Способ прогнозирования перехода средне-тяжёлого течения нумулярной микробной экземы в тяжёлое течение
METHOD FOR PREDICTING THE TRANSITION OF MODERATELY SEVERE NUMMULAR MICROBIAL ECZEMA TO SEVERE ONE

Изобретение относится к области медицины, а именно дерматологии и клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования тяжести заболевания у больных нумулярной микробной экземой.
Для клинической картины нумулярной микробной экземы характерно появление на коже туловища, верхних и нижних конечностей округлых гиперемированных и инфильтрированных бляшек с четкими границами, с чешуйками или ченгуйко-корками на поверхности [Микробная экзема / Е.В. Файзуллин, В.Х. Фазылов, Г.М. Зинатуллина // Казанский медицинский журнал. - 2009. - №90 (3). - С. 454-457].
Для нумулярной микробной экземы характерно тяжелое течение, распространенность патологического процесса на коже и частое рецидивирование [Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимова. - М: ГЭОТАР-медиа. 2012. - 544 с.]. В настоящее время оценка тяжести течения нумулярной микробной экземы осуществляется клинически с помощью расчета индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ), основанного на определении шести клинических параметров - эритемы, мокнутия, инфильтрации, импетигинизации, увеличении лимфатических узлов и площади очагов поражения. Значения ИОТМЭ от 3-15 баллов соответствуют легкому течению микробной экземы, от 16-25 баллов - средне-тяжелому течению, от 25-36 баллов - тяжелому течению [Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. - М. издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 352 с.].
В патогенезе нумулярной микробной экземы инициирующая роль отводится Т-лимфоцитам. Стафилококковые суперантигены, экзотоксины, энзимы резко усиливают иммунное воспаление в коже, приводя к накоплению пула Т-клеток памяти, тропных к дермальным антигенам (CD45R.O+) и тяжелым обострениям данного дерматоза. Этим клеткам принадлежит ведущая роль в аллергическом воспалении в виде гиперчувствительности замедленного типа. При поступлении в кожу происходит активация CD45RO+и продукция цитокинов, хемокинов и других медиаторов воспаления, которые воздействуют на иммунокомпетентные клетки, запуская каскад воспалительных реакций. Активация клеток Лангерганса, являющихся основными клетками, регулирующими иммунный ответ в коже, приводит к секреции интерлейкинов (ИЛ) -1α, -1β, -8, -6 и ФНО-альфа, которые, действуя аутокринным и/или паракринным путем, вызывают нарушения самоограничения воспалительных процессов в эпидермисе [Eczema and food allergy in an Italian pediatric cohort: no association with TLR-2 and TLR-4 polymorphisms / E. Galli, A. Ciucci, S. Cersosimo et al. // Int J Immunopathol Pharmacol. - 2010. - №23(2). - P. 671-675].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ индивидуального прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, заключающийся в том, что проводят интегрированную оценку патогенетической значимости выявленных факторов риска. Определяют прогностический коэффициент (ПК) для таких признаков, как: пол; возраст; рабочие нефтехимического производства; сельхозрабочие; строители; водители; служащие; гиперинсоляция; неблагоприятные условия сельхозтруда (контакт с пестицидами, удобрениями; контакт с нефтепродуктами; контакт со стройматериалами; нерациональное применение лекарств; наличие очагов хронической бактериальной и/или грибковой инфекции; часто рецидивирующие ОРВИ; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и/или печени; хронические заболевания органов дыхания; хронические заболевания ЛОР-органов; нарушения детоксикационной функции печени; нарушения метаболической функции печени; уменьшение иммунорегуляторного индекса; уменьшение индекса стимуляции; уменьшение цитотоксического индекса; увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов; увеличение среднего уровня иммуноглобулинов; наличие кожного антигена в крови; увеличение уровня противотканевых аутоантител; увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов. При отсутствии фактора его прогностический коэффициент принимают за ноль. Суммируют полученные ПК и при значении суммы ПК от 2,64 до 10,23 прогнозируют низкую вероятность ухудшения клинического течения экземы и благоприятный прогноз заболевания без перехода ограниченной формы экземы в распространенную. При значении суммы ПК от 10,24 до 30,24 - среднюю вероятность ухудшения клинического течения экземы, возможность перехода ограниченной формы заболевания в распространенную, относительно благоприятный прогноз без развития эритродермии. При значении суммы ПК от 30,25 до 50,25 и выше - высокую вероятность ухудшения клинического течения заболевания и неблагоприятный прогноз, возможность перехода экземы в эритродермию [патент RU 2508901, 2014 г.]. Недостатками данного способа являются длительность и трудоемкость исследования.
Задачей изобретения стала разработка способа прогнозирования перехода средне-тяжелого течения заболевания в тяжелое течение у больных нумулярной микробной экземой.
Техническим результатом при использовании изобретения является повышение точности диагностики заболевания за счет получения критериев прогноза перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземой в тяжелое течение, упрощение исследования.
Предлагаемый способ прогнозирования перехода средне-тяжелого течения заболевания в тяжелое течение у больных нумулярной микробной экземой осуществляется следующим образом. У больного со средне-тяжелым течением нумулярной микробной экземы до начала терапии выполняют забор 5 мл крови из периферической вены с дальнейшим получением из нее сыворотки. В сыворотке крови определяют концентрацию провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). При значении концентрации ФНО-альфа 60 пг/мл и выше в сыворотке крови больных прогнозируют вероятность перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземы в тяжелое течение.
Метод определения основан на «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа с применением моно - и поликлональных антител к ФНО-альфа. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ФНО-альфа связывается с иммобилизованными антителами. Связавшийся ФНО-альфа взаимодействует при инкубации с коньюгатом №1 (антитела к ФНО-альфа человека с биотином). На третьей стадии связавшийся коньюгат №1 взаимодействует при инкубации с коньюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена).
Количество связавшегося коньюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна концентрации содержащегося в образце ФНО-альфа.
Предлагаемым способом была проведена оценка вероятности перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземы в тяжелое течение у 104 больных. Ретроспективный анализ количественной концентрации ФНО-альфа показал достоверно высокие концентрации данного цитокина (60 пг/мл и выше) в сыворотке крови больных нумулярной микробной экземой со средне-тяжелым течением до начала лечения, которое в ходе проводимой стандартной терапии трансформировалось в тяжелое течение (таблица).
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной Т., поступил на стационарное лечение в ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже верхних и нижних конечностей, зуд. Возраст -39 лет. Болен в течение 5-ти лет. Обострение наблюдается в течение 1 недели. Лечение по данному обострению дерматоза не получал. На коже верхних и нижних конечностей наблюдались множественные высыпания в виде характерных округлых бляшек от 1*1 см до 5*5 см с четкими границами, гиперемированные, умеренно инфильтрированные, с множественными серозными колодцами, пустулами и гнойными корками. До лечения ИОТМЭ составлял 18 баллов, что соответствовало средне-тяжелому течению данного дерматоза. При бактериологическом исследование с очагов высеян Staphylococcus aureus. Клинический диагноз - экзема микробная, нумулярная форма, распространенная, хроническая, обострение, средне-тяжелое течение. При поступлении до начала лечения содержание в сыворотке крови ФНО-альфа составило 42,7 пг/мл. Больному было назначено стандартное лечение:
1. раствор кальция глюконат 10% - 10.0 в/м №10 ч/д;
2. раствор натрия тиосульфат 30% - 10.0 в/в кап. на натрия хлориде 0.9% - 200.0 №10 ч/д;
3. таблетки лоратадин 0.01 на ночь №20 дней;
4. капсулы доксициклин 100 мг I день 2 капс. одномоментно, II-Х день по 1 капс. *2 раза в день (в соответствии с результатами посева на чувствительность к антибиотикам);
5. капсулы ретинола ацетат 33000 ME по 2 капс. на ночь №20 дней;
6. наружно: мазь гидрокортизона 17-бутират* 2 раза в день №20 дней, мазь гентамициновая 0,1%*2 раза в день №10 дней (в соответствии с результатами посева на чувствительность к антибиотикам). В процессе лечения отмечалось обратное развитие воспалительных явлений в очагах. На 10-ый день проводимой терапии содержание в сыворотке крови ФНО-альфа составило 37,7 пг/мл. К моменту выписки из стационара (20-ый день лечения) гиперемия, инфильтрация и мокнутие разрешились, корки отпали, на месте разрешившихся очагов сохранялась поствоспалительная пигментация. Содержание в сыворотке крови ФНО-альфа составило 22,7 пг/мл.
Таким образом, у данного больного до лечения количественная концентрация ФНО-альфа в сыворотке была ниже 60 пг/мл, течение дерматоза соответствовало средне-тяжелому, и трансформации в тяжелое течение на фоне стандартной терапии не произошло.
Пример 2. Больная П., поступила на стационарное лечение в ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже верхних и нижних конечностей, зуд. Возраст - 37 лет. Считает себя больной в течение 3-х лет. Обострение наблюдается в течение 1 недели. Лечение по данному обострению дерматоза не получала. На коже верхних и нижних конечностей наблюдались множественные высыпания в виде характерных округлых бляшек от 1*1 см до 5*5 см с четкими границами, гиперемированные, инфильтрированные, с множественными серозными колодцами, пустулами и гнойными корками. До лечения ИОТМЭ составлял 18 баллов, что соответствовало средне-тяжелому течению данного дерматоза. При бактериологическом исследование с очагов высеян Staphylococcus aureus. Клинический диагноз - экзема микробная, нумулярная форма, распространенная, хроническая, обострение, средне-тяжелое течение. При поступлении до начала лечения содержание в сыворотке крови ФНО-альфа составило 71,2 пг/мл. Больной было назначено стандартное лечение:
1. раствор кальция глюконат 10% - 10.0 в/м №10 ч/д;
2. раствор натрия тиосульфат 30% - 10.0 в/в кап. на натрия хлориде 0.9% - 200.0 №10 ч/д;
3. таблетки лоратадин 0.01 на ночь №20 дней;
4. капсулы доксициклин 100 мг I день 2 капс. одномоментно, II-Х день по 1 капc. *2 раза в день (в соответствии с результатами посева на чувствительность к антибиотикам);
5. капсулы ретинола ацетат 33000 ME по 2 капc. на ночь №20 дней;
6. наружно: мазь гидрокортизона 17-бутират* 2 раза в день №20 дней, мазь гентамициновая 0,1%*2 раза в день №10 дней (в соответствии с результатами посева на чувствительность к антибиотикам).
В процессе лечения воспалительные явления в очагах продолжали прогрессировать: гиперемия и серозные колодцы на поверхности очагов сохранялись, инфильтрация усиливалась. На 10-ый день терапии ИОТМЭ составил 26 баллов, что соответствовало переходу средне-тяжелого течения заболевания в тяжелое течение. Концентрация в сыворотке крови ФНО-альфа на 10-ый день лечения составила 81,0 пг/мл. К стандартному лечению дополнительно был назначен иммуномодулятор. К моменту выписки из стационара (20-ый день лечения) гиперемия, инфильтрация значительно уменьшились, мокнутие разрешилось, корки отпали, на месте разрешившихся очагов сохранялась поствоспалительная пигментация. Содержание в сыворотке крови ФНО-альфа составило 56,7 пг/мл. Таким образом, у данной больной до лечения количественная концентрация ФНО-альфа в сыворотке была выше 60 пг/мл, течение дерматоза соответствовало средне-тяжелому, но в ходе проводимой стандартной терапии произошла трансформации в тяжелое течение, что привело к необходимости коррекции схемы лечения.
Как видно из приведенных примеров, результаты определения в сыворотке крови больных нумулярной микробной экземой концентрации ФНО-альфа позволяют прогнозировать вероятность перехода средне-тяжелого течения заболевания в тяжелое течение.
Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об использовании определения содержания в сыворотке крови цитокина ФНО-альфа для прогнозирования возможности перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземы в тяжелое течение. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность прогнозирования предлагаемым способом вероятности перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземы в тяжелое течение. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях лаборатории стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Способ прогнозирования перехода средне-тяжелого течения нумулярной микробной экземы в тяжелое течение
*Различия с показателями практически здоровых лиц достоверно (р<0,01)
**Различия с показателями 1 и 2 групп достоверно (р<0,01).