Способ устранения непрозрачного пузырькового слоя, возникающего в процессе выполнения операции ФемтоЛАЗИК
METHOD FOR REMOVING OF OPAQUE BUBBLE LAYER ARISING DURING FEMTOLAZIK OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения непрозрачного пузырькового слоя, возникающего во время проведения операции ФемтоЛАЗИК.
Клапанные рефракционные операции, такие как лазерный in situ кератомилез с использованием механического микрокератома (ЛАЗИК) и фемтосекундного лазера (ФемтоЛАЗИК), занимают уверенную лидирующую позицию в современной практике офтальмолога при коррекции аномалий рефракции. С появлением фемтосекундного лазера в офтальмологической практике рефракционные лазерные операции стали более эффективными, безопасными и предсказуемыми. Также удалось снизить количество осложнений, связанных с работой микрокератома при формировании роговичного клапана с целью коррекции аномалий рефракции (Патеева Т.З. Фемтолазерная коррекция миопии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2012. - 23 с.).
Принцип действия фемтолазера основан на фоторазрушении ткани: лазер с инфракрасной длиной волны (~1050 нм) генерирует импульсы ультракороткой длительности и фокусирует их в роговице на заданной глубине. В результате взаимодействия лазера с тканью образуется плазма из электронов и ионов, которая благодаря ее расширению и формированию акустической волны выполняет расслоение роговицы. Во время фоторазрушения происходит удаление небольшого количества ткани с образованием кавитационных пузырьков, состоящих из углекислого газа и воды. Часть кавитационных пузырьков рассеивается в окружающую ткань, а другая часть удаляется при подъеме роговичного клапана. Расслоение роговицы с помощью фемтосекундного лазера получило название фемтодиссекция (Костенев С.В. Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера. Дис. … д-ра мед. наук. - Москва, 2014. - 269 с.).
Особенности процесса фемтодиссекции роговицы привели к появлению специфических осложнений, таких как: вертикальный и горизонтальный прорыв газа, непрозрачный пузырьковый слой (НПС). Среди таких осложнений наиболее часто встречается НПС. Данное осложнение в практике офтальмолога может встречаться в 48% случаев операций ФемтоЛАЗИК (Courtin R., Saad А., Guilbert Е., Grise-Dulac A., Gatinel D. Opaque Bubble Layer Risk Factors in Femtosecond Laser-assisted LASIK // J. Refract. Surg. - 2015. - Vol. 31. - №9. - P. 608-612).
НПС характеризуется скоплением газа в интраламеллярном пространстве с возможным распространением как вдоль коллагеновых волокон, так и поперек при нарушении их целостности по пути наименьшего сопротивления. Различают «мягкие» и «грубые» островки НПС. Последние характеризуются более выраженной интенсивностью, чем «мягкие». Появление «грубых» островков НПС может сопровождаться выраженными непрорезанными участками стромы роговицы («тканевые мостики») (Kaiserman I., Maresky H.S., Bahar I., Rootman D.S. Incidence, possible risk factors and potential effects of an opaque bubble layer created by a femtosecond laser // J. Cataract. Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34. - №3. - P. 417-423).
НПС приводит к трудностям фокусировки эксимерного лазера и системы слежения за движением глаза. Проблемы в работе системы слежения за движением глаза могут приводить к формированию иррегулярной поверхности роговицы с появлением неправильного астигматизма либо увеличению его степени при коррекции таких аметропий, выраженному увеличению аберраций при изменении положения взгляда пациента во время эксимерлазерной абляции. Это в дальнейшем вынуждает выполнять коррекцию индуцированного астигматизма с последующими повторными рефракционными лазерными и/или хирургическими вмешательствами, длительным реабилитационным периодом и зачастую не стопроцентным визуальным и рефракционным результатом ввиду формирования сложной аберрационной оптической системы глаза. Наличие НПС в толще стромального ложа, сохраняющегося после подъема роговичного клапана, вынуждает хирурга отложить эксимерлазерную абляцию на время, необходимое для рассасывания НПС (от 30 до 90 минут). Это сопровождается десквамацией эпителия роговицы, формированием отека роговичного клапана, сокращением коллагеновых фибрилл клапана, что в последующем приводит к появлению микрострий клапана и неадекватному сопоставлению краев роговичного клапана и диаметра стромального ложа. Невозможность проведения операции ФемтоЛАЗИК по стандартному протоколу (без вынужденной паузы на время рассасывания НПС) может привести к изменению коэффициента абляции роговицы. Все это уменьшает предсказуемость, эффективность и безопасность операции ФемтоЛАЗИК. Отмечено, что появление НПС во время операции ФемтоЛАЗИК может приводить к снижению максимально корригированной остроты зрения вдаль на 2 строки по таблице Снеллена (это эквивалентно снижению в 1,6 раза), то есть по таблицам Головина-Сивцева, например, приближенно: с 1,0 до 0,6 (на 4 строки), с 0,8 до 0,5 (на 3 строки), с 0,5-0,6 до 0,3-0,4 (на 2 строки), с 0,3 до 0,2 (на 1 строку)  J., Huhtala A.,  P., Uusitalo H. Flap characteristics, predictability and safety of the Ziemer FEMTO LDV femtosecond laser with the disposable suction ring for LASIK // Eye (Lond). - 2014. - Vol. 28. №1. - p. 66-71).
Известен способ лечения миопии (патент РФ на изобретение №2367397), согласно которому проводят лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) с резекцией роговичного лоскута (клапана). Резекцию роговичного лоскута выполняют с помощью фемтосекундного лазера IntraLasik. Диаметр роговичного лоскута составляет 8,0-9,5 мм, толщина 90-120 мкм, а угол, определяющий ширину ножки роговичного лоскута, составляет от 45 до 90 градусов. Затем выполняют эксимерлазерную абляцию.
Недостатком такого способа является возможное появление НПС. Такое осложнение может привести к трудностям фокусировки эксимерного лазера и проблемам в работе системы слежения за движением глаза с последующим формированием иррегулярной поверхности роговицы, сопровождающейся неправильным астигматизмом, а также снижением клинико-функциональных результатов операции.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции ФемтоЛАЗИК (патент РФ на изобретение №2462215), заключающийся в том, что под местной анестезией формируют роговичный клапан с помощью фемтосекундного лазера с последующей эксимерлазерной абляцией стромы роговицы. При возникновении осложнений производят перерасчет параметров абляции и повторно формируют роговичный клапан с помощью механического микрокератома, при этом глубину формирования роговичного клапана увеличивают не менее чем на 20 мкм, диаметр клапана увеличивают не менее чем на 0.5 мм, а диаметр зоны абляции уменьшают на величину не менее чем 0,5 мм в зависимости от средней толщины роговицы. Далее осуществляют эксимерлазерную абляцию стромы роговицы.
Недостатком вышеописанного способа является использование механического микрокератома для повторного среза роговичного клапана, в том числе по запланированному увеличению глубины реза на 20 мкм. Также известно, что отклонение от заданной толщины при формировании роговичного клапана механическим микрокератомом может достигать 140 мкм, подобная погрешность работы механического микрокератома может привести к серьезному осложнению - индуцированной кератэктазии с последующим длительным (на протяжении нескольких лет), не всегда успешным лечением (Spadea L., Palmieri G., Mosca L., Fasciani R., Balestrazzi E. Iatrogenic keratectasia following laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 18. - №4. - P. 475-480). Также недостатком вышеописанного способа является уменьшение диаметра оптической зоны не менее чем на 0,5 мм, что может привести к ухудшению сумеречного зрения, появлению эффектов «halo» и «glare».
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа устранения непрозрачного пузырькового слоя, возникающего в процессе выполнения операции ФемтоЛАЗИК.
Техническим результатом разрабатываемого способа является:
- обеспечение возможности проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции с использованием системы слежения за движением глаза, которая препятствует формированию иррегулярной поверхности роговицы и неправильного астигматизма;
- сокращение времени манипуляций с роговичным клапаном, что снижает риск десквамации эпителия, отека клапана, выраженного сокращения коллагеновых волокон клапана, что позволяет выполнить адекватное сопоставление краев раны в конце операции и уменьшает риск формирования микрострий клапана;
- незначительное изменение коэффициента абляции роговицы, которое соответствует стандартному протоколу операции ФемтоЛАЗИК, что не потребует внесения дополнительных корректировок в параметры расчета операции.
Все это приведет к высоким клинико-функциональным результатам операции.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции ФемтоЛАЗИК, согласно изобретению при возникновении «мягкого» островка или «мягких» островков непрозрачного пузырькового слоя (НПС) шпателем входят в подклапанное пространство до островка или островков НПС, расположенного/расположенных в проекции зрачка, таким образом, чтобы шпатель контактировал с ножкой клапана, вынимают шпатель из подклапанного пространства, затем с помощью инструмента с шарообразным наконечником или шпателя выполняют легкие аккуратные движения по эпителию роговицы клапана от островка или островков НПС по направлению к созданному шпателем у ножки клапана выходному каналу, затем этими же инструментами - циркулярные расходящиеся движения от центра роговицы к ее периферии до исчезновения НПС в проекции зрачка, после этого с помощью шпателя выполняют подъем роговичного клапана.
При наличии остаточного НПС в толще стромального ложа роговицы после поднятия клапана с помощью инструмента с шарообразным наконечником или шпателя выполняют циркулярные движения по поверхности стромального ложа в направлении от центра к периферии роговицы до полного исчезновения НПС.
Между совокупностью выполняемых действий и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Создание выходного канала с помощью шпателя до подъема роговичного клапана с последующими легкими аккуратными движениями инструмента с шарообразным наконечником или шпателем по эпителию роговицы в направлении от НПС к сформированному каналу, дальнейшие легкие циркулярные расходящиеся движения по эпителию роговицы и циркулярные движения вышеуказанных инструментов по поверхности стромального ложа способствуют устранению НПС, что позволяет привести в рабочее состояние систему слежения за движением глаза, которая реагирует на отклонение взора пациента во время эксимерлазерной абляции и препятствует формированию иррегулярной поверхности роговицы, неправильного астигматизма. Также сокращается время манипуляций с роговичным клапаном, что снижает риск десквамации эпителия, отека клапана, выраженного сокращения коллагеновых волокон клапана, что позволяет выполнить адекватное сопоставление краев раны в конце операции и уменьшает риск формирования микрострий клапана, к тому же происходит лишь незначительное изменение коэффициента абляции роговицы, которое соответствует стандартному протоколу операции ФемтоЛАЗИК и не требует внесение дополнительных корректировок в параметры расчета операции. Все это способствует достижению высоких клинико-функциональных результатов операции ФемтоЛАЗИК.
Пример 1
Пациент О., 29 лет, обратился в МНТК «МГ» с жалобами на низкую остроту зрения вдаль без очковой коррекции. Миопией страдает с 13 лет. Постоянно пользуется очками. Проведено стандартное обследование пациента с патологией рефракции. Острота зрения без коррекции: правый глаз 0,04, левый глаз 0,04. Очковая коррекция сфера -5,5 дптр на оба глаза. Максимально корригированная острота зрения 1,0 на оба глаза. ВГД правый глаз - 20 мм рт. ст., левый глаз 19 мм рт. ст. Данных за кератоконус не выявлено. Поставлен диагноз: миопия стационарная средней степени. Было решено выполнить коррекцию миопии с помощью операции ФемтоЛАЗИК, с формированием роговичного клапана толщиной 100 мкм, диаметром 9,0 мм и углом вреза края клапана 70° и ножкой клапана на 12 часах. Сразу после формирования клапана фемтосекундным лазером на правом глазу был обнаружен «мягкий» островок непрозрачного пузырькового слоя в проекции зрачка, который не позволял провести эксимерлазерную абляцию с использованием системы слежения за движением глаза.
Принято решение провести дальнейшие этапы операции с использованием заявленного способа, для чего шпателем вошли в подклапанное пространство до островка НПС, расположенного в проекции зрачка, таким образом, чтобы шпатель контактировал с ножкой клапана. Затем вынули шпатель из подклапанного пространства. Далее с помощью инструмента с шарообразным наконечником выполнили легкие аккуратные движения по эпителию роговицы клапана от островка НПС по направлению к созданному шпателем у ножки клапана выходному каналу, затем этим же инструментом - циркулярные расходящиеся от центра роговицы к ее периферии до исчезновения НПС в проекции зрачка. После этого с помощью шпателя выполнили подъем роговичного клапана, в результате чего произошло полное исчезновение НПС в течение одной минуты и произведена эксимерлазерная коррекция с использованием системы слежения за движением глаз по рассчитанным на предоперационном этапе параметрам. Острота зрения на первые сутки после операции: правый глаз 1,0, левый глаз 1,0. Через 1 месяц после операции острота зрения: правый глаз 1,0, левый глаз 1,0, данные авторефрактометрии: правый глаз сфера -0,25 дптр, левый глаз сфера -0,25 дптр. Через 1 год после операции острота зрения: правый глаз 1,0, левый глаз 1,0.
Пример 2
Пациент Д., 25 лет, обратился в МНТК «МГ» с жалобами на низкую остроту зрения вдаль без очковой коррекции. Миопией страдает с 12 лет. Постоянно пользуется очками и контактными линзами. Проведено стандартное обследование пациента с патологией рефракции. Острота зрения без коррекции: правый глаз 0,08, левый глаз 0,08. Очковая коррекция сфера -3,75 дптр на оба глаза. Максимально корригированная острота зрения 1,2 на оба глаза. ВГД правый глаз - 18 мм рт. ст., левый глаз 18 мм рт. ст. Данных за кератоконус не выявлено. Поставлен диагноз: миопия стационарная средней степени. Было решено выполнить коррекцию миопии с помощью операции ФемтоЛАЗИК с формированием роговичного клапана толщиной 100 мкм, диаметром 9,0 мм и углом вреза края клапана 700 и ножкой клапана на 12 часах. Сразу после формирования клапана фемтосекундным лазером на левом глазу были обнаружены «мягкие» островки непрозрачного пузырькового слоя в проекции зрачка, которые не позволяли провести эксимерлазерную абляцию с использованием системы слежения за движением глаза. Принято решение провести дальнейшие этапы операции с использованием заявленного способа, для чего шпателем вошли в подклапанное пространство до островков НПС, расположенных в проекции зрачка, таким образом, чтобы шпатель контактировал с ножкой клапана. Затем вынули шпатель из подклапанного пространства. Далее с помощью шпателя выполнили легкие аккуратные движения по эпителию роговицы клапана: от островков НПС по направлению к созданному шпателем у ножки клапана выходному каналу, затем этим же инструментом - циркулярные расходящиеся от центра роговицы к ее периферии до исчезновения части НПС в проекции зрачка. Затем с помощью шпателя выполнили подъем роговичного клапана. После этого в проекции зрачка в толще стромального ложа роговицы были визуализированы островки остаточного НПС, которые не позволяли провести эксимерлазерную абляцию с использованием системы слежения за движением глаза. Для удаления островков остаточного НПС с помощью инструмента с шарообразным наконечником выполнили циркулярные движения по поверхности стромального ложа в направлении от центра к периферии роговицы до полного исчезновения НПС.
В результате этого произошло полное исчезновение НПС в течение одной минуты и произведена эксимерлазерная коррекция с использованием системы слежения за движением глаз по рассчитанным на предоперационном этапе параметрам. Острота зрения на первые сутки после операции: правый глаз 1,2, левый глаз 1,2. Через 1 месяц после операции острота зрения: правый глаз 1,2, левый глаз 1,2, данные авторефрактометрии: правый глаз сфера 0,25 дптр, левый глаз сфера 0,25 дптр. Через 1 год после операции острота зрения: правый глаз 1,2, левый глаз 1,2.
С использованием заявленного изобретения прооперированно 337 глаз. Во всех случаях достигнуты планируемая рефракция и высокие клинико-функциональные результаты.