Способ прогнозирования эффективности лечения преэклампсии средней тяжести
METHOD FOR PREDICTING EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF MODERATE PREECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и позволяет прогнозировать эффективность лечения преэклампсии (ПЭ) средней тяжести у беременных женщин в сроки гестации 24-36 недель, в том числе у пациенток с хронической артериальной гипертензией (ХАГ).
Актуальность способа определяется высоким риском материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при ПЭ [Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / под ред. Л.В. Адамян и др. - М., 2016. - 72 с.].
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией подразделяется на ПЭ средней тяжести (код по МКБ О14.0), тяжелую ПЭ (код по МКБ О14.1) и неуточненную ПЭ (код по МКБ О14.9). Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более симптомов тяжелой преэклампсии:
- Тяжелая гипертензия (с цифрами диастолического артериального давления более или равными 110 мм рт. ст., систолического артериального давления более или равными 160 мм рт. ст.).
- Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия 5,0 г/л в 24 часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.
Диагноз ПЭ средней тяжести устанавливается при исключении симптомов тяжелой ПЭ и при наличии следующих критериев: артериальная гипертензия (140-159/90-109 мм рт. ст.), возникшая после 20 недели беременности и протеинурия от 0,3 до 4,99 г/л в суточной моче [Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / под ред. Л.В. Адамян и др. - М., 2016. - 72 с.].
При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода при сроке беременности менее 34 недель. При ПЭ средней тяжести возможно пролонгирование беременности при тщательном мониторинге состояния матери и плода на фоне проведения антигипертензивной терапии. При ухудшении состояния матери или плода показано экстренное родоразрешение [Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / под ред. Л.В. Адамян и др. - М., 2016. - 72 с.].
В связи с выше изложенным, актуальной задачей является поиск прогностических критериев эффективности лечения ПЭ средней тяжести для выбора тактики ведения беременных.
Известен способ выбора тактики ведения беременных с преэклампсией средней степени тяжести [Патент №2477481 Российская Федерация. Способ выбора тактики ведения беременных с прэеклампсией средней степени тяжести / Макаров О.В., Волкова Е.В., Джохадзе Л.С., Винокурова И.Н., Лысюк Е.Ю., Кибардин А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2013. - №7]. Согласно данному способу определяют содержание ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста в крови беременной. Рассчитывают коэффициент К, являющийся отношением sFlt-1 к PIGF. В случае если К составляет менее 832 пг/мл, осуществляют пролонгирование беременности на фоне проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности, а также на фоне комплексного лечения преэклампсии, под контролем клинико-лабораторных показателей, общего состояния беременной, функционального состояния плода и уровня ангиогенных факторов. Родоразрешение в данной группе беременных считают показанным при достижении К значений, равных или выше 832 пг/мл, или при появлении признаков ухудшения состояния плода или при утяжелении течения преэклампсии. В том случае, если 832≤К≤598 пг/мл - осуществляют родоразрешение, которое может быть отложено только на время, необходимое для осуществления профилактики респираторного дистресс синдрома плода.
Данный способ обладает рядом недостатков:
1. Способ сложен в исполнении: для его осуществления необходимо определение двух ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста с последующем математическим расчетом коэффициента К, а также определение множества дополнительных показателей для оценки состояния плода и диагностики утяжеления преэклампсии (кардиомониторное наблюдение, ультразвуковое исследование плода с доплерометрией, биохимический и общий анализ крови, мониторирование артериального давления, оценка диуреза, ультразвуковое исследование печени и так далее) что затрудняет использование данного способа на практике.
2. Согласно предложенному способу в случае если К составляет менее 832 пг/мл, беременность пролонгируют, однако при появлении признаков ухудшения состояния плода или при утяжелении течения преэклампсии авторы способа рекомендуют срочное родоразрешение что ставит под сомнение прогностическую ценность данного коэффициента.
3. Известно, что соотношение sFlt-1 к PIGF у беременных женщин может изменяться не только при ПЭ, но и при другой патологии, например при задержке развития плода [The importance of repeated measurements of the sFlt-1/PlGF ratio for the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction / K. Schoofs, U. Grittner, T. Engels [et al.] // J. Perinat. Med. - 2014. Vol.42, №1. - P. 61-68.].
4. Данный способ ограничен в применении узким диапазоном срока гестации 28-32 недели.
5. Отсутствуют данные о возможности применения способа у беременных с хронической артериальной гипертензией и присоединившейся ПЭ.
6. Отсутствуют данных о точности, специфичности и чувствительности данного метода.
Известен способ прогнозирования эффективности лечения тяжелой преэклампсии [Патент №2377569 Российская Федерация. Способ прогнозирования эффективности лечения гестоза тяжелой степени / Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Панова И.А., Кудряшова А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2009. - №36]. Сущность изобретения состоит в том, что с 28 недель беременности в периферической венозной крови женщины с тяжелым гестозом определяют содержание CD16+CD3-клеток и при его значениях менее 9% прогнозируют эффективность стандартной терапии тяжелого гестоза, а при значении, равном 9% или более, - отсутствие эффективности лечения гестоза.
Данный способ обладает рядом недостатков:
1. Данный способ не применим у беременных женщин с ПЭ средней тяжести;
2. Данный способ можно использовать только с 28 недель беременности.
3. Применение данного способа в настоящее время затруднено, в связи с тем, что представленная в нем классификация степени тяжести преэклампсии не соответствует ныне действующей классификации, описанной в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования эффективности лечения преэклампсии средней тяжести [Патент №2705374 Российская Федерация. Способ прогнозирования эффективности лечения преэклампсии средней тяжести / Панова И.А., Кудряшова А.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2019. - №31]. Способ заключается в том, что до начала терапии у беременных в сроке гестации 24-37 недель определяют относительное содержание CCR2+клеток в популяции нейтрофилов, измеряют уровень среднего артериального давления. При значении относительного содержания CCR2+ клеток менее или равном 38,8% и уровне среднего артериального давления менее или равном 110 мм рт. ст., прогнозируют положительный эффект от лечения ПЭ средней тяжести, в том числе у женщин с ХАГ. При значении относительного содержания CCR2+ клеток более 38,8% и уровне среднего артериального давления более 110 мм рт. ст. прогнозируют отсутствие эффекта от лечения.
Недостатки данного способа:
1. В предлагаемом способе при значении относительного содержания CCR2+ клеток менее или равном 38,8% и уровне среднего артериального давления менее или равном 110 мм рт. ст., прогнозируют положительный эффект от лечения преэклампсии, а при значении относительного содержания CCR2+ клеток более 38,8% и уровне среднего артериального давления более 110 мм рт. ст. прогнозируют отсутствие эффекта от лечения преэклампсии. У пациенток при значении относительного содержания CCR2+ клеток более 38,8% и уровне среднего артериального давления менее или равном 110 мм рт. ст., а так же у женщин при значении относительного содержания CCR2+ клеток менее или равном 38,8% и уровне среднего артериального давления более 110 мм рт. ст. прогноз эффективности терапии ПЭ предложенным способом определить невозможно.
2. Применение данного метода ограничено у пациенток с ХАГ, получающих в качестве гипотензивной терапии 6 локаторы рецепторов ангиотензина, так как повышение экспрессии CCR2+ ограничено при взаимодействии с блокаторами рецептора ангиотензина [Mian М.О., Paradis P., Schiffrin E.L. Innate immunity in hypertension // Curr Hypertens Rep. - 2014. - Vol. 16, №2. - P. 413-415].
3. Прогнозирование эффективности лечения преэклампсии средней тяжести в 37 недель беременности нецелесообразно, так как это срок доношенной беременности, а наличие преэклампсии средней тяжести при донешенном сроке беременности является показанием для индукции родов.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в сроке 24-36 недель гестации в периферической крови беременных с ПЭ средней тяжести, в том числе у пациенток с ХАГ, до начала терапии определяют относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов, и при его значении более 2,8% прогнозируют положительный эффект от лечения ПЭ.
Технический результат направлен на расширение арсенала средств прогнозирования эффективности лечения ПЭ средней тяжести.
Предлагаемый метод позволяет с точностью 88,9% прогнозировать эффективность лечения ПЭ средней тяжести, в том числе у женщин с ХАГ, что дает возможность выбрать правильную тактику ведения беременности и снизить уровень перинатальных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом:
У беременной женщины с ПЭ средней тяжести в сроке 24-36 недель гестации при поступлении в стационар однократно до начала антигипертензивной терапии производят забор 3 мл венозной крови из кубитальной вены. К 3 мл гепаринизированной крови добавляют 3 мл среды 199 и выделяют обогащенную популяцию лимфоцитов стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографин 1,078 [Bourn A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol. 21, №97. - P. 77].
6
Суспензию лимфоцитов отмывают физиологическим раствором и доводят концентрацию клеток до 1×10 клеток/мл. К 0,1 мл полученной суспензии добавляют 5 мкл моноклональных антител анти - CD 19, 5 мкл моноклональных антител анти-СD20 конъюгированных, 5 мкл моноклональных антител анти-СD38, конъюгированных с неперекрещивающимися флюорохромами. Клетки инкубируют в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора Cell Fix ТМ (BD Biosciences, Belgium).
Определяют относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD 19+ В-лимфоцитов, на проточном цитометре FACScanto (Becton Dickinson, USA), и при его значении более 2,8% прогнозирует положительный эффект от лечения ПЭ, при значении 2,8% и менее прогнозируют отсутствие положительного эффекта от лечения преэклампсии средней тяжести, в том числе у беременных с ХАГ.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать эффективность лечения ПЭ средней тяжести по определению относительного содержания CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов в периферической венозной крови беременных женщин.
Изменения в содержании плазматических клеток в периферической крови в основном отмечается у больных онкологической патологией и проявляется повышенным уровнем данной популяции.
Сведения о снижении относительного содержания плазматических клеток в периферической крови при патологических процессах, в том числе и у беременных женщин, практически отсутствуют.
Возможно, снижение относительного содержания CD20-CD38+ в популяции CD 19+ В-лимфоцитов у беременных женщин с ПЭ средней тяжести связано с их перераспределением (миграцией) в органы мишени (сосуды, мозг, почки, печень, плацента), что приводит к развитию в них иммунопатологического процесса, способствующего утяжелению ПЭ.
Отличительными признаками заявленного способа являются:
у беременных в сроке до 36 недель гестации определяют относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов, и при его значении более 2,8% прогнозирует положительный эффект от лечения преэклампсии средней тяжести, при значении 2,8% и менее прогнозируют отсутствие положительного эффекта от лечения преэклампсии средней тяжести.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка К., 24 года, беременность третья, в анамнезе своевременные роды и самопроизвольный выкидыш в 12 недель. Диагноз при поступлении в отделение патологии беременных: «Беременность 35 недель 2 дня. Головное предлежание плода. Преэклампсия средней тяжести». Диагноз установлен на основании клинико-лабораторных данных: при поступлении артериальное давление 150/95 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, протеинурия в разовой порции мочи 0,6 г/л, при повторном взятии через 6 часов - 0,8 г/л. Состояние плода по данным обследования (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография) удовлетворительное. До назначения антигипертензивной терапии было проведено обследование по заявляемому способу, относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 2,8%.
Заключение: прогноз - отсутствие положительного эффекта от лечения преэклампсии средней тяжести.
Женщине назначена антигипертензивная терапия с тщательным контролем за клинико-лабораторными показателями и внутриутробным состоянием плода. Через 3 дня диагностировано утяжеление ПЭ. Выявлено нарастание протеинурии - в суточной порции мочи белок 2,0 г/л, стойкая артериальная гипертензия 155-160/100-110 мм рт. ст. и головная боль, не поддающаяся коррекции при применении комбинированной схемы антигипертензивной терапии. Выполнено досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения в связи с утяжелением ПЭ в сроке беременности 35 недель и 5 дней.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка Ю., 21 год, беременность первая. Страдает с 15 лет хронической артериальной гипертензией. Диагноз при поступлении в стационар: «Беременность 33 недели. Головное предлежание плода. ХАГ с присоединившейся преэклампсией». Диагноз установлен на основании клинико-лабораторных данных: артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 82 удара в минуту, протеинурия в разовой порции мочи 0,6 г/л, при повторном взятии через 6 часов - 0,3 г/л, что соответствует ПЭ средней тяжести. Состояние плода по данным обследования (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография) удовлетворительное.
До назначения антигипертензивной терапии было проведено обследование по заявляемому способу, относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 18,4%.
Заключение: прогноз - положительный эффект от лечения преэклампсии средней тяжести.
Пациентке назначена антигипертензивная терапия, которая позволила достичь целевого уровня артериального давления - 135/80 мм рт. ст., проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, проводилось динамическое наблюдение за клинико-лабораторными показателями пациентки и внутриутробным состоянием плода. Беременность завершилась своевременными родами в сроке 38 недель.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка С., 43 года, беременность третья, в анамнезе одни преждевременные роды в 34 недели, один медицинский аборт. В течение последних 5 лет страдает хронической артериальной гипертензией. Диагноз при поступлении в отделение патологии беременных: «Беременность 24 недели 3 дня. Тазовое предлежание плода. ХАГ с присоединившейся преэклампсией». Диагноз установлен на основании клинико-лабораторных данных: артериальное давление 150/90 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, протеинурия в разовой порции мочи 0,8 г/л, при повторном взятии через 6 часов - 0,66 г/л, что соответствует ПЭ средней тяжести. Состояние плода по данным обследования (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография) удовлетворительное.
До назначения антигипертензивной терапии было проведено обследование по заявляемому способу, относительное содержание CD20-CD38+ в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 0,3%.
Заключение: прогноз - отсутствие положительного эффекта от лечения преэклампсии средней тяжести.
Пациентке назначена антигипертензивная терапия с тщательным контролем за клинико-лабораторными показателями и внутриутробным состоянием плода, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Через 3 дня диагностировано утяжеление ПЭ. Выявлено нарастание протеинурии - в суточной порции мочи 5,0 г/л, стойкая артериальная гипертензия 160-170/110 мм рт. ст., не поддающаяся коррекции при применении комбинированной схемы антигипертензивной терапии. Выполнено досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения в связи с утяжелением ПЭ, в сроке беременности 24 недели 6 дней.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 36 беременных женщин, результаты исследования представлены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1. Хорошая воспроизводимость метода.
2. Простота и доступность выполнения методики.
3. Простота в интерпретации результатов обследования.
4. Способ может быть использован как скрининговый для отнесения женщины в группу риска по неэффективности лечения ПЭ средней тяжести с целью выбора правильной тактике ведения беременности и снижению частоты перинатальных осложнений.