Как психиатр ставит диагноз?

Как психиатр ставит диагноз?

Психиатрия

Алексей Павличенко

Психиатр. Врач высшей категории, к.м.н. Доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии МГМСУ имени А.И.Евдокимова

Виктория Читлова: С вами Виктория Читлова, кандидат наук, доцент, старший научный сотрудник, психиатр и психотерапевт. Сегодня у нас очень интересная тема о том, как психиатр ставит диагноз. У меня в гостях врач-психиатр высшей категории, кандидат медицинских наук Алексей Павличенко:

Алексей, расскажи для начала нашим слушателям, что же такое психическое отклонение? Есть какие-то представления? Доступным языком.

Алексей Павличенко: Это сложная задача, когда ты привык больше читать лекции перед аудиторией врачей или работая со студентами, а здесь несколько другое. Расскажу термин «Психическое расстройство». Для данного состояния есть разные термины – заболевание, болезнь, отклонение, – множество, и в русском языке, и, наверное, в английском есть термины, но более привычный сейчас – это «психическое расстройство». Определения тоже могут быть разные для этого состояния. Я скажу так, как примерно понимается в современных классификациях. Мы сегодня будем говорить о диагнозе, все-таки, о диагнозе в контексте тех классификаций, которые используют, которые есть в современном уровне знаний. Не значит, что они оптимальны, не значит, что они всех устраивают.

В современной классификации психическое расстройство – это некий синдром, некое состояние, которое характеризуется двумя или тремя признаками. Основной, или первый признак психического расстройства – это набор определенных симптомов, или набор определенных признаков, набор определенных знаков. Этих знаков должно быть некое количество. Например, чтобы диагностировать депрессию или панические атаки, этих признаков должно быть 5 из 10; это первая часть. Вторая часть – эти признаки должны длиться некоторое время – 2 недели для депрессии, месяц для шизофрении, полгода для других расстройств и так далее; это второе.

Виктория Читлова: Пришла подруга и говорит: «У меня в печали один день». Милая моя, давай разберемся, что с тобой не так?

Алексей Павличенко: Со всеми бывает, так же, как человек говорит: «У меня сегодня что-то не задался день, я плохо спал». Да, 2 признака есть, а их надо минимум 7, чтобы мы как-то определили.

Третий признак, который, кстати, в одной классификации, которую мы используем, он есть, в другой его нет – обязательно симптомы должны влиять на жизнь человека, они должны вызывать проблемы во взаимоотношениях с родными, с близкими, влиять на качество и продуктивность его работы. Такие, я бы сказал, 3 основных признака. Когда одного из этих признаков нет, тогда и психического расстройства нет, есть симптомы, но нет заболевания или расстройства.

Виктория Читлова: Замечательно, Алексей, спасибо. Алексей нам сейчас привел описание патологии в психиатрии, что это такое с точки зрения современной науки. Когда мы разговариваем между собой, как специалисты, что же мы конкретно подразумеваем, простыми словами? Это когда человеку плохо самому, он это понимает, либо не всегда до конца и нарушается его адаптация в жизни, то есть то, насколько ему хорошо и он успешно делает всё, что делал раньше. Это должно длиться определенное время, чтобы можно было отнести к патологии.

Скажи, Алексей, какова распространенность психических заболеваний в мире, можно ли это подсчитать?

Алексей Павличенко: Можно, конечно, подсчитать. Есть большие исследования и в Америке, и наши европейские коллеги в Европейском союзе подсчитали уже давно. Есть последние данные 2015-го года, если быть точным, 38,1% населения в течение жизни могут иметь какое-либо психическое расстройство, хотя бы один раз. Например, депрессия, связанная с уходом из жизни близкого человека, панические атаки, тоже достаточно распространенный термин. То есть такие симптомы, не только симптомы – именно расстройства могут иметь практически больше, чем каждый третий житель Европы. К сожалению, в этих данных нет России, но не думаю, что наши люди чем-то отличаются от латышей, от болгар или от румын, которые вошли в это большое исследование по 27 странам Европейского союза.

Каждый человек в течение жизни переживает какое-либо психическое расстройство, хотя бы один раз

Виктория Читлова: Понятие патологии не всем известно. Все думают, что, допустим, психиатр – это тот, который занимается очень страшной патологией, какими-то психозами, где люди себя неадекватно ведут, их приходится изолировать от окружающих и это вызывает панику и нечто совершенно неясное в головах людей. Но ведь психиатрия — это не только острые состояния. Что еще входит?

Алексей Павличенко: Я бы сказал, не столько даже острые состояния. Опять же, возьмем данные статистики, 15% - это тревожные расстройства, это как раз паники, различные страхи, в том числе, такие распространенные, как страх насекомых, страх летать в самолетах, аэрофобия и так далее – это первое. Второе – это нарушение сна, примерно 10%. Также, примерно 10% – это нарушения настроения, так называемые депрессии; и острые психозы, которые сопровождаются именно тяжелыми нарушениями поведения, это не больше 3%. То есть из 38% 3% - это острые, угрожающие обществу или другим людям состояния. Если ставить на весы: 3 и 38%, выходит, что психические расстройства – это в основном не тяжелые состояния, не тяжелые в плане нарушения поведения, в подавляющем большинстве.

Виктория Читлова: То есть в большинстве своем психиатр, во-первых, обладает огромным диапазоном представлений о том, что же такое отклонения, и в норме хорошо подготовленный специалист разбирается и в легких состояниях, которые стоят на стыке, на границе, мы называем это пограничные состояния, и ориентируется в более тяжелых состояниях – психозах, так?

Алексей Павличенко: К сожалению, это да, в идеале. Чаще всего, конечно, мы более узко специализируемся.

Виктория Читлова: Да, мы более узко специализируемся, кто-то у нас к острой психиатрии относится, кто-то к пограничной, как я, всю жизнь в ней.

Алексей Павличенко: Врачи, к сожалению, часто консультируя во многих больницах, работая в острых отделениях, считают панические атаки или другие нетяжелые нарушения – сна, например – состояниями, на что даже не стоит обращать внимание, хотя для человека нетяжелые состояния могут быть более значимы, субъективно более тяжелые, именно с ними он часто обращается к психиатру, к психотерапевту.

Виктория Читлова: Хорошо, Алексей, давай перейдем к основной теме нашей встречи: как же психиатр ставит диагноз? Пришел к тебе пациент. Как происходит беседа? Что такого интересного ты делаешь, что в итоге у тебя формируется представление, что же с человеком.

Алексей Павличенко: Наверное, один из самых сложных вопросов и, наверное, у каждого врача, у каждого психиатра есть в некотором смысле не то что своя техника, но есть некие свои нюансы – как задавать вопросы, какие задавать вопросы, следовать ли четкому некому алгоритму, который есть у тебя в голове, или это некое спонтанное наблюдение за человеком – мы еще не говорим «пациент». В общем-то, вольная беседа. Врачи могут, например, совсем не задавать психиатрические вопросы, и различные вопросы есть у каждого свои.

Я, все-таки, стараюсь придерживаться тех алгоритмов, тех признаков, которые есть в классификациях. Сначала я задаю общие вопросы, на что жалуется конкретный человек, если он с нетяжелой формой, а потом – тот алгоритм, который есть у меня в голове, например, по признакам депрессии, по признакам паники. У меня всё четко. У других врачей по-разному. Чаще врачи, и не только в нашей стране, а в общем, во всем мире, используют, в научном языке это некое называется прототип, говоря более просто – образ заболевания; то есть образ больного с депрессией, с шизофренией, например, со старческим слабоумием.

Виктория Читлова: Конкретизируй, что такое образ?

Алексей Павличенко: Образ – то есть они представляют; за счет, в результате обучения в институте, в ординатуре, в результате своей работы, опыта своего, у них складывается мнение, складывается представление о том, что такое крупные категории. Крупные категории, например – депрессия, шизофрения. Психиатр сравнивает, насколько образ заболевания, который у него есть в голове, соответствует тому, что перед ним сидит, подходит или не подходит картинка. Часто этот пазл может сложиться до того, как пациент даже открыл рот. У нас, к сожалению или к счастью, но особенно у старых психиатров, в классической психиатрии, было некое чувство инакости, когда человека увидел издалека, и ты уже можешь поставить диагноз. Наверное, к тяжелым случаям, к случаям с психозами, к тяжелым нарушениям поведения это применимо.

Виктория Читлова: Да, мои учителя говорили: «Поставить диагноз от дверной ручки», или «из конца коридора».

Алексей Павличенко: Я в своей практике слышал, например, выражение «аромат шизофрении», «пупок чувствует» и так далее.

Виктория Читлова: «Гефюль» – есть, в целом, такое понятие: ты еще с человеком не говорил, но уже видишь какие-то изменения во внешности, то, что комплексно, нечто интуитивное, что пунктиками не подсчитаешь. Немножко, не побоюсь этого слова, эзотерическая штука. Но это никакая не эзотерика, дорогие друзья, это опыт, это знания, это клиническое мышление, которое вырабатывается у врача за 6 лет образования, за 2 года учебы специально на психиатра, то есть 8 лет медицинского образования и так далее. Поэтому, врач имеет возможность сформировать тот образ и дополнять его разными включениями, деталями, чтобы лучше понимать, что же с вами.

Алексей Павличенко: Добавлю, здесь не просто нужно иррационально отгадать, что у тебя есть некое ощущение, что человек болен тем или иным. «Кажется», «Думаю», «Полагаю» и так далее должно было меньше. Докажи, опиши, что не так с эмоциями, что не так с мимикой, с поведением, с внешним видом, чтобы ты сказала, что это, скорее всего, то, а не другое. Психиатрия – точная наука, как бы ни казалось кому-нибудь, что это абсолютный субъективизм. Надо стараться придерживаться, чтобы психиатрия была точной.

Виктория Читлова: Я согласна, что она точная, выросла я точно в такой же парадигме. Смысл в чем? Человек пришел, ведь ты во время беседы с ним уточняешь всякие детали и ищешь доказательство своему предположению. Этим врач занимается во время сбора анамнеза. Что происходит на приеме? Человек может сначала рассказать, на что он жалуется, а потом доктор начинает уточнять детали: как он развивался, как он воспитывался, как он реагировал на те или иные вещи в детстве, в юности и в зрелом возрасте, что тогда уже могло быть тревожащего, беспокоящего человека со стороны его психики, что может нас больше информировать о том, что же с человеком сейчас. Более того, современные психиатры считают своей обязанностью уточнять, какая личность у пациента; тем более, если удельного веса пограничных состояний в психиатрии больше, то личность играет очень важную роль: тревожный человек, подозрительный, демонстративный, зависимый – всё учитывается и в каком-то виде может проявиться и в патологии. Скажи, пожалуйста, Алексей, ты согласен с моей точкой зрения про анамнез?

Алексей Павличенко: Частично согласен. Да, конечно, нас так воспитывали, меня так учили, я в этой классической немецко-российской парадигме, как говорят, школе, хотя немцы давно перестали быть такими, мыслить в таких категориях. Современная классификация мыслит, так скажем, в поперечном срезе; есть пациент, ты задаешь ему вопросы: как он развивался, какие проблемы у него были в детстве. Плохо ли это, хорошо, но современная точка зрения в меньшей степени учитывает. Ты должен найти симптомы, которые укажут на ту или иную проблему, на тот или иной диагноз и, соответственно, исходя из проблем, выработать ту или иную стратегию терапии, фармакотерапии или психотерапии.

Виктория Читлова: То есть психиатр должен держать в голове необходимые критерии, которые должны быть для постановки того или иного диагноза. Скажу по себе, я не знаю и не помню дословно, как таблицу умножения, классификацию, но я знаю прекрасно, что там написано и, конечно же, я ищу эти симптомы у пациентов для постановки диагноза.

Алексей Павличенко: Нет. Здесь как раз некое различие, я бы сказал. Если наши психиатры ищут, пытаются найти динамику заболевания, как развивалось и на основании этой динамики ставить некий прогноз, то наши западные коллеги основываются, преимущественно, на том, что они видят сейчас и как лечить сейчас; вопросами прогноза в меньшей степени они интересуются, чем как помочь в конкретный момент конкретному пациенту. Хотя, надо сказать, и западная психиатрия в последнее время старается учитывать динамику заболевания, то, на какой стадии болезни находится заболевание. Но только в последнее время. Раньше, и достаточно длительное время считалось, как мне говорили мои коллеги, куда угодно может пойти прогноз.

Виктория Читлова: Старые-то наши учителя, они уже такие траектории все доказывали, у всех в головах были маршруты динамики, траектории: это – туда, это – сюда, и все очень прокачивались на эмпирических данных. Сколько может длиться сбор информации для постановки диагноза? По твоему ощущению, ты сам сколько времени тратишь?

Алексей Павличенко: В целом, в час я укладываюсь на 90%. Примерно 30-60 минут достаточно, мне кажется.

Виктория Читлова: Диагностика для чего нужна? Мы поставили диагноз для чего?

Алексей Павличенко: Трудный вопрос. Количество заболеваний в современных классификациях, болезней, расстройств, больше 300, 400 в американской классификации болезней. Постановка диагноза не означает, что обязательно следующий шаг лечение. В некоем смысле это констатация факта. У человека, например, какая-нибудь монофобия, боится муравьев, или гадюк. Ну и ладно, боится муравьев, он не каждый день ходит в лес и сталкивается с ними.

Виктория Читлова: Это его не дезадаптирует, не мешает ему жить, в принципе, если не видеть муравьев, прекрасный и замечательный человек.

Алексей Павличенко: Вот-вот, таких диагнозов много, к сожалению, больше к сожалению, чем к счастью. То есть много диагнозов, которые существуют только в классификации, намного больше, чем есть в реальности. Врачи используют, например, в даже нашей клинике, где я работаю, врачи исследуют 8 – 10 диагнозов. Но 8 – 10 диагнозов и 400 диагнозов, которые есть в классификации – конечно, несоразмерно. Были, кстати, исследования, опросы, в том числе и российских врачей, и международные опросы под эгидой ВОЗ, которые показали, что врачам для своей работы достаточно до 50 диагнозов, до 50 расстройств в соответствии с классификацией, но не 400. Потому что на эти 30 или 50 мы уже знаем, как реагировать, мы уже поставили диагноз. Если это то, что дезадаптирует в первую очередь человека…

Виктория Читлова: Давай, расскажем нашим слушателям, что такое дезадаптация.

Алексей Павличенко: Я сказал уже в определении расстройства, что это мешает работать, мешает общаться с близкими, нормально функционировать для себя в целом, как человек. Этот критерий расстройства становится все более и более значимым, что мне кажется верным. Кстати, человеку, например, слышащему голоса много лет, но при этом голоса помогают ему работать, никак не мешают – мы, в соответствии с американской классификацией болезней, не можем ставить диагноз. Есть даже такая организация, называется Hearing Voices Network – «Сеть людей, слышащих голоса», можно найти в Youtube, в разных источниках, где можно послушать людей, которые, с нашей точки зрения, может быть, были бы больны, больны тяжелым заболеванием, но, так как симптомы не оказывают влияния на их жизнь, то это вполне себе некий опыт, по-английски называется psychotic experience, психотический опыт. Он, кстати, очень распространен.

Слышать «голоса» - не значит быть больным

Виктория Читлова: Алексей, ты молодец, ты дестигматизируешь наших слушателей, это замечательно. Мы уже поняли, что боязнь муравьев, если это единственная фобия, которая у вас есть, не означает, что вы псих. Более того, Алексей только что рассказал, если у человека есть голоса, голоса - у всех представление, что это шизофрения, то в современном мире это не всегда шизофрения, и не всегда даже болезнь. Это тонкая этическая история, когда нам, психиатрам, приходится, как ужам на сковородке, выкручиваться.

Но здесь я бы хотела дополнить на примере голосов. Если история длительная и у нее есть динамика, то, все-таки, врачи должны быть настороже. Чтобы не перешло из категории «не болезнь» в категорию «опасность». Alarm, да?

Алексей Павличенко: Да, согласен. Даже есть в классификациях, особенно, в американской классификации есть такие признаки, такие расстройства, которые в приложении к классификации называются «синдром риска психоза», когда, в общем-то, болезни нету, но вероятность того, что человек заболеет, равна 30% или 50%, и «синдром ослабленных психотических симптомов» – тоже вероятность, что станет болезнью, достаточно высока. Конечно, мы должны здесь быть очень внимательны. К сожалению, в нашей стране редка первичная профилактика болезней, то, что было в Советском Союзе достаточно хорошо развито. К сожалению, сейчас практически нет.

Виктория Читлова: Раньше ставился диагноз категориальный и синдромальный. Расскажи нам, что это такое.

Алексей Павличенко: Раньше да, было. Нас учили так, что не просто мы должны найти некие симптомы, которые укладываются в определенную клиническую картину, но все эти симптомы должны быть проявлением некой болезни, или больших синдромов.

Виктория Читлова: Тогда они уже называются болезнью.

Алексей Павличенко: Психическое заболевание, в нашем понимании это нозология. В классической психиатрии считалось, что каждая нозология, каждая болезнь имеет определенную этиологию, определенный патогенез, то есть определенные причины, определенные признаки заболевания и определенный исход заболевания. Это классическое определение. К сожалению, эта психиатрия, я бы сказал, психиатрия прошлого, или, как говорит мой любимый современный психиатр Джим Ван Ос, с его точки зрения, некая мифология, которую нам предложили наши отцы-основатели.

Виктория Читлова: Это твоя точка зрения, или, вообще, чья?

Алексей Павличенко: Крайняя точка зрения. Я ближе примыкаю к радикальной точке зрения Джима Ван Оса, который, выделяя всего 20 синдромов, говорит, что их нам достаточно для выработки стратегии лечения, нужно эти 20 синдромов изучать как можно более серьезнее. Но это, конечно, не болезнь, не болезнь в классическом понимании, как учили наши учителя. То есть в настоящее время нозология, заболевание – это, как говорит Ван Ос, некий миф. Частично я с ним согласен.

Виктория Читлова: Никто ничего не понял, Алексей, все запутались, есть болезнь или нет? Давай, мы расскажем, какие существуют в мире классификации, что мы, все-таки, в чем-то уверены, и уверены очень даже неплохо. Чем во всем мире оперируют врачи?

Алексей Павличенко: Оперируют врачи чем угодно, скажем так. Трудно сказать. Я спрашивал коллег: «Как вы выбираете то или иное лекарство, например, ту или иную стратегию?». Ответов было крайне много, крайне редко врачи говорят, что оперируют критериями Международной классификации болезней или Американской классификации болезней. Часто, например – представителя какой медицинской фирмы я встретил недавно. Очень много влияющих факторов, мы здесь должны быть достаточно искренни. Я тоже думал о себе, почему я выписываю тот или иной препарат? В общем, конечно, есть алгоритмы, есть признаки, но есть крайне много субъективных вещей, которые каждый конкретный врач держит в уме, когда он выбирает лечение. Но есть в мире, как это делается правильно. Правильно нужно использовать или одну, или другую классификацию болезней. В России в 1998 году признана Международная классификация болезней десятого пересмотра, глава 5 этой классификации содержит различные рубрики психических, главу психических расстройств, где есть определенные расстройства, их больше 300.

Виктория Читлова: В нашей стране, когда пациент, допустим, лечится в стационаре или амбулаторно, для подсчета статистики и для понимания, вообще, состояния психического здоровья в нашей стране, мы пользуемся той самой классификацией.

Алексей Павличенко: Не совсем так, это для статистики мы пользуемся, но, к сожалению, даже некоторые врачи-психиатры не понимают, что классификация – это не просто статистика, это определенная методология, определенная есть философия. Подход, так называемый, категориальный диагноз, есть категории. В классификации МКБ10 есть достаточно четкие категории, которые врач должен выявить. Это не сбор анамнеза, а всё то, что называется клиническое интервью, которое проводит врач, чтобы выявить признаки заболевания и, если получится, поставить диагноз. Вторая классификация, которая есть, в мире используется также крайне широко – так называемая, Американская классификация болезней, английская аббревиатура DSM. Крайне популярна, и я скажу, что выход этой классификации раз в 5 или в 10 лет вызывает большой интерес публики. Допустим, в 2013-м году, когда появилась DSM-5, то есть классификация пятого пересмотра Американской психиатрической ассоциации, все газеты об этом писали, все психиатрические конгрессы были посвящены этому.

Виктория Читлова: Но они в последнее время становятся похожи. Особенно 11-я, которая выйдет скоро, будет очень похожа на пятую американскую.

Алексей Павличенко: К счастью, это так. Здесь надо понять отличия. Американская классификация – это, преимущественно, для психиатров развитых стран, чтобы они могли выбрать лучшую опцию, лучшую стратегию лечения из возможных. Международная классификация болезней – это международная классификация для врачей всех специальностей, включая психиатров, в том числе из развитых, из развивающихся стран, это крайне важно.

Виктория Читлова: То есть некая социальная подоплека под этим всем лежит?

Алексей Павличенко: Под международную классификацию - да. Мне кажется, что для психиатра, все-таки, лучше использовать американскую классификацию.

Виктория Читлова: Может быть, она более хороша для занятия наукой?

Алексей Павличенко: Она хороша и для занятия наукой; нам, фактически, часто для публикаций в журнале и в иностранном журнале надо перевести категории в соответствии с американской классификацией. Но хороша и для практики. Клинические описания там тоньше, количество рубрик, соответственно, может быть больше, и часто врачи могут выбрать лучшие варианты терапии.

Виктория Читлова: Нужны ли дополнительные инструменты психиатру для установления диагноза и какие они бывают?

Алексей Павличенко: Очень хороший вопрос, как ждал его. Мне кажется, нужны. В современной психиатрии сложилась интересная ситуация, частично я об этом сказал, когда запросы, проблемы пациентов, то, что он считает более важным, несколько отличается от того, что считает важным врач, потому что его учили, что шизофрения – это более тяжелая болезнь, чем паническая атака, например, и так далее. Чтобы выявить тоньше проблемы пациентов, можно использовать дополнительные инструменты. Я в своей практике достаточно широко использую различные: есть интервью, есть опросники, есть самоопросники. Опросники – это некие тесты.

Виктория Читлова: Которые в мире были утверждены, валидизированы?

Алексей Павличенко: Достаточно давно некоторые, да. В своей практике я больше использую даже именно самоопросники, то есть ты даешь, пациент сам ставит галочки. Часто, скажу так, в 20%, а то и больше процентах случаев я вижу, что пациент считает более важным, заполняя этот тест, а я не принял во внимание.

Мы должны учитывать современную парадигму в психиатрии, она, как говорят, клиентцентрирована, она пациентцентрирована. Все-таки, запросы пациента крайне важны и, может быть, не просто в результате лечения мы должны получить уменьшение симптомов, а уменьшение симптомов может никак не сказаться на функционировании пациента. Да, допустим, у него улучшится настроение, но для него важно не столько настроение, сколько то, что он не может получать удовольствие от жизни. А на этот симптом мы не подействовали. Потому, я всегда в своих лекциях, практически, в каждой лекции говорю, какие опросники, что заполняет врач, объективны, и какие самоопросники, что заполняет клиент, пациент, есть, существуют для диагностики депрессии, тревоги, деменции и так далее. Это врачу крайне, для меня, очень помогает.

Запросы пациента крайне важны. То, что важно и ценно для пациента, врач может не принимать во внимание

Виктория Читлова: То есть ты бы рекомендовал подобный подход и нашим коллегам, они тоже нас слушают?

Алексей Павличенко: Да, бесспорно, крайне. Я вижу, что в этом есть польза для тебя, как для врача, чтобы ты лучше понимал, что происходит с пациентом. В большинстве случаев – конечно, да. Я эти 80% случаев и сам понимаю, но я был удивлен результатом, когда начал использовать самоопросники. Для пациента вот этот симптом важен, а для тебя это один из многих.

Виктория Читлова: Для тебя это твой вариант, ты улавливаешь этот биопсихосоциальный подход: лечить не болезнь, а личность, человека целиком?

Алексей Павличенко: Да, скажем так, это некая хорошая фраза. Современная парадигма, все-таки, включает несколько другое, все-таки гены и ситуации, gene&environment.

Виктория Читлова: Я и говорю: биопсихосоциальность.

Алексей Павличенко: Наверное, наверное. Хотя, такие расхожие представления. Я-то сейчас о другом.

Виктория Читлова: На это затрачивается дополнительное время. Как всё технически выполнимо у тебя? Пациенты сидят, при тебе заполняют, домашнее задание даешь, или как?

Алексей Павличенко: 25 минут ты говоришь, потом даешь ему тест, минут на 5, больше 10-ти минут лучше не давать. 5 – 10 минут они заполняют, потом оставшиеся 20 минут ты уже, если есть отличия от твоего представления, то ты уже непосредственно по этим…

Виктория Читлова: У меня очень важный вопрос. Ты слышал о развитии телемедицины и есть очень естественный вопрос: возможно ли с помощью пула тестов, которыми мир обладает, и тех, которые у нас в стране валидизированы, составить некую электронную базу тестов? Как-то, может быть, она внутри будет маршрутизирована и так далее, чтобы человек, заполняя ее, сам получил для себя диагноз, что с ним?

Алексей Павличенко: Я возражаю, конечно, против этого. Это, конечно, крайне важно, но лишь как некий скрининг, как инструмент, что с человеком. К сожалению, здесь я должен защитить классическую советскую психиатрию: клиническое мышление – крайне важная вещь. У меня были пациенты, которые в фармакологии разбираются лучше меня, которые, может быть, рубрики МКБ10 или американской классификации лучше меня помнят. Но, уловить некоторые вещи, невербальные вещи, машина часто не сможет.

Виктория Читлова: Плюс, большая погрешность на то, что человек может ответить сегодня в одном настроении так, а завтра в другом – иначе.

Алексей Павличенко: Это, кстати, тоже может быть. Частично хотел бы коснуться использования, ответить на этот вопрос. В современном мире развиваются подобные технологии, но эти технологии как бы затем, что дает классификация. Например, опять же, мой любимый Ван Ос, не так давно предложил концепцию так называемого точного диагноза. Например, пациент поставил программу на телефон и 10 раз в день приходит, например, смс-ка, или на электронную почту: «Оцените свое состояние». Нужно оценить уровень снижения настроения, уровень счастья, уровень тревоги, уровень подозрительности, параноидность, так называемая, и в какой ситуации он находится. Например, человек выпил вина сейчас, поговорил с мамой, выпил лекарство, занялся сексом… Здесь, получается, сам пациент вовлечен в сбор сведений о себе. Когда пациент приходит к… Клиент, слово «Пациент» не используется уже в западной, а особенно американской психиатрии. Клиент, человек с тяжелым психическим расстройством, приходит к врачу, это достаточно искусственная ситуация. Мы предполагаем, что он пришел раз в 2 недели, или раз в месяц, и мы здесь и сейчас, мы такие умные, мы готовы точно сказать диагноз, возможно, в этот момент, а не через 10 минут или через час, это, конечно, не совсем так. Потому, использование этих приложений, Ван Ос в Голландии этот инструмент использует.

Да, это, конечно, помощь врачу. Человек приходит через 2 недели, дает тебе распечатанную диаграмму, где ты видишь, какие симптомы влияют на другие симптомы, с одной стороны, ты видишь, в каком контексте они развивались, что влияет, и уже ты понимаешь, где помогает лекарство, где не помогает, где-то должна работать. Это и есть биопсихосоциальная модель, где ты видишь, что окружающий социум, обстоятельства больше влияют. Мне кажется, это не заменит диагноз в медицинском понимании, но это крайне индивидуализирует и постановку диагноза, и выработку стратегии лечения, или стратегию помощи, скажу мягче.

Виктория Читлова: По-моему, замечательная тема, которая может развиться, действительно у врача будет картинка, что с человеком происходило. Но меня волнует одна большая проблема. Я преподаю, у меня есть ординаторы и врачи, которые приходят, допустим, на цикл повышения квалификации. Я постепенно вижу то, о чем ты говоришь – про критерии, про тесты, про то, что ты пользуешься какими-то допресурсами, у людей улетучивается клиническое мышление, клиническое восприятие пациента. Вот это меня пугает. То есть ты увидел картинку, но не ты решил, что человек тревожный, гипертимный, а машина вывалит тебе: ему прозак надо, прозак пей.

Алексей Павличенко: Да, здесь я, наверное, соглашусь, конечно. Но твоя роль все равно быть неким дирижером. Всё, что ты говоришь, это верно, вся машинная часть, но эта часть пребывает в некоем хаосе. Я не думаю здесь, что психиатрии и психиатру грозит вымирание, как сейчас идёт некая дискуссия: «Психиатры как вымирающий вид». Я так не думаю, врач останется всё равно дирижером в этом хаосе, который достаточно сложно анализировать и пациенту, и его семье, например. Частично я согласен. Другая сторона того, что ты сказала про клиническое мышление – мы видели, что психиатры не могли договориться. Надежность наших диагнозов до того, как пришла МКБ10, была достаточно низкая. Как говорится, 2 психиатра – 3 мнения. Когда вышла в 1993-м году МКБ10 и DSM-3 появилась в 1980-м году, только тогда психиатрия стала приближаться к точной науке. Пока, и только мы будем использовать эти критерии, как бы они несовершенны не были, мы сможем считать, что мы приближаемся к этому.

Виктория Читлова: Ты предупредил мой вопрос, насколько совершенны классификации, как они будут видоизменяться?

Алексей Павличенко: Мы живем в эпохе информационных технологий, психиатрия – бесспорно. Я думаю, классификации, конечно, никогда не удовлетворят всех. Конечно, будут недовольные и врачи, и, как говорится, ученые мужи. С другой стороны, современная классификация, может быть, МКБ11, и DSM5 – последние «бумажные» классификации. Следующей версией будет примерно, как компьютерные программы, Windows 10.1, Android такой-то. Будет американская классификация DSM5.1, когда у нас накопится достаточно знаний в области, в первую очередь, причин, того, что мы называем нейробиологией, для того, чтобы внесли изменения в классификацию нарушений сна, или нарушений настроения, или шизофрении, допустим. Тогда мы и внесем это, и будет некий электронный документ, 5 версия 1, 5 версия 2. Мы не будем ждать, как ждали DSM5, как моисеевых скрижалей. В этом смысле мы живем во времена, когда информационные технологии позволят проводить апдейт классификации достаточно быстро, как только накопится некая критическая масса данных.

Виктория Читлова: Скажи пожалуйста, психиатрия, все-таки – это методика или искусство?

Алексей Павличенко: Все-таки, это методика, это некий инструмент, которым мы должны пользоваться как можно более точно. Конечно, и по биопсихосоциальной модели, крайне важна личность врача, она никуда не уйдет. Ведь мы знаем, что после беседы с врачом-психиатром часто помогает обычная беседа, обычное человеческое понимание. Назовем это эмпатия, душевность, разные вещи. Я знаю, например, что часто после беседы со мной пациенту стало хорошо, я знаю, что лекарства помогают только через неделю, начинают действовать, а хорошо стало сейчас. Конечно, это никакая машина не заменит и потому, я считаю, что психиатр и психиатрия не являются вымирающим видом. Пока мы – люди, пока у нас за биологическим будет нечто социальное, мы будем востребованы.

Никакая машина не заменит врача, с которым можно поговорить по душам
>

Виктория Читлова: Сейчас очень активно развиваются нейронауки. Накоплены знания и представления о том, как выглядят психические недуги, теперь всё активным образом уточняется, детализируется и объясняется с точки зрения того, как работает мозг. Безусловно, модель психиатра и диагноста в будущем будет включать в себя и понимание, как всё происходит, и конечно, когда мы разговариваем друг с другом по-теплому и с пониманием, когда это делается профессионально, как бы вы ни хотели, всё равно задействованы те же структуры в мозге, которые отвечают и за настроение, и за отсутствие тревоги, за отсутствие апатии, ангедонии, сам врач может быть хорошим лекарством.

Алексей, что бы ты пожелал нашим слушателям?

Алексей Павличенко: Наверное, психического здоровья. Если есть какие-то проблемы, если есть какие-то вопросы, не бойтесь обращаться к врачам-психиатрам, психотерапевтам. Большинство заболеваний достаточно излечимо и в подавляющем большинстве случаев мы можем достичь выраженного улучшения или выздоровления.

Виктория Читлова: Алексей, я тебя благодарю.