СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
METHOD FOR PREDICTION OF POST-STROKE NEUROLOGICAL FUNCTIONAL RECOVERY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, а именно к диагностике и реабилитации инсульта, и может быть использовано для объективного прогнозирования восстановления неврологических функций у пациентов после первого полушарного ишемического инсульта (ИИ) в восстановительном периоде.
Поиск возможностей прогнозирования степени восстановления неврологических функций и определения реабилитационного потенциала больных после инсульта является важнейшей проблемой современной медицины. Известно, что сложно определить степень реадаптационных возможностей пациентов с полушарным ишемическим инсультом. Темпы восстановления нарушенных функций после инсульта зависят от времени, прошедшего после начала заболевания, при этом в исследованиях А.Б. Гехт (1993) было показано, что наибольший регресс неврологических нарушений имеет место в первые 3 месяца заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3 неделе. Во многих исследованиях отмечается, что прогностически неблагоприятными для функционального восстановления являются выраженность первоначального неврологического дефицита, тяжесть исходных двигательных расстройств, постоянное недержание мочи, выраженные зрительно-пространственные нарушения, нарушения равновесия, тяжелая афазия, изменения сознания, а также неврологическая симптоматика, отмечавшаяся у пациента до развития инсульта.
Правильно разработанные прогностические критерии помогут оптимизировать продолжительность реабилитационной терапии, избегая недооценки или переоценки потенциальных возможностей больного. Кроме того, ухудшать прогноз восстановления функций после инсульта могут имеющиеся у пациента когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства.
Прототипом послужил патент РФ «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта», сущность которого заключается в том, что на приборе для картирования ЭЭГ и вызванных потенциалов определяют амплитуду компонентов самотосенсорных вызванных потенциалов в наиболее информативных для каждого компонента отведениях, соответствующих их проекционным зонам, в диапазоне 20-300 мс, и если амплитуды компонентов во всех отведениях в диапазоне 20-300 мс больше 0,6 мкВ, прогнозируют восстановление нарушенных функций (Гусев Е.И., Шпак А.А., Гехт А.Б., Богомолова М.А., Мигунов В.А., патент №2077263, дата публикации 20.04.1997).
Недостатком этого способа является трудоемкость, длительность процедуры исследования (более 3 часов на одного пациента), дороговизна.
Технический результат: разработка доступного, точного, объективного способа прогнозирования восстановления нарушенных функций после полушарного ишемического инсульта за счет применения математической формулы с использованием достоверных клинико-лабораторных данных.
Способ прогнозирования заключается в следующем: у больного в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого ишемического инсульта оценивают степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS, определяют уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и содержание в сыворотке крови нейротрофического фактора (NGF). Способ прогнозирования степени регресса неврологического дефицита определяют по формуле:
Y=1,58+0,82·X1 - 0.04·Х2+0,00025·Х3,
где Y - показатель регресса неврологического дефицита в конце восстановительного периода инсульта, X1 - степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS в раннем восстановительном периоде, Х2 - уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, Х3 - количественное содержание NGF в крови до лечения (пг/мл). При значении Y менее 10 вероятность благоприятного исхода восстановления неврологического дефицита составляет выше 70% (высокий реабилитационный потенциал), при оценке от 11 до 19 прогнозируется умеренное восстановление нарушенных функций, более 20 баллов - прогнозируют отрицательный результат восстановления нарушенных функций (низкий реабилитационный потенциал).
Способ осуществляют следующим образом.
У обследуемого пациента в раннем восстановительном периоде после полушарного ишемического инсульта определяют степень неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS, личностную тревожность по опроснику Спилбергера-Ханина и лабораторный показатель NGF в периферической венозной крови. Количественное определение бета-субъединицы человеческого фактора роста нервов (Beta-NGF) в сыворотке проводили методом иммуноферментного анализа (Human Beta-NGF ELISA) с помощью иммуноферментного набора для количественного определения бета-субъединиц человеческого фактора роста нервов (Beta-NGF) в сыворотке, плазме, супернатантах клеточных культур и моче. Исследование проводилось на иммуноферментном анализаторе Multiskan Ascent V1.25 354-909779. Для исследования сыворотки использовали негепаринизированную периферическую кровь, взятую натощак из локтевой вены в стерильных условиях, в количестве 5 мл. Для получения сыворотки образцы центрифугировали при 3000 об/мин при комнатной температуре, а затем замораживали при температуре не менее 20 градусов и хранили до 3-6 месяцев.
Принцип метода.
Метод основан на использовании специфических антител к beta-NGF человека, сорбированных в лунках микропланшета. Стандарты и образцы вносят в лунки микропланшета, и beta-NGF, присутствующая в образце, связывается с антителами, иммобилизированными в лунках. После инкубации лунки промывают и вносят биотинилированные антитела к человеческому beta-NGF. После инкубации при промывке удаляются несвязавшиеся биотинилированные антитела и в лунки вносят конъюгат стрептавидин - HRP. После инкубации и промывки в лунки вносят субстрат ТМВ, и развивающееся окрашивание пропорционально количеству связавшегося beta-NGF. При внесении стоп-раствора окрашивание раствора меняется с голубого на желтое, и интенсивность развивающегося окрашивания измеряют при длине волны 450 нм. Концентрацию NGF рассчитывают путем экстраполяции полученных данных на калибровочный график, построенный по результатам анализа с серией стандартов, выражают в пг/мл.
На основании разработанной математической модели с помощью трехфакторной линейной регрессии рассчитывают прогнозируемый результат по шкале NIH-NINDS в конце восстановительного периода по формуле:
Y=1,58+0,82·X1 - 0.04·Х2+0,00025·Х3
где Y - показатель регресса неврологического дефицита в конце восстановительного периода инсульта, X1 - степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS в раннем восстановительном периоде, Х2 - уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, Х3 - количественное содержание NGF в крови до лечения (пг/мл). При значении Y менее 10 вероятность благоприятного исхода восстановления неврологического дефицита составляет 70% (высокий реабилитационный потенциал), при оценке от 11 до 19 прогнозируется умеренное восстановление нарушенных функций, более 20 баллов - прогнозируют отрицательный результат восстановления нарушенных функций (низкий реабилитационный потенциал).
Данный способ апробирован при обследовании 70 больных первым полушарным ишемическим инсультом (31 мужчина и 39 женщин) в возрасте от 40 до 74 лет в восстановительном периоде в динамике через 3 и 12 месяцев после начала заболевания. Совпадение клинических и биохимических показателей отмечено у 79% больных. Коэффициент детерминации в линейной модели регрессии составил 0,871, достоверность p=0,00001.
Пример 1. Пациентка С-на, 67 лет, пенсионерка, житель города, замужем. При поступлении предъявляла жалобы на периодические головные боли, преимущественно в лобно-височной, затылочной областях, слабость и снижение чувствительности в левых конечностях, нарушение двигательного стереотипа, снижение концентрации внимания, снижение памяти на текущие события. Обследована первично через 3 месяца от начала инсульта. В течение 10-12 лет страдает гипертонической болезнью. Постоянно принимает гипотензивную терапию и антиагреганты. В неврологическом статусе: центральный парез подъязычного нерва, центральный гемипарез слева легкой степени, левосторонняя гемигипестезия. Походка гемипаретичная на левую ногу с нарушением стереотипа движения. Дополнительные методы исследования: степень неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS - 6 баллов, уровень личностной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина - 44 балла, уровень NGF сыворотки крови - 234 пг/мл.
Клинический диагноз: Ранний восстановительный период ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия, легкие когнитивные нарушения.
Y=1,58+0,82·6 - 0.04·44+0,00025·234=4,8.
Результат прогнозирования степени восстановления нарушенного неврологического дефицита в восстановительном периоде первого полушарного ишемического инсульта к концу восстановительного периода должен составить 4,8 баллов.
Пациентка обследована через 6 месяцев после инсульта. У данной пациентки результат по шкале инсульта NIH-NINDS составил 5 баллов, что подтверждает благоприятный прогноз восстановления функций.
Пример 2. Больной Б-ов., 1944 года рождения, работающий пенсионер (заведующий кафедрой, профессор), житель города, женат.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость и нарушение подвижности правых конечностей, особенно кисти, снижение чувствительности в них. Снижение концентрации внимания, фона настроения. Считает себя больным с 2011 года, после перенесенного инсульта. В течение 15-20 лет страдает гипертонической болезнью. Постоянно принимает гипотензивную терапию и антиагреганты. Обследован через 4 месяца от начала инсульта. Неврологический статус при поступлении: девиация языка вправо, н/губный треугольник асимметричен. СХР с рук и ног S<D, высокие с расширением рефлексогенных зон справа, тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, снижение мышечной силы 3 балла, патологические симптомы Бабинского, Россолимо, Жуковского справа. В речи моторная афазия правосторонняя гемигипестезия. Походка гемипаретичная на правую ногу с нарушением двигательного стереотипа по типу позы Верника-Манна. Дополнительные методы исследования: степень неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS - 14 баллов, уровень личностной тревожности - 40 баллов, уровень NGF в сыворотке крови - 112 пг/мл.
Клинический диагноз: Ранний восстановительный период ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА с формированием постишемического очага в области теменной доли слева. Правосторонний гемипарез умеренной степени, правосторонняя гемигипестезия, грубая моторная афазия, когнитивные нарушения легкой степени.
Y=1,58+0,82·14-0,04-40+0,00025·112=11,48.
Пациент обследован через 6 месяцев после инсульта, результат по шкале инсульта NIH-NINDS составил 12 баллов, что подтверждает прогноз восстановления функций как умеренный.
Пример 3. Больная К., 1938 года рождения, пенсионерка, не работает, жительница Удмуртской республики, вдова.
При поступлении предъявляла жалобы на нарушение движений в правых конечностях, расстройство речи, снижение чувствительности в правой половине тела, снижение памяти. Длительно страдает артериальной гипертензией (с 1998 года), с 2002 года имеет ИБС, мерцательную аритмию. Постоянно принимает гипотензивную терапию и антиагреганты. 23.03.12 года утром найдена родственниками без сознания, госпитализирована в первичное сосудистое отделение для лечения в тяжелом состоянии. Обследована в августе 2012 года через 5 месяцев от начала инсульта. Неврологический статус при осмотре: выраженная асимметрия лица с центральным параличом лицевого нерва, дизартрия, отклонение языка вправо. Активные движения в правых конечностях - в руке - отсутствуют, в ноге - выраженное ограничение, мышечная сила в руке - 0 баллов, в ноге - 1 балл, СХР с рук и ног S<D, высокие с расширением рефлексогенных зон справа, в правых конечностях спастика с мышечно-суставными контрактурами в лучезапястном, голеностопном суставах, патологические симптомы Бабинского, Россолимо, Жуковского справа. В речи моторная афазия выраженной степени. Правосторонняя гемианестезия. Дополнительные методы исследования: степень неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS - 24 балла, уровень личностной тревожности - 32 балла, уровень NGF в сыворотке крови - 116 пг/мл.
Клинический диагноз: Ранний восстановительный период ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА с формированием постишемического очага в области лобно-теменной доли слева.
Правосторонняя гемиплегия, правосторонняя гемианестезия, грубая моторная афазия, когнитивные нарушения легкой степени.
Y=1,58+0,82·24 - 0,04·32+0,00025·116=20,09
Пациентка обследована в катамнезе в феврале 2013 года через 6 месяцев после инсульта, результат по шкале инсульта NIH-NINDS составил 20 баллов, что подтверждает прогноз восстановления функций как низкий.
Предлагаемый способ прогнозирования степени восстановления нарушенного неврологического дефицита в восстановительном периоде первого ишемического полушарного инсульта является доступным, легко воспроизводим, не требует больших временных затрат и специального оборудования.