СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ И РАЗРЫВОВ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF TREATING PERFORATIONS AND DISRUPTION OF LOWER ONE-THIRD OF OESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Может быть использовано для закрытия перфоративных отверстий нижней трети пищевода.
Известен хирургический способ закрытия перфораций и разрывов нижней трети пищевода, заключающийся в том, что перфоративное отверстие не ушивают. Формируют манжету, захватывающую в швы обе стенки желудка и пищевод. Манжету формируют таким образом, чтобы она полностью перекрывала отверстие в пищеводе. Дренирование полости манжеты происходит в просвет пищевода (Патент РФ №2462200, МПК А61В 17/00, публ. 2012).
Недостатком данного способа является формирование ложного дивертикула, в котором постоянно поддерживается воспаление, сложность герметизации пищевода и высокая вероятность несостоятельности швов и подтекание содержимого из-под манжеты. Наличие швов по верхнему периметру манжеты значительно ухудшает питание пищевода в каудальном отделе. Обрабатывание нижней трети пищевода и желудка смесью 0,5% p-ра хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях, не обеспечивает длительного антисептического эффекта. Нет разграничения между брюшной и плевральными полостями, что может способствовать возникновению отграниченных перитонитов в верхних отделах брюшной полости.
Наиболее близким является способ лечения перфораций и разрывов нижней трети пищевода (Погодина А.Н. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, №29, 2007 с.59-62), включающий лапаротомию, сагиттальную диафрагмотомию, ушивание дефекта стенки пищевода, фундопликация с укрытием швов дном желудка, гастростомии и чрезжелудочной интубации тонкой кишки для энтерального кормления, дренирования плевральных полостей, средостения и поддиафрагмального пространства.
Недостатком этого способа является высокая вероятность несостоятельности швов на пищеводе и формирование ложного дивертикула, в котором постоянно поддерживается воспаление, сложность герметизации пищевода и вероятность подтекания содержимого из-под манжеты. Отсутствие длительного антисептического эффекта в зоне операции. Нет разграничения между брюшной и плевральными полостями, что может способствовать возникновению отграниченных перитонитов. Наличие у больного гастростомы значительно ухудшает качество жизни больного, деформирует желудок и препятствует использованию его для дальнейшей пластики. Ушивание дефекта часто вызывает в дальнейшем формирование стриктуры пищевода.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения при одновременном сокращении сроков лечения и уменьшении вероятности послеоперационных осложнений за счет профилактики несостоятельности швов путем обеспечения эластичности и плотности тканей стенки пищевода.
Для этого при лечении перфораций и разрывов нижней трети пищевода, включающем лапаротомию, сагиттальную диафрагмотомию, ушивание дефекта стенки пищевода, формирование фундопликационной манжеты с укрытием швов желудком, дренирования плевральных полостей, средостения и поддиафрагмального пространства, предложено дефект стенки пищевода ушивать однорядным непрерывным рассасывающимся швом через все слои. При этом шов начинают от проксимального края дефекта с завязыванием первого узла в просвет пищевода, а при формировании фундопликационной манжеты сначала одну из стенок желудка фиксируют узловыми швами вокруг ушитого дефекта пищевода с формированием полости между ушитым дефектом пищевода и стенкой желудка, заполняют ее салфеткой гидрогелевой «Колетекс-АДЛ». После формирования фундопликационной манжеты последнюю фиксируют узловыми швами циркулярно к диафрагме.
То, что перфоративное отверстие или разрыв стенки пищевода ушивается однорядным непрерывным рассасывающимся швом от проксимального края, с завязыванием первого узла в просвет пищевода, позволяет равномерно ушить пищевод и не допустить прорезывания швов, способствует удалению лигатуры во время эзофагогастроскопии, которую проводят через 3-4 недели после операции, что в последующем не вызывает формирование стриктуры пищевода в зоне ушивания.
То, что стенку желудка фиксируют узловыми швами вокруг ушитого дефекта и при этом формируют полость между ушитой раной пищевода и стенкой желудка, которую заполняют салфеткой гидрогелевой «Колетекс-АДЛ, способствует длительному бактерицидному эффекту на зону швов, повышает эластичность и плотность тканей стенки пищевода. Фиксация желудочной манжеты узловыми швами циркулярно к диафрагме способствует разделению плевральной полости от брюшной, что позволяет предотвратить возникновение отграниченных перитонитов в поддиафрагмальном пространстве.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного с перфорацией или разрывом нижней трети пищевода под общей анестезией выполняется верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Выполняется мобилизация желудка по малой и большой кривизне в верхней трети тела и кардиальном отделе с пересечением коротких желудочных артерий. Выделяются ножки диафрагмы, мобилизация диафрагмального, наддиафрагмального и ретроперикардиального сегмента пищевода. Сагитальная диафрагмотомия по Савиных. При этом выявляется дефект в пищеводе, расположенный, как правило, по левой боковой стенке. Вскрывается плевральная полость, выполняется санация плевральной полости и средостения, путем многократного промывания растворами антисептиков. Выполняется дренирование плевральной полости двумя однопросветными дренажами и средостения одним двухпросветным дренажем, выведенным ниже мечевидного отростка по кратчайшему расстоянию.
Перфоративное отверстие или разрыв ушивается однорядными непрерывным рассасывающимся швом. При этом отверстие ушивается от проксимального угла раны и первый узел завязывается в просвет пищевода. Ближняя к дефекту стенка желудка фиксируется узловыми швами вокруг ушитого дефекта в пищеводе по всей окружности. Сформированную полость между ушитой раной пищевода и стенкой желудка заполняют полностью салфеткой гидрогелевой с диоксидином, лидокаином и альгинатом натрия «Колетекс-АДЛ». Противоположной стенкой желудка окутывают пищевод и стенки желудка между собой фиксируют. При этом формируется фундопликационная манжета, которая фиксируется узловыми швами к диафрагме циркулярно по всей поверхности.
Выполняют дренирование брюшной полости двумя однопросветными дренажами из левого и правого подреберья. Из левого подреберья в поддиафрагмальное пространство. Из правого подреберья в подпеченочное пространство. Послойное ушивание раны.
Пример 1.
Больной В., 37 лет (и/б 11285, 2012 г.), поступил в клинику с жалобами на боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры. Злоупотреблял алкоголем накануне, затем у больного возникла "неукротимая" рвота, на высоте которой возникли выраженные боли за грудиной. При ЭКГ - без патологии. При рентгенографии органов грудной клетки - левосторонний гидропневмоторакс. При рентгеноскопии пищевода диагностирована перфорация пищевода с затеканием контраста в средостение и левую плевральную полость. Диагностирован спонтанный разрыв пищевода.
Больному выполнено хирургическое лечение по вышеописанной методике. Рана пищевода зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 14-е сутки после операции.
По предлагаемому способу прооперировано 7 больных, выявлены следующие положительные моменты: у всех больных перфоративное отверстие зажило без формирования ложного дивертикула, лигатуры в пищеводе удалены в послеоперационном периоде через 3-4 недели при эзофагогастродуоденоскопии, что способствует отсутствию сужения пищевода в зоне ушивания.
Предлагаемый способ позволяет сократить длительность лечения больных за счет уменьшения операционной травмы и отсутствия возможных осложнений, улучшить качество жизни больного и ускорить его реабилитацию.