Способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
METHOD FOR REPAIRING A COMPLETE RUPTURE OF THE DISTAL TENDON OF THE BICEPS BRACHII

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии плеча и локтевого сустава, и может быть использовано для восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Известен способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Repair of distal biceps tendon rupture: A new technique using the endobutton Gregory I. Bain, Fracs Hari Prem, MS (Ortho) Ronald J. Heptinstall, RN Rik Verhellen, MD Deborah Paix, Volume9, issue 2, P120-126, march 01, 2000 doi:https://doi.org/10.1067/2000.102581), заключающийся в том, что доступ к разорванному сухожилию осуществляют через продольный доступ на верхней трети травмированного предплечья. Выделенное дистальное сухожилие прошивают не рассасывающейся нитью (лигатурой) на протяжении 2 см, а свободные концы продевают через кортикальную пуговицу с формированием скользящей самозатягивающейся петли. Углубляя доступ по межмышечным пространствам, выходят на зону прикрепления бицепса к бугристости лучевой кости. В бугристости лучевой кости при положении руки в супинации выполняют сквозное сверление канала 4.5 мм, после чего первый кортикальный слой рассверливают костным буром 7 мм. Кортикальную пуговицу переводят в вертикальное положение и вводят в канал в бугристости лучевой кости. Пройдя за пределы обоих кортикальных слоев, пуговицу разворачивают в положение горизонтальное и натягивают петли нерассасывающихся нитей. Локтевой сустав приводят в положение 45 градусов сгибания и перемещают дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча в сформированный разнодиаметральный канал.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск повторного отрыва сухожилия в связи с тем, что фиксация сухожилия имеет небольшую площадь костной интеграции. Высок риск изменения положения и миграции кортикальной пуговицы, что приводит к недостаточной фиксации сухожилия и как следствие к повторной операции. Прорезание нитями сухожильной ткани бицепса повышает риск повторного разрыва, а наличие петель нитей большого диаметра и большая площадь прошивания влекут к инфекционным осложнениям у пациентов в послеоперационном периоде, что так же влечет повторную операцию.
Известен способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Патент РФ №2663384 от 17.05.2016) при котором лигатуры прошитого сухожилия проводят через два параллельных канала, просверленных на центральной поверхности бугристости лучевой кости, натягивают и фиксируют узлом на тыльной поверхности лучевой кости, каналы выполняют диаметром 3,2 мм симметрично относительно вершины бугристости и на расстоянии 8 мм между центрами, при этом лучевую кость в области шейки фиксируют на расстоянии 14,1±0,3 мм от центра бугристости направителем с дистальным и проксимальным позиционерами для лучевой кости.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ высокотравматичен, так как выполняется обширный доступ с высокой вероятностью травмирования мягких тканей, что приводит к последующему образованию гипертрофического или келоидного рубца. Большой риск развития инфекции, образование гематом в послеоперационном периоде в связи с большой травматичностью мягких тканей и увеличению времени восстановления в послеоперационном периоде. Обширный доступ так же имеет высокий процент ятрогенной компрессии сосудов и рядом проходящих нервных стволов. Высок риск повторного отрыва сухожилия в связи с тем, что фиксацию сухожилия выполняют накостным способом, что ведет за собой низкую степень остеоинтеграции. Высок риск развития десмогенных контрактур в связи с тем, что лигатурный вид фиксации требует строгой иммобилизации локтевого и лучевого суставов, что приводит к увеличению сроков реабилитации.
Известен способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Патент РФ №2477093 от 31.10.2011) включающий использование аллотрансплантата, подшиваемого к дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча, аллотрансплантат, сшитый с дистальным концом сухожилия двуглавой мышцы, рассекают продольно на две порции, после чего одну из порций проводят вокруг шейки лучевой кости сзади и выводят в рану, затем обе порции сшивают между собой в виде петли и фиксируют к кости с наружной стороны.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ высокотравматичен, так как выполняется обширный доступ с высокой вероятностью травмирования заднего межкостного и лучевого нервов, локтевой артерии, магистральных структур кубитальной ямки, что во много раз увеличивает риски септических осложнений (прикраевой некроз, межмышечные гематомы, парезы конечности). Это в свою очередь приводит к увеличению времени восстановления в послеоперационном периоде. Имеется риск повторного отрыва сухожилия в связи с тем, что аллотрансплантат имеет не высокий уровень межтканевой регенерации в зоне крепления его к мышечному брюшку, а фиксация его петлей, сформированной вокруг шейки лучевой кости, неизбежно даст конфликт и развитие импиджмент-синдрома в проксимальном радиоульнарном пространстве. Сужение пространства в луче-локтевом суставе при циклических нагрузках достаточно скоро приведет к разрушению сухожильного шва петли и приведет к повторному разрыву воссозданного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Высок риск развития десмогенных контрактур в связи с тем, что лигатурный вид фиксации требует строгой иммобилизации локтевого и лучевого суставов, что приводит к увеличению сроков реабилитации.
Известен способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (Патент РФ №2534517 от 23.04.2013), принятый за прототип, включающий выделение дистального сухожилия через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, наложение сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья, шов на дистальное сухожилие бицепса накладывают в сагиттальной плоскости, формируют в бугристости лучевой кости два параллельных канала диаметром 2 мм, через которые проводят оба конца лигатур, натягивают их и завязывают на задней поверхности лучевой кости, противоположной расположению бугристости.
Недостатки данного способа заключаются в том, что имеется риск повторного отрыва сухожилия в связи с тем, что степень остеоинтеграции сухожилия низкая за счет того, что прилегание конца дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с паттерном интеграции на плотном кортикальном слое является параоссальным. Низкая степень фиксации за счет того, что отсутствуют фиксирующие устройства, а при циклических нагрузках трение нитей в костных каналах неизбежно приведет к перетиранию последних. Низкая степень фиксации требует длительной иммобилизации локтевого и лучевого суставов, что приводит к увеличению сроков реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча характеризующийся тем, что пациента располагают в положении лежа на спине, с отведенной рукой под 90° в плечевом суставе, оперируемая конечность находится в положении супинации предплечья и при полном разгибании локтевого сустава, спицей-направителем производят маркировку на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости, прикладывая ее на кожу, на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости в месте маркировки производят поперечный кожный разрез, засверливают спицу-направитель, в верхний край визуализированной бугристости лучевой кости насквозь, затем по спице-направителю, выполняют засверливание в верхнем крае бугристости лучевой кости с формированием первого сквозного канала, далее отступив дистально на 2 см, что соответствует нижнему краю бугристости лучевой кости, засверливают вторую спицу-направитель, насквозь, по спице-направителю выполняют засверливание в нижнем крае бугристости лучевой кости с формированием второго сквозного канала, рассверливают кортикальный слой в бугристости лучевой кости формируя несквозное овальное отверстие, объединяющее первый сквозной канал на верхнем крае бугристости лучевой кости и второй сквозной канал на нижнем крае бугристости лучевой кости, в нижней трети плеча проксимальнее области локтевого сгиба над зоной ретрагированного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча выполняют продольный кожный разрез и выделяют культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, которую прошивают первой нитью оставляя ее концы свободными, на свободные концы нити устанавливают первую кортикальную пуговицу с формированием самозатягивающейся петли, свободные концы первой нити выводят по второму каналу из продольного кожного разреза в поперечный кожный разрез, во вторую кортикальную пуговицу вводят вторую не рассасывающуюся нить, с формированием самозатягивающейся петли, оставляя ее концы свободными, через поперечный кожный разрез вводят в вертикальном положении вторую кортикальную пуговицу проводят через первый сквозной канал в кортикальном слое наружу при этом свободные концы второй нити остаются выведенными в поперечном кожном разрезе, вводят в вертикальном положении первую кортикальную пуговицу через второй сквозной канал в кортикальном слое наружу, обе кортикальные пуговицы переводят из вертикального в горизонтальное положение, локтевой сустав оперируемой конечности приводят в положение сгибания, через поперечный кожный разрез натягивают самозатягивающиеся петли на кортикальных пуговицах путем натяжения их свободных концов и фиксируют полученное натяжение выполнением запирающих узлов на свободных концах нитей, погружая культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в несквозное овальное отверстие бугристости лучевой кости.
Изобретение поясняется следующими изображениями, где на фиг. 1 - фотография, на которой изображена маркировка предплечья, фиг. 2 - рисунок, на котором показано формирование каналов и несквозного овального отверстия, фиг. 3 - фотография, на которой изображено выделение культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча и ее прошивание, фиг. 4 - рисунок, на котором показано перемещение культи дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в анатомическое положение и ее фиксацию, фиг. 5 - фотография, на которой изображен Ruland «сжимающий) тест, фиг.6 -фотография, на которой изображен O'Driscoll "ключковидный" тест, фиг. 7 - снимок МРТ, боковая проекция, до операции, фиг. 8 - рентгенограмма, боковая проекция, сразу после операции, фиг. 9 - рентгенограмма, прямая проекция, через шесть недель после операции, фиг. 10 - рентгенограмма, боковая проекция, через шесть недель после операции, фиг. 11 - фотография, вид спереди, после операции с фиксацией кинезиотейпами, фиг. 12 - фотография, вид сбоку, после операции с фиксацией кинезиотейпами.
Вариант осуществления изобретения.
1 этап. На предоперационном этапе выполняют комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включающее: сбор анамнеза травмы, физикальный осмотр, обязательные тесты "сжимающий" Ruland и "ключковидный" O'Driscoll, магнитно-резонансную томографию (МРТ не ниже 1,5 Тсл), по которой определяют степень ретракции мышечного волокна бицепса плеча и выраженность жировой дегенерации по Goutallier, для определения прочностных свойств сухожильной ткани и возможности проведения реконструкции.
2 этап. Пациента располагают на ортопедическом столе в положении лежа на спине, с отведенной на приставной полке рукой под 90Р в плечевом суставе, оперируемая конечность находится в положении супинации предплечья и при полном разгибании локтевого сустава. Далее под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью спицы-направителя, например спицы Киршнера диаметром 2 мм производят маркировку на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости, прикладывая ее на кожу (фиг. 1). Далее (фиг. 2) на ладонной поверхности предплечья в проекции бугристости лучевой кости в месте маркировки производят поперечный кожный разрез (1) не более 4 см. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, общую фасцию предплечья. Тупо между брюшками m.brachioradialis и m.pronator teres визуализируя и отводя в латеральную сторону n.radialis, осуществляют доступ к бугристости лучевой кости. При помощи медицинского силового оборудования, например медицинской дрели, засверливают спицу-направитель, например спицу Киршнера 2 мм в верхний край визуализированной бугристости лучевой кости насквозь не глубже 1 мм второго кортикального слоя. Затем по спице-направителю, например спице Киршнера, при помощи медицинского силового оборудования, например медицинской дрели с насадкой, например костным буром диаметром 4,5 мм выполняют засверливание в верхнем крае бугристости лучевой кости с формированием сквозного канала (2). Далее отступив дистально на 2 см, что соответствует нижнему краю бугристости лучевой кости при помощи медицинского силового оборудования, например медицинской дрели, засверливают вторую спицу-направитель, например спицу Киршнера, 2 мм насквозь не глубже 1 мм второго кортикального слоя. При помощи медицинского силового оборудования, например медицинской дрели с насадкой, например костным буром диаметром 4,5 мм по спице-направителю, например спице Киршнера, выполняют засверливание в нижнем крае бугристости лучевой кости с формированием сквозного канала (3). Далее удаляют спицы-направители, например спицы Киршнера. Затем меняют насадку, например костный бур, на диаметр 6 мм и рассверливают кортикальный слой в бугристости лучевой кости, формируя несквозное овальное отверстие (4), объединяющее сквозной канал (2) на верхнем крае бугристости лучевой кости и сквозной канал (3) на нижнем крае бугристости лучевой кости. Затем (фиг. 3) в нижней трети плеча проксимальнее области локтевого сгиба над зоной ретрагированного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, определенного на предоперационном этапе, выполняют продольный кожный разрез (5) длинной 2-4 см и выделяют культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Далее культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча прошивают медицинской не рассасывающейся нитью, например плетеной лентой (Smith&Nephew Ultratape cobraid blue, 38inch) по методу Krackow, на протяжении 3 - 4 см оставляя при этом концы (6,7) свободными после прошивания. Затем (фиг. 4) на свободные концы (6,7) медицинской не рассасывающейся нити, например плетеной ленты (Smith&Nephew Ultratape cobraid blue, 38inch) устанавливают кортикальную пуговицу (8) (Endobutton CL ultra 10 mm Fixation Device), с формированием самозатягиваюшейся петли. Далее в продольный кожный разрез (5) вводят медицинский инструмент, например зажим Микулича таким образом, чтобы его бранши выходили в поперечный кожный разрез (1). Бранши инструмента разводят, формируя канал. Далее свободные концы (6,7) медицинской не рассасывающейся нити захватывают медицинским инструментом, например зажимом Микулича и выводят по каналу из продольного кожного разреза (5) в поперечный кожный разрез (1). Затем берут кортикальную пуговицу (9) (Endobutton CL ultra 10 mm Fixation Device) и вводят в нее медицинскую не рассасывающуюся нить, например (5 Polyester HOS-14 Ticron Blue 30"Covidien) с формированием самозатягивающейся петли, оставляя концы (10,11) свободными после проведения через кортикальную пуговицу. Далее через поперечный кожный разрез (1) с помощью медицинского инструмента, например зажима Москит вводят в вертикальном положении кортикальную пуговицу (9) (Endobutton CL ultra 10 mm Fixation Device) через сквозной канал (2) в кортикальном слое наружу при этом свободные концы (10,11) остаются выведенными в поперечном кожном разрезе (1). Затем вводят в вертикальном положении кортикальную пуговицу (8) (Endobutton cl ultra 10 mm Fixation Device) через сквозной канал (3) в кортикальном слое наружу. Кортикальные пуговицы (8,9) переводят из вертикального в горизонтальное положение с обязательным контролем при помощи электронно-оптического преобразователя. Затем локтевой сустав оперируемой конечности приводят в положение сгибания 60°-90° через поперечный кожный разрез (1), натягивают самозатягивающиеся петли на кортикальных пуговицах (8,9) путем натяжения свободных концов (6,7) и (10,11) соответственно и фиксируют полученное натяжение выполнением запирающих узлов на свободных концах (6,7) и (10,11), тем самым погружая культю дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в несквозное овальное отверстие (4) бугристости лучевой кости, таким образом повторяя анатомическую точку фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, тем самым увеличивая степень жесткости фиксации и площадь остеоинтеграции. Хирургические раны зашивают, накладывают асептические повязки.
Клинический пример.
Пациент В., 1984 г.р., поступил в ФГБУ «ННИИТО им Я.Л. Цивьяна» Минздрава РФ 27.02.2020 г. Из анамнеза заболевания: со слов пациента, травма спортивная неорганизованная. Во время армрестлинга услышал "треск" со стороны левого локтевого сустава, затем последовала острая боль и деформация области двуглавой мышцы плеча. Часом позже появилась напряженная гематома области локтевого сгиба. Выполнены Ruland - «сжимающий» тест (фиг. 5), O'Driscoll «крючковидный» тест (фиг. 6), по результатам которых определен полный подкожный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Выполнена магнитно-резонансная томография (фиг. 7), на которой виден полный разрыв дистального сухожилия. По результатам обследования установлен клинический диагноз: полный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Было произведено лечение по предложенному нами способу. После чего был произведен рентгенологический контроль левого локтевого сустава при помощи электронно-оптического преобразователя в операционной (фиг. 8) на котором определено положение кортикальных пуговиц в горизонтальном положении, плотно прилегающих к кортикальному слою, что свидетельствует, как о натяжении дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, так и корректном расположении кортикальных пуговиц. Через шесть недель после операции на контрольном осмотре так же были выполнены контрольные рентгенограммы (фиг. 9, фиг. 10), на которых видно корректное (горизонтальное) положение пуговиц на тыльном кортикальном слое лучевой кости, свидетельствующее о натяжении культи двуглавой мышцы плеча, отсутствие перелома после рассверливания каналов под имплантацию и признаков вторичного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Восстановлено полноценное пассивное и активное сгибание в травмированном локтевом суставе в условиях фиксации кинезиотейпами (фиг. 11, фиг.12). Второй контрольный осмотр был проведен через двенадцать недель после поведенной операции с тестированием шкалами ВАШ, ASES и DASH. К двенадцатой неделе восстановилось полное активное сгибание и ротации (супинация, пронация) в левом локтевом суставе, сила двуглавой мышцы плеча восстановилась полноценно в сравнении с здоровой конечностью (оценку параметров силы производят изокинетическим кистевым динамометром ДК-25). Пациент вернулся к профильным спортивным нагрузкам с шестой недели, к тренировкам дотравматического уровня с двенадцатой недели. На втором контрольном осмотре жалоб пациент не предъявил. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики локтевого сустава и силы конечности. Пациент удовлетворен полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что риск повторного отрыва сухожилия очень низкий, что обусловлено высокой площадью остеоинтеграции сухожилия при данном виде кортикальной фиксации, а также имеется высокий индекс межтканевой регенерации в связи с формированием овального отверстия в проекции нативного паттерна - бугристости лучевой кости. Высокая степень жесткости фиксации сухожилия достигается, за счет применения двух кортикальных пуговиц, на которых исключается миграция и равномерно распределяется нагрузка. Способ низкотравматичен, так как выполняется через малоинвазивные доступы с низкой вероятностью травмирования, рядом проходящих, анатомических образований периферической нервной и сосудистой систем, мягких тканей, тем самым снижается риск развития послеоперационных осложнений и инфекций, что приводит к уменьшению времени затрачиваемого на восстановление в послеоперационном периоде. Способ не требует строгой иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов, что приводит к сокращению сроков реабилитации.
Способ восстановления полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.