Организация лечения множественной и сочетанной травмы в областном центре северного региона

УДК 616-001-031.13-08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ В ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

© 2006 г. Р. П. Матвеев

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Тяжелые механические повреждения в промышленных странах мира не только стали медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость. Она определяется гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию [1, 2, 4]. Налицо необходимость в изучении уровня травматизма, структуры политравмы, тяжести травм и анализа качества оказания медицинской помощи на этапах госпитализации в различных регионах и городах страны, в частности в северном областном центре с населением до 500 тысяч человек. Возникла потребность в конкретизации организационных и лечебно-тактических вопросов на догоспитальном и стационарном этапах лечения с учетом региональных особенностей [2, 3, 4, 5].

Углубленный многоуровневый анализ травм и качества медицинской помощи, проведенный в динамике, позволяет выявить структурные эволюционные изменения травматизма на территориальном уровне и определить пути по усовершенствованию системы оказания медицинской помощи. Данный анализ служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий, направленных на предотвращение и минимизацию последствий политравм у пострадавших, в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера.

Для достижения цели и решения сформулированных задач настоящего исследования проанализированы клинические истории болезни (форма № 003/у, МЗ СССР от 04.10.1980 года № 1030) больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы (ОДС) методом сплошного наблюдения в четырех лечебно-профилактических учреждениях города Архангельска, имеющих специализированные травматологические отделения и обслуживающих областной центр с населением 370 тысяч человек и частично население районов Архангельской области, за 1983—1984 (1 161 больной) и 2002 (1 030 больных) годы. На основании этих данных был создан массив наблюдений № 1. Производилась выкопировка клинико-статистического материала по 79 параметрам на специально разработанные карты обследования больного с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, подготовленные с учетом последующей компьютерной обработки полученных данных.

Сформированные базы данных статистически обработаны с использованием прикладных программ «Statgrafics 5,0», «Excel XP». Для получения суммарной статистики и оценки достоверности различий между долями сравниваемых групп пострадавших использовались Z-критерий и точный критерий Фишера. Наличие связей между отдельными признаками изучали с помощью корреляционно-регрессивного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его ошибки (mr).

В сравнительном аспекте за двадцатилетний период прослежена динамика изменения политравматизма в областном центре северного региона. Отмечен рост на 81,3 % пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата. Выявлены структурные изменения политравм. Определена необходимость организации отделения множественной и сочетанной травмы.

Ключевые слова: политравма, травматизм, политравматизм, множественная и сочетанная травма.

В результате исследования установлено, что за последние 20 лет (с 1983 по 2002) в Архангельске число пострадавших с множественными и сочетанными травмами ОДС увеличилось на 81,3 % (в 1983 г.

— 568 человек, а в 2002-м — 1 030). Показатель на 10 тысяч населения вырос более чем в два раза

— с 13,8 до 28,0 (р < 0,001). Причем в значительной степени прирост на 102,9 % произошел за счет увеличения числа больных с тяжелой травмой. Установлена сильная прямая корреляционная связь (г = +0,9; т = +0,001) по ежегодному увеличению числа пострадавших с политравмой ОДС (рис. 1).

31.?.37х + 569,93

Годы

-1 степень  III степень - Политравма ОДС

—— -II степень — -Ж — • IV степень

------Линейный

Рис. 1. Динамика роста политравмы опорно-двигательной системы в зависимости от степени тяжести повреждений с 1983 по 2002 год

При этом за 20 лет на 81,7 % (р < 0,001) увеличилась частота политравм ОДС на 10 тысяч населения I степени тяжести (с 8,2 до 14,9), на 123,5 % (р < 0,001) — II степени тяжести (с 4,0 до 8,94) и на 147,1 % (р < 0,001) — III степени тяжести (с 1,36 до 3,36).

В структуре политравмы значительно — на 76,8 % (р < 0,001) возросла доля сочетанных повреждений ОДС, с 28,4 % в 1983 году она поднялась до 50,2 % в 2002-м. Показатель частоты соответственно вырос почти в четыре раза — с 3,9 до 14,0 на 10 тысяч населения (р < 0,001). Причем этот рост отчетливо прослеживается с 1991 года (рис. 2).

-| у - 31,237х + 569,93

Я2 - 0,7864 . -г—-*

,гу'7

г —X ' ш

Ж'

1200 1000

й

а 800 *0

Ч

ю 600

О

3 400

я

200 0

пЪ с£> оЗ^ сЬ с?5 ей

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

Годы

— -А— Множественная травма ОДС

— - Сочетанная травма ОДС —•— Политравма ОДС

-----Линейный

Рис. 2. Динамика роста множественных и сочетанных травм опорно-двигательной системы с 1983 по 2002 год

В сравнительном аспекте можно сделать ряд выводов по изменению в половозрастной и социальной характеристиках больных с множественной и сочетанной травмой ОДС за исследуемый период: сохраняется преобладание вдвое мужчин; среди пострадавших более половины составляют неработающие, пенсионеры и инвалиды; с увеличением возраста частота травм снижается у мужчин и увеличивается у женщин; отмечается «омоложение» пострадавших, средний возраст которых составил (42,6 ± 0,5) года и он в сравнении с данными за 1983 год — (44,2 ± 0,6) года — «помолодел» на 1,6 года (р < 0,05); выявлено увеличение удельного веса больных, получивших травму в алкогольном опьянении, на 27,5 % (р < 0,001) по сравнению с 1983 годом (с 28,0 % он увеличился до 35,7 в 2002-м).

Состояние больных в момент поступления в стационар зависит от вида политравмы. Наиболее тяжелые повреждения наблюдались при сочетанной травме ОДС, в условиях которой пострадавшие с III (травма с угрозой для жизни) и IV (травма несовместимая с жизнью) степенью тяжести составили почти 25 % больных. Среди пострадавших от множественной травмы ОДС удельный вес больных с III и IV степенью тяжести значительно меньше

— 3,7 %. В целом при множественных и сочетанных повреждениях ОДС доминировали пострадавшие с I и II степенью тяжести — 85,4 %, пострадавших с тяжелыми травмами (III и IV степени тяжести) было 14,6 %. При сочетанной травме ОДС доля тяжелых больных с III и IV степенью тяжести почти в 6 раз превышает данный показатель при множественной травме ОДС (р < 0,001).

Тяжесть состояния пострадавших в значительной степени зависит от характера и локализации травм, синдрома взаимного отягощения повреждений, от особенности возникших травматических очагов. Наиболее тяжелую группу больных составляют пострадавшие с повреждением органов груди, живота, черепа в сочетании с переломами длинных трубчатых костей. В структуре сочетанных повреждений наиболее тяжелые возникают при сочетанной травме трех и более анатомо-функциональных областей, конечностей и живота, таза и живота, груди и живота, черепномозговой травмы (ЧМТ) и живота, позвоночника и живота. В этих группах сочетанных повреждений удельный вес больных с III и IV степенью тяжести составил более 60,0 %.

В сравнении с данными за 1983 год выявляются изменения в структуре политравм. Так, при множественной травме ОДС отмечается уменьшение на 5,5 %

— с травмой позвоночника. При сочетанной травме ОДС за этот же период времени констатировано достоверное снижение удельного веса больных с переломом костей таза на 42,6 % (р < 0,001), конечностей на 7,5 % (р > 0,05), позвоночника на 17,7 %

(р < 0,05). Вместе с тем прослеживается значительное достоверное увеличение удельного веса больных с ЧМТ на 24,1 % (р < 0,001) и травмой живота на 51,1 % (р < 0,01).

Структурные изменения политравм, бесспорно, являются следствием изменений социально-экономических факторов и непосредственных причин и механизмов травм. Знание данных закономерностей крайне необходимо для предупреждения и профилактики травм. В сравнительном аспекте за 20 лет прослеживаются достоверные изменения в структуре травматизма в рамках множественных и сочетанных повреждений ОДС как отпечаток социально-экономического переустройства нашего общества. Наблюдается рост на 1/3 (р < 0,001) непроизводственного травматизма с одновременным снижением на 2/3 (р < 0,001) производственного. Определено достоверное снижение на 45,0 % (р < 0,001) уровня уличного травматизма и достоверное увеличение почти на 40,0 % (р < 0,001) бытового.

В целом при политравме ОДС преобладают падения на плоскости (24,7 %), криминальные случаи (24,5 %), транспортные травмы (23,8 %) и падения с высоты (20,2 %).

За исследуемый период произошли структурные изменения причин политравм ОДС. В первую очередь следует выделить значительное достоверное увеличение в 3,5 раза (+245,1 % при р < 0,001) доли криминальной травмы и выход ее по частоте (24,5 %) на второе место. Также определяется рост транспортных травм на 1/3 (+35,1 % при р < 0,001) и кататравмы на 12,2 % (р > 0,05). В то же время отмечается достоверное уменьшение удельного веса травм от сдавления (—75,0 % при р < 0,001), падения предметов на человека ( — 63,1 % при р < 0,001), причиненных механизмами на производстве (—40,0 % при р < 0,01) и от падения на плоскости ( — 36,4 % при р < 0,001).

Пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями ОДС направляли в больницы Архангельска следующие лечебно-профилактические учреждения: скорая медицинская помощь (62,2 + 1,6)% больных, травматологический пункт (19,3 + 1,3) %, поликлиника (5,1 + 0,7) %, городские больницы (3,3 + 0,6) %, центральная районная больница (2,3 + 1,5) %, фельдшерско-акушерский и медицинский пункты (1,5 + 0,4) %, участковая больница (0,7 + 0,3) %, санитарная авиация (0,5 + 0,2) %; без направления принимались (5,1 + 0,7) %. По срочным показаниям пострадавшие доставлялись в стационары чаще санитарным транспортом (87,9 + 1,1) %, обратились самостоятельно (9,3 + 0,8) %, доставлены попутной автомашиной (2,4 +

0,5) %, неизвестен способ доставки в 0,4 % случаев. Медицинская помощь на догоспитальном этапе не оказывалась от 3 до 35 % случаев в зависимости от направляющего лечебно-профилактического учреждения: лучшие показатели у врачей скорой помощи

— (3,7 ± 0,8) %, травмпункта — (12,0 ± 2,3) % и городских клинических больниц — (12,5 + 6,7) %; худшие у врачей поликлиник — (35,0 + 6,1) %, работников ФАП/медпунктов — (26,7 + 11,4) %, участковых больниц — (20,0 ± 12,6) %. Врачами районных больниц и областного центра экстремальной медицины помощь оказывалась в 100 % случаев.

В первые два часа после травмы госпитализировано (51,4 + 1,6) % срочных больных, в период от 2 до 7 часов — (14,3 ± 1,0) %, от 7 до 24 часов

— (11,9 ± 1,1) % и свыше 24 часов — (22,4 ± 1,3) % пострадавших. Определена зависимость сроков госпитализации от вида травматизма, от причин и механизма травм, от тяжести полученной травмы, от направляющего лечебного учреждения. Определена сильная обратная корреляционная связь (г = —0,9; т = +0,005) с тяжестью травм. Установлено, что чем тяжелее состояние пострадавшего, тем быстрее он доставляется в приемное отделение стационаров. Так, если госпитализация в группах пострадавших I и II степени тяжести повреждений в первые 2 часа не превышала 50,0 %, то в группе пострадавших III степени тяжести она составляла более 70,0 %, а IV степени тяжести — 100,0 %. В структуре бытового травматизма по срокам госпитализации лидирует дорожно-транспортная травма, когда в первые 2 часа после травмы в стационар поступает значительное большинство пострадавших (84 %), а при уличной и бытовой травме — около трети пациентов, и различие по этому показателю достигает 70,6 % (р < 0,001).

Более половины — (57,3 + 1,6) % срочных пострадавших госпитализировано в травматологические отделения, четвертая часть — (24,2 + 1,4) % в хирургические и десятая — (11,1 + 1,0) % в реанимационные. В другие отделения поступило значительно меньшее число больных: торакальное — (4,0 + 0,6) %, нейрохирургическое — (2,8 + 0,5) % и прочие — (0,6 + 0,2) %.

Частота несвоевременной диагностики повреждений в стационаре (позже 24 часов пребывания пострадавшего в ЛПУ) у срочных больных с множественной и сочетанной травмой ОДС составила (17,4 + 1,2) %, в том числе при сочетанной травме — (23,9 + 1,9) %, при множественной — (10,3 + 1,4) %. В сравнении с данными за 1983 год [соответственно (6,5 + 0,7), (13,3 + 1,8), (3,7 + 0,6) %] отмечается рост в 1,5 раза (на 167,7 % при р < 0,001) числа пострадавших с несвоевременной диагностикой.

При изучении актов патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий 48 человек, умерших от множественной и сочетанной травмы ОДС, установлена частота и характер недиагностированных повреждений и их осложнений в клинике. Все эти пострадавшие поступили в стационары в тяжелом состоянии с сочетанными повреждениями трех и более анатомо-функциональных областей, с клиникой тяжелого травматического шока. Из числа умерших больных у 35 человек, или (72,9 + 6,4) %, посмертно

выявлено 70 повреждений и 22 осложнения общего характера, ранее клинически не диагностированных. У трех больных (6,3 %), у которых нераспознанная черепно-мозговая травма (2) и острая коронарная недостаточность (1) явились причинами летальных исходов, выявлено расхождение клинических и судебно-медицинских диагнозов по основному заболеванию.

В сравнении с данными за 1983 год — (50,0 + 6,8) % — удельный вес умерших больных с неди-агностированными повреждениями и осложнениями увеличился на 45,8 % (при р < 0,05). За 20-летний период прослеживается положительный темп прироста (увеличение) удельного веса прижизненно не диагностированных повреждений конечностей (+200,0 % при р < 0,05), позвоночника (+64,7 %), таза (+533,3 % при р < 0,05), грудной клетки (+36,4 %), ЧМТ (+73,7 %) и отрицательный темп прироста (снижение) удельного веса прижизненно не диагностированных повреждений живота (—42,8 %), гемоторакса ( — 57,9 %), печени (—18,0 %), почек ( — 87,4 %), внутричерепных кровоизлияний (—28,2 %), общих осложнений ( — 32,2 %). Данные показатели подтверждают положительную роль специальных методов диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, лапароскопии, УЗДГ) и необходимость более широкого их использования.

Значительное и возрастающее число больных с политравмой, дефекты диагностики и лечения, большая длительность пребывания в стационаре, высокая летальность и стойкая инвалидность диктуют целесообразность организации в областном центре северного региона, в г. Архангельске, специализированного отделения для больных с множественной и сочетанной травмой ОДС. С целью повышения качества медицинской помощи на догоспитальном этапе в областном центре необходимо создать специализированную бригаду скорой помощи, имеющую подготовленных по травматологии, нейротравматологии и хирургии специалистов, с постоянно закрепленным и соответственно оборудованным санитарным автомобилем.

Для улучшения качества оказания специализированной стационарной помощи пострадавшим с политравмой ОДС необходимо централизовать ее в одной из городских больниц многопрофильного уровня или в областной клинической больнице, независимо от территориальной, административной

или ведомственной их принадлежности. Именно в этих больницах в полной мере может оказываться многопрофильная специализированная медицинская помощь. Пострадавшие с политравмой должны быть выделены в отдельный поток с момента поступления и оказания помощи им в противошоковой палате, отделении реанимации и дальнейшем лечении в отделении множественной и сочетанной травмы.

Список литературы

1. Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методические проблемы) / Л. Н. Анкин. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 176 с.

2. Журавлев С. М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость — приоритетная и демографическая проблема : актовая речь / С. М. Журавлев. — М., 1997. — 48 с.

3. Каплан А. В. Лечение повреждений опорно-двигательной системы при политравме: достижения и нерешенные вопросы / А. В. Каплан, В. Ф. Пожариский //V съезд травматологов-ортопедов СССР : тезисы докладов. — М., 1988. — Ч. 1. — С. 98—99.

4. Корнилов Н. В. Актуальные вопросы организации травматолого-ортопедической помощи населению / Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро // Травматология и ортопедия России. — 2002. — № 2. — С. 35—38.

5. Москвичев А. М. Состояние ортопедо-травматоло-гической помощи в Российской Федерации и перспективы ее совершенствования (доклад на VI съезде травматологов, ортопедов) / А. М. Москвичев, Н. В. Корнилов // Вестник травматологии и ортопедии. — 1997. — № 4.

— С. 3—4.

ORGANIZATION OF TREATMENT OF MULTIPLE AND ASSOCIATED TRAUMAS IN NORTHERN REGIONAL CENTER

R.P. Matveev

Northern State Medical University, Arkhangelsk

In the comparative aspect during the 20 — year period, the dynamics of the change of polytraumatism in the northern regional center has been traced. An increase in the number of damaged persons with multiple and associated traumas of the locomotor system by 81,3% has been registered. Structural changes of polytraumas have been determined. The need in organization of a unit of multiple and associated traumas has been determined.

Key words: polytrauma, traumatism, polytraumatism, multiple and associated trauma.