Особенности микроэхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки после срединных лапаротомий

Изучение передней брюшной стенки с помощью эхолокации в клинике началось с выяснения возможностей этого метода в плане диагностики хирургической патологии данной области. Ультразвуковое исследование применяется в диагностике и лечении ран, закрытых повреждений мягких тканей передней брюшной стенки [10,15], а позже - больше в диагностике грыж [6, 7, 9,14, 17].

В работе К.Р. 81гоЫ е! а1. (1981) отмечено, что эхолокация позволяет четко идентифицировать мышцы передней брюшной стенки [13]. Описан высокочастотный, с высоким разрешением, динамический ультразвуковой сканер, который показывает поперечное изображение кожи и является точным, простым и малоинвазивным методом [16, 18]. Т. е! а1. (1986), сравнив толщину подкожной жировой клетчатки, измеренную с помощью эхо-камеры и

специального циркулькалипера, пришли к выводу о том, что для этой манипуляции ультразвуковая морфометрия наиболее предпочтительна [19]. ЫЕ. ЛрГе1 (1986) представил методологию ультразвукового определения состава тканей в зависимости от их плотности (соотношение объема воды, белка и жира) [4]. Выявлены большие потенциальные возможности ультразвукового метода исследования для визуализации и определения эхогенности жировой ткани [12]. Разработан ультразвуковой штангенциркуль для измерения толщины подкожной жировой клетчатки у женщин [11].

Г.Ю. Санигурский (1993) доказал, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять анатомическую структуру, морфометрические характеристики компонентов мышечно-апоневротического комплекса, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, их половые, типовые и возрастные особенности [3]. Указаны макроособенности эхостроения передней брюшной стенки при физической нагрузке и после выполнения различных видов лапаротомии. Ю.А. Нестеренко с соавт. (1997) подтвердил, что применение ультразвукового исследования позволяет значительно сократить сроки выявления гнойных послеоперационных осложнений, а также уменьшить число напрасных релапаратомий [2]. Гибридная ультразвуковая компьютерная томография может обеспечивать более ценную информацию о свойствах ткани [5]. НА. Сурков с соавт. (2000) проводили ультразвуковое обследование подкожной жировой клетчатки больных для разработки реконструктивных операций на передней брюшной стенки [1]. Описан ультразвуковой способ контроля срока раневого процесса передней брюшной стенки, а увеличение ширины гипоэхогенной зоны после операции свидетельствует о высокой степени риска гнойно-некротических осложнений в ране [8]. Однако и в данной работе приводится ультразвуковое строение только макроструктур передней брюшной стенки.

С целью изучения особенностей микроэхоструктуры восстанавливающегося после рассечения соединитель-^ )тканного остова передней брюшной стенки нами проведено ультразвуковое обследование 20 человек (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте 21-35 лет. В хирургическом отделении городской клинической больницы № 7 18 вольным проведена верхняя срединная лапаротомия по ~ зоду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и . - нижняя срединная лапаротомия при кишечной непроходимости. Ультразвуковое обследование через месяц - -еле операции проводили с помощью сканера ЬОО^-" 0 (США) и мультичастотного датчика 7,5-9,0 МГ ц в ре-шме200М.

При ультразвуковом сканировании выявлены конституциональные особенности изменения макро- и микроэхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий. Т ак, проведенная эхолокация эпигастральной области в проекции белой линии у людей с формой живота, расширяющейся вниз, после верхней срединной лапаротомий выявила незначительные особенности (рис. 1).

Большие изменения эхоструктуры эпигастральной •области передней брюшной стенки после верхней срединной лапаротомий отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх (рис. 2). К макроскопическим особенностям относится неравномерность толщины дермы кожи в рубце и околорубцовой области, нарушение целостности листков, слоистости поверхностной и поперечной фасций, брюшины, неравномерное утолщение белой линии живота. К микроскопическим особенностям эхоструктуры кожи относится повышение эхогенности пограничных с жировой клетчаткой слоев, более грубые гиперэхогенные микроструктуры.

Ультразвуковое сканирование подкожной жировой клетчатки выявляет также повышенную эхогенность структуры в областях, прилежащих к послеоперационному рубцу (рис. 3). Г ипоэхогенные микроструктуры утолщены и занимают до 80% объема. Значительно снижена площадь анаэхогенных микрообластей. Причем тем больше, чем ближе к рубцу.

Микроскопическая эхоструктура белой линии живота -характеризуется увеличением количества гиперэхоген-иых микроструктур, сокращением площади анэхогенных чикрообластей (рис. 4). Послеоперационный рубец белой линии отличается наличием грубых гиперэхогенных микроструктур, расположенных в два слоя. В предбрю-гпинной жировой клетчатке так же, как и в поверхностных слоях передней брюшной стенки, отмечается увеличение объема гипоэхогенных микроструктур в прилежащих к рубцу областях.

На рисунке 5 изображена эхоструктура эпигастральной области передней брюшной стенки в проекции белой линии живота у женщины после верхней срединной лапаротомий с шириной рубца 1,0-1,5 см. На эхограмме четко видна более выраженная площадь гиперэхогенных структур, соответствующая повышенному разрастанию соединительной ткани. Наоборот, в гапогастральной области у людей с формой живота, расширяющейся вниз

большие изменения эхоструктуры передней брюшной стенки и меньшие - при противоположной.

Макроскопическими особенностями эхоструктуры гапогастральной области передней брюшной стенки1 в проекции белой линии после нижней срединной лапаро-томии у людей с формой живота, расширяющейся вниз являются несовпадение линии разреза и соответственно изогнутый характер рубца, неравномерность толщины кожи, нарушение целостности листков поверхностной и поперечной фасций, передней пластинки влагалища прямой мышцы живота, значительное утолщение-белой линии (обозначено белой кривой линией), увеличение расстояния между медиальными краями прямых мышц живота (рис. 6).

К микроскопическим особенностям эхоструктуры дермы в области рубца можно отнести увеличение площади, занимаемой гипоэхогенными микроструктурами и наоборот, уменьшение объема гиперэхогенных (рис'7)' Отсутствует четкая целостная эхоструктура поверхностной фасции и передней пластинки влагалища прямой мышцы. На их месте в области рубца отмечается беспорядочное скопление преимущественно гипоэхогенных микроструктур, меньше гиперэхогенных и анэхогенных (рис. 8). В области белой линии значительное утолщение, увеличение площади, занимаемой гипоэхогенными микроструктурами, отсутствие слоистости строения. В прямых мышцах, прилежащих к послеоперационному рубцу, явления атрофии мышечных волокон и разрастания соединительной ткани. Эхоструктура прямых мышц в данных участках характеризуется значительным, до 60%, скоплением гипоэхогенных структур (рис. 9). Последние располагаются беспорядочно, разделены редкими, неправильной формы, анэхогенными микрообластями.

Т аким образом, проведенное ультразвуковое исследование позволяет выявлять микроскопическое эхостроение соединительнотканных образований передней брюшной стенки после выполнения различных видов лапаротомий, особенности их конституциональной изменчивости у живых людей. В связи с этим у хирургических больных перед операцией целесообразно проводить ультразвуковое обследование передней брюшной стенки в области предполагаемого разреза в В-режиме с целью выявления исходного соотношения гипер-, гипо- и анэхо-генности структур, а в послеоперационном периоде - с целью раннего выявления признаков атрофии, склероза, инфильтратов и гематом. Одним из основных направлений улучшения диагностики патологии передней брюшной стенки является скрининговое обследование с целью раннего определения малых очаговых поражений. Выявленные особенности микроскопического эхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки целесообразно включить в учебные программы по подготовке врачей ультразвуковых методов исследования.

— ..

- - 9 Н

- н ^

0

а

и

в

Рисунок 1. Ультразвуковой срез эпигастральной области в проекции белой линии живота мужчины посче верхней срединной лапаротомий.

1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — листки поверхностной фасции; 4 — белая линия живота; 5 — медиальные края прямых мышц; 6 — предбрюшинная клетчатка, 7 — поперечная фасция и брюшина, 8 — линия разреза.

в

Рисунок 2. Ультразвуковой срез эпигастральной области в проекции белой линии живота мужчины после верхней срединной лапаротомий.

1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — поверхностная фасция; 4 — белая линия живота; 5 — предбрюшинная жировая клетчатка; 6 — поперечная фасция и брюшина, 7 — послеоперационный рубец.

—

Рисунок 3. Ультразвуковой срез подкожной жировой клетчатки « окалорубцочой зоне эпигастральной области луж-чины поем верхней срединной .шпаротати.

1 - гиюэхогенные мик/юструктуры I порядка: 1 - аиахо-генные микроо&шти.