СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ В РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ADOLESCENT'S REPRODUCTIVE DISORDERS ACCOMPANYING CHRONIC RENAL PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, нефрологии, эндокринологии, и может быть использовано для прогнозирования нарушений репродуктивной функции у подростков по значению интегрального показателя гормонального статуса (ИПГС).
На физическое и половое развитие подростков влияет достаточно большое число факторов, в т.ч. наличие хронической патологии почек, нарушающее становление репродуктивной системы в периоде пубертата, что в последующем может обусловить бесплодие, невынашивание беременности и др. (Перепелкина Н.Ю. Пути совершенствования детской нефрологической службы: дисс.д-ра мед. - Москва, 2003. - 372 с.).
Известно, что нарушения в репродуктивном здоровье приводят к изменению уровня гормонов (Жуковский М.А. Детская эндокринология. - М.: Медицина, 1995. - 656 с.). Резервом улучшения состояния репродуктивного здоровья является ранняя диагностика его отклонений.
Существует способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья путем скрининговой оценки состояния репродуктивного здоровья (RU №2271152 С1, 26.05.2008, RU №2393757 С1, 25.05.2009), заключающийся в определении балльного показателя профессионально-производственных факторов, дополнительно определяют анамнестические, медико-биологические балльные показатели и рассчитывают диагностические показатели риска по формулам.
Недостатками известного способа являются ограничения по профессиональной принадлежности, возрасту и полу, а также недостаточной объективности вследствие отсутствия оценки гормонального профиля.
Наиболее близким аналогом является способ определения нарушений гормонального статуса у женщин (RU №2225009 С2, 13.05.2002), в котором рекомендовано выявление конституциально-фенотипических признаков и акушерско-гинекологического анамнеза, выделяя стадии нарушения гормонального статуса.
Недостатками прототипа являются:
- определение стадии нарушения гормонального статуса по клиническим проявлениям, которые у подростков могут отсутствовать;
- отсутствие учета комплексных изменений показателей уровня гормонов, участвующих в становлении репродуктивной функции;
- не определены дифференцированные границы комплекса показателей гормонов при комплексной оценке нарушений репродуктивного здоровья на донозологическом уровне.
Задача изобретения: улучшение диагностики, упрощение интерпретации данных и повышение точности донозологической диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков.
Технический результат - возможность ранней доклинической диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков с хронической почечной патологией путем определения нормы и нарушения гормонального статуса.
Положительный эффект: способ позволяет диагностировать нарушения репродуктивного здоровья у подростков на доклинической стадии, что дает возможность определять тактику лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах заболевания.
Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови в первую фазу цикла методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют половые, тиреоидные гормоны и гормоны надпочечников, отражающие репродуктивную функцию у подростков (Левенец С.А. Клинико-анамнестические и гормональные особенности олигоменореи и вторичной аменореи у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани / С.А.Левенец, Л.Ф.Куликова, Т.А.Начетова // Акушерство и гинекология. - 2006. - №1. - С.39-41). Затем рассчитывается интегральный показатель гормонального статуса (ИПГС) по формуле ,
где Xi - значение показателя у конкретного больного, X - среднее значение показателя у здоровых; /Xi-X/ - разность показателей без учета знака, σ - среднеквадратичное отклонение показателя в группе здоровых; n - количество исследуемых показателей.
На основании полученных результатов осуществлен анализ градации показателей и рассчитаны диапазоны значений функции ИПГС. С использованием кластерного анализа (метод k-средних) выделено 4 кластера с различными диапазонами градаций интегрального показателя:
1 кластер: в данной группе объединились подростки, у которых в 92,5% случаев отсутствовали нарушения репродуктивного здоровья, что позволило определить показатели гормонального статуса у подростков как «привычные отклонения» с показателем ИПГС в данной группе до 0,799, когда имеется минимальный риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье.
У подростков 2 кластера нарушения репродуктивного здоровья выявлено в 13,5% случаев, что позволило определить показатели гормонального статуса у подростков как «напряженность процессов гормональной регуляции» и ИПГС составил от 0,800 до 0,999, что отражает средний риск наличия отклонений в репродуктивном здоровье.
В 3 кластер объединились подростки, у которых в 31% случаев выявлены нарушения репродуктивного здоровья, требующие наблюдения и коррекции. У подростков данной группы ИПГС соответствует значениям от 1,000 до 1,210 (нарушение межгормональной кооперации) и свидетельствует о высоком риске развития нарушений репродуктивного здоровья.
4 кластер составили подростки, у которых в 48% случаев определены заболевания репродуктивной сферы, нуждающиеся в лечении и контроле. ИПГС у подростков равнялся или был выше 1,210 (недостаток резервных возможностей). Данный показатель свидетельствует об очень высоком риске наличия отклонений в репродуктивном здоровье подростков с ХПП.
Для раскрытия сущности изобретения приведены результаты исследования 139 подростков с хронической почечной патологией по диагностике нарушений репродуктивного здоровья и показателей гормонального статуса. Согласно протоколу исследования сравнивалось репродуктивное здоровье и гормональный статус подростков. Показатели гормонального профиля у 39,8% девочек и 41,3% мальчиков укладывались в привычные отклонения уровня гормонов (табл.1). У пятой части детей (18,3% девочек и 21,7% мальчиков) определялся недостаток резервных возможностей. С ростом ИПГС увеличивается частота отклонений в репродуктивном в здоровье (табл.2): если в группе детей с «привычными отклонениями» нарушения в репродуктивном здоровье выявлены у 7,5% подростков, то в группе «недостаток резервных возможностей» - 48%.
Использование заявляемого способа по определению ИПГС, характеризующего сдвиги в гормональном статусе, позволяет выявить детей, имеющих функциональное напряжение систем организма для ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии репродуктивного здоровья у конкретного подростка, и своевременно назначить лечебно-профилактические мероприятия.
В результате обработки аналитических данных было установлено, что гормональный статус является довольно чувствительным индикатором репродуктивного и общего состояния здоровья подростка. На основании полученных данных открывается перспектива своевременного выявления нарушений в репродуктивном здоровье или предрасположенности к ним и по значению ИПГС возможно составить план обследования и лечения подростков с хронической патологией почек.
Преимущества предлагаемого способа:
1. изменения гормонального статуса опережают клиническую картину или другие данные иных способов диагностики;
2. интегральная оценка гормонального статуса одномоментно по ряду показателей для наиболее полного проведения диагностики нарушений репродуктивного здоровья у подростков;
3. возможность выделения наиболее значимых для нарушения здоровья гормонов из совокупности исследуемых.
Пример 1. Пациент Алексей П., 15 лет. Анамнез заболевания при поступлении: В 1 г 7 мес. обследован в урологическом отделении краевой больнице, где установлен диагноз: единственная правая почка. В 3 года - получал лечение в больнице по поводу обострения хронического пиелонефрита; в 11 лет - вновь обострение заболевания. После выписки наблюдается амбулаторно - в течение 4 лет в анализах мочи - без патологии.
Проведен расчет ИПГС у данного ребенка:
Гормоны крови
Показатель у ребенка (X<sub>i</sub>)
Среднее значение показателя у здоровых (X)
Стандартное отклонение(σ<sub>i</sub>)
Функция
ТТГ (мкЕд/мл)
2,03
1,68
0,558011
0,0142
СТ<sub>4</sub> (пмоль/л)
14,10
18,95
3,561098
0,030957
ПРЛ (мМе/мл)
293,40
233,71
64,29977
0,021096
ФСГ (мМе/мл)
1,06
2,80
1,71361
0,023128
ЛГ (мМе/мл)
1,03
2,28
0,912372
0,031221
Т (нмоль/л)
10,08
25,27
11,80447
0,029257
Е<sub>2</sub> (пг/мл)
68,74
71,58
35,01883
0,001846
ДГЭА-с (мкг/мл)
4,08
3,37
1,559048
0,010237
Кортизол (нмоль/л)
546,71
516,71
225,273
0,003026
17-ОПГ (нмоль/л)
4,46
2,26
0,947667
0,052561
ИПГС:
0,21753 - «привычные отклонения»
ИПГС у ребенка - 0,21753. Подросток входит в группу «привычные отклонения». Осмотр узких специалистов не выявил нарушений в репродуктивном здоровье.
Пример 2.
Пациентка Мария Ф., 14 лет. Анамнез заболевания: изменения в анализах мочи впервые выявлены у ребенка в 2002 г. в виде эритроцитурии до 10-12 в п/з, микролейкоцитурии. В дальнейшей в анализах мочи отмечалась микрогематурия. Девочка была обследована в 2010 году, где впервые установлен диагноз: тубулоинтерстициальный нефрит хронический, токсико-аллергического генеза, активная фаза.
Жалобы при поступлении: на изменения в анализах мочи, отечность век по утрам, редкие мочеиспускания; головные боли преимущественно в вечернее время суток. Отклонение по органам и системам: кожные покровы чистые, сухие, бледные, периорбитальные тени. Масса тела 45 кг; длина 167 см; ОГК 66 см; ОГ 53 см. Физическое развитие мезосоматическое дисгармоничное. Половая формула: Ма3, Р3, Ах3, Ме0.
Расчет ИПГС у данного ребенка:
Гормоны крови
Показатель у ребенка (X<sub>i</sub>)
Среднее значение показателя у здоровых (X)
Стандартное отклонение (σ<sub>i</sub>)
Функция
ТТГ (мкЕд/мл)
1,77
1,41
0,71333
0,04987
СТ<sub>4</sub> (пмоль/л)
14,08
19,09
2,51872
0,19891
ПРЛ (мМе/мл)
178,57
295,57
94,0452
0,12441
ФСГ (мМе/мл)
4,28
4,00
1,32433
0,02054
ЛГ (мМе/мл)
2
5,18
2,35014
0,135535
Т (нмоль/л)
0,08
1,98
1,09082
0,174518
Е<sub>2 </sub>(пг/мл)
16,3
119,58
62,57851
0,16505
ДГЭА-с (мкг/мл)
0,68
2,90
1,98023
0,11242
Кортизол (нмоль/л)
311,4
625,25
242,82
0,12925
17-ОПГ (нмоль/л)
0,92
2,54
1,86775
0,08718
ИПГС:
1,19768 «нарушение межгормональной кооперации»
ИПГС у подростка - 1,19768, что соответствует «нарушению межгормональной кооперации» за счет низкого уровня эстрадиола, который у девочки значительно ниже по сравнению как с группой контроля, так и с установленными нормативами.
Девочка обследована специалистами, установлена инфантильность вторичных половых признаков. По УЗИ малого таза (матки, яичников) патология не выявлена.
Пример 3.
Пациентка Ксения Е., 15 лет. Анамнез заболевания при поступлении: ребенку в 4 мес. впервые был диагностирован пиелонефрит. После проведения комплексного обследования установлен диагноз: Врожденный порок развития мочевой системы: подвздошная дистопия, гипоплазия, удвоение правой почки. Двусторонний ПМР 2-3 степени (состояние после эндоскопической коррекции ПМР справа). Вторичный обструктивный пиелонефрит хронического непрерывно-рецидивирующего течения, стадия ремиссии. Парциальные снижение функции почек. Дисметаболическая оксалатнофосфатная нефропатия. Энурез смешанного генеза.
Жалобы при поступлении: периодически - энурез, по УЗИ изменения почек, отставание в физическом и умственном развитии, периодически боли в правом подреберье, головные боли при переутомлении и перемене погоды.
Проведенный расчет ИПГС у ребенка определил его значение -13,2124.
У подростка выявлен «недостаток резервных возможностей» за счет избытка ФСГ и ЛГ. При дополнительном обследовании и консультациях гинеколога и эндокринолога установлен диагноз: гипергонадотропный гипогонадизм, агенезия яичников, рудиментарная матка. Подросток взят под наблюдение и лечение специалистами.
Расчет ИПГС у данного ребенка:
Гормоны крови
Показатель у ребенка (X<sub>i</sub>)
Среднее значение показателя у здоровых (X)
Стандартное отклонение (σ<sub>i</sub>)
Функция
ТТГ (мкЕд/мл)
1,7
1,41
0,71333
0,04006
СТ<sub>4</sub> (пмоль/л)
16,45
19,09
2,51872
0,10481
ПРЛ (мМе/мл)
282,35
295,57
94,0452
0,00163
ФСГ (мМе/мл)
148,45
4,00
1,32433
10,9068
ЛГ (мМе/мл)
42,83
5,18
2,35014
1,60180
Т (нмоль/л)
0,26
1,98
1,09082
0,15801
Е<sub>2</sub> (пг/мл)
11,3
119,58
62,57851
0,17304
ДГЭА-с (мкг/мл)
2,32
2,90
1,98023
0,02960
Кортизол (нмоль/л)
406,16
625,25
242,82
0,09023
17-ОПГ (нмоль/л)
0,56
2,54
1,86775
0,10646
ИПГС:
13,2124 - «недостаток резервных возможностей»
Таким образом, приведенные клинические примеры свидетельствуют о том, что предлагаемый способ обеспечивает возможность оценки репродуктивного здоровья по гормональному профилю. Благодаря тому, что используется интегральный показатель гормонального статуса, включающий оценку состояния различных желез внутренней секреции, повышается достоверность диагностики отклонений в репродуктивном здоровье подростков, страдающих хронической почечной патологией.
Таблица 1
Интегральный показатель гормонального статуса подростков с ронической патологией почек
ОбследованныеИПГС
Девочки
Мальчики
Абс.
%
Абс.
%
До 0,799
37
39,8
19
41,3
От 0,800 до 1, 000
23
24,7
8
17,5
От 1,001 до 1,209
16
17,2
9
19,5
Равно или более 1,210
17
18,3
10
21,7
Таблица 2
Нарушения репродуктивного здоровья у подростков в группах различным значением ИПГС (%)
Обследованные ИПГС
Девочки
Мальчики
До 0,799
8
7
От 0,800 до 1,000
12
15
От 1,001 до 1,209
33
29
Равно или более 1,210
47
49