Реализация задач первичной профилактики в детской поликлинике

щения, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; в ПВ — цинк-, кремний-, йоддефи-цитной территории с высокой техногенной загрязненностью — болезни органов дыхания, ВПР, болезни глаза и его придаточного аппарата. Знание особенностей преобладания определенной патологии в изучаемых регионах важно, прежде всего, с позиции организации профилактической работы врачей-педиатров с первых лет жизни детей.

Литература

1. Агаджанян, Н.А. Экологический портрет человека и роль микроэлементов / Н.А. Агаджанян, М.В. Велданова, А.В. Скальный. — М., 2001. — 236 с.

2. Даутов, Ф.Ф. Изучение связи загрязнения окружающей среды и уровня заболеваемости детского населения города / Ф.Ф. Даутов, Н.А. Яруллин // Гигиена и санитария. — 1992. — № 2. — С.4—6.

3. Дубовой, Р.М. Элементный статус населения Ставропольского края / Р.М. Дубовой, М.Г. Скальная. — Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2008. — 192 с.

4. Евсеева, Г.П. Микроэлементный статус и взаимосвязь его дисбаланса с развитием заболеваний у детей: автореф. дис.

... д-ра мед. наук / Г.П. Евсеева. — Хабаровск, 2009. — 46 с.

5. Лучанинова, В.Н. Характеристика и взаимосвязь элементного статуса и некоторых иммунобиологических показателей у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / В.Н. Лучанинова, Л.В. Транковская, А.А. Зайко // Педиатрия. — 2004. — № 4. — С.22—26.

6. Сапожников, С.П. Эколого-биогеохимические факторы среды обитания и здоровье / С.П. Сапожников. — Чебоксары: Изд-во ЧГУ, 2001. — 96 с.

7. Скальная, М.Г. Макро- и микроэлементы в питании современного человека: эколого-физиологические и социальные аспекты / М.Г. Скальная, С.В. Нотова. — М.: Росмэм, 2004. — 310 с.

8. Скальный, А.В. Радиация, микроэлементы, антиоксиданты и иммунитет / А.В. Скальный, А.В. Кудрин. — М.: Лир. Маркет, 2000. — 421 с.

9. Сусликов, В.Л. Эколого-биогеохимическое районирование территорий — методологическая основа для оценки среды обитания и здоровья населения / В.Л. Сусликов. — Чебоксары: ЧГУ, 2001. — 40 с.

10. Транковская, Л.В. Роль дисбаланса химических элементов в формировании нарушений здоровья детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.В. Транковская. — Владивосток, 2004. — 46 с.

© И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, М.Н. Салова, 2010 УДК 616-053.2-084

РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАН ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Ирина Евгеньевна Бобошко, канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» [(4932) 30-17-66, 30-02-28] Людмила Алексеевна Жданова, докт. мед. наук, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» [(4932) 30-17-66, 30-02-28] Марина Николаевна Салова, канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» [(4932) 30-17-66, 30-02-28]

Реферат. Представлена впервые разработанная и внедренная в практику педиатров первичного звена здравоохранения дифференцированная программа формирования здорового образа жизни детей с учетом их индивидуальных свойств, основанных на типе психосоматической конституции. Рекомендации составлены с учетом индивидуальных особенностей ребенка-экстраверта, ребенка-интроверта и ребенка-центроверта, они направлены на профилактику и коррекцию конституционально обусловленных нарушений здоровья, повышение резистентности организма и улучшение социальной адаптации. В программе используются немедикаментозные методы, высокая эффективность которых подтверждена данными клинических и функциональных обследований: снижением острой заболеваемости, повышением качества социальной адаптации, улучшением показателей психического здоровья. Область применения результатов — педиатрия, организация здравоохранения. Выполнение дифференцированных оздоровительных мероприятий с учетом индивидуальных конституциональных свойств позволяет предотвратить реализацию факторов медико-социального риска и существенно улучшить состояние соматического и психического здоровья детей. Ключевые слова: первичная профилактика, психосоматическая конституция.

REALIzATION oF pRiMARY pROpHYLAxis TAsKs iN cHiLDREN's poiYcuNic

I.E. B0B0SHK0, L.A. ZHDAN0VA, M.N. SAL0VA

Abstract. For the first time in the history a differentiated program of forming the healthy life style for children with account of their individual properties, based on their psychosomatic constitution type was developed and introduced into the practice of pediatricians of the primary health care. Recommendations were formed regarding individual peculiarities of extravert-, introvert-and centrovert-children and were aimed at prophylaxis and correction of constitutionally-caused health disorders, organism resistance increasing and better social adaptation. The program proposes non-medicine methods, the high efficiency of which are confirmed by clinic and functional examinations: by reduction of acute diseases incidence, by increase of mental health indices. The sphere of application of the outcomes is pediatrics and health care organization. Implementation of differentiated health-improving measures with account of individual constitutional properties allows to prevent the realization of medical-social risk factors and essentially improve the state of children's somatic and mental health. Key words: primary prophylaxis, psychosomatic constitution.

В современной педиатрии решению проблемы предупреждения, своевременного и эффективного лечения наиболее распространенных расстройств здоровья у детей школьного возраста отводится важная роль, так как именно в этот возрастной период становится ясной перспектива взрослой жизни — реальность физического, психического и социального благополучия, являющихся основными компонентами здоровья человека. Приоритетной задачей в работе врача детской поликлиники (участкового и образовательного учреждения) является профилактическая, основа которой — активное формирование здоровья детей. Отправной точкой контроля за здоровьем детей является система ежегодных профилактических осмотров, стандарт которой четко отработан и регламентирован. Несмотря на то что критерии комплексной оценки здоровья и стандарт рекомендаций четко прописаны, на практике возникают существенные проблемы.

Во-первых, не все компоненты комплексной оценки здоровья адекватно оцениваются: в большей степени акцент делается на диагностику физического развития и отклонения в соматическом здоровье, при этом нервно-психическое развитие оценивается в меньшей степени. Следовательно, не выдаются рекомендации ни по его стимуляции, ни по педагогическому сопровождению ребенка. Во-вторых, рекомендации по оздоровлению не учитывают индивидуальность ребенка и преимущественно ориентированы на тот или иной возраст. Детям без выраженных отклонений здоровья рекомендации даются в виде общих, не индивидуализированных, не конкретных советов. Поэтому необходимо обогатить сложившуюся в педиатрической практике систему динамического контроля за ростом и развитием ребенка программой рекомендаций по укреплению здоровья детей, основанной на учете индивидуальных свойств детей разных конституциональных типов.

Актуальность индивидуального подхода подчеркивается даже на высшем уровне государственной власти. В обращении к парламенту (2008) Президент РФ Д.А. Медведев заявил, что «...к каждому ученику должен быть применен индивидуальный подход — минимизирующий риски для здоровья в процессе обучения». Однако ощущается явный дефицит комплексных программ сопровождения детей, адресованных для реализации родителям, педагогам и медицинским работникам, основанных на учете индивидуальных особенностей ребенка.

В конституциональном подходе ключевым параметром индивидуальности выбрана направленность психической активности: вовне — экстраверсия, вовнутрь — интроверсия или ее уравновешенность — центроверсия. Для определения типа психосоматической конституции у детей дошкольного и младшего школьного возраста используется «Шкала направленности психической активности», у детей среднего и старшего школьного возраста — тест Айзенка. Доказана тесная взаимосвязь фактора направленности психической активности (интро-, экстра- и центровер-сии) с антропометрическими, вегетативными, биохимическими, моторными и психологическими свойствами [1, 2, 3].

Материал и методы. Обследовав 890 детей школьного возраста, мы установили четкие, сохраняющиеся с возрастом индивидуальные различия детей трех конституциональных типов. Для обследования детей использовались клинические методы, включающие комплексную оценку состояния здоровья, расширенная антропометрия с оценкой соотношения частей тела, осмотр врачей-специалистов (невролога, лорврача, ортопеда, окулиста, гастроэнтеролога), анализ медицинской документации, нейрофизиологические методы [электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ)], анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).

Результаты и их обсуждение. Созданы системные портреты детей трех конституциональных типов, включающие сильные и слабые конституциональные свойства, знание которых позволяет, опираясь на сильные свойства, тренировать слабые конституциональные качества.

Ребенок-интроверт обычно невысокого роста, с относительно длинными конечностями, чаще астенического типа телосложения, с тенденцией к сниженной массе тела, череп, грудная клетка и таз узкие, несколько уплощенные. Нервно-психическое развитие характеризуется высокими показателями логических способностей, склонностью к тревожным реакциям, высокой дисциплинированностью, хорошим развитием мелкой моторики, низким уровнем готовности к социальным контактам. Проявления дезадаптации характеризуются появлением в поведении упрямства, отказа от взаимодействия, снижением оперативных способностей и сообразительности.

Характер электроэнцефалографической картины (плоский альфа-ритм) отражает невозможность адекватно отвечать на быстро меняющиеся средовые нагрузки, поэтому при попадании в эти ситуации у интровертов быстро развиваются проявления дезадаптации. Им свойственна исходная ваготония и асимпатическая вегетативная реактивность. Срыв биологической адаптации характеризуется вегетативной дистонией, вестибулярными нарушениями, венозной дисгемией, обмороками, тикоидными гиперкинезами и логоневрозами. Острая заболеваемость интровертов протекает преимущественно в виде ринитов и фарингитов. Конституционально доминирующая ваготония предрасполагает к вялому и монотонному течению ОРЗ с длительным субфебрилитетом, апатией, сонливостью, аллергическими реакциями, бронхообструкцией и длительной астениза-цией. Нарушения осанки, развитие сколиозов преимущественно во фронтальной плоскости у них обусловлены низким мышечным тонусом. Часто развиваются миопия, гиперацидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипермоторному типу, спазм сфинктера Од-ди, спастические запоры (таблица).

Ребенок-экстраверт обычно макросоматическо-го телосложения, с преобладанием торакального и мышечного компонентов соматотипа, с тенденцией к увеличенным значениям характеристик глубины черепа, грудной клетки, таза. Нервно-психическое развитие характеризуется преобладанием наглядно-образного мышления, импульсивностью, склонностью к чрезмерно эмоциональным реакциям, низкой дисциплинирован-

Сравнительная характеристика соматической патологии у обследованных детей

Нозологические формы Экстраверты

(согласно Международной классификации Абс. Абс. Абс.

болезней Х пересмотра) числа числа числа

Нарушение осанки (М 40) 139 60,17 234 50,54 103 52,55

Сколиоз (М 41) 72 31,16* 68 14,69** 87 44,39

Плоскостопие (М 21.4) 55 23,81* 187 40,39** 28 14,29

Спазм аккомодации (Н 52.5) 24 10,39** 85 18,36** 76 38,77

Миопия (Н 52.1) 8 3,46** 18 3,88** 65 33,16

Гипертрофия небных миндалин 35.1) 129 55,84*,** 161 34,77** 31 15,82

Аденоиды 35.2) 42 18,18** 88 19,01** 80 40,82

Хронический ринит 31) 6 2,6** 33 7,12** 53 27,04

Хронический тонзиллит 35.0) 87 37,66*,** 12 2,59 2 1,02

Хронический гастродуоденит (К 29.9) 48 20,78* 10 2,16** 51 26,02

Дисфункции билиарного тракта (К 83.8) 85 36,8* 48 10,37** 82 41,84

Запоры (К 59) 76 32,9* 67 14,47** 72 35,71

Атопический дерматит ^ 20) 43 18,61** 34 7,34** 75 38,26

Хронический пиелонефрит ^ 11) 24 10,39 76 16,41 23 11,73

Дисметаболическая нефропатия ^ 15.8) 54 23,38* 214 46,22** 45 22,96

Малые аномалии развития сердца ^ 24) 69 29,87** 79 17,06** 126 64,29

Примечание. Достоверность различий: * с центровертами (р<0,05); ** с интровертами (р<0,05).

ностью, хорошим развитием крупной моторики, активностью в установлении социальных контактов. Нарушения адаптации в поведении проявляются агрессивными, взрывчато-истерическими реакциями, нарушениями дисциплины, выраженным дефицитом произвольного внимания и долговременной памяти.

Преобладание на ЭЭГ высокоамплитудного низкочастотного альфа-ритма со склонностью к эпифеноменам обусловливает предрасположенность к генерализации процессов возбуждения и быстрое затухание приобретенных двигательных, поведенческих и адаптационных стереотипов, что проявляется резкостью в действиях, переживаниях, настроениях, вспыльчивостью, неустойчивостью в поведении. Для экстравертов характерна исходная симпатикотония и гиперсимпатическая вегетативная реактивность. Срыв биологической адаптации характеризуется вегетативной дис-тонией с преобладанием симпатикотонии, повышением тонуса периферического сопротивления сосудов и линейной скорости кровотока, выраженной тахикардией, сердцебиениями.

Экстравертам свойственны отиты и тонзиллиты. Высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у них приводит к быстрой, но кратковременной гиперреакции организма на чужеродный агент, в клинической картине острых заболеваний преобладают лихорадка до высоких цифр, выраженные изменения самочувствия с возбудимостью и капризностью, частое развитие фебрильных судорог. Нарушение опорно-двигательного аппарата и осанки у экстравертов связано с повышенным мышечным тонусом, чаще развиваются сагиттальные сколиозы. Для них характерны энурезы, доброкачественная внутричерепная гипертензия, гипоацидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипомо-торному типу, недостаточность сфинктера Одди, атонические запоры.

Ребенок-центроверт обычно дигестивного макро-соматического телосложения; форма черепа, грудной клетки и таза приближена к кругу. Дети этой категории склонны к избыточной массе тела. Нервно-психическое развитие центровертов характеризуется разносторонней одаренностью, но они уступают интровертам в показателях интеллектуальной деятельности, а экстравертам — в силовых и лидирующих качествах, у них преобладают проявления эмоциональной адекватности, жизнерадостности, готовности к установлению партнерских взаимоотношений. Им свойственно поведение, копирующее как позитивный, так и негативный стиль лидера. Проявления дезадаптации характеризуются раздражительной слабостью и эмоциональной истощаемостью, страдает логическое и абстрактное мышление.

ЭЭГ-картина с усилением межполушарной асимметрии альфа-ритма отражает дефицит произвольного внимания и сосредоточенности. У центровертов острые респираторные заболевания протекают преимущественно в виде трахеобронхитов, имеющих средние характеристики по тяжести, продолжительности и выраженности. Им свойственны исходная эйтония и нормальная вегетативная реактивность. Биологическая дезадаптация развивается в виде нетяжелой доброкачественной внутричерепной гипертензии и обменных нарушений, обусловленных повышенным аппетитом, дисхолией, дисметабо-лической нефропатией. У центровертов часто развивается плоскостопие, обусловленное избыточным весом и гипотонией мышц нижних конечностей.

Таким образом, интроверты, экстраверты и центро-верты имеют закономерные различия в физическом, нервно-психическом развитии, особенности функционирования органов и систем, разную резистентность и предрасположенность к различным хроническим заболеваниям. При этом ни один из типов не имеет абсолютных преимуществ, он всего лишь прогнозирует успеш-

охрана материнства и детства

27

ность ребенка в биологической и социальной адаптации, что одинаково важно при составлении как программ профилактики, так и комплекса клинических рекомендаций. Разработанная концепция трех конституциональных типов позволяет, с одной стороны, отчетливо регистрировать конституциональную предрасположенность к целому ряду вегетативно-висцеральных расстройств; с другой — точно выбирать индивидуальную программу лечения, реабилитации и оздоровления. Дифференцированная программа формирования здоровья состоит из 6 блоков.

Первый блок включает рекомендации по режиму дня, оптимальному питанию, кинезотерапии для повышения активности конституционально слабо функционирующего и поддержания конституционально доминирующего отдела вегетативной нервной системы. Интроверт нуждается в более раннем начале ночного сна. Экстраверт испытывает трудности при засыпании, поэтому ему нужен более длительный период подготовки ко сну, включающий ритуалы расслабления. Центро-верт нуждается в организации продолжительного сна, не менее 10 ч.

Интроверту необходимо медленное пробуждение, без резких движений, при организации утренней гимнастики оптимальными являются упражнения на плавное растяжение мышц. Экстраверт пробуждается быстро, для него подходят упражнения энергичные и энергоемкие — махи, подскоки, прыжки. Центроверт нуждается в сочетании подходов: в начале утренней гимнастики — упражнения растяжки, в конце — динамичные.

Интроверту необходимо обогащение пищи ионами кальция (творог, кефир, молоко) для повышения активности симпатического звена регуляции и ограничение облигатных аллергенов. Экстраверту следует ограничить питьевой режим во второй половине дня, а также соль и экстрактивные вещества, обогатить рацион ионами калия (курага, изюм, чернослив) для повышения ваготонии. Центроверт нуждается в ограничении жирового (за счет тугоплавких жиров) и углеводного (за счет легко усваиваемых «простых» углеводов) компонентов в рационе питания, обогащении пищи растительными волокнами и клетчаткой.

Второй блок включает комплексы упражнений для профилактики нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Для экстравертов они преимущественно расслабляющие, снимающие напряжение с мышц спины, для интровертов — стимулирующие, способствующие повышению мышечного тонуса, для цент-ровертов — сочетанные.

Третий блок — мероприятия, направленные на повышение резистентности организма. Интроверт нуждается в щадящем режиме закаливания, с преимущественным использованием воздушных видов. Для санации очагов хронической инфекции у этих детей должно проводиться орошение полости носа и глотки отварами и настоями лекарственных трав, полоскание ротоглотки прохладной водой, массаж биологически активных точек (БАТ), рефлекторно связанных со слизистой оболочкой носоглотки. После перенесенных ОРЗ они нуждаются в более продолжительном освобождении от уроков физкультуры, назначении стимулирующей фитотерапии —

экстракта элеутерококка, витаминных комплексов с ан-тиоксидантным действием.

Экстраверту показаны контрастные виды закаливания с преимущественным использованием водных видов. Для массажа БАТ следует выбирать точки, расположенные на ушных раковинах и на шее, которые рефлексогенно связаны с миндалинами. Центроверту показано сочетание подходов к закаливанию, для тренировки переключаемости отделов вегетативной нервной системы ему необходимы закаливающие мероприятия на разном уровне теплопродукции, также следует усилить дыхательные упражнения. Для массажа БАТ используются точки, связанные со слизистой оболочкой бронхов.

Четвертый блок — мероприятия, направленные на профилактику конституционально обусловленных нарушений здоровья (со стороны нервной системы, органа зрения, пищеварительного тракта). Например, для профилактики неврологических расстройств используется фито- и кинезотерапия. Интроверту показаны мероприятия для нормализации венозного оттока (массаж воротниковой зоны, специальные упражнения, курсы приема экстракта плодов конского каштана), экстраверту — седативная фитотерапия, а также релаксационные мероприятия, центроверту — сочетание подходов. Фитопрепараты назначаются короткими курсами (не более 10 дней в месяц), лечебные упражнения проводятся ежедневно.

Пятый блок—тренинг конституционально слабых свойств, направленный на обучение адекватности эмоциональных проявлений, обучение элементам саморегуляции, повышение коммуникативных навыков, тренинг высших корковых функций. Для повышения коммуникативных навыков интроверт нуждается в обучении роли лидера в групповом взаимодействии, экстраверт — проявлении скромности и деликатности, центроверт — инициативности в деятельности. Обучение элементам саморегуляции для интроверта состоит в поощрении проявлений эмоциональной раскрепощенности, для экстраверта — сдерживании бурных эмоциональных реакций, для центроверта — поощрении самостоятельности в принятии решений. Тренинг высших корковых функций для интроверта направлен на тренировку переключаемости деятельности, для экстраверта — внимания, для центроверта — логического мышления.

Шестой блок — тренинг для повышения педагогической состоятельности родителей. С учетом того, что интроверт медлительный, ранимый, не способен быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, он нуждается в поддерживающем типе воспитания («не торопи», «не навреди»). Оптимальный вариант родительско-детских отношений — демократичный: основными средствами воспитания являются внимание и поощрение. При возникновении стрессовых ситуаций следует предоставить детям возможность уединения. Экстраверт, наоборот, «схватывает на лету», находится в постоянном движении, поэтому тип воспитания должен быть сдерживающим («ни минуты покоя»). Авторитарный стиль семейного воспитания для экстраверта является приоритетным, ведущий механизм при этом — дисциплинарное воздействие. В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность актив-

ных действий. Центроверту необходимо сочетание подходов авторитарного и демократичного стилей воспитания с отказом от оценочных суждений («доверяй, но проверяй»). Основными средствами воспитания являются последовательность, твердость, мотивация к самостоятельности. В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность поделиться проблемой с окружающими.

Эффективность программы оценивалась в течение 6 мес по динамике «острой» заболеваемости среди наблюдаемых детей, отсутствию рецидивов хронических соматических и неврологических заболеваний в течение наблюдаемого срока, состоянию вегетативной нервной системы, улучшению психологического климата в детском коллективе и семье, повышению уровня социальной адаптации.

Вывод. Дифференцированная программа медико-психолого-педагогического сопровождения детей разных конституциональных типов может быть использована в работе участковых педиатров, врачей образовательных учреждений, врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Она позволяет повышать резистентность организма и уменьшать частоту острой заболеваемости, предупреждать обострения соматических

и неврологических заболеваний, улучшать мышечный тонус, что способствует профилактике нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Благодаря гармонизации взаимодействия отделов вегетативной нервной системы и улучшению состояния высших корковых функций программа позволяет повышать функциональные возможности организма и качество социальной адаптации (успеваемость ребенка, удовлетворенность социальными успехами), становится возможной гармонизация отношений в семье, коллективе сверстников и как следствие — улучшение эмоционального состояния детей.

Литература

1. Антропов, Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко. — М.: Изд-во Института психотерапии НГМА, 2000. — 320 с.

2. Исаев, Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста / Д.Н. Исаев. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 454 с.

3. Состояние здоровья детей с разными типами психосоматической конституции / И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, Е.В. Шелкопляс, Н.Н. Нежкина // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. — 2002. — Т. 7, № 3—4. — С.81—87.