СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF CHOOSING MODALITY IN PATIENTS WITH TRAUMATIC RACHIOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может быть использовано в ортопедии, нейрохирургии и травматологии для выбора оптимальной тактики оказания помощи больным с травматическим поражением позвоночника, в том числе, в медицине катастроф техногенного и иного характера для оперативного деления больных, получивших травматические поражения позвоночника одновременно. Способ позволит разделить на ряд групп больных для оперативной малоинвазивной медицинской помощи от больных, нуждающихся в традиционных операциях с большим объемом хирургического вмешательства.
Известен «Способ дифференциальной диагностики компрессионных переломов тел позвонков» [авторское свидетельство №1380730]. Сущность способа заключается в рентгенологической оценке характера переломов тел позвонков, в частности повышении точности диагностики проникающих и непроникающих переломов. Определение характера проникающего или непроникающего перелома может играть существенную роль при выборе тактики лечения хирургического либо консервативного. Проникающий перелом тела позвонка служит показанием для оперативного вмешательства. С целью повышения точности диагностики проникающих и непроникающих переломов на рентгенограмме в боковой проекции определяют размер от переднего контура тела позвонка до линии нарушения целостности замыкательной пластинки и при нарушении целостности пластинки до 25% переднезаднего размера тела позвонка устанавливают непроникающий перелом в полость диска. При нарушении целостности более 25% переднезаднего размера тела позвонка диагностируют проникающий перелом.
Однако в данном способе диагностика осуществляется по косвенным признакам и не всегда точно может выявлять наличие повреждения замыкательной пластины. Кроме того, по данному способу можно лишь только судить о необходимости хирургического лечения, либо консервативного лечения.
Лечебная тактика при повреждениях позвоночника и спинного мозга в значительной степени зависит от того, какие критерии используются для характеристики патологического процесса. Отечественными и зарубежными авторами разработано множество классификаций, в которых нашли свое отражение: характер повреждения позвонков, межпозвонковых дисков и основные проявления травматической болезни спинного мозга и его образований. Одним из них является Цивьян Я.Л. [«Повреждение позвоночника»: Изд-во «Медицина». - М. - 1971 г. - с.312, информационные материалы прилагаются].
Известен также обзор способов выбора тактики хирургического лечения больных с травматическим поражением позвоночника, описанный в статье «Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга [Учуров О.Н., Яриков Д.Е., Басков А.В. // Журнал «Вопросы нейрохирургии. - №2, 2004 г.]. До сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике хирургического лечения травмы, о способах стабилизации позвоночника и сроках оперативного вмешательства. В данном обзоре авторы попытались выявить наиболее рациональные пути решения этих проблем. Основной в диагностике травмы позвоночника и определении степени нестабильности остается спондилография, несмотря на появление современных методов исследования, таких как КТ и МРТ томография. При флексионно-компрессионных переломах предлагаются различные методы хирургического лечения. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. По мнению авторов на данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения: необходимо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии для уточнения характера повреждения следует ориентироваться на следующие признаки и по ним определять тактику лечения:
- при снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно), лечение может быть консервативным;
- при снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале - перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы;
- при отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков;
- если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
При безусловной ценности данного информационного материала его объем ограничен только выбором тактики лечения травматических повреждений шейного отдела. Кроме того, не уделено достаточного внимания и не указана необходимость в контроле функционального состояния спинного мозга в процессе устранения деформации позвоночника.
Известна также публикация «Хирургическое лечение неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с использованием дорсальных фиксаторов» [автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук Раднаева Э.Б. - Москва, 2004 г. - с.3-4]. По мнению автора до сих пор перед современным хирургом стоит проблема выбора между методами лечения при неосложненных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, что и определяет ее существенную актуальность. Оперативное лечение ставит задачей максимально возможное восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном отделе позвоночника и создание условий для последующего наиболее раннего функционирования поврежденных структур позвоночного столба. В хирургическом лечении переломов позвоночника за последние 50 лет отмечалось бурное развитие, связанное с разработкой новых методик фиксации травмированных позвоночных сегментов. Основной проблемой в выборе показаний к определенному виду оперативной стабилизации является отсутствие общепринятой классификации повреждений позвоночника в связи различной интерпретацией понятия стабильности поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. В этой связи отмечается недостаток в определении обоснованных показаний к применению различных систем стабилизации позвоночника с учетом анатомических разрушений в позвоночном сегменте. Не всегда используются высокоспецифичные методы инструментальной диагностики такие, как КТ и МРТ, позволяющие детально визуализировать картину повреждения позвоночника и невральных структур. Вышеуказанные обстоятельства определили необходимость исследования, посвященного усовершенствованию методов лучевой диагностики.
Однако, при согласии с автором диссертационного исследования, необходимо отметить, что диссертационная работа посвящена использованию в основном дорсальных фиксаторов при хирургическом лечении переломов позвоночника. Вопрос фиксаторов и их конструкции в данной заявке не рассматриваются. Это другие вопросы и заявки, в том числе, и авторов подаваемой заявки. Тем не менее, несмотря на разность в подходах осуществления тактики хирургического лечения автор диссертационной работы не учитывает значения функционального состояния спинного мозга.
Авторы данной заявки учитывают этот фактор, пользуясь в обязательном порядке ЭНМГ.
Известна также монография «Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения» [Корнилов Н.В., Усиков В.Д. - Санкт-Петербург, АВ MOP-CAP. - 2000. - 231 с.].
По мнению авторов 29,8% случаев инвалидизации приходится на долю переломов и вывихов без неврологической симптоматики и 70,2% - на травмы позвоночника с повреждением спинного мозга и его образований. У больных с нестабильными повреждениями в грудном и поясничном отделах позвоночника при неустраненных смещениях оптимальным методом хирургического лечения является транспедикулярный остеосинтез (ТПО) с одномоментной интраоперационной коррекцией анатомических взаимоотношений в травмированных позвоночных двигательных сегментах (ПДС). При оскольчатых переломах тел позвонков со значительным стенозом позвоночного канала и минимальным неврологическим дефицитом выбирают наиболее щадящую методику декомпрессии дурального мешка, репозиции и фиксации позвоночника как при одноэтапных, так и при двухэтапных вмешательствах. Минимально травматичной является закрытая декомпрессия дурального мешка, осуществляемая без вскрытия позвоночного канала.
Наиболее близким аналогом является «Руководство по транспедикулярному остеосинтезу позвоночника» [Усиков В.Д. Часть I. Повреждения позвоночника и спинного мозга. - СПб.: Гиппократ, 2006. - с.5-15, информационный материал прилагается]. В главе 1 «Диагностика и тактика хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга» автор отмечает, что в определении хирургической тактики при повреждениях позвоночника и спинного мозга существенное значение имеет объективная и комплексная оценка этих повреждений.
По мнению автора, раннее хирургическое лечение пострадавших с повреждениями позвоночника и спинного мозга продолжает оставаться основным требованием в лечении больных с травматическим поражением позвоночника. Во всех случаях необходимо стремиться к сокращению времени с момента травмы до оперативного вмешательства. Особенно это важно при позвоночно-спинномозговой травме для уменьшения негативного влияния миелоишемии на жизнеспособность нервных структур. В предоперационном периоде это возможно благодаря своевременному обследованию пострадавших и проведению в сжатые сроки анестезиолого-реанимационных мероприятий. Необходимо стремиться к тому, чтобы хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга базировалось на снятии противопоказаний к операции в самые короткие сроки. Автор считает несомненным достижением современной хирургии позвоночника стремление к одновременному выполнению во время операций декомпрессии и ревизии сосудисто-нервных образований спинного мозга, восстановлению анатомических взаимоотношений в поврежденном отделе позвоночника, пластическому замещению дефектов костей и надежной фиксации оперированного отдела. Для этого в операции все чаще участвуют одновременно нейрохирург и ортопед или хирург, имеющий специальную подготовку по травме центральной и периферической нервной системы.
По мнению Усикова В.Д. физиологическая дозволенность длительности оперативного вмешательства на позвоночнике и содержимом позвоночного канала определяется состоянием больного, подготовкой операционной бригады, технической оснащенностью операции, адекватностью и малой агрессией на организм больного анестезиологического пособия. На с.10 дана классификация закрытой позвоночно-спинномозговой травмы.
Однако, за последние два года существенно усовершенствованы существующие и разработаны новые способы хирургического лечения, а также технические решения по инструментарию и имплантатам для остеосинтеза позвоночника. С учетом этого заявляется - данный выбор тактики лечения больных с травматическим поражением позвоночника авторов данной заявки.
Задача заявляемого изобретения заключается в осуществлении деления травматических заболеваний позвоночника по группам больных с учетом состояния нейромышечного аппарата и характера изменений просвета позвоночного канала под воздействием вытяжения и в зависимости от этого - осуществление рационального выбора адекватного лечения.
Сущность заявляемого способа выбора тактики лечения больных с травматическим поражением позвоночника характеризуется тем, что осуществляют рентгено, магнитно-резонанснотомографическое (МРТ), компьютернотомографическое (КТ) и электронейромиографическое (ЭНМГ) исследования с фиксацией внимания на показателях: клиновидной деформации тела поврежденного позвонка, костных отломков в позвоночном канале, значения сужения его просвета, состояния активности мотонейронов спинного мозга, затем надевают на больного дистрагирующий корсет, медленно и осторожно осуществляют вытяжение позвоночника под контролем ЭНМГ и фиксируют изменения значений активности мотонейронов, при возникновении уменьшения значений активности мотонейронов вытяжение прекращают, больному рекомендуют хирургическое лечение, при повышении значений активности мотонейронов процесс вытяжения продолжают до установления постоянства значений активности мотонейронов и при этих значениях фиксируют значение силы вытяжения позвоночника, в данном режиме вытяжения осуществляют КТ - контроль положения костных отломков в позвоночном канале и значения сужения его просвета, клиновидной деформации тела поврежденного позвонка, сравнивают полученные значения с первоначальными значениями показателей и оценивают степень их изменений, в зависимости от них выбирают тактику лечения:
- при неизменной картине назначают хирургическое лечение с ревизией позвоночного канала и его содержимого;
- при незначительной положительной динамике - при освобождении просвета позвоночного канала менее чем наполовину, назначают декомпрессию позвоночного канала с импакцией костных отломков интраламинарным доступом;
- при значимом уменьшении клиновидной деформации и при освобождении просвета позвоночного канала на половину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную вертебропластику;
- при сохранении клиновидной деформации тела поврежденного позвонка и при освобождении просвета позвоночного канала наполовину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную кифопластику.
Технический результат заявляемого способа.
При многообразии выработанных медицинским сообществом к настоящему времени способов хирургического лечения больных с травматическими повреждениями позвоночника, описанными в литературе и применяемыми в современной медицинской практике разных стран, есть необходимость формулирования оптимально выверенных рекомендаций по выбору вариантов лечения названных больных без увеличения хирургического объема операций, когда это возможно. Рациональность выбора малоинвазивных операционных вмешательств, с другой стороны должна быть обоснованной. Большой врачебный опыт каждого из членов авторского коллектива данной заявки, работающих в профильном НИИ, позволил выработать тактику выбора медицинского пособия, минимально инвазивного с одной стороны и вполне достаточной хирургической помощи для получения эффективного результата с другой стороны, для каждого набора показателей, характерных для травматического события пациента. Владея современными технологиями, в том числе малоинвазивными, для каждого из типовых случаев травматических повреждений позвоночника, авторы дают обоснованные рекомендации выбора тактики лечения больных. Техника дела заявляемого способа невозможна без современной точной техники: рентгена, КТ, МРТ и другого современного клинического оборудования. Способ состоит из чередования материальных действий по снятию характеристик, анализ последних, затем контрольный замер показателей при вытяжении позвоночника с повторением контроля динамики значимых показателей.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному при первичном осмотре проводят оценку клинико-неврологического и соматического статуса, выполняют стандартный комплекс лабораторных исследований, проводят рентгено, КТ, ЭНМГ, МРТ исследования. Среди всех полученных данных фиксируют особое внимание на показателях: клиновидной деформации тела поврежденного позвонка, костных отломков в позвоночном канале, значения сужения его просвета, состояния активности мотонейронов спинного мозга.
Активность мотонейронов спинного мозга контролируют с помощью электронейромиографа в режиме мониторинга. Активность мотонейронов оценивается по следующим основным параметрам ЭНМГ: амплитуде М-ответа, скорости проведения импульса (СПИ), латентному периоду (ЛП) F-волны.
Затем больному, после исключения грубого повреждения спинного мозга, надевают дистрагирующий корсет. Медленно и осторожно, во избежание тракционных даже незначильных повреждений невральных структур, осуществляют вытяжение позвоночника. Вытяжение позвоночника можно осуществить разными путями как при помощи приспособлений для вытяжения на столе компьютерного томографа в положении больного лежа на животе, так и при помощи дистрагирующего корсета, применяемого, например, для коррекции деформаций позвоночника. В процессе вытяжения осуществляют ЭНМГ-контроль. Фиксируют и оценивают изменения значений активности мотонейронов. При возникновении уменьшения значений активности мотонейронов вытяжение прекращают, больному рекомендуют хирургическое лечение. Таким образом, на этом этапе исследования проводится дифференцированный отбор больных для дальнейшего лечения по предлагаемой методике.
При повышении значений активности мотонейронов процесс вытяжения продолжают. При достижении постоянства величин значений активности мотонейронов величину силы вытяжения позвоночника фиксируют и считают ее рабочей. В данном режиме вытяжения осуществляют КТ - контроль. Проводят сравнительный анализ вновь полученных данных с первоначальными и оценивают динамику изменения положения костных отломков в позвоночном канале, значения сужения его просвета, клиновидной деформации тела поврежденного позвонка. В зависимости от результатов сравнительного анализа выбирают тактику лечения. При неизменной картине состояния позвоночного канала и состояния клиновидной деформации тела поврежденного позвонка назначают хирургическое лечение с ревизией позвоночного канала и его содержимого. Таким образом, очередной раз отбирают больного в группу традиционного хирургического лечения полного объема. Остальные больные продолжают исследование на предмет выбора дальнейшей тактики лечения. При незначительной положительной динамике - при освобождении просвета позвоночного канала менее чем наполовину назначают декомпрессию позвоночного канала с импакцией костных отломков интраламинарным доступом, то есть воздействие с целью впрессовывания костного отломка из позвоночного канала обратно в тело позвонка через междуговое пространство. При значимом уменьшении клиновидной деформации и при освобождении просвета позвоночного канала наполовину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную вертебропластику. При сохранении клиновидной деформации тела поврежденного позвонка и при освобождении просвета позвоночного канала на половину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную кифопластику.
Следует отметить, многовариантность способа в плане выбора хирургического лечения больных с травматическим поражением позвоночника. В зависимости от совокупности образовавшихся дефектов и патологий выполняют наиболее удобное для пациента лечение, стараясь найти вариант малоинвазивной хирургии. Длительность каждого из ее этапов не превышает 20-30 минут. А вся процедура лечения в случае нескольких этапов с пункционной вертебропластикой тела поврежденного позвонка занимает не более 40-50 минут.
Заявляемый способ иллюстрируется с помощью примеров.
Пример 1. Больная К, 41 г., диагноз при поступлении - компрессионный перелом тела ThXI позвонка. Клинические проявления неврологических нарушений отсутствовали. В направлении пациентки было рекомендовано хирургическое лечение. По вышеописанной технологии обследования с включением клинико-неврологического осмотра, лабораторных исследований осуществлена проверка данных с применением аппаратурных исследований: рентгеновское, КТ, ЭНМГ исследования сначала как без вытяжения позвоночника, так и после с вытяжением. Отмечена следующая динамика в показателях:
- двустороннее снижение амплитуды М-ответов малоберцового нерва, особенно слева - до 2,6 мВ, практически полный блок нейрональной возбудимости LV уровня с двух сторон. Блок F волн снизился до 45%. В мышцах иннервируемых корешком LV спонтанная активность отсутствовала;
- под действием вытяжения отмечено повышение уровня сегментарной активности мотонейронов (блок F волн не превышал 5%), отмечено повышение амплитуд М-ответов слева с 2,6 до 4,1 мВ.
При рентгеновском исследовании индекс клиновидности до вытяжения составлял 0,7, а после вытяжения 0,9. При КТ исследовании было выявлено смещение костного отломка задне-верхнего края тела ThXI позвонка в просвет позвоночного канала, перекрывая его на 9%. После вытяжения сужение позвоночного канала уменьшилось до 4%.
Был проведен тщательный сравнительный анализ данных, полученных в результате проведенного исследования по предлагаемой в заявке технологии. Все признаки укладывались в вариант «при значимом уменьшении клиновидной деформации назначают восстановление высоты тела поврежденного позвонка и при освобождении просвета позвоночного канала наполовину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную вертебропластику». Больная была госпитализирована в стационар, где была выполнена пункционная вертебропластика тела ThXI позвонка с использованием костно-замещающего материала Orthos. Больная была снабжена реклинирующим корсетом и на второй день после операции выписана из стационара.
Пример 2. Больному С., 29 лет, поступил в вертобрологический стационар с диагнозом - закрытая неосложненная травма поясничного отдела позвоночника с компрессионным переломом тела L1 позвонка с клиновидной его деформацией (индекс клиновидности 0,6) и внедрением костных отломков в позвоночный канал, сужением просвета позвоночного канала на 32%. В точном соответствии с заявленным способом проведены клинические, биохимические, инструментальные методы исследования и аппаратный контроль. Получив все значимые параметры от всех исследований и после обработки материала было отмечено, что после проведения вытяжения позвоночника в корсете значительно повысилась активность мотонейронов спинного мозга, сужение просвета позвоночного канала уменьшилось с 32% до 14%, клиновидная деформация тела поврежденного позвонка оставалась на прежнем уровне. Все полученные признаки укладывались в вариант «при сохранении клиновидной деформации тела поврежденного позвонка и при освобождении просвета позвоночного канала наполовину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную кифопластику». Больному было выполнено оперативное лечение, заключающееся в проведении пункционной баллонной кифопластики с заполнением сформированной полости тела позвонка костно-пластическим материалом Orthos. После операции отмечено значительное восстановление высоты тела поврежденного позвонка. Индекс клиновидности приблизился к норме с 0,6 до 0,9. Больной был снабжен рамочным реклинирующим съемным корсетом и выписан на амбулаторное лечение.
Пример 3. Больному Г., 45 лет, поступившему с диагнозом - компрессионный перелом тела ThXII позвонка с компрессией дурального мешка костным отломком, по предлагаемой технологии было проведено обследование. При рентгеновском исследовании индекс клиновидности - высота компремированного позвонка, до вытяжения составлял 0,6. При КТ исследовании было выявлено смещение костного отломка задне-верхнего края тела ThXII позвонка в просвет позвоночного канала, перекрывая его на 11%. При ЭНМГ до вытяжения амплитуды М-ответов малоберцового нерва, не превышала - до 2,6 мВ, большеберцового 4,7 мВ. СПИ эфферентное на уровне голени оставалась в пределах нормы, но была снижена на уровне корешков LV-SI справа до 44-42 м/с соответственно. Р-волны с LV уровня отсутствовали с двух сторон, с уровня SI амплитуда нейрональных ответов не превышала 0,1 мВ.
При проведении вытяжения позвоночника положительной динамики ЭНМГ не отмечалось. Были выявлены признаки спонтанной активности в виде ПФЦ, что было расценено как отрицательная динамика. Вытяжение сразу же было прекращено. Больной согласно вышеизложенной технологии был отнесен к группе «при неизменной картине назначают хирургическое лечение открытым доступом». Больной был госпитализирован в стационар, где после предоперационной подготовки была выполнена костно-пластическая ламинэктомия с импакцией костных отломков и фиксацией транспедикулярной системы на уровня ThXI-LI позвонков в сочетании с пункционной вертебропластикой тела ThXII позвонка с использованием костно-замещающего материала Orthos. Больной затем был снабжен реклинирующим корсетом и через две недели был выписан из стационара.
Пример 4. Больной М., 56 лет, поступившей с диагнозом - компрессионный перелом тела L2 позвонка в точном соответствии с предлагаемой технологией было произведено обследование. При рентгеновском исследовании индекс клиновидности до вытяжения составлял 0,7. При КТ исследовании деформация позвоночного канала не отмечалась. При ЭНМГ значимых признаков нарушения активности мотонейронов спинного мозга не выявлено. При проведении вытяжения позвоночника активность мотонейронов спинного мозга сохранялась в пределах нормы. Было отмечено значительное восстановление высоты тела поврежденного позвонка. Индекс его клиновидности приблизился к норме с 0,7 до 0,9. Больная согласно вышеизложенной классификации для выбора способа лечения была отнесена к группе «при значимом уменьшении клиновидной деформации назначают восстановление высоты тела поврежденного позвонка и при освобождении просвета позвоночного канала наполовину и более от ранее занятого костным отломком тела поврежденного позвонка назначают пункционную вертебропластику». Больная помещена в стационар. После предоперационной подготовки была выполнена операция - пункционная вертебропластика тела L2 позвонка, что было осуществлено с использованием костного цемента. Через два часа после операции больная была переведена в вертикальное положение и на следующий день выписана из стационара.