Механизмы апоптоза, его значение в патогенезе вирусных гепатитов, возможности коррекции

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

© гунякова в.к. -

МЕХАНИЗМЫ АПОПТОЗА, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

В.К Гунякова

(Красноярская государственная медицинская академия, и.о. ректора — д.м.н., проф.

И.П. Артюхов, зав. ЦНИЛ, — д.м.н., проф. Ю.В. Котловский)

Резюме. В обзоре с современных позиций представлены механизмы клеточной гибели (апоптоза), его значение в патогенезе хронических вирусных гепатитов В и С и некоторые вопросы терапии.

Ключевые слова. Апоптоз, механизмы , иммунитет, дети, хронические вирусные гепатиты, лечение, научный обзор.

Апоптоз (АП) - очень частое проявление патологических изменений печени. С помощью АП из организма удаляются клетки не только с генетическими повреждениями, но и элиминируются клетки, пораженные вирусом. Ценой своей жизни клетки защищают организм от повреждающего действия патогенных агентов, перехода инфекции в хроническую форму и онкотрансформацию [72]. При заболеваниях печени (желтая лихорадка, вирусные, медикаментозные гепатиты) АП описан очень давно, еще до того, как был предложен этот термин. Однако до начала 90 годов прошлого столетия апоптоз мало привлекал внимание ученых в этой области. Как показали многочисленные исследования, ему принадлежит центральное место в развитии острых и хронических вирусных гепатитов (ХВГ), гепатоцел-люлярной карциномы, аутоиммунных гепатитов, первичного билиарного цирроза печени, атрофии печени, рака печени, отторжении трансплантированной печени [3,6,8,18,25,27,58,61,63,72].

Выяснение роли АП печеночных клеток с нарушениями в звеньях индукции и регуляции является одним из наиболее перспективных направлений современной гепатологии. Перед учеными стоит задача изучения механизма клеточной смерти со всех сторон, чтобы показать место и значимость АП в патогенезе вирусных гепатитов (ВГ). Появившиеся в настоящее время работы отечественных и зарубежных исследователей говорят о том, что гибель гепатоцитов (ГП) может быть обусловлена не только некрозом, но и ускоренным АП с сокращением продолжительности жизни клеток [57]. Избыточная активация АП ГП вызывает особо тяжелое течение заболевания — фульминантную форму гепатита [62]. Ослабление апоптотической гибели клеток, вызванное мутацией гена, кодирующего проапоптопи-ческий (ПАБ) белок р53, является одним из важнейших факторов канцерогенеза [53,72,75]. Нарушению регуляции АП придают важное значение в развитии аутоиммунных процессов при ХВГ [63]. Стимуляция АП доказана при длительной персистенции вирусов, что может рассматриваться как одна из причин хронизации при ВГС [57].

В большинстве случаев хронического поражения печени основным механизмом гибели клеток служит апоптоз, который протекает без признаков воспалительной реакции. Смерть клеток при некрозе сопровождается необратимыми биохимическими и структурны-

ми изменениями. К цитолизу ГП и иммунологической недостаточности при ВГ приводит усиление процессов перекисного окисления липидов ненасыщенных жирных кислот мембран липидов [28]. Клетки, подвергшиеся некрозу, полностью прекращают свое функционирование. В отличие от некроза (гибели клеток, вызываемой в живом организме в результате «насильственных» действий внешних повреждающих факторов), процессы клеточной гибели проходят в ядре и цитоплазме при сохранении клеточной оболочки.

В клетках печени могут наблюдаться два типа клеточной смерти: некроз и апоптоз, которые значительно отличаются по биологическим признакам и механизму контроля в организме [3,6,20,48,60,75,76]. АП в печени выявляется сравнительно мало. Количество их при ХГВ и ХГС в среднем составляет 6:1000 ГП, что в 6 раз больше, чем в норме. Не исключено, что это обусловлено быстрой элиминацией из ткани печени апоптоз-ных тел.

Установлена существенная разница между АП и некрозом не только по морфологическим параметрам, но и по механизму образования и по своим последствиям [69]. Апоптоз характеризуется сморщиванием клетки, конденсацией хроматина с последующей фрагментацией клетки на апоптотические тельца, фаготипируемые макрофагами или соседними клетками [75]. Умирающая клетка при АП сохраняет целостность своей мембраны до полного завершения процесса. При этом не развивается воспалительная реакция, не нарушается функция соседних клеток, на месте освободившихся клеток не происходит соединительно-тканного замещения. Функциональные элементы клетки, находящиеся в состоянии АП, могут использоваться дальше. При гистологическом исследовании в портальных полях обнаруживается картина отека с лимфоцитарной инфильтрацией, но без разрастания соединительно-ткан-ных волокон [35].

Для некроза характерно набухание клетки, повреждение и нарушение целостности клеточных мембран с нарушением клеточного равновесия, разрушение орга-нелл, в том числе и лизосом. Все это ведет к массивному выходу индукторов воспаления (лизосомальных ферментов) в межклеточное пространство, миграции иммунных клеток к очагу воспаления и развитию септического или асептического воспаления [77]. При этом происходят изменения в ядре и цитоплазме — ядро

сморщивается, наблюдается конденсация хроматина (кариопикноз), затем ядро распадается на глыбки (ка-риорексис) и растворяется (кариолизис). В цитоплазме происходит разрушение белков. Мембранные структуры распадаются. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы и синтез АТФ в митохондриях. Постепенно клетка разрушается с образованием глы-бок, которые затем перевариваются макрофагами. При некрозе одновременно погибает большое количество клеток, на их месте формируется соединительная ткань. Считается доказанным, что некроз - процесс пассивный, обусловлен действием внешних факторов и обозначается как омертвение, отмирание, местная смерть.

Несмотря на то, что к АП и некрозу могут приводить одни и те же факторы, действие их при АП непрямое, и обусловлено особыми механизмами. Тем не менее, некроз — это родовое понятие, а не конкретный феномен, противопоставляемый АП. В литературе в основном обсуждаются отличия некроза от АП, однако, между ними много общего. Это прослеживается в работе J.F. Kerr [61], изучавшего последствия перевязки ветвей воротной вены и наблюдавшего вначале пе-рицентральный некроз ГП, затем перипортальный апоптоз. Такой же феномен обнаружен при действии многих токсичных веществ и лекарственных препаратов. Поэтому вполне объяснимо, что апоптоз (некробиоз) считается особым типом некроза, гибели клеток как процесса умирания клетки, только протекающего по особой программе и имеющего отличительные морфологические признаки.

Основным типом гибели клеток при ВГ является АП, при котором в результате разрушения цитоплазматической и ядерной мембран ферменты выходят в окружающее клетку пространство без развития признаков воспаления. В ткани печени отсутствуют некротизиро-ванные ГП, видны лишь участки печеночной дольки, замещенными мононуклеарными инфильтратами. Кроме того, при ХГ, в том числе и вирусной природы, отсутствуют полиморфно-ядерные лейкоциты - характерной реакции на некроз во всех тканях.

При АП наблюдается сморщивание клетки, уменьшение ее объема, уплотнение гранул, а также обнаружен специфический гистологический признак — гомогенные эозинофильные образования, содержащие пик-нотическое ядро, названными тельцами Каунсильмена [3,61]. В биоптатах печени при ХГС доминирует 2 типа изменений гепатоцитов - межвезикулярная липидная инфильтрация и клеточно-инволютивная дистрофия с феноменом «опустошенности» ГП, что связано с активацией протеникиназы и рассматривается [29,33] как защитная реакция клетки в условиях вирусной инфекции. Комбинация ВГВ и ВГС вызывает большую глубину и распространенность дистрофических изменений, а также фенотипическую гетерогенность популяции ГП: НС-вирус повреждает преимущественно цитоплазматические органеллы при сохранении ядра, НВУ-вирус вызывает деградацию ядерного компарт-мента [29,33].

Регуляция апоптоза при вирусных гепатитах

Нарушения в программированной клеточной смерти являются важным компонентом в патогенезе ВГВ и ВГС. Запускающим механизмом всего комплекса патологических процессов при НВУ-инфекции в организ-

ме является появление вируса в крови и размножение (репликация) его в клетках печени. В патогенезе повреждения печени, обусловленной НВУ, главную роль играют иммунопатологические реакции. Попадание вируса в клетки меняет механизмы нормальной регуляции АП. На пути распространения НВ-вирусов активизируются гуморальные и клеточные факторы иммунитета, способные нейтрализовать их патогенный эффект. Недостаточная активность факторов защиты, а также высокая вирулентность возбудителя, способствует прохождению вирусов данного барьера с током крови в печень, костный мозг, селезенку, где постоянно происходит физиологическая регенерация клеток, требующая большое количество пластического материала. Для своего развития они активно вовлекают в метаболический процесс эндогенно и экзогенно синтезируемый белок, а также вирусные частицы. Рецепция ДНК-содержащего вируса ГВ на клетках-мишенях осуществляется антигеном белковой природы [50]]. Внедрение вируса вначале сопровождается репликацией вирусных частиц. Репликация ДНК осуществляется при помощи фермента ДНК-полимеразы (обратной транс-криптазы). Затем наступает интеграция вирусного генома с геномом пораженных клеток.

Геном ВГВ содержит гены Б,С, Р и Х. Эти гены, кроме структурных, имеют регуляторные последовательности, управляющие синтезом вирусных белков, циклом репликации вируса. Вирус ГВ является двухспиральным ДНК-содержащим, сферической формы, покрытым оболочками. В наружной липопротеиновой оболочке вируса ГВ, расположенного в цитоплазме инфицированного ГП, «встроены» молекулы поверхностного антигена (НВвА£). Частицы НВвА неоднородны, в них различают три протеина (пре-Б1, пре-82,Б), липидный и углеводный компоненты, а также рецептор, состоящий из полимеризированного альбумина. Предполагается, что последний служит для проникновения вируса в клетку. Этот рецептор служит для прикрепления НВвА к аналогичному альбуминовому рецептору на поверхности ГП. Внутренняя оболочка вируса, проникающая в ядро ГП, содержит внутренний антиген нук-леокапсида - ядерный антиген НВсА и НВеА?. Биологическая роль НВхА£ точно не установлена, но не исключается, что ему принадлежит определенная роль в репликации вируса. Имеются данные о причастности НВхА£ в развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В работе Б. Би й. а1. [74] установлено, что НВх протеин вируса ГВ сенсибилизирует культуру ГП к ФНО-а- индуцированной цитотоксичности. Поскольку сам вирус ГВ не вызывает синдром цитолиза, то после интеграции с геномом жизнеспособные зараженные вирусом клетки начинают синтезировать отдельные антигены вируса, фрагменты его ДНК [52]. Персистен-ция НВвА также сенсибилизирует ГП к ФНО-а - АП.

Считается доказанным, что состояние иммунной системы организма играет ведущую роль в развитии различных форм инфекционного процесса. Дефектность иммунного ответа при ХГВ у детей В.А. Усонис и соавт. [41] связывают с изменениями в Т-системе иммунитета. Выявленное снижение иммунитета у детей, больных ХГВ, явилось основанием для назначения ИФН и их индукторов [9,43,47]. По мнению В.П. Родионова [34] иммунопатологические механизмы ХГ обусловлены не только иммунодефицитом, но и гипер-

реактивностью иммунной системы. Комплексные исследования иммунитета показали, что при ВГВ у детей развивается первично ХГ в результате иммунодефицита, несовершенства системы макрофагов, незрелости системы интерфероногенеза и слабого ответа со стороны гуморального звена иммунитета [9,43,46]. Другие авторы [47] механизмы формирования ХГВ и цирроза у новорожденных объясняли слабостью иммунной системы и персистенцией вируса. Их риск также велик у детей старшего возраста с нарушениями системы иммунитета. Не исключается также, что развитие иммунотолерантности при инфицировании в младенческом возрасте, является одним из главных факторов механизма хронизации [47]. Ряд публикаций указывает на то, что врожденная форма ГВ часто приводит к пожизненной хронической инфекции: НВеА?, проходя через плаценту, вызывает развитие иммунной толерантности [47]. Некоторые исследователи полагают, что кроме состояния иммунной системы ребенка, уровня виремии у матери на исход инфекции у новорожденного влияет и генетическая гетерогенность [5]. Своеобразная иммунопатия (изменения в системе всех звеньев иммунитета) [8,9,42] при ХГВ у детей может играть определенную роль в развитии аутоиммунных нарушений [26,34]. Механизм формирования ХГВ по мнению А.Л. Бондаренко [4] сопровождается стойким вторичным иммунодефицитом, сенисибилизацией к НВеА£, снижением интерферонобразующей функции, поздним образованием сывороточных 1£. Развитие иммунодефицитов связывают и с дефектами функционирования системы интерлейкинов (Ил), в частности недостаточной продукции и отвечаемости на Ил-2 [31]. По-видимому, нарушение межклеточных коопераций в системе иммунитета с последующим рассогласованием пато- и сано-генетических механизмов не может не отражаться на программированной клеточной гибели, поскольку эти процессы взаимосвязаны. Однако обнаруженные нарушения со стороны иммунной системы не объясняют всего комплекса патологических реакций, происходящих в организме больных ХВГ. Кроме серьезных нарушений иммунного ответа, при ВГВ отмечается изменение функции детоксикации и антимикробной защиты [9,35,39,42,47].

В реализации повреждающего влияния вирусов гепатита на печень и другие органы ведущая роль отводится Т-лимфоцитам при непосредственном участии Ц и активированных макрофагов с развитием деструкции соединительно-тканного матрикса печени. В эксперименте на модели мышиного гепатита установлено, что НВвА может быть опосредованно токсичен для ГП, так как является сигналом, вызывающим агрессию цито-токсических лимфоцитов (ЦТЛ) по отношению к ГП. Репликация вируса в ГП вызывает признаки усиленного АП: нарушение клеточного метаболизма, повреждение лизосом, изменение энергетического обмена. Избыточная активация АП у больных ВГ приводит к разрушению печеночной ткани. Ослабление апоптотичес-кой гибели клеток является одним из важнейших факторов канцерогенеза [6].

В настоящее время выделяют лимфоцит-ассоции-рованный апоптоз, кроме вирусного гепатита, наблюдающегося при СПИДе, реакции трансплантации, плоскоклеточных карциномах различной локализации. Эффекторными клетками при этом могут быть есте-

ственные киллеры, которые ориентируются по поверхностному антигену, определяющему гистосовместимость [7]. Известно два механизма функционирования лимфоцитов, непосредственно связанных с проявлением АП. Первый — реализация цитотоксической активности лимфоцитов. Недавно проведенные работы, свидетельствуют о том, что повреждение и элиминация вируссодержащих печеночных клеток происходит в результате активации (ЦТЛ + СД8) и Т-хелперов (СД4) путем некроза или АП, направленных против инфицированных ГП и внеклеточного вируса [58]. Второй — некроз, который обусловлен действием токсинов, гипоксии, усилением процессов перекисного окисления мембранных липидов, комплемент-зависимого цитолиза и сопровождается нарушением целостности мембран, набуханием органелл и выходом ферментов [11,28].

Механизм запуска гибели клеток при АП разнообразен: повреждение ДНК, удаление ростовых факторов, связывание специфических рецепторов. При непосредственном повреждении ДНК вирусом в клетке синтезируется проапоптопический белок Р53, регулирующий синтез генов, участвующих в блокаде клеточного цикла в фазе G1, что создает условия для репарации ДНК и дальнейшего воспроизводства вируса. Если активность репарационных систем недостаточна, то в клетке запускается процесс программированной гибели клеток.

Иммунный ответ в организме модулируют цитоки-ны (Ц) [17]. Связываясь со специфическими рецепторами на мембране клеток-мишеней, они влияют на ге-мопоэз, пролиферацию, дифференцировку, активацию и хемотаксис клеток, и их гибель [44]. Цитокины (Ц) представляют собой семейство пептидов, к которым относятся интерлейкины (Ил), интерфероны (ИФН), КСФ, трансформирующие факторы роста (ТФР), факторы некроза опухолей (ФНО-а) и ростовые факторы

[44]. Индукторами АП лимфоцитов, макрофагов и других клеток при ВГ являются Ц, обладающие разными свойствами: противовоспалительный ФНО-b класса TNF [1,2], ИЛ-1Ь и ИЛ-10, фактор хемотаксиса нейт-рофилов IL-8 (ИЛ-8), активатор лимфоцитов Th2, трансформирующий ростовой фактор - b (ТРТ-b) [12]. Ц поддерживают иммунный гомеостаз организма. Продукция их клетками в организме начинается только при появлении антигена. Это явилось основанием для применения Ц в клинической практике в качестве иммунных препаратов [44].

Установлена двойственная природа гибели клеток-мишеней, естественных киллеров и ЦТЛ. В роли им-мунодоминантной мишени для ЦТЛ и Т-хелперов при ВГВ выступает комплекс НВсог/НВеА£. Т-киллеры формируют в мембране клетки-мишени поры, которые образуются вследствие полимеризации перфорина и поступления через эти поры сериновых протеаз — гран-зимов (преимущественно гранзим В), последний запускает механизм клеточной гибели.

Второй механизм цитотоксического действия Т-лимфоцитов (Т-л) - Fas — опосредованный апоптоз. Клетки-мишени экспрессируют Fas-рецептор (Fas-R), TNF -1, TNF —2, «рецептор смерти» 3 (DR -3) и Fas-лиганды [55], а активированные ЦТЛ выделяют Fas-лиганд (Ц из семейства ФНО-a). ФНО-a - один из ведущих проапоптогенных факторов, имеет значение в механизме повреждения паренхимы печени, активируя цитотоксические процессы. При ВГВ и ВГС происхо-

дит системная секреция ФНО-a и повышение его уровня [12,66]. Bырабатываясь в повышенных количествах в условиях воспаления и токсинемии, он вызывает гибель ГП и клеток Купфера, что сопровождается развитием «окислительного стресса», повреждением митохондрий, снижением содержания НАДФН, глутатиона, [49]. Эти изменения приводят к высвобождению цитохрома С и активации каскада сериновых протеаз, непосредственно вызывающих необратимые повреждения ГП. Оксид азота, продуцируемый клетками Купффера и ГП, в условиях токсических и инфекционных воздействий также обладает выраженным цитотоксическим и вазоактивным действием. To есть процесс АП, индуцируемый ФНО-a, зависит от антиоксидантного потенциала клетки. B эксперименте показано, что введение a-липоевой кислоты в культуру клеток (восстанавливает запасы глутатиона), подвергаемую воздействию ФНО-

a, предотвращает повреждение митохондрий, активацию сериновых протеаз, высвобождение цитохрома С и разрушение ГП [70].

После взаимодействия Fas-рецептора и Fas-лигандом на ГП запускаются внутриклеточные реакции, что ведет к гибели и элиминации клеток через рецепторы 1 типа (TCRF1) [55]. Цитотоксические T-л способствуют развитию разной скорости АП в ГП, вплоть до молниеносного течения [62], сами вызывают апоптоз, высвобождая ИФН-g, обладающий проапоптотическим действием [1].

B механизме АП важную роль играет рецепторная система CD95 (Fas), которая существует в мембранноассоциированных формах и способна экспрессироваться во многих клетках: на поверхности ГП, холангиоци-тов, активированных звездчатых ретикулоэндотелиоци-тов и клетках Купфера. По данным H. Hayashi, Е. Mita [60] экспрессия Fas значительно выше на мембранах ГП, инфицированных вирусами B и С и тесно коррелирует с их гистологической активностью. С.Г. Аббасова и со-авт. [1] считают, что растворимая форма Fas-R служит для Fas-лиганда (Fas-L) на СД8+- ЩЛ, NK клетках на СД4+-л- хелперах 1 типа, которые могут подавлять цитотоксические свойства. Связывание Fas-L с растворимым Fas-R по мнению W. Faubion, G. Gores [55] уменьшает повреждение печени цитоксическими иммунными клетками, а высокие концентрации Fas- лиганда приводят к развитию летального исхода от печеночной недостаточности [62]. Л.Ц. Митрюкова и соавт. [25] при острых B^ и B установили повышение уровня растворимых форм Fas-R и Fas-L, концентрация которых увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Несколько лет назад появились публикации о значении ЦТО-хелперов 1- типа (Th1), в первую очередь ИФН-g и Ил-12 в дистанционной активации АП клеток-мишеней в подавлении репликации HBV на уровне посттран-скрипционных событий путем разрушения РНК в ядре и предупреждения сборки вирусного нуклеокапсида в цитоплазме. B ряде работ показано, что HBеAg подавляет механизм эрадикации вируса из организма за счет стимуляции Ил-4 (Th2).

Установлено, что Ц стимулируют увеличение молекул Fas-L на T- и NK- лимфоцитах. При остром B^ выявлено снижение естественных киллерных клеток-эффекторов иммунной системы, участвующих в элиминации вируса из организма [7]. У больных при хроническом Bra в цитокиновом профиле доминируют Ц Th2

(Ил-4, Ил-5, Ил-10, Ил-13), обладающие способностью поддерживать воспаление [12,13]. По данным Л.А. Грачевой и соавт. [8] при ХВГ у детей повышена концентрация ФНО, Ил-2 и ИФН-а. Другие авторы приводят сведения о том, что Ил-2, ИФН-£ и ФНО-а увеличивают и стимулируют функцию ЦТЛ и сами могут вызывать лизис инфицированных ГП. В фазу активной репликации вируса у больных ХГВ по сравнению с нерепликативной фазой установлена высокая продукция Ил-2 и низкий ответ иммунокомпетентных клеток на ми-тоген и НВс-антиген [32]. В исследованиях, проведенных Т.М. Соколовой и соавт. [37], у больных ХГВ зарегистрировано снижение ферментов системы интерферона и повышение их в ответ на активацию №2-ИФН.

Выявлена важная роль Ц в механизме вирусного клиренса: в эксперименте показано, что ИФН-£ и ФНО-а способны селективно разрушать реплицирующийся геном НВУ без цитодеструкции инфицированного ГП [12], а при воздействии активированных Ил-2 и МК- клеток на культуре крысиных печеночных клеток подавление активности каспаз предотвращало апоптоз ГП [55].

Размножение ВГВ в клетке и его выход из клетки не вызывает прекращения жизнедеятельности и разрушения ГП. Вирус гепатита В имеет сродство к различным тканям, хотя чаще всего поражает печень. Репликация НВУ осуществляется не только в ГП, но и в клетках внепеченочного происхождения: периферических мо-нонуклеарных фагоцитах, клетках селезенки, костного мозга, тимуса, в лимфатических узлах, почках, поджелудочной железе, тканях плаценты, коже и др. [15], что сопровождается внепеченочными проявлениями [16]. Иногда внеорганные проявления при хронической вирусной патологии гепатобиллиарного тракта могут выступать на первый план, подавляя клинические симптомы основного заболевания [36]. Периферические мононуклеары могут быть первыми мишенями при НВУ инфекции. Не исключается, что поражение клеток крови может играть прямую роль в развитии иммунных цитопений при ХВГ [19,40]. Изучая АП периферических лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови, А.О. Буеверов и соавт. [6] показали, что накопление лейкоцитов с разрывами ДНК при хронических НВУ и НСУ инфекциях является ранним признаком их перехода в апоптоз и может служить маркером «апоптотической готовности» клеток.

Являясь универсальным биологическим механизмом, направленным на освобождение организма от ви-русинфицированных клеток, АП при ВГ вызывает гибель не только ГП, но и других клеточных популяций, что, по мнению А.О. Буеверова и соавт. [6], отражает либо системный воспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персистенцию вируса.

Хронизация НВУ-инфекции характеризуется слабым Т-клеточным ответом, проявляющимся транзитор-ным появлением клонов вирусоспецифических ЦТЛ и Т-хелперов, комплексной реакцией со стороны иммунной системы [30]. В работе А.В. Нагайцева [27] показано, что при ХГВ, ХГС и микст гепатитах изменена активность эндонуклеаз — одной из преград вирусной инфекции и основного индуктора процесса АП и зависит от степени тяжести патологического процесса в печени.

Не исключается, что развитие хронизации при вирусных гепатитах обусловлено длительной стимуляци-

ей АП, что обеспечивает репликацию вируса. Хронический процесс при ВГ реализуется в режиме продолжительных ремиссий, сменяющихся периодическими длительными обострениями процесса повреждения печени с проявлениями астеновегетативного синдрома и гепатоцеллюлярной недостаточности (повышение аланинаминотрансфераз). Патогенетический процесс обострений и в этом случае непосредственно связан с активацией вирусной репликации в печени. Чаще всего факторами активации выступают наслоение других гепатотропных вирусов. Предполагается, что длительная, многолетняя персистенция ВГВ в ГП с интеграцией его в геном пораженных клеток является решающим фактором малигнизации [75]. Не исключен при этом механизм ингибиции АП. Онкогенная роль АП и интегрирования генома вируса ГВ в геном клетки подтверждается получением из печени больных ГКЦ перевиваемых линий раковых клеток, продуцирующих НВвА?, первично инфицированных перинатально или в раннем детстве.

Некоторые авторы полагают, что подавление АП способствует объединению вируса с геномом хозяина и хронизации процесса с трансформацией в онкогенный процесс. Это тем более актуально, что чаще болеют гепатитом люди, имеющие токсическое поражение печени, при котором также наблюдается подавление АП в гепатоцитах.

НСУ вирус является внутриклеточным паразитом и проникает в клетки путем лизиса инфицированных клеток и ингибирования репликации вируса Ц без лизиса клеток. Установлено 6 генетически различных групп вируса С и более 100 их субтипов. В организме инфицированного человека одновременно могут находиться миллионы квазивидов ВГС. Ведущее место в длительной персистенции НС-инфекции отводится генетической изменчивости вируса. Существование множественных вариантов возбудителя позволяет «ускользать» от иммунологического контроля организма. Быстрое изменение свойств и постоянное образование новых антигенных структур вируса лежит в основе длительного, чаще пожизненного носительства.

До сих поре не ясен механизм повреждения печеночных клеток при НСУ- инфекции. Ряд авторов полагает, что вирус сам обладает цитолитическим действием. Кроме того белки вируса могут индуцировать апоп-тоз. Другой вариант разрушения ГП при ГС связан со специфическим и неспецифическим иммунным ответом организма. Несмотря на того, что НСУ-инфекция сопровождается гуморальным и клеточным специфическим иммунным ответом, у большинства больных не наблюдается освобождения от возбудителя и нет защиты от реинфекции. Пока нет ответа, почему иммунная система при ВГС не способна вырабатывать протектив-ный иммунитет. При саморазрешающейся острой вирусной НС-инфекции имеет место активный (СБ4+)-Т-хелперный и СБ8+ цитотоксический иммунный ответ. При таком течении инфекции вирусоспецифические СБ4+ Т-лимфоциты—хелперы и цитотоксические СБ8+ Т-л длительное время обнаруживаются в крови (даже после исчезновения НСУ). Как полагает ряд авторов [56,68], клиническое и вирусологическое саморазрешение НСУ-инфекции не означает полного освобождения от вируса, персистенция его в минимальных количествах сохраняется под контролем иммунного

ответа. У больных при хронической НСУ-инфекции выявлено угнетение клеточного звена иммунитета, снижение функциональной активности лимфоцитов и макрофагов, нарушение метаболической активности макрофагов и интерферонового статуса, уменьшение субпопуляций СD3 и CD8^, что может рассматриваться как конкретные иммунные механизмы, способствующие развитию патологического процесса и его хро-низации [30]. Угнетение пролиферативной активности Т-клеток у больных НСУ-инфекцией по данным И.Ю. Фридлянд и соавт. [45] не связано с повышенным АП и в определенной степени обусловлено изменением ок-сидантной активности.

Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС отводят недостаточности и качественным особенностям СD4+ Т-хелперного ответа вначале заболевания. Т—хелперы 1 типа являются активаторами клеточного ответа и увеличивают синтез противовоспалительных Ц (ИНФ—g, Ил-2, ФНО-a) [21]. Эти Ц играют значительную роль в воспалении ГП. Они вызывают цитотоксические реакции, опосредованные Т-л, и могут обладать прямым цитотоксическим действием на трансформированные клетки, а также разрушать нормальные макрофаги. Т-х 2-го типа являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют Ил-4 и Ил-10, оказывающих противовоспалительное действие за счет подавления действия ИНФ-g. По мнению других авторов, повышение уровня Ил-2 представляет системный ответ организма, а не является результатом местного синтеза в печени. По данным А.А. Новик и соавт. [30] при хронической НСУ-инфекции наблюдается некоторое увеличение продукции Ил-6 и ФНО-а на фоне угнетения индуцированной продукции Ил-2 при нормальной его спонтанной продукции. В.Т. Ивашкин и соавт. [14] в сыворотке крови больных ХГС выявили повышение концентрации противовоспалительных Ц (Ил-1Ь, Ил-6, ФНО-а, ростовые факторы), что по заключению авторов указывает на важную роль механизмов активации цитокиновой сети в программированной гибели клеток в патогенезе хронической НСУ-инфекции.

У больных ВГВ и ВГС повышена экспрессия Fas-рецептора, что приводит к запуску АП [25,60]. О связи экспрессии Fas и последующего АП с действием ВГС указывает снижение Fas-положительных клеток и высокая степень корреляции активности трансаминаз с уменьшением выраженности портальной и лобулярной лимфоидной инфильтрации ткани печени после лечения а-ИФН [68]. Продуцируемый преимущественно макрофагами в больших количествах ФНО-a также ведет к клеточной гибели при взаимодействии с соответствующими рецепторами. При остром ГС АП выражен значительнее, чем при ГВ, так как ВГС обладает большей цитотоксичностью. Большая интенсификация АП также установлена в фазу виремии ХГС, чем ХГВ [6]. Полученные результаты свидетельствуют об усилении программированной гибели клеток периферической крови у больных ХВГ, что не исключает повреждающего действия гепатотропных вирусов на лейкоциты или их предшественников, а также влияние системного действия противовоспалительных цитокинов.

Исследование иммунного ответа показало, что при в острый период НСУ-инфекции наблюдается активный СD4+ Т-клеточный ответ к антигенам вируса, более выраженный ответ к №3-белку, а также преимуще-

ственная продукция T-хелперов 1 типа. При хрониза-ции ОГС у больных отмечен слабый CD4+ T-клеточный ответ и преобладание T-хелперов 2 типа, а также снижение количества продуцируемых ими Ц [68]. По данным B.T. Ивашкина и соавт. [13] при XTC имеет место дисбаланс в клеточном звене иммунитета и угнетение функциональной активности нейтрофилов, что согласуется с исследованиями И.Ю. Фридлянд и соавт.

[45] и др. [21]. Изучение специфического CD4+ T-хел-перного ответа (в периферической крови) больных с хронической HCV-инфекцией в динамике [56] показало прямую зависимость его активности от длительности течения инфекции, а также преобладание CD4+ T-хелперов, распознающих соге и NS4 антигены. При XTC в клетках печени выявлено глубокое подавление интер-феронгенеза [21], нарушение баланса продукции Ц [65], что, по мнению X.G. Fan et al. [54], играет важную роль в иммунопатогенезе прогрессирования HCV-инфекции. Изучение в динамике системы противовоспалительных Ц (Ил-1 Ил-6, ФНО-a), факторов роста у больных Xrc на фоне эффективного лечение ИФН свидетельствует об участии цитокиновой сети и механизмов клеточной гибели в патогенезе XTC [14]. Исследование механизмов клеточной гибели в детском возрасте представлено в работе Л.А. Грачевой и соавт. [8], в которой авторы установили нарушение и разные типы иммунного ответа при различных видах вирусов (B и С), а также увеличение концентрации в сыворотке крови Ц, недостаточной для элиминации вирусов при XBR

HCV-специфические ЦТО при хронической HCV-инфекции обнаруживаются преимущественно в ткани печени. Они распознают множество эпитопов структурных и неструктурных белков вируса с помощью молекул главного комплекса гистосовместимости HLA 1 класса. Результаты исследований показывают, что вирус способен персистировать даже при наличии активного CD8+ цитотоксического ответа, который становится основным механизмом прогрессирования поражения печени. Снижение уровня CD4^ у больных, имеющих HLA B35 и B8 генотип, приводит к неадекватному иммунному ответу (нарушению выработки Ил и активации натуральных киллеров), что может способствовать дальнейшей персистенции Brc и повреждению печени [5,23]. К факторам риска прогрессирования процесса при XГ также относится взаимное влияние вирусов B, С и D друг на друга и длительность болезни. Tерапия больных Xrc рекомбинантным Ил-2 (ронколейкином) оказывает положительное влияние на показатели клеточного иммунитета: повышение содержания СД-4 л, активированных T и B-клеток, несущих низкоаффинные рецепторы [12].

Для Xrc характерна высокая частота внепеченоч-ных поражений у взрослых [2,15,16]. У детей внепече-ночные проявления описаны в единичных работах и представлены в основном патологией желчевыводящей системы, поджелудочной железы и в меньшей степени сосудистой системы (капиллярит, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, сосудистые звездочки) [24]. Не исключено, что механизм их развития при XT обусловлен длительной активацией АП, обусловленного аутоиммунными нарушениями в результате изменения синтеза Ил и иммунитета.

Кроме того, высказывается предположение, что в поражении ГП при Г С может играть роль повышенный уро-

вень отложения железа в клетках печени [71]. Увеличенное содержание железа в ГП способствует повышенному образованию продуктов перекисного окисления липидов, повреждающих органеллы и РНК клетки [20].

Попадание вирусов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД) в клетку приводит к нарушению механизмов нормальной регуляции АП. Введением in suti меченной ДНК определяли наличие процесса АП в печеночной ткани при различных болезнях печени. Много апоптопических ГП наблюдали в перивенулярной зоне у больных с выраженной реакцией отторжения печеночного трансплантата. Такую картину различные авторы сопоставляли с картиной острого гепатита. При стабильном состоянии трансплантата, первичном билиарном циррозе печени, холестазе, парацитамоловой печеночной недостаточности и недостаточности неизвестного происхождения не отмечали выраженного АП [61]. Данная постановка вопроса: исследование гибели печеночных клеток при действии различных этиологических факторов, позволяет глубже взглянуть на механизмы АП и изучить его со всех сторон.

Активный апоптотический процесс разрушает клетки печени и проявляется синдромом цитолиза. Иногда для достижения лечебного эффекта назначают глюко-кортикоиды. Они индуцируют апоптоз в клетках крови

- цитотоксических лимфоцитах. Это проапоптопичес-кое действие направлено на лимфоциты, что уменьшает остроту клинических проявлений, но оказывает влияния на репликацию вируса. И печеночная клетка, содержащая вирус, продолжает свой клеточный цикл с включением фрагмента вирусного генома в геном клетки-хозяина. В этих условиях может развиться хронический процесс, последствием которого нередко у взрослых бывает трансформация в цирроз и первичный рак печени. У детей преобладает переход в цирроз и очень редко - в гепатоцеллюлярную карциному [9,22,43].

Не исключено, что хронизация при ВГ связана с длительной стимуляции АП, что обеспечивает репликацию вируса. Хронический процесс реализуется в режиме продолжительных ремиссий, сменяющихся периодическими длительными обострениями процесса повреждения печени с проявлениями астеновегетативного синдрома и гепатоцеллюлярной недостаточности (повышение аминотрансфераз). Патогенетический процесс обострений и в этом случае непосредственно связан с активацией вирусной репликации в печени. Чаще всего факторами активации выступают наслоение других гепатотропных вирусов.

Опухолевые процессы развиваются при ингибировании АП [53,72]. В основе их лежит неконтролируемая пролиферация с нарушением механизмов внутриклеточной передачи сигналов, что установлено при ВГС [53]. Экспрессия поверхностно-клеточного рецептора Fas (CD-95) конституционально запрограммирована, но зависит от состояния ГП. В норме активность этих рецепторов минимальна. При гепатоцеллюлярной трансформации обнаружены клетки менее чувствительные к влиянию на Fas-рецепторы. Этот эффект снимался ингибитором синтеза циклогексимидином. Предполагается, что многолетнее персистирование ВГВ в ГП является решающим фактором малигнизации. Не исключается при этом механизм ингибиции АП. Онкогенная роль АП и интегрирование генома ВГВ в клеточный геном подтверждается получением из печени больных

ГКЦ перевиваемых линий раковых клеток, продуцирующих НВв-антиген, первично инфицированных перинатально или в раннем детстве.

Подавление апоптотической активности при гепа-тоцеллюлярной трансформации может быть связано с неадекватной апоптопической стимуляцией эндогенными факторами. Установлено, что степень экспрессии Бав^ в ГП здоровых, больных хроническим гепатитом или циррозом зависит от характера патологического процесса [25]. Отсюда следует вывод: в целях сохранения потомства вирус меняет программу клетки по самоуничтожению на противоположную. Надо полагать, что увеличение активности АП может быть ключом к терапии ГКЦ. Не исключено, что при лечении ВГ необходимо влиять на лимфоцитарную активность и одновременно мягко модулировать апоптопическую активность ГП для предотвращения хронизации вирусного процесса и онкотрасформации.

Исследования последних лет показали, что £-ИФН оказывает проапоптопическое действие на ГП, сопровождающихся характерными маркерами этого процесса. Выраженность эффекта зависит от дозы и времени воздействия. Угнетают этот процесс моноклональные антитела к £-ИФН и фактор роста печеночных клеток, а ФНО-а его усиливает. Таким образом, совместное применение 3-х указанных пептидов ^-ИФН, фактор роста печеночных клеток, ФНО-а) в качестве лекарственных средств, может сыграть важную роль в лечении патологии печени.

Одним из путей, предотвращающих апоптоз ГП, является ингибирование активности каспаз что уменьшает избыточную гибель ГП [55]. Исследование механизмов клеточной гибели на завершающей стадии, в том числе при ХВГ, позволит разработать новые методы терапии — ингибиторы проксимальных каспаз [3,61,73].

При ХГВ и С наблюдается сдвиг окислительно-восстановительных процессов в сторону окисления [38], что ведет к снижению рН в организме, изменение ко-

торой может служить ранним дифференциальным маркером апоптотической и некротической форм гибели лимфоцитов тимуса [10]. В гепатологии при лечении ВГ и цирроза печени активно используется препарат ти-октовая (а-липоевая) кислота. Тиоктовая кислота нормализует обменные процессы, восстанавливает окислительно-восстановительное равновесие в клетках печени, снижает повреждающее воздействие токсических веществ, оказывает защитное и дезинтоксикационное действие на печень. Антиоксидантный потенциал ли-поевой кислоты способствует репарации молекул ДНК после повреждения в результате «окислительного стресса» [49]. На ее способности подавлять синтез оксида азота, ФНО-а и восстанавливать запасы глутатиона разработан недорогой и безопасный метод лечения вирусного гепатита С [51]. По мнению автора, подавлению воспалительно-некротической реакции в печени, торможению развития фиброза и снижению риска злокачественной трансформации ГП способствуют антиок-сидантный эффект тиоктовой кислоты в сочетании с силимарином и селеном.

Поиск основных механизмов хронизации, изучение причин клеточной гибели, факторов ее запускающих и ингибирующих (цитокины), состояние иммунной системы (гуморальное и клеточное звено иммунитета) и показателей аутоиммунных нарушений (комплемент С, ЦИК, антиядерные, гладкомышечные антитела (АТ, АТ к микросомам печени и почек, ревматоидному фактору) при ХВГ позволит, во-первых, ближе подойти к решению весьма важной проблемы - пониманию хрони-зации и онкотрансформации, во-вторых, установить критерии ранней диагностики аутоиммунных нарушений с учетом выявленных изменений (активации или ингибирования) АП и принимать их во внимание при назначении противовирусных препаратов, и, в-третьих, применять патогенетически обоснованное лечение с позиции влияния на апоптоз.

THE APOPTOSIS MECHANISMS: IT’S SIGNIFICANCE IN THE PATHOGENESIS OF THE VIRAL HEPATITIS, POSSIBILITY OF CORRECTION

V. K. Gunyakova

The mechanisms of cell death (apoptosis), its significance in viral hepatitis B and C pathogenesis, and some therapy points are presented in the review.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аббасова С.Г., Липкин В.М., Трапезников Н.Е. и др. Система Рав-РавЬ в норме и патологии. // Вопр. биол., мед., фарм. химии. — 1999. - № 3.- С.3-17.

2. Апросина З.Г. Хронические диффузные заболевания печени. // Клинич. фармакол. и терапия. — 1996. — 5 (1).

— С. 14-18.

3. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол.- 1998.

- №о 2. - С.6-10.

4. Бондаренко АЛ. Прогнозирование хронического гепа-

тита. // Рос. мед. журн.

№ 1. —С.15-17.

5. Бондаренко А.Л., Барамзта C.B. Роль HLA-фенотипа в формировании хронической HCV-инфекции. // Эпи-демиол. и инфекц. болезни. — 2002. - J№ 3.- С.40-42.

6. Буеверов А О., Tuxoнuнa E.B., Москалева ЕЮ. Апоптоз

лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови при хронических НВУ и НСУ-инфекциях. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол. — 2000.

- №о 6. - С.33-37.

7. Голбан Т.Д., Чешик С.Г., Кузнецов В.П. и др. Интерферо-новая реакция лейкоцитов и активность естественных киллеров у больных острым вирусным гепатитом В при лечении интерфероном. // Вопр. вирусол. — 1994. - №

4.- С.177-170.

8. Грачева Л.А, Байдун А.В., Голдырева Н.Г. и др. Нарушение иммунитета при хронических вирусных гепатитах у детей в ремиссии онкогематологических заболеваний. // Гематол. и трансфузиол. — 1999. - Т. 44, №9 6. — С.6.

9. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей. Научно-практическая программа для врачей. — М ., 2002. — 60 с.

10. Духанин А.С., Патрашев Д.В, Огурцов С.И. Внутриклеточный рН на ранних стадиях апоптоза и тимоцитов. / / Бюл. эксперимент. биологии и медицины. - 1999. - Т. 128, №9 10. - С.387-390.

11. Ефимов В.В., Ладный А.И. Состояние простациклин-тром-боксановой системы, липидного обмена и процессов пере-кисного окисления липидов у больных коронарным атеросклерозом. // Врач. дело. — 1986. — №° 4. - С.37-40.

12. Журкин А.С., Соловьев С.В. Продукция цитокинов и интерферонотерапия у больных хроническим вирусным гепатитом. // Эпидемиол. и инфекцион. болезни.

— 1999. — №9 5. - С.27-29.

13. Ивашкин В. Т., Маммаев С.Н., Лукина ЕА и др. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол. — 2001. - №9 3. - С.24-29.

14. Ивашкин В. Т., Маммаев С.Н., Лукина ЕА. и др. Система цитокинов у больных хроническим гепатитом С при лечении интерфероном—а. // Тер. архив. — 2002. - Т. 74, № 2. - С.37-41.

15. Игнатова Т.Н, Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепече-ночные проявления хронической НСУ-инфекции. // Рос. мед. журн. — 2001. — №9 2. — С.13-18.

16. Ильянкова АА, Крель П.Е. Клинико-морфологические особенности хронического гепатита В с внепеченочны-ми проявлениями. // Рос. мед. журн. — 2001. — №9 5. — С.11-12.

17. Кетлинский СА, Симбирцев С.С., Воробьев АА // Эндогенные иммуномодуляторы. - СПб: Гиппократ, 1992. -256с.

18. КостеринаЕ.О. Сравнительный анализ иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата и регенерации гепатоцитов при хронических гепатитах В и С (биопсийное исследование): Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Челябинск, 2002. — 22 с.

19. Лукина ЕА, Луговская СА., Сысоева Е.П. и др. Гематологические синдромы, ассоциированные с хроническими вирусными гепатитами. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол. — 1999. — № 1.

— С.44-49.

20. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: Изд-во ГЭОТАР Медицина, 1999. — 432 с.

21. Макашова В.В, Токмалаев А.К., Павлова Л.ЕСостояние иммунитета у больных ХГС на фоне интерфероноте-рапии. // Иммунол. и инфекц. болезни. — 2002. - № 3. -С.36-40.

22. Малаховский Ю.Е, Сергеева Т.Н., Малаховская Л.М. и др. Диагностика хронического активного (агрессивного) гепатита и цирроза печени у детей. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1988. — Т.32, №9 4. — С.17-22.

23. Маммаев С.Н., Лукина Е.А, Шульпекова Ю. О. и др. Механизмы иммунного «ускользания» при хроническом гепатите С. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатол., колопр. — 2002. — № 2. — С.55-60.

24. Меркулова ЕА, Харламова Ф. С, Чередниченко Т.В. Клинико-патогенетическое значение внепеченочной пер-систенции НСУ при хроническом гепатите у детей. // Педиатрия 2000. — №9 4. - С.8-11.

25. Митрюкова А.Ц., Климова Е.А, Ющук Н.Д. и др. Исследование показателей Бав-зависимого апоптоза в сыворотке крови больных острыми вирусными гепатитами А и В. // Рос. журн. гастроэнтерол.огии, гепатологии, колопроктол. — 2003. — № 2. — С.59-63.

26. Мохов В.М, Лисок Т.П, Петров АЛ. Цитотоксическая активность лимфоцитов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. // Тер. архив. - 1983. — Т.55, № 2. — С.43-45.

27. Нагайцев А.В. Фракционный состав связанных с ДНК липидов и активность эндонуклеаз в ткани печени

больных хроническим вирусным гепатитом: Автореф. дисс.. канд. мед. наук: Челябинск: б/п., 2002. — 22 с.

28. Нагоев Б. С, Рындина Е.И., Иванова М.Р. Состояние пе-рекисного окисления липидов при острых гепатитах В и С. // Инфекционные болезни. - 2004. - №9 2. — С.9-12.

29. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Непомнящих Л.М. Альтерация и внутриклеточная генерация гепатоцитов при действии РНК-геномного вируса гепатита С. // Бюл. эксперемент. биологии и медицины. — 1999. — Т. 128, №9 5. — С.583-587.

30. Новик А.А., Цыган В.Н, Никитин В.Ю. Состояние иммунной системы у больных хроническими вирусными гепатитами В и С. // Тез. докл. науч. конф.: «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. — Санкт-Петербург, 1999. - С.214-216.

31. Петров Р.В. Вклад иммунологии в развитие медикобиологических дисциплин. // Вестник РАМП. — 1999.

— №9 3. — С.5-9.

32. Петровская И.А., Кушко Л.Я., Федорченко С.В. и др. Активность интерлейкина-2 при хронической НВУ-ин-фекции: ассоциация с вирусной репликацией. // Иммунология. — 1995. - №9 2. — С.38-40.

33. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: современное представление о морфогенезе: концепция антивирусной стратегии ге-патоцитов. // Бюл. эксперемент. биологии и медицины. — 2003. - Т. 135, №9 4. - С.364-375.

34. Родионов В.П. Некоторые показатели иммунитета и терапии хронического гепатита у детей. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1988. — Т.32, №9 7.- С.25-28.

35. Серов В.В, Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. — М.: Медицина, 2002. — 384 с.

36. Смирнова С.В. К механизму формирования внеорган-ных проявлений патологии печени. // Сиб. мед. журнал. — 2004. — №9 2. — С.4-12.

37. Соколова Т.М., Бугаева Н.П., Суетина ИА. и др. Активация рекомбинантным а2-интерфероном ферментов системы интерферона у больных хроническим гепатитом В. //Антибиотики и химиотерапия. — 1989. -№ 6. — С.472-475.

38. Сологуб Т.В. Состояние системы антиоксидантной защиты беременных с хронической формой НВ и НС-вирусной инфекции. // Тез. докл. науч. конф.: «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». —Санкт-Петербург, 1999. — С.126-127.

39. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. // Теза, Санкт- Петербург, 1997. — С.144-149, 232-239.

40. Сысоева Е.П. Иммунные цитопении у больных хроническими вирусными гепатитами. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрол. — 2001. — № 4. —

С.55-56.

41. Усонис ВА. Клинико-патогенетическая оценка субпопуляций лимфоцитов при хроническом вирусном гепатите у детей. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1981. -№ 6. - С.76-71.

42. УчайкинВ.Ф., НисевичН.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей. — М., 1994. — 304 с.

43. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., ПисаревА.Г. Лечение острых и хронических вирусных гепатитов у детей по программе протокола. // Педиатрия. Спец. выпуск. — 2001. — С.54-57.

44. Фрейндлин И. С. Клетки иммунной системы: учебное пособие. // Санкт-Петербург: Наука. С.—Петерб. изд. фирма, 1999—2001. — 231 с.

45. Фридлянд И.Ю, Гришаева О.Н, Гришаев М.П. и др. Хронический вирусный гепатит С: особенности иммунитета у больных с персистенцией вируса в мононуклеарных клетках. // Иммунология. — 2002. — №9 2. — С.121-124.

46. Харламова Ф.С., Чередниченко Т.В., МеркуловаЕА и др. Роль системы мононуклеарных фагоцитов в формировании внепеченочной патологии персистенции вирусных антигенов при хронических гепатитах В, Д и С у детей. // Педиатрия. — 2001. Спец. выпуск. — С.14-18.

47. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: пер. англ. — М.: Изд-во ГЭОТАР. Медицина, 1999. — 864 с.

48. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах. // Иммунология. — 1996. — № 6. — С. 10-23.

49. Arivazhagan F. Effect of DL—alpha-lipoid acid on tissue nucleic acid contents in aged rats. // Pharmacol. Res. — 2000.

- Vol. 42, J№ 3. — P.223-226.

50. Baumgarten К Internationals Symposium Ube Virus Hepatitis undoes Lebererkrankungen. London, 25-28.05.1987. // Zarzt. Fortbild. — 1988. - Vol. 82, J№ 1. - P.48-50.

51. Berkson B.M. Conservative triple antioxidant approach to the treatment of hepatitis C. Combination of alpha lipoic acid (thiotic acid), and selenium rhxee case histories // Med. Klin. — 1999. - Vol. 94, Suppl. 3. - P.184-89.

52. Blum H.E. Biologics of Hepatitis В-virus: Molecular analysis and clinics Relevant. // Internist. -1985. - Vol. 26, J№ 10. -P.614-620.

53. Colombo M. Hepatitis C viral and hepatocellular carcinoma. // Seminars in liver disease. - 1999. - Vol. 19. - P.235- 242.

54. FanX.G., Lui W.E, Li C.Z. etal. Circulating Th1 and Th2 cytocines in patients with hepatitis C virus infection.// Mediate Inflamm. - 1998. - Vol. 7. - P.295-297.

55. Faubion WA, Gores G.J. Death receptors in liver biology and pathobiology. // Hepatology. —1999. — Vol. 29. — P.1-4.

56. Ferrari C., Urbani S., Penna A et al. Immunopathogenesis of hepatitis C virus infection. // Hepatol.- 1999.- Vol. 31, Suppl.1. - P.31- 38.

57. Galle P. Apoptosis in liver diseases. // J. ^patak^. — 1997.

- Vol.27. - P.405-412.

58. Groux H., Torpier G., Monte D. et al. Activation-induced apoptosis in CD4 T cell from human immmunodeficiecy virus-infected asymptomatic individuals. // J. Exh Med. -1992. - Vol. 175. - P.331-340.

59. Gerber M.A. Pathobologic effects of hepatitis C. // J. Hepatolugy. - 1995. - Vol.22, Suppl. 1 - P.83-86.

60. Hayashi H., Mita E. Fas system and apoptosis in viral hepatitis. // J. Gastoenterol. Hepatol. — 1997 - Vol. 12. -P.223-226.

61. Kerr J.F., Willie AH., Currie A.R Apoptosis basic biological phenomena with wide-ringing implication tissue synthesis. // Brit. J. Cancer. — 1972. - Vol. 26. — P.239-257.

62. Koga H., Sakicaka S., Ohishi M. The ultrastructure, kinetics and interlobular distribution of apoptosis hepatocytes after postal branch legation with special reference to their

relationship to necroses hepatocytes. // Arch. Histol. Cetoi.

- 1995. - Vol. 58. - P.171-184.

63. Krams S.M., Fox. S.K, Beatty P.R. Human hepatocytes produce an isoform of Fas that inhibits apoptosis // Transplantation. — 1998. - Vol. 65. - P.713-721.

64. Meyer zum Buschenfelde K.H., Diene H.P. Autoimmune hepatitis. // Virchows Arch. - 1996. - Vol. 429. - P.1-12.

65. Missale G., Bertoni R., Lamanaca V. Different clinical behaviors of acute hepatitis C viral infection are associated with different vigor of anti-viral cell-mediated immune response. // J. Clin. Invest. —1996. - Vol. 98. - P.706-714.

66. Napoli J., Bishop GA, McGuiness P.H. et al. Pxogressive liver inquire in chronic hepatitis C infection correlates with increased intrahepatytis expression of Th1-associated cytokines. // Hepatology. - 1996. - Vol. 24. - P.759- 760.

67. Nelson D.R., Marousis C.G, Davis G. et al. The role hepatitis C virus — specific cytotoxic T lymphocyte in chronic hepatitis C. // Hepatology. - 1998. - Vol. 28. - P.225- 320.

68. Okazaki M. Hepatitis Fas-antigen expression before and after interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. // Dig. Dis. Sci. — 1996. - Vol. 41. - P.2453-2458.

69. Pape G.R., Gertach T.J, Diepolder H.M. et al. Role if the specific T-cell response for cleanse and control of hepatitis C virus. // J. Viral Hepatol. - 1999. - Vol. 6. (Suppl. I). -P.36- 40.

70. Philpott K. Morphological and biochemical changes in neurons: apoptosis versus mitosis. // K.L Philpott, A. Menrad, D. Becker. // Eur. J.Neurocsi. — 1996.- Vol. 8, №

9. - P.1906-1915.

71. Pierce R.H., Campell J.S. et. al. Disruption of redox homeostasis in tumor necrosis factor-induced apoptosis in a murine hepatocyte cell line. // Am. J. Pathol. - 2000. -Vol. 157, №q 1. — P.221-236.

72. Poynard T., Leroy V., Cohard M. et al. Meta-analis of interferon recombinant trials in the treatment of viral hepatitis C: effects of dose and duration. // Hepatology. -1996. - Vol. 24. - P.778- 789.

73. Que F.G., Gores G.J. Cell death by apoptosis. // Gastroemterol. — 1996. — Vol. 110. - P.1238-1243.

74. Su F., ScheiderR.J. Hepatitis B virus HBx protein sensitizes cells to apoptosis killing by tumor necrosis factor alpha. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. — 1997. - Vol. 94. — P.8744-8749.

75. Togawa K.K., Arima T., Nagashima H. et al. Subgenomic studies on hepatitis B virus DNA integrated into the genome of hepacelluar carcinoma. // Gastroenterol. Jap. — 1987. -Vol. 22, №9 5. - P.621-626.

76. Vaux D.L. Toward an understanding of the molecular mechanism of physiological cell death. // Prod. Nath. Acad. Sci. - 1993. - Vol. 80. - P.786-789.

77. Willie AH., Kerr J.F, Curne AR. Cell death: the significance of apoptosis. // Int. Rev. Cytol. - 1980. - Vol. 68. - P.25-34.

© КОВАЛЬСКАЯ Г.Н., ВЕРЛАН Н.В. -

КОМБИНИРОВАННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Г.Н. Ковальская, Н.В. Верлан

Резюме. Статья представляет обзор литературы, в котором освещены неблагоприятные побочные реакции, возникающие при проведении комбинированной инфузионной фармакотерапии.

Ключевые слова. Неблагоприятные побочные реакции, комбинированная инфузионная фармакотерапия.