Способ восстановления функции схвата кисти при наличии культей 1-4 пястных костей на уровне проксимальных третей
METHOD OF RESTORATION OF HAND GRASPING FUNCTION IN THE PRESENCE OF STEMS 1-4 OF METACARPALS AT THE LEVEL OF PROXIMAL THIRDS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции кисти при отсутствии 2-5 лучей (а.св.№1175454), предусматривающий остеотомию костей запястья, формирование костного регенерата и противоупорной бранши за счет постепенного разведения костных отломков с использованием аппарата внешней фиксации.
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) слабое образование регенерата в условиях ишемии костей (плохого кровоснабжения костей запястья), поэтому способ не может быть применен при последствиях тяжелой травмы кисти у взрослых, а может быть применен только у детей; 2) нельзя удлинить культю на необходимую длину, так как имеет место плохое кровоснабжение костей и нарушается кровоснабжение собственно регенерата; 3) не исключено прорезывание дистальными отделами культей рубцовоизмененных тканей на торце, так как не восстанавливаются адекватные мягкие ткани в этой области; 4) высокий риск гнойных осложнений из-за плохого кровоснабжения костей; 5) формируется противоупорная бранша недостаточной ширины; 6) возможно прорезывание дистрагирующих спиц из-за остеопороза костей; 7) длительные сроки лечения; 8) возможность деформации, перелома и несращения регенерата.
В качестве прототипа выбран способ реконструкции пястных костей, включающий вычленение коротких культей пястных костей, проведение через них интрамедуллярно дистрагирующих спиц с изогнутыми в виде крючка проксимальными концами, дистракцию культей с помощью аппарата внешней фиксации, замещение дистракционного дефекта костным аллотрансплантатом с сохранением костного регенерата (патент РФ № 2489980, 2013).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) образуется узкая противоупорная бранша, что ограничивает удержание предметов, так как имеющийся дефицит покровных тканей не позволяет имплантировать массивный широкий трансплантат;2) высокий риск несращения, рассасывания трансплантата или замедления сроков его перестройки, так как имеется дефицит остеогенных тканей, отсутствует хорошо кровоснабжаемое костное и мягкотканое ложе, нарушено кровоснабжение культи кисти; 3) имеется дефицит кровоснабжаемых мягких тканей в области костной пластики, что не позволяет адекватно укрыть ими трансплантат, в связи с чем, расхождение или ишемические нарушения краев кожной раны неизбежно приводят к пролабированию, некрозу, инфицированию и утрате трансплантата; 4) высокий риск ишемических и гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, краевых некрозов кожи, расхождения кожной раны, так как имеются неблагоприятные условия для реваскуляризации краев кожной раны в связи с тем, что она контактирует непосредственно с трансплантатом; 5) высокая вероятность прорезывания дистрагирующих спиц из-за остеопороза костей; 6) возможность пролабирования торцов культей пястных костей при дистракции; 7) развиваются контрактуры сохранившихся пальцев из-за ретракции дистрагированных тканей; 8) формируется бранша конусовидной формы.
Задача предполагаемого изобретения – усовершенствование способа.
Технический результат – создание оптимальных условий для консолидации, перестройки трансплантата необходимой величины и заживления послеоперационной раны в условиях ишемизации мягкотканого и костного воспринимающего ложа.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем вычленение коротких культей пястных костей, проведение через них интрамедуллярно дистрагирующих спиц с изогнутыми в виде крючка проксимальными концами, дистракцию культей с помощью аппарата внешней фиксации, замещение дистракционного дефекта костным аллотрансплантатом с сохранением костного регенерата, на торце культей формируют объемный запас мягких тканей за счет пересадки кожно-жирового лоскута, между изогнутыми в виде крючка проксимальными концами спиц и основаниями культей пястных костей располагают металлическую шайбу прямоугольной формы, проводят дистракцию культей с перемещением их в сформированный мягкотканый остов, после завершения дистракции в дистракционный дефект помещают цементный спейсер, через 2 месяца спейсер удаляют, выполняют замещение дистракционного дефекта кортикально-губчатым аллотрансплантатом, размеры которого равняются размерам спейсера, укрывают трансплантат сформировавшейся вокруг спейсера капсулой, ушивают над ней кожную рану.
Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено исходное состояние кисти и культей пястных костей; на фиг.2 – сформированный мягкотканный остов лучевого края кисти; на фиг.3 – дистрагирующие спицы с изогнутыми в виде крючка проксимальными концами и шайбой, дистрагированные культи третьей и четвертой пястных костей; на фиг.4 – армированный с использованием спиц спейсер, удерживающий культи пястных костей в положении разведения; на фиг.5 – сформированная лучевая противоупорная бранша, интерпозиционный костный трансплантат, укрытый образовавшейся вокруг спейсера капсулой и фиксированный спицами к культям.
Cпособ осуществляется следующим образом.
Иссекаются рубцы в области торцов культей 2-4 пястных костей (Фиг.1). Выполняется замещение образовавшегося дефекта мягких тканей культей сдвоенным кожно-жировым лоскутом Конверса-Блохина с формированием мягкого остова 1противоупорной бранши за счет дупликатуры из кожно-жирового лоскута (Фиг.2). Через 1 месяц лоскут отсекается от донорской области и окончательно формируются мягкие ткани лучевого края кисти. После истечения двух месяцев проводится дистракция культей 3,4 пястных костей. Для этого выполняется линейный разрез на тыльной поверхности сформированного мягкотканого остова. Осуществляется вычленение коротких культей пястных костей в запястно-пястных суставах. Резецируется хрящ с суставных поверхностей. Через культи проводятся интрамедуллярно дистрагирующие спицы с изогнутыми в виде крючка проксимальными концами 2, дистальные концы которых выводятся через торцевую поверхность мягкотканого остова 1. Между изогнутыми в виде крючка проксимальными концами спиц и основаниями культей пястных костей располагают металлическую шайбу 3прямоугольной формы, размеры которой соответствуют размерам оснований пястных костей (Фиг.3). Через нижнюю треть костей предплечья проводятся перекрещивающиеся спицы, которые крепятся к кольцу аппарата Илизарова. На кольце монтируется П-образная рама из винтовых стержней и балки. Дистальные концы спиц фиксируются к винтовым тягам 4, связанным с горизонтальной частью рамы. Зашивается операционная рана. Через 3-4 дня начинается дистракция культей по 1мм в день и постепенное перемещение их в толщу сформированного мягкотканого остова 1. После завершения дистракции на необходимую величину, обеспечивающего длину бранши, равную длине сохранившегося пальца без дистальных фаланг, аппарат внешней фиксации снимается. Выполняется разрез по послеоперационному рубцу. Удаляются дистрагирующие спицы и металлическая шайба. Культи 3,4 пястных костей фиксируются в положении максимального растяжения двумя спицами Киршнера с образованием распорок с упорными площадками и сохранением костного регенерата. Дистракционный дефект полностью заполняется костным цементом, формируя армированный спейсер 5. Ширина спейсера равна суммарной ширине оснований 3и 4 пястных костей, длина – длине дистракционного дефекта, а толщина - толщине основания пястной кости (Фиг.4). Следующим этапом через 2-3 месяца выполняется костная пластика дистракционного дефекта. Для этого проводится разрез по послеоперационному рубцу. Рассекается вдоль соединительно-тканная капсула 6, образовавшаяся вокруг спейсера и включающая участки костного регенерата. Удаляется спейсер вместе со спицами. Формируется кортикально-губчатый аллотрансплантат 7, размеры которого соответствуют размерам спейсера. Выполняется замещение дистракционного дефекта кортикально-губчатым интерпозиционным аллотрансплантатом 7, дистальный конец которого фиксируется к основаниям культей 3,4 пястных костей, а проксимальный – к костям запястья с помощью спиц Киршнера (Фиг.5). Над трансплантатом ушивается соединительно-тканная капсула 6, сформировавшаяся вокруг спейсера таким образом, чтобы трансплантат был полностью укрыт образовавшимися тканями. Ушивается послойно послеоперационная рана над капсулой. Кисть фиксируется гипсовой лонгетой на 5-6 недель.
Клинический пример
Больная Т-ва О.Н., 60 лет, находилась в стационаре по поводу культей 1, 2, 3, 4 пястных костей на уровне проксимальных третей, неправильно сросшегося перелома основной фаланги, перерыва сухожилий сгибателей и разгибателей 5 пальца правой кисти. Пациентка пострадала на производстве, когда правая кисть ее попала под пресс. После травмы наступил некроз 1-4 пальцев вместе с большей частью соответствующих пястных костей, в связи с чем проводилась некрэктомия этих пальцев и пястных костей, свободная кожная пластика гранулирующей раны в области торцевой поверхности культей 1-4 пястных костей. После заживления ран в области передней брюшной стенки сформирован сдвоенный кожно-жировой лоскут Конверса-Блохина размерами 6 см. на 8 см. Иссечены рубцы в области культей 1-4 пястных костей, в образовавшийся дефект тканей был вшит сдвоенный лоскут. Лоскут отсечен от живота через 1 месяц с образованием запаса тканей в области торцов культей. При повторной операции выполнено вычленение коротких культей пястных костей, наложен аппарат Илизарова, через культи проведены интрамедуллярно дистрагирующие спицы с изогнутыми в виде крючка проксимальными концами.
После операции проводилась дистракция культей по 1 мм в день. После завершения дистракции культи пястных костей фиксированы в положении разведения спицами, а дистракционный дефект заполнен костным цементом с сохранением дистракционного регенерата, формируя спейсер. Следующий этап выполнен через 3 месяца. При этом произведен разрез кожи по послеоперационному рубцу. Выделена область спейсера. Отмечено формирование вокруг спейсера хорошо кровоснабжаемой выраженной капсулы розового цвета с толщиной стенки 0,5 см. Вокруг капсулы имеются участки дистракционного костного регенерата. Капсула рассечена в продольном направлении, спейсер удален. Освежены основания 3,4 пястных костей и кости запястья. В дистракционный дефект и в образовавшуюся капсулу помещен кортикально-губчатый аллотрансплантат, фиксированный спицами к культям 3,4 пястных костей и костям запястья, соответствующий по размерам и форме удаленному спейсеру. Наложены узловые швы на края капсулы над трансплантатом. Трансплантат полностью укрыт сформировавшейся капсулой вместе с образовавшимся регенератом. Послойно ушиты подкожная клетчатка и кожа. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Проведена иммобилизация гипсовой лонгетой в течении 2 месяцев. После консолидации трансплантата выполнена пластика сухожилий сгибателей и разгибателей 5 пальца. Больная осмотрена через год. Отмечается хорошая консолидация трансплантата с культями пястных костей и костями запястья. На рентгенограммах признаков резорбции трансплантата и культей пястных костей нет. Сформированная лучевая противоупорная бранша имеет адекватное кожное покрытие, устойчивое к механическим нагрузкам. Кожные покровы над трансплантатом подвижные, пластичные, не спаяны с подлежащими тканями. Больная удерживает различные предметы с использованием сформированной лучевой противоупорной бранши и восстановленных функциональных возможностей сохранившегося 5 пальца.
При реализации способа достигается деретракция растянутых тканей, что обеспечивает профилактику образования контрактур сохранившихся пальцев и культей.
Имеется возможность использования массивного трансплантата и формирования широкого ладонного противоупора необходимой длины за счет предварительного создания объемного запаса тканей из кожно-жирового лоскута на культе кисти.
При использовании способа формируется хорошо кровоснабжаемая толстая капсула с высокими остеогенными свойствами, позволяющая полностью укрыть ею трансплантат.
Способ позволяет оптимизировать консолидацию ишемизированных костей и массивного трансплантата, так как трансплантат со всех сторон окружен хорошо кровоснабжаемыми тканями: образовавшейся соединительнотканной капсулой и пересаженным кожно-жировым лоскутом, что в свою очередь улучшает кровоснабжение всей культи.
При реализации способа улучшаются условия костной регенерации, перестройки трансплантата за счет наличия хорошо кровоснабжаемой капсулы, обладающей остеогенными свойствами, и сохранившегося дистракционного регенерата.
Достигается профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны трансплантата за счет хорошего кровоснабжения капсулы и возможности укрытия ею всего трансплантата.
Происходит оптимизация условий для заживления послеоперационной раны, надежной профилактики ишемических, гнойно-воспалительных осложнений и пролабирования трансплантата за счет улучшения реваскуляризации краев кожной раны со стороны кровоснабжаемой капсулы.
Способ обеспечивает профилактику прорезывания мягких тканей дистальными отделами дистрагируемых культей, а также осевое перемещение культей в толщу созданного мягкотканого остова и равномерное мягкотканое покрытие костного остова сформированной противоупорной бранши.
При реализации способа достигается надежная профилактика прорезывания дистрагирующих спиц даже в условиях выраженного остеопороза культей пястных костей.