Способ диагностики нарушения желчеоттока
METHOD FOR DIAGNOSIS OF BILE OUTFLOW DISORDERS

Изобретение относится к медицине, медицинской радиологии, онкологии, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано для диагностики непроходимости билиодигестивного анастомоза (БДА) вне зависимости от сроков его формирования.
Известен способ диагностики нарушения желчеоттока при формировании билиодигестивных анастомозов (билиодигестивный анастомоз) на выключенной по Ру петле тонкой кишки [1 - Goessmann Н., Lang S.A., Fichtner-Feigl S., Scherer M.N., Schlitt H.J., Stroszczynski C., Schreyer A.G., Schnitzbauer A.A. Biliodigestive anastomosis: Indications, complications and interdisciplinary management. Chirurg. 2012; 83 (12): 1097-1108.] с использованием лучевого (MPT) способа, который позволяет получить сведения о стриктуре билиодигестивных анастомозов, а также о синтопии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Данный способ принят за аналог. Однако, этот способ не позволяет изучить физиологию и функцию билиодигестивного анастомоза в режиме реального времени.
Известен способ неинвазивной визуализации большого дуоденального сосочка с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) [2 - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1.], включающий оценку анатомического строения органов гепатобилиарной зоны, наличие стриктуры области анастомоза, а также выявление рефлюксов. Данный способ принят за прототип. Однако, данный метод является крайне субъективным, а его информативность зависит от многих факторов. Кроме того, недостатком способа-прототипа является отсутствие визуализации движения желчи по внутрипеченочным желчным протокам через билиодигестивный анастомоз в отводящую петлю тонкой кишки в режиме реального времени.
Целью изобретения является повышению точности визуализации движения желчи по внутрипеченочным желчным протокам и через билиодигестивный анастомоз.
99m
Технический результат заключается в оценке прохождения меченой радиофармпрепаратом желчи через зону анастомоза, при этом состояние анастомоза оценивают после внутривенного введения 0,5-1,0 мл РФП Бромезида, содержащего 150 МБк изотопа Tc, и определяют скорость движения желчи по протокам и скорость пассажа желчи по анастомозу в течении 60 минут при помощи детектора гамма-камеры, расположенного над областью печени, получают изображения гепатобилиарной области в прямой передней проекции с определением скорости пассажа желчи, выборе на полученных сцинтиграммах кадра, где меченная радиофармпрепаратом желчь поступает в отводящую петлю, определение двух равных по объему зон интереса над уровнем анастомоза и ниже него, с определением счета импульсов над этими зонами у конкретного пациента по формуле:
V2/V1=k
где:
k - билиодинамический коэффициент,
V1 - счет импульсов над билиодигестивным анастомоза,
V2 - счет импульсов над начальным отделом отводящей петли.
При отсутствии билиодинамически значимого препятствия в пассаже желчи через зону билиодигестивного анастомоза отношение V2/V1 соответствует 1,0; при наличии билиодинамически значимого препятствия в пассаже желчи через зону билиодигестивного анастомоза отношение V2/V1 соответствует 0,99-0,001.
Способ осуществляется следующим образом.
Радионуклидная визуализация гепатобилиарной зоны делает возможным регистрацию желчеоттока в естественных условиях, с минимальной лучевой нагрузкой, в течении длительного времени.
Способ заключается в том, что соединения иминодиуксусной кислоты (IDA) образуют стабильные димеры, состоящие из двух молекул IDA, связанных с одной молекулой пертехнетата. Указанный РФП свободно связывается с альбумином в крови и экстрагируется печенью. Далее он поглощается гепатоцитами и в составе желчи с помощью того же механизма, что и билирубин, без изменения химической структуры, выводится в кишечник, где не реабсорбируется.
За физическую модель билиодигестивного анастомоза была принята модель цилиндра, диаметр которого на небольшом протяжении есть величина постоянная. Изменение концентрации радионуклидного препарата в желчи в двух равных по объему зонах интереса можно представить в виде отношения:
V2/V1=k где:
k - билиодинамический коэффициент
V1 - счет импульсов над билиодигестивным анастомоза
V2 - счет импульсов над начальным отделом отводящей петли
При отсутствии билиодинамически значимого препятствия в пассаже желчи через зону билиодигестивного анастомоза отношение V2/V1=1,0; при наличии билиодинамически значимого препятствия в пассаже желчи через зону билиодигестивного анастомоза отношение V2/V1=0,99-0,001.
Полученные результаты позволяют определить тактику лечения и показания к хирургическому вмешательству.
99m
Определение билиодинамически значимого препятствия на уровне билиодигестивного анастомоза осуществляется путем проведения гепатобилисцинтиграфии в передней проекции после однократного внутривенного введения 150 МБкТс-Бромезида, в объеме 0,5-1,0 мл (лучевая нагрузка 0,45 мЗв) и последующей регистрацией в передней проекции. Пациент находится в гамма-камере в положении лежа на спине, передний детектор расположен максимально близко к поверхности тела, так чтобы в поле зрения детектора входила вся печень и отводящая петля тонкой кишки.
Регистрация выполняется при настройке гамма-камеры на фотопик 140 кэВ при ширине дифференциального дискриминатора 20%. Запись производится на матрицу 64×64 пикселя в режиме 1 кадр 60 в минуту в течение 60 минут при Zoom 1.0. с последующей записью ОФЭКТ.
Для точного определения локализации билиодигестивного анастомоза необходимо провести оценку полученного ОФЭКТ-изображения. На полученных динамических изображениях находят кадр, где меченная радиофармпрепаратом желчь поступила в отводящую петлю тонкой кишки. Далее выбираются равнозначные по объему области над уровнем (V1) билиодигестивного анастомоза и ниже него (V2). Полученные числовые значения счета импульсов вводят в формулу: k=V2/Vl.
Предлагаемый способ был применен для обследования 26 пациентов перед проведением им баллонной дилатации билиодигестивного анастомоза. В 7 случаях индекс билиодинамической значимости k находился в диапазоне от 0,001 до 0,99, при этом во время проведения баллонной дилатации определялось наличие стриктуры в виде «талии» на баллоне. В 19 случаях индекс билиодинамической значимости k составлял 1,0, при этом во время проведения баллонной дилатации стриктура не определялась, «талия» на баллоне не образовывалась.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример №1
Пациентка Д., 70 лет, обратилась в МКНЦ им. А.С.Логинова с жалобами на боли в правом подреберье, периодические подъемы температуры тела до 39°С сопровождающиеся ознобом.
Биохимический анализ крови:
В анамнезе - холецистэктомия в 2006 году по поводу желчнокаменной болезни; в 2009 году лапаротомия, резекция тонкой кишки с последующим формированием бигепатикоеюноаностомоза на выключенной по Ру петле по поводу образования тонкой кишки.
99m
06.06.19 была проведена гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с 150 МБк Tc Бромезида, эффективная доза 0,5 мЗв.
По данным ГБСГ, выполненной заявленным способом, получены следующие результаты: БДА проходим, k=1,0, что свидетельствует об отсутствии признаков механического препятствия току желчи через билиодигестивный анастомоз. Отмечается задержка пассажа меченной желчи по слепому концу отводящей петли с наличием эпизодов ретроградного движения желчи во внутрипеченочные желчные протоки.
Данный пример демонстрирует, что при наличии клинических симптомов нарушения желчеоттока у пациента с билиодигестивным анастомозом, сцинтиграфические показатели демонстрируют отсутствие механического препятствия в нарушении движения желчи.
Пример №2
Пациентка М. 59 лет, обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, пожелтение и зуд кожных покров.
Биохимический анализ крови:
В анамнезе - в 2012 году проведена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по поводу желчнокаменной болезни. С сентября 2017 г, появился кожный зуд, изменились цвет мочи и стула, стала отмечать периодические боли в правом подреберье, сопровождающиеся повышением температуры тела до 38°С с ознобом, потемнением мочи. Была госпитализирована, при ЭРХПГ был выявлен холедохолитиаз, стриктура общего желчного протока.
На фоне консервативной терапии состояние временно стабилизировалось. В связи с сохраняющими периодическими болями, в январе 2018 г была выполнена реконструктивная гепатикоеюностомия. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова.
99m
12.04.18 была проведена гепатобилисцинтиграфия с 150 МБк Тс Бромезида, эффективная доза 0,5 мЗв.
По данным гепатобилисцинтиграфии, выполненной заявленным способом, получены следующие результаты: k=0,87, что свидетельствует о наличии механического препятствия току желчи.
23.04.18 Была проведена баллонная дилатация области билиодигестивного анастомоза с полным расправление талии баллона на 14 атм., протяженность стриктуры 10 мм.
Данный пример демонстрирует точность и специфичность предложенного нами метода в диференциальной диагностике механического и функционального нарушения желчеоттока.
Пример №3
Пациентка М. 70 лет., обратилась МКНЦ им. А.С. Логинова с жалобами на повышение температуры тела до 38 град ознобами, боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов.
Биохимический анализ крови:
В анамнезе: состояние после правосторонней гемигепатэктомии, сегментэктомии S1, резекции IVA сегмента печени, резекции внепеченочных желчных протоков, формирования бигепатикоеюноанастомоза, по поводу опухоли Клацкина тип IV по Bismuth-Corlette в 2017 году.
Обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова.
99m
18.07.2018 была проведена гепатобилисцинтиграфия с 150 МБк Тс Бромезида, эффективная доза 0,5 мЗв.
По данным гепатобилисцинтиграфии, выполненной заявленным способом, получены следующие результаты: k=0,01, что свидетельствует о наличии механического препятствия току желчи.
Пациентке была проведена ЭРХПГ на которой определялось свободное поступление контраста в кишку, однако отводящая петля тонкой кишки была расширена, перистальтика не определялась.
Данные пример демонстрируется ограничение метода в дифференциальной диагностике, между механическим и функциональным нарушением желчеоттока
Список используемой литературы
1. Goessmann Н., Lang S.A., Fichtner-Feigl S., Scherer M.N., Schlitt H.J., Stroszczynski C., Schreyer A.G., Schnitzbauer A.A. Biliodigestive anastomosis: Indications, complications and interdisciplinary management. Chirurg. 2012; 83 (12): 1097-1108. http://doi.org/10.1007/s00104-012-2365-z.
2. Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев A.A., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).