Способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть
METHOD OF FIXING A SURGICAL TEMPLATE FOR MOUNTING DENTAL IMPLANTS IN AN EDENTULOUS UPPER JAW

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для изготовления направляющих хирургических шаблонов для установки стоматологических имплантатов на верхнюю челюсть при полной потере зубов, а также при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти, когда операцию установки стоматологического имплантата выполняют одновременно с костной пластикой с отслаиванием и откидыванием слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны.
Под понятием «хирургический шаблон» понимается временно устанавливаемая на верхнюю челюсть позиционирующая деталь для проведения хирургической операции дентальной имплантации для точного сверления отверстий в кости для последующей установки имплантатов. В данном случае хирургический шаблон указывает направление, место и глубину сверления отверстия в кости альвеолярного отростка верхней челюсти. В общем виде хирургический шаблон для установки стоматологических имплантатов (далее - шаблон) имеет сложную форму, включающую опорную, или фиксирующую, деталь, с которой соединены направляющие шахты для размещения головки стоматологического наконечника со сверлом с возможностью возвратно-поступательного перемещения, обеспечивающие направленное сверление костной ткани пациента на заданную глубину.
При наличии у пациента естественных зубов проблема фиксации шаблона на протезном ложе решается сама собой - шаблон фиксируют к зубам пациента. Проблема фиксации шаблона на челюстях возникает у пациентов с полной потерей зубов, что обусловлено отсутствием естественных ретенционных пунктов. Особенно остро эта проблема проявляется в случае с верхней челюстью из-за особенностей ее пространственного анатомического положения.
Кроме того, при выраженной атрофии альвеолярного отростка затруднено или практически невозможно использование дентальных имплантатов. Недостаточная высота и объем альвеолярного отростка челюсти исключает возможность изготовления качественных съемных протезов, так как не достигается необходимая их фиксация. В этом случае операция установки имплантата совмещается с операцией восстановления костной ткани, включающей отслаивание и откидывание слизисто-надкосничного лоскута. Операция требует специального способа фиксации шаблона на беззубую верхнюю челюсть, которая не препятствует совмещению выполнения пластики альвеолярного отростка с установкой имплантатов.
Одним из способов фиксации хирургического шаблона на верхнюю челюсть, в том числе и на беззубую, является изготовление шаблона в виде пластинки, повторяющей форму протезного ложа и выполненной с возможностью фиксации на слизистой десны, реализованный в выявленных устройствах для позиционирования имплантатов в челюстных костях (Ряховский А.Н., Михаськов С.В. Варианты применения направляющих шаблонов на хирургическом этапе дентальной имплантации // Панорама ортопедической стоматологии, 2007, №1. - С. 9-11; Жусев А.И., Ремов А.Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. - М., 2004. - 223 с.)
Основной недостаток выявленных известных способов фиксации - отсутствие жесткой фиксации, что неудобно для использования, особенно на верхней челюсти, так как пластинку приходится придерживать пальцами руки. Невозможность жесткой фиксации шаблона не позволяет использовать выявленные известные шаблоны при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти, поскольку исключает возможность планирования вмешательства на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, когда операцию установки стоматологического имплантата выполняют одновременно с костной пластикой с отслаиванием и откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. В результате это сужает функциональные возможности описанных выше способов фиксация шаблона на беззубую верхнюю челюсть.
Кроме того, невозможность жесткой фиксации шаблона отрицательно сказывается на точности установки имплантата. В результате снижается качество протезирования.
Известен способ фиксации хирургического шаблона для установки зубных имплантатов, в том числе на верхнюю челюсть, в котором шаблон на беззубую часть челюсти фиксируют на альвеолярном отростке посредством балок, соединяющих направляющие шахты, для чего балки выполняют или повторяющими контур альвеолярного гребня (вариант накостного шаблона), или опирающимися на слизистую альвеолярного отростка (вариант наддесневого шаблона). Кроме того, в балках выполняют отверстия под мини винты, которыми дополнительно, фиксируют шаблон к кости альвеолярного отростка (РФ, патент №2574575, А61С 8/00, 10.06.2015).
Однако, несмотря на то, что при использовании известного способа фиксации шаблона на верхнюю челюсть поверхность верхней челюсти с вестибулярной стороны свободна для оперативного вмешательства, но жевательная поверхность альвеолярного отростка используется для фиксации шаблона. Поскольку фиксация балок осуществляется к альвеолярному отростку, на котором планируются оперативное вмешательство, это не позволяет, в случае необходимости, выполнять операцию установки имплантата с одновременной пластикой альвеолярного отростка, что сужает функциональные возможности известного способа фиксации шаблона.
Широкое распространение получил способ фиксации шаблона на беззубую верхнюю челюсть, в соответствии с которым фиксирующую деталь выполняют в виде полной каппы, которой охватывают твердое небо и альвеолярный отросток с оральной и вестибулярной сторон. Кроме того, шаблон фиксируют с вестибулярной стороны посредством трех горизонтальных фиксирующих винтов, которые вкручивают в кость альвеолярного отростка через десневую часть шаблона с вестибулярной стороны. Известны индивидуальные шаблоны фирмы Nobel: - имплантация в восьми точках, фиксируют слева между клыком и первым премоляром, за первым премоляром, и справа, между клыком и первым премоляром («Условно съемное протезирование - диоксид циркония PROCERA и импланты Nobel Biocare» ИНТЕРНЕТ); имплантация в пяти точках, фиксируют по центру, слева между клыком и первым премоляром (http://wbdent.ru/uslugi/implantacia-zubov/kompyuternfya-diagnostika-i-khirurgiya-po-shablonam-nobel-guide.html «Nobel Guide. Технология имплантации»). Хирургические шаблоны Sirona (Clinical Assist-Products (US) - имплантация в четырех точках, фиксируют по срединному небному шву и симметрично между имплантатами (Sirona GALILEOS Comfort PLUS /Ref: 6299999+Facescan /Ref: 6352749, ИНТЕРНЕТ)
Фиксация шаблонов на альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти с вестибулярной стороны не позволяет совмещать пластику альвеолярного отростка с установкой имплантатов, что сужает функциональные возможности известного способа фиксации. Кроме того, анализ изображений шаблонов показал, что точки фиксации шаблонов к альвеолярному отростку с вестибулярной стороны мигрируют в зависимости от расположения направляющих шахт, т.е. зависят от планируемого места расположения имплантатов, что лишает выявленный способ фиксации шаблона универсальности.
Кроме того, в способе отсутствует жесткая фиксация небной части шаблона к костям твердого неба, что, из-за неравномерной податливости слизистой оболочки небных и альвеолярных отростков, не исключает возможность смещения шаблона от запланированного места во время сверления каналов для имплантатов на жевательной поверхности кости альвеолярного отростка, что приводит к снижению точности установки имплантатов.
В наиболее близком к предлагаемому способе фиксации шаблона на верхнюю челюсть с частичной потерей зубов (Меди-Лайн, RU, г. Ульяновск, стоматологическая клиника, mediline-ul.ru; https://www.mediline-ul.ru/services/implantatsiya-zubov/khirurg-shablony/), фиксирующую деталь выполняют в виде полной каппы с направляющими шахтами, которую устанавливают на верхнюю челюсть, а именно: на твердое небо и на альвеолярный отросток с оральной и вестибулярной сторон. Кроме того, каппу фиксируют на оставшихся зубах (резцы), фиксируют с вестибулярной стороны посредством горизонтальных фиксирующих винтов, которые вкручивают через выполненные в каппе отверстия в кость альвеолярного отростка через десневую часть шаблона с вестибулярной стороны и выполняют фиксацию небной части шаблона посредством двух мини винтов, которые вкручивают снаружи в скаты небных отростков.
Как и в вышеописанных способах, способ крепления шаблона не обеспечивает возможность совмещения выполнения с вестибулярной стороны пластики альвеолярного отростка и установки имплантатов, поскольку шаблон фиксируют к вестибулярной стороне альвеолярного отростка, что сужает функциональные возможности известного способа. Кроме того, известный способ не обеспечивает возможность жесткой фиксации шаблона на верхнюю челюсть при полной потере зубов, поскольку в качестве опоры для фиксации используют оставшиеся зубы. При этом, одновременно опора на оставшиеся зубы обеспечивает точную физиологическую ориентацию шаблона на челюсти, что обеспечивает точность установки имплантов и невозможно для беззубой челюсти.
Кроме того, как это следует из изображения шаблона, точки фиксации шаблонов к альвеолярному отростку с вестибулярной стороны и точки фиксации шаблона к твердому небу мигрируют в зависимости от расположения направляющих шахт, т.е. зависят от планируемого места расположения имплантатов, что лишает выявленный способ фиксации шаблона универсальности.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что существует проблема фиксации шаблона на беззубую челюсть с возможностью совмещения установки имплантата с выполнением пластики альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.
Предлагаемый способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при осуществлении решает проблему фиксации шаблона на беззубую челюсть с возможностью совмещения установки имплантата с выполнением пластики альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.
При этом предлагаемый способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в расширении функциональных возможностей, в универсальности.
Кроме того, предлагаемый способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при осуществлении обеспечивает достижение дополнительного технического результата, заключающегося в расширение арсенала средств для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть.
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть, в соответствии с которым используют фиксирующую деталь, соединенную с направляющими шахтами, которую винтовым соединением жестко фиксируют к твердому небу, новым является то что, кроме того, предварительно в твердое небо устанавливают две пары внутрикостных опорных элементов, симметрично относительно срединного небного шва, при этом в каждой паре первый опорный элемент устанавливают между второй и третьей поперечной небной складкой в проекции корня утраченного первого премоляра, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а второй опорный элемент устанавливают в области челюстно-крыловидной выемки, кроме того фиксирующую деталь выполняют в форме твердого неба пациента с переходом на альвеолярный отросток до средней линии жевательной поверхности, включая челюстно-крыловидную выемку, при этом внутреннюю поверхность фиксирующей детали выполняют конгруэнтной сопрягающимся с ней поверхностям, причем внутреннюю поверхность фиксирующей детали, соответствующую поверхности твердого неба, выполняют конгруэнтной поверхности твердого неба с установленными в нем опорными элементами, кроме того, фиксирующую деталь винтовым соединением жестко фиксируют к твердому небу в передней трети твердого неба, для чего в соответствующей части тела фиксирующей детали выполняют по одному сквозному отверстию симметрично относительно срединного небного шва, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону.
Заявленный технический результат достигается следующим образом.
Существенные признаки изобретения, изложенные в ограничительной части формулы изобретения: «Способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть, в соответствии с которым используют фиксирующую деталь, соединенную с направляющими шахтами, которую винтовым соединением жестко фиксируют к твердому небу,…» - являются неотъемлемой частью заявленного способа и обеспечивают его осуществление, а, следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
Заявленный способ фиксации шаблона позволяет точно определить место введения ортодонтического имплантата, за счет выполнения предлагаемой жесткой фиксации шаблона на твердое небо с установленными в нем ретенционными пунктами в виде внутрикостных опорных элементов, которые имеют жесткую привязку к строению верхней челюсти: в твердое небо устанавливают две пары внутрикостных опорных элементов, симметрично относительно срединного небного шва, при этом в каждой паре первый опорный элемент устанавливают между второй и третьей поперечной небной складкой в проекции корня утраченного первого моляра, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а второй опорный элемент устанавливают в области челюстно-крыловидной выемки. Поскольку опорные элементы имеют жесткие координаты установки в твердое небо, которые привязаны к анатомическому строению верхней челюсти, то фиксирующий элемент, соединенный с направляющими шахтами, независимо от индивидуальных особенностей строения полости рта пациента, при фиксации всегда занимает оптимальное пространственное положение, обеспечивающее точную установку направляющих шахт в соответствии с запланированной установкой имплантатов. В результате формируемые в заявленном способе ретенционные пункты на твердом небе обеспечивают точность взаимной привязки между фиксирующей деталью, шахтами и альвеолярным отростком. Обеспечивается возможность точной передачи запланированной ситуации в блоке обработке данных в полость рта и точность сверления при установке имплантата по направлению и глубине.
При этом, благодаря тому, что координаты установки опорных элементов привязаны только к анатомическому строению верхней челюсти (…в каждой паре первый опорный элемент устанавливают между второй и третьей поперечной небной складкой в проекции корня утраченного первого премоляра, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а второй опорный элемент устанавливают в области челюстно-крыловидной выемки,…) то заявленный способ фиксации шаблона приобретает универсальность.
Благодаря тому, что фиксирующую деталь выполняют в форме твердого неба пациента с переходом на альвеолярный отросток до средней линии жевательной поверхности, включая челюстно-крыловидную выемку, при этом внутреннюю поверхность фиксирующей детали выполняют конгруэнтной сопрягающимся с ней поверхностям, причем внутреннюю поверхность фиксирующей детали, соответствующую поверхности твердого неба, выполняют конгруэнтной поверхности твердого неба с установленными в нем опорными элементами, фиксирующий элемент точно прилегает к соответствующим поверхностям с учетом рельефа костных тканей и покрывающей их слизистой оболочки. Причем, поскольку слизистая оболочка, покрывающая твердое небо и альвеолярные отростки, неподвижна и неподатлива, то это способствует хорошему удержанию небной части шаблона на опорах и исключает балансирование фиксирующего элемента вокруг шва неба. Кроме того, заявленные координаты установки опорных элементов обеспечивают оптимальное распределение нагрузки на фиксирующий элемент, обеспечивая, тем самым, его устойчивость. В совокупности это способствует точной установке имплантатов.
Места установки внутрикостных опорных элементов обусловлены «безопасностью», так как в этой области не проходит крупных сосудов, нервов. Кроме того, установка опорных элементов в соответствии с предлагаемыми координатами не мешают установке дентальных имплантатов, что также обеспечивает точность имплантации.
В заявленном способе, кроме того, выполняют жесткую фиксацию винтовым соединением фиксирующей детали к твердому небу в его передней трети. Для чего в соответствующей части тела фиксирующей детали выполняют по одному сквозному отверстию симметрично относительно срединного небного шва, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону. Это предотвращает опрокидывание шаблона в вестибулярную сторону при выполнении сверления в области резцов, а также дополнительно усиливает фиксацию шаблона относительно срединного небного шва, что, в совокупности, способствует точной установке имплантатов. Выбор места фиксации к твердому небу в его передней трети объясняется отсутствием там крупных сосудов и нервов.
Таким образом, заявленный способ фиксации шаблона на беззубую верхнюю челюсть не препятствует совмещению выполнения пластики альвеолярного отростка с установкой имплантатов. Это обеспечивает возможность планирования хирургического вмешательства на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков в случае, когда операцию установки стоматологического имплантата необходимо совместить с костной пластикой с отслаиванием и откидыванием слизисто-надкостничного лоскута на вестибулярную сторону.
Из вышеизложенного следует, что заявленный способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при осуществлении решает проблему фиксации шаблона на беззубую челюсть с возможностью совмещения установки имплантата с выполнением пластики альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. При этом предлагаемый способ при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в расширении функциональных возможностей, в универсальности.
Кроме того, из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при осуществлении обеспечивает достижение дополнительного технического результата, заключающегося в расширение арсенала средств для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть.,
На фигурах изображен хирургический шаблон (далее - шаблон) для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть, реализующий заявленный способ фиксации соответствующего шаблона: на фиг. 1 изображено твердое небо пациента с установленными в нем внутрикостными опорными элементами; на фиг. 2 - шаблон, вид с язычной стороны (наружная поверхность); на фиг. 3 - шаблон, вид с небной стороны (внутренняя поверхность).
Хирургический шаблон для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть содержит фиксирующую деталь 1 с соединенными с ней направляющими шахтами 2 для размещения головки стоматологического наконечника со сверлом с возможностью возвратно-поступательного перемещения. Фиксирующую деталь 1 выполняют в форме твердого неба пациента с переходом на альвеолярный отросток до средней линии жевательной поверхности, включая челюстно-крыловидную выемку. Внутренняя поверхность фиксирующей детали конгруэнта сопрягающимся с ней поверхностям. Кроме того, внутреннюю поверхность фиксирующей детали, соответствующую поверхности твердого неба, выполняют конгруэнтной поверхности твердого неба с установленными в нем опорными элементами (фиг. 1: в твердое небо устанавливают две пары внутрикостных опорных элементов 3, симметрично относительно срединного небного шва, при этом в каждой паре первый опорный элемент устанавливают между второй и третьей поперечной небной складкой в проекции корня утраченного первого премоляра, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а второй опорный элемент устанавливают в области челюстно-крыловидной выемки). Для этого симметрично относительно медиальной плоскости фиксирующей детали 1 на каждой части детали, соответствующей небному отростку выполнены выемки 4 между второй и третьей поперечной небной складкой, в проекции корня утраченного первого премоляра, отступив от средней линии альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а вторые выемки 5 выполнены в области челюстно-крыловидной выемки, при этом внутреннюю поверхность выемок 4, 5 выполняют конгруэнтными головкам соответствующих опорных элементов 3 - четыре винта. В результате при установке фиксирующей детали в твердое небо, выемки совмещаются с головками винтов с усилием, обеспечивая надежную плотную посадку фиксирующей детали на опоры.
Фиксирующую деталь винтовым соединением жестко фиксируют к твердому небу в передней трети твердого неба. Для этого в соответствующей части тела фиксирующей детали выполнены по одному сквозному отверстию 6 симметрично относительно срединного небного шва, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону.
Направляющие шахты 2 представляют собой трубки заданного диаметра с выемкой для удобства введения в нее фрезерного инструмента. Диаметр и высота трубок зависят от выбранной системы имплантации, при этом высота трубок определяется уровнем ограничительного конца на хирургических фрезах. В примере выполнения направляющую шахту располагают на уровне десны.
Шаблон для осуществления заявленного способа изготавливают следующим образом. В твердое небо устанавливают, в соответствии с заявленным способом, внутрикостные опорные элементы, например, микровинты VectorTAS. Затем получают отпечаток с верхней челюсти пациента, включая: твердое небо с переходом на альвеолярный отросток до средней линии жевательной поверхности и включая челюстно-крыловидную выемку. Полученный отпечаток переводят в цифровое изображение и выполняют цифровое 3D моделирование шаблона с учетом планирования установки имплантатов. По готовой модели изготавливают шаблон. В примере выполнения шаблон изготавливают методом быстрого 3D прототипирования.
Заявленный способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть осуществляют следующим образом.
Предварительно в твердое небо устанавливают две пары внутрикостных опорных элементов, симметрично относительно срединного небного шва. В каждой паре первый опорный элемент устанавливают между второй и третьей поперечной небной складкой в проекции корня утраченного первого премоляра, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону, а второй опорный элемент устанавливают в области челюстно-крыловидной выемки. Фиксирующую деталь выполняют в форме твердого неба с переходом на альвеолярный отросток до средней линии жевательной поверхности, включая челюстно-крыловидную выемку. Внутренняя поверхность фиксирующей детали конгруэнта сопрягающимся с ней поверхностям. Кроме того, внутреннюю поверхность фиксирующей детали, соответствующую поверхности твердого неба, выполняют конгруэнтной поверхности твердого неба с установленными в нем опорными элементами. Фиксирующую деталь с усилием закрепляют на твердом небе на опорных элементах. Кроме того, фиксирующую деталь винтовым соединением жестко фиксируют к твердому небу в передней трети твердого неба, для чего в соответствующей части тела фиксирующей детали выполняют по одному сквозному отверстию симметрично относительно срединного небного шва, отступив от соответствующей вершины альвеолярного отростка на 8-12 мм в небную сторону.
Заявленный способ фиксации хирургического шаблона для установки стоматологических имплантатов в беззубую верхнюю челюсть при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти реализуют посредством вышеописанного шаблона. Проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки с вестибулярной стороны несколько ниже переходной складки и два вертикальных разреза через гребень альвеолярного отростка. Отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут до обнажения костной ткани. Фиксируют предварительно изготовленный хирургический шаблон на твердом небе в соответствии с заявленным способом. Выполняют сверление каналов под имплантаты. Вводят имплантаты в костные ложа, не погружая внутрикостную часть имплантата полностью в костную ткань. Снимают с челюсти пациента шаблон. Проводят пластику альвеолярного отростка с установленным в него имплантатом. По окончании операции удаляют с твердого неба внутрикостные опорные элементы.