Поражение печени при псориазе и псориатическом артрите: обзор литературы

Поражение печени при псориазе и псориатическом артрите: обзор литературы

Корсакова Ю.Л., Коротаева Т.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия 115522 Москва, Каширское шоссе, 34А

V.A. Nasonova Research Institute of

Rheumatology, Moscow, Russia

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

Контакты: Юлия Леонидовна Корсакова; yulkorsakova@bk.ru

Contact:

Yulia Korsakova; yulkorsakova@bk.ru

Поступила 21.02.17

Псориаз (Пс) является хроническим системным заболеванием, поражающим кожу. Исследования позволили выявить высокую распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у больных Пс по сравнению с общей популяцией, особенно у тех, кто страдает среднетяжелыми и тяжелыми формами Пс с высоким индексом распространенности и тяжести Пс (PASI). Определенную роль в этой взаимосвязи играют аналогичные патогенетические процессы. Среди наиболее вероятных причин выделяют резистентность к инсулину и повышение уровней провоспалительных цитокинов. По последним данным, распространенность НАЖБП и метаболического синдрома среди больных Пс выше, чем в популяции в целом. Кроме того, пациенты с НАЖБП и Пс имеют более высокий риск развития тяжелого фиброза печени, чем лица с НАЖБП и без Пс. Терапия этого состояния несомненно должна проводиться по пути не только модификации традиционных факторов риска, но и надежного подавления воспаления. Наличие ожирения и НАЖБП оказывает отрицательное влияние и на результаты лечения больных псориатическим артритом генно-инженерными биологическими препаратами.

Ключевые слова: псориаз; псориатический артрит; неалкогольная жировая болезнь печени. Для ссылки: Корсакова ЮЛ, Коротаева ТВ. Поражение печени при псориазе и псориатическом артрите: обзор литературы. Научно-практическая ревматология. 2017;55(4):429-435.

LIVER DAMAGE IN PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS: A LITERATURE REVIEW Korsakova Yu.L., Korotaeva T.V.

Psoriasis (Ps) is a chronic systemic disease that affects the skin. Investigation could reveal the high prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in patients with Ps compared with the general population, especially in those who have moderate to severe Ps with a high Ps area severity index (PASI). Similar pathogenic processes play a definite role in this relationship. The most likely causes are recognized to be insulin resistance and elevated levels of proinflammatory cytokines. According to recent evidence, the prevalence of NAFLD and metabolic syndrome in patients with Ps is higher than that in the general population. In addition, patients with NAFLD and Ps are at higher risk of severe liver fibrosis than those with NAFLD without Ps. Therapy for this condition certainly needs not only to modify traditional risk factors, but also to reliably suppress inflammation. Obesity and NAFLD have a negative impact on the results of treatment in patients with psoriatic arthritis with biological agents.

Key words: psoriasis; psoriatic arthritis; nonalcoholic fatty liver disease.

For reference: Korsakova YuL, Korotaeva TV. Liver damage in psoriasis and psoriatic arthritis: A literature review. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(4):429-435 (In Russ.). doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2017-429-435

Псориаз (Пс) является хроническим системным заболеванием, поражающим кожу [1]. Распространенность Пс в различных популяциях составляет 2—3%, независимо от пола [2, 3].

По современным представлениям, в патологический процесс при Пс вовлекается не только кожа, но и другие органы, что влияет на качество жизни больных, приводит к инвалидизации и повышенному, по сравнению с популяцией, уровню смертности [4].

Пс ассоциируется с другими воспалительными заболеваниями, которые имеют общие с ним генетические и воспалительные механизмы [1, 3, 5—8]. В частности, при Пс могут выявляться артрит, увеит, воспалительные заболевания кишечника и метаболический синдром (МС) или его компоненты (центральное ожирение, атерогенная дисли-пидемия, резистентность к инсулину, высокое

артериальное давление) [3, 9, 10]. Ассоциация Пс и этих заболеваний, скорее всего, объясняется наличием хронического системного воспаления [1, 11].

У пациентов, страдающих Пс, распространены факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний, такие как сахарный диабет, гипертензия, дислипидемия и ожирение. Было высказано предположение о том, что Пс, являясь хроническим воспалительным процессом, способствует возникновению кардиоваскулярной патологии и может расцениваться как независимый фактор риска ее развития [12]. Считается, что повышенный уровень провоспалительных цитокинов при Пс, таких как фактор некроза опухоли а (ФНОа) и интерлейкин 6 (ИЛ6), приводит к нарушению регуляции метаболических процессов [13].

За последние годы накоплены данные, позволяющие утверждать, что патология ко-

жи при Пс ассоциируется с заболеваниями печени, в частности, с жировой болезнью печени (ЖБП). Стеатоз печени определяется как наличие по меньшей мере 5% ге-патоцитов, содержащих жировые капли, в то время как при стеатогепатите (СГ) выявляются воспаление и гепа-тоцеллюлярное повреждение с фиброзом или без него [11, 14, 15]. Случаи ЖБП с воспалением, напоминающим алкогольный СГ, но в отсутствие приема алкоголя, были описаны около 30 лет назад в Японии, а затем в США. Термин «неалкогольный (НА) СГ» был применен в 1980 г для обозначения ЖБП [16, 17]. Этот термин впоследствии был расширен до термина «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП), что позволяет охватить весь спектр проявлений этого заболевания (рис. 1). НАЖБП включает в себя несколько стадий развития: примерно у 30% больных со стеатозом печени развиваются НАСГ и фиброз, а у 20—25% больных с НАСГ впоследствии развивается цирроз [17].

Критериями диагноза НАЖБП являются [18] данные пункционной биопсии (жировая дистрофия печени или воспалительные изменения, сходные с алкогольным гепатитом); отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах; отсутствие другой патологии печени. Диагноз НАЖБП может быть установлен в тех случаях, когда субъект принимает алкоголь <30 г в день для мужчин и <20 г в день для женщин [19]. НАЖБП характеризуется избыточным накоплением жира в печени, связанным с инсулинорезистентностью (ИР), и определяется наличием жирового гепатоза (сте-атоза) более чем в 5% гепатоцитов по данным гистологического анализа, или протонной плотности жировой фракции (определяемой по доле объема жировой ткани в печени) >5,6%, оцениваемой с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии (H-MRS), или количественной оценки соотношения жира/воды при селективной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [20].

НАЖБП — распространенное явление среди населения в целом, встречающееся в любом возрасте и в любых этнических группах. Хотя ее распространенность оценивается примерно в 33%, ведутся дискуссии по поводу точности данных и чувствительности/специфичности диагностических методов, используемых в обзорах [21]. Усубъек-тов с избыточной массой тела НАЖБП встречается чаще, чем у лиц без ожирения (соответственно в 76 и 16% случаев) [17].

Согласно результатам исследований, которые включают биопсию печени и данные аутопсии, в целом

30%

20-25%

Жировая дистрофия печени/стеатоз

НАСГ/фиброз

Накопление жира

Цирроз

Жир + воспаление + рубцевание

Рубцовая ткань замещает печеночные клетки

у 2—7% населения могут иметь место НАСГ и фиброз или цирроз печени, причем у тучных людей — в 20% случаев [17]. Факторы риска развития НАЖБП включают центральное ожирение, ИР, сахарный диабет 2-го типа и ги-перлипидемию, поэтому она рассматривается как одно из проявлений МС [9, 22]. НАЖБП является ведущей причиной повышения уровня ферментов печени и наиболее распространенной формой заболевания печени в развитых странах [7, 17].

НАЖБП включает в себя два патологических состояния: неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и НАСГ, последний охватывает широкий спектр тяжести заболевания, включая фиброз, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [23, 24] (табл. 1).

НАЖБП может быть вторичной, вызванной лекарствами (глюкокортикоидами, метотрексатом, амиодароном, тамоксифеном), нарушением питания (быстрая потеря массы тела, парентеральное питание), болезнями обмена веществ (с липодистрофией или дисбеталипопротеидеми-ей) и хирургическими вмешательствами в брюшной полости (например, обширная резекция тонкой кишки). Есть также сообщения о ее ассоциации с ВГС, вирусом иммунодефицита человека и синдромом поликистоза яичников [14, 21].

Благодаря исследованиям последних лет было обнаружено, что больные со стеатозом печени имеют такую же продолжительность жизни, как и население в целом, и низкий риск развития терминальной стадии заболевания печени, а у лиц со СГ отмечается увеличение риска про-грессирования фиброза на 37% в течение 3,2 года, при на-

Таблица 1

Спектр НАЖБП и сопутствующих заболеваний

Заболевание Классификация

Наиболее распространенные сопутствующие заболевания

НАЖБП* НАЖГ:

• простой стеатоз;

• стеатоз

и небольшое очаговое воспаление НАСГ:

• ранний НАСГ: нет фиброза или небольшой фиброз (Р0-Р1);

• фиброзный НАСГ: значительный (>Р2) или распространенный (>Р3) фиброз;

• НАСГ-цирроз (Р4) Гепатоцеллюлярная карцинома**

Алкогольная жировая болезнь печени (АЖБП)*** Лекарственно-индуцированная жировая болезнь печени*** Жировая болезнь печени, ассоциированная с ВГС (генотип 3)*** Другие***:

• гемохроматоз;

• аутоиммунный гепатит;

• целиакия;

• болезнь Вильсона;

• липоатрофия;

• гипопитуитаризм, гипотироидизм;

• голодание, парентеральное питание;

• врожденные нарушения метаболизма

Рис. 1. Течение НАЖБП

Примечания. *Также называется первичной НАЖБП и ассоциирована с метаболическими факторами риска/компонентами МС: 1) окружность талии >94/>80 см для мужчин/женщин европеоидной расы; 2) артериальное давление >130/85 мм рт. ст. или лечение гипертензии; 3) глюкоза 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или наличие сахарного диабета 2-го типа; 4) триглицериды сыворотки >150 мг/дл (>1,7 ммоль/л); 5) холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <40/50 мг/дл для мужчин/женщин (<1,0/<1,3 ммоль/л). ** Может возникнуть при отсутствии цирроза печени и гистологических доказательств НАСГ, но с факторами риска метаболических нарушений. *** Также называется вторичной НАЖБП. Обратите внимание, что первичная и вторичная НАЖБП могут наблюдаться одновременно у одного индивида. Также НАЖБП и АЖБП могут наблюдаться у одного пациента в случаях наличия факторов риска метаболических нарушений и при регулярном приеме алкоголя в количествах больше безопасных пределов. ВГС - вирус гепатита С.

в печени

личии высокого индекса массы тела (ИМТ) и сахарного диабета. Кроме того, у пациентов с НАЖБП выше смертность от болезней печени или сердечно-сосудистых заболеваний, чем в популяции [7].

Основной гипотезой развития НАЖБП является повышенное потребление жирной пищи и накопление жира в печени из-за наличия ИР [21, 25]. Генетика НАЖБП пока недостаточно хорошо изучена. В патогенезе НАЖБП играют роль не только поведенческие особенности субъектов, но и генетические факторы. НАЖБП и Пс могут быть взаимосвязаны, так как имеют общие гены [26].

Псориаз и неалкогольная жировая болезнь печени: распространенность, связь с воспалением и метаболическим синдромом

A. Leonardo и соавт. [27] в 2001 г. впервые описали три случая Пс и сопутствующего НАСГ, подтвержденного с помощью биопсии печени. У этих пациентов была избыточная масса тела и имелись признаки МС. В проспективном наблюдательном исследовании, проведенном в Италии, распространенность НАЖБП среди больных Пс была значительно выше, чем в общей популяции [28, 29]. Популяционные исследования выявили высокую распространенность НАЖБП среди больных Пс по сравнению с населением в целом (табл. 2).

Таблица 2 Основные исследования по изучению взаимосвязи между НАЖБП и Пс

Авторы (страна) Характеристика исследования НАЖБП, диагностика

Результаты исследования

Gisondi P. и соавт., 2009 [11]

Miele L.

и соавт., 2009 [31]

Madanagobalane S. и соавт., 2012 [32]

Van der Voort E.A. и соавт., 2014 [33]

Van der Voort E.A. и соавт., 2015 [34]

Перекрестное исследование: УЗИ 130 пациентов с бляшечным Пс и 260 здоровых в контрольной группе были подобраны по возрасту, полу, ИМТ

Ретроспективное исследова- УЗИ и биопсия ние, случай-контроль: 142 пациента с Пс и 125 без Пс с НАЖБП, подтвержденной биопсией; группы были сопоставимы по возрасту и ИМТ Перекрестное исследование: 333 пациента с Пс и 330 человек в группе контроля, сопоставимые по возрасту, полу и ИМТ

УЗИ и печеночные энзимы

Перекрестное популяционное когортное исследование: 2292 взрослых участника

Перекрестное популяционное когортное исследование: 1535 взрослых участников, среди которых у 74 (4,7%) был Пс

Gisondi R. и соавт., 2015 [35]

Abedini R. и соавт., 2015 [36]

Roberts K.K. и соавт., 2015 [37] (США) Candia R.

и соавт., 2015 [38]

Перекрестное исследование: 124 пациента с Пс и 79 здоровых в группе контроля

Перекрестное исследование: 123 пациента с Пс и 123 здоровых в группе контроля, сопоставимые по возрасту, полу и ИМТ

Перекрестное исследование: 103 пациента с Пс или ПсА

Системный обзор и метаана-лиз 7 контролируемых исследований

УЗИ

УЗИ и эластография

УЗИ

УЗИ

УЗИ и биопсия (в подгруппе из 52 пациентов) УЗИ и печеночные энзимы

НАЖБП встречалась значительно чаще у пациентов с Пс, чем в группе контроля (47 и 28% соответственно; p<0,001). У пациентов с Пс и НАЖБП чаще выявлялся МС, более высокий уровень СРБ, более тяжелый Пс (по индексу PASI), чем у пациентов, страдающих только Пс. Согласно многофакторному линейному регрессионному анализу, НАЖБП была связана с более высоким индексом PASI (стандартизованый коэффициент 0,19; р=0,03), независимо от возраста, пола, ИМТ, длительности Пс и потребления алкоголя Распространенность НАЖБП составляла 59,2% в группе пациентов с Пс. У этих больных НАЖБП была в значительной степени связана с МС и ПсА. В сравнении с когортой без Пс, больные Пс, вероятно, имеют более тяжелую НАЖБП, определяемую неинвазивным индексом фиброза (NAFLD Fibrosis score) или соотношением АЛТ/АСТ > 1

Распространенность НАЖБП среди пациентов с Пс была выше, чем в контрольной группе (17,4 и 7,9% соответственно; p<0,005). У пациентов с Пс и НАЖБП был более тяжелый Пс, чем у пациентов без НАЖБП. У больных Пс были более тяжелые формы НАЖБП, чем у пациентов без Пс, страдающих НАЖБП (оценка с помощью неинвазивных маркеров фиброза) Распространенность Пс составила 5,1%. Распространенность НАЖБП у пациентов с Пс выше, чем у участников без Пс (46,2 и 33,3% соответственно; p=0,005). Пс был ассоциирован с НАЖБП (ОШ=1,70; 95% ДИ 1,1-2,6; p=0,01), независимо от возраста, пола, потребления алкоголя, курения, МС и уровня АЛТ сыворотки

Распространенность НАЖБП была выше у пациентов с Пс по сравнению с участниками без Пс (44,3 и 34% соответственно; p<0,05). Распространенность фиброза печени составила 8,1% среди больных Пс по сравнению с 3,6% в контрольной группе (р<0,05). Фиброз печени встречается чаще у больных Пс после корректировки на возраст, пол, потребление алкоголя, уровень АЛТ, наличие МС и стеатоз печени (ОШ=2,57; 95% ДИ 1,0-6,6) Распространенность НАЖБП у больных Пс выше, чем в группе контроля (44 и 26% соответственно; p<0,001). Счет фиброза НАЖБП выше у пациентов с Пс (p<0,001). Пс ассоциируется с более высоким счетом фиброза НАЖБП, независимо от возраста, пола, ИМТ, гипертензии и диабета Распространенность НАЖБП у больных Пс выше, чем в группе контроля (65,6 и 35% соответственно; p<0,01). Индекс PASI, обхват талии, гипертензия и уровень сывороточных трансаминаз независимо друг от друга являются предикторами тяжести НАЖБП по данным УЗИ

Общая распространенность НАЖБП составила 47%. Распространенность НАСГ составила 22% среди тех, кто подвергся биопсии печени. У пациентов с Пс и НАЖБП был более высокий уровень PASI, чем у пациентов без НАЖБП У больных Пс имеется более высокий риск НАЖБП по сравнению с группами контроля

Примечание. СРБ - С-реактивный белок, PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс распространенности и тяжести Пс, ПсА - псориатический артрит, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ОШ (Odds Ratio) - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал.

P. Gisondi и соавт. [11] провели контролируемое исследование, в котором оценивали частоту и характеристики НАЖБП у 130 больных хроническим бляшечным Пс в сравнении с людьми без Пс. НАЖБП наблюдалась у 47% больных Пс ив 28% случаев в контроле. Она была тесно связана с тяжестью Пс, определяемой по индексу PASI. У больных Пс и НАЖБП выявлялись МС и повышенный уровень СРБ [11].

Индекс PASI у них был выше, чем у больных Пс без НАЖБП. Согласно этим публикациям, можно думать о наличии тесной взаимосвязи Пс и НАЖБП, основанной на общем патогенезе (рис. 2), наличии ИР, повышении уровня провоспалительных цитокинов (табл. 3) [11, 32].

У больных Пс наблюдается повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов, что может способствовать развитию ИР, нарушению обмена липидов и в результате — приводить к возникновению НАЖБП. Важным фактором в развитии воспаления, ИР и НАЖБП является висцеральная жировая ткань, которая вырабатывает свободные жирные кислоты, гормоны и адипокины [11].

Адипокины — это биологически активные молекулы, способные регулировать энергетический баланс, иммунитет, чувствительность к инсулину, ангиогенез, артериальное давление и липидный обмен с помощью аутокринной, паракринной и эндокринной систем. Кроме того, они играют решающую роль в патогенезе МС. Такие адипокины, как ФНОа, ИЛ6, лептин, висфатин, резистин, оказывают провоспалительное действие, в то время как адипонектин обладает противовоспалительными свойствами [39—41]. Патогенез Пс и НАЖБП напрямую связан с этими цитоки-нами [42].

Адипонектин, противовоспалительный адипоцито-кин, секретируется адипоцитами, действует как инсулин-

Рис. 2. Факторы риска и их связь с Пс и НАЖБП [19] Таблица 3 Цитокиновый профиль при Пс и НАЖБП

Цитокины

Пс

НАЖБП

Адипонектин 1 1

Лептин Î 1

ФНОа Î 1

ИЛ1 î 1

ИЛ6 î 1

Примечание. ФНОа - фактор некроза опухоли а, ИЛ - интерлейкин.

сенсибилизирующий гормон. Кроме того, возможно, ади-понектин снижает синтез ФНОа жировой тканью и клетками сердечной мышцы, ингибирует продукцию ИЛ8, молекул сосудистой адгезии 1 и активных форм кислорода в эндотелиальных клетках и стимулирует синтез ИЛ10 [43]. Наблюдается отрицательная корреляция между уровнем адипонектина в сыворотке и ИМТ [43—48].

Пониженное содержание адипонектина в плазме и сыворотке выявляется у пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, болезнью коронарных сосудов, гипертензией и НАЖБП [43, 47, 48]. У больных Пс и НАЖБП уровень адипонектина ниже, чем у больных Пс без поражения печени.

ФНОа, играющий важнейшую роль в патогенезе Пс и ПсА, также может способствовать развитию жировой дистрофии печени [31, 41]. Следует отметить, что прогрессирование НАЖБП до НАСГ по меньшей мере частично связано с повышенным отношением уровней ФНОа/адипонектина [31]. ИЛ6 увеличивает производство СРБ в печени и может изменять чувствительность к инсулину, наряду с ФНОа [31]. P. Gisondi и соавт. [11] выявили, что НАЖБП может внести свой вклад в ухудшение течения Пс благодаря медиаторам воспаления, которые вырабатываются воспаленной печенью, в том числе активным формам кислорода, повышенным уровням СРБ и ИЛ6, которые также являются медиаторами атерогенеза. L. Miele и соавт. [31] сообщают, что у пациентов с Пс и НАЖБП имеется более высокий риск развития тяжелых заболеваний печени (СГ и фиброз), чем у больных без Пс.

Они считают, что ингибиторы ФНОа, вероятно, способны предотвращать развитие фиброза печени у больных Пс и что это влияние может быть связано с противовоспалительным воздействием и влиянием на гомеостаз глюкозы. В том же исследовании пациенты с более тяжелой степенью ИР [определялись уровень инсулина натощак и оценка гомеостатической модели — HOMA (homeostasis model assessment)] оказались более склонными к развитию фиброза печени [41]. Анализ показал, что у пациентов с Пс и НАЖБП оказался более высокий риск развития ПсА. Это можно объяснить воздействием провоспалительных цитокинов при этих заболеваниях. У больных Пс и НАЖБП были значительно выше отношение АЛТ/АСТ и неинвазивный индекс фиброза по сравнению с контрольной группой больных НАЖБП, не ассоциированной с Пс. Было доказано, что соотношение АЛТ/АСТ является независимым прогностическим фактором развития фиброза печени у больных НАЖБП.

E.A. van der Voort и соавт. [33] провели большое проспективное популяционное когортное исследование среди людей старше 55 лет. Пс страдали 118 из 2292 участников (5,1%). НАЖБП была выявлена у больных Пс в 46,2% случаев, а у лиц без Пс — в 33,3%. Авторы считают, что Пс является независимым предиктором развития НАЖБП, наряду с алкоголем, курением, наличием МС, повышением уровня АЛТ

Влияние терапии псориатического артрита и псориаза на поражение печени

С учетом воспалительного механизма поражения печени при псориатической болезни большой интерес в последнее время вызывает применение противовоспалительной, системной базисной и таргетной терапии.

Есть мнение, что применяемые при этом лекарственные средства могут не только снижать выраженность воспаления при ПсА и Пс, но и оказывать положительное воздействие на коморбидные состояния, с ним связанные. В рекомендациях GRAPPA по лечению ПсА 2015 г. при выборе терапии рекомендовано учитывать не только его клинические проявления, но и наличие сопутствующих заболеваний, в том числе и патологии печени [49]. Так, например, при поражении печени рекомендуется с осторожностью использовать нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат, лефлу-номид, сульфасалазин; отмечено, что данных о положительном влиянии на НАЖБП синтетических базисных противовоспалительных препаратов и ГИБП недостаточно.

В единичных наблюдениях показана эффективность этанерцепта, но не ПУВА-терапии (псорален и ультрафиолет А) у больных Пс с МС и НАЖБП, что подчеркивает воспалительную природу этих сопутствующих состояний, так как известно, что ПУВА-терапия не обладает доказанным системным противовоспалительным и антицитокиновым действием. Только в группе этанерцепта наблюдалось снижение соотношения ферментов АЛТ и АСТ, СРБ, уровня инсулина, индекса модели оценки гомеостаза HOMA, а также значительное снижение индекса чувствительности к инсулину (QUICK). Был сделан вывод, что, поскольку риск про-грессирования фиброза напрямую связан с инсулином, при назначении этанерцепта можно ожидать более значительного снижения риска развития фиброза печени, чем при использовании ПУВА [41].

В ретроспективном исследовании, включавшем больных среднетяжелым и тяжелым Пс, у троих пациентов была НАЖБП. В течение 5-летнего периода лечения этих больных адалимумабом не наблюдалось прогрессирования заболевания печени [50]. Согласно опубликованному сообщению, на фоне лечения адалимумабом 21-летней женщины, страдающей ревматоидным артритом (РА) и НАСГ, через 4 мес наблюдалась нормализация уровня гамма-глу-тамилтрансферазы, а через 10 мес содержание АЛТ и АСТ также снизилось до нормы [51].

При По на фоне лечения ацитретином довольно часто наблюдаются повышение уровня печеночных трансами-наз, гиперлипидемия, чего следует избегать у больных НАЖБП [52].

Эффективность терапии Пс и ПсА традиционными препаратами или ГИБП может быть ниже ожидаемой у пациентов с избытком жировой ткани, так как в этом случае наблюдается нарушение баланса адипокинов [53].

В нескольких исследованиях было показано, что избыточная масса тела, наличие атеросклеротических бляшек и НАЖБП препятствуют достижению минимальной активности болезни (МАБ) у больных ПсА [54]. Так, оценено влияние снижения массы тела на эффективность ингибиторов ФНОа у 138 больных ПсА, имевших избыточный вес или ожирение. Гипокалорийная диета была назначена 69 пациентам, остальные 69 продолжали питаться, как обычно. На фоне диеты у 58,7% пациентов наблюдалось снижение массы тела на 5% и более. При снижении массы тела <5%, 5—10% и >10% МАБ была достигнута у 23,1; 44,8 и 59,5% больных соответственно. Авторы установили, что, независимо от типа диеты, снижение массы тела у больных ПсА с избыточ-

ным весом или ожирением приводит к повышению частоты достижения МАБ на фоне терапии ингибиторами ФНОа [55].

В проспективном исследовании сопоставлялись результаты терапии ингибиторами ФНОа в течение 24 мес у 135 больных ПсА с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) и 135 больных с нормальной массой тела. Частота ожирения среди больных, которые не достигли МАБ, была выше, чем среди тех, у кого она была достигнута (64,0 и 25,5% соответственно; р<0,001). После поправки на все остальные переменные был сделан вывод, что ожирение связано с повышенным риском недостижения МАБ (0Ш=4,90; 95% ДИ 3,04-7,87; р<0,001) [56].

По данным регистров Дании фАМВЮ) и Исландии (1СЕВЮ), при анализе эффективности лечения ингибиторами ФНОа 1943 больных ПсА у лиц, страдающих ожирением, наблюдалась более высокая активность заболевания, а ответ на проводимую терапию был хуже, чем у больных ПсА без ожирения [57].

Согласно данным, опубликованным в единичных сообщениях, ингибиторы ФНОа при Пс и ПсА могут оказывать благоприятное воздействие на метаболические нарушения и проявления НАЖБП, однако для уточнения этого вопроса необходимы контролируемые исследования и данные регистров.

Заключение

Современные публикации позволяют сделать вывод, что больные, страдающие ПсА и Пс, имеют более высокий риск развития НАЖБП по сравнению с популяцией, что связано не только с распространенностью традиционных факторов риска, но и с хроническим системным воспалением. Анализ данных литературы позволяет заключить, что НАЖБП - это результат системных метаболических расстройств, свойственных псориатической болезни в целом. С другой стороны, наличие НАЖБП и связанных с ней метаболических нарушений оказывает отрицательное влияние и на эффективность лечения больных ПсА ГИБП.

Несмотря на то что терапия Пс и ПсА с учетом наличия НАЖБП в настоящее время не разработана, создается впечатление, что необходимо не только модифицировать традиционные факторы риска, но и добиваться надежного подавления воспаления. Эффективность такого подхода уже нашла свои многочисленные подтверждения, в частности при снижении кардиоваскуляр-ного риска при ПсА, Пс и РА. Подобный подход в перспективе необходимо внедрять и при сочетании НАЖБП с ПсА и Пс.

Прозрачность исследования

Данная статья является обзором литературных данных об эффективности и переносимости препарата апреми-ласт. Работа над статьей не имела спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью, лекции или гранты по теме исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Davidovici BB, Sattar N, Prinz JC, et al. Psoriasis and systemic inflammatory diseases: potential mechanistic links between skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol. 2010;130:1785-96. doi: 10.1038/jid.2010.103

2. Christophers E. Psoriasis — epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. 2001;26:314-20. doi: 10.1046/j.1365-2230.2001.00832.x

3. Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med. 2005;352:1899-912. doi: 10.1056/NEJMra041320

4. Ganzetti G, Campanati A, Scocco V, et al. The potential effect of the tumour necrosis factor-a inhibitors on vitamin D status in psoriatic patients. Acta Derm Venereol. 2014;94:715-7.

doi: 10.2340/00015555-1801

5. Naldi L, Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:510-8. doi: 10.1016/j.clinderma-tol.2007.08.003

6. Koo J, Lee E, Lee CS, et al. Psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2004;50:4. doi: 10.1016/j.jaad.2003.11.046

7. Rivera R, Vanaclocha F. Nonalcoholic fatty liver disease and psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:657-8.

doi: 10.1016/j.ad.2010.06.004

8. Farley E, Menter A. Psoriasis: comorbidities and associations. Ital Dermatol Venereol. 2011;146:9-15.

9. Ramos AN, de Oliveira Rocha B, de Almeida Rego V, et al. The linkage between psoriasis and non-alcoholic fatty liver disease: a literature review. Acta Dermatovenerol Croat. 2014;22(2):132-6.

10. Boehncke WH, Boehncke S. More than skin-deep: the many dimensions of the psoriatic disease. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13968. doi: 10.4414/smw.2014.13968

11. Gisondi P, Targher G, Zoppini G, et al. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaques psoriasis. J Hepatol. 2009;51:758-64. doi: 10.1016/j.jhep.2009.04.020

12. Torres T, Bettencourt N. Psoriasis: the visible killer. Rev Port Cardiol. 2014;33:95-9. doi: 10.1016/j.repc.2013.06.017

13. Onumah N, Kircik LH. Psoriasis and its comorbidities. J Drugs Dermatol. 2012;11:s5-10.

14. Paschos P, Paleta K. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Hippokratia. 2009;13:9-19.

15. Gisondi P, Ferrazzi A, Girolomoni G. Metabolic comorbidities and psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18:297-304.

16. Ludwig J, Viqgiano TR, McGill DB, et al. Nonalcoholic statohep-atitis: Meyo Clinic experience with a hitherto unnamed disease. Meyo Clin Proc. 1980;55:434-8.

17. Farrel GC, Larter CZ. Non-alcoholic fatty liver disease: From steatosis to cirrhosis. Hepatology. 2006;43:S99-S112.

doi: 10.1002/hep.20973

18. Полунина ТЕ, Маев ИВ. Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012;(1):35-40 [Polunina TE, Maev IV. Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment. Consilium Medicum. Gastroenterologiya. 2012;(1):35-40 (In Russ.)].

19. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, et al. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53:372-84.

doi: 10.1016/j.jhep.2010.04.008

20. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64:1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004

21. Adams LA, Angulo P. Recent concepts in non-alcoholic fatty liver disease. Diabet Med. 2005;22:1129-33. doi: 10.1111/j.1464-5491.2005.01748.x

22. Bitencourt AGV, Cotrim HP, Alves E, et al. Doenca hepatica gor-durosa nao alcoolica: caracteristicas clinicas e histologicas em

obesos graves submetidos a cirurgia bariatrica. Acta Gastroenterol Latinoam. 2007;37:224-30.

23. Kotronen A, Yki-Jarvinen H. Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:27-38. doi: 10.1161/ATVBAHA.107.147538

24. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology. 2004;40:1387-95.

doi: 10.1002/hep.20466

25. Karnikowiski M, Cordova C, Oliveira RJ, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in Brazilian median-aged and older adults. Sao Paulo Med J. 2007;125:333-7.

doi: 10.1590/S1516-31802007000600006

26. Anstee QM, Daly AK, Day CP. Genetics of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis. 2011;31:128-46.

doi: 10.1055/s-0031-1276643

27. Leonardo A, Loria P, Carulli N. Concurrent non-alcoholic steatohepatitis and psoriasis. Report of three cases from the POLI. ST.E.N.A. study. Dig Liver Dis. 2001;33:86-7 [PMID: 11303985].

28. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology. 2007;45:846-54.

doi: 10.1002/hep.21496

29. Vanni E, Bugianesi E, Kotronen A, et al. From the metabolic syndrome to NAFLD or vice versa? Dig Liver Dis. 2010;42:320-30. doi: 10.1016/j.dld.2010.01.016

30. Mantovani A, Gisondi P, Lonardo A, et al. Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and psoriasis: A novel hepato-dermal axis? Int J Mol Sci. 2016;17:217.

doi: 10.3390/ijms17020217

31. Miele L, Vallone S, Cefalo C, et al. Prevalence, characteristics and severity of non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis. J Hepatol. 2009;51:778-86.

doi: 10.1016/j.jhep.2009.06.008

32. Madanagobalane S, Anandan S. The increased prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in psoriaticpatients: A study from South India. Australas J Dermatol. 2012;53:190-7.

doi: 10.1111/j.1440-0960.2012.00905.x

33. Van der Voort EA, Koehler EM, Dowlatshahi EA, et al. Psoriasis is independently associated with nonalcoholic fatty liver disease in patients 55 years old or older: Results from a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2014;70:517-24.

doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.044

34. Van der Voort EA, Koehler EM, Nijsten T, et al. Increased prevalence of advanced liver fibrosis in patients with psoriasis: A cross-sectional analysis from the Rotterdam study. Acta Derm Venereol. 2016;96:213-7. doi: 10.2340/00015555-2161

35. Gisondi P, Barba E, Girolomoni G. Non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;30:282-7. doi: 10.1111/jdv.13456

36. Abedini R, Salehi M, Lajevardi V, et al. Patients with psoriasis are at a higher risk of developing nonalcoholic fatty liver disease. Clin Exp Dermatol. 2015;40:722-7.

doi: 10.1111/ced.12672

37. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. The prevalence of NAFLD and NASH among patients with psoriasis in a tertiary care dermatology and rheumatology clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:293-300. doi: 10.1111/apt.13042

38. Candia R, Ruiz A, Torres-Robles R, et al. Risk of non-alcoholic fatty liver disease in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:656-62. doi: 10.1111/jdv.12847

39. Das UN. Is obesity an inflammatory condition? Nutrition. 2001;17:953-66. doi: 10.1016/S0899-9007(01)00672-4

40. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ.

J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2548-56. doi: 10.1210/jc.2004-0395

41. Campanati A, Ganzetti G, Marra M, et al. Serum levels of adipocytokines in psoriatic patients receiving TNF-alpha inhibitors: results of a retrospective analysis. Intern J Dermatol. 2015;54:839-45. doi: 10.1111/ijd.12706

42. Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin Endocrinol (Oxford). 2006;64:355-65. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02474.x

43. Ouchi N, Walsh K. Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta. 2007;380:24-30.

doi: 10.1016/j.cca.2007.01.026

44. Xu A, Wang Y, Keshaw H, et al. The fatderived hormone adiponectin alleviates alcoholic and nonalcoholic fatty liver diseases in mice. J Clin Invest. 2003;112:91-100.

doi: 10.1172/JCI200317797

45. Masaki T, Chiba S, Tatsukawa H, et al. Adiponectin protects LPS-induced liver injury through modulation of TNF-alpha in KK-Ay obese mice. Hepatology. 2004;40:177-84.

doi: 10.1002/hep.20282

46. Polyzos SA, Toulis KA, Goulis DG, et al. Serum total adiponectin in nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Metabolism. 2011;60:313-26.

doi: 10.1016/j.metabol.2010.09.003

47. Kadowaki T, Yamauchi T, Kubota N, et al. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin resistance, diabetes, and the metabolic syndrome. J Clin Invest. 2006;116:1784-92.

doi: 10.1172/JCI29126

48. Targher G, Bertolini L, Scala L, et al. Decreased plasma adiponectin concentrations are closely associated with nonalcoholic hepatic steatosis in obese individuals. Clin Endocrinol (Oxford). 2004;61:700-3. doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02151.x

49. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment

Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheum. 2016 May;68(5):1060-71. doi: 10.1002/art.39573

50. Vilarrasa E, Puig L, Alomar A. Biologic treatments for psoriasis in patients with hepatitis C virus infection and other liver diseases: experience in 29 patients. JEADV. 2010;24:P013.

51. Schramm C, Schneider A, Marx A, et al. Adalimumab could suppress the activity of non alcoholic steatohepatitis (NASH). Z Gastroenterol. 2008;46:1369-71. doi: 10.1055/s-2008-1027411

52. Bhutani T, Hong J, Koo J. Contemporary diagnosis and management of psoriasis. 5th ed. Newtown, PA: Handbooks in Healthcare; 2011. P. 50-9.

53. Toussirot E, Aubin F, Dumoulin G. Relationships between adipose tissue and psoriasis, with or without arthritis. Front Immunol. 2014;5:368. doi: 10.3389/fimmu.2014.00368

54. Di Minno MND, Peluso R, Iervolino S, et al. Hepatic steatosis, carotid plaques and achieving MDA in psoriatic arthritis patients starting TNF-a blockers treatment: a prospective study. Arthritis Res Ther. 2012;14(5):R211.

doi: 10.1186/ar4049

55. Di Minno MND, Peluso R, Iervolino S, et al. Weight loss and achievement of minimal disease activity in patients with psoriatic arthritis starting treatment with tumour necrosis factor a blockers. Ann Rheum Dis. 2014;73:1157-62. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202812

56. Di Minno MND, Peluso R, Iervolino S, et al. Obesity and the prediction of minimal disease. Arthritis Care Res. 2013;65(1):141-7. doi: 10.1002/acr.21711

57. Hojgaard P, Glintborg B, Kristensen LE, et al. The influence of obesity on response to tumour necrosis factor-a inhibitors in pso-riatic arthritis: results from the DANBIO and ICEBIO registries. Rheumatology (Oxford). 2016 Dec;55(12):2191-9.

doi: 10.1093/rheumatology/kew326

Ответы на вопросы к статье Б.С. Белова и соавт. «Профилактика острой ревматическойлихорадки: современные аспекты» (с. 408):

1 - Г

2 - Б

3 - Г

4 - В

5 - В

6 - В

7 - Д

8 - А