СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА Х
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CARDIAC SYNDROME X

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может использоваться для диагностики кардиального синдрома X.
Кардиальный синдром X (КСХ) диагностируется у пациентов с болями в грудной клетке, положительными нагрузочными тестами, ангиографически неизмененными эпикардиальными коронарными артериями при отсутствии клинических и ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий [1, 2]. По разным данным, у 10-30% пациентов при выполнении диагностической коронарографии в связи с жалобами на боли в грудной клетке выявляются ангиографически неизмененные или малоизмененные коронарные артерии [3, 4, 5, 6]. Клиническая картина заболевания заставляет клинициста в первую очередь предположить стенозирующее заболевание коронарных артерий (КА), поэтому пациенты подвергаются длительному дорогостоящему обследованию. В связи с этим весьма актуальной проблемой в практической кардиологии является поиск новых информативных методов диагностики КСХ.
Одним из известных методов подтверждения диагноза КСХ является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с радиофармпрепаратом 82Rb-хлорид с диагностическими пробами (с дипиридамолом и холодовая). Данный способ позволяет исключить нарушения резистивных коронарных сосудов, недоступных ангиографической визуализации, т.к. их малый диаметр не позволяет выполнить селективную катетеризацию [7, 8].
ПЭТ миокарда выполняют на аппарате «Ecat-Exact-47» (Siemens), процедура включает в себя трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Исследование перфузии миокарда выполняют по протоколу «покой-холодовая проба-фармакологическая проба». Временной интервал между инъекциями радиофармпрепарата (РФП) составляет 12 мин (10 периодов полураспада 82Rb). Холодовая проба выполняется по модифицированной методике R. Campisi (2002 г.).
К недостаткам вышеприведенного способа диагностики КСХ можно отнести: длительность выполнения (около 1 часа), лучевая нагрузка для пациента, а также высокая стоимость (как расходных материалов, так и исследования), что ограничивает его широкое применение. Дипиридамоловая проба во время процедуры субъективно плохо переносится больными (одышка, головная боль, головокружения, парестезии, приливы) и имеет ряд противопоказаний: бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая артериальная гипертензия, аллергическая реакция.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ диагностики кардиального синдрома X, заключающийся в комплексном исследовании, включающем определение наличия болевого синдрома, проведение стресс-теста с физической нагрузкой, а также оценку состояния коронарных артерий путем коронарографии. При наличии болевого синдрома и положительного результата стресс-теста с физической нагрузкой, а также неизмененных эпикардиальных коронарных артерий, выявленных при коронарографии, диагностируют кардиальный синдром X [2].
Способ, выбранный нами в качестве прототипа, по собственным данным, обладает недостаточно высокой точностью диагностики, составляющей 75,7%.
Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики кардиального синдрома X.
Технический результат изобретения достигается тем, что
способ диагностики кардиального синдрома X заключается в том, что определяют наличие болевого синдрома, проводят стресс-тест с физической нагрузкой и коронарографию, определяют показатели ноцицептивного флексорного рефлекса - порог боли и порог рефлекса, рассчитывают отношение значения порога боли к значению порога рефлекса, и при наличии болевого синдрома, положительного стресс-теста, выявлении неизмененных эпикардиальных коронарных артерий и величине полученного отношения, равного или менее 0,89, диагностируют кардиальный синдром X.
Способ осуществляется следующим образом.
1) Сбор анамнеза с целью оценки ангинозных болей: характер, локализация, длительность, иррадиация, провоцирующие и купирующие факторы.
2) Проведение стресс-теста с физической нагрузкой.
Диагностический нагрузочный тест на тредмиле под контролем
ЭКГ выполняют по протоколу Bruce или MOD Bruce (в зависимости от функционального статуса пациента) на аппарате Max Personal Marquette Electronics 8200 West Tower Avenue Milwaukee WI 53223 USA на фоне отмены антиангинальной терапии (бета-блокаторы, нитраты).
Оценку абсолютных и относительных критериев прекращения нагрузочной пробы производят по общепринятым стандартам [10, 11, 12]. Заключение о наличии ишемических изменений делают на основании клинической картины - ангинозный приступ, появляющийся и усиливающийся во время проведения теста, проходящий после прекращения ФН, а также ЭКГ критериев - диагностически значимой горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST≥1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Интенсивность болевых ощущений оценивают по шкале Борга [13].
Также нагрузочный тест можно проводить с использованием велоэргометра.
3) Оценка коронарного кровотока при проведении коронарографии.
Селективную коронарографию выполняют по соответствующим стандартам по методу Сельдингера, в ходе анализа оценивают наличие стенозов в артериях, контуры артерий, наличие мышечных мостиков. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Исследование заключается в проведении специального катетера через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводят через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируют при помощи специальной установки - ангиографа. Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив. Оценивают проходимость правой и левой коронарных артерий и их ветвей.
4) Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР).
НФР относится к группе защитных рефлексов и позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека, так как доказана прямая связь между порогом субъективного восприятия боли и порогом возникновения этого рефлекса - сокращения мышцы [14, 15]. Исследование НФР осуществляют на аппаратуре экспертного класса Nicolet VikingSelect (Nicolet Biomedical (США)). Данный эксперимент можно проводить на любом аппарате-электромиографе этого же класса. Для уменьшения эмоционального напряжения перед началом исследования всех испытуемых информируют об условиях эксперимента. Для максимального расслабления ног исследование проводят лежа на животе со свисающими стопами так, чтобы стопы в голеностопном суставе находились под углом 90°. Стимулирующие электроды располагают позади латеральной лодыжки или несколько ниже по ходу малоберцового нерва, на расстоянии 2 см друг от друга, катод - проксимальнее, анод - дистальнее. Регистрирующие электроды помещают: катод на брюшке m. biceps femoris capitis brevis, анод - на сухожилии этой мышцы. Заземляющий электрод находится на середине между стимулирующими и регистрирующими электродами. В качестве стимула используют тренд (пачки) стимулов общей длительностью 20 мс, с внутренней частотой 300 Гц и длительностью каждого стимула 0,5 мс. Во избежание габитуации (привыкания) пачки стимулов подают в нерегулярном порядке. Программу эксперимента предоставляют испытуемому в виде устной инструкции. Ответную реакцию на подачу стимула регистрируют в форме словесного ответа.
Исследование начинают с подачи стимулов малой интенсивности, и постепенно ее увеличивая, проводят наблюдение за появлением мышечных ответов. При появлении ответа фиксируют порог рефлекса (ПР) в мА, т.е. величину электрического тока, при которой он появляется. Также фиксируют порог субъективной боли (ПБ) в мА, т.е. величину электрического стимула, при которой пациент впервые указывает на появление локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов. Затем определяют отношение значения показателя порога боли к значению показателя порога рефлекса, и при наличии болевого синдрома, положительного стресс-теста с физической нагрузкой, выявленных неизмененных эпикардиальных коронарных артерий при проведении коронарографии, а также значении полученного вышеуказанного отношения, равного или менее 0,89, диагностируют кардиальный синдром X.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
Дополнительное определение показателей ноцицептивного флексорного рефлекса - порог боли и порог рефлекса, и при наличии болевого синдрома, положительного стресс-теста, выявлении неизмененных эпикардиальных коронарных артерий, и величине полученного отношения, равного или менее 0,89, диагностируют кардиальный синдром X.
В основу заявляемого способа была положена гипотеза о том, что при КСХ существуют нарушения ноцицептивной чувствительности, то есть восприятия боли. В настоящее момент учеными так и не получены однозначные данные, которые помогут разъяснить, чем ограничивается усиленное восприятие болевых стимулов - сердцем или, скорее, оно имеет общий характер, но по данным литературы у пациентов с КСХ во многих исследованиях выявлялись нарушения болевой чувствительности [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Метод НФР ранее не использовался для диагностики КСХ.
Обследовано 45 пациентов с установленным кардиальным синдромом X по способу-прототипу. У всех 45 больных апробировался заявляемый способ. Также была набрана группа сравнения из 82 пациентов из больных с другими установленными патологиями сердечно-сосудистой системы.
При апробации заявляемого способа у этих 45 пациентов кардиальный синдром X был определен лишь у 38 пациентов. У остальных 7 (15,6%) наблюдалось наличие болевого синдрома, положительного стресс-теста, выявленные неизмененные эпикардиальные коронарные артерии, но отношение порога боли к порогу рефлекса было более 0,8892, что, согласно заявляемому способу, не подтверждает диагностику кардиального синдрома X. Проведение позитронной эмиссионной томографии у этих же 45 больных определило наличие кардиального синдрома X только у 38 пациентов, то есть результат позитронной эмиссионной томографии подтвердил результаты, полученные при апробации заявляемого способа.
При анализе полученных данных, а именно зависимости доли истинно положительных случаев диагностики КСХ методом НФР от доли ложно положительных случаев при варьировании точки отсечения по показателю К (значение отношения порога боли к порогу рефлекса), была построена характеристическая кривая (ROC-кривая). При проведении анализа положительным реальным состоянием считался диагноз КСХ, которому соответствуют меньшие значения К по сравнению с отсутствием диагноза КСХ. Анализ построенной ROC-кривой свидетельствует о высокой предсказательной способности показателя К, что подтверждается значением AUC (Area Under Curve - площадь под кривой), близким к максимально возможному: AUC=0,963 (95% ДИ от 0,931 до 0,994); p<0,0001.
Проведена оценка отношения шансов (ОШ) выявления КСХ в группах пациентов с разным уровнем показателя К, определяемым в соответствии с пороговым значением, установленным при проведении ROC-анализа.
ОШ=(38/4)/(7/78)=105,9
95% ДИ: 29,1909-383,8778; p<0,0001
Вычисленное по данным таблицы 1 значение ОШ составило 105,9 (95% ДИ от 29,2 до 383,9); p<0,0001. Это значит, что у пациентов с уровнем К, не превышающим значения 0,8892, шансы выявления КСХ в 105,9 раз выше, чем у пациентов с К более 0,8892.
Этот результат подтверждает высокую диагностическую эффективность показателя К при дифференциальной диагностике КСХ в соответствии с установленным пороговым значением.
Метод регистрации ноцицептивного флексорного рефлекса широко используется для изучения патофизиологии различных клинических синдромов и в экспериментальных работах, но не изучался ранее при КСХ. Диагностическая точность заявляемого способа составила 91,3%. Точность диагностики способа, выбранного нами в качестве прототипа, - 75,7%. Как следует из вышеприведенных данных, заявляемый способ повышает точность определения кардиального синдрома X, по сравнению со способом прототипом, на 15,6%. Данные рассчитаны нами по формуле, приведенной в таблице 2.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и повышает, по сравнению со способом прототипом, точность диагностики кардиального синдрома X, на 15,6%.
Для иллюстрации заявляемого способа приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Больная К., 75 лет, переведена из городской больницы с диагнозом ИБС прогрессирующая стенокардия для выполнения коронарографии.
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией. В течение 3 лет беспокоят давящие боли за грудиной при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой. Обследовалась амбулаторно, состояние было расценено как ИБС стенокардия напряжения. Настоящее ухудшение последние 2 месяца, когда стала отмечать усиление одышки при физической нагрузке.
Была выполнена коронарография, выявлено: ствол левой коронарной артерии (LCA) - без гемодинамически значимого стенозирования; левая нисходящая артерия (LAD) - без гемодинамически значимого стенозирования; 1-я диагональная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; 2-я диагональная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; огибающая ветвь левой коронарной артерии (LCx) - без гемодинамически значимого стенозирования; 1-я маргинальная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; правая коронарная артерия (RCA) - без гемодинамически значимого стенозирования.
Учитывая отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, для исключения кардиального синдрома X был выполнен тест с физической нагрузкой, который расценен как сомнительный (ЧСС не достигнуто до субмаксимальных значений в связи с появлением выраженной одышки).
Выполнена оценка показателей ноцицептивного флексорного рефлекса: ПБ составил 10,9 мА, ПР-14,1 мА, значение отношения порога боли к порогу рефлекса было равно 0,773, что позволяет верифицировать КСХ и нарушение болевой чувствительности.
В дальнейшем для подтверждения диагноза КСХ была проведена ПЭТ миокарда с 82Rb-хлорид с холодовой и фармакологической пробой (дипирпдамол) по стандартному протоколу. В результате выявлены недостаточная вазодилатация в ответ на холодовую пробу преимущественно в бассейне передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и снижение коронарного резерва в бассейне ПМЖА. Эти данные подтверждают наличие кардиального синдрома X у данной больной.
Пример 2. Больная В., 58 лет с дислипидемией, длительным анамнезом артериальной гипертензии, с положительным тестом с ФН (тредмил) поступила в плановом порядке для выполнения коронарографии с целью верификации изменений в коронарных артериях и определения показаний к хирургической реваскуляризации миокарда. По данным коронарографии ствол левой коронарной артерии (LCA) - без гемодинамически значимого стенозирования; левая нисходящая артерия (LAD) - без гемодинамически значимого стенозирования; 1-я диагональная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; 2-я диагональная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; огибающая ветвь левой коронарной артерии (LCx) - без гемодинамически значимого стенозирования; 1-я маргинальная ветвь - без гемодинамически значимого стенозирования; правая коронарная артерия (RCA) - без гемодинамически значимого стенозирования.
Выполнена оценка показателей ноцицептивного флексорного рефлекса: ПБ составил 12,5 мА, ПР-13,3 мА, значении отношения порога боли к порогу рефлекса было равно 0,939, что позволяет исключить у пациентки ишемическую болезнь сердца и в частности КСХ.
Больной была проведена ПЭТ миокарда с 82Rb-хлорид с холодовой и фармакологической пробой (дипирпдамол) по стандартному протоколу. По данным исследования не было выявлено нарушений вазодилатации и коронарного резерва, что исключает у данной больной ишемической болезни сердца. При детальном расспросе анамнеза больной складывается впечатление о наличии тревожно-депрессивного синдрома.
Таким образом, заявляемый способ диагностики кардиального синдрома X повышает точность диагностики на 15,6%, по сравнению со способом прототипом.
Литература
1. Kemp H.G., Vokonas P.S., Cohn P.F. et al. The anginal syndrome associated with normal coronary arteriograms. Report of a six year experience. Am J Med. 1973; 54(6): 735-42.
2. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013; 34: 2949-3003.
3. Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X. Особенности патогенеза и лечения. - Нижний Новгород, 2007. - 109 с.
4. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.И. Синдром X. Определение, клинические аспекты, диагностика, прогноз и лечение // Кардиология. - 1993. - №33 (2). - С. 80-84.
5. Cannon R.О. III, Epstein S.Е. «Microvascular angina» as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries.// Am J. Cardiol. - 1988. V. 61. - P. 1338-1343.
6. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function Long-term follow-up study // J Am Coll Cardiol. - 1995. - V. 25. - P. 807-814.
7. Патент RU (11) 2496420 Способ определения кардиального синдрома X.
8. Рыжкова Д.В., Колесниченко М.Г., Болдуева С.А. и др. Изучение состояния коронарной гемодинамики методом позитронной эмиссионной томографии у пациентов с кардиальным синдромом X. Сибирский медицинский журнал. 2012; 2:48-53.
9. http://ilive.com.ua/health/koronarografiya-koronarnaya-angiografiya_88860i15991.html|#Осложнения коронарной ангиографии.
10. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 3 изд., перераб. и доп. - 328 с.
11. Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. - М.: Геотар-Медиа, 2007. - 976 с.
12. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008; Recommendations for Clinical Exercise Laboratories A Scientific Statement From the American Heart Association, 2009.
13. Borg E., Borg G.A comparison of AME and CR100 for scaling perceived exertion // Acta Psychol. (Amst). - 2002. - Vol. 109 (2). - P. 157-175.
14. Dzheldubaeva E.R., Chuyan E.N. Features of the study nociceptive flexor reflex in the evaluation of pain sensitivity (review of literature). Scientific Notes of Taurida V.I. Vernadsky National University. Series Biology, chemistry. 2011; 24 (63): 57-66.
15. Вейн A.M. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2001, 368 с.
16. Melikian N., De Bruyne В., Fearon W.F. et al. The pathophysiology and clinical course of the normal coronary angina syndrome (cardiac syndrome X). Prog Cardiovasc Dis. 2008; 50(4): 294-310.
17. Crea F., Lanza G.A. Angina pectoris and normal coronary arteries: cardiac syndrome X. Heart. 2004; 90(4): 457-63.
18. Cannon R.O., Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation. 1992; 85(3): 883-92.
19. Shapiro L.M., Crake Т., Wilson P.A. Is altered cardiac sensation responsible for chest pain in patients with normal coronary arteries? Clinical observations during cardiac catheterization. BMJ. 1988; 296: 170-171.