СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИДРОПРЕПАРОВКИ ТКАНЕЙ ПИЩЕВОДА ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL ACHALASIA USING ENDOSCOPY-GUIDED HYDROPREPARATION OF ESOPHAGUS TISSUES

Изобретение относится к области абдоминальной хирургии и может быть использовано для хирургического лечения заболевания первичной ахалазии кардии I-IV степени, а также для более безопасного лечения рецидивных форм ахалазии кардии.
Уровень техники
Известен способ хирургического лечения ахалазии кардии (Патент РФ №2128950), в соответствии с которым после осуществления лапароскопического доступа производят последовательное выделение ножек пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), пищевод низводится в брюшную полость из средостения. Далее по передней стенке желудка строго в продольном направлении пересекается серозно-мышечная оболочка желудка до подслизистого слоя с последующим плавным пересечением мышечно-адвентициального слоя пищевода так же до подслизистого слоя, таким образом, чтобы подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии, используя для этого монополярный лапароскопический крючок. В пищевод вводится толстый желудочный зонд, сформированный дефект пищеводно-желудочного перехода закрывается передней стенкой желудка единичными узловыми интракорпоральными швами. Затем формируется полная передняя симметричная фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания в проксимальном направлении, начиная с нижнего угла мобилизованного желудка.
К недостаткам данного способа можно отнести: отсутствие контроля глубины кардиомиотомического разреза при выполнении кардиомиотомии; невозможность точного определения границы зоны патологических изменений тканей пищевода и здоровых тканей; использование монополярного энергетического инструмента для выполнения кардиомиотомии вследствие низкой прецизионности использования монополярной коагуляции в данной зоне; недостаточная симметричность фундопликационной манжеты из-за необходимости скелетизации малой кривизны, возможное сдавливание пищевода туго сформированной циркулярной манжетой по Черноусову, возможность миграции манжеты в средостение.
Известен способ эндоскопического лечения ахалазии кардии с помощью выполнения пероральной эндоскопической миотомии (peroral endoscopic myotomy - POEM). Суть метода заключается в формировании туннеля в подслизистом слое пищевода в зоне повышенного тонуса с рассечением циркулярных мышечных волокон пищевода. Рассечение слизистой оболочки пищевода на протяжении 1.5 см производится на расстоянии 25-30 см от резцов по задней стенке пищевода, после чего эндоскоп проводится в подслизистый слой. Для более точной визуализации подслизистого слоя используется гидропрепаровка физиологическим раствором с добавлением нейтрального контраста (индиго карминовый, раствор метиленового синего и др.). На расстоянии 30 см от резцов производится порционное рассечение циркулярного мышечного слоя до появления продольных мышечных волокон на всем протяжении сформированного подслизистого канала. Дефект слизистой оболочки, через который вводится аппарат в подслизистый слой, ушивается с использованием клипс (Королев М.П., Федотов Л.Е., Спесивцев Ю.А., Оглоблин А.Л., Смирнов А.А., Мамедов Ш.Д., Конанов Е.В. Различные эндоскопические методы лечения ахалазии кардии. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина 2016; 11(2): 20-28. https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2016.203).
К недостаткам данного способа следует отнести серьезные послеоперационные осложнения, связанные с рассечением слизистой оболочки пищевода, которые невозможно ликвидировать эндоскопическими способами (перфорация пищевода, кровотечение, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум); частое развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита по причине отсутствия антирефлюксного механизма; трудоемкость способа и невозможность широкого применения по причине дороговизны необходимого оборудования.
Наиболее близким к заявленному способу является способ лечения ахалазии кардии Галлямова Э.А. и соавт. (Патент РФ №2757527 «Способ хирургического лечения ахалазии кардиального отдела пищевода»), в соответствии с которым после осуществления лапароскопического доступа и ревизии органов брюшной полости мобилизуют пищевод с выделением правой ножки пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Далее мобилизуют левую ножку ПОД сзади от пищевода до его полного выделения. Выделяют нижнюю треть пищевода из заднего средостения путём сепарации и тупого отделения от медиастинальной плевры. Низводят мобилизованный пищевод и фиксируют его к правой и левой ножкам ПОД. Осуществляют доступ в бессосудистой зоне позади ПОД к задней стенке дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов. Начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода выполняют переднюю эзофагокардиомиотомию вверх по пищеводу протяженностью 6-9 см. Формируют фундопликационную манжету посредством подшивания передней стенки дна желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении с последующей фиксацией этой же стенки к правой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении. Затем формируют заднюю парциальную полуманжету посредством проведения задней стенки дна желудка позади пищевода и фиксируют ее к правой стенке нижней трети пищевода кардиального отдела желудка по меньшей мере двумя узловыми швами. Выполняют заднюю крурорафию Z-образными швами по диаметру пищевода.
Недостатками данного способа являются: отсутствие контроля глубины кардиомиотомического разреза при выполнении кардиомиотомии; невозможность точного определения границы зоны патологических изменений тканей пищевода и здоровых тканей, риск повреждения слизистой оболочки пищевода, возможность контаминации брюшной полости содержимым ротовой полости и просвета пищевода;
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малоинвазивного, прецизионного и наиболее эффективного способа хирургического лечения всех стадий и форм ахалазии кардии, который позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения (в том числе снизить до минимума количество интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений), снизить количество рецидивов заболевания и улучшить качество жизни пациентов после хирургического лечения.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является уменьшение рисков развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания за счет выполнения гидропрепарирования подслизистого слоя пищевода лапароскопически без ранения слизистого слоя. Способ обеспечивает более точное определение границы зоны патологических изменений тканей пищевода и здоровых тканей и визуализацию глубины выполнения эзофагокардиомиотомического разреза, что минимизирует риск повреждения слизистой оболочки пищевода и контаминации подслизистой содержимым ротовой полости и просвета пищевода, позволяет осуществлять безопасное лечение рецидивных форм ахалазии кардии.
Технический результат достигается за счет реализации способа лапароскопического лечения ахалазии кардии, включающего выполнение мобилизации нижней трети пищевода, выполнение доступа к задней стенке дна желудка, выполнение передней эзофагокардиомиотомии спазмированного участка пищевода, формирование фундопликационной манжеты посредством подшивания передней стенки дна желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении с последующей фиксацией этой же стенки к правой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении, формирование задней парциальной полуманжеты посредством проведения задней стенки дна желудка под пищеводом со стороны малой кривизны и ее фиксацию к боковой части пищевода по меньшей мере двумя узловыми швами, выполнение задней крурорафии по диаметру пищевода. При этом перед выполнением эзофагокардиомиотомии под эндоскопическим контролем осуществляют гидропрепарирование подслизистого слоя пищевода в области локализации спазмированного участка посредством введения изотонического раствора хлорида натрия в подслизистый слой пищевода в объеме, обеспечивающем видимое набухание стенки органа, при этом введение раствора осуществляют по меньшей мере в двух точках с помощью иглы, которую вводят через адвентициальную и мышечную оболочки пищевода не затрагивая слизистый слой.
Раствор может быть введен в объеме 20-30 мл.
В качестве иглы может быть использована игла длиной 5 мм и внутренним диаметром 0,5 мм или 0,7 мм.
Дополнительно может быть осуществлена фиксация задней стенки пищевода к ножкам пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении задней крурорафии.
Выполнение передней эзофагокардиомиотомии после гидропрепаровки тканей пищевода под эндоскопическим контролем обеспечивает наиболее безопасный подход к хирургической коррекции заболевания, так как набухание подслизистого слоя пищевода позволяет более качественно визуализировать глубину выполнения эзофагокардиомиотомии и, тем самым, предотвратить перфорацию слизистой оболочки пищевода. Выполняемый разрез по передней стенке пищевода позволяет достичь стойкой ремиссии ахалазии кардии, тем самым значительно снижая риск рецидива. При этом гидропрепаровка подслизистого слоя пищевода позволяет иссечь максимальное количество пораженных мышечных волокон, что также снижает риски возникновения рецидива заболевания. Широкая мобилизация нижней трети пищевода, вытягивание и фиксация пищевода к правой и левой ножкам пищеводного отверстия диафрагмы по медиальным краям ножек пищеводного отверстия обеспечивает выпрямление пищевода (устранение патологических изгибов органа, которые характерны для данной патологии) и препятствует его возвращению в патологическое положение при ахалазии тяжелой степени тяжести (III и IV степени). Формирование фундопликационной манжеты, при которой кардиальная часть желудка передней стенкой его дна фиксируется к обоим краям эзофаготомического разреза, с формированием дополнительной парциальной фундопликационной манжеты задней стенкой дна желудка и выполнение задней крурорафии позволяют создать мощный комбинированный антирефлюксный механизм, препятствующий развитию главного осложнения классической кардиомиотомии, а именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При этом дополнительная фиксация задней стенки пищевода к ножкам пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении задней крурорафии обеспечивает фиксированное положение пищевода в брюшной полости, тем самым ликвидирует его патологические изгибы, обеспечивая функциональный пассаж пищи в послеоперационном периоде.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 представлен общий вид зоны кардиоспазма, на фиг. 2 - выполнение гидропрепаровки спазмированного участка пищевода (введение раствора в трех точках) и расположение эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 3 - схема выполненной передней эзофагокардиофундомиотомии, на фиг. 4-5 - этап подшивания передней стенки кардиальной части желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 6 - этап фиксации передней стенки кардиальной части желудка к правой части эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 7 - сформированная передняя фундопликационная манжета, на фиг. 8 - этап фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода, на фиг. 9 - сформированная задняя парциальная полуманжета, на фиг.10 - схематичное изображение расположения иглы при выполнении гидропрепарирования спазмированного участка пищевода, где 1 - адвентициальная оболочка; 2 - наружный продольный слой мышечной оболочки пищевода; 3 - внутренний циркулярный слой мышечной оболочки пищевода; 4 - подслизистый слой (основа); 5 - слизистая оболочка пищевода; 6 - просвет пищевода; 7 - раствор.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Перед операцией пациенту производят установку назоэзофагеального зонда для очистки пищевода с последующим его удалением перед операцией. Пациенту выполняют общую анестезию.
Затем в асептических условиях через верхний параумбиликальный разрез-прокол до 12 мм производят вход в брюшную полость троакаром №1 (диаметр 10 мм), накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм. рт. ст. с введением лапароскопической видеокамеры. Производят обзорную лапароскопию органов брюшной полости (печени, тонкой и толстой кишки, селезёнки, органов малого таза). Под визуальным контролем в брюшную полость вводят дополнительные троакары (№2 диаметром 10 мм в эпигастрий, №3 диаметром 5 мм в правое подреберье, №4 диаметром 13 мм в левое подреберье и №5 диаметром 5 мм в левый мезогастрий при необходимости). Через эпигастральный троакар устанавливают печёночный ретрактор, производят тракцию левой доли печени кверху.
С использованием ультразвукового диссектора или интеллектуальной биполярной коагуляции вскрывают малый сальник (печёночно-двенадцатиперстную связку) выше прохождения печёночной ветви блуждающего нерва, визуализируют правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизуют пищевод с выделением правой ножки ПОД, при этом визуализируя и освобождая левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжают по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения.
Для мобилизации абдоминального отдела пищевода производят пересечение окружающих пищевод связок (в т.ч. мембраны Лаймера-Бертелли), а также искусственное расширение ПОД. Как тупым, так и острым способами нижний сегмент пищевода выделяют из заднего средостения, отделяя от медиастинальной плевры, низводят в брюшную полость. Атравматично выделяют передний (левый) блуждающий нерв, смещают вправо от пищевода. Мобилизованный пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости.
Под контролем интраоперационной эндоскопии доходят до локализации пораженного (спазмированного) участка пищевода и лапароскопически с использованием иглы с присоединённым шприцем выполняют введение изотонического 0.9% раствора хлорида натрия (NaCl) в подслизистый слой (4) стенки пищевода через адвентицию (1) и мышечную оболочки, проходя продольный (2) и внутренний циркулярный (3) слои мышечной оболочки, не затрагивая слизистую оболочку (5) до достижения распространения раствора и видимого набухания стенки органа (фиг.10). В качестве иглы может быть использована игла с внутренним диаметром 0,5 мм или 0,7 мм, наружным диаметром 0,6 мм или 0,8 мм, и рабочей длиной 5 мм, обеспечивающей выполнение прокола на толщину адвентициальной и мышечной оболочек без травмирования слизистой оболочки (например, модифицированная игла для пункции компании НПФ «МФС», фиг. 11). Данную процедуру проводят под эндоскопическим контролем для подтверждения попадания в нужный слой. При этом объем введенного раствора может составлять 20-30 мл. Раствор вводят, по меньшей мере, в двух точках, предпочтительно, в трех точках, для обеспечения равномерного распределения раствора в области спазма (фиг.2). Для лучшей визуализации в вводимый раствор могут быть добавлены нейтральные контрастные красители, например, индиго кармин, раствор метиленового синего и др.
Далее начиная от кардиального отдела желудка, на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода под эндоскопическим контролем выполняют переднюю эзофагокардиомиотомию вверх по пищеводу протяженностью 6-9 см (фиг.3).
Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производят формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка сначала слева (фиг.4, 5), а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении (фиг.6, 7). Затем заднюю стенку дна желудка проводят под пищеводом со стороны малой кривизны, после чего формируют заднюю парциальную полуманжету путём фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода (фиг.8, 9). Таким образом, задняя стенка дна желудка оказывается подшитой по меньшей мере двумя узловыми швами к боковой стенке пищевода. Выполняют заднюю крурорафию одним или двумя Z-образными швами по калибру пищевода с захватыванием задней стенки пищевода для наиболее полного сохранения абдоминальной позиции органа (осуществляют дополнительную фиксацию задней стенки пищевода к ножкам пищеводного отверстия диафрагмы).
На заключительном этапе операции назогастральный зонд проводится до желудка по контролем лапароскопии, устанавливают дренаж (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Проводят контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаляют троакары.
В соответствии с заявляемым способом были проведены 18 операций, в процессе которых были выполнены:
1) сохранение печёночной ветви и левого (переднего) ствола блуждающего нерва;
2) мобилизация дна желудка через бессосудистую зону сальниковой сумки;
3) широкая мобилизация пищевода до нижней трети и фиксация его к ножкам ПОД;
4) гидропрепарирование спазмированного участка пищевода под эндоскопическим контролем;
5) передняя эзофагокардиомиотомия длиной 6-9 см;
6) сформирована передняя фундопликационная манжета, которая укладывалась на зону эзофагокардиомиотомического разреза, а также сформирована задняя парциальная полуманжета;
7) задняя крурорафия с захватыванием задней стенки пищевода.
В процессе выполнения операций осложнений не было, целостность слизистой при эзофагокардиомиотомии не нарушена, ни у одного из прооперированных пациентов не возникло рецидива заболевания и не развился гастроэзофагеальный рефлюкс.
Примеры реализации изобретения
Пример 1. Пациент K., 28 лет. Поступил в клинику с диагнозом ахалазия кардии II степени. Диагноз был подтверждён с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии.
Пациент был полностью обследован и подготовлен к операции. Перед операцией произведены установка назоэзофагеального зонда, очистка пищевода с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. После установки 5 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. была выполнена обзорная лапароскопия органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар устанавливали печёночный ретрактор, производили тракцию левой доли печени кверху. С использованием ультразвукового диссектора вскрывали малый сальник выше печёночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизовали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод связок и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, отделяли его от медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальную связку частично пересекали. Освобождали дно желудка с пересечением коротких желудочных артерий. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости.
Далее под контролем интраоперационной эндоскопии, лапароскопически, с использованием иглы (длина 5 мм, внутренний диаметр 0,5 мм) с присоединённым шприцем выполняли прокол стенки пищевода в двух точках (в центре спазмированного участка и ниже на 2 см вдоль пищевода) сквозь адвентициальную и мышечную оболочки пищевода, не повреждая слизистую, при этом вводили 20 мл изотонического 0.9% раствора хлорида натрия (NaCl) в подслизистый слой стенки пищевода до достижения распространения раствора и видимого набухания стенки органа. После этого под эндоскопическим контролем выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 2 см от кардиоэзофагеального перехода и далее вверх по пищеводу, протяженностью 6 см. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, впоследствии формировали заднюю парциальную полуманжету путём фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказывалась подшитой двумя узловыми швами к задней стенке пищевода (дополнительно фиксировали заднюю стенку пищевода к ножкам пищеводного отверстия диафрагмы). Выполняли заднюю крурорафию одним Z-образным швом по калибру пищевода с захватом задней стенки пищевода. На заключительном этапе операции выполнялась установка назогастрального зонда в желудок, установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Производили контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная консервативная терапия, контроль данных лабораторных исследований и ранняя активизация пациента. На следующий день после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - затёков нет, контраст свободно проходим в желудок. Питание в этот день осуществлялось через зонд. На вторые сутки после операции пациенту удалили назогастральный зонд, пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 6-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Жалобы на дисфагию и изжогу отсутствовали.
Пример 2. Пациентка В, 40 лет. Поступила в клинику с диагнозом ахалазия кардиальной части IV степени, мегаэзофагус. Диагноз был подтверждён с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии. Ранее пациентке в другой клинике было предложено выполнение экстирпация пищевода, пациентка отказалась.
Пациентка была комплексно обследована и подготовлена к операции. Перед операцией произведены установка назоэзофагеального зонда, очистка пищевода с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. После установки 5 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. была выполнена обзорная лапароскопия органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар устанавливали печёночный ретрактор, производили тракцию левой доли печени кверху. С использованием ультразвукового диссектора вскрывали малый сальник выше печёночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизировали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода, до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод связок и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, отделяли его от медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальную связку частично пересекали. Освобождали дно желудка с пересечением 2-х коротких желудочных артерий. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости. Далее, под контролем интраоперационной эндоскопии, лапароскопически, с использованием иглы (длина 5 мм, внутренний диаметр 0,7 мм) с присоединённым шприцем выполняли прокол стенки пищевода в трех точках (в центральной части спазмированного участка и в двух точках на расстоянии примерно 2 см выше и ниже первого прокола вдоль пищевода) сквозь адвентициальную и мышечную оболочки пищевода, не повреждая слизистый слой, при этом вводили 30 мл изотонического 0.9% раствора хлорида натрия (NaCl) в подслизистый слой стенки пищевода до достижения распространения раствора и видимого набухания стенки органа. После этого под эндоскопическим контролем выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1 см от кардиоэзофагеального перехода и далее вверх по пищеводу, протяженностью 8 см. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, после чего сформировали заднюю парциальную полуманжету путём фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказывалась подшитой двумя узловыми швами к задней стенке пищевода. Выполняли заднюю крурорафию Z-образным швом по калибру пищевода с захватом задней стенки пищевода. На заключительном этапе операции выполнялась установка назогастрального зонда в желудок, установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Производили контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная консервативная терапия, контроль результатов лабораторных исследований и ранняя активизация пациента. Через три дня после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - затёков нет, контраст свободно проходим в желудок. Питание осуществлялось через зонд на следующий день после операции. На 3 сутки после операции пациенту выполнили повторное рентгеноскопическое исследование и затем удалили назогастральный зонд, пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 8-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Жалобы на дисфагию и изжогу в отдаленном послеоперационном периоде отсутствуют.
Пример 3. Пример 1. Пациент А. 25 лет. Поступил в клинику с диагнозом ахалазия кардиальной части III степени. Диагноз был подтверждён с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии.
.
Пациент был обследован и подготовлен к операции. Перед операцией произведены установка назоэзофагеального зона, очистка пищевода, с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. При этом после установки 4 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. был выполнен обзор органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар устанавливали печёночный ретрактор, производили тракцию левой доли печени кверху. С использованием ультразвукового диссектора вскрывали малый сальник выше печёночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизировали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод связок и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, отделяли его от медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальную связку частично пересекали. Освобождали дно желудка с пересечением 2-х коротких желудочных артерий. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости. Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 2 см от кардиоэзофагеальнного перехода, и далее вверх по пищеводу протяженностью 6 см. При выполнении эзофагокардиомиотомии произошло ранение подслизистого и слизистого слоёв пищевода с формированием перфоративного отверстия в просвет пищевода. Данный дефект был ушит узловым швом. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, впоследствии формировали заднюю парциальную полуманжету путём фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказывалась подшитой двумя узловыми швами к стенке пищевода. Выполняли заднюю крурорафию одним Z-образным швом по калибру пищевода. На заключительном этапе операции выполнялась установка назогастрального зонда в желудок, установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Производили контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. На первый день после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - выявлена незначительная экстравазация контрастного вещества в брюшную полость. При контрольной рентгеноскопии на четвёртый день после операции - экстравазации не выявлено, контраст свободно проходим в брюшную полость. Учитывая негативную психоэмоциональную реакцию на зонд и самостоятельное его удаление на 2 сутки, питание пациента проводилось парентерально, до выполнения второго рентгеноконтрастного исследования, после чего пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 12-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Данных по поводу дисфагии и изжоги нет
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществлять безопасное лечение даже рецидивных форм ахалазии кардии с минимальными рисками интраоперационных осложнений в виде перфораций стенки пищевода, и, как следствие, предотвращает возможные послеоперационные осложнения, обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, а также снижает риски развития рецидива заболевания. Способ позволяет контролировать глубину эзофагокардиомиотомического разреза при выполнении эзофагокардиомиотомии и более точно определять границы зоны патологических изменений тканей пищевода и здоровых тканей.