СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD OF PREDICTING POST-INFARCTION REMODELLING OF LEFT VENTRICLE MYOCARDIUM IN PATINETS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может использоваться для прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных инфарктом миокарда (ИМ).
Прогнозирование постинфарктного ремоделирования у больных ИМ является важной клинической задачей, учитывая высокую частоту развития сердечной недостаточности (СН) в результате постинфарктного ремоделирования, которая приводит к снижению качества жизни пациентов, увеличению числа госпитализаций и повышению риска внезапной кардиальной смерти. В последние годы проводились многочисленные исследования с целью выявления наиболее важных показателей, позволяющих оценить риск развития СН как клинического следствия процесса ремоделирования, и собственно ремоделирования миокарда, оцениваемого по данным клинико-инструментального обследования. Наиболее часто известные способы прогнозирования ремоделирования включают в себя ряд ферментных, электрокардиографических и, в первую очередь, эхокардиографических, в том числе тканевых, допплеровских показателей.
Так один из предложенных способов прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST (Берштейн Л.Л. Прогнозирование постинфарктного ремоделирования левого желудочка. / Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Вишневский А.Ю., Гришкин Ю.Н. // Кардиология №3. - 2011. - С.17-23), основан на анализе сочетания ряда ферментных (максимальная активность креатинкиназы и ее MB фракции), электрокардиографических (локализация ИМ, наличие зубца Q, суммарный и максимальный подъем сегмента ST и другие) и эхокардиографических показателей (индекс локальной сократимости, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ и другие).
Сами авторы этого способа отмечают невозможность его использования в случаях неудовлетворительной визуализации полостей сердца при эхокардиографии (ЭХОКГ), регистрации полной блокады левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ), при наличии гемодинамически значимых клапанных пороков сердца. Кроме того, к критериям исключения относились: кардиогенный шок, наличие противопоказаний к системному тромболизису. При разработке данного способа в исследование не были включены пациенты после чрескожных вмешательств (однако в настоящее время известно, что пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST необходимо выполнять диагностическую коронароангиографию для решения вопроса о возможных методах и сроках коронарной реваскуляризации).
Авторы другого способа предложили прогнозировать СН по результатам определения лактата и активности миелопероксидазы лейкоцитов (патент РФ №2166758, 2001.05.10). Для этого у постинфарктных больных проводят биохимическое исследование крови, при этом в плазме определяют концентрацию лактата и активность миелопероксидазы лейкоцитов. При увеличении активности миелопероксидазы от 115,0 мкМ/г белка в минуту до 200,0 мкМ/г белка в минуту и соответственно уровня лактата от 6,0 мкМ/мл до 10,0 мкМ/мл прогнозируют СН.
Недостатком данного аналога, по мнению авторов заявляемого способа, является то, что пациенты на момент исследования уже имели проявления тяжелой дисфункции миокарда (которая не всегда соответствует субъективным проявлениям), и описанное в данной ситуации изменение уровня лактата и активности миелопероксидазы лейкоцитов свидетельствует не о возможности прогнозирования CM, a о уже имеющейся тяжелой патологии, и не является специфичным для СН.
Способ прогнозирования развития постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), был описан также Hyungseop Kirn и соавторами (Hyungseop Kim, Incremental Prognostic Value of C-Reactive Protein and N-Terminal ProB-Type Natriuretic Peptide in Acute Coronary Syndrome // Circ J. - 2006. - 70. - P.1379-1384).
Данный метод основан на определении уровней N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NTproBNP), высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) и Тропонина I в крови на момент поступления пациента с ИМ. Пациенты с уровнями hsCRP>3.5 мг/л и NTproBNP>500пг/мл вошли в группу высокого риска развития СН и других неблагоприятных серьезных исходов.
Недостатком аналога, с точки зрения авторов заявляемого способа, является недостаточная чувствительность способа прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда, так как оценивалась комбинированная конечная точка, включающая кардиальную смерть, ИМ, в том числе повторный, госпитализацию в связи с нестабильной стенокардией, появление или прогрессирование СН.
Кроме того, результаты ремоделирования миокарда оценивались в среднем через 1 год от включения в исследование. Уровни NTproBNP и hsCRP, используемые для проведения прогноза, оценивались при поступлении пациента с ОКС и в этот момент отражали процесс острого ремоделирования, связанного с ишемией, повреждением и экспансией миокарда.
В качестве прототипа, по наиболее близкой технической сущности, нами был выбран способ прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, предложенный Dominic Kelly et al. (Dominic Kelly. Plasma tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and matrix metalloproteinase-9: novel indicators of left ventricular remodeling and prognosis after acute myocardial infarction/Dominic Kelly et al. // European Heart Journal. - 2008. - Vol.29. - №17. - P.2116-2124).
Авторы прототипа анализировали взаимосвязь между параметрами ЭХОКГ (фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, изменением конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объемов (КСО) ЛЖ, движения свободной стенки ЛЖ при проведении ЭХОКГ во время госпитализации и в динамике через 6 месяцев), исходами ИМ и уровнями тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 (ТIМР1), матриксной металлопротеиназы 9 (ММР9), сравнивая их с уровнем NTproBNP. Прогностическая модель показала независимую прогностическую ценность для ФВ ЛЖ во время госпитализации уровней ТIМР1, ММР9, NTproBNP и для ФВ ЛЖ через 6 месяцев - только уровней ТIМР1 и NTproBNP. У пациентов с уровнями ТIМР-1 более 135 нг/мл или NTproBNP более 1472 фмоль/мл был высокий риск развития конечной точки. Чувствительность прототипа для прогнозирования первичной конечной точки составила для ТIМР1 - 39% и для NTproBNP - 34%; специфичность - ТIМР1 - 97% и NTproBNP - 93%; точность способа прогнозирования наступления первичной конечной точки (включающей не только случаи госпитализации с прогрессированием СН за счет постинфарктного ремоделирования, но и смерти) с учетом NTproBNP составила 83,7%, ТIМР-1 - 88,1%. Рассчитанная нами по результатам представленных данных точность прогнозирования СН составила 64,7% и 69,9% соответственно.
Недостатками способа, выбранного нами в качестве прототипа, являются его низкая точность для прогнозирования СН. При проведении корреляционного анализа коэффициент корреляции между уровнями TIMP1, ММР9, NTproBNP и ЭХОКГ-параметрами, оценивающими ремоделирование, в большинстве случаев был меньше 0,25, что свидетельствует о слабой корреляции. При проведении статистического анализа учитывались не собственно значения концентраций TIMP1, ММР9, NTproBNP, а их десятичные логарифмы. Также при разработке данного способа в исследуемые группы не были включены пациенты, подвергнутые первичному чрескожному вмешательству с целью коронарной реваскуляризации, что ограничивает его применение.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ за счет повышения точности способа, а также возможность оценки прогноза постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ через 3 месяца после начала заболевания.
Технический результат изобретения достигается тем, что на 3-5 сутки ИМ у больных проводят исследование крови и оценивают лабораторные показатели уровня NTproBNP, пг/мл, ММР9, нг/мл, а также hsCRP, мг/л, предшественника матриксной металлопротеиназы 1 (proMMPl), нг/мл, содержание моноцитов, %, и прогнозируют постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ у больных ИМ по формуле: К=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×m+0,03×proMMP1+0,08×hsCRP-5,4, где К - прогностический индекс постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, ММР9 - уровень матриксной металлопротеиназы 9, нг/мл, NTproBNP - уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, пг/мл, proMMP1 - уровень предшественника матриксной металлопротеиназы 1, нг/мл, hsCRP - уровень высокочувствительного С-реактивного белка, мг/л, гл - содержание моноцитов,%. При значении K>-0,85 прогнозируют высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
- у больных ИМ осуществляют дополнительную оценку значений hsCRP, мг/л, ргоММР-1, нг/мл, и содержания моноцитов, %;
- оценку всех лабораторных показателей, то есть уровней NTproBNP, пг/мл, hsCRP, мг/л, ММР-9, нг/мл, ргоММР-1, нг/мл, и содержания моноцитов, %, оценивают на 3-5 сутки заболевания;
- прогнозируют риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ по формуле: K=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×m+0,03×proMMP1+0,08 × hsCRP - 5,4, где K - прогностический индекс постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, ММР9 - уровень матриксной металлопротеиназы 9, нг/мл, NTproBNP - уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, пг/мл, proMMP1 - уровень предшественника матриксной металлопротеиназы 1, нг/мл, hsCRP - уровень высокочувствительного С-реактивного белка, мг/л, m - содержание моноцитов, %;
при значении K>-0,85 прогнозируют высокий риск развития постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ.
Способ осуществляется следующим образом.
На 3-5 сутки ИМ у пациента проводят забор 8 мл венозной крови. Определение уровней proMMP1, ММР9 и TIMP-1 проводят с помощью стандартного метода имунноферментного анализа (прибор BIO-RAD 680) с использованием стандартных иммуноферментных тест-систем "eBioscience" (ММР-9 и TIMP-1) и "R&D Systems" (рrоММР-1). Содержание NTproBNP определяют стандартным методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа (автоматический анализатор Elecsys 2010) с использованием тест-систем "Roshe". Уровень hsCRP определяют стандартным иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением на частицах (прибор COBAS INTEGRA 400 plus) с использованием набора реактивов фирмы "Roshe". Подсчет моноцитов проводят при выполнении клинического анализа крови (автоматический гематологический анализатор LH 500 фирмы Beckman Coulter).
С учетом полученных результатов рассчитывают коэффициент по формуле K=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×m+0,03×proMMP1+0,08×hsCRP-5,4, где K - прогностический индекс постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ, ММР9 - уровень матриксной металлопротеиназы 9, нг/мл, NTproBNP - уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, пг/мл, proMMP1 - уровень предшественника матриксной металлопротеиназы 1, нг/мл, hsCRP - уровень высокочувствительного С-реактивного белка, мг/л, m - содержание моноцитов,%. При значении коэффициента K>-0,85 прогнозируют высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом
В ответ на потерю мышечной массы при ИМ на оставшиеся кардиомиоциты падает возрастающая нагрузка, в результате чего развивается их компенсаторная гипертрофия (Rumberger JA. Ventricular dilatation and remodeling after myocardial infarction / Rumberger JA et al. // Mayo Clin Proc. - 1994. - Jul. - №69(7). - P. 664-74). Мышечная масса ЛЖ нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток. В то время как другие клетки способны делиться в ответ на молекулярные сигналы, вызванные воздействием неблагоприятных факторов, миоциты способны ответить только гипертрофией. Объем миоцитов после ИМ значительно увеличивается по сравнению с исходным. После повреждения миокарда происходит усиление процессов апоптоза, причем на начальных этапах он является пусковым моментом гипертрофии. Триггерами апоптоза являются цитокины (особенно фактор некроза опухолей-альфа и интерлейкины), оксидативный стресс и повреждение митохондрий (Нечесова Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки. /Т.А.Нечесова, И.Ю.Коробко, Н.И.Кузнецова. // Медицинские новости. - 2008. - №11. - С.7-13). Для поддержания насосной функции миокарда в условиях уменьшения массы сокращающегося миокарда происходит растяжение жизнеспособного миокарда и увеличение полости ЛЖ, его адаптивная тоногенная дилатация и эксцентрическая гипертрофия миокарда. Увеличение КДО ведет к прогрессированию расширения полости ЛЖ. Со временем компенсаторные возможности миокарда в преодолении возрастающих нагрузок исчерпываются, и у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую миогенную, приводящую к изменению геометрической формы ЛЖ, резкому увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции. Увеличение диаметра (за счет перерастяжения стенок) и давления в ЛЖ при перестройке после ИМ приводят к повышению концентрации натрийуретических пептидов. Несмотря на повышение NTproBNP, в дальнейшем течение ремоделирования миокарда может быть различным, с благоприятным или неблагоприятным исходом.
Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации ЛЖ зависит не только от размеров ИМ, локализации, объема жизнеспособного миокарда, выраженности гипертрофии кардиомиоцитов, но и от состояния экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). ЭЦМ занимает до 25% массы всего ЛЖ и состоит из волокон коллагена (1, 3, 4 типов), гликопротеингликанов и сигнальных молекул и в норме обеспечивает целостное и координированное сокращение миокарда (Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ. /В.И.Капелько // Кардиология. - 2001. - №6. - С.49-55). На процесс деградации коллагена влияют различные факторы, но их действие опосредовано через систему матриксных металлопротеиназ (ММР) и их ингибиторов (TIMP). (Spinale F.G. Myocardial Matrix Remodeling and the Matrix Metalloproteinases: Influence on Cardiac Form and Function / Spinale F.G. // Physiol Rev. - 2007. - October. - №1. - Vol.87(4). - P. 1285 - 1342). Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1, -6, трансформирующий фактор роста, фактор некроза опухоли - альфа и другие, могут стимулировать синтез ММР (Creemers ЕЕ. Matrix metalloproteinase inhibition after myocardial infarction: a new approach to prevent heart failure?/Creemers EE, Cleutjens JP, Smits JF, Daemen MJ // Circ Res. - 2001. - Aug 3. - Vol.89(3). - P. 201-210.; Martinez Rosas M. Cardiac remodeling and inflammation/Martinez Rosas M. // Arch Cardiol Мех. - 2006. - Oct-Dec. - №76. - Suppl 4. - P.58-66). В настоящий момент известно о 26 типах ММР, которые, в зависимости от разрушаемого типа коллагена, разделены на 4 вида: коллагеназы (ММР-1, 8,13), стромелизины (ММР-3, 7, 10, 11), желатиназы (ММР-2, 9) и ММР мембранного типа, которые секретируются активными и локализуются на клеточной мембране. Остальные ММР секретируются в неактивном виде, во внеклеточном пространстве они обнаруживаются как проферменты (pro-MMPs) и активируются каскадом определенных биохимических реакций («cysteine switch») (Malemud CJ. Matrix metalloproteinases (MMPs) in health and disease: an overview/Malemud CJ. // Front Biosci. - 2006. - May. - №1 (11). - P.1696-1701). Основными MMP, участвующими в разрушении ЭЦМ миокарда, по данным многих исследований (Spinale F.G. Myocardial Matrix Remodeling and the Matrix Metalloproteinases: Influence on Cardiac Form and Function/Spinale F.G. // Physiol Rev. - 2007. - October. - №1. - Vol.87(4). - P.1285-1342), являются MMP- 1, 2, 9. Активные MMP могут быть лишены своей протеолитической активности путем дезактивации с помощью TIMP. Выявлено 4 основных вида TIMP, наиболее изученными из которых являются TIMP-1 и TIMP-2, причем TIMP-1 является универсальным ингибитором большинства ММР.
В ранние сроки ИМ разрушение коллагена облегчает внедрение воспалительных клеток и фибробластов в зону повреждения. В последующем, заново образованный ЭЦМ обеспечивает в инфарктной зоне связывание жизнеспособных пучков миоцитов и формирует структуру, способную обеспечивать жесткость и эластичность миокарда, необходимую во время сокращения ЛЖ. Нарушение структуры ЭЦМ приводит к истончению стенки ЛЖ и «соскальзыванию» мышечных волокон во время сокращения, и, как следствие, к его дилатации и дисфункции, клиническим проявлениям СН. Проводились исследования динамики изменений уровней ММР, которые показали, что концентрации ММР9 и proMMPl достигают второго пика на 3-5 сутки (Spinale F.G. Myocardial Matrix Remodeling and the Matrix Metalloproteinases: Influence on Cardiac Form and Function/Spinale F.G. // Physiol Rev. - 2007. - October. - №1. - Vol.87(4). - P.1285-1342). Также в ряде исследований отмечена связь между высокими уровнями ММР9, TIMP-1 и увеличением конечно-диастолического размера (КДР), снижением ФВ ЛЖ через 6 месяцев у пациентов после ИМ. (Kelly D. Plasma matrix metalloproteinase-9 and left ventricular remodelling after acute myocardial infarction in man: a prospective cohort study /Kelly D et al. // Eur Heart J. - 2007. - Mar. - №28 (6). - P.711-718).
В заявляемом способе в качестве конечной точки выбрано собственно развитие постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, подтвержденное клиническими и ЭХОКГ данными, что является существенным отличием от других способов прогнозирования, в которых учитывалась комбинированная конечная точка, включающая не только развитие ремоделирование миокарда ЛЖ и появление клинических признаков СН, но и случаи кардиальной смерти, повторных ИМ, госпитализаций в связи с прогрессированием стенокардии, что, несомненно, снижает точность результатов прогнозирования ремоделирования. Кроме того, при разработке способов-аналогов в исследуемые группы не были включены пациенты, подвергнутые первичному чрескожному вмешательству с целью коронарной реваскуляризации, что ограничивает их применение. Использование в прототипе и аналогах в качестве предикторов постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ отдельно взятых показателей (только NTproBNP или hsCRP, MMP9), по всей видимости, также снижало общую точность результатов прогнозирования. В заявляемом методе повышение точности прогноза обеспечено комплексным подходом к его оценке.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет, по сравнению с прототипом, повысить эффективность прогнозирования развития постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ за счет повышения точности способа, а также возможности оценки прогноза через 3 месяца после перенесенного ИМ.
Примеры из клинической практики
Пример 1
Пациент Г., 56 лет, и/б 14913
Госпитализирован в связи с развитием дебюта ИБС в виде острого инфаркта миокарда передне-боковой стенки ЛЖ 01.10.09 г. Выполненный системный тромболизис в первые часы ИМ не эффективен по данным ЭКГ. 01.10.09 г. пациенту выполнена диагностическая коронароангиография (КАГ), где выявлена окклюзия тромбом переднемежжелудочковой артерии (LAD) в проксимальной трети, другие артерии - без гемодинамически значимых стенозов. Одномоментно выполнена ангиопластика и стентирование LAD, в зону стеноза имплантирован стент "Zeta" 3,0*13 мм. При контрольной КАГ повреждений нет, стояние стента правильное, кровоток TIMI-III.
2
2
По данным ЭХОКГ на 5-е сутки ИМ (аппарат Phillips Sonos 5500) выявлена умеренная дилатация полости ЛЖ (индекс КДР ЛЖ (иКДР) 33 мм/м, индекс КДО (иКДО) 69,7 мл/м), акинезия передней части межжелудочковой перегородки, акинезия верхушки с элементами дискинезии, ФВ=55%, Ve/Va=0,8, диастолическая дисфункция по ригидному типу. В дальнейшем течение ИМ без осложнений, ангинозный синдром не рецидивировал, явления СН на уровне 1 функционального класса (ФК). Пациент для дальнейшей реабилитации на 14-е сутки заболевания переведен в кардиологический санаторий.
Были определены маркеры ремоделирования на 4-е сутки заболевания. Уровень рrоММР 1 составил 14,2 нг/мл, ММР9 - 403,5 нг/мл, NTproBNP - 1903 пг/мл, hsCRP - 11,62 мг/л, моноциты - 12,7%, TIMP-1 - 632,26 нг/мл.
При расчете по разработанной формуле K=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×м+0,03×proMMPI+0,08×hsCRP-5,4 K=2,14, что свидетельствует о высоком риске постинфарктного ремоделирования миокарда у данного пациента через 3 месяца после перенесенного ИМ.
По способу-прототипу у данного пациента - высокий риск развития постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ через 6 месяцев, так как уровень ТIМР-1>135 нг/мл.
2
2
При повторном осмотре через 3 месяца у пациента на фоне приема рекомендованной, соответствующей современным стандартам терапии отмечено клинически прогрессирование явлений СН до уровня 2 ФК, ангинозные приступы не отмечались. При выполнении ЭХОКГ в динамике (аппарат Phillips Sonos 5500) отмечено прогрессирование ремоделирования миокарда ЛЖ (иКДР=36 мм/м, иКДО=78 мл/м, акинезия передней части межжелудочковой перегородки и верхушки ЛЖ, ФВ=43%, Ve/Va=1,2, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу).
Данный пример показывает, что заявляемый способ позволяет прогнозировать высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ через 3 месяца у больного ИМ.
Пример 2
Пациент К., 38 лет, и/б 12559
2
2
Госпитализирован в клинику кардиологии с диагнозом: проникающий инфаркт миокарда задне-боковой стенки ЛЖ от 26.08.09 г. В экстренном порядке выполнен системный тромболизис, который не был эффективным, проведена "спасительная" ангиопластика и стентирование инфарктсвязанной артерии (правая коронарная артерия). Течение ИМ без осложнений. По данным ЭХОКГ (аппарат Phillips Sonos 5500) на 5-е сутки заболевания: иКДР=24 мм/м, иКДО=65 мл/м, гипокинезия нижне-боковой стенки, ФВ=70%, Ve/Va=0,7, диастолическая дисфункция по ригидному типу.
Плазменные показатели на 4-е сутки заболевания: proMMP-1 - 10,9 нг/мл, ММР9 - 426,1 нг/мл, NTproBNP - 634,2 пг/мл, hsCRP - 22,48 мг/л, моноциты - 7,9%, TIMP-1 - 675,57 нг/мл.
На 13-е сутки заболевания пациент переведен для дальнейшего лечения в кардиологический санаторий. Рекомендованная терапия соответствовала современным стандартам.
Коэффициент рассчитан по формуле: K=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×м+0,03×proMMP1+0,08×hsCRP-5,4. K=1,95, что свидетельствует о высоком риске постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у данного пациента через 3 месяца после перенесенного ИМ.
Прогноз по способу прототипу: у данного пациента высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда через 6 месяцев, так как уровень TIMP-1>135 нг/мл.
2
2
В динамике уже через 3 месяца при выполнении ЭХОКГ (аппарат Phillips Sonos 5500) отмечено нарастание явлений ремоделирования ЛЖ (иКДР=27 мм/м, иКДО=77 мл/м, акинезия передней части межжелудочковой перегородки и верхушки ЛЖ, ФВ=56%, Ve/Va=1,1, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу).
Данный пример показывает, что заявляемый способ позволяет прогнозировать высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ через 3 месяца после перенесенного ИМ.
Пример 3
Пациент Л., 41 года, и/б 2925
Госпитализирован экстренно с диагнозом Q - инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка от 16.11.10 г. В первые 24 часа выполнена КАГ, где выявлена субокклюзия LAD в средней трети. Одномоментно выполнена ангиопластика и стентирование LAD, в зону субокклюзии имплантированы стент Liberte 2,5*20 мм, Liberte 3.5*12.0, выполнена баллонная ангиопластика устья диагональной ветви. При контрольной коронароангиографии стояние стентов правильное, повреждений нет, кровоток ТIМI-III.
2
2
По данным ЭХОКГ на 5-е сутки заболевания (аппарат Phillips Sonos 5500) выявлена акинезия верхушки ЛЖ, полости сердца не расширены, значимых нарушений внутрисердечной гемодинамики не выявлено (иКДР=23 мм/м, иКДО=57 мл/м, ФВ=62%, Ve/Va=0,7), диастолическая дисфункция ЛЖ по ригидному типу.
Плазменные показатели на 4-е сутки заболевания: proMMPI - 2,9 нг/мл, ММР-9 - 297,4 нг/мл, NTproBNP - 866 пг/мл, hsCRP - 10,34 мг/л, моноциты - 4,4%, TIMP-1 - 1019,52 нг/мл.
Коэффициент рассчитан по формуле K=0,009×ММР9+0,00032×NTproBNP+0,15×м+0,03×proMMP1+0,08×hsCRP-5,4. K=-0,87, что меньше порогового значения и свидетельствует о низком риске развития неблагоприятного ремоделирования миокарда.
Прогноз по способу прототипу - у данного пациента высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, так как уровень TIMP-1>135 нг/мл.
В дальнейшем на фоне рекомендованной терапии ангинозные боли не рецидивировали, явления СН на уровне 1 ФК.
2
2
В динамике через 3 месяца (и повторно через 6 месяцев) самочувствие без ухудшения. По данным ЭХОКГ (аппарат Phillips Sonos 5500): иКДР=23 мм/м, иКДО=54 мл/м, ФВ=69%, Ve/Va=0,83, диастолическая дисфункция по ригидному типу, небольшая гипокинезия верхушки ЛЖ.
В данном примере показано, что у пациента, имеющего низкий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, при повторном обследовании через 3 месяца отмечено регрессирование ЭХОКГ-признаков ремоделирования, подтвержденное через 6 месяцев. Полученные данные при расчете риска с использованием прототипа имели ложноположительное значение, так как ожидаемое развитие постинфарктного ремоделирования миокарда в данном случае не наблюдалось, и, кроме того, был отмечен регресс явлений ремоделирования ЛЖ.
Прогнозирование постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ осуществлялось с учетом разработанного прогностического коэффициента. Прогностическая модель оценки развития ремоделирования миокарда у больных ИМ (р=0,0004) была построена при проведении пошагового дискриминантного анализа. В ходе его выполнения оценивалась возможность влияния на процесс ремоделирования миокарда степени его повреждения (уровень Тропонина Т, МВ-фракции креатинфосфокиназы), выраженности воспалительной реакции (уровни лейкоцитов, моноцитов, hsCRP), активности системы ММР и их ингибиторов (proMMP1, MMP9, ТIМР-1), NTproBNP.
При апробации способа прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ в контрольную группу было включено 136 пациентов с ИМ, поступивших в клинику кардиологии. Из них 111 мужчин, 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 56,7±8,0 лет. У 92 пациентов был диагностирован Q-ИМ. В исследование не были включены пациенты старше 75 лет, пациенты с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы повлиять на уровни исследуемых маркеров (почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, острый воспалительный процесс, аутоиммунные заболевания, аллергическая реакция, наличие кардиомиопатии неишемического генеза, клапанных пороков сердца), острой или хронической экзогенной интоксикацией, отказавшиеся от участия в исследовании.
У всех больных прогнозирование постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ проводилось по заявляемому способу и согласно прототипу.
По заявляемому способу высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ через 3 месяца после перенесенного ИМ прогнозировался у 121 пациента с ИМ (89%) из всех обследованных больных, а низкий риск - у 15 (11%). Прогноз подтвердился у 106 больных, точность прогноза составила 78,0%.
Согласно прототипу с учетом полученных значений NTproBNP высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ прогнозировался у 2 пациентов (1,5%), а низкий риск ремоделирования миокарда ЛЖ - у 134 (98,5%). Прогноз подтвердился у 26 больных, точность прогноза - 19,1%.
Согласно прототипу с учетом полученных уровней ТIМР1 высокий риск постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ прогнозировался у 130 пациентов (95,6%), а низкий - у 6 больных (4,4%). Прогноз подтвердился у 91 больного, точность прогноза - 66,9%.
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ повышает точность прогноза, по сравнению со способом прототипом, на 58,9% (по сравнению с учетом только значений NTproBNP) и на 11,1% (по сравнению с учетом только значений ТIМР1).
Заявляемый способ позволяет прогнозировать развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ через 3 месяца после перенесенного ИМ, в отличие от 6-12 месяцев в прототипе и аналогах.
Краткая сравнительная характеристика описываемых способов прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ (по данным авторов прототипа, аналогов и заявляемого способа) представлена в Таблице.
Как следует из представленной таблицы, заявляемое изобретение, по сравнению с прототипом, а также аналогами, повышает эффективность способа прогнозирования развития постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ за счет повышения точности способа, а также возможности оценки прогноза через 3 месяца после перенесенного ИМ.
Сравнительная характеристика описываемых способов прогнозирования постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ (по данным авторов прототипа, аналогов и заявляемого способа)
Способ прогнозирования
Количество больных
Предиктор
Способ и сроки оценки ремоделирования и конечная точка
Точность
Заявляемый способ
136
NTproBNP, hsCRP, proMMP-1, MMP-9, моноциты
Клиническая оценка+ЭХОКГ через 3-месяца Ремоделирование миокарда
78%
Dominic Kelly et al. (прототип)
404
NTproBNP, TIMP1, MMP9
Клиническая оценка+ЭХОКГ через 6 месяцев Комбинированная точка
NTproBNP - 64,7% ТIМР1 - 69,9%
Бернштейн Л.Л. (аналог)
187
Совокупность ферментативных, ЭКГ и ЭХОКГ-критериев
Клиническая оценка+ЭХОКГ через 6-12 месяцев Ремоделирование миокарда
Точность для прогностической модели в целом не указана
Микашинович З.И. и соавт.(аналог)
нет данных
Концентрация лактата в плазме крови и активность миелопероксидазы
Клиническая оценка Способ оценивает тяжесть СН, а не прогноз
Нет данных
Hyung-seop Kirn et al. (аналог)
215
NTproBNP, hsCRP, Тропонин I
ЭХОКГ через 12 месяцев Комбинированная точка
hsCRP - 65,6% NTproBNP - 58,6%