Способ лечения больных аллергическим ринитом с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH ALLERGIC RHINITIS WITH DISTURBED MICROBE LANDSCAPE OF NASAL MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении круглогодичного и сезонного аллергического ринита у пациентов с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа.
Известен способ лечения больных аллергическим ринитом, заключающийся в выполнении внутриносовых инъекций димедрола со спленином и одновременным назначением фонофореза гидрокортизона или эмульсии «Зиксорин» (Трофименко С.Л. О тактике местных вмешательств при хронической полипозно-аллергической риносинусопатии // Росс. ринол. - 1993. Приложение 1. С. 54-55). Лекарственный препарат вводится в передний конец нижней носовой раковины, после чего проводят фонофорез гидрокортизона или эмульсии «Зиксорин».
Недостатком описываемого аналога является то, что авторами не указывается точное пропорциональное соотношение вводимых лекарственных препаратов. Кроме того, данное лечение применяли только у пациентов с хронической полипозно-аллергической риносинусопатией.
Также известен способ лечения больных аллергическим ринитом, заключающийся во введения в нижние носовые раковины дипроспана - кортикостероида пролонгированного действия, обладающего противовоспалительными и противоаллергическими свойствами (Извин А.И., Прокопьев В.Я., Керимов А.А. Показатели физической работоспособности у больных аллергическим ринитом на различных этапах лечения // Росс. ринол. - 2002. - №2. - С. 196-197). При введении дипроспана в передний конец нижней носовой раковины осуществляется воздействие на рефлексогенную зону рецепторного аппарата слизистой оболочки нижней носовой раковины. Дозировка 1,0 мл раствора дипроспана один раз в неделю поочередно (4 эндоназальные блокады на курс лечения).
Недостатком описываемого аналога является то, что, во-первых, для достижения необходимого результата использование кортикостероидов целесообразно при среднетяжелых и тяжелых формах аллергического ринита, а также при осложнении аллергического ринита бронхиальной астмой, полипозным риносинуитом, при ассоциации с очагом хронической инфекции. Во-вторых, в официальных медицинских источниках появились сообщения о случаях слепоты в результате введения дипроспана в нижнюю носовую раковину. Вследствие общности кровотока частички суспензии из сосудов носовых раковин могут попасть в артерии сетчатки и вызвать их эмболию. В-третьих, носовая раковина имеет хорошее кровоснабжение, через несколько минут после введения любого препарата в раковину он поступает в системный кровоток. Далее оказывает системное действие, которое можно было получить и при другом пути его введения. Системное введение больших доз гормонов угнетает работу собственных надпочечников. В-четвертых, эффект от введения гормонов всегда временный. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ лечения аллергического ринита, заключающийся во введении антибактериального препарата и иммуномодулятора полиоксидония в нижние носовые раковины (патент РФ №2314104 от 10.01.2008, Гаппоева Э.Т., Болиева Л.З.). Антибиотик подбирают на основании инструментальных и лабораторных методов обследования, включающих исследование микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа, с учетом индивидуальной чувствительности к выявленной патогенной микрофлоре. Антибактериальную терапию осуществляют один раз в сутки в разовой дозе в передний конец нижней носовой раковины с обеих сторон в течение 10 дней, а затем в те же зоны вводят иммуномодулятор полиоксидоний 6 мг в течение 5 дней через 48 часов. Курс лечения 15 процедур.
Недостатком прототипа является то, что, во-первых, инъекции в область нижней носовой раковины болезненны, во-вторых, несмотря на местное введение антибактериального препарата, через некоторое время он попадает в системный кровоток. В результате этого серьезно страдает метаболическая функция кишечной микрофлоры, нарушается трофика слизистой оболочки кишечника.
Задачей изобретения является разработка способа лечения больных аллергическим ринитом с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа, который способствует исчезновению приступов пароксизмального чихания, прекращению отделяемого из полости носа, полному восстановлению носового дыхания и значительному улучшению общего состояния больного на длительный период времени.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе лечения аллергического ринита с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа, включающем элиминационную терапию, иммуномодулирующий, антибактериальный препараты, синбиотик и бактериофаг предусмотрены следующие отличия:
1) предложенный способ отличается тем, что в отличие от прототипа в заявляемом изобретении помимо иммуномодулирующего и антибактериального препаратов предлагается проведение элиминационной терапии, назначение синбиотика и бактериофага;
2) предложенный способ отличается тем, что в отличие от прототипа в заявляемом изобретении предлагается трехэтапная схема лечения больного: на первом этапе назначается иммуномодулятор полиоксидоний по определенной схеме, в соответствии с имеющимися у больных изменениями в иммунной системе; на втором (с пятых суток от начала приема полиоксидония) - проводят антибактериальную и элиминационную терапию с целью восстановления нормального микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа; на третьем (с одиннадцатых суток от начала приема антибиотика) - назначается синбиотик перорально и местно бактериофаг;
3) кроме того, в прототипе лекарственные вещества вводят в область нижней носовой раковины. В заявляемом изобретении препараты вводятся он перорально, оказывая системное действие. В прототипе метод внутрираковинного введения лекарственных веществ объединяет в себе элементы рефлексо- и фармакотерапии, в заявляемом изобретении - только фармакотерапии.
Сущность предложенного способа заключается в следующем: пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию, которое состояло из изучения жалоб, анамнеза заболевания (выявление сезонности заболевания, выяснения этиологических факторов ухудшения носового дыхания, возникновение или усиление симптомов аллергического ринита при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашним животным, обострение при уборке квартиры, связь с каким-либо профессиональным фактором и т.д.), наличия или отсутствия эффекта элиминации, влияния факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны, наличия аллергических заболеваний у ближайших родственников - аллергического ринита, атопического дерматита, бронхиальной астмы, полипозного риносинусита; данных объективного осмотра ЛОР-органов с проведением эндоскопии, данных лабораторного обследования (гемограмма, иммунограмма, бактериологическое исследование мазков, взятых из полости носа на выявление патогенной микрофлоры и чувствительности к антибиотикам); консультации терапевта, иммунолога, окулиста.
Курс лечения включал назначение нескольких групп лекарственных препаратов при нахождении больного на амбулаторно-поликлиническом лечении. Лечение проводилось по трехэтапной схеме: на первом этапе назначался иммуномодулятор полиоксидоний в таблетированной форме по 12 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни, в соответствии с имеющимися у больных изменениями в иммунной системе. На втором (с пятых суток от назначения полиоксидония) - на протяжении 10 дней проводилась антибактериальная и элиминационная терапия с целью восстановления нормального микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа. Антибиотик подбирался в соответствии с бактериологическим обследованием мазков из полости носа на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Элиминационная терапия проводилась препаратом долфин 2 раза в день. Третий этап (на следующий день после окончания курса антибактериальной и элиминационной терапии) заключался в назначении синбиотика максилак перорально по 1 капсуле в день на протяжении 20 дней и поливалентного бактериофага по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день - 14 дней.
Данный способ лечения был применен у 135 пациентов с круглогодичным и сезонным аллергическим ринитом, осложненным бактериальной инфекцией носовой полости. Возраст больных колебался от 18 до 68 лет, из них 74 женщины (54,9%) и 61 мужчина (45,1%).
Сенсибилизация к пыльце растений отмечалась у 28,3% пациентов; к бытовым аллергенам - у 31%; сочетанная - у 40,7%. Бактериологическое обследование мазков, взятых из полости носа, показало, что у больных с поллинозом в 43% случаев выявлен Staphylococcus aureus; в 24,4% - Staphylococcus epidermidis; в 20,8% - Streptococcus pyogenes; в 11,8% - Klebsiella; у больных с круглогодичным ринитом в 52,4% - Staphylococcus aureus; в 19,1% - Staphylococcus epidermidis; в 17,3% - Streptococcus pyogenes; в 11,2% - Klebsiella.
При рассмотрении состояния клеточного иммунитета для больных аллергическим ринитом в периоде обострения было характерно снижение числа общих Т-лимфоцитов, резкое снижение уровня Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса. Остальные параметры лимфоцитов практически не изменились. Другой особенностью иммунного статуса при аллергическом рините является дисиммуноглобулинемия (таблица 1). Этот факт позволяет предположить, что аллергический ринит протекает на фоне нарушения контроля иммунных функций.
Лечение больных проводилось по вышеописанной методике.
Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на динамику иммунных показателей: значительно повышалось количество CD 3- и CD 4-лимфоцитов, достигая уровня нормальных значений. В результате величина иммунорегуляторного индекса возросла и также приблизилась к норме. Параметры иммунного статуса в конце курса лечения - в пределах нормальных значений.
На основании результатов, представленных в таблице 2, у большинства больных отмечалось улучшение общего состояния, полное восстановление носового дыхания, исчезновение водянистых или слизистых выделений, приступов чихания, полное или частичное восстановление обоняния. У части больных с конъюнктивитом или хроническим синуситом произошло исчезновение симптомов этих осложнений. Отсутствие эффекта лечения наблюдалось у 27,4% больных.
При повторном обследовании через 6 месяцев после лечения отмечено, что симптоматика аллергического ринита значительно уменьшилась, выздоровление наступило у 52 (38,5%) больных, улучшение - у 46 (34,1%) больных, что практически не влияло на комфорт жизни.
Таким образом, полученные результаты показывают, что заявляемый автором способ лечения больных аллергическим ринитом с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа, заключающемся в пероральном введении иммуномодулятора полиоксидония и антибактериального препарата наряду с назначением синбиотика, бактериофага и проведением элиминационной терапии в сравнении с аналогами (применение внутриносовых инъекций димедрола со спленином с одновременным назначением фонофореза гидрокортизона или эмульсии «Зиксорин» и применение введения в нижние носовые раковины дипроспана) и прототипом (введение антибактериальных препаратов и иммуномодулятора полиоксидония 6 мг в нижние носовые раковины) способствует более полному восстановлению носового дыхания, частичному или полному восстановлению обоняния, снижению или исчезновению интенсивности приступов пароксизмального чихания, ринореи, проявлений конъюнктивита и хронического синусита и обладает стойким терапевтическим эффектом (таблица 3).
Пример 1: Больной М., 47 лет (амбулаторная карта №201723105), обратился в поликлинику с жалобами на затрудненное носовое дыхание, периодические приступы пароксизмального чихания, обильные слизистые выделения из носа, снижение обоняния. Со слов пациента проявление данных признаков болезни наблюдается в течение последних трех лет.
ЛОР-статус: передняя риноскопия - нижние носовые раковины отечные, с цианотичными пятнами Воячека, в просвете полости носа слизистое отделяемое в большом количестве, перегородка носа по средней линии, не деформирована. Носовое дыхание затруднено. После анемизации (0,1% раствором адреналина гидрохлорида) слизистой оболочки полости носа - слизистая бледного цвета, носовое дыхание несколько улучшилось за счет незначительного сокращения слизистой нижних носовых раковин. Отоскопия - AD et AS - наружные слуховые проходы широкие, свободные, барабанные перепонки серые, опознавательные знаки дифференцируются, световой конус с обеих сторон рассеян. Патологии со стороны глотки и гортани не выявлено.
Дополнительные методы диагностики:
1) аллерген-специфическая диагностика (положительный результат определения sIgE к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae и березы);
2) бактериологическое обследование мазков, взятых из полости носа, выявило Staph. aureus, чувствительный к азитромицину, амоксиклаву, левомицетину, левофлоксацину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
3) иммунодиагностические методы (таблица 4).
Выявлена вторичная иммунная недостаточность Т-клеточному звену и системе нейтрофильных гранулоцитов, дисиммуноглобулинемия с нормальным уровнем IgE и повышенным уровнем катионного протеина эозинофилов.
4) цитологическое исследование мазков из полости носа - наличие нейтрофилов;
5) ольфактометрия - отсутствие снижение обоняния с обеих сторон;
6) рентгенография придаточных пазух носа - пристеночное утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазухах.
Поставлен диагноз: Персистирующий аллергический ринит средней тяжести, сенсибилизация к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae и березы.
Пациенту проводили лечение по схеме:
I этап: полиоксидоний 12 мг по 1 таблетке 2 раза в день - 10 дней по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни.
II этап (с пятых суток от назначения полиоксидония):
- левофлоксацин 500 мг по 1 таблетке в день - 10 дней;
- долфин промывать нос 2 раза в день - 10 дней;
III этап (на следующий день после окончания курса антибактериальной и элиминационной терапии):
- максилак по 1 капсуле в день во время еды - 20 дней;
- поливалентный бактериофаг по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день - 14 дней.
В конце курса лечения носовое дыхание и обоняние полностью восстановлены, произошло снижение интенсивности приступов пароксизмального чихания и ринореи.
Параметры иммунного статуса в пределах нормальных значений. При выписке из клиники уровень катионного протеина эозинофилов достоверно ниже показателя до лечения (таблица 5).
Пример 2: Больная И., 38 лет (амбулаторная карта №201858043), обратилась в поликлинику с жалобами на периодический сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа, чихание, снижение обоняния. Вышеуказанные симптомы беспокоят более года без четкой сезонности и провоцирующей связи. Периодически принимает муколитики, деконгестанты - без существенного эффекта. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Дома несколько лет живет собака. Хронические заболевания отрицает.
ЛОР-статус: передняя риноскопия - нижние носовые раковины умеренно отечные, с цианотичными пятнами Воячека, в просвете полости носа слизистое отделяемое в умеренном количестве, перегородка носа по средней линии, не деформирована. Носовое дыхание умеренно затруднено. После анемизации (0,1% раствором адреналина гидрохлорида) слизистой оболочки полости носа - слизистая бледного цвета, носовое дыхание несколько улучшилось за счет незначительного сокращения слизистой нижних носовых раковин. Отоскопия - AD et AS - наружные слуховые проходы широкие, свободные, барабанные перепонки серые, опознавательные знаки дифференцируются, световой конус с обеих сторон определяется. Патологии со стороны глотки и гортани не выявлено.
Дополнительные методы диагностики:
1) аллерген-специфическая диагностика (положительный результат определения sIgE к аллергенам перхоть собаки);
2) бактериологическое обследование мазков, взятых из полости носа, выявило Strept. pyogenes, чувствительный к ампициллину, оксациллину, цефазолину;
3) иммунодиагностические методы (таблица 6).
Выявлена вторичная иммунная недостаточность Т-клеточному звену и системе нейтрофильных гранулоцитов, дисиммуноглобулинемия с нормальным уровнем IgE и повышенным уровнем катионного протеина эозинофилов.
5) цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа выявило наличие нейтрофилов;
6) ольфактометрия - двухстороннее снижение обоняния;
7) рентгенография придаточных пазух носа - пристеночное утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, округлое образование в альвеолярной бухте справа.
Поставлен диагноз: Персистирующий аллергический ринит средней тяжести, сенсибилизация к аллергенам перхоть собаки. Киста правой верхнечелюстной пазухи.
Пациенту проводили лечение по схеме:
I этап: полиоксидоний 12 мг по 1 таблетке 2 раза в день - 10 дней по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни.
II этап (с пятых суток от назначения полиоксидония):
- ампициллин 1,0 внутримышечно в день - 10 дней;
- долфин промывать нос 2 раза в день - 10 дней;
III этап (на следующий день после окончания курса антибактериальной и элиминационной терапии):
- максилак по 1 капсуле в день во время еды - 20 дней;
- поливалентный бактериофаг по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день - 14 дней.
В конце курса лечения носовое дыхание и обоняние полностью восстановлены, исчезли ринорея и пароксизмальное чихание.
Параметры иммунного статуса в пределах нормальных значений. При выписке из клиники уровень катионного протеина эозинофилов достоверно ниже показателя до лечения. При наблюдении в течение 6 месяцев рецидива симптомов не наступило, киста правой верхнечелюстной пазухи рассосалась, самочувствие хорошее (таблица 7).
Представленные значения до и в конце курса лечения достоверно различаются, по уровню активности CD-клеток, иммуноглобулинов, иммунорегуляторному индексу и катионному протеину эозинофилов различия достоверны между собой, Р<0.05