СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА В ТЕЧЕНИЕ ПЯТИ ЛЕТ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTION OF FATAL OUTCOME FIVE YEARS AFTER SUFFERING MYOCARDIAL INFARCTION

Современная картина распространенности неинфекционных болезней отражает сложную эпидемиологическую ситуацию, сложившуюся в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые, имея характер пандемии, занимают лидирующую позицию по уровню смертности среди взрослого населения экономически развитых стран. В России на долю ССЗ приходится до 57% общей смертности от всех возможных причин. Наиболее значимой непосредственной причиной развития летальных исходов у людей, страдающих ССЗ, является ишемическая болезнь сердца (ИБС), а именно основная жизнеугрожающая ее форма - острый инфаркт миокарда (ИМ) (обусловливающий до 50% случаев смерти от ССЗ в России) [1]. Значительная доля летальных исходов приходится на острый период ИМ, однако риск развития неблагоприятного исхода остается высоким и в последующие годы: от 5 до 15% пациентов умирает в течение 1 года наблюдения, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% [2, 3, 4].
Учитывая вышесказанное, весьма актуальным и перспективным направлением развития медицинской науки является поиск способов прогнозирования исходов ИБС у пациентов, перенесших ИМ. Выделение пациентов в группу высокого риска развития неблагоприятного исхода в постинфарктном периоде, позволит осуществить персонифицированный подход к мероприятиям вторичной профилактики и реабилитации. Однако большинство моделей, созданных для осуществления данной цели, основываются на искусственно сформированных выборках с множеством критериев, по которым пациенты исключаются из исследования (старческий возраст, тяжелая коморбидная патология). Одновременно с этим, прогностические модели, созданные на базе госпитальных регистров (GRACE, EuroHeartSurvey ACS), предназначены для определения вероятности развития летального исхода на стационарном этапе и в ближайшие полгода после свершившейся коронарной катастрофы. Еще одним недостатком некоторых способов прогнозирования, основанных на инвазивных методах исследования, является их высокая стоимость и трудоемкость, потребность в специальном оборудовании и квалифицированном медицинском персонале, что не может быть доступно для каждого пациента, перенесшего ИМ, особенно в условиях поликлинического отделения.
Факторы, влияющие на прогноз острого ИМ, многочисленны. Особое внимание следует уделить возрасту пациентов, поскольку эта немодифицируемая характеристика влияет не только на тяжесть заболевания, но и на характер проводимых реперфузионных мероприятий, а также на эффективность медикаментозной терапии [5, 6]. Таким образом, создание способа, предназначенного для долгосрочного прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов, перенесших ИМ, который учитывает возрастные особенности, а также включает в себя факторы, доступные для исследования на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, является важной научно-медицинской задачей. Решение этой задачи в рамках эпидемиологической программы Всемирной организации здравоохранения «Регистр острого инфаркта миокарда» («РОИМ») позволяет оптимизировать лечебные мероприятия по вторичной профилактике ССЗ.
В проанализированной научно-медицинской и патентной литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задача изобретения - разработать способ прогнозирования летального исхода в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда с учетом возраста пациентов.
Поставленная задача решается путем определения факторов, характеризующих клиническое течение острого периода ИМ и особенности медикаментозного лечения, а также возраста пациентов, перенесших ИМ. Разработка данного способа прогнозирования осуществлялась с использованием базы данных «РОИМ» с включением в исследование 82% пациентов (439 человек, жителей г. Томска) из числа всех больных, перенесших острую коронарную катастрофу в период с 01.01.2007 г. по 31.12.2007 года и зарегистрированных в базе «РОИМ», т.е. исследование носит эпидемиологический характер.
При опросе пациента и/или анализе медицинской документации определяется наличие осложнений острого периода инфаркта миокарда, а именно острой сердечной недостаточности (отека легких и/или кардиогенного шока), а также выясняют особенности медикаментозной терапии (наличие или отсутствие в назначениях препаратов группы статинов). Ключевым параметром, вносящим достоверные различия в дифференциацию групп, является возраст пациентов. Согласно классификации возраста по ВОЗ (2009 г.) определяют принадлежность пациента к возрастной группе: в 1 группу включаются лица молодого, среднего и зрелого возраста (до 60 лет), во 2 группу - пациенты возраста поздней зрелости (60-74 года), в 3 группу - пациенты пожилого и старческого возраста (75 лет и старше). Вероятность развития летального исхода определяют по формуле:
p=1/1+exp(-z),
где: p - вероятность развития летального исхода;
z - значение дискриминантной функции,
а значение дискриминантной функции определяют по формуле:
1
2
3
z=A+bx+cx+dx,
1
3
где x-x - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, A - константа, коэффициенты b, c, d - весовые коэффициенты соответствующих показателей.
А=-0,585,
1
x - назначение препарата группы статинов в остром периоде ИМ и при выписке из стационара:
1
x=1 - при назначении препарата данной группы,
1
x=0 - при отсутствии препарата группы статинов в назначаемой медикаментозной терапии,
b=-2,169,
2
x - отек легких или кардиогенный шок в остром периоде инфаркта миокарда:
2
x=1 - при развитии отека легких или кардиогенного шока в остром периоде инфаркта,
2
x=0 - при отсутствии данных осложнений в остром периоде ИМ,
c=1,568,
3
x - возраст пациентов на момент индексного ИМ:
3
x=1 - в случае, если пациент моложе 60 лет,
3
x=2 - если возраст пациента входит в диапазон от 60 до 74 лет, включительно,
3
x=3 - для пациентов 75 лет и старше,
d=1,191.
Полученное значение p варьирует в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с благоприятным и неблагоприятным прогнозируемым исходом), по результатам анализа ROC кривой определена как 0,6. Таким образом, если вероятность развития неблагоприятного исхода, рассчитанная данным способом, менее 0,6 - предсказывается исход 0 (благоприятный), в случае если полученное значение больше или равно 0,6 - предсказывается исход 1 (неблагоприятный).
Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на прогноз заболевания в течение пяти лет после перенесенного ИМ, формула для определения вероятности летального исхода и конкретное значение p≥0,6, позволяющее прогнозировать летальный исход в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда.
Для выявления факторов, имеющих важное прогностическое значение для развития летального исхода в постинфарктном периоде, и разработки способа расчета вероятности развития неблагоприятного исхода у пациентов, перенесших ИМ, в анализ были включены следующие признаки:
1. Пол (мужской, женский);
2. Возраст на момент индексного ИМ (1 - менее 60 лет, 2 - 60-74 года, 3 - 75 лет и более);
3. Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);
4. Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет);
5. Перенесенный в прошлом ИМ (да/нет);
6. Наличие ХСН на момент индексного ИМ (да/нет);
7. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (да/нет);
8. Наличие патологии углеводного обмена (да/нет);
9. Наличие дислипидемиии (да/нет);
10. Курение (да/нет);
11. Ожирение (да/нет);
12. Степени ожирения (1 - I, 2 - II, 3 - III);
2
13. Величина индекса массы тела (кг/м)
14. Уровень систолического и диастолического АД (мм рт.ст);
2
15. Величина скорости клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м);
2
16. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин/1,73 м (да/нет);
2
17. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м (да/нет);
18. Нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 50% (да/нет);
19. Выраженное нарушение систолической функции левого желудочка: фракция выброса менее 35% (да/нет);
20. Гипертрофия левого желудочка (да/нет);
21. Госпитализация в профильный стационар (да/нет);
22. Атипичная клиническая картина ИМ (да/нет);
23. Глубина поражения миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);
24. Многососудистое поражение по данным коронарографии (да/нет);
25. Стенозирующий атеросклероз ствола левой коронарной артерии (да/нет);
26. Наличие осложнений острого периода (да/нет);
27. Характер осложнений острого периода:
- острая сердечная недостаточность (отек легких и кардиогенный шок),
- рецидивирующее течение ИМ,
- нарушения ритма и проводимости сердца;
28. Фармакологическая стратегия реваскуляризации в остром периоде (да/нет);
29. Интервенционное и/или хирургическое восстановление коронарного кровотока в остром периоде и в течение года после индексного ИМ (да/нет);
30. Фармакоинвазивная стратегия реперфузии (да/нет);
31. Восстановления коронарного кровотока любым из способов в остром периоде инфаркта миокарда (да/нет);
32. Нарушения ритма сердца, выявленные в первый год наблюдения (да/нет);
33. Соответствие медикаментозной терапии существующим рекомендациям (назначение четырех основных групп препаратов - антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ABCD-терапия)) (да/нет);
34. Количество назначенных при выписке жизненно необходимых препаратов (ABCD) (0, 1, 2, 3, 4);
35. Количество назначенных жизненно необходимых препаратов (ABCD) через год наблюдения (0, 1, 2, 3, 4);
36. Количество жизненно необходимых препаратов (ABCD), назначенных в адекватной дозировке при выписке из стационара (0, 1, 2, 3, 4);
37. Удельный вес жизненно важных препаратов (ABCD) в общей структуре назначений при выписке из стационара (%);
38. Удельный вес жизненно важных препаратов (ABCD) в общей структуре назначений через 1 год наблюдения (%);
39. Назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
40. Назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
41. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
42. Назначение антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет).
Необходимо было выяснить, какие из перечисленных факторов оказывают наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания, а также оценить степень их воздействия.
Разработка способа осуществлялась с использованием метода обратной пошаговой регрессии (последовательное исключения переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели). В результате анализа были определены факторы, вносящие достоверные различия в дифференциацию групп с благоприятным и неблагоприятным исходом в течение пяти лет после ИМ. Проведен ROC-анализ полученного способа с определением площади под кривой(AUC), равной 0,820 (95% ДИ 0,778-0,862; p<0,001), что характеризует качество модели как очень хорошее, найден оптимальный порог отсечения (0,6), при котором достигаются достаточно высокие цифры как чувствительности, так и специфичности.
В результате пошаговой процедуры исключения факторов в формулу вошли следующие показатели:
1. Назначение препарата группы статинов в остром периоде и при выписке из стационара после индексного ИМ (р=0,001) (да/нет);
2. Острая сердечная недостаточность (отек легких и/или кардиогенный шок) как осложнение острого периода ИМ (р=0,001) (да/нет);
3. Возраст пациента на момент ИМ (1 - до 60 лет, 2 - 60-74 года, 3 - 75 лет и более) (p=0,001) (Таблица 1).
Развитие отека легких и кардиогенного шока в остром периоде ИМ приводит к пятикратному увеличению риска неблагоприятного исхода заболевания в течение последующих пяти лет, также вероятность наступления летального исхода на 30% выше у пациентов возраста поздней зрелости и на 60% выше у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами моложе 60 лет. Напротив, назначение гиполипидемической терапии по результатам анализа приводит к значительному улучшению прогноза заболевания.
Общий процент правильно классифицированных исходов (коэффициент конкордации) - 72%. Чувствительность способа - 85%, специфичность - 64%. Ложноположительных результатов - 36%, ложноотрицательных - 15%.
2
Статистическая значимость полученного способа составила: хи-квадрат = 148,2, p<0,001. Качество подгонки хорошее (Критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат = 5,3, p=0,258). Доля совокупной дисперсии недостаточная - R Найджелкерка = 0,407.
Клинический пример №1.
Пациентка М., 72 года. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь. В сентябре 2007 г. больная вызвала скорую медицинскую помощь в связи с затяжным ангинозным приступом, на электрокардиограмме зарегистрирована депрессия сегмента ST, диагностирована прогрессирующая стенокардия. От госпитализации пациентка отказалась. Через 2 для с симптомами острой левожелудочковой недостаточности она была госпитализирована в кардиологическое отделение областной клинической больницы с острым крупноочаговым инфарктом задней стенки левого желудочка. В остром периоде реваскуляризирующие процедуры не выполнялись. После выписки принимала кардиомагнил 75 мг/сутки, изосорбида мононитрат 50 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, эналаприл 10 мг/сутки. Статины не назначались ни в остром периоде ИМ, ни при выписке из стационара. При оценке риска развития летального исхода был использован разработанный способ:
z=-0,585+0+1,568+1,191·2, p=0,97
Поскольку полученное значение p>0,6, прогнозируется летальный исход в течение пяти лет после перенесенного ИМ. Действительно, в 2008 году пациентка умерла.
Клинический пример №2.
Пациентка З., 75 лет. В анамнезе: перенесла инфаркт миокарда в 2003 году. Выявлены следующие факторы риска ИБС: сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь. В ноябре 2007 г. обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на затяжной ангинозный приступ, на электрокардиограмме выявлен подъем сегмента ST и диагностирован острый инфаркт миокарда. Пациентка была экстренно госпитализирована в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии с повторным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. В остром периоде заболевания зарегистрированы нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии. За время госпитализации реваскуляризирующие процедуры не выполнялись. Как в остром периоде ИМ, так и при выписке из стационара пациентке назначался аторвастатин в дозе 20 мг/сутки. Кроме этого рекомендовался постоянный прием кардиомагнила 75 мг/сут, бисопролола 5 мг/сут, периндоприла 4 мг/сут, индапамида 1,5 мг/сут. За время наблюдения пациентка перенесла повторный нефатальный инфаркт миокарда в 2012 году. Интервенционные вмешательства по этому поводу не проводились.
При оценке риска развития легального исхода был использован разработанный способ:
z=-0,585-2,169+0+1,191·3; р=0,4
Таким образом, прогноз заболевания на ближайшие пять лет после ИМ - благоприятный. Действительно, пациентка преодолела рубеж 5-летнего наблюдения, посетив кардиолога в январе 2013 г.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 439 больных и позволяет своевременно предсказать высокую вероятность развития летального исхода в отдаленном периоде острого инфаркта миокарда и провести мероприятия по оптимизации лечебно-диагностической тактики у данной категории пациентов для улучшения прогноза заболевания.
Список литературы
1. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(6). - Прил. 2.
2. Марцевич С.Ю. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда / С.Ю. Марцевич, М.Л. Гинзбург // Профилактическая кардиология. - 2013. - №2. - С. 32-38.
3. Antman ЕМ./АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. - Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 282-92.
4. Steg Ph.G./For the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Investigators. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Steg Ph.G., Dabbous O.H., Feldman L.J. at al. - Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 494-499.
5. Jun Pang The clinical, angiographic and prognosis characteristics of elderly patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. The first elderly STEMI population study in northwest of China / Jun Pang, Zheng Zhang, Tongzhang Zheng et al. // International Journal of Cardiology. - 2015. - Vol. 179. - P. 326-328.
6. Lenzi J Does age modify the relationship between adherence to secondary prevention medications and mortality after acute myocardial infarction? A nested case-control study. / Lenzi J, Rucci P, Castaldini I at al. // European Journal of Clinical Pharmacology. - 2015. Vol 71(2). - P. 243-50.