СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФОРМИРОВАННОЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА
ALLOTRANSPLANTATION TECHNIQUE OF DEFORMED NASAL SEPTUM

Хирургическое лечение деформаций перегородки носа остается одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Известно, что одним из наиболее оптимальных методов лечения искривления перегородки носа является септопластика, заключающаяся в хирургическом устранении деформаций с последующей пластикой остова перегородки носа [1]. К сожалению, при значительных искривлениях перегородки носа проведение септопластики не предоставляется возможным, и в таких ситуациях хирурги ограничиваются проведением подслизистой резекции перегородки носа по Киллиану [2]. В результате этого слизистая перегородки носа остается без твердого остова, что в дальнейшем нередко приводит к таким нежелательным последствиям, как атрофия слизистой оболочки, образование перфораций, флотация перегородки носа в связи с утратой ее ригидности. А также возможны косметические дефекты, такие как седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы и изменение формы кончика носа [3]. Для устранения вышеуказанных дефектов при недостатке аутотканей возникает необходимость использования различного вида трансплантатов. Альтернативой аутотрансплантатам могут служить аллотрансплантаты, ценные качества которых, зависят от методов консервации и стерилизации.
В последние десятилетия прошлого века в оториноларингологии для пластики дефектов перегородки носа применяли аллотрансплантаты, консервированные различными способами. Наиболее распространение в нашей стране получил метод консервации трансплантатов в слабых растворах альдегидов [4, 5]
Недостатками проведения пластики дефектов остова перегородки носа с использованием аллотрансплантатов консервированных в растворах альдегидов являются: возможность передачи через аллотрасплантат инфекционного агента, сложности, возникающие при транспортировке и хранении, нежелательное насыщение аллатрансплантата консервирующим раствором, сниженными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, что повышает вероятность отторжения аллотрансплантата.
Однако при выполнении септопластики с использованием аллотрансплантатов необходима их надежная фиксация к оставшимся участкам костно-хрящевого скелета перегородки носа. Нередко в послеоперационном периоде после септопластики из-за отсутствия фиксации происходит смещение трансплантата, в результате этого эффективность операции снижается.
Применение нового пластического материала, лишенного вышеуказанных недостатков, с надежной фиксацией его в области имплантации позволит повысить эффективность хирургического лечения дефектов скелета перегородки носа.
1) Способ пластики хрящевого отдела спинки носа. RU 2090115, 1997 г.
2) Способ восстановления спинки носа при ее седловидном западении. 2167620, 1999 г.
3) Способ лечения искривления перегородки носа. RU 2136230, 1997 г.
4) Способ закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей. RU 2246910, 2003 г.
Наиболее близким решением является:
Макашев В.Е., Горбачевский В.Н., Минин В.Ю. Способ лечения искривлений перегородки носа с применением деминерализованной аллокости (костного матрикса) - Информационное письмо. - Киев. - 1991. - 12 с.
Его мы берем в качестве прототипа. Способ предусматривает удаление искривленных участков перегородки носа с последующей имплантацией и фиксацией в области образовавшегося дефекта пластины из деминерализованного костного аллоимплантата (ДКА), консервированного в 0,5% растворе формальдегида. Фиксация аллотрансплантата осуществляется следующим способом: из деминерализованного костного трансплантанта моделируют пластинку толщиной 0,5-0,6 мм. В средней части переднего и заднего краев трансплантата двумя горизонтальными разрезами выкраивают прямоугольные лоскуты длиной 7-8 мм, с помощью которых трансплантат фиксируют спереди и сзади к оставщимся участкам костно-хрящевого скелета перегородки носа. При этом участки скелета помещают между трансплантатом и выкроенным лоскутом.
На наш взгляд, недостатками данного способа септопластики являются следующие:
1) Фиксация пластины из деминерализованного костного аллотрансплантата в ложе имплантации происходит только на ограниченных участках при помощи выкроенных спереди и сзади лоскутов, что не обеспечивает надежной фиксации трансплантата.
2) При длительном консервировании в растворе формальдегида происходит неизбежное насыщение аллотрансплантата формальдегидом, что негативно влияет на процессы остеоиндукции и остеокондукции в ложе имплантации.
3) Консервирование (ДКА) в растворах формальдегида не обеспечивает полной стерильности пластического материала, в результате чего не исключена возможность передачи опасных инфекционных заболеваний через аллотрансплантат.
4) Хранение трансплантата в растворах формальдегида требует нахождение его в условиях низких температур, смену раствора формальдегида необходимо проводить каждые 3 месяца, сроки хранения трансплантата не превышает 9 месяцев.
Необходимо учитывать и то, что в странах США и Западной Европе формалин запрещен как раствор, используемый для консервации биологических трансплантатов, и является канцерогенным химическим веществом, обладающим цитотоксическим действием [6, 7, 8, 9].
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ пластики перегородки носа с использованием деминерализованного костного аллоимплантата, изготовленного и стерилизованного по новой в РФ технологии с торговым названием «Перфоост» (Патент РФ на изобретение №2147800 от 17.02.99 г.).
Данный пластический материал производится в тканевом банке ЦИТО им. Приорова в полном соответствии с международными требованиями [14]. Деминерализованному костному аллотрансплантату присущи следующие ценные качества: в процессе получения материала донорские ткани тестируют на наличие вирусных и бактериальных инфекций, механически и химически обрабатывают с целью удаления элементов крови и миелоидного компонента. Деминерализацию костной ткани проводят слабыми растворами соляной кислоты. После замораживания заготовки лиофилизируют, помещают в стандартную двойную пластиковую упаковку и стерилизуют потоком быстрых электронов радиационной дозой поглощения 20-25 кГр, что полностью исключает передачу инфекционного агента через аллотрансплантат. Срок хранения аллоимплантата «Перфоост» 3 года с момента изготовления в условиях, не требующих специального оборудования, при комнатной температуре.
Цель изобретения: воссоздание скелета перегородки носа путем имплантации пластины из деминерализованного костного аллотрансплантата «Перфоост» и надежной фиксацией его в области имплантации.
Указанная цель достигается тем, что под местной анестезией 1% раствором новокаина или под ЭТН наркозом производят гидроотсепаровку мукоперихондрия и мукопериоста с обеих сторон, резецируют деформированные участки скелета перегородки носа. Далее производят моделирование аллотраснплантата, размеры которого превышают область дефекта перегородки носа на 5-6 мм с каждой из сторон, с которыми контактирует аллотрасплантат. Затем на всем протяжении боковой поверхности трансплантата по средней линии производят проникающий разрез глубиной до 4-5 мм (фиг.1). Данный разрез производят по передней, задней и верхней поверхностям аллотрансплантата, с помощью которых аллотрансплантат фиксируют к оставшимся участкам костно-хрящевого скелета перегородки носа (фиг.2). Мукоперехондрий и мукопериост укладывают поверх аллотраснплантата. Операция заканчивается передней тампонадой носа эластичными латексными тампонами, которые удаляют через 48 часов.
Преимуществами предложенного способа являются:
- исключается возможность смещения аллотрансплантата за счет его надежной фиксации передней, задней и верхней поверхностями;
- при применении деминерализованного костного аллотрасплантата исключается возможность передачи инфекционного агента;
- оптимальные сроки восстановления костно-хрящевого каркаса в месте имплантации за счет наличия у (ДКА) «Перфоост» остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств.
Пример конкретного выполнения 1
Больная Г., 31 г., история болезни №4402. Диагноз: искривление перегородки носа.
Поступила в ЛОР отделение для хирургического лечения. Больной произведена септопластика с использованием (ДКА) «Перфоост». Из анамнеза: затруднение носового дыхания отмечает с детства, частые простудные заболевания. При передней риноскопии: слизистая розового цвета, перегородка носа S-образно искривлена, носовые раковины умеренно отечны, в полости носа незначительное слизистое отделяемое. При проведении передней активной ринопневмометрии - затруднение носового дыхания с обеих сторон. Больной в отделении под местным обезболиванием произведена септопластика аллотрансплантатом «Перфоост» по предложенному нами методу. Послеоперационный период протекал без осложнений, проведена антибактериальная и антигистаминная терапия. Тампоны из полости носа удалены на вторые сутки, проводился ежедневный туалет полости носа. На 10 сутки больная выписана из стационара. При осмотре перегородка носа по средней линии, слизистая перегородки носа влажная, остаточных реактивных явлений перфорации нет. При контрольной передней ринопневмометрии: носовое дыхание в пределах нормы с обеих сторон.
Пример конкретного выполнения 2
Больная И., 42 года, история болезни №1907. Диагноз: искривление перегородки носа.
Поступила в отделение для хирургического лечения - септопластика.
Затруднение носового дыхания отмечает в течение последних 15 лет, после травмы носа.
При передней риноскопии: слизистая полости носа незначительно гиперемирована, носовые раковины не увеличены, проба с адреналином положительная.
Перегородка носа S-образно искривлена, в костной части справа имеется гребень идущий по дну полости носа.
При проведении передней активной ринопневмометрии имеется выраженное двустороннее затруднение носового дыхания, больше справа.
Больной в отделении под местным обезболиванием произведена септопластика по предложенному нами способу с использованием деминерализованного костного алллотрансплантата «Перфоост».
Послеоперационный период протекал без осложнений, проведена антибактериальная и антигистаминная терапия. Тампоны из полости носа удалены на вторые сутки, проводился ежедневный туалет полости носа. На 9 сутки больная выписана из стационара, перегородка носа по средней линии, слизистая перегородки носа влажная, остаточных реактивных явлений перфорации нет. При контрольной ринопневмометрии: показатели носового дыхания в пределах нормы с обеих сторон.
Список использованной литературы
1. Макашев В.Е. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа: Автореф. дисс.…канд.мед.наук. - Киев, 1992.
2. Killian G. Die submucose fenestreresktion der Nasenscheidwang. // Arch. Laringol. Rhinol. 1904. Vol.16. S.362-387.
3. Просекин А.С.Септопластика с использованием биосовместимых эластичных проницаемых имплантатов: Автореф. дисс.…канд. мед. наук. - Новосибирск, 2004.
4. Парфентьева В.Ф., Розвадовский В. Д., Дмитриенко В.И. Влияние формалина на антигенную активность / Труды Кишиневского мед. ин-та. - Кишинев: Б. и., 1967. - с.126-127.
5. Макашев В.Е. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа: Автореф. дисс.…канд. мед. наук. - Киев, 1992. - 36 с.
6. Говалло В.И. Трансплантация тканей в клинике. - М., «Медицина», 1979. - 288 с.
7. Паньшин А.Г., Соколова Л.И., Фридлянская И.И. и др. Цитотоксические свойства слабых растворов формальдегида // Сб. науч. тр.: «Трансплантация биологических тканей, стерилизованных и консервированных формалином». - Л., 1980, с.26-34.
8. Скрипнюк П.А., Кривенко В.М., Дмитриенко М.В. Использование вакуумирования в процессе приготовления и применения деминерализованных костных трансплантатов // Сб. науч. тр.: «Деминерализованные костные трансплантаты и их использование в восстановительной хирургии». - СПб., 1996. - С.106-109.
9. Фейгельман С.С. О видимости сохранения жизни в тканях, консервированных в слабых растворах формалина // Ортопед., травматол. - 1980. - №12. - С.45-50.