Об обосновании необходимости организации психореаниматологии в психиатрических лечебно-профилактических учреждениях

ОБ ОБОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

А.А.Ашимов

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, г.Алматы

Резюме В статье рассматривается обоснование необходимости организации психореанимационных отделений в психиатрических ЛПУ.

Психореанимационное отделение является

универсальным подразделением психиатрического стационара, способным полностью удовлетворить потребности психиатрического стационара в

проведении интенсивной терапии активными методами для всех категорий «экстренных» и плановых больных. Ключевые слова психореаниматология, ургентные состояния в психиатрии, интенсивная терапия психических расстройств

NECESSITY OF PSYCHO INTENSIVE CARE UNITS IN MENTAL HEALTH FACILITIES

A.A Ashimov

Kazakh National Medical University n.a. S.J.Asfendiyarov, Almaty

Abstract The article discusses the problem of need of psichoreanimathological offices in mental health facilities. Psichoreanimathological branch is a universal unit of a psychiatric hospital, able to fully meet the needs of a psychiatric hospital in intensive care by plural methods for all types of "emergency" and scheduled patients. Keywords psichoreanimathology, urgent conditions in psychiatry, intensive care of psychical disorders.

ПСИХИТРИЯЛЫК ЕМДЕУ

ПРОФИЛАКТИКАЛЫК МЕКЕМЕЛЕРДЕ

ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИЯНЫН БОЛУ

КАЖЕТТ1Л1ПН НЕГ1ЗДЕУ ТУРАЛЫ

А.А.Ашимов

С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАГЫ КАЗАК; ¥ЛТТЫК;

МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТ!

Алматы

Тужырым Бул ма^алада психиатриялыщ емдеу профилактикалыщ мекемелерде психореанимациялыщ бел1мшемелеодщ ^ажетплт ^арастырылады. Психореанимациялыщ белiмшелер психиатриялыщ стационардыц «шугыл» жэне жоспарлы нау^астарды интесивтi терапияныц кезкелген эдiстермен емдеуге аоналган психиатриялыщ стационардыц ^ажетплтн ^анагаттандыратын универсалдi белiм. Негiзгi сездер психореаниматология, психиатриядагы шугыл жагдайлар, психика бузылыстарыныц ^ар^ынды терапиясы.

Идея о необходимости создания специальных (реаниматологических) условий лечения тяжелых ургентных психических заболеваний появляются в литературных источниках с начала 70-х годов. В одной из первых публикаций на эту тему [1] предлагалось проводить терапию - алкогольного делирия - в условиях реанимационного отделения общесоматического стационара. Другое ургентное состояние, нередкое в психиатрической практике - эпилептический статус,

также предлагалось лечить в условиях соматического реанимационного отделения [2]. Однако, попытка лечения острых психиатрических состояний в соматических стационарах выявила ряд существенных недостатков этого варианта. Дело оказалось не только в трудности совместного содержания больных соматического и психиатрического профиля [3], но и в перенаправлении потока ургентных психических больных в соматические больницы. Дело в том, что значительная часть этих состояний развивалась у пациентов психиатрического стационара, что не оставляло времени на сложные межбольничные переводы. Например, такая группа тяжелых состояний как осложнения психофармакотерапии, инсулино -коматозной терапии делала очевидной необходимость создания реанимационной службы в структуре психиатрических учреждений [4].

Специфика психореаниматологии в том, что она имеет дело с сочетанной психосоматической патологией, угрожающей жизни больных, а также со сложными анестезиолого - реаниматологическими технологиями. В настоящее время мы имеем тенденцию сближения психиатрических проблем (ургентные и резистентные больные) с анестезиолого -реаниматологическими подходами. Учитывая организационные трудности в создании подразделений психореанимации (ППР), рекомендовалось открывать их хотя бы в ведущих психиатрических учреждениях [5].

Так, министерством здравоохранения Российской Федерации в 2000 г. был издан Приказ «Об организации службы психореаниматологии» в системе психиатрической помощи населению.

В Казахстане, в 2005 г. в республиканском научно - практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии (РНПЦ ППН) был издан приказ об открытии блока интенсивной терапии на 5 коек при психосоматическом отделении. За период ее работы было пролечено 149 больных с ургентными, угрожающими жизни состояниями. В данное время не вызывает сомнения, что в психиатрической больнице должен быть блок, либо отделение, куда направляются (или переводятся) наиболее тяжелые по своему соматопсихическому состоянию больные, требующие круглосуточного усиленного внимания и лечения [6]. Когда большинством исследований было достигнуто согласие по принципиальному вопросу - где лучше всего лечить ургентных психических больных, предстояло определить, для каких же категорий больных нужны ППР.

Существенным моментом была разработка теоретических представлений об общих закономерностях формирования контенгента больных психореанимационного профиля. Вводится и

конкретизируются понятие «неотложных и критических» состояний у психических больных [7]. Самые распространенные примеры таких заболеваний -тяжелые алкогольные психозы и энцефалопатии,

энцефалиты, фебрильная шизофрения, осложнения психофармакотерапии. В их основе лежат общие патогенетические механизмы - прорыв гемато -энцефалического барьера, проникновение в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммунизация и развертывание иммунной аутоагрессии на территории мозга. В результате развивается критическое состояние, получившее название «цераброгенный шок» [8], в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: острой недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно - почечной недостаточностью, расстройствами микроциоркуляции, реологии и кислотно - щелочного равновесия, синдромом ДВС.

Современное понимание патогенеза этих состояний привело к изменению подходов к их лечению. Раньше внимание акцентировалось на лечение синдрома психических расстройств с помощью психофармакотерапевтических средств. Теперь можно считать доказанным, что в отношении ургентных психиатрических состояний следует применять принципиально новую терапевтическую стратегию: вместо попыток воздействовать первично на психоз нужно воздействовать на психоз опосредственно через коррекцию соматических расстройсчтв [9]. Решение этих задач оказалось наиболее перспективным в рамках нового медицинского направления - психиатрической реаниматологии (психореаниматологии), появившейся на стыке психиатрии и реаниматологии.

Нами представлен обзор заболеваний, синдромов, клинических ситуаций

реаниматологического профиля в психиатрической практике (Нельсон А.И., 1999) [10] требующих лечения больных в подразделении психореаниматологии и обуславливающих актуальность создания данных подразделений в психиатрических ЛПУ нашей республики. К ним относятся:

- сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обуславливающее:

а) наличие угрозы для жизни

больного,

б) признаки ургентности в состоянии больного:

- вызванная спецификой состояния больного необходимость в применении методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.

Заболевания, синдромы и клинические ситуации, требующие интенсивной терапии в условиях подразделения психореанимации:

1.Фебрильная шизофрения.

2.Шизофрения и другие эндогенные заболевания с выраженными нарушениями гомеостаза также относятся к ургентным психиатрическим состояниям.

Шизоаффективные приступы шизофрении с катотоническими расстройствами.

Тяжелые адинамические депрессии в рамках шизофрении.

Тяжелые ипохондрические депрессии.

3. Психические заболевания с опасными поведенческими расстройствами признаются

ургентными психиатрическими состояниями с повышенным летальным риском.

Внебольничные суициды часто становятся объектом психореаниматологической помощи.

Наиболее распространенным способом суицидальных попыток в большинстве стран у лиц среднего и старшего возраста является отравление. Острые

интоксикационные психозы наиболее часто возникают в результате отравления лекарственными препаратами с холинометическим действием, количество которых в современной практике превышают 600 наименований. Среди препаратов, выбираемых для целей самоубийства, самые тяжелые отравления вызывают психофармакологические средства.

4. Эпилепсия является заболеванием, которому свойственны состояния с повышеннм летальным риском. Эпилептический статус - самое грозное из проявлений эпилепсии. Острые эпилептические психозы.

5. Алкогольная болезнь с тяжелыми поражениями внутренних органов и систем (в первую очередь печени, сердца, поджелудочной железы и головного мозга [11]. Из тяжелых, угрожающих жизни, состояний при алкоголизме наиболее актуальны алкогольные делирии.

Острые алкогольные энцефалопатии являются еще более тяжелыми осложнениями алкоголизма чем алкогольные делирии. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг психореаниматологических заболеваний.

6. Острые психозы при органических заболеваниях головного мозга во многих случаях угрожают жизни и требуют интенсивной терапии. Травматические повреждения головного мозга. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит) часто манифестируют острыми психозами.

Сосудистые заболевания ЦНС могут быть причиной острых психозов. Опухоли мозга, неопухолевые внутричерепные образования (например кисты) лекарственных также могут быть причиной острых психозов. Острые психозы при соматических заболеваниях возникают из-за поражения мозга системными факторами - токсическими, дисметаболическими, гипоксическими и пр.

8.Ургентные состояния при нарко - и

токсикоманиях_также входят в компетенцию

психореаниматологической службы.

9.Осложнение лекарственной терапии, проявляющиеся острыми психотическими состояниями, являются одним из важных разделов работы подразделений психореаниматологии. Это

злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром.

10. Острые соматические осложнения психофармакотерапии нередко представляют угрозу жизни для пациентов и становятся компетенцией психореаниматологии, если развиваются у больных психиатрического стационара.

11. Осложнения методов интенсивной биологической терапии в психиатрии

12. Резистентность к психофармакотерапии или ее непереносимость порождает еще одну группу причин,

по которой психиатрические пациенты могут нуждаться в лечении в условиях подразделений

психореаниматологии.

Доказаны эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ) при резистентных психозах. Особенно отчетлив эффект при резистентных депрессиях. Гиперборическая оксигинация нашла свое патогенетическое оправданное применение при многих формах непереносимости и резистентности к психофармакотерапии. Форсированная инсулино-коматозная терапия будучи самостоятельным методом лечения психозов, оказалось высокоэффективной и при лечении резистентных состояний [12]. Плазмофорез, экстрокорпоральная гемокоррекция [13], которые, несмотря на актуальность проблем ургентной психиатрии, далеки от разрешения.

На сегодняшний день в республике Казахстан сформированной сети подразделений

психореаниматологии так и не сложилось (единственный блок интенсивной терапии при психосоматическом отделении РНПЦ ППН). Отсутствие психореаниматологии в официальном перечне медицинских перечней в республике Казахстан ведет соответственно и к отсутствию специальных программ и мест для обучения врачей и средних медработников этому разделу медицины. В системе здравоохранения РК вопрос об организации подразделений психореаниматологии, несмотря на ее научную и практическую обоснованность для лечения разных видов ургентной психиатрической патологии, как специальная проблема не привлекает внимания ни исследователей, ни практическое здравоохранение. Выводы:

1. Для лечения больных психореаниматологического профиля необходимы «подразделения психореаниматологии».

2. Среди госпитализированных больных с психическими расстройствами в психиатрических ЛПУ имеется устойчивая по составу группа «больные

психореаниматологического профиля», которая объединяется клиническими особенностями состояния (ургентность, угроза для жизни) и необходимостью в анестезиолого -реаниматологической помощи.

3. Создание отделения психореанимации в стационарах психиатрических ЛПУ в настоящее время должно рассматриваться как необходимое для проведения активного лечения на качественно высоком уровне.

4. Необходимы специальные программы и места для обучения врачей и средних медработников по психореаниматологии в психиатрической практике.

Литература:

1. Шанин Ю.Н., Спивак Л.И., Ливанов Г.А., Александров Б.А., Фролов Б.С. Интенсивная терапия

тяжелых форм алкогольного делирия // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1970. - Т.70. -№7. - С. 1050 - 1055.

2. Бердичевский М.Я., Власенко Л.Я. К вопросу дифференциации и лечения эпилептического статуса в условиях реанимационного отделения краевой больницы // Материалы конференции по проблемам эпилепсии. - Ереван: Айастан, 1976. - С. 12-15.

3. Пырков П.П. Этические аспекты лечения психически больных в общесоматических больницах // XII съезд психиатров России.- М.: Российское общество психиатров, 1995.- С. 107 - 108.

4. Исаханов П.М., Морковник В.М. Реанимация при ургентных состояниях, возникающих как осложнения при специальной терапии психозов. // Проблемы алкоголизма. Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний (сборник научных трудов). Под ред. Г.В. Морозова.- М., 1973. С. 113 -117.

5. Тарпи А.А., Рахминов Б.Я. Об особенностях лечения тяжелых форм алкогольного делирия //Нозологическое видоизменение психопатологических синдромов. Клиника, патогенез, и леченик алкогольных заболеваний. Материалы IV конференции психиатров Таджикистана. - Душанбе, 1974. - С. 232 - 235.

6. Воронков Г.Л. Лисовенко В.И. Актуальные вопросы организации лечебных отделений современной психиатрической больницы. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. Т.84. - №9. С. 1354 - 1357.

7. Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Неотложная помощь в психиатрии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1987. - Т. -88. №12. - С. 68-73.

8. Кекелидзе З.Е., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. - М.; Изд-во ГНЦССП им. В.П. Сербского. 1997. С. 362.

9. Цыганков Б.Д. Неотложные состояния в наркологии.- Москва «Медпрактикум .- М» М, 2002.

10. Нельсон А.И. Клинико - организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 1999.

11. Pollak k. Alkoholismuus und morphologische Befunde am Nervensystem bei Obduktionsfallen //Psychiatr. Neurol. med. Psychol. - 1989. - Bd. - 41. - H. 11. - S. 664 -677.

12. 12.Говорин Н.Ц., Злова Т.П. Влияние инсулинокоматозной терапии на процессы перекисного окисления липидов у больных параноидной шизофренией // XII съезд психиатров России. - М.: Российское общество психиатров, 1995. - С. 646 - 647.

13. Костицин Н.В., Малин Д.И.Плазмофорез в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств как метод обрыва затяжных эндогенных депрессий //Тезисы международной конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» памяти Г.Я. Авруцкого. - М., 1994. - с, 32.