СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF OPERATION IN VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения эффективности операции при вентральных грыжах.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении вентральных грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов.
Известен способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж без ушивания или суживания грыжевых ворот. Дефект закрывают тканями грыжевого мешка для изоляции протеза от внутренних органов. Протез фиксируют непрерывным швом по периметру, отступив на 5 см кнаружи от края грыжевых ворот. Края протеза можно расположить как над апоневрозом, так и под ним (предбрюшинно). В последнем случае край протеза свободно размещают в предбрюшинном пространстве, а фиксацию проводят по периметру грыжевых ворот. Поверх протеза устанавливают дренажи и фиксируют кожно-подкожный лоскут (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, С. 8).
Преимущество данного способа в том, что он может быть использован в случаях, когда сведение краев грыжевых ворот невозможно, возможно, но с существенным натяжением, или нежелательно из-за соматического состояния пациента. Наряду с достоинствами вышеуказанный аллопластический способ имеет и ряд недостатков, так как в результате эффекта сморщивания сетчатого протеза возможна его дислокация с формированием в последующем рецидива грыжи.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Способ пластики при больших послеоперационных вантральных грыжах: пат. 2458640 Рос. Федерация: МКИ А61В 17/00 / авторы Куликов Л.К., Буслаев О.А., Шалашов С.В., Егоров И.А., Михайлов А.Л.; заявка 2011111966/14, дата заявки 29.03.2011; опубл. 20.08.2012; Бюл. №23). Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Производят рассечение апоневроза по его краю и пластику с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. Прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При этом к синтетическому сетчатому протезу у края грыжевого дефекта пришивают и апоневроз по периферии грыжевого дефекта.
Способ позволяет надежно закрыть дефект апоневроза в случаях вентральных грыж любых размеров, в том числе при несводимости краев грыжевого ворот. Отрицательной стороной способа является то, что при нем формирование ложа для сетчатого протеза достаточно травматично. Это не всегда оправдано при больших пупочных, эпигастральных грыжах, грыжах спигелиевой линии и средних послеоперационных вентральных грыжах с единственным грыжевым мешком.
Задачей заявляемого технического решения является разработка малотравматичного способа операции при вентральных грыжах с одним грыжевым мешком, когда используют синтетический сетчатый протез.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения вентральных грыж с одним грыжевым мешком за счет:
- создания ложа для расположения синтетического сетчатого протеза из цельного грыжевого мешка, вправленного в брюшную полость, с проведением далее полосок, сформированных по краям синтетического сетчатого протеза, через его стенку;
- проведения полосок, сформированных по краям синтетического сетчатого протеза, через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, отступя 2-3 см от края грыжевых ворот;
- подтягивания и фиксации полосок, сформированных по краям синтетического сетчатого протеза, после проведения их через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, к апоневрозу в местах их выхода из мышечно-апоневротических тканей;
- выполнения разрезов длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга;
- выполнения разрезов длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга, а в последующем в ходе операции на расстоянии 2-3 см от края грыжевого дефекта в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка наложения сквозь мышечно-апоневротические структуры П-образных швов с прошиванием краев разрезов стенки грыжевого мешка и завязыванием;
- пришивания края грыжевых ворот к синтетическому сетчатому протезу на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта.
Технический результат достигается тем, что способ операции при вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение грыжевого дефекта и пластику с расположением синтетического сетчатого протеза в подготовленном ложе. При этом прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, формируя с четырех его краев по направлению к противоположным краям полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта, и, кроме того, край грыжевых ворот пришивают к синтетическому сетчатому протезу. Заканчивают операцию дренированием раны и послойным ее ушиванием.
Отличие способа в том, что ложе для расположения синтетического сетчатого протеза создают из цельного грыжевого мешка, вправленного в брюшную полость, а полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят также через стенку грыжевого мешка.
Отличие способа заключается также в том, что полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, отступя 2-3 см от края грыжевых ворот.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, после проведения их через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот подтягивают и фиксируют к апоневрозу в местах их выхода из мышечно-апоневротических тканей.
Отличием способа является также то, что производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга.
Отличием заявляемого способа является и то, что производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга, а в последующем в ходе операции на расстоянии 2-3 см от края грыжевого дефекта в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка сквозь мышечно-апоневротические структуры накладывают П-образные швы с прошиванием краев разрезов стенки грыжевого мешка и завязыванием.
Отличие способа состоит и в том, что край грыжевых ворот пришивают к синтетическому сетчатому протезу на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при вентральных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства ложе для расположения синтетического сетчатого протеза создают из цельного грыжевого мешка, вправленного в брюшную полость, а полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят также через стенку грыжевого мешка. При этом отпадает необходимость в формировании специального ложа для размещения синтетического сетчатого протеза, необходимость в препарировании тканей. Проведение полосок дополнительно через стенку грыжевого мешка не увеличивает травму.
Полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, отступя 2-3 см от края грыжевых ворот. Такого расстояния достаточно для надежной фиксации синтетического сетчатого протеза.
Полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, после проведения их через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот подтягивают и фиксируют к апоневрозу в местах их выхода из мышечно-апоневротических тканей. Такая фиксация необходима для того, чтобы синтетический сетчатый протез в местах проведения полосок через ткани плотно прилегал изнутри к передней брюшной стенке.
В предлагаемом способе производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга. Такие разрезы необходимы для того чтобы визуально контролировать место проведения полосок сетчатого протеза через ткани, избежать повреждения внутренних органов.
В заявляемом способе операции производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга, а в последующем в ходе операции на расстоянии 2-3 см от края грыжевого дефекта в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка сквозь мышечно-апоневротические структуры накладывают П-образные швы с прошиванием краев разрезов стенки грыжевого мешка и завязыванием. При помощи П-образных швов устраняются разрезы грыжевого мешка, и грыжевой мешок изнутри дополнительно фиксируется к передней брюшной стенке.
В представленном способе операции край грыжевых ворот пришивают к синтетическому сетчатому протезу на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта. Данный прием позволяет уменьшить площадь соприкосновения синтетического сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой, что снижает риск возникновения сером.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ операции при вентральных включает разрез кожи и подкожной клетчатки» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры через которые он пролегает.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет действия в отношении грыжевого мешка.
Признак: - «обнажение грыжевого дефекта и пластика с расположением синтетического сетчатого протеза в подготовленном ложе» - известен, он определяет подготовительный этап перед пластикой и место расположения синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, формируя с четырех его краев по направлению к противоположным краям полоски» - известен, определяет форму синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта» - определяет место и характер фиксации синтетического сетчатого протеза. Данный признак повышает надежность фиксации синтетического сетчатого протеза и из уровня техники известен.
Признак: - «край грыжевых ворот пришивают к синтетическому сетчатому протезу» - определяет фиксацию края грыжевых ворот к синтетическому сетчатому протезу, что позволяет увеличить надежность пластики. Данный признак из уровня техники известен.
Признак: - «заканчивают операцию дренированием раны и послойным ее ушиванием» - определяет характер завершения операции. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - «ложе для расположения синтетического сетчатого протеза создают из цельного грыжевого мешка, вправленного в брюшную полость, а полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят также через стенку грыжевого мешка» - определяет характер ложа для размещения синтетического сетчатого протеза и дополнительную структуру, через которую проводят полоски сетчатого протеза. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, проводят через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, отступя 2-3 см от края грыжевых ворот» - определяет зону проведения полосок протеза через ткани. Указанный признак также из уровня техники не известен.
Признак: - «полоски, сформированные по краям синтетического сетчатого протеза, после проведения их через стенку грыжевого мешка и мышечно-апоневротические края грыжевых ворот подтягивают и фиксируют к апоневрозу в местах их выхода из мышечно-апоневротических тканей» - из уровня техники неизвестен и определяет дополнительную фиксацию полосок сетчатого протеза к тканям.
Признак: - «производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга» - из уровня техники также неизвестен и определяет разрезы стенки грыжевого мешка для визуализации внутрибрюшных действий во время операции.
Признак: - «производят разрезы длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга, а в последующем в ходе операции на расстоянии 2-3 см от края грыжевого дефекта в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка сквозь мышечно-апоневротические структуры накладывают П-образные швы с прошиванием краев разрезов стенки грыжевого мешка и завязыванием» - определяет разрезы стенки грыжевого мешка для визуализации внутрибрюшных манипуляций с способ устранения этих разрезов. Указанный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «край грыжевых ворот пришивают к синтетическому сетчатому протезу на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта» - из уровня техники также неизвестен и определяет характер пришивания края грыжевых ворот к синтетическому сетчатому протезу.
При взаимодействии всех существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения вентральных грыж с одним грыжевым мешком.
Шесть из тринадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники неизвестны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть применен в хирургии при лечении вентральных грыж. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется восьмью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - выкроенные по бокам синтетического сетчатого протеза полоски; 3 - грыжевой мешок; 4 - грыжевой дефект; 5 - края грыжевых ворот; 6 - выкроенные по краям сетчатого протеза полоски пришиты к сетчатому протезу у края грыжевого дефекта; 7 - шов между краем грыжевых ворот и синтетическим сетчатым протезом у края грыжевого дефекта; 8 - шов, которым каждую полоску фиксируют к апоневрозу в месте ее выхода из мышечно-апоневротических тканей; 9 - разрезы стенки грыжевого мешка; 10 - П-образные швы в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка, наложенные сквозь мышечно-апоневротические структуры с прошиванием краев разрезов стенки грыжевого мешка; 11 - апоневроз.
На фиг. 1 показан синтетический сетчатый протез с выкроенными по бокам полосками. На фиг. 2 - синтетический сетчатый протез размещен в ложе, сформированном из цельного грыжевого мешка, вправленного в брюшную полость, а полоски проведены через края грыжевых ворот и в местах выхода фиксированы к апоневрозу. На фиг. 3 - грыжевой мешок с произведенными в его стенке разрезами. На фиг. 4 показана процедура размещения и фиксации синтетического сетчатого протеза в ложе, представленном цельным грыжевым мешком. На фиг. 5 синтетический сетчатый протез размещен в ложе, процедура наложения П-образных швов в проекциях произведенных разрезов грыжевого мешка. На фиг. 6 синтетический сетчатый протез размещен в ложе, наложен шов между краем грыжевых ворот и синтетическим сетчатым протезом, фиксация полосок сетчатого протеза к нему у края грыжевого дефекта, наложены П-образные швы. На фиг. 7 полоски фиксированы к синтетическому сетчатому протезу у края грыжевого дефекта, наложены П-образные швы. На фиг. 8 край грыжевых ворот пришит к синтетическому сетчатому протезу на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта.
Предлагаемый способ операции при вентральной грыже осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля под общей анестезией в проекции грыжевого выпячивания выполняют разрез кожи (на фигурах не показана) и подкожной клетчатки (на фигурах не показана). Выделяют грыжевой мешок 3, края грыжевого дефекта 5. Грыжевой мешок 3 вправляют в брюшную полость. Вправленный в брюшную полость грыжевой мешок 3 выступает при данном способе в качестве ложа для синтетического сетчатого протеза 1. Производят разрезы 9 длиной 2-3 см стенки грыжевого мешка 3 от его шейки по направлению к верхушке в количестве 4-8 на одинаковом расстоянии друг от друга. Через выполненные разрезы 9 осуществляют визуальный контроль передней брюшной стенки изнутри вокруг грыжевого дефекта 4 и убеждаются в отсутствии припаянных к ней внутренних органов. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют, выкраивая по его четырем краем полоски 2. Синтетический сетчатый протез 1 помещают в подготовленном ложе - грыжевом мешке 3. Выкроенные полоски 2 проводят через стенку грыжевого мешка 3, мышечно-апоневротические края грыжевых ворот 5 изнутри наружу под визуальным контролем через разрезы грыжевого мешка 9. Далее, после подтягивания, каждую полоску 2 пришивают швами к апоневрозу 11. На расстоянии 2-3 см от края грыжевого дефекта 5 в проекциях произведенных разрезов 9 грыжевого мешка 3 сквозь мышечно-апоневротические структуры накладывают П-образные швы 10 с прошиванием краев разрезов 9 стенки грыжевого мешка 3. Затем указанные швы 10 завязывают. Непрерывным швом 7 пришивают край грыжевых ворот 5 к синтетическому сетчатому протезу 1 на всем протяжении с постепенным стягиванием пришиваемых тканей по направлению к центру грыжевого дефекта 4. Следующим этапом пришивают каждую полоску 2 к синтетическому сетчатому протезу 1 у края грыжевого дефекта 4. После завершения пластики в зоне операции устанавливают дренаж (на фигурах не показан), ушивают подкожную клетчатку и кожу (на фигурах не показаны).
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Больная И., 56 лет, находилась в отделении хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с диагнозом: вправимая послеоперационная (троакарная) срединная вентральная грыжа.
Проведено оперативное вмешательство: герниолапаротомия, пластика по заявляемому способу. Во время операции выявлено, что грыжевой дефект 9×9 см, содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость. Произведены 8 разрезов грыжевого мешка длиной 3 см по направлению от шейки к верхушке. При ревизии через выполненные разрезы выявлено, что вблизи грыжевого дефекта спаечный процесс в брюшной полости отсутствует. Выполнена пластика грыжевого дефекта по заявляемому способу. При ревизии синтетический сетчатый протез плотно прилежит к передней брюшной стенке по всему периметру. После сшивания края грыжевого дефекта с сеткой размеры незакрытого апоневрозом сетчатого протеза 5×5 см. К зоне расположения сетчатого протеза установлен трубчатый дренаж. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки в послеоперационном бандаже больной стал самостоятельно ходить. Дренаж удален на 3-и сутки. Время нахождения в стационаре составило 9 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Швы сняты на 12-е сутки. Контрольное обследование каждые 6 мес. Через 6 месяцев жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1,5 года рецидива не отмечено.
По заявляемому способу выполнено 16 грыжесечений у 6-ти мужчин и 10-ти женщин. Во всех случаях грыжи носили вправимый характер. У девяти пациентов грыжи были пупочными, у одного грыжа спигелиевой линии, у шести троакарные срединные послеоперационные грыжи. В качестве синтетического сетчатого протеза использовали стандартные и легкие сетки фирмы Линтекс.
Сроки наблюдения пациентов после операции - до 1,5 лет. Во всех случаях после выполнения пластики предложенным способом в ранние сроки болевой синдром был умеренно выражен. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Дренаж был удален в сроки от 2-х до 4-х суток. Рецидивов не отмечено.
Заявляемый способ может быть использован при лечении вентральных грыж, когда имеется один грыжевой мешок. Преимущество заявляемого способа от известных способов с использованием сеток заключается в том, что он выполняется без формирования специального ложа в тканях для размещения протезной конструкции. По сравнению со способом-прототипом преимущество заявляемого способа заключается в том, что он менее травматичен.
Осуществление предлагаемого способа пластики при вентральных грыжах ведет к повышению качества хирургического лечения.