СПОСОБ ПЛАСТИКИ ТИБИОПЕРОНЕАЛЬНОГО СТВОЛА ПРИ АУТОВЕНОЗНОМ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ ШУНТИРОВАНИИ
METHOD FOR TIBIOPERONEAL TRUNK PLASTICS IN AUTOVENOUS FEMOROPOPLITEAL BYPASS SURGERY

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для протяженной аутовенозной пластики подколенной артерии и тибиоперонеального ствола аутовеной при выполнении бедренно-дистального шунтирования как по методике in situ, так и реверсированной аутовеной.
Ключевой частью подколенной артерии является тибиоперонеальный ствол, поскольку от него отходят устья берцовых артерий, таким образом контроль проходимости тибиоперонеального ствола, а также устий берцовых артерий позволяет сформировать и контролировать пути оттока при проведении бедренно-подколенного шунтирования. В настоящее время проблема разрешения ишемии нижних конечностей, связанная с атеротромботическим поражением подколенно-берцового сегмента, решается несколькими способами, средин них протезирование тибиоперонеального ствола при бедренно-подколенном шунтировании; эндоваскулярное лечение - стентирование и балонная субъинтимальная ангиопластика подколенной артерии и берцовых артерий; операции обходного шунтирования - синтетическим эксплантантом, либо аутовеной по методике in situ и реверсированной вены; бедренно-подколенное шунтирование аутовеной или синтетическим эксплантантом и пластика подколенной артерии и тибиоперонеального ствола аутовенозной или синтетической заплатой.
Известен способ эндоваскулярного лечения аневризм и стеноокклюзионного поражения подколенной артерии, которое заключается в постановке стента внутри аневризматического мешка, также проводится стентирование и балонная ангиопластика подколенной артерии, что восстанавливает магистральный кровоток по подколенной артерии. Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос о радикальной операции у людей старческого возраста, и при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 277]. Помимо этого, стентирование подколенной артерии в области сгиба коленного сустава может привести к деформации или даже к поломке стента с последующим тромбозом.
Операции обходного шунтирования  синтетическим эксплантантом, либо аутовеной по методике in situ или реверсированной аутовеной. Способ заключается в обходном проведении шунта, минуя место окклюзии, либо аневризмы. Проксимальный анастомоз формируют как по типу «конец в бок», так и «конец в конец» с проходимой частью бедренной артерии. Дистальный анастомоз накладывается на подколенную артерию, либо тибиоперонеальный ствол, также по типу «конец в конец» или «конец в бок». Но при полной окклюзии, либо выраженном продолженном стенозировании тибиоперонеального ствола и подколенной артерии выполнить шунтирование представляется возможным либо только с одной из берцовых артерий, либо с двумя берцовыми артериями с формированием «h» образных или «шагающих» шунтов [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 158-162;].
Описанный способ позволяет также захватить как можно больше проходимых артерий, но выполним только при проходимом и не стенозированном тибиоперонеальном стволе, кроме того, он требует использования большей длины аутовены, необходимой для более длинного бедренно-берцового h-образного шунта. Аутовены, пригодной для реконструкции на голени, часто не бывает, так как большая подкожная вена средней и нижней трети голени имеет более тонкую стенку и меньший диаметр. Таким образом, все это удлиняет время и усложняет реконструкцию. При наличии тромботического поражения тибиоперонеального ствола, как правило, выполняется полузакрытая тромбэктомия катетером Фогарти из берцовых артерий и тибиоперонеального ствола, при этом отсутствует контроль за проходимостью отдельно каждой берцовой артерии, а также остается риск сохранения пристеночного тромба или значимого стенозирования тибиоперонеального ствола.
Известен способ [Патент на изобретение РФ №2549018 «Способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей» МПК А61B 17/00; опубл. 20.04.2015; авторы Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Карлов К.А., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Иванов А.С, Быковский А.В., Соловьев А.В., Винокуров А.Ю., Гусинский А.В.], при котором выполняют бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом. При этом предварительно выполняют аутоартериальную пластику подколенной артерии лоскутом из окклюзированного участка поверхностной бедренной артерии. Причем пластику выполняют таким образом, чтобы диаметр участка пластированной подколенной артерии совпадал по размеру с диаметром протеза и был равен 8 мм. Затем формируют анастомоз протеза диаметром 8 мм с пластированным участком подколенной артерии по типу «конец в бок артерии». Затем формируют проксимальный анастомоз протеза с общей бедренной артерией по типу «конеп поотеза в бок общей бедренной артерии». Так, согласно описанию: «аутоартериальная пластика подколенной артерии с переходом на переднюю большеберцовую артерию слева» [Патент на изобретение РФ №2549018 «Способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей», МПК А61B 17/00. Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Карлов К.А., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Иванов А.С, Быковский А.В., Соловьев А.В., Винокуров А. Ю., Гусинский А.В. Страница 7, строка 7], пластика подколенной артерии проводится проксимальнее отхождения переднебольшеберцовой артерии. Таким образом, недостатком способа является отсутствие визуального контроля над устьями заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий, что не позволяет при их тромботической окклюзии получить проходимость каждой артерии, а следовательно может сопровождаться высоким периферическим сопротивлением при функционировании шунта, и, как следствие, могут отмечаться ранние тромботические осложнения.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ протезирования тибиоперонеального ствола аутовеной при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной или по методике in situ [Патент на изобретение РФ №2545439 «Способ бедренно-дистального протезирования подколенной артерии аутовеной», МПК А61Б 17/00, опубл. 21.03.2015. Крепкогорский Н.В., Игнатьев И.М. Приоритет изобретения 29.10.2015]. В способе бедренно-дистального протезирования подколенной артерии аутовеной, используют выделение реверсированной, либо аутовены in situ, проводят формирование проксимального анастомоза, а затем дистального анастомоза, формирование дистального анастомоза между аутовеной и устьями артерий голени выполняют наложением анастомоза «конец в бок» между аутовеной и резецированным устьем передней большеберцовой артерии, с последующим дистальным анастомозированием по типу «конец в конец» между дистальной частью аутовены и выкроенной площадкой с устьями малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Причем в зависимости от наличия окклюзии с заднебольшеберцовой и малоберцовой артерией в устье, анастомозирование с ними проводят по отдельности с наложением анастомоза дистальнее окклюзии. Общим здесь является получаемый полный контроль над устьями всех трех берцовых артерий, а также использование аутологичного материала - собственной аутовены, при выполнении бедренно-подколенного шунтирования. Способ «бедренно-дистального протезирования подколенной артерии аутовеной» сопряжен с наложением большего количества анастомозов (1 с переднебольшеберцовой артерией и 1 с комплексом малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, выкроенным на площадке) с использованием микрохирургической техники и больше применим при полной окклюзии тибиоперонеального ствола и невозможности проведения тромбэктомии или эндартерэктомии из тибиоперонеального ствола и устьев берцовых артерий. Кроме того, здесь имеет большое значение диаметр дистальной части аутовены, которой выполняют протезирование.
Задачей изобретения является создание способа максимального восстановления кровотока по проходимым берцовым артериям при окклюзированной тромбомассами либо, значительно стенозированной на протяжении подколенной артерии, а также аневризме подколенной артерии, осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерии.
Поставленная задача решается способом пластики тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколелнном шунтировании, в котором формируют проксимальный анастомоз бедренной артерии с аутовеной, из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию подколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий, выделяют аутовену по методике реверсированной, либо аутовену in situ. Отличием заявленного способа является то, что тибиоперонеальный ствол вскрывают продольно на всем протяжении от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой аретрии, проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола, и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока, проводят открытую тромбэктомии или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола, а формирование дистального анастомоза между аутовеной, приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе выполняют с предварительным рассечением аутовены вдоль, по стороне, обращенной к анастомозу, на длину, необходимую для полного закрытия артериотомического отверстия, а «пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомического отверстия, напротив устья передней большеберцовой артерии, анастомоз с пластикой артеритомического отверстия накладывают по типу «конец в бок». Кроме того, при отсутствии кровотока из устий берцовых артерий проводят непрямую селективную тромбэмболэктомию из берцовых артерий с получением удовлетворительного ретроградного кровотока из берцовых артерий.
Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзионно-стенотическими изменениями подколенной артерии (в том числе и при аневризматическом расширении подколенной артериии осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластики бедренной и подколенной артерии), а также мультифокальными поражениями артерий нижних конечностей, включающими отсутствие кровотока по подколенной артерии.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине и подложенным под коленный сустав оперируемой конечности валиком.
Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике и формирование проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 99, 127, 142]. Из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию подколенной артерии проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского. Москва 2004. том 2 стр. 189]. Выделяют аутовену по методике реверсированной или аутовены in situ классически. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 192-193]. Аутовену забирают с некоторым «запасом» как на берцовое шунтирование.
Внутривенно вводят гепарин 5000ЕД. Накладывают сосудистые зажимы или турникеты на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Дистальная часть подколенной артерии (или тибиоперонеальный ствол) вскрывается продольно на всем протяжении от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой артерий, при этом, как правило, перевязываются переднебольшеберцовые вены, проходящие над ним. Проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерии с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока. Проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола. Кроме того, при отсутствии кровотока проводят попытки непрямой селективной тромбэмболэктомии из берцовых артерий с получением удовлетворительного ретроградного кровотока из берцовых артерий. Формирование дистального анастомоза между аутовеной, приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования, и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе выполняют с предварительным рассечением аутовены по стороне, обращенной к анастомозу, на длину, необходимую для полного закрытия артериотомического отверстия. «Пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомического отверстия - напротив устья передней большеберцовой артерии. Анастомоз с пластикой артериотомического отверстия накладывают по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 7-0. В последующем производят пуск кровотока по шунту в анастомоз при наложенном проксимальном анастомозе и проведенной вальвулотомии (в случае аутовены in situ). Либо, в случае с реверсированной аутовеной, выполняют последующее проведение аутовены и наложение проксимального анастомоза между аутовеной и бедренной артерией с пуском кровотока по шунту.
Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.
Клинические примеры
1) Пациент Ш., 73 г. обратился с жалобами на боли покоя в правой нижней конечности, боли в правой икроножной мышце при ходьбе до 50 м. Из анамнеза - заболел остро, 14 дней назад появились боли и онемение в правой стопе, зябкость правой стопы. При осмотре правая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Активные и пассивные движения в стопе сохранены, чувствительность стопы снижена. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.
Проведено клиническое обследование:
РКТ ангиография аорты и артерий левой нижней конечности - Атеросклероз артерий нижних конечностей с признаками окклюзии справа ВПА, ПБА, ПКА, ПББА, ЗББА, слева ПББА, ЗББА, значимого стенозирования ПКА.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Посттромботическая окклюзия бедренной подколенной артерии правой нижней конечности. ХАНЗ правой нижней конечности.
Выполнено бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной с применением разработанного нами способа одномоментной пластики тибиоперонеального ствола.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 6 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен проходящих над ней. Подколенная артерия не пульсирует, плотная на ощупь, устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий мягкие на ощупь, проходимы.
Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 6 мм дистально и 8 мм проксимально. Решено выполнить операцию реверсированной аутовеной. Внутривенно введен гепарин 5000ЕД.
Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Тибиоперонеальный ствол вскрыт продольно на всем протяжении - разрез начинается напротив устья переднебольшеберцовой артерии и продолжается до устья заднебольшеберцовой артерии, устье малоберцовой артерии также остается открытым на противоположной стенке тибиоперонеального ствола. В просвете тибиоперонеального ствола свежие тромботический массы, которые в последующем были удалены. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный за исключением заднебольшеберцовой артерии, где ретроградный кровоток ослаблен. Катетером Фогарти 3-0 выполнена тромбэктомия из заднебольшеберцовой артерии. Дистальный конеп аутовены подготовлен к наложению продолженного анастомоза с тибиоперонеальным стволом по типу «конец в бок». Дистальный конец аутовены рассечен продольно по стенке, обращенной к анастомозу, на расстояние, соответствующее артериотомическому отверстию. Наложен анастомоз с одновременной пластикой артериотомического отверстия на протяжении непрерывным швом 2-мя монофиламентными нитями (типа «пролен») 7-0. В последующем произведено проведение аутовенозного шунта в паховый доступ.
На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, затем в шунт и тибиоперонеальный ствол после поэтапного снятия зажимов. Анастомоз герметичен. Пульсация шунта, подколенной артерии и берцовых артерий отчетливая. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки. Непосредственно после операции получен пульс на артерии тыла левой стопы и заднебольшеберцовой артерии. Клинические явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.
РКТ ангиографическое исследование через 7 дней после операции - БПШ справа и берцовые артерии проходимы, без значимого стенозирования.
Контрольное УЗДС исследование через 3 месяца после операции - Бедренно-подколенное шунтирование справа. Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности.
Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), подколенной артерии. в берцовых артериях, на всем протяжении магистральный кровоток.
Клинически, через 2 месяца после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 400 м.
2) Пациентка Г., 57 лет. Обратилась с жалобами на боли в области трофической язвы 5п. левой стопы, боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе до 50 м.
Из анамнеза - Боли в левой икроножной мышце и трофическая язва на мизинце беспокоят в течение 1 года. В апреле 2015 г. проведена операция БПШ с протезом на левой н/к. После операции отметила появление отечности левой голени. В последний месяц отмечает ухудшение состояния в виде усиления боли в левой стопе.
При осмотре - левая стопа прохладная на ощупь, кожа стопы бледно-розовой окраски. В области 5п. левой топы отмечается трофическая язва 5 мм в диаметре. Пальпаторно выявляется пульсация на бедренной артерии, дистальнее пульсация не отмечается.
Проведено обследование - РКТ ангиография аорты и артерий нижних конечностей: 16.10.2015. - Признаки окклюзии ПБА в дистальной трети, ЗББА, ПББА слева.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования слева протезом (от 04.2015). Окклюзия шунта. Окклюзия передней и задней большеберцовой артерии слева. Критическая ишемия левой н/к. ХАН IV. Трофическая язва 5п. левой стопы.
20.10.2015 выполнено оперативное вмешательство - бедренно-подколенное шунтирование по классической методике in situ.
К утру 21.10.15 развилась клиника тромбоза шунта. Выполнена повторная РКТ ангиография - Признаки окклюзии бедренно-подколенного шунта, дистальной трети ПБА, ПКА, ЗББА, ПББА слева.
21.10.15. Пациентка взята на повторную операцию.
Под перидуральной анестезией в положении больной на спине, в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25-30 см выполнено снятие швов, тромбированная подколенная артерия и бедренно-подколенный шунт выделены повторно. Выделены устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, мягкие на ощупь, проходимы, артерии не пульсируют, в просвете просвечивают тромботические массы.
Произведен повторный паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике, через снятие швов. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, бедренно-подколенный шунт окклюзирован. Внутривенно введен гепарин 5000ЕД. Дистальный анастомоз распущен. Выполнена тромбэктомия катетером Фограти 5-0 из бедренно-подколенного шунта с получением пульсирующего кровотока. Произведена тромбэктомия катером Фогарти 5-0 и 3-0 из подколенной артерии, тибиоперонеального ствола и неселективно из задней, малоберцовых артерий. Дистальный анастомоз наложен по типу «конец в бок». При последующем наблюдении произошло повторное тромбирование шунта интраоперационно.
На контрлатеральной конечности забран отрезок большой подкожной вены. Венозный шунт наращен за счет отрезка аутовены.
Тибиоперонеальный ствол вскрыт продольно на всем протяжении - разрез начинается напротив устья переднебольшеберцовой артерии и продолжается до устья заднебольшеберцовой артерии, устье малоберцовой артерии также остается открытым на противоположной стенке тибиоперонеального ствола. В просвете тибиоперонеального ствола свежие тромботические массы, которые в последующем были удалены. Ретроградный кровоток из берцовых артерий отсутствует. Катетером Фогарти 3-0 выполнена тромбэктомия из заднебольшеберцовой, передней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии. Дистальный конец аутовены подготовлен к наложению продолженного анастомоза с тибиоперонеальным стволом по типу «конец в бок». Дистальный конец реверсированной аутовены рассечен продольно на расстояние, соответствующее артериотомическому отверстию. Наложен анастомоз с одновременной пластикой артериотомического отверстия на протяжении непрерывным швом 2-мя монофиламентными нитями (типа «пролен») 7-0. Отрезок реверсированной аутовены анастомозирован с частчино резецированным и проксимальным отрезком аутовены in situ по типу «конец в конец». Пуск кровотока в анастомоз, затем в шунт и тибиоперонеальный ствол после поэтапного снятия зажимов. Анастомоз герметичен. Пульсация шунта, подколенной артерии и берцовых артерий отчетливая. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки.
Непосредственно после операции стопа теплая. Клинически явления критической ишемии разрешились. Трофический дефект 5 п. зажил за время госпитализации.
Контрольное УЗДС артерий перед выпиской из стационара - Атеросклероз артерий нижних конечностей, бедренно-подколенный шунт проходим. Признаки окклюзии ПБА в дистальной трети, ЗББА, ПББА слева.
Таким образом, преимуществом предложенного способа является то, что за счет пластики тибиоперонеального ствола аутовеной магистральный кровоток по шунту доставляется прямо в предварительно открыто подготовленные тибиоперонеальный ствол и берцовые сосуды, что необходимо при протяженных окклюзиях бедренной и подколенной берцовых артерий, а также аневризме подколенной артерии, осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерий. Возможно также пластика устий малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий при их значимом устьевом стенозе. Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как ввиду наличия необходимого количества путей оттока не возникает повышенного периферического сопротивления.
Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет в некоторых случаях сохранить конечность.