СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
SPINAL KYPHOSIS SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Известны следующие аналогичные способы хирургического лечения. Например, D. Bradford et al. [1, 2] опубликовали данные о 24 больных, оперированных по поводу кифотической деформации в два этата (комбинированным доступом) с помощью контракторов Харрингтона. При деформации более 75° и клиновидности тел позвонков более 15° пациентам рекомендовалось двухэтапное лечение, включающее вентральную дискэктомию, иссечение передней продольной связки и спондилодез и дорзальный спондилодез с контракторами Харрингтона. В течение всего срока госпитализации пациентам проводилась «гало»-феморальная тракция. После второго оперативного вмешательства в послеоперационном периоде проводилась иммобилизация корсетом в течение 9 месяцев. В дальнейшем «гало»-феморальная тракция проводилась в течение 14 дней между двумя хирургическими этапами. Коррекция составила с 77° до 41° (46.75% коррекции). В сроки от 2 до 6 лет потеря коррекции составила 6°, у 5 пациентов потеря коррекции составила более 10°.
Недостатками данного метода являются:
- Применение «гало»-феморальной тракции, что крайне неудобно для пациентов и удлиняет срок лечения.
- Длительная послеоперационная иммобилизация.
- Нам не встретилось данных об удалении металлоконструкций после достижения коррекции и стабилизации позвоночного столба данным способом в качестве запланированного действия.
- Применение переднего спондилодеза нарушает статические и динамические характеристики позвоночного столба в виде выключения ПДС (позвоночно-двигательных сегментов) из функционирования.
- Взятие аутотрансплантатов сопровождается дополнительной кровопотерей, а так же косметическим дефектом в виде дополнительных кожных рубцов и дефектов кости (при заборе аутотрансплантата).
- При применении аллокости в качестве трансплантата значительно увеличиваются сроки сращения (спондилодеза).
Одной из недавних крупных работ, посвященных хирургическому лечению кифотической деформации, является работа Lonner В. S., Newton Р., Betz R. Et al. [3]. Авторы подробно описывают 78 случаев хирургического лечения. 42 пациента (группа 1) оперировались комбинированным (переднезадним) доступом с использованием дорзального инструментария последнего поколения (транспедикулярные фиксаторы, крючки либо гибридные конструкции) и вентрального спондилодеза. 36 (группа 2) пациентов оперировались с использованием заднего доступа (дорзальный инструментарий и спондилодез). Распределение по полу: 25 пациентов женского пола; 53 мужского. Средний возраст составил 16.7 лет. Срок наблюдения составил в среднем 2.9 лет.
Таблица 1
Данные исследования (по материалам Lonner В., Newton P., Betz R. et al.)
Все случаи
Группа 1
Группа 2
Угол кифоза (Th2 - Th.12)
До операции
75.3±12.9
79.7±11.3
70.2±12.8
После операции
44.3±11.3
50.0±10.1
37.9±9.0
Процент коррекции
41.2%
37.3%
46.01%
В конце срока наблюдения
47.2±11.4
52.0±10.5
41.8±9.9
Время операции (мин)
470.0±177
575.7±124.3
342.50±145.6
Кровепотеря
1401±875
1355.7±585.2
1454.7±1130.9
Койко-дни
7.4±2.9
8.1±3.4
6.4±1.3
Осложнения
12 пациентов (15.4%)
10 пациентов (23.8%)
2 пациента (5.5%)
Недостатками данного метода являются:
- Применение переднего спондилодеза нарушает статические и динамические характеристики позвоночного столба в виде выключения ПДС (позвоночно-двигательных сегментов) из функционирования.
- Взятие аутотрансплантатов сопровождается дополнительной кровопотерей, а также косметическим дефектом в виде дополнительных кожных рубцов и дефектов кости (при заборе аутотрансплантата).
- При применении аллокости в качестве трансплантата значительно увеличиваются сроки сращения (спондилодеза).
- Применение полисегментарной конструкции с транспедикулярной фиксацией (винты) или гибридной фиксацией (винты и крючки) сопровождается технически сложными манипуляциями прикрепления элементов конструкции к позвоночному столбу, что увеличивает время операции; требует длительного (при транспедикулярной фиксации) использования рентгеновских установок (например ЭОП) в ходе операции; требует расширенного оперативного доступа, что увеличивает кровопотерю.
- Нам не встретилось данных об удалении металлоконструкций после достижения коррекции и стабилизации позвоночного столба в качестве запланированного действия.
В 1996 году в отечественной литературе появились данные о применении CDI при хирургическом лечении кифоза в Новосибирском НИИТО. (Р.Э.Райе, 1996; М.В.Михайловский, В.Н.Сарнадский, 1997). Р.Э.Райе [4] оперировал 10 больных с использованием CDI, из них трех больных - в два этапа. Коррекция достигнута с 66 до 35°, а в последующие 14 месяцев потеря коррекции составила 3-5°. М.В.Михайловский и В.Н.Сарнадский [5] сообщили о двух больных, леченых в два этапа с применением CDI. Коррекция составила с 66,5° до 37,5°, потеря коррекции за 2 года составила 2°.
М.В.Михайловский, Н.Г.Фомичев [5] опубликовали применяемый ими способ лечения кифотической деформации позвоночника, который нами выбран в качестве наиболее близкого аналога.
В соответствии с описанным способом линейным разрезом по ходу ребра, соответствующего позвонку, расположенному на 1-2 уровня краниальнее вершины деформации, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, плоские мышцы грудной стенки, наружный листок надкостницы намеченного ребра. Ребро выделяют поднадкостнично и резецируют в пределах раны, т.е. от паравертебральной до передней аксиллярной линии. Рассекают глубокий листок надкостницы и костальную плевру. Широким крючком правый купол диафрагмы отводят дистально. Легкое коллабируют и отводят к корню. Несколько отступя вправо от средней линии рассекают медиастинальную плевру над телами позвонков.
Диски на нужном протяжении (5-8 уровней) рассекают и иссекают до задних отделов фиброзного кольца. Удаляют гиалиновый хрящ и замыкательные пластинки тел смежных позвонков до кровоточащей спонгиозы. В образовавшиеся дефекты укладывают костную «крошку» из резецированного ребра. При средних габаритах пациента ребро достаточно массивно для того, чтобы выполнить спондилодез на планируемом протяжении. Если же аутокости не хватает, можно воспользоваться деминерализованным костным матриксом или получить необходимое количество трансплантатов из гребня крыла подвздошной кости. Медиастинальную плевру ушивают редкими швами. Коллабированное легкое расправляют, плевральную полость дренируют трубчатым дренажом в течение 24-48 ч. Рану грудной стенки послойно ушивают. Больного укладывают в положение на животе с разгруженной передней брюшной стенкой.
3
2
Линейный разрез осуществляют по ходу линии остистых отростков от Тhдо L позвонка. Послойно производится доступ к задним структурам позвонокв. Тщательно скелетируют боковые поверхности остистых отростков, полудужки, суставные отростки и поперечные - вплоть до их вершин. Производят маркировочную рентгенографию.
В соответствии с предоперационным планированием устанавливают крючки начиная с каудального отдела будущей зоны блока. На нужном уровне иссекают надостную и межостистую связки, а также желтую связку.
В верхнепоясничном отделе обычно используют широкие ламинарные крючки. В случае если позвоночный канал недостаточно широк и язычки правого и левого крючков, расположенных на одном уровне, близко соприкасаются, что грозит сдавлением дурального мешка, можно резецировать суставные отростки и, тем самым, расширить междужковый дефект или использовать крючки с узкими язычками. Можно также очень экономно резецировать край полудужки, если это необходимо для оптимальной подгонки крючка.
В средне- и верхнегрудном отделах формируют педикулярно-поперечные захваты. Для установки педикулярного крючка необходимо предварительно резецировать нижний суставной отросток соответствующего позвонка. Предварительно тщательно иссекают капсулу дугоотростчатого сустава. Слегка нажимая крючком на суставную поверхность верхнего отростка нижележащего позвонка, хирург вводит крючок в полость сустава во фронтальной плоскости до ощущения упора, которое возникает, когда крючок прочно «садится верхом» на корень дужки. При этом язычок крючка ориентирован краниально. Для формирования педикулярно-поперечного захвата необходимо установить крючок, ориентированный каудально, на поперечный отросток того же самого или вышележащего позвонка. После установки всех крючков в соответствии с планом начинается установка стержней. Оба стержня должны быть предварительно изогнуты в соответствии с нормальным сагиттальным контуром грудного и переходного грудопоясничного отделов позвоночника. Стержни поочередно и последовательно вводят в прорези тел крючков и фиксируют специальными втулками. Затем каждый крючок дополнительно плотно «усаживают» на место. После «усадки» всех крючков манипуляцию необходимо повторять, иногда несколько раз. Стержни соединяют между собой двумя поперечными тяговыми устройствами (DTT - Device for Transverse Traction) в области краниального и каудального концов. Формируют жесткую рамочную структуру. На каудальном DTT желательно развитие дистрагирующего усилия, чтобы уменьшить возможность контакта между язычками крючков и дуральным мешком. В области же краниального конца рамы, наоборот, предпочтительнее сближение стержней. При необходимости третий DTT устанавливают в середине имплантированной системы. Специальным инструментом отламывают головки втулок, что приводит к «врезанию» их в стержни и к максимальной стабилизации системы. На протяжении зоны будущего костного блока с суставных отростков удаляют хрящевой слой. Производят тщательную декортикацию полудужек, суставных и поперечных отростков. Остистые отростки резецируют до основания. Образуется широкое кровоточащее костное ложе. В него укладывают мелкую костную «крошку», полученную при декортикации и резекции остистых отростков. Если этого количества аутокости недостаточно, из небольшого разреза обнажают поднадкостнично дорсальную часть гребня подвздошной кости.
Желобоватым долотом удаляют необходимое количество спонгиозной кости, не повреждая при этом внутреннюю кортикальную пластинку. Раны ушивают послойно с оставлением под мышцами трубчатых дренажей, подключенных к вакуумной системе. Дренажи удаляют обычно через 48 ч после операции. Антибиотики вводят внутривенно перед операцией и перед ушиванием раны. Осуществляют контрольную рентгенографию. Недостатками данного метода лечения являются:
- Применение переднего спондилодеза нарушает статические и динамические характеристики позвоночного столба, в виде выключения ПДС (позвоночно-двигательных сегментов) из функционирования.
- Взятие аутотрансплантатов, сопровождается дополнительной кровопотерей, а также косметическим дефектом в виде дополнительных кожных рубцов и дефектов кости (при заборе аутотрансплантата).
- При применении аллокости в качестве трансплантата значительно увеличиваются сроки сращения (спондилодеза).
- Нам не встретилось данных об удалении металлоконструкций после достижения коррекции и стабилизации позвоночного столба в качестве запланированного действия.
- При расширенных резекциях структур позвоночного столба грубо нарушается анатомия, а следовательно, и биомеханика позвоночного столба.
- Технически сложные манипуляции по установке дорзального инструментария.
- Современные методы хирургического лечения кифотической деформации, применяемые в России, подразумевают использование металлоконструкции зарубежного производстава, так как отечественных эффективных устройств для коррекции и стабилизации деформации, отвечающих современным требованиям, нами в литературе не встречено.
Техническим результатом изобретения является создание оптимальных условий для восстановления статики и динамики кифозированного позвоночника, упрощение способа лечения за счет простоты технического исполнения операции, минимальной инвазивности и исключения этапа внешней иммобилизации.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения кифотической деформации позвоночника, включающем: проведение вентрального доступа к переднебоковой поверхности тела клиновидно измененного позвонка на вершине деформации, установку дорзального инструментария из заднего доступа по линии остистых отростков позвонков после формирования вентрального доступа производят остеотомию нижнего края тела позвонка под углом, открытым вентрально, начиная с передней поверхности тела позвонка и заканчивая на нижней поверхности тела позвонка, не доходя до задней продольной связки 5 мм, затем из заднего доступа производят установку полисегментарного эндокорректора системы LSZ, фиксирующие элементы которого крепят за дуги тел позвонков около основания остистого отростка с двух сторон.
Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе осуществляют доступ к переднебоковой поверхности тела клиновидно измененного позвонка на вершине деформации. Под углом, открытым вентрально, производят остеотомию нижнего края тела позвонка начиная с передней поверхности тела. При этом дорзальный конец остеотомированного фрагмента не должен доходить до задней продольной связки, а между ним и связкой должно оставаться резервное пространство величиной в среднем 5 мм. Рану ушивают послойно с активным дренированием. Остеотомии подвергаются наиболее клиновидно измененные позвонки (вершинные). Количество позвонков, которые подвергаются остеотомии, зависит от тяжести кифотической деформации. На втором этапе из заднего доступа по линии остистых отростков на уровне, который определяется во время предоперационного планирования, производят послойное обнажение оснований остистых отростков и прилежащих к ним частей дуги позвонков. Устанавливают полисегментарный пластинчатый эндокорректор системы LSZ. Осуществляют моделирование пластин эндокорректора в сагиттальной плоскости с целью коррекции деформации и стабилизацию эндокорректора. Рану ушивают послойно с установкой двух активных дренажей. За счет корригирующего действия пластинчатого эндокорректора LSZ костные фрагменты расходятся. После того как наступает костное сращение остеотомированного нижнего фрагмента с вышележащим фрагментом тела позвонка, позвонок приобретает форму компенсирующую угол кифотической деформации, обусловленной клиновидно измененными позвонками, т.е. ведет к уменьшению угла кифотической деформации. До и после операции производились измерения величины деформации по методу Кобба. Ренгенологически подтверждаются признаки изменения формы тела позвонка после костного сращения остеотомированного нижнего фрагмента с вышележащим фрагментом тела позвонка.
Клинический пример
Пациент Р., 23 года. Диагноз: Диспластический патологический кифоз грудного отдела позвоночника. Угол деформации 67°. Операция: Коррекция кифотической деформации пластинчатым эндокорректором системы LSZ с вентральной корпротомией.
Ход операции: Заднебоковым доступом справа по шестому межреберью послойно рассекали мягкие ткани и вскрывали плевральную полость. Легкое было отведено, обнажен передний отдел позвоночного столба. Под контролем ЭОПа рассечена плевра над позвонками, образующими вершину деформации. Под углом, открытым вентрально, произведена остеотомия нижнего края тела Th 9 позвонка, так чтобы между дорзальным концом остеотомированного фрагмента и передней продольной связкой оставалось резервное пространство. Гемостаз. Проводили ушивание дефектов плевральной полости с ее дренированием. Рану послойно ушивали. Подключали активный дренаж. ЭОП контроль. Легкое расправлено. Накладывали асептическую повязку. Пациент переведен в положение на живот. Осуществляли разрез кожи по линии остистых отростков от уровня Th1-L4. Рассекали мягкие ткани и скелетировали основания остистых отростков и дужки. Под полудужки с двух сторон от основания остистого отростка подвели по два крючка и собраны блоки креплений (всего 10 блоков). Пластины корректора укладывали на коррекцию кифотической деформации. Корректор стабилизирован. Скушены выступающие части стоек и стяжек. Контроль гемостаза. Дренирование раны проводили двумя трубками для активной аспирации раневого отделяемого. Ушивание раны послойно наглухо. Накладывали асептическую повязку. После пробуждения больного проверяли наличие чувствительности на стопах: нарушений не наблюдалось. Кровопотеря составила 700 мл. Время проведения операции 315 минут.
После операции угол кифотической деформации составил 9°. Процент коррекции составил 86.57%. В сроки наблюдения 2 года: угол деформации составил 6° по Коббу. После удаления эндокорректора угол деформации составил 12° по Коббу.
Источники информации
1. Bradford D.S. Juvenile Kyphosis / In: Moe′s Textbook of Scoliosis and other Spinal Deformities, 3-th Edition by J.E.Lonstein, D.S.Bradford, R.B.Winter, J.W.Ogilvie. W.B.Saunder′s Company. - 1995. - P. 349-367.
2. Bradford D.S., Ahmed К.В., Мое J.H. et al. The surgical management of patients with Scheuermann′s kyphosis // Bone Jt. Surg. - Vol.62 - A, - №5. - 1980. P. 705-712.
3. Lonner В., Newton P., Betz R. et al. Operative Management of Scheuermann′s Kyphosis in 78 Patients Radiographic Outcomes, Complications, and Technique // Spine. - Vol.32. - №24. - 2007. P. 2644-2652.
4. Райе Р.Э. Коррекция деформаций позвоночника с помощью инструментария Cotrel-Dubousset // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. - Новосибирск. - 1996. - С.89.
5. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. - Новосибирск. Сиб. Университетское Издательство. - 2002, с.421-424.