СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
METHOD OF TREATING EXTENSION CONTRACTURE OF KNEE JOINT IN CHILDREN WITH JUVENILE CHRONIC ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
При укороченной сухожильной части четырехглавой мышцы бедра сгибание в коленном суставе значительно ограничено и болезненно.
Существует ряд хирургических вмешательств на разгибательном аппарате коленного сустава при разгибательных контрактурах коленного сустава.
Например, способ Judet и соавт., основанный на дистальном перемещении проксимальных порций четырехглавой мышцы по бедру, наряду с артролизом, тенолизом и миолизом. Операцию Judet выполняют из двух разрезов, которые проводят раздельно для артролиза и мобилизации четырехглавой мышцы. Из длинного наружного разреза от больного вертела до наружного мыщелка бедренной кости освобождают латеральную широкую мышцу от межмышечной перегородки. Место ее прикрепления отделяют от большого вертела, затем скелетированием бедренной кости мобилизуют промежуточную и наружную широкую мышцы. Второй медиальный парапателлярный разрез выполняют для артролиза, рассечения сращений в заворотах сустава и отделения дистальной порции четырехглавой мышцы (см. источник: В.Д.Чаклин "Основы оперативной ортопедии и травматологии", М.: Медицина, 1964 г.).
Операция Judet травматична, часто сопровождается обильным кровотечением и в последние годы применяется редко.
Известен способ восстановления связки надколенника при ее разрыве, например, по Каплану (см. источник: И.Л.Мовшович "Оперативная ортопедия", М.: Медицина, 1994, 446 с.). Сущность способа заключается в иссечении из широкой фасции бедра свободного лоскута, проведении его через толщу сухожилия четырехглавой мышцы и через просверленный в поперечном направлении канал в области бугристости большеберцовой кости с последующим сшиванием в натянутом состоянии, что обеспечивает низведение надколенника. Способ разработан для случаев травм, когда суставные соотношения в коленном суставе изначально правильные, поэтому фиксация лоскута в области верхнего полюса надколенника оправдана.
Недостатком способа является его неприемлемость при пластике укороченной связки надколенника у детей на фоне начинающихся нарушений конгруэнтности суставных поверхностей, так как не обеспечивается поперечная стабильность надколенника и динамичность при его продольных движениях. Кроме того, в свободном лоскуте широкой фасции бедра значительно нарушается трофика, что снижает его эластичность.
Известен способ устранения разгибательной контрактуры коленного сустава, например, по Tompson (см. источник: И.Л.Мовшович "Оперативная ортопедия", М.: Медицина, 1994, 446 с.), взятый нами за прототип.
Сущность способа заключается в мобилизации прямой мышцы до неизмененных участков с сохранением ее непрерывности, иссечении рубцово-измененной промежуточной мышцы, отсечении от надколенника сухожилий латеральной и медиальной широких мышц. После мобилизации головок четырехглавой мышцы, выполняют редрессацию для разрыва внутрисуставных спаек и растяжения прямой мышцы, при необходимости рубцы из сустава и верхнего заворота иссекают. При малоизмененных широких мышцах автор рекомендовал подшивать их после мобилизации к прямой мышце, а при значительном рубцовом перерождении изолировать от прямой мышцы, создавая новые пространства из подкожной жировой клетчатки.
Операция Tompson травматична, часто сопровождается обильным кровотечением и в последние годы применяется крайне редко.
Общим недостатком рассмотренных способов является их неприемлемость при лечении разгибательной контрактуры у детей на фоне ювенильного хронического артрита ввиду высокой травматичности и значительного нарушения трофики сустава вплоть до поражения ростковых зон костей.
Задачей предложенного изобретения является восстановление функции сгибания в коленном суставе путем устранения укорочения сухожильной части четырехглавой мышцы у детей с ювенильным хроническим артритом.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения разгибательной контрактуры коленного сустава при ювенильном хроническом артрите у детей предлагается в полость коленного сустава через передне-латеральный доступ вводить артроскоп, а через передне-медиальный доступ вводить артроскопические ножницы, под визуальным контролем через артроскоп выполнить мозаичную частичную генотомию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, осуществляя контроль амплитуды сгибания в коленном суставе, при сгибании менее 90° наносить еще 3-5-7 насечек под контролем артроскопа.
Нa фигуре 1 представлен коленный сустав (вид спереди), где:
- позиция 1 - собственная связка надколенника;
- позиция 2 - надколенник;
- позиция 3 - сухожильная часть четырехглавой мышцы бедра;
- позиция 4 - малоберцовая кость;
- позиция 5 - большеберцовая кость;
- позиция 6 - передне-латеральный артроскопический доступ;
- позиция 7 - передне-медиальный артроскопический доступ;
- позиция 8 - схема мозаичных насечек на сухожильной части четырехглавой мышцы бедра, прилегающей к верхнему завороту.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция начинается с введения оптической части артроскопа через передне-латеральный доступ 6 коленного сустава и выведения на экран монитора поверхности синовиальной оболочки сустава в области верхнего заворота. В передне-медиальный артроскопический доступ 7 вводим ножницы. Под артроскопическим контролем погружаем расщеп режущей части инструмента в проксимальном направлении таким образом, чтобы его глубокая часть не перфорировала синовию. Из полости сустава через верхний заворот под контролем артроскопа на внутреннюю часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра 3 (в частности, сухожилия прямой мышцы бедра) делают 12-15 поперечных насечек 8 длиной до 5 мм (перпендикулярно ходу волокон сухожилий) в мозаичном порядке. Далее артроскоп извлекается, оценивается увеличение амплитуды движений (сгибания) в коленном суставе, накладываются швы на кожу. При сгибании менее 90° (наносят еще 3-5-7 насечек под контролем артроскопа. В послеоперационном периоде фиксируем конечность в положении сгибания в коленном суставе до угла 160 градусов на 7 дней.
Положительный эффект способа заключается в следующем: способ технически несложен, малотравматичен, с минимальной кровопотерей и позволяет значительно улучшить функциональные возможности амплитуды движений в коленном суставе.