СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CYNIC FORMATIONS OF PANCREAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и предназначено для дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы различной этиологии.
Для дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы предложены разные методы обследования, такие как трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндосонография.
Общепризнанной процедурой первой линии в диагностике патологии поджелудочной железы является трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Однако проблема дифференциальной диагностики выявляемых изменений остается нерешенной. В настоящее время ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием допплерографических методик, возможностей трехмерной реконструкции не имеет однозначных признаков злокачественности исследуемых образований поджелудочной железы [1, 2]
Существуют методики компьютерной и магниторезонансной томографии. Широкое внедрение в клиническую практику этих методик сделало их конкурентно способными видами обследования больных с объемной патологией поджелудочной железы, превосходящими ранее используемые рентгенологические и ультразвуковые виды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации. Высокое качество получаемого изображения позволяет получить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и характеристики, взаимоотношение с окружающими органами и тканями [3, 4]. Недостатком этих методик является дороговизна исследования и необходимость использования контрастных веществ.
Известен также способ диагностики разнообразных кист поджелудочной железы с помощью эндосонографии. Эндосонография в настоящее время считается одним из наиболее информативных методов диагностики кистозных образований поджелудочной железы. Методика может быть выполнена как в нативном варианте, так и с контрастным усилением. С помощью ЭУС может быть выполнена тонкоигольная пункция кисты с забором содержимого для цитологического или генетического исследования, а также установлен дренаж для эвакуации содержимого [5, 6].
Недостатком методики является ее инвазивность, высокие требования к квалификации специалиста выполняющего исследование.
В последние годы все более широко используется новый метод - ультразвуковая эластография, позволяющая позволяет оценить степень деформации и жесткость тканей в процессе обычного ультразвукового исследования. Термин «жесткость» прямо коррелирует со значениями модуля Юнга (кПа) и скорости сдвиговой волны (м/с): чем больше цифровые значения показателей, тем выше жесткость. Термин «эластичность» характеризует обратная корреляция - чем меньше эластичность, тем больше цифровые значения показателей. Ультразвуковая эластография может быть разделена на компрессионную эластографию и эластографию сдвиговой волной. Деформация мягких тканей под внешним давлением может достигаться несколькими путями: активное квазистатическое поверхностное смещение с помощью датчика; пассивное внутреннее смещение за счет физиологических движений внутренних органов; локальное смещение на глубине за счет фокусированного акустического импульса (АКР1). Эластографические системы измеряют смещение тканей. При компрессионной эластографии системы преобразуют смещение в деформацию. В основе эластографии сдвиговой волной лежит определение скорости распространения сдвиговой (поперечной) волны. При этом есть возможность количественной оценки упругих свойств тканей (скорость поперечной волны, модуль Юнга), в отличие от компрессионной эластографии, которая позволяет проводить расчет индексов (относительные величины), характеризующих деформируемость [7, 8, 9].
Следует отметить, что эластография характеризуется рядом преимуществ, среди которых меньшая операторзависимость, неинвазивность и хорошая воспроизводимость.
Эластография применяется для оценки диффузных и очаговых поражений печени, молочной, щитовидной и предстательной желез. Встречаются единичные сообщения о применении методики при исследовании поджелудочной железы. Преимущественно авторы использовали компрессионную эластографию как при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, так и при эндоскопическом. Есть результаты исследования эластографии сдвиговой волной паренхимы поджелудочной железы в норме и на фоне хронических воспалительных изменений [10].
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики по технической сущности является способ диагностики кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования, эндосонографии и одновременно с последней компрессионной эластографии поджелудочной железы (патент РФ 2535410). Недостатком способа является его инвазивность, необходимость нескольких специалистов для осуществления диагностики, необходимость использования дорогостоящего эндоскопического оборудования с функцией эндосонографии, сложная техническая осуществимость. При данном способе диагностики возможна только дифференцировка доброкачественности или злокачественности образования поджелудочной железы, отсутствует возможность дифференцировать потенциально злокачественное образование.
Технической задачей изобретения является разработка неинвазивного информативного способа дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы различной этиологии за счет использования ультразвуковой эластографии и как следствие выбор правильной тактики лечения.
Технический результат достигается тем, что после определения области исследования, проводится эластография, в каждой зоне проводят 5-10 кратное измерение в режиме эластометрии сдвиговой волны в каждой зоне интереса, а именно внутри образования и в неизмененной ткани поджелудочной железы, выполняется количественная оценка жесткости тканей или скорость сдвиговой волны, измеряется: 1) среднее значение (Ave) - м\с или кПа; 2) коэффициент соотношения показателей внутри образования и в неизмененной ткани поджелудочной железы (Ratio); на основании полученных данных проводится дифференциальная диагностика кистозных образований поджелудочной железы.
Способ осуществляют следующим образом: исследование выполняли натощак, после стандартного ультразвукового осмотра органов брюшной полости в серошкальном и допплерографическом режимах на аппарате Aplio - 500 (Toshiba, Япония). Эластомтерию у всех пациентов выполняли с помощью конвексного датчика С1-6 МГц. В положении пациента на спине для визуализации поджелудочной железы использовали поперечный эпигастральный доступ. Датчик располагали перепендикулярно поверхности тела с минимальным мануальным давлением. После выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и выбора области интереса являющейся областью расположения кистозного образования поджелудочной железы с целью стабилизации изображения производилась фиксация положения руки на 4-6 секунд. Затем пациенту предлагается выпить 200-400 мл дегазированной жидкости для получения достаточного акустического доступа к поджелудочной железе, проводят 5-10 кратное измерение в режиме эластометрии сдвиговой волны в каждой зоне интереса, а именно внутри образования и в неизмененной ткани поджелудочной железы. Измерения проводили на фоне спокойного дыхания, для оптимизации визуализации поджелудочной железы показатели снимали во время задержки дыхания на вдохе. Качественная оценка в результате математического анализа эластичность тканей на экране отображалась определенными цветами (цветовое картирование). Оптимизация производилась изменением степени компрессии, карты окрашивания, динамического диапазона и продолжительности персистенции. Очаговые образования дифференцировали:
по наличию цветового окрашивания в структуре образования, его интенсивности;
по характеру окрашивания (однородное, неоднородное);
по характеристике размеров (площади окрашивания) в сравнении с размерами очагового поражения в серошкальном изображении.
Количественная оценка жесткости тканей или скорость сдвиговой волны проводилась в зонах интереса (внутри образования и в неизмененной ткани поджелудочной железы), измеряется:
1) среднее значение (Ave), м/с или кПа;
2) коэффициент соотношения показателей внутри образования и в неизмененной ткани поджелудочной железы (Ratio).
Результаты: при среднем значении жесткости 16±2,27 кПа и коэффициенте соотношения 2,4±0,72 диагностируют простую кисту; при среднем значении жесткости 30±7.4 кПа и коэффициенте соотношения 1,3±0,86 диагностируют серозную цистаденому; при среднем значении жесткости 78,5±11,6 кПа и коэффициенте соотношения 3,2±0,55 диагностируют муцинозную цистаденому; при среднем значении жесткости 100±10,6 кПа и коэффициенте соотношения 8±1,9 диагностируют цистаденокарциному
Клинический пример №1
Больная К., 60 лет, госпитализирована в медицинский центр им Г.К Жерлова 01.08.2016 года с диагнозом объемное образование тела поджелудочной железы.
Жалобы: умеренная диспепсия, тяжесть и периодические боли в эпигастрии.
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, билирубин 15 мкм/л, АЛТ 25 ЕД/л, ACT 20 ЕД/л, ЩФ 120 ЕД/л.
УЗИ ОБП + эластометрия от 02.08.2016 (Рис 1, 2): свободной жидкости не выявлено. Печень: КВР правой доли 157 мм, толщина левой доли 74 мм. Контуры ровные, четкие, край сглажен. Структура: эхогенность повышена, структура однородная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, ВВ - 10 мм. Холедох - 4 мм Желчный пузырь: размеры 82×22 мм, стенка не утолщена, уплотнена. Содержимое однородное. Поджелудочная железа: головка 25 мм, в проекции тела визуализируется образование повышенной эхогенности с выраженно диффузно-разнородной структурой за счет множественных мелких гипо-анэхогенных включений - максимальное по переднему контуру Д = 16 мм. Размеры образования 65×62 мм, несколько вытягивается забрюшинно, при компрессионной эластографии - цветовое окрашивание образования выраженно диффузно-разнородное с мелкими участками повышенной жесткости, коэффициент соотношения = 9 ед., в режиме эластометрии сдвиговой волны структура образования с участками высокой жесткости, жесткость 92-100,6 кПа, показатели жесткости рядом расположенного неизмененного фрагмента паренхимы 23.3 кПа. Коэффициент соотношения 5,2 ед. Хвост визуализируется нечетко около 22 мм. Эхогенность в головке и хвосте повышена. Селезенка 106×40 мм, однородная. Заключение: диффузно-очаговое изменение паренхимы поджелудочной железы - образование тела поджелудочной железы кистозно-солидного характера с участками патологической жесткости (больше данных за злокачественное образование). Увеличение левой доли печени. Диффузные изменения паренхимы печени. Хр.холецистит.
04.08.2016 пациентке выполнена операция лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. Гистология: цистаденокарцинома поджелудочной железы.
Клинический пример №2
Больной Н., 42 лет, госпитализирован в медицинский центр им Г.К Жерлова 23.11.2016 г. с диагнозом хронический панкреатит, псевдокиста тела поджелудочной железы.
Жалобы: ноющие боли в левом подреберье, общая слабость.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
Общий анализ крови и мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, билирубин 26 мкм/л, АЛТ 17 ЕД/л, ACT 25 ЕД/л, ЩФ 205 ЕД/л.
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости выполненной на до госпитальном этапе данные за псевдокисту поджелудочной железы
УЗИ ОБП (с 3D реконструкцией) + эластометрия от 24.11.2016 (Рис 3, 4): Свободной жидкости не выявлено. В кишечнике много газа! Печень: КВР правой доли 174 мм, толщина левой доли 77 мм. Контуры ровные, четкие, край сглажен. Структура: эхогенность значительно повышена, затухание эхосигнала в задних отделах, структура однородная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, ВВ - 10 мм. Холедох - 6 мм Желчный пузырь: удален, в ложе дополнительных образований не найдено. Поджелудочная железа: 31×20×28 мм, контуры слегка неровные, нечеткие по задней поверхности тела-хвоста. Эхогенность значительно повышена, структура неоднородная - головке анэхогенное включение 5 мм, в теле визуализируется образование сниженной эхогенности диффузно-разнородной структуры 19 мм. При сканировании в 3Д + Д режиме - в паренхиме поджелудочной железы мелкие анэхогенные включения и гиперэхогенные включения со слабой акустикой, в теле визуализируется изоэхогенное образование мелкоячеистой структуры (за счет мелких гипо-анэхогенных включений) с относительно четкими контурами, при ротации трехмерного массива и в режиме мультивью - данное образование имеет размеры около 28×19 мм (распространяется кзади), слегка деформирует ход сосуда, внутри образования единичные мелкие цветовые эхолокусы. В режиме эластометрии (компрессионной и сдвиговой волны) - более жесткое в сравнении с неизмененной паренхимой, жесткость 30-32 кПа (жесткость паренхимы поджелудочной железы - 23-24 кПа), коэффициент соотношения 1,3. Вирсунгов проток на видимых участках не расширен. Селезенка 100x42 мм, однородная. Заключение: увеличение и диффузно-очаговые изменения паренхимы поджелудочной железы - на фоне хронического панкреатита (мелкие ретенционные кисты и кальцинаты) очаговое кистозно-солидное образование на границе тела и хвоста 28×19 мм, слегка деформирует сосуд около задней поверхности поджелудочной железы, учитывая данные эластометрии - более жесткое в сравнении с остальной паренхимой поджелудочной железы (больше данных за серозную неоплазию). Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Состояние после холецистэктомии.
25.11.2016 пациентке выполнена операция: лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. Гистология: серозная цистаденома поджелудочной железы.
Разработанным способом обследовано 40 больных, которым в последующем выполнялись оперативные вмешательства с гистологическим исследованием образований поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и общая точность разработанного способа диагностики составляют 97,7%, 92,0%, 96,2% соответственно.
Список источников информации, принятых во внимание при составлении описания:
1. Гришанков С.А., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы // Хирургия. 2006. Т. 11. С. 65-70.
2. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - №36. - С. 23.
3. Barral М. et al. Diffusion-weighted MR imaging of the pancreas: current status and recommendations //Radiology. - 2014. - T. 274. - №.1. - C. 45-63.
4. Котягина С.E., Епишина Т.А., Боброва Л.Е. MP-томография в распознавании объемных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в педиатрической практике //Современные тенденции развития науки и технологий. - 2015. - С. 97.
5. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Эндосонографический мониторинг в комплексной диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка //Клиническая практика. - 2014. - Т. 2. - №.18. - С. 35-41.
6. Adimoolam V. et al. Endoscopic ultrasound identifies synchronous pancreas cystic lesions not seen on initial cross-sectional imaging //Pancreas. - 2011. - T. 40. - №. 7. - C. 1070-1072.
7. Friedrich-Rust M. et al. Non-invasive measurement of liver and pancreas fibrosis in patients with cystic fibrosis //Journal of Cystic Fibrosis. - 2013. - T. 12. - №.5. - C. 431-439.
8. Морозова А.Г., Борсуков А.В., Мамошин А.В. Комплексная эластография печени и поджелудочной железы //Медицинская визуализация. - 2015. - №.3. - С. 75-83.
9. Shiina Т. et al. Recent progress of ultrasound elasticity imaging technology //International Congress Series. - Elsevier, 2004. - T. 1274. - C. 59-63.
10. Mei M. et al. EUS elastography for diagnosis of solid pancreatic masses: a meta-analysis //Gastrointestinal endoscopy. - 2013. - T. 77. - №.4. - C. 578-589.