Эффективность и безопасность интраартериальной тромболитической терапии при ишемическом инсульте

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНТРААРТЕРИАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

А.Я.ЗАХИДОВ, Ш.Р.МУБАРАКОВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНЦ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ

Efficacy and safety of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke

A.Y.ZAKHIDOV, SH.R.MUBARAKOV, N.G.DADAMYANTS, F.Z.DJALALOV, A.I.SEYDALIEV, J.U.KHUSANKHODJAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Обследованы 22 пациента с острым ишемическим инсультом, поступивших в период 3-6 часов от момента появления симптомов инсульта, которым выполнена церебральная ангиография с последующим проведением интраартериальной тромболитической терапии. Полное восстановление неврологического дефицита отмечалось у 5 (22,7%), частичный регресс - у 11 (50%), отсутствие эффекта - у 3 (13,6%), летальный исход -у 3 (13,6%). Степень реканализации составила 72,7%. Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности интраартериальной тромболитической терапии.

Ключевые слова: ишемический инсульт, терапия, тромболизис, церебральная ангиография.

One of the perspective methods of early recanalisation of occluded vassel is thrombolytic therapy performing in "therapeutic window". 22 patients with acute ischemic stroke admitted in 3-6 hours after stroke symptoms onset were investigated. Cerebral angiography with subsequence intra-arterial thrombolysis were performed for all of them. Complete regression of neurological deficiency was observed in 5 (22,7%) patients, partial regression - 11 (50%) patients, no effect - 3 (13,6%) patients. 3 (13,6%) patients have died. So recanalisation degree was 72,7%. The results of investigations testify about high therapeutic effectiveness of intra-arterial thromolytic therapy.

Key words: ischemic stroke, treatment, thrombolytic therapy, cerebral arteriography.

Достигнутые в последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни - улучшение перфузии ткани мозга путем ранней реканализации окклюзированного сосуда ^а^^ J.M., Warlow С.Р., 1996; Верещагин Н.В. и др., 2002.; Суслина З.А. и др., 2005). Согласно последним рекомендациям Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (UESI) и Американской инсультной ассоциации, одним из перспективных методов ранней реканализации окклюзированного сосуда при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в условиях «терапевтического окна» [1,2,4].

Многочисленные проспективные рандомизированные мультицентровые исследования показали эффективность и безопасность ТЛТ при ИИ. Во многих нейрососудистых центрах мира широкое применение нашла внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ). Результаты проведенного мета-анализа свидетельствуют об эффективности и безопасности этого метода при соблюдении общепринятых клинических реко-мендаций[3,6-8]. Однако ВТТ имеет ряд ограничений. В частности, ВТТ неэффективна при тромбоэмболиях крупных магистральных артерий (внутренней сонной артерии и М1 сегмента средней мозговой артерии). ВТТ более эффективна при малых тромбоэмболиях, ок -клюзирующих церебральные артерии второго уровня. Кроме того, у большинства больных с ИИ в связи с частыми геморрагическими осложнениями имеются многочисленные противопоказания к проведению ВТТ. Из допущенных к клиническому использованию современных тромболитиков в качестве системного тромболитика применяется лишь рекомбинантный активатор плазминогена (А:-РА). Остальные препараты

(стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа) в качестве системного тромболитика не употребляются из-за частых геморрагических осложнений [9, 10, 11].

В связи с этим весьма перспективным представляется методика селективной, интраартериальной тромболитической терапии (ИАТТ) с применением различных тромболитиков, которая (Суслина З.А., Furlan A., W. Hacke) имеет следующие преимущества:

1) высокая эффективность в достижении реканализации окклюзированного сосуда (до 80%);

2) ИАТТ более целесообразна при окклюзии артерии крупного калибра;

3) ИАТТ осуществляется введением значительно меньшего количества тромболитического препарата, что в конечном итоге приводит к уменьшению геморрагических осложнений, возникающих при ВТТ [5].

Учитывая вышеизложенное, нами в условиях РНЦЭМП были проведено клиническое изучение эффективности и безопасности ИАТТ с применением стрептокиназы у больных с ИИ.

Материал и методы

Обследованы 22 больных с ИИ, из них 12 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 22 до 85 лет. Все больные доставлены в клинику в пределах 6-часового «терапевтического окна». Клинико-неврологическая симптоматика свидетельствовала об остром нарушении мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии справа (14), слева (7) и в вер-тебробазилярном бассейне (1).

Всем больным в момент их поступления проведена мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) на аппарате AURA LX и Brilliance 40 (Philips, Голландия).

С целью уточнения подтипа ИИ осуществлялись комплексные ультразвуковые методы исследования. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) магистраль-

Рис. 1. Церебральная ангиограмма больного А., 71 года с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в каротид-ном бассейне СМА правого полушария. а - до ИАТЛ; б - после ИАТЛ (стрелкой указана окклюзированная и реканализированная средняя мозговая артерия).

ч

ЙЛ 5 •

&W

ч! • * •  ..

\ \ v ^ -

v v v

L.

Рис. 2. Церебральная ангиограмма больного Г., 54 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева, кардиоэмболический подтип. а - до ИАТЛ; б - после ИАТЛ (стрелкой указана окклюзированная и реканализированная средняя мозговая артерия).

ных артерий головы выполняли на цифровом сканере EUB-600 (Hitachi, Япония) с помощью электронного датчика с частотой 7,5 мГц. Оценку мозгового кровотока по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) осуществляли на аппарате МТ-1010 (фирмы М^гау) с использованием датчика с рабочей частотой 2 мГц через височное «окно». Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате Sonoline-Omnia (Siеmens, Германия) с использованием электронного датчика с частотой 4,0 мГц.

МСКТ ангиография проводилась на аппарате Brilliance 40 ("Philips", Голландия) по стандартной методике с использованием автоматического шприца

(одноколбовый инжектор) ANGIOMAT (Illumenia, Германия) путем болюсного внутривенного ведения контраста (ультрависта или омнипака) с концентрацией 300-350 мг/мл, объем 80-120 мл, скорость ведения 3,0 -4,5 мл/с. Полученная информации обрабатывалась на рабочей станции extended Brilliance workspace-EBW и Scan control.

Церебральная ангиография и ИАТТ осуществлялись с помощью универсального ангиографического комплекса Allura Xper FD20 (Philips) путем пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру. Использовались интродьюссеры и диагностические катетеры фирмы Cordis диаметром 5 Fr (1 Fr = 0,32 мм). Под контролем

WB5

1 "=

Рис. 3. КТ больного Й., 1950 г.р., с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА слева. а - КТ головного мозга при поступлении; б - КТ головного мозга на 3-сутки после ИАТЛ.

флюороскопии катетеризировали проксимальные отделы внутренних сонных и позвоночных артерий. Неионный рентеноконтрастный препарат омнипак 300-350 фирмы Nycomed вводился с помощью 10 мл шприца мануальным способом. Цифровую субтракци-онную ангиографию осуществляли в большинстве случаев в стандартных проекциях - переднезадней и боковой - со скоростью 3 кадра в секунду с захватом артериальной, паренхиматозной и венозной фазы исследования. При необходимости проводили дополнительные серии в различных проекциях. Полученные ангиографические данные обрабатывались на рабочей станции Xcelera Philips и изучались совместно интервенционным радиологом и невропатологом.

При наличии показаний к проведению ИАТТ диагностический катетер обменивался на проводниковый катетер Envoy 5 Fr фирмы Cordis. Далее под контролем опции Roadmapping микрокатетер Prowler 10 фирмы Cordis с помощью микропроводника проводили к зоне окклюзии. Болюсно в течение 60 с вводили 50 тыс. Ед стрептокиназы. После контрольной ангиогра-

фии осуществляли инфузию стрептокиназы (до 200 тыс. Ед) в течение 30 минут.

Тромболитическая терапия проводилась больным, отобранным согласно рекомендациям Руководства Американской академии неврологии (American Academy of Neurology Practice advisory, 1996; Norris J. еt al., 1998, The European Stroke Initiative Executive Committee and UESI Writing Committee, 2003; Albers G.W. et al., 2004; Adams H.P. et al., 2007; Скворцова В.И., 2007).

Эффективность и безопасность ИАТТ и степень ре-канализации оценивались по данным мониторинга неврологического статуса с включением шкалы NIHSS, по данным контрольной МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии, ТКДГ на 2-3-и сутки после ТЛТ.

Результаты

Все больные поступили в РНЦЭМП в течение 6 часов от момента начала мозгового инсульта. КТ-исследования, проведенные в момент поступления, ни у одного больного не выявили органические изменения в головном мозге, что свидетельствовало о том, что

Рис 4. КТ головного мозга больной В., 75 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа. а - КТ головного мозга при поступлении; б - КТ головного мозга на 3-сутки после ИАТЛ.

больные поступили в период «терапевтического окна».

В результате комплексных ультразвуковых методов исследования (ЦДС, ТКДГ, ЭхоКГ) у 16 больных установлен атеротромботический подтип ИИ. ЦДС у этих больных выявило признаки атеросклеротическо-го характера поражения магистральных артерий головы с различной степенью стенозирования. ТКДГ при поступлении выявила гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии, превышающим 50%.

У 6 больных по результатам электрокардиографических и ЭхоКГ-исследований установлен кардиоэмбо-лический подтип. Причем, у 1 больного ИИ развился на фоне аритмической формы ИБС, а у остальных 5 — на фоне различных пороков сердца, в частности, у 1 больного на фоне врожденного порока сердца, у 1 — на фоне миксомы сердца, у 3 на фоне приобретенных ревматических пороков сердца с нарушением ритма

сердца по типу мерцательной аритмии.

При церебральной ангиографии во всех случаях установлена острая закупорка средней мозговой артерии (СМА) (рис. 1а, 2а).

При анализе времени проведения тромболитиче-ской терапии от момента появления симптомов ОНМК выявлено, что ИАТ проведена в период до 180 минут у 3 пациентов, в пределах 181-240 минут — у 5, 241-300 мин — у 5, 301-360 мин — у 7, спустя 360 минут — у 2.

По данным контрольной МСКТ-ангиографии и ТКДГ после ИАТТ полная реканализация СМА констатирована у 5 больных (рис. 1б, рис. 2б), частичная — у 11, отсутствие реканализации — у 7.

Эффективность ИАТТ оценивали по шкалам Glasgow, NIHSS, Rankin. Среднестатистические показатели по шкале Glasgow улучшились c 11,45 до 13,0 баллов, по шкале NIHSS с 14,45 до 8,86 балла, по шкале Rankin - с 4,36 до 2,86 балла. Полный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 5 (22,7%), частичный регресс - у 11 (50%), отсутствие эффекта было у 6

б

Рис. 5. КТ головного мозга больного Б., 22 лет с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА правого полушария. а - до ИАТЛ; б - после ИАТЛ (стрелкой указана гиперденсная зона, размерами 45 х 19 мм, плотностью +45 ед.Н).

Рис. 6. КТ головного мозга больного А., 71 года с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА правого полушария. а - до ИАТЛ; б - после ИАТЛ (стрелкой указана гиперденсная зона неправильной формы, с нечеткими контурами, размерами 4,3 х 2,2 см. плотностью + 46 ед.Н., общим объемом около 5 см. куб., с зоной пониженной плотности вокруг).

(27,3%) пациентов.

Повторные КТ-исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозге у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов на фоне своевременной ранней реканализации СМА. Клинически это также соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики (рис. 3).

У 10 больных повторные КТ-исследования показали формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях СМА, что, по-видимому, было обуслов-

лено реканализацией основного ствола и окклюзией конечных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба. Клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита (рис.4).

У 6 больных, у которых на КТ констатировано отсутствие эффекта от проводимой ИАТТ, развился обширный ишемический очаг, соответствующий всему бассейну васкуляризации СМА.

Геморрагическая трансформация ишемического очага наблюдалась у 3 (13,6%) пациентов с асимптом-

ными геморрагическими трансформациями по типу малых асимптомных пердиапедезных и паренхималь-ных гематом объемом до 5 см3 (рис.5, 6).

У 3 из 6 больных, у которых констатировано отсутствие реканализации, наступил летальный исход. Причиной смерти явился обширный ишемический очаг, который занимал всю площадь васкуляризации СМА, а также ухудшение соматического статуса вследствие постинсультной пневмонии, острого коронарного синдрома и отека легких.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности ИАТЛ у больных с ИИ. Полученные данные указывают на то, что стратегия ранней тромболитической реканализации в условиях «терапевтического окна» транслируется в клинику в виде полного (при регрессе ишеми-ческих процессов в головном мозге) или значительного регресса неврологического дефицита у больных с ИИ. Результаты исследований свидетельствуют о высокой степени реканализации (72,7%, р< 0,02) при ИАТТ у больных с ИИ.

Выводы:

1.ИАТТ с применением стрептокиназы является эффективным и сравнительно безопасным методом реканализации окклюзированного сосуда у больных с ИИ.

2.ИАТТ у больных с ИИ эффективна и безопасна при проведении ее в пределах 6-часового терапевтического «окна», однако наибольшая эффективность ИАТТ отмечается в 3-часовом диапазоне.

3.Асимптомная пердиапедезная или паренхимальная геморрагическая трансформация может считаться маркером эффективного тромболизиса.

Литература:

1. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Гераскина Л.А., Тана-шян М.М. Тромболитическая терапия при ишеми-ческом инсульте (опыт применения урокиназы). Неврол журн 1997; 5: 20-24.

2. AHA/ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update. Stroke 2005; 36: 916.

3. Clark W.M. Recombinant Tissue - Type Plasminogen Activator (Alteplase) for Ischemic Stroke 3 to 5 Hours After Symptoms Onset. The ATLANTIS Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999; 282(21): 201926.

4. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337.

5. Furlan A., Higashida R.T., Wechsler L. et al. The PRO-ACT II study; a randomized controlled trial. Prolyse in

acute cerebral thromboembolism. JAMA 1999; 282: 2003-2011.

6. Hacke W. et al. Association of outcomes with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768774.

7. Hacke W. et al. for the ECASS study group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasmino-gen activator for acute ischemic stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017-1025.

8. Hacke W. et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet 1998; 352: 1245-1251.

9. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute is-chaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial - Italy (Mast-I) Group. Lancet 1995; 346 (8989): 1509-14.

10.Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicentre Acute Stroke Trial -Europe Study Group. New Engl J Med 1996; 335 (3): 145-50.

11.Yasaka M, Chambers BR, Davis SM, Donnan GA. Streptokinase in acute stroke: effect on reperfusion and recanalization. Australian Streptokinase Trial Study Group. Neurology 1998; 50 (3): 626-32.

ИШЕМИК ИНСУЛЬТДА КУЛЛАНИЛАДИГАН ИНТРА-АРТЕРИАЛ ТРОМБОЛИТИК ТЕРАПИЯНИНГ САМАРАДОРЛИГИ ВА ХАВСИЗЛИГИ

А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Н.Г.Дадамьянц, Ф.З.Джалалов, А.И.Сейдалиев, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ишемик инсультнинг белгилари пайдо булгандан сунг 3-6 соат ичида шифохонага олиб келинган 22 нафар бемор текширилди. Барча беморларга церебрал ангиография ва интра-артериал тромболитик терапия утказилди. Неврологик етишмовчилиги тулик тикла-ниши 5 (22,7%) беморда, кисман тикланиши 11 (50%) нафарда кузатилда, 3 (13,6%) кишида эса деярли узга-риш кайд килинмади, бошка 3 (13,6%) нафар бемор инсульт натижасида вафот килди. Реканализация да-ражаси 72,7% ташкил этди. Ушбу тадкикот интра-артериал тромболитик терапиянинг юкори самарадор-лигини курсатди.

Контакт: Захидов Абдурахмон Якубович, РНЦЭМП, отделение неврологии №1. Ташкент, 100107, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99898-3631103.