Особенности ультразвуковой характеристики тимуса у детей, вакцинированных АКДС

8. Куличенко Т. В. Лечение и вакцинопрофилактика ротави-русной инфекции у детей // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 42—47.

9. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection / С. Prat et al. //

Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — V. 22. — № 5. — P. 438—442.

10. Таточенко В. К. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. Баранова А. А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 102—106.

Особенности ультразвуковой характеристики тимуса у детей, вакцинированных аКДС

О. Б. Сиротина

HV3 Дорожная клиническая больница, Хабаровск-1 ОАО РЖА

Целью работы было установление критериев нормальных размеров тимуса у детей в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет с помощью ультразвукового исследования. Полученные данные следует учитывать при проведении ультразвукового исследования вакцинированным АКДС детям для избежания гипердиагностики тимомегалии. Ключевые слова: тимомегалия, тимус, вакцинация АКДС, дети

SPECIFIC TRAITS OF THE ULTRASONIC EXAMINATION OF THE THYMI OF THE DTP-VACCINATED INFANTS/CHILDREN

о. B. SlROTINA

Mobile hospital

The objective of the ultrasound investigations made was to define criteria for sizing up the thymi of infants from seven days to three years of age. The obtained results should be taken into account in ultrasonically examining DTP-vaccinated children to avoid making thymomegalia hyperdiagnosis. Key terms: thymomegalia, thymus, DTP vaccination, children

Тимус (Тм) является центральным органом иммуногенеза, в котором стволовые клетки, поступающие из костного мозга, пройдя ряд промежуточных стадий, превращаются в Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного иммунитета, и при участии которых (с В-лимфоцитами и макрофагами) вырабатываются циркулирующие антитела [1]. Кроме того, Тм секретирует гормоны и гормоноподобные вещества (тимические факторы), которые влияют на иммуногенез и на обмен веществ в организме. Большая роль принадлежит Тм в процессах роста и созревания организма, в формировании иммунологического ответа и защитно-приспособительных реакций [2]. Ультразвуковое исследование (У3И), являясь безопасным, не обладающим лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать Тм и оценить его размеры и структуру [1, 4—6]. Однако до последнего времени сведения о нормальных размерах и структуре Тм у детей раннего возраста в печати отсутствовали, либо представлены достаточно скудно.

Проведено У3И Тм у детей в возрасте от 7 дней до 3 лет с целью выработки критериев нормальных размеров этого органа для данной возрастной группы. В ходе этого исследования нами выявлен своеобразный феномен значительного увеличения размеров Тм у детей в возрасте 3—6 месяцев, приходящийся на период вакцинации АКДС. Изучив размеры, объем, массу Тм и особенности кровотока, выяснили, что у детей в период вакцинации АКДС отмечается увеличение всех размеров и усиление кровотока в нем в сравнении с теми же показателями у невакцинированных детей. Целью работы было установление критериев нормальных размеров тимуса у детей в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет с помощью У3 исследования.

Материалы и методы исследования

У3 исследование Тм проводилось 650 соматически здоровым детям в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет, вакцинированных АКДС в эпикризные сроки (325 мальчиков и 325 девочек), проживающим в г. Хабаровске, Хабаровском и Приморском краях, Амурской области.

Критериями отбора для включения в эту группу здоровых детей служили нормально протекающая беременность у матери, отсутствие изменений при У3И плода и плаценты во время беременности, нормальные физиологически роды. При рождении детей оценка их состояния по шкале Апгар составляла 8—10 баллов. Также учитывались отсутствие жалоб и клинических признаков каких-либо заболеваний, нормальные показатели крови и мочи, нормальные показатели иммуног-раммы. У этой группы детей отмечены нормальные показатели физического развития, отсутствие медицинских отводов при выполнении обязательных профилактических прививок, изменений при исследовании периферических лимфоузлов, печени и селезенки. Эта группа здоровых детей была разделена на 7 подгрупп в зависимости от возраста (1-я — от 7 дней жизни до 1 мес., 2-я — от 1 до 3 мес., 3-я — от 3 до 6 мес., 4-я — от 6 до 9 мес., 5-я — от 9 до 12 мес., 6-я — от 1 года до 2 лет, 7-я — от 2 до 3 лет).

Вторая группа включала 64 ребенка в возрасте 3—6 месяцев (34 девочки и 30 мальчиков), которым по ряду причин (в связи с отъездом, отказом родителей и т.д.) не была проведена первичная вакцинация АКДС. Эта группа была набрана с целью выяснения возможных различий линейных размеров, массы Тм (Мтм), объема Тм (Утм), процентного отношения Мтм к массе тела ребенка (Мтм/Мтр), показателей крово-

Таблица 1. Показатели объема и массы Тм у здоровых детей до 3 лет

Возраст Vtm

7 дн. — 1 мес. 8,890 ± 0,519

1—3 мес. 13,303 ± 0,426*

3—6 мес. 27,090 ± 0,889*

6—9 мес. 19,676 ± 0,620*

9—12 мес. 21,646 ± 0,587***

1—2 года 17,065 ± 0,299**

2—3 года 14,693 ± 0,083**

* — р < 0,001; ** — р < 0,01; *** товерность различий Vtm и Мтм между и предыдущей возрастными группами

— р < 0,05 — дос-каждой последующей

тока, в сравнении с таковыми у вакцинированных детей того же возраста.

В качестве основного метода обследования всем детям выполняли У3И Тм на ультразвуковых аппаратах ACUSON 128 XP/m (США) линейным датчиком с частотой 7 MHz и LOGIQ 700 Expert (General Electric

Medical Systems, США) линейным датчиком с частотой 7—13 MHz. У3И выполняли в положении ребенка на спине. Использовали различные доступы: транс-стернальный, парастернальный, через межреберные промежутки, неоссифицированные участки грудины, обязательно в двух плоскостях сканирования (продольной и поперечной) и дополнительно в косо-продольных и косо-поперечных плоскостях сканирования [6].

В процессе У3И отмечали расположение, анатомические особенности, длину и толщину каждой доли, ширину Тм. Наряду с этим проводили оценку состояния кровотока в Тм методом цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера (ЭД) и спектрального допплера(СД).

Показатели массы Тм вычисляли по методике, предложенной С. М. Воеводиным (1989), а объема — по Л. Г. Кузьменко (1994). V = А X В X С X 0,504, где V — показатель объема Тм (см3), А — максимальный показатель длины Тм (см), В — максимальный показатель ширины Тм (см), С — максимальный показатель толщины Тм (см), 0,504 коэффициент пересчета линейных размеров на объем. M = А X В X X С X 0,704, где М — показатель массы Тм (г), А — максимальный показатель длины Тм (см), В — максимальный показатель ширины Тм (см), С — максимальный показатель толщины Тм (см), 0,704 — коэффициент пересчета линейных размеров на массу. У всех детей рассчитывали отношение массы Тм (г) к массе тела (г), выраженное в процентах (Мтм/Мтр). У3И Тм было проведено всем детям в динамике (от 4 до 10 раз), это было необходимо для изучения возрастной динамики Тм и оценки размеров и васкуляри-зации Тм до и после вакцинации АКДС.

см3 30-1 2520151050-

27,1

8,9

д

13,3

19,7

21,6

17,1

14,7

2 3 4 5 6 7 возрастные группы

РИсунок 1. Средние значения объема Тм у вакцинированных детей в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет

40-1 3530 25 20 15-1 10

5-1 0

36,5

18,1

10,9

д.

27 5 26,6 24,6 23,

234567 возрастные группы

Рисунок 2. Средние значения массы Тм у вакцинированных детей в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет

Результаты и их обсуждение

После определения Утм и Мтм по исходным линейным размерам, мы изучили эти показатели для каждой возрастной группы детей (табл. 1).

Из данных, представленных в таблице 1 и на рисунке 1, видно, что распределение значений Утм в возрастных группах происходило неравномерно. Наименьшие значения Утм определялись у детей в возрасте до 1 мес. жизни (8,9 см3), затем отмечалось увеличение таковых в 3—6 месяцев (13,3 см3). Значительное увеличение Утм в виде резкого «скачка» выявлено к 6 мес. жизни (27,1 см3) с последующим небольшим снижением в 6—9 месяцев (19,7 см3) и вторым, не столь выраженным как в 3—6 месяцев, незначительным подъемом значений объема Тм в 9— 12 месяцев жизни (21,6 см3). В дальнейшем к 2—3 годам отмечали постепенное уменьшение значений объема Тм (14,7 см3).

Из данных средних значений Мтм у здоровых детей до 3 лет, представленных в таблице 1 и на рисунке 2, видно, что наименьшая масса определялась на 1-м месяце жизни (10,9 г), затем отмечался рост Мтм к 3 месяцам (18,1 г) и значительное увеличение Мтм — к 6 месяцам жизни (36,5 г). В дальнейшем констатировалось постепенное уменьшение Мтм к 3 годам (23,4 г). Средние значения Мтм в возрасте от 1 года

до 3 лет не претерпевали значительных изменений и оставались примерно на одном уровне.

Таким образом, нами при У3И был выявлен своеобразный феномен увеличения Тм у детей к 6 мес. жизни. Обнаружив этот феномен, мы сочли его не случайным и попытались найти этому объяснение. Среди различных предположений была версия о возможной связи его с проведением первичной вакцинации АКДС в возрастном периоде в 3—6 месяцев.

Данное предположение требовало более детального изучения, необходимо было выяснить, является ли увеличение всех показателей Тм в возрасте 3—6 месяцев физиологическим и отражающим возрастную динамику роста этого органа или же оно вызвано внешними факторами (вакцинация АКДС).

Для выяснения этого вопроса исследовали все указанные ультразвуковые параметры Тм у 64 детей в возрасте 3—6 месяцев, которые не были вакцинированы. Эти результаты были сопоставлены с данными у 180 вакцинированных детей того же возраста. Полученные результаты представлены в таблице 2, из которой видно, что у невакцинированных детей в возрасте 3 6 месяцев не выявлено столь значительного увеличения всех показателей размеров Тм, в сравнении с таковыми у вакцинированных детей того же возраста. Таким образом, установлена связь феномена резкого увеличения Тм у детей 3—6 месяцев с первичной вакцинацией АКДС, что можно расценивать как реакцию Тм на вакцинацию.

При исследовании кровотока в режиме ЦДК и ЭД сосуды в паренхиме Тм имели малый диаметр 1 мм и менее, линейный и перпендикулярный по направлению к периферическим зонам Тм ход в продольной и поперечной плоскости. В режиме СД измерялись максимальная систолическая (Утах), конечная диастоличе-ская скорости (Утнп) кровотока и индекс резистентности. Полученные данные представлены в таблице 3.

В группе вакцинированных детей отмечалось усиление кровотока в Тм в виде большего количества цветовых локусов и увеличения линейных скоростей кровотока и ИР, в сравнении с группой невакцинированных детей.

Как видно из данных этой таблицы, впервые выявленное нами усиление кровотока, повышение скоростных показателей и ИР в Тм у детей в указанном возрастном периоде совпадает со сроками первичной вакцинации АКДС [6]. Ранее отмеченное изменение Утм, Мтм и отношения Мтм/Мтр в виде значительного увеличения этих параметров также приходится на период вакцинации [7].

В литературе имеются данные оценки размеров Тм в виде его увеличения, иммунного статуса и данных морфологического исследования детей раннего возраста при некоторых инфекциях (респираторные заболевания, пневмония, пиелонефрит) [2, 3, 8, 9]. Можно предположить, что и на воздействие антигенов при первичной вакцинации АКДС Тм реагирует увеличением размеров и изменением характера васкуляризации в виде усиления и увеличения скоростных показателей кровотока и ИР.

Таблица 2. Сопоставление показателей размеров Тм у вакцинированных и невакцинированных детей в возрасте 3 — 6 месяцев жизни

Показатели Вакцинированные дети Невакциниро-ванные дети

Длина Тм (см) 4,892 ± 0,055 4,529 ± 0,127**

Ширина Тм (см) 5,066 ± 0,031 4,611 ± 0,084*

Толщина Тм (см) 2,092 ± 0,029 1,417 ± 0,032*

Мтм (г) 36,499 ± 0,38 28,719 ± 0,447*

Утм (см3) 27,090 ± 0,889 21,238 ± 0,619*

Мтм/Мтр (%%) 0,543 ± 0,009 0,412 ± 0,041*

* — р < 0,001, ** — р < 0,01 — достоверность различий показателей размеров Тм у вакцинированных и невак-цинированных детей 3—6 месяцев жизни

Таблица 3. Показатели внутриорганного кровотока в сосудах тимуса у детей 3—6 мес. жизни

Показатели Вакцинированные дети Невакциниро-ванные дети

V тах 12,5 ± 1,5 см/сек 9,4 ± 1,2 см/сек*

V тип 5,8 ± 1,3 см/сек 3,2 ± 1,2 см/сек*

ИР 0,73 ± 0,05 0,56 ± 0,1*

* — р < 0,01 — достоверность различий между показателями кровотока в сосудах Тм у вакцинированных и невакцинирован-ных детей 3—6 мес. жизни

Заключение

Выявленный нами феномен увеличения размеров Тм, усиления васкуляризации в нем и повышения скоростных показателей кровотока и ИР не носит характер «акцидентальности», т. е., не является случайным или соответствующим физиологическим изменениям Тм у детей в возрасте 3—6 месяцев. По нашему мнению, это проявление закономерной реакции главного органа иммуногенеза на вакцинацию АКДС.

Полученные данные следует учитывать при проведении УЗИ Тм вакцинированным детям в этом возрасте для избежания ошибочного заключения и неоправданной гипердиагностики тимомегалии.

Литература:

1. Оценка величины вилочковой железы у детей первых лет жизни по данным ультразвукового исследования / Л. Г. Кузьменко и др. // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 22—2б.

2. Контроль и регуляция иммунного ответа / Р. В. Петров и др. — Л., 1981.

3. Иваненко А. И. Клинико-рентгенологические исследования вилочковой железы при некоторых патологических состояниях в организ: Автореф. дисс. ... д.м.н. — СПб., 1997. — 36 с.

4. Воеводин С. М. Возможности эхографического исследования тимуса у новорожденных // Вопр. охраны материнства и детства. — 1989. — № 4. — С. 38—43.

5. Май Б. П. Ультразвуковое сканирование вилочковой железы у детей грудного возраста / Б. П. Май, Л. Г. Кузьменко // Вестник РУДН. — 1995. — № 1. — С. 26—29.

6. Adam Е. J. Sonography of the thymus in healthy children: frequency of visualization, size and appearance / E. J. Adam, P. I. Ignotus // AJR. — 1993. — V. 161. — № 1. — P. 153—155.

7. Сиротина О. Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей раннего возраста. — Хабаровск: Риотип, 2002. — 125 с.

8. Аляви ф. Л. Сонография вилочковой железы при комплексном обследовании часто болеющих детей / ф. Л. Аляви, М. С. Аб-дуллахаджаев, Л. А. Исаев / Мед. радиология и радиологическая безопасность. — 1995. — № 3. — С. 20—23.

9. Григорьева В. Н. Клинико-иммунологические показатели у детей раннего возраста при тимомегалии: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Смоленск, 2002. — 17 с.

Влияние бицеола на клинико-биохимические

покаЗатели при гепатите а

Е. В. Андреева, Б. С. Хышиктуев

Читинская государственная медицинская академия

Цель работы — установление закономерностей изменений параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» и функциональной активности печени у детей в возрасте 10—14 лет, больных вирусным гепатитом А (ВГА), при использовании в комплексной терапии бицеола. Под наблюдением находилось 82 пациента со среднетяжелыми формами заболевания. Все больные получали базисную терапию, из них 24 человека — дополнительно бицеол и 39 детей получили би-цеол в комплексе с поливитаминами, метаболиками, желчегонными средствами. Установлено, что у детей, получавших бицеол, продолжительность периодов интоксикации и желтухи были короче соответственно в 1,5 и 1,2 раза чем на базисной терапии. Бицеол также способствовал снижению интенсивности процессов ПОЛ. Ключевые слова: гепатит А, дети, перекисное окисление липидов, бицеол

IMPACT OF BICEOL ON CLINICAL/BIOCHEMICAL CHARACTERISTICS IN HEPATITIS A

Е. в. Andreeva, в. S. Khishiktuev

Chita State Academy of Medicine

Eighty two patients from 10 to 14 years of age who had fallen ill with viral hepatitis A and exhibited moderate severity of the disease were kept under observation. All the patients have taken the prescribed basic treatment. Out of the entire number twenty four patients were additionally administered Biceol. Thirty nine children were administered Biceol in combination with polyvitamins, metabolics and cholagogues. It has been found that the children who have been administered Biceol manifested intoxication and jaundice spans that proved 1,5 and 1,2 times shorter than those recorded in the cases treated on the classical therapeutic basis. Moreover, the remedy aided in reducing the intensity of peroxide oxidation of li pids. Key terms: viral hepatitis A, children, peroxide oxidation of li pids, Biceol

Гепатит А (ГА) относится к числу наиболее широко распространенных в Российской федерации инфекций. В общей структуре заболеваемости ГА на долю детей приходится до 50—92% [1, 2]. Иммунопрофилактика при ГА реализуется только по эпидпока-заниям, обязательной же вакцинации пока нет. Экономический ущерб от ГА в Рф достигает 3,4% ущерба от всей инфекционной заболеваемости и занимает 2 место после острых респираторных заболеваний и гриппа [3]. С учетом ощутимых финансовых и клинических последствий, проблема ГА у детей до настоящего времени рассматривается как актуальная для здравоохранения. В связи с этим важен поиск новых лекарственных средств с низкой себестоимостью, высокой клинико-биохимиче-ской эффективностью при данном заболевании.

Гепатит А сопровождается эндогенной интоксикацией, несомненный вклад в развитие которой вносит чрезмерная интенсификация свободнорадикального окисления липидов. Последняя в конечном итоге может привести к деструкции гепатоцитов [4, 5]. Для лечения больных ГА в настоящее время используется метод активной детоксикации — энтеросорбции, которая позволяет ускорить исчезновение желтухи и нормализацию билирубинового обмена, сократить длительность заболевания [6, 7]. Природные цеолиты с успехом используются в качестве энтеросорбентов. Отмечено их влияние на интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [8]. Шивыртуй-ский цеолит обладает всеми благоприятными свойст-

вами, но никогда не применялся для лечения ГА у детей до настоящего времени.

Целью работы было установление закономерностей изменений параметров системы «ПОЛ-антиокси-данты» и функциональной активности печени у детей в возрасте 10—14 лет при ГА в зависимости от периода заболевания при использовании в комплексной терапии биологически активной добавки (БАД) «Бицеол» в качестве сорбента. Бицеол — это цеолитсодержащий туф Шивыртуйского месторождения монтморилло-нит-цеолитсодержащих пород цеолитов вулканоген-но-осадочного типа (Читинская область) [9].

Материалы и методы и исследования

Под наблюдением находились 82 ребенка в возрасте 10—14 лет со среднетяжелой формой ГА. В зависимости от вида терапии обследуемые были разделены на 3 группы. Первая группа включала 19 человек, которым проводилось традиционное лечение, состоящее из базисной терапии (диета № 5, охранительный режим, обильное питье), комплекса витаминов А, В! В@, С, рибоксина, желчегонных. Вторая группа состояла из 24 человек, которым назначалась базисная терапия в соответствии с положениями, регламентированными приказом МЗ № 408 от 12 июля 1989 года (диета № 5, охранительный режим, обильное питье) и дополнительно БАД «Бицеол» (РУ № 001442.Р.643.04.2000 от 24.04.2000 г.). Третью группу больных гепатитом А составили 39 детей, которые получали бицеол в комплек-