Способ двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей
METHOD FOR TWO-STAGE CORRECTION OF CORNEAL MYOPIC ASTIGMATISM WITH DUE REGARD TO CYCLOTORSION USING FEMTOSECOND LASER FOR PATIENTS WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано с целью проведения коррекции миопического роговичного астигматизма у пациентов с тонкой от природы роговицей, когда воспользоваться другими современными эксимерлазерными методиками не представляется возможным.
Известен способ коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии при имплантации торической интраокулярной линзы (ИОЛ), когда определение осевого положения торической ИОЛ перед имплантацией заключается в предоперационном нахождении положения сильной и слабой осей роговицы на кератотопограмме относительно ориентира в виде точки выхода одного из перилимбальных сосудов. Затем определяют размещение сильной и слабой осей на роговице, с помощью метчика наносят маркировку осей. Рабочую ось торической ИОЛ размещают относительно ориентира (склеральный сосуд) и совмещают ее с сильной осью, отмеченной на роговице (патент РФ 2532526).
Недостатком описанного способа является то, что ориентир в виде выходящих перилимбальных сосудов становится недоступен для визуального контроля, ввиду того, что при проведении любых операций с фемтосопровождением, данная зона роговицы и склеры закрывается вакуумным кольцом фемтосекундного лазера.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии (то есть с учетом изменения положения глаза при переводе пациента из вертикального в горизонтальное положение) с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей.
Технический результат, получаемый в результате решения поставленной задачи, состоит в безопасности проводимой двухэтапной коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей и получения максимально возможной остроты зрения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии, включающем нахождение на кератотопограмме ориентира в виде выходящего перилимбального сосуда, относительно которого производят определение сильной и слабой осей роговицы, согласно изобретению, для выполнения первого этапа коррекции, на кератотопограмме схематично рисуют сильную и слабую оси роговицы, а также проекцию дугообразных симметричных, диаметрально расположенных разрезов, в виде арок, затем в вертикальном положении тела пациента за щелевой лампой выполняют разметку сильной и слабой осей роговицы с использованием роговичного метчика и красителя, ориентируясь на разметку кератотопограммы, далее пациента укладывают на операционный стол, переводя в горизонтальное положение, вводят параметры будущих дугообразных разрезов в программу фемтосекундной лазерной установки, накладывают на глаз вакуумное кольцо фемтосекундного лазера, производят стыковку лазера с вакуумным кольцом, совмещают проецируемые на мониторе арки, соответствующие ранее рассчитанным и введенным параметрам, с разметкой на роговице и производят разрезы роговицы фемтосекундным лазером, затем пациента переводят под окуляры микроскопа, шпателем производят раскрытие разрезов, выпуская кавитационные пузырьки, закапывают антибиотик, накладывают мягкую контактную линзу, через 3-6 месяцев проводят второй этап коррекции роговичного астигматизма методом персонализированной фоторефрактивной кератэктомии (ФРК).
Маркировку производят до операции в положении сидя, так как при переводе пациента в горизонтальное положение и наложении вакуумного кольца фемтосекундного лазера ориентиры в виде склеральных сосудов становятся недоступны для визуального контроля и, следовательно, перестают быть ориентиром. Все дальнейшие действия ведутся с ориентацией на маркировку роговицы, произведенную ранее.
Изобретение поясняется фиг. 1-5. На фиг. 1 изображена разметка осей роговицы в положении сидя, на фиг. 2 изображен монитор фемтосекундного лазера с программированием топографических параметров роговичных разрезов и их глубины под контролем встроенной оптической когерентной томографии (ОКТ), на фиг 3 изображена кератотопография правого глаза до операции фемтосекундная астигматическая кератотомия (Фемто-АК), на фиг. 4 - кератотопография правого глаза через 6 месяцев после операции Фемто-АК, на фиг. 5 - ОКТ роговицы правого глаза пациента.
Способ осуществляется следующим образом. В вертикальном положении тела пациента, сидя за щелевой лампой, выполняется разметка роговицы сильной и слабой осей. Для этой цели используется роговичный метчик (Фиг. 1), предварительно выполняется местная анестезия. Далее пациент укладывается в горизонтальное положение.
Операцию Фемто-АК выполняют при помощи фемтосекундного лазера. Операция заключается в нанесении двух симметрично диаметрально расположенных разрезов роговицы в виде арок. В зависимости от величины имеющегося астигматизма и возраста пациента для расчета оптической зоны арок, угла вреза, угла раскрытия (длины арок) и глубины просечения роговицы нами использовалась номограмма группы зарубежных авторов (Abbey A., Ide Т., Kymionis GD., Yoo SH. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy in naturally occurring high astigmatism. Br J Ophthalmol. 2009; 93:1566-1569).
После определения параметров арок производится программирование фемтосекундного лазера.
Формирование роговичных разрезов выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, контролирующего все запрограммированные параметры разреза при помощи управляющей компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса. После установки вакуумного кольца производится процедура так называемого «докинга» (стыковки) консоли лазера посредством индивидуального интерфейса с роговицей пациента. Данный процесс имеет основное значение в качестве производимых разрезов. Для более удобной визуализации и центрации роговицы в процессе стыковки рекомендуется увлажнить роговицу 2-3 мл физиологического раствора. Хирург производит центровку роговицы, смотря в монитор лазера, где справа интегрирован экран, дающий информацию о том, какое действие нужно выполнить хирургу для создания оптимальной стыковки. После завершения стыковки и достижения необходимой компрессии производится включение встроенной системы ОКТ для контроля и юстировки глубины предполагаемых разрезов. Также мануально с помощью шарика манипулятора хирургу может изменить положение дугообразных разрезов относительно центра зрачка и, если произошло ротационное смещение глаза, то выполнить корректировку относительно предварительно выполненной разметки (Фиг. 2). После этого производится процесс фемтодиссекции - собственно формирования роговичных разрезов. Затем пациент переводится под окуляры микроскопа эксимерного лазера (или отдельно стоящего микроскопа), и хирург шпателем производит раскрытие данных разрезов, выпуская кавитационные пузыри. Закапывается антибиотик - операция завершена.
После стабилизации рефракционного эффекта, через 3-6 месяцев, проводят второй этап коррекции роговичного астигматизма методом персонализированной ФРК для устранения остаточной аметропии.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент Б., 28 лет обратился в ФГАУ "МНТК "МГ" имени акад. С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения РФ в отдел рефракционной лазерной хирургии с целью решения вопроса о возможности проведения рефракционной коррекции зрения. Со слов пациента: плохое зрение с детства, правый глаз плохо видит с дошкольного возраста, пользуется очками постоянного ношения с неполной коррекцией.
По данным рефрактометрии: OD cyl -7,25 ах 7°; OS sph -1,5 cyl -4,25 ах 173°.
Кератометрии OD: Kl 42,25 ах 6°, К2 48,50 ах 96°, AVE 45,00, cyl -6,25 ах 6°; OS: Kl 43,25 ах 171°, К2 47,25 ах 81°, AVE 45,25, cyl -4,00 ах 171°.
При визометрии: Vis OD=0,2 cyl -7,0 ах 5°=0,4; Vis OS=0,1 sph -1,5 cyl -4,0 ax 170°=0,9.
При ультразвуковой пахиметрии толщина роговицы в центре: OD: 475 мкм; OS: 471 мкм.
Внутриглазное давление при тонометрии в пределах нормы: OD: 14 мм рт. ст.; OS: 16 мм рт. ст.
По результатам кератотопографии OD (Фиг. 3): толщина роговицы в центре 506 мкм; кератометрия: К1 42,00, К2 48,30; cyl -6,3 ах 99,2°. По данным проведенного скрининга путем анализа информационного окна BAD (Belin Ambrosio Display), кератометрических индексов, задней элевации роговицы, наличие кератоконуса у пациента исключено.
Пациенту поставлен диагноз OD: Простой миопический астигматизм. Рефракционная амблиопия.
После анализа полученных данных обследования пациента, учитывая тонкую роговицу и наличие астигматизма, было принято решение проведения операции: OD: Фемто-АК с последующей докоррекцией остаточной аметропии методом персонализированной ФРК.
Был произведен первый этап хирургического лечения правого глаза методом Фемто-АК на фемтосекундной лазерной установке. Расчет параметров арок (длина, радиус нанесения) проводился по усовершенствованной номограмме для пациентов с тонкой роговицей в зависимости от величины астигматизма. Глубина арок постоянна и составляет 85-90% от толщины роговицы в области их расположения. До операции с целью учета изменения положения глаза (циклоторсии), проводилась разметка сильной и слабой осей роговичными метчиками за щелевой лампой в положении пациента сидя (в вертикальном положении тела), только после этого пациент был уложен на операционную кровать в горизонтальное положение. Перед операцией выполнена местная анестезия раствором 0,5% Алкаина двукратно, операционное поле обработано 0,5% спиртовым раствором Хлоргексидина дважды с последующей инстилляцией препарата Витабакт в конъюнктивальную полость. После наложения вакуумного кольца и стыковки интерфейса, под контролем встроенной ОКТ, производилась настройка параметров толщины просечения роговицы и контроль соответствия проекции арок на экране положению будущих разрезов. После подтверждения выбранных параметров в течение нескольких секунд были сформированы два симметричных дугообразных разреза роговицы, расположенных на 95° и 275°, угол раскрытия арок 80°. Радиус расположения насечек от центра роговицы - 3,5 мм Глубина просечения 85-90% от толщины роговицы. Далее проведена ревизия разрезов шпателем, промывание физиологическим раствором, наложением мягкой контактной линзы (МКЛ), инсталляция антибиотика в конъюнктивальную полость.
Через час после операции: глаз спокоен, роговица прозрачна, дугообразные разрезы симметричны и равномерны, имеется дефект эпителия в проекции разрезов, МКЛ в правильном положении. Пациентке назначена схема лечения: Флоксал 3 р/день - 7 дней, Акьюлар 3 р/день - 5 дней, Баларпан 3 р/день - 10 дней, Систейн ультра 3-5 р/день - 1 месяц, Дексаметазон (после снятия МКЛ) 3 р./день - 10 дней.
На следующий день после операции: глаз спокоен, роговица прозрачна, дугообразные разрезы правильной формы, эпителизация полная, МКЛ удалена.
По данным рефрактометрии: OD sph -2,5 cyl -1,5 ах 70. Произошло уменьшение цилиндрического компонента рефракции на 5,75 дптр, усиление сферического компонента на 2,5 дптр.
Кератометрия: К1 45,75 ах 174°; К2 43,50 ах 64°; AVE 44,50; cyl -2,25.
Визометрия: Vis OD=0,3 sph -1,0=0,4.
Через 6 месяцев после операции Фемто-АК при биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачна, визуализируются равномерные по толщине рубцы в зоне проекции дугообразных разрезов роговицы.
По данным рефрактометрии: OD sph -1,5 cyl -2.5 ах 6.
Кератометрии: К1 44,25 ах 8°; К2 45,00 ах 98°; AVE 45,00; cyl -1,75 ах 8.
При визометрии: Vis OD=0,3 sph -1,5 cyl -2,5 ax 5=0,4.
При анализе проекционной кератотопографии OD через 6 мес после операции Фемто-АК (Фиг. 4) отмечено, что передняя поверхность роговицы стала более равномерной, уплощенной, не изменилась толщина роговицы, т.к. операция происходит без затрат тканей стромы роговицы. На ОКТ правого глаза: (Фиг. 5) видно, что просечение роговицы произошло на 85-90% от ее толщины в области нанесения насечек, отсутствие перфораций, так как Десцеметова мембрана сохранна, формируется рубец роговицы.
Второй этап хирургического лечения методом персонализированной ФРК, с целью докоррекции остаточной аметропии, выполнялся с помощью эксимерной лазерной установки. Расчеты перед операцией проводились на диагностической станции WaveLight Allegro Topolayzer™ Vario.
Через 1 час после операции выражен роговичный синдром, при биомикроскопии визуализируется эрозия эпителия центральной части роговицы 5 мм, МКЛ в правильном положении. Пациентке назначена стандартная схема лечения пациентов после ФРК. Через 3 дня эпителий роговицы был полностью восстановлен, и МКЛ удалена.
По данным рефрактометрии: OD sph -1,5 cyl 0 ах 0.
Кератометрии: К1 43,25 ах 16°; К2 43,75 ах 106°; AVE 43,50; cyl -0,5 ах 16.
Визометрии: Vis OD=0,4 не коррегируется (н/к).
Через 2 недели при биомикроскопии правого глаза: глаз спокоен, роговица прозрачна.
При рефрактометрии: OD sph -0,75 cyl -1,25 ах 20.
Кератометрии: К1 42,00 ах 25°; К2 43,00 ах 110°; AVE 43,00; cyl -1,0.
Визометрии: Vis OD=0,4 н/к.
Данные кератотопографии OD после проведения Фемто-АК и персонализированной ФРК свидетельствуют о равномерности передней поверхности роговицы и отсутствии астигматизма.
Таким образом, на примере вышеописанного случая, продемонстрирована клиническая возможность эффективного и безопасного двухэтапного хирургического лечения роговичного астигматизма методом Фемто-АК в сочетании с персонализированной ФРК. В результате проведенного хирургического лечения пациенту, которому ранее в операции было бы отказано, достигнута некоррегированная острота зрения, соответствующая максимально коррегированной остроте зрения в дооперационном периоде. Учет возможной циклоторсии необходим для увеличения клинической эффективности и безопасности проводимого хирургического лечения. Двухэтапность коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей методами Фемто-АК и персонализированной ФРК оправдана и возможна в выполнении, что подтверждается первыми клиническими результатами.