СПОСОБ УДАЛЕНИЯ СЛОМАННОГО ПОЗИЦИОННОГО ВИНТА ИЗ ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА
METHOD FOR REMOVING A BROKEN POSITIONAL SCREW FROM A DISTAL TIBIOFIBULAR SYNDESMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для извлечения из большеберцовой и малоберцовой костей фрагмента позиционного винта, проведенного на уровне дистального межберцового синдесмоза и сломанного в пределах малоберцовой кости.
Своевременное удаление позиционного винта является необходимым условием для дальнейшей качественной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, перенесших металлоостеоситез в связи с переломами лодыжек и повреждением дистального межберцового синдесмоза. В дистальном межберцовом сочленении при нормальных условиях во время ходьбы происходят движения наружной лодыжки по отношению к большеберцовой кости как ротационного характера, так и во фронтальной плоскости, а также незначительное расхождение «вилки» голеностопного сустава (1). Наличие имеющегося позиционного винта служит препятствием этим физиологическим движениям, обуславливает ограничение нормальной тыльной флексии стопы и, как следствие, может провоцировать стойкий болевой синдром и разгибательную контрактуру голеностопного сустава в послеоперационном периоде. Кроме того, увеличивающаяся физическая нагрузка на оперированный голеностопный сустав в послеоперационном периоде, может привести к такому досадному осложнению как перелом позиционного винта. Удаление металлоконструкций является частью хирургической технологии (2). В случае перелома позиционного винта в пределах малоберцовой кости возникают неизбежные технические трудности при его удалении. Технически невозможно извлечение фрагмента позиционного винта со стороны малоберцовой кости без избыточного разрушения последней, что неизбежно отразится на результате лечения в послеоперационном периоде.
Известен способ удаления методом «пробивания» фрагмента позиционного винта через малоберцовую кость сквозь большеберцовую на ее медиальную сторону посредством импактора (3). Данный способ считается достаточно травматичным и малопрогнозируемым при его выполнении, подразумевает излишнюю хирургичесскую агрессию.
Также известен способ подобного удаления сквозь медиальную поверхность большеберцовой кости, напоминающий технику, исполняемую при блокировании интрамедуллярного стержня методом «свободной руки». Наружной ротацией голени достигается правильное круглое изображение фрагмента позиционного винта при интраоперационной рентгеноскопии (ЭОП-контролировании) на медиальной стенке большеберцовой кости. В найденной точке производится наложение трепанационного отверстия, после чего становится возможным удаление металлоконструкции (4). Вследствие такой методики проведения рентгеноскопии значительно удлиняется время оперативного вмешательства, а также увеличивается лучевая нагрузка как на операционную бригаду, так и на пациента.
Технический результат состоит в значительном снижении травматичности, при этом область дистального межберцового синдесмоза остается интактной во время всего оперативного вмешательства, а малоберцовая кость подвергается минимальной хирургической агрессии; также результат состоит в сокращении времени оперативного вмешательства и снижении лучевой нагрузки как на операционную бригаду, так и на пациента.
Результат изобретения достигается за счет того, что после доступа к малоберцовой кости визуализируют оставшийся после проведения позиционного винта канал, сквозь него рядом с винтом и строго параллельно его продольной оси проводят направляющую спицу, однократно проводят рентгеноскопию, далее в месте выхода спицы полой фрезой, диаметром, превышающим диаметр винта, высверливают трепанационное отверстие, после чего визуализируют винт и удаляют его стандартным способом.
На фигурах изображены:
Фиг. 1. Область дистального межбецового синдесмоза с наличием сломанного позиционного винта до операции, вид спереди (схема), где: 1 - большеберцовая кость; 2 - малоберцовая кость; 3 - фрагмент сломанного позиционного винта, подлежащий удалению; 4 - канал в малоберцовой кости, оставшийся после удаления головки сломанного позиционного винта.
Фиг. 2. Область дистального межбецового синдесмоза с наличием сломанного позиционного винта во время операции, вид спереди (схема), где: 1 - большеберцовая кость; 2 - малоберцовая кость; 3 - фрагмент сломанного позиционного винта, подлежащий удалению; 4 -канал в малоберцовой кости, оставшийся после удаления головки сломанного позиционного винта; 5 - проведенная направляющая спица.
Фиг. 3. Получение трепанационного отверстия в большеберцовой кости при помощи полой фрезы, вид спереди (схема), где: 1 - большеберцовая кость; 2 - малоберцовая кость; 3 - фрагмент сломанного позиционного винта, подлежащий удалению; 4 - канал в малоберцовой кости, оставшийся после удаления головки сломанного позиционного винта; 5 - проведенная направляющая спица; 6 - полая фреза.
Фиг. 4. Визуализация сломанного позиционного винта, вид спереди (схема), где: 1 - большеберцовая кость; 2 - малоберцовая кость; 3 -фрагмент сломанного позиционного винта, подлежащий удалению; 4 -канал в малоберцовой кости, оставшийся после удаления головки позиционного винта; 7 - полученное трепанационное отверстие.
Фиг. 5. Ретгенограмма, иллюстрирующая клинический пример, прямая проекция.
Фиг. 6. Ретгенограмма, иллюстрирующая клинический пример, боковая проекция.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Любым из наружных доступов обнажают малоберцовую кость 2 в области ее нижней трети и канал 4 в ней, оставшийся после проведения позиционного винта 3 (фиг. 2). Через найденный канал 4 сквозь малоберцовую кость 2 и большеберцовую кость 1 максимально близко к сломанному фрагменту позиционного винта 3 и строго параллельно его продольной оси проводят направляющую спицу 5 (фиг. 2). Траектория направляющей спицы должна максимально совпасть во всех плоскостях с положением фрагмента позиционного винта, что контролируют однократно посредством интраоперационной рентгеноскопии (ЭОП). В месте выхода направляющей спицы рассекают мягкие ткани над большеберцовой костью. Полой фрезой 6, надетой нанаправляющую спицу 5 в большеберцовой кости 1 (фиг. 3) высверливают трепанационное отверстие 7 с диаметром и глубиной, достаточными для того, чтобы визуализировать сломанный позиционный винт 3 (фиг. 4). Дальнейшее удаление не составляет труда и может быть выполнено по стандартной методике.
Впервые по предлагаемому способу в клинике института в 2012 году оперирована пациентка М., 29 лет. Данная пациентка с вышеописанной патологией поступила в РНИИТО в декабре 2012 года с жалобами на боли в области правого голеностопного сустава, преимущественно в области наружной лодыжки, усиливающиеся при ходьбе, значительное ограничение активной тыльной флексии стопы, наличие металлоконструкций. Из анамнеза: бытовая травма в июне 2012 года, при падении у пациентки произошел закрытый перелом латеральной лодыжки правого голеностопного сустава со смещением отломков, повреждение дистального межберцового синдесмоза с подвывихом правой стопы кнаружи. Поступила в одну из клинических больниц города Санкт-Петербург после попыток консервативного лечения. Спустя три недели пациентке выполнена операция - металлоостеосинтез переломов лодыжек пластиной и винтами, проведение позиционного винта. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Через восемь недель после прекращения иммобилизации, в амбулаторных условиях, пациентке произведено удаление позиционного винта. Во время извлечения произошло отламывание головки позиционного винта, резьбовая часть осталась фиксирована в зоне дистального межберцового синдесмоза. В дальнейшем пациентку продолжали беспокоить боли при ходьбе и ограничение тыльной флексии правой стопы. Спустя шесть месяцев пациентка госпитализирована в РНИИТО для оперативного вмешательства. При рентгенографии (фиг. 5 и фиг. 6.) выявлен сросшийся перелом латеральной лодыжки правой голени с наличием металлоконструкций. Позиционный винт сломан в зоне дистального межберцового синдесмоза в пределах малоберцовой кости. Спустя сутки после госпитализации в плановом порядке пациентке выполнено удаление всех металлоконструкций, причем удаление сломанного позиционного винта произведено по вышеописанной методике. Однократно использовался ЭОП для контроля положения, а при необходимости - для коррекции траектории проведения направляющей спицы. Время оперативного вмешательства не превысило 50 минут. На всем протяжении оперативного вмешательства оставалась интактной область дистального межберцового синдесмоза, а малоберцовая кость подверглась минимальной хирургической инвазии.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки после операции пациентка передвигалась без помощи средств дополнительной опоры с полной нагрузкой на оперированную ногу, болевой синдром в значительной мере купирован. Проводилась лечебная физкультура, направленная на восстановление ограниченной тыльной флексии стопы. На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Прелагаемая методика впоследствии была успешно применена в четырех клинических случаях.
Список литературы
1. Капанджи, А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. Том 2 / А.И. Капанджи - Эксмо, 2017. - 386 с.
2. 3агородний, Н.В. Удаление имплантатов / Н.В. Загородний, А.А. Волна, М.А. Панин.- Вестник РУДН, серия Медицина 2010, №4., - 44 с.
3. М Bradford Henley, MD; Melvin D Law, Jr, MD; Stephen L Henry, MD. REMOVAL OF BROKEN SYNDESMOTIC SCREWS: A TECHNICAL TIP. Orthopedics. 1994; 17 (7): 641-644. - Режим доступа:
https://doi.org/10.3928/0147-7447-19940701-17
4. Matthew D Riedel, Jorge Briceno, Christopher P Miller, John Y Kwon. Technical tip: Removal of a broken tri-cortical syndesmotic screw using a "perfect circle" technique. Department of Orthopaedic Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA., April 2018 - Режим доступа:
http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2018.02.022