Способ деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва
METHOD FOR DESTRUCTION OF MEDIAL BRANCH OF SPINAL NERVE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии и касается лечения деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва у пациентов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающегося выраженным рецидивирующим фасеточным синдромом.
Известен способ, который заключается в химической (медикаментозной) денервации дугоотростчатых суставов позвоночника. Сущность способа заключается в дерецепции медиальной ветви спинномозгового нерва в области дугоотростчатых суставов спиртовым раствором анестетика (96% этилового спирта с местным анестетиком (например: 2% лидокаин или 2% новокаин) в соотношении 1:1). Процедуру проводят под контролем ЭОП (электронно оптического преобразователя). Пункции производят иглой с мандреном в проекции дугоотростчатого сустава. Иглу проводят до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Мандрен заменяют на шприц со смесью. Объем раствора, вводимого одномоментно в область пораженного дугоотростчатого сустава, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с учетом анатомических особенностей выявленных по результатам дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для стойкой денервации области дугоотростчатого сустава необходимо 3-4 кратное введение, до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний области дугоотростчатых суставов [1] (см. Луцик А.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение остеохондроза позвоночника // Рекомендательный протокол. Новокузнецк - 2006. - 38 с.).
К недостаткам данного способа следует отнести распространение нейролитической смеси на смежные ткани, что увеличивает зону разрушения.
Наиболее близким способом является радиочастотная денервация медиальной ветви спинномозгового нерва с небольшими вариациями техники радиочастотной термокоагуляции, точек-мишеней, методик контроля положения активного кончика электрода и параметров коагуляции. Радиочастотную денервацию проводят изолированными иглами длиной 100-150 мм с рабочим оголенным концом на срезе 5-10 мм. Под контролем визуализации дистальный конец игл помещают точно сбоку от дугоотростчатых суставов в месте прохождения срединной первичной ветви спинномозгового нерва [2] (Коновалов Н.А., Прошутинский С.Д., Назаренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов при лечении болевого фасеточного синдрома / Н.А. Коновалов // Вопросы нейрохирургии. - 2011. - С. 51-55).
После установки игл проводят стимуляцию малым током частотой 50 (100) Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение пациентом покалывания при мощности менее 0,5 Вт указывает на оптимальное приближение иглы к нерву. После введения небольшого количества местного анестетика кончик иглы нагревают до 70-80 градусов С на 60-90 секунд. Это приводит к коагуляции нерва, но также вызывает незначительное термическое повреждение окружающих тканей. Затем вводят некоторое количество смеси местных анестетиков и метилпреднизолона, иглу извлекают.
Недостатками прототипа являются:
1. Развитие рецидива болевого синдрома в течение 12 месяцев после деструкции нерва.
2. Снижение эффективности после радиочастотной денервации в течение 12 месяцев до 50-60%.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа, обеспечивающего деструкцию медиальной ветви спинномозгового нерва у пациентов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и полный регресс болевого синдрома.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение срока ремиссии, снижение повреждения окружающих тканей.
Технический результат предлагаемого способа достигается тем, что заднебоковым доступом осуществляют пункцию иглой с мандреном в проекции дугоотростчатого сустава до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава под рентген-контролем, затем мандрен заменяют на оптоволоконный световод и производят электрокоагуляционную деструкцию медиальной ветви спинномозгового нерва импульсным излучением лазера в режиме 970 нм.
Новым является также то, что излучение проводят 3-х кратно с интервалом в 5 секунд с постепенной обратной тракцией мандрена со световодом на 3 мм вдоль латеральной поверхности фасеточного сустава, при этом время воздействия составляет не более 15 секунд, частота излучения лазера 9 гц, мощность 3 Вт, суммарное тепловыделение 100 Дж. Общее время воздействия не более 15 секунд.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами. Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной области медицины.
Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию изобретения «новизна».
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивает получение нового результата в решении поставленной задачи, а именно: достижение полного регресса болевого синдрома, уменьшение повреждения окружающих тканей.
Деструкция медиальной ветви нерва, сопряженная с постепенной обратной тракцией световода на 3 мм вдоль латеральной поверхности фасеточного сустава, обеспечивает полный регресс болевого синдрома без развития рецидива, вызывая гарантированное пересечение нерва, что объясняется вариабельным расположением нерва на поверхности дугоотростчатых суставов.
Использование низкочастотного лазера 9 Гц, мощностью в 3 Вт, а также короткие временные промежутки 5 секунд во время денервации обеспечивают наименьшее повреждение соседних тканей. При этом достигается частота колебаний, сходная с частотой периферических нервных структур, а также необходимая температура нагрева, что позволяет создавать деструкцию только нервной ткани.
Время воздействия не более 15 секунд и суммарное тепловыделение 100 Дж является достаточным для полного пересечения медиальной ветви нерва, при этом не вызывая существенного повреждения окружающих тканей, что также положительно сказывается на практически полном отсутствии локального болевого синдрома в области введения иглы в раннем послеоперационном периоде.
Вышеизложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию изобретения «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва может быть успешно и неоднократно использован в практическом здравоохранении в отделениях нейрохирургии, не требует больших финансовых затрат для его внедрения и позволяет улучшить социальный статус пациентов. Технология соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность способа поясняется иллюстрациями, где: Фиг.1 - схема поясничного отдела позвоночника с изображением места введения иглы в спинномозговой нерв во фронтальной плоскости;
Фиг. 2 - схема поясничного отдела позвоночника с изображением места введения иглы в спинномозговой нерв в сагиттальной плоскости;
Фиг. 3 - интраоперационное рентген-изображение положения иглы в проекции спинномозгового нерва поясничного отдела позвоночника пациента Т.;
Фиг. 4 - интраоперационное фото общего положения иглы с установленным световодом.
Поясняем позиции, используемые в рисунках:
1 - дугоотростчатый сустав,
2 - медиальная ветвь спинномозгового нерва,
3 - игла с мандреном,
4 - поперечный отросток позвонка,
5 - световод.
«Способ деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва» осуществляют следующим образом:
Пациент находится в положении «лежа на животе» с разгрузочным валиком в области поясничного отдела позвоночника. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика с применением местной анестезии Sol. Lidocaini 2%, 5 мл. Затем под контролем ЭОП (электронно оптического преобразователя), заднебоковым доступом производят пункцию иглой с мандреном в проекции пораженного дугоотростчатого сустава. Иглу проводят до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава под рентгенконтролем (см. приложение к описанию заявки, фиг. 1 и 2). Затем мандрен заменяют на оптоволоконный световод и производят электрокоагуляционную деструкцию медиальной ветви спинномозгового нерва дугоотростчатого сустава с одновременной обратной тракцией световода на 3 мм вдоль латеральной поверхности фасеточного сустава. Воздействуют импульсным излучением лазера в режиме 970 нм, 3-х кратно с интервалом 5 секунд, частотой 9 Гц, мощностью 3 Вт в суммарной дозе 100 Дж. Общее время воздействия составляет не более 15 секунд. После извлечения световода к игле присоединяют шприц с гидрокортизоном, вводят 15 мг. Иглу удаляют, накладывают асептическую повязку. Пациент после проведения процедуры деструкции спинномозгового нерва находится в стационаре в течение 1-2 суток под динамическим наблюдением.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером. Пациент Т., 47 лет обратился в Центр нейрохирургии Дорожной клинической больницы станции "Иркутск-Пассажирский" ОАО «РЖД» с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся преимущественно при динамических нагрузках, иррадиирующие по задней поверхности правой нижней конечности до подколенной ямки.
Комплексная клиническая предоперационная оценка: уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 92 мм, уровень качества жизни по ODI - 65 баллов. Из анамнеза: Со слов пациента считает себя больным в течение 5 лет. Периодически лечился консервативно с использованием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) без значимой положительной динамики.
Неврологический статус при поступлении: Анталгическое положение. Болезненности при перкуссии грудного отдела позвоночника нет. Отмечается сглаженность поясничного лордоза. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника болезненны, ограничены при наклонах назад и вперед. Симптом Ласега - отрицательно. Отмечается болезненность при перкуссии и пальпации в проекции дугоотростчатых суставов LIV-LV, больше справа, с иррадиацией в правую нижнюю конечность до подколенной ямки. Коленные рефлексы D=S живые, ахилловы рефлексы S=D живые. Дефанс паравертебральных мышц III степени с двух сторон. Мышечный тонус в руках - нормальный; в ногах нормальный. Сила мышц верхних и нижних конечностей - 5 баллов. Нарушения чувствительности на момент осмотра не выявлено. Менингеальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет верно.
IV
v
V
I
IV
V
Результаты дополнительных методов обследования: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения в сегментах L-L, L-S представленные в виде краевых костных разрастаний, снижение интенсивности сигнала от межпозвонковых дисков, снижение их высоты. Гипертрофия дугоотростчатых суставов на уровне L-L.
IV
V
При детальном изучении клинических данных и результатов дополнительных методов обследования выставлен следующий диагноз: Дорсопатия. Обострение. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Фасет-синдром L-L справа (IV степень по Fujiwara А). Синдром люмбоишиалгии справа. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы.
IV
V
Для снятия рецидивирующего болевого синдрома и неэффективности консервативных методов лечения, пациенту рекомендовано лечение по предлагаемому способу - деструкция медиальной ветви спинномозгового нерва дугоотростчатых суставов L-L справа.
IV
V
После обработки операционного поля раствором антисептика с применением местной анестезии Sol. Lidocaini 2% 5 мл под контролем ЭОП, заднебоковым доступом произведена пункция иглой с мандреном в проекции дугоотростчатого сустава справа. Игла проведена до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Выполнен R-контроль - игла находится в проекции задней медиальной ветви корешка L4 справа (см. приложение к описанию заявки фиг. 3). Мандрен заменен на оптоволоконный световод (см. приложение к описанию заявки фиг. 4), произведена электрокоагуляционная деструкция медиальной ветви спинномозгового нерва дугоотростчатого сустава L-L справа с одновременной тракцией мандрена со световодом на 3 мм импульсным излучением лазера 970 нм, частотой 9 Гц (импульс 5 сек., интервал 5 сек.) мощностью 3 ВТ, в суммарной дозе 100 Дж. Общее время воздействия 15 секунд. Световод заменен на шприц с гидрокортизоном. Введено 15 мг гидрокортизона. Асептическая повязка.
Пациент в сознании, процедуру перенес хорошо. Гемодинамика стабильная: АД - 110/70 мм рт.ст., Рс - 68 в минуту. Достигнута аналгезия паравертебральной области поясничного отдела. Время операции 30 минут. Кровопотери нет. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Болевой синдром в правой нижней конечности у пациента купирован. В течение госпитализации проводилась противовоспалительная терапия НПВС и антибактериальная терапия - Цефтриаксон 1.0 × 1 раз в сутки в течение 2 дней.
Неврологический статус при выписке: Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сглажен. Движения в пояснично-крестцовом отделе незначительно болезненны. Симптомы натяжения отсутствуют. Коленные рефлексы D=S живые. Ахилловы рефлексы S=D живые. Патологические симптомы отсутствуют. Мышечный тонус в руках - нормальный, в ногах - нормальный. Мышечная сила верхних конечностей - 5 баллов, нижних конечностей - 5 баллов. Нарушения чувствительности на момент осмотра не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет верно.
Комплексная клиническая послеоперационная оценка: уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале 4 мм, уровень качества жизни по ODI - 15 баллов. Пациент выписан под наблюдение невролога по месту жительства с полным регрессом неврологической симптоматики. Рекомендовано в сроки до 2 недель ограничить физические нагрузки. Осмотрен через 2 месяца нейрохирургом: полная социальная и профессиональная реабилитация.
С использованием предлагаемого способа прооперировано 30 пациентов за период 2017 - 2019 годы с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающимся выраженным фасеточным синдромом.
Клиническая эффективность по уровню болевого синдрома по ВАШ и качество жизни по ODI составили:
Результаты подтверждают стойкий эффект после использования предлагаемого способа лазерной деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва у пациентов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающимся выраженным болевым рецидивирующим фасеточным синдромом.
Следовательно, предлагаемый «Способ деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва» обеспечивает достижение полного регресса болевого синдрома, а также позволяет уменьшить повреждение окружающих тканей при проведении оперативного лечения.
Источники информации:
1. Луцик А.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение остеохондроза позвоночника // Рекомендательный протокол. Новокузнецк - 2006. - 38 с.
2. Коновалов Н.А., Прошутинский С.Д., Назаренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов при лечении болевого фасеточного синдрома / Н.А. Коновалов // Вопросы нейрохирургии. - 2011. - С. 51-55).