СПОСОБ МАЛОТРАВМАТИЧНОЙ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
METHOD OF LOW-TRAUMATIC DIRECT MYOCARDIAL REVASCULARIZATION DURING CORONARY BYPASS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.
В настоящее время под термином «малоинвазивная прямая реваскуляризация миокарда» (minimally invasive direct coronary artery bypass - MIDCAB) подразумевается выполнение прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения и без выполнения срединной стернотомии. Отказ от ее выполнения позволяет значительно уменьшить травматичность традиционного вмешательства, а также при необходимости повторного доступа - обезопасить выполнение стернотомии.
В настоящее время маммаро-коронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой ветвью является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда бассейна передней межжелудочковой ветви.
Согласно рекомендациям Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов коронарное шунтирование является процедурой выбора при множественном поражении коронарного русла, а также при одно- или двухсосудистом поражении коронарного русла с вовлечением проксимальной трети передней межжелудочковой ветви [Guidelines on Myocardial Revascularisation // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31, p. 2501-2555].
Известен наиболее близкий способ минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании, в котором с целью уменьшения травматичности вмешательства и получения всех преимуществ коронарного шунтирования было предложено выполнять реваскуляризацию бассейна передней межжелудочковой ветви путем анастомозирования левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой ветвью доступом через левостороннюю переднюю миниторакотомию без применения искусственного кровообращения (Н.Н. Рыжман, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев, А.Н. Шишкевич, А.С. Пелешок, А.С. Кусай, И.А. Порембская, А.Е. Сухарев, А.И. Любимов, А.В. Бирюков, Д.Ю. Романовский, С.С.Михайлов, И.С.Железняк, И.А. Меньков, Г.Г. Хубулава. Опыт применения методики минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании, Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2014, №1 (45), с. 7-12).
Недостатком этого способа является необходимость вычленения хряща вышележащего ребра грудинно-реберного сочленения с целью уменьшения натяжения тканей, а также часто развивающийся перелом ребра при чрезмерном разведении торакотомной раны.
В основу изобретения положена задача создания способа минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании, в котором за счет выполнения доступа путем передне-боковой миниторакотомии удается снизить травматичность операции и, следовательно, уменьшить время восстановления пациента.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда доступ к сердцу и выделение левой внутренней грудной артерии осуществляют путем выполнения передне-боковой миниторакотомии, при этом производят разрез кожи в 4 или 5 межреберье сразу ниже соска у мужчин или по кожной складке под молочной железой у женщин, начиная от сосковой линии до передней подмышечной линии длиной до 10 см.
Выполнение передне-боковой вместо передней миниторакотомии позволяет избежать перелома вышележащего ребра, практически неизбежно происходящего при применении передней миниторакотомии, что приводит к значительному снижению травматичности операции и к уменьшению времени восстановления пациента.
Миниторакотомия производится в 4 или 5 межреберье в зависимости от телосложения пациента: у гиперстеничных пациентов применяется доступ в 4 межреберное, у астеничных - в 5-м. Длины кожного разреза в 10 см обычно достаточно для доступа к внутренней грудной артерии и последующего наложения анастомоз с передней межжелудочковой ветвью. При необходимости межреберные мышцы рассекаются в стороны от краев кожной раны с целью уменьшения натяжения.
Изобретение поясняется фиг. 1, 2. На фиг. 1 приведена схема выполнения доступа в 4-м межреберье при передней левосторонней миниторакотомии и в 5-м межреберье при передне-боковой торакотомии. На фиг. 2 показан кожный рубец после левосторонней передне-боковой миниторакотомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациент укладывается на спину, под левую половину спины укладывается валик так, чтобы левая половина туловища была расположена под углом около 30 градусов по отношению к операционному столу. Левая верхняя конечность укладывается вдоль туловища и фиксируется.
Выполняется передне-боковая миниторакотомия. Разрез кожи производится в 4 или 5 межреберье, сразу ниже соска у мужчин или по кожной складке под молочной железой у женщин начиная от парастернальной линии до сосковой или передней подмышечной линии длиной до 10 см. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и межреберные мышцы, вскрывается левая плевральная полость. В медиальном углу раны визуализируется внутренняя грудная артерия, которая выделяется вместе с сопутствующими венами. В рану устанавливается специальный ранорасширитель, имеющий специальную лапку для поднятия вышележащих ребер, с целью облегчения выделения внутренней грудной артерии. Выполнение передне-боковой миниторакотомии вместо передней позволяет избежать перелома вышележащего ребра, практически неизбежно происходящего при применении передней миниторакотомии.
Выделение внутренней грудной артерии (ВГА) из окружающих тканей производится с помощью электрокоагулятора вместе с двумя сопутствующими венами. Такая методика называется «выделение в лоскуте». Сначала выделяется часть ВГА, которая непосредственно проходит в зоне торакотомного доступа. Затем ВГА выделяется в направлении подключичной артерии, при этом на ветви, идущие от ВГА к передней грудной клетке, накладываются клипсы. Критерием достаточности выделения ВГА является пересечение первой межреберной ветви, перикардиально-диафрагмальной артерии, медиастинальных ветвей. При этом необходимо избегать пересечения левого диафрагмального нерва. Во время выделения ВГА целесообразно «выключить» левое легкое из газообмена при помощи пережатия одного из просвета двупросветной интубационной трубки с целью улучшения визуализации.
После выделения и проверки кровотока по ВГА приступают к формированию анастомоза между ВГА и передней межжелудочковой ветвью. Выбирают место в средней трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), свободное от атеросклеротических бляшек, и стабилизируют его с помощью системы стабилизации миокарда. Остроконечным скальпелем вскрывают просвет ПМЖВ и расширяют отверстие в ней изогнутыми коронарными ножницами примерно до 4-5 мм. Рассекают конец ВГА вдоль на протяжении 4-5 мм с целью подготовки ее к наложению анастомоза с ПМЖВ по типу «конец ВГА в бок ПМЖВ». Анастомоз формируют нитью Prolene 8/0. Первый шов проводится в области «пятки» анастомоза, завязывается, тем самым фиксируя сшиваемые концы артерий. Дальнейшее формирование анастомоза выполняется непрерывным швом сначала с одной стороны, затем с другой. После выполнения анастомоза оба конца нити завязываются. Проверяется герметичность анастомоза и снимается система стабилизации миокарда. На расстоянии 5-10 мм от анастомоза ВГА фиксируется к поверхности сердца с помощью нитей Prolene 8/0 с обеих сторон за адвентицию с целью избегания перекручивания места анастомоза.
Полость перикарда не ушивается, сформированный маммаро-коронарный анастомоз укладывается без перегибов. Левая плевральная полость дренируется трубкой диаметром 8 мм, которая выводится через отдельный прокол грудной стенки. Ребра фиксируются одним 8-образным швом между собой. Мышцы сшиваются рассасывающимся шовным материалом узловыми швами. Подкожная клетчатка не ушивается. Кожа сшивается непрерывным внутрикожным рассасывающимся швом. Асептическая наклейка.
Пример 1. Больной У., 77 лет, поступил в клинику с жалобами на боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в область левого плечевого сустава и верхнюю конечность, развивающуюся при минимальной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба до 100 м по ровной поверхности), проходящие после прекращения нагрузки или приема нитропрепаратов. Пациенту выполнена коронарография, при которой выявлена изолированная окклюзия передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети с заполнением дистального русла по внутрисистемным коллатералям. 21.09.2011 пациенту выполнено оперативное вмешательство: маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью доступом через левостороннюю переднюю миниторакотомию. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на амбулаторное лечение через 5 сут. При контрольной КТ-коронарошунтографии через 4 года (21.04.2015) маммарный шунт проходим, без значимых стенозов. Состояние пациента удовлетворительное.
Пример 2. Больной К., 57 лет, поступил в клинику с жалобами на боли давящего характера за грудиной, без иррадиации, возникающие при незначительной физической нагрузке. При коронарографии выявлена изолированная окклюзия передней межжелудочковой ветви в верхней трети. 15.09.2011 пациенту выполнено оперативное вмешательство: маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью доступом через левостороннюю передне-боковую миниторакотомию. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на амбулаторное лечение через 6 суток после вмешательства. При контрольной КТ-коронарошунтографии через 4 года (21.04.2015) маммарный шунт проходим, признаков его атеросклеротического поражения не выявлено.