Способ реконструкции передне-латеральной связки коленного сустава
METHOD OF RECONSTRUCTION OF ANTERIOLATERAL LIGAMENT OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении нестабильности коленного сустава.
На протяжении последних лет в артроскопической хирургии коленного сустава доминирующие позиции занимает методика эндоскопической анатомической однопучковой реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) трансплантатами счетверенного сухожилия полу сухожильной мышцы. Она пришла на смену классическому "золотому стандарту" в виде пластики трансплантатами центральной трети связки надколенника по типу ВТВ (кость-сухожилие-кость). Однако это не привело к уменьшению количества рецидивов нестабильности, а проведенный анализ Gifstad Т, Foss О.А, Engebretsen L et al. позволил предположить, что это связано с тем, что анатомично расположенный трансплантат испытывает значительно большие нагрузки, чем расположенный неанатомично. Кроме того, было установлено, что повреждения таких статических синергистов ПКС, как передне-латеральный связочно-сухожильный комплекс и "рамповые" разрывы медиального мениска, усугубляют стрессовую нагрузку на этот трансплантат, повышая требования к его прочности при первичной и особенно при ревизионной реконструкциях (MARS Group: Meniscal and articular cartilage predictors of clinical outcome after revision anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2016; 44: 1671-1679. Stephen JM, Halewood C, Kittl C, Bollen SR, Williams A, Amis AA: Posteromedial meniscocapsular lesions increase tibiofemoral joint laxity with anterior cruciate ligament deficiency, and their repair reduces laxity. Am J Sports Med 2016; 44: 400-408. Gifstad T, Foss OA, Engebretsen L et al. Lower risk of revision with patellar tendon autografts compared with hamstring autografts: a registry study based on 45,998 primary ACL reconstructions in Scandinavia. Am J Sports Med 2014; 42(10):2319-2328.).
Основными структурами передне-латерального связочно-сухожильного комплекса коленного сустава, влияющими на его передне-латеральную ротационную стабильность, являются передне-латеральная связка (ПЛС), пучки Каплана и подвздошно-большеберцовый тракт (фиг. 1). Наиболее часто встречающимся значимым фактором риска является функциональная несостоятельность данного комплекса, возникающая при острой травме в момент разрыва ПКС, а так же и при хронической нестабильности сопутствующей повреждениям трансплантатов ПКС. (Van Dyck Р, De Smet Е, Roelant Е, Parizel РМ, Heusdens CHW: Assessment of Anterolateral Complex Injuries by Magnetic Resonance Imaging in Patients With Acute Rupture of the Anterior Cruciate Ligament. Arthroscopy. 2019 Feb; 35(2): 521-527.). Среди анатомических структур передне-латерального экстраартикулярного комплекса, влияющих на ротационный компонент и его передне-латеральную стабильность, наибольший интерес вызывает ПЛС, как наиболее прочная, подробно описанная и достаточно легко воссоздаваемая путем сухожильной реконструкции. (Фиг. 2) (Kennedy MI, Claes S, Fuso FA, Williams ВТ, Goldsmith MT, Turnbull TL, Wijdicks CA, LaPrade RF: The Anterolateral Ligament: An Anatomic, Radiographic, and Biomechanical Analysis. Am J Sports Med. 2015 Jul; 43(7): 1606-15.).
Анатомию и функцию ПЛС в кинематике коленного сустава начали активно обсуждать с начала второго десятилетия XXI века. Найдя консенсус по вопросу о месте прикрепления этой нативной структуры на латеральном мыщелке бедренной кости, которое располагается чуть проксимальнее и кзади от наружного надмыщелка, возник новый вопрос, касающийся метода фиксации аутотрансплантата в этой зоне. Этот метод должен исключать конфликт расположенных очень близко друг к другу костного туннеля ПЛС и бедренного канала для проведения трансплантата ПКС. Высокий риск конфликта туннелей в латеральном мыщелке бедренной кости обусловлен фиксацией проксимального узла передне-латеральной связки интерферентным винтом (фиг. 3). На данный момент, одним из наиболее перспективных путей решения, описанных в мировой литературе, является применение единого длинного трансплантата ПКС-ПЛС, проходящего в сквозном туннеле в латеральном мыщелке бедренной кости по методике B. Sonnery-Cottet (Smeets K, Bellemans J, Lamers G, Valgaeren B, Bruckers L, Gielen E, Vandevenne J, Vandenabeele F, Truijen: High risk of tunnel convergence during combined anterior cruciate ligament and anterolateral ligament reconstruction. J. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Feb; 27(2): 611-617, Rosenstiel N, Praz C, Ouanezar H, Saithna A, Fournier Y, Hager JP, Thaunat M, Sonnery-Cottet B: Combined Anterior Cruciate and Anterolateral Ligament Reconstruction in the Professional Athlete: Clinical Outcomes From the Scientific Anterior Cruciate Ligament Network International Study Group in a Series of 70 Patients With a Minimum Follow-Up of 2 Years. Arthroscopy. 2019 Mar; 35(3): 885-892.).
Однако, при данном методе аутопластики сохраняется риск повреждения трансплантата о край костного туннеля (эффект «стеклоочистителя»), а так же диаметр трансплантата не соответствует современным взглядам на реконструкцию ПКС.
В основу нашего изобретения поставлена задача создания способа реконструкции ПЛС коленного сустава, в котором осуществляется фиксация проксимального конца аутотрансплантата в виде лигаментодеза, с формированием полупетли вокруг латеральной коллатеральной связки и трансоссальным швом проксимального конца трансплантата, что позволяет избежать конфликта костных туннелей в мыщелке бедренной кости, а так же исключить риск повреждения о край костного канала на выходе.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе реконструкции передне-латеральной связки при помощи сдвоенного сухожилия нежной мышцы путем ее лигаментодеза при рецидивирующей нестабильности коленного сустава выделяют трансплантат нежной мышцы, из которого формируют аутотрансплантат передне-латеральной связки, фиксируют его проксимальную часть нерассасывающейся нитью к проксимальному концу латеральной коллатеральной связки в области ее прикрепления к латеральному надмыщелку бедренной кости с формированием полупетли вокруг этой связки, затем дистальный конец трансплантата погружают в сформированный канал болынеберцовой кости, расположенный на середине расстояния между бугорком Gerdy и передним краем головки малоберцовой кости на расстоянии 10 миллиметров от суставной щели коленного сустава, при этом фиксацию в канале осуществляют при постоянной тяге за нити нижнего конца трансплантата интерферентным композитным винтом размерами 6×28 миллиметров.
Предложенный способ реконструкции дает возможность анатомично и изометрично расположить аутотрансплантат.Отсутствие необходимости проведения костного туннеля решат проблему конфликта каналов восстановленных ПКС и ПЛС в латеральном мыщелке бедренной кости.
Изобретение поясняется с помощью фиг. 1, на которой показаны основные структуры передне-латерального связочно-сухожильного комплекса коленного сустава, фиг. 2, на которой показана передне-латеральная связка, фиг. 3, на которой показана фиксация проксимального узла передне-латеральной связки интерферентным винтом, фиг. 4, на которой показан сформированный аутотрансплантат ПЛС из сухожилия нежной мышцы. Фиг. 5 демонстрирует хирургические доступы к проксимальной и дистальной точкам фиксации трансплантата ПЛС. На фиг. 6 показано проведение проксимального конца трансплантата ПЛС под латеральной коллатеральной связкой, на фиг. 7 трансплантат фиксирован трансоссальным швом к латеральному надмыщелку бедренной кости. Схематическое изображение техники операции представлено на фиг. 8.
Оперативное вмешательство выполняют следующим образом. Первым этапом выполняется забор и формирование аутотрансплантатов для пластики передней крестообразной и передне-латеральной связок коленного сустава. Трансплантат ПЛС изготовляется из сухожилия нежной мышцы, сложенного вдвое, 2 свободных проксимальных конца прошиваются плетеной нерассасывающейся нитью Arthrex Fiber Wire №2 на 2 сантиметра соответственно. Длина трансплантата составляет в среднем 14 см. (см. фиг. 4)
Затем, после артроскопической оценки внутрисуставных структур коленного сустава и при необходимости коррекции их патологии, выполнялняется типичная аутопластика ПКС.
Следующим шагом определяются точки проксимальной и дистальной фиксации трансплантата ПЛС на бедренной и болыпеберцовой кости с целью экстраартикуляной стабилизации.
Точка фиксации на бедренной кости располагается в области латерального надмыщелка кзади и проксимальнее места прикрепления латеральной коллатеральной связки, а дистальное место прикрепления на середине расстояния между бугорком Gerdy и передним краем головки малоберцовой кости на расстоянии приблизительно 10 миллиметров от суставной щели коленного сустава. В проекции данных ориентиров выполняются два косых разреза длиной около 3 сантиметров. В проксимальном доступе визуализируется место крепления латеральной коллатеральной связки, выполняется ее мобилизация от окружающих мягких тканей. Под связку заводится полиэтиленовый проводник, по которому в дальнейшем проводится аутотрансплантат ПЛС (см. фиг. 5).
Второй доступ используется с целью формирования костного канала в проксимальном отделе большеберцовой кости, в который производится фиксация дистального конца трансплантата интерферентным винтом (см. фиг. .8). Для этого, выполняется доступ к месту анатомического крепления ПЛС на большеберцовой кости, с помощью сверла диаметром 6 миллиметров рассверливается сквозной костный канал во фронтальной плоскости. В канал устанавливается полиэтиленновый проводник, в виде петли.
Затем, сформированный аутотрансплантат ПЛС проводится антеградно через туннель в мягких тканях. Верхний конец трансплантата заводится по проводнику под латеральную коллатеральную связку, формируя полупетлю вокруг места ее прикрепления (см. фиг. 6). Фиксация проксимального конца выполняется нерассасывающейся нитью Arthrex Fiber Wire №2 к дистальному концу ЛКС в месте ее крепления к латеральному надмыщелку бедренной кости трансоссальным швом (см. фиг. 7).
Нижний конец трансплантата по проводнику погружается в костный канал большеберцовой кости. Перед окончательной фиксацией этой части трансплантата добиваются его максимально изометричного расположения на всем протяжении. Это достигается мануальной оценкой натяжения структур восстановленной ПЛС в ране.
При постоянной тяге за нити дистального конца аутотрансплантата выполняется его фиксация в большеберцовом канале интерферентным композитным винтом размерами 6×28 миллиметров (фиг. 8).
Таким образом, используя данный способ реконструкции ПЛС, устраняется риск возникновения конфликта костных туннелей трансплантатов ПЛС и ПКС в латеральном мыщелке бедренной кости, что способствует снижению случаев рецидивной нестабильности коленного сустава, болевого синдрома и улучшению функциональных результатов лечения.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Н. 24 года, 24.05.2019 г. поступил в клинику по поводу застарелого повреждения передней крестообразной связки правого коленного сустава. 25.05.2019 при функциональном рентгенологическом исследовании коленных суставов выявлена нестабильность правого коленного сустава 3 степени с выраженным ротационным компонентом. Так же функциональное исследование позволило выявить у пациента гиперэластичность капсульно-связочного аппарата коленных суставов. 27.05.2019 г. выполнена операция аутотендопластика ПКС трансплантатом сухожилия полусухожильной мышцы, аутотендопластика передне-латеральной связки трансплантатом сухожилия нежной мышцы.
Д., 28 лет, в анамнезе пластика передней крестообразной связки левого коленного сустава. 13.01.2019 получил закрытую травму левого коленного сустава. На МРТ диагностирован разрыв аутотрансплантата ПКС.10.06.2019 г. выполнена операция ревизионная аутотендопластика ПКС трансплантатом сухожилия полусухожильной мышцы, аутотендопластика передне-латеральной связки трансплантатом сухожилия нежной мышцы.
Оперативное вмешательство выполняли по выше описанной методике.
Контрольный осмотр через 3 месяца, коленный сустав стабилен.
Всего по поводу хронической нестабильности коленного сустава было прооперировано 58 военнослужащих, которым выполняли аутопластику ПКС дополненную пластикой ПЛС по предложенной методике. Из них 33 больным данную операцию выполняли по поводу рецидивной хронической нестабильности, остальным - по поводу острой или хронической нестабильности коленного сустава. Большая часть пациентов (N=40, 68%) являлась молодыми людьми в возрасте от 20 до 30 лет с высоким уровнем физической активности.