ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КРЮЧОК

Предлагаемая полезная модель относится к области медицины, а именно к устройствам для хирургии и может быть использована для выполнения эндовидеохирургических вмешательств на клетчаточных пространствах шеи.
Важной особенностью эндовидеохирургического вмешательства по сравнению с классической хирургией, является низкая травматичность, а, следовательно, и менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, и высокий косметический результат - отсутствие грубых рубцов. С внедрением в хирургию современных малоинвазивных методик высокую актуальность приобретает проблема создания новых инструментов, приспособленных к особым условиям эндовидеохирургических операций. В частности при выполнении операций на шее небольшой разрез (2-5 см), не позволяет использовать общепринятые фиксационные инструменты, которые применяют при выполнении операции, предполагающую больший разрез [Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Методика хирургических вмешательств на щитовидной железе из мини-доступа. Хирургия, 2001, №9, 15-19 с.; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Минидоступная эндохирургия в заполненных (клетчаточных) пространствах. Эндоскопическая хирургия 2000, №3, 54-55 с.; Егиев В.Н. Хирургия «малых пространств». Издательство МЕДПРАКТИКА - М., 2002, 56 с., ил.; В.И.Чиссов, И.В.Решетов, Е.И.Трофимов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков Малоинвазивные оперативные доступы при опухолях шеи. Эндоскопическая хирургия 1999, №2, 92 с.]. Попытка применять для эндовидиеохирургических операций неприспособленных инструментов может привести к удлинению времени операции из-за ухудшения эргономики, интраоперационным осложнениям из-за невозможности создания адекватного обзора зоны операционного действия и повышению травматичности операции. Следовательно, все выше перечисленное может явиться фактором риска развития послеоперационных осложнений и ведет к получению неудовлетворительного косметического результата.
Все хирургические инструменты в зависимости от назначения могут быть разделены на 5 групп. Фиксационные инструменты (расширяющие и вспомогательные) включают в себя пинцеты, крючки, зеркала и щипцы различных модификаций,
предназначенные для различных операций и для разных этапов одной операции. На шее, в связи с близостью важных анатомических структур, для расширения раны применяют в основном тупые, пластинчатые крючки [Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова. - 4-е изд., дополнен. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.: ил.].
В качестве аналога предлагаемой полезной модели выбран пластинчатый С-образный крючок Фарабефа [Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова. - 4-е изд., дополнен. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.: ил.]. Крючок представляет собой металлическую пластину до 2 см шириной, с двух сторон пластина С-образно изогнута, одна бранша длиннее другой, концевые части бранш загнуты. Данный инструмент широко применяют для расширения раны при классических операциях в малых клетчаточных пространствах, в частности на шее. Однако известное устройство не может быть применено для эндовидеохирургичских операций в связи со следующими его недостатками:
1. Бранши изогнуты по отношению к рукоятке под прямым углом, что ведет к осаднению кожи и травмированию мягких тканей при тракции. Тракция крючком Фарабефа при эндовидеохирургических вмешательствах весьма грубая.
2. Ширина крючка не всегда адекватна длине разреза, что опять таки ведет к осаднению кожи.
3. Загнуты только концевые части бранш, следовательно, прямые края пластин рукоятки и бранш травмируют ткани при тракции.
4. Рукоятка инструмента не отвечает требованиям эргономики, т.е. удерживание крючка неудобно и требует неадекватных мышечных усилий, что приводит к грубой тракции с травматизацией тканей, также возможно его соскальзывание во время ответственного момента операции.
5. Крючок не имеет приспособления для фиксации дополнительных инструментов, например, видеокамеры, дымоуловителя и т.п.
Известен ранорасширитель фирмы «ППП», опыт применения которого описан В.Н.Егиевым [Егиев В.Н. Хирургия «малых пространств». Издательство МЕДПРАКТИКА - М., 2002, 56 с., ил.]. Ранорасширители фирмы «ППП» отличаются разнообразием форм и размеров и имеют тубус для фиксации видеокамеры или дымоуловителя. Форма ранорасширителя напоминает крючок Фарабефа, с тем отличием, что бранши выполнены одинакового размера, концевая часть одной из них
расширена и не загнута, вторая бранша имеет сильно изогнутую концевую часть, к которой крепится тубус дымоуловителя или видеокамеры.
К положительным сторонам известного устройства можно отнести:
1. Возможность фиксации видеокамеры или дымоуловителя.
2. Возможность уменьшить травматическое воздействие на ткани за счет расширяющегося рабочего конца одной из бранш.
3. Вторая сильно изогнутая бранша инструмента делает его использование более удобным для хирурга.
Однако известное устройство имеет следующие недостатки:
1. Края пластин рукоятки и бранш не загнуты, что неизбежно ведет к осаднению кожи и ухудшению косметического эффекта.
2. Расширяющийся рабочий конец одной из бранш, не загнут, что не дает возможности адекватной тракции кожи и мягких тканей во время расширения раны, возможно соскальзывание крючка во время операции.
3. Бранши имеют небольшую длину, что усложняет захват отпрепарированного кожного лоскута, и его удержание на крючке.
За прототип предлагаемой полезной модели выбран известный эндоскопический крючок, содержащий рукоятку и браншу, расположенную перпендикулярно рукоятке (см. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Методика хирургических вмешательств на щитовидной железе из мини-доступа. Хирургия, 2001, №9, 15-19 с.].
Крючок-леватор выполнен из медицинской стали и состоит из длинной пластинчатой рабочей части и рукоятки, содержащей канал для подсветки.
Известный инструмент позволяет осуществить адекватную тракцию туннелированной до подъязычной кости клетчатки, при этом возможность соскальзывания крючка исключена, за счет удлиненной рабочей части. Крючок-леватор предполагает использование подсветки операционной раны, что значительно облегчает операцию.
Однако известный эндоскопический крючок также имеет недостатки:
1. Края рабочей части не загнуты, что неизбежно ведет к осаднению кожи.
2. Крючок имеет только одну браншу, что не дает возможности использовать его для отведения небольших массивов тканей и перемещать его в разные части операционной раны.
3. Крючок устанавливается в верхний угол раны, только после завершения туннелизации подкожной клетчатки до подъязычной кости. Для облегчения
же этого процесса необходимо использование, дополнительных инструментов.
4. Канал рукоятки предусматривает установку только подсветки, а не видеокамеры или дымоуловителя.
Задачей предлагаемой полезной модели является снижение травматизации мягких тканей шеи и обеспечение удобства в использовании устройства.
Поставленная задача решается тем, что в известном эндоскопическом крючке, содержащем рукоятку и расположенную перпендикулярно ей браншу, рукоятка несет на себе дополнительную браншу с другой стороны, обе бранши имеют П-образную форму кромки которых овально загнуты в сторону рукоятки, при этом одна из бранш в 1,3-1,5 раза больше другой, обе бранши снабжены кольцом-фиксатором для крепления дополнительного оборудования.
Предлагаемая полезная модель отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников информации, порочащих новизну предлагаемой полезной модели, равно как и устройств с существенными признаками предлагаемого технического решения.
Предлагаемая полезная модель позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
За счет выполнения бранш П-образными с овальными загнутыми в сторону рукоятки кромками устройство позволяет адекватно презентировать зону операционного действия, сдвигая массивы мягких тканей, без их травматизации, осуществлять дозированную тракцию без излишней травматизации мягких тканей и осаднения кожи, исключая вероятность их соскальзывания. Различная длина и ширина бранш предполагает их использование для разных видов разрезов. Наличие на каждой бранше кольца-фиксатора позволяет закрепить дополнительное оборудование, а именно осветительное устройство, видеокамеру, дымоуловитель и т.д.
На фиг.1 изображен предлагаемый эндоскопический крючок.
Эндоскопическом крючок содержит рукоятку 1 и две бранши П-образной формы 2, 3 расположенные перпендикулярно рукоятке. Рабочие кромки бранш 4, 5 имеют овальную форму и загнуты в сторону рукоятки. Бранша 2 в 1,3-1,5 раза больше бранши 3 Обе бранши снабжены кольцом-фиксатором 6, 7 для крепления дополнительного оборудования.
Предлагаемый эндоскопический крючок имеет следующие параметры. Общая длина - 180 мм, длина рукоятки - 110 мм, длина большей бранши - 68 мм, ширина большей бранши - 38 мм, длина меньшей бранши - 45 мм, ширина меньшей бранши - 33 мм, расстояние между бранш - 30 мм. Внутренний диаметр кольцеобразных держателей одинаков и составляет 10 мм, толщина кольцеобразного держателя - 2 мм.
Устройство работает следующим образом.
Выполняют поперечный разрез длиной 2-5 см на передней поверхности шеи в типичном месте на 2-2.5 см выше яремной вырезки. Тупым и острым путем отслаивают кожно-фасциальный лоскут в стороны на протяжении 5-6 см. Поверхностные вены шеи не пересекают, что значительно снижает травматичность вмешательства и препятствует развитию отека шеи в послеоперационном периоде. Создают глубокие карманы, обеспечивающие подвижность кожи на большом протяжении. Именно за счет естественной анатомической подвижности кожи и ее дополнительной глубокой препаровке небольшой разрез может быть перемещен на 5-6 см в любом направлении, что обеспечивает адекватный доступ ко всем отделам щитовидной железы. Третью фасцию рассекают продольно строго по средней линии, претрахеальные мышцы не пересекают, а разводят в стороны. Тупфером создают полость между III и IV фасциями для создания адекватного доступа к щитовидной железе. Для осуществления тракции отпрепарированных кожно-фасциальных лоскутов и адекватной презентации зоны операционного действия для выполнения оперативного приема используют предлагаемый эндоскопический крючок. По мере выполнения этапов операции крючок смещают, презентируя поочередно ту или иную область операционного действия. Электрохирургическим инструментом, генерирующим пакеты высокочастотных импульсов переменного тока прецизионно коагулируют, и пересекают последовательно a. et v. thyreoidea ima, перешеек щитовидной железы, верхние щитовидные артерии (при выполнении гемитиреоидэктомии), боковые вены щитовидной железы. Для большей надежности гемостаза каждый сосуд коагулируется дважды, между зонами коагуляции сосуд пересекают ножницами. Эндоскопический крючок с установленный на одной из бранш (в зависимости от зияния раны) видеокамерой, нефиксированной в кольцеобразном держателе, перемещается в нижний угол раны. Долю щитовидной железы отводят медиально, визуально прослеживают ход возвратного нерва, расположение паращитовидных желез и коммуникантной ветви между верхней и нижней щитовидной артериями. Презентацию структур осуществляют путем перемещения эндоскопического крючка вдоль раны с тракцией.
Электрохирургическим инструментом, генерирующим пакеты высокочастотных импульсов переменного тока, коагулируют ветви нижней щитовидной артерии с сохранением паращитовидных желез. Резекцию ткани щитовидной железы проводят тем же путем последовательной поэтапной коагуляции ткани щитовидной железы по линии предполагаемой резекции опухоли. Контроль гемостаза с пробой Вальсальве. По окончании основных этапов операции крючок извлекают. Операцию завершают дренированием по Редону и наложением внутрикожного несъемного косметического шва рассасывающейся синтетической нитью.
Пример конкретного применения эндоскопического крючка дан в виде выписки из истории болезни №0454368.
Пациентка А. 46 лет поступила в клинику общей хирургии областной больницы имени Н.А.Семашко с жалобами на увеличение шеи. Больной себя считает около 5-и лет, все это время шея прогрессивно увеличивается. За лечением пациентка не обращалась, не обследовалась. Последние несколько месяцев увеличение шеи стало особенно заметным, появилось чувство давления, что заставило ее обратиться в клинику.
Объективно. Состояние удовлетворительное, питание обычное. Существенных патологических изменений при общеклиническом исследовании не выявлено. Передние отделы шеи деформированы за счет увеличенной до III степени щитовидной железы. Пальпацией в обеих долях щитовидной железы определяются подвижные, безболезненные узлы эластичной консистенции, смещаемые при глотании. При выполнении ультразвукового исследования щитовидной железы диагноз: многоузлового эутиреоидного двустороннего зоба III степени, был подтвержден. Уровень гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона в норме. Результат пункционной биопсии узлов щитовидной железы под УЗИ контролем - коллоидно-кистозный зоб.
Выполнена операция: субтотальная резекция щитовидной железы с использованием предложенного эндоскопического крючка.
Под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких по средней линии шеи выполнен поперечный разрез 3,5 см длиной, на 2 см выше яремной вырезки. Тупым и острым путем отслоен кожно-фасциальный лоскут во все стороны от разреза на протяжении 5 см. Без пересечения поверхностных вен шеи продольно по средней линии рассечена третья фасция. Претрахеальные мышцы разведены в стороны без их пересечения. Тупой препаровкой создана полость между III и IV фасциями шеи. В
нижнем углу раны установлен эндоскопический крючок с видеокамерой, проведенной через кольцеобразный держатель большой бранши.
Обнажена щитовидная железа. При ревизии выявлено: в обеих долях конгломерат узлов от 0,5 до 3 см, которые имеют общий размер справа - 6×5 см, слева - 3×4 см и занимают нижние полюса и среднюю часть долей щитовидной железы. Выполнена мобилизация долей электрохирургическим инструментом, генерирующим пакеты высокочастотных импульсов переменного тока, с визуализацией возвратного нерва и паращитовидных желез, с сохранением верхних щитовидных сосудов. Произведена резекция долей электрохирургическим инструментом, генерирующим пакеты высокочастотных импульсов переменного тока, с ревизией паренхимы железы и оставлением культей у верхних полюсов долей. Справа - 3×1 см, слева - 1×1 см. По ходу всей операции презентация зон операционного действия осуществлялась с помощью эндоскопического крючка. Контроль гемостаза с пробой Вальсальве. Два дренажа к ложу железы. Шов раны рассасывающейся косметической нитью, при наложении шва осаднения краев кожи отмечено не было.
Время операции 1 час. На четвертые сутки после операции пациентка выписана на амбулаторное лечение. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При гистологическом исследовании препарата клинический диагноз подтвержден: микрофолликулярный коллоидно-кистозный зоб.
При обследовании через 6 месяцев, констатировано, что рубец от разреза практически незаметен и не доставляет пациентке никаких косметических неудобств.