Случай этапного лечения больной с окклюзией левой общей сонной артерии, первой порции левой подключичной артерии и критическим стенозом правой внутренней сонной артерии

УДК 616.133-007.274-089 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

больных клиническое выздоровление наступило у 37, что составило 33,9%. Повышение показателя плечело-дыжечного индекса более чем на 0,1 удалось достигнуть у 59 (54,1%) пациентов.

Проведенные операции оказались неэффективными у 13 (11,9%) больных, при этом ампутации выполнены у 6 (5,5%). Общее количество положительных результатов изолированных профундопластик составило 88%. Тромбозы зон реконструкции наблюдались у 12 (11%) пациентов. Проведенные тромбэктомии были безуспешными у 8 больных. 6 больным выполнены ампутации. Смертности в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, комплексное обследование больных с применением КТ-ангиографического исследования, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового цветного триплексного сканирования позволяет полностью определить состояние артериального «притока» и «оттока», выбрать оптимальную тактику лечения. Применяемая нами тактика хирургического лечения позволяет увеличить количество удовлетворительных результатов лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей до 87,5%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алуханян О. А., Мартиросян Х. Г., Мохамед Каллоб Л. M. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - № 4 . - С. 106-109.

2. Антонюк-Кисель В. Н., Гуч А. А., Данилюк В. М., Кузьмич В. С. Оценка методов реконструкции бедренно-глубокобедренного сегмента при бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. -1986. - № 5. - С. 60-65.

3. Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Гене А. П., Халилов И. Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - № 1. - С. 72-79.

4. Говорунов Г. В., Троицкий А. В., Паршин П. В. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 24-27.

5. Жане А. К., Хагуров М. А. Реваскуляризация ГАБ при атеросклеротических бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. - 1993. - № 9. - С. 41-46.

6. Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С., Александров А. А. Роль реконструкции глубокой артерии бедра в лечении поздних бедренно-подколенных реокклюзий // Хирургия. -1986. - № 12. - С. 48-54.

7. Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Сухарев И. И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. - М., 1993.

8. ШвальбП. Г. Дуплексное сканирование - основной диагностический метод в определении показаний к операциям в регионе глубокой артерии бедра // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996. - № 2. - С. 18-23.

9. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979. - 328 с.

10. Покровский А. В. Клиническая ангиология: Руководство для врачей. В 2-х томах. - М.: Медицина, 2004. - № 2. - С. 696.

11. Савельев B. C., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.

12. Сухарев И. И., Жане А. К. Регионарная гемодинамика и ее хирургическая коррекция при комбинированных атеросклеротических поражениях подвздошных и бедренных артерий // Хирургия. - 1990. - № 11. - С. 24-27.

13. Суковатых Б. С., Князев В. В. Неинвазивная диагностика и тактика лечения нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - V. 14. № 3. - С. 141-145.

14. Marchesi S., Pasqualini L., Vaudo G., Lupattelli G. Prostaglandin El improves endothelial function in critical limb ischemia // J. cardiovasc. pharmacol. - 2003. - Feb. V. 41. - P. 249-253.

Поступила 8.02.2013

И. И. ЗАТЕВАХИН, А. В. МАГЮШКИН, А. X. МУСТАФИН, К. В. ЩЕРБАТЮК

случай этапного лечения больной с окклюзией левой общей сонной артерии, первой порции левой подключичной артерии и критическим стенозом правой внутренней сонной артерии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета № 1 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. E-mail: rsmu@rsmu.ru

В данной статье описан случай этапного лечения больной П. 53 лет, поступившей в плановом порядке в 3-х/о ГКБ № 57 с жалобами боли в икроножных мышцах по типу «перемежающейся хромоты» при ходьбе на расстояние до 60-70 метров, головокружение и шум в ушах. При дообследовании у больной выявлено наличие окклюзии левой общей сонной артерии (ОСА), окклюзии первой порции левой подключичной артерии (ПкА) с развитием синдрома обкрадывания и критического стеноза правой внутренней сонной артерии (ВСА). Первым этапом для улучшения кровоснабжения головного мозга и повышения его толерантности к ишемии выполнено стентирование первой порции левой ПкА. Вторым этапом выполнено протезирование правой ВСА. Третьим этапом выполнена петлевая тромбэндартерэктомия (ЭАЭ) из левой ОСА. Таким образом,

больной удалось полностью восстановить кровоснабжение головного мозга и подготовить ко второму этапу лечения - аортобедренному бифуркационному шунтированию.

Ключевые слова: окклюзия ветвей сонных артерий, лечение.

1.1. ZATEVACHIN, A. V. MATYUSHKIN, A. Kh. MUSTAFIN, K. V. SCHERBATUK

THE CASE OF STAGING TREATMENT OF PATIENTS WITH OCCLUSION OF THE LEFT COMMON CAROTID ARTERY, THE FIRST PORTION OF THE LEFT SUBCLAVIAN ARTERY AND CRITICAL STENOSIS OF THE RIGHT INTERNAL CAROTID ARTERY

State budgetary educational institution of higher professional education «The Russian national research medical

university named after N. I. Pirogov» of the Ministry of health of the Russian Federation chair of surgical diseases

of the paediatric faculty № 1,

Russia, 117997, Moscow, str. Ostrovitjanova, 1. E-mail: rsmu@rsmu.ru

In this article described a case of staging treatment of patient P. 53 years of age, coming in a planned way in the 3 x/about GKB № 57 with complaints of pain in the calf muscles on the type of «intermittent claudication» when walking at a distance of 60-70 meters, dizziness and noise in the ears. Upon further examination, the patient revealed the presence of occlusion of the left common carotid artery (CCA), occlusion of the first portion of the left subclavian artery (Patrol) with the development of the syndrome victimize and critical stenosis of the right internal carotid artery (ucaps). The first step to improve the кровоснобжения of the brain and increase its tolerance to ischemia performed stenting of the first portion of the left Patrol. The second stage is executed prosthetics right the VSA. The third stage is done looping the blood clot endarterectomy (ЭАЭ) from the left wasp. Thus, the patient has managed to fully restore blood supply of the brain and prepare for the second phase of treatment - the aorta femoral bifurcation shunting.

Key words: occlusion of branches of the carotid arteries, treatment.

Введение

Как известно, примерно в трети случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий, кровоснабжающих головной мозг [1]. После ряда мультицентровых, рандомизированных исследований, таких как ECST, NASCET, было доказано, что при стенозе более 70% у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [2-3] или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и стенозе свыше 80% у асимптом-ных больных каротидная эндартерэктомия достоверно снижает вероятность развития ОНМК по сравнению с консервативным лечением. Однако малоизученным остаётся вопрос об этапности хирургического лечения у больных с сочетанным гемодинамически значимым поражением обеих сонных и позвоночных артерий. Также малоизученным остаётся вопрос о тактике ведения больных с окклюзией общей сонной артерии при проходимых внутренней и наружной сонных артериях. В данном клиническом наблюдении представлен подобный, довольно редкий, клинический случай.

материалы и методы

Больная П. 53 лет, поступила в 3-е х/о ГКБ № 57 в плановом порядке. Больная является курильщицей со стажем (начала курить с 13 лет, выкуривала до 1,5 пачки в сутки). Также у больной в анамнезе ранняя менопауза (в возрасте 40 лет). При поступлении предъявляла жалобы на боли в икроножных мышцах по типу «перемежающейся хромоты» при ходьбе на расстояние до 60-70 метров, головокружение и шум в ушах. Боли в икроножных мышцах беспокоят на протяжении 5 лет, со временем дистанция безболевой ходьбы уменьшилась с 200 до 50 метров. Беспокоит больше правая нижняя конечность.

При физикальном осмотре больной обнаружены отсутствие пульсации левой общей сонной артерии (ОСА), систолический шум в проекции правой вну-

тренней сонной артерии (ВСА). Также были выявлены резкое ослабление пульсации на левой лучевой и локтевой артериях, снижение систолического и диастолического АД на 30 мм рт. ст. по сравнению с правой в/к. Пульсация на артериях нижних конечностях отсутствовала на всем протяжении с двух сторон. По остальным органам и системам явной патологии не выявлено.

Больная была дообследована. При УЗДС БЦА выявлены ЭХО-признаки пролонгированного стеноза ВСА до 80% справа, окклюзия ОСА от устья слева с ретроградным заполнением левых ВСА и НСА, стеноз ПкА слева до 90% с признаками синдрома обкрадывания.

При ТДК: виллизиев круг замкнут по надблоковой артерии, слева двухфазный кровоток. По правой СМА линейная скорость кровотока (ЛСК) - 100 см/с, по левой СМА слева ЛСК - 70 см/с. При пережатии правой ОСА ЛСК по правой СМА снижается до 40-45 см/с, по левой СМА ЛСК - до 20-25 см/с. Также на 2-3-й минуте пережатия у больной появлялась головная боль.

По данным ЭхО КГ и холтеровского мониторирова-ния ЭКГ кардиологом были выставлены показания к коронарографии.

При коронарографии значимых стенозов в коронарных артериях выявлено не было.

При ангиографии БЦА выявлена окклюзия ОСА у устья слева с заполняющимися ретроградно ВСА и НСА. Окклюзия первой порции подключичной артерии слева, пролонгированный стеноз устья ВСА до 80% справа (рис. 1).

В результате дообследования у больной сформирован окончательный клинический диагноз: мультифокальный атеросклероз, окклюзия левой ОСА, окклюзия первой порции левой ПкА, 80%-ный стеноз правой ВСА, ХСМН III степени синдром Лериша, окклюзия правой ПА, критический стеноз левой ПА, ХАН 2 Б с двух сторон.

В качестве первого этапа лечения было выполнено стентирование первой порции левой подключичной артерии. Вторым этапом планировалось устранить

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

Рис. 1. Аортоартериография брациоцефальных сосудов

Результаты ТКД до и после стентирования левой ПкА

ЛСК по СМА справа до пережатия правой ОСА ЛСКпоСМА слева до пережатия правой ОСА ЛСК по СМА справа после пережатия правой ОСА ЛСК по СМА слева после пережатия правой ОСА

До стентирования первой порции левой ПкА 100 см/с 70 см/с 45 см/с 20-25 см/с

После стентирования первой порции левой ПкА 100 см/с 90 см/с 65-70 см/с 50 см/с

гемодинамически значимый стеноз правой ВСА. Данная последовательность была выбрана с целью увеличения притока крови к головному мозгу по левой позвоночной артерии и тем самым уменьшения вероятности неврологических осложнений при реконструкции правой ВСА.

После успешного выполнения стентирования первой порции левой подключичной артерии (рис. 2) проводилось контрольное ТДК для оценки изменения гемодинамики по брахиоцефальным сосудам. Было выявлено, что по правой СМА скорость кровотока оста-

лась прежней - 100 см/с, по левой СМА слева скорость кровотока выросла до 90 см/с. При пережатии правой ОСА скорость кровотока по правой СМА снижается до 65-70 см/с, по левой СМА скорость кровотока снизилась до 50 см/с. Головокружения в течение 5 минут исследования не возникало. Полученные данные позволили нам выполнить второй этап лечения (таблица).

Типичным доступом по передней поверхности кивательной мышцы была выделена бифуркация правой общей сонной артерии. При измерении ретроградного АД при системном АД 160/80 мм рт. ст.

Рис. 2. Состояние после стентирования первой порции левой ПкА

56

Рис. 3. Попытка эверсионной ЭАЭ из правой ВСА. Видна пролонгированная атеросклеротическая бляшка

Рис. 4. Состояние после протезирования правой ВСА

ретроградное давление в ВСА при пережатии было равным 60 мм рт. ст., определялись удовлетворительные волны осциляции. Решено было оперировать без прикрытия внутреннего шунта. Первоначально планировалась эверсионная КЭАЭ. Однако после отсечения ВСА у устья и попытки эверсионной эндартерэк-

продольная артериотомия ОСА с переходом на начальные отделы ВСА общей длиной около 4 см. В области бифуркации ОСА определяются атеросклеротическая бляшка с переходом на ВСА, суживающая просвет ВСА до 70%, и фиксированный на ней тромб гиалиновой консистенции. Учитывая интраоперационную ситуацию,

Рис. 5. Удаленная атеросклеротическая бляшка из устья ОСА с продолженным гиалиновым тромбом

томии решено было выполнить протезирование ВСА, в связи с тем что атеросклеротическая бляшка имела протяженный характер и закончить эндартерэктомию типичным способом не представлялось возможным. Удалось выполнить протезирование ВСА протезом <Юо|1ех 6-0» (рис. 3-4). Послеоперационный период протекал без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии выписалась.

Учитывая наличие окклюзии левой ОСА, при проходимых ВСА и НСА для улучшения кровоснабжения головного мозга третьим этапом решили выполнить реконструкцию левой ОСА. Интраоперационно: ВСА диаметром 4-5 мм. ОСА не пульсирует, окклюзирована в проксимальной части, бифуркация резко стенозирована, пульсация НСА и ВСА резко ослаблена. Произведена

произвели открытую эндартерэктомию из ВСА и НСА. После отслоения бляшки и тромба от среднего слоя в ОСА произведена петлевая эндартерэктомия из ОСА (рис. 5), удален плотный серый тромб из проксимального отдела ОСА, получен пульсирующий магистральный кровоток. Дважды в проксимальном направлении ОСА заведен катетер Фогарти 4.0, катетер проходит на 1015 см, при тракции тромбов участков отслоенной интимы не получено. Учитывая малый диаметр артерий, произвели пластику ОСА и ВСА синтетической заплатой «Vaskutek» длиной 4 см.

обсуждение

Среди пациентов с «симптомным» поражением экстракраниальных артерий, кровоснабжающих

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

УДК 616. 13 - 003.84 - 005.6 - 089:616.718 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

головой головной мозг, примерно в 2-5% [4] случаев встречается окклюзия общей сонной артерии. Ещё более редки случаи сочетанного поражения экстракрани-альных артерий: окклюзии одной ОСА с критическим стенозом контралатеральной ВСА [5] и окклюзией ПкА. У данной пациентки первым этапом было решено произвести реваскуляризацию правой ВСА, закрытие которой для больной фактически означало бы наступление ишемического инсульта. Однако, учитывая пролонгированный характер стеноза правой ВСА, изначально сомневались в возможности произвести адекватную КЭАЭ и в качестве метода реконструкции рассматривали протезирование ВСА, что, несомненно, потребовало бы более продолжительного времени пережатия сонных артерий. Учитывая этот факт, замкнутость вил-лизиевого круга, а также данные ТКД в предоперационном периоде, для улучшения кровоснабжения головного мозга и увеличения его толерантности к ишемии первым этапом решили произвести коррекцию окклюзии левой подключичной артерии, что и было выполнено. Так, ряд авторов при окклюзии ВСА с одной стороны и критическом стенозе ВСА с другой стороны с той же целью первым этапом рекомендуют выполнять резекцию и перевязку внутренней сонной артерии, ЭАЭ из ОСА НСА с её пластикой заплатой [6].

Учитывая данные ТКД после стентирования левой ПкА, удовлетворительные результаты при пробе Мат-таса, для профилактики ОНМК в правой гемисфере больной выполнили реконструкцию правой ВСА. Учитывая пролонгированный характер стеноза (длина бляшки более 4 см), а также её кальцинированный характер, выполнили протезирование правой ВСА [7].

Согласно данным различных авторов, при окклюзии ОСА, проходимых НСА и ВСА возможно проведение реконструктивной операции. Учитывая молодой возраст больной, предстоящее оперативное вмешательство по поводу синдрома Лериша для улучшения перфузии головного мозга решили произвести реваскуляризацию правой ОСА. Согласно данным Rutherford [8], если причиной окклюзии ОСА является устьевая бляшка с ретроградным тромбозом, в качестве реваскуляризации

возможно применение петлевой тромбэндартерэкто-мии. При невозможности выполнения данной процедуры рекомендуется проведение подключично-сонного шунтирования. В нашей ситуации больной удалось провести петлевую тромбэнддартерэктомию из ОСА с полным восстановлением магистрального кровотока.

Таким образом, на примере данной больной удалось достичь полной реваскуляризации сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский А. В. Ангиология и сосудистая хирургия. -№ 1. - С. 734.

2. European carotid surgery trialists' collaborative Group. MRC European carotid surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. -1991. - № 337. - Р. 1235-1243.

3. North American symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis // New England journal of medicine. - 1991. - № 325. - Р. 445-453.

4. Thomas S., Riles M. D., Anthony M., Imparato M. D., Marc P., Posner M. D., Bert C., Eikelboom M. D. Common carotid occlusion assessment of the distal vessels // Annals of surgery. - March. 1984. - P. 363-366.

5. Mirza Hathif Shirazi, William George Tennant, Robert Insall. Novel carotid surgery in an asymptomatic totally occluded common carotid artery - a case report // J. of Pakistan medical assosiation. -2011. - Feb. № 61 (2). - Р. 187-189.

6. Каримов Ш. И., Суннатов Р. Д., Ирназаров А. А., Алиджа-нов Х. К., Юлбарисов А. А., Ахматов А. М., Ганиев Д. А., Асраров У. А. Наш опыт лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Том 17. № 2. - С. 103-108.

7. Покровский А. В., Белоярцев Д. Ф., Адырхаев З. А., Шато-хина А. Д., Вафина Г. Р., Кутырев О. Е. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Том 18. № 3. - С. 81-91.

Поступила 01.03.2013

В. А. ЗЕЛИНСКИЙ, О. В. ИСАУЛОВ, М. В. МЕЛЬНИКОВ

ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ КАЛЬЦИНОЗЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ АОРТЫ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета

им. И. И. Мечникова,

Россия, 195063, г. Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, 47 (17-й павильон).

Тел. (812) 543 58 64. E-mail: zelinskiyvladimir@gmail.com

В исследование были включены 98 пациентов с тромбозом артерий таза и нижних конечностей. Основную группу составили 46 пациентов с острым артериальным тромбозом на фоне кальцификации стенки брюшной аорты, контрольную -52 больных без кальциноза абдоминальной аорты. Выделены следующие признаки, характеризующие тромбоз артерий нижних конечностей на фоне кальциноза брюшной аорты: преимущественная локализация в аортоподвздошном сегменте, быстрое прогрессирование ишемии конечности, выраженный гиперкоагуляционный каскад, сочетающийся со снижением уровня естественных антикоагулянтов. По мнению авторов, следует придерживаться более активной хирургической тактики в лечении артериального тромбоза у пациентов с кальцификацией абдоминальной аорты ввиду крайне низкой эффективности антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Ключевые слова: кальциноз, брюшная аорта, артериальный тромбоз, гиперкоагуляция, периферический атеросклероз.