СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ СУТОК ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD FOR TIME OF DAY DETERMINATION FOR CAESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для подготовки беременных женщин к плановому Кесареву сечению.
Известна методика проведения программированных родов, включающая предварительный этап, в котором проводят ультразвуковое исследование, кардиотокографию, определение зрелости шейки матки и амниоскопию, этап родовспоможения, включающий проведение в 7.00 клизмы, душа, перевод женщины в родовый блок, проведение в 8.00 амниотомии и кардиотокографии, внутривенное капельное введение в 9.00 окситоцина 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и этап родов, включающий кардиотокографию, пудентальную анестезию, обезболивание, проведение родов в рабочие дни и в рабочее время (Найдено в интернет 13.02.2016, URL: http://ilive.com.ua/family/programirovannye-rody_68795il5934.html).
Недостатком известного способа является низкая точность и безопасность, поскольку он не обеспечивает определение динамики температуры в теле беременной женщины на протяжении суток и оценку устойчивости плода к внутриутробной гипоксии с учетом величины температуры тела беременной женщины в определенное время суток. Помимо этого способ не обеспечивает родоразрешение в период времени суток с минимальной температурой тела беременной женщины и с наиболее высокой устойчивостью плода к гипоксии. Дело в том, что интенсивность аэробного метаболизма, потребность в кислороде и величина температуры тела беременной женщины и плода изменяются в течение каждых суток. Причем эти изменения носят волнообразный характер с длиной волны 24 часа, то есть циклические колебания температуры тела и потребности плода в кислороде имеют суточный ритм. Ранее было показано, что у всех млекопитающих, ведущих дневной образ жизни, температура тела, интенсивность аэробного обмена в дневное время суток выше, чем ночью (Ураков А.Л. Рецепт на температуру. Наука и жизнь. 1989. №9. С. 38-42).
Помимо этого, интенсивность аэробного обмена веществ, потребность тканей в кислороде и величина температуры тела беременной женщины и ее плода определяются интенсивностью воспаления, которое может развиться в организме женщины как универсальная защитно-приспособительная реакция в ответ на влияние различных стресс-факторов. К стресс-факторам, повышающим температуру тела, относятся возбудители инфекционных болезней, их токсины, ушибы мягких тканей, переломы костей, резаные, колотые раны и инъекционные инфильтраты, возникающие на месте инъекции растворов лекарственных средств (Ураков А.Л., Никитюк Д.Б., Уракова Н.А., Сойхер М.И., Сойхер М.Г., Решетников А.П. Виды и динамика локальных повреждений кожи пациентов в местах, в которые производятся инъекции лекарств. Врач. 2014. №7. С. 56-60; Ураков А.., Уракова Н.А. Постинъекционные кровоподтеки. Что это, секретная болезнь, следы преступлений или гиперзащитной реакции организма? Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. №5 (Ч. 2). С. 233-237; Urakov A.L., Ammer К., Urakova N.A., Chernova L.V., Fisher E.L. Infrared thermography can discriminate the cause of skin discolourations. Thermology international. 2015. Vol. 25. N. 4. P. 209-215).
Любой из этих стресс-факторов может вмешаться в состояние здоровья беременной женщины до родов по случайности. Особое место среди известных стресс-факторов занимают лекарства-агрессоры. В частности, ранее было показано, что изменить температуру тела могут инъекции лекарств, обладающих раздражающим, гипертермическим и пирогенным действием (Ураков А.Л. и соавт. Бином Ньютона как «формула» развития медицинской фармакологии. - Ижевск: Изд-во Института прикладной механики Уральского отделения РАН. - 2007, - 192 с.; Urakov A.L., Urakova N.A. Temperature of the site of injection in subjects with suspected "injection's disease". Thermology International. 2014. N 2. P. 63-64).
В связи с этим инъекции качественных растворов лекарственных средств, производимые в вену роженицы перед родами, также могут изменить температуру тела женщины и ее плода. Причем одна часть лекарств может вызвать воспаление с гипертермией и/или пирогенной реакцией, а другая часть лекарств может вызвать аллергическую реакцию, коллапс, акроцианоз, потливость и гипотермию. При этом повышение температуры тела повышает потребность тканей в кислороде, поэтому снижает устойчивость организма к гипоксии, а гипотермия понижает потребность тканей в кислороде, поэтому повышает устойчивость тканей к гипоксии и ишемии (Ураков А.Л., Уракова Н.А., Чернова Л.В. Влияние температуры, атмосферного давления, антигипоксантов и химического «аккумулятора кислорода» на жизнеспособность рыб в воде без доступа воздуха. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. №8-2. С. 48-52).
Следовательно, величина температуры тела, интенсивность метаболизма и потребность тканей в кислороде в организме беременной женщины и ее плода не являются стабильными на протяжении суток. Чаще всего динамика температуры тела, интенсивности аэробного обмена и потребности тканей в кислороде носит волнообразный характер и их циклические изменения связаны с суточным ритмом беременной женщины. Независимо от волнообразного изменения температуры тела с длиной волны 24 часа температура тела беременной женщины в любую часть суток может внезапно повыситься или понизиться из-за воспаления аллергической или неаллергической природы в ответ на самые различные стресс-факторы. В частности, воспаление может возникнуть в ответ на введение раствора лекарственного средства. Причем такое лекарство может быть введено беременной женщине в родовом блоке перед самым началом Кесарева сечения.
В связи с этим, определение времени родоразрешения без учета времени суток  и температуры тела беременной женщины снижает точность и безопасность способа. Поэтому известный способ допускает появление мекония в околоплодных водах, аспирацию плодом околоплодных вод, синюшность кожных покровов плода и длительный период апное у рожденного младенца.
Известен способ дородовой оценки адаптации плода к повторной гипоксии по Н.А. Ураковой, при осуществлении которого со срока 36 недель беременности многодневно, не реже чем через каждые 7 дней, проводят оценку состояния плода, включающую определение времени наступления акта дыхательных движений его ребер во время серии следующих друг за другом периодов кратковременной и обратимой гипоксии, моделируя ее путем задержки дыхания беременной женщиной несколько раз через каждые 2 минуты вплоть до стабилизации величины промежутка времени наступления акта дыхательных движений ребер плода, определяют динамику величины промежутка времени наступления акта дыхательных движений ребер у плода с последующим анализом полученных результатов, оценивают адаптацию плода к повторной гипоксии как плохую, если при повторной гипоксии промежуток времени остается коротким, уменьшается или увеличивается, но не достигает 15 секунд, как удовлетворительную или хорошую, если промежуток времени увеличивается и превышает 15 или 30 с, окончательное заключение выдают и способ родоразрешения выбирают по результатам последней оценки (RU 2529377).
Недостатком известного способа является низкая точность и безопасность, поскольку способ не обеспечивает определение динамики температуры в теле беременной женщины в течение суток, оценку устойчивости плода к внутриутробной гипоксии с учетом времени суток и температуры тела беременной женщины, а также не обеспечивает проведение родов в период времени суток с минимальной температурой тела беременной женщины и с наиболее высокой устойчивостью плода к гипоксии. Дело в том, что динамика интенсивности аэробного метаболизма, потребности в кислороде и величины температуры тела беременной женщины и плода имеет волнообразный характер с длиной волны 24 часа. Показано, что у всех млекопитающих, ведущих дневной образ жизни, температура тела, интенсивность аэробного обмена в дневное время суток выше, чем ночью (Ураков А.Л. Рецепт на температуру. Ижевск: Удмуртия. 1988. - 80 с.).
Помимо этого, потребность в кислороде и величина температуры тела человека определяются интенсивностью воспаления, являющегося универсальной защитно-приспособительной реакцией организма на многие стресс-факторы. Стресс-факторами, включающими воспаление (универсальную защитно-приспособительную реакцию), являются инфекционные агенты (возбудители инфекций, их токсины), травмы, ушибы, разрезы, проколы твердых и мягких тканей, а также лекарства-агрессоры (препараты с местным раздражающим действием или общим пирогенным действием) (Ураков А.Л., Уракова Н.А. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы могут вызывать лекарства из-за отсутствия контроля их физико-химической агрессивности. Современные проблемы науки и образования. 2012. №5; С. 5-7; URL: www.science-education.ru/105-6812; Уракова Н.А., Ураков А.Л. Инъекционная болезнь кожи. Современные проблемы науки и образования. 2013. №1. URL: http://www.science-education.ru/107-8171; A.A. Kasatkin, A.L. Urakov, I.A. Lukoyanov. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs causing local inflammation of tissue at the site of injection. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2016. V. 7. (1). (http://www.jpharmacol.com/).
Поэтому температура тела и потребность тканей в кислороде у беременной женщины и ее плода меняются на протяжении суток. Показано, что эти изменения носят циклический характер с суточным ритмом беременной женщины. В связи с этим, определение устойчивости плода к гипоксии без учета времени суток и температуры тела беременной женщины снижает точность способа. Дело в том, что родоразрешение посредством физиологических родов либо Кесарева сечения угрожают здоровью плода вследствие усугубления внутриутробной гипоксии. Поэтому неточная оценка устойчивости плода к гипоксии перед родоразрешением повышает риск появления мекония в околоплодных водах, аспирации плода околоплодными водами, синюшности его кожных покровов, периода апное у рожденного младенца и гипоксического повреждения клеток коры его головного мозга.
Задача изобретения - повышение точности и безопасности за счет предварительного определения суточной динамики температуры тела матери, выявления времени суток с минимальным значением температуры тела, максимальной устойчивостью плода к гипоксии и проведения планового Кесарева сечения в это время суток.
Технический результат заключается в отсутствии мекония в околоплодных водах, аспирации плода околоплодными водами, синюшности его кожных покровов и длительного периода апное у рожденного младенца.
Сущность способа планирования Кесарева сечения, включающего предварительный этап, проводимый по общим правилам и дополненный ультразвуковой оценкой адаптации плода к повторной внутриутробной гипоксии, анализ полученных результатов, выдачу заключения о выборе Кесарева сечения и этап хирургического родовспоможения, проводимый в родовом блоке в определенное время суток, заключается в том, что предварительно, не менее 2-х суток подряд, осуществляют мониторинг температуры тела беременной женщины, определяют период суток с минимальным значением температуры, оценку адаптации плода к гипоксии проводят в это время суток при этой температуре тела женщины, при плохой адаптации плода к гипоксии планируют хирургическое родоразрешение в это время суток, за 30 минут до запланированного начала хирургического родоразрешения начинают мониторинг температуры тела женщины, а Кесарево сечение осуществляют при температуре, соответствующей минимальному значению в суточном ритме.
В предложенном способе за счет предварительного осуществления непрерывной термометрии тела беременной женщины не менее 2-х суток подряд повышается точность способа, поскольку мониторинг температуры обеспечивает определение динамики суточных колебаний температуры тела беременной женщины. При этом определение динамики температуры на протяжении менее 2-х суток не обеспечивает выявление закономерности волновой температурной кривой, поэтому не обеспечивает высокую точность способа. В свою очередь, мониторинг температуры тела женщины на протяжении 48 часов обеспечивает выявление закономерности температурной кривой, поскольку эта кривая имеет суточный ритм (длина ее волны составляет 24 часа). Причем мониторинг температуры тела более 2-х суток подряд повышает точность способа, но более высокая точность не нужна для выбора времени суток с целью безопасного для здоровья плода Кесарева сечения. Дело в том, что целью мониторинга является выявление периода времени суток с минимальной температурой тела беременной женщины. В то же время, этот период времени суток всегда исчисляется десятками минут и даже часами, в то время как продолжительность периода времени от начала Кесарева сечения до изъятия плода из утробы матери занимает несколько минут.
За счет оценки адаптации плода к повторной гипоксии, проводимой в период времени суток, когда температура тела беременной женщины имеет минимальное значение в суточном ритме, повышается точность и эффективность способа. Дело в том, что уменьшение величины температуры тела беременной женщины снижает температуру тела плода. Периодическая ежесуточно наступающая общая физиологическая гипотермия уменьшает потребление кислорода органами и тканями организма матери и ее плода в условиях уменьшения частоты и глубины легочного дыхания у беременной женщины и функциональной активности сердечно-сосудистой системы, что делает непредсказуемым итог обеспечения плода кислородом у каждой беременной женщины из-за возможной патологии органов и систем ее организма. Поэтому разные периоды времени суток могут иметь разное влияние на устойчивость плода к повторной гипоксии. Оценка адаптации плода к повторной гипоксии, осуществляемая в период времени суток, характеризующийся минимальной суточной температурой тела беременной женщины, позволяет выявить скрытые резервы адаптации матери и ее плода к повторной гипоксии и установить наиболее благоприятное для плода время суток для осуществления планового Кесарева сечения. Дело в том, что проведение родоразрешения в период времени суток, характеризирующийся повышением устойчивости плода к гипоксии, уменьшает риск развития гипоксического повреждения клеток коры головного мозга плода при родоразрешении, уменьшает вероятность появления признаков асфиксии плода и признаков энцефалопатии у новорожденного.
В связи с этим при наличии симптомов легочно-сердечной недостаточности и/или фетоплацентарной недостаточности и плохой устойчивости плода к острой гипоксии планирование Кесарева сечения в период времени суток, характеризирующийся повышением устойчивости плода к гипоксии, повышает точность и безопасность способа.
Начало осуществления мониторинга температуры тела роженицы за 30 минут до запланированного начала хирургического родоразрешения повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку исключает неконтролируемое не волновое и неожиданное (неплановое) повышение температуры тела роженицы. Дело в том, что температура тела роженицы может изменяться не только из-за ожидаемого волнообразного суточного ритма, но и из-за внезапного развития воспаления и лихорадки в ответ, например, на влияние таких стресс-факторов, как возбудители инфекций и их токсины, гипертермические и пирогенные лекарственные средства, медиаторы воспаления, появляющиеся в хирургической ране вследствие хирургического повреждения мягких тканей тела роженицы. При этом начало мониторинга температуры тела роженицы за 30 минут до запланированного начала хирургического родоразрешения является оптимальным, поскольку более длительный период контроля не целесообразен из-за того, что при плановом Кесаревом сечении беременная женщина появляется в родовом блоке не ранее 30 минут до операции. Начало мониторинга температуры тела менее 30 минут до запланированного начала хирургического родоразрешения снижает безопасность способа, поскольку уже в первую минуту после появления беременной женщины в родовом блоке у нее может начаться пирогенная реакция на пары антисептика и/или гипертермическая реакция в ответ на неожиданное начало активации родовой деятельности матки.
Осуществление Кесарева сечения при минимальном значении температуры тела роженицы в физиологическом суточном ритме повышает точность и безопасность способа, поскольку уменьшает потребность тканей в кислороде, риск развития внутриутробной гипоксии, удлиняет период выживаемости клеток коры головного мозга плода в условиях недостатка кислорода.
Способ осуществляют следующим образом. Предварительно проводят общепринятым способом непрерывный мониторинг температуры тела беременной женщины не менее 2-х суток подряд. Определяют период времени суток с температурой тела, соответствующей минимальному значению в суточном волнообразном изменении. Затем проводят оценку адаптации плода к повторной гипоксии в это время суток при температуре тела женщины, соответствующей минимальному значению в суточном ритме. При плохой адаптации плода к гипоксии планируют Кесарево сечение, которое осуществляют в этот период времени суток. За 30 минут до запланированного начала хирургического родоразрешения начинают мониторинг температуры тела беременной женщины. При выявлении температуры тела, соответствующей минимальному ее значению в физиологическом суточном ритме этой женщины, осуществляют Кесарево сечение.
Пример. В родильный дом поступила беременная женщина В. в возрасте 26 лет с беременностью со сроком 38 недель, с аномалией матки, с признаками фетоплацентарной недостаточности и с плохой устойчивостью плода к повторной внутриутробной гипоксии (показатель устойчивости плода к повторной гипоксии равен 7 секундам), выявленной в полдень в условиях женской консультации накануне госпитализации женщины в родильный дом. Для планирования хирургического родоразрешения с исключением внутриутробной асфиксии плода и с высокой вероятностью рождения здорового младенца было принято решение применить заявленный способ.
Для этого с первого дня госпитализации начали осуществлять с помощью электротермометра, датчик которого был установлен в правую подмышечную впадину, непрерывный мониторинг температуры тела женщины. Через 2 суток провели анализ термограммы и определили, что минимальное значение температуры тела женщины в суточном ритме составило 36,3°C и что период суток с минимальной температурой тела находится между 4 часами 30 минутами и 5 часами 30 минутами (Фиг. 1).
После этого на следующие сутки в 5 часов 00 минут измерили температуру тела женщины. Температура тела женщины оказалась равна 36,3°C, то есть значение температуры тела беременной женщины оказалось равным минимальному ее значению в суточном волнообразном изменении температуры. Поэтому тут же провели оценку адаптации плода к повторной гипоксии и выяснили, что значение пробы составило 9 секунд. Эти результаты свидетельствовали о плохой адаптации плода к гипоксии. На основании полученных результатов было принято решение осуществить Кесарево сечение в следующие сутки в период между 4 часами 30 минутами и 5 часами 30 минутами. После получения добровольного информированного согласия женщины на проведение родоразрешения путем Кесарева сечения, в 4 часа 30 минут следующих суток ее перевели в родовый блок, где тут же начали осуществлять мониторинг температуры ее тела с помощью многофункционального монитора марки ARGUS LCM (SCHILLER, Switzerland). В период времени с 4-х часов 30 минут до 5 часов 00 минут температура тела женщины составляла +36,3°C, что соответствовало ее минимальному суточному значению. При этом в 5 часов 00 минут начали осуществление спинно-мозговой анестезии. В 5 часов 10 минут была констатирована достаточная эффективность анестезии и начали операцию Кесарева сечения. В 5 часов 17 минут извлекли плод, кожные покровы которого оказались физиологической розовой окраски. При осмотре оказалось, что родилась девочка. В 5 часов 18 минут наложили зажим на пуповину и рассекли ее. Оценка состояния здоровья девочки показала отсутствие у нее синюшности кожных покровов, снижения мышечного тонуса, аспирации околоплодными водами. Через 3 секунды после рождения девочка закричала, после чего начала самостоятельно дышать. Осмотр излившихся околоплодных вод показал отсутствие в них мекония. Последующее наблюдение за рожденной девочкой показало отсутствие у нее симптомов энцефалопатии.
Таким образом, предложенный способ за счет предварительного определения суточной динамики температуры тела матери, выявления времени суток с минимальным значением температуры тела и с максимальной устойчивостью плода к гипоксии позволяет повысить точность определения оптимального времени суток для проведения планового Кесарева сечения, безопасного для плода.