СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ У ЖЕНЩИН С МУТАЦИЕЙ ГЕНА BRCA1 И ДИСПЛАЗИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR PERFORMING SUBCUTANEOUS MASTECTOMY IN WOMEN WITH BRCA1 GENE MUTATION AND BREAST DYSPLASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической профилактике рака молочной железы (МЖ) у пациенток с повышенным риском возникновения РМЖ из-за наличия генетических мутаций BRCA1,2  и/или множественных участков тяжелой дисплазии молочных желез.
Имеется много способов выполнения подкожных мастэктомий при раке. При этом, с целью достижения онкологического радикализма, подкожно удаляют  всю ткань молочной железы, включая и фасциальные структуры по периметру МЖ. В связи с этим, в процессе реконструкции возникает нехватка покровных тканей для адекватного покрытия  имплантата.
В большинстве описанных способов решают вышеуказанную проблему путем применения различных алломатериалов в виде сеток, ацелюлярного дермального матрикса (ADM) и прочее, пересечения и перемещения грудных и зубчатых мышц (RU  2584133 С1; Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Хакимова Ш.Г./ Онкологическая безопасность радикальных подкожных/кожесохранных мастэктомий с одномоментной реконструкцией при раке // Вопросы онкологии. – 2019. - Том 65 № 6;  Dieterich M. et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. // Plastic and reconstructive surgery. 2013. № 1 (132). C. 8e–19e.;  RU 2660992 С1).
Все перечисленные способы, применяемые для реконструкции, увеличивают травматизм, трудозатратны, усложняют достижение хорошего эстетического эффекта и повышают риски послеоперационных осложнений.
Выполнение полномасштабной мастэктомии оправдано при наличии рака из-за профилактики рецидива, то при выполнении профилактической (син.риск-редуцирующей) мастэктомии при доброкачественных новообразованиях и/или наличия генетических мутаций, ассоциированных с возможным развитием рака, целесообразно применение функционально-щадящих методик. Согласно теории патогенеза рака понятно, что для профилактики рака достаточно удалять только паренхиму МЖ, так как только паренхима является источником эпителиальных клеток, из которых развивается рак (Cancer: Principles & Practice of Oncology. -2015- //10th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer). DeVita V.T., Rosenberg S.A., Lawrence T.S.).
Самым близким (прототип) является способ хирургического лечения рака молочной железы (RU 2444303 С1). При выполнении операции, после кожного разреза выполняют полную подкожную мастэктомия с удалением фасциальных структур, и с подмышечной лимфодиссекцией. При формировании кармана для импланта в процессе реконструкции используют лоскуты из большой грудной мышцы, наружной косой и прямой мышц живота. Формируют латеральную стенку кармана импланта из малой грудной мышцы. После укрывания импланта лоскутами ткани подшивают изнутри по передней аксиллярной линии к надкостнице.
Издержкой данной операции является высокая травматизация мягких тканей - мышц, фасций и субмаммарной складки в процессе формирования кармана для установки импланта в связи с радикальным объемом операции, что допустимо при раке МЖ.
Проведя анализ международных и отечественных публикаций по вышеуказанной теме и суммируя собственный опыт по выполнению подкожных мастэктомий с реконструкцией, мы пришли к следующему выводу, что профилактическая мастэктомия должна включать удаление всей паренхимы МЖ и вместе с тем, быть максимально щадящей в отношении других структур МЖ. Предпочтительный разрез кожи – частичный периареолярный с переходом на границу наружных квадрантов. Длина разреза определяется минимальной необходимостью для технической возможности подкожной отсепаровки ткани железы и прохождения эндопротеза заданного диаметра. Выполнение разреза через центральный доступ обеспечивает практически одинаковый по длине доступ и необходимый контроль по всему периметру при отсепаровке железы. Прохождение разреза по границе пигментированной ареолы позволяет сформировать практически невидимый послеоперационный рубец, за исключением небольшой его части на коже наружных квадрантов.
Сохранение практически всего кожного покрова и полностью подкожной жировой клетчатки с подлежащей поверхностной фасцией обеспечивает необходимую каркасность кожного чехла, позволяющую сохранить  подкожную микроциркуляцию крови и устанавливать силиконовый имплантат (эндопротез) без дополнительных укреплений аутотканями и/или аллотрансплантатами. Объем реконструированной молочной железы не должен превышать первоначальный, так как натяжение кожи при увеличении размера ухудшит кровоснабжение, которое уже скомпрометировано отсутствием подлежащей паренхимы с проходящими через нее перфорантными сосудами, участвующими в кровоснабжении кожи и САК.
Сохранение вышеуказанных структур в процессе операции позволяет минимизировать риск развития известных осложнений – развития пролежней, ротации импланта, сером, нагноения, которые заканчиваются удалением имплантов, и обеспечивает необходимый эстетический результат.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка оптимального и стабильного эстетического эффекта подкожной мастэктомии с реконструкцией имплантатом, выполняемой с целью хирургической профилактики рака у пациенток с повышенным риском возникновения РМЖ из-за наличия генетических мутаций BRCA1,2 и/или множественных участков дисплазии молочных желез.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе выполняют разрез кожи периареолярно с переходом на кожу границы наружных квадрантов и подкожно отсепаровывают паренхиму (железистую ткань).
Особенностью заявляемого способа является то, что  производят  частичный периареолярный разрез с продолжением на границу наружных квадрантов от 5 до 10 см, пересекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, выделяют поверхностную фасцию,  отсепаровывают кожу во все стороны:  крючками поднимают кожный край с наружной стороны разреза и поэтапно по периметру электроножом отделяют кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией  от подлежащей паренхимы молочной железы, после полной отсепаровки паренхимы купола молочной железы, продолжают отсепаровку паренхимы железы, прилежащей к грудной стенке, выделяют глубокий листок поверхностной фасции с подлежащей фасцией большой грудной мышцы и отсепаровывают от нее паренхиму, далее паренхиму удаляют единым блоком и устанавливают в полость раны силиконовый имплантат с микротекстурированной поверхностью или полиуретановым покрытием, после чего  подкожную клетчатку и кожу ушивают интрадермальным швом.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация: периареолярный разрез с переходом на границу наружных квадрантов.
Фиг. 2 – фотоиллюстрация: вид «кармана» после удаления паренхимы железы.
Фиг. 3 – фотоиллюстрация: установка имплантата.
Фиг. 4 – фотоиллюстрация: вид молочной железы после ушивания раны.
Фиг. 5 – Вид пациентки К.. до операции: а) передняя проекция; б) левая боковая проекция; в) правая боковая проекция.
Фиг. 6 – Вид пациентки К. через 4 года после операции: а) передняя проекция; б) левая боковая проекция; в) правая боковая проекция.
Фиг. 7 – Вид пациентки Г., до операции: а) передняя проекция; б) левая боковая проекция; в) правая боковая проекция.
Фиг. 8 - вид пациентки Г., через 2 года после операции: а) передняя проекция; б) левая боковая проекция; в) правая боковая проекция.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях операционной, под общим обезболиванием, производят  частичный периареолярный разрез с продолжением на границу наружных квадрантов от 5 до 7 см (Фиг.1).  Пересекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, выделяют поверхностную фасцию. Далее отсепаровывают кожу во все стороны. Для этого крючками поднимают кожный край с наружной стороны разреза и поэтапно по периметру электроножом отделяют кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (фасция Скарпа), от подлежащей паренхимы молочной железы. После полной отсепаровки паренхимы купола молочной железы, продолжают отсепаровку паренхимы железы, прилежащей к грудной стенке. Выделяют глубокий листок поверхностной фасции с подлежащей фасцией большой грудной мышцы и отсепаровывают от нее паренхиму. Удаляют паренхиму единым блоком (Фиг.2). Производят контроль гемостаза путем коагуляции. Санируют полость раны антисептическими растворами. Устанавливают в полость раны силиконовый имплантат, подобранный заранее с заданными размером и объемом, с микротекстурированной поверхностью или полиуретановым покрытием (Фиг.3). Ушивают подкожную клетчатку и кожу интрадермальным швом (Фиг.4). Аналогичным способом выполняют операцию на контрлатеральной молочной железе. После операции рекомендуют ношение компрессионного белья – бюстгальтера в течение 3 месяцев.
Противопоказанием к операции является возраст старше 50 лет; беременность, лактация; гипермастия; тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания – высокий анестезиологический риск.
Способ апробирован на 20 больных. Получены следующие результаты. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Средняя длительность пребывания на койке в стационаре – составила 4 дня. Во всех случаях получен необходимый эстетический эффект. Необходимости в перевязках не было, так как раны ушиты внутрикожными рассасывающимися нитями. Длина послеоперационного рубца составила 5 - 7 см. Возможное наличие серомы вокруг имплантата и ее эвакуацию тонкоигольными шприцами осуществляли под контролем ультразвукового исследования, в среднем 2-3 раза с интервалом в 1 неделю. Все пациенты смогли вернуться к активной социальной жизни через 1-2 недели после завершения лечения.
Клинические примеры  выполнения способа.
Пример 1.
Больная К., 29 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: множественный очаговый фиброаденоматоз молочных желез. Состояние после секторальной резекции левой молочной железы в 2001г. Состояние после секторальной резекции правой молочной железы 2012г.
При поступлении: молочные железы небольшого размера.  По данным пальпации и инструментальных методов исследования (УЗИ и маммография) в обеих молочных железах, во всех квадрантах, определяются множественные образования от 1 до 3см. Цитологическое исследование: фиброаденома (Фиг. 5 а, б, в).
В мае 2017 г. пациентке в МНИОИ им П.А.Герцена выполнена операция: лечебно-профилактическая двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом с микротекстурированной поверхностью POLYTECH Replicon 315cc.
Под наркозом произведен кожный разрез длиной 5 см по периметру ареолы правой молочной железы.  Подкожно в направлении кнаружи по кругу электроножом полностью отсепарована кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией от подлежащей паренхимы в виде кожного чехла молочной железы. Удалена вся паренхима молочных желез. В область дефицита тканей установлен силиконовый микротекстурированный имплантат. Послойно ушиты подкожный слой и кожа рассасывающимися интрадермальными швами. Аналогичным способ оперирована левая молочная железа.
В послеоперационном периоде было рекомендовано ношение компрессионного бюстгальтера в течение 3 месяцев для плотного прилегания кожи к имплантату.
Через 4 года получен отличный эстетический эффект формы молочной железы (Фиг. 6 а, б, в). При контрольном обследовании в марте 2021 г. – данных за наличие онкопатологии в сформированных железах нет. Пациентка довольна внешним видом, жалоб не предъявляет.
Пример 2.
Больная Г., 39 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: фиброаденома правой молочной железы. Носитель мутации в гене BRCA1 (Фиг. 7 а, б, в).
При поступлении: по данным УЗИ и маммографии молочных желез - справа: соединительнотканный компонент развит умеренно, с равным соотношением жирового и железистого компонента. Позадисосковая область без особенностей. Объемные образования: в области соска в верхне-наружном квадранте визуализируется гипоэхогенное овальное образование с дистальной акустической тенью 12х6мм. Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Млечные протоки до 2мм. Слева: соединительно-тканный компонент развит умеренно. С равным соотношением жирового и железистого компонента. Позадисосковая область без особенностей. Объемные образования: не лоцируются. Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Млечные протоки до 2 мм. Заключение: сонопризнаки фиброаденомы правой молочной железы. Цитологически - интраканаликулярная фиброаденома. По данным генетического исследования:  клинически значимая мутация 5382insC в гене BRCA1 в гетерозиготном состоянии.
В январе 2019 г. пациентке выполнена: лечебно-профилактическая двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом с полиуретановым покрытием Polytech Replicon 30737-480 ml. Под наркозом произведен кожный разрез длиной 7 см по периметру ареолы с переходом на кожу границу наружных квадрантов правой молочной железы. Подкожно в направлении кнаружи по кругу электроножом полностью отсепарована кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией от подлежащей паренхимы в виде кожного чехла молочной железы. Удалена вся паренхима молочных желез. В область дефицита тканей установлен силиконовый полиуретановый имплантат. Послойно ушиты подкожный слой и кожа рассасывающимися интрадермальными швами. Аналогичным способ оперирована левая молочная железа.
В послеоперационном периоде было рекомендовано ношение компрессионного бюстгальтера в течение 2 месяцев для плотного прилегания кожи к имплантату.
Получен отличный эстетический эффект формы молочной железы (Фиг.8).
По данным планового гистологического исследования: в ткани левой молочной железы на фоне выраженных пролиферативных фиброзно-кистозныех изменений, очагов склерозирующего аденоза, в проекции нижне-наружного квадранта определяются комплексы внутрипротоковой карциномы in situ, G2, солидного и секреторного типа строения. То есть, благодаря выполненной операции выявлен рак молочной железы на самой ранней стадии.
В послеоперационном периоде пациентке была назначена гормональная терапия. При контрольном обследовании в 2021 – данных за наличие онкопатологии в сформированных железах нет.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- исключить  вероятность возникновения (профилактика) рака молочной железы у пациенток с повышенным риском возникновения РМЖ из-за наличия генетических мутаций BRCA1,2 и/или множественных участков дисплазии молочных желез;
- улучшить эстетический эффект подкожной мастэктомии с реконструкцией эндопротезом;
- достигнуть стабильную форму и симметрию молочных желез;
- сократить число послеоперационных осложнений;
- сократить продолжительность наркоза, кровопотери и травматичности, в связи с отсутствием необходимости формирования «кармана» для эндопротеза из аутотканей или алломатериала.
Способ показан, в том числе, при профилактике РМЖ, за исключением случаев гипермастии, когда имеется необходимость редуцировать большие участки кожи, что не подходит под технологию предлагаемой щадящей операции с минимальными хирургическими манипуляциями.