Способ комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за пациентами с хирургической коррекцией пролапса гениталий на основе применения локальных форм половых гормонов, лактобактерий и гиалуроновой кислоты
METHOD OF COMPLEX PREOPERATIVE PREPARATION AND POSTOPERATIVE CARE OF PATIENTS WITH SURGICAL CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE BASED ON APPLICATION OF LOCAL FORMS OF SEX HORMONES, LACTOBACILLI AND HYALURONIC ACID

Изобретение относится к медицине, а именно, к акушерству и гинекологии, и представляет собой комплексный способ предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за пациентами с хирургической коррекцией пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов, основанный на применении локальных форм половых гормонов, лактобактерий и гиалуроновой кислоты для улучшения результатов хирургического лечения.
В реконструктивно-пластической хирургии большое значение придается состоянию тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства, в связи с этим результаты хирургической операции по поводу генитального пролапса во многом определяется состоянием эпителия слизистой оболочки влагалища.
Необходимость специальной предоперационной подготовки связана с особыми свойствами тканей, на которых выполняют операцию, именно поэтому у женщин, которым предстоит оперативное лечение по поводу генитального пролапса, особо важны такие свойства эпителия влагалища, как способность к пролиферативным процессам, дифференцировке эпителиальных клеток, накоплению гликогена, разрушению биоплёнок условных патогенов, а также к улучшению местной микроциркуляции и, соответственно, трофики.
1. Высокий показатель способности пролиферативных процессов эпителия влагалища у женщин перед оперативным лечением определяет сроки и качество восстановления целостности эпителия, и вследствие стимуляции пролиферативной активности клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда происходит ускорение эпителизации в области шва на слизистой влагалища.
2. Дифференцировка эпителиальных клеток с последующим синтезом накоплением гликогена в промежуточных слоях эпителия, являющимся питательным субстратом для лактобактерий, гарантирует повышение сопротивляемости эпителия к инфекционным и воспалительным процессам, а также оказывает влияние на качество и количество влагалищного секрета.
3. При анализе динамики раневого процесса у больных, перенесших реконструкцию тазового дна сетчатым имплантатом, по поводу пролапса гениталий, важно отметить способность к быстрому восстановлению микрофлоры влагалища с разрушением биоплёнок условных патогенов, вытеснением их с поверхности эпителиальных клеток, образованием  защитных биоплёнок, что обеспечивает сокращение сроков купирования перифокального воспаления и уменьшение экссудативной фазы воспаления.
а
4. Улучшение кровоснабжения слизистой оболочки влагалищ совместно с интенсивностью образования гликозаминогликанов во многом определяет скорость процесса заживления, а также увеличивают содержание коллагена в соединительной ткани влагалища.
Накопленный опыт использования местных форм эстриола в качестве предоперационной подготовки у женщин в постменопаузе, страдающих генитальным пролапсом, показывает отсутствие в послеоперационном периоде таких осложнений как эрозии и неполное заживление слизистой влагалища, а также нивелирование в раннем послеоперационном периоде таких жалоб как сухость влагалища, дискомфорт в области влагалища, в позднем послеоперационном периоде – дискомфорт во время полового акта [1, 2, 5]. Описанный положительный эффект низкодозированных локальных эстрогенов достигается за счет полноценного восстановления нормальной структуры слизистой оболочки влагалища, улучшения микроциркуляции.
Метод заключается в локальном назначении препаратов микронизированного эстриола 500 мкг ежедневно курсом перед операцией в течение двух недель ежедневого использования, а также в послеоперационном периоде в той же дозе с переходом на режим «через два дня на третий».
Недостатками метода являются отсутствие влияния на вагинальную микрофлору, особенно на количественный состав популяции лактобактерий, тем самым не происходит стимуляции механизмов естественной биологической защиты, а также профилактика вторичного инфицирования, что может ухудшить послеоперационный прогноз. Также при использовании данного метода высокая вероятность образования грубого рубца в области шва на слизистой влагалища в связи с отсутствием влияния на процессы интенсивности образования гликозаминогликанов и, в частности, гиалуроновой кислоты, улучшающей местную микроциркуляцию и активирующей миграцию и пролиферацию клеток, которые участвуют в регенерации тканей.
Известен способ профилактики образования послеоперационных шрамов, спаек и келоидов в связи с хирургическим вмешательством, включающую биологически активный пептид, содержащий аминокислотную последовательность SEQ ID NO:56, где пептид присутствует в концентрации от 0,1 мг/мл до 100 мг/мл; и гиалуроновую кислоту с высокой молекулярной массой или фармацевтически приемлемую соль гиалуроновой кислоты с высокой молекулярной массой, где гиалуроновая кислота с высокой молекулярной массой имеет среднюю молекулярную массу свыше 300000 Да и где гиалуроновая кислота присутствует в концентрации от 0,1 до 10% (масс./масс.) (патент на изобретение № 2501566 от 20.12.2013).
Также известен способ профилактики спаечного процесса в полости брюшины при акушерско-гинекологических операциях за счет использования композиции, которую наносят при послойном зашивании операционной раны в предбрюшинную и подкожную клетчатки передней брюшной стенки, при этом композиция представляет собой губку размерами от 60×100×4 мм до 240×180×4 мм, которая содержит 2% ацетат коллагена, 2% аскорбат хитозана со степенью деацетилирования свыше 95%, молекулярной массой от 100 до 700 кДа, аскорбиновую кислоту - 1,8 г/г сухого хитозана, хондроитинсерную кислоту - 5-100 мг/г сухого хитозана, гиалуроновую кислоту - 10-100 мг/г сухого хитозана, гепарин - 2,5-5 мг/г сухого хитозана и сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» - 11-220 мкг/г сухого хитозана (Патент на изобретение №2386441 от 20.04.2010 г.). Способ повышает эффективность профилактики образования спаечного процесса в малом тазу у женщин в послеоперационном периоде, предупреждает развитие экссудативных процессов в тканях послеоперационной раны и ускоряет сроки ее заживления.
Эффект препаратов на основе высокомолекулярной нативной гиалуроновой кислоты в составе препарата - биоревитализатора основан на том, что после введения в ткани под действием фермента гиалуронидазы шиалуроновая кислота разрушается с образованием олигосахаридов и низкомолекулярных фрагментов, которые обладают биологической активностью. Активные метаболиты, взаимодействуя с рецептором CD44, целенаправленно стимулируют фибробласты на синтез собственной гиалуроновой кислоты и коллагена.
Недостатками данных методов являются невозможность влияния на способность дифференцировки эпителиальных клеток, накоплению гликогена, а также разрушению биоплёнок условных патогенов.
7
В качестве ближайшего аналога (прототипа) изобретения нами выбран способ пред- и послеоперационной терапии при гинекологических операциях у женщин в постменопаузе с использованием локальных форм микронизированного эстриола 0,2 мг, микронизированного прогестерона 2 мг в сочетании с лактобактериями (Lactobacillus casei rhamnosus 10КОЕ). Метод заключается в назначении капсул, которые применяются интравагинально в режиме: по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 2 недель до операции и в течение 2 недель после операции (Чушков Ю.В., Кузнецова И.В., Ищенко А.И. Роль местного использования эстриола в оптимизации исходов оперативного лечения опущения половых органов у пациенток в пери- и постменопаузе. Эффективная фармакотерапия. 19/2015, с. 24-28с.).
Известно, что заживление шва на слизистой влагалища осуществляется через воспаление, при котором процесс регенерации резко замедляется, происходит образование грубой рубцовой ткани и повышается риск развития таких имплантат-ассоциированных осложнений как эрозия слизистой стенки влагалища, протрузия сетчатого имплантата. Скорость процесса заживления во многом определяется интенсивностью образования гликозаминогликанов и, в частности, гиалуроновой кислоты, улучшающей местную микроциркуляцию и активирующей миграцию и пролиферацию клеток, которые участвуют в регенерации тканей. Учитывая вышеописанное, недостатком данного метода является невозможность влияния на скорость и темпы заживления, с последующим отсутствием профилактики имплантат-ассоциированных осложнений.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за пациентами с хирургической коррекцией пролапса гениталий на основе применения локальных форм половых гормонов, лактобактерий и гиалуроновой кислоты.
Технический результат - улучшение состояния тканей влагалища в виде хорошей способности пролиферации и дифференцировке влагалищного эпителия, улучшение местного кровоснабжения, что обеспечивает формирование тонкого рубца на слизистой влагалища, полную эпителизацию в области установки сетчатого имплантата.
Способ также позволяет получить вытеснение условных патогенов с поверхности эпителиальных клеток с образованием защитных биоплёнок, что является немаловажным свойством, поскольку в условиях операционного стресса, кровопотери и механической травматизации тканей при наличии дисбиоза половых путей еще до операции резко повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Заявляется способ пред- и послеоперационной терапии при гинекологических операциях у женщин в постменопаузе с использованием местных форм эстриола 0,2 мг, прогестерона 2 мг в сочетании с лактобактериями Lactobacillus casei rhamnosus 108 КОЕ, отличающийся тем, что назначают эстриол 0,2 мг, 2 мг прогестерона и лактобактерии Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini 108 КОЕ по схеме: до операции 1,5 месяца по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 25 дней, в послеоперационном периоде по 1 капсуле через 1 день в течение 1,5 месяцев, и через 1 месяц после хирургической операции вводят в область послеоперационного шва гель на основе гиалуроновой кислоты 1,0%-2,0 мл.
Гиалуроновая кислота, попадая в область рубца, обеспечивает функцию активной  регенерации, гидратации тканей  и  улучшению трофики, при этом трегалоза, способна стабилизировать клеточные мембраны, за счет обволакивания и затруднения подхода к ним гликозидаз, обладает возможностью нейтрализовать свободные радикалы, которые имеются в избытке в условиях стресса клеток.
Именно данный способ, основанный на комплексном подходе, гарантирует увеличение микроциркуляции во всех слоях влагалищной стенки, ускорение васкуляризации эпителии и соединительной ткани, а также обеспечивает активное антиоксидантное действие, способствует вытеснению условных патогенов с поверхности эпителиальных клеток с образованием защитных биоплёнок, что является немаловажным свойством, поскольку в условиях операционного стресса, кровопотери и механической травматизации тканей при наличии дисбиоза половых путей еще до операции резко повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Время/ условие
доза
Показатель эффективности(отсутствие имплантат ассоциированного осложнения)
Показатель эффективности(увеличение лактобациллярной флоры, уменьшение аэробной и анаэробной флоры)
прототип
в течение 2 недель до операции и в течение 2 недель после операции.
по 2 капс. 1 раз/сут
В 8% случаев осложнение
Триожиналь +гиалуроновая кислота
в течение 2 недель до операции и в течение 2 недель после операции+ через 1 месяц после операции гель на основе гиалуроновой кислоты
по 2 капс. 1 раз/сутгиалуроновая кислота 1,0%-2,0 мл
В 5% случаев осложнение
В 60% случаев
Предлагаемый метод
До операции 1,5 месяца и после операции 1,5 месяцачерез 1 месяц после операции гель на основе гиалуроновой кислоты
До операции 1,5 месяца по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 25 дней в послеоперационном периоде по 1 капсуле через 1 день в течение 1,5 месяцев + гиалуроновая кислота 1,0%-2,0 мл
В 0% случаев осложнение
В 100% случаев
Клинические примеры реализации метода.
Пример 1.
Пациентка А., 61 год, обратилась с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище в течение 3 лет. В анамнезе пациентки двое срочных родов через естественные родовые пути, при этом максимальный вес ребенка при рождении 4200 г, с выполнением эпизиоррафии.
Страдает генитальным пролапсом в течение 5 лет, когда впервые отметила дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела при выполнении физических нагрузок. Медикаментозного и хирургического лечения не получала. В 2016 году отметила постоянное ощущение инородного тела во влагалище, соответственно, снижение уровня качества жизни. Была консультирована, выставлен диагноз Цистоцеле III степени POP-Q, апикальный пролапс III степени POP-Q, запланировано оперативное лечение. В 2018 году была проведена подготовка влагалищной стенки с использованием местных форм половых гормонов и лактобактерий до операции 1,5 месяца по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 25 дней, и последующим проведением оперативного лечения в объеме реконструкции тазового дна с использованием бестроакарной методики с установкой сетчатого имплантата CalistarS. В послеоперационном периоде по 1 капсуле через 1 день в течение 1,5 месяцев. Течение послеоперационного периода гладкое, температурная реакция нормальная, выписана в удовлетворительном состоянии на пятые сутки после операции под наблюдение врача женской консультации. Через 1,5 месяца после операции проведено введения геля на основе 1,0% гиалуроновой кислоты 2,0 мл в область шва на передней стенки слизистой влагалища. Спустя два месяца после операции на амбулаторном консультативном приеме проведено обследование пациентки. Осложнений течения послеоперационного периода не наблюдалось. Пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, данные гинекологического осмотра без отклонения от нормы. При влагалищном осмотре рубец на слизистой влагалища тонкий.
Пример 2.
Пациентка Б., 58 лет, обратилась с жалобами на сухость во влагалище, ощущение инородного тела во влагалище в течение 7 лет. В анамнезе пациентки 3 срочных родов через естественные родовые пути, при этом максимальный вес ребенка при рождении 3700 г, 2 м/а.
Страдает генитальным пролапсом в течение 7 лет, когда впервые отметила дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела при выполнении физических нагрузок. С 2015 по 2018 г проводилась коррекция пролапса гениталий с использованием пессария. Медикаментозного и хирургического лечения не получала. В 2018 году отметила отсутствие коррекции пессарием, ощущение инородного тела во влагалище в покое и при физической нагрузке, что отрицательно снижение уровня качества жизни. Была консультирована, выставлен диагноз Цистоцеле IV степени POP-Q, запланировано оперативное лечение. В 2018 году была проведена подготовка влагалищной стенки с использованием местных форм половых гормонов и лактобактерий До операции 1,5 месяца по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 25 дней. В последующем проведено оперативное лечение в объеме реконструкции тазового дна с использованием сетчатого имплантата Пелвикс Передний. В послеоперационном периоде женщина интравагинально получала по 1 капсуле через 1 день в течение 1,5 месяцев. Течение послеоперационного периода гладкое, температурная реакция нормальная, выписана в удовлетворительном состоянии на четвертые сутки после операции под наблюдение врача женской консультации. Через 1 месяц после операции проведено введения геля на основе 1,0% гиалуроновой кислоты 2,0 мл в область шва на передней стенки слизистой влагалища. Спустя три месяца после операции на амбулаторном консультативном приеме проведено обследование пациентки. Осложнений течения послеоперационного периода не наблюдалось. У пациентки жалоб нет, состояние удовлетворительное, данные гинекологического осмотра без отклонения от нормы. При влагалищном осмотре рубец на слизистой влагалища тонкий, имплантат - ассоциированные осложнения отсутствуют.
Изобретение обеспечивает достижение синергетического эффекта, а также потенцирование эффекта в отношении нивелирования дистрофических и инфекционных процессов в слизистой влагалища.
В результате использования данного способа достигается улучшение состояния тканей влагалища в виде хорошей способности пролиферации и дифференцировке влагалищного эпителия, улучшение местного кровоснабжения, что обеспечивает формирование тонкого рубца на слизистой влагалища, полную эпителизацию в области установки сетчатого имплантата.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. Профилактика развития эстрогензависимых осложнений в предоперационной подготовке женщин с пролапсом гениталий, стрессовым недержанием мочи // МС. 2016. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-razvitiya-estrogenzavisimyh-oslozhneniy-v-predoperatsionnoy-podgotovke-zhenschin-s-prolapsom-genitaliy-stressovym (дата обращения: 05.11.2018).2. Елисеев Д.Э., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Филяева Ю.А. Предоперационная подготовка у пациенток с пролапсом тазовых органов и генитальными свищами // РМЖ. 2018. № 5(I). С. 41–44.
3. Марченко Т. Б. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2015 г., 135 стр.
4. Нечайкин А.С., Пешев Л.П., Абрамова С.В., Исламова М.Н. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии пролапса тазовых органов // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2011. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-nizkointensivnogo-lazernogo-izlucheniya-v-kompleksnoy-terapii-prolapsa-tazovyh-organov (дата обращения: 04.11.2018).
5. Чушков Ю.В., Кузнецова И.В., Ищенко А.И. Роль местного использования эстриола в оптимизации исходов оперативного лечения опущения половых органов у пациенток в пери- и постменопаузе. Эффективная фармакотерапия. 19/2015, с. 24-28.