Замещение дефектов губчатой кости искусственными материалами (обзор литературы)

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 614.314-089

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ГУБЧАТОЙ КОСТИ ИСКУССТВЕННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Многочисленные исследования посвящены изучению поведения искусственных материалов в костной ткани. Такие имплантаты имеют определённые преимущества перед другими вариантами костной пластики. Достаточно упомянуть уменьшение травматичности оперативного вмешательства, снижение вероятности заражения реципиента инфекциями, возможность длительного и простого хранения имплантатов, простые и надёжные способы их стерилизации. В короткий срок количество искусственных заменителей костной ткани так выросло, что, в свою очередь, привело к проблеме их выбора. Простое перечисление материалов займёт немало времени: полимеры (пластмассы), пористые металлы (пористый никелид титана), различные виды керамики, гидроксиапатиты, композиционные материалы, углеродные соединения и чистый углерод.

К моменту широкого использования искусственных материалов для замещения костей сформировались определённые требования: материалы должны быть совместимы с физиологическим окружением, то есть не вызывать воспалительных, аллергических реакций, не должны отторгаться тканями.

Одним из первых материалов для замещения дефектов губчатой кости были пластмассы - полиметилметакрилат. В некоторых ситуациях метод оказался оправданным [32, 35,

В.Л. Скрябин

36]. Однако стабильность комплекса «полимер - кость» не надёжна ввиду образования соединительнотканной прослойки между костью и полимером, что в конце концов приводит к нестабильности имплантата. Комбинированное воздействие механического напряжения и агрессивных сред организма ускоряет процесс биологического старения, появление усталостных явлений в пластмассе [31].

За последние годы значительно выросло количество работ, посвященных замещению дефектов губчатой кости металлами. Исторически металлы были первыми материалами для использования в хирургии костной ткани. Огромное количество работ по изучению реакции ткани на металлы позволило остановиться на некоторых из них. Это нержавеющие стали, сплавы кобальта, хрома, алюминия, ниобия и, конечно, титан. Сегодня титановые имплантаты являются самыми популярными. Металлы обладают высокой механической прочностью, инертностью по отношению к живым тканям, высокой устойчивостью к циклическим нагрузкам и химическим воздействиям.

Однако сами металлы для замещения дефектов кости практически не используются. Их применяют в качестве конструкций, удерживающих костные фрагменты. Единственным исключением из этой группы является пористый никелид титана. А.Б. Казанцев и соавт. [12]

115

в 38 случаях лечения переломов мыщелков болыдеберцовой кости замещали образовавшиеся дефекты имплантатами из никелида титана, что снижало травматичность и сокращало продолжительность оперативных вмешательств. Короткие сроки наблюдения (до 3 лет) не позволяют авторам сделать долгосрочные прогнозы поведения кости в контакте с нике-лидом титана [7,12, 20].

Металлы с пористой поверхностью остаются материалом с высоким модулем упругости. При длительном взаимодействии с костью последняя подвергается резорбции, вокруг пористого имплантата идёт рассасывание костной ткани. За 3 года теряется не менее 10% костного вещества. Немаловажное значение имеет распределение нагрузки при имплантации материала с высоким модулем упругости. Высокая концентрация напряжений на границе имплантат - кость обычно приводит к асептическому рассасыванию кости и нестабильности системы «кость - металл». К отрицательным качествам пористого никелид титана можно отнести трудность его обработки для соответствия размеру костного дефекта.

Нельзя забывать и о высокой электропроводности металлов, что нарушает естественный электропотенциал костной ткани и отрицательно воздействует на процессы регенерации вокруг имплантата. Неслучайно поздние нагноения после имплантации металлических конструкций связывают с металлозом [3]. Насколько много публикаций сегодня посвящено никелиду титана при замещении костных дефектов у нас в стране, а особенно в работах из Новокузнецка, Кемерово и Томска [12], настолько мало сообщений, касающихся этого материала, в зарубежных публикациях. Некоторые иностранные авторы говорят, что уже одно только слово «никель» ограничивает применение материала в Европе.

В 70-х годах прошлого столетия широкие исследования развернулись вокруг керамики -

это соединение алюминия с кислородом. В сравнении с металлами многие авторы отдавали ей предпочтение. Керамика предполагает комбинацию привлекательных свойств, например, химическую стабильность, износоустойчивость, отсутствие угрозы деформации из-за высокой твердости, отсутствие канцеро-генности и токсичности, хорошие механические и усталостные характеристики, отсутствие проблемы старения. Однако биосовместимы только керамики из высокоочищенных оксидов алюминия и циркония. Гистологические исследования показали, что при имплантации монолитной керамики последняя отделяется от кости соединительнотканной прослойкой, а при имплантации пористой керамики образуется прочный костно-кера-мический блок [2]. Данные результаты позволили применять керамику в качестве пластического материала при лечении больных с различными стадиями асептического некроза головки бедра. Использование керамики для создания переднего спондилодеза при наблюдении до 3,5 лет показало также хорошие результаты [9].

Но не всякая пористая керамика образует блок с костью. При размере пор менее 70 мк костеобразование в зоне кость - имплантат не происходит. При порах более 200 мк образуется как костная, так и соединительная ткань [19]. Однако хрупкость многих керамических изделий настолько очевидна, что является серьёзным поводом для ограничения её применения. Как и металлы, некоторые керамики имеют высокий модуль упругости, что может вести к возникновению зон критических напряжений в кости с последующей нестабильностью системы [29,28, 37].

Ещё один класс искусственных материалов - это биоситаллы (биостёкла и стеклокерамика). Их применение началось, когда обнаружили, что некоторые стёкла при имплантации в костный дефект не инкапсулируются, а

находятся в прямом контакте с костной тканью. Основным условием для образования прямого контакта является формирование апатитового слоя на поверхности биоситалла. Апатитовый слой формируется в результате химической реакции стёкол и стеклокерамики с окружающей биологической жидкостью, в которой присутствуют ионы кальция. Экспериментально-клинические исследования с целью апробации нового материала биоситалла М31 показали, что он является нейтральным материалом, который не препятствует формированию костной ткани около имплантата. Однако перестройка имплантата через 1 год наблюдения не завершилась, и авторы только надеются, что биоситалл можно будет использовать для замещения небольших костных пустот [19].

Вполне естественным явилось применение гидроксиапатита - химически чистого аналога основной неорганической составляющей костной ткани.

В клинической практике дта замещения дефектов костной ткани использовали керамические фосфаты кальция в виде гранул или блоков, поскольку при использовании их в виде порошка возникала миграция материала в окружающие мягкие ткани, что вызывало воспаление, а в ряде случаев и некроз тканей при плотной тромбовке порошка.

Несмотря на большое количество информации, полученной из экспериментов с гидроксиапатитами на животных, некоторые вопросы их применения остаются невыясненными. В случае с пористыми имплантата-ми в виде блоков результаты исследований подтверждают, что существует ограничение скорости и глубины, на которую кость может проникать в эти материалы. Следует учитывать, что эти эксперименты проводили для малых по объёму полостей, а также то, что скорость прорастания костной ткани у животных больше, чем у людей.

Биоактивность кальцийфосфатной керамики действительно имеет место. Необходимым условием пластики дефектов в этих случаях является плотное заполнение дефекта материалом.

В Европе синтетические материалы на основе гидроксиапатита начали разрабатывать в начале 80-х годов, и к концу 1985 года появился продукт CEROS 80 - пористые гранулы гидроксапатита, которые не подвергались резорбции. Материал использовали преимущественно для нанесения на поверхности чаши RM и ножки протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава. Эги имплантаты до сих пор пользуются большой популярностью у ортопедов Франции, Бельгии и франкоязычной части Швейцарии. Более совершенный продукт с торговой маркой chronOS появился в 1999 г. Это синтетический бета-трикальциевый фосфат с высокой пористостостью (воздушность 60%); после операции уже к 6-му месяцу имплантат на 50 % замещался вновь образованной костью, а через 12-18 месяцев процесс замещения полностью завершался. Разработчики материала сообщают, что новый материал можно использовать в любых количествах и заполнять значительные по объёму дефекты костной ткани [18], но цена его достаточно высока.

Процесс перестройки костной ткани после замещения дефектов кости материалами на основе гидроксиапатита (Эндобоун, Коллапан) длится от 6 мес. до нескольких лет [25]. Это приводит к перегрузке кости в области дефекта, иногда к образованию кист и вторичному смещению отломков. Низкая прочность материала заставляет ограничивать его применение [30].

Последние достижения в разработке материалов для замещения дефектов костной ткани на основе кальций-фосфата - это создание быстротвердеющего материала Norian SRS. При застывании материал формирует карбоа-

патит (даллит), по механическим параметрам сходный с нативной костью. С течением времени материал ремоделируется остеокластами. Материал ¡Мопап БИБ можно инъецировать в дефект кости при малотравматичных методиках оперативных вмешательств. Высокая компрессионная устойчивость позволяет осуществлять раннюю мобилизацию пациента. Не рекомендуют применять материал при диафи-зарных костных дефектах и при наличии инфекции. Материал настолько нов. что литературные данные его о эффективности пока просто отсутствуют.

Ещё один класс материалов, применяемых в последнее время для замещения дефектов губчатой кости, - композиционные материалы. Композит - материал, образованный сочетанием химически или физически разнородных компонентов с чёткой границей раздела между ними. Сочетание разнородных веществ в композите даёт эффект, равносильный созданию нового материала, свойства которого качественно и количественно отличаются от таковых у каждого составляющего. Композиционные материалы состоят из пластичной основы (матрицы) и наполнителя - включений компонентов в виде частиц любой формы. Свойства композиционных материалов определяются не только составом, но и взаимным расположением. В качестве преимущества композиционных материалов этого класса считают ос-теогенный потенциал гидроксиапатита и предотвращение миграции частиц гидроксиапатита за счёт полимерной матрицы. Биоактивные композиты делят на рассасывающиеся и недеградируемые системы. Биоактивные не-рассасывающиеся системы, такие как полиэтилен гидроксиапатит, разрабатывались в качестве аналога кости как по составу, так и по механическим свойствам. Последнее важно, так как напряжения, возникающие на границе кость -имплантат, могут привести к резорбции кости и возможной потере стабильности фиксации

имплантата. Такой материал обладает высокой устойчивостью к образованию трещин и модулем упругости, близким по значению к костной ткани [24].

Ещё один пример биокомпозита - сочетание костного цемента полиметилметакрила-та с гидроксиапатитом. Позволяет достигнуть понижения экзотермического эффекта полимеризации цемента и улучшения механических свойств имплантата. Однако повышается модуль упругости материала и снижаются поля напряжений, что увеличивает время разрушения композита [31]. В таких материалах костная ткань образуется только на поверхности материала на частицах гидроксиапатита. Большого распространения такие композиционные материалы не получили.

При использовании в качестве матрицы рассасывающегося материала обеспечивается прорастание костной ткани в имплантат. Де-градируемые матрицы действуют как связка для предотвращения миграции гидроксиапатита. В качестве такой матрицы могут быть использованы сульфат калия, полигидроксибу-тират, альгинат, коллаген. В случае использования коллагена как матрицы для композиционного материала, последний, обладая биологической активностью, стимулирует регенерацию повреждённой ткани. В клинической практике для замещения дефектов кости композиционные материалы на основе коллагена и гидроксиапатита применяются под названиями «БювШе», «Со1^гай», «Колаост», «Гап-кол», «Колапол». В качестве недостатков этих материалов отмечена нередко возникающая аллергическая реакция [15, 26, 34]. Сегодня на медицинском рынке предлагается несколько изменённый подобный материал - Коллапан. Отличительная черта этого материала - использование в нем склерального коллагена с низкой сенсибилизирующей активностью, кроме того, в состав материала введён антибиотик. По форме выпуска материал представ-

ив

ляет собой гель, гранулы и пластинки; целесообразно его использовать в случаях замещения остеомиелитических полостей [1,8,14].

В этой группе материалов рассматривается и ЛитАр - смесь гидроксиапатита с коллагеном, хотя на границе кость - имплантат образуется плотная соединительная ткань [12].

Не остался в стороне от интересов исследователей и углерод. Являясь одним из основных химических элементов, входящих в состав живых тканей, углерод отличается поразительной инертностью, отсутствием токсичности и канцерогенности. При имплантации в мягкие ткани углерод покрывается соединительнотканной капсулой, а с костной тканью образует прочное прямое соединение [17,33].

Непостоянство кристаллической структуры углерода предполагает широкий круг физических свойств. Изотопный пиролитический углерод, получаемый путём разложения метана при температурах порядка 1550° С, обладает удивительной прочностью на усталость и износ. Воздействие окружающей среды не снижает этих качеств. Модуль упругости пироуг-лерода низок и находится в диапазоне упругости костной ткани (20 - 30 Ша). Это является большим достоинством материала. Деформируясь синхронно с костью, он до минимума снижает образование точек концентрации напряжения.

В 60-х годах началось использование углеродного волокна в качестве армирующего наполнителя. Армирование пластмасс открыло новый класс материалов - углепластиков. Сочетание биологически инертных пластмасс с углеродным волокном дало для имплантации материал с большим количеством положительных свойств. В клинической практике в качестве матрицы для углепластиков используют эпоксидные смолы, полисульфон, полиэтилен, полиамид - 12. Наиболее широко испытывали» материалы на основе полиамида -12, коммерческие названия которых «Остек»,

УСП (углеродная синтактическая пена). В числе положительных свойств углепластиков -высокая устойчивость к циклическим нагрузкам. Положительные свойства углепластиков были использованы в реконструктивной хирургии опорно-двигательного аппарата [21].

В последние годы оживился интерес к углеродным материалам. D. Baker сообщает о хороших результатах при применении пластин с углеродным волокном для фиксации перипротезных переломов бедра у пожилых [23]. R Wieling et al. [27] сравнивали результаты фиксации болыпеберцовой кости у овец в трех группах: углеродное волокно с PEEK (CFP), пластины титановые (LCP) и углеродные с металлическими винтами. Во всех группах получили сравнимые результаты, вывод которых -углеродные пластины могут быть альтернативой металлическим.

В процессе накопления экспериментального и клинического опыта по использованию углепластиков в качестве имплантатов обнаружились и негативные стороны. Оказалось, что практически все углепластики в той или иной степени вызывают неблагоприятные реакции со стороны мягких тканей и внутренних органов. Продукты износа наиболее распространённого углепластика «Остек» в местах накопления (суставы, лимфоузлы) провоцировали злокачественные перерождения тканей. Оказались противоречивыми данные о реакции костной ткани на углеродную синтактическую пену. Если Г.С. Юмашев [21] говорит о ней как о биологически инертном материале, способном стимулировать остеогенез, то АК Зарацян [6] сообщает о раздражающем и даже токсическом её действии. На границе костной ткани и УСП наблюдаются воспалительные явления в виде макро-фагальной реакции, сочетающейся с умеренной лимфоидно-лейкоцитарной и выраженной эо-зинофильной инфильтрацией [20].

Если пористые углепластики находятся в непосредственном контакте с костью, то между

гладкой поверхностью имплантата и его костным ложем образуется фиброзная ткань [21]. Вероятно, причина недостатков углепластиков кроется в том, что пластмассы, являющиеся для них наполнителем, термически нестабильны и длительность их существования определяется кинетикой деструкции полимера. В живой ткани процесс деструкции полимера ускоряется, поэтому материалы, в которых полимер заменён углеродом, вызывают большой интерес. Один из таких материалов - пористый углерод. Однако количество работ, где изучалась возможность замещения костной ткани пористым углеродом, весьма незначительно [5].

О положительном использовании углеродного материала сообщают Д.В. Якименко и А.Н. Митрошин. Выводы авторов: применение углерода позволяет сохранить достигнутую операционную коррекцию [11,16].

Увеличение сохранных операций в хирургии опорно-двигательного аппарата является мощным стимулом к дальнейшим поискам заменителей костной ткани, но сегодня невозможно определить материал, наиболее подходящий для замещения дефектов костной ткани [4,10,11].

Библиографический список

1. Активация репаративного остеогенеза с помощью биоактивных резорбируемых материалов - кальцийфосфатной биокерамики и комплексного препарата «Кол-лапан»/ ГЛ. Берченко, ЗИ.Уразгильдеев, ГА. Кесян и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 2. -С. 96.

2. Али, Хауаш. Рентгенологическая оценка керамрспондилодеза / Хауаш Али // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - № 3. - С. 19-21.

3. Анисимов, АИ. Электрохимические взаимодействия в системе имплантат - кость

как вероятный причинный фактор нарушения регенерации / АИ. Анисимов, НВ. Корнилов, АЮ. Каныкин // Человек и его здоровье: мат-лы конгресса. - СПб., 1998. - С. 48.

4. Биоматериалы в реконструкции кости после резекции по поводу опухолей /' ОЕ. Бараева, Л А Кладченко, СБ. Малыш-кина, ВВ. Бурлаков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2004. - № 4. - С. 89-94.

5. Высокопористый ячеистый углерод и его применение j АГ.Щурик, ФИ. Кислых, ВЮ. Чунаев, ГИ. Штраубе // Техника машиностроения. -2001. - № 5. - С. 76-77.

6. Зарацяц АК. Погружной остеосинтез углеродными конструкциями автореф. дис.... д-ра мед. наук/АКЗарацян. - М., 1990. - 28 с.

7. Имплантация пористого никелид титана в эксперименте / ГЛ. Плоткин, АВ. Ала-бут, ДГ. Хомченко, ОВ. Илюхин // Человек и его здоровье: мат-лы конгр. - СПб., 2000.-С. 126.

8. Лекишвили, МВ Первый опыт применения в клинике костной патологии биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» / МВ. Лекишвили, АВ. Балберкин, МГ. Васильев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. -С. 80-83.

9. Мухачёв, ВА Передний спондилодез при спондилолистезе с применением керамических имплантатов / В А Мухачёв // Человек и его здоровье: мат-лы конгр. - СПб., 1998.-С. 20-21.

10. Однополюсное эндопротезирование при дефектах проксимального отдела плечевой кости после огнестрельных ранений / АИ. Горячев, АТ. Ерофеев, МЭ. Гегер, АА Фоминых // Человек и его здоровье: мат-лы конгресса. - СПб., 1998. - С. 51.

11. Передний спондилодез углерод-углеродными имплантатами при заболеваниях

позвоночника / ДБ. Якименко, АЕ. Гарбуз, ЭН. Беллендир, ВН. Гусева // Человек и его здоровье: мат-лы конгр. - СПб., 2000. -С. 129-130.

12. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантатами при переломах плато болыпеберцовой кости / АБ. Казанцев, ВТ. Голубев, МГ.Еникеев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 19-24.

13. Применение материала ЛИТАР для замещения дефектов костей пальцев кисти и предплечья / А.Ф. Краснов, СД. Литвинов, МД. Цейтлин, АВ. Капишников // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 2. - С. 54-58.

14. Применение материала ЛИТАР для замещения пост остеомиелитических дефектов длинных трубчатых костей / А.Ф. Краснов,

B.Ф. Глухое, С Д. Литвинов, АВ. Калашников // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 4. - С. 75-79.

15. Применение остеопластического материала типа «Колапол» для заполнения дефектов костных полостей / МН. Белозёров, ВС. Агапов, СААснина, AJÍ. Воложин // Мат-лы 3-й междунар. конф. чел.-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 1998. -

C. 18-19.

16. Применение углеродсодержащих материалов для создания искусственных суставов / АН Митрошин, АН. Кислое, СВ. Евдокимов, АС. Кибиткин // Сб. тез. докл. 8-го съезда травматологов-ортопедов России. -Самара, 2006. - С. 574-575.

17. Ролик, АВ. Замещение костных полостей и дефектов углеродными имплантатами в эксперименте и клинике: дис.... канд. мед. наук /АВ. Ролик. - Харьков, 1987. - 210 с.

18. Свидеренко, ВВ. Использование блоков В-рикальцийфосфата для переднего шейного спондилодеза / ВВ. Свидеренко, ОН.Древалъ. ДН.Дзукаев // Сб. тез. докл. 8-го съезда

траматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 738.

19. Сравнительная характеристика остеоин-дуктивных и остеокондуктивных свойств биокерамики, полученной из натурального и синтетического сырья / ВН. Верещагин, АВ. Карлов, ВН. Шахов и др. // Человек и его здоровье: мат-лы конгресса. - СПб., 1998. - С. 86.

20. Фоминых, АА Первично-реконструктивные операции на кисти с применением пористого никелид-титана j АА Фоминых, АН. Горячев, ВЭ.Гюнтер // Человек и его здоровье: мат-лы конгр. - СПб, 2000. - С. 132-133.

21. Штин, ВН. Реакция костной ткани на замещение дефектов мыщелков имплантатами из углеродной синтактической пены / ВН. Штин, СВ.Гюльназарова, MB. Фишкин // Мат-лы пленума правления Всерос. науч. мед. общества травматологов-ортопедов. -Екатеринбург, 1992. - С. 209-210.

22. Юмашев, Г.С. Применение углеродных имплантатов в травматологии и ортопедии / Г.С. Юмашев, ВН. Костиков, ХА. Му-салато // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. - Саратов, 1987.-С. 3-16.

23. Baker, D. Carbon fibre plates in the treatment of femoral periprosthetic fractures / D. Baker, S. Kadambande, PM. Alderrnan // European Trauma Congress. - Prague, 2004. - P. 230-232

24. Bonfield, W. Hydroxyapatite reinforced polyethylene - mechanically compatible implant for replacement / W. Bonfield, M. Grynpas // Biomaterials. - 1981. - № 2. - P. 185-186.

25. Briem D, Linhart W., Lehmann W. et al. // Unfallchirurg. - 2002. - Bd. 105. - № 2. -P. 128- 133.

26. Chapman, M.W. Treatment of acute fractures with collagen - calcium phosphate graft material. A randomized clinical trial / M.W. Chapman, R.Bucholz, C. Cornell // J.

Bone Joint. Surg. Am. - 1997. - Vol. 79(4). -P. 495-502.

27. Comparison of a novel carbon fibre/PEEK internal fixator with the locking compression plate (LCP). An in vivo sheep study / R. Wieling U. Gerlach, F. Magerl, E. Schneider // European Trauma Congress. - Prague, 2004. - P. 356-357.

28. Functional loading augmented alveolar ridge / EE. Nery, FAPfughoeft, KL Lynch, GB. Rooney //J. Prosthet. Dent. - 1990. - Vol. 43. - P. 338.

29. Jarcho, M. Calcium Phosphate Ceramics as Hard Tissue Prosthetics / MJarcho // J. Clinical orthopaedics and related research. -1981.-Vol. 157.-P. 259-278.

30. Keating JE, Mcqueen MM. 11 Ibid. - 2001. -Vol.83B. - P. 3-8.

31. Kobayashi, M. Bioactive bone cement: comparison of AW-GC with HA and TCP. Fillers on mechanical and biological properties // M. Kobayashi, T. Nakamura 11 J. Biomedical materials research. - 1997. -Vol. 37. - № 3. - P. 301-314.

32. Morita, S. Performance of adhesive bone cement containing hydroxyapatite particles // S. Morita, K. Furuya, K. Ishihara 11 Biomaterials. - 1988. - № 19(17). - P. 1601-1606.

33- Moyen, B. Les plaques elastiques / B. May en, J J. Conptet // Rev. chir. orthop. - 1983. -Vol. 69. - №5. - P. 352-356.

34. Muschler, GE. Evalution of collagen ceramic composit graft materials in a spinal fusion model / GE. Muschler, S. Negamic, A Hyodo // J. Clinical Orthopaedic. Surgery. - 1996. -Vol. 328. - P. 250-60.

35. Stefan, R. Calcaneus fractures: fact, controversies and recent developments / R. Stefan, Z.Hans //J. Care Injured. - 2004. - № 35. -P. 443-461.

36. Williams, DE. Definitions in biomaterials / DE. Williams. - Amsterdam-Oxford, New-York - Tokyo: Elsevier, 1987.

37 Willmann, G. Medical-Grade Ceramics - What Every Engineer should know / GWillmann // Interceram. - 1998. - Vol. 47. - № 1. - P. 1-4.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА Вагнера

МУЗ МСЧ № 9 им. МА. Тверье, г. Пермь Материал поступил в редакцию 19-11.2007 © Скрябин В.Л., 2007