СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ
METHOD FOR RESOLVING PERIOPERATIVE PNEUMOTHORAX AT LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности торакальной хирургии, и предназначено для применения у больных во время проведения лапароскопических вмешательств, при которых периоперационно развивается пневмоторакс.
Наиболее эффективными и популярными в хирургическом лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы на сегодняшний день являются лапароскопические фундопликации по Ниссену, Дору, Тупет (А.С. Карпицкий, Г.А. Журбенко, A.M. Шестюк. Видеолапароскопическая фундопликация как метод коррекции недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. // Новости хирургии, №2, том 21. - Витебск, 2013. - С. 94-99). Известно, что при проведении любого лапароскопического оперативного вмешательства возможно периоперационное осложнение в виде пневмоторакса, который, в свою очередь, в послеоперационном периоде осложняется реактивным плевритом.
Используют стандартную методику установки лапароскопических портов, при которой выполняют пять разрезов передней брюшной стенки для введения лапароскопических портов: 2-х манипуляционных, параумбиликального, порт для ретрактора и дополнительного порта [Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов /Под ред. С.И. Емельянова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 119]. При этом параумбиликальный разрез предназначен для первого порта диаметром 10 мм, через который вводится лапароскоп с видеокамерой, создается карбоксиперитонеум с давлением от 8 до 14 мм рт.ст. Эпигастральный разрез необходим для второго порта диаметром 10 мм, через который вводятся рабочие инструменты (электрохирургический крючок, диссектор). Правосторонний разрез выполняют на 2-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии для третьего порта диаметром 10 мм, через который вводится ретрактор. Левосторонние боковое разрезы делают на 3 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии для четвертого порта диаметром 5 мм, через который вводится манипуляционный инструментарий (иглодержатель, отсос, зажим для тракции пищевода), и пятого порта диаметром 10 мм на 5 см ниже реберной дуги на пересечении с линией, соединяющей второй и четвертый порты. Пищевод фиксируется зажимом типа Бэбкокк, выполняется выделение левой и правой ножек диафрагмы и мобилизация пищевода, именно на этом этапе чаще всего происходит повреждение плевры и развитие периоперационного пневмоторакса.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ устранения пневмоторакса, заключающийся в том, что проводят торакоцентез и дренирование плевральной полости. Коррекция гипоксемия достигается временным (на 10-20 мин) увеличением количества вдыхаемого кислорода до 70-80% и использованием положительного давления в конце выдоха [Пневмоторакс, пневмоперикардиум и пневмомедиастинум [Электронный ресурс] Режим доступа: http://endoskopija.ru/pnevmotoraks-pnevmoperikardium-i-pnevmomediastinum.html. Опубликовано 20.10.2013].
Задачей предлагаемого изобретения является способ устранения периоперационного пневмоторакса при лапароскопической фундопликации за счет увеличения дыхательного объема легких при открытых лапароскопических портах, обеспечивающий удаление газа из плевральной и брюшной полостей, уменьшение количества возникающих плевритов и улучшающий течение послеоперационного периода.
Технический результат при использовании изобретения - отсутствие газа в плевральной и брюшной полостях, уменьшение числа реактивных плевритов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе устранения периоперационного пневмоторакса при лапароскопической фундопликации согласно изобретению после окончания основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов пациента приводят из позы обратного Тренделенбурга в горизонтальное положение, увеличивают дыхательный объем легких, для чего последовательно удаляют лапароскопические порты, причем последним убирают порт из эпигастральной области.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После создания пневмоперитонеума и введения необходимого количества лапароскопических портов проводят выделение ножек диафрагмы и мобилизацию пищевода. На данном этапе операции получается осложнение в виде периоперационного пневмоторакса. Заподозрить данное осложнение во время оперативного вмешательства можно по увеличению сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легкого (ИВЛ) и увеличению расхода углекислого газа. Возникновение пневмоторакса не препятствует ходу хирургического вмешательства, учитывая искусственную вентиляцию легких, проводимую при операции. Затем формируют манжетку вокруг пищевода по Тупет, Дору или Ниссену, если есть необходимость проводят диафрагмокрурорафию (переднюю или заднюю). После основного этапа операции удаляют лапароскопические инструменты, пациента приводят из позы обратного Тренделенбурга в горизонтальное положение. После чего увеличивают дыхательный объем легких при открытых лапароскопических портах брюшной полости, последовательно удаляют порты, последним убирают порт из эпигастральной области, так как он является наиболее приближенным к плевральной полости и наивысшей точкой брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проводится контроль: физикальный осмотр врачом, используются методики R графии ОГК, ОБП (для диагностики на наличие свободного газа) и УЗИ плевральных синусов (для диагностики плеврита).
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больной Т., 53 года, поступил в клинику с жалобами на изжогу. Из анамнеза известно, что пациент отмечает данную жалобу на протяжении 5 лет, наблюдался и лечился у гастроэнтеролога, без эффекта. По данным объективного обследования - язык влажный, обложен белым налетом, живот при пальпации безболезненный, локальной патологии не выявлено. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - без патологии; данные ФГДС - Локальный эрозивно-фибринозный эзофагит. Субкомпенсированный рубцовый стеноз пищевода; рентгеноскопия - R признаки ГПОД, хронического гастродуоденита, хронического панкреатита; УЗИ ОБП - диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Был поставлен клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больному произведена лапароскопическая фундопликация по Дору, периоперационно развился пневмоторакс.
Пациент находится на операционном столе в положении обратного Тренделенбурга. После создания пневмоперитонеума, введения необходимого количества лапароскопических портов и вскрытия париетальной брюшины рассечена печеночно-желудочная связка, выделяются абдоминальная часть пищевода и желудка, выделяются правая и левая ножки диафрагмы. В момент выделения кардиальной части пищевода в области ножек диафрагмы происходит повреждение плевры, анестезиолог отмечает увеличение сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легкого, проводится ревизия повреждения плевры, констатируется развитие периоперационного пневмоторакса. Проведение операции с ИВЛ возможно и в условиях пневмоторакса. И данное осложнение не влияет на ход хирургического вмешательства. Заканчивается основной этап операции (фундопликация по Дору). Контроль на гемостаз. Извлекаются лапароскопические инструменты. Пациент возвращается в горизонтальное положение. Порты открываются, и проводится увеличение дыхательного объема легких. При этом поэтапно удаляются лапароскопические порты, последним удаляется порт, находящийся в эпигастральной области. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки.
В раннем послеоперационном периоде пациенту сделана рентгенография ОГК, ОБП патологии не выявлено. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, пациент выписан в срок.
Пример №2. Больная В., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на изжогу, тошноту, рвоту после приема пищи. Из анамнеза известно, что пациентка отмечает изжогу на протяжении 30 лет, последние 5 лет наблюдаются тошнота и рвота, наблюдалась и лечилась у гастроэнтеролога, без эффекта. По данным объективного обследования - язык влажный, обложен белым налетом, живот при пальпации безболезненный, локальной патологии не выявлено. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - без патологии; данные ФГДС - Аксиальная грыжа ПОД 2-3 ст. Эрозивный эзофагит. Антральный гастрит. Косвенные признаки заболевания панкреато-билиарной системы; рентгеноскопия - R признаки ГПОД, хронического гастродуоденита, хронического панкреатита; УЗИ ОБП - диффузные изменения в печени. Хронический холецистит. Был выставлен клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больной произведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену, задняя крурорафия, периоперационно развился пневмоторакс.
Пациентка находится на операционном столе в положении обратного Тренделенбурга. После создания пневмоперитонеума, введения необходимого количества лапароскопических портов и вскрытия париетальной брюшины рассечена печеночно-желудочная связка, выделяются абдоминальная часть пищевода и желудка, выделяются правая и левая ножки диафрагмы. В момент выделения кардиальной части пищевода в области ножек диафрагмы происходит повреждение плевры, анестезиолог отмечает увеличение сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легкого, проводится ревизия повреждения плевры, констатируется развитие периоперационного пневмоторакса. Проведение операции с ИВЛ возможно и в условиях пневмоторакса. И данное осложнение не влияет на ход хирургического вмешательства. Заканчивается основной этап операции (сформирована манжетка вокруг пищевода). Задняя крурорафия. Контроль на гемостаз. Извлекаются лапароскопические инструменты. Пациент возвращается в горизонтальное положение. Порты открываются и проводится увеличение дыхательного объема легких. При этом поэтапно удаляются лапароскопические порты, последним удаляется порт, находящийся в эпигастральной области. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки.
В раннем послеоперационном периоде пациентке сделана рентгенография ОГК, ОБП патологии не выявлено. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, пациентка выписана в срок.