Оптимизация схемы микробиологического мониторинга больничной среды

ОПТИМИЗАЦИЯ СХЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ

К.Г. Косякова, А.Г. Бойцов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды является стратегической задачей здравоохранения во всем мире. При этом, несмотря на значительный прогресс современного здравоохранения, проблема предупреждения и лечения инфекций в области хирургического вмешательства остается одной из самых актуальных в стационарах всего мира. Так, в экономически развитых странах внутрибольничные инфекции (ВБИ) возникают у 5-20 % госпитализированных пациентов [Weinstein R.A., 2004].

Важной составляющей в комплексе мер по профилактике внутрибольничных инфекций является совершенствование методологии дезинфекции и стерилизации как за счет разработки новых препаратов и технологий, так и за счет внедрения программ производственного контроля за их выполнением. Согласно п. 2.13 СанПиН 2.1.3.2630-10, «Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью», что обуславливает целесообразность разработки новой стратегии при планировании деятельности бактериологических лабораторий по профилактике госпитальных инфекций. Особое внимание следует уделять не самому процессу обнаружения тех или иных микроорганизмов, а мониторингу устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией на основании полученных данных при необходимости.

Мониторинг устойчивости к дезинфектан-там и антисептикам - это динамическая оценка состояния чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из различных объектов больничной среды, от пациентов и персонала, к дезин-фектантам и антисептикам. Данный мониторинг можно рассматривать как самостоятельный компонент эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями, однако

его проведение невозможно без ведения комплексного микробиологического мониторинга больничной среды [Ковалишена О.В. с соавт., 2008].

Проведение мониторинга распространения в больничной среде штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфектантам и антисептикам, должно включать 4 основных этапа:

1. Планирование мониторинга.

2. Сбор коллекции штаммов.

3. Определение чувствительности.

4. Анализ результатов.

Планирование мониторинга следует

проводить комиссионно при участии врача-эпидемиолога лечебного учреждения и врача-бактериолога. Следует учесть кратность и сроки выполнения исследований, виды тестируемых препаратов из числа используемых в настоящее время и планируемых к применению, видовой состав штаммов с учетом этиологии ВБИ в стационаре. Мониторингу должны подвергаться штаммы микроорганизмов, выделенных с абиотических объектов, а также изоляты, выделенные от персонала и больных с гнойно-септическими инфекциями.

Сбор коллекции штаммов. На наш взгляд, выполнение микробиологического мониторинга больничной среды в части выявления доминирующих микроорганизмов не представляет особого труда. Так, для этих целей может быть использован метод смывов, изложенный в Приложении № 2 Приказа МЗ СССР № 720 [1978], с помощью которого можно определить факт присутствия искомого микроорганизма на объекте или количество микроорганизмов на 100 см2 поверхности.

При бактериологическом контроле качества дезинфекции методом смывов в производственных условиях рядом нормативных документов предусмотрено применение нейтрализаторов для устранения резидуального эффекта [Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.1978; МУ 2.1.4.1057-01]. В то же время приложение № 2 к приказу № 720 [1978], регламентирующее

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ РОССИИ. 2013. № 2 (9). СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК

контроль качества дезинфекции в лечебных учреждениях, предусматривает применение нейтрализаторов только при контроле эффективности обработки кожи операционного поля и рук, но не ограждающих конструкций и оборудования.

Проведенные нами исследования не выявили существенных преимуществ использования нейтрализатора при микробиологическом исследовании поверхностей, подвергнутых текущей дезинфекции. Известно, что при наличии остаточных количеств дезинфектанта в смывной жидкости эффективным фактором нейтрализации является 100-кратное разведение пробы в питательной среде [Л:Епог Ы.Е., 1988]. В модельном эксперименте нами установлено, что при заборе смывов с поверхностей в пробу объемом 5 мл достигается кратность разведения, необходимая для нейтрализации резидуального эффекта биоцидного средства, что обуславливает достаточную результативность метода смывов с помощью тампонов без применения нейтрализаторов.

При необходимости одновременного выделения комплекса условно-патогенных микроорганизмов, включающего энтеробактерии, стафилококки, синегнойные палочки, для снижения материальных затрат и трудоемко-

дикатор бромтимоловый синий 1,6 % спиртовой - 10,0 мл, дистиллированная вода до 1 л. Компоненты растворяют в дистиллированной воде при нагревании, устанавливают рН 7,4. Среду разливают по стерильным колбам, стерилизуют в автоклаве при 0,5 атмосфере, 112° С 20 мин. К остуженной до 45-50° С среде добавляют 20 % (по объему) стерильной эмульсии куриного желтка. Перемешивают и разливают готовую среду по чашкам Петри или бакпечаткам.

Лактозо-желточный агар обеспечивает рост аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, кроме микроорганизмов, высоко требовательных к питательным средам. Рост типовых штаммов на лактозо-желточном агаре обильный вследствие отсутствия элективных факторов (табл. 1).

Определение чувствительности изоля-тов к дезинфектантам и антисептикам. Выделенные в ходе микробиологического мониторинга культуры должны тестироваться на чувствительность к дезинфектантам и антисептикам с обязательным определением минимальной бактерицидной концентрации (МБК). МБК - это концентрация, вызывающая гибель микроорганизма за определенное время, в отличие от минимальной подавляющей концентрации (МПК), которая

Таблица 1

Ростовые характеристики типовых штаммов на лактозо-желточном агаре

через 24-48 ч при 35-370С

Штаммы микроорганизмов Характер колоний на среде ЛЖА с индикатором бромтимоловый синий

Escherichia coli Желтые полупрозрачные ровные

Salmonella Typhimurium Зеленые полупрозрачные ровные

Pseudomonas aeruginosa пигмент (+) Зеленые, зеленовато-синие полупрозрачные плоские неровные

Pseudomonas aeruginosa пигмент (-) Зеленые полупрозрачные плоские неровные

Staphylococcus aureus Желтые, лимонно-желтые матовые ровные с зоной лецитиназной реакции через 24-48 ч

Staphylococcus epidermidis Желтые матовые ровные

ПРИМЕЧАНИЕ: Т. к. лактозоотрицательные бактерии на среде с индикатором бромтимоловый синий образуют колонии зеленого или сине-зеленого цвета, то учет образования пигмента пиоцианина P. aeruginosa может быть затруднен. При необходимости ставится проба на оксидазу.

сти может использоваться единая питательная среда - лактозо-желточный агар, который позволяет выявлять ферментацию лактозы эн-теробактериями по изменению цвета индикатора, расщепление лецитина стафилококками по появлению радужного венчика лецитиназ-ной реакции вокруг колонии и пигментообра-зование синегнойной палочкой.

В состав среды входят: питательный агар -35 г, хлорид натрия - 5,0 г, лактоза - 10,0 г, ин-

вызывает только ингибирование роста микроорганизмов.

Для определения величины МБК препаратов может быть использован модифицированный суспензионный метод, разработанный на основе методики, изложенной в МР № 110026-0-117 [2000]. Изменение методики необходимо для определения именно МБК, а не МПК, что достигается путем введения этапа нейтрализации остаточных количеств биоцидов.

Бактериальную культуру выращивают на питательном агаре 20-24 часа при 3 70 С (или при более низкой температуре для психрофи-лов), смывают изотоническим раствором хлорида натрия, стандартизуют плотность до 1-109 бактерий/мл. Антимикробный препарат (дезинфектант или антисептик) разводят стерильной водой в асептических условиях с шагом 2, 5 или 10 в зависимости от необходимой точности исследований до рабочей концентрации, обозначенной производителем.

Взвеси испытуемых культур в количестве 0,015 мл вносят в лунки микропанели и добавляют антимикробный препарат в рабочей концентрации его разведения по 0,135 мл. На каждое исследование отводят горизонтальный ряд лунок и повторяют его необходимое число раз. Для достоверности результатов при шаге разведения 10 исследование проводится 1 раз, при шаге 5 - 3 раза, при шаге 2 - 8 раз. Через 10 мин экспозиции при комнатной температуре удаляют из лунок по 0,135 мл микста и добавляют 0,135 мл нейтрализатора 3 % Твин 80. Далее через 10 мин из лунок удаляют по 0,135 мл микста и добавляют 0,135 мл питательного бульона. Микропанели, закрытые крышками, инкубируют в термостате при 3 70 С 24 ч, после чего учитывают результат по наличию или отсутствию помутнения содержимого лунки.

Значению МБК будет соответствовать лунка с минимальной концентрацией препарата, оставшаяся прозрачной. В случае сомнительного результата делается высев на плотную питательную среду. Окончательный результат рассчитывают путем усреднения данных 3-8

параллельных определений. Обязательные контроли: лунка с питательной средой и лунка с питательной средой и испытуемой культурой.

Анализ результатов определения устойчивости к дезинфектантам и антисептикам является завершающим этапом микробиологического мониторинга. Штаммы относят к устойчивым в случае, если МБК превышает рекомендуемую производителем рабочую концентрацию (РК) препарата. Для более детального анализа рекомендуется рассчитывать коэффициент устойчивости штамма микроорганизма (Куст) (индекс активности препарата по Адарченко А.А. с соавт., 1989):

К = РК/МБК

уст. '

Штаммы со значениями К в отноше-

уст.

нии дезинфектантов более 2 относятся к высокочувствительным, от 1 до 1,9 - к умеренно устойчивым, менее 1 - к устойчивым. Штаммы со значениями К в отношении анти-

уст.

септиков, равными или менее 4, относятся к устойчивым. Такой подход обусловлен тем, что эффективная концентрация антисептиков составляет ] рабочей концентрации в связи с 4-кратным снижением активности препарата в ранах и слизистых в результате разбавления, резорбции, инактивации и ингибиции.

Анализ данных микробиологического мониторинга больничной среды должен учитываться при комплексной оценке эпидемиологической ситуации в стационаре и разработке превентивных мероприятий.

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-КАРАНТИННОГО КОНТРОЛЯ В ВОЗДУШНОМ ПУНКТЕ ПРОПУСКА ЧЕРЕЗ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАНИЦУ РФ МЕЖДУНАРОДНОГО АЭРОПОРТА ОМСК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

И.Ю. Кротова, ОА. Пасечник, ТА. Шахова, О.В. Петровская, ЮА. Пневский Управление Роспотребнадзора по Омской области

В современном взаимосвязанном мире существует реальная угроза и всеобщая уязвимость в отношении не знающих границ новых и возвращающихся инфекционных болезней,

а также санитарно-гигиенических и экологических опасностей, способных вызвать чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, имеющие международное значение.