Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде ишемического инсульта

УДК 616.1

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Молчанова Елена Евгеньевна.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск, доцент кафедры факультетской и поликлинической терапии, helendok@mail.ru.

Аннотация. С целью изучения иммунного статуса пациентов в остром периоде ишемического инсульта выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов. На 2-е сутки от начала заболевания наблюдалось повышение содержания лейкоцитов (р < 0,01), снижение лимфоцитов (р < 0,05), зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) (р <0,01), Т-хелперов (CD4+) (р < 0,01) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) (р < 0,05), увеличение числа В-лимфоцитов (CD20+) (р < 0,05) и дисгаммаглобулинемия за счет тенденции к гиперфункции IgA и IgM (р > 0,05) и повышения содержания IgG (р < 0,05). Отклонение показателей иммунного статуса от нормальных величин оказалось более выраженным при увеличении тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта. Таким образом, данные исследования доказывают вовлечение иммунной системы в сложный комплекс реакций, участвующих в развитии инфарктов мозга и предполагают повышенную восприимчивость этих больных к развитию инфекционных осложнений.

Ключевые слова: ишемический инсульт (ИИ), иммунный статус.

CLINICO-IMMUNOLOGIC DISORDERS IN THE ACUTE PERIOD

OF ISCHEMIC STROKE

Molchanova Elena.

Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Associate Professor of Department of Faculty and Polyclinic Therapy, helendok@mail.ru.

Abstract. To study the immune status of patients in the acute period of ischemic stroke a clinical and immunological observation of 45 patients was performed. On the 2nd day of the disease the increase in the leukocyte count (p < 0.01), the decrease in lymphocytes (p < 0.05), T-lymphocytes (CD3 +) (p <0.01), T-helpers (CD4 +) (P < 0.01) and cytotoxic T-lymphocytes (CD 8+) (p < 0.05), the increase in the number of B-lymphocytes (CD20 +) (p < 0.05) and disgammaglobulinemia due to the tendency to hyperfunction IgA and IgM (p > 0.05) and an increase in IgG (p < 0.05) were observed. Deviation of the immune status of normal values was more pronounced with increasing severity of neurological symptoms and infarct size. Thus, these studies demonstrate the involvement of the immune system in a complex set of reactions involved in the

development of cerebral infarcts and suggest an increased susceptibility of these patients to the development of infectious complications.

Key words: ischemic stroke, immune status.

По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире [5, с. 424]. Осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу, у перенесших инсульт в возрасте старше 60 лет являются причиной смерти в 68 % случаев, а непосредственная тяжесть сосудистого поражения мозга только в 32 % [1, с. 8]. Соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью больных, вегетативной дисфункцией и инфекцией, развиваются в относительно поздние сроки, поэтому их лечение и профилактика имеют первостепенное практическое значение [1, с. 10].

Взаимодействие нервной и иммунной систем, осуществляемое по принципу взаиморегуляции, определяет риск расстройства функций одной из них при патологии другой [3, с. 77; 4, с. 148]. Анализ литературных данных о параметрах иммунного статуса при цереброваскулярной патологии позволил выявить, что ее развитие сопровождается лейкоцитозом в сочетании с относительной лимфопенией, угнетением Т-клеточного звена иммунной системы (снижение зрелых CD3+-, иммунорегуляторных CD4+-, цитотоксических CD8+-T-лимфоцитов) и активацией гуморального иммунного ответа с увеличением содержания в крови В-лимфоцитов (CD19+, CD20+), Ig А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [2, с. 58]. Исследования, посвященные изучению взаимосвязи иммунологических показателей со специфическими характеристиками инсульта, такими как оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS и объемом очага инфаркта, дали противоречивые результаты [6, с. 50; 7, с. 3226], что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Целью настоящего клинико-иммунологического анализа явилось изучение состояния иммунного статуса у пациентов в остром периоде ИИ, зависимости основных показателей иммунитета от тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта головного мозга.

Материал и методы исследования. Выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов (22 женщины и 23 мужчины) в возрасте от 44 лет до 81 года (средний возраст 64,3 ± 1,8 года) в остром периоде ИИ, находившихся на лечении в Первичном сосудистом отделении ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница». Клинический диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики, и данных дополнительных методов обследования (КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование МАГ, анализ спинномозговой жидкости) в соответствии с МКБ 10 пересмотра. Тяжесть неврологической симптоматики, оцененная по шкале NIHSS, составила в среднем 6,37 ± 0,75 балла.

Иммунологическое исследование было проведено на 2-е сутки пребывания пациентов в стационаре. Мононуклеарные клетки выделяли из венозной крови на градиенте плотности фиколл - верографин (р = 1,077). Фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD 8+, CD20+, CD16+, CD25+, использовалась флюоресцентная метка ФИТЦ. Подсчет мазков осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа «Люмам-Р8», используя комбинацию светофильтров. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва). В качестве нормативных значений использовались показатели 20 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту.

Для выявления возможной взаимосвязи выраженности иммунологических нарушений от степени тяжести неврологической симптоматики сравнивались показатели иммунного статуса пациентов с легкой степенью тяжести по шкале NIHSS (от 3 до 8 баллов, 27 человек) и со средней и тяжелой степенью тяжести (свыше 8 баллов, 18 человек). С целью исследования возможного влияния размеров очага инфаркта на иммунологические показатели было проведено сравнение 2 групп пациентов: первая - с размером очага (по результатам КТ или МРТ головного мозга) до 15 мм (25 человек) и вторая - больше 15 мм (20 человек).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 6.0. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения (X±mx), для оценки статистической значимости наблюдаемых различий использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

Проведенное исследование показало, что в остром периоде ИИ на 2-е сутки от начала заболевания наблюдалось количественное и качественное изменение иммунного статуса: достоверно выраженное повышение содержания лейкоцитов (р < 0,01) и снижение лимфоцитов (р < 0,05) по сравнению с показателями относительно здоровых лиц. Выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы проявлялось в виде достоверного снижения относительного уровня зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) (р < 0,01) и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов с достоверным снижением относительных и абсолютных показателей Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) (табл. 1). Также отмечена тенденция к снижению содержания натуральных киллеров (NK-клетки, CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р > 0,05). В гуморальном звене иммунитета наблюдалось достоверное увеличение числа В-лимфоцитов (CD20+) (р < 0,05) и дисгаммаглобулинемия за счет тенденции к гиперфункции IgA и IgM (р > 0,05) и достоверного повышения содержания IgG (р < 0,05) (табл. 1). Таким образом, анализ полученных результатов показал, что развитие острой цереброваскулярной патологии сопровождается лейкоцитозом в сочетании с лимфопенией, угнетением

Т-клеточного звена иммунной системы и активацией гуморального иммунного ответа. Эти наблюдения свидетельствуют об активном участии иммунологических механизмов в патогенезе ИИ

Таблица 1. Показатели иммунного статуса у больных в остром периоде ишемического инсульта на 2-е сутки от начала заболевания по сравнению со здоровыми лицами

Показатели Здоровые (п =20) Пациенты с ИИ (п = 45) Р

Пол, мужчины/женщины, абс., % 11/9 55/45 23/22 51/49 р > 0,05

Возраст 61,6 ± 2,2 64,3 ± 1,8 р > 0,05

Лейкоциты, 10 9/л 5,2 ± 1,4 7,6 ± 0,72 р < 0,01

Лимфоциты, % 30,0 ± 4,8 27,6 ± 2,44 р < 0,05

Т-лимфоциты (СD3+), % 57,0 ± 4,6 47,4 ± 0,59 р < 0,01

Т-лимфоциты (СD3+), х 109/л 1,0 ± 0,39 1,0 ± 0,09 р > 0,05

В-лимфоциты ^20+), % 12,0 ± 3,1 17,27 ± 3,8 р < 0,05

В-лимфоциты ^20+), х 109/л 0,24 ± 0,06 0,38 ± 0,12 р < 0,05

Т-хелперы ^4+), % 40,2 ± 5,1 32,7 ± 2,59 р < 0,01

Т-хелперы ^4+), х 109/л 1,2 ± 0,32 0,92 ± 0,07 р < 0,05

Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), % 21,2 ± 4,1 15,7 ± 1,36 р < 0,05

Т-цитотоксические/супрессоры ^ 8+), х 109/л 0,6 ± 0,08 0,52 ± 0,03 р > 0,05

ИРИ 2,04 ± 0,6 2,12 ± 0,06 р > 0,05

КК (натуральные киллеры) (CD16+), % 10,2 ± 1,2 8,2 ± 0,41 р > 0,05

СБ25+, % 10,4 ± 0,9 9,1 ± 0,65 р > 0,05

Ig А, г/л 1,62 ± 0,2 1,82 ± 0,07 р > 0,05

^ М, г/л 1,22 ± 0,14 1,27 ± 0,04 р > 0,05

Ig G, г/л 12,6 ± 1,2 13,6 ± 0,36 р < 0,05

При сравнении иммунного статуса в группах больных с разной степенью тяжести инсульта (табл. 2) отмечено, что показатели выраженности лимфопении и снижения Т-лимфоцитов (СD3+) были достоверно ниже (р < 0,05) при средней и тяжелой степени инсульта по сравнению с группой больных с лёгким течением. Также отмечена достоверная разница в группах сравнения субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+) (р < 0,05) и (CD 8+) (абсолютных показателей) (р < 0,005), коррелирующих с тяжестью течения. При тяжелом течении ИИ выявлено более выраженное снижение ЫЫК-клеток (CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р > 0,05). При анализе показателей гуморального звена иммунитета существенной разницы в содержании В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в зависимости от степени тяжести ИИ отмечено не было.

Таким образом, уменьшение содержания Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+), ЫК-клеток (CD16+) является косвенным признаком тяжести ИИ, угрозой присоединения осложнений и возможности неблагоприятного исхода ИИ.

Таблица 2. Средние показатели иммунного статуса в зависимости от тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS и от размера очага инсульта

Сравнение иммунологических показателей у пациентов в зависимости от размера очага инфаркта головного мозга (табл. 2) показало более выраженную

Легкая степень тяжести по шкале ШШБ п=27 Средняя и тяжелая степень Размер очага до 15 Размер очага более 15 мм в диаметре п=20

Показатель тяжести по шкале МШБ Р1 мм в диаметре п=25 Р2

п=18

Лейкоциты, 10 9/л 7,18 ± 0,7 7,75 ± 1,02 > 0,05 7,82 ± 0,74 6,55 ± 0,84 > 0,05

Лимфоциты, % 33,4 ± 3,04 22,3 ± 3,4 < 0,05 29,9 ± 3,1 24,8 ± 4,72 < 0,05

Т-лимфоциты ^3+), % 48,0 ± 0,79 45,13 ± 0,79 < 0,05 48,33 ± 0,8 47,6 ± 0,78 > 0,05

Т-лимфоциты ^3+), х 109/л 1,01 ± 0,07 0,72 ± 0,17 < 0,05 1,02 ± 0,07 0,77 ± 0,08 < 0,05

В-лимфоциты (СБ20+), % 17,13 ± 0,26 17,28 ± 0,31 > 0,05 17,13 ±0,27 17,45 ± 0,25 > 0,05

В-лимфоциты (CD20+), х 109/л 0,24 ± 0,12 0,30 ± 0,20 > 0,05 0,25 ± 0,12 0,28 ± 0,20 > 0,05

Т-хелперы (СБ4+), % 33,0 ± 0,53 30,63 ± 0,73 < 0,05 33 ± 0,56 29,12 ± 0,65 < 0,05

Т-хелперы (CD4+), х 109/л 0,9 ± 0,06 0,71 ± 0,13 < 0,05 0,9 ± 0,07 0,74 ± 0,07 < 0,05

Т- цитотоксические /супрессоры (CD 8+), % 15,8 ± 0,39 14,25± 0,37 > 0,05 15,47 ±0,39 13,6± 0,38 < 0,05

Т-

цитотоксические /супрессоры ^ 8+), х 109/л 0,55 ± 0,02 0,46 ± 0,06 <0,005 0,55 ± 0,03 0,46 ± 0,03 < 0,005

ИРИ 2,04 ± 0,04 2,11 ± 0.06 > 0,05 2,07 ± 0,04 2,06 ± 0.07 > 0,05

ж

(натуральные киллеры) (СБ16+), % 7,67 ± 0,23 6,88 ± 0,44 > 0,05 7,4 ± 0,28 7,08 ± 0,42 > 0,05

СБ25+, % 9,8 ± 0,5 8,13 ± 0,85 > 0,05 9,73 ± 0,57 9,23 ± 0,71 > 0,05

Ig А, г/л 1,18 ± 0,07 1,02± 0,09 > 0,05 1,78 ± 0,08 1,82± 0,07 > 0,05

^ М, г/л 1,18 ± 0,03 1,16 ± 0,03 > 0,05 1,18 ± 0,03 1,28 ± 0,03 > 0,05

Ig G, г/л 13,2 ± 0,27 13,33 ± 0,4 > 0,05 13,3 ± 0,3 13,4 ± 0,34 > 0,05

иммуносупрессию (снижение содержания лейкоцитов (р > 0,05) и более выраженную лимфоцитопению (р<0,05)) при больших размерах очага. С достоверной разницей было снижено содержание абсолютных показателей Т-лимфоцитов (СD3+), а также уменьшение иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (CD4+) (Р<0,05) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+) (Р<0,005).

Показатели, отражающие состояние гуморального иммунитета, указывали на незначительную тенденцию к увеличению содержания В-лимфоцитов (CD20+), иммуноглобулинов A, M и G (р > 0,05) при размерах очага инфаркта более 15 мм. Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что при больших очагах инфаркта развивается иммуносупрессия, которая проявляется более выраженным снижением лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) и Т-цитотоксических клеток (CD 8+) и тенденцией к увеличению В-лимфоцитов с активацией продукции иммуноглобулинов.

Таким образом, данные исследования доказывают вовлечение иммунной системы в сложный комплекс реакций, участвующих в развитии инфарктов мозга. Отклонение показателей иммунного статуса от нормальных величин оказалось более выраженным при увеличении тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта. Полученные в нашем исследовании данные о развитии в остром периоде ИИ выраженных иммунологических нарушений предполагают повышенную восприимчивость этих больных к развитию инфекционных осложнений, в связи с чем оценка параметров иммунной системы у таких пациентов и их коррекция имеют огромное практическое значение в комплексе ранних реабилитационных мероприятий.

Библиографический список:

1. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб.: Фолиант, 2000. - 128 с.

2. Кашаева Л.Н., Карзакова Л.М., Саперов В.Н. Иммунологические нарушения при церебральных инсультах и их коррекция// Медицинская Иммунология. - 2005. Т.7. - №1. - С 57-62.

3. Никифорова (Постникова) Т.А., Песков С.А., Доронина О.Б. Анализ современного состояния клинико-экспериментальных данных о взаимодействии нервной и иммунной систем// Бюллетень сибирской медицины. - 2014. Т. 13. - № 6. - С. 72-80.

4. Созаева Д.И., Бережанская С.Б. Основные механизмы взаимодействия нервной и иммунной систем. Клинико-экспериментальные данные// Кубанский научный медицинский вестник. 2014. - № 3 (145). - С. 145-150.

5. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. 2012. - № 8-2. - С. 424-427.

6. Haeusler K.G., Schmidt W.U., Fohring F., Meisel C., Helms T., Jungehulsing

G.J., Nolte C.H., Schmolke K., Wegner B., Meisel A., Dirnagl U., Villringer A., Volk

H.D. Cellular immunodepression preceding infectious complications after acute ischemic stroke in humans.// Cerebrovasc Dis. - 2008. - № 25. - Р. 50-58.

7. Hug A., Dalpke A., Wieczorek N., Giese T., Lorenz A., Auffarth G., Liesz A., Veltkamp R. Infarct volume is a major determiner of post-stroke immune cell function and susceptibility to infection. // Stroke. - 2009; 40. - № 10. - Р. 3226-3232.