СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
METHOD OF TREATING DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF LOCOMOTOR APPARATUS

Предлагаемый способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) костно-мышечно-суставной системы организма относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использован при консервативной терапии деформирующих остеоартрозов суставов, остеохондроза позвоночника и межпозвонковых неосложненных грыж, плечелопаточном периартрозоартите, инсерциитов, тендинитов, бурситов дегенеративного или травматического генеза, при реабилитации после травм и травматолого-ортопедических операций на суставах и конечностях.
Отправной точкой отсчета в консервативной терапии дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) традиционно считают применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и глюкокортикостероидных средств. История открытия этих средств начинается с использования салицилатов (1864 год). Интраартикулярное, интрабурсальное, параартикулярное, паравертебральное введение инъекционных блокад с использованием глюкокортикостероидов применяют с 1950 года, когда Y.W. Thorn (Бостон) впервые ввел внутрисуставно больному с ревматоидным синовитом в коленный сустав 10 мл гидрокортизона и сразу получил положительный результат. Выраженный положительный эффект от интраартикулярных инъекций глюкокортикоидов отметил в 1951 году J.L. Hollander (Филадельфия), вводивший ацетат гидрокортизона в коленные суставы больным ревматоидным артритом и остеоартрозом [Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Локальная терапия глюкокортикоидами // Русский медицинский журнал. 1999. Т.7. №8. С.385-391; Dixon A.S.J., Graber J. Local Injection Therapy in Rheumatic Diseases. Basle: Eular Publishers, 1983. P.181]. Спирт-новокаиновые блокады, явившиеся идеей отечественного ученого, профессора, заведующего кафедрой травматологии и ортопедии Государственного центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ) М.О. Фридланда в 1938 году, успешно применялись во времена Великой Отечественной войны при переломах ребер, конечностей [М.О. Фридланд и др., «Спирт-новокаиновая блокада как метод борьбы с мышечной ретракцией (сокращением мышц - Н.К.) при переломах длинных трубчатых костей», 1938 г.]. Спустя 17 лет, в 1955 году М.О. Фридланд писал об эффективности спирт-новокаиновых блокад сустава в период обострения артроза.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) как самостоятельный подход к лечению патологии ОДА и травм конечностей впервые был удачно применен отечественными врачами в 1988 году [Valchanov V. et al., 1991]. Конец XX - начало XXI вв. явились экспериментальным началом использования ЭУВТ и выявления его полезных свойств и эффектов, а именно обезболивающее действие, активизация микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовоспалительное и антибактериальное действие [Гарилевич Б.А., 1992; Valchanov V. et al., 1991; Гарилевич Б.А., 1992; Миронов СП. с соавт., 1999; Николаев А.П. с соавт., 1999; Егорова Е.А., 1999; Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., 2004; Siebert W., Bush М., 1997; von Eiff С. et al., 2000; Haake M. et al., 2002; Wess O., 2003; Thiele R., Schaden W., 2003; Yeung-Jen Chen et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2004; Gollwitzer H. et al., 2004; Takahiro Nishida et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2005 Haupt G., 1997; Valchanov V. et al., 1991; Loshe-Busch H. et al., 1997; Siebert W., Bush M., 1997]. Была доказана его эффективность в лечении болезни Пейрони, нейромышечной дисфункции у детей со спастическим церебральным параличом [Loshe-Busch Н. et al., 1997; Siebert W., Bush M., 1997]. Исследования последних лет показали перспективность использования ЭУВТ в кардиологии для лечения больных ишемической болезнью сердца [Takahiro Nishida et al., 2004; Uwatoku Т., Ito К., Abe К. et al., 2007]. В России метод ЭУВТ широко стали применять с начала 2000-х годов. ЭУВТ на сегодняшний день имеет множество точек приложения в различных областях медицины: травматология и ортопедия, урология, неврология, вертебрология, реабилитология, кардиология и косметология. При проведении ЭУВТ больным с патологией ОДА режим воздействия постепенно повышают для исключения дискомфортных ощущений и временного усиления болевого синдрома. Подбирают его индивидуально, ориентируясь на особенности течения заболевания, стадии протекающих процессов, наличие сопутствующей патологии и особенности организма пациента.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ДДЗ ОДА встречается у 10-15% взрослого населения, причем в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, преимущественно в возрасте 45-55 лет. Среди причин временной нетрудоспособности на долю заболеваний костно-мышечной системы приходится до 8,6%, по данным статистики США - до 7% населения, в Швеции - до 6% населения, в странах бывшего СССР - до 6,43% населения. При всем этом 51,4% от пораженных ДДЗ ОДА становятся полностью нетрудоспособными [Травматология и ортопедия под редакцией Корнилова Н.В., Санкт-Петербург: «Гиппократ», 2004 год, 1 т., стр.98; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. - М.: Медицина, 1988. - 237 с. - ISBN 5-225-01653-7].
Неудовлетворительные результаты консервативного лечения ОДА, как правило, объясняются стадией, степенью и выраженностью поражения тех или иных анатомических областей и их количеством, возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, отягощающей традиционное лечение, индивидуальными особенностями организма и степенью его восприимчивости к препаратам и физиовоздействиям.
Несмотря на значительное количество способов лечения указанных патологий, результаты не всегда удовлетворяют больного и врача, так как следствием консервативного лечения являются: недостаточное купирование болевого синдрома и ранний рецидив заболевания, снижение качества жизни из-за потери функциональности, опороспособности конечностей вплоть до полного выключения функций и невозможности самообслуживания пациента, неполная и длительная медико-социальная реабилитация, а иногда и отсутствие последней, быстрое прогрессирование заболеваний, приводящее к стойкой инвалидизации больных.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения различной патологии ДОА является внутримышечное, внутри- и околосуставное введение и пероральное применение следующих лекарственных форм: НПВС и анальгетики, хондропротекторы и глюкокортикостероиды, витамины группы В и средства, замещающие синовиальную жидкость, а также метод ЭУВТ и другие физиопроцедуры [«Ортопедия Национальное руководство» под редакцией С.П. Миронова, Г.П. Котельникова, М.: «Гэотар-Медиа», 2008 г., стр.448-452].
Недостатки: недостаточное купирование болевого синдрома, сокращенные сроки ремиссии, значительный срок реабилитационного периода и периода нетрудоспособности, шаблонность схемы проводимой консервативной терапии, не всегда учитывающей индивидуальные особенности, восприимчивость организма больного и степень тяжести заболевания.
Задачи: непосредственное прямое воздействие на основной очаг поражения - орган-мишень; достижение оптимальной и достаточной лечебной концентрации лекарственных препаратов в пораженном органе, что исключает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах и предупреждает риск возникновения побочных явлений при их применении; включение в терапию важного звена реабилитации ДДЗ - одновременное выполнение сеансов ЭУВТ на область пораженного очага и сегменты, прилежащие к нему, что предполагает комплексное и наиболее полноценное лечение ОДА, нарушение функции которого является причиной потери трудоспособности; снижение финансовых затрат и времени на проводимую комплексную терапию с максимально приемлемой реабилитацией и конечным положительным эффектом.
Сущностью способа лечения ДДЗ ОДА является то, что инъекционно в область патологически измененного очага вводят 16-21 мл раствора, состоящего из препаратов: глюкозамина сульфат - «Дона» - 3,0 мл, и хондроитина сульфат - «Хондрогард», или «Мукосат», или «Хондролон» - 2,0 мл, и «Алфлутоп» - 2,0 мл и «Актовегин» - 4,0-5,0 мл, и глюкокортикостероиды - «Депо-медрол» - 1,0-2,0 мл в концентрации 40 мг/мл, или «Дипроспан» - 1,0-2,0 мл в концентрации 7 мг/мл, или «Метипред» - 1,0-2,0 мл в концентрации 62,5 мг/мл, и витамины B1, B6, B12 - «Комбилипен» - 2,0 мл, или «Мильгамма» - 2,0 мл, или «Нейробион» - 3,0 мл, и спирта этилового 95% или 70% - 2,0-4,0 мл, и сразу непосредственно после этого на данную область патологического очага и прилежащие к нему сегменты осуществляют сеанс ударно-волновой терапии в следующем режиме: давление - 1,2-4,0 бар, частота - 7-12 Гц, количество ударов - 8000-14000, в течение 20-40 минут, причем комплексные процедуры проводят курсом 1-6 раз с интервалами в 7-10 дней.
Техническим результатом предложения является минимальная инвазивность и сокращение времени проводимой комплексной терапии, обеспечение надежного доступа лекарственных средств к органу-мишени и области действия их в патологическом очаге, минимизация риска возникновения побочных явлений при введении лекарственных инъекционных блокад, повышение медико-социальной реабилитации и качества жизни больного, сокращение числа рецидивов с увеличением периода ремиссии заболеваний вплоть до формирования стойкой ремиссии.
Способ апробирован в течение пяти лет у свыше 300 больных. При этом подтвержден вышеизложенный технический результат.
В контрольную группу было выбрано 168 пациентов с наиболее выраженными признаками и стадией проявления заболевания. Средний возраст пациентов 49,3 лет. 126 пациентов (75%) были трудоспособного возраста. Из них 63 человека - мужчины (50%), 63 - женщины (50%). Данные результатов проведенной комплексной терапии и базовой приведены в таблице 1, 2, 3.
Таблица 1
Сопоставительный анализ результатов предлагаемого способа лечения и базового (по ближайшему аналогу)
Показатели/ Признаки по пятибалльной шкале
Контрольная группа (предлагаемый способ лечения - разработанная авторская комплексная внутри-, околосуставная, внутрибурсальная, паравертебральная блокада и ЭУВТ)
Основная группа (НПВС, хондропротекторы, мази, стимулятор репарации тканей - алфлутоп внутримышечно по схеме)
Гонартроз 2-3 ст., обострение. Хронический синовит. Выраженная артралгия.
Остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, протрузии межпозвонковых дисков. Выраженная люмбоишиалгия.
Гонартроз 1 ст., обострение
Остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Хронически рецидивируют; ее течение.
Выраженность болевого синдрома до терапии
++++
++++
++++
++++
Болевой синдром, симптомы рецидива после лечения:
Через 1 год
-
-
++
++
Через 3 года
-
-
++
++
Через 5 лет
+
++
+++
++++
Осложнения во время терапии:
Обострение хронических заболеваний ЖКТ и др.;
-
-
+++
++
Временное обострение основного заболевания за весь период лечения
+
+
-
-
Качество жизни после проведенного лечения
++++
++++
+
+
Ежегодные финансовые затраты на терапию
+
+
+++
+++
Таблица 2
Показатели/ Признаки по пятибалльной шкале
Контрольная группа (предлагаемый способ лечения - разработанная авторская комплексная внутри-, околосуставная, внутрибурсальная, паравертебральная блокада и ЭУВТ)
Основная группа (НПВС, хондропротекторы, мази, стимулятор репарации тканей - алфлутоп внутримышечно по схеме, блокады с глюкокортикостероидами)
Хрон. периартрозо артрит плечевого сустава, обострение. Выраженная артралгия.
Хрон. ахиллобурсит. Выраженный болевой синдром.
Хрон. периартроз оартрит плечевого сустава, обострение. Выраженная артралгия.
Хрон. ахиллобурсит. Выраженный болевой синдром.
Выраженность болевого синдрома до терапии
++++
++++
++++
++++
Болевой синдром, симптомы рецидива после лечения:
Через 1 год
-
-
++
++
Через 3 года
+
-
+++
+++
Через 5 лет
+
+
+++
+++
Осложнения во время терапии:
Обострение хронических заболеваний ЖКТ и др.;
-
-
+++
++
Временное обострение основного заболевания за весь период лечения
++
+
+++
+
Качество жизни после проведенного лечения
++++
++++
+
+
Ежегодные финансовые затраты на терапию
+
+
+++
+++
Таблица 3
Показатели/ Признаки по пятибалльной шкале
Контрольная группа (предлагаемый способ лечения - разработанная авторская комплексная внутри-, околосуставная, внутрибурсальная, паравертебральная блокада и ЭУВТ)
Основная группа (НПВС, хондропротекторы, мази, стимулятор репарации тканей - алфлутоп внутримышечно по схеме, блокады с глюкокортикостероидами)
Коксартроз 2 ст., обострение. Выраженная артралгия.
Хрон. наружный эпикондилит плечевой кости. Выраженный болевой синдром.
Коксартроз 2 ст., обострение. Выраженная артралгия.
Хрон. наружный эпикондилит плечевой кости. Выраженный болевой синдром.
Выраженность болевого синдрома до терапии
++++
++++
++++
++++
Болевой синдром, симптомы рецидива после лечения:
Через 1 год
+
-
++
++
Через 3 года
+
-
+++
+++
Через 5 лет
+
+
++++
+++
Осложнения во время терапии:
Обострение хронических заболеваний ЖКТ и др.;
-
-
+++
++
Временное обострение основного заболевания за весь период лечения
++
+
+++
+
Качество жизни после проведенного лечения
++++
++++
+
+
Ежегодные финансовые затраты на терапию
+
+
+++
+++
Предлагаемый способ лечения осуществляют следующим образом: предварительно, соблюдая правила асептики и антисептики, в двадцатимиллилитровый шприц последовательно вводят следующие лекарственные формы (при этом по решению врача количественный состав предлагаемой блокады подбирают индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и выраженности болевого синдрома, воспаления):
- глюкозамин с растворителем (торговое название «Дона» - 3,0 мл);
- стимуляторы репарации и регенерации тканей: хондроитина сульфат
- 2,0 мл (торговое название «Хондрогард», или «Мукосат», или «Хондролон»), «Алфлутоп» - 2,0 мл, «Актовегин» - 4-5,0 мл;
- глюкокортикостероид (торговое название «Депо-медрол» - 1,0-2,0 мл в концентрации 40 мг/мл, или «Дипроспан» - 1,0-2,0 мл в концентрации 7 мг/мл, или «Метипред» - 1,0-2,0 мл в концентрации 62,5 мг/мл);
- витамины B1, B6, B12 для инъекций (торговое название «Комбилипен» - 2,0 мл, или «Нейробион» - 3,0 мл, или «Мильгамма» - 2,0 мл);
- спирт этиловый 95% или 70% - 2,0-4,0 мл.
В случае ДДЗ ОДА больному после обработки места блокады трижды антисептиком, соблюдая правила асептики и антисептики, предварительно обезболив при необходимости местным анестетиком зону блокады, в область патологического очага его триггерных точек вводят авторскую комплексную инъекционную композицию. Аккуратно медленно выполняют данную блокаду. Вынимают иглу со шприцем, обрабатывают место инъекции раствором антисептика и плотно на него наклеивают маленький стерильный фиксатор типа «Фиксопор» или «Космопор». Далее в течение первых нескольких минут сразу приступают к сеансу ударно-волновой терапии непосредственно на очаг заболевания и прилежащие к нему сегменты. При этом используют, например, аппарат «MASTERPULS МР200», STORZ MEDICAL FG (Serial number: BS.1324; Model: 2009 IPX1). Параметры воздействия зависят от каждой клинической ситуации и варьируют в следующих диапазонах: давление - от 1,2 до 4,0 бар, частота - от 7 до 12 Гц, общее количество ударов на одну область (очаг и сегменты) от 8000 до 14000 ударов. В день инъекции и сеанса УВТ пациенту необходимо соблюдать охранительный режим. Далее блокаду и ЭУВТ повторяют 1 раз в 7-10 дней. Общее количество процедур колеблется от 1 до 6 в зависимости от показаний назначения лечащего врача, например: 1-2 инъекции и сеанса - это малый курс терапии, 3-4 блокады и сеанса - средний курс терапии, 5-6 блокад и сеансов - полный курс терапии. Качественный состав предлагаемой вводимой смеси остается тем же, как указано выше, варьируется количественное взаимоотношение лекарств в ней. В соответствии с сущностью изобретения смесь препаратов вводят в патологический очаг и непосредственно после этого проводят сеанс УВТ.
Предлагаемый способ комплексного лечения применяют при деформирующих остеоартрозах суставов, при хронических болевых синдромах после травм и травматологических операций, при контрактурах суставов, тендинопатиях, инсерциитах и других дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Пример 1. Больная Ф., 15.07.1935 года рождения, амбулаторная карта №148, находилась на амбулаторном лечении с 27.07.2009 по 10.08.2009 гг. с диагнозом: «деформирующий остеоартроз левого коленного устава 2-3 ст., обострение. Выраженная артралгия» (МРТ от 4.07.2009 года: МР-признаки дегенеративных изменений менисков, дегенеративных изменений крестообразных и коллатеральных связок. Нерезко выраженный синовит. Подколенная киста Беккера.). Болеет в течение 30 лет, на первом приеме была с тростью - дополнительной опорой. Прошла курс терапии по предложенному способу. Способ заключался в следующем: больную уложили на кушетку на спину, под колено положили валик таким образом, чтоб нижняя конечность была согнута в коленном суставе под углом 170 градусов. По боковой поверхности левого коленного сустава, после обработки области блокады и предварительной местной анестезии, ввели в полость сустава аккуратно шприц с готовой смесью лекарственных препаратов: «Дона» - 3,0 мл, «Алфлутоп» - 2,0 мл, «Мукосат» - 2,0 мл, «Актовегин» - 4,0 мл, «Депо-медрол» - 2,0 мл (80 мг), «Комбилипен» - 2,0 мл, спирт этиловый 70%-4,0 мл. Извлекли иглу со шприцем, обработали место инъекции раствором антисептика и плотно заклеили точку вкола иглы маленьким стерильным фиксатором типа «Фиксопор». Далее в течение первых нескольких минут приступили к сеансу ударно-волновой терапии непосредственно на коленный сустав, а также бедро и голень левой нижней конечности. При этом использовали аппарат «MASTERPULS МР200», STORZ MEDICAL FG (Serial number: BS.1324; Model: 2009 IPX1) и следующие параметры воздействия: 1,2-2,0-4,0 бар, 7-12 Гц, 14000 ударов на сеанс. В день инъекции и сеанса УВТ пациентка соблюдала охранительный режим, побочных эффектов отмечено не было. Всего было выполнено 3 блокады и сеанса УВТ с интервалом в 7 дней. За время лечения болевой синдром купирован на 90-95%, на последнем сеансе пациентка без дополнительной опоры. Отдаленные результаты (4 года) удовлетворительные, жалоб не предъявляет.
Пример 2. Больная Б., 11.12.1966 года рождения, амбулаторная карта №486, находилась на амбулаторном лечении с 27.07.2008 г. по 24.08.2008 г. с диагнозом: «хронический плечелопаточный периартрозоартрит справа, обострение. Кальциноз сухожилия надостной мышцы справа. Выраженный болевой синдром». Считает себя больной в течение 6-7 лет. Жалобы на характерный хруст при отведении руки, ограничение ее движений и боли при движениях в плечевом суставе. Больная длительно лечилась консервативно (мази, НПВС, блокады с дипроспаном), положительные результаты незначительные и временные. Провели терапию по предложенному способу: в положении больной, сидя на стуле (плечевой пояс свободно свисает), последовательно в каждую триггерную болевую зону параартикулярных тканей плечевого сустава, соблюдая правила асептики и антисептики, вводили лекарственную смесь в следующем составе: «Дона» - 3,0 мл, «Алфлутоп» - 2,0 мл, «Хондрогард» - 2,0 мл, «Актовегин» - 5,0 мл, «Дипроспан» - 1,0 мл (7 мг), «Нейробион» - 3,0 мл, спирт этиловый 95%-2,0 мл. Непосредственно после инъекций сразу проводили сеанс УВТ аппаратом «MASTERPULS МР200», STORZ MEDICAL FG (Serial number: BS.1324; Model: 2009 IPX1). Параметры воздействия следующие: 1,2-3,0-4,0 бар, 8-12 Гц, 8000 ударов на сеанс. В день инъекций и сеанса УВТ пациентка соблюдала охранительный режим, было отмечено временное усиление болей после первого сеанса, далее с каждым последующим сеансом наступало постепенное улучшение состояния. Всего было выполнено 5 блокад и сеансов УВТ с интервалом в 7 дней. За время лечения болевой синдром купирован полностью, объем движений в плечевом суставе увеличился. Больной назначена ЛФК, дозированная мягкая разработка мышц пояса верхней конечности. Контроль состояния через 5 лет: больная жалоб не предъявляет.