СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ В СОЧЕТАНИИ С РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF CATARACT IN COMBINATION WITH DECOMPENSATED GLAUCOMA OPERATED EARLIER

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
Основной причиной инвалидизирующих зрительных расстройств на протяжении многих лет является глаукома - 29,3%. Сочетание глаукомы и катаракты, по данным разных авторов, диагностируется в 14-76% случаев. Современный уровень развития офтальмохирургии позволяет осуществлять реабилитацию больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем проведения одномоментных комбинированных вмешательств. Разработаны и апробированы различные способы хирургического лечения, но и на сегодняшний день продолжается поиск наиболее оптимальных методов хирургического вмешательства при комбинации этих заболеваний; что обусловлено тем, что в полной мере не удается решить проблему рецидива нарушения гидродинамики глаза. Одной из основных причин снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций (АГО) является избыточное рубцевание и облитерация созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза. Повышение внутриглазного давления (ВГД) отмечается у 15-35% оперированных больных глаукомой, а с увеличением сроков наблюдения гипотензивная эффективность АГО хирургии еще более снижается. Это во многих случаях требует повторного хирургического вмешательства со всеми негативными явлениями реопераций.
Известен способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы (A.M.Мухамед, Результаты применения новой комбинированной операции при сочетании глаукомы и катаракты, автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1994. - 28 с.), включающий экстракцию катаракты в комбинации с трабекулотомией ab interno. Осуществляют экстракапсулярную экстракцию катаракты по стандартной методике: производят ретробульбарное введение анестетика, выполняют акинезию. Производят массаж глазного яблока. Выполняют роговичный разрез с обратным профилем протяженностью по хорде 9 мм. Вводят вискоэластик в переднюю камеру, последовательно проводят капсулотомию, гидродиссекцию и эвакуацию ядра хрусталика. Производят ирригацию-аспирацию хрусталиковых масс, вводят дополнительно вискоэластик, имплантируют (по показаниям) интраокулярную линзу (ИОЛ). Под визуальным контролем осуществляют надрез трабекулы с внутренней стенкой склерального синуса по передней пограничной линии Швальбе, герметезируют рану.
Однако известный способ не позволяет достичь нормализации офтальмотонуса в случаях с интрасклеральным типом ретенции. Поскольку хирургическое вмешательство по поводу глаукомы чаще приходится производить в более выраженной стадии заболевания, то офтальмохирург нередко встречается с комбинированной формой ретенции (трабекулярная и интрасклеральная форма). Такие комбинации встречаются в 43% случаев (Н.Б.Шульпина, Метод биомикрогониоскопии в выборе, проведении и оценке микрохирургических операций при глаукоме. М., 1983, с.22-23). Таким образом, применение трабекулотомии ограничено при выборе антиглаукоматозного компонента при комбинированных вмешательствах.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы (И.Б.Алексеев, А.Х.-О.Монгуш, Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога, Москва, 2005, стр.19-28), включающий проведение экстракции катаракты с последующим циклодиализом. Вначале выполняют роговичный разрез протяженностью по хорде 8-9 мм и экстракцию катаракты, а после нее проводят циклодиализ (ab interno), для чего используют имеющийся разрез, через который вводят шпатель в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры под контролем гониоскопа.
Недостатками способа являются необходимость выполнения циклодиализа путем отделения цилиарного тела от склеры шпателем, что нецелесообразно в случае ранее проведенной фистулизирующей антиглаукоматозной операции, так как не учитывается возможность использования сформированной внутренней фистулы, а также значительно увеличивается травматичность операции и как следствие - риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, что в свою очередь значительно снижает его функциональные результаты.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения катаракты в сочетании с ранее оперированной декомпенсированной глаукомой, позволяющего получить более выраженный и стойкий клинический эффект, снизить травматичность операции и предупредить возникновение послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в способ хирургического лечения катаракты в сочетании с ранее оперированной декомпенсированной глаукомой характеризуется тем, что по окружности глазного яблока выполняют хирургический доступ, в процессе которого формируют роговичный тоннель длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,5 мм со смещением по или против часовой стрелки относительно вертикальной оси и два парацентеза роговицы шириной 1,0-1,5 мм каждый, которые располагают симметрично относительно линии тоннеля, через него в переднюю камеру для достижения максимального уровня ее глубины вводят вискоэластик, а затем с помощью инструмента - шпателя, производят ревизию внутренней фистулы, сформированной ранее в ходе антиглаукоматозной операции, при этом образовавшиеся в фистуле спайки разделяют вначале в интрасклеральном, а затем в субконъюнктивальном пространстве глазного яблока, далее последовательно выполняют капсулорексис, факоэмульсификацию хрусталика, аспирацию остатков хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы, после чего в фистулу вводят препарат, предотвращающий слипание ее краев.
Величину смещения роговичного тоннеля относительно вертикальной оси выбирают условные 2,0-2,5 часа по окружности глазного яблока, а парацентезы выполняют на расстоянии условных 2,0-2,5 часов от соответствующих концов линии роговичного тоннеля.
В качестве препарата, предотвращающего слипание краев внутренней фистулы, выбирают, например, Провиск или Вискомет.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Он позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функций в ходе одного оперативного вмешательства.
Сокращение времени и уменьшение объема хирургического вмешательства, значительное уменьшение травматизации тканей глазного яблока, техническая простота выполнения позволяют уменьшить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, а сочетаемость с интраокулярной коррекцией позволяет улучшить функциональные исходы хирургического лечения, сокращает сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.
Технический результат достигается за счет того, что операцию проводят пациентам с сочетанием катаракты различной степени зрелости и оперированной ранее декомпенсированной глаукомой; при этом предшествующая антиглаукоматозная операция у данной группы пациентов носила фистулизирующий характер и в ходе этой операции уже были сформированы пути оттока внутриглазной жидкости. Данный способ комбинированного лечения впервые разработан для пациентов с оперированной ранее глаукомой и дает возможность использования уже ранее сформированной фистулы, без дополнительного формирования новых путей оттока.
Технический результат достигается также за счет того, что при выполнении хирургического доступа для удаления катаракты формируют роговичный тоннель длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,5 мм со смещением по или против часовой стрелки относительно вертикальной оси и два парацентеза роговицы шириной 1,0-1,5 мм каждый, которые располагают симметрично относительно линии тоннеля, через который выполняют антиглаукоматозный компонент путем ревизии внутренней фистулы ab interno, с учетом уже имеющейся внутренней фистулы, сформированной в ходе предыдущей фистулизирующей антиглаукоматозной операции.
Это значительно снижает травматичность, время и объем оперативного вмешательства, так как не требует формирования новых путей оттока, что в свою очередь позволяет улучшить клинико-функциональные результаты, а также сокращает сроки госпитализации и медико-социальной реабилитации.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному в положении лежа проводят местную анестезию - крылонебно-орбитальную блокаду 2% раствором лидокаина и производят стандартную обработку операционного поля, после чего на оперируемом глазу выполняют на окружности глазного яблока хирургический доступ - роговичный разрез, в процессе которого формируют роговичный тоннель и два парацентеза роговицы, причем роговичный тоннель выполняют со смещением по или против часовой стрелки относительно вертикальной оси, а первый и второй парацентезы симметрично располагают относительно линии роговичного тоннеля. При этом роговичный тоннель смещают относительно вертикальной оси на условные 2,0-2,5 часа по окружности глазного яблока, а парацентезы выполняют на расстоянии 2,0-2,5 условных часов от соответствующих концов линии роговичного тоннеля. Кроме того, роговичный тоннель выполняют длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,0 мм, а первый и второй парацентезы выполняют шириной по 1,0-1,5 мм каждый. Через сформированный роговичный тоннель в переднюю камеру для достижения максимального уровня ее глубины вводят вискоэластик, а затем с помощью шпателя вначале в интрасклеральном, а затем в субконьюнктивальном пространстве глазного яблока производят разделение сращений в имеющейся, сформированной в ходе проведенной ранее вышеуказанной фистулизирующей антиглаукоматозной операции, внутренней фистуле. Далее по стандартным методикам последовательно выполняют капсулорексис, факоэмульсификацию хрусталика, аспирацию остатков хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). Для предотвращения слипания краев фистулы в нее дополнительно вводят каплю вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты (Провиск) или Вискомет.
Завершают операцию герметизацией разрезов физиологическим раствором.
Заявляемый способ лечения апробирован на кафедре офтальмологии РМАПО на базе ОКБ на 33 больных (9 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 53 до 76 лет.
Во всех случаях операция прошла без осложнений.
Кровотечение после выполнения ревизии внутренней фистулы прекращалось при факоэмульсификации или после дополнительного введения вискоэластика в зону манипуляции.
В раннем послеоперационном периоде у нескольких больных был зафиксирован умеренный локальный роговичный отек в зоне ревизии, который в течение 5-7 дней полностью исчез после проведенной противовоспалительной терапии. У одного из десяти пациентов в первые 3 дня после операции отмечалась умеренная гипертензия (это объясняется сохранением остатков вискоэластика в зоне ревизии и незначительной воспалительной реакцией в передней камере), которая купировалась самостоятельно без приема гипотензивных препаратов.
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в течение трех месяцев (через одну неделю, через месяц и еще через два месяца).
У всех пациентов при отмене медикаментозного гипотензивного режима в послеоперационном периоде ВГД в указанные сроки наблюдения оставалось в пределах нормы.
Ухудшения зрительных функций не выявлено.
Пример 1. Больная К., 72 лет, история болезни №2461. Диагноз: OS-открытоугольная глаукома IIа, незрелая катаракта, птоз верхнего века.
OD - открытоугольная оперированная глаукома Iа, незрелая катаракта.
OS: Мистический режим: Бетоптик 0,5% 2 раза в день в оба глаза. Острота зрения = 0,3 н/к. Внутриглазное давление - 21 мм рт.ст. Топография: Р - 19,3; С - 0,12; F - 1,06; КБ - 157.
12.02.2008 г. выполнена операция: OS-факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ +26,0 дптр Acrysof Natural с ревизией внутренней фистулы ab interno.
Операция произведена по предложенному способу. Больному в положении лежа проведена местная анестезия - крылонебно-орбитальная блокада 2% раствором лидокаина и произведена стандартная обработка операционного поля, после чего на оперируемом глазу выполнен роговичный тоннель и два парацентеза роговицы. Роговичный тоннель выполнен со смещением против часовой стрелки относительно вертикальной оси, а первый и второй парацентезы симметрично расположены относительно линии роговичного тоннеля. При этом роговичный тоннель смещен относительно вертикальной оси на условные 2,0-2,5 часа по окружности глазного яблока, а парацентезы выполнены на расстоянии 2,0-2,5 условных часов от соответствующих концов линии роговичного тоннеля. Роговичный тоннель выполняют длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,0 мм, а первый и второй парацентезы выполнены шириной по 1,0-1,5 мм каждый.
В переднюю камеру для достижения максимального уровня ее глубины введен вискоэластик, а затем с помощью шпателя вначале в интрасклеральном, а затем в субконьюнктивальном пространстве глазного яблока произведено разделение сращений в имеющейся, сформированной в ходе проведенной ранее фистулизирующей антиглаукоматозной операции, внутренней фистуле. Далее по стандартным методикам последовательно выполнены капсулорексис, факоэмульсификация хрусталика, аспирация остатков хрусталиковых масс и имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ). Для предотвращения слипания краев фистулы в нее дополнительно введена капля вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты (Провиск) или Вискомет. Завершена операция герметизацией разрезов физиологическим раствором.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
В день выписки: острота зрения OS - 0,7; получена стойкая нормализация офтальмотонуса.
Послеоперационные результаты через 3 месяца: острота зрения OS=1,0; внутриглазное давление - 19 мм рт.ст. Топография: Р - 19,2; С - 0,23; F - 2,04; КБ - 82.
Пример 2. Больная Г., 73 лет, история болезни №3645. Диагноз: OD - открытоугольная оперированная глаукома IIa, почти зрелая катаракта.
OS - открытоугольная оперированная IIIa глаукома, артифакия.
OD: Мистический режим: Окумол 0,5% 2 раза в день.
Острота зрения = 0,09-0,1 н/к, внутриглазное давление 23 мм рт.ст.
Топография: Р - 22,4; С - 0,16; F - 3,04; КБ - 181.
10.04.2008 г. выполнена операция: OD - факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof Natural +24,0 дптр с ревизией внутренней фистулы ab interno.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
Ко дню выписки: острота зрения - 0,5, получена стойкая нормализация офтальмотонуса.
Послеоперационные результаты через 4 месяца: острота зрения OD-0,8; внутриглазное давление - 20 мм рт.ст. Топография: Р - 19,4; С - 0,29; F - 2,57; КБ - 65.