СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, С УМЕРЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD OF PREVENTING ACUTE CORONARY SYNDROME IN MEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH MODERATE RISK OF DEVELOPMENT OF ACUTE CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для профилактики острого коронарного синдрома у мужчин, страдающих артериальной гипертонией, с умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений.
Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 17 миллионов человек, подавляющее большинство которых составляют люди из стран со средним и низким уровнем жизни. В России от сердечно-сосудистых заболеваний мужчины умирают в 7 раз чаще, чем в Англии, и в 8 раз чаще, чем в США. Увеличение продолжительности жизни в экономически развитых странах достигнуто путем предупреждения развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Это подчеркивает огромную важность мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Согласно предложению ВОЗ профилактику ССЗ следует подразделять на первичную, направленную на предупреждение появления факторов риска у здоровых лиц, вторичную, предусматривающую борьбу с имеющимися факторами риска, и третичную - активное лечение развившегося заболевания с целью недопущения прогрессирования патологического процесса и возникновения осложнений. В Российской Федерации чаще используется другая градация превентивных мероприятий: первичная профилактика - предупреждение возникновения заболеваний путем борьбы с имеющимися факторами риска, и вторичная профилактика - лечение уже сформировавшегося заболевания.
Факторы сердечно-сосудистого риска - это признаки, предшествующие заболеванию и имеющие с ним самостоятельную, устойчивую, вероятностную связь, которая обладает практическим значением для его прогнозирования и предупреждения. Основными факторами риска, выявленными на основе популяционных исследований, являются: артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст., уровень холестерина в крови более 5 ммоль/л, курение, мужской пол, возраст старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин, отягощенный семейный анамнез (раннее начало ИБС у родственников первой линии: у мужчин в возрасте моложе 55 лет, у женщин - моложе 65 лет) (Anderson K.M., Odel P.M., Wilson P.W., Kannel W.B. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991; 121:293-298). Эти факторы риска независимо друг от друга влияют на возникновение сердечно-сосудистых осложнений и используются в стратификации риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Стратификация риска - это способ оценки суммарного влияния имеющихся у больного факторов риска на сердечно-сосудистый прогноз. Одним из известных способов оценки риска является шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), основанная на оценке суммарного риска пяти основных факторов риска: пол, возраст, курение, систолическое АД, общий холестерин (Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al.; Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (Supp 2): S1-S113).
Шкала разработана экспертами Европейского общества кардиологов на базе данных 12 европейских когортных исследований с участием более 205 тыс. человек. Для расчета сердечно-сосудистого риска по модели SCORE предложены таблицы с разноцветными «квадратами», отражающие суммарный прогнозируемый риск развития фатальных исходов сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет жизни пациента. Шкала позволяет определить сердечно-сосудистый риск у лиц 40-65 лет.
Одним из ведущих сердечно-сосудистых осложнений является острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC, 2000; 36:970-1062).
Очень высокий риск - по шкале SCORE суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний более 10%.
Высокий риск - по таблице SCORE 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний находится в пределах 5%-9%.
Умеренный риск - 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE составляет 1%-4%.
Низкий риск - 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE - менее 1%.
Помимо пяти основных факторов риска существуют другие, которые определяют риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений: абдоминальное ожирение, сахарный диабет, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, повышенный уровень триглицеридов, заболевание почек с протеинурией. По рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии эти факторы используются в стратификации дополнительного 10-летнего риска нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией (Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertension. - 2007. - Vol.25. - P.1105-1187).
Таблица 1
Дополнительный абсолютный 10-летний риск развитая фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий, предполагаемый в зависимости от АД, наличия традиционных факторов риска, метаболического синдрома, субклинического поражения органов-мишеней, СД и ССЗ или заболеваний почек (АД, мм рт.ст.)
Другие ФР, ПОМ или ССЗ
Нормальное
Высокое нормльное
ГБ 1-й ст.
ГБ 2-й ст.
ГБ 3-й ст.
САД 120-129
САД 130-139
САД 140-159
САД 160-179
САД≥180
ДАД 80-84
ДАД 85-89
ДАД 90-99
ДАД 100-109
ДАД≥110
Нет других ФР
Средний риск
Средний риск
Низкий дополнительный риск
Средний дополнительный риск
Высокий дополнительный риск
1-2 ФР
Низкий дополнительный риск
Низкий дополнительный риск
Средний дополнительный риск
Средний дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
3 ФВ, МС, ПОМ или СД
Средний дополнительный риск
Высокий дополнительный риск
Высокий дополнительный риск
Высокий дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
ССЗ или заболевание почек
Очень высокий дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
Очень высокий дополнительный риск
Примечания: ФР - фактор ряска; МС - метаболический синдром; ПОМ - поражение органов-мишелей
Обычно оценка риска для лиц с отсутствием явной сердечно-сосудистой патологии, но при наличии множественных факторов риска выполняется при помощи шкалы SCORE. У больных с артериальной гипертонией при стратификации риска используется таблица оценки риска Европейского общества артериальной гипертензии. Обе модели стратификации риска используют у лиц высоким нормальным АД, в том числе достигнутом на фоне лечения.
Независимо от выбора модели стратификации риска первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений предполагает единую стратегию в группе низкого, умеренного и высокого риска: полный отказ от курения, достаточную физическую активность (ежедневно не менее 3 км обычной ходьбы пешком или 30 мин любой умеренной активности), поддержание индекса массы тела <25 кг/м, отсутствие центрального ожирения, поддержание артериального давления <140/90 мм рт.ст., уровня общего холестерина в крови <5 ммоль/л (190 мг/дл), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3 ммоль/л (115 мг/дл), концентрации глюкозы в крови <6 ммоль/л (110 мг/дл).
В группе высокого риска данная стратегия реализуется как применением немедикаментозного вмешательства, так и путем профилактической медикаментозной терапии, а именно использованием антитромбоцитарных и гиполипидемических средств. В качестве антитромбоцитарной терапии используется ацетилсалициловая кислота, а гиполипидемической - ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы (статины). Использование медикаментозных методов профилактики в группе высокого риска связано с высокой вероятностью (80%) наличия у больного бессимтомного атеросклероза.
Тем не менее на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с умеренным сердечно-сосудистым риском, так как эта группа намного более многочисленна. В данной группе реализуется преимущественно стратегия немедикаментозной первичной профилактики, направленная на коррекцию модифицируемых факторов риска (Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al; Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (Supp 2):S1-S113).
Примером использования медикаментозной терапии при первичной профилактике у лиц с артериальной гипертонией и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений является возможность назначения аторвастатина в стартовой дозе 10 мг/сут с последующей титрацией дозы согласно уровню ХС ЛПНП (Заключение экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Национального Общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) по оптимизации терапии статинами в клинической практике. - CardioСоматика - 2011. - №1, стр.86-88). Стратегией лечения является снижение ХС ЛПНП до целевого уровня <3,0 ммоль/л (прием аторвастатина не менее пяти лет), а цель терапии - первичная профилактика (предотвращение) развития сердечно-сосудистых осложнений.
Данная стратегия эффективна при наличии нарушений липидного обмена. Однако, приблизительно в половине случаев острые сердечно-сосудистые осложнения возникают на фоне бессимптомного атеросклероза при отсутствии большинства из перечисленных модифицируемых факторов риска, в том числе - нарушений липидного обмена. В связи с этим у лиц с умеренным риском острых сердечно-сосудистых осложнений для определения показаний к первичной медикаментозной профилактике, а именно - проведению антитромбоцитарной терапии, необходимы дополнительные маркеры, оценивающие наличие бессимптомного атеросклероза.
Задачей изобретения является выявление показаний к использованию ацетилсалициловой кислоты в профилактических дозах (75-325 мг/сут) для первичной профилактики развития острого коронарного синдрома у лиц с артериальной гипертонией и умеренным сердечно-сосудистым риском.
Технический результат заключается в уменьшении риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений у лиц с артериальной гипертонией, имеющих умеренный риск развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений, путем определения дополнительного маркера, влияющего на развитие острого коронарного синдрома и назначения профилактической терапии ацетилсалициловой кислотой.
3
Сущность изобретения заключается в следующем. У больного с артериальной гипертонией проводят стратификацию риска, определяют, относится ли больной к категории умеренного сердечно-сосудистого риска. Проводят мультиспиральную компьютерную томографию и определяют суммарный объем кальция или суммарный кальциевый индекс по Agatston. Величину суммарного объема кальция выше 1222 мм или суммарного кальциевого индекса по Agatston выше 1519 считают значимым дополнительным фактором, определяющим необходимость терапии ацетилсалициловой кислотой.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного с артериальной гипертонией оценивают основные и дополнительные факторы риска: пол, возраст, наследственный сердечнососудистый анамнез, статус курения, АД, общий ХС, сахарный диабет в анамнезе, абдоминальное ожирение, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, уровень триглицеридов, наличие протеинурии.
По таблице риска определяют, относится ли больной к категории умеренного сердечно-сосудистого риска.
Больному проводят мультиспиральную компьютерную томографию при помощи томографа Aquilon 16 (Toshiba, Япония). Для проведения исследования можно использовать мультиспиральные томографы других производителей (Phillips, Siemens, General Electric), а также электроннолучевые томографы.
3
3
Проводят количественное определение кальция в четырех основных коронарных артериях, для которого можно использовать два метода: определение суммарного объема кальция, измеряемого в мм, или суммарного кальциевго индекса (КИ) по Agatston, являющегося расчетным показателем (Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte Jr. M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography J Am Coil Cardiol 1990; 15: 827-832). Результаты определения суммарного кальция обоими методами не зависят от типа выбранного томографа. В пределах визуализированных атеросклеротических бляшек выявляют кальциевые включения, которыми считают области ткани объемом более 1,03 мм и плотностью более 130 HU (HU - единицы Хаунсвильда, в которых измеряют рентгеновскую плотность тканей). Проводят количественное определение кальция, который рассчитывают как сумму кальциевых включений в четырех основных коронарных артериях.
3
Величину суммарного объем кальция выше 1222 мм или суммарного кальциевого индекса по Agatston выше 1519 считают значимым дополнительным фактором бессимптомного атеросклероза, требующего назначения больному ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики острого коронарного синдрома.
Приводим сведения, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Больной С., 57 лет, поступил в отделение инфарктной кардиологии с интенсивными давящими болями за грудиной, возникшими впервые в жизни, купированными на догоспитальном этапе. В анамнезе сердечно-сосудистую патологию, хронические заболевания отрицал, госпитализаций не отмечал. Эпизодически на фоне психоэмоционального стресса отмечал кратковременные подъемы АД, был адаптирован к артериальному давлению умеренного сердечно-сосудистого риска как по шкале SCORE, так и по таблице риска для больных артериальной гипертонией.
Для оценки выраженности атеросклеротического изменения коронарных артерий была проведена мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием венечных артерий с заключением: ориентация срезов аксиальная, MPR; толщина срезов 1 мм, 2 мм, 5 мм; контрастирование - внутривенно ультравист 370-100 мл, получено изображение коронарных артерий после внутривенного болюсного контрастирования.
Ствол левой коронарной артерии не изменен, в зоне бифуркации - гемодинамически значимый стеноз более 50%, степень которого оценить невозможно из-за большого количества кальцинатов.
Протяженный кальциноз всего проксимального и большей части среднего сегмента передней межжелудочковой ветви, в связи с чем оценить степень стеноза невозможно.
Огибающая артерия - множественные очаговые кальцинаты всего проксимального сегмента от места бифуркации, без гемодинамически значимого стеноза. В дистальном сегмента артерия без стенозов, единичный кальцинат.
Правая коронарная артерия в проксимальном сегменте имеет очаги кальцификации со стенозом до 60%, средний и дистальный сегменты без изменений.
3
3
Величина суммарного объема кальция составила 1222 мм, а суммарного кальциевого индекса по Agatston - 1519. Данные, полученные при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, позволили определить величину суммарного объема кальция 1222 мм и суммарного кальциевого индекса по Agatston 1519 в качестве показателя, который определял необходимость в приеме ацетилсалициловой кислоты в целях профилактики острого коронарного синдрома.
- Триглицериды 1,43 мМ/л
- Глюкоза натощак 5,00 мМ/л
- Протеиурия - нет
Показатели метаболического профиля также были в норме:
- Мочевая кислота 305,00 мкМ/л
- Креатинин - 81 мкМ/л
Отмечалось повышение С-реактивного белка до 29,4 мг/л, что было связано с обострением хронического бронхита.
До развития острого коронарного синдрома больной относился к группе умеренного сердечно-сосудистого риска, определенного по таблице риска для больных артериальной гипертонией.
3
Для оценки выраженности атеросклеротического изменения коронарных артерий была проведена мультиспиральная компьютерная томография с определением суммарного объема кальция и суммарного кальциевого индекса по Agatston с заключением: ориентация срезов аксиальная, MPR; толщина срезов 1 мм, 2 мм, 5 мм. Величина суммарного объема кальция - 1275 мм, суммарного кальциевого индекса по Agatston - 1566.
Данные, полученные при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, позволили предположить, что больному до развития острого коронарного синдрома была показана профилактическая терапия ацетилсалициловой кислотой.
Предлагаемый способ использован у 16 больных и во всех случаях подтвердился.