СПОСОБ ЗАКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА
METHOD OF CLOSED REDUCTION OF CONGENITAL DISLOCATION HIP

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении врожденного вывиха бедра с помощью средств чрескостной фиксации у детей старше двух лет.
Известен способ закрытого вправления вывиха бедра, в котором посредством скелетного вытяжения головка бедра низводится до уровня U-образного хряща, затем конечность отводится и ротируется внутрь до выведения шейки в горизонтальную плоскость, после чего достигнутое положение, именуемое «ось репозиции», фиксируется гипсовой повязкой, в которой в течение 1,5-2 месяцев происходит постепенное погружение головки во впадину (Morel, G. The treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child // Acta Orthop. Scand. - 1975. - Vol.46, No 3. - P.364-399).
5
Известен способ лечения вывиха бедра с применением аппарата Илизарова, в котором производят перемещение головки бедренной кости до передненижнего края впадины, затем путем постепенного отведения, разгибания и внутренней ротации конечности с помощью шарнирно-дистракционного устройства погружают головку в вертлужную впадину до совпадения центра головки с центром вертлужной впадины, после чего фиксируют сустав во вправленном состоянии до образования соединительнотканных связей между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной (А.с. 1585928 СССР, МКИ А61В 17/56. Способ лечения вывиха бедра с рубцовоизмененными тканями / Г.А.Илизаров, СССР, Всесоюзный курганский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия», СССР - №4413970/14; заявл. 16.04.88; ДСП).
6
Известен способ лечения вывиха бедра с применением аппарата Илизарова, в котором производят перемещение головки бедренной кости по заданной траектории до контакта ее с вырезкой вертлужной впадины, после чего, используя вырезку вертлужной впадины как направляющую, осуществляют смещение головки в ямку вертлужной впадины. После совпадения центров головки и вертлужной впадины фиксируют сустав аппаратом и при необходимости производят известными приемами формирование вертлужной впадины и коррекцию деформации бедренной кости (Пат. 2139689 РФ, МПК А61В 17/56 - 17/60. Способ лечения врожденного вывиха бедра и аппарат для его осуществления / В.И.Шевцов (РФ), В.М.Куртов (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - Заявл. 12.09.95; опубл. 20.10.99, бюл. №29).
Однако известный способ не позволяет преодолеть мягкотканную блокаду сустава, особенно в случаях, когда имеет место интерпозиция подвздошно-поясничной мышцы. Перемещение дислоцированной головки бедра в направлении вырезки вертлужной впадины может усугублять интерпозицию мягких тканей за счет инвертирования лимбуса. Это не только затрудняет репозицию вывиха, но и увеличивает вероятность развития и степень выраженности дистрофических изменений в головке. Наличие поперечной связки, которая в ряде случаев является причиной нижней блокады сустава, затрудняет использование вырезки вертлужной впадины в качестве направляющей для перемещения головки во впадину. При репозиции вывиха посредством отведения, разгибания и внутренней ротации конечности не учитывается ориентация впадины в горизонтальной плоскости и степень недоразвития ее переднего отдела, которое, как правило, наблюдается при вывихе бедра, что увеличивает риск формирования переднего подвывиха бедра.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа закрытого вправления вывиха бедра, позволяющего осуществлять дозированное погружение головки во впадину по оптимальной траектории с учетом анатомических параметров суставных компонентов, что дает возможность преодолеть интерпозицию мягких тканей, обеспечивает оптимальную центрацию головки во впадине и позволяет снизить риск прогрессирования дистрофических изменений в головке бедра.
Указанная задача достигается тем, что в способе закрытого вправления врожденного вывиха бедра, включающем дозированное низведение и последующее погружение головки во впадину с помощью чрескостного аппарата, осуществляют постепенное перемещение головки до линии, соединяющей фигуры «слезы», производят спицевую субэпифизарную туннелизацию шейки, проводят 2-3 спицы через шейку и головку бедра, определяют ось репозиции, на которую посредством отведения, сгибания и внутренней ротации конечности устанавливают головку, после чего по направляющим стержням, установленным вдоль оси репозиции, в направлении вверх, кзади, кнутри производят дозированное перемещение головки во впадину.
Изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - Схема остеосинтеза перед низведением головки бедра; а - вид спереди, б - вид сбоку;
Фиг.2 - Схема остеосинтеза после окончания низведения головки до линии, соединяющей фигуры «слезы», проведение спиц через шейку и головку бедра, определение оси репозиции: а - вид спереди, б - вид сбоку;
Фиг.3 - Схема выведения головки на ось репозиции посредством отведения, сгибания и внутренней ротации: а - вид спереди, б - вид сбоку;
Фиг.4 - Схема перемещения головки во впадину по направляющим стержням: а - вид спереди, б - вид сбоку;
Фиг.5 - Копия рентгенограммы пациентки до лечения;
Фиг.6 - Копия рентгенограммы пациентки после окончания низведения головки бедра;
Фиг.7 - Копия рентгенограмм в процессе погружения головки во впадину: а - вид спереди, б - вид сбоку;
Фиг 8 - Копия рентгенограммы пациентки после остеотомии таза;
Фиг.9 - Копия рентгенограммы пациентки через 4 года после лечения;
Фиг.10 - Функциональный результат пациентки через 4 года после лечения.
Способ используют следующим образом.
Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц, фиксируют их в дуговой опоре чрескостного устройства с помощью спицезажимов и натягивают (Фиг.1а, б). Через дистальный метафиз бедренной кости проводят 3-4 спицы, фиксируют их в ¾ кольца с помощью спицезажимов и натягивают. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под углом 20-25° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают. Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Известным способом определяют оптимальную установку бедра в тазобедренном сочленении. Дуговую опору, расположенную на границе верхней и средней трети бедра, соединяют с дугой, установленной на подвздошной кости, с помощью стержней с шарнирными узлами (Фиг.2а, б). В послеоперационном периоде производят дозированное перемещение головки до нижненаружного края впадины таким образом, чтобы центр головки соответствовал линии, проведенной через фигуры слезы. Затем пациента повторно берут в операционную. Под внутривенным наркозом расслабляют шарнирные узлы на стержнях, соединяющих тазовую и бедренные опоры. Бедро ротируют внутрь на угол, соответствующий исходному углу антеверсии пациента. С помощью спиц в шейке бедра субэпифизарно формируют 2-3 канала. Через шейку и головку, до субхондрального слоя, параллельно оси шейки проводят 2-3 консольные спицы, концы которых закрепляют к бедренной опоре. Выполняют рентгенограммы тазобедренного сустава в переднезадней и аксиальной проекции. По ним определяют ось репозиции. На рентгенограмме в переднезадней проекции она соответствует линии, соединяющей центр головки и наружный край U-образного хряща, на аксиальной рентгенограмме - линии, проходящей через центр головки и перпендикулярной плоскости входа во впадину.
Посредством ручной тяги вдоль оси бедра нейтрализуются дистракционные усилия в аппарате, снимаются стержни, соединяющие тазовую и бедренную опоры. При сохранении установленной ранее внутренней ротации конечность отводится и сгибается. Величина отведения соответствует величине угла между линией, соединяющей центр головки и наружный край U-образного хряща в переднезадней проекции, и продольной осью бедренной кости. Угол сгибания соответствует величине угла между продольной осью бедра и линией, проходящей через центр головки и перпендикулярной плоскости входа во впадину в аксиальной проекции (Фиг.3а, б).
В достигнутом положении тазовая и бедренная опоры соединяются стержнями, которые устанавливаются параллельно оси бедренной кости. В послеоперационном периоде путем постепенной нейтрализации дистракционных усилий на стержнях (1 мм в сутки) производится перемещение головки бедра во впадину (Фиг.4а, б). Репозиция завершается, когда головка бедра смещается кнутри от линии Ombredann, а индекс латерализации (угол между перпендикуляром к линии Хильгенрейнера, проведенным через фигуру «слезы», и касательной к внутреннему полюсу головки, проведенной из места их пересечения) уменьшается до 20°. После этого известными способами производится коррекция дисплазии вертлужной впадины и деформации проксимального отдела бедренной кости.
Клинический пример выполнения способа
Пациентка Т., 10 лет, ист.бол. №50901. Диагноз: Врожденный вывих левого бедра. Укорочение левой нижней конечности 3 см. Приводящая контрактура левого тазобедренного сустава. Предъявляла жалобы на хромоту, укорочение конечности, ограничение движений в левом тазобедренном суставе. На рентгенограмме (Фиг.5) определяется надацетабулярный вывих левого бедра, вертлужная впадина плоской формы, ацетабулярный индекс 40°, угол вертикальной инклинации впадины 30°, торсионная деформация проксимального отдела бедра: шеечно-диафизарный угол 125°, угол антеверсии 45°. Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под эндотрахеальным наркозом наложен аппарат Илизарова на крыло подвздошной кости, среднюю треть и дистальный метафиз бедра. В течение 37 дней выполнено постепенное низведение головки бедра до линии, соединяющей фигуры «слезы» (Фиг.6). Пациентка повторно взята в операционную. Под внутривенным наркозом расслаблены шарнирные узлы на стержнях, соединяющих тазовую и бедренные опоры. Бедро ротировано внутрь на 45°. В шейке бедра с наружной стороны большого вертела до ростковой зоны с помощью спиц сформировано 2 канала. Через шейку и головку, до субхондрального слоя, параллельно оси шейки проведено 2 консольных спицы, концы которых закреплены к бедренной опоре. Выполнены рентгенограммы тазобедренного сустава в переднезадней и аксиальной проекции. Определена ось репозиции. Угол между линией, соединяющей центр головки и наружный край U-образного хряща, и продольной осью бедренной кости составил 50°. На аксиальной рентгенограмме угол между перпендикуляром плоскости входа во впадину, проходящим через головку, и осью бедра составил 25°. Посредством ручной тяги вдоль оси бедра нейтрализованы дистракционные усилия в аппарате, сняты стержни, соединяющие тазовую и бедренную опоры. При сохранении внутренней ротации 45° конечность отведена от исходного положения на 50° и согнута на 25°. В достигнутом положении тазовая и бедренная опоры соединены стержнями с шарнирными устройствами, которые установлены параллельно оси бедренной кости (Фиг.7а, б). В послеоперационном периоде в течение 8 дней путем постепенной нейтрализации дистракционных усилий на стержнях (1 мм в сутки) произведено перемещение головки бедра во впадину. После уменьшения индекса латерализации до 20° и смещения головки кнутри от линии Ombredann репозиция прекращена. Затем последовательно выполнены остеотомия таза и деторсионная остеотомия бедра.
После достижения сращения в местах выполненных остеотомий аппарат снят (Фиг.8). Проведен курс восстановительного лечения. Через 4 года на рентгенограмме левого тазобедренного сустава: центрация головки бедра во впадине хорошая, угол Виберга 28°, СПГВ 100%, ШДУ 110° (Фиг.9). Полностью восстановлена функция сустава и опорность конечности (Фиг.10).
Предложенный способ расширяет возможности для осуществления закрытой репозиции вывиха у детей старшего возраста. Перемещение головки во впадину описанным методом снижает риск интерпозиции инвертированного лимбуса и подвздошнопоясничной мышцы. Постепенное вправление вывиха с учетом ориентации вертлужной впадины предупреждает формирование переднего подвывиха бедра. Одномоментная ориентация головки относительно впадины сокращает общую продолжительность репозиции, а также существенно облегчает и упрощает работу с аппаратом. Введение консольных спиц в шейку и головку бедра предупреждает возможное травматическое смещение эпифиза в процессе репозиции. Спицевая туннелизация шейки бедра способствует улучшению локальной микроциркуляциии и служит средством профилактики асептического некроза головки бедра.
Предлагаемые способ и устройство для его осуществления используют в ортопедическом отделении №9 ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова при лечении детей с врожденным вывихом бедра.