Особенности реабилитационной помощи подросткам с головной болью напряжения, обусловленные их психосоматической Конституцией

32. Khvorostov I.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Gerasimova N.P., Komarova O.V., Zorkin S.N. Nephroscintigraphy and cytokines in the diagnosis of kidney lesions in vesico-ureteral reflux in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 20-6.

33. Smirnov I.E., Khvorostov I.N., Komarova O.V., Kucherenko A.G., Zorkin S.N. Radionuclide studies of structural and functional state of the kidneys in children with hidronephrosis. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 3: 7-13.

34. Zucchetta P., Artifoni L., Rigamonti W., Cecchin D., Bui F., Murer L. Molecular biology and nuclear medicine in pediatric hydronephrosis. Quart. J. Nucl. Med. Mol. Imag. 2010; 54 (4): 363-71.

35. Rossleigh M.A., Farnsworth R.H., Leighton D.M., Yong J.L., Rose M., Christian C.L. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length. J. Nucl.Med 1998; 39 (7): 1280-5.

36. Krishnamurthy G.T., Krishnamurthy Sh. Nuclear Hepatology: A Textbook of Hepatobiliary Diseases. 2-nd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2009.

37. Dave R.V., Pathak S., Cockbain A.J., Lodge J.P., Smith A.M., Chow-dhury F.U., Toogood G.J. Management of gallbladder dyskinesia: patient outcomes following positive ""technetium (Tc)-labelled hepatic iminodiacetic acid (HIDA) scintigraphy with cholecystokinin (CCK) provocation and laparoscopic cholecystectomy. Clin. Radiol. 2015. doi: 10.1016/j.crad.2014.12.006.

38. Wackers F.J.Th., Bruni W., Zaret B.L. Nuclear Cardiology, the Basics: How to Set up and Maintain a Laboratory (Contemporary Cardiology). New Jersey: Humana Press Inc. Totowa; 2004.

39. Anagnostopoulos C.D., Bax J.J., Nihoyannopoulos P, van der Wall E., eds. Noninvasive Imaging of Myocardial Ischemia. Springer-Verlag London Limited; 2006.

40. Muoz J.J., Ribes R. Learning Vascular and Interventional Radiology. Springer-Verlag London Limited; 2010.

41

42

43

44

45

46

Bailey D.L., Townsend D.W., Valk P.E., Maisey M.N. Positron Emission Tomography - Basic Sciences. Springer-Verlag London Limited; 2005.

Rubin M.P., Kuleshova O.D., Chechurin R.E. Radionuclide perfusion lung scintigraphy: research methodology and interpretation of results. Radiologiya-praktika. 2002; 4: 16-21. (in Russian) Sit C., Agrawal K., Fogelman I., Gnanasegaran G. Osteopetrosis: radiological & radionuclide imaging. Indian J. Nucl. Med. 2015; 30 (1): 55-8.

Piccinelli M., Garcia E.V. Advances in software for faster procedure and lower radiotracer dose myocardial perfusion imaging. Progr. Cardiovasc. Dis. 2014. doi: 10.1016/j.pcad.2014.12.006. Bayram T., Yilmaz A.H., Demir M., Sonmez B. Radiation dose to technologists per nuclear medicine examination and estimation of annual dose. J. Nucl. Med. Technol. 2011; 39 (1): 55-9. Fahey F.H., Treves S.T., Adelstein S.J. Minimizing and communicating radiation risk in pediatric nuclear medicine. J. Nucl. Med. Tech-nol. 2012; 40 (1): 13-24.

Received 27.05.15

Сведения об авторах:

Намазоеа-Бараноеа Лейла Сеймуровна, д.м.н., проф., член-корр. РАН, зам. директора по научной работе ФГБНУ НЦЗД, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ НЦЗД; Смирное Иван Евгеньевич, д.м.н., проф., зам. директора по научной работе НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: smirnov@nczd.ru; Комарова Надежда Львовна, врач-радиолог отделения радионуклидных исследований НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Никитин Артем Вячеславович, аспирант гастроэнтерологического отделения НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Герасимова Надежда Петровна, к.м.н., ст. науч. сотр. отделения радионуклидных исследований НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Кустова Ольга Владимировна, науч. сотр. отделения компьютерной томографии НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.857-053.2-08:614.2

Бобошко И.Е., Жданова Л.А, Новиков А.Е.

особенности реабилитационной помощи подросткам с головной

болью напряжения, обусловленной их психосоматической

конституцией

Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России, 153012, г Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8

Представлены данные обследования подростков с цефалгией напряжения. На 1-м этапе проведен опрос 500 девочек 15-17 лет. На 2-м этапе были отобраны 200 подростков с жалобами на головную боль. При клиническом обследовании у всех детей был поставлен диагноз цефалгии. На 3-м этапе из них было отобрано 100 девочек с диагнозом головной боли напряжения. Эти больные были распределены по трем типам психосоматической конституции: 55% были отнесены к интровертам (10 баллов), 28% - к экстравертам (14 баллов и более), 17% - к центровертам (10-14 баллов).

Установлено, что четкие различия в клинической картине, состоянии церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции, связанные с типом психосоматической конституции, необходимо учитывать при назначении немедикаментозных реабилитационных мероприятий и фармакологической коррекции детям с головными болями напряжения

Ключевые слова: подростки; тип конституции; головная боль напряжения; реабилитация.

Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (4): 13-19.

Boboshko I.E., Zhdanova L.A, Novikov A.E.

FEATURES OF THE REHABILITATIVE CARE FOR ADOLESCENTS WITH TENSION HEADACHES CAUSED BY THEIR PSYCHOSOMATIC CONSTITUTION

Ivanovo State Médical Academy, 8, Sheremetevskiy avenue, Ivanovo, Russian Fédération, 153012

Для корреспонденции: Бобошко Ирина Евгеньевна, доктор мед. наук, проф. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИГМА, e-mail: i.boboshko@mail.ru

-и

There are presented data of the examination of teenagers with tension cephalgia. At the stage 1 there was performed the survey of500 girls aged 15-17years. At the stage 2 there were selected 200 teenagers with complaints of headache. In clinical examination in all children there was made diagnosis of cephalgia. At the third stage out of them there were selected 100 girls with the diagnosis of tension headache. These patients were distributed into three types of psychosomatic constitution, out of whom 55% were assigned to introverts (10 points), 28% - to extroverts (14 points or more), 17% - to centroverts (10-14 points).

It was established that the clear differences in the clinical picture, state of cerebral hemodynamics and autonomic regulation related to the type of psychosomatic constitution, must be considered when appointing non-drug rehabilitation and pharmacological correction of children with tension headaches

Key words: adolescents, type of constitution, tension headache, rehabilitation

Citation: Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2015; 18

а протяжении последних лет все более возрастает интерес к проблеме высокой распространенности и полиморфизма клинических проявлений цефалгии в детской популяции [1-4]. Так, цефалгиями страдают от 4 до 19,5% дошкольников, а в возрастном интервале от 7 до 15 лет частотота головных болей повышается - 57-82% [5-7]. В связи с этим необходимость исследования головной боли напряжения (ГБН) у подростков, с одной стороны, определяется тем, что ГБН взрослых берет истоки в детском возрасте, а с другой - тем, что поведение ребенка и его реагирование на факторы социальной среды во многом определяют природу ГБН у детей, а следовательно, выбор методов профилактики и лечения [8-11].

Материалы и методы

На 1-м этапе исследования с помощью разработанной анкеты был проведен опрос 500 старшеклассниц. Затем на 2-м этапе были отобраны 200 подростков с жалобами на головную боль. При обследовании у всех детей был поставлен диагноз цефалгии. На 3-м этапе из них было отобрано 100 девочек 15-17 лет с диагнозом ГБН. Они были распределены по трем конституциональным типам: 55% детей были отнесены к интровертам (экстраверсия по Айзенку - менее 10 баллов), 28% - к экстравертам (14 баллов и более), 17% - к центровертам (10-14 баллов).

При постановке диагноза ГБН использовали 2-ю редакцию классификации Международного общества головной боли (2003). Всем детям было проведено комплексное клиническое обследование с оценкой интенсивности головной боли с помощью визуально-аналоговой шкалы в модификации для детей [10,12]. Сведения о перенесенной патологии были получены из медицинской документации детей (ф. № 112/у, 026/у).

Критериями исключения явились: тяжелые последствия перинатального поражения ЦНС, наличие перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроин-фекции, обострения хронической патологии внутренних органов или инфекционные заболевания на момент обследования.

Психологическое обследование проводилось с применением тестов Айзенка, Люшера, Коха и Сми-шека. По ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) оценивались линейная скорость кровотока экстра- и интракраниальных сосудов, функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярной реактивности (ЦВР). Исследова-

ние вегетативной нервной системы осуществлялось с помощью анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), биоэлектрическая активность головного мозга - при электроэнцефалографическом исследовании (ЭЭГ) [12]. Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Установлено, что среди подростков с ГБН 55% девочек принадлежали к интровертивному типу психосоматической конституции. Число экстравертов составило 28%, а центровертов с ГБН - 17%.

Клиническая характеристика головной боли напряжения у подростков имела существенные различия в зависимости от типа их психосоматической конституции. Систематические жалобы на ГБН появились у подростков в пубертатном периоде, причем у интровертов раньше, чем у экстравертов (13,5±1,6 и 15,7±0,5 года соответственно). Давность цефал-гии интровертов превышала таковую у экстравертов (3,8±0,14 и 2,6±0,24 года). Частота болевых дней у интровертов с ГБН составила 28,8±0,21 дня в месяц и 207,5±3,34 дня в год, у экстравертов в 1,5-2 раза реже (17,1±0,28 дня в месяц и 102,2±3,36 дня в год). Продолжительность приступа головной боли в сутки у интровертов была в 2 раза больше, чем у экстравертов (2,86±0,13 и 0,87±0,3 ч). Интенсивность головной боли, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы, у интровертов с ГБН была в 1,5 раза выше по сравнению с экстравертами (6,7±0,4 и 5,3±0,2 балла). При этом цефалгический индекс у интровертов составил 1,92±0,5 усл. ед., что было в 2 раза больше, чем у экстравертов.

У интровертов цефалгия имела давяще-сжимающий характер, сильную интенсивность болевых эпизодов с доминированием локализации в лобной и височной областях, провоцировалась физическим перенапряжением, ее частота составляла 3-4 эпизода в месяц. У экстравертов головная боль носила пульсирующий и давящий характер, имела среднюю интенсивность, локализовалась в теменно-затылочной области, провоцировалась эмоциональным перенапряжением, частота составляла 1-2 эпизода в месяц. У центровертов отмечалось сочетание перечисленных жалоб и клинических проявлений при их меньшей выраженности.

Психологическое исследование детей с ГБН выявило у них высокий уровень тревожности, эмоционального напряжения, астении и депрессии, что

Таблица 1

Неврологическая симптоматика у подростков с головной болью напряжения в зависимости от типа психосоматической конституции

Неврологические симптомы Интроверты

Недоведение глазного яблока кнаружи (VI нерв) 23,5** 20,0** 47,0

Ослабленная конвергенция глазных яблок (III нерв) 35 7* ** 11,8** 55,3

Легкая асимметрия мимической мускулатуры (VII нерв) 47 0* ** 32,7 32,1

Мелкоамплитудный позиционный горизонтальный нистагм 70,6*,** 32,5** 50,0

Легкая девиация языка (XII нерв) 35,3 32,7 28,6

Неустойчивость в позе Ромберга 70,6*,** 11,8 10,7

Повышенные глубокие рефлексы 14,3** 16,4** 53,6

П р и м е ч а н и е. * - достоверность различий с подгруппой центровертов (р < 0,05), ** - достоверность различий с подгруппой экстравертов (р < 0,05).

являлось пусковым фактором в развитии ГБН. При этом у интровертов снижение настроения было особенно выражено, что сочеталось с высоким уровнем тревожности, у них отмечались астенический (56%) и тревожный (62%) тип акцентуации характера. Из-за боязни возникновения ГБН у интровертов усугублялось пассивно-оборонительное поведение. У экстравертов с ГБН регистрировались высокие показатели агрессии, конфликтности, экзальтированный (68%) и дистимичный (52%) типы акцентуации характера. Это было связано с тем, что их стремлению к доминированию мешали головные боли и длительные периоды плохого самочувствия, что приводило к вынужденному снижению активности [12].

Таким образом, значимые различия содержания переживаний у подростков интро- и экстравертов способствовали как возрастанию уровня эмоционального напряжения, тревожности, астении и депрессии, так и формированию вегетативной дисфункции, что явилось пусковым фактором развития цефалгии напряжения у девушек.

Исследование неврологического статуса у детей с ГБН выявило рассеянную микроочаговую и вегетативную симптоматику, отличающуюся у детей разных конституциональных типов (табл. 1).

У интровертов по сравнению с экстравертами в 1,5 раза чаще диагностирован мелкоамплитудный установочный горизонтальный нистагм, нарушение иннервации и асимметрия мимической мускулатуры и мышц языка в виде его легкой девиации.

Также у них в 2 раза чаще отмечались легкая неустойчивость в усложненной позе Ромберга и симметричное повышение глубоких рефлексов, свидетельствующие о функциональных нарушениях в двигательной, вестибулярной и мозжечковой системах.

У экстравертов, напротив, чаще наблюдались симптомы, свидетельствующие о дисфункции глазодвигательной системы - ослабление конвергенции глазных яблок, ограничение их движений с одной или с двух сторон.

При клинической оценке вегетативной симптоматики у 2/3 интровертов отмечался симптомокомплекс

избыточных ваготонических проявлений, а у 72% экстравертов имелись признаки выраженной симпа-тикотонии.

При исследовании ВРС у интровертов выявлено возрастание относительного вклада НБ-компонента, низкие значения коэффициента ЬБ/НБ, что также свидетельствовало об избыточных ваготропных и усилении гуморально-метаболических влияний. Сниженные адаптационные резервы установлены у 60,7% интровертов, что было в 3 раза чаще, чем у экстравертов, у которых в более чем половине случаев регистрировалось усиленное влияние центрального ЬБ-компонента спектра и относительно высокие значения коэффициента ЬБ/НБ, что отражало избыток симпатикотонических влияний.

Церебральная гемодинамика интровертов по сравнению с подростками других конституциональных типов характеризовалась снижением линейной скорости кровотока, сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления (41,2%), ЦВР за счет вазоконстрикторного компонента (60,7%), связанного с низким коэффициентом при гипервентиляции (КРСО2 - 0,19±0,01 усл. ед.).

Это сочеталось с признаками венозной дисгемии, преобладанием флеботока по позвоночным венам в горизонтальном положении (82,4%) и отражало застойные явления в вертебрально-базилярном бассейне.

У экстравертов, напротив, было обнаружено повышение линейной скорости кровотока, тонуса и периферического сосудистого сопротивления (46,4%), свидетельствующее о наличии вазоконстрикции магистральных артерий головного мозга в обоих сосудистых бассейнах; снижение ЦВР за счет вазодила-тационного компонента (50,6%), отражающего более низкие значения коэффициента при гиперкапнии (КРО2 - 1,1± 0,01 усл. ед.), ретроградный флеботок по глазничным венам (60,7%), высокая скорость сброса по прямому синусу и вене Розенталя как признаки венозного застоя в срединных структурах мозга. Можно полагать, что они определяли давящий локализованный характер ГБН и дисфункцию глазодвигательной системы [12-15].

Таблица 2

Направления программы медико-социального сопровождения детей с ТБН разных конституциональных типов

Рекомендация Интроверт Экстраверт

Ограничение триггеров Снятие спазма аккомодации (стабильность освещения) Устранение дефицита мимики (мимическая гимнастика) Ограничение стимулирующих воздействий (кофеина), использование ароматерапии

Улучшение кровообращения Восстановление циркуляции крови

Техника дыхания Удлиненный вдох - короткий, энергичный выдох Короткий вдох - удлиненный выдох

Мысленно представляемое состояние Высокая активность ("В груди локализуется тепло", "Я как гибкая пружина" и др.) Полная пассивность, безграничное спокойствие, умиротворенность

Мысленные образы ситуаций Яркие, эмоционально волнующие ситуации Ситуации покоя

Мысленно представляемое состояние мышц "Познабливание", "мурашки" по коже Мышцы теплые, вялые, ленивые, "неподвижные"

Очевидно, что изменения тонуса сосудов каротид-ного и вертебрально-базилярного бассейнов у всех девочек с ГБН характеризуются его снижением у интровертов и повышением у экстравертов.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга выявил у всех детей с ГБН признаки уменьшения неокортикальной деятельности, причем у интровертов в виде дисбаланса активирующих, у экстравертов -синхронизирующих систем. Взаимосвязь нейропсихо-логических характеристик головной боли напряжения у девочек 15-17 лет с уровнем экстраверсии явилась

основанием для определения конституциональной детерминированности состояния их здоровья и клинической картины цефалгии [12, 13, 16].

ГБН - это сложный психосоматический феномен, чем она длительнее и сильнее, тем чаще она сочетается с эмоционально-аффективными реакциями и отражается на самочувствии и поведении больного[11, 15, 17]. Поэтому нами предложен дифференцированный подход в рекомендациях по поведению во время болевого приступа для детей разных типов конституции (табл. 2).

Таблица 3

Направления дифференцированной программы коррекции головной боли напряжения у детей разных типов психосоматической конституции

Направление Интроверт Экстраверт

Коррекция неврологических нарушений 1. Физиотерапия

Электрофорез на воротниковую зону 5% раствор хлористого кальция, 1% раствор кофеина 2% раствор эуфиллина, 2% раствор папаверина, 4% раствор сульфата магния

Гальванизация Метод общего или рефлекторно-сегментарного воздействия Синокаротидная зона

Электросон Импульсный ток до 100 Гц Импульсный ток до 10 Гц

Синусоидальные токи - +

Магнитное поле - +

2. Неврологическая терапия

Вазоактивные препараты Активирующее действие Спазмолитическое действие

Нормализация сосудистого тонуса Повышение Снижение

Профилактика повышения внутричерепного давления - +

Профилактика вегетативной дисфункции Повышение симпатоадреналовой активности Повышение ваготонической активности

нарушений здоровья, которые могут использоваться при организации как профилактической, так и реабилитационной помощи (табл. 3).

Так, у интровертов при приступе ГБН часто возникает спазм аккомодации, для них особенно важно следить за правильным освещением. Для устранения недостатка в работе мимической мускулатуры необходимо применять мимическую гимнастику, которая снимает напряжение лицевых мышц. Также необходимы мероприятия, направленные на повышение сосудистого тонуса и цереброваскулярной реактивности за счет вазоконстрикторного резерва, улучшение венозного оттока, профилактика застойных явлений в задних отделах мозга и ВББ. С этой целью могут быть использованы вазоактивные препараты активирующего действия; препараты, повышающие тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы; венотоники; массаж шейно-воротниковой зоны. Для восстановления циркуляции крови необходимо общее согревание. Особенностью техники дыхания

Для оценки эффективности разработанной программы у детей с ГБН была сформирована группа из 150 девочек, которые активно не обращались к неврологу, но при обследовании у них были выявлены определенные неврологические расстройства. В экспериментальную группу вошли 55 интровертов, 28 экстравертов и 17 центровертов. Референтную группу составили 50 девочек (28 интровертов, 14 экстравертов и 8 центровертов). Детям референтной группы назначалось традиционное патогенетическое и симптоматическое медикаментозное лечение, включающее прием вазоактивных, дегидратационных, ноотропных, витаминных и седативных препаратов. Схемы лечения были рассчитаны на 3 мес. Экспериментальной группе детей назначалась программа лечения и реабилитации на основании выявленных клинико-функциональных различий течения ГБН, включающая рекомендации по организации режима дня, питания, физическому воспитанию, гармонизации семейных отношений и профилактике конституционально детерминированных

Таблица 4

Показатели состояния здоровья детей в ходе их дифференцированного сопровождения

Показатель Контрольная группа Экспериментальная группа

до лечения

Самочувствие

Сниженное самочувствие 82,0 34,0* 83,0 9,0

Длительность ремиссии, снижение проявления основного заболевания

Жалобы на головную боль 92,0 8,0 96,0 9,0

Неврологическая симптоматика 52,0 32,0* 50,0 18,0

Настроение

Цвета радостного спектра 52,0 70,0 60,0 85,0

Цвета грустного спектра 36,0 26,0* 43,0 10,0

Социальная адаптация

"Непринятые" в коллективе дети 42,0 32,0* 46,0 12,0

Клинико-функциональные признаки

УЗДГ

Нормальная ЛСК 60,0 90,0 63,0 95,0

Нормальный тонус сосудов 50,0 78,0 52,0 90,0

Нормальная ЦВР 60,0 80,0* 60,0 99,0

Венозной дисгемии 50,0 36,0* 41,0 16,0

ВРС

Адаптационные резервы нормальные 42,0 60,0* 30,0 96,0

Адаптационные резервы сниженные 60,0 32,0* 66,0 5,0

ЭЭГ

Асимметрия а-ритма 50,0 10,0 59,0 4,0

Низкоамплитудные острые волны в покое 8,0 - 25,0 -

Низкоамплитудные острые волны при гипервентиляции 25,0 18,0 33,0 15,0

П р и м е ч а н и е. * - достоверность различий между контрольной и экспериментальной группами (р < 0,05).

для интровертов является удлиненный вдох - короткий, энергичный выдох [12].

Также важно ограничение стимулирующих воздействий при ГБН, потребления кофеина, следует использовать сеансы ароматерапии. Кроме того, необходимы мероприятия, направленные на снижение сосудистого тонуса, повышение цереброваскулярной реактивности за счет вазодилатационного резерва, улучшение венозного оттока из срединных структур мозга, профилактику повышения внутричерепного давления и снижение симпатических влияний на позвоночные артерии.

С этой целью могут быть использованы препараты спазмолитического действия; средства, повышающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; легкая дегидратационная фитотерапия с мочегонным действием; релаксационные упражнения. Особенностью техники дыхания для экстравертов является короткий вдох - удлиненный выдох. Необходим аутотренинг для тренировки спокойствия.

Эффективность программы оценивалась в течение 6 мес после начала лечения по ряду показателей: состояние вегетативной нервной системы (динамика жалоб по анкете Вейна и показателей ВРС); улучшение психологического климата в коллективе сверстников и семье, повышение уровня социальной адаптации, подтвержденные результатами психологического исследования; стойкость компенсации неврологических нарушений (осмотр невролога, редукция диффузной неврологической симптоматики, динамика показателей УЗДГ и ЭЭГ).

В обеих группах была выявлена положительная динамика неврологического статуса через 3 мес после начала лечения (табл. 4). По данным анкетирования родителей и педагогов, было отмечено улучшение поведения подростков в обеих группах и уменьшение проявлений ГБН. Более выраженные изменения наблюдались в экспериментальной группе: у 68% девочек исчез ряд симптомов ГБН и отмечалась нормализация мышечного тонуса, что позитивно отразилось на неврологическом статусе.

Сниженное самочувствие выявлялось у большинства детей контрольной и экспериментальной групп до начала лечения. После лечения улучшение самочувствия отмечали 2/3 детей контрольной группы, что в 4,5 раза чаще, чем в экспериментальной группе.

В экспериментальной группе у трети детей отмечалось улучшение настроения, в 3 раза уменьшилась непринятость в коллективе.

Реабилитационная программа позитивно повлияла и на мозговую гемодинамику, причем в экспериментальной группе позитивная динамика показателей была большей: почти у всех детей отмечалась нормализация цереброваскулярной реактивности, стабилизировались показатели ЭЭГ.

Спустя 3 мес у 37% детей уменьшились проявления ГБН, ее интенсивность и частота, 56% стали реже принимать анальгетики, у 35% стабилизировался сон, у 70% нормализовались эмоциональный тонус, поведение, повысилось качество социальной адаптации. Кроме этого, предложенная программа мероприятий позволила в 2 раза снизить уровень тревожно-

сти, нормализовать самооценку у 45% подростков, в трети случаев повысить их социальный статус среди одноклассников, у половины гармонизировать внутрисемейные отношения. Достигнутые позитивные результаты у детей, получивших дифференцированные рекомендации, сохранялись спустя 6 мес и были более стабильными, чем у подростков, находившихся на традиционном медикаментозном лечении.

Таким образом, учет психосоматической конституции при создании дифференцированной программы медико-социального сопровождения подростков с ГБН свидетельствует о том, что систематические индивидуальные немедикаментозные воздействия являются эффективными и позволяют позитивно влиять на показатели здоровья, определяя их улучшение [12, 17, 18]. Разработка рекомендаций и схем выбора помощи подросткам с ГБН в зависимости от их психосоматического типа является залогом повышения эффективности реабилитации и качества жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Murinova N, Krashin D. Chronic Daily Headache. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2015; 26 (2): 375-89.

2. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е., Абалакина М.В., Ляшко В.В. Головная боль напряжения у подростков. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2 (1): 14-5.

3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.

4. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Иванова А.А., Терлецкая Р.Н., Косова С.А. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 4-9.

5. Blume H.K. Pediatric headache: a review. Pediatr. Rev. 2012; 33 (12): 562-76.

6. Suetterlin K., Turner C. Diagnosis and management of headache. Br. J. Hosp. Med (lond.). 2014; 75 (12): 178-82.

7. Bramley H., HeverleyS., Lewis M.M., Kong L., Rivera R., Silvis M. Demographics and treatment of adolescent posttraumatic headache in a regional concussion clinic. Pediatr.Neurol. 2015; 52 (5): 493-8.

8. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е. Оксибрал в лечении цефалгии напряжения у подростков. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2 (2): 24-5.

9. Андросенко Н.В., Пак Л.А., Смирнов И.Е. Кортексин в лечении цефалгии напряжения у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004; 3 (2): 136-7.

10. Бобошко И.Е., Жданова Л.А. Конституциональный подход к оценке состояния здоровья детей. Тихоокеанский медицинский журнал. 2011; 1: 83-5.

11. Андросенко Н.В., Смирнов И.Е. Принципы реабилитации детей с головными болями. В кн.: Реабилитология. М.: РГМУ; 2003; т. 1: 127-9.

12. Бобошко И.Е. Системный анализ конституциональных особенностей детей школьного возраста и дифференцированные программы формирования их здоровья: Дисс. ... д-ра мед. наук. Иваново; 2010.

13. Епифанова О.С., Бобошко И.Е., Новиков А.Е, Краснощекова Л.И., Челышева И.А. Характеристика мозговой гемодинамики подростков с головными болями напряжения в зависимости от типа психосоматической конституции. Вестник Ивановской медицинской академии. 2012; 17: 73.

14. Roser T., Bonfert M., Ebinger F., Blankenburg M., Ertl- B., Heinen F. Primary versus secondary headache in children: a frequent diagnostic challenge in clinical routine. Neuropediatrics. 2013; 44 (1): 34-9.

15. Massano D., Julliand S., Kanagarajah L., Gautier M., Vizeneux A., El-malehM. et al. Headache with focal neurologic signs in children at the emergency department. J. Pediatr. 2014; 165 (2): 376-82.

16. Guidetti V., Dosi C., Bruni O. The relationship between sleep and headache in children: implications for treatment. Cephalalgia. 2014; 34 (10): 767-76.

17. Walter S. Lifestyle behaviors and illness-related factors as predictors of recurrent headache in U.S. adolescents. J. Neurosci. Nurs. 2014; 46 (6): 337-50.

18. Wober-Bingol Q, Wober C., Uluduz D., Uygunoglu U., Aslan T.S., Kern-

Строзенко Л.А., Гордеев В.В., Лобанов Ю.Ф., Момот А.П.

mayer M. et al. The global burden of headache in children and adolescents - developing a questionnaire and methodology for a global study. J.

Headache Pain. 2014; 15: 86.

Поступила 20.05.15

REFERENCES

1. Murinova N, Krashin D. Chronic daily headache. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2015; 26 (2): 375-89.

2. Androsenko N.V., Smirnov I.E., Abalakina M.V., Lyashko, V.V. Headache tension in adolescents. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2003; 2

3. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 5: 4-14.

4. Baranov А.А., Al'bitskiy V. Yu, Ivanova A.A., Terletskaya R.N., Kosova S.A. Trends and the health status of the child population of the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 4-9.

5. Blume H.K. Pediatric headache: a review. Pediatr. Rev. 2012; 33 (12): 562-76.

6. Suetterlin K., Turner C. Diagnosis and management of headache. Br. J. Hosp. Med (Lond.). 2014; 75 (12): 178-82.

7. Bramley H., HeverleyS., Lewis M.M., Kong L., Rivera R., Silvis M. Demographics and treatment of adolescent posttraumatic headache in a regional concussion clinic. Pediatr.Neurol. 2015; 52 (5): 493-8.

8. Androsenko N.V., Smirnov I.E. Oksibral in the treatment of tension cephalgia in adolescents. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2003; 2

9. Androsenko N.V., Pak L.A., Smirnov I.E. Cortexin in the treatment of tension cephalgia in children. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2004; 3

10. Boboshko I. E., Zhdanova, L. A. Constitutional approach to the assessment of the health status of children. Tichookeanskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 1: 83-5.

11. Androsenko N.V., Smirnov I.E. Principles of rehabilitation of children with headaches. In: Reabilitologiya. Moscow: RGMU; 2003; 1: 127-9.

12. Boboshko I. E. Systematic Analysis of the Constitutional Peculiarities of Children of School Age and Differentiated Programmes of the Formation of their Health: Diss. Ivanovo; 2010.

13. Epifanova, O.S., Boboshko I.E., Novikov A.E, Krasnoshekova L.I., Chelysheva I.A. Characteristics of cerebral hemodynamics in adolescents with headaches tension depending on the type of psychosomatic constitution. VestnikIvanovskoy meditsinskoy akademii. 2012; 17: 73.

14. Roser T., Bonfert M., Ebinger F., Blankenburg M., Ertl- B., Heinen F. Primary versus secondary headache in children: a frequent diagnostic challenge in clinical routine. Neuropediatrics. 2013; 44 (1): 34-9.

15. Massano D., Julliand S., Kanagarajah L., Gautier M., Vizeneux A., El-malehM. et al. Headache with focal neurologic signs in children at the emergency department. J. Pediatr. 2014; 165 (2): 376-82.

16. Guidetti V., Dosi C., Bruni O. The relationship between sleep and headache in children: implications for treatment. Cephalalgia. 2014; 34 (10): 767-76.

17. Walter S. Lifestyle behaviors and illness-related factors as predictors of recurrent headache in U.S. adolescents. J. Neurosci. Nurs. 2014; 46 (6): 337-50.

18. Wober-Bingol Q, Wober C., Uluduz D., Uygunoglu U., Aslan T.S., Kernmayer M. et al. The global burden of headache in children and adolescents - developing a questionnaire and methodology for a global study. J.

Headache Pain. 2014; 15: 86.

Received 20.05.15

Сведения об авторах:

Жданова Людмила Алексеевна, заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИГМА, e-mail: kafedrak@mail.ru; Новиков Александр Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., зав. каф. неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИПО ГБОУ ВПО ИГМА, e-mail: kafedrak@mail.ru

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.151.514-092:612.6.05]:577.21.08

Строзенко Л.А.1, Гордеев В.В.1, Лобанов Ю.Ф.1, Момот А.П.2

распределение полиморфных вариантов генов факторов свертывания крови и генов фолатного метаболизма у подростков алтайского края

'«Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40; 2Алтайский филиал «Гематологический научный центр» Минздрава России, 656024, г Барнаул, ул. Ляпидевского, 1

Склонность к возникновению артериальных и венозных тромбозов - распространенная, но малоизученная в педиатрии проблема.

Цель исследования - установить распределение полиморфных вариантов генов факторов свертывания крови и генов фолатного метаболизма у подростков Барнаула.

Материалом послужили образцы ДНК 1306 подростков (580 мальчиков и 726 девочек) в возрасте 15-16 лет. Кроме того, обследовано 29 семей подростков с высоким тромбогенным риском. Основу анализа составил метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR) с использованием конкурирующих TagMan- зондов.

Установлено, что частоты минорных аллелей А 20210 гена FII и аллеля С 1565 GPI1.1а были выше у девочек, доля аллеля 4G гена PAI-1 фиксировалась чаще у мальчиков. Установлено отклонение от канонического равновесия по частотам генотипов генов факторов свертывания крови и по генотипам генов фолатного метаболизма. Популяция подростков характеризуется высокой гетерозиготностью по полиморфным вариантам генов фолатного метаболизма и трем генам факторов свертывания крови: G (-455)A гена FGB, G226A гена FX1II и 4G (-675)5G гена PAI-1. Таким образом, частоты генотипов фолатного метаболизма в популяции подростков Алтайского края отличаются от европейских. Наблюдается высокий процент гомозиготного генотипа 66GG гена MTRR (41,8%) и частоты минорного аллеля G 66 гена MTRR (56,9%). Полиморфные варианты генов повышенного риска развития тромбоза выявлены у 94,3% подростков. Протромботические аллельные полиморфизмы достоверно чаще встречаются в младшем поколении в сравнении с родственниками I и II степени родства.

Ключевые слова: полиморфные варианты генов; гены факторов свертывания крови; гены фолатного метаболизма; гетерозиготность; подростки.

Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (4): 19-25.

Для корреспонденции: Строзенко Людмила Анатольевна, канд. мед. наук, доцент каф. пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, e-mail: strozen@mail.ru