Современная сонография в диагностике первично-множественного синхронного рака щитовидной железы

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.441- 006.6 - 073.75

А.А. Квасова*, А.Н. Катрич, А.Г. Барышев

СОВРЕМЕННАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО СИНХРОННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Представлен первый опыт применения эластографии и эластометрии сдвиговой волной с использованием широкополостного линейного датчика 4-15МГц, серошкального и допплерографического режимов исследования для диагностики первично-множественного синхронного рака щитовидной железы.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика; соноэластография; первично-множественные опухоли; рак щитовидной железы.

A.A. Kvasova, A.N. Katrich. A.G. Baryshev

MODERN SONOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF THYROID MULTIPLE PRIMARY CANCER

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

The paper represents the first experience with shear wave elastography and elastometry using wideband linear array 4-15MHz, gray-scale and Doppler examinations to diagnose synchronous multiple primary cancer of the thyroid.

Keywords: ultrasound diagnostics; sonoelastography; multiple primary tumors; thyroid cancer.

Самым ранним документированным наблюдением первично-множественных опухолей (ПМО) является описание Абу Али ибн-Сины (Авиценна) на рубеже X-XI веков случая развития у пациентки рака обеих молочных желез. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону, в 1793 году описавшему больную, у которой последовательно развился рак правой, затем, левой молочной железы, а потом рак матки. Т.Бильрот в 1889 году дал определение ПМО, по его мнению, такие новообразования должны: 1) располагаться в различных органах; 2) иметь неодинаковую морфологическую структуру; 3) самостоятельно метастазировать [1].

Разработанные Т.Бильротом положения длительное время считались классическими, однако в настоящее время большинство авторов придерживаются мнения S. Warren, O. Gates

Контактная информация:

* А.А. Квасова - врач отделения ультразвуковой диагностики, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского», Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350086, Краснодар, ул. 1 Мая 167. E-mail: anatonya@mail.ru; тел.: 8(861)524-34-06.

[3] о том, что единственным и обязательным требованием к ПМО является отсутствие данных об их метастатическом происхождении, что определяет первичность их появления.

В настоящее время первично-множественными называют две или более опухоли, расположенные в одном или разных органах, обнаруженные одновременно (синхронно, т.е. в течение 6 месяцев) или в разное время (метахронно, т.е. более чем через 6 месяцев), новообразования могут иметь разное или одинаковое гистологическое строение, но при последнем должно быть исключено метастатическое поражение.

Существуют различные классификации ПМО, наиболее удобный вариант возможного сочетания доброкачественных и злокачественных новообразований в 1974 году предложил В.Г. Бебякин [4, 5], большим преимуществом которого стало дополнительное деление множественных опухолей по функциональным взаимосвязям на функционально зависимые, гормональнозависимые и несистематизированные. В практике наблюдается преобладание метахронных над синхронными ПМО, чаще встречаются сочетание двух опухолей, случаи тройной локализации отмечены в 5-8% наблюдений. Наличие у одного больного четырех, пяти, шести и более опухолей является редким событием и считается казуистикой [6, 7].

По данным российской статистики, в 2011 г. ПМО

были обнаружены у 4,7 % онкологических больных, а в 2013 г. - уже у 6,1 % пациентов [8, 9]. Так, по данным В.В. Старинского и соавт., частота случаев возникновения ПМО в России за 1991-2000 гг. выросла в 2,8 раза [10]. В 2011 г. с ПМО было зарегистрировано 24 774 (17,3 на 100 000 населения), а в 2013 г., уже 32 841 больных (22,9 на 100 000 населения) [8, 9].

Увеличение частоты прежде всего метахронных ПМО обусловлено совершенствованием методов ранней диагностики и новыми возможностями лечения онкологических больных, что привело к увеличению продолжительности жизни пациентов после устранения первичных новообразований. В некоторых случаях появление метахронной опухоли связано с проведением у пациентов лучевой или лекарственной терапии первой опухоли [11, 12]. Немаловажными факторами, способствующими увеличению частоты возникновения ПМО, являются успехи в лечении неонкологических конкурирующих заболеваний, что в свою очередь ведет к увеличению средней продолжительности жизни и как следствие риска возникновения онкопатологии на фоне старения населения.

Наше исследование посвящено изучению результатов использования новых технических возможностей сонографии для диагностики ПМО щитовидной железы (ЩЖ). Синхронный первично-множественный рак ЩЖ — довольно редкое и малоизученное явление. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф. (2012) в работе, посвященной рискам развития ПМО щитовидной железы, указывают, что у женщин, страдающих раком ЩЖ, имеется относительно высокий риск синхронного и метахронного развития меланобла-стомы и карциномы кожи, злокачественных новообразований почки, шейки матки, молочной железы, пищевода, метахронного развития лимфом, рака легкого и бронхов, ободочной кишки, тела матки [13]. У мужчин присутствует относительно высокий риск синхронного и метахронного развития лимфом, рака почки, предстательной железы, рака пищевода и прямой кишки. У мужчин и женщин, больных лимфомой и меланобластомой, имеется высокий относительный риск развития метахронного рака ЩЖ.

Существование мультицентричных ПМО злокачественного характера с локализацией процесса только в ЩЖ рассматривается в работах А.И. Гнаты-шак, O. Omur, C.H. Hsu и соавт. [14-16].

Представляем собственное клиническое наблюдение случая диагностики и лечения первично-множественного синхронного рака ЩЖ.

Больной М., 56 лет, в плановом порядке поступил в эндокринологическое отделение «Научно-исследовательского института - Краевой клинической больницы № 1» с основным диагнозом: сахарный диабет 2-го типа, на инсулинотерапии. Жалобы: эпизоды сухости во рту, ухудшение зрения, головные боли, боли и судороги в нижних конечностях, повышение уровня артериального давления. В ходе стандартного обследования при ультразвуковом исследовании

Рис. 1. УЗИ. Очаговое образование правой доли щитовидной железы. В-режим.

Рис. 2. УЗИ. Очаговое образование правой доли щитовидной железы. Режим ЦДК.

(УЗИ) ЩЖ, выполненном на аппарате Philips HD7 XE (Нидерланды) с помощью линейного датчика 7,5 мГц, были выявлены очаговые образования обеих долей, признаки регионарной лимфаденопатии.

Протокол УЗИ

В средней трети правой доли по латеральному контуру ЩЖ на фоне неизмененной паренхимы определяется очаговое гипоэхогенное образование преимущественно вертикальной ориентации, деформирующее наружный контур железы, с неровными нечеткими контурами, неоднородной эхоструктуры, с мелкими гиперэхогенными включениями от 0,5 до1 мм, размером 26 х 20 х 19мм (рис. 1) .

В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) определяется смешанный тип кровотока (III по классификации М.М. Абдулхалимовой и соавт.) (рис. 2).

В средней трети паренхимы левой доли ЩЖ на фоне неизмененной паренхимы определяется очаговое образование сниженной эхогенности с достаточно четкими неровными контурами, неоднородной эхоструктуры, размером 16 х 19 х 14 мм (рис. 3).

15-08-25-093524 Philips Healthcare 9:48:53

Рис. 3. УЗИ. Очаговое образование левой доли щитовидной железы. Рис. 5. УЗИ. Параюгулярный лимфатический узел справа. В-режим. В-режим.

15-08-25-093524 Philips Healthcare 9:53:21

Т _ 11 Гц 5см

3,0 12,0 ¿Х>

Рис. 4. УЗИ. Очаговое образование левой доли щитовидной железы. Режим ЦДК.

В режиме ЦДК определяется смешанный (III) тип кровотока (рис. 4).

Регионарные лимфатические узлы: справа единичный параюгулярный узел с неровными контурами, соотношением продольного и поперечного размера более 1,5 (2,2) с сохраненной дифференциацией слоев, неоднородной структурой, размером 29 х 13 мм, в режиме ЦДК - признаки гиперваскуля-ризации (рис. 5, 6).

Традиционное ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме ЦДК было дополнено проведением эластографии сдвиговой волной на аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) с использованием широкополостного линейного датчика 4-15 МГц , включающего в себя возможность использования как традиционных режимов исследования (серошкальный и допплерографический), так и режимов эластографии и эластометрии сдвиговой волной. Жесткость ткани исследуемой области отображалась с помощью цветовой карты в режиме реального времени. Нами использовалась цветовая карта, согласно которой мягкие ткани окрашивались синим цветом, а более жесткие - красным.

Рис. 6. УЗИ. Параюгулярный лимфатический узел справа. Режим ЦДК.

Ткани средней жесткости окрашивались в промежуточные цвета - от светло-голубого и зеленого до желтого. Уровень шкалы значений модуля Юнга составлял от 0 до 100 кПа. Данные эластометрии оценивались при наиболее полном окрашивании зоны интереса. Количественная оценка жесткости ткани очагов проводилась в зоне интереса ^-Ьох). При этом автоматически определялись следующие значения модуля Юнга (Е): среднее значение (Етеап), максимальное значение (Етах), минимальное значение (Етт), стандартное отклонение (SD). Кроме того, нами рассчитывались соотношения средних значений модуля Юнга в двух сравниваемых участках (SWE-ratю) (Е-теап1/Е-теап2). Серия измерений значений модуля Юнга проводилась в наиболее жестких участках с вычислением среднего значения. По результатам эластографии (серия из 5 измерений) были получены следующие данные: для очагового образования правой доли жесткость ткани узла составила Етеап 41,7 кРа, показатель SR-2,1 (рис. 7). При исследовании образования левой доли средний показатель жесткости Етеап составил 39,5 кРа, показатель SR-2,5 (рис. 8). Было

высказано предположение о злокачественной природе образований.

По результатам комплексного ультразвукового исследования больному выставлены показания к морфологической верификации выявленных изменений. Пациенту была выполнена тонкоигольная аспирацион-ная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ (игла 2Ю) из образований обеих долей лимфатического узла. Полученный материал в виде стекол с мазками-отпечатками (4 стекла из образования правой доли, 3 стекла из образования левой доли, 2 стекла из лимфатического узла) был направлен на цитологическое исследование. Цитологическое заключение: узел правой доли - папиллярный рак (рис. 9), узел левой доли - медуллярный рак (рис. 10), лимфатический узел - лимфо-идные элементы различной степени зрелости.

Данные лабораторных исследований крови

ТТГ 0,4 мкМЕ/мл (референсный интервал 0,350-4,500 мкМЕ/мл); сТ4 17,4 пмоль/л (референс-

ный интервал 11,5-22,7 пмоль/л); сТ3 3,93 пмоль/л (референсный интервал 2,8-6,5 пмоль/л); Парат-гормон 24,3 пМоль/л (референсный интервал 1,57,6 пмоль/л); Кальцитонин 1233 пг/мл (референсный интервал менее 18,2 пг/мл); АТ-ТПО 42,7 МЕ/мл (референсный интервал 0,0-60,00 МЕ/мл).

В связи с выявленным повышением уровня па-ратгормона (24,3 пМоль/л) была выполнена сцинти-графия паращитовидных желез: признаки аденомы паращитовидной железы в проекции правой доли щитовидной железы.

Выявленный при ТАПБ медуллярный рак в правой доле ЩЖ и данные, полученные при сцинти-графии позволили заподозрить у пациента синдром множественных эндокринных неоплазий - МЭН 11А.

Выполненная мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением не подтвердила наличие феохромо-цитомы. Суточный анализ мочи не выявил повыше -ния уровня катехоламинов.

Рис. 7. УЗИ. Очаговое образование правой доли щитовидной железы. Режим эластографии сдвиговой волной.

Рис. 8. УЗИ. Очаговое образование левой доли щитовидной железы. Режим эластографии сдвиговой волной.

Рис. 9. Цитограмма очагового образования правой доли щитовидной железы. Папиллярный рак.

Рис. 10. Цитограмма очагового образования левой доли щитовидной железы. Медуллярный рак.

Рис. 11. Макропрепарат удаленной щитовидной железы.

По результатам проведенных исследований пациент был переведен в хирургическое отделение, где выполнена операция: тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратного гортанного нерва справа, паратиреоидэктомия, центральная, правосторонняя боковая лимфодиссекция. На рисунке 11 представлен макропрепарат удаленной щитовидной железы.

При проведении гистологического исследования полученный на дооперационном этапе цитологический диагноз был изменен. Гистологической находкой стало обнаружение еще двух узлов папиллярного рака в правой и левой доле щитовидной железы. Установлен первично-множественный папиллярный рак правой доли щитовидной железы (диаметр опухоли 5 и 25 мм) и левой доли щитовидной железы (узел 5 мм) без признаков экстратиреоидного роста и поражения капсулы железы. В левой доле был подтвержден медуллярный рак (узел 18 мм). Паращитовидная железа справа (1) обычного строения. Метастазов рака в лимфоузлы паратиреоидной жировой клетчатки, а также присланных отдельно (14) обнаружено не было.

После получения результатов гистологического исследования был установлен заключительный клинический диагноз: первично-множественный синхронный рак - папиллярный рак правой и левой доли щитовидной железы T2(3)N0M0, 2-я стадия, медуллярный рак левой доли щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия, после хирургического лечения, 3-я клиническая группа.

Учитывая диагностированный медуллярный рак, пациенту было рекомендовано генетическое исследование на мутацию в протоонкогене RET.

ВЫВОДЫ

Ультразвуковая диагностика продолжает оставаться одним из основных инструментальных методов визуализации объемных процессов ЩЖ, при достаточно широкой доступности и информативности дает возможность с высокой достоверностью диагностировать доброкачественные и злокачественные новообразования.

Применение комбинации современных методик: серошкальной эхографии, допплерографических методик, соноэластографии позволяет обоснованно и целенаправленно использовать ТАПБ, что существенно уменьшает количество инвазивных манипуляций, снижает объем нагрузки на врача ультразвуковой диагностики и цитолога, а также сокращает экономические затраты медицинского учреждения при одновременном улучшении качества диагностики рака у пациентов с заболеваниями ЩЖ.

При наличии многоузлового зоба необходимо помнить о возможности развития первично-множественных злокачественных опухолей, поэтому не следует придерживаться выжидательной тактики ведения больных, необходимо использовать весь современный потенциал ультразвуковой диагностики для проведения достоверной неинвазивной и инва-зивной верификации очаговых новообразований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Billroth T. Die allgemeine chirurgische pathologie and therapie. In: Reimer G., editor. 51 Vorlesungen-Ein Handbuch fur Studierende and Artze, 14. Auflage; Berlin: 1889.

2.Warren S., Gates O. Multiple primary malignant tumors: a survey of the literature and a statistical study.American Journal of Cancer. 1932;16:1358-1414.

3. Петров Н.Н. Первичная множественность опухолей / Руководство по общей онкологии. - Л. - 1961. - с.48-51.

4. Трапезников Н.Н. Справочник по онкологии. Под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В. Поддубной. 1996; 624 с.

5. Давыдов М.И. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев - М.: ООО «ГЭОТАР — Медиа», 2010.- 920 с.

6.Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли./Д.М. Аб-дурасулов, К.Е.Никишин — Ташкент: Медицина, 1977.-112с.

7. Кудряшова Л. Н., Гайсин А. К., Хуснутдинов Ш. М. и др. Клинический случай: первично-множественные опухоли. Креативная онкология и хирургия 2012; 2

8. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность)/ Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2013. 289 с.

9.Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2015. 250 с.

10. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. / В кн.: Новые информационные технологии в онкологической статистике. Под ред. В.М. Мерабишвили. - СПб., 2001. С.8-9.

11. Важенин А.В., Шаназаров Н.А., Шунько Е.Л. Сравнительный анализ особенностей развития вторых опухолей после химиотерапии, лучевой терапии и химиолучевой терапии первой опухоли // Фундаментальные исследования N° 1 (часть 8) 2015, с. 1539-1543.

12. Шунько Е.Л. Проблема риска развития первично-множественного рака после лучевой и химиотерапии первой опухоли в современной англоязычной литературе // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6;

13. Афанасьева З. А., Бакунин С. Ф. Риски развития первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы // Казанский медицинский журнал: научный рецензируемый журнал. - 2012. - N 4. - с. 616-623

14. Гнатышак А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Гнатышак // Киев, 1962. -176 с.

15. Omur O., Ozcan Z., Yazici B., Akgun A., Oral A., Ozkilic H. Multiple primary tumors in differentiated thyroid carcinoma and relationship to thyroid cancer outcome. Endocr J 2008;55:36537

16. Hsu C.H., Huang C.L., Hsu Y.H., Iqbal U., Nguyen P.A., Jian W.S. Co-occurrence of second primary malignancy in patients with thyroid cancer. QJM. 2014; 107:643-648.

Статья поступила 17.02.2016 г.