Конкуренция на рынке медицинских услуг: бой с тенью

КОНКУРЕНЦИЯ НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: БОЙ С ТЕНЬЮ

ЛЛ.КОКОВИН, Ю.А.МУШИНСКАЯ, В.И.КОЗИЧЕВ, Е.И.ВОЩИНА, МГМСУ

Тема развития и функционирования рынка медицинских услуг обсуждается специалистами не так часто. Связано это с тем, что большая его часть скрыта, представляет собой серый рынок платной медицины и практически не подвергается анализу. Сегодня нельзя однозначно оценить ни объемы оборота рынка, ни их структуру. Однако совершенно очевидно, что такой рынок существует. Начать его изучение можно пока только в общих чертах, опираясь на немногочисленные исследования в различных секторах рынка медицинских услуг.

Рынок медицинских услуг условно можно разделить на две части. Первая — это те виды услуг, которые гарантированы населению и финансируются государством, т.е. «бесплатные» (условно некоммерческий сектор). Вторая — это платные услуги и, соответственно, коммерческий сектор. На нем представлены государственные учреждения, частные предприятия и учреждения со смешанной формой собственности. В целом оба сектора практи-

чески непрозрачны, и провести четкую грань между ними достаточно сложно, т.к. и в государственном, и в коммерческом секторе потребители оплачивают медицинские услуги из собственных средств. Различные исследования показывают, что население будет скорее платить, чем не платить за медуслуги, независимо от того, платные они или нет. Так, по данным исследования ВЦИОМ, доля населения, готовая платить за медицинские услуги (легально или нефор-

мально), превышает 50%. В ходе исследования, проведенного Независимым институтом социальной политики, были получены данные по распространенности различных форм платежей — официальных, неофициальных и смешанных (когда помимо оплаты в кассу, пациент платит также и врачу), появился специальный термин «неформальные платежи». Смешанный вид оплаты услуг косвенно свидетельствует о потенциальном резерве у населения, позволяющем тратить большие ресурсы на оплату медицинских услуг (табл. 1). Несмотря на то, что данные о рынке медицинских услуг достаточно скудные, мы попытаемся охарактеризовать некоторые явления и тенденции его развития, точнее — некоторых его сегментов.

таблица і| Доля домохозяйств, плативших за различные виды

медицинской помощи, среди обратившихся за ними, в %

Виды помощи В кассу В руки В кассу и в руки Всего

Амбулаторно-поликлиническая 19,8 4,1 6,1 30,0

Стоматологическая 49,7 12,4 3,3 65,4

Стационарная 35,8 7,3 10,3 53,5

Источник: С.В.Шишкин, Г.Е.Бесстремянная, Ремедиум №7-8, 2004

таблица г| Причины обращения к платной медицинской помощи

в Москве и С.-Петербурге (% от тех, кто пользуется платными медуслугами)*

Причины обращения к платным медуслугам Москва СПб.

Более качественная медицинская помощь 64 59

Высокий уровень сервиса 38 42

Высокая скорость обслуживания 32 39

Обслуживание на дому 21 27

Репутация и известность медицинского учреждения 19 17

Более удобное местоположение медицинских учреждений 10 13

Другое 7 9

Нет ответа 4 2

* Респонденты могли выбрать несколько вариантов ответа. Источник: BusinessVision

Любой рынок формируется в результате адекватной совокупности спроса и предложения. Медицинские услуги не являются исключением. Однако рынок медуслуг характеризуется достаточно низкой эластичностью спроса. В идеале, и в государственном («бесплатном») и в коммерческом секторе должны действовать рыночные механизмы. Однако, как точно заметил в одной из своих публикаций проф. А.Л.Линденбратен («Ремедиум» №10, 2004), механизмы конкуренции, по существу, так и не заработали, а рыночные отношения зачастую сводятся к превращению пациента из скрытого плательщика за медицинские услуги в явного, поскольку он теперь все чаще оплачивает медицинские услуги (как легально, так и нелегально), возмещая дефицит средств в лечебно-профилактических учреждениях. В связи с этим, далее мы не будем однозначно разделять рынок медуслуг на коммерческий и некоммерческий, а будем рассматривать их совокупность, опираясь на то, что пациенты так или иначе тратят свои средства на медуслу-ги в обоих секторах.

2005 май немоднім

«СЕРЫЙ СЕКТОР» — КОММЕРЧЕСКИЙ ИЛИ НЕКОММЕРЧЕСКИЙ? I

Бытует мнение, что большая часть именно коммерческого рынка медицинских услуг практически не подлежит маркетинговым исследованиям. Отчасти это действительно так. Однако с учетом того, что неформальные платежи на сегодняшний день являются чуть ли не обязательными в государственном секторе, термин «серый» также применим и к нему. Можно предположить, что в коммерческом секторе такая «непрозрачность» появляется от слишком жестких ограничений со стороны государства и наличия квазиконкуренции; в некоммерческом — обратное: конкуренции практически нет (пока), а государство не всегда финансово поддерживает свои обязательства. Тем не менее тенденции к большей прозрачности бизнеса уже наметились. Например, в стоматологическом, офтальмологическом, косметическом, урологическом и гинекологическом сегментах, представленных коммерческими фирмами

различной формы собственности, сформированы достаточно развитые конкурентные рынки.

Одним из основных стимулов для вывода любого продукта (в широком смысле) на рынок является наличие спроса. На платные медицинские услуги такой

спрос существует. Исследование, проведенное компанией BusinessVision по рынку медицинских услуг в С.-Петербурге, выявило, что в период с 2001 по 2003 гг. за платной помощью обращалось 39% жителей города, представленные практически всеми социальными слоями населения. В Москве же аналогичный показатель составил 58%. Учитывая то, что население готово платить, основной вопрос, на который хотелось ответить в данном разделе, — это являются ли платные медицинские услуги альтернативой бесплатной медицинской помощи (с учетом неформальных платежей)? И по каким параметрам?

Для этого достаточно сравнить несколько вариантов причин оплаты или неоплаты медициских услуг потребителями (табл. 2—5).

Сравнение этих данных позволяет сделать ряд выводов. Первое — это примерно одинаковое распределение мотиваций населения для оплаты медус-луг (официально и неформально). В частности, можно выделить, что и в коммерческом и некоммерческом сек-

СПРОС

таблица з| Причины неформальной оплаты медицинской помощи, в % от плативших неформально

Причины неформальной оплаты Доля

Иначе нужно было бы долго ждать необходимые услуги 39,6

Рассчитывали на более внимательное отношение и более качественное лечение 34,5

Иначе вообще нельзя было бы получить необходимые услуги (нужное лечение, операцию) 28,1

Хотели отблагодарить медицинского работника за успешно проведенное лечение и оказанное внимание 16,5

По иной причине 2,2

Иначе было бы трудно или невозможно попасть в это медицинское учреждение (или пришлось бы долго ждать госпитализации) 1,4

Иначе было бы трудно или невозможно попасть к тому врачу, которого рекомендовали 1,4

Источник: С.В.Шишкин, Г.Е.Бесстремянная, Ремедиум №10, 2004

торе наибольшая часть респондентов отмечает, что, заплатив, они получат более качественную медицинскую помощь: так считают практически 60% потребителей в коммерческом секторе и 34% населения, прибегавшего к неформальным платежам. Также достаточно весомая доля респондентов считает, что при оплате услуг они более быстро получат необходимую медпомощь. В коммерческом секторе этот показатель составил от 32% до 39%, в

некоммерческом (неформальные платежи) — почти 40%.

Второе — одним из основных мотивов отказа от платных услуг в коммерческом секторе является высокая цена (45—59% ответов), в то время как в некоммерческом секторе этот показатель составляет порядка 11%. В отношении последнего следует оговориться: в данном случае пациент все равно платит, но сумма неформального платежа ниже официального.

Таким образом, население, готовое платить за медуслги, официально или неформально, в первую очередь ждет более качественных услуг и сервисных составляющих. Однако их оценка, в конечном итоге, будет проводиться по субъективным критериям. Объективных же исследований по этому вопросу практически нет.

Ответить на вопрос, поставленный в начале этого раздела, — «Платная медицина — это альтернатива «бесплатной»

таблица 4| Причины отказа от платных медицинских услуг

(в % от тех, кто не пользуется платной медпомощью)*

Причины отказа Москва СПб.

Высокие цены 45 59

Отсутствие привычки 18 20

Нет необходимости 14 11

Недостаток информации 12 12

Другое 5 1

Неудобное местоположение 3 4

Недоверие к частным мед. учреждениям 2 1

Нет ответа 1 1

* Респонденты могли выбрать несколько вариантов ответа. Источник: BusinessVision

таблица б| Причины выбора неформального платежа, при возможности

оплаты услуг через кассу (в амбулаторно-поликлинических

учреждениях, в % от плативших)

Причины неформальной оплаты Доля

Это позволило быстрее получить услуги 58,7

Рассчитывали на более внимательное отношение и более качественное обслуживание 30,4

Это было дешевле, чем платить в кассу 10,9

Источник: С.В.Шишкин, Г.Е.Бесстремянная, Ремедиум №10, 2004

2005 май немоднім

Распределение стоматологических услуг

по направлениям

1 — ортодонтия, 33% 4 — парадонтология, 14%

2 — ортопедия, 23% 5 — хирургия, 9%

3 — терапия, 19% 6 — имплантология, 2%

Источник: данные авторов

РИСУНОК і

РИСУНОК 2

| Распространенность услуг по направлениям,%

100,0 100,0 950

1 — ортопедия

2 — терапия

3 — парадонтология

4 — хирургия

5 — имплантология

6 — ортодонтия

Источник: данные авторов

(с учетом неформальных платежей)?» — однозначно нельзя. Потребительское поведение в обоих секторах практически одинаковое. Решение платить за медуслуги основано на одинаковых субъективных ожиданиях и в коммерческом и в условно некоммерческом сегменте. И на сегодняшний день пациент некоммерческого сектора, использующий неформальные платежи для оплаты медуслуг, является потенциальным клиентом для частного сектора и наоборот, клиенты коммерческого сектора также легко могут перейти в систему неформальных платежей. Можно лишь предположить, что в будущем перевес того или иного сектора будет зависеть от грамотной маркетинговой активности. Конечно же, это предположение неправомерно для некоммерческого сектора, но с учетом наличия стабильной практики неформальных платежей можно предвидеть и такой вариант развития событий. К этому также можно добавить, что в настоящее время происходит достаточно активная коммерциализация государственного сектора медуслуг. Об этом ниже.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ

С маркетинговой точки зрения, наиболее интересным представляется анализ предложений по медуслугам в коммерческом секторе. Как мы отмечали выше, в нашей стране уже сформировались несколько сегментов медуслуг с развитыми конкурентными рынками. В частности, можно выделить стоматологиче-

РИСУНОК 4

| Колебание цен на различные терапевтические услуги

• — обезболивание

— композит химического отверждения П — механическая обработка каналов

— пломбирование канала

• — распломбировка канала

— герметизация фиссур

Структура потребности обратившихся в Федеральную медицинскую справочную Медицинского информационно-аналитического центра РАМН по поводу организации медицинской помощи на платной основе в 2004 году

Профиль Доля

Акушерство и гинекология 17,7%

Педиатрия 11,5%

Ревматология 10,8%

Эндокринология 9,7%

Онкология 7,8%

Психиатрия 7,8%

Аллергология 5,5%

Дерматология 5,4%

Пульмонология 2,4%

Иные профили медпомощи 21,4%

Руководитель Федеральной медицинской справочной Буденков В.В.

КОНКУРЕНЦИЯ НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: БОЙ С ТЕНЬЮ t17

И— РЕМШ1ШМ май 2005 1

РИСУНОК з

Разброс цен на наиболее распространенные услуги в терапевтической стоматологии

1 — распломбировка канала

2 — временная пломба

3 — прокладка

4 — пломбирование канала

5 — удаление старой

пломбы

6 — механическая

обработка канала

7 — девитализирующая

паста

8 — пломба из композита

химического отверждения

9 — медикаментозная

обработка канала

10 — полировка пломбы

11 — извлечение

инородного тела

| — В пределах Садового кольца

— Остальные районы

191З

РИСУНОК б

| Частота обращения пациентов в различные виды медучреждений

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80

1 — платные отделения 2 — коммерческие З — частные врачи

госучреждений медучреждения 4 — другое

* Респонденты могли выбрать несколько вариантов ответа.

Источник: Business Vision

1

РИСУНОК 5

| Колебания цен на различные ортопедические услуги

и— коронка или зуб металлокерамический Ш— снятие коронки

С.1— простой бюгельный протез с кламмерной фиксацией

— сложный (шинирующий) бюгельный протез с замковой или комбинированной фиксацией

— изготовление съемного аппарата

ский сектор. По мнению аналитиков, это один из наиболее прозрачных и динамично развивающихся сегментов рынка медуслуг. Именно в этом секторе можно выделить основных игроков, причем как в государственном, так и в частном секторе. Так, в Москве есть ряд крупных стоматологических центров и сетей с высокой маркетинговой активностью и устойчивой долей рынка. Также стоматологический сектор можно охарактеризовать как высококонкурентный сегмент. Ниже мы представим первые результаты пилотного исследования рынка стоматологических услуг в Москве, проводимого на базе МГМСУ, при поддержке Коллегии стоматологов. Несколько слов о методике исследования. На основании данных из открытых

(доступных) источников — каталоги, справочники, прайс-листы фирм и т.п. * были сформированы базы данных, позволяющие проводить комплексный анализ предложений на рынке стоматологических медицинских услуг. В частности по таким ключевым показателям, как:

Ф количество и типы учреждений, предлагающих стоматологические услуги,

Ф номенклатура и количество предлагаемых работ и услуг,

Ф стоимость услуг, разброс цен и т.д. Необходимо отметить, что в исследование удалось включить только крупные коммерческие и государственные учреждения. За рамками исследования пока остались частные стоматологиче-

ские кабинеты («одного кресла») и стоматологическая помощь, оказываемая в непрофильных ЛПУ. На наш взгляд, такие субъекты в меньшей степени способны влиять на развитие сегмента стоматологических услуг.

В результате нами было выделено более 40 фирм, предлагающих стоматологические услуги в Москве. Подавляющее большинство учреждений относится исключительно к коммерческому сектору. Предприятия, оказывающие услуги и на коммерческой и на «бесплатной» основе, представлены лишь тремя крупными клиниками на базе МГМСУ: Стоматологический комплекс (СК), Клинико-диагностический центр (КДЦ), Лечебно-профилактический стоматологический центр (ЛПСЦ).

Номенклатура предлагаемых работ и услуг была разделена по 6 основным направлениям стоматологической помощи. При этом следует понимать, что такое деление достаточно условно, т.к. различные стоматологические услуги нередко пересекаются между собой. Распределение количества стоматологических услуг по направлениям представлено на рисунке 1 (общий пул). Большинство анализируемых клиник предлагают широкий спектр услуг (рис. 2). Тем не менее можно отметить, что часть клиник работает только в наиболее востребованных направлениях стоматологии — это терапия, ортопедия и парадонтология. Услуги по ортодонтии и имплантологии предлагает только половина клиник. Помимо этого в стоматологическом секторе часто встречается такая услуга, как отбеливание зубов, т.е.

2005 май ремодшм

скорее сервисная, косметологическая услуга. Но при этом для значительной части субъектов стоматологического сектора она является одной из опорных. Исходя из этого, в секторе стоматологических медуслуг можно выделить основные направления, в которых возможна (или уже существует) достаточно жесткая конкуренция. Практически все анализируемые фирмы предлагают услуги по таким направлениям, как терапия, ортопедия и парадонтология. В то же время ниши имплантологии и ор-тодонтии имеют достаточно большой потенциал: по этим направлениям пока работает меньшее количество стоматологических фирм и учреждений. Хирургически сегмент в стоматологии занимает промежуточное положение и также имеет все предпосылки к дальнейшему наполнению.

Как было отмечено выше, такие направления, как ортопедия и терапия, наиболее широко представлены на московском рынке стоматологических услуг. Соответственно, в этих сегментах должна наблюдаться и более жесткая конкуренция. Практика показывает, что самым распространенным видом конкуренции пока является ценовая. Так, на московском рынке стоматологических медицинских услуг уже наблюдается ценовая сегментация. Проведенное исследование показывает (рис. 3), что в клиниках в пределах Садового кольца цены существенно выше, чем в других районах города (от 8% за наложение девита-лизирующей пасты до более чем 150% за пломбу из композита химического отверждения). У этого сегмента рынка остается неиспользованный потенциал, позволяющий развиваться по экстенсивному, а не по интенсивному пути. Для примера мы выбрали 6 частных клиник, предлагающих терапевтические и ортопедические услуги, и среди них рассмотрели колебания цен на 5 из наиболее часто оказываемых услуг. Результаты представлены на рисунках 4—5.

В обоих сегментах можно отметить, что минимальное колебание цен приходится именно на те услуги, которые потребитель реально может оценить или почувствовать. Так, в терапевтическом секторе минимальное колебание цен приходится на обезболивание (по-

требительская оценка возможна), а максимальное на пломбу с использованием композит химического отверждения (потребительская оценка затруднена). В ортопедическом секторе схожая ситуация. На такую услугу, как снятие коронки, приходится наименьшее колебание цен (субъективно и объективно она будет снята). В отношении бю-гельного протезирования потребительская оценка маловероятна без дополнительных разъяснений со стороны врача (отсюда высокое колебание цен).

В целом по рынку стоматологических услуг можно отметить, что он находится в состоянии «устаканивания», но, тем не менее, имеет достаточно очерченные контуры с переполненными и практически пустыми нишами. Последнее утверждение можно экстраполировать и на весь рынок платных медицинских услуг — кто же займет пустующие сегменты? Частники или государственные ЛПУ?

КОММЕРЦИАЛИЗАЦИЯ МЕДУСЛУГ

Ну вот и добрались до вопросов: «Быть или не быть?» и «Кто же это будет?». Ответ на первый вопрос очевиден — платная медицина в нашей стране существует и востребована. Второй вопрос, больше волнующий маркетологов, подлежит более детальному изучению.

С одной стороны, часть рынка медуслуг, учитывая характеристику низкой эластичности спроса, приходится на госучреждения (выполнение гарантий+нефор-мальные платежи). С другой стороны — истинно коммерческий сектор предлагает то же и плюс нечто большее. Например, передовые технологии и сервис.

В настоящий момент совершенно очевидно, что сам факт выхода на коммерческий рынок медуслуг наиболее привлекательно выглядит для госучреждений — ресурсов более чем достаточно. Однако ощущается нехватка менеджмента. Частные же инициативы сталкиваются с различными барьерами — административными, финансовыми и т.д. Тем не менее частный сектор развивается и растет. Но... что ждет его впереди? Сегодня однозначно можно выделить такую тенденцию, как симбиоз государственных и частных предприятий,

точнее дублирование «бесплатных» ме-дуслуг платными на базе государственных ЛПУ. В качестве примера можно взять такие области, как кардиология, гинекология, стоматология или урология. На базе всех этих институтов оказываются платные медуслуги. При этом доля коммерческих услуг в госучреждениях достаточно высока. С точки зрения развития рынка, такой симбиоз выгоден только для госучреждений. Для частного сектора такое явление «убийственно». И конкуренция в данном случае будет выглядеть как бой с тенью.

Как отмечают аналитики компании BusinessVision, ведущим критерием для выбора того или иного медучреждения является его репутация. Соответственно, можно выделить еще один важный критерий, влияющий на развитие рынка платных медуслуг, — это лояльность потребителя к тому или иному медучреждению (рис. 6).

Как видно из рисунка, потребители отдают большее предпочтение платным отделениям государственных учреждений. При этом нельзя сказать, что коммерческие медучреждения являются аутсайдерами. Разрыв между ними и госучреждениями не так велик, и можно предположить, что с течением времени он будет сокращаться. Тем не менее высокая востребованность платных услуг в госучреждениях может стать одним из ключевых факторов дальнейшей коммерциализации отрасли и развития рынка медуслуг в целом. Сам по себе критерий «лояльности» свидетельствует не только о наличии рынка, но и о конкуренции — борьбы за потребителя. При этом сегодня государственный сектор ведет бой посредством «знакомого ВСЕМ» имиджа ЛПУ и опинион-лидеров, а частный — за счет сервиса, рекламы и некоего «нового» имиджа. Что из этого выйдет — покажет время. Сейчас можно лишь констатировать сам факт наличия конкуренции между коммерциализированным государственным и частным сектором рынка платных медуслуг.

В дальнейшем перевес в ту или иную сторону видимо будет обусловлен таким критерием, как «качество по факту оказания медицинской услуги».

Ф