СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ТРОАКАРОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У БЕРЕМЕННЫХ
METHOD OF INTRODUCING TROCARS IN LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN CONNECTION WITH TUMOUR OR TUMOUR-LIKE FORMATIONS IN OVARIES IN PREGNANT WOMEN

Изобретение относится к медицине, в частности к способам введения троакаров при лапароскопических операциях у беременных.
Серьезную проблему для практических врачей представляет лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. По данным разных авторов, частота данной патологии во время беременности колеблется от 2 промилле до 4%, в среднем составляя 2%.
Диагностика опухолей яичников у беременных более сложна, чем у небеременных женщин. Сложности диагностики обусловлены не только скудной клинической симптоматикой, но и снижением информативности методов исследования по мере увеличения срока беременности в связи с увеличением размеров матки. Клинические проявления у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников достаточно скудные. Иногда отмечаются боли внизу живота, пояснице. Чаще всего они носят тупой, ноющий характер. Болевой синдром обусловлен натяжением капсулы опухоли, нарушением ее кровоснабжения, сдавлением опухоли беременной маткой. Острая боль возникает при более серьезных осложнениях и чаще всего проявляется картиной острого живота. Такая симптоматика может наблюдаться при перекруте опухоли, кровоизлиянии, разрыве капсулы. Признаки угрозы прерывания беременности имеют место у 30-75% женщин с опухолями яичников и имеют тенденцию к возрастанию в 3-м триместре беременности. Обструкция родовых путей опухолью возникает в 14-21% случаев и требует экстренного оперативного родоразрешения и одновременного удаления опухоли.
На сегодняшний день общепризнанной является сама возможность проведения операции во время беременности, причем не только лапаротомным, но и лапароскопическим методом. Вне зависимости от срока беременности проводятся хирургические вмешательства по экстренным показаниям (в случае перекрута опухоли, ее некрозе, разрыве или кровотечении), а также операции при подозрении на злокачественный процесс. Проведение плановых операций напрямую зависит от срока гестации. Большинство специалистов сходны в приемлемости выжидательной тактики при наличии кистозных образований в 1-м триместре беременности. Обусловлено это тем, что в значительном проценте случаев эти образования представляют собой кисты желтого тела беременности. При обнаружении опухоли в третьем триместре беременности основной задачей становится оценка характера опухоли и возможности самопроизвольных родов. В случае высокого риска создания опухолью препятствия в родах операция показана в плановом порядке или с началом родовой деятельности. Хирургическое пособие складывается из кесарева сечения и оперативного вмешательства на яичнике, объем которого зависит от конкретной ситуации и данных срочного гистологического исследования. В случае если опухоль располагается над входом в малый таз и не создает препятствий для рождения ребенка, роды ведутся per vias naturalis с последующим удалением образования яичника в послеродовом периоде.
Оптимальным периодом для планового оперативного лечения признано начало 2-го триместра (16-18 недель), так как к этому сроку заканчивается органогенез, созревание фетоплацентарного комплекса, к 16-й неделе беременности происходит самостоятельная резорбция кист желтого тела, размеры беременной матки относительно невелики и не препятствуют проведению операции. Наибольшее распространение при хирургическом лечении беременных во 2-м триместре получил лапароскопический метод. Лапароскопический метод в лечении беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников имеет целый ряд преимуществ: снижает травматичность операции, ее продолжительность, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, состояние плода и новорожденного, позволяет выполнить своевременное оперативное лечение в необходимом объеме. Согласно нашим исследованиям, использование эндоскопической методики позволяет снизить объем кровопотери во время операции на 85%, выраженность болевого синдрома, количество применяемых анальгетиков на 42%, продолжительность операции на 22% по сравнению с группой, где выполнялась лапаротомия.
Следует отметить ряд особенностей при проведении лапароскопии у беременных. В случае «закрытой» методики мы рекомендуем использовать тупоконечный троакар. Для создания пневмоперитонеума целесообразно использование углекислого газа, так как он лучше других газов растворяется в плазме крови. Для избежания неблагоприятного воздействия пневмоперитонеума на беременную и плод, внутрибрюшное давление не должно превышать 8-10 мм рт.ст., положение Тренделенбурга не должно превышать 15 градусов. Во избежание компрессии нижней полой вены мы рекомендуем небольшой наклон операционного стола влево. Обязательными условиями являются: отказ от внутриматочного манипулятора и использования монополярного электрода, рекомендуется использование механических инструментов и биполярного электрода. Методом выбора анестезии является эндотрахеальный наркоз с использованием только релаксантов короткого действия и полным отказом от декураризации.
Особую роль при проведении лапароскопических операций во время беременности играет выбор уровня введения основного и дополнительных тракаров. Обычно игла Вереша вводится не в области пупочного кольца, а на 2-6 см выше него. Места введения троакаров зависят от срока беременности, размеров, локализации и подвижности опухоли. В большинстве случаев точки введения основного и дополнительных троакаров «повторяют» таковые при операциях вне беременности, располагаясь выше их уровней на 2-6 см. При этом «смещении вверх» центральный троакар вводится по срединной линии над пупком, а боковые троакары располагаются в латеральных областях живота по обе стороны от беременной матки. Следует отметить, что данный способ расположения троакаров обеспечивает удовлетворительный обзор органов брюшной полости, но при этом не обеспечивает достаточной свободы манипуляций эндохирургическими инструментами, особенно при сроках беременности после 17-ти недель, ввиду частого контакта контрлатерального инструмента с дном беременной матки.
В связи с этим, задачей нашего изобретения является определение оптимального способа введения троакаров при лапароскопических операциях по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных, обеспечивающего не только адекватный обзор органов брюшной полости, но и достаточную свободу манипуляций эндохирургическими инструментами в брюшной полости при минимальном воздействии инструментами на беременную матку.
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что введение центрального троакара производят по срединной линии на 3-6 см выше пупка, в зависимости от срока беременности и высоты стояния дна матки; установку 10-миллиметрового или 12-миллиметрового троакара производят в области пупочного кольца, а 5-миллиметрового троакара - в правой или левой подвздошной области на стороне пораженного яичника.
Клинические примеры
1. Беременная X., 29 лет, обратилась на сроке 18-19 недель беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. При УЗИ выявлена кистома (тератома) правого яичника до 7 см в диаметре. Учитывая невозможность исключить бластоматозный процесс яичника, высокий риск перекрута правых придатков, в сроке 19 недель беременности выполнено оперативное вмешательство: лапароскопия, резекция правого яичника. После создания пневмоперитонеума центральный троакар введен по срединной линии на 5 см выше пупка, 12-миллиметровый троакар - в пупочной области, 5-миллиметровый троакар - в правой подвздошной области. Обнаружено: матка увеличена до 19 недель беременности, несколько багровой окраски, отечная, пастозная, мягкая. Правый яичник располагается под маткой, увеличен до 7×8 см, за счет кистозного образования д. 6,0 см (тератома). Маточная труба определяется на всем протяжении, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник 3,0×2,5×3,5 см, фолликулярный аппарат сохранен. Маточная труба слева определяется на всем протяжении, фимбриальный отдел свободен. Печень, сальник, кишечник без видимой патологии.
Хирургический диагноз: Беременность 19 недель. Кистома (тератома) правого яичника.
Произведено: правый яичник бережно извлечен из-под матки. Произведена резекция правого яичника. Образование абластично удалено из брюшной полости в пластиковом контейнере, содержимым являются жир, волосы, образование отправлено на срочное гистологическое исследование. Заключение: зрелая кистозная тератома. Контроль гемостаза. Туалет и ревизия органов брюшной полости. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру светлая.
Течение послеоперационного периода спокойное. Выписана на 7-е сутки под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.
2. Беременная С., 29 лет, обратилась на сроке 16-17 недель беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. При УЗИ выявлены двухсторонние образования яичников с папиллярными разрастаниями (серозные цистаденомы?). Патологический кровоток в указанных образованиях методом доплерометрии не зарегистрирован. Уровень онкомаркера СА-125 - 41 МЕ/мл. Учитывая наличие двухсторонних образований яичников, невозможность исключить бластоматозный процесс, в сроке беременности 17 недель выполнено оперативное вмешательство: лапароскопия. Разделение спаек. Резекция обоих яичников. После создания пневмоперитонеума центральный троакар введен по срединной линии на 4 см выше пупка, 10-миллиметровый троакар - в пупочной области, 5-миллиметровые троакары - слева и справа на 3 см ниже пупка по среднеключичной линии. Обнаружено: тело матки увеличено, соответствует 17 нед. беременности, багрового цвета. Левый яичник 8×7×8 см, фиксирован в Дугласовом пространстве за счет многочисленных плоскостных спаек, в нем кистозное образование 6 см с содержимым шоколадного цвета. Яичник справа 4×5×5,5 см подпаян к париетальной брюшине, в его толще солидное образование охряно-желтого цвета (по структуре напоминающее желтое тело), фолликулярный аппарат выражен. Обе маточные трубы просматриваются на всем протяжении, фимбриальные отделы свободны. Сальник, печень, кишечник без видимой патологии.
Хирургический диагноз: Беременность 17 недель. Эндометриоидная киста левого яичника больших размеров. Киста желтого тела правого яичника.
Произведено: разделение спаек. Резекция обоих яичников в пределах здоровых тканей. Капсулы кистозных образований и солидный компонент из правого яичника абластично удалены из брюшной полости в пластиковом контейнере. Контроль гемостаза. Брюшная полость промыта и осушена. Туалет и ревизия органов брюшной полости. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру светлая. Кровопотеря 30 мл. Данные срочного гистологического исследования: эндометриоидная киста левого яичника, фрагмент желтого тела беременности правого яичника. Операция проведена при минимальном наклоне в положении Тренделенбурга и давлении газа в брюшной полости 10 мм рт.ст. Течение послеоперационного периода спокойное. Выписана на 7-е сутки под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.
При дальнейшем наблюдении обе беременности закончились самопроизвольными родами в сроке 38-39 недель, состояние новорожденных по шкале Апгар 8-9 баллов.
Таким образом, предложенный способ введения троакаров обеспечивает не только удовлетворительный обзор органов брюшной полости, но и оптимальную свободу манипуляций эндохирургическими инструментами в брюшной полости, минимизируя частоту их контакта с дном беременной матки.