Правовая оценка выводов судебномедицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием медицинской помощи

АНАЛИЗ РАБОТЫ ТАНАТОЛОГИЧЕСКИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ОТДЕЛОВ ГБУЗ МО «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» В 2015 ГОДУ

В. А. Зазулин

• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области

• Аннотация: В докладе приведен анализ работы танатологических сУдебно-медицинских отделений (отделов) ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в 2015 году.

• Ключевые слова: судебно-медицинская служба, танатологические отделы, объем экспертной нагрузки

В РСМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2015 году исследовано 45 135 трупов, из них: случаев насильственной смерти - 22,5 %, ненасильственной - 74,6 %, с неустановленной причиной из-за деструкции - 2,9 % случаев. Из общего числа произведенных исследований большая доля случаев (58,0 %) пришлась на мужское население, по сравнению с женским - 41,8 %. Наибольший процент числа умерших отмечался в возрасте старше 60 лет (52,8 %), по сравнению с возрастной группой 41-60 лет (26,1 %) и 19-40 лет (13,5 %). При этом в возрасте старше 60 лет женщин умирало больше (32,9 %), чем мужчин -26,1 % случаев.

В 2015 году долю причин смерти от действия факторов внешней среды составили 10 135 случаев (в 2014 г. -11 396), или 22,5 % от общего числа произведенных исследований (45 135).

В районных судебно-медицинских отделениях в 2015 г. был исследован 33 771 случай скоропостижно умерших (в 2014 г. - 31 107), что в среднем по бюро составило 74,8 %. Доля умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составила 23 285 случаев (68,9 %), из которых ИБС - 61,5 %, кардиомиопатии - 12,2 %, на остальные виды (гипертоническая болезнь, другие болезни сердца, цереброваскуляр-ные болезни) - 26,3 %.

В судебно-медицинские морги наиболее часто умерших доставляли с мест их проживания (68,6 %), в значительно меньшем числе умершие направлялись с дачных участков - 7,9 %, из других мест (чердаки, подвалы, лесные массивы, транспортные средства, водоемы и пр.) - 9,1 %, с улицы - 6,7 % случаев. В 3,3 % случаях граждане скоропостижно умирали в машинах СМП, в общественных и на рабочих местах.

Максимальное число исследований умерших в судебно-медицинских моргах составили лица, проживающие на территории Московского региона - 88,2 %, из них жителей г. Москвы - 10,9 % (в 2014 году 8,7 %).

Гистологический метод исследования в среднем по бюро применялся в 71,6 % случаев, что в ~1,1 раза больше предыдущего года (67,2 %).

На судебно-химическое исследование трупный материал врачами направлялся в 96,3 % случаях. Лишь в 3,7 % случаев изъятие крови и мочи для судебно-химического исследования на алкоголь не производилось из-за длительного пребывания пострадавших в стационаре (свыше 36 часов).

Биохимические методы исследования использовались в 1983 случаях, в среднем по бюро 4,5 %. Это в 1,3 раза больше по сравнению с 2014 годом (3,6 %).

Применение медико-криминалистических методов исследования в среднем по бюро составило 9,1 % от числа насильственной смерти.

Оформлялся иллюстративный материал (схемы и фотографии повреждений), являющийся составной ча-

стью «заключения эксперта» (ст. 204 УПК РФ). В случаях убийств схемы составлялись в 77,2 % случаев и фотографии - в 75,6 %.

В 2015 году в районных отделениях произведено 20 230 экспертиз в отношении живых лиц, в 92,7 % случаях с освидетельствованием потерпевших и в 7,3 % -по материалам дела, включающим в себя медицинские документы.

Заведующими танатологическими отделами (кураторами районных отделений) в 2015 году было осуществлено 116 выездов в судебно-медицинские отделения для: обследования и контрольной проверки отделений; оказания помощи в улучшении материальной базы отделений; было проверено 1934 «заключения эксперта»: по исследованию трупов (67,0 %), по экспертизе живых лиц (27,7 %), в случаях убийств (5,3 %).

Заведующими отделами проведено: 74 внутризональ-ных конференции, с обсуждением 468 «заключений экспертов»; 325 тематических занятий с участием специалистов из других структурных подразделений. Заведующие приняли участие в производстве 285 комиссионных экспертиз (в качестве членов комиссии).

ВЫВОДЫ

Таким образом, работниками судебно-медицинских танатологических отделений (отделов) в 2015 году произведен большой объем работы. ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» оптимистически настроено и готово к выполнению задач, которые будут определены судебно-медицинской службе обществом, правоохранительными органами и судами, здравоохранением и населением Московской области.

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙПОМОШИ

д.м.н., проф. Е. Х. Баринов, д.м.н., проф. П. О. Ромодановский, асс. О. И. Косухина • Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, кафедра судебной медицины и медицинского права

• Аннотация: В статье рассмотрены вопросы, связанные с правовой оценкой выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам.

• Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, медицинские услуги, выводы

ВВЕДЕНИЕ

Проблемную область судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг составляют отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; дача ответов на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), что не позволяет оценить обоснованность выводов; использование в выводах некорректных формулировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу, и др.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы были изучены и проанализированы 1150 судебных дел по гражданским делам, из которых было выбрано 730 гражданских дел, возбужденных по поводу жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.

Причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является некорректное (без учета специфики характера деятельности, обстоятельств дела, а порой и мнения сторон) формулирование вопросов - обычно крайне избыточных, повторяющихся и малопонятных в целевом назначении - эксперту, что дезориентирует последнего в потребностях конкретной правовой процедуры. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для ориентации сторон в формулировании вопросов для судебно-медицинской экспертизы и судебно-медицинских экспертов для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения (Баринов Е. Х., 2013, 2015).

Суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводы экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В судебных решениях не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на судебно-медицинскую экспертизу по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, и дан ли им соответствующий анализ.

В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения положенных в ее основу критериев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.

Суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не дифференцируют предмет доказывания в зависимости от применимой нормы права в связи с основанием иска, что прямо отражается на содержании и качестве заключения судебно-медицинской экспертизы. Это обусловливает необходимость формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы как экспертное задание в зависимости от применимой нормы права и вытекающего из нее предмета доказывания.

В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимо-сти, полноты и достоверности, но также и по признаку соответствия, под которым следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку и деятельность, последствия которой лежат в основании иска, и судебно-экспертная деятельность имеют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки и существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики.

В материально-правовом значении выводы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном споре, и предмету

доказывания, чтобы позволять сделать единственно возможный правоприменительный вывод.

Судебно-медицинский эксперт имеет предусмотренное законом процессуальное положение. Это процессуальное положение ограничивается его участием в таком качестве в экспертной оценке объекта, формулировании экспертных выводов и в допросе эксперта. Между тем такое участие в полном объеме осуществляет и несет ответственность за организацию работы экспертной комиссии работник экспертной организации. Кроме того, если судебно-медицинский эксперт в процессуальном положении недоступен (кроме процессуальных же правонарушений) наступлению ответственности, то в материально-правовом - доступен. Тем самым материально-правовое и процессуальное положение членов экспертной комиссии различаются.

Отличия между профессиональными судебно-медицинскими экспертами и привлекаемыми в качестве членов экспертной комиссии клиницистов значимы для судебного рассмотрения гражданских дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

В делах о нарушении прав потребителя, тем более о причинении вреда здоровью, тем более при оказании медицинских услуг, презумпция вины причинителя имеет особое значение. Презумпция вины причинителя по такого рода делам должна стать принципом судебно-медицинской экспертизы.

Это означает, что судебно-медицинской экспертизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиями причинителя до тех пор, пока ею не доказано иное происхождение вреда (Баринов Е. Х., 2013, 2015).

Медицинскими показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, прочность оснований, однозначность в пределах объекта исследования.

Правовыми показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: соответствие предмету доказывания и применимой норме права, доступность экспертных выводов юридической интерпретации, непротиворечивость.

Критериями обобщенной оценки судом выводов судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: их соответствие экспертному заданию, ясность обоснования, пригодность для правоприменительных выводов.

ВЫВОДЫ

Единый алгоритм использования судом судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг состоит в следующей общей последовательности: анализ искового заявления - предварительный выбор применимой нормы права - определение предмета доказывания - формулирование экспертного задания - анализ медицинской обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - анализ правовой обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - формулирование правоприменительных выводов.

ИНТЕРЕСНЫЙ СЛУЧАЙ СОХРАНЕНИЯ СПОСОБНОСТИ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА

А. С. Чижикова

• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области

• Аннотация: Материал посвящен вопросу возможности передвижения и совершения активных целенаправленных действий после повреждения шейного отдела спинного мозга.

• Ключевые слова: повреждение шейного отдела спинного мозга, целенаправленные действия

ВВЕДЕНИЕ

Возможность совершения потерпевшими активных целенаправленных действий после причинения им телесных повреждений всегда важна для следствия. Особый интерес представляет способность к осознанной деятельности после повреждения различных отделов центральной нервной системы, в особенности шейного отдела спинного мозга, повреждение которого сопровождается значительными нарушениями двигательной активности. Приведенный ниже случай интересен тем, что при повреждении шейного отдела спинного мозга пострадавший совершил ряд целенаправленных действий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Мытищинское РСМО был доставлен труп гр-на П. с телесными повреждениями в области шеи. Каких-либо дополнительных сведений, проясняющих обстоятельства происшествия, эксперту представлено не было.

При наружном исследовании обращало на себя внимание наличие на одежде крови в области ворота, а также вертикальные потеки крови на передней части одежды, пятна крови на обуви. На передней поверхности грудной клетки были вертикальные потеки крови, идущие от ран на шее. На шее трупа была обнаружена петля, сформированная из белой синтетической скрученной веревки, пропитанной темно-красной кровью.

При наружном исследовании на шее трупа были обнаружены следующие телесные повреждения:

• рана передней поверхности шеи справа, из которой выстоял шляпочный конец самореза;

• рана передней поверхности шеи слева, из просвета которой выстояло лезвие ножа на длину 4 см;

• одиночная замкнутая странгуляционная борозда соответственно петле на шее.

При прицельном исследовании органов шеи было установлено, что клинок ножа проникал в мягкие ткани шеи, не повреждая крупные сосуды, нервы и хрящи гортани, и проникал в позвоночный канал на уровне четвертого шейного позвонка. После распила шейного отдела позвоночника было обнаружено, что клинок ножа проходил в позвоночном канале слева от спинного мозга и смещал его влево и несколько кпереди, не повреждая сам мозг и его оболочки. В месте расположения клинка на веществе спинного мозга имелась борозда вдавления.

Саморез проникал в мягкие ткани шеи, повреждал правую пластину щитовидного хряща, затем через заднюю стенку ротоглотки проникал в тело 4-го шейного позвонка, в теле которого был плотно фиксирован. Крупные сосуды и нервы соответственно раневому каналу повреждены не были.

Соответственно петле на шее и странгуляционной борозде в мягких тканях были обнаружены кровоизлия-

ния. При внутреннем исследовании трупа были выявлены общеасфиктические признаки, свидетельствующие о наступлении смерти от механической странгуляцинной асфиксии. Гистологическим исследованием была подтверждена прижизненность всех обнаруженных повреждений, микрокартина свидетельствовала об образовании их в течение часа до наступления смерти. Кровоизлияний в шейном отделе спинного мозга, в месте его сдавления клинком ножа, обнаружено не было. В веществе спинного мозга было обнаружено слабое кровенаполнение сосудов, спавшиеся артериолы, что указывало на ишемизацию спинного мозга.

Вертикальные потеки крови на одежде и на теле пострадавшего указывали на то, что П. после причинения колотого и колото-резаного ранений шеи находился в вертикальном положении. Все указанные повреждения располагались в области, доступной для причинения собственной рукой. Загрязнение кровью рук и веревки, наступление смерти от механической асфиксии свидетельствовало о том, что сначала образовалось колото-резаное ранение шеи со сдавлением спинного мозга в шейном отделе.

Из литературных источников известно, что повреждения спинного мозга на уровне С1-С4 сопровождаются развитием тетрапареза или тетраплегией спастического типа с утратой всех видов чувствительности с указанного уровня.

ВЫВОДЫ

Гр-н П., причинив себе колото-резаное ранение шеи, в результате которого клинок ножа проник в спинно-моз-говой канал и сдавил спинной мозг на уровне четвертого шейного позвонка, был в состоянии совершить затем самоубийство путем повешения. Этот случай свидетельствует о возможности пострадавшего причинять себе разнообразные повреждения шеи и о способности к активным целенаправленным действиям после причинения травмы спинного мозга.

ДОЛЯ УМЕРШИХ В АЛКОГОЛЬНОМ ОПЬЯНЕНИИ В СТРУКТУРЕ СМЕРТНОСТИ ПО_МОСКОВСКОЙОБЛАСТИ_ЗА_2011-2015_гг.

д.м.н., проф. В.А. Клевно12, к.м.н. С.А. Кучук12, к.м.н. А.В. Деркач1

• 1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области

• 2Кафедра судебной медицины (зав. -д.м.н., проф. В. А. Клевно) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

• Аннотация: Проведен анализ смертности лиц, находившихся в алкогольном опьянении, при различных видах насильственной и ненасильственной смерти в Московской области за период 2011-2015 гг.

• Ключевые слова: смертность, алкогольное опьянение

ВВЕДЕНИЕ

Ряд исследователей связывают снижение продолжительности жизни и рост смертности в России с увеличением числа смертей, связанных с употреблением алкоголя (отравление и травма) или с заболеваниями, вызванными злоупотреблением алкоголем.

Исследователь алкогольной смертности в России А. В. Немцов приводит следующие данные: с алкоголем связано 19 % смертей от сердечно-сосудистых забо-