СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ
METHOD FOR TREATING GLOMERULONEPHRITES WITH NEPHROTIC SYNDROME WITH A RELAPSING COURSE

Настоящее изобретение относится к актуальным проблемам современной медицины, а именно к способам лечения гломерулонефритов (ГН) с нефротическим синдромом рецидивирующего течения. Эффективное патогенетическое лечение ГН может отдалить наступление терминальной почечной недостаточности и обеспечить уменьшение потребности в высоко затратной заместительной почечной терапии - трансплантации донорской почки, гемодиализе (на лечение одного диализного больного в течение года в России расходуется не менее 1-1,5 млн. рублей), что имеет помимо медицинского значения существенное социально-экономическое значение [1]. Лечение ГН с нефротическим синдромом рецидивирующего течения считается одной из серьезных проблем нефрологии в связи отсутствием эффективных способов лечения и высоким уровнем частоты развития побочных эффектов от применяемой при данной патологии глюкокортикостероидной и/или иммуносупрессорной терапии. Наиболее тяжелыми считаются рецидивирующие ГН, проявляющиеся нефротическим синдромом, которые отличаются неуклонно прогрессирующим течением и развитием хронической почечной недостаточности. Нефротический синдром (клинико-лабораторный симптомокомплекс: протеинурия более 3,5 г/сутки, гипоальбуминемия - сывороточный альбумин менее 25 г/л, гиперфибриногенемия более 4 г/л, гиперхолестеринемия более 6 ммоль/л, массивные отеки) характерен для таких морфологических форм гломерулопатий, как нефропатия с минимальными изменениями (НПМИ), мембранозная нефропатия (МНП) и фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Если ФСГС отличается частым формированием стероидрезистентных форм, то для первых двух вариантов - НПМИ и МНП - характерно рецидивирующее течение. Критерием установления ГН с частыми рецидивами считается развитие не менее 4 рецидивов в течение года или не менее 2 рецидивов за 6 месяцев после инициального адекватного лечения заболевания [2].
Основным способом для инициального лечения ГН с нефротическим синдромом независимо от морфологического варианта заболевания является стероидная терапия. В соответствии с международными клиническими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по лечению различных клинико-морфологических вариантов ГН при лечении пациентов с НПМИ назначают инициальную терапию высокими дозами глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон 1 мг/кг в сутки в один прием или в дозе 2 мг/кг в альтернирующем режиме - через день в один прием) до достижения ремиссии. При этом минимальная длительность инициальной терапии составляет 4 недели, максимальная - 16 недель. У пациентов, достигших ремиссии, проводят постепенное снижение дозы стероидов в течение 6 месяцев [2]. Инициальная терапия МНП - другой морфологической формы ГН, проявляющейся в преобладающем числе случаев нефротическим синдромом, включает: чередование циклов стероида (метилпреднизолон 1 г внутривенно ежедневно трижды, затем метилпреднизолон 0,5 мг/кг в сутки внутрь в течение 27 дней) и алкилирующихх препаратов (хлорамбуцил 0,15-0,2 мг/кг в сутки внутрь или циклофосфамид 2,0 мг/кг в сутки внутрь) в течение 30 дней. Данная схема повторяется дважды и в итоге общий курс лечения составляет около 6 месяцев. Используемая при указанных морфологических вариантах ГН стероидная терапия обладает рядом побочных эффектов, включающим отеки, гипертензию, язвенное поражение желудка, гипергликемию и развитие стероидного сахарного диабета, лимфоцитопению с развитием недостаточности адаптивного иммунитета и присоединением инфекционных осложнений [3]. Использование стероидной терапии при лечении ГН нередко вызывает стероидную зависимость, когда при отмене стероидов наступает рецидив ГН, в других случаях может возникнуть стероидорезистентность -отсутствие от эффекта лечения с невозможностью достичь ремиссии ГН. В большинстве случаев лечения взрослых пациентов с ГН одного курса инициальной терапии недостаточно для достижения полной ремиссии, возникают рецидивы заболевания. Более чем у половины пациентов с НПМИ, в лечении которых использовали стероидную терапию, развиваются рецидивы, причем более чем у трети пациентов могут наблюдаться частые рецидивы [4]. При редких рецидивах могут быть использованы повторные курсы глюкокортикостероидов, такие же, которые использовались в дебюте заболевания. При частых рецидивах используют иммуносупрессорные препараты различных групп: алкилирующие соединения, ингибиторы кальцин еврина, микофеноловую кислоту, реже - ритуксимаб [2].
При частых рецидивах НПМИ наиболее широко используются следующие схемы: 1) алкилирующий препарат (циклофосфамид внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг в сутки в течение 8 недель); 2) ингибиторы кальциневрина (циклоспорин 3-5 мг/кг в сутки или такролимус 0,05-0,1 мг/кг в сутки в два приема) в течение 1-2 лет; 3) микофеноловая кислота в дозе 500- 1000 мг × 2 раза в день ежедневно в течение 1-2 лет у пациентов, которые не переносят стреоиды, циклофосфамид и ингибиторы кальциневрина [2].
Лечение рецидивов нефротического синдрома у взрослых с МНП проводится курсами тех же препаратов, которые ранее вызвали ремиссию. Альтернативными могут быть схемы, включающие микофеноловую кислоту и ритуксимаб. Помимо иммуносупрессорной терапии больные должны получать ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину), способствующие снижению протеинурии [2].
Использование иммуносупрессорных препаратов в клинической практике связано со множеством проблем. В частности, использование ингибиторов кальциневрина ограничивает необходимость применения высокозатратного лабораторного мониторинга концентрации циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови пациентов, что связано с узким терапевтическим «коридором» этих препаратов: при концентрациях циклоспорина выше 300 нг/мл и такролимуса выше 10 нг/мл проявляется нефротоксическое действие, а при концентрациях циклоспорина ниже 100 нг/мл, а такролимуса ниже 4 нг/мл исчезает терапевтическое действие [5, 6]. Во многих медицинских учреждениях отсутствуют условия для мониторинга концентрации в сыворотке крови ингибиторов кальциневрина, а также специалисты, имеющие профессиональные навыки использования данных препаратов в клинической практике. К тому же ингибиторы кальциневрина обладают серьезными побочными эффектами: нефротоксичностью, развитием гирсутизма, гиперплазии десен, тремора, гиперлипидемии, гипергликемии, гиперурикемии, анорексии, тошноты, рвоты, диареи, гиперкалиемии, угнетения Т-клеточного иммунного ответа, повышения риска присоединения вирусных инфекций и развития опухолей [7]. Широко используемый при лечении рецидивирующих форм ГН алкилирующий цитостатик - циклофосфамид - оказывает гонадотоксическое действие, может вызывать геморрагический цистит [2]. Другой представитель группы иммуносупрессирующих препаратов - микофеноловая кислота обладает выраженным гепато- и миелотоксическим действием, вызывает лейкопению, лимфоцитопению, желудочно-кишечные расстройства, повышает риск развития злокачественных новообразований [2].
Выраженная агрессивность побочных эффектов известных иммуносупрессорных препаратов диктует необходимость поиска новых способов лечения рецидивирующих форм ГН с нефротическим синдромом, обладающих меньшим побочным действием.
Наиболее близким к заявляемому способу лечения ГН с частыми рецидивами нефротического синдрома, является способ лечения, предполагающий использование иммуномодулятора - левамизола после того, как достигнута ремиссия с помощью стероидной терапии [8]. Левамизол назначают в дозе 1,7-2,5 мг/кг/48 ч в течение от 3 до 19 месяцев. Международное многоцентровое, плацебо-контролируемое, двойное слепое, рандомизированное клиническое исследование с целью оценки эффективности лечения левамизолом в течение 1 года у 99 детей из 6 стран с часторецидивирующим нефротическим синдромом показало, что у 33 из 50 (66%) больных потребовалась отмена према левамизола и возобновление лечения глюкокортикостероидами из-за рецидива заболевания, в то время как в контрольной группе больных, которые получали плацебо, необходимость назначения стероидов возникла у 42 из 49 (86%) пациентов (р=0,02). 26% пациентов, получавших левамизол, не имели рецидива заболевания в течение 1 года (против 6% в группе плацебо) [9]. Эффект левамизола при лечении больных с нефротическим синдромом связан с его иммуномодулирующим, иммуностимулирующим действием. Он регулирует соотношение активности субпопуляций Т-хелперных клеток - Th1/Th2, повышая активность функции Th1-зависимого клеточного иммунного ответа, снижая активность Тh2-зависимого гуморального иммунного ответа (снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК) [8, 9].
Обзор литературных данных (2020) по оценке эффективности использования левамизола при рецидивирующем нефротическом синдроме показал, что левамизол по сравнению со стероидами или плацебо может уменьшить число случаев рецидива во время лечения (вывод сделан на основе данных 8 исследований, включавших суммарно 474 ребенка, при этом вычислен относительный риск (RR) рецидивов, составивший 0,52; 95% доверительный интервал равнялся 0,33-0,82) (что расценено как доказательство низкой достоверности). Однако опубликованные данные не позволяют решить, изменяет ли левамизол, по сравнению с плацебо, среднюю частоту рецидивов после завершения лечения [10]. В целом, приведенный обзор литературных данных по изучению эффективности применения левамизола для лечения больных ГН свидетельствует о малой эффективности терапии левамизолом при рецидивирующем нефротическом синдроме и нередком развитии побочных эффектов (нейтропения, гастропатии, артрит и др.).
Задачей заявляемого изобретения является создание широко доступного в клинической практике способа, повышающего эффективность лечения рецидивирующего ГН с нефротическим синдромом, позволяющего снижать частоту рецидивов как в период лечения, так и после проведенного курса лечения, а также уменьшить число побочных реакций, присущих левамизолу и иммуносупрессирующим средствам (ингибиторы кальциневрина, алкилирующие цитостатики, микофеноловая кислота, ритуксимаб), которые используют для лечения рецидивирующего нефротического синдрома.
Техническим результатом при использовании изобретения являются:
- повышение эффективности лечения рецидивирующего ГН с нефротическим синдромом за счет введения в организм рекомбинантного интерлейкина -2 (рИЛ-2) в малых, эмпирически подобраных дозах, не вызывающих (или прекращающих) аутоиммунное воспаление в клубочках почек;
- уменьшение частоты рецидивов заболевания;
- замедление прогрессирования заболевания и, по крайней мере, отдаление сроков развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей дорогостоящей заместительной терапии;
- уменьшение возможности развития опасных побочных реакций.
Другими преимуществами предлагаемого способа является доступность, хорошая переносимость, что важно для сохранения приверженности, комплаентности больных к лечению в условиях необходимости длительного продолжения терапии, в то время как в прототипе способа используется препарат, оказывающий побочное действие на органы желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боль в животе, панкреатит, изъязвление слизистой оболочки желудка), нервной системы (периферическая полинейропатия, судороги, демиелинизация нервных волокон), кроветворение (лейкопения, агранулоцитоз, иногда фатальный).
6
Технический результат достигается тем, что при лечении ГН с нефротическим синдромом назначают кортикостероид с иммуномодулятором в период нефротического синдрома, В СООТВЕТСТВИИ С ЗАЯВЛЯЕМЫМ ИЗОБРЕТЕНИЕМ, в качестве иммуномодулятора назначают рекомбинантный интерлейкин-2 (рИЛ-2), а в качестве кортикостероида - преднизолон, при этом рИЛ-2 назначают в дозе 8000-8300 Ед/кг/день подкожно 3 раза с интервалами в 7 дней ежеквартально и после достижения кумулятивной дозы, составляющей 6-10×10 Ед, прием прекращают, а лечение преднизолоном назначают поэтапно перорально, причем, на первом этапе в первые 28 дней в дозе 0,75-1 мг/кг ежедневно, с 29 дня переходят на второй этап стероидной терапии, назначая преднизолон в альтернирующем режиме в начальной дозе 1,5-2 мг/кг через день с уменьшением дозы последовательно по 5 - 2,5 - 1,25 мг в неделю до поддерживающей дозы 2,5 мг, при этом в период снижения начальной суточной дозы преднизолона до 50-60 мг/сутки дозу препарата снижают на 5 мг в неделю, в период снижения дозы от 50-60 мг/сутки до 10 мг - на 2,5 мг в неделю, в период снижения дозы от 10 мг/сутки до 5 мг/сутки - на 1,25 мг в неделю, в период снижения дозы от 5 мг/сутки до 2,5 мг/сутки - на 0,625 мг в неделю, а при достижении показателя протенурии ниже 0,3 г/сутки, уровня сывороточного альбумина более 35 г/л полностью отменяют.
Отличием заявляемого решения от известных, является совместное использование иммуномодулятора рИЛ-2 в малых дозах и глюкокортикостероидного гормона - преднизолона.
Основанием для выбора рИЛ-2 в качестве иммуномодулятора при лечении ГН послужили результаты, полученные в исследованиях in vitro, которые показали, что ИЛ-2 в низких дозах способен повышать у больных хроническим ГН число регуляторных клеток (Treg-клеток) - лимфоцитов-супрессоров в периферической крови [11, 12]. В исследованиях in vitro также продемонстрировано, что Treg-клетки, обработанные глюкокортикостреоидами, в частности дексаметазоном, экспрессируют более высокие уровни цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4 (CTLA-4), который участвует в иммуносупрессирующем действии Treg-клеток [13]. Глюкокортикостероиды и ИЛ-2 проявляют синергические противовоспалительные и иммуносупрессирующие влияния при аутоиммунных процессах. В эксперименте на животных на модели реакции «трансплантат против хозяина» показано, что сочетанное использование глюкокортикостероидов и ИЛ-2 обеспечивает увеличение числа Treg-клеток [14].
+
+
+
high
+
high
+
high
+
high
В заявляемом способе дозы преднизолона в сочетании с рИЛ-2 подобраны опытным путем, с учетом его способности увеличивать число Treg-клеток (супрессоров) в периферической крови. Наиболее доступным методом определения числа естественных Treg-клеток в периферической крови является метод иммунофенотипирования, основанный на использовании моноклональных антител к CD-маркерам, обнаруживающимся на поверхности данных клеток - к CD4 и CD25. Однако надо учесть, что среди СD4СD25-клеток лишь клетки с высокой плотностью экспрессии CD25-антигена проявляют супрессорную активность. Поэтому к Treg-клеткам относят клетки с высокой плотностью экспрессии маркера CD25 - CD4CD25-клетки. CD4CD25-клетки обладают противовоспалительным действием, сдерживают активность эффекторных клеток (Teff), принадлежащих к субпопуляции Т-хелперных клеток - Тh17 [13]. Доза рИЛ-2 менее 8000 Ед/кг/день при 3-х-кратном введении с интервалами в 7 дней не обеспечивала достоверного увеличения числа CD4CD25-клеток. Доза 8000-8300 Ед/кг/день при 3-х-кратном введении с интервалами в 7 дней приводила к существенному увеличению содержания CD4CD25-клеток в периферической крови, снижению уровней IgG, IgA и провоспалительного цитокина IL-17 в моче, являющихся маркерами иммуновоспалительного поражения клубочков при ГН.
Таким образом, только указанная схема применения преднизолона в сочетании с рИЛ-2 позволяет решить поставленную задачу.
Способ осуществляли следующим образом:
в качестве кортикостероида назначают преднизолон на фоне нефропротективной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов к ангиотензину II в терапевтических дозах) в первые 28 дней ежедневно в дозе 0,75-1 мг, в последующем с 29 дня преднизолон назначают в альтернирующем режиме через день в начальной дозе 1,5-2 мг/кг/сутки, в дополнение к этому ежеквартально вводится иммуномодулятор рекомбинантный интерлейкин-2 (рИЛ-2) в низкодозовом режиме по 8000-8300 Ед/кг/сутки №3 подкожно с интервалами в 7 дней. На фоне назначенного лечения проводили мониторинг иммунологических показателей, являющихся маркерами иммуновоспалительного поражения клубочков при ГН: уровней IgG, IgA и провоспалительного цитокина IL-17 в моче. С целью нивелирования влияния фильтрационной функции почек на уровень экскретируемых с мочой IgG, IgA и IL-17, определяли нормализованные показатели последних, соотнося абсолютные их уровни в моче к уровню креатинина в моче.
6
6
6
Лечение в среднем продолжается 6-12 мес. Применение рИЛ-2 в общей кумулятивной дозе меньше 6×10 Ед и продолжительностью лечения менее 6 месяцев недостаточно эффективно, т.к. при этом не обеспечивается стойкое сохранение нормальных значений иммунологических показателей: числа Treg-клеток и уровня IL-17. Однако, общая кумулятивная доза рИЛ-2 не должна превышать 10x10 Ед. Дозы больше 10×10 Ед вызывают обратный иммунологический эффект - увеличение содержания в моче IgG, а также цитокина IL-17, продуцируемого, как известно, Teff-клетками (Тh17), что свидетельствует об усилении выраженности иммуновоспалительного процесса в почечных клубочках. Дозу преднизолона снижают при достижении ремиссии постепенно по стандартной методике - последовательно по 5 - 2,5 - 1,25 мг в неделю до поддерживающей дозы, равной 2,5 мг/сутки, при этом в период снижения начальной суточной дозы преднизолона до 50-60 мг/сутки дозу препарата снижают на 5 мг в неделю, в период снижения дозы от 50-60 мг/сутки до 10 мг - на 2,5 мг в неделю, в период снижения дозы от 10 мг/сутки до 5 мг/сутки - на 1,25 мг в неделю, в период снижения дозы от 5 мг/сутки до 2,5 мг/сутки - на 0,625 мг в неделю, а при достижении показателя протенурии ниже 0,3 г/сутки, уровня сывороточного альбумина более 35 г/л полностью отменяют.
9
Результаты лечения оценивались по достижению ремиссии нефротического синдрома. В качестве критериев полной ремиссии служили следующие показатели: снижение протеинурии менее 0,3 г/сутки, нормальные показатели сывороточного креатинина (менее 116 мкмоль/л), сывороточный альбумин более 35 г/л, сохраняющиеся у пациента в течение не менее 6 месяцев [1], абсолютное число Treg-клеток больше 0,041×10/л, IgG ниже 0,35 мг/мкмоль креатинина мочи, IL-17 ниже 11,5 пг/мкмоль креатинина мочи.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ СПОСОБА
Пример 1. Больная П., 33 года.
Анамнез заболевания
У пациентки в апреле 2017 года обнаружены изменения в утренней порции моче (протеинурия 0,1 г/л, микрогематурия 3-4 в поле зрения). Через 4 месяца в августе 2017 года отмечено увеличение выраженности протеинурии до 1,5 г/л, в сентябре 2017 года протеинурия достигла нефротического уровня (4,5 г/сутки), возникли обширные отеки нижних конечностей. Пациентка была госпитализирована в нефрологическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики с выраженными проявлением нефротического синдрома (отеки нижних конечностей от ступней до нижней 1/3 бедер в сочетании с гидротораксом и асцитом). Артериальное давление 125/90 мм рт. Лабораторные показатели мочи: белок в моче 7,44 г/сутки, удельный вес мочи - 1021, лейкоциты в моче - 4 в поле зрения, эритроциты - 4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2 в поле зрения. Лабораторные показатели крови: общий белок в сыворотке крови 49 г/л, альбумин в сыворотке крови - 18,6 г/л, γ-глобулины в сыворотке крови - 4,4 г/л, IgA в моче 0,25 мг/мкмоль креатинина мочи, IgG в моче 1,99 мг/мкмоль креатинина мочи. Заключение по морфологическому исследованию нефробиоптата: нефропатия с минимальными изменениями (НПМИ). Больной была назначена стероидная терапия -преднизолон 60 мг в день, в результате к 18 дню лечения купировался нефротический синдром и улучшились лабораторные показатели: протеинурия снизилась до 0,29 г/сутки, повысились сывороточные уровни общего белка до 74 г/л, альбуминов - до 52 г/л, γ-глобулинов - до 14 г/л. Пациентка выписана через 18 дней стационарного лечения на амбулаторный этап лечения. Стероидная терапия продолжалась в дозе 60 мг/сутки на амбулаторном этапе 10 дней и в связи с достижением ремиссии было рекомендовано постепенное уменьшение дозы преднизолона - на 2,5 мг ( таблетки) каждую неделю до полной отмены через 6 месяцев. Через 2 месяца после завершения стероидной терапии - в мае 2018 г. произошел рецидив заболевания, пациентка была госпитализирована в нефрологическое отделение, где вновь был назначен преднизолон 60 мг/сутки по инициальной схеме, однако на этапе снижения дозы преднизолона (20 мг) в конце августа 2018 года вновь возник рецидив заболевания.
Госпитализация в нефрологическое отделение с целью подбора противорецидивного лечения.
+
9
9
+
+
9
9
+
+
9
9
+
9
9
+
high
9
9
+
high
Больная была госпитализирована 3.09.2018 в нефрологическое отделение. При поступлении в стационар обнаруживались: обширные отеки на нижних конечностях, протеинурия 7,5 г/сутки (референсные значения: ≤ 0,15 г/сутки), гипопротеинемия 45 г/л (референсные значения: 60-80 г/л), гипоальбуминемия - 28 г/л (референсные значения: 35-50 г/л), гиперхолестеринемия 6,1 ммоль/л (референсные значения: 3-5,2 ммоль/л), гиперфибриногенемия 4,2 г/л (референсные значения: 1,8-4 г/л). Результаты иммунологического исследования: CD3- клетки - 0,9××10/л (референсные значения: 0,8-3,6×10/л), СD3СD4-клетки - 0,68×10/л (референсные значения: 0,4-1,4×10/л), СD3СD8-клетки - 0,31×10/л (референсные значения: 0,2-0,9×10/л), СD20-клетки - 0,15×10/л (референсные значения: 0,1-1,7×10/л), CD4CD25-Treg-клетки - 0,024×10/л (референсные значения: 0,041-0,074×10/л), CD4CD25-Treg-клетки - 2,2% (референсные значения: 2,8-5,1%), IgG в моче - 1,6 мг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0 - 0,352 мг/мкмоль креатинина мочи), IL-17A в моче - 9,2 пг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0 - 8,57 пг/мкмоль креатинина мочи).
9
Учитывая два эпизода рецидива заболевания за последние 6 месяцев и уменьшение содержания Treg-клеток в крови до 0,024×10/л было решено дополнить стандартную стероидную терапию (преднизолон 60 мг в день при массе пациентки 59 кг) иммуномодулятором рИЛ-2 по 500 000 Ед подкожно 1 раз в неделю №3 ежеквартально. Кроме того пациентке были назначены дезагрегант (дипиридамол по 75 мг ×3 раза в день перорально) из-за риска тромбоэмболических осложнений при нефротическом синдроме, противоотечная терапия (фуросемид 80 мг/день и альбумин 200-300 мл внутривенно №3 через день). Спустя 22 дня стационарного лечения достигнуто купирование нефротического синдрома, протеинурия снизилась до 0,4 г/сутки, нормализовалась протеинограмма крови (общий белок 72 г/л, альбумин - 53 г/л). На амбулаторном этапе продолжена стероидная терапия в дозе 60 мг в день в течение 6 дней (с 25.09.18 по 30.09.18), затем осуществлен плавный переход (1.10.18 - 40 мг, 2.10.18 - 60 мг, 3.10.18 - 30 мг, 4.10.18 - 70 мг, 5.10.18 - 20 мг, 6.10.18 - 80 мг, 7.10.18 - 10 мг, 8.10.18 - 90 мг, 9.10.18 - 0 мг, 10.10.18 - 100 мг) на альтернирующий режим с приемом препарата через день с начальной дозы 100 мг, с постепенным уменьшением дозы по 5 - 2,5 в неделю (табл. 1). В период с 1.10.18 по 25.11.18 доза преднизолона снижалась из расчета 5 мг в неделю, с 26.11.18 по 14.04.19 - 2,5 мг в неделю, с 15.04.19 по 12.05.19 - 1,25 мг в неделю, с 13.05.19 по 9.06.19 - 0,625 г в неделю. Последние 4 недели пациентка получала преднизолон в поддерживающей дозе 2,5 мг в день. Терапия рИЛ-2 500 000 Ед подкожно повторена на 4-м, 7-м и 10-м месяцах общего курса лечения.
9
С учетом достижения полной ремиссии (анализы от 5.07.19: уровень протеинурии 0,025 г/сутки, альбуминемия - 37 г/л, фибриноген - 3,5 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л) терапия рИЛ-2 и преднизолоном прекращена через 11 месяцев от начала лечения. Об эффективности лечения свидетельствовала положительная динамика иммунологических показателей - числа Treg-клеток, достигшего значения 4% (0,058×10/л), нормализованных показателей содержания в моче IgG (0,1 мг/мкмоль креатинина мочи) и IL-17A (3,2 пг/мкмоль креатинина мочи).
9
К настоящему времени пациентка жалоб не предъявляет, уровень белка в моче 0,03 - 0,1 г/сутки, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI - 92-98 мл/мин, креатинин в сыворотке крови 85 - 102 мкмоль/л (норма: 90-116 мкмоль/л), число Treg-клеток в пределах 5 - 7% (0,067 - 0,074 ×10/л), IgG и IL-17A в моче не обнаружены, что позволяет заключить: достигнута полная ремиссия гломерулонефрита с нефротическим синдромом, продолжающаяся в течение 9 месяцев.
Пример №2. Пациентка К., 19 лет.
Анамнез заболевания
Из анамнестических данных известно, что в детстве в возрасте 10 лет лечилась по поводу отеков и высокого уровня белка в моче стационарно преднизолоном и Циклофосфаном (действующее вещество - циклофосфамид). При этом не была проведена биопсия почки и не установлен морфологический вариант ГН. Через 7 лет после дебюта нефротического синдрома возник рецидив ГН, в связи с чем пациентка была госпитализирована в октябре 2017 года в нефрологическое отделение Республиканской клинической больницы. Была проведена пункционная нефробиописия и морфологическое исследование биоптата, в результате установлен морфологический вариант: Мембранозная нефропатия. Пациентке назначена стероидная терапия (преднизолон перорально по 45 мг/сутки) в чередовании с Циклофосфаном (по 600 мг внутривенно через каждые 28 дней), курс лечения составил 6 месяцев (апрель - сентябрь 2017 года). Через 2,5 месяца после завершения 6-месячного курса терапии развился повторный эпизод нефротического синдрома, в связи с чем проведено повторное 6-месячное лечение (январь 2018 - июнь 2018 года). Была достигнута ремиссия, продолжавшаяся 1,5 месяца, после которой вновь в августе 2018 года возник рецидив заболевания.
Госпитализация в нефрологическое отделение с целью подбора противорецидивного лечения.
+
high
9
9
13 августа 2018 года поступила в стационар с обширными отеками на нижних конечностях, увеличением массы тела примерно на 5 кг за последний месяц, уменьшением экскреции мочи. При лабораторном исследовании обнаружено: протеинурия 4,3 г/сутки, гипопротеинемия 50 г/л, гипоальбуминемия - 14 г/л. гиперхолестеринемия - 6,15 ммоль/л, фибриноген - 3,9 г/л. Из показателей иммунограммы привлекает уменьшенное число CD4CD25-Treg-клеток, составляющее 0,028×10/л (референсные значения: 0,041-0,074×10/л), повышение в моче уровня IgG до 3,1 мг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0,000 - 0,352 мг/мкмоль креатинина мочи) и IL-17A до 18,4 пг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0 - 8,57 пг/мкмоль креатинина мочи).
+
high
Был выставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, рецидивирующее течение, морфологически - идиопатическая мембранозная нефропатия, с незначительным снижением функции (СКФ=64 мл/мин). ХБП С2 (N18.2). В связи с рецидивирующим течением мембранозной нефропатии и снижением содержания в периферической крови Treg (CD4CD25)-клеток назначен разработанный нами способ лечения: рИЛ-2 по 500000 Ед (подкожно ежеквартально подкожно №3 с интервалами в 1 неделю) в сочетании с преднизолоном в начальной дозе 50 мг в день (при массе тела пациентки 49,5 кг) перорально с постепенным переходом на на амбулаторном этапе к альтернирующему режиму приема через день в начальной дозе 90 мг с постепенным снижением дозы (по 5-2,5-1,25 мг в неделю) до поддерживающей дозы 2,5 мг в день (табл. 2). Помимо этого пациентка получала ингибитор АПФ (лизиноприл), дезагрегант (пентоксифиллин), симптоматическую терапию (альбумин 200 мл №3, мочегонное средство - фуросемид).
9
К концу стационарного лечения, через 18 дней от начала лечения, снизилась протеинурия до 1,25 г/сутки, восстановилась нормальная масса тела, уровень сывороточного альбумина повысился до 29 г/л. Полная ремиссия была достигнута через 7 недель лечения: (результаты анализа крови от 1.10.19: протеинурия составила 0,03 г/сутки, уровень альбумина в сыворотке крови повысился до референсных значений и составил 41 г/л. Число Treg-клеток увеличилось до 0,055 ×10/л, снизились мочевые уровни IgG до 0,1 мг/мкмоль креатинина мочи и IL-17A до 2,4 пг/мкмоль креатинина мочи.
Курс терапии преднизолоном и рИЛ-2 составил 10 месяцев. Клинико-лабораторная ремиссия ГН сохраняется в течение 11 месяцев после завершения лечения.
Пример №3. Пациент О., 20 лет.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что с 16 лет болеет ГН, проявляющимся частыми рецидивами нефротического синдрома (в среднем по 4 раза в год). Морфологический вариант не был установлен. Прошел 5 курсов терапии преднизолоном в сочетании с циклофосфамидом (внутривенно в виде ежемесячной пульс-терапии).
Госпитализация в нефрологическое отделение с целью подбора противорецидивного лечения.
+
high
9
9
Последняя госпитализация была осуществлена 18.01.2016 по поводу отеков лица и нижних конечностей на фоне приема стероидной терапии (преднизолон 10 мг/сутки перорально). Результаты лабораторного исследования: протеинурия 5,3 г/сутки, гипопротеинемия 54 г/л, сывороточный альбумин 25 г/л, общий холестерин 6,4 ммоль/л, что указывало на развитие нефротического синдрома. Морфологическое исследование нефробиоптата позволило установить морфологическую форму ГН: нефропатия с минимальными изменениями. При иммунофенотипировании мононуклеарных клеток периферической крови обнаружено уменьшение числа CD4CD25-клеток до 0,022×10/л (референсные значения: 0,041-0,074×10/л), повышение в моче уровня IgG до 1,5 мг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0 - 0,352 мг/мкмоль креатинина мочи) и IL-17A до 16,9 пг/мкмоль креатинина мочи (референсные значения: 0 - 8,57 пг/мкмоль креатинина мочи).
Частое рецидивирование заболевания и уменьшение числа Treg-клеток явилось основанием для назначения иммунотерапии рИЛ-2 в сочетании с преднизолоном. Начальная доза преднизолона составила 60 мг/день (при массе тела 61 кг). рИЛ-2 назначен в дозе 500000 Ед подкожно с интервалами в 1 неделю №3, ежеквартально. Пациент выписан через 18 дней стационарного лечения с признаками неполной ремиссии ГН (протеинурия 0,9 г/сутки, уровень альбумина в сыворотке крови 32 г/л, эритроциты в моче 6-8 в поле зрения) на амбулаторный этап лечения. При выписке рекомендовано продолжить прием преднизолона в прежней дозировке 60 мг в день 10 дней на амбулаторном этапе лечения и постепенно перейти на альтернирующий режим приема преднизолона - 120 мг/сутки через день и начать снижение дозы преднизолона с 1 таблетки в неделю, продолжить терапию рИЛ-2 500000 Ед №3 подкожно - 1 раз в квартал (табл. 3).
9
9
Полная ремиссия достигнута через 16 недель лечения (11.05.2016 белок в моче - 0,15/сутки, альбумин в сыворотке крови - 0,37 г/л, число Treg-клеток - 0,064×10/л (референсные значения: 0,041-0,074×10/л), IgG в моче - 0, IL-17A в моче - 0) и сохраняется стабильно в течение последних 4 лет.
+
high
Заявленный способ применен при лечении 15 больных ГН с нефротическим синдромом рецидивирующего течения. Нами был использован отечественный аналог рИЛ-2 (являющийся полным структурным и функциональным аналогом эндогенного интерлейкина-2, выделенный из клеток рекомбинантного штамма дрожжей Saccharomyces cerevisiae) - Ронколейкин (регистрационный номер ЛС-001810 от 27.07.2011, ООО «НПК «БИОТЕХ» Адрес фирмы ООО «НПК «БИОТЕХ»). рИЛ-2 назначался в период рецидива заболевания в низкой дозе 8000-8300 Ед/кг/день подкожно с интервалом в 1 неделю в сочетании с преднизолоном 0,75-1 мг/кг в первые 28 дней, в последующем ежеквартально по 8000-8300 Ед/кг/день №3 подкожно в сочетании с преднизолоном, назначаемым в альтернирующем режиме в начальной дозе 1,5-2 мг/кг через день с последующим снижением по 0,5-2,5-1,25 мг в неделю до поддерживающей дозы 2,5 мг. Пациенты группы сравнения получали преднизолон 0,75-1 мг/кг/сутки в сочетании с пульс-терапией иммуносупрессорным препаратом - Циклофосфаном (действующее вещество - циклофосфамид), назначаемым в дозе 15 мг/кг внутривенно через каждые 28 дней. Больным проводили иммунологические исследования дважды - до назначения лечения и в момент достижения полной ремиссии. Результаты исследования (табл. 4) свидетельствуют о том, что терапия Ронколейкином восстанавливает до референсных уровней исходно сниженное содержание Treg (CD4CD25)-клеток в крови, существенно улучшает клинико-лабораторные показатели (регрессия отеков; повышение сывороточного уровня альбумина; снижение протеинурии, цилиндрурии; снижение сывороточного уровня креатинина, снижение в моче содержания IgG и IL-17A). Катанамнестический анализ в группах исследования через год показал, что частота рецидивов ГН в 3,3 раза ниже в группе больных, получавших рИЛ-2, по сравнению с группой сравнения. Вывод: иммунотерапия рИЛ-2 в сочетании с преднизолоном может рассматриваться при лечении нефротического варианта ГН рецидивирующего течения как эффективная альтернатива иммуносупрессорной терапии.
Серьезных побочных эффектов при использовании описанного способа лечения не отмечено. Однако у 50% пациентов на коже в области подкожной инъекции ронколейкина обнаруживались гиперемия и инфильтрация, которые исчезали самопроизвольно без медицинского вмешательства.
Литература:
1. Бикбов, Б.Т., Томилина Н.А. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998-2013 гг. Отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Отчет по данным регистра заместительной почечной терапии Российского Диализного Общества. Часть вторая // Нефрология и диализ. - 2016. - Т. 18. - №2. - С. 98-164.
2. Peh С.A. Commentary on the KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Nephrology (Carlton). - 2013. - Vol. 18. - №7. - P. 483-484.
3. van den Brand F.F., van der Veen K.S., Lissenberg-Witte B.I. et al. Adverse events related to low dose corticosteroids in autoimmune hepatitis // Aliment Pharmacol Ther. - 2019. - Vol. 50. - №10. - P. 1120-1126.
4. Waldman M., Crew R.J., Valeri A. et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes //Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - N 2. - P. 445-453.
5. Segarra A., Vila J., Pou L. et al. Combined therapy of tacrolimus and corticosteroids in cyclosporin-resistant or dependent idiopathic focal glomerulosclerosis: a preliminary uncontrolled study with prospective follow-up // Nephrol Dial Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 655-662.
6. Смирнов А.В. Лечение гломерулопатий циклоспорином: правильный подход с неверным обоснованием //Нефрология. 2010. - Т. 14. - №4. - С. 9-22.
7. El-Husseini A., El-Basuony F., Mahmoud I. et al. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience //Nephrol. Dial. Transplant. - 2005. - Vol. 20. - P. 2433-2438.
8. Папиж С.В., Москалева E.C., Фокеева Е.В. и др. Левамизол в лечении гормонозависимого и часторецидивирующего нефротического синдрома у детей //Педиатрическая фармакология. 2003. - Т. 1. - №2. - С. 14-18.
9. Gruppen М.Р., Bouts А.Н., Jansen-van der Weide M.C. et al. A randomized clinical trial indicates that levamisole increases the time to relapse in children with steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome //Kidney Int. - 2018. - Vol. 93. - №2. - P. 510-518.
10. Larkins N.G., Liu I.D., Willis N.S. et al. Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children //Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2020. - Issue 4. - Art. No.: CD002290.
11. Kosmaczewska A. Low-dose interleukin-2 therapy: a driver of an imbalance between immune tolerance and autoimmunity // Int. J. Mol. Sci. - 2014. - Vol. 15. - №10. - P. 18574-18592.
12. Li Y, Liu X, Wang W, et al. Low-dose IL-2 expands CD4+ regulatory T cells with a suppressive function in vitro via the STAT5-dependent pathway in patients with chronic kidney diseases // Ren Fail. - 2018. - Vol. 40. - №1. - P. 280-288.
13. Chen X., Murakami Т., Oppenheim J.J., Howard O.M. Differential response of murine CD4+CD25+ and CD4+CD25- T cells to dexamethasone-induced cell death //Eur. J. Immunol. - 2004. - Vol. 34. - P. 859-869.
14. Xie Y., Wu M., Song M. et al. A glucocorticoid amplifies IL-2-induced selective expansion of CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells in vivo and suppresses graft-versus-host disease after allogeneic lymphocyte transplantation //Acta Biochim. Biophys. Sin. - 2009. - Vol. 41. - P. 781-791.