Способ ранней диагностики заболеваний мягких тканей кисти у работников от физического перенапряжения и микротравматизации с применением метода ультразвуковой диагностики
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF SOFT TISSUE DISEASES IN WORKERS FROM PHYSICAL OVEREXERTION AND MICROTRAUMATICS USING THE ULTRASONIC DIAGNOSTIC TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к профессиональной патологии, и может быть использовано при исследовании в физиологии труда, проведении экспертизы профпригодности, экспертизы связи заболевания с профессией, а также в травматологии, ортопедии.
Несмотря на широкое внедрение в технологические процессы механизации и автоматизации, доля ручного труда остается достаточно высокой. Повреждения и заболевания кисти представляют собой одну из важных проблем в области медицины и охраны труда, поскольку даже незначительные нарушения функции могут привести как к производственной травме, так и к временной или постоянной потере трудоспособности или явиться причиной инвалидизации. В последние годы наблюдается рост числа работников с заболеваниями сухожильно-связочного аппарата кисти. Анализ данных Федеральной службы государственной статистики за период 2005 - 2015 гг.показал неуклонный рост заболеваний сухожильно-связочного аппарата (растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов, микротравмы мышц и сухожилий): с 1536,9 тыс.чел. в 2005 г. до 1856,6 тыс.чел. в 2015 г. Многие ведущие отечественные ученые связывают рост производственного травматизма с существенным увеличением доли рабочих мест с тяжелыми условиями труда, которые, как правило, травмоопасны: в обрабатывающих производствах - в 3,8 раза; в строительстве - 3,1; на транспорте и связи - 2,5; в добыче полезных ископаемых - в 2,1 раза. Согласно анализу заболеваемости взрослого населения России за 2016 год, общее число зарегистрированных с болезнями костно-мышечной системы составило 16,6 млн. человек. При этом доля заболеваний верхних конечностей, вызываемых перенапряжением и микротравматизацией, составила 33,7%. Это объясняется особым функциональным значением кисти в профессиональной деятельности человека, многообразием функций, необходимостью выполнения как очень тонких, точных, стереотипных, так и значительных силовых движений в течение продолжительного периода, а также сложностью анатомического строения.
Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания опорно-двигательного аппарата и мягких тканей верхней конечности от физического перенапряжения и микротравматизации относятся к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» М 70.8 другие болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением, М 77.03, 77.04, 77.13, 77.14.
Классификация профессиональных заболеваний кисти от функционального перенапряжения и микротравматизации включает болезни костей, суставов (асептический субхондральный некроз полулунной кости-болезнь Кинбека, асептический некроз ладьевидной кости запястья-болезнь Прайзера, деформирующий артроз); сухожилий и связок (стенозирующие лигаментозы: стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 1-ого канала-синдром де Кервена, стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 6-ого канала-локтевой стилоидоз, стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья-синдром запястного канала, стенозирующий лигаментоз кольцевидных связок пальцев-защелкивающий палец, болезнь Нота); периферической нервной системы (туннельные мононевропатии - срединного и локтевого нервов, вегетативно-сенсорная полиневропатия) [Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: учебник. -4-e изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 2004.-480 с: ил.; Мухин Н.А., Бабанов С.А. Профессиональные болезни под редакцией Мухин Н.А., Бабанов С.А.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.-576 с].
Кроме того, вследствие физического перенапряжения и микротравматизации, связанной с профессиональной деятельностью, могут возникать энтезиты (воспаление сухожилия в месте соединения с костью), миотендиниты (поражение сухожилия в той его части, где оно переходит в мышцу и не имеет влагалища), тендиниты, тендовагиниты [Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.- М.: Медицина, 1975. - 151 с].
Среди всех заболеваний кисти от физического перенапряжения и микротравматизации наиболее распространены заболевания сухожильно-связочного аппарата кисти, такие как тендиниты, тендовагиниты, стенозирующие лигаментозы, туннельные невропатии, при этом на долю повреждений сухожилий приходится до 30%, хрящей - до 20%, кости же повреждаются в меньшем проценте случаев [Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов-Барнаул: Гарнитура Тайме, 2001.-199 с].
По литературным данным те или иные симптомы заболеваний в зависимости от характера и степени задействованности кистей в процессе работы развиваются при стаже работы 10-15 лет и более, в возрасте 30-49 лет [Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: учебник. -4-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 2004.-480 с: ил.; Мухин Н.А., Бабанов С.А Профессиональные болезни под редакцией Мухина Н.А., Бабанова С.А.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.-576 с]. Учитывая, что большая часть больных с патологией данной области - трудоспособные люди, раннее выявление признаков заболевания до появления развернутой клинической картины и снижения показателей кистевой динамометрии (КДМ) ниже нормативных значений с целью своевременного проведения профилактических мероприятий и оптимизации рабочего процесса становится актуально.
Из Патента РФ №2486863 известен способ диагностики степени выраженности полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации. Согласно этому способу проводят электромиографию и определяют показатель резидуальной латентности срединного нерва, показатель моторной скорости прохождения импульса по локтевому нерву в локтевом канале. Рассчитывают дискриминантную функцию F и сравнивают ее с константой. При значении F больше константы диагностируют легко выраженную полиневропатию конечностей, при F меньше или равном константе диагностируют полиневропатию конечностей умеренной степени выраженности.
Полиневропатия свидетельствует о уже сформировавшихся глубоких изменениях в нервном аппарате верхней конечности от сочетанного воздействия вибрации и физических перегрузок на работе, а также может быть следствием сегментарного поражения позвоночника. Кроме того, этим способом невозможно оценить состояние сухожильно-связочного аппарата кисти.
Известен способ ультразвукового исследования (УЗИ) сухожилий для оценки репаративных процессов после повреждения сухожилий пальцев кисти для индивидуальной коррекции лечения (определение срока иммобилизации пальцев и допустимого объема движений при проведении лечебной физкультуры). Иммобилизация прекращается при отчетливой визуализации регенерата и приближения эхогенности к показателям здорового сухожилия (Патент РФ №2188599).
Однако этот известный способ используется в травматологии при повреждении сухожилий с нарушением функции кисти для снижения сроков нетрудоспособности пациентов и профилактики осложнений в связи с несвоевременной активизацией движений.
Также известен способ лучевой диагностики (рентгенография) заболеваний кисти. Метод позволяет определить заболевания преимущественно костей и суставов и диагностировать артрозы (артриты), а также травматические повреждения. [Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Введение в специальность: учебное пособие. -Самара: ГБОУ ВПО «СамГМУ»:ООО «Офорт», 2013.-368 с, Труфанов Г.Е Лучевая диагностика: Учебник/ под редакцией Труфанова Г.Е.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-416 с: ил]. Косвенно определить наличие некоторых заболеваний мягких тканей кисти (стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 1-ого канала-синдром де Кервена, стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 6-ого канала-локтевой стилоидоз, энтезит, тендовагинит) возможно рентгенологическим методом в острую фазу по утолщению пораженных воспалением мягких тканей, а при хроническом процессе по наличию кальцификатов по ходу сухожилий [Астапенко М.Г., Эрялис П.С.- Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.- М.: Медицина, 1975. - 151 с]. Чаще всего, несмотря на наличие клинической симптоматики, рентгенологическая картина при поражении сухожильно-связочного аппарата, нервно-сосудистого пучка не имеет отклонений от нормы. Кроме лучевой нагрузки, рентгеновский метод не позволяет наблюдать в динамике состояние связок и сухожилий и не может быть использован, как скрининговый.
Как и рентгенологическим методом при применении компьютерной томографии (КТ) возможна оценка преимущественно костных структур и ограничена в своих возможностях визуализации мягких тканей кисти. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) имеет определенные преимущества перед КТ: получение первично трехмерного изображения с высоким пространственным разрешением, существенно более низкая лучевая нагрузка (КЛКТ от 40 до 120 мкЗв, КТ - от 410 до 600 мкЗв). Метод позволяет оценить состояние плотных мягкотканных структур (капсульно-связочного аппарата, сухожилий и апоневрозов), определять избыточное скопление жидкости в полости суставов, сухожильных влагалищах [Васильев А.Ю., Блинов Н.Н. (мл.), Егорова Е.А., Макарова Д.В., Дутова М.О. Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии в оценке состояния костей и суставов кисти. - Радиология-практика №6, 2012.- с. 54-61]. Тем не менее, методом КЛКТ невозможно проведение функциональных исследований, он высокобюджетен и доступность его ограничена.
МРТ (магнитно-резонансная томография) является высокоинформативным методом в диагностике заболеваний мягких тканей кисти [Труфанов Г.Е Лучевая диагностика: Учебник/ под редакцией Труфанова Г.Е.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-416 с: ил.]. Однако, этот метод не позволяет провести функциональные пробы, к проведению МРТ имеется ряд противопоказаний, метод высокобюджетен, доступность его также ограничена.
Ультразвуковой метод диагностики зарекомендовал себя как ценный метод при достаточно широком спектре заболеваний кисти [Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: Практическое руководство. - М.: Стром, 2003. - 142 с]. Метод доступен, информативен, безопасен. Однако, из уровня техники не известны данные о проведенных ультразвуковых исследованиях, связанных с изучением изменений сухожилий при физических перегрузках и микротравматизации.
Все вышеперечисленные известные способы оценки мягкотканых структур кисти относятся в основном к области ревматологии, травматологии и ортопедии. Они делают акцент на диагностике, как правило, уже сформировавшегося заболевания, травм кисти, динамики репаративных процессов.
Из уровня техники не выявлены известные способы ранней диагностики заболеваний мягких тканей кистей у работников от физических перенапряжения и микротравматизации, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому объекту не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в создании способа ранней диагностики заболеваний мягких тканей кисти у работников от физического перенапряжения и микротравматизации при стаже работы 5 лет и более с применением метода ультразвуковой диагностики путем использования совокупности признаков: данных клинического и функциональных методов обследования (динамометрия, ультразвуковая диагностика, стимуляционная электромиография).
Указанный технический результат достигается предлагаемым Способом ранней диагностики заболеваний мягких тканей кисти у работников от физического перенапряжения и микротравматизации с применением метода ультразвуковой диагностики, заключающимся в том, что при периодических медицинских осмотрах осуществляют отбор работников со стажем работы 5 лет и более, профессиональная деятельность которых связана с физическим перенапряжением и микротравматизацией кисти, устанавливают основные и дополнительные диагностические критерии, при этом для установления основных диагностических критериев выполняют измерение мышечной силы рук методом кистевой динамометрии, проводят сравнительный анализ результатов полученной динамометрии с данными за предшествующий медицинскому осмотру год и определяют процент изменения силы мышц кистей по формуле: ИСМК=(Fк1 - Fк2)*100% /Fk1,
где ИСМК - процент изменения силы мышц кисти, %
Fк1 - сила кисти предыдущего исследования, даН;
Fк2 - сила кисти настоящего исследования, даН;
выполняют исследование кистей методом ультразвуковой диагностики (УЗД) на предмет выявления признаков тендинопатии, устанавливая наличие изменений в структуре сухожилий сгибателей I-V пальцев, а для установления дополнительных диагностических критериев проводят анкетирование работника на предмет наличия патологических ощущений: боль, скованность, онемение в кистях; а также дополнительно проводят стимуляционную электромиографию верхних конечностей работника, устанавливая снижение скорости прохождения сигнала по сенсорным волокнам срединного или локтевого нервов; и при установлении наличия у работника одновременно двух основных диагностических критериев и, по меньшей мере, одного дополнительного диагностического критерия, диагностируют заболевание мягких тканей кистей; при этом в качестве основных диагностических критериев принимают величину снижения процента изменения силы мышц ведущей кисти по результатам динамометрии за предшествующий медицинскому осмотру год не менее, чем на 5%, и наличие при выполнении УЗД признаков тендинопатии в структуре сухожилий сгибателей I-V пальцев, а в качестве дополнительных диагностических критериев принимают следующие: наличие/отсутствие жалоб на патологические ощущения в кистях и/или установленное при стимуляционной электромиографии снижение скорости прохождения сигнала по сенсорным волокнам срединного или локтевого нервов.
В качестве признаков тендинопатии принимают изменения в структуре сухожилий сгибателей I-V пальцев путем выявления мелких гипоэхогенных аваскулярных очагов с нечеткими внешними контурами, характеризующих дистрофический процесс в сухожилиях.
В качестве патологических ощущений в кистях принимают боль и/или скованность и/или онемение в кистях.
Поставленный технический результат достигается за счет следующего.
В рамках предварительного и периодического медицинского осмотра в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н (ред. от 06.02.2018) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых производятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» у работников, занятых на работах с физическими перегрузками верхней конечности (пункт 4.1), объем функциональных исследований включает только лишь кистевую динамометрию и консультации невролога и хирурга. При наличии жалоб показано дообследование в профцентре с проведением по показаниям УЗИ периферических сосудов, стимуляционной электромиографии, рентгенографии кистей. Данные рекомендации не предусматривают проведение иных методов исследования, например, ультразвуковое исследование кистей, с помощью которого можно оценить структуру и функцию сухожильно-связочного аппарата, мышц кисти, нервов, достаточно быстро провести обследование и получить информацию для постановки точного диагноза значительной группы заболеваний кисти даже в условиях периодических медицинских осмотров (ПМО). Следует отметить, что патология кисти имеет длительный клинический латентный период и не диагностируется в условиях ПМО, а в части случаев даже при наличии минимальных клинических проявлений на приеме врачами-специалистами (невролог, хирург, ортопед).
С другой стороны, необходимо учитывать «синдром здорового работника». Работники могут отрицать наличие жалоб из-за стремления сохранить рабочее место и успешно пройти ПМО (особенно это касается стажированных работников). Исходя из выше изложенного, у данного контингента при стаже 5 лет и более, даже при отсутствии жалоб для раннего выявления признаков изменений мягких тканей кистей от физического перенапряжения и микротравматизации, своевременного обеспечения профилактических мероприятий и оптимизации трудового процесса, актуальным является применение информативных, безопасных, доступных методов диагностики.
Технический результат обеспечивается за счет совокупности всех операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. Производят отбор работников, условия труда которых, связаны с воздействием физического напряжения и хронической микротравматизацией на кисти, со стажем работы в этих условиях 5 лет и более.
2. Осуществляют сбор анамнеза заболевания путем заполнения работником тест-опросника по выявлению симптомов заболеваний кисти и содержащего следующие вопросы:
- Наличие патологических ощущений (боль, скованность, онемение) в кистях;
- Локализация боли;
- Характеристика боли (например: боль ноющая, тянущая, жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая и т.д.);
- Интенсивность боли;
- Время суток, в которое происходит усиление патологических ощущений (день, вечер, ночь);
- Динамика развития патологических ощущений (например, боль возникла внезапно или нарастала постепенно);
- Связь патологических ощущений с движениями и конкретизация с какими именно;
Связь появления (усиления) патологических ощущений с профессиональной деятельностью.
3. Проводят клинический осмотр
4. Определяют каждому работнику выбранного контингента в крови следующие лабораторные показатели: показатели воспаления - С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антистрептолизин О (АСЛО); показатели минерального обмена - калий, магний, кальций. Сопоставляют полученные результаты с физиологической нормой.
5. Проводят следующие методы исследования:
- Выполняют кистевую динамометрию. Устанавливают отклонение показателей по отношению к нижней границе нормы (менее 25 даН для женщин и 35 даН для мужчин для ведущей руки) и сравнивают результаты динамометрии за предшествующий год, вычисляя процент изменения показателя. Для объективизации степени снижения силы мышц кисти используется процент изменения силы мышц кисти, рассчитанный по формуле:
ИСМК=Fк1 - Fк2*100% /Fк1,
где ИСМК - процент изменения силы мышц кисти, %,
Fк1 - сила кисти предыдущего исследования, даН;
Fк2 - сила кисти настоящего исследования, даН;
- Осуществляют УЗИ мягкотканых структур кисти. Методом УЗИ на ультразвуковом сканере экспертного класса с применением линейного датчика (10 МГц) устанавливают наличие изменений в структуре сухожилий сгибателей I-V пальцев, выявляя мелкие гипоэхогенные аваскулярные очаги.
- Проводят стимуляционную электромиографию. Оценивают наличие замедления скорости прохождения сигнала по сенсорным волокнам срединного и локтевого нервов;
6. Консультируют неврологом, хирургом.
Для доказательства достоверности и точности предлагаемого способа в Клинике центра медицины труда и профпатологии проведено обследование 32 работников машиностроительного предприятия. Группу наблюдения составили 22 человека (64% - мужчин, 36% - женщин), средний возраст - 46,9±3,4 года, средний стаж - 18,4±4,9 лет, основная профессия - слесарь механосборочных работ, производственная деятельность которых связана с региональными нагрузками на кисти, стереотипными монотонными движениями, разовыми силовыми усилиями с чередованием кистей в течение смены По результатам аттестации рабочих мест, согласно Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», на 100% рабочих мест этих работников условия труда оценены как вредные (от 1 до 4 степени 3 класса).
Группу сравнения составили 10 человек (70% мужчин, 30% -женщин), средний возраст - 45,2±7,8 лет, средний стаж - 18,9±8,9 года, условия работы которых исключали физические перегрузки кистей. Группы были сопоставимы по возрасту (р>0,05) и стажу (р>0,05). После ПМО работники были направлены на экспертизу профпригодности. В предварительном диагнозе не было указаний на заболевания кистей.
Обследование включало анкетирование, клинический осмотр, оценку лабораторных показателей крови, кистевую динамометрию, ультразвуковое исследование кистей, стимуляционную электромиографию, консультации невролога и хирурга.
Определение ионизированного калия и кальция осуществлялось ионселективным методом на анализаторе электролитов крови EasyLyte Calcium (Medica Corporation, США) с использованием пакетов с растворами Na/K/Ca/pH для лабораторной диагностики производства фирмыМесНса (США); магния на биохимическом анализаторе Humalyzer 2000 (Германия) с использованием набора для определения концентрации магния в сыворотке крови колориметрическим методом Vital (Россия); уровня С-реактивного белка, антистрептолизина «О», ревматоидного фактора в сыворотке крови проводилось соответствующими наборами реагентов методом латекс-агглютинации (Vital, Россия). Контроль качества выполняемых диагностических исследований обеспечен ведением внутрилабораторного контроля качества (приказ МЗ РФ от 07.02.2000 №45), участием в Федеральной системе внешней оценки качества (лаборатория №10843 по биохимическим исследованиям, №10845 - по общеклиническим исследованиям) и в международной системе оценки качества лабораторных исследований EQAS (лаборатория №9473).
Кистевая динамометрия выполнялась с использованием кистевого динамометра ДК-100 (Россия) путем двукратного максимального сжатия кистью бранш динамометра, поднятой до уровня плеча разогнутой в локтевом и лучезапястном суставах рукой. Фиксировался лучший результат и сопоставлялся с нормативом. За нижнюю границу нормы принималось значение для ведущей руки у женщин 25 даН, для мужчин 35 даН. Сила мышц неведущей руки в норме на 5-10 даН меньше [Егорова Е.Ю., Торшин И.Ю., Громова О.А., Мартынов А.И. Применение кардиоинтервалографии для скрининговой диагностики и оценки эффективности коррекции дефицита магния и коморбидных ему состояний. - Терапевтический архив №8, 2015.- с. 16-28; Цориев Т.Т., Белая Ж..Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Гребенникова Т.А., Никанкина Л.В., Ильин А.В., Дедов И.И. Содержание миокинов в сыворотке крови у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом и акромегалии: одномоментное исследование «случай-контроль». Вестник РАМН. - 2016. Том 71, №3.- с. 240-247].
Ультразвуковое исследование проводилось на приборе экспертного класса Vivid Е9 GE (Vingmed Ultrasound AS, Норвегия) с использованием линейного датчика (10,0 МГц). Последовательно осуществлялось сканирование тыльной поверхности кисти от проксимальных до дистальных ее отделов, затем ладонной поверхности в такой же последовательности. При обнаружении патологии кисти целенаправленно изучалась зона изменения и сравнивалась с другой рукой. Структура сухожилий и связок изучалась как при продольном, так и при поперечном сканировании кисти. При исследовании структуры сухожилий в продольной проекции датчик располагался строго перпендикулярно к продольной оси сухожилия для исключения артефактов, имитирующих патологические изменения. Функциональное состояние сухожилий оценивалось методом динамической эхографии в режиме реального времени с отображением на экране монитора скользящих движений сухожильных волокон. При сканировании мягкотканных структур кисти оценивались сухожилия разгибателей и сгибателей I-V пальцев, состояние связок, ладонного апоневроза, срединного нерва.
Электромиографическое исследование (ЭМГ) выполнялось с помощью электромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВМП» (ООО «Нейрософт», Россия). Исследовалось сенсорное проведение в области запястья по срединному и локтевому нервам по стандартной антидромной методике, при входном диапазоне сигнала усилителя до 1-2 мВ, с диапазоном фильтров установленным от 5 до 2000 Гц, импедансом 2-10 кОм; для выделения потенциала действия использовано усреднение 200 стимулов при частоте стимуляции 4 Гц. Нарушение проведения по сенсорным волокнам легкой степени устанавливалось при снижении скорости проведения нервного импульса на 15-29% от норматива (50 м/с), умеренной 30-49%, выраженной 50-75%. [Электромиография: клинический практикум / С.Г. Николаев. - Иваново: ПресСто, 2013. - 394 с: ил.].
Анализ информации выполнен с помощью программы Statistica 6, MS Excel. Межгрупповые различия определялись с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для характеристики ряда значений процента снижения силы мышц кисти использована описательная статистика (медиана, 25-й и 75-й квартили). Для оценки связи условий труда с состоянием здоровья работающих использовались эпидемиологические методы исследования, включающие расчет относительного риска (RR) и этиологической доли ответов, обусловленной воздействием фактора профессионального риска (EF), которые позволяют изучить причинно-следственные связи между воздействием неблагоприятных факторов производственного процесса и частотой возникновения отдельных видов ответов со стороны здоровья работающих. Для оценки достоверности полученных данных использовался 95%-й доверительный интервал (CI). Наличие связи считалось достоверно установленным в случае, если нижняя граница доверительного интервала была больше единицы [Р2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска здоровья работников, организационно-методические основы. Принципы и критерии оценки»]. Априорный риск не рассчитывался у данного контингента, так как при выполнении специальной оценки условий труда не проводится оценка отдельных показателей тяжести трудового процесса, характеризующих физическую нагрузку на кисти при выполнении работником механических операций.
Анализ тест-опросника исследуемых групп показал отсутствие жалоб у практически половины лиц в группе наблюдения (45,5%), в то время как в группе сравнения таковых было в 1,5 раза больше (70%), (р>0,05). Отсутствие каких-либо жалоб у части работников можно объяснить профотбором и синдромом «здорового работника». Боли в кистях, преимущественно после работы, в сравниваемых группах беспокоили работников в небольшом проценте случаев и практически в равных долях (9,0% в группе наблюдения и 10% в группе сравнения, (р>0,05). Этот симптом был нехарактерен для изучаемого контингента работников, поскольку на ранних этапах заболевания боль не значима для работника, она не является постоянной и острой, не вызывает ограничения движения. Жалобы на чувство скованности в кистях предъявлял каждый второй работник в группе наблюдения, что в 2,3 раза больше, чем в группе сравнения (45,5% и 20,0% соответственно, р>0,05) (таблица 1).
При анализе лабораторных данных показатели воспаления (СРБ, РФ, АСЛО) в группе наблюдения и сравнения не превышали верхнюю границу физиологической нормы, показатели минерального обмена (калий, магний, кальций) находились в пределах нормальных значений. Достоверных межгрупповых различий не выявлено. Данные показатели позволили исключить заболевания, несвязанные с профессиональной деятельностью и могущими являться причиной снижения мышечной силы кистей.
По результатам кистевой динамометрии в группе наблюдения у 14,3% работников отмечалось снижение мышечной силы ведущей руки относительно норматива, но при сопоставлении с группой сравнения значимых различий не получено (11,1% в группе сравнения, р>0,05) (таблица 1).
Были проанализированы данные КДМ у 18 работников за 3 года (год проведения ПМО, предшествующий и последующий года) (таблица 2). Анализ процента изменения силы мышц кисти ведущей руки относительно предшествующего ПМО году показал снижение значения этого показателя на 2,0-16,7% у 15 человек анализируемой группы из 18 (83,3%), что достоверно в 1,9 раза больше, чем в группе сравнения (44,4%, р<0,05). В катамнезе через год у 9 работников (50%) зафиксировано уменьшение процента ИСМК, у 7-ых (38,9%) данные остались без изменений и у 2-их произошло увеличение процента ИСМК, которое может быть связано с проведенными своевременно лечебно-профилактическими мероприятиями. Следует отметить, что в течение 3-ех лет у 8 работников (44,4%) стабильно ухудшался показатель мышечной силы, при этом у 4-х из них (работники №7,8,16,18) абсолютная цифра силы мышц ведущей руки в течение 3 лет оставалась в пределах нормы.
Анализ данных динамометрии контрлатеральной кисти не выявил лиц с низкими значениями мышечной силы (таблица 3). Однако, при сравнении с данными предшествующего ПМО 77,8% работников показали снижение процента ИСМК неведущей руки, в то время как доля лиц со снижением процента ИСМК ведущей руки была большей (83,3%, р>0,05).
Известно, что нормативные темпы снижения мышечной силы, а именно, процент снижения силы мышц кисти, по данным разных авторов, не превышают 3% в год. Например, по данным Уилмор Дж.Х., Костилл Д.Л результаты в некоторых видах спорта, требующих силы, снижаются на 1-2% в год. [Уилмор Дж.Х., Костилл Д.Л. Физиология спорта и двигательной активности - К.: Олимпийская литература, 1997. - 459 с]. В возрасте после 50 лет указанный процент снижения мышечной силы составляет 1,5-3% в год [Шепелькович А.П., Дыдышко Ю.В. Саркопения как ассоциированное состояние:- ARS Medica №15 (70), 2012. - с. 81-91; Roubenoff R. Sarcopenia effects on body composition and function. J Gerontol A BiolSci MedSci. 2003; 58Ф: 1012-1017].
Результаты проведенных исследований методом кистевой динамометрии показали, что медиана распределения значений процента снижения за год силы мышц кисти ведущей руки у обследованных работников в среднем соответствует 4,8% [минимум 3,1; максимум 9,5].
Полученное значение превышает нормативные темпы физиологического возрастного снижения силы мышц, обусловленное уменьшением мышечной массы и числа быстросокращающихся мышечных волокон, и, в зависимости от индивидуальных особенностей, организма может начаться после 25 лет - 45 лет.[Уилмор Дж.Х., Костилл Д.Л. Физиология спорта и двигательной активности - К.: Олимпийская литература, 1997. - 459 с; Солодков А.С., Сологуб Е.Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: Учебник.-Изд. 5-е, испр. и доп./.-М.: Спорт, 2015.-620 с: ил].
Таким образом, учитывая вышеуказанные результаты анализа кистевой динамометрии у обследованных лиц, было рекомендовано применять в предлагаемом способе в качестве одного из диагностических критериев процент снижения силы мышц ведущей руки на 5% и более в год.
Анализ результатов ультразвукового исследования мягкотканных структур кистей у работников группы наблюдения показал нормальное состояние мягких тканей кистей лишь у 18,3% работников, в то время как в группе сравнения ультразвуковая норма отмечена у всех обследованных (р<0,05). У 81,7% обследованных группы наблюдения выявлены изменения сухожилий сгибателей (глубокого и поверхностного) обеих кистей в 59,1% случаев в виде тендинопатии, в 13,6% случаев - в виде сочетания тендинопатии и тендиноза. В равных долях (4,5%) тендинопатия сопровождалась изменением срединного нерва в виде снижения общей эхогенности ткани нерва, сглаживания волокнистости внутренней структуры и наличием фокального образования (ганглий) (таблица 1).
Анализ электромиографического исследования выявил нарушение проведения по сенсорным волокнам у 82,3% работников группы наблюдения, но при сопоставлении с группой сравнения доля лиц была недостоверно меньшей (75% в группе сравнения, р>0,05). Изменение проведения в основном носили легкую степень выраженности (снижение скорости проведения импульса менее 30%) в обеих анализируемых группах, с преобладанием в 1,4 раза в группе наблюдения (70,5% и 50% соответственно, р>0,05). Нарушение проведения по сенсорным волокнам другой руки выявлялось в 2,4 раза чаще относительно группы сравнения (58,8% и 25% соответственно, р>0,05) и имели также в большинстве случаев легкую степень выраженности (таблица 1). Практически у четверти работников группы наблюдения (23,5%) изменение проведения по чувствительным волокнам зафиксировано только по ведущей руке.
Следует отметить, что в рабочем процессе у работников изучаемой группы задействованы обе руки с разным типом выполняемой мышечной нагрузки. Для ведущей руки характер работы был в основном динамическим, неведущая рука испытывала статические нагрузки. Длительная статическая работа вызывает большее напряжение мышц. Этот тип мышечной работы более утомителен, чем динамический, поскольку мышцы работают непрерывно и отсутствуют периоды отдыха за счет смены характера нагрузки. Статическое напряжение мышц, кроме того, вызывает ухудшение кровоснабжения мягких тканей, накопление недоокисленных продуктов, что способствует развитию дистрофических изменений и с течением времени может вызвать заболевание мягких тканей кистей. [Галицкая М.В., Петрова-Соболь Т.П., Семенов И.П. Физиолого-гигиеническая оценка условий труда Учебно-методическое пособие. -Минск БГМУ, 2009.-c.48; А.С. Солодков, Е.Б. Сологуб. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: Учебник.-Изд.5-е, испр. и доп.-М.: Спорт, 2015.-620 с: ил.].
То, что патологические изменения с разной степенью выраженности могут происходить в обеих руках, подтверждаются полученными результатами исследований (кистевая динамометрия, ультразвуковое исследование кистей, стимуляционная электромиография).
* норма для ведущей руки менее 25 даН для женщин и 35 даН для мужчин
Примечание: ИСМК - процент изменения силы мышц кисти, %; Fк1 - сила кисти предыдущего года исследования, даН;
Fк2 - сила кисти настоящего года исследования, даН;
ПМО - периодический медицинский осмотр;
пациенты под №1-8 - из группы наблюдения, под №9, 10 - из группы сравнения
Следует отметить, что у 5 работников группы наблюдения при отсутствии жалоб по результатам ультразвукового исследования были выявлены изменения сухожилий сгибателей. При этом у всех во время проведения ПМО показатели кистевой динамометрии были в пределах нормы, а при сравнении с показателями предыдущего года у 4-их из 5 работников отмечено снижение процента силы мышц ведущей руки на 2,0-7,4% (таблица 2).
На основании вышеизложенного можно сделать вывод: даже при отсутствии жалоб у работника, регистрации при кистевой динамометрии нормальных значений мышечной силы, но при наличии снижения процента изменения силы мышц на 5% и более в год, необходимо проведение углубленного обследования с применением ультразвукового метода.
При формировании патологии ведущей руки, ограничивающей выполнение многократных точных технологических операций, работник имеет риск потери профессии. Это обусловило выделение критериев изменений в мягких тканях для ведущей руки.
Учитывая, что развитие патологических изменений в мягких тканях кистей зависит не столько от стажа работы, сколько от степени задействованности рук в рабочем процессе, силы и продолжительности травмирующего фактора, индивидуальных особенностей адаптации к чрезмерным мышечным нагрузкам и чувствительности тканей к повреждению, а также случай выявления признаков заболеваний мягких тканей кистей при стаже работы 5 лет в условиях работы физического перенапряжения и микротравматизации, рекомендуется применять данный способ при стаже работы 5 лет и более.
По предлагаемому способу ранней диагностики заболеваний мягких тканей кисти от физического перенапряжения и микротравматизации у 39% обследованных в группе наблюдения одновременно было зафиксировано снижение силы мышц кисти на 5% и более по сравнению с предыдущим ПМО годом и выявлены ультразвуковые признаки тендинопатии при отсутствии сочетания данных критериев у обследованных в группе сравнения (р<0,05).
Степень профессиональной обусловленности формирования патологических изменений в сухожилиях кисти доказана путем расчета относительного риска (RR=8,18; 95% CI=2,48-27,04), вклад условий труда в развитие заболеваний кисти у работников анализируемой группы составил 87,8% (этиологическая доля-EF). При этом анализ относительного риска, как выявления нарушений проведения по сенсорным волокнам, так и снижения процента мышечной силы не показал достоверной связи с условиями труда (соответственно RR=2,12; 95% CI=0,73-6,15, EF=52,9 и RR=1,7; 95% CI=0,67-4,35, EF=41,3).
Расчет относительного риска подтвердил значимость дополнения в программу обследования ультразвуковых показателей, а так же показал, что при изолированной оценке динамометрия и электромиография не могут являться достоверными показателями поражения мягких тканей кистей от физического перенапряжения и микротравматизации.
Таким образом, проведенное обследование позволило выделить в предлагаемом способе ранней диагностике заболеваний мягких тканей кисти у работников от физических перенапряжения и микротравматизации с применением метода ультразвуковой диагностики при стаже работы 5 лет и более следующие основные критерии:
- снижение показателя кистевой динамометрии на 5% и более в течение года, даже при регистрации нормальной силы мышц;
- наличие признаков изменений в мягких тканях кистей определяемых ультразвуковым методом исследования (признаки тендинопатии -изменения в структуре сухожилий сгибателей I-V пальцев за счет мелких гипоэхогенных аваскулярных очагов с нечеткими внешними контурами); а также дополнительные критерии:
- наличие/отсутствие жалоб на патологические ощущения в кистях (боль, скованность, онемение) и/или установленное при электромиографии снижение скорости прохождения сигнала по сенсорным волокнам срединного или локтевого нервов легкой степени выраженности (снижение скорости проведения импульса менее, чем на 30%)
Причинно-следственные связи изменений в мягких тканях кисти с условиями труда выявлены и являются статистически достоверными.
Обобщенные данные по примерам ранней диагностики заболеваний мягких тканей кисти анализируемых групп, полученные по предлагаемому способу, приведены в таблице 4.
Конкретные примеры, подтверждающие раннюю диагностику заболеваний мягких тканей кисти у работников от физических перенапряжения и микротравматизации с применением метода ультразвуковой диагностики при стаже работы 5 лет и более, использованных в предлагаемом способе, приведены ниже.
1. Работник А. (женщина, возраст 38 лет, стаж работы по специальности 10 лет), жалобы на боли в кистях. По результатам динамометрии ведущей руки -25 даН, данные за предыдущий год 30 даН - снижение составило 16,7%; неведущая рука 20 даН, данные за предыдущий год 25 даН - снижение составило 20%; по заключению УЗИ кистей -ультразвуковые признаки тендинопатии сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей на уровне средней и дистальной фаланги II-IV пальцев справа и на уровне средней и дистальной фаланги II-V пальцев слева, снижение эхогенности срединного нерва; по результатам электромиографии - замедление проведения по сенсорным волокнам легкой степени справа, умеренной степени слева, по результатам рентгенографии кистей - костно-деструктивных изменений в структуре костях кистей и лучезапястных суставах не выявлено. Результаты динамометрии ведущей руки в катамнезе через 1 год показали снижение силы мышц ниже нормы ведущей руки до 20 даН, контрлатеральной до 16 даН. Таким образом, результаты обследования показали наличие двух основных критериев: снижение силы мышц ведущей руки на 16,7%, ультразвуковые признаки тендинопатии с обеих сторон и двух дополнительных: жалобы на боль, замедление проведения по сенсорным волокнам легкой степени справа, умеренное слева.
2. Работник Б. (мужчина, возраст 31 лет, стаж работы по специальности 10 лет), жалобы на боль в кистях. По результатам динамометрии ведущей руки - 40 даН, данные за предыдущий год 44 даН - снижение составило 9,1%, неведущая рука 33 даН, данные за предыдущий год 35 даН - снижение составило 5,7%; по заключению УЗИ кистей -ультразвуковые признаки тендинопатии сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей на уровне всех фаланг II-IV пальцев обеих рук; по результатам электромиографии - проведения по сенсорным волокнам не изменено, по результатам рентгенографии кистей - костно-деструктивных изменений в структуре костях кистей и лучезапястных суставах не выявлено. Результаты динамометрии ведущей руки в катамнезе через 1 год показали дальнейшее снижение ниже нормы силы мышц ведущей руки до 30 даН, контрлатеральной до 29 даН.
Таким образом, результаты обследования показали наличие двух основных критериев: снижение силы мышц ведущей руки на 9,1%, ультразвуковые признаки тендинопатии и одного дополнительного: жалобы на боль.
У данного работника показатели динамометрии в год прохождения ПМО были в пределах нормы. Проведенные электромиография и рентгенологическое исследование не выявили отклонений и если бы не было назначено ультразвуковое исследование, то заболевание кистей не было бы диагностировано.
3. Работник В. (женщина, возраст 45 лет, стаж работы по специальности 9 лет), жалоб нет. По результатам динамометрии ведущей руки - 25 даН, данные за предыдущий год 27 даН - снижение составило 7,4%, неведущая рука 23 даН, данные за предыдущий год 25 даН - снижение составило 8%; по заключению УЗИ кистей - ультразвуковые признаки образования тыла кисти (основания IV пальца). Гигрома основания IV пальца. Ультразвуковые признаки тендинопатии и тендиноза сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей на уровне всех фаланг II-III пальцев и тенера обеих кистей; по результатам электромиографии -замедление проведения по сенсорным волокнам легкой степени справа, по результатам рентгенографии кистей - начальные признаки остеоартроза в суставах обеих кистей, костях-трапециях, ладьевидных костях. Результаты динамометрии ведущей руки в катамнезе через 1 год показали дальнейшее снижение силы мышц ведущей руки до 23 даН, контрлатеральной до 20 даН.
Таким образом, результаты обследования показали наличие 2-ух основных критериев: снижение силы мышц ведущей руки на 7,4%, ультразвуковые признаки тендинопатии, а также одного дополнительного: замедление проведения по сенсорным волокнам легкой степени справа.
Поскольку у работника на момент проведения ПМО жалобы отсутствовали, динамометрия показала нормальные значения, оснований для углубленного обследования не было. Однако, снижение силы мышц ведущей руки на более чем 5% позволило направить работника на углубленное обследование (ультразвуковое, электромиографическое и рентгенологическое исследования) по результатам которых было установлено заболевание кистей.
Таким образом, предлагаемый метод является высокоэффективным при ранней диагностике заболеваний мягких тканей кисти от физического перенапряжения и хронической микротравматизации, в условиях ПМО позволяет получить объективные данные, характеризующие морфофункциональное состояние мягких тканей кисти.