СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАДКОЛЕННИКА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR RECOVERY OF PATELLA IN TOTAL KNEE REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при тотальном эндопротезировании коленного сустава после пателэктомии или в случае отсутствия надколенника вследствие заболевания.
Известен способ восстановления надколенника (авторское свидетельство СССР №1036323, МПК А61В 17/00, опубл. 23.08.1983, Бюл. №31), включающий резекцию суставной поверхности надколенника дорзальнее прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, устранение подвывиха путем рассечения поддерживающих боковых связок и покрытие спила кости надколенника апоневротическими лоскутами.
Данный способ позволяет увеличить объем движений коленного сустава и обеспечить центрацию надколенника.
Недостатком способа по авторскому свидетельству №1036323 является то, что он не обеспечивает восстановление собственно надколенника и, как следствие, ограниченное увеличение объема движений.
Наиболее близким к предлагаемому (прототип) является способ восстановления надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава (www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/1914316), включающий установку костного трансплантата диаметром 2,5 см и 1 см толщиной в анатомическое ложе надколенника, используя подсиновиальный мешочек для стабилизации.
Данный способ позволяет восстановить функции разгибающей мышцы у пациентов, имеющих первичную или ревизионную артропластику коленного сустава.
Недостатком способа по прототипу является использование костного трансплантата, не получающего кровоснабжения. В результате замедляется процесс приживления трансплантата и восстановления надколенника.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности операции путем ускорения процесса восстановления надколенника за счет обеспечения питания трансплантата от окружающих тканей.
Поставленная задача решается тем, что способ восстановления надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава включает вход в коленный сустав, размещение трансплантата в ложе надколенника. После входа в коленный сустав выполняют фигурные опилы бедренного плато, удаляют опилочный блок и отпиленные костные фрагменты, кроме опила передней поверхности бедренной кости на сохраненной питательной ножке, из которого формируют надколенник. Вновь сформированный надколенник освобождают от суставной поверхности, позиционируют и фиксируют к сухожильному тракту четырехглавой мышцы при положении коленного сустава 90 градусов.
Отсутствие надколенника при эндопротезировании коленного сустава может приводить к передним вывихам коленного сустава и к нестабильности эндопротеза. В связи с чем при отсутствии надколенника используются только протезы связанного типа, которые при первичном эндопротезировании больше травмируют костную ткань и ограничивают возможность ревизионного эндопротезирования. Использование в качестве трансплантата переднего бедренного опила на питательной ножке обеспечивает питание и кровоснабжение трансплантата, что ускоряет процесс восстановления надколенника и позволяет использовать протез любого типа.
Предлагаемый способ поясняется рентгеновскими снимками, где на фиг. 1 представлен снимок до операции, на фиг. 2 - после проведения операции, на фиг. 3 - через 12 месяцев после проведения операции. На фиг. 4-8 представлены фотографии в процессе проведения операции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
До проведения доступа накладывают жгут. Осуществляют дугообразный доступ по передней поверхности коленного сустава, от дистальной трети бедра до проксимальной трети голени, рассекая кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Тупо и остро идентифицируют сухожилия четырехглавой мышцы, продольно рассекают ее. Предполагаемое место надколенника обходят кнутри до прикрепления собственной связки надколенника. Вскрывают сустав, удаляют остатки передней крестовидной связки, мениски резецируют. После освобождения плато большеберцовой кости тибиальный шаблон устанавливают в положении вальгуса 0 гр. Осуществляют резекцию с наклоном 3 градуса к плоскости опила большеберцовой кости. Определяют глубину опила и производят резекцию суставной поверхности большеберцовой кости по указанному шаблону. Резецированную часть удаляют. Костно-мозговой канал бедренной кости прослеживают шилом, вводят штифт направителя. Осуществляют контроль оси бедра, фиксацию первого шаблона с последующей резекцией дистальных отделов мыщелков бедра сустава. После чего второй шаблон установливают на резецированную поверхность и определяют размер бедренной части компонента. После фиксации шаблона производят фигурный опил согласно последнему шаблону. При опиле передней поверхности бедренной кости сохраняют контакт кровоснабжения за счет синовиальной оболочки. При помощи распатора выполняют мобилизацию синовиальной оболочки вдоль бедренной кости. Внутреннюю поверхность мыщелков бедра опиливают для посадки стабилизатора. Производят пробную имплантацию тестового бедренного и тибиального компонентов, проверку на объем движений. При удовлетворительной фиксации и достаточном объеме определяют пространственное положение тибиального компонента меткой. Производят формирование ложа тибиального компонента эндопротеза. После этого осуществляют имплантацию на постоянной основе последовательно тибиального компонента и бедренного компонента на костный цемент, установку полиэтиленового вкладыша высотой 10 мм. Фиксация удовлетворительная, деформация устранена. Из сохраненного опила передней поверхности бедренной кости на сохраненной артериально-венозно-лимфатической ножке формируют надколенник. Вновь сформированный надколенник освобождают от суставной поверхности при помощи рашпиля. Сформированный надколенник позиционируют и фиксируют к сухожильному тракту четырехглавой мышцы при положении коленного устава 90 градусов. Надколенник фиксируют нерассасывающей нитью этибон. Осуществляют контроль объема движений: 5-0-90. Жгут снимают. Осуществляют контроль кровотечения, восстановление мягкотканых покровов послойно с оставлением хлорвинилового дренажа.
Клинический пример.
Со слов больного болеет около 20 лет. В анамнезе операция на головном мозге по поводу аномалии развития сосудов головного мозга (НИИТО 2010). 2011 г. в 34 больнице г. Новосибирска пациенту выполнено оперативное лечение по поводу перелома верхней трети голени и многооскольчатого перелома надколенника. Больному проведено оперативное лечение: остеосинтез верхней трети большеберцовой кости и удаление фрагментов надколенника. В 2013 году возобновились сильные боли в коленном суставе. Больной консультирован в ННИИТО. Был диагностирован посттравматический гонартроз 3 степени. После консультации травматолога-ортопеда пациенту показано оперативное лечение - эндопротезирование коленного сустава. Данная госпитализация по поводу хирургического лечения.
Оперирован в клинике эндопротезирования в 2013 году. Выполнено эндопротезирование правого коленного сустава и восстановление надколенника аллотрансплантатом на питающей ножке. Послеоперационный период без особенностей, пациент обучен ходьбе при помощи костылей. Начал разработку коленного сустава.
На контрольной консультации через год, в 2014 году, больной показал хороший результат проведенного оперативного лечения. Сгибание и разгибание в коленном суставе в полном объеме. На R-гр коленного сустава в прямой и аксиальной проекциях надколенник на уровне анатомического значения. Функция и анатомия его полностью сохранена.