СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВЫСОКОЙ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТОПОДВЗДОШНОМ СЕГМЕНТЕ
METHOD FOR DIAGNOSING HIGH ALTERNATING CHROMOTE SYNDROME IN PATIENTS AFTER OPERATIONS ON AORTOPAIAL SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии, сосудистой хирургии, рентгенологии и может быть использовано для диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты (ВПХ) у больных после операций на аортоподвздошном сегменте.
Синдром ВПХ - это комплекс симптомов, возникающих из-за гипоперфузии ягодичных мышц и мышц бедра вследствие нарушения проходимости брюшной аорты, общей и внутренней подвздошной артерии (ВПА) или ее ветвей. Характер клинических проявлений синдрома ВПХ чаще представлен не типичным болевым синдромом, а жалобами на дискомфорт, слабость в области тазобедренного сустава и бедра, а также жалобами, что ноги «устают» или «отказывают» после прохождения определенного расстояния. ВПХ при нарушении проходимости ВПА возникает в тех случаях, когда коллатеральный кровоток в функциональном отношении недостаточен в силу индивидуальных анатомических особенностей при недостаточном развитии анастомозов с коллатеральными артериями или вследствие их окклюзионно-стенотического поражения. Реконструктивные операции на аортоподвздошном сегменте, особенно при аневризматическом поражении, нередко приводят к выключению одной или обеих ВПА из антеградного кровотока, что может приводить к развитию синдрома ВПХ и ухудшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Дифференциальная диагностика синдрома ВПХ затруднена из-за отсутствия объективных методов оценки кровоснабжения ягодичных мышц и мышц бедра. Больные с коксартрозом и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника могут предъявлять сходные жалобы, что затрудняет клиническую дифференциальную диагностику, особенно, при их сочетании с нарушением проходимости ВПА. Данные пациенты могут обследоваться на предмет неврологических или ортопедических заболеваний и в ряде случаев подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам без достижения должного клинического результата. Вероятно, реальное число пациентов, страдающих синдромом ВПХ, неизвестно из-за отсутствия эффективного метода диагностики, позволяющего подтвердить артериальный генез жалоб, подозрительных на синдром ВПХ. Кроме оценки проходимости ВПА и ее ветвей, у таких больных исключительно важно, для объективизации степени выраженности ишемии, проведение исследования тканевого кровотока в ягодичных мышцах.
Известен способ диагностики синдрома ВПХ, при котором проводят ангиографию аортоподвздошного сегмента и транскутанную оксиметрию ягодичных областей при выполнении стандартной физической нагрузки (тредмил - тест). При выявлении окклюзии или стеноза ВПА и снижении транскутанного давления кислорода после физической нагрузки диагностируют синдром высокой перемежающейся хромоты (Abraham Р, Picquet J, Vielle В, et al. Transcutaneous oxygen pressure measurements on the buttocks during exercise to detect proximal arterial ischemia: comparison with arteriography. - Circulation. 2003; 107 (14). - P. 1896-1900).
Недостатком способа является его техническая сложность, вследствие необходимости наличия прибора для измерения давления кислорода на поверхности кожи интересуемой области, невозможность количественного измерения показателей кровотока в самих ягодичных мышцах.
Техническим результатом изобретения является неинвазивная объективная количественная оценка кровоснабжения тканевого кровотока ягодичных мышц с целью диагностики синдрома ВПХ.
2
Указанный технический результат достигается в способе диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты у больных после операций на аортоподвздошном сегменте, включающем определение средней скорости кровотока в ягодичных мышцах, в котором определяют среднюю скорость кровотока в ягодичных мышцах путем перфузионной компьютерной томографии таза до и после операции при появлении клинических признаков синдрома высокой перемежающейся хромоты, при этом измеряют показатель скорости кровотока на уровне верхней, средней и нижней границ зоны сканирования в структуре средней и большой ягодичной мышц с обеих сторон с площадью области интереса 500-550 мм, и при снижении средней скорости кровотока в ягодичных мышцах диагностируют синдром ВПХ.
Способ иллюстрируется фиг. 1-2, где: на фиг. 1 - вид сканограммы таза с полем разметки перед выполнением ГОСТ; на фиг. 2 - вид карты скорости кровотока, полученной при выполнении ПКТ таза.
При помощи ПКТ возможно оценить параметры, характеризующие состояние микроциркуляции в зоне интереса, в частности скорость кровотока (bloodflow; BF) - скорость прохождения фиксированного значения объема крови через определенный объем ткани в единицу времени. Показатель измеряют в миллилитрах крови на 100 г ткани в минуту (мл/100 г/мин).
В заявляемом способе количественная оценка кровоснабжения с помощью ПКТ позволяет получить неинвазивную объективную оценку кровоснабжения ягодичных мышц и диагностировать синдром ВПХ у больных после операции на брюшной аорте.
2
ср
В исследование были включены 37 пациентов, которым за период с 2003 по 2018 гг.была выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием. У всех больных проведен опрос жалоб и сбор анамнеза. Для оценки состояния аорты, проходимости сосудистого протеза, артерий таза и нижних конечностей выполнена компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Исследование проводилось при отсутствии противопоказаний для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе GeneralElectricOptimaCT660 (GEHealthcare, США). КТА проводилась от уровня диафрагмы до стоп в спиральном режиме с толщиной среза 1,25 мм и скоростью сканирования 39,37 мм за один оборот рентгеновской трубки. Сила тока на трубке в момент исследования составляла 350 мА, напряжение 80кВ. При проведении КТА качестве контрастного вещества использовался препарат «Ультравист» 370 мг йода/мл (Bayer Schering Pharma AG, Германия). Препарат вводился внутривенно в объеме 60-80 мл при помощи автоматического инжектора «DualShotAlpha» фирмы «NemotoKyorindo» (Япония) со скоростью 3,3-3,5 мл/сек с последующим однократным сканированием и получением артериальной фазы контрастного усиления. Для оценки кровоснабжения ягодичных мышц в исследуемой группе пациентов при КТА выполнена перфузионная компьютерная томография (ПКТ) таза. ПКТ проводилась со скоростью 1 срез в секунду через 5 секунд после старта внутривенного введения контрастного препарата. Проксимальная граница ПКТ выставлялась на уровне верхнего края большого седалищного отверстия, ширина рабочей зоны детектора составила 40 мм, в результате было получено 440 аксиальных срезов. Обработка перфузионных изображений проводилась одним специалистом на рабочей станции AWServer (GEHealthcare, США) при помощи версии программного обеспечения «CTPerfusion 4D» и пакета обработки изображений «СТ BodyTumor». В ручном режиме проводился выбор «таргетной» артерии - проходимой ВПА или ее ветви, в случае их окклюзии - ипсилатеральной бранши функционирующего бифуркационного протеза с последующим автоматическим построением графика «время-плотность». Посредством деконволюционной программной методики обсчета перфузионных изображений происходило построение карты скорости кровотока и ее оценка на уровне верхней, средней и нижней границ зоны сканирования в структуре средней и большой ягодичных мышц с обеих сторон с площадью области интереса 500-550 мм. На основании полученных показателей вычислена средняя скорость кровотока в ягодичных мышцах (СК) с обеих сторон. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.). Статистический анализ полученных данных выполнялся в компьютерной программе «MedCalc» (Version 18.1.6, Belgium), достоверность различия показателей оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни и таблиц сопряженности.
Длительность наблюдения за больными на момент контрольной КТА составила в среднем 53±7 месяцев и колебалась от 1 года до 15 лет. Возраст больных на момент контрольного обследования колебался от 55 до 82 лет, в среднем составил 71±1 год. В срок наблюдения до 3 лет обследованы 14 (37%), от 3 до 5 лет - 8 (22%), 5 лет и более - 15 (41%) пациентов. Исходные данные о частоте ВПХ, а также сопутствующих коксартроза и дегенартивно - дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДДЗП) у больных АИСА приведены в табл. 1.
Таким образом, типичные симптомы ВПХ на дооперационном этапе наблюдались у 13% больных, а сопутствующие коксартроз и ДДЗП, подтвержденные инструментальными методами, имели место у 8% и 54% больных соответственно.
На основании полученных при КТА данных, 74 ВПА у 37 исследуемых пациентов были разделены на 4 группы в зависимости от состояния их проходимости. Контрольную, 1-ю группу (n=40) составили проходимые ВПА, а 34 случая нарушения их проходимости разделены на следующие группы: 2-ю (n=12) - ВПА стенозирована более 75%; 3-ю (n=10) - окклюзия ВПА с контрастированием ее ветвей через коллатерали; 4-ю (n=12) - окклюзия ВПА и ее ветвей. В исследуемых группах ВПА определена частота развития синдрома ВПХ с ипсилатеральной стороны (табл. 2).
ср
Из табл. 2 следует, что при нарушении проходимости ВПА (2 - 4-я группы) частота встречаемости синдрома ВПХ на ипсилатеральной стороне в отдаленном периоде после резекции АИСА достигает 50%, причем различия по сравнению с 1-й, контрольной, группой статистически значимы (р=0,0001). В исследуемых группах ВПА оценены показатели СК в ипсилатеральных ягодичных мышцах (фиг. 3).
ср
ср
ср
ср
Медиана СК в контрольной группе составила - 9,4, во 2-й группе - 6,2, в 3-й группе - 9,8, в 4-й группе - 6,7 мл/100 гр/мин. В контрольной группе, с нормальной проходимостью ВПА, ССК в ипсилатеральных ягодичных мышцах оказалась достоверно выше, чем во 2-й группе, где выявлен гемодинамически значимый стеноз ВПА (р=0,02) и 4-й группе с окклюзией ВПА и ее ветвей (р=0,03). При окклюзии ВПА и сохранении контрастирования ее ветвей через коллатерали (3-я группа) СК достоверно выше, чем во 2-й (р=0,005) и 4-й группе (р=0,02), а в сравнении с контрольной группой различия показателя оказались статистически незначимы. Кроме того, установлено статистически значимое различие СК в группах в зависимости от наличия ипсилатеральной ВПХ (р=0,001). Медиана СК в группах ВПА при наличии ипсилатеральной ВПХ составила 6,6 мл/100 г/мин, без таковой - 9,5 мл/100 гр/мин.
ср
Таким образом, количественное определение показателя СК в ягодичных мышцах позволяет оценить его изменение и применить для диагностики синдрома ВПХ.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Диагностика синдрома ВПХ основана на определении средней скорости кровотока в ягодичных мышцах до и после операции на аортоподвздошном сегменте при появлении клинических признаков синдрома ВПХ методом ПКТ таза. Диагностику выполняют при отсутствии противопоказаний для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов.
Для выполнения ПКТ предварительно выполняют сканирование органов таза в двух проекциях. Затем выполняют нативное сканирование области таза со следующими параметрами: время ротации рентгеновской трубки 0,8 сек; напряжение рентгеновской трубки 120 кВ; сила тока рентгеновской трубки от 320 до 440 мА; время сканирования 14 сек; толщина среза 2,5 мм; питч 4i; поле обзора (FOV) «Largebody», рабочая зона детектора 40,0 мм, шаг и скорость 1,375:1 мм/об., длина вращения «Full».
Следующий этап - это непрерывное динамическое сканирование в условиях поступления контрастного препарата со скоростью 1 срез/сек. через 5 сек. после старта внутривенного контрастного усиления. В качестве контрастных веществ используют препараты Ультравист 370 мг йода/мл (BayerScheringPharmaAG, Германия) или Омнипак 350 мг йода/мл (GEHealthcareIreland, Ирландия). Препарат вводят внутривенно болюсно в объеме 45 мл со скоростью 4 мл/сек при помощи автоматического инжектора «DualShotAlpha» фирмы «NemotoKyorindo» (Япония).
2
Последним этапом выполняют обработку перфузионных изображений на рабочей станции AWServer (GEHealthcare, США) при помощи версии программного обеспечения «CTPerfusion 4D» и пакета обработки изображений «СТ BodyTumor». В ручном режиме проводят выбор таргетной артерии, а при окклюзии ВПА в качестве таргетного сосуда выбирают проходимую браншу бифуркационного протеза аорты. Посредством деконволюционной программной методики обсчета перфузионных изображений проводят построение карты скорости кровотока (BF). Измеряют показатель скорости кровотока на уровне верхней, средней и нижней границы зоны сканирования в структуре средней и большой ягодичной мышцы с обеих сторон с площадью области интереса 500-550 мм.
ср
При снижении показателя СК по сравнению с дооперационным уровнем диагностируют синдром ВПХ.
Способ подтверждается клиническим примером.
ср
Пациент Т., 62 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: аневризма инфраренального сегмента аорты и обеих общих подвздошных артерий. Аневризма была выявлена при скрининговом УЗИ органов брюшной полости. Пациент был госпитализирован, дообследован. До операции пациент жалоб на боль в ягодичной области или бедре, нарушение ходьбы не предъявлял. По данным КТ-ангиографии установлено, что в инфраренальном сегменте аорты имеется веретенообразная аневризма диаметром 5 см, аневризмы диаметром до 4 см обеих общих и внутренних подвздошных артерий. По данным предоперационной ПКТ таза СК в ягодичных мышцах справа и слева составляла соответственно 15,4 и 17,1 мл/100 г/мин.
Больному выполнена операция: резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты, обеих общих и внутренних подвздошных артерий с внутримешковым бифуркационным протезированием до обеих наружных подвздошных артерий. В связи с анатомией двустороннего поражением ВПА выполнение их реконструкции оказалось невозможно, что потребовало перевязки этих артерий. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на амбулаторное лечение.
ср
Через год после операции пациент был повторно госпитализирован. При сборе жалоб и анамнеза установлено, что примерно через 2 недели после выписки из стационара с началом активной ходьбы пациент отметил появление жалоб на ощущения давления, сжатия в ягодичной области с обеих сторон, слабость в области тазобедренных суставов и бедер после ходьбы расстояние около 50 метров, необходимость пользоваться тростью. При контрольном обследовании по данным рентгенографического исследования выявлены явления умеренно выраженного артроза тазобедренных суставов, по данным осмотра невропатолога - признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника без признаков корешкового синдрома. Больному выполнена контрольная КТА аортоподвздошного сегмента и ПКТ таза, при которой установлено снижение почти в 2 раза, по сравнению с предыдущим исследованием, уровня СК в ягодичных мышцах справа и слева, которая составила соответственно 8,4 и 9,6 мл/100 г/мин, что подтверждает синдром ВПХ.
Способ позволяет диагностировать синдром ВПХ у больных после операции на аортоподвздошном сегменте путем неинвазивной количественной оценки тканевого кровотока в ягодичных мышцах.