СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ
METHOD OF REHABILITATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS SUFFERING OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, курортологии, физиотерапии, эндокринологии и педиатрии.
Известны способы лечения детей и подростков с ожирением с использованием транскраниального воздействия электрическим током ультравысокой частоты, битемпоральной индуктотермии, бегущего импульсного магнитного поля, электростимуляции, бальнеолечения, массажа, минеральных вод [1, 2, 3, 4, 5].
Применяется также способ лечения ожирения с использованием гипокалорийной диеты, лечебной физкультуры, курса психокоррекции, выбранный авторами заявки в качестве прототипа [6].
Недостатком описанного способа является воздействие на организм без учета сезонных биоритмов клинического течения заболевания, динамики некоторых биохимических и гормональных процессов в организме, характерной для данной категории больных. Кроме того, авторы не используют в физиобальнеотерапевтическом комплексе общие процедуры, влияющие на центральные механизмы регуляции нейроэндокринных и вегетативных нарушений, систематически наблюдающиеся у пациентов.
Новая техническая задача предлагаемого изобретения - достижение максимальной редукции массы тела и поддержание достигнутого результата, увеличение эффективности лечения за счет коррекции показателей эмоционально-личностной сферы, создание условий для нормализации биохимических, гормональных показателей крови у детей и подростков с ожирением с учетом их функционирования в окологодовом ритме.
Для решения поставленной задачи в способе реабилитации детей и подростков с ожирением, включающем диету №5, разгрузочные дни 2 раза в неделю с калоражем 1200-1500 ккал/сут, лечебную физкультуру, с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, 20-30 минут, 21-24 дня, в первую половину дня, групповые и индивидуальные занятия с психологом в течение 21-24 дней, дополнительно назначают душ Шарко, давление 1,5-2 атмосферы, температура воды 36°С, по 1 минуте на зону задней поверхности бедер, ягодиц, передней брюшной стенки по часовой стрелке, общее время воздействия 4-5 минут, процедура проводится в первой половине дня, через день на курс 8-10 процедур; электросон от аппарата «ЭС-10-5» по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до ощущения вибрации, максимально до 2 мА, продолжительность воздействия 30 минут, возможно, с последующим сном при отключенном аппарате, процедуру проводят во вторую половину дня, через день, на курс 10-12 процедур, также в период с декабря по июль проводят дополнительные процедуры: велотренировку интервальную, с индивидуальным дозированием физической нагрузки, через день, 20-30 минут, 2-3 раза в неделю, №6-8, во вторую половину дня, сеансы пребывания в кедропластовой кабине в сочетании с сеансами функциональной музыкотерапии по программе релаксации продолжительностью 25-30 минут, во вторую половину дня, чередуя через день с электросном, на курс 10-12 процедур, аппликации торфа на область печени, Т 38°С, 10-15 мин, через день, во вторую половину дня, чередуя с душем Шарко, №8-10.
Сущность заявляемого способа заключается в применении комплекса, включающего диетотерапию, адекватные физические нагрузки, психокоррегирующие мероприятия и физиопроцедуры, направленные на коррекцию гипоталамо-гипофизарных нарушений, депрессивно-тревожных состояний (электросон), а также на повышение активности метаболических процессов в подкожно-жировой клетчатке и мышцах (физические нагрузки, водные процедуры). В сезоны года, когда наиболее выражены изменения основных показателей клинического, гормонального, метаболического и психоэмоционального статуса (декабрь-июль) дополнительно будут назначаться процедуры, направленные на коррекцию нейроэндокринной регуляции с усилением седативного эффекта - сеансы арома- и музыкотерапии [5], на усиление активизации обмена веществ в инсулинозависимых тканях (подкожно-жировой клетчатке и мышцах), снижение инсулинорезистентности [3, 7] - дополнительная физическая нагрузка (велотренировки), на стимуляцию липолиза, снижение уровня общего холестерина - аппликация торфа на область печени [8].
В экономически развитых странах, включая Россию, около 30% населения имеет избыточную массу тела [3]. Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [9].
Большой интерес представляет проблема связи ожирения в детском возрасте с ожирением у взрослых. Считается, что 30-50% детей сохранит избыточную массу тела и в более старшем возрасте [3, 9, 10, 11]. С ожирением и избыточной массой тела связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца [2, 3]. Ожирение является основой, на которой формируется метаболический синдром. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [2, 9, 10, 11, 12].
Лечение ожирения - сложный многокомпонентный процесс, определяющийся комплаентностью пациента. Снижение массы тела ведет к увеличению качества и продолжительности жизни, снижению заболеваемости и смертности [1].
Основной способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Особенностью ожирения является быстрое восстановление массы тела. Вероятность наступления рецидива приближается к 100%, у 90% пациентов с ожирением исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии [1]. В этой связи, соблюдение режима питания, обеспечивающего поддержание достигнутого веса, не менее актуально, чем соблюдение гипокалорийной диеты.
Организация лечебного питания является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число лечебных мероприятий при ожирении [1, 2, 3, 12, 13]. Назначается диета №5 с пониженной калорийностью (согласно системе стандартных диет), разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир, ряженка, творог обезжиренный, груши, яблоки, винегрет) с калоражем 1000-1200 ккал/сут. Подбор имеющихся в картотеке блюд лечебного питания осуществляется с учетом снижения калорийности за счет уменьшения количества продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и жиры (хлеб, выпечка, сахар, сладости, масло, жирные сорта мяса). Также осуществляется контроль продуктовых домашних передач для детей, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении.
Чувство голода и неудовлетворенности качеством питания являют собой существенную проблему для пациента - часто ведут к психоэмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить соблюдение диеты [3, 13, 14]. Кроме того, у некоторых пациентов стимулом к приему пищи становится не чувство голода, а эмоциональный дискомфорт, что приводит к дальнейшему увеличению массы тела. В связи с данным фактом необходима помощь психолога при лечении данной категории пациентов [3, 13, 14]. Для нормализации психоэмоциональной сферы дополнительно проводят занятия с психологом ежедневно по 45-60 мин, в течение 21-24 дней.
В качестве одного из способов усиления обменных процессов и восстановления энергозатрат при ожирении можно рассматривать физические нагрузки [7]. Как показывают многочисленные исследования, физические нагрузки стимулируют окисление жира, способствуют уменьшению массы висцеральной жировой ткани, улучшению чувствительности к инсулину и показателей липидного обмена, предохраняют потерю тощей массы тела [3, 4, 5, 7, 12]. Все эти эффекты подтверждают необходимость включения физических нагрузок в программу по снижению и поддержанию массы тела [1]. Учитывая низкую физическую работоспособность и выносливость детей и подростков с ожирением, ЛФК назначают с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, в первую половину дня, продолжительностью 30-40 минут, 21-24 дня, с последующими рекомендациями занятий в амбулаторной группе 3-4 раза в неделю.
В настоящее время доказано, что ведущее значение в лечении детей и подростков с ожирением занимают немедикаментозные методы лечения [1, 2, 3, 4, 5]. Большое распространение получили различные бальнеопроцедуры.
Душ Шарко (зоны воздействия: задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя поверхность бедер, передняя брюшная стенка - места наибольшего отложения жира), относится к струевым, вызывает раздражение струями воды многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. Активирует центры вегетативной нервной системы, подкорковых структур, что приводит к стимуляции трофических процессов в организме, подкожной жировой клетчатке. Давление струи воды в 1,5-2 атмосферы является щадяще-тренирующим для кровеносных, лимфатических сосудов детей и подростков. Выбранная температура воды 36°С является индифферентной для организма, не вызывает спазма сосудов, мускулатуры. Время воздействия по 0,5-1 минуте на зону при общем времени воздействия 4 минуты обусловлено необходимостью щадящего воздействия на ткани детского организма. Курс 8-10 процедур выбран с целью реализации терапевтического эффекта данного воздействия.
Электросон назначают для лечебного воздействия импульсами тока прямоугольной формы, частотой 10-20 Гц, сила тока до 1-2 мА, на гипногенные структуры головного мозга. Выбранная частота имеет седативный эффект на центральную нервную систему, что является необходимым для лечения больных с ожирением. Данные токи воздействуют на центры вегетативной и эндокринной систем, регулируют деятельность внутренних органов и тканей, активируют их трофику. Такие токи восстанавливают нарушенный при ожирении углеводный, липидный, минеральный, водный обмены в организме. Продолжительность проводимых ежедневно процедур 30-40 минут, с возможным последующим сном, курс №10-12 рассчитан на получение максимального терапевтического эффекта за период пребывания ребенка или подростка в санаторно-курортном учреждении.
Для каждого организма существуют ритмичные колебания обмена веществ. На динамику жирового обмена влияет сезонность. Известно, что в летнее время года преобладают процессы расщепления жира, соответственно в этот период легко соблюдать диету и худеть. В осенне-зимний период преобладают процессы накопления жира, человек скорее набирает вес, следовательно, в этот период следует направлять усилия на поддержание массы тела [2].
Анализ данных детского отделения ФГУ ТНИИКиФ за 2004-2007 г. по лечению ожирения у детей с использованием предложенного физиобальнеологического комплекса показал, что минимальный уровень редукции массы тела пациентов (р<0,05) отмечался в период с декабря по июль (табл.1). Максимальный уровень напряжения адаптационных систем организма (кортизол, инсулин) зарегистрирован с декабря по июль (табл.4), что имело прямую корреляцию с основными психоэмоциональными показателями детей (психоэмоциональное напряжение, ситуативная тревожность, уровень стресса). Наиболее выраженные изменения липидного обмена (уровень триацилглицеридов и α-холестерина) сохранялись на фоне данного комплекса лечения в период с декабря по июль (р<0,05). У группы здоровых детей и подростков не выявлено достоверного отклонения изучаемых показателей от референтных значений для Сибирского региона (Р>0,05).
По данным литературы, нарушение липидного обмена часто встречается в переходные периоды года, а именно: в осенние месяцы увеличивается содержание холестерина в крови, а весной, как правило, повышается уровень β-липопротеидов [14]. Исследования уровня физической работоспособности обнаруживают также сезонные изменения. Максимальный уровень физической работоспособности отмечен весной или в начале осени. Весной и в начале осени отмечен также более значительный, чем зимой, эффект от назначения физических тренировок [15]. Поэтому считаем необходимым и перспективным разработку комплекса восстановительного лечения детей с ожирением с учетом окологодовых ритмов основных показателей клинического, гормонального, метаболического и психоэмоционального статуса данной категории пациентов. Является целесообразным для повышения эффективности лечения детей с ожирением в период с декабря по июль дополнить разработанный базисный комплекс лечения назначением следующих процедур.
Дополнительно, с целью нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы и усиления липолиза жиров в жировой ткани применяют велотренировки интервальные, с индивидуальным дозированием физической нагрузки, через день, 20-30 минут, 2-3 раза в неделю, №6-8.
В период с декабря по июль назначают аппликации торфа на область печени, Т 38°С, 10-15 мин, через день, во вторую половину дня, чередуя по дням с душем Шарко, №8-10. Аппликации торфа вызывают раздражение терморецепторов и повышение температуры окружающих тканей на 1,5-2,5°С, что приводит к ускорению обменных и окислительно-восстановительных процессов. Данный вид физиотерапевтических процедур выбран для коррекции метаболических изменений в зимний период времени для стимуляции липолиза, снижения уровня общего холестерина. Курс 8-10 процедур выбран с целью реализации терапевтического эффекта данного воздействия.
В период с декабря по июль проводятся сеансы пребывания в кедропластовой кабине в сочетании с сеансами функциональной музыкотерапии по программе релаксации, продолжительностью 25-30 минут, во вторую половину дня, через день с электросном, на курс 10-12 процедур. В кедропластовой кабине уменьшается количество патогенных бактерий, снимается раздражительность, утомляемость, повышается работоспособность. Внутри кедропластовой кабины определяются фитонциды, флавоноиды, борнилацетаты (в микродозах оказывающие успокаивающее действие на центральную нервную систему, улучшающие сердечную деятельность), образуется повышенная концентрация ароматических масел и смол. В основе смол - скипидар, состоящий из смеси терпенов. Терпены легко окисляются на воздухе, выделяя в результате окисления озон. Озон тяжелее воздуха, подавляет рост патогенных бактерий, стимулирует энергетический обмен на клеточном уровне, при распаде образует кислород. Большая площадь кедропласта в кабине позволяет интенсифицировать окисление скипидара, создавая значимую концентрацию озона и других активных веществ внутри кабины.
Использование заявляемого способа лечения у детей и подростков с ожирением способствует снижению массы тела, коррекции вегетативного статуса, нормализации гормональных и обменных процессов, повышению физической работоспособности, формированию мотивации к лечению, уменьшению эмоционально-личностных расстройств. По данным изучения биоритмов наиболее значимых клинических, биохимических показателей определены оптимальные сроки тех или иных реабилитационных мероприятий, что позволило повысить эффективность лечения в "неблагоприятные" периоды года. Детям и подросткам с ожирением проводили комплекс реабилитационных мероприятий согласно формуле изобретения. Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.
Пример №1
Больной А., 10 лет, находился на лечении в детском отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Ожирение конституционально-экзогенное 2 степени.
Пациент поступил в детское отделение ТНИИКиФ 4 апреля 2008 года. Из анамнеза известно, что с 2004 года стал прибывать в массе. С этого времени наблюдается эндокринологом. По данным УЗИ объем щитовидной железы не увеличен, структура однородная, крупнозернистая. Рекомендации эндокринолога по лечению ожирения не соблюдал.
2
2
При поступлении мальчик предъявлял жалобы на повышенную потливость и одышку при физической нагрузке. При осмотре мальчик раздражителен. Кожные покровы бледноватые, периорбитальный цианоз, избыточное отложение жира в основном по типу «жирового фартука», стрий нет. Рост, половое развитие соответствуют возрасту. По данным центильных таблиц индекс массы тела до лечения составил 26,9 кг/м, а после лечения 26,1 кг/м (что соответствует второй степени ожирения). Избыток массы тела равен 49%, а после лечения 43%. Объем талии до лечения составлял 90 см, а после лечения 88 см, уменьшился также показатель объема бедер: до лечения - 97 см, после лечения - 95 см.
Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы до лечения, в середине и конце курса лечения, повышая мощность физической нагрузки ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. До лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больного составил 56,7 Вт, а после лечения 65 Вт.
Повышения артериального давления в течение всего времени пребывания в отделении у ребенка не выявлено. Средний уровень САД соответствовал нормальному артериальному давлению согласно возрасту и росту: 119,6 мм рт. ст., ДАД - 63,6 мм рт. ст. Со стороны вегетативной нервной системы выявлено: исходный вегетативный тонус до и после лечения - эйтония, вегетативная реактивность до лечения гиперсимпатикотоническая, а после лечения нормотоническая.
Концентрация глюкозы в крови до и после лечения была 4,6 ммоль/л. Уровень инсулина до лечения был повышен и составил 36,7 мкМЕ/мл, а после лечения снизился до 22,8 мкМЕ/мл. Показатель инсулинрезистентности HOMA-R в результате лечения снизился с 7,5 до 4,8. Изменения биохимических показателей характеризовались повышением уровня триглицеридов (ТГ) и снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): 1,77 ммоль/л и 0,85 ммоль/л соответственно. После комплекса предложенных лечебных мероприятий (комплекс №2) данные показатели нормализуются: уровень ТГ снизился до 1,18 ммоль/л; содержание ЛПВП повышалось до 1,02 ммоль/л. Тиреоидные гормоны крови (Т3, Т4, ТТГ) не превышали референтных значений до и после лечения. В процессе лечения уровень кортизола в крови снизился с 671,6 до 310,6 мкМЕ/мл.
Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом:
Диета - стол №5, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир, яблоки, творог обезжиренный) с калоражем 1500 ккал/сут.
Физиотерапевтический комплекс:
Степ-аэробика с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, 20 минут, 24 дня, в первую половину дня;
Велотренировка интервальная, с индивидуальным дозированием физической нагрузки, через день, 20 минут, 2 раза в неделю, №6, во вторую половину дня.
Душ Шарко, давление 1,5 атмосферы, температура воды 36°С, по 1 минуте на зону (задняя поверхность бедер, ягодиц, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке), общее время воздействия 4 минуты, процедуру проводили в первой половине дня, через день на курс 8 процедур.
1
2
Электросон от аппарата «ЭС-10-5» по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц (по / общего времени на каждую частоту), сила тока до ощущения вибрации (максимально до 2 мА), продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедуру проводили во вторую половину дня, через день, на курс 10 процедур.
Сеанс пребывания в кедропластовой кабине в сочетании с сеансами функциональной музыкотерапии по программе релаксации, продолжительностью 25 минут, во второй половине дня, через день с электросном, на курс 10 процедур.
Аппликации торфа на область печени, Т 38°С, 10 мин, через день, во вторую половину дня, чередуя с душем Шарко, №8.
Групповые и индивидуальные занятия с психологом в течение 21 дня.
Комплекс лечения №2 предусматривал чередование физиобальнеологических комплексов, т.е. пациент получал:
1-й день:
Диета - стол №5;
Степ-аэробика (10.00-11.00);
Велотренировка (16.00-17.00);
Душ Шарко (9.00-10.00);
Электросон (12.00-13.00);
Занятия с психологом.
2-й день:
Диета - разгрузочный день (не более двух раз в неделю) или стол №5;
Степ-аэробика (10.00-11.00);
Сеанс пребывания в кедропластовой кабине в сочетании с сеансами функциональной музыкотерапии по программе релаксации (12.00-13.00);
Аппликации торфа на область печени (14.00-15.00);
Занятия с психологом.
Длительность лечения составила 21 день. Самочувствие, настроение к концу лечения улучшилось. Уменьшилась потливость и одышка при физической нагрузке. Редукция массы тела после лечения у мальчика составила 4,9% (2,6 кг) от первоначальной.
Пример №2
Больная П., 14 лет, находилась на лечении в детском отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Ожирение конституционально-экзогенное I степени.
2
Пациентка поступила в детское отделение ТНИИКиФ 5 июня 2008 года. Из анамнеза известно, что с 5 лет стала постепенно прибывать в массе. Находилась под наблюдением эндокринолога с 7 лет по поводу ожирения, соблюдать диету девочка отказывается. У пациентки масса тела на 47% превышала нормальные показатели. Индекс массы тела у больной составил 28,8 кг/м, что соответствует I классу индекса массы тела. Рост, половое развитие соответствуют возрасту. При осмотре девочка раздражительна. Беспокоит наличие избыточной массы тела, повышенный аппетит, изменчивость настроения. На коже плеч, бедер, живота единичные стрии, белого цвета, избыточное отложение жира по абдоминальному типу. Рост, половое развитие соответствуют возрасту. Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы. До лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больной составил 85 Вт, а после лечения 100 Вт. Средний уровень САД соответствовал нормальному артериальному давлению согласно возрасту и росту: 125,6 мм рт. ст., ДАД - 63,6 мм рт. ст. Вегетативный тонус по данным кардиоинтервалографии - эйтония. Вегетативная реактивность - гиперсимпатикотоническая.
Девочке назначено лечение, согласно заявляемому способу:
Диета - стол №5, разгрузочные дни 2 раза в неделю (кефир, яблоки, творог обезжиренный) с калоражем 1200 ккал/сут.
Физиобальнеотерапевтический комплекс:
Степ-аэробика с индивидуальным дозированием физической нагрузки, ежедневно, 30 минут, 24 день, в первую половину дня;
Душ Шарко, давление 2 атмосферы, температура воды 36°С, по 1 минуте на зону (задняя поверхность бедер, ягодиц, передняя брюшная стенка - по часовой стрелке), общее время воздействия 5 минут, процедура проводится в первой половине дня, через день на курс 10 процедур.
1
2
Электросон от аппарата «ЭС-10-5» по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц (по / от общего времени на каждую частоту), сила тока до ощущения вибрации (максимально до 2 мА), продолжительность воздействия 30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), процедура проводится во второй половине дня, через день, курс - 12 процедур.
Групповые и индивидуальные занятия с психологом в течение 24 дня.
Длительность лечения составила 24 дня. Уровень инсулина до лечения составил 29,6 мкМЕ/мл, а после лечения снизился до 5,3 мкМЕ/мл. Показатель инсулинрезистентности HOMA-R в результате лечения снизился с 6,6 до 1,3. Изменения биохимических показателей характеризовались повышением уровня триглицеридов (ТГ) и снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): 1,66 ммоль/л и 0,64 ммоль/л соответственно. После комплекса предложенных лечебных мероприятий (комплекс №2) данные показатели нормализуются: уровень ТГ снизился до 1,64 ммоль/л; содержание ЛПВП повышалось до 0,94 ммоль/л. Тиреоидные гормоны крови (Т3, Т4, ТТГ) не превышали референтных значений до и после лечения. В процессе лечения уровень кортизола в крови снизился с 302,6 до 491,2 мкМЕ/мл.
При анализе психоэмоциональной сферы выявлено следующее: при оценке коэффициентов цветовых выборов Люшера в начале исследования отмечались высокие показатели уровня стресса - 28,5, психоэмоциональной напряженности - 21,6, низкая работоспособность - 8,7. После курса терапии с психокоррекцией значения этих коэффициентов представлены как 18,7; 17,3; 11,0 соответственно. До лечения девочка имела высокие значения личностной и ситуативной тревожности: 59,7; 68,5 соответственно. После курса психокоррекционных занятий данные показатели уменьшались до 45,2 и 44,7 соответственно. Таким образом, результаты повторного исследования показали, что у ребенка на фоне лечения значительно снизился уровень стресса, эмоциональная напряженность, ситуативная тревожность, а также повысилась работоспособность.
Режим выполнения предлагаемого способа основан на данных клинических наблюдений. Работа выполнена на базе детского отделения ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии. Анализ анамнеза заболевания и жизни проводили методом опроса родителей. У обследованных детей определяли антропометрические данные (масса тела, индекс массы тела - ИМТ).
Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы (В.Л.Карпман, 1969). Мощность физической нагрузки повышали ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин, или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы [1]. Оценка уровня АД проводилась в соответствие с рекомендациями рабочей группы по контролю гипертензии у детей и подростков с учетом возраста, роста и пола по центильным таблицам «Национальной Образовательной Программы по повышенному артериальному давлению», рекомендованным для оценки в России экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов.
Определяли гормональные (уровень инсулина натощак, уровень кортизола и лептина) и лабораторные (уровень глюкозы натощак, общий холестерин - ОХС, триацилглицериды - ТАГ, общие липиды - ОЛ, α-холестерин - α-ХС) параметры. Инсулинрезистентность оценивали по косвенным показателям, базальному уровню инсулина в крови и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA-R, вычисляемого по формуле: УГН (уровень глюкозы натощак, моль/л)×УИН (уровень инсулина натощак, мЕД/л)/22,5.
Всего было обследовано 42 пациента с ожирением, в возрасте от 10 до 16 лет (средний возраст пациентов составил 12,2±0,8 лет). Давность заболевания составила 4,7±2,3 года, а у 7 детей (16,7%) отмечалась повышенная масса тела уже на первом году жизни. Масса тела превышала нормальные показатели на 41,6±5,7%. Индекс массы тела составил 27,9±4,9. Объем талии и объем бедер составили соответственно 89,3±10,4 см и 100,9±11,4 см. Задержка полового развития была диагностирована у 3 (7,1%) мальчиков с ожирением в возрасте 12-15 лет.
С декабря по июль пролечены 27 детей и с августа по ноябрь - 15 детей и подростков.
По данным проведенных исследований редукция массы тела на фоне лечения у детей в период с декабря по июль статистически отличалась от редукции массы тела в период с августа по ноябрь (табл.1). Однако на фоне скоррегированного комплекса наблюдается значимое (р<0,05) увеличение редукции массы тела в период с декабря по июль. Показатель редукции массы тела коррелировал с показателями индекса массы тела и объема талии (табл.1). В период с декабря по июль отмечается недостоверное снижение показателя объема талии на фоне стандартного комплекса лечения (табл.3). Но при применении скоррегированного комплекса объем талии достоверно уменьшается в этот же период года.
Переносимость физических нагрузок оценивали по данным велоэргометрической пробы [16]. Мощность физической нагрузки повышали ступенеобразно до достижения пульса 170 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. В контрольной группе ТФН составила 91,2±0,96 Вт. Данный показатель статистически отличался в группе здоровья от детей с ожирением во все периоды года. Снижение толерантности к физическим нагрузкам наблюдалось у 29 детей с ожирением (70%) и достоверно увеличивалось на фоне систематических физических упражнений с использованием стандартных методических подходов к лечебной физкультуре. Так, до лечения уровень толерантности к физической нагрузке у больных с ожирением в период с августа по ноябрь и в период с декабря по июль статистически не отличался (табл.3). Из табл.1 видно, что максимальное увеличение толерантности к физическим нагрузкам отмечалось в период с августа по ноябрь (р<0,05), а на фоне скоррегированного комплекса изменение ТФН было достоверно выше, чем на фоне стандартного комплекса лечения.
Проведенный комплекс реабилитации благоприятно воздействовал на гормонально-метаболический статус детей и подростков с ожирением. Снижение массы тела оказывало влияние на уровень инсулинемии. В группе детей с ожирением в период с декабря по июль изначально повышенный уровень инсулина (в группе контроля 11,00 (8,2; 16,4) мкМЕ/мл) статистически снижался до референтных значений, (р<0,05). Скоррегированный комплекс аналогично влиял на состояние углеводного обмена. У пациентов с ожирением в период с августа по ноябрь уровень инсулина до лечения составил 12,4 (7,3;15,9) мкМЕ/мл и нормализовался до 8,7 (7,3; 19,1) мкМЕ/мл после лечения, (р<0,05).
Изменения липидного обмена были характерны для детей с ожирением и проявлялись в повышении уровня триацилглицеридов (ТАГ) и снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с группой здоровых (р<0,05). После комплекса стандартных лечебных мероприятий уровень ТАГ в период с декабря по июль имеет тенденцию к повышению. При применении скоррегированного комплекса уровень ТАГ уменьшается, как и в период с августа по ноябрь с применением стандартного комплекса (табл.2, 4). Содержание ЛПВП в контрольной группе (табл.4) достоверно отличалось от показателей детей с ожирением во все периоды года (р<0,05). На фоне стандартного комплекса лечения уровень липопротеидов высокой плотности имеет тенденцию к уменьшению в период с декабря по апрель и не изменяется в период с августа по ноябрь (табл.2). Данный показатель увеличивается только на фоне применения скоррегированного комплекса лечения в период с декабря по июль (табл.2).
Уровень лептина у детей с ожирением достоверно отличается от контрольной группы во все периоды года (табл.4), на фоне лечения этот показатель снижается (р<0,05), что говорит о повышении чувствительности тканей к лептину (гормону, отвечающему за насыщение организма).
Предлагаемый комплекс лечения включает индивидуальные и групповые ежедневные занятия с психологом, направленные на снижение уровня стресса, психоэмоционального напряжения, тревожности, а также на формирование мотивации изменения пищевого поведения.
Анализ коэффициентов проективной методики Люшера показал, что в начале исследования дети и подростки в период с декабря по июль характеризовались высокими показателями уровня стресса (р<0,05), повышенной психоэмоциональной напряженностью (табл.5).
Также респонденты во все периоды года имели высокие значения личностной и ситуативной тревожности (р<0,05), определяемые по методике Спилбергера-Ханина. Результаты повторного исследования (после комплекса реабилитации) показали, что во все периоды года достоверно снизился уровень стресса, ситуативная тревожность (табл.5).
Таким образом, предлагаемый способ повышает эффективность лечения при реабилитации детей и подростков с ожирением, способствует снижению массы тела, нормализации артериального давления, повышению толерантности к физическим нагрузкам, коррекции некоторых показателей метаболического, гормонального статуса в различные периоды года.
Экономическая эффективность способа заключается в предупреждении инвалидизации детей и подростков в будущем, связанной с развитием осложнений заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена), улучшении психического и физического здоровья подрастающего поколения.
Приложение 2
1
3
Таблица 1. Динамика клинических показателей у пациентов с ожирением Ме(Q-Q)
* - достоверность различий пациентов на фоне стандартного и скоррегированного комплекса (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов с ожирением в зависимости от сезона года (Р<0,05).
1
3
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей у детей с ожирением Ме(Q-Q)
* - достоверность различий пациентов на фоне стандартного и скоррегированного комплекса (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов с ожирением в зависимости от сезона года (Р<0,05).
1
3
Таблица 3. Характеристика клинических показателей у детей с ожирением Ме(Q-Q)
* - достоверность различий пациентов с ожирением, до и после лечения (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов на фоне стандартного и скоррегированного комплекса (Р<0,05).
*** - достоверность различий пациентов с ожирением в зависимости от сезона года (Р<0,05).
1
3
Таблица 4. Характеристика лабораторных показателей у детей с ожирением Me(Q-Q)
* - достоверность различий пациентов с ожирением, до и после лечения (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов на фоне стандартного и скоррегированного комплекса (Р<0,05).
*** - достоверность различий пациентов с ожирением в зависимости от сезона года (Р<0,05).
1
3
Таблица 5. Динамика показателей психоэмоционального статуса у детей с ожирением Me(Q-Q)
* - достоверность различий пациентов с ожирением, до и после лечения (Р<0,05)
** - достоверность различий пациентов на фоне стандартного и скоррегированного комплекса (Р<0,05).
*** - достоверность различий пациентов с ожирением в зависимости от сезона года (Р<0,05).
Приложение 1
Таблица 1
Сроки наблюдения
Группы наблюдения
Редукция массы тела, кг
ИМТ на фоне лечения
ОТ на фоне лечения
ТФН на фоне лечения
Декабрь-июльn=30
Стандартный комплекс n=15
-2,7(-4,0; -1,0)
-0,6(-0,9; -0,4)
-1,0(-2,0; 0)
11,1(5,0; 15,0)
Скоррегированный n=15
-3,4(-6,5; -1,0)*
-1,0(-1,4; -0,4)*
-2,0(-4,0; 0)*
12,8(7,5; 20,0)*
август-ноябрь n=17
Стандартный комплекс n=10
-4,5(-6,5; 1,5)**
-1,0(-1,5; -0,6)**
-2,0(-3,0; -1,0)**
15,0(5,0; 17,5)**
Источники информации
1. Бугрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). / С.А.Бутрова. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. - М., 2000.
2. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. / М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков. - М.: Медпрофилактика, 2002. - 128 с.
3. Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. - М.: Мед. Информ. Агентство, 2004. - 456 с.
4. Дэниэл Г. Бессен, Роберт Кушнер. «Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение», Москва, 2004.
5. Лекция: Физиотерапия пациентов с ожирением / Г.Н.Пономаренко//Физиотерапевт - 2008 - №9 - С.55-65
6. Влияние лечебных комплексов с применением контрастных ванн, ультразвука и электростимуляции на показатели антропометрии и углеводный обмен у больных с экзогенно-конституциональным ожирением / Е.А.Турова, Е.И.Сорокина, Ж.М.Саакян, Е.А.Теняева // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры - 2001 - №5 - С.26-29 (прототип).
7. Волков Н.И., Несен Э.Н. и др. - Биохимия мышечной деятельности. М., 2000. С.208-210.
8. Пелоидотерапия в коррекции липидного обмена больных с начальными стадиями сердечно-сосудистых заболеваний в санаторно-курортной практике/Баранцев Ф.Г. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2003 - №3 - С.19-21.
9. Decsi T. Insulin resistance syndrome in children: pathophysiology and potential management strategies / T. Decsi, D. Molnar // Pediatric Drugs. - 2003. - Vol. 5, №5. - P. 291-299, 14. Исаев Д.Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. / Д.Н.Исаев. - СПб.: Речь, 2004. - 384 с.
10. Stephen Clement, Javier Ivan Torrens. Секреты эндокринологии. - М., 2001.
11. Zimmet P., Boyko E.J., Collier G.R., de Courten M. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999; 892: 25-44.
12. Малявская С.И., Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. / С.И.Малявская, И.В.Дворяшина, В.А.Терновская. - Архангельск: СГМУ, 2004. - 224 с.
13. Маслова Н.Г. Реабилитация детей с ожирением на основе общеобразовательной программы. / Автореф. на соискание степени канд. мед. наук. - Уфа - 2005 г.
14. Ockene I.S., Chiriboga D.E., Stanek E.J., et al. Seasonal variation in serum cholesterol levels. Arch Intern Med 2004; 164:836-870.
15. Хронобиологические аспекты курортологии и физиотерапии: Сборник научных трудов. /Свердловск: ПНИИ КиФ, 1987 - с.204.
16. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина. - 1979. - 298 с.