СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕРОЗНОЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT OF SEROUS AND HAEMORRHAGIC CHOROIDAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (ОСО).
Серозная отслойка сосудистой оболочки является одним из распространенных осложнений, сопутствующих антиглаукоматозным операциям, встречающаяся, по мнению различных авторов, с частотой 1,8-97%. Частота и тяжесть клинического течения ОСО возрастают при хирургии далеко зашедших форм глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у больных с различными формами вторичной глаукомы. Одним из пусковых моментов возникновения ОСО является резкий перепад внутриглазного давления в ходе операции, обуславливающий ответную сосудистую реакцию в виде транссудации жидкости и крови через патологически растянутую сосудистую стенку (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.).
Развитие ОСО в раннем послеоперационном периоде снижает гипотензивный эффект хирургического вмешательства, направляя отток внутриглазной жидкости в субхориоидальное пространство и тем самым ограничивая фильтрацию по хирургически сформированным путям оттока, тормозя формирование фильтрационной подушки.
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки является одним из осложнений экстракции катаракты, антиглаукоматозных, витреоретинальных операций или возникает в результате травмы глазного яблока. Часто геморрагическая ОСО представляет собой исход экспульсивной геморрагии, при этом консервативное лечение таких пациентов может требовать продолжительного времени, в результате чего итоговая острота зрения остается очень низкой вплоть до полной слепоты: длительное наличие отслойки сосудистой оболочки серозного или геморрагического характера может привести к субатрофии глазного яблока. Опасность потери зрения требует активной тактики лечения заболевания.
Известен способ лечения отслойки сосудистой оболочки (хориоидеи), предложенный Филатовым В.П. и Кальфа С.Ф. (Филатов В.П. Избранные труды. Том 3. Издательство академии наук Украинской ССР, Киев, 1961, стр.158-162), включающий формирование склерального отверстия. Отступя на 6 мм от лимба параллельно ему делают разрез между прямыми мышцами, очищают склеру от субконъюнктивальной ткани и двухмиллиметровым трепаном производят трепанацию склеры, отступя на 7 мм от лимба. В момент удаления трепана собравшаяся жидкость вытекает из пространства между склерой и сосудистой оболочкой. Если жидкость после трепанации склеры выходит в незначительном количестве или не выходит совсем, производят разрез сосудистой оболочки линейным ножом и выпускают часть стекловидного тела.
Однако описанный способ имеет ряд недостатков. По указанной методике практически невозможно произвести полное дренирование субхориоидального пространства: в послеоперационном периоде либо происходит самостоятельное рассасывание остатков жидкости под сосудистой оболочкой, что требует времени, а следовательно, увеличивает риск потери остроты зрения, либо необходимо проведение повторной операции. При использовании данного способа производится довольно широкое вскрытие глазного яблока, что повышает его травматичность. Кроме того, есть риск отслойки сетчатки, а также избыточной гипотонии во время операции, что может привести к геморрагическим осложнениям.
Задачей изобретения является разработка микроинвазивной хирургической методики лечения ОСО, эффективной при серозном и геморрагическом ее характере, в том числе при экспульсивной геморрагии.
Техническим результатом является более быстрое восстановление зрительных функций за счет полного прилегания оболочек после дренирования жидкости из субхориоидального пространства, снижение травматичности хирургического вмешательства.
Технический результат достигается тем, что устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки при изменении их расположения.
Как правило, в качестве вещества, заполняющего витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор. Если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, порты для дренирования устанавливают в 4 мм от лимба, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением вещества, заполняющего витреальную полость, в качестве которого используют перфторорганическое соединение (ПФОС), затем удаляют ПФОС, заменяя его на сбалансированный физиологический раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. При большой высоте ОСО, когда дистальный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum (плоская часть цилиарного тела) прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу, а подачу сбалансированного физиологического раствора или силикона осуществляют через канюлю или через иглу.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют с использованием сочетания проводниковой и ретробульбарной анестезии. Микроинвазивные порты устанавливают, учитывая данные В-сканирования или офтальмоскопическую картину: порт для инфузии - в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки; порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Если ОСО сочетается с гемофтальмом и/или отслойкой сетчатки, что требует проведения одномоментной витрэктомии, то порты для дренирования следует также устанавливать в 4 мм от лимба; если проведение витрэктомии не планируется, то это расстояние можно несколько увеличить. Порты 23G дают преимущество для дренирования жидкости, так как имеют жесткую конструкцию, и их просвет не спадается под давлением стенок склерального канала, однако порты 25G обладают теми же свойствами, хоть и в меньшей степени, и также могут быть использованы.
Как правило, сразу после установки портов в проекции пузырей ОСО, из портов начинает выходить субхориоидальная жидкость. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость, которые выдавливают ее из-под сосудистой оболочки. При этом величину давления при подаче веществ в витреальную полость можно увеличивать для более полного дренирования субхориоидального пространства; в то же время нужно следить за тем, чтобы внутриглазное давление было в пределах нормы или слегка повышенным: нельзя допускать резкого сужения центральной артерии сетчатки. Как правило, в качестве веществ, заполняющих витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор (инфузионный раствор). В процессе дренирования пинцетом несколько изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, уменьшая их протяженность внутри глаза, чтобы осуществить наиболее полное выпускание жидкости из субхориоидального пространства. После прилегания оболочек вынимают порты, и операция завершается субконъюнктивальным введением антибиотика. Наложение швов не требуется.
В случае если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением перфтороганического соединения (ПФОС). ПФОС, обладая высокой молекулярной массой, способствует наиболее эффективному выдавливанию жидкости из субхориоидального пространства через открытые порты. В дальнейшем удаляют ПФОС, заменяя его на инфузионный раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. В ряде случаев необходимо оставить ПФОС на срок от 3 до 7 дней с последующим проведением второго этапа хирургического лечения.
При большой высоте пузырей ОСО, когда свободный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу. Подачу инфузионного раствора или силикона можно осуществлять через канюлю или через иглу во избежание попадания этих веществ под сосудистую оболочку.
Изобретение иллюстрируется чертежом, где показано дренирование из-под отслоенной сосудистой оболочки 1 субхориоидальной жидкости или крови 2 через микроинвазивные порты 3 с помощью введения ПФОС или инфузионного раствора 4 в витреальную полость.
Клинические примеры
Пример 1
Пациентка А., 82 года. Диагноз: состояние после глубокой склерэктомии, серозная ОСО, осложненная катаракта правого глаза.
Данные обследования до операции
Острота зрения правого глаза pr. certae.
Внутриглазное давление 6 мм рт.ст.
В-скан: отслойка сосудистой оболочки в верхне-внутреннем квадранте, высота 3,75 мм, в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде зерен и хлопьев высокой акустической плотности.
Операция выполнена по предложенной методике. Порт для инфузии был установлен в нижне-наружном квадранте в месте прилегания оболочек, порт для дренирования в верхне-внутреннем квадранте в проекции пузыря ОСО. При подаче инфузионного раствора в витреальную полость произошло дренирование субхориоидальной жидкости через второй порт, при этом порт наклоняли под острым углом к склере для более полного дренирования.
На 7 сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,01, достигнуто полное прилегание оболочек.
Пример 2
Пациент Л., 71 лет. Диагноз: состояние после факоэмульсификации катаракты, геморрагическая ОСО, исход экспульсивной геморрагии, дислокация фрагментов ядра хрусталика в витреальную полость, гемофтальм, отслойка сетчатки, факогенный увеит левого глаза.
Данные обследования до операции
Острота зрения левого глаза pr. in certae.
Внутриглазное давление 25 мм рт.ст.
В-скан: субтотальная пузыревидная ОСО, высота 7,8 мм, над ней дифференцируется сетчатка, высота 0,75 мм; в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде шварт, хлопьев высокой акустической плотности.
Операция выполнена по предложенной методике с выполнением субтотальной витрэктомии, введением ПФОС и заменой его на силикон. Длина портов была недостаточной для введения жидкости в витреальную полость, поэтому инфузионный раствор и ПФОС вводились через троакар на игле 25G во избежание их попадания под сетчатку или сосудистую оболочку.
На 7 сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,03, силиконовое масло было удалено через 3 месяца после операции, острота зрения через 5 месяцев составила 0,05 со сферой 5,0 дптр 0,1.
Представленный способ использовали у 5 пациентов (5 глаз). Во всех случаях достигнуто полное прилегание оболочек, что свидетельствует об эффективности способа.
Использование предлагаемого изобретения позволяет быстро и без осложнений добиться полного прилегания внутренних оболочек глаза по сравнению с консервативным или другими хирургическими методами лечения ОСО.