ИНВАГИНАТОР ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ИНВАГИНАЦИОННЫХ АНАСТОМОЗОВ

Устройство относится к медицине, а именно к хирургии. Известно применение устройства инвагинатора для облегчения выполнения операций наложения инвагинационных анастомозов (Новомлинец Ю.П. Патент Российской Федерации на изобретение №2212849. Способ хирургического лечения хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, 2001).
В качестве прототипа для наложения инвагинационных анастомозов использован инвагинатор, который осуществляет погружение участка анастомоза путем движения инструмента в сторону погружающей скобы (Патент РФ №2212849).
Однако, в ряде случаев, с учетом необходимости наложения анастомозов в труднодоступных отделах брюшной полости, таких как поддиафрагмальное пространство, подреберья, известная конструкция инвагинатора неприменима технически.
Технический результат - возможность применения инвагинатора новой конструкции в труднодоступных анатомических областях брюшной полости для облегчения наложения инвагинационных анастамозов.
Технический результат обеспечивается тем, что инвагинатор представляет собой пластину длиной 27 мм, шириной 3 мм, толщиной 0,5 мм, дугообразно изогнутую под радиус 20 мм, соединенную через дугу радиусом 3 мм, и угол 90°, со штоком комбинированной конфигурации, круглым в сечении, диаметром 2,5 мм дистально и 5 мм у ручки, первый фрагмент штока, длиной 23 мм, расположен перпендикулярно скобе, на него нанесена миллиметровая шкала, второй фрагмент длиной 20 мм, через дугу радиусом 3 мм, расположен под углом 90° к первому, а третий фрагмент длиной 35 мм, через дугу радиусом 3 мм и угол 90°, переходит в основную часть штока, между ними имеется угол 170°, отклоняющий ось длинного фрагмента штока от первых трех фрагментов и плоскости изгиба скобы, что облегчает манипуляции по инвагинации над поверхностью анастамозируемых органов.
ПОЛЕЗНАЯ МОДЕЛЬ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг. 1-3)
На фиг. 1. Вид устройства в изометрии.
На фиг. 2. Общий вид устройства, вид сверху.
На фиг. 3. Общий вид устройства, вид сбоку.
Устройство состоит из пластины (1) длиной 27 мм, шириной 3 мм, толщиной 0,5 мм, дугообразно изогнутую под радиус 20 мм, соединенную через дугу радиусом 3 мм, и угол 90°, с штоком комбинированной конфигурации, круглым в сечении диаметром 2,5 мм дистально и 5 мм у ручки (6), первый фрагмент штока (2), длиной 23 мм, на нем нанесена миллиметровая шкала, второй фрагмент (3) длиной 20 мм, через дугу радиусом 3 мм, расположен под углом 90° к первому, а третий фрагмент (4) длиной 35 мм, через дугу радиусом 3 мм и угол 90°, переходит в основную часть штока (5), между ними имеется угол 170°, отклоняющий ось длинного фрагмента штока от первых трех фрагментов и плоскости изгиба скобы, что облегчает манипуляции по инвагинации над поверхностью анастамозируемых органов.
УСТРОЙСТВО РАБОТАЕТ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
При наложении инвагинационных пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных или тонко-толстокишечных, тонко-тонкокишечных анастомозов инвагинация задней стенки анастомозов осуществляется классическим путем, за счет создания избытка задней стенки органов между первым и вторым рядами швов. На передней стенке анастомоза накладываются прошивные узловые или непрерывный шов. Инвагинация передней стенки анастомозов осуществляется путем установки по линии прошивных швов скобы инвагинатора и наложения трех серозно-мышечных направляющих швов-держалок. Инвагинацию передней стенки анастомоза осуществляют путем одновременной тракции нитей швов-держалок и инвагинатора в противоположных направлениях. Глубину инвагинации контролируют по миллиметровой шкале инвагинатора. После достижения необходимой степени инвагинации передней стенки анастомоза, поочередно от периферии скобы к штоку инвагинатора завязывают швы-держалки, извлекают скобу инвагинатора вдоль кривизны скобы и дополнительно накладывают необходимое количество серозно-мышечных швов.
ПРИМЕР ЭКСПИРЕМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ УСТРОЙСТВА
Первичная апробация устройства инвагинатора проведена на трупах людей. Выполнено наложение трех инвагинационных пищеводно-желудочных, трех инвагинационных пещеводно-кишечных, трех инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов. Отработана методика инвагинации передне-боковых стенок анастомозов.
В клинической практике наложение инвогинационных анастомозов проведено у 23 больных. Пяти больным выполнено наложение инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза, трем больным эзофаго-гастроанастомоза, одиннадцати больным энтеро-колоанастомоза, четверым больным энтеро-энтероанастамоза.
Больной Е., 1946 года рождения. Поступил в торакальное отделение с верифицированной карциномой средней трети пищевода. Обследован, диагноз подтвержден, данных за генерализацию процесса не получено. После проведенной предоперационной подготовки, выполнена операция: субтотальная резекция пищевода типа Льюиса. Ход операции: после выполнения стандартных этапов операции, удаления препарата с помощью аппарата УО-60 выкроен широкий изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка на питающих правых желудочно-сальниковых сосудах. Под куполом плевральной полости наложен инвагинационный антирефлюксный эзофагогастроанастомоз: после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в желудочную трубку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность. Использование указанного инструмента позволило технически просто и надежно инвагинировать первый ряд швов, сократив время операции. Результат окончательного гистологического исследования препарата - умереннодифференцированная аденокарцинома средней трети пищевода, опухоль прорастает всю толщу стенки пищевода. Метастазов в удаленных лимфоузлах нет.Заключительный клинический диагноз: B1. нижней трети пищевода, ст. IIA pT3 pN0 M0, кг II, состояние после оперативного лечения, сняты швы, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Больной К., 1949 года рождения. Поступил в торакальное отделение с верифицированной карциномой нижней трети пищевода. Выполнена операция: субтотальная резекция пищевода типа Льюиса. После удаления опухоли с помощью аппарата УО-60 выкроен широкий изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка на питающих правых желудочно-сальниковых сосудах. Наложен инвагинационный антирефлюксный эзофагогастроанастомоз: после наложения швов на заднюю губу анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в желудочную трубку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность. Использование указанного инструмента позволило технически просто и надежно инвагинировать первый ряд швов, сократив время операции и избежав наложения лишних швов. Анастомоз погружен в средостение, желудочная трубка подшита к париетальной плевре. Назогастральный зонд заведен за привратник. Результат окончательного гистологического исследования препарата - плоскоклеточная карцинома нижней трети пищевода, опухоль прорастает наружный мышечный слой. Метастазы в краевых синусах 3 из 16 исследованных в препарате лимфоузлов (бассейна левой желудочной артерии). Заключительный клинический диагноз: B1. нижней трети пищевода, ст. III pT3 pN1 M0, кг II, состояние после оперативного лечения, сняты швы, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Больная К., 1941 года рождения. Поступила в торакальное отделение с верифицированной карциномой средней трети пищевода с дисфагией 3 степени. Обследована, диагноз подтвержден, данных за генерализацию процесса не получено. После проведенной предоперационной подготовки, выполнена операция: экстирпация пищевода из трех доступов. При выполнении шейного этапа операции выделен шейный отдел пищевода. Пищевод удален из шейного разреза, желудочный трансплантант занял его место в заднем средостении. На шее пищевод пересечен на уровне 4 хряща трахеи. Наложен инвагинационный антирефлюксный эзофагогастроанастомоз: после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в желудочную трубку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность. Анастомоз фиксирован к мягким тканям верхней грудной аппертуры. Назогастральный зонд заведен за анастомоз. Аспирационный дренаж к анастомозу. Послойные швы ран, асептическая повязка. Результат окончательного гистологического исследования препарата - плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода, опухоль прорастает всю толщу стенки пищевода. Метастазы в 3 параэзофагеальных лимфоузлах и в 2 из 10 исследованных из зоны чревного ствола. Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановлено естественное питание. При контрольном рентгенологическом исследовании функция анастомоза и желудочного трансплантанта удовлетворительная. Заключительный клинический диагноз: B1. средней трети пищевода, ст. III pT3 pN2 M0, кг II, состояние после оперативного лечения. Cняты швы, рана зажила первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Больной К., 1944 года рождения. Поступил в торакальное отделение в экстренном порядке был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ по поводу желудочного кровотечения. При ФГДС выявлена опухоль тела желудка по большой кривизне, взята биопсия. После проведенного лечения выполнена операция: комбинированная расширенная гастрэктомия со спленэктомией, резекцией хвоста поджелудочной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинная лимфодиссекция в объеме D2, симультанное правостороннее паховое грыжесечение. После удаления препарата наложен позадиободочный эзофагоеюноанастомоз типа Цацаниди на отключенной по Ру петле. После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в тощую кишку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность, таким образом, сформирован антирефлюксный инвагинационный анастомоз. Анастомоз погружен в средостение, анастомозированная кишка подшита к диафрагме. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат окончательного гистологического исследования препарата: умереннодифференцированная аденокарцинома желудка с полями некроза, опухоль прорастает все слои стенки и большой сальник. Метастазы в 12 из 26 удаленных лимфоузлов - большого сальника, малого сальника, паракардиальных, бассейна левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Заключительный клинический диагноз: рак тела желудка, ст. III Б pT3 pN2 M0, кг II, состояние после оперативного лечения. Учитывая возраст больного, стадию и гистологическую форму заболевания, показано проведение послеоперационной химиотерапии, сняты швы, раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Больной П., 1960 года рождения. Поступил в торакальное отделение с верифицированным рецидивом B1. желудка в области гастроэнтероанастомоза. 9 лет назад субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу B1. нижней трети тела желудка, ст. III T3 N1 M0. Обследован, диагноз подтвержден, данных за генерализацию процесса не получено. После проведенной предоперационной подготовки выполнена операция: чрезбрюшинная экстирпация культи желудка. Реконструкция выполнена путем наложения позадиободочного эзофагоеюноанастомоза с отводящей петлей тощей кишки: после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в тощую кишку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность, таким образом сформирован антирефлюксный инвагинационный анастомоз с наложением анастомоза по Ру на приводящую петлю тощей кишки на уровне связки Трейтца. Назогастральный зонд проведен в отводящую кишку до межкишечного соустья. В послеоперационном периоде имел место тяжелый послеоперационный панкреатит с панкреатической экссудацией, потребовавший перкутанного дренирования и комплексного консервативного лечения. Других осложнений не было. Результат окончательного гистологического исследования препарата: низкодифференцированная аденокарцинома культи желудка (зоны гастроэнтероанастомоза), опухоль прорастает до серозной оболочки. В краях резекции опухолевого роста нет. Заключительный клинический диагноз: B1. нижней трети тела желудка, ст. III T3 N1 M0 (резекция желудка 9 лет назад), рецидив в области гастроэнтероанастомоза, кг III, состояние после оперативного лечения. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Больной П., 1949 года рождения, поступил в первое хирургическое отделение с верифицированным раком слепой кишки. Обследован, диагноз подтвержден, данных за генерализацию процесса не получено. После проведенной предоперационной подготовки, выполнена операция: правосторонняя гемиколэктомия. После удаления препарата наложен тонко-толстокишечный анастомоз конец-в-конец двухрядными швами после проверки кровоснабжения анастомозируемых кишок: после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза и первого ряда на переднюю, с помощью инвагинатора зона анастомоза погружена в толстую кишку, после чего наложен второй ряд швов на переднюю полуокружность, таким образом сформирован антирефлюксный инвагинационный анастомоз. Результат окончательного гистологического исследования препарата: низкодифференцированная аденокарцинома слепой кишки, опухоль прорастает до серозной оболочки. Метастазы в 2 из 10 исследованных лимфоузлов брыжейки. В краях резекции опухолевого роста нет. Заключительный клинический диагноз: B1. слепой кишки, ст. III T3 N1 M0, кг II, состояние после оперативного лечения. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, выполненные экспериментальные исследования и клиническая оценка проведенных оперативных вмешательств показали удобство использования новой конструкции инструмента инвагинатора при наложении инвагинационных анастомозов во всех анатомически труднодоступных отделах грудной и брюшной полостей.
Осложнений связанных с применением нового инструмента не было.