СПОСОБ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ФЛЕБОГРАФИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
METHOD OF DIAGNOSTIC PHLEBOGRAPHY IN CASE OF VARICOCELE

Предлагаемое изобретение относится к рентгенохирургии, в частности, к способу диагностической флебографии, и предназначен для выявления нарушений флебоархитектоники почечных семенных и подвздошных вен, нарушений кровотока по ним с определением гемодинамического типа венозного оттока при варикоцеле.
Предлагаемое изобретение может быть использовано на диагностическом этапе исследований при определении тактики хирургического лечения варикоцеле у мужчин.
Варикоцеле (варикозное расширение вен лозовидного сплетения) является распространенной патологией у мужчин. Распространенность варикоцеле в среднем составляет 100:1000 лиц мужского пола и достигает 36% по данным ВОЗ.
Известен способ флебографии семенной вены и вен семенного канатика, включающий хирургическое выделение под местной анестезией в области корня мошонки одной из семенных вен, пробное введения под контролем рентгенотелевидения контрастного вещества при установке катетера в вене, проведение антеградной флебографии (Ким В.В. "Флебография в диагностике варикозного расширения вен семенного канатика". Вестник рентгенологии и радиологии, 1988 г., 1, с.47-49.)
В известном способе возможно применение двойной катетеризации семенной вены с установкой катетера в обоих направлениях, что позволяет проводить одномоментное контрастирование проксимального и дистального отделов семенной вены.
Известный способ дает возможность подтвердить наличие варикоцеле, определить строение семенной вены, наличие анастомозов, но не позволяет определить скорость венозного кровотока.
Также известный способ позволяет судить только о диаметре семенной вены, но не дает возможности определить состояние венозного кровотока, что не позволяет отличить флебоэктазию от варикоцеле.
Известный способ технически сложен, поскольку необходимо вводить и устанавливать два катетера в просвет вены в проксимальный и дистальный концы, после хирургического выделения одной из вен семенного канатика в области корня мошонки (венесекция).
По окончании исследования, для остановки кровотечения, вену нередко перевязывают.
Недостатками известного способа важными в выборе предстоящей операции также являются:
- его травматичность,
- наличие противопоказаний,
- возможность тяжелых осложнений,
- не позволяет определить все пути венозного оттока и тип венозного рефлюкса,
- требует применения дорогостоящего рентген-контрастного вещества.
Известен способ диагностики (флебографии) гемодинамического типа варикоцеле, включающий поочередную катетеризацию почечных вен и тензиометрии почечных вен, ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вен на пробе Вальсальвы, наложение венозного жгута при проведении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра и определение реносперматический тип варикоцеле при ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены (см. патент RU №2309675, кл. A61B 6/00, 2005 г.).
При ретроградном контрастировании наружных семенных вен определяют илиосперматический тип варкоцеле, а при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешенный тип варикоцеле.
Недостатками известного способа являются:
- наличие осложнений возникающих при использовании надключичного доступа (В.А.Журавлев и др. «Трансфузиологические операции» М. Мед. 1985 г.).
- при проведении флебографических исследований изучают лишь признаки характерные гемодинамическому типу нарушения венозного оттока из лозовидного сплетения.
- не возможность в полной мере изучить архитектонику измененных венозных бассейнов, а также определить ее причину.
- возможно снижение информативности ретроградной флебографии наружных семенных вен при проведении ретроградной флебографии подвздошных вен с компрессией, так как вена семявыносящего протока впадает во внутреннюю подвздошную вену.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ диагностической флебографии, включающий проведение пункции и катетеризации периферической вены по методике Сельдингера диагностическим катетером, проведение поэтапной катетеризация почечной вены и левой внутренней семенной вены, путем установки в вену диагностического катетера, и введение по нему контрастного вещества, проведение пробы Вальсальвы и последующую диагностическую флебографию (Воронцов Ю.П. и др. «Методика ангиологических исследований состояния венозного оттока при варикоцеле у детей». Ж. Вестник хирургии №7, 1977 г, с 121-125).
Недостатками известного способа являются:
- частичное контрастирование, как ствола ЛВСВ, так и ее сателлитных и анастомозирующих ветвей. Это связано с протеканием вводимого контрастного вещества между диагностическим катетером и стенкой вены, в которой установлен катетер, а также с сопротивлением, которое создает кровоток в левой внутренней семенной вене.
Выполнение пробы Вальсальвы улучшает прохождение контрастного вещества, но не позволяет создать «тугое» наполнение стволовой вены, мелких сателлитных и анастомозирующие вен, что имеет особое значение в, профилактике рецидива варикоцеле.
- слабое контрастирование лозовидного сплетения и наружных семенных вен не позволяет оценить состояние и степень компенсаторного развития кремастерной и вены семявыносящего протока, что имеет решающее значение в прогнозе послеоперационного течения заболевания.
- отсутствие возможности контрастировать подвздошные вены, в которые дренируются наружные семенные вены, т.к. степень утилизации контраста по венам таза имеет важное диагностическое значение в диагностике синдрома Mey-Thumer - экстравазальная компрессия левой общей подвздошной вены лежащей над ней правой общей подвздошной артерией.
Техническим результатом, решаемым предлагаемым изобретением, является усовершенствование диагностической флебографии за счет определения всевозможных путей венозного оттока в исследуемом венозном бассейне у больных с первичным рецидивным варикоцеле у мужчин.
Технический результат в предлагаемом изобретение достигают созданием способа диагностической флебографии, включающего проведение пункции и катетеризации периферической вены по методике Сельдингера диагностическим катетером, проведение поэтапной катетеризация почечной вены и левой внутренней семенной вены, путем установки в вене диагностического катетера, и введение по нему контрастного вещества на пробе Вальсальвы, и фиксирование прохождения контрастного вещества по всем ветвям, выявление наличия рефлюкса по левой внутренней семенной вене и ее диаметр, признаков аортомезентериальной компрессии левой почечной вены для определения типа нарушения венозного оттока, в котором, согласно изобретения, по проведенному через диагностический катетер проводнику в средней трети левой внутренней семенной вены устанавливают дополнительный баллонный обтурирующий, двухпросветный катетер и проводят ретроградную перфузию контрастного вещества в венозное русло.
Обтурация левой внутренней семенной вены позволяет провести ретроградное контрастирование дистальной части левой внутренней семенной вены, лозовидного сплетения, коммуникантных вен, наружных семенных и подвздошных вен.
Полученная динамическая флебография позволяет оценить изменения ангиоархитектоники в исследуемых бассейнах.
Выявление признаков гипертензии в подвздошных венах, а также коллатералей тазового сплетения, свидетельствует о синдроме Mey-Thumer и наличии или осперматического типа нарушения венозного оттока из лозовидного сплетения.
Наличие патологического рефлюкса в левой внутренней семенной вене и наружных семенных венах (кремастерная и вена семявыносящего протока) синдром Mey-Thumer, определяют как смешанный тип нарушения венозного оттока при варикоцеле.
Использование обтурирующего баллонного катетера при проведении ретроградной динамической флебографии из ЛВСВ позволяет использовать контрастное вещество с низким содержанием ионов йода.
Предлагаемый способ диагностической обтурационной флебографии позволяет помимо определения ангиоархитектоники всей венозной системы левой половой железы, также определять гемодинамический тип нарушений венозного оттока (классификация Coolsaet, 1980 г.).
В предлагаемом способе «тугое» заполнение контрастным веществом вен лозовидного сплетения позволяет использовать защиту области гениталий рентгенозащитной пленкой без снижения качества рентгеноскопии.
Предлагаемый способ дает возможность аспирации введенного контрастного вещества из левой внутренней семенной вены и лозовидного сплетения через обтурирующий баллонный катетер перед окончанием исследования или перед проведением склерооблитерации.
Предлагаемый способ является наиболее информативным, показывающим анатомическое строение наружных семенных вен, что имеет решающее значение при наложении микрохирургических анастомозов у больных II и III гемодинамическим типом нарушения венозного оттока.
Использование предлагаемого способа позволяет одномоментно заполнять и контрастировать ЛВСВ, ее притоки, лозовидное сплетение, межсистемные коммуниканты и наружные семенные вены (кремастерная вена и вена семявыносящего протока) контрастным веществом низкого процентного содержания. Что в свою очередь позволяет определить истинную архитектонику ЛВСВ, размеры лозовидного сплетения, степень компенсаторной развитости и диаметр наружных семенных вен, а также при заполнении подвздошных вен диагностировать синдром Mey-Thumer.
Визуализация венозной системы при проведении обтурационной флебографии имеет большое значение в профилактике рецидива варикоцеле, так как знание архитектоники всего бассейна ЛВСВ позволяет с большой точностью одним из хирургических методов произвести прерывание кровотока по левой внутренней семенной вене и выявленным ветвям.
Предлагаемый способ позволяет смоделировать состояние всей венозной системы левой семенной железы, которое возникнет у исследуемого пациента после одного из видов хирургического прерывания кровотока по левой внутренней семенной вене.
Прогноз эффективности возможной операции основан на активности вымывания контраста из наружных семенных вен в подвздошные вены.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется нижеприведенным описанием способа и чертежами, где:
На фиг 1 - показано нормальное состояние венозного кровотока дренирующего половую железу левой внутренней семенной вены.
На фиг 2 - показано состояние венозного кровотока при возникновение заболевания, обусловленного различными причинами изменения (извращения) кровотока по левой внутренней семенной вены.
На фиг.3-5 - фото, поясняющее этапы проведения предлагаемого способа
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
После катетеризации нижней полой вены из одного любого доступа (бедренный, подключичный, яремный, М. Роузен, Я.П.Латто, У.Шенг. «Чрескожная катетеризация центральных вен») по Сельдингеру устанавливают интродьюсер.
Через последний в почечную вену устанавливают диагностический катетер.
На пробе Вальсальвы выполняют селективную ретроградную флебография. Определяют наличие ретроградного рефлюкса в левую внутреннюю семенную вену, а также наличие флебографических признаков аорто-мезентериального пинцета, для определения степени выраженности артериовенозного «конфликта» между левой почечной веной и нижней полой веной.
Затем катетеризируют левую внутреннюю семенную вену. На пробе Вальсальвы выполняют ее флебография, позволяющую судить о строении левой внутренней семенной вены.
По диагностическому катетеру в просвет вены проводят проводник с тефлоновым или гидрофильным покрытием, после чего диагностический проводник удаляют, а по проводнику до уровня средней трети левой внутренней семенной вены вводят баллонный, двух просветный катетер.
Диаметр баллонного катетера подбирают из расчета +2 мм к диаметру вены, а длину от 2 до 4 см.
Из основного просвета удаляют проводник. Через баллонный просвет производят раздувание катетера давлением 2-3 атм, и фиксацию созданного давления.
Через свободный центральный просвет баллонного катетера в левой внутренней семенной вене под R-телевизионным контролем вводят контрастное вещество.
Заполнение основного ствола левой внутренней семенной вены, а также прохождение контрастного вещества по его всем ветвям, лозовидному сплетению, межсистемным коммуникантам, наружным семенным и подвздошным венам фиксируют в реальном масштабе времени при помощи цифровой субтракционной ангиографии.
При наличии признаков компрессии левой общей подвздошной вены (синдром Mey-Thurner), для определения гемодинамической значимости компрессии выполняют флебографию подвздошных вен с тензиометрией на участке между наружной подвздошной и общей подвздошной веной.
Повышение градиента давления более чем на 3 мм. рт.ст свидетельствует о значимости компрессии.
Определение гемодинамического типа нарушений венозного оттока определяют по следующим характерным флебографическим признакам:
- при ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле.
- при антеградном контрастирование общей подвздошной вены через кремастерную и вену семявыносящего протока, визуализация коллатералей тазового сплетения свидетельствует о гипертензии в системе подвздошных вен и определяют как илиосперматический тип варикоцеле.
- при сочетании обоих признаков определяют смешанный тип варикоцеле.
Направление венозного кровотока в нормальных условиях из не расширенного лозовидного сплетения по левой внутренней семенной вене - антеградно в левую почечную вену и по наружным семенным венам от яичка в подвздошные вены тоже антеградно (фиг.1).
Кровь оттекает от яичка -варикозного расширения вен лозовидного сплетения нет. Внутренние и наружные семенные вены не расширены, межсистемные коммуникантные вены не функционируют за ненадобностью.
При возникновении заболевания, обусловленном различными причинами (фиг.2), возникает изменение (извращение) кровотока по ЛВСВ.
Кровь в силу изменяющейся при болезни гемодинамики начинает течь ретроградно по отношению по нормальному кровотоку, из почечной вены в лозовидное сплетение.
В результате начинают функционировать коммуникантные вены, через которые в наружные семенные вены поступает кровь из ЛВСВ. Это приводит к расширению всех вен (в большей степени) лозовидного сплетения. Отток крови по наружным семенным и далее по подвздошным венам сохраняется в антеградном направлении.
При установки баллонного катетера (фото 4, 5) в ЛВСВ направление вводимого контрастного вещества по отношению нормального (не измененного болезнью) кровотока ретроградное, а далее через коммуникантные вены по наружным семенным и далее по подвздошным венам антеградное.
С помощью предлагаемого способа было обследовано 89 больных с варикоцеле у 35 из которых, был рецидив заболевания.
Пример 1. Больной Д. 25 лет история болезни №3868 направлен в урологическое отделение врачом части с диагнозом: Варикоцеле слева II ст.
При поступлении: жалобы на наличие припухлости в левой половине мошонки, чувство тяжести в левой половине мошонки, усиливающееся во время физических нагрузок.
По данным УЗДС вен семенного канатика определяют ретроградный кровоток по ЛВСВ. Проводимые пробы по выявлению илиосперматического рефлюкса сомнительные.
Проведенное рентгенохирургическое обследование: под местной анестезией произведена пункция правой бедренной вены.
По методу Сельдингера установлен интродьюсер. Катетеризирована левая почечная вена. На пробе Вальсальвы проведена ретроградная селективная флебография левой почки.
На флебограммах выявлен рефлюкс контрастного вещества по левой внутренней семенной вене до уровня крыла подвздошной ветви. Диаметр вены 5 мм.
Признаков экстравазальной компрессии почечной вены нет.
Произведена суперселективная катетеризация левой внутренней семенной вены диагностическим катетером.
В просвет вены введен гидрофильный проводник. Заменяют катетер на двухпросветный баллонный катетер. Диаметр баллона - 7 мм., длина - 3 мм. Баллонный катетер проведен до уровня тазового кольца. Баллон раздут давлением 3 атм. После удаления гидрофильного проводника произведена динамическая флебография левой внутренней семенной вены, лозовидного сплетения, межсистемных коммуникантных вен, внутренних семенных, наружной и внутренней подвздошных вен, общей подвздошной вены.
На флебограммах левой внутренней семенной вены отмечается наличие одной сателлитной вены, которая контрастируется с уровня пахового кольца.
Дистальный конец сателлитной вены впадает в левую внутреннюю семенную вены на уровне крыла подвздошной кости.
Лозовидное сплетение и коммуникантные вены без коллатеральных ветвей.
Отток из лозовидного сплетения по вене семявыносящего протока и кремастерной вене.
Обе вены извиты в диаметре до 2,5 мм. Хорошо контрастируются подвздошные вены и проксимальная часть НПВ. Признаков синдрома Mey-Thumer нет.
В связи с тем, что флебографическая картина соответствует реносперматическому типу венозного оттока из левой половой железы, принято решение выполнить операцию: Склерооблитерация левой внутренней семенной вены.
По принятой в клинике методике после аспирации контрастного вещества из левой внутренней семенной вены и лозовидного сплетения произведена склерооблитерация.
Сдутый баллонный катетер проведен в дистальную часть левой внутренней семенной вены. Контрольная флебография - вена контрастируется в виде «пенька» до уровня тазового кольца. Катетер удален Давящая повязка на область пункции бедренной вены. Расход контраста 80 мл.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции. Контрольный осмотр рентгенхирурга через 3 месяца.
Пример 2. Больной Ю., 17 лет история болезни №2965 направлен в урологическое отделение после осмотра врача консультативной поликлиники с диагнозом: варикоцеле слева II ст. Рецидив.
При поступлении жалобы на наличие припухлости в области левой половины мошонки, чувство тяжести и легкие боли в левой половине мошонки, усиливающееся при физических нагрузках.
Из анамнеза: в 15 летнем возрасте оперирован по поводу левостороннего варикоцеле. Выполнена операция Иваниссевича. Послеоперационный период протекал без особенностей.
На момент обращения в клинику не женат. При проведении УЗДС вен семенного канатика определяется ретроградные кровоток по ЛВСВ. Проводимые пробы по выявлению илиосперматического рефлюкса сомнительны.
Проведенное рентгенохирургическое исследование: под местной анестезией произведена пункция бедренной вены. По методу Сельдингера установлен интродьюсер. Катетеризирована левая почечная вена. На пробе Вальсальвы выполнена ретроградная флебография.
На флебограммах выявлен рефлюкс контрастного вещества до уровня тазового кольца.
На уровне верхней ости левой подвздошной кости определяется культя сателлитной вены. Диаметр вены 6 мм.
Признаков аортомезентериального компрессиилевой почечной вены нет.
Диагностический катетер, установленный в левой внутренней семенной вене, заменен на двухпросветный баллонный катетер, который проведен ниже уровня выявленной культи сателлитной вены. Диаметр баллона 7 мм, длина 5 мм.
После удаления проводника баллон раздут давлением 3 атм.
Через центральный просвет произведено контрастирование проксимальной части левой внутренней семенной вены, лозовидного сплетения, межсистемных коммуникантных вен, наружных семенных вен, и подвздошных вен.
На флебограммах левой внутренней семенной вены отмечается наличие одной сателлитной вены, которая контрастируется с уровня пахового кольца до лозовидного сплетения. Лозовидное сплетение и коммуникантные вены без коллатеральных ветвей. Отток из лозовидного сплетения по вене семявыносящего протока и кремастерной вене.
Обе вены извиты. Диаметр кремастерной вены 3,5 мм, вены семявыносящего протока до 3 мм.
Хорошо контрастируются подвздошные вены и проксимальная часть НПВ.
Признаков синдрома Mey-Thumer нет.
Флебографическая картина соответствует реносперматическому типу венозного оттока из левой половой железы.
Принято решение выполнить операцию: Склерооблитерация левой внутренней семенной вены. По принятой в клинике методики после аспирации контрастного вещества из левой внутренней семенной вены и лозовидного сплетения произведена склерооблитерация.
Сдутый баллонный катетер проведен в дистальную часть левой внутренней семенной вены. Контрольная флебография - вена контрастируется в виде «пенька» до уровня тазового кольца. Катетер удален. Давящая повязка на область пункции бедренной вены. Расход контраста 70 мл.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 4 сутки после операции. Контрольный осмотр рентгенхирурга через 3 месяца.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что предложенный способ диагностики изменений ангиоархитектоники и диагностики гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным.
Способ легко выполним в условиях стационара при наличии катетеризационной лаборатории.