Фотодинамическая терапия при лечении инфильтративных форм наружного генитального эндометриоза

ТЕЗИСЫ

65

по поводу ЭОЯ с использованием БПК и без использования коагуляции.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 73 пациентки репродуктивного возраста с ЭОЯ диаметром 3-5 см3.

Исследуемые были разделены на две группы: I — 36 больных, у которых при удалении ЭОЯ коагуляция не потребовалась; II — 37 пациенток, у которых использовалась БПК.

На дооперационном этапе и через 3, 6 и 12 месяцев после операции оценивали объем здоровой ткани яичника (V см3), количество антральных фолликулов (КАФ) и антимюллеров гормон (АМГ).

Произведена односторонняя цистэктомия лапароскопическим доступом оборудованием фирмы KarlShtorz. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы IBM SPSS Statistics.

Результаты

До операции достоверных отличий в показателях ОР не выявлено (p > 0,05): объем здоровой ткани яичника (I — 5,35 ± 1,2; II — 4,78 ± 1,3 см3), КАФ (I — 5,66 ± 1,23; II — 6,2 ± 1,01), АМГ (I — 4,1 ± 0,82; II — 3,8 ± 0,54 нг/мл).

Через 3 месяца объем яичника в I группе (6,89 ± 0,9 см3) увеличился в 1,3 раза, во II (5,8 ± 1,1 см3) — в 1,2 раза в сравнении с показателями до операции. КАФ (I — 4,3 ± 1,1; II — 3,6 ± 0,9; р> 0,05) и концентрация АМГ (I — 3,1 ± 0,4; II — 2,2 ± 0,2 нг/мл; р < 0,05) снизились в 1,3 и 1,7 соответственно.

К 6, 12 месяцам объем овариальной ткани в I группе (5,89 ± 0,7 см3) соответствовал доопе-рационным значениям, во II (3,2 ± 0,5 см3) снизился в 1,8 раза в сравнении с показателями предыдущего исследования. КАФ первой группы возросло в 1,7 раза и составило 6,9 ± 1,01. Во II группе (4,02 ± 1,03) — достоверно не изменены. Прослеживалась четкая корреляционная зависимость между КАФ и уровнем АМГ, который достоверно выше в первой группе (I — 5,3 ± 0,25 нг/мл; II — 4,25 ± 0,38 нг/мл; р < 0,05).

выводы

Биполярная энергия снижает овариальный резерв. Биполярное электрохирургическое воздействие при органосохраняющих операциях по поводу ЭОЯ следует использовать персонализиро-ванно.

фотодинамическая терапия при лечении инфильтративных форм наружного генитального эндометриоза

© А.Р. Хачатурян1, М.И. ярмолинская2

1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»;

2 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, РФ

цель исследования

В настоящее время эндометриоз рассматривается как хроническое, рецидивирующее, прогрессирующее заболевание, поражающее, по данным ВОЗ, от 12 до 70 % женщин репродуктивного возраста и требующее разработки плана долговременного лечения с учетом возраста, формы и степени распространенности заболевания, клинической картины, репродуктивных планов, а также рисков побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В то же время в современной гинекологической практике не существует универсального метода лечения наружного гени-тального эндометриоза (НГЭ), обеспечивающего полное излечение заболевания и отсутствие рецидивов. В настоящее время общепринятым стандартом лечения НГЭ является максимальное удаление эндометриодных очагов лапароскопическим доступом с последующей гормональной и иммуномодулирующей терапией. Однако наиболее «агрессивной» формой НГЭ, плохо поддающейся гормональной терапии и требующей повторных хирургических вмешательств, является

ретроцервикальный эндометриоз с вовлечением ректовагинального пространства и поражением стенки влагалища и прямой кишки. В работе изучена эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении инфильтративных форм НГЭ.

Материалы и методы

ФДТ была проведена 4 пациенткам с тяжелыми рецидивирующими инфильтративными формами НГЭ. Всем пациенткам была выполнена лапароскопия с иссечением эндометриодных гетерото-пий в максимально возможном объеме и гистологической верификацией диагноза с последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормона в течение 6 месяцев. Двум пациенткам в связи с рецидивом хронических тазовых болей проводилась повторная лапароскопия с иссечением эндометриодных инфильтратов, в том числе влагалищным доступом. ФС «Фотодитазин» вводился внутривенно ка-пельно на физиологическом растворе из расчета 1,0 мг/кг веса пациентки в течение 30-40 минут. ФДТ проводили в импульсно-периодическом ре-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016

ISSN 1684-0461

8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg

жиме с длительностью импульса — 0,5 с, интервалом между импульсами — 0,5 с. Облучение начиналось через 1,5-2 часа от окончания внутривенного введения ФС. Процесс накопления ФС в тканях и степень выцветания флуофора в ходе облучения при ФДТ контролировали путем количественной оценки интенсивности красной флуоресценции с помощью мультиспектрального флуоресцентного видеоскольпоскопа LuxCol-S/R, что определяло длительность облучения. Наряду с бинокулярным наблюдением объекта в отраженном белом свете, прибор обеспечивал также его наблюдение на экране монитора как в обычном белом свете, так и в свете флуоресценции при различных длинах волн возбуждения — 360 нм, 390 нм. Наблюдение за объектом в свете флуоресценции позволило прицельно облучать зоны с наибольшей концентрацией ФС, а постоянная оценка интенсивности флуоресценции способствовала прекращению облучения в нужное время, когда флуорофор ФС полностью обесцвечивался, что свидетельствовало о его распаде и бесполезности дальнейшего освещения.

Результаты и выводы

Продолжительность ФдТ составила от 1,5 до 13 минут и определялась динамикой флуоресцен-

ции. Полная эпителизация в послеоперационном периоде достигалась в течение 4-6 недель. При контрольном обследовании через 1-6-12-18 месяцев после ФдТ клинический эффект получен у всех пациенток, рецидив заболевания за время наблюдения не отмечен ни в одном из случаев. Полученный положительный опыт применения методик флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии позволяет рассматривать их как перспективные и эффективные для данной группы пациенток, но, несомненно, требует дальнейшего наблюдения за отдаленными результатами.

Мониторинг процесса накопления и фотовыцветания ФС в ходе ФДТ позволил прицельно облучать зоны с наибольшей яркостью флуоресценции и прекращать облучение в момент полного обесцвечивания флуорофора ФС вследствие его полного распада. Таким образом, был реализован принцип лазерной хирургии «облучаю то, что вижу, и вижу то, что облучаю». Такой подход, новый для современной медицины, может рассматриваться как вариант тераностики (терапия + диагностика, термин предложен применительно к лекарственным препаратам, которые являются одновременно и терапевтическим агентом и средством ранней диагностики) и называться фотодинамической тераностикой.

эффективность цитокинотерапии в комбинированном лечении больных с глубоким инфильтративным эндометриозом

© д.З. цицкарава, М.И. ярмолинская, с.А. сельков

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург

введение

Среди женщин репродуктивного возраста одним из самых распространенных гинекологических заболеваний является наружный гени-тальный эндометриоз (НГЭ), который характеризуется разрастанием ткани, сходной с эндометрием, за пределами её обычной локализации. Клиническими проявлениями этого заболевания являются: синдром хронических тазовых болей, который отмечается у 78-94 % пациенток, бесплодие, наблюдающееся у 50 % больных [1], и самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в I триместре, частота которого находится в переделах от 10 до 50 % [2].

В связи с большой социальной значимостью наружного генитального эндометриоза ученые и клиницисты ищут новые способы его лечения на основании изучения патогенеза заболевания. Согласно данным литературы, на сегодняшний день актуальным является выделение отдельных форм эндометриоза, а именно: поверхностного, эндометриоза яичников, аденомиоза и глубокого

инфильтративного эндометриоза (ГИЭ), который характеризуется глубиной инвазии в окружающие ткани и органы более 5 мм.

В основе патогенеза глубокого инфильтратив-ного эндометриоза лежит хроническая воспалительная реакция, связанная с дисбалансом про-и противовоспалительных цитокинов, хемокинов, факторов роста, которая развивается в области малого таза. С другой стороны, имеются иммунологические нарушения и на системном уровне, которые характеризуются, в частности, снижением цитотоксической активности натуральных киллерных клеток (КК-клеток) в периферической крови [3]. Известно, что КК-клетки являются первичными эффекторами, призванными в случае с глубоким инфильтративным эндометриозом элиминировать эктопический эндометрий из полости малого таза. Сниженная цитотоксическая активность КК-клеток сопровождается ростом инфильтрата, прогрессированием спаечной болезни и в конечном счете приводит к рецидивирующему характеру заболевания.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016

ISSN 1684-0461