Микробиоценоз кишечника и иммунитет

П ЕРЕЛОВАЯ СТАТЬЯ

Микробиоценоз кишечника и иммунитет

Л. Н. Мазанкова, А. А. Новокшонов, И. Л. Майкова

ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования, ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

«С точки зрения филогенеза иммунная система и микроорганизмы были противниками, но стали союзниками в фантастических процессах, которые разворачиваются на молекулярно-биологическом уровне. Без микроорганизмов не существует иммунной системы».

К. Руш, ф. Руш, 2003 г. [1]

Проблема углубленного изучения патофизиологической концепции взаимодействия микрофлоры кишечника с органами иммунитета и, в первую очередь, иммунной системой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с целью разработки принципов иммунобиологической терапии, является актуальной и до настоящего времени нерешенной.

С современных позиций нормальную микрофлору кишечника (микробиоценоз) можно рассматривать как совокупность облигатных (индигенных) микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт и обеспечивающих как неспецифический микробиологический, так и иммунологический барьер защиты от патогенных микробов и других экзогенных факторов агрессии. Микробиологический барьер обеспечивает колонизационную резистентность, конкуренцию с патогенами за питательные вещества и метаболиты, продукцию бактерицидных субстанций, ингибирующих размножение патогенов и их адгезию на рецепторах эпителиоцитов кишечника и т. д. К защитным функциям нормофлоры кишечника относятся также стимуляция и стабилизация целостности эпителия кишечной стенки (цитомукопротекторный эффект), активное участие в дифференциации лимфатических органов желудочно-кишечного тракта и регуляция функции как местного (кишечного), так и гуморального иммунитета [2].

Желудочно-кишечный тракт является важным органом иммунитета и с этой точки зрения представляет особенный интерес. В иммунной системе ЖКТ можно выделить две зоны — индуктивную и эффекторную. Индуктивная зона состоит из пейеровых бляшек, аппендикса, регионарных лимфатических узлов и обеспечивает распознавание, презентацию антигена и формирование популяции антигенспецифи-ческих Т- и В-лимфоцитов. Эффекторная зона состоит из собственной пластинки (Lamina propria) и эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и обеспечивает синтез иммуноглобулинов В-лимфоцитами, цитокинов моноцитами/макрофагами, Т- и NK-лимфоцитами, то есть выполнение ими своих эффекторных функций.

Пейеровы бляшки — это субэпителиальные групповые лимфатические фолликулы, располагающиеся в тонкой и, прежде всего, в подвздошной кишке. Исследования последних лет подтвердили, что «знакомство» макроорганизма с антигеном происходит именно через эпителий пейеровой бляшки. Их количество у ребенка достигает более 200. В каждой пейеровой бляшке имеется куполообразный участок, эпителий которого не несет ворсинок и крипт, содержит небольшое количество бокаловидных клеток и специфические М-клетки, которые тесно контактируют с лимфоцитами и макрофагами. Главная роль М-клеток — захват и транспорт антигена внутрь пейеровых бляшек. В настоящее время установлено, что транспорт как растворимых, так и корпускулярных антигенов М-клетками является важнейшим фактором в индукции иммунного ответа лимфоидными клетками ЖКТ.

Особенностью иммунитета ЖКТ является также то, что Т-лимфоциты, находящиеся между фолликулами, в куполе бляшки или в эпителии кишечника, не обладают киллерны-ми свойствами, а собственные В-лимфоциты не способны образовывать антитела. По данным М. Kagnoff (1980), В-клетки в 80% случаев являются носителями IgG и в активированном состоянии способны мигрировать из пейеровых бляшек в другие участки, в том числе в собственную пластинку (Lamina propria), где секретируются в основном IgA. Таким образом, главная функция пейеровых бляшек заключается в «вылавливании» антигена из просвета кишки. Кроме того, пейеровы бляшки являются важным источником плазмоцитов, синтезирующих |gA практически для всех слизистых оболочек и железистых органов.

Другая особенность иммунной системы кишечника — лимфоциты, расположенные внутриэпителиально. Они составляют одну треть лимфоцитов, расположенных вне лим-фоидной ткани, и в подавляющем большинстве представлены С08+-клетками (цитотоксические Т-лимфоциты), единичными NK-клетками. В-лимфоциты полностью отсутствуют. В L. propria ситуация иная — здесь в основном сосредоточены Сй+-клетки (Т-хелперы), В-лимфоциты и плазматические клетки, способные к синтезу IgA, IgM и IgG в соотношении 20 : 3 : 1. Значение доступа антигенов через слизистую оболочку других участков, кроме пейеровых бляшек, у человека еще полностью не изучено, но, возможно, это наблюдается у незрелых детей, а также у пациентов с заболеваниями ЖКТ.

формирование и функционирование иммунной системы организма происходит в два этапа. Первый этап — качественный и антигеннезависимый, развивается в лимфоидной ткани, не связанной с ЖКТ, и заключается в формировании антигенспецифических клонов Т- и В-лимфоцитов на основе генетического материала, который был представлен в исходных гаметах в эмбриогенезе. Второй этап — количественный и антигензависимый, начинается после рождения человека и заселения микробами слизистых оболочек, в том числе и ЖКТ. В первые часы жизни ребенка лимфоидная ткань ЖКТ получает мощную стимуляцию заселяющейся микрофлорой, в результате чего быстро начинает нарастать количество интраэпителиальных лимфоцитов и клеток, продуцирующих иммуноглобулины, как в лимфоидных фолликулах, так и в собственной пластинке и соответственно повышается концентрация сывороточных иммуноглобулинов. Лимфоидная ткань, ассоциированная с ЖКТ, в основном продуцирует IgA. При этом энтероциты играют важную роль в транспорте синтезированного IgA на поверхность слизистой оболочки кишечника, а затем в его секреторную жидкость в виде секреторного IgA. Существенная роль в этом процессе принадлежит нормальной микрофлоре кишечника. Таким образом, становление собственного кишечного иммунитета происходит в период ранней микробной колонизации кишечника.

В результате антигенной стимуляции микрофлорой кишечника в организме ребенка формируется и поддерживается общий пул иммуноглобулинов, а образующийся защитный слой, состоящий из слизи, секреторных IgA, 1дМ и микрофлоры покрывает всю поверхность ворсин кишечника, препятствуя механическому и химическому повреждению слизистой патогенными бактериями и токсинами. Установлено, что у безмикробных животных имеет место недоразвитие систем иммунитета, выражающееся снижением количества иммунокомпетентных клеток в лимфоидных тканях, угнетением клеточного звена иммунитета, а также повышением чувствительности к инфекциям. Экспериментально доказано, что пероральное введение убитых бифидо- и лакто-бактерий приводит к повышению устойчивости к сальмонел-лезной инфекции, причем данный эффект сопровождается увеличением числа В-клеток в тонкой кишке.

Иммунобиологические взаимоотношения в системе «ор-ганизм-индигенная флора» имеют огромное значение в поддержании здоровья в целом и в формировании иммунологической толерантности [3]. Иммунная функция микрофлоры включает синтез факторов иммунной защиты — лизоцима, пропердина, комплемента, sIgA, активацию фагоцитоза, стимуляцию системы цитокинов и интерферонов (С. Walker, 2000, A. Blum, 2002).

К сожалению, до настоящего времени физиологические особенности защитных систем организма детей, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, не изучены. По данным Л. И. Кафарской с соавт. [4], на протяжении относительно долгого времени после рождения эти системы остаются незрелыми, либо качественно наивными («необучае-мыми»): у детей число IgA-синтезирующих плазматических клеток слизистой оболочки приближается к норме взрослых лишь ко второму году жизни, а количество мукозных IgA — к 6—8 годам. По данным этих же авторов, созревание иммунной системы определяется контактами новорожденных с бактериальными и пищевыми аллергенами, в том числе и при участии бактерий нормальной флоры кишечника, которые обладают иммуномодулирующими свойствами.

В исследованиях установлено, что бифидо- и лактобак-терии оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника. В. breve, проявляя адьювантную активность, усиливают продукцию антигенспецифичных IgA. Лактобактерии обладают способностью активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию IgE. Иммуномодулирующее действие лакто-

бацилл, в первую очередь, связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот, известных поликлональных индукторов и иммуномодуляторов.

Разные виды лактобактерий имеют существенные отличия в способности индуцировать секрецию цитокинов: L. casei служат мощным стимулятором продукции ИЛ-6, ИЛ-12, фНО-альфа и экспрессируют маркеры созревания, тогда как L. reuten являются слабым индуктором ИЛ-12 и подавляют секрецию цитокинов и экспрессию маркеров созревания, вызванную другими видами лактобактерий.

Эшерихии коли в кишечнике человека также появляются в первые дни жизни после рождения и инициируют синтез секреторных IgA, поддерживая в физиологически активном состоянии местный иммунитет и способствуют стимуляции системного гуморального иммунитета [5].

В последние годы обнаружена тесная связь между ин-тестинальной колонизацией бактероидами и созреванием IgA- и IgM-секретирующих клеток в сравнении с колонизацией кишечника группами бактерий или вводимыми диетами. Установлено, что В. fragiüs способны индуцировать развитие гуморального иммунного ответа — колонизация этими бактероидами сопровождалась повышением уровня |gA-и IgM-секретирующих клеток в периферической крови детей раннего возраста [4, 6].

Представители нормальной микрофлоры кишечника (би-фидо- и лактобактерии, энтерококки и др.) обладают высокими иммуногенными свойствами, проявляющимися прежде всего в поддержании концентрации секреторного IgA на слизистой оболочке, регуляции созревания лимфоидного аппарата кишечника, генерализации иммунного ответа. Такая взаимосвязь лежит в основе хоминг-эффекта (Jan-Olaf Gebbers, 1984), заключающегося в рециркуляции лимфоцитов (рис. 1): сенсибилизированные индигенной микрофлорой лимфоциты пейеровых бляшек мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы, а оттуда по лимфатическим сосудам через грудной проток и систему кровообращения «целеустремленно» направляются к собственному слою кишечника, главным образом в качестве клеток, секретирующих IgA (Т. Tomasi и соавт., 1980).

Способность IgA взаимодействовать с секреторным компонентом позволяет всему комплексу транспортироваться через эпителиальные клетки кишечной стенки в полость кишки. Секреторные IgA способны связываться с патогенными микроорганизмами и другими антигенами и препятствовать их адгезии на эпителиоцитах кишечника. Дисбаланс нормальной микрофлоры кишечника (дисбакте-

lgA

Пейеровы бляшки

Лимфобласт

Ассоциированная со слизистыми оболочками иммунная система lgA - плазматические

slgA - носоглотка и ее иммунная

система slgA - глаза, уши

slgA - ассоциированная с дыхательными

путями лимфатическая ткань slgA - молочные железы

slgA - ассоциированная с кишечником

лимфатическая ткань slgA - мочеполовая система

IgA - плазматические Ductus thoracicusu Кровоток клетки

Рисунок 1. Основной механизм действия нормальной микрофлоры на иммунную систему организма

хоминг-эффект

риоз) может привести к нарушениям функционирования факторов местного иммунитета, создавая условия для внедрения патогенных и активации УПМ — возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) с одной стороны, а с другой иммунодефицитное состояние местного звена иммунитета — к количественным и качественным изменениям в микрофлоре кишечника.

Основными механизмами, участвующими в контроле качественного и количественного состава и уровня бактерий в кишечнике, являются неспецифические и специфические факторы иммунологической защиты, созревание которых происходит под воздействием межмикробного взаимодействия бактерий нормальной микрофлоры. К иммунологическим механизмам относят интраэпителиальные и Lamina propria Т-лимфоциты (CD8 и CD4 соответственно), В-лим-фоциты, ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, систему секреторных иммуноглобулинов (IgA) и иммуноглобулины других классов, систему IgE-мукозных тучных клеток [4].

Общепринятой концепции, отвечающей на вопрос, почему и каким образом в организме происходит селекция бактерий, при которой непатогенные штаммы сохраняются, а УПМ элиминируются из кишечника, до настоящего времени нет. Однако публикуемые в последнее время научные работы позволяют считать, что эти процессы регулируются тонкими механизмами иммунологической защиты человека, отвечающей по разному на стимуляцию со стороны патогенных и непатогенных групп бактерий [7—10].

В экспериментах установлено, что на уровне ЖКТ возможно селективное распознавание сигналов, исходящих от разных видов бактерий. То есть, для реализации разнообразных функций нормальной микрофлоры, в том числе и иммуномодулирующей, важным является сохранение стабильности качественных (видовых) и количественных соотношений между разными группами микроорганизмов. Например, на фоне снижения количества бифидобактерий повышается проницаемость эпителиального барьера кишечника и возникает дефицит секреторного IgA, который обладает способностью нейтрализовать УПМ и сапрофитных микроорганизмов, не затрагивая представителей нормальной микрофлоры. Одной из концепций, объясняющих такую толерантность, является активность супрессирующего фактора ТфР-ß. Полагают, что его функция связана с ослаблением провоспалительных стимулов, индуцируемых УПМ или патогенной микрофлорой.

В клинических исследованиях установлены выраженные тенденции к существованию сильной обратной связи между проявлениями дисбактериоза кишечника и нарушениями в системе иммунитета, а также связи выраженности клинической симптоматики с интенсивностью и структурой лабора-торно подтвержденных нарушений в количественном и качественном составе микрофлоры и иммунном статусе. При изучении показателей гуморального иммунитета у больных с тяжелой формой дисбактериоза отмечено снижение концентраций в сыворотке крови IgA и IgG, фагоцитирующей активности лейкоцитов. Установлена коррелятивная связь между степенью дисбиотических нарушений и показателями секреторного компонента IgA. При дисбактериозе I и II степени отмечена активация механизмов местной защиты (повышение секреторного IgA, лизоцима в копрофильтра-тах), при дисбактериозе III степени выявлялось угасание этих реакций организма.

К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что разные штаммы пробиотиков и их компоненты оказывают различный по степени выраженности им-муномодулирующий эффект. Применение кисломолочных продуктов или пробиотиков, содержащих лактобактерии, вызывает стимуляцию продукции ИфН-Y мононуклеарными

клетками периферической крови, который в свою очередь усиливает захват антигенов в пейеровых бляшках, в результате чего индуцируются lgA-синтезирующие клетки и повышается продукция IgA. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (ATCC 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила к увеличению выработки противовоспалительного цитокина IL-10 и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина — фНО-а [11]. Полагают, что пробиотики обладают не только местным, но и системным противовоспалительным эффектом. Доказательством их системной противовоспалительной активности является уменьшение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-12, фНО) и повышение уровня регуляторного цитокина ТфР-ß. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов [5].

Учитывая данные о патофизиологических особенностях функции индигенной флоры и существующий прямой и распространенный контакт огромной массы бактерий и вирусов (микробиоты) с иммунокомпетентными органами ЖКТ, их функциональное взаимодействие имеет глубокие корни и генетически детерминировано. Структуры слизистых оболочек ЖКТ, выполняющие пограничные функции, и симбиоти-ческая микрофлора, заселяющая эти слизистые, фило- и онтогенетически являются функциональным единством и частью иммунной системы. Этот факт объясняет установленный нами a priori факт идентичности иммунобиологического эффекта пробиотических препаратов в коррекции дисбактериоза кишечника при заболеваниях различного ге-неза, что свидетельствует о специфическом протективном воздействии микробов — пробиотиков на иммунный ответ и изменение реактивности организма в целом.

Экспериментальные исследования показали, что пробиотики вызывают пролиферацию лимфоцитов (Darroch С. J., 1994), повышают резистентность экспериментальных животных к вирусам гриппа и цитомегаловирусам (Malin M., 1996, Norton I. M., 1994). Проведенные исследования in vitro указывают, что лактобациллы GG снижают продуцирование фНО-а активированными липополисахаридами макрофагами у мышей и не затрагивают синтез ИЛ-10 (Pena J. A., 2003). Выявленная способность бифидумбакте-рина-форте к снижению сывороточных ИфН и повышению индукции ИфН в лейкоцитах (а- и Y-ИфН) у детей с хронической патологией ЖКТ позволяет предположить усиливающее влияние пробиотиков на прямой киллинг вирусов и внутриклеточных бактерий и на активацию защиты против многих возбудителей инфекций через медиаторы иммунитета [12].

В клинических исследованиях [13—18] доказано, что лечение ОКИ у детей пробиотиками приводит к активации клеточного (повышение показателей спонтанной хемилюминес-ценции и фагоцитарной активности нейтрофилов) и гуморального (нарастание сывороточных IgG, IgM, IgA) звеньев иммунитета. Наибольшая активация иммунологических показателей отмечена на 21 день после окончания курса лечения, совпадая с полным восстановлением нормальной микрофлоры кишечника у 81,8% больных детей раннего возраста при лечении бифидумбактерином-форте и 75% — при лечении бифи-формом. Более эффективно пробиотики влияли на содержание иммуноглобулинов класса G. Лечебный эффект применения лактобактерий GG у детей с ротавирусной инфекцией, а именно уменьшение продолжительности диареи, ряд авторов связывает с их способностью повышать неспецифический гуморальный иммунитет в острой фазе заболевания, что выражалось в повышении IgG, IgM, IgA в сыворотке крови.

Для коррекции иммунологических нарушений, имеющих место уже в начальном периоде ОКИ, в клинической

практике широко используются различные препараты как специфического (иммуноглобулины, содержащие готовые антитела к различным возбудителям ОКИ), так и неспецифического действия (пентоксил, лизоцим, нуклеинат натрия и др.), стимулирующие выработку антител и механизмы местного иммунитета, процессы репарации и обладающие антибактериальной активностью. В последние годы в комплексной терапии ОКИ у детей стали использовать рекомби-нантные интерфероны (виферон в свечах, реаферон в микроклизмах, энтальферон в таблетках, кипферон и др.) и препараты с иммуномодулирующим действием (ликопид, цикроферон, гепон, арбидол и др.). При использовании этих препаратов усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференциации В-лимфоцитов, что приводит к ингибирова-нию и элиминации возбудителей ОКИ, предупреждению затяжного течения и осложнений и отчетливой тенденции к нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника без использования в лечении этих детей пробиотиков. То есть, изменения в микробиоценозе кишечника и состояние местного (кишечного) иммунитета взаимосвязаны и взаимообусловлены. Включение в комплексную терапию ОКИ у детей пробиотиков способствует нормализации показателей местного и гуморального звена иммунитета, а препаратов иммуномодулирующего действия — нормализации количественного и качественного состава микрофлоры и, соответственно сокращению продолжительности острого периода заболевания, предупреждению затяжного течения, рецидивов и обострений и санирующей эффективности этиотропной терапии [15, 19—21].

Таким образом, становление собственного иммунитета — от состояния «иммунодефицит новорожденных» до формирования иммунологической компетенции — происходит в период ранней микробной колонизации кишечника. Существенная роль в этом процессе принадлежит именно нормальной микрофлоре, которая способствует развитию иммунной системы ЖКТ, выполняя иммуномодулирующие функции [22]. Дисбактериоз сопряжен с нарушениями в состоянии иммунной системы. При этом возникает вопрос, что является первичным: либо процесс начинается с дисбак-териоза и ведет к развитию иммунодефицитов, отражаясь на течении основной болезни, либо дисбактериоз является следствием неблагоприятных воздействий на организм и его микрофлору существующего патологического состояния — в результате чего снижаются функции иммунной системы. По-видимому, нарушение микрофлоры, состояние иммунного статуса и проявление болезни более правильным следует рассматривать в единстве, причем роль пускового механизма может принадлежать любому из этих компонентов триады: дисбактериоз — иммунный статус — патологический процесс.

Изучение научных аспектов иммунобиологического взаимодействия нормальной микрофлоры с иммунной системой кишечника является актуальным для разработки тактики и стратегии терапии пробиотиками и препаратами, обладающими иммуномодулирующим действием.

Литература:

1. Руш К. Микробиологическая терапия. Теоретические основы и практическое применение / К. Руш, ф. Руш. — М.: «Ар-небия», 2003. — 160 с.

2. Шендеров Б. А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. — 1998. — № 1. — С. 61—65.

3. Хавкин А. В. Микрофлора пищеварительного тракта. — М: фонд социальной педиатрии, 2006. — 416 с.

4. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста / Л. И. Кафарская, Б. А. Ефимов, Е. А. Постникова, Е. Е. Донских // Детские инфекции. — 2006. — Том 5. — № 1. — С. 6—12.

5. Терапевтический потенциал пробиотиков: оптимизация иммунного ответа и восстановление экосистемы кишечника / Л. И. Кафарская и др. // Вопросы детской диетологии. — 2005. — № 1. — С. 72—75.

6. Importance of intestinal colonization in the maturation of humoral immunity in early infancy: a prospective follow up study of healthy infants aged 0—6 months / M. M. Gronlund et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. — 2000. — V. 83. — P. 186—192.

7. Van der Waaij D. Colonization resistance of the digestive tract-mechanism and clinical consequenxes // Die Nahrung. — 1987. — P. 507—517.

8. Host-bacterial Mutualism in the Human intestine / Fredrik Backhed et al. // Science. — 2005. — V. 307. — P. 1919—1925.

9. Matsuzaki T. J. Modulating immune prespanses with probiotic bacteria // Immunol. Cell. Biol. — 2000. — V. 78(1). — P. 67—73.

10. Neutra М. R., Kraehenbuhl J. P. Regional Immune Response to microbial pathogens / In: Edds. S. H. T. Kaufman, A. Sher, R. Ahmed. Immunology of Infections Disease. — ASM Press USA Washongton, 2002. — 495 p.

11. Probiotics inhibit TNFA-induced interleukin-8 secretion of NT29 cells / А. P. Bai et al. // J. Gastroenterology. — 2004. — V. 10(3). — P. 455—457.

12. Коррекция пробиотиками микроэкологических и иммунологических нарушений при гастродуоденальной патологии у детей / Е. А. Лыкова и др. // ЖМЭИ. — 1996. — № 2. — С. 88—91.

13. Пшенисова А. С. Характеристика иммунного статуса при эшерихиозной инфекции у детей / А. С. Пшенисова, P. А. Дард-жания // Мат. II Конгресса педиатров-инфекц. России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2003. — С. 161—162.

14. Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста / Н. П. Куприна и др. //Мат. II Конгресса педиатров-инфекц. России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2003. — С. 101.

15. Применение иммунокорригирующих препаратов у новорожденных детей, больных сальмонеллезом /О. С. Махмудов и др. // Сб. научных трудов «Вопросы терапии инфекционных болезней у детей». — М., 1990. — С. 93—96.

16. Тихомирова О. В. Эффективность использования пробиотиков у детей с вирусными диареями // Мат. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 194.

17. Климовицкая Е. Г. Клинико-бактериологическая и иммунологическая эффективность пробиотиков Бифидумбактерина-форте и Бифиформа при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Иваново, 2002.

18. Иммунобиологическое действие пробиотиков при кишечных инфекциях у детей / Л. Н. Мазанкова и др. // Consilium medicum. Экстравыпуск. — 2005. — С. 15—19.

19. Бехтерева М. К. Иммуномодулирующая терапия у детей с иерсиниозной инфекцией / М. К. Бехтерева, О. В. Тихомирова, Г. ф. Железникова // Детские инфекции. — 2003. — № 2. — С. 40—44.

20. Иммунотерапия при острых кишечных инфекциях у детей. Опыт использования нового иммуномодулятора «Гепон» / А. А. Новокшонов и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 32—36.

21. Мескина Е. Р. Применение рекомбинантного альфа-2-ин-терферона в лечении ОКИ различной этиологии у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1996.

22. Микрофлора кишечника и механизмы иммунорегуляции / С. С. Хромова и др. // Вопр. детской диетологии. — 2005. — Т 3(1). — С. 92—96.