Опыт применения ингаляционного гипертонического раствора с гиалуроновой кислотой у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Новости клинической фармакологии

и фармацевтики

Опыт применения ингаляционного гипертонического раствора с гиалуроновой кислотой у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Д.В. Петрова, Д.М. Рудакова, Е.М. Реуцкая, Е.М. Петаева, О.Л. Соснова, С.Д. Михель, С.И. Кытманова, И.В. Митусова, Ю.А. Попова

В представленной статье описан опыт использования ингаляций гипертонического раствора натрия хлорида у 13 пациентов пульмонологического отделения - у 12 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и у 1 пациента с легочной формой саркоидоза. Подробно разобрано клиническое наблюдение с использованием гипертонического раствора натрия хлорида у пациентки с синдромом перекреста бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, гипертонический раствор, ингаляционная терапия, индуцированная мокрота.

Ингаляции солевого раствора давно применяются с целью получения секрета дыхательных путей для проведения цитологического, биохимического, бактериологического и других видов анализа, что позволяет избежать использования инвазивных методик. Так, например, исследование индуцированной мокроты, полученной с помощью ингаляций гипертонического раствора, проводят для выявления эозинофилии мокроты у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем; для микробиологической диагностики туберкулеза у детей и ВИЧ-инфицированных пациентов (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека), для которых особенно актуальна безопасность и неинвазивность диагностических процедур; для оценки активности интерстициаль-ных заболеваний легких [1-3].

Пульмонологическое отделение КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Барнаул.

Дина Владимировна Петрова - канд. мед. наук, врач-пульмонолог.

Диана Михайловна Рудакова - и.о. главного врача КГБУЗ "Краевая клиническая больница". Елена Михайловна Реуцкая - зав. отделением. Елена Митрофановна Петаева - врач-пульмонолог. Оксана Леонидовна Соснова - врач-пульмонолог. Светлана Давыдовна Михель - врач-пульмонолог. Светлана Ивановна Кытманова — врач-пульмонолог. Ирина Владимировна Митусова - врач-пульмонолог. Юлия Александровна Попова - врач-пульмонолог. Контактная информация: Петрова Дина Владимировна, dinapetrova05@mail.ru

Ингаляции гипертонического раствора используются и с лечебной целью у пациентов с бронхоэктазиями, муковисцидозом. Выявлено, что ингаляции 7% гипертонического раствора улучшают функцию легких и способствуют уменьшению частоты обострений при муковис-цидозе [4, 5]. При исследовании эффективности применения гипертонического раствора у пациентов с бронхоэктазиями было отмечено улучшение качества жизни по SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire - респираторный опросник клиники святого Георгия), улучшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и уменьшение обсемененности мокроты микроорганизмами [6, 7].

Эффективность и безопасность гипертонического раствора натрия хлорида изучались и у пациентов с обострением хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ). Полученная индуцированная мокрота исследовалась на клеточный состав и присутствие медиаторов воспаления. В исследовании, в котором приняло участие 83 пациента с обострением среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, было продемонстрировано увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на фоне проведения ингаляций гипертонического раствора [8].

Попытки замены гипертонического раствора изотоническим ввиду его лучшей переносимо-

сти не увенчались успехом, так как изотонический раствор значительно уступает по эффективности [9].

Гианеб ("Кьези Фармасьютикалс", Италия) -препарат 7% раствора натрия хлорида и 0,1% гиалуроната натрия. Добавление к гипертоническому раствору гиалуроновой кислоты позволяет улучшить переносимость ингаляций даже у тех пациентов, у которых ранее наблюдалась непереносимость гипертонического раствора. Наличие гиалуроновой кислоты способствует уменьшению частоты возникновения и выраженности кашля, першения в горле, устраняет соленый привкус и снижает потребность в дополнительном использовании Р2-агонистов, тем самым улучшая ком-плайнс пациентов [10-12]. Гиалуроновая кислота обладает собственным защитным эффектом в отношении эластина. Кроме того, изучаются гипотезы об уменьшении воспаления дыхательных путей под воздействием ингаляций гиалуроновой кислоты, основывающиеся на измерении уровней цитокинов в мокроте [13].

Целью работы являлось изучение эффективности применения гипертонического раствора натрия хлорида (Гианеб) у пациентов пульмонологического отделения стационара.

Материал и методы

В исследование вошло 13 пациентов, госпитализированных в пульмонологическое отделение, - 12 больных ХОБЛ и 1 пациент с легочной формой саркоидоза. Пациентам назначался гипертонический раствор хлорида натрия (Гианеб) в дозировке 5 мл 2 раза в сутки ингаляционно через компрессорный небулайзер.

Проводилось общеклиническое обследование пациентов: исследование мокроты, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, исследование ФВД, определение оксигенации артериальной крови.

Результаты

Препарат Гианеб был назначен пациенту с легочной формой саркоидоза с целью стимуляции отхождения мокроты для ее последующего цитологического исследования. Пациент получал Гианеб с первого дня госпитализации. Переносимость препарата была хорошей. Отмечалось улучшение откашливания после ингаляции, хотя получить адекватный биообразец бронхиального содержимого для цитологического исследования так и не удалось.

Препарат также был апробирован в составе комплексной терапии обострения ХОБЛ. Всего было пролечено 12 пациентов, госпитализированных по поводу обострения. Диагноз ХОБЛ

был установлен в соответствии с критериями ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society - Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество) более 12 мес назад. У 1 пациента имела место крайне тяжелая степень бронхиальной обструкции, у 5 пациентов - тяжелая, у 4 - средняя и у 2 - легкая.

У 6 пациентов был смешанный, с преобладанием бронхитического, тип ХОБЛ, у 2 пациентов имел место синдром перекреста бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ, у 4 - ХОБЛ с наличием бронхоэктазов.

Выраженность дыхательной недостаточности, оцениваемая по уровню насыщения крови кислородом, измеренного методом пульсоксимет-рии (Sp02), и парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2), у 1 пациента соответствовала II степени, у 10 пациентов - I степени, и только у 1 пациента показатели оксигена-ции крови при поступлении были в норме.

По результатам макроскопического и цитологического исследования, у 3 пациентов была слизистая мокрота, у 2 - слизисто-гнойная, у 2 - гнойно-слизистая и у 5 - гнойная. У всех пациентов обнаруживался нейтрофильный клеточный паттерн. Нейтрофильное воспаление в бронхиальном дереве усиливает продукцию вязкой мокроты, которая на фоне снижения скоростных показателей и ослабления дыхательной мускулатуры отходит с трудом, создавая дополнительное препятствие разрешению бронхиальной обструкции.

Трем пациентам Гианеб был назначен сразу при поступлении, остальным - начиная со 2-й недели лечения ввиду неэффективности проводимой стартовой терапии. Наряду с Гианебом пациенты получали стандартную терапию системными и ингаляционными глюкокортико-стероидами, бронхолитиками, антибиотиками, проводилось лечение коморбидных состояний.

Клиническое улучшение в виде облегчения отхождения мокроты, уменьшения ощущения заложенности в грудной клетке, одышки наблюдалось у пациентов на 1-6-й день с момента назначения Гианеба (в среднем через 3,3 дня). При проведении контрольного спирометрического исследования средний прирост ОФВх составил 11,25% или 285,2 мл в абсолютных значениях.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г. с синдромом перекреста БА и ХОБЛ проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении по поводу обострения в июле 2015 г. и в августе 2016 г., когда ей впервые был назначен Гианеб. Сравнительные

Сравнительная характеристика обострений у пациентки Г. в 2015 и 2016 годах

Клинические признаки 2015 г.

при поступлении при выписке при поступлении при выписке

Суточная потребность в дополнительном использовании КДБА, количество доз 14-16 2 13-15 2

ЧДД, в 1 мин 24 16 22 16

ЧСС, в 1 мин 92 80 104 79

SpО2, % 88 98 90 97

ОФВ1 (пре- и постбронходилатационный), % 40-51 58-70 32-41 43-65

ЖЕЛ, % 79 95 65 71

РаО2, мм рт. ст. 62,9 71,3 60,0 70,7

Число койко-дней, абс. 18 15

Обозначения: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, КДБА - короткодействующие Р2-агонисты, ЧДД - частота дыхательных движений, ЧСС -частота сердечных сокращений.

характеристики тяжести обострений и результатов лечения представлены в таблице.

Как видно из таблицы, тяжесть обострений в обоих случаях была сопоставима, хотя следует отметить тот факт, что за истекший год у пациентки произошло закономерное снижение функции легких, что отражалось в уменьшении значений ОФВХ в 2016 г. по сравнению с 2015 г. Тем не менее прирост ОФВ1 в постбронходилатаци-онном тесте в 2015 г. составил 19%, а в 2016 г. -24%, т.е. на 5% больше. Также в 2016 г. более выраженными были явления дыхательной и сердечной недостаточности, что отражалось в снижении парциального давления кислорода и нарастании тахикардии.

В обоих случаях пациентке проводилось стандартное лечение обострения ХОБЛ: преднизолон 40 мг/сут перорально коротким курсом, цефа-лоспорины III поколения внутривенно, ингаляционная терапия ипратропия бромидом/фе-нотеролом 1,0 мл 4 раза в сутки и будесонидом 2000 мкг/сут, коррекция сердечной недостаточности, ингибиторы протонной помпы. При первой госпитализации пациентке с целью разжижения густого бронхиального секрета был назначен ацетилцистеин в стандартной дозировке, при второй госпитализации - ингаляции через небулайзер гипертонического раствора Гианеб.

Во время первой госпитализации, для того чтобы улучшить отхождение мокроты и уменьшить субъективное ощущение заложенности в грудной клетке, пришлось прибегать к санаци-онной бронхоскопии.

Во втором случае мы смогли добиться аналогичных результатов лечения на 3 дня раньше и без применения бронхоскопии. Улучшение субъективного состояния, уменьшение заложенности в грудной клетке, облегчение отхождения мокроты пациентка отметила уже на 2-е сутки

лечения, при этом не пришлось прибегать к ин-вазивным эндоскопическим методикам.

Заключение

Назначение гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с гиалуроновой кислотой (Гианеб) в составе комплексной терапии, соответствующей рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -Глобальная инициатива по хронической об-структивной болезни легких), у пациентов с обострением ХОБЛ позволяет улучшить качество жизни (улучшение отхождения мокроты, уменьшение одышки) и показатели ФВД (увеличение ОФВ1) в более ранние сроки в сравнении с общепринятыми схемами лечения.

Для подтверждения данной концепции лечения пациентов с ХОБЛ и/или бронхоэктазиями и получения статистически достоверных результатов необходимо проведение хорошо спланированного клинического исследования.

Список литературы

1. Fujimura M., Songur N., Kamio Y., Matsuda T. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive cough. J Asthma 1997; 34(2): 119-126.

2. Geldenhuys H.D., Kleynhans W., Buckerfield N., Tameris M., Gonzalez Y., Mahomed H., Hussey G., Hanekom W., Hather-ill M. Safety and tolerability of sputum induction in adolescents and adults with suspected pulmonary tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(4): 529-537.

3. Porzezinska M., Knopinska-Poluszny W., Cynowska B., Slominski J.M. Cellular composition of induced sputum in sarcoidosis. Pneumonol Alergol Pol 2013; 81(3): 192-199.

4. Bennett W.D., Wu J., Fuller F., Balcazar J.R., Zeman K.L., Duckworth H., Donn K.H., O'Riordan T.G., Boucher R.C., Donaldson S.H. Duration of action of hypertonic saline on mucociliary clearance in the normal lung. J Appl Physiol (1985) 2015; 118(12): 1483-1490.

5. Elkins M.R., Robinson M., Rose B.R., Harbour C., Mori-arty C.P., Marks G.B., Belousova E.G., Xuan W., Bye P.T.; National Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis (NHSCF) Study

Group. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006; 354(3): 229-240.

6. Koskela H., Purokivi M. Inhalation of hypertonic saline: a promising therapy in bronchiectasis. Duodecim 2011; 127(24): 2653-2659.

7. Nicolson C.H., Stirling R.G., Borg B.M., Button B.M., Wilson J.W., Holland A.E. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med 2012; 106(5): 661-667.

8. Gao P., Gibson P.G., Zhang J., He X., Hao Y., Li P., Liu H. The safety of sputum induction in adults with acute exacerbation of COPD. Clin Respir J 2013; 7(1): 101-109.

9. Loh L.C., Eg K.P., Puspanathan P., Tang S.P., Yip K.S., Vijayasingham P., Thayaparan T., Kumar S. A comparison of sputum induction methods: ultrasonic vs compressed-air nebulizer and hypertonic vs isotonic saline inhalation. Asian Pac J Allergy Immunol 2004; 22(1): 11-17.

10. Ros M., Casciaro R., Lucca F., Troiani P., Salonini E., Fa-villi F., Quattrucci S., Sher D., Assael B.M. Hyaluronic acid improves the tolerability of hypertonic saline in the chronic

The Use of Inhaled Hypertonic Saline and Hyaluronic Acid in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

D.V. Petrova, D.M. Rudakova, E.M. Reutskaya, E.M. Petaeva, O.L. Sosnova, S.D. Michel, S.I. Kytmanova, I.V. Mitusova, and Yu.A. Popova

The article deals with the use of inhaled hypertonic saline in 12 patients with chronic obstructive pulmonary disease and 1 patient with pulmonary sarcoidosis. The authors discuss a clinical case of patient with asthma and chronic obstructive pulmonary disease that was administered inhaled hypertonic saline.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, hypertonic saline, inhaled therapy, induced sputum.

treatment of cystic fibrosis patients: a multicenter, randomized, controlled clinical trial. J Aerosol Med Pulm Drug De-liv 2014; 27(2): 133-137.

11. Buonpensiero P., De Gregorio F., Sepe A., Di Pasqua A., Fer-ri P., Siano M., Terlizzi V., Raia V. Hyaluronic acid improves "pleasantness" and tolerability of nebulized hypertonic saline in a cohort of patients with cystic fibrosis. Adv Ther 2010; 27(11): 870-878.

12. Furnari M.L., Termini L., Traverso G., Barrale S., Bonaccor-so M.R., Damiani G., Piparo C.L., Collura M. Nebulized hypertonic saline containing hyaluronic acid improves tolerability in patients with cystic fibrosis and lung disease compared with nebulized hypertonic saline alone: a prospective, randomized, double-blind, controlled study. Ther Adv Respir Dis 2012; 6(6): 315-322.

13. Brivio A., Conese M., Gambazza S., Biffi A., Tirelli A.S., Russo M., Foa M., Colombo C. Pilot randomized controlled trial evaluating the effect of hypertonic saline with and without hyaluronic acid in reducing inflammation in cystic fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2016; 29(6): 482-489.