Российские тенденции демографических и медико-демографических процессов в условиях незавершенного эпидемиологического перехода

УДК 614.2:301

Ю.А. Григорьев

РОССИЙСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В УСЛОВИЯХ НЕЗАВЕРШЕННОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРЕХОДА

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН, Новокузнецк

Рассмотрены тенденции демографических и медико-демографических процессов в России, которые происходят на фоне незавершенного эпидемиологического перехода. Стратегический маневр для преодоления кризиса в демографической сфере должен состоять из активной деятельности по нескольким согласованным направлениям. Основное среди них — производство и воспроизводство знаний, образование, культура и здоровье человека, всестороннее развитие человеческого капитала в условиях особой социально-психологической атмосферы общества победителей.

Ключевые слова: смертность, социальная неоднородность здоровья, рождаемость, демографическое старение, депопуляция, иммиграция, человеческий капитал

Глобальные и региональные тенденции демографического развития различаются в значительной степени в зависимости от темпов формирования социально-экономического потенциала и завершенности стадии эпидемиологического перехода в разных странах. После демографической революции происходят очень глубокие изменения, предвидение которых должно привлечь внимание всех, кто обеспокоен судьбами мира. Увеличение продолжительности жизни и сокращение рождаемости ведут к росту численности пожилых граждан и уменьшению доли молодежи, к увеличению нагрузки на систему социального обеспечения и медицинского обслуживания пенсионеров. Изменение возрастного состава населения, увеличение числа городских жителей, современные социально-экономические и социально-психологические процессы, возрастание роли женщины в обществе приводят к трансформации структуры и снижению устойчивости семьи. Эти изменения происходят столь стремительно, что ни отдельные граждане, ни общество в целом и его институты не успевают адаптироваться к новым обстоятельствам. Особенности демографического развития в условиях незавершенного эпидемиологического перехода рассмотрим на примере России. Одним из признаков этого незавершенного состояния является высокий уровень смертности населения, высокий уровень ее экзогенной детерминации.

Характеристика

опасных демографических явлений

Двадцатый век стал для России веком больших демографических изменений, в том числе и негативных. В начале нового столетия наша страна вновь оказалась перед лицом серьезных де-

мографических опасностей [1, 5, 6, 7, 11, 13]. Их несколько, назовем важнейшие: высокая смертность, выраженная социальная неоднородность здоровья, низкая рождаемость, демографическое старение, депопуляция, иммиграция, опасность потери части территории страны вместе с населением.

К середине 1960-х годов смертность резко снизилась по сравнению с уровнем, имевшимся в начале столетия. В результате ожидаемая продолжительность жизни у мужчин и женщин выросла более чем вдвое. Это следствие эпидемиологического перехода: экзогенные причины смерти отошли на второй план, а на ведущие роли вышли болезни системы кровообращения и новообразования, имеющие преимущественно эндогенную и квазиэндогенную детерминацию [2]. Мировой опыт показал, что эпидемиологический переход осуществляется в два этапа. На первом этапе успехи могут быть достигнуты благодаря стратегии, основанной на массовой профилактике инфекционных болезней, которая не требует большой активности человека в самосовершенствовании своего здоровья. Именно с помощью такой стратегии были достигнуты успехи в СССР. К середине 1960-х годов возможности этого пути в развитых странах, в том числе и в СССР, были исчерпаны. Настала необходимость выработки новой стратегии профилактической деятельности, направленной на уменьшение риска смертности от неинфекционных заболеваний. Эта деятельность требовала как более активного и сознательного отношения к своему здоровью от каждого человека, так и намного больших материальных затрат на охрану и восстановление

здоровья. Экономически развитым странам удалось выработать и реализовать такую стратегию. В нашей стране ответ не был найден. В результате отставание снова стало нарастать (к 2000 году у мужчин оно уже было большим, чем сто лет назад). В советское время неблагополучие со смертностью утаивалось. Ясно, что при провалах такого масштаба проблема не может сводиться к действию отдельных, даже очень важных факторов. Здесь нужны системные обобщения, но они пока еще не сделаны. Административные территории Сибири находятся среди стран со средним или низким уровнем продолжительности жизни

— важнейшего показателя, многомерно отражающего смертность населения. В большинстве регионов Сибири уровень этого показателя ниже, чем в целом по РФ [13]. Суммарные величины резервов продолжительности жизни и отдельные ее компоненты — элиминационные резервы при условии исключения ведущих классов причин смерти — имеют свои особенности у мужчин и женщин. Эти различия особенно хорошо видны и доступны для диагностики состояния популяций при использовании компонентного анализа и многомерных математических моделей. Следует обратить особое внимание на значительную величину потерь продолжительности жизни у мужчин от травм и отравлений. Эти же потери объясняют половой диморфизм показателя.

В последние десятилетия рост продолжительности жизни в экономически развитых странах во многом был связан со снижением смертности от болезней системы кровообращения (БСК). Но с этим положительным сдвигом контрастируют два явления: 1) имеются выраженные различия в показателях смертности от БСК и продолжительности жизни между разными странами и 2) стабильно сохраняются различия в распространенности БСК и болезней других классов (заболеваемость и смертность) между социальными группами населения в пределах одних стран, несмотря на общее увеличение продолжительности жизни. Это явление получило название социальной неоднородности здоровья (социальных различий или социального неравенства в здоровье). Можно предположить, что социальные различия в распространенности болезней (и смертности от них) между странами и в пределах отдельных стран объясняются воздействием сходных факторов.

В нашей стране в шестидесятые и семидесятые годы практически не было индикаторов социально-экономического статуса. Доступным предиктором социальной стратификации у нас можно считать образование. Данные об уровне образования умерших были впервые включены в «Акт о смерти», составляемый в отделах ЗАГС, лишь в 1979 г.,

после чего начались широкие исследования в этом направлении. Понятно, что анализ данных о смертности по этому признаку возможен лишь в годы, примыкающие к переписи населения. В число не имеющих начального образования обычно входят лица, не получившие образования по состоянию здоровья и представляющие собой группу повышенного риска. Отбор по здоровью происходит в каждой группе по принципу: чем хуже состояние здоровья, тем сложнее получить более высокое образование, но это не главная причина отказа от дальнейшего обучения. Сравнение имеющихся данных по России за 1979 и 1988-1989 гг. показывает, что масштабы дифференциации смертности в зависимости от уровня образования практически не изменились в данный период [3]. Для оценки резерва увеличения продолжительности жизни в Новокузнецке мы элиминировали избыточную смертность у мужчин с незаконченным средним образованием и ниже в возрасте 20-59 лет, и на основе таких данных была рассчитана специальная таблица смертности. Продолжительность жизни для новорожденных увеличилась при этом на 2,05 года, что больше, чем при условии полной ликвидации у мужчин во всех возрастах смертности от болезней органов дыхания (1,80 года), и сравнимо с полной ликвидацией смертности от новообразований (2,58 года).

При попытке объяснения указанных фактов прежде всего напрашивается мысль о связи здоровья с существующим неравенством доходов у разных групп населения. Имеется несколько гипотез, которые позволяют объяснить возможную связь между социально-экономическим статусом (доходом) и здоровьем. В последнее время анализ такой связи проведен Н.М. Римашевской [8,

9, 10]. Эта зависимость получила название гипотезы абсолютного дохода. Согласно этой гипотезе в обществе с более эгалитарным распределением доходов будет и более высокий уровень здоровья, чем в обществе с высоким неравенством в доходах. Правдоподобной представляется также гипотеза относительной позиции [9], рассматривающая ранг социального положения вместо дохода. К таким индикаторам социального положения относят ранг занятости, ранг образования. Сторонники этой гипотезы ссылаются на этологические исследования. У животных с низким статусом в сообществе чаще всего имеется худшее здоровье. Те же особенности у людей — на высших ступенях социально-экономической иерархии люди имеют лучшее здоровье по сравнению с теми, кто стоит на ступеньку ниже на иерархической лестнице («эффект градиента»). Гипотеза относительной позиции означает, что плохому уровню здоровья способствуют в значительно большей

степени осознание обездоленности, стресс и другие психологические, а не только материальные факторы. Уровень жизни и социальная неоднородность здоровья в России обусловлены очень сильным и опасным социально-экономическим расслоением общества по уровню доходов и потребления. Негативное влияние социального неравенства на здоровье связано с возникновением социально-психологического стресса, приводящего к развитию болезней системы кровообращения, невротических состояний, росту алкоголизма и наркомании, увеличению смертности от несчастных случаев, убийств и суицидов. Но здесь существует и другой механизм связи между социальной неоднородностью и здоровьем: дифференциация доходов способствует неравному доступу к качественной медицинской помощи.

В России в 2000 году рождаемость была минимальной за всю ее историю — 1,21 рождения на одну женщину, что в условиях сложившейся смертности обеспечивает замещение поколений всего лишь на 57%. Рассчитывать на повышение рождаемости хотя бы до уровня простого замещения поколений (примерно 2,2 рождения на одну женщину), ниже которого она находится с середины 1960-х годов, оснований нет никаких. Является ли низкая рождаемость уделом только России? Когда Россия переступила уровень простого замещения поколений? Ответим на эти вопросы. Во второй половине двадцатого века рождаемость в России быстро падала. Она опустилась ниже уровня простого воспроизводства в середине 60-х годов. Произошло это раньше, чем в большинстве экономически развитых стран. Сейчас для большинства таких стран характерна низкая и очень низкая рождаемость. Рождаемость опустилась ниже уровня простого замещения поколений и в ряде менее развитых стран, например в Китае. Высокая рождаемость осталась в слабо урбанизированных странах Азии, Африки, Латинской Америки. Факт широкого распространения низкой рождаемости не позволяет говорить о специфическом российском кризисе в этой сфере. Имеется общий кризис в странах индустриальной и постиндустриальной стадии развития. Причины этого кризиса нельзя, по-видимому, устранить в одной стране. Но является ли низкий уровень рождаемости (ниже простого замещения поколений) признаком кризиса? К каким последствиям может привести такое новое демографическое явление? Прекратится ли демографический взрыв? Возникнут ли предпосылки великого переселения народов? На эти вопросы еще предстоит дать развернутые ответы.

Доля пожилых людей (60 лет и старше) в России выросла с 7% в 1939 г. до 19% в 2002 г. и

продолжает повышаться. Доля пожилых людей в Европейском союзе составляет 22%, в Японии

— 24%. К этому идет и Россия. Эта проблема широко обсуждается из-за обеспокоенности увеличением экономической нагрузки на население трудоспособного возраста. Население в возрасте иждивения практически не увеличивается при разных режимах дожития. При этом меняется соотношение лиц моложе и старше трудоспособного возраста. Прогнозируемая нагрузка пожилыми в России возрастет к 2050 году, а общая демографическая нагрузка увеличится не столь значительно. Хотя нынешний рост «пенсионной нагрузки» бесспорен в России, это не является основанием для драматизации проблемы старения. Это демографическое явление требует адекватного экономического и социального ответов. Для России проблема демографического старения порождает вполне реальные проблемы в образовании, здравоохранении, в сфере обороны страны.

Россия является одной из первых стран в мире, где установилось такое соотношение рождаемости и смертности, которое делает невозможным простое возобновление поколений. Нетто-коэф-фициент воспроизводства населения в России опустился ниже единицы в середине 60-х годов. С тех пор он остается ниже этого критического уровня. При таком уровне показателя появление отрицательного естественного прироста (то есть убыль населения) становится вопросом времени. Положительный естественный прирост может сохраняться по инерции лишь до тех пор, пока не будет исчерпан потенциал демографического роста, накопленный в возрастной структуре населения за счет высокой рождаемости в прошлом. Такой момент наступил в России в 1992 году. До этого были три периода сокращения населения, связанные с бедствиями в России в двадцатом веке. Сейчас убыль населения обусловлена устойчивыми изменениями в массовом демографическом поведении жителей России. Из-за этого убыль населения может принять затяжной характер. На этом сходятся все авторы демографических прогнозов для России. По среднему варианту самого последнего прогноза ООН, к 2050 году численность населения России сократится по сравнению с 2000 годом примерно на 30% и составит около 100 млн человек. Россия стремительно теряет свое место в иерархии самых населенных государств в мире: с 6-го места в 2000 году на 18-е место в 2050 году. Таким образом, ни по внутренним (экономическим), ни по внешним (геополитическим) соображениям убыль населения не отвечает интересам России. Чем можно ответить на этот вызов? Первое — повышение рождаемости, как минимум, вдвое (что в нынешних условиях мало реально).

Второе — иммиграция. Но этот ответ на опасность несет новые риски для страны.

По имеющимся оценкам, для поддержания численности населения России на уровне начала XXI века (146 млн человек) необходимо принимать ежегодно около 700 тыс. человек (в начале периода) и наращивать объем нетто-миграции до 1,2-1,3 млн человек (в 2030-2050 годы). Потребуются немалые усилия по наращиванию притока мигрантов в Россию. Пока же проблематично само принятие такой стратегии, так как она не находит поддержки в обществе. Опыт разных стран (Германии, Франции, Великобритании, США и других) свидетельствует о результативности такого пути. Особенно показателен опыт США. Но эти страны сталкиваются с очень острыми социально-психологическими проблемами адаптации мигрантов [4]. Последние события во Франции демонстрируют только начало возможного сценария для Европы. Соотношение численности населения в развитых странах и третьем мире изменилось от 1:2 до 1:5. Демографические массы этих миров стали просто несоизмеримы. Возможно, мы находимся накануне великого переселения народов в XXI веке. Миграционная емкость России не столь уж велика. При этом необходимо учитывать особенности миграции из Китая в Россию, при которой полностью отсутствует ассимиляция в стране прибытия из-за близости собственного огромного культурного материка.

Территориально Россия соприкасается с тремя мировыми цивилизационными центрами

— Западной Европой (Европейским Союзом), Китаем и Японией. В России имеются ресурсы, которые являются дефицитными для указанных центров. Минерально-сырьевая база России характеризуется такими параметрами: стоимость разведанных полезных ископаемых оценивается примерно в 30 трлн долл., прогнозные запасы — в 140 трлн долл. Совокупный природно-ресурсный (минерально-сырьевая и топливно-энергетическая база) потенциал России оценивается в 240280 трлн долл. [12]. Кроме того, Россия обладает огромными экологически чистыми территориями для аграрного освоения, крупнейшими в мире запасами леса, морепродуктов, питьевой воды. Эти ресурсы, возможно, даже многократно выше приведенных оценок минерально-сырьевых запасов. На территории Сибири и Дальнего Востока находится от 70 до 90% указанных ресурсов. Несомненно, что США не будут стоять в стороне от нового передела территорий со сказочными богатствами. Таким образом, геополитическое положение России таково, что она неизбежно становится источником притязаний основных цивилизационных центров мира. Противостоять

этой экспансии можно, обладая не только адекватным военно-стратегическим потенциалом, но и экономическими возможностями, которые позволяли бы осваивать восточные территории России, привлекая туда экономически активное российское население. По такому принципу до сих пор идет освоение нефтегазовых богатств Западной Сибири. Если этого не делать активно (или при исчерпании трудового потенциала), то произойдет быстрый отток населения Сибири и Дальнего Востока, эта территория очистится от россиян и экспансия центров силы будет здесь просто неизбежной. При таком сценарии развитие событий на востоке страны может привести к потере азиатской части России вместе с частью населения, прежде всего немобильного.

Возможные пути решения

Стратегия ответа должна состоять из трех компонентов: а) воспроизводство населения (не только сбережение, но и рост населения); б) воспроизводство индустриальной, постиндустриальной экономической системы; в) производство и воспроизводство знаний, образования, культуры. Все это должно происходить в совершенно другой, чем ныне, социально-психологической атмосфере. Нужен мудрый Петр Великий во главе государства. Но и этого сейчас совершенно недостаточно. Необходимо, чтобы все люди, все граждане встали по своим делам и духу вровень с таким лидером. Должна быть воссоздана атмосфера общества победителей, когда все дела Человеку по плечу. Ориентация на становление современного общества предполагает в качестве центрального звена социально-экономической политики развитие человеческого капитала. Такая постановка проблемы опирается на положение, что человеческий капитал, его развитие, является решающим звеном современного воспроизводства как демографической структуры, так и экономического потенциала. Инвестиции в человека, признание человеческого капитала главной составляющей национального богатства являются основными ориентирами деятельности экономически развитых стран. Таким образом, суть стратегического маневра состоит в сопряжении во времени и в пространстве завершения перехода российской экономики на высшую индустриальную ступень развития путем модернизации разрушенного производственного потенциала и его наращивания с одновременным прорывом в сторону экономики, способствующей производству знаний. Фундаментальным условием осуществимости такого маневра является становление адекватного указанным задачам человеческого капитала. Органическое единство всех составных частей маневра требует их сопряженности, что исключает последовательное решение

задач. Невозможно осуществить модернизацию современной производственной базы без наращивания научно-технических знаний. Но эти задачи не решаются без становления адекватного человеческого капитала. Такой маневр в условиях России невероятно сложен. Его осуществление встретит противодействие из современных центров цивилизационных сил.

Отметим слабости современной России, препятствующие достойному ответу и стратегическому маневру. Некоторые имеют давнее происхождение, а некоторые возникли в период после перестройки.

1. Деградация человеческого капитала (по развитию человеческого потенциала Россия находится на 63-м месте среди 175 стран мира, сразу после Мавритании и перед Колумбией, по данным 2001 года).

2. Отсутствие внятной долгосрочной стратегии развития России.

3. Глубокие и следующие один за другим провалы попыток модернизации страны у ее руководства.

4. Обнищание значительной части населения. Относительно обнищания населения в России можно сказать следующее. Регулирование неравенства в распределении доходов населения в ближайшей перспективе может оказать существенное воздействие на преодоление негативных тенденций потерь здоровья. В отдаленной перспективе граждане России должны получить равные стартовые возможности созидать свое образование, жилище, здоровье и благосостояние, а не только ожидать справедливого распределения доходов с помощью государственных систем управления.

Как следствие указанных выше слабостей, период экономической и интеллектуальной стагнации России может продлиться неопределенное время. Длительность этого периода будет зависеть от скорости подобного процесса на Западе [4, 14]. Слабости современной России могут свести на нет даже те минимальные возможности демографического развития, которые имеются еще в настоящее время. С пессимизмом по этому поводу высказываются многие специалисты [5, 7]. Очень важным является сопряжение российского стратегического маневра с циклами экономической динамики, характерными для глобальной экономики [12]. Здесь необходимы фундаментальные исследования для поиска механизмов, способных эффективно содействовать стратегическому маневру России, для поиска путей нормализации демографических и медико-демографических процессов, для роста населения и завершения второго этапа эпидемиологического перехода.

RUSSIAN TENDENCIES OF DEMOGRAPHIC AND MEDICAL-DEMOGRAPHIC PROCESSES IN THE CONDITIONS OF INCOMPLETE EPIDEMIOLOGICAL TRANSITION

Yu.A. Grigoryev

The paper deals with the demographic and medical-demographic processes in Russia which take place on the background of incomplete epidemiological transition. Strategic measures for overcoming the crisis in demographic sphere must include activities on several coordinated directions. The basic orientation must be directed to production and reproduction of human knowledge, education, culture and health, to thorough development of human capital in the conditions of specific social-psychological atmosphere of conqueror society.

Литература

1. Андреев, Е.М. Вызов высокой смертности в России / Е.М. Андреев, А.Г. Вишневский // Народонаселение. — 2004. — №3. — С. 75-84.

2. Андреев, Е.М. Продолжительность жизни и причины смерти / Е.М. Андреев, А.Г. Вишневский, К.Ю. Шабуров // Демографические процессы и их закономерности. — М.: Мысль, 1986. — С. 110-130.

3. Андреев, Е.М. Социокультурные различия смертности в России / Е.М. Андреев, В.М. Добровольская // Здравоохр. Рос. Федерации. — 1993. — №12. — С. 18-21.

4. Бьюкенен, П. Дж. Смерть Запада: Пер. с англ. / П. Дж. Бьюкенен. — М., 2004. — 444 с.

5. Вишневский, А.Г. Великая малонаселенная держава / А.Г. Вишневский // Россия в глобальной политике. — 2003. — №3. — С. 54-72.

6. Вишневский, А.Г. Пять вызовов нового века / А.Г. Вишневский // Мир России. — 2004. — №2. — С. 3-23.

7. Казначеев, В.П. Ноосферная экология и экономика человека / В.П. Казначеев, А.А. Кисельников, И.Ф. Мингазов. — Новосибирск, 2005. — 448 с.

8. Римашевская, Н.М. Бедность и здоровье в России / Н.М. Римашевская, И.В. Корхова // Народонаселение. — 2001. — №4. — С. 11-26.

9. Римашевская, Н.М. Неравенство доходов и здоровье / Н.М. Римашевская, О.А. Кислицына // Народонаселение. — 2004. — №2. — С. 5-17.

10. Римашевская, Н.М. Стратегические задачи в контексте динамического развития России /Н.М. Римашевская // Народонаселение. — 2005. — №1. — С. 4-13.

11. Рыбаковский, Л.Л. Депопуляция — угроза выживанию народов России / Л.Л. Рыбаковский // Народонаселение. — 2003. — №3. — С. 66-76.

12. Сорокин, Д.Е. Россия перед вызовом: Политическая экономия ответа / Д.Е. Сорокин. — М., 2003.

— 239 с.

13. Труфакин, В.А. Медико-демографические проблемы формирования населения Сибири / В.А. Труфакин, А.И. Бабенко // Бюл. СО РАМН. — 2001. — №3 (101). — С. 60-65.

14. Фукуяма, Ф. Великий разрыв: Пер. с англ. / Ф. Фукуяма. — М., 2003. — 474 с.