СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «гастроэнтерология», и касается диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание. Согласно Монреальскому определению ГЭРБ - состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и\или осложнения. Важность изучения ГЭРБ обусловлена прежде всего ее широкой распространенностью. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5%. Распространенность заболевания в Турции (20%) и стрнах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах. В России в последние годы было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: по данным МЭГРЕ в Восточном административном округе г.Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6%, многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных.
Совершенствование методов диагностики ГЭРБ продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы гастроэнтерологии.
Несмотря на то, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарт обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки. Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ базируется на выявлении симптомов, беспокоящих больного, то есть на субъективных данных. Это приводит нас к необходимости проведения исследований, которые позволили бы установить диагностически значимые признаки болезни.
Известен способ ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением (патент №2373866 от 11.08.2008, Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А., Мищенкова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии) / ЦНИИГ. - Москва. - 2011). При морфологическом исследовании проводилось определение наличия дистрофических изменений эпителия пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением и дистрофических изменений эпителиальных клеток с явлениями цитолиза, образованием слоистых структур при отсутствии сосудистой и иммунной реакции. При исследовании электромоторной активности кардиального отдела желудка определяли частоту и амплитуду медленных волн и при увеличении частоты от 7,5 в мин и выше и амплитуды от 0,35 мВ и выше констатируют наличие ранней стадии ГЭРБ у больных с ожирением.
Однако данный способ диагностирует раннюю стадию ГЭРБ только у больных с ожирением и является недостаточно полным, так как не учитывает изменения нейротрансмиттера оксида азота (NO), участвующего в торможении двигательной активности стенки пищеварительного тракта, наличия патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, определяющегося при помощи 24-часовой рН-метриипищевода, моторной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушения которой способствуют развитию рефлюкса.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в повышении диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Решение этой задачи позволит получить эффект, который обеспечит повышение диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: повышается точность диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения,не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который отличает заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении точности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
ritm
Для достижения этого технического результата определялась электрическая активность (ЭА - процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%), показатель определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общий суммарный уровень электрической активности всего ЖКТ, также рассчитывается отдельно для каждого отдела ЖКТ), коэффициент ритмичности (K - представляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участка данного отдела, с помощью коэффициента ритмичности можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ) желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и коэффициент сравнения (КС,который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему) желудка и двенадцатиперстной кишки, уровень метаболитов NO и суточная рН-метрия.
Предлагаемый метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни использовался у 100 пациентов, включающих 36 пациентов с эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь, из них 17 женщины и 19 мужчины, средний возраст 42,6±5,2. ЭА желудка определяли методом периферической ЭГЭГ. Для записи сигнала использовали прибор гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область). При анализе сигнала анализировали ЭА, Kritm, желудка и КС желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень метаболитов NO (т.е. суммарную концентрацию нитратов и нитритов NOx) определяли колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Суточный мониторинг рН пищевода проводили при помощи аппарата «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Россия).
Способ реализуется следующим образом. У больных выясняют наличие жалоб на изжогу после приема пищи, боли в эпигастрии, усиливающиеся в горизонтальном или наклоненном положении (таблица №1).
Таблица №1
Распределение клинических проявлений у всех исследуемых больных
Жалобы
Количество больных (абс.)
Процент (%)
Отрыжка
96
96%
Изжога
92
92%
Привкус кислого во рту
73
73%
Срыгивание пищей
67
67%
Жжение за грудиной
48
48%
Чувство «кома» за грудиной
35
35%
Боль за грудиной
30
30%
Чувство тяжести
22
22%
Чувство раннего насыщения
19
19%
Слюнотечение
14
14%
Из анамнеза выясняют, что больные наблюдались по поводу боли в эпигастральной области, имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя), избыточную массу тела, на рентгенологическом исследовании желудка - грыжу прищеводного отверстия диафрагмы (таблица №2).
Таблица №2
Основные факторы риска ГЭРБ
Факторы риска
ЭГДС «-» группа (36 чел.)
ЭГДС «+» группа (34 чел.)
Избыточный вес
20 (55,6%)
18 (52,9%)
Курение
7 (19,4%)
8 (23,5%)
Диафрагмальная грыжа
9 (25%)
10 (29,4%)
Двигательно-эвакуаторные расстройства способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора ГЭРБ, так и в виде сопутствующих нарушений, которые могут усиливать действие других агрессивных факторов. Оценка моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ позволила выявить несколько типов нарушений моторики. В ЭГДС «-» группе гиперкинезия желудка была выявлена у 17 (47,2%) пациентов, дуоденоеюнальная гипокинезия у 11 (30,6%) больных, а дуоденоеюнальная гиперкинезия в 8 (22,2%) случаях. В ЭГДС «+» группе эти показатели были 12 (35,3%), 15 (44,1%) и 7 (20,6%) соответственно.
Как видно из представленных в таблице №3 данных, у больных ЭГДС «+» группы электрическая активность (ЭА) желудка превышала нормальный уровень в несколько раз и составила 31,24±0,95% (р<0,01), ЭА двенадцатиперстной и тощей кишки, наоборот, была снижена и составила 0,41±0,16% и 1,62±1,32% соответственно. Коэффициент ритмичности (Kritm) также был изменен по сравнению с группой здоровых: Kritm желудка -8,19±2,16; Kritm ДПК - 0,59±0,31 (р 0,05); Kritm тощей кишки -1,16±0,29.
Коэффициент сравнения КС Pi/P(i+1) достоверно превышал показатели здоровых людей на отрезке желудок/ДПК - 76,2±12,37 (р<0,01) и незначительно снижался на отрезке ДПК/тощая кишка - 0,25±0,11.
У больных ЭГДС «-» группы была схожая картина: ЭА желудка составила 29,57±0,39% (р<0,01), ЭА ДПК - 0,59±0,13% и ЭА тощей кишки -1,26±1,28%. Kritm желудка - 7,87±2,21; Kritm ДПК - 0,54±0,23 (р<0,05); Kritm тощей кишки -1,48±0,26; КС Pi/P(i+1) на отрезке желудок/ДПК - 50,12±11,42 (р<0,01) и отрезке ДПК/тощая кишка - 0,46±0,07.
Таблица №3
Динамика моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ
Показатель (нормы)
ЭГДС «-» группа
ЭГДС «+» группа
Желудка (23,2±4.1)
29,57±0,39<sup>##</sup>
31,24±0,95<sup>##</sup>
ЭА P<sub>1</sub>/P<sub>s</sub>
ДПК (2,1±0,9)
0,59±0,13
0,41±0,16
Тощей кишки (3,48±1,67)
1,26±1,28
1,62±1,32
Желудка (5.43±2.2)
7,87±2,21
8,19±2,16
K<sub>ritm</sub>
ДПК (1,1±0,5)
0,54±0,23
0,59±0,31
Тощей кишки (2.94±1,43)
1,48±0,26
1,16±0,29
Желудок/ДПК (11,2±5,6)
50,12±11,42<sup>##</sup>
76,2±12,37<sup>##</sup>
КС P<sub>i</sub>/P<sub>(i+1)</sub>
ДПК/тощая кишка (0,6±0,17)
0,46±0,07
0,25±0,11
<sup>#</sup>р<0,05; <sup>##</sup>р<0,01 - различия с группой здоровых
Из анализируемых данных следует, что наиболее распространенным нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных как ЭГДС «-», так и ЭГДС «+» ГЭРБ является гипокинетическое состояние ДПК и тощей кишки, которое проявилось в нарушении ритмической деятельности и скоординированности работы в данных зонах.
При исследовании функции эндотелия были выявлены различные изменения уровня стабильных метаболитов NO - нитратов и нитритов, у больных как ЭГДС «-», так и ЭГДС «+» ГЭРБ. В соответствии с этим все пациенты были поделены на группы с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов NO (таблица №4).
x
В ЭГДС «-» группе уровень NO распределился следующим образом: 48,6% со сниженным содержанием, 27,1% с повышенным и 24,3% с нормальным содержанием.
x
В ЭГДС «+» группе распределение NO было следующим: 53,3% со сниженным содержанием; 30% с повышенным и 16,7% с нормальным.
Таким образом, в обеих группах больных ГЭРБ по нашим данным преобладали больные с пониженным уровнем стабильных метаболитов оксида азота.
Таблица №4
Содержание NOx у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ
Группа обследованных
Повышенное содержание
Нормальное
Сниженное содержание
NO<sub>x</sub> (35,2±2,7 мкмоль/л)
ЭГДС «-» группа
48,92±1,34<sup>###</sup>
35,84±0,28
27,57±1,24<sup>###</sup>
ЭГДС «+» группа
50,43±1,82<sup>###</sup>
35,51±0,43
29,27±0,68<sup>###</sup>
NO<sub>2</sub> (7,4±1,5 мкмоль/л)
ЭГДС «-» группа
11,67±0,48<sup>##</sup>
6,15±0,36
5,15±0,6<sup>##</sup>
ЭГДС «+» группа
11,94±0,65<sup>##</sup>
6,27±0,28
5,31±0,29<sup>##</sup>
NO<sub>3</sub>=NO<sub>x</sub>-NO<sub>2</sub> (27,8±4,2 мкмоль/л)
ЭГДС «-» группа
37,25±2,12<sup>#</sup>
29,69±0,72<sup>#</sup>
22,42±0,83<sup>#</sup>
ЭГДС «+» группа
38,62±2,45<sup>#</sup>
29,24±0,36<sup>#</sup>
24,66±1,09<sup>#</sup>
<sup>#</sup>р<0,05; <sup>##</sup>р<0,01; <sup>###</sup>р<0,001 - различия с группой здоровых
Как повышенное содержание, так и снижение концентрации NO в плазме крови может быть опасным повреждающим фактором, ведущим к прогрессированию ГЭРБ и вызывающим переход заболевания в хроническую форму. Как видно из представленных в таблице №4 данных, и у больных с ЭГДС «-» ГЭРБ и у больных с ЭГДС «+» ГЭРБ выявлено 3 уровня содержания NO.
x
В ЭГДС «-» группе больных ГЭРБ повышенное содержание NO достигло 48,92±1,34 мкмоль/л (р<0,001), нитритов 11,67±0,48 мкмоль/л (р<0,01) и нитратов 37,25±2,12 мкмоль/л (р<0,05).
x
Снижение концентрации NO, нитритов, нитратов достигло 27,57±1,24 мкмоль/л (р<0,001), 5,15±0,6 мкмоль/л (р<0,01) и 22,42±0,83 мкмоль/л (р<0,05) соответственно.
Эти результаты соответствовали данным уровня метаболитов NO в группе ЭГДС «+» больных ГЭРБ (таблица №4).
«Золотым» стандартом диагностики ГЭРБ до сих пор считается суточная рН-метрия. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч. При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 50 и выше в сутки. Нами проведено сопоставление основных показателей рН-метрии с формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и группой здоровых лиц.
В группе больных ГЭРБ без эзофагита общее число рефлюксов с рН менее 4 повышено в сравнении со здоровыми, при ЭГДС «+» ГЭРБ повышение носило более значительный характер (таблица №5).
Также нами определен показатель (DeMeester), который вычисляется как сумма шести «параметрических» показателей и демонстрирует в нашем исследовании устойчивое нарастание при увеличении степени повреждения слизистой пищевода. Полученные нами данные свидетельствуют, что у всех ЭГДС «-» и ЭГДС «+» обследованных больных имеются изменения основных показателей рН-метрии, более выраженные в группе с повреждением слизистой пищевода.
Таблица №5
Показатели внутрипищеводной 24 - часовой рН-метрии у больных ЭГДС «+» ЭГДС «-» ГЭРБ
Время с рН<4
Число рефлюксов
Макси-мальное время рефлюкса
Показатель DeMeester
Показатели
Общее (%)
Стоя
Лежа
Общее
<5 минут
Норма
4,5
8,4
3,5
46,9
3,5
19,8
<14,7
ЭГДС «-» группа
38,5±9,4<sup>#</sup>
27,4±8,3<sup>#</sup>
51±8,7<sup>#</sup>
124,3±31<sup>#</sup>
26±4,8<sup>#</sup>
105,7±48
102±41,6<sup>##</sup>
ЭГДС «+» группа
53,5±8,6<sup>#</sup>
39,2±7,5<sup>#</sup>
63,7±9,2<sup>#</sup>
180±39,7<sup>#</sup>
35±5,2<sup>#</sup>
174,2±35
106±45,3<sup>##</sup>
<sup>#</sup>р<0,05; <sup>##</sup>p<0,01 - различия с группой здоровых
При наличии указанных изменений ЭА желудка, Kritm, желудка и КС желудка и двенадцатиперстной кишки, превышающих норму кислых рефлюксов, повышении или снижении уровня NO в ЭГДС «-» группе больных ГЭРБ и на основании проведенного контрольного исследования у здоровых добровольцев констатировали наличие эндоскопически негативной формы ГЭРБ.
В качестве иллюстрации способа диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводим краткую выписку из истории болезни №345.
Пример №1
Больная З., 38 лет, поступила 17.08.11 г. в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, усиливающиеся сразу после приема пищи, в положении лежа при наклонах туловища вперед, чувство кислого во рту, боли в горле постоянного характера. Вышеуказанные жалобы беспокоили около 1 года. Обратилась к ЛОР-врачу, неоднократно получала амбулаторное лечение по поводу фарингита и тонзиллита, но лечение не приносило облегчение. Затем была направлена ЛОР-врачом на гастроскопию. При фиброэзофагогастродуоденоскопии были выявлены явления недостаточность кардии, в связи с чем была направлена в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
В общем анализе крови, биохимическом анализе крови и общем анализе мочи - без патологии.
При ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы выявлена деформация желчного пузыря.
На рентгенологическом исследовании желудка - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
На ФЭГДС: недостаточность кардии, эрозивный гастрит.
При исследовании моторики желудка - ЭА - 29,12%, Kritm - 8,64, КС - 60,7%.
При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 98 за сутки.
При определении NO - повышение его уровня до 52,32 мкмоль/л.
После лечения, при повторном исследовании выявилась: нормализация ЭА - 23,9%, Kritm - 5,99, КС - 14,31%; уменьшение количества кислых рефлюксов до 52 за сутки; восстановление нормального уровня NO - 36,4 мкмоль/л.
Пример №2
Больной Д., 42 года (история болезни №575). Поступил во II терапевтическое отделение КБСП с жалобами на отрыжку кислым, изжогу, чувство жжения за грудиной. Считает себя больным около 2 лет, когда стала беспокоить изжога, затем присоединились остальные жалобы, на ФЭГДС обнаружена недостаточность кардии, хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.
Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
В биохимическом анализе крови: показатели в пределах нормы. В общем анализе крови и мочи - без патологии.
x
При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено снижение концентрации NO - 25,56 мкмоль/л.
При исследовании моторики желудка: ЭА - 28,42%, Kritm - 7,95, КС - 59,5%;
При суточной рН-метрии - количество кислых рефлюксов 74 за сутки.
После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось, отрыжка и изжога купировались, чувство жжения за грудиной не беспокоило.
Результаты повторного обследования.
x
При повторном исследовании содержания оксида азота в плазме крови отмечена нормализация содержания NO - 34,13 мкмоль/л.
Повторное исследование выявило нормализацию ЭА - 24,19%, Kritm - 6,34, КС - 13,8%.
Сократилась частота гастроэзофагеальных рефлюксов до 56.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с эндоскопически негативной формой была выполнена у 36 больных. Во всех случаях налицо совпадение сделанного прогноза с фактическим течением заболевания после проведенного стационарного лечения, что подтверждает достижение цели изобретения - повышение точности диагностики эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.