СПОСОБ АХИЛЛОПЛАСТИКИ
METHOD OF ACHYLOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Известен способ ахиллопластики, заключающийся в сближении частей разорванного сухожилия, их адаптации, прошивании сухожилия чрескожно в поперечном направлении с последующим вколом и выколом иглы с каждой стороны в одно отверстие в коже, трехкратном чрескожном прошивании сухожилия зигзагообразно с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выходе концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, завязывании концов нитей и погружении узлов под кожу (см. Гришин С.Г., Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981, №10, с.59-62).
Данный способ имеет существенные недостатки. Он отличается сложностью выполнения, связанной с необходимостью многократного подкожного проведения нитей внутри сухожилия с их перекрещиванием. Полученный шов имеет низкую механическую прочность, которая обусловлена прохождением шовного материала среди сухожильных пучков в продольной плоскости, в результате чего при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию, что увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва. Прошивание проксимального и дистального концов сухожилия на значительном протяжении усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения в сухожилии, увеличивает травматичность операции, усиливает пролиферативные процессы в окружающих тканях и тем самым способствует образованию обширных и плотных рубцовых сращений.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ ахиллопластики, заключающийся в натяжении ахиллова сухожилия путем тыльной флексии стопы, выполнении проколов кожи тенотомом у внутреннего края ахиллова сухожилия на 0,5-1 см выше пяточного бугра и у наружного края ахиллова сухожилия на 1-1,5 см ниже уровня мышечно-сухожильного перехода, продвижении тенотома подкожно до середины сухожилия с пересечением внутренней и наружной половины ахиллова сухожилия, коррекции деформации стопы с удлинением ахиллова сухожилия, наложении двух чрескожных кетгутовых швов на область середины удлиненного сухожилия (см. Саакян Ц.А. О пластике ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970, №9, с.63-64).
Однако известный способ травматичен, так как при устранении деформации стопы необходимо прикладывать значительные физические усилия, чтобы «разорвать» ахиллово сухожилие с расхождением наружной и внутренней частей сухожилия относительного друг друга, что приводит к возникновению таких осложнений, как разрыв сухожилия, отрыв сухожилия от пяточного бугра, перелом костей голени. Кроме того, подобные манипуляции приводят к компрессии, повреждению суставного хряща таранной, большеберцовой костей и развитию раннего деформирующего артроза голеностопного сустава, значительно ухудшая функциональный результат операции. Выполненный сухожильный шов имеет низкую механическую прочность, которая обусловлена тем, что шовный материал проходит среди сухожильных пучков в поперечной плоскости и при нагрузке расслаивает и частично прорезывает их, что увеличивает риск возникновения несостоятельности шва. Высокий риск прорезывания сухожильных швов исключают начало функционального лечения в послеоперационном периоде. Отказ от профилактики образования рубцовых сращений в послеоперационном периоде неизбежно нарушает подвижность удлиненного сухожилия и приводит к неудовлетворительному исходу операции.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение функционального результата лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что рассекают фасциальную оболочку ахиллова сухожилия в продольном направлении на протяжении 0,5-1 см, выделяют субфасциально ахиллово сухожилие, прошивают его чрескожно сложенной вдвое нитью с формированием сдвоенной петли с одной стороны, петли и свободных концов нити с другой стороны, продевают свободные концы нити через петлю, проводят их над сухожилием подкожно, пропускают через сдвоенную петлю, подтягивают за свободные концы нити с одной стороны и за петлю с другой стороны с образованием подкожной сухожильной петли, производят субфасциальное пересечение ахиллова сухожилия между местами выхода нитей из проксимальной и дистальной части ахиллова сухожилия, восстанавливают физиологическое натяжение икроножной мышцы, сокращая диастаз между концами ахиллова сухожилия.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано формирование сдвоенной петли с одной стороны, петли и свободных концов нити с другой стороны ахиллова сухожилия; на фиг.2 - образование подкожной сухожильной петли по задней поверхности ахиллова сухожилия; на фиг.3 - окончательный вид восстановленного ахиллова сухожилия.
Предлагаемый способ ахиллопластики выполняется следующим образом. Производят продольный разрез кожи длиной до 0,5-1 см в проекции ахиллова сухожилия. Выделяют ахиллово сухожилие. Рассекают фасциальную оболочку в продольном направлении на протяжении 0,5-1 см, выделяют субфасциально ахиллово сухожилие. Заряжают посередине сложенную вдвое нить в ушко тонкой иглы. Прошивают чрескожно проксимальную часть ахиллова сухожилия в поперечном направлении (с выходом чрескожно на противоположной стороне) с формированием сдвоенной петли 1 с одной стороны, петли 2 и свободных концов 3 нити с другой стороны (фиг.1). Продевают свободные концы 3 нити через петлю 2, осуществляют вкол иглой в предыдущее место вкола, проводят свободные 3 концы нити над сухожилием подкожно с их выходом через предыдущее место выкола, пропускают свободные концы 3 нити через сдвоенную петлю 1, подтягивают за свободные концы 3 нити с одной стороны и за петлю 2 с другой стороны с образованием подкожной сухожильной петли 4 по задней поверхности ахиллова сухожилия (фиг.2). После этого последовательно в ушко тонкой иглы заряжают свободные концы 3 нити и петли 2, производят вкол иглы с каждой стороны в предыдущее отверстие в коже, проводят свободные концы 3 нити и петли 2 за подкожной сухожильной петлей 4 в косопоперечном направлении с перехлестом в центре сухожилия и выходом иглы на противоположной боковой поверхности ахиллова сухожилия. Концы нити выводят в рану. Таким же образом накладывают шов на дистальную часть ахиллова сухожилия. После чего производят субфасциальное пересечение ахиллова сухожилия в косопоперечном направлении между местами выхода нитей из проксимальной и дистальной части ахиллова сухожилия. Выводят стопу в положение максимальной тыльной флексии. Подтягивают за концы нитей части ахиллова сухожилия друг к другу, восстанавливают физиологическое натяжение икроножной мышцы и сокращают диастаз между концами ахиллова сухожилия (фиг.3). Последовательно производят завязывание нитей с обеих сторон, погружают узлы в рану. Накладывают один узловой шов на рану. Осуществляют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой конечности от верхней трети бедра со стопой в положении максимальной тыльной флексии стопы и сгибания в коленном суставе сроком на 3 недели.
Клинический пример. Больной Д. 3 месяцев, история болезни №230039, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная левосторонняя косолапость 3 степени на этапе лечения. В плановом порядке выполнено оперативное лечение по предложенной методике. Больной осмотрен через 6 месяцев. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стопы. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Восстановительное лечение проводится курсами раз в 3 месяца.
Предлагаемый способ позволяет учитывать особенности анатомического строения ахиллова сухожилия, а именно тот факт, что ахиллово сухожилие находится в двойном фасциальном футляре, которое образует замкнутое пространство вокруг него. Субфасциальное выделение и пересечение ахиллова сухожилия дает возможность сохранить сосуды брыжейки сухожилия, что создает оптимальные условия для его регенерации. Образовавшийся диастаз между концами сухожилия, располагаясь преимущественно внутри фасциальной оболочки, значительно ускоряет восстановление анатомической целостности сухожилия. Пересечение ахиллова сухожилия под визуальным контролем исключает возникновение повреждение заднего болыпеберцового сосудисто-нервного пучка и предупреждает развитие таких грозных осложнений как кровотечение, денервации стопы. Выполненный сухожильный шов обладает высокой механической прочностью за счет того, что шовный материал обвивает половину сухожильных пучков в поперечной плоскости на 360° и при растяжении ткань подвержена незначительному продавливанию и прорезыванию. Кроме того, натяжение нити передается как на наложенную петлю, так и на внутриствольный поперечный стежок нити, обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на сухожильные волокна, что позволяет использовать данный вид шва в условиях диастаза между фрагментами сухожилия. Это дает возможность подтянуть с помощью шва наиболее сократившийся во время пересечения проксимальный конец сухожилия к малоподвижному дистальному и максимально сократить диастаз между ними, в результате чего удлинение ахиллово сухожилия происходит в пределах физиологических значений, не приводящих к функциональной недостаточности икроножной мышцы. Способ ахиллопластики позволяет восстановить физиологическое натяжение, свойственное сухожилию в норме и необходимое для замещения диастаза между концами сухожилия за счет волокнистой ткани, ничем не отличающейся по внешнему виду и функции от здорового сухожилия. Сближение сухожильных концов воссоздает функциональное напряжение икроножной мышцы и предупреждает развитие дегенеративных изменений, позволяет значительно улучшить функциональный результат лечения. Способ прост по технике исполнения, безопасен, легок в освоении и обладает высокой эффективностью.