КАРКАС ДЛЯ АРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРАХЕИ

Полезная модель относится к медицине, в частности, к торакальной хирургии, и может быть использована при трансплантации трахеи.
Алло- и аутотрансплантация воздухоносных путей на сегодняшний день широко применения не нашла из-за неудовлетворительных результатов. По данным авторов удовлетворительных способов протезирования грудного отдела трахеи не существует (Б.В.Петровский, М.И.Перельман, Н.С.Королева. Трахео-бронхиальная хирургия. М. Медицина, 1978, С.168.). В основном предложены трансплантаты из различных синтетических материалов общим недостатком которых является отсутствие плотного сращения на стыке между органом и трансплантатом, а также адгезия мокроты на стенках трансплантата (Н.С.Королева, Применение аллоплатических материалов при восстановительных операциях на трахее в эксперименте. - «Вестн. хирургии», 1967, №8, С.56-60). Moghissi применил протезы из марлекса, покрытого лоскутом перикарда на ножке для закрытия окончатых и циркулярных дефектов (Moghissi К Tracheal reconstruction wich a prothesis of Marlex mesh and pericardium - ′J. thorac. cardiovasc. Surg.", 1975, v.69, p.499-506). Метод по тем же причинам не нашел применения в клинической практике. С.С.Дыдыкин, А.В.Николаев в анатомическом эксперименте разработали методику аллотрансплантации тиротрахеального комплекса на сосудистой ножке (Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Аллотрансплантация трахеи с сосудистой ножкой (анатомо-экспериментальное исследование). - Анналы хирургии, 2001, №4, С.67-73.), однако о клиническом применении метода сообщений в печати нет.
Поиски в этом направлении активно ведутся ввиду большого количества клинических ситуаций требующих замещения воздухоносных путей. Этих недостатков можно избежать только в том случае, если трансплантат будет
состоять из собственных живых тканей реципиента и, непременно, со слизистой оболочкой со стороны его просвета. Таким материалом для создания трансплантата является тонкая или толстая кишка, перемещенная в зону трансплантации на сосудистой питающей ножке. Но такая пластика невозможна из-за спадения кишечной стенки и перекрытия ее просвета на вдохе.
Задача: сохранение просвета имплантированной кишки.
Для решения этой задачи разработан специальный проволочный каркас для армирования кишечной стенки с помощью которого стало возможным создать кишечный трансплантат с неспадающимися стенками на питающей сосудистой ножке и достаточно широким внутренним просветом для беспрепятственного прохождения воздуха.
Каркас для армирования кишечной стенки при трансплантации трахеи характеризующийся тем, что в качестве материала использована стальная проволока из медицинских сортов стали, выгнутая в форме полуспирали с поперечными участками между полукольцами, вшит в кишечную стенку снаружи погружными серозно-мышечными швами.
На фиг.1 показана форма каркаса, где: 1 - спиральные полукольца, 2 - продольные промежутки между полукольцами, 3 - специальные изгибы на концах спирального каркаса.
На фиг.2 - стальной каркас 4 вшит в стенку тонкокишечного трансплантата 5 на сосудистой ножке 6 снаружи погружными швами 7.
Стальная проволока из медицинских сортов стали не ржавеет, гипореактивна и вместе с тем достаточно мягкая для моделирования. Чаще всего такую проволоку применяют в травматологии и оставляют в тканях пациента на весь срок его жизни, кроме того, в хирургии применяют стальные нити, которые также зарекомендовали себя как гипореактивный, нерассасывающийся материал.
Требования к каркасу кишечного трансплантата должны быть следующими: он должен быть достаточно жестким, чтобы держать внутренний просвет
как на вдохе, так и на выдохе, он должен сохранять подвижность при боковых, переднезадних движениях, скручивании, растяжении и сжимании, и при этом не терять свои каркасные свойства. Кроме того, задняя стенка трансплантата, которая прилежит к пищеводу не должна содержать жестких элементов, чтобы не препятствовать прохождению пищи. То есть, в целом по жесткости и распределению упругих элементов в стенке трансплантата, конструкция должна быть максимально приближена к строению трахеи.
Экспериментальным путем нам удалось установить, что наиболее подходящими свойствами обладает форма полуспирали с поперечными участками между полукольцами.
Продольные промежутки необходимы для того, чтобы в конструкции не было мест с изгибами под острым углом, так как на таких изгибах происходит прободение соединительнотканной капсулы, которая формируется вокруг проволоки, с перфорацией слизистой оболочки трансплантата или образованием пролежней на соседних органах. С учетом этих же соображений сконструированы и концы трансплантата.
В эксперименте из тощей кишки выбирают фрагмент длиной 30-45 см с хорошо выраженными анастамозами между аркадами. Пересекают один-два и при необходимости три радиальных сосудистых пучка оставляя кровообращение в выделенном фрагменте кишки на сосудистых аркадах (как при пластике пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену). Мобилизованный фрагмент кишки отсекают от остальной кишечной трубки, сохранив для его питания одну радиарную артерию. Проходимость кишечной трубки восстанавливают анастомозом конец в конец. Из всего выкроенного фрагмента оставляют участок длиной 8-10 см на участке брыжейки дальнем от питающей радиарной артерии. Остальную часть кишки мобилизиют от брыжейки путем пересечения и перевязки прямых сосудов сразу у кишечной стенки и удаляют. Таким образом остается участок кишки 5 на длиной сосудистой ножке 6. Слизистую промывают водным раствором хлоргекседина 0,5%. В соответствии
с диаметром трахеи на специально заготовленной матрице изготавливают проволочный каркас из медицинских сортов стали ввиде полусферической спирали с П-образным шагом. Диаметр каркаса в 1,2 раза превышает диаметр трахеи (в связи с нависанием складок слизистой с внутренней поверхности трансплантата и уменьшением его просвета) длина соответствует резецированному сегменту. Каркас 1 фиксируют снаружи кишки 5 погружными серозно-мышечными швами 7 (узловыми, непрерывными, П-образными в зависимости от изгибов спирали и складок кишечной стенки). Первые швы накладывают, начиная с середины кишки и спирали и постепенно переходят к их концам, так чтобы спираль погружалась в кишечную стенку без натяжения тканей. Таким образом, спираль оказывается полностью погружена в кишечную стенку снаружи. При этом дуги полуспирали расположены на стороне противоположной брыжейке, а часть без дуг расположена на стороне брыжейки. Такое размещение каркаса в кишечной стенке не нарушает ее кровообращения. По краям сформированного трансплантата оставляют до 0,6 см свободно выступающей кишечной стенки от крайних дуг. Выступающую слизистую оболочку максимально вытягивают из просвета трансплантата и отсекают электроножом по краю мышечного и серозного слоев.
Далее через сухожильный центр диафрагмы в заднем отделе кардиодиафрагмального синуса трансплантат проводят в правую плевральную полость, укладывают на место резецированного участка трахеи и накладывают дистальный и проксимальный анастомозы непрерывным обвивным швом.
Через 10-12 суток вокруг каркаса формируется соединительнотканная капсула, которая приобретает вид созревшей фиброзно-волокнистой структуры через 4-8 месяцев. Метод осуществлен в эксперименте на беспородных собаках. Произведена резекция и последующая тонкокишечная трансплантация грудного отдела трахеи. В трех случаях удалось достичь полного приживления трансплантата с удовлетворительной функцией.