Первый опыт использования большой подкожной вены, выделенной эндоскопическим методом, при операциях аортокоронарного шунтирования

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ, ВЫДЕЛЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Шнейдер Ю.А., Антипов Г.Н., Исаян М.В., Акобян Т.Л., Созинова Е.С., Михеев А.А.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининградская область, п. Родники

Актуальность. Несмотря на все большую популярность концепции полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается одним из самых доступных и часто используемых аутотрансплантатов.

Цель работы - оценить результаты первого опыта выделения БПВ эндоскопическим методом для аортокоронарного шунтирования.

Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором принимали участие 60 пациентов (заранее дали свое согласие на участие). Пациенты были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе БПВ выделяли традиционным (открытым) способом, во 2-й группе вену выделяли эндоскопическим способом.

Результаты. Во 2-й группе общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в 1-й группе. Это обусловлено тем, что при эндоскопическом выделении гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этом случае в 5-6 раз меньше. Количество пациентов с послеоперационными осложнениями в 1-й группе составило 14 (46,2%) пациентов, тогда как во 2-й группе - 8 (16,4%) пациентов.

Вывод. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 49-56.

Статья поступила в редакцию: 23.01.2017. Принята в печать: 19.04.2017.

First experience of the great saphenous vein harvesting with isolated endoscopic technique in coronary bypass surgery

Schneider Yu.A., Antipov G.N., Isayan M.V., Akobyan T.L., Sozinova E.S., Mikheev A.A.

Federal Centre for Advanced Medical Technology, Kaliningrad

Background. In spite of the increasing popularity of the concept of full autoarterial myocardial revascularization, the great saphenous vein (GSV) still remains one of the most accessible and commonly used autografts.

Aim. To evaluate the results of the first experience of the great saphenous vein endoscopic harvesting for coronary artery bypass surgery.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Исаян Михаил Владимирович -

сердечно-сосудистый

хирург кардиохирургического

отделения № 2,

ФГБУ «Федеральный центр

высоких медицинских

технологий» Минздрава России

E-mail: ararat777@mai[.ru

Ключевые слова:

ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, большая подкожная вена

CORRESPONDENCE

Isayan Mikhail V. - Cardiovascular Surgery, Cardiac Surgery Deapartment # 2, Federal Centre for Advanced Medical Technology (Kaliningrad) E-mail: ararat777@mail.ru

Keywords:

coronary heart disease, bypass surgery, great saphenous vein

Material and methods. It was a prospective, randomized study. 60 patients participated in the study. Patients were divided into 2 groups, the first group - 30 patients who underwent traditional (open) harvesting of GSV and the second group - 30 patients who underwent endoscopic method. Results. In endoscopic group the total time of harvesting and wound closure was less than in the first group, because we spent less time for sutures as the average cut length in this group was of 5-6 times less than in the first group. Postoperative complications were registered in 14 (46.2%) patients in the first group and 8 (16.4%) - in the second one. Conclusion. The advantage of endoscopic vein harvesting is a reduction of pain intensity in the postoperative period, which favorably influences the early activation of patients and reduces the time of their hospitalization.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 49-56.

Received: 23.01.2017. Accepted: 19.04.2017.

В настоящее время коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой операцией на сердце [1-4]. Несмотря на все большую популярность концепции полной ауто-артериальной реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается одним из самых доступных и часто используемых аутотрансплантатов [2, 5-8]. В России при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) в 89,7% случаях применяются аутовенозные кондуиты [1]. Традиционное (открытое) выделение вены предполагает выполнение непрерывного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки по всей длине выделяемой вены. При необходимости получения нескольких шунтов возникают раны большой протяженности (нередко от лодыжки до паха). Длинный разрез и большая площадь раневой поверхности представляют серьезную травму для пациента. Очевидно, что протяженный разрез в раннем послеоперационном периоде способствует развитию интенсивного болевого синдрома, а большая раневая поверхность увеличивает риск развития инфекционных и неинфекционных раневых осложнений [3]. Выраженные послеоперационные боли после традиционного выделения вены затрудняют раннюю мобилизацию пациентов [9], а появление раневых осложнений может потребовать дополнительных вмешательств как на этапе стационарного лечения, так и после выписки. Это удлиняет сроки пребывания в стационаре, требует повторных госпитализаций, увеличивает прямые и непрямые экономические затраты на лечение и реабилитацию пациентов [2]. Немаловажное значение для пациента имеют также внешний вид оперированной ноги и послеоперационное качество жизни. После заживления раны на ноге нередко формируется грубый рубец, доставляющий эстетические и функциональные неудобства.

Впервые об успешном эндоскопическом выделении БПВ у человека сообщили 1_ит^Сеп и соавт. в 1996 г. [10]. Технология была разработана как

минимально инвазивная альтернатива традиционному (открытому) методу. Применение эндоскопического метода позволило добиться минимальной длины кожного разреза при максимальной величине «кожного мостика»: через кожный разрез длиной 3 см можно выделить БПВ на всем протяжении. При этом обработка вены происходила под постоянным визуальным контролем на экране монитора. Благодаря внедрению эндоскопического метода частота раневых инфекций в области выделения БПВ уменьшилась с 24,6 до 4,3% (р=0,0006) [11]. Не менее значимым оказалось позитивное влияние метода на развитие неинфекционных раневых осложнений (гематома, серома, расхождение краев раны, некроз кожи, раневое отделяемое). Их частота уменьшилась с 13 до 4% [отношение шансов (ОШ) - 0,24, доверительный интервал (ДИ) - 0,16-0,38] [12, 13]. Эндоскопическое выделение вены позволило также уменьшить интенсивность послеоперационных болей, сократить количество послеоперационных невралгий и привело к большей удовлетворенности пациентов операцией. При этом эндоскопический метод не приводил к статистически значимому увеличению частоты инфарктов миокарда, а также реинтервенций по поводу ишемии или возврата стенокардии [2]. При оценке экономической эффективности эндоскопического выделения вены было выявлено, что данный метод, несмотря на увеличение интраоперационных расходов (стоимость оборудования, одноразовых эндоскопических систем), в целом приводит к более эффективному расходованию средств за счет уменьшения скрытых расходов (повторные госпитализации, амбулаторное долечивание и перевязки после выписки, необходимость социального обслуживания, качество жизни). Благодаря значительному улучшению качества жизни эндоскопический метод позволяет оптимизировать финансовые затраты не только каждого конкретного пациента, но и всей системы здравоохранения [14].

Материал и методы

С целью оценки первых результатов выделения БПВ эндоскопическим методом для дальнейшего использования в качестве кондуита при операциях АКШ в нашем центре было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором принимали участие 60 пациентов. Они заранее дали свое согласие на участие. Пациенты были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе БПВ выделяли традиционным (открытым) способом, во 2-й группе - эндоскопическим способом. Средний возраст пациентов во 2-й группе составил 62+3,1 лет, в 1-й группе - 61+3,7 лет. Пациенты были сопоставимы по демографическим характеристикам и сопутствующей патологии (табл. 1).

Согласно принятой в нашей клинике тактике выполнения АКШ, при шунтировании ветвей левой коронарной артерии мы стараемся использовать внутригрудные артерии, применяя различную технику. БПВ в основном используем для шунтирования системы правой коронарной артерии.

Критерии включения: все пациенты, которым планировалось проведение АКШ с использованием БПВ.

Критерии исключения: пациенты, нуждающиеся в экстренном АКШ, с нестабильной гемодинамикой, дистальное поражение коронарного русла, варикозная болезнь нижних конечностей, возраст старше 65 лет, диаметр коронарной артерии <2 мм.

Для эндоскопического выделения венозного кондуита использовалЬ системе Karl Storz. Предоперационная подготовка не отличалась в обеих группах. Для профилактики инфекционных осложнений все пациенты получали антибиотик цефа-золин 1 г внутривенно за 30 мин до разреза кожи и после операции в течение 3 сут (3 раза в день по 1 г). Эндоскопическое выделение вены начинали с выполнения разреза длиной около 3 см в проекции БПВ в нижней трети голени с медиальной стороны. Ствол БПВ визуализировали в мягких тканях и выделяли на некотором расстоянии в верхнем и нижнем направлении без увеличения разреза. Далее устанавливали специальный порт с конусо-

видным наконечником. Форма наконечника позволяла безопасно продвигать эндоскоп вдоль ствола БПВ с отделением подкожной клетчатки под визуальным контролем на видеомониторе, чтобы не допустить чрезмерного давления непосредственно на стенку вены и отрыва коллатералей. Уровень выделения вены захватывает среднюю, верхнюю треть голени и нижнюю треть бедра при необходимости. После продвижения эндоскопа между отслоенной клетчаткой и стволом БПВ в зоне разреза на последнюю надевали крючок, который позволяет выделить вену от окружающих тканей по нижней и боковым поверхностям под видеоконтролем, притоки вены клипировали специальным клипатором, после чего подвергали их предварительной коагуляции, а затем пересекали на расстоянии 2-3 мм от основного ствола. Второй кожный разрез размером около 2 см осуществляли в зависимости от длины выделенной вены в верхней трети голени или в нижней трети бедра с медиальной стороны в проекции ствола БПВ, ориентиром служило положение эндоскопа в подкожной клетчатке. При необходимости выделения вены для многососудистого шунтирования эндоскоп можно было переместить во второй кожный разрез и далее выделять из данного доступа, в таком случае на нижней конечности выполняли 3 разреза. Третий разрез необходим для безопасного пересечения ствола БПВ и лигирова-ния ее проксимального участка. Аналогично ствол БПВ пересекали, лигировали дистально и извлекали из раны. После выделения оценивали диаметр и длину вены и готовили аутовенозный графт: повторное клипирование отсеченных притоков, если необходимо - восстановление целостности стенки вены. Послеоперационные раны ушивали внутри-кожным швом нитью Мопосгу1е 3/0 с дренированием тоннеля в течение 1-х суток и компрессией оперированной нижней конечности.

Методика традиционного открытого выделения БПВ общепризнана и стандартна. Выделение вены начинается на несколько сантиметров выше уровня медиального надмыщелка. В этом месте в большинстве случаев расположение вены определяется визуально. Разрез ориентируется в про-

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Мужской пол, п (%) 23 (76,6%) 25 (83,3%) 0,32

Возраст, годы 51+3,7 52+3,1 0,27

Вес, кг 83+15,6 86+17,9 0,03

Рост, см 169+11 173+15 0,07

Индекс массы тела, кг/м2 28,1+2,7 29,2+3,5 0,04

Ожирение, п (%) 7 (23,3%) 5 (16,6%) 0,06

Сахарный диабет, п (%) 6 (20,0%) 4 (13,3%) 0,51

Артериальная гипертония 21 (70,0%) 24 (80,0%) 0,03

Инфаркт миокарда, п (%) 13 (43,3%) 21 (70,0%) 0,09

Таблица 2. Интраоперационные данные

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Выделение вены, мин 16+8,1 22+5,3 <0,01

Ушивание послеоперационной раны, мин 19+5,8 4,1+1,15 <0,01

Обработка вены, мин 2+1,3 5+2,1 <0,01

Общее время выделения, мин 38+9,6 32+4,6 <0,01

Длина кондуита, см 25+8,7 21+5,3 <0,01

Длина разреза, см 27+9,2 5,3+1,7 <0,01

Количество аутовенозных шунтов 1,4+0,4 1,1+0,3 <0,01

Таблица 3. Послеоперационные осложнения

Вид осложнения 1-я группа 2-я группа Р

Гематома, п (%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 0,37

Лимфорея, п (%) 2 (6,6%) - 0,02

Ранний лимфатический отек, п (%) 3 (9,9%) 2 (6,6%) 0,04

Диастаз шва, п (%) 1 (3,3%) - 0,75

Нарушение чувствительности, п (%) 4 (13,2%) 2 (6,6%) 0,03

Эритема, п (%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 0,01

Инфильтрат, п (%) 1 (3,3%) - 0,4

Серозный экссудат, п (%) 1 (3,3%) 1(3,3%) 0,2

Количество пациентов с осложнениями, п (%) 14 (46,2%) 8 (16,4%) 0,02

дольном направлении над стволом БПВ. Длина разреза определяется в зависимости от необходимого количества аутовенозных графтов, как правило, при необходимости одного аутовенозного графта длина разреза ограничивается 2/3 длины голени, при двух и более графтах - разрез затрагивает всю длину голени, пересекает коленный сустав и продолжается на бедро. Целостность тканей восстанавливается непрерывным швом нитью Vicryl 3/0 и внутрикожным рассасывающим материалом Monocryle 3/0.

Ведение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах. Все пациенты со 2-х суток использовали компрессионный трикотаж на нижние конечности. В послеоперационном периоде осмотр и опрос пациентов проводили на 6-7-е сутки после операции. Анализировали полученные осложнения со стороны нижней конечности. В качестве оценки боли нижней конечности после выделения вены была выбрана цифровая рейтинговая шкала от 0 (нет боли) до 10 (самая высокая степень боли). Каждому пациенту предлагалось самостоятельно оценить степень боли в нижней конечности после выделения вены. Для выявления послеоперационного отека нижней конечности измеряли окружность на 3 уровнях: область голеностопного сустава -выше медиального надмыщелка на 1 см; область голени - на границе верхней и средней трети; область бедра - на середине бедра.

Для обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормаль-

ного распределения по критерию Шапиро-Уилка. Нормально распределенные количественные показатели представлены в виде И±31ё.0ву, а качественные - в процентах. Значимость различия оценивали параметрическими методами с использованием парного ¿-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовали критерий х2 и точный критерий Фишера. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ способов выделения вены показал, что, хотя этап непосредственного выделения БПВ занимал больше времени во 2-й группе, общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в 1-й группе (табл. 2). Это обусловлено тем, что в группе эндоскопического выделения гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этом случае в 5-6 раз меньше, чем во 1-й группе. Большая длина выделенной вены в 1-й группе была обусловлена тем, что 9 (30,0%) пациентам выделяли вены для создания двух и более аортокоро-нарных шунтов, тогда как во 2-й группе в большинстве случаев выделение осуществлялось с целью создания одного изолированного аутовенозного графта.

Количество пациентов с послеоперационными осложнениями в 1-й группе составило - 14 (46,2%), тогда как во 2-й группе, р<0,03 (табл. 3).

В 1-й группе из осложнений преобладали нарушения лимфооттока с развитием отека нижней трети голени и голеностопного сустава - 3 (3,9%) пациента и нарушения чувствительности в области послеоперационного шва на нижней конечности -4 (13,2%) пациента. Тогда как во 2-й группе ранний лимфатический отек был выявлен у 2 (б,б%) пациентов, нарушения чувствительности области шва также у 2 (б,б%) пациентов. Отсутствие послеоперационной боли (0 баллов) было выше у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы (42,9 и 21,2%, р<0,05). Оценка данных динамики изменения окружности нижней конечности до и после манипуляции показала достоверное различие в 1-й группе на уровне голеностопного сустава. До операции размер окружности на уровне лодыжечной области составил 23,5+2,3 см, после операции - 25,9+2,1 см (р<0,001). По результатам нашего анализа во 2-й группе динамика изменения окружности оперированной нижней конечности была несущественной и не имела статистической значимости.

Обсуждение

В последние десятилетия ХХ в. частота раневых осложнений после традиционного выделения вены достигла критически высокого уровня - 28-42% [15, 1б]. Были описаны случаи весьма драматичного развития местной инфекции, потребовавшей ампутации нижней конечности [17]. Снижение показателей раневых осложнений в области выделения БПВ было достигнуто благодаря разработке и внедрению новых малотравматичных способов получения БПВ. К их числу следует отнести технику «кожных мостиков» и эндоскопический метод. В 2005 г. Международным обществом минимально инвазивной кардиоторакальной хирургии был проведен метаанализ всех существующих на тот момент публикаций рандомизированных и нерандомизированных исследований. Были сформулированы рекомендации, в соответствии с которыми эндоскопический забор вены должен был стать стандартом лечения для пациентов с АКШ (класс I, уровень В) [18]. Ряд очевидных преимуществ эндоскопического метода способствовал его широкому распространению. Пик интереса к новому методу в США и Европе пришелся на конец 1990-х - середину 2000-х гг. В настоящее время лидером по количеству выполняемых эндоскопических выделений БПВ являются США, где частота использования метода достигает 70% [19]. В Европе сформировалось более сдержанное отношение к методу. Эндоскопическое выделение сосудов обозначено в списке оперативных вмешательств большинства клиник, однако только У3 из них применяет этот метод рутинно [3].

С момента внедрения метода в практическую кардиохирургию прошло уже более 15 лет, однако эндоскопическое выделение БПВ продолжает оставаться предметом непрекращающихся дискуссий. Вплоть до настоящего момента продолжаются споры о главном - о влиянии метода на качество получаемых шунтов и их функционирование в отдаленном периоде. Отсутствие вредного влияния эндоскопического метода на качество получаемой вены было показано во многих исследованиях. Морфологическая целостность эндотелия вен после эндоскопического выделения была доказана при световой и электронной микроскопии [20-24]. Поводом для бурного обсуждения безопасности эндоскопического выделения вены стала публикация Lopes и соавт. (2009) [25], в которой впервые был сделан вывод о том, что эндоскопическое выделение вены независимо ассоциируется с нарушением проходимости шунтов и неблагоприятными клиническими исходами. Частота ангиографически подтвержденных ок-клюзий в эндоскопически выделенных шунтах через 12-18 мес составила 42,6% вместо 33,8% при традиционном методе (p<0,001). Через 3 года наблюдений в эндоскопической группе была выявлена более высокая частота инфарктов миокарда, повторных реваскуляризаций и летальных исходов. Худшие показатели годичной выживаемости эндоскопически выделенных шунтов были выявлены и в исследовании ROOBY (Randomized On/Off Bypass): в группе эндоскопического выделения проходимы были 74,5% шунтов, в группе традиционного выделения - 85,2% (p<0,0001). Это обстоятельство сопровождалось увеличением частоты повторных реваскуляризаций в эндоскопической группе (6,7% вместо 3,4%, p<0,05). Однако между группами отсутствовала разница в показателях летальности и частоты инфаркта миокарда [26].

Следует отметить, что оба исследования представляли собой субанализы других исследований и изначально не были предназначены для сравнения эндоскопического и открытого методов. В исследованиях существовало много серьезных ограничений: не было рандомизации по способу выделения вены, анализ носил ретроспективный характер, отсутствовала информация о состоянии шунтируемого сосуда, используемых устройствах и опыте хирургов, анализируемые данные были получены в период внедрения метода [9, 27]. Последние крупные исследования по сравнению отдаленных результатов эндоскопического и традиционного способов выделения вены не выявили разницы в таких косвенных показателях функционирования шунтов, как летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и возврат стенокардии [19, 28-30]. Во всех этих

публикациях были сделаны выводы об отсутствии вредного влияния эндоскопической препаровки на отдаленные результаты операции коронарного шунтирования.

Наиболее весомой работой, опровергающей результаты Lopes и соавт. (2009), стало мульти-центровое (934 центра США) исследование, предпринятое Williams и соавт. (2012) [19]. Его целью стала оценка отдаленных результатов у 235 394 пациентов через 3 года после коронарного шунтирования с эндоскопическим выделением БПВ. Между эндоскопической и традиционной группами отсутствовала значимая разница в показателях летальности [13,2% (12 429 событий) и 13,4% (13 096 событий)] и комбинированном показателе неблагоприятных сердечных событий, таких как смерть, инфаркт миокарда, повторная ре-васкуляризация [19,5% (18 419 событий) и 19,7% (19 232 событий)].

С позиций доказательной медицины очевидно позитивное влияние эндоскопического метода на снижение количества инфекционных и неинфекционных раневых осложнений в области выделения вены, уменьшение послеоперационных болей, удовлетворенность пациента операцией. Уменьшение частоты раневых осложнений закономерно приводит к сокращению количества амбулаторных

перевязок и повторных госпитализаций. Все это улучшает качество жизни пациентов и имеет благоприятное экономическое значение.

Выводы

1. При эндоскопическом способе выделения вены выявлена более низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений со стороны нижней конечности по сравнению с открытым способом выделения вены.

2. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации.

3. Для однозначного ответа на вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения БПВ на отдаленные результаты АКШ необходимы крупные рандомизированные проспективные исследования с обязательным ангиографическим контролем и максимальным учетом всех факторов, влияющих на функционирование шунтов.

Данная работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации МК-3296.2017.

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. М. : НЦССХ, 2011. 192 с.

2. Cheng D., Allen K., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials // Innovations. 2005. Vol. 1, N 2. P. 61-74.

3. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Sa-phenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 122-128.

4. Шнейдер Ю.А., Антипов Г.Н., Исаян М.В. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной митральной недостаточностью // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2016. Т. 9, № 5. С. 29-41.

5. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П. Венозные трансплантаты и их состоятельность в ближайшем и отдаленном периодах после аортокоронарного шунтирования // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013. Т. 14, № 5. С. 38-47.

6. Tatoulis J., Wynne R., Skillington P.D., Buxton B.F. Total arterial revascularization: a superior strategy for diabetic patients who require coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2016 Jun 30. pii: S0003-4975(16)30557-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.062.

7. Perrotti A., Spina A., Dorigo E. et al. Exclusive bilateral internal thoracic artery grafts for myocardial revascularization requiring four anastomoses or more: outcomes from a single center experience // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016 Jul 1. doi: 10.1055/ s-0036-1584688.

8. Locker C., Schaff H.V., Daly R.C. Multiple arterial grafts improve survival with coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary interventions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152, N 2. P. 369-379.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.089.

9. Bleiziffer S., Deutsch M.-A., Lange R. Minimal-invasive Venenentnahme als Standardverfahren in der Bypasschirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 129-131.

10. Lumsden A.B., Eaves F.F.3rd, Ofenloch J.C.,Jordan W.D. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30 cases // Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 4, N 6. P. 771-776.

11. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphe-nous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.

12. Athanasiou T., Aziz O., Al-Ruzzeh S. et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 26. P. 1015-1026.

13. Shneider Y.A., Antipov G.N., Belov V.A. et al. Mediastini-tis after cardiac surgery: clinical features, classification and treatment // New Armenian Med. J. 2015. Vol. 9, N 1. P. 45-53.

14. Rao C., Aziz O., Deeba S. et al. Is minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for coronary artery bypass surgery a cost-effective technique? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135, N 4. P. 809-815.

15. Mullen J.C., Bentley M.J., Mong K. et al. Reduction of leg wound infections following coronary artery surgery // Can. J. Cardiol. 1999. Vol. 151, N 1. P. 65-68.

16. Taylor G.D., Buchanan-Chell M., Kirkland T. et al. Reduction in surgical wound infection rates associated with reporting data to surgeons // Can. J. Infect. Dis. 1994. Vol. 5. P. 263-267.

17. Lee K.S., Reinstein L. Lower limb amputation of the donor site extremity after coronary bypass graft surgery // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986. Vol. 67. P. 564-565.

18. Allen K., Cheng D., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus statement of the international society of minimally invasive cardio-thoracic surgery (ISMICS) 2005 // Innovations. 2005. Vol. 1, N 2. P. 51-60.

19. Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M. et al. Asso-riation between endoscopic vs open vein-graft harvesting and mortality, wound complications, and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery // JAMA. 2012. Vol. 308, N 5. P. 475-484.

20. Fabririus A.M., Diegeler A., Doll N. et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 473-478.

21. Griffith G.L., Allen K.B., Waller B.F. et al. Endoscopic and traditional saphenous vein harvest: a histologic comparison // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 520-523.

22. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.

References

1. Bokeria L.A., Gudkov R.G. Cardiovascular surgery - 2010. Moscow: NTsSSKh, 2011: 192 p.

2. Cheng D., Allen K., Cohn W., et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials. Innovations. 2005; 1 (2): 61-74.

3. Suttner C., Assman A., Boeken U., et al. Endoskopische Sa-phenektomie in der Koronarchirurgie. Z Herz Thorax Gefabchir. 2011; 25: 122-8.

4. Schneider Yu.A., Antipov G.N., Isayan M.V. Surgical treatment of coronary heart disease complicated with mitral insufficiency. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2016; 9

5. Bokeria L.A., Avaliani V.M., Butorin S.P. Venous grafts viability in the short and long-term periods after coronary artery bypass grafting. Byul. NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN [Bulletin Scientific Center of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakuleva RAMS]. 2013; 14

6. Tatoulis J.,Wynne R., Skillington P.D., Buxton B.F. Total arterial revascularization: a superior strategy for diabetic patients who require coronary surgery. Ann Thorac Surg. 2016 Jun 30. pii: S0003-4975(16)30557-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.062.

7. Perrotti A., Spina A., Dorigo E., et al. Exclusive bilateral internal thoracic artery grafts for myocardial revascularization requiring

23. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Sa-phenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 122-128.

24. Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Окунева Г.Н. и др. Сравнительная характеристика качества жизни и физического статуса больных ишемической болезнью и аортальными пороками // Кардиология. 2009. Т. 49, № 4. С. 4-8.

25. Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B. et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 235-244.

26. Zenati M.A., Shroyer A.L., Collins J.F. et al. Impact of en-doscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141, N 2. P. 338-344.

27. Cheng D., Martin J., Ferdinand F.D. et al. Endoscopic vein-graft harvesting: balancing the risk and benefits // Innovations. 2010. Vol. 5, N 2. P. 70-73.

28. Dacey L.J., Braxton J.H., Kramer J.R.S. et al. Long-term outcomes of endoscopic vein harvesting after coronary artery bypass grafting // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 147-153.

29. Deppe A.-C., Liakopoulus O.J., Choi Y.-H. et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27 789 patients // J. Surg. Res. 2013. Vol. 180. P. 114-124.

30. Kirmani B.H., Barnard J.B., Mourad F. et al. Mid-term outcomes for endoscopic versus open vein harvest: a case control study // J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5, N 44. URL: http://www.cardiotho-racicsurgery.org/ content/5/1/44 (дата обращения: 04.08.2012).

four anastomoses or more: outcomes from a single center experience. Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Jul 1. doi: 10.1055/s-0036-1584688.

8. Locker C., Schaff H.V., Daly R.C. Multiple arterial grafts improve survival with coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary interventions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152 (2): 369-79.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.089.

9. Bleiziffer S., Deutsch M.-A., Lange R. Minimal-invasive Venenentnahme als Standardverfahren in der Bypasschirurgie. Z Herz Thorax Gefabchir. 2011; 25: 129-31.

10. Lumsden A.B., Eaves F.F.3rd, Ofenloch J.C., Jordan W.D. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30 cases. Cardiovasc Surg. 1996; 4 (6): 771-6.

11. Kiaii B., Moon B.C., Massel D., et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the sa-phenous vein in coronary artery bypass surgery. J. Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123 (2): 204-12.

12. Athanasiou T., Aziz O., Al-Ruzzeh S., et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? A meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 26: 1015-26.

13. Shneider Y.A., Antipov G.N., Belov V.A., et al. Mediastinitis after cardiac surgery: clinical features, classification and treatment. New Armenian Med J. 2015; 9 (1): 45-53.

14. Rao C., Aziz O., Deeba S., et al. Is minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for coronary artery bypass surgery a cost-effective technique? J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135 (4): 809-15.

15. Mullen J.C., Bentley M.J., Mong K., et al. Reduction of leg wound infections following coronary artery surgery. Can J Cardiol. 1999; 151 (1): 65-8.

16. Taylor G.D., Buchanan-Chell M., Kirkland T., et al. Reduction in surgical wound infection rates associated with reporting data to surgeons. Can J Infect Dis. 1994; 5: 263-7.

17. Lee K.S., Reinstein L. Lower limb amputation of the donor site extremity after coronary bypass graft surgery. Arch Phys Med Re-habil. 1986; 67: 564-5.

18. Allen K., Cheng D., Cohn W., et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus statement of the international society of minimally invasive car-diothoracic surgery (ISMICS) 2005. Innovations. 2005; 1 (2): 51-60.

19. Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M., et al. Association between endoscopic vs open vein-graft harvesting and mortality, wound complications, and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery. JAMA. 2012; 308 (5): 475-84.

20. Fabricius A.M., Diegeler A., Doll N., et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 473-8.

21. Griffith G.L., Allen K.B., Waller B.F., et al. Endoscopic and traditional saphenous vein harvest: a histologic comparison. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 520-3.

22. Kiaii B., Moon B.C., Massel D., et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the sa-

phenous vein in coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 123 (2): 204-12.

23. Suttner C., Assman A., Boeken U., et al. Endoskopische Sa-phenektomie in der Koronarchirurgie. Z Herz Thorax Gefabchir. 2011; 25: 122-8.

24. Levitcheva E.N., Loginova I.Yu., Okuneva G.N., et al. Characteristics of quality of Life and physical status of patients with ischemic heart disease and aortic valve disease. Kardiologiya [Cardiology]. 2009; 49

25. Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B., et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009; 361: 235-44.

26. Zenati M.A., Shroyer A.L., Collins J.F., et al. Impact of endo-scopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141 (2): 338-44.

27. Cheng D., Martin J., Ferdinand F.D., et al. Endoscopic vein-graft harvesting: balancing the risk and benefits. Innovations. 2010; 5 (2): 70-3.

28. Dacey L.J., Braxton J.H., Kramer J.R.S., et al. Long-term outcomes of endoscopic vein harvesting after coronary artery bypass grafting. Circulation. 2011; 123: 147-53.

29. Deppe A.-C., Liakopoulus O.J., Choi Y.-H., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27 789 patients. J Surg Res. 2013; 180: 114-24.

30. Kirmani B.H., Barnard J.B., Mourad F., et al. Mid-term outcomes for endoscopic versus open vein harvest: a case control study. J Cardiothorac Surg. 2010; 5 (44). URL: http://www.cardiothoracic-surgery.org/ content/5/1/44 (date of access 04.08.2012).