Способ прогноза гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса "свежих" эмбрионов в программах ЭКО
METHOD FOR PREDICTION OF HYPERCOAGULABLE COMPLICATIONS OF GESTATION AFTER TRANSFER OF "FRESH" EMBRYOS IN IVF PROGRAMS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов, перинатологов и репродуктологов акушерских стационаров, перинатальных центров. Позволяет прогнозировать гиперкоагуляционные осложнения гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), как и другие методы вспомогательных репродуктивных технологий, с каждым годом только совершенствуются. По данным литературы, беременности, наступившие в результате вспомогательных репродуктивных технологий, имеют ряд особенностей по сравнению со спонтанно наступившими беременностями.
Известен высокий риск невынашивания беременности, а также развитие фетоплацентарной недостаточности, влияющей на перинатальное благополучие [Аржанова О.Н., Пайкачева Ю.М., Рулёва А.В., Капустин Р.В., Ничипорук Н.Г. Причины акушерских осложнений у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий. Журнал акушерства и женских болезней. 2017; 3 (66): 25-33.  Шумовская В.В., Путилова Н.В. Беременность и роды после переноса эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения. Лечение и профилактика. 2019; 9 (2): 16-21].
В последние годы активно изучаются вопросы влияния наследственных дефектов гемостаза в виде мутаций/полиморфизмов генов, регулирующих процессы свертывания крови, на реализацию генеративной функции женщин. Описаны межгенные взаимодействия в формировании гемостазиологических расстройств при беременности, влияющие на перинатальное благополучие [Путилова Н.В., Третьякова Т.Б, Пестряева Л.А., Демченко Н.С., Борисова С.В., Рукосуев Н.Е. Межгенные взаимодействия в формировании гемостазиологических расстройств при беременности. Тромбоз, гемостаз и реология. 2015; 3(63): 46-51.]. Учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, абсолютное большинство различных форм тромбофилии клинически манифестирует именно в течение гестационного процесса, приводя к серьезным осложнениям.
Перечисленные факторы приобретают особую значимость у беременных после ЭКО, так как гормональная стимуляция суперовуляции является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов тромбообразования на фоне уже имеющихся гиперкоагуляционных сдвигов [Шумовская В.В., Путилова Н.В., Третьякова Т.Б., Пестряева Л.А. Состояние системы гемостаза и его генетические аспекты при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1):60-65. https://doi.org/10.17116/rosakush20191901160].
При обследовании пациенток в I триместре беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО выявлен высокий удельный вес гиперкоагуляционных состояний, а в последующем и осложнений гестации. Таким образом, появилась необходимость прогнозирования гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения, для своевременной коррекции и предупреждения осложненного течения беременности.
Известны исследования системы гемостаза при помощи клоттинговых (скрининговых) тестов перед процедурой ЭКО. Эти тесты позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, участвующих во внешнем и внутреннем пути активации коагуляции. Однако, отражая изменения в отдельных звеньях системы гемостаза, предлагаемые тесты не характеризуют общий свертывающий потенциал крови и не могут являться предикторами тромбозов, играющих ключевую роль в развитии тяжелых акушерских осложнений. Кроме того, не учитывается роль генетических факторов в реализации гиперкоагуляционных нарушений в условиях высокой гормональной нагрузки при стимуляции суперовуляции в программах ЭКО.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день отсутствует надежный и доступный для широкого применения способ доклинической диагностики гиперкоагуляционных осложнений беременности, наступившей в результате ЭКО.
Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО путем вычисления прогностического индекса «H», отражающего суммарные генетически детерминированные коагулопатические изменения в системе гемостаза у этой категории больных, ассоциированных с риском развития эндотелиальной дисфункции.
Технический результат: позволяет прогнозировать риск гиперкоагуляционных осложнений гестации во время беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО путём вычисления прогностического индекса и выделять группу высокого риска по формированию этой патологии.
Заявляется способ прогнозирования гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО, заключающийся в том, что определяют значения параметров клоттингового теста (АЧТВ) и тромбоэластографии (ANGLE, К), а также полиморфизм гена, ассоциированного с риском развития эндотелиальной дисфункции (VEGF-A: -2578C>A) с последующим вычислением прогностического индекса H по формуле:
К1
К2
*К3
К4+const
Н=VEGF-А2578СС*+АЧТВ*+К+ANGLE*
где:
Н – прогностический индекс гиперкоагуляционных осложнений гестации,
VEGF-А 2578СC  - если есть - 1, если нет – 0,
АЧТВ – уровень активированнго частичного (парциального) тромбопластинового времени в крови женщины, в сек.,
К - время образования сгустка по данным ТЭГ, в мин.,
ANGLE - скорость роста фибриновой сети по данным ТЭГ, в град.
К1, К2, К3, К4, К5
– коэффициенты,
К1
К2
К3
К4
= -0,53,  = -1,03,  = -18,23, = 1,00,
const
4,65 – ,
при значении Н ≥1 прогнозируют высокий риск гиперкоагуляционных осложнений гестации во время беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО,
при значении Н<1 прогнозируют низкий риск гиперкоагуляционных осложнений гестации во время беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
Способ осуществляют следующим образом:
Для достижения поставленной задачи проводят исследование состояния плазменного звена гемостаза и тромбоэластографию с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE). Исследование проводят утром натощак. Пунктируют локтевую вену пациентки иглой одноразового пользования и забирают 4,5 мл крови в 2 пластиковые или силиконированные пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% раствора натрия лимоннокислого 3-х замещенного (цитрата натрия). Кровь центрифугируют при 3000 – 4000 об/мин в течение 15 мин. В результате получают бедную тромбоцитами плазму, которую переносят в другую пробирку и помещают в анализатор для проведения исследования.
Молекулярно-генетическое типирование женщин по полиморфным вариантам гена, ассоциированного с риском развития эндотелиальной дисфункции (VEGF-A: -2578C>A), проводится методом полимеразноцепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением. Образцы ДНК получают из венозной крови, используя наборы реагентов и протоколы для выделения ДНК. На полученных образцах проводят полимеразноцепную реакцию в режиме «реального времени» с использованием комплектов реагентов и протокола для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития эндотелиальной дисфункции.
При математической обработке данных (логистический регрессионный анализ), было сформировано решающее правило прогноза гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО, на основании вычисления интегрального показателя H, имеющего следующий вид:
К1
К2
*К3
К4+const
Н=VEGF-А2578СС*+АЧТВ*+К+ANGLE*
где:
Н – Прогностический индекс гиперкоагуляционных осложнений гестации,
VEGF-А 2578СC  - если есть - 1, если нет – 0,
АЧТВ – уровень активированнго частичного (парциального) тромбопластинового времени в сек. в крови женщины,
К - время образования сгустка в мин. по данным ТЭГ,
ANGLE - скорость роста фибриновой сети в град. по данным ТЭГ,
К1, К2, К3, К4, К5
– коэффициенты,
К1
К2
К3
К4
при  = -0,53,  = -1,03,  = -18,23, = 1,00
const
4,65 – .
При значении Н ≥1, прогнозируют высокий риск гиперкоагуляционных осложнений гестации во время беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
При Н<1, прогнозируют низкий риск гиперкоагуляционных осложнений гестации во время беременности после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
Чувствительность правила составила 96,67%, специфичность 100%, рассчитанные на основании ROC-анализа в рамках программы MedCalc.
Клинический пример 1.
Пациентка И., 37 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 8-9 недель, вторичным бесплодием (трубно-перитонеальный фактор) в течение 6 лет. Данная беременность наступила в результате переноса «свежих» эмбрионов с 1 попытки. В сроке 9 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и ТЭГ с определением времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE), а также молекулярно-генетическое типирование женщин по полиморфным вариантам гена, ассоциированного с риском развития эндотелиальной дисфункции (VEGF-A: -2578C>A). Выявлено: уровень АЧТВ 28,2 сек., К 1,6 мин., ANGLE – 65,0 град., наличие патологической гетерозиготы -2578СА гена VEGF-A.
По формуле прогноза определен индекс H:
H= 0*(-0,53)+28,2*(-1,03)+1,6*(-18,23)+65,0*1,00+4,65=11,43
H>1, т.е. у данной пациентки высокий риск развития гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
С I триместра беременности на основании полученных данных, пациентке была начата терапия профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов. В сроке 38-39 недель самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой, весом 3450г., длиной 52 см. с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок переведен на мать и дитя. Выписана с ребенком на 3 сутки.
Клинический пример 2.
Пациентка М., 29 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен первичным бесплодием (трубно-перитонеальный фактор) в течение 3 лет. Данная беременность наступила в результате переноса «свежих» эмбрионов с 1 попытки. В сроке 11 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, ТЭГ с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), времени образования сгустка (К) и ANGLE и молекулярно-генетическое типирование женщин по полиморфным вариантам гена, ассоциированного с риском развития эндотелиальной дисфункции (VEGF-A: -2578C>A), при котором выявлено: у женщины – уровень АЧТВ 34,4 сек., К составило 2,4 мин., ANGLE – 45,0 град., наличие нормальной гомозиготы -2578СС гена VEGF-A.
По формуле прогноза определен индекс H:
H= 1*(-0,53)+34,4*(-1,03)+2,4*(-18,23)+45,0*1,00+4,65= -30,06
H1, т.е. у данной пациентки низкий риск развития гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
Пациентка самостоятельно родоразрешилась живым доношенным мальчиком 3600 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Выписана с ребенком домой на 3-е сутки.
Клинический пример 3.
Пациентка Т., 30 лет. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен первичным бесплодием (трубно-перитонеальный фактор) в течение 2 лет. Данная беременность наступила в результате переноса «свежих» эмбрионов с 1 попытки. В сроке 9 недель беременности пациентке  проведено исследование плазменного звена гемостаза, с определением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и ТЭГ с определением времени образования сгустка (К) и скорости нарастания фибриновой сети (ANGLE), а также молекулярно-генетическое типирование женщин по полиморфным вариантам гена, ассоциированного с риском развития эндотелиальной дисфункции (VEGF-A: -2578C>A). Выявлено: уровень АЧТВ 29,1 сек., К 1,9 мин., ANGLE – 61,0 град., наличие патологической гетерозиготы -2578СА гена VEGF-A.
По формуле прогноза определен индекс H:
H= 0*(-0,53)+29,1*(-1,03)+1,9*(-18,23)+61,0*1,00+4,65=1,0
H=1, т.е. у данной пациентки высокий риск развития гиперкоагуляционных осложнений гестации после переноса «свежих» эмбрионов в программах ЭКО.
С I триместра беременности на основании полученных данных, пациентке была начата терапия профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов. В сроке 40 недель самостоятельно родоразрешилась живым донешенным мальчиком, весом 3380г., длиной 53 см. с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок переведен на мать и дитя. Выписана с ребенком на 3 сутки.