Структура сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью лёгких в пульмонологическом стационаре

Таблица 3

Динамика показателей метаболических ферментов лимфоцитов у больных с отечной формой острого панкреатита на 8-е сутки

Показатели Группа контроля

Г6ФДГ 0,003±0,001 0,003±0,001 0,004±0,001

Г3ФДГ 0,104±0,056 0,734±0,235 1,092±0,423* **

ЛДГ 0,001±0,001 0,037±0,017* 0,052±0,015*

МДГ 0,008±0,005 0,005±0,001 0,010±0,004**

НАДФМДГ 0,002±0,001 0,005±0,001 0,009±0,002

НАДФГДГ 0,001±0,001 0,004±0,002 0,008±0,002* **

НАДГДГ 0,004±0,001 0,072±0,023* 0,716±0,391* **

НАДИДГ 0,001±0,001 0,157±0,066* 0,580±0,325*

НАДФИДГ 0,001±0,001 0,014±0,005* 0,092±0,043

ГР 0,019±0,006 0,052±0,024 0,181±0,052* **

гликолиза и повышения утилизации глюкозы в пентозо-фосфатном пути (табл. 3).

У 75% больных, получавших традиционную терапию, на 8-е сутки была отмечена нормализация лабораторных показателей, в трех случаях развился панкреонекроз, по поводу которого больные были прооперированы — послеоперационный период протекал без осложнений. Среднее число койко-дней составило 10,6±0,5. У всех больных, получавших на фоне традиционной терапии глу-токсим, наблюдалась нормализация лабораторных показателей, осложнений в течение заболевания не произошло. Среднее число койко-дней составило 7,08±0,5.

Таким образом, включение глутоксима в комплексное лечение больных острым панкреатитом позволяет быстрее нормализовать лабораторные показатели, иммунный статус и активность ферментов, отражаю-

щих клеточный обмен веществ, улучшает состояние больных и сокращает частоту осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бебуришвили А.Г., Пугачева Л.Л., Козлов М.П. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните// Хирургия. — 1992. — №78. — С. 114 — 118.

2. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа. — Новосибирск, 1999. — 344 с.

3. Дмитриев А.Е., Этиология, патогенез и лечение панкреатита// Юдин В.А. и др. //Клин. мед. — 2000. — № 7 (67). — С. 66 — 69.

4. Савченко А.А., Сунцова Л.Н. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом//Лаб. дело. — 1989. — №11. — С.23 — 25.

5. Kletzien R.F., Harris P.K., Foellmi L.A. Glucose-6-phosphate dehydrogenase: a "housekeeping" enzyme subject to tissue-specific regulation by hormones, nutrients and oxidant stress // FASEB J. — 1994. — Vol.8. — № 2. — P. 174 -182.

УДК 616.233-002.2-07-036.8

СТРУКТУРА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Алексей Васильевич Данилин, Михаил Львович Штейнер *, Ирина Исаевна Штейнер Самарский государственный медицинский университет

Реферат

Цель. Анализ структуры сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с тяжёлыми формами хронической обструктивной болезни лёгких.

Методы. Изучены анамнестические данные и карты амбулаторного наблюдения 1987 пациентов с обострением тяжелой хронической обструктивной болезни лёгких, проведены анализ клинической картины, электрокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Результаты. Установлено, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью тяжёлого течения высок удельный вес сопутствующей внелёгочной патологии, среди которой доминирует патология сердечно-сосудистой системы. На уровне амбулаторного звена имеет место значительная гиподиагностика сопутствующей внелёгочной

* Автор для переписки: ishte@mail.ru

318

патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Выводы. Результаты свидетельствуют о недостаточно эффективном амбулаторном этапе ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, сопутствующая патология.

STRUCTURE OF THE CONCOMITANT PATHOLOGY IN PATIENTS WITH SEVERE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN A PULMONOLOGY HOSPITAL. A.V. Danilin, M.L. Steiner, I.I. Steiner. Samara State Medical University. Aim. Analysis of the structure of concomitant extrapulmonary pathology in patients with severe forms of chronic obstructive pulmonary disease. Methods. Studied were the histories and ambulatory monitoring charts of 1987 patients with exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease, conducted was an analysis of clinical presentation, electrocardiography, esophagogastroduodenoscopy, ultrasound examination of the abdomen and retroperitoneum. Results: It has been established that in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease there is a high proportion of concomitant extrapulmonary diseases, among which the dominant pathology is that of the cardiovascular system. At the ambulatory level there is a considerable hypo-diagnosis of concomitant extrapulmonary disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Conclusions. The results indicate the lack of effective ambulatory management of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, concomitant diseases.

При длительно протекающей хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) к лёгочной патологии постепенно присоединяется другая тяжёлая соматическая патология, и прежде всего различные формы стенокардии, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма, сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Такие пациенты часто страдают различными заболеваниями, связанными с курением или возрастом. Они не только усугубляют течение основного заболевания, но и меняют клиническую картину. Кроме того, многие традиционно используемые при лечении ХОБЛ группы повышают АД или оказывают отрицательное влияние на метаболизм миокарда [1, 4, 6]. Сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивает риск развития безболевой ишемии и безболевых инфарктов миокарда, нарушений ритма и проводимости, ведет к прогрессированию сердечной недостаточности [6, 8, 9].

Распространенность артериальной ги-пертензии у больных ХОБЛ варьирует от 25 до 34%, при этом достоверно чаще у пациентов с тяжелой обструкцией. Основными патогенетическими механизмами развития артериальной гипертензии при ХОБЛ являются гипоксия и гиперкапния, ведущие к активации симпатико-адреналовой и ре-нин-ангиотензиновой систем, дисфункции и/или повреждению эндотелия. Немаловажную роль играет и эффект бронхокон-стрикции, характерный для некоторых антигипертензивных лекарственных препаратов [3, 10].

Особое место занимает сочетание ХОБЛ и сахарного диабета, поскольку оба заболевания развиваются во второй половине жизни. Эпидемиологические исследования показывают, что у пациента с ХОБЛ риск развития сахарного диабета повышается в

1,8 раза. В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются сахарный диабет II типа, ИБС, артериальная гипертензия и ХОБЛ [1, 5].

На фоне ХОБЛ достаточно часто встречаются различные заболевания желудочного кишечного тракта, прежде всего гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и патология гепатобилиарной системы. По данным различных авторов [2, 11], ГЭРБ наблюдается у 25 — 55% больных ХОБЛ. Имеются единичные публикации, посвященные взаимодействию ХОБЛ с воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы, варикозной болезнью нижних конечностей, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, глаукомой, которые часто выявляются у пожилых пациентов. До 12,8% больных данного возрастного контингента могут страдать ХОБЛ в сочетании с поражением артерий нижних конечностей и клинической картиной "перемежающейся хромоты", особенно часто на фоне курения [7, 9]. В большинстве публикаций, посвященных ХОБЛ и коморбидным состояниям, не учитывается тяжесть заболеваний. Недостаточно освещен вопрос сочетанной патологии при тяжёлой ХОБЛ, подлежащей лечению в стационарных условиях [5].

Целью исследования был анализ структуры внелёгочной патологии у пациентов с тяжёлыми формами ХОБЛ.

Были обследованы 1987 пациентов с тяжёлой ХОБЛ в фазе декомпенсации, с явлениями выраженной бронхообструкции, тяжёлой дыхательной недостаточности, госпитализированных в отделение реанимации Самарского городского пульмонологического центра за 10-летний период. Проводились сбор анамнеза, анализ амбулаторных карт. У всех пациентов неоднократно выполнялась электрокардиография, по

показаниям эзофагогастродуоденоскопия и УЗИ органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Распределение пациентов по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1

Возрастной и половой состав пациентов

Возраст, лет Пол, абс./%

мужчины женщины

30 — 39 21 /1,1 —

40 — 49 215/10,8 28/ 1,4

50 — 59 567 /28,5 144/ 7,3

60 — 69 604/ 30,4 87/ 4,4

70 — 79 260 /13,1 55/ 2,8

80 — 89 6/ 0,3 —

Всего 1673/ 84,2 314/ 15,8

У 1633 (82,18%) пациентов была диагностирована артериальная гипертензия, из них у 123 (6,19%) выявлена в стационаре впервые. 868 (43,68%) больных, зная о наличии у них артериальной гипертензии, не принимали регулярно антигипертен-зивных препаратов. 357 (17,97%) пациентов страдали ангинозными формами ИБС (стенокардия напряжения высоких ФК, нестабильная стенокардия). Инфаркт миокарда в анамнезе был обнаружен у 66 (3,32%) пациентов, причём 55 (2,77%) человек сами сообщили об этом и о 3 (0,15%) — родственники больных. 7 (0,35%) лиц, страдающих стенокардией, нитропрепараты, по их словам, принимают нерегулярно. Один (0,05%) больной сообщил, что у него часто возникают сердечные боли, но к врачу не обращался, а боли снимал по совету соседей валидолом или нитроглицерином. У этих 8 пациентов признаки перенесённого инфаркта миокарда были обнаружены на электрокардиограмме.

Нарушения ритма и проводимости были диагностированы у 627 (31,56%) пациентов. Ощущение «перебоев» в сердце беспокоило 735 (36,99%) человек. Суправентрикулярная экстрасистолия, по электрокардиографическим данным, имела место у 215 (10,82%) пациентов, желудочковая экстрасистолия различных классов по Lown — у 113 (5,69%), мерцательная аритмия — у 91 (4,58%). О наличии у них нарушений сердечного ритма впервые узнали 247 (12,43%) человек.

Среди нарушений проводимости лидировала блокада правой ножки пучка Гиса: неполная блокада — у 99 (4,98%), полная — у 43 (2,16%) пациентов. Реже отмечалась блокада левой ножки пучка Гиса. Левый 320

передний гемиблок имел место у 52 (2,62%) пациентов, полная блокада левой ножки пучка Гиса — у 24 (1,21%). Атриовентрику-лярная блокада I степени была выявлена у 14 (0,70%) пациентов, синоаурикулярная блокада II степени — у 7 (0,35%). Все случаи поперечных блокад обнаружились впервые. У 9 (0,45%) человек был диагностирован синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта и у 38 (1,91%) — синдром Клерка — Леви — Кри-стеско. Распределение сердечно-сосудистой патологии по полу и возрасту представлено в табл.2.

Таблица 2

Возрастной и половой состав пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Пол/ возраст Артериальная гипертензия Различные формы стенокардии Нарушения ритма и проводимости

30 — 39 лет Мужчин Женщин 21/ 1,06 — 8/0,40

40 — 49 лет Мужчин Женщин 179 /9,01 23 /1,16 14 /0,70 42 /2,11 13 /0,65

50 — 59 лет Мужчин Женщин 487 /24,51 141 /7,10 82 /4,13 24 /1,21 103 /5,18 48 /2,42

60 — 69 лет Мужчин Женщин 473 /23,80 81 /4,08 99 /4,98 27 /1,36 212 /10,67 38 /1,91

70 — 79 лет Мужчин Женщин 184/(9,26 50 /2,52 87 /4,38 23 /1,16 144/7,25 23 /1,16

80 — 89 лет Мужчин Женщин 4/0,20 1 /0,05 4/0,20

Всего 1633 /82,1) 357 /17,97 627 /31,56

Общее число пациентов в группе — 1987

Сахарным диабетом I типа страдали 7 (0,35%) пациентов; значительно чаще (у 144) тяжёлое течение ХОБЛ ассоциировалось с сахарным диабетом II типа, причем о наличии последнего у себя не были осведомлены 39 (1,96%) человек. О наличии ГЭРБ сообщили лишь 89 (4,48%) больных. Осведомлённость пациентов о язвенной болезни различной локализации была значительно выше: анамнестические указания на нее сообщили 105 (5,28%). У 722 больных проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по обычным показаниям (боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, ретростернальные боли во время еды, неясные боли в спине, упорные кардиалгии

при неизменённой электрокардиограмме, анемия). В ходе ЭГДС эндоскопические признаки ГЭРБ и язвенной болезни были выявлены у многих пациентов, не знавших о наличии у них этих заболеваний. Общее число пациентов с ГЭРБ составило 526 (26,47%), с язвенной болезнью различной локализации — 122 (6,14%), причём у 12 (0,60%) обострение ХОБЛ совпадало с обострением язвенной болезни.

Желчнокаменной болезнью страдал 61 (3,02%) пациент, причём знали об этом лишь 38 (1,91%). У 23 (1,16%) больных этот диагноз был установлен впервые, во время проведения УЗИ брюшной полости и забрю-шинного пространства, выполняемого по различным показаниям. 536 (26,98%)) человек страдали хроническим холециститом, 428 (21,54%) — хроническим панкреатитом, 16 (0,81%) — циррозом печени (у всех пациентов диагноз был установлен ранее).

Мочекаменная болезнь была обнаружена у 81 (4,08%) пациента, причём у 27 (1,36%) этот диагноз был поставлен впервые во время УЗИ. Хроническим пиелонефритом страдал 191 (9,61%) пациент. Впервые этот диагноз (по данным клинического, лабораторного и ультразвукового исследований) был установлен у 78 (3,93%) пациентов.

У 114 (5,74%) пациентов отмечалась варикозная болезнь вен нижних конечностей, у 78 (3,93%) — облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Практически все эти пациенты были осведомлены о своём заболевании, но регулярность и режим в лечении соблюдали только 59 (2,97%) человек. 54 (2,72%) пациента состояли на учёте у офтальмолога по месту жительства с диагнозом открытоугольной глаукомы.

Среди пациентов с ХОБЛ тяжёлого течения в фазе обострения самой распространённой сопутствующей патологией оказалась артериальная гипертензия (свыше 80%). Помимо обычных причин, ведущих к развитию в этой ситуации артериальной ги-пертензии, существенную роль сыграло, по-видимому, резкое прогрессирование дыхательной недостаточности (всех пациентов ХОБЛ госпитализировали в фазе обострения заболевания), и, следовательно, более выраженные гипоксемия и гиперкапния, чем при ХОБЛ стабильного течения. Относительно скромные цифры сопутствующих ангинозных форм ИБС (17,97%) свидетельствуют, скорее, не об истинном распространении ИБС в такой клинической ситуации, а об особенностях клинического течения

© 21. «Казанский мед. ж.», № 3.

ангинозной патологии. Очень часто в качестве эквивалента ангинозной боли у пациентов с ХОБЛ выступает одышка. Обнаружить её усиление на фоне тяжёлой ХОБЛ с фоновой дыхательной недостаточностью и ограниченным режимом двигательной активности достаточно сложно. Поэтому в большей степени полученные данные отражают удельный вес нарушений ритма и проводимости (31,56%).

Показатели одновременного течения ХОБЛ и тяжёлой формы сахарного диабета II типа соответствовали данным литературы о сочетании этой формы диабета и ХОБЛ в целом. Можно предположить, что у части пациентов с недиагностированным ранее сахарным диабетом II типа гипергликемия не была выявлена в стационаре за счёт ано-рексии, обусловленной прогрессированием дыхательной недостаточности. Обращало на себя внимание, что многие заболевания были диагностированы у пациентов впервые, только во время госпитализации. По нашему мнению, это свидетельствует о недостаточно эффективном амбулаторном этапе ведения пациентов с ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хронической обструк-тивной болезнью лёгких тяжёлого течения в фазе обострения высок удельный вес сопутствующей внелёгочной патологии, среди которых доминируют нарушения сердечнососудистой системы.

2. На уровне амбулаторного звена имеет место значительная гиподиагностика сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. ХОБЛ и сердечнососудистые заболевания: меха-низмы ассоциации // Пульмонология. - 2008. - №1. - С. 5 - 13.

2. Игнатова Г.Л., Волчегорский И.А., Гребнева И.В. Особенности сочетанного тече-ния хронической об-структивной болезни лёгких и сахарного диабета 2-го типа / Рук. «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (под ред. А.Г. Чучалина) . — М.: ООО Издательский дом «Атмосфера». — 2008. — С. 523 — 530.

3. Немцов В.И., Трофимов В.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и болезни желудочно-кишечного тракта / Рук. «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (под ред. А.Г. Чучалина). — М.: ООО Издательский дом «Атмосфера». — 2008. — С. 31 — 542.

4. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. — 2008. — №2. — С. 5 — 14.

5. Holgin F., Folch E, Redd S.C., Mannino D.M.

321

Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 // Chest. — 2005. — Vol. 28 (4). — P. 2005 — 2011.

6. Huiart L, Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD // Chest. — 2005. — Vol. 128. — Р. 2640 — 2646.

7. Lin H.C., Chien C.W., Hu C.C., Ho J.D. Comparison of Comorbid Conditions between Open-Angle Glaukoma Patients and a Control Cohort // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117, №11. — P. 2088 — 2095.

8. Sin D.D., Man S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at in-creased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic

УДК 616.248-036.86-072.85

inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1514 - 1519.

9. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H, Payvandi N., Hansell A.L. Patterns of Comorbidities in Newly Diagnosed COPD and Asthma in Primary Care // Chest. - 2005. -Vol. 128, №4. - P. 2099 - 2107.

10. Toma T., Spiro S., Makker H. Gastro esophageal reflux disease in patients with asthma and COPD attending chest clinic // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 14, Suppl.30. -P. 2576.

11. Wellen K.E., Hotamisligil G.S. Inflamations, stress, and diabetes. // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. -P. 1111 - 1119.

МОДЕЛИРОВАНИЕ СУБЪЕКТИВНОМ ОЦЕНКИ ОГРАНИЧЕНИЯ АКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Ирина Леонидовна Фридман Самарская областная клиническая больница

Реферат

Цель. Разработка моделей субъективной оценки ограничения активности вследствие бронхиальной астмы с помощью клинических, лабораторных и функциональных показателей.

Методы. Проведено анкетирование 196 больных с бронхиальной астмой с использованием «Респираторного опросника больницы «Святого Георгия»» (Saint George Respiratory Ques-tionnaire hospital-SGRQ) с корреляцией клинических, лабораторных и функциональных методов обследования.

Результаты. Разработаны математические модели для прогнозирования с вероятностью 95% самооценки больным ограничения активности вследствие заболевания по рутинным клиническим, лабораторным, функциональным показателям. Модели дают врачу возможность ориентироваться в самооценке пациентов собственной активности, ограниченной вследствие бронхиальной астмы, проводить психологическую коррекцию, направленную на повышение приверженности больного к лечению.

Выводы. На основе разработанных моделей возможно составление индивидуальных реабилитационных программ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, качество жизни, модель, субъективная оценка болезни.

MODELING OF SUBJECTIVE EVALUATION OF ACTIVITY LIMITATIONS IN PATIENTS SUFFERING FROM BRONCHIAL ASTHMA. I.L. Fridman. Samara Regional Clinical Hospital. Aim. The development of models of subjective assessment of activity limitations due to bronchial asthma by clinical, laboratory and functional parameters. Methods. Conducted was a questionnaire assessment of 196 patients with bronchial asthma using the «Saint George Hospital Respiratory Questionnaire» with correlation of clinical, laboratory and functional methods of examination. Results. Developed were mathematical models for predicting with a 95% probability of patient's self-limitation of activity due to illness according to routine clinical, laboratory and functional parameters. The developed models give the doctors an opportunity to orient themselves in the patient's self-assessment of their activity, limited due to bronchial asthma, to carry out psychological correction, aimed at improving patient adherence to treatment. Conclusions. Based on the developed models it is possible to establish individual rehabilitation programs. Key words: bronchial asthma, quality of life, model, subjective assessment of the disease.

Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных заболеваний, которое протекает в хронической форме и приводит к социальной дезадаптации различной выраженности. Оценить показатели качества жизни больных можно с помощью специальных опросников, в частности респираторного опросника госпиталя «Святого Георгия» (Saint George Respiratory Questionnaire hospital — SGRQ) [1, 2]. Оценку по нему проводят по 100-балльной шкале — чем выше показатели, тем сильнее влияние болезни [3, 4]. Больные дают субъективную оценку таким характеристикам БА, как выраженность заболевания, ограничение

* Автор для переписки: fridman_irina@mail.ru 322

активности, психологические проблемы и общий дистресс вследствие БА. После ввода данных пациентами автоматически производится подсчет баллов по каждому блоку. Практический врач не всегда может оценить все аспекты качества жизни пациентов с БА, не имеет программ для автоматического подсчета и навыков интерпретации данных. В настоящее время с помощью статистических методик возможно моделирование при условии проведения точных расчетов.

Целью исследования являлась разработка моделей субъективной оценки ограничения активности вследствие БА на основе клинических, лабораторных и функциональных показателей.