Пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии

Полезная модель относится к области хирургических зажимных инструментов, предназначенных для непосредственного временного воздействия на ткани, в частности для проведения операции эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Известно применение двух тонких неизогнутых сосудистых пинцетов по Де Беки для фиксации и удерживания положения пересеченной внутренней сонной артерии в процессе выворачивания [1]. Результатом использования таких инструментов является локальная фиксация в четырех точках далеко нежесткой структуры стенки артерии, что может стать причиной деформации сосуда и препятствием для качественного отделения бляшки от стенки. Это в дальнейшем может привести к разрывам на внутренней поверхности, освобожденной от бляшки поверхности артерии, и образованию обрывков в просвете.
Известен сосудистый пинцет по Де Беки, состоящий из двух бранш, соединенных между собой, на середине которых располагаются спинки пинцета, а на дистальном конце бранш находятся рабочие губки, изогнутые в продольной плоскости пинцета с неизогнутыми в поперечной плоскости рабочими губками [2, 3].
Пинцет не позволяет провести надежную и менее травматичную фиксацию интимы. Неизогнутые (прямые) рабочие губки пинцета в поперечной плоскости приводят к раздавливанию и излишней травматизации сосудистой стенки, особенно интимы. Травматизация интимы является причиной развития интимальной гиперплазии. Это приводит к развитию рестеноза после проведения операции. Спинки пинцета, расположенные на наружных поверхностях бранш, не могут позволить провести надежную атравматическую фиксацию пинцета в кисти, не предотвращают соскальзывание пальцев на пинцете во время проведения эверсии и не позволяют равномерно распределить силу натяжения артерии на бляшке. Более сильная фиксация пинцета в кисти не дает возможность равномерно распределить давление на артерию во время отделения бляшки. В дальнейшем все это приводит к надрывам, расслоению и деформациям артерии и излишней травматизации интимы.
Наиболее близким к заявляемому является хирургический инструмент для эндартерэктомии [4], который выбран в качестве прототипа.
Инструмент состоит из двух подпружиненных бранш, скрепленных концами между собой и имеющих на других двоякоизогнутых концах шины в виде рабочих губок. Двоякоизогнутый конец любой из бранш включает изгиб в поперечном направлении относительно оси бранши под тупым углом и обратный перегиб изгиба, или разворот, в том же направлении под острым углом. Шина любой из бранш расположена дистанционно поперек по отношению к оси ее бранши в направлении обратного перегиба. Она имеет переменное поперечное сечение, увеличивающееся к затупленному концу, переменную толщину стенки, которая уменьшается к боковым скругленным кромкам и гладкие поверхности: внутреннюю и наружную, каркасообразующую. Поверхности шин обеих бранш контактируют с артерией при фиксации и удерживании ее в процессе эверсии и отделения бляшки, а поверхности формируют временный технологический каркас для эверсированной стенки артерии.
Недостатком известного пинцета является недостаточные фиксация и удержание внутренней сонной артерии. Данный инструмент фиксирует внутреннюю сонную артерию со стороны наружной стенки, а последующая эверсия артерии производится на рабочих губках бранш этого пинцета. Во время проведения эверсии происходит «мигрирующая фиксация» артерии. Возможность эверсии внутренней сонной артерии в дистальном направлении (до входа артерии в полость черепа) ограничена длиной рабочей поверхности губок пинцета. Фиксация внутренней сонной артерии происходит за счет раздавливания стенки сосуда, что приводит к ее травматизации, особенно интимы. В отдаленном послеоперационном периоде это является причиной развития интимальной гиперплазии и рестеноза. Такой вид фиксации артерии приводит к деформации сосуда, что создает ошибки при наложении анастомоза.
Использование известного пинцета во время каротидной эндартерэктомии ограничено при высоком расположении бифуркации общей сонной артерии. Также фиксация артерии происходит дистальнее бляшки, поэтому применение данного инструмента невозможно при пролонгированных бляшках. А фиксация артерии в области бляшки приводит к ее отрывам с последующей эмболией сосудов головного мозга и развитием ишемических осложнений. При эверсионной каротидной эндартерэктомии использование данного пинцета имеет очень узкие показания, имеет много противопоказаний и не может использоваться как «рутинный». Также этот пинцет сложен в промышленном производстве и техническом исполнении для хирурга.
Техническая проблема, решаемая предлагаемой полезной моделью - создание пинцета, позволяющего проводить надежную и менее травматичную фиксацию интимы.
Технический результат от использования полезной модели заключается в повышении надежности фиксации пинцета в кисти во время проведения эверсии, дозирования силы натяжения артерии на бляшке и предотвращении надрывов и деформации артерий.
Указанный результат достигается тем, что в пинцете для эверсионной каротидной эндартерэктомии, содержащем две бранши, соединенные одними концами, имеющие на других изогнутых концах рабочие губки, на браншах выполнены упоры, рабочие губки изогнуты в продольном направлении под углом 110-120 градусов и в поперечном направлении под углом 5-10 градусов к продольной оси соответствующей бранши и расположены с зазором относительно друг друга, при этом на внутренней поверхности рабочих губок выполнен один ряд зубцов на одной бранше и два ряда зубцов на противоположной бранше, направленные вдоль оси соответствующих бранш.
Полезная модель поясняется чертежами, на которых:
на фиг. 1 показан пинцет - вид сбоку;
на фиг. 2 - вид сверху;
на фиг. 3 показана форма поперечного сечения рабочих губок.
Пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии содержит (фиг. 1) одну браншу 1, имеющую изогнутую по дуге рабочую губку 2 и упор 3 на середине длины бранши 1, противоположную браншу 4, имеющую также изогнутую по дуге рабочую губку 5 и упор 6 на середине длины бранши 4, длина и форма которой соответствуют бранше 1.
Бранша 1 соединена с браншей 4 концом 7, а рабочие губки 2, 5 при этом расположены с зазором относительно друг друга при отсутствии силы сжатия.
Рабочая губка 2 бранши 1 имеет угол изгиба ∠α, равный 5-10 градусам в поперечном направлении к продольной оси бранши 1 пинцета. На внутренней поверхности рабочей губки 2 бранши 1 расположен ряд зубцов 8, направленный вдоль оси бранши. Угол изгиба ∠β рабочей губки 2 бранши 1 в продольном направлении к оси бранши 1 пинцета равен 110-120 градусов.
Рабочая губка 5 противоположной бранши 4 также имеет угол изгиба ∠α, равный 5-10 градусам в поперечном направлении, и угол изгиба ∠β в продольном направлении, равный 110-120 градусам к продольной оси бранши 4. На внутренней поверхности рабочей губки 5 бранши 4 выполнены два ряда зубцов 9, направленные вдоль оси бранши.
Рабочие губки 2 и 5 изогнуты в поперечной плоскости таким образом, что при контакте губок их противолежащие прямоугольные поверхности с зубцами 8 и 9 в центре рабочих губок не контактируют между собой. Изгиб рабочих губок 2, 5 менее 5 процентов приводит к более сильной травматизации и раздавливанию артерии, что в дальнейшем проводит к развитию интимальной гиперплазии. В случае изгиба рабочих губок 2, 5 более 10 процентов пинцет не может выполнить надежную фиксацию артерии. При изгибе рабочих губок 2, 5 в продольном направлении менее 110 градусов для проведения эверсии артерии необходимо изгибать внутреннюю сонную артерию под острым углом, что приведет к ее деформации, отрыву участка или разрыву бляшки, миграции участка бляшки в дистальном направлении и высоким рискам развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При изгибе более 120 градусов проведение эверсии артерии с последующим отделением бляшки будет невозможно, так как ряд зубцов рабочих губок 2, 5 будет располагаться вдоль длины артерии, а не в ее поперечном направлении.
Рабочая губка 2 бранши 1 и рабочая губка 5 бранши 4 расположены (фиг. 2) с возможностью перемещения в плоскости, расположенной перпендикулярно продольной поверхности пинцета.
Каждая рабочая губка 2 и 5 имеет (фиг. 3) прямоугольное поперечное сечение.
Упоры 3 и 6 имеют прямоугольную форму с плоскими боковыми поверхностями и размещены на середине бранш, так как более близкое расположение их к рабочим губкам 2, 5 будет мешать проведению эверсии артерии из-за краев операционной раны, а расположение дальше середины бранш 1, 4 не предоставит информацию о силе натяжения артерии на бляшке из-за слишком дальнего расположения кончиков пальцев от губок, что может привести к надрывам и деформации артерии.
Длина рабочих губок может составлять, например, около 10 мм.
Пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии используют следующим образом.
В ходе операции скальпелем отсекают внутреннюю сонную артерию от общей сонной артерии. После чего двумя тонкими пинцетами фиксируют пересеченную внутреннюю сонную артерию. Затем тонкой лопаточкой (или, если расслоение стенки затруднено, используют иглу или кончик скальпеля) субадвентициально циркулярно отслаивают интиму вместе с медией от адвентиции артерии. После этого захватывают пинцетом бляшку и для ее удаления отгибают край артерии, отделяют тело бляшки и производят захват внутренней стенки артерии внутренней поверхностью зубцов 8, 9 рабочих губок 2, 5 бранш 1, 4 пинцета и производят выворачивание освобожденной стенки путем натягивания артерии в дистальном направлении на фиксированной бляшке. Затем производят дальнейшую эверсию отсеченной артерии путем перехвата пинцета на внутренней стенке артерии в краниальном направлении с удалением бляшки до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет, перемещая рабочие губки 2, 5 пинцета в дистальном направлении сосуда. По окончании удаления бляшки и обрывков интимы артерии деэверсируют. На упорах 3, 6 располагаются кончики пальцев с целью жесткой фиксации для предотвращения соскальзывания пинцета в кисти и дозирования силы натяжения артерии на бляшке во время проведения эверсии с целью профилактики деформации и надрывов артерий.
Предлагаемый пинцет использован по время оперативного вмешательства: эверсионной каротидной эндартерэктомии у 10 больных в отделении сосудистой хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области Городской клинической больницы №13 и 1 нейрохирургическом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области Городской клинической больницы №39 города Нижнего Новгорода. Опыт использования заявленного инструмента в операциях подтвердил стойкий клинический эффект от его применения и адекватную проходимость в реконструированных артериях за счет надежной фиксации для предотвращения соскальзывания пинцета в кисти и дозирования силы натяжения артерии на бляшке.
Пример конкретного использования.
Больной С., 75 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области Городской клинической больницы №13 г. Нижнего Новгорода с диагнозом облитерирующий атеросклероз артерий головного мозга, критический стеноз левой внутренней сонной артерии, хроническая церебральная недостаточность III степени.
Анамнез: пациента последние 3 месяца беспокоило головокружение, шум в ушах, головная боль, мелькание «мушек» перед глазами. Лечение и обследование проводилось в поликлинике у невролога по месту жительства. Во время выполнения УЗДС брахицефальных артерий: стеноз левой ВСА 90%. Мультиспиральная ангиотомография: стеноз левой ВСА 90% атеросклеротической бляшкой, переходящей на переднебоковые стенки ОСА.
01.07.2014 г. операция: эверсионная каротидная эндартерэктомия слева.
Разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы. Выделена бифуркация общей сонной артерии (ОСА), начальный отдел наружной сонной артерии (НСА) с верхней артерией щитовидной железы. Внутренняя сонная артерия (ВСА) выделена до неизмененного участка. Осторожной пальпацией определены границы бляшки, распространяющиеся на 1,5 см на ВСА. После чего скальпелем отсечена ВСА от ОСА. Затем хирургом тонкой лопаточкой субадвентициально циркулярно выполнено отслаивание интимы вместе с медией от адвентиции артерии, далее ассистентом фиксирована ВСА за бляшку. Затем произведен захват отделенного участка внутренней стенки артерии зубцами 8, 9 рабочих губок 2, 5 заявляемого пинцета и выполнена эверсия отсеченной артерии с удалением бляшки. Во время проведения эверсии артерии на упорах 3, 6 располагаются кончики пальцев для жесткой фиксации для предотвращения соскальзывания пинцета в кисти и дозирования силы натяжения артерии на бляшке. После тщательной ревизии внутренней поверхности артерий и удаления флотирующих остатков интимы наложен анастомоз. Анастомоз между ОСА и ВСА выполнен проленовой нитью 6-0. Операция завершена послойным швом и активным дренированием раны.
Послеоперационный период протекал гладко. Неврологический дефицит отсутствовал. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Заявляемый пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии может быть изготовлен в промышленных условиях, например, из металла.
Таким образом, предлагаемый пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии обеспечивает надежную фиксацию пинцета в кисти во время проведения эверсии, дозирования силы натяжения артерии на бляшке во время проведения эверсии и предотвращение надрывов и деформации артерий, что позволяет проводить надежную и менее травматичную фиксацию интимы.
Список литературы
1. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. №2 (7): 105-106.
2. Каталоги медицинских инструментов EVRAZ-MED http://evraz-med.ru.
3. Каталоги медицинских инструментов МЕДИОЛЛ http://medioll.ru.
4. Патент на изобретение РФ №2407466, МПК A61B 17/3207, опубл. 27.12.2010 г.