Способ формирования носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием холодноплазменной абляции
METHOD FOR FORMING NASOLACRIMAL ANASTOMOSIS WITH ENDONASAL ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY USING COLD-PLASMA ABLATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения дакриоцистита и сопровождающей его непроходимости носослезного протока.
Известны два наиболее используемых доступа к слезному мешку при создании альтернативного пути оттока слезы в обход обтурированного носослезного канала -наружный и эндоназальный.
При экстраназальных (наружных) подходах кроме нежелательного рубца на лице часто наблюдаются неприятные осложнения: профузные кровотечения, ретракция тканей в области трепанации кости и ряд других отрицательных моментов.
Эндоназальный доступ, предложенный Вестом, принято считать базовым. С развитием малоинвазивных эндоскопических методов хирургии слезного мешка появилось множество усовершенствований метода Веста.
Одним из таких методов является способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии - Патент РФ 2335264. Данная модификация включает выполнение анестезии, выкраивание рабочим наконечником Г-образной формы модели Javat радиоволнового аппарата Surgitron лоскута из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины, и отворачивание его книзу. После этого формируют костное окно в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости, в зоне проекции выкроенного лоскута и тех же размеров, что и лоскут с помощью шейверной системы, затем формируют игольчатым наконечником радиоволнового аппарата Surgitron П-образный лоскут из переднемедиального отдела стенки слезного мешка, основанием книзу и тех же размеров, что и костное окно, отворачивают его книзу. Затем сшивают лоскуты слизистых слезного мешка и носа, при этом используется ретинальный цанговый пинцет, который вводится через слезный каналец. Полость слезного мешка перед его вскрытием заполняют вискоэластиком, который раздувает мешок и исключает возможность повреждения электродом противоположной стенки мешка.
Данный способ имеет следующие существенные недостатки: формирование и сшивание лоскутов слезного мешка и слизистой носа являются трудоемкими манипуляциями, травмирующими ткани, при этом наблюдается повышенная кровоточивость, образование корок фибрина и рубцов. Введение в зону операции через легкотравмируемые слезные канальцы пинцета, участвующего в наложении швов, является небезопасной манипуляцией, а кроме того, делает обязательным участие в операции второго хирурга, удерживающего в руках эндоскоп. Шовная фиксация стенок дакриориностомы приводит к увеличению продолжительности операции. Все вышеперечисленное отрицательно сказывается на сроках и качестве реабилитации.
Известен способ бесшовной пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, который является наиболее близким техническим решением к созданному изобретению (Патент РФ №2393822 - прототип). Суть способа состоит в следующем. Участок слизистой оболочки латеральной стенки полости носа и медиальная стенка слезного мешка иссекаются игольчатым электродом радиохирургического прибора с параметрами мощности 20-25 Вт, частотой 3,8-4,0 МГц. Удаление дна слезной ямки выполняют в пределах зоны иссеченной слизистой латеральной стенки полости носа с помощью бор-насадки шейвера, соединенного с аспирационной системой. При этом швы на стенки, образующие соустья не накладывают. А размеры тканей, подлежащие удалению при выполнении назолакримального соустья, определяются данными интраоперационной диафоноскопии слезного мешка.
Недостатки ближайшего аналога. Действия по иссечению участка слизистой носа и медиальной стенки слезного мешка выполняются в два этапа каждый. Так сначала игольчатым электродом радиохирургического прибора Surgitron выполняют вскрытие слизистой носа по контуру медиальной стенки слезного мешка, после чего этот участок слизистой удаляют при помощи режущей насадки шейвера. Также в два этапа удаляют и медиальную стенку слезного мешка. То есть процедура продолжительная, так как требует введение и выведение в операционную зону последовательно двух инструментов: электрода и затем шейвера, причем эти действия повторяют дважды. Также в технологии обозначено, что формирование костного окна производят путем удаления дна слезной ямки. Но следует заметить, что это действие верно только при типичном положении слезного мешка, а в 50% случаев положение мешка не типично, поэтому признак - удаление дна слезной ямки с помощью шейвера, не является корректным для нетипичных ситуаций. Помимо этого, следует отметить, что при иссечении медиальной стенки слезного мешка существует опасность повредить противоположную стенку мешка. Указанная техника иссечения медиальной стенки мешка оправдывает себя лишь в случае дилатированного мешка, то есть расширенного, но далеко не во всех случаях он бывает таковым. Дилатация слезного мешка бывает, например, после абцесса мешка.
Задача изобретения - разработать более эффективный способ формирования носослезного соустья путем эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием холодноплазменной контролируемой абляции.
Технический результат состоит в повышении эффективности операции, снижении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении длительности операции и сроков послеоперационной реабилитации.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе формирования носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, включающем иссечение слизистой на латеральной стенке полости носа в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины, формирование костного окна в зоне проекции выкроенного лоскута слизистой в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости с помощью бор-насадки шейвера и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка тех же размеров, что и костное окно, согласно изобретения иссечение слизистой латеральной стенки полости носа и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка осуществляют посредством холодноплазменной абляции с помощью аппарата «Coblator II», а перед иссечением передне-медиальной стенки слезного мешка в мешок трансканаликулярно вводят раствор колларгола 2%, выжидают в течение 30 секунд, затем слезный мешок заполняют вискоэластиком, после этого иссекают передне-медиальную стенку мешка, до выхода окрашенного колларголом вискоэластика в носовую полость.
Уточняющие признаки - воздействие посредством холодноплазменной абляции проводят в режиме уровня абляции 7 электродом EIC 8875-01 при иссечении слизистой латеральной стенки полости носа и электродом EIC 7070-01 при иссечении передне-медиальной стенки слезного мешка.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- иссечение слизистой латеральной стенки полости носа и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка осуществляют посредством холодноплазменной абляции с помощью аппарата «Coblator II»,
перед иссечением передне-медиальной стенки слезного мешка в мешок трансканаликулярно вводят раствор колларгола 2%, выжидают в течение 30 секунд, затем слезный мешок заполняют вискоэластиком,
- после этого иссекают передне-медиальную стенку мешка, до выхода окрашенного колларголом вискоэластика в носовую полость.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Иссечение слизистой латеральной стенки полости носа и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка осуществляют при помощи высокочастотного хирургического генератора Coblator II в режиме уровня коблации 7 (при выходном напряжение 265 Вскв), что значительно уменьшает операционную травму по сравнению с прототипом. Термин коблация происходит от словосочетания «Cold ablation». Эта процедура включает управляемый низкотемпературный процесс растворения мягких тканей с использованием биполярной радиочастотной энергии в проводящей среде (обычный физраствор). Прохождение радиочастотного излучения через солевой раствор формирует облако высоко энергичной плазмы ионов хлорида натрия достаточной силы, позволяющее разрушать органические молекулярные связи внутри мягких тканей, вызывая их растворение. Влияние плазмы на ткани чисто химическое, а не термическое. Отсутствие теплового воздействия на нервные окончания заметно снижает болезненность в послеоперационном периоде. При воздействии холодной плазмы происходит одновременное рассечение-абляция и коагуляция тканей и сосудов. Не возникает внутритканевого кровоизлияния и не происходит пропитывания тканей кровью, что способствует лучшему заживлению в более короткие сроки. Холодноплазменная абляция выполняется контролируемо (визуальный эндоскопический контроль), что позволяет иссечь минимально необходимую площадь слизистой латеральной стенки полости носа и также минимально необходимую площадь переднемедиальной стенки мешка (ориентиром является окрашенная стенка слезного мешка), не повредив при этом соседние структуры. Учитывается и то, что стенка слезного мешка тоньше слизистой носа. Поэтому для иссечения (абляции) стенки слезного мешка используют электрод меньшего диаметра - EIC 7070-01, а для абляции слизистой латеральной стенки полости носа большего диаметра - EIC 8875-01, что обеспечивает атравматичность и контролируемость действий.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под видеоэндоскопическим контролем в несколько этапов. Операция выполняется под общей анестезией. В начале операции проводится анемизация и анестезия слизистой носа турундами со смесью галазолина 0.1%, лидокаина 10% иэпинефрина. Под контролем прямого жесткого эндоскопа фирмы «Karl Storz» ∅ 3 мм впереди средней носовой раковины под слизистую в месте проекции слезного мешка вводят 2% раствор ультракаина с эпинефрином.
Далее, после расширения слезных точек коническими зондами Зихеля №1-3, в слезный канал вводят наконечник трансиллюминатора Mira AS-3000 до упора в кость, который осторожно продвигают вперед до момента получения картинки четко очерченного круга свечения. По движению дискретного пятна определяют зону тесного прилежания слезного мешка к латеральной стенке полости носа. Эта зона выбирается, как область формирования риностомы.
После этого под эндоскопическим контролем при помощи электрода EIC 8875-01 аппарата Coblator II в режиме уровня коблации 7 (при выходном напряжение 265 Вскв) короткими импульсами производят холодноплазменную аблацию участка слизистой латеральной стенки полости носа, овальной формы, размером 10×8 мм. Визуализация изображения происходит через видеокамеру на монитор.
Далее шейверной системой «Unidrive Neuro» в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости, в зоне проекции выкроенного лоскута, формируют овальное окно, оно должно быть тех же размеров, что и сформированный лоскут слизистой полости носа. Благодаря сформированному костному окну получен эндоназальный доступ к слезному мешку.
Для улучшения визуализации освобожденной от костной ткани стенки слезного мешка и определения места будущего разреза мешок трансканаликулярно заполняют раствором колларгола 2%, выжидают в течение 30 секунд (происходит окрашивание стенки мешка), затем слезный мешок заполняют вискоэластиком. Это позволяет вскрыть его без риска повреждения задней стенки. Под контролем эндоскопа электродом EIC 7070-01 аппарата Coblator II (электрод тоньше электрода, который использовали при иссечения слизистой латеральной стенки полости носа) выполняют холодноплазменную аблацию участка медиальной стенки слезного мешка до выхода окрашенного колларголом вискоэлластика в носовую полость. Полученное окно расширяется, проводится испарение остатков ткани медиальной стенки мешка в пределах костного окна. Риностома сформирована.
Завершение операции проводится по одному из стандартных вариантов. Например, проводится биканаликулярная интубация силиконовой системой «Bika» фирмы FCI с клипированием стента в полости носа.
В послеоперационном периоде назначаются эпибульбарные инсталляция глазных капель «Тобрекс» (на оперированной стороне), в нос - орошение полости аэрозолем «Ринофлуимуцил» и солевым раствором «Аквамарис» в течение месяца.
Еженедельно проводится туалет полости носа и области риностомы с промыванием слезных путей. Послеоперационное лечение продолжается до полной эпителизации раны. Интубационная система удаляется через три месяца.
Пример. Больная М. 65 лет, поступила с жалобами на слезотечение левого глаза, периодическое слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Считает себя больной на протяжении 2-х лет. Неоднократно проводила курсы консервативного лечения (эпибульбарно антибиотики в виде глазных капель). При промывании слезоотводящих путей промывная жидкость в нос не проходит, изливается со слизью из противоположной слезной точки. На компьютерной томографии орбит и придаточных пазух носа имеется уплотнение и увеличение слезного мешка слева (признаки дакриоцистита). Правый глаз спокоен. Слезостояния нет, область слезного мешка не изменена.
Диагноз: хронический дакриоцистит слева. Произведена операция по заявляемой технологии с применением холодноплазменной абляции. В завершении в сформированную риностому был установлен лакримальный стент.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На 2-й день после операции слезотечение прекратилось. В послеоперационном периоде проводилась риноскопия и промывание слезных путей. Лакримальный стент удален из слезных путей через три месяца. При проверке отдаленного результата операции установлено, что достигнутый успех стабилен: пациентка жалоб не предъявляет, слезотечение не беспокоит. При эндоскопичеком осмотре полости носа видна широкая, хорошо функционирующая риностома. При контрольном промывании слезных путей - отмечается свободная проходимость жидкости в нос. При контрольном осмотре через 6 месяцев носослезное соустье функционирует хорошо.
Заявляемым способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 45 пациентов. Все операции прошли успешно и дали хорошие функциональные результаты. Разработанный способ формирования носослезного соустья путем эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием холодноплазменной контролируемой абляции зарекомендовал себя надежным, малотравматичным, обеспечивающим быструю реабилитацию пациентов.