Иммунодефициты

Медицинская Иммунология 2003, Т.5,№ 3-4 ©2003, СПб РОРААКИ

ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

ИММУНОДЕФИЦИТЫ

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕОСНОВЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТАУ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Григорьева В.Н., Федоров Г.Н.

Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск, Россия

Часто болеющие дети (ЧБД) являются наиболее сложной группой раннего и дошкольного детства, т.к. для них характерны частые инфекционные заболевания с длительным и тяжелым течением, плохо поддающимся традиционной терапии.

Ранее мы показали, что у 70% данных детей имеется триада УЗИ-признаков - тимо-, спленомегалия и асимметрия размеров надпочечников. Более того, у всех детей выявлялся комбинированный вторичный иммунодефицит средней тяжести течения. После анализа анамнестических данных , особенно течения периода беременности, мы сделали предположение, что в основе развития данного состояния могут лежать хроническая внутриутробная гипоксия мозга и , возможно, дефицит цинка в период раннего детства, т.е. становления иммунной и вегетативной нервной системы. Изучению данных вопросов и посвящено настоящее исследование.

Обследовано 214 детей раннего и дошкольного возраста, относящихся к категории часто и длительно болеющих, у которых при УЗИ в 67,8% случаев была выявлена триада УЗИ-признаков, и 145 детей составили основную группу исследования. В контрольную группу входили 25 практически здоровых детей того же возраста.

Проводили оценку: фагоцитарного звена иммунитета методом хемилюминесценции; Т- и В-клеточного звеньев иммунитета методом непрямой иммунофлюоресценции; состояния антителогенеза методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Реакцию бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) выполняли в микромодификации В.В. Хоробых (1983). Содержание интерлейкинов (IL-2, IL-4) и у-интерферона в сыворотке крови.проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа. Содержание цинка определяли методом атомно-сорбционной спектрометрии. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ STATGRAPHICS PLUS for WINDOWS 95 и Exel 97 фирмы Microsoft с использованием непараметрических и параметрических критериев.

При изучении функциональной активности нейтро-филов периферической крови установлено, что уровни спонтанной и стимулированной хемилюминесценции у детей основной группы снижались в 2,5 раза по сравнению с показателями контрольной группы (соответствен-

но 1396,89±60,57 и 2384+158,8,2177,88±85,36 и 3928±257,1 импульсов), достоверно (р<0,05) отличаясь от них, тогда как коэффициенты активации (К) такого отличия не имели (соответственно 1,56±0,58 и 1,7±0,2, р>0,05). Таким образом, для ТМ у детей раннего возраста характерна замедленная активация фагоцитов и, как следствие, снижение их функциональных резервов.

При оценке иммунной системы установлено снижение СОЗ+, СБ4+ и СБ8+ Т-клеток, активированных В-кле-ток (СБ23), а также СЭ71 молекул, при повышенной экспрессии молекул СБ19 и СБ20 В-клеток, СБ14 (моноцитов/макрофагов) и СБОЯ, при неизмененном содержании молекул СВ95, отвечающих за апоптоз. Кроме того снижены ^А, но повышено в 1,5 раз содержание (р<0,05). Уровень интерлейкинов у детей основной группы снижен для 1Ь-4 (р<0,05) при нормальном содержании П.-2 и у-ШИ (р>0,05). У детей с ТМ имеет место снижение пролиферативной активности Т-клеток в ответ на стимуляцию митоганами ФГА и Соп-А (р<0,05).

Следует отметить, что у данной группы детей в 89,7% случаев выявлялась перинатальная патология ЦНС, проявляющаяся в виде синдрома ликвородинамических нарушений, вегетовисцеральных дисфункций, синдрома гипермобильности с дефицитом внимания и без него, которой предшествовали: хроническая внутриутробная гипоксия (42,7%), родовая травма ЦНС (28,7%), асфиксия новорожденных легкой (12,6%) и средней (9,4%) степени тяжести.

Таким образом, ТМ у детей раннего и дошкольного возраста, сочетающаяся с увеличением селезенки и асимметрией надпочечников, проявляется дисфункцией данных органов в виде неравномерного созревания Т-клеток как в самом тимусе, так и на периферии, дисбаланса количественного соотношения субпопуляций Т-клеток периферической крови, снижения их пролиферативной активности и выработки 1Ь-4, что указывает, в первую очередь, на дисфункцию субпопуляции ТЬ2. Все вышеперечисленное протекает на фоне дисфункции ЦНС и ВНС, что наводит на мысли о возможном существовании у данной группы детей дефицита одного из эссенциальных микроэлементов - цинка, определяющего развитие и созревание как нервной, так и иммунной систем. Действительно, при изучении содержания цинка в сыворотке крови установлено существенное снижение его уровня до 7,56 ммоль/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Следовательно, дети с триадой УЗИ признаков имеют мультивалентные нарушения в основных системах регуляции гомеостаза - иммунной и нервной, структурно-функциональные сдвиги во взаимоотношениях центральных органов регуляции гомеокинеза, что приводит к снижению их общей резистентности к инфекционным агентам.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Козаченко Н.В.. Старикова С.Ю.

Научно-исследовательский центр медицинской академии, Караганда, Казахстан

Материалы многолетних исследований состояния иммунной системы у населения Центрального Казахстана дали возможность обосновать основные аспекты проблемы диагностики иммунной недостаточности. Были обследованы рабочие промышленных предприятий, угольных шахт, студенты, сельские жители и доказано, что процесс адаптации к условиям труда и экологическому неблагополучию характеризуется определенной динамикой напряженности иммунной системы.

Вместе с тем, широкое распространение воспалительных заболеваний в настоящее время требует внедрения в клиническую практику анализа крови - иммунограммы, расширенного за счет включения в лейкограмму определения субпопуляций лимфоцитов. Обучение клиницистов интерпретации этих новых для анализа крови параметров должно исходить из общефизиологических позиций. Использование такого анализа подразумевает знание принципов её интерпретации и владение ею для определения фазы воспалительного процесса, диагностики интоксикации организма и выявления иммунной недостаточности.

Немаловажным аспектом является выбор методов для определения показателей иммунограммы. К настоящему времени практически уже сформировался стандарт, по которому осуществляется идентификация иммунокомпе-тентных клеток и определение их функциональной способности. Имеющиеся методы определения ИКК основаны на определении фенотипа с помощью моноклональных антител с использованием иммунофлюоресцентной метки и проточного цитофлюориметра, либо люминесцентного микроскопа. Эти методы довольно дорогие, требуют дорогостоящего оборудования и технически зачастую сложны для клинико-иммунологических лабораторий. Поэтому в иммунологических лабораториях наиболее широкое применение имеют тесты розеткообразова-ния для характеристики лимфоцитов и их субпопуляций.

В последние годы разработаны и имеются тест-систе-мы для определения фенотипа клеток на основе иммуно-ферментного анализа. Результаты такого иммуно-гисто-химического анализа мы оценивали визуально в световом микроскопе.

При обследовании 54 здоровых человек, 36 ВИЧ-ин-фицированных, болеющих туберкулезом легких, 54 больных с гнойными хирургическими инфекциями (длительно не заживающими ранами, трофическими язвами), 32 больных с атопическими дерматитами, 68 болеющих анемиями был проведен сравнительный анализ методов фе-нотипирования ИКК. Для определения субпопуляцион-ного состава лимфоцитов брали кровь из пальца, проводили реакцию розеткообразования (РО) и для иммунофе-нотипирования использовали реактивы и моноклональных антитела фирмы БАКО.

В результате проделанной работы была отработана технология определения субпопуляций лимфоцитов в цельной крови, взятой из пальца (0,5 мл), проведение процедуры выделения клеток в планшетах для иммунологических реакций, что значительно уменьшило расход реактивов и, соответственно уменьшило себестоимость анализа.

Сравнение результатов дало практически одинаковые результаты - CD3, CD4, CD20 и различающиеся - CD8 и Е-теоф.чувст.РОК, CD8: и О-лимфоциты. Эти различия можно объяснить тем, что эти показатели в РО определяются косвенным путем.

Ряд иммунологов критикует метод РО за многоэтап-ность, наличие неспецифического компонента реакции, что может при недостаточной профессиональной подготовленности персонала привести к артефактности трактовки результатов. Вместе с тем, до настоящего времени в клинических иммунологических лабораториях отсутствует практика проведения контроля качества выполняемых методов. Мы считаем, что в качестве такого контроля может быть определение популяций и субпопуляций лимфоцитов с помощью стрептавидин-биотинового метода.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХС ПЕРВИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТАМИ

Кондратенко И.В.. Сидоренко И.В., Пащенко O.E., Кузнецова М.А., Желудкова О.Г., Пашанов Е.Д., Карачунский А.И., Литвинов Д.В., Байдун Л.В., Бологое A.A., Масчан М.А.

Российская детская клиническая больница М3 РФ, НИИ детской гематологии,

ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Введение. При отдельных формах первичных иммунодефицитов значительно повышена частота злокачественных новообразований. К таким иммунодефицитам относятся атаксия-тетеангиэктазия (А-Т), синдром хромосомных поломок Ниймеген, синдром Вискотта-Олд-рича (СВО), общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Причины развития злокачественных опухолей при вышеуказанных синдромах различны. А-Т и синдром Ниймеген относятся к группе заболеваний, сопровождающихся хромосомной нестабильностью и нарушением восстановления двунитевых разрывов ДНК. Основой развития А-Т являются мутации гена ATM, кодирующего ATM-киназу, а синдрома Ниймеген - мутации гена NBS1, колирующего белок нибрин. ATM и ниб-рин участвущуют в репарации повреждений двунитевой ДНК. У пациентов с А-Т и синдромом Ниймеген количество спонтанных и индуцированных радиацией хромосомных поломок в 40-50 раз превышает нормальный уровень, что определяет предрасположенность пациентов к лейкозам, лимфомам и злокачественным солидным опухолям. Большинство хромосомных поломок вовлекают 7-ю и 14-ю хромосомы. Так как именно в этих хромосомах располагаются гены тяжелых цепей иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов при А-Т развивается комбинированный иммунодефицит, который также способствует развитию злокачественных новообразований. ОВИН и СВО характеризуются комбинированным иммунодефицитом, нарушением контроля пролиферации лимфоцитов и противоопухолевого иммунитета.

Цель работы: изучение частоты встречаемости и эффективности терапии злокачественных новообразований при первичных иммунодефицитах.

Материалы и методы. Обследовано 22 больных с А-Т, 12 с синдромом Ниймеген и 32 с ОВИН. Обследование включало в себя общеклинические методы, определение сывороточных иммуноглобулинов и субпопуляций лимфоцитов, гистологическое исследование биоптатов

опухолей, компьютерную и магнитнорезонансную томографию.

Основные результаты. Злокачественные новообразования развились у 4 их 22 пациентов с А-Т, 4 из 12 пациентов с синдромом Ниймеген и 3 из 32 пациентов с ОВИН. Из четырех больных с А-Т у двух больных развились В-лимфомы, у одного астроцитома, у одного - нелимфобластный лейкоз (М2) и лимфома. При синдроме Ниймеген у двух пациетнов развился лимфобластный лейкоз, у одного нелимфобластный лейкоз, у одного эмбриональная рабдомиосаркома. У больных с ОВИН - рак желудка, хронический лимфобластный лейкоз, рак молочной железы. Терапия лимфобластных лимфом и лейкозов проводилась по протоколу NHL-BFM-95 редуцидо-ванными и стандартными дозами. При развитии эмбриональной рабдомиосаркомы у больной с синдромом Ниймеген проводилась химиотерапия. Оперативное лечение и радиотерапия не использовались в связи с расположением опухоли и высокой чувствительностью пациентки к ионизирующему облучению. При развитии солидных опухолей у пациентов с ОВИН проводилось хирургическое лечение, по поводу хронического лимфобластного лейкоза больной получает химиотерапию. Противоопухолевого лечения не получали двое пациентов - один больной с А-Т с лимфомой и М2 вариантом нелимфобластного лейкоза в связи с распространенностью опухолевого процесса и неблагоприятным прогнозом и больной с А-Т с астроцитомой в связи с расположением опухоли, делающем ее недоступной для хирургического лечения. Ремиссия после проведения химиотерапии и хирургического лечения достигнута у всех больных. Рецидивы опухолей отмечались у трех больных с синдромом Ниймеген. Летальность среди описанных больных составила на настоящий момент 45% (5 из 11). В двух случаях неблагоприятный исход явился результатом рецидива опухоли, резистентной к терапии, в двух - с течением основного заболевания, в одном - причиной смерти явился молниеносный септический шок на фоне индуцированной аплазии кроветворения.

Заключение. Таким образом, наибольшая частота развития злокачественных новообразований отмечалась среди наблюдаемых нами пациентов с синдромом Ниймеген -33%, при А-Т частота злокачественных новообразований составила 18%, а при ОВИН- 9%. Рациональная терапия злокачественных новообразований у больных с иммунодефицитами дает положительные результаты и должна проводиться с учетом особенностей течения основного заболевания.

ПРИМЕНЕНИЕ МАБТЕРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА У БОЛЬНОГО С ОБЩЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Кузнецова М.А.. Пашанов Е.Д., Бологое A.A., Кондратенко И.В.

Научно-исследовательский институт детской гематологии М3 РФ, Российская детская клиническая больница, Москва

Введение. Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) объединяет не до конца дифференцированных синдромов, характеризующихся дефектом синтеза антител и клеточного иммунитета. Иммунологические нарушения при ОВИН могут развиться в любом воз-

расте, и в некоторых случаях клинические проявления в виде инфекционных и аутоиммунных заболеваний опережают появление характерных лабораторных показателей. Для лечения аутоиммунных проявлений, кроме традиционного применения глюкокортикостероидов, в терапевтическую программу включаются иммуносупрессив-ные препараты (азатиоприн, циклофосфан, циклоспорин А и др.), однако в ряде случаев даже весьма агрессивные подходы к терапии не дают нужного эффекта. В последние годы созданы новые биологические препараты, направленные на подавление определенных клеток или ци-токинов, опосредующих иммунопатологические процессы при аутоиммунных нарушениях. Одним из таких препаратов является Мабтера (ритуксимаб) - моноклональные цитолитические анти-С020 антитела.

Цель. Изучение эффективности мабтеры при рефрактерной иммунной гемолитической анемии при ОВИН.

Основные результаты. В нашем отделении применена мабтера в комплексной терапии гемолитического криза, рефрактерного к иммуносупрессивным препаратам у больного с ОВИН. Приводим короткое описание клинического случая. Мальчик 13 лет, семейный анамнез не отягощен, с 4 лет отмечались эпизоды агранулоцитоза, контролировавшиеся терапией глюкокортикоидами. Тяжелых инфекционных заболеваний не отмечалось. С 11 лет - аутоиммунная тромбоцитопения, с 12 лет сформировалась трехростковая цитопения. В это же время концентрации сывороточных иммуноглобулинов составили: IgA 27 мг/дл, IgG - 432 мг/дл, IgM 48 мг/дл. В дальнейшем отмечались колебания концентраций сывороточных иммуноглобулинов IgA - 23-60-33 мг/дл, IgG - 297-694-701 мг/дл, IgM - 39-36-29 мг/дл. В 14 лет рецидив агранулоцитоза, тромбоцитопении, получал граноцит и антибактериальную терапию с эффектом. Через месяц - гемолитический криз с падением гемоглобина до 50 г/л, применение пульс-терапии метипредом (3000 мг) оказалось неэффективным, в связи с чем была введена мабтера в дозе 5 мг/кг, а затем - циклофосфан в дозе 500 мг/м2 на фоне преднизолона в дозе 1,5 мг/кг с последующим быстрым снижением (в течение месяца) до 0,5 мг/кг в сутки. После введения мабтеры и циклофосфана в течение суток отмечалось прекращение гемолиза. В течение последующих трех месяцев отмечается стойкая клинико-лабораторная ремиссия на фоне следующей терапии: предни-золон 0,3 мг/кг в сутки с продолжающимся медленным снижением дозы, азатиоприн 2 мг/кг в сутки (назначен при снижении дозы преднизолона до 0,75 мг/кг в сутки).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности мабтеры в комплексном лечении резистентного к стандартной терапии гемолитического криза.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

Москалев A.B.. Голофеевский В.Ю., Макаров П.П., Ботиева В.И., Осипова О.Н., Ерёмина М.В., Щербинина Г.В.

Военно-медицинская академия, Северо-Западный окружной медицинский центр, Санкт-Петербург, военный госпиталь, Моздок, Россия

Введение. Дефицит массы тела (ДМТ) в настоящее время является одной из ведущих причин, приводящих

к иммунодефицитному состоянию у военнослужащих по призыву, которое сопровождается не только инфекционным синдромом, но и патологией внутренних органов. Это подтверждается снижением иммунологической реактивности: фагоцитирующей активности микрофагов, угнетением клеточного иммунитета, снижением секреции секреторного ^А, изменением цитокинового статуса и некоторые другие. Причины же, лежащие в основе патогенеза патологии внутренних органов, не изучены.

Цель исследования. Изучить динамику основных иммунологических показателей в зависимости от степени гипотрофии и связанную с этим соматическую и инфекционную патологию у обследуемых с ДМТ.

Материалы и методы. Нами были обследованы 87 человек в возрасте от 18 до 21 года. Из них с I степенью гипотрофии - 15 чел., индекс массы тела (ИМТ) - 19,5-

17,5 кг/м2, со II степенью гипотрофии - 47 чел., ИМТ -17,5-15,5 кг/м2, с III степенью гипотрофии - 25 чел., ИМТ менее 15,5 кг/м2. В качестве контрольной группы были обследованы 12 молодых людей с отсутствием гипотрофии и соматической патологии. Продукцию интерлейкинов и компонентов комплемента (СЗ, С5) оценивали по их концентрации в супернатантах методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью диагностических тест-систем ООО «Протеиновый Контур», г. Санкт-Петербург, уровни общего с помощью диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», уровни сывороточных иммуноглобулинов иммунодиффузионными планшетами «Реафарм». Состояние фагоцитирующей системы исследовали стандартными методами.

Результаты. Установлено, что в 1-й группе кроме ДМТ у 3 человек (20%) выявлены осложнения (пневмонии, обусловленные оппортунистической микрофлорой, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционный синдром, обусловленный вирусами семейства «Негревушске», нефриты); во 2-й группе осложнения выявлены у 31 человека (65,9%); в третьей группе - у 21 обследуемого (86%).

Уровни интерлейкинов (1Ь-1(3, 1Ь-8, ТЫРа) компонентов комплемента (СЗ, С5) во 2-й и 3-й группах достоверно были ниже, а уровни иммуноглобулинов в и Е, ЦИК были достоверно выше чем в контрольной и в 1-й группах. Показатели обследуемых 1-й группы достоверно не отличались от контрольных. Уровни иммуноглобулинов, кроме 1§Е в 1-й группе также не отличались от показателей контрольной группы..

При оценке состояния фагоцитарной активности ней-трофилов было установлено достоверно сниженное количество фагоцитирующих клеток, сниженные показатель и индекс завершенности фагоцитоза (р<0,05) во всех трёх группах. Причём показатели 2-й и 3-й также достоверно отличались от данных 1-й группы.

Заключение. Таким образом, у обследуемых с дефицитом массы тела страдает регуляция иммунного ответа провоспалительными цитокинами, особенно в группах с выраженной и резко выраженной гипотрофией. Выявленная недостаточность провоспалительных цитокинов и хемоаттрактантов (СЗ, С5) отражает снижение эффективности механизмов фагоцитоза. Можно предположить, что от степени гипотрофии зависит иммуносупрессиру-ющее воздействие на иммунокомпетентные клетки, обеспечивающие развитие иммунного ответа по клеточноопосредованному типу. Повышенные уровни ИК во 2-й и 3-й группах могут образовывать депозиты под интимой сосудов, в гломерулах почек, в альвеолах лёгких, что про-

является соответствующей патологией. Также ИК могут оказывать и супрессирующие эффекты, что обеспечивает активизацию оппортунистической микрофлоры (5. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. Coli, Helicobacter pylori, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, ВПГ тип S, ЦМВ и др) и сопровождается снижением продукции IL-8, IL-ip, TNFcc.

Видимо, особая роль принадлежит увеличенным уровням IgE во всех группах. Так IgE, входящие в состав ИК могут связываться с низкоаффинными рецепторами FceRII, а это, в свою очередь, может приводить к повышенной продукции противовоспалительных цитокинов и к дисбалансу соотношения Thl/Th2, сопровождающееся снижением секреции провоспалительных цитокинов и дефектом клеточного иммунного ответа. Выявленный дисбаланс иммунной системы сопровождается и активацией оппортунистической микрофлоры, приводящей к соматической патологий и инфекционному синдрому. Характер и тяжесть выявленных лабораторных и клинических изменений у обследуемых с ДМТ зависит от степени гипотрофии.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦАУ ДЕТЕЙ

Мякишев Е.В.. Савченко А.А., Манчук В.Т.,

Олада Э.Я.

Государственное учреждение научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, г. Красноярск, Россия

За последние 10 лет отмечен высокий (более чем на 200%) рост частоты сердечно-сосудистой патологии у детей. Установлена тенденция в изменении структуры болезней системы кровообращения: при стабильно высоком уровне врожденных аномалий сердца и сосудов происходит увеличение частоты функциональных расстройств, нарушений ритма сердца. Целью исследования явилось изучение показателей иммунного статуса в зависимости от функционального состояния нервной системы при различных нарушениях ритма (НРС) сердца у детей.

Обследовано 78 детей в возрасте 7-12 лет. Из них 31 ребенок имел функциональные нарушения ритма сердца и проводимости, 47 здоровых детей составили контрольную группу. Диагноз НРС устанавливался на основании стандартного клинико-функционального обследования в условиях стационара. Оценка функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы проводилась по параметрам простой двигательной и зрительно-моторной реакции, результатам кардиоинтервалографии, клиноортостатической пробы. Используя модифицированную методику оценки уровня функциональных возможностей (УФВ) центральной нервной системы, рассчитывался коэффициент межполушарной асимметрии, определялся функциональный уровень системы (ФУС), устойчивость реакции (УР), а также ряд показателей, позволявших судить о мобильности нервных процессов. Состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции; определение концентрации иммуноглобулинов в крови - методом радиальной иммунодиффузии, содержание ЦИК - методом осаждения в растворе по-лиэтиленгликоля.

При равных значениях коэффициента межполушар-ной асимметрии 28%, показатели ФУ С, УФВ и УР ведущей и неприоритетной руки обследуемых превышали таковые у лиц группы сравнения. Среднестатистические величины УФВ различались между группами детей с номотопными и гетеротопными нарушениями ритма сердца функционального генеза в сторону увеличения у последних. Также выявлено, что УФВ здоровых детей коррелирует с абсолютным числом общих лимфоцитов, абсолютным числом С08+-клетки, лейко-В-клеточным индексом. Показатели ИС всех обследованных находились в пределах возрастной нормы. При этом получены достоверные отличия субпопуляционного состава лимфоцитов как с группой сравнения, так и среди детей с НРС. В группе детей с НРС снижена абсолютная и относительная концентрация СВ8+-лимфоцитов и абсолютный уровень СБ16+-клеток. Уровень общих у детей, имевших НРС, составил 9,90±2,18 при 7,58±0,36 г/л в группе контроля. При исследовании популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови обнаружено, что у детей с номотопными нарушениями ритма сердца повышена относительная и абсолютная концентрация CDí+-клеток, абсолютное содержание СБ8+- и СЕ)16+-лимфо-цитов. У детей с гетеротопными нарушениями ритма сердца выявляется повышение абсолютного содержания СБ8+- и СВ72+-лимфоцитов. У обследуемых с НРС исходный вегетативный тонус коррелирует с уровнем лейкоцитов периферической крови, общих лимфоцитов, абсолютным числом С016+-клеток. Вегетативная реактивность достоверно взаимосвязана с относительным числом СБЗ+-, абсолютным числом СБ16+- и СБ8+-лимфо-цитов, УР-с СБ4+-, С016+-, С072+-клеток, ФУС с С04+-, СБ72+-клеток. Среди детей группы сравнения выявлены схожие тенденции. В группе детей с функциональными НРС по сравнению с контрольной группой установлено большее число корреляционных взаимосвязей показателей иммунограммы с различными параметрами нервной системы.

Таким образом, подтверждено наличие структурнофункциональных взаимосвязей между такими регуляторными системами организма, как иммунная, центральная и вегетативная нервная система. У детей с функциональными нарушениями ритма сердца установлены особенности состава лимфоцитов крови и различных показателей состояния нервной системы, в том числе и в зависимости от типа аритмии. Предполагается, что выявленные особенности связаны с нарушением регуляторных процессов нервной, сердечно-сосудистой и иммунной систем. Полученные результаты об изменениях структурного состава лимфоцитов и состояния их функциональной активности позволяют определить их роль при данной патологии и наметить пути коррекции выявленных нарушений.

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУНОДЕФИЦИТА НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НИКОТИНА В ПРОЦЕССЕ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Орловская И.А.. Топоркова Л.Б., Демина Д.В., Козлов В.А., Халдояниди С.К.

Институт клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия

Образование коммитированных предшественников в костном мозге и их последующая дифференцировка до

зрелых клеток крови, помимо множества других факторов, зависит от числа примитивных полипотентных стволовых кроветворных клеток (СКК) в костном мозге. Во взрослом организме пролиферация, дифференцировка и созревание СКК осуществляются в костном мозге; в процессе эмбрионального развития первые примитивные кроветворные предшественники генерируются в желточном мешке с их последующей миграцией в эмбриональную печень. Финальный и критический этап становления кроветворной системы - колонизация эмбрионального костного мозга стволовыми элементами - происходит на поздней стадии внутриутробного развития. Ряд патофизиологических факторов, включая сигаретный дым, а также его продукты, могут вмешиваться в процесс становления кроветворной системы в онтогенезе, нарушая его нормальное течение.

Беременные мыши подвергались воздействию никотина и его метаболита котинина. У 1,5-месячного потомства оценивалось число антителообразующих клеток (АОК), формирующихся в селезенке в ответ на ЭБ, а также реакция ГЗТ в ответ на введение разрешающей дозы ЭБ под апоневроз лапки. Число СКК в эмбриональной печени и костном мозге новорожденных мышей определяли, используя методику оценки КОЕс-8, а в ряде случаев оценивалось количество коммитированных предшественников в метилцеллюлозной среде.

Никотиновое воздействие в процессе внутриутробного развития приводит к иммунодефицитному состоянию у новорожденных мышей. Нами показано снижение реакции ГЗТ у 1,5-месячных мышей, по сравнению с контрольными животными. Количество АОК, формирующихся в селезенках в ответ на ЭБ у новорожденных мышей, матери которых обрабатывались никотином в течение беременности, было в 2,2 раза ниже по сравнению с контролем. Поскольку СКК являются общим предшественником для зрелых клеток иммунной системы, мы исследовали влияние внутриутробного воздействия никотина на число КОЕс-8 в эмбриональной печени и печени и костном мозге новорожденных мышей. Было показано, что число КОЕс в костном мозге новорожденных мышей, подвергавшихся никотиновому воздействию в процессе внутриутробного развития, снижено по сравнению с контролем. Напротив, никотин вызывает повышение числа КОЕс в эмбриональной печени и в печени 1,5-месячных мышей. Число коммитированных предшественников также изменялось под воздействием никотина. Очевидно, что никотин, оказывая влияние на гемопоэтическое микроокружение, инициирует каскад реакций, вызывающий задержку выхода примитивных СКК из эмбриональной печени, что ведет к снижению колонизации эмбрионального костного мозга и последующему дисбалансу в продукции зрелых клеток крови, включая клетки иммунной системы.

ПОЗДНИЙ ДЕБЮТ ВРОЖДЕННЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХСОСТОЯНИЙ

ПашенкоО.Е.. Юрасова A.C., Кузнецова М.А., Бологов A.A., Кондратенко И.В.

Российская детская клиническая больница, Научно-исследовательский институт детской гематологии М3 РФ, Москва

Введение. Для большинства врожденных ИДС характерен ранний дебют - в первые месяцы жизни. Однако описаны случаи позднего развития иммунологических

нарушений на фоне ранних клинических проявлений. Такое течение заболевания характерно для общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН), встречается и при некоторых формах тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН), например дефицитах аденозиндезаминазы (ADA) ДАР 1/2, CD8, ZAP70.

Цель работы: изучение особенностей клинических и иммунологических проявлений ИДС с поздним началом.

Материалы и методы: определение уровней сывороточных иммуноглобулинов с помощью нефелометрии, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител.

Основные результаты. Мы наблюдали двух детей с ИДС с поздним дебютом иммунологических нарушений. Первый ребенок - девочка, семейный анамнез не отягощен. Заболевание дебютировало в возрасте 18 месяцев в виде бактериально-грибкового поражения кожи и слизистых. С 3 лет - гнойные отиты и синуситы, дважды ребенок перенес деструктивную плевропневмонию. Инфекционные процессы контролировались с помощью антибактериальной и противогрибковой терапии. В 5 лет после тяжелого течения ветряной оспы развилась аутоиммунная гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия, хронический гепатит С, рецидивирующая герпетическая инфекция. К11 годам сформировалась клинико-лабораторная картина ТКИН: выраженное снижение количества лимфоцитов и всех классов сывороточных иммуноглобулинов. Развились дерматомиозит, вероятно, энтеровирусной этиологии, тяжелый бактериально-грибковый сепсис, что явилось причиной летального исхода (таблица - пациент 1).

Второй ребенок - мальчик, семейный анамнез не отягощен. Заболевание дебютировало аутоиммунной трехростковой цитопенией и гепатоспленомегалией в 4 года. В 5 лет отмечена гиперплазия лимфоидной ткани, аутоиммунный гепатит, гипериммуноглобулинемия. С 7 лет - прогрессивное снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов (таблица - пациент 2). Адекватная заместительная и антибактериальная терапия не проводилась из-за отказа родителей, в результате чего у ребенка развился деформирующий бронхит, рецидивирующий кандидоз слизистых полости рта. В 12 лет перенес сепсис с множественными очагами - менингит, пневмония, эндокардит.

Заключение. Аутоиммунные нарушения наряду с тяжелыми рецидивирующими инфекциями на фоне нормальных иммунологических показателей могут быть ранними проявлениями отдельных форм первичных ИДС. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения с периодическим контролем иммунного статуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ И ПРИЧИН ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Понякина И. Д.

КДЦ МГМСУ, Москва

Принятая в настоящее время классификация иммунодефицитов была предложена после открытия гистогенеза Т- и В-лимфоцитов в 70-е годы прошлого века. В ней подразумевается, что поломки различных компонентов иммунной системы, как генетически определенные (первичные иммунодефициты), так и обусловленные различными повреждающими воздействиями (вторичные иммунодефициты), могут приводить к недостаточности функционирования иммунной системы. За последние годы накопилось много данных, свидетельствующих о том, что причин возникновения иммунной недостаточности на самом деле значительно больше. Чаще причиной возникновения недостаточности работы иммунной системы является нарушение баланса взаимосвязей между клетками иммунной системы, которое нередко является результатом дисбаланса в цитокиновой системе, поддерживаемого хроническими воспалительными процессами. Нельзя забывать и о детренированности иммунной системы в результате длительного пребывания человека в среде, обедненной микроорганизмами. Но есть и другая группа причин возникновения иммунной недостаточности. В течение длительного времени иммунологи не рассматривали воспаление в качестве эффекторной функции иммунной системы. Для клинициста недостаточность функционирования иммунной системы при воспалении определяется суммарной неэффективностью борьбы организма с чужеродным. Это может быть обусловлено не только дефектами в самой иммунной системе, которые мы перечислили выше, но и внешними по отношению к ней факторами, такими как агрессивность и инвазивность чужеродного или развитие суммарной аутоинтоксикации организма, приводящими к подавлению функционирования иммунной системы. Все это было учтено при разработке нами классификации иммунной недостаточности. В предложенной классификации иммунной недостаточности выделены и конкретизированы причины ее возникновения. Это важно в первую очередь для практической медицины, поскольку подходы к лечению напрямую зависят от типа иммунной недостаточности и причины, приведшей в ее развитию. Применение иммунотерапии без правильной диагностики иммунной недостаточности и определения ее характера может привести к тяжелым последствиям для здоровья пациента.

Табл. 1 .ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

\— Возраст (годы) igA mg/dl igG mg/dl IgM mg/dl лимфоциты CD3+ % CD4+ % О + CD21 + %

X 0) 5 180 705 111 942 52 31 21 n/d

S 3" 9 204 1220 504 1357 60 38 20 9

(0 с 10 136 900 289 533 79 8 57 0.2

11 61 206 48 80 He определяются

CNJ 4 116 1160 1860

н X 5 84 1200 6470

0) S 7 6,67 386 258

3* 03 8 6 100 31

с 12 15 257 50 2000 89 31 49 1

2003, Т. 5, №3-4

ДЕФИЦИТ АДГЕЗИИ ЛЕЙКОЦИТОВ 1 ТИПА

Чернышова Л.И., Волоха А.П., Лапий Ф.И.

Кафедра детских инфекционных болезней и иммунологии, медицинская академия последипломного обучения, Украина, г.Киев

Дефицит адгезии лейкоцитов 1 типа (LAD-1 -leukocyte adhesion deficiency) - первичный иммунодефицит, в основе которого лежит дефицит экспрессии адгезивных молекул CD 18 и CD11(а, Ь, с) на клетках лимфоцитарного и миелоидного ряда, что ведет к неспособности их прикрепляться к активированным эндотелиальным клеткам и проникать во внесосудистое пространство. Степень тяжести иммунодефицита коррелирует с количеством молекул адгезии, экспрессируемых на клетках иммунной системы. У пациентов с LAD-1 тяжелой степени экспрессировано менее 1-3% адгезивных молекул, LAD-1 средней степени тяжести сопровождается наличием адгезивных молекул CD18 и CD11 на клетках в количестве 5-10%. Клиническими признаками заболевания являются рецидивирующие бактериальные инфекции кожи и слизистых оболочек, плохое заживление ран с образованием рубцов, персистирующий лейкоцитоз.

Девочка М., 13.06.2000 г.р., с возраста 1 год 8 месяцев находится под нашим наблюдением. Ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов. Семейный анамнез не отягощен. Период новорожденности протекал без особенностей. Привита БЦЖ в роддоме, без осложнений. С 3,5 месяцев отмечались явления атопического дерматита. В 4,5 месяца заболела ОРВИ со стенозирующим ларинготра-хеитом, осложнившимся затяжной бронхопневмонией. В

6,5 месяцев на фоне повторной бронхопневмонии развиваются множественные абсцессы в области паховых складок и промежности, с длительным разрешением и формированием гипертрофических рубцов. С 9,5 месяцев у девочки персистирует стоматит, гингивит с явлениями периодонтита. Ежемесячно болеет ОРЗ, частые рецидивы бронхита.

На момент поступления в клинику отмечались явления атопического дерматита, паронихий, стрептодер-мия, мастит, стоматит, множественные келоидные рубцы. По данным обследования - персистирующий лейкоцитоз в пределах 17-24x10.9/л. Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови IgA - 57мг/л, IgM - 99 мг/л, IgG -970 мг/л, IgE - 1,2 МЕ/л. НСТ-тест стимулированный 22%. Количественные показатели субпопуляций лимфоцитов крови в пределах возрастной нормы. Выявлено отсутствие молекул адгезии СД18/СД11Ь на лимфоцитах, моноцитах, гранулоцитах, на основании чего диагностирован дефицит адгезии лейкоцитов 1 типа.

Основным методом лечения больных с LAD-1 типа есть проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Возможность проведения трансплантации костного мозга ребенку с LAD-1 типа в настоящее время в условиях Украины отсутствует. Учитывая отечественный опыт по применению криоконсервированных гемо-поэтических клеток эмбриональной печени человека у некоторых пациентов с иммунодефицитом, девочке было проведено 2 инфузии этого препарата с интервалом 2 месяца. В период наблюдения после проведения инфузии отмечалось умеренное увеличение экспрессии адгезивных молекул CD18/CD1 lb на лимфоцитах крови (5,6 и 9,6% после первой инфузии через 2 и 6 месяцев соответственно), однако на гранулоцитах и моноцитах сохранялось полное отсутствие этих молекул. С момен-

та установления диагноза ребенок получает постоянно поддерживающую антибактериальную терапию. Количество бактериальных инфекций и степень их тяжести значительно уменьшились.

В данном случае отмечается несоответствие степени тяжести дефицита адгезии лейкоцитов 1 типа, расцененной как средняя, и выявленного полного отсутствия адгезивных молекул С018/С011Ь на клетках имунной системы. Эффективность проведения терапии данного иммунодефицита криоконсервированными гемопоэтически-ми клетками эмбриональной печени является сомнительной и не может быть альтернативой трансплантации костного мозга.

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

Шмаков П.Ю.. Шмаков Ю.В.

Липецкая областная детская больница, Россия

Введение. К первичным иммунодефицитным состояниям (ПИДС) относятся врожденные нарушения иммунной системы, которые связаны с генетическими дефектами одного или нескольких ее компонентов, а именно — комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. ПИДС являются относительно редкой патологией иммунной системы. Это большая и разнообразная патология по характеру и выраженности иммунологических дефектов, клиническим проявлениям, группа заболеваний. Частота встречаемости ПИДС по литературным данным составляет от 1: 500 до 1: 500000, в зависимости от формы. В России регистр первичных иммунодефицитов к 2001 году включал 300 пациентов. Эта цифра выглядит значительно заниженной по сравнению с другими европейскими странами. Возможно, причинами плохой диагностики ПИДС являются недостаточное знакомство врачей с их клиническими проявлениями. Внедрению и развитию службы клинической иммунологии в Липецкой области послужило создание иммунологической лаборатории. В 1988 году организован прием иммунолога в областной консультативной поликлинике. Основной контингент пациентов — это часто болеющие дети и больные, страдающие ПИДС. За прошедшие годы накоплен опыт работы по выявлению больных детей, страдающих врожденными иммунодефицитами.

Методы исследования. Для анализа данных применялась форма, разработанная нами, куда включалась информация о возрасте начала заболевания, клинических проявлениях, иммунологических и лабораторных обследованиях, эффективности применяемой терапии.

Основные результаты. Под нашим наблюдением за эти годы находилось 43 ребенка с 5 формами ПИДС. Среди них наблюдались 3 ребенка, страдающих агаммагло-булинемией с дефицитом В-клеток, 1 ребенок с общей вариабельной иммунной недостаточностью, 1 ребенок с хронической гранулематозной болезнью, 4 детей с хроническим кожно-слизистым кандидозом, а также 35 детей с селективной недостаточностью ^ А. Условно мы разделили больных на несколько групп. В первую группу вошли дети (все мальчики), которые страдали ПИДС с тотальными дефектами гуморального иммунитета (3 — с агаммаглобулинемиями, один — с общей вариабельной иммунной недостаточностью). У всех детей ПИДС дебютировали в возрасте от 2,5 мес до 1,5 лет. Прослеживается четкая связь начала заболевания со сроками окончания

грудного вскармливания. Первичными клиническими проявлениями являлись рецидивирующие гнойные конъюнктивиты, отиты, стоматиты. Все дети неоднократно переносили тяжелые деструктивные формы пневмонии, страдали хроническими и рецидивирующими гнойными риносинуситами и отитами, нередко с тяжелыми осложнениями, по поводу которых проводилось хирургическое вмешательство. Двое детей перенесли остеомиелиты, один — пневмококковый менингит. У половины детей наблюдались артриты, которые неоднократно рецидивировали, но на фоне иммунозаместительной терапии быстро исчезали. В более позднем возрасте от первых клинических проявлений у 3 детей сформировалась хроническая патология органов дыхания (пневмосклероз, бронхоэктатичес-кая болезнь, эндобронхит). У одного ребенка наблюдалось осложнение хронического бронхолегочного процесса в виде рецидивирующего пневмоторакса. Характерными признаками бронхолегочного процесса служили изменения ногтей и пальцев («часовые стеклышки», «барабанные палочки»). Несмотря на то, что клинические проявления ПИДС были налицо, возраст в котором был заподозрен и доказан диагноз, составлял у всех больных детей 5-6 лет. Основными признаками недостаточности гуморального иммунитета были рецидивирующие или хронические гнойные инфекции, стойкое снижение концентрации иммуноглобулинов всех классов. Один ребенок, страдавший агаммаглобулинемией с дефицитом В-клеток, умер в 14-летнем возрасте от энцефалита. У всех детей выявлена зависимость от поддерживающей иммунозаместительной и антибактериальной терапии. Во вторую группу детей, страдающих синдромом недостаточности антител, мы отнесли 35 детей с селективной недостаточностью ^А. Все они входили в группу часто и длительно болеющих детей. Для этих больных не были характерны тяжелые гнойные инфекции. Основными клиническими проявлениями у них являлись рецидивирующие «малые» инфекции ЛОР-органов и дыхательных путей, изолированное снижение ^А. Примерно у половины больных наблюдался аллергический синдром, у трети — в сочетании с повышением уровня ^Е. Необходимо отметить, что в эту группу детей мы включали только тех больных, у которых в процессе неоднократного иммунологического лабораторного обследования выявлялось стойкое снижение концентрации ^А.

В третью группу больных ПИДС вошли дети, страдающие преимущественно клеточными иммунодефицитами, а именно хроническим кожно-слизистым кандидозом. Всего наблюдалось 4 детей. Ведущим клиническим признаком этого заболевания служил хронический распространенный кандидоз слизистых оболочек и кожи. Для больных хроническим кожно-слизистым кандидозом были характерны повторные бактериальные инфекции респираторного тракта, кожи, ЛОР-органов и желудоч-но-кишечного тракта; развитие аутоиммунных нарушений (гемолитическая анемия), эндокринопатии (гипопа-ратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность). Это одна из наиболее тяжелых форм ПИДС. В процессе наблюдения и лечения 3 детей из этой группы больных умерли от развившейся хронической надпочечниковой недостаточности. Двое детей из этой группы были близнецами. Старшая сестра этих мальчиков имела проявления кандидоза и умерла в пятилетнем возрасте от цирроза печени и судорожного синдрома.

Тяжелой формой ПИД является хроническая гранулематозная болезнь, которая относится к дефектам фаго-

цитоза. С данной формой заболевания у нас наблюдался один ребенок. У этого мальчика наблюдались длительные эпизоды высокой лихорадки, сочетающейся с выраженной гепатоспленомегалией, множественными абсцессами печени, гнойными инфекциями кожи, подкожной клетчатки и лимфоузлов (аденитом внутригрудных лимфатических узлов), хроническим остеомиелитом, легочным аспергиллезом и пневмониями. Ребенок находится на пожизненной антибактериальной терапии.

Все дети, страдающие ПИДС, для более точного и полного обследования были консультированы в институте иммунологии М3 РФ, а также в отделении клинической иммунологии РДКБ.

Заключение. Первичные иммунодефицитные состояния представляют собой редкую и тяжелую патологию иммунной системы. В структуре иммунодефицитов преобладают нарушения гуморального иммунитета. Большинство детей, страдающих врожденными дефектами иммунной системы выявлялись в дошкольном возрасте. Для ПИДС наиболее характерными были инфекционный, аллергический и аутоиммунный синдромы. Только интенсивная антибактериальная и адекватная иммунозаме-стительная терапия эффективны при иммунодефицитах. Причинами поздней диагностики являются недостаточные знания педиатров о клинических проявлениях ПИДС, а также не всегда достаточный уровень иммунологического лабораторного обследования.

ВЫС0К0Д030ВАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИВЕННЫМ ИММУНОГЛОБУЛИНОМ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХУ БОЛЬНЫХС ПЕРВИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТАМИ

Юрасова A.C.. Пащенко O.E., Бологое A.A., Пашанов Е.Д., Кондратенко И.В.

Российская детская клиническая больница, Научно-исследовательский институт детской гематологии М3 РФ, Москва

Введение: Известно, что при многих формах первичных иммунодефицитов развиваются тяжелые аутоиммунные заболевания. У многих пациентов применение стандартной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) в поддерживающей дозе 0,4 г/кг ежемесячно позволяет уменьшить частоту возникновения и тяжесть течения аутоиммунных расстройств. Основным механизмом развития аутоиммунных проявлений у больных с дефектами антителопродукции является нарушение соотношения TH1-Th2 иммунного ответа в виде преобладания Th 1-ответа, что приводит к развитию ревматоидного артрита, болезни Крона, склеродермы и других заболеваний. Терапией выбора при развитии аутоиммунных осложнений является применение высоких доз ВВИГ (2 г/кг на курс). Эффективность высоких доз ВВИГ при аутоиммунных расстройствах объясняется подавлением Т-клеточной пролиферации, снижением активации системы комплемента, блокада цитокиновых рецепторов.

Цель работы: изучение эффективности высокодозо-вой терапии ВВИГ при аутоиммунных осложнениях у больных с первичными иммунодефицитами.

Материалы и методы: определение уровней сывороточных иммуноглобулинов методом нефелометрии, им-мунофенотипирование лимфоцитов с помощью моноклональных антител, гистологическое исследование биопсийного материала.

Основные результаты. Высокодозовая терапия ВВИГ была применена у двух больных с различными формами дефектов антителопродукции (Х-сцепленной агаммаглобу-линемией и общей вариабельной иммунной недостаточностью - ОВИН). У больного с Х-сцепленной агаммаглобу-линемией развился ревматоидный артрит, а затем - дерма-томиозитоподобный синдром, сопровождавшийся выраженной склеродермой. Высокодозовая терапия тренталом, а также адекватная заместительная терапия имела незначительный, временный эффект. В связи с этим было проведено два курса высокодозовой терапии ВВИГ в дозе 2 г/кг. На фоне лечения наблюдался выраженный положительный эффект в виде уменьшения площади поражения и плотности пораженных тканей. У второго ребенка, страдавшего ОВИН, развилась болезнь Крона с обширным язвенным поражением 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника. При гистологическом исследовании подтверждена болезнь Крона. Больная получала Н-2 блокаторы, антаци-

ды, сульфасалазин преднизолон с частичным, непродолжительным эффектом. В связи с прогрессией заболевания на фоне проводимой терапии был назначен ВВИГ в дозе 2 г/кг. После первого же введения отмечалась значительная положительная динамика со стороны клинической и эндоскопической картины (язвы полностью эпителизировались). Всего проведено четыре курса ВВИГ. Достигнута стойкая ремиссися, позволившая значительно снизить дозу пред-низолона (0,15 мг/кг в сутки).

Заключение. На основании полученных результатов, можно заключить, что применение высокодозовой терапии ВВИГ эффективно при аутоиммунных осложнениях первичных иммунодеффицитов. Высокодозовая терапия ВВИГ предпочтительна при первичных иммунодефицитах, так как в отличие от иммунодепрессантов и глю-кокортикоидов иммуноглобулин не снижает противоин-фекционную резистентность, не вызывает токсических и других побочных эффектов.