СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРУДНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ДУОДЕНОСТАЗОМ
METHOD OF TREATING DIFFICULT DUODENAL ULCER WITH ACCOMPANYING CHRONIC DUODENOSTASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении трудной язвы двенадцатиперстной кишки.
Известно, что наиболее сложным этапом резекции желудка по Бильрот-II в условиях трудной язвы является ушивание культи двенадцатиперстной кишки. В литературе можно найти описание около 200 методик ушивания, ни одна из которых не гарантирует защиту от развития несостоятельности [2]. Наложение же гастродуоденоанастомоза в условиях некорригированного дуоденостаза приводит к формированию в отдаленном периоде дуодено-гастрального рефлюкса и щелочного рефлюкс-гастрита. В связи с этим, ряд авторов предлагают делать выбор в пользу одного из вариантов операции Бильрот-2. В этой ситуации хирург оказывается перед дилеммой: завершить операцию по Бильрот-2 и рисковать возможной несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки в условиях дуоденостаза, либо выполнить резекцию желудка по Бильрот-1 и получить неудовлетворительные отдаленные результаты за счет дуоденогастрального рефлюкса [1].
Известен способ лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки путем резекции желудка по Ру, отличающийся тем, что вместо закрытия культи двенадцатиперстной кишки формируют термино-терминальный дуоденоеюноанастомоз с использованием свободного конца кишечной петли гастроеюноанастомоза по РУ и пломбировкой язвенного кратера (по заявке №97111426/14, 08.07.1997 кл. A61B 17/00).
Недостатками известной методики являются наличие антиперистальтической отводящей петли, присутствие которой может привести к затруднению эвакуации из желудка и повышению риска несостоятельности анастомоза. Происходит полное выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что вызывает нарушение участия последней в нейро-гуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания. Еще одним важным недостатком известной методики является частое несоответствие диаметров анастомозируемых культи двенадцатиперстной кишки и концевого участка петли Ру, что создает дополнительные сложности при наложении анастомоза.
Цель изобретения: уменьшить частоту несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после выполнения резекции желудка в условиях трудной дуоденальной язвы на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Цель достигается путем выполнения декомпрессионной дуоденоеюностомии конец-в-бок однорядным швом.
Способ моделирования заключается в следующем: после выполнения резекции желудка накладывается конце-концевой гастроеюноанастомоз на петле Ру длиной около 50 см. Затем, отступя от гастроеюноанастомоза около 10-15 см, тотчас напротив культи двенадцатиперстной кишки выполняется продольный разрез по противобрыжеечному краю тощей кишки, своим размером соответствующий диаметру культи. Следующим этапом накладываем однорядный анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой. Выполняя дуоденоеюноанастомоз, всегда использовали однорядный серозно-мышечно-подслизистый узловой шов. Однорядный шов позволяет произвести экономную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, для его наложения достаточно 5 мм ее стенки. На рисунке указаны петля тощей кишки 1 и культя двенадцатиперстной кишки 2, участвующие в анастомозе (см. рис.).
Резекция желудка по Ру с наложением декомпрессионной конце-боковой дуоденоеюностомии позволяет решить несколько задач:
1. Избежать такого рискованного в условиях трудной язвы и дуоденостаза этапа операции, как ушивание культи двенадцатиперстной кишки.
2. Обеспечить снижение внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке и, следовательно, в отдаленном послеоперационном периоде купировать хроническую дуоденальную непроходимость.
3. Способствовать участию двенадцатиперстной кишки в процессе пищеварения и нейровегетативной регуляции функции других отделов ЖКТ.
12
Пример. Больной С., 55 лет, поступил в хирургическое отделение ФГУ БО УФСИН по Рязанской обл. 03.04.2006 г. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в животе, появившиеся за 6 часов до поступления. Язвенный анамнез отсутствует. Длительное время страдает хроническим панкреатитом, периодически беспокоили опоясывающие боли, рвота. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, напряжен и болезненный во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины. По техническим причинам выполнить рентгенографию брюшной полости невозможно. В общем анализе крови лейкоцитоз 12*10/л. С диагнозом «прободная язва желудка» больной взят в операционную.
Под общим обезболиванием произведена верхнесрединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве, по правому флангу и в малом тазу умеренное количество желудочного содержимого с примесью желчи и фибрина. Передняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки разрушена и представлена перфоративным отверстием диаметром до 3 см с каллезными краями. Желудок связан с двенадцатиперстной кишкой лишь узкой полоской слизистой по задней стенке луковицы. Ушить перфорацию невозможно. Решено произвести резекцию желудка. Сформирована трубковидная культя желудка по описанной выше методике. Имеются признаки хронического дуоденостаза: дилатация и атония нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа плотная, склерозирована, головка увеличена. Наложение гастродуоденоанастомоза в этой ситуации противопоказано из-за высокого риска развития дуодено-гастрального рефлюкса. Решено выполнить гастроеюноанастомоз на петле Ру. Выделена петля Ру длиной 50 см, наложен конце-концевой гастроеюноанастомоз однорядным узловым атравматическим швом. Надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки невозможно из-за дефицита тканей. Выполнена гастроеюнодуоденопластика - наложен однорядный узловой атравматический анастомоз культи двенадцатиперстной кишки с петлей тощей кишки, выделенной по Ру, на 15 см ниже гастроеюноанастомоза, по технике «конец-в-бок». Брюшная полость санирована, дренирована и послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет. При ФГДС признаков щелочного рефлюкс-гастрита не обнаружено. Еюнодуоденоанастомоз диаметром около 2 см, без признаков анастомозита.
Источники информации
1. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П., Рубцов О.Ю. Новые технологии в хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки. // Хирургия - 2008. - №8. - С.44-48.
2. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни. - Киров: Вятка, 2002. - 144 с.
3. Оскретков В.И., Вильгельм Н.П. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью. // Хирургия - 1998. - №3. - С.41-44.
4. Сахаров В.В. Выбор способа операции при "трудных" язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (гигантских, пенетрирующих): Автореф. дис. канд. мед. наук. - Томск, 2003 - 23 с.
5. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Копейкин А.А., Карюхин И.В. Способ оценки отдаленных результатов оперативного лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т.XVI., №2. - С.169-172.