Способ профилактики пристеночной гиперфильтрации внутриглазной жидкости при проведении антиглаукоматозных операций
METHOD FOR PREVENTION OF PARIETAL HYPERFILTRATION OF INTRAOCULAR FLUID IN ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы.
Для повышения эффективности антиглаукоматозных операций применяют различные дренажные системы, одной из которых является дренаж клапанного типа «Ahmed™ Glaucoma Valve» (далее клапан Ахмед) (И.В.Пархоменко, Е.А.Выборнова Сб. научных статей VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», HRT-клуб - Россия, 2008, с. 503-507). Его имплантацию рекомендуют при тяжелой рефрактерной глаукоме, терминальной болящей глаукоме, афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с кератопротезом и после кератопластики, врожденной и юношеской глаукоме, увеальной глаукоме, неоваскулярной и вторичной глаукоме (Астахов Ю.С., Егоров Е.А. и др. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы // Клиническая офтальмология, 2006, т. 7. № 1, с. 25-27; Wilson M.R., Mendis U., Smith S.D., Palival A. Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinical trial // Am. J. Opthalmol. 2000. V. 101. P. 267-273).
Клапан Ахмеда представляет собой дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, размещенным в корпусе дренажа, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии путем создания новых путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры в субконъюнктивальное пространство.
В ходе имплантации платформу клапанного дренажа устанавливают и фиксируют в субтеноновое пространство в верхненаружном либо верхневнутреннем квадранте глазного яблока. Дренажную трубку (ДТ) обрезают косо до необходимой длины и вставляют в переднюю камеру после прокола лимбальной части роговицы и входа в переднюю камеру иглой 23 G. Длина трубки в передней камере не должна быть больше 2-3 мм и не должна касаться роговицы, радужки или хрусталика. Далее трубку фиксируют лоскутом донорской склеры 4×6 мм. Либо формируют лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу, который используют как откидную створку. В этом случае прокол передней камеры иглой 23 G выполняют под створкой, после введения в переднюю камеру лоскут укладывают и подшивают (Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной глаукомы»// Клиническая офтальмология. - Т.7, №1, 2006. - С.25-27).
Однако из-за недостаточной фиксации ДТ лоскутом донорской или собственной склеры возможна дислокация ДТ в послеоперационном периоде при моргании, движении или массаже глазного яблока. Это приводит к декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) и развитию таких серьезных осложнений как гипотония, отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев - отслойка сетчатки, эндофтальмит (Hermann С., Pillunat К., Pillunat L.E. Retinal hemorrhages after Ahmed glaucoma valve implantation // Ophthalmologe. 2013. Vol. 110. P. 978-981, doi: 10.1007/s00347-012-2762-1, Kaya M., Ozbek Z., Yaman A., Durak I. Long-term success of ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma // Int J Ophthalmol. 2012. Vol. 5(1). P. 108-112, doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2012.01.22.)
Кроме того, из-за несовпадений размеров диаметров ДТ и сформированного тоннеля для ее введения возможно возникновение пристеночной гиперфильтрации ВГЖ в первые часы и дни после операции, провоцирующей развитие гипотонии и приводящее к снижению эффективности хирургического вмешательства. В этом случае резкое снижение ВГД приводит к супрахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве в лучшем случае. Развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) приводит к измельчению передней камеры, резкому уменьшению выработки водянистой влаги, что уменьшает отток водянистой влаги через клапан. При снижении тока жидкости через клапан и затем под конъюнктиву происходит фиброз и инкапсулирование тела клапана.
Известен способ профилактики пристеночной гиперфильтрации ВГЖ при имплантации ДТ и начале оттока ВГЖ по клапанной системе (Николашин СИ., Фабрикантов О.Л. Метод имплантации клапана Ахмед™ с плавным снижением ВГД. Технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Вестник Тамбовского университета, т. 17, вып. 1, 2012, с. 249-252), прототип, согласно которому достигают незначительного изменения ВГД до и после имплантации ДТ. Для этого заменяют ВГЖ на высокомолекулярный вискоэластик, в результате чего сохраняют исходно повышенное ВГД, после чего имплантируют ДТ. В данной ситуации вискоэластик замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет ДТ, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. Вискоэластик постепенно, в течение 1-3 дней вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Однако поддержание гипертензии в передней камере с помощью вискоэластика не предотвращает возникновение пристеночной гиперфильтрации после имплантации ДТ, к тому же способ достаточно травматичен, поскольку требует выполнения дополнительных парацентезов для введения вискоэластика.
Задачей изобретения является разработка атравматичного и надежного способа профилактики пристеночной гиперфильтрации ВГЖ при проведении антиглаукоматозных операций с имплантацией клапана Ахмеда.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при хирургическом лечении глаукомы с имплантацией клапана Ахмеда после имплантации силиконового основания клапана и подрезания ДТ под углом приблизительно 30° интрасклеральный канал иглой 23 Ga формируют в 6 мм от лимба, затем вводят ДТ в переднюю камеру и, после ушивания конъюнктивы накладывают конъюнктивальный узловой шов, обхватывая ДТ и захватывая склеру.
Выполнение интрасклерального канала в 6 мм от лимба способствует формированию более протяженного тоннеля для введения ДТ, что обеспечивает ее более надежную фиксацию и снижает вероятность прорезывания ДТ.
Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в предотвращении смещения ДТ, профилактике пристеночной гиперфильтрации в раннем послеоперационном периоде, а также повышении эффективности хирургического вмешательства и снижении риска послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении антиглаукоматозных операций с имплантацией клапана Ахмеда после имплантации силиконового основания клапана в субтеноновое пространство ДТ подрезают под углом приблизительно 30°. В 6 мм от лимба иглой 23 Ga формируют интрасклеральный канал, через который в переднюю камеру вводят ДТ, которая должна выстоять на 2-3 мм и располагаться параллельно плоскости радужки. Ушивают конъюнктиву. Далее в месте сформированного канала накладывают узловой конъюнктивальный шов, обхватывая дренажную трубку и захватывая склеру. После осмотра через 3-4 недели и контроля уровня ВГД узловой шов удаляют.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Воякин Н.А., 1974 г. р. обратился в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Диагноз глаукома обоих глаз поставлен в 2015 г. Перенес две антиглаукоматозные операции непроникающего типа на левом глазу. Закапывает капли фотил, дорзопт и траватан в оба глаза.
Данные исследования при поступлении:
Острота зрения правого глаза: 0,3 sph-3,0 cyl-1,0 ах 100=0,8
Острота зрения левого глаза 0,2 sph-2,0 cyl-1,5 ах 75=0,8
Величина истинного ВГД правого глаза: 17,4 мм.рт.ст.(на каплях)
Величина истинного ВГД левого глаза: 22,2 мм.рт.ст.(на каплях)
Характер изменений полей зрения соответствует стадии развитой глаукомы.
Был поставлен диагноз:
Правый глаз: открытоугольная оперированная IIIА глаукома
Левый глаз: открытоугольная оперированная IIIВ глаукома
Оба глаза: миопия средней степени.
Пациенту произведена имплантация дренажной системы Ahmed™ glaucoma valve в соответствии с предлагаемым способом лечения.
Данные исследования после операции
Острота зрения правого глаза: 0,3 sph-3,0 cyl-1,0 ах 100=0,8
Острота зрения левого глаза 0,2 sph -2,0 cyl-1,5 ах 75=0,8
Величина истинного ВГД правого глаза: 17,4 мм.рт.ст.
Величина истинного ВГД левого глаза: 13.7 мм.рт.ст.
Поля зрения без отрицательной динамики.
По данным ультразвукового сканирования оболочки прилежат, признаков гипотонии нет.
Пациент выписан на четвертые сутки после операции. Узловой шов снят через две недели после операции. После снятия шва изменений глазного статуса не произошло.
Пример 2. Пациентка Коньшина М.П., 1950 года рождения, наблюдалась в ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» после операции по поводу отслойки сетчатки правого глаза. Пациентке была выполнена закрытая витрэктомия с введением силиконового масла в витреальную полость. При осмотре через месяц после операции выявлено стойкое повышение внутриглазного давления, назначен гипотензивный режим: капли фотил, дорзопт в правый глаз.
Данные исследования при поступлении
Острота зрения правого глаза: 0,2 н/к.
Острота зрения левого глаза 0,9.
Величина истинного ВГД правого глаза: 27,4 мм.рт.ст.(на каплях)
Величина истинного ВГД левого глаза: 19,2 мм.рт.ст.
Поля зрения правого глаза сужены с височной стороны на 25 градусов.
Был поставлен диагноз:
Правый глаз: вторичная ПС глаукома, оперированная отслойка сетчатки, силиконовая тампонада.
Левый глаз: эметропия.
Пациентке произведена имплантация дренажной системы Ahmed™ glaucoma valve в соответствии с предлагаемым способом лечения.
Данные исследования после операции
Острота зрения правого глаза: 0,2 н/к.
Острота зрения левого глаза 0,9.
Величина истинного ВГД правого глаза: 15,6 мм.рт.ст.
Величина истинного ВГД левого глаза: 16.7 мм.рт.ст.
Поля зрения без отрицательной динамики.
По данным оптической когерентной томографии признаков гиперфильтрации ВГЖ по склеральному тоннелю не выявлено.
Пациентка выписана на третьи сутки после операции. Узловой шов снят через две недели после операции. После снятия шва изменений глазного статуса не произошло.