СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА
METHOD OF ESTIMATING CLINICAL EFFECTIVENESS IN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутренним болезням и гематологии, и может быть использовано для оценки эффективности терапии хронического миелолейкоза.
Из практики медицины известны способы оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ).
- Sokal JE, Сох ЕВ, Baccarani M, et al: Prognostic discrimination in "good-risk" chronic granulocytic leukemia. Blood 63:789-799, 1984., заключающийся в определении прогностического фактора течения ХМЛ.
Недостатком способа является то, что способ использует в качестве исходных параметров только клинические данные на момент диагностики заболевания: возраст в годах, размер селезенки, число тромбоцитов, количество бластных клеток. Данный метод не учитывает цитогенетические и молекулярные ответы и уровень концентрации гливека в сыворотке крови больных ХМЛ.
Известен также способ:
- Hasford J, Pfirmann M, Hehlmann R, et al: A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. J Natl Cancer Inst 90:850-858, 1998, заключающийся в определении прогностического фактора ХМЛ.
Недостатком способа является то, что способ также использует только клинические данные на момент диагностики заболевания:
возраст в годах, размер селезенки, число тромбоцитов, количество бластных клеток, базофиллов и эозинофиллов. Данный метод не предусматривает концентрации гливека в сыворотке крови больных ХМЛ.
Изобретение направлено на повышение точности оценки эффективности терапии хронического миелолейкоза.
Указанный технический результат достигается тем, что проводится определение методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией тандемной масс-спектрометрией концентрации гливека в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом, получающих лечение ингибитором тирозинкиназ первого поколения - гливеком, и при выявлении низкой концентрации гливека - 998,15±115,7 нг/мл прогнозируют неэффективность терапии хронического миелолейкоза с недостижением полного цитогенетического ответа; при выявлении высокой концентрации гливека - 1475,15±95,5 нг/мл прогнозируют эффективность терапии хронического миелолейкоза с достижением полного цитогенетического ответа.
Хронический Ph - позитивный миелолейкоз - это клональное миелопролиферативное заболевание из группы гемобластозов, развивающееся на уровне стволовой клетки и характеризующееся наличием приобретенной хромосомной аномалии (Ph - хромосомы) и неуклонным прогрессированием из «доброкачественной» моноклоновой хронической стадии в поликлоновую терминальную стадию.
На современном этапе развития гематологии использование ингибиторов тирозинкиназы рассматривается как альтернатива аллогенной трансплантации костного мозга. С этим связан серьезный интерес к проблеме устойчивости опухолевых клеток к новым препаратам, путям ее мониторинга и преодоления.
Важную роль в возникновении неудачи терапии гливеком играют причины, связанные с метаболизмом препарата, изменением его биодоступности вследствие нарушения всасывания и связывания с активирующими белками плазмы, отсутствие приверженности к терапии больного, что приводит к изменению концентрации гливека в плазме.
Таким образом, исследование концентрации гливека представляет собой актуальную задачу, решение которой будет способствовать улучшению результатов терапии больных ХМЛ, в том числе с неудачей в лечении.
Все вышесказанное дает основание для применения способа оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза.
Представленным способом апробировано 87 человек, жителей Астраханской и Волгоградской областей, страдающих хроническим миелолейкозом и получающих лечение гливеком. Критерии включения больных в исследование: хроническая фаза хронического миелолейкоза (определялась согласно рекомендациям ВОЗ-2008 г.). Критерии исключения из исследования: пациенты, не получавшие терапию гливеком; пациенты, получающие терапию гливеком сроком менее 6 месяцев на момент включения в исследование; пациенты, находившиеся на момент начала терапии гливеком в стадии акселерации или бластного криза.
В группу наблюдения были включены больные хроническим миелолейкозом, находившиеся на обследовании и лечении в гематологическом отделении, наблюдающиеся в консультативной поликлинике ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г.Астрахани и в поликлинике Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1» в период с 2008 по 2010 г.
У всех пациентов было проведено обследование для диагностики и мониторирования терапии ХМЛ (согласно рекомендациям ELN-2009):
1. Общий анализ периферической крови: на момент диагностики ХМЛ, затем каждые 15 дней до достижения и подтверждения ПГО;
далее, как минимум, каждые 3 месяца или по мере необходимости
2. Морфологическое, цитологическое исследование костного мозга при установлении диагноза, затем 1 раз в 6-12 месяцев
3. Цитогенетическое исследование костного мозга (определение транслокации t(9;22)(q34;q11) в момент диагностики ХМЛ, затем через 3 месяца; далее каждые 6 месяцев до достижения и подтверждения ПЦО, после чего каждые 12 месяцев; всегда после неудачи лечения (первичная или вторичная резистентность) и при возникновении необъяснимой анемии, лейкопении или тромбоцитопении
4. Молекулярно-цитогенетическое исследование костного мозга -флуоресцентная in situ гибридизация хромосом (FISH) с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL (при невозможности проведения стандартного цитогенетического исследования)
5. Молекулярно-генетическое исследование крови методом ПЦР в реальном времени (количественная оценка экспрессии химерного гена BCR-ABL типа р210) при установлении диагноза, затем 1 раз в 3 месяца до достижения и подтверждения БМО, затем не реже, чем каждые 6 месяцев
Измерение концентрации гливека в плазме крови
Забор крови осуществляли в объеме 5 мл в вакуумные пробирки («Vacuette») с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА).
Концентрация гливека в плазме определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией методом тандемной масс-спектрометрии (Лаборатория клинической цитогенетики ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета», д.м.н. С.И. Куцев).
Была определена Cirough гливека - остаточная концентрация препарата через 24 часа после его приема. Для измерения концентрации гливека использовали 200 мкл сыворотки крови. Внутренний стандарт d8 - STI 571 использовали в концентрации 1300 нг/мл.
Для построения калибровочных графиков для каждой анализируемой партии использовали растворы гливека в плазме крови с концентрацией 10, 25, 100, 200, 500, 1000, 3000 и 5000 нг/мл.
Для валидации метода готовились растворы гливека в плазме крови с концентрацией 500, 1000, 3000 нг/мл.
После депротеинизации образцы подвергались высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью хроматографа Agilent 1200 (Agilent Technologies) с колонкой XTerra RP18 100×2.1 мм (Waters).
Мобильная фаза: ацетонитрил / водный буфер формиата аммония (70/30 об.%). Содержание аммония формиата 4 ммоль/л, рН 3,2. Объем вводимой пробы для исследования - 5 мкл с последующей электроспрейной ионизацией.
Масс-спектометрия осуществлялась с помощью детектора Agilent 6140 Triple Quad LC/MS (Agilent Technologies) в режиме MRM 494,2→394,2 для гливека и 502,5→394,1 для внутреннего стандарта при следующих условиях: температура осушающего газа - 300 С, скорость потока газа - 6 л/мин, небулайзер - 18 psi, напряжение на капилляре - 3200 B, напряжение на фрагментаторе - 125 B, энергия соударения для гливека 30 V и 32 V для внутреннего стандарта, время удерживания (сканирования) - 500 миллисекунд для гливека и 200 миллисекунд для внутреннего стандарта.
Статистическая обработка полученных данных нами проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 и SPSS.
Влияние концентрации, гливека на достижение полного цитогенетического (ПЦО) и большого молекулярного ответов (БМО) оценивалось в тестах однофакторного и многофакторного анализов.
ПЦО достигли 60 человек (69%) (1 группа), не достигли ПЦО - 27 обследованных (31%) (2 группа) (рис.1).
В группах пациентов, достигших ПЦО и не достигших ПЦО, была исследована концентрация гливека в плазме крови. В исследуемой группе определена средняя величина концентрации гливека в плазме крови. Средняя величина концентрации у пациентов, достигших ПЦО (n=60), равна 1475,15 нг/мл, стандартная ошибка вычисления среднего - 95,5.
Средняя величина концентрации гливека у лиц, не достигших ПЦО (n=27)-998, 15 нг/мл, стандартная ошибка вычисления среднего - 115, 7 нг/мл (табл.1)
Принимая во внимание нормальный характер распределения концентрации гливека в плазме (р>0,05, тест Колмогорова -Смирнова), для оценки концентрации в группах в зависимости от достижения ПЦО нами был использован Т - критерий Стьюдента.
Предварительно выполнена оценка равенства дисперсии в группах посредством теста Левена. Нами были получены следующие результаты (рис.2).
Тест Левена показал отсутствие статистически значимой разницы в дисперсии между группами (р>0,05). Разница в средних величинах между группами носила статистически значимый характер, р=0,002 (Т - критерий Стьюдента).
Тест логистической регрессии показал статистически значимое влияние концентрации гливека на шанс достижение ПЦО (р<0,01).
Таким образом, нами доказана статистически значимая зависимость между концентрацией гливека и достижением полного цитогенетического ответа.
Результаты апробации:
Клинический пример №1 Больной Т., 56 лет.
Диагноз: Хронический миелолейкоз, РП-позитивный, хроническая фаза, низкий риск по J.E. Sokal был установлен в ГУЗ ВОКОД №1, Волгоград в апреле 2007 года.
Обоснование диагноза:
1. Цитогенетическое исследование костного мозга от 06.04.2007 года. Исследовано 20 метафаз в культуре костного мозга. Заключение: 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[20]. Ph - хромосома выявлена в 100% метафаз.
12
9
9
2. Общий анализ крови от 21.02.07 года: эритроциты - 4,25×10/л, гемоглобин - 129 г/л, цветовой показатель - 0,95, ретикулоциты - 2,5%, лейкоциты - 32,0×10/л, миелоциты - 3%, метамиелоциты - 15%, палочкоядерные - 14%, сегментоядерные - 42%. эозинофилы - 3%, базофилы - 6%, лимфоциты - 14%, моноциты - 3%, тромбоциты -248,0×10л. СОЭ - 35 мм/час.
3. Миелограмма от 21.02.2007 года: бласты - 1%, промиелоциты - 4,2%, миелоциты - 10%, метамиелоциты - 22,2%, палочкоядерные - 21,4%, сегментоядерные - 14,4%, базофилы - 3%, эозинофилы - 13,6%, лимфоциты - 5,4%, моноциты - 4,8%, красный росток - 2,4%. Костный мозг клеточный, соотношение лейко/ эритро=40,25/1.
4. УЗИ органов брюшной полости от 14.02.2007 года: ткань печени обычной эхогенности, контур четкий, ровный, структура однородная. Переднее - задний размер правой доли - 18,5 см, левой доли - 6,5 см, хвостатая доля - 3,3 см, v.portae - 1,5 см, холедох - 0,4 см. Желчный пузырь сокращен. Поджелудочная железа - обычной эхогенности, контур четкий, ровный, диффузно - неоднородна, размеры головки - 2,6 см, тела - 1,5 см, хвоста - 1,9 см. Селезенка -15,2 см × 7,8 см, обычной эхогенности и структуры, контур ровный.
5. При физикальном осмотре: гепатомегалии не обнаружено, селезенка пальпировалась на 1 см ниже края реберной дуги.
9
9
9
Длительность заболевания до верификации диагноза составила два месяца. Терапия гидроксимочевиной продолжалась в течение трех месяцев. Исследование общего анализа крови до начала приема гливека от 04.04.07 года: эритроциты - 4,0×10/л, гемоглобин -125 г/л, ц.п. - 0,97, лейкоциты - 18,3×10/л, бласты -1%, промиелоциты - 5%, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 16%, палочкоядрные - 33%, сегментоядерные - 21%, эозинофилы - 2%, базофилы - 3%, лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, тромбоциты - 400,0×10л. СОЭ -2 мм/час.
Пациенту с 15.05.07 года после цитогенетической верификации заболевания назначена терапия гливеком в дозе 400 мг/сут.
При динамическом контроле в августе 2007 года (через 3 месяца от начала терапии гливеком) получен полный гематологический ответ.
9
9
9
Общий анализ крови от 12.08.07 года: эритроциты - 4,1×10/л, гемоглобин -134 г/л, ц.п.- 0,9, лейкоциты - 5,0×10/л, палочкоядрные - 3%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 44%, моноциты - 6%, тромбоциты - 185×10л. СОЭ - 3 мм/час.
Согласно критериям ELN - 2006, мониторинг эффективности терапии гливеком проводился 1 раз в 6 месяцев. Пациент сохранял полный гематологический ответ через 6 месяцев терапии, однако при контрольном цитогенетическом исследовании клеток костного мозга 16.10.08 года в 20 метафазах РП - хромосома обнаружена в 20%. Кариотип: 47, XY, t(9;22)(q34;q11),+8[1]/46.XY, t(9;22)(q34;q11)[3]/46,XY)[16].
Таким образом, у больного к 18 месяцам терапии гливеком достигнут лишь частичный цитогенетический ответ. Согласно критериям ELN - 2006 данный ответ оценен как неудача терапии. Установлена первичная цитогенетическая резистентность. Доза гливека увеличена до 600 мг/сут с 28.10.08 года.
Через 24 месяца лечения гливеком в дозе 600 мг/сут в апреле 2009 года был впервые, достигнут полный цитогенетический ответ.
Стандартное цитогенетическое исследовании костного мозга от 14.04.2009 года не информативно по причине отсутствия делящихся клеток. Исследование костного мозга проведено методом FISH в 200 интерфазных ядер der(22)t(9;22)(q34;q11), РП-хромосома не обнаружена. Данные молекулярного исследования крови от 14.04.2009 года: методом Real - Time PCR экспрессия BCR-ABL вариант р210 не обнаружена.
Концентрации гливека в плазме крови от 28.04.2009 года составила 1834 нг/мл.
На декабрь 2010 года пациент продолжает терапию гливеком в дозе 600 мг/сут, находится в полной цитогенетической ремиссии ответе в течение 18 месяцев и сохраняет ее при повторных исследованиях.
Диагноз: Хронический миелолейкоз, РП-позитивный, хроническая фаза от 21.02.2007 года. Низкая группа риска по J. Sokal. Полный гематологический ответ от 12.08.07 года. Частичный цитогенетический ответ 16.10.08 года. Первичная цитогенетическая резистентность 16.10.08 года. Неудача терапии гливеком. Полная цитогенетическая ремиссия от 14.04.2009 года. Таким образом, пациенту удалось достичь полного цитогенетического ответа только к 24 месяцам терапии. Данный эффект был достигнут после увеличения дозы препарата до 600 мг/сут.
Данный клинический пример демонстрирует эффективность терапии гливеком, несмотря на первичную резистентность к препарату, при повышении концентрации гливека в плазме крови - достигнут полный цитогенетический ответ.
Клинический пример №2 Больная Г., 35 лет.
Диагноз: Хронический миелолейкоз, РП-позитивный, хроническая фаза. Высокая группа риска по J.E. Sokal. Диагноз впервые установлен в 06.2009 года.
Обоснование диагноза:
1. Молекулярно-цитогенетическое исследование костного мозга (метод FISH) от 17.06.2009 года: der(22)t(9;22)(q34;q11). Ph -хромосома обнаружена в 88%. Исследовано 200 интерфазных ядер.
2. Количественное определение экспрессии гена BCR - ABL вариант р210 в периферической крови от 17.06.2009 года: обнаружена высокая экспрессия гена 108%.
9
9
9
3. Общий анализ крови от 20.05.2009 года: эритроциты- 3,19×10/л, гемоглобин - 101 г/л, лейкоциты- 190,0×10/л, бласты - 8%, промиелоциты - 3%, миелоциты - 5%, метамиелоциты - 7%, палочкоядерные - 23%, сегментоядерные - 23%, эозинофилы - 8%, базофилы - 8%, лимфоциты - 2%, моноциты - 1%, тромбоциты - 587,0×10/л. СОЭ -10 мм/час.
4. Миелограмма от 20.05.2009 года: бласты - 2,8%, промиелоциты - 0,4%, миелоциты - 5%, метамиелоциты - 16,8%, палочкоядерные - 32,2%, сегментоядерные - 30,8%, базофилы - 1,2%, эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 1,4%, моноциты - 4,6%, эритроидный ряд -1%.
Костный мозг гиперклеточный, полиморфный, соотношение лейко/эритро=96,2/1.
5. УЗИ органов брюшной полости от 27.05.2009 года: Печень -18,5×10,0 см, контуры ровные, однородная, повышенной эхогенности. Селезенка - 24,0 см×7,4 см, контуры ровные, однородная, повышенной эхогенности. Жидкости в брюшной области нет. Забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
6. При физикальном осмотре 20.05.2009 года: печень не пальпируется, селезенка - на 8 см ниже края реберной дуги.
9
9
С циторедуктивной целью 20.05.2009 года начата терапия гидроксимочевиной в дозе 3500 мг/ сут.На фоне приема препарата отмечалось купирование гиперлейкоцитоза. Число лейкоцитов снизилось с 190,0×10/л до 2,3×10/л, отмечался регресс размеров селезенки.
При контрольном осмотре 10.06.2009 года: жалоб не предъявляла, печень не пальпировалась, селезенка определялась на 2 см ниже края реберной дуги.
9
9
9
12
9
9
12
9
9
Общий анализ крови от 08.06.2009 года: эритроциты - 2,69×10/л, гемоглобин - 78 г/л, лейкоциты - 2,3×10/л, миелоциты - 10%, сегментоядерные - 17%, эозинофилы - 4%, базофилы - 4%, лимфоциты - 57%, моноциты - 8%, тромбоциты -182,0×10/л. СОЭ - 8 мм/час. Доза гидроксимочевины снижена до 2000 мг/сут. Диагноз подтвержден в 06.2009 года. Высокая группа риска по J.E. Sokal, назначена терапия препаратом гливек в дозе 400 мг/сут. Продолжительность заболевания до уточнения диагноза - 1 месяц. Терапия гидроксимочевиной составила 3 месяца. Исследование общего анализа крови до начала приема гливека 28.07.2009 года: эритроциты - 4,4×10/л, гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 9,5×10/г, сегментоядерные - 56%, базофилы - 7%, лимфоциты - 32%, моноциты - 5%, тромбоциты - 416,0×10/л. СОЭ - 8 мм/час. При динамическом наблюдении 13.11.2009 года (через 3 месяца от начала терапии гливеком) достигнут полный гематологический ответ.Общий анализ крови от 13.11.2009 года: эритроциты - 4,1×10/л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 2.8×10/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные -28%, лимфоциты - 65%, моноциты - 6%, тромбоциты - 127,0×10%. СОЭ-10/л мм/час.
При физикальном осмотре гепатомегалии и спленомегалии не выявлено.
Проведено исследование концентрации гливека в плазме крови от 18.11.2009 года: 1463 нг/мл.
Согласно критериям ELN - 2009 мониторинг эффективности терапии гливеком проводился 1 раз в 6 месяцев. Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга от 23.03.2010 года: При анализе 20 метафаз обнаружена Ph- хромосома в 15% метафаз. Кариотип - 46, XX, t(9;22)(q34;q11),[3]/ 46, XX [17].
Таким образом, у больной достигнут частичный цитогенетический ответ к 6 месяцам терапии гливеком (оптимальный ответ). Доза гливека осталась прежней 400 мг/сут.
При контрольном стандартном цитогенетическом исследовании костного мозга через 12 месяцев терапии гливеком 18.08.2010 года в 20 проанализированных метафазах Ph - хромосома не обнаружена. Кариотип - 46, XX [20].
Пациентка достигла оптимального ответа к 12 месяцам терапии.
Диагноз: Хронический миелолейкоз, Ph - позитивный, хроническая фаза от 06.2009 года. Высокая группа риска по J.E. Sokal. Полный цитогенетический ответ от 18.08.2010 года. Оптимальный ответ от 18.08.2010 года.
Клинический пример демонстрирует эффективность терапии гливеком. На фоне терапии гливеком в стандартной начальной дозе 400 мг/сут достигнут полный цитогенетический ответ к 12 месяцам терапии.
Согласно критериям ELN - 2009 ответ оценен как оптимальный. У пациентки определена лечебная концентрация препарата в плазме крови при дозе гливека 400 мг/сут, что позволило добиться полного цитогенетического ответа в рекомендованные сроки.
Клинический пример №3 Больной И., 74 года.
Наблюдается в ГУЗ ВОКОД №1, Волгоград с 03.2004 года с диагнозом: хронический миелолейкоз, хроническая фаза, промежуточная группа риска по J.E. Sokal.
Обоснование диагноза:
1. Цитогенетическое исследование костного мозга (FISH) от 20.06.2008Г: 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[20]. Ph- хромосома обнаружена в 100% метафаз.
2. Количественное определение экспрессии гена BCR-ABL вариант р210 в периферической крови от 26.04.2006 года: обнаружена высокая экспрессия гена - 1313×10/beta2m.
12
9
9
3. Общий анализ крови от 02.03.2004 года: эритроциты - 4,0×10/л, гемоглобин - 114 г/л, лейкоциты - 440,0×10л, бласты - 3%, промиелоциты - 2%, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 16%, палочкоядерные - 28%, сегментоядерные - 36%, эозинофилы - 2%, базофилы - 4%, моноциты - 2%, тромбоциты - 200,0×10/л. СОЭ - 12 мм/час.
4. Миелограмма от 02.03.2006 года: бласты - 1,6%, промиелоциты - 6,2%, миелоциты - 16,6%, метамиелоциты - 23,2%, палочкоядерные - 17,8%, сегментоядерные - 22,6%, базофилы - 3,6%, эозинофилы -1,6%, лимфоциты - 1,4%, моноциты -1,0%. Красный ряд - 4,4%. Костный мозг гиперклеточный, полиморфный, соотношение лейко/эритро=21,3/1.
5. УЗИ органов брюшной полости от 16.04.2004 года: сагиттальный размер печени не увеличен, правая доля - 15 см, левая - 8 см, эхогенность и структура обычные. Селезенка - 21,0 см×10,0 см, однородная, структурная. Забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
6. При физикальном осмотре 02.03.2004 года: печень не пальпируется, селезенка - на 10 см ниже края реберной дуги.
12
9
9
С целью уменьшения размеров опухолевой массы пациенту начата с 03.03.2004 года терапия гидроксимочевиной в дозе 3000 мг/сутки. При контрольном осмотре 15.04.2004 года в анализе крови отмечалось снижение уровня лейкоцитов до нормальных значений, определялся регресс размеров селезенки (селезенка пальпировалась на 6 см ниже края реберной дуги). Учитывая принадлежность к промежуточной группе риска по шкале J.Sokal, пациенту продолжена терапия гидроксимочевиной в дозе от 500 мг/сут до 1500 мг/сут с ежемесячными 10 - дневными курсами малых доз цитозина арабинозида по 20 мг × 2 раза/сутки подкожно. Проведено 7 курсов малых доз цитозина арабинозида. При осмотрах персистировала спленомегалия. Край селезенки пальпировался на 6 см ниже края реберной дуги. Лечение сопровождалось явлениями лейкопении III степени, анемии II степени, тромбоцитопении I степени, без инфекционных и геморрагических осложнений. Методом PCR Real -Time проведено количественное определение экспрессии гена BCR-ABL вариант р210 в периферической крови от 26.04.2006 года: обнаружена высокая экспрессия гена - 1313×10/л, гемоглобин - 75 г/л, лейкоциты - 1,6×10/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 58%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 34%, моноциты - 1%, тромбоциты - 75,0×10/л. СОЭ - 36 мм/час. Данные миелограммы от 25.04.2006 года: бласты - 0,8%, промиелоциты - 0,2%, миелоциты - 1,4%, метамиелоциты - 4,2%, палочкоядерные - 8,4%, сегментоядерные - 13,6%, базофилы - 0,6%, эозинофилы - 2,2%, лимфоциты - 2,8%, моноциты - 0,6%. Эритроидный ряд - 64,8%. Красный росток с признаками дизэритропоэза и мегалобластоидности. Костный мозг клеточный, полиморфный, мегакариоциты 0 - 1 в поле зрения, соотношение лейко/эритро=0,53/1.
Время до уточнения диагноза заболевания - 1 месяц. Продолжительнось терапии гидроксимочевиной с цитозином арабинозидом составила 3 месяца. С 10.01.2008 года пациенту после верификации диагноза назначена терапия гливеком в дозе 400 мг/сут.
12
9
9
12
9
9
Исследование общего анализа крови от 09.01.2008 года (до начала терапии гливеком): эритроциты - 3,85×10/л, гемоглобин -125 г/л, лейкоциты- 32,0×10/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 3%, сегментоядерные - 85%, лимфоциты - 4%, моноциты - 6%, тромбоциты - 198,0×10/л. СОЭ - 3 мм/час. При физикальном осмотре гепатомегалии и спленомегалии не обнаружено. На фоне терапии гливеком через 3 месяца достигнут полный гематологический ответ.Исследование общего анализа крови от 14.04.2008 года: эритроциты - 4,47×10/л, гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 4,6×10/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 51%, базофилы - 2%, лимфоциты - 41%, моноциты - 3%, тромбоциты - 176,0×10/л. СОЭ-7 мм/час.Через 6 месяцев терапии 20.06.2008 года выполнено стандартное цитогенетическое исследование костного мозга: Ph - хромосома обнаружена в 100% метафаз. Кариотип - 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[20]. Количественное определение экспрессии гена BCR-ABL вариант р210 в периферической крови от 26.07.2008 года: обнаружена умеренная экспрессия гена - 0,4%. Определено отсутствие цитогенетического ответа на терапию гливеком в дозе 400 мг/сут.Доза препарата увеличена до 600 мг/сут. В динамике при плановом исследовании костного мозга от 22.01.2009 года (через год от начала терапии гливеком) продолжала определяться Ph-хромосома в 100% метафаз. Кариотип 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[20]. Выявлена также высокая экспрессия патологического гена BCR-ABL вариант р210 (при исследовании периферической крови методом Real - Time PCR) - 11% от 26.01.2009 года. Установлена первичная цитогенетическая резистентность.
При определении уровня концентрации гливека в плазме крови 2.01.2009 года обнаружены низкие показатели - 263 нг/мл.
Через 1,5 года терапии ингибитором тирозинкиназы в культуре костного мозга от 20.05.2009 года выявлено 20% метафаз, содержащих Ph - хромосому. Кариотип - 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[6] /46, XY [14]. Таким образом, пациент достиг лишь частичного цитогенетического ответа.
При повторном исследовании уровня концентрации гливека в плазме крови от 18.11.2009 года также обнаружены низкие показатели - 540 нг/мл.
Цитогенетическое исследование костного мозга от 23.03.2010 года: кариотип 46, XY, t(9;22)(q34;q11)[4]/46, XY [16]. Ph - хромосома определяется в 20% исследованных метафаз. В декабре 2010 года пациент продолжал терапию гливеком в дозе 600 мг/сут.
Диагноз: Хронический миелолейкоз, Ph - позитивный, хроническая фаза. Промежуточная группа риска по J.E. Sokal. Полный гематологический ответ от 14.04.2008 года. Первичная цитогенетическая резистентность от 21.02.2009 года. Частичный цитогенетический ответ от 23.03.2010 года.
Рассмотренный клинический случай демонстрирует неэффективность терапии гливеком, в контрольный срок 12 месяцев полный цитогенетический ответ не достигнут.
Согласно критериям ELN - 2009, данный результат является неудачей терапии. При двукратном исследовании уровня концентрации гливека в плазме крови обнаружены низкие значения. Неудача терапии связана со сниженной концентрацией препарата в плазме крови.
Пример 4. Больной Г.. 1955 г.р.
Диагноз: хронический миелолейкоз, Ph - позитивный, хроническая фаза, высокий риск по J. Sokal установлен в гематологическом отделении ГУЗ АМОКБ г.Астрахани в 14.10.2003 г.
Обоснование диагноза:
12
9
9
1. В общем анализе крови был обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы от 10.10.03 г.: Эр. - 4,32×10/л, Hb - 117 г/л, Тr - 200×10/л, Le - 86×10/л, миелоциты - 15%, метамиелоциты - 9%, П - 12%, С - 31%, Э - 1%, Л - 46%, М - 2%, Б - 4%, СОЭ -10 мм/ч.
2. Миелограмма от 15.10.2003 г.: бластные клетки - 2,6%, нейтрофилы - 72,4% (промиелоциты - 1,0%, миелоциты - 8%, метамиелоциты - 21,8%, палочкоядерные - 23,0%, сегментоядерные - 25,6%), эозинофилы - 4,2%, базофилы - 1,0%, лимфоциты - 1,0%, моноциты - 2,2%.
3. УЗИ печени и селезенки от 15.10.2003 г.: размеры печени 151×64 мм, селезенки 134×48 мм.
4. Цитогенетическое исследование костного мозга: проведено 30.03.2006 г. Заключение: 46, XX, t(9;22)(q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 100% метафаз.
9
После установления диагноза с 16.10.2003 г. было начато лечение гидреа. Через 3 месяца лечения гидреа отсутствовала динамика в лечении, не был достигнут гематологический ответ, в общем анализе крови от 8.01.2004 г.сохранялся лейкоцитоз до 80×10/л, анемия со снижением уровня Hb - 110 г/л, в лейкоцитарной формуле (промиелоциты - 6% миелоциты - 4%, Э - 3%, Б - 5%). В миелограмме от 11.01.2004 г.: бластные клетки - 0,1%; нейтрофилы - 52,3%; (промиелоциты - 0,2%; миелоциты - 9,6%; метамиелоциты - 4,3%; палочкоядерные - 16,6%; сегментоядерные - 21,6%);
9
9
9
эозинофилы - 3,0%; базофилы-0,1%; лимфоциты-24,0%; Моноциты-1,7%. В связи отсутствием ингибитора тирозинкиназы - гливека, больная продолжала получать гидреа. Предлеченность гидреа составила 26 месяцев. С января 2006 г.был назначен гливек в дозе 400 мг внутрь. Через 3 месяца от начала лечения гливеком был достигнут полный гематологический ответ. В общем анализе крови от 1.04.2006 г.: Эр. - 4,32×10/л, Hb - 143 г/л, Tr - 210×10/л; L - 9,4×10/л; п - 3; с - 53; л - 27; э - 3; м - 3; СОЭ - 8 мм/час. Миелограмма от 11.04.06 г.: бластные клетки - 1,0%, нейтрофилы - 44,6% (промиелоциты - 0%, миелоциты - 2,0%, метамиелоциты - 13,8%, палочкоядерные - 17,6%, сегментоядерные - 11,2%), эозинофилы -1,0%, базофилы - 0%, лимфоциты - 7,8%, моноциты - 0,8%. По данным УЗИ органов брюшной полости от 12.04.06 г., печень и селезенка не увеличены.
Через 6 месяцев лечения отсутствовал цитогенетический ответ, сохранялся полный гематологический ответ. В контрольном исследовании клеток костного мозга через 6 месяцев лечения методом СЦИ от 21.06.2006 г. 46, XX, t(9;22) (q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 100% метафаз. Данный ответ расценен по критериям ELN - 2009, как неудача терапии. Первичная цитогенетическая резистентность от 21.06.2006 г. Учитывая недостаточную эффективность препарата в дозе 400 мг, через 6 месяцев после начала таргетной терапии доза препарата была увеличена до 600 мг в сутки. После эскалации дозы также отсутствовал цитогенетический ответ. Результат исследования через 12 месяцев лечения от 03.12.2006 г.: 46, XX, t (9;22)(q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 100% метафаз. В связи с неэффективностью препарата вновь доза была увеличена до 800 мг в сутки. Через 18 месяцев терапии в контрольном исследовании клеток костного мозга достигнут лишь минимальный цитогенетический ответ от 14.06.2007 г. Закл.: 46, XX, t (9;22)(q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 78% метафаз. При количественном определении экспрессии гена BCR - ABL вариант р210 методом Real-Time от 14.06.2008 г. выявлена высокая экспрессия уровня BCR-ABL - 29%. Через 24 месяца терапии гливеком в дозе 800 мг/сут сохранялся полный гематологический ответ и достигнут лишь малый цитогенетический ответ 12.01.2008 г. Закл.: 46, XY, t(9;22) (q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 45% метафаз. При количественном определении экспрессии гена BCR - ABL вариант р-210 методом Real - Time от 12.01.2008 г.сохраняется высокая экспрессия уровня BCR - ABL (5%). Через 30 месяцев сохраняется малый цитогенетический ответ и высокая экспрессия гена BCR - ABL.
Через 36 месяцев терапии утрачен малый цитогенетический ответ в контрольном исследовании клеток костного мозга от 13.01.2009 г. Закл.: 46, XX, t (9;22)(q34;q11) Ph - хромосома выявлена в 85% метафаз. Вторичная цитогенетическая резистентность от 13.01.2009 г.При количественном определении экспрессии гена BCR - ABL вариант р210 методом Real-Time от 13.01.2009 г. экспрессия уровня BCR - ABL - 2,7%. Даже на увеличении дозы был получен лишь малый цитогенетический ответ.
При исследовании уровня концентрации гливека в плазме крови от 13.01.2009 года обнаружены низкие показатели -1050 нг/мл.
Таким образом, заключительный диагноз (через 36 месяцев терапии): хронический миелолейкоз, Ph - позитивный, хроническая фаза, высокий риск по J. Sokal от 14.10.2003 г. Полный гематологический ответ от 1.04.2006 г. Минимальный цитогенетический ответ от 14.06.2007 г. Первичная цитогенетическая резистентность от 21.06.2006 г. Малый цитогенетический ответ от 12.01.2008 г. Вторичная цитогенетическая резистентность от 13.01.2009 г. (утрачен малый цитогенетический ответ).
Данный клинический пример демонстрирует неэффективность терапии гливеком, недостижение полного цитогенетического ответа.
Неудача терапии связана со сниженной концентрацией препарата в плазме крови.
Предлагаемым способом достигнуто повышение точности оценки эффективности терапии хронического миелолейкоза, способствующее раннему выявлению неудачи терапии хронического миелолейкоза. Использование определения концентрация препарата гливека в клинической практике позволит выработать индивидуальный алгоритм ведения больного ХМЛ, что будет способствовать своевременной коррекции лечения и увеличению выживаемости больных ХМЛ.
Достоинством способа является его высокая достоверность и специфичность, что указывает на возможность широкого применения в терапевтических, гематологических стационарах.