Способ оперативного лечения оссифицированной кефалогематомы с применением высокоскоростного бора
METHOD OF OPERATIONAL TREATMENT OF THE OSSIFIED CEPHALHEMAHOMA WITH THE USE OF HIGH-SPEED BORON

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для оперативного лечения оссифицированных кефалогематом у детей.
Кефалогематомы являются наиболее частыми родовыми травмами среди новорожденных, они наблюдаются примерно у 0,1-3% родившихся детей. Как показывает опыт, спонтанная резорбция кефалогематом не закономерна. Кефалогематомы, которые не разрешились самостоятельно или не были вовремя эвакуированы посредством перкутанной пункции, оссифицируются и требуют оперативного лечения.
Из существующего уровня техники известен способ удаления оссифицированной кефалогематомы [1]: под местной анестезией вводят пункционную иглу через тонкий участок кальцифицированной капсулы, аспирационно удаляют жидкое содержимое кефалогематомы. Размеры образования уменьшаются, поверхность приобретает волнистый кратерообразный вид.
Недостатками данного технического решения являются: при более выраженной кальцификации капсулы оссифицированной кефалогематомы возникают технические трудности при прохождении иглой поверхности костной плотности, удаление только жидкой части кефалогематомы опасно нагноением ее твердых компонентов (сгустки крови, фибрина), лизированием кости черепа (нижней поверхности кефалогематомы) с последующим повреждением твердой мозговой оболочки, коры головного мозга [2], также нет полного восстановления сферической формы головы ребенка.
Наиболее близким к заявляемому техническому решению является способ хирургического лечения оссифицированной кефалогематомы, состоящий в резекции крыши оссифицированной кефалогематомы костной плотности нейрохирургическими кусачками [3], который заключается в следующем: в проекции кефалогематомы рассекают, отслаивают распатором все слои мягких тканей, включая надкостницу, от костной капсулы гематомы, в ее центре делается отверстие, из которого ножницами или кусачками полностью резецируется костная капсула кефалогематомы, кровотечение из кости останавливается с помощью гемостатической пасты, содержимое костной капсулы (гемолизированная кровь, сгустки фибрина, грануляционная ткань) убирается острой ложкой или шпателем с большой осторожностью и под визуальным контролем, учитывая, что в подлежащей кости могут быть дефекты, что обусловлено неравномерно идущей резорбцией кости с истонченными участками, лишенными наружной пластинки; мягкие ткани вместе с надкостницей зашиваются в один слой, в ране оставляется сигарообразный дренаж из перчаточной резины, который удаляется через 1 сутки.
Недостатками данного технического решения являются: сложнее восстановить сферическую поверхность кости черепа, особенно в области перехода кратерообразных краев образования на поверхность кости; велика опасность повреждения твердой мозговой оболочки в области дефектов кости (участки резорбции); при скусывании нейрохирургическими кусачками фрагментов оссифицированной кефалогематомы отмечается сложно контролируемое кровотечение, наличие которого требует дренирования раны (в связи с неполным гемостазом), что создает риск инфицирования раны.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является: полное удаление оссифицированной кефалогематомы с косметическим эффектом и минимальным риском послеоперационных осложнений.
Поставленную задачу характеризуют следующие технические результаты: хорошая визуализация позволяет полностью удалить внутренние компоненты оссифицированной кефалогематомы, с использованием высокоскоростного бора и электронного нейрохирургического микроскопа нивелируются кратерообразные края кефалогематомы с деликатным восстановлением правильной сферической формы головы пациента после оперативного лечения, уменьшается опасность повреждения твердой мозговой оболочки, уменьшается кровоточивость из костного края, а также исчезает необходимость в дренировании послеоперационной раны [4].
Новизной в предлагаемом авторами способе является: применение высокоскоростного бора, позволяющего шлифовать костную поверхность, за счет чего, уменьшается кровотечение из костного края, деликатно и косметично удалять кратерообразный край кефалогематомы. Благодаря длинной ручки насадки высокоскоростного бора Karl Storz из небольшого разреза мягких тканей головы осуществляется полное удаление капсулы оссифицированной кефалогематомы. С использованием электронного нейрохирургичкского микроскопа улучшается визуализация костной поверхности, тщательнее выявляются костные дефекты, уменьшается опасность повреждения твердой мозговой оболочки.
Суть способа заключается в следующем:
Операцию выполняют в условиях интубационного наркоза. Голову ребенка укладывают на операционном столе так, чтобы обеспечить максимально удобный доступ к области, где локализуется кефалогематома (фиг. 1-1). После четырехкратной обработки кожи головы растворами йодопирона и спирта, в области кефалогематомы выполняют S-образный вертикальный разрез кожи (фиг. 2 -2). Апоневроз (фиг. 3-3) рассекают электроножом. На края раны накладывают гемостатические зажимы (фиг. 3-4), затем раздвигают рану. Надкостницу скелетирует распатором. Обнажают выпуклую поверхность оссифицированной кефалогематомы - «панцирная голова» (фиг. 4-5). В центре кефалогематомы накладывают минитрефинационное отверстие (фиг. 5-6), из которого кусачками резецируют сферическую «крышу» кефалогематомы (фиг. 5 -7), удаляют оссификаты (фиг. 5-8). Полость кефалогематомы заполнена соединительной тканью (фиг. 6-9) в виде сот и лизированной гематомы (фиг. 6), содержимое направляют на гистологическое исследование (фиг. 8). Крупные фрагменты пролиферативной соединительной ткани удаляют нейрохирургическим кусачками (фиг. 7-10) и распатором. Устанавливают электронный нейрохирургический микроскоп (фиг. 9-11). Кратерообразные края оссификатов (фиг. 10-12), поверхность кости черепа (фиг. 10-13), находящиеся под покровом кефалогематомы, шлифуют и нивелируют высокоскоростным бором (фиг. 10-14) под контролем электронного нейрохирургического микроскопа. Шлифующуюся поверхность кости высокоскоростным бором (фиг. 11-14) орошают физиологическим раствором (Sol. NaCl 0,9%), для профилактики поражения костной поверхности термическим воздействием высокоскоростного бора. Полностью восстанавливается сферическая форма головы (фиг. 12-15). Гемостаз отшлифованных краев осуществляют высокоскоростным бором (фиг. 11 - 14), воском. Полость раны посыпают тонким слоем порошка Амикацина (антибиотик) (фиг. 13-16). Рану послойно зашивают наглухо (фиг. 14-17), накладывают внутрикожный рассасывающий шов (фиг. 15-18). Послеоперационную рану обрабатывают раствором йодопирона (фиг. 16-19), закрывают асептической, давящей повязкой.
Длительность операции около 1 часа 10 минут.
Используя длину ручки насадки высокоскоростного бора (12 см) и визуализацию с помощью электронного нейрохирургического микроскопа можно улучшить анатомическую доступность к объектам [3], находящимся в ране, в условиях небольшого разреза мягких тканей, следовательно, уменьшается кровопотеря и травматичность мягких тканей во время операции, уменьшить риск повреждения твердой мозговой оболочки через микродефекты кости [5]. Алмазная фреза высокоскоростного бора (в виде головки диаметром ~8 мм) на высокой скорости (4200 об/мин) шлифует костную поверхность, скусанный костный край. Происходит затирание костного губчатого вещества, диплоических вен мелкой костной крошкой, пылью, воском тонким слоем, за счет чего закрываются пространства кровоточивости и снижается объем кровопотери из кости [6].
Используя шлифовальную функцию алмазной фрезы, деликатно удаляется кратерообразный край оссифицированной кефалогематомы, за счет чего достигается оптимальная сферическая поверхность черепа.
Заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю и травматичность тканей, избежать опасности повреждения твердой мозговой оболочки, деликатно и косметично восстановить сферическую форму черепа в случае оперативного лечения оссифицированной кефалогематомы с применением высокоскоростного бора.
Пример №1.
Ребенок Н., 1,5 месяца, находился в нейрохирургическом отделении с диагнозом «оссифицированная кефалогематома правой теменной кости». Жалобы при поступлении: образование костной плотности в правой теменной области.
Из анамнеза: с рождения у ребенка кефалогематома правой теменной кости 8*5 см, со временем гематома уменьшилась до размеров 6*5*1,5 см, на 20-е сутки отмечалось уплотнение кефалогематомы до костной плотности. Ребенок госпитализирован в НХО для оперативного лечения. При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, неврологического дефицита не отмечалось. В правой теменной области определялась оссифицированная кефалогематома 6*5*2,5 см (Фиг. 17). Выполнена операция - микрохирургическая резекция, шлифовка с нивелированием оссифицированной кефалогематомы правой теменной кости и гемостаз костной поверхности высокоскоростным бором:
После 4-кратной обработки кожи головы р-ром йодопирона и спиртом, в правой теменно-височной области произведен S-образный вертикальный разрез кожи ~7 см. Апоневроз рассечен электроножом. Надкостница скелетирована распатором. Обнажена оссифицированная кефалогематома («панцирная голова») 6×5×2,5 см. В центре кефалогематомы на оссифицированной сфере определяется трещина, из которой кусачками резецированы оссификаты. Полость кефалогематомы выполнена соединительной тканью в виде сот и лизированной гематомы, содержимое направлено на гистологическое исследование. Установлен нейрохирургический электронный микроскоп. Края оссификатов отшлифованы высокоскоростным бором. Пролиферативная соединительная ткань удалена кусачками и распатором. На дне полости отмечается участок деструкции кости с обнажением твердой мозговой оболочки 0,5×0,5 см. Полностью восстановлена сферическая форма левой теменной кости. Гемостаз отшлифованных краев высокоскоростным бором, воском. Послойное ушивание раны наглухо. Внутрикожный рассасывающийся шов. Йод. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко.
При выписке - состояние удовлетворительное, жалоб нет, неврологического дефицита нет, форма головы обычной, сферической формы; внутрикожный шов состоятельный, заживление раны первичным натяжением (Фиг. 18, 19). При осмотре через 2 месяца - хороший результат, жалоб нет, неврологического дефицита нет, ребенок развит по возрасту, форма головы обычной формы.
Пример №2.
Ребенок Б., 2 месяца, находился в нейрохирургическом отделении с диагнозом «оссифицированная кефалогематома левой теменной кости (8*7*3 см)».
Жалобы при поступлении: образование костной плотности в левой теменной области.
Из анамнеза: с рождения в левой теменной области отмечалась гематома, которая постепенно уплотнилась, госпитализирован в НХО для оперативного лечения. При поступлении: состояние удовлетворительное, неврологического дефицита нет. В левой теменной области определялась кефалогематома (8*7*3 см) костной плотности, деформирующая сферическую форму черепа (Фиг. 20).
Выполнено оперативное лечение - микрохирургическая резекция и шлифовка с нивелированием оссифицированной кефалогематомы левой теменной кости, гемостаз костной поверхности высокоскоростным бором:
После 4-кратной обработки кожи головы р-ром йодопирона и спиртом, в левой теменной области произведен S-образный вертикальный разрез кожи 8 см. Апоневроз рассечен электроножом. Надкостница скелетирована распатором. Обнажена оссифицированная кефалогематома («панцирная голова») 8 ×7 ×3 см. В центре кефалогематомы наложено одно фрезевое отверстие коловоротом, обнажена пролиферативная соединительная ткань. Из фрезевого отверстия кусачками резецированы оссификаты. Полость кефалогематомы выполнена соединительной тканью в виде сот и лизированной гематомы, содержимое направлено на гистологическое исследование. Установлен нейрохирургический электронный микроскоп. Края оссификатов отшлифованы высокоскоростным бором. Пролиферативная соединительная ткань удалена кусачками и распатором. На дне полости отмечается участок деструкции кости с обнажением твердой мозговой оболочки 1×1 см. Полностью восстановлена сферическая форма левой теменной кости. Гемостаз отшлифованных краев высокоскоростным бором, воском. Послойное ушивание раны наглухо. Внутрикожный рассасывающийся шов. Йод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко.
При выписке - состояние удовлетворительное, жалоб нет, неврологического дефицита нет, голова обычной сферической формы, заживление раны первичным натяжением (Фиг. 21).
Осмотр через 2 месяца после операции - результат хороший: жалоб нет, неврологического дефицита нет, голова правильной формы (Фиг. 22).
Пример №3.
Ребенок Н., 1 месяц, находился в нейрохирургическом отделении с диагнозом «оссифицированные кефалогематомы правой (8*6*3 см) и левой (4,5*4,5*2 см) теменных костей».
Жалобы при поступлении: наличие образований костной плотности на голове.
Из анамнеза: с рождения в теменных областях отмечались кефалогематомы, которые постепенно уменьшались. В возрасте 1 месяц остаточные кефалогематомы приобрели костную плотность, нарушая сферическую форму черепа. Ребенок госитализирован в ДОКБ для планового оперативного лечения.
При поступлении: состояние удовлетворительное, неврологического дефицита нет. В правой теменной области определялась оссифицированная кефалогематома 8*6*3 см, в левой теменной области - оссифицированная кефалогематома 4,5*4,5*2 см (Фиг. 23).
Выполнено оперативное лечение - микрохирургическая резекция и шлифовка с нивелированием оссифицированных кефалогематом правой и левой теменных костей, гемостаз костной поверхности высокоскоростным бором (Karl Storz).
ОПЕРАЦИЯ 1:
После 4-кратной обработки кожи головы р-ром йодопирона и спиртом, в правой теменно-височной области произведен S-образный вертикальный разрез кожи ~7 см. Апоневроз рассечен электроножом. Надкостница скелетирована распатором. Обнажена оссифицированная кефалогематома («панцирная голова») 8*6*3 см. В центре кефалогематомы наложено минитрефинационное отверстие, из которого кусачками резецированы оссификаты. Полость кефалогематомы выполнена соединительной тканью в виде сот и лизированной гематомы, содержимое направлено на гистологическое исследование. Установлен электронный нейрохирургический микроскоп. Края оссификатов отшлифованы высокоскоростным бором. Пролиферативная соединительная ткань удалена кусачками и распатором. Полностью восстановлена сферическая форма правой теменной кости. Гемостаз отшлифованных краев высокоскоростным бором, воском. Послойное ушивание раны, внутрикожный рассасывающий шов, Йод. Асептическая повязка.
ОПЕРАЦИЯ 2:
После 4-кратной обработки кожи головы р-ром йодопирона и спиртом, в левой теменно-височной области произведен дугообразный вертикальный разрез кожи ~4 см. Апоневроз рассечен электроножом. Надкостница скелетирована распатором. Обнажена оссифицированная кефалогематома («панцирная голова») 4,5*4,5*2 см см. В центре кефалогематомы наложено минитрефинационное отверстие, из которого кусачками резецированы оссификаты. Полость кефалогематомы выполнена соединительной тканью в виде сот и лизированной гематомы, содержимое направлено на гистологическое исследование. Установлен электронный нейрохирургический микроскоп. Края оссификатов отшлифованы высокоскоростным бором. Пролиферативная соединительная ткань удалена кусачками и распатором. Полностью восстановлена сферическая форма правой теменной кости. Гемостаз отшлифованных краев высокоскоростным бором, воском. Послойное ушивание ран наглухо. Внутрикожный рассасывающийся шов. Йод. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко.
При выписке - состояние удовлетворительное, жалоб нет, неврологического дефицита нет, голова обычной сферической формы, заживление раны первичным натяжением.
Осмотр через 2 месяца после операции - результат хороший: жалоб нет, неврологического дефицита нет, голова правильной формы (Фиг. 24).
Список используемой литературы
1. Д.А. Мирсадыков, A.M. Миножов, М.М. Абдумажитова, Т.Й. Махмаев // Вариант эволюции кальцифицированной кефалогематомы: Нейрохирургия и неврология детского возраста - 2010 - №2 - С. 50-57.
2. Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста / В.В. Власюк. - М.: Логосфера, 2014. - 288 с.: ил. - ISBN 978-5-98657-050-1.
3. Ю.С. Бродский. Т.П. Верхоглядова // Оссифицирующиеся кефалогематомы: Республиканский сборник научных трудов / Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста - Ленинград, 1990.
4. Нейрохирургия. Европейское руководство: в 2 томах / X. Лумента и др.; перевод с англ. Под ред. Гуляева. - М.: издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. Т. 1 - 392 с.: ил.
5. Оперативные доступы в нейрохирургии: руководство для врачей: в 2 т./ А.И. Гайворонский, Е.Н. Кондаков, Д.В. Свистов, Д.А. Гуляев [и др.]; под ред. академика РАН Б.В. Гайдара. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. - Т. 1.: Голова. - 239 с.: ил.
6. Шиллито Д., Мэтсон Д.Д., Атлас педиатрических нейрохирургических операций / Джон Шиллито, Дональд Д. Мэтсон; пер с анг.; под общей ред. А.С. Иова, Ю.А. Гармашова. - СПб.: Человек, 2015. - 510 с.: 232 ил.