СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АППАРАТНОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR PREVENTING MECHANICAL COLORECTAL ANASTOMOSIS LEAK

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу колоректальной хирургии, и может быть использовано для профилактики несостоятельности низкого колоректального анастомоза.
Известно, что проблема несостоятельности колоректального анастомоза является всегда актуальной и далекой от решения, поскольку многочисленные предлагаемые способы анастомозирования как ручным, так и аппаратным способами не дают абсолютной уверенности в надежности анастомоза и по литературным данным регистрируется от 1,3% до 24% несостоятельностей колоректального анастомоза [Юрлов В.В. Использование элементов микрохирургии в хирургии толстой кишки: Автореф.дис… канд. мед. наук. - Л., 1988. - 15 с; Pakkastie Т.Е. et al. A randomised study of colostomies in low colorectal anastomoses / Pakkastie Т.Е., Ovaska J.T., Pekkala E.S., Luukkonen P.E., Jarvinen H.J. // Eur. J.Surg. 1997. - Vol. 163. - N 12. - P. 929-933]. По данным отечественных и зарубежных авторов при формировании колоректального анастомоза все еще часто наблюдается несостоятельность швов, что обусловливает высокую послеоперационную летальность (45-92,8%, Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев г. Б., 2002; Wang Α., 2000).
Анастомоз - (anastomosis, PNA; греч. anastomosis соустье, от anastomoō снабжать отверстием, устьем) - естественное соединение двух полых органов, например сосудов, протоков (http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine).
Существуют различные методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза, однако все они не гарантируют состоятельность низкого аппаратного колоректального анастомоза.
С внедрением в практику аппаратов для наложения анастомозов риск их несостоятельности значительно уменьшился, но все же остается достаточно высоким. По данным литературы несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза имеет место в 3-30% наблюдений (Lee, M.R. et al, 2006; Kirchhof P. Et al., 2010).
Особенно остается высоким риск несостоятельности низких колоректальных и колоанальных анастомозов у пациентов группы риска, к которым относят: больных с выраженным утолщением наданальной части прямой кишки, что чаще встречается у мужчин, пациентов с узким тазом, когда при наложении анастомоза аппаратным способом возникает несоответствие толщины сшиваемых кишечных трубок и недостаточность высоты прошивающих скоб и, как следствие, нарушение качества циркулярного шва на всем протяжении. (Law W.I., et al., 2004; Wang L., et al., 2010).
Также к основным причинам несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза относятся: дефицит кровоснабжения дистальной и проксимальной культи прямой кишки. Недостаточное кровоснабжение дистальной культи в первую очередь может быть определено тем, что из кровообращения выключается кровоток из системы нижней брыжеечной артерии (НБА), осуществляемый до операции по верхним прямокишечным артериям. Причиной недостаточного кровоснабжения низводимой кишки может являться высокая перевязка нижней брыжеечной артерии недостаточным для артериального кровоснабжения Реолановой дуги.
Для определения адекватности кровоснабжение дистальной культи прямой кишки и низводимой ободочной существуют субъективные и объективные методы, к последним относят интраоперационную лазерную пульсоксиметрию. По нашим данным (интраоперационная пульсооксиметрия 75 больных, оперированных на прямой и левой половине ободочной кишки) при хорошем кровоснабжении показатели пульсооксиметрии должны быть на уровне 70 и более.
К общепринятой причине несостоятельности анастомоза может приводить натяжение между сшиваемыми концами кишечной трубки. К натяжению тканей приводит недостаточная длина сигмовидной кишки, укорочение брыжейки толстой кишки, фиксированная брыжейка толстой кишки при перифокальном воспалении, возникающем из-за распада опухоли, избыточная резекция кишки при недостаточном кровоснабжении, изохронная опухоль выше лежащих отделов, отсутствие полной мобилизации селезеночного изгиба, отсутствие интраоперационного контроля безнатяжного сшивания поверхностей по принципу - отсутствие натяжения +5 см в приводящей кишке.
Для наложения циркулярных анастомозов во всем мире используются одноразовые степлеры, гарантирующие высокое качество наложения шва, например внутрипросветные степлеры PROXIMATE ILS и ENDOPATH STEALTH Ethocon (США) различных размеров, что позволяет подобрать соответствующий инструмент в зависимости от диаметра анастомоза. Конструкция степлера позволяет зафиксировать один из концов анастомоза на отсоединяемой головке аппарата, что облегчает доступ к зоне операции и упрощает проведение вмешательства. Инструмент позволяет хирургу контролировать степень компрессии тканей путем регуляции высоты закрытия скобок. Конструкция данных циркулярных степлеров облегчает их введение, манипулирование и извлечение. Внутрипросветные эндоскопические сшивающие аппараты (эндостеплеры) ENDOPATH ILS с изогнутой рабочей частью применяются при операциях на органах желудочно-кишечного тракта для наложения анастомозов по типу "конец-в-конец", "конец-в-бок" и "бок-в-бок". Противопоказанием для данной методики является то, что нельзя использовать данный инструмент для прошивания тканей, суммарная толщина которых менее 1.0 мм или более 2.5 мм и если внутренний диаметр прошиваемой структуры менее 21 мм. При прошивании тканей толщиной менее 1.0 мм и более 2.5 мм возможны следующие осложнения: негерметичность формируемого анастомоза, неадекватный гемостаз и нарушение заживления (http://www.legmed.m/catalogue/details.html?item=5648§ion=406).
Максимальная высота незакрытой скобки циркулярного сшивающего аппарата составляет 5,5 мм. Таким образом, пациенты с выраженным утолщением на банальной части прямой кишки относятся к группе риска по несостоятельности шва анастомоза. Дооперационную диагностику и выявление такой группы риска позволяет проведение ультразвукового исследования толщины над анальной части прямой кишки ректальным датчиком.
В норме толщина наданальной части стенки прямой кишки в среднем составляет от 3 мм (http://medicedu.ru/diagnostik/222-diagnostika-jeludka.html?showall=1), а в 17% случаев по данным наших наблюдений превышает 3,5 мм, что по-видимому связано с хронической кишечной непроходимостью и гипертрофией стенки кишки.
Контроль качества циркулярного шва осуществляется проведением воздушной пробы на герметичность анастомоза после его наложения, что позволяет исключить макродефект в линии степлерного анастомоза. Однако в ряде случаев при недостаточном прошивании скобами степлера толстой стенки кишки проба оказывается ложно отрицательной, а отсутствие полного прошивания проявляется в раннем послеоперационном периоде, поэтому воздушную пробу хорошо дополняет интраоперационный сонографический контроль качества линии степлерного шва, что в сомнительных случаях является показанием к наложению превентивной илеостомы. Выполнение воздушной пробы заключается в том, что после наложения анастомоза в кишку через анальное отверстие вводится ректоскоп, в брюшную полость наливается жидкость (раствор NaCl 0,9%) так, чтобы анастомоз был погружен в раствор, кишка выше уровня анастомоза пережимается рукой или инструментом для предотвращения распространения воздуха в вышележащие отделы кишечника, через ректоскоп при помощи груши нагнетается воздух и смотрят на наличие (проба положительная) или отсутствие (проба отрицательная) пузырьков воздуха.
С целью профилактики несостоятельности низких колоректальных и колоанальных анастомозов применяется выведение илеостомы, но илеостома имеет ряд недостатков, таких как: водно-электролитные нарушения, психологическая травма, требует постоянного ухода, регулярную смену калоприемников.
У 75% больных для закрытия илеостомы требуется лапаротомия, поэтому актуальной является разработка способа профилактики, который состоит не только в технических приемах его выполнения, но и в технологии выявления неблагоприятных факторов, приводящих к развитию несостоятельности анастомоза.
Поэтому разработка новых способов профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов является актуальной задачей современной колопроктологии.
Проведенными исследованиями по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы профилактики колоректальных анастомозов.
Известен способ профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов (патент РФ №2178671, опубликован 27.01.2002). Способ основан на том, что дренируют желудочно-кишечный тракт из области несформированного тонкотолстокишечного анастомоза в проксимальном направлении по "временному" зонду. Временный зонд проводят через носоротоглотку, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку до области анастомоза. В дистальном направлении дренирование проводят с помощью фиброколоноскопа. Фиброколоноскоп проводят через анус, прямую, ободочную кишку до области анастомоза. Концы сквозного дренажа фиксируют у носового хода и области ануса. После окончания срока формирования анастомоза зонд удаляют.
Недостатками данной методики являются травматизация желудочно-кишечного тракта на всем протяжении, отсутствие возможности питания больного в послеоперационном периоде, формирование пролежней желудочно-кишечного тракта, электролитные нарушения.
Известен способ герметизации швов при желудочно-кишечных анастомозах (патент РФ №2342086, опубликован 27.12.2008). Способ основан на том, что применяют фибриновый клей «БИОКЛЕЙ-ЛАБ». На сухую поверхность шва желудочно-кишечного анастомоза наносят 2-3 мл глутарово-формальдегидного отвердителя клея «БИОКЛЕЙ-ЛАБ». После чего глутарово-формальдегидный отвердитель клея «БИОКЛЕЙ-ЛАБ» разводят с 5 мл желатино-резорциновой основы клея «БИОКЛЕЙ-ЛАБ» в присутствии 1-2 мл воздуха. Компоненты встряхивают 3-4 раза и производят повторное нанесение клея с временем фиксации 1-2 мин и образованием клеевой пленки толщиной 3-5 мм.
Недостатками данной методики являются невозможность создать абсолютно сухую поверхность кишки, соответственно, это приведет к ненадежной фиксации зоны анастомоза. Клеевые методы рассчитаны на герметизацию серо-серозного шва, что неосуществимо на прямой кишке, так как она не покрыта серозной оболочкой.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является способ формирования аппаратного колоректального анастомоза» (патент РФ №2476160, опубликован 27.02.2013), включающий резекцию ректосигмоидного отдела прямой кишки, отличающийся тем, что после максимальной мобилизации прямой кишки непосредственно перед удалением препарата проводят трансанально базовую часть циркулярного сшивающего аппарата, размещают ее на уровне резекции кишки, выдвигают стилет сшивающего аппарата в рабочее положение, пальпаторно определяют положение стилета сшивающего аппарата в просвете кишки, прошивают кишку насквозь непосредственно за стилетом ближе к правой стенке кишки перпендикулярно оси кишки, свободными концами лигатуры прошивают стенку кишки с каждой стороны, накладывая серозно-мышечные швы в направлении левой стенки кишки перпендикулярно оси кишки на протяжении не менее 2 см, прошивают кишку насквозь второй лигатурой непосредственно за стилетом ближе к левой стенке кишки перпендикулярно оси кишки, свободными концами второй лигатуры прошивают стенку кишки с каждой стороны, накладывая серозно-мышечные швы в направлении правой стенки кишки перпендикулярно стенке кишки на протяжении не менее 2 см, удаляют препарат, затягивают швы, накладывают аппаратный колоректальный анастомоз.
Ближайшим аналогом заявленного изобретения является способ профилактики несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза после передней резекции прямой кишки, включающий выведение илеостомы (ВОРОБЬЕВ Г.И. Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы. Новости колопроктологии. РЖГГК №2 2007 с. 69-74). Недостатками способа является высокая частота несостоятельности анастомоза, также сложность способа.
Задачей заявляемого изобретения является разработка относительно простого способа, позволяющего существенно снизить вероятность несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза.
Решение поставленной задачи достигается путем выполнения дооперационного трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) толщины стенки кишки и интраоперационного определения сатурации в дистальной и проксимальной культях кишки. Трансректальным датчиком 7,5 МГц на высоте 2 см выше зубчатой линии измеряют толщину стенки кишки, затем интраоперационно при помощи пальчикового пульсоксиметра измеряют уровень сатурации в дистальной и проксимальной культях прямой кишки, и если толщина стенки кишки более 3,5 мм и уровень сатурации дистальной и проксимальной культях кишки менее 70, операцию завершают наложением аппаратного колоректального анастомоза и выводят илеостому.
Техническим результатом является повышение надежности аппаратного колоректального анастомоза и простота выполнения методики.
Предварительно, до операции, выполняется трансректальное УЗИ трансректальным датчиком 7,5 МГц. Ультразвуковой датчик вводится через анальное отверстие до уровня на 2 см выше зубчатой линии, где оценивается толщина стенки кишки. Если толщина стенки кишки составляет 3,5 мм и более, это свидетельствует о том, что циркулярный сшивающий аппарат прошьет кишку не на всю ее толщину. Если толщина стенки кишки менее 3,5 мм, это может свидетельствовать о надежном прошивании стенки кишки. Затем интраоперационно при помощи напальчникового датчика определяется уровень сатурации в дистальной и проксимальной культе кишки, и если таковая менее 70, это говорит о ее низкой васкуляризации, а если более 70, соответственно о достаточной. Если толщина стенки кишки менее 3,5 мм и уровень сатурации более 70, операция завершается наложением аппаратного колоректального анастомоза без выведения илеостомы. При изменении одного из показателей, таких как толщина стенки кишки при УЗИ более 3,5 мм и/или уровень сатурации менее 70, операцию завершают наложением илеостомы.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполняют трансректальное УЗИ трансректальным датчиком 7,5 МГц (например, на аппарате SonoScape (Китай)) с целью определения толщины стенки кишки. Трансректальный датчик вводится через анальное отверстие на высоту 2 см выше зубчатой линии, где оценивается толщина стенки кишки. Если толщина стенки кишки будет превышать 3,5 мм и более, это свидетельствует о вероятности неполного прошивания аппаратом ее стенки. Соответственно, если толщина стенки кишки менее 3,5 мм, это может свидетельствовать о надежной фиксации. Затем интраоперационно после удаления опухолевого препарата при помощи напальчникового пульсоксиметра, например AVANT 9600 (США), измеряют уровень сатурации в дистальной и проксимальной культе прямой кишки, и если она ниже 70, это свидетельствует о дополнительном факторе, приводящем к высокой вероятности несостоятельности анастомоза. Если толщина стенки кишки более 3,5 мм и уровень сатурации дистальной и проксимальной культи кишки менее 70, операция завершается наложением аппаратного колоректального анастомоза и дополнительно выводится илеостома. Если толщина стенки кишки менее 3.5 мм и уровень сатурации более 70, операция завершается наложением аппаратного колоректального анастомоза без выведения илеостомы.
Работоспособность заявляемого способа профилактики несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример №1. Больной А-ев, 62 лет, поступил в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы с диагнозом рак прямой кишки T3N1M0. При поступлении больному была выполнена фиброколоноскопия с биопсией, по данным которой определяется с-r прямой кишки; на расстоянии 6 см от ануса имеется новообразование, циркулярно суживающее просвет кишки на 2/3 диаметра. Взята биопсия. По данным гистологического исследования №951 верифицирована высокодифференцированная аденокарцинома.
Выполнена РКТ (рентген-компьютерная томография) органов малого таза, по данным которой определяется опухоль прямой кишки с инвазией в мезоректум с прорастанием в фасцию мезоректума. Увеличенные лимфатические узлы мезоректума.
Предварительно в условиях операционной было выполнено трансректальное УЗИ на аппарате SonoScape (Китай), на высоте 2 см выше зубчатой линии измерена стенка прямой кишки, толщина которой составила 3.6 мм. Больному Α. была выполнена видеоассистированная ультранизкая передняя резекция прямой кишки. Интраоперационно при помощи напальчникового пульсоксиметра AVANT 9600 (США) измерена сатурация дистальной и проксимальной культи прямой кишки, которая составила 69. Выполнено определение натяжения сшиваемых поверхностей кишки по принципу соприкосновения сшиваемых поверхностей без натяжения и дополнительно +5 см. Произведено наложение аппаратного колоректального анастомоза при помощи циркулярного изогнутого сшивающе-режущего аппарата, 29 мм Ethicon (США). Выполнена «воздушная проба» - отрицательная. После операции выполнено трансректальное УЗИ зоны анастомоза, на котором линия анастомоза изогнутая. Илеостома.
Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 мес больному было выполнено закрытие илеостомы.
Пример №2. Больная К-ова., 54 лет, поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы с диагнозом рак прямой кишки T4N1M0. При поступлении больной была выполнена фиброколоноскопия с биопсией, по данным которой определяется с-r прямой кишки; на расстоянии 10 см от ануса имеется новообразование, циркулярно суживающее просвет кишки на 2/3 диаметра. Взята биопсия. По данным гистологического исследования №834 верифицирована высокодифференцированная аденокарцинома.
Выполнена РКТ (рентген-компьютерная томография) органов малого таза, по данным которой определяется опухоль прямой кишки с инвазией в мезоректум с прорастанием в фасцию мезоректума. Увеличенные лимфатические узлы мезоректума.
Предварительно в условиях операционной было выполнено трансректальное УЗИ на аппарате SonoScape (Китай), на высоте 2 см выше зубчатой линии измерена стенка прямой кишки, толщина которой составила 3,4 мм. Больной К. была выполнена видеоассистированная низкая передняя резекция прямой кишки. Интраоперационно при помощи напальчникового пульсоксиметра AVANT 9600 (США) измерена сатурация дистальной и проксимальной культи прямой кишки, которая составила 71. Выполнено определение натяжения сшиваемых поверхностей кишки по принципу соприкосновения сшиваемых поверхностей без натяжения и дополнительно +5 см. Выполнено наложение аппаратного колоректального анастомоза при помощи циркулярного изогнутого сшивающе-режущего аппарата, 29 мм Ethicon (США). Выполнена «воздушная проба» - отрицательная. После операции выполнено трансректальное УЗИ зоны анастомоза, на котором линия анастомоза прямая.
Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
По данной методике оперировано 24 больных с хорошими функциональными результатами. Несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде отмечено не было.
Заявленный способ позволяет повысить надежность аппаратного колоректального анастомоза, сократить число несостоятельности и гнойно-септических осложнений, что улучшает качество жизни пациентов, сокращает койко-день, уменьшает затраты на лечение.