СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫХ И МЕЖКОСТНЫХ МЫШЦ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF HAND DEFORMITY IN PARALYSIS OF VERMIFORM AND INTEROSSEOUS MUSCLES

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, реконструктивной хирургии, и может быть использовано при коррекции последствий парезов и параличей верхней конечности с поражением червеобразных и межкостных мышц кисти.
Данные состояния формируются при поражениях нервной системы на различных уровнях. При отсутствии функции коротких мышц возникает специфическая деформация кисти, выражающаяся не только в изменении внешнего вида, что связано с атрофией мышц, но и нарушением биомеханики кисти, т.к. выше упомянутая группа мышц несет организующую функцию. Межкостные и червеобразные мышцы стабилизируют пястно-фаланговые суставы (ПФС) и принимают участие и в сгибании пальцев, и в разгибании пальцев. Изолированное выпадение функции этих мышц возникает, например, при поражениях локтевого нерва (или его двигательной ветви). При этом формируется деформация, выражающаяся в отсутствии активного разгибания межфаланговых суставов IV, V-го пальцев (иногда II, III, IV, V-го пальцев), а при попытке разогнуть эти пальцы происходит переразгибание пястно-фаланговых суставов. Кроме того, при сгибании пальцев отмечается ослабление цилиндрического схвата, а в тяжелых случаях отсутствие полного захвата из-за невозможности полного приведения кончиков трехфаланговых пальцев к ладони.
В случаях более обширных поражений, например при повреждении нескольких нервов, плечевого сплетения, спинного мозга (на уровне выше Th1), могут страдать все короткие мышцы кисти, при этом, даже при удачном восстановлении нервов, деформация сохраняется из-за необратимой атрофии мышц. Поэтому в комплекс хирургической реабилитации, как правило, входят процедуры, направленные на компенсацию дефицита функции коротких мышц [1]. При повреждениях локтевого нерва описаны вмешательства, направленные на стабилизацию пястно-фаланговых суставов II-V пальцев. Это позволяет добиться восстановления активного разгибания пальцев. Например, стабилизации ПФС можно достигнуть, выполнив укорачивающую капсулораффию, предложенную Zancolli Е.А. [2], при которой укорачивается и рефиксируется ладонная порция капсулы пястно-фаланговых суставов.
Также описаны статические процедуры, заключающиеся в формировании тенодеза, ограничивающего переразгибание пястно-фаланговых суставов с использованием различных трансплантатов и способов их фиксации [3, 4, 5].
Биомеханически оправданными представляются оперативные вмешательства, при которых отсутствие функции коротких мышц компенсируется подключением к их сухожилиям или к основным фалангам других двигательных единиц.
Например, в качестве этапа хирургической реабилитации при тетраплегиях, т.н. «реанимации кисти», часто выполняют процедуру «Лассо Занколли» («Zancolli lasso») [6], при которой ножки поверхностного сгибателя отсекают от места крепления к средней фаланге и проводят над кольцевидной связкой А2 в проксимальном направлении и подшивают на себя с формированием петли вокруг ладонной порции костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей на уровне основной фаланги (фиг. 1). Таким образом меняется место приложения силы поверхностного сгибателя со средней фаланги на основную. Сухожилие при этом управляет основной фалангой через связочный аппарат - фиброзный канал сухожилия. Недостаток этого метода состоит в том, что возможно растяжение связки, из-за чего степень коррекции снижается.
Возможна фиксация ножек поверхностного сгибателя или сухожильного трансплантата к боковым пучкам разгибательного аппарата (фиг. 2), как при операции, предложенной House [4]. Это позволяет дополнительно усилить разгибание межфаланговых суставов. Более надежна фиксация ножек поверхностного сгибателя непосредственно к основной фаланге [7] (фиг. 3). Достижение более прочной фиксации ножек, не имеющей потери степени коррекции, возможно двумя способами:
- ножки поверхностного сгибателя после отсечения проводят в предварительно высверленный канал в фаланге, а затем сшивают;
- ножки поверхностного сгибателя после отсечения можно обвести вокруг фаланги под разгибательным аппаратом и также сшить между собой.
К недостаткам этих методов относятся: необходимость длительной иммобилизации для надежного сращения сухожилий, а также вероятность формирования гиперэкстензии в проксимальных межфаланговых суставах при нормальной или повышенной работе разгибателей (например, при спастичности).
Технический результат изобретения состоит в улучшении функциональных возможностей кисти за счет компенсации дефицита функции червеобразных и межкостных мышц, профилактики переразгибания в проксимальных межфаланговых суставах и максимального сокращения сроков иммобилизации.
Результат изобретения достигается путем частичного перенаправления тяги поверхностного сгибателя пальцев кисти посредством тенодезов поверхностного сгибателя к проксимальным фалангам II-V пальцев кисти, причем тенодез на каждом указанном пальце производят в положении сгибания пальца в проксимальном межфаланговом суставе до угла в 170° посредством выполнения трансоссального шва, фиксирующего обе ножки сухожилия поверхностного сгибателя к основной фаланге пальца без отсечения места прикрепления указанного сухожилия к его средней фаланге.
На фигурах изображены:
Фиг. 1 - Способ «Лассо Занколли» (подключение ножек поверхностного сгибателя к кольцевидной связке);
Фиг. 2 - Способ House (подключение трансплантата к боковым пучкам разгибательного аппарата пальца;
Фиг. 3 - Способ Burkhalter (подключение сухожильного трансплантата к основной фаланге с помощью трансоссального шва);
Фиг.4 - Схема. Способ хирургической коррекции деформации кисти при параличе червеобразных и межкостных мышц;
Фиг. 5 - Клинический пример. Пациент К., последствия травмы спинного мозга. До оперативного вмешательства: отсутствие схвата при попытке сгибания и тенденция к гиперэкстензии пястнофаланговых суставов при разгибании;
Фиг. 6 - Клинический пример. Пациент К. После оперативного вмешательства: возможность цилиндрического схвата восстановлена. Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют доступ к основной фаланге и костно-фиброзному каналу сухожилий сгибателей по нейтральной боковой линии трехфалангового пальца на нерабочей его поверхности (на II, III пальцах - на локтевой стороне, на IV, V пальцах - на лучевой стороне). Вскрывают костно-фиброзный канал и сухожилия сгибателей отводят от кости крючком. Высверливают на уровне средней трети основной фаланги во фронтальной плоскости канал спицей Киршнера (D 1,2 мм). Спицу выводят на кожу напротив места входа и в месте ее выхода выполняют прокол кожи 2-3 мм (минидоступ). Через сформированный канал проводят нить с иглой и выводят через выполненный минидоступ. Наносят насечки на надкостницу вдоль всей ладонной поверхности основной фаланги для стимуляции адгезии сухожилия. Затем прикладывают к местам выполнения насечек сухожилие поверхностного сгибателя. Проксимальный межфаланговый сустав устанавливают в положение сгибания до угла 170 градусов и проводят иглу с нитью в обратном направлении: из минидоступа в основную рану, прошивая сухожилие поверхностного сгибателя под визуальным контролем. При этом добиваются того, чтобы в зоне контакта поверхностного и глубокого сгибателей пальца нить должна быть полностью покрыта сухожилием поверхностного сгибателя, чтобы не было контакта нити с сухожилием глубокого сгибателя. Затягивают петлю и завязывают узел. Проверяют, чтобы сохранилась подвижность сухожилия глубокого сгибателя пальца. Зашивают кожу. Аналогично повторяют процедуру на остальных трехфаланговых пальцах (фиг. 4).
Предлагаемый способ позволяет снизить риск несостоятельности рефиксации ножек поверхностного сгибателя пальцев, т.к. сухожилие поверхностного сгибателя не отсекается от места крепления, что позволяет не производить иммобилизацию и дать раннюю функциональную нагрузку, а в последующем и большую физическую нагрузку, что, в свою очередь, дает возможность раньше и более полно реабилитировать кисть. Особенно это важно, когда выполняется сложная, многокомпонентная коррекция.
Процедура проста в выполнении и занимает существенно меньше операционного времени по сравнению с аналогами, а также не требует применения специальных материалов и инструментария.
Клинический пример
Пациент К, 31 год, перенес спинальную травму: перелом шейного позвонка С5 с повреждением спинного мозга и формированием тетрапареза. На уровне кистей и предплечий сохранны плече-лучевые мышцы и короткие лучевые разгибатели запястья. Остальные мышцы подверглись атрофии. Разгибатели пальцев спастичны (фиг. 5).
Первым этапом выполнены тенодезы по описанной методике. Остальные этапы восстановления схвата путем проведения тенодезов сгибателей на уровне предплечья выполнены стандартно.
Достигнут удовлетворительный цилиндрический схват кисти, позволяющий пациенту самостоятельно брать рукой предметы и выпускать их. Пациент стал пользоваться конечностью при еде и гигиенических процедурах (фиг. 6).
Список использованной литературы
1. Zancolli Е. Structural and dynamic bases of hand surgery. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1979, 375p.
2. Zancolli E.A. Claw hand caused by paralysis of the intrinsic muscles. A simple surgical procedure for its correction. J Bone Joint Surg. 1957;39a: 1076-1080.
3. Родоманова Л.А., Давыдов Ю.В., Каптулина Г.В. патент RU 2288662 от 10.12.2006.
4. House J.H., Shannon М.А. Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient. J Hand Surg Am. 1985; 10(1):22e29.
5. Jones N.F.: Tendon transfers in the upper extremity/ Plastic Surgery by P.C. Neligan,, Saunders, 2012, - P:735-776.e3.
6. Zancolli E. Correccion de la ''garra'' digital por paralysis intrinseca. La operacion del 'lazo'. Acta Ortop Latinoam. 1974; 1:65-71.
7. Burkhalter W.E. Restoration of power grip in ulnar nerve paralysis. Orthop Clin North Am 1974 Apr; 5(2):289-303.