СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДВОЙНЫХ ПУТЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING DOUBLE WAYS OF ATRIOVENTRICULAR CONNECTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано для неинвазивной диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией в целях первичной предоперационной диагностики, а также для оценки эффективности радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения.
В настоящее время концепция двойных путей атриовентрикулярного (АВ) соединения, как субстрата пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии (ПАВУРТ), является общепризнанной. Радикальным методом лечения ПАВУРТ является радиочастотная аблация медленного пути АВ соединения. Выявление двойных путей АВ соединения является важным критерием диагностики АВ узловой реципрокной тахикардии, кроме того, изменения электрофизиологических параметров быстрого и медленного путей после радиочастотной аблации медленного пути АВ соединения являются полезным дополнительным критерием оценки эффективности операции. Поэтому желательно выявление двойных путей АВ соединения у максимально возможного числа детей с АВ узловой реципрокной тахикардией.
2
2
1
2
Известен способ диагностики двойных путей АВ соединения - путем получения прерывистой кривой АВ проведения импульса при проведении программированной предсердной электростимуляции с одним экстрастимулом во время эндокардиального электрофизиологического исследования (Denes P., Wu D., Dhingra R.C., Chuquimia R., Rosen K.M. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. - 1973. - Vol.48. - P.549-555), в котором маркером наличия двойных путей АВ соединения является внезапное удлинение А-Н интервала на 50 мс и более в ответ на уменьшение сцепленного интервала A-A на 10 мс.
Недостатком способа является его низкая эффективность у детей, так как он позволяет подтвердить наличие двойных путей АВ соединения только у половины детей с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией (Silka M.J., Kron J., Halperin B.D., McAnulty J.H. Mechanisms of AV node reentrant tachycardia in young patients with and without dual AV node physiology //PACE. - 1994. - Vol.17, №11. - P.2129-2133; Van Hare G.F., Chiesa N.A., Campbell R.M. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: effect of slow pathway ablation on fast pathway function// J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2002. - Vol.13, №3. - P.203-209).
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ выявления двойных путей АВ соединения при программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами во время эндокардиального электрофизиологического исследования (Кио С.Т., Lin К.Н., Cheng N.J. et al. Characterization of atrioventricular nodal reentry with continuous atrioventricular node conduction curve by double atrial extrastimulation // Circulation. - 1999. - Vol.99. - P.659-665), который был принят за прототип.
3
3
2
3
В этом способе маркером наличия двойных путей АВ соединения является внезапное удлинение А-Н интервала на 50 мс и более в ответ на уменьшение сцепленного интервала второго экстрастимула А-А на 10 мс. Данный способ позволил авторам получить прерывистые кривые АВ проведения импульса у 29 из 33 взрослых пациентов с ПАВУРТ с непрерывным типом кривых АВ проведения, полученных при программированной предсердной электростимуляции с одним экстрастимулом. Недостатком способа, принятого за прототип, является инвазивность методики, а также отсутствие рекомендаций по временным параметрам нанесения стимулов у детей.
Технической задачей предлагаемых для рассмотрения материалов является создание эффективного способа неинвазивной диагностики двойных путей АВ соединения у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, что позволяет улучшить диагностику тахикардии и получить дополнительные важные критерии оценки эффективности радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения.
1
1
2
2
1
1
Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения у детей, включающем проведение программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами с получением прерывистой кривой атриовентрикулярного проведения при внезапном удлинении времени атриовентрикулярного проведения после второго экстрастимула на 50 мс и более, согласно изобретению проводят неинвазивную чреспищеводную электростимуляцию, при этом параметры стимуляции подбирают таким образом, чтобы на базовой частоте стимуляции время атриовентрикулярного проведения, а именно интервал St-R, не превышал 180 мс, а время атриовентрикулярного проведения после первого экстрастимула - интервал St-R был больше интервала St-R, но не превышал 250 мс.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
В пищевод через нос (или рот) вводится пищеводный электрод (ПЭДСП 2) и под контролем чреспищеводной электрограммы (ЧП ЭГ) устанавливается в проекции левого предсердия.
При правильном положении электрода на ЧП ЭГ регистрируется максимальный по амплитуде двухфазный зубец Р с начальной положительной фазой. Одновременно регистрируется наружная ЭКГ в 12 отведениях. Определяется порог предсердной электростимуляции путем постепенного увеличения амплитуды стимула до появления устойчивого навязывания предсердного ритма.
На Фиг.3 представлена ЭКГ с записью 12 отведений и ЧП ЭГ у девочки Л., 13 лет, при правильном расположении пищеводного электрода, где А - чреспищеводная электрограмма с зубцом Р.
1
2
3
4
5
6
I, II, III, aVR, aVL, aVF, V, V, V, V, V, V - 12 отведений ЭКГ.
1
1
1
2
Сначала проводится программированная предсердная электростимуляция с одним экстрастимулом, при которой наносятся восемь стимулов с базовой частотой (с одинаковым интервалом St-St) и следующий за ними экстрастимул (интервал St-St) с уменьшающейся задержкой с шагом 10 мс. При этом оценивается характер кривой атриовентрикулярного проведения. При отсутствии признаков наличия двойных путей атриовентрикулярного соединения определяется эффективный рефракторный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП ABC).
На Фиг.4 представлены фрагменты проведения программированной предсердной электростимуляции с одним экстрастимулом у девочки Б., 16 лет,
1
где St - базовые стимулы,
2
St - первый экстрастимул,
2
2
R - комплекс QRS, полученный при проведении импульса после нанесения St.
1
1
1
2
2
На Фиг.4 (1) показано, что наносились 8 стимулов St с базовой частотой стимуляции 100 имп./мин (St-St 600 мс) с последующим нанесением экстрастимула с задержкой 320 мс с проведением импульса по быстрому пути с интервалом St-R 227 мс.
1
1
1
На Фиг.4 (2) показано, что наносились 8 стимулов St с базовой частотой стимуляции 100 имп./мин (St-St 600 мс) с последующим нанесением экстрастимула с уменьшенной на 10 мс задержкой 310 мс без проведения импульса через атриовентрикулярное соединение. Таким образом был достигнут ЭРП ABC, равный 310 мс, при этом данных за наличие двойных путей атриовентрикулярного соединения не получено, тахикардия не индуцировалась.
1
1
1
2
2
3
1
1
После проведения программированной предсердной электростимуляции с одним экстрастимулом проводится программированная электростимуляция с двумя экстрастимулами. При программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами наносятся: восемь стимулов с базовой частотой (с одинаковым интервалом St-St), следующий за ними первый экстрастимул с фиксированной задержкой (интервал St-St) и затем второй экстрастимул с уменьшающейся задержкой (интервал St-St) с шагом 10 мс. Базовая частота предсердной электростимуляции должна превышать частоту собственного ритма, а интервал St-R не должен быть более 180 мс, что обеспечивает устойчивое АВ проведение импульса по быстрому пути.
2
2
1
1
Длительность интервала задержки первого экстрастимула подбирается таким образом, чтобы интервал St-R превышал St-R, но был не более 250 мс, что обеспечивает достаточное замедление атриовентрикулярного проведения импульса, но сохранение АВ проведения по быстрому пути. Исходная длительность задержки второго экстрастимула превышает эффективный рефракторный период АВ соединения на 100-150 мс и затем уменьшается на 10 мс при каждой последующей стимуляции.
3
3
3
2
3
3
3
2
3
При проведении программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами строится кривая атриовентрикулярного проведения, где время проведения после второго тестирующего стимула (St), представленное интервалом St-R, является функцией от длины второго сцепленного интервала St-St. Маркером наличия двойных путей АВ соединения является получение прерывистой кривой АВ проведения импульса с внезапным удлинением интервала St-R на 50 мс и более в ответ на уменьшение сцепленного интервала St-St на 10 мс. В момент перехода АВ проведения с быстрого на медленный путь или при достижении критического времени проведения по медленному пути индуцируется пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия.
Ориентирами для выбора задержек стимулов при проведении программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами служат данные, полученные при построении кривых АВ проведения при проведении программированной электростимуляции с одним экстрастимулом, по которым определяются задержки первого экстрастимула с достаточным замедлением АВ проведения по быстрому пути, а также определяется ЭРП АВ соединения.
На Фиг.5 представлены фрагменты проведения программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами у девочки Б., 16 лет,
3
где St - второй экстрастимул,
3
3
R - комплекс QRS, полученный при проведении импульса после нанесения St.
1
1
1
2
2
2
3
3
3
На Фиг.5 (1) показано, что наносились 8 стимулов St с базовой частотой стимуляции 100 имп./мин (St-St 600 мс) с последующим нанесением первого экстрастимула St с задержкой 330 мс с проведением импульса по быстрому пути с интервалом St-R 230 мс, с последующим нанесением второго экстрастимула St с задержкой 300 мс с проведением импульса также по быстрому пути с интервалом St-R 217 мс.
1
1
1
2
2
2
3
3
3
На Фиг.5 (2) показано, что наносились 8 стимулов St с базовой частотой стимуляции 100 имп./мин (St-St 600 мс) с последующим нанесением первого экстрастимула St с фиксированной задержкой 330 мс с проведением импульса по быстрому пути с интервалом St-R 230 мс, с последующим нанесением второго экстрастимула St с уменьшенной на 10 мс задержкой 300 мс с проведением импульса по медленному пути со значительным увеличением интервала St-R до 377 мс (скачок времени проведения 160 мс) с индукцией пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
Обоснование метода
1
1
2
2
3
3
1
1
1
2
2
3
1
1
1
2
2
3
Использование чреспищеводной предсердной программированной электростимуляции с одним и двумя экстрастимулами для выявления двойных путей АВ соединения по аналогии с эндокардиальным электрофизиологическим исследованием возможно потому, что интервалы H-V, H-V и Н-V при программированной стимуляции почти всегда остаются постоянными, а интервалам A-A, A-A и А-А соответствуют интервалы St-St, St-St и St-St при предсердной чреспищеводной электростимуляции. Поэтому изменения интервала St-R в большинстве случаев отражают изменения интервалов А-Н. Поэтому при чреспищеводной предсердной программированной электростимуляции также можно строить кривые АВ проведения импульса.
2
2
2
3
1
1
Для расчета параметров чреспищеводной программированной предсердной электростимуляции с двумя экстрастимулами были проанализированы временные параметры проведения по быстрому и медленному пути, полученные у 300 детей с выявленными двойными путями АВ соединения при чреспищеводной программированной электростимуляции с одним экстрастимулом. Минимальное время проведения по медленному пути у 98% детей превышало 250 мс и в среднем составляло 333,5±30,2 мс. Максимальное время проведения по быстрому пути у 98% детей не превышало 300 мс и в среднем составляло 223,4±30,2 мс. Соответственно, интервалы St-R в пределах 250-300 мс могут соответствовать как проведению импульса по быстрому, так и по медленному путям. Поэтому для характеристики допустимой границы времени проведения по быстрому пути был выбран интервал St-R, равный 250 мс. При подборе задержки первого экстрастимула (St) следует стремиться к наиболее "медленному" проведению по быстрому пути, т.е. чтобы интервал St-R приближался к 220-250 мс, что создает наиболее благоприятные электрофизиологические условия блокады быстрого пути и перехода АВ проведения импульса на медленный путь при нанесении второго тестирующего стимула (St). На базовой частоте стимуляции необходимо, чтобы все восемь импульсов проводились по быстрому пути без относительной задержки. Минимальное время проведения по быстрому пути у 98% детей не превышало 180 мс, в среднем составляло 150,6±27,4 мс. Поэтому на базовой частоте стимуляции интервал St-R не должен превышать 180 мс.
Таким образом, для успешной диагностики двойных путей АВ соединения у детей при программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами необходимо подбирать базовую частоту стимуляции и задержку первого тестирующего стимула с учетом диапазона ожидаемых временных интервалов проведения импульса по быстрому пути у детей.
Клинический пример
Девочка М., 7 лет. Приступы сердцебиения с 8 месяцев. Во время чреспищеводного электрофизиологического исследования получены непрерывные кривые атриовентрикулярного проведения при программированной электростимуляции с одним экстрастимулом на трех базовых частотах (120, 140 и 160 имп./мин). Тахикардия не индуцировалась. При проведении программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами со специально подобранными интервалами стимуляции удалось выявить наличие двойных путей атриовентрикулярного проведения и индуцировать пароксизмальную атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию.
Данные, полученные по предлагаемому способу, иллюстрируются на Фиг.1,
1
где St - базовые стимулы,
2
St - первый экстрастимул,
2
2
R - комплекс QRS, полученный при проведении импульса после нанесения St.
1
2
По оси «X» отложена длительность сцепленных интервалов St-St в мс.
2
2
По оси «Y» - длительность интервалов St-R в мс.
и Фиг.2,
3
где St - второй экстрастимул,
1
3
R - комплекс QRS, полученный при проведении импульса после нанесения St.
На Фиг.1 - Непрерывная кривая атриовентрикулярного проведения, полученная при проведении чреспищеводной предсердной программированной электростистимуляции с одним экстрастимулом.
На Фиг.2 - Прерывистая кривая атриовентрикулярного проведения, полученная при проведении чреспищеводной предсердной программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами.
2
2
2
2
На Фиг.1 представлена непрерывная кривая атриовентрикулярного проведения, полученная при программированной электростимуляции с одним экстрастимулом на базовой частоте 140 имп./мин. Экстрастимул St наносился с уменьшаемой задержкой импульса с шагом 10 мс от 400 мс до 250 мс (ось «X»). При задержке экстрастимула St 250 мс был достигнут эффективный рефракторный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП ABC 250 мс). Максимальное время проведения St-R было получено при задержке экстрастимула 260 мс и составило 300 мс (ось «Y»).
1
2
2
2
3
3
2
3
3
3
На Фиг.2 представлена прерывистая кривая атриовентрикулярного проведения, полученная при программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами на базовой частоте 140 имп./мин с интервалом сцепления первого экстрастимула St-St 310 мс, с полученным при этом интервалом St-R 242 мс. На графике представлена зависимость длительности интервала St-R от задержки сцепленного экстрастимула, которая уменьшалась с шагом 10 мс от 400 мс до 250 мс. При укорочении задержки второго экстрастимула (интервала St-St) с 310 мс до 300 мс наблюдалось скачкообразное удлинение интервала St-R на 117 мс (с 233 до 350 мс), что было связано с достижением эффективного рефракторного периода быстрого пути и переключением атриовентрикулярного проведения на медленный путь. При нанесении второго экстрастимула с задержкой 290 мс и достижении "критической" задержки проведения по медленному пути 357 мс была индуцирована пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет выявить наличие двойных путей атриовентрикулярного соединения, поставить диагноз пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии при получении непрерывной кривой атриовентрикулярного проведения и безуспешной провокации тахикардии во время программированной электростимуляции с одним экстрастимулом. Полученные данные повышают эффективность операции радиочастотной аблации медленного пути, т.к. являются важными критериями при оценке эффективности нанесения радиочастотных повреждений, позволяя уменьшить количество наносимых повреждений, что крайне важно для растущих детских сердец.
Предлагаемый способ был разработан и опробован в клинической практике в ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова» в г.Санкт-Петербурге.
Применение предлагаемого для рассмотрения способа позволило
- проводить неинвазивную диагностику двойных путей АВ соединения у детей,
- проводить неинвазивную диагностику пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей,
- проводить оценку эффективности радиочастотной аблации медленного пути у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией