СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВИСЦЕРОАБДОМИНАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИИ
METHOD OF DIAGNOSING VISCEROABDOMINAL DISPROPORTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для диагностики висцероабдоминальной диспропорции у больных с патологией органов брюшной полости, в частности с гастрошизисом.
Под висцероабдоминальной диспропорцией понимают несоответствие между объемом гипоплазированной брюшной полости и объемом эвентрированного кишечника, а также состояние, обусловленное недостаточной вместимостью брюшной полости для погружаемых органов [Захаров Н.Л. Пластика передней брюшной стенки временным синтетическим протезом у новорожденных с гастрошизисом. Детская хирургия. 1998. №2, с.61; Козлов Ю.А. и соавт. Минимально инвазивное лечение гастрошизиса. Детская хирургия. 2005. - №2. - С.11]. Так, при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза [Захаров Н.Л. Гастрошизис // Хирургия. - 1989. - №11. - С.23]. Термин висцероабдоминальная диспропорция наиболее широко применяют при интраоперационной диагностике гастрошизиса, грыжи пупочного канатика и врожденной диафрагмальной грыжи [Степанов Э.А., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В. Доклад: Пластика передней брюшной стенки при гастрошизисе. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. - №1. - С.62; Арапова А.В. и соавт. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии новорожденных. Детская хирургия. - №2. - 1998. - С.14; Щитинин В.Е. с соавт. Врожденная диафрагмальная грыжа у новорожденных группы высокого риска. Российские медицинские вести. - №4. - 2004. - С.59; Fonkalsrud E.W. at al. Selective Management of Gastroschisis According to the Degree of Visceroabdominal Disproportion // Annaals of Surgery. 1993. - V.218. - №6. - Р.742]. При висцероабдоминальной диспропорции погружение органов в меньшую по объему брюшную полость, а также пластика при больших дефектах брюшной стенки приводят к повышению внутрибрюшного давления, которое отражается на исходах лечения [Арапова А.В. и соавт. Там же, с.14; Щетинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Там же, с.16; Козлов Ю.А. и соавт. Там же. С.11]. Выраженность висцероабдоминальной диспропорции влияет на выбор метода хирургического лечения [Caniano DA; Brokaw В; Ginn-Pease ME An individualized approach to the management of gastroschisis.// Journal Of Pediatric Surgery 1990 - Vol.25 (3), р.300], на частоту осложнений и летальность у больных с гастрошизисом [Fonkalsrud E.W. at al. Там же, р.746]. Для оказания хирургической помощи новорожденным с наличием тяжелой висцероабдоминальной диспропорции ранее был изобретен способ хирургического лечения врожденной эвентрации (патент РФ №2307596) и способ хирургического лечения гастрошизиса (патент РФ №2290098), а также специальное устройство (патент РФ №2286100). Диагностика же висцероабдоминальной диспропорции до и во время операции нуждается в дальнейшем совершенствовании.
Известен способ интраоперационной диагностики висцероабдоминальной диспропорции и определения степени ее выраженности по визуальным клиническим признакам. Если во время операции эвентрированный кишечник вправляют в брюшную полость без напряжения, то имеет место легкая висцероабдоминальная диспропорция. Когда эвентрированные органы удается погрузить в брюшную полость с использованием силастикового мешка и провести радикальную операцию в течение 1 недели, то такую висцероабдоминальную диспропорцию относят к средней категории. Когда же не удается провести репозицию органов и окончательную операцию в течение от 1 до 2 недель, то висцероабдоминальную диспропорцию считают выраженной [Fonkalsrud E.W. Letters to the Editor //Annals of Surgery. January - 1995. - Р.114].
Недостатками этого способа диагностики являются субъективность его критериев, а также зависимость от качества медицинских пособий. Кроме того, недостатком способа является отсутствие в нем признаков улучшения результатов диагностики путем повышения качества интраоперационного исследования с определением степени выраженности висцероабдоминальной диспропорции у новорожденных больных с эвентрацией органов брюшной полости.
Известен способ диагностики висцероабдоминальной диспропорции по состоянию внутрибрюшного давления, которое определяют по величине давления жидкости в полости мочевого пузыря. Достигают это путем введения катетера в мочевой пузырь, соединения его с аппаратом для измерения давления и измерением давления жидкости в мочевом пузыре, по величине которого судят о давлении в брюшной полости. При этом стенка мочевого пузыря служит передающей мембраной, отражающей давление в брюшной полости [Cheatham M.L., Fowler J. Measuring Intra-Abdominal Pressure Outside the ICU: Validation of Simple Bedside Method // Am. Surg. 2008. - V.74(9), p.806].
Недостатком способа является отсутствие в нем признаков улучшения результатов диагностики путем повышения качества интраоперационного исследования с определением степени выраженности висцероабдоминальной диспропорции у новорожденных больных с эвентрацией органов брюшной полости.
Известен способ измерения давления в полости мочевого пузыря. Катетер вводят в мочевой пузырь, соединяют с мочеприемником через прозрачную трубку, которую поднимают вертикально на высоту 30-40 см над лобком, и измеряют расстояние в см от мениска мочи в трубке до лобка, получая величину давления в сантиметрах водного столба [Harrahill M. Intra-abdominal pressure monitoring. J Emerg Nurs 1998.24; p.465-466].
Недостатком способа является отсутствие в нем признаков улучшения результатов диагностики путем повышения качества интраоперационного исследования с определением степени выраженности висцероабдоминальной диспропорции у новорожденных больных с эвентрацией органов брюшной полости.
Известен способ измерения интраабдоминального давления, включающий введение в мочевой пузырь стерильного физиологического раствора. Для этого мочевой катетер отсоединяют от трубки мочеприемного контейнера, затем через катетер в мочевой пузырь вводят 50-100 мл физиологического раствора и вновь соединяют с мочеприемником. Измерение давления проводят через иглу манометром или электронным трансдюссером, передающим сигнал на монитор [Malbrain M.L. Different Techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for critical re-appraisal //Intensive Care Med/2004. - №30. - P.359-360].
Недостатками способа являются необходимость введения большого количества жидкости в мочевой пузырь, что недопустимо для применения у новорожденного, например, при гастрошизисе, а также зависимость от специального оснащения. Кроме того, недостатком способа является отсутствие в нем признаков улучшения результатов диагностики путем повышения качества интраоперационного исследования с определением степени выраженности висцероабдоминальной диспропорции у новорожденных больных с эвентрацией органов брюшной полости.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является описанный выше способ, который принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в улучшении результатов диагностики путем повышения качества интраоперационного исследования с определением степени выраженности висцероабдоминальной диспропорции у новорожденных больных с эвентрацией органов брюшной полости.
Технический результат достигается тем, что способ диагностики висцероабдоминальной диспропорции включает при горизонтальном положении больного на спине введение в мочевой пузырь трубки и через нее измерение гидравлического давления. При этом сначала из мочевого пузыря выпускают всю мочу, затем заполняют полость мочевого пузыря жидкостью из расчета 1 мл на 1 кг веса тела новорожденного, далее измерение осуществляют на каждом этапе погружения эвентрированных органов в брюшную полость и при гидравлическом давлении от 10 мм ртутного столба и выше диагностируют висцероабдоминальную диспропорцию.
В предпочтительном варианте выполнения способа выраженность висцероабдоминальной диспропорции при давлении от 10 до 15 мм ртутного столба устанавливают слабой степени, при давлении от 15 до 20 мм ртутного столба - средней степени и при давлении 20 мм ртутного столба и выше - тяжелой степени.
Конкретный пример осуществления способа. Новорожденного весом в 3 кг с гастропшзисом укладывают в горизонтальном положении на спине. Вводят трубку катетера в мочевой пузырь. Свободный конец катетера подсоединяют к измерительному устройству и через него без выпускания жидкости измеряют исходное гидравлическое давление в мочевом пузыре, которое оказалось равным 15 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. равен 1,36 см водного столба), что позволило диагностировать висцероабдоминальную диспропорцию средней степени. Затем из мочевого пузыря выводят мочу, объем которой составил 30 мл, причем давление снизилось до 10 мм рт.ст. Потом вливают в полость опорожненного мочевого пузыря 3 миллилитра стерильной жидкости - физиологического раствора из расчета 1 мл жидкости на 1 кг веса тела новорожденного. После чего давление стало равным 11 мм рт.ст. Измерения производят на каждом этапе погружения эвентрированных органов в брюшную полость. После погружения всех органов гидравлическое давление оказалось на уровне 16 мм ртутного столба. Диагностировано сохранение висцероабдоминальной диспропорции средней степени, что допустимо для ушивания брюшной полости. После ушивания давление стало равным 17 мм рт.ст., а после опорожнения мочевого пузыря снизилось до 16 мм рт.ст. Считают, что при первичной одномоментной пластике передней брюшной стенки у больных с гастрошизисом предельно допустимым является давление, не превышающее 20 мм рт.ст. [Olesevich M. Et al. Gastoschisis revisited: role of intraoperative measurement of abdominal pressure // J Pediatric Surgery. 2005. - №40. - P.792].
Существенность отличий заявленного способа заключается в следующем. Клинически и в экспериментах отмечено, что при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза [Захаров Н.Л. Гастрошизис // Хирургия. - 1989. - №11. - С.23). При значительном объеме эвентрированных органов, в случае одномоментного погружении их в брюшную полость, внутрибрюшное давление может повыситься до опасно высокого уровня. Заявленный способ позволяет осуществлять контроль за давлением на всех этапах операции. Измерение гидравлического давления в мочевом пузыре до выпускания мочи обеспечивает возможность определения исходной висцероабдоминальной диспропорции. Измерение давления в мочевом пузыре является самым распространенным, простым и дешевым способом определении внутрибрюшного давления [Malbrain M.L., et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions // Intensive Care Med - 2006 - №32: p.1725]. После выпускания всей мочи измерение давления выявляет резервные возможности брюшной полости для погружения в нее выпавших органов. Заполнение полости мочевого пузыря жидкостью из расчета 1 мл на 1 кг веса тела новорожденного создает условия для погружения в жидкость конца катетера в полости мочевого пузыря и более точного измерения гидравлического давления. Исследования на каждом этапе погружения эвентрированных органов в брюшную полость позволяет постоянно контролировать возникающие изменения давления и принимать должные меры. При гидравлическом давлении, превышающем 10 мм ртутного столба, диагностируют висцероабдоминальную диспропорцию. Известно, что у новорожденных детей нормальное внутрибрюшное давление находится в среднем на уровне 4 мм рт.ст. [Davis P.J. et al. Comparison of indirect methods of measuring intra-abdominal pressure in children // Intensive Care Med - 2005. №31. - P.473]. Нормальные значения внутрибрюшного давления у взрослых людей соответствуют 5-7 мм рт.ст. [Malbrain M.L., et al. Там же, р.1726]. Диагностирование выраженности висцероабдоминальной диспропорции по величине гидравлического давления позволяет при давлении от 10 до 15 мм ртутного столба устанавливать ее слабую степень, при давлении от 15 до 20 мм ртутного столба - среднюю степень и при давлении 20 мм ртутного столба и выше - тяжелую степень, что обеспечивает более точный выбор тактики лечения. При интраоперационном измерении внутрибрюшного давления через мочевой пузырь у больных с гастрошизисом предельно допустимым является давление, не превышающее 20 мм рт.ст. [Olesevich M. Et al. Gastoschisis revisited: role of intraoperative measurement of abdominal pressure // J Pediatric Surgery. 2005. - №40. - P.792]. Считают, что при внутрибрюшном давлении в 20 мм ртутного столба и выше нарушаются гемодинамика, почечная и висцеральная перфузия [Yaster M. Et al. Prediction of Successful Primary Closure of Congenital Abdominal Wall defects Using Intraoperative measurements// J Pediatric Surgery. 1989. - №12. - P.1219], а также возможно развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии [Malbrain M.L., et al. Там же, р.1727].
Использование изобретенного способа в практической медицине повышает качество диагностики висцероабдоминальной диспропорции, расширяет возможности до операции и интраоперационно диагностировать степень выраженности висцероабдоминальной диспропорции у больных с эвентрацией органов брюшной полости, что отражается на улучшении проводимого лечения.
Применение изобретения возможно в детской хирургии, а также в экспериментальной медицине и ветеринарии.