Способ выравнивания поверхности роговицы микробором при хирургическом лечении синдрома лимбальной недостаточности и/или наличии кальцификатов роговицы (варианты)
METHOD FOR LEVELING SURFACE OF CORNEA WITH MICROBORE IN SURGICAL TREATMENT OF LIMBAL INSUFFICIENCY SYNDROME AND/OR PRESENCE OF CORNEAL CALCIFICATIONS (OPTIONS)

Способ выравнивания поверхности роговицы микробором при хирургическом лечении синдрома лимбальной недостаточности и/или наличии кальцификатов роговицы (Варианты)
Изобретение относится к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с синдромом лимбальной недостаточности (СЛН) и/или кальцификацией роговицы.
СЛН развивается при обширном повреждении лимбальной зоны роговицы, при этом нарушается способность стволовых клеток к пролиферации. Тяжелая степень СЛН характеризуется полной гибелью популяции лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК), расположенных в криптах Вогта и фокальных стромальных проекциях. Этиологическими факторами могут быть травмы и ожоги глаз, аутоиммунные и воспалительные заболевания. Клинические проявления данной патологии связаны с возникновением персистирующих и рецидивирующих эпителиальных дефектов роговицы. В связи с полным или частичным отсутствием источника регенерации роговичного эпителия, происходит миграция бокаловидных клеток конъюнктивы на поверхность роговицы, что сопровождается врастанием новообразованных сосудов с формированием фиброваскулярного паннуса и, в тяжелых случаях, тотальным помутнением роговицы. В результате в пораженном глазу происходит значительное снижение зрительных функций, появляется светобоязнь, возникает хронический болевой синдром.
При длительном течении СЛН, в связи с хроническим воспалением глазного яблока, наличием дефекта эпителиального слоя и нестабильностью слезной пленки, на поверхности роговицы могут откладываться кальцификаты в области фиброваскулярного паннуса. Кальцификация роговицы может возникать как самостоятельное заболевание, а также при СЛН и представляет собой отложение кальция в виде гидроксиапатитовой соли на поверхности роговой оболочки. Депозиты кальция могут откладываться как в поверхностных, так и глубоких слоях роговицы в зависимости от длительности заболевания и степени развития патологического процесса. Они чаще всего являются проявлением т.н. лентовидной кератопатии, но также могут отмечаться при другой патологии, связанной с дефектами эпителиального слоя, хроническим воспалением глазного яблока, нестабильностью слезной пленки и ее pH. Кальцификация возможна и при сопутствующих системных заболеваниях, связанных с нарушением кальциево-фосфорного обмена с последующей гиперкальциемией.
Конъюнктивализация и дальнейшая фиброваскуляризация при СЛН, а также длительное залегание и образование объемных структур кальцификатов на роговице сопровождается неровностью ее поверхности, что является осложняющим фактором для миграции эпителиальных клеток и образования обновленного эпителиального слоя.
Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения по первому варианту является способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем СЛН, при котором проводят иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, выкраивание на парном контралатеральном глазу лимбального лоскута в верхнем секторе, пересадку его фрагментов на оперируемый глаз, наложение защитного покрытия. После иссечения фиброваскулярного паннуса на глазу с СЛН выполняют 8-10 поверхностных симметричных радиальных разрезов в области периферии стромы роговицы на глубину 50 мкм. Далее расслаивателем из каждого разреза формируют туннель длиной 1 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8-10 фрагментов, после этого в каждый туннель помещают по одному фрагменту. Далее в качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее швами за пределами лимба. В случае полного СЛН, перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом. (Патент РФ на изобретение №2741411)
Недостатком данного способа является травматичный метод иссечения фиброваскулярного паннуса при помощи офтальмологических ножниц. Данная методика может оставлять после себя бугристую поверхность роговицы, неполноценно удаляет ткань, что в дальнейшем затрудняет рост нового эпителия посредством пролиферации ЛЭСК, а следовательно - снижает успех восстановления зрительных функций.
Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения по второму варианту является способ механического удаления кальцификатов с поверхности роговицы. Данный способ осуществляется следующим образом: после местной анестезии проксиметакаином 0,5% производят деэпителизацию и удаление депозитов кальция с поверхности роговицы механическим путем с помощью скребца или лезвия. После этого накладывают мягкую контактную линзу до полной эпителизации (Jhanji, V., Rapuano, С.J., & Vajpayee, R.B., 2011. Corneal calcific band keratopathy. Current Opinion in Ophthalmology, 22(4), 283-289).
Недостатком данного способа является сложность контроля глубины и площади механического воздействия скребца или лезвия, что может явиться причиной образования неровной поверхности роговицы, и как следствие, вызывать снижение зрительных функций в послеоперационном периоде. В ряде случаев это требует проведения в последующем эксимерлазерной фототерапевтической кератэктомии для выравнивания поверхности роговицы.
Задачей данного изобретения является разработка двух вариантов эффективного, безопасного и прогнозируемого способа выравнивания поверхности роговицы при помощи офтальмологического микробора для улучшения восстановления эпителиального слоя при СЛН и/или кальцификации роговицы.
Получаемый при этом технический результат для обоих вариантов способа состоит в снижении риска интраоперационных осложнений, вследствие равномерной и менее травматичной шлифовке поверхности роговицы для последующего благоприятного роста роговичных эпителиоцитов, и, следовательно, увеличении прозрачности роговицы.
Технический результат по первому варианту способа достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На глазу с СЛН или в сочетании с кальцификацией выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани при помощи офтальмологических ножниц и скребца. В случае полного СЛН предварительно выполняют перитомию 360 градусов за пределами лимба. После данной манипуляции, в качестве дополнения применяется офтальмологический микробор с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 0,5-5,0 мм, которым производят шлифование поверхности роговицы и удаление остаточной ткани фиброваскулярного паннуса не глубже Боуменова слоя круговыми повторяющимися движениями равной силой давления и со средней скоростью 10000 об/мин и непрерывным орошением сбалансированным солевым раствором. Далее выполняют 8-10 радиальных надрезов в паралимбальной зоне роговицы длиной около 0,5 мм, в каждом разрезе расслаивателем формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8-10 фрагментов, и в каждый туннель помещают по одному фрагменту. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба. Применение офтальмологического микробора способствует качественному удалению фиброваскулярной ткани с поверхности роговицы, которая зачастую бывает плотно спаяна с подлежащими слоями роговицы.
Технический результат по второму варианту способа, достигается тем, что при наличии у пациента исключительно кальцификации роговицы выполняют местную анестезию, производит локальное удаление депозитов кальция совместно с эпителием роговицы в пораженной области с помощью офтальмологического микробора с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 0,5-5,0 мм, проводят шлифование поверхности роговицы и удаление кальцификатов не глубже Боуменова слоя круговыми повторяющимися движениями с равной силой давления и средней скоростью равной 10000 об/мин и при непрерывном орошении сбалансированным солевым раствором. После этого накладывают мягкую контактную линзу (МКЛ), которую удаляют на 5-7 сутки после полной реэпителизации.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Конъюнктивализация и фиброваскуляризация при СЛН, а также длительное залегание и образование объемных структурированных кальцификатов на роговице приводит к неровности ее поверхности, которые могут быть плотно спаянными с ее слоями и даже после механического удаления патологических структур оставляют после себя неровную, бугристую поверхность, что является фактором осложняющим миграцию обновленного эпителиального слоя от периферии роговицы к ее центру и приводит к значительному снижению скорости и полноценности реэпителизации, снижая зрительные функции.
Данный способ шлифования роговицы обеспечивает равномерное и менее травматичное выравнивание поврежденной поверхности, что существенно повышает возможность реэпителизации, восстановления прозрачности роговицы и, следовательно, увеличения зрительных функций пациента.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка А., 48 лет, диагноз: OD Неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS счет пальцев у лица, не корригирует. ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение роговицы в центральной части до 719 мкм, с участками истончения по периферии. Минимальная толщина 310 мкм на 4-х часах.
Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН с предварительным выравниванием поверхности роговицы микробором, согласно первому варианту предложенного способа, и фиксированием лимбальных фрагментов.
Перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На глазу с СЛН выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани при помощи офтальмологических ножниц и скребца. Предварительно выполняют перитомию 360 градусов за пределами лимба. После данной манипуляции применяется офтальмологический микробор с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 3,0 мм, которым производят шлифование поверхности роговицы и удаление остаточной ткани фиброваскулярного паннуса не глубже Боуменова слоя круговыми повторяющимися движениями равной силой давления и со средней скоростью 10000 об/мин и непрерывным орошением сбалансированным солевым раствором. Далее выполняют 8 радиальных надрезов в паралимбальной зоне роговицы длиной около 0,5 мм, в каждом разрезе расслаивателем формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8 фрагментов и в каждый туннель помещают по одному фрагменту. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ. Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.
Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.
Клинический пример 2.
Пациент М. 46 лет, диагноз: OU - лентовидная кератопатия, осложненная катаракта, хронический увеит, вторичная глаукома компенсированная, OS - амблиопия.
Из анамнеза известно, что изменения в роговице у данного пациента развились с 5-летнего возраста и имеют неясную этиологию. Он постоянно проходил консервативное лечение без положительного эффекта, в 16 лет была выполнена лазерная иридэктомия на оба глаза.
При обследовании: Vis OD 0,2; Vis OS счет пальцев на расстоянии 20 см.
Объективно: оба глаза - инъецированы, при биомикроскопии OU визуализируется помутнение роговицы, имеющее в интерпальпебральной области вид полосы, на левом глазу депозиты кальция большего размера, чем на правом, передняя камера мелкая на обоих глазах, на 12 часах визуализируются колобомы радужки, зрачки округлой формы, хрусталики имеют помутнения в кортикальных слоях. Рефлекс с глазного дна равномерный, розовый. При офтальмоскопии глазного дна визуализация затруднена за счет непрозрачности сред.
Средняя толщина роговицы по данным ОКТ: OD 659 мкм; OS 723 мкм.
По данный кератометрии правый глаз -41,6 ось 34°; 43,4 ось 150°; левый глаз - 46,8 ось 56°; 48,3 ось 120°.
При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление OS 20 мм рт.ст.; OD 18 мм рт.ст.;
Пациенту на правом глазу под местной анестезией была выполнена операция по второму варианту способа - локальное удаление депозитов кальция совместно с эпителием роговицы при помощи офтальмологического микробора с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 0,5 мм круговыми повторяющимися движениями равной силой давления и со средней скоростью 10000 об/мин и непрерывным орошением солевым раствором до восстановления прозрачности роговицы. Под конъюнктиву введен 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%. На глаз наложена МКЛ.
Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Полная реэпителизация зафиксирована через 1 неделю, была удалена МКЛ.
Острота зрения через 1 неделю после операции составила 0,5.
При биомикроскопии визуализируется прозрачная, гладкая поверхность роговицы.
По данный кератометрии: 40,7 ось 14°; 41,25 ось 180°.
Средняя толщина роговицы по данным ОКТ - 540 мкм.
При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 16 мм рт.ст.
Пациент выписан из стационара через 7 дней.
Через 3 недели была проведено оперативное вмешательство на левом глазу. После местной анестезии было выполнено локальное удаление депозитов кальция совместно с эпителием роговицы в интерпальпебральной области с помощью офтальмологического бора с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 1,0 мм круговыми повторяющимися движениями равной силой давления и со средней скоростью 10000 об / мин и непрерывным орошением солевым раствором до восстановления прозрачности роговицы. Под конъюнктиву было введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%. На глаз наложена МКЛ.
Полная реэпителизация зафиксирована через 5 дней, была удалена МКЛ.
Острота зрения через 1 неделю после операции составила 0,1.
При биомикроскопии: роговицы прозрачная с ровной поверхностью.
По данный кератометрии: 46,5 ось 12°; 47,2 ось 170°.
Средняя толщина роговицы по данным ОКТ - 586 мкм.
При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 17 мм рт.ст.
Пациент выписан из стационара через 7 дней.
Клинический пример 3.
Пациентка Н., 63 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: OS Неоваскуляризация роговицы (исход ожога) полный СЛН, кальцификат роговицы.
Vis OD 1,0. Vis OS 0,05.
ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение центральной части роговицы до 670 мкм.
Была проведена операция по первому варианту способа пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН и кальцификатом, с предварительным выравниванием поверхности роговицы микробором, согласно предложенному способу, и фиксированием лимбальных фрагментов.
Перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На глазу с СЛН выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани при помощи офтальмологических ножниц и скребца. Предварительно выполняют перитомию 360 градусов за пределами лимба. После данной манипуляции применяется офтальмологический микробор с насадкой в виде шара с алмазным напылением диаметром 5,0 мм, которым производят шлифование поверхности роговицы и локальное удаление депозитов кальция, остаточной ткани фиброваскулярного паннуса не глубже Боуменова слоя. Круговыми повторяющимися движениями равной силой давления и со средней скоростью 10000 об/мин и непрерывным орошением сбалансированным солевым раствором. Далее выполняют 10 радиальных надрезов в паралимбальной зоне роговицы длиной около 0,5 мм, в каждом разрезе расслаивателем формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 10 фрагментов и в каждый туннель помещают по одному фрагменту. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.
Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.
Спустя 3 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.
Спустя 12 месяцев на OS отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы.