Способ профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии
METHOD FOR PREVENTION OF INTRAOPERATIVE HAEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN SURGERY OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может применяться в хирургическом лечении осложненных стадий диабетического поражения органа зрения. К ним в первую очередь относятся пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), проявляющаяся через кровоизлияния в сетчатке и стекловидном теле (СТ), образование фиброзной ткани с области преретинальных кровоизлияний (Диабетическая ретинопатия. Результаты международных многоцелевых исследований. // Смирнова О.М. Сахарный диабет. 2010 г. №1. С. 83-87).
Единственно возможным и патогенетически обоснованным методом лечения пациентов с ПДР является субтотальная витрэктомия в сочетании с швартэктомией при полном удалении кортикальных слоев стекловидного тела. (КССТ), задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), и патологически васкуляризованной ткани с поверхности сетчатки (Витрэктомия при диабетической ретинопатии. Методические рекомендации. Сост. С.Н. Фёдоров. М., 1988 г. - C. 14).
При таком объеме оперативного вмешательства интраоперационные осложнения начинаются с истечения крови в витреальной полости из склеральных проколов, разрывов новообразованных сосудов сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), пролиферативной фиброзной ткани на поверхности сетчатки. Кровоизлияния приводят к возникновению гифем, гемофтальмов, эпиретинальных и субретинальных сгустков крови, что может вызвать механическую блокаду угла передней камеры и зрачка, нарушение гидродинамики внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления (ВГД). Наличие крови в витреальной полости снижает визуализацию элементов глазного дна, что увеличивает риск ятрогенных повреждений (В.Д. Захаров. Витреоретинальная хирургия. М. - 2003 г. С. 173).
Поэтому максимально возможное уменьшение объема кровоизлияний в витреальной полости является первоочередной задачей в хирургии ПДР.
Для ее решения используются способы местного гемостаза. Наиболее простым и доступным является кратковременное (на 1-2 мин) искусственное повышение ВГД за счет сжатия сосудов путем увеличения давления внутри витреальной полости. Однако из-за сдавливания питающих сетчатку сосудов, в ней могут возникнуть необратимые изменения вследствие чрезмерной офтальмогипертензии.
Для коагуляции кровоточащих сосудов и профилактики кровотечения из крупных новообразованных сосудов во время операции применяется интраокулярная диатермия, при которой существует риск повреждений обширных участков сетчатки вокруг кровоточащих сосудов при плохой визуализации источников кровотечения.
Также для уменьшения кровотечения во время рассечения васкуляризованных мембран в ходе операции внутривенно пациентам вводят антифибринолитик-аминокапроновую кислоту (Х.П. Тахчиди, Д.О. Шхварченко и др. Использование препарата «гемаза» в витреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатия // Офтальмохирургия - 2007 г. №2. С. 27-34).
Известен способ снижения кровоточивости тканей в хирургических операциях путем создания искусственной гипотонии. Сущность этого метода состоит в том, что периферическое артериальной давление под постоянным контролем искусственно снижается до заданных величин в течении необходимого времени, по истечении которого оно восстанавливается до исходного уровня (Руководство по клинической анестезиологии. Под ред. Брайона, М. Медпресс-Информ, 2006 г. С. 783-786).
В хирурги ПДР этот метод управляемой артериальной гипотонии (УАГ) используется для профилактики геморрагических интраоперационных осложнений в качестве компонента анестезиологического пособия.
4
8
В ходе подготовки к оперативному вмешательству после фармакологической профилактики геморрагических осложнений с использованием атифибринолитика - транексам вводимого внутривенно, и местной анестезии средний уровень артериального давления 125-130 мм рт ст. путем внутривенного введения инфузионного раствора понижался до 80-90 мм рт ст. Затем проводилась стандартная трех-портовая (25G) витрэктомия, включающая удаление базиса стекловидного тела, швартэктомию, мембранэктомию и панретинальную эндолазеркоагуляцию. В ходе операции хирург оценивал состояние визуализации операционного поля по количеству крови на поверхности сетчатки и, в соответствии с шкалой показателей кровоточивости, согласно которой показатель составил 2,8. Контроль и коррекцию уровня гипотонии выполнял анестезтолог с помощью специальной контрольно-измерительной системы. Операция завершилась тампонадой газовоздушной смесью CF (Д.О. Шкварченко, О.В. Каштан, И.Г. Осокин. Профилактика геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. // Вестник НГУ Серия., Биология, Клиническая медицина, 2011 г. Томск, вып №4. С. 67-74).
Однако применение метода ограничено нарушением мозгового кровообращения, риском проявления обусловленных возрастом пациентов и стадией диабетического поражения органа зрения. Кроме этого операция требует дополнительного технического оснащения и постоянного участия анестезиолога, четкость взаимодействий с которым увеличивает психологическую нагрузку хирурга.
Задача состоит в повышении эффективности хирургического лечения ПДР путем сокращения кровоточивости сосудов и поверхности сетчатки за счет интраоперационного гемостаза внутри витреальной полости при введении в нее антифибринолитика.
Информации о применении антифибринолитиков для интраоперационного гемостаза внутри витреальной полости не обнаружено.
Из антифибринолитиков наиболее эффективным является транексамовая кислота (транексам), которая не оказывает негативного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы и сосудистой системы органа зрения. Транексам обратимо блокирует эффект плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях (Тимербаев В.Х., Валетова В.В. Роль антифибринолитиков (транексам) в современной экстренной хирургии // Скорая медицинская помощь - 2013 г. Т14 №2. С 51-60).
В связи с этим, а также по существенным признакам техники оперативного вмешательства, описанный выше способ является наиболее близким к заявляемому.
Однако эффективность местного применения транексам исключает необходимость предоперационной фармакологической профилактики интраоперационных геморрагических осложнений. Решение задачи и ожидаемый технический результат с применением заявляемого способа достигается:
- местным применением транексановой кислоты, вводимой в витреальную полость в составе солевого раствора BSS с началом оперативного вмешательства;
- осуществлением гемостаза на всех источниках кровотечения в витреальной полости за счет присутствия в ней транексановой кислоты;
- постоянной оценкой состояния операционного поля и коррекцией хирургом уровня его визуализации по количеству крови на поверхности сетчатки;
- отсутствием риска негативного интраоперационного воздействия транексановой кислоты на состояние сосудистой системы органа зрения и сердечно-сосудистой системы пациента;
- сокращением периода преодоперационной подготовки.
Способ профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии профилеративной диабетической ретинопатии осуществляется следующим образом:
В процессе предоперационной подготовки во флакон с солевым сбалансированным раствором BSS, подключенный к ирригационной системе, добавляют 5 мл (250 мг) транексамовой кислоты. После местной анестезии выполняют по стандартной методике трех-портовую (25G) витрэктомию, с началом которой раствор с транексамовой кислотой автоматически поступает в витреальную полость.
Удаляют базис стекловидного тела, выполняют швартэктомию, преретинально удаляют фиброваскулярные мембраны. При необходимости применяют бимануальную технику. При плотной спайке мембраны с сетчаткой ее рассекают путем деламинации и сегментации. При трудности мобилизации сетчатки прибегают с послабляющей ретинотомии.
При выполнении этих этапов оперативного вмешательства средний показатель кровоточивости составляет 1,8-2,1 баллов. С активизацией кровоточивости хирург увеличивает объем поступающего раствора, повышая расположение флакона с раствором, что приводит к усилению гемостаза.Перед следующим этапом операции раствор BSS замещают перфторорганическим соединением (ПФОС), под воздействием которого сетчатка расправляется, а края ее разрывов ограничивают эндолезеркоагуляцией.
Операцию завершают замещением ПФОС силиконовым маслом 5700 сСт.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими случаями:
Клинический случай №1:
Пациент Л., 30 лет. Общие заболевания: Сахарный диабет I тип. Хроническая болезнь почек IV стадия. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертония II ст.
Ds: OD - Пролиферативная дибаетическая ретинопатия IV ст. Тракционная отслойка сетчатки. Осложненная катаракта. OS - Пролиферативная диабетическая ретинопатия IV ст. Тракционная отслойка сетчатки. Осложненная катаракта.
Зрительные функции при поступлении:
- Vis OD - pr.l.certae;
- Vis OS 0.09 sph (-)2,0=0,2.
Пациенту выполнена: OD - комбинированная операция ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, в сочетании с микроинвазивной витрэктомией, швартэктомией, тампонадой перфторорганическим соединением, эндолазеркоагуляцией сетчатки с последующей заменой на силиконовое масло 5700 сСт. В витреальную полость в составе раствора BSS вводилось 5 мл (250 мг) транексамовой кислоты.
Зрительные функции при выписке:
Vis OD - счет пальцев у лица с расстояния 15 см; Vis OS - 0,09 sph (-)2,0=0,2
В послеоперационном периоде экссудативно-воспалительная реакция не наблюдалась, преретинальных кровоизлияний не выявлено.
Зрительные функции через 1 мес:
Vis OD - 0,05 н.к; Vis OS 0.09 sph (-)2,0=0,2
Витреальная полость заполнена силиконовым маслом, свежих кровоизлияний не выявлено, сетчатки прилежит на всем протяжении.
Клинический случай №2.
Пациент К., 60 лет. Общие заболевания: сахарный диабет II тип инсулинзависимая форма, артериальная гипертония II ст.
Ds: OD - Пролиферативная дибаетическая ретинопатия IV ст. Тракционная отслойка сетчатки. Осложненная катаракта. OS - Пролиферативная диабетическая ретинопатия IV ст. Тракционная отслойка сетчатки. Осложненная катаракта.
Зрительные функции при поступлении:
- Vis OD - 0,03;
- VisOS - 0,02.
Пациенту выполнена комбинированная OD - комбинированная операция ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, в сочетании с микроинвазивной витрэктомией, швартэктомией, тампонадой перфторорганическим соединением, эндолазеркоагуляцией сетчатки с последующей заменой на силиконовое масло 5700 сСт. В витреальную полость в составе раствора BSS вводилось 5 мл (250 мг) транексамовой кислоты.
Зрительные функции при выписке:
Vis OD - 0,03; Vis OS - 0,02
В послеоперационном периоде экссудативно-воспалительная реакция не наблюдалась, преретинальных кровоизлияний не выявлено.
Зрительные функции через 1 мес:
Vis OD - 0,03sph (+)4.5=0.1; Vis OS - 0,02
Витреальная полость заполнена силиконовым маслом, свежих кровоизлияний не выявлено, сетчатки прилежит на всем протяжении.
Всего с применением заявленного способа выполнено 53 операции. Во всех случаях показатель кровоточивости в процессе витрэктомии не превышал 2,1 балла. В послеоперационном и отдаленном послеоперационном периоде преретинальных кровоизлияний не выявлено. Прилегание сетчатки имело место на всем протяжении.