СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY IN PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к области детской офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей на первом месяце жизни уже до офтальмологического обследования.
Известно, что развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных дает высокий процент неблагоприятных исходов. При данном варианте течения ретинопатии недоношенных характерны выраженные витреоретинальные изменения, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных тяжелее всего поддается лечению и нередко приводит к отслойке сетчатки (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д. с соавт. Определение показаний к оперативному вмешательству при различных формах ретинопатии недоношенных. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №4. - С.28-31. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - С-Пб., 2006).
Осмотр недоношенных детей рекомендовано проводить в возрасте четыре-шесть недель после рождения, на сроке постконцептуального гестационного развития 32-34 недели. Это связано с морфологической незрелостью глаз у недоношенных новорожденных, низкой прозрачностью оптических сред (роговицы, хрусталика) и трудностью осмотра глазного дна. Также существует мнение, что первые признаки ретинопатии недоношенных проявляются не раньше 32-34 недели постконцептуального гестационного возраста (Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных. / Избранные лекции по детской офтальмологии. // Под ред. В.В. Нероева. - М., 2009. - С.27-62; Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - С-Пб., 2006).
Однако в ряде случаев уже на 31 неделе постконцептуального гестационного возраста при осмотре глазного дна у глубоконедоношенного ребенка можно увидеть картину задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Позднее назначение лечебных мероприятий приводит к развитию отслойки сетчатки и слепоты у ребенка.
Предупреждение слепоты и слабовидения у детей остается одной из важнейших медико-социальных проблем. По результатам обследования учащихся специальных школ-интернатов основной причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте является врожденная патология, выявленная у 88-92% [Сидоренко Е.И., 2009, Катаргина Л.А., 2007]. Ретинопатии недоношенных (РН) отводится третье место в нозологической структуре детской инвалидности [Либман Е.С., 2005].
Раннее выявление, профилактика и своевременно проведенное лечение ретинопатии недоношенных детей является одной из важнейших проблем детской офтальмологии. Решение этой задачи поможет снизить удельный вес слепоты и слабовидения с детства.
Известен способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных, основанный на иммунологическом исследовании сыворотки крови и определении наличия антител класса IgG и IgM к S-антигену сетчатки методом иммуноферментного анализа. При показателях относительной плотности >0,1 каждого из них в сроки 29-40 недель гестации прогнозируют развитие ретинопатии недоношенных (Хватова А.В., Катаргина Л.А., Слепова О.С. с соавт. Гуморальный иммунный ответ на S-антиген сетчатки у недоношенных детей и его роль в развитии и течении ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии. - 2003. - №1. С.20-22). Недостатком известного способа является его сложность: требуются дополнительное оборудование, дорогостоящие исследования. Кроме того, известный способ не является универсальным, так как в значительной степени зависит от оснащения и уровня учреждения здравоохранения.
Известен способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных, заключающийся в измерении диаметра вен и артерий в границах окружности радиусом 3 мм с центром в диске зрительного нерва и расчете коэффициента извитости артерий. При определенных значениях коэффициента извитости прогнозируют прогрессирование ретинопатии недоношенных в следующую стадию или регресс (Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. (RU), 2303942, 2007). Но известный способ не позволяет неонатологам формировать группу риска по развитию РН с целью корректировки тактики выхаживания уже на ранних этапах, до офтальмологического осмотра и развития заболевания. Метод применяется уже при развитии ретинопатии недоношенных, следовательно, речь идет не о профилактике, а о лечении заболевания. Способ требует дорогостоящего технического оснащения: широкопольной педиатрической ретинальной камеры и специального программного обеспечения.
2
2
Известен способ прогнозирования ретинопатии у недоношенных детей, заключающийся в том, что комплексно исследуют клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные признаки ребенка в анте-, интра- и неонатальные периоды жизни (более 40 показателей): возраст матери, эндокринная патология, заболевания мочевыделительной системы, наличие инфекций половой системы, наличие анемии во время беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестоз средней степени тяжести, преэклампсия, эклампсия, слабость родовой деятельности, отслойка нормальной, патологически расположенной плаценты, безводный период более 12 ч, порядковый номер родов, гестационный возраст, масса при рождении, оценка по шкале апгар на 1-й мин, оценка по шкале апгар на 5-й мин, вентиляция маской в родовом зале, интубация трахеи и начало ИВЛ в родовом зале, длительность принудительной ИВЛ, переливание эритроцитарной массы, внутрижелудочковое кровоизлияние III-IV степени, уровень Ро (парциальное давление кислорода) в капиллярной крови на 0-7 и 7-12 сутки жизни, уровень Рсо (парциальное давление углекислого газа) в капиллярной крови на 0-7 и на 7-12 сутки жизни, уровень РН в капиллярной крови на 0-7 и 7-12 сутки жизни, уровень белка на 1-3 и 6-8 сутки жизни, уровень глюкозы на 1-3 и 6-8 сутки жизни, уровень мочевины на 1-3 и 6-8 сутки жизни. Признаки оценивают в баллах по таблице либо присваивают его значение, если признак непрерывный, данные математически обрабатывают с помощью специальной компьютерной программы, на экран выводится ответ в табличном и графическом видах, по группам возможного развития патологии: группа риска без ретинопатии; ретинопатия недоношенных I-II степени; ретинопатия недоношенных IV-V степени, с указанием значений расстояния от объекта до соответствующего центроида в координатах решающих функций и значений специфичности и чувствительности этих групп. Прогнозирование возможного развития патологии осуществляют по наименьшему значению расстояния от объекта до группы риска, при незначительной разнице значений расстояния от объекта до групп риска прогнозирование осуществляют путем анализа значений специфичности и чувствительности этих групп, используя компьютерную программу (Способ прогнозирования степени риска ретинопатии у недоношенных детей. Власова Е.В., Марчук Ю.В., Блохина С.И., Кожевников М.А., Ковтун О.П. RU. Заявка: 2008112453/14, 31.03.2008). Недостатком известного способа является его сложность, необходимость специального програмного обеспечения. Способ не позволяет прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Известен способ выделения в группу высокого риска развития ретинопатии недоношенных детей с массой тела при рождении до 2250 г и сроком гестации до 32 недель, если по данным допплерографии ЦНС у них длительно (более 2-3 недель) отмечаются критические значения IRпма>0,8 (Николаева Г.В. Профилактика развития ретинопатии у недоношенных детей. Автореферат дисс. канд. мед. наук, М., 2008). Недостатком известного способа является невозможность прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Нами не выявлено в литературе способов, позволяющих прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей. Представляется актуальным проводить раннее прогнозирование именно этой формы заболевания, так как в данном случае процесс протекает очень агрессивно, локализуется в первой, реже второй зоне глазного дна, характеризуется высокой сосудистой активностью, выраженными экссудативными и геморрагическими проявлениями, неоваскуляризацией и быстрым ростом фиброваскулярной ткани. Отсутствует характерная для заболевания стадийность. Очень быстро может развиться отслойка сетчатки (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д. с соавт. Определение показаний к оперативному вмешательству при различных формах ретинопатии недоношенных. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №4. - С.28-31; Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - С-Пб., 2006). Позднее выявление этой формы заболевания, позднее проведение лечебных и профилактических мероприятий приводит к слепоте или слабовидению ребенка.
Нами поставлена задача - разработать простой универсальный способ, позволяющий прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных уже на первых неделях жизни.
Технический результат состоит в обеспечении простоты и универсальности прогнозирования задней агрессивной ретинопатии недоношенных за счет выявления наиболее прогностически значимых факторов развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных на первых неделях жизни ребенка, в своевременном выделении группы риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных, в обеспечении возможности своевременного проведения профилактических мероприятий, своевременном выявлении заболевания на ранних стадиях, своевременном проведении лечения, что позволит сократить количество неблагоприятных морфофункциональных исходов и инвалидность по зрению с детства.
Сущность способа заключается в следующем.
Для прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных определяют массу ребенка и его гестационный возраст на момент рождения. Проводят не реже одного раза в неделю допплерографическое исследование кровотока в передней мозговой артерии в период со второй по четвертую недели жизни. Рассчитывают индекс резистентности передней мозговой артерии. Развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных прогнозируют при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях, и наличии одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее.
Способ осуществляется следующим образом.
Измерение массы тела недоношенного ребенка проводят непосредственно после рождения на электронных весах, в граммах. Гестационный возраст на момент рождения ребенка рассчитывают в неделях с момента зачатия до момента рождения по дате последних месячных у мамы.
Допплерографическое исследование проводят со второй по четвертую неделю жизни ребенка еженедельно, а по показаниям со стороны невролога и неонатолога чаще на аппаратах «Sonosite-180-Plus» (Dalko Inter.) «Logic-700», «Logic-9», «Voluson-730» (GE); «Sequoja 512» (Simens) с использованием стандартных микроконвексионных датчиков с частотой сканирования от 5 до 14 МГц с возможностью проведения цветовой допплерографии. Кровоток в передней мозговой артерии исследуется по стандартным допплерографическим методикам (Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. - М., 1995; Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Сугак А.Б. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. - М., 2000). Для обеспечения стандартных условий проведения допплеровского исследования придерживаются следующих правил: исследование проводят при условии сохранения покоя новорожденного (в состоянии физиологического сна через 1-1,5 ч после кормления) с сохранением оптимальной температуры тела (в своих кроватках или кувезах) и режима вентиляции; используют минимальный фильтр для устранения низкочастотных сигналов, производимых пульсовыми движениями стенок сосудов; исследование проводят при минимальных значениях угла инсонации исследуемого сосуда и контрольного допплеровского объема; выбирают наиболее протяженные участки сосуда без близко расположенных ветвлений его для сохранения ламинарного потока крови. Индекс резистентности (IR) рассчитывается по формуле:
max
min
max
IR=(V-V)/V,
max
min
где V - максимальная систолическая скорость кровотока; V - минимальная диастолическая скорость кровотока.
Нами эмпирически установлены параметры, которые оказались высоко информативными для прогноза развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Индекс резистентности передней мозговой артерии отражает степень нарушения кровотока в конечных ветвях внутренней сонной артерии, в том числе и глазной артерии. Причем именно значения индекса резистентности передней мозговой артерии 0,83 и выше, как было установлено нами, являются критерием риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Задняя агрессивная ретинопатия развивается на фоне срыва органной гемодинамики, при глубокой морфологической незрелости сетчатки, локализации ретинальных сосудов только в первой зоне глазного дна. Степень морфологической зрелости сетчатки, площадь ее васкуляризации прямо пропорциональна массе и гестационному возрасту на момент рождения ребенка. Эти показатели в совокупности с определенными нами значениями индекса резистентности передней мозговой артерии позволяют осуществлять надежный прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Развитие задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных прогнозируется при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях, и одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее.
Предложенный способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных с высокой сосудистой активностью легко доступен, не требует дополнительных экономических затрат, не инвазивен, не наносит ущерба ребенку. Позволяет неонатологам формировать группу риска по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных с целью корректировки тактики выхаживания уже на ранних этапах. В результате осуществляется раннее наблюдение офтальмологом угрожаемых по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей, возможно раннее применение мер по профилактике развития заболевания и его лечения. Решение этой задачи поможет снизить удельный вес слепоты и слабовидения с детства.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Приводим следующие клинические примеры.
Ребенок X.
Родился на сроке гестации 25 недель. Масса на момент рождения 630 г. При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности со 2 недели по 4 неделю жизни колебался в пределах 0,83-0,87. Совокупность факторов риска позволила отнести ребенка в группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Проведена коррекция режима ведения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведены профилактические мероприятия. Запланирован более ранний осмотр офтальмолога на 29,5 неделе постконцептуального гестационного возраста. Уже на 29,5 неделе выявлены признаки развития ретинопатии недоношенных. Выставлен диагноз: «Преретинопатия недоношенных OU. Высокий риск развития задней агрессивной формы». Назначено консервативное лечение. Последующие осмотры проводились через 3-5 дней. На сроке постконцептуального гестационного возраста 31,5 недели ребенку поставлен диагноз: «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных I-II+OU». Рекомендовано срочное проведение лазеркоагуляции сетчатки. Таким образом, раннее прогнозирование развития задней агрессивной ретинопатии, своевременно поставленный правильный диагноз, своевременно проведенные консервативные профилактические мероприятия и лазеркоагуляция сетчатки позволили остановить развитие заболевания и сохранить ребенку зрение.
Ребенок Ю.
Вес на момент рождения 1070 г, гестационный возраст 28 недель.
При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности на 2 неделе жизни 0,8, в последующем по 5 неделю жизни колебался в пределах 0,73-0,75. Значение индекса резистентности передней мозговой артерии ниже критического, наличие у ребенка только одного критерия риска развития ретинопатии недоношенных с высокой сосудистой активностью позволило провести первый осмотр офтальмолога в возрасте 4 недели, на сроке постконцептуального гестационного развития 32 недели. При офтальмоскопии глазного дна данных для того, чтобы отнести ребенка в группу высокого риска развития ретинопатии недоношенных, не отмечено.
При офтальмологических осмотрах в динамике явлений ретинопатии недоношенных не выявлено.
Использование предложенного изобретения позволяет повысить эффективность профилактики и лечения ретинопатии недоношенных.
Таким образом, на основании предложенного способа было оценено 165 детей, в группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных по предложенным критериям отбора включено 26 детей. Среди детей, не вошедших в группу риска, не было случаев развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных подтвердился в отобранной группе в 20 случаях (77%). Ранний прогноз, корректировка тактики выхаживания, назначение более раннего осмотра офтальмологом, ранее проведение профилактических и лечебных мероприятий позволили остановить прогрессирование заболевания и предотвратили развитие отслойки сетчатки у этих детей.