СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SELECTING PLASTY OF POST-OPERATIONAL AND RECURRENT VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и лучевой диагностике с целью уточнения тактики оперативного лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, выбора способа закрытия грыжевых ворот.
В различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с грыжами передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать анатомо-функциональные особенности и состояние кровоснабжения передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства (Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами / А. С.Ермолов, А. К. Алексеев, А. В. Упырев и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. - 2005. - N 8. - С.16).
Однако выполнить это достаточно трудно из-за отсутствия четких диагностических критериев. Анализ литературы по данной проблеме показывает, что выбор способа герниопластики чаще основывается на субъективном мнении хирурга, предпочтениях той или иной клиники. Отсутствует четкий алгоритм и стандартные точки исследования сосудов передней брюшной стенки, критерии интерпретации полученных данных и способ выбора методики пластики грыжевых ворот.
Задачей предлагаемого изобретения является объективизация выбора способа пластики грыжевых ворот и улучшение результатов лечения.
Сущность предложенного способа состоит в том, что в предоперационном периоде перед пластикой проводят ультразвуковую томографию передней брюшной стенки в триплексном режиме, выполняют измерение ширины грыжевых ворот и оценку поверхностной и глубокой сосудистых систем передней брюшной стенки путем последовательного измерения гемодинамических показателей Vmax, RI, PI в 6 точках, соответствующих анатомической локализации основных артерий, кровоснабжающих переднюю стенку живота: a. epigastrica superficialis dex., epigastrica superficialis sin., a. epigastrica inferior dex., a. epigastrica inferior sin., a. epigastrica superior dex., a. epigastrica superior sin., после чего интерпретируют полученные данные в баллы, принимая ширину грыжевых ворот
до 5 см за 1 балл,
в пределах 5-10 см за 2 балла,
11-15 см за 3 балла,
16-20 см за 4 балла,
21 см и более за 5 баллов;
Vmax≥8,00, PI≥1,50, RI≥0,80 за 1 балл,
Vmax 6,00-7,99, PI 1,30-1,49, RI 0,60-0,79 за 2 балла,
Vmax<6,00, PI<1,30, RI<0,60 за 3 балла,
при этом если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению, после чего суммируют количество баллов, соответствующее ширине грыжевых ворот и кровотоку в каждой из 6 точек и выбирают методику оперативного лечения в зависимости от суммы баллов, при этом, если сумма менее 12 баллов, выполняют герниопластику sub-lay; если сумма баллов от 12 до 17, выполняют комбинированную герниопластику sub-, in-lay; если сумма баллов более или равна 18, выполняют герниопластику in-lay.
Выбор точек проведения доплерографии обусловлен анатомическим расположением основных сосудов, осуществляющих кровоснабжение передней брюшной стенки. Для удобства оценки полученных данных в качестве условной единицы использованы баллы. Интерпретация ширины грыжевых ворот в баллы основана на классификации вентральных грыж Chevrel- Rath, 2000 г. Выбор указанных промежутков основан на исследовании кровотока в артериях передней брюшной стенки в 2 группах: 1. Основная - 20 больных послеоперационными вентральными грыжами; 2. Контрольная - 25 лиц среднего возраста, различных росто-весовых соотношений с отсутствием деформации передней брюшной стенки и сосудистых заболеваний.
Герниопластику sub-lay выполняют при минимальной и средней ширине грыжевых ворот и кровотоке, соответствующим общей сумме до 12 баллов. При этом анатомическую целостность передней брюшной стенки восстанавливают полностью. Имплантат используют как манжету. Несмотря на натяжение тканей, имплантат перераспределяет часть нагрузки и разгружает линию швов первичной аутопластики (иммобилизирующая функция имплантата). Имплантат дублирует, армирует ткани. Апоневроз ушивают над трансплантатом. Мышцы брюшной стенки приобретаю точку опоры, и в дальнейшем происходит полное восстановление физиологии брюшной стенки.
Комбинированную герниопластику sub, in-lay выполняют при средней ширине грыжевых ворот и кровотоке, соответствующим сумме от 12 до 17 баллов. При этом анатомическую целостность брюшной стенки восстанавливают частично. В пластике используют неполноценные ткани: рубцовую ткань и элементы грыжевого мешка. Имплантат укрепляет неполноценные ткани, армирует их как «манжета-заплата». Апоневроз над трансплантатом ушивают частично. Часть мышц приобретает точку опоры и возможно их восстановление.
Герниопластику in-lay выполняют при средней и большой величине грыжевых ворот и кровотоке, соответствущим 18 баллам и более. При этом анатомическую целостность брюшной стенки не восстанавливают. Имплантат используют как «вставку» в грыжевые ворота. Апоневроз над трансплантатом не ушивают. Мышцы брюшной стенки не приобретают опоры, дистрофические явления в дальнейшем в них прогрессируют. Пластика оставляет неизменным объем и давление в брюшной полости.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде перед пластикой пациентам выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки в триплексном режиме. При использовании В-режима проводят осмотр грыжевого выпячивания, его содержимого, измеряют ширину грыжевых ворот. В режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) кровоток исследуют в поверхностной (аа. epigastricae superficiales dex. et sin.) и глубокой (aa. epigastricae superior, inferior, dex. et sin.) системах в 6 точках (см. Фиг.1). Датчик устанавливают в точку a. epigastrica superficialis dex. 1 (см. Фиг.2), в режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме импульсной доплерометрии (ИДМ) определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку a. epigastrica inferior dex. 2 (см. Фиг.3), определяют локализацию артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI. Далее датчик устанавливают в точку а. epigastrica superior dex. 3 (см. Фиг.3), определяют локализацию артерии, затем в режиме ИДМ определяют количественные показатели: Vmax, RI, PI.
В последующем определяют кровоток левой половины брюшной стенки.
Датчик устанавливают в точку a. epigastrica superior sin. 4 (см. Фиг.3), в режиме ЦДК определяют ее локализацию, в режиме ИДМ определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку a. epigastrica inferior sin. 5 (см. Фиг.3), определяют локализацию артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI.
Далее датчик устанавливают в точку a. epigastrica superficialis sin. 6 (см. Фиг.2). В режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме ИДМ измеряют количественные показатели: Vmax, RI, PI. Последовательность измерения в точках не имеет значения. После чего интерпретируют полученные данные в баллы, принимая ширину грыжевых ворот
до 5 см за 1 балл,
в пределах 5-10 см за 2 балла,
11-15 см за 3 балла,
16-20 см за 4 балла,
21 см и более за 5 баллов;
Vmax≥8,00, PI≥1,50, RI≥0,80 за 1 балл,
Vmax 6,00-7,99, PI 1,30-1,49, RI 0,60-0,79 за 2 балла,
Vmax<6,00, PI<1,30, RI<0,60 за 3 балла,
при этом если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению. Затем суммируют количество баллов, соответствующих ширине грыжевых ворот и характеристике кровотока в каждой точке исследования (см. Табл.1). Затем выбирают методику оперативного лечения, при этом, если сумма менее 12 баллов, выполняют герниопластику sub-lay; если сумма от 12 до 17 баллов, выполняют комбинированную герниопластику sub-, in-lay; если сумма баллов более или равна 18, выполняют герниопластику in-lay. На каждого пациента считаем целесообразным заполнение следующей формы (см. Табл.2).
Пример 1. Больная М., 49 лет, (история болезни №839), поступила с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 2 года назад пациентка оперирована по поводу абсцесса брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился нагноением послеоперационной раны. Через год после операции появилось грыжевое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре: по средней линии живота имеется рубец от верхне-среднесрединной лапаротомии длиной около 13 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 15×12×7 см мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Грыжевые ворота 8 см в диаметре, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 9,12, PI 1,7, RI 1,02, что соответствует 1 баллу. Затем датчик установлен в точку а. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 9,78, PI 1,73, RI 0,65, что соответствует 1 баллу. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 8,51, PI 1,48, RI 0,84, что соответствует 1 баллу. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,86, PI 1,57, RI 0,89, что соответствует 1 баллу. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 6,43, PI 1,36, RI 0,93, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superficialis sin. 6. В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 8,57, PI 1,39, RI 0,88, что соответствует 1 баллу. Полученная сумма составила 9 баллов, что требует выполнения герниопластики sub-lay.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза фиксированы между собой. Выполнена герниопластика по sub-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована вакуум-дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2,5 года рецидива заболевания не выявлено.
Пример 2. Больная Н., 69 лет (история болезни №1203), поступила с диагнозом: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа. Из анамнеза: 9 лет назад выполнена операция ампутация матки с придатками. Через год после операции в области послеоперационного рубца возникла грыжа. Грыжесечение с пластикой местными тканями. Через 8 месяцев рецидив грыжи. При осмотре: пациентка повышенного питания. По средней линии живота имеется рубец от нижнесрединной лапаротомии длиной около 17 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 20×17×9 см мягкоэластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Кроме общеклинических методов исследований, пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Грыжевые ворота 12 см в диаметре, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 8,07, PI 1,12, RI 0,76, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 11,24, PI 1,34, RI 0,82, что соответствует 1 баллу. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,49, PI 1,19, RI 0,65, что соответствует 1 баллу. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,91, PI 1,36, RI 0,71, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 10,17, PI 1,51, RI 0,92, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis sin. 6, В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,92, PI 1,24, RI 0,78, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 14 баллов, что требует выполнения комбинированной герниопластики sub-, in-lay.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое (петли тонкого кишечника, сальник) погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза фиксированы к трансплантату, между собой не сшивались. Выполнена комбинированная герниопластика по in-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2 года рецидива заболевания не отмечено.
Пример 3. Больная Д., 75 лет (история болезни №1023), поступила с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 4 года назад пациентка оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 8 месяцев после операции появилось грыжевое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре: пациентка повышенного питания. По средней линии живота имеется рубец от среднесрединной лапаротомии длиной около 14 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 18×15×10 см мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Грыжевые ворота 11 см в диаметре, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 5,91, PI 1,24, RI 0,65, что соответствует 3 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 6,46, PI 1,18, RI 0,58, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,84, PI 1,32, RI 0,91, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,61, PI 1,54, RI 0,78, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 7,47, PI 1,43, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superficialis sin. 6. В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 5,78, PI 1,29, RI 0,53, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 18 баллов, что требует выполнения герниопластики in-lay.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Мышцы истончены, атрофичны. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза не сшивались. Выполнена герниопластика по in-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована вакуум-дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2 года рецидива заболевания не выявлено.
Данная методика применена у 20 больных (см. Табл. 3). У 12 пациентов выполнена герниопластика sub-lay (сумма баллов менее 12). У 7 больных выполнена комбинированная герниопластика sub-, in-lay (сумма балов 12-17). Одному пациенту выполнена герниопластика in-lay (сумма баллов 18). В послеоперационном периоде только у одного пациента была выявлена серома, которая была ликвидирована путем пункционной аспирации жидкости и проведением консервативных мероприятий. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5-2 года рецидивов не выявлено.
Таким образом, предложенный способ позволяет оптимизировать выбор хирургической тактики лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, является объективным и может быть широко использован в клинике. Способ рекомендован для практического использования в хирургии, лучевой диагностике.
Таблица 1
Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж
Показатели
Vmax
PI
RI
Баллы
≥8,00
≥1,50
≥0,80
1
6,00-7,90
1,30-1,49
0,60-0,79
2
<6,00
<1,30
<0,60
3
Ширина грыжевых ворот, см
<5 (W1)
5-10 (W2)
10-15 (W3)
15-20 (W4)
>20 (W5)
Итого
Баллы
1
2
3
4
5
Табл.3
Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж
№
Ширина грыжевых ворот, см (баллы)
Тип кровотока (баллы)
Сумма баллов
Тактика
Осложнения
1
5(1)
7
8
1(sub-lay)
-
2
7(2)
9
11
1(sub-lay)
-
3
3(1)
6
7
1(sub-lay)
-
4
9(2)
8
10
1(sub-lay)
-
5
13(3)
11
14
2(sub, in-lay)
-
6
15(3)
10
13
2(sub, in-lay)
-
7
4(1)
7
8
1(sub-lay)
-
8
5(1)
10
11
1(sub-lay)
-
9
8(2)
10
12
2(sub, in-lay)
-
10
9(2)
11
14
2(sub, in-lay)
-
11
5(1)
9
10
1(sub-lay)
-
12
11(3)
10
13
2(sub, in-lay)
-
13
10(2)
9
11
1(sub-lay)
-
14
16(4)
14
18
3(in-lay)
серома
15
11(3)
9
12
2(sub, in-lay)
-
16
12(3)
13
16
2(sub, in-lay)
-
17
6(2)
7
9
1(sub-lay)
-
18
8(2)
8
10
1(sub-lay)
-
19
5(1)
7
8
1(sub-lay)
-
20
3(1)
9
10
1(sub-lay)
-