СПОСОБ НЕКРОТОМИИ ПРИ ГЛУБОКИХ И ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГАХ
METHOD OF NECROTOMY IN DEEP AND BORDER BURNS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.
Вопросы лечения глубоких, обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. На фоне развития внутриклеточного и интерстициального отека в результате ожогового повреждения формирование толстого плотного струпа может вызвать серьезные нарушения тканевой микроциркуляции. Повышение внутритканевого давления в сочетании с формированием твердого струпа в первую очередь вызывает венозную недостаточность (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990-512 с.).
Если имеется плотный циркулярный ожоговый струп в виде панциря на туловище, сдавливающий грудную клетку, шею или конечности, то он может серьезно затруднить дыхание и кровообращение, что способствует нарастанию отека и углублению некроза тканей. В таких случаях показана декомпрессионная некротомия, заключающаяся в нанесении продольных разрезов струпа в области сдавления (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.).
Также при глубоких и пограничных циркулярных ожогах возникают области сдавления тканей, что приводит к нарастанию отека в дистальных отделах конечностей. Тепловое воздействие усиливает проницаемость сосудистой стенки, что ведет к серьезным нарушениям тканевой микроциркуляции, повышение внутритканевого давления вызывает венозную недостаточность, ведущую к тромбообразованию. Скопление жидкости под струпом ведет к сдавлению не только сосудов, но и нервных стволов, мышц.
Некротомия облегчает высушивание участков некроза, позволяет уточнить глубину поражения, уменьшить всасывание токсических продуктов из некротических тканей, создает неблагоприятные условия для развития инфекции.
На необходимость некротомий при глубоких ожогах указывали многие отечественные и зарубежные авторы (Юденич В.В., 1980; Орлова А.Н., 1973; Bennet и Lewis, 1958; Kaplan и White, 1961; и др.).
Целью некротомии при ожогах конечностей является улучшение трофики дистальных отделов, а при ожогах туловища - устранение механических препятствий вентиляции легких. Показана также некротомия при опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные вены находятся под угрозой сдавления.
Известен способ некротомий, заключающийся в том, что некротомия проводится в 1-3 сутки после травмы, после стабилизации гемодинамики. Различают два вида некротомий: «лампасная» и клеточная. При «лампасной» некротомий разрезы производятся параллельно друг другу на расстоянии 5-10 см на протяжении всего участка некроза. При клеточной некротомий к первым разрезам добавляют еще несколько перпендикулярных разрезов. Линии разрезов должны совпадать с продольной осью конечности. Техника операции проста: скальпелем производят продольное рассечение ожогового струпа, на всю глубину некроза, дополняя поперечными разрезами. Поскольку некротизированные участки лишены кровоснабжения, кровотечение отсутствует или минимально. На туловище разрезы проводят вдоль подмышечных линий в сочетании с поперечными разрезами на уровне ребер, пока не будет достигнута нормальная дыхательная деятельность (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. «Ожоги у детей»: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, с.512. «Оперативная хирургия»: Под общей редакцией проф. И. Литтмана. Издательство академии наук Венгрии Будапешт 1985, с.1175, Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.).
Прототипом изобретения является способ некротомии при термической травме, заключающийся в том, что производят волнообразные продольные и поперечные разрезы некротизированной кожи и подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов. При локальных глубоких ожогах некротомию проводят контурными разрезами с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога на расстоянии 0,5-1 см от края здорового участка кожи (патент RU 2342909, 2009 г.). Использование изобретения уменьшает попадание токсических продуктов в общую лимфатическую систему и инфицированность ожоговой поверхности.
Технический результат - увеличение оттока интерстициальной токсической жидкости, уменьшение попадания токсических веществ с областей поражения в общий лимфоток и кровоток.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе некротомии при ожогах, включающем выполнение продольных и поперечных разрезов некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, согласно изобретению после их выполнения в отграниченном участке выполняют надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, после чего по внутреннему краю некротомных разрезов накладывают утягивающий шов.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлен ожог II-IIIAB-IV степени правой нижней конечности; на фиг.2 - выполнение продольных и поперечных некротомных разрезов; на фиг.3 - наложение по внутреннему краю некротомных разрезов утягивающего шва, на фиг.4 - надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки.
Предлагаемый способ проведения некротомии при ожогах осуществляется следующим образом. Производят продольные и поперечные разрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, после их выполнения в отграниченном участке выполняют надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки для увеличения оттока интерстициальной токсической жидкости. Для уменьшения попадания токсических веществ с областей поражения термической травмы в общий лимфоток и кровоток по внутреннему краю некротомных разрезов накладывают утягивающий шов, что приводит к уменьшению поверхности ожога. Это позволяет стимулировать выход наружу токсичной интерстициальной и лимфотической жидкости через сделанные надрезы, тем самым уменьшая объем попадаемых токсических продуктов с участков ожога в общее циркулирующее русло. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный клинический функциональный результат в последующих периодах ожоговой болезни.
Обоснование предлагаемого способа
Характер заживления операционной раны зависит не только от конституциональных и гормонально-метаболических факторов, но и в большей степени от местных факторов, а также уровня токсинов в зоне поражения.
Нужно учитывать, что поступление токсических продуктов с обожженных участков кожи в кровеносное русло происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки (Анатомия человека. В 2-х томах. Т. 2 / Авт.: Э.И.Борзяк и др.; / Под ред. М.Р.Сапина. - М.: Медицина, 1987. - 480 с.)
Количество лимфы, оттекающей по дренажу из грудного лимфатического протока у обожженных в течение суток, колебалось от 500 до 5100 мл. Концентрация прямой фракции билирубина возрастала в 5-6 раз, а непрямой в 4 раза, остаточный азот в 2 раза, мочевина в 5-6 раз, креатинина в 8 раз выше нормы. Активность АЛТ возрастала в 4 раза, а ACT в 7 раз. Лимфа инфицирована в 3 раза больше, чем кровь (Е.Н.Матчин и др. Наш опыт сорбционной реинфузии лимфы и плазмы у тяжелообожженных. Проблемы гематологии и переливания крови. №5, 1981, с.31-35.)
В последнее время широко стали использовать метод вульнеросорбции. Вульнеросорбция (аппликационная сорбция) - метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность. (Избранные лекции по медицине катастроф / Под общ. ред. проф. С.В.Трифонова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 304 с.)
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".
Авторы установили, что предлагаемый способ некротомии позволяет уменьшить уровень интоксикации организма в последующих периодах ожоговой болезни и создать оптимальные условия для проведения некрэктомий, аутодермопластик, что приведет к ускорению эпителизации ран. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Данным способом было прооперировано 13 больных с глубокими ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Пример 1. Больной Б. поступил в республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы с диагнозом: ожог II-IIIAB-IV степени правой нижней конечности 12% (9%) (Фиг.1). При поступлении ожоговый шок легкой степени. После стабилизации состояния и нормализации гемодинамики на вторые сутки проведена операция - некротомия с выполнением надрезов в ожоговом струпе с наложением утягивающего шва на правой нижней конечности. Производились продольные и поперечные разрезы до фасций с рассечением подкожно-жировой клетчатки на правой нижней конечности по боковым поверхностям. Диастаз некротомных разрезов составил 2-3 см (Фиг.2). В отграниченном участке выполнены надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки. Гемостаз коагуляцией и последующее наложение утягивающего шва (Фиг.3-4). Продолжительность операции - 40 минут. В раннем послеоперационном периоде (2-4 сутки с момента травмы) отмечалось обильное серозное отделяемое с раневых поверхностей и уменьшение отечности ожоговых ран. В последующем были проведены этапные некрэктомии и аутодермопластика расщепленным сетчатым лоскутом. После полной эпителизации и проведения раннего курса реабилитации больной выписан на 40 день лечения. При контрольном осмотре в 2009 году послеожоговые рубцы на нижних конечностях телесного цвета, мягкие, не спаяны с нижележащими тканями, движение в суставах в полном объеме. Признаки лимфостаза и венозной недостаточности отсутствуют.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».