СПОСОБ СНИЖЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD FOR RELIEVING BLOOD LOSS IN CAESAREAN SECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть, в частности, использовано для снижения кровопотери при выполнении операции кесарева сечения, которое относится к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам в акушерстве в настоящее время.
Из практики медицины известны медикаментозные способы снижения кровопотери, в частности предлагается использовать препарат пабал, который способствует повышению сократительной способности матки и снижению интраоперационной кровопотери (Момот А.П., Молчанова И.В. Фармакотерапия массивных акушерских кровотечений. // Акушерство и гинекология. - 2010, №4. - С. 3-10; Киличева И.И. Система профилактики и раннего лечения послеродовых кровотечений у беременных высокого риска. // Акушерство и гинекология. - 2015, №2. - С. 56-59).
Однако к недостаткам вышеописанного способа относятся: риск развития аллергических реакций на указанный препарат, высокая его стоимость, а также наличие целого ряда противопоказаний у пациенток с соматической патологией (бронхиальная астма, эпилепсия, хронические заболевания печени, почек и сердечно-сосудистой системы). Кроме того, при применении лекарственного средства в послеоперационном периоде может наблюдаться маточное кровотечение из-за сниженной сократительной способности матки, связанное с прекращением фармакологического действия препарата.
Существует способ снижения объема интраоперационной кровопотери путем хирургической контракции по методике В-Lynch, при которой проводится сдавление матки путем наложения компрессионных (сдавливающих) швов (Курцер М.А., Лукашина М.В. Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку. // Акушерство и гинекология. - 2015, №5. - С. 47-49). Наряду с этим может выполняться деваскуляризация матки по методу О'Лири и Салаху, при котором выполняется лигирование (прошивание) основных сосудов, питающих матку (Сидоренко А.В., Гриц Е.С. Лечение кровотечений во время операции кесарева сечения: современные возможности. // Акушерство и гинекология. - 2014, №4. - С. 83-87).
Однако следует отметить, что указанные методы хирургического гемостаза используются при развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, при выполнении хирургической контракции может наблюдаться прорезывание тканей и провисание швов, а при перевязке сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника).
Известен способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 минут) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, что позволяет во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю (Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В. Опыт осуществления органосохраняющих операций. // Акушерство и гинекология. - 2011, №8. - С. 86-90). К недостаткам вышеописанного способа относятся: необходимость наличия дорогостоящей аппаратуры, отдельного помещения для проведения манипуляции по катетеризации сосудов, длительное и специальное обучение персонала, проводящего внутрисосудистые манипуляции, удлинение времени оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
1
2
1
2
1
2
Кроме того, следует отметить новые данные о раздельном кровоснабжении тела (верхний сегмент S) и области перешейка и шейки матки (нижний сегмент S). При этом сегмент S кровоснабжается за счет восходящей ветви маточной артерии и нисходящей ветви яичниковой артерии, а сегмент S - влагалищной, шеечной, верхней пузырной и срамной артериями. При этом между указанными сосудами имеется широкая сеть анастомозов (Palacios-Jaraguemada М. Caesarean section in cases of placenta praevia and accrete. Best Pract. // Res. Clin. Obstet. Gynecol. - 2013. №27(2) - P. 221-223). Именно поэтому эмболизация маточной артерии, блокируя кровоток в проксимальном (верхнем) сегменте матки S, не влияет на кровоснабжение дистального (нижнего) отдела S области перешейка и шейки репродуктивного органа. В связи с этим, указанный инвазивный метод не приводит к достаточно необходимому блокированию кровотока матки для предупреждения и значительного снижения интраоперационной кровопотери в нижних сегментарных отделах матки (Цхай В.Б., Павлов А.В., Гарбер Ю.Г. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с полным предлежанием плаценты. // Акушерство и гинекологии. - 2015, №8. - С. 59-63).
Целью предлагаемого изобретения является снижение кровопотери во время операции кесарева сечения.
В предлагаемом изобретении используется петля из пластика (рис. 1 и 2), которая обладает необходимой пластичностью и прочностью, имеет удобный замок для ее надежной фиксации и после применения легко срезается ножницами.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что при операции кесарева сечения после хирургического разреза на матке (рис. 3), извлечения плода (рис. 4) и последа (рис. 5) из полости матки к области перешейка матки с захватом ее связок и проходящих в них сосудов, подводят пластиковую затягивающую петлю с замком (рис. 6), которую накладывают ниже разреза на матке (рис. 7), туго затягивают и фиксируют в замке (рис. 8), затем зашивают операционную рану на матке, после чего пластиковую петлю срезают ножницами (рис. 9) и извлекают из брюшной полости (рис. 10).
Использование пластиковой затягивающей петли является безопасным методом временной интраоперационной ишемии матки, снижающим кровопотерю во время операции кесарева сечения, предупреждающим развитие патологического маточного кровотечения и уменьшающим риск развития тромбоэмболических осложнений.
Отличительными особенностями предлагаемого способа является простота выполнения, не требующая высокой квалификации врача, возможность быстрого проведения манипуляции и отсутствие системного воздействия на организм. Кроме того, сдавление с помощью пластиковой петли в области перешейка матки основных кровоснабжающих ее сосудов, способствует временной ишемии как верхнего, так и нижнего сегментов матки.
Дополнительными преимуществами разработанного способа является то, что его можно использовать не только для профилактического уменьшения кровопотери во время операции кесарева сечения, но и для остановки развившегося маточного кровотечения. Следует подчеркнуть, что сжатие тканей в области перешейка матки и сдавления маточных сосудов не оказывает отрицательного влияния на сократительную способность миометрия.
Практическая значимость предложенного способа заключается в уменьшении кровопотери, сокращении времени операции и предупреждении периоперационных осложнений. Применяемая для временной ишемии матки пластиковая петля с замком имеет низкую себестоимость. В целом применение разработанного способа способствует снижению количество лекарственных препаратов во время и после оперативного родоразрешения, быстрой реабилитацией родильниц в послеоперационном периоде, сокращению количество дней пребывания пациентки в стационаре.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» за 2015 год.
В целом было обследовано 120 пациенток, которым проводилась операция кесарева сечения одной операционной бригадой по одинаковой хирургической методике. Наблюдаемые пациентки были разделены на две группы по 60 человек в каждой.
Основную группу сформировали пациентки, у которых во время операции кесарева сечения выполнялся разработанный способ снижения кровопотери путем временной ишемии матки с помощью пластиковой петли. Группу сравнения образовали пациентки, у которых во время операции кесарева сечения предложенный и другие вышеуказанные способы снижения кровопотери не применялись. Пациентки между группами были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению и соматической патологии, не имели отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и риска развития кровотечения.
Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, а также на основании изменения гемограммы в послеоперационном периоде. Следует отметить, что забор материала (кровь) для лабораторных исследований проводился до операции и через 24 часа послеоперационного периода.
Результаты проспективного наблюдения показали следующее.
Количество интраоперационной (прямой) кровопотери у пациенток основной группы составила 56-66% (400-450 мл) от кровопотери беременных из группы сравнения (850-900 мл).
Следовательно, у пациенток, у которых использовалась во время операции пластиковая затягивающая петля согласно разработанному способу, общая интраоперационная кровопотеря по данным гравиметрического метода была в 1,7-2 раза меньше, чем у тех рожениц, которым временная механическая ишемия матки не проводилась.
Как видно из таблицы 1, показатели гемограммы до операции у пациенток всех групп были сопоставимы между собой. После операции кесарева сечения данные показатели гемограммы снижались и имели достоверные различия между группами (p<0,05).
Следует отметить, что показатели гемограммы у пациенток основной группы до операции и через 24 часа после кесарева сечения находились в диапазоне допустимых значений, и их динамика носила недостоверный характер.
В то же время в группе сравнения концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина снижались более значительно в течение первых суток. Гематокритное число достоверно изменялось по сравнению с исходными показателями.
Таким образом, анализ изменений гемограммы свидетельствует о меньшей интраоперационной кровопотере у пациенток, которым во время операции применяли метод механической ишемии матки, в сравнении с пациентками, где данный метод не использовался.
Пациентки основной группы, у которых использовался разработанный способ снижения кровопотери, в отличие от женщин группы сравнения, отмечали более раннее улучшение общего физического состояния в послеоперационном периоде, что было связано с относительно невысокой кровопотерей во время операции кесарева сечения. Следует отметить, что нарушение сократительной функции матки и некротических изменений тканей, связанных с применением вышеуказанного способа не наблюдалось.
Таким образом, использование во время операции кесарева сечения разработанного способа снижения кровопотери, является клинически эффективным и экономически выгодным в виду предупреждения периоперационных осложнений и сокращения дней пребывания в стационаре (3,6±0,4 и 5,8±1,2 койко-дней по группам, соответственно).
Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Повторнородящая пациентка К., 29 лет, без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, поступила на плановое родоразрешение с диагнозом: «Беременность 40 недель. Поперечное положение плода». Показанием для абдоминального родоразрешения являлось неправильное положение плода.
В период проведения операции кесарева сечения, после разреза на матке, извлечения плода и последа, пластиковая затягивающая петля с замком была подведена к области перешейка матки с захватом всех связок и проходящих в них сосудов матки, а затем наложена ниже операционного разреза на матке, туго затянута и зафиксирована в замке. После ушивания на матке операционной раны, пластиковая затягивающая петля была срезана ножницами и извлечена из брюшной полости.
Интраоперационная кровопотеря согласно гравиметрическому методу составила 450 мл. При осмотре и пальпации матка плотная, нарушение сократительной деятельности не наблюдалось, маточное кровотечение отсутствовало. Наблюдение за пациенткой в течение суток показало отсутствие гипотонии матки и тенденцию к уменьшению послеродовых выделений.
Следует отметить, что в послеоперационном периоде наблюдалось быстрое физическое восстановление пациентки, что связано с наименьшей кровопотерей. Согласно данным гемограммы изменения показателей красной крови у данной родильницы были незначительными и подтверждали невысокую интраоперационную кровопотерю. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки послеоперационного периода, т.е. через 4 дня после хирургического вмешательства.
Пример 2.
Повторнородящая пациентка М., 28 лет, без репродуктивных потерь в анамнезе поступила на плановое оперативное родоразрешение с диагнозом: «Беременность 40 недель. Смешанное ягодичное предлежание плода». Операция кесарева сечения проведена по обычной методике без использования пластиковой затягивающей петли. Кровопотеря во время операции составила 850 мл. Анализ показателей гемограммы до и после операции кесарева сечения подтвердили интраоперационную кровопотерю у данной пациентки, выявленную гравиметрическим методом.
Таким образом, общая кровопотеря при близкой клинической ситуации у родильницы в данном примере была в два раза выше, чем у пациентки из примера 1, где использовался разработанный метод транзиторной интраоперационной ишемии матки.
Пример 3.
Первобеременная пациентка У., 27 лет, поступила в акушерский стационар для планового оперативного родоразрешения в связи с грыжей межпозвоночного диска в сроке 39 недель беременности. Во время операции кесарева сечения применен разработанный и выше описанный метод временного сдавления сосудов матки пластиковой петлей. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Общее состояние родильницы и показатели гемограммы подтвердили незначительную кровопотерю во время операции кесарева сечения.
Пример 4.
Первородящая пациентка З., 28 лет, поступила на плановое родоразрешение с диагнозом: «Беременность 40 недель. Симфизит».
Выполнена операция кесарева сечения без использования пластиковой затягивающей петли. Интраоперационная кровопотеря составила 900 мл. Результаты клинико-лабораторного исследования объективно подтвердили указанную кровопотерю.
Таким образом, при близкой клинической картине указанных в примере 3 и 4, кровопотеря при операции кесарева сечения у пациентки, у которой проводилась стандартная техника операции была в 2 раза выше, чем у пациентки, где использовался разработанный и вышеописанный способ интраоперационной ишемии матки.
При этом, как видно из примеров 1 и 3, при применении предложенного способа, как у первородящей, так и у повторнородящей, максимально снижается кровопотеря и не возникает обильное кровотечение при операции кесарева сечения. Кроме того, невысокая интраоперационная кровопотеря способствует ускорению улучшения клинического состояния пациентки в послеоперационном периоде, что делает допустимым раннюю выписку родильницы из акушерского стационара.
Резюмируя в целом представленные данные, следует отметить, что при использовании предлагаемого нами клинически эффективного, безопасного и технически несложного способа достигается:
- снижение общей интраоперационной кровопотери и предупреждение развития патологического маточного кровотечения;
- профилактика осложнений, связанных с повышенной кровопотерей родильниц (анемия, инфекционно-воспалительные заболевания и др.);
- быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
- ограничение расхода лекарственных препаратов за счет предотвращения периоперационных осложнений;
- сокращение сроков пребывания пациентки в акушерском стационаре.