Способ исследования сосудов голени при атипичной анатомии берцовых сосудов
METHOD OF EXAMINING SHIN VESSELS IN ATYPICAL ANATOMY OF SHIN VESSELS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для оценки состояния магистральных вен сосудов голени у пациентов с преобладанием малоберцовых сосудов.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современной флебологии и сосудистой хирургии. Согласно статистическим данным частота встречаемости ТГВ в Российской Федерации составляет 1,5-1,6 случаев на 1000 населения. Наиболее опасным осложнением ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии, которая встречается с частотой 0,5-0,7 случаев на 1000 населения [1], поэтому важно проведение  качественной диагностики.
Современным стандартом обследования пациентов с диагнозом ТГВ является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДГ) [1-6]. Исследование на уровне подвздошного сегмента проводят с помощью конвексного датчика, а на уровне поверхностных вен и глубоких вен бедренно – подколенного сегмента с помощью линейного датчика. Диагностика на уровне берцового сегмента проводится не всегда, в связи с трудностями исследования (малый диаметр сосудов) [5]. В случаях же когда исследование проводится, также используется линейный датчик [1,2,4,6].
При обследовании берцового сегмента глубоких вен нижних конечностей, в первую очередь интересует состояние заднебольшеберцовых вен, как наиболее гемодинамически значимых [2,6,15]. Для этого линейный датчик размещают по медиальной поверхности голени и прослеживают ход сосудов и определяют их проходимость [2,6]. В норме заднебольшеберцовых вен, как правило, две и располагаются они вместе с заденбольшеберцовой артерией [7-9,15]. В верхней и средней трети голени заднебольшебецовый сосудистый пучок располагается в канале Грубера, между поверхностными и глубокими мышцами сгибателями голени, в нижней трети голени между поверхностными сгибателями и глубоким листком фасции голени. Далее заднебольшеберцовый сосудистый пучок переходит в пяточный канал и через него уходит на стопу. Главной ветвью заднебольшеберцового сосудистого пучка является малоберцовый сосудистый пучок, включающий малоберцовую артерию и две вены. Он отходит от заднебольшеберцового сосудистого пучка в верхней трети голени и ложится в нижнем малоберцовом канале, между малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца стопы. Доходя до уровня латеральной лодыжки, сосудистый пучок уменьшается и диаметре и разветвляется на терминальные ветви, формирующие лодыжечную и пяточные сети.
В то же время существуют варианты строения берцовых сосудов, когда основным сосудистым пучком на голени является малоберцовый, а заднебольшеберцовый или уменьшен в диаметре и его можно проследить не на всем протяжении или отсутствует совсем [10-14]. Это вариант и создаёт трудности диагностики на уровне берцового сегмента, так как стандартное положение пациента (лёжа на спине, с вытянутыми ногами) и использование линейного датчика (в связи с глубоким залеганием сосудов) не позволяет дифференцировать атипичный  вариант строения берцовых сосудов (отсутствие кровотока в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерографии (ДГ) является одним из признаков тромбоза) [5,6].
Технический результат – определение состояние кровотока при варианте строения берцовых сосудов с преобладанием малоберцового сосудистого пучка.
Осуществление изобретения.
При анатомическом варианте строения с преобладанием малоберцового сосудистого пучка исследование проводится в положении больного лёжа на спине с согнутым и отведённым кнаружи коленом. Сначала линейный датчик ставится в области медиальной лодыжки, визуализируется сосудистый пучок в области пяточного канала, далее датчик ведется вверх по медиальной поверхности голени до уровня исчезновения сосудов в В – режиме и отсутствия кровотока по ним в режиме ЦДК. Далее с этого уровня используется конвексный датчик, который ставится под острым углом к проекционной линии заднебольшеберцового сосудистого пучка (фиг. 1), в режиме ЦДК визуализируется малоберцовый сосудистый пучок, уходящий вглубь мышц, в нижний малоберцовый канал (фиг. 2 – малоберцовая артерия; фиг. 3 – малоберцовая вена). Проводится компрессия сосудов, оценивается проходимость сосудов. Далее больной переворачивается на живот. В положении лёжа на животе конвексный датчик ставится по проекционной линии между двумя точками: 1 точка - 5-7 см. вверх от латеральной лодыжки; 2 точка - на уровне медиальной лодыжки (фиг. 4). Визуализируется участок малоберцовых сосудов между нижним малоберцовым каналом и пяточным каналом, оценивается проходимость, состояние кровотока в сосудах (фиг. 5).
С использованием данного способа оценки состояния кровотока по магистральным сосудам голени (2000 человек) было выявлено, что вариант строения берцовых сосудов с преобладанием малоберцового сосудистого пучка встречается в 2,9 % случаев: в 1,7% случаев заднебольшеберцовый сосудистый пучок полностью отсутствовал (из них в 0,35% с двух сторон), а в 1,2% случаев заднебольшеберцовый сосудистый пучок был гипоплазирован и прослеживался до средней трети голени (из них в 0,3 % с двух сторон). При этом малоберцовые вены и артерия не уменьшаются в диаметре и не оканчиваются терминальными ветвями, а переходят из нижнего малоберцового канала в пяточный канал.
Список литературы
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. // Флебология. – 2018 - №3, том 12. -  96 с.
2. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей/ Мазайшвили К.В. [ и др. ].- М.: Медпрактика. - М.,2016. - 72 с.
3. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей. / Константинова Г.Д.[и др.]  // Хирургия . – 1991. - № 10. – с.105 - 111.
4. Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. / Чуриков Д.А., Кириенко A.M. // - Литтера – 2015. – 176 с.
5. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. М.: Видар – М, 2015. – 392 с.
6. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология./ Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.// М.: «Реальное время», 2003. – 322с.
7. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии/ Д.Н. Лубоцкий - М: Медгиз,1953. – 647с.
8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х томах./под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2012.- Т.1. - 512 с.
9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х томах. / Под общей ред. Ю.М. Лопухина. 3-е изд., испр. М. : ГЭОТАР-Медиа 2010. – Т.1.- 832 с.
10. Литвиненко Л.М. Сосудисто – нервные комплексы тела человека. – М.: ЗАО «Бизнес Олимп»– 2011. – 304с.
11. Лебедев А.С. Хирургическая анатомия глубоких вен нижних конечностей в свете оперативного лечения хронической венозной недостаточности. Дис. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М., 1994.
12. Lappas D, Stavropoulos NA, Noussios G, Sakellariou V, Skandalakis P. Anatomic study of infrapopliteal vessels. Folia Morphol (Warsz). 2012;71:164-7.
13. Piral T, Germain M, Princ G. Absence of the posterior tibial artery: implications for free transplants of the fibula. Surg Radiol Anat. 1996;18:155-8.
14. Kil S-W, Jung G-S. Anatomical variations of the popliteal artery and its tibial branches: analysis in 1242 extremities. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32:233-40.
15. Флебология./ В.С. Савельев [и др.] ; под ред. В.С. Савельева – Москва. – 2001. – 660 с.