СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
METHOD FOR PREVENTION OF COMPLICATIONS OF CHRONIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, профилактической медицине. Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина преждевременной смерти населения в большинстве стран Европы и США. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общей структуре смертности в Российской Федерации составляет 56%, в их числе от ишемической болезни сердца (ИБС) - 48% (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3:10-15.; Медико-демографические показатели в Российской Федерации в 2004 г. Статистические материалы. Официальное издание Министерства здравоохранения и социального развития РФ; Москва, 2004). Высокие показатели смертности от ССЗ во многом обусловлены низким уровнем профилактики этих заболеваний.
Среди методов профилактики осложнений ИБС известны мероприятия общего характера по оздоровлению образа жизни: отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), правильное питание, способствующее поддержанию нормального веса, умеренные физические тренировки (Шевченко Н.М., Кардиология, МИА, Москва, 2006, с.130-144). Однако рекомендации по коррекции образа жизни, данные врачом, как правило слабо эффективны, так как даются без знания основ поведенческого консультирования, психотерапевтических приемов. Рекомендации часто даются трафаретно и не включают обучение больных методам самоконтроля заболевания. В то же время известно, что повышение информированности больных с некоторыми нозологиями в отношении имеющегося заболевания и знание пациентами основ самоконтроля и управления риском приводит к уменьшению осложнений (Анциферов М.Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. - 2003. - №1. - С.45-50.; Семенова Н.Д., Малевич М., Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой (на материале клуба для больных астмой). Часть 1-2 Пульмонология. - 1997. - №3. - С.22-31.; Калинина A.M., Михайлова Н.В., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов - важнейший фактор качества медицинской помощи. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2004; 2:3-10). В данных работах исследовали больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, но не ИБС.
В работе (патент RU №2240838, 27.11.2004) отмечалось положительное влияние метода когнитивного тренинга в сочетании с психотерапевтическими методами на снижение тревожности, часто осложняющей течение ИБС, однако данный метод применяется для ограниченной группы - больных ИБС с поведенческим типом А.
Наиболее близкой к заявленному изобретению является методика профилактики осложнений больных ИБС - Погосова Г.В. и др, Школа здоровья для больных ИБС, перенесших острые коронарные синдромы, М., Академический проект, 2004. Методика представляет собой технологию группового профилактического консультирования, направленного на повышение приверженности пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска ИБС. Исследование эффективности проводилось по следующей схеме: клинический осмотр, определение липидного профиля и глюкозы крови, психологическое обследование, оценка качества жизни, получение информации о заболевании, факторах риска ИБС и методах их коррекции, оказании первой доврачебной помощи при ангинозных приступах, лекарственных средствах, применяемых для лечения ИБС, диете, лечебной физкультуре, релаксационном тренинге, повторное обследование. Методика обеспечивает позитивную динамику целого ряда клинических и психологических показателей, а также интегральных показателей качества жизни больных ИБС. Однако входящий в методику релаксационный тренинг не обеспечивает быстрое закрепление навыка расслабления, а лечебная физкультура проводится без связи с навыком саморегуляции. Кроме того, тренировки на велоэргометре, как и дозированная ходьба не обеспечивают равномерную нагрузку различных групп мышц.
Целью настоящего исследования является увеличение эффективности профилактики осложнений ИБС за счет алгоритма, включающего обучение больных методам коррекции факторов риска, навыкам саморегуляции и введение в комплекс профилактических мероприятий на определенном его этапе оптимизированного варианта ходьбы - с утяжелением, что обеспечивает равномерную нагрузку разных групп мышц, активизацию мышц плечевого пояса и может быть использовано, в том числе, у пожилых больных и больных низких функциональных классов.
Способ осуществляется следующим образом.
В программе профилактики осложнений ИБС участвовало 32 больных. Возраст больных от 41 до 73 лет.
Все больные были разделены (рандомизированы в соотношении 1:1) на 2 группы: больным 1-й группы (n=16) проводили занятия по предлагаемой методике, а больным 2-группы (n=16) давали стандартные рекомендации (Николаева Л.Ф., Зайцев В.П. Школа для больных инфарктом миокарда. М. Медицина, 1989г.). Больные обеих групп были проконсультированы по факторам риска ИБС, принимали рекомендованную индивидуально подобранную медикаментозную терапию.
Больным 1-й группы проводились сеансы обучения саморегуляции, которые начинали с дыхательного релаксационного тренинга длительностью 5 мин.
Для достижения эффекта релаксации сеансы проводятся в полузатемненном помещении с хорошей звукоизоляцией. Пациенту предлагается сесть в удобное кресло в просторной комнате со слабым цветовым освещением. Наиболее благоприятное влияние на центральную нервную систему оказывает пастельно-зеленый и голубой цвета, которые рекомендуется использовать в освещении помещения. В начале занятия производится подключение к монитору сердечного ритма и осуществляется первый контрольный замер частоты сердечного ритма. На первом этапе занятия используется специально подобранная музыкальная программа, направленная на успокоение и снятие напряжения для облегчения адаптации к режиму занятий. Пример используемых произведений: Ф.Шопен. Ноктюрны фа мажор и ре-бемоль мажор; К.Сен-Санс «Лебедь»; Ф.Шуберт «Аве Мария» и т.д. В процессе прослушивания музыки применяются элементы директивной медитации посредством формирования определенной направленности переживания с помощью показа специально подобранного видеоряда и произнесения формул внушения. Сцены видеоряда включают пейзажи, кадры живой природы и растительности. Формулы внушения направлены на нормализацию сердечного ритма, снятия телесных зажимов и улучшения настроения:
«Вы сидите свободно, спокойно, расслабленно… Расслабьте мышцы ног, ноги расслабились, лежат тяжело и спокойно. Расслабьте тело, все тело расслабилось. Вы чувствуете себя спокойно и удобно. Ваше тело отдыхает. Расслабьте мышцы рук, шеи, лица, закройте глаза. Вы чувствуете себя приятно, свободно и расслабленно…»
Проводят сеанс прогрессивной мышечной релаксации - попеременное напряжение-расслабление мышц в следующей последовательности: сначала мышцы ног, затем туловища, рук, шеи, лица длительностью 10 мин. После этого проводят сеанс релаксации с элементами биологической обратной связи (БОС), используя успокаивающую музыку и показ видеоряда картин природы. Во время сеанса больного подключают к кардиомонитору, измеряют пульс, выводят его на экран монитора в виде графика. За «целевой» уровень пульса принимают пульс, достигнутый в период максимального расслабления. Пациента просят запомнить состояние расслабления по графику пульса, затем изменяют ритм музыкальной программы на более быстрый, а пациента просят волевым усилием расслабиться и снизить пульс до «целевого» уровня. Смену музыкального ритма проводят несколько раз за 20-30 мин, общее время сеанса обучения саморегуляции составляет 40-50 мин. Закрепление выработанного навыка осуществляют в течение 8-10 занятий. После того как больной сможет воспроизводить закрепленный с помощью БОС навык саморегуляции без предъявления графика пульса, приступают к лечебной физкультуре. Предварительно определяют величину тренировочного пульса с помощью велоэргометрической пробы. Величина тренировочного пульса составляет 70-80% от максимального пульса на высоте нагрузки. Лечебную физкультуру в виде дозированной ходьбы с палками в обеих руках с постепенным утяжелением проводят отдельно для пациентов с высокой, средней и низкой толерантностью к нагрузке. Расчет суммарного веса обеих палок производится следующим образом: начальный вес составляет 2% от массы тела больного - для первой недели тренировок, 3% - для второй и третьей недели, 4% - для четвертой недели. В первую неделю тренировок пациенты с низкой толерантностью к нагрузке ходят в течение 10 мин в день, средней толерантностью к нагрузке - в течение 15 мин и высокой толерантностью - в течение 20 мин. Во вторую неделю - соответственно 15 мин, 20 мин, 30 мин, в третью и четвертую неделю - соответственно 20 мин, 30 мин и 40 мин. Длительность физического тренинга составляет 1 месяц, при этом больные продолжают выполнять самостоятельно поддерживающие сеансы саморегуляции 2-3 раза в неделю.
Примеры выполнения способа
1. Больной И., 43 г., диагноз: ИБС. Стенокардия II ФК (функциональный класс). Постинфарктный кардиосклероз (2008).
Атеросклероз коронарных и сонных артерий. Дислипидемия IIа типа. Тревожно-депрессивный синдром.
Медикаментозная терапия: аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы
АПФ, статины, омакор.
2
Вес - 87 кг, рост 175 см, ИМТ - 28,4 кг/м.
Суммарный балл по шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - Госпитальной шкале тревоги и депрессии - 14; по подшкале тревоги - 8, по подшкале депрессии - 6.
Данные велоэргометрии: Мощность последней ступени нагрузки 75 Вт, максимальная ЧСС (частота сердечных сокращений) 123 уд./мин, АД на высоте нагрузки 185/105 мм рт.ст., проба прекращена из-за появления приступа стенокардии, прошедшего через 3 мин после прекращения нагрузки, изменений на ЭКГ не отмечалось.
Больной проконсультирован по факторам риска ИБС. Проведен сеанс обучения саморегуляции и прогрессивной мышечной релаксации с элементами БОС. После выработки навыка саморегуляции назначена лечебная физкультура.
Пациенту была рекомендована ходьба с палками весом по 0,9 кг в каждой руке с достижением ЧСС 100 в 1 мин в течение 15 мин ежедневно, через 7 дней вес палок был увеличен до 1,3 кг в каждой руке, а продолжительность ходьбы до 20 мин. После 14 дней занятий в указанном режиме вес палок был увеличен до 1,7 кг в каждой руке, а продолжительность ходьбы до 30 мин. В этом режиме пациент занимался в течение 7 дней. Общая продолжительность курса тренировок составила 1 месяц.
Во время курса тренировок 2 раза в неделю больной самостоятельно выполнял поддерживающие сеансы саморегуляции.
После проведенного курса тренировок самочувствие больного улучшилось, увеличилась переносимость физических нагрузок.
Данные повторного обследования:
Велоэргометрия: Мощность последней ступени нагрузки 100 Вт, максимальная ЧСС 137 уд./мин, АД на высоте нагрузки 180/100 мм рт.ст.
Болевых ощущений в грудной клетке и изменений на ЭКГ не отмечалось. Суммарный балл по шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - Госпитальной шкале тревоги и депрессии - 10; по подшкале тревоги - 6, по подшкале депрессии - 4.
2. Больная А., 67 лет, Диагноз: ИБС. Стенокардия III ФК.
Атеросклероз коронарных артерий. Дислипидемия IIб типа.
Артериальная гипертония II ст., риск высокий.
Медикаментозная терапия: аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы
АПФ, антагонисты кальция, статины, диуретики.
2
Вес - 85 кг, ИМТ - 30,4 кг/м.
Данные велоэргометрии: Мощность последней ступени нагрузки 50 Вт, продолжительность - 1 мин, максимальная ЧСС 105 уд./мин, АД на высоте нагрузки 200/110 мм рт.ст.,
проба прекращена из-за появления приступа стенокардии, прошедшего через 5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина, изменений на ЭКГ не отмечалось. Больная проконсультирована по факторам риска ИБС. Проведен сеанс обучения саморегуляции и прогрессивной мышечной релаксации с элементами БОС. После выработки навыка саморегуляции назначена лечебная физкультура. Пациентке была рекомендована ходьба с палками весом по 0,85 кг в каждой руке с достижением ЧСС 75 в 1 мин в течение 10 мин ежедневно, через 7 дней вес палок был увеличен до 1,25 кг в каждой руке, а продолжительность ходьбы до 15 мин. Через 7 дней занятий в указанном режиме продолжительность ходьбы была увеличена до 20 мин, вес палок не изменялся. В этом режиме пациентка занималась в течение 14 дней. Общая продолжительность курса занятий составила 28 дней.
После проведенного курса тренировок самочувствие больной улучшилось, увеличилась переносимость физических нагрузок.
Данные повторной велоэргометрии: Мощность последней ступени нагрузки 75 Вт, продолжительность 1 мин. Максимальная ЧСС 113 уд./мин, АД на высоте нагрузки 190/100 мм рт.ст.
Болевых ощущений в грудной клетке и изменений на ЭКГ не отмечалось, болевых ощущений в грудной клетке не было, проба прекращена из-за усталости.
3. Больной Ю., 57 лет, Диагноз: ИБС. Стенокардия III ФК.
Атеросклероз коронарных артерий. Дислипидемия IIа типа.
Артериальная гипертония II степени, риск высокий.
Медикаментозная терапия: аспирин, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, статины,
2
Вес - 91 кг, ИМТ - 27,5 кг/м.
Данные велоэргометрии: Мощность последней ступени нагрузки 50 Вт, продолжительность - 2 мин, максимальная ЧСС 109 уд./мин,
АД на высоте нагрузки 220/110 мм рт.ст.,
проба прекращена из-за появления приступа стенокардии, прошедшего через 5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина, изменений на ЭКГ не отмечалось.
Больной проконсультирован по факторам риска ИБС. Даны стандартные рекомендации по режиму двигательной активности. Через 30 дней самочувствие больного было удовлетворительным, без существенной динамики.
Данные повторной велоэргометрии: мощность последней ступени нагрузки 50 Вт, продолжительность 2,5 мин. Максимальная ЧСС 115 уд./мин, АД на высоте нагрузки 215/110 мм рт.ст. Проба прекращена из-за появления приступа стенокардии, прошедшего через 5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина, изменений на ЭКГ не отмечалось.
Показатель
1-я группа основная (n=16)
2-я группа сравнения (n=16)
Исходно
1 месяц
Исходно
1 месяц
Частота приступов стенокардии в неделю
6,25±0,04
4,3±0,03*°
6,61±0,05
5,5±0,04*
Частота сердечных сокращений, уд./мин
69,61±0,1
64,00±0,2*
67,41±0,2
69,75±0,1
Пациенты с клинически значимой тревогой
46%
24%*°
44%
30%*
Пациенты с клинически значимой депрессией
35%
17%*°
36%
25%*
HADS-A
8,8±1,3
7,6±0,09*°
9,1±0,7
8,4±0,5*
HADS-D
8,6±1,2
7,5±0,08*°
8,6±0,3
8,1±0,9*
*р<0,05 - различия между показателями исходно и через 1 месяц, °р<0,05 - различия между показателями 1-2 группы
В таблице представлено сравнительное исследование результатов лечения больных 1-й группы - основная (n=16), с которыми проводились занятия по предлагаемой методике, и сравнения (контрольной) 2 группы (n=16).
Как видно, частота приступов стенокардии на фоне лечения за период наблюдения снизилась в обеих группах, но в основной группе динамика была более существенной.
В группе обучения произошло достоверное уменьшение ЧСС после лечения по предложенной методике, в контрольной группе среднее значение ЧСС не изменилось.
В группе обучения количество пациентов с клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматикой уменьшилось достоверно в большей степени по сравнению с контрольной.
Суммарные показатели физического и психологического компонентов качества жизни в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной.
Таким образом, предлагаемый способ быстро и эффективно улучшает клинические, психологические, интегральные показатели качества жизни больных ИБС. Эффективность профилактики осложнений ИБС обеспечивается обучением больных основам коррекции факторов риска, навыкам саморегуляции в сочетании с ходьбой с утяжелением. Применяемая физическая нагрузка обеспечивает активизацию различных групп мышц, в том числе плечевого пояса, и может быть использована у больных ИБС II-III функциональных классов, в том числе у пожилых пациентов.