СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПТИВНОЙ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ
METHOD FOR PREVENTION OF OXIDATIVE STRESS ACCOMPANYING ADMINISTRATION OF RELEASING-HORMONE CONTRACEPTIVE SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии и женской контрацепции.
Обеспечение безопасного материнства и сохранение здоровья женщин - основная задача современной медицины. Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов. В изменяющихся социально-демографических условиях гормональная контрацепция рассматривается не только как самый эффективный, среди обратимых, метод предупреждения нежелательной беременности, регулирующий рождаемость, но и позволяющий получить лечебно-профилактические эффекты и сохранить репродуктивное здоровье молодых женщин метод [Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Абдуллаева Р.Г. и др. Гормональная контрацепция у подростков и молодых женщин. Фарматека, 2009. №1. С. 10-16]. Арсенал контрацептивных препаратов значительно расширился в основном за счет низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Однако риск возникновения побочных эффектов в связи с оксидативным стрессом на фоне применения гормональных контрацептивных систем, в том числе развитие тромботических осложнений, остается высоким [Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Под ред. Макацария А.Д. М.: МИА, 2011. 1056 с.; Sidney S., Cheetham Т.С., Connell F.A. etal. Recent combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users. // Eur. J. Contracept Reprod Health Care 2013. - N 1. - P. 93-100].
В современной литературе имеются единичные сообщения о влиянии оксидативного стресса и гемокоагуляцинных изменений в организме на фоне перроральных гормональных контрацептивов у женщин.
И.В. Лахно для коррекции оксидативного стресса и гемокоагуляции на фоне КОК предложил использовать оригинальный способ [Лахно И.В. Планирование семьи. Medicus Amicus. 2002. №4. С. 13-14; Лахно И.В. Гормон-индуцированная флебопатия: фокус на флебопротекторной терапии у женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы. Consilium Medicum Ukraina. Женское репродуктивное здоровье/педиатрия. 2009. Том 3. №6]. Действие предложенного способа направлено на профилактику в большей степени возможности возникновения венозных тромбозов на фоне гормональной контрацепции, но не предупреждает развитие артериальных тромботических осложнений (возникновение инфарктов, инсультов, тромбоза центральных артерий). При длительном использовании предложенного способа возможны гастроинтестинальные и нейровегетативные расстройства, что нежелательно для женщин, которые нуждаются в коррекции оксидативного стресса непрерывно, на фоне гормональной контрацепции.
Известны работы по коррекции гипокоагулирующих и антиоксидантных свойств в организме [Патент RU №2259824 от 20.04.2005; Патент RU №2302248 от 10.03.2007 г.]. В предложенных способах использован препарат, выделенный из печени крабов. Предложенный способ обладает низкой эффективностью из-за недостаточной концентрации препарата, используемого в предложенном способе. Увеличение концентрации используемого препарата нежелательно из-за возможности возникновения осложнений у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, следует учитывать высокую стоимость проводимого курса лечения в связи с дороговизной и ограниченной возможностью получения лекарственного средства из крабов.
В качестве прототипа выбран патент ЕР 2364697 [Антиоксидантная композиция для снижения окислительного стресса, связанного с приемом гормональных противозачаточных препаратов. Cornelli, Umberto, Cor. Con. International S.R.L.]. Для коррекции оксидативного стресса авторы использовали не сбалансированный состав использованных композиций препаратов. В композиции отсутствует витамин Е - наиболее сильнодействующий природный антиоксидант, который является «первой линией обороны» клеточных мембранных фосфолипидов. Кроме того, как правило, на фоне гормональной контрацепции (ГК) у женщин наблюдается дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, нарушаются процессы метилирования и развивается гипергомоцистеинемия, что приводит к цитотоксическому эффекту, еще большей активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и гиперкоагуляции с последующим повышением риска тромбоза. В данной композиции не содержится компонентов, направленных на коррекцию метаболизма фолатного цикла, что является крайне важным на фоне оксидативного стресса при использовании гормональной контрацепции. В связи с тем, что средство готовится ex temporo, а гормональная контрацепция проводится непрерывно в течение многих месяцев или лет, то приготовление раствора из порошка не всегда возможно в условиях авиаперелетов, работы в ночную смену, частых командировкой, при работах, требующих вынужденного положения тела (водители).
Кроме этого, использованная композиция препаратов является гомеопатическим средством, не зарегистрированным в Российской Федерации. Вышеизложенные факты ограничивают возможность назначения ее пациентам в условиях лечебно-профилактических учреждений России на фоне пролонгированных гормональных систем.
Задачей изобретения является на фоне применения гормональных релизинг контрацептивных систем восстановить антиоксидантный статус крови, снизить активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ограничить интенсивность гемокоагуляционных сдвигов в результате использования предложенной комбинации препаратов, обладающих в осуществлении поставленной задачи синергизмом.
Научные предпосылки, использованные для осуществления поставленной задачи. У здоровых женщин уровень ПОЛ и активность антиоксидантной защиты (АОЗ) находятся в равновесии.
Во всей совокупности антиоксидантов выделяют ферментативные и неферментативные препараты, позволяющие клеткам удерживать количество свободных радикалов на физиологическом уровне. Истощение фонда антиоксидантов переводит сводно-радикальные процессы в неуправляемое состояние с накоплением эндогенных пероксидов липидов и нарушением структуры и функции мембран, вызывая оксидативный стресс. Оксидативный стресс является одной из универсальных форм ответа организма на воздействие неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов и играет существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [Skulachev, V.P. Mitochon dria, reactive oxygen species and longevity: some lessons from the Barja group.// Aring. Cell. - Vol. 3 - No. 1 - (February, 2004), pp. 17-19; Knasmuller et al. Use of conventional fnd-omics based methods for health claims of dietar у antioxidants: acritical overview. // Br. J. Nutr Vol.99, E Suppl 1, (may 2008), pp. ES3-52].
Технический результат предложенного нами способа достигается тем, что предложена комбинация различных препаратов, которая ограничивает оксидативный стресс за счет как неферментативного, так и ферментативного звена антиоксидантной защиты.
Витамин Е относится к неферментативным внутриклеточным «антиоксидантам-ловушкам», которые отдают электрон с малоактивного свободного радикала, акцепторами электрона являются свободные радикалы жирных кислот - метаболиты цепной реакции перекисного окисления, что приводит к обрыву цепи ПОЛ. Витамин Е предупреждает образование конечных продуктов (липопротеидов низкой кислотности) и стабилизирует плазматические мембраны клеток. При этом в ингибировании ПОЛ участвуют только восстановленные формы витамина Е, а восстановителем антиоксидантных свойств токоферола является аскорбиновая кислота. Кроме того, аскорбиновая кислота реагирует с широким спектром свободных радикалов, защищая от окисления глутатион и сульфгидрильные группы белков.
Витамин С является одним из активных элементов системы антиоксидантной защиты, предохраняя липиды от их перекисного окисления. Антиоксидантный эффект его проявляется при достаточном количестве других антиоксидантов, таких как α-токоферола и глутатиона.
Липоевая кислота, также входящая в состав предложенной комбинации, необходима для нормального функционирования цикла аскорбата и витамина Е в организме. Молекула липоевой кислоты содержит дитиолановое кольцо в окисленной форме, которое обеспечивает образование дигидролипоевой кислоты, способствующей трансформации витамина Е в восстановленную форму. Этим объясняется свойство липоевой кислоты предупреждать развитие симптомов при недостаточности витаминов С и Е.
Антиоксидантная активность витамина А проявляется в регулировании процессов ПОЛ в мембранах клеток, превращая наиболее агрессивный оксидант - синглетный кислород - в менее агрессивную и более стабильную его форму. Витамин А подвергается аутоокислению с образованием перекисных соединений, поэтому его необходимо сочетать с другими антиоксидантными соединениями (витамин С, селен, витамин Е и др.).
Микроэлементы железа и меди как ионы металлов с переменной валентностью относятся также к «антиоксидантам-ловушкам» неферментного звена. Незаменимая аминокислота метионин - донор атомов серы, необходимых для биосинтеза глутатиона - мощного гидрофильного клеточного антиоксиданта и субстрата-восстановителя для глутатионпероксидазы. Метионин участвует в синтезе фосфатидилхолина - главного фосфолипида клеточных мембран.
Селен оказывает коррегирующее влияние на ферментативное звено антиоксидантной защиты, входит в состав селенсодержащего фермента глутатионпероксидазы, которая катализирует восстановление перекиси водорода до воды. Функция глутатионпероксидазы - восстановление гидропероксидов в годрооксижирные кислоты. Этим прерывается дальнейшее течение цепной реакции. Медь входит в состав медьсодержащего гликопротеина - церулоплазмина, который катализирует окисление двувалентного железа в трехвалентное. В крови, в отличие от супероксиддисмутазы, являющейся внутриклеточным антиоксидантом, медь осуществляет функцию перехватчика супероксидных радикалов. Тиамина гидрохлорид, рибофлавин, пиридоксина гидрохлорид, фолиевая кислота, метионин, цианкобаламин, дефицит которых наблюдается на фоне ГК, входящие в состав предлагаемой комбинации, предупреждают их дефицит, нормализуют процессы метилирования, ограничивают накопление гомоцистеина, профилактируют его цитотоксический эффект на клетки, что снижает интенсивность ПОЛ и оксидативного стресса на фоне ГК.
Гиперкоагуляция и наклонность к тромбинемии на фоне ГК сопровождается активацией тромбоцитов с высвобождением в кровоток факторов, ускоряющих тромбиногенез и по механизму положительной обратной связи повышающих активность тромбоцитов. В активации тромбоцитов важная роль принадлежит свободно-радикальным процессам, так как активные формы кислорода являются нормальными продуктами превращения арахидоновой кислоты при образовании простагландинов. Ускорение этих процессов может усилить коагуляционный гемостаз через активацию тромбоцитов. Антиоксиданты, блокируя развитие свободно-радикальных процессов, стабилизируют мембраны клеток, в том числе и тромбоцитов, уменьшая их прокоагулянтную активность (агрегацию, адгезию, высвобождение в кровоток прокоагулянтных факторов - тромбоцитарных факторов 1, 2, 3, 4, адреналина, норадреналина, серотонина и др.). Таким образом, замкнутый круг тромбинемия - активация ПОЛ - тромбинемия разрывается.
Технический результат - это простой способ, не требующий больших материальных затрат, основанный на использовании на фоне гормональных рилизинг-систем композиции антиоксидантов, состоящей из 8 витаминов и 4 минералов. Предложенная композиция восстанавливает все звенья антиоксидантной защиты крови (ферментное и неферментное, внутриклеточное и внеклеточное), купирует оксидативный стресс, снижает интенсивность процессов липид-пероксидации мембран, профилактирует активацию тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению в период контрацепции на фоне гормональной эстроген-гестагенной рилизинг-системы назначают композицию антиоксидантов, содержащую ретинолацетат в количестве 1650 МЕ (0,568 мг) - 3300 МЕ (1,135 мг), α-токоферол ацетат 7,5-10 мг, аскорбиновую кислоту 35-50 мг, тиамин гитдрохлдорид 0,581-1,0 мг, рибофлавин 1,0-1,27 мг, пиридоксин гидрохлорид 2,5-5,0 мг, фолиевую кислоту 50-100 мг, липоевую кислоту 1-2 мг, железо в форме сульфата 2,5-5,0 мг, медь в форме сульфата 75-400 мкг, метионин 50-100 мг, селен 25-50 мкг, композицию антиоксидантов вводят один раз в сутки перорально после еды 30 дней, затем после перерыва в течение 30 дней, повторяют пятикратно курс лечения в течение года.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: женщинам с 1 дня контрацепции на фоне гормональной эстроген-гестагенной рилизинг-системы назначают композицию антиоксидантов, содержащую ретинолацетат в количестве 1650МЕ (0,568 мг) - 3300МЕ (1,135 мг), α-токоферол ацетат 7,5-10 мг, аскорбиновую кислоту 35-50 мг, тиамин гитдрохлдорид 0,581-1,0 мг, рибофлавин 1,0-1,27 мг, пиридоксин гидрохлорид 2,5-5,0 мг, фолиевую кислоту 50-100 мг, липоевую кислоту 1-2 мг, железо в форме сульфата 2,5-5,0 мг, медь в форме сульфата 75-400 мкг, метионин 50-100 мг, селен 25-50 мкг, композицию антиоксидантов вводят один раз в сутки перорально после еды 30 дней, затем после перерыва в течение 30 дней, повторяют пятикратно курс лечения в течение года.
Примеры практического использования предлагаемого способа
Пример 1
Пациентка 36 лет, обратилась с целью подбора контрацепции с жалобами на боли в молочных железах за 3 дня до менструации. В анамнезе 2 родов через естественные родовые пути. Получила ранее Диане 35 (ЭЭ 35 мкг, ципротерона ацетата) в течение 4-х лет, 2 года назад прекратила прием из-за головных болей. На фоне Диане 35 в анализе крови на гемостазиограмму АВР 121,5 сек (норма 78-118 сек), фибриноген 4,33 г/л (норма 2-4 г/л), РФМК 10 мг/дл (норма до 4 мг/дл), время агрегации тромбоцитов 12 сек (норма 14-18 сек), антитромбин III 130% (85-115%). Повышение уровня фибриногена, увеличение концентрации РФМК, укорочение времени агрегации тромбоцитов свидетельствует об активации тромбоцитарного звена гемостаза, активации непрерывного внутрисосудистого свертывания крови на фоне активации противосвертывающей системы, что при любом дополнительном возмущающем воздействии на гемостаз может привести к активации свертывания крови до степени тромбоза любой локализации. В анализах крови на гормоны - снижение концентрации прогестерона (61.7 нмоль/л с 21-24 день менстр. цикла). У пациентки выявлено истощение антиоксидантного статуса.
Диагноз. Недостаточность II менструального цикла. Предменструальный сидром, отечная форма.
С целью контрацепции и лечения пациентке рекомендовано ультрамикродозированное эстроген-гестагенное вагинальное кольцо Нова Ринг со второго дня менструального цикла в течение 3-х недель с 7 дневным перерывом. Одновременно с Нова Рингом на фоне гормональной эстроген-гестагенной рилизинг-системы пациентка принимала композицию антиоксидантов, содержащую ретинолацетат в количестве 2000 МЕ, α-токоферол ацетат 9,0 мг, аскорбиновую кислоту 40 мг, тиамин гитдрохлдорид 0,8 мг, рибофлавин 1,2 мг, пиридоксин гидрохлорид 4,0 мг, фолиевую кислоту 80 мг, липоевую кислоту 1,5 мг, железо в форме сульфата 3,0 мг, медь в форме сульфата 200 мкг, метионин 75 мг, селен 40 мкг, композицию антиоксидантов вводили один раз в сутки перорально после еды 30 дней, затем после перерыва в течение 30 дней, проведен пятикратно курс лечения в течение года.
Все жалобы были купированы после первого курса использования предложенной методики. Пациентка отметила хорошую переносимость метода контрацепции. Не было выявлено истощения антиоксидантного статуса пациентки, оксидативный стресс был профилактирован, показатели антиоксидантной защиты были на уровне нормативных показателей. Параметры гемостазиограммы не выходили за пределы референтных допустимых для популяции значений, что явилось профилактикой повышения риска тромбозов на фоне гормональной рилизинг-системы.
Итак, восстановлен антиоксидантный статус крови, снижена активность процессов перекисного окисления липидов и нормализована интенсивность гемокоагуляционных сдвигов у пациентки.
Пример 2
Пациентка 40 лет, обратилась с целью подбора контрацепции с жалобами на обильные болезненные менструации в течение последних 5 лет. В ближайшие пять лет беременность не планирует. В анамнезе менструации по 5 дней, регулярные, через 27 дней, обильные, безболезненные. В анамнезе 2 родов через естественные родовые пути. Соматические заболевания отрицает.
Диагноз. Гиперполименорея. Миома матки, интерстициально-субсерозная форма.
С целью контрацепции и лечения пациентке рекомендовано ультрамикродозированное эстроген-гестагенное вагинальное кольцо Нова Ринг со второго дня менструального цикла в течение 3-х недель с 7 дневным перерывом. Одновременно с Нова Рингом на фоне гормональной эстроген-гестагенной рилизинг-системы пациентка принимала композицию антиоксидантов, содержащую ретинолацетат в количестве 3000 МЕ, α-токоферол ацетат 8,0 мг, аскорбиновую кислоту 45 мг, тиамин гитдрохлдорид 0,9 мг, рибофлавин 1,0 мг, пиридоксин гидрохлорид 3,0 мг, фолиевую кислоту 90 мг, липоевую кислоту 1,9 мг, железо в форме сульфата 4,0 мг, медь в форме сульфата 300 мкг, метионин 90 мг, селен 30 мкг, композицию антиоксидантов вводили один раз в сутки перорально после еды 30 дней, затем после перерыва в течение 30 дней, повторили пятикратно курс лечения в течение года.
Пациентка отмечала хорошую переносимость метода контрацепции. В течение первого менструального цикла предъявляла жалобы на межменструальные кровянистые выделения из половых путей, которые затем не наблюдались. К концу года лечения предложенным способом менструации стали по 2-3 дня очень скудные, в виде мажущих кровянистых выделений. Результаты исследования антиоксидантного статуса до лечения по предложенному способу: Г-S-T - 499 мкмоль/мл в мин, СОД - 57,5% торможения, витамин А 0,72 мкг/мл, витамин Е 7,9 мкг/мл. Результаты исследования антиоксидантного статуса через 1 год: Г-S-T - 490 мкмоль/мл в мин, СОД - 56,9% торможения, витамин А 0,80 мкг/мл, витамин Е 8,9 мкг/мл. В анализе крови на гемостазиограмму до Мирены: АВР 105,1 сек (норма 78-118 сек), АЧТВ 30,1 сек (норма 24-39 сек), ПО 0,98 (норма 0,9-1,3), ПТИ 102% (норма 80-100%), MHO 1,0 (норма 1), ПТВ 13,7 сек, ТВ 15,8 сек (14-17 сек), фибриноген 3,22 г/л (норма 2-4 г/л), РФМК 4,5 (норма до 4 мг/дл), время агрегации тромбоцитов 15 сек (норма 14-18 сек), Д-димер < 0,1 г/л (норма < 0,1 г/л), антитромбин III 110% (85-115%), ИРП 100% (норма 100±10%). В анализе крови на гемостазиограмму через 1 год не было выявлено истощения антиоксидантного статуса пациентки, оксидативный стресс был профилактирован, показатели антиоксидантной защиты были на уровне нормативных показателей. Параметры гемостазиограммы не выходили за пределы референтных допустимых для популяции значений, что явилось профилактикой повышения риска тромбозов на фоне гормональной рилизинг-системы.
Итак, восстановлен антиоксидантный статус крови, снижена активность процессов перекисного окисления липидов и нормализована интенсивность гемокоагуляционных сдвигов у пациентки.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения данного способа для коррекции оксидативного стресса на фоне применения гормональных релизинг контрацептивных систем. Способ обеспечивает безопасность длительной гормональной контрацепции, профилактируя аборты и их осложнения, сохраняя репродуктивное здоровье женщин.
Способ коррекции оксидативного стресса на фоне гормональных контрацептивных систем апробирован в течение 2008-2013 гг. на базе акушерско-гинекологического отделения и клинико-диагностической лаборатории многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России и в проблемной биохимической лаборатории ЦНИЛ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Обследовали 303 женщины, из них: 95 женщин раннего репродуктивного возраста (18-35 лет), использующих с целью контрацепции монофазный ультрамикро-дозированный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив - интравагинальное кольцо НоваРинг, высвобождающее непрерывно 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мг этоногестрела (первичный активный метаболит дезогестрела) в сутки, из них 35 женщин вместе с вагинальной ГРС получали комплексное лечение по предложенному способу; 80 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (36-50 лет), использующих с контрацептивной и лечебно-профилактической целью гестагенный контрацептив с внутриматочным путем введения Мирена (постоянно высвобождающий 20 мкг левоноргестрела в сутки) с применением предложенного способа.
Результаты лабораторных анализов обследованных женщин представлены в таблице 1. Экономический и положительный эффекты предложенного способа по сравнению с прототипом представлены в таблице 2.
Экономия денежных средств в результате лечения одной пациентки способом профилактики оксидативного стресса на фоне гормональной контрацептивной релизинг-системы составила 10680 рублей.
Общий экономический эффект лечения 100 больных предложенным способом по сравнению с прототипом составляет 1068 тыс.рублей.
Предложенный способ коррекции оксидативного стресса на фоне гормональной контрацептивной релизинг-системы обеспечивает безопасность длительной гормональной контрацепции, предупреждает аборты и их осложнения, сохраняя репродуктивное здоровье женщин.