СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF NON-TRAUMATIC INTRACRANEAL HAEMORRHAGES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, анестезиологии и реаниматологии.
Известно, что внутричерепные кровоизлияния являются одним из наиболее распространенных и тяжелых поражений мозга, с высоким уровнем инвалидизации и летальности, а также с социальной дезадаптацией пациентов с геморрагическими инсультами.
Известен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта посредством магнитно-резонансной томографии патологических и неизмененных зон мозга с регистрацией содержания N-ацетиласпартата, холина, креатина и липидов. Если отношения содержания этих метаболитов в патологическом очаге к содержанию их в неизмененной зоне больше 0,6, прогнозируют благоприятный исход ишемического инсульта, а если хотя бы одно из этих отношений меньше 0,6 - неблагоприятный (Пат. 2233116 Российская Федерация, МПК А61В 6/00, Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта / Поздняков А.В., Тютин Л.А., Брежнев С.А.; Патентообладатель: Центр, науч. - исслед. рентгено-радиолог. ин-т. - №2002127474/14; заявл. 15.10.2002; опубл. 27.07.2004).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что он не позволяет прогнозировать глубину неврологического дефицита, а лишь судить о благоприятном или неблагоприятном исходе ишемического инсульта.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга, включающий проведение в острейшем периоде инсульта транскраниального допплерографического исследования и определение коэффициента асимметрии показателей систолической скорости в средних мозговых артериях здоровой и пораженной инсультом сторон головного мозга. Транскраниальное допплерографическое исследование проводят в любой момент острейшего периода, определяют систолическую скорость в средней мозговой артерии пораженной стороны головного мозга (Sпс) и здоровой стороны головного мозга (Sзс), затем рассчитывают коэффициент асимметрии (КА) по формуле: КА=Sпс/Sзс. При значениях КА меньше 0,75 или КА больше 1,15 судят о неблагоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита, при этом о более неблагоприятном прогнозе судят при КА больше 1,15. При значениях КА от 0,75 до 1,15 судят о благоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита (Пат. 2317013 Российская Федерация, МПК А61В 8/06, Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга / Трошин В.Д., Шевчик А.Г.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава". - №2006131234/14, опубл. 20.02.2008).
К недостаткам известного способа следует отнести невозможность его использования для пациентов с геморрагическим инсультом, так как данный способ применим лишь к больным с ишемическим поражением мозга.
Кроме этого в известном способе, как и в аналогичном, прогноз имеет только двойственный характер исхода: благоприятный или неблагоприятный, т.е. не отражает глубину неврологического дефицита.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния.
Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении точности индивидуального прогноза исхода геморрагического инсульта с оценкой глубины неврологического дефицита в первые пять суток от начала заболевания.
Технический результат заявляемого способа прогнозирования исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния включает проведение транскраниальной допплерографии, определение систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной и интактной сторон головного мозга и расчет коэффициента асимметрии.
Отличие предлагаемого способа заключается в том, что коэффициент асимметрии определяют по формуле:
<mrow><mtext>КА</mtext><mo>=</mo><msub><mrow><mtext>[(V</mtext></mrow><mrow><msup><mrow><mtext>СМА</mtext></mrow><mtext>П</mtext></msup></mrow></msub><mo>−</mo><msub><mtext>V</mtext><mrow><msup><mrow><mtext>СМА</mtext></mrow><mtext>И</mtext></msup></mrow></msub><msub><mrow><mtext>)/V</mtext></mrow><mrow><msup><mrow><mtext>СМА</mtext></mrow><mtext>П</mtext></msup></mrow></msub><mtext>]</mtext><mo>×</mo><mtext>100%</mtext></mrow>
, где:
КА - коэффициент асимметрии;
<mrow><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub></mrow>
- систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии пораженного полушария головного мозга;
<mrow><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>И</mi></msup></mrow></msub></mrow>
- систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии интактного полушария головного мозга.
1
2
3
К отличительным приемам предлагаемого способа также относится и то, что прогностические коэффициенты F, F и F определяют по формулам:
1
1
2
3
F=-28,33+11,48×X-1,34×X+2,43×X;
2
1
2
3
F=-18,97+9,53×X-2,41×X+1,41×X;
3
1
2
3
F=-10,09+6,81×X-2,71×X+0,53×X, где:
1
3
X…Х - градации и числовые значения факторов риска;
1
X - коэффициент асимметрии межполушарного кровотока на пятые сутки, при этом присваивают:
при КА меньше или равном 29% - 1,
при КА равном 30-49% - 2,
при КА равном или больше 50% - 3;
2
Х - систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии на стороне повреждения на пятые сутки, при этом присваивают:
меньше 120 см/с - 1,
120-199 см/с - 2,
200 см/с или больше - 3;
3
Х - коэффициент асимметрии межполушарного кровотока на третьи сутки, при этом присваивают:
при КА меньше или равном 29% - 1,
при КА равном 30-49% - 2,
при КА равном или больше 50% - 3.
1
2
3
2
1
3
3
1
2
К отличительным приемам предлагаемого способа также относится и то, что при величине F больше, чем величины F и F, прогнозируют высокую вероятность летального исхода, при F больше, чем F и F, - глубокую инвалидизацию, а при F больше F и F - умеренную инвалидизацию.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной нам литературе не выявлено способа прогнозирования исхода внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза.
В предлагаемом способе за основу прогнозирования исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния взята систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА) в пораженном и интактном полушариях у больных с геморрагическим инсультом.
В заявляемом способе оценка глубины неврологического дефицита у больных с внутричерепными кровоизлияниями проводится на основании градаций шкалы исходов Глазго (ШИГ) [Jennet В., Bond М. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480-4]. По этой шкале выводится одна суммарная оценка, охватывающая все возможные исходы, включая смерть и вегетативное состояние. ШИГ содержит легко применимые критерии; формирует иерархию и клинически значимые различия критериев; в зависимости от исхода заболевания выделено три группы: 1-я группа - умершие (1-2 балла ШИГ), 2-я группа - глубокая инвалидизация (3-5 баллов ШИГ), 3-я группа - умеренная инвалидизация и хорошее восстановление (6-9 баллов ШИГ).
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что общий процент правильной классификации по ШИГ, при использовании предлагаемого способа, составил 87,5%. Точность прогнозирования исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния для группы с высокой вероятностью летального исхода составила 81,2%, для группы с глубокой инвалидизацией и грубым неврологическим дефицитом - 84%, для группы с умеренной инвалидизацией (умеренно выраженным неврологическим дефицитом, либо с минимальными неврологическими нарушениями, либо с полным восстановлением до преморбидного уровня) - 92,3%. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ прогнозирования исхода нетравматических внутричерепных кровоизлияний, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Больному, перенесшему нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, в течение острого периода проводят транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТКДГ) магистральных артерий головы по стандартной методике, например аппаратом «SonoScape S8» (фирма «SonoScape Co. Ltd», Китай). Полученные данные используют для расчета коэффициента асимметрии по формуле:
<mrow><mi>К</mi><mi>А</mi><mo>=</mo><mo stretchy="false">[</mo><mo stretchy="false">(</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub><mo>−</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>И</mi></msup></mrow></msub><mo stretchy="false">)</mo><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub><mo stretchy="false">]</mo><mo>×</mo><mn>1</mn><mn>0</mn><mn>0</mn><mi>%</mi></mrow>
, где:
КА - коэффициент асимметрии;
<mrow><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub></mrow>
- систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии пораженного полушария головного мозга;
<mrow><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>И</mi></msup></mrow></msub></mrow>
- систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии интактного полушария головного мозга.
1
2
3
Затем по формулам определяют величины прогностических коэффициентов F, F и F:
1
1
2
3
F=-28,33+11,48×X-1,34×X+2,43×X;
2
1
2
3
F=-18,97+9,53×X-2,41×X+1,41×X;
3
1
2
3
F=-10,09+6,81×X-2,71×X+0,53×X, где:
1
3
X…X - градации и числовые значения факторов риска:
1
X - коэффициент асимметрии межполушарного кровотока на пятые сутки, при этом присваивают:
при КА меньше или равном 29% - 1,
при КА равном 30-49% - 2,
при КА равном или больше 50% - 3;
2
Х - систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии на стороне повреждения на пятые сутки, при этом присваивают:
меньше 120 см/с - 1,
120-199 см/с - 2,
200 см/с или больше - 3;
3
Х - коэффициент асимметрии межполушарного кровотока на третьи сутки, при этом присваивают:
при КА меньше или равном 29% - 1,
при КА равном 30-49% - 2,
при КА равном или больше 50% - 3.
1
2
3
После чего сравнивают числовые характеристики F, F и F, по которым и оценивают прогноз исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния.
1
2
3
При значении F больше F и F прогнозируют высокий риск летального исхода.
2
1
3
Если абсолютная величина F больше величин F и F, то обследуемому(ой) прогнозируют развитие грубого неврологического дефицита и глубокой инвалидизации, что позволяет обоснованно проводить более интенсивные лечебные мероприятия.
3
1
2
В случае, если F больше F и F, с высокой вероятностью исходом заболевания у данного пациента будет умеренно выраженный неврологический дефицит, минимальные неврологические нарушения либо полное восстановление до преморбидного уровня.
Предложенный способ прогнозирования исхода нетравматических внутричерепных кровоизлияний поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациент С., 1986 года рождения. Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв мешотчатой аневризмы передней соединительной артерии. Hunt-Hess I.
CMA
CMA
Доставлен в стационар в первые 12 часов от начала заболевания. В неврологическом статусе: умеренное оглушение, зрачки равные, реакция на свет сохранена, выраженный цефалгический и менингеальный синдром. В первые сутки выполнена операция - клипирование аневризмы - без технических сложностей и интраоперационной кровопотери. На третьи сутки после оперативного вмешательства - отрицательная динамика: угнетение уровня сознания до сопора, нарастание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) - наличие обширных очагов ишемии в бассейне передних мозговых артерий с обеих сторон. На третьи сутки зарегистрированы следующие скоростные показатели мозгового кровотока: Vп=289 см/с, Vи=144 см/с, коэффициент межполушарной асимметрии (КА) - 50,2%.
<mrow><mi>К</mi><mi>А</mi><mo>=</mo><mo stretchy="false">[</mo><mo stretchy="false">(</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub><mo>−</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>И</mi></msup></mrow></msub><mo stretchy="false">)</mo><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>С</mi><mi>М</mi><msup><mi>А</mi><mi>П</mi></msup></mrow></msub><mo stretchy="false">]</mo><mo>×</mo><mn>1</mn><mn>0</mn><mn>0</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mo stretchy="false">[</mo><mo stretchy="false">(</mo><mn>2</mn><mn>8</mn><mn>9</mn><mo>-</mo><mn>1</mn><mn>4</mn><mn>4</mn><mo stretchy="false">)</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mn>8</mn><mn>9</mn><mo stretchy="false">]</mo><mo>×</mo><mn>1</mn><mn>0</mn><mn>0</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mn>5</mn><mn>0</mn><mo>,</mo><mn>2</mn><mi>%</mi></mrow>
.
CMA
CMA
На пятые сутки от начала заболевания состояние больного расценивалось как крайне тяжелое, уровень сознания - кома 1-2, респираторная поддержка в режиме принудительной вентиляции (IPPV). Скорость мозгового кровотока по данным ТКДГ: Vп=325 см/с, Vи=138 см/с, КА - 57,5%.
КА=[(325-138)/325]×100%=57,5%.
1
2
3
1
2
Согласно полученной математической модели, используя в качестве переменных для расчетных формул F, F и F, коэффициенты межполушарной асимметрии на третьи и пятые сутки (X=57,5% и Х3=50,2% - по 3 балла, соответственно), а также скорость кровотока в СМА на стороне поражения на пятые сутки (Х - 325 см/с - 3 балла), получены следующие значения F:
1
F=-28,33+11,48×3-1,34×3+2,43×3=-28,33+34,44-4,02+7,29=9,38
2
F=-18,97+9,53×3-2,41×3+1,41×3=-18,97+28,59-7,23+4,23=6,62
3
F=-10,09+6,81×3-2,71×3+0,53×3=-10,09+20,43-8,13+1,59=3,8
1
В этом случае, с вероятностью 81,2% предположено, что исходом заболевания в данном случае будет смерть, так как максимальное значение определено у показателя F.
Пациент С. скончался на 11-е сутки от начала заболевания в связи с наличием неконтролируемой внутричерепной гипертензии и с последующим развитием дислокационного синдрома.
Пример 2. Пациентка X., 1960 года рождения. Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв мешотчатой аневризмы бифуркации левой среднемозговой артерии. Hunt-Hess II.
CMA
CMA
CMA
CMA
CMA
CMA
Поступила спустя 8 часов от начала заболевания. В неврологическом статусе: умеренное оглушение, зрачки равные, реакция на свет сохранена, умеренно выраженное психомоторное возбуждение, цефалгический и менингеальный синдром. В связи с отсутствием ангиоспазма по данным ТКДГ (Vп=111 см/с, Vи =87 см/с, индекс Линдегаарда на стороне поражения - 1,85, на интактной стороне - 1,55), пациентке выполнена операция - клипирование аневризмы - без технических сложностей и интраоперационной кровопотери. На третьи сутки после оперативного вмешательства, в связи с появившейся отрицательной динамикой в неврологическом статусе (угнетение сознания до сопора, анизокория D>S, глубокий левосторонний гемипарез) и наличием выраженного отека и дислокации по данным МСКТ (смещение срединных структур до 12 мм), больной выполнена декомпрессивная трепанация черепа и для мониторинга внутричерепного давления установлен интрапаренхиматозный датчик «Codman». На третьи сутки получены следующие скоростные показатели мозгового кровотока: Vп=157 см/с, Vи =112 см/с, коэффициент межполушарной асимметрии составил 28,6%. На пятые сутки от начала заболевания состояние больной оставалось тяжелым, уровень сознания - кома 1, респираторная поддержка в режиме принудительной вентиляции (IPPV). Скорость мозгового кровотока по данным ТКДГ: Vп=199 см/с, Vи=98 см/с, КА - 50,75%.
1
2
3
Определены следующие показатели факторов риска: X=51,5% (3 балла), Х=199 см/с (2 балла), Х=28,6% (1 балл). После вычисления получены следующие значения F:
1
F=-28,33+11,48×3-1,34×2+2,43×1=-28,33+34,44-2,68+2,43=5,86
2
F=-18,97+9,53×3-2,41×2+1,41×1=-18,97+28,59-4.82+1,41=6,21
3
F=-10,09+6,81×3-2,71×2+0,53×1=-10,09+20,43-5,42+0,53=5,45
2
Так как максимальное значение имеет показатель F, с вероятностью 84% предположено, что исходом внутричерепного кровоизлияния у данной пациентки будет глубокий неврологический дефицит.
В действительности, при переводе пациентки X. из реанимации в нейрохирургическое отделение, спустя 27 суток сохранялся глубокий правосторонний гемипарез, сенсо-моторная афазия тяжелой степени, выраженные бульбарные расстройства, что соответствует глубокому неврологическому дефициту.
Пример 3. Пациентка М., 1984 года рождения. Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии. Hunt-Hess I.
CMA
CMA
CMA
CMA
Поступила спустя 28 часов от начала заболевания. В неврологическом статусе: больная в ясном сознании, зрачки равные, реакция на свет сохранена, выраженный цефалгический и менингеальный синдром. Спустя 48 часов от начала заболевания пациентке выполнена операция - клипирование аневризмы. На третьи сутки после оперативного вмешательства Vп=113 см/с, Vи=97 см/с, КА - 14,2%. На пятые сутки: Vп=118 см/с, Vи=115 см/с, КА - 2,5%.
1
2
3
Определены следующие показатели факторов риска: X=2,5% (1 балл), Х=118 см/с (1 балл), Х=14,2% (1 балл). Получены следующие значения F:
1
F=-28,33+11,48×1-1,34×1+2,43×1=-28,33+11,48-1,34+2,43=-15,76
2
F=-18,97+9,53×1-2,41×1+1,41×1=-18,97+9,53-2,41+1,41=-10,44
3
F=-10,09+6,81×1-2,71×1+0,53×1=-10,09+6,81-2,71+0,53=-5,46
3
В этом случае с вероятностью 92,3% исходом внутричерепного кровоизлияния у данной пациентки будет хорошее восстановление или минимальный неврологический дефицит, так как максимальное значение имеет показатель F.
Пациентка М. выписана из нейрохирургического отделения на 20 сутки от начала заболевания без неврологического дефицита (оценка ШИГ составила 9 баллов).
Клинические исследования заявляемого способа проведены на базе ГБУЗ областной клинической больницы с 2010 года. Всего обследовано 123 человека, из которых 68 женщин и 55 мужчин. Основная группа состояла из 80 больных (46 мужчин и 34 женщины), перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния.
Точность прогноза составила 81,2% для летального исхода, 84% - для глубокого неврологического дефицита и 92,3% - для хорошего восстановления после геморрагического инсульта.
Таким образом, применение предлагаемого способа обеспечивает индивидуальный прогноз исхода нетравматического внутричерепного кровоизлияния с оценкой глубины неврологического дефицита в первые пять суток от начала заболевания, что позволяет повысить эффективность и целенаправленность методов интенсивной терапии в остром периоде геморрагического инсульта.