Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников

Шингареева Л.А., Байков Д.Э.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Шингареева Л.А., Байков Д.Э. УДК: 616.45-073.757.1

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Резюме

За последние годы объемные образования надпочечников стали диагностировать все чаще. Это связано с модернизацией диагностических технологий. На сегодняшний день, благодаря КТ, МРТ, ПЭТ исследованиям злокачественные образования своевременно обнаруживается на ранних стадиях. Ежегодно в мире образования диагностируется у 3% больных, однако, если сравнить мировые данные, то выйдет, что заболевание затрагивает 5% жителей Земли. В настоящее время появились предпосылки лучевой диагностики, существенно повлиявшие на ситуацию путем применения рентгеновской компьютерной томографии. В настоящей статье приводится опыт применения рентгеновской компьютерной томографии с фазовым контрастированием в дифференциальной диагностике инциденталом.

Ключевые слова: инциденталома, аденома, опухоли, компьютерная томография, фазовое контрастирование, индекс вымывания.

X-RAY COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH INCIDENTAL ADRENAL MASS

Shingareeva L.A., Baikov D.E.

In recent years, the tumor of the adrenal glands began to diagnose more often. It is connected with upgrading diagnostic technologies. Today, thanks to CT, MRI, PET studies of malignancy in a timely manner is detected in the early stages. Every year in the world of education is diagnosed in 3% of patients, however, if we compare global data, it will turn out that the disease affects 5% of the inhabitants of the Earth. At the present time, there is background radiation diagnostics substantially contributed to the situation by applying x-ray computed tomography. In this article the experience of application of x-ray computed tomography with phase contrast enhancement in the differential diagnosis of incidentaloma.

Keywords: incidentaloma, adenoma, tumor, computed tomography, phase contrast, an index of leaching.

Объемные образования надпочечников являются значимой медико-социальной проблемой, ведущей к инвалидизации населения [1]. Среди всех эндокринологических заболеваний объемные образования по своей распространенности занимают ведущее место, встречаются у четверти населения.

К факторам риска заболеваний надпочечников входят: курение, ожирение, чрезмерное потребление животных жиров, отягощенный анамнез и др. [2; 3]. При этом ранняя диагностика позволяет добиться значительного улучшения отдаленных результатов лечения у этих пациентов [5]. По данным А.Д. Каприна и соавторов в 59,5% объемные образования диагностируется несвоевременно [5; 6]. Первичная диагностика образований надпочечников осуществляется лучевыми методами, с помощью которых часто выявляются клинические «немые» опухоли надпочечников, так называемые инци-денталомы [6]. Некоторые авторы к этой группе относят опухоли, которые выявляются при целенаправленном обследовании по поводу различных заболеваний органов забрюшинного пространства, такие как артериальная ги-пертензия, ожирение и т.д. [7; 11; 13]. Золотым стандартом в диагностике объемных образований надпочечников является компьютерная томография, чувствительность которой составляет 99,8%, но специфичность метода при дифференциальной диагностике одних образований от других высока, это связано с широким спектром денси-тометрических показателей, относящихся к различным группам опухолей надпочечников [12; 14].

Компьютерная томография всегда была золотым стандартом, но, тем не менее, имеет ряд существенных ограничений, в том числе не позволяет четко по денси-тометрическим показателям дифференцировать одни

опухоли от других. В настоящее время, в связи с возросшим техническим потенциалом, появилась возможность улучшить результаты диагностики, и для этого стали широко применятся методы фазового контрастирования и попытки проведения перфузинной компьютерной томографии. С целью уточнения возможности контрастной компьютерной томографии в ранней диагностике различных образований надпочечников, нами было предпринято собственное исследование.

Цель исследования: определить возможности компьютерной томографии с болюсным контрастированием в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников для уточнения дальнейшей хирургической тактики.

Материалы и методы исследования

Всего в рамках проведенного исследования было учтено 20 (100%) пациентов, находившихся в амбулаторном лечении в Клинике БГМУ за период 2016 по 2017 гг. Было выполнено 12 (60%) адреналэктомий, из них 8 (40%) по поводу гормоноактивных опухолей, 4 (20%) - по поводу инциденталом. Возраст больных варьировал от 55 до 65 лет.

Среди оперированных больных по поводу гормо-нонеактивных опухолей надпочечников женского пола составило 3 случая (15%), мужского пола 1 случай (5%).

Правосторонняя локализация наблюдалось в 2 случаях (10%), левосторонняя в 1 случае (5%) и двусторонняя локализация в 1 случае (5%).

Среди оперированных больных по поводу гормо-ноактивных опухолей надпочечников женского пола было 6 случаев (30%), мужского пола 2 случая (10%). Правосторонняя локализация образований выявлено

Шингареева Л.А., Байков Д.Э.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

в 5 случаях (25%), левосторонняя в 2 случаях (15%) и двусторонняя локализация в 1 случае (5%).

При оценке компьютерных томограмм применяли следующие критерии характера образований надпочечников: контур, форму, наличие капсулы, структуру, денси-тометрическую плотность, размер, наличие увеличенных лимфоузлов, характеристики контрастного усиления, скорость вымывания из патологических образований, измерение плотности образований во все фазы исследования, расчет абсолютного и относительного индекса вымывания контраста по формулам:

APW = (HU 60 с - HU 10 мин) / (HU 60 с - - HU без контраста) X 100%;

RPW = (HU 60 с - HU 10 мин)/ HU 60 с X 100%.

Если APW более 50% и RPW превышает 40%, объемное образование рассматривается как доброкачественное. Если APW менее 50% и RPW ниже 40%, то это признак злокачественности образования надпочечника. Анализировали методику, применяемую на МРТ по характеру накопления контрастного вещества, показано на Рис. 1. Отмечали 3 типа кривых: I тип характерен для доброкачественных образований быстрое фазовое накопление, быстрое вымывание в венозную, отсроченную фазы. II фаза - относительно быстрое накопление в артериальную фазу, достаточно ровное плато в венозную, паренхиматозную фазы. III фаза - равномерное последовательное накопление контраста от одной фазы к другой.

Все исследования проводились на мультиспи-ральном 128-срезовом компьютерном томографе OPTIMA 660 фирмы General Electric (США). При проведении исследования пациента укладывали на томографический стол в положении «лежа на спине» с поднятыми и отведенными за голову руками. Непосредственно при исследовании надпочечников сканирование осуществляли от нижнего края печени до нижнего полюса почек. При поиске сопутствующей патологии сканирование осуществляли с уровня диафрагмы и ниже, при подозрении на очаги метастатического поражения в зону интереса, помимо уровня органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включали так же и органы грудной клетки. Во всех случаях сканирование выполняли с коллимацией рентгеновского луча и реконструкцией тонких срезов в 0,6 мм. Полученные томограммы просматривали в «мягкот-каном» и «костном» режимах визуализации. При анализе изображений приблизительно учитывали зональную анатомию надпочечников с делением ее на корковый и мозговой слой. Исследование делили на несколько этапов. Вначале проводили сканирование в нативном режиме. На полученных изображениях обращали внимание на естественные анатомические очертания органов, их рентгеновскую плотность, а также на наличие или отсутствие образований. Следующим этапом было сканирование с внутривенным болюсным усилением в артериальную фазу - с примерной задержкой сканирования на 20-25 се-

-о- I тип -о- II тип -О- III тип

Рис. 1. Графическая зависимость по характеру накопления контрастного вещества образований надпочечников

кунде, венозную - с задержкой на 40-50 секунде и раннюю паренхиматозную - с задержкой на 60-70 секунде фазами контрастирования. В обязательном порядке применяли отсроченную фазу, на 15 минуте, фазу усиления, которая позволяла дифференцировать объемные образования.

Все результаты исследования были подвергнуты ретроспективному анализу и были обработаны методом вариационной статистики с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2010, Statistica for Windows 10 и STATISTICA 10 (StatSoft,USA).

Полученные данные сопоставили с результатами морфологического исследования удаленных образований.

Результаты исследования

В группу гормононеактивных образований вошли пациенты с аденомами коры надпочечников, липомами и феохромоцитомами, ничем себя клинически не проявившие.

В результате по факту проведенного исследования объемные образования надпочечников были выявлены в 4 случаях, из них аденомы составили 2 случая, для них характерна округлая форма, с четкими ровными контурами, практически однородной структуры, плотностью 16±22 HU за счет «разного» содержания липидов. По нашим данным чаще локализовались справа и исходили из латеральной ножки надпочечника. Размеры колебались от 1,5 до 3,5 см.

Увеличенных лимфоузлов не выявлено. При внутривенном усилении в артериальную фазу отмечалось быстрое накопление контрастного препарата, в венозную, отсроченную фазу быстрое вымывание контраста и повышением плотностью на 50% HU. Характерен I тип кривой, APW более 59% и RPW превышает 43%.

Липома была выявлена у 1 пациента, представляла собой образование округлой формы, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, плотностью - 62±20 HU, за счет наличия жировых включений. Локализовалась справа, исходила из латеральной ножки надпочечника, размером 3 X 5 см. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. При внутривенном контрастировании выраженного накопления не наблюдалось.

Шингареева Л.А., Байков Д.Э.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Феохромоцитома была выявлена у 1 пациента. Образование округлой формы, с четкими контурами, окруженная собственной капсулой, неоднородной структуры, плотностью 42±12 HU. Локализовалась слева, размером 4,5 X 6 см. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. При внутривенном контрастировании неоднородное быстрое накопление в артериальную фазу, постепенное неоднородное вымывание в венозную, отсроченную фазу. Характерен II тип кривой, APW 60% и RPW превышает 41%,

В группу гормоноактивных образований вошли пациенты со злокачественными феохромоцитомами, метастазами, раком надпочечников. Общее количество составило 8 случаев. Из них злокачественная феохромо-цитома была выявлена у 5 пациентов, рентгеносемиотика обуславливалась округлой формы, неровными контурами, неоднородной структуры. Преимущественно оказалась правосторонняя локализация в 3 случаях, левосторонняя в 1 случае. Размеры колебались в широком диапазоне, составляя в разнице от 4,5 до 6 см. Присутствовали увеличенные лимфоузлы. При внутривенном усилении в артериальную фазу имело место быстрого накопления контрастного препарата, с максимальным денситометри-ческим показателем до 82~98HU. В аналогичных зонах в венозную, отсроченную фазу плотность образования, составило снижение плотности до 25~5HU. Характерен III тип кривой, APW 39% и RPW 28%.

Рак коры надпочечника выявлен в 3 случаях. Образования имели неровные, бугристые контуры, неоднородную структуру (за счет очагов повышенной и пониженной плотности). Были характерны большие размеры (более 6 см в диаметре), увеличенные лимфоузлы, вовлечение и прорастание близ лежащих органов, правосторонняя локализация. При внутривенном усилении в артериальную фазу отмечалось резкое накопление контрастного препарата, а в венозную, отсроченную фазу быстрое вымывание контраста и повышение плотности. Характерен III тип кривой, APW 25% и RPW 25%.

Факт метастатического поражения надпочечника был выявлен в 1 случае, при этом у пациента были поражены оба надпочечника сразу. На аксиальных изображениях визуализировали образование неправильной овальной формы, с четкими, неровными контурами. Очаги метастатического поражения, размерами достигающими до 6 см, деформировали очертания надпочечников, которые имели неоднородное строение и включали в себя геморрагические компоненты, имело место увеличение регионарных лимфоузлов размерами до 2 см. На аксиальном изображении образование имело неправильную овальную форму, размерами достигало до 7 см, при этом деформируя ножки надпочечников. При внутривенном усилении в артериальную фазу отмечалось резкое гетерогенное накопление контрастного препарата, в венозную фазу, отсроченную фазу установлено равномерное вымывание контраста и повышение плотности. Характерен III тип кривой, APW 23% и RPW 18%.

Заключение

Таким образом, можно прийти к заключению, что для гормононеактивных образований характерны ровные, четкие контуры, отсутствие увеличенных лифоузлов, I тип кривой, коэффициент вымывания в диапазоне APW более 50% и RPW превышает 40%.

Для злокачественных образований характерен 3, реже 2 тип кривой, коэффициент вымывания контрастного препарата в диапазоне APW менее 50% и RPW ниже 40%.

В настоящее время дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников является значимой и устанавливается с помощью лучевых методов, от которых зависит дальнейшая тактика лечения. Метод компьютерной томографии обеспечивает тканевую характеристику образований, обладает высокой точностью в выявлении опухолей (чувствительность 93-100%), который позволяет произвести дифференциальную диагностику, что в дальнейшем дает возможность скорректировать тактику лечения.

Литература

1. Абдулгасанов, Р.А. Синдром Конна: современные методы диагностики и лечения / Р.А. Абдулгасанов, В.С. Аракелян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2014. - № 15. - С. 134.

2. Бельцевич, Д.Г. Адренокортиальный рак / Д.Г. Бельцевич // Вопросы урологии и андрологии. - 2013. - № 3. - С. 55-61.

3. Газымов, М.М. Диагностика и лечение больных артериальной гипертонией надпочечникового и почечного генеза /М.М. Газымов, Ю.П. Шамитов // Урология. - 2014. - № 3. - С. 5-7.

4. Зогот, С.Р. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны/ С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов // Вестник Чувашского университета. - 2013. - №3. - С. 426-430.

5. Мельниченко, Г.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака / Г.А. Мельниченко, И.С. Стилиди // Проблемы эндокринологии. - 2014. - №2. - С. 51-67.

6. Adam, S.Z. Chemical shift mr imaging of the adrenal gland: principles, pitfalls and applications/ S.Z. Adam, P.S. Nikolaidis // Radiographics. - 2016. 36

- P. 414-32. doi.org/10.1148/rg.2016150139.

7. Degenhart, C.C. Adrenal tumors: principles of imaging and differential diagnostics/ C. C. Degenhart // Radiology. - 2014. 54 (10) - P. 998-1006. doi: 10.1007/ s00117-014-2690-y.

8. Glockner, J.F. Magnetic resonance imaging of perirenal pathology/ J.F. Glockner, C.U. Lee // Canadian Association of Radiologists Journal. - 2016. 67(2) - P. 149-57. doi.org/10.1016/j.carj.2015.08.003.

9. Korobkin, M. Differetiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values/ F.J. Brodeur, Am. J. Roetgenol. - 1996. - 166. P. 531-536.

10. Korobkin, M. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MRI findings/ M. Korobkin, Т. Giordano // Radiology. - 1996. - 200. P. 743-747.

11. Pena, C.S. Characterization of indeterminate (Lipid-poor) Adrenal Masses: Use of Wash-out Characteristics at Contrast-enhanced CT/ C.S. Pena, G.W. Boland // Radiology. - 2000. - P. 798-802. DOI: 10.1148/radiology.217.3.r00dc29798.

12. Song, J.H. Current status of imaging for adrenal gland tumors/ J.H. Song, W.W. Mayo-Smith // Surgery oncology. - 2014; 23(4) - P. 847-861. D0I:10.1016/j. soc. 2014.06.002.

13. Tauchmanova, L. Patients with subclinical Crushing's syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk/ L. Tauchmanova, R. Rossi // Clinical journal of endocrinology. - 2002. - 87. P. 4872-8. DOI: 10.1210/jc.2001-011766.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru