СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF OESOPHAGEAL ACHALASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, и может быть использовано при оперативном лечении ахалазии кардии 2-4 стадии.
Операция Геллера, в той или иной модификации, является операцией выбора в лечение пациентов с ахалазией кардии. [1]
В настоящее время разработаны и применяются на практике множество способов оперативного лечения ахалазии кардии.
Известен способ (Патент РФ 2560907, МПК А61В 17/00, опубл.2015), заключающийся в том, что проводят мобилизацию малой кривизны, кардиальной части и дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов, левой желудочно-сальниковой артерии и вены, ножек диафрагмы. Проводят мобилизацию диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость. Проводят эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода протяженностью 7,5-8,5 см с переходом на заднюю стенку дна желудка на протяжении 2,5-3,5 см. Проводят фиксацию стенок желудка к стенке пищевода и диафрагме. Формируют неполную косую фундопликационную манжету с возрастанием степени окутывания пищевода в дистальном направлении. Фиксацию манжеты к диафрагме выполняют путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой латеральным стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы с укрытием миотомного разреза. Стенку желудка фиксируют по правой передней стенке пищевода на 0,4-0,6 см выше кардии, отступя на 0,5-0,8 см медиально от дистального шва, фиксирующего заднюю часть фундопликационной манжеты по медиальной стенке пищевода непосредственно над кардией. [2]
Однако при применении данного способа отмечен ряд недостатков. Задняя эзофагокардиомиотомия сопряжена с возможной травматизацией блуждающего нерва. Мобилизация дна желудка с пересечением большого количества сосудов может привести к нарушению сегментарного кровоснабжения стенки желудка с последующим некрозом данной области. Эзофагокардиомиотомия по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка требует применения дополнительного инструментария и неизбежно сказывается на длительности оперативного вмешательства.
Известен способ (Петент РФ 2128950, МПК А61В 17/00, опубл.1999 г.), заключающийся в том, что выполняют мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов. Формируют анатомически целостную кардию, с последующим выполнением продольной эзофагокардиомиотомии. Замещают дефект в мышечном слое пищевода передней стенкой дна желудка. К краям миотомного разреза подшивают переднюю и заднюю стенки дна желудка. [3]
Недостаткатком данного способа является отсутствие полноценной фундопликации. В связи с чем у подавляющего большинства пациентов в послеоперационном периоде развивается рефлюкс-эзофагит и дисфагия.
Наиболее близким к предлагаемому способу является фундопликации при операциях по поводу ахалазии кардии (Патент РФ 2421155, МПК А16В17/00, опубл. 2011), заключающийся в том, что в условиях лапароскопической операции выполняют продольный разрез мышечной оболочки в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка по передней поверхности с сохранением целостности их слизистых оболочек, которые затем закрывают дном желудка. При этом после широкой диссекции мышечной оболочки пищевода сшивают с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии мышечного диастаза в области миотомического дефекта, который создают шириной не менее половины окружности стенки пищевода. Затем дефект мышечной оболочки закрывают мобилизованным из угла Гиса трансплантатом из жировой ткани на сосудистой ножке, который фиксируют при введенном в просвет пищевода зонде таким образом, чтобы задняя часть дна была сшита с наружной поверхностью левой ножки диафрагмы, передняя часть дна - сшита с наружной поверхностью правой ножки диафрагмы, а трансплантат из жировой ткани на сосудистой ножке располагался между дном желудка и миотомическим разрезом. [4]
Недостатками описанного способа, являются чрезмерная трудоемкость выделения трансплантата из жировой ткани на сосудистой ножке, мобилизованная жировая ткань в недостаточной степени может отвечать требованиям материала, используемого в качестве перитонизации рассеченного пищевода, к тому же отсутствие полноценной фундопликации рано или поздно приведет к развитию рефлюкс-эзофагита и дисфагии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения за счет простоты манипуляций, исключение возможности развития осложнений во время оперативного пособия и после него из-за возможной отсроченной перфорацией слизистой пищевода и желудка в зоне миотомии, путем формирования фундопликационной манжеты, полностью закрывающей миотомическую рану и слизистую. Метод служит хорошей профилактикой развития рефлюкс-эзофагита, возникающего у подавляющего большинства оперированных больных.
Предлагаемый способ лапароскопического лечения ахалазиикардии иллюстрируется чертежами. На фиг.1,2,3,4 показана схема его осуществления. Способ хирургического лечения ахалазии кардии, содержит (фиг.1,2,3,4): 1 - линия эзофагокардиомиотомии, 2 - укрытие линии эзофагокардиомиотомии подшиванием передней стенки желудка, 3 - укрытая эзофагокардиомиотомия передней стенкой желудка, 4 - сформированная полная передняя фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении.
На фиг.1 представлена передняя эзофагокардиомиотомия после мобилизации пищевода и дна желудка с подшиванием передней стенки дна желудка к краям миотомии.
На фиг.2 представлено полное закрытие эзофагокардиомиотомии передней стенкой дна желудка.
На фиг.3 представлено формирование полной симметричной передней фундопликационной манжеты с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении.
На фиг.4 представлен окончательный вид сформированной фундопликационной манжеты.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что передний эзофагокардиомиотомный разрез укрывается передней стенкой дна желудка с последовательным подшиванием дна желудка к латеральному и медиальному краям миотомного разреза. Антирефлюксный механизм формируется на толстом желудочном зонде размером 36 Шарьер, за счет полной передней фундопликационной манжеты с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении.
Отличительными особенностями изобретения является то, что эзофагокардиомиотомия сопровождается диссекцией подслизистого слоя от мышечных слоев до 1/3 окружности пищевода. Подшивание передней стенки дна желудка к краям миотомного разреза обеспечивает полноценное расхождение мышечных слоев и полное закрытие подслизистого слоя. Сформированная полная передняя фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении позволяет исключить развитие рефлюкс-эзофагита за счет более острого угла пищеводно - желудочного перехода, полностью закрыть линию миотомной раны и тем самым исключить возможность развития осложнений во время оперативного пособия и после него в связи с возможной отсроченной перфорацией слизистой пищевода и желудка в зоне миотомии, большая площадь соприкосновения двух полуокружностей фундопликационной манжеты позволяет избежать натяжение швов и тем самым исключить несостоятельность швов. Способ позволяет полностью ликвидировать явления дисфагии у всех пациентов, сократить время пребывания больного в стационаре, улучшить качество жизни. Сформированная фундопликационная манжета не фиксируется к ножкам диафрагмы.
Способ осуществляется следующим образом (см. чертежы).
Под общей анестезией (комбинированный эндотрахеальный наркоз), после обработки операционного поля раствором хлоргексидина и йодопирона дважды, по срединной линии вводится троакар 10 мм в области пупка, осуществляется карбоксиперитонеум 10-11 мм рт.ст., вводится лапароскоп, осуществляется ревизия брюшной полости. Затем вводятся два 10 мм лапаропорта в правом подбереье по передней подмышечной линии (под ретрактор) и левом подреберье по средне-ключичной линии (манипуляционный порт), два лапаропорта 5 мм в эпигастрии и левом подреберье по передней подмышечной линии. После рассечения желудочно-печеночной связки и мобилизации дна желудка путем рассечения желудочно-диафрагмальной связки, а также 2-3 коротких и восходящей ветви селезеночной артерии в области верхнего полюса селезенки селезенки, производим выделение ножек диафрагмы. Пищевод низводится в брюшную полость из средостения.
По передней стенке желудка строго в продольном направлении пресекается серозно-мышечная оболочка желудка до подслизистого слоя с последующим плавным пересечение мышечно-адвентициального слоя пыщевода так же до подслизистого слоя, таким образом, чтобы подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии, используя для этого монополярный лапароскопический крючок. В пищевод вводится толстый желудочный зонд, диаметром 36 Шарьер. Сформированный дефект пищеводно-желудочного перехода закрывается передней стенкой желудка единичными узловыми интракорпоральными швами. Затем формируется полная передняя симметричная фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении, начиная с нижнего угла мобилизованного желудка.
Брюшная полость дренируется через правое подреберье к месту пищеводного отверстия диафрагмы, в правом подпеченочном пространстве. Пред снятием пневмокарбоксиперитонеум проводится ревизия брюшной полости. Послойные швы на рану. Спирт. Асептическая повязка.
Энтеральное питание жидкой пищей начинается спустя сутки после оперативного вмешательства.
Описанный способ лечения ахалазии пищевода может быть использован на всех стадиях заболевания, позволяет сохранить стволы блуждающих нервов, сформированная фундопликационная манжета препятствует возникновению рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищеводе и связанных с этим осложнений, предупреждает развитие рецидива заболевания, уменьшает сроки реабилитациии и значительно улучшает качество жизни оперированных пациентов.
Пример.
Больной Г., 44 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на затруднение прохождения твёрдой пищи, чувство тяжести за грудиной, отрыжку, кашель усиливающийся в горизонтальном положении.
Болен с 2015 года, когда почувствовал периодические затруднения в прохождении пищи. Обращался в областной клинико - диагностический центр, где был поставлен диагноз ахлазия кардии II ст., было рекомендовано лечение соблюдением диеты и режима питания. Со временем нарушение глотание усилилось, появилась отрыжка, чувство тяжести за грудиной, кашель, похудел на 15 кг. Самостоятельно не лечился. Обследован по месту жительства. Консультирован хирургом в поликлинике, направлен в Пензенскую Областную Клиническую Больницу имени Н.Н. Бурденко, госпитализирован в отделение хирургии.
Рентгеноскопия от 06.06.17 г.: Ахалазия кардия 3-4 ст.
Диагноз: Ахалазия кардии III ст. Подготовлен к операции.
Выполнена операция. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля раствором хлоргексидина и йодопирона дважды установлено 5 троакаров, пневмоперитонеум 10-12 мм рт.ст., в брюшную полость введены лапароскоп и инструментарий.
Ревизия брюшной полости. После рассечения желудочно-печеночной связки и мобилизации дна желудка путем рассечения желудочно-диафрагмальной связки, а также 2-3 коротких и восходящей ветви селезеночной артерии в области верхнего полюса селезенки, с последующим выделением ножек диафрагмы. Пищевод низводится в брюшную полость из средостения.
По передней стенке желудка строго в продольном направлении пресекается серозно-мышечная оболочка желудка до подслизистого слоя с последующим плавным пересечение мышечно-адвентициального слоя пыщевода так же до подслизистого слоя, таким образом, чтобы подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии, используя для этого монополярный лапароскопический крючок. В пищевод вводится толстый желудочный зонд, диаметром 36 Шарьер. Сформированный дефект пищеводно-желудочного перехода закрывается передней стенкой желудка единичными узловыми интракорпоральными швами. Затем формируется полная передняя симметричная фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении, начиная с нижнего угла мобилизованного желудка.
В брюшную полость установлены дренажи через правое подреберье к месту пищеводного отверстия диафрагмы, в правое подпеченочное пространство. Ревизия брюшной полости. Карбоксиперитонеум снят. Послойные швы на рану. Спирт. Асептическая повязка.
Пациент начал принимать жидкую пищу спустя 20 часов после операции. Полная активизация пациента на вторые сутки. Выписан на амбулаторное лечение на 5 сутки. Признаки дисфагии полностью купированы. Рентгенологически определяется просвет кардии до 11 мм, супрастенотическое расширение отсутствует, при эзофагоскопии остатков пищи в пищеводе не выявлено.
Источники информации:
1. А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М.: “Медицина”, 2000. - 352 с.
2. Черноусов А.Ф. Хирургические методы лечения кардиоспазма. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994, N 6, с.71-75.
3. Пат. 2128950 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода/ Оноприев В. И., Дурлештер В. М., Носков Н. Н.; заявитель и патентообладатель - Республиканский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии; заявл. 17.06.1997; опубл. 20.04.1999.
4. Пат. 2421155 Российская Федерация, МПК А16В17/00. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода/ Оспанов О. Б., Оспанов Е. О., Волчкова И. С., Елеуов Г. А.; заявитель и патентообладатель - Оспанов О. Б.; заявл. 2010105459/14; Опубл.: 20.06.2011, Бюл. №17.