СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ И БАЛЛОТИРОВАНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ОКОНЧАТЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
WAY OF PREVENTION AND TREATMENT OF PARADOXICAL BREATH AND BALLOTEMENT OF ORGANS OF MEDIASTINUM AT FENESTRATED FRACTURES OF RIBS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и может быть использовано для предупреждения парадоксального дыхания и баллотирования органов средостения при хирургическом лечении односторонних и двухсторонних окончатых переломов ребер.
Важной проблемой современной торакальной хирургии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов хирургического лечения при одном из ведущих повреждений при травмах грудной клетки - одностронних и двухсторонних окончатых переломах ребер. Согласно международной классификации переломы данного типа составили около 0,5% - по отношению ко всем переломам ребер и встречаются чаще у лиц работоспособного возраста. Главными патофизиологическими нарушениями при этом являются парадоксальное дыхание, острая дыхательная недостаточность и баллотирование органов средостения. По статистике при травмах такие повреждения в среднем получают 3-4 человека на 100 тысяч населения. При лечении эта категория больных относится к одной из самых тяжелых. Хирургическое лечение таких больных важно по многим причинам. Существует ряд факторов, не позволяющих ощутимо приблизить по времени оказание специализированной хирургической помощи к моменту травмы. Только половина пострадавших доставляется в реанимационное отделение в течение 40 минут после травмы, остальные в срок до 1,5 часа. Оформление больного, диагностические мероприятия занимают около 1 часа, поэтому за редким исключением операции выполняются в сроки свыше 2 часов с момента травмы. Это убедительно диктует необходимость в разработке новых доступных, малоинвазивных способов и новой тактики лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которые позволили бы добиться купирования или предупреждения острой дыхательной недостаточности, парадоксального дыхания, баллотирования органов средостения. Наличие односторонних или двухсторонних переломов ребер является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как оно позволяет предупредить патофизиологические изменения, неминуемо приводящие к тяжелым осложнениям, а в большом проценте к летальному исходу. Необходим же максимально хороший функциональный результат, так как без оперативного лечения всегда существует вероятность таких осложнений как пневмония, тромбоэмболия и вторичное смещение фрагментов перелома. При не полностью устраненном смещении отломков больных беспокоят боли. Нерепонированные переломы или плохо репонированные могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, таким как пневмония. Пневмония развивается как исход респираторного дистресс-синдрома, с одной стороны, и как результат прямого инфицирования трахеобронхиального дерева у пострадавших после аспирации желудочного содержимого и у находящихся на длительной вентиляции легких. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и точной репозицией костных отломков надежным и нетравматичным способом хирургического лечения. Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению окончатых переломов ребер с парадоксальным дыханием, баллотированием органов средостения, острой дыхательной недостаточностью, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения является скелетное вытяжение в разных вариантах с закрытой репозицией. Среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, в том числе и для искусственной вентиляции, а также анализа отдаленных результатов пролеченных, оперированных больных с использованием различных методов. Нами разработан и внедрен малоинвазивный хирургический способ, позволяющий соблюсти правило: " Травма груди требует большой реанимации и малой хирургии".
Прогноз лечения больного зависит от количества сломанных ребер, степени смещения фрагментов и сопутствующих повреждений, осложнений. При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождающихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности. В комплекс реанимационных мероприятий входит, кроме интубации трахеи, управляемого аппаратного дыхания, оксигенотерапия, блокад, медикаментозной терапии, оперативное лечение. Операция может быть показана при глубоких нарушениях дыхательной функции при двойных, окончатых или створчатых переломах ребер, при которых образуются "реберные клапаны". При этом используют способ лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к внешней нагрудной шине, которая изготовлена из пластмассы в виде желоба, соответствующего кривизне грудной клетки, причем фиксируют нагрудную шину специально разработанной периостальной иглой. Лигатуры проводят этой иглой вокруг ребер и грудины. Далее лигатуры фиксируют на шине. Достигается закрытая репозиция, достаточно стабильная фиксация переломов ребер. После операции состояние больного улучшается, в том числе купируются явления дыхательной недостаточности, баллотирования органов средостения, больной становится более мобильным. Удается избежать длительного вынужденного положения и иммобилизации. Результаты лечения вполне удовлетворительные. [В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш, А.И. Кретов. Лечение множественных переломов ребер. Хирургия 2000. - №4. - С.32-35].
Недостатки лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к внешней нагрудной шине:
1) Сложность и высокая травматичность фиксации нагрудной шиной.
2) Относительно высокая стоимость способа.
3) Невозможность индивидуального подбора шины, длительность проведения манипуляции.
4) Высокая вероятность осложнений.
За ближайший аналог принят способ Э.Г.Грязнухина (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. - Л.: Медицина, 1983. - 268) - вытяжение за грудину, который заключается в том, что за грудину подводят спицы, с обеих сторон и сверху. Загибают их, объединяют спереди в центре над грудиной общим "узлом", за который подвешивают груз 3-5 кг через пружинку, амортизирующую в процессе дыхания. Вытяжение осуществляют в течение 3-4 недель.
Недостатки скелетного вытяжения за грудину по способу Э.Г.Грязнухина.
1) Проведение спиц Киршнера для скелетного вытяжения несет серьезную опасность ятрогенных повреждений легких, сердца, внутригрудного протока, сосудов, так как оно делается вслепую.
2) Травматичный остеосинтез спицами имеет опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.
3) В связи с особенностями остеосинтеза спицами губчатых костей и травматичным металлоостеосинтезом предпологается высокая вероятность миграции спиц, со всеми вытекающими последствиями.
Задачи:
избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений, ятрогенных повреждений легких, сердца, внутригрудного протока, сосудов, исключение введения металлических элементов за грудину.
Сущностью изобретения является способ предупреждения и лечения парадоксального дыхания и баллотирования органов средостения при окончатых переломах ребер, включающий скелетное вытяжение, отличающийся тем, что в горизонтальном положении тела больного проводят не менее 3-х лигатур, поперечно телу и рукоятке грудины поднадкостнично, затем через те же вколы и выколы к середине грудины с выколом кнаружи, нити завязывают вместе на марлевых "пелотах", лигатуры объединяют на расстоянии 8-10 см и к узлу через блоки монтируют скелетное вытяжение с усилием 1,2-1,5 кг.
Техническим результатом предложения является:
1) Снижение травматичности, исключение обширного оперативного доступа, это уменьшает опасность развития парадоксального дыхания, по сравнению со способом Грязнухина.
2) Исключение нарушения кровообращения.
3) Способ скелетного вытяжения лигатурами за грудину позволяет избежать баллотирования органов средостения.
Способ апробирован на 39 больных в возрасте от 25 до 82 лет в течение последних 16 лет. При этом ни в одном случае наблюдения не было необходимости в проведении искусственной вентиляции легких, летального исхода. Практически все прооперированные больные наблюдались в последующие полгода после операции. В контрольной группе, где применялись другие способы лечения, летальность 27,8%, из осложнений отмечено повреждение легкого, пневмоторакс. В группе больных, пролеченных предложенным способом, отмечена низкая травматичность по сравнению с контрольной группой, процент осложнений в 2 раза меньше, чем при лечении другими способами, из осложнений отмечено воспаление мягких тканей области нитей. Сроки лечения предложенным способом в сравнении с контрольной группой в среднем на три недели меньше. Эти наблюдения показали высокую эффективность использования данного способа в сравнении с другими способами (Таблица 1)
Таблица 1
Больные
Показатели
Количество
Летальность
Сроки лечения
Травматичность
Послеоперационные осложнения
Контрольная группа
36
27,8%
8-14 недель
высокая
11,1%
Группа по предложенному способу
39
0%
8-11 недель
низкая
7,8%
Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией проводят лигатуры спереди грудины поднадкостнично в количестве трех, равномерно на протяжении рукоятки и тела проводят лигатуру поперечно, а затем каждый конец проводят через те же вколы к середине грудины с выколом наружу, нити завязывают вместе на марлевых "пелотах", а затем все три лигатуры связывают вместе на расстоянии 8-10 сантиметров, что является местом фиксации нити для скелетного вытяжения. На месте выхода нитей накладывают асептическую повязку, далее монтируют скелетное вытяжение перпендикулярно телу больного кверху и по раме Болканского кзади через блоки с грузом 1,2-1,5 килограмма, сроком 14-21 день до первичного сращения. Положение больного лежа на спине, строго горизонтальное, что обеспечивает иммобилизацию проксимальных фрагментов переломов ребер, при правильном соотношении ребер и внутренних органов грудной клетки, после этого больных поднимают с последующим консервативным лечением и реабилитацией, физиолечением, с помощью лечебной физкультуры до восстановления анатомических функций. Общий срок лечения составляет 8-11 недель.
Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических способов, использовали рентгенологический способ.
Преимуществами скелетного вытяжения капроновыми нитями за грудину являются:
1) Скелетное вытяжение капроновыми нитями поднадкостнично за грудину не требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению со скелетным вытяжением по Грязнухину или способом лигатурной фиксации флотирующих ребер к наружной шине.
2) Скелетное вытяжение капроновыми нитями поднадкостнично за грудину предотвращает парадоксальное дыхание, баллотирование органов средостения.
3) Скелетное вытяжение капроновыми нитями поднадкостнично за грудину стабилизирует переломы ребер в правильном положении.
4) Способ прост в исполнении.
Предлагаемый способ имеет ограничения применения при наличии воспалительных явлений в зоне грудины или же сильно загрязненных ран. Операция выполняется закрыто, что причиняет некоторые неудобства хирургу.
Пример. Больной П., 39 лет., поступил в клинику 19.06.1993 года. В результате производственной травмы получил механическое сдавление грудной клетки. Госпитализирован с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма. Множественные, двухсторонние, окончатые переломы ребер, справа 4-8, слева 3-10, а также перелом реберной дуги слева, ушиб легких, ушиб сердца, двухсторонний гемопневмоторакс, подкожная эмфизема, парадоксальное дыхание, баллотирование органов средостения, травматический шок III степени. Сразу начаты комплексные, реанимационные, противошоковые мероприятия. Больному под местной анестезией немедленно провели лигатуры спереди грудины хирургической иглой больших размеров поднадкостнично в количестве трех, равномерно на протяжении рукоятки и тела поперечно, а затем каждый конец нитей провели через те же вколы к середине грудины с выколом в средней точке, завязали их вместе на расстоянии 10 сантиметров, что явилось местом фиксации нити для скелетного вытяжения, перпендикулярно телу больного кверху и по раме Болканского, кзади, через блок с грузом 1,5 килограмма. Явления парадоксального дыхания, баллотирования органов средостения, дыхательной недостаточности купировались практически сразу после наложения системы скелетного вытяжения. В процессе лечения больному проводились плевральные пункции с обеих сторон, с эвакуацией воздуха, крови, геморрагической жидкости. Артериальное давление стабилизировалось на фоне проводимого лечения в течение ближайших шести часов. Лечение ушиба сердца сводилось к терапии острой коронарной недостаточности с применением препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда, антиаритмических и мочегонных средств. Инфузионная терапия с целью разгрузки малого круга кровообращения. Необходимости в проведении искусственной вентиляции легких не возникло за все время лечения больного в стационаре. Скелетное вытяжение проводили до первичного сращения ребер в течение 21 дня. На 30 день после травмы у больного развились признаки перикардита. Проводилась пункция перикарда, Эвакуировано до 300 миллилитров жидкости, с введением в перикард кислорода. Удалось справиться и с этим осложнением. Выздоровление больного после курса физиолечения, лечебной физкультуры. Общий срок лечения больного составил 10 недель. В ближайшем периоде наблюдения и до настоящего времени больной полностью восстановил трудоспособность. В настоящее время занят в сфере физического труда, жалоб на последствия травмы грудной клетки не предъявляет.