Структурные особенности тревожных состояний у пожилых, страдающих слабоумием

УДК 616.89 - 02-053

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ПОЖИЛЫХ, СТРАДАЮЩИХ СЛАБОУМИЕМ

А

О.Р. Смирнов

Московский НИИ психиатрии Росздрава

Исследована группа из 143 пожилых пациентов со слабоумием. У 66,2% из них диагностирована тревога, одинаково частая как при начальной и умеренной, так и при глубокой деменции. Наиболее часто тревога проявлялась необоснованными опасениями, внутренним напряжением и избегающим поведением. В большинстве случаев тревога возникала периодически, без связи с внешними причинами и часто сопровождалась раздражительностью, ин-сомнией и блужданием. Тяжесть тревоги коррелировала с глубиной слабоумия.

Ключевые слова: деменция, тревога, поздний возраст Key words: dementia, anxiety, late life

Известно, что при нормальном старении частота тревожных расстройств у пожилых сходна с таковой в других возрастных группах. Учащение тревоги и иных психических расстройств в этом возрасте связано главным образом с началом деменции [11], и сравнение групп демент-ных и недементных пожилых подтверждает это [5,6,8]. Частота тревоги при разных заболеваниях позднего возраста, сопровождающихся слабоумием, составляет 35—76% [1,6]. Наибольшее число работ посвящено изучению тревоги при болезни Альцгеймера [10,5,6]. Ее частота при этом заболевании составляет 65—71% [2,5,6]. Тревога у пациентов с деменцией обычно генерализована и связана с другими некогнитивными расстройствами. Нередко подобный симптомокомплекс квалифицируется как ажитация, которую отмечают у 60% дементных больных [9]. При этом симптомы тревоги во многом сходны с симптомами тех или иных со-

1 Смирнов Олег Рудольфович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отд. психической патологии позднего возраста. Тел.: (495) 685-25-77, Моб.:8-926-520-05-94, Е-та11:о^_гиё_8@та11.ги.

матических расстройств, число которых с возрастом увеличивается [3]. Сложность диагностики тревоги обусловлена еще и тем, что она не всегда осознается больными. Например, только 26% пациентов, страдающих болезнью Альцгей-мера, отмечают у себя беспокойство и внутреннее напряжение [12]. В связи с этим все большее диагностическое значение придается тем психическим расстройствам, которые могут указывать на тревогу. Установлено, что тревога ассоциирована с депрессией и возбудимостью [4], что она связана с общим беспокойством, мышечным напряжением, страхами [12], очень часто (37—57%) сочетается со слезливостью [5], неусидчивостью [7].

Цель работы — определить клинико-динами-ческие особенности тревоги у пожилых людей, страдающих слабоумием.

Задачи исследования.

1. Выяснить частоту тревоги у дементных больных.

2. Определить наиболее частые проявления тревоги у них (подшкала «тревога» опросника

даши).

3. Уточнить частоту проявлений тревоги у больных с разной глубиной когнитивных нарушений.

4. Диагностировать наиболее частые тревожные синдромы у пожилых, страдающих слабоумием.

5. Уточнить тип течения тревоги (постоянная/периодическая).

6. Уточнить связь тяжести тревоги с глубиной деменции.

7. Диагностировать психопатологические расстройства, с которыми тревога чаще всего сочетается.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в пансионате для ветеранов труда. Всего в исследование было включено 143 пациента (123 женщины и 20 мужчин), страдавших слабоумием (критерии МКБ-10), в возрасте от 54 до 100 лет, средний возраст 81 ± 7,04 года. Сенильная деменция альцгеймеровского типа (СДАТ) диагностирована у 103 (72%); сосудистая деменция (СД) у 20 (14%), сочетание СДАТ и СД (смешанная деменция) было выявлено у 17 (12%), иные заболевания, сопровождающиеся слабоумием (болезнь Паркинсона, посттравматическое слабоумие) диагностированы у 3 человек (2%). Выраженность когнитивных нарушений определялась с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС).

Психическое состояние больных оценивалось клинически. Тревожность больных могла проявляться двигательным беспокойством, неусидчивостью, многократными вопросами и просьбами. Часто это касалось лечения, состояния здоровья, устройства быта и отношений с окружающими и персоналом. При расспросе тревожные больные жаловались на трудности засыпания, частые пробуждения, на те или иные неприятные ощущения в разных частях тела (например, на дискомфорт в животе, напряжение в мышцах, боль в спине). Нередко эти больные обращали на себя внимание своей раздражительностью, изменчивостью эмоционального состояния, обилием и непостоянством жалоб. Как правило тревога не совпадала с вызвавшей ее причиной по времени и масштабу.

Для скрининга тревоги использовалась шкала NPI-NH. Оценка базировалась на сведениях, полученных от тех, кто оказывал помощь больной (условно — от сиделок). Первые три вопроса, которые задавались информанту, касались его беспричинного беспокойства, периодов напряжения, страха остаться без тех, кому больной доверяет. Наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов свиде-

тельствовало о тревожности больного. Затем задавались уточняющие вопросы, касающиеся возможных прямых высказываний больного о тревожном настроении, тех или иных ощущениях, связанных с тревогой, а также о тревожном поведении больного.

Выраженность тревоги и иных некогнитивных психических расстройств измерялась в интервале от легкой (1 балл) до тяжелой (3 балла). Периодичность тревоги и иных некогнитивных психических расстройств оценивалась от 1 балла (реже 1 раза в неделю) до 4 баллов (ежедневная, постоянная тревога). Нагрузка на персонал, обусловленная тревогой (как и другими некогнитивными расстройствами), оценивалась в интервале от 0 баллов («не вызывает какой-либо нагрузки») до 5 баллов («очень тяжелая нагрузка»). При заключительной оценке все баллы по этим подшкалам суммировались (минимальный суммарный балл — 2, максимальный — 12), затем вычислялись средняя и стандартное отклонение.

Чтобы выяснить частоту тревоги, уточнить ее клинические проявления и определить наиболее частые некогнитивные расстройства, сопутствующие ей у пожилых, страдающих слабоумием, сравнивались группы больных с тревогой и без нее, независимо от глубины имевшегося у них когнитивного дефицита. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и нозологическому составу.

Для оценки тяжести тревоги и характера ее течения на разных стадиях слабоумия сравнивались тревожные больные с разной степенью когнитивного снижения (табл. 1).

Синдромы, в рамках которых проявлялась тревога, оценивались клинически. Учитывались данные, полученные во время скрининга при помощи NPI-NH. Окончательную квалификацию психического состояния проводил психиатр.

При статистической обработке для сравнения количественных признаков использовался 1-крите-рий Стьюдента, связь количественных признаков оценивалась коэффициентом корреляции, для сравнения качественных признаков использовался метод %-квадрат для анализа таблиц сопряженности.

Таблица 1

Характеристика тревожных больных с деменцией

Деменция N Мужчины Женщины Возраст, годы Баллы по КШОПС

Начальная 51 7 44 80 ± 9,93 21,7 ± 1,79

Умеренная 29 5 24 82 ± 6,12 15,1 ± 3,0

Глубокая 9 0 9 84 ± 9,23 8,11 ± 1,05

Примечание. КШОПС — краткая шкала оценки психического состояния.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тревога была выявлена у 89 больных, 62,2% общего числа включенных в исследование.

При начальной и умеренной деменции психические и соматические симптомы тревоги встречались в 67,1 и 61,7% соответственно, что было чаще, чем при глубокой деменции (45%), но различия между группами были статистически недостоверными.

При начальной и умеренной деменции самыми частыми признаками тревоги были те или иные тревожные опасения, как правило, не имевшие под собой соответствующих реальных оснований. У больных часто возникали периоды дрожи и невозможности расслабиться, не связанные с какими-либо внешними причинами или обстоятельствами.

При глубокой деменции наряду с подобным приступообразным усилением внутреннего напряжения появлялись избегающее поведение и страх остаться в одиночестве со стремлением быть рядом с теми, с кем они привыкли проводить большую часть времени (табл. 2).

Почти в каждом случае, при появлении описанной выше тревоги, у больных возникал страх за собственное здоровье или имущество, а также опасения по поводу возможного ухудшения их бытовых условий. Во всех случаях тре-

вога не имела под собой достаточных оснований. Даже при генерализованной тревоге без бреда и ажитации роль тех или иных обстоятельств в возникновении тревожных опасений была сомнительной, что обычно легко выяснялось при расспросе соседей больного и людей, осуществлявших уход.

Чтобы прояснить связь этой легко возникающей тревоги с иными психическими расстройствами, необходимо было взять в расчет то психическое состояние, в рамках которого эта тревога развивалась. Основными тревожными синдромами у больных были: генерализованная тревога — 27 (30%), тревога с гипотимией — 25(28%), тревога с ажитацией - 22 (25%), тревога с бредом — 13 (15%), тревога с бредом и ажитацией — 2 (2,2%). Частота этих синдромов была сходной при начальной, умеренной и глубокой деменции.

Как можно заметить, тревога, развивавшаяся в структуре бредовых синдромов, встречалась лишь в 17,2% случаев (это случаи тревоги с бредом и тревоги с бредом и ажитацией). И даже в этих случаях не прослеживалась связь содержания тревожных переживаний с фабулой бреда. Кроме того, бред мало влиял на частоту и выраженность тревожных опасений и ощущений. Тревога во всех этих состояниях возникала периодами, именно при тех обстоятельствах, о которых говорилось выше.

По типу течения тревогу можно было разделить на редкую (реже 1 раза в неделю), периодическую (несколько раз в неделю, но не ежедневно) и постоянную. Все три типа встречались у больных с разной глубиной когнитивных нарушений. В большинстве случаев (в 55—67% случаев) тревога возникала периодически.

Тяжесть тревоги зависела от глубины слабоумия. При начальной деменции средний балл раздела «тревога» шкалы NPI-NH был равен 5 ± 2,04 (р = 0,003 по сравнению с глубокой де-менцией), при умеренной — 5,2 ± 2,33 (р = 0,02 по сравнению с глубокой деменцией), при глубокой — 7,33 ± 2,12, т. е. при глубокой демен-ции тревога была достоверно более тяжелой, чем при начальной и умеренной. Коэффициент корреляции между глубиной деменции, выраженной в баллах по шкале оценки психических состояний (чем меньше баллов, тем глубже деменция), и тяжестью тревоги (чем больше баллов по шкале NPI-NH, тем тяжелее расстройство) г = —0,2 (р = 0,035).

Таблица 2

Частота проявлений тревоги при разной глубине деменции

На- Уме- Глу-

Проявление чальная ренная бокая

п = 51 п =29 п =9

Высказывание опасений по по- 89 93 33,3

воду запланированных собы-

тий: свидание, визит родствен-

ников

Периоды дрожи в теле, боль- 61 38 89

шого напряжения и невозмож-

ности расслабиться

Жалобы на ощущение пустоты 39 14 22

или замирания в области же-

лудка или учащенное или уси-

ленное сердцебиение

Избегание мест или ситуаций, 22 0 78

усугубляющих психическое со-

стояние пациента

Стремление удерживать около 0 0 78

себя тех, кому пациент доверя-

ет, усиление тревоги, если он

остается один

Одышка или чувство нехватки 0 0 0

воздуха без объяснимой (или

видимой внешней) причины

Сходная зависимость была выявлена между степенью когнитивного снижения и тяжестью таких расстройств, как агрессия (г = —0,09, р = 0,65), депрессия (г = —0,38, р = 0,019), апатия (г = —0,37, р = 0,015), раздражительность (г = -0,28 р = 0,028).

Удалось определить наиболее частые некогнитивные расстройства, сопутствующие тревоге. При начальной и умеренной деменции тревога часто сопровождалась раздражительностью (72,%) и инсомнией (76%). При глубокой деменции тревога, кроме того, каждый раз (достоверно чаще, чем в двух других группах, р = 0,001) сопровождалась бесцельным блужданием и иными патологическими видами двигательной активности: открыванием и закрыванием дверей, собиранием и укладыванием вещей, надеванием и сниманием одежды и т. п.

В связи с этим нельзя не отметить и то, что раздражительность была наиболее ярким и частым симптомом, выделявшим тревожных больных из общего числа отобранных в данное исследование. В группе с тревогой раздражительность встречалась в 65,2%, а в группе без тревоги (54 человека) — только в 25,9% (р = 0,001).

В рамках глубокой деменции тревога отмечается немного реже, чем на ранних стадиях слабоумия. Но при этом она все чаще сопровождается аберрантным моторным поведением. Тяжесть тревоги статистически достоверно коррелирует со степенью когнитивного дефицита, а также с тяжестью агрессии, депрессии, апатии и раздражительности. Эти расстройства могут быть или результатом усиления присущих тревоге симптомов, или следствием расширения и углубления болезненного процесса.

Тревога у пациентов с деменцией не отвечает критериям какого-либо определенного тревожного расстройства по МКБ-10, но по своим проявлениям часто бывает генерализованной. У пациентов с деменцией часто наблюдается и ярко выраженое тревожное поведение, что должно учитываться при диагностике тревоги.

ВЫВОДЫ

Тревога является частым расстройством у пациентов с деменций позднего возраста. Тревога чаще проявляется тревожными опасениями, периодами напряжения (внутреннего и мышечного) и избегающим поведением. Наиболее частыми тревожными синдромами у пациентов

с деменцией бывают генерализованная тревога, тревожно-депрессивный синдром и ажитиро-ванная тревога. В большинстве случаев тревога возникает периодически и не зависит от степени когнитивного снижения. Чем глубже деменция, тем тяжелее протекает тревога. Тревога у пожилых людей с деменцией часто сочетается с раздражительностью, инсомнией и блужданием. Наиболее частым и ярким симптомом, сопровождающим тревогу у пожилых людей с демен-цией, является раздражительность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aarsland D., Bronnick K., Ehrt U., De Deyn P.P., Tekin S., Emre M., Cummings J.L. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. Vol. 78. № 1. P. 36-42.

2. Benoit M., Dygai I., Migneco O., Robert P.H., Ber-togliati C., Darcourt J., Benoliel J., Aubin-Brunet V., Pringuey D. Behavioral and psychological symptoms in Alzheimer's disease. Relation between apathy and regional cerebral perfusion // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 1999. Vol. 10. № 6. P. 511-7.

3. Climent J.P., Leger J.M. Psychiatric disorders in non demented elderly people // Bull. Acad. Natl. Med. 2006. Vol. 190. № 6. P. 1175-85.

4. Cummings J.L., Raman R., Ernstrom K., Salmon D., Ferris S.H. For the Alzheimer's Disease Cooperative Study Group. ADCS Prevention Instrument Project: Behavioral Measures in Primary Prevention Trials // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2006. Vol. 20. Suppl 3. P. 147-151.

5. Ferretti L., McCurry S.M., Logsdon R., Gibbons L., Teri L. Anxiety and Alzheimer's disease // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2001. Vol. 14. № 1. P. 52-8.

6. Fuh J.L. Study of behavioral and psychological symptoms of dementia in Taiwan // Acta Neurol. Taiwan. 2006. Vol. 15. № 3. P. 154-60.

7. Gibbons L.E., Teri L., Logsdon R.G., McCurry S.M. Assessment of anxiety in dementia: an investigation into the association of different methods of measurement // J. Ger-iatr. Psychiatry Neurol. 2006. Vol. 19. №4. P. 202-8.

8. Held C. Management of behavioral disorders in patients with dementia. Significance, diagnosis, non-medicamen-tous and medicamentous therapy // Praxis (Bern 1994). 2000. Vol. 31. № 89. Suppl. 35. P. 1376-85.

9. Mintzer J.E., Brawman-Mintzer O. Agitation as a possible expression of generalized anxiety disorder in demented elderly patients: toward a treatment approach // J. Clin. Psychiatry. 1996. № 57. Suppl. 7. P. 55-63.

10. Mintzer J., Faison W., Street J.S., Sutton V.K., Breier A. Olanzapine in the treatment of anxiety symptoms due to Alzheimer's disease: a post hoc analysis // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2001. № 16. Suppl. 1. P. 71-7.

11. O'Connor D.W. Do older Australians truly have low rates of ANXIETY and depression? A critique of the 1997 National Survey of Mental Health and Wellbeing // Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2006. Vol. 40. № 8. P. 623-31.

12. Starkstein S.E., Jorge R., Petracca G., Robinson R.G. The construct of generalized anxiety disorder in Alzheimer disease // Amer. J. Geriatr. Psychiatry. 2007. Vol. 15. № 1. P. 42-49.

Поступила 16.06.2009