Способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков
SURGICAL TREATMENT METHOD OF COMMINUTED THORACIC AND LUMBAR VERTEBRAL FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано при двухэтапном хирургическом лечении оскольчатых переломов грудного и поясничного отделов позвоночного столба типа А3 по классификации AOSpine, в частности,  при развитии остеолизиса поврежденных тел позвонков, ведущего к возникновению нестабильности имплантируемой конструкции и необходимости проведения ревизионных операций, после выполнения первого этапа.
Среди переломов позвоночника наибольшее распространение получили переломы переходного грудопоясничного отдела (Th11-L2),  до 20% из которых являются оскольчатыми и подлежат хирургическому лечению. Однако, вопрос выбора типа реконструктивного вмешательства при подобных травмах остается дискутабельным. По данным литературы, «золотым стандартом» в этом случае является короткосегментарная транспедикулярная фиксация, характеризующаяся минимальным числом блокируемых позвоночно-двигательных сегментов, небольшой продолжительностью вмешательства, минимальной кровопотерей [Повреждения переходного грудопоясничного отдела позвоночника/ С.В. Лихачев, В.В. Зарецков, А.Е. Шульга [и др.]// Хирургия позвоночника. 2018. №15(4). С. 52–69]. Широко используются в клинической практике при данной патологии и полисегментарные конструкции [Short-Segment versus Long-Segment Stabilization for Unstable Thoracolumbar Junction Burst Fractures/ Ahsan M.K. [et al.]// Mymensingh medical journal. 2017. №26(4). Р. 762-774].
Зачастую достигнутые результаты при установке данных компоновок транспедикулярных систем отчасти нивелируются существующим  риском развития нестабильности металлоконструкции с последующим рецидивом посттравматической кифотической деформации.
Однако, стабильность системы «кость-металлоконструкция» при короткосегментарной и полисегментарной фиксациях улучшается при билатеральном введении транспедикулярных винтов в поврежденный позвонок – осуществление так называемой промежуточной транспедикулярной фиксации [Biomechanical comparison of posterior intermediate screw fixation techniques with hybrid monoaxial and polyaxial pedicle screws in the treatment of thoracolumbar burst fracture/ H. Liu [et al.]// Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019. №14(1). Р. 122].  Например, известен способ промежуточной транспедикулярной фиксации, подробно описанный в статье Ye Conglin и соавт. [Comparing the efficacy of short-segment pedicle screw instrumentation with and without intermediate screws for treating unstable thoracolumbar fractures/ Y. Conglin [et al.] // Medicine. №96(34). Р. 7893]. Способ характеризуется тем, что осуществляют срединный разрез в проекции остистых отростков поврежденного и смежных с ним позвонков. После чего устанавливают транспедикулярные винты билатерально в поврежденный и смежные с ним позвонки. Винты соединяют стержнями. После дистракции и реклинации позвонка осуществляют окончательное блокирование винтов системы путем протяжки фиксирующих гаек.
В случае снижения в последующем опороспособности тела позвонка за счет развития его посттравматического остеонекроза в дополнение к фиксации применяют передний корпородез. Его осуществление в условиях промежуточной транспедикулярной фиксации требует перемонтажа  конструкции для удаления препятствующих костной резекции винтов [Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации/ Радиология-Практика. 2013. №4. С. 6–14].
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению  является «Способ лечения оскольчатого перелома тела позвонка со сдавлением дурального мешка» [патент RU на изобретение №2433797], заключающийся в вводении четырех транспедикулярных винтов в тела позвонков выше и ниже места оскольчатого перелома, а также дополнительного транспедикулярного винта более короткого типоразмера в отломок поврежденного позвонка, обеспечивая его проход до кортикального слоя отломка. Затем производят фиксацию введенных транспедикулярных винтов соединительными штангами, к одной из которых крепят дополнительный винт.
Однако данная технология хотя и имеет схожие технические решения с заявляемым изобретением, а именно введение билатерально транспедикулярных винтов в выше и нижележащие позвонки и дополнительного одного винта в один из отломков поврежденного позвонка, но их практическое применение различно с точки зрения решаемых задач. Ввиду этого данный способ установки транспедикулярной системы и компановки её элементов имеют значимые технологические и конструктивные особенности от заявляемой методики. В аналоге  введение винта в поврежденный отломок решает задачу только лишь декомпрессии дурального мешка без механически значимой стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. В связи с этим винт, вводимый в поврежденный позвонок, выполнен коротким и соответствует расстоянию от точки введения до кортикального слоя отломка.
Задачей заявляемого изобретения является повышение стабильности фиксации поврежденного позвонка при устранении препятствий для осуществления переднего опорного корпородеза и снижении травматичности за счет исключения этапа перемонтажа транспедикулярной системы в случаях развития остеолизиса после первого хирургического вмешательства.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков, включающем осуществление после проведения хирургического доступа к позвоночному столбу в зоне травмы транспедикулярной фиксации позвоночника с введением билатерально по два винта в смежные с поврежденным позвонки и одного винта в отломок поврежденного позвонка и их креплением между собой посредством соответствующих штанг и гаек, введенный в поврежденный позвонок винт устанавливают на стороне, контрлатеральной приемлемой для выполнения передне-бокового доступа, обеспечивая его проведение через ножку дуги поврежденного позвонка в его наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка, при развитии остеолизиса последнего выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы.
Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором при травме более одного  из смежных друг с другом позвонков по одному винту устанавливают в каждый поврежденный позвонок.
Технический результат заявляемого изобретения. Осуществление введения в единственный или смежные поврежденные позвонки винта через ножку их дуги в наиболее крупный отломок, не выходя из границ латеральной трети тела, определяет, с одной стороны, позиционирование винта в надлежащем положении, предупреждая импакцию в позвоночный канал, а с другой – надежную фиксацию позвонка и стабилизацию всего позвоночно-двигательного сегмента. Интраоперационная локализация дополнительно установленного транспедикулярного винта именно в заявляемой позиции диктуется потенциально возможной вероятностью развития в послеоперационном периоде нестабильности имплантируемой металлоконструкции, обусловленной остеолизисом наиболее крупного отломка или всего тела позвонка, что может потребовать ревизионного хирургического вмешательства, осуществляемого через передне-боковой доступ.
В связи со всем вышесказанным, установка только одного винта в поврежденный позвонок, но с определенными значимыми отличительными особенностями технологии его введения, позволяет обеспечить, с одной стороны, стабильную фиксацию зоны патологии, способную работать как самостоятельный инструмент лечения. С другой стороны, данная компановка транспедикулярной фиксации и технология её установки обеспечивает при развитии остеолизиса, возникающего в большинстве случаев, т.к. является распространенной  индивидуальной реакцией организма на вводимое инородное тело, проведение второго этапа хирургического лечения – опорного корпородеза без необходимости перемонтажа установленной транспедикулярной системы, выполнение которого ведет к обязательной утрате костной ткани за счет её травматичности и снижению стабильности повторно собранной транспедикулярной фиксации.
Таким образом, выбор передне-бокового доступа для выполнения второго этапа хирургического лечения и учитывание возможности его  проведения уже на первом  этапе объясняется несколькими причинами, а именно: возможностью выполнения при ревизионном хирургическом вмешательстве частичной резекции поврежденного позвонка и осуществления корпородеза без перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы, а также утраты надежности фиксации инструментированного позвоночно-двигательного сегмента; отсутствием необходимости расширения объема скелетирования передней поверхности тел позвонков, требующего иссечения связочного аппарата позвоночного столба и прилежащих мягких тканей, а также сопровождающегося развитием инфекционно-воспалительных осложнений.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1- 4, на которых изображено: на Фиг. 1 – КТ-снимки больной И. до проведения хирургического вмешательства, на Фиг. 2 – рентгенограммы переходного грудопоясничного отдела позвоночника больной И. после выполнения транспедикулярной фиксации, на Фиг. 3 – КТ-снимки больной И. через 6 месяцев после хирургического вмешательства, на Фиг. 4 – рентгенограммы переходного грудопоясничного отдела позвоночника больной И. после выполнения второго хирургического вмешательства.
Способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционный стол в положении на животе с валиками под грудную клетку и таз. После обработки операционного поля осуществляют доступ к задним отделам позвоночника путем выполнения срединного разреза в проекции остистых отростков поврежденного и смежных с ним позвонков. Проводят транспедикулярную фиксацию. Для этого билатерально вводят по два винта в смежные с поврежденным позвонки. Определяют сторону, потенциально приемлемую для возможного осуществления в отсроченном периоде хирургического вмешательства посредством передне-бокового доступа к поврежденному позвонку. Затем с контрлатеральной стороны относительно уже определенной вводят один винт в наиболее крупный отломок поврежденного позвонка, обеспечивая его проведение через ножку дуги, не выходя из границ латеральной трети тела поврежденного позвонка. Крепят винты между собой посредством соответствующих штанг. Винт, введенный в поврежденный позвонок, крепят в штанге, находящейся на одноименной стороне. Создают последовательное дистрагирующее усилие между винтами, введенными в вышележащий,  поврежденный и нижележащий позвонки. Репозицию при необходимости выполняют в трех плоскостях за счет изменения глубины введения винта при его установке, а также направления дистракции, в том числе и усилий, прикладываемых к нему во фронтальной плоскости. Затем на противоположной стороне выполняют симметричную дистракцию между винтами, введенными в смежные с поврежденными позвонками. После дистракции позвоночного столба и репозиции поврежденного позвонка осуществляют окончательное блокирование винтов системы путем протяжки гаек. При развитии остеолизиса поврежденного позвонка выполняют второе хирургическое вмешательство, при котором через передне-боковой доступ осуществляют частичную резекцию поврежденного позвонка и опорный корпородез с установкой имплантата, например, типа MESH или лифт-системой, не производя перемонтажа установленной ранее транспедикулярной системы.
Пример.
Больная И., 60 лет была госпитализирована в НИИТОН СГМУ с диагнозом: «Закрытая неосложненная травма переходного грудопоясничного отдела позвоночника с компрессионно-оскольчатыми переломами Th12, L1 позвонков (Th12, L1 – тип A3N0M0 по классификации AOSpine)» (Фиг. 1). Травма была получена при падении с высоты 3 метров.
Учитывая характер перелома позвоночника, а также сопутствующую соматическую патологию, было принято решении о стабилизации зоны патологии посредством выполнения  транспедикулярной фиксации поврежденного позвоночника по заявляемой технологии. Таким образом, в процессе хирургического вмешательства были инструментированы сегменты Th11-Th12-L1-L2, при этом ввели билатерально винты в интактные Th11, L2 позвонки и монолатерально (по одному винту) слева –  в поврежденные Th12 и L1 позвонки (Фиг. 2). Продолжительность хирургического вмешательства составила 54 минуты, кровопотеря – 100 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная была активизирована стоя на 2-е сутки после хирургического вмешательства.
Контрольное КТ-обследование, выполненное через 6 месяцев после хирургического вмешательства, выявило остеолизис поврежденных тел позвонков – признаки их  асептического остеонекроза (Фиг. 3).
Учитывая неопороспособность Th12 и L1 позвонков из правостороннего  передне-бокового  доступа выполнили дискэктомия Th11-Th12, Th12-L1, L1-L2 и резекцию тел поврежденных позвонков по типу паза. Осуществили опорный корпородез, в процессе которого в сформированное костное ложе был установлен контейнерный имплантат MESH, заполненный аутокостью смешанной с синтетическим остеозамещающим материалом (Фиг. 4).  Продолжительность вмешательства составила 60 минут, кровопотеря – 250 мл.
В послеоперационном периоде получили хорошие рентгенологический и клинический результаты, осложнений зарегистрировано не было. Через 14 месяцев после выполнения второго хирургического вмешательства отмечали формирование вентрального костного блока. Больная жалоб не предъявляла.