СПОСОБ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ НА ПАРНОМ ГЛАЗУ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR EARLY PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING PERIPHERAL VITREOCHORIORETINAL DYSTROPHIES ON PAIRED EYE AFTER REGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT SURGERIES

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для раннего прогнозирования риска прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) на парном глазу после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки (РОС).
Как известно, периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются основной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС), которая в свою очередь занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности по зрению (Либман Е.С. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ: материалы Рос. межрегион, симпозиума. - Уфа, 2003. - С.38-42; Freund KB, Ciardella АР, Yannuzzi LA, Pece A, Goldbaum M, Kokame GT, Orlock D. Peripapillary detachment in pathologic myopia. Arch Ophthalmol. 2003 Feb; 121(2):197-204).
Среди всех форм ПВХРД выделяют три опасных в отношении развития РОС вида: решетчатая, изолированные разрывы сетчатки, ретиношизис.
По данным литературы, решетчатые дистрофии приводят к РОС в 13,9-35,0% случаев (Davis M.D. The natural history of retinal breaks without detachment. Arch Ophthalmol. 1974 Sep; 92(3):183-94.). Изолированные разрывы сетчатки как самостоятельный вид ПВХРД могут приводить к развитию РОС в 2,9-18% случаев в зависимости от их вида: дырчатые, клапанные или разрывы с крышечкой (Robertson D.M, Norton E.W. "Long-term follow-up of treated retinal breaks" Am J Ophthalmol. 1973 Mar; 75(3):395-404; Katie M. Williams, Mahmut Dogramaci, Tom H. Williamson, Retrospective study of rhegmatogenous retinal detachments secondary to round retinal holes, Eur J Ophthalmol 2012; 22(4):635-640). Ретиношизис (расслоение сетчатки) может приводить к развитию РОС при формировании разрывов обеих стенок или гигантского разрыва наружной стенки примерно в 3,7-16% (Саксонова Е.А., Петропавловская Г.А., Нестеров С.А. и др. Ретиношизис и кисты сетчатки // Офтальмологический журнал. - 1975. - Т.30. - №3. - С.173-176; Бездетко П.А., Переузник Ю.Ф., Соболева И.А., Шкиль Е.А. Случаи семейного ретиношизиса в двух поколениях // Офтальмологический журнал. - 1991. - №4. - С.250-251; Shea M., Shepens С.L. Retinoschisis senile type A clinical report of one hundred-seven cases // Arch. Ophthalmol. - 1960. - Vol.63. - №8. - P.1-9).
Следует отметить, что опасные виды ПВХРД встречаются довольно часто среди здорового населения. Популяционная частота решетчатой дистрофии колеблется от 6,0 до 12,4%, разрывов сетчатки от 3,8 до 18,0% и ретиношизиса от 0,4 до 4,6% (Захарова Г.Ю. Клинико-генетические исследования периферических витреохориоретинальных дистрофий и отслойки сетчатки: Дис… канд. мед. наук. M., 1983; Shukia M. Ahuja O.P. A possible relation ship between lattice and snail track degeneration of the retina. - Amer. J. Ophthal. 1981. -Vol.92, №4. - Р.482-485).
Встречаются ПВХРД на парном глазу с РОС, причем они и приводят к развитию отслойки сетчатки намного чаще, чем в общей популяции. Так, по данным Delaney WV Jr (Delaney WV Jr, Oates RP. Retinal detachment in the second eye.Arch Ophthalmol. 1978 Apr: 96(4):629-34), опасные виды ПВХРД приводят к развитию РОС в 36% случаев. Атрофические асимптоматические разрывы в общей популяции приводят к развитию отслойки сетчатки в 0-1,5% (Byer N.E. The natural histology of asymptomatic retinal breaks / N.E. Byer // Trams. Amer. Acad. Ophthal. Otolaiyng. 1982. - Vol.89, №9. - P.1033-1039), а у больных с РОС они же приводят к развитию отслойки сетчатки на парном глазу в 11% случаев (Davis M.D., Segal P.P., The natural course followed by the fellow eye in patients with rhegmatogenous retinal detachment, in Pruett R.C., Retina Cong. New York, 1974. - P.643-659).
Everett W.G. (1963) даже предложил термин «Синдром парного глаза при отслойке сетчатки», тем самым подчеркнув тяжесть течения дистрофического процесса с высоким риском развития РОС на парном глазу.
В целом это определяет актуальность прогноза прогрессирования ПВХРД на парном глазу у больных с РОС, в том числе и после их хирургического лечения. Однако до настоящего времени задача прогнозирования риска прогрессирования ПВХРД на парном глазу после операций по поводу РОС как таковая не ставилась.
Прогнозирование прогрессирования ПВХРД на парном глазу у больных с РОС является важной задачей, так как может способствовать своевременному проведению лазерной коагуляции сетчатки, направленной на предупреждение развития такого осложнения, как отслойка сетчатки, а также разработке новых профилактических подходов.
2
Известны способы прогнозирования развития ПВХРД, которые основаны либо на определении линейной скорости кровотока в глазных сосудах (патент РФ №2189175 от 17.04.2001), либо с помощью биохимических исследований (патент РФ №2133036 от 15.10.1997), либо с помощью расчета теоретической вероятность ПВХРД (патент РФ №2126225 от 02.04.1997). Также известен способ прогнозирования развития периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) при миопии, состоящий в изучении особенностей обменных процессов в оболочках глазного яблока, при котором с помощью лазерного анализатора крови «ЛАКК-02» в режиме «Вейвлет анализа определяют параметры, характеризующие микроциркуляцию в исследуемых тканях глазного яблока, а именно М - среднюю перфузию крови, SO - среднее насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла, ПШ - показатель шунтирования, т.е. сброса крови в обход действующего микроциркуляторного русла; и Vr - объемное кровенаполнение ткани, затем определяют показатель трофики оболочек глаза (ПТ) по формуле (патент РФ №2423068 от 10.07.2011).
В свете современных представлений о патогенезе пролиферативных изменений в структурах глаза актуальным представлялся иммунологический подход к решению данной задачи. В настоящее время в литературе накоплены данные о нарушениях системной и местной цитокиновой иммунорегуляции у больных с регматогенной отслойкой сетчатки (Разик С. Профилактика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки: Дис. … канд. мед. наук. - М., 2005, Кузнецова И.С. Прогнозирование и ранняя диагностика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после успешного хирургического лечения регматогенной отлойки сетчатки: Дис. … канд. мед. наук. - М., 2012).
Известен способ прогнозирования прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии и возникновения рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки, основанный на определении содержания в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства, полифункционального цитокина - фактора некроза опухоли альфа (TNFα). При содержании TNPα, равном или выше 250 пкг/мл, прогнозируют высокую вероятность рецидива отслойки сетчатки [Слепова О.С., Захарова Г.Ю., Разик С. Способ прогнозирования рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки (патент РФ на изобретение 2307355 от 27.9.2007) .
В последние годы, благодаря совершенствованию методических приемов и расширению возможностей тестирования цитокинов в малых объемах биологических жидкостей, в частности, в образцах субретинальной жидкости (СРЖ), появилась возможность одновременного определения концентрации нескольких цитокинов в одной пробе, то есть - мультиплексного анализа.
Наше внимание привлек интерлейкин 18 (IL18). Этот цитокин синтезируется макрофагами и другими клетками организма, является активатором клеток моноцитарно - макрофагального ряда, обладает провоспалительными свойствами, участвует в инициации процессов апоптоза. Выработка IL18 индуцируется стрессовыми сигналами (нейрогенного и бактериального происхождения).
В ряду иммунорегуляторных медиаторов IL18 занимает особое положение, так как является одним из ключевых цитокинов формирования врожденного и приобретенного иммунитета, дифференцировки и функциональной активности макрофагов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов. IL18 стимулирует продукцию IFNγ, GM-CSF, TNF, IL1, IL2, молекул адгезии и факторов апоптоза, что способствует активации цитотоксических Т-лимфоцитов, НК-клеток и формированию эффективного противоинфекционного и противоопухолевого иммунного ответа. Однако, поскольку IL18, как и многие другие иммунорегуляторные цитокины, обладает плейотропностью, его биологические эффекты в ряде случаев могут быть нежелательными или непредсказуемыми. Так, например, в литературе имеются неоднозначные данные о способности IL18 стимулировать Т-хелперы 1-го типа или Т-хелперы 2-го типа; использование рекомбинантного IL18 при инфекционных или онкологических процессах приводит к стимуляции продукции провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, что наряду со стимулирующим эффектом в отношении формирования протективного иммунного ответа может иметь негативные последствия, поскольку этот белок может стать причиной развития воспаления. Кроме того, IL18 может стимулировать дифферснцировку Т-хелперов 2-го типа, продуцирующих IL4, что также может неоднозначно влиять на формирование клеточного иммунного ответа. В целом, следует отметить, что в связи с наличием столь разнообразных эффектов, IL18 принимает участие не только в защитных реакциях организма, но также и в патогенезе многих заболеваний, сопровождающихся хроническим воспалением и деструкцией тканей. Показано участие IL18 в механизмах формирования таких патологических состояний как болезнь Крона, ревматоидный артрит, метаболический синдром, аллергия, диабет, атеросклероз и др. [Якушенко Е.В. Интерлейкин-18: биологические эффекты и перспективы клинического применения. Дисс. докт. мед. наук, 2012]. В аспекте офтальмопатологии IL18 упоминается в литературе очень редко, в частности, в связи с ретинопатией недоношенных, как один из возможных факторов, влияющих на развитие отдаленных осложнений.
Мы предположили, что IL18 может играть определенную роль в развитии витреопролиферативного процесса с формированием ПВХРД у пациентов, имеющих идиопатические отслойки сетчатки.
Задачей предлагаемого способа является разработка информативного иммуннологического подхода в прогнозировании прогрессирования ПВХРД на парном глазу у пациентов с РОС.
Техническим результатом способа является возможность планирования превентивного лечения на парном глазу при наличии риска прогрессирования ПВХРД за несколько недель или месяцев до возникновения клинических проявлений прогрессирования ПВХРД у лиц с оперированной отслойкой сетчатки на другом глазу.
Технический результат достигается за счет определения в СРЖ определенного уровня IL18 после операции по поводу отслойки сетчатки.
Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при обследовании 19 пациентов (11 женщин и 8 мужчины) с РОС на одном глазу и ПВХРД на парном глазу. Возраст больных - от 21 до 65 лет.
Всем 19 пациентам проведены на одном глазу однотипные операции по поводу РОС - эписклеральное пломбирование силиконовой губкой с выпусканием субретинальной жидкости (СРЖ). У всех пациентов на парном глазу имелись характерные дистрофические изменения на периферии сетчатки в виде различных видов ПВХРД. Всем пациентам через несколько дней после операции по поводу РОС проводили ЛК сетчатки парного глаза по поводу ПВХРД по общепринятым методикам.
У всех больных проведен мультиплексный анализ количественного содержания цитокинов в СРЖ, полученной во время операции по поводу РОС. В каждой пробе СРЖ определяли одновременно 16 цитокинов, способных проявлять различные биологические эффекты: интерлейкины (IL1β, IL2, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10, IL12, IL17, IL18), факторы некроза опухоли (TNFα, TNFβ), интерфероны (IFNα, IFNγ), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF-A), трансформирующий фактор роста (TGF-β1). Исследование проводилось на проточном цитометре (BD FACSCanto II) в программе BD FACSDiva, с помощью наборов СВА (BD Biosciences, США); обработка данных - в программе FCAP Array (SoftFlow, США).
Срок наблюдения больных в динамике составил от 1 месяца до 1 года после хирургического вмешательства.
Ретроспективно, в зависимости от исхода операции и течения послеоперационного периода, пациенты были разделены на две группы.
В I-ю группу вошли 16 человек с прилеганием сетчатки в глазах, оперированных по поводу РОС. У большинства из этих больных (14 человек) через несколько дней после операции по поводу РОС проведена локальная лазерная коагуляция (ЛК) решетчатой дистрофии сетчатки на парном глазу; у 2 человек потребности в проведении ЛК на парном глазу с ПВХРД не было. При послеоперационном наблюдении в динамике у 12 из 16 человек состояние сетчатки парного глаза оставалось стабильным, то есть без признаков прогрессирования ПВХРД, при следующих сроках наблюдения: 1 месяц - 1, 3 месяца- 2, 6 месяцев - 3, более 1-2 лет - 6 человек. У 4 пациентов обнаружены признаки прогрессирования патологического процесса в парном глазу: появление новых зон решетчатой дистрофии сетчатки (несмотря на проведение профилактической локальной ЛК) через 2 недели (2 случая) или 1 месяц (2 случая) после операции на глазу с РОС.
Во II-ю группу вошли 3 пациента с неполным прилеганием сетчатки после операции. Всем троим через несколько дней после операции по поводу РОС была проведена локальная ЛК по поводу ПВХРД. При послеоперационном наблюдении в динамике у 1-го больного состояние парного глаза оставалось стабильным (срок наблюдения - 6 мес.), а у 2-х больных отмечено прогрессирование патологического процесса в парном глазу: появление новых зон решетчатой дистрофии, зафиксированное через 2 месяца после операции на глазу с РОС.
Ретроспективный анализ показал, что в подавляющем большинстве исследованных проб СРЖ обнаруживались IL18 и TGFβ1 (по 100%), IL6 (94%) и IL8 (89%), VEGF-A (68%), IL2 и IFNγ (no 63%); почти в половине случаев выявлялся IFNα (47%), IL10 (42%), IL5 (41%), примерно у трети - и IL12 (37%) и TNFα (32%). Лишь в отдельных случаях в СРЖ удавалось обнаружить IL4 (10,5%) и практически никогда - IL1β, IL17 и TNFβ.
Это позволяет говорить о преобладании хемотаксических (IL8) и регулирующих пролиферативные процессы факторах (TGF-β, IFNα), а также медиаторов «иммунного» воспаления (IFNγ) и цитокинов, в той или иной степени влияющих на развитие воспалительных, аутоиммунных и ангиогенных реакций (IL2, IL6, IL18, VEGF). Вместе с тем «ключевые» про- (TNFα, TNFβ, ILIβ) и противовоспалительные (IL4, IL10) цитокины при этом обнаруживались значительно реже или отсутствовали.
Ретроспективный анализ показал, что локальный дисбаланс цитокинов в глазу с РОС, определяемый при исследовании СРЖ, может отразиться как на исходах хирургического лечения собственно этого глаза, так и на течении патологического процесса в парном глазу с ПВХРД. В целом это согласуется с известным феноменом содружественной иммунологической реакции, отмечавшимся при исследовании различных форм офтальмопатологии. Наиболее неблагоприятным проявлением этого дисбаланса представляется нарушение иммунорегуляции с ослаблением иммуносупрессивных, антипролиферативных факторов и сдвигом в сторону усиления хемотаксических реакций и факторов иммунного воспаления. При этом конкретным критерием неблагоприятного прогноза может служить исходя из наших наблюдений количественное содержание IL18 в СРЖ.
При сравнительном анализе содержания IL18 в СРЖ у больных с наличием клинических признаков прогрессирования ПВХРД на парном глазу (всего 6 случаев, в том числе 4 - при успешных операциях по поводу РОС и 2 - при неблагоприятных исходах) и с отсутствием таковых (всего 13 случаев, в том числе 12 - при успешных операциях по поводу РОС и 1 - при неблагоприятном исходе), все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от абсолютных уровней этого цитокина в СРЖ прооперированного глаза. При этом были выделены пациенты с «высоким» (>1000 пг/мл; n=3), средним (от 550 до 1000 пг/мл; n=5) и низким (менее 500 пг/мл; n=11) уровнем IL18.
Ретроспективный анализ показал, что у больных с уровнями IL18 в СРЖ, превышавшими 550 пг/мл, прогрессирование ПВХРД в парном глазу отмечалось в 6 из 8 случаев (75%), тогда как при более низких уровнях IL18 в СРЖ (n=11) таких случаев выявлено не было (различие статистически достоверно, p=0,01).
Способ осуществляют следующим образом. Во время проведения хирургического вмешательства на глазу с регматогенной отслойкой сетчатки забирают СРЖ и определяют в ней содержание интерлейкина 18 (IL18). При его уровне, превышавшем 550 пг/мл, прогнозируют раннее прогрессирование ПВХРД в парном глазу.
Клинические примеры
Пример 1. Больной К., 59 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия высокой степени, осложненная ПВХРД. OS - субтотальная высокая отслойка сетчатки с двумя клапанными разрывами.
OD: VIS=0,09 sph -9,0д cyl-0,75 ax 60=0,7; ВГД-19 мм рт.ст.
OS: VIS=0,02 sph -3,0д=0,2; ВГД=19 мм рт.ст.
OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - прозрачный, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. OD - на периферии множественные зоны хориоретинальной дистрофии, в верхне-наружном квадранте зоны массивной гиперпигментации; OS - субтотальная высокая отслойка сетчатки с грубыми складками и клапанными разрывами соответственно 4 и 5 часам, соответственно 3 часам - истончение сетчатки.
Проведена операция на OS - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ. Сетчатка прилегла. На парном глазу OD через 4 дня после операции произведена ЛК сетчатки вокруг зон решетчатой дистрофии.
При иммунологическом исследовании СРЖ OS выявлен уровень IL18 - 1685 пкг/мл.
Спустя 1 месяц на контрольном обследовании пациента: OS - без отрицательной динамики; в парном глазу OD была диагностирована новая зона ПВХРД, в связи с этим проведена дополнительная лазерная коагуляция.
Данный пример показывает, что при высоком уровне IL18 в СРЖ оперированного глаза (1685 пкг/мл) у пациента с благоприятным исходом хирургического лечения по поводу РОС, в парном глазу, несмотря на проведенную ЛК, имело место прогрессирование ПВХРД.
Пример 2. Больной М., 55 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия слабой степени, осложненная ПВХРД. OS - субтотальная высокая отслойка сетчатки с разрывом. OD: VIS=0,6 sph - 0,5 д=0,8; ВГД=16 мм рт.ст.
OS: VIS=0,05 н/к; ВГД=18 мм рт.ст.
OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - помутнения кортикальных слоев и под задней капсулой, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. OD - на периферии в верхней половине обширная зона решетчатой дистрофии с двумя дырчатыми разрывами; OS - субтотальная высокая отслойка сетчатки с множественными разрывами в зоне решетчатой дистрофии.
Произведена операция на OS - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ. Сетчатка прилегла. На парном глазу OD через 4 дня после операции проведена ЛК сетчатки вокруг зон решетчатой дистрофии.
При иммунологическом исследовании СРЖ из OS выявлен уровень IL18 - 503 пкг/мл.
При сроке наблюдения в динамике в течение 1 года поздних осложнений на оперированном глазу - OD не выявлено, признаков прогрессирования ПВХРД на парном глазу - OS не отмечено.
Пример 3. Больной К., 25 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия высокой степени, осложненная ПВХРД. OD - тотальная высокая отслойка сетчатки с разрывами. OD: VIS=0,09, sph - 7,0 д=0,1; ВГД=17 мм рт.ст.
OS: VIS=0,1 sph - 6,0 д=0,8-0,9; ВГД-15 мм рт.ст.
OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - прозрачный, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, миопическая стафилома, OD - тотальная высокая отслойка сетчатки с множественными разрывами на фоне решетчатой дистрофии соответственно 7, 9, 12 часам, грубые фиброзные изменения сетчатки. OS - на периферии решетчатая дистрофия соответственно 12 и 5 час. Произведена операция на OD - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ. Сетчатка прилегла. На парном глазу - OS через 3 дня после операции проведена ЛК сетчатки вокруг зон решетчатой дистрофии.
При иммунологическом обследовании СРЖ из OD уровень IL18 составил 35 пкг/мл.
При сроке наблюдения в динамике в течение 2-х лет поздних осложнений на оперированном глазу - OD не выявлено, признаков прогрессирования ПВХРД на парном глазу - OS не отмечено.
Клинические примеры №2 и №3 показывают, что при уровне IL 18 в СРЖ оперированных глаз в пределах 35-503 пкг/мл у пациентов с благоприятным исходом хирургического лечения по поводу РОС, признаков прогрессирования ПВХРД на парных глазах при 1-2-летнем сроке наблюдения после операции выявлено не было.
Пример 4. Больная К., 37 лет. Поступила в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия средней степени, осложненная ПВХРД. OD - обширная высокая отслойка сетчатки с разрывами. OD: VIS=0,05 sph - 4,5 д=0,6; ВГД=15 мм рт.ст.
OS: VIS=0,05 sph - 5,5 д=0,8; ВГД=16 мм рт.ст.
OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - прозрачный, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, OD - обширная высокая отслойка сетчатки с фиброзными изменениями и дырчатым разрывом соответственно 3 часам. OS - на периферии в наружной половине отложение пигмента.
Произведена операция на OD - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ. Сетчатка прилегла. На OD через 3 дня после операции дополнительно была проведена ЛК; на парном глазу - OS. ЛК сетчатки не проводили.
При иммунологическом обследовании СРЖ OD уровень IL18 - ниже чувствительности теста (менее 5,0 пкг/мл).
При сроке наблюдения в динамике в течение 1 года поздних осложнений на оперированном глазу OD не выявлено, признаков прогрессирования ПВХРД на парном глазу OS не отмечено.
Клинический пример №4 показывает, что при практическом отсутствии IL 18 в СРЖ оперированного глаза у пациентки с благоприятным исходом хирургического лечения по поводу РОС и без проведения ЛК парного глаза признаков прогрессирования ПВХРД в парном глазу при сроке наблюдения 1 года выявлено не было.
Пример 5. Больной Л., 50 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия средней степени, осложненная ПВХРД. OS - свежая верхняя обширная высокая отслойка сетчатки с разрывами. OD: VIS=0,05 sph - 5,5 д=1,0; ВГД-18 мм рт.ст. OS: VIS=0,02 sph - 8,0 д=0,3, ВГД-17 мм рт.ст.
OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - нежное помутнение кортикальных слоев, стекловидное тело - нитчатая деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, OD - на периферии сверху множественные зоны решетчатой дистрофии («след улитки» и классическая форма). OS - верхняя обширная высокая отслойка сетчатки с двумя клапанными разрывами размером 1 и 2 РД соответственно 1 и 2.30 часам на фоне классической решетчатой дистрофии.
Проведена операция на OS - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ. Во время операции развился частичный гемофтальм из сосуда, проходящего через клапанный разрыв. После операции сохранялась локальная отслойка сетчатки в верхне-наружном квадранте. Через 2 месяца проведена вторая операция - циркляж силиконовой лентой, субтотальная витрэктомия с интравитреальным введением ПФОС с последующим его удалением. Сетчатка не прилегла. На парном глазу OD через 3 дня после первой операции произведена лазерная коагуляция сетчатки вокруг зон решетчатой дистрофии.
При иммунологическом обследовании СРЖ OS, полученной во время первой операции, выявлен уровень IL18 - 15 пкг/мл.
При динамическом наблюдении в течение 1,5 лет прогрессирования ПВХРД на парном глазу OS не выявлено.
Данный пример показывает, что при низком уровне IL18 в СРЖ оперированного глаза (15 пкг/мл) у пациента с неблагоприятным исходом хирургического лечения по поводу РОС, как и у вышеописанных пациентов с благоприятным исходом (примеры №3 и №4), прогрессирования ПВХРД на парном глазу не наблюдалось.
Пример 6. Больная Ш., 55 лет. Поступила в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU - миопия средней степени, осложненная ПВХРД. OS - воронкообразная отслойка сетчатки с разрывом. OD: VIS=0,1 sph - 4,5 д=0,5; ВГД-15 мм рт.ст. OS: VIS=0,02 н/к, ВГД=10 мм рт.ст. OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна, хрусталик - нежное помутнение в кортикальных слоях и под задней капсулой, стекловидное тело - выраженная деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. OD - выраженный ретиношизис в наружной половине с грубым отложением пигмента, соответственно 10.30 часам дырчатый разрыв размером 1,5 РД с пигментом. OS - воронкообразная отслойка сетчатки с клапанным разрывом соответственно 15 часам, размером 1РД, зонами интраретинального фиброза и решетчатой дистрофии соответственно 11-13 часам.
Проведена операция на OS. 1-й этап операции - пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ и интравитреальным введением ПФОС. Через 10 дней - 2-й этап операции - субтотальная витрэктомия с удалением ПФОС. Операция прошла гладко: сетчатка на большом протяжении прилегла. Через 4 дня после 2-го этапа операции была произведена ЛК на OU вокруг разрывов и зон ПВХРД.
Спустя 3 месяца больная обратилась с жалобами на резкое ухудшение зрения на OS. При обследовании был диагностирован рецидив отслойки сетчатки на OS и появление новых зон ПВХРД на OD.
При иммунологическом обследовании СРЖ OS, полученной во время первой операции, выявлен уровень IL18 - 698 пкг/мл.
Данный пример показывает, что при высоком уровне IL18 в СРЖ оперированного глаза (698 пкг/мл) у пациентки с неблагоприятным исходом хирургического лечения по поводу РОС, на парном глазу, несмотря на проведение ЛК, имело место прогрессирование ПВХРД.
Таким образом, способ обеспечивает выявление риска прогрессирования ПВХРД на парном глазу после операций по поводу РОС как с благоприятным, так и с неблагоприятным исходом, что может способствовать определению оптимальной тактики диспансерного наблюдения больных и своевременному проведению профилактических мероприятий, в том числе иммунологической направленности, с последующим контролем.