Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К.П. Лактионов, С.Н. Блохин, А.Л. Денисова

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY FOR BREAST CANCER

K.P. Laktionov, S.N. Blokhin, A.L. Denisova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper analyzes the results of treatment in 271 patients with breast cancer (BC) who underwent reconstruction plastic operations; primary breast reconstruction with a cross rectoabdominal flap (CRAF) was performed in 116patients; that was made in 50 (18.5%) patients after mastectomy with the .skin being preserved. Delayed repair with CRAF was accomplished in 78 (28.8%) cases. After organ-preserving operations, one-stage reduction mammaplasty was made in 12 (4.4%) patients. Reconstruction using a temporary expander was accomplished in 27 (19.8%) patients; that applying a latissimus dorsi musculocutaneous flap was made in 38 (14.1%) patients. The nipple-areola complex was reconstructed in 26.6%. In the study, complications were detected in 54 (19.6%) cases. Comparison of five- and ten-year relapse-free and overall survival rates in patients undergoing radical BC surgery with and without a plastic stage revealed no statistically significant differences in the rates.

За последние годы достигнуты значительные успехи в комплексной терапии рака молочной железы (РМЖ). Все более остро встает вопрос о повышении качества жизни пациенток, резко падающего в результате проведенного радикального лечения. Реконструктивно-пластические операции занимают главное место в реабилитации больных РМЖ и в настоящее время рассматриваются как этиотропное лечение психических расстройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного органа [1, 2]. Около 50% пациенток после мастэктомии желают восстановить молочную железу [3], причем в последние годы возросла потребность в одномоментной реконструкции органа, так как это позволяет избежать психологического коллапса и депрессии, связанных с потерей женственности [4, 5].

В настоящее время реконструктивно-пластические операции подразделяют на две большие группы:

• первичная пластика-реконструкция молочной железы, выполняемая одномоментно с оперативным вмешательством по поводу РМЖ;

• отсроченная пластика, которая проводится после радикального лечения РМЖ.

В отечественной практике решающим фактором, который определяет сроки проведения пластической операции, является мнение онколога о необходимом объеме лечебных мероприятий в каждом конкретном случае. Желание пациентки учитывается лишь при условии соблюдения всех онкологических принципов [4—10]. В настоящее время ряд авторов [3, 7] рекомендуют более широкое применение первичной пластики, указывая на ее безопасность, благоприятные технические условия проведения, лучший косметический результат, а также значимое уменьшение психической и физической травм.

В нашей работе проанализированы результаты лечения 271 больной РМЖ, которым за период с 1990 по 2001 г. были выполнены реконструктивно-пластические операции.

Все пациентки прошли стандартное обследование, диагноз РМЖ был верифицирован в 100% случаев. Восстановление молочной железы выполнялось только по осознанному желанию пациентки, выбор реконструктивной операции осуществлялся индивидуально.

Возраст большинства пациенток составлял от 30 до 49 лет. У 72,7% больных установлена I и II стадии заболевания, а у 27,3% — III стадия.

Подавляющее число больных (83,4%) получили комбинированное или комплексное лечение. Всем больным выполнены радикальные стандартные операции, из них: мастэктомия по Холстеду — 24 (8,8%) пациенткам, модифицированные мастэктомии по Пейти — 154 (56,8%), кожесохраняющие мастэктомии — 50 (18,5%), радикальные резекции с удалением аксиллярных лимфатических узлов 1, 2, 3-го уровней — 43 (15,9%). Хирургическое лечение в сочетании с неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапией получили 23 (8,5%) женщины. Лучевая терапия (ЛТ) в дополнение к оперативному вмешательству проводилась 58 (21,4%) больным, из них предоперационая ЛТ — 19 (32,8%) пациенткам, послеоперационная ЛТ — 39 (67,2%). В 32,1% (87) наблюдений больные длительно получали тамоксифен. Комплексное лечение проводилось 142 (52,4%) больным.

Критериями отбора больных для проведения реконструктивно-пластических операций были: отсутствие отдаленых метастазов, радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе (по данным пред- и интраоперационного обследования), планируемая пред- и послеопераци-

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

10090807060е

8 50-

I

§ 40й

I 302010 0

88 88

80,2 80 76

83

Т1М0 Т2М0

5 80

-77]2 —75*

Т3Ы0

1 г

Т1Ы1

68

62,1

55

58

61

РЛ + пластика

Т2Ы1 Т3Ы1 Т1Ш Т2Ж Т3Ж

РЛ без пластики

б

100

90

80

70

ЇК

•о 60е

8 50.

Ї

40

и

1 30-

“Ч

20

10

0

91,6,

1690,5 89

87

84,5 83 85 83,5 83

Т1Ы0

80

71,1

68

72

50

68

ТШ0 Т3Ы0 ТШ1 Т2М1 Т3Ы1 ТШ2 Т2Ы2 Т3Ы2  РЛ + пластика Ц РЛ без пластики

Рис. 1. Пятилетняя безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных РМЖпосле радикального лечения (РЛ) с пластическим этапом и без пластики в зависимости от распространенности опухолевого процесса

а

оная химиолучевая терапия, отсутствие психического заболевания, мотивированное и полное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациенткой способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркт миокарда, декомпенсированная недостаточность кровообращения, острое и/или хроническое нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная или печеночная недостаточность).

Реконструкция молочной железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения больных РМЖ является наилучшим решением косметической и психологических проблем. Возможность беспрепятственно проводить специфическое лечение, небольшой процент осложнений делают эту методику привлекательной и перспективной.

Первичные реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминаль-ным лоскутом были выполнены 116 больным РМЖ, из них 38 (14,1%) — на одной мышце, 78 (28,8%) — на двух прямых мышцах живота. Первичная реконструкция молочной железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом после мастэктомии с сохранением кожи выполнена 50 (18,5%) больным, отсроченная реконструкция молочной железы поперечным ректоабдо-минальным лоскутом — 78

(28,8%), одномоментная редукционная пластика молочных желез после экономных операций — 12 (4,4%), реконструктивно-пластические операции с применением временного экспандера — 27 (19,8%).

В нашем исследовании реконструкцию молочной железы кожно-мышечным лоскутом на широчайшей мышце спины выполнили 38 (14,1%) пациенткам, из них первичную пластику — 7 больным, отсроченную — 31. Восстановление сосково-ареолярного комплекса проводилось в 26,6% (72) случаев, остальные больные удовлетворились результатами первого этапа. Осложнения наблюдались в 54 (19,6%) случаях. Наибольшая частота осложнений (30,8 и 18,9%) отмечена при отсрочен -ной и первичной реконструкции молочной железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (24 случая из 78 и 22 случая из 116 соответственно). При восстановлении железы с помощью силиконовых эндопротезов и использовании широчайшей мышцы спины или применении экспандера осложнения наблюдались в 3 случаях из 38 и 4 случаях из 27 (7,9 и 14,8% соответственно).

В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9% (7 случаев применения эндопротеза, причем 4 из них — при использовании временного экспандера). Краевой некроз перемещеного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% (12) наблюдений. При первичной пластике краевой некроз раны выявлен у 7 больных, при отсроченной — у 5.

Пролапс брюшной стенки после восстановления молочной железы поперечным ректоабдо-минальным лоскутом на двух прямых мышцах

а

90-

80-

70-

SR б0-

§ 50 с

І! 40

tc

1 30' ^ 20  l0 0

79,1 81

72,2

б2,б

158

б9

б5 , б4,3

б1 б1

55,3 55 5б,7

51

5O

51,7 54

T1N0 T2N0 T3N0 T1N1 T2N1 T3N1 T1N2 T2N2 T3N2

PЛ + пластика

PЛ без пластики

б

l00

90

80

70

б0 т

§ 5040-

и

1 3020 l0 0

tfi

87 87.5

75,3 74

7O б9

б7,9

бб

7O,1 7O

72

57 5б

б4,0

б0

Т1И0 Т2И0 Т3И0 ТШ1 Т2И1 Т3И1 Т1И2 Т2И2 Т3И2  РЛ + пластика | РЛ без пластики

Рис. 2. Десятилетняя безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных РМЖпосле РЛ с пластическим этапом и без пластики в зависимости от распространенности опухолевого процесса

ЛИТЕРАТУРА

живота наблюдался у 1,8% (5) больных через 2—4 мес после операции.

В 9 (3,3%) наблюдениях произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке, что было связано с чрезмерным натяжением кожи после выкраивания поперечного ректоабдоминального лоскута.

Сроки выживаемости больных РМЖ после реконструктивно-пластических операций определялись от начала специального лечения без учета времени выполнения пластического этапа.

При сравнении показателей пяти- и десятилетней безре-цидивной и общей выживаемости больных после радикального лечения РМЖ с пластическим этапом и без него стати -стически достоверных различий в показателях выживаемости не выявлено (рис. 1 и 2). Таким образом, при монофакторном анализе общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ после реконструктивно-пластических операций нами получены результаты, которые совпадают с общими закономерностями течения РМЖ.

1. Асеев А.В. Психологические проблемы, связанные с раком молочной железы. Клин мед 1993;3:30-4.

2. Bloom J.R. Social support, accommodation to stress, and adjustment to mastectomy. Soc Scl Med 1982;16:907—9.

3. Chalnot P., Michon J. Le dedouble-ment du sein restant. Ann Chir Plast 1958;3:35.

4. Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. СПб., 1993.

5. Шарова О.Н., Васильев С.А., Буйков В.А., Важенин А.В. Реконструк-

ция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы. Анналы пластич реконструкт эстет хир 2001;1:43-9.

6. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции

в комплексном лечении больных раком молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.

7. Демидов В.П., Пак Д.Д. Первичные реконструктивно-пластические опера-

ции при раке молочной железы. Методические рекомендации. М., 1999.

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. М.: Медицина; 1994. с. 672.

9. Halsted W.S. The results of operation for the cure of cancer of breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. John Hopkins Hosp Rep 1894; 4:297—350.

10. Marino H. Benign mastopathies. Total gland excision with immediate reconstruction. Int Surg 1967;47: 16.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006