СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛЕМИЧЕСКИХ ПОСТПАПИЛЛОТОМИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
METHOD OF PREVENTING CHOLEMIC POST-PAPILLOTOMY HEMORRHAGES

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для профилактики постпапиллотомических кровотечений при эндохирургическом лечении больных с механической желтухой, осложненной синдромом гипокоагуляции.
В последнее время при лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим способам восстановления желчеоттока. К таким методам лечения относится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).
Среди осложнений ЭПСТ одним из основных является кровотечение из папиллотомического разреза. Данное осложнение возникает у 2-11% больных [1, 2, 3]. Немаловажную роль в развитии кровотечений играют нарушения системы гемостаза, возникающие вследствие дефицита факторов свертывания крови при развитии печеночной недостаточности на фоне длительно протекающей механической желтухи.
Существующие методы профилактики постпапиллотомических кровотечений (ППК) направлены на компрессию сосудов микроциркуляторного русла и формирование их спазма или на фармакологическую коррекцию системы гемостаза [4, 5, 6, 7].
Известен способ профилактики ППК, включающий введение в проекцию разреза большого дуоденального сосочка (БДС) вазопрессоров (норадреналина) и этоксисклерола непосредственно перед выполнением ЭПСТ [4; 5]. Известный способ сложно выполним при БДС незначительных размеров, не устраняет причину нарушений в системе гемостаза и сопровождается рецидивами кровотечения после рассасывания вазопрессоров и этоксисклерола.
Известен способ профилактики ППК при эндоскопическом лечении рака большого дуоденального сосочка, включающий выполнение на первом этапе предварительной наружной декомпрессии желчного дерева через микрохолецистостому под ультразвуковым контролем, а после купирования механической желтухи и печеночной недостаточности выполнение на втором этапе ЭПСТ [5]. Недостатком известного способа является проведение дополнительного инвазивного вмешательства с риском осложнений.
Известен способ профилактики ППК путем инфузионной гемостатической терапии [7], но он недостаточно эффективен, так как не устраняет причину нарушения гемостаза - механическую желтуху.
Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики ППК, включающий проведение назобилиарного дренажа для ликвидации механической желтухи и нормализации свертывающей системы крови до проведения ЭПСТ [3]. Известный способ снижает частоту постпапиллатомических кровотечений, однако имеет ряд недостатков:
- способ не выполним при анатомических вариантах большого дуоденального сосочка, не позволяющих селективно провести назобилиарный дренаж в желчные протоки;
- спонтанное закрытие дренажа вследствие его перегиба;
- при блокировании устья главного панкреатического протока стенкой назобилиарного дренажа возможны осложнения в виде развития панкреатита;
- способ является дискомфортным для пациента из-за инородного тела, находящегося в носоглотке в течение нескольких дней.
Задачей изобретения является разработка нового эффективного способа профилактики холемических постпапиллотомических кровотечений при эндохирургическом лечении больных с синдромом механической желтухи.
Задача достигается тем, что при эндохирургическом лечении больных с синдромом механической желтухи проводят двухэтапную эндоскопическую папиллосфинктеромию в сочетании с межэтапным эндопротезированием общего желчного протока для восстановления желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. На первом этапе эндоскопической папиллосфинктеромии проводят рассечение большого дуоденального сосочка до разобщения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков. Затем выполняют эндопротезирование общего желчного протока с помощью пластикового эндопротеза с конусовидно зауженным проксимальным концом. После купирования механической желтухи и нормализации показателей системы гемостаза проводят эндоскопическое удаление эндопротеза и второй этап эндоскопической папиллосфинктеромии, включающий полное рассечение большого дуоденального сосочка по канюляционному варианту.
Для эндопротезирования общего желчного протока используют устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков [8], разработанное одними из авторов заявляемого изобретения. Конусовидный конец пластикового эндопротеза позволяет провести эндопротез через незначительное папиллотомическое соустье в супрастенотическое расширение за счет раздвижения тканей.
Способ поясняется следующими фигурами.
На чертежах (фиг.1-3) и на эндоскопических фотографиях (фиг.4-6) наглядно представлены этапы выполнения предложенного способа.
Фиг.1 - вид стенозированного общего желчного протока до проведения ЭПСТ.
Фиг.2 - выполнен первый этап ЭПСТ, включающий рассечение большого дуоденального сосочка до разобщения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков, и эндопротезирование общего желчного протока.
Фиг.3 - выполнен второй этап ЭПСТ после удаления эндопротеза, включающий полное рассечение большого дуоденального сосочка по канюляционному варианту.
Фиг.4 - первый этап ЭПСТ.
Фиг.5 - введен эндопротез в общий желчный проток (межэтапный период).
Фиг.6 - второй этап ЭПСТ.
Способ осуществляется следующим чертежами.
Первый этап ЭПСТ: пациентам с механической желтухой выполняют минимальное рассечение БДС до уровня, обеспечивающего разобщение устьев общего желчного и главного панкреатического протоков. Рассечение БДС может выполняться как канюляционным, так и неканюляционным способом, при этом рассечения в области локализации крупнокалиберных артерий не происходит.
Непосредственно после окончания первого этапа ЭПСТ проводят эндопротезирование (стентирование) общего желчного протока для восстановления желчеоттока из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Для эндопротезирования используют пластиковый эндопротез с конусовидно зауженным проксимальным концом, снабженый насечками для удержания эндопротеза в общем желчном протоке и боковыми отверстиями для отвода желчи [8]. Эндопротезирование общего желчного протока служит временной мерой и направлено на максимально быструю ликвидацию механической желтухи и нормализацию системы гемостаза. Сроки второго этапа операции определяют в зависимости от срока нормализации показателей системы гемостаза. После ликвидации механической желтухи и нормализации свертывающей системы крови проводят эндоскопическое удаление эндопротеза.
Второй этап ЭПСТ: проводят полное рассечение БДС канюляционным способом в области локализации крупнокалиберных артерий.
В клинической практике способ был применен в МУЗ «Городская клиническая больница №6 им. Н.С.Карповича (г.Красноярск), в МУЗ «Абаканская городская больница» (Республика Хакасия), в клинике НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г.Красноярск) при хирургическом лечении больных с синдромом механической желтухи и дал положительный результат во всех случаях.
Пример. Пациентка X., 87 лет. Поступила в хирургическое отделение с диагнозом: постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха (общий билирубин 415 мкмоль/л за счет прямого - 380 мкмоль/л). Биохимически была подтверждена гипокоагуляция. Проведение рассечения большого дуоденального сосочка адекватного размерам конкрементов общего желчного протока не представлялось возможным, так как неминуемо привело бы к возникновению постпапиллотомического кровотечения. Было принято решение провести минимально возможное рассечение большого дуоденального сосочка до разобщения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков с последующим эндопротезированием последнего. После проведения первого этапа ЭПСТ через устье общего желчного протока в его супрастенотическое расширение был проведен эндопротез авторской конструкции [8], после чего отмечалось значительное поступление желчи по эндопротезу в двенадцатиперстную кишку. Через 2 недели после проведения первого этапа ЭПСТ на фоне купирования механической желтухи и нормализации системы гемостаза эндопротез холедоха был эндоскопически удален, и был выполнен второй этап ЭПСТ: проведено адекватное рассечение большого дуоденального сосочка с полной литоэкстракцией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Двухэтапное эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка и эндопротезирование общего желчного протока в межэтапный период позволило избежать выраженного постпапиллотомического кровотечения и добиться излечения пациентки.
Технический результат, получаемый при реализации предлагаемого способа:
- снижение частоты и тяжести постпапиллотомических кровотечений за счет проведения рассечения БДС в зоне локализации крупнокалиберных артерий после ликвидации нарушений со стороны свертывающей системы крови;
- улучшение результатов лечения данной категории больных.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает надежную профилактику холемических постпапиллотомических кровотечений и может быть широко использован в хирургической практике при эндохирургическом лечении больных с синдромом механической желтухи.
Источники информации
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс, 1996. - 152 с.
2. Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Должиков А.А., Татьяненко Т.Н. Структурные особенности кровеносных сосудов большого сосочка двенадцатиперстной кишки в аспекте риска кровотечений при эндоскопической папиллотомии // Фундаментальные исследования. - 2005. - №1 - С.9-11.
3. Ярцев С.В., Гиберт Б.К., Кутергин А.В., Зобнин В.А., Зубарев С.С. Профилактика некоторых осложнений при транспапиллярных вмешательствах. Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия". Сб. материалов - М., 22-23 апреля 1998. - С.103-105.
4. Чихачев A.M., Юрченко В.В., Данилина Е.П. Кровотечения после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке. Республиканская науч.-прак. конф. "Малоинвазивная хирургия в республике Беларусь", Сб. науч. труд. - 30-31 октября 2003, С.135.
5. Чумаков А.А., Малашенко В.Н., Козлов С.В., Хореев А.Н. Профилактика осложнений эндоскопических вмешательств при раке большого дуоденального сосочка. 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. материалов. - М., 22-23 апреля 1999. - С.324-325.
6. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PT et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335:909-18; Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. - 1998; 48:1-10.
7. Насташенко И.Л. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и их профилактика. 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. материалов. - М., 26-28 апреля 2000. - С.198-199
8. Юрченко В.В., Каспаров Э.В., Данилина Е.П. Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков. Патент на полезную модель №94845, дата публ. 10.06.2010.