Сепсис после аборта как причина поздней материнской смертности

СЕПСИС ПОСЛЕ АБОРТА КАК ПРИЧИНА ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

О.В. Тутынина, А.Т. Егорова

Кафедра акушерства и гинекологии Институт последипломного образования Красноярский государственный медицинский университет

им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, Россия, 660022

В статье отражена проблема материнских потерь в результате септических осложнений после аборта. Вместе с определением «материнская смертность» рассмотрена новая категория МКБ-К «поздняя материнская смертность». Проводится сравнительный анализ летальных исходов от абортов в двух группах — материнской и поздней материнской смертности, который приводит к более глубокому пониманию масштаба проблемы и резервов ее снижения.

В условиях экономического кризиса и депопуляционных процессов охрана репродуктивного здоровья провозглашена национальной стратегией государственной политики России. В рамках национального проекта «Здоровье» одним из приоритетных направлений является улучшение демографических показателей, важнейшим из которых является показатель материнской смертности. Основной целью органов и учреждений здравоохранения при оказании лечебно-профилактической помощи женщинам и детям является сохранение и укрепление их здоровья и, как следствие, — снижение уровня материнской, младенческой, детской смертности и инвалидности, которые имеют социально-политическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения. Проблема материнской заболеваемости и смертности продолжает сохранять свою актуальность, в то время как современные достижения медицинской науки, новейшие технологии вполне достаточны для того, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин «Осложнения беременности, родов и послеродового периода».

Временной промежуток 42 дня после родов — срок, которым ограничивается послеродовый период при статистическом учете случаев материнской смертности, что необходимо для унификации анализа и получения сопоставимых результатов по регионам РФ, а также при международных сравнениях. Однако известны случаи смерти женщин, умерших позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно или косвенно связанных с нею. В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 году приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и состояния здоровья в течение 1 года после ее прекращения, и принять термин «поздняя материнская смертность».

Поздняя материнская смертность — смерть женщины от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов. В Российской Федерации отсутствуют работы по изучению поздней

материнской смертности. Анализ зарубежной литературы показал, что большинство летальных исходов имеет место в первые три месяца после прекращения беременности, при этом одной из лидирующих причин являются септические состояния, в частности, после абортов. Россия занимает первое место по числу абортов среди других стран мира, что делает проблему материнской смертности в результате сепсиса после аборта сверхактуальной. Своевременная диагностика септических осложнений способствует минимизации органных повреждений, а адекватная терапия снижает риск материнских потерь.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ материнской и поздней материнской смертности в результате септических осложнений после аборта и определить основные пути снижения материнских потерь.

Материалы и методы. Из 62 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц (до 1 года после прекращения беременности) идентифицировано 15 (24,2%) случаев летальных исходов в результате септических осложнений после аборта, 7 (46,7%) из которых относились к группе материнской смертности (МС), 8 (53,3%) — к группе поздней материнской смертности (ПМС). На основании первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной, история родов, медицинская карта стационарного больного, протокол судебно-медицинского исследования, свидетельство о смерти, рецензии ведущих специалистов) проведен ретроспективный анализ случаев смерти. При проведении исследования применялись известные методы математической статистики. Проверка на достоверность полученных результатов при выборке малого объема проводилась с помощью метода «бутстрепа» (автор — Б. Эфрон, 1986).

Результаты исследования. По возрастному составу женщины распределились следующим образом: 15—19 лет — 1 (6,7%); 20—24 года — 2 (13,3%); 25—29 лет — 3 (20,0%); 30—34 года — 6 (40,0%); 35—39 лет — 2 (13,3%); 40— 44 года — 1 (6,7%). Таким образом, большинство женщин находилось в раннем репродуктивном периоде (80,0%). Различий по возрасту в группах МС и ПМС не наблюдалось.

Городскими жительницами в группе МС были 5 (71,4%) женщин, в группе ПМС — 3 (37,5%). Нами установлено, что сельских жительниц в группе ПМС было достоверно больше, чем в группе МС (62,5% против 28,6% соответственно при p < 0,05).

Как в группе МС, так и в группе ПМС большинство женщин имели среднее специальное образование (71,4% и 62,5% соответственно). Работающими были 5 (71,4%) женщин из группы МС и 3 (37,5%) — из группы ПМС. Достоверно установлено, что в группе ПМС удельный вес безработных был выше, чем в группе МС (62,5% против 28,6% соответственно при р < 0,05).

Среди женщин, умерших от сепсиса в результате аборта, большинство состояло в незарегистрированном браке (40,0%). Замужними в группе МС были только 3 (42,9%) женщины, в группе ПМС таковых не было. Остальные женщины были одинокими (40,0%), при этом достоверно чаще в группе ПМС (62,5%), чем в группе МС (14,3%) при p < 0,05.

Среди исследуемых женщин большинство имело те или иные вредные привычки. Так, достоверно установлено, что в группе ПМС все женщины — 8 (100%) — были курящими и значительно чаще злоупотребляли алкоголем — 5 (62,5%), чем женщины группы МС (р < 0,05).

В исследуемых группах женщин достаточно высок уровень гинекологической заболеваемости. Та или иная гинекологическая патология имела место у 6 (40,0%) женщин, при этом у каждой из них наблюдалось по 1—2 заболевания. Наиболее частыми из них были воспалительные заболевания придатков матки — 5 (33,3%), вагиниты — 4 (26,7%) и эктопия шейки матки — 3 (20,0%).

Из 15 (100,0%) исследуемых женщин 13 (86,7%) имели в анамнезе аборты. Более 2 абортов было у 6 (46,2%) из них. Первородящие беременные составили 3 (20,0%) человека. Большинство женщин были повторнородящими — 6 (40,0%) и многорожавшими — 6 (40,0%). По количеству абортов и паритету родов достоверных различий в исследуемых группах не установлено. Нами выявлена сильная корреляционная зависимость между паритетом родов и количеством абортов в анамнезе (г = 0,99 при t > 3). Это обстоятельство свидетельствует о низком качестве работы по контрацепции с многорожавшими женщинами, результатом чего является высокий уровень абортов среди них либо вынашивание нежеланной беременности.

Таким образом, женщины исследуемых групп не отличались по социально-гигиеническим признакам. Ранний репродуктивный возраст, недостаточный уровень образования, большой удельный вес безработных, малая доля законных браков, а также распространение вредных привычек, низкий уровень соматического здоровья и высокий удельный вес гинекологической патологии — таков социальный портрет женщин исследуемых групп.

В ходе исследования установлено, что при оказании медицинской помощи женщинам исследуемых групп были допущены однотипные лечебно-диагностические и медико-организационные ошибки.

Из 15 исследуемых женщин в сроке 28—33 недели беременности умерло 2 (13,3%) женщины в результате септического шока после криминальных родов. Ранее 28 недель беременности имели место 11 (73,3%) летальных исходов вследствие криминального аборта, 1 (6,7%) — по причине септического шока после самопроизвольного выкидыша двойней, 1 (6,7%) — также в результате септического шока после медицинского аборта. Эти данные говорят том, что большинство летальных исходов произошло вследствие сепсиса после внебольничного вмешательства. Данное обстоятельство может быть связано с изменением перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности.

Ни одна из 15 (100%) женщин на «Д» учете по беременности не состояла. В результате криминального вмешательства у 4 (57,1%) женщин группы МС и у 6 (75,0%) — из группы ПМС выкидыш произошел дома. При поступлении 5 (33,3%) женщин скрыли факт криминального вмешательства, что замедляло диагностику осложнений. Большинство женщин — 11 (73,3%) — поступили в лечебные учреждения в состоянии септического шока, у 8 (53,3%) из них помимо этого было кровотечение.

При экспертном анализе документации выявлено, что в группе МС имела место недооценка тяжести состояния женщины в 4 (57,1%) случаях, в группе ПМС — в 2 (25,0%). Данное обстоятельство приводило к неадекватному объему лечебных мероприятий. В частности, в 4 (26,7%) случаях неоправданно проводилось выскабливание полости матки на фоне септического шока. В 3 (20,0%) случаях недооценка степени кровопотери стала причиной недостаточного объема инфузионной терапии. Из 12 (100%) случаев, когда была проведена тотальная гистерэктомия, в 5 (41,7%) — оперативное вмешательство было запоздалым.

В 20,0% (3) случаев в послеоперационном периоде была проведена релапа-ротомия, причинами которой послужили: обильное кровотечение из неушитого сосуда (гемостаз), ушивание эвентерации кишечника, а также релапаротомия с целью санации брюшной полости. Все осложнения, повлекшие за собой неизбежность повторного оперативного вмешательства, наблюдались в группе ПМС, что достоверно отличало течение послеоперационного периода у женщин этой группы от женщин, вошедших в группу МС. Нами достоверно установлено, что частота оперативного лечения в послеабортном периоде была значительно выше в группе ПМС — 8 (100%) против 3 (42,9%) при р < 0,05. Данное обстоятельство объясняется тем, что при поступлении женщинам группы МС до оперативного вмешательства требовалось время для проведения интенсивной терапии с целью стабилизации функции жизненно важных органов. Компенсаторные возможности организма женщины были исчерпаны, вследствие чего наступал летальный исход.

Из ЦРБ в высококвалифицированный стационар были переведены 7 (46,7%) женщин, 6 (85,7%) из них относились к группе ПМС. Однако, несмотря на проводимое лечение, вследствие декомпенсации состояния в позднем послеродовом периоде наступал летальный исход.

Большинство — 14 (93,3%) — исследуемых женщин поздно обращались за медицинской помощью, при поступлении скрывали факт криминального вмешательства, а на начальном этапе ведения этих пациенток были допущены ряд диагностических и лечебных упущений, приведшие к усугублению их состояния. Мы пришли к выводу, что большинство летальных исходов в результате септических осложнений после аборта были непредотвратимы и составили 11 (73,3%) случаев, при этом 8 (72,7%) из них — относились к группе ПМС (р < 0,05).

Наибольшее количество летальных исходов в группе материнской смертности произошло на первой неделе после прерывания беременности — 85,7% (6) случаев, в группе поздней материнской смертности — на 7-й неделе (43—49 день после прерывания), что составило 87,5% (7) случаев. Благодаря современным технологиям в анестезиологии и реаниматологии эти женщины пережили 42 дня после прерывания беременности и не вошли в показатель материнской смертности. Следовательно, при учете случаев поздней материнской смертности проявляется наиболее полная картина материнских потерь, в частности от септических осложнений после аборта.

Таким образом, неблагоприятная социально-гигиеническая характеристика исследуемых женщин, внебольничное вмешательство, позднее обращение за медицинской помощью, а также, зачастую, врачебные упущения при ведении жен-

щин с септическими осложнениями после аборта — факторы риска материнских потерь, которые в полной мере можно оценить при учете случаев, относящихся к категории «поздняя материнская смертность». Основными направлениями в снижении материнской смертности от аборта являются: работа по контрацепции с женщинами группы риска (многорожавшие, жительницы села), которая заключается в доступности средств контрацепции (наличие в сельских аптечных пунктах, дешевизна, льготы для многорожавших, бесплатные средства для подростков и т.д.), применение щадящих методов прерывания беременности (мини-аборт, медикаментозный аборт), а также своевременная диагностика, лечение осложнений и транспортировка в высококвалифицированный стационар.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Егорова А.Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / А.Т. Егорова. — Красноярск, 2002. — 240 с.

[2] Мананникова О.В. Материнская смертность от абортов / О.В. Мананникова // Мать и дитя: матер. IX Рос. форума. М., 2007. — С. 626.

[3] Походенько И.В. Причины искусственных репродуктивных потерь и пути их снижения у неработающих сельских женщин / И.В. Походенько, М.Г. Магомедов, Е.А. Жукова // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2006. — № 5. — С. 49—50.

[4] Шарапова О.В. Медико-организационный анализ случаев материнской смерти / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королева // Здравоохранение. — 2007. — № 9. — С. 39—53.

[5] Etard J.F. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali / J.F. Etard, B. Kodio, S. Traore // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1999. — Vol. 106. — № 1. — P. 60—65.

[6] Laurenti R. Indicators of maternal and infant health: implications of the 10th revision of the International Classification of Diseases / R. Laurenti, C.M. Buchalla // Rev. Panam. Salud. Publica. — 1997. — Vol. 1. — № 1. — P. 18—22.

[7] Maternal mortality: only 42 days? / L. Hoj, P. Hedegaard, P. Aaby et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol. 110. — № 11. — P. 995—1000.

SEPSIS AFTER ABORTION AS A CAUSE OF LATE MATERNAL MORTALITY

O.V. Tutynina, A.T. Yegorova

Department of Obstetrics & Gynecology The Institute of postdegree education Krasnoyarsk state medical university named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

Partizana Zheleznyaka str., 1, Krasnoyarsk, Russia, 660022

The problem of maternal deaths as a result of sepsis after abortion is in this article. A new category of ICD — X «late maternal mortality» is reflected in it. The comparative analysis among groups of maternal and late maternal mortality results in modern understanding of a problem and reduction in maternal losses.