METHOD FOR PREDICTING THE TYPE OF TREATMENT OF CHILDREN WITH CHRONIC ADENOIDITIS AND EXUDATIVE OTITIS MEDIA
Способ прогнозирования вида лечения детей с хроническим аденоидитом и экссудативным средним отитом

Изобретение относится к медицине, а именно к детской оториноларингологии, и может быть использовано в детском возрастном периоде для прогнозирования вида лечения детей с хроническим аденоидитом и экссудативным средним отитом.
Согласно литературным данным, в последние годы экссудативный средний отит (ЭСО) в детском возрасте имеет тенденцию к росту частоты встречаемости, а невысокая эффективность используемых в настоящее время традиционных методов консервативной терапии и высокая частота рецидивов заболевания диктует необходимость повышения эффективности диагностики детей с данной патологией.
В настоящее время в РФ клинических рекомендаций по тактике ведения детей с ЭСО не существует, в связи с чем вопрос о длительности выжидательной тактики, назначении консервативного и хирургического лечения дискутабелен. В других странах разработаны клинические рекомендации, посвященные именно этой нозологической форме, в которых описана последовательность действий врача при постановке диагноза впервые (Simon, F. International consensus (ICON) on management of otitis media with effusion in children / F. Simon [et al.] // European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. - 2018. - Vol.135, №1. - P. S33-S39.)
Экссудативный средний отит рассматривается как не воспалительное заболевание среднего уха, для которого характерно скопление экссудата за барабанной перепонкой при отсутствии перфорации в течение трех месяцев или дольше (Buzatto GP, Tamashiro Е, Saturno ТН, Prates МС. The pathogens profile in children with otitis media with effusion and adenoid hypertrophy. PLoSOne. 2017; 12). Это приводит к снижению слуха, увеличивая при этом риск задержки формирования правильной речи у ребенка и поведенческих проблем (Buzatto GP, Tamashiro Е, Saturno ТН, Prates МС. The pathogens profile in children with otitis media with effusion and adenoid hypertrophy. PLoS One. 2017; 12; Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart IA. Behaviour and developmental effects of otitis media with effusion into the teens. Arch Dis Child. 2001; 85:91-95; deMiguelMartinezI, RamosMaclasA. et al. Bacterial implication in otitis media with effusion in childhood. Acta Otorrinolaringol Esp.2007, 58(9):408-12).
Ранее общепризнанным являлся тот факт, что основным предрасполагающим фактором в развитии ЭСО в детском возрасте является ринофарингеальная обструкция. Особое значение в развитии ЭСО уделяется гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, которое в детском возрасте рассматривается как ответ на респираторную антигенную вирусно-бактериальную нагрузку. Вопрос о распространении
воспалительного процесса на слуховую трубу при длительном сохранении в структуре лимфоидной ткани патогенных микроорганизмов, что характерно для персистирующих вирусных инфекций, и дальнейшее развитие экссудативного среднего отита в настоящее время остается дискутабельным (Ragland SA, Criss АК. From bacterial killing to immune modulation: Recent insights into the function of lysozyme. PloSPathog. 2017;13(9); Ngo CC, Massa HM, Thornton RB, Cripps AW. Predominant bacteria detected from the middle ear fluid of children experiencing otitis media: a systematic review. PLoSOne. 2016;11:e0150949). Тем не менее, в последнее время появляются исследования, доказывающие значимость таких факторов, как аллергопатология, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наследственная предрасположеность, роль изменения микробиоты слизистой оболочки (Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О роли различных этиологических факторов в развитии хронической патологии носоглотки у детей. Лечащий врач. 2013; 1:12-14). Все эти параметры являются факторами риска, которые необходимо учитывать для определения тактики дальнейшего лечения детей с данной сочетанной патологией.
Все живые микроорганизмы, заселяющие определенную анатомическую нишу (вирусы, бактерии, грибы, и др), обозначаются в настоящее время термином «микробиота». Любые изменения в качественном и количественном составе микробиоты называют термином дисбиоз. Дисбиотические изменения имеют важное значение в развитии воспалительной патологии, при этом некоторые широко используемые лекарственные средства (в том числе антибактериальные и антисептические) пагубно влияют на индигенные бактерии, которые сохраняют физиологические функции определенного органа. Индигенная микробиота обеспечивает свое количественное превосходство в наблюдаемом биотопе, обусловливает колонизационную резистентность слизистых оболочек и формирует устойчивость к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, за счет прямого угнетения их роста или других механизмов межмикробной конкуренции (The NIH НМР Working Group, Peterson J, Garges S, Giovanni M, McInnes P, Wang L, Schloss JA, Bonazzi V, McEwen JE et al. The NIH Human Microbiome Project. Genome Res. 2009;19(12):2317-2323; Corr SC, Hill C, Gahan CG. Understanding the mechanisms by which probiotics inhibit gastrointestinal pathogens. AdvFoodNutrRes. 2009;56:1-15).
При лечении детей с хроническим аденоидитом (ХА) и экссудативным среднем отитом (ЭСО) выделяют консервативное и хирургическое лечение, к которому относятся тимпанопункция, миринготомия с установкой шунта в барабанную перепонку, а также аденотомия. В консервативном лечении часто применяют топические антибактериальные и антисептические препараты, что в последующем приводит к нарушению микробиоты слизистой оболочки носоглотки. Что касается хирургического лечения, согласно литературным данным, после шунтирования барабанной полости отмечается атрофическое рубцевание барабанной перепонки 51%, миринго- и тимпаносклероз барабанной перепонки, стойкая перфорация, образование грануляционных тканей, развитие хронического отита и нейросенсорной тугоухости (Ragland SA, Criss АК. From bacterial killing to immune modulation: Recent insights into the function of lysozyme. PloSPathog. 2017; 13(9)). Учитывая высокую вероятность развития осложнений после хирургического вмешательства, одной из задач консервативной терапии является повышение ее эффективности. В связи с невысокой эффективностью лечения и развитием осложнений ХА и ЭСО разрабатываются новые терапевтические подходы, направленные на своевременное консервативное лечение, а также предупреждение необходимости хирургического лечения.
Известна шкала-опросник оценки качетсва жизни детей с средним отитом после проведенного лечения (Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A: Quality of life for children with otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 123: 1049-1054). В опроснике оценивают отоскопические данные, данные тимпанометрии и аудиометрии и субъективное качество жизни, оцениваемое детьми и их родителями, связанные с нарушением слуха (нарушение речи, социальной адаптации, ограничение активности, эмоциональные расстройства и тд).
Другой опросник также определения качества жизни детей с ЭСО (Timmerman АА, Meesters CM, Anteunis LJ, et al. Psychometricevaluationofthe ОМ8-30 questionnaireinDutchchildrenwithotitismedia. EurArchOtorhinolaryngol 2008; 265:1047-56.) включает в себя оценку общего состояния здоровья, субъективных симптомов (затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа, воспалительные изменения в полости среднего уха, снижение слуха), а также активности ребенка, речевых нарушений, внимания, качества сна и т.д.
Указанные шкалы-опросники необходимы только для оценки качества жизни детей, страдающих данной патологией до и после проведенного лечения. То есть фактически, эти шкалы помогают определить эффективность лечения. Однако, к недостаткам данных способов следует отнести то, что шкалы не предполагают разработку дальнейшей тактики лечения данных пациентов в зависимости от полученных данных по опроснику, а также не рассматривают сочетанную патологию - хронический аденоидит и экссудативный отит, что наиболее актуально в детском возрасте.
Задачей изобретения является - выбор вида лечения детей с сочетанной патологией (ХА и ЭСО) на основании риска развития снижение слуха с помощью анализа наиболее значимых факторов риска развития ХА и ЭСО у детей: оценка субъектиных данных (жалоб, предъявляемых детьми и их родителями) и объективных данных (данных тимпанометрии, аудиометрии, эндоскопии полости носа и носоглотки). Изобретение основывается на результатах исследования 174 детей с ХА и ЭСО.
Сущность изобретения заключается в том, что у каждого пациента с ХА и ЭСО проводят: а) анализ факторов риска; б) оценку субъективных жалоб, согласно ВАШ (затруднение носового дыхания, снижение слуха, ощущение «заложенности в ушах», затруднение носового дыхания, гнусавость и слизисто-гнойное отделяемое из носа); в) тимпанометрию; г) аудиометрию; д) оценку сопутствующей патологии (аллергопатология и нарушения со стороны ЖКТ). Каждый оцениваемый показатель - прогностический критерий, сопряженный с риском развития снижения слуха, имеющий количественные/качественные градации, каждый из которых соответствует определенному количеству баллов, в зависимости от степени выраженности.
При анализе факторов риска выявлено, что у 109 (63%) матерей установлена патология беременности, чаще всего гестоз; у 75 (43%) матерей пациентов роды проходили путем кесарева сечения, а у 98 (56%) -самостоятельные; 123 (71%) детей находились на искусственном вскармливании, 29 (17%) - на смешанном, а 22 (12%) - на естественном; вредные привычки родителей - курение у 121 (69,5%), 122 (70%) детей посещают детские дошкольные и школьные учреждения, что увеличивает риск заболеваемости ОРВИ.
Таким образом, при анализе анамнестических данных выявлено, что наиболее значимыми факторами риска для формирования хронической воспалительной патологии носоглотки с последующими развитием ЭСО у детей являются: искусственное вскармливание, вредные привычки родителей (курение), патология беременности, роды путем кесарева сечения, а также посещение детских дошкольных и/или школьных учреждений. На основании проведенных исследований была разработана шкала определения тактики лечения на основании риска развития снижения слуха.
Для определения тактики лечения детей с ХА и ЭСО по данной методике необходимо суммировать значения баллов по всем критериям, что позволяет получить балльный коэффициент риска развития снижения слуха, который теоретически может варьировать от 2 до 37 баллов. Согласно нижеприведенной таблице 2, с возрастанием значения балльного коэффициента, прогрессивно возрастает и вероятность развития снижения слуха.
Достоверность определения тактики лечения детей с ХА и ЭСО на основании риска развития снижения слуха (кондуктивной тугоухости 2 степени) по разработанной нами шкале оценена на основании 174 клинических наблюдений пациентов с хроничексим аденоидитом и экссудативным средним отитом. В результате выполненной работы установлено, что с возрастанием значения балльногоко эффициента, прогрессивно возрастает и вероятность развития сниженияслуха: достоверность исключения такой вероятности при оценке <5 баллов составила 100%, достоверность риска развитиясниженияслуха (кондуктивной тугоухости 2 степени) при оценке ≥19 баллов - 71,3%.
Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры:
Пример №1. Пациент С., 8 лет.
Из анамнеза известно, что пациент заболел 7 дней назад, когда ребенок перенес ОРВИ с повышением температуры тела до 38, затруднением носового дыхания, слизисто-гнойным отделяемым из носа. Лечение амбулаторное, с положительной динамикой. Через 4 дня от начала лечения температура тела не поднималась, выраженность затруднения носового дыхания и слизисто-гнойного отделяемого из носа уменьшилось, однако мама стала отмечать невнимательность ребенка, ребенок стал делать звук при просмотре мультфильмов громче. При контрольном осмотре с целью прогнозирования риска развития снижения слуха выполнена стратификация по разработанной нами шкале. Согласно полученным данным, проведена оценка субъективных данных: затруднение носового дыхания 3 балла, снижение слуха 3 балла, слизисто-гнойное отделяемое 2 балла; оценка факторов риска: ребенок находился на искусственном вскармливании 1 балл, возраст ребенка 1 балл, отсутствие сопутствующей патологии ЖКТ 1 балл; оценка объективных данных: тимпанометрия тип В 2 балла;
Далее были суммированы значения баллов по всем критериям, в результате получен балльный коэффициент риска развития снижения слуха в данном случае 13 баллам, что говорит о вероятности развития снижения слуха 39,4%, а следовательно о возможном проведении консервативного лечения. Ребенку назначено комплексное консервативное лечение с включением в схему лечения препарата мурамидазы в возрастной дозировке, а также ирригационно-элиминационная терапия. За период лечения была отмечена положительная динамика. При контрольном проведении аудиометрии через 1 месяц у ребенка выявлена 1 степень кондуктивной тугоухости, через 3 месяца полное восстановление слуха. Вышеуказанное демонстрирует высокую специфичность шкалы.
Пример №2. Пациент С., 6 лет.
Из анамнеза известно, что пациент заболел 6 месяцев назад, когда после перенесенного ОРВИ мама стала замечать снижение слуха, в дальнейшем ребенок сам стал жаловаться на ощущение «жидкости в ушах». При контрольном осмотре с целью прогнозирования риска развития снижения слуха выполнена стратификация по разработанной нами шкале. Согласно полученным данным, проведена оценка субъективных данных: затруднение носового дыхания 3 балла, снижение слуха 4 балла, ощущение «заложенности в ушах» 3 балла, слизисто-гнойное отделяемое 3 балла; оценка факторов риска: ребенок находился на искусственном вскармливании 1 балл, посещение ДДУ 1 балл, роды путем кесарева сечения 1 балл, возраст ребенка 2 балла, отсутствие сопутствующей патологии ЖКТ 1 балл, отсутствие сопутствующей аллергопатологии 1 балл; оценка объективных данных: тимпанометрия тип В 2 балла, длительность заболевания 2 балла;
Далее этого были суммированы значения баллов по всем критериям, в результате получен балльный коэффициент риска развития снижения слуха в данном случае 24 балла, что говорит о вероятности развития снижения слуха 71,3%, а следовательно о необходимости проведения хирургического лечения. Ребенку выполнена аденотомия с одномоментным проведением тимпаностомии под эндотрахеальным наркозом в условиях стациоанара. На следующий день после оперативного вмешательства у ребенка была отмечена положительная динамика с субъективным улучшением слуха. При контрольном проведении аудиометрии через 1 месяц у ребенка диагностировано полное восстановление слуха. Вышеуказанное демонстрирует высокую специфичность шкалы.