Гиполипидемическая терапия при эндотелиальной дисфункции у больных ИБС и СД при аритмиях

УДК 567.56-002.71-066:561-097.8 Латогуз С.И.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И СД ПРИ АРИТМИЯХ

Харьковский национальный медицинский университет

В работе представлены результаты изучения эффективности влияния гиполипидемического препарата ловастатина на состояние липидного и углеводного обмена. Лечение ловастатином не сопровождалось значимым влиянием на показатели кардиогемодинамики. Не отмечалось статистически достоверного различия в ЧСС и АД в процессе проводимого лечения. На фоне лечения ловастатином обращало на себя внимание значимое урежение числа ЖЭ и СЭ. Число пароксизмов МА достоверно изменилось. Лечение препаратом сопровождалось достоверным урежением приступов стенокардии и уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина. Препарат улучшал переносимость физических нагрузок у большинства больных ИБС и СДИ, в том числе у больных с СЭ и ЖЭ. Не отмечено влияния препарата на переносимость физических нагрузок у больных МА, как пароксизмальной, так и постоянной.

Ключевые слова: аритмия, ишемическая болезнь сердца, липидный обмен, ловастатин, сахарный диабет, углеводный обмен.

Избранное направление исследования является составной частью научно-исследовательской работы кафедры физической реабилитации, спортивной медицины с курсом физического воспитания и здоровья Харьковского национального медицинского университета «Разработка, апробация и внедрение критериев оценки адаптационных возможностей и их коррекцию соответственно физическим нагрузкам, оценка физической работоспособности» № гос. регистрации 0112Ш01821.

Как известно, регуляция коронарного кровото- активно протекают процессы неферментативного ка в значительной степени обеспечивается нор- гликозирования липопротеидов, что приводит к мальной функцией эндотелия. При наличии фак- модификации липопротеидов и повреждению эн-торов риска ишемической болезни сердца (ИБС), особенно гиперхолестеринемии, наблюдается нарушение рецепторзависимой и опосредованной кровотоком эндотелийзависимой релаксации сосудов [2,6]. Нарушение вазодилатирующей функции эндотелия возникает у больных рано, еще до развития ангиографически определяемой атеросклеротической бляшки [3].

Отрицательное влияние гиперхолестеринемии на функцию эндотелия косвенно доказывается тем, что при проведении лечения, направленного на нормализацию липидного обмена, отмечается снижение выраженности симптомов, обусловленных ишемией миокарда [5]. Это имеет особенно важное значение у больных ИБС и сахарный диабет (СД11), у которых нарушения липидного обмена наблюдаются постоянно [2]. На фоне дислипидемии у больных ИБС и СД11 существенно повышается риск внезапной смерти, обусловленный нарушением целостности атеросклеротической бляшки, а также удлинением интервала Q-T и селективным уменьшением венечной чувствительности.

Вышеизложенные факторы могут приводить к развитию опасных для жизни аритмий [4]. Изменение порога болевой чувствительности не позволяет больному СД вовремя снизить физическую активность и приводит к существенному усугублению ишемии миокарда и развитию нарушений сердечного ритма. Все вышеназванное свидетельствует об особой актуальности создания схем и программ обследования и лечения больных ИБС и СД11, где уделялось бы большое внимание важности контроля за состоянием углеводного и липидного обмена.

В настоящее время известно, что у больных ИБС и СД на фоне хронической гипергликемии

дотелия. Кроме этого, следует отметить, что при СД липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) модифицируются в связи с активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ). Такая двойная модификация называется гликооксидацией.

Известно, что снижение атерогенной модификации липопротеидов при СД11 типа улучшают выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [1].

Цель исследования

Изучение влияния гиполипидемического препарата ловастатина на состояние липидного и углеводного обмена.

Материалы и методы исследования

Для этого в динамике 12 недельного лечения ловастатином обследовано 56 больных ИБС и СД11 типа. Среди обследованных - 31 женщина и 25 мужчин в возрасте от 53 до 57 лет. Больные были разделены на 5 групп: 1-я - 11 больных ИБС и СД11 без сопутствующих нарушений ритма; 2-я - 12 больных с суправентрикулярной экстра-систолией (СЭ); 3-я - 12 больных с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), 4 группа - 11 больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (МА) и 5-я группа - 10 больных с постоянной формой МА. Лечение ловастатином проводили открытым способом без назначения плацебо. Препарат назначали по 40 мг в сутки однократно вечером.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 1 приведена динамика показателей липидного обмена в процессе лечения ло-вастатином.

ТОМ 16, ВИПуСК 4 (56) частина 1 145

В1СНИК ВДНЗУ «УкраИнська медична стоматологгчна академЫ»

Таблица 1

Показатели липидного обмена у больных ИБС и СДИ с сопутствующими аритмиями и без них в динамике 12 недельного лечения ловастатином

Показатели Период наблюдения Группы обследованных

1-я ИБС + СД без НРС

Общий холестерин, ммоль/л До лечения 6,96±0,21 7,14±0,19 7,21±0,26 7,08±0,17 6,99±0,31

После лечения 5,69±0,23 Р*<0,05 5,60±0,22 р<0,05 5,63±0,27 р<0,05 5,71±0,22 р<0,05 5,61±0,24 р<0,05

ТГ, ммоль/л До лечения 3,02±0,14 2,96±0,15 3,12±0,20 2,94±0,17 2,82±0,12

После лечения 2,56±0,1 р<0,05 2,52±0,10 р<0,05 2,65±0,11 р<0,05 2,48±0,16 р<0,05 2,39±0,14 р<0,05

ХС ЛПНП, ммоль/л До лечения 4,54±0,18 4,61±0,16 4,94±0,19 4,79±0,14 4,69±0,17

После лечения 3,21±0,20 р<0,05 3,23±0,14 р<0,05 3,43±0,17 р<0,05 3,36±0,18 р<0,05 3,30±0,19 р<0,05

ХС ЛПВП, ммоль/л До лечения 1,07±0,03 1,02±0,05 0,70±0,01 0,72±0,03 0,85±0,04

После лечения 1, 19±0, 06 р>0,05 1,12±0,04 р>0,05 0,81±0,03 р>0,05 0,85±0,02 р>0,05 0,92±0,03 р>0,05

Примечание: *достоверность различий между показателями

Как видно из представленных в таблице данных, лечение гиполипидемическим препаратом приводило в большинстве своем к сходным изменениям в группах больных. Обращало на себя внимание значимое снижение уровня общего холестерина как в группе больных ИБС и СдИ без нарушений ритма, так и у пациентов с аритмиями (р <0,05). Содержание уровня триглице-ридов при проведении лечения ловастатином также достоверно снизилось во всех группах обследованных (р <0,05). Обращает на себя внимание также и заметное снижение уровня ХС ЛПНП во всех группах больных (р <0,05). Уровень ХС ЛПВП статистически достоверно повышается в группах больных с ЖЭ и пароксиз-

и после лечения.

мальной формой МА (р <0,05).

В то же время у больных без НРС, при суправентрикулярной экстрасистолии, при постоянной форме мерцательной аритмии прослеживалась тенденция к увеличению уровня ХС ЛПВП, которая не достигла статистической значимости (р>0,05).

При оценке влияния ловастатина на уровень ЭТ-1 в плазме крови было обнаружено его достоверное снижение во всех группах больных (р <0,05) (табл. 2).

При оценке влияния ловастатина на сост я-ние системы RAAS не обнаружено значимого изменения показателей (за исключением тенденции к снижению уровня AngII) (табл. 3).

Таблица 2

Уровень ЭТ-1 в динамике лечения ловастатином

Группа больных Уровень ЭТ-1

До лечения После лечения

1-я ИБС+СД без НРС (n=11) 6,51±0,048 5,20±0,21 р <0,05

2-я ИБС+СДИ + СЭ (n=12) 6,62±0,34 5,18±0,18 р <0,05

3-я ИБС+СДИ+ЖЭ (n=12) 8,32±0,31 6,79±0,28 р <0,05

4-я ИБС+СДИ+пароксизмальная форма МА (n=11) 11,01±0,23 7,23±0,18 р <0,05

5-я ИБС+СД+постоянная форма МА (n=10) 6,57±0,22 5,18±0,19 р <0,05

Таблица 3

Состояние системы RAAS в динамике лечения ловастатином

Группы больных Период наблюдения Показатели

PRA нг/мл/г-1 ALD пг/мл AngII пг/мл Na+ моль/л К+ моль/л

1-я ИБС + СД без НРС До лечения 4,30±0,8 271,3±31,4 17,4±2,3 141,5±2,7 4,17±0,16

После лечения 4,27±0,9 Р*>0,05 276,4±29,7 р>0,05 16,8±4,1 р>0,05 140,6±2,8 р>0,05 4,18±0,19 р>0,05

2-я ИБС + СД + СЭ До лечения 4,34±0,8 320,7±41,2 17,9±2,4 134,7±39,4 3,38±0,21

После лечения 4,37±0,9 р>0,05 318,4±39,4 р>0,05 17,0±1,3 р>0,05 135,8±41 р>0,05 3,31±0,18 р>0,05

3-я ИБС + СД + ЖЭ До лечения 6,82±0,7 281,4±40,4 22,4±2,2 135,7±31,4 3,12±0,20

После лечения 6,79±0,9 р>0,05 274,8±37,6 р>0,05 21,3±1,3 р>0,05 134,8±32,8 р>0,05 3,11±0,19 р>0,05

4-я ИБС + СД + пароксиз-мальная МА До лечения 7,84±0,8 237,4±51,4 27,2±1,3 129,2±44,6 3,04±0,19

После лечения 7,82±0,9 р>0,05 230,5±41,8 р>0,05 26,4±2,7 р>0,05 128,7±52,1 р>0,05 3,11±0,11 р>0,05

5-я ИБС + СД + постоянная МА До лечения 5,76±0,7 291,7±39,1 18,9±2,2 133,4±32,8 3,91±0,21

После лечения 5,77±0,8 р>0,05 282,3±41,0 р>0,05 17,6±1,8 р>0,05 130,2±21,7 р>0,05 3,74±0,19 р>0,05

Примечание: *достоверность различий между показателями до и после лечения.

Таблица 4

Уровень адреналина и норадреналина в динамике лечения ловастатином

Группы больных Период наблюдения Адреналин, нмоль/л Норадреналин, нмоль/л

До лечения 3,58±0,29 31,19±1,74

1-я ИБС + СД без НРС После лечения 3,59±0,31 31,18±1,64

р >0,05 р>0,05

До лечения 3,61±0,29 31,72±2,1

2-я ИБС + СД + СЭ После лечения 3,62±0,28 32,74±1,8

р>0,05 р>0,05

До лечения 5,72±0,39 37,41±2,39

3-я ИБС + СД + ЖЭ После лечения 5,69±0,41 36,27±3,1

р>0,05 р>0,05

4-я ИБС + СД + парок-сизмальная МА До лечения 7,18±0,37 46,32±2,87

После лечения 7,14±0,25 47,39±1,94

р>0,05 р>0,05

5-я ИБС + СД + постоянная МА До лечения 4,12±0,26 39,14±2,74

После лечения 4,14±0,19 р>0,05 38,99±2,04 р>0,05

Таблица 5

Уровень цГМФ в динамике лечения ловастатином

Группы больных цГМФ

До лечения После лечения

1-я ИБС + СД без НРС 7,63±0,27 7,65±0,31 р>0,05

2-я ИБС + СД + СЭ 6,22±0,21 6,24±0,35 р>0,05

3-я ИБС + СД + ЖЭ 5,84±0,23 6,49±0,19 р>0,05

4-я ИБС + СД + пароксизмальная МА 5,34±0,27 5,40±0,19 р>0,05

5-я ИБС + СД + постоянная МА 6,18±0,31 6,20±0,27 р>0,05

На фоне лечения ловастатином не отмечено достоверного снижения уровня адреналина, норадреналина (табл. 4).

Обращает на себя внимание тенденция к увеличению уровня цГМФ у больных ЖЭ, хотя статистически достоверных различий выявлено не было (р>0,05) (табл. 5).

При оценке клинико-гемодинамического состояния больных в процессе лечения ловаста-тином учитывали выраженность сердцебиений, потребность в нитроглицерине (при стенокардии); переносимость физических нагрузок по данным теста с 6-минутной ходьбой.

Частоту пароксизмов мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии определяли с помощью суточного мониторирования ЭКГ. Показатели центральной гемодинамики и состояния сократительной функции миокарда определяли с помощью ЭхокГ. В динамике лечения определяли АД, ЭКГ, ЧСС. Результаты обследования больных приведены в табл. 6

Как видно из представленных данных, лечение ловастатином не сопровождалось значимым влиянием на показатели кардиогемодинамики. Не отмечалось статистически достоверного различия в ЧСС и АД в процессе проводимого лечения.

На фоне лечения ловастатином обращало на себя внимание значимое урежение числа ЖЭ и СЭ (р <0,05). Число пароксизмов МА достоверно изменилось (р <0,05).

Лечение препаратом сопровождалось достоверным урежением приступов стенокардии и уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина.

Препарат улучшал переносимость физических нагрузок у большинства больных ИБС и СД11, в том числе у больных с СЭ и ЖЭ. Не отмечено влияния препарата на переносимость физических нагрузок у больных МА, как паро-ксизмальной? так и постоянной (табл. 6).

Выводы

1. Таким образом, как следует из вышеприведенных данных, лечение препаратом сопровождалось положительными сдвигами в липид-ном спектре крови у больных ИБС и СД11 как с нарушениями ритма, так и без них.

2. Терапия ловастатином вызывала снижение уровня плазменного эндотелина, не оказывала существенного влияния на систему RAAS, уровень адреналина и норадреналина. При этом отмечается увеличение уровня цГМФ в плазме крови.

3. Ловастатин не оказывал значимого влияния на показатели кардиогемодинамики, снижал число ангинозных приступов, потребность в нитроглицерине.

4. Препарат способствует урежению числа ЖЭ и СЭ, не оказывает влияния на число пароксизмов МА, ловастатин способствует улучшению толерантности к физической нагрузке у больных 1, 2 и 3 группы и не оказывал существенного влияния на показатели толерантности у больных с МА.

Перспективы дальнейших исследований

Изучение влияния гиполипидемического препарата ловастатина на состояние липидного и углеводного обмена будет продолжено и изучено в последующих научных разработках.

Том 16, Випуск 4 (56) частина 1 ^ '

В1СНИК ВДНЗУ «Укрсанська. медична стоматологгчна академЫ»

Таблица 6

Влияние ловастатина на показатели кардиогемодинамики

Группы обследованных

Показатели Период наблюдения 1-я ИБС + СД без НРС

До лечения 70,1±3,4 72,4±5,6 70,2±5,2 68,3±3,4 66,7±3,9

ЧСС, уд./мин. После лечения 71,2±3,8 72,2±3,7 71, 1 ±3,4 69,1±3,2 67,3±5,2

Р*>0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

До лечения 133,4±5,2 134,8±4,3 137,6±5,1 134,7±4,8 137,3±3,2

АДс, мм.рт.ст После лечения 132,7±4,9 р>0,05 130,1±3,0 Р>0,05 132,8±3,9 р>0,05 135,1±5,9 р>0,05 134,7±4,1 р>0,05

До лечения 70,4±3,1 71,2±4,1 72,4±1,8 73,2±3,1 75,3±3,8

АДд, мм.рт.ст После лечения 69,8±4,2 р>0,05 68,1±3,9 Р>0,05 70,3±3,9 р>0,05 72,7±4,2 р>0,05 74,9±4,1 р>0,05

До лечения 68,4±2,2 70,4±2,1 63,3±2,0 75,7±3,1 81,9±3,8

КСО, см3 После лечения 67,8±2,1 71,3±2,9 65,6±3,8 74,9±3,8 80,6±7,9

р>0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

До лечения 132,4±5,8 129,1±3,3 132,7±5,8 151,4±3,9 156,3±6,9

КДО, см3 После лечения 130,9±4,3 р>0,05 127,6±4,1 р>0,05 134,3±4,3 р>0,05 150,3±4,1 р>0,05 157,8±7,3 р>0,05

До лечения 64,3±2,8 59,7±4,1 61,4±3,2 66,8±2,9 75,0±3,4

УО, см3 После лечения 65,0±2,9 р>0,05 64,3±7,8 р>0,05 63,7±4,4 р>0,05 65,4±3,1 р>0,05 77,2,4,8 р>0,05

ФВ, % До лечения 53,4±1,9 52,6±1,7 50,3±1,8 49,1±2,7 48,1±1,1

После лечения 54,4±1,7 53,3±2,4 51,2±1,7 50,9±1,8 49,0 ±1,1

Частота суправент-рикулярной экстра-систолии за сутки До лечения — 837±11 — — —

После лечения — 689±12 р<0,05 — — —

До лечения — 648±14 — — —

Частота ЖЭ за сутки После лечения 402±16

р<0,05

Частота пароксизмов До лечения — — — 2,04±0,05 1,93±0,03

МА После лечения — — — — —

Число приступов стенокардии за сутки До лечения 2,38±0,27 2,41±0,31 2,46±0,38 2,42±0,37 2,26±0,21

После лечения 1,56±0,34 1,64±0,29 1,71±0,34 1,62±0,38 1,79±0,18

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Количество таблеток До лечения 2,03±0,04 2,18±0,05 2,29±0,03 2,24±0,07 2,19±0,06

нитроглицерин за После лечения 1,46±0,05 1,51±0,03 1,50±0,04 1,6±0,06 1,68±0,09

сутки р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Тест с 6-минутной ходьбой,м До лечения 382±18 396±11 371±16 329±14 316±18

После лечения 469±19 р<0,05 481±18 р<0,05 489±21 р<0,05 340±13 р<0,05 321 ±21 р<0,05

Примечание: *достоверность различий между показателями до и после лечения

4.

Литература

1. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушение / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. - СПб. : Питерком, 1999. -512 с.

2. Малая Л.Т. Эффективность системной тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и критерии ее определения / Л.Т. Малая, Я.В. Дыкун, Н.П. Копица // Клиническая медицина. - 1995. - № 4. - С. 42-45.

3. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.В. Балковая. - Харьков : Торгсин, 2002. - 356 с.

5.

6.

Lopaschuk G. D. Trimetazidme inhibits fatty acid oxidation in rats G.D. Lopascnuk, R. Kozak// J Moll Cell Cardiol. - 1998. - № 30. Abstr. - P. 124.

Poole J. Low-energy impedance-compensating biphasic waveforms terminate venricular fibrillation at high rates in victims of out-of-hospital cardiac arrest / J. Poole, R. Milute, K.G. Kanz [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1997. - № 8. - P. 1373-1385. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration / S. Yusuf, D. Zucker, P. Peduzzi [et al.] // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P. 563-570.

Реферат

ППОЛ1ПЩЕМ1ЧНА ТЕРАП1Я ПРИ ЕНДОТЕЛ1АЛЬН1Й ДИСФУНКЦП' У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ I ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ ПРИ АРИТМ1ЯХ Латогуз C.I.

K™40Bi слова: аритмия, шемлчна хвороба серця, лодний обмЫ, ловастатин, цукровий дiабет, вуглеводний обмлн.

У робот1 представлен! результати вивчення ефективност впливу пполтщемлчного препарату лова-статину на стан лЫдного та вуглеводного обмшу. Лкування ловастатином не супроводжувалося зна-чним впливом на показники кардюгемодинамки. Не вщзначалося статистично достов1рноТ вщмшносл в частот! сердечних скорочень i артер1ального тиску у процес проведеного лкування. На фон л1ку-вання ловастатином звертало на себе увагу значне зниження числа шлуночкових екстрасистол i суп-раветрикулярних екстрасистол. Число нападiв миготливо'Г аритми достовiрно змшилося. Лкування препаратом супроводжувалося достовiрним зниженням частоти нападiв стенокардп' i зменшенням ю-лькост споживаних таблеток штроглщерину. Препарат полтшував переносимють фiзичних наванта-

жень у бшьшосп хворих на iшемiчну хворобу серця i цукровий дiабет II, в тому чи^ у хворих з супра-вентрикулярною екстрасистолieю i шлуночковою екстрасистолieю. Не було помiчено впливу препарату на переносимiсть фiзичних навантажень у хворих миготливою ари™ею, як пароксизмальноТ, так i по-стшноТ форми.

Summary

LIPID-LOWERING THERAPY OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE, ARRHYTHMIAS, AND DIABETES MELLITUS Latoguz S.I.

Key words: arrhythmias, ischemic heart disease, lipid metabolism, lovastatin, diabetes mellitus, carbohydrate metabolism.

The coronary blood flow to a large extent is known to be regulated by the normal endothelial function. In the presence of risk factors of coronary heart disease, especially hypercholesterolemia, there is a breach of receptor-dependent and blood flow mediated endothelium-dependent relaxation of blood vessels. Impairment of vasodilating endothelial function occurs in patients in early period before the development of an-giographically detected plaques. The negative effects of hypercholesterolemia on endothelial function is indirectly proved by the fact that during the treatment aimed at normalizing lipid metabolism, there is a decrease of symptoms caused by myocardial ischemia. This is particularly important for patients with coronary artery disease and diabetes mellitus, in which there is constant impairment of lipid metabolism. 56 patients (31 women and 25 men aged 53 to 57) with ischemic heart disease and type II diabetes were included in dynamic 12-week study in the course of lovastatin therapy. The patients were divided 5 groups: 1-I 11 patients with ischemic heart disease and diabetes II without associated arrhythmias; 2-I - 12 patients with supraventricular arrythmia; 3rd - 12 patients with ventricular premature beats, 4th group - 11 patients with paroxysmal atrial fibrillation and 5th group - 10 patients with persistent atrial fibrillation. The drug was administered in a dose of 40 mg once a day in the evening. Lovastatin therapy was not associated with significant effects upon cardiac hemodynamics indicators. There was no statistically significant difference in heart rate and blood pressure during the treatment. The lovastatin therapy has been observed to result in significant slowing of the number of premature ventricular and supraventricular premature beats. The number of paroxysms of atrial fibrillation was significantly changed. This therapy was associated with significant decrease in the number of angina attacks and fewer consumable nitroglycerin tablets. The medication improves exercise tolerance in most patients with coronary artery disease and diabetes mellitus II, as well as in the patients with supraventricular extrasystole and ventricular arrythmias. There is no effect of the medication on exercise tolerance in patients with atrial fibrillation of paroxysmal and permanent character.

Том 16, Випуск 4 (56) частина 1 ^