СРАР и сурфактант у недоношенных: вместо или вместе?

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

СРАР и сурфактант у недоношенных: вместо или вместе?

Д.С. Крючко

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

В настоящем обзоре рассмотрены различные методики назначения сурфактанта на фоне проведения назального непрерывного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, СРАР). Давно доказано, что раннее применение СРАР с рождения безопасно и выполнимо даже у глубоконедоношенных детей. Однако у части новорожденных в дальнейшем возможно развитие респираторного дистресс-синдрома, которое требует введения сурфактанта. Объединение двух методик, неинва-зивной вентиляции и избирательного назначения сурфактанта, позволяет гарантировать благоприятный исход. Открытым остается вопрос оптимального времени и способа введения сурфактанта, а также прогнозирование развития его недостаточности.

Ключевые слова:

СРАР, сурфактант,

недоношенные

новорожденные,

лечение,

респираторный

дистресс-синдром

CPAP and surfactant in premature newborns: instead or together?

D.S. Kryuchko

V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

In the present review different methods for surfactant administration during continuous positive airway pressure (CPAP) are considered. There is good evidence base that early CPAP from birth is feasible and safe even in very preterm infants. However some of newborns will develop RDS which will demand surfactant administration further. Combination of two techniques, noninvasive ventilation and selective surfactant administration, allow to guarantee good outcomes. Open are questions about optimal time and a way of surfactant administration, and also prediction of its insufficiency.

Keywords:

CPAP, surfactant, premature newborns, treatment, RDS

Накапливается все больше доказательных данных о том, что раннее применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, СРАР) сразу поле рождения вполне выполнимо и безопасно даже у глубоконедоношенных новорожденных. В то же время известно, что у многих из них развивается респираторный дистресс-синдром (РДС), который требует введения сурфактанта. Сочетание неинвазив-ной вентиляции и тактики введения сурфактанта важно для обеспечения оптимального прогноза. Известно, что некоторым недоношенным на СРАР введение сурфактанта может не потребоваться, но также известно, что у половины недоношенных, родившихся на сроке менее 30 нед, такой метод респираторной поддержки оказывается неэффективным. В результате возникает потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а затем и в введении сурфактанта. Разработка прогностических тестов на недостаточность сур-фактанта могла бы помочь с выбором времени и способа его введения на фоне СРАР, но этот вопрос остается предметом дебатов. По выражению известного австралийского неона-

толога Питера Даргавилля, «...наша основная проблема при ранней респираторной поддержке детей на СРАР похожа на лавирование между Сциллой и Харибдой: с одной стороны, мы стараемся избежать неблагоприятного влияния интубации и вентиляции с положительным давлением (хотя и кратковременной), а с другой стороны, мы хотим гарантировать, чтобы состояние детей с клинически значимым РДС не ухудшилось из-за того, что им не введут высокоэффективный и даже жизненно необходимый препарат [1].

Мы посчитали эту тему очень интересной и важной, поэтому предлагаем вниманию наших читателей реферат статьи двух известных ученых из Каролинского института в Стокгольме. Их работа под названием «Сурфактант и неинвазивная вентиляция» была опубликована в журнале «Neonatology» в 2015 г. Матс Бленнов и Кайса Болин представили обзор основных методов введения сурфактанта на фоне СРАР, в ходе которого аргументированно обосновывали тезис о том, что тактика введения сурфактанта должна быть частью подхода, основанного на неинвазивной вентиляции, у недоношенных с риском развития клинически значимого РДС [2].

Обзор начинается с обоснования роли сурфактанта и исторической справки о ключевых вехах в исследовании сурфактанта. Известно, что на момент рождения легкие недоношенного ребенка еще не травмированы, но их легко повредить. В центре внимания научных исследований последних лет, направленных на обеспечение нормального развития здоровых легких, находился поиск тактики респираторной поддержки, которая была бы наименее инва-зивной и по возможности защищала легкие. Самым важным фактором патогенеза РДС является дефицит легочного сурфактанта [3], который также повышает вероятность вентиляционной травмы легких. Несмотря на все больший объем данных о возможности начать неинвазивную вентиляцию сразу же после рождения, многих экстремально недоношенных детей продолжают интубировать в родильном зале [4]. Интубация часто выполняется рутинно, нередко просто для того, чтобы как можно раньше ввести сурфактант, а не в связи с явной необходимостью искусственной вентиляции. Однако в последнее время появляется все больше сомнений в правильности этой тактики: недавно были опубликованы данные о том, что 2/3 глубоконедоношенных новорожденных начинают спонтанно дышать сразу же после рождения [5]. Однако запасы сурфактанта в незрелых легких малы [6], из-за чего поверхностное натяжение в альвеолах растет, и в конце вдоха альвеолы спадаются, увеличивая работу дыхания. Если не назначить лечение, это приводит к развитию РДС и дыхательной недостаточности. При использовании CPAP можно предотвратить уменьшение объема легких и обеспечить функциональную остаточную емкость. При этом даже малых запасов сурфактанта будет достаточно для поддержки начального спонтанного дыхания [7]. Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что даже чрезвычайно недоношенных детей можно безопасно стабилизировать после рождения на СРАР, а затем избирательно назначать лечение сурфактантом в случае РДС. Такая тактика, изначально менее инвазивная, обладает преимуществом в виде уменьшения необходимости ИВЛ и, следовательно, снижения риска повреждения легких. 2 последних метаанализа проведенных исследований продемонстрировали снижение риска смерти или бронхоле-гочной дисплазии (БЛД) к 36-й неделе постменструального возраста [8, 9].

Европейские руководства по ведению РДС в настоящее время в качестве стандартного подхода рекомендуют терапевтическое введение сурфактанта, советуя вводить его на ранних этапах РДС, особенно у наиболее незрелых детей, родившихся ранее 26-й недели гестации [10]. Однако оптимальное время и метод введения сурфактанта еще предстоит определить.

История изучения сурфактанта началась в 1929 г. с работы швейцарского физиолога Курта фон Неергаарда [11], который показал, что уменьшение поверхностного натяжения на границе соприкосновения воздуха с жидкостью ведет к стабилизации альвеол. Фон Неергаард также установил, что поверхностное натяжение может быть важным для первого вдоха новорожденного. Однако это наблюдение не брали в расчет в течение нескольких лет, пока Петер Грюнвальд [12], патолог из Нью-Йорка, в 1947 г. впервые

не предположил наличия связи между повышенным поверхностным натяжением и образованием гиалиновых мембран.

Несколько лет спустя педиатр Мэри Эллен Эвери начала исследования, ознакомившись с работой Джона Клементса и соавт. [13], показавших, что сжатие пленки, полученной из экстрактов легких животных, уменьшало поверхностное натяжение, и первыми назвавших поверхностно-активное вещество, выделенное из легких, «сурфактантом». В 1959 г. в своей публикации они подтвердили, что экстракты легких недоношенных детей, умерших от болезни гиалиновых мембран, не снижали поверхностное натяжение и что этот феномен сопровождался недостаточным содержанием поверхностно-активного вещества [3].

Научные исследования сурфактанта активизировались в 1963 г. после смерти от РДС в возрасте 2 дней сына президента США Джона Кеннеди, который родился преждевременно. Вскоре были опубликованы 2 исследования по лечению РДС введением синтетического сурфактан-та через небулайзер, однако их результаты разочаровали [14, 15]. Причина неэффективности была найдена в 1970-е гг. шведским перинатологом-патоморфологом Бенгтом Робертсоном, акушером Гораном Энхернингом и несколько позднее биохимиком Торе Курстедтом. Они выполнили прорывную серию экспериментов на животных по заместительной терапии сурфактантом и показали, что прямая интратрахеальная инстилляция природного препарата, содержавшего белки сурфактанта, помогала нормальному расправлению легких и увеличивала выживаемость животных [16]. Эта работа легла в основу первого успешного клинического исследования сурфактанта у недоношенных новорожденных с РДС, которое было опубликовано в 1980 г. Фудживара (Fujiwara) и соавт. [17]. Затем эффективность и безопасность сурфактанта были подтверждены в нескольких многоцентровых исследованиях. Оказалось, что сурфактант резко снижает неонатальную смертностьи тяжелые синдромы утечки воздуха[18, 19]. В 1990 г. Управление по лекарственным средствам и продуктам питания (FDA) США впервые зарегистрировало для клинического применения препарат экзогенного сурфактанта. С тех пор терапия сурфактантом стала одной из важнейших технологий в ведении недоношенных детей с РДС.

Отдельно в публикации рассмотрен вопрос о времени введения сурфактанта. Авторы напоминают, что введение сурфактанта считается профилактическим, если оно происходит в родильном зале, обычно в первые 15 мин после рождения. Теоретически для оптимальной защиты было бы хорошо вводить сурфактант с профилактической целью еще до первого вдоха, однако в клинической практике это практически не выполнимо. Термин «терапевтическое», или «избирательное» («селективное») введение сурфактанта применяется для обозначения более позднего введения сурфактанта детям с прогрессирующими симптомами РДС. Однако критерии селективного назначения сурфактанта в разных исследованиях сильно варьируют. Недавно был обновлен Кохрановский обзор, посвященный сравнению профилактического и селективного применения сурфактанта [20]. Теперь метаанализ включает сравнение ранних

исследований, проведенных до рутинного внедрения CPAP, и более поздних крупных исследований, отражающих текущую практику активного антенатального назначения стероидов и стабилизации ребенка на СРАР еще в родильном зале.

Если удается избежать интубации в родильном зале и стабилизировать ребенка на СРАР часто этих новорожденных и дальше можно вести только на CPAP. Однако у многих, особенно у глубоконедоношенных, это приведет к прогрессирующему респираторному дистрессу, в связи с чем им потребуется введение сурфактанта. Следовательно, говоря о времени назначения сурфактанта, видимо, нужно задать себе вопрос: что такое «достаточно рано»? Этот вопрос до настоящего времени не до конца изучен в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Вместо этого к ведению детей в родильном зале и к назначению сурфактанта стали подходить с нескольких разных позиций. Первичную интубацию в родильном зале с последующей ИВЛ сравнивали с первичным СРАР в трех следующих исследованиях:

COIN (CPAP or Intubation at birth, или «СРАР или интубация с момента рождения») [21];

SUPPORT (Surfactant Positive Pressure and Oxygen Randomized TriaL, или «рандомизированное исследование сурфактанта с положительным давлением и кислородотерапией») [22];

VON DRM (Vermont Oxford Network DeLivery Room Management, или «Вермонтско-Оксфордское сотрудничество по тактике ведения в родильном зале») [23].

Во всех этих исследованиях применялись не конкретные критерии для назначения сурфактанта детям в группе СРАР, а критерии неэффективности СРАР и, следовательно, критерии интубации, которая часто, но не всегда, совпадала с введением сурфактанта (табл. 1). Показания к терапии сурфактантом в группе сравнения (дети, рандомизированные на ИВЛ) в разных исследованиях различались - от профилактического введения в исследовании VON DRM до введения в пределах 1 ч от рождения в исследовании SUPPORT, а в исследовании COIN их не уточняли.

В 2 других исследованиях, как и в VON DRM, сравнивали тактику первичного применения СРАР с профилактическим или очень ранним введением сурфактанта и последующей быстрой экстубацией и переводом на СРАР (табл. 2).

Исследование CNRN (Columbian Neonatal Research Network, или «Колумбийская неонатологическая научно-исследовательская ассоциация») [24].

Исследование CURPAP [25].

В исследовании CURPAP было конкретизировано, что детям из группы первичного СРАР следовало вводить сурфак-тант с последующей быстрой экстубацией, если они удовлетворяли критериям неэффективности СРАР. Таким образом, CURPAP - это единственная в настоящее время работа, в которой была сделана попытка оценить время введения сурфактанта на фоне неинвазивной вентиляции. Проще говоря, его можно описать, как сравнение профилактического введения сурфактанта с селективным введением по методике INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation, или «интуба-ция-сурфактант-экстубация»).

Ни в одном из отдельных исследований не удалось выявить разницу в главных исходах - смертности и/или БЛД. Что касается вторичных конечных точек, применение первичного СРАР по сравнению с интубацией в родильном зале укорачивало число дней на ИВЛ как в исследовании COIN, так и в исследовании SUPPORT, хотя от 46 до 83% таких детей в какой-то момент времени нуждались в интубации (табл. 1). В исследовании COIN озабоченность вызвала значимо более высокая частота синдрома утечки воздуха в группе CPAP -в это могло внести свой вклад позднее введение сурфактанта многим из этих чрезвычайно недоношенных детей, вероятно, имевших недостаточность сурфактанта. В ретроспективном исследовании, проведенном в Нидерландах и посвященном изменению подходов от плановой интубации в родильном зале к раннему применению СРАР, ранняя терапия сурфактантом проводилась по критерию фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) 0,40, при этом частота пневмоторакса в группе СРАР была ниже [26]. Из всех исследований, куда входили дети, которым проводилось профилактическое или очень раннее введение сурфактанта с последующей

Таблица 1. Сравнение критериев интубации и введения сурфактанта у детей, которым начинали проведение СРАР, в 3 исследованиях

Исследование Гестационный Группа Критерии интубации Критерии Дети, Дети,

возраст СРАР, назначения интубированные получившие

детей, нед n сурфактанта в группе СРАР, % сурфактант, в группе СРАР, %

COIN [19] 25-28 307 РЮ2 >0,60 Местные стандарты 46 38

SUPPORT [20] 24-27 663 Гемодинамическая нестабильность, ацидоз или РЮ2 >0,50 Сурфактант вводили, если интубировали детей младше 48 ч 83 67

VON DRM [21] 26 -29 223 Повторные эпизоды апноэ, гиперкапния >65 мм рт.ст., РЮ2 >0,40 на усмотрение/>0,60 обязательно Сурфактант вводили, если при интубации требовался кислород 45 45

Таблица 2. Лечение при неэффективности начального метода респираторной поддержки в исследованиях, где сравнивали только CPAP с применением CPAP в комбинации с инстилляцией сурфактанта

Исследование Гестаци-онный возраст детей, нед Группа СРАР, n CPAP + сурфактант, n Критерии неэффективности СРАР Лечение при неэффективности СРАР Критерии для начала ИВЛ Частота ИВЛ (CPAP и CPAP + сурфактант), %

VON DRM [22] 26-29 223 219 >12 апноэ/6 ч или >1 апноэ/6 ч, требующего ИВЛ, гиперкапния >65 мм рт.ст., FiO2 >0,40 на усмотрение/ >0,60 обязательно Интубация и ИВЛ; если требуется кислородотера-пия,то вводят сурфактант Те же, что критерии неэффективности, независимо от группы 52 против 59

СШИ 27-31 138 141 РЮ2 >0,75, десатурация, Интубация, затем Те же, что крите- 39 против 26 [23] не реагирующая ИВЛ в обеих груп- рии неэффективна санацию, + РРУ, гипер- пах; сурфактант ности, независи-капния >65 мм рт.ст./ не более 4 доз до мо от группы рН <7,22 возраста 72 ч

CURPAP [24] 25-28 103 105 FiO2 >0,40, >4 апноэ/ч или >2 апноэ / ч , требующих ИВЛ, гиперкапния 65 мм рт.ст, рН <7,2 Сурфактант с быстрой экстубацией (методика INSURE) Те же, что критерии неэффективности; в группе CPAP после одной дозы сурфактанта во время краткой интубации 33 против 31

быстрой экстубацией, только в CNRN было показано уменьшение частоты ИВЛ, синдрома утечки воздуха и тенденция к снижению частоты БЛД. Однако следует помнить, что использованная в этом исследовании тактика интубации и введения сурфактанта в группе сравнения только на первичном СРАР должна рассматриваться как очень поздняя терапия -она проводилась при FiO2 0,75. Ни исследование CURPAP, ни исследование VON DRM не продемонстрировали никаких значимых межгрупповых различий. Подводя итоги, можно отметить, что все эти исследования показывают: с помощью первичного CPAP можно избежать интубации примерно в половине случаев, а селективная терапия сурфактантом не уступает профилактическому или очень раннему введению сурфактанта с быстрой экстубацией (за исключением случаев, когда ее не слишком откладывают).

Недавно были опубликованы 2 систематических обзора, где еще подробнее исследуется целесообразность попыток избежать эндотрахеальной интубации и ИВЛ у недоношенных новорожденных. В этих метаанализах сравнивали неинвазивную респираторную поддержку с рутинной интубацией сразу после рождения и их влияние на потребность в кислородотерапии на 36-й неделе постменструального возраста. В метаанализ, выполненный Schmolzer и соавт. [8], вошли 3 из упомянутых выше исследований (COIN, VON DRM и CURPAP) - в общей сложности 2782 ребенка. В нем было установлено значимое уменьшение комбинированного показателя частоты БЛД или летального исхода (относительный риск 0,91; 95% ДИ 0,84-0,99), причем число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного исхода, равнялось 25. Кроме рассмотренных здесь 5 исследований, в метаанализ Fischer и Buhrer [9] также вош-

ли 2 последних РКИ по введению сурфактанта через тонкий катетер. Анализ данных 3289 пациентов, вошедших в исследования, показал аналогичное снижение риска смерти или БЛД с отношением шансов 0,83 (95% ДИ 0,71-0,96) и число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного исхода, равное 35.

Одна из дилемм при использовании неинвазивной вентиляции заключается в том, что для введения сурфактанта обычно требуется интубация. Существуют разные подходы к введению сурфактанта во время СРАР. Скандинавская модель, так называемая методика INSURE, используется уже более 20 лет и показала свою эффективность в уменьшении необходимости ИВЛ [24, 27-31].

Методику INSURE для спонтанно дышащих детей впервые описал шведский неонатолог, работающий в Кувейте [32], затем ее усовершенствовали в комбинации с СРАР в Дании, где провели первое РКИ в 1994 г. [27]. В этом исследовании 68 недоношенных, родившихся на сроке 2535 нед и со среднетяжелым и тяжелым РДС, были рандо-мизированы либо на назальный СРАР и сурфактант, либо только на назальный СРАР при индексе оксигенации, соответствующем примерно FiO2 0,40. Однократное введение сурфактанта уменьшало необходимость ИВЛ наполовину -с 85 до 43%. Этот эффект был выражен сильнее, если сурфактант вводили в виде ранней селективной терапии при FiO2 0,30-0,35, что было описано в следующем рандомизированном исследовании у 60 детей с гестационным возрастом <30 нед [28]. Позже было проведено несколько исследований, которые подтвердили значимое уменьшение потребности в ИВЛ при использовании методики INSURE, как по сравнению только со СРАР, так и с первичной интубацией

с введением сурфактанта [24, 29-31]. Хотя при использовании методики INSURE вторая доза сурфактанта требуется реже, чем при введении сурфактанта и ИВЛ [29, 30], суммарное применение сурфактанта в Стокгольме за 5 лет после внедрения методики INSURE выросло по сравнению с применением за 5 лет до этого (рост с 42 до 65% у новорожденных 27-34 нед гестации с РДС) [31]. Это соответствует результатам кохрановского метаанализа, в котором сравнивали раннее введение сурфактанта и краткосрочную ИВЛ с более поздней селективной терапией сурфактантом и длительной ИВЛ [33]. Данный метаанализ показал значимое снижение частоты БЛД и урежение случаев синдрома утечки воздуха при раннем введении сурфактанта и быстрой экстубации не позднее 1 ч после введения. Этот результат был еще более очевидным в анализе подгрупп, выделенных по низкому порогу для введения сурфактанта (FiO2 <0,45). Методика INSURE позволяет вводить сурфактант детям, отобранным по критерию сурфактантной недостаточности. Следовательно, введение сурфактанта большему числу детей - это желательный эффект, сопутствующий применению методики INSURE, и основной фактор, уменьшающий частоту ИВЛ.

Методика INSURE обязательно требует вентиляции с положительным давлением, хотя бы непродолжительной. Высказывались опасения, что это может травмировать незрелые, нежные легкие чрезвычайно недоношенных детей с сурфактантной недостаточностью. По этой причине была разработана альтернатива методике INSURE, предназначенная для лечения сурфактантом детей, спонтанно дышащих на СРАР, при этом препарат вводится через тонкий катетер для кормления, установленный в трахею с помощью прямой ларингоскопии. Впервые этот метод был описан немецкой группой, возглавляемой Ангелой Крибс [34]. Он получил название LISA (Less Invasive Surfactant Treatment, или «менее инвазивная терапия сурфактантом) и изучался во многоцентровом РКИ AMV triai (Avoid Mechanical Ventilation, или «Избегайте ИВЛ») [35]. По имеющимся сообщениям, чрезвычайно недоношенные дети хорошо переносят методику LISA, хотя у более доношенных детей с гестационным возрастом >29 нед ее не так просто выполнить [36]. Этим она отличается от методики INSURE, для которой независимым фактором неэффективности служит масса тела при рождении <750 г [37].

Однако в недавно опубликованном рандомизированном многоцентровом исследовании у детей с гестационным возрастом 26-28 нед первая попытка введения сурфактанта через катетер не была успешной только в 5% случаев, и эта тактика значительно уменьшила необходимость проведения ИВЛ [35]. Следовательно, методика LISA в настоящее время является альтернативой методике INSURE.

Эти 2 метода - INSURE и несколько модифицированная LISA - сравнивали в исследовании Take Care, в котором 100 детей с гестационным возрастом <32 нед были рандо-мизированы на введение сурфактанта по одной из двух методик [38]. Несмотря на удивительно сходную потребность в поддержке давлением и кислородотерапию в первые 24 ч после введения сурфактанта, главная конечная точка - необходимость ИВЛ в первые 72 ч жизни - была значительно

ниже у детей, получавших сурфактант по методике LISA. Это довольно удивительно, так как связанное с прогрессирова-нием РДС ухудшение состояния после применения метода INSURE обычно происходит достаточно быстро после введения сурфактанта. Кроме того, несмотря на относительно малое число детей, включенных в исследование, и возможность включения детей с гестационным возрастом >30 нед, авторы описали значимое снижение частоты БЛД к скорректированному возрасту 36 нед при использовании методики Take Care [38].

Существует еще один альтернативный способ введения сурфактанта - применение полужесткого сосудистого катетера, который можно ввести в трахею без щипцов Маджилла. Эта методика называется MIST (Minimally Invasive Surfactant Treatment, или «минимально инвазивная терапия сурфактантом»). В пробном исследовании она продемонстрировала свою перспективность [39]. В недавно проведенном в двух центрах исследовании та же группа авторов описала уменьшение потребности в интубации в первые 3 дня у детей в возрасте 25-28 нед гестации [40]. В настоящее время идет набор больных в крупное многоцентровое РКИ, посвященное методике MIST (OPTIMIST-A) [41].

При раннем начале СРАР интубации удается избежать более чем у половины детей группы риска. Следовательно, ранняя оценка зрелости легких и выявление детей, которым далее понадобится сурфактант, могли бы сделать этот подход еще более эффективным.

Определение числа ламеллярных телец (ЧЛТ) в желудочном аспирате, взятом сразу после рождения, - это тест на зрелость легких, который, по последним сообщениям, представляется перспективным [42, 43]. Он основан на наличии ламеллярных телец (форма запасания сурфактанта) в амниотической жидкости и на том факте, что ламелляр-ные тельца по размеру одинаковы с тромбоцитами. Пробы можно быстро обработать в аутоанализаторе для подсчета форменных элементов крови, таким образом количество ламеллярных телец можно узнать за несколько минут. По ЧЛТ можно прогнозировать развитие среднетяжелого и тяжелого РДС с чувствительностью и специфичностью 73-92%, в зависимости от выбора отрезной точки. Перед внедрением метода в рутинную клиническую практику необходимо доказать пользу ЧЛТ в ходе более крупных клинических исследований. Существует еще один метод оценки зрелости легких - использование замкнутого пузырного сурфакто-метра для измерения поверхностного натяжения жидкости, аспирированной из легких, в ходе реанимационных мероприятий [44].

На основании накопленных доказательных данных авторы делают следующие выводы и практические рекомендации.

Так же безопасно: у глубоконедоношенных детей с риском развития РДС тактика раннего начала СРАР с последующим терапевтическим введением сурфактанта столь же безопасна, как рутинная интубация в родильном зале с последующей ИВЛ.

У вас есть время: при условии раннего начала CPAP профилактическое введение сурфактанта не имеет преимуществ над более поздним селективным тера-

певтическим его применением; таким образом, в первые и самые уязвимые часы жизни есть время для стабилизации ребенка на неинвазивной респираторной поддержке.

Планируйте введение сурфактанта: по сравнению с ранним началом СРАР (только СРАР) методика INSURE имеет преимущества, независимо от того, рано или позднее вводится препарат, причем это преимущество выражается в основном в уменьшении необходимости ИВЛ.

Профилактическое назначение сурфактанта не дает очевидных преимуществ перед его селективным применением. Настоятельно необходимо внедрять практику раннего нача-

ла CPAP с введением сурфактанта на ранних этапах манифестации РДС.

По мере того, как частота рутинной интубации в родильном зале снижается, дилемма "СРАР-сурфактант" становится все более острой при планировании тактики респираторного ведения недоношенных детей в наших ОРИТН. Для ответа на этот вопрос потребуются дальнейшие, более крупные клинические исследования, которые помогут нам понять, имеет ли минимально-инва-зивная терапия сурфактантом преимущества перед CPAP или INSURE, а также нивелируются ли краткосрочные преимущества какими-либо указаниями на отдаленный вред [1].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Крючко Дарья Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатальной помощи ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: krdarya@gmaiL.com ORCID Ш: 0000-0001-9047-6050

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. DargaviLLe P.A. CPAP, surfactant, or both for the preterm infant. Resolving the dilemma. Editorial opinion. JAMA Pediatrics Published online June 8, 2015.

2. BLennow M., BohLin K. Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology. 2015; VoL. 107: 330-6.

3. Avery M.E., Mead J. Surface properties in reLation to ateLectasis and hyaLine membrane disease. Am J Dis ChiLd. 1959; VoL. 97: 517-23.

4. FeLLman V., HeLLstrom-Westas L., Norman M., Westgren M. et aL. One-year survivaL of extremeLy preterm infants after active perinataL care in Sweden. JAMA. 2009; VoL. 301: 2225-33.

5. O'DonneLL C., KamLin C.O., Davis P.G., MorLey C.J. Crying and breathing by extremeLy preterm infants immediateLy after birth. J Pediatr. 2010; VoL. 156: 846-7.

6. Torresin M., Zimmermann L.J., Cogo P.E., CavicchioLi P. et aL. Exogenous surfactant kinetics in infant respiratory distress syndrome: a noveL method with stabLe isotopes. Am J Respir Crit Care Med. 2000; VoL. 161: 1584-9.

7. MuLrooney N., Champion Z., Moss T.J., Nitsos I. et aL. Surfactant and physioLogic responses of preterm Lambs to continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2005; VoL. 171: 488-93.

8. SchmoLzer G.M., Kumar M., PichLer G., Aziz K. et aL. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: a systematic review and metaanaLysis. BMJ. 2013; VoL. 347: f5980.

9. Fischer H.S., Buhrer C. Avoiding endotracheaL ventiLation to prevent bronchopulmonary dyspLasia: a meta-anaLysis. Pediatrics. 2013; VoL. 132: e1351.

10. Sweet D.G., CarnieLLi V., Greisen G., HaLLman M. et aL. European consensus guideLines on the management of neonataL respiratory distress syndrome in preterm infants. 2013 update. NeonatoLogy. 2013; VoL. 103: 353-68.

11. Von Neergaard K. Neue Auffassungen uber einen Grundbegriff der Atemmechanik. Z Gesamte Ex Med. 1929; VoL. 66: 373-94.

12. Gruenwald P. Surface tension as a factor in resistance of neonatal lungs to aeration. Am J Obstet Gynecol. 1947; Vol. 53: 996-1007.

13. Clements J.A., Brown E.S., Johnson R.P. Pulmonary surface tension and the mucus lining of the lungs: some theoretical considerations. J Appl Physiol. 1958; Vol. 12: 262-8.

14. Robillard E., Alarie Y., Dagenais-Perusse P., Baril E., Guilbeault A. Microaerosol administration of synthetic ß-y-dipalmitoyl- L -a-lecithin in the respiratory distress syndrome: a preliminary report. Can Med Assoc J. 1964; 90: 55-7.

15. Chu J., Clements J.A., Cotton E.K., Klaus M.H. et al. Neonatal pulmonary ischemia. I. Clinical and physiological studies. Pediatrics. 1967; Vol. 40: 709-82.

16. Enhorning G., Robertson B. Lung expansion in the premature rabbit fetus after tracheal deposition of surfactant. Pediatrics. 1972; Vol. 50: 58-66.

17. Fujiwara T., Maeta H., Chida S., Morita T. et al. Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease. Lancet. 1980; Vol. 1: 55-9.

18. Collaborative European multicenter study group: Surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: an international randomized clinical trial. Pediatrics. 1988; Vol. 82: 683-91.

19. Speer C.P., Robertson B., Curstedt T., Halliday H.L. et al: Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics. 1992; Vol. 89: 13-20.

20. Rojas-Reyes M.X., Morley C.J., Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 3:CD000510.

21. Morley C.J., Davis P.G., Doyle L.W., Brion L.P. et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008; Vol. 358: 700-8.

22. Finer N.N., Carlo W.A., Walsh M.C., Rich W. et al: Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010; Vol. 362: 1970-9.

23. Dunn M.S., Kaempf J., de Klerk A., de Klerk R. et al. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011; Vol. 128: e1069-76.

24. Rojas M.A., Lozano J.M., Rojas M.X., Laughon M. et al. Very early surfactant without mandatory ventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2009; Vol. 123: 137-42.

25. Sandri F., Plavka R., Ancora G., Simeoni U. et al: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010; Vol. 125: e1402-9.

26. Te Pas A.B., Spaans V.M., Rijken M., Morley C.J., Walther F.J: Early nasal continuous positive airway pressure and low threshold for intubation in very preterm infants. Acta Paediatr 2008; 97: 1049-54.

27. Verder H., Robertson B., Greisen G., Ebbesen F. et al. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. Danish-Swedish Multicenter Study Group. N Engl J Med. 1994; Vol. 331: 1051-5.

28. Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., Greisen G. et al. Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks' gestation. Pediatrics. 1999; Vol. 103: E24.

29. Bohlin K., Gudmundsdottir T., Katz-Salamon M., Jonsson B., Blennow M. Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol. 2007; Vol. 27: 422-7.

30. Dani C., Bertini G., Pezzati M., Cecchi A. et al. Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants <30 weeks' gestation. Pediatrics. 2004; Vol. 113: e560-3.

31. Reininger A., Khalak R., Kendig J.W., Ryan R.M. et al. Surfactant administration by transient intubation in infants 29 to 35 weeks' gestation with respiratory distress syndrome decreases the likelihood of later mechanical ventilation: a randomized controlled trial. J Perinatol. 2005; Vol. 25: 703-8.

32. Victorin L.H., Deverajan L.V., Curstedt T., Robertson B. Surfactant replacement in spontaneously breathing babies with hyaline membrane disease - a pilot study. Biol Neonate. 1990; Vol. 58: 121-6.

33. Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk

for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD003063.

34. Kribs A., Pillekamp F., Huenseler C., Vierzig A., Roth B. Early administration of surfactant in spontaneous breathing with nCPAP: feasibility and outcome in extremely premature infants (postmenstrual age < 27 weeks). Paediatr Anaesth. 2007; Vol. 17: 364-9.

35. Gopel W., Kribs A., Ziegler A., Laux R.et al.; German Neonatal Network: Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2011; Vol. 378: 1627-34.

36. Welzing L., Kribs A., Huenseler C., Eifinger F. et al. Remifentanil for INSURE in preterm infants: a pilot study for evaluation of efficacy and safety aspects. Acta Paediatr. 2009; Vol. 98: 1416-20.

37. Dani C., Berti E., Barp J. Risk factors for INSURE failure in preterm infants. Minerva Pediatr. 2010; Vol. 62 (suppl 1): 19-20.

38. Kanmaz H.G., Erdeve O., Canpolat F.E. et al. Surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics. 2013; Vol. 131: e502-9.

39. Dargaville P.A., Aiyappan A., Cornelius A., Williams C., De Paoli A.G. Preliminary evaluation of a new technique of minimally invasive surfactant therapy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; Vol. 96: F243-8.

40. Dargaville P.A., Aiyappan A., De Paoli A.G., Kuschel C.A. et Minimally invasive surfactant therapy in preterm infants on continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; Vol. 98: F122-F126.

41. Dargaville P.A., Kamlin C.O., De Paoli A.G., Carlin J.B. et al. The OPTIMIST-A trial: evaluation of minimally invasive surfactant therapy in preterm infants 25-28 weeks' gestation. BMC Pediatr. 2014; Vol. 14: 213.

42. Daniel I.W., Fiori H.H., Piva J.P., Munhoz T.P. et al. Lamellar body count and stable microbubble test on gastric aspirates from preterm infants for the diagnosis of respiratory distress syndrome. Neonatology. 2010; Vol. 98: 150-5.

43. Verder H., Ebbesen F., Brandt J., Dahl M. et al. Lamellar body counts on gastric aspirates for prediction of respiratory distress syndrome. Acta Paediatr. 2011; Vol. 100: 175-80.

44. Stichtenoth G., Walter G., Lange R., Raith M. et al. Surface tension of airway aspirates withdrawn during neonatal resuscitation reflects lung maturity. Pediatr Pulmonol. 2014; Vol. 49: 751-6.