СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ ЧЕРЕЗ ГРУШЕВИДНЫЙ ГРЕБЕНЬ ПРИ ПОМОЩИ БОРОВ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS THROUGH PIRIFORM CREST BY MEANS OF CUTTERS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов (Л.Б. Дайняк-1997; Ю.М. Овчинников, 1999; А.С. Лопатин и соавт.2007; Е.П. Карпова и соавт. 2008; Ю.К. Янов, 2008).
За два последних десятилетия заболеваемость синуситом в нашей стране увеличилась почти в три раза (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002, 2006; Ю.К. Янов, 2004). Среди всех синуситов воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух составляют наибольшее количество и до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому рецидивирующему течению и недостаточностью традиционных методов лечения (З.М. Мазур, В.Р. Гофман, 1995; А.И. Извин и соавт. 2005).
Для лечения синуситов используют консервативные и хирургические методы лечения. Все они ставят перед собой следующие задачи:
1) восстановление естественного дренажа и аэрации воспаленной околоносовой пазухи;
2) удаление из ее просвета патологического содержимого;
3) стимуляция репаративных процессов (Волков А.Г., 2000).
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению заболеваний пазух являются: развитие осложнений синуситов, растущее мукоцеле, аллергические или грибковые синуситы и подозрение на неопластические процессы.
Относительные показания включают в себя присутствие симптоматических полипов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, лечение которых консервативными методами неэффективно, а также симптоматические хронические и рецидивирующие синуситы, не поддающиеся консервативной терапии (Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: концепции, хирургические показатели и инструменты. David W. Kennedy, MD, FACS, FRCS. Перевод Лесничевой M.B.).
В настоящее время в большинстве ЛОР стационаров Российской Федерации при хирургическом лечении хронических верхнечелюстных синуситов выполняют радикальные операции (В.Т. Пальчун и соавт. 2006). Однако несмотря на присутствующий радикализм выздоровление больных после такого хирургического вмешательства наступает не всегда (Анготоева И.Б. 2003).
В более оснащенных стационарах выполняются микроэндоскопические операции на верхнечелюстных пазухах с расширением естественного соустья в среднем носовом ходе, однако и при таком подходе не всегда удается избавить пациента от проблемы. Таким методом можно улучшить дренаж через соустье по естественному пути, но не всегда удается осмотреть пазуху полностью и тщательно удалить кисту, полипы или инородное тело. В связи с этим увеличился интерес к микрогайморотомии с использованием троакара Козлова (1997), однако этот троакар имеет ряд конструктивных недостатков, которые не позволяют выполнить операцию под постоянным эндоскопическим контролем.
Неблагоприятные последствия хирургических вмешательств проявляются не сразу, а в значительно отдаленном послеоперационном периоде и нередко не связываются с ними. Оценка течения послеоперационного периода, в основном, проводится субъективными способами наблюдения клиницистов, а объективные методы сложны и не всегда доказательны. Все эти данные вызывают необходимость продолжать разработку щадящих этапов уже используемых хирургических вмешательства для сокращения сроков лечения, предотвращения осложнений и достижения стойкого клинического эффекта на всех этапах послеоперационного периода.
Показаниями для радикальных операций на верхнечелюстной пазухе являются:
- гнойно-деструктивные процессы с полипозно-измененной слизистой оболочкой, обтурирующей полость носа и ОНП. При этом необходим доступ извне с полным удалением слизистой оболочки и формированием широкого соустья под нижней носовой раковиной.
- хронические рецидивирующие процессы после предшествовавших радикальных вмешательств при далеко латерально расположенных бухтах и наличии углублений ОНП с выраженным рубцеванием, отсутствии анатомических ориентиров и ограниченным углом доступа, что делает невозможным выполнение эндоскопических операций (Бобров Д.А., Козлов В.С. Рос ринол 2003; 2:106-107; Гаращенко Т.И., Денисова О.А. Рос ринол 2003; 2:102-104; Зябкий И.В., Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Вестноторинолар 2005; 5: 211-212; Косяков С.Я., Пискунов Г.3. Вестноторинолар 2003; 98-99).
- при злокачественных опухолях, внутричерепных и орбитальных осложнениях поражение ОНП сопровождается остеомиелитическим процессом, что также лежит за пределами возможностей эндоскопической хирургии (Крюков А.И., Шубин М.Н., Сединкин А.А., Антонова Н.А. Рос ринол 2001; 2:56-57; Пальчун В.Т., Магомедов М.М. Вестноторинолар 2003; 73-74).
В настоящее время предпочтение отдается эндоназальным эндоскопическим вмешательствам при которых обеспечивается восстановление их естественных вентиляционно-дренажных путей при максимальном бережном удалении слизистой оболочки и сохранении анатомии внутриносовых структур путем локальных ограниченных оперативных вмешательств под постоянным визуальным контролем (Messerklinger W. Endoscopyofthenose. Baltimore-Munich 1978; Stammberger Н. Functional endoscopic sinus surgery. Ed. В.C. Descer. Philadelphia 1991).
Показаниями для эндоскопической хирургической техники в настоящее время являются следующие формы внутриносовой патологии (по классификации Б.С. Преображенского):
- хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспаления пазух (неинвазивные формы); кисты пазух; инородные тела; буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеатального комплекса; некоторые виды деформаций, гребни и шипы перегородки носа. Эндоскопическая эндоназальная хирургия не рекомендуется при распространенных продуктивных и альтернативных формах хронического синусита, внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях, злокачественных опухолях полости носа и ОНП, остеомиелите в области ОНП, рубцовой и костной облитерации области соустий после предыдущих операций на ОНП (Магомедов М.М. Вестник оториноларингологии 2004; 5).
Существуют эндоназальные и экстраназальные доступы в хирургии верхнечелюстных пазух.
Недостатками экстраназальных (через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи) доступов являются:
1) Высокая травматичность, так как создается широкое (до 2 см) противоестественное отверстие (риностома) под нижней носовой раковиной. Риностомы сильно кровоточат, поэтому хирург часто вынужден туго тампонировать полость пазухи и носа. Удаляют тампоны через двое суток, удаление их чрезмерно болезненно для больного. Кроме того, в послеоперационный период больные вынуждены длительно находиться в стационаре под контролем врача, который следит за состоянием риностомы, чтобы последняя не зарастала, для этого хирург ежедневно расширяет ее, через нее промывает пазуху, что требует анестезии, дополнительного инструментария и времени. Все эти манипуляции являются крайне болезненными и не всегда эффективными. В настоящий момент создание риностомы в нижнем носовом ходе является нелогичным. W. Messerklinger доказал, что мерцательный эпителий, несмотря на широкую риностому в нижнем носовом ходе, продолжает эвакуировать содержимое гайморовой пазухи в сторону естественного отверстия, а не в сторону созданного отверстия (Журнал ушных, носовых и горловых болезней, N 4, 1989 г.). Направление транспортной функции ресничек мерцательного эпителия является генетически обусловленным процессом. И по этой причине часты заращение риностомы и как следствие этого рецидивы заболевания.
2) После операции остается существенный трепанационный дефект передней стенки пазухи, который закрывается рубцовой тканью, в рубец может вовлекаться подглазничный нерв, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде.
3) Отсутствие возможности ревизии и расширения (при наличии стеноза) естественного соустья.
Эндоназальный доступ реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный, дренаж оперированной пазухи. Также при эндоназальном доступе не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю. Наложение расширенного соустья в среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулаторных условиях.
Известно множество способов эндоназального вскрытия верхнечелюстных пазух.
- Эндоназальная эндоскопическая гайморотомия (Messerklinder). Данный способ заключается в следующем. Интраоперационно смещается средняя носовая раковина медиально, затем под контролем эндоскопа производится полная или частичная резекция крючковидного отростка. Далее под контролем эндоскопа щипцами Блэксли вскрывается решетчатая булла, так же вскрываются более мелкие клетки решетчатой кости. После этого визуализируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное за крючковидным отростком в нижних отделах воронки и расширяется по направлению кзади и несколько книзу. Далее производится осмотр полости верхнечелюстной пазухи боковым 30, 45 или 70-градусным эндоскопом. В результате данного вмешательства соустье верхнечелюстной пазухи возможно расширить от 0,3 до 0,6 см, что вполне достаточно для полноценного дренирования. После выполненного вмешательства в область среднего носового хода устанавливается тампон на несколько суток.
Однако в приведенном способе имеется ряд недостатков: установка тампона в область среднего носового хода приводит в последствие к зиянию передних отделов среднего носового хода, резекция крючковидного отростка и расширение естественного соустья кпереди позволяют вдыхаемой воздушной струе попадать в полость верхнечелюстной пазухи. Результат - гипервентиляция пазухи не обогретым и неочищенным воздухом, угнетение мукоцилиарного клиренса, воспалительный процесс в полости синуса в той или иной форме сохраняется.
- Операция Клауэ (Claue, 1902) (вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход), заключающаяся в том, что после удаления 2/3 нижней носовой раковины вскрывают гайморову пазуху, удаляя почти всю латеральную стенку нижнего носового хода, образуя отверстие размерами 2.5-3.0∗1.0-1.5 см. Существенным недостатком данного способа является удаление нижней носовой раковины.
- Вскрытие гайморовой пазухи через средний носовой ход, заключается в том, что острой ложкой вскрывают гайморову пазуху через средний носовой ход, затем расширяют отверстие и выравнивают его края конхотомом. Таким образом, получается широкое отверстие, через которое легко производить систематическое промывание пазухи; операция более физиологична; лучшие условия аэрации пазухи. Однако эта операция нарушает анатомическую целостность остиомеатального комплекса, что является очень важным для восстановления дренажной функции и аэрации пазухи и идет в разрез с принципами максимального сохранения внутриносовых структур данной области. Недостатком данной операции также является плохая обозримость пазухи.
- Внутриносовое вскрытие челюстной пазухи с временным смещением латеральной стенки носа (операция Галле), заключается в том, что доступ к пазухе осуществляется через медиальную стенку путем ее смещения к перегородке носа. Недостатком данного метода является его трудоемкость и большая травматичность.
Наиболее близким заявленному авторами способу является
- вскрытие верхнечелюстных пазух по Штурману-Галле. Способ заключается в том, что через эндоназальный вертикальный разрез по краю грушевидного отверстия отслаивается слизистая оболочка боковой стенки носа под нижней носовой раковиной и через боковую стенку вскрывается пазуха, это отверстие в дальнейшем служит соустьем пазухи с полостью носа (Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Супрунов В.К. Болезни уха, носа и горла: Руководство для врачей. - Л.: Медгиз. 1969).
Данный способ мы принимаем за прототип. Недостатком способа является крайне узкое операционное поле и узкое трепанационное отверстие, через которое невозможно осмотреть всю пазуху, кроме этого сформированное искусственное соустье приводит к возникновению рециркуляции слизи между естественным физиологичным соустьем и сформированным соустьем, что поддерживает воспалительные явления в пазухе (Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. 2003).
Целью предполагаемого авторами изобретения является разработка способа хирургического лечения больных с хроническим синуситом путем эндоскопического эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи через грушевидный гребень с помощью боров.
Указанная цель достигается тем, что производится вскрытие верхнечелюстной пазухи в области грушевидного гребня при помощи боров, осмотр пазухи производится при помощи эндоскопов, удаление патологического материала при помощи специального инструментария. Данный способ хирургического лечения обеспечивает достаточно широкий доступ к верхнечелюстной пазухе, что дает возможность эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнение необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Также указанный способ позволяет избежать больших разрезов, повреждения нервных проводников и рубцевания тканей щеки.
Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и оболочки кисты в верхнечелюстной пазухе используют жесткие эндоскопы с углом обзора 0 и 30 градусов, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспаторы, электроотсос.
В результате чего повышается качество лечения, сокращается время пребывания больных в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Техническое решение достигается тем, что производят вскрытие верхнечелюстной пазухи в области грушевидного гребня при помощи боров, осмотр пазухи производят при помощи эндоскопа, удаление содержимого пазухи при помощи специального инструментария.
Технический результат: повышается качество лечения, сокращается время пребывания пациентов в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений (невралгия тройничного нерва) и рецидивов заболевания.
Описание способа
Под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области грушевидного гребня производится разрез от места крепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой ости. Распатором поднадкостнично проводится отсепаровка мягких тканей в нижнем носовом ходу и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи размером 0,2-0,5 см. При помощи боров в направлении 45 градусов в лицевой и латеральной стенке верхнечелюстной пазухи формируется овальное отверстие 0,3*0,5 см. Далее при помощи боров отверстие расширяется до места крепления переднего края нижней носовой раковины. Полученное трепанационное отверстие имеет овальную форму, суженное кверху и имеет два сегмента. В верхний сегмент вводится эндоскоп. В нижний сегмент вводится хирургический инструментарий (щипцы Блексли, распатор, эвакуатор), через указанное отверстие производится удаление патологического материала из пазухи. Симметричные ткани сопоставляются. Далее накладываются 2 шва на область разреза, на 2-е и 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором. На 7-е суки удаляют швы. По предложенному авторами способу прооперировано 27 больных, из них 7 больных - с хроническим гнойно-гиперпластическим гайморитом, 6 больных - с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху, 10 больных - с хроническим полипозным гайморитом, и 4 больных - с хроническим полипозно-кистозным гайморитом.
Все пациенты страдали заболеванием от двух до восьми лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков; 4 пациента ранее оперированы по поводу хронического гнойно-гиперпластического гаймороэтмоидита, 9 - по поводу полипозно-гнойного одонтогенного гайморита.
Заявленная совокупность существующих признаков находится в прямой следственной связи к достигаемому результату.
Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию «инвазия», т.к. оно не известно из уровня техники.
Предложенный способ является промышленно применимым в медицине существующими техническими средствами и соответствует критерию «изобретательский уровень», так как он явным образом не следует из уровня техники.
Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения.
Клинический пример №1.
Больная О.Н., 29 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение МНПЦО с диагнозом: Хронический правосторонний гнойный одонтогенный гайморит, инородное тело правой гайморовой пазухи (пломбировочный материал).
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния, выделения из правой половины полости носа с запахом.
Со слов пациентки страдает в течение 3 лет. Впервые заболела гайморитом после лечения зубов верхней челюсти на правой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находилась на амбулаторном или стационарном лечении, выполнялись пункции гайморовой пазухи. На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в правой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение правой гайморовой пазухи, наличие инородного тела в пазухе, размерами 0,4×0,5 см, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
При пункции правой гайморовой пазухи получено скудное слизисто-гнойное отделяемое.
Пациентке проведено хирургическое лечение эндоназальное эндоскопическое вскрытие правой верхнечелюстной пазухи через грушевидный гребень при помощи боров. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области грушевидного гребня произведен разрез от места крепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой ости справа. Распатором поднадкостнично отсепарованы мягкие ткани в нижнем носовом ходу и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи размером 0,2-0,5 см. При помощи боров в направлении 45 градусов в лицевой и латеральной стенке верхнечелюстной пазухи сформировано овальное отверстие 0,3*0,5 см. При помощи боров отверстие расширено до места крепления переднего края нижней носовой раковины. Сформировано отверстие овальной формы, суженное кверху. При осмотре пазухи с помощью эндоскопа выявлено: обильное количество казеозных масс, густое слизисто-гнойное отделяемое, полипозно-измененная слизистая оболочка дна полости пазухи, грануляционная ткань, пломбировочный материал. Далее при помощи микроинструментов под контролем эндоскопа 30° через указанное отверстие удалено инородное тело (пломбировочный материал размером 0,4*0,5 см), слизистая оболочка пазухи сохранена. Симметричные ткани сопоставлены. Наложено 2 шва на разрез.
На 2-е сутки после проведенной операции после пункции полость правой гайморовой пазухи промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. При очередном промывании гайморовой пазухи на 4-е сутки промывные воды чистые, больная выписана из стационара. Швы в области операционной раны удалены на 7 день. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и инородных тел.
Клинический пример №2.
Больная П.Н., 42 года. Поступила в оториноларингологическое отделение МНПЦО с диагнозом: Хронический левосторонний полипозно-гнойный верхнечелюстной синусит.
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния, выделения из левой половины полости носа светлого цвета.
Из анамнеза известно, что страдает в течение 5 лет, когда впервые перенес гайморит на левой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находился на амбулаторном лечении, выполнялись пункции гайморовой пазухи. На фоне лечения больной отмечал временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в левой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение левой гайморовой пазухи, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
При пункции левой гайморовой пазухи получено скудное слизисто-гнойное отделяемое.
Пациентке проведено хирургическое лечение эндоназальное эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи через грушевидный гребень при помощи боров. Описание операции: под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области грушевидного гребня произведен разрез от места крепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой ости слева. Распатором поднадкостнично отсепарованы мягкие ткани в нижнем носовом ходу и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи размером 0,2-0,5 см. При помощи боров в направлении 45 градусов в лицевой и латеральной стенке верхнечелюстной пазухи сформировано овальное отверстие 0,3*0,5 см. При помощи боров отверстие расширено до места крепления переднего края нижней носовой раковины. Сформировано отверстие овальной формы, суженное кверху. При осмотре пазухи с помощью эндоскопа выявлены: полип размерами до 1,5*0,5 см, утолщенная слизистая оболочка дна полости пазухи. Далее при помощи микроинструментов под контролем эндоскопа через указанное отверстие удален полип, отправлен на гистологическое исследование, слизистая оболочка пазухи сохранена. Симметричные ткани сопоставлены. Наложено 2 шва на разрез. На 2 сутки после проведенной операции после пункции полость левой гайморовой пазухи промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. При очередном промывании гайморовой пазухи на 4-е сутки промывные воды чистые, больной выписан из стационара. Швы в области операционной раны удалены на 7 день. Контрольный осмотр пациента проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и инородных тел.