СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СФЕРИЧНОСТИ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ХОДЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ВЫВИХАМИ ПЛЕЧА
METHOD FOR RECOVERY OF SPHERICITY OF HEAD OF HUMERUS IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC DISLOCATIONS OF SHOULDER

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления сферичности головки плечевой кости с использованием винтов и костного цемента в ходе оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча.
Застарелый вывих плеча характеризуется целым рядом патологических изменений, одним из которых является импрессионный перелом головки плечевой кости. В результате вправленный вывих может неоднократно рецидивировать в связи с инконгруэнтностью суставных поверхностей плечевого сустава.
Хирургические методы лечения позволяют значительно снизить частоту рецидивов вывиха однако проблема восполнения дефекта головки плечевой кости остается до конца не решенной.
Известен способ, предложенный МакЛафлином, который и на сегодняшний день остается актуальным. Его суть заключается в транспозиции малого бугорка плечевой кости с комплексом сухожилий в область дефекта головки плечевой кости с фиксацией фрагмента винтом [1].
Недостатки способа: сложность оперативной техники, ограниченные возможности в отношении пластики крупных дефектов головки плечевой кости, а также риск отсутствия консолидации между фрагментами.
Известен способ пластики импрессионных дефектов головки плечевой кости в ходе, которого выполняется элевация створок в области дефекта по типу «крыши домика» с последующей костной аутопластикой из крыла подвздошной кости [2].
Недостатки способа: травматичность, а также длительный реабилитационный период с продолжительным периодом иммобилизации плечевого сустава.
Известен способ пластики импрессионных дефектов головки плечевой кости с предварительной остеотомией дефекта головки плечевой кости и последующей имплантацией гранул никелид титана с послойным закрытием дефекта и армированием скобами из никелид титана [3], который является наиболее близким и принят за прототип.
Достоинства способа: сокращение времени оперативного вмешательства, простота хирургической техники.
Недостатки способа: токсическое действие сплавов никелид титана, а также низкая стойкость у этих сплавов к коррозии с последующей потерей стабильности [4].
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в восстановлении сферичности суставной поверхности головки плечевой кости.
Технический результат достигается тем, что из зоны дефекта резецируют субхондральную кость по краю дефекта с формированием костного навеса шириной 1-3 мм и глубиной 3-5 мм и вводят в дно дефектной полости три винта так, чтобы их оси располагались по ребрам условной трехгранной пирамиды с углами вершины 30°-40°, а головки винтов были погружены глубже условной восстанавливаемой сферической суставной поверхности, после чего заполняют полость дефекта костным цементом и под визуальным контролем точности перехода сферы хряща головки в сферическую поверхность цемента формируют суставную поверхность. При наличии воспалительного процесса в области головки плечевой кости в анамнезе или признаков инфекционного процесса, выявленных во время операции, используют костный цемент с антибиотиком.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Проксимальный отдел правой плечевой кости с дефектом (вид сзади), где: 1 - головка плечевой кости; 2 - полость костного дефекта; 3 - рубцы; 4 - субхондральная костная ткань; 6 - дно дефектной полости; 13 - компактная кость шейки; 14 - плечевая кость; 16 - условная поверхность сферы суставной поверхности.
Фиг. 2. Проксимальный отдел правой плечевой кости (вид сзади) армированный винтами до заполнения цементом, где 1 - головка плечевой кости; 2 - полость костного дефекта; 5 - циркулярный уступ; 6 - дно дефектной полости; 7 - винт; 8 - оси винтов; 9 - ребра треугольной пирамиды; 10 - треугольная пирамида; 11 - углы вершины; 12 - концы винтов; 13 - компактная кость шейки; 14 - плечевая кость; 15 - головка винта; 16 - условная поверхность сферы суставной поверхности.
Фиг. 3. Проксимальный отдел правой плечевой кости с дефектом, армированным винтами после заполнения дефектной полости костным цементом, где: 1 - головка плечевой кости; 2 - полость костного дефекта; 5 - циркулярный уступ; 7 - винт; 10 - треугольная пирамида; 13 - компактная кость шейки; 14 - плечевая кость; 17 - костный цемент; 18 - сферическая поверхность.
Способ восстановления сферичности головки плечевой кости в ходе оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча осуществляют следующим образом. После выделения головки плечевой кости 1 (Фиг. 1) с полостью костного дефекта 2 из последней удаляют рубцы 3 и субхондральную костную ткань 4, формируя циркулярный уступ 5 (шириной 1-Змм и глубиной 3-5 мм) (Фиг. 2) по краю костного дефекта 2. В дно 6 дефектной полости 2 вводят три винта 7, располагая оси 8 винтов 7 по условным ребрам 9 треугольной пирамиды 10 с углами вершины 11 в пределах 30°-40°. Концы 12 винтов 7 выводят через компактную кость шейки 13 плечевой кости 14 так, чтобы головки 15 винтов 7 оказались ниже условной поверхности сферы суставной поверхности 16. Необходимо, чтобы концы витков выстояли из компактного слоя шейки в соответствии с рекомендациями по остеосинтезу AO-ASIF. После введения винтов 7 в полость костного дефекта 2 заливают костный цемент 17 (Фиг. 3), из которого 17 во время полимеризации формируют сферическую поверхность 18, которая под визуальным контролем непрерывно продолжает сферическую суставную поверхность головки 1 плечевой кости 14. При наличии воспалительного процесса в области головки плечевой кости в анамнезе или признаков инфекционного процесса, выявленных во время операции, используют костный цемент с антибиотиком.
Клинический пример. Пациент Д., 47 лет, поступил с диагнозом застарелый вывих плеча, дефект головки плечевой кости. В ходе предоперационного обследования на основании результатов компьютерной томографии был выявлен массивный дефект головки плечевой кости с нарушением ее сферичности в задне-наружном отделе. Было принято решение выполнить оперативное вмешательство по предложенному способу.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента в «пляжном кресле» осуществлен дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу. В ходе ревизии плечевого сустава выявлено: передний вывих плечевой кости, застарелый дефект  головки плечевой кости, выраженный локальный остеопороз.
Выполнено: удаление рубцовых тканей, мобилизация сустава и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей плечевого сустава в точном соответствии с описанным выше способом.
Рана обильно промыта растворами антисептиков. Послойный шов тканей. Швы на кожу. Асептическая повязка.
Срок иммобилизация плечевого сустава в мягкой повязке Дезо составил 4 недели. С 4-й недели начата пассивная разработка движений в плечевом суставе. Затем с 6-й недели со дня операции начата разработка активных движений в плечевом суставе. Через 3 месяца со дня операции функциональный результат со стороны плечевого сустава по шкале Constant составил 81 балл. Через 3, 6, 12 месяцев рецидивов вывихов отмечено не было.
Литература:
1. McLaughlin H.L. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1952; 24(3):584-590.
2. А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмедзянов. Вывихи плеча. Медицина. 1982; 157.
3. Способ пластики импрессионных дефектов головки плечевой кости. Ланшаков В.А., Ясенчук Ю.Ф., Гюнтер В.Э., Сисин Ю.А., Зиябаев Ш.А. Патент на изобретение RUS 2290122 27.12.2006
4. Муслов С.А., Шумилина О.А. Медицинский нитинол: друг или враг? Еще раз о биосовместимости никелида титана. Фундаментальные исследования. 2007; 10:87-89.