Определение сигнальных лимфатических узлов у больных раком вульвы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение сигнальных лимфатических узлов у больных раком вульвы

Ильин А.А.1, Максимов С.Я.1, Хаджимба А.С.1, Вышинская Е.А.1, Соболев И.В.1, Зыков Е.М.1, Рейес Сантьяго Д.К.

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический

центр специализированных видов медицинской помощи

(онкологический)», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический

медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург,

Россия

2

Цель исследования - оценить эффективность методики определения сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) у больных раком вульвы.

Материал и методы. Проанализировано 39 случаев определения СЛУ при плоскоклеточном раке вульвы FIGO I. Регионарные лимфоузлы оценивали при клиническом обследовании и по данным ультразвукового исследования, на момент постановки диагноза они были интактны. Опухоли с мультифокальным ростом в исследование не включали. Для сцинтиграфии применяли препарат 99mTc. Интраоперационно поиск СЛУ выполняли с помощью прибора Gamma Finder II (W.O.M., Германия) в стандартном режиме.

Результаты. По результатам сцинтиграфического исследования (СИ) один или более СЛУ определялись в 97% случаев (n=38). Двусторонней визуализации удалось добиться в 21% случаев (n=8). Интраопера-цинно аппаратом GammaFinder II один и более СЛУ обнаружены в 100% случаев. При анализе замороженных срезов метастазы выявлены у 9 (23,6%) больных. Чувствительность срочного гистологического исследования составила 94,7%. Все пациенты с вторичным поражением ЛУ имели следующие характеристики опухоли: размер >2 см, инвазия >5 мм. Рецидив в паховых лимфатических узлах зарегистрирован в одном наблюдении, что соответствует 2,6%.

Заключение. Методика превосходит все известные на сегодняшний день способы оценки статуса регионарных ЛУ и по праву может быть рекомендована для рутинного применения.

Ключевые слова:

рак вульвы, сигнальные лимфатические узлы, метастазирование, лимфодиссекция

Для цитирования: Ильин А.А., Максимов С.Я., Хаджимба А.С., Вышинская Е.А., Соболев И.В., Зыков Е.М., Рейес Сантьяго Д.К. Определение сигнальных лимфатических узлов у больных раком вульвы // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 15-21. 10.24411/2303-9698-2019-12001. Статья поступила в редакцию 10.12.2018. Принята в печать 30.04.2019.

Determination of signaling lymph nodes in patients with vulvar cancer

Ilyin A.A.1, Maksimov SУа.1, 1 St. Petersburg Clinical Scientific and Practical Center of Specialized

Khadzhimba A.S.1, Vyshinskaya E.A.1, Types of Medical Care (Oncological), St. Petersburg, Russia

SobolevI.V.1, Zykov E.M.1, 2 St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg,

Reyes Santiago D.K.2 Russia

Aim. To assess the efficacy of sentinel Lymph node procedure for patients with vulvar cancer.

Material and methods. 39 patients with FIGO I stage squamous vulvar cancer were included in the study.

Regional Lymph nodes were assessed using both ultrasound and clinical palpation, seems benign at the moment

of investigation. Multifocal tumor growth was an exclusion criterion. For scintigraphy radioactive tracer 99mTc was used. During surgery SLN were detected with gamma probe Gamma Finder II (W.O.M., Germany) in standard setting.

Results. One or more SLNs were detected by scintigraphy in 97% (n=38). Bilateral detection was achieved in 21% (n=8). Intraoperative detection rate using gamma probe was 100%. Frozen section analysis found metastasis in 23.6% (n=9) and shown sensitivity 94.7%. All patients with lymph node involvement had next tumor characteristic: diameter more than 2 cm, invasion more than 5 mm. Recurrence rate in lymph nodes was 2.6%.

Conclusion. SLN procedure is highly effective and can be recommended for routine use.

Keywords:

vulvar cancer, sentinel lymph node, metastasis, lymph node dissection

For citation: Ilyin A.A., Maksimov S.Ya., Khadzhimba A.S., Vyshinskaya E.A., Sobolev I.V., Zykov E.M., Reyes Santiago D.K. Determination of signaling lymph nodes in patients with vulvar cancer. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 15-21. doi: 10.24411/2303-9698-2019-12001. (in Russian) Received 10.12.2018. Accepted 30.04.2019.

Ввиду того что состояние лимфатических узлов (ЛУ) является основным показателем прогноза выживаемости при раке вульвы (РВ) [1], определение их метастатического поражения становится первостепенной задачей. Рецидивы в паховых областях по сравнению с локальными имеют наихудший прогноз и в меньшей степени поддаются лечению, смертность достигает 75% [2]. Первоначально хирургическое лечение РВ сопровождалось удалением пахово-бедренных ЛУ, что неизбежно вело к послеоперационным осложнениям - лимфедеме (30-70%), несостоятельности послеоперационной раны (20-40%) [3, 4].

По статистике, только 1/3 пациентов с начальным РВ, которым показана пахово-бедренная лимфодиссекция, имеют метастазы в лимфоузлах, т.е. в 2/3 случаев выполнение расширенного этапа операций нецелесообразно [5]. Уменьшение объема хирургического вмешательства без ущерба его радикальности позволяет минимизировать число осложнений [6]. Этот факт в сочетании с пожилым возрастом больных и часто встречающейся у них выраженной сопутствующей патологией служит основанием для разработки индивидуальных подходов к выбору лечебной тактики. Для оценки распространенности опухоли применялись разнообразные методики. Однако пальпация пахово-бе-дренных лимфоузлов, пожалуй, самый простой и дешевый способ определения их статуса, имеет ряд ограничений. Метод может быть недостаточно эффективен у пациенток с ожирением, при метастазах малого диаметра, в случаях расположения лимфоузлов глубоко в жировой клетчатке. Диагностику могут затруднять рубцовые изменения тканей, развившиеся вследствие перенесенных ранее хирургических вмешательств. Частота ошибочных заключений варьирует в пределах 25%. Даже у опытных онкологов при интраоперационном исследовании предсказательная ценность положительного и отрицательного тестов составляет всего 56 и 89% [7, 8].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является безопасным неинвазивным методом, который широко при-

меняется в том числе для диагностики метастатического поражения при опухолях головы, шеи, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и других локализаций. Чувствительность УЗИ варьирует от 67 до 95% в зависимости от параметров диагностики (диаметры короткой и длинной оси, форма, васкуляризация, эхогенность) [9]. Пожалуй, более точные результаты должно давать сочетание УЗИ с тонкоигольной биопсией. По данным Е.С. Moskovic и соавт., данная комбинация позволяет определить наличие метастазов в лимфатических узлах в подавляющем большинстве случаев [9]. Ложноотрицательный результат достоверно чаще встречался в группе пациентов, где размер метастаза не превышал 3 мм (2 ложных результата из 40 наблюдений) [10].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наряду с компьютерной томографией (КТ) в настоящее время наиболее часто используется при планировании лечения онкологических больных ввиду более высокой точности. В ретроспективном исследовании S. Bipat и соавт. 60 пациентов подверглись МРТ с целью оценки статуса регионарных лимфоузлов. Снимки оценивали 2 независимых рентгенолога, не имеющих информации о клиническом статусе больных и интраоперационных находках. Оба специалиста выявили метастазы в 12 из 23 случаев, таким образом, чувствительность составила 52%. Из 96 негативных ЛУ 14 и 11 были ошибочно приняты за позитивные, соответственно специфичность составила 85 и 89% соответственно [10].

Наряду с описанными выше способами диагностики широкое распространение получила методика определения сигнальных лимфатических узлов (СЛУ), частота использования которой за последние 10 лет увеличилась с 17% в 2006 г. до 39,1% в 2015 г. Из 2273 пациентов с РВ 27,2% (n=618) подверглись данной процедуре [12]. Считается, что термин «сигнальный лимфатический узел» первым использовал Ramon M. Cabanas в 1960-х гг. [12]. В своей работе он изучал метастатическое поражение ЛУ при раке

полового члена и заметил, что ЛУ, расположенный на 4,5 см латеральнее лонного бугорка, чаще всего поражался первым. R.M. Cabanas обозначал СЛУ как анатомически ближайший к опухоли. D.L. Morton в своих работах учитывал физиологию лимфатической системы, т.е. пути лимфооттока [13]. Почти одновременно в 1960 г. Е.А. Gould и соавт. описали понятие СЛУ при раке паращитовидной железы. ЛУ, расположенный в устье передней и задней лицевой вены, исследовали интраоперационно. В случае метастатического поражения выполняли радикальную шейную лимфодис-секцию [14]. Суть метода определения СЛУ заключается в идентификации первого ЛУ на пути лимфооттока от опухоли с определением в нем опухолевых клеток (см. рисунок). При этом возможно как изолированное использование веществ для идентификации СЛУ, так и их комбинация. По данным работ М. Hassanzade и соавт., С. Meads и соавт., наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает комбинация 2 маркеров - голубого красителя и технеция-99 (99mTc) [15, 16]. С. Meads и соавт. опубликовали мета-анализ, в который вошли 29 исследований и 1779 больных РВ. Наилучшую чувствительность показала комбинация маркеров 99mTc + голубой краситель - 97,7 [95% доверительный интервал (ДИ) 96,6-98,5] по сравнению с голубым красителем - 68,7% (95% ДИ 63,1-74,0) или 99mTc - 94,0% (95% ДИ 90,5-96,4) [16].

М. Hassanzade и соавт. представили крупный метаанализ, в который вошли 48 исследований и 1948 пациентов. Авторы установили, что размер опухоли влияет на точность определения СЛУ. Чувствительность при опухолях <4 см была выше, чем при опухолях >4 см (93-95% ДИ 87-97 и 86-95% ДИ 77-93 соответственно). Также в обзоре Hassanzade было показано влияние локализации опухоли (менее и более 2 см

от срединной линии) и наличие пальпируемых или увеличенных ЛУ на частоту выявления СЛУ. Сводные данные представлены в таблице [15].

Не менее крупный анализ чувствительности и специфичности различных методов был опубликован Т.А. Lawrie и соавт. в 2014 г. В базу данных вошли 34 исследования, включающие 1614 женщин. Наилучшая чувствительность наблюдалась в группе больных, где использовалась комбинация голубого красителя с 99mTc - составила 98% по сравнению с 82% для голубого красителя и 96% для 99mTc. Суммарная специфичность для всех методик не превысила 95%. Таким образом, применение комбинированного способа определения СЛУ может избавить от необходимости выполнения пахово-бедренной лимфодиссекции в 70% случаев раннего РВ [17].

Безусловная целесообразность использования метода доказана в исследовании GROINSS-V (GROnigen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer), где были проанализированы ранние и отдаленные результаты лечения. В исследовании приняли участие 276 женщин, отобранных по следующим критериям: начальный РВ, размер опухоли до 4 см, отсутствие метастазов в СЛУ, монофокальная опухоль. Рецидив в паховых ЛУ был зарегистрирован в 2,3% исследований с медианой наблюдения 35 мес. Ложноотрицательные результаты составили 5,9% (4,6% для пациентов с одним опухолевым очагом). Послеоперационные осложнения также различались в группе пациентов, подвергшихся только удалению СЛУ, по сравнению с группой, в которой пациентам была выполнена пахово-бедренная лимфодиссекция (при наличии метастазов в СЛУ): несостоятельность операционной раны - 11,7% против 34,0%, целлюлит - 4,5% против 21,3%, рожистое воспаление -0,4% против 16,2%, лимфедема - 1,9% против 25,2% [6].

Чувствительность

0,2

0,4 0,6

Чувствительность

0,8

Crosbie et al., 2010 de Hullu et al., 2000 Hampl et al., 2008 Hauspy et al., 2007 Johann et al., 2008 Klat et al., 2009 Levenback et al., 2012 Lindell et al., 2010 Louis-Sylvestre et al., 2006 Martinez-Panchez et al., 2006 Radziszewski et al., 2010 Rob et al., 2007

Общая чувствительность = 0,95 (0,92-0,98) X2=11,20; df=11 (р=0,4270) Несоответствие (I2) = 1,8%

1,00

1,00

0,92

1,00

0,91

0,93

0,95

0,91

1,00

0,86

1,00

1,00

Чувствительность процедуры определения сигнальных лимфатических узлов в группах с пахово-бедренной лимфодиссекцией, ультрастадированием и иммуногистохимическим исследованием сигнальных лимфатических узлов

0

Объединенные данные о точности результатов биопсии сигнальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли и включения в исследуемую популяцию пациентов с пальпируемыми или предположительно вовлеченными в онкологический процесс паховыми узлами [15]

Точность проверки Локализация новообразования Включение в анализ данных пациентов с пальпируемыми или предположительно вовлеченными в онкологический процесс паховыми узлами

опухоли латерального расположения опухоли срединной локализации да нет

Частота обнаружения 93-95% ДИ 88-96 95-95% ДИ 92-97 92-95% ДИ 86-96 95% ДИ 92-97 на основе данных о пациентах

Частота обнаружения в паховой области 93-95% ДИ 88-96 73-95% ДИ 67-78 77-95% ДИ 63-88 82-95% ДИ 76-87

Чувствительность метода 92-95% ДИ 79-98 90-95% ДИ 87-93 90-95% ДИ 82-96 92-95% ДИ 88-95 на основе данных о пациентах

Чувствительность метода для паховой области 91-95% ДИ 75-98 94-95% ДИ 91-97 90-95% ДИ 78-97 92-95% ДИ 89-95

ДИ - доверительный интервал.

В отечественной литературе мы не встретили публикаций, посвященных исследованию СЛУ у больных РВ.

Материал и методы

Нами проанализировано 39 случаев определения СЛУ при РВ FIGO I. Средний возраст на момент установки диагноза составил 75 лет. Большинство женщин имели сопутствующую патологию. Закономерно в данной возрастной группе чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности гипертонической болезнью страдали 89,5% (n=34), хронической сердечной недостаточностью -19% (n=7), ишемической болезнью сердца - 39,5% (/=15) пациентов. В значительной степени осложняли течение послеоперационного периода сахарный диабет и ожирение, выявленные у 52,6% (n=20) и 15% (n=6) больных соответственно. Следует отметить, что все вышеперечисленные заболевания были диагностированы у 15% пациенток (/7=6).

Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе описано у 13% (/=5) больных. Патология дыхательной системы в ряде случаев послужила сдерживающим фактором при выборе объема операции. Чаще остальных встречалась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 11% (/=4).

Относительным противопоказанием к хирургическому лечению можно считать наличие у больной эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). По нашим наблюдениям, данная патология определялась у 18% (/=7) наблюдаемых и в ряде случаев послужила причиной для временного отказа от вмешательства. Все пациенты после проведения гастропротек-тивной, антисекреторной терапии были успешно прооперированы.

Болезни почек представлены хроническим пиелонефритом вне обострения (7%), который не влиял на оказание специализированной помощи.

Заболевания щитовидной железы отмечались в 5% (/=2) случаев. Одной пациентке после консультации эндокрино-

лога и оценки гормонального статуса потребовалось лечение по поводу узлового токсического зоба. Данная патология привела к отсрочке хирургического вмешательства на 1 мес, однако длительная терапия не вызвала прогрессирования заболевания.

Средний возраст менархе составил 13,8 лет, менопаузы -50 лет. На момент установки диагноза медиана менопаузы была 22 года.

Среди заболеваний женской репродуктивной системы наиболее часто встречались миома матки (18,4%), воспаления придатков (10,5%),

Из фоновых заболеваний вульвы в равной степени чаще встречались лейкоплакия и крауроз вульвы - 10,5 и 10,5% соответственно. Несмотря на то что РВ, как правило, сопровождается клиническими проявлениями уже с момента манифестации, средняя продолжительность жалоб до момента обращения к врачу составила 31 мес. Больные чаще жаловались на боль (94,7%), зуд (84,2%), наличие пальпируемой опухоли в области промежности (100%).

Распределение по стадиям составило: Ia - 21% (n=8), Ib -79% (n=31). Регионарные ЛУ, оцененные при клиническом обследовании и по данным УЗИ и МРТ, на момент постановки диагноза были интактны. Все пациенты имели плоскоклеточный РВ. Опухоли с мультифокальным ростом в исследование не включали.

За 3 ч до операции пациентку на лежачей каталке транспортировали в комнату ожидания на территории лаборатории изотопных методов диагностики. Для сцинти-графии СЛУ применяли препарат 99mTc Технефит с диаметром частиц от 200 до 1000 нм. Разведение препарата проводили за 10-20 мин до начала введения. Во флакон с Технефитом добавляли 500-800 МБк элюата 99mTc и физиологический раствор в объеме 3 мл. Измерение активности раствора проводили на дозкалибраторах РИС-А1 (НТЦ «Амплитуда», Россия) или PET-Dose (Comecer, Италия). После приготовления радиоактивного фармакологического препарата (РФП) флакон энергично встряхивали в течение 10 мин. За 30 мин до начала сканирования 99mTc вводили

на глубину 1-2 мм перитуморально в 4 точках (на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата) 80-120 МБк РФП в суммарном объеме 1,0 мл. Сканирование выполняли на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе E.Cam (Siemens, Германия) в статическом режиме в течение 5 мин в двух проекциях (прямой и боковой). При этом пациент мог находиться как в вертикальном положении, так и горизонтально вплотную к детектору. Критерии определения СЛУ:

1) визуализирована сцинтиграфическая дорожка от места опухоли к ЛУ;

2) ближайший ЛУ от опухоли.

При отсутствии изображения ЛУ выполняли дополнительные сканирования через 60, 90, 120 мин после введения 99mTc.

В операционной первым этапом удаляли опухоль посредством вульвэктомии, подразумевающей удаление вульвы с подкожной жировой клетчаткой в пределах здоровых тканей до уровня фасции. Отступ от макроскопически определяемой границы здоровой ткани во всех случаях составлял не менее 1 см. Следует отметить, что этот этап необходимо выполнять до поиска СЛУ, так как опухоль, содержащая 99mTc, создает радиационный фон, препятствуя определению локализации ЛУ. Для увеличения точности кожу в паховых областях рассекали на глубину 1-3 мм над выявленным при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), СЛУ. Интра-операционно поиск СЛУ выполняли с помощью прибора Gamma Finder II (W.O.M., Германия) в стандартном режиме. Локализованный ЛУ удаляли и отправляли на срочное гистологическое исследование. В случае определения нескольких ЛУ с одной стороны сигнальным считался узел, расположенный ближе к опухоли. Анализировали замороженные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином.

Первой группе пациентов (n=7) после детекции и гистологического исследования СЛУ выполняли пахово-бедренную лимфодиссекцию. По результатам окончательного гистологического исследования метастазы в остальных ЛУ не выявлены. В дальнейшем ЛУ удаляли лишь при выявлении вторичного поражения в СЛУ.

Результаты

По результатам сцинтиграфического исследования (СИ) один или более СЛУ определялись в 97% (n=38). В 1 случае СЛУ не обнаружены, этой пациентке выполнена лимфо-диссекция, она исключена из дальнейшего исследования. Двусторонней визуализации удалось добиться в 21% случаев (n=8). Из них у 6 пациентов опухоль локализовалась центрально (в 2 случаях был вовлечен клитор). Накопление РФП с одной стороны определялось у 79% больных (n=30). При латеральном расположении определяется четкая взаимосвязь стороны локализации опухоли и СЛУ. Так, с одноименной стороны лимфатический дренаж осуществляли в 34% (n=13) наблюдений, с противоположной - в 15,7% (n=6). С двух сторон СЛУ были обнаружены у 5% (n=2) пациенток.

У 44% (n=17) больных опухоль располагалась срединно (ближе 1 см от средней линии) либо вовлекала структуры промежности с обеих сторон. Частота двусторонней детекции в данной группе составила 35,3% (n=6). В остальных случаях СЛУ были обнаружены лишь с одной стороны практически в одинаковом соотношении: слева - в 35,3% (n=6), справа - в 29,4% (n=5) случаев.

Средняя продолжительность вульвэктомии составила 34 мин, в то время как расширенная вульвэктомия длилась 86 мин.

При анализе замороженных срезов метастазы выявлены у 9 (23,6%) больных. Данной группе выполнена расширенная пахово-бедренная лимфодиссекция. Вторичное поражение СЛУ во всех случаях подтверждено окончательным гистологическим исследованием. В 2 случаях интраоперационно метастазы были определены с одной стороны, в то время как в окончательном ответе обнаружены билатерально. Чувствительность срочного гистологического исследования составила 94,7%. Все пациентки с вторичным поражением ЛУ имели следующие характеристики опухоли: размер >2 см, инвазия >5 мм.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто встречались несостоятельность послеоперационной раны, лимфорея, лимфостаз. Заживление вульвы per prima наблюдалось в 52,6% (n=24), вторичным натяжением -в 47,4% (n=14) случаев.

В группе пациентов с лимфодиссекцией несостоятельность швов оказалась ожидаемо высокой и составила 34,2%. К данному осложнению приводила выраженная лимфорея, которая развивалась, несмотря на все профилактические мероприятия. В свою очередь значительно увеличивались сроки пребывания в стационаре. Особенно это характерно для женщин с отягощенным соматическим статусом (ожирение, сахарный диабет).

Все пациентки состояли под наблюдением от 1 года до 5 лет. На момент написания статьи у одной больной зарегистрирован рецидив в паховой области. Диагноз установлен по данным УЗИ через 1 год после операции. На момент первичного лечения при сцинтиграфическом исследовании накопление РФП определялось билатерально. Интраоперационно также были локализованы и удалены СЛУ с обеих сторон. При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ не обнаружены, в то время как в окончательном исследовании выявлен микрометастаз опухоли на стороне поражения. Тогда было решено оставить больную под тщательным наблюдением. Лечение рецидива включало повторное хирургическое вмешательство в оптимальном объеме - пахово-бедренная лимфодиссекция слева и послеоперационный курс лучевой терапии.

Обсуждение

Одним из крупнейших исследований, оценивающих роль исследования СЛУ у больных РВ, можно считать GRIONSS-V-I (377 пациентов). В 67,1% случаев СЛУ были негативными и в 32,9% обнаружены метастазы. По результатам наблюдения в течение 105 мес анализу подверглись 140 больных. Среди пациентов с негативными СЛУ частота изолированных

рецидивов в паховых ЛУ 2,5%, все они были диагностированы в течение 16 мес после первичной операции. Среди пациентов, изначально имевших метастазы в СЛУ, частота изолированных рецидивов составила 8,0%. Также показаны хорошие результаты по выживаемости. 5- и 10-летняя выживаемость в группе с негативными СЛУ оказалась существенно выше, нежели в группе, где в СЛУ были выявлены метастазы, 81,2 против 61,3% и 68,6 против 43,6% [18].

В рамках анализа технологий, применяемых в здравоохранении Канады, С.Л. 1^еаСе и соавт. [19] проанализировали частоту рецидивов при отсутствии метастазов в СЛУ. В анализ вошли 11 исследований и 591 пациент. Частота рецидивов в паховых ЛУ при отсутствии опухоли в СЛУ варьировала от 3,6 до 22%. Однако следует отметить, что не все исследования имели высокий качественный уровень. Длительность наблюдения также была разной, но в большинстве случаев превышала 2 года. Для сравнения: в анализе Европейского общества онкоги-некологов (13 исследований и 1077 пациентов) частота рецидивов в паховых ЛУ после первичной лимфодис-секции не превысила 4,3%, а период наблюдения оказался больше по сравнению с исследованиями, где выполнялась биопсия СЛУ.

В нашем исследовании рецидив в паховых ЛУ зарегистрирован в 1 наблюдении, что соответствует 2,6% и коррелирует с данным приведенных выше исследований.

В связи с распространенностью сопутствующей патологии в старших возрастных группах крайне важно взвешенно подходить к расширению объема хирургического вмешательства.

Заключение

Точная оценка статуса регионарных ЛУ при РВ является первостепенной задачей при планировании лечения. Ошибочные результаты могут привести к неоправданному расширению объема операции, что неизбежно ведет к увеличению числа осложнений. Используемые на сегодняшний день в практике способы лучевой диагностики не обладают высокой чувствительностью и специфичностью, в то время как метод определения СЛУ показывает самую высокую точность. Методика превосходит все известные на сегодняшний день способы оценки статуса регионарных ЛУ и по праву может быть рекомендована для рутинного применения.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования -Максимов С.Я., Ильин А.А. Сбор и обработка материала - Соболев И.В., Рейес Сантьяго Д.К., Зыков Е.М. Статистическая обработка данных - Вышинская Е.А., Зыков Е.М. Написание текста - Ильин А.А. Редактирование - Хаджимба А.С.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ильин Антон Алексеевич (Ilin Anton A.) - врач-онколог отделения онкогинекологии ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: ilin.doc@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8309-8570

Максимов Сергей Янович (Maximov Sergey I.) - доктор медицинских наук, профессор, врач-онколог, заведующий отделением ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия E-mail: s.maximov@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3746-0855

Хаджимба Анжелла Славиковна (Khadzhimba Anjella S.) - доктор медицинских наук, врач-онколог отделения онкогинекологии ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия E-mail: khadzhimba@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8247-0238

Вышинская Екатерина Александровна (Vyshinskaya Ekaterina A.) - врач-онколог отделения онкогинекологии ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия E-mail: vea-86@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9119-4693

Соболев Иван Викторович (Sobolev Ivan V.) - врач-онколог отделения онкогинекологии ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: sobolvmeda@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8709-6185

Зыков Евгений Михайлович (Zykov Evgeniy M.) - кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведующий лабораторией изотопных исследований ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия E-mail: zykov4@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6034-2457

Рейес Сантьяго Дианна Каролина (Reyes Santiago Dianna Carolina) - аспирант ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия E-mail: diannars25@hotmail.com https://orcid.org/0000-0003-0455-3246

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Homesley H.D., Bundy B.N., Sedlis A., Yordan E., Berek J.S., Jahshan A., et al. Assessment of currentlnternational Federation of Gynecology and Obstetrics staging ofvulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol. 1991; 164 (4): 997-1003.

2. Van der Zee A.G., Oonk M.H., De Hullu J.A., Ansink A.C., Vergote I., Verheijen R.H., et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008; 26 (6): 884-9. doi: 10.1200/103.2007.14.0566.

3. Stehman F.B., Bundy B.N., Dvoretsky P.M., Creasman W.T. Early stage I carcinoma ofthe vulva treated with ipsilateral superficialinguinal lymphadenectomy and modifiedradical hemivulvectomy: a prospective studyof the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol. 1992; 79 (4): 490-7.

4. Kirby T.O., Rocconi R.P., Numnum T.M., Kendrick J.E., Wright J., Fowler W., et al. Outcomes of Stage l/ll vulvar cancerpatients after negative superficial inguinallymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2005; 98 (2): 30912. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.05.011

5. de Hullu J.A., Hollema H., Piers D.A., Verheijen R.H., van Diest P.J., Mourits M.J., et al. Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Onc. 2000; 18 (15): 2811-6. doi: 10.1200/JCO.2000.18.15.2811

6. Levenback C.F., Ali S., Coleman R.L., Gold M.A., Fowler J.M., Judson P.L., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphnode biopsy in women with squamous cellcarcinoma of the vulva: a gynecologiconcology group study. J Clin Oncol. 2012; 30 (31): 3786-91. doi: 10.1200/JCO.2011.41. 2528.

7. Arango H.A., Hoffman M.S., Roberts W.S., Decesare S.L., Fiorica J.V., Drake J. Accuracy of lymph node palpation to determine need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol. 2000; 95 (4): 553-6.

8. Katz A., Eifel P.J., Jhingran A., Levenback C.F. The role of radiation therapy in preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 57 (2): 409-18.

9. Abang Mohammed D.K., Uberoi R., de B Lopes A., Monaghan J.M. Inguinal node status by ultrasound in vulva cancer. Gynecol Oncol. 2000; 77 (1): 93-6. doi: 10.1006/gyno.1999.5702.

9. Moskovic E.C., Shepherd J.H., Barton D.P., Trott P.A., Nasiri N., Thomas J.M. The role of high resolution ultrasound with guided cytology

of groin lymph nodes in the management of squamous cell carcinoma of the vulva: a pilot study. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106 (8): 863-7.

10. Bipat S., Fransen G.A., Spijkerboer A.M., van der Velden J., Bos-suyt P.M., Zwinderman A.H, et al. Is there a role for magnetic resonance imaging in the evaluation of inguinal lymph node metastases in patients with vulva carcinoma? Gynecol Oncol. 2006; 103 (3): 1001-6. doi: 10.1016/j.ygyno.2006.06.009

11. Cham S., Chen L., Burke W.M., Hou J.Y., Tergas A.I., Hu J.C., et al. Utilization and outcomes of sentinel lymph node biopsy for vulvar cancer. Obstetrics and Gynecology. 2016; 128 (4): 754-60. doi: 10.1097/ A0G.0000000000001648.

12. Cabañas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1992; 127 (4): 392-9.

13. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H., Economou J.S., Cagle L.A., Storm F.K., et al. Technical details of intraoperativelymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992; 127: 392-9.

14. Gould E.A., Winship T., Philbin P.H. Observations on a 'sentinel node' in cancer of the parotid. Cancer. 1960; 20: 77-18.

15. Hassanzade M., Attaran M., Treglia G.,Yousefi Z., Sadeghi R. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the vulva:systematic review and meta-analysis of the literature. Gynecol Oncol. 2013; 130 (1): 237-45. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.04.023.

16. Meads C., Sutton A.J., Rosenthal A.N., Matysiak S., Kowalska M., Zapalska A., et al. Sentinel lymph node biopsy in vulval cancer: systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2014; 110 (12): 2837-46. doi: 10.1038/bjc.2014.205.

17. Lawrie T.A., Patel A., Martin-Hirsch P.P., Bryant A., Ratnavelu N.D., Naik R., et al. Sentinel node assessment for diagnosis of groin lymph node involvement in vulval cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (6): CD010409. doi: 10.1002/14651858.CD010409.pub2.

18. Te Grootenhuis N.C., van der Zee A.G., van Doorn H.C., van der Velden J., Vergote I., Zanagnolo V., et al. Sentinel nodes in vulvar cancer: Long-term follow-up of the GROningen INternational Study onSentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol. 2016; 140 (1): 8-14. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.09.077.

19. Reade C.J., Jimenez W., O'Reilly D., Covens A. Sentinel lymph node biopsy in vulvar cancer: a health technology assessment for the canadian health care context. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 34 (11): 1053-65. doi: 10.1016/S1701-2163(16)35435-4.