Применение L-лизина эснината у боаьных с травматическими повреждениями аобных доаей гоаовного мозга

ПРИМЕНЕНИЕ L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

М.Д.МИРЗАБАЕВ, Р.Б.ХАЗРАТКУЛОВ

Application of L-lyzine aescinat at patients with traumatic damages of frontal lobe of a

brain

M.D.MIRZABAEV, R.B.HAZRATKULOV

Республиканский научный центр нейрохирургии

Изучена клиническая эффективность L-лизина эсиината при лечении больных с травматическими повреждениями лобных долей головного мозга в остром периоде. Сравнительный анализ проведен у 68 больных. 1-ю группу составили 43 (63,2%) больных, которые получали стандартную консервативную терапию. Во 2-ю группу включены 25 (26,8%) паииентов, которым был назначен L-лизин эсиината. Доказано, что L-лизин эсиинат является препаратом выбора в профилактике развития очаговой ишемии, отека и набухания головного мозга при травматических повреждениях лобных долей головного мозга. Раннее назначение L-лизина эсиината способствует уменьшению явлений вторичного повреждения, улучшает мозговое кровообращение, а также приводит к рассасыванию очагов, включая геморрагический компонент, ликвидирует внутричерепную гипертензию при травматических повреждениях лобных долей головного мозга.

Clinical efficiency L-lyzine aescinat at treatment of patients with traumatic damages of frontal shares of a brain is studied in the acute period. The comparative analysis is lead at 68 patients. 1-st group have made 43 (63,2%) patients who standard conservative therapy. In 2-nd group are included 25 (26,8%) patients by whom has been received L-lyzine aescinat. It is proved, that L-lyzine aescinat is a drug of choice in prevention of a focal ischemia, a brain edema and swelling at traumatic damages of frontal lobe of a brain. Early prescription of L-lyzine aescinat promotes reduction of the phenomena of secondary damage, improves brain blood circulation, and also promotes decomposition of a lesion focus, liquidates an intracranial hypertensia at traumatic damages of a frontal lobe.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения. Увеличение числа пострадавших с травмами центральной нервной системы, на долю которой приходится около 30-40%, объясняет повышенное внимание специалистов к этой проблеме. По современным данным, повреждения лобных долей головного мозга при черепно-мозговой травме составляют около 40-50%. В отличие от других отделов головного мозга, при травматических повреждениях лобных долей головного мозга часто возникают стойкие посттравматические психические нарушения в виде когнитивных дисфункций, которые могут сохраняться месяцы и даже годы [1,3]. Все это свидетельствует о том, что черепно-мозговая травма является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [4].

Несмотря на многочисленные исследования, многие вопросы консервативного и оперативного лечения травматических повреждений лобных долей головного мозга остаются открытыми. Отсутствие единого взгляда на выбор тактики лечения больных нет, что объясняется отсутствием многофакторного анализа клинико-невро-логических, нейровизуализационных данных [2]. Оперирование очаговых повреждений лобных долей головного мозга почти вслепую сменилось требованием «увидеть», чтобы выбрать путь лечения.

При размозжениях и ушибах лобных долей головного мозга возникает очаговая ишемия мозга, нарушаются метаболические процессы, а также развивается кровоснабжение в зоне перифокального воспаления, что в свою очередь приводит к развитию отека мозга [7,8]. Значительное место в терапии боль-

ных в остром периоде травматических повреждений лобных долей головного мозга занимают препараты, угнетаюшие начальную экссудативную стадию воспаления, повышающие резистентность сосудов, обла-даюшие выраженным мембранотропным действием, оказывающие венотонизируюший эффект. Для профилактики отека головного мозга применяют широкий арсенал лекарственных средств: глюкокортикои-ды, диуретики, препараты на основе экстрактов плодов конского каштана, флавоноиды и их производные, гливенол, алкалоиды спорыньи. Особый интерес представляет Ь-лизина эсцинат (АО Галичфарм, Украина), получаемый из плодов каштана конского. Эсцин — это смесь тритерпеновых сапонинов этого растения. Благодаря своей мембраностабилизирую-шей активности он снижает проницаемость, ломкость и воспаление сосудистой стенки, в связи с чем уменьшается высвобождение аутолитических клеточных ферментов. Эсцин также проявляет антагонистическую активность по отношению к брадикинину и серо-тонину [5,6,9,10].

Цель работы: изучение клинической эффективности применения Ь-лизина эсцината при лечении больных с травматическими повреждениями лобных долей головного мозга в остром периоде.

Материал и методы

Лечение проведено у 68 больных с травматическим повреждением лобных долей головного мозга легкой и средней степени тяжести в остром периоде, находившихся в РНЦНХ. Средний возраст - 38,2+2,5 года. Все больные поступили в клинику в первые сутки после по-

лученной черепно-мозговой травмы. Повреждение лобных долей диагностировали на основании результатов клинико-неврологического обследования с оценкой выраженности обшемозговой симптоматики, очаговых проявлений, нейроофтальмологических данных, менингеаль-ных симптомов по данным KT и МРТ головного мозга. Уровень сознания определялся по шкале комы Глазго (ШКГ). Эффективность терапии подтверждалась результатами клинического наблюдения, клиническими и данными инструментальных и лабораторных методов исследования. Учитывали обшее состояние больных, уровень сознания, неврологический статус, данные KT головного мозга и транскраниальной допплерографии.

Результаты и обсуждение

Больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 43 (63,2%) больных, которые получали стандартную консервативную терапию. Во 2-ю группу включены 25 (26,8%) больных, которым проводилась консервативная терапия с применением L-лизина эсиината. L-лизин эсцинат назначали со дня поступления больного в стационар в дозе 10 мл 0,1 % раствора внутривенно дважды в сутки, максимальная суточная доза - 25 мл. В зависимости от тяжести состояния больного терапию продолжали от 3-х до 10-ти суток. Консервативная терапия проводилась при обьеме очагов ушиба, по данным КТ/МРТ снимков, не более 50 см3 в аксиальной плоскости, по шкале комы Глазго более 10 баллов (табл.1).

В неврологической картине у пациентов обеих групп на фоне обшемозговой симптоматики наблюдались психические расстройства в виде психомоторного возбуждения, эмоциональных и двигательных расстройств. Во всех случаях отмечалась менингеальная симптоматика различной степени выраженности.

Обшемозговая симптоматика при поступлении наблюдалась у всех пострадавших 1-й группы. На 3-и сутки на фоне проводимой терапии эти расстройства сохранялись у 25 (58,1%), на 7-е сутки у 12 (28%), к 10-м суткам у 3(7%) пострадавших. Во 2-й группе обшемоз-говая симптоматика при поступлении наблюдалась также у всех пострадавших. На 3-и сутки после терапии с применением L-лизина эсиината эти расстройства сохранялись у 8 (32%), на 7-е сутки у 2 (8%). К 10-м суткам обшемозговая симптоматика регрессировала у всех больных 2-й группы.

Таблица 1. Распрелеление больных в зависимости от тяжести состояния по ШКГ, абс.

ШКГ, Консервативное Консервативное Всего баллы лечение лечение

с применением

_Ь-лизина эсцината_

13-15 27

10-12 16

Всего 43

При офтальмологическом исследовании ангиопатия сетчатки в первые сутки выявлена у 34 (79%) больных 1-й группы. Начальные застойные явления диска зрительных нервов (ДЗН) на глазном дне диагностированы у 6 (14%) пациентов 1-й группы. Чаше всего эти изменения носили начальный характер в виде смытости контуров сосков и расширения вен. Застой ДЗН I - II стадии выявлен у 3 (7%) больных 1-й группы.

Во 2-й группе ангиопатия сетчатки в первые сутки после перенесенной травмы отмечалась у 1 5 (60%) больных. Начальные застойные явления диска зрительных нервов на глазном дне определены у 8 (32%). Застой ДЗН I - II стадии наблюдался у 2 (18%) больных 2-й группы.

После проведенного лечения, на 3-и сутки начальные явления застоя ДЗН регрессировали у 2 больных 1-й и у 4 - 2-й группы, а на 5-е сутки - у 3 больных 1-й и у 5 больных 2-й группы. Застой ДЗН I - 2-й стадии на 3-и и 5-е сутки сохранялся у 2 больных 1-й группы, а у больных 2-й группы регрессировал полностью (табл.2).

По КТ-данным головного мозга, у 8 (32%) больных 1-й и у 30 (69,7%) 2-й группы уже на 3-5-й день лечения уменьшалась перифокальная зона отека вокруг геморрагических очагов ушиба на 10-30 мм; снижение интенсивности отека на 10-15 ед. Вокруг относительно небольших очагов ушиба (15-20 мм) с геморрагическим компонентом перифокальная зона отека резорбирова-лась полностью у 9 (36%) больных 1-й и у 32 (74,4%) 2-й группы. У 12 (27,9%) больных 2-й группы, принимавших препарат в первые часы с момента травмы, перифокаль-ный отек мозга вокруг геморрагических очагов ушиба не развивался.

При лечении L-лизина эсцинатом размеры очагов ушиба мозга с геморрагическим компонентом и без него

Таблица 2. Состояние глазного лна после перенесенной травмы и в периол лечения, абс.

Показатель

1-я группа, n=43

2-я группа, n=25

Состояние глазного дна 1-е сут. 3-и сут. 5-е сут.

Ангиопатия сетчатки 34

Начальный застой ДЗН 6

Застой ДЗН I - II стадии 3

1-е сут. 15

3-и сут. 20

5-е сут. 22 (88) 3 (12) 0

Таблица 3. Изменение мозгового кровотока в периол лечения

Показатель

1-я группа, n=43

2-я группа, n=25

лск, см/с Р1 т

Первые 3-е сут. 120-160+15 0,80-1,15 +0,1 0,52-0,62+0,1 после травмы

После проведенного 100-120+15 1,10-1,25 +0,1 0,60+0,62+0,1 лечения на 5 сут.

ЛСК

PI

RI

120 -160+15 0,80-1,15+0,1 0,52-0,62+0,1

70 -80+15 0,50-0,60+0,1 0,4-0,45+0,1

М.Д.Мирзабаев, Р.Б.Хазраткулов

Рис.1. Аинамика КТ саногенеза больной Т., 36 лет 1-й группы.

уменьшаются на 10-20 мм. Небольшие очаги ушиба до 10-15 мм резорбировались полностью и не определялись при КТ у 28 (65,1%) больных 2-й группы. Отчетливо уменьшалась (на 12-32 ед. Н) плотность и размер (на 101 5 мм) геморрагического компонента очага ушиба у 34 (79%) больных 2-й группы. Через 3-5 дней лечения наблюдается резорбция излившейся крови, уменьшение отека мозга, компрессия желудочковой системы, смешение срединных структур мозга у 7 (28%) больных 1-й группы и у 32 (74,4%) больных 2-й группы.

Как видно из рис.1,2, саногенез очагов ушиба лобных долей головного мозга у больных 2-й группы происходит значительно быстрее, чем в 1-й группе.

Согласно данным транскраниальной допплерографии, у больных обеих групп в первые трое суток после травмы отмечалось характерное стадийное изменение мозгового кровотока на стороне поражения в виде усиления мозгового кровотока, значительного повышения линейной скорости кровотока (ЛСК) в интракраниаль-ных и экстракраниальных артериях каротидного бассейна; резкое снижение показателей пульсации (Р1) и сопротивления (1^1) в дебют спазма (2 - 5 сут.), характеризующегося высокой ЛСК интракраниальных артериях, но заметным её снижением в экстракраниальном отделе ВСА; повышение значений Р1 и 1^1 в сравнении с нормальными величинами (табл. 3).

После проведенного лечения у больных 1-й группы сохранялись высокие показатели ЛСК, характерные для спазма артерий малого калибра на стороне поражения.

У больных 2-й группы после применения Ь-лизина эс-цината заметно изменялись показатели церебральной гемодинамики, характеризуюшиеся стабильными цифрами показателей, снижением ЛСК до ее нормальных значений, приближением показателей Р1 и 1^1 к их обычным цифрам, что характеризовало нормальную микроциркуляцию с положительной динамикой микроцирку-ляторного русла.

При лечении Ь-лизином эсцинатом снижались также дозы других применяемых противоотечных и противо-ишемических препаратов. Положительный эффект наблюдали через 24-48 часов. Клинически это проявлялось улучшением общего состояния больных, восстановлением сознания, улучшением двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки в пространстве и во времени, уменьшением очаговых неврологических нарушений.

Проведенные исследования показывают, что Ь-лизин эсцинат угнетает начальную экссудативную стадию

Рис.2. Аинамика КТ - саногенеза у больной Б., 44 лет 2-й группы.

воспаления, повышает резистентность сосудов, обладает выраженным мембранотропным действием, оказывает венотонизируюший эффект. Действие Ь-лизина эсци-ната основано на снижении активности лизосомальных гидролаз, которые предупреждают расшепление муко-полисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани. Антиэкссудативные и капилляроукрепляюшие свойства эсцина обусловливают возможность его применения при отеке головного мозга. За счет восстановления поврежденной сосудистой проницаемости и повышения тонуса вен эсцин предотврашает развитие или устраняет нарушение венозного оттока, венозную ги-пертензию. Уменьшение явлений отека мозга и улучшение венозного оттока, кроме того, способствуют нормализации мозгового кровообрашения, что в свою очередь создает благоприятные условия для быстрейшего рассасывания (резорбции) очага контузии мозга и гематомы. Ь-лизина эсцинат имеет выраженное и быстрое противоотечное действие. Ь-лизина эсцинат предотврашает развитие и уменьшает отек мозговых оболочек, в связи с чем менингеальный синдром и менингеальные знаки поддаются быстрому регрессу, устраняется также внутричерепная гипертензия. Это проявляется нормализацией ликворного давления и регрессом явлений застоя на глазном дне.

Таким образом, Ь-лизина эсцинат открывает новые возможности в лечении больных с травматическими повреждениями лобных долей головного мозга, и его необходимо применять как можно раньше. Ь-лизина эсцинат ликвидирует внутричерепную гипертензию, что обусловлено уменьшением отека мозга и венозного застоя крови в полости черепа, улучшением мозгового кровообрашения на микроциркуляторном уровне и оттока венозной крови, повышением тонуса вен.

Выводы:

1. Ь-лизина эсцинат является препаратом выбора в профилактике развития очаговой ишемии, отека и набухания головного мозга при травматических повреждениях лобных долей головного мозга.

2. Раннее назначение Ь-лизина эсцината способствует уменьшению явлений вторичного повреждения, улучшает мозговое кровообрашение, а также способствует рассасыванию очагов, включая геморрагический компонент, ликвидирует внутричерепную гипертензию при травматических повреждениях лобных долей головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лухин A.A., Сергиенко Т.М., Спасиченко П.В., Ле-нисенко A.B. Методические рекомендации по коррекции внутричерепного давления. Киев 2004; 32.

2. Зозуля Ц.С. Черепно-мозкова травма: класифкашя,

клшка, дiагностика, надання невiдкладноi допо-моги. Укр мед часопис 1999; 1: 25.

3. Аихтерман А.Б. Очаговые ушибы головного мозга. Мед газета 2001; 20-21.

4. Аихтерман А.Б., Корниенко В.Н., Потапов A.A. и лр. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М Книга 2003; 208.

5. Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиоло-гия. М Медицина 1999; 319.

6. Морган-мл. Лж. Элварл, Мэгил С. Михаил. Клини-

ческая анестезиология. Кн.II. М Бином СПб Невский диалект.

7. Спасиченко П.В., Чайка A.A. Эсцинат лизина — новый отечественный препарат для лечения отека мозга при острой черепно-мозговой травме. Б^ь, знеболювання i штенсивна терашя. Матерiали III Нашонального конгресу анестезюлопв Украши. Киев 2004; 1 (Ä): 147-149.

8. Спас:ченко П.В. КлМчш аспекти застосування L-лiзину есцинату при черепно-мозкових травмах. Лки Украши 2005; 7-8: 33-36.

9. Chaika I. et al. L-Lysine escinat — pharmacology and clinical effects. XII International Congress of

Pharmacology. Munche1998; 52. 10. Davis J.T., Bigler E.D., Thoma R. et al. Objective documentation of traumatic brain injury subsequent to mild head trauma: multimodal brain imaging with MEG, SPECT, and MRI.J Head Trauma Rehabil 2007; 22 (3): 141-155.

Бош мия пешена булаклари травматик шикастланган беморларда L-ЛИЗИН ЭСЦИНАТни куллаш

М.Д.Мирзабаев, Р.Б.Х,азратцулов Республика нейрохирургия илмий маркази

Бош мия пешена булаклари травматик шикастланган 68 беморни комплекс даволаш натижалари урганилган. Асосий гурух,ни ташкил килган 25 (26,8%) беморда L-лизин эсцинат ишлатилган, назорат гурух,идаги 43 (63.2%) кишига стандарт консерватив даво олиб борилган. Бош мия пешона булаклари травматик шикастланганда учокли ишемиянинг ва мия шишишининг олдини олишда ушбу дори воситасини танлаш зарурлиги курсатилган. L-лизин эсцинатни эрта куллаш миянинг иккиламчи шикастланиш белгиларининг камайишига, мия кон айланишининг яхшиланишига, шикастланиш учокларининг, шу жумладан геморрагик компонентнинг, сурилишига кумаклашиши, мия чаноги ичидаги гипертензияни бартараф килиши аникланди.