СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ВИТРЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ
METHOD OF CARRYING OUT VITRECTOMY IN SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT, COMPLICATED WITH PROLIFERATIVE VITREORETINOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреретинальной ретинопатией. Ближайшим аналогом является способ лечения отслоек сетчатки при пролиферативной ретинопатии, включающий проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба на 3, 8, 9 часах, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Витрэктомия начинается с центральных отделов стекловидного тела (СТ). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению задних кортикальных слоев стекловидного тела (ЗКС СТ). В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Если описанным способом не удается выделить ЗКС СТ, тогда используют остроконечные шпатели. Далее переходят к удалению основания (базиса) СТ. После этого витреальную полость тампонируют перфторорганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло (Х.П. Тахчиди, В.Д. Захаров, «Хирургия сетчатки и стекловидного тела» Москва, 2011 г., стр. 75-83).
К недостаткам данного способа следует отнести трудности, возникающие при удалении пристеночных остатков стекловидного тела и особенно задних кортикальных слоев:
- после удаления СТ в центре оставшиеся периферические слои подтягиваются к стенке глазного яблока, становятся более компактными и плохо различимыми и удаление ЗКС СТ потребует больших усилий;
- при отделении ЗКС СТ, начиная от центра, имеется высокий риск ятрогенных повреждений центральной зоны сетчатки, таких как кровотечение из сосудов и разрывы сетчатки;
- не удается отделять ЗКС СТ в виде единого блока, соответственно, не всегда удается удалить ЗКС СТ полностью;
- после удаления ЗКС СТ приходится еще раз выполнять витрэктомию в области основания СТ.
Именно ЗКС СТ, оставшиеся после витрэктомии на поверхности сетчатки, могут быть причиной неудач в витреоретинальной хирургии - из ЗКС СТ, оставшихся на поверхности сетчатки, формируются эпиретинальные мембраны, которые приводят к новообразованным разрывам и рецидивам отслоек сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является повышение остроты зрения, снижение рецидивов отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза, а также уменьшение ятрогенных повреждений и разрывов сетчатки, максимально полное удаление ЗКС СТ.
Технический результат достигается тем, что в способе проведения витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреоретинальной пролиферацией, заключающемся в удалении стекловидного тела (СТ) через три порта, иссечении ЗКС СТ, введении перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляции сетчатки и замене ПФОС на силиконовое масло, согласно изобретению удаление СТ начинают от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ; удаление кортикальных слоев начинают с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- витрэктомия начинается в области основания стекловидного тела;
- продолжается по всей площади основания стекловидного тела и, не передвигая витреотом к заднему полюсу, удаляется все стекловидное тело, кроме ЗКС СТ;
- захватываются ЗКС СТ витреотомом в режиме аспирации в 2-3 мм от зубчатой линии в сторону экватора и отслаиваются в сторону заднего полюса (от периферии к центру сетчатки).
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В интактном СТ коллагеновые волокна находятся в состоянии всестороннего равномерного растяжения. При проведении витрэктомии по периферии - по всей площади основания СТ, напряжение фибриллярной сети, идущее от центра, будет сохранено, а пристеночные отделы СТ будут находиться в состоянии натяжения, не дав возможности произойти коллапсу, слипанию и подтягиванию его волокон к стенке глазного яблока. Это делает удаление кортикальных слоев значительно более эффективным. При отделении ЗКС СТ, начиная с периферии к центру, риск ятрогенных повреждений центральной зоны сетчатки снижается и удается отделять ЗКС СТ в виде единого блока и максимально полно.
Способ витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки осложненных витреоретинальной пролиферацией осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют в горизонтальном положении больного. Через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 4 мм, под углом 30° по отношению к склере, по направлению к лимбу с предварительным смещением конъюнктивы, троакарами устанавливают три «порта» 25 G калибра, на 3, 9 и 8 часах, через которые в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом.
Витрэктомия проводится на крайней периферии около стенки глазного яблока - в области основания СТ и продолжается по всей площади в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 300 мм рт.ст., частотой резов 5000 в минуту, при этом используют склерокомпрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм рт.ст. Таким образом, не передвигая витреотом к заднему полюсу, удаляется все стекловидное тело, кроме ЗКС СТ. После удаления СТ для улучшения визуализации ЗКС СТ в витреальную полость вводят 0,05-0,1 мл триамцинолона ацетонида, который вымывают из витреальной полости наконечником витреотома в режиме аспирации. Далее переходят на удаление ЗКС СТ. Рабочий конец витреотома подводят к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3 мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включают режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм рт.ст., при этом окно витреотома повернуто в сторону сетчатки. Нужно отметить, что сила вакуума зависит от силы фиксации ЗКС СТ к внутренней поверхности сетчатки и контролируется хирургом визуально. При достижении эффекта окклюзии снижают уровень вакуума до 60-80 мм рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигают инструмент в сторону экватора. Таким образом, постепенно отслаивают ЗКС СТ, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах витреальную полость тампонируют ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло.
Предложенный способ лечения поясняется следующим клиническим примером.
Пациент К., 37 лет. Диагноз: Субтотальная отслойка сетчатки с периферийно расположенным клапанным разрывом.
Острота зрения 0,04, ВГД 13 мм рт.ст.
Оперативное вмешательство производилось под проводниковой анестезией.
Сначала проводили витрэктомию около стенки глазного яблока по всей площади основания СТ в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 300 мм рт.ст., частотой резов 5000 в минуту, при этом использовали склерокомпрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм рт.ст. После удаления основной части СТ в витреальную полость вводили 0,1 мл триамцинолона ацетонида. Далее переходили на удаление ЗКС СТ. Рабочий конец витреотома подводили к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 3 мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм рт.ст. При достижении эффекта окклюзии снижали уровень вакуума до 80 мм рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом, постепенно отслаивали ЗКС СТ единым блоком, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах витреальную полость тампонировали ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводили одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло.
Во время операции ЗКС СТ удалось отделить в виде единого блока, максимально полно. Кровотечение из сосудов и ятрогенные разрывы сетчатки не наблюдались.
Через 1 месяц после операции корригированная острота зрения составила 0,4, через 4 месяца 0,5. За 8 месяцев наблюдения осложнения не наблюдались. Не произошел рецидив отслойки сетчатки и не развился эпиретинальный фиброз. Эпиретинальные мембраны при проведении оптической когерентной томографии не обнаружены.
С использованием данного способа прооперировано 37 пациентов с отслойкой сетчатой оболочки глаза. Во всех случаях удалось полностью отслоить ЗКС СТ. Лечение пациентов завершилось удалением силикона.