Ответственность за вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании медицинских услуг

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008

Гражданское право, гражданский процесс

Д.В. Дзьоник*

Ответственность за вред,

причиненный жизни или здоровью граждан

при оказании медицинских услуг

Медицина в современном мире играет исключительную роль в жизни отдельного человека и общества в целом. Невозможно найти человека, который вообще не сталкивался бы с ней. Поэтому отношения между врачом и пациентом выходят за рамки обычных отношений между людьми. Это также предопределяет необходимость четкого правового регулирования медицинских отношений. Кроме того, отношения между медицинскими учреждениями все более приобретают черты, характерные для отношений между производителем услуг и их потребителем, которые традиционно находятся в сфере гражданско-правовой регламентации.

В отечественной юридической литературе наиболее распространенным является мнение, что ответственность медицинских учреждений за вред, причиненный при оказании медицинских услуг, носит деликтный характер1. Однако был высказан и иной взгляд: «...в случаях причинения вреда в результате ненадлежащего лечения лечебные учреждения должны нести ответственность по правилам ст. ст. 219-222 ГК РСФСР как за ненадлежащее исполнение обязательств по договору»2.

Договорная ответственность за причинение вреда жизни или здоровью при оказании медицинских услуг уже ни по обьему, ни по основаниям не может быть деликтной, т.е. договором может быть установлена только повышенная ответственность. Договорная ответственность при ее установлении вытесняла бы деликтную, поскольку оказывалась бы более выгодной для потерпевшего.

Договорная ответственность медицинского учреждения во всех случаях должна предполагать принятие им на себя последствий различного рода противоправных действий, связанных с оказанием медицинских услуг. Например, возмещение ущерба, вызванного несоблюдением времени оказания медицинской помощи.

Таким образом, значение договорной ответственности в рассматриваемых отношениях состоит в том, что с ее помощью предусмотренное в законе обязательство по возмещению вреда расширяется и по основаниям возникновения, и по содержанию.

Рассматривая вопрос о характере гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг, следует специально остановиться на проблеме источника повышенной опасности в медицине. Ответственность за вред, причиненный

* Ответственный секретарь редакции журнала «Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России» и газеты «На страже закона», кандидат юридических наук.

деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, является повышенной по сравнению с обычной гражданско-правовой ответственностью, т.к. наступает независимо от вины тех лиц, которые занимаются такой опасной для окружающих деятельностью3.

В ст. 1079 ГК РФ содержится правило, согласно которому вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, обязан возместить владелец источника повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. К организациям и гражданам, деятельность которых представляет повышенную опасность для окружающих, относятся транспортные, промышленные предприятия, стройки, другие организации, учреждения, использующие различные виды энергии, механизмы, приборы, оборудование, а также владельцы автомашин.

Согласно закону, такие предприятия, учреждения обязаны возместить причиненный вред независимо от наличия вины (существенное исключение из общего правила ответственности за вину). В связи с этим встает теоретически и практически важный вопрос о возможности применения понятия источника повышенной опасности к лечебной деятельности и соответственно о возложении обязанности по возмещению вреда пациентам на медицинские учреждения независимо от вины этих учреждений.

Вопрос об ответственности владельца источника повышенной опасности достаточно подробно исследован в юридической литературе. Тем не менее в науке гражданского права отсутствуют единое понятие источника повышенной опасности и единое объяснение того, чем вызвана более строгая ответственность владельца источника за причиненный им вред. Теоретическая нерешенность этих проблем порождает определенные затруднения у судов, часто рассматривающих иски о возмещении вреда, причиненного источниками повышенной опасности.

Итак, источник повышенной опасности должен обладать совокупностью следующих признаков:

1) являться всегда объектом (предметом) материального мира;

2) иметь вредоносные, опасные для окружающих качества;

3) находиться в процессе эксплуатации, деятельности;

4) исключать возможность полного контроля над собой со стороны человека.

Отсутствие хотя бы одного из перечисленных признаков лишает нас возможности утверждать,

что мы имеем дело с источником повышенной опасности.

Медицина как деятельность включает разнообразные методы лечения. Некоторые из них, безусловно, ни при каких условиях не могут быть признаны источниками повышенной опасности, например, профилактические мероприятия, терапевтическое лечение и пр.

Хирургический метод лечения не исключает опасности (риска) для пациента, но использование хирургических инструментов осуществляется под контролем воли и сознания человека. Кроме того, возможно причинение вреда только одному человеку - пациенту, но не окружающим. Поэтому судебная практика хирургические инструменты к источникам повышенной опасности не относит.

В юридической литературе к источникам повышенной опасности всегда относят радиоактивные, взрыво- и огнеопасные, отравляющие вещества, различного рода машины. Поэтому в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно включить, например, рентгеновские установки, родоновые ванны, кобальтовые пушки, ядерные водители ритма сердца, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов.

Таким образом, медицинская деятельность неоднородна и не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы (способы) лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, выработанного юридической наукой и воспринятого судебной практикой.

Итак, проанализировав характер гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг, можно отметить следующее:

- гражданско-правовая ответственность за причинение вреда жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг может иметь как деликтный, так и договорный характер, причем конкретизация договорной ответственности повлияла бы на улучшение качества оказываемых медицинских услуг, а для такой конкретизации прежде всего необходимо тщательное согласование прав и обязанностей сторон;

- поскольку медицинская деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека методы лечения, среди них есть и источники повышенной опасности. Причинение вреда источником повышенной опасности в процессе оказания медицинских услуг влечет наступление

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008

Гражданское право, гражданский процесс

ответственности по ст. 1079 ГК РФ, т.е. независимо от наличия вины лечебного учреждения и его работников пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его здоровью.

В юридической литературе принято выделять два аспекта оснований ответственности: правовой и фактический. Под правовым основанием подразумевается норма права, устанавливающая запрет, содержащая состав правонарушения, т.е. совокупность признаков, характеризующих поведение как правонарушение4. Фактическим основанием является совершение правонарушения.

Таким образом, структуру гражданского правонарушения как фактического основания деликтной ответственности медицинских учреждений образуют:

1) вред;

2) противоправность поведения в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения работником обязанностей;

3) причинная связь между вредом и противоправным поведением;

4) вина;

5) правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника с учреждением.

При совершении правонарушения вред представляет собой совокупность его отрицательных

последствий, проявляющихся, например, в нарушении правоотношений, субъективного права, соответствующих благ, в целом правопорядка. Однако вред как элемент гражданского правонарушения выступает лишь как фактический вред. В этом смысле вред - это умаление охраняемого законом блага5, в данном случае - жизни и здоровья. В отношениях типа «гражданин - медицинское учреждение» восстановление поврежденного здоровья полностью не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред здоровью гражданина, но он непоправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Противоправность. Причинение вреда жизни или здоровью пациента влечет за собой ответственность медицинского учреждения лишь при том непременном условии, что поведение медицинского работника было противоправным. Отсутствие противоправности исключает ответственность. Поэтому вопрос о противоправности поведения является одним из наиболее существенных при установлении оснований ответственности.

В отличие от специального запрета, которым запрещается совершать действие, прямо предусмотренное в норме права, общий не перечисляет действий, которые нельзя совершать; он лишь устанавливает видовую или родовую характеристику таких действий, связывая ее с негативным результатом. Именно так построен общий запрет, предусмотренный в ст. 1064 ГК РФ, - не совершать действий, причиняющих вред личности или имуществу гражданина, а также юридического лица. В законе нельзя предусмотреть и перечислить всех действий, которыми можно причинить вред. Поэтому закон запрещает любое подобное действие. Следует обратить внимание, что общий запрет присущ не только гражданскому праву. Он используется и в уголовном законодательстве, где с его помощью формулируются отдельные составы преступлений, например, хулиганство, причинение смерти по неосторожности, уничтожение имущества и др. «Уголовный закон не может чрезмерно детализировать описание объективной стороны преступления, - отмечает В.Н. Кудрявцев, - и в этих случаях он ограничивается указанием на один из ее элементов - вредные последствия»6.

Медицинское учреждение несет ответственность за ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинского работника, что означает нарушение не только общего запрета, предусмотренного в ст. 1064 ГК РФ, но и трудовой обязанности. Такое требование непосредственно вытекает из составов правонарушений, предусмотренных в ст. 1064 и 1068 ГК РФ. Обязанность оказания медицинских услуг, в т.ч. их надлежащего оказания и обязанность не причинять вреда здоровью и жизни, которые возлагаются на медицинские учреждения, воплощаются в конкретных профессиональных обязанностях медицинских работников. Нарушение соответствующей обязанности, в результате чего пациенту причинен ущерб, является конкретной формой нарушения одной из названных гражданско-правовых обязанностей медицинского учреждения перед пациентом.

Характер субъекта ответственности, в частности, медицинского учреждения как организации, в определенной мере влияет на квалификацию противоправности бездействия. Одним из признаков такой квалификации, как уже отмечалось, является физическая возможность действовать. Отсутствие возможности действовать у конкретных медицинских работников может быть вызвано противоправным бездействием другого лица или администрации.

Противоправность поведения как элемент правонарушения служит прежде всего критерием отграничения правонарушений от иных антисоциальных поступков. Одновременно противоправность выражает общественную вредность и степень общественной опасности правонарушения.

Рассмотрим условия гражданско-правовой ответственности владельца источника повышенной опасности. Особенность ответственности владельца источника повышенной опасности состоит в том, что он обязан возместить вред в полном объеме даже тогда, когда не виноват в причинении вреда (кроме случаев взаимодействия источников). Ответственность без вины установлена для того, чтобы стимулировать владельца источника эксплуатировать его с особым вниманием, соблюдать меры по технике безопасности, снижающие до минимума возможность даже случайного причинения вреда7.

Существуют обстоятельства, освобождающие владельца источника повышенной опасности от обязанности по возмещению вреда или снижающие размер возмещения. В ст. 1079 ГК РФ устанавливается, что владелец источника повышенной опасности освобождается от обязанности возместить причиненный вред, если докажет, что вред возник вследствие действия непреодолимой силы, умысла потерпевшего или противоправных действий третьих лиц. В ст. 1083 ГК РФ, кроме того, предусматривается возможность снижения размера возмещения с учетом вины потерпевшего и имущественного положения причинителя вреда.

Непреодолимая сила - это чрезвычайное обстоятельство, которое можно предвидеть, но нельзя, как правило, предотвратить. Владелец источника повышенной опасности вправе ссылаться на действие непреодолимой силы и требовать освобождения его от ответственности, если докажет, что вред, причиненный источником, находится в прямой причинно-следственной связи с действием непреодолимой силы.

Умысел потерпевшего на причинение ему вреда источником повышенной опасности также является безусловным основанием освобождения от ответственности владельца источника повышенной опасности, т.к. потерпевший желает, чтобы ему был причинен вред (например, попытка самоубийства или самоубийство потерпевшего, использовавшего для этих целей вредоносные качества источника). При этом лицо должно понимать значение своих действий и руководить ими. Правда, в случае гибели лица - кормильца семьи - за членами его семьи сохраняется право на возмещение дополнительных расходов и расходов по погребению (п. 2 ст. 1083 и п. 1 ст. 1085 ГК РФ).

Грубая неосторожность потерпевшего, содействовавшая возникновению или увеличению вреда, может явиться основанием как для снижения возмещения, так и для полного отказа в удовлетворении его требований. Все зависит от еще одного сопутствующего грубой неосторожности обстоятельства

- вины причинителя вреда. Если грубая неосторожность потерпевшего сочетается с виной причинителя вреда (так называемая смешанная вина), размер возмещения может быть уменьшен. Если же грубая неосторожность потерпевшего не сопровождается виновным поведением владельца источника повышенной опасности, размер возмещения может быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано. В каждом конкретном случае решение этих вопросов остается за судом. Однако при причинении вреда жизни или здоровью гражданина полный отказ в возмещении вреда недопустим. Нельзя отказывать в возмещении вреда в части взыскания дополнительных расходов, расходов на погребение, если потерпевший, допустивший грубую неосторожность, погиб (п. 2 ст. 1083 ГК РФ).

Следует подчеркнуть, что ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, закон не связывает ни с целью, для которой он используется, ни с условиями его использования. Из этого исходит судебная практика. Однако она иногда исключала возможность ответственности медицинского учреждения за вред, причиненный лечением с использованием источников повышенной опасности. Так, больному была назначена рентгенотерапия, после чего у него образовались незаживающие раны. Длительное стационарное лечение не дало положительных результатов, в связи с чем у больного были ампутированы голени обеих ног. При рассмотрении дела оказалось, что врач перед проведением сеанса рентгенотерапии не поставил фильтра, что привело к ожогу стоп обеих ног.

Районный суд отнес лечение рентгенотерапией к источнику повышенной опасности и удовлетворил иск со ссылкой на ст. 404 Гражданского кодекса РСФСР 1922 г. Отменяя решение районного суда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР отметила, что суд, по существу, признал деятельность лечебных учреждений повышенной опасностью для окружающих. Такой вывод районного суда коллегия признала ошибочным, т.к. лечебная деятельность медицинских учреждений, направленная на сохранение жизни и здоровья людей, по своей природе не может быть приравнена в понимании ст. 404 ГК РСФСР к деятельности, представляющей для окружающих повышенную опасность.

В данном случае Верховный Суд РСФСР говорил о лечебной деятельности больницы в целом. Районный же суд отнес к источнику повышенной опасности не всю лечебную деятельность, а лишь

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008

Гражданское право, гражданский процесс

отдельные ее виды, в частности, применение рентгенотерапии. По этой позиции районного суда высшая судебная инстанция не высказала своей точки зрения.

Естественно, что вся деятельность медицинского учреждения не может быть охарактеризована как источник повышенной опасности. Однако подобным образом не может быть охарактеризована и деятельность промышленных предприятий, строительных организаций, хотя они могут быть субъектом ответственности по правилам ст. 1079 ГК РФ, поскольку источником повышенной опасности являются различные механические агрегаты, подъемные механизмы, механические средства, используемые подобными организациями.

То же и в случае с медицинскими учреждениями: источник повышенной опасности представляет не лечебная деятельность в целом, а рентгеновские лучи, гамма-лучи, радий, сильнодействующие лекарственные препараты группы «А», используемые для лечения. Таким образом, речь идет лишь о той части медицинской деятельности, которая связана с использованием предметов и средств, являющихся источником повышенной опасности. Сама по себе лучевая терапия не опасна для организма, но при определенных условиях, в силу своих специфических свойств, способна создать радиоактивность в опасных для жизни человека дозах. Рассматривая виды нарушений, совершаемых медицинскими работниками, И.Ф. Огарков отмечает, что сравнительно часто встречаются неправильные действия рентгенологов и их помощников в виде облучения без фильтра, результатом которых являются лучевые ожоги III степени брюшных стенок8. В случае причинения ущерба таким видом лечения, которое проводится с помощью источников повышенной опасности, лечебное учреждение должно отвечать по правилам ст. 1079 ГК РФ.

Противоположный взгляд высказан К.Б. Ярошенко, считающей, что лечебное учреждение не должно отвечать по правилам названной статьи. Обосновывая невозможность применения ст. 1079 ГК РФ, К.Б. Ярошенко пишет: «Лечение имеет своей целью устранить опасность, возникшую для организма вне связи с действиями больницы. Кроме того, потерпевший в этом случае - единственный, ради кого осуществляется соответствующая деятельность. В этих условиях проведение принципа безвиновной ответственности лечебных учреждений перед пациентами... привело бы к тому, что больницы стали бы по возможности меньше обращаться при лечении к машинам, механизмам, целебным лучам, которые в настоящее время являются едва ли не самыми перспективными методами лечения. В конечном счете это нарушило бы интересы тех, кто обращается за услугами к лечебным учреждениям»9.

Такая точка зрения вызывает ряд возражений. Во-первых, ст. 1079 ГК РФ предусматривает ответственность не по принципу безвиновной ответственности, а независимо от вины. Практика показывает, что в значительной своей части причинение вреда, например, рентгенотерапией связано с виной медицинского работника. Во-вторых, при ответственности без вины все же имеют место противоправность, вред и причинная связь. В этих случаях противоправность всегда связана с нарушением определенных правил (например, применение рентгеновских лучей для лечения без фильтра). Ненадлежащее выполнение медицинским работником своих трудовых обязанностей создало ситуацию, при которой проявилось вредоносное действие рентгеновских лучей. Осуществляя лечение с помощью источника повышенной опасности, врач или иной медицинский работник обязан учитывать этот фактор и принимать необходимые меры, чтобы такую опасность предотвратить. Для этого требуется лишь соблюдать правила эксплуатации соответствующих устройств.

Представляется, нет оснований опасаться того, что медицинские учреждения не будут использовать в необходимых случаях источники повышенной опасности, что в конечном счете приведет к нарушению интересов больного. Если заболевание требует рентгенотерапии, а больница ее не проводит, то она нарушает свою юридическую обязанность, что влечет за собой ответственность. В положении о больнице (независимо от ее вида) предусматривается своевременное и широкое внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных. Невыполнение требований, вытекающих из правового положения о больнице, в ее лечебной деятельности связано с целым рядом правовых последствий не только для врача, в трудовых обязанностях которого эти требования конкретизированы, но и для администрации больницы. Далее, наличие гражданско-правовой связи между больным и медицинским учреждением не дает оснований исключать больного из числа «окружающих» лиц, т.е. посторонних к источнику повышенной опасности. Судебная практика никогда не исключала из числа потерпевших субъектов, связанных с владельцем источника повышенной опасности гражданско-правовыми договорами10.

При решении вопроса об ответственности медицинского учреждения по ст. 1079 ГК РФ нельзя не учитывать и того обстоятельства, что ответственность, независимо от вины, выполняет по отношению к владельцу источника повышенной опасности немалую стимулирующую роль, т.к.

обязывает его более внимательно относиться к применению тех средств и методов лечения, которые относятся к источникам повышенной опасности.

Таким образом, правовым основанием деликтной ответственности медицинских учреждений за вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, являются ст. 1064, 1068, 1079 ГК РФ, а фактическим основанием - совершение правонарушения.

Услуга в медицинской сфере предполагает такое качество, как квалифицированность. При определении квалифицированности медицинской помощи следует учитывать профиль и уровень материально-технического оснащения лечебного учреждения, а также профессионализм его персонала.

Особое значение в договоре на оказание медицинских услуг имеют обязанности пациента. Эти обязанности должны быть сформулированы в виде конкретных медицинских предписаний, которые могут выполняться.

Специфика договора на оказание медицинских услуг состоит также в одностороннем характере его ответственности. Пациент не несет ответственности за невыполнение предписаний врача. Более того, это можно рассматривать как способ пассивной эвтаназии.

В сфере оказания медицинских услуг гражданско-правовая ответственность возможна в следующих формах: договорная, основанная на защите прав потребителя; деликтная, в т.ч. в определенных пределах и ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности.

Договорная ответственность в сфере оказания медицинских услуг по объему и по основанию должна быть шире деликтной, выполняя тем самым задачу повышения качества медицинской помощи.

Противоправность деяний и вина медицинских работников должны определяться с учетом права на врачебную ошибку. К врачебной ошибке не может быть отнесено применение не изученных наукой или не проверенных на практике методов лечения.

Ущерб, причиненный при оказании медицинских услуг, должен определяться с учетом трудоспособности и состояния здоровья до оказания медицинской помощи. Полагаем, это обстоятельство необходимо закрепить в ст. 1085 ГК РФ.

Представляется, что в сфере оказания медицинских услуг в вопросе применения медицинского вмешательства возможно как законное, так и договорное представительство.

Подводя итоги, следует еще раз отметить многоаспектный характер рассматриваемой проблемы, что не позволяет дать исчерпывающие рекомендации по решению всех вопросов, возникающих в связи с применением института гражданско-правовой и уголовной ответственности в этой сфере и предполагает дальнейшее детальное исследование.

1 См.: Флейшиц Е.А. О гражданской ответственности за повреждение здоровья // Советское государство и право. 1954. №

8. С. 23; Савицкая А.Н. Гражданская ответственность советских лечебных учреждений за вред, причиненный неправильным лечением // Ученые записки Львовского университета. Серия юридическая. Вып. 3. Львов, 1956. С. 144 - 152; Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С. 48; Майданик Л. А. Ответственность медицинских учреждений за ненадлежащее лечение // Советская юстиция. 1967. № 16. С. 12-13; Майданик Л.А., Сергеева Н.Ю. Материальная ответственность за повреждение здоровья. М., 1968. С. 43-46; Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных

учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопросы государства и права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 247; Малеин Н.С.

Гражданский закон и права личности в СССР. М., 1981. С. 87; Комзолов А.И. Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений. Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1999. С. 9.

2 См.: Суховерхий В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // Советское государство и право. 1975. № 6. С. 105-108.

3 См.: Гражданское право: Учебник. Ч. 2 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М, 1997. С. 731.

4 См.: Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С. 5-19; Самощенко И.С., Фарукшин М.Х. Ответственность по советскому законодательству. М., 1971. С. 70-84.

5 См.: Флейшиц Е.А. Обязательства из причинения вреда и неосновательного обогащения. М, 1951. С. 20; Малеин Н.С. Возмещение вреда, причиненного личности. М., 1965. С. 7; Матвеев ГК. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С. 37; Тархов В.А. Ответственность по советскому гражданскому праву. Саратов, 1973. С. 138.

6 Кудрявцев В.Н. Объективная сторона преступлений. М., 1960. С. 128.

7 См.: Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда. М, 1998. С. 92.

8 См.: Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966. С. 107.

9 Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работникам // Вопросы государства и права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 248.

10 См.: Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966. С. 102-104.

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 3 (39) 2008