Переливание компонентов крови при операциях по поводу метастатического поражения печени

Ханевич М.Д., Хлобыстина А.Г., Диникин М.С. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Ханевич М.ДЛ 2, Хлобыстина А.Г.1, Диникин М.С.2 УДК: 616.36-033.2-089:615.38

1 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА, Санкт-Петербург

2 Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург

Резюме

Представлен анализ объемов кровопотери и ее коррекция трансфузией компонентов крови при различных типах резекции печени. В исследование были включены 103 больных, которым была выполнена резекция печени по поводу метастатического поражения. Объем кровопотери колебался от 50 мл до 1700 мл, в среднем составил 454,4 ± 353,0 мл. Во время хирургического вмешательства трансфузия донорской эритроцитной взвеси потребовалась 52 (50,5%) больным. Переливание свежезамороженной плазмы выполнялось 69 (67,0%) больным. Средний объем трансфузий свежезамороженной плазмы составил 569,0 ± 153,8 мл. Основной целью использования свежезамороженной плазмы являлось создание условий для предотвращения нарушений свертывающей системы крови.

Ключевые слова: эритроцитная взвесь, свежезамороженная плазма, резекция печени.

TRANSFUSION OF BLOOD COMPONENTS IN SURGERY OF LIVER METASTASES

Khanevich M.D., Khlobystina A.G., Dinikin M.S.

The article presents an analysis of the volume of blood loss and its correction by transfusion of blood components for various types of liver resection. The study included 103 patients who underwent liver resection of metastatic lesions. The volume of blood loss ranged from 50 ml to 1700 ml, averaged 454.4 ± 353.0 ml. During surgery, transfusion of red blood cells were required by 52 (50.5%) patients. Transfusion of fresh frozen plasma were performed in 69 (67.0%) patients. The average volume of transfusions of fresh frozen plasma was 569.0 ± 153.8 ml. The main purpose of using fresh frozen plasma was to create conditions for preventing violations of the blood coagulation system.

Keywords: red blood cells, fresh frozen plasma, liver resection.

Проблема кровотечений при операциях на печени и, как следствие, изменения в системе гомеостаза, остается актуальной и по настоящее время [3]. Независимо от объема резекции, операции на печени неизбежно сопровождаются кровопотерей. Причиной кровопотери больших объемов, кроме технических проблем во время операции, могут быть нарушения в системе гемостаза, обусловленные снижением в плазме факторов свертывания, тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, гиперфи-бринолизом [8]. Большие объемы интраоперационной кровопотери требуют переливания компонентов крови. Таким образом, гемотрансфузионная терапия при операциях на печени стала неотъемлемым компонентом как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Цель данного исследования - анализ трансфузион-ной терапии при разных типах резекции печени.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 103 больных с метастатическим поражением печени. Во всех случаях источником метастазирования являлся колоректаль-ный рак. Из таблицы 1 видно, что лиц мужского пола в исследовании было 39 (37,9%) человек, женского пола - 64 (62,1%) человека. Большую часть оперированных больных составляли женщины пожилого возраста (от 61 до 75 лет) - 35 (33,9%) человек и средней возрастной группы (от 41 до 60 лет) - 21 (20,4%) человек. Среди мужчин преобладала средняя возрастная группа - 18 (17,5%) человек. В целом возраст пациентов варьировал от 29 до 79 лет, составляя 61,7 ± 9,4 лет.

Из приведенных в таблицы 2 данных видно, что у 40 (38,8%) больных с метастазами колоректального рака в печень были выполнены одиночные (моноблочные) и у 39 (37,9%) больных - множественные (многоблочные) сегменториентированные резекции. Выполнение резекций больших объемов печени потребовалось 25 (24,3%) пациентам. Из них 19 (18,4%) случаев составили гемиге-патэктомии и 5 (4,9%) - расширенные гемигепатэктомии. Объем кровопотери колебался от 50 мл до 1700 мл со средним значением 454,4мл и стандартным отклонением 353,0 мл. Анализ материала показал, что интраопераци-онная кровопотеря коррелировала с объемом резекции печени. Статистически достоверных различий в объеме интраоперационной кровопотери при гемигепатэктомиях (736,8 мл) и расширенных гемигепатэктомиях (840,0 мл) получено не было (р = 0,580), как и при резекциях меньших объемов (р = 0,263). Кровопотеря при расширенных резекциях печени была достоверно выше по сравнению с таковой при одиночных (325,0 мл, р = 0,0005) и множественных (400,0 мл, р = 0,006) сегменториентированных резекциях печени.

По классификации П.Г.Брюсова, в зависимости от утраченного объема ОЦК, кровопотерю определяют как малую

Ханевич М.Д., Хлобыстина А.Г., Диникин М.С.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

больных интраоперационная кровопотеря была больших объемов.

Кровопотеря больших объемов встречалась при всех типах резекций печени. Средняя кровопотеря установлена у 12 (11,6%) больных. Она определялась при гемигепа-тэктомиях и множественных сегменториентированных резекциях. Расширенные гемигепатэктомии лишь у 4 (3,9%) больных сопровождались интраоперационной кровопотерей средних объемов.

Показанием к переливанию аллогенной эритро-цитной взвеси являлись снижение уровня гемоглобина (НЬ) ниже 80 г/л или гематокрита (Ш) ниже 25%. Кроме снижения гемоглобина, трансфузия крови должна основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации и тахикардии на фоне кро-вопотери, которая не может быть объяснена другими причинами [4, 6].

Показания к трансфузии СЗП определялись по удлинению протромбинового времени или АЧТВ в 1,5 раза и неконтролируемому диффузному интраоперационному кровотечению [5, 7].

Табл. 1. Распределение общей группы больных по полу и возрасту

Возрастная Мужчины Женщины Всего

группа Абс. число % Абс. число % Абс. число %

От 21 до 40 лет - - 4 3,9 4 3,9

От 41 до 60 лет 18 17,5 21 20,4 39 37,9

От 61 до 75 лет 15 14,6 35 33,9 50 48,5

От 76 до 90 лет 6 5,8 4 3,9 10 9,7

Всего 39 37,9 64 62,1 103 100

Табл. 2. Распределение больных по объему интраоперационной кровопотери в зависимости от типа резекции печени

Типы резекций печени Число операций Средний

объем крово-

Абс. число % потери, мл

Одиночные сегменториентированные 40 38,8 325,0 ± 276,4

резекции

Множественные сегменториентиро- 39 37,9 400,0 ± 313,9

ванные резекции

Гемигепатэктомии 19 18,4 736,8 ± 359,7

Расширенные гемигепатэктомии 5 4,9 840,0 ± 391,1

Всего 103 100 454,4 ± 353,0

Результаты и обсуждения

В результате анализа полученных данных, нами было установлено, что на дооперационном этапе для коррекция анемии лишь 3 (2,9%) больным выполнялось переливание эритроцитной взвеси в объеме 773,7 ± 475,1 мл. Во время хирургического вмешательства трансфузия донорской эритроцитной взвеси потребовалась 52 (50,5%) больным и в среднем составила 547,8 ± 204,1 мл (таблица 4). Переливание крови в отделении реанимации в день операции выполнялось 3 (2,9%) больным в среднем объеме 356,3 ± 25,2 мл. В послеоперационном периоде трансфузия больших объемов эритроцитной взвеси на вторые сутки выполнялась 5 (4,9%) больным - 615,4 ± 154,5 мл и на третьи сутки - 2 (1,9%) больным в объеме 514,5 ± 214,3мл.

При резекциях больших объемов печени и предполагаемом большом объеме кровопотери, во время операций у 2 (1,9%) больных использовался аппарат реинфузии крови «Cell-Saver 5+» фирмы Haemonetics (США), позволяющий проводить непрерывную обработку всей излившейся в операционную рану крови с целью получения отмытых эритроцитов с высоким гематокритом. Средний объем реинфузии эритроцитов составил 250,0 ± 70,7 мл.

Как видно из данных таблицы 5, во время операции в переливании СЗП нуждались 69 (67,0%) больных. Средний объем трансфузии составил 569,0 ± 153,8 мл. Трансфузия СЗП производилась на основании анализа лабораторных показателей свертывающей системы крови. В отделении реанимации в день операции трансфузия СЗП выполнялась 8 (7,8%) больным в объеме 787,9 ± 196,2 мл. При установленной лабораторно гипокоагуляции, на первые сутки после операции переливание СЗП осуществлялось 21 (20,4%) больному, на вторые - 18 (17,5%) больным и на третьи - 9 (8,7%).

За весь период госпитализации 58 (56,3%) больным требовалась гемотрансфузия эритроцитной взвеси (таблица 6). Статистически достоверных различий в объеме перелитой крови за весь период госпитализации при расширенных гемигепатэктомиях (898,5 ± 318,6 мл) и геми-гепатэктомиях (631,6 ± 279,7 мл) не получено (р = 0,113), как и при резекциях меньших объемов (р = 0,354).

Как видно из таблицы 7, переливание СЗП так же за весь период госпитализации потребовалось 80 (77,7%) больным. Трансфузия при обширных резек-

Табл. 3. Распределение больных по типу резекции печени и объему интраоперационной кровопотери

Типы резекций печени Число операций Объем кровопотери

Абс. число % Малая

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Одиночные сегменториентированные резекции 40 38,8 31 30,1 8 7,8 1 1,0

Множественные сегменториентированные резекции 39 37,9 26 25,2 12 11,6 1 1,0

Гемигепатэктомии 19 18,4 5 4,9 12 11,6 2 1,9

Расширенные гемигепатэктомии 5 4,9 - - 4 3,9 1 1,0

Всего 103 100 62 60,2 36 34,9 5 4,9

Ханевич М.Д., Хлобыстина А.Г., Диникин М.С. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Табл. 4. Средний объем и частота трансфузии эритроцитной взвеси до, во время операции и в послеоперационном периоде

Сутки в стационаре Частота гемотрансфузии Средний объем трансфузии, мл

Абс. число %

До операции 3 2,9 773,7 ± 475,1

Во время операции 52 50,5 547,8 ± 204,1

В реанимации в день операции 3 2,9 356,3 ± 25,2

1-е сутки после операции 2 1,9 348,0 ± 7,0

2-е сутки после операции 5 4,9 615,4 ± 154,5

3-и сутки после операции 2 1,9 514,5 ± 214,3

4-е сутки после операции 1 1,0 646,0

5-е сутки после операции 1 1,0 676,0

9-е сутки после операции 1 1,0 403,0

10-е сутки после операции 1 1,0 323,0

12-е сутки после операции 1 1,0 596,0

17-е сутки после операции 1 1,0 656,0

20-е сутки после операции 1 1,0 303,0

Табл. 5. Средний объем и частота трансфузии СЗП во время операции и в послеоперационном периоде

Сутки в стационаре Частота гемотрансфузии Средний объем трансфузии, мл

Абс. число %

Во время операции 69 67,0 569,0 ± 153,8

В реанимации в день операции 8 7,8 787,9 ± 196,2

1-ые сутки после операции 21 20,4 702,9 ± 165,1

2-ые сутки после операции 18 17,5 666,1 ± 214,0

3-ьи сутки после операции 9 8,7 684,4 ± 150,1

4-ые сутки после операции 2 1,9 785,0 ± 49,5

5-ые сутки после операции 1 1,0 900,0

6-ые сутки после операции 1 1,0 870,0

7-ые сутки после операции 1 1,0 830,0

8-ые сутки после операции 1 1,0 510,0

12-ые сутки после операции 1 1,0 1140,0

16-ые сутки после операции 1 1,0 790,0

циях печени была достоверно выше трансфузии СЗП при одиночных (933,8 ± 702,4 мл, p = 0,017) и множественных (910,1 ± 609,3 мл, p = 0,005) сегменториенти-рованных резекциях печени. Достоверных различий в объеме перелитой СЗП при расширенных гемигепа-тэктомиях (2278,0 ± 2278,3 мл) и гемигепатэктомиях (1213,5 ± 558,6 мл) получено не было (р = 0,073), также при при одиночных и множественных сегменториенти-рованных резекциях печени (р = 0,892). Выводы

1. Независимо от типа резекции, операции на печени могут сопровождаться кровопотерей любых объемов, но в % случаев требует возмещения препаратами крови.

2. Самым частым осложнением интраоперационной кровопотери при операциях по поводу метастатического поражения печени являлась гипокоагуляция, которая для коррекции требует трансфузии больших объемов СЗП, как во время операции, так и в последующем послеоперационном периоде.

Табл. 6. Средний объем и частота трансфузии эритроцитной взвеси в зависимости от типа резекции печени за весь период госпитализации

Типы резекций печени Число Частота гемо- Средний

опе- трансфузии объем транс-

раций Абс. число % фузии, мл

Одиночные сегменториентиро- 40 16 40,0 723,0 ± 523,4

ванные резекции

Множественные сегменториен- 39 22 56,4 682,2 ± 454,6

тированные резекции

Гемигепатэктомии 19 16 84,2 631,6 ± 279,7

Расширенные гемигепатэктомии 5 4 80,0 898,5 ± 318,6

Всего 103 58 56,3 694,5 ± 422,4

Табл. 7. Средний объем и частота трансфузии СЗП в зависимости от типа резекции печени за весь период госпитализации

Типы резекций печени Число Частотагемо- Средний объем

опе- трансфузии трансфузи, мл

раций Абс. число %

Одиночные сегменториентиро- 40 25 62,5 933,8 ± 702,4

ванные резекции

Множественные сегменториен- 39 32 82,1 910,1 ± 609,3

тированные резекции

Гемигепатэктомии 19 18 94,7 1213,5 ± 558,6

Расширенные гемигепатэктомии 5 5 100 2278,0 ± 2278,3

Всего 103 80 77,7 1071,0 ± 859,6

Литература

1. Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере/ П.Г.Брюсов// Клиническая трансфузиология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 197-213.

2. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести/ П.Г.Брюсов// Военно-медицинский журнал. - 1997. - №1. - С. 46-52.

3. Журавлев В.А. Гемостаз при больших и предельно больших резекциях печени/ В.А.Журавлев, В.М.Русинов// Анналы хирургической гепатологии. - 2005.

- Т. 10, №2. - С. 129-136.

4. Колосков А.В. Современное представление о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови: лекция для врачей и студентов/ А.В.Коло-сков// Гематология и трансфузиология. - 2004. - Т. 49, № 6. - С. 38-42.

5. Оприщенко С.А. Лечебные препараты крови в современной медицине/ С.А.О-прищенко, В.В. Захаров, В.М. Русанов. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2011. - 328 с.

6. Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология/ А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко.

- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 576 с.

7. Русанов В.М. Лечебные препараты крови/ В.М.Русанов, И.Левин. - М.: МЕД-ПРАКТИКА-М, 2004. - 283 с.

8. Robert J. Porte, Eduard A. R. Rnot, Franklin A. Bontempo. Hemostasis in liver transplantation/ Robert J. Porte, Eduard A. R. Rnot, Franklin A. Bontempo// Gastroenterology. - 1989. - Vol. 97, №2. - P. 488-501.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

198255, Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56 e-mail: mi.ha.nik@mail.ru