Современные подходы к терапии ВИЧ-ассоциированного туберкулёза центральной нервной системы

combined with pulmonary fibrosis: results in improved survival // Fibrogenesis Tissue Repair. - 2011. - №4. - P.16.

13. Daniil Z., Koutsokera A., Gourgoulianis K. Combined pulmonary fibrosis and emphysema in patients exposed to agrochemical compounds // European Respiratory Journal. -

2006. - №27. - P.434.

14. Fulkerson P.C., Fischetti C.A., Hassman L.M., et al. Persistent effects induced by IL-13 in the lung // Am. J.Respir.Cell. Mol. Biol. - 2006. - №35. - P.337-346.

15. Jankowich M.D., Polsky M., Klein M., Rounds S. Heterogeneity in combined pulmonary fibrosis and emphysema // Respiration. - 2008. - №75. - P.411-417.

16. Jankowich M.D., Rounds S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema // Lung. - 2010. - №188.

- P.365-373.

17. Katzenstein A.L.A., Mukhopadhyay S., Zanardi C., Dexter E. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens // Human Pathology. - 2010. - №41. - P.316-325.

18. Kitaguchi Y., Fujimoto K., Hanaoka M., et al. Clinical characteristics of combined pulmonary fibrosis and emphysema // Respirology. - 2010. - №15. - P.265-271.

19. Kosacka M., Brzecka A., Jankowska R., et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema -case report and literature review // Pneumonologia i Alergologia Polska. - 2009. - №77. -P.205-210.

20. Lee C.G., Cho S., Homer R.J., et al. Genetic control of transforming growth factor-beta1-induced emphysema and fibrosis in the murine lung // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2006. -№3. - P.476-477.

21. Lundblad L.K., Thompson-Figueroa J., Leclair T., et al. Tumor necrosis factor-alpha overexpression in lung disease: a single cause behind a complex phenotype // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - №171. - P.1363-1370.

22. Mejia M., Carrillo G., Rojas-Serrano J., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension // Chest. - 2009. -№136. - P.10-15.

23. Mura M., Zompatori M., Pacilli A.M.G., et al. The presence

of emphysema further impairs physiologic function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Respiratory Care. - 2006.

- №51. - P.257-265.

24. Nunez-Naveira C., Montero-Martinez C., Ramos-Barbon D. Oxidation, inflammation and structural modifications // Archivos de Bronconeumologia. - 2007. - №43. - P. 18-29.

25. Odani K., Murata Y., Yoshida S. Computed Tomographic Evaluation in the Cases of Coexistence of Pulmonary Emphysema with Idiopathic Pulmonary Fibrosis // Japanese Journal of Tomography. - 2004. - №31. - P.25-29.

26. Portillo Carroz K., Roldan Sanchez J. Combination of pulmonary fibrosis and emphysema: is tobacco once again the protagonist? // Medicina Clinica. - 2010. - №136. - P.18-20.

27. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J., et al. An Official ATS/

ERS/JRS/ALAT Statement: idiopathic pulmonary fibrosis:

evidence-based guidelines for diagnosis and management // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. -2011. - №183. - P.788-824.

28. Rogliani P., Mura M., Mattia P., et al. HRCT and histopathological evaluation of fibrosis and tissue destruction in IPF associated with pulmonary emphysema // Respiratory Medicine. - 2008. - №102. - P.1753-1761.

29. Fuster V., Sanz J. Pulmonary hypertension: new insights from techniques imaging // Revista Espanola de Cardiologia. -2007. - №60. - P.2-9.

30. Sergiacomi G., Bolacchi F., Cadioli M., et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: 3D time-resolved MR angiographic evaluation of pulmonary arterial mean transit time and time to peak enhancement // Radiology. - 2010. - №254. -P.601-608.

31. Todd N., Atamas S.P. Survival in pulmonary fibrosis combined with emphysema: likely defined by characteristics of specific patient subpopulations // Fibrogenesis & Tissue Repair. -2011. - №4. - P.118-122.

32. Wiggins J., Strickland B., Turner-Warwick M. Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography in assessment // Respiratory Medicine. - 1990. - №84. - P.365-369.

33. Zeki A.A., Schivo M., Chan A.L., et al. Geoepidemiology of COPD and idiopathic pulmonary fibrosis // Journal of Autoimmunity. - 2010. - №34. - P.334-338.

Информация об авторах: Иванов Александр Федорович - к.м.н., ассистент кафедры, 664079. г. Иркутск, Юбилейный, 100, тел. (3952) 683-972, e-mail: bores@angara.ru; Черняк Борис Анатольевич - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор.

© ФИЛИППОВА Т.П., КОЧКИН А.В., НОВИЦКАЯ О.Н., БЫКОВ Ю.Н., ЗАГОРСКАЯ И.В. - 2012 УДК 616.8-002.5:[616.98:578.828И1У]

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Татьяна Павловна Филиппова1, Александр Викторович Кочкин2, Ольга Николаевна Новицкая3,

Юрий Николаевич Быков1, Ирина Владимировна Загорская3 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - профессор И.В. Малов, кафедра фтизиопульмонологии, зав. - д.м.н. Т.П. Филиппова, кафедра нервных болезней, зав. - д.м.н., проф.

Ю.Н. Быков, 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор -д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической лабораторной диагностики, зав. - д.б.н., проф. Р.Г. Скворцова, 3Иркутский областной противотуберкулёзный диспансер, гл. врач - к.м.н. М.Е. Кощеев)

Резюме. В представленном обзоре литературы показано, что высокая летальность больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом ЦНС в значительной мере обусловлена отсутствием чётких рекомендаций по выбору оптимального режима специфической химиотерапии и порядку сочетания противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов. Представленные данные обосновывают необходимость дальнейшего всестороннего изучения особенностей комплексной терапии этого заболевания.

Ключевые слова: туберкулез, центральная нервная система, ВИЧ-инфекция.

THE MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

T.P. Filippova1, A.V. Kochkin2, O.N. Novickaya3, Yu.N. Bykov1,1.V. Zagorskaya3 (1Irkutsk State Medical University, 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education,

3Irkutsk Regional Tuberculosis Dispensary)

Summary. In the present review of the literature it has been shown that high lethality rate among the patients with HIV-

associated tuberculosis of the CENTRAL NERVOUS SYSTEM is largely due to the lack of clear recommendations on the choice of optimal specific chemotherapy and order of combination of anti-TB and antiretroviral drugs. The data provided substantiate the need for further study of integrated treatment of HIV-associated tuberculosis of central nervous system. Key words: tuberculosis, central nervous system, HIV-infection.

В последние годы в России отмечается увеличение удельного веса тяжёлых полиорганных форм ВИЧ-ассоциированного туберкулёза, в том числе - с поражением центральной нервной системы (ЦНС) [6,10,11,29,39].

Туберкулёз ЦНС (ТЦНС) у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется обусловленными иммунодефицитом нетипичными клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями, что способствует поздней диагностике заболевания и, соответственно - снижению эффективности лечения больных [4,8,12,13,18,36,42].

Традиционное лечение ТЦНС подразумевает назначение комплекса противотуберкулёзных препаратов и коррекцию патогенетических звеньев заболевания [13]. Даже в период эпидемического благополучия, когда положительная динамика у подавляющего большинства больных со специфическими процессами в легких достигалась при использовании трёх туберкулостатиков, в лечении ТЦНС А.Г. Хоменко (1996) рекомендовал применять, как минимум, четыре наиболее активных химиопрепарата - изониазид, рифампицин, этамбутол и стрептомицин [36]. Важной особенностью традиционной терапии ТЦНС является назначение максимально высоких доз препаратов: изониазида - 15-20 мг/ кг при средней терапевтической дозе 10 мг/кг, рифам-пицина - 10 мг/кг при средней терапевтической дозе 8 мг/ кг, этамбутола - 25 мг/кг при средней терапевтической дозе 20 мг/кг [36]. Классический подход к лечению ТЦНС подразумевает и предпочтение парентерального метода введения химиопрепаратов [36].

Перечисленные особенности терапии этого заболевания направлены на создание высоких концентраций противотуберкулёзных препаратов (ПТП) в участках специфического воспаления для получения максимального терапевтического эффекта в короткие сроки.

В арсенал патогенетического лечения ТЦНС традиционно включаются глюкокортикоиды, дегидратацион-ные, иммуномодулирующие, ноотропные, сосудорасширяющие и дезагрегантные препараты, витамины группы В и С, глютаминовая кислота, разгрузочные люмбальные пункции [13,18,36]. Применение этих средств имеет целью уменьшение отёка мозговых оболочек, борьбу с гидроцефалией, ускорение обменных и репаративных процессов в ЦНС [13]. На более позднем этапе лечения ТЦНС, после ликвидации острых проявлений заболевания, рекомендуются физиотерапевтические процедуры, общий массаж тела, лечебная гимнастика, инъекции прозерина и биостимуляторов, повышающие полноценность восстановления нервной ткани [36].

В последние годы, в связи с развитием ТЦНС преимущественно как ВИЧ-ассоциированной патологии, стройная система воззрений на специфическую терапию заболевания претерпела существенные изменения. Одной из основных причин для пересмотра классических подходов к лечению ТЦНС явилось увеличение частоты сопутствующих заболеваний [19,32]. У больных с ТЦНС и одновременно с вирусными гепатитами, приверженностью к употреблению наркотиков, психическими заболеваниями, бактериальными и грибковыми инфекциями возникла необходимость использования индивидуализированных схем специфического лечения в соответствии с переносимостью ПТП и их сочетаемостью с другими препаратами [28,34].

Существенный диссонанс в традиционные взгляды на ведение больных с ТЦНС, безусловно, вносит и факт развития заболевания на фоне ВИЧ-индуцированного иммунодефицита, снижающего, а иногда и полностью нивелирующего возможности противотуберкулезной химиотерапии и потому подлежащего коррекции про-

тивовирусными препаратами [8].

В последние годы среди фтизиатров и инфекционистов сложилось общее мнение о приоритетности противотуберкулёзной терапии (ПТТ) по отношению к антиретровирусным препаратам (АРВП), которые также должны назначаться всем больным с коинфекцией ВИЧ/ТБ после короткого периода адаптации к ПТП [40,57,61]. Рациональность этой рекомендации подтверждена данными многолетних исследований о существенном снижении смертности больных, одновременно получавших ПТП и АРВП, и уменьшении числа рецидивов туберкулёза в этой группе на 50% [45,52,56]. Серьёзным аргументом в пользу раннего назначения АРВП при коинфекции ВИЧ/ТБ являются и результаты математического моделирования, показавшего, что подобная тактика ведёт к уменьшению случаев туберкулёза и снижению инфицирования микобактериями людей на популяционном уровне [43]. Известно также, что поздний старт АРВП особенно неблагоприятен для больных коинфекцией ВИЧ/ТБ с тяжёлым иммунодефицитом - в частности, у большинства больных со снижением СБ4+-лимфоцитов до < 100 кл./мкл поэтапное лечение заболеваний уже в течение года приводит к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции со смертельными исходами [2].

В соответствии с этими данными, ВОЗ рекомендует назначение АРВП всем ВИЧ-инфицированным больным с активным туберкулёзом, независимо от количества СБ4+-лимфоцитов, в течение 2-8 недель от начала приёма ПТП [1]. В РФ показанием к назначению АРВП больным этой группы считается исходное или динамическое снижение количества СБ4+-лимфоцитов до < 350 кл./мкл [2,21].

Несмотря на ежегодно возрастающую доказательную базу эффективности такого подхода к ведению больных коинфекцией ВИЧ/ТБ, некоторые исследователи утверждают, что полноценное лечение больных этой группы возможно только при использовании АРВП после завершения курса ПТП [3,15,54,58,60].

В качестве обоснования предпочтительности поэтапного лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулёза приводятся данные о более частом развитии синдрома восстановления иммунной системы (СВИС) у больных коинфекцией именно на фоне раннего назначения смешанной терапии [15,54,58,60].

В настоящее время СВИС продолжает широко изучаться во всём мире [51,62]. Описаны манифестные проявления синдрома - лихорадка, генерализованная аденопатия, неврологическая симптоматика, инфильтраты в лёгких и полисерозиты, которые развиваются в течение первых месяцев от начала приёма АРВП [58,59]. Доказано, что в основе патогенеза СВИС лежит ингибирование процессов репликации ВИЧ противовирусными препаратами [5,58], вследствие чего происходит снижение вирусной нагрузки, увеличение количества и активности хелперных лимфоцитов 1 типа, стимуляция исходно подавленных иммунной и воспалительной реакций организма, обострение латентно протекающих инфекций [46,49].

На сегодняшний день СВИС регистрируется у 25% начинающих получать АРВП больных ВИЧ-инфекцией [50]. Среди инфицированных МБТ лиц синдром реконструкции при приёме АРВП развивается примерно в 30% случаев и всегда сопровождается обострением латентного туберкулёза [63]. В связи с этим, некоторые исследователи рассматривают СВИС как индикатор туберкулёзной инфекции [55], предлагают обследовать на туберкулёз всех подлежащих антиретровирусной терапии (АРВТ) больных с ВИЧ-инфекцией и проводить

носителям МБТ противотуберкулёзную химиопрофилактику [38].

Закономерно, что у ВИЧ-инфицированных больных активным туберкулёзом на фоне одновременного назначения противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов СВИС регистрируется в 5 раз чаще, чем при поэтапном использовании этих лекарственных средств [47]. По данным В.П. Мельник и соавт. (2011), реконструкция иммунитета выявляется у 80% больных коинфекцией ВИЧ/ТБ при назначении АРВТ на фоне интенсивной фазы противотуберкулёзной терапии (ПТТ), у 50% больных - при сочетании АРВТ с поддерживающей фазой ПТТ и только в 14% случаев использования АРВТ после окончания основного курса ПТТ [20].

Установлено, что предрасполагающими факторами для развития СВИС у больных коинфекцией являются выраженная иммуносупрессия, высокая вирусная нагрузка и недостаточный интервал между началом ПТТ и АРВТ [16,20,24,25,28,35,54,57,60]. Имеются сведения о наиболее тяжёлом течении СВИС у 5-10% больных коинфекцией ВИЧ/ТБ со снижением CD4+-лимфоцитов до < 200 кл./мкл [3,44,48,53,60].

В свете этих данных совершенно очевидно, что противоречие между нежелательными последствиями и защитной патогенетической сущностью феномена СВИС, демонстрирующего сохранность компенсаторных возможностей иммунной системы [38], остаётся неразрешённым. Поскольку это противоречие не снижает необходимости раннего назначения АРВТ при коинфекции, возникает вопрос о возможности превентивной или прямой коррекции СВИС на фоне сочетанной терапии. В рамках этой проблемы, обнадёживающие результаты получены при применении нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидных гормонов, быстро снижающих остроту воспалительных проявлений синдрома реконструкции [16,38].

Интерпретация представленных данных в отношении ВИЧ-ассоциированного туберкулёза ЦНС, который развивается на фоне поздних стадий ВИЧ-инфекции, с одной стороны, позволяет высказаться за необходимость раннего использования АРВТ, что обосновывается наличием у больных ТЦНС тяжёлой иммунодепрессии. С другой стороны, именно выраженный иммунодефицит повышает риск развития и тяжёлого течения СВИС. Отсутствие данных о результатах применения АРВТ у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом ЦНС свидетельствует о целесообразности изучения этого вопроса, в частности - путём анализа уже имеющегося фактического материала по теме.

Ещё одной важной проблемой, касающейся тактики лечения специфических поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией, является выбор режима противотуберкулёзной химиотерапии (РХТ). Эффективность комплекса из 4-х основных ПТП, соответствующего 1 режиму химиотерапии, которая в период эпидемиологического благополучия по туберкулёзу при лечении

ЛИТЕРАТУРА

1. Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. Пересмотренное издание ВОЗ, 2010. -166 с.

2. Бабаева И.Ю., Демихова О.В., Кравченко А.В. Диссеминированный туберкулёз лёгких у больных ВИЧ-инфекцией. - М.: Нью-Терра, 2010. - 163 с.

3. Барлетт Дж., Галлант Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - М.: Р. Валент, 2006. - 456 с.

4. Батыров Ф.А., Щелканова А.И., Карпенко А.И. и др. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, у больных туберкулезной клинической больницы №7 г.Москвы // Научные труды к 80-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, 10-летию Московского городского научнопрактического центра борьбы с туберкулезом. - М., 2007. -С. 145-152.

5. Беляков Н.А., Рахманова А.Г. Вирус иммунодефицита

ТЦНС приближалась к 100%, в настоящее время вызывает сомнения из-за ежегодного увеличения распространённости лекарственно-резистентных штаммов МБТ.

Известно, что при коинфекции ВИЧ/ТБ лекарственная устойчивость микобактерий (ЛУ МБТ) выявляется у 42,9-83,8% больных и, в том числе - множественная резистентность (МЛУ МБТ) - в 26,6-45,3% случаев [27,30,41]. У больных с наиболее тяжёлым течением ВИЧ-ассоциированного туберкулёза показатель МЛУ МБТ существенно выше и достигает 66,7% [14,17]. Исследования Б.Б. Туринцева и С.В. Шерстнева (2009) показали, что МЛУ МБТ у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом встречается в 4 раза чаще, чем у больных без ВИЧ-инфекции [37]. Эти сведения дополняются данными И.А. Большаковой и Н.М. Корецкой (2010) о значительной распространённости среди больных коинфекцией микобактерий с высокой жизнеспособностью, определяемой по скорости и массивности роста культуры на питательных средах [7].

Данные о высоком уровне МЛУ МБТ у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом позволяют предположить, что оптимальными для специфического лечения больных этой группы может быть 2б режим химиотерапии, предусматривающий применение не только основных, но и резервных ПТП. Действительно, исследованиями А.В. Мишиной и соавт. (2011), А.В. Панасюк и соавт. (2011) доказана более высокая эффективность 2б режима по сравнению с 1 режимом химиотерапии в лечении больных коинфекцией ВИЧ/ТБ [23,31].

Учитывая другие положения Приказа 109, при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе ЦНС, развившемся как обострение туберкулёза органов дыхания, может быть рекомендован 2а РХТ, а при наличии сведений о выделявшихся ранее из мокроты МЛУ МБТ - 4 РХТ [33].

Поскольку результаты применения разных РХТ при ТЦНС до настоящего времени неизвестны, определение оптимальной схемы лечения заболевания возможно только путём проведения сравнительного анализа имеющихся данных об эффективности 1, 2а, 2б, или 4 РХТ.

Отсутствие рациональной тактики ведения больных с ВИЧ-ассоциированным ТЦНС, а также преимущественное развитие заболевания на фоне тяжёлого иммунодефицита привели к возрастанию показателя летальности больных этой группы до 36,8-98% [14]. В интеграции с ростом распространённости заболевания это послужило основой для превалирования специфической патологии ЦНС в ряду причин смерти больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции [12,27].

Таким образом, отсутствие чётких рекомендаций по выбору режима химиотерапии и порядку сочетания ПТП с АРВТ, способствующее возрастанию летальности больных с ВИЧ-ассоциированным ТЦНС, повышают необходимость дальнейших исследований, направленных на определение рациональной тактики комплексного лечения больных этой группы.

человека. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. - 752 с.

6. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И. и др. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации // Туберкулез в Российской Федерации в 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2010. - 224 с.

7. Большакова И.А., Корецкая Н.М. Биологические свойства микобактерий у ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-положительных больных диссеминированным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4 - С.59-

60.

8. Бондаренко В.Н., Рузанов Д.Ю. Клиническое течение туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированных больных // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - №4.

- С.21-24.

9. Валиев Н.Р., Хаертынова И.М, Валиев Р.Ш., Идиятуллина Г.О. Особенности лечения больных туберкулезом, сочетан-

ным с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. -2011. - №4 - С.76-77.

10. Ван Гемерт У., Юрасова Е., Якубовяк В. Мероприятия, реализуемые ВОЗ по борьбе с туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией // Пробл. туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. - Бюллетень ВОЗ №5. - М., 2008. - С.24-27.

11. Вигриянов В.Ю., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., Поляков А.Н. Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни легких. -2011. - №4. - С.83-84.

12. Вишневская А.М., Мамедова Э.С., Федоренко С.В. и др. Клинико-патологоанатомическая характеристика туберкулезного поражения центральной нервной системы в ассоциации с ВИЧ-инфекцией // Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции: Сборник материалов.

- Гомель, 2011. - С.51-53.

13. Внелёгочный туберкулез: Рук-во для врачей / Под ред. А.В. Васильева. - СПб., 2000. - 561 с.

14. Долгова Е.А., Альварес Фигероа М.В., Лобашева Г.П. и др. Определение лекарственной устойчивости к рифампи-цину у больных туберкулезом, находящихся на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №4. - С.129-130.

15. Зверев В.В., Бойченко М.Н., Волчкова Е.В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение и профилактика.

- М.: Р.Валент, 2010. - 260 с.

16. Кравченко А.В., Щелканова А.И., Ермак Т.Н. и др. Анализ больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2005. - № 10. - С.34-37.

17. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 9. - С.16-19.

18. Лобзин В.С. Менингиты и арахноидиты. - Л.: Медицина, 1983. - 134 с.

19. Мартынова М.В., Петровская М.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Инфантилизм личности больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией как основа девиантного поведения // Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ- инфекции: Сборник материалов. - Гомель, 2011.

- С.134-136.

20. Мельник В.П., Гутинская Л.В., Гончарова Г.В. Эффективность лечения больных с коинфекией туберкулез/ ВИЧ // Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции: Сборник материалов. - Гомель, 2011. -С.142-143.

21. Методические рекомендации по вопросам профилактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ- инфекцией. - М., 2006. - 22 с.

22. Михайлова Л.А., Шинкарёва И.Г., Фролова О.П. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и туберкулёзу // Проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.

- 2010. - №9. - С.2-11.

23. Мишина А.В, Ющук Н.Д, Дитятков А.Е. и др. Сравнительная эффективность 2б и 1 режимов химиотерапии впервые выявленного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с позиций медицины доказательств // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №5. - С.51-52.

24. Мошкович Г.Ф., Минаева С.В. Эффективность ВААРТ у пациентов с сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) // Проблемы туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией: Материалы научно- практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С.61-62.

25. Мошкович Г.Ф., Минаева С.В., Горяева М.П. и др. Оценка эффективности различных схем ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2009. - №7. - С.77-78.

26. Некрасов С.П., Попов С.А., Панова А.Е. и др. Повышение эффективности режимов химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №5. - С.71.

27. Пантелеев А.М., Иванова А.К., Виноградова Е.Н. и др. Анализ летальности у больных туберкулезом и ВИЧ // Проблемы туберкулёза. - 2005. - №10. - С.46-48.

28. Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю., Малашенков Е.А. и

др. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам Городской туберкулезной больницы №2 // Инфекционные болезни-2006: Альманах, посвященный

125-летнему юбилею ГИБ №30 им. СП Боткина. - СПб., 2007.

- С.150-154.

29. Пантелеев А.М. К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Инфекционные болезни -2007: Альманах. - СПб., 2008. - С.165-169.

30. Пантелеев А.М. Рецидивы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - №5

- С.97-98.

31. Панасюк А.В., Антоняк С.Н., Гетьман Л.И. и др. Сравнительная оценка влияния лечения с включением Зивокса и/или Дорибакса туберкулеза с подозрением на мульти- и расширенную лекарственную устойчивость, в том числе сочетающегося с ВИЧ-инфекцией // Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции: Сборник материалов. - Гомель, 2011. - С.175-176.

32. Петровская М.В., Мартынова М.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Нарушение эмоционально-волевой сферы у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - №5. - С.107.

33. Приказ Министерства Здравоохранеия Российской Федерации от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

34. Супрун Т.Ю., Савина Т.А. Структура тубуркулеза вне-легочных локализаций по материалам Городской туберкулезной больницы N2 Санкт-Петербурга и проблемы оказания медицинской помощи // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. - №7. - С.12-15.

35. Теняева Н.А., Львова Н.В., Долженко Е.Н. Эффективность антиретровирусной терапии при лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией. - 2009. - №7. - С.9-10.

36. Туберкулёз / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996. - 494 с.

37. Туринцев Б.Б., Шерстнев С.В. Особенности лекарственной устойчивости микобактерий при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции // Проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2009. - №7. - С.70-71.

38. Хоффман К., Рокштро Ю.К. Лечение ВИЧ-инфекции.

- М.: Р. Валент, 2010. - 648 с.

39. Цинзерлинг А.В. СПИД и наиболее частые СПИД-ассоциированные инфекции (патологическая анатомия). -Л., 1991. - 64 с.

40. Чернов М.Т., Смердин С.В., Фролова О.П. Критерии оценки работы отделения диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №5. - С.223-224.

41. Чернышова Н.С., Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е. и др. ВИЧ-инфекция среди умерших больных туберкулезом // Туберкулез и болезни лёгких. - 2011. - №5 - С.226-227.

42. Шаповал А.Н. Асептические менингиты. - Л.: Наука, 1971. - 296 с.

43. Atun R.A., Lebcir R.M., Drobniewski F., et al. Higt coverage with HAART is required to substantially reduse the nambe of deaths from tuberculosis system dynamics simulation // Int J STD AIDS. - 2007. - №18. - P267-273.

44. Baalwa J., Mayanja-Kizza H., Kamya M.R., et al. Worsening and unmasking of tuberculosis in HIV-1 infected patients after initiating highly active anti-retroviral therapy in Uganda // Afr. Health Sci. - 2008. - №8. - Р190-195.

45. Baltta A. Trial finds simultaneous HIV / tuberculosis treatment beneficial // The Lancet infectious diseases. - 2008. - №

8. - P669.

46. Bourgart A., Crcelain G., Martinez V., et al. Explosion of tuberculin-specific Th1 immuneresponse induces immune restoration syndrome in tuberculosis and HIV-coinfected patients // AIDS. - 2006. - №20. - F1-F2.

47. Breen R.A., Smith C.J., Cropley I., et al. Doed immune reconstitution syndrome promote active tuberculosis in patients receiving highly active antiretroviral therapy // AIDS. - 2005. -№19. - P1201-1216.

48. Dembe’le’ M., Saleri N., Carvalho A.C., et al. Incidence of tuberculosis after HAART initiation in a cohort of HIV-positive patients in Burkina Faso // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2010. - Vol. 14. №3. - Р318-323.

49. Foundraine N.A., Hovenkamp E., Natermans D.W., et al. Immunopathology as a result of HAART in HIV-1-infected patient // AIDS. - 1999. - Vol. 13. - P177-184.

50. French M.A. HIV/AIDS: immune reconstitution

inflammatory syndrome: a reappraisal // Clin. Infect. Dis. - 2009.

- №48. - P101-107.

51. French M.A., Lenzo N., John M., et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with HAART / HIV Med. - 2000. - №1. - P.107-115.

52. Golub J.E., Astemborci J., Ahmed M., et al. Long-term effectiveness ofdiagnosin and treating latent tuberculosis infection in a cohort of HIV - infected and at - risk injection drag users // Acquir Immune Defic Syndr. - 2008. - №15 (49). - P.532-537.

53. Hoffmann C., Horst M.A., Degen O., et al. Manifestation of mycobacterial lymfadenitis after initiating of HAART // Abstracts of 7 Deutsher AIDS-Kongress. - Essen, 1999. - F1088.

54. Huruy K., Mulu K.., Mengistu G., et al. Immune Reconstitution syndrome in an antiretroviral treatment of tuberculosis patient // Jpn. J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 61. - P.205-209.

55. John M., French M.A. Exacerbation of the inflammatory response to mycobacterium tuberculosis after antiretroviral therapy // Med. J. Aust. - 1998. - Vol. 169. - P.473-474.

56. Laun S.L., Churchyard G. Epidemiology of HIV -associated tuberculosis // Curr. Opin. HIV - AIDS. - 2009. - №4

- P.325-333.

57. Lian Y.L., Heng B.S., Nissapatorn V., Lee C. AIDS-Defining Illnesses: A Comparison Between Before and After Commencement of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) // Curr. HIV Res. - 2007. - №5. - P.484-489.

58. Manosuthi W., Chottanapand S., Thongyen S., et al. Survival rate and risk factors of mortality among HIV/tuberculosiscoinfected patients with and without antiretroviral therapy // J Acquir Immune Defic. - 2006. - Vol. 76. №12 - P.08-55.

59. Meintjes G., Rangaka M.X., Maartens G., et al. Novel relationship between tuberculosis immune reconstitution inflammatory syndrome and antitubercular drug resistance // CID. - 2009. - Vol. 48. - P.667-676.

60. Myer L., Bekker L.G., Wood R. Tuberculosis-associated immune reconstitution disease: incidence, risk factors and impact in an antiretroviral treatment service in South Africa // AIDS. -

2007. - Vol. 30. - P.335-341.

61. Pedersen C., Kolmos H.J., Nielsen J.O. Tuberculosis and the HIV pandemic. Risk of nosocomial tuberculosis infection // Ugeskr Laeger. - 2010. - Vol. 159. №9. - P.1233-1238.

62. Shelburne S.A., Visnegarwala F., Darcourt J., et al. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy // AIDS. -2005. - Vol. 19. - P.399-406.

63. Shelburne S.A., Moutes M., Yamill R.J. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more question // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - Vol. 57. - P.167-170.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра фтизиопульмонологии, e-mail: filippova_03@bk.ru, Филиппова Татьяна Павловна - заведующий кафедрой, д.м.н.; Кочкин Александр Викторович -доцент кафедры, к.м.н.; Новицкая Ольга Николаевна - заведующая отделением, к.м.н.; Быков Юрий Николаевич -заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Загорская Ирина Владимировна - врач-невролог.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ИВАНОВА О.А., КУКЛИН С.Г. - 2012 УДК 616.12-008.3:616.12-085.825

РЕАКЦИЯ РИТМА СЕРДЦА НА ЭТАПАХ ТРЕНИРОВОЧНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Ольга Александровна Иванова1, Сергей Германович Куклин2 ('Иркутский областной врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье», гл. врач - д.м.н. Г.И. Губин, отделение спортивной медицины №1 , зав. - В.В. Кириенко; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра терапии и кардиологии,

зав. - д.м.н., проф. С.Г. Куклин)

Резюме. Обследовано 44 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ). Цель работы - сопоставить динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) на последовательных этапах оздоровительной тренировки и реактивность вариабельности сердечного ритма в ответ на стандартизированную нагрузочную пробу у больных АГ и ИБС. Установлено, что больные с позитивными изменениями индикаторов вегетативной реактивности при проведении малого нагрузочного теста имеют статистически значимо меньшие значения ЧСС в конце оздоровительного занятия, что отражает более высокую скорость восстановительных процессов и более экономную работу сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, тренировки, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца.

RESPONSE TO TRAINING HEART RATE LOAD IN PHYSICAL REHABILITATION IN CARDIAC PATIENTS

О.А. Ivanova1, S.G. Kuklin2

Summary. There have been examined 44 patients with ischemic heart disease (CHD) and arterial hypertension (AH). Purpose - to compare the dynamics of heart rate (HR) at successive stages of training and improving the reactivity of heart rate variability in response to a standardized exercise testing in patients with hypertension and coronary artery disease.

It has been established that the patients with increased autonomic reactivity during the small-load test had significantly lower values of HR at the end of the recreational activities, with respect to baseline values, reflecting a higher rate of recovery process and greater economization of the work of cardiovascular system.

Key words: heart rate variability, autonomic reactivity, physical training, essential hypertension, coronary heart disease.