СПОСОБ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ
METHOD OF CERVICAL LYMPHADENECTOMY IN ADVANCED CANCER OF POSTERIOR ORAL AND OROPHARYNX

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может быть использовано у больных с местно-распространенным раком задних отделов полости рта и ротоглотки во время оперативных вмешательств - лимфаденэктомии верхних шейных метастазов.
Известны способы операции при поражении лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей в виде операции Крайла и фосциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (см. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000, С.106-119).
Предлагаемые автором методики обеспечивают проведение оперативного вмешательства по удалению шейных метастазов. Однако, при этих операциях удаляются метастазы в боковых и подчелюстных отделах шеи без доступа к метастазам прикрытых углом и ветвью нижней челюсти.
Известен способ операции на шее при удалении лимфоузлов шеи, осуществляемый двумя разрезами. Первый - производят в предушной области в основании козелка уха до его мочки, переходя на угол нижней челюсти, затем в подбородочную и субментальную область. Второй разрез начинают на сосцевидном отростке, проходя вниз по заднему контуру грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность в средней трети (см. патент RU 2570166 С2, опубл. 10.12.2015, Бюл. №34).
Предлагаемый авторами способ позволяет провести шейную лимфодиссекцию единым блоком с клетчаткой, лимфатическими узлами шеи и иссечением нижнего полюса околоушной слюнной железы, включая ее в объем шейной лимфодиссекции. Обеспечивая доступ для области шеи за углом нижней челюсти, авторы сохраняют лицевой нерв от места выхода из черепа. Использование предложенного способов открывает доступ к шейным метастазам. Однако, при его выполнении не достигается достаточный обзор сосудисто-нервного пучка, у входа в полость черепа и пораженных тканей, прикрытых углом и ветвью нижней челюсти.
Технический результат изобретения - радикальное удаление шейных метастазов у больных распространенным раком задних отделов полости рта и ротоглотки.
Технический результат достигается тем, что после предварительно проведенной мандибулотомии рассекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу и мышцы надподъязычного треугольника: шилоязычную, шилоподъязычную шилоглоточную и заднее брюшко двубрюшной мышцы, достигают подвижность суставной головки и фрагмента нижней челюсти, отодвигают челюсть, обнажают верхние шейные метастазы и сосудисто-нервный пучок у входа в полость черепа, включая внутреннюю сонную артерию, радикально проводят верхнюю шейную лимфаденэктомию, включая пораженные опухолью сосуды наружной сонной артерии в пределах здоровой ткани, сшивают резецированные надподъязычные мышцы, мягкие ткани и кожу.
Новизной является то, что при расположении метастазов в труднодоступных для обзора и проведения операции зонах, обусловленных топографо-анатомическими особенностями: в позадичелюстной ямке, сонного и подчелюстного треугольников, используются хирургические вмешательства обеспечивающих возможность проведения радикального удаления метастазов.
Описание включает в себя фигуры для пояснения способа.
Фиг. 1. Представлен общий вид больного с рассеченной кивательной мышцей. Хирургическим крючком отодвинуты угол и ветвь фрагмента резецированной нижней челюсти. Обнажены сосуды и мышцы надподъязычной области шеи:
1 - шилоязычная мышца (m.styloglossus)
2 - шилоглоточная мышца (m.stylopharyngeus)
3 - шилоподъязычная мышца (m.stylohyoideus)
4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы (м. digastricus)
5 - линия рассечения надподъязычных мышц
Фиг. 2. Представлен локальный вид топографии мышц и сосудов шеи в надподъязычной области. Рассечена и отодвинута кивательная мышца (m.sternocleidomastoideus) прикрывающая внутреннюю яремную вену, общую сонную с наружной и внутренней сонными артериями. Пунктирной стрелкой показана возможность смещения фрагмента челюсти.
1 - шилоязычная мышца (m.styloglossuss)
2 - шилоглоточная мышца (m.stylopharyngeus)
3 - шилоподъязычная мышца (m.stylohyoideus)
4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы (м. digastricus)
5 - линия рассечения надподъязычных мышц
Фиг. 3. Больная Л. 42 лет. Поступила в РНИОИ с диагнозом: Рецидив распространенного рака задних отделов полости рта и ротоглотки (корень языка). Состояние после предварительно проведенной нерадикальной операции и лучевой терапии (40 Гр.) в областном онкодиспансере.
Фиг. 4. МРТ больной Л. 42 лет. Распространенный опухолевый процесс полости рта и ротоглотки спускающийся в нижние ее отделы.
Фиг. 5. МРТ больной Л. 42 лет. Метастазирование в шейные лимфатические узлы до проекции ветвей наружной сонной артерии.
Фиг. 6. Ангиография сосудов шеи. Оттеснение извне наружной и внутренней сонных артерий, без повреждения стенок внутренней сонной артерии
Фиг. 7. Радикальная шейная лимфаденэктомия. Рассечены кивательная мышца и мышцы надподъязычного и сонного треугольников. Крючком отодвинута ветвь фрагмента нижней челюсти. Под визуальным контролем за внутренней сонной артерией (зажимом разведена фасция ее укрывающая) и проксимального отдела внутренней яремной вены у входа в череп, удалены верхние шейные метастазы с резекцией и лигированием сосудов наружной сонной артерии инфильтрированных метастазами. Способ осуществляют следующим образом.
Вначале, проводится обследование больного с установлением распространения первичного опухолевого процесса и масштаба метастазирования в шейные лимфатические узлы.
При наличии метастазов, расположенных в зонах прикрытых нижней челюстью и представляющих сложность для их удаления, вначале под эндотрахеальным наркозом, осуществляется традиционная лимфаденэктомия. В процессе ее проведения уточняется площадь метастазирования.
При выявлении метастазов прикрытых челюстью, трудных для удаления, операционная рана ушивается превентивным наложением кожных швов.
Приступают к удалению первичного опухолевого процесса. Для этого проводится мандибулотомия известным способом (см. Патент RU 2556604 С1, опубл. 10.07.2015, Бюл. №19). Раздвинув фрагменты нижней челюсти, убираются опухоль в полости рта и в ротоглотке. Удаляются кожные швы на шее. Рассекаются на границе верхней и нижней трети кивательная мышца, обнажаются и рассекаются по центру шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и заднее брюшко двубрюшной мышцы, благодаря чему, достигается лабильность суставного отростка и фрагмента нижней челюсти. Хирургическим крючком отодвигаются вверх или вниз, в зависимости от строения черепа (долихоцефального-продолговатого, или брахиоцефального-сжатого), ставший мобильным, фрагмент нижней челюсти с обнажением оставленных метастазов, до этого прикрытых челюстью (см. Фиг. 1, Фиг. 2). Удаляются метастазы и пораженные опухолью ткани. Операция проводится под контролем за ходом основного ствола лицевого нерва и внутренней сонной артерии, травма которой чревата летальностью. Сшиванием восстанавливается целостность резецированных мышц. Накладываются швы на мягкие ткани и кожу шеи.
Заготавливается в шейно-подчелюстной области кожный лоскут. Из оставленных резецированных тканей и сформированного кожного лоскута проводится по известному способу пластика полости рта и глотки (см. Патент RU 2391923 Сё1, опубл. 20.06.2010, Бюл. №17). Формируется на больной стороне по известному способу оростома. Осуществляется остеосинтез нижней челюсти одной или двумя титановыми минипластинами. Швы на кожу. Вставляются носопищеводный зонд и трахеотомическая трубка.
Примером конкретного выполнения способа может служить выписка из истории болезни.
Больная Л., 42 года, направлена из Ростовского городского онкологического диспансера с диагнозом: Рецидив рака корня языка, состояние после операции: удаление опухоли внутриротовым способом с послеоперационным облучением СОД - 40 Гр. Гистологическое заключение - плоскоклеточный рак.
В момент осмотра больной определяется опухоль в задних отделах дна полости рта с переходом на корень языка, подвижность которого ограничена (см. Фиг. 3). На шее в верхних отделах IB, IIА-В, III уровней пальпируются увеличенные лимфатические узлы.
При эндоскопии установлена опухолевая инфильтрация правой половины ротоглотки. Проведенные пункционные биопсии из первичного очага и шейных лимфатических узлов подтвердили наличие плоскоклеточного рака с метастазами.
По данным МРТ выявлен распространенный опухолевый процесс в полости рта и ротоглотке, спускающегося в ее нижние отделы до грушевидной ямки и метастазирование в шейные лимфатические узлы до проекции ветвей наружной сонной артерии (см. Фиг. 4. Фиг. 5). Контрастная рентгенография сосудов шеи выявила оттеснение опухолью внутренней сонной артерии без прорастания в ее стенку (см. Фиг. 6).
Выставлен диагноз: Распространенный рецидив рака задних отделов органов полости рта и ротоглотки с метастазированием в шейные лимфатические узлы.
Больной проведена операция по предлагаемому способу.
Под эндотрахеальным наркозом, через предварительно наложенную трахеостому, произведена по общепринятой методике, правосторонняя шейная лимфаденэктомия с перевязкой наружной сонной артерии выше ответвления щитовидной артерии. Радикально провести лимфаденэктомию не удалось т.к. метастазирование распространялось в верхние отделы шеи прикрытые нижней челюстью.
Операционная рана укрыта кожей с фиксацией швами.
Проведен кожный разрез, окаймляющий подбородок с обнажением передней поверхности нижней челюсти. Мандибулотомия по известному способу. Раздвинув фрагменты нижней челюсти и выдвинув на держалке наружу язык, проведена ревизия операционного поля с определением границ опухоли и здоровых тканей. Удалены опухоли в полости рта и в ротоглотке, гемостаз.
Учитывая наличие метастазов в верхних отделах надподъязычного и сонного треугольников, решено провести их ревизию.
Сняты превентивные швы, наложенные на кожу после проведенной лмфаденэктомии шеи. Кивательную мышцу рассекли на границе верхней и средней трети. Обнажили и рассекли по центру шилоязычную, шилоглоточную, шилоподъязычную и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Хирургическим крючком оттянули вниз и латерально, ставшим подвижным, фрагмент челюсти. Ревизия операционной раны. Метастазами инфильтрирована часть развилки перевязанной наружной сонной артерии. Ствол лицевого нерва находился вне метастазов. Радикальное удаление метастазов. Целостность резецированных мышц восстановлена сшиванием. Швы на мягкие ткани и кожу шеи.
Из оставленных резецированных тканей полости рта и глотки (слизистой и резецированных мышц) и сформированного шейно-подчелюстного кожного лоскута, проведена пластика в полости рта и глотке известным способом. Из кожи подчелюстной области сформирована на больной стороне оростома по известному способу. Остеосинтез нижней челюсти осуществлен одной титановой пластинкой. Швы на кожу. Вставлен носопищеводный зонд и трахеотомическая трубка.
Операцию больная перенесла удовлетворительно. Послеоперационное заживление на голове и шее прошло без нагноения. На 10 сутки удалены носопищеводный зонд и трхеотомическая трубка. Выписана в удовлетворительном состоянии к концу 3-й недели. Восстановились естественные дыхание, шепотная речь и глотание. Осмотрена через 2 мес. - ремиссия. Восстановилась речь.
По данному способу прооперировано 5 больных. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что он обеспечивает оптимальный доступ к верхнему анатомическому отделу шеи, прикрытому челюстью, где проходят у входа в череп сосудисто-нервный пучок, включающий внутреннюю сонную артерию и яремную вену, а также, ветви наружной сонной артерии и лицевой нерв. Способ обеспечивает радикальное удаление шейных метастазов у больных с распространенным раком органов полости рта и ротоглотки.