Значимость и возможности выявления латентных непсихотических психических расстройств в популяции

навву

Значимость и возможности выявления латентных непсихотических психических расстройств в популяции

Дмитриев М. Н., врач психиатр-психотерапевт; Булейко А. А.; г. Ростов-на-Дону

Психические расстройства непсихотического (невротического) уровня являются весьма распространенной патологией в мире [1, 5, 11]. Значительная их часть приходится на латентные формы. Так, наиболее распространенное на сегодняшний день психическое расстройство — депрессия — достигает в австралийской популяции почти 13% преимущественно за счет как раз маскированных психопатологически незавершенных форм [14]. У жителей пяти европейских стран: Великобритании, Германии, Португалии, Испании и Италии, — показатель этой аффективной патологии еще выше, и достигает 16,5% [15]. Путем анализа эпидемиологических данных за 25 лет по 60 странам мира было установлено, что среднегодовой показатель прироста уровня распространенности невротических расстройств составил 10,8%, в том числе в развивающихся странах — 30,4%, в развитых странах — 8,4%, в странах Восточной Европы — 5,4% [2].

Из 140 миллионов человек, живущих в России, более 35 миллионов, то есть более 25%, страдают различными психическими расстройствами невротического и субпсихотического уровня, однако в подавляющем большинстве случаев лечатся у врачей-интернистов [6]. По некоторым экспертным данным, в курсовом или динамическом наблюдении и лечении у психиатра нуждаются 48 человек из каждой 1000 населения [3].

Например, при активном выявлении нарушений психической деятельности при комплексном осмотре пациентов городской поликлиники распространенность психических заболеваний составила 9,5% у мужчин и 13,3% — у женщин. По другим данным, болезненность психическими расстройствами пациентов городской поликлиники достигает 176 на 1000 населения, что в 10 раз превышает официальную статистику. В соматическом стационаре психические отклонения выявлены у 40% больных [1, 3].

Среди работающих граждан, то есть наиболее экономически активного контингента страны, распространенность психических расстройств составляет от 188 до 270 человек на 1000 работающих. Кроме того, были выявлены легкие, быстро проходящие проявления пограничных расстройств в виде невротических реакций (то есть этапа предболезни), которые составили 718—868 случаев на 1000 работающих [2, 8].

Хочется обратить внимание на следующую проблему. Поскольку в структуре непсихотических психических расстройств значительное место занимают вегетативные и функциональные соматические расстройства, то пациенты, страдающие такими заболеваниями, могут длительно не иметь адекватного диагноза в силу непонимания врачами-интернистами сути болезненных процессов [5, 7, 12, 13]. При этом формально констатируется лежащий на поверхности, но далеко не всегда точный диагноз астении, сопряженный с вегетативными компонентами в структуре синдрома [5].

Не менее часто в последние годы сталкиваемся с таким явлением, как умышленное размывание диагноза за счет присоединения к основному

психопатологическому синдрому, определяющему актуальность обращения к специалистам, второстепенных сомато-вегетативных включений. А при последующих обращениях, переписывании и правке медицинских заключений именно эти вторичные «обрамления» вдруг оказываются вынесенными и зашифрованными в качестве окончательного диагноза, что создает искаженную картину медицинской отчетности [6, 7, 12].

Однако в официальных отчетах психиатрических служб цифры распространенности психических расстройств ниже. С чем это может быть связано?

В первую очередь, с методикой организации исследований, выборкой интервьюентов и однозначным типированием выявленных нарушений. Так, в отечественной литературе результаты впервые проведенных крупномасштабных эпидемиологических исследований выборочных групп населения приведены в работе В. Г. Ротштейна [1]. Распространенность психической патологии по разным регионам нашей страны, согласно полученным им данным, составила 5,2%. При сравнении с приведенными выше цифрами число больных оказалось значительно ниже. Этот факт объясняется тем, что на тот период времени даже при осмотре населения в понятие «психически больной» включались лишь случаи с выраженностью патологии, подлежащей учету в психоневрологическом диспансере, то есть акцент делался на шизофрении, биполярно-аффективном расстройстве, эпилепсии, деменции.

В зависимости от организации структуры психиатрической помощи, выявляются различные категории больных. При сплошном исследовании в одном из научно-производственных учреждений распространенность депрессии составила 261 на 1000 человек, а в психоневрологическом диспансере — лишь 6,4. Число больных с депрессией в общесоматической поликлинике составило 680 на 1000 обратившихся к терапевту [4]. Оказалось, что на расхождение показателей влияет генез и тяжесть психических нарушений. В населении в общемедицинской сети преобладают легкие психогенные (реактивные) депрессии, а в психоневрологическом диспансере в основном учитывали тяжелые эндогенные.

Касаясь тех же нарушений аффективного регистра — часто происходит размывание смысловых и сущностных понятий одних и тех же терминов. Так, описывая депрессию, некоторые авторы по непонятным причинам противопоставляют дистимию (хроническую депрессию) с фазно протекающей эндогенной депрессией (депрессивными эпизодами) [11], хотя они имеют одинаковый кластерный шифр по МКБ-10.

Тревожные расстройства противопоставляют депрессивному аффекту, при достаточно однотипных клинико-феноменологических описаниях этих нарушений разные авторы типируют их в диапазоне от личностных реакций до эндогенных заболеваний шизофренического спектра, соответственно, обозначая разными терминами [9, 12].

Не вступая в дискуссию о принципах нозологической квалификации непсихотических расстройств, логично

напрашивается заключение о том, что каждое из них целесообразно рассматривать прежде всего в рамках синдромального подхода.

Ввиду вышесказанного хотелось бы обозначить спектр наиболее частых проявлений психосоматических и психовегетативных нарушений. В этот список попадают столь распространенные в популяции патологии, как: астения, депрессия, тревога, диссоциативные проявления, ипохондрия. С сожалением можно констатировать, что растущая загруженность врача не позволяет в полной мере реализовать полноценные специализированные диагностические подходы к каждому пациенту. Тем более что при многих формах психосоматических расстройств существует алек-ситимия. Немаловажную роль играет стигматизация психиатрии, диссимуляция выявленных симптомов. Все перечисленные факторы затрудняют диагностику и поддержание комплаенса.

Поэтому важным кажется введение скрининговых методик, реализуемых, например, на уровне самоопросников. Больные, находясь в очереди к врачу, на медосмотре или в стационаре, потратят незначительное количество времени с целью ответов на вопросы о своем состоянии здоровья. Многим пациентам будет приятно более пристальное внимание к их проблемам, что укрепляет эмоциональную связь с врачом.

Обработка результатов подобных анкет не занимает много времени, но значительно повышает выяв-ляемость расстройств, в том числе латентного уровня, в популяции.

Одной из форм такого анкетирования является Опросник самооценки состояния здоровья (приложение 1). Проводимые с помощью него на базе терапевтических отделений клиники РостГМУ в 1998—1999 годах исследования обнаружили достаточно высокий уровень астении, депрессии и ипохондрии у пациентов соматических стационаров [9, 10].

Оставался открытым вопрос о возможности применения такого скринингого метода для выявления латентных непсихотических психических расстройств в популяции. В качестве модели были выбраны студенты РостГМУ, как декретированный контингент, регулярно проходящий медицинскую диспансеризацию.

На условиях добровольности и анонимности были проанкетированы 138 студентов 4—6 курсов ГОУ ВПО РостГМУ, в том числе 30 мужчин (21,7%) и 108 женщин (78,3%), средний возраст составил 22,6±2,3 года.

Примененный опросник состоял из вопросов, наиболее часто используемых в клинических диагностических интервью [13]. В него входили 4 раздела, где шкалы «Астения», «Депрессия» и «Ипохондрия» имели по 13, а «Эндогенность» — 9 вопросов. Из критериев астении учитывали слабость, ощущение упадка сил, раздражительность, быструю утомляемость, трудности при попытках сосредоточиться, отмечаемые интервью-ентом, нарушение концентрации внимания, сна и другие. Критерии депрессии включали в себя переживания чувства грусти, тоски, отсутствие надежд на будущее, субъективное снижение самооценки, потерю интереса к привлекавшим ранее вещам. Критериями ипохондрии служили обеспокоенность собственным состоянием здоровья, смутное чувство наличия тяжелой патологии, опасение заболеть серьезным недугом и прочие проявления.

Новаторством, отличающим Опросник самооценки состояния здоровья от других аналогичных методик,

было введение шкалы эндогенности. Она включала в себя проявления возникшей центральной симпатико-тонии в виде беспричинного повышения артериального давления или частоты сердечных сокращений, возникновение запоров даже при отсутствии нарушений в диете, снижение аппетита и других. Также в рамках данной шкалы рассматривалось появление патологических хронобиоритмов как суточного (ухудшение самочувствия утром), так и сезонного (существенные колебания в самочувствии в различное время года) характера. Был внедрен пункт аутохтонности (проявление ухудшения самочувствия без какой-либо видимой причины) для исключения стрессогенной или внешней, экзогенной, природы имеющихся симптомов. Данная шкала не имела самостоятельного диагностического значения. Ее результаты интерпретировались в сочетании с другими обнаруженными расстройствами.

Время, затрачиваемое на опрос одного человека, составляло не более 5 минут. Ответы интервьюентов предполагали качественную оценку нарушений (да/нет). Считали расстройство значимым, если человек отвечал утвердительно более чем на 50% вопросов по какой-либо из шкал.

После обработки анкет выявили наличие астении у 47 человек (34% от числа всех опрошенных), депрессии — у 27 человек (19,6%), ипохондрии — у 16 человек (11,6%). Среди респондеров по всем психопатологическим шкалам, как в абсолютных цифрах, так и в относительных, преобладали женщины. Астения встречалась у них чаще в 2,33 раза, депрессия — в 2,22 раза, ипохондрия — в 1,97 раза (приложение 2).

Сравнили не только распространенность указанных психосоматических синдромов, но и частоту их изолированной встречаемости и коморбидности у респонде-ров. Астения как изолированное расстройство было зарегистрировано в этой подвыборке у 36%, депрессия — у 4%, ипохондрия — у 2%. В остальных случаях эти нарушения сочетались между собой. Среди интер-вьюентов со значимым уровнем психопатологии сочетание астении и депрессии обнаружено у 26%, причем значительно чаще оно было представлено у женщин — в соотношении 12:1. Признаки астении и ипохондрии зарегистрировали у 8% респондеров, и такая комор-бидность была только у женщин. Сочетание всех трех синдромов было выявлено у 24% респондеров. В данной подгруппе соотношение женщин и мужчин составило 5:1 соответственно (приложение 3).

Сочетание эндогенности с астенией как моносиндромом мы встретили у 6% респондеров и исключительно у женщин. Сочетание эндогенности с моносиндромами депрессии и ипохондрии не зарегистрировали. Комор-бидность эндогенности, астении и депрессии обнаружили у 2% респондеров и лишь среди опрошенных женщин. Сопряженность учитываемых показателей по всем четырем шкалам отмечалось в 8% от всех случаев, причем у женщин оно встречалось чаще — в соотношении 3:1 (приложение 4).

Подытоживая полученные результаты, можно отметить, что психические расстройства непсихотического уровня обнаружены у значительного числа студентов-старшекурсников РостГМУ. Из всех психопатологических феноменов наиболее часто отмечалась астения — более чем у трети интервьюентов. Это можно объяснить воздействием хронического информационного стресса. Достаточно часто выявляли скрытую депрессию — в каждом пятом случае опрошенных, а ипохондрия была

www.akvarel2002.ru №1124) • 2011Д 43

ПСИХИАТРИЯ

наиболее редким психопатологическим феноменом. В значительном числе случаев эти нарушения носили коморбидный (сочетанный) характер.

Высокие показатели по шкалам астении, депрессии и ипохондрии без сопряжения со шкалой эндогенности предполагают личностно-невротический механизм развития этих нарушений.

Высокая встречаемость признаков эндогенности с депрессией и ее сочетание с астенией и ипохондрией позволяет выделить группы риска по вероятному развитию психических расстройств эндогенного спектра, то есть фазоподобных аффективных (рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство) и неврозоподобных процессуальных (шизотипическое расстройство).

Обнаружены выраженные гендерные различия, заключающиеся в преобладании латентной психической патологии у женщин. Это делает их наиболее вероятным слабым звеном по переходу маскированных (латентных) психовегетативных расстройств в психические манифестные или развитие затяжных невротических состояний.

В целом можно заключить, что применение современных психометрических скрининговых методик на примере Опросника самооценки состояния здоровья позволяет обрабатывать значительные контингенты популяции в сжатое время, отличается высокой информативностью и экономичностью. Полученные диагностические сведения позволяют не просто констатировать наличие латентных непсихотических психических расстройств, но и выделять группы риска, выделять предположительно этиопатогенетический вектор развития болезни. На основании этого можно разрабатывать дальнейшие подходы либо к более специализированной углубленной диагностике, либо к комплексному патогенетически обоснованному лечению и профилактике выявленных психовегетативных расстройств. Открывается возможность динамического экспресс-анализа больших выборок населения, что, безусловно, в конечном результате повысит качество оказания медицинской помощи, снизит риски возникновения более тяжелых форм патологии в будущем.

Приложение 1

Опросник самооценки состояния здоровья

Варианты ответов: Да (+), Нет или не знаю (0).

1. Я чувствую упадок сил.

2. Жизнь мне кажется пустой и бессмысленной.

3. Я часто беспокоюсь, что у меня серьезная болезнь.

4. У меня часто без причины повышается артериальное давление или учащается пульс.

5. Я стал раздражительный.

6. Не могу избавиться от неприятных, тягостных мыслей, приходящих в голову.

7. Меня часто беспокоят болевые или похожие на боль ощущения в теле.

8. У меня были или появились запоры даже без нарушения диеты.

9. Я быстро устаю от обычных и привычных занятий.

10. Я чувствую снижение энергии, упадок сил.

11. Я представляю себе, что происходит в моем организме.

12. У меня существенно изменилась масса тела и нарушился аппетит.

13. Я с трудом переношу яркий свет, звуки, сильные запахи.

14. Я не могу и не хочу делать что-то, хотя знаю, что это нужно сделать.

15. Я часто беспокоюсь о своем здоровье.

16. Я хуже чувствую себя утром, хотя явной причины нет.

17. Мне трудно сосредоточиться.

18. Я разочаровался в себе.

19. Меня беспокоят признаки тяжелой болезни.

20. Мое самочувствие существенно различно в разное время года.

21. Я стал плохо спать.

22. Я не имею сил заставить себя что-то сделать.

23. Я забочусь о том, как преодолеть свою болезнь.

24. Ухудшение моего самочувствия возникает без какой-то видимой причины.

25. Мое самочувствие меняется (ухудшается) в течение дня.

26. Мне тяжело делать вещи, которые всегда были привычными.

27. Я раздражаюсь, если кто-то говорит, что хорошо выгляжу, а я чувствую себя плохо.

28. Моя кожа стала сухой, во рту возникает сухость.

29. Я чувствую вялость и усталость в теле.

30. Мне грустно (тоскливо).

31. Я боюсь заболеть (или заболеть более серьезной болезнью, чем сейчас).

32. Мои родители или другие родственники болеют тем же (или похожим), чем и я.

33. Мне трудно сдерживать свои чувства.

34. Я не способен мыслить с такой ясностью, как раньше.

35. Мне трудно забыть о себе и думать о других вещах.

36. Моя болезнь 1—2 раза в году периодически усиливается, а потом постепенно уходит.

37. Мне стало трудно думать и рассуждать.

38. Я потерял интерес к приятным ранее мне вещам.

39. Мне трудно поверить врачу, когда он говорит, что

у меня нет ничего серьезного, о чем стоит беспокоиться.

40. Часто ловлю себя на том, что неоднократно повторяюсь в мыслях, действиях, не доводя их до конца.

41. Моя память уже не та, что раньше.

42. Я считаю, что окружающие несерьезно воспринимают мою болезнь.

43. Часто клонит ко сну в течение дня.

44. Я не имею надежд на будущее.

45. О своем здоровье я беспокоюсь больше, чем другие.

46. Постепенно ухудшается память.

47. Я чувствую себя менее счастливым, чем остальные люди.

48. Я считаю, что меня беспокоят очень много других симптомов.

Астения

<50% утвердительных ответов >50% утвердительных ответов

38,9%

16,7% 16,7%

МУЖЧИНЫ

ЖЕНЩИНЫ

Депрессия

<50% утвердительных ответов >50% утвердительных ответов

22,2%

10%

МУЖЧИНЫ

ЖЕНЩИНЫ

Ипохондрия

Приложение 2

<50% утвердительных ответов >50% утвердительных ответов

13%

6,6% 6,6%

МУЖЧИНЫ

ЖЕНЩИНЫ

Коморбидность

Приложение 3

26%

8%

АСТЕНИЯ ДЕПРЕССИЯ 1 АСТЕНИЯ ИПОХОНДРИЯ

ДЕПРЕССИЯ

8»-''  > [ 24%

АСТЕНИЯ ИПОХОНДРИЯ

Приложение 4

Коморбидность с эндогенностью

АСТЕНИЯ ЭНДОГЕННОСТЬ

ДЕПРЕССИЯ

Л'

[2%

АСТЕНИЯ ЭНДОГЕННОСТЬ

ДЕПРЕССИЯ

:

АСТЕНИЯ ИПОХОНДРИЯ

www.akvarel2002.ru

№1(24) • 2011

навву

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М: Медицина, 1993. — С. 4.

2. Беляева Г. Г. Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии. — М, 1990. — С. 10—12.

3. Васильев К. Ю. Социальная и клиническая психиатрия. — 1991. — №1. — С. 21—27.

4. Вуль Ф. Р., Мишкин А. Д., Гильбурд О. А., Воробей-чик Д. А. Журнал невропатологии и психиатрии. — 1988. — №10. — С. 111—116.

5. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и сомато-формные психические расстройства. — М, 2000. — С. 9.

6. Дмитриев М. Н., Романенко Д. С. Особенности структуры и течения психических расстройств, встречающихся в общесоматической медицине // Сборник II Научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО, 2006. — С. 177.

7. Дмитриев М. Н. Проблема непсихотических психических расстройств в общемедицинской сети // Главный врач Юга России. — Ростов-на-Дону. — 2008. — №4. — С. 56—60.

8. Колос И. В., Назаренко Ю. В. Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии. — М, 1990. — С. 73—75.

9. Коркина М. В., Марилов В. В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1995. — №6. — С. 43—47.

10. Петров В. Г. Психические нарушения невротического уровня у мужчин с соматической патологией // Сборник тезисов 52-й итоговой научной конференции РостГМУ, 1998. — С. 128.

11. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. — М, 2001. — С. 16.

12. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. — М: Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 142—143.

13. Сукиасян С. Г., Минасян А. М. Клинические опросники для раннего выявления соматизированных психических нарушений // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. — 1994. — Т. 2. — С. 73 —76.

14. Lipowsky Z.J. Sjmatization: the concept and clinical application // Am. J. Psychiat. — 1988. — Vol. 145, №11. — P. 1358—1368.

15. Ohayon M.M. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population // Arch. Gen. Psychiatry. — 2003. — 60 (1). — Р. 39—47.

Стратегическая разобщенность систем высшего профессионального образования по подготовке инженеров медицинского приборостроения и врачей

Руденко М. Ю., Российский новый университет, Таганрогский филиал

Развитие общества диктует свои условия развития отдельных отраслей народного хозяйства. Несмотря на ведущий социальный аспект, базовым является экономический фактор производства. Произведя продукт, его нужно продать. Со времен К. Маркса в этой теории ничего не изменилось. Но время сформировало новую платформу для развития теории.

Если раньше обновление идей, развивающих общество, происходило с периодичностью раз в сто лет, то постепенно период сокращался. Так, к концу XX века он достиг десятилетия, а сегодня составляет около пяти лет. Это означает, что произведя конкурентоспособный товар, его надо продать за очень короткий срок в полтора—два года. Но для этого нужно в данном сегменте рынка забрать часть денег, объемы которых сформированы возможностью общества платить, точнее говоря — переформировать их. Новых объемов денег не поступит в данный сегмент, так как они сформированы потребностью и возможностью общества.

Примером может служить рынок электрокардиографов. В Европе он составляет около 110 млн евро в год. Если новый электрокардиограф поступает на рынок, то через год он должен забрать около 20% объемов продаж, а лучше — больше. Этой цели можно достичь только при крупных инвестициях. При сроке продвижения на рынок нового продукта более пяти лет он уже не будет востребован. Поэтому проекты новых

разработок всегда предусматривают обновление продукции почти ежегодно.

Что еще тормозит процесс внедрения нового?

Во-первых, отсутствие новых революционных идей, которые все реже и реже появляются. Так, теоретические принципы диагностики в электрокардиографии не совершенствовались со времен ее основания. Изменилась техническая база. Появившиеся новые знания в кардиологии не находят отражения в системе образования медицинских вузов. А это еще больше сдерживает развитие новых диагностических технологий.

Во-вторых, фирмы, выпускающие медицинское оборудование, не могут эффективно влиять на перестройку образа мышления специалистов-медиков, для которых предназначена новая аппаратура. Например, сегодня обучение новым методам диагностики на основе МРТ занимает несколько лет, а ситуация на рынке требует — несколько месяцев. Организация выпуска любых новых приборов требует нескольких месяцев, а их реализация должна окупать затраты в течение года.

Возможность выхода из сложившегося замкнутого круга во взаимодействии развития социальных нужд общества и системы здравоохранения через связь медицинского приборостроения заключается в совершенствовании системы образования в медицинских вузах.