Способ прогнозирования негативных последствий в полости рта при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий несъемной техникой
METHOD FOR PREDICTION OF NEGATIVE CONSEQUENCES IN ORAL CAVITY DURING ORTHODONTIC TREATMENT OF DENTOALVEOLAR ANOMALIES BY FIXED APPLIANCE

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, медицинской микробиологии, и может быть использовано в практическом здравоохранении для прогнозирования негативных последствий при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий (ЗЧА) несъемной техникой в виде кариеса зубов.
Существует способ определения состояния полости рта у детей на этапах ортодонтического лечения, основанный на изучении стоматологического статуса детей с ЗЧА [Бриль Е.А., Перова Е.Г., Сурдо Э.С., Тарасова Н.В., Петров Г.Н. Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - Т. 53. - №5 - С. 63-66]. При этом проводили сравнительный анализ динамики интенсивности кариеса зубов у детей, до начала аппаратурного лечения, после фиксации аппарата в течение 4 лет (через 6 мес, 12 мес, 24 мес, 36 мес, 48 ч). Недостатком способа является отсутствие комплексного диагностического исследования полости рта у пациентов, включающего проведение бактериологических исследований, характеризующих микробиоценоз биотопа, особенности изменения количественной характеристики микробиоты в процессе аппаратурного лечения.
Является известным способ профилактики негативных изменений в органах и тканях полости рта при ортодонтическом лечении детей [Карницкая И.В. Профилактика негативных изменений в органах и тканях полости рта при ортодонтическом лечении детей у стоматолога, автореф. дис. канд. мед. н-к. - Омск, 1999, 179 с.], согласно которому проводят профилактику негативных изменений в полости рта пациентов при ортодонтическом лечении ЗЧА только на основании оценки активности кариозного процесса и состояния пародонта, установленных при определении индексных стоматологических показателей полости рта кп, КПУ, КПУ+кп, РМА без учета состояния микробиоты полости рта. Недостатком способа является отсутствие микробиологического изучения зубной бляшки в полости рта, не устанавливают идентификацию бактерий в процессе лечения, участвующих в развитии кариеса и пародонта.
3
4
5
6
5
6
Известен способ проведения ранней диагностики заболеваний ротовой полости у лиц молодого возраста по микроэлементному составу и концентрации лактобактерий в нестимулированной ротовой жидкости [Усманова И.Н., Герасимова Л.П., Бакиров А.Б., Габидуллин 3.Г., Кабирова М.Ф., Хуснаризанова Р.Ф., Масягутова Л.М., Усманов И.Р., Юдина И.А. Способ ранней диагностики заболеваний ротовой полости у лиц молодого возраста по микроэлементному составу и концентрации лактобактерий в нестимулированной ротовой жидкости 27.08.2012. Бюл. №24]. При этом для выявления риска развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта в нестимулированной ротовой жидкости определяли концентрацию натрия, калия, кальция, фосфора и лактобактерий. При значениях Ca/P 0,63, Na/K 1,2 и количестве лактобактерий 10-10 диагностировали риск развития кариеса и воспалительных заболеваний тканей пародонта; при значениях Ca/P 1,3, Na/K 0,9 и количестве лактобактерий 10-10 диагностировали риск развития и прогрессирования кариеса, без риска возникновения воспалительных заболеваний тканей пародонта; при значениях Ca/P 1,1, Na/K 1,2 и количестве лактобактерий 10-10 диагностировали риск развития кариеса и воспалительных заболеваний тканей пародонта. Недостатком способа также является определение количества лактобактерий в ротовой жидкости, не проводится выявление их в зубной бляшке, тогда как кариозный процесс развивается непосредственно на эмали зуба.
Наиболее близким аналогом (прототипом) заявленного изобретения является исследование полости рта детей дошкольного возраста с целью выявления стрептококков Streptococcus muians и Streptococcus sobrinus при проведении молекулярно-генетического исследования методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) и устанавливали развитие кариеса [Lindquist В. Colonization of Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus genotypes and caries development in children to mothers harboring both species / B. Lindquist., C.G. Emilson // Caries Res. 2004 Mar-Apr; 38(2):95-103]. Недостатки метода: изучение в качестве материала стимулированной ротовой жидкости, не рассматривается зубная бляшка, которая играет важную роль в появлении и развитии кариеса и ее микробиоценоз, ложно-отрицательные и ложно-положительные результаты при ПЦР-диагностике инфекционных заболеваний [Пособие для врачей. Полимеразная цепная реакция в диагностике урогенитальных инфекций. Москва. - 2000. - 16 с.]. Задачей изобретения является прогнозирование негативных последствий в полости рта при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий несъемной техникой.
Способ реализуют следующим образом.
-2
-12
При клиническом обследовании у детей с зубочелюстными аномалиями определяют индексные показатели: индекс КПУ (в баллах) для выявления кариеса зубов, индекс Green-Wermillion для оценки уровня гигиены полости рта. Проводят забор зубной бляшки пациента до чистки зубов и помещают в тиогликолевую питательную транспортную среду для последующей транспортировки. Использование тиогликолевой питательной транспортной среды позволяет сохранить жизнеспособность стрептококковой микробиоты полости рта. Готовят серию двукратных разведений исходного материала 10-10 для посева микроорганизмов на соответствующие питательные среды на 5% кровяной агар с азидом натрия, на 5% кровяной гемин-агар для выявления стрептококков. Культивирование проводили при температуре 37°C. После термостатирования осуществляют количественный подсчет колоний каждого вида с учетом посевной дозы и степени разведения биосубстрата. Видовую идентификацию выделенных чистых культур микроорганизмов осуществляют на основании изучения их морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств в соответствии с определителем Берджи (Дж. Хоулт, 1997). Проводят оценку количественной и качественной характеристики стрептококков полости рта. Количественное содержание оральных стрептококков S. mutans и S. sanguis определяют бактериологическим методом микробиологического исследования, концентрацию выражают через десятичный логарифм величины выросших колоний (lg КОЕ/мл). Интерпретацию полученных данных проводят в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике (РФ отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»).
4
При интерпретации микробиологических показателей учитывают, что количественное содержание оральных стрептококков менее 104 КОЕ /г при проведении бактериологического метода микробиологического исследования принимают за показатель, характеризующий нормальный микробиоценоз зубной бляшки с отсутствием дальнейшего развития негативных последствий полости рта, что позволило установить условную микробиотную единицу (у.м.е.) биотопа, 1 у.м.е.=10 КОЕ/г. При проведении регистрации культурального посева устанавливают микробиологическую характеристику биотопа зубной бляшки по количественной характеристике идентификации стрептококков полости рта (S. mutans и S. sanguis), выраженную в условных микробиотных единицах.
Биометрический анализ осуществляют с использованием пакетов 8ТАТ18Т1СА-6,БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.
Обследовано 87 детей, страдающих зубочелюстными аномалиями с диагнозом дистальное соотношение зубных рядов возраста 12,99±0,13 (M±SE) лет, находившихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной аппаратуры (32,2±5,0 женского пола, 67,8±5,0 мужского пола). При первоначальном осмотре дети имели компенсированную форму кариеса зубов и здоровые ткани пародонта. Пациентам проводили стоматологическое и микробиологическое обследование полости рта в различные периоды лечения фоновое (1-я точка), через 6 мес (2-я точка), через 12 мес (3-я точка), через 18 мес (4-я точка) (Таблица 1).
Наиболее высокий уровень выявления кариеса полости рта отмечали в группе обследования у детей с высоким количественным содержанием стрептококков зубной бляшки (≥2 у.м.е/г) в сравнении с детьми с низкой идентификацией стрептококков. Анализ индексной оценки прироста интенсивности кариеса через 6 мес, 12 мес, 18 мес наблюдения показал, что при выявлении обоих видов при идентификации 1,5 и более у.м.е./г регистрировали высокие показатели КПУ. Динамика микробиологической количественной идентификации стрептококков зубной бляшки в зависимости от этапа активного лечения детей с ЗЧА при использовании несъемной ортодонтической техники представлена в таблице 1. В различные точки исследования четко выражена тенденция возрастания количественных показателей у.м.е. и КОЕ/г по отношению к S. mutans и S. sanguis в ходе лечения.
s
s
s
s
s
s
s
Таблица 2 демонстрирует рост индексных показателей стоматологического статуса и концентрации стрептококков обоих видов в зубной бляшке пациентов. Так, отмечается статистически значимое увеличение индекса КПУ на этапах лечения, свидетельствующее о повышении активности кариозного процесса. В ходе проведенных исследований отмечали статистически значимое повышение показателя КПУ, характеризующего активность кариозного процесса при ортодонтическом лечении несъемными аппаратами (фоновый показатель 1-я точка 1,94±0,03, после лечения 18 мес 4-я точка 4,16±0,14). Табл. 2. Определена прямая статистически значимая связь между величиной КПУ после 12 мес лечения и выделением из зубной бляшки S. mutans (r=0,27), а также количеством этого представителя микробиоты, выявленным в 4 точке обследования (r=0,28). Аналогичную зависимость регистрировали, рассматривая значения КПУ на завершающем этапе обследования в 18 мес между присутствием S. mutans в 6 мес, 12 мес и 18 мес (соответственно значения r 0,32, 0,43 и 0,53). Отмечена прямая статистически значимая связь между показателем КПУ в 6 мес и выявлением уровня идентификации S. sanguis в 12 мес (r=0,28). Значение показателя КПУ в 12 мес находилось в статистически значимой связи по отношению к уровню количественного содержания вида S.sanguis в 12 мес и на заключительном этапе лечения детей с зубочелюстными аномалиями в 18 мес (r=0,43, r=0,29). Следует отметить, что интенсивность кариозного процесса в полости рта обследованных детей в конце лечения (4-я точка), выявленная на основании определения КПУ находилась в прямой зависимости от уровня содержания S. sanguis в 12 и 18 мес лечения (r соответственно 0,46 и 0,52). Данный процесс развивался на фоне ухудшения индекса гигиены полости рта (индекс Green-Wermillion). Индексный показатель Грина-Вермильона также имел тенденцию к повышению, что продемонстрировано на Рис. 1.
s
s
s
s
s
s
s
Установлено, что индекс Green-Wermillion, характеризующий уровень гигиены полости рта пациентов при ортодонтическом лечении 12 мес находится в прямой статистически значимой зависимости средней силы от показателя количественного содержания S. mutans фоновового, в 6 мес, 12 мес и 18 мес (соответственно r 0,33, 0,35, 0,40 и 0,31). Вместе с тем, данный индексный показатель стоматологического статуса пациентов в 12 мес активного лечения по отношению к оральному стрептококку S. sanguis аналогично проявлял прямую статистически значимую связь в различные сроки лечения (к фоновому количественному уровню и в 6 мес r=0,24, к 12 мес r=0,30). Рассматриваемый показатель в точке обследования 18 мес проявлял прямую зависимость по отношению к S. mutans во всех точках обследования, выявлена соответственно сила связи (r=0,36, 0,35, 0,38 и 0,28). Индекс Green-Wermillion в 4 точке обследования в конце лечения находился в прямо пропорциональной зависимости от содержания S. sanguis в 12 мес (r 0,27 слабая статистически значимая связь). Величина показателя индекса гигиены полости рта пациентов после лечения в течение 6 мес изменялась в соответствие с выявленной концентрацией S. mutans во всех 4 точках обследования (соответственно r=0,31, 0,35, 0,40 и 0,26). По отношению к количественной характеристике присутствия в зубной бляшке детей S. sanguis также установлена прямая статистически значимая связь при лечении в точках обследования 6 мес и 12 мес (r 0,22 и 0,28).
Выявленные динамичные изменения индексных показателей стоматологического статуса и бактериологической идентификации оральных стрептококков S. mutans и S. sanguis у детей с ЗЧА характеризуют комплексность факторов воздействия, обусловливающих формирование неблагоприятного фона, сопровождающего длительный процесс ортодонтического лечения несъемными аппаратами.
Рис. 2 показывает характер выявленных динамичных изменений показателя количественного содержания стрептококков зубной бляшки S. mutans и S. sanguis и индекса КПУ на разных сроках ортодонтического лечения. Рост концентрации стрептококков обоих видов сопровождается увеличением значения КПУ, что подчеркивает участие этих ассоциантов микробиоты зубной бляшки полости рта детей в процессе развития кариеса.
Таблица 3 показывает, что содержание стрептококков полости рта пациентов ЗЧА связано с определенной характеристикой фоновых индексных показателей стоматологического статуса у пациентов с дальнейшим развитием высокой активности кариозного процесса зубов на этапах лечения.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при содержании S. mutans зубной бляшки при значении 1 у.м.е. и более, определении индекса КПУ более 1,93 и индекса Green-Wermillion более 1,49 на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой наблюдают негативные последствия в полости рта в виде кариеса, выраженные в высокой активности кариозного процесса от 3 до 5 и более. При бактериологической идентификации S. sanguis в биотопе зубной бляшки 1 у.м.е. и более, сопутствующим индексным показателям стоматологического статуса КПУ более 2 и Green-Wermillion более 1,40, наблюдали кариозную активность в процессе лечения.
Технический результат изобретения заключается в разработке микробиологических исследований, позволяющих определить интегрированные микробиологические параметры биотопа зубной бляшки на фоне показателей стоматологического здоровья в условиях физиологии полости рта с целью установления их критических значений для предупреждения возникновения патологических изменений в полости рта пациентов с ЗЧА. Способ обеспечивает возможность предупреждения негативных последствий при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий несъемной техникой в виде кариеса зубов.
Пример 1. Пациент Е., 14 лет, находился на лечении у врача-ортодонта с установкой несъемной техники. Диагноз: дистальное соотношение зубных рядов.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по (Green, Wermillion) - 1,5; КПУ (интенсивность кариеса зубов) (сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов на одного обследованного) - 4.
До установки несъемной техники определяли количественное содержание оральных стрептококков в зубной бляшке бактериологическим методом: S. mutans (2,5 у.м.е/г) и S. sanguis (1,5 у.м.е/г). Высокое содержание стрептококков позволило прогнозировать негативные последствия в полости рта в процессе ортодонтического лечения в виде кариеса.
До начала ортодонтического лечения проводили обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов осуществляли один раз в месяц в период лечения. Проводили 2 курса реминерализующей терапии с использованием геля: 20 аппликаций реминерализующего геля, ежедневно до установки несъемной техники, 20 аппликаций после установки несъемной техники, ежедневно.
Пациенту установлены брекеты 0,18 дюйма паз пропись Roth, фиксация круглой никель титановой дуги диаметром 0,12 дюйма.
Состояние полости рта через 6 месяцев после установки несъемной техники: жалоб нет.
ИГ (индекс гигиены по (Green, Wermillion) - 1,7; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 4. Состояние полости рта через 12 месяцев после установки несъемной техники: жалобы на появление белых пятен на передних верхних зубах, кровоточивость десен во время чистки зубов. При осмотре на вестибулярной поверхности зубов диагностировали кариес в стадии пятна.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по (Green, Wermillion) - 1,9; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 7. Через 18 месяцев после снятия несъемной техники установлены несъемные ретейнеры на Н/Ч от клыка до клыка, на верхнюю челюсть пластиночный аппарат Шварца. Состояние полости рта через 18 месяцев после установки несъемной техники: жалобы на имеющиеся кариозные полости на передних верхних зубах.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по (Green, Wermillion) - 2; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 7. Прирост кариеса в процессе лечения с учетом индекса КПУ у пациента за 18 месяцев составил 3.
Установленные бактериологическим методом высокие концентрации оральных стрептококков в зубной бляшке (до установки несъемной техники количественное содержание S. mutans 2,5 у.м.е/г. и S. sanguis 1,5 у.м.е/г.) позволили прогнозировать негативные последствия ортодонтического лечения в полости рта в виде кариеса зубов.
Пример 2. Пациент С., 13 лет, находился на лечении у врача-ортодонта с установкой несъемной техники. Диагноз: Дистальное соотношение зубных рядов.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по Green, Wermillion) - 0,9; КПУ (интенсивность кариеса зубов) (сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов на одного обследованного) - 2.
До установки несъемной техники при проведении микробиологического исследования установлено низкое количественное содержание оральных стрептококков в зубной бляшке S. mutans (1 у.м.е/г) и S. sanguis. (1 у.м.е/г) Низкое содержание стрептококков позволило прогнозировать отсутствие негативных последствий в полости рта в процессе ортодонтического лечения в виде кариеса. До начала ортодонтического лечения пациентам проводили обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов осуществляли один раз в месяц в период лечения. Проводили 2 курса реминерализующей терапии (20 аппликаций реминерализующего геля ежедневно) - до и после установки несъемной техники. После установки несъемной техники курс полосканий антисептическим препаратом 1% раствором хлоргексидина биглюконат в течение 10 дней.
Пациенту установлены брекеты 0,18 дюйма паз пропись Roth, фиксация круглой никель титановой дуги диаметром 0,12 дюйма.
Состояние полости рта через 6 месяцев после установки несъемной техники: жалоб нет.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по Green. Wermillion) - 1,1; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 2. Состояние полости рта через 18 месяцев после установки несъемной техники:
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по Green, Wermillion) - 1,4; КПУ (интенсивность кариеса зубов) (сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов на одного обследованного) - 3. Прирост кариеса зубов за 18 месяцев лечения у пациента составил 1.
Пример 3. Пациент 15 лет, находился на лечении у врача-ортодонта. Диагноз: дистальное соотношение зубных рядов.
До установки техники при проведении микробиологического исследования установлено высокое количественное содержание оральных стрептококков в зубной бляшке S. mutans (2,5 у.м.е./г) и S. sanguis (2,5 у.м.е./г). Высокое содержание стрептококков позволило прогнозировать развитие негативных последствий в полости рта в процессе ортодонтического лечения в виде кариеса, в связи с этим установка несъемной техники не проводилась. Лечение осуществлялось с использованием съемных аппаратов.
Состояние полости рта до установки съемной техники: жалоб нет.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по Green, Wermillion) - 0,9; КПУ (интенсивность кариеса зубов) (сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов на одного обследованного) - 2.
До начала лечения пациенту проводили обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов осуществляли один раз в месяц в период лечения. Проводили 2 курса реминерализующей терапии (20 аппликаций реминерализующего геля ежедневно) - до и после установки съемного аппарата. Курс полосканий антисептическим препаратом 1% раствором хлоргексидина биглюконат в течение 10 дней после фиксации съемного аппарата.
Состояние полости рта через 6 месяцев после установки съемной техники: жалоб нет.
Зубная формула
ИГ (индекс гигиены по Green, Wermillion) - 1,0; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 2.
Состояние полости рта через 18 месяцев после установки съемной техники: жалоб нет, негативных последствий нет.
ИГ (индекс гигиены по Green, Wermillion) - 1,5; КПУ (интенсивность кариеса зубов) - 3.
Высокое содержание стрептококков S. mutans (2,5 у.м.е./г) и S. sanguis (2,5 у.м.е./г) в зубной бляшке до установки аппарата позволило прогнозировать развитие негативных последствий в полости рта в процессе ортодонтического лечения в виде кариеса зубов несъемной техникой, в связи с этим лечение осуществлялось с использованием съемных аппаратов, что способствовало низкому приросту кариеса зубов, за 18 месяцев у пациента он составил 1.