СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ "ON LAY", С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОЧАСТОТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ
METHOD FOR REMOVING INFECTED MESH IMPLANTS INSTALLED IN RADICAL ALLOGERNIOPLASTY OF VENTRAL HERNIAS "ON LAY" USING LOW-FREQUENCY ULTRASOUND CAVITATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии вентральных грыж и гнойных ран.
Глубокая раневая хирургическая инфекция, возникающая после установки сетчатых имплантатов, при различных видах, в том числе послеоперационных, вентральных грыжах является серьезной проблемой, не имеющей однозначного подхода к ее решению. Большинство авторов считает, что для ликвидации данного осложнения необходимо использовать все существующие методы консервативного лечения. Однако как показывает собственная практика авторов, они не всегда являются эффективными, особенно при выполнении радикальной аллогерниопластики «on lay». К тому времени, как только становится ясным, что консервативное лечение инфекции становится бесполезным, сетчатый имплантат уже достаточно прочно прорастает соединительной тканью и извлечь его из окружающих тканей становится трудной задачей. Используя для этого обычные хирургические инструменты, хирург всегда рискует при отделении инородного тела (имплантата) от собственных мягких тканей организма в области оперативного вмешательства иссекать вместе с ним неоправданно значительное их количество, что зачастую приводит в последующем к рецидиву грыжеобразования. Кроме того, сама операция по удалению имплантата сопровождается кровотечением, требующим проведения гемостаза путем прошивания кровеносных сосудов с внесением в рану дополнительных инородных тел (лигатуры), а также большой вероятностью оставления незамеченных частей имплантата, «замаскированных» в соединительной ткани и трудно воспринимаемых для зрения. Это обстоятельство с большой вероятностью не позволит полностью избавиться от раневой инфекции.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения инфицированных сетчатых имплантатов, установленных при радикальной аллогерниопластике, заключающийся в том, что определяют факторы риска, связанные с инфицированием сетки, и проводят оценку эффективности раневой терапии для сохранения инфицированной сетки. При невозможности сохранения сетки проводят иссечение послеоперационного рубца с клетчаткой, выделение имплантата, отделение его от сращений и удаление [Stremitzer s. et. al. Wortd Journal of Surgery 2010, 38(8): 1270-1278].
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего малотравматичное (деликатное) полное удаление сетчатого имплантата.
Технический результат при использовании изобретения - сохранение прочности брюшной стенки, предотвращение развития рецидивных послеоперационных грыж.
Предлагаемый способ удаления инфицированных сетчатых имплантатов, установленных путем радикальной аллогерниопластики вентральных грыж «on lay», заключается в следующем: после иссечения послеоперационного рубца с подкожной клетчаткой в пределах здоровых тканей с использованием хирургического скальпеля производят выделение имплантата. Для этого имплантат фиксируют за край зубчатым зажимом с максимально возможным отведением его кверху, а затем отделяют его от апоневроза и мышц брюшной стенки путем разрушения соединительнотканных сращений с использованием ультразвука, кавитируемого аппаратом «SONOCA-180» производства фирмы «» (Германия). Ультразвуковой генератор вырабатывает электрические колебания с ультразвуковой частотой, которые преобразуются пьезостриктивным преобразователем, расположенным в наконечнике, в возвратно-поступательные движения титанового волновода с частотой ультразвуковых колебаний системы 25 кГц. Энергия ультразвуковых колебаний передается жидкости, подающейся через центральный канал в волноводе, вследствие чего в жидкости возникают описанные выше кавитационные процессы.
2
Методика операции предусматривает разрушительное воздействие ультразвуковых волн на соединительную ткань через жидкий антисептический препарат, а именно 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата. Для этого между установленным имплантатом и брюшной стенкой непрерывно подают 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата в течение всего ультразвукового воздействия. Средняя скорость ультразвуковой обработки составляет 1 см/мин. Количество используемого раствора антисептика зависит от размеров раневой поверхности.
Переменное звуковое давление кавитируемого хлоргексидина приводит к разрушению соединительнотканных сращений между имплантатом и брюшной стенкой, что позволяет отслоить имплантат без повреждения близлежащих тканей, а также очистить от гноя и стерилизовать рану. По мере высвобождения имплантата из сращений фиксирующие его нити пересекаются хирургическими ножницами и удаляются из раны. Операция заканчивается дренированием послеоперационной раны из контраппертур и наложением первичных узловых послойных швов на подкожную клетчатку и кожу.
Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа позволяет достигнуть эффективного удаления сетчатого имплантата при помощи ультразвуковой кавитации из сращений с тканями организма в области оперативного вмешательства без их иссечения и травмирования, а также добиться стерилизации раны. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
Больная Н., 53 лет поступила в отделение гнойной хирургии клиники переводом из центральной районной больницы (ЦРБ) с направительным диагнозом: Нагноение послеоперационной раны после герниопластики. Из анамнеза выяснено, что за 3 месяца до поступления пациентка оперирована в условиях ЦРБ по поводу послеоперационной вентральной грыжи - была выполнена радикальная аллогерниопластика on lay (сетчатый имплантат был установлен поверх апоневроза). Послеоперационный период осложнился инфицированием установленного протеза с нагноением послеоперационной раны и частичным расхождением ее краев, в связи с чем на протяжении 3-х недель проводилось консервативное лечение, включавшее в себя перевязки, физиотерапию, антибиотики. Несмотря на проводимое лечение, эффекта от него получено не было, в связи с чем была предпринята попытка удаления ранее установленного сетчатого имплантата в условиях ЦРБ. Операция оказалась безуспешной из-за технических трудностей, связанных с большой кровоточивостью и повреждением здоровых тканей в области оперативного вмешательства, при использовании для удаления имплантата обычных хирургических инструментов.
При осмотре больной отмечается свежий послеоперационный рубец по средней линии живота в мезогастрии длиной 12,0 см, нижняя часть которого (4,0 см) разведена. Таким образом, имеется инфицированная послеоперационная рана с серозно-гнойным отделяемым, дно которой представлено сетчатым имплантатом, сращенным с апоневрозом. После коллегиального обсуждения было принято решение об удалении инфицированного имплантата в связи с неэффективным лечением, которое проводилось пациентке до поступления в гнойную хирургию. Герниопластика ранее была выполнена радикальным способом, т.е. вначале был сшит апоневроз прямых мышц живота край-в-край, и таким образом грыжевой дефект уже был ликвидирован, а только после этого произведена установка сетчатого имплантата на апоневроз (on lay). В данном случае крайне важным было извлечение имплантата из раны максимально щадящим путем, без пересечения пластических лигатур между краями апоневроза и с сохранением местных тканей, чтобы не возник во время операции и в последующем грыжевой дефект на прежнем месте. Ранее произведенная для этого попытка в ЦРБ уже показала свою неэффективность и поэтому вовремя была прекращена. Кроме этого нужно было адекватно санировать послеоперационную рану с целью наложения первичных швов. Удаление имплантата проведено по предлагаемому способу, при этом постепенно и последовательно был отслоен сетчатый имплантат от апоневроза и мышечной ткани. В результате проведенного оперативного вмешательства удалось полностью удалить ранее установленный имплантат и сохранить собственные ткани, вместе со швами фиксирующие апоневроз прямых мышц живота край-в-край, что позволило сохранить закрытым ранее ликвидированный грыжевой дефект. Рана дополнительно обработана антисептиком, дренирована двумя трубчатыми дренажами, впоследствии соединенными с вакуум-отсосом типа «гармошка», а кожа с подкожной клетчаткой ушиты узловыми швами послойно. В послеоперационном периоде проведена антибиотикотерапия, физиотерапия, перевязки. Дренажи были удалены на 4-е, а швы с раны вследствие ее первичного заживления были сняты на 10-е сутки. В отдаленном послеоперационном периоде первые 3 месяца пациентка носила бандаж для профилактики грыжеобразования и осматривалась через 3; 6; 12 месяцев - рецидива формирования грыжи выявлено не было.