Прогнозирование тахиаритмических событий и внезапной сердечной смерти по данным ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

013-014

Результаты. Группа эффективного контроля, помимо меньшей ЧЖС, характеризовалась более выраженной нерегулярностью ритма, большей долей высокочастотной составляющей спектра колебаний, что, по мнению ряда авторов, отражает относительную "сохранность" вегетативной регуляции сердечных сокращений. По данным факторного анализа, максимальную факторную нагрузку имели структурные параметры (размеры ЛЖ и ЛП); при этом параметры ВРС — как временные, так и спектральные — также составили значимые латентные факторы, определяющие эффективный контроль ЧЖС. На основе регрессионного анализа разработана модель прогнозирования эффективности контроля ЧЖС у больных постоянной формой ФП. При использовании стандартного порога отсечения 0,5 модель обладает высокой чувствительностью (90%) и низкой специфичностью (42,1%), что позволит с высокой точностью определить круг лиц с вероятностью достижения эффективностью контроля ЧЖС на фоне лечения. Площадь под ЯОС-кривой (АиС), рассчитанная методом трапеций, составляет 0,77692, что соответствует хорошему качеству модели. Разработанная модель позволяет правильно предсказать эффективность контроля ЧЖС у 74,6% пациентов с постоянной ФП . Модель реализована в виде программы для ЭВМ.

Заключение.

1. Анализ вариабельности ритма сердца у больных постоянной формой ФП позволил выявить различия между группами больных с эффективным и неэффективным контролем ЧЖС как по временным, так и по спектральным параметрам.

2. Выявленные различия, наряду со структурными параметрами сердца, могут быть использованы для прогнозирования достижения эффективного контроля ЧЖС при постоянной ФП.

013 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Прекина В. И., Чернова И. Ю, Ефремова О. Н.

ФГБОУ ВО Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. н. П. огарева, Саранск, Россия

vprekina@mail.ru

Вариабельность ритма сердца (ВРС) отражает возможность адаптации сердечно-сосудистой системы к изменению внешних и внутренних воздействий. Снижение ВРС является неблагоприятным прогностическим фактором. Ишемическое повреждение мозга приводит к нарушению регуляции сердечно-сосудистой системы, поэтому анализ ВРС при инсульте

IV. Внезапная сердечная смерть

014 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТАХИАРИТМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ

И ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ПО ДАННЫМ ЭКГ-МАРКЕРОВ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА

Фролов А. В., Вайханская Т. Г., Воробьев А. П., Мельникова О. П., Апанасевич В. В.

ГУ Республиканский научно-практический центр "Кардиология", Минск, Беларусь

Frolov.minsk@gmaiI.com

В 80-90% причинами внезапной сердечной смерти (ВСС) являются тахикардия и фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ). Предвестниками ЖТ/ФЖ/ВСС считаются маркёры электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) в фазах де- и репо-ляризации, а также дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС). ¿Актуальность контроля маркёров ЭНМ у пациентов с риском желудочковых тахиаритмий очевидна. Цель: разработка и клиническая апробация информационной технологии индивидуализированной риск-стратификации ЖТ/

ФЖ/ ВСС.

может быть полезен для оценки церебральной функции и течения болезни.

Цель. Изучить ВРС у больных в подостром периоде ише-мического инсульта в зависимости от тяжести и локализации очага, возраста.

Материал и методы. В основную группу (ОГ) включено 104 больных артериальной гипертензией (АГ) и ишемическим инсультом в подостром периоде, их них мужчин 41 (39,4%) и 63 (60,6%) женщин в возрасте от 39 до 80 лет (средний возраст 62,9± 1,4 года). Локализация инсульта у 86 (83,1%) больных была в каротидной системе, из них у 32 (31,1%) — справа, и у 54 (52%) — слева, у остальных 18 (16,9%) — в вертебрально-бази-лярной системе. Легкий инсульт был у 17 (16,5%), средней тяжести — у 69 (66,0%), тяжелый — у 18 (17,5%) больных. Группу контроля (ГК) составили 74 больных АГ без инсульта: мужчин — 50%, женщин — 50% (средний возраст — 59,2±1,2 года). ОГ и ГК были сопоставимы по возрасту, тяжести АГ и сопутствующим заболеваниям. Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы "МИОКАРД-ХОЛ-ТЕР" в течение 24 часов на 20-25 день от развития инсульта. Оценивали временные показатели ВРС ^БКК, 8БК№, гМВВБ, рК№0), циркадный профиль определяли по циркад-ному индексу (цИ) частоты сердечных сокращений (ЧСС). Интегральное заключение ВРС оценивали методом "анализа коротких участков", разработанным Г. В. Рябыкиной и А. В. Соболевым.

Результаты. ЧСС в исследуемых группах была примерно одинакова. Средние значения некоторых временных показателей вариабельности были незначительно ниже таковых в ГК. Не выявлено существенных различий и средних показателей ЦИ ЧСС. Однако, при индивидуальной оценке ЦИ оказалось, что у больных ОГ ригидный циркадный профиль (ЦИ менее 1,2) встречался на 16,1% чаще (Р<0,1), чем в ГК. При оценке ВРС методом "анализа коротких участков" снижение вариабельности у больных ОГ было более заметным. Количество пациентов с резко сниженной ВРС было в 1,5 раза больше (Р<0,05): 43(41,3%) против 20 (27%). Тяжесть снижения ВРС по интегральной оценке положительно коррелировала с тяжестью инсульта (г=0,201; Р<0,05), возрастом (г=0,289; Р<0,05). Показатели ВРС и ЦИ ЧСС при различной локализации очага инсульта были примерно одинаковы.

Заключение. у больных с ишемическим инсультом в подо-стром периоде чаще встречается ригидный циркадный профили ЧСС и резко сниженная ВРС. Основными факторами риска снижения ВРС являются тяжесть инсульта и возраст. Существенного влияния локализации очага инсульта на ВРС не выявлено.

Разработана компьютерная программа "Интекард 7.3", которая по данным 5-7 мин. ЭКГ-12 оценивает комплекс маркёров ЭНМ в фазах деполяризации (фрагментированный QRS, 3Б-угол QRS-T), реполяризации (альтернация Т зубца, дисперсия QT, синдром ранней реполяризации) и дисфункции ВНС (турбулентность и замедление сердечного ритма). Клиническая апробация выполнена у 240 пациентов с ХСН, II-III ФК NYHA и 150 пациентов с ИБС, II-III ФК NYHA, время наблюдения 37±6 месяцев. Конечные точки: ЖТ/ФЖ/ ВСС и эпизоды шоковой терапии.

В группе ХСН конечные точки достигли 27,5% пациентов, в группе ИБС на фоне ИМ или прогрессирующей стенокардии — 44,4%. Выполнен анализ прогностической значимости маркёров ЭНМ по данным отношений рисков. У пациентов с ХСН по информативности доминировали неустойчивая ЖТ, дисперсия QT, альтернация Т, турбулентность ритма. Отношения риска при 95% ДИ составили 5,9 (2,8-13,9); 3,0 (1,65,7); 2,8 (1,3-6,1) и 2,7 (1,2-8,2) соответственно. В основном ЭНМ проявилась в фазе реполяризации. У пациентов с ИБС высокой прогностической значимостью обладает фрагментация комплекса QRS в фазе деполяризации, отношение риска 22,7 (5,1-39,5) при 95% ДИ. Построены прогностические многофакторные модели Кокса, которые стратифицировали

015-016

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

риск c чувствительностью более 80% и специфичностью более 90%, что открыло возможность персонификации имплантации ICD, CRT-D для первичной профилактики ВСС.

Разработанная информационная технология (цифровой ЭКГ-контроллер + программа "Интекард 7.3" + модель риск-стратификации) открывает возможность

V.

015 ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА У БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОРАМИ

Ксанаев И. И., Певзнер А. В., Литвин А. Ю., Елфимова Е. М., Соколов С. Ф., Голицын С. П.

НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ НМИЦ кардиологии МЗ РФ, Мосмква, Россия

avpevzner@rambler.ru

Цель. Определить частоту встречаемости нарушений дыхания во время сна у больных с имплантированными автоматическими кардиовертер-дефибрилляторами (АКВД), установленными в целях первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Материал и методы. В исследование включены 19 больных с индексом массы тела более 25 кг/м2, средний возраст 67±7 лет, из них 17 (90%) мужчины. 13 (69%) пациентам имплантированы двухкамерные АКВД, 5 (26%) больным — трехкамерные АКВД, 1 (5%) — однокамерный АКВД. У большинства больных — 17 (90%) имелась ИБС, постинфарктный кардиосклероз, у 2 (10%) — дилатационная кардиомиопатия. В 8 случаях — (42%) отмечены снижение ФВ ЛЖ < 35% и признаки недостаточности кровообращения.

Результаты. По данным кардиореспираторного монитори-рования у всех 19 (100%) больных выявлены дыхательные нарушения во время сна: в 7 (37%) случаях — легкой степени, в 9 (47%) случаях — средней степени тяжести, в 3 (16%) случаях — тяжелой степени. У всех 19 больных было диагностировано обструктивное апноэ/гипопноэ сна, при этом у 15 (79%) пациентов обструктивные дыхательные нарушения сочетались с эпизодами центрального апноэ/гипопноэ.

Заключение. У всех включенных в исследование больных с имплантированными для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти АКВД выявлены дыхательные нарушения во время сна. В большинстве случаев наблюдались эпизоды апноэ/гипопноэ как обструктивного, так и центрального генеза.

016 ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТА С ИМПЛАНТИРОВАННОЙ КАРДИОВЕРСИОННОЙ СИСТЕМОЙ. НА ЧТО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ?

Первова Е. В.

ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ, Москва, Россия

ekaterina.pervova@gmaü.com

Имплантация кардиовертера дефибриллятора (ИКД) входит в комплекс лечебных манипуляций, приводящихся пациентам, имеющим в своем анамнезе клиническую смерь и реанимацию желудочковых тахиаритмий, а также пациентам, имеющим сердечный субстрат в виде приобретенных или врожденных выраженных нарушений сердечной мышцы, проводящей системы сердца, приводящих к дисфункции ее работы, которые могут привести к инициализации жизнеуг-рожающих желудочковых тахиаритмий (ЖА): фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковых тахикардий (ЖТ). Причем у пациентов с сопутствующей сниженной фракцией выброса левого желудочка, при наличии электрической (расширение комплекса QRS и блокада левой ножки п.Гиса(БЛНПГ)) и механической диссинхронии различных участков миокарда

стратегии адресной помощи пациентам с наибольшим риском ЖТ/ФЖ/ВСС. В отличии от популяционных моделей разработанный метод риск-стратификации основан на данных ЭНМ, функционально сопряжённых с ВСС. Метод обладает оптимальным отношением "информативность/цена".

необходимо рассматривать возможность одновременного применения ИКД с имплантированным устройством сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ-Д) в лечении хронической сердечной недостаточности( ХСН) пациента, т.к. данный субстрат в случае декомпенсации может привести к инициализации ЖА, являясь предиктором ухудшения течения хсн , повышения как общей, так и внезапной сердечной смертности.

Послеоперационное наблюдение подразумевает в первую очередь комплексный кардиологический контроль и обязательный прием комплексной, оптимально подобранной пациенту, медикаментозной терапии для контроля частотного профиля ритма сердца и поддержания компенсированного состояния организма в целом. При наличии ИКД пациент должен особенно тщательно следить за своевременностью антиаритмической терапии (ААТ). Нарушение приверженности к продолжению медикаментозной антиаритмической терапии может привести к увеличению численности пароксизмов как ЖТ, так и наджелудочковых тахикардий (НЖТ), повышению частот сердечных сокращений (ЧСС) ритма сердца пациента с потерей бивентрикулярности желудочковой стимуляции сРТ, к увеличению числа доставляемых к сердцу от ИКД/СРТ-Д антитахикардитических терапий (АТТ) и нанесению кардиоверсионных (КВ) разрядов, что может способствовать преждевременному истощению батареи устройства и ишемическому повреждению миокарда пациента .

Подбор оптимальной медикаментозной терапии и контроль сохранения ее адекватности на протяжении времени и при изменении клинического статуса пациента потенциально может выполняться в любой клинике, поликлинике, медицинском центре . Пациент с ИКД /СРТ-Д устройством на диспансерном этапе наблюдения нуждается в регулярном ЭХО-кардиографическом и Электрокардиографическом контроле. в ситуации декомпенсации клинического состояния пациента с сРТ-Д на фоне адекватного медикаментозного лечения должна быть предложена коррекция соответствующих атриовентрикулярных и межжелудочковых задержек системы сРТ с целью их оптимизации( выполняется специалистами по программированию кардиостимуляцион-ных систем во взаимодействии с врачами УЗИ-диагностики), а так же психосоциальная реабилитация пациентов.

Для контроля пациенту с сРТ верхней чсс на фоне фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии может быть предложено хирургическое лечение данного вида тахиаритмии путем проведения радиочастотной абляции (РчА) устьев легочных вен. Пациенту с ИКД/ СРТ-Д, имеющему в анамнезе пароксиз-мальные тахиаритмии может быть предложено проведение инвазивного электрофизиологического исследования, и быть просмотрен вопрос о возможности применения РчА области АВ соединения, желудочкового аритмогенного фокуса. Следовательно, может потребоваться консультация специалиста отделения/центра хирургического лечения тахиаритмий. Данные процедуры выполняются в условиях специализированного аритмологического стационара при наличии показаний.

При нанесении имплантированным устройством КВ-раз-рядов (особенно первых) пациенту рекомендуется прийти на внеплановый контроль системы стимуляции, т.к. далеко не всегда КВ осуществляется устройством на истинные ЖТ/ ФЖ. Известно, что через 4-5 лет наблюдения 1/3 пациентов с ИКД испытывают по крайней мере 1 шок, а для 16-18% пациентов КВ является немотивированной (нанесенной

Имплантируемые антиаритмические устройства