СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЦИКЛОДИАЛИЗА ПРОТЯЖЕННОСТЬЮ ДО 90° ПРИ СОХРАННОМ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОМ АППАРАТЕ ХРУСТАЛИКА
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE INSTRAOCULAR BLOCK OF POSTTRAUMATIC CYCLODIALYSIS UP TO 90° WITH PRESERVED CAPSULAR-LIGAMENTOUS APPARATUS OF LENS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения посттравматического циклодиализа протяженностью до 90° при сохранном капсульно-связочном аппарате хрусталика.
Циклодиализ представляет собой щелевидное сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством, возникающее в результате отрыва продольных мышечных волокон цилиарной мышцы от склеральной шпоры. Как следствие, значительно усиливается путь оттока для водянистой влаги из передней камеры в супрахориоидальное пространство. Эта новообразованная дренажная система приводит к усилению увеосклерального оттока и может привести к хронической гипотонии глаза с последующей функциональной гибелью глаза из-за субатрофии с вторичной атрофией цилиарного тела, сетчатки и зрительного нерва.
Самой распространенной причиной возникновения циклодиализа является травма тупым предметом, но иногда гипотония глаза бывает следствием предшествующих хирургических вмешательств.
Многочисленные хирургические способы были предложены для лечения циклодиализа. Первые сообщения о хирургическом лечении травматического циклодиализа были сделаны в 1952 г. Wannas М. и Bjorkenheim В. Они впервые предложили шовную фиксацию оторванного цилиарного тела к склере. В дальнейшем для лечения данной патологии были предложены диатермокоагуляция склеры в области лимба (Shaffer R.W. Et al. Concerning cyclodialysis and hypotony» Ophthalm. - 1962. - N1. - P.25-31), пломбирование супрацилиарной щели биотканями (Кобзева В.И. и др. «Новый метод хирургического лечения стойкой постконтузионной глаза, его результаты». Офтальмологический журнал. 1994. - №6. - С.326-328), газовая тампонада циклодиализной щели (Ceruti Р, Tosi R, Marchini G. «Gas tamponade and cyclocryotherapy of a chronic cyclodialysis cleft» Br J Ophthalmol. 2009 Mar; 93 (3): 414-416).
Огромное количество этих способов, отсутствие стойкого эффекта, необходимость повторных операций, а иногда их комбинаций привело к необходимости поиска новых способов лечения.
Одним из самых эффективных способов лечения стала операция - прямая циклопексия, когда оторванное цилиарное тело узловыми швами через склеральный разрез фиксируют к внутренней поверхности склеры. Но в клинической практике встречаются случаи, когда циклодиализ имеет протяженность до 90°, сохранным остается капсульно-связочный аппарат хрусталика и отсутствуют другие грубые изменения структур переднего отрезка глаза в виде иридодиализа, травматического подвывиха хрусталика. Исходя из этого, возникла необходимость поиска новых способов лечения ограниченного посттравматического циклодиализа.
Известен способ хирургического лечения отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, предложенный Егоровой Э.В. и др. (патент RU 2184512, 10.07.2002 «Способ хирургического лечения отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока»). Техническая сущность данного способа заключается в следующем: после обычной анестезии в 3 мм от лимба в зоне проекции отслойки цилиарного тела формируют конъюнктивальный лоскут с отсепаровкой его от лимба. Производят формирование наружного склерального лоскута основанием к лимбу. На ложе укладывают магнитную пломбу из полимерного материала, поверхностный склеральный лоскут фиксируют двумя узловыми швами. Далее проводят витрэктомию, по завершении которой заменяют жидкость на перфторполиэфир. Из биологически инертного эластичного полимерного магнитного материала формируют имплантат в виде полоски шириной 2-3 мм и длиной достаточной, чтобы перекрыть участок отслоенного цилиарного тела. Сформированный имплантат вкладывают в инжектор, через разрез в плоской части цилиарного тела вводят в витреальную полость, укладывают в зоне проекции интрасклеральной магнитной пломбы так, чтобы центральная часть имплантата располагалась в зоне проекции наружной магнитной пломбы. Перфторполиэфир замещают на 20% воздушно-газовую смесь после герметизации склеральных разрывов. Недостатками данного способа являются:
1. Неоправданно большой объем оперативного вмешательства. Травматичность хирургического вмешательства и необходимость вскрытия фиброзной капсулы глаза на большом протяжении.
2. Необходимость введения магнитной пломбы как интрасклерально, так и интравитреально.
3. Сложность техники выполнения и необходимость в наличии дорогостоящих видов аппаратуры для витрэктомии.
Данных за использование вышеописанного способа лечения циклодиализа при протяженности его до 90° и сохранном капсульно-связочном аппарате хрусталика нет. Сходство с предлагаемым нами способом - в механизме действия, а именно: механическое поджатие отслоенного цилиарного тела к внутренней поверхности склеры.
В уровне техники нами не обнаружено источников информации, касающихся лечения циклодиализа при протяженности его до 90° и сохранном капсульно-связочном аппарате хрусталика.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения посттравматического циклодиализа до 90° при сохранном капсульно-связочном аппарате хрусталика.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность устранения ограниченного циклодиализа при малой травматичности и инвазивности хирургического вмешательства и коротком периоде функциональной реабилитации пациентов.
Технический результат достигается за счет бесшовной фиксации цилиарного тела в зоне отслойки к внутренней поверхности склеры с помощью внутрикапсульного распорного кольца, имплантированного в цилиарную борозду.
Целесообразность проведения этого способа лечения циклодиализа обусловлена тем, что при протяженности циклодиализной щели до 90° и сохранности капсульно-связочного аппарата хрусталика возможно микроинвазивное вмешательство через парацентез роговицы, позволяющее поджать отслоенное цилиарное тело кольцом, которое создает достаточную компрессию для устранения сообщения передней камеры и супрахориоидального пространства.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту перед операцией проводят комплексное исследование, включающее в себя определение остроты зрения, уровня внутриглазного давления (ВГД), эндотелиальную микроскопию роговицы. Также необходимо проведение ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза для уточнения места локализации циклодиализа и его протяженности, определения сохранности капсульно-связочного аппарата. Гониоскопия на гипотоничном глазу затруднена. Предоперационная подготовка включает общепринятую фоновую премедикацию: димедрол 0,1 мг/кг, реланиум 0,15-0,2 мг/кг, седуксен 0,2 мг/кг. Осуществляют медикаментозный мидриаз, который достигается следующим образом: за один час до операции назначают трехкратные инсталляции 1% раствора мидриацила, за 30 мин до операции под конъюнктиву вводят 0,3 мл 0,1% раствора мезатона. Операцию осуществляют под местной анестезией. После обработки операционного поля и установки блефаростата делают два парацентеза роговицы: один напротив проекции циклодиализной щели и второй - в диаметрально противоположном квадранте. В переднюю камеру, как это принято, непосредственно за зрачковый край радужки с целью вискодилятации зрачка, поддержания объема передней камеры, расширения интраокулярных пространств и предотвращения травмирования передней капсулы хрусталика во время манипуляций, вводят адгезивный вискоэластик (например, Provisc Alcon, США). Через первый парацентез в заднюю камеру пинцетом имплантируют внутрикапсульное распорное кольцо через зрачок в цилиарную борозду с установлением его разомкнутой части в положении, диаметрально противоположном циклодиализу.
Диаметр кольца выбирают, исходя из размеров цилиарной борозды, которые определяют, в частности, с помощью УЗБМ и ОСТ. Из передней камеры глаза удаляют вискоэластик. Парацентезы гидратируют. Субконъюнктивально вводят, как это принято, раствор антибиотика, например, гентамицин 0,3 мл и 0,4% дексаметазона 0,3 мл. В послеоперационном периоде проводят антибактериальное и противовоспалительное лечение.
Клинический пример
Больная П., 33 года. В быту получила тупую травму правого глаза веткой дерева. В тот же день обратилась к окулисту по месту жительства. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, рассасывающая, репаративная терапия. Через 3 месяца после травмы на правом глазу снизилось внутриглазное давление. Кофеинотерапия результата не дала. Пациентка направлена в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Госпитализирована с диагнозом: OD - тяжелая контузия глазного яблока, гипотонический синдром, циклодиализ, ЦХО. На момент госпитализации: острота зрения OD - 0,1 сф+2, ОД=0,2, ВГД - 7 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазница без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера мелкая. Зрачок круглый, хорошо реагирует на свет. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле незначительная деструкция. Глазное дно: ДЗН гиперемированный, проминирующий в стекловидное тело, границы нечеткие. В центральной зоне макулярный рефлекс сглажен, отмечаются отек сетчатки и радиальная складчатость. Вены полнокровны, извиты. Периферия глазного дна без особенностей. Из-за низкого внутриглазного давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена щелевидная цилиохориоидальная отслойка в верхневнутреннем квадранте глазного яблока, плавающие помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки не определялась. Длина оси OD - 22,5 мм, OS - 23,6 мм. По результатам комплексного исследования, включающего УЗБМ и ОСТ переднего отрезка глаза, определялся отек роговицы в среднем около 650 мкм, глубина передней камеры - 2,32. По меридианам 11 ч - 12 часов 30 мин (в верхневнутреннем и верхнем отделе) в области угла передней камеры визуализировалось щелевидное сообщение передней камеры и супрахориоидального пространства, ЦХО в верхневнутреннем квадранте высотой до 0,5 мм. Цилиарная борозда выражена, ее диаметр - 12 мм, положение цилиарных отростков среднее. Связки хрусталика сохранены, капсула его не повреждена. Глубина задней камеры около 0,7 мм.
Проведена предоперационная премедикация, включающая димедрол 0,1 мг/кг, реланиум 0,15-0,2 мг/кг, седуксен 0,2 мг/кг. За один час до операции назначены трехкратные инсталляции 1% раствора мидриацила, за 30 мин до операции под конъюнктиву введено 0,3 мл 0,1% раствора мезотона. После обработки операционного поля и установки блефаростата на 9-ти и 4-х часах сделаны парацентезы роговицы. В переднюю камеру и непосредственно за зрачковый край радужки введен адгезивный вискоэластик Provisc (Alcon, США). Через парацентез на 4-х часах при помощи пинцета в заднюю камеру имплантацию через зрачок в цилиарную борозду имплантировано внутрикапсульное распорное кольцо диаметром 13 мм из поликарбонатметакрилата с установлением его разомкнутой части в положении, диаметрально противоположном циклодиализу.
Из передней камеры вымыт вискоэластик. Парацентезы гидратиратированы. Субконъюнктивально введен р-р гентамицина 0,3 мл и 0,4% дексаметазона 0,3 мл. Послеоперационный период протекал спокойно. На третий день ВГД повысилось до 12 мм рт.ст. Передняя камера углубилась. Через 2 недели по окончании лечения больная была выписана с остротой зрения 0,4 со сф+1,0Д и ВГД 13 мм рт.ст. При выписке на глазном дне картина псевдозастойного диска уменьшилась. Через 3 месяца больной был произведен весь комплекс функциональных исследований. Острота зрения повысилась до 0,8 со сф - 0,25 Д, поле зрения в норме, ВГД - 15 мм рт.ст. На глазном дне складки сетчатки расправились, сосуды стали нормального калибра. Эхографически отслойка цилиарного тела не выявлялась. По данным УЗБМ и ОСТ-ПОГ цилиарное тело фиксировано, внутрикапсульное кольцо находится в цилиарной борозде. Длина оси ОД увеличилась до 23,3 мм, передняя камера восстановилась - 3,4 мм. При флюоресцентной ангиографии патологии со стороны глазного дна выявлено не было.
Таким образом, предложенный способ лечения малотравматичен, минимально инвазивен (значительно уменьшены размеры хирургического доступа), прост в технике исполнения и позволяет эффекивно бороться с посттравматическим циклодиализом протяженностью до 90° и сохранным капсульно-связочным аппаратом хрусталика.