СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD OF RADIOTHERAPY IN COMBINED TREATMENT OF SOFT TISSUE SARCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению злокачественных опухолей, и может быть использовано для проведения лучевой терапии при лечении саркомы мягких тканей.
В настоящее время хирургическое лечение саркомы мягких тканей комбинируют с лучевой терапией, которую назначают до или после операции.
Известен способ проведения лучевой терапии при лечении саркомы мягких тканей, заключающийся в проведении предоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме 5 фракций по 7 Гр в объеме первичной опухоли и прилежащих тканей [Kubicek G Preoperative Radiosurgery for Soft Tissue Sarcoma / G Kubicek, TLa Couture, M Kaden // American Journal of Clinical Oncology - 2018. Vol. 14. - p. 86-89]. Этот способ является ближайшим аналогом.
Принципиальный недостаток этого способа заключается в невозможности включения в объем облучения значительной массы окружающих опухоль мягких тканей с высокой вероятностью микроинвазии со стороны первичной опухоли. В случае включения указанных тканей в облучаемый объем использование предложенного режима фракционирования дозы (5 фракций по 7Гр каждая) должно привести к высокому проценту тяжелых осложнений.
Известен способ проведения лучевой терапии при лечении саркомы мягких тканей, заключающийся в проведении послеоперационной лучевой терапии [Atif J. Khan Soft Tissue Tumors / L.W. Brady, Atif J. Khan // Evidence based radiation oncology - 2008. - p. 538 - 541]. В этом случае ложе опухоли и окружающие ткани с высоким риском инвазии опухолью подвергаются
облучению в высоких терапевтических дозах в режиме фракционирования 25 фракций по 2 Гр.
Принципиальным недостатком этого способа является отсутствие радиационного воздействия на опухоль перед операцией. Таким образом, теряются все преимущества предоперационной лучевой терапии, которая вызывает уменьшение объема опухоли, снижение биологической агрессивности опухоли, ее метастатического потенциала, которая обеспечивает индукцию противоопухолевых иммунологических процессов.
В настоящее время комбинацию способов предоперационной и послеоперационной лучевой терапии в клинической практике не используют из-за высокого риска осложнений и большой продолжительности лечения.
Техническим результатом изобретения является оптимизация дозы и объема комбинированной лучевой терапии до и после операции, уменьшение объема первичного новообразования, снижение «имплантационного потенциала» опухоли в процессе хирургического вмешательства, уменьшение риска возникновения диссеминации опухолевого процесса во время операции, точное планирование объема облучения, обеспечение условий для увеличения суммарной очаговой дозы, подводимой на ложе опухоли, что способствует улучшению показателей безрецидивной выживаемости.
Указанный технический результат достигается в способе проведения лучевой терапии при лечении саркомы мягких тканей, включающем предоперационную стереотаксическую лучевую терапию, в котором проводят стереотаксическую лучевую терапию в режиме 5 фракций с разовой дозой на планируемый объем опухоли - 5 Гр, разовой дозой на клинический объем опухоли - 7 Гр с отступом внутрь к центру опухоли от макроскопически определяемых краев опухоли на 1 см, через 25-35 суток после операции - послеоперационную 3D-конформную лучевую терапию в режиме 25 фракций по 2 Гр за фракцию на весь клинический объем опухоли.
Использование двух объемов облучения с различными значениями разовой дозы, с одной стороны, позволяет сохранить выраженный противоопухолевый эффект облучения на основную опухолевую массу, с другой стороны - снижение разовой дозы по периферии облучаемого объема обеспечивает безопасность лучевой терапии, минимизируя риск осложнений лечения. Таким образом, проведение послеоперационной лучевой терапии не увеличивает риск осложнений, но позволяет свести к минимуму риск локальных рецидивов.
Предложенная комбинация предоперационного облучения в режиме гипофракционирования дозы в объеме подлежащих удалению тканей и послеоперационного режима нормального фракционирования дозы позволяет увеличить суммарную очаговую дозу, подводимую на ложе опухоли, и ограничить суммарную дозу поглощенной за оба этапа лучевой терапии в окружающих нормальных тканях, не удаляемых во время операции, в пределах предельно допустимых значений. При этом в обязательном порядке контролируют суммарные дозы и объемы облучения для костной ткани, спинного мозга, подкожной жировой клетчатки и кожи, сосудисто-нервных пучков, печени, тонкого и толстого кишечника, почек, мочевого пузыря, прямой кишки.
Способ иллюстрируется фиг. 1-8, где:
на фиг. 1 - разметка проведения предоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы при использовании МРТ-сканов;
на фиг. 2 - разметка проведения предоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы при использовании КТ-сканов;
На фиг. 3 - разметка проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии в режиме нормофракционирования дозы при использовании КТ-сканов;
На фиг. 4 -аппарат для проведения 3D-конформной лучевой терапии NovalisTx;
На фиг. 5 - дозиметрический план проведения предоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы;
На фиг. 6 - дозиметрический план проведения предоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы с расчетом суммарной очаговой дозы на патологический очаг (в Гр);
На фиг. 7 - дозиметрический план проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии в режиме нормофракционирования дозы;
На фиг. 8 - дозиметрический план проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии в режиме нормофракционирования дозы с расчетом суммарной очаговой дозы на ложе удаленной опухоли (в Гр).
Способ осуществляют, например, следующим образом:
Предлагаемый протокол лечения выполняют в три этапа.
1. На первом этапе пациенту проводят предоперационную стереотаксическую лучевую терапию в режиме гипофракционирования дозы. Планирование лучевой терапии осуществляют после выполнения топометрического МРТ исследования и топометрического КТ исследования в положении лечебной укладки с иммобилизацией пациента на лечебном столе. После слияния (fusion) МРТ и КТ изображений выполняют оконтуривание мишени, окружающих нормальных тканей и последующее планирование лучевой терапии (фиг. 1, 2).
При планировании предоперационного этапа лучевой терапии облучению подвергают только опухоль и, при необходимости, окружающие нормальные ткани, которые будут удалены во время хирургического вмешательства.
Макроскопический объем опухоли - определяют в соответствии с границами опухоли, определяемыми при топометрическом МРТ и КТ исследовании.
Клинический объем опухоли - формируют с отступом внутрь к центру опухоли от макроскопически определяемых краев опухоли на 1 см в зависимости от близости функционально значимых нормальных тканей (сосудисто-нервного пучки, костной ткани, кожи и подкожно-жировой клетчатки и т.д.)
Планируемый объем опухоли - создают отступом от макроскопического объема опухоли на 3-5 мм с учетом близости «функционально значимых нормальных тканей» и в соответствии с планируемым объемом последующего оперативного вмешательства.
Предоперационную лучевую терапию проводят в режиме 5 фракций с разовой дозой на планируемый объем опухоли - 5 Гр, разовой дозой на клинический объем опухоли - 7 Гр.
2. На втором этапе выполняют радикальное органосохраняющее оперативное вмешательство.
3. На третьем этапе (втором этапе лучевой терапии), через 25-35 суток после завершения оперативного вмешательства, выполняют послеоперационную дистанционную лучевую терапию по стандартному протоколу [Soft Tissue Tumors, Atif J. Khan Evidence based radiation oncology, 2008].
Для формирования «мишени» используют данные предоперационной МРТ, информацию, полученную при хирургическом вмешательстве, данные патоморфологического заключения с использованием операционного материала (фиг. 3).
Формирование радиационных полей выполняют в соответствии со следующими принципами:
Ложе опухоли - определяют с учетом объема первичной опухоли, включая зону отека (Т2-взвешенные изображения на предоперационном МРТ).
Клинический объем опухоли - формируют с отступом от ложа опухоли на 4 см в краниокаудальном направлении (не выходя за границы вовлеченного компартмента), в поперечном направлении отступ может быть уменьшен до 2 см.
Важным условием планирования лучевой терапии является ограничение суммарной дозы, поглощенной за оба этапа лучевой терапии в окружающих нормальных тканях, не удаляемых во время операции, в пределах предельно допустимых значений.
Так называемые «органы риска», определяются локализацией опухоли. В обязательном порядке контролируют суммарные дозы и объемы облучения для костной ткани, спинного мозга, подкожной жировой клетчатки и кожи, сосудисто-нервных пучков, печени, тонкого и толстого кишечника, почек, мочевого пузыря, прямой кишки.
Режим подведения дозы при проведении послеоперационного этапа облучения: 25 фракций по 2 Гр за фракцию на весь клинический объем опухоли.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пример. 1 Пациентка К., 60 лет. Заметила припухлость в области левого бедра в сентябре 2017 г. За медицинской помощью не обращалась, пока не обратила внимание на увеличение образования в феврале 2018 г. Обследована по месту жительства. Явилась в НМИЦ Онкологии для решения дальнейшей тактики лечения.
Выполнена трепан-биопсия. Гистологическое заключение: миксоидная липосаркома с обширными зонами некроза, МКБ-08852/3. По данным МРТ от 24.02.2018 г. картина кистозно-солидного образования пахово-бедренной области. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
С 26.03.18 г. проведена стереотаксическая лучевая терапия на мягкие ткани левого бедра на аппарате NovalisTx. Разовая доза (РОД) на планируемый объем опухоли составила 5 Гр; количество фракций - 5; суммарная очаговая доза (СОД) - 25 Гр. Разовая доза (РОД) на клинический объем опухоли (макроскопические границы опухоли кнутри к центру опухоли на 1 см) составила 7 Гр; количество фракций - 5; суммарная очаговая доза (СОД) - 35 Гр. (фиг. 1, 2, 4)
09.04.2018 г. - удаление липосаркомы мягких тканей верхней трети левого бедра с пахово-бедренной лимфаденэктомией. Заключение гистологического исследования: миксоидная липосаркома low grade мягких тканей левого бедра с обширными зонами некроза (более 50% опухоли) и фиброза, что вероятно, является проявлением лечебного патоморфоза, 12 см в наибольшем измерении. Края резекции вне опухоли.
Через 25 суток больная поступила для проведения адъювантной конформной дистанционной лучевой терапии на область ложа удаленной опухоли в дозе 25 фракций по 2 Гр за фракцию на весь клинический объем (фиг. 3).
Способ применен у 9 больных. Осложнений не было.
Заявляемый способ позволяет обеспечить оптимальные дозы и объемы комбинированной лучевой терапии до и после операции, уменьшить объем первичного новообразования, снизить «имплантационный потенциал» опухоли в процессе хирургического вмешательства, уменьшить риск возникновения диссеминации опухолевого процесса во время операции, точно планировать объем облучения, позволяет обеспечить условия для увеличения суммарной очаговой дозы, подводимой на ложе опухоли, что способствует улучшению показателей безрецидивной выживаемости.