Способ хирургического лечения заболеваний роговицы при дисфункции лимбальной ростковой зоны
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CORNEAL DISEASES IN LIMBAL GROWTH ZONE DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для лечения дисфункции ростковой краевой зоны поверхности глаза, и может быть использовано для хирургического лечения при тяжелых повреждениях глазного яблока: при гнойном расплавлении всей роговицы, некрозах роговицы, при химических ожогах, стафиломах роговицы большого диаметра, грубых васкуляризованных бельмах.
Роговица - это самая поверхностная прозрачная оболочка переднего сегмента глаза, имеющая сложное многоклеточное и неклеточное строение. Эпителий, покрывающий поверхность роговицы, играет важную защитную роль и отвечает за прозрачность оболочки. Эпителиальные клетки регулярно обновляются за счет клеточного депо, расположенного в лимбальной зоне глаза. В отсутствии здорового эпителия роговицы конъюнктива распространяется на поверхность глаза, что приводит к помутнению и васкуляризации, и, как результат, снижение зрения до остаточных функций, боли и фотофобии. При дисфункции лимбальных клеток неоднократные пересадки роговицы сопровождаются реакцией отторжения с формированием неоваскулярного бельма. (см.: A. Schermer, S. Galvin, and Т.Т. Sun, "Differentiation-related expression of a major 64K corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells," The Journal of Cell Biology, vol. 103, no. 1, pp. 49-62, 1986.; M.S. Shapiro, J. Friend, and R.A. Thoft, "Corneal re-epithelialization from the conjunctiva," Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 21, no. 1, part 1, pp. 135-142, 1981; E.J. Holland, "Epithelial transplantation for the management of severe ocular surface disease," Transactions of the American Ophthalmological Society, vol. 94, pp. 677-743, 1996.
В зарубежных странах пациентам с патологией лимба проводят кератопротезирование для улучшения зрения с помощью, например, Бостоновского кератопротеза. (см.: Э. Альдаве, Малюгин Б.Э., Ковшун Е.В., Власова В.А. Результаты имплантации Бостонского кератопротеза 1 типа пациентам с ожоговыми и дистрофическими бельмами 4-5 категории. Офтальмохирургия №3 2013, Хирургия роговицы.; Klufas MA, Starr СЕ (September 2009). "The Boston Keratoprosthesis: An update on recent advances". Cataract and Refractive Surgery Today.).
Прозрачность оптического центра в этом случае обеспечивает жесткая полимерная линза, которая имплантирована в центр донорской роговицы по принципу болта-шайбы. Кератопротезы требуют тщательного внимания и ухода, ежедневную санацию глаза антимикробными препаратами, постоянным ношением и заменой мягкой контактной линзы. В результате нарушения лимбальной анатомии, как правило, при кератопротезировании наблюдается первичная или вторичная гипертензия, что требует добавочной антиглаукомной хирургии - имплантации дренажного клапана. Протрузия линзы из роговичной стромы является риском развития эндофтальмита.
Известен способ хирургического лечения заболеваний роговицы путем выполнения тотальной сквозной кератопластики (см. Руководство по глазной хирургии, под ред. проф. М.Л. Краснова, Москва "Медицина", 1976 г., с. 104). При этом производят тотальную сквозную трепанацию роговицы реципиента, выкраивают донорский трансплантат с диаметром, соответствующим диаметру удаленного роговичного диска реципиента, а затем трансплантат фиксируют непрерывным или узловыми швами, проведенными через роговицу донора и лимбальные ткани реципиента. Однако, данный способ приводит к травмированию в ходе операции перилимбальных тканей реципиента, которые, как известно, являются иммуногенной зоной, что увеличивает послеоперационные осложнения и соответственно сроки лечения. Кроме того, в результате данной операции происходит быстрое врастание сосудов в ткани роговицы, ее помутнение и даже ее перфорация, что требует дальнейшей хирургической коррекции.
Известен способ полной сквозной пересадки (см. Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова, Москва, "Медицина", 1976 г., с. 108), при котором проводят обычную предоперационную подготовку больного. Затем удаляют роговицу реципиента с каймой склеры до сосудистой оболочки в пределах здоровых тканей (при этом направление циркулярного разреза склеры параллельно центральной оси глаза), выкраивают аналогичный участок у донора и фиксируют на глазу у реципиента узловыми швами. Однако, данный способ приводит к травмированию глаза во время операции за счет повреждения лимбальных тканей, повышению внутриглазного давления после операции, т.е. в процессе операции иссекаются собственная дренажная система глаза и, следовательно, к частым послеоперационным осложнениям.
Наиболее близким к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения заболеваний роговицы (патент РФ №2 150 920, МПК A61F 9/007, опубл. 20.06.2000 Бюл. №17), путем выполнения тотальной сквозной кератопластики, при котором удаляют конъюнктиву и поверхностные слои склеры на лимбе, производят тотальную сквозную трепанацию роговицы реципиента, выкраивают донорский трансплантат, производя циркулярный надрез склеры на 1/3-1/4 ее толщины и, отсепаровывая поверхностный лоскут склеры шириной 3-4 мм к лимбу, в основании которого производят трепанацию с диаметром, соответствующим диаметру удаленного роговичного диска реципиента, укладывают трансплантат, фиксируют его узловыми швами, проведенными через склеральный лоскут донора и поверхностные слои склеры реципиента в 4-5 мм от лимба, а затем укрывают донорскую склеру конъюнктивой с помощью кисетного шва.
Данный способ, из-за травматичности и частой неприживаемости трансплантата, приводит к осложнениям и необходимости проведения повторных операций.
Технической проблемой, на решение которой направлено предлагаемое изобретение является разработка наиболее эффективного способа тотальной сквозной кератопластики, и снижение вероятности отторжения донорского трансплантата.
Технический результат, на достижение которого направлено предлагаемое изобретение заключается в снижении травматичности операции и снижении послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения заболеваний роговицы при дисфункции лимбальной ростковой зоны, путем выполнения тотальной сквозной кератопластики, при котором производят тотальную сквозную трепанацию роговицы реципиента, выкраивают донорский трансплатат, укладывают донорский трансплантат, фиксируют его узловыми швами, новым является то, что перед сквозной трепанацией роговицы отсепаровывают конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой реципиента от лимба, открывают склеральную зону, трепанацию роговицы проводят до зоны Шлеммова канала, не травмируя дренажную зону, донорский трансплантат, представляющий собой роговично-склеральный диск, включающий в себя как роговицу так и лимбальную зону, укладывают на область удаленного роговичного диска и части склеры реципиента, фиксируют узловыми швами склеру трансплантата к склере реципиента, затем конъюнктиву реципиента вместе с теноновой оболочкой укладывают сверху и фиксируют швами.
Конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой реципиента отсепаровывают на расстояние 5-10 мм от лимба.
Диаметр донорского трансплантата больше диаметра роговичной раны реципиента на 0,5-10 мм.
Результаты операции представлены на фотографиях.
Фиг. 1 - правый глаз пациентки до операции.
Фиг. 2 - левый глаз пациентки до операции.
Фиг. 3 - отсепаровывание конъюнктивы от лимба.
Фиг. 4 - трепанация роговицы пациента.
Фиг. 5 - фиксация материала для восстановления роговицы (роговично-склерального диска) узловыми швами.
Фиг. 6 - глаз пациентки через 1 месяц после замены дисфункциональной лимбальной ростковой зоны материалом для восстановления роговицы с роговично-склеральным диском.
Фиг. 7 - оптическая когерентная томография (ОКТ) угла передней камеры глаза через 1 мес. после замены дисфункциональной лимбальной ростковой зоны материалом для восстановления роговицы из роговично-склерального диска.
Фиг. 8 - увеличенное изображение ОКТ угла передней камеры через 1 мес. после замены дисфункциональной лимбальной ростковой зоны материалом для восстановления роговицы из роговично-склерального диска.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят предоперационную подготовку больного.
Конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой пациента отсепаровывают на расстояние 5-10 мм от лимба для открытия склеральной зоны, чтобы затем в этой области расположить склеральную часть роговично-склерального диска донора. Хирургически иссекают измененную роговицу (проводят тотальную сквозную трепанацию) до зоны Шлеммова канала, не травмируя дренажную систему. Область удаленного роговичного диска и часть склеры реципиента покрывают материалом для восстановления роговицы (донорским трансплантатом), представляющим собой роговично-склеральный диск, включающий в себя как роговицу так и лимбальную зону, диаметр которого на 0,5-10 мм больше диаметра роговичной раны пациента. Роговично-склеральный диск фиксируют узловыми швами, при этом подшивают склеру трансплантата к склере реципиента. Конъюнктивой реципиента вместе с теноновой оболочкой укрывают склеральную рану и фиксируют швами.
Донорский трансплантат, представляющий собой роговично-склеральный диск, диаметром большим диаметра удаленного роговичного диска на 0,5-10 мм, и включающий в себя как роговицу так и лимбальную зону, легко и надежно фиксируется, устойчив к бактериальной инфекции. При пересадке роговично-склерального диска трансплантируется роговица и лимбальная зона, что обеспечивает прозрачное приживление донорского трансплантата.
Предлагаемый способ хирургического лечения заболеваний роговицы при дисфункции лимбальной ростковой зоны помогает избежать излишней травматизации зоны лимба и снизить частоту послеоперационных осложнений и отторжений трансплантата, а также сокращает время пребывании больного в стационаре.
Клинический пример:
Женщина, 66 лет.
В анамнезе ОД две пересадки роговицы с реакцией отторжения, помутнением трансплантата и формированием тотального неоваскулярного бельма роговицы.
ОС: Факоэмульсификация катаракты. Сквозная пересадка по поводу истончения, помутнения и неоваскуляризации роговицы. Реакция отторжения роговицы с формированием неоваскулярного бельма, нарушение герметичности глаза.
Объективный осмотр:
ОД слабое светоощущение с неправильной светопроекцией. Фотография глаза представлено на фиг. 1 ОС уверенное светоощущение с правильной светопроекцией. Фотография глаза представлено на фиг. 2.
На левый глаз проведено оперативное лечение замены дисфункциональной ростковой зоны материалом для восстановления роговицы, представляющий собой роговично-склеральный диск.
Фотографии этапов операции Фиг. 3, фиг 4., фиг. 5
Через месяц после проведенного лечения герметичность, анатомия глаза, функция лимбальной зоны адаптированного роговично-склерального диска и прозрачность роговицы восстановлены.
Фотография глаза на фиг. 6
ОКТ угла передней камеры на фиг. 7, фиг. 8
Пациентка отмечает предметное зрение, свободно ориентируется среди окружающих объектов и может обходиться без посторонней помощи.
Период послеоперационного наблюдения составил 9 месяцев, прозрачность роговицы сохраняется по настоящее время.