СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ "СУХОЙ" ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
METHOD OF TREATING "DRY" FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД). По статистике «сухая» форма ВМД встречается в 90% случаев, «влажная» форма - в 10%. Для «сухой» формы ВМД характерны: двухсторонность процесса и хроническое медленное прогрессирование от незначительного на ранних стадиях до слабовидения и слепоты на поздних стадиях болезни, по этой причине заболевание занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии.
Исследования в данной области являются в наивысшей степени актуальными с учетом утраты общей трудоспособности вследствие ВМД лицами работоспособного возраста. У этой категории больных нарушения липидного обмена приводят к резкому дисбалансу окислительных процессов сосудистой системы организма (окислительному стрессу), вызывающему повреждения как крупных сосудов, так и мельчайших. К этой категории относятся микрососуды, питающие фоторецепторы в макулярной области. Многочисленные исследования подтверждают, что первостепенным влиянием на развитие ВМД являются атеросклеротические изменения сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока. Офтальмоскопические изменения при «сухой» ВМД проявляются в форме в виде друз и различной степени деструкции ретинального пигментного эпителия в макуле.
Учитывая, что при ВМД атеросклеротические изменения происходят на уровне мелких и мельчайших сосудов организма, препараты, применяемые при лечении этого заболевания, должны также соответствовать по назначению и воздействовать на улучшение состояния микрососудистой системы глаза. Поэтому данная категория больных в обязательном порядке должна одновременно с лечением у офтальмолога находиться под наблюдением терапевта или кардиолога в целях строгой компенсации артериального давления и также контроля и нормализация показателей липидного профиля.
Уровень техники
В лечении «сухой» формы ВМД эффективность лекарственных средств до настоящего времени не подтверждена многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Поэтому в преобладающем большинстве отечественных стационаров у больных с «сухими» формами ВМД эффективность парентерального применения лекарственных средств до настоящего времени не подтверждена. Обязательным является назначение вазопротекторов, ноотропов, витаминов, коферментов и ретинопротекторов (сермион, фосфаден, цитофлавин, цитохром С, кавинтон). Эти препараты практически не воздействуют на процесс на глазном дне, вызывая, возможно, только некоторое положительное временное влияние на общее состояние больных. В последние годы в лечении больных с «сухими» формами ВМД применение находят пептидные биорегуляторы (ретиноламин для местного применения и кортексин - для внутримышечного). Ретиноламин - это комплекс низкомолекулярных полипептидов с молекулярной массой от 1000 до 10000 дальтон, достаточной для прохождения через гематоофтальмический барьер. Одним из недостатков препарата является резкая болезненность при субконъюнктивальном и парабульбарном введении. Препарат применяется при многочисленных глазных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, однако надежд, возлагаемых на получение стойкого терапевтического эффекта, ни при одном заболевании не получено. Кортексин у больных с «сухими» формами ВМД используется в качестве средства, корригирующего функциональное состояние центральной нервной системы, улучшающего интеллектуальные функции и психоэмоциональное состояние, а также обладающего антиоксидантной активностью (Бойко Э.В., Журавлева Л.В., Сосновский C.B. Методические рекомендации - «Возрастная макулярная дегенерация» (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика, лечение). 2010 г.). Таким образом, эффект данного препарата несет несколько опосредованную функцию, не влияя непосредственно на процесс заболевания.
2
Более целенаправленным на патологические процессы, происходящие в макулярной области при «сухой» форме ВМД, является использование препаратов, осуществляющих антиоксидантную защиту организма. Основными признанными антиоксидантами на сегодняшний день являются: витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Е (dl-альфа токоферола ацетат), витамин цинк (цинка оксид), витамин В (рибофлавин), селен (селена хелатный аминокислотный комплекс), рутин, экстракт черники. Однако эти препараты являются по существу благоприятной основой, входящей в той или иной дозе в состав этих витаминных комплексов. Главными составляющими этих препаратов являются каротиноиды (лютеин и зеаксантин), оказывающие положительное воздействие на состояние макулярных пигментов. Механизм защитного действия каротиноидов основывается на их способности поглощать свет (особенно коротковолнового спектра) и на их повышенной антиоксидантной активности, благодаря чему замедляются повреждающие фотоокислительные процессы непосредственно в центральной области сетчатки. Клиническими исследованиями подтверждено, что длительный прием комплексов, включающих каротиноиды, обеспечивает доставку лютеина и зеаксантина непосредственно в макулярную область, поэтому в настоящее время качество препаратов оценивается в зависимости от количественного содержания в них зеаксантина, и, в особенности, лютеина.
В последние годы появилось много лютеинсодержащих препаратов отечественного и импортного производства.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий пероральное использование препарата Нутроф тотал (компании Bausch & Lomb), в состав которого, наряду с антиоксидантами и каротиноидами (лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг), входит антихолестериновый препарат - ОМЕГА-3, покрывающий при рекомендуемой дозе приема - 1 таблетка в день 50% суточной потребности, необходимой взрослому человеку (П.А. Бездетко // Пути оптимизации профилактики и лечения возрастной макулярной дегенерации. // - Здоровье Украины, №23-24, декабрь 2008 г., С.74-75.)
В последнее время большое внимание уделяется положительному фармакологическому действию ОМЕГА-3 ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты) на пигментный эпителий и эндотелий сосудов. Достоверные клинические исследования AREDS 2 (Age-Related Eye Disease Study Group) (2007-2009 гг.) состояли в использовании комбинации лютеина 10 мг и зеаксантина 2 мг с включением в их состав ОМЕГА-3 (полиненасыщенных жирных кислот - 1 г - докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот) у пациентов с «сухой» формой ВМД. Результаты этого исследования позволили заключить, что риск возникновения ранней формы ВМД ниже у людей с более высоким уровнем потребления ОМЕГА-3 (ПНЖК), по сравнению с теми, кто не использовал их или применял в меньшем количестве. При рекомендуемом приеме препарата от 1 до 3 месяцев описаны случаи стабилизации и приостановления процесса прогрессирования «сухой» формы ВМД. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что полиненасыщенные жирные кислоты ОМЕГА-3 являются основой здорового питания для поддержания жизнедеятельности сердца и положительно влияют на снижение липопротеидов низкой плотности, нормализуют соотношение холестерина и триглицеридов в крови. Полиненасыщенные жирные кислоты ОМЕГА-3 тормозят процессы тромбообразования, обеспечивают поддержание иммунного статуса организма, нормализуют мозговое кровообращение, повышая устойчивость сосудов головного мозга при гипоксии и падении артериального давления. Важными представителями ряда полиненасыщенных жирных кислот ОМЕГА-3 являются эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота. Препарат предотвращает отложение холестерина в стенках сосудов, обеспечивает защиту клеток, предохраняет сердце от повреждений, связанных с дефицитом магния или с недостатком кислорода. Однако до настоящего времени не существует доказательной базы, касающейся специфического воздействия препарата ОМЕГА-3 на микрососуды и их кровоток. ОМЕГА-3 также не обладает свойством «наращивания» липопротеидов высокой плотности, что является очень важным не только в отношении атерогенной защиты сосудистой системы, но в отношении микрососудистой защиты.
Практически большинство пациентов с «сухой» формой ВМД страдает сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), а у части больных ВМД развивается на фоне сахарного диабета 2-го типа. При исследовании липидного спектра у этих больных практически всегда выявляются нарушения этого вида обмена с повышенным коэффициентом атерогенности, что связано с угрозой серьезных сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов, тромбозов). С другой стороны, препарат Нутроф Тотал, в состав которого входит ОМЕГА-3, используется в ограниченное время (1-3 мес) с последующей заменой лютеинсодержащих препаратов или паузой в назначении препаратов этого типа. Однако эта категория больных нуждается в постоянной микрососудистой антилипидной защите на фоне периодического приема антиоксидантов и каротиноидов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение приостановления прогрессирования «сухой» формы ВМД.
Технический результат обеспечивается за счет полной микрососудистой антилипидной защиты на фоне приема лютеинсодержащих антиоксидантов и каротиноидов перорального использования фенофибрата (Трайкора 145) в течение времени, достаточном для нормализации липидограммы и поддержания этих показателей на достигнутом уровне. Лютеинсодержащие препараты назначаются повторными курсами на 2-3 месяца с перерывами на 1-2 месяца.
Липидограмма, как известно, отражает значения холестеринового профиля: это показатели общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Взаимоотношения этих показателей очень важны, так как отражают коэффициент атерогенности - угрозу развития сосудистых катастроф в организме.
Патогенетически направленное лечение - антихолестериновое, осуществляющее микрососудисую защиту, и антиоксидантное, положительно воздействующее на повреждающие фотоокислительные процессы непосредственно в центральной области сетчатки.
Предлагаемый способ лечения «сухой» формы ВМД в значительной мере отличается от аналога тем, что обеспечивает полную долговременную микрососудистую защиту пациента за счет достоверного снижения показателей липидного профиля и выравнивания их взаимоотношений. Так Трайкор 145, в отличие от ОМЕГА-3, способен «наращивать» ЛПВП, что играет большую роль для достижения безопасного для пациента коэффициента атерогенности. Достигается этот эффект долговременным назначением препарата Трайкор 145 с ежемесячным контролем липидного профиля крови пациента. В отличие от ОМЕГА-3 положительное действие Трайкора на холестериновый профиль больных проявляется уже через 3-4 недели и, обычно, улучшаются показатели нескольких фракций одновременно.
Трайкор 145 относится к классу фибратов-дериватов фиброевой кислоты, используемых с конца 50-десятых годов при лечении сосудистых заболеваний, сопровождаемых повышением уровня холестерина и его фракций (ишемическая болезнь сердца). Однако впоследствии выяснилось, что эти препараты основательно осуществляют микрососудистую защиту и только частично влияют на атеросклеротические изменения крупных сосудов при ИБС. Применяемый в настоящее время фенофибрат (Трайкор 145) является препаратом уже 3-го поколения и на данный момент он наиболее изучен, безопасен и доказан использованием в отечественной и зарубежной клинической практике. В России препарат появился в сентябре 2008 г. В настоящее время поставляется компанией «Эбботт Продактс» в виде специальной формы наночастиц, полученных методом технологий Nano Cristall в ирландском городе Корк. В настоящее время это единственный препарат, полученный таким способом, что обеспечивает: 1.минимальные дозы при приеме; 2. максимальную биодоступность; 3.максимальную безопасность; 4. полную абсорбцию из ЖКТ; 5. независимость от приема пищи; 6. прием 1 таблетки в сутки в любое время дня; 7. отсутствие необходимости специального подбора доз препарата. Трайкор назначается в одной дозировке 145 мг один раз в день для всех пациентов независимо от возраста, длительности заболевания и выраженности осложнений. Исследовано, что Трайкор хорошо переносится пациентами, что подтверждено большим клиническим опытом его применения за рубежом, где его принимают более 36 миллионов больных диабетической ретинопатией.
Механизм действия фенофибрата - Трайкора 145 объясняется его способностью стимулировать определенную фракцию альфа рецепторов, которые в клетках печени отвечают за обмен липидов. Эти рецепторы играют доминирующую роль во внутриклеточной регуляции переноса и переписывания геномов ДНК, ответственных за уровни липидного метаболизма и воспалительных цитокинов. Активация рецепторов происходит в результате связывания их с Трайкором 145 путем сложных биохимических процессов, приводящих к возбуждению липазную ферментативную систему. Этот процесс сопровождается уменьшением концентрации триглицеридов, нормализацией размеров частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - от мелких, плотных и атерогенных к более крупным, плавучим и менее атерогенным частицам, повышению уровней липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что суммарно манифестируется уменьшением атерогенности липидного спектра крови.
Кроме того, Трайкор 145 обладает нелипидным плейотропным воздействием, что объясняет положительное действие Трайкора 145 на сетчатку больного «сухой» формой макулодистрофии в условиях нормального липидного профиля. Данный эффект способствует не только замедлению прогрессирования микрососудистых изменений сетчатки, его положительное влияние распространяется также на прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистых событий у этой категории больных.
Нами в клинических исследованиях были подобраны режимы применений препарата Трайкор 145 на фоне периодических приемов лютеинсодержащих антиоксидантов у больных с «сухой» формой макулодистрофии. Был отобран наиболее оптимальный режим, цель которого состояла в том, чтобы: 1. Привести результаты исследования липидного обмена пациента к нормальным или приближенным к физиологической норме и поддерживать на этом уровне с целью устранения основной патогенетической причины заболевания. 2. Улучшить обменные функции в организме в целом на фоне приема антиоксидантов широкого спектра, входящих в лютеинсодержащие препараты с целью недопущения антиоксидантного стресса в сосудистой системе и в сетчатке. 3. Замедлить или полностью приостановить прогрессирование «сухой» формы ВМД с помощью комплекса вышеописанных препаратов.
Способ осуществляют следующим образом.
Терапию Трайкором 145 назначают после осмотра глазного дна больного, получения результатов липидного профиля, а также данных компьютерной томографии. Препарат назначают по 1 табл. 1 раз в день для постоянного приема. Одновременно с Трайкором 145 назначается какой-либо лютеинсодержащий антиоксидантный препарат (преимущественно с наибольшим количеством лютеина в своем составе). В настоящее время этими препаратами являются витрум вижн форте и нутроф тотал. Эти препараты назначают с перерывом 2-3 месяца в течение года. Витрум вижн форте и нутроф тотал несколько отличаются по своему составу, поэтому их восприятие пациентами также различно. В зависимости от индивидуальных предпочтений пациенты сообщают, что какой-то из препаратов им кажется более эффективным. Этот препарат им и рекомендуется принимать. Через каждые 3 месяца производится исследование липидного профиля больного, а также исследуются зрительные функции.
Пример: Пациентка А., 62 года. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) «сухая» форма обоих глаз. Сопутствующее: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь. Жалобы на постепенное (в течение 2-х лет) снижение зрения обоих глаз, «размытость» изображения в центре, мешающая при чтении. Обратилась в институт в 09.02.2011 г. До этого наблюдалась в поликлинике по месту жительства, где лечилась преимущественно сосудорасширяющими и ноотропными препаратами (кавинтон, афобазол, сермион) местно при сочетании твердых и мягких друз - инсталляции эмоксипина.
Острота зрения правого глаза = 0,3 с +2,0D=0,3-0,4; Острота зрения левого глаза = 0,4 с+2,5D=0,6. Тест Амслера отрицателен - искажения отсутствуют. При исследовании периметрии патология не выявлена. По данным ОКТ (оптической когерентной периметрии) на наличие друз указывает волнообразный контур слоя пигментного эпителия. При этом эпителий сохраняет свою толщину, изменений фоторецепторов не выявлено.
Сетчатка истончена, оптическая плотность подлежащих тканей повышена. В связи с ишемической болезнью сердца исследование ФАГ не производилась. Глазное дно обоих глаз практически идентично при офтальмобиомикроскопии: Диск зрительного нерва розовый, границы четкие, вены несколько расширены, застойны, артерии извиты, их стенки уплотнены, склерозированы. Отмечается симптом Salus 1-11, что говорит о гипертоническом характере поражения сосудов. В макулярной и парамакулярной зонах обоих глаз множество друз твердых и мягких, частично сливных.
Больной было рекомендовано: 1. Контроль и компенсация артериального давления. 2.Исследование липидограммы, которая выявила значительные значительное повышение значений общего холестерина (до 6,9 при рефренных значениях 3,1-5,2) и липопротеидов низкой плотности (до 4,56 при рефренных значениях 1,5-3,50), остальные показатели липидограммы были на верхней границе нормы. Больной назначили: 1. Трайкор 145 по 1 таблетке 1 раз в день. Длительность приема не менее 8-ми месяцев. 2. Витрум вижн форте по 1 табл. 2 раза в день перорально в течение года, с интервалом 2-3 мес.
Через 3 месяца: острота зрения и состояние глазного дна без отрицательной динамики, однако больная отмечает улучшение комфортности зрения, ощущение «размытости» изображения в центре при чтении появляется значительно реже. Данные ОКТ без отрицательной динамики. Артериальное давление нормализовано с помощью регулярного приема гипотензивных препаратов. При исследовании липидограммы - снижение уровней показателей общего холестерина до 4,8 и липопротеидов низкой плотности до 3,2. Продолжено применение Трайкора 145 по 1 табл.1 раз в день. Прием витрум вижн форте возобновлен через 2 месяца.
Через 3 месяца при последующем наблюдении острота зрения: правого глаза = 0,3 с +2,0D=0,4. Острота зрения левого глаза = 0,4 с +2,5D=0,5-0,6. Ощущение «размытости» изображения в центре исчезло полностью.
Исследование глазного дна показало некоторое восстановление калибра и уменьшение напряженности вен, состояние артерий на прежнем уровне. Количества друз не прибавилось, отсутствует их кальцификация, нет увеличения количества сливных друз, что говорит об отсутствии отрицательной динамики. ОКТ без ухудшений. При исследовании липидограммы показатели общего холестерина = 4,2, липопротеиды низкой плотности на уровне 2,4. Рекомендовано продолжить прием Трайкора 145 в прежнем режиме. Рекомендовано повторить курс приема витрум вижн форте через 3 месяца.
Через очередные 3 месяца (при общем сроке наблюдения = 12 месяцам). Острота зрения правого глаза = 0,3-0,4 с +2,0D=0,4-0,5. Острота зрения левого глаза = 0,4 с +2,5D=0,5-0,6. Комфортность при чтении увеличилась, «размытость» не возобновилась. Артериальное давление остается компенсированным с помощью приема гипотензивных средств. На глазном дне, по сравнению с предыдущим осмотром, отрицательной динамики нет. Показатели липидограммы: общий холестерин = 4,0; липопротеиды низкой плотности на уровне 2,2. Остальные показатели липидного профиля также на уровне рефренных значений. Поскольку пациентка отметила, что во время приема Трайкора у нее значительно улучшилось общее состояние при некотором улучшении зрительных функций, ей предложено продолжить прием Трайкора 145 на фоне периодических курсов приема витрум вижн форте.
Предлагаемый способ лечения, включающий назначение Трайкора 145 и лютеинсодержащих антиоксидантов до настоящего времени был использован у 26 больных с «сухой» формой ВМД, во всех случаях получен положительный результат, ни в одном случае не отмечалось прогрессирования заболевания при значительных сроках наблюдения, ни у одного больного не выявлено побочных эффектов или осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ лечения «сухой» формы ВМД позволяет улучшить качество жизни пациентов на фоне стабилизации или некоторого улучшения не только зрительных функций, но и общего состояния, избежать серьезных сосудистых катастроф, проявляющихся при нарушении липидного профиля крови.