СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ
FUNCTIONAL PREOPERATIVE DIAGNOSTIC TECHNIQUE IN POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERWENT REPLACING HERNIA REPAIR FOR POSTOPERATIVE HERNIAS

Способ относится к области медицины, а именно к хирургии, может найти применение при диагностике послеоперационных раневых осложнений у больных с послеоперационными грыжами. Способ может быть использован в повседневной практике абдоминальной хирургии для оценки степени напряжения регуляторных систем, прогнозирования послеоперационных осложнений.
Существуют косвенные шкалы оценки риска раневых послеоперационных осложнений: по сопутствующей патологии, кратности повторных операций и на анализе фоновых состояний (Подергин А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / А.В. Подергин, В.Л. Хальзов // Герниология. - 2007. - №2. - С.22-24.; Langer С.A. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. / C.A. Langer, A. Schaper. T. Liersh [et al.] // Hernia. - 2005. - №9, - P.16-21).
Подбор методов профилактики как правило осуществляется эмпирическим путем, на основание усредненных данных по количеству и качеству осложнений в той или иной патологии (Тимошин А.Д. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, Е.А. Галота // Герниология. - 2007. - №2. - С.33-36).
Приблизительно также формируются рекомендации по проведению методов антибиотикопрофилактики и противомикробной терапии осложнений, без глубокой индивидуальной оценки состояния здоровья пациента и оценки адаптационных возможностей регуляторных систем его организма (Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство / Под редакцией B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2006. - 168 с.).
Имеется потребность в достоверной математически выверенной шкале способной прогнозировать риск послеоперационных осложнений, на основании дооперационного состояния здоровья пациента и выявления его субклинически протекающих патологических процессов. Метод, позволяющий оценить адаптационные возможности организма, существует давно, кардиоинтервалография была разработана в 60-е годы прошлого века группой советских ученых, работавших на космическую медицину под руководством профессора P.M. Баевского (Баевский Р.М. Проблема оценки и прогнозирования функционального организма и ее развитие в космической медицине / Р.М. Баевский // Успехи физиологических наук. - 2006. - Т.37. - №3. - С.42-57).
За полвека существования метод получил мировое признание и с успехом применяется в различных сферах медицины, в его основе лежит анализ оценки вариабельности ритма сердца. (Вейн A.M. Вегетативные расстройства. / А.М. Вейн - М.: МИА - 2003. - 400 с.).
Предлагаемый способ разработан с использванием известного метода изучения вариабельности ритма (ВРС) (В.М. Михайлов. «Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода», 2002, стр.4. http://www.neurosoft.ru/rus/product/book/hrv-2/chapter4.aspx).
Метод ВРС заключается в регистрации параметров синусового сердечного ритма пациента, в частности, до и после выполнении им различных функциональных проб, таких как ортостатическая, проба с глубоким управляемым дыханием, изометрическая нагрузочная проба, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) и др. Синусовый узел сердца, как особый аппарат регуляции физиологических процессов с универсальной формой постоянного реагирования при нормальном функционировании формирует адекватные конкретной ситуации значения ритма сердца. В понятие «значение ритма» входят не только ЧСС, продолжительность интервалов R-R, но и их последовательность (Баевский Р.М. Проблема оценки и прогнозирования функционального организма и ее развитие в космической медицине / Р.М. Баевский // Успехи физиологических наук. - 2006. - Т.37. - №3. - С.42-57).
Сердечный ритм служит индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах организма, поэтому исследование ВРС имеет важное диагностическое значение. Поскольку практически нет таких функциональных состояний или заболеваний, в которых бы не участвовали механизмы вегетативной регуляции, то сфера применения метода анализа ВРС очень велика. Это обусловлено и тем, что метод является достаточно простым, относительно дешевым, доступным, не инвазивным методом оценки вегетативной регуляции.
Метод ВРС используют в диагностике при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, диабетической вегетативной невропатии (Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.П., Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А., Миронова Т.Ф., Прилуцкий Д.А., Семенов А.В., Федоров В.Ф., Флейшман А.Н., Медведев М.М. //Вестник аритмологии, №24 от 02.03.2002, стр.65; В.М. Михайлов «Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода», 2002).
Однако до сих пор данный метод практически не находил своего применения в хирургии (Пиксин И.Н. Нейросетевое прогнозирование ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / И.Н. Пиксин, А.А. Соломаха. Вестник Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева. - 1997. - №2-3. - С.112-115.).
Целью предложенного способа является проведение предоперационной диагностики возникновения послеоперационных осложнений у пациентов после протезирующей герниопластики по поводу послеоперационных грыж посредством измерения показателей активности регуляторных систем вегетотестером.
Цель достигается тем, что записывая кардиоинтервалографию в положении лежа (фоновая проба) и в положении стоя (ортостатическая проба) в течение 300 сек, оценивается показатель активности регуляторных систем (ПАРС) в баллах от 1 до 10, увеличение данного числа соответствует ухудшению адаптационных возможностей организма, и при получении значения ПАСР 3-10 баллов прогнозируют получение раневых осложнений в послеоперационном периоде.
При показаниях ПАРС, соответствующих больше или равно 3-10 баллов применяют индивидуализированную тактику ведения пациентов (выбор способа антибиотикопрофилактики лейкоцитарным имплантатом, выбор способа аллопластики, дренирования брюшной стенки).
(Кузнецов А.В. Антибактериальная активность экстракорпорально приготовленного лейкосгустка в эксперименте In vitro/ А.В. Кузнецов, С.П. Белогородцев, Ю.В. Кузнецов // Международная конференция «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» Новосибирск 28-29 октября 2008 г.- С.208-210.
Кузнецов Ю.В. Экстракорпоральная антибиотико-иммунокоррекция как профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при использовании полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ Ю.В. Кузнецов, Б.С. Добряков, Е.Н. Федин, А.В. Кузнецов // Герниология. - 2008. - №3(19). - С.24-25.
Кузнецов А.В. Возможность использования лейкоцитарного имплантата в герниологии /А.В. Кузнецов, С.Н. Белогородцев, Ю.В. Кузнецов. Г.В. Селедцова //Вестник ИГУ. Серия: Биология, клиническая медицина - 2009. - том 7. - Выпуск 3. - С.104-106.
Кузнецов А.В. Ведение пациентов с серомами после грыжесечений в раннем послеоперационном периоде /А.В. Кузнецов, В.В. Шестаков, Б.А. Алексеев// Бюллетень Восточно-сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии наук 2011, №1, часть 2, С.75-80.
Кузнецов А.В. Ведение пациентов с серомой после протезирующей герниопластики «INLAY»/ А.В.Кузнецов// Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина 2011, - том 9, - выпуск 3. - С.1 72-177.
Кузнецов А.В. Выбор способа аллопластики при грыжевых дефектах больших размеров/ Ю.В. Кузнецов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина 2011. - Том 9. - Выпуск 2. - С.186-191.
Кузнецов А.В. Новый метод интраоперационной антибиотикопрофилактики в герниологии/ А.В. Кузнецов, И.Ю. Бравве, Б.С. Добряков, Б.В. Алексеев, В.В. Шестаков, С.Н. Белогородцев, Ю.В. Кузнецов
// Вопросы патогенеза типовых патологических процессов (Труды 111 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, г.Новосибирск 2011. - С.143-145.
Кузнецов А.В. Особенности раннего послеоперационного периода при грыжесечениях с различным положением сетчатого протеза/ А.В. Кузнецов, Ю.В. Кузнецов, Б.С. Добряков, Б.В. Алексеев, В.В.Шестаков, А.В. Бородач, Е.Н. Федин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, - 2011, - том IV, - №1. - С.17-20.
Кузнецов А.В. Оценка целесообразности вакуумного дренирования при протезирующей пластике «sublay» в лечении послеоперационных грыж / А.В. Кузнецов, И.Ю. Бравве, Б.С. Добряков, А.В. Бородач, В.В. Шестаков, Б.В. Алексеев, Е.Н. Федин // Наука, образование, медицина: материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции (2011; Самара). Всероссийская научно-практическая конференция «Наука, образование, медицина» Самара: СМИ «РЕАВИЗ». - 2011. - С.336-339.
Кузнецов А.В. Протекание раннего послеоперационного периода после протезирующих аллогерниопластик при различных положениях сетчатого протеза/ А.В. Кузнецов, И.Ю. Бравве, Б.С. Добряков, В.В. Шестаков, А.В. Бородач, Б.В. Алексеев, Ю.В. Кузнецов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии (Сборник научно-практических работ, посв. 80-летию М.И. Гульмана. Красноярск) - С.203-205.
Кузнецов А.В. Доклиническое изучение лейкоцитарного имплантата для антибиотикопрофилактики в герниологии / А.В. Кузнецов, Б.С. Добряков, В.В. Шестаков // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина 2012, том 10, выпуск 1, С.167-171).
За сутки до операции регистрируют электрические потенциалы ритма сердца в покое (лежа на спине в течение 300 секунд) и при переводе в вертикальное положение (ортостатическая проба стоя в течение 300 с). Далее аппаратным способом проводят анализ длительности RR-интервалов в из предварительно полученной электрокардиограммы обеих проб. Затем формируют последовательный ряд из ста цифровых кодов, соответствующих величинам измеренных длительностей RR-интервалов, и подвергают его математическому анализу, включающему статистическую, гистографическую, корреляционную и спектральную обработку. На основе результатов математического анализа формируют коды в баллах, соответствующие пяти показателям: суммарному эффекту регуляции, функции автоматизма, вегетативному гомеостазу, устойчивости регуляции и активности подкорковых нервных центров. Для общей характеристики показателя активности регуляторных систем (ПАРС), объединяя балльные оценки этих показателей, формируют код, соответствующий интегральному показателю активности регуляторных систем, величина которого определяется в условных баллах от 1 до 10.
ПАРС позволяет дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма (P.M. Баевский, 1979, 1984).
Критерии учитываемые при вычисления ПАРС:
А. Суммарный эффект регуляции по показателям частоты пульса (ЧП).
Б. Суммарную активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному отклонению - SD (или по суммарной мощности спектра - ТР).
В. Вегетативный баланс по комплексу показателей: Ин, RMSSD, HF, IC.
Г. Активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, по мощности спектра медленных волн 1-го порядка (LF).
Д. Активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментарных уровней регуляции по мощности спектра медленных волн 2-го порядка (VLF).
Значения ПАРС выражаются в баллах от 1 до 10. На основании анализа значений ПАРС могут быть диагностированы следующие функциональные состояния:
Норма (ПАРС=1-2).Состояние оптимального (рабочего) напряжения регуляторных систем, необходимое для поддержания активного равновесия организма со средой.
Состояние напряжения регуляторных систем (ПАРС=3-4), когда для адаптации к условиям окружающей среды организму требуются дополнительные функциональные резервы. Такие состояния возникают в процессе адаптации к трудовой деятельности, при эмоциональном стрессе или при воздействии неблагоприятных экологических факторов.
Состояние перенапряжения (ПАРС=5-6). регуляторных систем, которое связано с активной мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз-надпочечники.
Состояние истощения (ПАРС=7-8) или перенапряжения регуляторных систем, для которого характерца недостаточность 'защитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. Здесь избыточная активация регуляторных систем уже не подкрепляется соответствующими функциональными резервами, появляются характерные признаки патологии. Специфические изменения отчетливо преобладают над неспецифическими.
Срыв адаптации (ПАРС=9-10). или состояние «полома» адаптационных механизмов, когда доминируют специоические патологические отклонения и способность адаптационных механизмов к саморегуляции частично или полностью нарушена.
Проспективно обследовано 200 пациентов, в возрасте 35-55 лет (87 мужчин, 113 женщин), без тяжелой сопутствующей патологии и заболеваний нервной системы поступивших в хирургическое отделение в плановом порядке, оперированных по поводу послеоперационных срединных грыж MW3-4R0-2 по SWR классификации (Chevrel I.P., Rath A.M. Classification ofincisional hernias of the abdominal-wall // Ibid. 2000. - Vol.4. Nol. - P.1-7) способом имплантации полипропиленового сетчатого протеза.
С помощью компьютерного электрокардиографа для исследования вариабельности ритма сердца («Нейрософт», Россия) до операции проводили запись в положении лежа (фоновая проба) и стоя (ортостатическая проба) в течение 300 с. Анализ проводили с помощью стандартной программы «Полиспектр» (ООО «Нейрософт», Россия). Аппаратным способом оценивали показатели активности регуляторных систем (ПАРС) по методу P.M. Баевского. По результатам этого показателя проводили разбивку по группам (табл.1.).
Табл 1.
Разбивка по группам согласно полученному значению ПАРС до операции
Группы по значению ПАРС
Количество пациентов
Норма (1-2 балла) - группа №1
49
Напряжение (3-4 баллов) - группа №2
63
Перенапряжение (5-6 баллов) - группа №3
46
Истощение (7-8 баллов) - группа №4
25
Срыв адаптации (9-10баллов) - группа №5
17
Результаты приведены в виде средних значений с указанием стандартного отклонения. Статистическую обработку проводили с использованием критерия Манна-Уитни для непараметрического распределения.
Из 200 пациентов оперированных, с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа, мы наблюдали 22 случая развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Также выявлено 20 случаев раневых осложнений, в которых не высевали какой-либо микрофлоры и напрямую отнести их к ИОХВ нельзя, однако срок ликвидации этих последствий превысил 30 суток, что всегда сопровождается вторичным инфицированием, и мы так же включили их в группу исследований.
Табл.2.
Полученные осложнения в группах с разным значением ПАРС
Осложнение
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Группа 4
Группа 5
Норма
Напряжение
Перенапряжение
Истощение
Срыв адаптации
(1-2)
(3-4)
(5-6)
(7-8)
(9-10)
(n=49)
(n=63)
(n=46)
(n=25)
(n=17)
Нагноение
-
-
-
4
6
Расхождение краев раны
-
1
1
2
3
Лигатурный свищ
-
-
-
2
2
Инфильтрат рубца
-
-
1
1
2
Краевой некроз кожи
-
-
2
2
-
Серома
2
4
6
1
-
Итого (% от всех больных)
2(1%)
5(2,5%)
10(5%)
12(6%)
13(6,5%)
% осложнений в группе
4,1%
7,9%
21,7%
48%
76,5%
Состояние нормы или удовлетворительной адаптации наблюдали у 49 пациентов, что составляет 24,5%) всех обследованных пациентов. Осложнения наблюдали у 2 пациентов - серому подкожной клетчатки, что составляет всего 4,1%. При состоянии функционального напряжения, которое встретили в 31,5% случаев (63 пациента), осложнения выявили у 7,9% больных. Состояние перенапряжения или состояние неудовлетворительной адаптации (5-6 баллов) у 46 пациентов (23% случаев) обнаружило 21,7% раневых осложнений в этой группе. Состояние истощения регуляторных систем (7-8 баллов) у 25 пациентов (12,5%) привело к выявлению в этой группе 48% осложнений. У 17 пациентов (8,5%) со срывом адаптации (9-10 баллов) раневые осложнения получили в 76,5% в группе. Отмечено нарастание общего количества осложнений прямо пропорционально ухудшению показателя ПАРС.
Наибольшее количество пациентов (112 больных - 56%) до операции находились в нормальном или субнормальном (напряжение) состоянии адаптационных возможностей организма. На эту категорию пациентов пришлось всего - 3,5% случаев раневых осложнении.
Остальные 96,5% случаев осложнений пришлись на пациентов с установленной дезадаптацией разной степени выраженности - перенапряжение, истощение, срыв адаптации.
Выявлено четкое нарастание общего количества осложнений прямо пропорционально ухудшению адаптационных возможностей регуляторных систем организма пациента согласно данным ПАРС. Согласно количеству осложнений в конкретной группе разница между группой с нормальными значениями ПАРС (4,1%) и срывом адаптации (76,5%) составляет 72,4%.
При видимой однородности и сохранности состояния здоровья пациентов, основанной на стандартной схеме дооперационного обследования (общие анализы крови и мочи, стандартные общеклинические исследования), с помощью кардиоинтервалографии можно выявить не дифференцируемые клинически разные состояние адаптационных возможностей пациента, дающее четкую корреляцию с частотой возможных раневых осложнений в послеоперационном периоде. Полученные в результате исследования адаптационных возможностей регуляторных систем организма данные позволяют прогнозировать появление послеоперационных осложнений и соответственно определять индивидуализированную тактику ведения пациента - выбирать тактику предоперационной подготовки, тактику операции (антибиотикопрофилактика, выбор способа пластики, дренирования и пр.) и лечения в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о влиянии дооперационного состояния вегетативной нервной системы пациента на риск развития послеоперационных осложнений. Изучение данных ПАРС до операции позволяет сирогнозировать частоту возникновения осложнений после операции.
Пример выполнения способа
Пациентка Н. 46 лет поступила в клинику 03.01.10 г. с диагнозом
послеоперационная вентральная грыжа MW3R0 (по Chavrel 1999).
Оценка ритмограммы и типа регуляции синусового ритма:
ВРС-Экспресс
Проба: Ортостатнческая проба
Продолжительность записи сердечного ритма 5 мин (300 с). Зарегистрировано комплексов ORS: 582.
Текущее функциональное состояние очень плохое (-10).
Адаптационные резервы организма значительно снижены (9).
Итоговый результат ПАРС - 9 (выдает компьютер).
Фигура 1 - выдаваемый компьютером визуальный итоговый результат значения ПАРС.
Фоновая запись
Положение пациента при записи: лежа. Продолжительность записи сердечного ритма 5 мин (300 с). Зарегистрировано комплексов QRS: 629.
Ритм. Средняя ЧСС: 126 уд./мин. - учащение сердечного ритма (тахикардия).
Фигура 2 - выдаваемый компьютером визуальный результат ритмограммы.
Фигура 3 - выдаваемый компьютером визуальный результат спектрограммы.
Табл.3.
Таблица показателей временного спектрального анализа
Показатели временного анализа
Показатели спектрального анализа
Параметр
Значение
Параметр
Значение
R-R min, мс
461
ТР, мс^2
133
R-R max, мс
492
VLF, мс^2
117
RRNN, мс
476
LF, мс^2
15
SDNN, мс
8
HF, мс^2
0,58
RMSSD, мс
2
LF norm, n.u.
96,3
pNN50, %
0
HF norm, n.u.
3,73
CV, %
1,68
LF/HF
25,8
Структура спектра
%VLF
88,3
%LF
11,2
%HF
0,436
ЧД 1/мин
44
KRS
18,5
Фигура 4 - итоговая диаграмма визуализации соотношений LF и HF.
Медико-физиологическая интерпретация показателей ВРС
Оценка ритмограммы и типа регуляции синусового ритма
Ритмограмма вариабельности ритма сердца соответствует 3-му классу. Данный вариант ритмограммы и структура вариабельности сердечного ритма указывают на патологическую стабилизацию модуляции ритма сердца с переходом его регуляции с рефлекторного, вегетативного уровня руководства на более низкий - гуморально - метаболический, который и не способен быстро обеспечивать гомеостазис.
Оценка спектрограммы и показателей спектрального анализа
Общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции резко снижена.
Состояние нейрогуморальной регуляции характеризуется низким уровнем вагальных, симпатических и гуморально-метаболических (церебральных эрготропных) влияний в модуляции сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кардиореспираторная синхронизация сохранена. Текущее функциональное состояние резко снижено (-10). Адаптационные резервы регуляторных систем 9 баллов.
Заключение: вероятность возникновения раневых осложнений 75%. Необходимо проведение антибиотикопрофилактики, предоперационной подготовки. Интраоперационно необходимо использовать глубокие способы протезирующей герниопластики («sublay» либо «underlay»). Бездренажное ведение операционной раны. Динамическое наблюдение за раной после операции.