СПОСОБ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОГО ДОСТУПА ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF FRONT-LATERAL ACCESS FOR HIP ENDOPROSTHETICS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения патологии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в случаях заболеваний тазобедренного сустава, переломов и тяжелых последствий переломов проксимального отдела бедренной кости.
Количество операций эндопротезирования тазобедренного сустава в мире ежегодно возрастает и достигает 1 миллиона в год [7]. В основном используются переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу как наиболее щадящие для сосудисто-нервных образований проксимального отдела бедренной кости и таза. Поиск путей снижения травматичности хирургической агрессии, уменьшения объема повреждения мышечного и капсульно-связочного аппаратов тазобедренного сустава стал новым, объективно необходимым этапом дальнейшего развития технологий тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Одним из перспективных решений этого этапа явилось минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава, основной чертой которого является использование межмышечных промежутков без отсечения мышц. Это позволяет незначительно сократить сроки стационарного лечения и реабилитационного периода. Отрицательной стороной малоинвазивных методик являются повышенная техническая сложность выполнения, снижение визуализации хирургического поля. В некоторых случаях это может приводить к интраоперационным осложнениям [1].
Аналогом изобретения является передне-боковой способ (по Мюллеру), выполняемый в положении пациента на здоровом боку и характеризующийся тем, что передняя порция сухожилия m. gluteus medius пересекается на протяжении 3 см в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости таким образом, чтобы осталась сухожильная манжетка для последующего восстановления мышцы. Далее разрез продолжается от 3 до 4 см по ходу мышечных волокон m. gluteus medius в проксимальном направлении к верхней части губы вертлужной впадины [6] (фиг.1). Тем самым открывается доступ к тазобедренному суставу при сохраненном участке прикрепления задней части средней ягодичной мышцы. В ходе операции оперируемая конечность перемещается кпереди от пациента для проведения очередных хирургических этапов. В силу анатомических особенностей, нередко возникает натяжение сохраненных передних отделов средней ягодичной мышцы и их отрыв от бедренной кости [6]. Это затрудняет восстановление поврежденных участков и негативно сказывается на дальнейшей функции сустава [1].
Прототипом изобретения послужил способ Роттингера [2]. Этот метод позволяет осуществлять эндопротезирование тазобедренного сустава из межмышечного промежутка, образованного m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius без их рассечения (фиг.2). При этом пациента укладывают на здоровый бок, оперируемую нижнюю конечность отводят кзади от пациента. Однако сохранение участков прикрепления всего мышечного массива значительно затрудняет визуализацию и уменьшает зону хирургического действия, что не всегда позволяет успешно провести хирургическое вмешательство в сложных клинических ситуациях.
Технический результат изобретения состоит в улучшении функции тазобедренного сустава, в ускорении реабилитационного периода и в сокращении сроков госпитализации пациентов; выполнение предложенного доступа с отсечением дистального края передне-нижней порции сухожилия средней ягодичной мышцы обеспечивает оптимальный угол наклонения оси операционного действия, сохраняет нормальные функциональные результаты и значительно улучшает обзор зоны хирургического действия; перемещение оперируемой нижней конечности кзади от пациента позволяет вызвать расслабление основного сохраненного массива средней ягодичной мышцы и таким образом минимизировать ее травматизацию при дальнейших хирургических действиях.
Результат изобретения достигается тем, что поперечно пересекают дистальный край передне-нижней порции сухожилия средней ягодичной мышцы на протяжении от 1 до 2 см (в зависимости от выраженности развития мышечной массы тазового пояса). Сухожилие пересекается отступя 0,5 см от места его прикрепления к большому вертелу.
На фигурах изображены:
Фигура 1. Способ Мюллера, где 1 - пересечение передней порции сухожилия m. gluteus medius на протяжении 3 см в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости; 2 - рассечение от 3 до 4 см по ходу мышечных волокон m. gluteus medius в проксимальном направлении к верхней части губы вертлужной впадины.
Фигура 2. Способ Роттингера, где 3 - «межмышечный» доступ к капсуле тазобедренного сустава между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius на протяжении 8 см (обозначено пунктирной линией).
Фигура 3. Положение пациента на ортопедическом столе, демонтаж задней половины ножной части ортопедического стола.
Фигура 4. Способ передне-бокового доступа, где 3 -«межмышечный» доступ к капсуле тазобедренного сустава между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius на протяжении 8 см (обозначено пунктирной линией); 4 - рассечение передне-дистальной порции сухожилия m. gluteus medius на протяжении от 1 до 2 см, отступя на 0,5 см от места его прикрепления к бедренной кости (обозначено сплошной линией).
Фигура 5. Положение нижней конечности кзади от пациента.
Фигура 6. Вид операционной раны на этапе доступа к тазобедренному суставу, где 5 - большой вертел, 6 - m. gluteus medius, 7 -m. tensor fasciae latae.
Фигура 7. Рентгенография тазобедренного сустава до операции.
Фигура 8. Рентгенография тазобедренного сустава после операции тотального эндопротезирования, выполненная модифицированным передне-боковым способом.
Способ осуществляется следующим образом: пациента укладывают на ортопедическом столе в положении на здоровом боку, при этом его таз плотно фиксируют упорами строго перпендикулярно к горизонтальной поверхности стола. Демонтируется задняя половина ножной части стола для последующих этапов операции (фиг.3). Хирургическое поле отграничивается стерильным бельем так, чтобы оперируемая конечность оставалась мобильной. Сзади от пациента формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после этапа вывиха бедра. Выполняется кожный разрез длиной 8-10 см (в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки) от точки, располагающейся в проекции бедренной кости на 2 см дистальнее верхушки большого вертела, в косо-поперечном направлении кпереди и кверху по оси шейки к передней верхней ости подвздошной кости. После рассечения клетчатки и визуализации широкой фасции последняя расслаивается в направлении кожного разреза. Ассистент отводит нижнюю конечность на 20 градусов, чтобы расслабить среднюю и малую ягодичные мышцы. Определяется межмышечный промежуток Watson-Jones, по ходу которого раздвигают между собой m. tensor fasciae latae и m.gluteus medius на протяжении 8 см. Далее, с целью лучшей визуализации вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости (концепция «мобильного окна»), поперечно пересекают от 1 до 2 см (в зависимости от выраженности развития мышечного массива тазового пояса у пациента) дистального края передне-нижней порции сухожилия средней ягодичной мышцы, отступя 0,5 см от места его прикрепления к бедренной кости (фиг.4). Полсантиметра сухожилия средней ягодичной мышцы у места прикрепления к бедренной кости сохраняется для его последующего восстановления на этапе зашивания операционной раны. Пересечение от 1 до 2 см сухожилия средней ягодичной мышцы обеспечивает расслабление основной ее части на этапе вывиха бедра и во время этапа обработки вертлужной впадины. Этим приемом предупреждается отрыв волокон средней ягодичной мышцы от большого вертела. Устанавливаются ретракторы: один над шейкой бедренной кости до капсулы сустава, отводя среднюю и малую ягодичные мышцы, а второй под ней, чем обеспечивается отведение m. tensor fasciae latae. После этого становится доступной передне-нижняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Последняя рассекается или иссекается в зависимости от предпочтения хирурга. Вывих бедренной кости производится путем наружной ротации, приведения, умеренной тракции и разгибания бедра с перемещением нижней конечности кзади от пациента (фиг.5). Для выполнения этой процедуры необходимо использование ортопедического стола с разделяющейся ножной частью, задняя от пациента половина которой демонтируется при укладке больного (фиг.3). В рану выводится шейка и головка бедренной кости, которая резецируется осциллирующей пилой согласно предоперационному планированию. Головка бедренной кости удаляется, нижняя конечность переводится в нейтральное положение на столе, после чего обрабатывается вертлужная впадина и внедряется вертлужный компонент. Для обработки костно-мозгового канала нижняя конечность снова переводится в положение кзади от пациента. При этом передний массив средней ягодичной мышцы расслабляется, что позволяет без дополнительной травмы установить ретракторы и вывести проксимальный отдел бедренной кости в рану. Костно-мозговой канал последовательно обрабатывается рашпилями и устанавливается бедренный компонент. При рассматриваемом доступе предпочтительно применение непрямых анатомических бедренных компонентов, например типа Мюллера, которые позволяют сохранить интактной внутреннюю поверхность большого вертела. После вправления головки эндопротеза сустав сохраняет практически «естественную» анатомию и стабильность за счет сохранения фиксации основной части средней ягодичной и других отводящих мышц.
В предлагаемом методе необходимо наличие стандартного комплекта инструментов для выполнения операции эндопротезирования. Использование малоинвазивного инструментария позволяет уменьшить время операции.
На фиг.6 представлена фотография во время операции на этапе осуществления доступа к тазобедренному суставу. Видна зона хирургического доступа и интактная основная часть средней ягодичной мышцы.
Данная методика, в связи с незначительной травматизацией мягких тканей, позволяет производить раннюю безболезненную активизацию пациентов в послеоперационном периоде, что значительно повышает качество жизни пациентов и позволяет обеспечить скорейшее возвращение к преморбидному уровню физической и социальной активности.
Клинический пример.
В период с сентября 2010 года по декабрь 2011 года нами было выполнено 30 операций с использованием предложенного способа. Проведена биомеханическая и клиническая оценка результатов эндопротезирования. Все пациенты отмечали меньшую интенсивность болевого синдрома после операции (в среднем оценка по ВАШ составила 3,6 балла против 5,2 после применения стандартных хирургических доступов) и могли ходить без костылей (с тростью) через 10 дней после операции. В этот период функциональный индекс по шкале Харриса в среднем составил 80,3 баллов в отличие от 29,7 в группе стандартных доступов [3, 4, 5]. Таким образом, проведенный анализ ближайших результатов эндопротезирования подтверждает улучшение функции тазобедренного сустава и более раннее восстановление пациентов после применения предложенного способа.
Пациентке С., 58 лет, с диагнозом правосторонний диспластический коксартроз 3 ст.проводилось хирургическое лечение с использованием предложенного доступа в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена (фиг.7). 12 октября 2010 г. выполнена операция:
тотальное гибридное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Время операции составило 95 минут, а кровопотеря - 600 мл. В раннем послеоперационном периоде пациентке была разрешена ходьба с костылями с полной нагрузкой на оперированную конечность в течение 5 дней. С 5 по 10 день разрешено пользоваться 1 костылем, а с 11 послеоперационного дня - тростью. При выписке разрешена полная нагрузка на оперированную конечность. На 10 день после операции уровень боли по шкале ВАШ составил 4 балла, а индекс Харриса - 85 баллов. Рана зажила первичным натяжением, а рентгенологическая оценка результатов эндопротезирования признана хорошей (фиг.8).
Источники информации
1. Baker A.S. Abductor function after total hip replacement. An electromyographic and clinical review./ Baker A.S., Bitounis V.C. // J. Bone Joint Surg. - 1989 - N71(1) - P.47-50.
2. Berlin K.C., Rottinger H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: a modified Watson-Jones approach.// Clin Orthop Relat Res 2004; 429:248-55.
3. Harris, W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. - 1969. - Vol.51-A, N4. - P.737-755.
4. Huskisson E.C. Measurement of pain. Lancet 1974; 2:1127-31.
5. Miller MD, Ferris DG. Measurement of subjective phenomena in primary care research: the visual analogue scale. Fam. Pract. ResJ. 1993; 13:15-24.
6. Muller M.E. Total hip prosthesis.// Clin Orthop 1970; 72: 54-68.
7. Soderman P. On the validity of the results from the Swedish National Total Hip Arthroplasty register.//Acta Orthop Scand Suppl. - 2000 Dec; - 71(296):1-33.