Способ скрининговой диагностики хронического периферического увеита
METHOD OF SCREENING DIAGNOSTICS OF CHRONIC PERIPHERAL UVEITIS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано в офтальмологической клинической практике для скрининговой диагностики периферического увеита.
Периферический увеит (хронический циклит, pars planitis, витриит, циклохориоретинит, хронический циклит, периферический увеоретинит [14]) - интраокулярный воспалительный процесс, проявляющийся изменениями в стекловидном теле, плоской части цилиарного тела, периферических отделов сетчатки и с минимальным вовлечением в процесс переднего сегмента [1, 9, 13, 14, 16, 17], по данным литературы, в 80-90% случаев развивается в обоих глазах [15].
Развивается периферический увеит у пациентов детского, молодого и среднего возраста (до 25% в структуре эндогенных увеитов [13]), отдаленные же осложнения заболевания проявляются чаще всего отсроченно: развитие осложненной катаракты, усугубление аномалий рефракции, развитие офтальмогипертензии и глаукомы, отека макулярной области [4, 6, 11]. Так как данные осложнения потенциально ведут к прогрессивному и стойкому нарушению остроты зрения и развиваются у людей работоспособного возраста, то хроническое воспаление периферических хориоретинальных структур имеет высокую медико-социальную значимость [10].
Симптомы периферического увеита в молодом возрасте не всегда воспринимаются пациентом всерьез, чаще всего связывают с повышенной зрительной нагрузкой, во многих случаях обратиться врачу заставляют более выраженные нарушения зрения, связанные уже с развитием осложнений [3, 7, 8, 9, 12]. Например, у пациентов  с периферическим увеитом в более молодом возрасте развивается осложненная катаракта, зачастую локализация и форма помутнения хрусталика зависит от преимущественной локализации воспалительного процесса, частично отмечают также влияние применения стероидных препаратов в некоторых случаях периферического увеита [2, 5, 15, 18, 19]. При этом появляются характерные для развития помутнения хрусталика жалобы: снижение остроты зрения, затуманивание зрения [7, 12, 14, 15].
Хронический периферический увеит является заболеванием, своевременная диагностика которого, особенно на ранних стадиях, проблематична для офтальмолога. Зачастую пациентам проводится полноценное обследование с верификацией диагноза уже при наличии осложнений периферического увеита, когда изменения структур глаза значительно снижают остроту зрения и качество жизни пациента.
Учитывая все выше изложенное, представляется необходимым разработка четкого и простого в использовании врачами-офтальмологами способа скрининговой диагностики хронического периферического увеита.
Известен способ диагностики (патент РФ 2327998), в котором оцениваются следующие критерии: оценка патологических изменений на глазном дне, исследование активности антиоксидантной системы и иммунорегуляторного индекса (соотношение числа лимфоцитов с хелперно-индукторным потенциалом к супрессорно-цитотоксическим лимфоцитам, активность супероксиддисмутазы, уровень гликозилированного гемоглобина, уровень аутоантител к антигенам нативной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) и денатурированной ДНК). В зависимости от значения предложенных показателей также определяется тяжесть течения процесса и проводится назначение терапии.
Основными недостатками данного способа является большая трудоемкость и сложность проведения диагностики периферического увеита и ограниченная возможность применения на догоспитальном этапе офтальмологической помощи.
Известен также способ прогнозирования осложненного течения периферического увеита (патент РФ 2 440 786). В данном способе используется ультразвуковая допплерография орбиты и глазного яблока, при этом регистрируются изменение показателей кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Исследуются показатели максимальной систолической скорости кровотока, минимальной диастолической скорости кровотока и индекс периферического сопротивления. При регистрации определенных значений перечисленных показателей прогнозируют осложненное течение периферического увеита.
Недостатками данного способа являются трудоемкость методики, контактность методики, необходимость наличия специального оборудования и необходимость проведения исследования в условиях офтальмологического стационара, что снижает диагностическую значимость метода.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики периферических увеитов  (патент РФ № 2145184), который принят нами за прототип изобретения.
Способ осуществляется следующим образом. В ходе обследования пациенту проводится биомикроскопия, иридохромоскопия и трансиллюминация радужной оболочки. В качестве дополнительного уточняющего метода исследования проводится вазотонометрия в передних цилиарных артериях.
Недостатками данного способа диагностики является его трудоемкость, сложность и длительность проведения, наличие контактных методов исследования (контактная биомикроскопия с линзой Гольдмана, контактная вазотонометрия), необходимость проведения флюоресцеиновой иридоангиографии с введением красителя (10% раствор флюоресцеина натрия), которая является инвазивной процедурой и сопряжена с риском развития таких осложнений как анафилактический шок, коллапс и т.д. Проведение подобного способа диагностики хронического периферического увеита  с выполнением всех указанных методов исследования возможно только в условиях офтальмологического стационара, что практически исключает возможность выявления ранних стадий заболевания на догоспитальном этапе. Кроме того, в данном способе диагностики периферического увеита отсутствуют четкие диагностические критерии заболевания, обнаружение которых у пациента на амбулаторном этапе обеспечит своевременное направление в офтальмологический стационар для дальнейшего обследования.
Технической задачей изобретения является разработка эффективного способа диагностики хронического периферического увеита, обеспечивающего проведение скринингового исследования пациентов на амбулаторном этапе оказания офтальмологической помощи.
Поставленная задача решена следующим образом.
Проводился сбор жалоб и анамнеза, общеофтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия со склерокомпрессией, измерение внутриглазного давления, фоторегистрация.
На основании полученных данных были выделены наиболее значимые (выявляемость от 40%) диагностические признаки хронического периферического увеита и разработан способ скрининговой диагностики заболевания.
Структура наиболее часто встречающихся жалоб у пациентов с хроническим периферическим увеитом отражена в таблице 1 и включает: нестабильность зрения; «затуманивание» зрения; чувство дискомфорта в глазах; чувство «засоренности» в глазах; зуд, жжение в глазах; покраснение глаз; затруднение фокусировки зрения; быстрое зрительное утомление; «мушки» в поле зрения; напряжение в глазах, вызывающее головную боль.
Наиболее характерные и диагностически значимые изменения биомикроскопической картины переднего отрезка глаз пациентов с хроническим периферическим увеитом отражены в таблице 2 и включает: расширение сосудов конъюнктивы; кисты и/или кальцинаты конъюнктивы; складки бульбарно конъюнктивы; пастозность переходной складки конъюнктивы; Неравномерный мидриаз; наличие преципитатов на эндотелии роговицы; псевдоэксфолиативный синдром; помутнение хрусталика.
При офтальмоскопии у пациентов с хроническим периферическим увеитом в центральных отделах глазного дна наиболее часто определялся перипапиллярный отек сетчатки,  умеренный отек и гиперемия диска зрительного нерва, макулопатия (табл. 3).
Анализ и сопоставление жалоб, биомикроскопических данных переднего отрезка глаз пациентов с хроническим периферическим увеитом с офтальмоскопической картиной хориоретинальных структур на крайней периферии глазного дна позволили выделить наиболее характерные для данной патологии диагностические признаки, на основании которых составлен способ скрининговой диагностики хронического периферического увеита в виде анкеты-опросника, заполняемой врачом-офтальмологом (табл. 4).
Клинические исследования проведены на базе офтальмологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (г. Томск) и офтальмологического амбулаторно-поликлинического отделения ООО «Гранд Ретина» среди 208 пациентов  (98 женщин и 110 мужчин) в возрасте от 18 до 40 лет с установленным диагнозом хронического периферического увеита. Подтверждение диагноза пациентам проводилось на основании данных офтальмоскопии крайней периферии сетчатки при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа с проведением склерокомпрессии. Критериями исключения из исследования являлись: сопутствующая тяжелая офтальмологическая патология, наличие иммуннокомпрометирующих состояний у пациентов, наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
Разработанный способ скрининговой диагностики хронического периферического увеита опробован на 42 пациентах, обратившихся на первичную консультацию к врачу-офтальмологу.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 34 года. Острота зрения обоих глаз 1,0. Рефракция эмметропическая. При обследовании по предложенному способу выявлено:
- в структуре жалоб - чувство дискомфорта, нестабильность зрения, покраснение глаз, затруднение фокусировки при длительной зрительной нагрузке;
- биомикроскопические данные - пастозность переходной складки, расширение сосудов конъюнктивы (фиг. 1), неравномерный мидриаз, помутнение периферических отделов хрусталика (фиг. 2);
- со стороны центральных отделов глазного дна без грубой патологии.
На основании полученных данных у пациентки был диагностирован хронический периферический увеит и проведена офтальмоскопия со склерокомпрессией. В ходе данного исследования выявлен диффузный отек сетчатки вдоль зубчатой линии во всех квадрантах глазного дна и преретинальные экссудаты (фиг. 3), что позволило подтвердить правильность установления диагноза заболевания и назначить соответствующее патогенетическое и симптоматическое лечение.
Клинический пример 2.
Пациент В., 27 лет. В анамнезе миопия средней степени обоих глаз, в  2012 г. - барьерная периферическая лазеркоагуляция сетчатки обоих глаз,  кераторефракционная операция (LASIK) обоих глаз. Острота зрения обоих глаз  на момент обращения 1,0. При обследовании по разработанному  способу выявлено:
- в структуре жалоб - «затуманивание» зрения, покраснение глаз, чувство жжения, «мушки» в поле зрения;
- биомикроскопические данные - помутнение периферических отделов хрусталика, неравномерный мидриаз (фиг. 4), пастозность нижней переходной складки конъюнктивы, мелкие кисты и кальцинаты тарзальной конъюнктивы (фиг. 5);
- со стороны центральных отделов глазного дна диск зрительного нерва несколько гипермирован, границы четкие, вдоль экватора - сформированные лазеркоагуляты I-II степени.
На основании полученных данных у пациента был диагностирован хронический периферический увеит и проведена офтальмоскопия со склерокомпрессией. В ходе данного исследования выявлен выраженный диффузный отек сетчатки вдоль зубчатой линии во всех квадрантах глазного дна и обширные преретинальные экссудаты, что позволило подтвердить правильность выставленного диагноза хронического периферического увеита и назначить соответствующее противовоспалительное лечение.
Таким образом, результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют об эффективности применения способа скрининговой диагностики хронического периферического увеита в ходе обследования пациентов на амбулаторном этапе оказания офтальмологической помощи.
Список литературы:
1. Запускалов, И. В. Патогенетические закономерности поражения центральных отделов глазного дна на фоне периферического увеита / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Практическая Медицина. - 2012. - №.59. - С.100-104.
2. Ядыкина, Е.В. Современные подходы к хирургии осложненной катаракты у детей с увеитом при ювенильном идиопатическом артрите / Е.В. Ядыкина, Е.А. Дроздова // Вестник ОГУ. - 2014. - №.12. - С. 361-364.
3. Abu El-Asrar, A. M.  An immunohistochemical study of the ‘snowbank’ in a case of pars planitis / A. M. Abu El-Asrar, K. Geboes // Ocular immunology and inflammation. - 2002. - Т. 10. - №. 2. - С. 117-123.
4. Association of epiretinal membranes with macular edema in pars planitis/ G. Salcedo-Villanueva, L. Arellanes-Garcia, J. Fromow-Guerra et al.  // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 89. - P. 22-26
5. Baheti U. Cataract surgery in patients with history of uveitis / U. Baheti, S. S. Siddique, C. S. Foster // Saudi Journal of Ophthalmology. - 2012. - Vol. 26. - P. 55-60.
6. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease / A. Rothova, M. S. A. Suttorp-van Schulten, W. F. Treffers et al. // British Journal of Ophthalmology. - 1996. - Vol.80. - P. 332-336.
7. Childhood pars planitis: clinical features and outcomes/ H. Nikkhah, A. Ramezani, H. Ahmadieh et al.  // J.Ophthalmic Vis. Res. - 2011. - Vol. 6. № 4. - P. 249 - 254.
8. Clinical and immunopathological studies of pars planitis in a family / R. P. Wetzig, C. C. Chan, R. B. Nussenblatt et al. // British journal of ophthalmology. - 1988. - Т. 72. - №. 1. -  P. 5-10.
9. Deane, J. S. Course and complications of intermediate uveitis / J. S. Deane, A. R.  Rosenthal //Acta ophthalmologica Scandinavica. - 1997. - Т. 75. - №. 1. - p. 82-84.
10. Direct and indirect resource use, healthcare costs and work force absence in patients with non-infectious intermediate, posterior or panuveitis/ Thorne, J. E., Skup, M., Tundia, N. et al.  //Acta ophthalmologica. - 2016. - P. 1 - 9.
11. Garcia-Rojas, L. Four years old, one eye, pars planitis and cataract: surgical challenges give challenging surprises / L. Garcia-Rojas, H. Matiz-Moreno, E.Chavez-Mondragon  // Case reports in Ophthalmology - 2013. - Vol. 4. - P. 32 - 36
12. Guest, S. Pars planitis: a comparison of childhood onset and adult onset disease/ S. Guest, E. Funkhouser, S. Lightman //Clinical & experimental ophthalmology. - 2001. - Т. 29. - №. 2. - P. 81-84.
13. Jain, R.  Clinical features and visual outcome of intermediate uveitis in children/ R. Jain, P. Ferrante, G.T. Reddy, S. Lightman //Clinical & experimental ophthalmology. - 2005. - Т. 33. - №. 1. - P. 22-25.
14. Immunopathogenic background of pars planitis / J. Przeździecka-Dołyk, A. Węgrzyn, A. Turno-Kręcicka et al. // Arch. Immunol. Ther. Exp. - 2015. - P. 1 - 11.
Seminars in ophthalmology
15. Intermediate uveitis / A. A. Bonfioli, F. M. Damico, A. L. L. Curi et al.  // . - 2005. - Vol. 20. - Р. 147-154.
16. Intermediate uveitis in Indian population /  S. Parchand, M. Tandan, V. Gupta et al.  // J. Ophthal. Inflamm. Infect. - 2011. - Vol. 1. - P. 65 - 70.
17. Intraocular and serum cytokine profiles in patients with intermediate uveitis / N. Vidovič-Valentinčič, J. D. F. de Groot-Mijnes, A. Kraut et al. // Molecular Vision. -  2011. - №.17. - P. 2003-2010.
18. Rosenfeld, S. I. Basic and Clinical Science Course. Section 11: Lens and Cataract / S. I. Rosenfeld, K. J.  Johns //San Francisco: American Academy of Ophthalmology. - 2012. - 273 p.
19. Sarhan, A. E. S. et al. Macular thickness analysis following complicated versus uncomplicated cataract surgery using optical coherence tomography //Menoufia Medical Journal. - 2015. - Т. 28. - №. 1. - С. 184.
Приложение
Таблица 1
Структура жалоб исследуемых пациентов
Таблица 2
Особенности биомикроскопической картины исследуемых пациентов
Таблица 3
Особенности офтальмоскопической картины центральных отделов глазного дна исследуемых пациентов
Таблица 4
Способ диагностики хронического периферического увеита (анкета-опросник, заполняется врачом-офтальмологом)
Фиг. 1
Пациентка М., 34 года. Диагноз: периферический увеит  обоих глаз. Биомикроскопия переднего отрезка глаза: пастозность переходной складки, расширение сосудов конъюнктивы.
Фиг. 2
Пациентка М., 34 года. Диагноз: периферический увеит  обоих глаз. Биомикроскопия переднего отрезка глаза помутнения периферических отделов хрусталика, неравномерный мидриаз.
Фиг. 3
Пациентка М., 34 года. Диагноз: периферический увеит  обоих глаз.  Офтальмоскопия со склерокомпрессией: отек сетчатки на крайней периферии, витреоретинальные экссудаты.
Фиг. 4
Пациент В., 27 лет. Диагноз: периферический увеит обоих глаз. Биомикроскопия переднего отрезка глаза: помутнения перфиерического кортекса хрусталика, неравномерный мидриаз.
Фиг. 5
Пациент В., 27 лет. Диагноз: периферический увеит обоих глаз. Биомикроскопия переднего отрезка глаза: пастозность переходной складки, мелкие кисты и кальцинаты тарзальной конъюнктивы.
Фиг. 6
Пациент В., 27 лет. Диагноз: периферический увеит обоих глаз. Офтальмоскопия со склерокомпрессией: сформированные лазеркоагуляты по экватору, отек сетчатки на крайней периферии, обширные витреоретинальные экссудаты.
Таблица 1
Основные жалобы
Частота встречаемости (n= 208 пациентов, 416 глаз)
Нестабильность зрения
83,2% (173 пациента, 346 глаз)
«Затуманивание» зрения
74,0% (154 пациента, 308 глаз)
Чувство дискомфорта в глазах
100,0% (208 пациентов, 416 глаз)
Чувство «засоренности» в глазах
51,4% (107 пациентов, 217 глаз)
Зуд, жжение в глазах
64,0% (133 пациента, 266 глаз)
Покраснение глаз
97,1% (202 пациента, 404 глаза)
Затруднение фокусировки зрения
68,8% (143 пациента, 286 глаз)
Быстрая утомляемость при зрительной нагрузке
89,4% (186 пациентов, 372 глаза)
«Мушки» в поле зрения
91,8% (191 пациент, 382 глаза)
Напряжение в глазах, вызывающее головную боль
86,1% (179 пациентов, 358 глаз)
Таблица 2
Биомикроскопические изменения глазной поверхности
Частота встречаемости
Складки бульбарной конъюнктивы
81,25% (169 пациентов, 338 глаз)
Пастозность переходной складки конъюнктивы
100,0% (208 пациентов, 416 глаз)
Кисты и/или кальцинаты конъюнктивы
77,9% (162 пациента, 324 глаз)
Расширение сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы
88,5 % (184 пациента, 368 глаз)
Наличие преципитатов на эндотелии роговицы
42,7% (89 пациентов, 178 глаз)
Псевдоэксфоллиативный синдром
49,0% (102 пациента, 204 глаза)
Неравномерный мидриаз
91,8% (191 пациент, 382 глаза)
Помутнение хрусталика
56,25% (117 пациентов, 234 глаза)
Таблица 3
Офтальмоскопические изменения в центральных отделах глазного дна
Частота встречаемости
Перипапиллярный отек сетчатки
46,6% (97 пациентов, 194 глаза)
Гиперемия и отек диска зрительного нерва
57,2% (119 пациентов, 238 глаз)
Макулопатия
35,6% (74 пациента, 148 глаз)
Таблица 4
Жалобы, предъявляемые пациентом• Нестабильность зрения• «Затуманивание» зрения• Чувство дискомфорта в глазах• Чувство «засоренности» в глазах• Зуд, жжение в глазах• Покраснение глаз• Затруднение фокусировки зрения• Быстрое зрительное утомление• «Мушки» в поле зрения• Напряжение в глазах, вызывающее головную боль
Данные биомикроскопии переднего отрезка глаза• Расширение сосудов конъюнктивы• Кисты и/или кальцинаты конъюнктивы• Складки бульбарной конъюнктивы• Пастозность переходной складки конъюнктивы• Неравномерный мидриаз• Наличие преципитатов на эндотелии роговицы• Псевдоэксфоллиативный синдром• Помутнение хрусталика
Офтальмоскопия заднего полюса• Отек, гиперемия диска зрительного нерва• Перипапиллярный отек сетчатки• Макулопатия
*Наличие признака оценивается в 1 балл, отсутствие признака - 0 баллов.
Наличие 0-5 баллов говорит об отсутствии хронического периферического увеита
Наличие ≥6 баллов (или ≥3 баллов минимум в двух категориях) позволяет установить диагноз хронического периферического увеита.