - 2000. - Vol.4, №1. - P.11-15; Galen D.I., Jacobsen A., Weckstein L.N., Kaplan R.A., DeNevi K.L. Reduction of Cannula-Related Laparoscopic Complications Using a Radially Expanding Access Device. - JAAGL. - 1999. - Vol.6, №1. - P.79-84; Turner D. Making the Case for the Radially Expanding Access System Gynaecological Endoscopy. - 1999. - Vol.8, №6. - P.391-395; Rothenberg S.S., Georgeson K., DeCou J.M, Downey E.G., Lelli J.L., Raschbaum G., Moores D. A Clinical Evaluation of the Use of Radially Expandable Laparoscopic Access Devices in the Pediatric Population. - Pediatric Endosurgery and Innovative Techniques. - 2000. - Vol.4, №1. - P.7-11).
Известно устройство для наложения пневмоперитонеума, предназначенное для создания «воздушной подушки» и безопасного введения троакара в брюшную полость (патент RU №40874, кл. А61В 17/32, 2004), содержащее полую иглу, сочлененную с корпусом, внутри которого проходит мандрен в виде стержня, который выполняет роль толкателя наконечника, последний или перекрывает, или открывает отверстие полой иглы в дистальной части инструмента, образуя обратный клапан, исключающий попадание газа в ткани до проникновения иглы в брюшную полость. Кроме того, внутри корпуса расположена гайка с накаткой, регулирующая ход мандрена и исключающая несанкционированное изменение его хода.
Описанный инструмент позволяет достаточно безопасно наложить пневмоперитонеум, однако имеет недостатки, в частности, не позволяет контролировать процесс введения первого троакара и, таким образом, не может полностью гарантировать предупреждения троакарных повреждений.
Наиболее близким техническим решением является устройство для лапароскопии (патент RU №2375976, кл. А61В 17/34, 2009), принятое за прототип, содержащее трубчатую гильзу и стилет. Стилет выполнен в виде стержня с наконечником, который состоит из трех разъемных частей. Центральная часть стержня имеет заостренный конец. Гильза выполнена из эластичного материала и имеет концевой выступ на конце с противоположной стороны от заостренного конца стилета, а каждая боковая часть снабжена концевым выступом. Устройство имеет повышенную надежность фиксации, снижает травматичность лапароскопии и сокращает время манипулирования.
Однако известное техническое решение имеет недостатки.
Не позволяет накладывать пневмоперитонеум после введения троакара, не может исключить при введении троакара повреждений внутренних органов, так как стилет снабжен заостренным наконечником, и, кроме того, инструмент не позволяет использовать троакары большего диаметра без расширения оперативного доступа, что повышает травматичность вмешательства и риск осложнений.
Задача заявляемого изобретения состоит в повышении безопасности процесса введения первого троакара в брюшную полость при выполнении лапароскопических вмешательств у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями после перенесенных операций на органах брюшной полости.
Поставленная задача достигается тем, что у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями при выполнении повторных вмешательств лапароскопическипервый троакар в брюшную полость вводится с использованием системы «Step», которая устанавливается непосредственно между швов лапаротомной раны или ушитой троакарной раны.
Технический результат заявляемого способа - повышение безопасности лапароскопических оперативных вмешательств, уменьшение риска повреждения внутренних органов и уменьшение травматизации послеоперационной раны.
Сущность заявляемого способа поясняется чертежами, где на фиг.1, где А - система «Step», установленная между швов лапаротомной раны и готовая к использованию, на фиг.2, где В - рабочая часть системы, состоящая из сетчатой оплетки и способная адаптироваться к диаметру вводимого троакара.
Способ осуществляется следующим образом.
Радиально расширяющая манжетка-канюля с вставленной в ее просвет иглой Вереща вводится непосредственно между швов лапаротомной раны или ушитой троакарной раны. Затем по игле Вереша накладывается пневмоперитонеум, игла извлекается и система готова к использованию (фиг.1). Далее в просвет канюли вводится троакар с атравматичным стилетом (фиг.2), затем стилет извлекают и по троакару накладывают пневоперитонеум.
Сопоставительный анализ с прототипами показывает, что рабочая часть системы, а именно радиально расширяющая манжетка-канюля, состоящая из сетчатой оплетки и не имеющая жестких конструкций (фиг.2), и вводимый при ее использовании атравматичный стилет, снабженный тупым наконечником, сводят к минимуму возможность повреждения внутренних органов. Кроме того, использование данной системы позволяет накладывать пневмоперитонеум уже после введения первого троакара. Рабочая часть системы, представленная радиально расширяющей манжеткой-канюлей, устанавливается с помощью 2 мм иглы. В ходе работы она способна адаптироваться к диаметру вводимого троакара (фиг.2), т.е. принимать соответствующий ему диаметр, что позволяет использовать троакары различных диаметров - от 5 до 12 мм без дополнительных переходников и расширения оперативного доступа, следовательно, уменьшить риск повреждения внутренних органов во время операции, а также уменьшить травматизацию самой послеоперационной раны.
Система «Step» была применена для введения первого троакара с целью создания безопасного доступа в брюшную полость у 12 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, такими как послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, послеоперационная кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение. Осложнений на этапе доступа в брюшную полость у указанных пациентов не наблюдалось (Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис. канд. мед. наук. - Владивосток, 2011. - 24 с.).
Клинические примеры реализации способа.
Пример №1:
9
Больная В., 49 лет поступила в хирургическое отделение Отделенческой клинической больницы ОАО «РЖД» на ст.Владивосток 17.01.2008 г. с диагнозом Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. В связи с подозрением на холедохолитиаз по данным УЗИ (в проекции общего желчного протока сигнал 0.4 см) больная 18.01.2008 г. была направлена на ретроградную холангиопанкреатографию, при котором патологии выявлено не было, и последующей 19.01.2008 г. лапароскопической холецистэктомией. С первых суток послеоперационного периода больная предъявляла жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, сухость во рту. При осмотре состояние больной расценивалось как средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, подвздут, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье, без симтомов раздражения брюшины. Газы отходили. По дренажу из брюшной полости отделяемого не было, последний был удален. Послеоперационные раны спокойные. Было заподозрено наличие острого панкреатита, назначена инфузионная терапия со спазмолитиками и сандостатин. В биохимических анализах крови от 21.01.2008 г.: аст 1,13 мкмоль/л, алт 0,5 мкмоль/л, амилаза 12 мг/(с·л), диастаза мочи 43 мг/(с·л). На фоне лечения состояние больной с положительным эффектом, болевой синдром в животе значительно уменьшился, при УЗИ от 23.01.2008 г.: желчный пузырь удален, холедох 7 мм, поджелудочная железа с ровным контуром 2,8 см×1,1 см×1,8 см низкой эхогенности. В контрольных анализах от 23.01.2008 г.: амилаза 6,5 мг/(с·л), диастаза мочи 43 мг/(с·л). В клиническом анализе крови от 23.01.2008 г.: лейкоциты 4,0×10/л, палочкоядерные 7%, СОЭ 5 мм/час. С учетом уменьшения болевого синдрома, отсутствия значимых изменений по УЗИ и уменьшения амилаземии лечение было продолжено. Однако 24.01.2008 г. состояние больной ухудшилось, болевой синдром в животе резко усилился. При осмотре отмечалась тахикардия до 96 в 1 минуту. Живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Явных симтомов раздражения брюшины не было. С диагнозом острого панкреатита, панкреонекроза больная взята на диагностическую релапароскопию. Доступ в брюшную полость осуществлялся с помощью системы «Step». Радиально расширяющая манжетка канюля, надетая на иглу Вереша, была введена между швов ушитой троакарной раны в параумбиликальной области. Наложен пнемоперитонеум 15 мм рт.ст. Игла для инсуфляции удалена, в радиально расширяющую манжетку-канюлю заведен 10 мм троакар с тупым стилетом, затем стилет удален и заведен лапароскоп. При ревизии: в брюшной полости по правому и левому фланку, в малом тазу выпот светлого цвета. На большом сальнике - следы панкреонекроза. Вскрыта сальниковая сумка, в которой имелся выпот. Брюшная полость промыта, осушена, дренирована трубчатыми дренажами: в малый таз, по правому фланку, по левому фланку, в сальниковую сумку.
Послеоперационный диагноз: Состояние после лапароскопической холецистэктомии. Жировой панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
В послеоперационном периоде больной проводилась инфузионная терапия, антибактераильная терапия (абактал 400 мг внутривенно капельно × 2 раза в день в сочетании с цефотаксимом 1,0×4 раза в день внутримышечно) в течение 7 дней, профилактика тромбоэмболических осложнений клексаном 0,4×1 раз в день подкожно 5 дней. Гладкое течение послеоперационного периода. Пациентка выписана на 10-е сутки.
Пример №2:
Больная В., 59 лет поступила в хирургическое отделение №1 Приморской краевой клинической больницы №1 27.11.2007 г с диагнозом: Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Больной проводилась консервативная терапия, которая оказалась неэффективной, и 29.11.2007 г. больной по срочным показаниям выполнена лапаротомия, холецистэктомия по поводу флегмонозно-гангренозного острого холецистита. С 1-х суток послеоперационного периода больная жаловалась на умеренную боль в правом подреберье и подтекание желчи мимо дренажа. При осмотре - живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье без перитонеальных симптомов. По дренажу - скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Была назначена инфузионная и антибактериальная терапия. 04.12.2007 г. состояние больной с отрицательной динамикой в виде усиления болевого синдрома в правом подреберье. При осмотре появились слабоположительные симптомы раздражения брюшины, повязка в области стояния дренажа обильно промокла желчью. Ввиду клиники перитонита больной была показана лапароскопия. Оперирована 4.12.2007 г. Доступ в брюшную полость осуществлен с помощью системы «Step». Радиально расширяющая манжетка-канюля, надетая на иглу Вереша, введена между швов ушитой лапаротомной раны ниже пупка. Наложен пнемоперитонеум 12-15 мм рт.ст. Игла для инсуфляции удалена, в радиально расширяющую манжетку-канюлю заведен 10-и мм троакар с тупым стилетом, затем стилет удален и заведен лапароскоп. При ревизии: в поддиафрагмальном пространстве справа до 20 мл желчи и фибрина. Найдено место желчеистечения - ход Люшке, клипирован. Брюшная полость санирована, в ложе желчного пузыря установлена дренажная трубка и перчатка. В дальнейшем обычное течение послеоперационного периода, дренаж удален на 3-е сутки, 14.12.07 г. выписана в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ позволяет обезопасить процесс введения первого троакара в брюшную полость у ранее оперированных пациентов с возникшими послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, в том числе после лапаротомных вмешательств, и избежать развития осложнений, связанных с доступом, как повреждение органов брюшной полости и сосудистые повреждения.