Способ определения показаний для лигирования несостоятельных перфорантных вен у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR LIGATION OF INCOMPETENT PERFORATING VEINS IN PATIENTS WITH VARICOSE VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения показаний для лигирования несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни вен нижних конечностей класс клинических проявлений С4 (по классификации СЕАР).
Согласно классическим представлениям основными звеньями патогенеза при варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), на которое направлено оперативное лечение, являются устранение поверхностного магистрального, горизонтального и глубокого магистрального рефлюксов. Долгое время особое внимание уделялось устранению горизонтального рефлюкса, т.к. считалось, что оставленная несостоятельная перфорантная вена приведет к рецидиву заболевания [1]. Однако за последнее десятилетие произошло изменение отношения как зарубежных, так и российских флебологов к патогенетической значимости горизонтального рефлюкса в сторону его уменьшения [2,3].
В клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ) от 2018 года, вмешательства на перфорантных венах (ПВ) при варикозной болезни считаются нецелесообразными, так как устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива. По мнению экспертов, только в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4, однако какие это случаи - не уточняется [4]. При этом практические хирурги очень настороженно относятся к данному подходу [5,6,7,8], так как несостоятельные ПВ считаются одной из основных причин появления трофических расстройств [1,6,9].
Современным стандартом обследования пациентов с диагнозом ВБВНК является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС) [10-12]. С помощью УЗДС оценивается анатомия венозной системы, состояние клапанов. Объективным признаком клапанной недостаточности является рефлюкс - ретроградный кровоток, который в случае с перфорантными венами провоцируется пробой с проксимальной компрессии. Патологическим ретроградным кровотоком считается рефлюкс продолжительностью более 0,5 с.
Кроме времени рефлюкса УЗДС может оценить еще диаметр сосудов и скоростные параметры кровотока, которые, как правило, не учитываются в клинической практике и именно они могли бы стать критерием для дифференциальной диагностики при определении значимости горизонтального рефлюкса в отношении появления трофических изменений.
Технический результат - определение показаний для лигирования несостоятельных ПВ у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей класс клинических проявлений С4 на основании диаметра и скоростных параметров кровотока по данным УЗДС.
Осуществление изобретения.
На предоперационном этапе у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования измеряется диаметр перфорантных вен уровне фасции и субфасциальном участке до уровня впадения в магистральные вены голени, также измеряются максимальная и средняя скорости ретроградного кровотока.
Нами были обследованы пациенты с варикозной болезнью вен нижних конечностей: С4 - 40 человек. Диагноз устанавливался с помощью базовой классификации CEAP (CEAP - аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации. C - клинический класс заболевания, Е - этиология заболевания, А - анатомическая локализация заболевания, P - патофизиология, обозначает тип расстройства. В клинической практике используется базовая классификация, включающая только клинический класс заболевания).
Предоперационно всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, включающее определение описанных выше параметров.
Результаты предоперационного УЗДС обследования: у всех была выявлена недостаточность клапанов сафенофеморального соустья, откуда рефлюкс по большой подкожной вене распространялся до средней трети голени, далее в притоки и ПВ на голени. Количество ПВ на пораженной конечности было от 1 до 3, общее количество перфорантов составило 53. Средний диаметр ПВ составил 3,6 мм, максимальная скорость кровотока - 45 см/с, средняя скорость ретроградного кровотока - 34,5 см/с.
Объем оперативного лечения: ствол большой подкожной вены удалялся с помощью зонда Бэбкокка, проводилась минифлебэктомия варикозно-изменных подкожных вен, лигирование перфорантных вен не проводилось. Результаты учитывались в срок  5 лет.
В послеоперационном периоде у 20 пациентов отмечали прогрессирование трофических изменений, у 20 прогрессирования не было.
Результаты послеоперационного УЗДС обследования у пациентов с отрицательной клинической картиной: было выявлено 22 ПВ, средний диаметр ПВ составил 4,0 мм, максимальная скорость кровотока - 61 см/с, средняя скорость ретроградного кровотока - 45 см/с.
Результаты послеоперационного УЗДС обследования у пациентов без прогрессирования трофических расстройств: было выявлено 31 ПВ, средний диаметр ПВ составил 3,2 мм, максимальная скорость кровотока - 29 см/с, средняя скорость ретроградного кровотока - 24 см/с.
Разница по диаметру ПВ, скоростным показателям горизонтального рефлюкса между пациентами с ухудшением и без ухудшения трофических расстройств была статистически значима (р>0,05).
Таким образом, если у больного с варикозной болезнью вен нижних конечностей, класс клинических проявлений С4 (по СЕАР) на предоперационном УЗДС выявлены следующие признаки: а) диаметр ПВ 4,0 мм, б) максимальная скорость кровотока - 61см/с, в) средняя скорость ретроградного кровотока - 45см/с необходимо лигировать перфорантные вены.
Предложенный способ позволяет оценить и спрогнозировать в клинической практике динамику трофических изменений у пациентов с ВБВНК в послеоперационном периоде, что позволяет выработать индивидуальный план оперативного лечения пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей, а именно необходимость целенаправленного лигирования перфорантных вен при варикозной болезни, класс клинических проявлений С4.
Источники информации:
1. Флебология. / В.С. Савельев [и др.] ; под ред. В.С. Савельева - Москва. - 2001. - 660 с.
2. Касьлы Д.А. Хирургические и малоинвазивные вмешательства на перфорантных венах голени при варикозной болезни// Буковинский медичный вiсник. - 2016.- №3.- с. 207-2013
3. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. / Stuart W.P. [ et al ] // J.Vasc.Surg.- 1998. - №28. - p. 834-838.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. // Флебология. - 2018 - №3, том 12 - 96 с.
5. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Зубрицкий В.Ф., Земляной А.Б., Матвеев Д.А., Цуранов С.В., Волков А.С., Швыдко В.С., Майоров А.В., Тюрин Д.С., Магдиев А.Х., Гагай С.П. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии. Флебология. 2017; 11(2):91-95.
6. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов С.В., и др. Место склеротерапии в комплексном лечении заболевания вен. Флебология. 2012; 6(4):43-48.
7. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins. / E.E. Rutherford, B. Kianifard, S.J. Cook [et al] // Eur. J. Endovasc. Surg. - 2001. - № 21. - p.458-460.
8. Naylor A.R. Trans-Atlantic Debate: Whether venous  perforator surgery reduces recurrences / Naylor A.R., Forbes T.L. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2014. - №48 - p. 247.
9. Швальб П.Г. Патология венозного возврата из нижних конечностей» / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов. - Рязань 2009. - 152 с.
10. Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. / Чуриков Д.А., Кириенко A.M. // - Литтера - 2015. - 176 с.
11. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. М.: Видар - М, 2015. - 392 с.
12. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. // М.: «Реальное время», 2003. - 322 с.