ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ И ЛИГИРОВАНИЯ ВЕРХНЕГО БРЮШКА ЛОПАТОЧНО-ПОДЪЯЗЫЧНОЙ МЫШЦЫ

Полезная модель относится к медицине, в частности к нейрохирургии и травматологии, и предназначена для выделения и лигирования лопаточно-подъязычной мышцы с целью ее пересечения и дальнейшего сшивания при доступе к передним поверхностям тел С3-С7 при травмах и заболеваниях нижнешейного отдела позвоночника.
При выполнении переднего цервикоспондилодеза на уровне С3-С7 выполняют разрез кожи с подкожной клетчаткой и платизмы в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекается окружающая ее фасция. При доступе на уровне С5 возникает необходимость выделения либо выделения и пересечения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы [1, 2]. При этом под эту мышцу заводят зажим типа "Москит", мышцу выделяют на протяжении 1,5-2 см, под нее проводят две лигатуры, мышцу перевязывают и пересекают, а по завершении основного этапа операции сшивают [3]. Именно С5-позвонок является анатомически наиболее подверженным травме и часто возникает смещение позвонков на уровне С5-С6 [4], поэтому при операциях на шейном отделе позвоночника в большом числе случаев приходится выполнять выделение и отведение или пересечение верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, для чего необходим специальный инструментарий.
Лопаточно-подъязычная мышца прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, который необходимо отвести латерально. Претрахеальную фасцию, окружающую щитовидную железу, пищевод и трахею, и фасцию, окружающую сосудисто-нервный пучок, разделяют. Визуализируется передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски с находящейся над ними превертебральной фасцией, при рассечении которой должен быть медиально отведен пищевод, находящийся кпереди от тел позвонков. В дальнейшем, в зависимости от патологии, выполняется дискэктомия, либо корпорэктомия с последующим корпородезом.
Известен инструмент: лопаточка для разъединения мягких тканей, которая имеет: уплощенную рабочую часть в виде удлиненной лопасти, шейку для фиксации инструмента кончиками пальцев, четырехгранную массивную рукоятку с закругленными гранями [5]. Недостатком такого устройства является ограниченная используемость для выделения лопаточно-подъязычной мышцы при рубцово-спаечных процессах по ходу мышцы, невозможность использования для подведения лигатур.
Известен инструмент - диссектор, состоящий из следующих частей: рабочие элементы (с изгибом о крутой дуге, под тупым углом, в форме буквы "Г", в виде седла), бранши, замок, рукоятка, кремальера. Внутренние поверхности рабочих частей, как правило, имеют слабо выраженные поперечные или косые насечки. В некоторых конструкциях насечки ориентированы продольно [6].
Недостатком является то, что выделение лопаточно-подъязычной мышцы возможно только либо колебательными движениями сведенного инструмента, либо раскрытием губок. Движение губок в вертикальном направлении невозможно без разворота инструмента на 90°, что несет риск травматизации окружающих тканей. После выделения лопаточно-подъязычной мышцы проведение лигатур осуществляется зажатием их концов между губками зажима и протаскиванием под мышцей. При этом между губками или в замке может интерпонироваться лопаточно-подъязычная мышца и окружающие ткани и повреждаться при тракции, а лигатуры могут переплетаться, а соответствие их концов при этом отследить оказывается сложно или невозможно, в последнем случае возникает необходимость перепроведения лигатур, что удлиняет данный этап выполнения операции.
Наиболее близким к заявляемому устройству является зажим кровоостанавливающий типа "Москит" [7], который выбран нами в качестве прототипа. Зажим содержит две шарнирно соединенные плоским коробчатым замком бранши, выполненные с кольцевидными рукоятками и кремальерой на одних концах и изогнутыми рабочими губками на других. На внутренних поверхностях губок инструмента нанесено поперечное рифление. Исходя из рисунка, на котором изображен прототип (Фиг. 1), длина рабочих губок составляет 1/6 длины браншей, а шарнир размещен на уровне места перехода рабочей губки в прямую часть бранши.
К недостаткам устройства, выбранного в качестве прототипа, можно отнести:
1. Смыкание губок по всей их длине в закрытом состоянии инструмента, за счет чего возможно ущемление, кровотечение и травматизация тканей, окружающих лопаточно-подъязычную мышцу при захвате и протаскивании лигатур.
2. Свобода движения губок только в плоскости инструмента.
3. Отсутствие возможности проведения лигатур одновременно с диссекцией верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
4. При проведении лигатур они могут переплетаться, поэтому соответствие их концов сложно или невозможно отследить, что вызывает необходимость перепроведения лигатур, что удлиняет данный этап выполнения операции.
5. Расположение рукояток в одной плоскости, осложняющее манипулирование инструментом в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях, так как при этом требуется изменение положения инструмента и руки хирурга, что затрудняет диссекцию.
6. Длина рабочих губок в прототипе составляет 1/6 часть длины браншей, что не обеспечивает расположение шарнирного соединения на достаточном расстояния от рабочих губок браншей и не исключает контакт шарнирного соединения с мягкими тканями, что, в свою очередь, является риском попадания в шарнирное соединение тканей и возможность их повреждения при ущемлении.
7. Отсутствие ограниченного хода браншей на величину, равную длине выделяемого участка верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что может приводить к перерастяжению и травматизации мышцы при их излишнем раскрытии сверх необходимых 2 см.
Задачей создания полезной модели является:
снижение риска ущемления, кровотечения и повреждения тканей, окружающих лопаточно-подъязычную мышцу;
упрощение выделения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
сокращение длительности проведения операции.
Техническим результатом, достигаемым с помощью заявляемой полезной модели, является возможность разработки конструкции инструмента, позволяющего:
предотвратить смыкание губок по всей их длине, исключая их концы, в сведенном состоянии инструмента;
манипулировать инструментом в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях без изменения положения инструмента и руки хирурга, что упростит диссекцию.
проводить лигатуры одновременно с диссекцией верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
исключить этап перепроведения лигатур;
исключить контакт шарнирного соединения с мягкими тканями, что предотвратит их попадание в шарнирное соединение и повреждение при ущемлении;
обеспечить ограниченный ход браншей на величину, равную длине выделяемого участка верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
Технический результат достигается тем, что инструмент для выделения и лигирования верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы состоит из двух шарнирно соединенных браншей с кольцевидными рукоятками на одних концах и рабочими губками - на других. Шарнирное соединение размещено на уровне места перехода рабочих губок в прямую часть браншей. Рабочие губки, длина которых составляет 1/3 часть длины инструмента, имеют гладкую поверхность и скругленное треугольное сечение. Концы рабочих губок браншей снабжены проушинами для продевания лигатур. Внутренняя поверхность концов рабочих губок расширена с возможностью образования зазора на всем протяжении рабочих губок, исключая их концы, при смыкании рабочих губок. Кольцевидная рукоятка одной из браншей выполнена круглой - для большого пальца правой руки, а на второй бранше - овальной. Рабочие губки бранши изогнуты вертикально по плавной дуге выпуклостью вниз. Круглая рукоятка расположена под углом 90° по отношению к горизонтальной плоскости инструмента вверх и под углом 45° относительно прямой части бранши. Овальная рукоятка расположена под углом 30° относительно прямой части бранши в сторону, противоположную бранше с круглой рукояткой. Бранши расположены на осях, соединенных шарнирным соединением, причем бранша с круглой рукояткой расположена на оси с возможностью подвижности бранши, а бранша с овальной рукояткой закреплена на оси неподвижно. У основания овальной рукоятки выполнен крючкообразный выступ, расположенный под углом 45° относительно бранши и направленный в сторону шарнирного соединения. На обеих браншах на участке, расположенном на уровне шарнирного соединения, выполнено по утолщению в виде втулки, причем на бранше с круглой рукояткой в вышеуказанном утолщении выполнен паз для размещения в нем ограничителя хода браншей в виде цилиндрического шипа, длина которого равна толщине стенки втулки, размер паза подобран с возможностью ограничения хода браншей до 2 см.
Сущность полезной модели поясняется Фиг. 2а и Фиг. 2б, на которых изображен общий вид заявляемой полезной модели, на Фиг. 2а - инструмент в рабочем положении, а на Фиг. 2б - в перевернутом виде на 180°, а также Фиг. 3, на которой изображен инструмент в разнесенном виде, где:
1. - проушины;
2. - рабочие губки браншей;
3. - бранши;
4. - крючкообразный выступ;
5. - круглая рукоятка браншей;
6. - овальная рукоятка браншей;
7. - прямая часть браншей;
8. - шарнирное соединение;
9. - утолщения в виде втулок;
10. - оси;
11. - цилиндрический шип;
12. - паз.
Полезная модель работает следующим образом:
В проушины (1), расположенные на рабочих губках (2) браншей (3) инструмента для выделения и лигирования верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы проводят две лигатуры до их середины. Концы лигатур удерживают на крючкообразном выступе (4) прижатием под располагаемым на нем указательным пальцем. Большой палец располагают в круглой рукоятке (5), а 3 и 4 пальцы располагают в овальной рукоятке (6). В сведенном состоянии рабочие губки (2) подводят под верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы так, чтобы были видны концы рабочих губок (2) браншей (3) и проушины (1). Усилие при качательных движениях в стороны передается через рукоятки и прямые части браншей (7), через утолщения в виде втулок и оси на шарнирное соединение (8), при этом рабочие губки (2) сводятся и разводятся, осуществляя отделение мышцы с фасцией от окружающих тканей, для приподнятия мышцы при ее выделении движение бранши с круглой рукояткой осуществляется вверх-вниз, тогда усилие через прямую часть бранши (7) передается на утолщения в виде втулок, бранша с круглой рукояткой (3) вращается вокруг оси (10), при этом ограничитель хода в виде циллиндрического шипа (11), располагаемый в пазу (12) утолщения в виде втулки (8) на бранше (3) с круглой рукояткой (4), исключает возможность разведения рабочих губок (2) свыше 2 см, исключая перерастяжение и травматизацию мышцы. После выделения мышцы на 2 см рабочие губки (2) сводят. Один конец каждой из лигатур отпускают и подтягивают, удерживая второй рукой, вторые концы отпускают, инструмент извлекают из-под мышцы, не допуская перекручивания и извлечения из-под мышцы лигатур, при этом вторые концы каждой из лигатур протаскивают под мышцей. Затем концы лигатур связывают соответственно друг другу, мышцу пересекают между лигатурами, которые берут на зажимы. После завершения основного этапа операции противоположные концы лигатур связывают, рану ушивают. При необходимости отведения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы без его пересечения мышцу не перевязывают, а заведенные лигатуры берут на зажимы и используют как держалки.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
Рабочие губки браншей имеют гладкую поверхность и скругленное треугольное сечение, что исключает травматизацию углами рабочих губок, а треугольное сечение инструмента испытывает наименьшее сопротивление тканей при дессекции.
Концы рабочих губок снабжены проушинами для продевания лигатур.
Наличие проушин в губках позволяет подводить лигатуры под верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы одновременно с его выделением без перепроведения инструмента, что исключает перекручивание нитей, что, в свою очередь, исключает этап перепроведения лигатур и, соответственно, сокращает время проведения операции.
Внутренняя поверхность концов рабочих губок расширена с возможностью образования зазора при их смыкании.
Внутренняя поверхность концов рабочих губок расширена с возможностью образования зазора на всем протяжении рабочих губок, исключая их концы, при смыкании рабочих губок. Наличие зазора на всем протяжении рабочих губок, исключая их концы, при смыкании губок исключает возможность ущемления тканей и их травматизацию при тракции.
Кольцевидная рукоятка одной из бранш выполнена круглой, а на второй бранше - овальной.
В круглой рукоятке хирург располагает один палец - большой, (инструмент выполнен под правую руку), а в другой - 2 пальца - 3-ий и 4-ый, что удобнее расположить в овальной рукоятке.
Рабочие губки бранши изогнуты выпуклостью вниз, что позволяет заводить под мышцу и приподнимать концы губок с проушинами над раной без излишнего натяжения мышцы и давления на края раны.
Круглая рукоятка расположена под углом 90° по отношению к горизонтальной плоскости инструмента и под углом 45° относительно прямой части бранши. Овальная рукоятка расположена под углом 30° относительно прямой части бранши в сторону, противоположную бранше с круглой рукояткой.
Расположение круглой рукоятки под углом 90° по отношению к горизонтальной плоскости инструмента и под углом 45° относительно прямой части бранши, а также наклон овальной рукоятки под углом 30° в противоположную сторону обеспечивает расположение рукояток в разных плоскостях, что позволяет манипулировать инструментом губок в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях без изменения положения инструмента и руки хирурга что упрощает диссекцию.
Длина рабочих губок в прототипе составляет 1/6 часть длины браншей, а длина рабочих губок заявляемой полезной модели, в отличие от прототипа, составляет 1/3 часть длины инструмента, что обеспечивает расположение шарнирного соединения на большем расстояния от рабочих губок браншей и исключает контакт шарнирного соединения с мягкими тканями, за счет чего предотвращается попадание в шарнирное соединение тканей и их повреждение при ущемлении.
У основания овальной рукоятки выполнен крючкообразный выступ, расположенный под углом 45° относительно бранши и направленный в сторону шарнирного соединения.
Имеющийся у основания овальной ручки крючкообразный выступ дает возможность удерживать концы лигатур только указательным пальцем.
Бранши расположены на осях, соединенных шарнирным соединением.
Расположение браншей на осях, соединенных шарнирным соединением, обеспечивает возможность движения губок в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях без изменения положения инструмента, что упрощает диссекцию.
Бранша с круглой рукояткой расположена на оси с возможностью подвижности бранши, а бранша с овальной рукояткой закреплена на оси неподвижно.
Подвижность бранши относительно оси обеспечивает ее подвижность в вертикальной плоскости и дает возможность осуществить приподнятие верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы при ее диссекции без разворота инструмента с риском ее травмирования.
На обеих браншах на участке, расположенном на уровне шарнирного соединения, выполнено по утолщению в виде втулки, причем на бранше с круглой рукояткой в вышеуказанном утолщении выполнен паз для размещения в нем ограничителя хода браншей в виде цилиндрического шипа, длина которого равна толщине стенки втулки, размер паза подобран с возможностью ограничения хода браншей до 2 см.
Длина ограничителя хода браншей в виде цилиндрического шипа равна толщине стенки втулки, что не позволяет цилиндрическому шипу выходить за пределы утолщений в виде втулок. Ограничитель хода браншей за счет подобранного размера паза обеспечивает ограничение хода браншей до 2 см, что позволяет выполнять выделение и лигирование верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Большая свобода хода является риском травмирования.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:
предотвратить смыкание губок по всей их длине, исключая их концы, в закрытом состоянии инструмента;
манипулировать инструментом в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях без изменения положения инструмента и руки хирурга, что упрощает диссекцию.
проводить лигатуры одновременно с диссекцией верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
исключить этап перепроведения лигатур;
исключить контакт шарнирного соединения с мягкими тканями, что предотвратит попадание в шарнирное соединение тканей и их повреждение при ущемлении;
обеспечить ограниченный ход браншей на величину, равную длине выделяемого участка верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
что обеспечивает:
снижение риска ущемления, кровотечения и повреждения тканей, окружающих лопаточно-подъязычную мышцу;
упрощение выделения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
сокращение длительности проведения операции.
Клинические примеры использования полезной модели:
Пример 1.
Больной С., 38 лет. Травма при нырянии. Поступил в нейрохирургическое отделение с диагнозом: Закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тела С5 с кифотической деформацией, дефицитом просвета позвоночного канала. Ушиб спинного мозга с передним сдавлением па уровне перелома. Неврологический дефицит представлен синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга в виде верхнего парапареза с дистальной плегией, нижней вялой параплегией, гипестезией болевой и температурной в дерматомах С5-С6, анестезией с дерматома С6, болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки. Операция: Корпорэктомия С5, вентральный цервикокорпородез аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости с фиксацией пластиной С4-С6. На этапе доступа выполнено выделение и пересечение верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы с использованием заявляемого устройства с последующим сшиванием. В послеоперационном периоде выполнялась наружная фиксация шейного отдела позвоночника ортезом. При контрольной рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) - исследовании через 2 дня после операции и рентгенографии через 2 недели после операции: стабильность и декомпрессия в оперированном сегменте достигнута, кифотическая деформация устранена. Наметился регресс пареза в верхних конечностях. Швы сняты, раны зажили. Выписан на 23 день после операции.
Пример 2.
Больной А., 32 лет, поступил после падения с высоты 8 метров. При РКТ при поступлении выявлены мелкие контузионные очаги лобных долей. Компрессионные переломы тел С4 и С5 со смещением С4 кзади и сдавлением спинного мозга. Переломы дуг С4 и С5. Диагноз: "Сочетанная травма. Позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый осложненный перелом С4, С5-позвонков. Ушиб шейного отдела спинного мозга тяжелой степени со сдавлением отломками С5. Переломы дуг С4 и С5. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Контузионные очаги лобных долей. Ушибленная рана головы". В неврологическом статусе: Тетрапарез умеренный. Гипестезия правой нижней конечности. В те же сутки оперирован - корпорэктомия С4, остеосинтез С5, корпородез С3-С5 собственной костью и пластиной. Внешняя фиксация ортезом.
При доступе выполнено выделение и пересечение верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы с использованием заявляемого устройства с последующим сшиванием. РКТ на следующие сутки: состояние после корпорэктомии С4, остеосинтеза С5, корпородеза С3-С5 собственной костью и пластиной. Стояние металлоконструкции удовлетворительное. Рентгенография шейного отдела позвоночника на 6 день после операции- металлическая конструкция на уровне С3-С5 с удовлетворительным стоянием имплантата. Состояние улучшилось. Неврологический дефицит со значительным регрессом. Раны зажили, швы сняты. Больной для дальнейшего лечения переведен в городскую больницу по месту жительства.
Пример 3.
Больная К., 36 лет, поступила с жалобами на боли в шее, лопатке, надплечье, иррадиирущая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы На МРТ- грыжа диска С5-С6 с дискомедулярным конфликтом на данном уровне. Оперирована планово на следующий день после поступления - дискэктомия С5-С6, декомпрессия нервных структур, копрородез кейджем. При доступе выделено верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы с использованием заявляемого устройства и отведено вверх.
РКТ на 5 день после операции состояние после дискэктомии, корпородеза С5-С6 кейджем. Стояние кейджа удовлетворительное. Швы сняты. Рана зажила. Болевой синдром регрессировал. Больная выписана на 7 день.
Заявляемая полезная модель успешно апробирована у 8 больных.
Таким образом, заявляемый инструмент для выделения и лигирования верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы позволяет:
предотвратить смыкание рабочих губок по всей их длине, исключая их концы, в закрытом состоянии инструмента;
манипулировать инструментом в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях без изменения положения инструмента и руки хирурга, что упрощает диссекцию;
проводить лигатуры одновременно с диссекцией верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
исключить этап перепроведения лигатур;
исключить контакт шарнирного соединения с мягкими тканями, что предотвращает попадание в шарнирное соединение тканей и их повреждение при ущемлении;
обеспечить ограниченный ход браншей на величину, равную длине выделяемого участка верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы,
что обеспечивает:
снижение риска ущемления, кровотечения и повреждения тканей, окружающих лопаточно-подъязычную мышцу;
упрощение выделения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы;
сокращение длительности операции.
Список литературы:
1. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практическое руководство / А.В. Басков, И.А. Борщенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 131 с., С 34.
2. Surgical Anatomy and Techniques to the Spine Kim, Daniel H. et al. Saunders, 2005, 529 p, P53.
3. Яриков Д.E., Басков А.В. Передний доступ для стабилизации шейного отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2000. №1. С. 32-39.
4. Alday R., Lobato R.D., Gomel P. // Neurosurgery 96, Manual of Neurosurgery / Ed. J.D. Palmer. - Edinburgh, 1996. - P. 723-730.
5. Семенов, Г.M. Современные хирургические инструменты / Г.М. Семенов. - 2-е изд. - Москва [и др.]: Питер, 2013. - 347 с., С 252.
6. Семенов, Г.М. Современные хирургические инструменты / Г.М. Семенов. - 2-е изд. - Москва [и др.]: Питер, 2013. - 347 с., С 303-304.
7. Дыдыкин, Сергей Сергеевич Современные хирургические инструменты: справочник: учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия" / С.С. Дыдыкин, Е.В. Блинова, А.Н. Щербюк. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -143 с., С 32.