Код лечения

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной почти половины всех смертей в России. Председатель Экспертного совета по здравоохранению при комитете Совета федерации по социальной политике, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Виталий Омельяновский считает, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью, которых в стране насчитывается около 7 млн, должны быть включены в систему льготного лекарственного обеспечения. В том числе в связи с экономическими последствиями этого заболевания. Понимают это и в правительстве, где сейчас обсуждается проект расширения программы льготного лекарственного обеспечения для граждан с хроническими формами ССЗ.

Председатель Экспертного совета по здравоохранению при комитете Совета федерации по социальной политике, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Виталий Омельяновский

Оптимальное решение

— Каково социально-экономическое бремя сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране, в частности экономический ущерб от их хронических форм?

— На сегодняшний день достижения в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» преимущественно связаны с лечением острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и инсульта, а также ряда состояний, среди которых аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий, катетерная абляция, на которые федеральный бюджет дополнительно выделяет более 10 млрд руб.

Но существует ряд заболеваний, которые не покрыты этим проектом. К ним относятся: нарушение ритма сердца, прежде всего фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и артериальная гипертензия. Люди с этими заболеваниями не являются льготными категориями граждан и не обеспечиваются бесплатно препаратами в амбулаторных условиях. В результате мы не можем обеспечить адекватное лечение, заболевание обостряется, и пациенты попадают в стационар. Там обострение снимается, после чего они вновь оказываются в амбулаторном звене и не могут полноценно корректировать свое состояние.

А эти заболевания существенны. В рамках работы Экспертного совета по здравоохранению при комитете СФ по социальной политике экспертами рабочей группы проведен анализ бремени ХСН. По предварительным оценкам, экономический ущерб от этого состояния с точки зрения государства составляет 81,9 млрд руб. в год. 18,6 млрд руб. из них — это медицинские затраты, большая же часть связана с инвалидизацией: прямые немедицинские затраты оцениваются в 47,1 млрд руб., и еще 16,2 млрд руб.— косвенные, от потери трудоспособного населения.

— Сколько государство тратит на лекарственную терапию для пациентов с ХСН?

— Около 5 млрд руб.— лекарственную помощь получают лишь некоторые группы пациентов. Большая часть (74%) медицинских расходов бюджета связана с госпитализацией, и, по оценкам экспертов, они составляют 13,6 млрд руб. в год.

— Возможно ли за счет повышения доступности терапии на амбулаторном этапе снизить экономическое бремя от хронических ССЗ?

— Если для лечения артериальной гипертензии давно существовали препараты и они относительно дешевые, то ХСН — это то заболевание, которое тяжело поддается терапии. Сейчас появились препараты, которые позволяют если не изменить ситуацию, то существенно повлиять на течение заболевания. Однако они дорогие — какой результат даст их внедрение в клиническую практику, включение в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) с точки зрения экономических показателей эффективности программы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, еще предстоит оценить.

Другая проблема связана с тем, что ХСН — это заболевание, которое рассматривается не как первичное, а как исход других заболеваний. К ней может привести и артериальная гипертензия, и инфаркт, и кардиомиопатия. Часто, когда пациентам ставят диагноз и кодируют причину болезни по Международной классификации болезней, сердечная недостаточность указывается на последнем месте и не попадает в данные официальной статистики. Поэтому необходимо в рамках кодирования заболеваний учитывать наличие факта ХСН. Это даст нам возможность прогнозировать, пока же степень «недоучета» распространения этого состояния очень высока.

Снижение смертности

— Как отразится введение льготного лекарственного обеспечения для пациентов с ССЗ на выполнении целевых показателей федерального проекта и нацпроекта «Здравоохранение»?

— Сейчас у нас на первом месте стоят онкологические заболевания, сердечно-сосудистые — на втором. Онкологические в приоритете в связи с тем, что среди населения отмечается крайне высокий уровень страха смерти от этих заболеваний, а также высокой стоимостью их лечения. Если терапия кардиологических заболеваний в месяц может составлять 300–500 руб., то лечение онкологических заболеваний — существенно дороже. Поэтому, конечно, в первую очередь именно пациенты с онкологическими заболеваниями нуждаются в помощи государства.

Но с точки зрения потерянных лет жизни сердечно-сосудистые заболевания значительно превосходят онкологические, при этом лечение ССЗ намного дешевле. Поэтому если говорить о скорейшем достижении показателей снижения смертности, то сердечно-сосудистые заболевания являются оптимальным решением по сравнению, например, с онкологическими.

Какой эффект такой шаг даст для достижения целей федерального проекта — надо просчитывать. Артериальная гипертензия, например, является управляемым заболеванием, ведение которого можно хорошо организовать на амбулаторном этапе и резко сократить количество госпитализаций. Хроническая сердечная недостаточность — в меньшей степени, но и здесь адекватная терапия позволила бы значительно снизить уровень госпитализации, которая стоит намного дороже.

— Какие траты лягут на амбулаторную помощь?

— Когда мы изучаем эффективность препаратов, то сначала оцениваем бремя заболевания (какое количество пациентов с данным заболеванием, как они лечатся и где). Далее оцениваем эффективность тех или иных лекарственных препаратов в лечении пациентов на том или ином этапе, с той или иной степенью или формой заболевания. Сейчас сложно сказать, насколько адекватная терапия повлияла бы на целевые показатели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», сколько на это понадобится финансирования, насколько снизится число госпитализаций, но, по-видимому, в ближайшее время такие данные появятся. Такие вопросы надо решать системно. И они уже обсуждаются на уровне правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ.

Система лекарственной помощи

— Есть ли данные о том, сколько для пациента стоит лечение хронической сердечной недостаточности при нынешних стандартах? Сколько он сам за это платит?

— На основании данных российских регистров затраты на лекарства со стороны пациентов составляют около 20 млрд руб. в год — это примерно 25% от суммы общего экономического бремени ХСН для государства. При этом затраты на уход за пациентами со стороны родственников сопоставимы с полной величиной ущерба для государства и оцениваются в 72,4 млрд руб.

Целесообразность запуска проекта

— Насколько быстро и гладко возможно эту нозологию ввести в систему льготного лекарственного обеспечения?

— Это небыстро. Сегодня выделяются субсидии из федерального бюджета, как мы говорили выше, на лечение ряда кардиологических состояний, но это дополнительное финансирование, а вопрос заключается в том числе в выстраивании системной лекарственной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

— По вашему мнению, необходимо поэтапное расширение льготного лекарственного обеспечения пациентов с хроническими ССЗ — определенные заболевания, группы пациентов?

— Для начала нужно оценить количество пациентов, разработать клинические рекомендации, стандарты и подходы к лечению. Без этого мы не можем подключать препараты и запускать программу. Например, я говорил, что хроническая сердечная недостаточность плохо кодируется, поэтому имеющиеся у нас данные недостоверны. Все оценки произведены на основе экстраполяции сведений, полученных из регистров пациентов в нескольких регионах. Далее необходимо определить целесообразность включения тех или иных препаратов в перечень ЖНВЛП, разработать логистику финансирования и оценить необходимый объем средств, которые должны быть сюда включены. И только после этого запускать проект.

Очевидно, что процесс расширения государственных гарантий небыстрый. Но мы также понимаем, что в силу своей распространенности и социальной значимости ХСН должна быть одним из первых заболеваний для включения в систему льготного лекарственного обеспечения.

— Примерно какого объема средств это потребует? Готова ли российская система здравоохранения к существенному расширению льготного лекарственного обеспечения?

— Ежегодно потребуется около 25 млрд руб. для покрытия потребности в лекарственной терапии пациентов с ХСН. Такие затраты могут иметь долгосрочный социально-экономический эффект в виде снижения смертности пациентов с ХСН и экономического ущерба от данного заболевания. Сегодня тема сердечно-сосудистых заболеваний широко обсуждается на уровне экспертов и органов исполнительной власти. Возможно, в ближайшее время мы увидим какие-то изменения.