Выбор лекарственной терапии при дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии у больных сахарным диабетом

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12018

Выбор лекарственной терапии при дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии у больных сахарным диабетом

И.А. Строков, A.C. Фокина, Л.Т. Ахмеджанова, A.B. Зилов, А.Н. Баринов

Дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН) является одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета 1-го и 2-го типов. В статье подробно освещены стадийность ДПН и критерии диагностики, принципы терапии. Отмечено, что наиболее хорошо изученным лекарственным средством для лечения ДПН является a-липоевая кислота (АЛК), эффективность которой подтверждена в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). a-липоевая кислота действует на большинство патогенетических механизмов формирования и прогрессирования ДПН. Представлен краткий обзор результатов РКИ по изучению эффективности применения АЛК при ДПН, проведенных как в России, так и за рубежом. Приведен клинический случай ДПН у пациентки с сахарным диабетом 2-го типа и результаты лечения этого синдрома препаратом АЛК Тиоктацидом.

Ключевые слова: сахарный диабет, дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия, a-липоевая кислота, Тиоктацид, рандомизированные клинические исследования, выбор лекарственной терапии, эффективность лечения.

Дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН) у больных сахарным диабетом (ОД) 1-го и 2-го типов является самым часто встречающимся в клинической практике вариантом полиневропатии. Обусловлено это в первую очередь большим числом больных ОД, которое стремительно увеличивается в последние несколько десятилетий, что приобрело характер, образно говоря, "эпидемии неинфекционного заболевания". По оценке экспертов IDF (International Diabetes Federation - Международная диабетическая федерация), в 2015 г. число больных ОД в мире насчитывало 415 млн., к 2040 г. ожидается увеличение этого показателя до 642 млн., причем Россия по числу больных ОД в настоящее время занимает 5-е место в мире (IDF Diabetes Atlas, 2015). Если говорить о доле

Лечебный факультет ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Cе-ченова" МЗ РФ Сеченовский университет). Игорь Алексеевич Строков - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии. Анастасия Сергеевна Фокина - ассистент кафедры эндокринологии.

Луиза Талгатовна Ахмеджанова - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии. Алексей Вадимович Зилов - канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии.

Алексей Николаевич Баринов - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии. Контактная информация: Сроков Игорь Алексеевич, strigoral@mail.ru

больных СД в популяции населения развитых стран, то она, по расчетам, составляет 8-10%.

В России, согласно федеральному регистру, на конец 2016 г. насчитывалось 4,348 млн. больных СД (рис. 1), в то время как по расчетам IDF их должно быть приблизительно 12,1 млн. Разница в показателях, возможно, обусловлена тем, что 54% больных со 2-м типом СД в нашей стране не знают о своем заболевании, а каждый 5-й житель в России находится в состоянии предиабета [1, 2]. Важной тенденцией в мире является увеличение количества заболевающих СД 2-го типа в возрасте до 50 лет, что свидетельствует об "омоложении" этой патологии. Дистальная симметрич-

5,0 млн. г

о vo со

4,0 млн.

з 3,0 млн.

§

\о о

5

2,0 млн.

1,0 млн.

4,348

2,043

2000 г. 2003 г. 2006 г. 2012 г. 2016 г.

СД 1 -го типа  СД 2-го типа

Рис. 1. Распространенность СД в России (на 31.12.2016 г): 4 348 422 больных (3% населения).

ная сенсорно-моторная полиневропатия выявлена у 38,4% больных СД 1-го типа и у 19% больных СД 2-го типа [2]. При обследовании согласно современным критериям диагностики (так называемый композиционный счет - NIS-LL (Neuropathy Impairment Score Low Limb - шкала симптомов невропатии для нижних конечностей) + 7 электрофизиологических тестов [3]) у 103 стационарных больных СД 2-го типа в Москве выявлена значительная распространенность ДПН - 74,7% [4]. Высокая частота выявления ДПН, возможно, связана с включением в обследуемую когорту исключительно стационарных больных. Вместе с тем по данным других исследований частота выявления ДПН у стационарных больных составляет чуть более 30% [5]. По оценке IDF, число больных СД с симптомной ДПН в мире на 2015 г. составляло 30-40 млн.

Дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия имеет определенные стадии, отражающие тяжесть клинического состояния и прогрессирование заболевания [6, 7]. При отсутствии жалоб и неврологического дефицита, а также изменений на электромиограмме (ЭМГ) считается, что ДПН нет (стадия 0). Субклинической стадии ДПН (стадия 1) соответствует отсутствие типичных жалоб и неврологического дефицита при наличии ЭМГ-изменений в двух нервах ног, одним из которых должен быть чувствительный нерв. При симптомной стадии ДПН (стадия 2) имеются неврологический дефицит, типичные невропатические сенсорные феномены и ЭМГ-изменения. Если ДПН вызывает нарушение социальной и/или трудовой адаптации, устанавливают стадию 3.

По современным представлениям, наличие типичных жалоб (боль, жжение, онемение, парестезии) в отсутствие неврологического дефицита (снижение дистальной чувствительности, рефлексов, слабость мышц) свидетельствует о возможной ДПН, а сочетание типичных жалоб и неврологических знаков в отсутствие данных ЭМГ - о вероятной ДПН. Диагноз ДПН считается достоверным только в случае подтверждения при помощи ЭМГ поражения периферических нервов.

К ранним методам диагностики поражения периферических нервов относят панч-биопсию кожи стоп с последующим иммуногистохимическим анализом плотности нервных волокон в эпидермисе и исследование плотности тонких нервных волокон в роговице методом конфокальной микроскопии [8]. В настоящее время эти методы не применяются в широкой клинической практике и чаще используются для научных исследований. В мире в клинической практике для ранней диагностики поражения тонких волокон активно используется психофизиологический метод количественного сенсорного тестирования, который позволяет оценить пороги возбудимости при нанесении тепловых и болевых стимулов [9].

Развитие клеточной патологии при нарушении углеводного обмена, в том числе периферических нервных

волокон, связано с нарушением метаболизма и изменениями кровотока в сосудах микроциркуляторной системы, обусловливающими возникновение при СД оксидантного стресса [10]. В первую очередь при СД необходимо добиться максимально хорошей компенсации гликемии, но если при 1-м типе СД это значительно уменьшает риск развития ДПН, то при 2-м типе СД это не является строго доказанным, как и влияние хорошего контроля гликемии на про-грессирование ДПН. В связи с этим необходимо проведение патогенетического лечения ДПН, для чего используют антиоксиданты, снижающие выраженность оксидантного стресса (а-липоевая кислота (АЛК), актовегин), препараты тиамина, уменьшающие выраженность метаболических нарушений в нерве (бенфотиамин). Существует также большое количество препаратов, действующих на различные механизмы нарушений метаболизма и кровоток в системе микроциркуляции: ингибиторы альдозоредуктазы, ацетил-L-карнитин и др. [11].

В обзорах, посвященных патогенетическому лечению ДПН, рассматриваются различные препараты, которые изучались в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), но не обсуждается выбор препаратов для конкретных больных, только в отдельных исследованиях описано влияние каких-либо препаратов на определенную симптоматику ДПН [12-16]. Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют о том, что необходимо обоснованное использование тех или иных препаратов для лечения ДПН у конкретных больных.

Клинический случай. Больная Б., 62 года, страдает СД 2-го типа в течение 11 лет. В течение 4 лет только придерживалась строгой диеты, и при этом тощаковая гликемия не превышала 7 ммоль/л, а гликированный гемоглобин (НЬА1с) - 6,9%, затем в связи с повышением гликемии натощак до 8 ммоль/л стала принимать метформин по 1000 мг 2 раза в день, на фоне чего тощаковая гликемия была не выше 6,5 ммоль/л, а НЬА1с - 6,5%. Два года назад пациентка стала ощущать онемение в стопах и изредка парестезии (покалывание иголками), 6 мес назад дополнительно появилось ощущение жжения в стопах, преимущественно в подошвах. Интенсивность жгучей боли в стопах не превышала 3 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В неврологическом статусе отмечено снижение ахилловых рефлексов, болевая гипестезия до уровня нижней трети голени. Больная хорошо стояла на носках и пятках. При ЭМГ выявлено снижение амплитуды М-ответа (п. йЬЫапв) и Э-ответа (п. вигаНв) и скорости распространения возбуждения (СРВ) по п. вигаНв. Больной был поставлен диагноз "ДПН, стадия 2" и назначена АЛК (Тиоктацид) - 15 капельных инфузий по 600 мг внутривенно, а затем прием Тиоктацида по 600 мг в таблетках в течение 2 мес. На фоне лечения у больной значительно уменьшилось онемение и полностью прошли жгучие боли в стопах, нормализовались ахилловы рефлексы. Пациентке рекомендовано продол-

12 г

8 -

с/э

W

4 -

_L

Ш* ш

ЩХ1

i

_L

Исходно

1 нед

2 нед

3 нед

4 нед

Последний визит

Вводный период

Двойное слепое исследование

Плацебо

-АЛК

Рис. 2. Эффективность капельных инфузий АЛК в дозе 600 мг (по [24]). * p < 0,001.

жить прием Тиоктацида еще в течение 3 мес и добавить к лечению бенфотиамин в дозе 300 мг/сут.

Почему в данном случае была выбрана для лечения АЛК? Это связано с тем, что АЛК является наиболее хорошо клинически изученным препаратом для лечения ДПН, эффективности и безопасности которого было посвящено большое число рандомизированных клинических исследований (РКИ). В Германии лечение АЛК диабетической полиневропатии оплачивается страховыми компаниями. а-липоевая кислота является мощным липофильным анти-оксидантом, что определяет возможность ее терапевтического использования, и представляет собой рацемическую смесь R(+)- и SH-изомеров, плохо растворяющихся в воде и хорошо - в липофильных растворителях [17]. Вводимая в организм АЛК восстанавливается в основном из R(+)-изоформы до дигидролипоевой кислоты, которая и обеспечивает основные терапевтические эффекты, уменьшая выраженность оксидантного стресса. Дигидролипое-вая кислота при хранении быстро окисляется, поэтому не используется как лекарственный препарат. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что АЛК уменьшает перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, улучшает эндоневраль-ный кровоток и СРВ в седалищном нерве, увеличивает утилизацию глюкозы в кардиомиоцитах, ингибирует развитие катаракты, предотвращает поражение гломерулярного аппарата почек, улучшает состояние системы микроциркуляции, нормализует содержание оксида азота и стресс-белков, улучшает эндотелийзависимые реакции сосудистой стенки, уменьшает активацию фактора транскрипции NF-kB (nuclear factor кВ - ядерный фактор кВ), улучшает фильтрационную функцию почек и утилизацию глюкозы [18-21]. Таким образом, АЛК действует на патогенетические механизмы формирования и прогрессирования ДПН.

Первым рандомизированным двойным слепым пла-цебоконтролируемым исследованием эффективности капельных инфузий АЛК является исследование ALADIN (Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), проведенное в Германии. У 328 амбулаторных больных СД 2-го типа оценивали эффективность и безопасность внутривенного капельного введения АЛК в различных дозах (100, 600 и 1200 мг) в течение 3 нед. Основным критерием оценки эффекта АЛК были показатели по шкале TSS (Total Symptom Score - шкала общей оценки симптомов), которая позволяет оценить интенсивность и частоту стреляющей боли, жжения, онемения и парестезий за последние 24 ч. При использовании АЛК в дозах 600 и 1200 мг показатель по шкале TSS достоверно снижался через 3 нед в сравнении с группами, получавшими 100 мг препарата или плацебо (р < 0,002). Было сделано несколько важных выводов: 1) установлена дозозависимая эффективность АЛК, причем доза 600 мг была оптимальной; 2) доказаны эффективность и безопасность лечения ДПН путем внутривенного введения АЛК [22].

Рандомизированное клиническое исследование SYDNEY проводилось в России и имело такой же дизайн, что и исследование ALADIN. Оценивали показатели по шкалам TSS (ежедневно) и NIS-LL (до и после лечения) у 120 больных СД 1-го и 2-го типов с ДПН стадии 2, получавших внутривенно АЛК в дозе 600 мг или плацебо (0,04 мг рибофлавина) в течение 3 нед. Выявлена достоверная эффективность АЛК при внутривенном введении в отношении позитивной и негативной невропатической симптоматики (рис. 2) [23, 24]. Эффективность амбулаторного 3-недель-ного внутривенного введения АЛК больным СД (n = 241) в сравнении с внутривенным введением плацебо (n = 236) оценивали при помощи шкал TSS и NIS в 33 диабетологи-ческих центрах США, Канады и Европы, что описано так-

Л

же в исследовании NATHAN II (Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy II) [25].

Стандартные метод и сроки введения АЛК в 4 исследованиях (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II) позволили провести метаанализ полученных в них результатов, сравнив данные 716 больных ДПН, получавших АЛК, и 542 больных, получавших плацебо. Выявлен достоверно лучший эффект АЛК в отношении баллов по шкале TSS в сравнении с плацебо (p < 0,05). Среди отдельных симптомов по шкале TSS в наибольшей степени уменьшалось жжение. Мета-анализ динамики показателей по шкале NIS проводился для 3 исследований, его результаты свидетельствуют о том, что при ДПН внутривенное введение АЛК в течение 3 нед (14 инфузий) было безопасным и приводило к достоверному уменьшению неврологического дефицита [26]. В исследовании, проведенном в России, после окончания 3-не-дельного внутривенного введения АЛК в 1-й месяц наблюдалось дальнейшее улучшение состояния, причем эффект лечения существенно снижался только через 6 мес [27].

В исследовании ORPIL (Oral Pilot) изучали эффективность приема в течение 3 нед таблеток АЛК, назначаемых 3 раза в день (суммарная дневная доза 1800 мг), в группе из 12 больных СД 2-го типа с ДПН в сравнении с эффектом плацебо в аналогичной группе. Показатель по шкале TSS достоверно уменьшался в группе АЛК (p = 0,021) [28]. В исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) у 73 больных СД 2-го типа с нарушением вариабельности сердечного ритма использовали АЛК в таблетках (200 мг 4 раза в день, суммарная доза 800 мг) или плацебо в течение 4 мес. Выявлено достоверное увеличение вариабельности сердечного ритма в группе АЛК в сравнении с группой плацебо (p < 0,05) [28]. В многоцентровом РКИ SYDNEY 2 принимал участие 181 пациент, который получал 1 раз в день АЛК 600 мг (45 больных), 1200 мг (47 больных) и 1800 мг (46 больных) или плацебо (43 больных) в течение 5 нед. Проведен анализ динамики показателей по шкалам TSS, NSC (Neuropathy Symptom and Change - шкала невропатических симптомов и изменений) и NIS. Общая сумма баллов по шкале TSS уменьшилась в

1-й группе на 4,9 (51%), во 2-й - на 4,5 (48%) и в 3-й - на 4,7 (52%). В группе плацебо отмечено снижение суммы баллов на 2,9 (32%), что достоверно меньше (р < 0,05), чем в группах лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение при приеме таблеток АЛК не является дозо-зависимым и доза АЛК 600 мг/сут оптимальна [29].

Целесообразность длительного приема таблеток АЛК с целью лечения и замедления прогрессирования ДПН изучали в исследовании ALADIN II. Таблетки АЛК получали в течение 2 лет две группы больных СД 1-го типа и СД

2-го типа: 1-я группа (n = 18) - в дозе 600 мг 2 раза в день, 2-я (n = 27) - в дозе 600 мг 1 раз в день; 3-я группа (n = 20) получала плацебо. В обеих группах АЛК было выявлено увеличение СРВ по чувствительному нерву (n. suralis) в срав-

нении с группой плацебо. Амплитуда потенциала действия n. suralis достоверно увеличилась только в группе, получавшей 600 мг АЛК (p < 0,05), а СРВ по двигательному нерву (n. tibialis) достоверно возросла в сравнении с группой плацебо только в группе, получавшей 1200 мг АЛК [28].

Крайне важный вопрос был рассмотрен в исследовании NATHAN I. Уменьшение позитивной и негативной невропатической симптоматики при использовании АЛК сомнений не вызывает, что подтверждено в многочисленных РКИ, но вопрос о том, способна ли АЛК замедлить или остановить прогрессирование ДПН при длительном применении, оставался открытым. В РКИ NATHAN I 460 пациентов с СД и ДПН получали 600 мг АЛК в таблетках или плацебо в течение 4 лет. Оценивали показатели шкалы NIS-LL, 5 электрофизиологических тестов, вариабельность сердечного ритма и порог вибрационной чувствительности (NIS-LL + 7 тестов) [30]. Выявлено достоверное различие между группами АЛК и плацебо в отношении неврологического дефицита, вариабельности сердечного ритма и скорости проведения возбуждения. Таким образом, АЛК может использоваться в виде длительной терапии с целью профилактики прогрессирования ДПН и предотвращения развития синдрома диабетической стопы.

В 2010 г. был проведен пересмотр всех данных по ДПН и эксперты отметили, что достоверная эффективность АЛК при ДПН была продемонстрирована в 9 РКИ. Это единственный препарат, который имеет столь масштабную доказательную базу и уровень доказательности А по эффективности [31]. Все РКИ были проведены с использованием препарата АЛК Тиоктацида.

При решении вопроса о выборе конкретного препарата для лечения ДПН следует ориентироваться на возраст больных - в диапазоне 18-70 лет, и если нет противопоказаний (нарушение сердечного ритма, пролиферативная ретинопатия, свежие геморрагии на глазном дне), препаратом выбора является АЛК. Известно, что современная таблетированная форма Тиоктацида быстрого высвобождения в сравнении со старыми формами АЛК имеет более высокую биодоступность, поэтому именно Тиоктацид в таблетках был назначен описанной выше пациентке после курса капельных инфузий.

Добавление бенфотиамина к лечению связано с тем, что жирорастворимый тиамин действует на другие механизмы, он уменьшает метаболические нарушения и может использоваться в комбинации с АЛК при лечения больных ДПН [32].

Известно, что Тиоктацид уменьшает все сенсорные феномены у больных ДПН, в том числе невропатическую боль [33, 34]. Возможно, что этот эффект обеспечивается не только улучшением функции периферических нервов, но и непосредственным воздействием на систему ноцицептив-ного проведения [35]. Если интенсивность боли не превы-

шает 3 баллов по ВАШ, АЛК способна эффективно избавлять человека от боли [36].

У больных СД с ДПН старше 70 лет выбор препарата для лечения во многом связан с возможностью развития у них когнитивных нарушений. В этом случае препаратом выбора скорее является актовегин, который способен уменьшать когнитивные нарушения у больных СД [37].

При наличии выраженного болевого синдрома (>4 баллов по ВАШ) для более быстрого купирования болей рекомендуется добавлять к лечению АЛК или актовегином препараты, блокирующие боль, - антиконвульсанты (га-бапентин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), местные анестетики (пластырь версатис).

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-стати-стический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет 2017;20(1):13-41.

2. Шестакова М.В., Чазова И.Е., Шестакова Е.А. Российское многоцентровое скрининговое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Сахарный диабет 2016;19(1):24-9.

3. Dyck PJ, Davis JL, Litchy WJ, O'Brien PC. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Neurology 1997 Jul;49(1):229-39.

4. Фокина А.С., Строков И. А., Зилов А.В. Актовегин в лечении субклинической дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский совет 2016;11:80-5.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет 2015;18(3):5-22.

6. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии. Неврологический журнал 2000;5:14-9.

7. Dyck PJ. Diabetic polyneuropathy. In: Diabetic polyneuropathy. Dyck PJ, Thomas PK. editors. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1999: 255-78.

8. Ziegler D, Papanas N, Zhivov A, Allgeier S, Winter K, Ziegler I, Brug-gemann J, Strom A, Peschel S, Kohler B, Stachs O, Guthoff RF, Roden M; German Diabetes Study (GDS) Group. Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes 2014 Jul;63(7):2454-63.

9. Hovaguimian A, Gibbons CH. Diagnosis and treatment of pain in small fiber neuropathy. Current Pain and Headache Reports 2011 Jun;15(3):193-200.

10. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes 2005 Jun;54(6):1615-25.

11. Ziegler D. Современные принципы ведения больных с диабетической полиневропатией. Нервно-мышечные болезни 2012;2:7-20.

12. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017 Jan;40(1):136-54.

13. Javed S, Alam U, Malik RA. Treating diabetic neuropathy: present strategies and emerging solutions. The Review of Diabetic Studies 2015 Spring-Summer;12(1-2):63-83.

14. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. The Lancet. Neurology 2012 Jun;11(6):521-34.

15. Бреговский В.Б., Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Строков И.А., Гурьева И.В. Диабетическая дистальная полинейропатия: обзор современных рекомендаций. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2015;9(1):60-8.

16. Han Y, Wang M, Shen J, Zhang Z, Zhao M, Huang J, Chen Y Chen Z, Hu Y Wang Y Differential efficacy of methylcobalamin and alpha-lipoic acid treatment on negative and positive symptoms of diabetic peripheral neuropathy. Minerva Endocrinologica 2018 Mar;43(1):11-8.

17. Packer L, Witt EH, Tritschler H. Alfa-lipoic acid as a biological antioxidant. Free Radical Biology & Medicine 1995 Aug;19(2):227-50.

18. Nagamatsu M, Nickander KK, Schmelzer JD, Raya A, Wittrock DA, Tritschler H, Low PA. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy. Diabetes Care 1995 Aug;18(8):1160-7.

19. Stevens MJ, Obrosova I, Cao X, Van Huysen C, Greene DA. Effect of DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 2000 Jun;49(6):1006-15.

20. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю., Малышев И.Ю., Золоев Г.К., Казиханова С.И., Аметов А.С. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиокси-дантной терапии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000;130(10):437-41.

21. Borcea V, Nourooz-Zadeh J, Wolff SP, Klevesath M, Hofmann M, Urich H, Wahl P, Ziegler R, Tritschler H, Halliwell B, Nawroth PP. a-Lipoic acid decreases oxidative stress in patients with diabetes mellitus. Free Radical Biology & Medicine 1999 Jun;22(11-12):1495-500.

22. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schütte K, Gries FA. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant a-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN study). Diabetologia 1995 Dec;38(12):1425-33.

23. Аметов А.С., Строков И.А., Баринов А.Н. Альфа-липоевая кислота в лечении симптомной диабетической полиневропатии: SYmptomatic Diabetic NEuropathY (SYDNEY) trial. Фарматека 2004;11(88):69-73.

24. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, Low PA, Nehrdich D, Novosadova M, O'Brien PC, Reljanovic M, Samigullin R, Schuette K, Strokov I, Tritschler HJ, Wessel K, Yakh-no N, Ziegler D; SYDNEY Trial Study Group. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with a-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003 Mar;26(3):770-6.

25. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review. Treatments in Endocrinology 2004;3(3):173-89.

26. Ziegler D, Nowak H, Kempler P. Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Medicine 2004 Feb;21(2):114-21.

27. Strokov IA, Novosadova MV, Lavrova IN. The prolonged clinical effect of tioctic acid in symptomatic distal diabetic polyneuropathy. In: Proceedings of 14th Annual Scientific Meeting of the Diabetic Foot Study Group and NEURODIAB. Regensburg, Germany; 2004 Sep 02-05: 195.

28. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. a-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes 1999;107(7):421-30.

29. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R. Oral treatment with a-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006 Nov;29(11):2365-70.

Тиоктацид

таблетки быстрого высвобождения № 30 и № 100 ампулы 24 мл № 5

Тиоктацид - оригинальный препарат тиоктовой кислоты1

Тиоктацид БВ - быстрое высвобождение для гарантированного ответа на терапию1.

Тиоктацид 600 Т - трометамоловая соль с возможностью внутривенного введения без разведения2.

'600Т

___„1ИД 68

(j| тиоктацид

щ гт^^^Т.

Ч?

^окгаМИА 60

5 шч~г

ТИОКТОВОИ КИСЛОТЫ ОДИНАКОВЫ

Гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое средство. Фармако-терапввтическая фуппа: метаболическое средство. Показания к применению: диабетическая и алкогольная полиневропатия. Противопоказания: повышенная чувствительность к тиоктовой кислоте или другим компонентам препарата. Беременность, период грудного вскармливания (отсутствует достаточный опыт применения препарата). Клинические данные о применении препарата Тиоктацид'8' у детей и подростков отсутствуют, в связи с этим детям и подросткам препарат назначать нельзя. Перед назначением ознакомьтесь, пожалуйста, с полной инструкцией. Срок годности: ампулы - 4 года, таблетки - 5 лет.

Производитель: МЕДА Фарма ГмбХ и Ко.КГ Бенцштрассе 1, 61352 Бад Хомбург, Германия.

1. MMW Spezial, Münch, med. Wschr. 1999,141.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата.

ООО «МЕДА ФАРМА». Лицензия ФС-99-02-003291 от 05.09.2013 Тиоктацид БВ № РУ П N015545/01 от 08.04.2009 Тиоктацид 600 Т № РУ П N014923/01 от 01.08.2008 109028 Москва, Серебряническая наб., д. 29, БЦ «Серебряный город», северная сторона, 9 этаж, тел. +7(495)660 53 06. Реклама [1и.ТШ0.17.10.05 октябрь 2017

30. Ziegler D, Low PA, Boulton AJM. Effect of a 4-year antioxidant treatment with alpha-lipoic acid in diabetic polyneuropathy: the NATHAN-1 trial. Presented at 67th American Diabetes Association (ADA) Congress, Chicago; 2007 Jun 22-26: abstract 0007-OR.

31. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kem-pler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010 Oct;33(10):2285-93.

32. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RG. Ben-fotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes 2008 Nov;116(10):600-5.

33. Mijnhout GS, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? The Netherlands Journal of Medicine 2010 Apr;68(4):158-62.

34. Mijnhout GS, Kollen BJ, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ. Alpha lipoic acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Endocrinology 2012;2012:456279.

35. Woo YL, Orestes P, Latham J, Naik AK, Nelson MT, Vitko I, Perez-Reyes E, Jevtovic-Todorovic V, Todorovic SM. Molecular mechanisms of lipoic acid modulation of T-type calcium channels in pain pathway. The Journal of Neuroscience 2009 Jul;29(30):9500-9.

36. Строков И.А., Фокина А.С. Альфа-липоевая кислота - основное фармакологическое лечение диабетической полиневропатии в стационаре и поликлинике. Медицинский совет 2016;17:28-33.

37. Ziegler D, Movsesyan L, Mankovsky B, Gurieva I, Abylaiu-ly Z, Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2009 Aug;32(8):1479-84. J

Choice of Pharmacological Therapy in Distal Symmetric Sensorymotor Polyneuropathy in Diabetes

LA. Strokov, A.S. Fokina, L.T. Akhmedzhanova, A.V. Zilov, and A.N. Barinov

Distal symmetric sensorymotor polyneuropathy (DSSP) in diabetes in one of the most common complications of type 1 and type 2 diabetes. The paper covers the stages of DSSP, its diagnostic criteria and approaches to treatment. The most established pharmacological treatment for DSSP is a-lipoic acid (ALA). Efficacy of ALA was confirmed in a number of randomized controlled studies. ALA affects the majority of pathogeneric mechanisms of DSSP development and progression. We provide brief review of the results of randomized controlled Russian and international studies of ALA in DSSP We also discuss case report of DSSP in patient with type 2 diabetes and the results of treatment with ALA (Thioctacid).

Key words: diabetes, distal symmetric sensorymotor polyneuropathy, a-lipoic acid, Thioctacid, randomized controlled studies, choice of pharmacological therapy, efficacy of treatment.

Л