Способ реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области
METHOD FOR REVASCULARIZATION OF AUTOGRAFT IN MAXILLOFACIAL REGION

Изобретение относится к медицине, а именно, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при реконструктивных операциях с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов для устранения дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм, огнестрельных ранений и врожденных заболеваний.
Реваскуляризацию аутотрансплантата при устранении дефектов челюстно-лицевой области осуществляют через сосуды не выше уровня лицевой артерии, что связано с их высокой надежностью и доступностью.
Использование реваскуляризируемых аутотрансплантатов с относительно небольшой по длине сосудистой ножкой, содержащей сосуды малого диаметра, особенно при устранении ограниченных дефектов верхней и средней зон лица у молодых пациентов и пациентов с повышенными эстетическими требованиями, такими как «без видимых рубцов на коже лица», требует нового подхода к выбору доступа к реципиентным сосудам.
Известен способ реваскуляризации аутотрансплантата челюстно-лицевой области путем наложения микрососудистых анастомозов между лицевыми артерией и веной с артерией и веной аутотрансплантата, включающий проведение разреза в подчелюстной области, отступив от края нижней челюсти 2-2,5 см.
Согласно способу, рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи. На уровне перегиба через край тела нижней челюсти выделяют лицевую артерию и вену. В качестве реципиентной артерии ее используют, выделив на выходе из подчелюстной слюнной железы [С.А. Обыденное, И.В. Фраучи Основы реконструктивной пластической микрохирургии.-СПб.: Человек, 2000. - C. 127-128].
Недостатками известного способа являются формирование рубца после выполнения разреза в подчелюстной области, низкое расположение будущего анастомоза от дефектов на верхней челюсти, что приводит к возникновению технических сложностей при нехватке длины сосудистой ножки аутотрансплантата.
Наиболее близким к предложенному способу является способ реваскуляризации аутотрансплантатов в челюстно-лицевой области путем наложения микрососудистых анастомозов между лицевыми артерией и веной с артерией и веной аутотрансплантата, в котором доступ к лицевой вене осуществляют путем проведения наружного разреза кожи в носогубной области с одноименной стороны дефекта челюсти, а доступ к лицевой артерии проводят через слизистую губы. Выполняют формирование тоннеля в подкожно-мышечном слое в области носогубной складки, через который ротируют выделенную лицевую артерию, артерию и вену аутотрансплантата через тоннель к лицевой вене, с последующей реваскуляризацией аутотрансплантата [Гилева К.С. Применение реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута при устранении ограниченных костных дефектов в челюстно-лицевой области: Дис…канд. мед. наук. - М, 2013. - с. 137-139].
Недостатками данного способа являются необходимость выполнения наружного разреза по носогубной складке с формированием рубца в этой области, что по эстетическим показаниям нежелательно использовать у пациентов молодого возраста и пациентов с высокими эстетическими требованиями.
Техническим результатом данного способа является повышение функционального и эстетического эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области путем формирования тоннеля и проведения в нем артерии и вены аутотрансплантата к лицевым артерии и вене и наложения микрососудистых анастомозов между ними, отличительной особенностью является то, что доступ к лицевым артерии и вене осуществляют со стороны полости рта с проведением L-образного разреза слизистой щеки, отступив 0,5-1 см от выводного протока околоушно-жевательной слюнной железы в проекции лицевой артерии при расположении угла разреза в сторону ретромолярной области с последующим откидыванием слизистого лоскута, рассечением щечной мышцы и выделением под ней в жировой клетчатке щеки лицевой артерии и в латеральном расположении от нее лицевой вены, формированием тоннеля под слизистой щеки от L-образного разреза к дефекту, через который проводят артерию и вену аутотрансплантата к лицевым артерии и вене с последующим наложением анастомозов между ними.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1):
На основании ультразвукового исследования и ангиографии ветвей наружной сонной артерии, оценивают состояние лицевых артерии (1) и вены (2), выполняют доступ к сосудам.
Проводят L-образный разрез (3) слизистой щеки, отступив 0,5-1 см от выводного протока (4) околоушно-жевательной слюнной железы в проекции лицевой артерии (1) с расположением угла (5) L-образного разреза (3) в сторону ретромолярной области с последующим откидыванием слизистого лоскута (6). Рассекают щечную мышцу и выделяют под ней в жировой клетчатке щеки лицевую артерию (1) и в латеральном расположении от нее лицевую вену (2).
Формируют тоннель (7) под слизистой щеки от L-образного разреза (3) к дефекту, через который проводят артерию и вену аутотрансплантата к лицевым артерии (1) и вене (2) с последующим наложением анастомозов между ними.
После подготовки воспринимающего ложа и выделения лицевых артерии (1) и вены (2) проводят забор аутотрансплантата, который фиксируют в область дефекта.
Артерию и вену аутотрансплантата проводят через ранее сформированный тоннель (7) под слизистой щеки в область выделенных лицевых артерии (1) и вены (2), где с применением микрохирургической техники накладывают анастомозы между ними.
Предлагаемый способ реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области позволяет повысить функциональный и эстетический результат при реконструкции дефектов в челюстно-лицевой области, благодаря использованию внутриротового доступа для наложения анастомоза, обеспечивающего более быстрое и точное выделение лицевых артерии и вены, без необходимости проведения видимых разрезов на коже, а также в ситуациях, где заведомо невозможно провести забор аутотрансплантата на длинной сосудистой ножке.
Пример 1.
Пациент, К. 20 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом посттравматический дефект альвеолярного отростка в области зубов 1.2, 1.1, 2.1, состояние после ряда операций.
Из анамнеза: заболевание пациента приобретенное. Прооперирован по поводу данного заболевания 2 раза. Пациент проконсультирован в отделении реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и эктопротезирования «ЦНИИС и ЧЛХ» о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием реваскуляризированного бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата и создания условий для оптимальной ортопедической реабилитации.
При внешнем осмотре головы и шеи конфигурация лица изменена за счет западения контуров мягких тканей верхней губы и дефекта подлежащих костных структур верхней челюсти. Носогубные складки выражены, преимущественно справа. Прикус адаптирован. Отмечен дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева в области отсутствующих зубов 1.2, 1.1, 2.1. Рубцовая деформация преддверия полости рта справа с уменьшением глубины до 0,5 см.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция с использованием предлагаемого способа реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценили размеры костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти и изготовили интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантата. На основании ультразвукового исследования и ангиографии ветвей наружной сонной артерии, оценили состояние лицевых артерии и вены.
Подготовили воспринимающее ложе. После проведения разреза слизистой в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти скелетировали альвеолярный отросток с вестибулярной и небной поверхности верхней челюсти до грушевидного отверстия.
Выполнили доступ к лицевой артерии и вене. После проведения L-образного разреза слизистой щеки, отступив 0,5 см от выводного протока околоушно-жевательной слюнной железы в проекции лицевой артерии, при расположении угла разреза в сторону ретромолярной области, откинули слизистый лоскут, рассекли щечную мышцу и выделили под ней в жировой клетчатке щеки лицевую артерию и в латеральном расположении от нее лицевую вену. Сформировали тоннель под слизистой щеки от L-образного разреза к дефекту.
Далее провели забор аутотрансплантата. Аутотрансплантат адаптировали и зафиксировали в область дефекта.
Артерию и вену аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель к лицевым артерии и вене в область наложения внутриротовых анастомозов.
С применением микрохирургической техники наложили анастомозы: лицевые артерия и вена с артерией и веной аутотрансплантата по типу «конец в конец» нитью Пролен 9-0. Осуществили пуск кровотока. Установили перчаточный дренаж в области внутриротовых анастомозов и вывели через контрапертуру со стороны кожи щечной области. Рану в области слизистой щеки ушили непрерывным и узловыми швами нитью Лонсорб 5-0.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, ежедневные перевязки. Швы в полости рта сняли на 14-е сутки, в области кожи медиальной поверхности бедра на 20-е сутки.
В результате проведенной операции устранили дефект альвеолярного отростка верхней челюсти справа.
Пример 2.
Пациент, Д. 18 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом сквозной дефект неба, состояние после ряда операций по поводу врожденной расщелины губы и неба.
Из анамнеза: заболевание пациента врожденное. Прооперирован по поводу данного заболевания 2 раза. Пациент проконсультирован в отделении реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и эктопротезирования «ЦНИИС и ЧЛХ» о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения сквозного дефекта неба альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием реваскуляризированного лучевого аутотрансплантата.
При внешнем осмотре головы и шеи конфигурация лица изменена за счет западения контуров мягких тканей верхней губы. Отмечены деформация костно-хрящевого отдела носа, рубцовая деформация верхней губы. Со стороны полости рта в области переднего отдела твердого неба визуализирован сквозной дефект размером 2×2,5 см. Рубцовая деформация в области задних отделов твердого неба. Прикус адаптирован. В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция с использованием предлагаемого способа реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета оценили размеры дефекта твердого неба. На основании ультразвукового исследования и ангиографии ветвей наружной сонной артерии, оценили состояние лицевых артерии и вены.
Подготовили воспринимающее ложе. После выполнения разреза и мобилизации слизистой отступив 1 см от края дефекта неба по его периметру, сформировали внутреннюю выстилку дефекта ушиванием слизистой вывороточными швами нитью Монокрил 5-0.
Выполнили доступ к лицевой артерии и вене. После проведения L-образного разреза слизистой щеки, отступив 1 см от выводного протока околоушно-жевательной слюнной железы в проекции лицевой артерии, при расположении угла разреза в сторону ретромолярной области, откинули слизистый лоскут, рассекли щечную мышцу и выделили под ней в жировой клетчатке щеки лицевую артерию и в латеральном расположении от нее лицевую вену. Сформировали тоннель под слизистой щеки от L -образного разреза к дефекту.
Далее провели забор аутотрансплантата. Аутотрансплантат адаптировали и зафиксировали в область дефекта твердого неба.
Артерию и вену аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель к лицевым артерии и вене в область наложения внутриротовых анастомозов.
С применением микрохирургической техники наложили анастомозы: лицевые артерия и вена с артерией и веной аутотрансплантата по типу «конец в конец» нитью Пролен 9-0. Осуществили пуск кровотока. Установили перчаточный дренаж в области внутриротовых анастомозов и вывели через контрапертуру со стороны кожи щечной области. Рану в области слизистой щеки ушили непрерывным и узловыми швами нитью Лонсорб 5-0,6-0.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, ежедневные перевязки. Швы в полости рта сняли на 14-е сутки, в области кожи предплечья на 20-е сутки.
В результате проведенной операции устранили сквозной дефект в области переднего отдела твердого неба.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для реваскуляризации аутотрансплантата в челюстно-лицевой области путем внутриротового доступа.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как: 1. Возможность устранения дефектов челюстно-лицевой области без проведения разрезов на коже для достижения лучшего эстетического результата.
2. Выделение лицевых артерии и вены на высоком уровне со стороны полости рта позволяет выполнить реваскуляризацию аутотрансплантата с небольшой по длине сосудистой ножкой.
3. Использование внутриротового доступа к лицевым артерии и вене позволяет устранить ограниченные дефекты средней зоны лица и полости рта при помощи реваскуляризированных аутотрансплантатов различной локализации.