УСТРОЙСТВО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ КРАЕВОЙ ПЕТЛИСТОЙ СЕТИ РОГОВИЦЫ ПРИ ЛАЗИК НА ЭТАПЕ ФОРМИРОВАНИЯ РОГОВИЧНОГО ЛОСКУТА И СПОСОБ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
DEVICE FOR ELIMINATION OF BLEEDING FROM VESSELS OF EDGE GLOMERULAR NETWORK OF KERATODERMA AT EYE ON THE STAGE OF FORMATION OF CORNEAL FLAP AND METHOD OF ITS APPLICATION

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии, и может быть использовано для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута.
Известно широко используемое в офтальмологической практике устройство для устранения кровотечения при операции ЛАЗИК (см. Тупфер, артикул 1301-10 Ц, «Прескурант», Экспериментально-техническое производство - филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России), состоящее из удерживающего элемента и рабочей части.
Известен способ интраоперационной остановки кровотечения с помощью известного тупфера, выполненного из синтетического губчатого материала, заключающийся в контактировании рабочей части устройства с источником кровотечения, остановке кровотечения и удалении излишней крови. При этом тупфер накладывают в зону травмированных сосудов и за счет пропитывания его пористого материала удаляют избыточное количество крови, которое, кроме опасности продолжения кровотечения, мешает визуализации операционного поля.
Недостатком известного способа и устройства является не достаточно эффективный процесс остановки кровотечения, так как принцип работы известного тупфера основан на контактировании с кровоточащими сосудами за счет накладывания на них и прижатия. Но в силу своего конструктивного исполнения, эластичности и пористости материала не происходит равномерного прижатия рабочей части тупфера к кровоточащим сосудам. В каждой точке на всей протяженности прижатия тупфера давление прижатия не стабильное и отличается более плотным прижатием в местах давления пальцев хирурга, поджимающих тупфер и останавливающих кровотечение, и менее интенсивным прижатием в других зонах. Кроме того, происходит быстрое набухание, размокание и размочаливание материала тупфера, что ведет за собой необходимость частой его замены и, соответственно, использование нескольких тупферов за один период устранения кровотечения. При интенсивном кровотечении при последовательной замене тупферов по мере их пропитывания возможно использование до 6 одноразовых тупферов. Это удлиняет продолжительность операции ЛАЗИК в среднем на 3-5 минут, что может привести к возникновению послеоперационных осложнений. Чем длительнее сохраняется процесс кровотечения, тем больше вероятность возникновения отека роговицы, что является нежелательным, так как это способствует дальнейшему развитию осложнений. В результате нахождения образованных частиц крови в интраламеллярном пространстве возможно замедление процессов восстановления зрения. Пациент может ощущать затуманенность зрения, острота зрения в этом случае снижена. Попадание частиц крови в интраламеллярное пространство в дальнейшем может повлиять на течение всего восстановительного периода после операции, на длительность восстановления остроты зрения в послеоперационном периоде. Помимо вышеуказанного за счет своих размеров и конструктивного выполнения при использовании известного тупфера затруднена визуализация операционного поля и непосредственно зоны удаления кровотечения, в результате чего повышается вероятность работы вслепую, что крайне нежелательно.
Задачей предлагаемого нами изобретения является разработка нового устройства и способа для его использования для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности выполняемой операции, позволяющей устранить кровотечение за минимальное время. Все это повышает качество проведенной операции и влияет на итоговый послеоперационный результат. За счет кратковременного сдавливания ткани роговицы с окклюзией сосудов возникает эффект уменьшения или прекращения кровотечения, при этом не нарушается технология операционного процесса, сокращается время операции, улучшается визуализация операционного поля, что в целом повышает эффективность операции ЛАЗИК.
В отличие от известного предлагаемое нами устройство обеспечивает полноценную окклюзию сосудов краевой петлистой сети роговицы. За счет жесткости конструкции получают окклюзию одномоментно несколько пересеченных сосудов краевой петлистой сети роговицы с одинаковым давлением прижатия. При этом не требуется многократного выполнения этой манипуляции, сопровождающейся быстрой остановкой кровотечения, так как практически сразу после наложения рабочей части устройства происходит остановка кровотечения. При этом не нарушается технология операционного процесса, а время операции не увеличивается. Так как наложение рабочей части предлагаемого устройства в зону пересеченных сосудов осуществляют паралимбально на интактной части роговицы за границей роговичного лоскута, хирург прекрасно видит зону работы и в кратчайшие сроки завершает операцию, сводя к минимуму риск возникновения послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в устройстве для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута, содержащем рукоятку и отогнутую под углом к рукоятке рабочую часть, рабочая часть выполнена в виде вогнутой листовой полосы с радиусом изгиба, равном усредненному радиусу лимба. Указанный технический результат достигается также тем, что в способе использования устройства для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута, заключающемся в контактировании рабочей части устройства с источником кровотечения, остановке кровотечения и удалении излишней крови, вогнутую рабочую часть устройства накладывают паралимбально на интактной части роговицы за границей роговичного лоскута, прижимают сосуды краевой петлистой сети роговицы и выдерживают время для получения окклюзии и остановки кровотечения.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежом, на котором схематично в аксонометрической проекции изображено предлагаемое устройство.
Устройство для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута содержит рукоятку 1 и изогнутую под углом к рукоятке рабочую часть 2. Рабочая часть 2 устройства выполнена в виде вогнутой листовой полосы с радиусом изгиба, равном усредненному радиусу лимба.
Устройство для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута используют следующим образом.
Предварительно проводят обработку кожи век пациента 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (двукратно), далее обрабатывают операционное поле, инсталлируя в конъюнктивальную полость 0,5% Sol.Levofloxacini. Анестезию обеспечивают двукратным инсталлированием в конъюнктивальную полость 0,5% Sol.Proxymetacaini. Операционное поле отграничивают стерильным наглазником. Накладывают стерильный векорасширитель. Для формирования роговичного лоскута используют механический ротационный микрокератом с одноразовой головкой Su 90 мкм. На глазную поверхность накладывают вакуумное кольцо и при достижении вакуума заданного параметра (в пределах от 110 до 140 мм рт. ст.) проводят срез. В момент выкраивания роговичного лоскута возможно пересечение сосудов краевой петлистой сети роговицы, что сопровождается кровотечением разной степени интенсивности, распространяющимся на роговичное ложе. Для остановки возникшего кровотечения используют предлагаемое устройство. Удерживая устройство за рукоятку 1, рабочую часть 2 устройства, выполненную в виде вогнутой листовой полосы с радиусом изгиба, равном усредненному радиусу лимба, накладывают паралимбально на интактной части роговицы за границей роговичного лоскута. Прижимают сосуды краевой петлистой сети роговицы и выдерживают время для получения окклюзии и остановки кровотечения. Для кровотечения малой степени интенсивности однократного прижатия бывает достаточно, при травмировании нескольких сосудов и кровотечении большей степени интенсивности требуется удержание рабочей части инструмента в состоянии прижатия в течение большего промежутка времени в течение 5-10 секунд. В исключительных случаях при обильном кровотечении возможно повторное выполнение проведенной манипуляции по прижатию пересеченных сосудов. Операцию продолжают. Эпителиально-стромальный лоскут отворачивают в сторону ножки на 12 часах. По поверхности стромального ложа роговицы проводят эксимерлазерную абляцию с использованием эксимерного лазера. Операционное ложе и роговичный лоскут промывают стерильным сбалансированным солевым раствором BSS. Эпителиально-стромальный лоскут роговицы разглаживают и подсушивают на стромальном ложе роговицы. Контролируют положение роговичного лоскута, отсутствие дебриса и геморрагий в интраламеллярном пространстве. По окончании операции в конъюнктивальную полость инстиллируют 0,5% Sol.Levofloxacini.
Клинический пример реализации предлагаемого устройства и способа его использования
Пациентка Н., 28 лет. Жалобы на низкую остроту зрения с подросткового возраста, за последние 7 лет зрение стабильное, ухудшения зрения не отмечала. В течение 15 лет использует мягкие контактные линзы плановой замены. Переносимость контактной коррекции - удовлетворительная. Планирует проведение эксимерлазерной хирургии. Пациентке было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, биометрию, пахиметрию, пупиллометрию, измерение диаметра роговицы, кератотопографию, биомикроскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Результаты обследования:
Манифестная визометрия: VOD=0.05 с sph-4.75; Дптр=1.0,
ROD=sph-4.75; Дптр cyl-0.25 ах 10. VOS=0.05 с sph-4.75; Дптр=1.0,
ROS=sph-4.5; Дптр cyl-0,25 ах 0.
Визометрия в условиях циклоплегии: VOD=0.05 с sph-4.5; Дптр=1.0,
ROD=sph-4.25; Дптр cyl-0.25 ах 10. VOS=0.05 с sph-4.5; Дптр=1.0,
ROS=sph-4.5; Дптр cyl-0.0 ах 0.
Пахиметрия в центральной оптической зоне обоих глаз - 535 мкм, диаметр правого зрачка в мезопических условиях - 5,7 мм, левого - 5,6 мм, диаметр роговицы обоих глаз - 11,0 мм. По данным кератотопографа «Sewhind Sirius» изменений передней и задней поверхности роговицы не выявлено. При биомикроскопии на обоих глазах отмечено врастание в роговицу сосудов краевой петлистой сети роговицы до 2 мм, более выраженное в верхнем отделе.
Клинический диагноз - «OU - Миопия средней степени». Пациентке проведена операция ЛАЗИК с применением предлагаемого изобретения для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при ЛАЗИК на этапе формирования роговичного лоскута.
После инсталляции анестетиков в конъюнктивальную полость был сформирован роговичный лоскут механическим ротационным микрокератомом марки Moria М-2 (Франция). На этапе формирования роговичного лоскута были пересечены сосуды краевой петлистой сети роговицы на 10-11 ч. Для остановки начавшегося кровотечения использовали предлагаемое устройство. Рабочую часть устройства, выполненную в виде вогнутой листовой полосы с радиусом изгиба, равном усредненному радиусу лимба, наложили паралимбально на интактной части роговицы за границей роговичного лоскута. Прижали сосуды краевой петлистой сети роговицы и выдержали время 10 сек до получения окклюзии и остановки кровотечения. Однократного прижатия для остановки кровотечения было достаточно.
Далее произвели подъем эпителиально-стромального лоскута и отвели его в сторону ножки на 12 ч. По заданным параметрам выполнили эксимерлазерную абляцию с использованием прибора Швиндт Амарис - 500. Операционное ложе и роговичный лоскут промыли стерильным сбалансированным солевым раствором BSS. Разгладили и подсушили эпителиально-стромальный лоскут роговицы на его стромальном ложе. Остановленное кровотечение на дальнейших этапах операции не возобновлялось и не мешало проведению последующих этапов эксимерлазерной хирургии. По окончанию операции в конъюнктивальную полость инсталлировали 0,5% Sol.Levofloxacini. Аналогично была выполнена операция ЛАЗИК на другом глазу.
На первые сутки после операции при биомикроскопии визуализировали отсутствие частиц крови в интраламеллярном пространстве. Острота зрения у пациентки VOU=1.0. Течение послеоперационного периода без особенностей.