Оперативная гинекология

Оперативная гинекология

Гинекология

Александр Слободянюк

заслуженный врач РФ, к.м.н., высшая категория ,автор 56 научных статей, участник международных конгрессов гинекологов-эндоскопистов

Камиль Бахтияров:

Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире канал Медиаметрикс и авторская программа «Медицина народного доверия». Хочу вам напомнить, что по своей специальности я являюсь оперирующим врачом-гинекологом, и мне всегда было интересно обсуждать с коллегами новые технологии, гинекологические проблемы. Сегодня я решил сделать передачу, посвященную оперативной гинекологии, и пригласить очень серьезного доктора, можно сказать мэтра оперативной гинекологии Слободянюка Александра Изяславовича. Александр Изяславович является заслуженным врачом России, он руководит подразделением гинекологии в клинике Авиамед города Жуковский, доктор с огромным стажем.

Не хочу отходить от своих традиций и задам свой первый вопрос – как Вы пришли в профессию? Вы уже в профессии 46 лет, как Вам удается все это время быть в форме, постоянно находиться у операционного стола?

Александр Слободянюк:

В 8 или 9 классе, возвращаясь из похода, проходил в дождливую погоду мимо родильного дома, было жарко и открыто окно, я посмотрел на роды, задержку последа, доктор производил ручное отделение плаценты. На меня это произвело неизгладимое впечатление, и я решил, что буду заниматься акушерством.

Камиль Бахтияров:

Какой медицинский институт Вы закончили?

Александр Слободянюк:

Я закончил Ростовский государственный мединститут в 1976 году, после чего были интернатура и работа по распределению в Чечено-Ингушской ССР, потом по случаю женитьбы переехал в город Жуковский, закончил ординатуру в Московском НИИ акушерства и гинекологии и продолжил деятельность в акушерстве и гинекологии в одном городе, практически в одной больнице.

Камиль Бахтияров:

Мне хотелось бы проговорить о той клинике, где Вы работаете, это клиника Авиамед города Жуковский. Мы покажем сюжет, чтобы наши зрители увидят, что это за интересная современная клиника, где работают крутые доктора.

ВИДЕО

Миллионы людей живут своей жизнью, учатся, учат детей, работают, порой некогда задумываться о собственном здоровье, но запущенные недуги могут проявиться неожиданно. В этот момент человек без помощи, он испытывает боль и страх, пытается найти решение. Основное желание больного в подобной ситуации – быстро найти и получить профессиональную медицинскую помощь, диагностику и, если необходимо, оперативное лечение.

В отделениях клиники ежедневно проводятся гинекологические операции под руководством заслуженного врача России, кандидата медицинских наук Слободянюка Александра Изяславовича. Оперативная гинекология – одно из основных направлений клиники Авиамед. Наш приоритет – проведение минимально инвазивных вмешательств, а у молодых женщин – максимальное сохранение репродуктивных функций. В отделении эндоскопии проводят два типа исследований – гастро- и колоноскопию под легкой седацией. Производится полная диагностика сердечно-сосудистых патологий, снятие электрокардиограммы, эхокардиография, холтеровский мониторинг, лабораторные исследования. Ежедневно мы проводим десятки квалифицированных приемов, сотни медицинских исследований, уделяем внимание мелочам, чтобы вы могли жить полноценной жизнью. Используем высокоточное оборудование для самых сложных задач, осуществляем диагностику и лечение в одном месте для вашего удобства. Проявляем заботу, когда это так необходимо, оказываем всю необходимую помощь, когда это так важно. Клиника Авиамед, мы заботимся о самом ценном.

Камиль Бахтияров:

Клиника достаточно большая, хоть и находится в небольшом подмосковном городе, еще раз напомню – клиника Авимед в городе Жуковский, где Александр Изяславович руководит гинекологическим направлением, Я так понял, что у вас все направления медицины: хирургия, урология, гинекология. Расскажите подробнее о вашей клинике.

Александр Слободянюк:

В нашей клинике работают общий хирург, проктолог, хирург, который занимается проблемами вен, гастроскопист, эндоскопист, гастроскопия и колоноскопия выполняются под наркозом, уролог выполняет свои операции, терапевт, кардиологи. Клиника многопрофильная, несколько операционных, одна операционная отведена под полосную эндоскопию, поскольку очень большая потребность в этом, а в хирургической операционной в порядке очереди работают гинекологи, хирурги.

Камиль Бахтияров:

У вас практически полный цикл, перед операцией существует определенный комплекс обследований и анализов, и это все можно сделать на базе клиники Авиамед.

Александр Слободянюк:

Да, и получить заключение терапевта, разрешение или противопоказание к операции.

Камиль Бахтияров:

Какого уровня операции у вас выполняются?

Александр Слободянюк:

У нас выполняются гистероскопия, гистерорезекция, лапароскопические операции от операции на придатках до экстирпации матки с придатками, эндометриоз, пластические, трансабдоминальные операции, иногда бывают очень большие опухоли, которые не подлежат лапароскопическому удалению, и не нужно. И влагалищная хирургия, мы очень уважаем это делать, и я считаю, что умеем это делать хорошо.

Знаменитый русский гинеколог, профессор Отт опубликовал работу, в которой он отчитался о влагалищном удалении миомы матки весом 8 кг. Это сообщение не дает нам всем покоя, но там были времена, и безвыходная ситуация заставила его это сделать.

Камиль Бахтияров:

Влагалищная хирургия достаточно физиологична, я знаю некоторых коллег, которые многие миомы удаляют влагалищным доступом, все красиво получается. Вы доктор с очень большим опытом, видели многих хирургов, сейчас есть в медицине, в том числе гинекологии бум – многие, в том числе мои студенты очень хотят встать к хирургическому столу и начать оперировать. Вы с высоты своего полета что можете рекомендовать молодым студентам 5-6 курса, ординаторам? У меня есть свое видение, когда я могу понять, станет человек хирургом или нет. А у Вас такое видение есть?

Александр Слободянюк:

Сразу видно, какие у человека руки, как он держит инструмент, что-то делает, но, с другой стороны, это вещи, которые могут быть наработаны многочасовыми тренировками. Например, я своих докторов водил в патанатомию, и на кадаерах мы отрабатывали основные этапы операции на матке, перевязки сосудов, и это все был кадаверный курс. Я считаю это не только полезным, но и обязательным.

Конечно, надо ездить на конференции, по возможности на обучающие курсы в другие клиники. Мне повезло, в свое время была возможность финансирования со стороны, которая позволила побывать в клиниках Европы, мы были с моим сыном, он тоже акушер-гинеколог, были в клиниках, в основном частных, в Мюнхене, Голландии, и не просто смотрели кино по телевизору, а заходили в операционную, ассистировали мастеру, который показывал нам свои методики, мы держали все это в руках, пробовали, это очень важно. Посмотреть и тут же повторить могут далеко не все, а ощутить руками, особенно что касается влагалищной хирургии, она наполовину закрытая...

Камиль Бахтияров:

Ее еще называют слепая хирургия.

Александр Слободянюк:

Поэтому важно сидеть рядом с обучающим доктором, рядом с больной и после доктора потрогать руками, потому что есть скрытые структуры, которые можно определить методом пальпации.

Камиль Бахтияров:

Благодаря тактильным ощущениям понять и запомнить, в то ли место вводите троакар и ту ли связку прокалываете. Тема нашего эфира – оперативная гинекология. При помощи влагалищной хирургии достаточно часто решаются проблемы пролапса, есть понятие цистоцеле – грыжа мочевого пузыря, ректоцеле – грыжа прямой кишки, когда происходит пролабирование стенок влагалища, бывает так, что шейка выходит за пределы половой щели. В настоящий момент существует два направления – лапароскопическое направление и влагалищное. Лапароскописты в «прогрессивном» мире сейчас победили влагалищных хирургов, одним из основных лидеров влагалищной хирургии является Эммануэль Делон, известный специалист, он пребывает сейчас в печалях, находится на пенсии, иногда оперирует в какой-то частной клинике, хотя я видел его операции, это действительно виртуоз, он приезжал в Москву. Ваше мнение, как лучше решать проблемы с пролапсом – при помощи слепой хирургии, как говорят лапароскописты пациенту: «Вы что, хотите, чтобы вас оперировал слепой хирург?» Это, конечно, отталкивает пациентов. Когда мы оперируем на 4К телевизоре хорошими инструментами, мы все видим, фиксируем сетку к крестцу или какую-то другую технологию применяем, Ваше мнение, как человека с сорокалетним опытом?

Александр Слободянюк:

Надо владеть всеми доступами. Каждый случай индивидуален, к каждому человеку нужно подойти индивидуально, и если есть апологеты промонтофиксации и говорят, что это золотой стандарт, и если вы этого не делаете, значит вы вообще не умеете лечить пролапс, только так и никак по-другому – я с этим глубоко не согласен. Этой операции есть свое место, она сложная, ее преимущества в том, что сетка насмерть пришивается к влагалищу и фиксируется к крестцу, и это будет вечно, если сделать правильно. Но она имеет и свои недостатки, например, придумана и выполняется на влагалище с удаленной маткой. Молодой женщине за что удалять матку, ради того, чтобы полечить пролапс? Поэтому подходы должны быть различные.

Что касается пролапса, в первую очередь это роды, в результате стояния головки в малом тазу происходит кровоизлияние в соединительную ткань, после этого она фиброзируется и теряет свою эластичность, функции. Профессор Кан проводил исследование на трупах и на животных, после родов были осмотрены эти структуры и найдены обширнейшие кровоизлияния, чего никто не знал, в нашей стране по крайней мере никто не говорил. Это первый аспект, второй – нарушение обмена коллагена, одной фракции. Тяжелый труд, запоры, повышение внутрибрюшного давления приводят к пролапсу с нарушением функции смежных органов, то есть это будут или частые позывы, или недержание мочи при напряжении, или оно будет смешанным, это может быть недержание газов и кала, часто бывают их комбинации. Здесь нужно подходить индивидуально и не зацикливаться на том, что у нас стоит 4К.

Камиль Бахтияров:

Фиксацией промотория с недержанием кала вряд ли поможете.

Александр Слободянюк:

Естественно, не та операция или, по крайней мере, это будет фрагментом.

Камиль Бахтияров:

Одной из частых проблем, с которыми женщины обращаются к оперирующему гинекологу, это проблема миомы матки. Как Вы относитесь к той ситуации, когда женщина уже выполнила свою репродуктивную функцию, но она говорит: «Да, мне 43 года, у меня миома 12 сантиметров, но я не хочу удалять матку».

Александр Слободянюк:

Я к этому отношусь с глубоким пониманием, я сторонник органосохраняющих операций, вплоть до 50 лет. По возможности можно делать консервативные миомэктомии, оставляя матку, это сохраняет архитектуру связочного аппарата тазового дна, и это очень большое дело. Сама по себе экстирпация матки – это пролог к пролапсу номер один.

Камиль Бахтияров:

45 процентов людей в течение 5 лет приобретают пролапс, это статистика не наша, а мировая, известные вещи, и наши женщины стали достаточно умные, начитанные, многие читают материалы, в том числе и медицинские на английском языке, говорят: «Доктор, вы предлагаете мне такую-то операцию, а там же цифры неприятные, практически у половины возникает ощущение выпадения, соответственно, проблема с мочеиспусканием, проблема с сексуальной жизнью», – а женщины после 40 лет особенно отстаивают свою сексуальную жизнь, потому что современная медицина позволяет продлить женский век.

Такая методика, как гистерорезектоскопия, тоже органосохраняющая методика в отношении миомы матки. Я столкнулся с такой философией, причем в двух развитых европейских странах, при больших подслизистых узлах делают лапароскопическую миомэктомию во Франции, а в Германии резектоскопию. Я имею в виду узлы нулевого и первого типа, когда это возможно сделать, что Вы скажете по этому поводу?

Александр Слободянюк:

Каждый случай индивидуален, и если женщина не оставляет желание еще продолжить свою репродукцию, я бы сделал лапароскопическую консервативную миомэктомию с тщательным ушиванием этого ложа, потому что резектоскопия, особенно больших узлов, не дает такой гарантированной перспективы репродукции, будут проблемы вынашивания и родов, угроза разрыва матки.

Камиль Бахтияров:

Я встречал работы о том, что когда длительное время коагулируешь ложе такого узла, то ткань не всегда потом будет состоятельна, хотя в моей практике, а таких операций я сделал очень много, пока такого не было.

Александр Слободянюк:

Я наблюдал несколько пациентов, которым было сделано удаление больших узлов, у них все хорошо, но повторная отсроченная гистероскопия уже по поводу полипа в перименопаузе, когда матка расправляется, то видна огромная ниша после узла.

Камиль Бахтияров:

Одна из частых проблем, с которой обращаются к оперирующему гинекологу, проблема эндометриоза. За рубежом есть такая философия, что все-таки сложными инфильтративными формами эндометриоза должны заниматься хирурги, которые делают не менее определенного количества операций в год, например, не менее 60. У нас такого нет, у нас все оперируют все.

Александр Слободянюк:

Тяжелые формы эндометриоза, особенно инфильтративные, с поражением прямой кишки, с частичной обструкцией прямой кишки, я считаю это уделом хирургов, таким больным полагается сделать резекцию прямой кишки с анастомозом, и это должны делать проктологи, это не наше гинекологическое дело. Вот тут я отдам такую больную.

Камиль Бахтияров:

Обычно такие вещи оперируют вместе гинеколог и колопроктолог. Некоторые гинекологи иногда хотят залезть на территорию колопроктологов, но это неправильно, каждый должен заниматься своим делом. Хотелось бы вернуться к теме нашего последипломного образования, в настоящий момент у нас после 6 лет обучения человек проходит 2 года ординатуру, год акушерство, год гинекологию. Вы, как опытный хирург, как человек, который видел множество молодых специалистов, какую бы систему предложили?

Александр Слободянюк:

Я бы предложил систему обучения маленькими группами, где один педагог и несколько студентов. Те, которые обучаются в какой-то хирургии, гинекологической, например, и хотят освоить эту часть гинекологии, должны заниматься маленькими группами, преподаватель должен их брать всех в очередь на свои операции, давать им под своим руководством делать какой-то фрагмент операции, один или несколько со временем, и только так можно научить человека оперировать. Остальным студентам, которые обучаются данной специальности, которые будут работать в роддоме или амбулаторной гинекологии, это необязательно, но те, кто понимают или очень хотят заниматься хирургией, должны обучаться только так.

Вспоминая первый год ординатуры, был разбор материнской смертности, и профессор Кулаков высказался, что вот где, мол, хирургический дефект, не смогли люди на месте своевременно удалить матку в связи с разрывом или перевязать сосуды, у них слабая подготовка, те, кто работают на периферии, плохие. Я не выдержал, поднял руку и сказал: «Дорогой профессор, здесь мы обучаемся, мы стоим сбоку третьими, вторыми стоят ординаторы, которые обучаются в ординатуре, а третьи – это те люди, которые будут работать непонятно где и никогда не научатся, они скажут, что мы прошли ординатуру. И что? Вы держали в руках хоть один инструмент, вы ассистировали профессору, где вы могли этому научиться? А где курс оказания экстренной помощи при разрыве матки, где обучение перевязке сосудов?» – хотя сейчас нас от этого отлучили, в свое время мы сами перевязывали подвздошные сосуды, сейчас надо вызвать сосудистого хирурга, который приедет как раз к похоронам.

Камиль Бахтияров:

Мое представление о подготовке хирургов-гинекологов, что оно должно проходить через кадавер-курс, прежде чем допускать к пациентам, даже под руководством профессора, каждый будущий хирург должен все-таки потрогать ткань. Понятно, что это ткань мертвая, она отличается от ткани, которая обильно кровоснабжается, ту же самую миомэктомию многие боятся делать, потому что у молодых женщин, которые планируют беременность, матка иногда настолько хорошо кровоснабжается, что ушить нужно очень быстро и качественно, чтобы был состоятельный шов. Я уже не говорю про идеальное знание анатомии, без этого вообще нельзя допускать даже к кадавер-курсу. Поэтому если мы сможем что-то подобное ввести в медицинских институтах или хотя бы в ординатуре, думаю, что наши специалисты будут немножко другого уровня. Если посмотреть на зарубежных гинекологов, то они полгода проходят урологию, полгода хирургию, полгода абдоминальную онкологию, и спустя 4 года у них есть какая-то специализация – кто-то хочет в роддоме остаться, кто-то хочет в оперативную гинекологию, они больше занимаются этим. Немножко не хватает нам по времени, не можем мы нашим младшим коллегам дать больше информации за эти два года.

Александр Слободянюк:

Согласен, мы когда были в Мюнхене в частной клинике в рамках Европейского конгресса по перинеологии, был отдельно кадаверный курс, и мы в нем принимали участие в университетской клинике. Этот кадавер был подготовлен, как они объяснили, есть спецмикроволновая печь, в которой мы доводим температуру кадавера до естественной температуры 36,5 для удобства работы, и ткани ближе к натуральным. Это уже наши мечты, а то, что кадаверный курс должен быть, я с Вами абсолютно согласен.

Камиль Бахтияров:

Ваш сын пошел по Вашим стопам, я с ним знаком, он достаточно серьезный оперирующий доктор, применяет все новые технологии. Это Вы так на него повлияли, что он пошел в оперативное акушерство и гинекологию?

Александр Слободянюк:

Конечно, я своих детей, у меня еще старшая дочь, когда они были учениками после восьмого класса, брал в больницу на лето даже в качестве санитаров, они смотрели больных, видели эту кухню. Моя дочь сказала сразу, что никогда в жизни, а сын – да, буду. Мы с ним много времени провели в патанатомии, он и сам молодец, я им могу гордиться.

Камиль Бахтияров:

Я видел, какие операции он делает, любой оперирующий хирург может только позавидовать. Немножко провокационный вопрос – на периферии, я не хочу обидеть город Жуковский, и не только на периферии, но и в московских больницах я встречался с такой совершенно неправильной ситуацией, когда руководитель отделения все операции делает сам. Не дай Бог он заболевает, уходит в отпуск, случается какая-то ситуация, и помощь пациентам оказать никто не может. Как должна быть организована работа в отделении, для того чтобы отделение было полноценным? Понятно, что есть мэтр, руководитель, босс, как угодно можно назвать, самый опытный человек, который в больнице по специальности принимает решение. Есть консилиум, состоящий из трех врачей, бывает так, что привлекают зама главного врача по профилю, но как должно происходить воспитание специалистов, чтобы избежать этой неприятной ситуации?

Александр Слободянюк:

Должна быть поочередная работа со всеми ординаторами, и они должны оперировать известную квоту своих больных, для того чтобы овладеть практически всеми методиками. Одно дело заведующий отделением, иногда он берет на себя сложные случаи, это его удел, а стандарт должен оставаться всем остальным ординаторам, которые, набив руку, будут в состоянии сделать любую операцию, когда нет заведующего, я считаю это нормальным. То, что все делает один человек, это не есть хорошо.

Камиль Бахтияров:

Был пример, правда, это не гинекологическое отделение, а хирургическое в одной из московских больниц, когда очень опытный хирург долгое время работал на периферии, всего наелся, он мог руку положить на живот и сказать, что у тебя там аппендицит. Но в отделении толком никого не научил, многие жаловались, что они работали в дежурантах, что кроме аппендицита больше ничего не умели делать и чуть что, звонили ему, ночью, в снег, в дождь он приезжал. И когда он серьезно заболел, случился инфаркт не в совсем преклонном возрасте, отделение осталось без руководителя, и приходилось приглашать опытного хирурга из другого отделения.

Александр Слободянюк:

Ситуация может быть прочитана еще с другой стороны. Часть дежурств больше осуществляется врачами стационара, это один вопрос, а часть дежурств еще проводится врачами амбулаторного звена. И если люди сами не проявляют инициативы чему-то научиться, то они умеют вскрыть абсцесс, амбулаторная хирургия, и если они самостоятельно свое свободное время не будут тратить на обучение, то, конечно же, будут вызывать заведующего.

Камиль Бахтияров:

Была такая ситуация, что все сотрудники были из хирургического отделения, и некоторые по секрету мне жаловались, что уже пять лет в дежурантах. Одно дело, когда это многодетная мама, которая отдежурила и ушла, а другое дело, когда эти люди дежурили, потом еще чуть-чуть оставались, и все равно они не получали должного внимания. Я считаю, что такая практика очень порочная и приводит к деградации специалиста.

Мне хочется задать вопрос про мечту – есть ли у Вас мечта, потому что огромный профессиональный путь, множество стажировок, Вы с сыном ездили и привозили технологии?

Александр Слободянюк:

Хотелось бы, чтобы в нашу медицину свободно пришли мировые технологии вместе с сопутствующим оборудованием, чтобы можно было врачам, которые хотят, по крайней мере, этому обучиться, и самому приложить к этому руку, мне есть что рассказать и показать, как это надо делать. Я за спиной акушерства много лет, на сегодняшний день я один из немногих хранителей техники экстраперитонеального кесарева сечения, которая давно у нас не применяется и ушла в историю, хотя место для нее должно быть.

Камиль Бахтияров:

Вообще очень мало оперирующих гинекологов, специальность-то одна, в дипломе написано акушер-гинеколог, но очень мало гинекологов, которые могут встать к женщине, которая рожает, и очень мало акушеров, которые могут выполнить ту же самую эндоскопическую операцию.

Александр Слободянюк:

Им это и не нужно, хорошо бы, они делали хотя бы экстирпацию или могли наложить компрессионные швы при кровотечении, чего многие из акушеров делать не умеют.

Камиль Бахтияров:

Хотя это та история, которая может спасти их профессионально и может спасти женщине жизнь. Большое Вам спасибо за то, что нашли время в своем плотном графике, пожелаем удачи вашей клинике Авиамед, которая находится в городе Жуковский. Пожелаем лично Вам удачи, интересных пациентов, хороших учеников, думаю, что Вы на протяжении еще большого количества лет будете делиться своим опытом как с врачами, так и будете помогать многим женщинам, которые к Вам будут обращаться. А нашим дорогим зрителям хочу пожелать здоровья и удачи. До новых встреч.