СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ГИПОКСИИ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСОМ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИВЛ
METHOD FOR REDUCING THE SEVERITY OF HYPOXIA IN THE PATIENTS WITH CORONAVIRUS WITH ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии, а именно к уменьшению степени тканевой гипоксии у пациентов с коронавирусом, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Искусственная вентиляция легких проводится у пациентов для уменьшения степени интенсивности тканевой гипоксии, которая развивается при поражении легочной ткани различной этиологии. Однако, сама ИВЛ вызывает дополнительное повреждение функции и структуры легкого, что усугубляет имеющуюся патологию (С.Bilotta et al. Harmful effects of mechanical ventilation on neurocognitive function. Critical Care. 2019. 23. 273 https://doi.org/10/1186/sl3054-019-254-y"). C целью медикаментозного сна у пациентов, облегчения синхронизации с аппаратом ИВЛ проводят медикаментозную седацию, которая также способствует уменьшению степени тканевой гипоксии.
Известен способ снижения степени тканевой гипоксии за счет использования седации пациентов, находящихся на ИВЛ, заключающийся в том, что пациенту вводят тиопентал натрия (Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Фармакология для анестезиолога. Книга первая. Издательство БИНОМ. Москва, 2007, с. 76-80).
Недостатками способа являются:
- наличие в структуре тиопенатала натрия атома серы, что ограничивает его применение у пациентов, которые имеют сопутствующую патологию в виде хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы;
- под влиянием введения тиопентала натрия уменьшается сердечный выброс, что может усугубить развитие тканевой гипоксии.
Известен также способ снижения тканевой гипоксии за счет использования для седации пациентов, находящихся на ИВЛ, заключающийся в том, что пациенту вводят препараты группы бенздиазепинов (реланиум, мидазолам) (Дж. Эдвард Морган - мл, Мэгид С., Майкл Дж. Марр Клиническая анестезиология. Издательство БИНОМ. Москва, 2011, с.212-215).
Недостатками способа являются:
- возможное развитие клонуса;
- нарушение структуры сна;
- развитие делирия;
- клинически значимые признаки кумуляции препарата за счет нарушения метаболизма вследствие имеющейся гипоксии, наличия медиаторов воспаления;
- кумуляция бенздиазепинов усиливает тканевую гипоксию.
A
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ снижения тяжести гипоксии у пациентов с коронавирусом находящимся на ИВЛ, путем введения седативного препарата (Shang Y. et al. Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China// Ann Intensive Care. 2020; 10 73 doi:10.1186/sl3613-020-00689-l). Назначение седативного препарата пациентам снижает потребность тканей в кислороде, то есть уменьшает степень тяжести тканевой гипоксии.
Недостатками данного способа являются:
- способ вызывает брадикардию и снижение сердечного выброса, что может приводить к тканевой гипоксии;
- способ увеличивает в сыворотке крови уровень триглицеридов, что повышает риск жировой эмболии;
- при использовании больших доз (у больных с коронавирусом для достижения адекватного седативного эффекта требуется в 3-4 раза больше препарата) может развиваться «пропофол индуцируемый синдром», проявляющийся метаболическим ацидозом, брадиаритмией, недостаточностью кровообращения;
- при использовании больших доз пропофола и снижения уровня седации по БИС-монитору ниже 40% нарастает тканевая гипоксия (В.Д. Слепушкин с соавт. BIS- мониторинг и церебральная оксиметрия в анестезиологии и интенсивной терапии. Владикавказ, 2011, с. 57).
Цель изобретения - снижение тяжести гипоксии тканей, оцениваемой по артерио-венозной разнице по кислороду и концентрации молочной кислоты (лактата) в венозной крови.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
У пациента с коронавирусом, находящегося на ИВЛ, берут образцы крови из артерии и вены для определения артерио-венозной разницы по кислороду и концентрации лактата в венозной крови, после чего при помощи инфузора внутривенно вводят раствор кетамина в дозе 0,30 мкг/кг/час до достижения клиники 2-го уровня седации по шкале Ramsay et al., производят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ. В последующем образцы крови берут каждые 4-6 часов. В случае получения целевых значений: артерио-венозной разницы по кислороду в пределах 25-30% и концентрации лактата менее 1,50 ммоль/л эффект считается достигнутым и инфузию кетамина продолжают в этой же дозировке. При отсутствии достижения целевых значений через 4-6 часов дозу кетамина увеличивают до 0,40 мкг/кг/час, а при отсутствии достижения целевых значений - до 0,50 мкг/кг/час.
Седация пациента по шкале Ramsay et al. при этом не должна быть ниже 3-го уровня.
Способ снижения тяжести гипоксии у пациентов с коронавирусом, находящихся на ИВЛ имеет следующие отличительные от прототипа признаки:
пациенту инфузируют раствор кетамина в дозировке, обеспечивающей уровень седации по шкале Ramsay et al. 2-3-го уровня до
Способ снижения тяжести гипоксии у пациентов с короновирусом, находящихся на ИВЛ имеет следующие отличительные от прототипа признаки:
- пациенту инфузируют раствор кетамина в дозировке, обеспечивающей уровень седации по шкале Ramsay et al. 2-3-го уровня до целевых значений по артерио-венозной разницы по кислороду в пределах 25-30% и концентрации лактата ниже 1,50 ммоль/л, что говорит о снижении гипоксии тканей.
Пример конкретного выполнения способа.
Обследовано 44 пациента с верифицированным диагнозом CAVID-19, с подтвержденным на КТ поражением легких, наличием симптомов острой дыхательной недостаточности III степени, потребовавшей перевод на инвазивную вентиляцию легких. Возраст пациентов - от 28 до 58 лет (в среднем 49±3 года), из них мужчин - 24, женщин 20.
Всем пациентам ИВЛ проводилась в режиме VCV с ДО 5-7 мл/кг, PEEP - 7-10 мм рт. ст., FiO2 - 0,65-0,80. Индекс оксигенации у всех пациентов составлял ≤ 150. Гемодинамика - без вазопрессорной поддержки с тенденцией к гипотонии: АДсист - 100-90 мм рт.ст., АД ср - 50-40 мм рт.ст.
Пациенты методом «слепых конвертов» разделены на 2 группы: 1 группа при интубации трахеи и в последующем для седации получала инфузию пропофола в дозах 75-80 мг/кг/час, 2 группа пациентов при интубации получала для седации кетамин. Всем пациентам проводилась одинаковая противовирусная и антибактериальная терапия, инфузионная терапия проводилась кристаллоидами. Пациенты получали глюкокортикоиды.
До перевода на ИВЛ брались образцы артериальной и венозной крови для определения степени насыщения кислородом и концентрации лактата. Рассчитывалась артерио-венозная разница по кислороду в % (А-В %). Через 4-6 часов после перевода больных на инвазивную ИВЛ вновь брались образцы крови. Полученные данные у пациентов, которым кетамин вводили в дозе 0,30 мг/кг/час, приведены в таблице 1.
Через 4-6 часов после начала ИВЛ у пациентов 2-й группы, получавших кетамин в дозе 0,30 мг/кг/час, нарастали показатели артерио-венозной разницы по кислороду и снижалась концентрация лактата, что указывало на снижение интенсивности гипоксии, но цифры не достигали целевых значений.
Распределение показателей А-В% и лактата у пациентов 2-й группы, получавших кетамин в дозе 0,3 мг/кг/час, представлено в таблице 2.
Из данных таблицы 2 видно, что при дозе кетамина 0,30 мг/кг/час у отдельных пациентов показатели тканевой гипоксии регистрируются на уровне целевых значений, так что дозу 0,3 мг/кг/час можно принимать за минимальную.
В таблице 3 представлены показатели степени тканевой гипоксии, регистрируемые у пациентов при введении дозы кетамина 0,4 мг/ кг/час через 4-6 часов после начала ИВЛ.
Назначение кетамина в дозе 0,40 мг/кг/час не ведет к достижению целевых значений, тогда как доза кетамина в 0,50 мг/кг/час способствует достижению целевых показателей у всех пациентов, что хорошо видно из данных таблиц 3 и 4.
Таким образом, максимальная доза кетамина, которая способствует достижению целевых признаков исчезновения тканевой гипоксии, является доза 0,50 мг/кг/час.
Патофизиологический и фармакологический механизм противогипоксического действия кетамина заключается в следующем. Кетамин ингибирует продукцию ряда факторов воспаления, вызывающих у пациентов с коронавирусом цитокиновый шторм, в частности- активатора протеина С, интерлейкина-8 (I.D. Welters, G. Hafer, А. Menzebach et al. Ketamin inhibits transcription factors activator protein C and nuclear factor-kappa b, interkeukin-8, production, as well CD1 lb as CD 16 expression: studies in human leukocytes and leukocites cell lines. Anesth Analg. 2010. 110. 934-941), обладает отчетливым противовоспалительным эффектом (S. Loix, M.De Kock, P.henin The anti-inflammatory effects of ketamine: state of the art. Acta Anaesthesiol Belg. 2011.62. 47-58), следовательно, улучшает, в том числе, и оксигенирующую функцию легких, а также стабилизирует гемодинамику за счет повышения сердечного выброса, тем самым улучшая системное кровообращение и доставку кислорода к тканям (K.Hirota, D.G. Lambert Ketamin: new uses for on old drug? Br J Anaesth. 2011.107.123-126).
Использование кетамина у пациентов с коронавирусом во время проведения ИВЛ позволяет снизить время пребывания пациентов на ИВЛ (Таблица 5).
Таблица 5
Пребывание пациентов с коронавирусом, получавших пропофол и кетамин, на ИВЛ