Способ прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING ACUTE LEFT VENTRICULAR FAILURE IN THE FORM OF CARDIOGENIC SHOCK OR PULMONARY EDEMA IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN COMBINATION WITH THE SYNDROME OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ).
Благодаря тому, что способы диагностики и лечения в системе здравоохранения постоянно совершенствуются, в частности терапии и кардиологии, становится возможным прогнозирование риска развития кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС при СНДСТ.
Научные работы зарубежных и отечественных ученых убедительно показали, что наличие СНДСТ у пациентов с ОКС способствует ухудшению прогноза, структурно-функциональных параметров сердца и более частому развитию острой левожелудочковой недостаточности виде кардиогенного шока или отека легких, что способствует увеличению риска летальности (Султанова О.Э., Чернышева Е.Н., Кенжебаева Ж.Б., Долина О.Г., Машанова A.M. Осложнения острого коронарного синдрома у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // В сборнике: Научно-исследовательские решения современной России в условиях кризиса. Материалы XXVI Всероссийской научно-практической конференции. В 2-х частях. - 2020. - С. 51-55.; Мирошниченко Е.А. Особенности течения и лечения инфаркта миокарда у больных с признаками дисплазии соединительной ткани. // Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. - Симферополь, 2020. - 148 с.; Chernykh М.О. Q-myocardial infarction on the background of undifferentiated connective tissue dysplasia: peculiarities of complications // Proceedings of the international symposium. «Non-infectious diseases: key factors influencing the quality and duration of life», Kharkiv: Ukraine. - 2020. - P. 181).
Таким образом, прогноз риска развития кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС на фоне СНДСТ является актуальным и нерешенным вопросом современной медицины.
В настоящее время имеются новые данные о различных биомаркерах, которые способствуют развитию и прогрессированию ОКС на фоне СНДСТ (Мирошниченко Е.А. Особенности течения и лечения инфаркта миокарда у больных с признаками дисплазии соединительной ткани // Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. - Симферополь, 2020. - 148 с.).
Так, Мирошниченко Е.А. было установлено, что в группе пациентов с ИМ с СНДСТ высокие уровни альдостерона и оксипролина, гипомагниемия связаны с увеличением риска развития кардиоваскулярных осложнений и неблагоприятным прогнозом.
Несомненно, что наиболее перспективным путем прогнозирования развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких является ее своевременное выявление у пациентов с ОКС на фоне СНДСТ в первые часы.
При ОКС на фоне СНДСТ лидирующую позицию среди изучаемых биомаркеров занимают такие как: альдостерон, оксипролин, гомоцистеин, магний (Мирошниченко Е.П., Ушаков А.В. Динамика уровней магнеземии, структурно-функциональные параметры сердца и особенности аритмического синдрома у больных инфарктом миокарда с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне медикаментозной коррекции препаратом магния // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2018. - 17 (6). - С. 20-25.; Мирошниченко Е.А. Особенности течения и лечения инфаркта миокарда у больных с признаками дисплазии соединительной ткани // Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. - Симферополь, 2020. - 148 с.; Король И.В., Иванова Л.А., Пахомова А.Н., Межинская Е.М. Течение острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа и синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №2. - С. 43-46.; Султанова О.Э., Чернышева Е.Н., Липницкая Е.А., Науменко Е.С. Особенности уровня магния у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани // E-Scio. - 2020. - №12 (51). - С. 183-192).
Целью исследования Мирошниченко Е.П. и Ушакова А.В. явилось изучение уровня магния, структурно-функциональных характеристик сердца в процессе лечения у пациентов с острым ИМ на фоне СНДСТ. Было установлено, что наличие СНДСТ при ИМ ассоциируется с ремоделированием миокарда, характеризующимся преобладанием дилатационной реакции и снижением сократительной функции левого желудочка над гипертрофическим ответом, а выявленный дефицит магния ассоциируется с более высокой частотой развития кардиоваскулярных осложнений.
Общими недостатками этих способов прогнозирования кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ являются:
- большое количество биохимических исследований;
- необходимость применения дорогостоящих реактивов;
- сложности технического исполнения;
- неоднозначность выявленных результатов.
Так, доказана патогенетическая роль повышенного уровня альдостерона в развитии ИМ и постинфарктного ремоделирования сердца, но высокие уровни альдостерона наблюдаются также и при опухолевых процессах, артериальной гипертензии и при других нозологиях.
Известен способ, заключающийся в оценке уровня МГ сыворотки крови у больных с ИМ с СНДСТ на фоне медикаментозной терапии препаратом магния. (Мирошниченко Е.П., Ушаков А.В. / Динамика уровней магнеземии, структурно-функциональные параметры сердца и особенности аритмического синдрома у больных инфарктом миокарда с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне медикаментозной коррекции препаратом магния // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2018. - Т. 17, №6. - С. 20-25). Согласно данному аналогу выявлено, что у пациентов с ИМ с СНДСТ имеется более выраженная гипомагнеземия, чем у пациентов с ИМ без СНДСТ, а низкий уровень МГ является предиктором развития кардиоваскулярных осложнений.
Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как проявлений острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ вследствие того, что:
- отсутствует алгоритм прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности;
- имеются сложности технического исполнения;
- отсутствие изучения уровня МГ при отеке легких;
- отсутствие изучения уровня МГ при кардиогенном шоке.
Одним из известных аналогов является способ изучения особенностей уровня МГ у пациентов с ОКС на фоне СНДСТ. (Султанова О.Э., Чернышева Е.Н., Липницкая Е.А., Науменко Е.С./ Особенности уровня магния у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани // E-SCIO. - 2020. - №12 (51). - С. 183-192).
Согласно данному аналогу, было выявлено, что гипомагниемия достоверно чаще встречалась у пациентов с ОКС на фоне СНДСТ по сравнению с пациентами без СНДСТ. Также было установлено, что такие кардиоваскулярные осложнения как нарушения ритма и проводимости статистически значимо чаще диагностировались у пациентов с гипомагниемией на фоне СНДСТ.
Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как проявлений острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ вследствие того, что:
- не изучена прогностическая значимость уровня МГ;
- не разработан алгоритм прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности.
Известен аналог, заключающийся в оценке уровня ГЦ у пациентов при осложненном и неосложненном течении ОКС на фоне СНДСТ. (Султанова О.Э., Чернышева Е.Н., Киселева М.А., Кузьмичев Б.Ю. / Уровень гомоцистеина у пациентов при осложненном и неосложненном течении острого коронарного синдрома на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. - 2021. - №4. - С. 229-234). Согласно данному аналогу, наибольший уровень ГЦ был выявлен у пациентов с осложненным течением ОКС на фоне СНДСТ. Установлено, что у пациентов с ОКС и СНДСТ повышенное содержание уровня ГЦ встречалось в 4 раза чаще, чем у людей без соматической патологии и было статистически значимо выше (р<0,001).
Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как проявлений острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ вследствие того, что:
- не установлен пороговый уровень ГЦ, значимый для прогноза развития острой левожелудочковой недостаточности;
- аналог не предлагает алгоритма для прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности;
- не изучена прогностическая значимость уровня МГ.
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов с ИМ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на основе изучения уровня ГЦ и фенотипа ХОБЛ (Патент РФ №2740896 С1, 21.01.2021). Согласно данному прототипу у пациентов с ИМ на фоне ХОБЛ определяют уровень ГЦ в плазме крови в сочетании с определением фенотипа ХОБЛ и далее рассчитывают вероятность развития кардиогенного шока или отека легких.
Основным недостатком данного прототипа является то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как проявлений острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ вне зависимости от такой сопутствующей патологии как ХОБЛ вследствие того, что:
- способ подходит для прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ИМ только на фоне ХОБЛ;
- способ не учитывает наличие такой сопутствующей патологии как СНДСТ;
- отсутствие изучения прогностической значимости уровня МГ.
В доступной литературе мы не встретили ни одного способа прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ в зависимости от уровня ГЦ и МГ в плазме крови.
Задачей настоящего изобретения стало прогнозирование у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани проявлений острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких.
Прогнозирование риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких достигается тем, что у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определяют уровни ГЦ и МГ и рассчитывают вероятность развития кардиогенного шока или отека легких в течение последующих 7 дней по формуле:
где:
р - вероятность развития предполагаемого исхода (развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока и отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ) в долях единицы;
е - число Эйлера (константа), равное 2,71828;
z=26,588-0,121×ГЦ-45,165×МГ,
где
-0,121 - коэффициент первой переменной,
ГЦ - уровень гомоцистеина, мкмоль/л,
-45,165 - коэффициент второй переменной,
МГ - уровень магния, ммоль/л,
26,588 - константа;
при р<0,5 прогнозируется низкий риск развития кардиогенного шока или отека легких, а при р≥0,5 прогнозируется высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких.
Для улучшения прогноза у пациентов с ОКС важным является изучение биомаркеров с наибольшей прогностической значимостью. В данном аспекте перспективным является изучение ГЦ и МГ.
В настоящее время доказана роль ГЦ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ОКС. Повышенный уровень ГЦ является прогностически неблагоприятным фактором риска развития осложненного течения ОКС.
По данным многочисленных исследований низкий уровень МГ способствует развитию эндотелиальной дисфункции, повышая при этом риск возникновения тромбоза и атеросклероза.
Все перечисленное выше обосновывает актуальность и целесообразность включения ГЦ и МГ в алгоритм прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ.
С помощью пошаговой логистической регрессии нами был произведен отбор факторов-предикторов для создания прогностического алгоритма с наибольшей точностью предсказания.
В качестве исхода в алгоритме рассматривались 2 варианта развития событий в течение 7 дней: 1 - острая левожелудочковая недостаточность развилась, 0 - острая левожелудочковая недостаточность не развилась.
2=
С целью оценки алгоритма производился Omnibus Test (χ86,373, df=2; р<0,001), результаты которого указывают на статистическую значимость разработанного алгоритма.
Диагностическая чувствительность разработанного алгоритма составила 94,2%. Диагностическая специфичность - 88,6%. Диагностическая эффективность - 92,0%. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составили - 92,9% и 90,7% соответственно.
При расчете прогностической критериальной валидности теста коэффициент валидности составил r=0,75.
Проверка значимости коэффициентов, проводилась при помощи статистики Вальда. Уровень статистической значимости коэффициентов модели меньше 0,05 указывает на статистическую значимость результатов прогнозирования при помощи данного алгоритма.
Для оценки качества созданного прогностического алгоритма использовали меры определенности Кокса&Шнела и Нэйджелкерка. R квадрат Нэйджелкерка, характеризующий часть дисперсии, объясняемой с помощью построенного алгоритма, составил 72,5%.
Также оценка качества разработанного алгоритма проводилась при помощи ROC - анализа, с расчетом площади под ROC-кривой (AUC).
Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи прогноза острой левожелудочковой недостаточности при ОКС в сочетании с СНДСТ и значения регрессионной функции, составила 0,923±0,030 с 95% ДИ 0,864-0,982, что указывает на отличное качество разработанного алгоритма.
Для определения уровня изучаемых маркеров использовался метод иммуноферментного анализа: уровень ГЦ с помощью коммерческой тест системы "Axis Homocysteine" (каталожный номер FHCY 100, фирма "Axis -shield Diagnostigs Ltd", Великобритания, поставщик ЗАО «БиоХимМак» г. Москва), согласно прилагаемой к ней инструкции. Для подтверждения СНДСТ был определен уровень антител человека к коллагенам II и III типа методом ИФА - оксипролин в сыворотки крови, (каталожный номер CEA808Ge фирмы «Иммунотэкс», г. Ставрополь, Ставропольский край), согласно прилагаемой к ней инструкции. Определение концентрации МГ в сыворотке крови проводили по стандартной методике, указанной в наборе для определения МГ «Симко» (Украина). Данный фрагмент работы выполнен на базе «Областной станции переливания крови».
Кровь для исследования забирали в утренние часы из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл, содержащие комплексон К3. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживались и доставлялись в специальном холодильнике в Областной станции переливания крови (г. Астрахань), где хранились при t=-70°С до проведения анализа.
Для проведения исследований использован вертикальный фотометр-анализатор иммуноферментных реакций «УНИПЛАН АИФР-01» (ЗАО «Пикон», Россия) в комплекте с промывателем планшетов автоматическим «ПРОПЛАН ППА-01» (ЗАО «Пикон», Россия).
Предлагаемый способ был успешно апробирован в ПСО ГКБ №3 им. Кирова в 2019-2021 гг.
В рамках проведенного исследования были обследованы 113 пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ (7 дней) и предпринята попытка прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности.
Постановка диагноза и лечение осуществлялись на основании клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Российского кардиологического общества при участии ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.
Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию.
Ниже приводятся результаты апробации.
Клинический пример №1
Пациент С., 52 лет, находился на лечении в ПСО ГКБ №3 им. Кирова, с 08.11.2019 г. по 20.11.2019 г. (ОКС с подъемом сегмента ST), диагноз при поступлении: ИБС: острый Q-образующий инфаркт миокарда по передней-боковой области от 08.11.2019 г. Системный тромболизис от 08.11.2019 г. Артериальная гипертензия 3 степень. Риск 4. Острая сердечная недостаточность по Killip I. ХСН IIA.
Соп: СНДСТ 1 степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящие загрудинные боли с иррадиацией в межлопаточное пространство, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость.
Диагноз СНДСТ был выставлен при поступлении в ГКБ №3 им. Кирова после анкетирования по Елыкомову В.А. и Копылову А.Н., а также определения оксипролина в сыворотке крови.
2
При осмотре: ИМТ 28,2 кг/м. ЧДД 16 в мин. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены до левой среднеключичной линии на 1,0 см.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 110 в мин. АД 125/70 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней.
Результаты выполненного обследования:
12
9
9
Общий анализ крови: эритроциты - 4,7×10/л, гемоглобин - 134 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты - 13,6×10/л, э - 2, п - 0, с - 66, л - 15, м - 11, тромбоциты-269×10/л, СОЭ - 14 мм/час.
Исследование крови: глюкоза 4,6 ммоль/л, холестерин 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,67 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,04 ммоль/л, триглицериды 2,78 ммоль/л.
Уровень ГЦ - 25,5 мкмоль/л, что подтверждало наличие ГГЦ, оксипролин- 28,35 ммоль/л, МГ - 0,61 ммоль/л.
SaO2 96%. ЭКГ: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево, острый ИМ передне-перегородочной области (снижение R и увеличение Q 1, AVL, V1-V6, снижение элевации ST с формированием Т (отриц.) V2-V6 PQ - 0,20.
Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): усиление легочного рисунка, деформация и расширение корней легких. Сердце несколько расширено в поперечнике, за счет левых отделов, Ао уплотнена.
Эхокардиографическое исследование: ТМЖП 11 мм. Характер движения правильный, гипокинезия, ТЗСЛЖ 12 мм, характер движения в норме. ЛЖ: КДР 49 мм, КСР 38 мм, КДО 107 мл, КСО 59 мл, УО 51 мл, ФВ 49%. Дополнительная хорда в левом желудочке. ПЖ: ТПСПЖ 4,0 мм, ПЖ 22 мм. ЛП: ЛП 33 мм, ЛПдл 53 мм, ЛПшир 31 мм. ПП: ПП дл 41 мм, ППшир 37 мм. Ао: корень Ао 41 мм. АК: расхождение створок 18 мм, характер движения не ограничено. Стенки Ао, утолщены створки Ао кальцинированы. МК: особенности движения створок «М» - формы, разнонаправленное расхождение створок 31 мм. Состояние перикарда N. Легочная артерия: Легочный ствол 23 мм, Допплер: V ла 0,77 м/с, dР ла 2,4 мм.рт.ст., PR 1 ст., Р ла ср. 32 мм.рт.ст. МК: Допплер: V макс.0,83 м/с, dР макс 2,4 мм.рт.ст. Кальциноз - 1 ст. MR 1-2 ст. АК: Допплер: V макс.0,83 м/с, dP макс.2,7 мм.рт.ст. Кальциноз 1 ст.AR - ст.12. Трехстворчатый клапан: V макс.0,52 м/с, dP макс.1 мм рт.ст. TR 1-2 ст.
Заключение: Эхо-данные кальциноза створок АК МК, снижения сократительной способности миокарда ЛЖ, незначительной митральной, трикуспидальной недостаточности, умеренной ЛГ.
Далее для прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациента с ОКС в сочетании с СНДСТ был использован алгоритм с расчетом коэффициента вероятности развития острой левожелудочковой недостаточности:
где:
р - вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ в долях единицы;
е - число Эйлера (константа), равное 2,71828;
z=26,588-0,121×ГЦ-45,165×МГ,
где:
-0,121 - коэффициент первой переменной,
ГЦ - уровень гомоцистеина, мкмоль/л,
-45,165 - коэффициент второй переменной,
МГ - уровень магния, ммоль/л,
26,588- константа.
z=26,588-0,121×25,5-45,165×0,61=-4,04815.
р=0,017
Вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у данного пациента низкая, так как р составило 0,017 или 1,7%.
При дальнейшем наблюдении за пациентом, на протяжении 7 дней не было выявлено развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких. Прогноз оказался верным.
Клинический пример №2
Пациент Г., 51 год, находился на лечении в ПСО ГКБ №3 им. Кирова, с 16.11.2019 г. по 26.11.2019 г. (ОКС с подъемом сегмента ST) диагноз при поступлении: ИБС: трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка от 16.11.2019. Системный тромболизис от 16.11.2019. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень 3. Риск 4. Острая сердечная недостаточность по Killip I. ХСН I.
Соп: СНДСТ 2 степени.
Диагноз СНДСТ был выставлен при поступлении в ГКБ №3 им. Кирова после анкетирования по Елыкомову В.А. и Копылову А.Н., а так же определения оксипролина в сыворотке крови.
2
При осмотре: ИМТ 27,9 кг/м. ЧДД 22 в мин. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены до левой среднеключичной линии.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в мин. АД 170/95 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Результаты выполненного обследования:
12
9
9
Общий анализ крови: эритроциты - 4,4×10/л, гемоглобин - 135 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты - 6,8×10/л, э - 1, п - 0, с - 53, л - 37, м - 7, тромбоциты - 224×10/л, СОЭ - 15 мм/час.
Исследование крови: глюкоза 4,3 ммоль/л, холестерин 4,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,54 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,32 ммоль/л, триглицериды 1,62 ммоль/л.
Уровень ГЦ - 45,2 мкмоль/л, что подтверждало наличие ГГЦ, оксипролин - 57,35 ммоль/л, МГ - 0,43 ммоль/л. SaO2 96%.
ЭКГ: Синусовый ритм. ЭОС отклонена резко влево. Трансмуральный ИМ передне-перегородочной области, подострая стадия (QS в отведениях V1, V2, элевация ST в отведении V2, в отведении V3 ST на изолинии, Т глубокий. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): Легочный рисунок усилен за счет перибронхиального пневмосклероза. Корни уплотнены. Синусы свободны. Сердце несколько расширено в поперечнике, за счет левых отделов, Ао уплотнена.
Эхокардиографическое исследование: ТМЖП 11 мм. Характер движения правильный, гипокинезия ТЗСЛЖ 11,0 мм, характер движения в норме. ЛЖ: КДР 47 мм, КСР 36 мм, КДО 108 мл, КСО 61 мл, УО 51 мл, ФВ 37%. ПЖ: ТПСПЖ 4 мм, ПЖ 23 мм. ЛП: ЛП 37 мм, ЛПдл 44,5 мм, ЛПшир 38 мм. ПП: ППдл 43 мм, ППшир 37 мм. Ао: корень Ао 36 мм. АК: расхождение створок 17 мм, характер движения не ограничено. Стенки Ао, створки Ао уплотнены. МК: створки не проламбируются, утолщены до 2,5 мм, хорды с гиперэхогенными включениями. Состояние перикарда N. Легочная артерия: Легочный ствол 25,4 мм, Допплер: V ла 0,71 м/с, dРла 2,0 мм.рт.ст., PR 0-1 ст., Р ла ср. 16 мм.рт.ст. МК: Допплер: V макс.0,68 м/с, dРмакс 1,8 мм.рт.ст. Кальциноз - ст.MR 1-2 ст. Ve 0,5 м/с, V а 0,68 м/с, V e/V а 0,73. Диастолическая функция нарушена по 1 типу. АК: Допплер: V макс.0,89 м/с, dP макс.3,2 мм.рт.ст. Кальциноз ст. AR - ст.11. Трехстворчатый клапан: V макс.0,46 м/с, dP макс.0,8 мм.рт.ст. TR 0-1 ст.
Заключение: Эхо-данные уплотнения створок АК МК. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу.
Далее для прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациента с ОКС в сочетании с СНДСТ был использован алгоритм с расчетом коэффициента вероятности развития острой левожелудочковой недостаточности:
где:
р - вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ в долях единицы;
е - число Эйлера (константа), равное 2,71828;
z=26,588-0,121×ГЦ-45,165×МГ,
где:
-0,121 - коэффициент первой переменной,
ГЦ - уровень гомоцистеина, мкмоль/л,
-45,165 - коэффициент второй переменной,
МГ - уровень магния, ммоль/л,
26,588 - константа.
z=26,588-0,121×45,2-45,165×0,43=1,69785.
р=0,845.
Вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у данного пациента высокая, так как р составило 0,845 или 84,5%.
Спрогнозирован высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких и действительно, на 2 сутки пребывания в стационаре у пациента развился отек легких, который был успешно купирован. Прогноз был верным.
Клинический пример №3
Пациент Г., 53 лет, находился на лечении в ПСО ГКБ №3 им. Кирова, с 07.12.2019 г. по 19.12.2019 г. (ОКС с подъемом сегмента ST) диагноз при поступлении: ИБС: Q-образующий ИМ по передней стенке от 07.12.2019 г. Системный тромболизис от 07.12.2019 г. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Степень 3. Риск 4. Острая сердечная недостаточность по Killip I. ХСН IIA.
Соп: СНДСТ 3 степени.
Диагноз СНДСТ был выставлен при поступлении в ГКБ №3 им. Кирова после анкетирования по Елыкомову В.А. и Копылову А.Н., а так же определения оксипролина в сыворотки крови.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на сильной интенсивности давящие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо, чувство дискомфорта за грудиной, одышку при любой физической нагрузке, общую слабость, учащенное сердцебиение, сопровождающееся общим дискомфортом, холодный пот.
2
При осмотре: ИМТ 28,0 кг/м. ЧДД 17 в мин. Грудная клетка нормостенической формы. Перкуторно легочной звук. При аускультации дыхание ослаблено, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 88 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней.
Результаты выполненного обследования:
12
9
Общий анализ крови: эритроциты 4,8×10/л, гемоглобин 139 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 6,4×10/л, э - 1, п - 0, с - 50, л - 37, м - 7, тромбоциты - 202×109/л, СОЭ - 13 мм/час.
Исследование крови: глюкоза 4,8 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,70 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,21 ммоль/л, триглицериды 0,75 ммоль/л.
Уровень ГЦ - 40,8 мкмоль/л, что подтверждало наличие ГГЦ, оксипролин - 58,45 ммоль/л, МГ - 0,40 ммоль/л.
SaO2 92%.
ЭКГ: Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Острая ишемия миокарда передней стенки ЛЖ (подъем ST в V1-V6 до 6 мм, QS/rS в V1-V3).
Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): Легочный рисунок усилен за счет перибронхиального пневмосклероза. Корни уплотнены. Синусы свободны. Сердце несколько расширено в поперечнике, за счет левых отделов, Ао уплотнена.
Эхокардиографическое исследование: ТМЖП 17 мм. Характер движения правильный, гипертрофия ТЗСЛЖ 14 мм, характер движения в норме. ЛЖ: КДР 52 мм, КСР 37 мм, КДО 117 мл, КСО 51 мл, УО 67 мл, ФВ 58%. ПЖ: ТПСПЖ 4,9 мм, ПЖ 24 мм. ЛП: расширено ЛП 43 мм, ЛПдл 54 мм, ЛПшир 39 мм. ПП: ППдл 49 мм, ППшир 38 мм. Ао: корень Ао 37 мм. АК: расхождение створок 17 мм, характер движения не ограничено. Стенки Ао, створки Ао уплотнены. МК: регургитация +++. Градиент давления 6 mmg, Е /А 1.46, VE120 см/с. Легочная артерия: Легочный ствол 26 мм, Допплер: V ла 0,83 м/с, dРла 2,8 мм.рт.ст., PR 1 ст., Р ла ср. 27 мм.рт.ст. МК: Допплер: V макс.0,62 м/с, dРмакс 1,6 мм.рт.ст. Кальциноз - ст.MR 1 ст.Ve 0,62 м/с, Va 0,48 м/с, Ve/Va 1,3. Диастолическая функция не нарушена. АК: Допплер: V макс.1,01 м/с, dP макс. 4,2 мм.рт.ст. Кальциноз ст. AR - ст.12. Трехстворчатый клапан: V макс.0,52 м/с, dP макс. 1 мм.рт.ст. TR 0-1 ст.
Заключение: Пролапс МК 3 степени с тяжелой недостаточностью. Эхо-данные уплотнения створок АК МК. Дилатация ЛП. Гипертрофия ЛЖ. ЛГ.
Далее для прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациента с ОКС в сочетании с СНДСТ был использован алгоритм с расчетом коэффициента вероятности развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких:
где: р - вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ в долях единицы;
е - число Эйлера (константа), равное 2,71828;
z=26,588-0,121×ГЦ-45,165×МГ,
где:
-0,121 - коэффициент первой переменной,
ГЦ - уровень гомоцистеина, мкмоль/л,
-45,165 - коэффициент второй переменной,
МГ - уровень магния, ммоль/л,
26,588 - константа.
z=26,588-0,121×45,2-45,165×0,43=3,5852.
р=0,973
Вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у данного пациента высокая, так как р составило 0,973 или 97,3%.
Спрогнозирован высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких и действительно, на 3 сутки пребывания в стационаре у пациента развился кардиогенный шок, который был успешно купирован.
Предлагаемым способом достигается повышение эффективности прогнозирования риска развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ. При проведении регрессионного анализа было определено важное значение определения уровней ГЦ и МГ для прогнозирования вероятности развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ.
Информация о предполагаемом высоком риске развития острой левожелудочковой недостаточности в виде кардиогенного шока или отека легких поможет целенаправленно подобрать объем профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с ОКС в сочетании с СНДСТ для снижения этого риска.