Способ выполнения завершающего скользящего узла при интракорпоральном непрерывном хирургическом шве
METHOD FOR MAKING A FINAL SLIDING KNOT IN AN INTRACORPOREAL CONTINUOUS SURGICAL SUTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для выполнения завершающего скользящего интракорпорального узла.
В хирургической практике врачей-хирургов, гинекологов, онкологов, урологов, травматологов-ортопедов значительную и возрастающую роль играют интракорпоральныеэ ндохирургические операции
(лапароскопические, торакоскопические и другие). В успехе выполнения эндохирургических операций ключевую роль играет надежность интракорпоральных швов. Среди них важное место занимает скользящий узел: он имеет преимущества в случаях натяжения сшиваемых тканей и ограниченности пространства для безопасных манипуляций инструментами. Кроме этого, скользящий узел позволяет экономить шовный материал и время хирургического вмешательства. Однако выполнение скользящего узла относится к продвинутым умениям хирурга, требует от врача соответствующей квалификации.
Одним из видов хирургических швов, применяемых в эндохирургии, является интракорпоральный непрерывный шов. Интракорпоральный непрерывный шов выполняется в три этапа: 1) прошивание и формирование первого узла, 2) выполнение непрерывного шва в виде нескольких стежков, и 3) формирование узла в окончании шва.
Успех выполнения шва и самой операции зависит от надежности и прочности сформированных узлов.
В практике эндохирургических (лапароскопических) операций к узлам, применяемым в интракорпоральных непрерывных швах, предъявляются следующие требования:
• обеспечение надежного сопоставления краев раны;
• прочность узла - способность противостоять разрыву и ослаблению узла;
• безопасность для сшиваемых и окружающих тканей;
• простота в исполнении и обучении.
В литературе описан целый ряд узлов, которые могут быть применены как в отдельных узловых (прерывистых) интракорпоральных швах, так и в начале непрерывного шва. Однако, в литературе описаны единичные способы формирования узлов, применяемых для завершения. Известны «традиционный» интракорпоральный хирургический и абердиниев узлы.
1. Интракорпоральный хирургический узел
Относительно прост в формировании, по схеме «2+1+1», где функцию «пассивного» конца нити, вокруг которого затягиваются петли, формирующие узел, выполняет петля из незатянутого последнего стежка (Фиг. 1). Схема «2+1+1» означает, что первая петля выполняется двойным полуузлом, вторая и третья - одиночные разнонаправленные.
Недостатком хирургического узла является его меньшая прочность, так как высок риск его ослабления при «обратном» скольжении узла по двум концам незатянутого последнего стежка. Особенноэтот риск высок при натяжении ткани и использовании нити с повышенными свойствами скольжения.
2. Лапароскопический абердиниев трехпетельный узел
Абердиниев трехпетельный узел считается более надежным, чем хирургический узел. Он выполняется путем формирования трех последовательных петель из дистального конце нити. Однако при использовании нити с повышенными свойствами скольжения, - например, монофиламентные нити или плетеные полинити с покрытием, - остается высок риск ослабления каждой предыдущей петли во время формирования последующей, особенно в условиях натяжения ткани. И, хотя формирование абердиниева узла требует минимального вращения инструмента, он технически сложен для исполнения и редко используется.
Известно, что требованию прочности и надежности узлов в значительной степени отвечают интракорпоральные скользящие узлы, блокированные дополнительными фиксирующими петлями. Такие узлы применяются в узловых (прерывистых) хирургических швах и в качестве первого узла в начале непрерывного шва. Скользящие узлы имеют преимущества в ряде ситуаций, с которыми хирург сталкивается в операционной:
1. в условиях натяжение краев раны скользящий узел позволяет «дотянуть» узел до необходимой степени и обеспечить сопоставление краев раны.
2. в условиях ограниченного пространства, где амплитуда необходимых движений инструментов при выполнении интракорпорального узла связана с высоким риском повреждения тканей, скользящий узел может быть выполнен при минимальной амплитуде движений инструментов.
Однако в литературе недостаточно информации по применению скользящего узла в окончании интракорпорального непрерывного хирургического шва.
Авторами предложен способ формирования блокированного скользящего узла для применения в окончании интракорпорального непрерывного хирургического шва.
Цель предлагаемого способа: повысить надежность интракорпорального непрерывного хирургического шва путем формирования завершающего скользящего узла
Описание способа
Далее представлено пошаговое описание способа где доминтная рука хирурга - правая; предварительно выполнено прошивание ткани иглой с нитью непрерывным швом. Демонстрация способа начинается с выполнения предпоследнего стежка.
Шаг 1. Выполнение последнего стежка.
Выполнить последний стежок - прошивание ткани. Затянуть предпоследний стежок частично, оставив петлю в виде петли высотой 5-6 см
- петля «П» (см. пояснение ниже). Данная петля в дальнейшем будет выполнять роль «пассивного конца нити. При этом следует выделить участки нити «А», «Б», «С» и «петля последнего стежка» (Фиг. 1).
Петля предпоследнего стежка «П» - участок нити, образованный плечами А и Б. Является незатянутым последним стежком и также, в данном случае,
- «пассивным» концом нити (ПКН).
Участок нити «А» - участок нити, являющийся началом последнего стежка и началом петли стежка.
Участок нити «Б» - участок нити, являющийся окончанием петли стежка.
Участок нити «С» - участок нити, являющийся «активным» концом нити (АКН); участвует в формировании скользящего узла.
Шаг 2. Формирование левой (правой) петли.
Правым инструментом захватить верхушку петли «П» (как «пассивный конец нити) и потянуть ее вверх, удерживая вертикально. Обе части петли - «А» и «Б» - примут вид двух натянутых струн. Взять левым инструментом длинный конец нити «С»«активного» конца нитидлиной 8-12 см и поднести его к основанию петли «П» (месту последнего выкола иглой). Затем сформировать левую (правую)асимметричную петлю (Фиг. 2), где петля «П» играет роль пассивного конца нити.
Шаг 3. Формирование правой (левой) петли
Аналогичным образом сформировать правую (левую) асимметричную петлю.
Примечание: возможно выполнение 2 и 3 шагов в обратном порядке. Важно, чтобы в шагах 2 и 3 первая петля было противоположной второй (Фиг.. 3).
Нить приобретет вид натянутой петли, вокруг которой обернуты две асимметричные петли «активного» конца нити (Фиг. 3) - напоминает «крендель» с протянутыми через него «струнами» А и Б. Этот вид петель в скользящем узле позволяет осуществлять улучшенный зрительный контроль за его размером при дальнейшем затягивании.
Шаг 4. Затягивание двух петель - формирование скользящего узла.
Правым инструментом захватить верхушку петли «П» (как «пассивный» конец нити) и потянуть ее вверх, удерживая вертикально. Потянуть «активный» конец нити влево, затягивая асимметричные петли на расстоянии 2-3 см от ткани. Сформируется скользящий узел, плотность которого следует контролировать визуально по отсутствию просветов внутри него, до плотного облегания «струн» (улучшенный зрительный контроль) (Фиг. 4). На данном этапе при затягивании скользящего узла нужно избегать его скольжения вниз, сохраняя расстояние между узлом и тканью не менее 10 мм. Также следует избегать повреждения ткани при натягивании «струн» А и Б.
Если не удается затянуть скользящий узел до плотного состояния, контролируемого зрительно, путем потягивания «активный» конец нити влево, следует выполнить следующее: захватить и удерживать правым инструментом участок нити «С» ниже узла, и потянуть за «активный» конец нити. Сохранять зрительный контроль за плотностью скользящий узел. Избегать потягивания участка «С» вниз во избежание повреждения ткани инструментом (Фиг. 5)
Шаг 5. Скольжение скользящего узла по «струнам» (А, Б и С)
Удерживая правым инструментом верхушку петли «П», браншами левого инструмента надавить на скользящий узел для его скольжения вниз к сшиваемой ткани. При этом скользящий узел скользит по «струнам» А и Б. (Фиг. 6), с некоторым сопротивлением. В это время колебания от трения узла с нитями А и Б передаются посредством нити и инструмента правой руке хирурга. Сила сопротивления и колебания от нити позволяют врачу осуществлять тактильный контроль на степень затянутости скользящего узла.
При скольжении скользящего узлав направлении ткани нити С и Б, а затем и нить А могут последовательно ослаблять свое натяжение. В этом случае следует последовательно потянуть нити Б и А вверх для устранения ослабления натяжения «струн».
В случае, если петли скользящего узла ослабли, следует повторить Шаг 4 (Фиг. 4 и 5).
Шаг 6. Контроль фиксации скользящего узла
Удерживая «пассивный» конец нити в натяжении вертикально, опустить скользящий узел до необходимого сопоставления краев раны, избегая чрезмерного давления нитей на ткань во избежание его повреждения (Фиг. 7).
На этом этапе проверяется соответствие скользящего узла требованиям: возможности скольжения по «пассивному» концу нити и в то же время фиксировать узел в заданной точке, не допуская обратного скольжения.
Шаг 8. Подтягивание ослабленных нитей А и Б
Ослабив натяжение «пассивного» конца нити, убедиться, что скользящий узел удерживается на нем - выполняется требование фиксировать узел в заданной точке.
Если скользящий узел не удерживается на струнах А и Б - совершается обратное скольжение, необходимо затянуть петли плотнее, повторив действия Шага 4 (Фиг. 4 и 5).
После опускания скользящего узла до требуемого уровня, нити А и Б могут последовательно ослаблять свое натяжение. В этом случае следует еще раз последовательно потянуть нити Б и А вверх для устранения ослабления их натяжения.
Шаг 9. Формирование блокирующих петель
Для надежной фиксации скользящего узла формируйте блокирующие петли Правые и левые блокирующие петли должны чередоваться, общим количеством 2-4, в зависимости от свойств нити и натяжения тканей (Фиг. 8).
Шаг 10. Срезание нитей.
Убедившись в безопасном сопоставлении краев раны и надежной фиксации узла, срезать «активный» конец нити АКН и нити петли «П», оставив концы длиной 6-10 мм (Фиг. 9).
Новизна способа заключается в следующем:
1. применен скользящий узел в качестве завершающего при интракорпоральном непрерывном хирургическом шве;
2. применен улучшенный зрительный и тактильный виды контроля за степенью затянутости стежкой шва и петель в скользящем узле в интракорпоральном непрерывном хирургическом шве;
3. составлено описание пошагового выполнения скользящего узла в качестве завершающего при выполнении интракорпорального непрерывного хирургического шва.
Применение данного способа позволяет:
1. повысить надежность интракорпорального непрерывного хирургического шва путем формирования завершающего скользящего узла;
2. снизить риск ошибок при выполнении скользящего узла в качестве завершающего за счет улучшенного контроля за степенью затянутости петель в скользящем узле и, таким образом, повысить безопасность при его выполнении;
3. снизить вероятность стрессовых ситуаций во время операции, связанных с ошибками выполнения скользящего узла что, в конечном счете, приводит к снижению общего количества ошибок во время оперативного вмешательства и повышает безопасность самого вмешательства в целом.
Литература по скользящему узлу при интракорпоральном непрерывном хирургическом шве
1. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Салит-Медкнига, 2004. - 112 с.
2. Liceaga A., Fernandes L.F. Romeo A. Romeo's gladiator rule: knots, stitches and knot tying techniques. - Endo: Press Tuttlingen, Germany, 2013
3. Koh C.H. Laparoscopic suturing in the vertical zone™. - Endo: Press Gmbh, 2015.
4. Jaffe U. Forming an intracorporeal slip-knot in laparoscopic suturing. Can J Surg. 2009 Apr; 52(2): E23-E24.
5. Romeo A.et others. Which Knots Are Recommended in Laparoscopic Surgery and How to Avoid Insecure Knots. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2019) 00, 1-10. © 2019 AAGL
6. Croce E., Olmi S. Intracorporeal Knot-Tying and Suturing Techniques in Laparoscopic Surgery: Technical Details. - JSLS (2000)4:17-22
7. Shepherd G et others. Slip-Knot-Loop Suture for Continuous Suturing in Laparoscopy. - Journal of Laparoendoscopic& Advanced Surgical Techniques Vol. 26, No. 3
8. Philip M Stott,l Lionel G Ripley, 2 and Michael A Lavelle3. The Ultimate Aberdeen Knot. - Ann R CollSurg Engl. 2007 Oct; 89(7): 713-717.
Miyazaki D., Hirano S., Ebihara Y. A New Technique for Making the Aberdeen Knot in Laparoscopic Surgery. - Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 25(6) ⋅ May 2015.