СПОСОБ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У РЕЦИПИЕНТОК ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА
METHOD OF THERAPEUTIC ABORTION IN RENAL ALLOGRAFT RECIPIENT

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и трансплантологии.
Важным показателем реабилитации пациенток после трансплантации является способность женщины к деторождению. Большая часть женщин, перенесших трансплантацию почки, имеют репродуктивный возраст (80% женщин имеют возраст моложе 55 лет). Каждая 50 женщина с пересаженной почкой становится беременной. Количество медицинских абортов по данным зарубежных авторов не имеют различий с основной популяцией. Однако в нашей стране количество абортов выше. Это связано, с одной стороны, с боязнью женщины за функцию пересаженного органа, а с другой стороны, с отсутствием опыта ведения беременности у данной категории больных.
При изучении историй болезни женщин, которые предпочли аборт, нами было показано отрицательное влияние этой процедуры на функцию пересаженной почки. Выявленные нами осложнения можно разделить на две группы:
1. Ухудшение функции трансплантата с развитием острого или хронического отторжения пересаженной почки вплоть до потери последней.
2. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений (пиелонефрита трансплантата или обострение хронического пиелонефрита, эндометрита, околопочечного абсцесса).
Способ проведения медицинского аборта у пациенток основной популяции не предусматривает никаких профилактических мероприятий. В зарубежной и отечественной литературе не имеется никаких данных о тактике проведения этой интервенции у реципиенток почечного аллотрансплантата.
Задачей изобретения является выработка алгоритма проведения медицинского аборта у реципиенток с почечным аллотрансплантатом, что позволило в 100% случаев предотвратить развитие реакции отторжения трансплантата и до минимума снизить число инфекционно-воспалительных осложнений.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При прерывании беременности у реципиентки почечного аллотрансплантата проводят иммуносупрессию по трехкомпонентной схеме. При этом проводят коррекцию дозы циклоспорина в зависимости от концентрации этого препарата в крови. Терапевтическая доза циклоспорина соответствует 95-120 нг/мл. Увеличивают дозу метилпреднизолона до 15 мг/сутки за три дня до медицинского аборта, а после него снижают в течение месяца до исходных цифр и назначают антибактериальную терапию на 3-5 дней.
Таким образом, за три дня до предполагаемой интервенции пациенткам увеличивают базисную иммуносупрессию. В послеоперационном периоде больные получают имуносупрессивную терапию, которая включает в себя различную комбинацию следующих препаратов: кортикостероиды (метилпреднизолон), ингибиторы кальциневринов (циклоспорин), азатиаприн, ММФ. Дозы этих препаратов зависят от срока после трансплантации и функции пересаженной почки.
Нами выявлено, что концентрация циклоспорина прогрессивно снижается в период гестации. Этот факт приводит к неадекватности традиционной иммуносупрессии, что может привести к формированию реакции отторжения. Кроме того, пациентки, получающие иммуносупрессию, угрожаемы по развитию оппортунистической инфекции. Сама беременность также может рассматриваться как состояние частичной иммунологической толерантности, во время которой отмечается супрессия иммунного ответа со стороны матери, что дает предпосылки для увеличения инфекционных осложнений.
Предлагаемый нами способ заключается в следующих пунктах:
I. Для предотвращения развития реакции отторжения проводят за три дня до медицинского аборта повышение дозы метилпреднизолона до 15 мг/сутки с последующим медленным снижением в течение месяца до исходных цифр.
II. Учитывая тот факт, что в течение периода гестации концентрация циклоспорина снижается, нами рекомендована коррекция дозы иммуносупрессанта в зависимости от концентрации этого препарата в крови, которая зависит от срока и функции трансплантата. Рекомендованное терапевтическое окно 95-120 нг/мл для циклоспорина.
III. Чтобы избежать инфекционно-воспалительного осложнения после прерывания беременности коротким абортивным курсом, назначаются антибактериальные препараты, например метронидазол в сочетании с ципрофлоксацинами I поколения на 3-5 дней.
Клинические примеры
Примером может служить больная К. 1980 г.р. В 1995 году больной выполнена аллотрансплантация трупной почки по поводу вторичного пиелонефрита, развившегося на фоне врожденной аномалии МВС. В 1999 году первая беременность завершилась рождением живого доношенного ребенка путем кесарева сечения. Функция трансплантата была удовлетворительной. Уровень креатинина был 0,1 ммоль/л, мочевины 10,2 ммоль/л. Иммуносупрессивная трехкомпонентная терапия, которую получала больная, состояла из: метилпреднизолон 4 мг/сутки, селлсепт 2,0 гр/сутки, циклоспорин 250 мг/сутки. Через год после родов у пациентки возникла повторная беременность, по поводу которой был произведен медицинский аборт. За три дня до предполагаемого медицинского аборта больной была увеличена доза метилпреднизолона до 15 мг/сутки. Коррекция дозы циклоспорина производилась по данным концентрации его в крови и была выбрана таким образом, чтобы было обеспечено наличие 95 нг этого препарата в 1 мл крови. Профилактически была назначена антибактериальная терапия в виде трихопола и ципробая, которую больная принимала в течение 3 дней после аборта. В послеоперационном периоде производилось плавное снижение метилпреднизолона в течение месяца до 4 мг в сутки. Функция трансплантата оставалась стабильной.
Еще одним примером может служить история болезни больной М 1961 г.р в 1990 г. В связи с терминальной стадией ХПН, развившейся на фоне хронического пиелонефрита, обусловленного врожденной аномалией МВС, была выполнена аллотрансплантация трупной почки. Функция трансплантата до сегодняшнего дня удовлетворительная. Больная находилась на трехкомпонентной схеме иммуносупрессии: метилпреднизолон 6 мг/сутки, азатиаприн 100 мг/сутки, циклоспорин 250 мг/сутки. В 1993 году у пациентки возникла беременность, однако при обследовании на 7 неделе гестации выявлен токсоплазмоз, поэтому пациентке было предложено прерывание беременности. За три дня до медицинского аборта больной увеличена доза метилпреднизолона до 15 мг/сутки, циклоспорина до 200 мг/сутки, поддерживая его концентрацию в крови 120 нг/мл. Так как у пациентки имелся хронический пиелонефрит трансплантата (в посевах - Е. Colli, чувствительная к лонгацефту), ей был назначен лонгацефт в дозе 2,0 г/сутки. После медицинского прерывания беременности в течение месяца доза метипреднизолона была снижена до 6 мг/сутки. Лечение антибиотиком прекращено на 5 сутки после аборта. В дальнейшем состояние больной оставалось удовлетворительным. Уровень креатинина оставался в нормальном диапазоне. В 1995 году возникла повторная беременность, которая завершилась рождением здорового доношенного мальчика. Спустя 14 лет состояние больной и функция трансплантата остается удовлетворительной.