СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при хирургическом лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Известен способ клеевой фундопликации и устройство для его осуществления, включающий окутывание пищевода стенкой желудка и ее фиксацию склеиванием, отличающийся тем, что на зонде в желудок вводят подпружиненный фиксатор, снабженный двумя браншами, которые связаны тягой внутри зонда, используя тягу, раскрывают бранши фиксатора и формируют острый пищеводно-желудочный угол, после нанесения клея на стенку кардии прекращением тяги осуществляют смыкание бранш и фиксацию дна желудка к стенке пищевода ([1] - патент РФ №95121268, 1998). Данный способ принят за аналог.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ фундопликации путем выполнения селективной проксимальной ваготомии, сшивания узловыми швами передней и задней стенок желудка по малой кривизне с формированием фундопликационной манжетки, на 360° окутывающей пищевод ([2] - Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.).
Недостатком способа-прототипа является техническая сложность выполнения при лапароскопической операции, трудность при формировании манжеты, сложность контроля длины манжеты.
Целью изобретения является повышение эффективности фундопликации при выполнении операции лапароскопическим методом.
Технический результат достигается тем, что лапароскопически выполняют селективную проксимальную ваготомию, мобилизуют кардиоэзофагеальный переход, нижнюю треть пищевода, дно желудка с пересечением двух коротких желудочных артерий и задней желудочной артерии с последующим формированием фундопликационной манжетки путем подшивания узловыми швами дна желудка к пищеводу со стороны большой кривизны, причем швы накладывают снизу вверх от кардиоэзофагеального перехода 4-5 швов с шагом 1 см, а со стороны малой кривизны сшивают переднюю и заднюю стенку желудка, захватывая в лигатуру стенку пищевода.
Сравнение предлагаемого способа лечения с другими способами, известными в данной области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ реализуется следующим образом.
Под наркозом в брюшную полость через иглу Вереша инсуффлируют углекислый газ до достижения интраабдоменального давления 10 мм рт.ст., затем устанавливают 5 лапаропортов, через которые вводят лапароскоп и инструменты. При помощи ультразвуковых ножниц мобилизуют малую кривизну, выполняя селективную интрагастральную ваготомию, мобилизуют кардиоэзофагеальный переход, нижнюю треть пищевода и дно желудка с пересечением двух коротких желудочных артерий и задней желудочной артерии. Дно желудка узловыми швами нерассасывающимися нитями фиксируют со стороны большой кривизны к пищеводу (фиг.1), причем швы накладываются снизу вверх от кардиоэзофагеального перехода, моделируя острый угол Гиса и программируя длину манжетки (фиг.2). Накладывают 4-5 швов с шагом 1 см. Ориентиром линии швов на желудке служит линия, по которой пересеклись короткие желудочные артерии. Затем отдельными узловыми швами сшивают переднюю и заднюю стенки желудка по малой кривизне от угла (тем самым перитонизируя ее) (фиг.3), захватывая в лигатуру мобилизованную малую кривизну желудка, а в проксимальном отделе стенку пищевода. При этом формируется симметричная манжета. Длина манжеты предопределена ранее наложенными швами между дном и пищеводом, что страхует как от наложения короткой (что позволяет избегать ее функциональной несостоятельности), так и слишком длинной манжеты (что позволяет избегать ее гиперфункции).
Способ далее поясняет пример его реализации.
Пример 1.
Больной Б., 38 лет, поступил с жалобами на одышку, периодически возникающие боли в правой половине грудной клетки и за грудиной, дисфагию, изжогу, отрыжку воздухом. По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, зона 2 линии расположена на 39 см от резцов, хиатальное кольцо на 43 см от резцов, слизистая желудка в грыжевой полости умеренно отечна, с единичными подслизистыми геморрагиями, просвет желудка имеет форму песочных часов. При рентгенологическом исследовании отмечено, что более 1/3 желудка расположено в грудной полости.
Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Фиксированная аксиальная хиатальная грыжа больших размеров.
Больной оперирован. Иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум. В брюшную полость через лапаропорты заведены лапароскоп и инструменты. При помощи ультразвукового скальпеля мобилизованы малая кривизна желудка, кардиоэзофагеальный переход, нижняя треть пищевода, дно желудка, при этом пересечены 2 короткие желудочные артерии. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 6 см, через него отмечено смещение в заднее средостение 1/3 желудка. Часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода фиксирована спаечным процессом в заднем средостении. Выполнено рассечение спаек и низведение желудка с абдоминальной частью пищевода в брюшную полость. Дно желудка фиксировано 5 узловыми швами с шагом 1 см снизу вверх от кардиоэзофагеального перехода со стороны большой кривизны, начиная от угла Гиса. Сформирован острый угол Гиса и намечена протяженность манжеты 4 см. Произведена перитонизация малой кривизны путем сшивания передней и задней стенок желудка. Затем сформирована фундопликационная манжета путем сшивания передней и задней стенок желудка по малой кривизне с захватыванием в лигатуру стенки пищевода. Учитывая укорочение пищевода крурораффия не производилась. Через один из лапаропортов к левому куполу диафрагмы установлен силиконовый дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгенологическом исследовании контраст свободно проходит из пищевода в желудок. Нарушения эвакуации и рефлюкса контраста в пищевод нет. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, вышеописанных жалоб не отмечалось.
По заявленному способу было прооперировано 34 больных. Наблюдение показало достижение цели изобретения - повышение эффективности лечения и упрощение способа.