СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC VENTRAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться при лапароскопической пластике вентральных грыж.
Существует способ лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах [В.В. Жебровский «Хирургия грыж живота», Медицинское Информационное Агентство (МИА), Москва, 2005 г., с. 270-275].
При данном способе производят преперитонеальную пластику, достигающуюся предварительным рассечением и препаровкой вместе с грыжевым мешком париетального листка брюшины в окружности грыжевого дефекта на расстоянии 3-4 см от его краев. В брюшную полость скрученный в виде трубочки композитный сетчатый эндопротез, размеры которого больше грыжевого дефекта на 2-4 см, вводят через троакар 12 мм. Композитный сетчатый эндопротез расправляют и фиксируют к тканям передней брюшной стенки в области грыжевого дефекта. Фиксацию композитного сетчатого эндопротеза производят металлическими скрепками по периметру грыжевого дефекта с помощью герниостеплера или аппарата «Endo Universal» с изгибающимся дистальным концом. Ушивают париетальную брюшину с помощью скрепок или ручного шва. Операцию заканчивают удалением троакаров и тщательным ушиванием дефектов в области их установки.
Известен также способ герниопластики вентральных грыж [RU 2453277, 2012 г.]. После создания пневмоперитонеума, отступя 3-4 см от грыжевого дефекта, вскрывают париетальную брюшину со стороны брюшной полости по ходу левой прямой мышцы живота. Отслаивают париетальную брюшину в направлении грыжевого дефекта от заднего листка апоневроза прямой мышцы живота. Формируют карман в предбрюшинном пространстве. Выделяют грыжевой мешок, инвагинируют его. Продолжают отслаивать париетальную брюшину на расстоянии 3-4 см от края грыжевого дефекта. Композитный сетчатый эндопротез прошивают лигатурами по стороне, противоположной разрезу париетальной брюшины после его введения в карман и углы. Затем композитный сетчатый эндопротез вводят в карман так, чтобы прошитая сторона указанного эндопротеза располагалась справа от грыжевого дефекта, а боковые стороны этого же эндопротеза, прошитые наполовину, - выше и ниже грыжевого дефекта. Фиксируют верхний угол композитного сетчатого эндопротеза, затем его правую сторону и правый нижний угол, а также прошитую лигатурами половину его нижней стороны и половину верхней стороны. Выравнивают композитный сетчатый эндопротез, фиксируют оставшиеся половины его нижней и верхней сторон, а также его нижний и верхний левые углы. Завершают фиксацию, прошивая его левую сторону.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ лапароскопической внутрибрюшной герниопластики композитным сетчатым эндопротезом IPOM [https://www.herniamed.de/?q=en/node/467].
Способ, выбранный в качестве прототипа, осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля устанавливают 10 мм троакар на расстоянии не менее 15 см от грыжи, через который брюшную полость инсуфлируют углекислым газом, вводят лапароскоп.
После ревизии брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливают еще два троакара. Точки введения этих троакаров располагают веерообразно, с учетом локализации грыжи. Разделяют спайки брюшной полости, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. При возможности (в случае небольших грыж), грыжевой дефект ушивают узловыми швами с помощью инструмента для подкожного закрытия фасций. Интраперитонеально устанавливают композитный сетчатый эндопротез таким образом, чтобы он выходил за пределы грыжевого дефекта на 5 см с каждой стороны, после чего фиксируют с помощью герниостеплера или такера. Производят десуфляцию под контролем зрения. Троакары удаляют, раны послойно зашивают.
По мнению авторов заявляемого способа как способы аналоги, так и способ, выбранный в качестве прототипа, обладают следующими недостатками.
При отсутствии интраоперационного исследования экскурсии мочевого пузыря имеется риск фиксации композитного сетчатого эндопротеза в области стояния дна заполненного мочевого пузыря, что повышает вероятность подворота нижнего края композитного сетчатого эндопротеза, что является высоким риском рецидива вентральной грыжи, а также развития спаек между композитным сетчатым эндопротезом и органами брюшной полости, что, в свою очередь, является риском развития нарушения кишечной проходимости и хронических абдоминальных болей.
Задачей изобретения является снижение риска:
- возникновения спаек между композитным сетчатым эндопротезом и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снизит риск развития нарушения кишечной проходимости и хронических абдоминальных болей;
- рецидива вентральной грыжи;
- нарушения функции мочевого пузыря.
Техническим результатом изобретения является исключение риска подворота каудальной части композитного сетчатого эндопротеза при наполнении мочевого пузыря.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ лапароскопической пластики вентральных грыж заключается в установке композитного сетчатого эндопротеза на этапе закрытия грыжевого дефекта с его адекватным перекрытием не менее чем на 5 см. До установки композитного сетчатого эндопротеза интраоперационно заполняют мочевой пузырь жидкостью. При положении дна заполненного мочевого пузыря в пределах предполагаемого ложа композитного сетчатого эндопротеза намечают разрез париетальной брюшины по линии ее перехода на мочевой пузырь. После чего мочевой пузырь опорожняют, а париетальную брюшину рассекают по намеченной линии с последующей интраперитонеальной установкой композитного сетчатого эндопротеза с адекватным перекрытием грыжевого дефекта не менее чем на 5 см. Затем заводят каудальную часть композитного сетчатого эндопротеза предбрюшинно-предпузырно через произведенный разрез, который после этого закрывают, фиксируя париетальную брюшину поверх протеза.
Для лучшего понимания сущности изобретения представляем фигуры 1 и 2, на которых схематично изображены брюшная полость и органы малого таза в саггитальном разрезе, где 1 - грыжевой дефект; 2 - мочевой пузырь; 3 - композитный сетчатый эндопротез; 4 - париетальная брюшина.
На Фиг. 1 мочевой пузырь (2) заполнен жидкостью. На фиг. 2 мочевой пузырь (2) освобожден от жидкости.
Способ осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля устанавливают 10 мм троакар на расстоянии не менее 15 см от грыжи, через который брюшную полость инсуфлируют углекислым газом, вводят лапароскоп. После ревизии брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта (1) в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливают еще два троакара. Точки введения этих троакаров располагают веерообразно, с учетом локализации грыжи. Разделяют спайки брюшной полости, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. При возможности (в случае небольших грыж), грыжевой дефект ушивают узловыми швами с помощью инструмента для подкожного закрытия фасций. Через уретральный катетер заполняют мочевой пузырь (2) жидкостью. Нами использовался стерильный 0,9% раствор натрия хлорида, но может быть использована любая другая стерильная химически нейтральная жидкость, например р-р фурацилина. Оценивают положение дна мочевого пузыря (2) в заполненном состоянии, затем оценивают расстояние от края грыжевого дефекта (1) до дна заполненного мочевого пузыря (2). Планируют расположение композитного сетчатого эндопротеза (3) с соблюдением общепринятых принципов (адекватное перекрытие грыжевого дефекта эндопротезом). Если при этом дно заполненного мочевого пузыря (2) лежит в пределах предполагаемого ложа эндопротеза, то очевидно, что в случае его интраперитонеального расположения, как предполагается в прототипе, существует риск подворота каудальной части композитного сетчатого эндопротеза (3) при физиологическом наполнении мочевого пузыря (2). Для предотвращения этого производят следующую манипуляцию: намечают разрез париетальной брюшины (4) по краю заполненного мочевого пузыря (2), который затем опорожняют, париетальную брюшину (4) рассекают по намеченной линии. Производят адекватную диссекцию предпузырного пространства для последующей установки композитного сетчатого эндопротеза (3). Располагают указанный эндопротез (3), адекватно перекрывая грыжевой дефект (1), и заводят его каудальную часть через полученный разрез предбрюшинно-предпузырно. Композитный сетчатый эндопротез (3) фиксируют такером или герниостеплером к передней брюшной стенке. Рассеченную париетальную брюшину (4) фиксируют поверх композитного сетчатого эндопротеза (3). Таким образом, та часть композитного сетчатого эндопротеза (3), которая может подворачиваться при его интраперитонеальном расположении, находится предпузырно и остается на передней брюшной стенке. Производят десуфляцию под контролем зрения. Троакары удаляют, раны послойно зашивают.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом.
- До установки композитного сетчатого эндопротеза интраоперационно мочевой пузырь заполняют жидкостью. Пустой мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. При заполнении он может значительно выступать над лобковым симфизом. Заполнение мочевого пузыря необходимо для исследования его экскурсии, исключения фиксации нижнего края сетчатого эндопротеза в области стояния дна заполненного мочевого пузыря.
- При положении дна заполненного мочевого пузыря в пределах предполагаемого ложа композитного сетчатого эндопротеза намечают разрез париетальной брюшины по линии ее перехода на мочевой пузырь.
Таким образом, та часть композитного сетчатого эндопротеза, которая при использовании способа-прототипа находилась бы поверх дна заполненного мочевого пузыря, постоянно лежит предпузырно, на передней брюшной стенке, вне зависимости от заполненности мочевого пузыря.
- После чего мочевой пузырь опорожняют.
Опорожнение мочевого пузыря необходимо для того, чтобы обеспечить достаточное рабочее пространство в брюшной полости для продолжения операции, т.к. дно заполненного мочевого пузыря выступает из-за лобкового симфиза, что уменьшает пространство в брюшной полости, ограничивая дальнейшие действия хирурга, выполняющего лапароскопическую герниопластику. В сильных степенях наполнения верхний край мочевого пузыря может доходить до пупка, а при атоничном мочевом пузыре и выше. Рентгенография с наполнением мочевого пузыря контрастной жидкостью ясно подтверждает, что форма и положение относительно средней линии сильно могут меняться в зависимости от состояния соседних органов (прямой кишки, матки), находящихся в тазу, петель кишечника (тонкого и толстого). В частности, наполненный пузырь может смещаться из срединного положения, располагаясь вправо или влево от средней линии.
- Париетальную брюшину рассекают по намеченной линии с последующей интраперитонеальной установкой композитного сетчатого эндопротеза и заведением его каудальной части предбрюшинно-предпузырно через произведенный разрез, который после этого закрывают, фиксируя париетальную брюшину поверх протеза.
Заведение через разрез париетальной брюшины каудальной части композитного сетчатого эндопротеза предбрюшинно-предпузырно приводит к исключению риска подворота каудальной части композитного сетчатого эндопротеза при наполнении мочевого пузыря, обеспечивая беспрепятственное «скольжение» мочевого пузыря по композитному сетчатому эндопротезу, который в то же время остается на передней брюшной стенке, так как его нижняя часть лежит предбрюшинно-предпузырно при любом заполнении мочевого пузыря. Таким образом, при заполнении последнего композитный сетчатый эндопротез оказывается между ним и передней брюшной стенкой, в отличие от способа прототипа, при выполнении которого мочевой пузырь при заполнении может вклиниваться между передней брюшной стенкой и композитным сетчатым эндопротезом, подворачивая его.
Приводим пример клинического выполнения.
Пример 1. Пациентка М., 61 года поступила в клинику в плановом порядке по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Ранее, в 1994 г., пациентка перенесла надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Status localis: ниже пупка, по средней линии - послеоперационный рубец длинной 25 см. В средней трети рубца - грыжевое выпячивание размером 4×4 см, мягко-эластической консинстенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Кашлевой толчок определяется, кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевой дефект диаметром 4,5 см.
Пациентка обследована, клинически значимых сопутствующих заболеваний не выявлено.
Запланирована лапароскопическая внутрибрюшная герниопластика композитным сетчатым эндопротезом (IPOM).
Во время операции, после разделения спаек брюшной полости и вправления грыжевого содержимого (пряди сальника), принято решение об интраоперационном исследовании экскурсии дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь заполнен 400 мл 0,9% стерильным раствором натрия хлорида через уретральный катетер. При этом его дно оказалось на расстоянии 1 см от края грыжевого дефекта и попадало в зону планируемого ложа композитного сетчатого эндопротеза. По линии перехода париетальной брюшины на заполненный мочевой пузырь коагулятором намечен разрез. Мочевой пузырь опорожнен, париетальная брюшина по намеченной линии рассечена. Произведена диссекция в предпузырном пространстве для установки композитного сетчатого эндопротеза на переднюю брюшную стенку.
Установлен композитный сетчатый эндопротез, круглый, диаметром 15 см, его каудальная часть заведена предбрюшинно-предпузырно через разрез париетальной брюшины в подготовленное ложе. Композитный сетчатый эндопротез фиксирован такером к передней брюшной стенке. Рассеченная париетальная брюшина фиксирована поверх композитного сетчатого эндопротеза. В результате эндопротез остается на передней брюшной стенке вне зависимости от наполнения мочевого пузыря.
Послеоперационное течение гладкое, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. При контрольном осмотре через 6 месяцев признаков рецидива нет, жалобы на абдоминальные боли, нарушение кишечной проходимости и дизурические явления отсутствуют.
Таким образом, заявляемый способ позволяет устранить риск подворота каудальной части композитного сетчатого эндопротеза при наполнении мочевого пузыря, что снижает риск:
- возникновения спаек между композитным сетчатым эндопротезом и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск развития нарушения кишечной проходимости, хронических абдоминальных болей;
- рецидива вентральной грыжи;
- нарушения функции мочевого пузыря.