ТУННЕЛЕР ДЛЯ ДЕТЕЙ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ВЕСТИБУЛЯРНЫМ ДОСТУПОМ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Полезная модель относится к области медицинских инструментов, а именно к инструментам для детской хирургии при эндоскопической трансоральной тиреоидэктомии и эндоскопической трансоральной паратиреоидэктомии вестибулярным доступом.
Неоспоримым является хирургическое лечение опухолей щитовидной и паращитовидной желез у детей, одним из негативных последствий которого является развитие рубцовых изменений на доступной визуализации коже передней поверхности шеи. Не секрет, что наиболее серьезные функциональные нарушения, плохо поддающиеся коррекции, вызывают келоидные и гипертрофические рубцы, но даже сам по себе обычный послеоперационный рубец может вызвать негативные стереотипы, приводящими к дискриминации со стороны ровесников.
Ранее осуществлялись попытки внедрения в клиническую практику минимально инвазивных видеоассистированных операций на щитовидной и паращитовидной железах у детей, а также инициировались альтернативные роботизированные операции с различных удаленных доступов, что в одних наблюдениях заканчивалось формированием пусть небольшого, но рубца, в других - осложнениями, обусловленными массивными отсепаровками тканей.
Трансоральные эндоскопические хирургические вмешательства вестибулярным доступом на щитовидной или паращитовидной железах  представляет собой оперативные методы, позволяющие избежать рубцов в так называемой «зоне внимания» шеи, а отсепаровка тканей осуществляется практически в тех же границах, что и при классических тиреоид - и паратиреоидэктомии.
Известен способ эндоскопического вмешательства на щитовидной и паращитовидной желез вестибулярным доступом с инсуфляцией и без инсуфляции углекислого газа (Divarci E, Ulman H, Ozok G, Ozen S, Ozdemir M, Makay O. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): A novel surgical technique for scarless thyroidectomy in pediatric surgery. J Pediatr Surg. 2022 Jun;57(6):1149-1157. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2022.01.038. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35232598). Выполняют три разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта. Зажим Келли используют для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не будет достигнута поднижнечелюстная область шеи. Затем с помощью длинной иглы Вереша обнажают субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина. Игла Вереша продвигается центрально до тех пор, пока не будет достигнута яремная вырезка грудины, а затем игла продвигается латерально с целью рассечения лоскутов латерально.
2
Однако, недостатками данного способа является, во-первых, повышенный риск непреднамеренного повреждения тонкой кожи и даже ее перфорации зажимом Келли и иглой Вереша, так как на нижней челюсти кожа обычно тонкая и плотная, поэтому обычно требуется чрезмерное усилие для тупого рассечение с целью создания предварительного пространства. Во-вторых, объем пространства, создаваемого с помощью зажима Келли и иглы Вереша, маленькое, в связи с чем трудно ввести троакары в такое маленькое пространство, и обычно для этого требуется несколько попыток. В процессе проб и ошибок, если регионарные мягкие ткани повреждены, это может привести к послеоперационному экхимозу и отеку. В-третьих, даже после введения троакаров в этом маленьком и тесном пространстве часто происходит столкновение инструментов. Кровотечение и дым от энергетического устройства ухудшают и без того плохую визуализацию, дезориентируя оператора. В-четвертых, в связи с малым диаметром дистального конца зажима Келли, иглы Вереша и работой на первоначальном этапе без визуального контроля, возможна перфорация трахеи и повреждение кровеносного сосуда, которые могут привести фатальной эмболии СО.
Самым близким является туннелер для эндоскопической трансоральной тиреоидэктомии вестибулярным доступом (RU 215107 U1).
Туннелер изготовлен из хирургической стали и  содержит рифленую ребристую ручку и тело в виде упругого стержня длиной 30 см с каплевидным наконечником для отсепарирования слизистой оболочки и подкожной клетчатки.
Недостатком данного туннелера является то, что:
во-первых, повышенный риск повреждения слизистой оболочки, образующимся в результате воздействия, превышающим ее способность к растяжению. Причиной возникновения является контакт с каплевидным наконечником тунеллера, «зацепляющимся» за слизистую оболочку и формирующим рваную рану с неровными краями, со значительными ее отслойками и скальпированиями, сопровождающимися кровотечением;
во-вторых, в связи с большим диаметром дистального конца тунеллера и работой на первоначальном этапе без визуального контроля, возможна перфорация трахеи и повреждение кровеносного сосуда, которые могут привести фатальной эмболии СО2;
в-третьих, при установке срединного троакара, из-за повышенной травматизации и отслойки ткани, отсутствует герметизация рабочего пространства, в связи с чем формируется рабочее пространство малого размера.
Техническим результатом полезной модели является, создание туннелера для детей при эндоскопических хирургических вмешательствах вестибулярным доступом на щитовидной и паращитовидной железах.
Указанный технический результат достигается за счет того, что диаметр стержня 0,5 см, длиной 20 см, причем конец стержня сужен и закруглен.
Полезная модель поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация туннелера: 1 - рифленая ребристая ручка, 2 - тело в виде упругого стержня.
Фиг. 2 - фотоиллюстрация линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация этапа операции: ножницами Купера отсепаровывается слизистая оболочка в нижнем своде преддверия полости рта кожа.
Фиг. 4 - фотоиллюстрации этапа операции: показано применение туннелера для формирования искусственной полости вокруг щитовидной железы при эндоскопической трансоральной тиреоидэктомии вестибулярным доступом.
Фиг. 5 - фотоиллюстрация искусственной полости, обеспечивающей адекватное рабочее пространство, созданной туннелером для детей при эндоскопических хирургических вмешательствах вестибулярным доступом на щитовидной и паращитовидной железах.
Описание полезной модели.
Туннелер для детей (Фиг. 1) изготовлен  из хирургической стали и состоит из рифленой ребристой ручки 1 и тела в виде упругого прямого стержня 2 диаметром 0,5 см и длиной 20 см.
Пример использования туннелера на клиническом примере.
Пациент Д., 6 лет, поступил с диагнозом: Рак щитовидной железы cT1aN0M0, I стадии.
Пациенту выполнили операцию с помощью изготовленного туннелера для детей.
После антисептической обработки и изоляции операционного поля провели инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполнили линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длинной 3,5 см (Фиг. 2, Фиг. 3). Туннелером (Фиг. 1) отсепаровали слизистую оболочку в нижнем своде преддверия полости рта кожа и далее подкожную клетчатку до подбородка. В сформированный проход ввели туннелер для детей до подбородочного выступа и далее, поверх него, на переднюю поверхность шеи, согласно предоперационной разметке (Фиг. 4). Медленными возвратно-поступательными движениями туннелер прямой для детей ввели под подкожной мышцей шеи от нижнего края альвеолярного отростка нижней челюсти книзу - до яремной вырезки грудины и латерально - до передних краев грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта поместили 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него ввели 5-мм троакары для эндоскопических инструментов. Выполнили инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 5-6 мм рт. ст. После установки в 10-мм троакар оптика передне-бокового видения 30°, крупноформатной, диаметр 10 мм, длиной 31 см визуализировали искусственную полость вокруг щитовидной железы (Фиг. 5).
Предложенная полезная модель позволяет:
2
снизить риск травматизации кровеносных сосудов, соответственно риск кровотечения и фатальной эмболии СО;
уменьшить степень траматизации кожи и мягких тканей шеи, в том числе вероятность перфорации кожи и, следовательно, исключить появление послеоперационного рубца на коже шеи;
создать искусственной полости большего и желаемого объема, при этом полость представлена единым пространством, что обеспечивает адекватное рабочее пространство вокруг щитовидной железы;
уменьшить время формирования рабочего пространства;
снизить риск перфорации трахеи.