КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ БИОИНЖЕНЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (СТЕНТЫ, ЗАХВАТЫВАЮЩИЕ КЛЕТКИ-ПРЕДШЕСТВЕННИКИ ЭНДОТЕЛИЯ) В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Клинические результаты применения новых биоинженерных технологий (стенты, захватывающие клетки-предшественники эндотелия) в лечении ишемической болезни сердца Черкавская О. В.1, Руденко Б. А.1, Кочетов А. Г.2, Савченко А. П.1, Герасимов А. М.1

1ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва 2НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Clinical results of the use of new bioengineering technologies

in the treatment of coronary heart disease Cherkavskaya O. V.1, Rudenko B. A.1, Kochetov A. G.2,

Savchenko A. P.1, Gerasimov A. M.1 1 Russian Cardiology Research-and-Practical Complex, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow 2 Research Institute of Cerebrovascular Pathology and Stroke, N.I. PirogovRussian National Research Medical University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Цель исследования: изучение отдаленных результатов применения стентов, захватывающих клетки-предшественники (биоинженерные стенты), и анализ факторов, влияющих на отдаленный прогноз.

Материал и методы. В исследование включены 447 больных ИБС с первичным атеросклеротическим поражением коронарного русла, поражением аортокоронарных шунтов и рес-тенозом ранее имплантированного стента. В течение двухлетнего периода наблюдения был проведен анализ клинических и морфологических факторов риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стента.

Результаты. В течение первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркта миокарда отмечалось в 2,6%, рецидив стенокардии - в 10,7% случаев. Поздних тромбозов стента не выявлено, частота развития рестеноза стента - 8,3%. Риск развития рестеноза достоверно возрастал при вмешательствах на артериях диаметром менее 2,75 мм и протяженных поражениях. В течение двухлетнего периода наблюдения умерли 2 (0,4%) пациента, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 14 (1,4%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q- 35 (3,3%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 66 (14,8%) больных. Повторная эндоваску-лярная реваскуляризация выполнена у 44 (9,8%), операция коронарного шунтирования - у 15 (1,5%) пациентов. Поздних тромбозов стента не было, частота развития рестеноза составила 11,7%.

Выводы. В течение двухлетнего периода наблюдения после имплантации биоинженерных стентов рецидив стенокардии наблюдался у 14,8% больных, что в 9,8% случаев потребовало выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств, в 1,5% случаев - операции коронарного шунтирования. Частота развития рестеноза биоинженерных стентов составила 11,7%, поздних тромботических осложнений не выявлено. Факторами риска развития рестеноза биоинженерных стентов являлись протяженные поражения и вмешательства на сосудах малого диаметра.

Objective: to study the long-term results of the use of precursor cell-capturing stents (bioengineering stents) and to analyze the factors influencing late prognosis.

Subjects and methods. The study included 447 coronary heart disease patients with primary atherosclerotic lesion in the coronary bed, damage to aortocoronary shunts, and restenosis of a previously implanted stent. The clinical and morphological risk factors for stent restenosis and late stent thrombosis were analyzed during a 2-year follow-up.

Results. In the first year of the follow-up, there were no fatal outcomes, evolving myocardial infarction was observed in 2.6% of cases; recurrent angina pectoris was noted in 10.7%. No late stent thromboses were identified; the incidence of stent restenosis was 8.3%. The risk of restenosis was significantly increased after interventions on arteries less than 2.75 mm in diameter and extended lesions. During the 2-year follow-up, 2 (0.4%) patients died; 14 (1.4%) patients experienced transmural myocardial infarction; 35 (3.3%) patients had non-Q wave myocardial infarction. Forty-four (9.8%) and 15 (1.5%) patients underwent repeated endovascular revascularization and coronary artery bypass grafting, respectively. Late stent thromboses were absent; the incidence of restenosis was 11.7%.

Conclusion. Within the 2-year follow-up after implantation of bioengineering stents, recurrent angina was seen in 14.8% of the patients, which required repeated endovascular interventions in 9.8% of cases and coronary artery bypass surgery in 1.5% of cases. The incidence of bioengineering stent restenosis was 11.7%; no late thrombotic events were found. The risk factors for bioengineering stent restenosis were extended lesions and small-diameter vessel interventions.

Ключевые слова: биоинженерные стенты, стенты, захватывающие клетки-предшественники, коронарные артерии, ишемическая болезнь сердца

Index terms: bioengineering stents, precursor cell-capturing stents, coronary arteries, coronary heart disease

Благодаря появлению стен-тов с лекарственным покрытием и снижению риска формирования рестеноза достигнут значительный прогресс в лечении ише-мической болезни сердца (ИБС). Тем не менее одним из главных побочных эффектов имплантации стентов с лекарственным покрытием является длительное подавление роста эндотелия на эндопротезированной поверхности сосуда [1-3]. Замедленные процессы эндотелизации и связанный с этим высокий риск поздних тромботических осложнений послужили обоснованием назначения пациентам после имплантации стентов с лекарственным покрытием двойной анти-агрегантной терапии на срок не менее года и включения этого положения в рекомендации Американского и Европейского обществ кардиологов [4-6]. Однако длительное применение антиаг-регантной терапии возможно не у всех пациентов, существует обширный контингент больных с противопоказаниями к антиаг-регантам (непереносимость препаратов, высокий риск кровотечения, предстоящие хирургические вмешательства и др.). В связи с этим поиск новых безопасных эндоваскулярных технологий является приоритетом в области эндоваскулярного лечения ИБС.

Новая эндоваскулярная технология, обеспечивающая ускоренное заживление и эндотелиза-цию стентированного сегмента, -использование биоинженерных эндопротезов, захватывающих клетки-предшественники эндотелия из сосудистого русла. Подобный механизм действия биоинженерных стентов обеспечивает быстрое (в течение 2 недель) покрытие эндотелием металлической поверхности эндопротеза, что значительно снижает риск тромботических осложнений. В отличие от цитостатического действия стентов с лекарственным покрытием, антипролифера-тивный эффект при использовании биоинженерных стентов достигается благодаря быстрому

ронарных артерий: передней нисходящей, огибающей и правой коронарной (ПНА, ОА, ПКА), либо ветвей второго порядка: диагональных артерий, артерий тупого края, острого края (ДА, АТК, АОК), правожелудочковых артерий, либо аортокоронарных шунтов диаметром не менее 2 мм с наличием стеноза более 50% по диаметру или окклюзии сосуда.

После предварительного обследования, включающего в себя опрос больного, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, дуплексное сканирование брахио-цефальных артерий, ВЭМ-про-бу, выполнялась диагностическая коронарная ангиография.

В раннем послеоперационном периоде (госпитальный период) эффективность процедуры в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Клинически эффективным считали результат при исчезновении симптомов стенокардии либо снижении выраженности стенокардии на 2 функциональных класса и отсутствии осложнений. У всех больных в течение 2 месяцев после процедуры выполнялась ВЭМ-проба с расчетом следующих параметров: результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение.

По прошествии одного года от момента проведения процедуры реваскуляризации пациенты были вызваны для повторного обследования. Оно, в частности, включало: опрос больного, физи-кальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ВЭМ-пробу. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение ин-

формированию функционального слоя эндотелия и физиологическому подавлению пролиферации гладкомышечных клеток. Снижение продолжительности антиагрегантной терапии - одно из основных преимуществ биоинженерных стентов по сравнению со стентами с лекарственным покрытием. Помимо этого, перспективным направлением их применения являются клинические ситуации, когда стенты с лекарственным покрытием провоцируют воспалительные и аллергические реакции (сахарный диабет, аортокоронарные шунты и др.).

Однако отсутствие крупных исследований по отдаленным результатам имплантации биоинженерных стентов заставляет клиницистов во многих случаях настороженно относиться к целесообразности их использования. Мировой опыт применения этой технологии включает крупное рандомизированное исследование Е-ИЕАЬШО (2009 г.), результаты которого доказали высокую эффективность биоинженерных стентов в лечении различных морфологических форм коронарного атеросклероза [7]. Тем не менее в настоящее время отсутствует общепринятый клинический алгоритм, которым можно руководствоваться при выборе типа коронарного эндопротеза при решении вопроса об эндоваскуляр-ном лечении. Актуальными остаются изучение отдаленных результатов применения новой эндоваскулярной технологии и анализ факторов, влияющих на отдаленный прогноз при использовании биоинженерных стентов.

Материал и методы

В исследование включены 447 пациентов обоего пола в возрасте от 35 до 80 лет с первичным атеросклеротическим поражением коронарного русла, поражением аортокоронарных шунтов и рестенозом ранее имплантированного стента. Наличие гемоди-намически значимого поражения расценивалось как поражение одной и более магистральных ко-

фаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, проведение повторного коронарного шунтирования или эндо-васкулярной реваскуляризации).

При наличии клиники ИБС и/или признаков ишемии миокарда по данным функционального обследования выполнялась контрастная коронарная ангиография. По данным ангиографи-ческого обследования оценивались следующие параметры. Частота рестеноза: процент стентов с наличием стеноза более 50% в месте имплантации от общего количества установленных стен-тов. Частота позднего тромбоза стента: процент стентов с признаками тромбоза в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Совокупное количество поздних тром-ботических осложнений в месте имплантации стентов включало: достоверный тромбоз стента (подтвержденный ангиографически или анатомически), тромбоз высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и проведение успешной тромболи-тической терапии), вероятностный тромбоз (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентиро-ванного сосуда и отсутствие значимых стенозов в нестентиро-ванных сегментах сосуда при контрольной коронарной ангиографии).

На основании данных ангио-графического и клинического обследования был проведен статистический анализ клинических и морфологических факторов риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стен-та. Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения 8Р8817.0. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения

Таблица 1

Клиническая характеристика больных в группе биоинженерных стентов

Показатель

Значение

абс.

%

Возраст (М ± т), лет 63,7 ± 5,0

Мужчины 341 76,3

Женщины 106 23,7

Стенокардия 1-11 ФК 90 20,1

Стенокардия Ш-1У ФК 207 46,3

Безболевая ишемия 74 16,6

ОКС без подъема сегмента ST 76 17,0

ИМ без зубца Q в анамнезе 133 29,7

ИМ с зубцом Q в анамнезе 160 35,8

АГ 166 37,1

Атеросклероз множественной локализации 83 18,6

Сахарный диабет 73 16,3

Почечная недостаточность 33 7,4

Курение 311 69,6

Гиперхолестеринемия 372 83,2

квартилей при распределении, отличном от нормального. Нормальным принималось распределение, при котором критерий отличия Колмогорова-Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Аналитическая статистика выполнялась с использованием дисперсионного анализа, 1-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Ман-на-Уитни для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Качественные переменные сравнивались с помощью теста X2 и знакового критерия Уилкоксона. Значение вероятности менее 0,05 (двухсторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую достоверность.

Многофакторный анализ значимости переменных на конечные точки исследования выполнялся методом бинарного логистического пошагового регрессионного анализа. Стратификация результатов исследования проводилась методом факторного моделирования. Основой моделирования для подбора факторных комплексов была выбрана корреляционная матрица, из которой проводилась выборка групп с на-

ибольшим количеством перекрёстных значимых взаимосвязей между переменными с последующим определением значений векторной нагрузки изучаемых показателей и выявленных комплексов. Количество учитываемых комплексов определялось с помощью точечной диаграммы (график нормализованного стресса), оценивающей суммарный вес включённых в комплекс переменных. Для выборки показателей с высокой факторной нагрузкой на комплекс использовался метод ортогонального вращения Уаптах.

Результаты

Стенты с биоинженерным покрытием были имплантированы 447 пациентам (табл. 1). Большинство пациентов, включенных в исследование, составили мужчины - 341 (76,3%), число обследованных женщин составило 106 (23,7%). Стенокардия 1-11 ФК наблюдалась у 20,1% больных, стенокардия Ш-1У ФК - у 46,3%, безболевая ишемия миокарда -у 16,6% больных, острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST - у 17,0% пациентов. Сахарный диабет (СД) выявлен у 16,3% больных.

Поражение одного сосуда было выявлено у 43,2% больных,

Таблица 2

Морфологическая характеристика больных

Таблица 3

Показатель

Значение

абс. %

Однососудистое поражение 193 43,2

Двухсосудистое поражение 144 32,2

Трехсосудистое поражение 110 24,6

Пораженные сосуды 207 46,3

передняя нисходящая артерия

огибающая артерия 132 29,5

правая коронарная артерия 136 30,4

ветви второго порядка

(ДА, АТК, АОК) 81 18,1

Общее количество пораженных

сегментов 672

стенозы (тип А) 206 30,6

стенозы (тип В) 243 36,2

стенозы (тип С) 142 21,1

окклюзии 81 12,1

Общее количество

имплантированных стентов 815

Среднее количество стентов

на одного пациента 1,82 ± 0,40

Протяженные поражения

(более 30 мм) 72 16,1

Поражение проксимального

сегмента ПНА 71 15,9

Бифуркационные стенозы 59 13,2

Сосуды малого диаметра 42 9,4

Аутовенозные шунты 39 8,7

Маммарно-коронарные шунты 13 2,9

Рестеноз ранее 15 1,8

имплантированного стента

Ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

Показатель

Значение

абс.

%

Общее количество эндоваскуляр-

ных вмешательств на стенозах 587

Ангиографический успех при

вмешательствах на стенозах 578 98,5

Общее количество

эндоваскулярных вмешательств

на хронических окклюзиях 85

Ангиографический успех при

вмешательствах на хронических

окклюзиях 75 88,2

Тромбоз магистрального сосуда 2 0,3

Окклюзия боковой ветви 3 0,4

Перфорация сосуда 0 0

Таблица 4

Ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

Значение

Показатель абс. %

Летальный исход 0 0

Трансмуральный инфаркт 2 0,4

миокарда

Инфаркт миокарда без зубца Ц 10 2,2

Рецидив стенокардии 48 10,7

Повторное эндоваскулярное

лечение 35 7,8

Хирургическая реваскуляризация 8 1,8

двухсосудистое поражение -у 32,2%, трехсосудистое поражение - у 24,6% пациентов (табл. 2). Было имплантировано 815 биоинженерных стентов.

Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 98,5%, при реканализации хронических окклюзий - 88,2% (табл. 3).

В течение первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркта миокарда наблюдалось в 2,6%, рецидив стенокардии - в 10,7% случаев (табл. 4).

На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии была рассчитана частота рестеноза стента и прогрессирования атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (табл. 5).

Было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту

Таблица 5

Частота рестеноза стента и прогрессирование атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий в течение первого года наблюдения

Показатель

Значение

абс. %

Документированный поздний тромбоз 0 0

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 0

Вероятностный тромбоз 0 0

Общее количество 0 0

Внутристентовый диффузный рестеноз 19 4,3

Внутристентовый локальный рестеноз 15 3,4

Краевой рестеноз 3 0,7

Общее количество 37 8,3

Прогрессирование атеросклероза 23 5,1

возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. Относительный риск развития рестеноза возрастал при имплантации биоинженерных стентов в артерии диаметром менее 2,75 мм, при наличии протяженных поражений и у больных с сахарным диабетом (рис. 1).

При построении модели логистического регрессионного анализа (прогностическая значимость модели составила 79,9%) эти же факторы были выявлены в качестве независимых предикторов развития рестеноза (табл. 6).

При проведении факторного анализа сильная зависимость вы-

Малый диаметр Протяженный стеноз Сахарный диабет Венозный шунт Гиперхолестеринемия Бифуркация Прокс. сегмент ОА и ПКА Окклюзия Гипертоническая болезнь

1 м 1* 1 I

-1

0 12 4 6 8 10 12 14 Отношение рисков по рестенозу

Рис. 1. Отношения рисков возникновения рестеноза биоинженерных стентов в течение первого года после вмешательства.

Таблица 6

Результаты логистического регрессионного анализа значимости предикторов развития рестеноза биоинженерных стентов

Переменная Риски по переменным в модели Р

Ехр

Нижняя Верхняя

Малый диаметр 2,881 2,139 3,879 <0,001

Протяж. стеноз 2,433 1,804 3,283 <0,001

Сахарный диабет 2,594 1,799 3,742 <0,001

Константа 0,437 <0,001

Факторный комплекс 1 I

СД; 0,355

Рестеноз; 0,774

Малый диаметр; 0,714

Протяженный стеноз; 0,685

Факторный комплекс 2

СД; 0,837

_Количество стентов; 0,56

ОД 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Рис. 2. Взаимосвязи предикторов развития рестеноза биоинженерных стентов по результатам факторного анализа.

явлена между высокой вероятностью развития рестеноза и следующими факторами - малый диаметр сосуда и протяженный стеноз (рис. 2). Средней силы зависимость выявлена между риском развития рестеноза и сахарным диабетом. Самостоятельная сильная связь выявлена между наличием сахарного диабета и количеством установленных стентов.

В течение двухлетнего периода наблюдения умерли 2 (0,4%) пациента, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 14 (1,4%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Ц - 35 (3,3%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 66 (14,8%) больных. Повторная эндоваскулярная ре-васкуляризация выполнена у 44 (9,8%) пациентов, операция коронарного шунтирования - у 15 (1,5%) пациентов.

Результаты наблюдения за двухлетний период представлены в таблице 7.

В течение второго года наблюдения поздних тромбозов не было. Внутристентовый рестеноз отмечался в 8,5% случаев, частота развития краевого рестеноза составила 3,2%. Прогрессирование атеросклероза в нестентирован-ных сегментах составило 7,2% (табл. 8).

Факторов, достоверно влияющих на частоту позднего тромбоза стента и частоту возникновения рестеноза в течение второго года наблюдения, выявлено не было.

Обсуждение

Главная задача современных эндоваскулярных технологий -обеспечить гарантированную безопасность и клиническую эффективность эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде. Развитие и совершенствование метода коронарного стентирова-ния за последние десятилетия главным образом направлены на создание коронарных эндо-протезов, обеспечивающих стойкий клинический эффект. Накопленные клинические данные

Таблица 7 Таблица 8

Частота осложнений в течение двух лет Частота рестеноза и позднего тромбоза биоинженерных

наблюдения после вмешательства

Показатель Значение Показатель Значение

абс. % абс. %

Летальный исход 2 0,4 Документированный поздний тромбоз 0 0

Трансмуральный инфаркт Поздний тромбоз высокой степени 0 0

миокарда 14 1,4 вероятности

Инфаркт миокарда Вероятностный тромбоз 0 0

без зубца Ц 35 3,3 Общее количество 0 0

Рецидив стенокардии 66 14,8 Внутристентовый диффузный рестеноз 25 4,7

Повторное Внутристентовый локальный рестеноз 16 3,8

эндоваскулярное лечение 44 9,8 Краевой рестеноз 24 3,2

Хирургическая Общее количество 55 11,7

реваскуляризация 15 1,5 Прогрессирование атеросклероза 32 7,2

послужили стимулом для поиска новых технологий, которые могли бы обеспечить надежные отдаленные результаты эндоваскуляр-ного лечения (низкую частоту возврата стенокардии и развития рестеноза) у больных с противопоказаниями к имплантации стентов с лекарственным покрытием. Создание технологии биоинженерных стентов - новый шаг в повышении отдаленной эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения.

Технология биоинженерного стентирования обеспечивает быстрое формирование эндотели-ального слоя на поверхности коронарного стента. Формирование эндотелия происходит в результате захвата клеток-предшественников антителами на поверхности эндопротеза и последующей их трансформации в клетки эндотелия. Функциональный слой эндотелия имеет антипролифе-ративные свойства в отношении гладкомышечных клеток, подав -ляет процессы гладкомышечной пролиферации и миграции [8, 9]. Таким образом, технология биоинженерного покрытия позволяет значительно ускорить эндоте-лизацию стента, сократить время нахождения в сосуде металлической поверхности и тем самым минимизировать риск развития позднего тромбоза в отдаленные сроки после вмешательства [10, 11].

Анализируя собственный опыт применения биоинженер-

феномена повышенного содержания клеток-предшественников в крови больных диабетом не совсем ясны, тем не менее это способствует ускоренному формированию эндотелиального слоя. Формирование эндотелия на поверхности эндопротеза у больных диабетом играет выраженную протективную роль. Одной из основных функций полноценного эндотелиального слоя можно считать подавление процессов воспаления, которые у больных сахарным диабетом являются одним из главных патогенетических факторов формирования ре-стеноза. Эффективное подавление пролиферативных реакций, сопровождающееся низкой частотой формирования рестеноза, биоинженерные стенты продемонстрировали при их имплантации в аортокоронарные шунты. Атеросклероз в аутовенозных шунтах также имеет выраженный воспалительный компонент. По-видимому, успешное подавление развития рестеноза у таких больных (как и у больных сахарным диабетом) обеспечивается за счет антивоспалительной активности эндотелия, который формируется на поверхности эн-допротеза в короткие сроки.

Эффективное подавление пролиферации, сопровождающееся низкой частотой развития ресте-ноза после имплантации биоинженерных стентов, мы наблюдали при стентировании поражений, являющихся классическими

ных стентов, можно с уверенностью сказать, что эти стенты доказали свою эффективность у больных с различными формами коронарного атеросклероза, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, ухудшающими отдаленный прогноз (сахарный диабет). В нашем исследовании при проведении факторного анализа не выявлено статистически сильной зависимости между сахарным диабетом и риском развития рестеноза после имплантации биоинженерных стентов. В то же время самостоятельная статистически достоверная связь выявлена между наличием сахарного диабета и количеством имплантируемых стентов, что указывает на более частую встречаемость многососудистого поражения у пациентов с этим заболеванием. Множественная имплантация стентов может являться самостоятельным фактором, способствующим повышенному риску формирования рестеноза.

В настоящее время имплантация биоинженерных стентов у больных сахарным диабетом рассматривается как одно из наиболее перспективных направлений эндоваскулярного лечения этого контингента. В некоторых исследовательских работах отмечен феномен высокого содержания клеток-предшественников в крови у больных диабетом, что определяет быстрое формирование эндотелия на поверхности эндопротеза [12, 13]. Причины

факторами риска формирования рестеноза непокрытых стентов: бифуркационные стенозы, хронические окклюзии, кальциноз коронарного русла.

Как показали результаты нашего исследования, собственная антипролиферативная активность клеток эндотелия не во всех клинических ситуациях достаточна для эффективного подавления пролиферативных процессов и формирования рестено-за. В нашей работе вероятность развития рестеноза биоинженерных стентов достоверно повышали следующие факторы - протяженные стенозы и сосуды малого диаметра. В зарубежной литературе также имеются данные, свидетельствующие о том, что анти-пролиферативная активность стентов с биоинженерным покрытием уступает таковой у стентов с лекарственным покрытием. В исследовании Trias, в котором изучается сравнительная отдаленная эффективность применения биоинженерных стентов и стентов, покрытых паклитаксе-лем, биоинженерные стенты продемонстрировали меньшую клиническую эффективность по сравнению со стентами с лекарственным покрытием за счет большей частоты рестеноза и повторных реваскуляризаций [14, 15].

Тем не менее главное преимущество биоинженерных стентов, доказанное в нашем исследовании, - отсутствие поздних тромботических осложнений без необходимости в длительной антиагрегантной терапии (рекомендованный прием антиагреган-тов 3 месяца). При этом биоинженерные стенты применялись без каких-либо ограничений у больных с наличием доказанных факторов риска развития поздних тромбозов (почечная недостаточность, протяженные стенозы, признаки недостаточности кровообращения). В крупном исследовании E-HEALING по результатам анализа имплантации биоинженерных стентов более чем у 5000 пациентов также доказана способность этих эндо-

Cardiol. - 2006. - Vol. 48. -P. 421-429.

4. Kotami J., Awata M, Nanto S. Incomplete neountimal coverage of sirolimus-eluting stents // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. -Vol.47. - P. 2108-2111.

5. Moreno R., Fernandez C. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies // J.Am. Coll. Cardiol. - 2005. -Vol. 45. - P. 954-959.

6. ESC Guidelines. European Congress of Cardiology, September 2-6, 2011, Paris, France.

7. De Winter RJ. E-HEALING Registry. Preliminary 6-month results of 5000 patients with EPC-coated stents. TrancCatheterThe-rapeutics. - Washington, 2009.

8. Rowland S, Cottone R., Davis H.R. et al. Genous bio-engineered R-stent: development, and HEALING clinical evaluations // Handbook of Drug-Eluting Stents/Ed. by P.W. Ser-ruys, A. Gershlick. - Andover: Taylor & Francis, 2005.

9. Aoki J., Serruys P.W., Ong A.T. et al. Endothelial progenitor cell capture by stents coated with antibody against CD34: the HEALING-FIM (Healthy Endothelial Accelerated Lining Inhibits Neointimal Growth-First In Man) Registry //J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. -P. 1574-1579.

10.Duckers HJ., Soullie T., den Hei-jer P. et al. Accelerated vascular repair following percutaneous coronary intervention by capture of endothelial progenitor cells promotes regression of neointimal growth at long term follow-up: final results of the Healing II trial using an endo-thelial progenitor cell capturing stent (Genous R stent)™ // EuroInterv. - 2007. - Vol. 3. -P. 350-358.

11. Silber S., de Winter R., Grisold M. et al. Clinical Outcome for the endothelial progenitor cells capturing genous stent: First results of the 1-year follow-up in 5000 patients // Circulation. - 2008. -Vol. 118. - P. 1043.

протезов эффективно подавлять развитие поздних тромбозов: документированное возникновение этого осложнения наблюдалось у 0,1% больных [16, 17]. Таким образом, наиболее перспективными направлениями применения биоинженерных стентов являются клинические ситуации с наличием факторов риска позднего тромбоза стента, а также наличие противопоказаний к длительному применению антиагре-гантной терапии (высокий риск кровотечения, полостные хирургические вмешательства и др.).

Выводы

1. В течение двухлетнего периода наблюдения после имплантации биоинженерных стен-тов рецидив стенокардии наблюдался у 14,8% больных, что в 9,8% случаев потребовало выполнения повторных эндоваску-лярных вмешательств, в 1,5% случаев - операции аортокоро-нарного шунтирования.

2. В течение двухлетнего периода наблюдения частота развития рестеноза биоинженерных стентов составила 11,7%, поздних тромботических осложнений не выявлено.

3. Основными факторами риска развития рестеноза биоинженерных стентов являлись протяженные поражения и вмешательства на сосудах малого диаметра.

Литература

1. Joner M, Aloke V., Finn M. et al. Pathology of Drug-Eluting Stents in Humans - Delayed Healing and Late Thrombotic Risk // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 48. - P. 193-202.

2. Takano M., Inami Sh, Jang Ik-K. Evaluation by optical coherence tomography of neointimal coverage of sirolimus-eluting stent. Three months after implantation // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. -P. 1033-1038.

3. Mintz G., Weissman N. Intra-vascular ultrasound in the drug-eluting stent era // J. Am. Coll.

12. Duckers HJ., Silber S., de Winter RJ. et al. Circulating endo-thelial progenitor cells predict angiographic and intravascular ultrasound outcome following percutaneous coronary interventions in the HEALING-II trial: evaluation of an endothelialpro-genitor cell capturing stent // EuroInterv. - 2007. - Vol. 3. -P. 67-75.

13. Miglionico M., Patti G., D'Amb-rosio A., Di S.G. Percutaneous coronary intervention utilizing a new endothelial progenitor cells antibody-coated stent: a pro-

spective single-center registry in high-risk patients // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2008. -Vol. 71. - P. 600-604.

14. Beijk M. et al. Trias trial // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. -P. 1055-1064.

15. Beijk M.A.M., Klomp M., Verouden NJ.W. et al. Genous™ endothelial progenitor cell capturing stent vs. the Taxus Liberté stent in patients with de novo coronary lesions with a high-risk of coronary restenosis: a randomized, single-centre, pilot study // Eur. Heart J. -

2010. - Vol. 31, № 9. -P 1055-1064.

16. De Winter R.J. E-HEALING Registry (Final 12-month results of 5000 patients with EPC-coa-ted stents // TrancCatheter-Therapeutics. - San-Francisco, 2010.

17.Klomp M., Beijk M.A., Tijs-sen J.G., de Winter RJ. One-year clinical outcome in an unselected patient population treated with the genous™ endothelial progenitor cell capturing stent // Catheter Cardiovasc. Interv. -2010. - Sept. 17.

Поступила 20.11.2011