СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ БОЛИ
METHOD OF QUANTITATIVE EVALUATION OF PAIN

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для определения интенсивности болевого синдрома, что значимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациента.
В настоящее время большинство способов для оценки болевого синдрома базируется на интерпретации утверждений самих пациентов.
Известен способ оценки боли, согласно которому осуществляют оценку посредством так называемых «аналоговых шкал боли», которые предполагают ассоциацию выраженности боли с цветом («цветовая шкала») или с длиной отрезка, указанного испытуемым между точками «боли нет» и «боль нестерпима» (визуально-аналоговая шкала - ВАШ) (см. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. II Сов. медицина. - 1986. - №10. - С.44-48).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится очевидная субъективность такого подхода.
Известен способ «физической» альгометрии, позволяющий установить минимальную болевую чувствительность и/или болевой порог путем применения механических или электрических раздражителей с изменяемой и регистрируемой силой воздействия (см. McCaffery M., Beebe A. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice-Baltimore, 1993, - 274 p.).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относятся этические недостатки (врачу приходится причинить умышленную боль пациенту), а также весьма условные различия в объективности с вышеупомянутыми «шкалами боли»: результаты, по сути, оценивает сам пациент.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ оценки боли, по которому проводят лечение пациента с применением компьютерной электроакупунктуры аурикулярных биологически активных точек. Во время лечения пациент самостоятельно устанавливает и изменяет амплитуду стимулирующих импульсов. Далее регистрируют исходные и конечные значения амплитуд стимулирующих импульсов и рассчитывают их среднее значение (см. Песков А.Б, Маевский Е.И., О Хан До, Климова Н.Н. Взаимосвязь выраженности болевого синдрома и чувствительности к электрическому току аурикулярных биологически активных точек. // Рефлексотерапия, 2006, №3 (17)), принятый за прототип.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится отсутствие шкалы для сравнения и интерпретации результатов альгометрии.
Задачей изобретения является создание способа количественной оценки боли, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в получении объективных данных, позволяющих установить интенсивность болевого синдрома, и нового оценочного показателя для альгометрии - показатель интенсивности боли (ПИБ).
Указанный технический результат в способе количественной оценки боли достигается тем, что проводят лечение пациента с применением компьютерной электроакупунктуры аурикулярных биологически активных точек, в ходе которого пациент самостоятельно устанавливает и изменяет амплитуду стимулирующих импульсов в соответствии с указанием: «ощущения должны быть явно ощутимы, но не болезненные», регистрируют исходные и конечные значения амплитуд стимулирующих импульсов и рассчитывают их среднее значение.
Особенность заключается в том, что в качестве объективного показателя рассчитывают показатель интенсивности боли по формуле
,
где Аср - среднее значение амплитуд стимулирующих импульсов, В,
Ai - среднее значение исходной и конечной амплитуд стимулирующих импульсов, выбранное пациентом в i-той точке, В,
n - число биологически активных точек,
и при значении ПИБ более 5,5 В боль оценивают как выраженную, при значении ПИБ от 3,5 до 5,5 В - как средней интенсивности или незначительную, а при ПИБ ниже 3,5 В делают вывод об отсутствии боли.
Способ количественной оценки боли согласно изобретению осуществляют следующим образом.
Все измерения проводили в процессе лечения абдоминального болевого синдрома способом компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) аурикулярных биологически активных точек (БАТ) с применением комплекса аппаратно-программного для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА производства ЗАО «МИДАУС» (www.midaus.com/kes).
Использовали одноразовые посеребренные акупунктурные иглы, к которым перед проведением сеансов подключали провода связи с КЭС-01-МИДа. Положение пациента во время сеанса - сидя. В левую кисть пациента вкладывали контрольный электрод, покрытый увлажняющим кремом. Под правую кисть устанавливали манипулятор, которым в дальнейшем пациент пользовался для изменения амплитуды стимулирующих импульсов.
Исследования проводили на контингенте пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК).
Процедуру проводили на протяжении трех ежемесячных пятидневных сеансов, продолжительность каждого из которых составляла 20-40 минут.
В динамике трех ежемесячных пятидневных курсов КЭАП, включенных в комплексную терапию СРК, обследовано 120 пациентов, из которых 68 страдали хроническими абдоминальными болями.
В исследование включали добровольцев обоего пола с верифицированным в соответствии с Римскими критериями II диагнозом СРК, в возрасте от 18 до 60 лет. Из исследования исключали лиц, перенесших хирургические вмешательства в брюшной полости, страдавших онкологическими заболеваниями, заболеваниями системы крови, нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла, синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами), болевыми синдромами экстраабдоминальной локализации, а также с любыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации.
Пациенты с болевой или смешанной формой СРК (также включавшей болевой синдром) составили основную группу (68 чел.), пациенты с «безболевыми» формами заболевания (преобладающий синдром - диарея или запоры) - референтную (52 чел.).
Средняя продолжительность заболевания на момент начала исследования составила 4,2±1,3 лет (от 2 до 7 лет).
На момент начала исследования у 88 (73%) пациентов имело место обострение заболевания, у 20 (17%) - стихающее обострение и у 12 (10%) - ремиссия. Среднее число госпитализаций по поводу обострений СРК за последний год 1,4±0,1 (от 0 до 4).
Перед первым сеансом первого курса лечения пациента, проводимого по схеме, представленной в табл.1, проводили определение индивидуальной чувствительности каждой БАТ (режим «Адаптация»), при этом поочередно на каждую БАТ схемы подавали напряжение с медленно нарастающей амплитудой стимулирующих импульсов от 0 до 10 В за 30 секунд. Точность измерения амплитуды стимулирующих импульсов ±0,1 В.
Таблица 1
№
Аурикулярные БАТ
Тип стимулирующего импульса
Длительность стимулирующего импульса, мс
Часто-та, Гц
Длительность стимуляции, сек
1
Симпатич. 1 (лев.)
1/2
10
50
10
2
Симпатия. 1 (прав.)
1/2
10
50
10
3
ThIV-SII (лев.)
1
10
75
10
4
ThIV-SII (прав.)
1
10
75
10
5
Шэнь-мэнь (лев.)
1
4
70
15
6
Шэнь-мэнь (прав.)
1
4
70
15
7
Тонк. кишка (лев.)
1
15
30
15
8
Тонк. кишка (прав.)
1
15
30
15
9
Солнечн. сплет (лев.)
1
10
70
10
10
Солнечн.сплет (пр.)
1
10
70
10
11
Желудок (лев.)
1
10
30
10
12
Желудок (прав.)
1
10
30
10
13
Селезенка (лев.)
1
4
30
10
14
Селезенка (прав.)
1
4
30
10
15
Тонус гл. муск. (лев.)
1/2
20
70
15
16
Тонус гл. муск. (пр.)
1/2
20
70
15
* - «1» - положительная равнобедренная трапеция;. «2» - отрицательная равнобедренная трапеция
Задача пациента состояла в выборе (фиксируемом нажатием клавиши) оптимальной для каждой БАТ амплитуды стимулирующих импульсов, причем пациент самостоятельно устанавливал и изменял амплитуду стимулирующих импульсов в соответствии с указанием: «ощущения должны быть явно ощутимы, но не болезненные».
В ходе проведения первого сеанса выбранные при адаптации амплитуды стимулирующих импульсов становились исходными. БАТ стимулировали поочередно, на протяжении всего сеанса пациент мог изменять (с помощью клавиш «больше» и «меньше») амплитуду стимулирующих импульсов в соответствии со своими ощущениями. Для контроля «достаточности» амплитуды стимулирующих импульсов врач во время сеанса периодически задавал вопрос: «С какой стороны - слева или справа сейчас идет стимуляция?» и при неуверенном или неправильном ответе просил увеличить амплитуду стимулирующего импульса. Число повторов схемы в пределах сеанса (от первого к пятому сеансу каждого курса): 3-5-7-5-3. После проведения сеанса значения исходной и конечной амплитуд стимулирующих импульсов для каждой БАТ регистрировались и автоматически заносились в базу данных; каждый последующий сеанс начинался с применения конечных значений амплитуд стимулирующих импульсов предыдущего сеанса.
Перед первым и после пятого сеансов каждого курса КЭАП пациентам обеих групп предлагали оценить выраженность болей в области живота с помощью ВАШ - до и после процедуры.
Анализировали соотношение исходного значения (при проведении первого сеанса курса) и конечного значения (при проведении завершающего, пятого сеанса курса) средних амплитуд стимулирующих импульсов (рассчитанных как среднее арифметическое значений БАТ схемы) с соответствующими данными альгометрии по ВАШ (перед началом и по окончании каждого курса КЭАП).
Таким образом, сравнению подвергали результаты, полученные в шести контрольных точках: до 1 курса КЭАП (1); после 1 курса КЭАП (2); до 2 курса КЭАП (3); после 2 курса КЭАП (4); до 3 курса КЭАП (5); после 3 курса КЭАП (6).
Изменения амплитуд стимулирующих импульсов, производившиеся во время лечения методом КЭАП пациентами самостоятельно (последовательно для каждой из стимулированных 16 аурикулярных БАТ), оказались близкими как по тенденциям, так и по абсолютным значениям амплитуд стимулирующих импульсов - для всех БАТ схемы лечения практически любого пациента. Это означает, что субъективные ощущения при электростимуляции практически не зависели от локализации БАТ и от характеристик стимулирующих импульсов (в пределах, описанных в табл.1). Данный феномен позволил для дальнейшего анализа применить величину среднего значения амплитуд стимулирующих импульсов Аср, названную нами условно «Показателем интенсивности боли» (ПИБ):
,
где: n - число БАТ схемы (в настоящем исследовании 16),
Ai - амплитуда стимулирующего импульса, выбранная пациентом в i-той точке, В.
Оказалось, что ПИБ в динамике исследования статистически значимо снижался в основной группе (табл.2) и не претерпевал статистически значимых изменений в референтной (табл.3) (сравнения произведены с первой контрольной точкой с помощью t-теста для связанных случаев).
Таблица 2
№ контр. точки
Аср, В
Стандартное отклонение
N (кол-во пациентов)
t (тест)
Р (вероятность)
1
8,1
1,7
68
13,52
<0,001
2
4,3
1,9
1
8,1
1,7
68
9,32
0,001
3
5,0
1,9
1
8,1
1,7
68
13,39
<0,001
4
3,6
1,9
1
8,1
1,7
68
15,08
<0,001
5
4,4
1,6
1
8,1
1,7
68
15,54
<0,001
6
3,4
1,5
Таблица 3
№ контр. точки
Аср, В
Стандартное отклонение
N (кол-во пациентов)
t (тест)
Р (вероятность)
1
3,6
1,4
52
0,43
0,671
2
3,4
1,4
1
3,6
1,4
52
0,31
0,757
3
3,6
1,6
1
3,6
1,4
52
0,31
0,758
4
3,2
1,4
1
3,6
1,4
52
0,61
0,545
5
3,3
1,4
1
3,6
1,4
52
0,79
0,433
6
3,2
1,6
Статистически значимые межгрупповые различия в динамике исследования нивелировались (табл.4) по мере приближения величин ПИБ основной группы к таковым референтной.
Таблица 4
№
Основная группа
Референтная группа
t (тест)
P (вероятность)
Аср, В
Стандартное отклонение
Аср, В
Стандартное отклонение
1
<b>8,1</b>
<b>1,7</b>
<b>3,6</b>
<b>1,4</b>
<b>13,65</b>
<b><0,001</b>
2
4,3
1,9
3,4
1,5
1,02
0,309
3
<b>5,0</b>
<b>1,9</b>
<b>3,6</b>
<b>1,4</b>
<b>2,74</b>
<b>0,007</b>
4
3,6
1,9
3,2
1,5
-1,40
0,164
5
4,4
1,6
3,3
1,4
1,37
0,172
6
3,5
1,5
3,1
1,6
-0,21
0,833
Межгрупповые сравнения произведены в соответствующих контрольных точках с помощью t-теста для несвязанных случаев. Жирным курсивом выделены статистически значимые различия (р<0,05).
Таким образом, величина ПИБ пациентов основной группы в динамике исследования снижалась, референтной группы - практически не изменялась. Предел снижения ПИБ пациентов основной группы соответствовал достаточно постоянным значениям ПИБ референтной группы.
Случаи «переоценки» выраженности боли (явного несоответствия выбранной Аср и результатов ВАШ; с завышением результатов тестирования по ВАШ) отмечены в интервале ПИБ 2-5 В при соответствующих значениях ВАШ 5-7 см. Оказалось, что «переоценка» боли (при наличии некоторых дополнительных признаков, таких как высокая тревожность по тесту Спилбергера-Ханина и/или высокая склонность к депрессии по тесту Зунга, трактуемая как аггравация) встречалась исключительно при величинах ПИБ ниже 5,5 В. Поэтому значения ПИБ выше 5,5 В согласно результатам проведенного исследования соответствуют минимальной вероятности аггравации боли пациентом и боль оценивают как выраженную. Все установленные случаи аггравации боли оказались в интервале ПИБ 3,5-5,5 В, и боль оценивают как средней интенсивности или незначительную. Поэтому приведенный интервал оказался «наименее надежным» для исключения аггравации - конкурентного преимущества предложенного способа количественной оценки боли по сравнению с ВАШ. При ПИБ ниже 3,5 В делают вывод об отсутствии боли.
Исследования проведены на базе физиотерапевтических отделений санатория-профилактория «Алые паруса» МПС ОАО АвтоВАЗ (г.Тольятти) и городской больницы №2 им. В.В.Баныкина (г.Тольятти).
Клинический пример.
Пациент Р., 46 лет. Диагноз: синдром раздраженного кишечника, болевая форма.
Жалобы на рецидивирующие боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации. При объективном обследовании: болезненность при пальпации в околопупочной области. Частота стула 2 раза в сутки, нормальной консистенции.
Во время проведения сеанса КЭАП были получены следующие средние значения амплитуд стимулирующих импульсов в 16 БАТ:
№
1
2
3
4
5
6
7
8
Аурикуляр-ные БАТ
Симпатич. 1 (лев.)
Симпатич. 1 (прав.)
ThIV-SII (лев.)
ThIV-SII (прав.)
Шэнь-мэнь (лев.)
Шэнь-мэнь (прав.)
Тонк. кишка (лев.)
Тонк. кишка (прав.)
Ai, B
5,8
5,7
5,4
5,8
5,6
5,7
5,9
5,8
9
10
11
12
13
14
15
16
Солнечное сплет. (лев.)
Солнечн. сплет. (пр.)
Желудок (лев.)
Желудок (прав.)
Селезенка (лев.)
Селезенка (прав.)
Тонус гл. муск. (лев.)
Тонус гл. муск. (пр.)
5,6
5,7
5,6
6,0
5,5
5,5
6,2
5,4
Определен показатель интенсивности боли с помощью формулы
.
Его значение составило 5,7 В. Следовательно, в данном случае интенсивность боли оценивалась как выраженная.
Разработанный и клинически апробированный способ количественной оценки боли с применением КЭАП легко воспроизводим в условиях практически любого стационара или лаборатории. Способ позволяет объективизировать эффективность индивидуальной противоболевой терапии (как КЭАП, так и медикаментозной), а также выявлять случаи недооценки или переоценки выраженности боли пациентами.