По минному полю наследственности

В год в России рождается около 20 тыс. детей с наследственными заболеваниями, по некоторым из которых процент последующей детской инвалидности достигает 80-100%. АРТУР ИСАЕВ, генеральный директор Института стволовых клеток человека, считает, что для снижения этой статистики в России есть все необходимые медицинские технологии. Но для их широкого внедрения недостает ни государственной воли, ни культуры отношения населения к своему здоровью.

— Насколько правильно многие заболевания связывать с наследственностью?

— Большинство заболеваний, даже практически все, имеют наследственный компонент. Иногда называют цифру — около 6 тыс. наследственных заболеваний. Но часть из них имеет достаточно жесткую связь с наследственностью, а часть — не такую жесткую, вероятностную, предрасположенность. Даже инфекционные заболевания имеют наследственную природу, поскольку это зависит от того, какая иммунная система передалась человеку по наследству. Некоторые, например, даже СПИДом могут не заболеть из-за наличия у них в организме некоего наследственного компонента. Скорее можно говорить о предрасположенности к такому типу широко распространенных заболеваний, как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и прочие, но сегодня это находится в несколько спекулятивной зоне. Спекуляции с той точки зрения, что если в среднем по популяции риск заболеть диабетом, например, 1%, то у какого-то человека этот риск можно предположить около 4%. Это не означает, что этот человек непременно заболеет диабетом, точно так же, как и то, что другой останется здоровым при малом риске заболевания. Просто шансы заболеть тем же диабетом у некоторых людей выше в силу определенной генетики. Эти генетические различия людей называются полиморфизмами. Они влияют на предрасположенность к заболеваниям, но каким образом — пока неизвестно. А есть часть заболеваний, так называемые моногенные, которые связаны с мутацией либо в одной хромосоме, либо в двух и которые точно проявятся, если человек несет эти мутации. К таким относятся, как правило, очень тяжелые заболевания, связанные с существенным влиянием на продолжительность жизни человека или значительным ухудшением качества его жизни. По разным данным, людей с такими заболеваниями может быть от одного на сотню. Распространенность конкретных заболеваний разная: от одного на 10 тыс. до одного на 1 млн. К таким заболеваниям относятся гемофилия, карликовость, муковисцидоз, анемия Фанкони. Таких болезней огромное количество, и многие из них, кстати, еще даже не имеют названия.

По разным данным (официально такую статистику никто сегодня не ведет), в России сегодня порядка 10-20 тыс. человек рождается с такими заболеваниями, которые существенно влияют на продолжительность жизни. Другими словами, это заболевания, не совместимые с жизнью, они могут проявиться в разном возрасте: в два года, четыре или пятнадцать лет, при этом сильно сокращая продолжительность жизни этого человека. Если говорить о гемофилии, то с ней люди могут жить с рисками внезапной гибели и серьезной инвалидизации, но достаточно долго, а вот больные муковисцидозом живут в России пока в среднем до 25 лет. Больной с миодистрофией Дюшенна — в среднем 16-20 лет.

— Существует ли какая-либо профилактика таких заболеваний? Или способы их предотвращения?

— Любая профилактика, несомненно, может привести к некоторому удлинению срока жизни, но, к сожалению, не приводит к существенному улучшению качества жизни. Сегодня есть ряд технологий, которые нацелены на то, чтобы такие заболевания можно было выявлять и предотвращать

— Например?

— Например, если говорить о синдроме Дауна, то существует скрининг, с помощью которого можно предотвратить рождение детей с этим заболеванием. Это генетическое заболевание. В России ранее рождалось около 4 тыс., а сегодня рождается около 2,5 тыс. младенцев с таким синдромом. Технологии по предотвращению синдрома Дауна есть и у нас в стране. Во-первых, на этапе беременности с помощью различных косвенных методов выяснить, есть ли у плода лишняя хромосома. Такие косвенные методы — УЗИ и маркеры — позволяют дать некую вероятность проявления такого заболевания у плода. Вероятность, выявленная таким методом, может быть, например, 2,5% или 16%. В принципе это очень высокий риск. И тогда перед матерью стоит непростой выбор, оставить ребенка или прервать беременность. Но при этом надо помнить, что риск — это еще не факт, что ребенок родится с этим синдромом.

Однако сегодня появились уже и другие технологии, например преконцепционный скрининг. Допустим, родители имеют повышенный риск рождения ребенка с синдромом Дауна (например, из-за возраста матери старше 35-40 лет или из-за носительства моногенной мутации), но хотят иметь совместного ребенка. Так вот они могут иметь гарантированно здорового ребенка, пройдя этот преконцепционный скрининг. Это можно сделать через процедуру ЭКО, когда материнская яйцеклетка оплодотворяется в пробирке. Например, одновременно 10-15 яйцеклеток. В этом случае после оплодотворения в период с третьего по пятый день мы можем взять одну из 4, 8 или 50 клеток эмбриона и посмотреть, есть ли у каждого из этих эмбрионов болезнь и мутация. И после этого можем сказать, какие из них являются только носителями болезни, а какие — совершенно здоровыми. А затем здоровые эмбрионы можно имплантировать матери, и она может родить совершенно здорового ребенка. Это называется преимплатационная генетическая диагностика.

— Это новая технология или известна давно?

— Технология была разработана не так давно, мы внедрили ее совместно с Чикагским институтом репродуктивной генетики. В этом случае, повторю, можно предотвратить рождение больного ребенка, если мы уже знаем, что у этих родителей есть мутация.

— Какова точность такого метода?

— Метод очень точный, вероятность почти 100%. Конечно, вероятность ошибок, как и в любой диагностике, существует. Но сам метод очень точный. Таким же методом можно определять моногенные и хромосомные нарушения. При таких методах генетической диагностики родители не стоят перед нелегким выбором прерывания беременности

Образно говоря, получается, что рождение детей раньше было как хождение по минному полю, а сейчас есть возможность его разминировать. У каждого человека есть, по разным данным, пять-девять разных мутаций, которые связаны с упомянутыми выше заболеваниями. И если одна и та же мутация у обоих родителей совпадает, могут появляться дети с тяжелыми наследственными проблемами.

— А как узнать, у кого есть риски наследственных мутаций в генах?

— Первый вариант даже не требует никакой диагностики. У части людей уже есть больные дети. Это означает, что, если они будут рожать второго ребенка, у них есть такой же риск, что он появится больным. Вообще, в нормальной системе здравоохранения эти люди должны быть протестированы, у них должна быть определена точка в гене, где появилась та или иная мутация. И если они хотят иметь детей, они должны проконсультироваться у специально обученного врача генетика, который направит их в центр ЭКО.

Второй способ — просто проводить скрининг, то есть выявлять основные, наиболее распространенные мутации. Для таких целей делаются так называемые скрининговые панели. Например, мы сделали скрининговую панель, ДНК-чип, который включает именно моногенные заболевания, которые распространены на территории России.

Мы выбрали наиболее распространенные мутации, которые есть у различных народов нашей страны, поместили в этот чип, назвали его "Этноген". В нем анализируется одновременно 300 мутаций, которые связаны с моногенными заболеваниями, наиболее распространенными на территории Российской Федерации.

Но при всей своей доступности услуги генетики не используются. При том количестве больных, которые рождаются у нас в стране, мы только начинаем делать первые кейсы по преимплантационной диагностике. И это несмотря на то что в мире она существует уже десять лет. Просто даже большинство врачей сегодня не полностью проинформированы о тех возможностях, которые имеет генетика. Впрочем, так же, как и общество. Недавний пример — операция по удалению груди, на которую решилась актриса Анджелина Джоли: 10% случаев рака груди сегодня можно предотвратить именно таким способом, с помощью генетического скрининга.

— Этот вопрос связан, в частности, с уровнем культуры общества.

— Количество наследственных заболеваний, наверное, примерно такое же, как и везде. Это как средняя температура по больнице. Да, у нас есть какие-то климатические и иные особенности, которые влияют на те или иные заболевания, например связанные со здравоохранением. Но!

Например, в Америке, когда девочка приходит первый раз к гинекологу, этот прием в большей мере является образовательным. И тогда же она может сделать тест на наличие у себя генетических мутаций. И если какие-то наиболее распространенные мутации есть, тогда она, планируя в дальнейшем ребенка, может протестировать мужа, провести скрининг и предотвратить заболевание у своего будущего ребенка. У нас же такой системы не существует. Поэтому естественно, что при таком скрининге в США количество наследственных заболеваний будет снижаться. А у нас без скрининга — расти.

В каждой пробирке чья-то судьба

Возможностями общедоступной и качественной диагностики сегодня можно воспользоваться в самой крупной в России сетевой лаборатории "Инвитро" (создана в 1995 году, учредители — частные лица): 524 медицинских офиса в 240 городах России, Украины, Белоруссии и Казахстана, 7 лабораторных комплексов в Москве, Санкт-Петербурге, Челябинске, Новосибирске, Самаре, Днепропетровске, Минске. Ежесуточно по всей сети 16 тыс. пациентов и 80 тыс. тестов. Только в Москве ежесуточно делается 30 тыс. тестов. Крупнейший партнер — американская компания Abbott, которая не только поставляет на мировой рынок лабораторной диагностики (включая иммунологическую диагностику и скрининг крови) оборудование и реагенты, но и разрабатывает генетические тесты, позволяющие определить оптимальное лечение наследственных заболеваний.