О необходимости изменения парадигмы взаимоотношений врачей и среднего медицинского персонала

Nursing

УДК 614.253

О НЕОБХОДИМОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАДИГМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Н. Г. Петрова, С. Г. Погосян

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. И. П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

THE NEED TO CHANGE THE PARADIGM OF DOCTORS AND NURSES RELATIONS

N. G. Petrova, S. G. Pogosyan

The First Saint-Petersburg State Medical University named after I. P. Pavlov, St. Petersburg, Russia

© Н. Г. Петрова, С. Г. Погосян, 2013 г.

В условиях реформирования здравоохранения, реализации программы развития сестринского дела в России, всеобщей тенденции к глобализации важно изменить традиционно сложившиеся в стране взаимоотношения «врач — медицинская сестра» (перейти от модели «помощник врача» к модели «союзник»), а также роль сестринского персонала в системе управления медицинским учреждением. В статье рассмотрены основные проблемы развития сестринского дела, дано представление о сущности сестринского процесса, представлена как перспективная западная модель подготовки сестринского персонала.

Ключевые слова: сестринский персонал, сестринский процесс, подготовка сестринского персонала, программа развития сестринского дела, взаимоотношения медицинского персонала.

With health care reform, implementation of the development of nursing in Russia, the general trend of globalization it is important to change traditional relationships in the country «doctor — nurse» (transition from a «physician assistant» to the model — «ally»), and to change the role of nurses in the management of a medical institution. The article describes the main problems of nursing, the understanding of the nature of the nursing process, it is presented as a promising a western model of training of nurses.

Keywords: nursing staff, nursing process, nursing staff education, nursing development program, medical staff relationships.

Одним из направлений медицинской этики является определение характера взаимоотношений медицинского персонала, в том числе врачей и медицинских сестер. Традиционно исторически и в России, и в других странах мира эти взаимоотношения, как и взаимоотношения с пациентами, носили патерналистский характер. Предполагалось, что врач, имея высшее медицинское образование, лучше всех остальных знает и понимает, что необходимо пациенту, и мнение остальных участников лечебного процесса по поводу тактики лечения (в том числе пациентов и медицинских сестер) его, по большому счету, не волновало.

Однако начиная с середины прошлого столетия данная парадигма начала претерпевать существенные изменения, прежде всего в западных странах. С одной стороны, это было связано со значительными изменениями в нормативно-правовой базе многих стран (и в международном законодательстве), связанными с правами граждан и пациентов. С другой стороны, были внесены кардинальные изменения в представление о роли сестринского персонала: появилось понимание сестринского процесса как достаточно автономного от врачей,

имеющего свои этапы и отличительные особенности; была внедрена сестринская история болезни; существенно вырос объем менеджерских функций в деятельности сестринского персонала [1].

Совершенно иная ситуация складывается в нашей стране. До настоящего времени сестринскому делу не уделяется должного внимания, что привело к его значительному отставанию от науки, современных медицинских технологий, явилось причиной ухода из профессии квалифицированных медсестер. Дефицит сестринского персонала с каждым годом проявляется все сильнее. Соотношение врачей и среднего медперсонала в России составляет 1 : 2,2 (в то время как в развитых странах мира — 1 : 6-8, и при этом во многих странах проблема нехватки квалифицированного среднего медперсонала считается одной из наиболее острых). Данное соотношение вызывает дисбаланс в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации. Кроме того, наблюдается существенная диспропорция в распределении сестринских кадров, в частности острая нехватка их в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Сестринское дело

Существует ряд причин, способствующих данной ситуации: низкая заработная плата средних медицинских работников, уравнительный подход к оплате труда, низкий уровень социальной защищенности, несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов высшего сестринского и среднего медицинского и фармацевтического образования современным потребностям здравоохранения, низкая информированность средних медицинских работников о современных средствах и методах ухода за больными, методах диагностики, а также низкий престиж профессии — как в обществе, так и в профессиональной медицинской среде. Несмотря на длительную профессиональную подготовку, значительный опыт у медицинских сестер с большим стажем работы, их мнение и представление о выборе возможной тактики наблюдения за пациентом практически никого не интересуют.

Кроме всего прочего, это ведет к формированию психологических проблем, затрудняет работу в команде, что в современных условиях является чрезвычайно важным (например, при работе в мультидисциплинарных бригадах по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения).

Важной причиной дефицита сестринских кадров, их ухода из профессии является и развитие синдрома эмоционального выгорания. Подвержены возникновению данного синдрома прежде всего люди, работающие с максимальной самоотдачей, но при этом не получающие должного признания. При существующей напряженности и конфликтности в профессиональной среде, отсутствии условий для самовыражения на работе, сравнительно скромных возможностях для дальнейшего профессионального совершенствования и роста, недостаточной результативности труда развивается неудовлетворенность профессией, что также способствует эмоциональному выгоранию [2].

Сложившаяся в настоящее время ситуация не позволяет в должной мере реализовать ставшую практически повсеместной в мире концепцию сестринского процесса. Сестринский процесс, как известно, включает пять основных этапов (оценку состояния пациента, определение его проблем, планирование помощи в соответствии с выявленными проблемами, ее реализация и оценка результатов). Важно отметить, что проблемы, возникающие у пациентов в связи с их заболеванием (социальная дезадаптация, самоизоляция внутри «патологического кокона», отчаяние, тревожность, апатия вплоть до угрозы суицидального поведения, страх, нарушение коммуникаций, ограничения жизнедеятельности и пр.), по своим последствиям могут быть ничуть не менее значимыми, чем первоначальный патологический процесс. Врачебное образование и профессиональные навыки врача практиче-

ски не позволяют выявить весь этот круг проблем и (тем более) наметить стратегию их разрешения. А поскольку в конечном итоге оценивается результат оказания медицинской помощи в целом, отсутствие должного взаимодействия (включая совместное обсуждение возможной тактики медицинского наблюдения) врача и медицинской сестры может как объективно, так и субъективно (по самооценке пациента), снизить эффективность лечебно-диагностического процесса.

Для укрепления роли среднего медицинского персонала в стране был принят ряд нормативных документов. Так, концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает возрастание роли сестринского персонала. В соответствии с ней был издан Приказ Минздрава РФ от 31.12.97 № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в РФ», принята программа развития сестринского дела в России на 2010-2020 гг. В соответствии с указанными документами целью развития сестринского дела является повышение качества сестринской помощи за счет рационального использования потенциала сестринского персонала, обеспечивающего повышение качества и продолжительности жизни населения, способствующего удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинских услуг, их доступности и экономичности.

В качестве основных задач по достижению цели были определены:

1. Формирование условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании медицинской помощи населению путем совершенствования нормативно-правовой, организационно-методической и материально-технической базы сестринской деятельности, использования современных и экономически приемлемых организационных форм и ресурсосберегающих технологий в работе сестринского персонала, обеспечивающих качество медицинской помощи, ее профилактическую направленность, повышение удовлетворенности населения предоставляемыми медицинскими услугами.

2. Совершенствование системы управления сестринской деятельностью за счет повышения эффективности использования кадровых и финансовых ресурсов в здравоохранении, информационного обеспечения.

3. Совершенствование системы профессиональной подготовки в соответствии с запросами личности, с потребностями рынка труда в каждом регионе, перспективами развития здравоохранения и медицинской науки путем формирования высококвалифицированного специалиста сестринского дела, способного к самостоятельному принятию решения в пределах своей компетенции.

4. Совершенствование системы оплаты труда специалистов сестринского дела с учетом специ-

Nursing

фики их работы, уровня знаний, умений и навыков, а также по результатам труда.

5. Обеспечение управления сферой научной деятельности в области сестринского дела, координация и увеличение объемов мероприятий по созданию нового поколения методической литературы для специалистов сестринского дела.

6. Разработка технологий деятельности сестринского персонала по наиболее распространенным заболеваниям. Стандартизация практической деятельности специалистов со средним медицинским образованием.

7. Развитие международного сотрудничества в области сестринской деятельности.

Не останавливаясь подробно на всех перечисленных проблемах, выделим две из них: совершенствование управления сестринской деятельностью и развитие международного сотрудничества. Зарубежный опыт многих стран мира свидетельствует о том, что средний медицинский персонал должен являться не только и не столько помощником врача, сколько активным участником лечебно-диагностического процесса. Для этого необходимо совершенствование его подготовки, пересмотр нормативно-правовой базы в сторону расширения прав и сферы ответственности медицинских сестер и соответствующее методическое обеспечение, плановая работа по изменению менталитета и врачей, и среднего персонала. Кроме того, с учетом мирового опыта должно произойти и перераспределение функций врачей, руководителей медицинских организаций разного уровня и менеджеров сестринского дела с тем, чтобы последние стали играть основную роль в организации работы медицинских учреждений.

Современная крупная медицинская организация представляет собой настолько сложную организационно-функциональную структуру, что для управления ею необходимы специальные знания и навыки, которыми не обладают врачи (а зачастую — и руководители), но которые получают в процессе профессиональной подготовки специалисты в области управления сестринской деятельностью. В процессе получения высшего сестринского образования и обучения в интернатуре студенты (слушатели) получают знания, которые позволяют выпускникам работать в системе здравоохранения в следующих видах деятельности: управленческая, организаторская, маркетинговая, информационная, инновационная, клиническая, воспитательно-педагогическая, методическая, консультативная и исследовательская [3]. Даже при существующей нормативной базе они могут работать руководителями организационно-методических отделов (кабинетов медицинской статистики), руководителями и специалистами школ по профилактике и лечению сахарного диабета, гипертонической болезни. Образовательная программа

последипломного образования по специальности «Управление сестринской деятельностью» позволяет готовить специалистов, способных заниматься самостоятельно клинической, исследовательской и преподавательской деятельностью [4].

Несмотря на наличие значительного опыта в подготовке среднего медицинского персонала (в том числе с высшим образованием) в нашей стране, необходимо отметить, что данная система подготовки отличается от западной. В свете же тенденции к глобализации для унификации подходов и возможностей, для создания реальных возможностей для работы (при наличии отечественного диплома) в других странах существует необходимость существенного совершенствования этой системы.

Так, во многих развитых странах в должности медицинской сестры можно работать, обучившись по программе бакалавриата и получив соответствующую степень бакалавра по той или иной сестринской специальности. При наличии предшествующего двухгодичного обучения (по программе младшей медицинской сестры) учеба для получения степени бакалавра проводится в течение двух лет, при отсутствии — в течение четырех лет. Последующее обучение может проводиться по двум направлениям: клиническому и управленческому (научному). Это обучение длится три года. В первом случае сестры получают углубленную клиническую подготовку (также с учетом специализации), степень «doctor of nursing practice» и могут (в соответствии с действующим во многих западных странах законодательством) самостоятельно ставить диагноз, назначать обследование, выписывать рецепты. Данные специалисты работают преимущественно в амбулаторной сети, особенно велика их роль в оказании помощи сельским жителям. Если последующая деятельность сестры связана преимущественно с управленческими функциями или проведением исследовательской работы, то они обучается по профилю «master» и получают степень «Master of science in nursing» (M. S. N.), которая также может присваиваться по различным специальностям. На это обучение могут поступить лица как имеющие предварительное сестринское образование (бакалавриат), так и выпускники колледжей, имеющие другое базовое образование.

В течение первых двух лет обучения студенты получают соответствующую теоретическую подготовку (аудиторные занятия — лекции, семинары и внеаудиторные самостоятельные занятия), проходят практику на базе медицинских учреждений, на третьем году обучения они пишут и защищают научную работу (Capstone).

В случае если впоследствии студенты захотят преимущественно заниматься исследовательской деятельностью, они могут обучаться по програм-

Сестринское дело

ме «The post-master's Doctor of Nursing Practice — DNP». По этой же программе могут обучаться студенты, имеющие степень бакалавра и лицензию. Возможными специализациями могут быть: оказание экстренной помощи, семейная практика, онкология, педиатрия и др. Высшей ступенью образования является «The Research-Focused Doctoral Program in Nursing», в результате освоения которой (и написания диссертации) присваивается ученая степень «The Doctor of Philos-ophy» (PhD) или «The doctor of nursing Science» (DNS). К обучению на этом уровне принимаются лица, имеющие степень бакалавра в области сестринского дела или мастера сестринского дела. Но на некоторые из этих программ принимаются не имеющие базового сестринского образования. Как пути поступления, так и набор курсов (программ) на данном этапе обучение весьма вариабельны. Выбор курсов обучения зависит от интересов и желания студентов. Необходимым условием является набор определенного числа кредитов (по программам каждого курса указанное число может отличаться).

Все формы обучения проводятся на базе различных сестринских школ (School of Nursing), которые, в свою очередь, как правило, входят в структуру университетов, что позволяет осуществлять комплексную подготовку во взаимодействии с другими факультетами и с использованием всех ресурсов университета.

Таким образом, существует разница в подготовке среднего медперсонала различных уровней в России и зарубежных странах, во многом связанная с различиями в самом понимании содержания и объема сестринской помощи. И одним из путей решения проблем укомплектования кадров сестринского персонала, повышения их роли в лечебном и управленческом процессах является постепенный переход к описанной системе подготовки сестринских кадров. Отметим также, что

необходимо ускорить реализацию заложенных в программе развития сестринского дела положений об усилении роли научных исследований по различным аспектам управления сестринской деятельностью с введением данной специальности в номенклатуру научных специальностей, формированием соответствующих научных советов.

Проблема изменения статуса среднего медицинского персонала, системы его взаимоотношений с врачами сложна и многогранна. Однако современные реалии таковы, что она требует обязательного решения. Первым шагом должно быть осознание необходимости пересмотра традиционного взгляда на эти отношения как со стороны врачей, руководителей ЛПУ (и его структурных подразделений), так и со стороны медицинских сестер. Кроме того, необходима реализация на практике всех положений, заложенных в приказе № 390 и программе развития сестринского дела. В их числе: системная работа на государственном уровне, направленная на повышение имиджа сестринской профессии; укрепление материально-технической базы ЛПУ (обеспечение среднего медицинского персонала в полном объеме приспособлениями, облегчающими сестринский труд и минимизирующими воздействие неблагоприятных факторов на здоровье); существенное повышение уровня оплаты труда (в первую очередь базовых окладов) как средних медицинских работников, так и специалистов, обеспечивающих их подготовку и переподготовку; изменение законодательства (расширение функций и ответственности среднего персонала, особенно на этапе первичной медико-санитарной помощи, создание условий для реализации сестринского процесса, введение сестринских историй болезни, изменение нагрузки и штатного расписания, изменение и расширение классификатора сестринских услуг, изменение требований к руководителям сестринских служб с расширением их полномочий и пр.).

Литература

1. Жихарева Н. А., Захаров И. А. Рациональное разделение функций врача и медицинской сестры как инструмент повышения качества медицинской помощи // Новые технологии в современном здравоохранении: Сборник научных трудов. Т. 2. — М., 2007. — С. 137-141.

2. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. — СПб.: Питер, 1999. — 105 с.

3. Петрова Н. Г., Соболева Н. И. Современные проблемы подготовки кадров среднего медицинского персонала // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. — 2010. — Т. 17. — № 3. — С. 27-30.

4. Злобина Г. М., Воронова Е. А., Жуков А. Е. и др. Оценка готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой функции // Главная медицинская сестра. — 2011. — № 10. — С. 8-11.

Авторы:

Петрова Наталия Гурьевна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой сестринского дела ПСПбГМУ им. И. П. Павлова; petrova-nataliya@bk.ru

Погосян Саркис Геворкович — к. м. н., ассистент кафедры сестринского дела ПСПбГМУ им. И. П. Павлова