СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицинской технике.
Врожденное нарушение моторики дистальных отделов толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга) присуще преимущественно детскому возрасту. Оперативное лечение болезни Гиршпрунга включает иссечение патологического участка толстой и прямой кишок с низким колоректальным анастомозом. Близкая расположенность других органов брюшной полости и малого таза, сложная их иннервация и кровоснабжение создают трудности и повышенный риск оперативного вмешательства. По данным разных авторов количество послеоперационных осложнений составляет 18-25%. Очевидная задача повышения состоятельности операции стимулирует совершенствование методик и технических средств ее осуществления.
Известен способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, основанный на резекции аганглионарного участка дистального отдела толстого кишечника (ректосигмоидэктомия) - операция Свенсона [Swenson О., Bill А.Н. Resection of the rectum and rectosigmoid with preservation of the sphincter for benign spastic lesions producing megacolon // Surgery, 1948].
После лапаротомии, ревизии и оценки протяженности аганглионарного участка производят рассечение левых фиксирующих спаек, перевязку и пересечение кровеносных сосудов и мобилизацию брыжейки. Над прямой кишкой рассекают париетальный листок тазовой брюшины, выделяют и мобилизуют прямую кишку до уровня 3-5 см от анального отверстия по ее передней стенке, около 2 см - по задней и боковой стенкам.
Низведенную петлю мобилизованной кишки эвагинируют через анальное отверстие, резецируют по намеченным местам сечения, накладывают двухрядный колоректальный анастомоз «конец в конец» и вправляют в брюшную полость.
Завершают операцию ушиванием раны париетального листка брюшины с фиксацией его к серозной оболочке низведенной кишки. Ушивают окно в брыжейке и рану брюшной стенки.
Недостаток способа - повышенный риск повреждения близко расположенных нервов, приводящий к атонии мочевого пузыря и недержанию кала.
Известен способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, включающий менее травматичную технику хирургический манипуляций - операция Ребейна [Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. - 352 с., с. 180].
Основные действия операции - резекцию аганглионарного участка и анастомоз культей осуществляют внутрибрюшинно, не используя промежностный этап. Тем не менее, такой способ сочетается с большим риском несостоятельности колоректального анастомоза и развитием перитонита. Этот риск является существенным недостатком этой операции.
Синергизм естественных наук, успехи материаловедения способствуют повышению состоятельности хирургических операций, в частности абдоминальных.
Наиболее близким по технической сущности и принятый за прототип предлагаемого решения является способ выполнения указанного лечения - способ Дюамеля [Duhamel Bernard. A new operation for the treatment of Hirschsprung's Disease. Technique Chirurgicale Infantile. 1957. Masson, Paris. P. 38-39].
В состав хирургических действий способа входят, после соответствующей подготовки, лапаротомный доступ в брюшную полость, мобилизация патологического участка кишок, преимущественно сигмовидного отдела и проксимального участка прямой кишки, и основные действия резекции патологического участка и колоректального анастомоза. Прямую кишку на границе патологического участка прошивают двойным швом поперек и пересекают. Край образованной дистальной культи герметизируют серозно-мышечным швом, а на ее задней стенке выполняют поперечный разрез для предстоящего кишечного анастомоза. Между крестцом и задней стенкой дистальной культи выполняют тупым путем тоннель до уровня наружного сфинктера. В образованный тоннель низводят тракцией за проксимальную культю патологический участок и резецируют его по верхней границе патологии. Формируют колоректальный анастомоз «конец в бок». Для улучшения проходимости соустья его расширяют путем удаления сектора смежных стенок анастомозируемых отделов кишечника. Для этого на образованное соединение стенок по углам соустья накладывают эндоректально два изогнутых зажима Кохерас экспозицией их действия до образования компрессионного спаечно-некротического соединения.
Способ Дюамеля обеспечивает минимизацию риска повреждения тазовых нервов. Недостатком способа, особенно относительно детского контингента пациентов, является дискомфорт и пониженное качество жизни, пролонгированные на все время экспозиции крупногабаритных и выступающих зажимов Кохера.
Технический результат предлагаемого способа - повышение комфортности и качества жизни пациента на послеоперационный период реконвалесценции.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, включающем осуществление лапаротомного доступа в брюшную полость, мобилизацию патологического участка сигмовидной и прямой кишок, поперечное прошивание и пересечение прямой кишки на уровне переходной складки брюшины с образованием дистальной культи прямой кишки, герметизацию дистальной культи серозно-мышечным швом, формирование тоннеля между крестцом и задней стенкой прямой кишки, выполнение поперечного разреза задней стенки прямой кишки на 2-2,5 см проксимальнее анального сфинктера, низведение в образованный тоннель патологического участка кишок, иссечение его до уровня верхней границы патологического участка, анастомоз «конец в бок» толстой и прямой кишок, расширительную эндоректальную коррекцию анастомоза, указанную коррекцию осуществляют наложением на проксимальные смежные стенки соустья кишок компрессионной проволочной клипсы из никелид-титанового сплава с эффектом памяти формы и экспозицией ее действия до спаечно-некротизирующего завершения и самоэвакуации.
Достижимость технического результата обусловлена иными, по сравнению с прототипом, действиями на завершающем этапе операции.
Для расширительной коррекции соустья соединенных кишок и обеспечения свободного прохождения каловых масс, соприкасающиеся стенки кишок (Фиг. 4) дополнительно резецируют с одновременным компрессионно-некротическим соединением их на новом участке. Для этого используют клипсу, выполненную в виде двух сомкнутых витков проволочной спирали из никелид-титанового сплава с памятью формы. Удлиненные витки 5 клипсы (Фиг. 3) выполняют функцию компрессионных браншей. Витки охлажденной до температуры 0°C клипсы разводят веерообразно на некоторый угол и накладывают раскрывом на резецируемый участок 7 тканей смежных стенок кишок (Фиг. 4). При нагреве до температуры тела пациента в течение 1-2 минут витки бранши возвращаются к исходному, сомкнутому состоянию, ущемляя ткани стенок кишок. Развиваемые при этом усилия компрессии регулируются при изготовлении клипсы выбором диаметра проволоки до величины, обеспечивающей дистрофию и некротизацию тканей в эпицентре касания витков и соединительную интеграцию по краю проекции. Синфазное протекание обоих процессов завершается герметичным рубцовым соединением стенок и отторжением некротизированных участков совместно с клипсой (Фиг. 4 и 5).
Поскольку в предлагаемом способе сравнительно миниатюрная клипса накладывается эндоректально, ее наличие в организме не вызывает заметного дискомфорта пациента на вес срок действия до самостоятельного отторжения и эвакуации естественным путем.
Сопутствующими техническими результатами отличительных действий способа являются снижение интраоперационных трудозатрат и повышение качества соединительного шва тканей стенок кишок.
Использование компрессионных свойств известной клипсы в новом сочетании причинно-следственных связей с техническим результатом свидетельствует об «изобретательском уровне» предлагаемого решения.
На иллюстрациях представлено:
Фиг. 1. Фрагмент операции. Сагиттальный разрез операционного поля: 1 - толстая кишка, 2 - дистальная культя прямой кишки, 3 - иссекаемый участок;
Фиг. 2. Фрагмент операции: 4 - анастомоз кишок «конец в бок»;
Фиг. 3. Компрессионная клипса: 5 - витки-бранши в исходном состоянии, 6 - витки-бранши активированной клипсы;
Фиг. 4. Фрагмент операции. Наложение компрессионной клипсы: 7 - смежные стенки сформированного колоректального соустья, 8 - клипса из никелида титана с эффектом памяти формы;
Фиг. 5. Завершенная операция: 9 - вид соустья кишок после расширительной коррекции анастомоза.
Работоспособность предлагаемого способа и достижимость заявленного технического результата подтверждены конкретными примерами оперативных вмешательств, выполненных в БСМП 2 г. Томска.
Пример 1
Пациент Вячеслав В., 7 лет, д.р. 23.07.2005.
Диагноз: Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма, хроническое течение.
Анамнез: с раннего возраста у ребенка задержки стула до 7-10 дней, периодическое каломазание. Неоднократно проводились курсы консервативной терапии - временный эффект. Ирригография от 2012 г. (до операции) - выраженное расширение и удлинение дистальных отделов толстой кишки. Биопсия подслизисто-мышечного слоя прямой кишки - нервные ганглии в представленном материале отсутствуют. На основании данных обследований выставлен диагноз: Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма, хроническое течение.
6.05.2013 г. выполнена операция брюшно-промежностная проктопластика по предлагаемому способу.
Ход операции. Трансректальная лапаротомия слева. Ректосигмоидный отдел толстой кишки удлинен, расширен до 4 см, гаустрация сглажена. Вышележащие отделы толстой кишки диаметром 3 см, с выраженной гаустрацией. Произведена резекция 25 см ректосигмоидного отдела толстой кишки до уровня переходной складки брюшины с прошиванием культи прямой кишки сшивающим аппаратом и дополнительными серозно-мышечными швами ПГА 3-0. Позади прямой кишки сформирован тоннель. На задней стенке прямой кишки на 3 см выше наружного анального сфинктера сделан разрез, в который без натяжения низведена мобилизованная толстая кишка. Сформирован колоректальный анастомоз. На образовавшиеся проксимальные смежные стенки соустья кишок (7, Фиг. 4) наложена компрессионная клипса (6, Фиг. 3) из никелид-титана с памятью формы. Параректальная клетчатка дренирована трубкой через отдельный разрез позади прямой кишки. Толстая кишка дренирована трубкой. Восстановлена переходная складка брюшины, дефект брюшины ушит. Брюшная полость дренирована трубкой через отдельный прокол. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде самостоятельный кашицеобразный стул на 3 сутки после операции. Клипса отошла на 10 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. При выписке сформированный колоректальный анастомоз проходим, края эластичные, стеноза нет.
Контрольное обследование через год после операции. Стул самостоятельный, ежедневный. Колоректальный анастомоз проходим, диаметром до 3 см, края эластичные.
Ирригография: положение кишечника обычное, петли не расширены. Гаустрация сохранена. После опорожнения следы контраста по ходу толстой кишки и небольшое количество в прямой кишке. Положительная динамика после операции.
Пример 2
Пациент Иван С., 11 лет, д.р. 16.01.2003 г.
Диагноз: Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма, хроническое течение.
Анамнез: запоры с рождения, до 4-5 дней. Ребенок наблюдался, лечился у гастроэнтеролога, лечение неэффективно, обследован в августе 2013 г. Выполнена ирригография, выявлено выраженное расширение и удлинение дистальных отделов толстой кишки. Биопсия подслизисто-мышечного слоя прямой кишки - нервные ганглии в подслизисто-мышечном слое прямой кишки не обнаружены.
16.09.2014 г. выполнена операция брюшно-промежностная проктопластика по предлагаемому способу. Ход операции: Лапаротомия трансректальным разрезом слева. Брюшина не изменена, выпота в брюшной полости нет. Ректосигмоидный отдел толстой кишки расширен до 4 см, гаустрация сглажена. Произведена мобилизация сигмовидной и прямой кишкок до переходной складки брюшины. На этом уровне прямая кишка пересечена сшивающим аппаратом, культя ее дополнительно укреплена серозно-мышечными швами. Между задней стенкой прямой кишки и крестцом сформирован тоннель до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки. Из промежностного доступа, отступя на 2 см от зубчатой линии, на задней стенке прямой кишки выполнен поперечный разрез, который соединен с тоннелем. Мобилизованная кишка низведена через тоннель в промежность, резецировано 15 см. Сформирован колоректальный «конец в бок» анастомоз по Дюамелю. На образовавшиеся проксимальные смежные стенки кишок наложена компрессионная клипса из никелида титана с памятью формы. Просвет прямой кишки дренирован трубкой. Восстановлена переходная складка брюшины, брюшная полость дренирована трубкой. Наложены послойно швы на рану, асептическая повязка. Заживление раны брюшной стенки произошло первичным натяжением. Компрессионная клипса отошла на 14 сутки после операции. При выписке стул самостоятельный, кашицеобразный. Сформированное соустье, диаметром 3 см, свободно проходимо. Больной осмотрен через 6 месяцев после операции. Стул самостоятельный, 2-3 раза в сутки. Тонус анального сфинктера удовлетворительный. Диаметр сформированного колоректального соустья 3 см, проходимость его удовлетворительная.
Отсутствие жалоб прооперированных детей на ощутимый дискомфорт в послеоперационном периоде свидетельствует о достижении технического результата предполагаемого решения.
Уверенная состоятельность проведенных операций, их техническая и технологическая доступность для осуществления в специализированных клиниках соответствуют критерию изобретения «промышленная применимость».