СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ С АНОМАЛИЕЙ РЕФРАКЦИИ И ПРИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОДНОСТОРОННЕМ ЗРЕНИИ
METHOD FOR ASSESSING FUNCTIONAL STATE OF MACULAR REGION WITH ABNORMAL REFRACTION AND PRIMARILY UNILATERAL VISION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
Амблиопия на греческом языке - скудное представление. Это одностороннее или двустороннее снижение остроты зрения из-за нарушения восприятия при условии наличия правильно сформированного глазного яблока. Зрительное восприятие формируется и серьезно изменяется в течение всего послеродового периода, который требуется для созревания зрительных путей и коры. Распространенность амблиопии среди населения - 2-2.5%.
В целом амблиопия - это результат незадейственности центральной или периферической ретинальной стимуляции (фиксации) и/или ненормального бинокулярного взаимодействия, что ведет к разнице поступающей на центральную часть сетчатки глаза (фовеа) информации. Различают 3 критических периода развития остроты зрения у человека. В течение этих периодов зрительная система может подвергаться различным воздействиям, которые могут вызывать или затормаживать развитие амблиопии: повышение остроты зрения от 0.1 до 1.0, происходящее от рождения и до 3-5 лет, период наибольшего риска развития амблиопии - от нескольких месяцев до 7-8 лет, период, во время которого возможно исправление амблиопии - от конца депривации до подросткового возраста или, в редких случаях, до взрослого возраста. До сих пор остаются открытыми вопросы, имеют ли различные зрительные функции (например, контрастная чувствительность, объемное видение) разные критические периоды развития и насколько страдает глаз с худшим зрением нарушением макулярной зоны при слабости остроты зрения и фиксации.
Традиционно диагностика амблиопии включает определение остроты зрения по возрасту с коррекцией, компьютерную статическую периметрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Дополнительно могут быть проведены тесты на оценку монокулярной фиксации и слежения. Данные результаты могут быть полезны, особенно если есть косоглазие, с индуцированной тропией. Тест выполняется путем удержания призмы силой 10 призмодиоптрий у одного глаза в случае ортофории или микротропии. При этом известно, что для дисбинокулярной и анизометропической амблиопии характерно снижение порога контрастной чувствительности, особенно на высоких пространственных частотах. При проведении теста может быть использован нейтральный затуманивающий фильтр. У пациентов с дисбинокулярной амблиопией при использовании затуманивающего фильтра на здоровом глазу зрение на амблиопичном глазу может быть выше. Кроме того, у некоторых пациентов с амблиопией может наблюдаться нецентральная фиксация при монокулярном взгляде амблиопичного глаза. Механизм этого явления неизвестен. Однако его можно выявить при помощи источника света, поместив его перед пациентом и попросив пациента зафиксировать взгляд на этом источнике света, закрыв здоровый глаз. Снижение участия в акте зрения фовеолы одного глаза происходит из-за ненормального бинокулярного взаимодействия вызванного одним дефокусированым и одним четким изображением с разных глаз. Этот тип амблиопии более характерен для пациентов с анизогиперметропией, чем с анизомиопией. Небольшая разница при дальнозоркой анизометропии в 1-2 диоптрии может быть причиной амблиопии. При близорукости небольшая миопическая анизометропия до 3-х диоптрий обычно не вызывает амблиопии. При гиперметропической анизометропии в 1.5 диоптрии или выше существует долгосрочный фактор риска снижения зрения после окклюзии.
В настоящее время существует метод, позволяющий определить долю макулярной дисфункции - STAG (СТАГ) метод - W. FINK, U. SCHIEFER, E.W. SCHMID-2011.
Данный способ разработан в Университете Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, США) - 3D-CTAG. Метод помогает дифференцировать экссудативную макулодистрофию (ВМД) от сухой. Данные, опубликованные в журнале British Journal of Ophthalmology в январе 2011 г., свидетельствуют о том, что тест 3D-CTAG диагностирует все 100% случаев влажной ВМД, которые пропускаются при использовании традиционного метода решетки Амслера и более 20% случаев сухой ВМД.
В основу проведения исследования легла гипотеза о том, что тест 3D-CTAG поможет дифференцировать экссудативную ВМД от неэкссудативной. Его можно использовать для мониторинга макулярной дисфункции при преимущественно одностороннем зрении у детей не только в кабинете врача, но и в домашних условиях. Тест выполняется на компьютере с сенсорным экраном, на котором отображается решетка Амслера, при этом пациента просят указывать ее любые аномальные зоны. Традиционно тест Амслера на бумажном носителе (Marc Amsler, 1945) - это простой и относительно доступный метод - выявляет только грубые расстройства зрения, применяется для скрининга возрастной макулярной дегенерации.
Отрицательными особенностями теста считается отсутствие индивидуального выбора контрастности, математического анализа видимых и невидимых участков, электронного архивирования и обработки полученных результатов. 3D-CTAG основан на 3D-периметрии - это минимальный уровень света, воспринимаемый в данной точке поля зрения и холм видения (трехмерная модель пределов видения в различных точках внутри поля зрения нормального глаза). Для проведения 3D-CTAG вначале пациент осуществляет калибровку, обводит границы поля зрения на сенсорном экране и высоком уровне контрастности, затем - на низком уровне контрастности и проводится анализ следующих параметров - относительное число нераспознанных ячеек (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - % от 69300.00 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности (deg^2%), и степень потери поля зрения в %. Это проценты или degree отношение объема дефекта поля зрения к холму видения.
Таким образом, при отсутствии динамики на ОКТ при амблиопии у детей метод позволяет точно определить процент макулярной дисфункции. Стоит отметить, что оптическая когерентная томография (ОКТ) - это прижизненная морфоструктурная диагностика слоев сетчатки - при амблиопии этих изменений не находят, а функция страдает раньше морфологии.
Данный тест (STAG) никогда ранее не использовался для определения состояния макулы как у детей, так и у взрослых с аномалией рефракции и преимущественно односторонним зрением и впервые использовался нами в этой целью.
Задачей настоящего изобретения является разработка оптимального способа определения функционального состояния макулярной области у детей и взрослых с аномалией рефракции и при преимущественно одностороннем зрении на основе комплексной ее оценки.
Достигаемым техническим результатом является оценка функционального состояния макулярной области у детей и взрослых с аномалией рефракции и при преимущественно одностороннем зрении.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту предлагают воспользоваться сенсорным экраном планшетного устройства, на котором установлен тест 3STAG. Пациенту необходимо выбрать наименьшую интенсивность маркера и последовательно выполнить 3STAG тест для каждого глаза.
Критериями для оценки состояния макулы, а именно сетчатки, служили результаты комплексной оценки при использовании STAG (W. FINK, U. SCHIEFER, E.W. SCHMID-2011 - British Journal of Ophthalmology в январе 2011).
Ими являлись следующие показатели: относительное число нераспознанных ячеек - ОЧНЯ - (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ в %.
Авторы определили степень макулярной дисфункции на основе комплексной ее оценки при миопии слабой, средней и высокой степени, гиперметропии и амблиопии.
I. При слабой степени аметропии (миопии или гиперметропии) и амблиопии очень слабой степени, методом СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу: относительное число нераспознанных ячеек - ОЧНЯ - не более 0,5% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - не более 2234,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - не менее 4,5 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - не более 15% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ в % не более 10%, которые свидетельствуют о наличии очень слабой степени макулярной дисфункции.
Клинические данные, соответствующие результатам комплексной оценки цветоощущения при миопии слабой степени, сопровождаются следующим симптомокомплексом: жалобы пациентов - снижение зрения вдаль, зрительная усталость; показатели рефракции не более 3,0 D, состояние глазного дна (отсутствие стафиломы, отсутствие/наличие миопического конуса, отсутствие ПВХРД и грубых органических изменений сетчатки). При наличии соответствующих результатов комплексной оценки макулярной дисфункции и при клинических признаках слабой степени аметропии и очень слабой степени амблиопии рекомендуется лечение, целью которого является снятие функциональных нарушений органа зрения и улучшение световоспринимающего аппарата, а именно сетчатки и зрительного нерва.
Клинический пример 1. Больная М.Р., клинический диагноз «OU Миопия слабой степени. OS-амблиопия очень слабой степени». Предъявляет жалобы на снижение зрения вдаль, зрительную усталость. Данные клинического обследования: рефрактометрия - OU M 1,5D, визометрия - OD=0,6 с коррекцией - 0,75D=1,0, OS=0,8; офтальмоскопия - без органической патологии; периметрия - в пределах возрастной нормы.
По предлагаемому нами методу СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу: ОЧНЯ - 0,42% (% от 3465 ячеек), АОДПЗ - 2134,00 (deg^2%), ООДПЗХВ - % от 69300.00 - 1,0 (deg^2%), ПДПЗ на разных уровнях контрастности - 15% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ - 9% - диагностируется дисфункция макулы слабой степени, при этом диагностируется очень слабая макулярная дисфункция.
II. При аметропии средней степени и слабой или средней амблиопии по методу СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу составили: относительное число нераспознанных ячеек - ОЧНЯ - не более 2,5% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - не менее 2834,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - не более 2,5 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - не более 25% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ в % не более 30%, которые свидетельствуют о наличии слабой степени макулярной дисфункции.
Клинические данные, соответствующие результатам комплексной оценки цветоощущения при миопии средней степени, сопровождаются следующим симптомокомплексом: жалобы пациентов - снижение зрения вдаль, зрительная усталость, ощущение тяжести в глазах; показатели рефракции не менее - 3,25D и не более - 6,0D, состояние глазного дна (отсутствие стафиломы, наличие миопического конуса, сглаженность макулярного и фовеолярного рефлексов, ПВХРД по типу решетчатой дистрофии, «следа улитки», инееподобной дистрофии, «булыжной мостовой», кистевидной дистрофии, ретиношизиса, перераспределение пигмента на периферии).
Клинический пример 2. Больная П.С., карта амбулаторного больного БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №11», детская поликлиника №8, Центр охраны зрения детей №21, клинический диагноз «OU Миопия средней степени. OS-амблиопия слабой степени». Предъявляет жалобы на снижение зрения вдаль, зрительную усталость. Данные клинического обследования: рефрактометрия - OU M 4,0D, визометрия - OD=0,09 с коррекцией - 4,0D=1,0, OS=0,04-6,0=0,5; офтальмоскопия - миопический конус, перераспределение пигмента на периферии; периметрия - в пределах возрастной нормы.
По предлагаемому методу СТАГ при амблиопии слабой или средней степени и остроте зрения худшего глаза не менее 0,8-0,9 выявлены следующие показатели: ОЧНЯ - 2,0% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - не менее 2731,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - 2,5 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - 20% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ - 29%, что свидетельствует о наличии слабой степени макулярной дисфункции.
III. При аметропии высокой степени и высокой или очень высокой амблиопии и остроте зрения менее 0,05 при выраженном органическом поражении световоспринимающего аппарата сетчатки и зрительного нерва по методу СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу составили: относительное число нераспознанных ячеек - ОЧНЯ - не более 4,5% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - не более 3234,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - не более 2,5 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - не более 25% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ в % не более 30%, свидетельствует о наличии средней степени макулярной дисфункции.
Клинические данные, соответствующие результатам комплексной оценки макулярной дисфункции при миопии высокой степени, сопровождаются следующим симптомокомплексом: жалобы пациентов - выраженное снижение зрения вдаль, снижение зрения на среднем и близком расстоянии, зрительная усталость; показатели рефракции не менее - 6,25D, состояние глазного дна (наличие стафиломы, сглаженность/ отсутствие макулярного и фовеолярного рефлекса, ПВХРД по типу решетчатой дистрофии, «следа улитки», инееподобной, «булыжной мостовой», кистевидной, ретиношизиса, перераспределение пигмента на периферии, «паркетное» глазное дно).
Клинический пример 3. Больная С.А., клинический диагноз «OU Миопия высокой степени». Предъявляет жалобы на выраженное снижение зрения вдаль, снижение зрения на среднем и близком расстоянии, зрительную усталость. Данные клинического обследования: рефрактометрия - OU M 9,0D, визометрия - OD=0,04 с коррекцией -9,0D=1,0, OS=0,02; офтальмоскопия - миопическая стафилома, сглаженность макулярного и фовеолярного рефлексов, паркетное глазное дно; периметрия - в пределах возрастной нормы.
По предлагаемому нами методу СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу: ОЧНЯ - 4,5% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - 3034,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - 5,5 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - 35% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ - 55% и диагностируют среднюю степень макулярной дисфункции.
IV. При гиперметропии высокой степени и амблиопии высокой и очень высокой степени по методу СТАГ выявлены следующие показатели на худшем глазу: ОЧНЯ - не более 4,0% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - не более 3534,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - не более 2,0 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - не более 35% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ в % не более 50%, которые указывают на высокую степень макулярной дисфункции.
Клинические данные, соответствующие результатам комплексной оценки макулярной дисфункции при гиперметропии высокой степени, сопровождаются следующим симптомокомплексом: жалобы пациентов - выраженное снижение зрения вдаль, снижение зрения на среднем и близком расстоянии, зрительная утомляемость, выраженные астенопические жалобы; показатели рефракции не менее +5,25D, состояние глазного дна в пределах нормы, возможны гиперемия и стушеванность границ диска зрительного нерва.
Клинический пример 4. Больная В.И., клинический диагноз «OU Гиперметропия высокой степени, OS-амблиопия высокой степени». Предъявляет жалобы на выраженное снижение зрения вдаль, снижение зрения на среднем и близком расстоянии, зрительную утомляемость, головные боли, повышенную общую утомляемость. Данные клинического обследования: рефрактометрия - OU Hm 6,0D, визометрия - OD=0,08 с коррекцией +5,5D=1,0, OS=0,04; офтальмоскопия - легкая стушеванность границ диска зрительного нерва; периметрия - сужение полей зрения на 5-10° по всем меридианам.
По предлагаемому методу СТАГ на худшем глазу: ОЧНЯ - 4,0% (% от 3465 ячеек), абсолютный объем дефекта поля зрения - АОДПЗ - 3234,00 (deg^2%), отношение объема дефекта поля зрения к холму видения - ООДПЗХВ - % от 69300.00 - 1,7 (deg^2%), площадь дефекта поля зрения ПДПЗ на разных уровнях контрастности - 25% (deg^2%) и степень потери поля зрения СППЗ - 40% - высокая степень макулярной дисфункции.
Таким образом, при соответствующей степени амблиопии и аметропии имеется конкретная степень утраты функции макулы, определяемая STAG методом.