СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HYPERTHROPHIC CARDIOMYOPATHIA AND HYPERTENSION DISEASE WITH LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка.
Медикаментозная терапия этих заболеваний существенно различается. Лекарственные препараты, назначаемые при гипертонической болезни, в том числе вазодилататоры, ингибиторы АПФ, вызывают серьезные побочные эффекты у больных гипертрофической кардиомиопатией.
Известен способ дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни, заключающийся в сопоставлении размеров полости левого желудочка и левого предсердия, коэффициента асимметрии и типа гипертрофии левого желудочка с разработкой математической модели на основе эхокардиографического исследования в покое. (Шапошник И.И., Богданов Д.В., Гладышева Е.П. Сравнительное исследование структурно-функционального состояния миокарда при гипертрофической кардиомиопатии, ИБС и гипертонической болезни. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2005, т.4, №4 (приложение), с.16-17).
Необходимость проведения сложных математических расчетов ограничивает применение этого метода в практическом здравоохранении.
Описан способ дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка с использованием современных методов эхокардиографии - тканевого доплеровского исследования и исследования напряжения миокарда (strain rate), далеко не всегда доступных практическим врачам (Kato TS, Noda A, Izawa H. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography. Circulation, 2004, Dec 21; 110(25): 3808-14).
Прототипом изобретения является способ дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите с помощью стресс-эхокардиографии (Чевычелов С.С. Состояние диастолической функции левого желудочка в покое и при различных вариантах нагрузочных проб у больных гипертонической болезнью и артериальной гипертензией при хроническом пиелонефрите. Дисс. канд. мед. наук. Киев, 1998. - 160 с). В качестве дифференциально-диагностических критериев автор использует показатели диастолической функции, определяемые с помощью допплер-эхокардиографии по трансмитральному потоку в покое и при психоэмоциональном напряжении.
Нами методика стресс-эхокардиографии применяется для дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка, используются показатели диастолической и систолической функции сердца, а также критерии прекращения физической нагрузки и длительность восстановительного периода.
Использование предлагаемого способа дает возможность с высокой степенью точности отличать гипертрофическую кардиомиопатию от гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка, поскольку с его помощью определяются особенности внутрисердечной гемодинамики при физической нагрузке, существенно различающиеся при данных заболеваниях.
Способ заключается в следующем. После отмены всех сердечно-сосудистых препаратов больным проводят стресс-эхокардиографию. С этой целью пациенту вначале выполняется эхокардиография в покое, затем тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре в вертикальном положении. Непосредственно после окончания велоэргометрии в течение нескольких секунд больной переводится в горизонтальное положение для повторной эхокардиографии, причем параметры регистрируются вплоть до восстановления исходных значений. Оценивается прирост следующих показателей (в процентах от исходных данных): пик раннего диастолического наполнения (пик Е трансмитрального потока), пик предсердного наполнения (пик А трансмитрального потока), соотношение Е/А, время замедления Е-волны (DT), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем ЛЖ (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), систолическое утолщение МЖП и систолическое утолщение задней стенки ЛЖ, а также появление и величина обструкции выносящего тракта ЛЖ. Определяются критерии прекращения физической нагрузки и длительность периода восстановления.
Гипертрофическую кардиомиопатию диагностируют при приросте пика Е не более чем на 10%, пика А - не более чем на 10%, уменьшении показателя Е/А на 3-4%, уменьшении или увеличении DT на 5-7%, повышении ФВ ЛЖ не более чем на 10%, снижении сократительной способности МЖП или ее повышении, но не более 20%, уменьшении КДО и УО ЛЖ или отсутствии их изменения, при повышении внутрижелудочкового градиента давления до 30 мм рт.ст. и более в случае обструктивной формы ГКМП, длительности периода восстановления после нагрузочного теста более 12 минут, в случае прекращения велоэргометрии в связи с отсутствием прироста или снижением систолического артериального давления на 20 мм рт.ст. и более, приступом стенокардии, достижением субмаксимального уровня частоты сердечных сокращений.
Гипертоническую болезнь с гипертрофией миокарда левого желудочка диагностируют при приросте пика Е более чем на 40%, пика А - от 20 до 30%, увеличении показателя Е/А на 10% и более, уменьшении DT более чем на 30%, повышении ФВ ЛЖ более чем на 15%, повышении сократительной способности МЖП на 30% и более, увеличении КДО ЛЖ более чем на 10%, а УО - более 25%, длительности периода восстановления, не превышающего 7 минут, в случае прекращения нагрузочного теста в связи с достижением максимально допустимого уровня артериального давления.
Примеры осуществления способа
Пример 1
Больная Г., 57 лет
Эхокардиография в покое: толщина МЖП в диастолу - 1,7 см; толщина ЗС ЛЖ в диастолу - 1,4 см; пик Е - 0,42 м/с; пик А - 0,73 м/с; Е/А - 0,57; IVRT - 99 мс; DT - 280 мс; КДО - 79 мл, КСО - 21 мл, УО - 57 мл, ФВ - 73%, систолическое утолщение МЖП - 10%, систолическое утолщение ЗСЛЖ - 43%.
Велоэргометрия: Исходно ЧСС 55 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Нагрузка прекращена при мощности 50 Вт. Время нагрузочного теста - 6 мин 01 с. Достигнутая ЧСС 126 уд/мин, максимальное АД 140/80 мм рт.ст. Критерии прекращения нагрузки - приступ стенокардии, депрессия сегмента ST до - 1,2 мм во II отведении.
Эхокардиография при нагрузке: пик Е - 0,45 м/с (прирост на 7,5%); пик А - 0,80 м/с (прирост на 9,5%); Е/А - 0,56 (уменьшение на 1,7%); IVRT - 90 мс; DT - 282 мс (прирост на 0,7%); КДО 68 мл (уменьшение), КСО - 20 мл, УО - 45 мл (уменьшение), ФВ - 71% (снижение), систолическое утолщение МЖП - 3% (снижение), систолическое утолщение ЗСЛЖ - 66%, признаков обструкции ВТЛЖ не выявлено.
Продолжительность периода восстановления 15 мин. Таким образом, сопоставляя полученные данные с предложенными критериями дифференциальной диагностики, у данной пациентки имеет место гипертрофическая кардиомиопатия.
Клинический диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Стенокардия напряжения II ФК. Хроническая сердечная недостаточность III ФК по NYHA.
Пример 2
Больной А.,63 года
Эхокардиография в покое: толщина МЖП в диастолу - 1,4 см; толщина ЗС ЛЖ в диастолу - 1,6 см; пик Е - 0,52 м/с; пик А - 0,64 м/с; Е/А - 0,8; IVRT - 88 мс; DT - 241 мс; КДО 115 мл, КСО - 35 мл, УО - 80 мл, ФВ - 70%, систолическое утолщение МЖП - 10%, систолическое утолщение ЗСЛЖ - 55%.
Велоэргометрия: Исходно ЧСС 76 уд/мин, АД 118/77 мм рт.ст. Нагрузка прекращена при мощности 100 Вт. Время нагрузочного теста - 11 мин. Достигнутая ЧСС 125 уд/мин, максимальное АД 145/80 мм рт.ст. Критерии прекращения нагрузки - одышка, усталость.
Эхокардиография при нагрузке: пик Е - 0,48 м/с (снижение); пик А - 0,70 м/с (прирост на 9%); Е/А - 0,7 (снижение); IVRT - 80 мс; DT - 223 мс (снижение на 7%); КДО 117 мл (без существенных изменений), КСО - 35 мл, УО - 82 мл (без существенных изменений), ФВ - 71% (без существенных изменений), систолическое утолщение МЖП - 12% (прирост на 20%), систолическое утолщение ЗСЛЖ - 62%.
Продолжительность периода восстановления 16 мин.
Клинический диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Артериальная гипертензия II ст. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA.
Пример 3
Больная Ш., 52 года
Эхокардиография в покое: толщина МЖП в диастолу - 1,6 см; толщина ЗС ЛЖ в диастолу - 1,2 см; пик Е - 0,46 м/с; пик А - 0,57 м/с; Е/А - 0,8; IVRT - 77 мс; DT - 276 мс; КДО 112 мл, КСО - 44 мл, УО - 68 мл, ФВ - 64%, систолическое утолщение МЖП - 33%, систолическое утолщение ЗСЛЖ - 27%.
Велоэргометрия: Исходно ЧСС 84 уд/мин, АД 145/82 мм рт.ст. Нагрузка прекращена при мощности 100 Вт. Время нагрузочного теста - 7 мин 42 с. Достигнутая ЧСС 126 уд/мин, максимальное АД 226/80 мм рт.ст. Критерии прекращения нагрузки - достижение максимально допустимого уровня АД.
Эхокардиография при нагрузке: пик Е - 0,76 м/с (прирост на 60%); пик А - 0,70 м/с (прирост на 22%); Е/А - 1,1 (прирост на 37%); IVRT - 66 мс; DT - 155 мс (снижение на 44%); КДО 125 мл (прирост на 11%), КСО - 27 мл, УО - 99 мл (прирост на 45%), ФВ - 85% (прирост на 32%), систолическое утолщение МЖП - 57% (прирост на 72%), систолическое утолщение ЗСЛЖ - 67%.
Продолжительность периода восстановления 6 минут.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени.
Предлагаемый нами способ может быть освоен врачами функциональной диагностики стационаров и диагностических центров при наличии эхокардиографа и стресс-системы с вертикальным велоэргометром. Способ дает возможность поставить правильный диагноз и назначить патогенетически обоснованную терапию, что имеет важное социально-экономическое значение.