СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
METHOD OF PREDICTING LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза у больных гипертонической болезнью (ГБ). С поправкой на возраст ГЛЖ увеличивает риск смерти при ГБ у мужчин в 3,9 раза, у женщин - в 4,1 раза [1]. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, распространенность артериальной гипертензии в Российской Федерации за последние 10 лет составляет около 40% от всего населения, более 90% из них составляют больные с ГБ [2]. В Фремингемском исследовании было установлено, что в общей популяции после появления электрокардиографических признаков ГЛЖ 5-летняя смертность достигает 35% у мужчин и 20% у женщин в возрасте 35-64 года [1].
Наиболее простым и доступным способом диагностики ГЛЖ является электрокардиография, при проведении которой рассчитываются следующие критерии:
индекс Соколова-Лайона - SV1+RV5/RV6>38 (чувствительность 22%, специфичность 100%).
Корнельское произведение - (RAVL+SV5)мм×QRS мс >2400 мм (чувствительность 42%, специфичность 96%) [1,3].
2
2
Более чувствительным и специфичным является эхокардиографический метод диагностики с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка [3]. Верхние значения нормы этого показателя составляют 124 г/м для мужчин и 109 г/м для женщин [2]. Данные методы весьма точны в диагностике гипертрофии левого желудочка, однако не позволяют прогнозировать ее развитие.
В качестве прототипа взят способ прогнозирования ГЛЖ у больных сахарным диабетом 2 типа при использовании гипогликемической и гипотензивной терапии [4]. Сущность этого метода заключается в том, что у больных сахарным диабетом регистрируют возраст, рост, массу миокарда левого желудочка, инсулин крови, среднее систолическое и диастолическое артериальное давление, толщину межжелудочковой перегородки. Эти величины входят в дискриминантное уравнение, по выраженности дискриминатной функции прогнозируется динамика ГЛЖ. При дискриминатной функции 4,272 и менее в течение года прогнозируется ГЛЖ.
Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, он достаточно трудоемок: учитывается 7 показателей, требует обязательного проведения суточного мониторирования АД, исследования инсулина крови. Во-вторых, данный способ применим только для больных с сахарным диабетом 2 типа, что ограничивает область его применения.
Для упрощения и расширения области применения способа пациенту измеряют систолическое АД по методу Короткова [2], определяют потокзависимую вазодилатацию (ПЗВД) при ультразвуковом обследовании плечевой артерии с проведением пробы реактивной гиперемии [5], определяют порог чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) по модифицированной методике R.Henkin [7] и рассчитывают интегральный коэффициент гипертрофии: КГ=(САД·Квчпс)/Кд, где САД - систолическое артериальное давление, мм рт.ст.; Квч - коэффициент вкусовой чувствительности к поваренной соли; Кд - коэффициент дилатации. При значении этого коэффициента 152 и более прогнозируется развитие гипертрофии левого желудочка, при значении менее 152 - отсутствие развития ГЛЖ в течение года.
Показатели для расчета КГ выбраны на основании многофакторного регрессионного анализа. С целью выявления признаков, влияющих на прогноз развития ГЛЖ, в анализ включались систолическое и диастолическое АД, потокзависимая вазодилатация, нитроглицеринзависимая вазодилатация, чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига, возраст, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли. Наибольшей прогностической ценностью обладали систолическое АД, ПВЧПС и ПЗВД. Учитывая это, предлагается способ, позволяющий выявить риск развития ГЛЖ.
Способ осуществляют следующим образом: пациенту с ГБ измеряют АД по методу Короткова и проводят ультразвуковую доплерографию плечевой артерии с пробой реактивной гиперемии. Перед проведением исследования пациент находится в горизонтальном положении не менее 10 минут. При проведении ультразвуковой доплерографии плечевая артерия лоцируется на правой руке в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. Ее диаметр измеряют от передней до задней линии, разделяющей мышечную и адвентициальную оболочки сосуда. В исходном состоянии измеряют диаметр плечевой артерии. На верхнюю треть плеча, выше места локации плечевой артерии, накладывают манжету тонометра и накачивают ее до давления, превышающего систолическое на 50 мм рт.ст., что приводит к блокированию кровотока в плече. Компрессию сохраняют в течение 5 мин, затем вызывают быструю декомпрессию. После выпуска воздуха из манжеты в течение 15 секунд повторно измеряют диаметр плечевой артерии. Рассчитывают ПЗВД, равную отношению изменения диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к ее диаметру в покое. Затем рассчитывают коэффициент потокзависимой вазодилатации (Кд). За единицу принимают отсутствие реакции сосуда (сохранение исходного диаметра). При расширении сосуда к единице прибавляют величину расширения сосуда, выраженную в абсолютных цифрах, при сужении сосуда от единицы отнимают величину сужения сосуда, выраженную в абсолютных цифрах. Нормальной реакцией плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию принято считать расширение на 10% и более от исходного диаметра [5], меньшая степень вазодилатации или вазоконстрикция являются патологической реакцией. Следовательно, в норме Кпзвд должен быть от 1,1 и выше.
Затем определяют порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, проводится по модифицированной методике Henkin R [7] путем последовательного нанесения на переднюю треть языка различных концентраций поваренной соли: 0,08%, 0,12%, 0,16%, 0,2%, 0,24%, 0,28%, 0,32%, 0,36%, 0,4%. Порогом вкусовой чувствительности считают ту минимальную концентрацию, при пробе которой обследуемый ощущал вкус соли. Согласно литературным данным средним порогом вкусовой чувствительности является 0,16% раствор хлорида натрия [8]. Определяют коэффициент вкусовой чувствительности к поваренной соли (Квч): за единицу принимают ПВЧПС, равный 0,16%; при вкусовой чувствительности, выявленной в концентрации 0,2%, 0,24%, 0,28%, 0,32%, 0,36%, 0,4%, показатель концентрации соли в абсолютных цифрах прибавлялся к единице, при вкусовой чувствительности 0,08% и 0,12% данные показатели в абсолютных цифрах вычитались из единицы.
Затем рассчитывают коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ)
КГ=(САД·Квч)/Кд.
Данный коэффициент является интегральным и позволяет, с одной стороны, оценить значимость повышения систолического АД в генезе ГЛЖ, а с другой, учесть изменения функции эндотелия в виде нарушения ПЗВД и увеличение нагрузки объемом, связанной с задержкой жидкости вследствие сниженной сольчувствительности. Этот комплексный коэффициент отражает различные механизмы развития ГЛЖ и обладает наибольшей предсказующей ценностью, чем показатели САД, ПЗВД и ПВЧПС в отдельности.
Полученные параметры трактуют следующим образом:
А. При значениях показателя КГ менее 152 не прогнозируют развитие гипертрофии левого желудочка в течение года.
Б. При значениях показателя КГ 152 и более прогнозируют развитие гипертрофии левого желудочка в течение года.
Таблица 1
Коэффициент гипертрофии левого желудочка у больных ГБ
КГ у больных ГБ
Больные с ГБ (n=91)
КГ=(САД*Квч)/Кд
ГБ без ГЛЖ (n=46)
ГБ с ГЛЖ (n=45)
151,3±30,4
192,6±40,6
Данный способ прогнозирования ГЛЖ у больных ГБ апробирован у 91 пациента в возрасте от 24 до 60 лет с установленным диагнозом ГБ. Всем больным помимо общеклинического обследования было проведена ультразвуковая доплерография плечевой артерии с расчетом показателя ПЗВД и определена вкусовая чувствительность к поваренной соли.
Для оценки прогностических возможностей всех изучаемых параметров рассчитывались тесты по предсказующей ценности положительного результата (ПЦПР) и предсказующей ценности отрицательного результата (ПЦОР).
ПЦПР - доля больных с ГЛЖ среди имеющих высокий КГ.
ПЦОР - доля больных без ГЛЖ среди имеющих низкий КГ.
У обследованных ПЦПР составила 85,1%, а ПЦОР - 85,3% (табл.2).
Кроме того, вычислялись следующие показатели:
- Чувствительность - доля больных, имеющих высокий КГ среди тех, у кого есть ГЛЖ, - 88,9%.
- Специфичность - доля больных, не имеющих высокий КГ среди тех, у кого нет ГЛЖ, - 67,4%.
Таблица 2
Прогностические возможности использованных показателей
САД
ПВЧПС
ПЗВД
КГ
ПЦПР (%)
60,9
78,2
34,7
85,1
ПЦОР (%}
44,4
42,2
60
85,3
Таблица 3
Сравнение чувствительности и специфичности используемых показателей
САД
ПВЧПС
ПЗВД
КГ
Чувствительность (%)
52,8
58,1
47,1
88,9
Специфичность (%)
52,63
65,5
47,4
67,4
2
Клинический пример №1. Больной О., 42 лет, предъявлял жалобы на периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст. которые связывал с переутомлением. При обследовании до лечения АД 140/82 мм рт.ст., эхокардиографических признаков ГЛЖ не выявлено. ПВЧПС составил 0,4% (Квч - 1,4). При проведении пробы с реактивной гиперемией выявлена парадоксальная вазоспастическая реакция с уменьшением диаметра сосуда на 3%, Кд составил 0,97. При расчете КГ=(140·1,4)/0,97=202, прогнозируем развитие ГЛЖ. Симптоматический генез гипертензии был исключен, выставлен диагноз: гипертоническая болезнь, I стадия, 1 степени, риск 2. Больному даны рекомендации по изменению образа жизни, питанию, уменьшению потребления поваренной соли с пищей. Назначена терапия пролонгированным антагонистом кальция. Через год при обследовании несмотря на проводимую терапию выявлены признаки ГЛЖ: толщина задней стенки составила 13 мм, индекс массы миокарда левого желудочка - 127 гр/м.
2
Клинический пример №2. Больной М., 48 лет, поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, связанные с повышением АД. При поступлении в стационар АД 175/90 мм рт.ст. Эхокардиографически ГЛЖ не отмечалось: толщина задней стенки составила 11 мм, индекс массы миокарда левого желудочка - 110 гр/м. При обследовании данных за симптоматический генез гипертензии не получено, выставлен диагноз: гипертоническая болезнь I стадия, 2 степени, риск 3 (курение, избыточная масса тела). При проведении пробы с реактивной гиперемией отмечено расширение диаметра плечевой артерии на 25% (Кд - 1,25). ПВЧПС составил 0,16% (Квч - 1). ИГ=(175·1)/1,25=140, не прогнозируем развитие ГЛЖ. Пациенту назначен прием пролонгированного ингибитора АПФ, рекомендован отказ от курения, нормализация массы тела. При обследовании через год сохранялась артериальная гипертензия 160/90 мм рт.ст., однако признаков ГЛЖ не выявлено, эхокардиографические показатели остались на прежних параметрах.
Клинический пример №3. Больной К., 49 лет, поступил в стационар с жалобами на периодические головные боли, связанные с повышением АД. При поступлении АД 170/95 мм рт.ст., ПВЧПС составил 0,2% (Квч - 1,2). Выявлены признаки ГЛЖ: толщина задней стенки левого желудочка составила 12 мм, индекс массы миокарда левого желудочка - 128 гр/м. При проведении пробы с реактивной гиперемией ПЗВД составила 15% (Кд - 1,15). КГ=(170·1,2)/1,15=177, прогнозируем сохранение или усугубление ГЛЖ. Выставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, 1 степени, риск 3 (курение). Пациент регулярно принимал гипотензивную терапию пролонгированным ингибитором АПФ, отказался от курения. Через год при повторной эхокардиографии признаки гипертрофии левого желудочка сохранялись, несмотря на проводимую терапию и стабилизацию АД.
Литература:
1. Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. / Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, М.Н.Алехин, Т.А.Батыралиев, Т.М.Стеценко // Кардиология. - 2003. - №11. - С.98-101.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, третий пересмотр. - М. - 2008. - 32 с.
3. Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. / Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, М.Н.Алехин, Т.А.Батыралиев, Т.М.Стеценко // Кардиология. - 2003. - №10. - С.99-104.
4. Пат. 2214785 C1 RU, МПК А61В 5/02. Способ прогнозирования гипертрофии миокарда левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа при использовании гипогликемической и гипотензивной терапии / Смирнова Е.Н., Туев А.В., Агафонов А.В., Медина Т.Г.; Заявлено 17.07.2002; опубликовано 27.10.2003. - 3 c.
5. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Д.А.Затейщиков, Л.О.Минушкина, О.Ю.Кудряшова и др. //Кардиология. - 2000. - №6. - С.14-17.
6. Волков В.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных, потребляющих повышенное количество поваренной соли / B.C.Волков, О.Б.Поселюгина, О.П.Свистунов // Кардиология. - 2004. - №1. - С.27-30.
7. Henkin R.I., Gill J.R., Bartter F.C. Studies on taste thresholds in normal man and in patients with adrenal cortical insufficiency: the role of adrenal cortical steroids and of serum sodium concentration // J.Clin. Invest. - 1963. - V.42 - P. 727-735.
8. Романова Н.П. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и особенности психологического статуса у юношей с мягкой артериальной гипертонией // Кардиология. - 2000. - №7. - С.9-11.