Патоморфологическое исследование плацент и их сосудов у беременных при пиелонефрите в условиях консервативной и эндохирургической тактики лечения

analysis showed highly reliable independent interconnection between AMI and h-FABR. It was also proved that the studied laboratory clinical characteristics, concomitant diseases and peculiarities of electrocardiographic and clinical course of AMI do not have a significant impact on the results of qualitative immunochromatographic method of identifying h-FABR.

Key words: heart-type fatty acid-binding protein, acute myocardial infarction, express diagnostics.

УДК 618.36-022

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛАЦЕНТ И ИХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ В УСЛОВИЯХ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

М.Е. ВЛАСЮК, И.О. ПАКУС, С.В. РЫЖКОВ, О.И. ПАКУС,

О.В. ВОРОНОВА, С.Н. МОИСЕЕНКО, О.Г. БЕРЕЖНАЯ*

В морфологических исследовании последов у родильниц с пиелонефритом при различной тактике лечения в гестационный период установлено, что изменения в плаценте были наиболее выраженными при консервативном ведении пиелонефрита и представлены преобладанием инволютивно-деструктивных процессов и расстройств кровообращения (инфаркты, петрификаты, кальцификаты) над компенсаторно-приспособительными, признаками плацентарной недостаточности и воспалительными изменениями в плаценте, экстраплацентарных оболочках. При дренировании мочевых путей повышается встречаемость компенсаторно-приспособительных реакций, сокращается площадь деструктивных и воспалительных изменений в плаценте, повышается капилляризация терминальных ворсин, что является патофизиологической основной снижения гестационных осложнений при своевременном восстановлении пассажа мочи. Ключевые слова: пиелонефрит, плацента, сосуды, ворсины

Пиелонефрит - одно из распространенных экстрагениталь-ных заболеваний при беременности, встречающееся у 8-12% беременных [1]. В настоящее время имеется большое число рекомендаций по эмпирической антимикробной химиотерапии пиелонефрита у беременных. Однако, следует иметь в виду, что даже самая мощная медикаментозная, в том числе антибактериальная, терапия может оказаться неэффективной в том случае, если сохраняется нарушение пассажа мочи. Поэтому определяющим моментом при лечении обструктивных форм заболевания является восстановление адекватной уродинамики с использованием различных методов дренирования почечной лоханки [2,3]. Зачастую обоснованность предлагаемых способов лечения пиелонефрита и обструктивных нарушений верхних мочевых путей основывается на клинических результатах без морфологического подтверждения. Вместе с тем, морфо-функциональное исследование сосудов ворсин хориона плаценты и околоплодных оболочек у беременных при пиелонефрите может доказать обоснованность различных лечебных мероприятий.

Цель исследования - выявить особенности строения околоплодных структур, сосудов ворсинчатого хориона и терминальных ворсин плаценты, их ангиоархитектоники при остром обструктивном пиелонефрите на фоне и при отсутствии эндоуро-логического дренирования почек.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты патоморфолоического исследования плацент 104 родильниц, находившихся в связи с острым пиелонефритом при беременности на сохранении и дальнейшем родоразрешении в ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростова-на-Дону. Больные в зависимости от тактики лечения были разделены на три клинические группы: 1 группа - 37 беременных с пиелонефритом, которым было проведено только консервативное комплексное лечение; 2 группа - 35 беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением верхних мочевых путей, которым было проведено внутреннее эндоурологическое дренирование с использованием самоудерживающихся мочеточниковых стентов; 3 группа - 32 беременные с обструктивным пиелонефритом, которым было проведено наружное дренирование верхних мочевых путей посредством чрескожной пункционной нефростомии. В 1 группе беременных возраст пациенток колебался от 17 до 32 лет, в среднем составив 23,6±0,9 лет. Во 2 группе возраст больных находился в диапазоне от 18 до 34 лет, среднее значение было 24,0±0,8 лет. В 3 группе возраст беременных варьировал от 19 до 34 лет,

* Родильный дом ГУЗ «Областная больница №2», г.Ростов-на-Дону, Россия, 344029, г. Ростов-на-Дону, ул. 1-й Конной Армии, 33,

ryzkovsv@aaanet.ru, 89034012740

среднее значение соответствовало 23,2±0,9 лет. При патоморфологическом исследовании последов особое внимание уделяли макроскопической характеристике - массе и диаметру, а также выраженности компенсаторно-приспособительных, инволютивно-деструктивных реакций в плаценте. При заборе материала после отделения последа вырезали кусочки из центрального, парацен-трального и краевого отделов через всю толщу плаценты. Из краевых отделов кусочки вырезали вместе с оболочками. Из пуповины вырезали два кусочка - на расстоянии 2 см от места прикрепления пуповины к плаценте и на противоположном участке. Материал фиксировали в 10% формалине и заливали в парафин, гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином по классической методике. В морфометрическом разделе работы проведены вычисления процентного соотношения площади просвета сосудов разных типов и площади ворсин; определения степени облитерации артерий как отношения площади артерий, включая толщину стенки, к площади артериального просвета; коэффициентов элонгации (формы) просветов артерий как отношения большего диаметра сосуда к меньшему. Статистические расчеты осуществляли с применением системы компьютерной математики 8ТАТІ8ТІСА 6.0.

Результаты и их обсуждение. В трех клинических группах при макро- и микроскопическом исследовании в плацентах были выявлены воспалительные изменения, морфологические признаки плацентарной недостаточности, инволюционно-

деструктивные процессы: виллузиты, фуникуллиты, некрозы и инфаркты плаценты, преобладание промежуточно-

дифференцированных ворсин, кальцинаты, плацентарные очаги лимфоцитарной инфильтрации. При пиелонефрите происходило снижение массы и объема плаценты, сокращение маточноплацентарной площади. Материнская часть плаценты темнокрасного или багрового цвета с серовато-матовым оттенком, имела мелокодольчатое строение. В толще материнской части визуализировалось большое количество инфарктов белого цвета, разнокалиберные кальцинаты, петрификаты. Межворсинчатые пространства сужены по сравнению с контрольной группой. Материнская и плодная часть плаценты утончены. Хориальная часть гладкая, серовато-белесоватого или серого цвета, блестящая. В одной трети случаев ишемические инфаркты сопровождались некрозом эпителия ворсин, кровоизлияниями в межворсинчатое пространство либо ворсины были окружены валиком из синцитиальных почек и единичными кальцификатами. В 1 и 2 группах воспалительные изменения в плаценте в большинстве наблюдений распространялись на экстраплацентарные оболочки и на пуповину. В 3 группе при патоморфологическом исследовании последов обнаружено, что воспалительные изменения имели слабовыраженный очаговый характер и локализовались в основном в плаценте, без широкого распространения на околоплодные оболочки. В 1 группе беременных при консервативном ведении наблюдались более выраженные воспалительного поражения плаценты. Наряду с изменениями со стороны сосудов децидуальной оболочки (васкулит, дистрофические изменения стенок), наблюдались виллузит, некроз и очаговый или диффузный склероз, массивные отложения фибриноида, инфаркты и кальцифика-ты, а также фуникуллит.

Органометрические показатели плацент в группах женщин с пиелонефритом и в контрольной группе при физиологическом течении беременности обобщены в табл.1. Во всех наблюдениях у беременных с пиелонефритом происходило снижение массы плаценты и ее максимального диаметра, сокращение площади материнской части плаценты. Наиболее выраженное снижение массы плаценты по сравнению с контрольными величинами наблюдалось в 1 группе при консервативном ведении пациенток (на 17,6%). Во 2 и 3 группе этот процент снижения соответствовал 5,9% (р<0,05) и 4,9% (р<0,05). Площадь материнской части плаценты по сравнению с контрольными значениями достоверно снижалась только в 1 (на 15,8%) и во 2 группе (на 15%). В 3 группе, где для восстановления пассажа мочи использовали чрескожную нефростому, площадь материнской части плаценты имела сходные размеры с аналогичным показателем в контрольной группе. Величины периметра и толщины плаценты также были достоверно снижены только в 1 и 2 группах.

В клинических группах в толще материнской части последов визуализировалось большое количество инфарктов белого цвета, разнокалиберные кальцинаты, петрификаты. Межворсинчатые пространства и венозные синусы были сужены за счет разрастания стромы ворсин, на поверхности материнской и плодной части на-

блюдались фрагментарные отложения фибрина, в межворсинчатых пространствах и в строме наблюдались признаки фибриноидной дегенерации. Уменьшение показателей толщины плаценты родильниц при пиелонефрите в сравнении с нормой свидетельствовали об ее уплощении. Уплощение в свою очередь связано с замещением нормальной плацентарной ткани соединительной в результате ишемического повреждения, а также с отложением большого количества разнокалиберных кальцинатов и петрификатов при осложнении течения беременности пиелонефритом.

Таблица 1

Органометрические показатели плацент у родильниц с пиелонефритом

Показатель 1 (п=37), консервативное лечение 2 (п=35), катетер-стент 3 (п=32), нефростома Контрольная группа, п=30

Масса плаценты, г 441,5±13,2*** 504,2±12,1** 509,7±11,6*^ 535,9±12,8

Максимальный диаметр, мм 172,6±8,4* 175,3±7,1* 179,9±7,2* 193,8±8,5

Минимальный диаметр, мм 157,2±13,8 163,8±5,4 170,7±7,8 171,1 ±27,1

Площадь материнской части плаценты, мм2 22198±213** 22431±241** 25516±227” 26374±435

Периметр плаценты, мм 534,7±12,4* 530,5±13,2* 568,2±15,8^” 573,4±14,5

Толщина средняя, мм 20,7±1,2* 19,2±1,3* 25,0±1,4^” 27,5±1,8

Плацентарно- плодовый коэффициент 0,16±0,07 0,17±0,02 0,17±0,04 0,15±0,04

Масса плодных оболочек, г 104,3±3,6* 98,2±6,1 97,6±4,2 95,8±3,8

Средний диаметр пуповины, мм 19,5±1,4 16,7±1,2 17,2±1,5 18,1±1,6

Длина пуповины, см 45,2±5,2 42,8±4,5 43,5±4,1 48,7±4,7

Примечание: * - достоверные изменения показателей по сравнению с контрольной группой при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001;

* - достоверные изменения показателей по сравнению с 1 группой при р<0,05; “ - достоверные различия между 2 и 3 группами.

На следующем этапе исследования определяли площадь стволовых, промежуточных и терминальных ворсин, суммарную площадь артериальных просветов в стволовых и промежуточных ворсинах и площадь капилляров в терминальных ворсинах, а также их соотношение (табл. 2). Во всех клинических группах по сравнению с контрольными значениями происходило увеличение площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При пиелонефрите вне зависимости от тактики лечения суммарная площадь артериальных просветов не изменялась, но за счет разрастания стромы в стволовых ворсинах отношение артериальных просветов в площади стволовых ворсин было снижено. В промежуточных ворсинах площадь артериальных просветов по сравнению с контрольной группой была снижена в 1 группе при консервативном ведении пациенток (на 16,7%), что сопровождалось значительным снижением отношения площади артериальных просветов к площади промежуточных ворсин (на 22,2%).

Во 2 группе при накладывании катетера-стента в промежуточных ворсинах площадь артериальных просветов по сравнению с контрольной группой достоверно не изменялась, но за счет повышения площади самих ворсин (на 21,2%) отношение площади артериальных просветов к площади ворсин было значимо снижено (на 13,4%). В 3 группе в промежуточных ворсинах площадь артериальных просветов имела тенденцию к повышению (0,023±0,001 мм2 против 0,018±0,002 мм2). Данное обстоятельство привело к тому, что отношение площади артериальных просветов к площади промежуточных ворсин в 3 группе значимо не отличалось от контрольных значений. В трех клинических группах по сравнению с контрольной группой происходило разрастание терминальных ворсин. Однако, если во 2 и 3 группе при дренировании мочевых путей по сравнению с контролем общая площадь капиллярных просветов возрастала, то в 1 группе при консервативном ведении плотность капилляризации снижалась. Это привело к снижению соотношения площади капилляров к площади терминальных ворсин в 1 группе (на 35,6%) и к возрастанию этой величины во 2 (на 8,8%) и 3 (на 19,4%) группах.

Таблица 2

Показатели площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин и сосудистых просветов

Показатель 1 (п=37), консервативное лечение 2 (п=35), катетер-стент 3 (п=32), нефростома Контрольная группа, п=30

Стволовые ворсины

8 ств.в, мм2 1,92±0,01* 1,96±0,08* 1,97±0,02* 1,65±0,08

8арт.пр., мм2 0,017±0,001 0,017±0,003 0,018±0,001 0,019±0,002

8арт.пр/8 ств.в. 0,88±0,006* 0,87±0,005* 0,91±0,006* 1,15±0,004

Промежуточные ворсины

8 пр.в, мм2 0,621±0,04* 0,622±0,08* 0,637±0,07* 0,513±0,02

8арт.пр., мм2 0,015±0,003* 0,019±0,005 0,023±0,00Г 0,018±0,002

8арт.пр/8 пр.в. 2,73±0,2* 3,04±0,1* 3,61±0,Г” 3,51±0,2

Те эминальные ворсинці

8 терм.в, мм2 0,324±0,002* 0,315±0,007* 0,343±0,002*^” 0,288±0,004

8кап.пр., мм2 0,028±0,001* 0,047±0,005*^ 0,055±0,001*^” 0,037±0,003

8кап.пр/8 терм.в. 8,64±0,5* 14,6±0,6*^ 16,03±0,3*^” 13,42±0,2

Примечание: * - достоверные изменения показателей по сравнению с контрольной группой при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001;

* - достоверные изменения показателей по сравнению с 1 группой при р<0,05; “ - достоверные различия между 2 и 3 группами.

Таблица 3

Микроморфометрические показатели артерий стволовых и промежуточных ворсин, капилляров терминальных ворсин

Показатель 1 (п=37), консервативное лечение 2 (п=35), катетер-стент 3 (п=32), нефростома Контрольная группа, п=30

Стволовые ворсины

Наружный диаметр артерии, мкм 139,6±1,89* 135,8±2,06^ 134,3±1,97^ 136,2±2,11

Внутренний диаметр артерии, мкм 78,6±1,06* 79,2±1,18* 80,6±1,52 83,4±1,14

Толщина стенки артерии, мкм 59,4±1,39* 55,6±1,23^ 53,7±1,32^ 52,8±1,26

Коэффициент элонгации 1,21±0,05* 1,51±0,03^ 1,67±0,07^” 1,63±0,04

Коэффициент облитерации 1,42±0,02* 1,41±0,04* 1,35±0,08 1,27±0,06

Промежуточные ворсины

Наружный диаметр артерии, мкм 33,7±0,6 35,5±0,4^ 33,6±0,7” 34,5±0,8

Внутренний диаметр артерии, мкм 17,2±0,5* 20,1±0,6*^ 21,6±0,4^ 22,4±0,6

Толщина стенки артерии, мкм 16,5±0,6* 15,4±0,4* 12,3±0,6^” 12,4±0,3

Коэффициент элонгации 1,96±0,009* 1,76±0,007*^ 1,55±0,005^ 1,54±0,003

Коэффициент облитерации 1,67±0,005* 1,38±0,005*^ 1,29±0,007^” 1,27±0,005

Терминальные ворсины

Наружный диаметр капилляров, мкм 8,6±0,1 8,5±0,3 8,4±0,5 8,6±0,2

Внутренний диаметр капилляров, мкм 6,9±0,2 7,4±0,2 7,3±0,3 7,2±0,1

Толщина стенки капилляра, мкм 1,7±0,008* 1,1±0,006^ 1,1±0,004^ 1,4±0,007

Коэффициент элонгации 1,25±0,005 1,16±0,003 1,15±0,009 1,19±0,006

Примечание: * - достоверные изменения показателей по сравнению с контрольной группой при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001;

* - достоверные изменения показателей по сравнению с 1 группой при р<0,05; “ - достоверные различия между 2 и 3 группами.

Микроморфометрические показатели артерий, позволяющие оценить сосудистое ремоделирование в ворсинах плаценты, отражены в табл. 3. Повышение коэффициента элонгации артерий (отношение большего диаметра просвета к меньшему) более 1 отражает сохраненную способность изучаемых сосудов к растяжению. При концентрической форме артерий (коэффициент элонгации около 1) способность к растяжению низкая. Коэффи-

циент облитерации (отношение площади артерий со стенкой к площади ее просветов) характеризовал пропускную способность артерий. У больных 1 группы по сравнению с контрольной группой в стволовых ворсинах происходило достоверное снижение внутреннего просвета артерий с утолщением стенки, что привело к повышению выраженности облитерационных процессов и снизило способность артерий к растяжению. Во 2 группе по сравнению с контрольными величинами происходило значимое сужение внутреннего просвета артерий стволовых ворсин, толщина стенок артерий имела лишь тенденцию к утолщению, но коэффициент облитерации был достоверно повышен. В 3 группе различия в характеристиках артерий стволовых ворсин по сравнению с нормой выявлены не были.

У больных при дренировании мочевых путей при сравнении с консервативным ведением пациенток в стволовых ворсинах наружный диаметр артерий и толщина стенок были меньше, что повысило способность сосудов к растяжению. Коэффициент элонгации артерий стволовых ворсин имел наибольшее значение в 3 группе, статистически значимо превышающий аналогичный показатель во 2 группе. В промежуточных ворсинах у больных 1 и 2 групп был выявлен артериоспазм с уменьшением внутреннего диаметра и утолщением сосудистой стенки, облитерацией просвета. Это изменения были наиболее выражены при консервативном ведении пациенток. В 3 группе по сравнению с нормой различия отсутствовали. Узкие просветы артерий с концентрическим ремоделированием ввиду утолщения сосудистой стенки, наблюдаемые в 1 и 2 группах, способствовали повышению сосудистого сопротивления в промежуточных ворсинах. Во всех трех клинических группах по сравнению с контрольной группой имело место утолщение стенок капилляров в терминальных ворсинах, наиболее выраженное в 1 группе. При консервативном ведении пациенток одновременно с утолщением эндотелия капилляров происходило перемещение капилляров к периферии ворсин, возрастало количество субэпителиально расположенных сосудов или «подсинцитиальных» сетей.

Выводы:

1. Морфологические изменения в плаценте при консервативном ведении пиелонефрита представлены преобладанием инволютивно-деструктивных процессов и расстройств кровообращения (инфаркты, петрификаты, кальцификаты) над компенсаторно-приспособительными, признаками плацентарной недостаточности и воспалительными изменениями в плаценте, экстраплацентарных оболочках, уменьшением межворсинчатого пространства за счет разрастания стромы ворсин, отложением фиб-риноида со стороны межворсинчатого пространства, фибриноидным перерождением эпителия ворсин, характеризуются формированием облитерационной ангиопатии с концентрическим сужением просвета артерий в стволовых и промежуточных ворсинах и снижением капилляризации терминальных ворсин.

2. При дренировании мочевых путей капилляризация терминальных ворсин возрастает, при наружном дренировании облитера-ционная ангиопатия характерна только для промежуточных ворсин, повышается встречаемость компенсаторно-приспособительных реакций, сокращается площадь деструктивных и воспалительных изменений в плаценте, плацентарном ложе матки, что является патофизиологической основной снижения гестационных осложнений при своевременном восстановлении пассажа мочи.

Литература

1. Иремашвили В. В. // Русский медицинский журнал. 2007. Т.15. №29. С.2231-2236.

2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х. 2003.

3. Елохина Т.Е., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Пус-тотина О.А. // Мед. кафедра. 2003. №1. С. 88-94.

MORPHOLOGICAL RESEARCH OF PLACENTAE AND THEIR VESSELS AT PREGNANT WOMEN AT A PYELONEPHRITIS IN CONDITIONS OF CONSERVATIVE AND ENDOSURGICAL TACTICS OF TREATMENT

M.E. VLASYUK, I.O. PAKUS, S.V. RYZHKOV, O.I. PAKUS,

O.V. VORONOVA, S.N. MOISEENKO, O.G. BEREZHNAYA

Rostov-on-Don Maternity Home, Regional Hospital №2

In morphological study at pregnant women with a pyelonephritis at various tactics of treatment it is established, that changes in a

placenta were most intensive at conservative conducting pyelonephritis and above adaptive, attributes of placentary insufficiency and inflammatory changes in a placenta, extraplacentary environments are presented by prevalence of destructive processes and circulatory disturbances. At unloading uric ways occurrence of adaptive reactions raises, the area of destructive and inflammatory changes in a placenta is reduced, blood filling in capillaries raises in terminal villus, that is a basis of pathophysiological decrease of gestational complications of pregnancy at timely restoration of urine passage of.

Key words: a pyelonephritis, a placenta, vessels, terminal villus

УДК - (16-089+616-07):613.24

АБДОМИНОПЛАСТИКА - КАК МЕТОД КОРРЕКЦИИ ТЕЛА ПОСЛЕ МАСИВНОГО СНИЖЕНИЯ ВЕСА

И.Е. ХАТЬКОВ*, Д.Р. ГРИШКЯН**

Даны точные параметры выбора различных методов абдоминопла-стики, их эффективность. Проанализированы наиболее частые осложнения при выполнении после массивного снижения веса тела. Ключевые слова: абдоминопластика, ожирение, кожно-жировой лоскут.

Задачами абдоминопластики у пациентов, перенесших значительное снижение веса, являются возврат нормальных эстетических пропорций живота путем уменьшения его выпуклости, подтягивание тканей лонной области кверху, раскрытие паховых складок и перемещение кожных растяжек в нижнюю, менее заметную зону.

В общей сложности было выполнено 37 вмешательства, из которых 15 являлись комбинированными. В зависимости от ситуации, для выполнения абдоминопластики нами использовались различные виды разрезы: поперечный и вертикальный. Наиболее часто мы применяли нижний оперативный доступ по Mladick и его модификации, а также доступ по Rаmirez.

При отсутствии необходимости широкой мобилизации кожно-жировош лоскута передней брюшной стенки (при небольших избытках кожи над пупком) нами выполнялась миниаб-доминопластика, при которой мобилизовался и иссекался участок тканей только в зоне над лонной костью. В 4 случаях, при слабости мышечного каркаса была выполнена пластика белой линии живота с наложением эндоскопических швов. При этом не потребовалось дополнительных разрезов и широкой мобилизации кожно-жирового лоскута.

Эндоскопическую абдоминопластику выполняли следующим образом. После мобилизации кожно-жирового лоскута до уровня условной линии, проведенной от пупка до гребня подвздошных костей, выполнялось туннелирование области, ограниченной с каждой стороны линией от пупка до гребней подвздошных костей. После этого из нижнего разреза на белую линию живота накладывали двухэтажный шов: от мечевидного отростка до пупка под видеоэндоскопическим контролем и под визуальным контролем - от пупка до лонной кости. Затем выполняли мобилизацию области белой линии живота с видеоэндоскопиче-ским контролем гемостаза.

При расширении пупочного кольца и дефектах белой линии живота выше пупка, через которые проникала предбрюшинная жировая клетчатка (6 случаев), мы выполняли иссечение этих выпячиваний и послойное закрытие дефектов. При ослаблении брюшной стенки вдоль белой линии и расхождении прямых мышц живота нами выполнялось сшивание влагалищ прямых мышц или мышечно-апоневротическая пластика.

В случаях выраженной дряблости апоневроза мы использовали мышечно-апоневротическую пластику белой линии живота, заключающуюся в рассечении влагалищ прямых мышц живота по медиальному краю и мобилизации прямых мышц, которые сшивались между собой над белой линией живота узловыми постоянными швами и укреплялись швами апоневроза. При недостаточном тонусе брюшной стенки в нижних участках, ушивание белой линии дополнялось пластикой апоневроза наружной косой

* Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ основана в 1970 году и располагается на базе 70, 68 ГКБ, КБ ЦМСЧ №119, ЦВКАГ №7, 111399, г. Москва, Федеративный просп., д. 17 , E-mail:gkb70@mosgorzdrav.ru

** «ООО НПК Кафедра косметологии и пластической хирургии» г. Москва, Шитава набережная, д.72 к.2, E-mail: c-clinic@yandex.ru