Эффективность диагностической колоноскопии у пациентов старших возрастных групп

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Р.А. Турова, А.Г. Короткевич

Госпиталь ветеранов войн, г. Кемерово,

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КОЛОНОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Проблемой остается бессимптомное течение колоректального рака и поздняя госпитализация пациентов при появлении осложнений на запущенных стадиях болезни, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Целью нашей работы было изучить структуру заболеваний толстой кишки у пациентов старших возрастных групп для оценки потребности и возможности в эндоскопических лечебных манипуляциях. Проведен ретроспективный анализ 4378 медицинских документов пациентов, подвергшихся плановой колоноскопии за последние 5 лет. Клинические показания к проведению колонос-копии имели 584 пациента (23 %) хирургического стационара, 254 больных (36 %) терапевтического стационара, 422 амбулаторных больных (39 %). Все остальные пациенты подверглись диагностической колоноскопии как скрининговому исследованию. Выявлено, что предраковые изменения увеличиваются с возрастом, частота колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста превышает таковую в популяции и составляет 7 %, но у лиц 61-70 лет выявляется в 1,5 раза чаще и составляет 9 %. Частота выявления полипов у лиц пожилого и старческого возраста составляет 20 %. Делается вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста колоноскопия должна использоваться как скрининговый метод.

Ключевые слова: толстая кишка, колоноскопия, предраковые заболевания, пожилой возраст.

A problem there is an asymptomatic current of colon cancer and late hospitalization of patients with complications at the late stages of illness, mainly at persons of elderly and senile age.

The purpose of our work was to study structure of colon diseases at patients of elderly and senile age for an estimation of requirement and an opportunity in endoscopic treatment procedures. The retrospective analysis of 4378 medical documents of the patients, undergone scheduled colonoscopy for last 5 years is carried out. Clinical indications to colonoscopy had 584 patients (23 %)of surgical hospital, 254 (36 %) therapeutic hospitals, 422 outpatients (39 %).

All other patients have undergone diagnostic colonoscopy as screening method. It is revealed, that precancer changes increase with the years, that frequency of colon cancer at persons of elderly and senile age exceeds those in a population and makes 7 %, but at persons of 61-70 years comes to light in 1,5 times more often and makes 9 %. Frequency of revealing of polyps at persons of elderly and senile age makes 20 %. It is judged, that colonoscopy it should be used as screening method at persons of elderly and senile age.

Key words: colon, colonoscopy, precancer changes, advanced age.

Заболевания толстой кишки, представляя отдельную отрасль гастроэнтерологии и колоп-роктологии, опасны своим предраковым потенциалом. Известно, что в мире имеет место рост заболеваемости колоректальным раком (КРР) [1]. Проблемой остается бессимптомное течение КРР и позднее обращение пациентов при появлении осложнений на запущенных стадиях болезни, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [2,

3, 4]. Несмотря на пристальный интерес клиницис-

тов к достижениям эндоскопии, заболевания ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп остаются недостаточно изученными с позиций выявления потенциала для раннего эндохирургического лечения и эффективности колоноскопии [5, 6]. Раннее выявление предраковых и раковых изменений возложено на скрининг КРР, но методика такого скрининга до сих пор остается камнем преткновения, как и роль скрининг-колоноскопии [1, 5, 6,

7].

Целью нашей работы было изучить структуру заболеваний толстой кишки у пациентов старших возрастных групп для оценки потребности и возможности в эндоскопических лечебных манипуляциях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 4378 медицинских документов пациентов, подвергшихся плановой колоноскопии в отделении эндоскопии Госпиталя ветеранов войн за последние 5 лет (2000-2005 гг.). Пациентов ранжировали по полу, возрасту, отделению, наличию показаний для выполнения колоноскопии, результатам исследования, особенностям выполнения эндоскопии и осложнениям. Использовали подготовку кишки «фортрансом», при непереносимости или наличии противопоказаний — клизменную подготовку. Колоноскопии выполняли без премеди-кации и седации фиброколоноскопом в положении на левом боку. При колоноскопии оценивали совокупность воспалительных, функциональных и неопластических изменений. Изучали выявленные изменения в сопоставлении с долей работоспособного населения и клиническими проявлениями болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические показания к проведению колонос-копии имели 584 пациентов (23%) хирургического стационара, 254 больных (36%) терапевтического стационара, 422 амбулаторных больных (39 %).

Все остальные пациенты подверглись диагностической колоноскопии как скрининговому исследованию в рамках профилактики и диспансеризации контингента особого внимания. Соотношение между амбулаторными и стационарными пациентами представлено в таблице 1.

Как видно, колоноскопия выполнялась в основном пациентам стационара (75 %). Доля амбулаторных пациентов составила всего 25 %. В среднем, колоноскопия выполнялась одинаково часто среди мужчин и женщин — 53 % и 47 %, соответственно. Но среди амбулаторных пациентов преобладали женщины (в 2 раза больше), среди пациентов хирургического стационара мужчин было в 1,5 раза больше женщин, а среди больных терапевтического стационара колоноскопия одинаково часто выполнялась мужчинам и женщинам. Пациенты старших возрастных групп составляли существенную часть исследования (табл. 2), хотя возрастной состав пациентов был разным по подразделениям госпиталя. Так, среди амбулаторных пациентов лица старше 60 лет составили 52 %, среди хирургических больных — 36 %, среди

терапевтических больных — 77 % (р < 0,05). Вместе с тем, пациенты трудоспособного возраста лечились, в основном, в хирургическом стационаре —

74 % и 58 %. Пациенты от 61 до 70 лет отмечены преимущественно при амбулаторных исследованиях и в хирургическом стационаре — 42 % и 46 %, соответственно. Пациенты старше 70 лет закономерно чаще встречались в стационарных подразделениях госпиталя — 46 % в хирургии и 32 % в терапии.

Распределение пациентов старших возрастных групп в подразделениях госпиталя по полу представлено в таблице 3.

Как видно, в возрасте 61-70 лет существенно преобладали женщины в амбулаторных исследованиях, хотя среди лиц старше 70 лет эта разница стала меньше. В хирургическом стационаре мужчины старших возрастных групп несколько преобладали над женщинами, а в терапевтическом стационаре ко-лоноскопии среди мужчин и женщин старше 60 лет выполнялись одинаково часто.

Структура выявленных заболеваний по подразделениям госпиталя представлена в таблице 4. Как видно, в 68 % случаев были найдены изменения или заболевания толстой кишки. Ожидаемо более высокий показатель (72 %) имел место в хирургическом отделении, а в терапии и у амбулаторных больных заболевания толстой кишки имелись в 67 % и 65 %. Наиболее часто выявлялись признаки хронического колита у терапевтических и амбулаторных больных. На 2-м месте по выявляемости оказались доброкачественные новообразования у хирургических и амбулаторных пациентов. Дивертикулярная болезнь

Таблица 1

Частота использования колоноскопии в подразделениях госпиталя

Амбулаторно Хирургия Терапия Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчин З92 35 Ї544 6O Збб 52 2302 5З

Женщин i22 65 TO2O 40 ЗЗ4 48 2O16 41

Итого: ЇЇЇ4 TOO 2564 TOO iOO TOO 4318 Ї00

Таблица 2

Доля пациентов старших возрастных групп в подразделениях госпиталя

Амбулаторно Хирургия Терапия Всего

Возраст абс. % абс. % абс. % абс. %

До 2O лет - - 5б Ї00 - - 5б Ї00

2Ї-50 лет ЗЇб 2O ЇЇ10 14 9б б Ї582 Ї00

5Ї-60 лет 224 З2 408 58 бб Ї0 б98 Ї00

6Ї-10 лет 212 42 29б 4б 8O Ї2 б48 Ї00

Старше 1O лет 302 22 бЗ4 4б 458 З2 ЇЗ94 Ї00

Итого: ЇЇЇ4 25 25б4 59 1OO Їб 4З18 Ї00

ОУШщит .. „

вКуэбассе N2 А 2006 23

Таблица 3

Распределение пациентов старших возрастных групп в подразделениях госпиталя по полу

Амбулаторно Хирургия Терапия

Возраст

муж жен муж жен муж жен муж жен

61-70 лет 86 186 160 136 36 44 282 366

% 32 * 8 6 54 46 45 55 44 56

Старше 70 лет 122 180 352 282 234 224 708 686

% 40 60* 56 44 51 49 51 49

Итого: 208 366 512 418 270 268 990 1052

% 36 64* 55 45 50 50 48 52

% от всех 50 50 50 50 50 50 50 50

Всего: 416 732 1024 836 540 536 1980 2104

% 36 64* 55 45 50 50 49 51

100%

100%

100%

100%

Примечание: * р < 0,05 с предшествующим значением в строке.

Таблица 4 Структура болезней у пациентов старше 60 лет

Амбулаторно Хирургия Терапия Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Изменений нет 215 35 260 28 181 33 656 32

Хронический колит 197 33 268 29 229 43* 694 34

Дивертикулярная болезнь 32 5 50 5 36 6 118 5

Неспецифический язвенный колит 12 2 - - 6 1 18 1

Полип 84 14 270 30* 54 10* 408 20

Рак 54 9 56 6 30 6 140 7

Состояние после резекции 10 2 20 2 2 1 32 1

Итого: 604 29

Всего 1114 25 2564 59 700 16 4378 100

больных:

выявлялась в 5 %, одинаково часто во всех подраз-

Всего

делениях госпиталя. Злокачественные новообразования толстой кишки были выявлены в 7 %, но наиболее часто у амбулаторных больных.

Структура выявленных изменений толстой кишки среди пациентов в возрасте 61-70 лет и старше представлена в таблице 5. Как видно, изменений в толстой кишке не выявлено почти в 40 % в возрасте 61-70 лет, независимо от пола. У пациентов старше 70 лет нормальная толстая кишка выявлялась достоверно реже, как у мужчин, так и у женщин. Напротив, хронический колит был диагностирован почти вдвое чаще у лиц старше 70 лет — 40 % и 41 % против 19 % и 22 %. Дивертикулярная болезнь у женщин старше 70 лет диагностирована в 1,5 раза чаще, чем у ровесников-мужчин и женщин в возрасте 61-70 лет. Доброкачественные новообразования толстой кишки наиболее часто диагностировались у мужчин в возрасте 61-70 лет — почти в 2 раза чаще, чем у мужчин в возрасте старше 70 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика заболеваний толстой кишки базируется на использовании вспомогательных лабораторных и инструментальных методов. Несмотря на то, что колоноскопия является «золотым стандартом» обследования толстой кишки, сведения о ее безопасности и эффективности у пожилых пациентов ограничены и противоречивы [6, 8, 9]. Проблемой остается назначение коло-носкопии как диагностического и скринингового метода, что во многом зависит от опыта и специализации лечащего врача [6, 7, 10, 11]. Известно, что синдром раздраженной кишки (СРК) широко распространен — 14 % и 24 %, но КРР под маской СРК встречаются в 4-6 % [12]. В популяции КРР занимает одно из лидирующих мест в европейских странах и северной Америке — 6 %, в то время как в группах риска рак может возникать в 20-100 % случаев [13]. По нашим данным, неспецифический язвенный колит (НЯК) у пациентов старше 60 лет был выявлен в 1 % случаев, но хронический колит — в 34 %, а КРР — в 7 % (таблица 4). Сложности визуальной дифференциальной диагностики постинфекционного (хронического) колита и НЯК имеют место в 10-15 %, а доказанный раковый потенциал НЯК выше в 10 раз [7, 14], поэтому картина хронического колита должна рассматриваться как фактор риска по новообразованиям. Несмотря на то, что многие авторы указывают на группу 40-70-летних лиц как с наиболее часто диагностируемым КРР и указывают на низкую эффективность скрининг-колоноскопии у лиц старческого возраста [6, 8], другие говорят о высокой эффективности колоноскопии в диагностике неоплазий и рака [4, 11, 15]. По нашим данным, у амбулаторных пациентов старших возрастных групп рак выявлялся в 9 % (таблица 4). Вместе с тем, у мужчин и женщин 61-70 лет рак был выявлен в 12 % и 11 %, а у мужчин и женщин старше 70 лет — в 8 % и 6 %, соответственно, что подтверждает тенденцию к изменению частоты КРР [7], но не говорит о низкой эффективности колоноскопии [6].

Полипы толстой кишки относят к группе риска КРР, частота их выявления составляет 19-50 % [4, 6, 7, 14, 15]. По нашим данным, у пациентов старше 60 лет полипы встретились в 20 % случаев (таблицы 4, 5), что соответствует литературным сведениям [6, 15], хотя отличается от других источников [7, 14]. Разная частота выявления полипов у лиц

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 5

Структура выявленных изменений у пациентов старших возрастных групп

ЛИТЕРАТУРА:

61-70 муж Возраст лет Старше 70 лет жен муж жен Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Изменений нет 107 38 145 39 185 26* 189 28 626 31

Хронический 53 19 80 22 291 41* 277 40 700 34

колит

Дивертикулярная 10 3 18 5 34 5 56 8 118 6

болезнь

Неспецифический 4 1 4 1 2 0 8 1 18 1

язвенный колит

Полип 84 30 83 * 3 2 128 18* 112 16 408 20

Рак 22 8 32 9 48 7 38 6 140 7

Состояние после 2 1 4 1 20 3 6 1 32 1

резекции

Итого: 282 14 366 18 708 35 686 33 2042 100

Всего: 4378 100

1.

2.

3.

4.

Примечание: *- р<0.05 с предшествующим значением в строке.

старших возрастных групп — 19 % [6], 21,3 % до

75 лет и 26 % старше 75 лет [4], 20 % [15], 22 % [16], 50 % [7], может быть связана с ошибками диагностики и пропусками аденом небольших размеров [16]. По нашим данным, частота выявления полипов у мужчин и женщин 61-70 лет составила 12 % и в 2 раза превышала таковую у мужчин и женщин старше 70 лет — 6-7 % (таблица 5).

В то же время, частота хронического колита имела обратную закономерность и превышала в 2 раза таковую у мужчин и женщин старше 70 лет, составляя 45-47 %. Все авторы отмечают низкую частоту осложнений диагностической колоноскопии у пожилых пациентов — 0,2-0,6 % [6, 9]. Мы осложнений не имели.

Таким образом, более 50 % пациентов старших возрастных групп имели факторы риска развития новообразований.

5.

6.

ВЫВОДЫ:

1. Колоноскопия у лиц пожилого и старческого возраста является высокоэффективным и безопасным способом диагностики.

2. Частота КРР у лиц пожилого и старческого возраста составляет 7 %, но у лиц 61-70 лет выявляется в 1,5 раза чаще и составляет 9 %.

3. Частота выявления полипов у лиц пожилого и старческого возраста составляет 20 %.

4. У лиц пожилого и старческого возраста колонос-копия должна использоваться как скрининговый метод.

12.

13.

14.

15.

МакНелли, П.Р. Секреты гастроэнтерологии (пер. с англ.) /МакНелли П.Р. - М.-СПб., 1998. - 1023 с. Неотложная хирургия при раке толстой кишки /Н.Н. Александров, М.И. Лыткин, В.П. Петров и др. -Минск, 1980. - 303 с.

Неотложная хирургия груди и живота: Ошибки диагностики и тактики /Ф.Х. Кутушев, М.П. Гвоздев, В.И. Филин, А.С. Либов. - Л., 1984. - 248 с. The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma and cancer detected by colonoscopy in average-risk individuals aged 40-80 years /Strul H., Kariv R., Leshno M. et al. //Am. J. Gastroenterol. - 2006. -V. 101(2). - P. 263-265.

Kiesslich, R. Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease -new diagnostic methods /Kiesslich R., Hoffman A., Neurath M.F. //Endoscopy. - 2006. - N 38(1). - P. 5-10. Colonoscopy in the Elderly: Low Risk, Low Yield in Asymptomatic Patients /Duncan J.E., Sweeney W.B., Trudel J.L. et al. //Dis. Colon. Rectum. - 2006. - Feb. 22 [Epub ahead of print]. Краткое руководство по гастроэнтерологии /под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М., 2001. - 458 с. Schoepfer, A. Colonoscopic findings of symptomatic patients aged 50 to 80 years suggest that work-up of tumour suspicious symptoms hardly reduces cancer-induced mortality /Schoepfer A., Marbet U.A. //Swiss. Med. Wkly. - 2005. - V. 135(45-46). - P. 679-683.

Karajeh, M.A. Colonoscopy in elderly people is a safe procedure with a high diagnostic yield: a prospective comparative study of 2000 patients /Karajeh M.A., Sanders D.S., Hurlstone D.P. //Endoscopy. -2006. - V. 38(3). - P. 226-230.

Appropriateness of indication and diagnostic yield of colonoscopy: first report based on the 2000 guidelines of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy /Siddique I., Mohan K., Hasan F. et al. //World J. Gastroenterol. - 2005. - V. 11(44). - P. 7007-7013.

Кантерман, И.Л. Эндоскопические исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста /Кантерман И.Л. //Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта: Сб. Тез. - М., 2004. - С. 10.

Cash, B. The role of endoscopy in irritable bowel syndrome /Cash B., Chey W. //Clinical update of Gastrointestinal Endoscopy. - 2004. - V. 11, N 3. Lieberman, D. Colon cancer screening /Lieberman D. //Clinical update of Gastrointestinal Endoscopy. - 2003. - V. 10. - N 3.

Основы колопроктологии /под ред. Воробьева Г.И. - Ростов н/Д., 2001. - 416 с.

Sieg, A. Results of coloscopy screening in 2005—an Internet-based documentation /Sieg A., Theilmeier A. //Dtsch. Med. Wochenschr. -2006. - V. 131(8). - P. 379-383.

Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review /van Rijn J.C., Reitsma J.B., Stoker J. et al. //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - V. 101(2). - P. 343-350.

^М^ицит Mn „

вКуэбассе N2 4 2006 25