Способ рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей через артерии верхних конечностей при помощи катетера Headhunter при различных патологиях желудочно-кишечного тракта
METHOD OF X-RAY ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF VISCERAL BRANCHES THROUGH THE ARTERIES OF UPPER LIMBS BY THE HEADHUNTER CATHETER FOR DIFFERENT GASTROINTESTINAL TRACT PATHOLOGY

В последние десятилетия, как за рубежом, так и в России, рентгенэндоваскулярная эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний печени опухолевой и неопухолевой природы, а так же в остановке кровотечений из висцеральных ветвей органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
1
По данным ВОЗ, первичный рак печени входит в десятку наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей. По результатам вскрытия, метастазы в печени обнаруживаются у 20-70% онкологических больных. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию рака толстой кишки. У половины этих пациентов отсутствует поражение опухолью других органов и именно метастазы в печень являются причиной смерти.
2
Гемангиомы являются одними из самых распространенных опухолей печени, они выявляются у 2% взрослого населения. По наблюдениям в мировой практике чаще они встречаются у женщин. V. Glinkova и соавт. отмечают взаимосвязь возникновения гемангиом с уровнем женских половых гормонов в крови.
3
4
Предпосылкой к возникновению эндоваскулярных методов эмболизации следует считать работы, посвященные хирургической перевязке печеночной артерии при новообразованиях печени (Mays, 1977). Лигирование чревного ствола, впервые выполненное с целью деартеризации новообразования печени в 1952 г, использовали для лечения первичного рака, метастазов в печень колоректального рака и злокачественного карцинойда. К сожалению, быстро обнаружились серьезные недостатки метода: перевязка печеночной артерии тяжело переносилась больными, летальность составляла 20-50% не наступало полного некроза опухоли, развивались артериальные коллатерали и кровоснабжение опухоли восстанавливалось. В связи с этими недостатками, а также с появлением лечебных ангиографических технологий диагностические и лечебные рентгенэндоваскулярные вмешательства на висцеральных ветвях ЖКТ в абдоминальной хирургии в настоящее время изменили подходы к лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта и считаются менее травматичной альтернативой хирургическим операциям для значительной части пациентов. Первые такие попытки лечебных процедур были предприняты в середине 1920-х годов. В 1971 году - J. Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка при язвенном кровотечении. В России первое сообщение рентгенэндоваскулярном гемостазе при гастродуоденальном кровотечении сделали Б.Д. Комаров и Ю.А. Лосев. С 1978 года этот метод стал разрабатываться в клинике им С.И. Спасокукоцкого и в 1988 году было доложено о 143 больных с острой геморрагией в ЖКТ с непосредственным гемостатическим эффектом у 95,7% больных (М.И. Овчинский). В России первую рентгенэндоваскулярную эмболизацию висцеральных артерии ЖКТ при рецидиве печеночного кровотечения выполнил Б.Е. Шахов (1980). Также об эмболизации кровоточащих артерий чревного ствола сообщили Л.И. Готман, А.М. Грамов, Н.Я. Черных, Г.Е. Белозеров (2002). Техника рентгенэндоваскулярной эмболизации печеночной артерии с введением химиопрепарата была впервые предложена в 1970-ые годы доктором Ямада (Yamada) и соавт. В 1983 году - V. Chuang и S. Wallace предложили способ подолевой рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных артерий при гемангиоме печени. Ю.Д. Волынским в 1994 г в 23 наблюдениях гемангиом печени была выполнена эмболизация печеночной артерии как окончательное вмешательство и операция не производилась. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о неизменной пользе малотравматичного метода рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей как в составе самостоятельного, так и комбинированного лечения заболеваний органов ЖКТ.
Аналогом предлагаемого изобретения является метод рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей органов ЖКТ при различных патологиях с помощью катетеризационной техники трансфеморальным способом. Этот способ заключается в следующем: под местной анестезией выполняется пункция и катетеризации бедренной артерии с целью установки в ней интродьюсера. Далее по проводнику 0.035' в брюшной отдел аорты вводят катетер необходимой конфигурации. Исследования обычно начинают катетером формы Cobra, при сложном анатомическом варианте используют катетеры Chuang, Rosch hepatic, Mikaelson и др. Катетеризируются висцеральные ветви органов ЖКТ, выполняется их ангиография с последующей рентгенэндоваскулярной эмболизацией по необходимости, в зависимости от патологии ЖКТ.
Однако, для способа-аналога при наличии сильной извитости, атеросклеротического поражения артерий аорто-подвздошного сегмента характерна повышенная травматичность и трудность с проведением селективной катетеризации устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что сопряжено с опасностью перегиба катетера и трудностями его последующего извлечения, требуется использование как минимум двух и более висцеральных катетеров, кроме этого пациент испытывает дискомфорт при необходимости соблюдать постельный режим в течение суток при трансфеморальном доступе.
5
Целью данного изобретения является упрощение техники катетеризации артерий чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, повышение надежности манипуляций катетером при проведении эмболизации, уменьшение технических сложностей ее проведения и обеспечение безопасности хирургического вмешательства, в первую очередь снижая риск развития забрюшинных гематом и псевдоаневризм бедренной артерии, а так же устранения выраженного дискомфорта у пациентов при трансфеморальном доступе используя трансрадиальный (трансбрахиальный) доступ при помощи катетера Headhunter-1 5 F.
Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем: под местной анестезией пунктируется правая лучевая (плечевая) артерия, устанавливается интродьюсер, через который на проводнике проводится катетер в нисходящую аорту к устьям чревного ствола и верхней брыжеечной артерии для непосредственной селективной катетеризации. Проводится ангиография, оценивается вариант анатомии индивидуально для каждой артерий, связанной с патологией ЖКТ. Далее при помощи данного катетера или дополнительной суперселективной катетеризации микрокатетером производится эмболизация причинного сосуда.
Способ осуществляют следующим образом:
В асептических условиях, после обработки операционного поля под местной анестезией раствором Лидокаина 80 мг производят пункцию правой лучевой (плечевой) артерии с целью установки интродьюсера.
Устанавливается интродьюсер 5 F с гемостатическим клапаном. В целях профилактики ангиоспазма лучевой (плечевой) артерии внутриартериально через интродьюсер вводится раствор Нитроглицерина 100 мкг и 20 мл физ. раствора в соответствии с существующими стандартами, а так же раствор Гепарина - 2500 ЕД для профилактики тромбоза артерии. Дополнительной рекомендацией, позволяющей снизить частоту и выраженность ангиоспазма лучевой (плечевой) артерии является футлярная анестезия по ходу сосудисто-нервного пучка. Она достигается дополнительным введением раствора Лидокаина 80 мг параартериально по ходу пульсации артерии.
Через установленный интродьюсер на 0.035' проводнике проводят катетер «Headhunter-1» - 5 F длиною 125 см или 100 см через лучевой или плечевой доступы соответственно до устьев висцеральных ветвей органов желудочно-кишечного тракта.
6
Производится их ангиографический контроль в стандартных проекциях, в костном режиме и режиме субтракции без актов вдоха для оценки варианта анатомии строения артерий и их ветвей, приводящих сосудов связанных с патологией ЖКТ. Ангиографию верхней брыжеечной артерии мы рекомендуем выполнять всегда, так как правая печеночная артерия в 16% случаев может отходить от верхней брыжеечной артерии.
После этого в просвет приводящего сосуда позиционируется катетер «Headhunter-1» - 5 F, выполняется его эмболизация по стандартной методике микросферами и (или) спиралями соответствующих диаметров.
При необходимости, с целью сохранения кровотока в неизмененных сосудах, суперселективо в просвет каждого причинного сосуда на 0.014' проводнике вводится микрокатетер 2.4-2.9 F, по которому доставляется эмболизат разведенный с физ. раствором и контрастным препаратом.
Выполняется ангиографический контроль подтверждающий эффективность выполненной эмболизации.
Оперативное вмешательство заканчивается поочередным удалением катетера, интродьюсера. Производится мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием, после чего накладывается асептическая давящая повязка на 24 часа.
Преимущества данного способа:
Способ рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей при патологии органов ЖКТ позволит провести лечение малоинвазивно, без выполнения более травматичной полостной операции. Сосудистые осложнения проведенные через лучевой (плечевой) доступ встречаются в значительно меньшей степени в сравнении с доступом через бедренную артерию, пациент в состоянии ходить сразу после проведенной процедуры. Это позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить затраты на их лечение, повысить психо-эмоциональный статус больных.
Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В период с января 2014 г. по 2016 г данным способом проведено лечение 30-ти пациентов с гемангиомами печени, у 21 больного проведена химиоэмболизация печеночных артерий, у 9 больных выполнен транскатетерный гемостаз при кровотечениях из органов брюшной полости. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Осложнений в этой группе больных не было. Послеоперационный период после эндоваскулярной окклюзии у всех больных в среднем составил 4-5 суток.
Клинический пример №1.
Пациентка Н., 62 года Д-з: Рак сигмовидной кишки, T2N1M1 (печень) 4 стадии, состояние после хирургического лечения. Клиническая группа 2.
19.02.2016 года пациентке выполнена билатеральная эмболизация печеночных артерий ввиду множественного билатерального метастатического поражения печени с использованием лекарственного препарата Синдроксоцин (доксорубицин).
Под местной анестезией пунктирована правая плечевая артерия, в/а вводится гепарин 2500 Ед, раствор Нитроглицерина 100 мкг и 20 мл физ. раствора. Установлен интродьюсер с гемостатическим клапаном 5 F. Далее катетер «Headhunter-1» 100 см - 5 F по 0.035' диагностическому проводнику проведен в нисходящий отдел аорты и выполнена мануальная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в костном режиме и режиме субтракции без актов вдоха для уточнения анатомии кровоснабжения печени и определения приводящих сосудов к новообразованиям. На ангиограммах: верхняя брыжеечная артерия - без патологических изменений. Чревный ствол имеет типичное строение (общая печеночная артерия отходит от чревного ствола) с эфферентными приводящими сосудами к опухолевым метастазам с локализацией в правой и левой долях печени по данным КТ и УЗИ исследований (фиг. 1).
Выполнена химиоэмболизация правой доли печени лекарственным препаратом Синдроксоцин - 100 мг в 10 мл физ раствора с микросферами «HepaSphere» 50-100 мкм 25 мг. На ангиографии: определяется полная окклюзия терминальных ветвей правой печеночной артерии, стаз контрастного препарата в очагах печени (фиг. 2).
Далее с помощью микрокатетера «EmboCath» 2.9 F, проводника 0.014' селективно катетеризирована левая печеночная артерия (фиг. 3).
Выполнена химиоэмболизация левой доли печени лекарственным препаратом Синдроксоцин - 100 мг в 10 мл физ раствора с микросферами «HepaSphere» 50-100 мкм 25 мг.
На ангиографии: определяется полная окклюзия терминальных ветвей левой печеночной артерии, стаз контрастного препарата в очагах печени (фиг. 4).
После проведенного ангиографического контроля удален катетер, интродьюсер. Произведен мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием с последующим наложением асептической давящей повязки на 24 часа.
Послеоперационный период после эндоваскулярной окклюзии протекал без осложнений, составил четверо суток.
Клинический пример №2.
Пациентка П., 35 лет поступила в клинику 15.03.2016 года с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Из анамнеза: в 2010 году - выявлено образование правой доли печени, в 2012 году - выполнена биопсия данного очагового образования, поставлен диагноз - гемангиома печени, находилась под наблюдением у хирурга по месту жительства. С течением времени образование увеличилось в размерах, в связи с чем пациентка в плановом порядке поступила на оперативное лечение в хирургическое отделение ККБ №2.
21.03.2016 года пациентке выполнена эмболизация правой печеночной артерии с использованием эмбосфер «Biosphere Medical» 300-500 мкм.
Под местной анестезией пунктирована правая лучевая артерия, в/а вводится гепарин 2500 Ед, раствор Нитроглицерина 100 мкг и 20 мл физ. раствора. Установлен интродьюсер с гемостатическим клапаном 5 F. Далее катетер «Headhunter-1» 125 см - 5 F по 0.035' диагностическому проводнику проведен в нисходящий отдел аорты и выполнена мануальная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в костном режиме и режиме субтракции без актов вдоха для уточнения анатомии гемангиомы печени. На ангиограммах: чревный ствол проходим- без патологических изменений
Правая печеночная артерия с эфферентными ветвями к гемангиоме правой доли печени отходит проксимального отдела верхней брыжеечной артерии (фиг 5).
;
С помощью микрокатетера 2.4 F, проводника 0.014 суперселективно катетеризирован приводящий сосуд к гемангиоме, отходящий от правой печеночной артерии, на микроангиографии: определяется округлое лакунарное образование в проекции правой доли печени - гемангиома (фиг 6).
Выполнена эмболизация приводящего сосуда в гемангиоме правой доли печени эмбосферами «Biosphere Medical» 300-500 мкм в разведении с физ. раствором и контрастным препаратом под рентген-контролем.
На ангиографии: определяется полная окклюзия терминальных ветвей правой печеночной артерии, стаз контрастного препарата в гемангиоме печени (фиг 7).
После проведенного ангиографического контроля удален катетер, интродьюсер. Произведен мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием с последующим наложением асептической давящей повязки на 24 часа.
Послеоперационный период после выполнения эндоваскулярной окклюзии протекал без осложнений. Ультразвуковое исследование печени с допплерографией выполнялось на следующие сутки, при котором регистрировано отсутствие кровотока в гемангиоме печени. Послеоперационный период нахождения пациентки в клиники составил двое суток. Данной группе пациентов после рентгенэндоваскулярной эмболизации гемангиомы печени мы рекомендуем через 6-12 месяцев УЗИ контроль с допплерографией в динамике для уточнения размеров гемангиомы, наличия или отсутствия кровотока в ней.
Клинический пример №3.
12
Пациентка М., 56 лет поступила в клинику 20.01.2016 года с жалобами на умеренные постоянные боли опоясывающего характера в эпигастрии, левом подреберье; тошноту, рвоту; общую слабость; черный жидкий стул в течение последних пяти дней. Из анамнеза: 2008 г - спленэктомия по поводу спонтанного разрыва селезенки, в декабре 2015 года находилась на лечении в ХО-4 Краевой клинической больницы №2 по поводу рецидивирующего хронического панкреатита, была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование вирсунгового протока. При поступлении: ФГДС-катаральный гастрит, недостаточность кардии, состояние после стентирования вирсунгового протока. УЗИ органов брюшной полости: в проекции хвоста поджелудочной железы лоцируется гематома размерами 39×49 мм, сниженной эхогенности, неоднородной солидной структуры, кровоток не определяется. Аорта, верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол и печеночная артерии прослеживаются четко-кровоток сохранен. Селезеночная артерия прослеживается до гематомы, кровоток сохранен, спектр артериальный. Селезеночная вена (культя) лоцируется только в области конфлюенса, кровоток сохранен. ЭХО-КГ, R-графия органов грудной полости- без патологии. OAK: Er - 3.6×10, Hb - 9.2 г/дл. АЧТВ - 39.2 сек, ПТВ - 17.6 сек.
21.01.2016 года пациентке выполнена ангиография верхней брыжеечной артерии, чревного ствола. Эмболизация селезеночной артерии спиралью «Cirrus».
Под местной анестезией пунктирована правая плечевая артерия, в/а вводится гепарин 2500 Ед, раствор Нитроглицерина 100 мкг и 20 мл физ. раствора. Установлен интродьюсер с гемостатическим клапаном 5 F. Далее катетер «Headhunter-1» - 5 F по 0.035' диагностическому проводнику проведен в нисходящий отдел аорты и выполнена мануальная ангиография чревного ствола в костном режиме и режиме субтракции без актов вдоха для уточнения анатомии и выявления источника кровотечения из органов брюшной полости. На ангиограммах: чревный ствол проходим, имеет типичное строение, левая желудочная и общая печеночные артерии без патологических изменений.
Далее была выполнена селективная катетеризация проксимального отдела селезеночной артерии. На ангиографии: в дистальном отделе определяется экстравазация контрастного препарата одной из ветвей селезеночной артерии (фиг. 8).
Выполнена эмболизация селезеночной артерии ворсинчатой спиралью «Cirrus» 5×50 мм (фиг 9).
На контрольной ангиографии: определяется полная редукция кровотока по селезеночной артерии, стаз контрастного препарата без признаков продолжающегося кровотечения (фиг. 10).
После проведенного ангиографического контроля удален катетер, интродьюсер. Произведен мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием с последующим наложением асептической давящей повязки на 24 часа.
УЗИ органов брюшной полости на предмет кровотечения выполнялось на следующие сутки, при котором регистрировано отсутствие кровотока в селезеночной артерии. Послеоперационный период после эндоваскулярной окклюзии протекал без осложнений. Пациентка выписана на пятые сутки в удовлетворительном состоянии, с улучшением, лабораторные показатели крови с положительной динамикой.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1
Белыми стрелками указана правая печеночная артерия, черными - селективная катетеризация катетером «Headhunter-1» правой печеночной артерий через плечевую артерию.
Фиг. 2
Результат эмболизации: черными стрелками указана полная редукция кровотока в правой печеночной артерии, белыми-кровоток в гастро-дуоденальной артерии сохранен.
Фиг. 3
Белыми стрелками указана левая печеночная артерия, черными - селективная катетеризация микрокатетером «FmboCath» левой печеночной артерий.
Фиг. 4
Результат эмболизации: стрелками указана полная редукция кровотока в левой печеночной артерии
Фиг. 5
Белыми стрелками указана правая печеночная артерия, черными - селективная катетеризация катетером «Headhunter-1» верхней брыжеечной артерий.
Фиг. 6
Белыми стрелками указана правая печеночная артерия, от которой отходят приводящие сосуды к гемангиоме правой доли печени, черными - селективная катетеризация микрокатетером приводящей артерии.
Фиг. 7
Результат эмболизации: стрелками указана полная редукция кровотока в приводящих ветвях правой печеночной артерии, участвующих в кровоснабжении гемангиомы.
Фиг. 8
Белыми стрелками указана селезеночная артерия с экстравазацией контрастного препарата, черными - селективная катетеризация катетером «Headhunter-1» селезеночной артерий.
Фиг. 9
Стрелкой указана установленная спираль в проксимальном отделе селезеночной артерий
Фиг. 10
Результат эмболизации: стрелками указана полная редукция кровотока в селезеночной артерии.
Медико-социальная эффективность:
Данный способ диагностики и лечения у пациентов с различной патологией органов желудочно-кишечного тракта, как и любое рентгенэндовасклярное вмешательство является высокоэффективным и малотравматичным, позволяет провести не только точную диагностику того или иного заболевания, но и лечебное малоинвазивное вмешательство и избежать выполнения большой полостной операции у пациентов с различными патологиями желудочно-кишечного тракта: метастазами и первичным раком печени, гемангиомами печени, желудочно-кишечными кровотечениями.
Данный способ вмешательства позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить затраты на его лечение, повысить психо-эмоциональный статус больных в раннем послеоперационном периоде. А выполнение этих вмешательств через артерии верхней конечности, позволяет еще раньше активизировать пациента, ему не нужно соблюдать постельный режим 24 часа, как при трансфеморальном доступе, а так же снизить риск постпункционных осложнений, таких как забрюшинная гематома, псевдоаневризма бедренной артерии, которые характерны для трансфеморального доступа.
Список используемой литературы
1. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени, Гранов Д.А, Таразов П.Г, 2002; Интервенционная радиология в онкологии-пути развития и технологии, Научно-практическое издание, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, Б.И. Долгушин, В.Н. Полысалов, 2007, Гранов A.M., Таразов П.Г., Рыжков В.К. и соавт. Эмболизация печеночной артерии в лечении злокачественных опухолей печени. // Хирургия, 1991. - №4.
2. Federle М.Р. Gastrointestinal system. In: Federle M.P., Fishman E., Jeffrey R.B., Anne V.S. (eds.) Pocket RadiologistTM-Abdominal-Top100 Diagnoses. 1st ed. Salt Lake City, Utan.: Amirsys Inc W.B. Saunders Company, 2003.
3. Бакулев A.H, Галушко Ю.А., Перевязка печеночной артерии при портальной гипертензии, 1957; Hafstrom L., Engaras В., Holmberg S.B., et al. Treatment of liver metastases from colorectal cancer with hepatic artery occlusion, intraportal 5-fluorouracil infusion, and oral allopurinol. // Cancer. - 1994. Vol. 74, N. 10.
4. Бакулев A.H., Галушко Ю.А., 1957 г. Перевязка печеночной артерии при портальной гипертензии.
5. Е. Khayrutdinov, A. Arablinskiy, V. Tsurkan, I. Vorontsov. Radial versus femoral artery access in patients undergoing peripheral artery embolization. ECR 2015 / B-1261.
Wu T, Sun R, Huang Y, Wang Z, Yin X, Zhu Z, Zhao Z, He J. Transradial arterial chemoembolization reduces complications and costs in patients with hepatocellular carcinoma. Indian J Cancer 2015; 52, Suppl S2:107-11.
6. О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии, 1973 г.