СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАЗРЫВА МИОКАРДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF MYOCARDIAL RUPTURE DURING MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN UNDER 60 YEARS

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии и прогнозирования ранних осложнений инфаркта миокарда (ИМ), - развития разрывов миокарда.
Разрыв миокарда является серьезным осложнением ИМ, летальность которого достигает 95% (К вопросу об отдаленных результатах хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, С.А. Вищипанов, О.А. Коваленко, А.С. Вищипанов, М.М. Амирбеков, И.П. Квасникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2017. - Т.18, №1. - С. 13-18). Основным методом его лечения остается хирургическое вмешательство (Разрывы межжелудочковой перегородки в остром периоде инфаркта миокарда: обзор литературы и собственные клинические наблюдения / И.М. Кузьмина, А.М. Шкляров, С.Р. Гиляревский, Гвинджилия Т.Р., Пархоменко М.В., Чурсин А.В. // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2017. - Т.6, №4. - С. 47-352. DOI 10.23934/2223-9022-2017-6-4-347-352; Опыт более 70 случаев хирургического лечения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки / М.М. Алшибая, О.А. Коваленко, Д.Е. Мусин, К.В. Крымов, З.М. Чеишвили, М.Ф. Абаджан // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2017. - Т.18, №S3. - С. 119.). При своевременном оказании помощи шансы пациента на выживание увеличиваются (Опыт эндоваскулярного лечения больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки / И.Р. Ужахов, Е.А. Шлойдо, В.К. Сухов, К.А. Бирюков, К.С. Гигиадзе // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2018. - Т. 12, №S2.1. - С. 88-89; Закрытие постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки (14-летний отдаленный результат) / Р.С. Акчурин, С.Л. Дземешкевич, Д.М. Галяутдинов, А.А. Ширяев, С.А. Партигулов, Л.Н. Ильина, Э.Е. Власова, В.П. Васильев, В.В. Грамович, И.С. Федотенков // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. - 2019. - Т.7, №1(23). - С. 84-90. DOI 10.24411/2308-1198-2019-11012). Результаты изучения факторов риска разрывов миокарда, полученные разными исследователями, существенно отличаются, также, своевременное диагностирование затруднено поскольку частота наблюдения этого осложнения невелика (Ковальчук Е.Ю., Повзун А.С., патоморфологическая характеристика осложненных разрывом миокарда // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2020. - №12. - С. 63-70). Тем самым, разрыв миокарда является одной из нерешенных проблем кардиологии, изучение которой необходимо для своевременного диагностирования и оказания квалифицированной помощи. Актуальность последнего возрастает в связи с повышением частоты наблюдений ИМ у мужчин моложе 60 лет (Гарганеева А.А., Тукиш О.В., Кужелева Е.А., Округин С.А., Кузьмичкина М.А. Портрет пациента с инфарктом миокарда за 30-летний период. Клиническая медицина 2018;96(7):641-647. http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-7-641-647).
В настоящее время выделено множество факторов риска развития разрыва миокарда. Их разделяют условно на модифицируемые (вредные привычки, социально-экономические) и не модифицируемые (возраст, пол). Разрыв миокарда чаще наблюдали у женщин пожилого возраста, которым не проводили чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (Ведение пациентов с инфарктом миокарда в реальной клинической практике Республики Карелии: данные 10-летнего регистра / И.С. Скопец, Н.Н. Везикова, Т.Д. Карапетян, А.В. Малафеев, A.M. Малыгин // CardioСоматика. - 2020. - Т.11, №4. - С. 15-19. DOI 10.26442/22217185.2020.4.200527). В случаях летального исхода отмечены: более высокие уровни лейкоцитов, поздняя госпитализация (более 12 часов от начала появления заболевания), раннее возникновение разрыва миокарда, высокая доля разрыва свободной стенки левого желудочка. Считается, что хирургическое вмешательство является наиболее ценным методом лечения, увеличивающим шансы выживаемости (Нао Z, Ma J, Dai J, Shao Q, Shen L, He B, Jiang L. A real-world analysis of cardiac rupture on incidence, risk factors and in-hospital outcomes in 4190 ST-elevation myocardial infarction patients from 2004 to 2015 // Coron Artery Dis. 2020;31(5): 424-429. doi: 10.1097/MCA.0000000000000877. PMID: 32168044). Предикторами разрывов миокарда также могут быть артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и хронические заболевания почек (Liu ZJ, Miao НТ, Nie SP. [Risk factors of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2016;44(10):862-867. Chinese, doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.10.007. PMID: 27903372). Разрыв миокарда встречается чаще у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Имеет также значение повышенное систолическое артериального давления, низкий уровень гемоглобина, повышение уровня магния в крови. Также разрыв миокарда чаще встречаются у пожилых пациенток во время их первого ИМ, они локализуются преимущественно в передней стенке и возникают в течение первых четырех дней ИМ. (Harari R, Bansal Р, Yatskar L, Rubinstein D, Silbiger JJ. Papillary muscle rupture following acute myocardial infarction: Anatomic, echocardiographic, and surgical insights. Echocardiography. 2017;34(11): 1702-1707. DOI: 10.1111/echo.13739. PMID: 29082549). Перечисленные выше работы изучали пациентов без ограничений по полу и возрасту. У мужчин моложе 60 лет при разрывах миокарда выявлены дислипидемии, низкий уровень физической активности, вредные привычки (курение, алкоголь), метаболический синдром, наличие хронических очагов инфекций, частые простудные заболевания (Гордиенко, А.В. Особенности морфофункционального состояния сердца у мужчин с повторным инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А.В. Гордиенко, В.В. Яковлев, А.В. Сотников // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №1. - С. 99-103).
В связи с этим оценка факторов риска развития разрывов миокарда в проблемной социальной группе (у мужчин трудоспособного возраста) на фоне почти 95% летальности представляется актуальной.
В настоящее время предложены разные варианты прогнозирования разрывов миокарда. Так, согласно данным Клюжева В.М. и соавт. (патент RU 2197173 C2 А61В 5/02, опубл. 27.01.2003), сформулированный ими способ прогнозирования осложнений ИМ мало специфичен в определении, именно, разрыва миокарда. Также данный способ способен определить осложнения только после 3-4 суток ИМ. Помимо этого, он не дифференцирован по возрасту и полу. Метод прогнозирования разрыва сердечной стенки от Павловского В.Ф и соавт. (патент РФ №2335237 C1, А61В 5/02, опубл. 10.10.2008), опирается на клинические, электрокардиографические (ЭКГ) факторы, лабораторные маркеры (тропонин, КФК-МВ), выявление вирусов (Коксаки и/или ECHO, а также герпеса) и учитывает только пациентов в возрасте старше 50 лет. Малышева А.А и соавт. (патент SU 1175467 A1 G01N 33/86, опубл. 30.08.1985) описали метод прогнозирования разрыва миокарда с помощью исследования вязкости крови. Если значения составляют 62.0-82.0 мПа, то прогнозируют разрыв миокарда. Данный метод требует специального оборудования и не применим к пациентам с артериальной гипертензий и физическим напряжением. Способ прогнозирования течения ИМ по Дымочкину В.Н. и соавт. (RU 2121691 С1 10.11.1998) не специфичен в отношении разрыва миокарда, мужчин моложе 60 лет, использует в качестве прогностического критерия только протромбиновый индекс на третьи и четвертые сутки ИМ. Способ прогнозирования при ИМ Фиалковского В.И. (патент № SU 876112А1, А61В 10/00, опубл. 30.10.1981) включает в себя исследование периферической крови на фагоцитарную активность лейкоцитов. Он мало информативен в отношении раннего наступления осложнений, приводящих к летальному исходу, не специфичен к разрывам миокарда и не применим для пациентов моложе 60 лет. Способ прогнозирования осложненного течения ИМ по Комиссаренко С.В. (Патент №1379739, G01N 33/49, опубл. 03.07.1988) требует дополнительного иммунологического исследования, определение антител к цитохрому С, не ориентирован на разрыв миокарда у мужчин моложе 60 лет. Способы Черняевой М.С. и соавт. (RU 2593791 C1 10.08.2016 и RU 2593792 C1 10.08.2016) рассчитаны на прогнозирование осложнений острых коронарных синдромов (ОКС) с учетом наличия у пациента тревожно-депрессивных расстройств и без них, не ориентированы именно на разрыв миокарда, требуют для выполнения дополнительного определения биохимических показателей крови, не используемых в рутинной клинической практике (НАДФН-ГДГ, НАДН-ГДГ, ГР, НАДН-ЛДГ, НАДН-МДГ, НАДИЦДГ и их соотношений). Способ Шаленковой М.А. и соавт. (RU 2567031 C1 27.10.2015) рассчитан на прогнозирование осложнений ОКС с подъемом сегмента ST. Он ограничен указанным типом ОКС, требует определения дополнительного маркера (NGAL) в крови в 1-3 сутки заболевания (не входит в стандарты оказания помощи), фракции выброса левого желудочка, не специфичен в отношении разрыва миокарда, мужчин моложе 60 лет. Другой способ прогнозирования развития осложнений при ОКС в остром периоде Шаленковой М.А. и соавт. (RU 2530633 C1 10.10.2014) не специфичен в отношении разрыва миокарда, мужчин моложе 60 лет, требует для расчета определения в крови и слюне концентрации интерлейкина 6, что не входит в стандарты обследования таких пациентов. Способ прогнозирования риска госпитальной летальности пациентов с ОКС без подъема сегмента ST по Богомолову А.Н. и соавт. (RU 2589251 C1 10.07.2016) ограничен указанным типом ОКС, возрастом пациентов старше 62 лет, не специфичен в отношении разрыва миокарда. Способ прогнозирования острого ИМ по Чалык Н.Е. (RU 2105981 27.02.1998) не учитывает возраста и пола пациента, возможности разрыва миокарда, требует для определения забора крови на первые, седьмые, 14 и 21 сутки заболевания для выделения сложным способом и определения свойств гранулоцитов, только после которых возможна его реализация. Способ прогнозирования летального исхода крупноочагового ИМ по Дабижевой А.Н. и соавт. (RU 2246114 10.02.2005) ограничен указанным типом ИМ, не специфичен в отношении разрывов миокарда, не учитывает пола и возраста, требует определения CD 95 и CD 16 нейтрофильных гранулоцитов, что не используется в рутинной клинической практике. Способ проведения предупреждающего обезболивания у больных осложненным ИМ по Барташевичу Б.И., Мариничеву В.Н. (2526801 27.08.2014) учитывает ангинозный болевой синдром, сопровождающийся объективными критериями повышения тонуса симпатической нервной системы, направлен, в том числе на пациентов с разрывом миокарда, без учета возраста пациентов на основе клинических и ЭКГ-критериев, лабораторных и инструментальных способов, а также неуточненных предвестников угрозы разрыва миокарда. Перечисленные симптомы не детализированы, не специфичны, не имеют количественной оценки, а сам способ направлен на улучшение лечения таких пациентов путем совершенствования применения анальгетиков. Способ лечения миокардиального дефекта при остром ИМ по Кузнецову В.А. и соавт. (2208399 20.07.2003) направлен на устранение указанного дефекта, не описывает признаков его прогнозирования и диагностики, не учитывает разрыва миокарда других локализаций.
Таким образом, существующие методы прогнозирования разрыва миокарда не всегда специфичны в его отношении (учитывают в целом риск неблагоприятного исхода или осложненного течения ИМ), ограничены длительными временными рамками или типом ОКС/ИМ, не специфичны в отношении мужчин молодого и среднего возраста и требуют для своего определения дополнительных (не входящих в стандарты обследования) ресурсов (освоения сложных методик определения дополнительных показателей).
Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования развития разрывов миокарда при его инфаркте (ИМ) у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния и исходов. В основу изобретения положена задача - создать такой способ прогнозирования развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации, затрат и ресурсов при выполнении.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет для индивидуальной экспресс-оценки риска возникновения этого события используют формулу:
-z
р=1/(1+e),
где е (математическая константа)=2,72; a Z - вспомогательная функция: Z=-19,2+0,1566×A+0,949×B+l,88×C+0,82×D+2,04×E+5,88×F+0,3852×G, где:
А - ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, 1 - нет; 2 - имеются;
В - наличие тромбоэмболий, 1 - нет; 2 - имеются;
С - операции шунтирования коронарных артерий в анамнезе, 1 - нет; 2 -имеются;
D - класс острой сердечной недостаточности по Т. Killip (1 - нет; 2 - первый; 3 - второй; 4 - третий);
Е - наличие асистолии, 1 - нет; 2 - имеется;
F - наличие полной атриовентрикулярной блокады, 1 - нет; 2 - имеется;
G - наличие отека легких, 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет, р<0,5 - о низком риске.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого осложнения, начиная с первых часов заболевания, на основании особенностей клинического течения ИМ и результатов электрокардиографии (ЭКГ) без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с первых часов ИМ выделить среди мужчин моложе 60 лет группу высокого риска для развития разрыва миокарда при ИМ. Пациентам этой группы показана неотложная верификация разрыва инструментальным методом, интенсивная терапия. Это ускорит принятие обоснованного решения о необходимости, способе и сроках выполнения оперативной коррекции.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (в первые часы заболевания) получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, верификации разрыва, оценки необходимости оперативного устранения разрыва, его способе и сроков выполнения; обоснованной коррекции режима антикоагулянтной/антиагрегантной терапии; 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса и 6) улучшения преемственности между различными этапами лечения пациентов.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАЗРЫВА МИОКАРДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает расчет риска развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет по следующей формуле:
-z
р=1/(1+е), где
е (математическая константа)=2,72;
a Z - вспомогательная функция:
Z=-19,2+0,1566×A+0,949×B+l,88×C+0,82×D+2,04×E+5,88×F+0,3852×G, где:
А - ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, 1 - нет; 2 - имеются;
В - наличие тромбоэмболий, 1 - нет; 2 - имеются;
С - операции шунтирования коронарных артерий в анамнезе, 1 - нет; 2 -имеются;
D - класс острой сердечной недостаточности по Т. Killip (1 - нет; 2 - первый; 3 - второй; 4 - третий);
Е - наличие асистолии, 1 - нет; 2 - имеется;
F - наличие полной атриовентрикулярной блокады, 1 - нет; 2 - имеется;
G - наличие отека легких, 1 - нет; 2 - имеется.
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития разрыва миокарда при ИМ, р<0,5 - о низком риске.
В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:
I. Оценка анамнеза заболевания (наличие операций шунтирования коронарных артерий): 1 - нет; 2 - имеются.
П. Оценка клинической картины заболевания:
- наличие отека легких (1 - нет; 2 - имеется); определяется клинически и/или рентгенологически; эта информация доступна в первые часы заболевания (1 - нет; 2 - имеется);
- наличие тромбоэмболий (1 - нет; 2 - имеются); наличие тромбоэмболий любой локализации в структуре осложнений ИМ определяется по
клиническим и ангиографическим (при необходимости) данным; эта
информация доступна в первые часы заболевания;
- класс острой сердечной недостаточности по Т. Killip (1 - нет; 2 - первый; 3 - второй; 4 - третий) оценивается клинически в первые часы
ИМ.
III. Оценка электрокардиограммы:
- наличие признаков гипертрофии (увеличения) правого желудочка) (1 - нет; 2 - имеются); оценивается по результатам электрокардиограммы, снятой в 12 стандартных отведениях (Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М., 2017. - 561 с. );
- наличие асистолии, (1 - нет; 2 - имеются); оценивается по результатам электрокардиограммы, снятой в 12 стандартных отведениях или в одном отведении по данным мониторирования электрокардиограммы;
- полной атриовентрикулярной блокады) (1 - нет; 2 - имеются); оценивается по результатам электрокардиограммы, снятой в 12 стандартных отведениях или в одном отведении по данным мониторирования электрокардиограммы.
Значение р>0,5 в модели свидетельствует о высоком уровне риска развития разрыва миокарда, р<0,5 - о низком риске.
Модель может использоваться с первых часов ИМ. Для расчетов необходимы данные анамнеза заболевания (наличие в анамнезе операций шунтирования коронарных артерий); особенностей клинического течения заболевания (наличие операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе, тромбоэмболий, отека легких, класса острой сердечной недостаточности по Т. Killip) и результаты ЭКГ (ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, наличие асистолии и полной атриовентрикулярной блокады). Таким образом, сведения, необходимые для расчета риска развития разрывов миокарда при ИМ, начиная с первых часов заболевания, входят в стандарт обследования больного ИМ без дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Угроза развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет, выраженная в процентах может указываться после предварительного/окончательного диагноза в эпикризах истории болезни. Все сведения для ее определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с уровнем медицинского образования, позволяющим оказывать помощь пациентам с ИМ.
Заявляемый СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАЗРЫВА МИОКАРДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов ЭКГ (наличие признаков гипертрофии правого желудочка, асистолии и полной атриовентрикулярной блокады). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки риска развития разрыва миокарда.
Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником анамнеза заболевания, физикальных данных пациента, клинического течения ИМ и результатов ЭКГ, что входит в перечень навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.
Способ осуществляют поэтапно по мере получения результатов исследований. При наличии всех необходимых данных все этапы могут быть выполнены одномоментно.
На первом этапе при оценке жалоб пациента, сборе анамнеза заболевания и оценке физикальных данных и первичных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выясняют наличие операций шунтирования коронарных артерий в анамнезе, тромбоэмболий и отека легких в структуре осложнений ИМ.
На втором этапе при оценке результатов ЭКГ выясняют наличие признаков гипертрофии правого желудочка, асистолии и полной атриовентрикулярной блокады.
На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет риска развития разрыва миокарда. Полученную величину риска развития этого события в процентах с оценкой риска указывают в предварительном и/или окончательном диагнозе при движении пациента по этапам оказания помощи.
Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление клинических особенностей ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки риска развития разрыва миокарда при ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, регистрации ЭКГ для пациента в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.
2
Предлагаемый способ оценки риска развития разрыва миокарда при ИМ основан изучении результатов наблюдения 565 мужчин моложе 60 лет по поводу этого заболевания в стационарах Санкт-Петербурга в 2000-2015 гг. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/м. Период наблюдения пациентов составил до 56 дней. Разрыв миокарда зарегистрирован при аутопсии в семи случаях. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г. ) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013 гг.) (ВНОК), Европейского общества кардиологов (2017) с учетом четвертого универсального определения ИМ (2018) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 12 блоков и 265 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с развитием разрыва миокарда. После учитывали наиболее чувствительные из них по отношению к этому событию. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к развитию разрыва миокарда применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.
Полученная модель имеет чувствительность 80,0%, специфичность 99,5%. Ее отношение шансов составляет 804,00, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 99,4%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 20,0%; ложноотрицательных - 0,5%. Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью оценки риска развития разрыва миокарда при ИМ у мужчин моложе 60 лет.
Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет риска развития разрыва миокарда при ИМ. Это позволяет с достаточной точностью оценить его, начиная с первых часов заболевания. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с ИМ, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью развития разрыва миокарда. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике лечения для этой группы пациентов (время и объем хирургической коррекции), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сложных случаях (кардиохирург, клинический фармаколог); сформировать периодичность контроля состояния функции сердца, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение тактики лечения и способа коррекции разрыва), так и административного и социального характера), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени для уточнения необходимой информации о риске. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи.
Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.
Пример 1.
Пациент К. 57 лет, лечившийся в клинике по поводу повторного Q-ИМ нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST, осложненного острой сердечной недостаточностью 3 класса тяжести (по Т. Killip), отеком легких, полной атриовентрикулярной блокадой, асистолией. Тромбоэмболий и признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ не зарегистрировано. В анамнезе пациента - аорто-коронарное шунтирование. Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=-19,2+0,1566⋅1+0,949⋅1+1,88⋅2+0,82×4+2,04⋅2+5,88⋅2+0,3852⋅2=-
19,2+0,1566+0,949+3,76+3,28+4,08+11,76+0,7704=5,556
-z
Риск развития разрыва миокарда рассчитываем по формуле: р=1/1+2,72
-5,556
p=(1+2,72)=1/(1+0,004)=0,996 или 99,6%.
По результатам вычисления риск развития разрыва миокарда составил 99,6%. Пациент относится к группе высокого риска развития разрыва миокарда. Пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение суток, в завершении периода лечения констатирована биологическая смерть в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. ИМ с разрывом миокарда верифицирован при аутопсии.
Пример 2.
Пациент В. 54 лет, лечившийся в клинике по поводу повторного Q-ИМ в области нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST, в структуре осложнений которого регистрировали отек легких, острую сердечную недостаточность 3 класса тяжести (по Т. Killip). Тромбоэмболии не выявляли. При ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка, атриовентрикулярной блокады, асистолии не выявляли. В анамнезе пациента - аорто-коронарное шунтирование.
Вставляем значение переменных в уравнение:
Z=-19,2+0,1566⋅1+0,949⋅1+1,88⋅2+0,82×4+2,04⋅1+5,88⋅1+0,3852⋅2=-19,2+0,1566+0,949+3,76+3,28+2,04+5,88+0,7704=-2,364
-z
2,364
Риск развития разрыва миокарда рассчитываем по формуле: р=1/(1+2,72) р=1/(1+2/72)=1/(1+10,6) - 0,086 или 8,6%.
По результатам вычисления вероятность развития разрыва миокарда составила 8,6%. Пациент относится к группе низкого риска развития разрывов миокарда. Пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение суток, в завершении периода лечения констатирована биологическая смерть в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. ИМ без разрывов миокарда верифицирован при аутопсии.
Исходя из изложенного выше, полученная модель уже на этапе поступления в клинику позволяет с достаточной точностью выделять пациентов с высоким риском развития разрыва миокарда в группу риска развития этого состояния для уточнения диагноза и скорейшего принятия обоснованного решения по тактике лечения.
Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2018-2021 гг. Описанный способ использован у 77 пациентов с ИМ без разрыва миокарда. В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку риска развития разрыва миокарда при ИМ выполняли при поступлении пациента в стационар. Ошибок в рассчитанной вероятности возникновения разрывов миокарда и его регистрации не выявлено.
Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности развития разрыва миокарда при ИМ. Он позволяет в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить риск этого события и принять правильное решение по тактике лечения и профилактике для пациента, начиная с первых часов ИМ (необходимость, сроки, вид и объем оперативной коррекции). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения ИМ у мужчин моложе 60 лет дает шанс для улучшения результатов лечения в группе пациентов с риском разрыва миокарда при ИМ. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.