Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями

11. Gastric endolummal treatment of Dieulafoy's ulcer / J.L.Jourdan, B.Dallemagne, M.Delforge, F.Fontaine, J.Wecrts // Surg. Laparosc.Endosc. - 1998. - Vol.8, №6, Dec. - P.413-415.

12. Kolkman J.J., Meuwissen S.G. A review on treatment of bleeding peptic ulcer: a collaborative task of gastroenterologist and surgeon // Scand. J, Gastroenterol. - Suppl. - 1996. - Vol. 218. - P. 16-25.

13. Mohr H.H., Dierkes-Globisch A. Bleeding from Dieulafoy's ulcer after argon-plasma laser coagulation of gastric angiodysplasia in Heyde's syndrome // Dtsch. Med. Wochenschr, - 1999. - Vol.124, №12, Mar 26. — P.351-354.

14. The endoscopic diagnosis and therapy as well as the long-term course of Dieulafoy's ulcer hemorrhage /D.Schilling, В Jungling, H.E.Adamek et al. H Dtsch. Med. Wochenschr. - 1999. - Voi.124, Je 14, Apr 9. — P.419-423.

УДК 616.33/34-005,1-089

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Ю.И.Ломаченко, С.Г.Никитин

Смоленская государственная медицинская академия

Проведен апалт результатов лечении 181 больного с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями, оперированных в объеме резекции желудка по способу Бильрот-П. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки отмечена только у больных с дуоденальной локализацией язв - в 16 (11,1%) из 144 наблюдений. Изменения гомеоетаза у больных с кровотечениями, возраст, сопутствующая патология (сердечно-легочная, сахарный диабет), экстренность операции, сроки выполнении плановых операций, иптраоперациоиный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки отнесены к факторам, определяющим развитие несостоятельности швов ее культи в послеоперационном периоде.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по способу Бильрот-П (Б-П) считается одним из характерных послеоперационных осложнений для всех модификаций этой операции. Данное осложнение наблюдается в 9 раз чаще у оперированных с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями [8], достигая частоты развития - 18-21% [5, 7] и признаваясь причиной смерти в 57,7% случаев от числа летальных исходов у больных с язвенными кровотечениями после резекции желудка по Б-П [2]. Вероятность развития несостоятельности швов выше у пациентов., пожилого и старческого возраста по причине возрастных изменений в репаративном ответе [6]. Кроме того, имеют значение технические погрешности в выполнении операций, особенности способа обработки культи двенадцатиперстной кишки и целый ряд других факторов [1, 3, б]. Уточнение и учет факторов риска возникновения несостоятельности дуоденальной культи имеет практическое значение для хирурга, поскольку это позволяет рационально оперировать, предупреждая развитие данного послеоперационного осложнения.

Цель исследования заключалась в установлении факторов риска несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки у оперированных больных с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями.

Материал п методы исследования. В настоящей работе анализированы клинические материалы 1S1 больного с гаетродуоденальными язвенными

кровотечениями,,которым была произведена резекция желудка по Б-Н в одной из модификаций. Язвенный дефект локализовался в желудке' - у 37, в двенадцатиперстной кишке - у 144 пациентов. В анализ включены случаи с неотложными оперативными вмешательствами на высоте язвенных кровотечений и наблюдения, в которых операции выполнялись планово после рсушествления гемостаза и проведения комплекса восстановительных консервативных лечебных мероприятий. Изучена частота развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после аппаратного ушивания (с использованием аппаратов механического шва УО и УКЛ), после обработки культи по методам Ниссена, Мойнингема, Сапожкова, а также после атипичных способов ушивания. Цифровые данные, полученные в ходе исследований, выражались в абсолютных и относительных величинах.

63

60

12 6

1 1 . ' 3

_ ! 1

Атипичный Аппаратный moo Способ Ниссена Способ Способ

способ Сапожкова Мойнихенэ

общее количество наблюдений

случаи несостоятельности дуоденальной культи

Рис. 1. Частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после операций у больных с дуоденальной локализацией язв

Результаты исследования и их обсуждение

У 37 оперированных больных с локализацией язв в желудке не отмечено развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Данное послеоперационное осложнение наблюдалось у 16 (11,1%) из 144 больных с дуоденальной локализацией язв. Наиболее часто в случаях выявления дуоденальных язв хирурги были вынуждены использовать атипичные способы обработки культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Б-П в одной из модификаций (рис.1). Частота несостоятельности дуоденальной культи в этих наблюдениях имела самые высокие показатели — 17,5% (в 11 из 63 наблюдений). Хорошие результаты лечения отмечены при использовании методики механического шва - у больных с дуоденальными язвами наблюдался только 1 случай (1,7%) несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, связанный с краевым некрозом кишечной стенки. Следует отметить, что аппаратный способ обработки дуоденальной культи применен в 2 раза реже у оперированных с локализацией язв в двенадцатиперстной кишке по сравнению с его применением при резекциях желудка у больных с язвами желудочной локализации (рис.2). Данное различие объясняется трудностями выделения культи двенадцатиперстной кишки для наложения механического шва. В то же время у 3 (8,1%) из 37 больных с Язвами желудка были выявлены рубцовые изменения в пи л оро дуоденальной зоне, выраженность которых определили отказ хирургов от обработки культи двенадцатиперстной кишки аппаратным методом.

ЕЗАппаратный шов  Атипичный способ £3Другие способы

I I 1 , I - I_ШЖ^

Язва желудка Дуоденальная язва

Рис. 2. Частота применения способов обработки культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка по способу Бильрот-П у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки диагностирована в 2 раза чаще после резекций желудка, произведенных в неотложном порядке на высоте язвенных кровотечений, в сравнении с плановыми оперативными вмешательствами: соответственно - в 12 (13,8%) из 87 и 4 (7,0%) из 57 наблюдений. Анализ случаев несостоятельности швов дуоденальной культи после плановых операций показал, что развитию данного осложнения способствует выполнение операции в сроки, ограниченные первыми 4 неделями нахождения больных в стационаре после поступления с клиникой гастродуоденального язвенного кровотечения. Это подтверждает мнение других авторов [4, 9, 10] о том, что восстановительный период для устранения нарушений гомеостаза, обусловленных кровопотерей, продолжается не мснеее 3-4 педель после эпизода кровотечения.

Клинический интерес представляет характеристика язвенных кровотечений и особенности контингента больных, у которых реализовалось послеоперационное осложнение в виде несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая сердечно-легочпоая патология и возраст старше 65 лет отмечены у 9 из 16 больных с указанным осложнением, 3 из них страдали сахарным диабетом. В связи с этим, есть основания утверждать, что лица пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными язвенными кровотечениями относятся к группе риска несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка по Б-И.

Анализ показателей лабораторных исследований в первые сутки послеоперационного периода выявил низкие значения гемоглобина (не превышающие 100 г/л) у всех неотложно, оперированных больных. При этом его значения были ниже 80 г/л в 50% случаев. Соответственно отмечалось уменьшение количества эритроцитов в анализах крови.

Кровотечение сочеталось с другими осложнениями язвенной болезни у 15 из 16 пациентов с развившейся несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки. Во всех указанных случаях выявлена пенетрация язп. которой в 8 наблюдениях сопутствовали стеноз и рубцово-епаечная деформация двенадцатиперстной кишки на уровне язвенного поражения,

24

14

Выявление недостаточности дуоденальной культи является поводе;,, обсуждения. показаний к релапаротомии. Повторное оперативное ьмешате проведено у всех больных с данным послеоперационным осложнением. Ишраоперационно диагностирован перитонит: в 7 - отграниченный, в 9 слу:-1. -разлитой перитонит (в 2 из них - выявлены одновременно призы^и послеоперационного панкреонекроза).

Объем операций у больных с несостоятельностью швов дуоденальной культи определялся особенностями клинических случаев. При релапаротомии производились: санация и дренирование брюшной полости, наложение дуоденостомы по одной из методик или создание условий для формирования наружного дуоденального свища, обсуждался вопрос о наложении холецистостомы. Умерли 10 из 16 больных в разные сроки после релапаротомии.

Выводы

1. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка по способу Бильрот-П в одной из модификаций отмечается с частотой 11,]% у оперированных больных, поступающих с кровотечениями из язв дуоденальной локализации.

2. Изменения гомеостаза у больных с кровотечениями, возраст, сопутствующая патология (сердечно-легочная, сахарный диабет), экстренность операции, сроки выполнения плановых операций, интраоперационный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки являются факторами, определяющими риск развюия несостоятельности швов се культи в послеоперационном периоде.

Литература

1. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей н нз корас п оложе н но Й язве / Н.С.Скрипников, Б.Ф.Лысенко, В.Д.Шсйко, Р.БЛысенко // Юншчна xipypr™. - 1995 - №9-10 -С, 15-17.

2. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вести, хир. - 1996.-Т.155, №6. - С.28-31.

3. Никитин H.A. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни, - Киров, 2002. - 216с.

4. Пархисенко Ю.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагических состоянии: Автореф. дНс. ... д-ра мед. наук. - Воронеж, 1997.-43с.

5. Пути снижения летальности при кровоточащих язвах желудка н двенадцатиперстной кишки / Ю.С.Полуян, М.Г.Сачек, В.Н.Лекторов и др. // Материалы XX Пленума Правления общества хирургов республики Беларусь. -Новополоцк, 1994. - С. 165-166.

6. Серова A.C., Асташов В.Л. Лечение язвенных, желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте // Вестн, хир. - 1996. - Т. 155, №1 . - С.30-33.

7. Хаджибаев A.M., Эшбеков М.Э., Байбекои И.М. Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза и нуги се предупреждения в хирургии дуоденальных язв//Вести, хир. - 1996. - Т. 155, Хз4. - С.57-59.

8. Хачиев Л.Г., Хачиев Г. Л. Хирургическая тактика при язвенном гастродуоденалъном кровотечении // Клин. хир. 1993. - №4. - С.8-12.

9. Чайковский Ю.Я., Цурцилин A.B. К вопросу о хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этнологии // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. научн. трудов. - Смоленск: изд. СГМА, 1996. - С.30-36.

10. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: состояние проблемы а реальные перспективы /И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, Б.Е.Титков и др. //Рос. мед. жури.-- I99S. - №2. -С.3-8.