СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОНЕ ХОЛЕСТАЗА
METHOD OF TREATING ISCHEMIC HEART DISEASES ACCOMPANYING CHOLESTASIS

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и трансфузиологии, и может быть использовано, в частности, в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца, когда применение гиполипидемических препаратов ограничено ввиду имеющегося холестаза и ферментативной активности печеночных ферментов.
В клинической медицине в настоящее время постоянно идет поиск программы ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), включающий воздействия на разные звенья патогенетического процесса. Известно, что основным патогенетическим фактором прогрессирования ИБС является нарастающая дислипидемия при атеросклерозе коронарных сосудов.
Среди традиционных медикаментозных и хирургических методов лечения атеросклероза известны также и некоторые способы применения гравитационной хирургии крови [А.И. Воробьев / Очерки по производственной и клинической трансфузиологии. Москва, 2006. - С. 72; П.А. Воробьев / Прерывистый лечебный плазмаферез. Москва, 1998. - С. 72; Ю.С. Диасамидзе // Влияние фотогемотерапии на липидный состав крови при ИБС. - Клиническая медицина. - 2004. - №7. - С. 14 - 17; Г.И. Козинец / Практическая трансфузиология. Москва, 2005. - С. 45; И.Г. Дудкевич, А.В. Марченко / Новые методы фотогемотерапии. Санкт-Петербург, 1993. - С. 14].
Представляет интерес исследование, посвященное лечению дислипидемий с использованием плазмафереза и статинов в послеоперационном периоде у пациентов после аорто-коронарного шунтирования [Константинова Е.Э., Шестакова Л.Г., Миронова Е.В. и соавт. / Схемы коррекции выраженных дислипопротеинемий с использованием лечебного плазмафереза и аторвастатина в послеоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования // Медицинская панорама. - 2005. - №11. - С. 56-60.]
Недостатками этого способа являются:
- отсутствие комбинированной терапии плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови;
- отсутствие четкой программы в количестве забора крови и выборе режимов плазмафереза;
- у пациентов не оценивался иммунологический статус после проведения плазмафереза.
Известен способ лечения ишемической болезни сердца, путем внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови, при индивидуальном подборе времени проведения фотогемотерапии с учетом массы тела, пола пациентов, а также оценки типа адаптационной реакции, рассчитанной по лейкоцитарной формуле [Кательницкая Л.И., Быков А.Т., Лужецкая И.В., Костусева-Муромцева Н.А. Способ лечения ишемической болезни сердца (патент РФ №2157266)].
Однако представленный способ имеет недостатки:
- использование только ультрафиолетового облучения крови недостаточно для коррекции дислипидемии у пациентов высокого риска;
- неопределенность в выборе длинны ультрафиолета при проведении фотомодификации, что важно для достижения положительного эффектов УФО;
- невозможно объективно оценить результаты ультрафиолетового облучения крови без контроля иммунного статуса пациентов.
В литературе описан способ, заключающийся в введении кристаллоидных, гемодинамических, дезинтоксикационных, белковых растворов, с последующим проведением плазмафереза без гемодинамической нагрузки с удалением 40% циркулирующей плазмы при курсе лечения от 1 до 3 сеансов в течение 72 ч [Мальчевский Ю.Е., Мальчевская М.Д., Способ лечения ишемической болезни сердца (патент РФ №2224550)].
Недостатками данного способа являются:
- ограниченная область применения, так как не все пациенты с ишемической болезнью сердца имеют нестабильную стенокардию и переносят инфаркт миокарда;
- не представлены четкие критерии введении кристаллоидных, гемодинамических, дезинтоксикационных и белковых растворов больным с ишемической болезнью сердца.
Наиболее близкой, принятой за прототип, является работа, посвященная лечению больных с ишемической болезнью сердца и высоким уровнем липидного спектра, имеющих рефрактерность к гиполипидемической терапии, путем сочетания стандартной фармакотерапии с методами гемокоррекции: плазмафереза или каскадной плазмофильтрации [Сальченко В.А. Эффективность плазмафереза в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца с рефрактерными дислипидемиями: диссертация… канд. мед. наук. - Самара, 2012, - 157 с.].
Указанный способ комплексного лечения ишемической болезни сердца в сочетании с методами гемокоррекции имеет недостатки:
- способ основан на применении только плазмафереза;
- нет четкой программы плазмафереза по количеству забора крови и кратности процедур, адаптированной для больных с ишемической болезнью сердца;
- не указано состояние гепатобилиарной системы и иммунологического статуса пациентов.
Изобретение направлено на улучшение реологических свойств крови, нормализацию липидного спектра без повышения печеночных ферментов с сохранением функции печени, снижение уровня дислипидемии и функционального класса стенокардии у пациентов с ИБС при ограниченном применении статинов на фоне холестаза.
2
2
Указанный технический результат достигается тем, что у пациентов проводят первично дискретный плазмаферез на рефрежераторной центрифуге РС-6 с числом оборотов 2000 в 1 минуту в течение 15 минут при температуре 22°C в количестве 5 сеансов через день с удалением за 1 сеанс при индексе массы тела от 18 до 29,9 кг/м 2-х пластикатных пакетов по 450 мл, при индексе массы тела от 30 кг/м и более 3-х пластикатных пакетов объемом 450 мл цельной крови, с общим объемом удаленной плазмы 600-900 мл и восполнением объема циркулирующей крови физиологическим раствором 0,9% NaCl в 1,5 раза больше удаленной плазмы; после окончания курса плазмафереза начинают ультрафиолетовое облучение крови по 60 минут на аппарате ОВК-3 с длинной волны более 400 нм в количестве 5 процедур через день.
Показанием для проведения плазмафереза является стенокардия II-III функционального класса (ФК), устойчивая к медикаментозному лечению, нарушение микроциркуляции крови, выраженная гиперкоагуляция крови со снижением фибринолитических свойств. Известно, что в результате проведения указанной процедуры происходит нормализация агрегатного состояния крови, реологии и микроциркуляции, улучшение гемодинамики и функции сердца (метаболизма миокарда и стенок коронарных сосудов, доставки кислорода и выведения углекислого газа), работы других органов (легких, почек и т.д.).
Однако по различным литературным источникам данные о количестве проведенных процедур (1 сеанс; 3-4-5 сеансов; 6-12 сеансов), режиме их проведения (через 1-2 дня, 3-4 дня), объема удаляемой плазмы (за 1 сеанс не более 600-700 мл плазмы; 750-1000 мл плазмы; 2000-2500 мл плазмы) и растворами для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) очень противоречивы. Из растворов, предлагаемых для замещения, разными авторами приводятся электролитные растворы, кристаллоиды, гемодилютанты [А.И. Воробьев / Очерки по производственной и клинической трансфузиологии. Москва, 2006. - С. 72; П.А. Воробьев / Прерывистый лечебный плазмаферез. Москва, 1998. - С. 72; Г.И. Козинец / Практическая трансфузиология. Москва, 2005. - С. 45; А.И. Трещинский, М.А. Аристов // Рекомендации по применению лечебного плазмафереза. - Copyright@2004 ООО «Норд Медиком»].
Надо сказать, что по данным Европейской Ассоциации кардиологов в алгоритм лечения ИБС включено лечение статинами как препаратами, воздействующими на патогенетический генез заболевания, а в частности, атеросклероз коронарных сосудов. Применение их ограничено только у лиц с холестазом и дискинезией желчевыводящих путей в сопутствующей патологии, так как одним из фармакокинетических эффектов всех статинов (группы симвастатина, аторвастина, флоувастина) является замедление пассажа и концентрация желчи с вторичными явлениями холестаза и повышением печеночных ферментов. Однако в литературе нет четких критериев ведения больных с ИБС на фоне холестаза.
По данным литературных источников ультрафиолетовое облучение крови тоже использовалось для лечения больных ИБС, но режимы проведения у всех авторов различны [Ю.С. Диасамидзе // Влияние фотогемотерапии на липидный состав крови при ИБС. - Клиническая медицина. - 2004. - №7. - С. 14 - 17; А.Л. Костюченко / Эфферентная терапия. Санкт-Петербург, 2000. - С. 32].
Известно, что лечебный эффект ультрафиолетового света зависит от длины волны. Фотомодификация крови в режиме коротковолнового ультрафиолета направлена на генерацию активных форм кислорода, активизацию перекисного окисления липидов, оказание вирусоцидного и бактерицидного действия, эритропоэза, но в большей степени, чем другие виды ультрафиолета способен повреждать клетки крови [А.Л. Костюченко / Эфферентная терапия. Санкт-Петербург, 2000. - С. 32].
Средне- и длинноволновой ультрафиолет является активатором клеточного и гуморального иммунитета, фибринолиза, способствует выделению лимфокинов и монокинов, обладает противоотечным и десенсебилизирующим действием, более грубо, чем другой ультрафиолет изменяет кислотно-щелочное равновесие крови [А.Л. Костюченко / Эфферентная терапия. Санкт-Петербург, 2000. - С. 32].
Ультрафиолет в режиме видимого света способствует усилению метаболических реакций, активирует репаративные и регенеративные процессы, восстанавливает жизнеспособность поврежденных клеток, способствует уменьшению концентрации в крови концентрации холестерина и триглицеридов, снижению вязкости крови, улучшает реологию и микроциркуляцию крови [А.Л. Костюченко / Эфферентная терапия. Санкт-Петербург, 2000. - С. 32].
С нашей точки зрения, программа комбинации плазмафереза и УФО крови необходима у больных с ИБС. Плазмаферез должен проводиться с определенным режимом забора крови, важным для удаления достаточного количества липидов и достижения всех указанных выше эффектов плазмафереза. Для достижения клинических результатов на основе правильного подхода к срокам восстановления физиологической функции сосудов и сердца должны быть четко определены режим проведения плазмафереза (количество сеансов и ритмичность их проведения). Учитывая, что побочным эффектом плазмафереза является незначительное удаление из периферической крови иммунных комплексов, общего белка и белковых фракций УФО, тромбоцитов и моноцитов, что нежелательно для гомеостаза организма при ИБС, поэтому проведение плазмафереза крови должно быть дополнено сеансами УФО для восстановления количества форменных элементов крови и иммунного статуса.
Предлагаемый способ апробирован на 77-и пациентах с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией II-III функционального класса) на базе кардиологических отделений №1 и №2 НУЗ «Медико-санитарная часть», отделения заготовки крови и компонентов ГУЗ «Астраханская областная станция переливания крови» г. Астрахани в течение 2002-2012 гг. Возраст обследованных колебался от 37 до 67 лет. Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 3 лет (таб. 1, 2).
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Больной Д., 48 лет, история болезни № 4531, поступил с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной при ходьбе (300-350 м), сердцебиение, головную боль, тяжесть в правом подреберье после приема пищи.
Больным себя считает около 7 лет, когда стало повышаться АД. В течение 2 лет беспокоят боли за грудиной, длительностью около 5 минут, купируются самостоятельно. Около месяца появилась утомляемость, снизилась работоспособность, стали беспокоить перебои в сердце. В связи с ухудшением состояния обратилась в клинику.
2
При осмотре: общее состояние неудовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7°C. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Индекс массы тела - 24,2 кг/м. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 87 ударов в 1 минуту, шумы не выслушиваются. АД - 160/100 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации. Печень у края правой реберной дуги. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в точке Кера. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,48×10/л, лейкоциты 5,7×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 240×10/л. СОЭ 6 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 6,0 ммоль/л, мочевая кислота 7,2 ммоль/л, ACT - 38 ЕД/л, АЛТ - 48 ЕД/л, общий холестерин - 7,03 ммоль/л, триглицериды 3,09 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,26 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,73 ммоль/л, АЧТВ - 32, ПТИ - 115%, фибриноген 4,0 г/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) - 300 ЕД/л, гамма глутамилтранспептидаза (ГПТ) - 70ЕД/л.
- иммунологическое исследование крови - IgA - 0,47, IgM - 0,48, IgG - 12,2;
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации передне-перегородочной области.
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 11,2 мм, толщина задней стенки - 12,7 мм, конечно-диастолический размер - 4,8 мм, конечно-систолический объем - 43 мл, конечно-диастолический объем - 117 мл, ударный объем - 94%, фракция выброса - 65%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены.
- УЗИ органов брюшной полости - эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, периферических сосудов. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск-4 ХСН I ФК II NYHA
Назначено медикаментозное лечение: бисопролол 10 мг в сутки, вальсартан 80 мг/сутки, кардикет 40 мг/сутки.
С учетом индекса массы тела проведен дискретный плазмаферез на рефрежераторной центрифуге PC-6 с числом оборотов 2000 в 1 минуту в течение 15 минут при температуре 22°C в количестве 5 сеансов через день с удалением 2 пластикатных пакетов по 450 мл цельной крови, с общим объемом удаленной плазмы 600 мл и восполнением объема циркулирующей крови физиологическим раствором 0,9% в объеме 1500 мл.
После окончания курса плазмафереза проведено 5 процедур ультрафиолетового облучения крови на аппарате ОВК-3 с длиной волны 400 нм в течение 60 мин через 1 день.
В результате проводимой терапии отмечен хороший клинический эффект. После окончания сеансов плазмофереза больного перестали беспокоить приступы стенокардии, сердцебиение. Уровень АД стабилизировался на уровне 120-130/80-85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 70-80 ударов в минуту.
12
9
При лабораторном обследовании: ОАК - эритроциты 4,61×10/л, гемоглобин 130 г/л; лейкоциты 5,2×10/л, СОЭ 2 мм/ч; б/х анализы: глюкоза 5,2 ммоль/л, мочевая кислота 6,2 ммоль/л, ACT - 20 ЕД/л, АЛТ - 22 ЕД/л, общий холестерин - 5,19 ммоль/л, триглицериды 1,93 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,02 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,99 ммоль/л, АЧТВ - 35, ПТИ - 98%, фибриноген 3,1 г/л, ЩФ - 250 ЕД/л, ГПТ - 46 ЕД/л.
- иммунологическое исследование крови после проведения плазмафереза: IgA - 1,56; IgM - 0,51, IgG - 11,50;
- иммунологическое исследование крови после УФО - IgA - 2,86, IgM - 0,56, IgG - 12,3.
На ЭКГ ритм синусовый, правильный. ЧСС 65 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Отмечается улучшение процессов реполяризации передне-перегородочной области.
В приведенном выше клиническом примере №1 у больного со стенокардией напряжения II ФК, имеющего выраженную дислипидемию, продемонстрировано благоприятное клиническое течение заболевания с положительными изменениями углеводного, липидного объема и показателями холестаза при сочетании стандартной антиангинальной терапии и экстракорпоральных методов гемокоррекции. Представленный способ позволяет стабилизировать состояние иммунной системы, с достоверным повышением уровней Ig А.
Пример №2. Больной К., 56 лет, №0325, поступил с жалобами на давящие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левое плечо, одышку при ходьбе 100-200 м, периодические подъемы артериального давления до 180/100 мм рт.ст., сухость во рту, слабость.
Больным себя считает с 50 лет, когда стало повышаться АД, появились приступы стенокардии, купирующиеся 1-2 таблетками нитроглицерина. Ухудшение состояния в течение 1,5 месяцев, снизилась толерантность к физической нагрузке.
2
- при осмотре: общее состояние не вполне удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7°C. Больной правильного телосложения, избыточного питания. Индекс массы тела - 28,7 кг/м. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный 3-4 экстрасистолы в минуту. Частота сердечных сокращений 66 ударов в 1 минуту, шумы не выслушиваются. АД - 150/100 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 137 г/л, эритроциты 3,98×10/л, лейкоциты 6,1×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 285×10/л. СОЭ 8 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 6,1 ммоль/л, мочевая кислота 10,2 ммоль/л, ACT - 37 ЕД/л, АЛТ - 49,8 ЕД/л, общий холестерин - 6,50 ммоль/л, триглицериды 2,83 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,95 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,81 ммоль/л, АЧТВ - 37, ПТИ - 107%, фибриноген 3,7 г/л, ЩФ - 291 ЕД/л, ГПТ-68 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование: IgA - 1,43; IgM - 0,65, IgG - 10,30;
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, неправильный. ЧСС 64 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Единичная суравентрикулярная экстрасистолия. Коронарная недостаточность задней стенки.
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 10,5 мм, толщина задней стенки - 13,0 мм, конечно-диастолический размер - 5,4 мм, конечно-систолический объем - 56 мл, конечно-диастолический объем - 135 мл, ударный объем - 70%, фракция выброса - 55%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены.
- УЗИ органов брюшной полости - Заключение: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по смешанному типу.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Суправен-трикулярная экстрасистолия. Атеросклероз аорты, периферических сосудов. Вторичная артериальная гипертензия. ХСН I ФК III по NYHA
Назначено медикаментозное лечение: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, вальсартан 80 мг/сутки, кардикет 80 мг/сутки.
2
Пациенту проведен плазмаферез в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови по методике, описанной в клиническом примере №1. Однако, учитывая данные индекса массы тела пациента (28,7 кг/м), удалено 2 пластикатных пакета по 450 мл цельной крови, с общим объемом удаленной плазмы 740 и восполнением объема циркулирующей крови физиологическим раствором 0,9% в объеме 1850 мл.
После проведенной терапии состояние больного улучшилось: боли в сердце не беспокоят, одышка значительно уменьшилась. Больной перестал дополнительно пользоваться нитроглицерином, повысилась работоспособность.
- при осмотре: Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 62 ударов в 1 минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Отеков нет.
- отмечается положительная динамика в биохимических показателях - общий холестерин - 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,97 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л, глюкоза крови - 5,0 ммоль/л, ACT - 18 ЕД/л, АЛТ - 20 ЕД/л, АЧТВ - 31, ПТИ - 87%, фибриноген 2,5 г/л, ЩФ - 237 ЕД/л, ГПТ - 40 ЕД/л
- иммунологическое тестирование после проведения плазмафереза: IgA - 0,71; IgM - 0,66, IgG - 14,10;
- иммунологическое тестирование после УФО - IgA - 2,54, IgM - 0,56, Ig G - 9,62.
Больной выписан с улучшением под наблюдение участкового врача терапевта и кардиолога. Анализируя полученные данные, мы видим, что на фоне проводимого лечения улучшилось качество жизни пациента, достигнуты целевые уровни артериального давления, улучшились показатели липидного профиля, отмечается положительная динамика в реологии крови и показателей функции печени.
Пример №3. Больной А., 60 лет, история болезни № 4708, поступил с жалобами на периодически возникающие жгучие боли за грудиной, чувство онемения в левой руке, периодические перебои в работе сердца, слабость. Из анамнеза заболевания: с 55 лет стали беспокоить приступы стенокардии. Ухудшение в течение последнего года: регулярно возникали боли в области сердца, требующие приема нитроглицерина, снизилась эффективность антиангинальной терапии.
2
- при осмотре - состояние не вполне удовлетворительное. Больной правильного телосложения. Индекс массы тела - 32,5 кг/м. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в 1 минуту, акцент II тона в точке выслушивания аорты. Живот безболезненный при пальпации. Печень по краю правой реберной дуги. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,85×10/л, лейкоциты 6,4×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 300×10/л. СОЭ 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, мочевая кислота 10,2 ммоль/л, ACT - 26 ЕД/л, АЛТ - 37 ЕД/л, общий холестерин - 5,98 ммоль/л, триглицериды 3,05 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,88 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,80 ммоль/л, АЧТВ - 37 с, ПТИ - 100%, фибриноген 3,5 г/л, ЩФ - 302 ЕД/л, ГПТ - 73 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование: IgA - 0,70; IgM - 0,61, IgG - 10,84;
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 64 уд/мин. Рубцовые изменения передне-перегородочной области. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Коронарная недостаточность задней стенки.
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 11,1 мм, толщина задней стенки - 11,1 мм, конечно-диастолический размер - 5,6 мм, конечно-систолический объем - 62 мл, конечно-диастолический объем - 154 мл, ударный объем - 90%, фракция выброса - 56%, Е<А<1,0. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены.
- УЗИ органов брюшной полости - Заключение: Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки сгущения желчи.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, периферических сосудов. Вторичная артериальная гипертензия. ХСН I ФК III по NYHA.
Назначено медикаментозное лечение: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, вальсартан 80 мг/сутки, кардикет 40 мг/сутки.
2
Комплексная терапия ишемической болезни сердца включала проведение плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, по методике, описанной в клиническом примере №1. Индекс массы тела пациента составил 32,5 кг/м, следовательно удалено 3 пластикатных пакета по 450 мл цельной крови, с общим объемом удаленной плазмы 800 мл и восполнением объема физиологическим раствором 0,9% в объеме 2000 мл.
По окончанию курса экстракорпоральных методов гемокоррекции проведено повторное комплексное обследование.
Больной отмечает улучшение состояния. Боли в области сердца не беспокоят, перебоев в работе сердца нет, отмечает увеличение толерантности к физической нагрузке.
- при осмотре: Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в 1 минуту, АД -125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Отеков нет.
- биохимические показатели - общий холестерин - 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,97 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л, глюкоза крови - 5,0 ммоль/л, ACT -18 ЕД/л, АЛТ - 20 ЕД/л, АЧТВ - 31, ПТИ - 87%, фибриноген 2,5 г/л, ЩФ - 262 ЕД/л, ГПТ - 38 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование после проведения плазмафереза: IgA - 1,56; IgM - 0,51, IgG - 11,5;
- иммунологическое тестирование после УФО - IgA - 2,86, IgM - 0,58, IgG - 9,9.
ЭКГ - ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 удара в мин. Коронарной недостаточности по задней стенки нет.
Таким образом, в приведенном клиническом примере показано, что на фоне плазмафереза в сочетании с УФО крови достигнута быстрая положительная динамика в клиническом состоянии пациента, липидном обмене и показателях коагуллограммы. Предлагаемый способ лечения ишемической болезни сердца доказал свою эффективность и безопасность у тяжелых пациентов с высоким функциональным классом стенокардии.
Пример №4. Больная Н., 57 лет, история болезни № 4772, поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке, головную боль, быструю утомляемость, сухость и горечь во рту, усиливающиеся после приема пищи.
Больной себя считает с 37 лет, когда стало повышаться АД, регулярно не лечилась. В 53 года появились приступы стенокардии, проявляющиеся одышкой при ходьбе (200-300 м). Неоднократно лечилась стационарно, с кратковременным эффектом. На нитраты выраженная головная боль.
2
- при осмотре: Состояние не вполне удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Индекс массы тела - 36,5 кг/м. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 удара в 1 минуту, акцент II тона в точке выслушивания аорты. АД - 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области правого подреберья. Печень по краю правой реберной дуги. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,36×10/л, лейкоциты 4,4×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 241×10/л. СОЭ 8 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевая кислота 11,3 ммоль/л, ACT - 45 ЕД/л, АЛТ - 41 ЕД/л, общий холестерин - 7,41 ммоль/л, триглицериды 2,68 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,72 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,65 ммоль/л, АЧТВ - 39 с, ПТИ - 120%, фибриноген 3,9 г/л, ЩФ - 270 ЕД/л, ГПТ - 55 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование: Ig А - 1,2; Ig М - 0,67, Ig G - 14,3;
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 уд/мин. Коронарная недостаточность передне-перегородочной области.
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 12,0 мм, толщина задней стенки - 10,5 мм, конечно-диастолический размер - 4,9 мм, конечно-систолический объем - 36 мл, конечно-диастолический объем - 124 мл, ударный объем - 80%, фракция выброса - 66%, Е<А<1,0. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены.
- УЗИ органов брюшной полости - Заключение: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей. Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки сгущения желчи.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, периферических сосудов. Вторичная артериальная гипертензия. ХСН I ФК III по NYHA.
Назначено медикаментозное лечение: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 10 мг в сутки, вальсартан 80 мг/сутки.
2
Комплексная терапия ишемической болезни сердца включала проведение плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови по методике, описанной в клиническом примере №1. Индекс массы тела пациентки составил 36,5 кг/м, следовательно удалено 3 пластикатных пакета цельной крови по 450 мл, с общим объемом удаленной плазмы 850 и восполнением объема циркулирующей крови физиологическим раствором 0,9% в объеме 2125 мл. По окончанию курса плазмафереза проведено через день 5 процедур ультрафиолетового облучения крови с длинной волны 400 нм в течение 60 мин.
По окончанию курса экстракорпоральных методов гемокоррекции проведено повторное комплексное обследование.
Отмечает улучшение состояния. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-68 ударов в 1 минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При биохимическом исследовании отмечается улучшение показателей липидного спектра - общий холестерин - 5,04 ммоль/л, триглицериды 1,75 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3, 03 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,08 ммоль/л, ACT - 21 ЕД/л, АЛТ - 23 ЕД/л, АЧТВ - 33, ПТИ - 88%, фибриноген 2,8 г/л, ЩФ - 220 ЕД/л, ГПТ - 30 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование после проведения плазмафереза: IgA - 1,76; IgM - 0,61, IgG - 11,8;
- иммунологическое тестирование после УФО - IgA - 1,93, IgM - 0,68, IgG - 13,5;
- ЭКГ - ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 удара в мин. По сравнению с предыдущим ЭКГ динамики нет.
Данный клинический пример показывает эффективность стандартной антиангинальной терапии в сочетании с индивидуально подобранной программой плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, у пациентов с III функциональным классом стенокардии, II степенью ожирения. Установлено положительное влияние методов гемокоррекции на клиническую картину заболевания, с достоверным уменьшением приступов стенокардии и увеличением физической активности пациентов. Использование данного метода приводит к регрессу дислипидемии, улучшению иммунного статуса и реологии крови.
Пример №5. Больной Н., 40 лет, история болезни № 5679, поступил с жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область при стрессовых ситуациях, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца, возникающие внезапно без провоцирующих факторов, купирующиеся самостоятельно.
Анамнез заболевания: Артериальная гипертензия с 27 лет, с подъемами АД до 200/100 мм рт.ст. Впервые боли за грудиной появились 3 года назад. Регулярно принимает нитраты, бета-адреноблокаторы, дезагреганты. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии, сахарному диабету.
2
- при осмотре: Состояние не вполне удовлетворительное. Больной правильного телосложения. Индекс массы тела - 40,5 кг/м. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 85 удара в 1 минуту, акцент II тона в точке выслушивания аорты. АД - 200/110 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области правого подреберья. Печень по краю правой реберной дуги. Отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 158 г/л, эритроциты 5,16×10/л, лейкоциты 6,5×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 292×10/л. СОЭ 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,8 ммоль/л, мочевая кислота 10,5 ммоль/л, ACT - 48 ЕД/л, АЛТ - 55 ЕД/л, общий холестерин -8,5 ммоль/л, триглицериды 4,08 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,20 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,55 ммоль/л, АЧТВ - 30 с, ПТИ - 108%, фибриноген 4,0 г/л, ЩФ - 310 ЕД/л, ГПТ - 73 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование: IgA - 0,66; IgM - 0,56, IgG - 10,74.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, неправильный. ЧСС 90 уд/мин. Единичная желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка.
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 12,0 мм, толщина задней стенки - 12,3 мм, конечно-диастолический размер - 5,3 мм, конечно-систолический объем - 36 мл, конечно-диастолический объем - 138 мл, ударный объем - 47%, фракция выброса - 60%, Е<А<1,0. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены.
- УЗИ органов брюшной полости - Заключение: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей. УЗ-признаки сгущения желчи.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, периферических сосудов. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Риск - 4. ХСН I ФК III по NYHA.
Назначено медикаментозное лечение: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 10 мг в сутки, вальсартан 80 мг/сутки, кардикет 40 мг/сутки.
2
Стандартную антиангинальную терапию сочетали с методами гемокоррекции, подробно описанными в клиническом примере №1. Учитывая, что индекс массы тела данного пациента составил 40,5 кг/м, за один сеанс плазмафереза удалено 3 пластикатных пакета по 450 мл цельной крови, с общим объемом удаленной плазмы 900 и восполнением объема циркулирующей крови физиологическим раствором 0,9% в объеме 2250 мл.
По окончанию курса экстракорпоральных методов гемокоррекции проведено повторное комплексное обследование.
При повторном обследовании были получены следующие результаты: Жалоб не предъявляет. Отмечает уменьшение одышки, боли за грудиной не возникали. Общее состояние удовлетворительное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-78 ударов в 1 минуту. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При биохимическом исследовании отмечается улучшение показателей липидного спектра - общий холестерин - 6,03 ммоль/л, триглицериды 2,7 моль/л, ХС ЛПНП - 3,25 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,89 ммоль/л, ACT - 26 ЕД/л, АЛТ - 15 ЕД/л, АЧТВ - 37, ПТИ - 78%, фибриноген 3,0 г/л, ЩФ - 268 ЕД/л, ГПТ - 44 ЕД/л.
- иммунологическое тестирование после проведения плазмафереза: IgA - 2,32; IgM - 0,75, IgG - 9,62;
- иммунологическое тестирование после УФО - IgA - 3,04 IgM - 0,77, IgG - 10,3;
- ЭКГ - ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 удара в мин. По сравнению с предыдущим ЭКГ нарушения ритмы не зарегистрированы.
Таким образом, представленные клинические примеры демонстрируют повышение эффективности лечения пациентов со стабильной стенокардией II-III ФК, имеющих признаки холестаза. Внедрение предложенного способа позволит своевременно провести профилактические мероприятия прогрессирования ИБС, улучшит результаты ее клинического течения и исхода заболевания, изменит подход к традиционной терапии. Предлагаемый способ в отличие от медикаментозной терапии статинами позволяет улучшить не только показатели всего липидного спектра, свертывающей системы, но и нормализовать показатели печеночных ферментов с положительными изменениями иммунного статуса пациентов (табл. 1, 2).
Предлагаемым способом лечения ишемической болезни сердца на фоне холестаза достигнуты:
1. Высокая специфичность предложенного комбинированного лечения ишемической болезни сердца на фоне холестаза, связанная с использованием дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, проявляющаяся улучшением клинических показателей, снижения функционального класса стенокардии, снижением показателей липидного спектра.
2. Высокая информативность результатов связана с нормализацией липидного спектра с сохранением функции печени и желчного пузыря без повышения печеночных ферментов.
3. Доступность использования способа изобретения обусловлена возможностью применения в клинических условиях, простотой технического исполнения и быстротой получения результатов.
4. Диагностическая эффективность способа представленного изобретения, связанная с повышением качества лабораторного скрининга липидного спектра и печеночных ферментов у больных ИБС: стенокардией.
5. Терапевтическая эффективность проявляется улучшением клинических показателей и снижением функционального класса стенокардии, улучшения реологических свойств крови, коррекции дислипидемии без провокации холестаза и обострения хронического холецистита.
6. Экономическая эффективность способа представленного изобретения, определенная быстрым эффектом после проведенной гиполипидемической терапии, снижением функционального класса стенокардии, проявляющаяся в уменьшении количества дней пребывания больного в стационаре.
7. Предлагаемый способ является реальной альтернативой агрессивного лечения прогрессирующего атеросклероза и, в некоторых случаях, позволяет избежать хирургического лечение ИБС. Он может быть использован с лечебной целью для уменьшения класса стабильной стенокардии и улучшения качества жизни больных с ишемической болезнью сердца.