МОДИФИЦИРОВАННЫЙ УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ МОНОДОСТУП В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
MODIFIED UMBILICAL LAPAROSCOPIC MONOACCESS TO ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирурги, и может быть использовано при проведении лапароскопической апендэктомии через пупочный доступ.
Известен способ лапароскопической ассистированной аппендэктомии через единственный доступ, включающий создание пневмоперитонеума и единичного операционного доступа для проведения вмешательства под спиномозговой анестезией (Inoue H., Takeshita К., Endo M. Single-port laparoscopy assisted appendectomy under local pneumoperitoneum condition. Surg. En-dosc. - 1994. - Vol.8. - P.714-716.). При известном способе лапаротомный разрез формируется длиной в 1,5 сантиметра, на 3 см ниже и 3 см латеральнее пупка. Поддерживая пневмоперитонеум верхушка лапароскопа постепенно продвигается латерально вправо вдоль передней брюшной стенки. Поиск червеобразного отростка проводится по тении слепой кишки. Он захватывается за основание, извлекается наружу с лапароскопом и резецируется традиционным путем. Использование в клинической практике указанного способа требует наличия уникального оборудования в виде 12-мм лапароскопа, оснащенного 5-мм рабочим каналом, а также сопровождается травмой прямой мышцы живота.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является трансумбиликальный способ лапароскопического доступа в брюшную полость (Cuesta M., Berends F., Veenhof A. The "invisible cholecystectomy": A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg. Endosc. 2008. - Vol.22. - P. 1211-1213). Известный способ заключается в том, что через продольный разрез пупка параллельно друг другу вводятся два 5-мм инструмента с оставлением узкой фасциальной перемычки между отверстиями в апоневрозе. Для извлечения из брюшной полости удаляемого органа перемычка между отверстиями пересекается и после извлечения дефекты в апоневрозе ушиваются, накладываются внутрикожные швы на пупок. Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа является ослабление апоневротических структур пупка с увеличением риска образования послеоперацинной грыжи, а также утечка углекислого газа и снижение давления пневмоперитонеума из-за отсутствия подкожной жировой клетчатки в краях трансумбиликальной раны, что приводит к ухудшению экспозиции органов брюшной полости. Так же происходит деформация пупка, что затрудняет адаптацию краев кожной раны при ушивании умбиликальной раны.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании умбиликального лапароскопического доступа для профилактики послеоперационных раневых осложнений и поддержания достаточного и стабильного пневмоперитониума.
Поставленная задача достигается модифицированным умбиликальным лапароскопическим монодоступом в брюшную полость. Способ включает прошивание пупка двумя швами - держалками и выворачивание его наружу, выполнение продольного разреза пупка. Введение двух троакаров параллельно друг другу с фасциальной перемычкой между ними в апоневрозе. При извлечении удаляемого органа перемычку рассекают. Накладывают швы на отверстие в апоневрозе и внутрикожные швы на пупок.
По внутреннему краю пупочного кольца, отступая 1,0-1,5 см от центральной части пупка кнаружи, выполняют полулунный разрез кожи длиной 1,5-2,0 см, не выходя за пределы пупочного кольца, разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз прямой мышцы живота.
Через сформированный полулунный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край правой прямой мышцы живота.
Затем в рану пупочного доступа устанавливают два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, проводя их через слой подкожной клетчатки вокруг пупка, передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота, отступая 2-3 мм от первого троакара.
После выполнения интракорпоральной аппендэктомии троакарные отверстия в апоневрозе послойно ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами с захватыванием обоих листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота.
Накладывают кожные швы на умбиликальную рану.
Новизна
- По внутреннему краю пупочного кольца, отступая 1,0-1,5 см от центральной части пупка кнаружи, выполняют полулунный разрез кожи длиной 1,5-2,0 см, не выходя за пределы пупочного кольца, разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз прямой мышцы живота. Это позволяет проводить введение инструментов через слой подкожной жировой клетчатки, что обеспечивает герметизацию брюшной полости.
- Через сформированный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. Направление раневого канала через мышечный массив обеспечивает в дальнейшем профилактику образования грыжи, так как мышечный массив после извлечения инструментов смещается, перекрывая раневой канал. Прохождение канала через два листка влагалища прямой мышцы повышает надежность послеоперационного рубца.
- Затем в рану пупочного доступа устанавливают два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, проводя их через слой подкожной клетчатки вокруг пупка, передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота, отступая 2-3 мм от первого троакара. Такое проведение троакаров обеспечивает прохождение их через подкожную жировую клетчатку в краях раны, что обеспечивает лучшую герметизацию раны, предотвращает утечку углекислого газа. Смещение слоев раневого канала, за счет волокон прямой мышцы после удаления инструментов, усложняет его форму и обеспечивает лучшую профилактику образования грыжи. После выполнения интракорпоральной аппендэктомии троакарные отверстия в апоневрозе ушивают послойно шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами с захватыванием обоих листков влагалища и мышечных волокон правой прямой мышцы живота. Послойное ушивание является дополнительной профилактикой грыж.
Накладывают кожные швы на рану.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1. Достигается герметизация брюшной полости и решается проблема утечки углекислого газа, используемого для создания пневмоперитонеума.
2. Обеспечивается профилактика образования грыжи в местах установки троакаров, так как пункционные троакарные раневые каналы проходят через мышечный массив и влагалище прямой мышцы живота.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1 и 2.
На Фиг.1 показан вид пупка сверху и один из вариантов расположения полулунного разреза.
На Фиг.2 - вид сбоку с разрезом слоев передней брюшной стенки на уровне пупка.
Изобретение осуществляют следующим образом
С целью создания модифицированного умбиликального лапароскопического доступа пупок 1 Фиг.1 прошивается двумя швами-держалками и выворачивается наружу. По внутреннему краю пупочного кольца 2, отступая 1,0-1,5 см от центральной части пупка кнаружи, проводится полулунный разрез 3 кожи длиной 1,5-2,0 см, не выходя за пределы пупочного кольца. Расположение разреза в пупке может быть как справа, так и слева, в зависимости от расстояния между червеобразным отростком и пупком. Подкожная жировая клетчатка разводится в стороны с помощью зажима типа Бильрот. Обнажается белая линия живота 4 и апоневроз прямой мышцы живота. Проводится прямая пункция брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота 5 Фиг.2 через умбиликальную рану. После начала подачи углекислого газа создается пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Пациент переводится в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево на 15°. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза острого аппендицита и оценки распространенности воспалительного процесса в рану пупочного доступа устанавливаются еще два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, отступая 2-3 мм от первого троакара. Эти троакары так же проводятся через слой подкожной клетчатки вокруг пупка, передний и задний листки влагалища и медиальный край правой прямой мышцы живота. Проведение троакаров через слой подкожной клетчатки обеспечивает сохранение герметизации брюшной полости, что решает проблему утечки углекислого газа и сохранение пневмоперитонеума.
После выполнения интракорпоральной аппендэктомии троакарные отверстия в апоневрозе ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания, например, викрил - 0, ПГА-0, отдельными узловыми швами с захватыванием обоих листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану.
Клинический пример
Пациентка Л., 41 год, история болезни №3889, госпитализирована в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 12 часов. Пупок прошит двумя швами - держалками. Произведен кожный разрез длиной 1,5 см по внутреннему краю пупочного кольца, латерально и слева в 1 см от центра пупка. Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Через медиальный край левой прямой мышцы живота введены три троакара параллельно друг другу, на расстоянии 2-3 мм между ними. 10-мм троакар введен через полулунный разрез и два 5-мм троакара введены в рану пупочного доступа. Проведена лапароскопическая аппендэктомия через умбиликальный монодоступ. Череобразный отросток извлечен в контейнере через пупочный доступ. Троакарные отверстия в апоневрозе прямой мышцы живота послойно ушиты. Швы на кожу пупка. Длительность операции составила 82 минуты. В течение всего времени вмешательства отмечался стабильный уровень внутрибрюшного давления на уровне 10-12 мм рт.ст. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением с сохранением естественной формы пупка.
При выполнении заявленного способа поддерживался адекватный уровень пневмоперитонеума на уровне 10-12 мм рт.ст, что облегчило выполнение лапароскопической аппендэктомии через монодоступ. Рана зажила первичным натяжением без деформации пупка и пупочного кольца. Осложнений в послеоперационном периоде не было.