Принципы фармакологической коррекции подростков с гиперкинетическим расстройством

3. Раевский К.С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 3. - № 5. - С. 162-166.

4. Barkley R. A. A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: clinical and research implications // J. of developmental and behavioral pediatrics.-1998.- Vol. 11. - № 6. - Р. 343-352.

5. Douglas V. I. Attantion and cognitive problems // Developmental neuropsychiatry / ed. by M. Rutter. - New York: Guilford Press, 1983. - Р. 280-329.

6. Gustafsson P., Kallen K. Perinatal, maternal, and fetal characteristics of children diagnosed with attention-deficit-hyperactivity disorder: results from a population-based study utilizing the Swedish Medical Birth Register // Developmental medicine and child neurology. - 2011. - Vol. 53. - № 3. - P. 263-268.

7. The impact of ADHD and conduct disorder in childhood on adult delinquency: a 30 years follow-up study using official crime records [electronic resource] / M. Mordre, B. Groholt, E. Kjelsberg, B. Sandstad, A. M. Myhre // BMC Psychiatry. - 2011. -Apr, 11. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57 - 24.12.2012.

8. Spenser T. J. ADHD and comorbidity in childhood // J. Clinical Psychiatry. -2006. - Vol. 67. Suppl. 8. - P. 27-31.

9. Stone M. H. Borderline personality disorder is a fiction & irrelevant for treatment // European Psychiatry. - 2000. - Vol. 15. - № 2. - P. 230-231.

10. Wender P. H. The hyperactive child, adolescent, and adult: attention deficit disorder through the lifespan. - [3rd ed.] - New York: Oxford University Press, 1987. - 162 p.

С. Н. Прошин, Н. А. Тихонцева

Принципы фармакологической коррекции подростков с гиперкинетическим расстройством

Особенности гиперкинетического расстройства у подростков обусловливают важность реабилитационного процесса с использованием принципа комплексности и поэтапности лечебно-реабилитационных мероприятий с синдромонаправленной фармакотерапией, завершающейся психотерапевтической коррекцией. Непосредственной целью фармакотерапии поведенческих, когнитивных и эмоциональных нарушений является достижение стабильности, адаптивности и предсказуемости поведения (Biederman et al., 2008). В современной литературе представленные данные по сравнительной оценке влияния используемых фармакологических средств на показатели когнитивной сферы у подростков требуют дальнейших подтверждений. Исследования по оценке комплекса реабилитационных мероприятий, в сочетании с медикаментозным воздействием у подростков с гиперкинетическим расстройством, находятся в зачаточном состоянии. Предлагается перспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование среди пациентов с гиперкинетическим расстройством по анализу эффективности фармакомонотерапии (Subcortical brain volume

differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis., 2017). На данном этапе, предполагающем формулирование рекомендаций по включению фармакологических средств в комплекс реабилитационных мероприятий, может быть использована рандомизированная выборка подростков в возрасте 16-17 лет с гиперкинетическим расстройством (F 90 по МКБ-10). Критерием включения в эту группу может быть сочетание гиперкинетического расстройства с субклинически или клинически выраженным уровнем депрессии по данным клинических опросников и наличие депрессивного синдрома на момент исследования у подростков с гиперкинетическим расстройством. Методом случайной выборки можно сформировать не менее восьми групп подростков, которые будут получать антипсихотики и антидепрессанты с разным механизмом действия: 1-я группа будет получать традиционное для лечения синдрома нарушения внимания у детей с гиепрактивностью лечение атомоксетином (торговое название стратерра); 2-я группа может получать антипсихотик тиоридазин (торговое название сонапакс), группа 3 - антипсихотик хлорпротик-сен, производное тиоксантенов; группа 4 - антидепрессант пипо-фезин (торговое название азафен). Пипофезин является уникальной разработкой отечественной фармакологии. Его механизм действия связан с неизбирательным ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норэпинефрина. В группе 5 можно использовать ещё один уникальный отечественный препарат - тианептин (торговое наименование коаксил). Тианептин является атипичным трициклическим антидепрессантом рединамизирующего действия, что само по себе уже представляет несомненный интерес. В следующей группе (№ 6) целесообразно использовать флу-воксамин (торговое название феварин). Флувоксамин является наиболее современным антидепрессантом сильно и специфически замедляя обратный захват нейронами серотонина. Группа 7 - сер-тралин (торговое название стимулотон). Группа контроля - это группа, с которой необходимо провести тренинг самоинструктирования поведения. Как видим, выбор препаратов может быть продиктован известным фактом благоприятного влияния на синдром дефицита внимания с гиперактивностью атомоксетина; седативных антипсихо-тиков с антидепрессивной активностью (в данном случае - сонапакс, хлорпротиксена) и антидепрессантов (пипофезин; тианептин; сертралин; феварин; флуоксетин) для организации поведения у пациентов с гиперреактивностью. При этом психофармакотерапия должна назначаться в соответствие с ведомственным приказом МЗ РФ «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» № 311 от 1999 г.

Для расширения возможностей терапии с использованием дифференцированного подхода к выбору лекарственных средств при лечении подростка, страдающего гиперреактивностью, которое имеет множество вариантов с доминированием отдельных симптомов в структуре синдрома с разной интенсивностью и окраской ги-потимного аффекта, можно использовать фармакологические средства разных фармакологических групп. Фармакотерапию можно проводить терапевтическими дозами препаратов, например, в течение четырех недель в виде монотерапии. При этом обязательно следует регистрировать различные эффекты лекарственных средств на ведущие компоненты психопатологического статуса гиперреактивности у подростков (поведенческий, когнитивный, эмоциональный) с различными клиническими изменениями по группам препаратов. При сопоставлении препаратов между собой по шкале краткой психиатрической оценки следует отмечать является ли преобладание того или иного фармакологического средства на когнитивный компонент гиперкинетического расстройства по сравнению с другими препаратами. Так, например, по данным клинического наблюдения при применении атомоксетина улучшается когнитивное функционирование, но при этом также усиливается чрезмерная подвижность и суетливость. Кроме того, активация аффективной сферы в течение четырех недель приема атомоксетина может сопровождаться появлением дисфорического оттенка настроения и гипертимией.

Считается, что при приеме тиоридазина клинически отмечается незначительное уменьшение эмоционального напряжения и беспокойства; положительный эффект отмечается только в отношении поведенческого (моторно-наблюдаемого) компонента с ухудшением когнитивных показателей. Подобные изменения отмечаются и при приеме хлорпротиксена. Интересно, что у подростков фиксировали уменьшение беспокойства и импульсивности, но при этом явно замедлялось мышление и снижение побуждений к действиям, сохраняются жалобы на трудности сосредоточения.

Предполагается, что антидепрессанты могут проявлять сбалансированную эффективность на коррекцию психопатологических синдромов гиперреактивности. Так, на фоне лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина моторно-наблюдаемая деятельность приобретает целенаправленный характер, отмечается улучшение в когнитивной и эмоциональной сферах по объективным характеристикам. Следует отметить, что также возможна дифферен-цированность в активности отдельных фармакологических средств внутри группы препаратов с антидепрессантной направленности.

Таким образом, для лечения подростков с гиперреактивностью необходимы четкие принципы дифференцированного назначения психофармакологических препаратов из разных классов, основанные на ведущем симптомокомплексе гиперреактивности (Song et al., 2011). Антипсихотические средства (тиоридазин, хлорпротиксен) предпочтительны при преобладании поведенческих расстройств, антидепрессанты - при выраженности эмоциональных нарушений, атомоксетин - при когнитивном снижении.

При проведении реабилитации гиперкинетических подростков также следует учитывать преобладающий клинический синдром -когнитивный, эмоциональный или поведенческий. Прогностически достаточный реабилитационный цикл для стабилизации психофизиологического состояния и устойчивой положительной динамики психопатологического симптомокомплекса включает, как правило, три месяца активной работы с подростком: в первый из них назначают медикаментозную терапию, а в два последующих - тренинг самоинструктирования поведения.

Список литературы

1. Biederman J., Monuteaux M.C., Spencer T., Wilens T.E., Macpherson H.A. [et al.]. Stimulant therapy and risk for subsequent substance use disorders in male adults with ADHD: a naturalistic controlled 10-year follow-up study // Am. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 165. - № 5. - P. 553-603.

2. Song J., Song D.H., Jhung K., Cheon K.A. Norepinephrine transporter gene (SLC6A2) is involved with methylphenidate response in Korean children with attention deficit hyperactivity disorder // International clinical psychopharmacology. - 2011. - Vol. 26. - № 2. - P. 107-113.

3. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hy-peractivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis / M. Hoogman, J. Bralten, D P. Hibar, [et al]. Lancet Psychiatry. 2017 Feb 16. pii: S2215-0366(17)30049-4. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30049-4.

С. А. Сидоренко

Педагогические аспекты рассмотрения кризисов возрастного развития дошкольного детства

Кризис возрастного развития является результатом неудовлетворённости потребностей (депривации) человека, которые возникают к концу каждого возрастного периода вместе с основным личностным новообразованием. Кризис - поворотный момент развития, из которого человек может выйти как более адаптированным, сильным, так и ослабленным, не справившимся с решением конфликта. Люди преодолевают характерные противоречия стадий с разным успехом и с разной скоростью, в чём состоит эпигенетический принцип концепции.