СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
METHOD OF TREATING MALE INFERTILITY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено в лечении мужского бесплодия (патоспермии).
Согласно определению ВОЗ, бесплодие - это патология репродуктивной системы, характеризующаяся невозможностью наступления клинически подтвержденной беременности после 12 или более месяцев у сексуально активной пары, не использующей методы контрацепции. Почти ¼ семейных пар во всем мире не достигают наступления желаемой беременности в течение первого года регулярных, незащищенных половых контактов. Из выше обозначенных 25% семейных пар - 15% получают лечение по поводу бесплодия, и лишь у 10% из них наступает беременность.
Причиной отсутствия наступления беременности почти в 30-40% случаев является мужской фактор бесплодия, 50% - женский, оставшиеся 20-30% - смешанный (Jungwirth A. et al., 2015). Однако в настоящее время складывается тенденция к увеличению процента мужского бесплодия и, в связи с этим, комбинации мужского и женского бесплодия (Agarwal A. et al., 2015). Предполагается, что число бесплодных мужчин разнится от 2-5% до 12% в разных странах, что составляет примерно 30 миллионов мужчин в конечном счете.
Бесплодие у мужчин, по сути, не является нозологической единицей, благодаря распространенности, уникальной клинической презентации феномена и его социальной значимости - оно приобрело самостоятельное значение. Мужское бесплодие напрямую или опосредованно может быть обусловлено широким рядом разнообразных факторов. Отсюда проистекает определенный парадокс: в настоящее время для специалиста не представляет трудности установить, страдает ли мужчина бесплодием (т.е. определить его фертильность), но весьма сложно и трудоемко выявить причину патоспермии, вызвавшую бесплодие и, тем более, добиться успеха в его лечении. Поэтому на текущий момент общепризнанных методов медикаментозного лечения мужского бесплодия не существует и достаточно часто его терапия носит эмпирический характер. В зависимости от причины возникновения мужского бесплодия принято придерживаться определенному виду лечения. Например, хирургическому при обструктивной азооспермии и варикоцеле, гормональной терапии при крипторхизме и гипогонадизме, антибактериальной терапии при воспалительном процессе и т.п. Однако остается ряд пациентов, в т.ч. с идиопатической формой бесплодия, где имеющийся арсенал лечения, согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, недостаточно эффективен, не обоснован и/или не показан. Таким образом, возникает необходимость поиска новых методов лечения мужского бесплодия. В качестве принципиально новой и патогенетически обоснованной методики рассматривается применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ) в качестве монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой терапией (ЭУВТ).
Несмотря на свою относительную новизну, технологии регенеративной медицины уже продемонстрировали свою эффективность и безопасность в различных доклинических и клинических исследованиях во многих областях медицины. Именно поэтому в последнее время возрос интерес применения АОТ для лечения мужского бесплодия. АОТ - это аутологичная плазма крови, которая содержит до 1000000 тромбоцитов на 1 микролитр. В альфа-гранулах тромбоцитов содержится пул факторов роста: трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor β - TGF-β), эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor - EGF), инсулиноподобный фактор роста 1 (insulin-like growth factor - IGF-1), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor - HGF); факторов ангиогенеза: тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor - PDGF), фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF) и фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor - FGF) (Pavlovic V. et al., 2016). Именно такой состав АОТ способен обеспечить стимулирующие действие на сперматогенный эпителий.
Для лечения мужского бесплодия также рассматривается экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Механизм действия ударных волн заключается в создании в целевом органе травмы на клеточном и тканевом уровнях, стимулируя таким образом, выработку факторов роста самим организмом. АОТ и ЭУВТ при воздействии на тестикулярную ткань индуцируют образование сосудов, пролиферацию стволовых и прогениторных клеток с последующей их дифференцировкой, обеспечивают поддержание окислительно-восстановительного баланса и необходимого количества доступных энергетических ресурсов для образования и созревания сперматозоидов.
Известен способ создания защиты сперматогенного эпителия для сохранения нормального сперматогенеза при операциях после травматического повреждения яичка (RU 2394582 C1). Авторы используют 0,5-1,0 мл 30% раствора гиалуроновой кислоты для инъекции под белочную оболочку яичка во время операции. Однако исследование использования АОТ, ЭУВТ; АОТ в комбинации с ЭУВТ при лечении мужского бесплодия не проводилось.
Известен способ лечения (RU 2026643 С1) больных с нарушением мужской половой функции методом трансплантации суспензии клеток Лейдига (клеток тестикул эмбриона коровы, свиньи или человека) в количестве не менее 2 млн клеток в 1 мл в яички. Отличием нашей разработки является то, что в качестве терапии мужского бесплодия (патоспермии) используется АОТ, которую вводят интратестикулярно и/или интраканаликулярно, ЭУВТ, а также комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ.
К недостаткам указанного способа лечения выше относится терапия стволовыми клетками, в т.ч. гетерогенными. В отличие от прототипа нами, в качестве клеточного продукта, предлагается аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, которая является безопасной и эффективной терапией. Кроме того для лечения мужского бесплодия рассматривается физиолечение с помощью ЭУВТ. К другим, не менее важным, характеристикам относится стоимость метода и простота выполнения. Также с целью модификации способа лечения мы предлагаем комбинированную терапию АОТ вместе с ЭУВТ.
Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение результатов лечения мужчин с мужским бесплодием.
Указанные технические и лечебные результаты, при осуществлении изобретения, достигаются за счет того, что также как и в известном способе (RU 2026643) используют принцип терапии с использованием технологий регенеративной медицины.
Особенностью заявляемого способа является то, что если у пациента азооспермия, то выполняют:
- инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель.
Если у пациента диагностирована патоспермия в виде олигоспермии, олигозооспермии, астенозооспермии, тератозооспермии, олигоастенотератозооспермии, то выполняют:
- инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- выполняют инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, с последующим ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель.
Способ лечение мужского бесплодия выполняют следующим образом:
1. При азооспермии - инъекционная монотерапия АОТ интратестикулярно и инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно один раз в неделю на протяжении 6 недель.
2. При других видах патоспермии (олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром):
- инъекционная монотерапия АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- монотерапия ЭУВТ в объеме 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель.
3. Комбинированная терапия:
3.1. В случае если у пациента диагностирована азооспермия, то выполняют:
- инъекции АОТ интратестикулярно и интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно и интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички - один раз в неделю на протяжении 6 недель.
3.2. В случае если у пациента диагностирован другой вид патоспермии, а именно олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром, то выполняют:
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно - один раз в неделю на протяжении 6 недель,
или
- инъекции АОТ интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель.
I. АОТ-терапия включает в себя следующие этапы.
В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирают 36,0 мл крови (54,0 мл в случае азооспермии) в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Кровь центрифугируют первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, переносят в стерильные вакуумные пробирки. Затем полученную плазму центрифугируют второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирают в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирают в одноразовые шприцы объемом 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 при инъекциях в семенные канатики и/или в одноразовые инсулиновые шприцы объемом 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*½ при инъекциях в яички. Для активации АОТ используют один из двух способов.
Первый способ используется при инъекции АОТ интраканаликулярно и включает в себя добавление 10% раствора хлорида кальция в соотношении 1:10.
В качестве второго способа предлагается ЭУВТ в количестве 1000 ударов суммарно на яички и придатки яичек или 2000 суммарно на яички, придатки яичек и на семенные канатики непосредственно после инъекций АОТ.
2
Пациента укладывают на кушетку. Для поверхностной анестезии, перед инъекцией, на кожу мошонки и паховых областей наносят крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм, толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика - кожа мошонки, промежности, паховой области обрабатывают 70% раствором спирта. Место инъекций ограничивается стерильными пеленками.
3
3
Введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляют, под контролем УЗИ, по передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ (если размер яичка менее 10 см) или 1,0 мл (если размер яичка более 10 см) билатерально. Кроме того, инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляют, под контролем УЗИ, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца в объеме 2,0 мл билатерально.
II. Сеанс ЭУВТ проводят в условиях процедурного кабинета и включается в себя от 1000 до 3000 ударов. Техника выполнения и количество ударов ЭУВТ зависит от варианта терапии.
ЭУВТ с терапевтической целью при азооспермии проводят один раз в неделю на протяжении 6 недель в отдельный день, от инъекций АОТ в объеме 2000 ударов: по 1000 ударов на каждое яичко и придаток яичка. Если у пациента диагностирован другой вид патоспермии (олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром), то сеанс ЭУВТ с терапевтической целью выполняют дважды в неделю на протяжении 6 недель в количестве 2000 ударов: по 1000 ударов на каждое яичко и придаток яичка.
Сеанс ЭУВТ с целью активации АОТ в целевых органах проводят в следующей последовательности.
3
3
Вначале выполняют инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, под контролем УЗИ, по передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ (если размер яичка менее 10 см) или 1,0 мл (если размер яичка более 10 см) билатерально. После инъекции проводят ЭУВТ с целью активации высвобождения факторов роста в количестве 500 ударов на каждое яичко, суммарно 1000. В случае выполнений инъекций АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца в объеме 2,0 мл билатерально - после выполняют сеанс ЭУВТ с целью активации высвобождения факторов роста в количестве 500 ударов на каждую паховую область, суммарно 1000 ударов.
Приводим клинические примеры осуществления способа.
Пример 1.
3
3
5
5
Больной Т., 36 года, находился на лечении с 15.05.2019 по 10.07.2019 с диагнозом первичное мужское бесплодие, азооспермия, гипоплазия яичек. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 3 лет, методы контрацепции не использовались. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; продукция АФК в нативном эякуляте; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия. При первом обследовании: размер правого яичка 8,6 см, левого яичка 7,5 см, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет; азооспремия по данным спермограммы; продукция АФК в нативном эякуляте 2,588 CPMx10(<3 CPMx10); ФСГ 13,5 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,9 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 11,14 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 24 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций. По данным гистологического заключения биоптата левого яичка от января 2019 г. определяются семенные извитые канальцы (n≤ 35 в срезе) округлой или вытянутой формы, с изменениями общего строения: диаметр уменьшен в 1,5-2 раза (≤ 150 мкм; гипоплазия), местами базальная мембрана с выраженным волокнистым компонентом (≥10 мкм; гиалиноз, фиброз); признаки дискомплексации. Tunica propria testis - неравномерно утолщена за счёт увеличения числа коллагеновых волокон. Миоидные клетки - единичные, не образуют сплошной слой стенки. Толщина сперматогенного эпителия - снижена (≤20 мкм). Во всех семенных канальцах обнаружены сперматогонии. Клетки Сертоли ≤10 - 14 в одном поперечно-срезанном канальце, с дистрофическими изменениями. При серийных срезах в интерстиции выявлены клетки Лейдига (n≤6 - 8). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 2 балла (блок созревания); клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 1 балл; Кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - снижен, интрестициальная ткань - бедная; воспаление - отсутствует. Заключение: в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует субтотальной аплазии мужских половых клеток (GCA), или фокальному варианту Сертоли-клеточному синдрому.
Лечение: 16.05.2019 начата терапия технологиями регенеративной медицины, которая включает в себя интратестикулярные инъекции АОТ и интраканаликулярные инъекции АОТ, активированной 10% раствором кальция хлорида.
2
В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирали 54,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Полученную кровь центрифугировали при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования кровь разделяется на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. В 4,0 мл АОТ добавили 10% раствора хлорида кальция в соотношении 1:10 для активации, оставшийся 1,0 мл оставили интактным. Полученную АОТ набирали в одноразовые шприцы объемом 2,0 с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 для инъекций в семенные канатики и инсулиновые шприцы объемом 1,0 с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*½ для инъекций в яички. Для поверхностной анестезии кожи мошонки и паховых областей нанесли крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм, толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика кожа мошонки, промежности, паховые области обработали 70% раствором спирта. Место инъекций ограничили стерильными пеленками.
Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, выполнили под контролем УЗИ по передней передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ билатерально, суммарно 1,0 мл. После 2,0 мл АОТ, активированную 10% раствором хлорида кальция, ввели в семенной канатик в области наружного пахового кольца под контролем УЗИ с каждой стороны, суммарно 4,0 мл. Данную терапию пациент получал один раз в неделю на протяжении 6 недель. Лечение пациентом переносилось удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было.
3
3
5
5
Пациент обследован через 90 дней от последней инъекции. По данным УЗИ органов мошонки размер правого яичка 8,8 см, левого яичка 7,6 см, кровоток не нарушен, паренхима однородна, зон фиброза и кальцинатов не обнаружено. Азооспремия по данным спремограммы; продукция АФК в нативном эякуляте 1,678 CPMx10(<3 CPMx10); ФСГ 10,19 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,98 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 21,17 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 174 пг/мл (25-325 пг/мл).
Через 180 дней от последней инъекции выполнена биопсия левого яичка: в биоптате яичка определяются семенные извитые канальцы (n≤55 в срезе) округлой или вытянутой формы, с незначительными изменениями общего строения: диаметр уменьшен в 1,5 раза (≤150 мкм; гипоплазия), местами базальная мембрана с умеренным волокнистым компонентом (≥10 мкм; слабый фиброз). Tunica propria testis - неравномерно утолщена за счёт увеличения числа коллагеновых волокон. Миоидные клетки - единичные, образуют сплошной слой стенки. Толщина сперматогенного эпителия - нормальная (≤60 мкм). Во всех семенных канальцах обнаружены половые клетки: сперматогонии, сперматоциты I-го и II-го типов, удлиненные сперматиды, а также единичные формирующиеся сперматозоиды. Клетки Сертоли ≤10 - 14 в одном поперечно-срезанном канальце, с дистрофическими изменениями. При серийных срезах в интерстиции выявлены клетки Лейдига (n≤6 - 8). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 8 баллов; клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 3 балла; кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - умеренный, интрестициальная ткань - богатая; воспаление - отсутствует.
Заключение: таким образом, в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует гипосперматогенезу (диффузный до сперматозоидов). Полученные сперматозоиды подвергли криоконсервации, с последующим проведением программы ЭКО-ИКСИ, по результатам которой наступила беременность у супруги.
Представленным способом лечение выполнено у 13 пациентов с азооспермией. У 7 пациентов, при повторной биопсии обнаружили сперматозоиды и подвергли криоконсервации. За время наблюдения 4 пары из 7 вступили в программу ЭКО-ИКСИ, в результате у 4 наступила беременность, но в 1 случае произошло отторжение перенесенного эмбриона на 3 недели беременности.
Пример 2.
3
3
5
5
Больной К., 29 лет, находился на лечении с 06.08.2019 по 04.10.2019 с диагнозом первичное бесплодие, мужской фактор, астенотератозооспермия. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 2 лет, методы контрацепции не использовались. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки - курение (ИК:10). Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия; MAR-тест (% IgA, % IgG). При первом обследовании: размер правого яичка 15,4 см, левого яичка 14,7 см, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет, паренхима не изменена; прогрессивно-подвижных сперматозоидов 14%, 3% нормальных форм сперматозоидов; 28% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 5,844 CPMx10(<3 CPMx10); MAR-тест IgA 5%, IgG 0%; ФСГ 5,98 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 4,18 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 12,8 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 129 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций.
Лечение: 07.08.2019 начата терапия, которая включала в себя интраканаликулярные инъекции АОТ вместе с сеансами ЭУВТ.
В начале выполнили сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно: по 1000 на яички и придатки яичек билатерально. Процедуру ЭУВТ проводили два раза в неделю на протяжении 6 недель.
2
После ЭУВТ в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирали 36,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Полученную кровь центрифугировали при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования кровь разделялась на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки и набирали в одноразовые шприцы объемом 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1. Для поверхностной анестезии кожи в паховых областях нанесли крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм, толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика кожа мошонки, паховые области обработали 70% раствором спирта. Место инъекций ограничили стерильными пеленками.
Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, выполнили под контролем УЗИ в семенной канатик в области наружного пахового кольца под с каждой стороны по 2,0 мл, суммарно 4,0 мл. Данную терапию пациент получал один раз в неделю на протяжении 6 недель. Непосредственно после инъекций АОТ повторили ЭУВТ по 500 ударов в паховой области билатерально, в местах введения АОТ с целью активации альфа-гранул тромбоцитов, суммарно 1000 ударов.
Комбинированная терапия пациентом переносилась удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было.
5
5
Пациент обследован через 90 дней от последней инъекции. По данным спермограммы: прогрессивно-подвижных сперматозоидов 39%, 12% нормальных форм сперматозоидов; 14% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 3,628 CPMx10(<3 CPMx10); ФСГ 10,87 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,11 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 19,87 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 216 пг/мл (25-325 пг/мл). В конце февраля 2020 года пациент сообщил о наступлении самостоятельной беременности у супруги.
Указанным способом лечение получило 30 пациентов, с такими видами патоспермии, как олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром. У 21 пациента отмечена нормализация показателей спермограммы, из них в 15 случаях, за время наблюдения наступила самостоятельная беременность через 3 месяца и более после окончания лечения. У оставшихся 9 пациентов показатели спермограммы, гормонального профиля улучшились при сравнении с начальными исследованиями, но не достигли референсных значений, из них в 4 случаях наступила беременность с помощью ВРТ на момент наблюдения.
Пример 3.
3
3
5
5
Больной К., 27 лет, находился на лечении с 03.06.2019 по 02.08.2019 с диагнозом первичное бесплодие, мужской фактор, олиготератозооспермия. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 1,5 лет, методы контрацепции не использовались. С марта по май 2019 г. пациент получал консервативную терапию без выраженного положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки - курение (ИК:9); крепкий алкоголь до 100 мл 2 по выходным дням. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте; биохимический анализ спермы; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия; MAR-тест (% IgA, % IgG). При первом обследовании: размер правого яичка 16,8 см, левого яичка 15,3 см, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет, паренхима яичек диффузно неоднородна, в проекции оболочек яичек определяются единичные кальцинаты размерами до 2-3 мм, толщина визуализированных сегментов придатков яичек диффузно выражено изменена, головки придатков диффузно неоднородные, содержат единичные кисты до 2 мм; объем эякулята 1,7 мл, концентрация сперматозоидов 12 млн\мл, прогрессивно-подвижных сперматозоидов 37%, 3% нормальных форм сперматозоидов, 24% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 4,156 CPMx10(<3 CPMx10); MAR-тест IgA 3%, IgG 0%. Биохимический анализ спермы: альфа-глюкозидаза 22 мЕд\мл (>20 мЕд\мл); цитрат 4,7 Мг/эякулят (>6,8 Мг/эякулят); фруктоза 29 Мкмоль/эякулят (>14 Мкмоль/эякулят); цинк 4 Мг/дл (2-10 Мг/дл). ФСГ 8,01 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 5,62 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 14,24 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 142 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций. Бактериологический посев спермы: рост микрофлоры не обнаружен.
Лечение: 04.06.2019 начата терапия, которая включала в себя сеансы ЭУВТ.
Выполнили сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно: по 1000 на яички и придатки яичек билатерально. Процедуру ЭУВТ проводили два раза в неделю на протяжении 6 недель.
Терапия пациентом переносилась удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было. Также пациент отказался от вредных привычек указанных выше.
5
5
Пациент обследован через 90 дней после последней манипуляции. По данным УЗИ: паренхима яичек однородна, в проекции оболочек яичек определяются единичные кальцинаты до 1-2 мм, головки придатков однородные, содержат единичные кисты до 1-2 мм. По данным спермограммы: объем эякулята 2,5 мл, концетрация спермтозоидов 16 млн\мл, прогрессивно-подвижных сперматозоидов 42%, 12% нормальных форм сперматозоидов; 10% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 2,760 CPMx10(<3 CPMx10). Биохимический анализ спермы: альфа-глюкозидаза 28 мЕд\мл (>20 мЕд\мл); цитрат 15,02 Мг/эякулят (>6,8 Мг/эякулят); фруктоза 43,4 Мкмоль/эякулят (>14 Мкмоль/эякулят); цинк 7,1 Мг/дл (2-10 Мг/дл). ФСГ 8,87 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,11 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 17,10 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 183 пг/мл (25-325 пг/мл). В начале января 2020 года пациент сообщил о наступлении самостоятельной беременности у супруги.
Указанным способом терапию провели у 25 пациентов с такими видами патоспермии, как олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром. У 16 пациентов отмечена нормализация показателей спермограммы, из них в 11 случаях за время наблюдения наступила самостоятельная беременность через 3 месяца и более после окончания лечения. У оставшихся 9 пациентов показатели спермограммы, гормонального профиля улучшились при сравнении с начальными исследованиями, но не достигли референсных значений, из них в 5 случаях наступила беременность с помощью ВРТ на момент наблюдения.
Предложенный способ лечения позволяет в клинической практике повысить результативность терапии мужского бесплодия. Данная терапия обладает высокой селективностью к сперматогенному эпителию, стимулирует пролиферацию и дальнейшую дифференцировку гамет и обеспечивает их энергетическими ресурсами.