Характер и частоты жизнеугрожающих состояний у пациенток акушерского реанимационно-консультативного центра

© ГРИЦАН Г. В., ЦХАЙ В. Б., КОВАЛЁВА Е. А., ГОЛУБЕВ А. В., ВШИВКОВ Д. А.

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТЫ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКОГО РЕАНИМАЦИОННОКОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА

Г. В. Грицан, В. Б. Цхай, Е. А. Ковалёва, А. В. Голубев, Д. А. Вшивков

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И. П. Артюхов; кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО, зав. - д.м.н., проф. А. И. Грицан; кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав.

- д.м.н., проф. В. Б. Цхай; МУЗ «Родильный дом №1», гл. врач -

О. В. Кунилова.

Резюме. Изучены характер и частота критических состояний у 837 пациенток, находившихся в родовспомогательных учреждениях (отделениях) Красноярского края, на основании технологии акушерского реанимационноконсультативного центра за период 1998-2008 годы. Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки были поставлены на динамическое интенсивное наблюдение, являлись: 1) тяжелые формы гестоза (472, 56,4±1,7 %); 2) кровотечения (131, 15,6±1,3%); 3)гнойно-септическая патология (152, 18,2 ±1,3%); 4) экстрагенитальная патология (82, 9,8 ±1,0%).

Результаты исследования позволили определить объемы анестезиологореанимационной и акушерско-гинекологической медицинской помощи, и улучшить качество лечения данной категории больных.

Ключевые слова: критические состояния, акушерство и гинекология, гестоз, кровотечения, сепсис, экстрагенитальная патология.

Грицан Галина Викторовна - к.м.н., ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии ИПО, зав. отделением анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом №1»; тел. 8(391)2250854.

Цхай Виталий Борисович - д.м.н., проф., зав. каф. перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета; тел. 8(391)2446817.

Ковалева Екатерина Алексеевна - аспирант каф. перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ординатор родового отделения МУЗ «Родильный дом №1»; e-mail - ekkovaleva@rambler.ru, тел. 8(391)2976380.

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности -важнейшая задача органов и учреждений здравоохранения.

По статистике, ежегодно в мире осложнения беременности и родов имеют место у 8 млн. женщин, 0,5 млн. из них умирают от этих осложнений.

В Российской Федерации материнская смертность за последние 15 лет снизилась почти в 2 раза и в 2008 году, впервые, не превышает 20,0 (ориентировочные данные МЗ РФ). Во многом это объясняется улучшением качества медицинской помощи, активным участием смежных специалистов в оказании ургентной и специализированной помощи беременным и роженицам, внедрением современных высоких технологий лечения [2,8].

Среди прямых причин акушерской смерти в течение всех лет основными остаются кровотечения, тяжелые формы гестоза и гнойно-септические заболевания. От этих трех причин погибают около половины от числа умерших в сроке свыше 28 недель и более трети от всех умерших (37,3% в 2004 г.). В то же время именно эти три патологических состояния являются наиболее управляемыми и зависят от качества оказываемой медицинской помощи в родах [5,8,10,11].

В Красноярском крае, за последние 10 лет показатель материнской смертности варьировал от 27,5 до 40,9 на 100 000 родившихся живыми. В абсолютных цифрах в крае умирало от 22 (1998 год) до 11 (2008 год) женщин во время беременности, родов и в течение 42-х дней послеродового периода [2,3].

За последние три года в структуре основных акушерских причин материнской смертности в Красноярском крае занимают тяжелые формы гестоза, септические состояния, акушерские кровотечения и осложнения беременности, вызванные сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Красноярский край является крупным регионом, большая часть его территории доступна только для службы санитарной авиации. Обширность территории региона, низкая плотность населения и удаленность от медицинских учреждений ограничивает качественное проведение мероприятий по оказанию специализированной медицинской, в частности, реанимационной и акушерско-гинекологической помощи [1].

С целью снижения материнской смертности и приближения специализированной анестезиолого-реанимационной и акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам на базе МУЗ «Родильный дом №1» г. Красноярска в 1998 году создан акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ) с выездной реанимационноконсультативной бригадой.

Акушерский реанимационно-консультативный центр на базе МУЗ «Родильный дом №1», совместно с краевой детской больницей, КГУЗ «Краевая клиническая больница №1» выполняет функции перинатального центра до появления этого медицинского учреждения в Красноярском крае (Решение заседания президиума Совета при губернаторе края по реализации приоритетных национальных и краевых проектов). АРКЦ базируется на 80 койках родильного дома и 60 койках гинекологического отделения. В структуре АРКЦ работают 10 врачей анестезиологов-реаниматологов и 8 акушеров-

гинекологов, оказывающих выездную лечебную и консультативную помощь в стационарах г. Красноярска и Красноярского края.

Целью исследования явилось изучение характера и частоты критических состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в АРКЦ, для планирования объемов оказания анестезиологореанимационной и акушерско-гинекологической медицинской помощи данной категории больных в Красноярском крае.

Материалы и методы Проведено изучение результатов организации и оказания медицинской помощи 837 больных в критическом состоянии на фоне акушерско-гинекологической патологии, находившихся в родовспомогательных учреждениях (отделениях) Красноярского края на основе технологии АРКЦ за период 1998-2008 годы. Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки были поставлены на дистанционное интенсивное наблюдение (ДИН) в АРКЦ, являлись:

- тяжелые формы гестоза (472, 56,4±1,7%);

- кровотечения (131, 15,6±1,3%);

- гнойно-септическая патология (152, 18,2±1,3%);

- экстрагенитальная патология (82, 9,8±1,0%).

Консультирование осуществлялось специалистами АРКЦ, с

использованием формализованной истории болезни (ФИБ) и принятием следующих тактических решений:

-немедленный выезд в ЛПУ здравоохранения края бригады АРКЦ (врач анестезиолог-реаниматолог, фельдшер) или совместно с профильными специалистами (акушер-гинеколог, хирург, невропатолог);

-эвакуация наземным или воздушным транспортом больной в отделение анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом й№1» г. Красноярска, либо в специализированное отделение КГУЗ «Краевая клиническая больница»;

-проведение дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН) за лечением больной.

Контроль проведения интенсивной терапии в консультируемом учреждении до прибытия бригады АРКЦ проводился по телефону врачом анестезиологом-реаниматологом АРКЦ. В консультируемом учреждении бригадой АРКЦ, совместно с врачом акушером-гинекологом, принималось решение о дальнейшей хирургической или терапевтической тактике ведения больной; проводилась стабилизация состояния пациентки, предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие (при необходимости оперативного вмешательства). После стабилизации витальных функций больная эвакуировалась с использованием санитарной авиации или реанимобилем в отделение анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом №1» г. Красноярска, либо в специализированное отделение КГУЗ «Краевая клиническая больница».

Результаты и обсуждение

В период с 1998 по 2008 годы согласно описанной технологии на ДИН было поставлено 837 больных в критическом состоянии (табл. 1).

Таблица 1

Основные результаты работы АРКЦ за 1998-2008 годы

Количество обращений в АРКЦ возрастало постепенно и потребовалось практически три года, чтобы количество пациенток, поставленных на ДИН в АРКЦ, приблизилось к 144 случаям в год.

В предыдущие годы (начиная с 2002 года) количество больных, состоящих на учете в АРКЦ, варьировало от 43 до 144 случаев в год (рис. 1.).

4.5 4

3.5 3

2.5 2

1.5 1

0,5

0

-3

-3,04

2 7 2 6 2,9 26 "’Г" 2»8

-А7-----------2,6-------^-----2,6------♦

1,76

045

-------1-------1------1-------1-------1------1-------1------1-------1------1-------1

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

показатель на 1000 родов

Рис. 1. Динамика количества больных, поставленных на ДИН в АРКЦ за

1998-2008 годы (на 1000родов).

Подобная картина наблюдалась и в числе консультаций специалистов медицинских учреждений Красноярского края по поводу пациенток в критическом состоянии, за этот же период времени (рис. 2.):

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

7 85 9,13 778

9 / О 7,09 6,94 /: п\

"""""-"И— 6,/1

5 » 7 / "\ 5,43

и \ 4,06 4,69

/

1,23

/

1 1998 1999 2000 1 2001 2002 2003 2004 1 2005 2006 1 2007 2008

----показатель на 1000 родов

Гестозы, по-прежнему, остаются одной из наиболее актуальных и трудно решаемых проблем в акушерстве. В последние годы в Красноярском крае отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гестозов за счет тяжелых форм, особенно в районах с неблагоприятными социальноэкономическими условиями [4,5,6].

В структуре гестозов тяжелые формы составили 56,8±2,3% (268

наблюдений), преэклампсия 26,5±2,0% (125 случаев) и эклампсия 15,04±1,6% (71 наблюдение), кроме того, возросло число атипичных форм гестоза (HELLP-синдрома и острой жировой дистрофии печени). За 10 лет в Красноярском крае наблюдалось 8 случаев HELLP-синдрома (1,7±0,6%%), 4 случая острой жировой дистрофии печени (0,85±0,4%), летальным исходом завершились 4 случая- 75%. Все пациентки, транспортированные по технологии АРКЦ и госпитализированные в МУЗ «Родильный дом №1», остались живы (рис. 3).

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

1,62

.1,1/ \1,25

1,03 0,95/

( 0,59 0,51 0,62 0,55 0,59

0,31 40,36 °'4 0,38/

П 11 ^ 0,39 • ——. >0,26 0,19

— * 0,11 0,24 0,25 0,24 0,26 0,2 I 0,21 0,27 0,11 0,17 1

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

2006 2007

2008

Показательгестоза на 1000родов Показательэклампсии на 1000 родов

Показательпреэклампсии на 1000родов

Увеличению частоты данной патологии способствует рост

экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста. Это относится к заболеваниям почек, эндокринопатиям, гипертонической болезни, сахарному диабету, отягощенной наследственности по гестозу, анемии, АФС, генетическим формам тромбофилии, нарушениям обмена веществ, в том числе жирового обмена, многоплодной беременности [5,7,9].

Известно, что экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном, на котором происходит развитие беременности, и нередко приводит к критическому состоянию за счет основного заболевания.

В период с 1998 по 2008 годы в Красноярском крае наибольшее число пациенток с экстрагенитальной патологией, поставленных на ДИН в АРКЦ, наблюдалось в 2003 году. В структуре экстрагенитальной патологии отмечались случаи пневмонии, вирусного гепатита, клещевого энцефалита, бактериального эндокардита, миастении, инсульта, отравлений, врожденного порока сердца, лейкоза, системной красной волчанки, эпилепсии, туберкулеза, бронхиальной астмы, ожогового шока, панкреонекроза, острого нарушения мозгового кровообращения (табл. 2).

Таблица 2

Динамика больных с экстрагенитальной патологией, поставленных на

ДИН в АРКЦ в 1998-2008 годах

Среди анестезиологических осложнений достаточно большую долю (56,4%, 28 случаев) составили пациентки с так называемой постреанимационной болезнью, возникшей после остановки кровообращения и состояния клинической смерти. Основными причинами остановки сердца являлись:

- технические трудности интубации трахеи на вводной

анестезии;

- медикаментозная депрессия экстубированной пациентки

после операции кесарева сечения;

- длительный период артериальной гипотонии, обусловленный

различными причинами.

Общеизвестно, что острые кровопотери в акушерстве и гинекологии не редкость. Они достаточно часто сопровождаются нестабильными показателями гемодинамики, возникновением ОРДС, тромбогеморрагических осложнений, дисфункцией органов и летальным исходом. По данным литературы, массивные кровотечения чаще всего возникают при отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, гипотонии матки, вторичные нарушения гемостаза, которые развились в результате диссеминированного нарушения свертывания крови [3,4].

Поэтому, в Красноярском крае ежегодно на ДИН в АРКЦ находится 12-16 пациенток с этим жизнеугрожающим состоянием (табл. 3).

Таблица 3

Динамика больных с кровопотерей, поставленных на ДИН в АРКЦ в

1998-2008 годах

Как уже указывалось, количество пациенток с гнойно-септической патологией, поставленных на ДИН в АРКЦ в период с 1998 по 2008 годы составило 152 (18,2±1,3%) человек (табл. 4).

Таблица 4

Динамика больных с сепсисом, поставленных на ДИН в АРКЦ в 1998-2008

годах

Основными причинами сепсиса являлись следующие нозологические формы:

- внебольничный криминальный аборт у 35 женщин

(23,0±3,4%);

- внебольничный инфицированный выкидыш - у 70

женщин (46±4%);

- перитонит после операции кесарева сечения - у 31

женщин (20,4±3,3%);

- уросепсис - в 6 наблюдениях (3,9±1,6%); панкреонекроз

- 2 (1,3±0,9%); пневмония (нозокомиальная), осложненная

септическим шоком - в 8 наблюдениях (5,3±1,8%). Септический шок осложнил течение сепсиса у 64 женщин (42,1 ±4,0%).

Из 837 пациенток, находящихся на ДИН в АРКЦ, было госпитализировано в АРКЦ 335 человек (40,2±1,7%):

----показатель на 1000 родов

Рис. 4. Динамика эвакуированных больных, из ЛПУ Красноярского края за

1998-2008 годы (на 1000родов).

Из числа эвакуированных 70,1% больных, находились к моменту транспортировки в очень тяжелом состоянии, что потребовало транспортировки на АИВЛ.

Смерть до прибытия реанимационной бригады отмечалась в 7 случаях. Основными причинами летальных исходов до прибытия были следующие патологии: массивная кровопотеря

- 1, септический шок -1.

В 12 случаях (3,7±0,6%) принято решение не транспортировать пациенток, так как 10 (83,3%) из них находились в состоянии средней степени тяжести, у 2 (16,7%) пациенток диагностирована гибель мозга.

Таким образом, Красноярском крае число больных, состоящий на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационноконсультативном центре варьирует в пределах от 84 до 144 в год, а количество выездов реанимационно-консультативной бригады 40-60 в год. Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки были поставлены на динамическое интенсивное наблюдение, являются:

- тяжелые формы гестоза (472 случаев, 56,4±1,7%);

- кровотечения (131 случая, 15,6±1,3%);

- гнойно-септическая патология (152 случаев, 18,2±1,3%);

- экстрагенитальная патология (82 случая, 9,8±1,0%).

Сепсис у беременных, рожениц и родильниц наиболее часто развивался

вследствие криминального аборта (26,0±3,4%); внебольничного инфицированного выкидыша (45,9±4,0%), перитонита после операции кесарева сечения (17,0±3,3%), урологической патологии (4,4±1,6%), нозокомиальной пневмонии (6±1,8%). Септический шок у данной категории больных осложнил течение сепсиса в 47,4±4,0% случаев.

Изучение характера и частоты критических состояний у пациенток, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в АРКЦ, позволило

определить объемы оказания анестезиолого-реанимационной и акушерско-гинекологической помощи данной категории больных в Красноярском крае.

Работа АРКЦ МУЗ «Родильный дом №1» способствовала снижению материнской смертности в Красноярском крае, несмотря на увеличение контингента родоразрешенных женщин с экстрагенитальной патологией, с патологическим течением беременности, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а так же позволила приобрести уникальный клинический опыт ведения пациенток с акушерской патологией.

Таким образом, существующая реанимационная технология в условиях региона с низкой плотностью населения и трудной транспортной схемой, позволила не допустить случаев материнской смертности в АРКЦ МУЗ «Родильный дом №1» за последние три года, и снизить показатели материнской смертности по Красноярскому края почти в 2 раза - с 79,2 в 1998 году до 30,0 на 100 тыс. родившихся живыми в 2008 году.

CHARACTER AND FREQUENCY OF LIFE THREATENING

CONDITIONS IN PATIENTS IN OBSTETRICS INTENSITY CARE AND

CONCULTING CENTER

G.V. Gristan, V.B. Tshaj, E.A. Kovaleva, A.V. Golubev, D.A. Vshivkov

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-

Yasenetsky

Abstract. We analyzed the character and frequency of obstetrics and gynecology critical conditions in 837 patients from maternity hospitals (departments) in Krasnoyarsk region in 1998-2008. The main reasons of the critical conditions were:

1) severe gestosis forms (472, 48,9±1,6%); 2) hemorrhage (131, 13,6±1,1%); 3) purulent-septic pathology (152, 15,7±1,2%); 4) extragenital pathology (82,

8,5±0,9%). The amount of the anestesiological-intensive care service was estimated and treatment in such patients was improved.

Key words: critical condition, obstetrics and gynecology, gestosis, hemorrhage, sepsis, extragenital pathology.

Литература

1. Братищев И. В., Каверина К. П. Роль выездных анестезиологореанимационных бригад в снижении материнской смертности //

Здравоохранение. - 2007. № 8. - С. 39-42.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности органов здравоохранения Красноярского края в 2006 году - Красноярск, 2006. - 243 с.

3. Егорова А. Т. Материнская смертность от внематочной беременности по Красноярскому краю за 1989-1999 // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2000. - № 7. - С. 208-219.

4. Савельева Г. М. Проблема гестоза в современном акушерстве // Тез. 36-го ежегод. конгр. междунар. о-ва по патофизиологии беременности — М., 2004. — С. 194-195.

5. Серов В. Н., Муцаева З. Д. Материнские потери многорожавших женщин // Журн. РОАГ. - 2006. - №2. - С. 13-15.

6. Серов В. Н. Гестоз — современная лечебная тактика // РМЖ.

- 2005. - Т. 13, № 1 (225). - С. 2-7.

7. Серов В. Н., Пасман Н. М., Бурухина А. Н. Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерской клинике // Матер. IV форума «Мать и дитя». - 2002. -С. 534-536.

8. Шарапова О. В., Баклаенко Н. Г., Королева Л. Г. Медикоорганизационный анализ случаев материнской смерти // Здравоохранение. - 2007. - №9. - С. 39.

9. Emery S.P. Hypertensive disorders of pregnancy: overdiagnosis is appropriate. Section of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, The Cleveland Clinic Foundation, OH 44195, USA // Cleve. Clin. J. Med. - 2005. - Vol. 72, №4. - P. 345-352.

10. Yucesoy G., Ozkan S., Bodur H. et al. Maternal and perinatal outcome in pregnancies complicated with hypertensive disorder of pregnancy: a seven year experience of a tertiary care center // Arch. Gynecol. Obstet. - 2005. - Apr. 15. - P. 43-49.

11. Maltaris T., Scalera F., Schlembach D. et al. Increased uterine arterial pressure and contractility of perfused swine uterus after treatment with serum from pre-eclamptic women and endothelin-1 // Clin. Sci. (Lond.). - 2005. - Apr. 28. - P. 209-215.

Таблица 1

Основные результаты работы АРКЦ за 1998-2008 годы

Показатели Количество, абс. число Показатель на 1000 родов в ведомственных учреждениях Красноярского края за 1998-2008 гг.

Количество консультаций 1930 6,0

Количество больных поставленных на ДИН 837 2,6

Количество выездов РКБ 687 1,5

Количество межгоспитальных транспортировок силами РКБ 446 1,4

Количество больных, оставленных на ДИН в родовспомогательных учреждениях 502 1,6

Эвакуировано больных на АИВЛ 335 1,0

Количество летальных исходов до прибытия РКБ 7 0,02

Таблица 2

Динамика больных с экстрагенитальной патологией, поставленных на

ДИН в АРКЦ в 1998-2008 годах

Показа тели 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

Количе ство больных, абс 1 2 2 4 12 15 14 10 14 4 4

Показа тель на 100 000 родов 3, 7 8, 2 7, 9 14 ,6 41 ,7 48 ,1 47 ,2 34 ,7 47 ,7 11 ,6 11 ,3

Таблица 3

Динамика больных с кровопотерей, поставленных на ДИН в АРКЦ в

1998-2008 годах

Показа тели 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

Количе ство больных, абс 2 8 12 8 14 18 15 12 15 11 16

Показа тель на 100 000 родов 7, 5 32 ,7 47 ,6 29 ,1 48 ,7 58 ,6 50 ,6 41 ,2 51 ,3 31 ,9 45 ,1

Таблица 4

Динамика больных с сепсисом, поставленных на ДИН в АРКЦ в 1998-

2008 годах

Показа тели 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

Количе ство больных, абс 12 19 21 19 22 17 11 14 8 9

Показа тель на 100 000 родов 49 ,1 75 ,3 76 ,4 66 ,1 71 ,6 57 ,3 38 ,1 47 ,9 23 ,2 25 ,4