СПОСОБ ТРАНСОРАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
METHOD FOR TRANSOPAL APPROACH TO THYROID AND PARATHYROID GLANDS EXPERIMENTALLY

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии щитовидной и паращитовидных желез.
Повсеместное стремление к минимально инвазивным вмешательствам - неизбежный процесс эволюции хирургической практики. Эндоскопические технологии, активно применяемые во всех областях хирургии, позволили по-новому взглянуть и на подходы к тиреоидной хирургии. В первую очередь это касается минимизации операционной травмы, уменьшения или полного исключения косметического дефекта на шее больного. Классическим доступом к щитовидной железе с начала 20-го века считается воротниковый разрез кожи по Кохеру на передней поверхности шеи. Доступ позволяет максимально широко открыть область оперативного вмешательства и контролировать важные анатомические структуры.
Единственным недостатком является зачастую выраженный кожный рубец на передней поверхности шеи, что довольно актуально особенно для пациентов женского пола.
Попытки решения этой эстетической проблемы привели в 90-х годах к первым удачным эндовидеохиругическим операциям на щитовидной и паращитовидных железах (GagnerM. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br. J. Surg. 1996; 83: 875; HuscherCSG. et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. SurgEndosc 1997; 11(8): 877).
В последующие годы были разработаны различные варианты отдаленных эндоскопических доступов, позволяющие избежать кожного разреза на шее - подмышечный, параареолярный, грудной, поднижнечелюстной, комбинированные доступы (Емельянов С.И. с соавт. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе. Эндоскопическая хирургия. 2000. №3. 26-28; Егиев В.Н. с соавт. Видеоасстированные операции на щитовидной железе. Эндоскопическая хирургия. 2001. №6. 44-45).
2
При всех этих вариантах так или иначе присутствуют кожные разрезы, необходима массивная отслойка кожного лоскута из-за удаленности разреза от области щитовидной железы, возможны осложнения, связанные с инсуфляцией CO для создания рабочего пространства (массивные подкожные эмфиземы шеи, средостения, газовая эмболия при ранении крупных сосудов).
2
2
Наряду с эндоскопическими вмешательствами, в последние годы новой целью развития малоинвазивной хирургии, в целом, становится NOTES (Naturalorificetransluminalendoscopicsurgery) - операции, выполняемые через естественные отверстия человеческого тела. Непосредственная близость органов шеи к ротовому отверстию делает это направление перспективным в отношении тиреоидной хирургии. В клинической практике трансоральный доступ к щитовидной железе впервые осуществлен в 2009 году (WilhelmT, MetzigA. Endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy (eMIT): AProspectiveProof-of-ConceptStudyinHumans. WorldJSurg 2011.35: 543-551). Доступ включает в себя разрез слизистой оболочки под языком в дне полости рта с последующей установкой эндовидеохирургического порта и два билатеральных разреза в преддверии рта для рабочих инструментов. Пространство на передней поверхности шеи, необходимое для выполнения вмешательства, создается инсуфляцией СО. Способ полностью исключает какие-либо разрезы на коже пациента, но при этом имеет особенности, ограничивающие его применение. Так, установка эндовидеопорта производится практически вслепую через толщу мышц дна полости рта, что при аномальном расположении крупных сосудов и нервов может привести к их ранению. Рабочие инструменты, устанавливаемые билатерально в преддверии рта, проходят в опасной близости от места выхода подбородочного нерва, что чревато его повреждением, а небольшое расстояние между инструментами приводит к довольно острому «углу атаки» в рабочей области, что усложняет и удлиняет операцию. Рабочее пространство создается инсуфляцией СО, при которой возможны осложнения, описанные выше. Нет возможности контроля гемостаза в послеоперационном периоде (отсутствие дренажа).
В России в 2010 году выполнена экспериментальная работа на трупном материале и получен патент на изобретение, описывающие трансоральный подъязычный доступ к органам переднего отдела шеи с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции (Сиркис М.А. Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование). Дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011 г.; Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения. RU 2430686, опубл. в 2011 г.). Косметический эффект в предложенном способе нивелируется рядом недостатков (Трунин Е.М., Сиркис М.А. Хирургический мини-доступ к щитовидной и паращитовидным железам через полость рта. Хирургия. 2012; 5: 52, комментарий к статье д.м.н., проф. Балин В.Н.).
2
Прототипом заявленного изобретения можно считать трансоральный доступ к щитовидной железе, предложенный группой японских хирургов в 2009 году (Nakajo A. et al. Trans-OralVideo-AssistedNeckSurgery (TOVANS).A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. SurgEndosc. 2012. DOI 10.1007/s00464-012-2588-6). Способ включает в себя преднижнечелюстной разрез слизистой оболочки в преддверии рта и создание рабочего пространства на передней поверхности шеи под платизмой методом лифтинга. Доступ малотравматичен, косметичен, не требует оригинальных инструментов и инсуфляции СО. Однако само вмешательство при этом доступе довольно продолжительное. Приводятся средние значения от 208 мин при гемитиреоидэктомии и до 361 мин при субтотальной тиреоидэктомии. Увеличение времени операции связано с техническими сложностями, возникающими в результате определенного пространственного расположения инструментов. Эндоскоп и два рабочих инструмента вводятся через один 2,5 см разрез в преддверии рта, располагаясь практически параллельно друг другу, что делает невозможным создание эффективной триангуляции между браншами инструментов. Оптимальным углом между инструментами считается угол в 90 градусов и больше. Это позволяет четко осуществлять тракцию структур с их последующей диссекцией от прилежащих тканей. В данном случае манипулирование в рабочей области требует определенного навыка и делает операцию неудобной для хирурга либо создает необходимость в использовании специального изогнутого инструмента.
Задачей изобретения является создание малотравматичного и удобного для хирурга доступа к щитовидной и паращитовидным железам, сохраняя при этом косметический результат операции.
Поставленная задача решается способом трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам в эксперименте, включающим поперечный разрез слизистой оболочки в преддверии рта в центре между нижней губой и десной, отслоение кожи с подкожной мышцей шеи на протяжении от подбородочного выступа до яремной вырезки и латерально до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и создание рабочего пространства тракционным методом с помощью двух спиц Киршнера, отличающимся тем, что дополнительно устанавливают троакар диаметром 3-5 мм для инструмента через прокол кожи в точке входа или выхода второй спицы Киршнера на стороне, противоположной удаляемому фрагменту.
Способ заключается в том, что нижнюю губу оттягивают кпереди мягким зажимом, разрезают слизистую оболочку в центре между нижней губой и десной, под контролем зрения латерально раздвигают пучки подбородочной мышцы, продвигаясь к подбородочному выступу, а затем под подкожную мышцу шеи, под контролем эндоскопа тупым и острым путем отслаивают подкожную мышцу шеи от грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц в продольном направлении от подбородочного выступа до яремной вырезки и в латеральном направлении до медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при этом создают рабочее пространство тракцией за две спицы Киршнера, последовательно введенные чрескожно в горизонтальном направлении на уровне верхнего края щитовидного хряща и на уровне перстневидного хряща соответственно, и в точке входа (выхода) нижней спицы Киршнера через прокол кожи устанавливают тонкий троакар для рабочего инструмента.
Практически способ осуществляется следующим образом. Перед началом операции пациент располагается в горизонтальном положении на спине. Для создания гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника под плечи подкладывается валик. Интубацию трахеи производят стандартной интубационной трубкой и фиксируют ее к наружной поверхности щеки медицинским пластырем. Оттягивая мягким зажимом нижнюю губу кпереди, выполняют разрез слизистой оболочки в центре между нижней губой и десной. Под контролем зрения латерально раздвигают пучки подбородочной мышцы, продвигаясь к подбородочному выступу, а затем под подкожную мышцу шеи. Тупым и острым путем под контролем эндоскопа отслаивают подкожную мышцу шеи от грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, в продольном направлении от подбородочного выступа до яремной вырезки и в латеральном направлении до медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процессе отслойки, на уровне верхнего края щитовидного хряща горизонтально чрескожно под подкожной мышцей шеи проводят первую спицу Киршнера, при тракции за которую создают достаточный обзор для дальнейшей отслойки. На уровне перстневидного хряща аналогично первой проводят вторую спицу Киршнера. Спицы фиксируют в скобах Киршнера, последние, после достижения тракцией кпереди необходимого рабочего пространства, фиксируют на L-образной операционной дуге. В точке входа или выхода второй спицы Киршнера, на стороне, противоположной оперируемой доле железы, через прокол кожи устанавливают тонкий троакар для рабочего инструмента и фиксируют его ниткой к спице. Таким образом, между рабочими инструментами, один из которых установлен через разрез в преддверии рта, а другой через троакар на шее, создается угол, практически равный 90 градусам. Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, прикрывающие долю щитовидной железы, частично рассекаются в поперечном направлении и отводятся латерально. Далее выполняется гемитиреоидэктомия или вмешательство на паращитовидных железах. Операция заканчивается установкой к зоне операционного действия трубчатого дренажа по Редону с выведением его через троакарный доступ на шее. Места входа и выхода спиц Киршнера ушивания не требуют. Разрез в преддверии рта зашивается рассасывающимися нитками.
Пример.
В качестве примера приводится описание трансорального доступа к левой доле щитовидной железы с последующей гемитиреоидэктомией на человеческом трупе мужского пола, в возрасте 72 лет, не имеющем каких-либо оперативных вмешательств, аномалий или патологических процессов на шее и в полости рта.
Оперируемый объект лежит на спине. Голова запрокинута назад путем подкладывания под плечи валика, рот открыт. В трахею через рот введена интубационная трубка №8 и фиксирована медицинским пластырем к наружной поверхности щеки слева.
Нижнюю губу оттягивают кпереди мягким зажимом и выполняют разрез слизистой оболочки длиной около 2 см в центре между нижней губой и десной. Под контролем зрения латерально раздвигают пучки подбородочной мышцы, продвигаясь к подбородочному выступу, а затем под подкожную мышцу шеи. Тупым и острым путем, используя 5-ти мм диссектор и ножницы с биполярной коагуляцией, под контролем 5-ти мм эндоскопа со скошенной оптикой (30°) отслаивают подкожную мышцу шеи от грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, в продольном направлении по срединной линии от подбородочного выступа до яремной вырезки и в латеральном направлении до медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. В процессе отслойки на уровне верхнего края щитовидного хряща горизонтально чрескожно под подкожной мышцей шеи проводят первую спицу Киршнера (диаметр 1,2 мм), при тракции за которую создают достаточный обзор для дальнейшей отслойки. На уровне перстневидного хряща аналогично первой проводят вторую спицу Киршнера. Спицы фиксируют в скобах Киршнера, последние подтягивают кпереди, достигая необходимого рабочего пространства, и фиксируют на L-образной операционной дуге бинтовыми вязками. В точке входа второй спицы Киршнера, на переднебоковой поверхности шеи справа через прокол кожи устанавливают 5-ти мм троакар для рабочего инструмента и фиксируют его ниткой к спице. Левые грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы частично рассекаются в поперечном направлении и отводятся латерально, при этом обнажается левая доля щитовидной железы. Перешеек железы пересекается ультразвуковыми ножницами (Harmonic). Далее производят мобилизацию левой доли щитовидной железы с помощью ультразвуковых ножниц, используя для тракции доли рабочий инструмент (жесткий зажим), установленный через троакар на шее. Пересекают верхние щитовидные сосуды и, контролируя возвратный гортанный нерв, пересекают связку Бери и нижние щитовидные сосуды. Препарат удаляют через разрез в преддверии рта. К ложу удаленной доли проводят трубчатый дренаж по Редону через троакар на шее. Троакар и спицы Киршнера удаляют. Раны от спиц не зашивают. Разрез в преддверии рта зашивают рассасывающимися нитками. Накладывают широкие полоски пластыря на переднюю поверхность шеи и на область подбородка.