Реконструктивные операции у больных с атеросклеротическими стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий: показания, эффективность

8. Смирнова Т.Л., СергееваВ.Е., Судеева В.С и др. Состояние дисбаланса // Международный журнал по иммунореабилита-иммунокомпетентных органов в условиях гормонального ции. — 2010. — Том 12. № 2. — С.235Ь-236.

REFERENCES

1. Ayusheeva A.V, Lepekhova S.A., Iljicheva E.A. Postoperative hypoparathyreosis, ways of prevention and correction // Bjulleten VSNC SO RAMN. — 2013. — №1

2. Dedov I.I., Rozhinskaya L.Y., Mokrysheva N.G., Vasilyeva T.O. Etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnostics and treatment of the primary hyperparathyroidism // Osteoporos i osteopatii. — 2010. — №1. — P.13-18.

3. Immunological methods / Ed. G. Frimel. — Мoscow: Мeditsina, 1987. — 383 p.

4. Lepekhova S.A. Program of standarts operations procedures: laboratory animals

5. Lepekhova S.A., Aparcin K.A., Zaritskaya L.V., et al.The influence of xenotransplantation of cultures of cells of a liver on changes in non-specific resistence of an organism in acute toxic damadge of liver // Sibirskij Medicinskij Zurnal

6. Litvinova L.S., Kolobovnikova Y.V., Knutareva E.N., et al. The cytotoxic potential of the eosinophil granule in patients with the syndrome of eosinophils // Bjulleten sibirskoj medicini. — 2006. — №3. — P.26-31.

7. Nasarenko G.I. Clinical evaluation of laboratory results. — Мoscow: Meditsina, 2000. — 544 p.

8. Smirnova T.L., Sergeeva V.N., Sudeeva V.S., et al. Condition immunocompetent organs in terms hormonal disbalance // Mezdunarodnij zurnal po immunoreabilitacii. — 2010. — Vol. 12. № 2. — P.235b-236.

Информация об авторах: Аюшеева Анастасия Валерьевна — аспирант; 664049 г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, а/я 15, тел. 89025676783, е-mail: ava_irk@inbox.ru; Лепехова Светлана Александровна — заведующая научным отделом, главный научный сотрудник, д.б.н.; Зарицкая Лариса Васильевна — заведующая лабораторным отделом, к.б.н.; Батунова Елена Владимировна — м.н.с.; Постовая Ольга Николаевна — м.н.с.; Ильичева Елена Алексеевна — заведующая научным клиническим отделом, д.м.н., профессор; Курганский Илья Сергеевич — ординатор; Ахмедов Артур Евгеньевич — м.н.с.

Information About the Authors: Ayusheeva Anastasija Valerjevna — graduate student, 664049, Irkutsk, Yubilejnij, 100, post box 15, phone (3952) 89025676783, e-mail: ava_irk@inbox.ru; Lepekhova Svetlana Alexandrovna — Head of the

Department, Leading Researcher, BD, PhD; Zaritskaya Larisa Vasiljevna — Head of the Department, PhD; Batunova Elena Vladimirovna — Reseacher; Postovaya Olga Nikolaevna — Reseacher; Iljicheva Elena Alexeevna — Head of the Department, MD, PhD, Professor; Kurganskiy Ilja Sergeevich — ordinator; Ahmedov Artur Evgenjevich — Reseacher.

© МОЛОКОВ Д.Д. — 2014 УДК: 616.133-004.6-089

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ: ПОКАЗАНИЯ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Дмитрий Дмитриевич Молоков

Резюме. В статье изложена роль реактивности сердечно-сосудистой системы для определения показаний к проведению реконструктивных операций на магистральных артериях головы при их атеросклеротическом стенозиру-ющем поражении, а также дана объективная оценка эффективности этих операций.

Ключевые слова: реактивность сердечно-сосудистой системы, реконструктивные операции, атеросклеротиче-ские стенозирующие поражения.

RECONSTRUCTIVE OPERATIONS IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC STENOSING LESIONS OF EXTRACRANIAL

ARTERIES: INDICATIONS, EFFECTIVENESS

D.D. Molokov

Summary. The article describes the role of a reactivity of cardiovascular system for definition of indications to carrying out reconstructive operations on the main arteries of the head in their atherosclerotic stenosing lesion, and also given the objective assessment of effectiveness of these operations.

Key words: reactivity of cardiovascular system, reconstructive operations, atherosclerotic stenosing lesions.

Реконструктивные операции при окклюзионных поражениях экстракраниальных артерий, по мнению ряда авторов [1, 2, 3, 4, 5], имеют высокую эффективность и профилактическую направленность, так как снижают частоту острых нарушений мозгового кровообращения, отодвигают сроки их возникновения и уменьшают вероятность летального исхода.

Материалы и методы

Всего обследовано 82 больных начальной дисцир-куляторной энцефалопатией с наличием атеросклеро-

тических стенозов экстракраниальных артерий в сочетании с синдромом Лериша и 16 больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией при стенозах экстракраниальных артерий без окклюзирующего поражения периферических артерий. Все больные выражали добровольное информированное согласие на участие в исследовании в письменной форме.

Мозговое кровообращение изучалось с помощью ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалогра-фии. Показатели центральной гемодинамики регистрировались с методом тетраполярной грудной реографии.

Реактивность сердечно-сосудистой системы исследовалась посредством применения функциональных нагрузочных проб: антиортостатической, гипервентиляционной, с дозированной физической нагрузкой, с психоэмоциональной нагрузкой. Для оценки эффективности проведенных реконструктивных операций гемодинамические показатели сравнивались до и после их проведения как в состоянии покоя, так и во время проведения функциональных проб.

Данные представлялись в виде средних и стандартных ошибок средних Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждение

При определении показаний для реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях при их стено-зирующих поражениях необходимо учитывать состояние реактивности сердечно-сосудистой системы и цере-броваскулярной реактивности.

Хирургические вмешательства на магистральных сосудах головы и шеи показаны не только при явных признаках стеноза или окклюзии, но и при обнаружении гиперконстрикторных реакций, вызывающих дефицит мозгового кровотока в одном из сосудистых бассейнов — каротидном или вертебрально-базилярном. Гиперконстрикторные реакции церебральных артерий могут приводить к срыву компенсации мозгового кровообращения в бассейне стенозированного сосуда даже в тех случаях, когда стеноз в обычных условиях гемо-динамически не значим. Как было установлено нами в главе 3 наличие стеноза экстракраниальной артерии способствует усилению вазоконстрикторных реакций в ее бассейне. Эти показания становятся абсолютными, когда на фоне гиперконстрикторных реакций у больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией возникают транзиторные ишемические атаки.

Операции показаны в тех случаях, где ограничения мозгового кровотока провоцируются расстройствами центральной гемодинамики при наличии стенозирую-щего процесса в брахиоцефальных артериях. Так, у 19% больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией с нормотоническими реакциями мозговых артерий на используемые функциональные нагрузки был выявлен гипокинетический тип кровообращения. Величина ударного индекса, характеризующего сердечный выброс и сократительную способность миокарда, составила 31,8±1,69 мл/м2, а сердечного индекса — 2,549±0,1114 л/м2. У больных со стенозом экстракраниальных артерий более 60% и наличием соответствующей очаговой неврологической симптоматики основным патогенетическим механизмом является механизм сосудисто-мозговой недостаточности, причем в качестве экстрацеребрального фактора выступает низкий ударный объем сердца.

У 18% больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией со стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий наблюдалось сочетание гипокинетического типа кровообращения с гиперкон-стрикторными реакциями мозговых сосудов, выявляемых при антиортостатической, гипервентиляционной и психоэмоциональных пробах. Подобное сочетание повышенной церебральной вазоконстрикции со слабостью сердечного выброса, представляется наиболее неблагоприятным вариантом кровоснабжения мозга. В данном случае проведение реконструктивной операции весьма обосновано.

У определенной части больных начальной дисцир-куляторной энцефалопатией со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий во время функциональных нагрузок наряду с гиперконстрикторными реакциями мозговых сосудов наблюдалось одновременное резкое уменьшение ударного индекса. Так, во время

Ли «юрйфи Нож операции

Исходное состоите покоя

й 03 кровинка я физическая награда

Рис. 1. Динамика РЭГ- показателей во фронто-мастоидальном отведении справа у больного Б. в результате протезирования брахи-оцефального ствола в покое и во время функциональных проб.

антиортостатической пробы у 5 (8%) обследованных больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией наблюдалось снижение ударного индекса на 21±4,8% (р<0,01) по сравнению с исходной величиной или на 13,0±3,03 мл/м2 (р<0,01). У остальных больных ударный индекс во время антиортостатической пробы увеличивался с 48,4±1,37 до 54,6±1,53 мл/м2 (р<0,01).

При гипервентиляционной пробе у 7 (11%) больных дисциркуляторной энцефалопатией регистрировалось падение ударного индекса на 33±6,1% (р<0,001) или на 17,8 мл/м2 (р<0,001). У большинства же больных ударный индекс уменьшался незначительно с 46,1±1,58 до 44,9±1,72 (р>0,05).

Во время психоэмоциональной нагрузки у 8 (17%) больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией наблюдалось снижение ударного индекса на 29±5,0% (Р<0,001) или на 15,1±1,77 мл/м2 (р<0,001), а у остальных больных этот показатель изменялся не существенно с 43,4±1,29 до 44,8±1,59 (р>0,05).

Безусловно подобное сочетание падения ударного объема сердца с гиперконстрикторными реакциями мозговых сосудов во время функциональных нагрузочных проб у больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией еще в большей степени ухудшает кровоснабжение мозга в бассейне стенозированного сосуда. Поэтому данный контингент больных также показан для хирургического лечения.

Не показанными для проведения реконструктивных операций являются больные с асимптомными стенозами брахиоцефальных артерий или больные начальной дис-циркуляторной энцефалопатией, когда неврологическая симптоматика не соответствует бассейну стенозирован-ного сосуда при отсутствии гиперконстрикторных реакций и расстройств центральной гемодинамики.

В клинике сосудистой хирургии Иркутского института усовершенствования врачей было оперировано 79 больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией

с атеросклеротическими стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий в возрасте от 36 до 59 лет.

Для оценки эффективности хирургического лечения нами проводилось в динамике (до и после операции) тщательное клиническое неврологическое и нейропси-хологическое исследование, исследование показателей центральной, церебральной и периферической гемодинамики. Исследование параметров кровообращения проводилось в покое и во время функциональных проб: антиортостатической, с гипервентиляцией, психоэмоциональной, с дозированной физической нагрузкой. Повторное исследование осуществлялось не ний послеоперационный период наблюдается ухудшение мозгового кровообращения, а через 1-4 года. В связи с тем, что обследование проводилось в отдаленный период, а оперировались больные, проживающие большей частью в населенных Иркутской области и других областей и республик (Бурятской, Тувинской, Якутской и др.), повторное обследование удалось провести лишь 18 больным.

Во время повторного исследования все больные отмечали улучшение самочувствия: головные боли, головокружения, зрительные нарушения («мелькание мушек» и «пелена» перед глазами), нарушения сна — исчезали совсем или беспокоили больных значительно реже. По мнению больных, существенно улучшалась память и умственная работоспособность.

Вместе с тем при объективном обследовании больных положительной динамики в неврологическом статусе выявлено не было. После операции сохранялись признаки поражения VII и XII черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрия глубоких рефлексов, кистевые и стопные патологические феномены признаки скрытого пареза, соответствующие бассейну оперированного сосуда.

При повторном нейропсихологическом исследовании улучшения памяти, активного внимания и умственной работоспособности не наблюдалось. Так, при изучении памяти до операции, на четвертом повторении 10 слов больные запоминали в среднем 7,4±0,81, а после — 8,0±0,65 слов (р>0,05). При корректурной пробе до лечения показатель внимания составил 35±14,2%, а после — 39±10,7% (р>0,05). Среднее время поиска цифр в 5 таблицах Шульте, также достоверно не изменялось и составило до операции 46,3±2,58 секунд, а после- 53±3,39 секунд (р>0,05).

Сравнительный анализ центральной и церебральной гемодинамики до и после операции также не установил статистически достоверных изменений показателей, как в состоянии покоя, так и во время функциональных проб. В частности в исходном состоянии до операции частота сердечных сокращений была 70±3,8, а после — 68±1,7 (р>0,05); среднее гемодинамическое давление соответственно 114,2±4,40 и 115,5±3,76 мм рт. ст. (Р>0,05), ударный индекс — 53,1±2,87 и 55,0±2,29 мл/м2 (р>0,05), сердечный индекс — 3,642±0,2132 и 3,740±0,2141 л/ м2 (р>0,05), общее периферическое сопротивление сосудов — 1454±126,4 и 1391±94,6 дин-с'-см-5 (р>0,05). Амплитуда артериальной компоненты (А) на стороне оперированного сосуда до операции была 0,07±0,005, а после — 0,07±0,007 Ом (р>0,05), показатель В/А соответственно 180±8,2% (р>0,05) и 162±7,9% (р>0,05) — в каротидном бассейне; в вертебрально-базилярном бассейне А составило до лечения 0,05±0,006 и после — 0,06±0,006 Ом (р>0,05), показатель В/А соответственно 157±12,6 и 135±6,8% (р>0,05).

Функциональные нагрузочные пробы позволяют оценить компенсаторные и адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы. Во время антиортостатической пробы в каротидном бассейне на стороне операции величина показателя А имела следующие значения: до хирургического лечения — 0,06±0,005 Ом и после — 0,07±0,006 Ом (р>0,05), а показателя В/А 278±14,4% и 241±20,5% (р>0,05).

При гипервентиляции показатель А в бассейне опе-

рированной каротиды составлял до операции 0,05±0,005 Ом, а после — 0,04±0,004 Ом (р>0,05), показатель В/А — 167±9,3% и 183±11,1% (р>0,05).

На фоне психоэмоциональной нагрузки в каротидном бассейне на оперированной стороне величина показателя А составила до лечения — 0,05±0,007 Ом, после — 0,04±0,005 Ом (р>0,05), показателя В/А соответственно 178±10,6% и 185±12,7% (р>0,05).

При дозированной физической нагрузке на велоэр-гометре после операции не наблюдалось повышения толерантности к ней: общий объем выполненной работы был до лечения 3300±420,0 кгм/мин, а после 2700±270,0 кгм/мин (р>0,05); коэффициент расходования резервов миокарда составил соответственно 10,4±1,74 и 11,2±1,63 (р>0,05), величина ударного индекса сердца — 37,6±2,20 мл/м2 и 34,5±1,89 мл/м2 (р>0,05), величина показателя А на стороне оперированной каротиды составила при первом исследовании 0,08±0,004 Ом, при повторном — 0,09±0,005 Ом (р>0,05), показателя В/а соответственно 112±5,3% и 105±6,7% (р>0,05).

Таким образом, после реконструктивных операций улучшения среднестатистических параметров мозгового и общего кровообращения в покое и при функциональных пробах не установлено.

Заметное увеличение кровенаполнения мозга после реконструктивной операции наблюдалось лишь у четырех больных, т.е. у 1/5.

В качестве примера приводим историю болезни больного Б., 39 лет. Находился на лечении в отделении ангиохирургии в марте 1987 года. Работал техником в Иркутском объединенном авиаотряде. При транслюм-бальной аортографии и артериографии ветвей дуги аорты установлено следующее: Атеросклероз, стеноз плечеголовного ствола, левой внутренней сонной артерии, левой подключичной артерии, терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий. При неврологическом исследовании установлен диагноз: Начальная дисциркуляторная энцефалопатия с преимущественной недостаточностью кровообращения в правом каротидном бассейне. атеросклеротические стенозирующие поражения брахиоцефального ствола, левой внутренней сонной артерии, левой подключичной артерии. Топический диагноз определен на основании наличия левосторонней пирамидной симптоматики в виде сглаженности левой носогубной складки, девиации языка влево, асимметрии глубоких рефлексов по геми-типу — выше слева, наличия кистевого патологического рефлекса Россолимо и симптома Амиджина-Русецкого слева. Больному проведена операция — протезирование брахиоцефального ствола.

Динамика реоэнцефалограммы в результате оперативного лечения показана на рис. 1. Как видно из рисунка, при повторном исследовании РЭГ во фронто-масто-идальном отведении справа наблюдалось увеличение амплитуды артериальной компоненты, а также смещение дикротического зубца и инцизуры книзу. Это свидетельствовало об увеличении кровенаполнения мозга и снижении периферического сопротивления кровотоку. Причем позитивные изменения реоэнцефалограм-мы установлены в состоянии покоя и во время проб: антиортостатической, гипервентиляционной, с дозированной физической нагрузкой.

Реконструктивные операции на экстракраниальных артериях оказывают мощное психотерапевтическое воздействие на больных, формируют иллюзию излечения, что находит свое выражение в улучшении субъективной симптоматики. Однако, по данным объективного неврологического исследования и параклинических методов, характеризующих церебральную и центральную гемодинамику, существенного улучшения кровообращения мозга у большинства больных не происходит. Вместе с тем наличие отчетливой положительной динамики гемодинамических показателей у 22% больных побуждает к дальнейшему проведению подобных операций и уточнению показаний к ним.

Таким образом, хирургическое лечение больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией со стено-зирующими поражениями экстракраниальных артерий приводит к улучшению церебральной гемодинамики у 22% оперированных. Реконструктивные операции не приводили к статистически значимому позитивному изменению неврологической симптоматики и нейроп-сихологических показателей (памяти, внимания и умственной работоспособности).

При определении показаний для реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях при их стено-зирующих поражениях необходимо учитывать состояние реактивности сердечно-сосудистой системы и цере-броваскулярной реактивности.

Хирургические вмешательства на магистральных сосудах головы и ши показаны не только при явных

признаках их стеноза или окклюзии, но и при обнаружении гиперкострикторных реакций, вызывающих дефицит мозгового кровотока даже в одном из сосудистых бассейнов — каротидном или вертебрально-бази-лярном. Эти показания становятся абсолютными, когда на фоне гиперконстрикторных реакций у больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией возникают транзиторные ишемические атаки.

Операции показаны в тех случаях, где ограничения мозгового кровотока провоцируются расстройствами центральной гемодинамики при наличии стенозирую-щего процесса в экстракраниальных мозговых артериях.

Больным с асимптомными стенозами брахиоце-фальных артерий без гиперконстриктоных реакций и расстройств центральной гемодинамики хирургическое лечение проводить не следует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахарев А.В. Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2011. — 41 с.

2. Вагнер Е.А., Суханов С.Г., Шестаков В.В., Василец В.А.Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных заболеваний брахиоцефальных артерий // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: сб. тез. Всесоюзной научн. конф. — М.: Ярославль, 1986. — С. 72-73.

3. Зорин Н.А., Григорук С.П., Сон А.С.Хирургическая тактика при лечении больных с сочетанным окклюзирую-

щим поражением магистральных артерий головного мозга // Актуальные проблемы ангиологии: сб. тез. Всесоюзной антологической конф. — М.: Ростов-на-Дону, 1989. — С. 135-136.

4. Иванов Ю.С. Эффективность эндартерэктомии, сим-патэктомии и консервативной терапии цереброваскулярных нарушений при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1983. — 21 с.

5. Игнатенко А.В. Результаты и качество жизни у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 22 с.

REFERENCES

1. Bakharev A.V. Diagnostics of stenosing lesions of the magistral arteries of the head by minimum invasive methods: Abstract of thesis... doctor of medical science. — St. Petersburg, 2009. — 41 p.

2. VagnerE.A., SukhanovS.G., Shestakov V.V., etal. Diagnostics and surgical treatment patients with obliterating diseases of brachiocephalic arteries. // Medical examination and surgical treatment of patients with obliterating diseases of brachiocephalic arteries: Collection of abstracts of All-Union scientific conference. — Moscow: Yaroslavl, 1986. — P.72-73.

3. Zorin N. A. Grigoruk S. P., Son A.S. Surgical tactics at treatment of patients with the combined occlusion lesion of the main arteries

of a brain. // Actual problems of angiologia: Collection of theses of All-Union scientific conference. — Moscow: Rostov-on-Don, 1989. — P. 135-136.

4. Ivanov Yu.S. Effektivnost ofendarterectomy, a sympathectomy and conservative therapy of cerebrovascular disturbances at an atherosclerotic lesion of an internal carotid: Abstract of thesis. candidate of medical science. — Leningrad, 1983. — 21 p.

5. Ignatenko A. V. Results and quality of life at patients after reconstructive operations on the main arteries of a brain: Abstract of thesis.. .candidate of medical science. — Moscow, 2006. — 22 p.

Информация об авторе: Молоков Дмитрий Дмитриевич — зав. кафедрой, д.м.н., профессор, 664079, г. Иркутск, м-р Юбилейный, 100, тел. (395-2) 231312, e-mail: molokovdd@mail.ru

Information About the Authors: Molokov Dmitry Dmitriyevich — Head of Department, MD, PhD, Professor, 664079, Irkutsk, Jubilejniy mkr, 100, (3952) 23-13-12, E-mail: molokovdd@mail.ru

© СВЕРДЛОВА Е.С., КУЛИНИЧ С.И. — 2014 УДК: 618.146-07-055.26

ПРОГРЕССИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ ПОСЛЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Елена Семеновна Свердлова, Светлана Ивановна Кулинич

Резюме. Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) у женщин с аблацией экзоцервикса в анамнезе затруднена из-за перемещения стыка сквамозного и призматического эпителиев в цервикальный канал. Диагностическая значимость в этих случаях принадлежит данным цитологического исследования клеток, полученных с помощью цито-щетки из цервикального канала. Диагноз уточнен с помощью кони-биопсии. У 20 (17%) из 120 прослеженных женщин выявлены ЦИН и РШМ (рак шейки матки). Пациенты с аблацией экзоцервикса в анамнезе имеют риск развития интрацервикальных неоплазий при персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ (вирус папилломы человека) поэтому им необходимы цитологический контроль эндоцервикса, вирусная нагрузка и генотип папилломовируса ежегодно как вторичная профилактика РШМ.

Ключевые слова: интрацервикальная неоплазия, персистенция вируса папилломы человека, аблация экзоцер-викса.