Принципы доказательной медицины и эпидемиологическая практика оценки профилактической эффективности лекарственных средств при клещевых инфекциях (на примере клещевого энцефалита)

Н.А. Пеньевская

Омская государственная медицинская академия,

г. Омск

И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ОЦЕНКИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

С целью изучения методологических причин расхождений результатов эпидемиологических наблюдений различных авторов относительно профилактической эффективности препаратов иммуноглобулина против клещевого энцефалита (КЭ) проанализированы публикации в отечественных и зарубежных научных изданиях за период с 1959 г. по 2007 г. Сформулированы принципы организации когортных исследований по оценке эффективности средств специфической профилактики КЭ в условиях реальной эпидемиологической обстановки. Основой проведения подобных исследований должна быть конкретизация индивидуального риска заболевания среди людей, подвергшихся нападению инфицированных переносчиков. Индивидуальный риск заболевания необходимо дифференцировать от индивидуального риска заражения, что возможно при использовании количественных (но не качественных) методов обнаружения вируса. Перечислены факторы, учет которых необходим для получения доказательных выводов при использовании методов микроанализа для индикации вируса КЭ в клещах, снятых с людей после присасывания.

Ключевые слова: клещевой энцефалит (КЭ), индивидуальный риск

N.A. Penyevskaya

EVIDENCE BASED MEDICINE PRINCIPLES AND EPIDEMIOLOGICAL PRACTICE OF AN ESTIMATION OF PREVENTIVE EFFICIENCY OF MEDICAL PRODUCTS AT TICK-BORN INFECTIONS

In order to study the methodological reasons of divergences of results of epidemiological supervision of various authors concerning preventive efficiency of immunoglobulin preparations against tick-borne encephalitis (TBE) publications in domestic and foreign scientific editions for the period since 1959 on 2007 are analyzed.

Principles of the cohort studies of efficiency of means of specific TBE prophylaxis organization in conditions of real epidemiological conditions are formulated. The concrete definition of individual risk of falling sick among people, attacked by infected TBE carriers, should be the basis for realization of above mentioned researches. The individual risk of falling sick is necessary to differentiate from individual risk of infection. In order to do that quantitative (but not qualitative) methods of detection of a virus in tick or in human blood should be used. Factors which must be necessarily taken into account in order to get evidential conclusions with the

ЭФФЕКТИВНОСТИ

\ ПРИМЕРЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА)

заболевания КЭ, количество вируса КЭ в присосавшемся клеще, постэкспозиционная профилактика КЭ, пассивная иммунизация.

use of microanalysis methods of indication of virus TBE in ticks, removed from people after suction, are listed. Key words: tick-borne encephalitis (TBE), individual risk of falling sick TBE, quantity of virus TBE in tick, TBE postexposure prophylaxis, passive immunization.

Эксперты The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products в своем докладе (2002) относят вирус клещевого энцефалита (КЭ) к списку агентов, против которых в настоящее время нет достаточно надежных средств профилактики или лечения. При этом отмечают, что в некоторых странах для этих целей используют вакцину и иммуноглобулин. Однако, несмотря на экспериментальные доказательства наличия защитных свойств у данных лекарственных средств, единства мнений между учеными разных стран относительно эффективности этих препаратов в реальных эпидемиологических условиях пока не достигнуто [18]. Данное обстоятельство можно объяснить, во-первых, известными фактами развития заболевания КЭ, несмотря на активную или пассивную иммунизацию. С другой стороны, существуют объективные трудности в выборе критериев оценки протективной активности средств иммунопрофилактики КЭ у людей. В частности, наиболее информативной была бы оценка защитной способности лекарственных средств (ЛС) среди лиц, инфицированных определенными дозами вируса КЭ. Однако очевидно, что организация плацебо-контро-лируемых испытаний ни в ограниченном опыте на добровольцах, ни в реальных эпидемиологических условиях по этическим причинам невозможна.

Поэтому действенность вакцин у людей принято оценивать по степени иммуногенности. Вместе с тем, адекватность данного критерия пока остается недоказанной. В электронной базе данных Кокра-новского международного сотрудничества представлен только один систематический обзор по вопросам активной иммунизации против КЭ, в который включены результаты пяти исследований, посвященных испытаниям различных вакцин (Попов О.В. и др. 1985; Bock H. et al., 1990; Harabacz I. et al., 1992; Girgsdies O.E., Rozenkranz G., 1996; Immuno, 1996). Составители обзора отмечают, что по степени иммуногенности вакцин трудно судить об их профилактической активности, поскольку нет убедительных доказательств связи между сероконверсией и клинической защитой, так как методический уровень проведения анализируемых испытаний недостаточно соответствует требованиям доказательной медицины к организации рандомизированных контролируемых исследований [19]. Очевидно, об эффективности вакцинопрофилактики свидетельствует многолетний опыт Австрии, одной из самых высокоэндемичных стран Европы, где за последние 20 лет уровень ох-

Корреспонденцию адресовать:

Пеньевская Наталья Александровна, к.м.н., доцент ул. Красный путь, д. 72, кв. 33, г. Омск, 644033 Тел.: дом. 8 (3812) 24-92-80, раб. 8 (3812) 23-02-58 nap20052005@yandex.ru

вата населения страны вакцинацией против КЭ вырос с 6 % до 90 %. При этом показатель заболеваемости снизился с 8,35 до 0,74 на 100000 населения [6].

Значительно сложнее обстоят дела с оценкой профилактической активности препаратов иммуноглобулина (ИГ) против КЭ [5]. Выводы различных авторов, проводивших эпидемиологическое изучение эффективности этих ЛС не просто неоднозначны, а порой диаметрально противоположны в оценке влияния на вероятность заболевания КЭ, как самого факта проведения постэкспозиционной ИГ-профи-лактики (ИГП), так и специфической активности препарата, его дозы и сроков введения.

С целью изучения методологических причин расхождений результатов эпидемиологических наблюдений относительно профилактической эффективности препаратов ИГ против КЭ нами проанализированы публикации, содержащиеся в базе данных Medline, рецензируемых и нерецензируемых отечественных научных изданиях за период с 1959 года по 2007 год. В базе данных The Cochrane Library не удалось найти ни качественных систематических обзоров, ни мета-анализов, посвященных данной теме. В базе Medline найдено 10 работ с упоминанием о постэкспо-зиционной ИГП КЭ, половина из которых является описанием отдельных случаев КЭ, развившихся, несмотря на введение ИГ. Основная часть литературных источников (около 50) — это статьи в журналах, сборниках научных трудов и авторефераты диссертаций отечественных авторов.

В большинстве работ изучение эффективности ИГП, не являясь основной целью исследования, было одной из второстепенных задач. Может быть поэтому в публикациях, как правило, отсутствует точное описание дизайна исследования. Только небольшую часть наблюдений, в основном ранние работы по изучению протективной активности гетерологичного ИГ, можно рассматривать как планируемые контролируемые исследования. Однако способы рандомизации не описаны. Подавляющее большинство работ по изучению профилактической эффективности гомологичного ИГ против КЭ следует отнести к ретроспективным когортным исследованиям, в которых формирование когорт среди людей, «покусанных» клещами, осуществлено по признаку «вмешательства» (проведение ИГП) и «невмешательства» (отсутствие таковой). Однако далеко не всегда указаны источники информации об общем количестве людей, «покусанных» клещами, в изучаемой популяции и фактах применения или неприменения ИГП. Очевидно, что в условиях крупных городов достаточно сложно точно подсчитать количество людей, подвергшихся нападению клещей, но не обратившихся в централизованные пункты серопрофилактики, а также

^

тех, кому ИГ, приобретенный за собственные средства, был введен вне этих пунктов.

Чаще всего заболеваемость КЭ среди получивших и не получивших ИГП сравнивают, используя только интенсивные показатели, отражающие частоту развития КЭ в каждой группе. Ни в одной работе не было указано на применение стандартизованных показателей, что позволило бы устранить возможное влияние вмешивающихся факторов. Вместе с тем, значительная неоднородность сравниваемых групп по целому ряду признаков может быть источником систематических ошибок в подобных исследованиях [14]. В частности, неоднородность по возрастному составу, поскольку в большинстве регионов препарат ИГ вводят в основном детям, а взрослые, зная об этом, часто не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, сравниваемые группы могут отличаться по количеству реально инфицированных людей, поскольку доля зараженных особей клещей не одинакова и изменяется по годам даже в пределах одной административной территории [4]. Штаммы вируса КЭ, циркулирующие в различных географических зонах, отличаются по молекулярным и биологическим свойствам, определяющим клиникопатогенетические особенности течения КЭ [12]. Кроме того, уровень иммунной прослойки в разных природных очагах и в разных возрастных группах не одинаков [15]. Эти же причины делают затруднительным обобщение результатов изучения эффективности ИГ, полученные в разных регионах.

Обращает на себя внимание и тот факт, что в большинстве наблюдений численность сравниваемых групп не превышает нескольких тысяч или даже сотен человек. Учитывая максимальный уровень виру-софорности переносчиков, определяемый биопробой, надо полагать, что вероятное число людей, рискующих заболеть клинически выраженной формой КЭ, среди «покусанных» составляет всего несколько человек из ста. То есть, сравниваемые группы лиц с реальным риском заболевания оказываются крайне малочисленными.

Встречаются работы, в которых авторы, на основании равнозначности интенсивных показателей заболеваемости КЭ тех, кто получил ИГ, и тех, кто не обращался в пункты серопрофилактики, делают вывод о бесполезности ИГП, не учитывая тот факт, что ИГ вводили в основном лицам, подвергшимся присасыванию инфицированных по данным ИФА клещей. Тогда как клещей, нападавших на людей, которые не стали обращаться в пункт серопрофилактики, не исследовали на вирусофорность. Очевидно, что в данном случае риск заражения среди лиц, не получивших ИГП, значительно ниже, чем среди получивших ИГП.

Некоторые авторы оценивают эффективность ИГП или вакцинации против КЭ, используя экстенсивные показатели заболеваемости КЭ вместо интенсивных. В частности, на основании определения доли лиц, не получивших ИГП или получивших ИГП, вакцинированных или не вакцинированных против КЭ, среди общего числа зарегистрированных боль-

ных КЭ делают вывод об эффективности средств и способов специфической профилактики, о преимуществах того или иного средства или способа по сравнению с другими. Данный подход, с точки зрения доказательной медицины, является абсолютно некорректным [13], поскольку малый удельный вес заболевших, несмотря на специфическую профилактику, среди общего числа больных, вероятнее всего, свидетельствует не о профилактической эффективности примененных ЛС, а о малом удельном весе лиц, получивших эту профилактику, среди всех тех, кто в ней нуждался.

Только в единичных работах для оценки эффективности ЛС для специфической профилактики КЭ использован такой показатель, как коэффициент эффективности — КОЭФ (Е). Большинство авторов указывают индекс эффективности (й). Вместе с тем, применение й может создавать ложное представление о действенности препаратов, особенно при сравнении нескольких средств или схем профилактики. Например, если в одном случае заболеваемость среди привитых в 2,5 раза меньше, чем среди не привитых (й = 2,5), а в другом — в 5 раз (й = 5), то неправильно делать вывод о том, что эффективность препарата во втором случае в 2 раза выше, чем в первом. При переводе к в Е оказывается, что в первом случае Е равен 60 %, а во втором — 80 %, то есть препарат во втором случае защищает от заболевания лишь на 20 % пациентов больше [16].

Отдельные авторы отождествляют оценку степени защитной способности иммунопрепарата и оценку эффективности иммунопрофилактики как противоэпидемического мероприятия, делая вывод об эффективности или неэффективности ЛС по результатам наблюдения за эффективностью мероприятия. Это обстоятельство может приводить к неправильным представлениям о возможностях препаратов и о значимости иммунизации для снижения заболеваемости КЭ в условиях конкретной эпидобстановки.

Таким образом, существующая практика использования аналитических методов и способов организации эпидемиологических исследований для изучения эффективности препаратов для специфической профилактики КЭ часто не отвечает требованиям доказательной медицины, что повышает вероятность возникновения систематических ошибок и ограничивает достоверность полученных результатов.

Отметим, что существовавшие долгое время методологические подходы к организации когортных эпидемиологических исследований по изучению профилактической эффективности антимикробных (в том числе противовирусных) ЛС не учитывали индивидуальных рисков заражения и заболевания лиц в изучаемых контингентах. Тогда как общеизвестен тот факт, что клинических исход антимикробной терапии — это результат сложных взаимодействий в трехкомпонентной системе: макроорганизм — ЛС — микроорганизм. При этом каждый из трех компонентов не только оказывает свое влияние на два других, но и испытывает на себе их ответное воздействие. Поэтому, изучая эффективность этиотропной

терапии (или профилактики), нельзя рассматривать фармакокинетику и фармакодинамику ЛС без учета значимости третьего компонента (возбудителя). Причем степень этой значимости и принципы ее оценки до конца пока не определены. Относительно антибактериальной химиотерапии не вызывает сомнения важность такого показателя, как чувствительность микроорганизма к ЛС. Однако, как влияет заражающая доза возбудителя на эффективность противомикробной химиопрофилактики (например, при менингококковой или туберкулезной инфекции), не известно. Возможно, в том числе потому, что определить дозу возбудителя при воздушно-капельном или фекально-оральном путях заражения в реальной эпидобстановке достаточно трудно. Однако при трансмиссивном пути заражения с участием определенного вектора (переносчика — членистоногого или насекомого) есть возможность хотя бы косвенно, по концентрации возбудителя (или его антигенов, или нуклеиновых кислот) в переносчике, определить градации заражающей дозы: высокая, умеренная, низкая. Соответственно, можно говорить о высоком, умеренном и низком индивидуальном риске заражения или заболевания.

В 1986 г. нами была продемонстрирована возможность определения индивидуального риска заражения (ИРЗ) людей ВКЭ по результатам экспресс-индикации вирусного антигена (АГ) в присосавшемся переносчике прямым твердофазным вариантом им-муноферментного анализа (ИФА) с использованием экспериментальных серий тест-системы на основе мышиных АТ к штамму 4072 [2, 10]. Серии ингредиентов для ИФА были приготовлены старшим научным сотрудником Н.А. Лавровой в лаборатории биологии и индикации арбовирусов Института вирусологии АМН СССР (руководитель — проф. С.Я. Гайдамо-вич). Предварительный отбор серий, обеспечивающих максимальную чувствительность ИФА в конкретном природном очаге КЭ, в сравнении с классическим методом биопроб на новорожденных белых мышах и культуре клеток СПЭВ позволил предложить новую тактику экстренной профилактики КЭ, основанную на дифференцированном назначении специфического ИГ по результатам экспресс-индикации антигена вируса КЭ в клеще, снятом после присасывания [1]. Новая тактика ИГП была апробирована в 1986-1988 гг. в широкомасштабном эпидопыте в условиях крупного промышленного центра с населением более 1 млн. человек (г. Пермь). Выявление из общего числа «покусанных» людей, наиболее вероятно инфицированных при присасывании клеща, позволило рационально расходовать имеющиеся ресурсы препарата, что значительно облегчило проблему его дефицита [9]. Результаты эпидопыта были одобрены на совместном рабочем совещании бюро Союзной проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» и Главного управления эпидемиологии и гигиены (ГУЭГ) МЗ РСФСР и легли в основу циркулярного письма ГУЭГ МЗ РСФСР № 23-04-35 от 05.03.90 г., рекомендовавшего Главным государственным санитарным врачам АССР, краев и облас-

тей организовать экспресс-диагностику методом ИФА инфицированности отдельных экземпляров клещей, снятых с лиц, обращающихся в пункты серопрофилактики. В 1996 г. рекомендации по экспресс-индикации вируса КЭ с помощью ИФА в снятых с пациентов клещах в целях более рационального использования препарата ИГ против КЭ были включены в Санитарные нормы и правила (СП 3.1. 098-96) Госкомсанэ-пиднадзора РФ. В настоящее время дифференцированный подход к определению показаний к назначению экстренной профилактики КЭ применяют во многих городах России. Кроме ИФА, для определения индивидуального риска заражения используют ПЦР -анализ, а также обнаружение антигена вируса КЭ в крови людей после укуса клещом [7, 8].

Сегодня уже не вызывает сомнения целесообразность индикации возбудителя в присосавшемся клеще перед проведением вторичной профилактики инфекции, и не только в связи с возможностью экономии и перераспределения ограниченных ресурсов ЛС. Нередкие случаи микст-инфицирования требуют одновременного применения противовирусных и антибактериальных препаратов. Однако любые антибиотики, как и препараты ИГ или другие иммуномодуляторы, обладают побочным действием, а вопросы фар-макодинамического и фармакокинетического взаимодействия названных групп ЛС, а также характер влияния этого взаимодействия на инфекционный процесс, практически не изучены.

Вместе с тем, следует иметь в виду, что, если целью исследования поставить не совершенствование тактики экстренной профилактики клещевой инфекции, а изучение эффективности применяемого для этого ЛС, то наиболее адекватным будет определение не индивидуального «риска заражения», а индивидуального «риска заболевания». Данные понятия в эпидемиологии имеют различные значения [17].

Качественное определение специфических антигенов или РНК возбудителя в присосавшемся клеще или в крови пострадавших, характеризуя риск заражения, не позволяет реально оценить риск развития клинически явного заболевания. В частности, по нашим данным, прогностичность [3] качественного обнаружения АГ вируса КЭ методом ИФА в присосавшемся клеще в плане предсказания развития манифестной формы заболевания, не превышает 8 %. Тогда как именно развитие клинически явных форм инфекции представляет наибольший практический интерес с позиций экономических интересов системы здравоохранения и социального обеспечения, во всяком случае, в краткосрочной перспективе. Поэтому при оценке профилактической эффективности ЛС исходом заражения следует считать развитие манифестных форм заболевания. Выявление инаппаран-тных форм, не приводящих к утрате трудоспособности, несомненно, важно для понимания особенностей эпидемического и инфекционного процессов при клещевых инфекциях и прогнозирования заболеваемости в конкретном регионе. Однако инаппарантные формы инфекции имеют место и при отсутствии специфической профилактики, а увеличение их коли-

I

Ьйдицж

чества в ущерб манифестным формам может свидетельствовать не об эффективности ЛС, а лишь о повышении чувствительности методов, применяемых для обнаружения вирусспецифических антигенов, РНК или антител к ВКЭ в крови «покусанных».

Прогностичность методов микроанализа для определения риска заболевания можно повысить, используя количественные способы учета результатов обнаружения антигенов или РНК возбудителя в исследуемом материале. В частности, как показали наши исследования, обнаружение методом ИФА в присосавшемся клеще высокого уровня АГ вируса КЭ (что соответствовало наличию инфекционного вируса в количестве 3 и более ^ КИД50), позволяло в 45 % случаев у взрослых и в 80 % случаев у детей прогнозировать развитие клинически явного КЭ. Риск развития заболевания КЭ у взрослых в данной группе снижался в случае проведения ИГП препаратом с титром антигемагглютининов 1 : 160 не позднее 5 суток от момента присасывания клеща, а также в случае предшествующей вакцинации. При этом коэффициенты эффективности указанного препарата ИГ и вакцины, применяемой в период эпиднаблю-дения (1986-1987 гг.), статистически не различались и составляли 75 % и 65 %, соответственно. Коэффициент эффективности ИГ, даже с титром антиге-магглютининов 1 : 320, даже при введении в течение первых суток от момента инфицирования, среди детей в группе высокого риска заболевания не превышал 60 %, снижаясь до 40 % и ниже при введении в более поздние сроки. Эффективность менее активного препарата ИГ была еще ниже.

Вместе с тем, при расчетах КОЭФ ИГ или вакцины без учета количественного содержания вируса КЭ в присосавшихся клещах, а только по результатам качественного скрининга, можно получить величины, близкие к 100 %, что не может соответствовать истине, поскольку факты развития клинически явных форм КЭ как среди вакцинированных, так и среди получивших ИГП, широко известны.

Таким образом, для получения доказательных выводов об эффективности препаратов специфической профилактики клещевых инфекций по результатам эпидемиологических наблюдений, при формировании когорт из общего числа инфицированных следует выбирать только тех людей, которые подвергаются реальному риску развития манифестной формы заболевания, учитывая при этом возраст пострадавших. Для конкретизации риска заболевания необходимо использовать количественные методы обнаружения возбудителя, его антигенов или РНК.

По нашему мнению, обязательным условием применения для указанных целей экспресс-методов микроанализа должно быть предварительное изучение чувствительности и специфичности соответствующих тест-систем в данном природном очаге инфекции, а также их «калибровка» относительно метода биопроб.

В случае определения ИРЗ по результатам определения АГ возбудителя в присосавшемся клеще, в статистический анализ не следует включать случаи, когда состояние образцов, исследованных в

ИФА, могло повлиять на достоверность метода. В частности, чувствительность определения ИРЗ снижается при исследовании в ИФА сильно высушенных клещей или их фрагментов. Специфичность определения ИРЗ может снижаться при исследовании в ИФА напитавшихся клещей, так как в процессе питания в клеще активируется синтез вирусспеци-фических белков, но при этом увеличение количества АГ ВКЭ в теле клеща может не коррелировать с увеличением количества инфекционного ВКЭ в слюнных железах переносчика [11]. Поэтому для изучения эффективности средств специфической профилактики инфекции в анализируемую группу следует включать только людей, снявших клещей не позднее первых суток после присасывания. Следует обязательно учитывать пол клеща, доставленного на исследование.

При сборе сведений о «покусанных» нельзя ограничиваться только ФИО, адресом и контактным телефоном. Следует обращать внимание на возраст, пол, массу тела, наличие хронических или острых сопутствующих заболеваний, физиологическое состояние, частоту контактов с природным очагом и частоту присасывания клещей в текущем и предшествующим эпидсезонах, географическое и административное расположение природного очага; наличие, сроки и схемы вакцинации против изучаемой инфекции, тип вакцины; применение лекарственных средств (иммуномодуляторов, адаптогенов, антибактериальных и др.) в период обследования.

В случае множественных укусов важно выяснить, все ли клещи доставлены на исследование.

При изучении эффективности средств экстренной (вторичной) профилактики необходимо организовывать централизованные пункты ее проведения, что позволяет получать максимально точные сведения о сроках, дозах и характеристиках введенного препарата.

Крайне важно полное параллельное выявление всех заболевших из групп риска с использованием не только официальных учетных форм, принятых в практике эпиднадзора, но и других источников, например, лабораторных журналов регистрации материала от больных, госпитализированных с подозрением на изучаемую инфекцию. Широкое распространение сотовой связи значительно упрощает активное выявление заболевших, а также уточнение факта и пункта проведения специфической профилактики.

Особого внимания заслуживает документированный сбор данных о заболевших из группы риска для учета длительности инкубационного периода, лабораторного подтверждения диагноза, формы и тяжести заболевания, исходов (выздоровление, остаточные явления, инвалидизация, хронизация), длительности госпитализации, количества дней нетрудоспособности и пр.

Неотъемлемой частью исследования является создание компьютерной базы данных, содержащий весь набор сведений о людях из группы риска. Сбор сведений и внесение информации в базу данных должны осуществлять наиболее ответственные и подготовлен-

ные сотрудники, чтобы исключить возможность ошибок, связанных с «человеческим фактором». Внесение данных в компьютерную базу следует проводить регулярно, в случае обращения большого числа «покусанных» — ежедневно. Статистическую обработку полученных данных необходимо проводить с применением адекватных математических методов, таких как факторный дисперсионный анализ, позволяющий наиболее точно выявлять степень статистического влияния изучаемого средства специфической профилактики на вероятность развития заболевания, исключив влияние вмешивающихся факторов.

Совершенствование молекулярно-биологических методов микроанализа вселяет надежду на то, что в недалеком будущем определение иммунного статуса и генетической предрасположенности к заболеванию КЭ у людей, а также генетических маркеров штаммов вируса КЭ, станут рутинными в проведении массовых исследований. Это позволит еще в большей степени конкретизировать индивидуальный риск заболевания и будет способствовать повышению уровня доказательности результатов эпидемиологической оценки эффективности средств специфической профилактики клещевых инфекций.

ЛИТЕРАТУРА:

1. А.С.1494721 СССР, МКИ G01 N 33/53. - 41566221/28-14. Способ профилактики клещевого энцефалита /Л.С. Субботина, О.В. Наволокин, Н.А. Пеньевская, Л.В. Матюхина; заявлено 05.12.86, зарегистр. в Гос. реестре изобретений СССР 15.03.89 г.

2. Вирусологическое исследование отдельных экземпляров иксодовых клещей с использованием методов микроанализа: метод. реком. /Л.С. Субботина, О.В. Наволокин, П.Г. Мансуров и др. - М., 1986. - 16 с.

3. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований /В.В. Власов. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.

4. Внутрипопуляционные различия инфицированности взрослых Ixodes persulcatus P.Sch. вирусом клещевого энцефалита и оценка его суммарного содержания в клещах /Э.И. Ко-ренберг и др. //Вопр. вирусол. - 1988. - №4. - С. 456-461.

5. Воробьева, М.С. Вакцины, иммуноглобулины и тест-системы для профилактики и диагностики клещевого энцефалита /М.С. Воробьева, М.Н. Расщепкина, И.П. Ладыженская //Вопр. вирусол. - 2007. - № 6. - С. 30-36.

6. Кунц, К. Австрийский опыт вакцинации против КЭ /К.Кунц //Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. - 2004. - № 1. - С. 37-41.

7. Леонова, Г.Н. Антигенемия у людей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита /Г.Н. Леонова, О.С. Майстровская, В.Б. Борисевич //Вопросы вирусологии. - 1996. -№ 6. - С. 260-263.

8. Львов, Д.К. Стратегия и тактика профилактики клещевого энцефалита на современном этапе /Д.К.Львов, В.И.Злобин //Вопросы вирусологии. - 2007. - № 5. - С. 26-30.

9. Материалы по совершенствованию серопрофилактики клещевого энцефалита на основе индикации вируса в организме присосавшегося переносчика /П.М. Лузин и др. //Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций: сб.науч.тр. - Екатеринбург, 1992. - С. 132-136.

10. Пеньевская Н.А. Индикация вируса клещевого энцефалита в присосавшихся переносчиках как основа оценки риска заражения людей и совершенствования тактики экстренной профилактики /Н.А. Пеньевская: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.

11. Поведение вируса клещевого энцефалита в клещах Dermacentor marginatus Sulz (Ixodi-dae) разного физиологического возраста /А.Н. Алексеев и др. //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1988. - № 3. - С. 17-21.

12. Погодина, В.В. Мониторинг популяции вируса клещевого энцефалита и этиологической структуры заболеваемости за 60-летний период /В.В. Погодина //Вопросы вирусологии. - 2005. - № 3. - С. 7-13.

13. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: учебное пособие /под ред. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 192 с.

14. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

15. Характер иммунологической структуры населения в отношении клещевого энцефалита в различных ландшафтах Западной Сибири /Д.К. Львов и др. //Эндемические вирусные инфекции. - М., 1968. - С. 195-200.

16. Хейфец, Л.Б. Теоретические и методические основы оценки эффективности специфической профилактики /Л.Б. Хейфец. - М.: Москва, 1968. - 356 с.

17. Черкасский, Б.Л. Понятие «риск» в эпидемиологии /Б.Л. Черкасский //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 4. - С. 5-10.

18. Guidance document on use of medicinal products for treatment and prophylaxis of biological agents that might be used as weapons of bioterrorism //EMEA/CPMP/4048/01 - Last Update: 31 July 2002. - Revision 3. - Режим доступа: http://www.emea.euro-pa.eu/pdfs/human/bioterror/12.Annex.pdf

19. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis /V. Demicheli, P. Graves, M. Pratt, T. Jefferson //The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1998. - Issue 1. - Art. No.: CD000977.

НОВАЯ КАФЕДРА

31 января 2008 г. на Ученом совете Кемеровской государственной медицинской академии (КемГМА) принято решение об открытии Кафедры клинической лабораторной диагностики при факультете последипломной подготовки специалистов КемГМА на базе Кемеровской областной клинической больницы.

Необходимость открытия такой кафедры обусловлена не только недостаточной укомплектованностью врачами клинической лабораторной диагностики лечебно-профилактических учреждений области, но и внедрением современных методов лабораторной диагностики с использованием высокотехнологичного компьютеризированного аналитического оборудования, что требует дополнительной подготовки врачей клинической лабораторной диагностики. Это позволит, в конечном итоге, повысить эффективность диагностики за счет рационального использования современных информационных возможностей лабораторной медицины.

В соответствии с «Унифицированной программой подготовки врачей клинической лабораторной диагностики (МЗ РФ)», на кафедре планируется проводить обучение заведующих клинико-диагностическими лабораториями и врачей клинической лабораторной диагностики. Разработаны программы тематических циклов подготовки врачей, посвященные актуальным вопросам лабораторной медицины и ориентированные на первоочередные практические нужды здравоохранения. На все виды последипломного образования имеются лицензии.

Для проведения практических занятий и семинаров, чтения лекций приглашаются ведущие специалисты клинических и медико-биологических кафедр КемГМА. Практическая база кафедры располагает современным высокотехнологичным аналитическим лабораторным оборудованием ведущих производителей медицинской лабораторной техники, что позволяет формировать необходимый спектр практических навыков по основным специализациям клинической лабораторной диагностики: общеклинические исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология, лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, паразитология, химико-токсикологические исследования, терапевтический мониторинг лекарств.

На кафедре планируется проведение циклов по следующим программам:

- Клиническая лабораторная диагностика (ОУ) - 1 мес.

- Клиническая биохимия (ТУ) - 1 мес.

- Лабораторные исследования системы гемостаза (ТУ) - 0,5 мес.

- Иммуноферментный анализ (ТУ) - 0,5 мес.

- Лабораторная диагностика неотложных состояний (ТУ) - 1 мес.

- Контроль качества лабораторных исследований (ТУ) - 0,5 мес.

- Клинико-диагностическое значение лабораторных исследований (ТУ) - 0,5 мес.

Планируемые стажировки (непосредственно на рабочем месте):

- Общеклинические методы исследования - 0,5 мес.

- Методы клинической биохимии - 0,5 мес.

- Иммуноферментный анализ - 0,5 мес.

- Контроль качества лабораторных исследований - 0,5 мес.

- ПЦР-диагностика - 0,5 мес.

- Система гемостаза и методы оценки ее состояния - 0,5 мес.

За дополнительной информацией обращаться по адресу:

- г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, Медакадемия, деканат последипломной подготовки специалистов, тел. 73-46-00, postgrad@kemsma.ru.

- г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22, Областная клиническая больница, зам. гл. врача по лабораторной службе, к.м.н. Вавин Григорий Валерьевич, тел. 52-26-15, okb-lab@mail.ru.