Способ диагностики ретенированных зубов по конусно-лучевой компьютерной томограмме верхней челюсти
METHOD OF DIAGNOSTICS OF RETRACTED TEETH WITH CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAM OF UPPER JAW

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и предназначено для определения уровней расположения ретинированных зубов фронтального отдела (резцы, клыки верхней челюсти) на конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ).
Диагностика и лечение пациентов с непрорезавшимися своевременно постоянными зубами является одной из актуальных проблем стоматологии.
Это связано, прежде всего, с морфологическими, функциональными и эстетическими изменениями, возникающими при отсутствии зуба в зубном ряду, ведущими к нарушению социальной адаптации личности.
На сегодняшний день ретенция зубов является достаточно распространенной аномалией развития зубочелюстной системы: на 100 детей, обратившихся за ортодонтической помощью, 15-20 имеют аномалию прикуса, осложненную ретенцией одного или более зубов (Хорошилкина Ф.Я., Жигурт Ю.И., 1997). Наиболее часто встречается ретенция клыков - 51,1% среди ретенированных комплектных зубов (Корсак А.К., Терехова Т.Н., 1999; Гинали Н.В., Калужская С.М., Дружинина С.Н., 2010).
Частоту встречаемости ретенции зубов у детей и подростков изучали многие авторы: Жигурт Ю.И. (1994, 1997), Степанов Г.В. (2000, 2006, 2011), Шук Мазен (2004), Хорошилкина Ф.Я. (2006), Вакушина Е.А. (2007), Рабухина Н.А. (2007), Darendeliler М. (1994) и другие.
Так как лечение данной патологии в подавляющем большинстве случаев является комплексным, включающим в себя хирургические и ортодонтические методы, особенно важным является определение точной локализации ретенированного зуба. При задержке прорезывания зубов рентгенологические методы исследования являются основными как в постановке диагноза, так и в планировании лечебных мероприятий.
Известны многочисленные способы определения уровней расположения ретинированных зубов фронтального отдела.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ, предложенный Ю.И. Жигуртом (1994), который включает в себя изучение ортопантомограммы челюстей и обозначение на ней 4 уровней расположения ретинированных резцов и клыков в альвеолярном отростке верхней челюсти. С этой целью проводили 2 горизонтальные линии: одну через вершину межальвеолярной перегородки между центральными резцами верхней челюсти, вторую через точку переднего носового выступа. Вертикальное расстояние между этими линиями делили на 4 равные части и через полученные точки проводили горизонтальные линии. Первый уровень расположения зубов находился между двумя нижними линиями, четвертый между двумя верхними, второй и третий в середине.
При относительно близком расположении коронки ретинированного зуба к поверхности гребня альвеолярного отростка (1-й и 2-й уровни) рекомендовали хирургическое частичное обнажение коронки и последующее зубоальвеолярное вытяжение с помощью преимущественно несъемной ортодонтической техники (брекет-систем). Сила действия ортодонтического аппарата должна быть слабой, чтобы не повредить периодонтальные ткани.
При расположении ретинированного зуба на 4-м уровне, отсутствии жалоб у пациента и смещения соседних зубов, а также после завершения формирования верхушек корней лечение не является показанным. В случаях дефектов зубных рядов устраняли их путем протезирования.
Определяли угол наклона продольной оси ретинированных передних зубов (резцов, клыков) к окклюзионной линии - касательной к режущим краям резцов нижней челюсти. При резком мезиальном наклоне осей клыков верхней челюсти до 120°, значительном недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду удаляли первые премоляры и устанавливали клыки в зубной ряд путем ортодонтического лечения
Несмотря на достаточную популярность у врачей-ортодонтов, эта методика имеет ряд существенных недостатков: по ОПТГ нельзя достоверно определить положение и размещение элементов верхней и нижней челюсти, в т.ч. и зубов, т.к. происходит деформация анатомических структур за счет наслаивания последних друг на друга. Невозможно также оценить пространственное расположение ретинированного зуба в челюсти и относительно других зубов, что очень важно для хирургического этапа лечения.
Преимущество предложенного способа диагностики заключается в том, что в результате исследования получают высокоинформативное изображение в формате 3D, которое сформировано в нескольких плоскостях, что разрешает проанализировать состояние элементов челюсти со всех сторон без искажения. Следовательно, это позволяет наиболее точно определить топографию ретинированного зуба, его положение по отношению к соседним зубам, положение корней по отношению к полости носа, верхнечелюстной пазухе. Предлагаемый способ позволяет определить уровень залегания ретинированного зуба, что очень важно для хирургического этапа лечения - обнажения его коронки, т.к. дает возможность хирургу выбрать оптимальный подход.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что на КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томограмма) пациента проводят две горизонтальные линии: одну через точки Spina nasalis anterior (Sna) и Spina nasalis posterior (Snp), вторую - через апикальный базис верхней челюсти. Вертикальное расстояние между этими линиями делят на три равные части и через полученные точки проводят горизонтальные линии. Первый уровень расположения зубов находится между двумя нижними линиями, третий - между двумя верхними, второй - в середине. Данный способ позволяет не только более точно определить топографию ретенированного зуба, но и сформировать принципиально новые подходы к ортодонтическому лечению ретенции зубов, а также безошибочно выбрать методику хирургического этапа и топографический ориентир для обнажения коронки ретенированного зуба.
Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на Фиг. 1. - Определение трех уровней расположения ретенированных зубов (резцы и клыки верхней челюсти) на КЛКТ верхней челюсти пациентки О., 13 лет (III уровень расположения зуба 2.1), на фиг. 2 - Фото пациентки О., 13 лет с ретенцией зуба 1.1 до ортодонтического лечения (лицо пациентки, смыкание зубных рядов вид спереди, верхний зубной ряд вид с небной стороны), на Фиг. 3. - расположение ретенированного зуба 1.1 на ОПТГ у пациентки О., 13 лет до ортодонтического лечения (III уровень залегания по Жигурту), на Фиг. 4. - расположение ретенированного зуба 1.1 на КЛКТ в трех проекциях у пациентки О., 13 лет до ортодонтического лечения (III уровень расположения, на Фиг. 5. - определение уголов наклона ретенированного зуба 1.1: в коронарной плоскости - 56,33°, в сагиттальной плоскости - 129,88°, в аксиальной - 57,93° на Фиг. 6. - фото зубных рядов пациентки О., 14 лет при вытяжении ретенированного зуба 1.1, на Фиг. 7. - фото пациентки О., 15 лет после ортодонтического лечения. Зуб 1.1 в зубной дуге, на Фиг. 8 - расположение ретенированного зуба 1.1 на ОПТГ в зубной дуге после ортодонтического лечения.
Клинический пример:
Пациентка О., 13 лет, обратилась по поводу ортодонтического лечения. Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При осмотре полости рта - отсутствие зуба 2.1. Рентгенологическое обследование пациентки включало проведение ортопантомограммы и компьютерной томографии. На КЛКТ верхней челюсти отметили три уровня расположения ретинированных зубов (резцы и клыки верхней челюсти) по методике Постникова и определили, что ретинированный зуб 2.1 находится на III уровне. Угол наклона ретенированного зуба составляет: в коронарной плоскости - 56,33°, в сагиттальной плоскости - 129,88°, в аксиальной - 57,93° Далее было проведено комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение. Предлагаемый способ диагностики включает в себя определение уровней расположения ретенированных зубов фронтального отдела (резцы, клыки верхней челюсти) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии. С этой целью на компьютерной томограмме пациента (фиг. 1, правый верхний кадр)) проводят две горизонтальные линии: одну через точки Spina nasalis anterior (Sna) и Spina nasalis posterior (Snp), вторую - через апикальный базис верхней челюсти. Вертикальное расстояние между этими линиями делим на три равные части и через полученные точки проводим горизонтальные линии. Первый уровень расположения зубов находится между двумя нижними линиями, третий - между двумя верхними, второй - в середине.
Для определения уровней и проведения измерений на экран монитора компьютера выводили полученное рентгеновское изображение в трех плоскостях: коронарной - левый верхний угол, аксиальной - левый нижний угол, сагиттальной - правый верхний угол, а также объемное изображение - правых нижний угол, которое позволяет определить текущую ориентацию X, Y и Z плоскостей и текущий масштаб изображений. Справа находится панель инструментов. В окне каждого среза выводили прямоугольную систему координат, с помощью которой проводили измерения. Так как программа позволяет получать трехмерные измерения, стало возможным проводить плоскость в определенной точке объемного изображения, в зависимости от глубины залегания интересующего объекта. Это дает возможность наиболее четко отобразить анатомические особенности самого исследуемого объекта, а также окружающих его тканей.
По предложенному способу для определения уровня расположения ретенированного зуба использовалось изображение в сагиттальной плоскости (фиг. 3, 4). Было установлено, что целесообразно выделять именно три уровня расположения ретенированного зуба, т.к. вертикальные расстояния между горизонтальными линиями соответствуют размеру коронки непрорезавшегося зуба. Именно по тому, в какой зоне находится коронка ретенированного переднего зуба, и определяется уровень залегания.
В связи с тем, что при получении ОПТГ проводится срез на определенной глубине, изображение ретенированных зубов, расположенных не по центру альвеолярного отростка, может быть либо увеличенным, либо уменьшенным. Если ретенированный зуб расположен ближе к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, то его тень будет уменьшена, а контуры будут четкими. Если зуб расположен ближе к небной поверхности альвеолярного отростка, то его изображение будет увеличенным и менее четким. Знание этих особенностей позволяет при изучении ОПТГ челюстей установить расположение зуба ближе к вестибулярной или оральной поверхности альвеолярного отростка, и, следовательно, дать рекомендации врачу-хирургу, в какой области следует проводить оперативное хирургическое вмешательство, если при пальпаторном исследовании невозможно определить местоположение зуба.
При использовании компьютерной томограммы получают высокоинформативное изображение в формате 3D, которое сформировано в нескольких плоскостях, что разрешает проанализировать состояние элементов верхней челюсти пациентки со всех сторон без искажения. Следовательно, это позволяет наиболее точно определить топографию ретинированного зуба, его положение по отношению к соседним зубам, положение корней по отношению к полости носа, верхнечелюстной пазухе. Способ позволяет определить уровень залегания ретинированного зуба, расстояние от ретенированного зуба до компактной пластинки челюсти, плотность костной ткани в области ретенированных зубов и сравнение с плотностью костной ткани в области одноименных зубов на противоположной стороне, что очень важно для хирургического этапа лечения - обнажения его коронки, т.к. дает возможность хирургу выбрать оптимальный подход.
Для определения углов наклона ретенированных зубов применяют также методику Ю.И. Жигурта: на ОПТГ челюстей проводят срединно-сагиттальную плоскость через середину сошника и переднего носового выступа. На уровне режущих краев постоянных центральных резцов верхней челюсти к этой плоскости проводят перпендикулярно горизонтальную плоскость, по отношению к которой определяют углы наклона продольных осей ретенированных зубов, расположенных в переднем участке зубных рядов. Определены 3 степени наклона продольных осей ретенированных зубов: 1 степень - до 105°, 2 степень - 105-120°, 3 степень - более 120°. Эти сведения учитывают для выбора плана лечения, его комплексов, конструкций ортодонтических аппаратов и для прогнозирования результатов терапии.
На КТ в окне каждой плоскости находится прямоугольная система координат, представленная в виде двух линейных курсоров, которые отображают положение определенной плоскости в схеме трехмерного изображения. Измерения плоскости проводят в области измеряемого зуба, в зависимости от глубины его расположения. Это позволило наиболее четко отобразить анатомические особенности самого исследуемого объекта, а также окружающих его тканей. Оси прямоугольной системы координат использовались для измерений углов наклона осей ретенированных зубов.
Для измерения оси наклона ретенированного зуба пациентки строили угол, одной стороной которого была срединная ось ретенированного зуба, а второй стороной была линия, проведенная параллельно горизонтальной оси прямоугольной системы координат в сагиттальной плоскости и параллельно вертикальной оси системы координат - в коронарной и аксиальной плоскостях. Угол наклона ретенированного зуба 1.1 составляет: в коронарной плоскости - 56,33°, в сагиттальной плоскости - 129,88°, в аксиальной - 57,93° Таким образом, при расположении ретенированного зуба на 1 первом уровне залегания время комплексного лечения по вытяжению ретенированного зуба (резец или клык верхней челюсти) составит 12-18 месяцев. При расположении на 2 уровне - 18-24 месяцев, при расположении на 3 уровне - 24-32 месяцев. Вектор действия эластичной тяги при этом направлен в соответствии с измеренными углами.
Чем ближе ретенированный зуб располагается к спинальной плоскости и чем параллельнее плоскость оси ретенированного зуба к спинальной плоскости (Spina nasalis anterior (Sna) и Spina nasalis posterior (Snp)), тем прогноз для вытяжения неблагоприятнее. Чем больше угол наклона ретенированного зуба в спинальной плоскости, тем прогноз неблагоприятнее для лечения ретенированного зуба.
Таким образом, в представленном клиническом примере угол наклона ретенированного зуба 1.1:
- в коронарной плоскости - 2 степени
- в сагиттальной плоскости - 3 степени
- в аксиальной плоскости - 2 степени
По предложенному способу определены 3 степени наклона осей ретенированных зубов по КЛКТ в каждой из плоскостей:
• В коронарной плоскости:
1 степень - до 45°
2 степень - 45-90°
3 степень - более 90°
• В сагиттальной плоскости:
1 степень - до 100°
2 степень - 100-120°
3 степень - более 120°
• В аксиальной плоскости:
1 степень - до 45°
2 степень - 45-90°
3 степень - более 90°
Данный способ позволяет не только более точно определить топографию ретенированного зуба, но и сформировать принципиально новые подходы к ортодонтическому лечению ретенции зубов, а также безошибочно выбрать методику хирургического этапа и топографический ориентир для обнажения коронки ретенированного зуба.