Способ винтовой фиксации С1-С2 позвонков (варианты)
METHOD OF SCREW FIXATION OF C1-C2 VERTEBRAS (VERSIONS)

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно, к способу лечения верхне-шейных позвонков (фиг. 1), в частности, к фиксации С1 и С2 позвонков при их переломах (другое название С1 позвонка - атлант, другое название С2 позвонка - аксис) (фиг. 1).
Она содержит:
1 - С1 позвонок (атлант);
2 - тело С2 позвонка;
3 - зубовидный отросток С2 позвонка;
4 - крестообразная связка;
5 - латеральная масса С1 позвонка;
6 - латеральная масса С2 позвонка;
7 - корень дуги (ножка) С2 позвонка;
8 - нижний суставной отросток С2 позвонка ножка дуги;
9 - задняя дуга С1 позвонка;
10 - передняя дуга С1 позвонка;
14 - С2 позвонок (аксис).
Существуют различные переломы С1 и С2 позвонков, повреждения связок, разрушительные процессы воспалительного характера С1 позвонка и С2 позвонка.
Заявляемый способ, например, применим при переломах, при которых атлант 1 (или С1 позвонок) разрушается на четыре отломка 15 (фиг. 2). Эти отломки 15 первоначально до операции между собой удерживаются связками (не показаны на фигурах).
Задача состоит в том, чтобы сначала отломки 15 соединить между собой до момента их надежного удержания между собой, постепенного сращения и восстановления в целостности атланта. При этом для соединения отломков атланта между собой необходимо использовать в качестве опоры неповрежденный С2 позвонок (аксис). Поскольку соединяемые отломки атланта длительное время контактируют с аксисом, то начинается постепенное сращивание не только отломков между собой, но и отломков атланта с аксисом. После сращения отломков 15 атланта между собой желательно восстановить объем движения С1 позвонка и С2 позвонка относительно друг друга, то есть отсоединить атлант от аксиса, чтобы атлант получил возможность поворачиваться относительно аксиса, что и будет означать полное восстановление подвижности головы и шеи (фиг. 3, фиг. 4). На фиг. 3 и фиг. 4 показан объем вращательных движений С1 позвонка относительно С2 позвонка и основные удерживающие элементы, а именно поперечная крестообразная связка и зубовидный отросток.
Однако при лечении в силу длительного контакта сращиваемых отломков 15 атланта между собой и с аксисом эти отломки 15 оказываются неразрывно сращенными не только между собой, но и с аксисом. В результате после лечения подвижность между позвонками С1 и С2 отсутствует, что сказывается на качестве жизни пациента.
Поясним это на типичном примере лечения методом задней трансартикулярной (черезсуставной) фиксации по Магерлу (фиг. 5 и фиг. 6).
Данный метод описан, например, в источнике (1) и принят в качестве прототипа.
При лечении по Магерлу (см. фиг. 7 и фиг. 8) сначала выполняют репозицию отломков 15 (то есть установку отломков 15 на их исходное место) различными методами, например, путем внешнего растяжения шеи. В результате, отломки стыкуются между собой, образуя целостное кольцо атланта. После этого при помощи винтов 16 и 17 разрушенные четыре элемента 15 атланта жестко прикручивают к неразрушенным поверхностям латеральных масс 18 аксиса (С2 позвонка).
После сращения отломков 15 позвонки С1 и С2 по-прежнему жестко фиксируются между собой винтами 16 и 17 и представляют собой единое целое, что в итоге приводит к сращению их суставов и окончательному соединению их между собой (фиг. 7 и фиг. 8).
В результате вылеченный этим способом больной теряет возможность поворачивать голову и шею в полном объеме, так как атлант и аксис жестко сращены между собой (зоны сращения С1 и С2 позвонков обозначены на фигурах жирными штрихами и отмечены позициями 19. Линии переломов обозначены позициями 20.
Таким образом, в способе по Магерлу не происходит восстановления поворота атланта относительно аксиса, то есть не выполняется задача полного вылечивания пациента, поскольку ограничена подвижность головы и шеи.
Для исправления вышеуказанного недостатка напрашивается решение, заключающееся в том, чтобы удалить эти винты 16 и 17 после сращения четырех отломков 15 между собой и таким путем дать возможность атланту поворачиваться относительно аксиса.
Однако данный прием лечения не целесообразен по следующим причинам:
• Для установки винтов 16 и 17 необходимо рассверлить для них корни дуг С2 позвонка. В результате рассверливания корня дуги С2 позвонка происходит значительное разрушение костной ткани. Если в такой ситуации извлечь винты 16 и 17, то велика опасность перелома корня дужки С2 позвонка с обеих сторон;
• Сама по себе операция по извлечению винтов 16 и 17 является весьма травматичной;
• Также длительное (больше шести месяцев расположение винтов 16 и 17 в С1 и С2 позвонках приводит к анкилозу (сращению) суставов;
• При извлечении винта вследствие разрушения элементов корня дуги С2 позвонка возможно ранение позвоночной артерии, корешка и спинного мозга.
По этим причинам винты 16 и 17 не удаляют без жизненно опасных показаний.
В качестве одного из направлений решения соединения шейного отдела позвоночника при подобных переломах известен способ лечения методом внешней аппаратной фиксации (фиг. 9). Данный метод охарактеризован в источнике (2).
Согласно этому методу отломки самостоятельно приближают друг к другу путем растягивания шеи аппаратом 21 внешней фиксации. Этот аппарат содержит прикрепленное к черепу винтами (не показаны на фигуре) металлическое кольцо 22, которое жестко соединено с грудным корсетом 23 при помощи металлических штанг 24 с возможностью выдвижения штанг. При дозированном и выборочном выдвижении штанг относительно металлического кольца 22 и грудного корсета 23 происходит растягивание шеи и как следствие сближение отломков вплоть до их плотного контакта и восстановления анатомической целостности кольца С1 позвонка. После постановки на место отломков и жесткой фиксации головы, шеи и туловища аппаратом 21 внешней фиксации он устанавливается на 1-1,5 месяца. После достаточной степени силы сращения отломков аппарат снимают. Пациент получает возможность сначала осторожно поворачивать голову и шею в результате подвижности атланта относительно аксиса, так как при этом методе атлант и аксис не контактируют между собой при сращении отломков аппаратом. Окончательное сращение отломков 15 происходит к 6 месяцам, после чего ограничение подвижности между С1 и С2 позвонка не наблюдается.
Таким образом, данный способ характеризуется восстановлением атланта путем сращения его элементов с сохранением подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса).
При данном способе фиксации в итоге сохраняется подвижность позвонков С1 и С2 относительно друг друга, что является его преимуществом по сравнению со способом по Магерлу и другими известными способами.
Однако этот способ очень тяжело переносится больными: к голове (черепу) винтами крепится обруч, который штангами также фиксирован к корсету. Корсет обладает достаточным весом и носится в течение 1-1,5 месяца. Кроме того, подвижность позвонков обеспечивается этим способом не всегда (в силу возраста, анатомических особенностей, типов переломов и т.д.). Это означает, что после снятия аппарата сращение отломков 15 может не произойти. Кроме того, может не произойти отсоединение атланта от аксиса.
Наблюдение за больными, пролеченными способом внешней аппаратной фиксации, позволило установить, что достаточно жесткое начальное срастание переломов позвонков наблюдается уже через 1-1,5 месяца.
Перечисленные недостатки жесткой металло-фиксации, а также необходимость восстановления объема движений в сегменте С1 позвонка и С2 позвонка после проведенной фиксации, заставили рассмотреть другие подходы к решению вопроса.
За последнее десятилетие в педиатрическую ортопедию стали внедряться биодеградируемые канюлированные винты (имплантаты).
В частности новейшие имплантаты изготовляются из комбинированных полигликолиевой и полимолочной кислот (известные как PLGA), у которых контролируемый период распада составляет от нескольких недель до 5 лет (3) (4). Пример биодеградируемых винтов показан на фиг. 10.
Жесткая фиксация этими винтами обеспечивается за различное время: от нескольких недель до 5 лет, после чего под воздействием гидролиза винт начинает постепенно разрушаться и перестает обеспечивать фиксацию отломков костей.
Данные винты в ортопедии используются с целью соединения костей до их полного сращения. В период после образования первичной костной мозоли винты постепенно полностью исчезают вследствие их разложения и замещаются костной тканью.
Заявитель считает необходимым особо обратить внимание экспертизы на следующее.
Простое (прямое) использование биодеградируемых винтов для сращения верхне-шейных позвонков, например, для сращения четырех отломков 15, не возможно, поскольку не приводит к достижению поставленной цели: сращению отломков (или иначе, элементов) атланта с обеспечением сохранения его подвижности относительно аксиса.
Например, если вместо винтов 16 и 17 использовать различные биодеградируемые канюлированные винты, то может произойти следующее:
В одном случае, биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через настолько малый промежуток времени, когда четыре отломка 15 еще не успели сраститься между собой достаточно прочно, так что после того, как винты ослабнут, то отломки вновь распадутся (это произойдет, если винт начнет разрушаться раньше чем через 1 месяц),
либо
в другом случае, биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через такой большой промежуток времени, когда четыре отломка 15 не только между собой прочно срастутся, но и одновременно прочно срастутся с аксисом, так что после того, как винты ослабнут атлант не возможно будет отсоединить от аксиса (это произойдет, если винт начнет разрушаться через 4-6 месяц и позже).
Кроме того, помимо соблюдения выше перечисленных требований необходимы особые требования к винтам для обеспечения постепенного отсоединения атланта от аксиса.
Техническая задача
Проблемой, решаемой заявленной группой изобретений, т.е. технической задачей, является обеспечение сращения элементов позвонков с возможностью последующего восстановления подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса), снижение травмоопасности проведения операции, создание способа, который сравнительно легко переносится больными. При этом обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности должно обеспечиваться при различных переломах, при которых лечение происходит в результате опоры элементов одного позвонка на другой неразрушенный позвонок (отломков атланта на аксис или отломков аксиса (в частности, зубовидного отростка) на атлант), например, при разрушении на отломки атланта, или при переломе аксиса, в частности, зубовидного отростка.
Технический результат
В соответствии с поставленной технической задачей техническим результатом, достигаемым заявленной группой изобретений, являются следующие:
1. обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса),
2. снижение травмоопасности проведения операции, создание способа,
3. облегчение состояние больных при проведении операции и после нее.
При этом обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности должно обеспечиваться при различных переломах, при которых лечение происходит в результате опоры элементов одного позвонка на другой неразрушенный позвонок (отломков атланта с опорой на аксис или отломков аксиса (в частности, зубовидного отростка) с опорой на атлант), например, при разрушении на отломки атланта, или при переломе аксиса, в частности, зубовидного отростка.
Сущность первого варианта изобретения
Выше охарактеризованный технический результат по первому варианту изобретения достигается тем, что используют способ винтовой фиксации С1-С2 позвонков, при котором путем вытягивания шеи внешним аппаратом выполняют сопоставление отломков С1 позвонка, после этого осуществляют, по меньшей мере, один разрез на поверхности шеи, затем через разрез сопоставленные отломки С1 соединяют с С2 позвонком, по меньшей мере, одним винтом, при этом подлежащие сращению элементы С1 позвонка неподвижно фиксируют друг к другу с одновременной опорой на элементы С2 позвонка, причем, согласно изобретению по первому варианту, в качестве винта используют биодеградируемый винт, биодеградируемый винт подбирают так, чтобы неподвижная фиксация от него между С1 и С2 позвонками исчезала, с одной стороны, после достижения силы соединения между подлежащими сращению элементами С1 в местах переломов такой величины, чтобы при нормальных осторожных движениях шеи не происходил разрыв по местам сращения элементов, с другой стороны, когда не произошло неразъемного сращения контактирующих суставных поверхностей С1 и С2 позвонков, причем после формирования первичного сращения отломков С1 позвонка одновременно постепенно начинают совершать вращательные движения С1 и С2 позвонков относительно друг друга.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого изобретения по первому варианту. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
Такое техническое решение имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса),
снижение травмоопасности проведения операции, создание способа,
облегчение состояние больных при проведении операции и после нее.
Заявитель разработал модификации заявленного первого варианта способа.
При этом он считает необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности существенных признаков, относящиеся к некоторым частным случаям выполнения проведения операции.
Желательно, чтобы каждый биодеградируемый винт подбирался бы со сроком начала биодеградации не менее 1 месяца и не более 2-3 месяцев.
Это необходимо, чтобы обеспечить сращение элементов позвонков с возможностью последующего полного восстановления подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса).
Это требование целесообразно выполнить, чтобы надежно предотвратить следующие случаи с отрицательным результатом:
Первый случай: биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через настолько малый промежуток времени, когда четыре отломка еще не успели сраститься между собой достаточно прочно, так что после того, как винты ослабнут, то отломки вновь распадутся (это произойдет, если винт начнет разрушаться раньше чем через 1 месяц);
Второй случай: биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через такой большой промежуток времени, когда четыре отломка 15 не только между собой прочно срастутся, но и одновременно прочно срастутся с аксисом, так что после того, как винты ослабнут атлант не возможно будет отсоединить от аксиса (это произойдет, если винт начнет разрушаться через 4-6 месяц и позже).
Желательно, чтобы каждый биодеградируемый винт подбирался бы со сроком полного разложения не более 12-18 месяцев.
Это необходимо, чтобы также обеспечить сращение элементов позвонков с возможностью последующего полного восстановления подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса). Дело в том, что в начальный период биодеградации винтов (со сроком начала биодеградации не менее 1 месяца и не более 2-3 месяцев) возникает микроподвижность С1 и С2 позвонков относительно друг друга. Если микроподвижность сохранится более 12-18 месяцев, то связки между смежными латеральными массами С1 и С2 позвонков могут потерять эластичность, что ограничит дальнейшую подвижность и близко не будет достигнута максимальная оптимальная подвижность атланта относительно аксиса приблизительно на угол 30°.
Сущность второго варианта изобретения
Охарактеризованный в начале описания технический результат по второму варианту изобретения достигается тем, что используют способ винтовой фиксации С1-С2 позвонков, при котором путем вытягивания шеи внешним аппаратом выполняют сопоставление отломка зубовидного отростка С2 позвонка с его телом, выполняют, по меньшей мере, один разрез на поверхности шеи, через разрез соединяют С1 и С2 позвонки винтами, проходящими через корни дуг С2, латеральные массы С2 и далее в латеральные массы С1 позвонка, причем подлежащие сращению отломок зубовидного отростка тела С2 неподвижно фиксируют друг к другу путем опосредованной жесткой фиксации С1 и С2 позвонков винтами, элементы С1 позвонка неподвижно фиксируют друг к другу с одновременной опорой на элементы С2 позвонка, причем, согласно изобретению по второму варианту, в качестве винта используют биодеградируемый винт, биодеградируемый винт подобран так, чтобы неподвижная фиксация от него между С1 и С2 позвонками исчезала, с одной стороны после достижения силы соединения между отломком зубовидного отростка с телом С2 позвонка, когда она станет достаточной, чтобы при нормальных осторожных движениях шеи не происходил разрыв по местам сращения элементов, с другой стороны, когда не произошло еще неразъемного сращения контактирующих суставных поверхностей С1 и С2 позвонков, причем после формирования первичного сращения отломка зубовидного отростка с телом С2 позвонка одновременно постепенно начинают совершать вращательные движения С1 и С2 позвонков относительно друг друга.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого изобретения по второму варианту. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
Такое техническое решение имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса),
снижение травмоопасности проведения операции, создание способа,
облегчение состояние больных при проведении операции и после нее.
Заявитель разработал модификации заявленного второго варианта способа.
При этом он считает необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности существенных признаков, относящиеся к некоторым частным случаям выполнения проведения операции.
Желательно, чтобы каждый биодеградируемый винт подбирался бы со сроком начала биодеградации не менее 1 месяца и не более 2-3 месяцев.
Это необходимо, чтобы обеспечить сращение элементов позвонков с возможностью последующего полного восстановления подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса).
Это требование целесообразно выполнить, чтобы надежно предотвратить следующие случаи с отрицательным результатом:
Первый случай: биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через настолько малый промежуток времени, когда четыре отломка еще не успели сраститься между собой достаточно прочно, так что после того, как винты ослабнут, то отломки вновь распадутся (это произойдет, если винт начнет разрушаться раньше чем через 1 месяц);
Второй случай: биодеградируемые канюлированные винты ослабнут через такой большой промежуток времени, когда четыре отломка 15 не только между собой прочно срастутся, но и одновременно прочно срастутся с аксисом, так что после того, как винты ослабнут атлант не возможно будет отсоединить от аксиса (это произойдет, если винт начнет разрушаться через 4-6 месяц и позже).
Желательно, чтобы каждый биодеградируемый винт подбирался бы со сроком полного разложения не более 12-18 месяцев.
Это необходимо, чтобы также обеспечить сращение элементов позвонков с возможностью последующего полного восстановления подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса).
Дело в том, что в начальный период биодеградации винтов (со сроком начала биодеградации не менее 1 месяца и не более 2-3 месяцев) возникает микроподвижность С1 и С2 позвонков относительно друг друга. Если микроподвижность сохранится более 12-18 месяцев, то связки между смежными латеральными массами С1 и С2 позвонков могут потерять эластичность, что ограничит дальнейшую подвижность и близко не будет достигнута максимальная оптимальная подвижность атланта относительно аксиса приблизительно на угол 30°.
Важным преимуществом заявленного изобретения является также то, что для его реализации может быть использовано технологическое оборудование, уже применяемое в медицинской промышленности.
Изобретение поясняется чертежами, которые поясняют его модификации, но не ограничивают другие возможные модификации.
На фиг. 1 изображена схема строения С1 и С2 позвонков;
На фиг. 2 изображен пример разрывного разрушения атланта на четыре отломка;
На фиг. 3 показан поворот атланта относительно аксиса влево;
На фиг. 4 показан поворот атланта относительно аксиса вправо;
На фиг. 5 показана трансартикулярная (через суставная) фиксация железными винтами С1 и С2 позвонков по Магерлу, вид сбоку;
На фиг. 6 - то же, вид сбоку;
На фиг. 7 показана схема трансартикулярной фиксации С1 и С2 позвонков с указанием зон 20 переломов С1 позвонка и области сращения 19 суставов С1 и С2 позвонка вследствие винтовой фиксации, вид спереди;
На фиг. 8 - то же, вид сбоку;
На фиг. 9 показан аппарат внешней фиксации головы, шеи и туловища (Гало-аппарат), установленный на пациенте с переломом С1 позвонка;
На фиг. 10 изображены биодеградируемые винты 25 аксонометрия;
На фиг. 11 изображен пациент с установленным Гало-аппаратом после репозиции отломков С1, в положении лежа на животе;
На фиг. 12 схематично изображен лежащий на животе пациент на начальном этапе операции, изображены С1 и С2 позвонки на виде сзади на фоне контуров шеи, с намеченным срединным разрезом на шее и двумя боковыми разрезами для проведения направителей;
На фиг. 13 - то же, при котором из заднего доступа в раны введены направители, через один из которых проходит шило для прокалывания отверстия в составном отростке С2 позвонка, а в другой через направитель проведена спица в намеченном направлении;
На фиг. 14 - то же, при котором через один направитель по спице рассверливают отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы, а через другой направитель введен метчик для дальнейшего проведения биодеградируемого канюлированного винта по спице;
На фиг. 15 изображены биодеградируемые винты, скрепляющие С1 и С2 позвонки трансартикулярно, вид сзади;
На фиг. 16 - то же, вид сбоку;
На фиг. 17 изображена схема перелома зубовидного отростка С2 позвонка третьего типа;
На фиг. 18 изображен пациент с установленным Гало-аппаратом после репозиции отломков С1, в положении лежа на спине;
На фиг. 19 схематично изображен лежащий на животе пациент на начальном этапе операции, изображены С1 и С2 позвонки на виде сзади на фоне контуров шеи, с намеченным срединным разрезом на шее и двумя боковыми разрезами для пероведения направителей;
На фиг. 20 - то же, при котором из заднего доступа в раны введены направители, через один из которых проходит шило для прокалывания отверстия в составном отростке С2 позвонка, а в другой направитель введена обойма и проведена спица в намеченном направлении;
На фиг. 21 - то же, при котором через один направитель по спице рассверливают отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы, а через другой направитель введен метчик для проведения биодеградируемого канюлированного винта по спице;
На фиг. 22 изображены биодеградируемые винты, скрепляющие С1 и С2 позвонки трансартикулярно, вид сзади;
На фиг. 23 - то же, вид сбоку;
На фиг. 24 изображен перелом дужек С1 позвонка с расхождением латеральных масс 62 С1 позвонка в стороны;
На фиг. 25 - показан канюлированный биодеградируемый винт проходящий через дужку С2 в латеральную массу С1 позвонка, вид сбоку;
На фиг. 26 - тоже самое вид сверху;
На фиг 27 - изображена послеоперационная контрольная компьютерная томография С1 позвонка через полтора месяца;
На фиг. 28 - изображен перелом зубовидного отростка (фиг. 28) в области его шейки;
На фиг 29 - показан перелом дужек С1 позвонка с расхождением латеральных;
На фиг 30 - показана интраоперационная фотография этапа операции наложения Гало-аппарата и репозиции переломов С1 и С2 позвонков под рентген-контролем;
На фиг. 31 - изображена представлена компьютерная томограмма расположения металлического винта после его установки;
На фиг. 32 - интраоперационная фотография больного перевернутого на живот для выполнения аналогичной фиксации С1 и С2 позвонков из заднего доступа как в примере 1;
На фиг. 33 - показаны траектории прохождения биодеградируемых винтов в структурах С1 и С2 позвонков вид сбоку с одной стороны;
На фиг. 34 - показаны траектории прохождения биодеградируемых винтов в структурах С1 и С2 позвонков вид сбоку с другой стороны;
На фиг. 35 - показаны траектории прохождения биодеградируемых винтов в структурах С1 и С2 позвонков вид сверху;
На фиг. 36 - показана контрольная компьютерная томограмма восстановленного С1 позвонка и фиксирующие биодеградируемые винты в латеральных массах С1 позвонка;
На фиг. 37 - показан перелом зубовидного отростка С2 позвонка у ребенка 8-и лет (вид сбоку);
На фиг. 38 - показан перелом зубовидного отростка С2 позвонка у ребенка 8-и лет (вид спереди);
На фиг. 39 - показана пациенту фиксация перелома зубовидного отростка прозодящего через основание тела С2 позвонка биодеградируемым винтом по Дикману (вид сбоку);
На фиг. 39 - показана пациенту фиксация перелома зубовидного отростка проходящего через основание тела С2 позвонка биодеградируемым винтом по Дикману (вид сбоку);
На фиг. 40 - показана пациенту фиксация перелома зубовидного отростка проходящего через основание тела С2 позвонка биодеградируемым винтом по методу Дикмана (вид спереди).
Первый вариант способа заключается в следующем.
У пострадавшего 26 с взрывным переломом С1 позвонка (фиг. 2), под наркозом, вначале устанавливают аппарат 27 внешней фиксации (Гало-аппарат) и выполняют закрытую репозицию отломков С1 позвонка под рентгеновским контролем (фиг. 11).
Примечание: Гало-аппарат общеизвестен в хирургии, он не является предметом изобретения и поэтому подробно не рассматривается.
Репозиция состоит в том, что путем растяжения шеи раздвижными штангами, смонтированными между телом и обручем, установленным по периметру черепа, за счет растяжения межпозвонковых связок добиваются центрального смещения отломков друг к другу, собирая из них кольцо атланта.
Выполняют срединный разрез 28 шеи, осуществляя доступ к С1 и С2 позвонкам (фиг. 12). Он необходим для визуализации анатомических структур С1 и С2 позвонков для выбора безошибочной траектории винтовой фиксации.
Через два отдельных разреза 29 и 30 проводят направители 31 и 32 к суставным отросткам 33 и 34 С2 позвонка (фиг. 13).
Примечание: направители в общем виде представляют собой полые цилиндрические трубки.
Затем через один направитель шилом 35, введенным в него, прокалывают отверстие под спицу в суставном отростке С2 позвонка. Это показано на фиг. 13 слева.
На фиг. 13 справа прокалывание шилом уже закончено, шило извлечено из направителя 32 и вместо шила в этот направитель 32 введена спица 36, которая проходит через латеральную массу 37 С2 позвонка и латеральную массу 38 С1 позвонка.
После проведения обеих спиц проводят рассверливание сверлом 39 по этим спицам отверстий под винты. Это изображено на фиг. 14 слева. Затем сверло извлекают и метчиком 40 нарезают резьбу в канале. Эти действия производят последовательно в каждом направителе.
Затем метчики извлекают и по установленным спицам фиксируют С1 и С2 позвонки биодеградируемыми компрессионными канюлированными винтами 41 и 42 (фиг. 15 и фиг. 16).
Спицы и направители удаляют и раны зашивают.
Второй вариант способа заключается в следующем.
Пострадавшему с переломом зубовидного отростка 43 С2 позвонка, с линией перелома 44, проходящей через его тело 45 (третий тип перелома зубовидного отростка С2 позвонка) (фиг. 17), под наркозом, вначале устанавливают аппарат 46 внешней фиксации (Гало-аппарат) и выполняют закрытую репозицию отломка зубовидного отростка относительно тела С2 позвонка под рентгеновским контролем (фиг. 18). Она состоит в том, что путем растяжения шеи штангами между телом и обручем, установленным по периметру черепа, за счет растяжения межпозвонковых связок добиваются установки отломка аксиса (зубовидного отростка) на место. После этого больного поворачивают на живот.
Выполняют срединный разрез 47 шеи, осуществляя доступ к С1 и С2 позвонкам (фиг. 19). Он необходим для визуализации анатомических структур С1 и С2 позвонков для выбора безошибочной траектории винтовой фиксации.
Через два отдельных разреза 48 и 49 проводят направители 50 и 51 к суставным отросткам 52 и 53 С2 позвонка (фиг. 20).
Примечание: направители в общем виде представляют собой полые цилиндрические трубки.
Затем через один направитель шилом 54, введенным в него, прокалывают отверстие под спицу в суставном отростке С2 позвонка. Это показано на фиг. 20 слева.
На фиг. 20 справа прокалывание шилом уже закончено, шило извлечено из направителя 51 и вместо шила в этот направитель 51 введена спица 55, которая проходит через латеральную массу 56 С2 позвонка и латеральную массу 57 С1 позвонка.
После проведения обеих спиц проводят рассверливание сверлом 58 по этим спицам отверстий под винты. Это изображено на фиг. 21 слева. Затем сверло извлекают и метчиком 59 нарезают резьбу в канале. Эти действия производят последовательно в каждом направителе.
Затем метчики извлекают и по установленным спицам фиксируют С1 и С2 позвонки биодеградируемыми компрессионными канюлированными винтами 60 и 61 путем их ввинчивания (фиг. 22 и фиг. 23).
На фиг. 23 изображена линия перелома 44 зубовидного отростка С2 позвонка.
Спицы и направители удаляют и раны зашивают.
В итоге обеих операций позвонки С1 и С2 оказываются жестко фиксированными друг к другу на срок до 2-4 месяцев, что создает условия для сращения описанных переломов С1 и С2 позвонков.
Через 2-4 месяца за счет разложения винтов появляется возможность возобновления физиологических движений между С1 и С2 позвонками. Это является основным существенным фактором изобретения.
Сущность изобретения по первому варианту поясняется следующим примером.
Впервые данный вариант способа был опробирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва.
Больной С. 25 лет поступил после дорожно-транспортного происшествия. При обследовании был выявлен перелом дужек С1 позвонка с расхождением латеральных масс 62 С1 позвонка в стороны без повреждения крестообразной связки (фиг. 24). Была выполнена операция согласно первому варианту заявленного способа, при котором осуществлена задняя черезсуставная фиксация С1 и С2 позвонков канюлированными биодеградируемыми винтами 63 и 64 (фиг. 25 и фиг. 26). На фиг. 27 изображена послеоперационная контрольная компьютерная томография С1 позвонка через полтора месяца. Определяется полное восстановление целостности кольца С1 позвонка 65. Также определяются места расположения остатков биодеградируемых винтов 66.
Послеоперационное течение гладкое. Раны зажила первичным натяжением. Больной выписан через 7 дней после операции на амбулаторное лечение. На контрольных компьютерных томограммах через 6 месяцев целостность позвонка С1 полностью восстановлена. Ограничений движений в шеи практически нет.
В общей сложности в клиниках по данному способу оперировано 4 человека с использованием предложенного изобретения. Использование заявленного способа позволило значительно улучшить качество оперативного лечения и реабилитацию больных.
Изобретение можно эффективно использовать для проведения операций при переломах С1 позвонка и зубовидного отростка С2 позвонка.
Сущность изобретения по второму варианту поясняется следующим примером.
Впервые данный вариант способа также был опробован в НИИ им. Н.В. Склифосовского.
Больной К. 35 лет поступил после автоаварии. Водитель. Диагностирован перелом зубовидного отростка (фиг. 28) в области его шейки 67 со смещением и перелом дужек С1 позвонка (фиг. 29) с расхождением латеральных масс 68 позвонка С1 в стороны, без повреждения крестообразной связки (фиг. 27). Решено выполнить трех этапную операцию с использованием металлического канюлированного винта и двух биодеградируемых канюлированных винтов.
Первым этапом в положении лежа на спине выполнено наложение Гало-аппарата и репозиция переломов С1 и С2 позвонков под рентген-контролем (фиг. 30). Из переднего шейного доступа проведен канюлированный металлический винт через основание тела С2 позвонка в отломок зубовидного отростка по методу Дикмана (6). На фиг. 31 представлена компьютерная томограмма расположения металлического винта 69 после его установки.
Далее больного переворачивают на живот (фиг. 32) и осуществляют аналогичную фиксацию С1 и С2 позвонков, как в примере 1.
На фиг. 33 - фиг. 35 показаны траектории прохождения биодеградируемых винтов 70 в структурах С1 и С2 позвонков.
На фиг. 36 показана контрольная компьютерная томограмма восстановленного С1 позвонка 71 и фиксирующие биодеградируемые винты 72 и 73 в латеральных массах С1 позвонка.
Послеоперационное течение гладкое. Раны зажила первичным натяжением. Больной выписан через 8 дней после операции на амбулаторное лечение. На контрольных компьютерных томограммах через 6 месяцев целостность позвонка С1 полностью восстановлена. Ограничений движений в шеи практически нет.
Заявитель считает также необходимым отметить возможность применения биодеградируесмых канюлированных винтов для выполнение фиксации перелома зубовидного отростка у детей до 13-14 лет, у которых продолжается рост С2 позвонка,. Пример описанной винтовой фиксации по методу Дикмана металлическим канюлированным винтом отражен во втором варианте заявленного изобретения. Установка металических винтов в сломанный зубовидный отросток у детей, может привести к недоразвитию зубовидного отростка С2 позвонка, поскольку в него внедряется значительный объем металла, прекращающий его рост. В качестве алтернативного способа винтовой фиксации подобных переломов у детей предлагается фиксация переломов зубовидного отростка биодеградируемыми канюлированными винтами.
Примером является следующее наблюдение:
Пациент 8 лет пострадал в дорожно-транспортном происшествии. Был установлен перелом зубовидного отростка С2 позвонка (фиг. 37). Зубовидный отросток 74 вместе с передней дугой 75 сместился относительно тела 76 позвонка С2 кпереди на 4 мм. На фиг. 38 изображен вид перелома спереди. Выполнена пациенту фиксация перелома зубовидного отростка прозодящего через основание тела С2 позвонка биодеградируемым винтом 77 по методу Дикмана (фиг. 39 вид сбоку; фиг. 40 вид спереди).
Послеоперационное течение гладкое. Раны зажила первичным натяжением. Больной выписан через 9 дней после операции на амбулаторное лечение. Ограничений движений в шеи нет.
Преимуществами обеих вариантов заявленного изобретения являются:
1. обеспечение сращения элементов позвонков с сохранением подвижности С1 позвонка (атланта) относительно С2 позвонка (аксиса),
2. снижение травмоопасности проведения операции, создание способа,
3. облегчение состояние больных при проведении операции и после нее.
Помимо приведенных вариантов изобретения возможны и другие многочисленные его модификации.
Все они охватываются приведенной далее заявителем формулой изобретения.
Источники информации
1. Magerl F., Seemann P. S. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation // Cervical Spine. - 1987. - №1. - P. 217-221.
2. Бабкин А.В. Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков [Рукопись]: Дис. … канд мед. Наук: 14.00.28-Нейрохирургия / Минск. - 1997. - 109 с.: ил.
3. Rokkanen Р,  О, Hirvensalo Е,  A, Partio Е,  Н,  S, Vihtonen K,  Р. Bioabsorbable fixation in orthopaedic surgery and traumatology. Biomaterials 21 (2000) 2607-2613)
4. Landes C, Ballon A, Roth C. In - Patient Versus In Vitro Degradation of P(L/DL)LA and PLGA. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater 76B (2006) 403-411
5. Dickman CA, Hadley MN, Browner C, Sonntag V.K. Neurosurgical management of acute atlas-axis combination fractures: A review of 25 cases.// J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70. - p. 45-49, 1989 10