СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ВРОЖДЕННЫМ ПОМУТНЕНИЕМ ЗАДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING CONGENITAL CATARACTS WITH CONGENITAL DECREASED POSTERIOR CAPSULE OF LENS IN CHILDREN

Изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для лечения врожденных катаракт, осложненных врожденным помутнением задней капсулы хрусталика.
Результаты лечения детей с врожденными катарактами во многом зависят от метода коррекции афакии, оптимальным видом которой является интраокулярная коррекция. Одномоментная экстракция катаракты и имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ), особенно у детей грудного возраста, возможна только при сохраненном капсульном мешке. В то же время у 45,3% детей с врожденными катарактами имеются различного характера изменения структуры, формы и прозрачности задней капсулы хрусталика. Из них в ½ случаев выявляются врожденные помутнения капсулы различной интенсивности, распространенности и формы: в виде «звезды», «медузы», «пирамиды» и др. диаметром от 2,0 до 4,0 мм и толщиной от 0,1 до 0,3 мм.
Врожденные помутнения задней капсулы чаще всего проявляется центральным помутнением в виде «нашлепки» на задней капсуле, либо фиброзом самой капсулы. При таких состояниях задней капсулы во всех ситуациях производили ее вскрытие одномоментно с экстракцией врожденной катаракты в связи с чем, при проведении комбинированного хирургического вмешательства имелся высокий риском развития осложнений: выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, образование витреокорнеальных сращений с децентрацией и дислокацией ИОЛ, развитием макулярного отека сетчатки, макулодистрофии. Отсутствие целостности капсулярного мешка значительно затрудняет внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ и может привести к ее дислокации в заднюю камеру глаза (Боброва Н.Ф. Особенности хирургического лечения катаракты у детей // Катаракта. - Киев.: Книга плюс / Под ред. Веселовской О.С., 2002. - С. 173-202; Боброва Н.Ф., Зеттерстрем Ш., Кугельберг У. и др. Офтальмологический журнал 2002, №4, стр. 34-41).
При другом подходе к лечению таких форм врожденных катаракт вскрытие мутной задней капсулы хрусталика производится через 2-3 месяца после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (Патент на изобретение RU №2421201 от 20.06 2011). Такой подход к лечению имеет существенный недостаток: сохранение длительное время после операции помутнения в оптической зоне провоцирует развитие зрительной депривации, приводящей к необратимому снижению остроты зрения.
Задачей изобретения является усовершенствование способа лечения врожденных катаракт, осложненных врожденным помутнением задней капсулы хрусталика.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение наиболее оптимальных функциональных результатов (в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при данной врожденной патологии); предупреждение осложнений, обусловленных вскрытием задней капсулы хрусталика (выполнением заднего капсулорексиса), в том числе выпадения стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, дислокации ИОЛ, образования витреокорнеальных сращений с децентрацией и дислокацией ИОЛ, развитие макулярного отека сетчатки, макулодистрофии, витрео-кореальных сращений, макулярного отека; снижение травматичности вмешательства за счет сохранения целостности капсулярного мешка; упрощение имплантации ИОЛ.
Предлагаемая технология удаления фиброзных напластований на задней капсуле хрусталика в виде «нашлепки» при экстракции врожденной катаракты, осложненной помутнением задней капсулы, с сохранением интактной задней капсулы и целостности капсульного мешка позволяет атравматично имплантировать ИОЛ в глаза детей, в том числе грудного возраста.
Нами установлено, что помутнение в виде «нашлепки» создает впечатление, что изменена структура самой задней капсулы. Однако, на самом деле, оно очень тесно, интимно с ней связана, а сама задняя капсула в большинстве случаев прозрачная. Определить характер помутнения задней капсулы, выявить «нашлепку» на ней и определить лечебную тактику можно только во время операции.
Таким образом, удаление врожденного помутнения задней капсулы хрусталика в виде фиброзной «нашлепки» на ней любой толщины и диаметра с сохранением задней капсулы и целостности капсульного мешка позволяет без осложнений провести внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ, что особенно важно у детей грудного возраста.
Противопоказанием к разработанной нами методике является выраженное помутнение самой задней капсулы, требующее инструментального удаления во время операции после экстракции врожденной катаракты.
Нами впервые предложен дифференцированный подход к лечению врожденного помутнения задней капсулы хрусталика. Нам удалось выявить такие помутнения (в виде фиброзной «нашлепки»), которые в процессе их коррекции и атравматичного удаления позволяют сохранить целостность капсульного мешка хрусталика.
Сущность изобретения состоит в следующем.
При лечении врожденных катаракт с врожденным помутнением задней капсулы хрусталика у детей удаляют хрусталик с внутрикапсулярной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Новым является то, что после удаления хрусталиковых масс определяют характер помутнения задней капсулы хрусталика и при наличии фиброза в виде «нашлепки» производят ее атравматичное удаление. При этом определяют наименее спаянный с задней капсулой хрусталика участок фиброзных наложений, захватывают и приподнимают его пинцетом, вводят между ним и задней капсулой хрусталика вискоэластик в количестве 0,1-0,2 мл. После чего фиброзные наложения отсепаровывают от задней капсулы хрусталика, сохраняя ее целостность и удаляют их путем тракции по направлению к разрезу роговицы. Затем имплантируют ИОЛ.
Способ осуществляется следующим образом.
У ребенка, под общим наркозом, выполняют факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ или Acrysof Natural. Выполняют тоннельный разрез роговицы, передний капсулорексис, удаление хрусталиковых масс. После удаления хрусталиковых масс визуализируют заднюю капсулу хрусталика.
При наличии ее врожденного помутнения определяют его характер и возможность хирургического удаления. На глазах с фиброзными наложениями на задней капсуле в виде «нашлепки» в переднюю камеру вводят тяжелый вискоэластик (высокомолекулярный вискоэластик с повышенной вязкостью) (Провиск, Гиалон, Амвиск и др.). Край помутнения, наименее плотно спаянный с задней капсулой хрусталика, захватывают цанговым пинцетом, приподнимают и под него дополнительно вводят вискоэластик, позволяющий слегка отодвинуть прозрачную заднюю капсулу кзади и предотвратить ее самопроизвольное вскрытие. Постепенно отсепаровывают выделенный участок фиброзных напластований от задней капсулы хрусталика, слегка его приподнимая и сохраняя целостность задней капсулы.
Легкими движениями цистотома (режущего шпателя или расслаивателя) «нашлепку» отсепаровывают от задней капсулы, при этом цанговым пинцетом 23 G. производят «нежное» натяжение, «стягивание» лоскута по направлению к разрезу роговицы. Фиброзные наложения удаляют путем их тракции по направлению к разрезу роговицы. В ряде случаев, при более тесном контакте «нашлепки» с задней капсулой в виде «ножки», расположенной чаще в центральной области, производят отсечение ее цанговыми ножницами 23 G. Такой технологией удаляют помутнения на задней капсуле хрусталика любого диаметра и любой толщины. Таким образом, отделяют и удаляют фиброзные наложения, интимно связанные с задней капсулой хрусталика («нашлепку»), сохраняя заднюю капсулу интактной.
После этого в капсульный мешок дополнительно вводят вискоэластик, имплантируют ИОЛ и производят завершающие этапы операции.
Предлагаемая сочетанная операция факоаспирации врожденной катаракты с удалением фиброза на задней капсуле хрусталика в виде «нашлепки» с сохранением интактной задней капсулой и имплантацией ИОЛ была проведена у 14 детей (21 глаз) с двусторонними и односторонними врожденными катарактами.
Во всех случаях удалось имплантировать ИОЛ в капсульный мешок с сохранением его целостности, что особенно важно у детей первого года жизни при интенсивном росте глазного яблока. Послеоперационный период протекал без осложнений, оптические среды прозрачные, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. У всех детей отмечено повышение остроты зрения.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больной Н-ев, 5 месяцев, находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом - врожденная атипичная катаракта левого глаза. Правый глаз - здоров. Острота зрения до операции - светоощущение. Под общим наркозом ребенку проведена операция - факоаспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ. Первые этапы операции (тоннельный разрез роговицы, вскрытие передней капсулы хрусталика, удаление хрусталиковых масс) проведены по стандартной методике. После удаления хрусталиковых масс на задней капсуле хрусталика было обнаружено помутнение в виде «нашлепки» диаметром 2,0 мм и толщиной 0,1 мм. По предлагаемой нами методике фиброзное изменение на задней капсуле было удалено. Под ним оказалась прозрачная задняя капсула, которая была сохранена. Моноблочная ИОЛ имплантирована в капсульный мешок. Осложнений не было отмечено.
При выписке из отделения: глаз - спокоен, роговица - прозрачная, передняя камера - равномерная, средней глубины, влага - прозрачная, зрачок - круглый, в центре, чистый, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело структурное, элементов воспаления нет, глазное дно хорошо офтальмоскопируется.
Ребенок до операции различал только свет, после операции - активно тянется за игрушкой, что с радостью отметили родители. Состояние глаз стабильно, осложнений в течение 10 месяцев после операции не было. Внутриглазное давление (ВГД) - нормальное.
Пример 2
Больная Ф-ва, 10 месяцев, находилась в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом двусторонняя врожденная катаракта. Острота зрения до операции - движение руки у лица, на игрушки не реагирует. Под общим наркозом проведена операция левого глаза: факоаспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural. В ходе проведения операции (тоннельный разрез роговицы, передний капсулорексис, удаление хрусталиковых масс) выявлен врожденный фиброз задней капсулы хрусталика в виде «нашлепки» диаметром 4 мм и толщиной 0,3 мм. Нашлепка была удалена по разработанной нами методике, задняя капсула прозрачная - сохранена. ИОЛ имплантирована в капсульный мешок.
При выписке из отделения: глаз спокон, оптические среды прозрачные, положение ИОЛ правильное, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. Ребенок стал активно реагировать на игрушки, предъявляемые на различном расстоянии. При осмотре ребенка через 6 месяцев - состояние глаз стабильно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боброва Н.Ф. Особенности хирургического лечения катаракты у детей // Катаракта. - Киев.: Книгаплюс / под ред. Веселовской О.С., 2002. - С. 173-202.
2. Боброва Н.Ф., Зеттерстрем Ш., Кугельберг У. и др. Офтальмологический журнал - 2002. - №4. - Стр. 34-41).