Показатели центральной гемодинамики у больных идиопатической фибрилляцией предсердий

Страхова К.В. —

Показатели центральной гемодинамики у больных идиопатической

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ

ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

*

Страхова К.В. , Великова И.В., Егорова Е.Н., Мазур В.В., Мазур Е.С.

Тверская государственная медицинская академия Росздрава, Тверь

Резюме

У 27 больных идиопатической фибрилляцией предсердий до и после восстановления синусового ритма проводилось эхокардиографическое исследование и определение в сыворотке крови уровней NT-proBNP и эндотоксина. Показано, что после восстановления синусового ритма уменьшается объем левого (с 69,2±4,3 до 55,7±2,4 мл, р<0,01) и правого (с 57,2±4,1 до 48,2±2,5мл, р<0,01) предсердий, снижается систолическое (с 28,6±0,9до 25,3±0,3 мм рт. ст., р<0,01) и диастолическое (с 11,5±0,6 до 9,2±0,5 мм рт. ст., р<0,01) давление в легочной артерии, уровень NT-proBNP снижается с 1610±645 до 864±463 пг/мл, р<0,05, уровень эндотоксина — с 0,31±0,04 до 0,25±0,03ЕД/мл, р<0,01. Полученные данные позволяют считать, что фибрилляция предсердий сопровождается появлением субклинических признаков застоя в большом и малом кругах кровообращения.

Ключевые слова: идиопатическая фибрилляция предсердий, восстановление синусового ритма, мозговой натрийуретический гормон, эндотоксин, динамика уровней.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречающихся в клинической практике аритмий. Не вызывает сомнения, что она является важнейшим фактором риска тромбоэмболических осложнений. Известно, что наличие ФП приводит к появлению и прогрессированию сердечной недостаточности, особенно у больных с органической патологией сердца [1]. Однако вопрос о гемодинамиче-ской роли ФП в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных без признаков сердечно-легочной патологии остается открытым.

В связи с этим представляет интерес изучение влияния ФП на показатели центральной гемодинамики у пациентов с идиопатической формой ФП.

В настоящей работе предпринята попытка изучить особенности ремоделирования сердца и изменение уровней аминотерминального мозгового натрийуре-тического пропептида (NT-proBNP) и эндотоксина (ЭТ) в крови больных с персистирующей идиопати-ческой фибрилляцией предсердий после восстановления синусового ритма.

Материал и методы

Обследовано 27 пациентов (16 мужчин и 11 женщин, средний возраст — 52,7±1,9 года, средняя длительность пароксизма ФП — 89,6±21 дней) с идиопа-тической персистирующей формой ФП, которым проводилось восстановление синусового ритма путем электрической кардиоверсии.

Пациенты проходили полное клинико-анамне-стическое обследование с целью исключения вторичного характера ФП. До и после кардиоверсии всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), в ходе которого в апикальной четырехкамерной позиции методом модифицированных дисков Симпсона определялись конечный

диастолический (КДОЛЖ) и конечный систолический (КСОЛЖ) объемы левого желудочка, объемы левого (ОЛП) и правого предсердий (ОПП). Для оценки систолической функции левого желудочка рассчитывалась фракция выброса (ФВЛЖ), равная процентному отношению ударного объема (КДОЛЖ — КСО „,) к КДО _ Систолическая функция счита-

ЛЖ ЛЖ

лась сниженной при значениях ФВЛЖ ниже 50%.

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась путем измерения скорости распространения волны раннего диастолического наполнения в полости левого желудочка (V ). Нарушение диасто-лической функции диагностировалось, если V у лиц в возрасте до 50 лет была менее 55 см/сек, а у лиц старше 50 лет — менее 45 см/сек [8,9].

Определялось систолическое (по скорости трику-спидальной регургитации) и диастолическое (по скорости пульмональной регургитации) давление в легочной артерии.

Всем пациентам до и после восстановления синусового ритма (на 5-7 день) проводилось определение в сыворотке крови уровня NT-proBNP (иммуннохро-мотографическим методом) и уровня ЭТ (хромоген-ным LAL-тестом по конечной точке). Повышение уровня NT-proBNP диагностировалось при значениях выше 400 пг/мл [7], а уровня ЭТ — при значениях выше 0,16 ЕД/мл.

Для всех анализируемых показателей рассчитывалась средняя арифметическая (М) и ошибка ее репрезентативности (м). Достоверность изменения показателей оценивалась с помощью ^критерия Стьюдента для связанных вариант.

Результаты

Большинство обследованных пациентов на фоне ФП предъявляли жалобы на сердцебиение и одышку

Российский кардиологический журнал № 3 (89) / 2011

Таблица

Динамика структурно-функционального состояния сердца и уровней NT-pгoBNP и ЭТ после восстановления синусового ритма

Показатель Ритм сердца

ФП р < Синусовый ритм

КДО^ мл 90,7±3,4 нд 91,8±2,3

ФВ^ % 57,1±1,1 нд 59,0±1,1

V МК, см/с 0,55±0,03 нд 0,59±0,01

ОЛП, мл 69,2±4,3 0,01 55,7±2,4

ОПП, мл 57,2±4,1 0,01 48,2±2,5

СДЛА, мм рт. ст. 28,6±0,9 0,01 25,3±0,3

ДДЛА, мм рт. ст. 11,5±0,6 0,01 9,2±0,5

NT-proBNP, пг/мл 1610±645 0,05 864±463

ЭТ, ЕД/мл 0,31±0,04 0,01 0,25±0,03

Примечание: р — достоверность различий показателей до и после восстановления синусового ритма, нд — изменения недостоверны.

при физических нагрузках умеренной интенсивности, что соответствовало I-II функциональному классу ХСН. Клинических признаков застойной сердечной недостаточности ни у кого из пациентов не наблюдалось.

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что у обследованных пациентов во время пароксизма ФП не отмечалось нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка. При этом у 85% из них имелась дилатация левого, а у 70% — правого предсердия. Однако средние значения систолического (СДЛА) и диастолического (ДДЛА) давления в легочной артерии оставались в пределах нормальных значений.

Уровень NT-proBNP во время ФП был повышен у 80% пациентов и составил, в среднем, 1610±645 пг/ мл. Повышение уровня эндотоксина было отмечено у 90 % пациентов.

После восстановления синусового ритма не отмечалось значимых изменений со стороны левого желудочка, но, как видно из таблицы, значительно уменьшались объемы обоих предсердий. Так величина ОЛП уменьшалась на 20% от исходной и у 47% больных возвращалась к нормальным значениям, величина ОПП снижалась на 15% и возвращалась к норме у 75% больных.

При этом наблюдалось достоверное снижение давления в легочной артерии (систолического — на 11,5%, диастолического — на 20%), что сопровождалось уменьшением концентрации NT-proBNP в сыворотке крови на 49%, а уровня эндотоксина — на 19%.

Обсуждение

В настоящее время стандартом ранней диагностики сердечной недостаточности является определение в крови уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его неактивной части (NT-proBNP). Как

известно, эти гормоны синтезируются кардиомиоци-тами желудочков сердца. Стимулом для их повышенной секреции является повышение нагрузки на желудочки и их объемная перегрузка [5,6].

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что, не- смотря на сохраненную функцию левого желудочка, длительный пароксизм ФП сопровождается гемодинамическими изменениями в малом круге кровообращения в виде повышения давления в легочной артерии. По всей видимости, причиной этого является выпадение систолической функции левого предсердия («левопредсердная недостаточность»). При этом возникает увеличение нагрузки на правый желудочек, что и приводит к повышению уровня NT-proBNP в сыворотке крови.

Можно полагать, что выпадение систолической функции правого предсердия сопровождается повышением центрального венозного давления ("право-предсердная недостаточность") и появлением субклинических признаков венозного застоя по большому кругу кровообращения. Существует гипотеза, согласно которой венозный застой в большом круге кровообращения ведет к отеку стенки кишечника, что сопровождается повышением ее проницаемости и поступлением в кровь эндотоксинов граммотрица-тельной микрофлоры [2,3,4,10]. Выявленное во время пароксизма ФП увеличение уровня ЭТ свидетельствует в пользу этой гипотезы и подтверждает появление застоя в мезентеральных сосудах при развитии ФП.

Вывод

Фибрилляция предсердий у пациентов без органической патологии сердца сопровождается появлением субклинических признаков застоя в большом и малом кругах кровообращения, что проявляется увеличением уровней NT-proBNP и эндотоксина в крови.

Страхова К.В. -

Показатели центральной гемодинамики у больных идиопатической

Литература

1. Агеев Ф.Т. и соавт. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 7-77.

2. Арутюнов Г. П., Кафарская Л. И., Былова Н. А. и др. Качественные и количественные показатели микрофлоры толстого кишечника при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т.6, №5. - С.176-180.

3. Арутюнов Г. П., Кафарская Л. И., Власенко В. К. и др. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум //Сердечная недостаточность. - 2004. - Т.5, №5. - С.224-229.

4. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К. Микрофлора кишечника у больных хронической сердечной недостаточностью как возможный фактор возникновения и генерализации системного воспаления // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4, № 5. - С.256-260.

5. Голухова Е.С., Теряева Н.Б., Алиева А.М. Натрийуретические пептиды - маркеры и факторы прогноза при хронической сер-

дечной недостаточности // Креативная кардиология. — 2007. — № 1-2. - С. 126-136.

6. Елисеев О.М. Натрийуретические пептиды. Эволюция знаний // Тер. архив. - 2003. - № 9. - С.40-45.

7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. -2010. - Т.11, № 1(57). - С.3-62.

8. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание. - М.: Практика, 2005. - С. 71.

9. Garcia M.J., Thomas J.D., Klein A.L. New Doppler echocardiography applications for the study diastolic function // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32(4). - Р.865-875.

10. Sandek A., Bauditz J., Swidsinski A. et al. Altered intestinal function in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50 (16). - Р.1561-1569.

ЭЛЕКТРОННЫЙ СПРАВОЧНИК ДЛЯ ВРАЧЕЙ «MEDI.RU - ПОДРОБНО О ЛЕКАРСТВАХ»

• Досье по фармацевтическим препаратам для профессионалов здравоохранения - подробные иллюстрированные описания, подборки статей, монографии по препаратам.

• Избранные полнотекстовые статьи из 40 медицинских журналов.

• Материалы докладов на конференциях, конгрессах и симпозиумах.

• Монографии.

• Актуальная информация о медицинских выставках и конференциях.

Справочник MEDI.RUраспространяется среди врачей бесплатно! Его можно без ограничений копировать с компьютера на компьютер. Справочник MEDI.RU доступен:

• в сети Интернет на сайте medi.ru

• в виде архива для скачивания с сайта medi.ru

• на компакт-диске

Для того, чтобы заказать бесплатный компакт-диск или получить ссылку для скачивания архива, зайдите на сайт MEDI.RU или отправьте нам запрос: по электронной почте - 1@medi.ru

по почте - 117279, Москва, а/я 170

по факсу / телефону - (495) 721-80-66

Чтобы выслать Вам бесплатный справочник, мы должны знать: ФИО, точный почтовый адрес с индексом, специальность, место работы, должность, рабочий и контактный телефоны, адрес электронной почты.

Abstract

In 27 patients with idiopathic atrial fibrillation (AF), echocardiography and the measurement of serum levels of NT-pro-BNP and endotoxin were performed before and after the restoration of sinus rhythm. After sinus rhythm restoration, the volume of left atrium (from 69,2±4,3 to 55,7±2,4 ml; р<0,01) and right atrium (from 57,2±4,1 to 48,2±2,5 ml; р<0,01) decreased; the levels of systolic (from 28,6±0,9 to 25,3±0,3 mm Hg; р<0,01) and diastolic (from 11,5±0,6 to 9,2±0,5 mm Hg; р<0,01) pressure in pulmonary artery were reduced; NT-proBNP concentration decreased from 1610±645 to 864±463 pg/ml (р<0,05); and endotoxin level decreased from 0,31±0,04 to 0,25±0,03 U/ml (р<0,01). The results obtained point to the association between AF and subclinical congestive disturbances of both systemic and pulmonary circulation.

Key words: Idiopathic atrial fibrillation, sinus rhythm restoration, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, endotoxin, level dynamics.

Поступила 17/05 — 2010

© Коллектив авторов, 2011

E-mail: strahov77@mail.ru

[Страхова К.В. (*контактное лицо) - аспирант кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, Великова И.В. -аспирант кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, Егорова Е.Н. - к.м.н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, Мазур В.В. - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний, Мазур Е.С. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и профессиональных заболеваний].