СПОСОБ СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКИ
METHOD OF SPHINCTEROLEVATOROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и может быть использовано при хирургическом лечении ректоцеле, недостаточности анального сфинктера, ректовагинальных свищей и клоаки, а также следствия родовых разрывов промежности, полового дискомфорта из-за расхождения леваторов и расширения половой щели.
В настоящее время существует множество способов хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна, ректоцеле, ректовагинальных свищей. Несмотря на обилие методик, сохраняется высокий процент (около 60%), неудовлетворительных результатов. В первую очередь это объясняется стремлением к надежному ушиванию тканей, что приводит к анемии, некрозу и неудовлетворительному результату.
Известен способ, предложенный Г.И.Воробьевым, включающий восстановление анатомических структур промежности, с предварительным разъединением тканей разрезом и последующем их сшивании (см., Хирургия, 1994, №4, с.35-37).
Сшивание тканей в известном способе осуществляют поэтажно с захватом предыдущего слоя, а именно, после мобилизации стенки прямой кишки и иссечения рубцов, продольно вскрывают собственную фасцию и на стенку прямой кишки накладывают в поперечном направлении кетгутовые швы на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Следующим рядом швов ушивают задние листки фасции леваторов, фиксируя к ним переднюю стенку прямой кишки. Затем ушивают мышцы, поднимающие задний проход с передними листками их фасций. Отдельными кетгутовыми швами N 5 ушивают края выделенного сфинктера - вначале глубокую, а потом подкожную его порцию. Подкожную клетчатку (или заднюю стенку влагалища у женщин) ушивают кетгутом, а кожу - шелком в передне-заднем направлении.
Известный способ имеет значительную травматичность и длительность операции 1,5-2 часа.
Поэтажное сшивание тканей с захватом предыдущего слоя приводит к ишемии тканей, что способствует нагноению операционной раны и неудовлетворительным результатам лечения. Кроме того, известный способ способствует оставлению лигатур в тканях и образованию лигатурных свищей.
Кетгутовые швы способствуют образованию эозинофильной гранулемы и нагноению операционной раны и рецидивам недостаточности запирательного аппарата прямой кишки.
Известен способ, принятый в качестве прототипа, включающий восстановление анатомических структур промежности, с предварительным разъединением тканей разрезом и последующем их сшивании (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2103923, МПК А61В 17/00, опубл. 10.02.1998).
В известном способе разъединение тканей промежности производят поперечным или дугообразным разрезом. Мобилизуют стенку прямой кишки на глубину 5-6 см, экономно иссекают рубцы, выделяют края сфинктера на протяжении 1,5-2 см и леваторы таким образом, чтобы их можно было свести к средней линии промежности без натяжения. После этого продольно вскрывают собственную фасцию леваторов. При сшивании тканей иглу с прочным шовным материалом (капрон, лавсан) проводят последовательно через леватор и его фасцию, заднюю стенку влагалища без захвата слизистой, леватор с его фасциями противоположной стороны. Второй шов накладывают на леваторы с захватом собственной фасции передней кишки, гофрируя ее. Так формируют анальный канал.
Сшивание сфинктера с образованием дупликатуры его концов осуществляют третьим швом.
После подтягивания лигатуры завязывают, сближая сшиваемые ткани до плотного соприкосновения. На кожу с подкожной клетчаткой накладывают швы в сагиттальном направлении. Щелевидное пространство выше леваторов дренируют проточным дренажом в поперечном направлении.
В известном способе используют наложение нескольких швов на мышечные структуры тазового дна, что приводит к их ишемии и повышению вероятности образования некроза и нагноения шва.
Известный способ не обеспечивает хирургической коррекции запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивающего восстановление анатомических структур промежности.
Кроме того, длительность операции известным способом составляет 0,5-1,0 ч, а после заживления раны швы снимают на 7-8 сутки.
Технической задачей предлагаемого способа является улучшение способа хирургической коррекции недостаточности запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивающего восстановление анатомических структур промежности и сокращение длительности операции.
Техническая задача решается тем, что способ сфинктеролеваторопластики включает восстановление анатомических структур промежности, с предварительным разъединением тканей промежности разрезом и последующем их сшивании, при этом разрез выполняют в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище, выше избытка слизистой задней стенки влагалища, а восстановление анатомических структур промежности осуществляют одним швом, состоящим из последовательных вколов и выколов с переменным их направлением, и с последующей затяжкой, начиная вкол иглы в один угол у основания треугольника, охватывая поврежденную переднюю порцию сфинктера, проходя через ткани промежности и выходя в средней части основания треугольника, второй вкол выполняют во фронтальной плоскости, в средней части одной стороны треугольника, с обходом одного леватора с фасциями, захватом мышечного слоя передней стенки прямой кишки и выходя в вершине треугольника, третий вкол выполняют в вершине треугольника, обходя другой леватор с фасциями и выходя в средней части другой стороны треугольника, и четвертый вкол выполняют в средней части основания треугольника, захватывая поврежденные структуры передней порции сфинктера и выходя в другой угол у основания треугольника. Шов выполняют сдвоенной проленовой нитью.
Новизна изобретения заключается в том, что сфинктеролеваторопластику осуществляют одним швом с переменным его направлением, что сокращает длительность операции до 0,5 ч. Предлагаемый способ обеспечивает сопоставление однородных тканей и отсутствие ишемии, что исключает возможность нагноения и рецидивов недостаточности запирательного аппарата прямой кишки.
Так как предлагаемый способ позволяет восстанавливать анатомические структуры промежности, то он может быть применим как в операциях при ректоцеле, так и при повреждении передней порции сфинктера, с формированием инконтиненции, а также при полном отсутствии ректовагинальной перегородки.
Изобретательский уровень подтверждается тем, что решение оказалось для специалистов неочевидным и не применялось до настоящего времени.
Предлагаемый способ воспроизводим в специализированных проктологических отделениях по мере возникновения такой необходимости.
Выполнение разреза в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище выше избытка слизистой задней его стенки и восстановление анатомических структур промежности одним швом с переменным его направлением позволяют:
- сблизить края поврежденного сфинктера;
- сблизить передние леваторы;
- сблизить леваторы и переднюю порцию сфинктера;
- сопоставить края кожной и слизистой раны, формируя полноценную промежность;
- обеспечить профилактику образования лигатурных свищей.
Предлагаемый способ сфинктеролеваторопластики обеспечивает анатомическое сопоставление мышц тазового дна, сохраняя кровообращение в них, а также формирует полноценную промежность с высоким косметическим и функциональным эффектом.
Способ сфинктеролеваторопластики иллюстрирован чертежами, где на фиг.1 изображен разрез, выполненный в виде треугольника; на фиг.2 - выполнение вколов-выколов; на фиг.3 - выполненный шов.
Предлагаемый способ реализуют следующим образом.
Выполняют разрез 1 в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище выше избытка слизистой задней его стенки (фиг.1).
Восстановление анатомических структур промежности осуществляют одним швом, состоящим из последовательных вколов и выколов, с переменным их направлением (фиг.2). Шов выполняют сдвоенной проленовой нитью 2. Проленовая нить 2 имеет гладкую поверхность и при затягивании лучше проскальзывает в тканях, сближая их, а применение сдвоенной нити уменьшает эффект «прорезывания».
Изначально вкол иглы производят в один из углов у основания треугольника, охватывая поврежденную переднюю порцию сфинктера 3, проходя через ткани промежности, и выкол осуществляют в средней части основания треугольника.
После выкола второй вкол выполняют в средней части одной стороны треугольника, во фронтальной плоскости, с обходом одного леватора 4 и его фасций, захватом передней стенки прямой кишки (мышечный слой), и выкол осуществляют в вершине треугольника. Третий вкол выполняют в вершине треугольника с обходом другого противоположного леватора 5 с фасциями и выкол производят в средней части другой стороны треугольника.
После этого выкола четвертый вкол выполняют в средней части основания треугольника, в горизонтальный участок разреза 1, захватывая поврежденные структуры передней порции сфинктера 6 и выходя в другой угол у основания треугольника.
Затем весь шов 7 одновременно затягивают, сближая края поврежденного сфинктера 3 и 6, леваторы 4 и 5, сопоставляя края кожной и слизистой раны, и формируя полноценную промежность (фиг.3). Края кожи и слизистой фиксируют узловыми швами.
Предлагаемый способ сфинктеролеваторопластики обеспечивает анатомическое сопоставление мышц тазового дна, сохраняя кровообращение в них, и формирует полноценную промежность с высоким косметическим и функциональным эффектом.
Пример
Больная, 39 лет, 10.05.2011 года обратилась с жалобами на недержание жидкого кала и газов.
При осмотре было выявлено: в области промежности послеоперационные рубцы, ректовагинальная перегородка истончена, половая щель зияет. Отмечается формирование цистоцеле и ректоцеле. При пальпации в области промежности мышечная ткань отсутствует. Дефект сфинктера на 1/3, леваторы разошлись к стенкам таза.
DS: Недостаточность мышц тазового дна. Инконтиненция I степени. Ректоцеле I степени. Цистоцеле.
24.05.2011 года была произведена передняя сфинктеролеваторопластика с помощью одного шва с переменным направлением. Через 7 дней сняты швы на коже - заживление первичным натяжением, отмечена удовлетворительная функция сфинктера и леваторов заднего прохода. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.