Устройство для дренирования и стомирования поврежденной тонкой кишки

Полезная модель относится к медицине, к абдоминальной хирургии и может быть использована для дренирования содержимого из верхних отделов пищеварительного тракта в неповрежденные дистальные отделы, минуя пораженные участки кишечника в условиях экстренной этапной операции, а также для временного дренирования тонкокишечного содержимого в виде стомы.
Поэтапное решение хирургических задач за несколько операций призвано снизить частоту осложнений, риск которых увеличивается вместе с ростом интенсивности операционной травмы. Экстренная резекция кишки до настоящего времени сопровождается неприемлемо высокой частотой неблагоприятных исходов. Острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается осложненным течением послеоперационного периода и летальностью в 60-90% [1, 2]. Во всех случаях резекция нежизнеспособных и временное отключение «сомнительных» участков кишечника должна завершаться либо выведением кишечной стомы на переднюю брюшную стенку, либо временным (до стабилизации пациента) погружением заглушенных концов кишки в брюшную полость. Такими способами предотвращают воздействие пищеварительного сока, внутрикишечного давления, инфекции, разрушающих ишемизированную стенку кишки [3, 4]. Вместе с тем, вследствие нарушения непрерывности и выключения из пищеварительной функции части кишечника развиваются осложнения, представляющие серьезную угрозу для пациента. Чем проксимальнее локализован резецированный участок кишки, тем выше вероятность обменных нарушений, короче период до их декомпенсации [5, 6]. Подобные осложнения обусловлены группой патогенетически взаимосвязанных факторов и носят генерализованный и местный характер. К общим неблагоприятным последствиям относится потеря через стому всего объема химуса, суточный дебет которого у взрослого человека составляет от 3 до 7 л. Патологические последствия вызывает безвозвратная потеря воды, белков, электролитов, желчных кислот, компонентов эндокринной и экзокринной системы регуляции кишечного тракта, составляющих химус [7]. Патогенез осложнений при этом включает истощение органов и систем, вырабатывающих компоненты пищеварительного сока, а также нарушение пристеночного пищеварения, механического, химического и эндокринного регулирования выключенных дистальных отделов пищеварительного тракта. Экспериментальными исследованиями установлено, что в течение недель, месяцев к функциональным обменным нарушениям присоединяется дистрофия слоев стенки кишечника, печеночная, почечная недостаточность [8]. Наиболее опасным проявлением описанного комплекса патологических последствий является синдром короткой кишки, летальность от которого в настоящее время составляет от 11 до 37,5% (у детей) [9]. Местные осложнения энтеро или колостомии по тяжести и прогнозу варьируют в широких пределах, но нередко и они становятся фатальными. К наиболее тяжелым из них относятся некроз, ишемическая перфорация участка кишки, выведенного на стому: их несвоевременная диагностика приводит к развитию перитонита и сепсиса [10]. Сложность проблемы усугубляется тем, что ишемическое поражение кишки визуализируется не сразу после нарушения притока крови, а в течение нескольких часов, иногда дней [11]. При этом инструментальных методов объективной интраоперационной диагностики состояния интрамуральной интестинальной микроциркуляции в практической хирургии недостаточно [12]. Осложнением, достойным отдельного упоминания, является мацерация кожи химусом, развивающаяся особенно часто при высоких энтеростомах [13].
Заглушенные после резекции концы кишки при первичных операциях по поводу инфаркта кишечника или абдоминальной травмы можно оставить в брюшной полости без выведения их в виде стомы [14]. Это предотвращает часть описанных осложнений энтеростом, создавая, однако, условия для новых проблем. Такая операция приводит к появлению в брюшной полости двух слепо заглушенных участков кишечной трубки с химически и микробиологически агрессивным содержимым. При этом на всем протяжении существования заглушенных кишечных «слепых мешков» продолжается выработка секрета пищеварительных желез, который накапливается в просвете проксимального заглушенного отдела кишки, не принимает участия в пищеварении и всасывании в дистальном отделе.
В качестве прототипа выбрано устройство для временного дренирования поврежденной тонкой кишки (патент RU № 2768490), которое состоит из площадки с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой у основания, гидрофобной полиуритановой губки в форме катушки со сквозным отверстием в центре, соответствующем патрубку площадки, шайбы с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы, прижимной гайки. Площадка, шайба, основание полиуретановой губки соответствуют друг другу по размерам и форме.
Недостатками данного устройства являются:
- необходимость выполнения длинной (превышающий размер шайбы с двумя патрубками) энтеротомии для введения устройства в просвет кишки;
- вхождение в состав устройства гидрофобной полиуритановой губки требует ее постоянного «промывания» путем подачи через один патрубок шайбы капельно физиологического раствора и аспирации попавших в губку кишечных масс при помощи отрицательного давления, создаваемого проточно-вакуумной системой, что не позволяет использовать устройство при отсутствии необходимого оборудования.
Задача - усовершенствование устройства.
Технический результат - уменьшение травматичности поврежденной тонкой кишки без ее дополнительной мобилизации.
Технический результат достигается устройством, включающим площадку со стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой, шайбу, прижимную гайку, размеры и форма площадки соответствуют друг другу, площадка выполнена в виде двух симметричных относительно центральной оси патрубка частей, скрепленных в основании площадки мембраной, патрубок с резьбой на всем протяжении соответствует высоте прижимной гайки, поверхность площадки со стороны прилегания к кишечной стенке и одна сторона шайбы выполнены шероховатыми, гайка выполнена с патрубком для присоединения дренажной трубки.
Заявляемое устройство поясняется приложенными графическими материалами, где на фиг. 1 - общий вид устройства; фиг. 2 - фотографии элементов устройства: А - площадка с патрубком, Б - шайба; В - прижимная гайка с патрубком для присоединения дренажной трубки.
Устройство для временного дренирования и стомирования поврежденной тонкой кишки выполнено из полимерного материала (Фиг.1). Устройство состоит из площадки со стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой на всем протяжении патрубка, выполненной в виде двух симметричных относительно центральной оси патрубка частей, скрепленных в основании площадки мембраной (фиг. 2А), шайбы соответствующей форме и размеру площадки (фиг. 2Б), прижимной гайки высотой равной высоте патрубка площадки с патрубком для дренажной трубки (Фиг. 2В). Поверхность площадки со стороны прилегания к кишечной стенке и одна поверхность шайбы выполнены шероховатыми. Резьба патрубка и резьба гайки соответствуют друг другу.
Устройство используют следующим образом.
Осуществляют резекцию поврежденного участка кишки. Приводящий и отводящий отделы кишки заглушают 2-рядным кисетным швом, после этого на боковой поверхности приводящего отдела кишки на расстоянии 2 см от конца культи выполняют энтеротомию. Раскладывают площадку с патрубком так, чтобы половины площадки были прижаты друг к другу. Вводят площадку в разрез кишки. Площадку складывают - площадка со стенками по наружному краю расположена внутри кишки и прилегает к кишечной стенке шероховатой стороной, из просвета кишки наружу выведен патрубок. Далее на патрубок надевают шайбу так, чтобы шероховатая сторона была направлена в сторону площадки. Накручивают на патрубок площадки гайку с патрубком для дренажной трубки. Второе идентичное устройство устанавливают аналогичным образом в отводящей петле кишки и к патрубку гайки присоединяют дренажную трубку с кишечным пассажем, поступающим из первого устройства.
Пример использования устройства.
На базе отделения экспериментальной медицины с виварием выполнено временное дренирование поврежденной тонкой кишки на свинье породы мини-пиг. Под эндотрахеальным наркозом через трахеостому выполнили срединную лапаротомию. Отступя от связи Трейца 30 см, выдели и резецировали участок тонкой кишки. Приводящий и отводящий отделы кишки заглушили 2-рядным кисетным швом. После этого на боковой поверхности приводящего отдела кишки на расстоянии 2 см от конца культи, выполнили энтеротомию длиной 8 мм. Использовали устройство, выполненное из полилактида. Разложили площадку с патрубком, формируя Т-образную фигуру (Фиг. 3) и ввели в выполненный разрез кишки таким образом, что разделенный пополам патрубок круглого сечения оставался снаружи (Фиг. 4). Далее площадку сложили - площадка с невысокими стенками по наружному краю расположена внутри кишки и прилегает к кишечной стенке шероховатой стороной, из просвета кишки перпендикулярно наружу выведен патрубок круглого сечения (Фиг. 5). Далее на патрубок надета шайба шероховатой стороной к кишке и прижата гайкой с патрубком для дренажной трубки. К устройству подведена дренажная трубка для отведения кишечного содержимого (Фиг. 6). С целью проверки герметичности устройства осуществили нагнетание красителя в просвет кишки через дренажную трубку. Измерили давление способом открытого кишечного катетера (по высоте водного столба в прозрачной трубке, один из концов которой был введен в просвет кишки, а другой выведен наружу). Установлено, что разгерметизация устройства не происходила в диапазоне давления в кишке от 0 до 50 см водного столба, то есть в диапазоне, существенно превышающем физиологические параметры внутрикишечного давления. Второе идентичное устройство установили аналогичным образом в отводящей петле кишки. К патрубку гайки второго устройства присоединили дренажную трубку с кишечным пассажем, поступающим из первого устройства.
Таким образом, эксперимент на мини-пиге подтвердил заявленный технический результат. Использование устройства через минимальный разрез на тонкой кишке позволяет сохранить пассаж кишечного содержимого, предотвратить мацерацию краев раны химусом за счет герметичности устройства, уменьшить травматичность поврежденной тонкой кишки без ее дополнительной мобилизации.
Источники информации
1. Бархатова Н.А., Бархатов И.В. Современные проблемы и возможности оказания помощи при острой абдоминальной ишемии // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.1. - №4. - С.8-11.
2. Бархатов И.В., Бархатова Н.А. Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения в современной клинической практике // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.2. - №3. - С.42-45.
3. Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых. Клинические рекомендации. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/ostraja-mezenterialnaja-ishemija-nkr.html. Дата обращения: 13.10.2018.
4. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е., и др. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке // Врач-аспирант. – 2012. – T.51. – № 2.1. – C.158-164.
5. Хасанов Р.Р., Гумеров А.А., Вессель Л.М. Роль длины тонкой кишки в развитии синдрома короткой кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. – №1. – С.63-67.
6. Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., и др. Хирургическая реабилитация больных с энтеростомой // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – Т.6. – №5. – С.86-90.
7. Шептулина А.Ф., Охлобыстина О.З., Шифрин О.С. Cиндром короткой кишки: особенности патогенеза, клиники, лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т.26. – №2. – С.73-78.
8. Пащенко К.Ю. Возможности хирургической реабилитации длительно отключенных отделов кишечника у детей // Новости хирургии. – 2014. – Т.22. – №4. – С.492-496.
9. Чубарова А.И., Костомарова Е.А., Жихарева Н.С. Синдром короткой кишки и хронической кишечной недостаточности у детей: оценка прогностических маркеров и эффективности реабилитации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т.7. – №4. – С.46-52.
10. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Новицкая С. К., и др. Осложнения коло- и энтеростомий при лечении аноректальных пороков // Материалы VIII Республиканской научнопрактической конференции с международным участием; Май 25-26, 2017; Гомель.
11. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И. Ошибки и осложнения при коло- и энтеростомии // Актуальные вопросы детской хирургии : сборник материалов VII Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии, Гродно, 24-25 сентября 2015 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, УО "Гродненский государственный медицинский университет"; [ред. кол. : В. И. Ковальчук (отв. ред.), А. В. Глуткин]. – Гродно, 2015. – C. 112-114.
12. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г. и др. Диагностические и лечебные проблемы острого нарушения мезентериального кровообращения в ургентной хирургии // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2011. – №4 – С.3-7.
13. Дегтярев Ю.Г. Осложнения коло- и энтеростомии у детей // Медицинский журнал. – 2015. – №4 – С.143-146.
14. Демченко В.И., Кукош М.В., Колесников Д.Л. и др. Мезентериальный тромбоз и плановая релапаротомия // Хирургическая практика. – 2015. – №2. – С.8-11.