СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПРЕДПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF PERFORMING LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY WITH PRESERVING RETROPUBIC SPACE

Изобретение относится к области медицины и касается вопроса проведения лапароскопической операции по удалению предстательной железы (простаты).
Известен способ лапароскопической радикальной простатэктомии, включающий вскрытие периетальной брюшины, выделение простаты, отсечение простаты от мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и протоков, отсечение простаты от уретры, производимое непосредственно после выделения простаты по задней поверхности, выполнение задней реконструкции фасциальних структур малого таза, наложение уретроцистоанастомоза и выполнение передней реконструкции (Патент UA на ПМ №89739 от 25.04.2014 г.) - прототип.
Однако операция по удалению простаты по известному способу обусловлена необходимостью выделения позадилонного пространства и связанными с этим большой травматичностью и послеоперационными осложнениями, одним из которых является неудержание мочи в послеоперационный период.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности и послеоперационных осложнений за счет проведения операции с сохранением позадилонного (предпузырного) пространства, в том числе улучшение удержания мочи в послеоперационный период.
Для этого в способе проведения лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением предпузырного пространства, включающем вскрытие периетальной брюшины, выделение простаты, отсечение простаты от мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и семявыносящих протоков, отсечение простаты от уретры, наложение уретроцистоанастомозы и удаление простаты с последующим формированием анастомоза между оставшимся отделом уретры и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, ушиванием дефекта париетальной брюшины отдельными швами и дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, по изобретению париетальную брюшину вскрывают в пространстве между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, а удаление простаты производят через доступ в пузырно-прямокишечной ямке, к которой проникают через промежуток между задней стенкой простаты и передней стенкой прямой кишки, для чего его предварительно расширяют, отделяя соответственно заднюю стенку простаты от передней стенки прямой кишки до уровня верхушки предстательной железы. При этом выделяют шейку мочевого пузыря с внутренним отверстием мочеиспускательного канала, а мочевой пузырь от простаты отсекают в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, обнажая тем самым переднюю (дорзальную) поверхность ростаты, при этом смещают в сторону лонного симфиза пубопростатические связки с венозным сплетением Санторини, обнажая область верхушки простаты с уретрой и областью мембранозного сфинктера, и затем удаляют простату, отсекая ее непосредственно у ее верхушки.
Удаление простаты через доступ в пузырно-прямокишечной ямке позволяет отказаться от выделения позадилонного пространства, оставляя полностью сохранным его анатомические структуры, что в послеоперационном периоде более благоприятно сказывается на послеоперационном течении, а также на лучших функциональных результатах, в особенности лучшем удержании мочи, после радикальной простатэктомии. Кроме того, через указанный доступ также формируется пузырно-уретральный анастомоз при одновременной сохраненности анатомических структур позадилонного пространства.
Вследствие смещения в сторону лонного симфиза пубопростатических связок с венозным сплетением Санторини исключается необходимость рассечения венозных сплетений и соответственно дополнительная травматичность.
За счет обнажения области верхушки простаты с уретрой и области мембранозного сфинктера достигается хорошая визуализация, благодаря которой становится возможным сохранить максимально доступную длину мембранозного отдела уретры со сфинктером и отсечь простату непосредственно у ее верхушки, что обеспечивает более надежное удержание мочи в послеоперационном периоде.
Способ проведения лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением предпузырного пространства осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под эндо-трахеальным наркозом. Больного укладывают на спину и придают выгнутое в тазу положение. Оптический троакар вводят в брюшную полость параумбиликально, производит пневмоперитонеум, вводят 4 рабочих троакара латерально слева и справа от срединной линии по стандартной методике. В пространстве между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой вскрывают париетальную брюшину на расстоянии 7-8 см, ближе к мочевому пузырю. Из указанного доступа выделяют семявыносящие протоки и семенные пузырьки до уровня основания предстательной железы. Париетальную брюшину берут на держалки, которые выводят на кожу передней брюшной стенки. С помощью тракции семенных пузырьков и семявыносящих протоков вскрывают фасцию Деннонвилье на ширину основания предстательной железы. Заднюю стенку простаты отделяют от передней стенки прямой кишки до уровня верхушки предстательной железы. Сосудистые ножки простаты у их основания клепируют и пересекают. Предстательную железу выделяют от окружающих ее тканей вдоль ее собственной капсулы с ее боковых поверхностей. Выделяются шейку мочевого пузыря с внутренним отверстием мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь отсекают от простаты в области внутреннего отверстия, после чего обнажают переднюю (дорзальную) поверхность простаты. Пубопростатические связки с венозным сплетением Санторини смещают в сторону лонного симфиза, что приводит к минимальной кровопотере и не требует предварительного прошивания венозного комплекса. В результате последнего этапа обнажают область верхушки простаты с уретрой и областью мембранозного сфинктера, что обеспечивает хорошую визуализацию, и становится возможным сохранить максимально возможную длину мембранозного отдела уретры со сфинктером и отсечь простату непосредственно у ее верхушки. Простату удаляют. Формируют анастомоз между оставшимся отделом уретры и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом. Дефект париетальной брюшины ушивают отдельными швами. Брюшную полость дренируют одним трубочным ПВХ-дренажем через контраппертуру. Заканчивают операцию дренированием по уретре мочевого пузыря катетером Фоллея не менее №18 СН, проведением десуфляции углекислого газа и накладыванием узловых швов на троакарные раны на коже.
1A
0
0
Возможность проведения лапароскопического удаления простаты по предлагаемому способу подтверждается клиническим примером выполнения такой операции у больного У., 64 лет. Дата поступления - 18.11.2017 г. Диагноз: Рак простаты TNM.
3
По результатам УЗИ: объем простаты - 55 см, ПСА - 5,22 нг/мкл.
Результаты мультифокальной биопсии простаты: в 4 столбиках тканей выявлена высокодифференцированная мелкоацинарная аденокарцинома, сумма по Глиссону 3+3=6 (гистологическое заключение №4217/2211-17 от 01.11.17).
По результатам магнитно-резонансной томографии малого хаза, а также остеосцинтиграфии данных за распространение опухолевого процесса и метастазирования не получено.
21.11.17 была проведена операция - лапароскопическая радикальная простатэктомия. В положении больного лежа на спине и выгнутом положении в тазу, ноги слегка раздвинули и согнули. Доступ к простате осуществили введением оптического троакара по срединной линии живота под пупком и двух рабочих троакаров слева и справа от срединной линии соответственно. Затем путем инсуфляции углекислого газа в брюшную полость создали пневмоперитонеум. После чего рассекли париетальную брюшину в пространстве между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой на расстоянии 7-8 см. Из данного доступа выделили семявыносящие протоки и семенные пузырьки до уровня основания предстательной железы. Париетальную брюшину взяли на прошивные лигатуры-держалки, которые вывели на кожу передней брюшной стенки. С помощью тракции семенных пузырьков и семявыносящих протоков вскрыли фасцию Деннонвилье на ширину основания предстательной железы. Заднюю стенку простаты отделили от передней стенки прямой кишки до уровня верхушки предстательной железы. Сосудистые ножки простаты у основания клепировали и пересекли. Предстательную железу выделили от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с боковых поверхностей. Затем выделили шейку мочевого пузыря с внутренним отверстием мочеиспускательного канала. После чего мочевой пузырь отсекли от простаты в области внутреннего отверстия и обнажили переднюю (дорзальная поверхность) простаты. Пубопростатические связки с венозным сплетением Санторини сместили в сторону лонного симфиза. Выделили область верхушки простаты с уретрой и областью мембранозного сфинктера, а затем отсекли простату непосредственно у ее верхушки. Препарат простаты удалили, погрузив в специальный контейнер-экстрактор. Затем сформировали анастомоз между оставшимся отделом уретры и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом рассасывающейся нитью 3.0. Дефект париетальной брюшины ушили отдельными узловыми швами. Брюшную полость дренировали одним трубочным ПВХ-дренажем через контраппертуру. В мочевой пузырь по уретре установили катетер Фоллея №18 СН, выполнили десуфляцию углекислого газа, на кожные раны наложили узловые швы и закрыли раны асептическими наклейками.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж был удален на 3-и сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено после удаления уретрального катетера на 7-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Больной выписан из клиники на 10-е сутки.
С использованием предлагаемого способа в клинике урологии ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова выполнен ряд лапароскопических радикальных простатэктомий с сохранением предпузырного пространства.
Преимущества предлагаемого способа перед способом-прототипом заключаются в том, что ранее через данный доступ проводилось только выделение семенных пузырьков, а основной этап операции - простатэктомия проводились только из позадилонного доступа. Так же наш способ не требует выделения позадилонного пространства, оставляя его полностью сохранным, что в послеоперационном периоде более благоприятно сказывается на послеоперационном течении, а также на лучших функциональных результатах (более надежном удержании мочи) после радикальной простатэктомии. Кроме того, через данный доступ производится не только удаление простаты, но и формируется пузырно-уретральный анастомоз в условиях сохранности анатомических структур позадилонного пространства.
Предлагаемый способ проведения лапароскопической радикальной простатэктомии позволяет уменьшить травматичность и объем послеоперационных осложнений, а также улучшить удержание мочи в послеоперационный период, что его выгодно отличает от прототипа.