Способ лечения петехиально-арахноидальной и линейной форм капиллярной ангиодисплазии кожи у детей
METHOD FOR THE TREATMENT OF PETECHIAL-ARACHNOID AND LINEAR FORMS OF CAPILLARY ANGIODYSPLASIA OF THE SKIN IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам удаления сосудистых поражений кожи у детей и может быть использовано при лечении петехиально-арахноидальной и линейной формы капиллярной ангиодисплазии кожи у детей.
Петехиально-арахноидальная капиллярная ангиодисплазия (ПАКА) - паукообразная ангиома, паутинный невус или паутинчатая телеангиоэктазия, является приобретенным патологическим доброкачественным сосудистым образованием, расположенным в верхних слоях дермы. Она имеет вид паучка, состоящего из расширенного центрального красного цвета точечного сосудистого элемента, к которому подходит снизу телеангиоэктатический капилляр, и расходящимися от него более поверхностно расположенными тонкими извитыми красно-розовыми сосудистыми структурами. Частота встречаемости ПАКА у детей различная, у детей младшей возрастной группы ее отмечают в 29,5% случаев, у детей в возрасте от 4 до 9 лет, она встречается у 66,0% пациентов. Разницы между заболеваемостью у мальчиков и у девочек не выявлено. ПАКА чаще имеет локализацию на коже открытых участков тела, в области лица и шеи встречается до 53,3% случаев, реже - в области конечностей и туловища. Появление ПАКА чаще связано с микротравмой кожного покрова, которая представлена единичными или несколькими элементами.
Линейная форма ангиодисплазии (ЛКА) также является приобретенным патологическим доброкачественным образованием, причина появления ее чаще связана с повреждающим фактором. Линейная форма представлена одним или несколькими участками паретически расширенных сосудов бардового или фиолетового цвета, расположенных в верхних слоях дермы, параллельно поверхности кожи. Основная причина появления данной патологии у детей заключается в различных травмирующих факторах, приводящих к повреждению кожного покрова с формированию рубцовой ткани, усилению васкуляризации и перестройке ангиоархитектоники в указанной области. Лечение петехиально-арахноидальной и линейной форм капиллярной ангиодисплазии кожного покрова у детей проводят с использованием неинвазивных и инвазивных методов.
Известен консервативный способ лечения телеангиоэктазий для обесцвечивания внутрикожных вен, включающий фермент класса гидролаз субтилизин, троксерутин, стабилизатор динатрия эдетат, троламин, карбомер и воду, компоненты в средстве находятся в определенном соотношении. Недостатком данного способа является ограниченность глубины проникновения препарата, а также сохранение центрального базального питающего сосуда. Недостатками всех неинвазивных методов с использованием местной терапии, является очень длительное и не всегда эффективное лечение, не обеспечивающее радикальное удаление образования, а также отсутствие рекомендаций использования в детском возрасте (Патент РФ №2629018).
Наиболее часто используют инвазивные методы удаления капиллярной ангиодисплазии.
Известен способ лечения доброкачественных сосудистых образований кожи у детей методом криодеструкции. Для этого проводят криодеструкцию патологических биологических тканей жидким азотом при температуре от -196°С до -80°С. При этом криодеструкцию проводят с применением циклов «замораживание/оттаивание». Для чего в течение 20-30 секунд воздействуют криоаппликатором на площадь, меньшую на 1-2 мм от границы патологической ткани, с последующим оттаиванием в течение 30-90 секунд и повторной заморозкой с экспозицией 30-90 секунд (Патент РФ №2438613). Недостатками метода является болезненность процедуры, неконтролируемое повреждение кожного покрова, образование рубцов после заживления и длительный реабилитационный период.
Известен способ лечения телеангиоэктазий кожи методом микросклеротерапии. Для этого проводят микросклеротерапию 0,5% раствором этоксисклерола не более 0,5 мл в одну вену, проводят от 1 до 3 инъекций. С последующей компрессией места инъекции в течение 30 секунд. Сразу после введения склерозанта проводится лазерная коагуляция телеангиэктазий методом сплошной обработки с использованием лазерного излучения, имеющего длину волны 578 нм и с мощностью 0,7 Вт. Длительность экспозиции 0,4 секунды, диаметр пятна 0,6 мм. После лазерной коагуляции в течение 30 минут создается покой конечности. Одновременно с этим в течение 10-15 минут охлаждается место обработки. Курс лечения 1-2 процедуры для одной области (Патент РФ №2317120).
Недостатками указанного метода является длительность и болезненность при проведении процедуры, а также возможность использования этого метода только у взрослых пациентов.
2
Известен способ удаления сосудистых поражений кожи воздействием на сосудистое образование неодимовым лазерным излучением с длиной волны 1064 нм, плотностью потока 120 Дж/см. При удалении сосудов диаметром до 0,2 мм начинают воздействие с продолжительностью импульса 10 мс, уменьшая каждый последующий импульс на 1 мс. При удалении венул с диаметром от 0,2 до 2 мм начинают воздействие с продолжительности импульса 25 мс, уменьшая каждый последующий импульс на 5 мс. При удалении ретикулярных вен с диаметром от 2 до 5 мм начинают воздействие с продолжительности импульса 50 мс, уменьшая каждый последующий импульс на 10 мс. Уменьшение продолжительности импульса осуществляют до достижения пиковой температуры внутри сосуда, приводящей к его коагуляции (Патент РФ №2669551). Основным недостатком способа является непрогнозируемая глубина воздействия, что может приводить к образованию грубых рубцов кожи, кроме того его используют только у взрослых пациентов.
Способ взят нами в качестве прототипа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения различных форм капиллярной ангиодисплазии кожи у детей.
Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в уменьшении травматичности процедуры, за счет транскутанного селективного деструктивного воздействия на патологические сосудистые элементы, обеспечивающего их радикальное удаление с сохранением жизнеспособности окружающих тканей, что предотвращает рецидив заболевания, способствует достижению хорошего клинического и эстетического результата лечения.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что воздействие на патологические капиллярные сосуды осуществляют лазерным излучением с длиной волны 525 нм, селективно поглощающимся гемоглобином в сосудах, что обеспечивает прецизионное воздействие только на сосудистые структуры и минимизирует повреждение окружающих тканей. Воздействие осуществляют лазерным излучением зеленого спектрального диапазона, с длиной волны 525 нм, мощностью 2,0 и 3,0 Вт, длительностью лазерного импульса 1,6 и 30 мс, экспозицией лазерного излучения 2,0 и 2,5 сек на элементы капиллярной ангиодисплазии кожного покрова. Способ реализуют с помощью лазерного аппарата «Малахит», на основе диодов, специально разработанного для медицинских целей в ФГБУН Институте общей физики им. A.M. Прохорова РАН, г. Москва, Россия совместно с Пермским Федеральным Исследовательским Центром Уральского отделения РАН, ПАО «Пермская научно-производственная приборостроительная компания» Лаборатория агробиофотоники, г. Пермь, Россия.
Изобретение основано на концепции селективного фототермолиза для удаления аномальных сосудов кожи, обеспечивающего отсутствие повреждения окружающих здоровых тканевых структур (Патент RU №2644690). Анализ выполненных экспериментальных исследований показал, что лазерное излучение зеленого спектрального диапазона с длиной волны 520±10.0 нм, вблизи пиков поглощения гемоглобина и оксигемоглобина, является наиболее перспективным для удаления патологических сосудистых проявлений кожного покрова, обеспечивающим селективную фотодеструкцию сосудистых элементов, без повреждения близлежащих здоровых тканей, включая кожу и ее зону роста (Горбатова Н.Е., Сафин Д.А., Гасанова Э.Н., Золотов С.А., Сироткин А.А., Кузьмин Г.П., Тертычный А.С., Станкова Н.В., Ременникова М.В., Тихоневич О.В. Экспериментальное подтверждение селективности воздействия «зеленого» лазерного излучения на гемоглобин содержащие ткани. Лазерная медицина. 2020; 24(2-3): 95-103. https://doi.org/10.37895/2071-8004-2020-24-2-3-95-103; Gorbatova N, Safin D, Sirotkin A, Kuzmin G, Tertychny A, Zolotov S, Remennicova M, Seleznev D, Tikhonevich O. Experimental modeling of selective photodestruc-tion of skin angiodysplasia by laser radiation with a wavelength of 525 nm. Lasers Med Sci. 2022 Mar; 37(2): 1119-1126. https://doi.org/10.1007/s10103-021-03363-5. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34160720).
Способ осуществляют следующим образом.
Для реализации способа используют лазерный аппарат «Малахит», Россия, генерирующий лазерное излучение с длиной волны 525 нм, используя мощность 2 и 3 Вт, длительность импульса 1,6 и 30 мс, частоту следования импульсов 50 Гц, с лазерным пятном на поверхности объекта воздействия диаметром 1,0 мм.
Диагностический анализ включает анамнестические данные, клинический осмотр и ультразвуковое исследование. Предварительно выполняют УЗИ с цветным допплеровским картированием для определения диаметра и глубины залегания патологических сосудистых элементов и характера кровотока в них, что необходимо для выбора режима лазерного воздействия. Ультразвуковое исследование осуществляют с помощью ультразвукового сканера HD11 ХЕ, датчик линейный L12-3, фирма PHILIPS (USA). Обезболивание области лазерного воздействия перед манипуляцией с длительностью экспозиции 60 минут осуществляют с использованием местной анестезии обезболивающими кремами Эмла, Акриол-Про.
Транскутанную селективную фотодеструкцию (ТСФ) при лечении петехиально-арахноидальной формы капиллярной ангиодисплазии (ПАКА) выполняют следующим образом: торец манипулятора располагают перпендикулярно и контактно к поверхности кожи над центральным петехиальным сосудистым элементом. Используют следующие режимы точечного лазерного воздействия: лазерное излучение с длиной волны 525 нм, мощность лазерного излучения 2,0 и 3,0 Вт, длительность импульса 1,6 и 30 мс, частота следования импульсов 50 Гц, экспозиция лазерного излучения 2,0 и 2,5 сек, диаметр лазерного пятна 1 мм (таблица 1).
При залегании центрального сосудистого элемента менее 0,5 мм от поверхности кожи, осуществляют его транскутанную селективную фотодеструкцию, используя лазерное излучение мощностью 2,0 Вт, с длительностью импульса 1,6 мс, частотой следования импульсов 50 Гц, диаметром лазерного пятна 1 мм и временем экспозиции 2,0 сек. При залегании центрального сосудистого элемента от 0,5 до 1,0 мм от поверхности кожи, осуществляют его транскутанную селективную фотодеструкцию, используя лазерное излучение мощностью 3,0 Вт, с длительностью импульса 30 мс, частотой следования импульсов 50 Гц, диаметром лазерного пятна 1 мм и временем экспозиции 2,5 сек. После транскутанной селективной лазерной фотодеструкции центрального сосудистого элемента ПАКА отмечают самостоятельное закрытие просвета отходящих от него сосудов. Предлагаемые режимы лазерного воздействия обеспечивают прецизионную дозированную термическую фотодеструкцию центрального петехиального сосудистого элемента и периферических поверхностных сосудистых элементов ПАКА, без повреждения окружающих тканей.
Транскутанную селективную фотодеструкцию при лечении линейной формы капиллярной ангиодисплазии (ЛКА) осуществляют, перемещая перпендикулярно и контактно расположенный к поверхности кожи торец манипулятора по всей длине расширенного сосудистого элемента. Используют следующие режимы транскутанной селективной фотодеструкции: длина волны лазерного излучения 525 нм, мощность лазерного излучения 2,0 и 3,0 Вт, длительность импульса 1,6 и 30 мс, частота следования импульсов 50 Гц, диаметр лазерного пятна 1 мм, скорость сканирования 1,0 и 0,5 см/сек (таблица 2).
При диаметре расширенного капиллярного сосудистого элемента менее 0,5 мм транскутанную селективную фотодеструкцию осуществляют лазерным излучением мощностью 2,0 Вт, длительностью импульса 1,6 мс, частотой следования импульсов 50 Гц, диаметром лазерного пятна 1 мм, со скоростью сканирования 1,0 см в секунду. При диаметре10 расширенного капиллярного сосудистого элемента от 0,5 до 1,0 мм транскутанную селективную фотодеструкцию осуществляют лазерным излучением мощностью 3,0 Вт, длительностью импульса 30 мс, частотой следования импульсов 50 Гц, диаметром лазерного пятна 1 мм, со скоростью сканирования 0,5 см в секунду. После транскутанной селективной лазерной фотодеструкции расширенных капиллярных сосудистых элементов ЛКА сразу отмечают их побеление и, в дальнейшем закрытие просвета.
После воздействия точечные и линейные участки кожи обрабатывали концентрированным раствором перманганата калия. Контрольные осмотры после манипуляции проводили на 14 день, 30 сутки и в отдаленные сроки - через 6 месяцев.
Подтверждением получения технического результата во всем интервале служат примеры осуществления заявленного изобретения во всех указанных интервалах.
Примеры клинического осуществления способа.
Пример 1. Ребенок Л., 11 лет. Диагноз: «Петехиально-арахноидальная капиллярная ангиодисплазия (ПАКА) в области правой половины спинки носа». Вид ПАКА до манипуляции представлен на фиг. 1. На УЗИ установлено, что глубина залегания центрального сосудистого элемента составила менее 0,5 мм, фиг. 2. Выполнена лазерная селективная фотодеструкция (ТСФ) в режимах: длина волны 525 нм, мощность 2,0 Вт, длительность импульса 1,6 мс, частота следования импульсов 50 Гц, диаметр лазерного пятна 1 мм, время экспозиции 2,0 сек. Послеоперационный период без особенностей. Через 1 месяц отмечен хороший клинический и эстетический результат, представлен на фиг. 3.
Пример 2., Ребенок Н., 3 года. Диагноз: «Петехиально-арахноидальная капиллярная ангиодисплазия в области правой щеки». Вид ПАКА до манипуляции представлен на фиг. 4. На УЗИ установлено, что глубина залегания центрального сосудистого элемента составила 0,8 мм, фиг. 5. Выполнена лазерная селективная фотодеструкция, в режимах: длина волны 525 нм, мощность 3,0 Вт, длительность импульса 30 мс, частота следования импульсов 50 Гц, диаметр лазерного пятна 1 мм, время экспозиции 2,5 сек. Фото образования сразу после операции представлено на фиг. 6. Послеоперационный период без особенностей. Через 6 месяцев, отмечен хороший клинический и эстетический результат, представлен на фиг. 7.
Пример 3. Ребенок К., 4 года. Диагноз: «Линейные капиллярные ангиодисплазии в области правой щеки». Вид образования до манипуляции представлен на фиг. 8. Вид сосудистых элементов образования на дерматоскопии представлен на фиг. 9. На УЗИ установлено, что диаметр сосудов менее 0,5 мм, фиг. 10. Выполнена лазерная селективная фотодеструкция, в режимах: длина волны 525 нм, мощность 2,0 Вт, длительность импульса 1,6 мс, частота следования импульсов 50 Гц, диаметр лазерного пятна 1 мм, скорость сканирования 1,0 см в сек. Послеоперационный период без особенностей. Фото образования через 1 месяц, отмечен хороший клинический и эстетический результат, фиг. 11.
Пример 4. Ребенок Д., 2 года. Диагноз: «Линейные капиллярные ангиодисплазии в области тыльной поверхности правого предплечья». Вид образования до манипуляции представлен на фиг. 12. Вид сосудистых элементов образования на дерматоскопии представлен на фиг. 13. На УЗИ установлено, что диаметр сосудов 0,9 мм, представлен на фиг. 14. Выполнена лазерная селективная фотодеструкция, в режимах: длина волны 525 нм, мощность 3,0 Вт, длительность импульса 30 мс, частота следования импульсов 50 Гц, диаметр лазерного пятна 1 мм, скорость сканирования 0,5 см в сек. Послеоперационный период без особенностей. Фото образования через 7 дней представлено на фиг. 15. Через 6 месяцев отмечен хороший клинический и эстетический результат, фиг. 16.
Способ обеспечивает радикальное контролируемое деструктивное воздействие на субэпителиальные сосудистые структуры капиллярной ангиодисплазии кожи, без повреждения окружающих тканевых структур, в том числе без повреждения эпителия.
Из уровня техники не известен способ лечения петехиально-арахноидальной и линейной формы капиллярной ангиодисплазии кожного покрова у детей, характеризующийся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, указанный способ соответствует критерию «новизна».
Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа транскутанной селективной лазерной фотодеструкции сосудистых элементов петехиально-арахноидальной и линейной капиллярной ангиодисплазии кожного покрова обеспечивает радикальный результат лечения, отсутствие рецидива, снижает травматичность манипуляции, что способствует достижению хороших клинических и эстетических результатов лечения, он может быть использован у пациентов детского возраста. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Эффективность предлагаемого способа, была подтверждена в НИИ НДХиТ клиническими результатами лечения у 21 пациент, из них с ПАКА - 14 пациентов и 7 пациентов с ЛКА.