СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
METHOD FOR ASSESSING CLINICAL EFFECTIVENESS IN TREATING PNEUMONIA IN NEWBORNS WITH VERY LOW OR EXTREMELY LOW BODY WEIGHT

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неонатологии и пульмонологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой (ЭНМТ) массой тела в раннем неонатальном периоде.
Актуальность разработки способа определяется высокой частотой (около 50%) пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Эта патология характеризуется развитием опасных для жизни осложнений (синдром утечки воздуха, легочное кровотечение и др.), хронических заболеваний легких (бронхолегочная дисплазия), высокой летальностью (30%). Также данная патология органов дыхания у 70% недоношенных новорожденных провоцирует неврологические нарушения, ухудшает течение сердечной патологии у детей и во многом определяет исход этих заболеваний [Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.]. Одной из причин неблагоприятных исходов пневмонии у новорожденных является отсутствие быстрых, точных и объективных способов оценки эффективности проводимого лечения. Разработанный способ оценки эффективности лечения новорожденных позволит назначить адекватную терапию и предотвратить тяжелые последствия респираторной патологии.
Известен способ оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных по клинико-лабораторным данным (оценка общего анализа крови, уровень С - реактивного белка и т.д.) [Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.].
Недостатки способа:
1. Инвазивен
2. Требуется забор крови (частый забор крови опасен для детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела);
3. Процедура болезненная, что ухудшает результаты лечения глубоконедоношенных пациентов;
4. Точность способа не известна.
Наиболее близким по техническому решению является способ оценки эффективности лечения тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и пневмоний, у новорожденных в возрасте 5-7 дней жизни путем определения на фоне лечения в периферической крови показателя соотношения относительного содержания CD8+ к CD16+ лимфоцитам, и при его значении, равном 1,3 или более, лечение оценивают как эффективное, а при значении менее 1,3 как неэффективное [Патент №2274864 Россия. Способ эффективности лечения тяжелых форм ифекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных / М.Э. Беликова, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №11].
Недостатки способа:
1. Метод инвазивен и травматичен, болезненный.
2. Требуется забор венозной крови.
3. Дорогостоящая методика.
4. Точность способа 83,3%.
5. Способ не применялся у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим результатом способа является оценка эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и повышение точности оценки эффективности лечения пневмонии до 92,2%.
Техническое решение заявляемого способа достигается путем определения содержания альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в фарингеальном аспирате в динамике лечения. При снижении содержания альвеолоцитов или отсутствии изменения их количества относительно исходного уровня лечение оценивают как эффективное, а при повышении - как не эффективное.
Новизна способа
Впервые предлагается оценивать эффективность лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела путем определения содержания альвеолоцитов в состоянии некробиоза/ некроза в фарингеальном аспирате в динамике лечения.
Ранее определение альвеолоцитов в бронхоальвеолярном лаваже исследовалось у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при РДС и врожденной пневмонии с целью дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний легких [Эндопульмональная цитограмма у детей с дыхательными нарушениями, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Н.А. Шилова, Т.В. Чаша, А.Г. Хорошилова, Е.В. Проценко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» // Бюл. Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №4. - С.128].
По нашему мнению, при эффективном лечении пневмонии прекращается воздействие повреждающего инфекционного фактора на альвеолярный эпителий и количество альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза снижается.
Отличительные признаки способа: у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в динамике проводимого лечения в фарингеальном аспирате определяют содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза, и при отсутствии изменения или снижении их числа относительно исходного уровня лечение оценивают как эффективное, а при повышении - как не эффективное.
Способ осуществляется стандартным методом следующим образом.
1. У новорожденного с очень низкой и экстремально низкой массой тела на 2-3 день жизни и через несколько дней (как правило, через 3-4 дня) на фоне проводимого лечения собирают фарингеальный аспират [Филиппов В.П. Бронхоальвеолярный лаваж при диффузных поражениях легких. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 80 с.].
2. Отделение клеточной фракции проводят на лабораторной центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 мин.
3. Из клеточной фракции готовят мазок, который окрашивают гематоксилином и эозином, затем подсчитывают альвеолоциты в состоянии некробиоза/некроза.
4. Результат выражают в % при сплошном подсчете не менее 100 клеток. При повышении количества альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза или не изменении, лечение оценивают как эффективное, а при повышении - как не эффективное.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок М., от матери 29 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Беременность 3, протекала на фоне нефропатии II степени, хронической внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности. Роды 2, в 30 недель. Околоплодные воды зеленого цвета с неприятным запахом. При рождении масса тела 1260 г, длина 35 см, оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Из родового блока ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детей.
На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована врожденная двусторонняя пневмония, церебральная ишемия III степени тяжести, двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) II степени, синдром угнетения.
Имела место дыхательная недостаточность III степени с рождения, ребенок находился на искусственной вентиляции легких 4 дня 20 час 15 мин. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 2-е сутки жизни заявляемым способом в фарингеальном аспирате было выявлено 29% альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза.
Через 4 дня, в динамике лечения, в фарингеальном аспирате было выявлено снижение альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза до 12%, что позволило дать заключение о достаточно эффективном лечении.
У ребенка в динамике отмечалось уменьшение дыхательной недостаточности - параметры ИВЛ уменьшились, что проявилось в снижении концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, уменьшения количества аппаратных вдохов. Таким образом, оценка эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилась.
Пример 2. Ребенок П., от матери 26 лет, страдающей хроническим пиелонефритом и хроническим фарингитом. Беременность протекала на фоне анемии, угрозы прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод в 27 недель беременности. Дородовая профилактика респираторного дистресс-синдрома не проводилась. Роды в 27 недель. При рождении масса тела 990 г, длина 33 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 3 балла. Учитывая наличие выраженных признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу тела при рождении, отсутствие антенатальной профилактики стероидами в соответствии с протоколами российской ассоциации специалистов перинатальной медицины [Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: методические рекомендации под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина - М., 2009. - 34 с.] ребенок заинтубирован, эндотрахеально введен препарат искусственного сурфактанта «Куросурф», ребенок переведен на пролонгированную искусственную вентиляцию легких, длительность которой составила 13 суток 19 часов.
Ребенку был выставлен диагноз: врожденная пневмония, церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК II степени двустороннее, судорожный синдром. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 3-и сутки жизни заявляемым способом в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза составило 17%. Через 3 дня, в динамике лечения, повторно был взят фарингеальный аспират, в котором содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза составило 38%, появились единичные эритроциты, что позволило дать заключение о недостаточно эффективном лечении.
На следующий день жизни у ребенка развилось легочное кровотечение, что привело к усилению параметров ИВЛ. Таким образом, оценка эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилась.
Пример 3. Ребенок Д., от матери 20 лет, страдающей ожирением II степени. Беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания, а во II триместре - поздним сочетанным гестозом (нефропатией I степени). Роды в 32 недели, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, длительным безводным промежутком, упорной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проведена операция кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Масса тела при рождении 1310 г, длина 35 см. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II-III степени, ВЖК II степени слева, синдром угнетения. Респираторный дистресс-синдром, рассеянные ателектазы легких. По тяжести состояния ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детей.
На первые сутки жизни у ребенка имела место дыхательная недостаточность I-II степени, что потребовало респираторной поддержки в виде назального СРАР. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 2-е сутки жизни заявляемым способом в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза составило 34%. Через 3 дня повторно в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/ некроза выросло до 52%, что позволило дать заключение о неэффективном лечении.
Действительно, на следующий день жизни у ребенка отмечалось нарастание дыхательной недостаточности, что потребовало перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких. Выставлен диагноз неонатальной пневмонии. Лечение было скорректировано.
Еще через 3 дня в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза снизилось до 30%, что позволило дать заключение об эффективном лечении.
На следующий день отмечалась положительная динамика в состоянии ребенка - параметры ИВЛ уменьшились.
Таким образом, заключение об эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилось.
Пример 4. Ребенок М., от матери 34 лет. Беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита вне обострения, угрозы прерывания в I триместре, кольпита. Роды оперативные, в 30 недель, осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод, длительным безводным промежутком. Оценка по шкале Апгар 1-3 балла. Масса тела при рождении 960 г, длина 35 см. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована тяжелая врожденная пневмония на фоне рассеянных ателектазов легких, дыхательная недостаточность II-III степени, церебральная ишемия II-III степени, двустороннее ВЖК II степени, синдром угнетения. В родовом зале проводилась интубация трахеи, начата респираторная поддержка в виде искусственной вентиляции легких, эндотрахеально введен Куросурф. По тяжести состояния ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза составило 17%. Через 3 дня на фоне проводимого лечения повторно в фарингеальном аспирате содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза не изменилось (17%), лечение было оценено как эффективное. У ребенка клинически отмечалось уменьшение дыхательной недостаточности, появилось самостоятельное дыхание, в результате чего он был переведен на неинвазивную искусственную вентиляцию легких методом СРАР.
Таким образом, заключение об эффективности лечения пневмонии по предлагаемому способу подтвердилось.
Преимущества способа.
1. Позволяет своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия и улучшить исходы при пневмонии у новорожденных детей с ОНМТ и ЭНМТ.
2. Способ не инвазивен, не травматичен.
3. Исследование может быть проведено в любое время суток.
4. Дешевизна.
5. Предлагаемый способ имеет высокую точность - 92,2%.
Указанным способом обследован 51 новорожденный ребенок с пневмонией с очень низкой и экстремально низкой массой тела, у 42 в динамике лечения содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза относительно исходного уровня снизилось или не изменилось, при этом клинически отмечалось улучшение у 41 ребенка; у 9 детей в динамике лечения содержание альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза относительно исходного уровня повысилось, из них у 6 детей клинически отмечалось ухудшение состояния и было скорректировано лечение. Данные исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели
Количество обследованных по заявляемому способу
Всего новорожденных
51
Истинно-положительный результат
41
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат
6
Ложно-отрицательный результат
3
• Точность заявляемого способа: 92,2%.
• Чувствительность заявляемого способа: 93,2%.
• Специфичность заявляемого способа: 85,7%.