Инсульт! Когда время определяет прогноз

Инсульт! Когда время определяет прогноз

Неврология

Сергей Васичкин

Невролог. Заведующий отделением неврологии с ОНМК Центарльной клинической больницы УДП РФ

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Очередной выпуск передачи «Нейрохирургия с доктором Реутовым». Перед началом небольшое отступление. В последнее время мы все больше и больше расширяем тот спектр патологий, который обсуждаем в наших эфирах. Если вы заметили, мы обсуждали и вопросы эндокринологии, и неврологии, и других смежных специальностей, то есть всех тех специальностей, которые имеют отношение к головному мозгу и центральной нервной системе. И у меня возникла мысль: может быть, имеет смысл неким образом расширить название наших эфиров? Поэтому если возникнут предложения или идеи, как будет правильнее назвать нашу передачу, мы с удовольствием прислушаемся.

А сегодня вернемся непосредственно к нейрохирургии и в конкретном случае к неврологии. Прошлый наш эфир был посвящен инсультам. У нас в гостях был руководитель отделения сосудистой хирургии, который рассказывал в большей степени о профилактике инсульта, а конкретно о хирургических операциях, которые позволяют предотвратить или минимизировать риск формирования инсульта. После того эфира я получил огромное количество обращений с просьбой более широко раскрыть тему инсульта, в чем он себя проявляет, в чем причина данного заболевания. И в связи с этим я решил по горячим следам пригласить в эту студию руководителя отделения неврологии с острым нарушением мозгового кровообращения, моего коллегу из Центральной клинической больницы УДП РФ. Мой друг и коллега – доктор Васичкин. Ваше отделение называется «Отделение острого нарушения мозгового кровообращения». Что это такое?

Сергей Васичкин:

Очень интересный прошлый эфир был, в котором уже прозвучала информация о том, что тема очень актуальная, поскольку заболеваемость растет с каждым годом, и каждую минуту в России заболевает инсультом один человек, получается, что в сутки это полторы тысячи человек.

Андрей Реутов:

Это вторая по частоте причина инвалидизации.

Сергей Васичкин:

Но переводя цифры в годовую статистику, получается, что это 450 тысяч в год. Это население небольшого города. Теперь достаточно представить, что треть заболевших – это люди трудоспособного возраста. К сожалению, из года в год молодеет пациент с инсультом. Несмотря на все проводимые меры по профилактике, по информированию населения, растет смертность, вернее, она остается по-прежнему высокой, и по стране примерно каждый третий случай заканчивается летальным исходом. В Москве ситуация несколько лучше, но в целом достаточно серьезные и катастрофические цифры звучат.

Отделение наше называется «Отделение неврологии для больных с ОНК (острое нарушение мозгового кровообращения)». Все знают про инсульт. Это основная нозологическая составляющая нашего отделения. Но помимо этого, к острым нарушениям мозгового кровообращения относятся и спонтанные аневризматические субарахноидальные кровоизлияния, другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния, такие как субдуральные гематомы, эпидуральные гематомы. Сюда же можно отнести и церебральные венозные тромбозы, которые тоже в ряде случаев заканчиваются венозным инсультом. Но основная масса больных – это пациенты с инсультом.

Говоря об инсультах, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это внезапно возникшее острое или глобальное нарушение функции мозга, которое продолжается более 24 часов или заканчивается летальным исходом ранее, если это не связано с другими причинами. Среди инсультов выделяют две группы: геморрагический инсульт и ишемический инсульт. Патогенез этих заболеваний абсолютно разный, подходы к лечению разные. В структуре преобладает ишемический инсульт. На его долю приходится примерно 80-85% больных. И он связан с тем, что определенная часть мозга, которая кровоснабжается церебральным сосудом, перестает кровоснабжаться.

Андрей Реутов:

Сегодня, я так понимаю, мы будем говорить именно про ишемический инсульт. Я, как нейрохирург, знаю, что геморрагический инсульт – мозговая катастрофа, кровоизлияние в определенных участках головного мозга. Что мы понимаем под ишемическим инсультом? Принципиальное отличие в чем?

Сергей Васичкин:

Если мы говорим о геморрагическом инсульте, то причина такова, что в результате каких-либо факторов, и чаще всего это высокая артериальная гипертензия, происходит разрыв сосуда, и кровь изливается в ткани головного мозга. Если мы говорим об ишемическом инсульте, то здесь происходит ситуация, связанная с закупоркой сосуда, и какая-то часть мозга перестает кровоснабжаться. Само слово «ишемия» в переводе с греческого означает «останавливаю кровь». И запускается ряд патофизиологических реакций, которые приводят в итоге к гибели части мозга, что проявляется определенной симптоматикой.

Андрей Реутов:

Клинических проявлений инсульта может быть огромное количество, в зависимости от того, какая часть мозга пострадала. Но, тем не менее, должны же быть определенные критерии, общие стандарты. Как пациенту либо его родственникам заподозрить, что у близких либо у них произошла мозговая катастрофа? Мы не будем обсуждать все варианты, но схемы, они зачастую гуляют по интернету. Если перекосило лицо, если не может улыбнуться – насколько это все достоверно?

Сергей Васичкин:

Мозг отвечает за все функции, которые есть в нашем организме. И проявлений заболевания масса. Это зависит от локализации очага. Это может быть и внезапно возникшее двоение в глазах, онемение части тела, острое нарушение координации или равновесия. Но запоминать все эти симптомы обывателю, не имеющему медицинского образования, сложно. Поэтому выделены самые часто встречающиеся симптомы, которые наблюдаются у пациента, у которого развился инсульт.

Этим симптомам была создана аббревиатура. В англоязычной литературе это называется «FAST синдром». F – face, то есть лицо. У пациента с инсультом может возникнуть перекос лица. A – arm, то есть рука. Она проявляется слабостью руки, левой или правой. S – speech (речь). И T – time (время). Что означает эта аббревиатура? Если возникло подозрение, что у вашего родственника или непосредственно у человека это случилось, первое, что нужно сделать, попросить его улыбнуться. При улыбке сразу видно: асимметрия лица, то есть сглаженность носогубной складки, опущение угла рта. Как оценить силу в руке? Если человек может сидеть, то руки поднимаются одновременно на угол 90 градусов, и в течение 5 секунд мы оцениваем, что происходит. Если рука начинает опускаться, сразу падает, или человек не может поднять, то мы фиксируем нарушение движений в этой конечности.

Андрей Реутов:

Мы просим пациента вытянуть руки и в течение какого-то времени удержать. Если рука опускается, то это должно нас насторожить.

Сергей Васичкин:

И speech (речь). Достаточно задать пациенту ряд простых вопросов, чтобы понять, понимает ли вас пациент, может ли он ответить, или его речь представляет собой какие-то звуки, или не по сути отвечает. То есть любые отклонения от нормальной речи воспринимаются как нарушение. И одна из самых главных букв, T – time (время), потому что здесь нужно действовать незамедлительно. От того, насколько быстро вы заподозрите инсульт и выполните все последующие действия, во многом будет зависеть прогноз и исход заболевания. Русская аббревиатура «УДАР».

Андрей Реутов:

Инсульт, «stroke» – это же удар и есть.

Сергей Васичкин:

Так переводится «stroke» с латыни. У – улыбка. Д – движения. А – артикуляция, речь и Р – решение. То есть незамедлительно принято решение о дальнейших действиях, то есть звонке в скорую помощь, оказание первой помощи, доврачебной.

Андрей Реутов:

Насколько быстро по времени появляются первые симптомы? Если это геморрагический инсульт, если это разрыв аневризмы, то это как гром среди ясного неба, на фоне полного здоровья происходит ишемический инсульт. Как это может произойти? Сидя перед телевизором, в покое, во сне, или человек до этого жалуется на интенсивную головную боль? Как на фоне полнейшего здоровья может произойти моментальное появление очаговой неврологической симптоматики?

Сергей Васичкин:

При ишемическом инсульте события развиваются тоже достаточно бурно, остро, поэтому называется «острое нарушение». Чаще всего, максимальный дефицит в дебюте заболевания, но есть случаи, когда симптоматика развивается постепенно, в течение нескольких минут, часов, иногда дней. То, чем занимается потенциальный пациент в этот момент, не имеет значения. Ишемический инсульт может возникнуть как ночью, в покое, так и в момент каких-то действий или эмоционального напряжения. Здесь играет роль причина, которая привела к нему.

Его причины тоже гетерогенные, то есть закупорку сосуда могут вызвать совершенно разные причины. Атеросклероз, например, кардиоэмболия, когда тромбы формируются в сердце и потом попадают в церебральные сосуды. Если говорить о первом варианте, то здесь характерно развитие постепенной симптоматики, возникновение ее в ночной период времени, когда пациент находится в покое. Для кардиоэмболического больше характерен бодрствующий пациент, активный, во время физической нагрузки или эмоциональной нагрузки. Поэтому начало заболевания не связано с активностью, но всегда развивается остро, ярко.

Андрей Реутов:

Мне понравилось то, что Вы говорили в плане времени. Поэтому Вы предложили название эфира – «Инсульт! Когда время имеет значение». Давайте смоделируем ситуацию. Мы увидели, что с кем-то из наших близких это все происходит на глазах, что предпринять? Все чаще и чаще я интернете встречаю картинку: древнекитайский (или японский) метод – если вы видите, что у пациента перекосило лицо, отнялась рука, он не может говорить, срочно нажмите на какую-то волшебную точку на мизинце. Где вот эта точка, на которую нужно нажать, чтобы моментально остановить инсульт? Существует ли она? Либо это уже процесс, каскад которого был запущен, и требуется незамедлительная врачебная помощь?

Сергей Васичкин:

Это, конечно же, миф. Никаких точек на руках не существует, которые могли бы остановить процесс. Это достаточно сложный механизм развития – ишемия, и остановить его можно исключительно традиционными медицинскими способами.

Что нужно делать? Вопрос достаточно актуальный, поскольку несмотря на то, что очень часто появляются эфиры про инсульт, практика показывает, что по-прежнему информированность об этом заболевании остается крайне низкой, люди теряются, не знают, что делать, какие предпринять действия, как себя вести. Поэтому фраза «время определяет прогноз» здесь очень важна. Время для оказания специализированной помощи, когда мы можем провести ту или иную высокотехнологичную методику, ограничено. Поэтому задача родственников в данной ситуации сохранять максимальное спокойствие, собранность, отбросить все эмоции и действовать четко по алгоритму. И первое, что надо сделать, когда вы заподозрили инсульт, – это обратить внимание на часы и зафиксировать время, когда это случилось. Это будет иметь очень важное значение, об этом вас спросят и сотрудники скорой помощи, и врач, который вас будет принимать в стационаре, поскольку это определит дальнейшую лечебную тактику. Второе, что вы должны сделать, – это провести тот FAST-тест (или УДАР-тест), для того чтобы выявить те симптомы, которые могут возникнуть при инсульте. Надо сказать, что в 80% случаев это срабатывает, то есть выявление одного из этих симптомов означает именно инсульт. Если пациент не может самостоятельно передвигаться, нужно уложить его на горизонтальную поверхность, с немного приподнятым головным концом, примерно 30 градусов, и обеспечить нормальное прохождение воздуха, то есть удалить все инородные тела изо рта, это могут быть зубные протезы. Расстегнуть воротничок рубашки, дать свежего воздуха.

Часто у меня спрашивают: а может быть, какую-то таблетку надо дать, для того чтобы предотвратить, остановить? Я хочу обратить внимание не только на то, что не надо ничего давать. Вообще ничего: ни воды, ни еды, ни таблеток, даже если было зафиксировано высокое давление – тем более никаких гипотензивных таблеток давать не нужно. Это может только ухудшить прогноз.

Когда случается инсульт, определенная часть мозга испытывает дефицит кислорода. И для того чтобы обеспечить более лучшую перфузию (прохождение кислорода в эту зону), организм компенсаторно поднимает давление. И если мы снизим давление ниже пороговых значений, то та зона мозга, которая уже испытывает дефицит кровоснабжения, его просто потеряет, и заболевание будет уже развиваться гораздо быстрее, и процесс апоптоза, то есть гибели нервных тканей, будет развиваться гораздо серьезнее.

У пациента может быть рвота, тогда повернуть его на бок, для того чтобы не произошло аспирации дыхательных путей, поскольку это еще одно из грозных осложнений, которое может возникнуть и само по себе быть причиной фатального исхода. И после этого обязательно вызов скорой помощи. Он тоже должен быть достаточно собранным. Нужно четко описать те симптомы, которые вы увидели, и назвать время, когда это случилось.

Андрей Реутов:

Скорая мчит с мигалками, потому что мы помним, что в данном случае время имеет решающее значение. Зачастую нам пациент говорит: «Вы представляете, нам в скорой даже элементарную капельницу не поставили». Насколько это нужно? Или все-таки задача бригады скорой помощи – максимально быстро доставить пациента в специализированный центр? Пациент попадает в Ваше отделение, Ваши действия? Меня интересует дальнейшая диагностика. В советские времена выполнялась диагностическая люмбальная пункция. Сделать укол, чтобы посмотреть, есть ли кровь в ликворе, и в зависимости от этого сказать, что это геморрагический инсульт либо ишемический. Давайте поговорим о современных возможностях медицинского центра.

Сергей Васичкин:

Здесь очень важно – маршрутизация больного. У нас в стране с недавнего времени есть программа оказания помощи больным с инсультом. Во всех регионах открыты первичные сосудистые отделения, регионарные сосудистые центры. И маршрутизация пациента строго определена. На этапе скорой помощи оказать какого-то лекарственного воздействия на очаг инсульта практически невозможно. Задача скорой помощи – обеспечить адекватное функционирование витальных функций, то есть дыхания, в первую очередь, кровоснабжения, и незамедлительно доставить больного в стационар. При этом сотрудник скорой помощи должен не только оценить симптомы заболевания, зная о том, что есть возможность проведения современных методик, направленных на растворение тромба, нужно оценить и возможные противопоказания, для того чтобы сообщить эту информацию специалисту в стационаре. И еще до того, как пациент доставлен в стационар, сделать звонок в то лечебное учреждение, куда он его везет, предупредить сотрудников о поступлении такого пациента, потому что внутренняя маршрутизация в больнице тоже имеет определенное значение.

Андрей Реутов:

Что происходит дальше?

Сергей Васичкин:

Мы дошли до первых часов пребывания в стационаре. Это тоже четко подверженный алгоритму процесс, то есть пациент поступает, минуя приемный покой, чтобы минимизировать время у двери.

Андрей Реутов:

То есть никаких историй болезни и «подождите, посидите»?

Сергей Васичкин:

Сразу. Его осматривает невролог. Тут же берется забор крови, для того чтобы оценить основные лабораторные показатели, которые могут быть противопоказанием к проведению современных методов лечения. Кардиограмма, компьютерный томограф или магнитно-резонансный томограф. Здесь выбор исследования определяется возможностями стационара, куда поступил пациент, и временем от момента заболевания.

Золотым стандартом является компьютерная томография, которая позволяет в кратчайшие сроки исключить возможное кровоизлияние. Это основной момент, который мы ожидаем увидеть в заключении компьютерного томографа. Если же время начала заболевания неизвестно, или же он поступил спустя 6 часов от момента заболевания, то можно провести магнитно-резонансную томографию, которая позволит определить приблизительное время начала заболевания. То есть по набору тех режимов, которые может выполнить МРТ, мы можем сказать: инсульту до 6 часов, больше 6 часов. А современные возможности нейровизуализации позволяют еще и оценить зону потенциально обратимых изменений или зону пенумбры.

Андрей Реутов:

Зона полутени.

Сергей Васичкин:

Это именно та зона, на которую пристально нацелено наше внимание, на которую направлена вся последующая терапия. Поскольку ядро инфаркта – это зона необратимых изменений, там уже никаких обратных процессов быть не может. А та зона, которая испытывает дефицит кровоснабжения и находится в функциональной неактивности, в течение ближайших часов, максимум 6, также превратится в зону некроза, и за нее мы боремся, когда проводим те лечебные методики, которые у нас в настоящее время возможны.

Андрей Реутов:

Вы сейчас сказали про 6 часов. Все-таки существует золотой стандарт? В идеале как быстро должен попасть пациент в стационар, чтобы минимизировать?

Сергей Васичкин:

Для каждой из методик есть определенное временное окно. И на данном этапе развития ургентной неврологии есть несколько методик, которые способны восстановить кровоток в пораженной зоне. Первое, что было прорывом, когда был в практику одобрен препарат, который способен растворить тромб – тромболитик. Этот препарат позволяет в кратчайшие сроки растворить тромб, восстановить кровоснабжение и ту функциональную неактивную потенциально обратимую зону.

Андрей Реутов:

Мы говорим сейчас про зону пенумбры?

Сергей Васичкин:

Да. Есть несколько вариантов тромболизиса. Есть системный тромболизис, когда препарат вводится в вену, и селективный, когда через прокол на бедре с помощью катетера подводится тромболитик, то есть это эндоваскулярная методика. Подводится непосредственно в область окклюзии. Для системного внутривенного тромболизиса терапевтическое время составляет 4,5 часа. То есть время от момента заболевания до введения препарата не более 4,5 часов. Превышение этого времени чревато развитием грозных осложнений, таких как симптомное внутримозговое кровоизлияние, которое само по себе может стать причиной летального исхода.

Вторая методика – когда препарат вводится эндоваскулярно через катетер непосредственно в область окклюзии. Там терапевтическое окно немножко расширяется и может составлять 6 часов. Если мы провели МРТ, в котором оценили соотношение зоны пенумбры по отношению к зоне ядра, и мы видим, что соотношение зоны пенумбры больше, то мы можем провести эту методику и за пределами 6 часов. Но здесь нужно четко учитывать все возможные противопоказания, риски.

Андрей Реутов:

Сотрудник скорой помощи должен предупредить врача в приемном отделении о том, что поступает такой больной, чтобы бригада была наготове в случае чего для проведения тромболизиса.

Сергей Васичкин:

Все должны быть готовы к поступлению этого пациента. Это врач отделения нейровизуализации, это невролог, реанимация, кабинет эндоваскулярных вмешательств. То есть к поступлению такого пациента должны быть все готовы, и чтобы не было никаких замедлений, и помощь оказывалась соответственно тем временным критериям, которые прописаны в порядках оказания помощи больным с инсультом.

Андрей Реутов:

Ко мне приходит пациент и говорит: «Доктор, у меня был микроинсульт». Есть какая-нибудь классификация? На самом ли деле есть микроинсульты либо это транзиторная ишемическая атака, которая не требует в дальнейшем эндоваскулярных вмешательств? Кого Вы подаете непосредственно в операционную, а кому мы говорим: «У вас была транзиторная ишемическая атака и вам это все не требуется».

Сергей Васичкин:

Понятие «микроинсульт» – это больше обывательское понятие. Под ним чаще всего подразумеваются транзиторные ишемические атаки, то есть приходящие нарушения мозгового кровообращения, которые имеют очень схожую симптоматику, симптомы продолжаются не более суток. На самом деле, при транзиторных ишемических атаках симптоматика обычно длится не больше часа. Для того чтобы мы подали пациента в операционную, у нас должен быть клинический диагноз ишемического инсульта, отсутствие всех возможных противопоказаний. Говоря о компьютерной томографии, мы не можем визуализировать очаг ишемии в первые несколько часов, поэтому здесь мы ориентируемся исключительно на длительность сохранения этих симптомов. Если же мы выполнили МРТ, то МРТ позволяет нам объективизировать очаг ишемии уже в первый час и быть стопроцентно уверенными, что та симптоматика, которая возникла, связана именно с очаговым поражением мозга.

Андрей Реутов:

Если после осмотра пациента, после проведения определенных диагностических исследований (КТ, МРТ) Вы посчитали, что выполнение хирургических манипуляций, в том числе эндоваскулярного лечения либо системного тромболизиса не показано, Вы пациента переводите в отделение реанимации, под наблюдение либо забираете его в свое профильное отделение? Может ли это дальше развиваться, отрицательная динамика, либо это уже свершившийся факт?

Сергей Васичкин:

Любой пациент, вне зависимости от тяжести состояния, с острым нарушением мозгового кровообращения поступает в отделение реанимации. Попал он в терапевтическое окно, вышел за его пределы, транзиторная это ишемическая атака, геморрагический или ишемический инсульт, любой пациент поступает в отделение нейрореанимации или блок интенсивной терапии отделения неврологии для больных с ОНМК, где он находится под мониторингом, к нему подсоединяются датчики, включаются мониторы, где регистрируются все витальные показатели: дыхание, сатурация, давление, температура и прочее, то есть медсестринский пост, который наблюдает за пациентом. И только по прошествии суток, если пациент стабилен, если никаких витальных нарушений нет, он может быть переведен в отделение неврологии для больных с ОНМК.

Андрей Реутов:

Если поступает пациент с геморрагическим инсультом, с кровоизлиянием, в результате разрыва мальформации, аневризмы, то нас, нейрохирургов, приглашают на консультацию, для того чтобы мы определили возможность хирургического вмешательства, направленного на иссечение мальформации, клипирование аневризмы либо удаление гематомы. Какова роль нас, нейрохирургов, в случае с ишемическим инсультом? Либо это свершившийся факт, либо это имеет тенденцию к отрицательной динамике? Есть же злокачественное течение инсульта. В каких случаях Вы зовете нас на консультацию?

Сергей Васичкин:

Действительно, куда мы без вас. Если говорить про геморрагический инсульт, нейрохирург должен осмотреть в первый час поступления в стационар. Кроме как на нейрохирургию здесь надеяться, бывает, не на что. Есть такая категория ишемического инсульта, которая называется «злокачественный инсульт». Это тот вариант, когда в ближайшие дни, обычно на вторые-третьи сутки, зона инфаркта начинает отекать и приводить к дислокации головного мозга. Он может вклиниваться, причем вклинивается в костные образования. Это ствол головного мозга, где находится жизнеобеспечение. И здесь без нейрохирургии тоже не обойтись.

Злокачественные инфаркты чаще всего сопровождают обширные зоны ишемии. Это либо полушарные инсульты или же поражения мозжечка, когда инфаркт занимает более трети от полушария мозжечка. И на вторые-третьи, реже на первые сутки у пациента может наблюдаться ухудшения состояния, которое проявляется угнетением сознания. Это первый симптом, на который нужно обратить внимание в данной ситуации. И здесь без нейрохирургов также не обойтись, потому что встает вопрос о проведении декомпрессии или дренирования желудочков с возможной установкой датчиков внутричерепного давления с целью контроля за ним. Такие ситуации бывают, но, к счастью, не так часто.

Андрей Реутов:

Я еще раз повторю нашим пациентам, когда спрашивают, для чего нужен нейрохирург пациенту с ишемической и инсультом. Наш череп – это замкнутая структура, если там происходит некий объемный процесс, а в данном случае это отек, смещение головного мозга на фоне этого массивного ишемического инсульта, массивного поражения, перед нами, нейрохирургами, ставится задача создать дополнительное пространство. Для того чтобы это создать, мы вынуждены убрать часть черепа, сделать пластику твердой мозговой оболочки, чтобы дать пациенту шанс на жизнь. Мы обсудили с Вами хирургические аспекты, возможности тромболизиса. В чем заключается консервативная терапия? Насколько у пациента есть шанс обратимости этого процесса?

Сергей Васичкин:

Андрей Александрович, я бы еще про хирургию пару слов сказал. Мы озвучили то, что в настоящее время есть возможности проведения тромболитической терапии, но у нее есть ряд недостатков, нас опечаливающих. Это достаточно невысокий процент реканализации, то есть полного восстановления кровотока. К сожалению, при использовании тромболизиса реканализация варьирует от 30-40 процентов случаев. При селективном тромболизисе – примерно 60 процентов случаев. Поэтому это требовало поиска новых возможностей для проведения реканализации. И в 2015 году был внедрен новый способ реканализации – это проведение тромбоэкстракции. То есть в этой ситуации нам также помогают хирурги, эндоваскулярные хирурги.

Андрей Реутов:

Это эндоваскулярное вмешательство?

Сергей Васичкин:

Да. Вводится устройство под названием «стент-ретривер», которое способно достичь тромба, окклюзирующего сосуд, и извлечь его из сосуда.

Андрей Реутов:

Некая удочка, которой мы проводим по сосудам непосредственно до закупорки и пытаемся вытащить?

Сергей Васичкин:

Абсолютно. Таким способом реканализации удается достичь в 80 процентах случаев. И метод тромбаспирации, то есть не когда специальным приспособлением этот тромб вытягивается, а когда просто высасывается из сосуда. Тоже процент реканализации достаточно высокий, уменьшается риск последующей инвалидизации и летальных исходов.

Если говорить про консервативную терапию, есть такое понятие, как «нейропротекция», то есть те лекарственные препараты, которые воздействуют на патологические механизмы, запускающие ишемию, и об этом каскаде еще в 80-х годах начали говорить. Тогда же началась эпоха нейропротекции, начали предлагаться новые препараты, которые могли бы потенциально на это воздействовать, но к настоящему времени нет ни одного препарата, который с точки зрения доказательной медицины имел бы доказанную эффективность в плане исходов заболевания.

Андрей Реутов:

Волшебной таблеточки не существует?

Сергей Васичкин:

К сожалению, волшебной таблеточки не существует. Все лечение заключается в контроле над базисными функциями и реабилитации. Реабилитации при ведении больного с инсультом отводится одна из важнейших ролей, и она начинается практически с момента поступления в стационар. На первые сутки уже какие-то минимальные методы реабилитации начинают использоваться в отделениях реанимации.

Андрей Реутов:

Прямо в отделении, где находятся тяжелые пациенты, о какой реабилитации может идти речь?

Сергей Васичкин:

Это пассивная гимнастика, дыхательная гимнастика. Использование перемежающей компрессии ног, для того чтобы предотвратить осложнения, как позиционные тромбозы вен нижних конечностей. И это продолжается на протяжении всего времени, пока пациент находится в отделении. И дальше уже в отделении неврологии для больных с ОНМК. Оно оснащается необходимой аппаратурой: механотерапии, кинезиотерапии. Каждому отделению, которое оказывает помощь больным с инсультом, предусмотрены в штате инструкторы по лечебной физкультуре, врач по лечебной физкультуре, логопед, эрготерапевт. И проведение реабилитации – это неотъемлемая часть лечебного процесса.

Если говорить вообще про реабилитацию, то там выделяют несколько этапов. И первый этап начинается в ургентном отделении (это неврологии для больных с ОНМК). В тех случаях, когда заканчивается период пребывания в отделении, консилиумом проводится решение, чтобы понять, что делать дальше. И в зависимости от функциональной активности пациента, насколько он способен к самообслуживанию, или он нуждается в окружающих, определяется реабилитационный маршрут. Это может быть перевод в отделение реабилитационное, стационарное, где пациент продолжает получать реабилитационные мероприятия, в случае если он не способен к самообслуживанию и нуждается в уходе. Это может быть проведение реабилитации в амбулаторных условиях (это третий этап реабилитации). Или же в течение острого периода пациент может полностью восстановить навыки, которые он утерял в результате инсульта, и восстановить трудоспособность. Тогда реабилитация вообще не требуется.

Андрей Реутов:

При тех инсультах, которые на самом деле требуют госпитализации, то есть если мы говорим не о транзиторной ишемической атаке, а о свершившемся ишемическом инсульте, насколько высока вероятность? Всем пациентам хочется вернуть до ста процентов здоровья. Реально ли это?

Сергей Васичкин:

Риск инвалидизации очень высок, но это не значит, что мы не можем попытаться полностью восстановить пациента. По российской статистике, процент людей, возвращающихся к труду после инсульта, составляет примерно 10-15 процентов. Но это цифры, которые варьируют. В тех регионах, где уже налажена система оказания помощи больным с инсультом, где проводятся те высокотехнологичные методики, которые способны восстановить кровоток и предотвратить дальнейшее разрастание очага инфаркта, где налажена система реабилитации, процент людей, которые возвращаются к нормальной жизни и труду, значительно выше.

Андрей Реутов:

Мы обсудили КТ, МРТ, возможности диагностики, перфузионные методы, но как нам предотвратить или понять причину? Что нам нужно обследовать? На что обратить внимание пациенту в условиях стационара? И на что следует обращать пациентам в амбулаторных условиях? Что нужно проверить: сердечко – нет ли там вегетации, тромбы на ногах, сосуды шеи? Вы же не ограничиваетесь только КТ или МРТ, ЭКГ, есть ли какие-то еще диагностические возможности?

Сергей Васичкин:

Конечно. До того, как инсульт случился, мы можем оценить те факторы риска, которые к нему приводят. Это называется первичная профилактика. И поскольку все факторы риска нам известны, на долю основных причин ишемического инсульта приходится примерно 95%. Это атеросклероз, кардиоэмболия и есть еще одна категория ишемического инсульта – лакунарный инсульт, который часто случается на фоне длительно сохраняющейся высокой артериальной гипертензии, иногда в сочетании с сахарным диабетом. Соответственно, до того как случился инсульт, мы должны провести ряд исследований. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, УЗИ. То есть с помощью этого метода мы можем оценить наличие у пациента стенозов. И при выявленных критических стенозов направить превентивно на хирургическое вмешательство, которое предотвратит возникновение инсульта.

Для исключения возможных кардиоэмболических причин – это кардиограмма. Иногда это длительное мониторирование, кардиограмма по Холтеру. Контроль за давлением, то есть можно также провести суточное мониторирование артериального давления. Обязательно контроль за уровнем сахара, поскольку диабет является фактором риска развития инсульта. Эхо сердца желательно сделать. И вот этот комплекс диагностических мероприятий позволяет нам оценить факторы риска, оценить риск вероятности развития инсульта у того или иного пациента, составить программу профилактики, направленную на снижение этих факторов риска, и минимизировать возникновение инсульта в будущем.

Андрей Реутов:

Я рад был услышать, что существует большое количество современных методов лечения, в том числе эндоваскулярных, когда нам, нейрохирургам, не приходится делать декомпрессии, а все-таки обойтись эндоваскулярными методами лечения. Спасибо Вам огромное за эфир. До новых встреч на наших эфирах.