СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ СРЕДНИХ, БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF COMBINED NON-TIGHT HERNIOPLASTY FOR MEDIUM, LARGE AND GIANT POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж живота.
В настоящее время основная причина формирования послеоперационных вентральных грыж заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Нередко формируются множественные камеры за счет образования тяжей и перемычек. Лечение этой категории пациентов представляет особые трудности [6, 7, 8]. В среднем у 10-15% пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, возникают рецидивы заболевания, а после операций по поводу рецидивных грыж частота нового рецидива увеличивается еще в 2-3 раза [1, 4, 5].
Лечение послеоперационных грыж остается актуальной проблемой абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии. Свыше 5% лапаротомий в течение 5 лет после операции осложняются грыжами рубца. Они уже занимают твердое второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж вообще. Особенно часто послеоперационные грыжи возникают в экстренной хирургии после релапаротомий, у больных, оперированных по поводу перитонита, панкреонекроза, оментобурсита, острой кишечной непроходимости, после перенесенных эвентраций и обширных нагноений послеоперационных ран [3, 7, 8].
Особую озабоченность и даже тревогу у хирургов вызывают гигантские послеоперационные грыжи, которые, учитывая степень разрушения анатомических структур передней брюшной стенки, можно считать настоящей катастрофой. Послеоперационная грыжа сегодня рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства в деятельности внутренних органов, причем количество больных с послеоперационными грыжами продолжает увеличиваться. Они уже занимают второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж вообще. Причем количество грыж этого вида в общем объеме грыж живота с каждым годом увеличивается [2, 5, 7].
Прототипом предложенного метода является известный способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, который выбран авторами в качестве прототипа [9]. Данный способ включает аутоаллопластику передней брюшной стенки, при этом сначала осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка, затем фиксируют к апоневрозу сетчатый эндопротез, после чего его укрывают оставшейся частью грыжевого мешка.
Способ позволяет уменьшить количество рецидивов и ранних послеоперационных осложнений за счет использования для изоляции эндопротеза как от органов брюшной полости, так и от подкожной жировой клетчатки листков, грыжевого мешка.
Однако он сложен по исполнению и недостаточно эффективен в связи с возможными рецидивами. После грыжесечения средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж наиболее часто возникают трудности при закрытии просвета брюшной полости, пластики грыжевых ворот. Причинами являются недостаток площади брюшины, деструктивные и дистрофические изменения брюшины, плохо развитый апоневроз прямых мышц живота, большой объем брюшной полости, ожирение, посттравматические спайки между тканевыми структурами, неоднократные оперативные вмешательства в брюшной полости, иные различные врожденные патологии. Неправильная пластика грыжевых ворот в таких случаях сопровождается сильным натяжением тканей брюшной стенки. Это несет за собой ряд осложнений: уменьшение объема брюшной полости, возникновение рецидива грыжи, формирование гематомы и серомы, компартмент синдром, сильное натяжение тканей, невралгические осложнения (жжение, покалывание, боли, снижение чувствительности тканей), хронические послеоперационные боли, образование лигатурных свищей, нагноение раны.
Цель изобретения: снизить риск возникновения осложнений при средних и больших вентральных послеоперационных грыжах, в том числе возникновения рецидивной грыжи. Упростить и оптимизировать методику пластики больших дефектов грыжевых ворот, добиться ранней активизации больного.
Способ моделирования заключается в следующем: продольным разрезом иссекается послеоперационный рубец, рассекается подкожно-жировая клетчатка (6). Выделяются грыжевой мешок, грыжевые ворота, край апоневроза прямых мышц (7). Вскрывается грыжевой мешок, представленный париетальной брюшиной (8). В предложенном методе для пластики брюшной стенки используется полимерный сетчатый эндопротез толщиной 0,5-0,6 мм (9) и прядь большого сальника (10). Во время операции изнутри, по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 6-7 см от края грыжевых ворот, двумя рядами одиночных швов подшивается прядь большого сальника к эндопротезу, расположенному поверх сальника, к париетальной брюшине (Фиг. 1: 1, 2, 5). Сетчатый эндопротез может фиксироваться также и П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине (4). С помощью пряди большого сальника плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевого мешка закрывают брюшную полость (3). Одним рядом одиночных швов поверх сформированного комбинированного слоя из сетчатого эндопротеза, большого сальника и париетальной брюшины (8) накладывают оставшийся лоскут грыжевого мешка, представленный париетальной брюшиной (Фиг. 2: 5). Поверх сетчатого эндопротеза и лоскута париетальной брюшины подшивается апоневроз по два ряда швов с обеих сторон (Фиг. 3: 2, 3). Количество швов и количество рядов швов может быть вариабельным в зависимости от размера дефекта грыжевых ворот; размера грыжевого мешка, представленного париетальной брюшиной; ширины свободного лоскута апоневроза.
Предложенная методика позволяет решить следующие задачи:
1. Осуществить пластику грыжевых ворот без натяжения тканей, то есть не натягивается ни брюшина, ни апоневроз.
2. Сохранить достаточный объем брюшной полости - исключить компартмент синдром и системные полиорганные нарушения.
3. Предупредить формирование сером и гематом, поскольку нет замкнутых полостей между сеткой и брюшиной.
4. Обеспечить быстрое приживление эндопротеза за счет сосудов сальника.
5. Свести к минимуму возникновение рецидивной послеоперационной грыжи.
6. Снизить риск возникновения болевого синдрома и невралгических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
7. Обеспечить наиболее быстрый и благоприятный послеоперационный период, наиболее раннюю активизацию больных.
8. Уменьшить травматичность вмешательства, поскольку не требуется выделения и отслойки подпаянной к рубцу пряди сальника, сальник в данном случае используется как пластический материал.
9. Уменьшить расходы на операцию, поскольку используется сетчатый эндопротез отечественного производства, который в 2-3 раза экономически выгоднее импортных аналогов.
Пример. Больная Д., 55 лет, поступила в Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей г. Рязани. При поступлении предъявляла жалобы на грыжевое выпячивание в области пупка, периодические боли в области грыжевого выпячивания. В анамнезе около 10 лет назад Кесарево сечение, около 5 лет назад экстирпация матки с придатками. Объективно: в области пупка определяется грыжевое выпячивание 15×14×10 см, мягко эластичной консистенции, невправимое, умеренно болезненное.
Под общим обезболиванием 20.11.2016 произведено иссечение послеоперационного рубца. В пупочной области - выраженный спаечный процесс, который разделен тупым и острым путем. Разделение спаек вдоль грыжевого дефекта. По периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 6-7 см от края грыжевых ворот, двумя рядами одиночных швов подшита прядь большого сальника к эндопротезу толщиной 0,5-0,6 мм, поверх него подшита париетальная брюшина. Противоположный край брюшины подшит край в край к сальнику одним рядом швов. Одним рядом одиночных швов поверх сформированного комбинированного слоя из сетчатого эндопротеза, большого сальника и париетальной брюшины наложен лоскут грыжевого мешка. Поверх сетчатого эндопротеза и лоскута париетальной брюшины подшит апоневроз двумя рядами швов с обеих сторон без сведения концов. В рану установлен дренаж с активной аспирацией, который через 1 сутки был удален. На 2-е сутки больная самостоятельно выполняла гигиенические процедуры, принимала пищу, прогуливалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Больная осмотрена через месяц, жалоб не предъявляет.
Источники информации
1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М., 2009. - Т.П. - 832 с. - Стр. 763-773.
2. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. - 2002. - 440 с., ил. 182, табл. 24, библ. 308, стр. 332-380.
3. Атлас операций при грыжах живота. В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, 2004. - 315 с.
4. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., Рудакова М.Н., Чижов Д.В. Шурыгин С.Н. Атлас оперативной хирургии грыж. 2003, 228 с.
5. Абдоминальная хирургия. Р.А. Григорян. 2006. - Том 2. - 672 с.
6. Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. 2003. 228 с.
7. Золлингер Р. Атлас хирургических операций. - М.: Миклош. - 2002. - 425 с.
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. - М., 2007.
9. Прототип. Патент РФ №2294153, заявка №2005115191/14 от 18.05.2005 на «Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров».