Клиническая характеристика детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин

Все четвенрот больных сдавали общий анализ крови 2 - 4 раза.

Все четверо подвергались фибробронхоскопии и плевральной пункции, которую одному больному проводили 3 - 4 и у половины - более 9 раз.

Все больные получали до 99 внутримышечных и до 25 и более внутривенных инъекций.

Интратрахеальное введение лекарственных веществ проводили только 1 больному

Переливания крови, эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и т.д. исследуемые нами больные не получали.

При анализе полученных данных, мы не обнаружили достоверных различий в частоте инфицирования парентеральными вирусными гепатитами в связи с производством интратрахеальных введений лекварственных препаратов (у 29%), по сравнению с группой неинфицированных (также 29%) (таблица 1).

Также не показали значимого различия многочисленные, в том числе внутривенные инъекции (соответственно у 29 и 41%).

В то же время в группе заразившихся достоверно чаще проводились такие манипуляции как фиброб-ронхоскопия (у 4 ) и плевральная пункция (у всех) (таблица 1).

Монофакторный анализ показал корреляционную связь внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами В и С с проведением фибробронхоскопии и плевральной пункции. (таблица 1).

Факторы риска инфицирования вирусными гепатитами В и С в условиях противотуберкулезного учреждения __ (г.Тараз, п=229)___

Факторы риска Инфицир. ВГ Неинфиц. ВГ RR 95% а P<

Интратрахеальные манипуляции 2\7 (29%) 29\101 (29%) 1.00 0.30-3.37 1

Более 100 Инъекций N=44; 41% 2\7 (29%) 42\101 (41%) 1.46 0.44-4.80 0,5

Плевральная пункции 4\7 (57%) 17\101 (17%) 4.42 1.06-18.47 0.05

Фибробронхоскопия 4\7 (57%) 21\101 (21%) 5.33 1.29-22.03 0.03

Выводы:

1. В условиях эндемичного региона (Жамбылская область) практически у половины больных туберкулез легких развивается на фоне уже имеющегося вирусного гепатита (В или С).

2.Многочисленные инвазиные манипуляции больным туберклуезом в противотуберкулезных учреждениях несут угрозу заражения парентеральными вирусными гепатитами, однако при соблюдениии существующих санитарно-эпидемиологических требований этого происходить не должно.

3.Инвазивные манипуляции при использовании многоразового инструментария (фибробронхоскопия и плевральная пункция) представляют реальную угрозу заражения парентеральными вирусными гепатитами, что требует неукоснительного соблюдения правил дезинфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

ЖЕНЩИН

Трумова Ж.З.

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции у беременной женщины родилось 650 детей, 32 из них умерли, у 46 - была установлена ВИЧ-инфекция, 461 ребенок был снят с учета.

Из 250 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, уже в периоде новорожденности у одной трети (33,2%) состояние отягощалось наличием пиогенных инфекций (37%) и патологией органов дыхания (33%).

На первом году жизни частота заболеваний у детей увеличивалась в 4,5 раза, при этом ранними маркерами, свидетельствующими о реализации ВИЧ-инфекции являлись рецидивирующие вирусно-бактериальные инфекции, кандидоз, герпесвирусные инфекции.

На втором году жизни частота оппортунистических заболеваний увеличивалась в 3 раза, с 5% до 17%. К двухлетнему возрасту ВИЧ-инфицированные дети достоверно чаще болели острыми респираторными инфекциями (75%, р<0,0001), пневмониями (110%, р<0,05), кандидозом (32,5% р<0,0001), туберкулезом (12,5%, р< 0,0001), чаще имели фоновую патологию (55%, р< 0,0001), в сравнении с ВИЧ-негативными детьми.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, диспансеризация

Актуальность проблемы. Основным путем инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) является передача возбудителя от матери к ребенку. Эпидемия ВИЧ унесла жизни около 3 миллионов детей, и ещё 1 миллион детей живёт с ВИЧ - инфекцией. Частота передачи ВИЧ от матери ребенку варьирует в зависимости от региона мира, и при отсутствии превентивных мероприятий составляет в Европе и США от 15% до 25%, в Азии и Африке - от 25% до 40% [1,2,3].

Известно, что передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку может происходить в период беременности, во время родов и после родоразрешения [4,5]. Вероятность заражения ребенка в значительной мере определяется уровнем вирусной нагрузки у матери, воздействием инфицированных жидкостных субстанций тела матери на плод во время беременности и родов и от кормления ребенка грудью [6,7,8].

Проблема перинатальной ВИЧ-трансмиссии, коснулась и Казахстана, так как 59% структуры ВИЧ - инфицированных составляют лица сексуально активного, репродуктивного возраста 20 - 29 лет.

На начало 2009 года в стране было зарегистрировано 955 ВИЧ - инфицированных беременных, из которых 223 имели повторную беременность. От ВИЧ-инфицированных матерей родилось 647 детей, из них 396 снято с учета в связи с отрицательным ВИЧ-статусом, 46 выставлен диагноз ВИЧ - инфекции, и у 205 детей статус еще не установлен. На высокий риск передачи инфекции от матери к ребёнку указывает увеличение удельного веса вертикальной трансмиссии в Казахстане с 0,1% в 2001 году до 1,9% к 2009 году (Данные РЦ СПИД, 2008).

Цель исследования Изучить клиническое состояние детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, на момент рождения и в динамике, до окончательного определения их ВИЧ-статуса.

Материалы и методы. Объектом для изучения явились 250 пар «мать-ребенок», всего 500 наблюдений. Критериями включения в исследование были: ВИЧ-положительный статус матери, роды живым плодом, срок наблюдения за детьми не менее 12-18 месяцев, ВИЧ статус ребенка (положительный или отрицательный). Состояние здоровья 250 детей, включая их физическое развитие, оценивалось при рождении и в динамике в 6, 12 и 24 месяца и сравнивалось с группой контроля. При определении критерия низкой массы тела, использовалась Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10), с выделением группы маловесных детей с весом 1500-2499 грамм, с очень низкой массой тела - 1000-1499 грамм и чрезвычайно низкой массой тела - 500-999 грамм.

При разработке клинической картины ВИЧ-инфекции применена классификация ВОЗ у детей (2004г.), утвержденная в Республике Казахстан.

В качестве лабораторных методов диагностики ВИЧ-инфекции использовались иммуноферментный анализ (ИФА), иммунный блотинг (ИБ) и у детей метод ПЦР? для выявления провирусной ДНК ВИЧ.

Результаты и обсуждение. Нами изучено клиническое состояние 250 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей при рождении и до окончательного установления ВИЧ-положительного, или ВИЧ-отрицательного статуса ребенка. Установлено, что в период 1996 - 2001 годы регистрировались единичные случаи рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей, начиная с 2002 года их число стало увеличиваться: 2002 - 24 (1 с ВИЧ-инфекцией), 2003 - 45 (4), 2004 - 45 (7), 2005 - 39 (11), 2006 - 47 (4), 2007 - 17 (6).

Из 250 детей - 212 родилось в городской местности, а 38 - в сельской местности. По полу дети распределились следующим образом: мальчиков родилось - 144, девочек - 106. В периоде новорожденности из 250 детей у 172 была выявлена следующая фоновая патология: задержка внутриутробного развития (ЗВУР) у 24% детей, перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - у 41,6%, врожденные пороки (ВП) развития - у 3,2%. Из числа родившихся детей у 80% выявлялись фоновые заболевания, а у пятой части детей - патология была сочетанной.

Следствием внутриутробной гипоксии плода являлась перинатальная энцефалопатия, которая диагностировалась у 41,6% детей. Наиболее часто ПЭП регистрировалась у ВИЧ-инфицированных детей (69,6%), чем у детей, не реализовавших ВИЧ-инфекцию (57,1%) и у детей контрольной группы (56,8%). ПЭП проявлялась в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 52% новорожденных, синдрома двигательных расстройств - у 15%, внутричерепной гипертензией - у 18%, синдрома угнетения - у 16%, синдрома гидроцефалии - у 5%.

У 24% детей была диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР), которая достоверно чаще регистрировалась у ВИЧ-инфицированных детей в 52,2% (р<0,001), чем у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (34,7%) и у здоровых детей (13,1%).

Из 250 детей - 37 родились недоношенными, что составило 14,8%. Удельный вес недоношенных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, в 2-3 раза превышал данные официальной статистики по преждевременным родам среди общей группы женщин репродуктивного возраста в республике (от 5% до 8%, 2006 -2007гг., РК).

Все недоношенные дети родились между 28-й и 37-й неделями беременности с массой тела от 1000 до 2500 грамм и длиной тела от 35 до 45см. Минимальная масса тела составила 950 грамм, максимальная - 2450 грамм. Основную долю (84%) составили маловесные дети с весом 1500-2499 грамм. Помимо этого, дети рождались с очень низкой массой тела - 11% и чрезвычайно малой массой тела - 5%. У детей, реализовавших ВИЧ-инфекцию, низкая масса тела при рождении наблюдалась в 4 раза чаще (52,2%), чем в контрольной группе (13,1%), р<0,01.

В ходе диспансерного наблюдения из 250 детей у 36 впоследствии, по положительным результатам анализов (ИФА, ИБ, ПЦР), установлен диагноз ВИЧ-инфекции.

На момент окончательного установления диагноза, у 15 детей была диагностирована I клиническая стадия ВИЧ-инфекции, у 17 детей - II стадия, у 4 - III стадия (ВОЗ, классификация, 2004). То есть, у 21 ребенка диагностировалась ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями.

У ВИЧ-инфицированных детей достоверно чаще устанавливалась высокая частота сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний матери (86,1%, p<0,001), чем, у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин -73,8% и в группе контроля - 10,4%.

Нами изучено клиническое состояние 250 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, начиная с периода новорожденности и до достижения ими двухлетнего возраста.

Всего в периоде новорожденности заболело 83 ребенка. У 31 - выявлены пиогенные инфекции, в том числе у 14 детей гнойный конъюнктивит, у 13 - гнойный омфалит, у 4 - везикулопустулез и пиодермия. Частой патологией у новорожденных являлись пневмонии и респираторный дистресс синдром (РДС) у недоношенных (19). У 9 детей, что составило 11%, развилась псевдомембранозная форма кандидоза (молочница). У 10 детей состояние при рождении было отягощено развитием желтушного синдрома, в том числе у 6 - затяжной желтухой, как следствие незрелости ферментов печени, участвующих в коньюгации непрямого билирубина; у 4 -гемолитической болезнью новорожденного. У 6 детей была кефалогематома, 8 детей в периоде новорожденно-сти переболели ОРВИ.

У детей в течение первого года жизни частота заболеваний увеличивалась в 4,5 раза и всего было диагностировано 373 случая заболеваний. В этот возрастной период чаще стали регистрироваться повторные острые респираторные вирусные инфекции (113), бронхиты (64), пневмонии (36), отиты (21) и синуситы (8). Суммарно доля патологии верхних и нижних дыхательных путей составила 65%, увеличившись в 2 раза, по сравнению с периодом новорожденности.

В этом возрасте также диагностировано 16 случаев острых кишечных инфекций, 13 - орофарингеального кандидоза, 6 - инфекций мочевыводящих путей, 5 - ветряной оспы, 4 - туберкулеза, 4 - вирусного гепатита С, 2 - герпетических инфекций, 2 - кори, 1 - паротита.

Помимо этого, у 56 детей выявлена фоновая патология (анемия, рахит, гипотрофия, паратрофия), у 12 -тимомегалия, у 10 - гепатоспленомегалия.

Сделан вывод, что у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, на первом году жизни по сравнению с периодом новорожденности, частота заболеваний резко увеличивалась в 4,5 раза, свидетельствующая о том, что у части детей вероятнее всего произошло ВИЧ-инфицирование.

На втором году жизни у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, было диагностировано 173 случая заболеваний. В 2,4 раза чаще стали регистрироваться пневмонии: с 19 случаев в периоде новорож-денности, в большей степени обусловленной недоношенностью, до 45 случаев на втором году жизни. Частота других заболеваний стала несколько реже: ОРВИ - с 113 до 37 случаев, бронхитов - с 64 до 11, отитов - с 21 до 7, синуситов - с 8 до 3 случаев. Однако в общей структуре заболеваний продолжали доминировать острые респираторные вирусные инфекции (33,4%) и пневмонии (26%), что суммарно составило 59,4%, почти одинаково, как и на первом году жизни (57%). У детей также было диагностировано 16 случаев орофарингеального канди-доза, частота которого увеличилась в 2 раза, с 4% на первом году жизни до 9% на втором году жизни.

В этот возрастной период обращало на себя внимание преимущественное поражение нижних дыхательных путей, дети чаще стали болеть пневмониями, а частота оппортунистических заболеваний увеличилась в 3,4 раза, с 5% до 17%. Это уже клинически подтверждало у части детей реализацию ВИЧ-инфекции.

Проведена сравнительная характеристика частоты заболеваний у детей, в зависимости от их установленного в последующем статуса: ВИЧ-положительного или ВИЧ-отрицательного.

Дети с установленным положительным ВИЧ-статусом, в действительности достоверно чаще, начиная с первого полугодия жизни, болели острыми респираторными вирусными инфекциями, причем частота увеличивалась в зависимости от возраста ребенка, с 33% в первые 6 месяцев жизни до 75% к двухлетнему возрасту, то есть в 2,3 раза (р<0,0001).

Аналогичная ситуация прослеживалась и в отношении пневмоний, частота которых к двухлетнему возрасту, по сравнению с первым годом жизни, увеличилась почти в 5 раз, с 27,5% до 110% (р<0,05).

Частота орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных детей составила в возрасте до 6 месяцев - 7,5%, от 6 до 12 месяцев - 17,5%, с 12 до 24 месяцев - 32,5%, р<0,0001. То есть, частота ОФК к возрасту 2-х лет, по сравнению с первым годом жизни, увеличилась в 4,3 раза.

Частота туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей составила в возрасте до 6 месяцев - 2,5%, от 6 до 12 месяцев - 5%, с 12 до 24 месяцев - 12,5%, р<0,0001. То есть, к двум годам у ВИЧ-инфицированных детей частота туберкулеза возросла в 5 раз.

Фоновая патология (анемии, гипотрофии, паратрофии, рахита) к 2 годам выявлялась уже у половины ВИЧ-инфицированных детей с 12 до 24 месяцев - 55%, р<0,0001.

Таким образом, динамическое клиническое наблюдение 250 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, позволило сделать следующие выводы:

-у детей, с установленным ВИЧ-положительным статусом, установлена высокая частота сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний у матери 73,8% и 86,1% соответственно (р < 0,001), по сравнению с контрольной группой детей, у которых частота заболеваний у матерей отмечалась в 7-8 раз реже;

-у 80% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, - при рождении выявлялась фоновая патология (ЗВУР, ПЭП, врожденные пороки развития), у каждого пятого (20%) - патология была сочетанной;

-на первом году жизни частота заболеваний у детей увеличивалась в 4,5 раза, преимущественно за счет рецидивирующих респираторных вирусных инфекций верхних и нижних дыхательных путей (65%), которые могут служить ранними клиническими маркерами ВИЧ-инфекции у данной категории детей;

-на втором году жизни частота оппортунистических заболеваний увеличилась в 3 раза с 5% до 17% и достоверно чаще возрастала частота рецидивирующих пневмоний, орофарингеального кандидоза и герпетической инфекции;

-к двухлетнему возрасту ВИЧ-инфицированные дети достоверно чаще, чем дети с отрицательным ВИЧ-статусом, страдали рецидивирующими респираторными инфекциями (75%, р<0,0001), пневмониями (110%, р<0,05), кандидозом (32,5% р<0,0001), туберкулезом (12,5%, р<0,0001), более половины детей имели фоновую патологию (55%, р<0,0001). Литература

1 Доклад о глобальной эпидемии СПИДа. ЮНЭЙДС. 2008.

2 Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe //Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004.

3 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку. -Женева: ЮНЭЙДС, 2001. -С. 25.

4 Discover R., Garratty E., et al. Perinatal transmission of major, minor, and multiple HIV-1 strains in utero and intrapartum. 7th Conf Retroviruses Opportunistic Infect (Abst 181), Jan 30-Feb 2, 2000.

5 Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. -СПб: Питер, 2003. - С. 133.

6 Малюта Р. Профилактика вертикальной трансмиссии от матери ребенку. - Украина: Одесса, 2006. - С. 2-6.

7 Kuhn L., Coutsoudis A., Moodley D., et al. HIV-1 specific T-helper cell responses detected at birth: protection against intrapartum and breast-feeding-associated transmission of HIV-1. 7th Conf Retroviruses Opportunistic Infect (Abst 702), Jan 30-Feb 2, 2000.

8 Martin R., Boyer P., Hammill H., et al. Incidence of premature birth and neonatal respiratory disease in infants of HIV-positive mothers. The Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted Human Immunodeficiency Virus Infection Study Group //J. Pediatr. - 1997. - Vol. 131. -P. 851-856.

АИВТ шдетш ЖYKтырFан эйелдерден тртан балалардьщ клиникалык мшездемеС

ТрYмова Ж. З.

^ркеуден кешн АИВТ шдетш жуктырган эйелдерден 650 бала туылды, оныц 32 шетшеген, 46 балага АИВТ ж^ктырганы туралы диагноз койылган, 461 бала аурусыз деп танылды.

АИВТ iндетiн жуктырган жукп эйелдерден туылган 250 баланыц Yштен бiрiнiц (33,2%) нэресте кезшен бастап, пиогендж щдеттщ (37%) жэне тыныс жолдарындагы ахаулардыц (33%) салдарынан туындаган ауыртпальщтарга тап болады. Нэресте eмiрiнiц бiрiншi жылынан бастап-ак ауру каркыны 4,5 есеге улгаяды, б^л тургыда АИВТ iндетiнiц кYш алганын вирусты-бактериялды ж^кпа ауруыныц , кандидоз, герпевирусты жукпа ауруларыныц кайталануынан байкауга болады.

вмiрiнщ екiншi жылынан бастап оппортуниста аурулардыц жиiлеуi 3 есеге 5%-дан 17%-га дейiн улгаяды. Екi жасынан бастап АИВТ iндетiмен туылган балалардыц арасында респираторлык жукпа ауруымен (75%, р<0,0001) ауруы, eкпенiц кабынуымен (110%, р<0,05), кандидозбен (32,5% р<0,0001), екпе ауруы (12,5%, р<0,0001), эсiресе АИВТ вдетш ж^ктырмаган баларга караганда фондык ауыткулардыц (55%, р<0,0001) жиi болып туруы кездеседi.

T^mdi создер: адамныц иммунодефициттi-iндер, балалар, диспансерлеY.

The clinical characteristic of children born from HIV infected women

Zhanna Z. Trumova

From the moment of HIV-infection registration from HIV-infected women there were born 650 kids, 32 of them have died, 46 kids have been diagnosed for HIV-infection; 461 kids have been acknowledged as healthy.

Out of 250 children born from HIV-infected mothers already in neonatal period state of one-third (33,2%) burdened by availability of pyogenic infections (37%) and by respiratory organs pathology (33%). In the first year of life the rate of children disease increased 4,5 times herewith premature markers indicating HIV-infections realization were recurrent viral and bacterial infections, candidosis, herpes viral infections. In the second year rate of opportunistic diseases increased 3 times from 5% to 17%, by two-years-old HIV-infected children often had acute respiratory viral infections (75%, p<0,0001), pneumonia (110%, p<0,05), candidosis (32,5%, p<0,0001), tuberculosis (12,5%, p<0,0001), they had mostly baseline pathology (55%, p<0,0001), in comparison with HIV-negative children. Key words: HIV infection, children, prophylactic medical examination.