СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭЛЕМЕНТОВ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ВИДЕОКАПСУЛОЙ "PILLCAM COLON2"
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF ELEMENTS OF THE ESOPHAGEAL-GASTRIC JUNCTION USING VIDEO CAPSULE “PillCam COLON2”

Изобретение относится к медицине, эндоскопии, гастроэнтерологии, хирургии. Может быть использовано при проведении капсульной эндоскопии, при оперативных вмешательствах в зоне гастроэзофагеального перехода, для диагностики заболеваний гастроэзофагеального перехода при наличии противопоказаний к традиционной инструментальной эндоскопии или невозможности ее проведения.
В силу распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (О.Б. Дронова, 2007) сохраняется интерес к пищеводно-желудочному переходу (ПЖП) [1]. Это заболевание является фактором риска развития пищевода Барретта, который встречается у 5-15% пациентов с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
М. Atkinson, 2010 считает, что пищевод Барретта связан с 0,5% ежегодным выявлением дисплазии высокой степени или аденокарциномой пищевода [2, 3]. Детальное знание прижизненной анатомии и функциональных особенностей этого отдела желудочно-кишечного тракта необходимо для ранней диагностики, лечения заболеваний ПЖП, а так же восстановления и моделирования этого отдела.
При этом большое количество заболеваний пищевода расположены именно в области ПЖП. Но встречаются пациенты, у которых имеются противопоказания для проведения эзофагогастрдуоденоскопии, а так же пациенты, для которых седация может быть связана с рисками осложнений. В таких ситуациях врачи вынуждены применять методики с низкой диагностической ценностью или высокой лучевой нагрузкой.
На протяжении многих лет (в США с 2001 г., в России - с 2003 г.) находит широкое применение в медицинской практике видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ). За прошедшие годы она показала высокую информативность, минимальную травматичность, максимальный комфорт для пациента при низком уровне неблагоприятных исходов и осложнений (R. Eliakim et, al,, 2005; A. Bhardwaj et, al., 2009; M.J. Gora et. al., 2013) [4; 5; 6].
Проведенные исследования пищевода с помощью ВКЭ по выявлению пищевода Барретта и варикозно расширенных вен показали высокую чувствительность на уровне - 80-85% и специфичность - 90% по сравнению с традиционной гибкой видеоэндоскопией (V. Lu, R. Gao, Z. Liao et. al., 2009; A. Bhardwaj et. al., 2009) [7; 8].
В результате предыдущих научных изысканий выделены три основных показания к видеокапсульному исследованию пищевода: скрининг эзофагита, пищевода Барретта, варикозного расширения вен пищевода (G.M. Eisen et. al., 2006, R. De Franchis et. al., 2008) [9; 10].
Но работ, которые бы детально изучали элементы ПЖП, такие как отверстие его в сомкнутом и раскрытом состояниях, форму Z-линии, а также фигуры, которые она формирует, в доступной нам отечественной и иностранной научной литературе не встретилось.
Особенностью ВКЭ пищевода является короткое время прохождения капсулы по пищеводу, что затрудняет детальный осмотр, поэтому неоднократно предпринимались попытки по совершенствованию методики ВКЭ пищевода для преодоления этих ограничений. Так, С.A. Eriksen et. al., 1987 установили, что в среднем время прохождения твердого тела по пищеводу составляет от 4 до 8 сек [11]. Капсула так же является твердым телом и укладывается в этот интервал, что является слишком коротким интервалом, чтобы обеспечить достаточное количество изображений для достоверной интерпретации.
С целью достоверного исследования методом капсульной эндоскопии слизистой ПЖП разработан эндоскопический способ проглатывания видеокапсулы, позволяющий улучшить качество диагностики изменений пищевода и слизистой ПЖП.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе описания способа изменения положения тела кзади от вертикальной оси на 45° при проглатывании капсулы для обследования пищевода и ПЖП не выявлено.
Прототипом является способ проглатывания видеокапсулы «SIP - sim-plifiedingestion procedure» который был предложен (М. Waterman, J.M. Gralnek et. al., 2009) для увеличения времени прохождения капсулы при исследовании пищевода, при котором пациент проглатывает капсулу не менее чем через 3 часа голодания, лежа на правом боку, выпивая каждые 30 сек. по 15 мл воды через соломинку. Способ позволял увеличить время прохождения капсулы через пищевод до 6-1200 сек., со средним временем прохождения по пищеводу 189 сек.
В настоящее время SIP был принят в качестве протокола выбора для видеокапсульного исследования пищевода в клинических центрах [12]. Недостатки метода:
1. Существует группа пациентов, для которых проглатывание капсулы в положении лежа на боку не представляется возможным.
2. Существует опасность аспирации при проглатывании капсулы и попадания ее в трахею.
3. Требуется специализированная капсула как отдельное устройство, которая не имеет разрешения на применение во многих странах, в том числе и на территории России.
Технический результат при использовании изобретения - упростить процедуру проглатывания капсулы, сделать ее более безопасной и информативной за счет увеличения полезного времени нахождения видеокапсулы в пищеводе для получения большего количества кадров, позволяющих изучить анатомические отделы пищевода и ПЖП.
Способ осуществляется следующим образом: после регистрации пациента на записывающем устройстве для капсульной эндоскопии (PillCam Recorder DR3), пациенту на поясе закрепляется ремень датчиков (RecoderBelt). Пациент усаживается на медицинскую кушетку с отведенной на 45° кзади от вертикальной оси спинкой как продемонстрированно на Фиг. 1. Сразу после активации «PillCam COLON2» видеокапсулы (извлечение из контейнера хранения) выпивает жидкость (вода) в объеме 100 мл. комнатной температуры и, помещая капсулу в полость рта, проглатывает ее в таком положении. Не менее чем через 1,5 минуты с целью избежать более быстрого продвижения капсулы по пищеводу, под воздействием на капсулу сверху проглатываемой воды, пациент в таком же положении выпивает еще не менее 150 мл. жидкости (воды). При этом общий объем выпиваемой жидкости должен составлять 250 мл. После визуального подтверждения (на экране регистратора «PillCam Recorder DR3» для капсульной эндоскопии) локализации видеокапсулы в просвете желудка пациент может встать и свободно перемещаться для дальнейшего проведения исследования желудочно-кишечного тракта методом капсульной эндоскопии. При выполнении условий данного способа время прохождения капсулы по пищеводу составляет 30-107 сек.
Кушетка для изменения положения пациента при проглатывании капсулы представляет собой стандартный вариант медицинской кушетки любого производителя с возможностью изменения положения и фиксации в этом положении спинки. Общая длина кушетки - не менее 180 см., спинки - не менее 50 см. Градусы отклонения спинки можно отметить однократно, измерив угломером отклонение кзади от вертикальной оси 45°, как продемонстрированно на (Фиг. 2).
Заявляемый способ решает задачу невозможности эндоскопического исследования ПЖП у пациентов с противопоказаниями к традиционной эндоскопии, позволяет повысить качество диагностики заболеваний пищевода комфортным для пациента способом, исключая риски аспирации капсулы. При этом использование доступной видеокапсулы «PillCam COLON 2», способной осмотреть всю длину желудочно-кишечного тракта, исключает риск задержки капсулы без выявления причины.
Применение разработанного способа позволяет достичь следующих целей:
1) исключить риски аспирации при проглатывании видеокапсулы;
2) в комфортной для пациента позе осуществить проглатывание видеокапсулы;
2) увеличить полезное время работы видеокапсулы в просвете пищевода, позволяя детально обследовать и изучить элементы ПЖП.
При проглатывании капсулы предлагаемым способом время нахождения видеокапсулы пищеводе составляет 30-107 сек., что является ключевым показателем, так как после активации капсулы и до включения режима адаптивной частоты кадров (AFR) капсула «PillCam COLON 2» выполняет 2 кадра в секунду, что даже при минимальном времени нахождении капсулы в пищеводе (30 сек.) позволяет получить и передать не менее 60 изображений слизистой пищевода и ПЖП.
Предлагаемый способ использован в клинической практике у 65 пациентов. Обследованные лица разделены на 2 группы: пациенты, выполняющие проглатывание капсулы в стандартном положении сидя - 35 человек и пациенты проглатывающие капсулу с отклонением положения тела от вертикальной оси кзади на 45° (30 человек). Всем 65 пациентам выполнена капсульная эндоскопия видеокапсулой Given Imaging «PillCam COLON2». При этом проведена оценка Z-линии, то есть линии соединения слизистых оболочек желудка и пищевода. При этом удалось определялись различные формы Z-линии (Фиг. 3), которые можно объединить в четыре группы: линейную (1), волнистую (2), зубчатую (3) и языкообразную (4).
Анализ эндоскопических исследований позволил определить линию стыка двух слизистых оболочек выше розетки кардии среди 65 пациентов у 42 человек - 63,8%. Из группы пациентов, проглотивших капсулу в вертикальном положении, Z-линия определялась только у 12 человек, что составило - 34,3% случаев. В группе пациентов, проглотивших капсулу с отклонением положения тела кзади от вертикальной оси на 45°, Z-линия определена у 30 человек, что составило - 100%.
При этом у пациентов с отклонением положения тела линия стыка слизистых оболочек определялась на 5-15 фотографиях, а у пациентов в вертикальном положении не определялась или была определена только на 1 или 2 фотографиях.
Осложнений при предлагаемом способе исследования не было. Во всех случаях при использовании заявленного способа удалось исследовать слизистую оболочку пищевода и определить элементы ПЖП.
Пример. Пациентка С., 47 лет, с жалобами на тошноту и боли в левом подреберье однократную рвоту кровью. Было предложено выполнение эзофагогастродуоденоскопии, от которого пациентка отказалась. Проводить под наркозом не представлялось возможным ввиду поливалентной неуточненной аллергической реакции. С учетом клиники продолжающихся и постепенно нарастающих болей в левом подреберье и тошноту, были выполнены ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, общий и биохимические анализы крови. В результатах анализов был выявлен низкий уровень гемоглобина. Однако выполненные обследования не позволили выявить причины болей и источник кровотечения. Вследствие чего была назначена ВКЭ. С учетом того, что в анамнезе был эпизод рвоты кровью, задача стояла в более детальном исследовании именно верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Было решено применить способ, при котором пациентка проглатывала капсулу с отклоненным положением тела от вертикальной оси кзади на 45°. Время прохождения капсулы по пищеводу составило 54 сек. Применение данного способа проглатывания видеокапсулы позволило увеличить время полезной работы и осмотреть все отделы пищевода. На полученных изображениях с видеокапсулы был обнаружен продольный язвенный дефект в области пищеводно-желудочного перехода, который отмечен стрелкой на (Фиг. 4). Диагноз был установлен - синдром Маллори-Вейсса.
Таким образом, разработанный способ позволяет проводить исследование слизистой оболочки пищевода и ПЖП методом видеокапсульной эндоскопии пациентам при невозможности обследования традиционным способом, а именно пациентам с противопоказаниями к традиционной эндоскопии, не желающим проводить эндоскопию традиционным способом, пациентам, имеющим противопоказания к выполнению седации, а также достичь увеличения полезного времени работы видеокапсулы в пищеводе при выполнении капсульной эндоскопии для получения большего количества кадров.
Новизна способа заключается в определении оптимального положения тела пациента при проглатывании видеокапсулы так, чтобы замедлить прохождение видеокапсулы по пищеводу, увеличивая тем самым количество получаемых изображений, для более точной оценки элементов ПЖП.
Существенным отличием предлагаемой методики является проглатывание видеокапсулы при отклонении положения тела пациента от вертикальной оси кзади на 45° с целью изучения ПЖП, а также получения дополнительных данных при использовании видеокапсульной эндоскопии желудочно-кишечного тракта.
Используемые источники
1. Дронова О.Б. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение. О.Б. Дронова, А.О. Мирончев. Вопросы пластической и реконструктивной хирургии. 2007; 3-4: 40-43.
2. http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/oesophageal/Barretts_Oes.pdf.
3. Atkinson М, Chak A. Screening for Barrett's esophagus. Tech Gastrointest Endosc. 2010; 12:62-6.
4. Eliakim R, Sharma VK, Yassin K, et al., A prospective study of the diagnostic accuracy of Given esophageal capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy in patients with chronic gastroesophageal reflux diseases. J Clin Gastroenterol. 2005; 39:572-8.
5. Bhardwaj A, Hollenbeak CS, Pooran N, Mathew A. A meta-analysis of the diagnostic accuracy of esophageal capsule endoscopy for Barrett's esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2009; 104:1533-9.
6. Gora MJ, Sauk JS, Carruth RW, et al., Tethered capsule endomicroscopy enables less invasive imaging of gastrointestinal tract microstructure. Nat Med. 2013; 19:238-240.
7. Lu Y, Gao R, Liao Z, et al. Meta-analysis of capsule endoscopy in patients diagnosed or suspected with esophageal varices. World J Gastroenterol. 2009; 15:1154-8.
8. Bhardwaj A, Hollenbeak CS, Pooran N, Mathew A. A meta-analysis of the diagnostic accuracy of esophageal capsule endoscopy for Barrett's esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2009; 104:1533-9.
9. Eisen GM, Eliakim R, Zaman A, et al., The accuracy of PillCam ESO capsuleendoscopy versus conventional upper endoscopy for the diagnosis of esophageal varices: a prospective three-center pilot study. Endoscopy. 2006; 38:31-5.
10. De Franchis R, Eisen GM, Laine L, et al., Esophageal capsule endos-copy for screening and surveillance of esophageal varices in patients with portal hypertension. Hepatology. 2008; 47:1595-603.
11. Eriksen CA, Holdsworth RJ, Sutton D, Kennedy N, Cuschieri A. The solid bolus oesophageal egg transit test: its manometric interpretation and usefulness as a screening test. Br J Surg. 1987; 74:1130-3.
12. Waterman M, Gralnek IM. Capsule endoscopy of the esophagus. J Clin Gastroenterol. 2009; 43:605-12.