Профилактика инвалидизации недоношенных детей в оториноларингологии

Профилактика инвалидизации недоношенных детей в оториноларингологии

М.Р. Богомильский1, И.В. Рахманова1, А.Г. Матроскин1, С.Л. Морозов2, Е.И. Шабельникова2

1ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»; 2ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Prevention of disability in preterm infants in otorhinolaryngology

M.R. Bogomilsky1,I. V. Rakhmanova1, A.G. Matroskin1, S.L. Morozov2, E.I. Shabelnikova2

1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; 2Academician Yu.E. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Представлены основные проблемы со стороны ЛОР-органов у недоношенных детей, приводящие в дальнейшем к их инвалидизации. Подчеркнуто, что недоношенные дети находятся в группе риска по глухоте и тугоухости. Снижение слуха у ребенка в возрасте до 1 года провоцирует задержку предречевого и речевого развития, что затрудняет его социальную адаптацию. Вышесказанное определяет более тщательное динамическое наблюдение за развитием слуховой функции и речи у недоношенных детей различного гестационного возраста в течение первых 3 лет жизни.

Ключевые слова: недоношенный ребенок, тугоухость, патология полости носа, предречевое развитие, социальная адаптация. Для цитирования: Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Матроскин А.Г., Морозов С.Л., Шабельникова Е.И. Профилактика инвалидизации недоношенных детей в оториноларингологии. Рос вестн перинатол и педиатр 2016; 61:5:30-33. DOI: 10.21508/1027-4065-2016-61-5-30-33

The paper presents common ENT problems in premature infants, which lead to their disability in the future. It is emphasized that premature babies are in a group at risk for deafness and poor hearing. Decreased hearing in an infant under the age of 1 year provokes prespeech and speech developmental delays that complicate his/her social adjustment. The aforesaid determines a more thorough follow-up of the development of auditory function and speech in preterm infants of different gestational ages during the first 3 years of life.

Keywords:preterm infants, poor hearing, pathology of the nasal cavity, prespeech development, social adjustment. For citation: Bogomilsky M.R., Rakhmanova I. V., Matroskin A.G., Morozov S.L., Shabelnikova E.I. Prevention of disability in preterm infants in otorhinolaryngology. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2016; 61:5:30-33 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2016-61-5-30-33

Известно, что за последние десятилетия в связи с воздействием ряда неблагоприятных факторов (профессиональные вредности, уровень образования родителей, курение, алкоголизм, возраст матери моложе 17 и старше 30 лет, «дефицитное» питание беременной женщины и др.) [1, 2] процент невынашивания беременности значительно увеличился. По данным экспертов ВОЗ, он сейчас составляет 5—18% [3, 4]. В полной мере это относится и к нашей стране.

В то же время происходящие в России модернизация родильных домов, строительство современных перинатальных центров, активная подготовка кадров позволяют не только снизить неонатальную смертность,

© Коллектив авторов, 2016

Адрес для корреспонденции: Богомильский Михаил Рафаилович — д.м.н., проф., член.-корр РАН, засл. деятель науки, зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова 119049 Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9

Рахманова Ирина Викторовна — д.м.н., зав. НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Матроскин Александр Геннадьевич — к.м.н., научный сотрудник лаборатории

117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

Морозов Сергей Леонидович — к.м.н., н. сотр. отделения наследственных и приобретенных болезней почек НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева

Шабельникова Екатерина Игоревна — к.м.н., ст.н.сотр. НИЛ общей патологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

но и выхаживать гораздо больше недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Рожденный раньше срока физиологических родов ребенок в этих учреждениях получает специализированную медицинскую помощь сразу же после рождения. Однако именно этот контингент детей с осложнениями периода новорожденности в дальнейшем составляет основную группу риска по инвалидизации в детском возрасте [5]. В настоящее время процент инвалидности среди детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, остается высоким — от 10 до 50% [6]. Это связано также с множеством ранних и отдаленных осложнений неонатального и перинатального периодов [6]. К сожалению, следует отметить, что даже при отсутствии явных инвалидизирующих нарушений эти дети попадают в группу риска по возникновению соматической, неврологической, сенсорной и другой патологии [5].

В течение почти всего первого года жизни у таких новорожденных сохраняются изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики, склонность к вирусно-бактериальной инфекции, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, дискине-зии желчевыводящих путей и т.д. Кроме того, у большинства из них имеются проблемы со зрением и перинатальное поражение ЦНС. Понятно, что эти дети нуждаются в особом внимании со стороны медиков

Богомильский М.Р. и соавт. Профилактика инвалидизации недоношенных детей в оториноларингологии

и общества в целом. Однако на сегодняшний день у нас в стране отмечается значительный разрыв между научно-обоснованными и внедренными в практику специализированных клиник высокими технологиями выхаживания недоношенных детей и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлиничес-кой сети [7].

Недоношенные дети различного возраста в настоящее время находятся в ведении врачей различных специальностей, в том числе и ЛОР-специалистов. В связи с этим профилактика инвалидизации и своевременная реабилитация таких детей становится важной проблемой в оториноларингологии.

Проблема патологии ЛОР-органов возникает с самого момента рождения недоношенного ребенка. Первая из них — патологические изменения полости носа и носоглотки в связи с длительным применением искусственной вентиляции легких и СРАР1-терапии при тяжелом и крайне тяжелом состоянии недоношенных детей [8].

Дело не в нарушении носового дыхания, а в том, что дети не могут в этот период существовать без СРАР-терапии, находясь на ней месяцами. Используемые при СРАР биназальные канюли оказывают постоянное давление на перегородку носа и незрелые мягкие ткани, что приводит к пролежням, вплоть до некроза мягких тканей (рис. 1), иногда даже к риногенному сепсису [9].

Кроме того, у детей возникают такие патологические изменения полости носа и носоглотки, как

Рис. 1. Дети первых суток жизни на СРАР-терапии, срок гестации 30 нед.

а — I степень повреждений (гиперемия); б — поверхностная язва кожно-перепончатой части перегородки носа;

в — стадия язвенных изменений кожно-перепончатой части перегородки носа с распространением на четырехугольный хрящ;

г — III степень повреждений (некроз кожно-перепончатой части перегородки носа).

синехии слизистой носа, атрофия перепончатой части перегородки носа, западение крыла носа и др. (рис. 2) [9, 10]. При этом частота выявления и степень тяжести травматических повреждений мягких тканей обратно пропорциональны сроку гестации и массе тела.

Рис. 2. Патологические изменения полости носа после CPAP-терапии.

а — атрофия кожно-перепончатой части перегородки носа до четырехугольного хряща у ребенка в возрасте 1 год 5 мес; б — опущение хряща правого крыла носа с деформацией наружного носа у ребенка 3 мес фактической жизни.

В настоящее время разработаны новые медицинские технологии по комплексным лечебно-профилактическим мероприятиям посттравматических изменений носа у новорожденных детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии [11]. В них подробно описан комплекс действий, направленных на предотвращение ятрогенных изменений со стороны носа и инструкция к применению специального протектора для СРАР (патент № 2411920) [12] (рис. 3). Такое раннее проведение лечебно-профилактических мероприятий снижает частоту травматических повреждений носа на 51%, при этом частота образования поверхностной язвы снижается на 40,6%, некроза кожно-перепончатой части перегородки — на 26,8% [13].

1 Методика самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением.

Рис. 3. Назальная канюля — протектор у недоношенного ребенка, получающего СРАР-терапию (подложка указана стрелкой).

Наряду с травматическими повреждениями мягких тканей, у недоношенных детей выявляются особенности течения патологических процессов в среднем ухе, процент которых достаточно высок — 42% [14]. При этом следует указать, что у 10% недоношенных экссудативный средний отит протекает достаточно тяжело и в дальнейшем необходимо проведение хирургического вмешательства (тимпанопункции или шунтирования барабанной перепонки) [14]. Бессимптомное течение экссудативного среднего отита, отсутствие своевременно установленного диагноза и лечения могут приводить к стойким изменениям в среднем ухе и развитию тугоухости уже в раннем детском возрасте, что в значительной мере будет затруднять развитие

и социальную адаптацию ребенка [15].

Не менее актуальной проблемой в настоящее время является высокий риск развития сенсоневральной тугоухости и глухоты у недоношенных детей. Причинами данной патологии часто становятся: гипер-билирубинемия [16], низкая или экстремально низкая масса тела [17], задержка внутриутробного роста [18], внутриутробная инфекция (цитомегаловирус-ная, хламидийная, герпесвирусная) [19], применение ототоксических препаратов (антибиотиков амино-гликозидного и гликопептидного ряда, диуретиков и др.) в связи с тяжелым течением сопутствующих заболеваний [20] и другие факторы [6].

Ю.С. Ишановой и соавт. (2012) показано, что, наряду с физиологическим (транзиторным) снижением слуха [21], возникающим вследствие незрелости слухового анализатора и исчезающим к 1 году жизни, у 5% недоношенных детей все же сохраняется тугоухость или глухота (что совпадает с данными мировой литературы). Причем данный вид снижения слуха практически не поддается консервативной терапии и требует ранней реабилитации. Современные методы исследования слухового анализатора у детей до 1 года жизни (высокочастотная тимпанометрия, отоакустическая эмиссия, исследование слуха методом стационарных и коротколатентных вызванных потенциалов) позволяют исследовать его периферический, проводниковый и центральный отделы.

В 2012 г. кафедрой оториноларингологии и НИЛ детской оториноларингологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова совместно с ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» были разработаны алгоритмы исследования слуховой функции у недоношенных детей разного гестационного возраста и методические рекомендации по исследованию слуховой функции у недоношенных детей [22, 23]. В рекомендациях вводится понятие аудиологического мониторинга у недоношенных детей, указываются сроки и этапы, виды исследований и место проведения обследований слуховой функции. У недоношенных детей важно определить топику поражения слуха уже в первые месяцы жизни, так как своевременно начатая реабилитация важна для формирования речевой функции и предупреждения формирования у них глухонемоты.

Ранний возраст — период интенсивного развития всех психических функций. Основное достижение этого периода — овладение речью, которая становится фундаментом для дальнейшего развития ребенка. Поэтому необходимо вовремя заметить,

скорректировать отставание в формировании речевой функции и стимулировать ее развитие. Отсутствие программы для детей раннего возраста не дает возможности реализовать потенциал «сенситивного периода» в развитии речи детей и избежать появления общего недоразвития в дальнейшем.

Для решения проблемы улучшения качества жизни недоношенных детей разработана комплексная программа специализированного аудиологического и медико-педагогического сопровождения уже с первых месяцев жизни ребенка, направленная на раннее выявление нарушений слуха и других факторов, ведущих к нарушениям развития. Исследованиями И.В. Рахмановой и соавт. (2014) показано, что в большинстве случаев у недоношенных детей выявляется отставание по всем показателям психического развития: моторики, зрительного и слухового восприятия, коммуникативно-познавательной и эмоциональной сфер, предречевой и речевой активности. Степень этого отставания разная и зависит от следующих причин: отягощенного анамнеза ребенка, наличия и степени тяжести перинатальной патологии, зрелости ЦНС и сохранности сенсорных функций, соматического состояния. Тугоухость и перинатальное поражение ЦНС приводят у недоношенных детей к задержке психомоторного развития. Даже транзиторные нарушения слуховой функции у недоношенных детей первых месяцев жизни провоцируют торможение предре-чевого развития, что при отсутствии соответствующих занятий приводит к грубым нарушениям речи и невозможности к адаптации в социальной среде [6].

В связи с этим возрастает роль тесного взаимодействия оториноларинголога-аудиолога, невролога и логопеда в решении данной проблемы. Своевременное аудиологическое обследование недоношенного ребенка и параллельно проводимая ранняя психолого-педагогическая диагностика являются наиболее эффективным средством выявления, предупреждения и коррекции нарушения речевого развития [6].

Таким образом, учитывая морфофункциональную незрелость всех органов и систем недоношенного ребенка, а также воздействие ряда факторов, ведение таких детей следует осуществлять комплексно с динамическим наблюдением и обследованием у всех специалистов, в том числе и оториноларингологов, в течение первых трех лет жизни. Это в какой-то степени позволит не только сохранить жизнь недоношенному ребенку, но и избежать инвалидизации, стать полноценным здоровым членом общества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тихомиров А.Л., Лубнин Д. М. Привычное невынашивание беременности: причины, диагностика и современные подходы к терапии. Фарматека [Электронный ресурс] 2004; 1: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/5260 (дата

обращения 23.09.2015).

Богомильский М. Р. и соавт. Профилактика инвалидизации недоношенных детей в оториноларингологии

2. Линева О.И., Катасонова О.И., Катасонова З.А. Факторы риска невынашивания беременности в промышленно развитом городе. Известия Самарского научного центра Российской академии наук 2009; 11: 5: 887—890.

3. Молоканова Н.П., Гавриков Л.К. Применение парентерального питания у недоношенных детей. Вопр соврем педиатр 2015; 14: 2: 207-211.

4. Beck S. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of material mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010; 88: 1: 1-80.

5. Яцык Г.В, Бомбардирова Е.П. Проблемы и перспективы выхаживания недоношенный детей с экстремально низкой массой тела. Вестн РАМН 2008; 12: 41-44.

6. Рахманова И.В., Зинкер Г.М. Организация специализированной аудиологической медицинской помощи и совместного медико-педагогического сопровождения недоношенных детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы крупного стационара. Вопр современ педиатр 2014; 13: 2: 112-118.

7. Кешишян Е.С, Сахарова Е.С. Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношенного ребенка. Лечащий врач 2004; 5: 57-60.

8. Rush V.V., Rakhmanova I.V, Bogomilsky M.R., Volodin N.N. Posttraumatic damages of nasal soft tisses under CPAP and methods of their prevention. J Mat — Fet Neonat Med 2010; 23: 1: 607.

9. Раш В.В., Володин Н.Н, Богомильский М.Р. и др. Профилактика ятрогенных повреждений биназальными канюлями мягких тканей носа на фоне дыхательной поддержки СРАР. Вопр гинекол, акуш и перинатол 2011; 10: 3: 38-43.

10. Nascimento R.M., Ferriara A.L. The frequency of nasal injury in newborns due to the use of continuous positive airway pressure with prongs. Rev Lat Am Enfermagem 2009; 17: 4: 94-489.

11. Рахманова И.В., Котов В.Р., Раш В.В., Милева О.И. Комплексная профилактика посттравматических изменений носа у новорожденных детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии

12. Володин Н.Н, Богомильский М.Р, Рахманова И.В. и др. Патент на изобретение «Назальная канюля-протектор для новорожденных». 2009; 6.

13. Раш В.В. Оптимизация ведения новорожденных детей в постреанимационном периоде. Автореф. дис...к.м.н. М., 2012; 26. (Rash V.V. V. Rush Optimizing the management

of neonatal children postresuscitation de periods. Avtoref. diss. ... k.m.n. Moscow, 2012; 26.

14. Рахманова И.В., Зинкер Г.М, Матроскин А.Г. и др. Патология среднего уха у недоношенных детей различного геста-ционного возраста. Вестник РГМУ 2015; 1: 21—25.

15. Бобошко М.Ю, Савенко И. Экссудативный средний отит у недоношенный детей первых 3 лет жизни. Врач 2014; 2: 56-59.

16. Xie X., Liang Y. Responsibility of mismatch negativity in neonates with hyperbilirubinemia. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2011; 21: 1: 23-27.

17. Eggermont J.J. Defening and determining sensitive periods. Acta Otolaryngol 1986; 10: 5-9.

18. Ледовских Ю.А. Слуховая функция у детей с задержкой внутриутробного роста. Автореф. дис.к.м.н. М., 2014; 24.

19. Загорянская М.Е, Румянцева М.Г. Эпидемиология нарушений слуха у детей. В кн.: Детская оториноларингология. Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005; 656-657.

20. Sha S.H., Schacht J. Stimulation of free radial formation by aminoglycoside antibiotics. Hear Res 1999; 128: 112-128.

21. Ишанова Ю. С. Изучение функционального состояния периферического отдела слухового анализатора в постнатальном онтогенезе

22. Корсунский А.А., Богомильский М.Р, Рахманова И.В. и др. Организация аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений. Методические рекомендации. М.: 2012;17.

23. Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Дьяконова И.Н. и др. Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии. Медицинская технология. Под ред. М.Р. Богомильского, Н.Н. Володина. M., 2010; 32.

24. Сорокина О.Ю. Инновационные подходы к диагностике и профилактике речевых нарушений у детей раннего возраста. Мат. международной заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педагогики и психологии». 2011; http://sibac.info

Поступила 25.05.2016 Received on 2016.05.25