СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF CHRONIC POST-TRAUMA OSTEOMYELITIS OF LONG BONES OF EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и может быть использовано для прогнозирования развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей.
Проблема посттравматического остеомиелита является одной из наиболее актуальных в современной травматологии и ортопедии [1].
Известен способ оценки результатов лечения больных хроническим остеомиелитом [2], основанный на анализе результатов биохимических, радионуклидных и рентгенологических исследований, заключающийся в том, что при биохимических исследованиях определяют фосфатазный индекс, системный индекс электролитов и системный индекс гликолиза, сопоставляют их с показателем степени накопления в костной ткани радиофармпрепарата и данными рентгенологических исследований и по этим данным определяют эффективность проводимого лечения. К недостаткам способа можно отнести то, что данный способ позволяет проводить оценку эффективности лечения уже при развившемся хроническом остеомиелите и только на момент окончания курса терапии и не позволяет прогнозировать развитие остеомиелита на стадии доклинических проявлений.
Известен способ прогнозирования развития травматического остеомиелита нижней челюсти [3]. О возможном развитии остеомиелита судят по повышению содержания начальных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижения антиокислительной активности (АОС) в сыворотке крови больных. Способ осуществляют путем определения в сыворотке крови в динамике (1-2, 5-6, 12 сутки) содержания первичных (диеновые конъюгаты, диеновый кетон) и промежуточных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ. Для оценки состояния АОС определяют активность каталазы и супероксиддисмутазы. При превышении диеновых конъюгатов, диенового кетона, малонового диальдегида и снижении уровня каталазы и супероксиддисмутазы от контрольных величин на 12-е сутки с момента поступления прогнозируют развитие остеомиелита нижней челюсти.
Однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, сложность и длительность; во-вторых, исследование только показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» является недостаточно информативным, поскольку дисбаланс в этой системе может регистрироваться при различных патологических состояниях, так как перекисное окисление липидов является неспецифическим процессом. Кроме того, оценка многокомпонентной антиоксидантной защиты по изучению содержания только каталазы и супероксиддисмутазы является не совсем объективной, поскольку антиоксидантная защита обеспечивается большим количеством соединений как ферментативной, так и неферментативной природы. В связи с этим повышение или снижение этого параметра является недостаточно объективным критерием оценки развития остеомиелита.
Прототипом для данного изобретения служит способ прогнозирования развития остеомиелита в послеоперационном периоде при переломах длинных трубчатых костей [4], основанный на определении показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) в венозной крови больных на 9-10-е сутки после оперативного вмешательства и при значении данного показателя менее 7,5% прогнозируют развитие посттравматического остеомиелита.
К недостаткам способа можно отнести то, что развитие остеомиелита оценивают по значению одного параметра (ЛТА), что снижает достоверность прогноза [5], так как не учитывается один из наиболее важных факторов развития воспалительного процесса - состояние микроциркуляции пораженной конечности [6].
1
р
n
2
р
n
1
2
Для повышения точности прогноза развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей, в венозной крови больных на 10-е сутки послеоперационного периода определяют уровень показателя ЛТА и регистрируют показатель микроциркуляции (ПМ) пораженной и здоровой конечностей. Затем рассчитывают относительное значение показателя ЛТА - P по формуле: , где ЛТА - показатель ЛТА больного; ЛТА - среднее значение ЛТА здоровых лиц и относительное значение ПМ - P по формуле: , где ПМ - значение ПМ поврежденной конечности; ПМ - значение ПМ здоровой конечности. После чего производят расчет коэффициента (К) путем сложения значений показателя относительного содержания ЛТА и ПМ, по формуле: K=P+P.
При значении коэффициента менее 1,0 прогнозируют развитие хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей.
Известно, что переломы длинных трубчатых костей оказывают неблагоприятный эффект на T-клеточное звено иммунной системы и вызывают развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются гнойные осложнения [7].
Обосновано, что кровяные пластинки являются не только участниками гемостаза, но и имеют отношение к протеканию воспалительных реакций, регенерации и репарации поврежденных тканей [8].
Установлено, что Т-лимфоциты являются непосредственными участниками клеточного и гуморального иммунитета и способны образовывать агрегаты с кровяными пластинками. Этот феномен, получивший название лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА), является объективным показателем, отражающим состояние иммунологической реактивности организма [9].
Известно, что гнойный процесс при травматическом остеомиелите обусловлен нарушениями макро- и микроциркуляции в мягких тканях, окружающих кость [6]. Объективная регистрация микроциркуляторных расстройств важна для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, что является критерием жизнеспособности тканей [10]. Одним из наиболее информативных показателей микрокровотока, отражающих течение воспалительных осложнений является ПМ [11].
Доказано, что на 10-е сутки неосложненного послеоперационного периода показатели иммунитета, гемостаза и микроциркуляции нормализуются и соответствуют контрольным значениям [7].
Известно, что практически любая травма, хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект как на иммунную систему, так и микроциркуляторные показатели, что вызывает развитие гнойно-воспалительных осложнений [6, 7, 11].
Поэтому определение комплекса факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, характеризуются большей достоверностью, что является важным в выборе правильной лечебной тактики больного [5].
Способ выполняют следующим образом.
На 10-е сутки послеоперационного периода у больного берут из локтевой вены 5,0 мл крови в гепаринизированную пробирку. Выделяют лимфоциты на градиенте плотности урографин-фикол (плотность 1,077) и рассчитывают показатель ЛТА по методу Ю.А.Витковского и др. [12]. Затем проводят лазерное допплеровское флоуметрическое исследование кровотока [11]. Больному в горизонтальном положении лежа на спине в первом межплюсневом промежутке устанавливают датчик компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови (например, ЛАКК-02, НПП «Лазма», Россия), в течение 7 минут регистрируют ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле и определяют показатель микроциркуляции (ПМ). После чего рассчитывают показатели ЛТА и ПМ, по формуле: , .
Для расчета показателя ЛТА используют среднее значение регионального содержания показателя ЛТА здоровых людей: ЛТА=14,4%.
1
2
После чего производят расчет коэффициента (K) путем сложения значений относительного содержания показателя ЛТА и ПМ, по формуле: K=P+P.
При значении коэффициента менее 1,0 прогнозируют развитие хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей.
Способ прогнозирования развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей иллюстрируется следующими примерами.
р
n
Пример 1. Больной Б., 46 лет, госпитализирован с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети, со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция металлоостеосинтез пластиной. Послеоперационная терапия проводилась по общепринятым методам. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны первичным натяжением. На 10-е сутки произведено исследование показателя ЛТА и регистрация ПМ поврежденной и здоровой конечностей: ЛТА=5,2%, ПМ=2,23 пф. ед., ПМ=4,62 пф. ед.
Рассчитываем относительное содержание показателя ЛТА в исследуемой пробе к тем же показателям в контроле у здоровых людей и относительное содержание ПМ поврежденной конечности к ПМ здоровой конечности: , ; K=0,36+0,48=0,84.
Прогнозирована вероятность развития посттравматического остеомиелита в позднем послеоперационном периоде, в результате чего на фоне традиционной терапии дополнительно проведен курс лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, и антибактериальная терапия. Несмотря на проводимое лечение, через 2 месяца у больного появилась боль, отек в области левого бедра, повышение температуры тела, открылся свищ по передненаружной поверхности нижней трети бедра. По клинико-рентгенологическим признакам выставлен диагноз: хронический посттравматический остеомиелит левой бедренной кости в нижней трети, свищевая форма, фаза секвестрации, обострение.
Пример 2. Больная Г., 49 лет, госпитализирована с диагнозом: Закрытый косой перелом малоберцовой кости в нижней трети, со смещением отломков, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. Пациентке выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция металлоостеосинтез пластиной. В раннем послеоперационном периоде отмечалось нагноение в области раны, что потребовало проведения вторичной хирургической обработки и адекватного дренирования. На фоне проведенной традиционной терапии у больной к 10-ым суткам отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления, развитие грануляций в ране. Наложены вторичные швы на рану. Заживление полное. На 10-е сутки послеоперационного периода у больной определяют содержание показателя ЛТА в венозной крови и регистрируют ПМ.
р
n
ЛТА=13,2%, ПМ=4,16 пф. ед., ПМ=4,75 пф. ед. Рассчитываем K=0,92+0,88=1,8.
Было предположено благоприятное течение позднего послеоперационного периода. Терапия в послеоперационном периоде проводилась по стандартной методике (дезагреганты, лечебная физкультура, массаж). В последующем, при контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев - признаков развития остеомиелита не выявлено.
Пример 3. Больной Ч., 29 лет, госпитализирован с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, косой перелом малоберцовой кости в верхней трети, со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция металлоостеосинтез блокируемым гвоздем. Послеоперационная терапия проводилась по общепринятым методам. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны первичным натяжением. На 10-е сутки посттравматического периода у больного определяют содержание показателя ЛТА и исследуют ПМ.
р
n
ЛТА=5,3%, ПМ=1,99 пф. ед., ПМ=4,53 пф. ед.; K=0,37+0,44=0,81.
Было предположено неблагоприятное течение позднего послеоперационного периода, в результате чего пациенту дополнительно назначен курс иммуномодулирующей, органотропной антибактериальной терапии и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. В последующем при контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев - признаков развития остеомиелита не выявлено.
Предложенный способ прогнозирования развития хронического остеомиелита апробирован у 62 пациентов с переломами длинных костей конечностей (см. таблицу).
Установлено, что у 12 пациентов K регистрировался на цифрах 0,92±0,07. В данной группе у 11 пациентов зафиксировано развитие посттравматического остеомиелита, в 1 случае отмечено благоприятное течение посттравматического периода (отсутствие признаков остеомиелита). У 50 больных К составил 1,87±0,09. При контрольных осмотрах в 3, 6 и 12 месяцев, у 47 пациентов остеомиелита не отмечено, в 3 эпизодах зарегистрировано развитие хронического посттравматического остеомиелита.
Таким образом, чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет - 11/12×100=91,7%, точность - 11+47/62×100=93,5%, специфичность - 47/50×100=94%.
Следовательно, исследование показателя ЛТА и ПМ при переломах длинных трубчатых костей с вычислением коэффициента по предлагаемой формуле позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность развития хронического посттравматического остеомиелита на стадии доклинических проявлений и вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы пациентов.
Источники информации
1. Зайцев А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени: автореф. дис.… докт. мед. наук: 14.00.22 / А.Б.Зайцев. - Нижний Новгород, 2009. - 32 с.
2. Патент №2228526 РФ, МПК G01N 33/48. Способ оценки результатов лечения больных хроническим остеомиелитом / Л.А.Попова, К.С.Десятниченко, А.И.Лапынин, Н.М.Клюшин; заявитель и патентообладатель РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А.Илизарова. - №99121473; заявл. 10.12.1999; опубл. 05.10.2004, Бюл. №7.
3. Хасанов А.И., Абдуллаев А.И. Значение уровня продуктов перекисного окисления липидов для прогнозирования травматического остеомиелита нижней челюсти // Стоматология. - 2002. - №2. - С.27-29.
4. Заявка на изобретение №2009119760, от 25.05.2009 г. Способ прогнозирования развития остеомиелита в послеоперационном периоде при переломах длинных трубчатых костей / Мироманов A.M.
5. Послеоперационная динамика уровня цитокинов в крови в зависимости от использованных вариантов общей анестезии / И.З.Катиашвили, Н.Е.Буров, И.В.Срибный и др. // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4, - №4. - С.27-34.
6. Долганова Т.И., Горбачева Л.Ю., Аранович A.M. и др. Периферическая гемодинамика у больных с посттравматическим остеомиелитом голени // Хирургия. - 2001. - №10. - С.37-42.
7. Кузник Б.И., Лиханов И.Д., Цепелев В.Л. и др. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии. - Новосибирск: Наука, 2008. - 311 с.
8. Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Вестник гематол. - 2005. - №2. - С.5-14.
9. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии // Мед. иммунология. - 2006. - Т.8, - №5-6. - С.745-752.
10. Шевцов B.И., Долганова Т.И., Щуров В.А. и др. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову // Сб. статей «Методология флоуметрии». - М., 1999. - С.99-108.
11. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
12. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования // Иммунология. - 1999. - №4. - С.35-37.
Таблица
Значения показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и показателя микроциркуляции в развитии хронического посттравматического остеомиелита у пациентов с переломами длинных костей конечностей на 10-е сутки послеоперационного периода (M±m)
Группы
N
Показатель ЛТА (%)
ПМ (пф.ед.)
K
Исход
I
n=12
6,7±0,8*/**
2,18±0,29*/**
0,92±0,07*/**
Неблагоприятный
II
n=50
13,5±1,6**
4,45±0,35**
1,87±0,09**
Благоприятный
III
n=30
14,4±1,1
4,81±0,28
2,0±0,01
Норма
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контролем;
** - различия достоверны между I-ой и II-ой группами;
I - группа больных (развитие хронического остеомиелита в позднем послеоперационном периоде);
II - группа больных (без развития хронического остеомиелита в позднем послеоперационном периоде);
III - группа здоровых лиц.