СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ БАКТЕРИЯМИ Helicobacter pylori, ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
METHOD OF TREATING CHRONIC GASTRODUODENITIS ASSOCIATED WITH INFECTION CAUSED BY BACTERIA Helicobacter pylori IN ALLERGIC DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, аллергологии и иммунологии, и может быть использовано для лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с инфекцией, вызванной бактериями Helicobacter pylori (H.pylori), у пациентов с аллергическими заболеваниями.
Примерно более 60% населения земного шара к настоящему времени инфицировано бактериями Helicobacter pylori (HP) [1]. В последние годы пристально изучается роль НР-бактерий в развитии ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения сосудов мозга, ряда аутоиммунных заболеваний, а также аллергических состояний. Имеются научно-обоснованные доказательства связи этой инфекции с хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, крапивницей, злокачественными опухолями желудка - аденокарциномой и экстранодальной В-клеточной лимфомой [2]. Согласно данным П.Я.Григорьева и соавт., в России каждый 10-й взрослый страдает тем или иным заболеваниям органов пищеварения, что ставит диагностику инфицирования HP и выбор оптимальных схем лечения этой инфекции в ряд важнейших задач современной медицины.
Хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, ассоциированный с НР-инфекцией, примерно в 40-50% случаев становится причиной возникновения хронической крапивницы, которая сопровождается в 50% выявлением антител к высокоафинному рецептору IgE [3]. У 40 из 107 детей с хронической крапивницей были выявлены антитела класса IgG к HP. При этом активный гастрит был подтвержден у 30 из 32 HP-позитивных пациентов, а повышенный уровень IgE определялся у 64% HP-позитивных и у 39% HP-негативных пациентов. Эрадикация же НР-инфекции не приводила к полному излечению, однако снижала тяжесть процесса и уменьшала потребность в антигистаминных препаратах.
В соответствии с рекомендациями Консенсуса Маастрихт-3 [4] показаниями к эрадикации бактерий Н.pylori являются:
язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии заболевания);
MALT-ома;
атрофический гастрит;
состояния после резекции по поводу рака желудка;
близкие родственники больных раком желудка;
функциональная диспепсия;
гастро-эозофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
длительный прием нестероидных противовоспалительных средств;
железодефицитные анемии неясного генеза;
идиопатические тромбоцитопении.
Важные требования к эрадикационной терапии НР-инфекции были опубликованы в «Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению бактерий Н.pylori [4]:
- достигать в контролируемых исследованиях уничтожения Н.pylori как минимум в 80% случаев при продолжительности курса не более 7-14 дней;
- вызывать не более 5% побочных эффектов, требующих вынужденной отмены терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом.
Бактерии Н.pylori чувствительны к подавляющему большинству антибиотиков пенициллинового ряда и большинству цефалоспоринов (цефуроксиму, цефокситину, цефалексину), причем их минимальная подавляющая концентрация для 90% бактерий не превышает 0,5 мг/л.
Макролиды и фторхинолоны in vitro также проявляют достаточно высокую активность в отношении бактерий H.pylori и их МПК-90 ниже 0,5 мг/л. Весьма эффективны и антибиотики других групп (гентамицин, тетрациклин, рифампицин). Меньшей активностью, чем антибиотики, обладают метронидазол и нитрофураны при приеме через рот.
Среди противоязвенных средств ни одно не обладает существенной активностью против бактерий Н.pylori in vitro, кроме солей висмута, трикалия дицитрата (Де-нола), субсалицилата, субгаллата.
Несмотря на активность in vitro, при назначении in vivo выше перечисленные антибактериальные препараты отнюдь не отличаются столь уж высокой эффективностью. Одной из причин этого является снижение активности антибактериальных препаратов в кислой среде желудка. Было показано [5], что активность пенициллина и ампициллина в условиях кислой среды снижается более чем в 10 раз, цефалексина - в 16 раз, ципрофлоксацина - в 10 раз, а эритромицина - более чем в 100 раз. Макролиды последнего поколения (кларитромицин, Вильпрафен Солютаб), в отличие от эритромицина гораздо более устойчивы в кислой среде. Незначительное изменение активности наблюдается у тетрациклина и фуразолидона. Активность же метронидазола и Де-нола не изменяется при кислых значениях pH, поэтому они успешно применяются в лечении НР-инфекции.
В нашей стране в качестве эрадикационной терапии первой линии Григорьев П.Я. и Яковенко Э.П. [6] рекомендовали следующие схемы:
ИПП, Де-нол и амоксициллин в течение 10 дней;
ИПП, Де-нол (10 дней), амоксициллин (первые 5 дней) и джозамицин (последующие 5 дней);
ИПП, амоксициллин и нифурател или нифуроксазид (10 дней).
Контроль эффективности терапии (достижение эрадикации) проводится через 4-6 недель после окончания лечения. Для контроля целесообразно использовать не инвазивные методы, прежде всего дыхательные (С13-углеродный тест или Хелик-тест). При отрицательном результате теста (эрадикации бактерий Н.pylori) дальнейшего лечения не требуется.
При положительном результате повторная терапия проводится по другой схеме, с использованием других антибиотиков, в частности, может быть назначена классическая схема второй линии - квадротерапия, включающая ИПП, Де-нол, тетрациклин (с 12 лет) и метронидазол [6]. Если при проведении терапии первой линии не использовались нитрофураны, то вместо метронидазола назначается нифурател или нифуроксазид.
В исследованиях ряда авторов было установлено, что патогенные штаммы Н.pylori способны реализовать свой цитотоксический эффект на фоне снижения как местных защитных механизмов слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, так и системного иммунитета, способны уходить от контроля специфических механизмов иммунитета и к формированию иммунозависимых форм воспаления [7].
НР-бактерии в связи с выработкой ряда ферментов способны оказывать иммуносупрессивное воздействие, в частности активно влиять на дифференцировку Т-лимфоцитов в сторону преобладания Th-2 типа и усугублять аллергический процесс. Многими исследователями описано, что Тh1 и Th2 негативно влияют на активность противоположных клонов, а избыточная активация одного из типов Т-хелперов, в норме находящихся в состоянии равновесия, может направить иммунный ответ по одному из вариантов развития [8].
Иммунный дисбаланс при инфекции, вызванной НР-бактериями, проявляется нарушением факторов неспецифической защиты, а именно: снижением содержания лизоцима, бактериальной активности сыворотки и комплемента, повышением содержания иммуноглобулина G, а также глубокими нарушениями Т-клеточного звена иммунитета: снижением относительного содержания общих лимфоцитов и Т-лимфоцитов (CD3), снижением Т-хелперов (CD4) и повышением Т-цитотоксических (CD8), особенно выраженными при длительном течении воспалительного процесса. Кроме того, возбудители Helicobacter pylori инфекции (НР-инфекции) чрезвычайно быстро меняют свои свойства, способны к рекомбинации между циркулирующими штаммами, и это лежит в основе растущей их резистентности к антибиотикам [9].
Поскольку микроорганизмы способны изменять местный и общий иммунитет, уходить от специфического иммунного ответа, дополнительно требуется назначение иммуномодуляторов. Применялись инъекции циклоферона и дерината, назначались через рот имудон и ликопид, обладающие антиинфекционным и противовоспалительным эффектами.
Однако механизм действия их различен.
Циклоферон, например, является низкомолекулярным индуктором интерферона с выраженной интерфероногенной активностью, сохраняющейся в течение трех суток, что и определяет, прежде всего, его высокую противовирусную активность. Циклоферон обладает так же иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Основными клетками-продуцентами интерферона после введения циклоферона являются макрофаги, Т- и В-лимфоциты.
Деринат оказывает модулирующее влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы и неспецифическую резистентность организма, что приводит к оптимизации воспалительной реакции и специфического иммунного ответа на бактериальные, вирусные и грибковые антигены.
Имудон является смесью лизатов бактерий, в т.ч. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii ss lactis, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus fermentum, Streptococcus pyogenes groupe A, Streptococcus sangius groupe H, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae, Fusobacterium nucleatum ss fusiforme, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Candida albicans, для местного применения в стоматологии и оториноларингологии. Он увеличивает содержание лизоцима слюны, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне.
Ликопид - глюкозаминил-мурамилдипептид, стимулирует бактерицидную и цитотоксическую активность фагоцитов, усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических антител и применяется в основном при хронических инфекциях легких, кожи и мягких тканей.
Все перечисленные выше иммуномодулирующие препараты оказывают положительное влияние на течение хронического воспалительного процесса, но практически не влияют на дифференцировку Т-лимфоцитов, что снижает их эффективность при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с атопией [9].
Оценка эффективности эрадикационной терапии по иммунологическим показателям при применении этих иммуномодулирующих препаратов осуществлялась только до и после лечения, и не прослеживалось в течение более длительного периода, кроме имудона, где оценивались только показатели провоспалительных цитокинов в слюне через год. Однако иммунологические нарушения характеризовались более длительным периодом сохранения активности Т-клеток - Th-2 типа, что проявлялось отсутствием тенденции к снижению уровня TNFa, IL-6, IL-8 после курса традиционной эрадикационной терапии и не влияло на подавление НР-инфекции.
По своему биологическому действию из перечисленных выше иммуномодулирующих препаратов при НР-инфекции наиболее благоприятное иммуномодулирующее действие было получено у циклоферона. Однако иммунологические показатели активности воспалительного процесса изучались только до и после эрадикационной терапии через 4 недели, что не позволяет судить об эффективности эрадикационной терапии в более отдаленные периоды.
Эрадикационную терапию как первой, так и второй линии дополняли назначением современных пробиотиков. Исследования, проведенные как в России, так и за рубежом показали повышение эффективности лечения и уменьшение побочных реакций при параллельном назначении пробиотиков. При использовании стандартной тройной схемы первой линии с параллельным приемом пробиотика Линекса было показано повышение процента эрадикации бактериий Н.pylori с 84% до 92%, снижалась частота побочных эффектов эрадикационной терапии [10].
Было показано, что при эндолимфатическом и лимфотропном способах введения антибиотиков их концентрация в лимфе была в 2-4 раза выше, чем при традиционном способе введения. Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле, при этом концентрация антибиотика на лимфоците в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови [11].
Эндолимфатическое введение метронидазола в дозе 688,7 мкг/мл сопровождается достижением этой концентрации в лимфе уже через 1 час после введения. Через 24 часа доза снижается только на 50% и в терапевтической дозе (2,1 мкг/мл) сохраняется 72 часа. После введения Т-активина, непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе, уже на 2-е сутки после операции на органах брюшной полости происходит кооперация дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, что способствует синтезу иммуноглобулинов класса А, М, G. [12].
Таким образом, эндолимфатическая и лимфотропная терапия позволяет:
- создавать высокую концентрацию лекарственных веществ в лимфатической системе, в тканях локализации патологического очага;
- уменьшить дозу токсичного лекарственного вещества, без потери эффекта;
- уменьшить токсическое действие лекарственного вещества;
- воздействовать на лимфу (состав, реология, метаболизм);
- оптимизировать функции лимфатических узлов (барьерную, метаболическую, иммунную и др.).
Иммуномодулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает более широкие перспективы применения в комплексной эрадикационной терапии НР-инфекции. Была показана эффективность пробиотиков в лечении НР-ассоцииированных гастродуоденальных заболеваний у детей. В то же время был отмечен и высокий процент реинфекции, который составлял у детей примерно 20% в год [13].
Оценивалась эффективность бактерий Lactobacillus reuteri у детей [14] на фоне последовательной терапии (5 дней омепразол и амоксициллин, затем 5 дней - омепразол и кларитромицин + тинидазол) и было показано уменьшение симптомов диспепсии на фоне пробиотика (4,1 против 6,2 баллов). При условии кислотоустойчивости штамма (а она доказана для S.boulardii, L.rhamnosus GG, L.reuteri, L.plantarum, L.acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении НР-бактерий. Они могут конкурировать с HP за питательные вещества, вырабатывать метаболиты, подавляющие их рост (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат).
Многие штаммы вырабатывают бактериоцины - антибактериальные субстанции, которые ингибируют рост других микробов, а адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с местной иммунной системой. [15].
Все вышесказанное дает основание включать пробиотики в программу эрадикационной терапии гастродуоденитов у пациентов с аллергическими заболеваниями.
Известен способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы [16] путем медикаментозной терапии, включающей введение коллоидного субцитрата висмута, омепразола, амоксициллина, фуразолидона, при этом дополнительно в медикаментозную терапию включали иммуномодулятор - ликопид (в дозе 10 мг внутрь 1 раз в день до завтрака в течение 10 дней).
Включение в программу лечения НР-инфекции иммуномодулятора ликопида повышало эффективность эрадикационной терапии, но не позволяло проследить ее эффективность в более отдаленный период, что влекло за собой повторные курсы антибактериальной терапии, а это увеличивало процент побочных эффектов, особенно у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями.
В данном способе используется лишь короткий курс иммуномодулирующей терапии без учета выраженности иммунологических нарушений и изменений со стороны микрофлоры кишечника. Не прослеживается так же характер иммунологических изменений в отдаленный период (36 месяцев), что не дает возможности в полной мере судить об эффективности эрадикационной терапии после включения в нее данного иммуномодулятора.
С учетом влияния бактерий НР-инфекции на состояние местного и общего иммунитета вероятность рецидива НР-инфекции возрастает по мере снижения положительного влияния иммуномодулятора на состояние иммунного ответа. По аннотации к ликопиду известно, что защитное действие его сохраняется до 6-ти месяцев. Кроме того, данный способ применялся у пациентов без указания на наличие у них аллергических заболеваний.
Известен способ комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [17], в котором вводят омепразол, амоксициллин, кларитромицин и местный иммуномодулятор - имудон по 8 таблеток в день с интервалом 2-3 часа для рассасывания в полости рта в течение 10 дней. Эффективность эрадикационной терапии прослеживалась в течение года.
Недостатком предлагаемого способа является то, что имудон применялся однократным коротким курсом и иммуномодулирующий эффект его сохранялся лишь 3-6 месяцев. При этом эффективность эрадикационной терапии после применения имудона оценивалась только по показателям местного иммунитета слизистой полости рта, без учета изменений системного иммунного ответа и слизистой нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а также изменений микрофлоры кишечника.
Кроме того, у пациентов с аллергическими заболеваниями назначение амоксициллина всегда опасно развитием побочных аллергических реакций в силу высокой степени сенсибилизации этой группы пациентов к грибковым аллергенам и аллергенам клещей домашней пыли.
Известен способ лечения заболеваний, ассоциированных с инфекциями, вызываемыми бактериями Helicobacter pylori, включающий введение лекарственного препарата в виде таблеток или капсул, который содержит, в частности, ланзопразол, кларитромицин и/или метронидазол [18] (RU 96120184, A61K 45/06, 20.09.1999).
Недостатком всех предлагаемых методов лечения заболеваний, ассоциированных с НР-инфекцией у больных с аллергиями, является быстрое формирование устойчивости к антибактериальным препаратам возбудителей НР-инфекции, наличие частых аллергических реакций и дисбиотических нарушений при традиционной эрадикационной терапии только с ИПП и антибактериальными препаратами, или при применении традиционной терапии только с иммуномодулятором, или только с пробиотиком.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с инфекцией, вызванной бактериями Helicobacter pylori, у пациентов с аллергическими заболеваниями и устранение недостатков известных способов.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Способ лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с инфекцией, вызванной бактериями Helicobacter pylori, у больных с аллергическими заболеваниями, заключается в том, что до курса эрадикационной терапии, на фоне постоянной базисной терапии аллергического заболевания назначают пробиотик - экофлор и иммуномодулирующий препарат - тилорон, а после курса эрадикации вновь назначают прием экофлора и одновременно второй курс тилорона.
При этом в первом курсе экофлор назначают по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней, а тилорон, внутрь, после еды, по 250 мг в сутки в течение первого дня, затем - тилорон по 125 мг в день через каждые 48 часов еще 4 раза (на первый курс - 750 мг).
После эрадикации экофлор назначают по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней, а тилорон - по 125 мг после еды, через каждые 48 часов в течение 28 дней.
Для эрадикации НР-инфекции можно, в частности, назначать кларитромицин, лансопразол и лимфотропно метронидазол.
При этом кларитромицин применяют до еды по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, лансопразол, до еды, по 30 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней и метронидазол по 50 мг 1 раз в день в течение 10 дней.
Метронидазол вводят лимфотропно в область паховых лимфатических узлов по 50 мг в 100 мл физраствора капельно 1 раз в день в течение 10 дней, при этом место введения метронидазола чередуют: один день - в правую паховую область, другой день - в левую.
На повторный курс тилорона используют 1250 мг (10 таблеток) и на весь курс иммуномодулирующей терапии - 2000 мг (16 таблеток).
Экофлор - комбинированный препарат с активными лакто- и бифидобактериями, иммобилизованными на энтеросорбенте, является пробиотиком. В препарате Экофлор использован консорциум антагонистически активных бифидобактерий видов Bifidobacterium bifidum и Bifidobacterium longum, а также лактобактерий видов Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum и Lactobacillus acidophilus. Основу энтеросорбента составляют частицы структурированного активированного угля, покрытые вторым слоем - минералами, обеспечивающими избирательную сорбционную активность и усиливающими разницу внешнего и внутреннего давления. Производитель -компания «Вектор-БиАльгам» (аннотация к препарату). В кишечнике указанные бактерии «высаживаются» из сорбента и активно заполняют участки кишечника. Совмещение полезных бактерий и сорбента позволяет существенно повысить их защиту при прохождении через желудок, где обычные сухие препараты теряют более 90% активности.
Тилорон является низкомолекулярным синтетическим индуктором интерферона, который стимулирует образование в организме интерферонов альфа, бета и гамма. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение тилорона являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты.
После приема тилорона внутрь максимум продукции интерферона определяется в последовательности кишечник - печень - кровь через 4-24 часа. В лейкоцитах человека он также индуцирует синтез интерферона, стимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения Т-супрессоров и Т-хелперов. Кроме того, тилорон повышает экспрессию на мембранах клеток антигенов главного комплекса гистосовместимости класса 1 (HLA) и класса 2 (HLA-DR), необходимых для развития специфического защитного иммунного ответа, увеличивает количество и повышает активность NK-клеток, вызывает целенаправленную поляризацию Th0 преимущественно по Тh1-типу ответа, модулирует воспалительную реакцию в зависимости от фазы воспаления [9].
+
+
+
+
Лансопразол - специфический ингибитор Н-К-АТФазы. Метаболизируется в париетальных клетках слизистой оболочки желудка до активных сульфонамидных производных, которые ингибируют сульфгидрильные группы Н-К-АТФазы. Блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты, снижая базальную и стимулированную секрецию, независимо от природы раздражителя (аннотация к препарату).
Наиболее активным в отношении НР-бактерий является кларитромицин. В отличие от других макролидов, которые в кислой среде подвергаются усиленному гидролизу, кларитромицин устойчив в кислоте желудочного сока. Монотерапия кларитромицином приводит к уничтожению HP в 54% случаев [19]. Кларитромицин обладает так же мягким иммуномодулирующим действием, мало влияет на микрофлору кишечника (аннотация к препарату).
Метронидазол - противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Показаниями к применению является лямблиоз, кожный лейшманиоз, трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит, гастрит или язва 12-перстной кишки, связанные с Helicobacter pylori (аннотация к препарату).
Диагноз ассоциированного с НР-инфекцией гастродуоденита у пациентов с верифицированным диагнозом аллергических заболеваний подтверждался следующими способами:
1. Эндоскопическим методом (фиброгастродуоденоскопией с использованием фиброскопа фирмы “Olimpus”-Япония) - для выявления изменений на слизистой оболочке желудка, характерных для гастрита, дуоденита, язвенной болезни, а также с целью взятия прицельной биопсии слизистой оболочки антрального и фундального отделов для проведения морфологических исследований и ПЦР-диагностики для выявления ДНК НР-бактерий.
При анализе структурных изменений учитывались активность, тяжесть процесса и характер структурных изменений слизистой оболочки желудка согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы классификации гастродуоденитов. Для этого использовалась визуально-аналоговая шкала морфологических изменений слизистой (по M.Dixon et al., 1996). HP-бактерии выявлялись в мазках-отпечатках слизистой оболочки, окрашенных по Гимзе-Романовскому.
2. Молекулярно-биологическим методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод применялся с целью выявления в клиническом материале (желудочном соке, биоптате) специфических фрагментов геномной ДНК хеликобактера банального штамма HP, а также локуса ДНК токсигенного штамма, отвечающего за продукцию вакуолизирующего токсина (тест-наборы на банальный и токсигенный штамм HP фирмы «ДНК-технология»).
14
3. Уреазным тестом в выдыхаемом воздухе (аэротест - Хелпил-тест производства ООО «АМА», Санкт-Петербург), при котором в выдыхаемом воздухе определяется содержание С после принятия пациентом внутрь мочевины, предварительно меченной указанными изотопами. Тест основан на способности НР-бактерий расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа с помощью уреазы и позволяет уже через 5-30 мин определить их наличие или отсутствие.
4. Иммуноферментным методом для обнаружения антител против НР-бактерий класса IgA, IgM, IgG в сыворотке крови и для выявления цитотоксичных штаммов HP (экспрессирующих CagA-белок) с использованием тест-системы ХеликоБест-антитела (Вектор-Бест, Новосибирск) согласно прилагаемой к набору инструкции. ИФА-метод является вспомогательным и может отражать активность воспалительного процесса и уровень специфического иммунного ответа.
Преимущество метода состоит в том, что он выявляет факт инфицирования не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадии ремиссии заболевания. В ряде случаев отмечается слабый иммунный ответ, что затрудняет верификацию антител против бактерий Н.pylori.
Кроме того титр антител снижается медленно после курса эрадикационной терапии, и ранее 5-6-ти месяцев оценивать эффективность терапии по этому тесту не представляется возможным.
5. Ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов брюшной полости, которое проводилось аппаратом Sim 7000 CFM challenge (Италия) для уточнения сопутствующей патологии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.
На первом этапе нами было проведено сравнительное изучение эффективности эрадикационной терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с НР-инфекцией, у пациентов с аллергической патологией при различных способах применения метронидазола: per os и его лимфотропного введения.
Были изучены показатели эндогенной интоксикации, местного и общего иммунитета на фоне следующей терапии: кларитромицин до еды по 500 мг 2 раза в сутки - 7 дней, лансопразол до еды по 30 мг 2 раза в сутки - 14 дней и метронидазол после еды по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней с последующим приемом экофлора по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней - 1 группа (п=68).
Пациентам 2 группы (п=72) проводилась эрадикация НР-инфекции путем применения кларитромицина до еды по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, лансопразола до еды - по 30 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней и лимфотропно вводился метронидазол, в область паховых лимфатических узлов, 50 мг в 100 мл физраствора капельно - 10 инъекций 1 раз в день с последующим приемом экофлора по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней.
Места лимфотропного введения метронидазола чередовали (один день в правую паховую область, другой день - в левую) с целью предупреждения осложнений в виде инфильтратов в местах введения препарата.
По предлагаемому нами способу отрицательные результаты по уреазному тесту через 4 недели в 1 группе отмечены только у 84% пациентов и во 2 группе - у 93%, снизилась частота аллергических реакций (она была зарегистрирована в 1 группе в 7,6% случаев и во 2 группе - в 1,2%) и дисбиотических отклонений в кале (соответственно у 12,4% и 9,2% случаев).
Таким образом, исследование показало повышение эффективности лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с НР-инфекцией, у пациентов с аллергическими заболеваниями и снижение частоты аллергических реакций.
На втором этапе нами было обследовано 242 пациента с верифицированным диагнозом хронического гастродуоденита в возрасте 16-49 лет, средний возраст 32,4±6,7; м - 134, ж - 108. Из 242 пациентов НР-инфекция была подтверждена у 198 пациентов (81,8%), м. - 140 и ж. - 102, из них аллергопатология была у 63 пациентов (31,8%), которым наряду с традиционным клинико-лабораторным и эндоскопическим обследованием определяли Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
ЛИИ подсчитывали по формуле до и через 4 недели после курса эрадикационной терапии, а также через 12 и 36 месяцев:
,
где Мл - миелоциты, П - палочкоядерные клетки, С - сегментоядерные, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мон - моноциты, Э - эозинофилы в мазке периферической крови, окрашенном по Романовскому-Гимзе. Возрастание ЛИИ свидетельствует о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов тканевого распада (в норме = 0,74+0,11). Исследовали также маркеры воспалительного процесса: Асл-О (количеств.), С-РБ (количеств.), РФ (количеств.), общий белок, белковые фракции. В качестве контроля ЛИИ биохимические и иммунологические показатели определяли у доноров той же возрастной группы (п=28).
Оценка иммунологического статуса включала определение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G [20].
Определение показателей клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитов) проводили с помощью набора моноклональных антител с использованием тест-систем для ИФА Вектор-Бест, Новосибирск. Количественное определение показателей гуморального иммунитета (иммуноглобулинов A, M, G) проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ.
Уровень IgE и sIgA определяли методом ИФА с использованием тест-системы Вектор-Бест, Новосибирск [21]. Дисбаланс в системе Th1/ Th2 - в динамике до и после эрадикационной терапии - по уровню провоспалительных цитокинов: IL-1 β, TNF-α, INF-γ и IL-10 методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы ООО «Цитокин», С.-Петербург [22].
Контрольное обследование проводили через 4 недели после окончания антихеликобактерной терапии (эндоскопический метод, морфологический метод с определением HP, молекулярно-биологический метод с определением специфических фрагментов ДНК НР-бактерий, иммуносерологический метод).
При эндоскопическом обследовании 242 пациентов язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) была установлена у 29 пациентов (12%); эрозии желудка и/или двенадцатиперстной кишки - у 101 (41,6%); хронический (неэрозивный) гастрит/гастродуоденит - у 112 (46,4%). Сопутствующие аллергические заболевания имели 79 пациентов (32,8%). Аллергопатология была представлена бронхиальной астмой (9 пациентов), атопическим дерматитом (11 пациентов), аллергическим риноконъюнктивитом (12 пациентов), рецидивирующей крапивницей (47 пациентов).
У больных с аллергопатологией при эндоскопическом обследовании определялось поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, где преобладал хронический гастродуоденит (в 91% случаев).
Диагноз НР-инфекции подтверждали уреазным тестом, цитологическим методом, методом ПЦР и методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови, где определяли уровень IgG- и lgA-антител к HP; антител к CagA-белку HP.
Эффективность эрадикационной терапии контролировали уреазным тестом в выдыхаемом воздухе, динамикой ЛИИ.
Методом простой рандомизации пациенты были распределены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям и социально-бытовым условиям.
Пациенты 1 группы (п=118) получали терапию: кларитромицин до еды по 500 мг 2 раза в сутки - 7 дней, лансопразол до еды по 30 мг 2 раза в сутки - 14 дней и метронидазол после еды по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней с последующим приемом экофлора по 5 г 2 раза в сутки за 15 минут до еды в течение 15 дней.
Пациентам 2 группы (п=124) проводили лечение: до курса эрадикационной терапии, на фоне постоянной базисной терапии аллергического заболевания назначали пробиотик - экофлор по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней и иммуномодулирующий препарат - тилорон, внутрь, после еды, по 250 мг в сутки в течение первого дня, затем тилорон - по 125 мг (1 таблетка) в день через каждые 48 часов - еще 4 таблетки (на первый курс - 750 мг - 6 таблеток).
Далее пациентам 2 группы проводили эрадикацию НР-инфекции путем применения кларитромицина до еды по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, лансопразола до еды - по 30 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней и метронидазола лимфотропно, в область паховых лимфатических узлов, по 50 мг в 100 мл физраствора капельно - 10 инъекций 1 раз в день. Место лимфотропного введения метронидазола чередовали: один день - в правую паховую область, другой день - в левую.
После курса эрадикационной терапии вновь назначали прием экофлора по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней и второй курс тилорона по 125 мг (1 таблетка) после еды, через каждые 48 часов - в течение 28 дней. На повторный курс тилорона - 1250 мг (10 таблеток) и на весь курс иммуномодулирующей терапии - 2000 мг (16 таблеток).
Клиническая картина хронических гастродуоденитов (ХГ/Д) у пациентов 1 и 2 групп наблюдения была практически одинаковой и характеризовалась выраженной субъективной симптоматикой в 80% случаев и преобладанием диспепсического синдрома над болевым.
IgA-AT к Н.pylori с высокой частотой обнаруживали в сыворотке крови у больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны без аллергии, в то время как у пациентов с аллергией IgA-AT к Н.pylori выявляли в 3-4 раза реже.
Слабовыраженный IgA ответ к Н.pylori у большинства пациентов с аллергией отражает, по-видимому, низкую способность к выработке IgA в целом, что характерно для лиц с аллергическими заболеваниями. Титры IgA-AT к HP в сыворотке крови здоровых лиц были ниже, чем у больных.
Уровень IgG-антител к НР-бактериям постепенно нарастал в процессе лечения и сохранялся на повышенных значениях до 4-х недель при ХГ/Д. Секреторный IgA (sIgA), являясь важнейшим фактором защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (СО ЖКТ), обеспечивает иммунное исключение микроорганизмов, длительно сохраняет свою структуру и не расщепляется микробными протеазами.
У больных без аллергопатологии уровень sIgA в экзосекрете ротовой полости превышал нормальные показатели (57-260 мкг/мл) в 66% случаев, а у пациентов с аллергопатологией повышение уровня sIgA по сравнению с нормой отмечалось лишь в 25% случаев (p<0,05). Уровень сывороточных антител класса IgE оказался повышенным как у пациентов с атопией, так и без атопии при ХГ/Д.
ЛИИ был существенно повышенным у всех пациентов с ХГ/Д и превышал показатели здоровых пациентов в 2,5 раза.
Маркеры воспаления не имели статистически значимых отклонений по сравнению со здоровыми пациентами.
На фоне проводимой терапии клиническая симптоматика у пациентов 1 группы сохранялась 7,6±1,4 дня, у больных 2 группы - 4,9±1,4 дня. Отличный клинический эффект был получен у 62,7% пациентов 1 группы и 74,2% пациентов 2 группы. Хороший эффект соответственно у 22,8% и 21,7% при p<0,05.
Эрадикацию НР-инфекции после первого курса лечения удалось достичь у пациентов 1 группы в 78% случаев и у больных 2 группы в 93%. Уровень IgG-антител к HP сохранялся на повышенных значениях до 5-ти недель у пациентов 1 группы и до 8-ми недель во 2 группе. Частота рецидивов после курса эрадикационной терапии в течение первого года наблюдения была в 14,3% случаев у пациентов 1 группы и соответственно в 4,8% у больных 2 группы наблюдения.
Через 3 года этот показатель возрос для 1 группы до 23,8% и во 2 группе - до 7,5% при p<0,005.
Под влиянием проводимой терапии почти в 2 раза снижается частота выявления повышенного уровня IgE у пациентов 1 группы и в 4 раза у больных 2 группы. (Таблица 1).
При анализе показателя эндогенной интоксикации - ЛИИ отмечается более выраженное снижение этого значения у пациентов 2 группы. Как видно из представленных в Таблице 2 данных, ЛИИ снизился на 0,6 у пациентов 1 группы и на 0,96 у больных 2 группы, что указывает на снижение воспалительного процесса в СО ЖКТ.
Данные Таблицы 3 подтверждают изменение продукции цитокинов в сторону увеличения INF-γ, что снижает выраженность Т-хелперов.
Из данных Таблицы 4 видно, что тилорон способствует снижению уровня IL-10 и повышению соотношения INF-γ/IL-10, что указывает на изменение дисбаланса Th1/Th2 в сторону Тh1 и уменьшению клинических проявлений аллергического процесса на фоне более эффективной эрадикационной терапии по предложенной схеме.
Все представленные данные подтверждают, что у пациентов с аллергическими заболеваниями, страдающих гастродуоденитами, ассоциированными с НР-инфекцией, во 2 группе наблюдения отмечается более высокая эффективность эрадикационной терапии НР-инфекции.
Таким образом, использование в комплексной терапии хронических гастродуоденитов, ассоциированных с инфекцией, вызванной бактериями Helicobacter pylori, при аллергических заболеваниях иммуномодулирующего препарата - тилорона в сочетании с приемом экофлора существенно повышает эффективность проводимой терапии.
Возможность осуществления предлагаемого способа подтверждается следующими примерами, но не ограничивается ими.
Пример 1
Больной С., 24 лет. Страдает атопической бронхиальной астмой, контролируемой, и ГКС (ингаляции фликсотида 125 мкг 2 раза в день в течение последних 5 лет), аллергическим сезонным и круглогодичным ринитом, ремиссия. Сенсибилизация к клещам домашней пыли и пыльце березы. Проходил 3 курса АСИТ с хорошим клиническим эффектом. 2 года назад присоединились боли в эпигастральной области, тошнота после приема пищи и тяжесть в эпигастральной области на голодный желудок. При гастроскопии выявлен хронический диффузный гастродуоденит, гастроэзофагальный рефлюкс и НР-инфекция. Обратился к гастроэнтерологу, была назначена терапия пилоцидом по 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с тетрациклином по 250 мг 4 раза в сутки и тинидазолом по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Однако на 3-й день от начала лечения больной вынужден был прекратить терапию из-за сильного кожного зуда, уртикарной сыпи на туловище и конечностях, отека лица. Больного так же беспокоило вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале. Продолжил лечение у гастроэнтеролога супрастином в/м по 2,0 мл №5, зиртеком по 10 мг/сутки в течение 10 дней, линексом по 2 капли 2 раза в день в течение 3-х недель. Антибактериальная терапия была отменена.
При обращении в отделение иммунологии через год после ухудшения течения патологии со стороны ЖКТ. Жаловался на постоянные боли в эпигастральной области, изжогу после каждого приема пищи, вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале, периодически у больного возникал кожный зуд и появлялись элементы уртикарной сыпи. Пытался лечиться самостоятельно антигистаминовыми препаратами.
Эндоскопически - признаки хронического гастродуоденита, поверхностные эрозии в пилорическом отделе, в биоптате методом ПЦР выявлена НР-инфекция, уреазный дыхательный тест - положительный (+26,7% над базовым уровнем), IgA-АТк Н.pylori. - 1:118, ЛИИ - 1,88. Было назначено лечение: до курса эрадикационной терапии больной принимал экофлор по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней и тилорон внутрь, после еды, по 250 мг в сутки в течение первого дня, затем по 125 мг (1 таблетку) через 48 часов по 1 таблетке в день - еще 4 таблетки, а затем кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки, лансопразол - по 30 мг 2 раза в сутки и лимфотропно метронидазол 50 мг - 1 раз в день в течение 10 дней с последующим приемом экофлора по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 30 дней и через 2 недели от начала терапии повторный прием тилорона - 1250 мг (10 таблеток) на курс.
Состояние больного быстро улучшилось. Через 5 дней прошли боли в эпигастральной области, на 12-й день больного перестали беспокоить диспепсические проявления, нормализовался стул. При контрольной гастроскопии на 16-й день лечения - умеренно выраженные признаки хронического гастродуоденита, язв и эрозий нет. Уровень IgA-АТк H.pylori. повысился до 1:232, ЛИИ снизился до 0,81. Уреазный тест через 1 и 12 месяцев - отрицательный.
Пример 2
Больной С., 41 года. С 5-летнего возраста находился на учете у врача иммунолога-аллерголога по поводу аллергического сезонного ринита в стадии длительной ремиссии после курса аллергенспецифической терапии аллергоидом пыльцы сорных трав. Хроническим гастродуоденитом страдает последние 3 года. При гастроскопии выявлены поверхностные эрозии в пилорическом отделе, уреазный тест был положительным. Лечился у гастроэнтеролога по поводу хронического гастродуоденита, ассоциированного с НР-инфекцией омепразолом, по 20 мг 3 раза в день после еды в сочетании с тетрациклином, по 250 мг 4 раза в сутки, и тинидазолом, по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии переносил плохо, беспокоил кожный зуд, заложенность носа, изредка появлялись мелкоточечные, зудящиеся элементы сыпи.
Эрозии заэпитализировались, боли прошли, но пациента продолжали беспокоить боли в эпигастральной области по ночам, тошнота по утрам, вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале. Периодически беспокоил кожный зуд. Сыпи не было. Продолжил лечение у гастроэнтеролога по поводу дисбиоза кишечника линексом по 2 капли 2 раза в день в течение 3-х недель.
При обращении в отделение иммунологии через год после лечения у гастроэнтеролога больной жаловался на заложенность носа, упорный кожный зуд, высыпания на коже туловища, постоянные боли в эпигастральной области, тошноту после каждого приема пищи, вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале.
Эндоскопически - признаки хронического гастродуоденита, поверхностные эрозии в пилорическом отделе, в биоптате методом ПЦР подтверждена НР-инфекция, уреазный тест - положительный (+23,1% над базовым уровнем), IgA-АТк H.pylori. - 1:116, ЛИИ - 1,77.
Было назначено лечение гипоаллергической диетой, элиминация аллергенов, прием Ксизала (антигистаминового препарата 2-го поколения) 10 мг в сутки на 3 недели + до курса эрадикационной терапии - экофлор по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 15 дней и тилорон внутрь, после еды, по 250 мг в сутки в течение первого дня, затем по 125 мг (1 таблетка) через 48 часов по 1 таблетке в день - еще 4 таблетки, а затем кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки, лансопразол - по 30 мг 2 раза в сутки и лимфотропно метронидазол 50 мг - 1 раз в день в течение 10 дней с последующим приемом экофлора по 5 г 2 раза в день за 15 минут до еды в течение 30 дней и через 2 недели от начала терапии повторный прием тилорона - 1250 мг (10 таблеток) на курс.
Состояние больного улучшилось на 5-й день, уменьшился кожный зуд, восстановилось носовое дыхание, через 11 дней прошли боли в эпигастральной области, на 14-й день нормализовался стул, но продолжала изредка беспокоить тошнота. При контрольной гастроскопии на 16-й день лечения - умеренно выраженные признаки хронического гастродуоденита, единичные поверхностные эрозий. Уровень IgA-AT к Н.pylori. повысился до 1:123, ЛИИ снизился до 1,08.
Больной продолжал прием экофлора и тилорона, а также на ночь омепразола по 20 мг еще 20 дней.
Уреазный тест через месяц был слабоположительным (+1,31% над базовым уровнем), и через 2 месяца - отрицательным. Уровень IgA-AT к Н.pylori - 1:118 и ЛИИ - 0,81. Это указывало на положительный эффект предложенной схемы, особенно у пациентов, которые проходили уже курс стандартной эрадикационной терапии.
Дополнительное применение в эрадикационной терапии иммуномодуляторов повышает эффективность эрадикационной терапии, но их положительный эффект сохраняется не более 3-6 месяцев. Включение же в программу эрадикационной терапии только пробиотиков не дает желаемого эффекта по элиминации возбудителя.
Синергизм иммуномодуляторов и пробиотиков существенно повышает эффективность эрадикационной терапии у больных с аллергическими заболеваниями и снижает процент нежелательных эффектов, что и было показано в наших исследованиях.
Предварительное лечение пробиотиком и иммуномодулятором способствует нормализации микрофлоры кишечника и повышению местного иммунитета СО ЖКТ, что усиливает эффективность эрадикационной терапии.
Использование щадящей антибактериальной терапии у пациентов с аллергическими заболеваниями - кларитромицина с высокой антибактериальной активностью и иммуномодулирующим эффектом и лимфотропное введение метронидазола способствует снижению побочных аллергических реакций.
Таким образом, показано, что предлагаемый способ обеспечивает повышение эффективности лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с инфекцией, вызванной бактериями Helicobacter pylori у больных с аллергическими заболеваниями и расширяет арсенал средств лечения за счет использования в комплексной терапии впервые с указанной целью иммуномодулирующего препарата тилорона в сочетании с приемом пробиотика экофлора.
Список используемых сокращений:
AT - антитела
ГЭРБ - гастро-эозофагально-рефлюксная болезнь
СО ЖКТ - слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта
ЖДА - железодефицитная анемия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТП - идиопатические тромбоцитопении
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МПК - минимальная подавляющая концентрация
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
СРБ - С-реактивный белок
XГ - хронический гастрит
ХГ/Д - хронический гастродуоденит
IgA, IgE, IgG - иммуноглобулины (класса А, Е, G)
IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10-интерлейкины
INF-γ - интерферон гамма
HP - бактерии Helicobacter pylori
HP-инфекции - Helicobacter pylori инфекции
SlgA - секреторный иммуноглобулин класса А
TNF-α - фактор некроза опухоли альфа
Тh1 и Th2 - Т-лимфоциты 1 и 2 типа.
Таблица 1
Содержание общего IgE в сыворотке крови у пациентов с гастродуоденитами, ассоциированными с НР-инфекцией, при аллергических заболеваниях
I группа (n=118) до лечения
I группа (n=118) после лечения
II группа (n=124) до лечения
II группа (n=124) после лечения
Показатели
Р
Концентрация IgE, МЕ/мл
139,6
128,8
142,4
112,3
P<sub>I-II</sub><0,01
У доноров до 100 МЕ/мл
Частота выявления повышенного уровня IgE, % (абс).
47% (55)
26% (31)
46% (57)
11% (14)
P<sub>I-II</sub><0,01
Таблица 2
Показатель ЛИИ у пациентов с гастродуоденитами, ассоциированными с НР-инфекцией, при аллергических заболеваниях
I группа (n=118) до лечения
I группа (n=118) после лечения через 12 мес
II группа (n=124) до лечения
II группа (n=124) после лечения через 12 мес
Показатель ЛИИ
ЛИИ (усл. ед)
1,84+1,12
1,24+0,62
1,78+1,18
0,82+0,71
ЛИИ у доноров 0,74+0,11
PI-II<0,05
Таблица 3
Уровень цитокинов в сыворотке крови у пациентов с гастродуоденитами, ассоциированными с НР-инфекцией, на фоне аллергических заболеваний
До лечения
Через 1 год
Через 3 года
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
IL-1β
151,5±22
147±91
128±18,1
101±98
155,25±8
104±97
TNF-α
124,3±49,7
127,3±21
75,4±2,2
22,0±13,1
98,40±11,2
38,0±12,0
64,7±2,3 p<0,05
84,9±2,8 p>0,05
INF-γ
61,5±2,2
62,3±2,1
68,2±1,9
101,4±2,7
Таблица 4
Уровень IL-10 и соотношение INF-γ/IL-10 в сыворотке крови у пациентов с гастродуоденитами, ассоциированными с НР-инфекцией, при аллергических заболеваниях
I группа (n=118) до лечения
I группа (n=118) после лечения через 12 мес
II группа (n=124) до лечения
II группа (n=124) после лечения через 12 мес
Показатель
IL-10 пг/мл
50,0±4,0
54,6±4,6
51,5±7,6
48,4±6,4
соотношение INF-γIL-10
1,23±0,07
1,24±0,08
1,20±0,06
2,09±0,11
p<0,05