Способ лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH FORAMINAL LIGAMENTARY STENOSIS OF THE LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, нейрохирургии, и касается эндоскопического хирургического способа лечения больных с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника.
Авторство первого подробного описания трансфораминальных связок принадлежит американским ортопедам Benjamin S. Golub и Barry Silverman [1]. Последующие анатомические исследования подтвердили наличие этих связок, чаще располагающихся в нижней части межпозвонкового отверстия. В результате морфометрических исследований препаратов поясничного отдела позвоночника Мусалатовым Х.А. с соавторами было установлено, что в области латеральных отверстий межпозвонковых каналов связочный аппарат имеется в 41,7% случаев [2]. Данными авторами было дано название новой форме стеноза межпозвонкового канала - лигаментарный фораминальный стеноз.
Компрессия корешков трансфораминальными связками возможна вследствие их механического сдавления при деструктивных процессах в позвонках, межпозвоночных суставах, что приводит к уменьшению вертикальных размеров межпозвоночных пространств. А также вследствие патологических изменений самих трансфораминальных связок (кальцификация, оссификация, гиперплазия) за счет уменьшения свободного пространства в фораминальном отверстии.
В 2005 году М. Schubert и Т. Hoogland продемонстрировали возможность трансфораминального эндоскопического удаления секвестрированной грыжи диска при помощи внутриканального доступа после выполнения так называемой фораминопластики, то есть расширения нижней части межпозвонкового отверстия за счет частичной резекции вентролатерального края верхнего суставного отростка каудального позвонка [3].
Разработка трансфораминальной эндоскопической хирургической системы (TESSYS - Transforaminal Endoscopic Surgical System) позволила осуществлять трансфораминальный доступ к диску по технике «outside-in», снаружи внутрь, из позвоночного канала в межпозвонковый диск, то есть внутриканальным способом [4]. Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание способа лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника.
Эта цель достигается тем, что сначала пациенту под рентгенологическим контролем в прямой и боковой проекции выполняют фораминальную блокаду предполагаемой зоны фораминального лигаментарного стеноза 1 мл 2% раствора лидокаина; если сразу после манипуляции отмечают купирование болевого синдрома, то подтверждают наличие у пациента фораминального лигаментарного стеноза и выполняют эндоскопическую трансфораминальную декомпрессию корешков спинного мозга; если болевой синдром сразу после выполнения фораминальной блокады не купируется, считают, что компрессия корешков у больного вызвана другими причинами; при выполнении эндоскопической трансфораминальной декомпрессии после установки по пункционной игле проводника по нему осуществляют проведение первого тубулярного расширителя, так, чтобы при рентгенологическом контроле в боковой проекции его конец дошел до вентролатерального края верхнего суставного отростка и верхнемедиального края ножки дуги нижележащего позвонка, а в прямой проекции располагался в позвоночном канале в субартикулярной зоне по медиальной педикулярной линии; осуществляют последовательное проведение тубулярных расширителей с увеличением их диаметра и упора их концов в костные структуры; проводят по проводнику корончатую фрезу, соответствующую диаметру последнего тубулярного расширителя, вращая ее против часовой стрелки до соприкосновения с костными структурами; изменив направление вращения фрезы, осуществляют резекцию вентролатерального края верхнего суставного отростка и верхнемедиального края ножки дуги нижележащего позвонка и прикрепляющихся к ним трансфораминальных связок; извлекают фрезу и комплекс удаленных тканей; по проводнику проводят направитель в виде карандаша с центральным отверстием так, чтобы при рентгенологическом контроле в прямой проекции конец направителя достигал медиальной педикулярной линии; извлекают проводник и проводят по направителю порт эндоскопа для визуализации корешков и оценки эффективности их декомпрессии.
Предлагаемый способ имеет следующие технические преимущества перед прототипом.
1. Трансфораминальные структуры часто плохо визуализируются при выполнении МРТ. Реальную картину стеноза врач нередко видит лишь интраоперационно. Поэтому предварительно выполняемая пациенту фораминальная блокада позволяет судить о реальном вкладе фораминального лигаментарного стеноза в компрессию корешков спинного мозга. Положительный эффект от блокады, выражающийся в практически мгновенном купировании интенсивности болевого синдрома, подтверждает данный диагноз и позволяет врачу ограничиться малоинвазивным эндоскопическим трансфораминальным вмешательством. Это предупреждает выполнение сложных технических операций, доступов, подготовку лишнего инструментария врачебной бригадой.
2. Проведение всех инструментов при выполнении эндоскопической трансфораминальной декомпрессии осуществляется по установленному в самом начале операции под рентгенологическом контроле проводнику, что исключает миграцию инструментов из зоны интереса.
3. В отличие от известной методики, в которой осуществляется как последовательное введение в рану расширителей с увеличивающимся диаметром, так и выполнение последовательных резекций с помощью нескольких корончатых фрез с увеличивающимся диаметром данный способ предлагает использование только одной фрезы, диаметр которой определяется размерами последнего установленного тубулярного расширителя. Данный подход значительно сокращает время операции, упрощает ее и, главное, позволяет выполнить одномоментную резекцию комплекса тканей, не меняя направления проведения фрезы, что возможно при их последовательной смене.
4. Вращение корончатой фрезы против часовой стрелки при ее перемещении к зоне резекции снижает травматичность манипуляции, позволяя осуществить ее без повреждения мягких тканей. Напротив, вращение фрезы по часовой стрелке обеспечивает быстрое и полноценное выполнение резекции комплекса тканей.
5. Удаление фрезы и проводника после выполнения этапа резекции в прототипе не позволяет свободно подвести порт эндоскопа к зоне интереса, чтобы оценить эффективность выполненной декомпрессии. Использование направителя в виде карандаша с центральным отверстием в нашем способе позволяет подвести к зоне фораминопластики порт эндоскопа, визуально оценить эффективность операции и при недостаточной декомпрессии корешков осуществить дополнительные манипуляции, например, расширить зону резекции, удалить гипертрофированные структуры в данной зоне.
Способ лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
Пациенту под рентгенологическим контролем в прямой и боковой проекции выполняют фораминальную блокаду предполагаемой зоны фораминального лигаментарного стеноза 1 мл 2% раствора лидокаина. Если сразу после манипуляции отмечают купирование болевого синдрома, то подтверждают наличие у пациента фораминального лигаментарного стеноза и выполняют эндоскопическую трансфораминальную декомпрессию корешков спинного мозга. Если болевой синдром сразу после выполнения фораминальной блокады не купируется, считают, что компрессия корешков у больного вызвана другими причинами.
После определения положения гребня подвздошной кости разрез кожи отмечают на расстоянии 12 см от средней линии (остистых отростков) на уровне L5-S1, 10 см от средней линии на уровне L4-L5 и 8 см от средней линии на уровне L3-4 и L2-L1. После обработки и обкладывания операционного поля под рентгенологическим контролем в прямой и боковой проекции выполняют навигационную разметку и отмечают точку входа инструментов. Делают через эту точку разрез кожи длиной 8 мм.
Под контролем рентгеноскопии после установки по пункционной игле проводника осуществляют проведение первого тубулярного расширителя, так, чтобы при рентгенологическом контроле в прямой проекции его конец располагался в позвоночном канале в субартикулярной зоне по медиальной педикулярной линии (Фигура 1 А). А в боковой проекции дистальный конец инструмента доходил до вентролатерального края верхнего суставного отростка и верхнемедиального края ножки дуги нижележащего позвонка (Фигура 1Б).
Осуществляют последовательное проведение тубулярных расширителей с увеличением их диаметра и упора их концов в костные структуры. Проводят по проводнику корончатую фрезу, соответствующую диаметру последнего тубулярного расширителя, вращая ее против часовой стрелки до соприкосновения с костными структурами (Фигура 2). Изменив направление вращения фрезы, осуществляют резекцию вентролатерального края верхнего суставного отростка и верхнемедиального края ножки дуги нижележащего позвонка и прикрепляющихся к ним трансфораминальных связок. Извлекают фрезу и комплекс удаленных тканей.
По проводнику проводят направитель в виде карандаша с центральным отверстием так, чтобы при рентгенологическом контроле в прямой проекции конец направителя достигал медиальной педикулярной линии (Фигура 3А), в боковой проекции - зоны резекции (Фигура 3Б).
Извлекают проводник и проводят по направителю порт эндоскопа для визуализации корешков и оценки эффективности их декомпрессии (Фигура 4А, Б). При необходимости через порт осуществляют дополнительные манипуляции для декомпрессии корешков.
Предлагаемый способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациентка П, 43-х лет обратилась в Клинику «Семейная» с жалобами на выраженный корешковый болевой синдром уровня L 4- L 5. Боль (ВАШ 9 баллов) с иррадиацией в правую ногу, хромота, нарушение опороспособности на правую ногу из-за боли. На МРТ поясничного отдела позвоночника данных за фораминальный лигаментарный стеноз зоны L 4- L 5 не получено. Размеры и расположение имеющегося на данном уровне грыжевого выпячивания по заключению МРТ также не могут обуславливать имеющуюся клиническую симптоматику.
Пациентке выполнена фораминальная блокада зоны L 4- L 5 по описываемой методике. Сразу после выполнения блокады пациентка не отметила облегчения. Интенсивность болевого синдрома снизилась незначительно (ВАШ 7 баллов), сохранялась правосторонняя хромота. Был сделан вывод о неэффективности выполнения пациентке эндоскопической трансфораминальной декомпрессии вследствие незначимого вклада трансфораминальных структур в компрессию корешков. Больная была отправлена на дообследование.
Клинический пример 2. Пациент Р, 45 лет, обратился в Клинику «Столица» с жалобами на интенсивный корешковый болевой синдром L5- S1 (ВАШ 9 баллов). Боль иррадиирует в левую ногу, нарушая ее опороспособность. Ходит с помощью костыля. На МРТ поясничного отдела позвоночника данных за фораминальный лигаментарный стеноз зоны L5- S1 не получено. Размеры и расположение имеющегося на данном уровне грыжевого выпячивания по заключению МРТ также не могут обуславливать имеющуюся клиническую симптоматику.
Пациенту выполнена фораминальная блокада зоны L5- S1 по описываемой методике. Сразу после выполнения блокады пациент отметил значительное облегчение. Интенсивность болевого синдрома снизилась до 2 баллов по ВАШ, исчезла хромота. Пациент мог перемещаться самостоятельно без средства опоры. Был сделан вывод о наличии у пациента на уровне L5- S1 фораминального лигаментарного стеноза.
Больному была выполнена эндоскопическая трансфораминальная декомпрессия по предлагаемому способу. После выполнения резекции трансфораминального комплекса тканей и установки по направителю порта эндоскопа была визуализирована свободная флотация корешка, отсутствие его механического сдавления связками, свободное пространство фораминального окна в области резекции. Интраоперационно никаких технических проблем не возникало.
В послеоперационном периоде на следующий день отмечено полное купирование болевого синдрома (ВАШ 0 баллов). Пациент свободно перемещается самостоятельно без средств опоры.
Способ может быть применен в хирургических стационарах травматолого-ортопедического, нейрохирургического профиля для лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Golub, B.S. Transforaminal ligaments of the lumbar spine / B.S. Golub, B. Silverman // JBJS. - 1969. - Vol.51, №5. - P. 947-956.
2. Оперативное лечение лигаментарно-фораминального стеноза /Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Тельпухов В.И., Сампиев М.Т. // В сб. «Паллиативная медицина и реабилитация» №1-2. Третий конгресс с международным участием. Стр. 51, Турция. Анталия 2000.
3. Schubert, М. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation / M. Schubert, T. Hoogland // Operative Orthopadie und Traumatologie. - 2005. - Vol.17, №6. - P. 641-661.
4. Hoogland, T. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort ег/aluation of 262 consecutive cases / T. Hoogland, K. van den Brekel-Dijkstra, M. Schubert [et al.] // Spine. 2008. - Vol.33, №9. - P. 973-978.