Потребности правосудия и гражданские дела, связанные с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров, 2013 УДК 340.6

Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров ПОТРЕБНОСТИ ПРАВОСУДИЯ И ГРАЖДАНСКИЕ ДЕЛА, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» В статье рассмотрены потребности правосудия по гражданским делам в связи с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Ключевые слова: правосудие, суд, вред здоровью, медицинские услуги.

REQUIREMENTS OF JUSTICE AND THE CIVIL CASES CONNECTED WITH

THE TRESSPASS TO HEALTH AT RENDERING OF MEDICAL SERVICES E.H.Barinov, I.L.Balashova, O.I.Kosuhina, P.O.Romodanovsky, A.V.Tikhomirov The article deals with the needs of justice in civil cases in connection with personal injury in the provision of medical services.

Key words: justice, court, personal injury, medical services.

Потребности правосудия в общем виде заключаются в следующем:

- максимально полном установлении фактических отношений, имевших место в действительности;

- наиболее точной юридической оценке этих отношений;

- правильном разрешении существующего правового конфликта.

Причинение вреда здоровью при оказании медицинских услуг связано со спецификой медицинской деятельности и происходит в потребительских отношениях, когда ошибка правоприменения может вывести из-под ответственности заведомо вредоносные действия или признать вредообразующими несущие благо, пользу профессиональные действия медицинского персонала, либо отождествить различающиеся природой потребительские, административные и профессиональные отношения при оказании медицинской помощи, и т.д.

В этой связи важным является соответствующая правовая квалификация деяния, правовое обоснование его признания посягательством и установление эквивалентной меры ответственности за содеянное - за то, значимость чего для пострадавшего породило правовой конфликт.

Потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в целом сводятся, во-первых, к выбору применимой нормы права; во-вторых, к оценке доказательств; в-третьих, к контролю и перепроверке законности и обоснованности решения (установлению формальной истины) [5].

Выбор применимой нормы права необходим суду для того, чтобы определить предмет доказывания и распределить бремя доказывания между сторонами.

Суду необходимо установить, во-первых, существует ли право у истца и корреспондирующая обязанность у ответчика по предмету спора.

Нередко пострадавший обращает требования о возмещении (компенсации) вреда личности к страховой медицинской организации, оплатившей оказанные ему исполнителем медицинские услуги. Понятно, что это ненадлежащий ответчик, не являющийся причинителем вреда и потому не подлежащий ответственности. Однако истец может руководствоваться представлениями о том, что медицинская организация (истинный причинитель) не сможет ему возместить то, что сможет страховая организация.

Пострадавший может обращать свои требования к врачу как к носителю медицинской профессии (например, по ст. 124 и ст. 125 УК РФ) и на этом основывать иск к работодателю этого врача (в соответствии со ст. 402 и ст. 1068 ГК РФ) - например, на улице на призыв пострадавшего о помощи не отозвался прохожий врач (независимо от того, что это мог быть не только не врач общей практики, а вообще не клиницист - например, судебно-медицинский эксперт или организатор здравоохранения) [5].

Пострадавший также может предъявлять требования к медицинской организации, не вступившей с ним в отношения, в то время как вред причинен медицинской организацией, с которой он в отношениях состоял. Например, находясь на лечении в городской больнице, он может притязать на перевод в специализированный федеральный центр, объясняя тем, что такой перевод не состоялся, мнимые или действительные утраты со здоровьем.

Возможны различные варианты ошибки в субъекте, в личности ответчика, однако, так или иначе, все они сводятся к вопросу, существовала ли у него обязанность оказывать медицинское пособие пострадавшему.

Общий алгоритм ответа на вопрос об обязанности оказывать медицинскую помощь содержится в формуле ст. 124 УК РФ «в соответствии с законом или со специальным правилом». Закон не содержит вменения обязанности оказывать медицинскую помощь всегда, во всех случаях и при любых обстоятельствах. Специальные правила могут быть установлены только федеральным законом: права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (п. 3 ст. 55 Конституции РФ) либо соответствовать ему, будучи определены в иных актах. Вариантом специальных правил являются функциональные обязанности работника, за соблюдение которых он расписывается при трудоустройстве. В гражданско-правовых отношениях подобные специальные правила устанавливаются договором. Является проблемой то, что перечень и характеристики таких специальных правил не приведены и исчерпывающе не определены законом.

Если в соответствии со специальными правилами обязанность оказывать медицинскую помощь у лица имелась, суду необходимо установить, во-вторых, в исполнении договорных или в возникновении внедоговорных деликтных обязательств она была реализована. Иными словами, подлежит выяснению, речь идет о неисполнении (ненадлежащем исполнении) договора или о причинении вреда при оказании медицинской помощи. О неисполнении (ненадлежащем исполнении) договора при оказании медицинской помощи речь может идти лишь в отношении неизбежных телесных повреждений (например, о вариантах доступа к патологическому очагу) по классификации А.В. Тихомирова [5].

Различить договорные и деликтные обязательства позволяют категории качества и безопасности и характеризующее их пороки понятие недостатка предоставления. Соответственно, недостаток качества - только применительно к медицинской услуге - порождает несоответствие товарного предоставления эквиваленту его оплаты, недостаток безопасности - возникновение вреда здоровью. Если речь о качестве предоставления, то существо спора сводится к неисполнению (ненадлежащему исполнению) договора, если же о безопасности (равно медицинской услуги и/или медицинской помощи), то - к деликтным обязательствам. При этом из оказания медицинской услуги в товарной части происходит потребительский деликт, из медицинской помощи в составе медицинской услуги - ятрогенный деликт. Недостаток информации о существе и мере воздействия на здоровье при оказании медицинских услуг аналогичен недостатку безопасности постольку, поскольку является посягательством на волеизъявление правообладателя в отношении здоровья (информацион-но-аконсенсуальный деликт).

Соответственно, если речь о деликте, то, в-третьих, суду необходимо установить, полный или усеченный состав деликта лежит в основании иска.

В той мере, в какой деликт происходит из конструктивных, рецептурных или иных технологических недостатков безопасности медицинских услуг (медицинской помощи) либо из медицинской деятельности с техногенным источником повышенной опасности, он предполагает безвиновную ответственность причинителя

(соответственно, ст. 1095 и ст. 1079 ГК РФ). Недостатками безопасности обусловлены допустимые и недопустимые телесные повреждения по классификации А.В. Тихомирова, сопутствующие медицинской деятельности [5].

Тем самым, по общему правилу вредообразующие последствия медицинской деятельности образуют усеченный состав деликта.

Правовая квалификация по правилам ст. 1064 ГК РФ о полном деликте к последствиям медицинской деятельности применима к:

- товарной (потребительской) части медицинской услуги - вне рамок стандартных технологий обслуживания (например, случайный ожог пролившимся кофе);

- медицинской помощи вне рамок медицинской услуги (при ее оказании в порядке действий в чужом интересе без поручения).

Правовая квалификация последствий медицинской деятельности по правилам о полном деликте применяется как исключение из общего правила об усеченном деликте (безвиновной ответственности).

Выбор применимой нормы права зависит от определения предмета доказывания, то есть совокупности явлений материального мира, подлежащих установлению и удостоверению по конкретному делу [3].

Понятие предмета доказывания связано с распределением обязанностей по доказыванию. Это позволяет суду сосредоточиться на том фактическом составе, без выяснения которого невозможно правильно применить норму материального права и потребовать от сторон представления доказательств в соответствии с теми фактами, которые каждая из сторон должна доказывать. Предмет доказывания по гражданскому делу имеет два источника формирования:

- гипотезу и диспозицию нормы или ряда норм материального права, подлежащих применению, то есть юридический состав;

- обстоятельства, составляющие основание требований и возражений сторон, то есть фактический состав.

В целом, под предметом доказывания в материальном смысле понимается совокупность предположений о существовании или несуществовании юридических фактов, влекущих материально-правовые последствия, а также предположений о существовании фактов, обеспечивающих получение знания о юридических фактах материально-правового характера (в рамках пределов доказывания1). Предмет доказывания в процессуальном смысле образуют предположения о существовании или несуществовании юридических фактов, с которыми нормы гражданского процессуального права связывают возбуждение, приостановление и прекращение производства по делу, а также реализацию процессуальных прав лиц, участвующих в деле. Определение материального предмета доказывания необходимо по любому гражданскому делу. Процессуальный предмет доказывания формируется по мере необходимости.

Исходя из классификации А.В. Тихомирова видов деликта при оказании медицинских услуг (потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный), материально-правовой предмет доказывания по общему правилу различается характером посягательства (недостатком безопасности в немедицинских технологиях обслуживания, в медицинских профессиональных технологиях или недостатком информации) и отлича-

1 Пределы доказывания - это границы, которые выражают полноту проверяемых версий, глубину исследования подлежащих установлению фактов (обстоятельств), объем доказательств и их источников, обязательных для признания наличия или отсутствия этих фактов, и достаточность обоснования выводов по делу; определенный уровень знания об обстоятельствах, входящих в предмет доказывания, необходимый и достаточный для однозначного вывода относительно наличия или отсутствия этих обстоятельств.

ется от предмета доказывания по правилу исключения (отдельный нетехнологический недостаток безопасности обслуживания либо любой недостаток оказания медицинской помощи вне пределов медицинской услуги) [5].

В распределении бремени доказывания между сторонами по делу об усеченном составе деликта ответчик должен доказывать свою непричастность к причинению вреда пострадавшему вследствие действия обстоятельств непреодолимой силы, в то время как по делу о полном составе деликта - невиновность в причинении вреда пострадавшему (Таблица 1).

Таблица 1

Структура использования применимой нормы права, определения предмета доказывания и распределения бремени доказывания между сторонами в зависимости от характера деликта, допущенного при оказании медицинской помощи

По общему правилу Исключение

Усеченный состав Полный состав

Норма права ст. 1095 ГК ст. 1064 ГК

Предмет доказывания посягательство, вред, причинно- следственная обусловленность вреда посягательством посягательство, вред, вина причинителя, причинно-следственная обусловленность вреда посягательством

Бремя доказывания

- ответчик непричастность (форс-мажор) невиновность

- истец факт обращения к ответчику, факт наличия вреда

Таким образом, выбор применимой нормы права зависит от определения предмета доказывания; юридический и фактический составы предмета доказывания позволяют распределить бремя доказывания между сторонами; по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг ведущим является усеченный состав деликта, требующий от ответчика доказывания непричастности, а не невиновности в причинении вреда пострадавшему; потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный деликт различается предметом доказывания (соответственно, недостаток безопасности обслуживания или медицинской помощи либо недостаток информации) и распределением бремени доказывания между сторонами в рамках усеченного состава деликта [1, 2, 3, 4].

Теория доказательств, как отмечал В.Д. Спасович, составляет центральный узел всей системы судопроизводства, начало движущее, образующее статью процесса самую существенную, которая обусловливает и устройство судов, и все главные формы судопроизводства2.

Отсутствие жесткой регламентации процессуальных действий в области доказательственного права формирует условия для непредсказуемости отечественного правоприменения (проявляющегося, например, в том, что по одному и тому же правовому конфликту разные составы суда могут иметь официально озвученные диаметрально противоположные позиции), волюнтаризма, а, нередко, и злоупотреблений со стороны правоприменителя.

Оценка доказательств - определение допустимости, относимости, достоверности, значения (силы) каждого

доказательства и достаточности их совокупности для установления обстоятельств, входящих в предмет доказывания. В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. При этом суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Дела о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, по общему правилу, содержат огромный массив доказательств, представляемых в письменной форме, в том числе письменных доказательств - актов, договоров, справок, материалов личной и официальной корреспонденции, иных документов и сведений, изложенных на материальном носителе, судебных документов, закрепляющих совершенные судом процессуальные действия, и постановлений суда (приговоров, решений, определений).

Установлено отличие письменных доказательств от других средств доказывания, представленных в письменной форме. Отличительная особенность письменного доказательства, в частности документа, заключается в том, что с того момента, как он составлен соответствующим образом, никакие другие обстоятельства субъективного или объективного характера не могут влиять на содержание сведений, указанных в документе. Если же документ был подвергнут внешнему воздействию (подчистка слов или предложений, оторван один из листов, зачеркнуто слово или проявлены другие внешние признаки, которые ставят под сомнение подлинность документа), он должен быть отнесен не к письменному, а к вещественному доказательству. В отличие от письменных доказательств вещественные доказательства подтверждают относящиеся к делу обстоятельства внешними признаками, но не выраженными на них мыслями, содержащими нужные сведения. Следует четко различать свойства, присущие письменным и вещественным доказательствам, так как они представляют собой два самостоятельных средства доказывания, в связи, с чем неодинаков порядок их выявления, исследования и оценки [3].

Письменные доказательства отличаются также от заключений экспертов, представляемых в суд в письменной форме. Это два самостоятельных вида доказательств. Заключение эксперта составляется в письменном виде, в нем подробно излагается весь ход исследования, и даются научно обоснованные ответы на поставленные вопросы. Источник этого вида доказательств - эксперт с его специальными познаниями в той или иной области.

Письменные доказательства имеют ряд отличий от такого вида доказательств, как объяснения сторон и третьих лиц, данные в письменной форме. Следует учитывать, что не все объяснения сторон и третьих лиц являются доказательствами, а только те сведения, которые содержат фактические данные, имеющие существенное значение по делу. Так как стороны - это юридически заинтересованные лица, их объяснения следует тщательно проверять и сопоставлять с другими доказательствами. Следовательно, суд при разрешении гражданско-правового спора должен стремиться к тому, чтобы была обеспечена явка сторон, так как стороны могут изменить свои объяснения, которые были даны ими ранее в письменной форме. Свидетельские показания, в отличие от других личных доказательств, могут быть только в форме устного лично-

2 См.: Спасович В.Д. Избранные труды и речи. - Тула, 2000. - С. 17.

го сообщения фактических данных, ставших известными свидетелю из личных наблюдений. Свидетельские показания в письменной форме могут приниматься судами во внимание, только в случаях, когда свидетелю необходимо воспользоваться материалом, трудным для запоминания (например, цифры).

Средства доказывания как процессуальную форму письменных доказательств нельзя отождествлять с их источниками. Источники доказательств есть объекты материального мира, запечатлевшие информацию о фактах. Ими могут быть люди (стороны, третьи лица; свидетели, эксперты) либо вещи. Источник доказательств отвечает на вопрос о том, откуда получено сведение, а процессуальная форма доказательств - каким образом сведения вовлечены в судебный процесс и доведены до сведения суда. Средства доказывания и источники доказательств

- различные понятия [3].

Разработана категория необходимых письменных доказательств и сформулировано их содержание: таковыми являются указанные в нормах материального или процессуального права носители письменной или иной знаковой информации, имеющие существенное значение для дела, которые должны быть в обязательном порядке представлены в суд лицами, участвующими в деле, а при невозможности их представления - истребованы судом по ходатайству лиц, участвующих в деле, или по своей инициативе. Подвергается сомнению категоричность положений ч.2 ст.67 ГПК РФ и ч.5 ст.71 АПК РФ о том, что никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы - именно необходимые доказательства, перечень которых устанавливается в законе как обязательный, должны обладать заранее установленной силой доказательств, без наличия которых суд не может разрешить дело по существу.

Следует отметить, что результат исследования и оценка доказательств - суть разные вещи. Исследование

- процесс выработки новых знаний, характеризуется объективностью, воспроизводимостью, доказательностью, точностью; имеет два уровня эмпирический и теоретический. Оценка - соотнесение объекта с принятым критерием, образцом или нормой. Оценка возможна в результате исследования. Исследование позволяет произвести оценку.

Теория доказательств, должна позволить регламентировать правоприменительную деятельность, ограждая от произвола конкретного правоприменителя, и, одновременно, оставляя свободу для исследования юридического факта и принятия обоснованного, справедливого и законного решения.

Литература:

1. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров A.B. Правовая общность и различия медицинской деятельности и судебно-медицинской

экспертизы //Медицинская экспертиза и право. - 2010. —№3, — С. 5-7.

2. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров A.B. Предметная область судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о при-

чинении вреда здоровью при оказании медицинскихуслуг // Медицинская экспертиза и право. - 2010. -№3.-С. 8-15.

3. Панов A.B., Тихомиров A.B. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг // Главный

врач: хозяйство и право. - 2009. -№3.-С. 24-31.

4. Панов A.B., Тихомиров A.B. Правосудность судебногорешения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских

услуг //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - № 4. - С. 35-43 (начало): Главный врач: хозяйство и право. - 2009. -№ 5. - С.

41-49 (продолжение).

5. Тихомиров A.B. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дисс. ... канд. юрид. наук. -М.,

2008. -165 с.

Именно результат исследования доказательств

- их оценка - должен, во-первых, позволить признать доказательную силу имеющихся доказательств (по соответствующим признакам допустимости, относимости, достоверности, достаточности и т.д.); во-вторых, иметь такие критерии, которые позволяют произвести саму такую оценку доказательств, делая ее обоснованной; в-третьих, привести к единственно возможному, однозначному правоприменительному выводу.

Оценка доказательств по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет свою специфику. Эта специфика зачастую заставляет усомниться в доказательной силе доказательств и придавая дополнительную доказательную силу доказательственным фактам. Так, мнение специалиста в процессе может быть истинным, а выводы судебно-медицинской экспертизы

- ложными, заключение судебно-медицинских экспертов, будучи необоснованным, может быть не подвергнуто необходимому сомнению судом и, напротив, поставлено под сомнение специалистом, привлеченным к участию в процессе, и т.д.

В этой связи, по нашему мнению, привлечение специалистов в процесс по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является обязательным. Более того, обязательным - в силу неоднородности потребностей суда удостовериться в доказательной силе доказательств по делу - является привлечение разных специалистов:

- поскольку это дела о пороках практической профессиональной деятельности, необходимо привлечение практиков-клиницистов как осуществляющих такую деятельность;

- поскольку объектом сомнения является заключение судебно-медицинской экспертизы, необходимо привлечение не участвовавшего в ее производстве судебно-медицинского эксперта как своего рода эксперта в выводах экспертов;

- поскольку предметом сомнения является правовая характеристика доказательной силы заключения судебно-медицинской экспертизы как акта профессиональной медицинской оценки профессиональной медицинской деятельности, необходимо привлечение сведущего в медицине профессионального юриста как специалиста медико-юридического профиля.

Таким образом, оценка доказательств как результат их исследования становится двухуровневым: предварительная оценка специалистом и заключительная оценка судом.