СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относиться к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения легочной патологии.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого и последующее создание нового плеврального купола, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, концы которого фиксируют к нижележащим ребрам и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны (см. RU №2207055, А61В 17/00, 2001 г.). Существенным признаком известного способа является использование в качестве стягивающего элемента сетки, изготавливаемой накануне операции (по типу гамака) из кетгута 3-4 (или полисорба 4-5) размером 10×14 см, с размером клеток 1,5 см, в котором четыре продольных конца остаются длинными для фиксации; все концевые отделы сетки фиксируются узловыми швами, а срединные просто переплетены (должны быть подвижными). Затем изготовленную сетку дезинфицируют погружением в дезинфицирующий раствор.
Однако применение такого способа при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 3-4 см сопровождается возникновением зоны, так называемого «дефицита компрессии», что не позволяет эффективно коллабировать каверну и является причиной неэффективности торакопластики (см. статью Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самойленко A.M. Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбил. Научно-практ. конф. Челябинск, 2001. - С. 35-37). Кроме этого, отсутствует возможность создания достаточно больших компрессионных усилий в связи с низкой прочностью сетки. Кроме того, этот способ неприменим при невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения купола легкого с плеврой от средостения), при неэластичности скелета (регидности или хрупкости ребер) и при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей). Кроме того, при тонкой плевре происходит прорезывание швов плевропиксии и формирование парамедиастинальной «легочной грыжи». Все это также приводит к снижению эффективности остеопластической торакопластики.
Известен также способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, после чего создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты из готовой мелкоячеистой сетки, из не рассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, например, типа Сурджипро, при этом один конец ленты фиксируют к ближайшему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему не удаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют, предпочтительно не менее чем в двух точках, с последующим закрытием операционной раны (см. RU №2496431, А61В 17/00, 2012 г.). Способ предусматривает остеопластическую торакопластику. При этом после обнажения задних отрезков с первого по пятое ребер, освобождают межреберные мышечные пучки от париетальной плевры и пересекают их, затем выполняют пневмолиз верхушки легкого, после которого создают новый плевральный купол.
Однако применение этого способа, при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 4-5 см, сопровождается возникновением зоны так называемого "дефицита компрессии", что является причиной неэффективности торакопластики. Помимо этого, по нашим наблюдениям, при экстраплевральной остеопластической торакопластике происходит флотация купола легкого, что приводит к прорезыванию швов плевропиксии с формированием парамедиастинальной «легочной грыжи» и длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, что также приводит к снижению эффективности торакопластики.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, может быть сформулирована как повышение эффективности торакопластики.
Технический результат, проявляющийся при решении задачи изобретения, выражается в сохранении целостности париетальной плевры, достижении дополнительного (по глубине) эффективного контролируемого коллапса верхушки легкого, при невозможности проведения адекватного пневмолиза и/или при неэластичности скелета и/или при локализации каверны в передних отделах верхней доли или, при размерах полости распада более 5 см. Кроме того, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, минимизируется вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, после чего создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты из готовой мелкоячеистой сетки, из не рассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, например, типа Сурджипро, при этом, один конец ленты фиксируют к ближайшему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему не удаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют, предпочтительно не менее чем в двух точках, с последующим закрытием операционной раны, отличается тем, что торакопластику выполняют в верхне-заднем варианте, при этом, удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье и четвертое ребра у позвоночника и резецируют до передне-подмышечной линии, без пересечения межреберных мышечных пучков и освобождения от париетальной плевры, после чего, без проведения пневмолиза, создают новый плевральный купол, кроме того, стягивающий элемент выполняют шириной от 2 до 5 см и длиной до 15 см, причем боковой край стягивающего элемента дополнительно фиксируют к межреберным мышечным пучкам и плевре, при этом, один конец ленты фиксируют узловыми швами у третьего грудинно-реберного сочленения, а второй ее конец фиксируют узловыми швами, с ее натяжением, к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра, в области реберно-позвоночного сочленения, после чего, к натянутому стягивающему элементу со стороны средостения фиксируют межреберные мышечные пучки с припаявшейся к ним плеврой, тремя дополнительными узловыми швами, кроме того, растягивание стягивающего элемента выполняют наложением дополнительных швов к межреберным мышечным пучкам, удаленных фрагментов ребер.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение следующих функциональных задач:
Признаки «торакопластику выполняют в верхне-заднем варианте» по сравнению с остеопластическим вариантом торакопластики позволяет увеличить пространство операционного доступа без увеличения операционной раны и повысить мобильность верхушки легкого.
Признаки «удаляют полностью первое и второе ребра» повышают возможную глубину обжатия купола легкого, чем повышается возможная степень компрессии легкого, независимо от эластичности скелета.
Признаки «пересекают третье и четвертое ребра у позвоночника и резецируют до передне-подмышечной линии» обеспечивают подвижность оставшегося участка ребер и доступ к легкому в процессе формирования нового купола легкого.
Признаки, указывающие, что торакопластику выполняют «без пересечения межреберных мышечных пучков и освобождения от париетальной плевры» не нарушают кровоснабжение тканей и исключают травматическое повреждение плевры, обеспечивают возможность растяжения стягивающего элемента и, кроме того, позволяют сократить продолжительность операции.
Признак, указывающие, что «без проведения пневмолиза, создают новый плевральный купол» позволяют сократить продолжительность операции. Признаки, указывающие, что «стягивающий элемент выполняют шириной от 2 до 5 см и длиной до 15 см» обеспечивают надежность (прочность) формируемого купола легкого.
Признаки, указывающие, что «боковой край стягивающего элемента дополнительно фиксируют к межреберным мышечным пучкам и плевре» обеспечивают пространственную фиксацию стягивающего элемента в стабильном положении.
Признаки, указывающие, что «один конец ленты фиксируют узловыми швами у третьего грудинно-реберного сочленения, а второй ее конец фиксируют узловыми швами, с ее натяжением, к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра», обеспечивают возможность высокой степени обжатия верхушки легкого в условиях, требующих надежной ликвидации каверн, при этом операции по фиксации второго конца ленты обеспечивают возможность приложения к верхушке легкого усилия, направленного сверху вниз вдоль позвоночника, обеспечивающего эффективное закрытие каверн. При этом сохранение натяжения ленты при фиксации ее свободного конца обеспечивает сохранение компрессии на верхушку легкого на период времени до закрытия каверны и после этого.
Признаки, указывающие, что второй конец ленты фиксируют к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра «в области реберно-позвоночного сочленения», обеспечивают формирование дополнительного усилия и формирование средства, «обжимающего» купол легкого.
Признаки, указывающие, что в процессе формирования «нового» купола легкого «к натянутому стягивающему элементу со стороны средостения фиксируют межреберные мышечные пучки с припаявшейся к ним плеврой, тремя дополнительными узловыми швами», исключает вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи» поскольку возможность раскрытия щели вдоль средостения вообще исключается, кроме того, тем самым исключается возможность сворачивания кромки стяжного элемента в «валик» и уменьшения его удерживающей площади.
Признаки, указывающие, что «растягивание стягивающего элемента выполняют наложением дополнительных швов к межреберным мышечным пучкам, удаленных фрагментов ребер» обеспечивают формирование растягивающих усилий в стягивающем элементе.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1-2, показан этап фиксации стягивающего элемента при осуществлении коллапса верхушки легкого и формировании его купола; на фиг.3-4 показана рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациента Е., соответственно, до и после применения предложенного способа; на фиг. 5-6 показана рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациентки Ж., соответственно, до и после применения предложенного способа.
На чертежах показаны 1 - купол легкого и межреберные мышечные пучки; 2 - резецированные ребра; 3 - стягивающий элемент (сетчатый трансплантат); 4 - сформированный купол легкого; 5 - дополнительные швы.
Способ применяют при:
- невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения купола легкого с плеврой от средостения);
- неэластичности скелета (регидность или хрупкость ребер);
- при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей).
Способ включает обнажение задних отрезков с первого по пятое ребер паравертебральным разрезом и создание нового плеврального купола. По сравнению с прототипом, количество ребер задействованных в операции сокращено до 3-4-х, что уменьшает операционную травму, костно-реберный блок из низведенных резецированных ребер не формируем, что снижает продолжительность вмешательства, и как следствие - послеоперационный болевой синдром. На этапе резекции полностью удаляются I и II ребра, что позволяет значительно усилить компрессию купола легкого, опустив линию его формирования до второго ребра. Кроме того, пересекают третье и четвертое ребра у позвоночника и резецируют до передне-подмышечной линии, при этом освобождают межреберные мышечные пучки, но их не пересекают и от париетальной плевры не освобождают. Также не выполняют экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого. Стягивающий элемент 3 выполняют шириной от 2 до 5 см и длиной до 15 см (материал полипропилен - синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить, которая прочна, не имеет фитильного и пилящего эффектов, практически, абсолютно инертна. В эндо-хирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареакто-генности, например, изготовление сеток, протезов, швов сосудов и т.п.). Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты. Из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная припайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM - Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro.
Далее создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, при этом один конец стягивающего элемента фиксируют к третьему ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего его свободный конец перебрасывают через купол 1 легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение стягивающего элемента, сохраняя которое, фиксируют его свободный конец к нижнему краю пятого (не резецированного) ребра в области реберно-позвоночного сочленения. К натянутому стягивающему элементу (ленте трансплантата) 3 со стороны средостения фиксируют межреберные мышечные пучки с припаявшейся к ним плеврой, тремя дополнительными узловыми швами 5. При этом достигается дополнительный контролируемый коллапс верхушки легкого, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, уменьшается вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи». Кроме того, растягивание стягивающего элемента 3 выполняют наложением дополнительных швов к межреберным мышечным пучкам, удаленных фрагментов ребер.
Предлагаемый способ применен у шести больных. Все больные оперированы по поводу инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки. Проведена четырех реберная верхне-задняя торакопластика с плевропиксилей синтетическим слингом (ленточным трансплантатом - стягивающим элементом 3). У всех больных фиксация сетки произведена к третьему (парастернально) и пятому (паравертебрально) ребрам. Осложнений операции не было. Спустя месяц после операции больные абациллированы, полости деструкции закрылись. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
1. Клинический пример: Больной Е., 32 года, поступил в хирургическое отделение из терапевтического, где прошел 8 месячный курс лечения по поводу туберкулеза легких с распадом, осложненным гидропневмотораксом, эмпиемой плевры. Осложнение устранено. На рентгенограммах слева в аксилярной области инфильтрация легочной ткани и полости деструкции, плевральные наложения.
Пациенту выставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Перенесенный гидропневмоторакс слева. IA МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, размеры каверны (более 5.0 см), осложненное течение, лекарственную устойчивость больному решено провести торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом, паравертебральным разрезом слева, обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра - 8 см, четвертого ребра - 10 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки не пересекались. Экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого из-за сращений фактически не проведен:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического, материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 5 см. и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован узловыми швами к III ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к нижнему краю V ребра в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами;
- к ленте трансплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена фиксация ленты тремя дополнительными узловыми швами.
Паравертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 5-е сутки удален дренаж, на 14-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись. (ФИГ. 3-4) Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
2. Клинический пример: Больная Ж., 42 года, поступила в хирургическое отделение из терапевтического, где прошла 8-месячный курс лечения по поводу рецидива туберкулеза легких. Добиться абацеллированности не удалось. У больной выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. В анамнезе резекция легкого 8 лет назад, на стороне рецидива. На рентгенограммах слева в аксилярной области полость до 5.0 см с тенью танталовых швов на фоне пневмофиброза.
Пациентке выставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого оперированного легкого. Рецидив. 1Б МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, размеры каверны (более 5.0 см), перенесенную ранее операцию, лекарственную устойчивость больному решено провести торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра - 8 см, четвертого ребра - 10 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки не пересекались. Экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого из-за сращений не проводился:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического, материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 5 см. и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован узловыми швами к III ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к нижнему краю V ребра в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами;
- к ленте трансплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена фиксация ленты тремя дополнительными узловыми швами.
Паравертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. (ФИГ. 5-6) На 5-е сутки удален дренаж, на 14-е сняты швы. Через месяц после операции у больной прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
При этой методике снижает продолжительность вмешательства риск повреждения париетальной плевры, достигается дополнительный контролируемый коллапс верхушки легкого, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, уменьшается вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».