Пути передачи ВИЧ как фактор риска прогрессирования заболевания у детей

идной ткани, сосудистой системы, вероятно по типу анги-оматоза, с вовлечением печени, селезенки и в меньшей степени с наличием первичного аффекта или локализованной формы: болезни кошачьей царапины и ее гла-зо-железистой формы.

2. Заболевание чаще развивается у детей на фоне пер-систирующих оппортунистических инфекций (герпесвирус-ной, хламидийной инфекций), а также у часто болеющих острыми респираторными инфекциями, что может косвенно свидетельствовать о вторичном иммунодефицитном состоянии, способствующем развитию бартонеллеза и служит обоснованием для назначения препаратов, влияющих на повышение функциональной активности фагоцитарной системы и интерферонового статуса (высокоактивный им-муноглобулиновый препарат, полиоксидоний, ликопид, ви-ферон, индукторы интерферона и др).

3. В этиотропной терапии бартонеллеза у детей наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина.

Литература:

1. Breischwerdt E.B. Bartonella Infection in Animals: Carriership, Reservoir Potential, Pathogenicity and Zoonotic Potential for Human Infection / E.B. Breischwerdt, D.L. Kordick // Clin. Microb. Rev. — 2000, July. — P. 428—438.

2. Anderson B.E. Bartonella spp. As Emerging Human Pathogens / B.E. Anderson, M.A. Neuman // Clin. Microb. Rev. — 1 997, Apr. — P. 203—219.

3. Delahoussaye P.M. Cat-scretch disease presenting as abdominal visceral granuloma / P.M. Delahoussaye, B.M. Osborne // J. Infect. Dis. — 1990. — V. 161. — Р. 71—78.

4. Carithers H.A. Oculoglandular disease of Parinaud. A manifestations of cat-scretch disease // Am. J. Dis. Child. — 1978. — V. 132. — Р. 1195—1200.

5. Granulomatous hepatitis associated with cat-scretch disease / A.A. Lenoir et all. // Lancet. — 1988. — Р. 960—963.

6. Carithers H.A. Cat-scretch disease. Acute encephalopathy and other neurologic manifestations / H.A. Carithers, A.M. Margileth // Am. J. Dis. Child. — 1991. — V. 145— Р. 98—101.

7. Данные проекта МНТЦ № 2223 БТЕП № 53 «Сравнительная характеристика штаммов Bartonella, выделенных от животных и человека в России и США», проводимого фондом US Department of Health and Human Services, Biotechnology Engagement Program (BTEP/DHHS) совместно с НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи и ММА им. Сеченова (доклад с. н. с. Круглова А. Н. на Конгрессе детских инфекционистов, 2006 г.).

8. Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека: Руководство для врачей. — М., СПб., 2002. — С. 347—374.

9. Chronic Bartonella quintana bacteriemia in homeless patients / P. Broqui et all. // N. Engl. J. Med. — 1999. — V. 340— Р. 184— 189.

10. Endocarditis caused by Rochalimea henselae / T. L. Hadfield et all. // Human Pathol. — 1993. — V. 24 — Р. 1140—1 141.

11. Use of PCR and sequensing for the detection of Bartonella quintana in aortic valve of a patient with culture-negative infective endocarditis / J. Jalava et all. // Clin. Infect. Dis. — 1995. — V. 21 — Р. 891 — 896.

12. Bartonella bacilliformis stimulates endothelial cells in vitro and angiogenic in vivo / F. Garsia et all. // Am. J. Pathol. — 1990. — V. 136 — Р. 1125—1135.

Пути передачи ВИЧ как фактор риска прогрессирования заболевания у детей

Е. Б. Ястребова, А. Г. Рахманова, Ю. А. Шербук

СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Проведен анализ амбулаторных карт 141 матери и ребенка с ВИЧ-инфекцией. Прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей, матери которых инфицировались через инъекционные наркотики, происходило в 2 раза быстрее, по сравнению с детьми, чьи матери получили вирус гетеросексуальным путем. ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имели более прогрессирующее течение заболевания, по сравнению с детьми с интранатальным инфицированием и не получавшими грудное молоко, и нуждались в 100% случаев в назначении антиретровирусной терапии при установлении диагноза. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, женщины, дети, путь передачи, вид вскармливания

Routs of HIV Transmission as a Risk Factors for Disease Progression in Children

E. B. Yastrebova, A. G. Rakhmanova, Yu. A. Soherbuk

Centre for Prevention and Control of AIDS and infectious diseases, St. Petersburg, Health Committee of St. Petersburg Government

141 outpatient medical records of mothers and children with HIV infection were analyzed. Progression of HIV infection in children whose mothers were infected through injecting drugs was 2 times faster than in children whose mothers had received the virus through heterosexual transmission. The disease in HIV-infected children born by women during the stage of acute HIV infection with delayed seroconversion, receiving breast milk progressed more rapidly in comparison to the group of children with intranatal infection not receiving breast milk. 100% of such children had to receive antiretroviral therapy once the diagnosis is established. Key words: HIV, women, children, route of transmission, type of feeding

Контактная информация: Ястребова Елена Борисовна — ст. врач-педиатр городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, доц. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова; (812) 407-83-14, (812) 407-83-10

УДК 616.98:578.828

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в РФ на 01.01.201 1 года выявлено 589 580 ВИЧ-инфицированных людей. В Санкт-Петербурге к началу 201 1 года зарегистрировано 39 809 случаев ВИЧ-инфекции среди жителей города, из них 13 144 (33%) составляют женщины.

Увеличение гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин различных социальных групп. Так, в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,82% беременных(в среднем 1 из 120 беременных является ВИЧ-инфицированной) [1—3].

В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем происходило у 34% беременных женщин, в 2008 г. — у 60% женщин. Доля женщин, заражение которых происходило парентеральным путем, составила 40 и 21% соответственно (рис. 1) [4].

Применение специальных профилактических мероприятий снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1—2%. В США и Великобритании эффективная организация мероприятий позволила снизить риск перинатальной передачи ВИЧ с 26% в 1993 г. до 1,2% в 2000— 2006 гг. В РФ к концу 2008 г. доля детей, инфицированных вследствие перинатальной передачи, составила 9,6%. В Санкт-Петербурге благодаря системе мер по профилактике перинатальной передачи это показатель равен 4,2% (2008 г.) [4—7].

Наряду с показателями РНК ВИЧ и СЭ4-лимфоцитов у беременной ВИЧ-инфицированной женщины к одним из основных потенциальных факторов риска передачи вируса от матери ребенку являются наркомания, вирусный гепатит С, острая ВИЧ-инфекция в период беременности и родов, грудное вскармливание, которое на 16% увеличивает шансы прогрес-сирования уже возникшей ВИЧ-инфекции и на 26% увеличивает первичное инфицирование после родов [8—12] .

Целью работы явилось изучение влияния пути инфицирования ВИЧ у женщин и вида вскармливания у детей на течение перинатальной ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения материнства и детства Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

В отделении материнства и детства обследовано 629 ВИЧ-инфицированных женщин с детьми. Средний возраст женщин составил 24,2 + 0,4 года. Из 629 детей 141 наблюдался в отделении материнства и детства с перинатальной ВИЧ-инфекцией, 488 детей сняты с диспансерного учета в возрасте 18—24 месяцев жизни.

Среди детей с ВИЧ-инфекцией было мальчиков 74 (52,5%), девочек — 67 (47,5%). Возраст ВИЧ-позитивных детей колебался от 6 месяцев жизни до 13 лет и в среднем составил 4,9 + 0,1 года. Основную группу с перинатальной ВИЧ-инфекцией составили дети в возрасте от 4 до 7 лет — 80 (56,7%).

Стадии ВИЧ-инфекции взрослым и детям установлены согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001). Иммунологические категории у детей определялись согласно классификации CDC, 1993.

По стадиям дети распределились следующим образом: стадия 3 — у 87 (61,7%), стадия 4А — у 32 (22,7%), стадия 4Б — у 18 (22,7%) и стадия 4В — у 4 (2,8%). Из 141 ребенка с перинатальной ВИЧ-инфекцией, обследованных в отделении материнства и детства, 54 (38,4%) детям назначена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ).

Иммунологическое обследование включало определение количественных показателей клеточного иммунитета: Т-хелперов/индукторов (CD4) в сыворотке крови с использованием моноклональных антител фирмы Berhing в лим-фоцитотоксическом тесте (NIH USA).

Вирусологическое исследование (качественная ПЦР — определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количественная ПЦР — определение РНК-вируса иммунодефицита человека в плазме) проводилось всем пациентам в динамике. Качественная ПЦР ДНК ВИЧ проводилась с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы «Roche» — «Amplicor HIV-1 Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферментно-гибридизаци-онным методом. Для количественной ПЦР использовали систему «Abbot m 2000 rt». Этапами исследования являлись отбор плазмы, выделение РНК ВИЧ, обратная транскрипция ПЦР и детекция ПЦР-продуктов ферментно-гибридиза-ционным методом и реал-тайм ПЦР.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В зависимости от пути инфицирования матери сформировались 2 группы детей с ВИЧ-инфекцией — 1 -я группа (n = 1 02) — у которых матери употребляли инъекционные наркотики и были инфицированы вирусным гепатитом С (ВГС), и 2-я группа (n = 34) — дети, у которых матери инфицировались половым путем и не имели ВГС. Средний возраст детей первой группы составил 4,8 + 0,2 года, в свою очередь, во второй группе — 4,7 + 0,4 года (p > 0,05) (табл. 1).

По данным таблицы 1, в группе детей, у которых матери употребляли инъекционные наркотики, гораздо чаще рождались дети недоношенные, со ЗВУР, с низкой оценкой по шкале Апгар, с абстинентным синдромом (p < 0,05). Достоверно чаще встречались в первой группе рецидивирующие

% 60 50403020100-

55%

57%

60%

1996-2005  Половой

2006 2007

Парентеральный

2008 Щ Нет данных

Рисунок 1. Пути передачи ВИЧ-инфекции у беременных женщин, беременность которых закончилась родами

Таблица 1. Кпинико-анамнестические особенности детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в зависимости от пути инфицирования матери

* — ВИЧ-позитивные дети, у которых матери употребляли инъекционные наркотики; ** — ВИЧ-позитивные дети, у которых матери инфицировались половым путем; *** — достоверность различий, р < 0,05

ОРВИ и гнойные инфекции, анемия, тромбоцитопения и гипотрофия (р < 0,05).

Учитывая то, что только 26,5% женщин, употреблявшие инъекционные наркотики, на момент родов находились в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции и уровень СЭ4-лим-фоцитов был достоверно ниже (р < 0,05) в отличие от жен-

Таблица 2. Клинико-анамнестические особенности детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в зависимости от вида вскармливания

Клинико-анамнестические особенности 1-я группа,* п = 127, абс.

Недоношенность 37 (29,1) 1 (10,0) ***

ЗВУР 54

Оценка по шкале Апгар 6 баллов и менее 25

Абстинентный синдром у младенца 38 (29,9) 0 (0) ***

ХП не проводилась/ не в полном объеме 5 (3,9)/ 95 (74,8) 10 (100,0)/ 0 (0) ***

ВГС у ребенка 3

ПГЛ 97

Рецидивирующие ОРВИ 80

Гепатомегалия 99

Спленомегалия 50

Дерматит 27

Рецидивирующие гнойные инфекции 16

Анемия 53

Тромбоцитопения 30

Гипотрофия 44

Задержка психического и моторного развития 32

Орофарингеальный кандидоз 19 (15,0) 3 (30,0) ***

Кардиомиопатия 1 (0,8) 1 (10,0) ***

ВИЧ-энцефалит 0 (0) 2 (20,0) ***

Стадия ВИЧ-инфекции матери на момент родов

Стадия 2 0 (0) 10 (100%)***

Стадия 3 52 (40,9) Ц 0 (0) ***

Стадия 4А 72 (56,7) Ц 0 (0) ***

Стадия 4Б 2

Стадия ВИЧ-инфекции ребенка

Стадия 3 83 (65,4) 3 (30,0) ***

Стадия 4А 31

Стадия 4Б 13 (10,2) Ц 3 (20,0) ***

Стадия 4В 0 (0) || 2 (20,0) ***

СD4-лимфоциты ребенка (кл/мкл) 996,2 ± 115,3 752,5 ± 48,7 ***

Иммунологические категории у детей

1-я 80 (63,0) 0 (0) ***

2-я 41 (32,3) 6 (60,0) ***

3-я 6 (4,7) 4 (40,0) ***

РНК ВИЧ ребенка (коп/мл) 1345357± ± 357658 5750453 ± ± 453123***

ВААРТ у ребенка в первые 6 месяцев жизни 47 (37,0) 10 (100,0) ***

* — ВИЧ-позитивные дети, у которых инфицирование произошло интранатально и находившиеся на искусственном вскармливании; ** — ВИЧ-позитивные дети, находившиеся на грудном вскармливании; *** — достоверность различий между 1 -й и 2-й группами, р < 0,05

щин, инфицированных половым путем, где стадия 3 регистрировалась в 67,7%, а также, как правило, имелся ВГС, прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей в первой группе происходило быстрее, что требовало к 4-летнему возрасту назначения ВААРТ в 46,1 %, по сравнению с 20,6% во второй группе детей (р < 0,05).

Клинико-анамнестические особенности 1-я группа,* п = 102, абс.

Недоношенность 40 (39,2) 1 (2,9)***

ЗВУР 54 (52,9) 8 (23,5) ***

Оценка по шкале Апгар 6 баллов и менее баллов 27 (26,5) 3 (8,8) ***

Абстинентный синдром у младенца 41 (40,2) 0 (0) ***

ХП не проводилась/ не в полном объеме 7

ВГС у ребенка 5

ПГЛ 89

Рецидивирующие ОРВИ 75 (73,5) 12 (35,2)***

Гепатомегалия 89

Спленомегалия 47

Дерматит 23

Рецидивирующие гнойные инфекции 17 (16,7) 1 (2,9) ***

Анемия 54 (52,9) 8 (23,5) ***

Тромбоцитопения 31 (30,4) 5 (14,7)***

Гипотрофия 50 (49,0) 4 (11,8) ***

Задержка психического и моторного развития 35

Орофарингеальный кандидоз 23

Кардиомиопатия 3

ВИЧ-энцефалит 2

Стадия ВИЧ-инфекции матери на момент родов

Стадия 3 27 (26,5) 23 (67,7) ***

Стадия 4А 65 (63,7) Ц 11 (32,4) ***

Стадия 4Б 10 (9,8) Ц 0 (0) ***

CD4-лимфоциты матери перед родами (кл/мкл) 320,0 ± 12,5 356,3 ± 14,2***

Стадия ВИЧ-инфекции ребенка

Стадия 3 50 (49,1) 24 (70,6)***

Стадия 4А 24

Стадия 4Б 16 (15,7) Ц 2 (5,9) ***

Стадия 4В 3

Иммунологические категории у детей

1-я 55 (53,9) 27 (79,4)***

2-я 37 (36,3) Ц 5 (14,7)***

3-я 10

РНК ВИЧ ребенка (коп/мл) 119456± 347654± ±46532 ± 123254***

ВААРТ ребенка 47 (46,1) 7 (20,6) ***

В зависимости от вида вскармливания дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы — 1 -я группа — дети, инфицированные интранатально и находившиеся на искусственном вскармливании (п = 1 27), 2-я группа — ВИЧ-позитивные дети, инфицированные, вероятно, интранатально, и находившиеся на грудном вскармливании (п = 10).

2-я группа сформировалась на основании данных о грудном вскармливании в течение первых 6 месяцев жизни до установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем, кормление в данной группе длилось 4,6 + 0,9 месяца). Также во 2-й группе матери были обследованы в 34— 46 недель беременности, и имели отрицательный результат иммуноферментного анализа (ИФА) на ВИЧ. Женщины 2-й группы не употребляли внутривенные наркотики, и инфицировались от полового партнера (табл. 2).

По данным таблицы 2, в 1-й группе детей достоверно чаще (р < 0,05) регистрировались недоношенность, абстинентный синдром, проведение химиопрофилактики (ХП) не в полном объеме. В свою очередь, во 2-й группе достоверно чаще (р < 0,05), по сравнению с 1-й, встречались кандидоз, кар-диомиопатия, ВИЧ-энцефалит. ХП не проводилась в 1 00% в группе детей, находившихся на грудном вскармливании. Во 2-й группе все дети нуждались в назначении ВААРТ в первые 6 месяцев жизни по установлении диагноза.

Выводы

1. Прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей, матери которых инфицировались через инъекционные наркотики, происходило в 2 раза быстрее, по сравнению с таковым у детей, чьи матери получили вирус гетеросексуальным путем, что, вероятно, обусловлено такими факторами, как активное употребление женщинами во время беременности инъекционных психоактивных веществ и наличие ВГС, что привело к более тяжелому течению ВИЧ-инфекции у женщин и детей данной группы.

2. ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имели более прогрессирующее течение заболевания, по сравнению с груп-

пой детей с интранатальным инфицированием и не получавших грудное молоко, и нуждались в 100% назначении антиретровирусной терапии при установлении диагноза, что связано, вероятно, с более длительным контактом ребенка с вирусом в процессе кормлений.

Литература:

1. Вартапетова Н.В. Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку / Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушки-на, Т.А. Епоян. - ООО «Верди», 2010. - 56 с.

2. Вирус иммунодефицита человека — медицина / Н.А. Беляков, А.Г. Рахманова. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. — 752 с.

3. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. — СПб: Питер, 2003. — 440 с.

4. Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 1996—2008 годахб Информационный бюллетень МЗ РФ и СР РФ. — СПб., 2009. — 36 с.

5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Институт Здоровья Семьи. — Москва, 2009. — 75 с.

6. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Джон Бартлетт, Джоэл Галант, Пол Фам. — М.: Р. Валент, 2010. — 490 с.

7. Лечение ВИЧ-инфекции 2009 / Кристиан Хоффман, Юрген К. Рокштро. — М.: Р.Валент, 2010. — 648 с.

8. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Институт Здоровья Семьи. — Москва, 2009. — 75 с.

9. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Рекомендации Минздрава и Соц. Развития РФ от 06.08.2007 № 5955-РХ.

10. Cao Y. Maternal HIV-1 viral load and vertical transmission of infection: The Ariel Project for the prevention of HIV-transmission from mother to infant / Y. Cao, L. Qin, L. Zhang // Nat Med. — 1997. — № 3. — Р. 549—552.

11. Maternal virus load during pregnancy and the mother- to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal Cohort Studies / M.J. Mayaux et al. // J. Infect. Dis. — 1997. — V. 175. — P. 172—175.

12. Peripartum risk factors for vertical transmission of HIV / K. Nielson et al. // Program and abstracts of a Conference on Global Strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants. — 1997. — Washington, DC. — Abstract 56.

ИЕРСИНИОЗНЫЙ ГЕПАТИТ У ДЕТЕЙ

в. ф. учайкин1, т. в. чередниченко1, л. и. коновалова2

ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. ПироговА МинздрАвсоцрАзвития РФ1,

Детская городская клиническая больница № 9 им. Г Н. Сперанского2, Москва

Наблюдалось 53 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, которые поступали в гепатитный стационар с диагнозом вирусный гепатит; после полного обследования этот диагноз был исключен. При этом у 15 из 53 больных был диагностирован иерсиниозный гепатит. У 12 из этих 15 пациентов имелся типичный желтушный, а у 3 — безжелтушный вариант гепатита. У всех 15 детей отмечалось увеличение размеров печени, ее болезненность; у 9 — была также увеличена селезенка. Практически у всех больных пальпировались несколько групп слабо или умеренно увеличенных лимфатических узлов, преимущественно передне-задне-шейных и подчелюстных. Изменения в ротоглотке были слабо выражены. У всех 15 больных выявлялись типичные сдвиги в биохимическом анализе крови в виде значительного повышения активности АлАТ и АсАТ и увеличение уровня билирубина с преобладанием конъюгированной фракции. Клинический анализ крови у всех, за исключением 2 больных, был малоинформативным. Диагноз гепатита иерсиниозной природы был подтвержден обнаружением в сыворотке крови этих больных антител к иерсиниям, главным образом, к Yersinia enterocolitica серотипов 03 и 09 в титрах от 1:100 до 1:800. Ключевые слова: иерсиниозы, дети, гепатит