Пациент с гипогликемией на приеме врача общей практики

10.21518/2079-701X2016-05-108-112

Е.В. ДОСКИНА, к.м.н., доцент, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ПАЦИЕНТ С ГИПОГЛИКЕМИЕИ

НА ПРИЕМЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Под термином «гипогликемический синдром» понимается клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания плазменного уровня глюкозы с развитием гипогликемии. Как правило, гипогликемия не является самостоятельным заболеванием. В настоящее время выделяют более 50 этиопатогенетических разновидностей гипогликемий. Клинические проявления гипогликемии обусловлены нейрогликопенией и стимуляцией симпатоадреналовой системы. Гипогликемические состояния у больных сахарным диабетом, как правило, связаны с непосредственным действием медикаментозной сахароснижающей терапии или/и питанием. Важным в диагностике гипогликемии и мониторировании гликемии является определение уровня глюкозы в плазме амбулаторно. Самоконтроль и самомониторирование гликемии в домашних условиях необходимо не только людям с сахарным диабетом, но и лицам с гипогликемическим синдромом различной этиологии.

Ключевые слова:

гипогликемия

гипогликемический синдром сахарный диабет самоконтроль

Под термином «гипогликемический синдром» понимают клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания плазменного уровня глюкозы с развитием гипогликемии. Как правило, гипогликемия не является самостоятельным заболеванием. Этот синдром обусловлен снижением концентрации глюкозы в крови ниже минимального уровня, к которому адаптирован организм. Лабораторным маркером гипогликемии является показатель глюкозы крови (табл. 1) [1]. Однако важно оценивать комплексно все проявления: и клинические, и данные лабораторно-инструментальных исследований.

У здоровых людей запускается система контррегуляции при уровне глюкозы в плазме 3,6-3,9 ммоль/л. На гипогликемическую контррегуляцию оказывают влияние в разной степени такие факторы, как возраст, пол, скорость снижения уровня глюкозы в крови при гипогликемии и др. Например, для женщин характерно более резкое падение уровня глюкозы в плазме при голодании и сохранение более низкой концентрации при длительном периоде голодания (до 84 ч). Здоровый человек в большинстве случаев не испытывает гипогликемических состояний. Исключение составляют 3 физиологических состояния -беременность, длительная интенсивная физическая нагрузка и длительное голодание, когда может проявляться гипогликемия. У соматически здорового человека даже незначительная гипогликемия может сопровождаться рядом последовательных защитных реакций:  Уменьшением секреции инсулина.

Увеличением секреции контррегуляторных (контрин-сулярных) гормонов.

Появлением вегетативных симптомов гликемии.

Развитием когнитивных нарушений.

В настоящее время выделяют более 50 этиопатогенетических разновидностей гипогликемии [2, 3]. По времени появления гипогликемию можно разделить на 2 основные формы (табл. 2):

Возникающую натощак (тощаковая, голодовая или спонтанная). Тощаковый гипогликемический синдром, как правило, инициирован органической патологией, при которой имеет место секреция инсулина и/или инсулинопо-добных субстанций в автономном режиме, независимо от уровня гликемии и др.

Таблица 1. Значения гликемии и виды гипогликемии

Вид гипогликемии Значение гликемии Примечания

Относительная гипогликемия ^ 3,9 ммоль/л Наличие клинических проявлений гипогликемии

Вероятная симптоматическая гипогликемия Нет измерений гликемии Наличие клинических проявлений гипогликемии

Бессимптомная гипогликемия ^ 3,9 ммоль/л Нет проявлений

Подтвержденная симптоматическая гипогликемия ^ 3,9 ммоль/л Наличие клинических проявлений гипогликемии

Тяжелая гипогликемия Измерение гликемии может быть проведено или недоступно Состояние, требующее помощи посторонних лиц для введения углеводов, глюкагона или др. Возможно развитие комы

Примечание. Уровень гликемии, при котором появляются симптомы гипогликемии у большинства больных сахарным диабетом (СД), составляет 4,5 ммоль/л, в то же время при выраженной декомпенсации показатель может быть увеличен до 6-7 ммоль/л.

Постпрандиальную, возникающую через 2-4 ч после еды (реактивная или алиментарная гипогликемия); наблюдается при различных состояниях, основной патогенетической особенностью которых является дисбаланс и рассогласованность процессов поступления глюкозы из кишечника с действием факторов, регулирующих ее плазменный уровень. Важную роль в этих процессах играют инсулин и глюкагон.

Под термином «гипогликемический синдром» понимают клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания плазменного уровня глюкозы с развитием гипогликемии

Наиболее полными считаются классификации М.И. Балаболкина (1989) и модернизированная P.E. Crejer (1992) (табл. 2).

Еще одним субстратом для развития гипогликемиче-ского синдрома является токсическое воздействие. Наи-

более остро проблема ятрогенной гипогликемии проявилась в 1922 г., с момента первого применения инсулина [4]. Помимо инсулина и препаратов из различных групп сахароснижающих средств, индуцированная гипогликемия может быть спровоцирована приемом:

Салицилатов.

Антидепрессантов.

Сульфаниламидных препаратов.

Антигистаминных средств.

Препаратов лития.

Бета-адреноблокаторов.

Неспецифических противовоспалительных средств и др. [5] (табл. 2).

Также к индуцированной гипогликемии можно отнести алкогольную гипогликемию (табл. 2). Ее развитие обусловлено уменьшением поступления глюкозы из печени в кровь. Этанол оказывает прямое или косвенное повреждающее воздействие на глюконеогенез. В результате этого нарушается метаболизм глюкозы на этапе образования глюкозо-6 фосфата. В настоящее время выделяют 3 варианта алкогольной гипогликемии:

Таблица 2. Классификации гипогликемии

По М.И. Балаболкину

Тощаковая (голодовая) гипогликемия: А. С повышением уровня инсулина

1) органический гиперинсулинизм (инсулинома, гиперплазия р-клеток, клеточная карцинома, множественные аденомы АПУД-системы),

2) внепанкреатические опухоли, секретирующие инсулин или инсулинопо-добные гормоны,

3) неонатальная гипогликемия,

4)эритробластоз плода.

Б. Без повышения уровня инсулина в крови

1. Недостаточность контринсулярных гормонов: дефицит гормона роста (гипофизарный нанизм), АКТГ и глюкокортикоидов (гипопитуитаризм, болезнь Аддисона), катехоламинов, гормонов щитовидной железы (гипотиреоз).

2. Врожденные энзимопатии - гликогеноз I типа, гликогеноз III типа, глико-геноз IV типа и др.

3. Диффузные заболевания печени, хроническая почечная и/или сердечная недостаточность.

4. Паранеопластическая гипогликемия при опухолях внепанкреатической локализации

По P.E. Crejer

1. Тощаковая (голодовая) гипогликемия:

• Эндогенный гиперинсулинизм (инсулинома, гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы - незидиобластоз, эктопическая продукция инсулина или инсулиноподобных факторов).

• Токсическая гипогликемия (на фоне применения инсулина, алкоголя, пентамидина, хинидина и др.).

• Тяжелая органная недостаточность (почечная, печеночная, сердечная, сепсис и др.).

• Гормональная недостаточность (надпочечниковая, недостаточность гормона роста).

• Небетаклеточные опухоли (мезенхимомы печени, коры надпочечников).

• Гипогликемия у детей

Гипогликемия после еды

A. С повышением уровня инсулина

• Гипогликемия, стимулируемая глюкозой:

1) состояние после хирургических вмешательств на желудке,

2) вегетососудистая дистония,

3) сахарный диабет (манифестация).

• Лейцин-стимулируемая гипогликемия.

Б. Без повышения уровня инсулина в крови:

• галактоземия,

• врожденная интолерантность к фруктозе.

B. Аутоиммунный инсулиновый синдром

2. Постпрандиальная (реактивная, функциональная) гипогликемия:

• Постпрандиальный гипогликемический синдром.

• Нарушения моторики (пассажа пищи) в желудочно-кишечном тракте.

• Идиопатический постпрандиальный гипогликемический синдром.

• Дефект ферментов углеводного обмена (галактоземия, непереносимость фруктозы).

• Аутоиммунный инсулиновый синдром

Индуцированная гипогликемия:

A. Ятрогенная. Б. Этаноловая.

B. Гипогликемия, индуцированная приемом лекарственных препаратов

Таблица 3. Основные проявления алкогольной

и гипогликемической комы

Проявления Кома

алкогольная гипогликемическая

Глазные яблоки Маятникообразные движения Нет изменений

Зрачки Миоз Мидриаз

Дыхание Поверхностное нормальное

Язык Влажный Возможно выделение пены изо рта Не изменен

Мышечный тонус Быстро истощается Повышен

Нарушение функции тазовых органов Выражено Норма

Уровень артериального давления Снижено Нормальное или повышено

Рвота Часто Нет

Ранняя гипогликемия, возникающая через 10-15 мин после приема пищи и сопровождающаяся нейрогликопе-ническим синдромом.

Поздняя реактивная гипогликемия, которая развивается через 3-5 ч после приема алкоголя и пищи (обильной и содержащей углеводный компонент в преобладающем количестве). Клинически также имеют место нейроглико-пенические проявления.

Гипогликемическая кома. Наиболее тяжелый и витальный вариант токсигенной алкогольной гипогликемии. Для гипогликемической комы, инициированной алкоголем, характерен симптомокомплекс:

• лактоацидоз,

• наличие кетоацидоза на фоне повышенной секреции глюкагона,

• отсутствие гиперадренергических симптомов в дебюте комы,

• отсутствие запаха в выдыхаемом воздухе, что маскирует связь комы и злоупотребления алкогольными напитками,

• сниженное содержание этанола в крови.

Самоконтроль гликемии необходим не только пациентам с сахарным диабетом, но и лицам с гипогликемическим синдромом различной этиологии

В таблице 3 систематизированы проявления алкогольной и гипогликемической комы.

В то же время существует достаточно обширный список эпонимических синдромов, в симптомокомплекс которых входит гипогликемия [6]. К ним относятся болезнь Андерсена, Мак-Ардла, Герса, Фанкони - Бикеля и др.

Клинические проявления (рис. 1) гипогликемии обусловлены двумя основными факторами:

Нейрогликопенией. Нейрогликопенический синдром проявляется головной болью, повышенной утомляемостью, сонливостью, появлением тумана перед глазами, снижением внимания и невозможностью сосредоточиться, заторможенностью и др.

Стимуляцией симпатоадреналовой системы. Адренер-гический синдром проявляется сердцебиением, возбуждением, беспокойством, раздражительностью, гипергидрозом, сердцебиением и др.

Если на высоте, симптоматики гликемию не удается зафиксировать, состояние можно трактовать как идиопатический постпрандиальный синдром. Если выявлена гипогликемия - то гипогликемический

Нередко после приема пищи может развиваться симптоматика, аналогичная гипогликемической, но при исследовании гликемии в лабораторных условиях значения глюкозы находятся в пределах референсных значений. Для диагностики таких состояний целесообразно проведение не орального глюкозотолерантного теста, а т. н. теста со смешанной пищей, когда пациент получает не концентрированную глюкозу, а привычную пищу, после чего исследуется уровень глюкозы. Если на высоте симптоматики гликемию не удается зафиксировать, состояние можно трактовать как идиопатический постпрандиальный синдром. Если выявлена гипогликемия -то гипогликемический. Важно помнить, что данный диагноз правомочен только после исключения других причин (рис. 2).

Если рассматривать гипогликемические состояния у больных сахарным диабетом, то, как правило, они обусловлены:

непосредственным действием медикаментозной саха-роснижающей терапии,

питанием (табл.4) [7].

Рисунок 1. Клинические проявления гипогликемического синдрома

Проявления гипогликемического синдрома

— Адренергические — Нейрогенные

-• Чувство голода -• Головная боль

-• Мышечная дрожь -• Головокружение

-• Гипергидроз -• Нарушение зрения

-• Тревога, страх смерти -• Спутанность сознания

-• Тахикардия, аритмия -• Психическая заторможенность

-•др. -•др.

Таким образом, определение уровня глюкозы в плазме путем амбулаторного мониторинга либо контроля является необходимым условием диагностики гипоглике-мического синдрома. Наиболее удобно и эффективно применение для этих целей портативных глюкометров, предназначенных для использования пациентами в домашних условиях. Самоконтроль гликемии необходим не только пациентам с сахарным диабетом, но и лицам с гипогликемическим синдромом различной этиологии.

Портативные глюкометры, способные обеспечить адекватные оценку и выработку тактики лечения, должны соответствовать ряду условий:

обладать точностью, сопоставимой с точностью лабораторных исследований;

быть простыми в использовании. В частности, применение приборов, не требующих проведения кодирования, значительно облегчает пациентам задачу самоконтроля уровня гликемии;

Рисунок 2. Схема дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

I

Симптомы возникают натощак или спустя более 6 ч после приема пищи, могут провоцироваться физическим нагрузками

I

Симптомы возникают на фоне психического стресса, эмоционального возбуждения

I

I

Симптомы возникают сразу или вскоре после приема пищи

В анамнезе: сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, прием определенных препаратов

Гликемия

I

Признаки эндокринной

или соматической патологии: гипотиреоз, гипофизарная кахексия, застойная сердечная недостаточность, невротический синдром, синдром мальабсорбции и др.

I

Эндокринная или соматогенная гипогликемия

I I

В течение 3 дней определение гликемии натощак после ночного сна

III

< 2,5 ммоль/л Гликемия > 2,5 ммоль/л Гликемия в отдельных пробах < 2,5 ммоль/л

I IX I

Повышенный аппетит, прогрессирующая прибавка в весе, синкопальные приступы в утренние часы

Эмоциональная лабильность, астенизация, ипохондрический синдром

I

Проба с голоданием с исследованием 2-3 раза в сутки гликемии, ИРИ и С-пептида

Выраженное ожирение, или в анамнезе операции на ЖКТ, или отягощенный семейный анамнез

Экзогенная, в т. ч. аутоятрогенная, гипогликемия

I

Псевдогликемия на фоне неврастении или психастении

ОТТГ с нагрузкой 75 г глюкозы с определением гликемии, ИРИ, кортизола каждые 30 мин в течение 5 ч, ферментативные тесты

В течение 12-24 ч гликемия < 2,5 ммоль/л, концентрация ИРИ и С-пептида растет

I

Инсулинома, незидиобластоз, эктопированный гиперинсулине ми-ческий синдром

Гликемия < 2,5 ммоль/л, концентрация ИРИ и С-пептида снижена

Опухолевый гиперинсулине ми-ческий синдром

В течение 2-3 сут. гликемия не ниже 2 ммоль/л, концентрация ИРИ и С-пептида низкая

I

Нет гипогликемии

Гликемия не ниже 2,5 ммоль/л, концентрация ИРИ и С-пептида низкая

I

Нет реактивной гипогликемии

Гликемия в течение 1-5 ч ниже 2,5 ммоль/л, концентрация ИРИ и кортизола резко повышена

Реактивная гипогликемия

Дефицит глюкозотропных ферментов

Ферменто-дефицитная гипогликемия

Таблица 4. Инициирующие факторы для развития

гипогликемии у больных сахарным диабетом

Факторы, связанные с лекарственной сахароснижающей терапией

Передозировка • Ошибка пациента (в определении дозы, отсутствие самоконтроля и недостаточная обученность пациента) • Неисправность шприц-ручки • Ошибка глюкометра (завышенные значения) • Ошибка врача (выбор слишком низкого целевого уровня гликемии, высокие дозы сахароснижающих препаратов, неадекватная оценка предыдущего лечения) • Намеренная передозировка с целью суицидальной попытки, манипулирования и др.

Изменение фармакокинетики препарата • Замена препарата • Замедление клиренса, обусловленное почечной или печеночной недостаточностью и др. • Неправильная техника инъекций или прием препарата • Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия

Повышенная чувствительность к препарату • Длительная физическая нагрузка • Ранний послеродовый период • Сопутствующая надпочечниковая недостаточность • Гипофизарная недостаточность • Астенизация

Факторы, связанные с приемом пищи

Пропуски основного приема пищи Недостаточное количество углеводов в основном приеме пищи Незапланированные повышенные физические нагрузки без приема углеводов Прием алкоголя Преднамеренное снижение веса, голодание или строгое соблюдение религиозных постов Замедленное опорожнение желудка, рвота Синдром мальабсорбции Беременность, особенно в первом триместре, и кормление грудью

быть удобными для пациентов (большой экран, четкие цифры, возможность дополнительного нанесения крови на тест-полоску в случае ее недозаполнения и др.);

иметь важные дополнительные опции (ведение дневника, передача данных врачу и др.).

У соматически здорового человека даже, незначительная гипогликемия может сопровождаться рядом последовательных защитных реакций

Стоит остановиться на функции «без кодирования». У части глюкометров любая тест-полоска из любой партии может использоваться без предварительного вмешательства пользователя в настройку прибора.

В настоящее время широко доступна система для измерения уровня глюкозы крови, включающая глюко-метр, в котором используются мультиимпульсная технология и патентованный алгоритм, а также тест-полоски с устойчивым к действию неглюкозных сахаров и кислорода ферментом ФАД-ГДГ и новым медиатором.

Мультиимпульсная технология позволяет генерировать несколько электрических импульсов для анализа каждого образца крови. Поступающие возвратные сигналы обрабатываются в специфической базе данных, содержащей сведения о скорости поступления сигналов от различных веществ, находящихся в крови. Затем путем сложных математических расчетов патентованного алгоритма происходит компенсация влияния разнообразных факторов.

Таким образом минимизируются ошибки, обусловленные интерфирирующими субстанциями (парацетамол, аскорбиновая кислота, мочевая кислота, билирубин, холестерин, триглицериды, мальтоза, галактоза), и конечные результаты измерений демонстрируют большую точность, нежели при использовании традиционных глюкометров.

В настоящее время широко доступна система для измерения уровня глюкозы крови, включающая глюкометр, в котором используются мультиимпульсная технология и патентованный алгоритм, а также, тест-полоски с устойчивым к действию неглюкозных сахаров и кислорода ферментом ФАД-ГДГ и новым медиатором

Не менее важным представляется способность современного глюкометра легко и точно считывать показания глюкозы в крови даже при низком уровне гликемии. Особенностью системы является стабильность тест-полосок при хранении в температурном интервале от 0 до 30 Новый прибор требует всего 5 с для измерения, имеет память на 480 измерений с указанием времени и даты, при этом для анализа требуется всего 0,6 мкл крови.

Применение современной системы самоконтроля уровня глюкозы в крови обеспечивает точность диагностики, своевременность и адекватность действий по купированию гипогликемического синдрома. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. A report from American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care, 2005, 28: 1245-1249.

2. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. М.: Медицина, 2002, с. 751.

3. Хижняк О.О., Тихонова Т.М., Левченко Т.П. и др. Дифференциальная диагностика гипогликемического синдрома в клинике внутренних болезней. Проблемы эндокринной патологии, 2011, 4: 102-110.

4. Fletcher AA, Campbell WR. The blood sugar following insulin administration and the symptom complex: hypoglycemia. J. Metab. Res., 1922, 2: 637-649.

5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (выпуск XVI), под ред. А.Г. Чучалина, М., 2015

6. Доскина Е.В. Эндокринологические эпонимические синдромы и симптомы, М.: Энциклопедия, 2008

7. Старостина Е.Г. Гипогликемия и гипогликемическая кома. Медицинский совет, 2013, 5: 6-10.