К вопросу об экспертизе оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным

IК вопросу об экспертизе оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным

• Ю. Д. Обухова1, О. В. Веселкина1, к.м.н. Ю. Ф. Влацкая2

1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно),

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы. Аннотация: В статье рассмотрены экспертизы, связанные с решением вопросов правильности оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, произведенные в отделе сложных экспертиз (ОСЭ) Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Московской области в период с 2012 по 2014 годы. Выявлены особенности указанных экспертиз и сформулированы рекомендации по методике организации и производства подобных экспертиз. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, возможность инфицирования, комиссионная судебно-медицинская экспертиза

Abont forensinc expertise of medical care to HIV-infected patients

• Y. D. Obukhova, O. V. Veselkina, Y. F. Vlatskaya Abstract: The article considers the analysis of forensic examinations of medical care to HIV-infected patients, which were produced in the department of complex expertises the Bureau of Forensic Medicine of the Moscow region during the period from 2012 to 2014. Some peculiarities were concluded and some recommendations about production of such examinations were given.

Keywords: HIV-infection, the possibility of transmission, complex forensic expertise

ВВЕДЕНИЕ

Вирус иммунодефицита человека уверенно шагает по планете. По состоянию на конец 2011 года ВИЧ-инфекцией заразились 60 миллионов человек, из них: 25 миллионов умерли, 35 миллионов живут с ВИЧ-инфекцией. Согласно справке Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации до 31 декабря 2013 г., составило 798 866 человек, из них в Московской области 46 023 человек, включая 526 детей (2014). Вопросы эпидемиологии вируса изучены достаточно хорошо, а проблема лечения и доступности противовирусных препаратов остается весьма актуальной и является объектом для научно-исследовательской работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили заключения эксперта, произведенные в ОСЭ с 2012 по 2014 годы, с решением вопросов правильности оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Анализ экспертиз производился с учетом следующих факторов: судебно-следственных органов, назначивших экспертизу; вопросов, поставленных для разрешения; медицинских документов, представленных для изучения; состояния подэкспертного лица; внештатных экспертов, участвующих в комиссии; выявленных дефектов.

За указанный период времени в ОСЭ было произведено три экспертизы, по одной в год. Во всех случаях экспертизы были назначены следователями правоохра-

нительных органов по материалам уголовных дел, возбужденных по признакам преступления, предусмотренного ч.4 ст. 122 УК РФ по факту ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Подэкспертными лицами были дети раннего и первого детского возраста. На разрешение экспертной комиссии были поставлены вопросы о состоянии здоровья детей; месте (название медицинской организации), времени (месяц, год) и пути их инфицирования; наличия причинно-следственной связи между действия медицинских работников и заражением детей. Помимо судебных медиков в состав всех комиссий был включен внештатный эксперт - врач-педиатр-инфекционист, специализирующийся на работе с ВИЧ-инфицированными детьми.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

• мальчик С., 1 г., родился доношенный от оперативных родов, наличие ВИЧ-инфекции было выявлено через десять дней после рождения, путь заражения вертикальный (от матери-плоду), причина заражения - ВИЧ-инфекция матери. Дефектов оказания медицинской помощи ребенку не выявлено. При анализе правильности оказания медицинской помощи матери ребенка выявлены дефекты диагностики и лечения. При наблюдении женщины во время беременности в женской консультации были получены «положительные» анализы крови на ВИЧ, но результаты анализов не были внесены в индивидуальную карту беременной, женщина не была проинформирована, ей не была назначена необходимая антиретровирусная терапия, что явилось условием для внутриутробного инфицирования плода, т.е. прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи (ОМП) и заражением ребенка С. отсутствует;

• мальчик С., 5 л., родился от срочных самопроизвольных родов, наличие ВИЧ-инфекции было выявлено через 4 года 5 месяцев после рождения, путь заражения парентеральный (заражение могло произойти при производстве медицинских манипуляций с использованием загрязненного инструментария в период нахождения в возрасте 2 лет 8 месяцев в одном отделении с ВИЧ-инфицированным ребенком). Молекулярно-генетический анализ образцов крови, полученных от ВИЧ-инфицированного ребенка и подэкспертного не производился. Заражение установленным путем могло произойти только при условии нарушения медицинскими работниками принципов профилактики ВИЧ-инфекции, что является дефектом лечения. Так как молекулярно-генетический анализ не производился подтвердить факт наличия прямой причинно-следственной связи между дефектом ОМП и заражением ребенка не удалось;

• девочка С., 7 л., родилась на 32 неделе от преждевременных родов, наличие ВИЧ-инфекции было выявлено через 5 лет 7 месяцев после рождения, путь заражения парентеральный (при производстве медицинских манипуляций с использованием загрязненного инструментария в период нахождения на втором этапе выхаживания на протяжении первого месяца жизни в одной палате с ВИЧ-инфицированными детьми). Факт заражения подтвердился результатами молекулярно-генетического анализа образцов крови, полученных от ВИЧ-инфицированных детей и подэкспертной. При анализе правильности оказания медицинской помощи девочке были выявлены дефекты лечения - грубое нарушение принципов профилактики ВИЧ-инфекции. Между установленными дефектами ОМП и заражением ребенка имеется прямая причинно-следственная связь.

ВЫВОДЫ

Анализ полученных данных показал, что для установления пути заражения ВИЧ-инфекцией, выявления дефектов ОМП и формулирования категоричных выводов необходимо изучение всех подлинных медицинских документов и производство молекулярно-генетического анализа образцов крови.

В качестве рекомендаций может быть предложен следующий алгоритм действий:

1. Для производства экспертизы необходимо запрашивать полный перечень медицинских документов и материалов дела, включающий медицинские документы на имя матери ребенка (индивидуальная карта беременной, история родов, медицинская карта амбулаторного больного из поликлиники и женской консультации по месту наблюдения); на имя ребенка (история развития новорожденного, все медицинские карты из медицинских организаций, где ребенок находился на амбулаторном и стационарном лечении); медицинские документы на детей - возможных источников заражения ВИЧ, в период их совместного пребывания с подэкспертным; карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у ребенка из МОЦ ПБСПИД ИЗ; объяснений, должностных инструкций и характеристик всех медицинских работников, принимавших участие в лечении подэкспертного.

2. В состав комиссии привлекать врача-педиатра-инфекциониста, специализирующегося на работе с ВИЧ-инфицированными детьми, врача-эпидемиолога.

3. Для установления источника заражения проводить дополнительное исследование - молекулярно-генетиче-ский анализ образцов крови, заключающийся в определении субтипа вируса, расчете генетических дистанций и построении филогенетических деревьев для исследуемых образцов.

4. Проанализировать все полученные данные и сформулировать выводы.

Таким образом, применение этого алгоритма действий позволит сократить сроки исполнения экспертиз и не допустить экспертной ошибки.

I Проблемные вопросы в судебно-медицинской практике при определении степени утраты трудоспособности по материалам гражданских дел

• к.м.н. Е. Ю. Белогрудов, А. Е. Панов ГБУ Ростовской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач.— Шатов Д. В.) Аннотация: Обобщен опыт производства судебно-медицинских экспертиз трудоспособности по гражданским делам, что может быть полезным для создания единого подхода к производству таких экспертиз. Рассмотрены точные значения понятий «общая трудоспособность», «профессиональная трудоспособность», «временная нетрудоспособность», «ограничение трудоспособности», «расстройство здоровья», «исход повреждения», их взаимосвязь, что необходимо для правильного составления и понимания экспертных выводов. Ключевые слова: экспертиза, нетрудоспособность, исход повреждения, расстройство здоровья

Problematic issues in the forensic practice in determining the degree of disability based on civil cases

• E. U. Belogrudov, A. E. Panov Abstract: The execution experience of forensic medical examinations of ability to work for civil suits is summarized. It may be useful for creating the unified approach to execution of such examinations. The exact significance and correlation of such definitions as "total ability to work", "professional ability to work", "transient disability", "restriction of ability to work", "disorder

of health", "damage outcome" are considered so it is necessary for correct compiling and understanding of the expert conclusions.

Keywords: expert examination, disability, damage outcome, disorder of health

ВВЕДЕНИЕ

Единственный вид судебно-медицинской экспертизы - экспертиза трудоспособности - не имеет ни методического пособия, ни обобщения опыта работы, ни тематической специализации экспертов по этим вопросам.

Судебно-медицинская экспертиза трудоспособности, как правило, проводится комиссионно и отвечает на три основных задаваемых судом вопроса:

• установить степень утраты общей и профессиональной трудоспособности;

• определить процент общей и профессиональной трудоспособности на период лечения (временной нетрудоспособности);

• определить процент общей и профессиональной трудоспособности за прошлые годы по медицинским документам с учетом имеющейся группы инвалидности у пострадавшего.

Разделение трудоспособности на общую и профессиональную было вызвано необходимостью облегчить судам определение размера материального возмещения за причиненный вред здоровью. У человека может быть только одна, а не две и более трудоспособности.

Официально действующая формулировка общей трудоспособности (ОТ) изложена как совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги (Положение о порядке установления врачеб-но-трудовыми экспертными комиссиями утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей. Постановление Правительства РФ от 23.04.1994 г.) Т.е. при определении степени стойкой утраты ОТ не имеют значение профессия и квалификация пострадавшего, как и записи в трудовой книжке и т.п. Утрата ОТ устанавливается только судебно-медицинской экспертизой (О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 п.28).

В том же документе сформулировано понятие профессиональной трудоспособности (ПТ). Этот вид экспертизы проводится только МСЭК.

Существенно то, что ни судебно-медицинская экспертиза, ни МСЭК не устанавливают степень стойкой утраты как ОТ, так и ПТ за прошлые годы по медицинским документам. Пункт 28 признан определением Кассационной коллегии Верховного суда РФ от 8 апреля 2003 г. № КАС 03-132 недействующим.