СПОСОБ ОЦЕНКИ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR ASSESSMENT OF INTESTINAL LOSS FOLLOWING GASTRECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено как способ оценки кишечной недостаточности после резекции желудка.
Известен способ оценки патологии полостного гетерофазного пищеварения путем исследования ферментативной активности желудочного сока, принятый за аналог (1 - Покровский А.А. Биохимические методы исследования. М., Медицина, 1969).
Известен способ оценки патологии полостного гетерофазного пищеварения, принятый за прототип (2 - А.с. СССР №1681272, 1989.).
Согласно способу-прототипу, из дуоденального сока выделяют флокулярные структуры и супернатант, оценивают в них ферментативную активность и, если показатель ферментативной активности в супернатанте превышает аналогичный показатель во флокулярных структурах, диагностируют патологию кишечного пищеварения.
Однако точность известного способа ограничена и он в ряде случаев отрицательно влияет на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном воздействии.
Целью настоящего изобретения является повышение точности оценки кишечной недостаточности после резекции желудка.
Технический результат достигается тем, что исследуют параллельно с балльной клинической оценкой симптоматики также концентрацию короткоцепочечных жирных кислот в кале, отражающую уровень собственной ферментативной активности микробиоты кишечника, причем при сумме баллов, характеризующих клинические проявления, от 1 до 10 и при снижении концентрации короткоцепочечных жирных кислот от 1 до 10% диагностируют незначительную (легкую) степень кишечной недостаточности; состояние больного при сумме баллов, количественно характеризующих клиническую симптоматику в 10-20 баллов и при падении концентрации короткоцепочечных жирных кислот в кале до уровня от 4 до 7% определяется как средняя степень кишечной недостаточности; при сумме баллов, количественно характеризующих клиническую симптоматику свыше 20 баллов и снижении концентрации короткоцепочечных жирных кислот до уровня менее 4% диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности.
Технический результат достигается тем, что проводят клиническую оценку пищеварительно-транспортной функции, выявленным клиническим проявлениям присваивают баллы на основании таблицы «Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекции желудка», содержащейся в описании, суммируют полученные баллы, определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в кале и при сумме баллов выявленных клинических проявлений от 1 до 9 баллов и концентрации КЦЖК от 7 до 10% диагностируют легкую степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений 10-20 баллов и концентрации КЦЖК от 4 до 6% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности; при сумме баллов выявленных клинических проявлений свыше 20 баллов и концентрации КЦЖК до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, связанные как с приемом пищи, так и возникающие в голодном состоянии. Отмечается ощущение тяжести в эпигастральной области, изжога, рвота, вздутие живота, диспепсия.
Основная нагрузка по гидролизу питательных компонентов у пациентов, перенесших субтотальную резекцию или дистальную резекцию желудка, приходится на позитивные (пищеварительные, синтетические) эффекты кишечной микрофлоры и адаптивные возможности пристеночного сектора пищеварения. К числу приспособительных механизмов относятся наряду с ферментной адаптацией в зоне пристеночного пищеварения и реакции связанные с позитивными (пищеварительными, синтетическими) эффектами кишечной микробиоты.
Исследование короткоцепочечных жирных кислот, их профиля является одним из маркеров кишечной недостаточности, связанной с нарушением микробиоценоза у пациентов с последствиями операций на желудке.
После субтотальной резекции по поводу рака желудка у больных отмечается пониженное содержание С2, С3, короткоцепочечных жирных кислот, что свидетельствует об исходно низкой метаболической активности кишечной микрофлоры, и клинически чаще проявляющееся синдромом запора. У трети пациентов после субтотальной резекции изменения содержания и спектра короткоцепочечных жирных кислот (повышено содержание С3, С4 и изоформ) свидетельствуют о преобладании протеолитических эффектов, сдвиге гидролитических процессов с преобладанием анаэробной флоры над аэробной по АИ и коррелируют с клиническим проявлениями синдрома субтотальной резекции в виде диарейного синдрома.
Негативный эффект от изменений рН энтеральной среды после субтотальной резекции выражается в снижении участия кишечной микрофлоры в белково-энергетическом гомеостазе, удовлетворяя за счет короткоцепочечных жирных кислот лишь 4% ежедневной потребности в энергии (против 10% в норме), что составляет теоретически только 80-90 ккал/сут (против 340 при естественном пищеварении).
32-42 г Углеводов образуют 300-400 (ммоль) короткоцепочечных жирных кислот (обеспечивают 2-4% всей энергии), 60% всасываются в кровь.
В практических целях целесообразно использовать классификацию степеней кишечной недостаточности, учитывающую состояние микробиоты и полостного гетерофазного гидролиза питательных компонентов в кишечнике:
1. Угнетение моторики без значимого нарушения всасывания.
2. Резкое нарушение всасывания жидкости и газов, растяжение кишки, венозный стаз, размножение микрофлоры с колонизацией проксимальных участков.
3. Нарушение микроциркуляции и отек стенки кишки, транслокация токсинов и микробов в кровь, лимфу, брюшную полость, метаболические расстройства.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов (морщинистые руки и лицо), наличие волемических нарушений (отек нижних конечностей), степень выраженности электролитных нарушений по степени изменения зубцов и интервалов ЭКГ, дефицит основных параметров белкового и энергетического гомеостаза, сведения о структуре микробиоты кишечника, по данным о содержании КЖК. Кроме того, учитывают состояние трофологического статуса, потребности в белке и энергию несущих компонентах на момент осмотра. Проводят оценку функций ЖКТ и органов, лимитирующих пищеварительные процессы, состояния системы дезинтоксикации, а также оценку возможностей сердечно-сосудистой системы при нагрузке объемом вводимых сред.
Исследуют уровень короткоцепочечных жирных кислот в кале и при его снижении до 4% и менее диагностируют тяжелую степень кишечной недостаточности, при его снижении от 4 до 7% диагностируют среднюю степень кишечной недостаточности и при его снижении от 7 до 10% диагностируют незначительную степень кишечной недостаточности.
Балльная шкала оценки кишечной недостаточности последствий резекций желудка.
№ п/п
Клинические проявления
БАЛЛЫ
1.
Боли связанные с приемом пищи:
1
- периодические самостоятельно проходящие до 3 раз в месяц;
- постоянные умеренной интенсивности, еженедельно, требующие приема медикаментов;
2
- выраженный болевой синдром, не купируется приемом анальгетиков.
3
Вздутие живота:
- периодическое 3-4 раза в неделю;
1
- 5-6 раз в неделю;
2
- после каждого приема пищи
3
3.
Урчание в животе:
1
- периодическое 3-4 раза в неделю;
- 5-6 раз в неделю;
2
- постоянное
3
4.
-непостоянная 3-4 раза в сутки (1-3 раза в неделю);
1
- до 5-6 раз в сутки (3-5 раз в неделю);
2
- постоянная ежедневная более 6 раз /сут.
3
5.
Запор:
- непостоянный, самостоятельно проходящий до 3 дней;
1
- непостоянный, но для разрешения в течение того же срока (3-х дней) требующий приема медикаментов;
2
- постоянный, требующий регулярного приема медикаментов (более 3 дней).
3
6.
Отеки:
- пастозность стоп и голеней;
1
- отеки до колен;
2
- отеки выше колен
3
7.
Слабость:
- непостоянная, связанная с небольшой физической нагрузкой;
1
- непостоянная, без связи с физ. нагрузкой;
2
- постоянная, требующая постороннего ухода за больным
3
8.
Оценка трудоспособности
- сохранена
0
- стойко утрачена
3
9.
Снижение массы тела в течение последних 3 месяцев
- до 3 кг
1
- от 3 кг до 5 кг
2
- свыше 5 кг
3
10.
Диспепсические явления:
- периодические 3 раза в неделю;
1
- постоянные, снимающиеся приемом медикаментов;
2
- выраженные, устойчивые к приему медикаментов.
3
Нутритивную поддержку осуществляют в соответствии с тяжестью состояния пациента, степенью кишечной и трофологической недостаточности. В зависимости от тяжести состояния и степени кишечной и трофологической недостаточности определяют структуру нутритивной поддержки (парентеральная, парентеральная с постепенным переходом на специализированные составы (в зонд, в виде сипинга, диетотерапии с постепенным переходом на естественное питание). При этом сипинговую и энтеральную коррекцию целесообразно осуществлять по схеме: СЭР - нутрихим - специальные сбалансированные продукты (типа клинутрен) с добавлением строго расчетных количеств пробиотиков (мукофалька) - клинутрен без добавок -стандартные диетстолы (столы №4-4в) - естественное питание в зависимости от адаптивных возможностей кишечника.
При применении в структуре энтеральной или сипинговой терапии смесей, сочетающихся с пробиотиками (мукофальком), оценивают положительный клинический эффект при адекватной «ферментативной емкости» и повышении транспортной функции для ионов и нутриентов в кишечнике за счет увеличения синтеза бутирата, который является донатором энергии для слизистых оболочек.
Критерии оценки эффективности коррекции белково-энергетического гомеостаза у пациентов с последствиями субтотальной резекции дополняют данными о состоянии микробиоты по результатам исследования короткоцепочечных жирных кислот.
Заявляемый способ далее поясняют примеры его реализации
Пример 1.
Больной К., 41 год, перенес 4 года назад субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области до 3-х раз в месяц (1 балл), отмечает ощущение тяжести в эпигастральной области, изжоги, вздутие живота периодичностью 3-4 раза в неделю (1 балл), урчание в животе периодичностью 2-4 раза в неделю (1 балл) и запор, самостоятельно проходящий через 2 дня (1 балл), пастозность голени и стоп (1 балл); слабость непостоянная, связанная с небольшой физической нагрузкой (1 балл); трудоспособность сохранена (0 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 2,5 кг (1 балл). При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре тургор кожи в норме, отеков нижних конечностей нет, зубцы и интервалы ЭКГ сохранены.
Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 7.
Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 7%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как легкую, без значимого уменьшения всасывания.
Проводят энтеральную коррекцию нутрихимом с добавлением строго расчетных количеств пробиотиков (мукофалька) на фоне стандартного диетстола №4.
После трехнедельной коррекции больной жалоб не предъявляет. Уровень КЖК составляет 9,8%, что свидетельствует о восстановлении кишечной микрофлоры.
Пример 2
Больная И., 36 лет, 2 года назад перенесла субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Больная предъявляет жалобы на постоянные еженедельные боли, требующие приема медикаментов (2 балла), вздутие живота периодичностью 5-6 раза в неделю (2 балл), урчание в животе периодичностью 5-6 раза в неделю (2 балл); диарея, непостоянная, 2-3 раза в сутки (1 балл), отеки до колен (2 балла); слабость непостоянная, без физической нагрузки (2 балл); трудоспособность сохранена (0 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 4 кг (2 балл), диспептические явления 3 раза в неделю (1 балл).
При осмотре кожа рук с мелкими складками, пастозность голеней, удлинение интервала PQ до 0,22, снижение вольтажа зубца Т.
Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 14.
Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 4%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как средневыраженную, характеризующуюся резким уменьшением всасывания, растяжением кишки, венозным стазом.
Проводят энтеральную коррекцию клинутреном при внутривенном введении с добавлением пробиотиков (мукофалька) на фоне стандартного диетстола №4в.
После двухнедельной коррекции больная жалоб не предъявляет. Уровень КЖК составляет 6,9%, что свидетельствует об улучшении состояния кишечной микрофлоры.
Пример 3
Больной М., 68 лет, перенес 5 лет назад субтотальную резекцию по поводу рака желудка. Больной предъявляет жалобы на выраженный болевой синдром, не купируемый приемом анальгетиков (3 балла), вздутие живота после каждого приема пищи (3 балла), урчание в животе постоянное (3 балла); постоянная диарея более 6 раз в сутки (3 балл), отеки выше колен (3 балла); слабость непостоянная, без физической нагрузки (2 балл); трудоспособность стойко утрачена (3 баллов); снижение массы тела в течение последних 3 месяцев 6 кг (3 балл), постоянная диспепсия, снимающаяся приемом медикаментов (2 балла).
При поступлении больного выясняют характер проведенного оперативного вмешательства и уровень резекции. При осмотре кожа рук морщинистая, отек нижних конечностей, интервал PQ 0,23, снижение вольтажа зубцов R и Т.
Определяют сумму баллов выявленных клинических проявлений - 25.
Проводят исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале. Обнаружено, что уровень С2, С3 короткоцепочечных жирных кислот составляет 3,9%, что позволяет оценить фазу кишечной недостаточности как тяжелую - выраженное метаболическое расстройство, нарушение микроциркуляции и отек стенки кишки.
Проводят парэнтеральное введение питательных смесей с добавлением пробиотиков.
После трехнедельной коррекции боли в эпигастральной области уменьшились, температура нормализовалась, повысилась работоспособность. Уровень КЖК составляет 5,5%, что свидетельствует о восстановлении кишечной микрофлоры. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Диетстол 4в.
Проведена диагностика кишечной недостаточности после субтотальной резекции у 34 больных. После проведенных диагностических и лечебных процедур больные выписывались в удовлетворительном состоянии. Диетстол 4-4в. Испытания подтвердили достижение цели изобретения - повышение точности диагностики кишечной недостаточности после субтотальной резекции за счет балльной оценки клинических симптомов и определения уровня КЖК.
Коррекция дисбиотических изменений микроэкологической системы кишечника является целесообразным и необходимым дополнением стандартов лечения последствий субтотальной резекции желудка.