СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ВИДА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕСАДКИ ТРУПНОЙ ПЕЧЕНИ
METHOD OF PREOPERATIVE PLANNING OF ORTHOTOPIC CADAVERIC HEPATIC TRANSPLANTATION TYPE

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при трансплантации печени.
Ортотопическая трансплантация трупной печени (ОТП) включает в себя несколько этапов: удаление печени реципиента; восстановление венозного потока по системе нижней полой вены (НПВ) реципиента, обеспечение кровообращения пересаженной печени по системе воротной вены и печеночной артерии; создание адекватного оттока по печеночным венам трансплантата; восстановление пассажа по желчным путям.
Существующие в настоящее время способы ОТП можно разделить на две группы: с резекцией НПВ реципиента и сохранением НПВ реципиента. При выполнении первого варианта ОТП производится резекция НПВ реципиента с последующим замещением резецированного участка НПВ реципиента НПВ донорского органа с восстановлением потока по НПВ путем формирования над- и подпеченочного кавакавальных анастомозов (ККА) по типу «конец в конец» вен реципиента и донора. Несомненно, что такая методика ОТП с резекцией НПВ реципиента позволяет восстановить естественные анатомические условия венозного оттока из донорской печени и системы НПВ. Однако неизбежное прекращение кровотока по нижней полой и воротной венам реципиента на этане удаления печени реципиента приводит к выраженным нарушениям центральной гемодинамики и перфузии почек, для купирования которых в беспеченочный период операции необходимо использование временного веновенозного шунта (ВВВШ) между системами НПВ, воротной вены и верхней полой вены реципиента.
ОТП с сохранением НПВ обеспечивает непрерывность кровообращения в системе НПВ в ходе вмешательства и выполнение операции без использования ВВВШ. При выполнении такого вида ОТП венозный отток из пересаженной печени обеспечивается формированием анастомоза между сохраненной НПВ реципиента и НПВ донорского органа.
Возможны различные варианты анастомозирования. Выбор способа формирования кавакавального анастомоза (ККА) является очень важным, поскольку адекватность венозного оттока от пересаженной печени является одним из основных пунктов, определяющих результат трансплантации.
Известные методики формирования ККА можно разделить на 2 группы: с использованием для анастомозирования сохраненных сегментов печеночных вен реципиента или с использованием передней стенки НПВ реципиента. Общим для этих меток является необходимость частичного пережатия просвета НПВ реципиента для обеспечения возможности формирования ККА, которое сохраняется не только во время наложения ККА, но и на период выполнения портопортального анастомоза. Это так называемая методика piggyback (РВ) [Annals of Surgery, 1989, 210(5): 649-652], при которой восстановление венозного оттока от печени осуществляется по ККА, сформированному по типу «конец в конец» надпеченочного сегмента НПВ донора с двумя или с тремя печеночными венами реципиента, объединенными в единый ствол. Возможно также формирование ККА с передней стенкой НПВ - по типу «бок в бок» или «конец в бок».
Поскольку результат трансплантации во многом зависит, как выше сказано, от адекватности венозного оттока из донорской печени и системы НПВ, возникает необходимость в предоперационном планировании варианта формирования ККА и, как следствие этого, вида ОТП.
К настоящему времени имеется указание на необходимость выполнения ОТП с резекцией НПВ реципиента в случае неопластического поражения печени или гипертрофии 1 сегмента с циркулярным охватом НПВ паренхимой печени. В других случаях рекомендуется ориентироваться на опыт оперирующего хирурга.
Нами, в ранее выполненной работе [Жеребцов Ф.К. и др. «Предоперационное планирование варианта ККА при ОТП трупной печени с сохранением НПВ реципиента», Научно-практическая конференция «Итоги и перспективы трансплантации органов», Материалы конференции, Уфа, 2006, с.24-26] отмечалась возможность планирования вида ОТП трупной печени с сохранением НПВ на основе данных компьютерной томографии (КТ) об индивидуальной анатомии печеночных вен (ПВ) реципиента. Этот способ взят нами в качестве прототипа.
Ретроспективно были проанализированы предоперационные данные КТ печени 20 реципиентов, перенесших в последующем трансплантацию с сохранением НПВ. Оценивали расположение и диаметр ПВ на уровне их впадения в НПВ и взаимное расположение их устьев. Во всех случаях выполнялась реконструкция ПВ и через центральные оси правой и левой ПВ проводили вертикальные плоскости и определяли углы между ними. Затем в ходе ОТП с сохранением НПВ реципиента были выполнены различные ККА, выбор которых основывался на технической возможности выделения достаточной длины сегментов ПВ, их диаметров и взаимного расположения, а также диаметра НПВ на уровне устьев ПВ и возможности наложения зажима без полного пережатия НПВ. Таким образом были выполнены различные варианты ККА, после чего они были сопоставлены с предоперационными данными КТ. Проведенный анализ позволил нам предположить, что если угол между осями правой и левой ПВ менее 100°, а общий диаметр этих вен более 18 мм и расположение устьев ПВ на одном уровне, можно выполнять ККА по типу РВ с тремя ПВ. Когда угол между осями правой и левой ПВ был более 120° или устье правой вены расположено на значительном расстоянии от уровня впадения средней и левой ПВ и в ходе операции в связи с этим оказывается технически невозможным наложение зажима на устья трех ПВ без окклюзии НПВ, возможно выполнение ККА с двумя (средней и левой) венами при условии достаточного суммарного диаметра последних или включением участка передней стенки НПВ в ККА с двумя венами недостаточного диаметра. При отсутствии ПВ, недостаточном диаметре и/или неблагоприятном расположении последних следует выполнять ККА по типу «бок в бок» или кавакавастомии.
Такие выводы, сделанные нами предположительно, требовали дополнительной проверки и уточнения, поскольку были высказаны на основе анализа лишь 20 реципиентов. В дальнейшем при выполнении большего количества ОТП не все варианты предлагаемых в прототипе способов формирования ККА оказались выполнимыми. Так, при выполнении операции пациенту, у которого размер угла между правой и левой ПВ составлял 98°, диаметры правой ПВ - 14 мм, средней - 3 мм, левой - 5 мм, на основании чего согласно способу-прототипу было намечено выполнение ОТП с сохранением НПВ и формированием анастомоза с тремя ПВ. Однако, после выделения устьев ПВ и их подготовки к анастомозированию было выявлено, что устье правой ПВ расположено значительно ниже (на 13 мм) устьев левой и средней вен и объединение устьев ПВ в данном случае привело бы к расположению анастомоза в косо-поперечном направлении, что гемодинамически невыгодно и создало бы угрозу перегиба или перекрута анастомоза. Так как суммарный просвет средней и левой ПВ был недостаточен для формирования анастомоза, нами был выполнен непредусмотренный при планировании операции вариант кавакавастомии. Из обследованных к настоящему времени 60 реципиентов этот случай, к сожалению, был не единственным. Это свидетельствует о том, что используемых в прототипе данных далеко не всегда достаточно для однозначного решения о типе ККА. В результате этого мы считаем, что предоперационное планирование типа ККА по способу-прототипу является недостаточно точным.
Техническая задача настоящего изобретения состояла в повышении точности планирования формирования ККА за счет уточнения расположения устьев ПВ в пространстве.
Эта задача решена тем, что при предоперационном планировании вида ортотопической трансплантации трупной печени, включающем компьютерную томографию печени потенциального реципиента с последующей трехмерной реконструкцией полученных изображений, построение на реконструированных томограммах вертикальных плоскостей через центральные оси правой и левой печеночных вен и определение угла между ними, а также оценку нижней полой вены, расположения и диаметров печеночных вен, согласно изобретению, на реконструированных томограммах дополнительно проводят горизонтальные плоскости через центры устьев трех печеночных вен с определением расстояния между ними и вертикальную плоскость через центральную ось средней печеночной вены и определяют угол между ней и плоскостью, построенной через центральную ось левой печеночной вены и в случае отсутствия стеноза HПB, если угол между вертикальными плоскостями, построенными через центральные оси правой и левой печеночных вен, менее 120°, суммарный диаметр трех печеночных вен не менее 20 мм и расстояние между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев трех печеночных вен, не более 10 мм, планируют ортотопическую трансплантацию печени с сохранением нижней полой вены реципиента и формирование кавакавального анастомоза по типу piggy-back с тремя печеночными венами, если угол между вертикальными плоскостями, построенными через центральные оси правой и левой печеночных вен, 120° и более, суммарный диаметр средней и левой печеночных вен не менее 20 мм и расстояние между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев средней и левой печеночных вен, не более 10 мм - планируют сохранение нижней полой вены реципиента и формирование кавакавального анастомоза по типу piggy-back со средней и левой печеночными венами, если угол между вертикальными плоскостями, построенными через центральные оси правой и левой печеночных вен, 120° и более, суммарный диаметр средней и левой печеночных вен менее 20 мм и расстояние между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев средней и левой печеночных вен, не более 10 мм - планируют сохранение нижней полой вены реципиента и формирование кавакавального анастомоза по типу piggy-back со средней и левой печеночными венами и участком передней стенки нижней полой вены, если хотя бы одно из расстояний между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев трех печеночных вен, более 10 мм или имеет место облитерация печеночных вен или суммарный диаметр их менее 20 мм - планируют сохранение нижней полой вены реципиента и формирование кавакавального анастомоза по типу кавакавастомии, если угол между вертикальными плоскостями, построенными через центральные оси средней и левой печеночных вен, 120° и более - планируют сохранение нижней полой вены и выполнение кавакавастомии, а в случае стеноза или тромбоза ретропеченочного сегмента нижней полой вены, или выраженной гипертрофии первого сегмента печени, или интрапеченочного расположения нижней полой вены - планируют ортотопическую трансплантацию печени с резекцией нижней полой вены.
Оценка диаметров всех отделов НПВ реципиента позволяет выявить наличие стенозирования в них и определить возможность наложения продольного зажима на переднюю стенку НПВ с частичным пережатием последней, учитывая потребность сохранить просвет, достаточный для обеспечения адекватной центральной гемо-динамики при выполнении операции с сохранением HПB.
Оценка диаметров устьев ПВ обеспечивает прогнозирование возможного диаметра общей площадки, получаемой при объединении устьев ПВ в единый ствол при выполнении ОТП по типу piggy-back.
Определение размеров углов между плоскостями, построенными через центральные оси ПВ, позволяет рассмотреть вопрос о возможности включения трех или двух печеночных вен в зажим без выраженного стенозирования НПВ реципиента.
Выполнение кавакавастомии при размере угла 120° и более между вертикальными плоскостями, построенными через центральные оси средней и левой ПВ, позволяет исключить возможность перегиба или перекрута анастомоза, как правило, возникающего при объединении правой и средней ПВ, расположенных в данном случае по правой боковой стенке НПВ.
Определение расстояний между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев ПВ, позволяет прогнозировать возможность расположения ККА с объединенными ПВ без перегиба или перекрута (перпендикулярно к оси НПВ).
Сущность способа заключается в следующем: для предоперационного планирования вида ОТП выполняется КТ исследование ПВ потенциального реципиента с трехмерной реконструкцией последних. На основании результатов реконструкции определяются следующие параметры:
1) диаметры супра-, ретро- и субпеченочных отделов НПВ реципиента,
2) диаметры устьев правой, средней и левой ПВ реципиента,
3) угол между вертикальными плоскостями, проведенными через центральные оси основных стволов правой и левой ПВ,
4) угол между вертикальными плоскостями, проведенными через центральные оси основных стволов средней и левой ПВ,
5) расстояния между горизонтальными плоскостями, проведенными через центры устьев правой, средней и левой ПВ.
На основании оценки этих данных принимается приведенное выше решение о варианте формирования ККА и, соответственно, виде ОТП.
Сущность способа поясняется примерами.
ПРИМЕР 1. Реципиент А., 19 лет. Диагноз: Цирроз. В 2003 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больная внесена в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование, включая КТ с последующей 3-х мерной реконструкцией полученных изображений. На реконструированных томограммах через центральные оси правой, средней и левой ПВ проведены вертикальные плоскости и измерены углы между правой и левой и между средней и левой плоскостями. Затем через центры устьев правой, средней и левой ПВ проведены горизонтальные плоскости и измерены расстояния между ними.
Результаты исследования (№827 от 3.02.04): НПВ расположена внепеченочно, отсутствует гипертрофия 1 сегмента, НПВ равномерного диаметра, минимальный диаметр 2,4 мм, угол между правой и левой печеночными венами - 84°, диаметр правой печеночной вены - 10 мм, средней печеночной вены - 7 мм, левой печеночной вены - 7 мм, расстояние между максимально удаленными устьями печеночных вен - менее 10 мм.
Запланировано:
А. Учитывая анатомическое строение НПВ, возможно ОТП с сохранением НПВ.
Б. Учитывая то, что угол между правой и левой печеночными венами менее 120°, возможный диаметр объединенных устьев печеночных вен более 20 мм и расположение устьев печеночных вен практически в одной плоскости, возможно формирование анастомоза с 3 печеночными венами.
Так как запланирована операция с сохранением HПB, использование ВВВШ не планируется, в анестезиологическую бригаду перфузиолог не включается.
И/Б №1407 ОТП: 12.05.04. Выполнена операция с сохранением НПВ реципиента с формированием анастомоза с тремя печеночными венами.
ПРИМЕР 2. Реципиент П., 19 лет. Диагноз: Первичный билиарный цирроз. В 2004 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больной внесен в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование аналогично примеру 1.
Результаты исследования (№1456 от 18.11.05): НПВ расположена внепеченочно, гипертрофия 1 сегмента отсутствует, НПВ равномерного диаметра, минимальный диаметр 2,3 мм, угол между правой и левой печеночными венами - 126°, угол между средней и левой печеночными венами - 37°, диаметр правой печеночной вены - 13 мм, средней печеночной вены - 8 мм, левой печеночной вены - 12 мм, расстояние между максимально удаленными устьями печеночных вен - менее 10 мм.
А. По результатам обследования запланирована ОТП с сохранением НПВ.
Б. Поскольку угол между правой и левой печеночными венами превышает 120°, угол между средней и левой печеночными венами небольшой, возможный диаметр объединенных устьев двух вен - 20 мм и расположение их устьев в одной плоскости, возможно формирование анастомоза с 2 печеночными венами. В анестезиологическую бригаду перфузиолог не включается.
И/Б №3286. ОТП: 09.11.05. Выполнена операция с сохранением НПВ реципиента с формированием анастомоза с левой и средней печеночными венами.
ПРИМЕР 3. Реципиент М., 19 лет. Диагноз: Цирроз. Первичный билиарный цирроз. В 2004 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больной внесен в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование аналогично примеру 1.
Результаты исследования (№490 от 12.04.05): НПВ расположена внепеченочно, гипертрофия 1 сегмента отсутствует, НПВ равномерного диаметра, минимальный диаметр 2,3 мм, угол между правой и левой печеночными венами - 147°, угол между средней и левой печеночными венами - 41°, диаметр правой печеночной вены - 7 мм, средней печеночной вены - 6 мм, левой печеночной вены - 4 мм, расстояние между максимально удаленными устьями печеночных вен - менее 10 мм.
А. Запланирована ОТП с сохранением НПВ.
Б. Угол между правой и левой печеночными венами больше 120°, угол между средней и левой печеночными венами незначительный, возможный диаметр объединенных устьев двух вен - 10 мм и расположение их устьев в одной плоскости. Запланировано формирование анастомоза с 2 печеночными венами и участком передней стенки НПВ. Использование ВВВШ не планируется, в анестезиологическую бригаду перфузиолог не включается.
И/Б №3286. ОТП: 23.11.05. Выполнена операция с сохранением НПВ реципиента с формированием анастомоза с левой и средней печеночными венами и участком передней стенки НПВ.
ПРИМЕР 4. Реципиент Р., 43 года. Диагноз: Первичный билиарный цирроз. В 2004 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больной внесен в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование аналогично примеру 1.
Результаты исследования (№1070 от 15.09.05): НПВ расположена внепеченочно, гипертрофия 1 сегмента отсутствует, НПВ равномерного диаметра, минимальный диаметр 2,0 мм, угол между правой и левой печеночными венами - 97°, диаметр правой печеночной вены - 5 мм, средней печеночной вены - 4 мм, левой печеночной вены - 3 мм, расстояние между максимально удаленными устьями печеночных вен - более 10 мм.
Запланирована ОТП с сохранением НПВ.
Несмотря на то что угол между правой и левой печеночными венами менее 120°, расстояние между горизонтальными плоскостями расположения устьев печеночных вен превышает 10 мм, формирование анастомоза с печеночными венами не представляется целесообразным. Запланировано выполнение варианта кавакавастомии. Использование ВВВШ не планируется, в анестезиологическую бригаду перфузиолог не включается.
И/Б №172. ОТП: 21.01.06. Выполнена операция с сохранением НПВ реципиента с формированием ККА по типу «конец в бок».
ПРИМЕР 5. Реципиент С., 38 лет. Диагноз: Б-нь Бадд-Киари. В 2004 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больной внесен в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование аналогично примеру 1.
Результаты исследования (№1128 от 29.09.05): НПВ расположена внепеченочно, гипертрофия 1 сегмента отсутствует, НПВ равномерного диаметра, минимальный диаметр 1,9 мм, имеет место облитерация устьев печеночных вен.
Запланирована ОТП с сохранением НПВ.
Облитерация устьев печеночных вен обуславливает необходимость формирования варианта кавакавастомии. Использование ВВВШ не планируется, в анестезиологическую бригаду перфузиолог не включается.
И/Б №707. ОТП: 21.01.06. Выполнена операция с сохранением НПВ реципиента с формированием ККА по типу «бок в бок».
ПРИМЕР 6. Реципиет А., 46 лет. Диагноз: Цирроз. В 2006 году, комиссионно, определены показания для трансплантации печени, больной внесен в «лист ожидания». Выполнено комплексное предоперационное обследование аналогично примеру 1.
Результаты исследования (№990 от 05.07.06): НПВ расположена внепеченочно, гипертрофия 1 сегмента отсутствует, НПВ: надпеченочный сегмент - 22 мм, ретропеченочный сегмент - 4 мм, подпеченочный сегмент - 17 мм. Угол между правой и левой печеночными венами 110°, диаметр устья правой печеночной вены - 6 мм, средней - 2 мм, левой - 2 мм.
Учитывая выраженный стеноз ретропеченочного сегмента НПВ, запланировано выполнение ОТП с резекцией НПВ.
Так как планируется операция с резекцией НПВ, необходимо использование ВВВШ, в анестезиологическую бригаду включен перфузиолог. Отмечена необходимость подготовки оборудования к ВВВШ, в плане операции отмечена необходимость формирования сосудистых доступов для постановки ВВВШ.
И/Б №2347. ОТП:. 8.08.06. Выполнена операция с резекцией НПВ и использованием ВВВШ.
К настоящему времени нами проведено предоперационное обследование 60 реципиентов, из которых 35 выполнено ОТП. Причем, 23 прооперированным реципиентам предоперационное планирование формирования ККА осуществлялось по предлагаемому способу. Во всех без исключения случаях было совпадение выполненного вида ОТП с намеченным планом.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, а именно, повышает точность предоперационного планирования формирования ККА и, как следствие, вида ОТП, и в соответствии с этим обеспечивает адекватную подготовку оборудования операционной, состава анестезиологической бригады, повышая безопасность и сокращая время выполнения операции за счет оптимизации этапа гепатэктомии.
Способ разработан в группе трансплантации органов и прошел клиническую апробацию у 23 реципиентов с положительным результатом.