СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
PANCREAS INJURY REPAIR TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной хирургии, и может быть использовано при лечении закрытых травм живота с повреждением поджелудочной железы.
Известно, что колото-резаные ранения поджелудочной железы могут быть касательными, слепыми и сквозными. Слепые бывают поверхностными и глубокими. Возможны также пересечения и надрезы железы. Пересечения поджелудочной железы всегда сопровождаются повреждением крупных сосудов и протоков, что нередко приводит к массивному кровотечению в забрюшинную клетчатку и истечению туда панкреатического сока. Другие виды колото-резаных повреждений также могут быть с ранением крупных сосудов и панкреатических протоков. Колото-резаные ранения всегда открытые, с нарушением целостности капсулы. Чаще наблюдаются ранения головки и тела железы при ударе колото-режущим оружием спереди. Реже отмечается ранение железы при проникающих торако-абдоминальных ранениях, при этом раны обычно касательные. Довольно редки повреждения задней поверхности поджелудочной железы, которые наблюдаются при ударах колото-режущими предметами в поясничную область, при этом нередки ранения почек и селезенки.
При колото-резаных повреждениях раневой канал имеет ровные края, зона размозжения и ушиба обычно отсутствует или очень незначительна. Эти раны характеризуются большей кровоточивостью по сравнению с другими повреждениями поджелудочной железы [1, 2, 3, 4].
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения травм поджелудочной железы.
Известен способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока [5]. Осуществляют исследование интенсивности микроциркуляции паренхимы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При снижении микроциркуляции менее 60,4±10,1 перф. ед. проводят резекцию поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм.
Недостатками способа является его ограниченное применение в связи с необходимостью использования устройства для операционной лазерной допплеровской флоуметрии, что затрудняет его использование в неотложной хирургии, а также то, что не во всех отделах поджелудочной железы даже при высоком уровне микроциркуляции существует возможность для выполнения резекции поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16 мм. Способ не предназначен для лечения открытых повреждений поджелудочной железы. Выполнение способа не предусматривает какого- либо воздействия на ткань поджелудочной железы вблизи ее повреждения, угнетающего экзокринную функцию органа.
Известен способ выполнения первично-восстановительной операции при травмах поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока [6], включающий иссечение размозженного участка поджелудочной железы, введение дренажной трубки в главный проток поджелудочной железы, сшивание главного протока поджелудочной железы на дренажной трубке, а также паренхимы поджелудочной железы, выведение свободного конца дренажной трубки наружу через 12-перстную кишку и назогастродуоденальный зонд, который удаляют после проведения по нему дренажной трубки.
Недостатки способа связаны с техническими трудностями, возникающими при ретроградном проведении дренажной трубки в оральном направлении и наложении первичного шва на панкреатический проток в условиях открытой или закрытой травмы поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока. Выполнение способа не предусматривает какого-либо воздействия на ткань поджелудочной железы вблизи ее повреждения, угнетающего экзокринную функцию органа, в этой связи высока вероятность осложнения раннего послеоперационного периода деструктивным панкреатитом и несостоятельности швов панкреатического протока.
Известен способ лечения травмы поджелудочной железы [7], при котором устанавливают дренаж в сальниковую сумку, производят абдоминизацию дистальной разрыва части поджелудочной железы по верхнему и нижнему краям и устанавливают два сквозных двухпросветных ирригоаспиратора, один по нижнему краю поджелудочной железы, а другой - позади нее.
Недостатками способа является его ограниченное применение лишь при травме поджелудочной железы без повреждения панкреатического протока. Выполнение способа не предусматривает какого-либо воздействия на ткань поджелудочной железы в близи ее повреждения, угнетающего экзокринную функцию органа, в этой связи высока вероятность осложнения раннего послеоперационного периода деструктивным панкреатитом.
Прототипом настоящего изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу является способ лечения травмы поджелудочной железы [8], при котором производят резекцию проксимального участка поврежденной поджелудочной железы. Ушивают главный панкреатический проток и ткань поджелудочной железы проксимальной части с оментопанкреатопексией. Резецируют дистальный участок поврежденной поджелудочной железы. Дренируют катетером главный панкреатический проток дистальной части поджелудочной железы. Выводят дренаж наружу через срединную рану. Производят оментопанкреатопексию дистального участка с прошиванием ткани поджелудочной железы до полного гемостаза. После купирования острого процесса в брюшной полости выполняют панкреатикоеюностомию.
Прототип имеет следующие недостатки. Данный способ не предусматривает какого-либо воздействия на ткань поджелудочной железы вблизи ее повреждения, угнетающего экзокринную функцию органа, в этой связи высока вероятность осложнения раннего послеоперационного периода деструктивным панкреатитом. Кроме того, способ предполагает формирование полного трубчатого панкреатического свища, что сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости, особенно при множественном повреждении органов живота.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения пострадавших с открытыми травмами поджелудочной железы путем проведения криовоздействия на поврежденный орган.
Поставленная задача достигается тем, что при локализации повреждения левее границы левой и средней трети поджелудочной железы выполняется окклюзия панкреатического протока левой части поджелудочной железы криодеструктором, дренирование панкреатического протока через пристеночную еюностому на расстоянии 60 см от связки Трейца, дистальный конец протока перевязывается, поверхность поджелудочной железы обрабатывается криодеструктором, при локализации повреждения правее границы левой и средней трети поджелудочной железы выполняется сквозное дренирование панкреатического протока правой и левой частей поджелудочной железы через пристеночную еюностому, стенки раневого канала в поджелудочной железе обрабатываются криодеструктором.
Способ осуществляется следующим образом. При локализации ранения или разрыва левее границы левой и средней трети поджелудочной железы выполняется окклюзия панкреатического протока левой части поджелудочной железы криодеструктором. Выполняется дренирование панкреатического протока через пристеночную еюностому на расстоянии 60 см от связки Трейца, дистальный конец протока перевязывается, поверхность поджелудочной железы обрабатывается криодеструктором. При локализации ранения или разрыва правее границы левой и средней трети поджелудочной железы выполняется дренирование протока поджелудочной железы через пристеночную еюностому на расстоянии 60 см от связки Трейца, стенки раневого канала в поджелудочной железе обрабатываются криодеструктором.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной Р-й, 28 лет, история болезни №123/59, поступил в ОМСТ ГорБСМП№2, 3.01.2007 года с колото-резанной раной передней брюшной стенки, проникающей в брюшную полость, ранением главного панкреатического протока. Ранение получил от неизвестных за 1 час до поступления. Ранение поджелудочной железы локализовалось левее границы левой и средней трети поджелудочной железы. Выполнили окклюзию панкреатического протока левой части поджелудочной железы криодеструктором. Осуществили дренирование на катетере главного панкреатического протока правой части поджелудочной железы, катетер вывели на переднюю брюшную стенку в правой боковой области живота через пристеночную еюностому, наложенную на расстоянии 60 см от связки Трейца, дистальный конец протока перевязали, поверхность поджелудочной железы обработали криодеструктором. Дренировали сальниковую сумку.
Течение послеоперационного периода гладкое, дренаж из сальниковой сумки удален при прекращении поступления отделяемого на 3 сутки. Катетер из главного панкреатического протока удален на 7 сутки.
Полное выздоровление, выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной П-ко, 52 лет, история болезни №1201/834, поступил в ОМСТ ГорБСМП№2, 24.04.2007 года с закрытой травмой живота, пострадал в ДТП за 2 часа до поступления. Разрыв поджелудочной железы расположен на 1,0 см правее границы левой и средней трети поджелудочной железы. Выполнили сквозное дренирование главного протока правой и левой половины поджелудочной железы, катетер вывели на переднюю брюшную стенку в правой боковой области живота через пристеночную еюностому на расстоянии 60 см от связки Трейца, стенки раневого канала в поджелудочной железе обработали криодеструктором. Дренировали сальниковую сумку.
Течение послеоперационного периода гладкое, дренаж из сальниковой сумки удален при прекращении поступления отделяемого на 4 сутки. Катетер из главного панкреатического протока удален на 9 сутки. Выписан с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 20 сутки.
Использование способа лечения травм поджелудочной железы позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде травматического оментобурсита, перитонита, парапанкреатита и забрюшинной флегмоны, а также позволяет сохранить эндокринную функцию поджелудочной и выполнить оперативное вмешательство в один этап.
Список литературы
1. Боженко Ю.Г., Шалин С.А. Профилактика панкреатита при повреждении поджелудочной железы // Хирургия. - 2003- №2. - С.49-52.
2. Войновский Е.А., Шарова О.А., Войновский А.Е. Огнестрельные ранения поджелудочной железы // Хирургия - 2001. - №10. - С.70-71.
3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - 510 с.
4. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. / Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин и др. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
5. RU 22886336 C.
6. RU 97120871 A.
7. RU 2082323 C.
8. RU 2166288 C.