СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ I СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВПЧ ВЫСОКОГО ОНКОГЕННОГО РИСКА, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАВИТИРОВАННОГО РАСТВОРА ПАНАВИРА
METHOD FOR TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL GRADE I NEOPLASIA ASSOCIATED WITH HPV OF HIGH ONCOGENIC RISK, USING A CAVITATED SOLUTION OF PANAVIR

Способ лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I степени, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, с использованием кавитированного раствора панавира
Способ относится к медицине, в частности, к гинекологии, и может быть использован для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I степени, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска.
Частота возникновения цервикальных интраэпителиальных неоплазий в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста в России составляет от 10,7 до 38,8% [Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. - 2015. - №1. - С. 6-15.]. Цервикальные интраэпителиальные неоплазий I степени (CIN I), ассоциированные с ВПЧ высокого онкогенного риска, в 11,2% случаев приводят к развитию тяжелого предракового заболевания и рака шейки матки, показатель которого составляет в среднем 15,6 на 1000 женщин [Global cancer statistics / A.F. Jemal, F. Bray, M.M. Centar // Cancer J. Clin. - 2011. - Vol. 61, №2. - P. 69-90].
Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой данной патологии, прогрессированием предракового процесса в 11% случаев [Epidemiology and natural history of human papillomavirus infection and type-specific implications in cervical neoplasia / F.X. Bosch, A.N. Burchell, M. Sciffman [et al.] // Vaccine. - 2008. - Vol. 24, №10. - P. 1-16; В.Н. Прилепская. Роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки. // Профилактика рака шейки матки. - Москва «МЕДПресс-информ». - 2012. - с. 25].
Следовательно, лечение CIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска - важнейшая задача гинекологии. Она способствует профилактике прогрессирования предраковых и развития раковых заболеваний шейки матки. Патогенетически обоснованная комплексная терапия CIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, должна быть основана на применении противовирусных препаратов с целью элиминации вируса папилломы человека как триггерного фактора развития рака шейки матки.
Убедительные по эффективности и клинической доказательности свойства подавлять активность вирусной инфекции и потенцировать выработку внутреннего интерферона сделали панавир препаратом выбора при исследовании нового способа воздействия при терапии CIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска.
Большое значение имеет и способ доставки лекарственного средства к патологическому очагу. Ультразвуковая кавитация лечебного раствора обеспечивает мелкодисперсное распыление препарата, способствующее проникновению в межклеточные пространства цервикального эпителия, создает депонирование препарата в ткани, а также обладает прямым бактерицидным действием, разрушая мембрану микробных агентов [Acoustic cavitation as an enhancing mechanism of low-frequency sonophoresis for transdermal drug delivery / H. Ueda, M. Mutoh, T. Seki [et al.] // Biol Pharm Bull. - 2009, May. - Vol. 32, №5. - P. 916-920].
В связи с этим на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» МЗ РФ совместно с кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ УГМУ Минздрава России разработан способ лечения СIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, включающий воздействие на шейку матки кавитированным раствором панавира.
Известны способы лечения ВПЧ-ассоциированных цервикальных неоплазий I степени кавитированным низкочастотным ультразвуком раствором имунофана [Кононова И.Н., Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Ворошилина Е.С. Патент на изобретение «Способ лечения ВПЧ-ассоциированных цервикальных неоплазий I степени кавитированными растворами имунофана», патент №2565846, заявка №2013154813 от 22.11.2013 г.].
Недостатки способа:
1. Нет прямого противовирусного действия;
2. Элиминация вируса папилломы человека недостаточна при поражении высокоонкогенными типами ВПЧ;
3. Рецидивирование процесса при поражении ВПЧ высокого онкогенного риска отмечается в 15,4% случаев.
Известны способы деструктивного лечения CIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска [Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. - ВОЗ, 2010. - 278 с].
Недостатки способов:
1. Деструктивное воздействие вызывает развитие воспалительных реакций на местном уровне, что приводит к угнетению местного иммунитета, длительному заживлению, рецидивированию процесса.
2. Деструктивное воздействие может приводить к структурным изменениям в шейке матки (развитие соединительной ткани), что может способствовать возникновению проблем репродукции.
Задача, на решение которой направлен предлагаемый способ лечения, состоит в местном воздействии на шейку матки кавитированным раствором панавира с целью элиминации вируса папилломы человека, ускорения репаративных процессов, в дальнейшем для профилактики предраковых и раковых заболеваний.
Технический результат, который достигается при использовании способа, состоит в комплексном, быстром, достоверном, по сравнению с ближайшим аналогом (прототипом) - воздействии на элиминацию вируса папилломы человека [Кононова И.Н., Обоскалова Т.А., Ворошилина Е.С. Эффективность терапии папилломавирусной инфекции с использованием кавитированных растворов пептидных регуляторов иммунитета у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями // Российский иммунологический журнал. - 2014. - Т. 8 (17). - №3 - С. 699-701]. Имунофан является пептидным регулятором иммунитета, по составу гексапептидом, оказывающим иммуномодулирующее действие, противовирусное действие у него вторичное, менее выраженное по сравнению с панавиром. Панавир в отличие от имунофана является противовирусным препаратом, имеющим прямой противовирусный эффект, но менее выраженный иммуномодулирующий эффект. Поэтому применение панавира у пациенток с CIN I, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, более оправдано. Элиминация ВПЧ приводит к ускорению репаративных процессов на шейке матки, профилактике рецидивирования процесса интраэпителиальной неоплазий.
Это достигается тем, что после установки диагноза «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ассоциированная с ВПЧ высокого онкогенного риска», проводится воздействие на шейку матки кавитированным раствором панавира 5,0, разведенным в 50 мл физ. раствора 1 раз в день в течение 5 дней.
Заявляемый способ лечения был определен следующим образом.
Проведено проспективное исследование 90 пациенток с установленным гистологическим диагнозом «CIN I, ассоциированная с ВПЧ ВР» (основная группа). Пациентки были включены в исследование по результатам скрининга в соответствии с критериями включения и исключения. Перед назначением терапии пациентки разделены на 3 группы. В первую группу вошли 30 пациенток, которым после установления диагноза «CIN I, ассоциированная с ВПЧ ВР» назначался противовирусный препарат панавир, кавитированный и введенный интравагинально в дозе 5 мл, разведенный в 50 мл физиологического раствора. Процедура осуществлялась 1 раз в сутки в течение 5 дней. Во вторую группу вошли 30 пациенток, которым после установления диагноза «CIN I, ассоциированная с ВПЧ ВР» назначена традиционная терапия: деструктивное лечение. Для лечения использовалась аргоноплазменная аблацияшейки матки (АПАШМ). Процедура АПА выполнялась аппаратом «ФОТЕК ЕА140» с мощностью 60-80 Вт в режиме «спрей» без соприкосновения электрода с тканями. В третью группу вошли 30 пациенток, которым после установления диагноза «CIN I, ассоциированная с ВПЧ ВР» назначен иммуномодулирующий препарат имунофан, кавитированный и введенный интравагинально в дозе 2 мл, разведенный в 50 мл физиологического раствора.
Распределение пациенток по группам проводилось рандомизированно - методом случайной выборки. При распределении пациенток по группам проводилась стратификация по риску развития осложнений. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании и открытую публикацию его результатов. В группу контроля вошли 44 пациентки без патологии шейки матки.
Обследование пациенток проводили по единой схеме, включающей анализ жалоб, анамнеза, общепринятые клинические и лабораторные, а также специальные методы исследования. Последние включали комплекс методов диагностики генитальной инфекции (ПЦР, микроскопия), цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, гистологическое исследование биоптатов шейки матки. Для выявления и генотипирования ВПЧ использовали метод ПЦР-РВ тест системы ООО ДНК-технология. Набор данных реагентов предназначен для выявления, дифференциации и количественного определения ДНК ВПЧ 6, 11, 44, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов в клиническом материале (образцах из эпителия шейки матки) методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Для изучения интерферонового статуса производился забор содержимого цервикального канала с дальнейшим разведением в 5 мл физиологического раствора и последующим выделением надосадочной жидкости. Были определены уровни IFNα, IFNγ с помощью тест-систем «Вектор Бест» (Новосибирск) методом ИФА.
Эффективность использования кавитированного раствора панавира при лечении ВПЧ-ассоциированной CIN I оценивалась по следующим критериям: сроки завершения эпителизации и ее полноценность; элиминация ВПЧ, параметры интерферонового статуса, частота рецидивов через 30, 60 и 90 дней.
Сравнение между группами проводили непараметрическими статистическими методами с использованием критерия Манна-Уитни. Пороговую величину вероятности ошибки устанавливали традиционно на уровне, равном 0,05. Математическая обработка проведена на персональном компьютере IBM-PC Pentium IV с использованием пакета программ Microsoft Exel 2007.
Обследованные женщины основной и группы контроля были сопоставимы по возрасту, паритету. Средний возраст всех обследованных женщин составил 31,4±3,2 года. Все пациентки были репродуктивного возраста. По возрасту наступления менархе, становлению менструальной функции, акушерскому и гинекологическому анамнезу пациентки основной и группы контроля были идентичны.
Для определения связи между отдельными генотипами ВПЧ и CIN проведен анализ генотипирования ВПЧ у пациенток с CIN. В структуре типирования ВПЧ у пациенток с CIN I наиболее часто выявлялись 16, 44, 52 и 53 типы, что определяет региональные особенности.
При обследовании, включающем цитологические, кольпоскопические, патоморфологические методы исследований, у 75±4,5 (91,6%±7,7%, 95%ДИ - 25,4÷62,5) женщин выявлена различная патология шейки матки, включающая хронический цервицит, 72±5,7 (95%ДИ-45,3÷73,6) пациенток, лейкоплакию, 65,0±6,7 (95%ДИ - 38,9÷86,1) пациенток, полип цервикального канала - 42,0±1,3 (95%ДИ - 26,3÷68,4). При этом в 25,3%±3,2% случаев цервицит и CIN I сочетались с лейкоплакией.
Для основной группы был характерен ранний сексуальный дебют у 35,0%, в группе контроля данный показатель составил 20,0%. Основная группа отличалась высокой частотой инфекционной патологии влагалища (хламидийная инфекция, бактериальный вагиноз). Хламидийная инфекция в половых путях выявлена у 15,0% пациенток основной группы и 5,0% женщин контрольной группы. Бактериальный вагиноз выявлен у 68,3% и 35,0% женщин основной и группы контроля соответственно. В то же время уреаплазменная и микоплазменная инфекция встретились у 33,3% и у 30,0% женщин основной и группы контроля соответственно. ЦМВ и герпетическая инфекция встречалась примерно поровну в обеих группах. Грибы рода кандида выделены у 28,3% женщин основной группы и у 25,0% группы контроля.
При изучении интерферонового статуса цервиковагинального содержимого установлены достоверные отличия изученных параметров иммунитета относительно группы контроля. У 25 (41,7±3,8%) пациенток основной группы уровни IFNα, IFNγ были достоверно в 1,5-2 раза выше показателя группы сравнения. При этом наблюдалась высокая корреляционная связь (r=+0,78) между показателем уровня IFNγ и воспалительным типом реакции при исследовании вагинального биотопа, что свидетельствовало о выраженной провоспалительной реакции влагалищной среды на активацию папилломавирусной инфекции. Однако часть пациенток - 20 (33,3±4,3%) демонстрировала иммунодефицитное состояние по данным интерферонового статуса.
После лечения интерфероновый статус значительно изменился, характеризуя нормализацию данных показателей после применения кавитированного раствора панавира (таблица №2).
Поскольку интерфероны активируют нейтрофилы и микробо- и тумороцидное действие макрофагов, стимулируют цитолитическую активность NK, то их нормализация указывает на положительное воздействие кавитированного раствора с панавиром на локальный интерфероновый статус цервикального канала, аналогично действию иммуномодулирующего препарата имунофан, тогда как после «чистой» деструкции сохранялись существенные отклонения от нормы в виде значительного, по сравнению с группой контроля, снижения изучаемых показателей, демонстрирующих иммунодефицитное состояние.
Промежуточный визит для оценки эффективности проводимой терапии осуществлялся через 30, 60 и 90 дней, когда проводилась расширенная кольпоскопия с целью оценки эффективности проведенного лечения и реабилитации, через 60 и 90 дней - исследование на ВПЧ.
Контроль заживления осуществлялся у пациенток путем осмотра шейки матки в зеркалах и кольпоскопическим исследованием через 30 дней. После применения интравагинального кавитированного раствора Панавира через 30 дней по результатам осмотра и кольпоскопии у 83,3% пациенток наблюдался оригинальный сквамозный эпителий, не требующий дальнейшей деструктивной терапии. Проведенное у данных пациенток обследование на ВПЧ через 60 и 90 дней в 75,3% и 86,6% случаев соответственно выявило отрицательный результат. У пациенток 2 группы элиминация ВПЧ через 60 и 90 дней наблюдалась достоверно реже, в 45,5% и 56,6% случаев соответственно. У пациенток 3 группы элиминация ВПЧ через 60 и 90 дней наблюдалась в 64,8% и 76,9% случаев соответственно, что значительно отличалось от показателя 1-й и 2-й групп. При динамическом обследовании через 90 дней у 3-х пациенток 2-й группы повторно обнаружена картина CIN I, ассоциированная с ВПЧ высокого онкогенного риска, что явилось показанием для повторной деструкции. Данное исследование демонстрировало более быструю элиминацию ВПЧ при применении кавитированного раствора противовирусного препарата панавир в сравнении с применением кавированного раствора иммуномодулирующего препарата имунофан.
Клинический пример №1. Пациентка К., 21 год, пришла на профилактический осмотр. При осмотре обнаружены изменения на шейке матки. По данным кольпоскопии, цитологическом исследовании, патоморфологическом исследовании цервикобиоптата выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени. По данным исследования ПЦР на ВПЧ выявлены ВПЧ 16, 31 типа в высоком титре. Поставлен диагноз: «CIN I, ассоциированная с ВПЧ высокого онкогенного типа». Результаты проведения исследования локального интерферонового статуса: IFN-γ=27,8 пг/мл, IFNα=5.2 пг/мл. Назначен панавир, кавитированный и введеный интравагинально в дозе 5 мл, разведенный в 50 мл физиологического раствора. Процедура осуществлялась 1 раз в сутки в течение 5 дней. Через 30 дней повторно осуществлялась кольпоскопии, цитологическое исследование - обнаружен оригинальный сквамозный эпителий. Через 2 месяца проведено повторно исследование ПЦР на ВПЧ - ВПЧ не обнаружен. Результаты проведения исследования локального интерферонового статуса после лечения: IFN-γ - 52,7 пг/мл, IFNα=15,1 г/мл. Пациентка здорова.
Клинический пример №2.
Пациентка Р., 32 года, с диагнозом: «CIN I, ассоциированная с ВПЧ высокого онкогенного типа». Результаты проведения исследования локального интерферонового статуса: IFN-γ=29,3 пг/мл. IFNα=5,1 пг/мл. Назначен панавир, кавитированный и введенный интравагинально в дозе 5 мл, разведенный в 50 мл физиологического раствора. Процедура осуществлялась 1 раз в сутки в течение 5 дней. При осмотре, кольпоскопии через 30 дней обнаружен оригинальный сквамозный эпителий, при цитологическом исследовании патологических изменений в шейке матки не обнаружено. Результаты проведения исследования локального интерферонового статуса после лечения: IFN-γ=50,9 пг/мл, IFNα=14,2 г/мл. Через 2 месяца после лечения ВПЧ не выявлялся при исследовании с помощью ПЦР. Пациентка здорова.