СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD FOR TREATING POST-HEMORRHAGIC OCCLUSIVE HYDROCEPHALUS IN NEWBORNS

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии и может быть использовано для лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных.
Формирование постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных обусловлено прямой окклюзией ликворных путей сгустками крови или динамической окклюзией расширенных боковых желудочков со сдавлением субарахноидального пространства и нарушением всасывания ликвора. Реактивное воспаление паутинной оболочки и развитие слипчивого арахноидита при длительной персистенции крови в ликворе является, в этом случае, основным патогенетическим механизмом развития гидроцефалии у 90% пациентов. Современный алгоритм ведения новорожденных на дооперационном этапе предусматривает выполнение разгрузочных и санирующих вентрикулярных и люмбальных пункций или пункционного дренирования боковых желудочков с пассивной санацией ликворных путей путем выведения ликвора (Whitelaw A., Aquilina K. Management of posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97(3):229-233).
Резервом раннего патогенетического лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии является использование большего диаметра мозговых игл и зон пункционных доступов для устранения окклюзии с формированием коллатеральных путей оттока ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство, эффективной санации желудочков от сгустков крови, а краниоспинальных ликворных пространств от продуктов ее распада (Хачатрян В.А. Гидроцефалия. Патогенез и патогенетическое лечение. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова Проф. А.Л. Поленова. 2014;6(2):60-68). Актуальной проблемой лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных является сокращение сроков лечения с повышением процента стабилизации ликвородинамики без проведения оперативного лечения, а также уменьшение риска спаечного процесса с восстановлением всасывания ликвора и понижение инвазивности и травматичности лечения.
Известен способ лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных (Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей, принципы оказания медицинской помощи. Метод. Рекомендации. Под ред. Володина Н.Н., Горелышева С.К., Попова В.Е. М.; 2014:28), заключающийся в выполнении на дооперационном этапе при окклюзии ликворных путей чрезродничковых вентрикулярных пункций иглами диаметром 20-22G из одной точки по нижнему краю большого родничка по коронарному шву, отступая 8-10 мм в сторону от сагиттального шва, для разгрузки и санации желудочковой системы от крови и ликвора, или выполнение наружного пункционного дренирования переднего рога бокового желудочка.
Недостатками данного способа являются следующие: вентрикулярные пункции иглами 20-22G не обеспечивают эффективной разгрузки желудочков от сгустков крови, высокий риск повреждения вещества мозга при активной их аспирации, а при длительном наружном пункционном дренировании, необходимом для лизиса сгустков, повышается риск инфицирования, не устраняется окклюзия ликворных путей, необходимость выполнения оперативного этапа лечения гидроцефалии.
Известен способ лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных (Крюков Е.Ю., Иова А.С., Андрущенко Н.В., Крюкова И.А., Усенко И.Н. Персонализация лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2017; 3(17): 58-62), который заключается в выполнении на дооперационном этапе при сохранении сообщения ликворных путей люмбальных пункций для разгрузки и санации краниоспинальных ликворных пространств от крови и ликвора, и в тех случаях, когда серийные 3-6 кратные люмбальные пункции не позволяют стабилизировать ликвородинамику у новорожденных, следующим этапом выполняют оперативное лечение с хирургической установкой вентрикулосубгалеального дренажа и последующим вентрикуло-перитонеальным шунтированием.
Недостатками данного способа являются следующие: люмбальные пункции не обеспечивают удаление сгустков крови из желудочковой системы, требуется длительная санация краниоспинальных ликворных пространств от продуктов распада крови, а баллотирующий тромб в области 3 желудочка и другие виды окклюзии ликворных путей являются противопоказанием к данной процедуре; проведение 3-6 кратных люмбальных пункций позволяет стабилизировать ликвородинамику у менее 20% новорожденных, необходимость выполнения дальнейшего оперативного лечения.
В качестве прототипа выбран способ лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных (Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю. Новый подход к диагностике и лечению постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей. Вопросы практической педиатрии. 2008;3(3):5-10), включающий выполнение люмбальных пункций при сообщающейся форме гидроцефалии, а при их неэффективности или при окклюзионной форме заболевания проведение пункционной установки вентрикулосубгалеального дренажа 2-3 кратно или более в случае необходимости.
Основными недостатками данного способа являются выполнение люмбальных пункций только при сообщающейся гидроцефалии, а выполнение 2-3 кратного пункционного вентрикулосубгалеального дренирования позволяет стабилизировать ликвородинамику только при динамической окклюзии с компенсацией гидроцефалии в менее 15 % случаев.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных с существенными признаками заявляемого способа.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при лечении постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных проблемой является повышение эффективности дооперационного лечения за счет снижения риска спаечного процесса с восстановлением оттока и всасывания ликвора, уменьшения травматичности и продолжительности лечения с повышением процента стабилизации ликвородинамики без операции.
Разработка эффективного способа лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных с восстановлением оттока и всасывания ликвора на дооперационном этапе позволит решить вышеуказанную проблему.
Технический результат заключается в повышении эффективности лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных.
Предлагается, как и в прототипе, проводить пункционную разгрузку боковых желудочков от крови и ликвора.
Заявляемый способ разработан впервые.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных, включающем проведение пункционной разгрузки боковых желудочков от крови и ликвора, согласно изобретению, выполняют пункцию передних и затылочных рогов боковых желудочков иглами диаметром 14G из двух точек через коронарный и лямбдовидный швы с декомпрессией субарахноидального пространства, осуществляют санацию физиологическим раствором желудочков с арахноэнцефалолизом при выведении игл в открытое субарахноидальное пространство и формируют дренирующие каналы с коллатеральным оттоком ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство и устранением окклюзии, повторяют процедуру 3-х кратно, чередуя с повторными люмбальными пункциями, до стабилизации ликвородинамики с восстановлением оттока и всасывания ликвора клинически и по данным нейровизуализации.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем:  выполнение пункции из двух точек через коронарный и лямбдовидный швы иглами диаметром 14G передних и затылочных рогов боковых желудочков с их разгрузкой от крови и ликвора и декомпрессией субарахноидального пространства позволяет проводить раннее комплексное лечение постгеморрагической гидроцефалии с устранением окклюзии ликворных путей и риска дислокационных ослонений, обеспечивает эффективное дренирование сгустков крови из желудочков с минимизацией травмы мезга, позволяет сократить время санации краниоспинальных ликворных пространств.
Использование игл диаметром 14G позволяет сформировать дренирующий канал - коллатеральный отток ликвора из блокированных желудочков, эффективно удалять сгустки крови из желудочков, но при этом не устранять блок естественных путей оттока из желудочков - отверстия Монро, водопровод, отверстия Люшка и Мажанди. Две точки введения необходимы для активной сквозной санации всего бокового желудочка или обоих желудочков с их промыванием физиологическим раствором в переднезаднем направлении - введение физиологического раствора через транскоронарный и выведение через транслямбловидный пункционный дренаж, что особенно актуально при гемотампонаде желудочков. При этом формируются два дренирующих ликвор канала, с коллатеральным оттоком ликвора из передних и задних отделов желудочка, что особенно актуально при сегментированном боковом желудочке.
Заявляемый способ позволяет повысить эффективность лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных с формированием коллатерального оттока ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство и восстановлением всасывания ликвора со стабилизацией показателей ликвородинамики без оперативного вмешательства.
Способ выполняют следующим образом.
Определяют место пункции переднего и заднего рогов боковых желудочков: с одной стороны или с двух сторон через передний рог бокового желудочка и задний рог с противоположной стороны с укладкой головы ребенка лицом вверх под 60°. Пункционное окно через коронарный шов, отступая 1,5-2см от средней линии, обеспечивает доступ к передним отделам бокового желудочка и конвекситального субарахноидального пространства Пункционное окно на границе внутренней и средней трети лямбдовидного шва до 3см позволяет дистанцироваться от верхнего сагиттального и поперечного синусов и обеспечивает доступ к задним отделам бокового желудочка и конвекситального субарахноидального пространства.
Производят транскоронарную и транслямбдовидную пункции иглами диаметром 14G передних и задних рогов боковых желудочков с разгрузкой от крови и ликвора. Затем выполняют активную санацию боковых желудочков с дозированным введением физиологического раствора через коронарный дренаж и его выведение в равном объеме через транслямбдовидный дренаж.
При выведении игл из уменьшенных после разгрузки желудочков они попадают в расширенные до 10-15 мм передние и задние отделы субарахноидального пространства. При этом формируются остаточные пункционные дренирующие каналы с коллатеральным оттоком ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство.
Выполняют арахноэнцефалолиз с дозированным введением физиологического раствора через коронарный дренаж и его выведение в равном объеме через транслямбдовидный дренаж с активной санацией продуктов распада крови и гидравлическим расправлением спаек субарахноидального пространства.
Разовый объем введенного физиологического раствора не должен превышать 20-30 мл, а у недоношенных детей возрастное количество ликвора в перерасчете на массу тела новорожденного.
После устранения окклюзии, на следующий день с суточным интервалом выполняют повторные люмбальные пункции с комплексной аксиальной санацией краниоспинальных ликворных пространств.
Повторяют процедуру 3-х кратно, до стабилизации ликвородинамики клинически с регрессом гипертензионной симптоматики и по данным нейровизуализации  - нейросонографии и компьютерной томографии.
К преимуществам заявляемого способа можно отнести простоту технического выполнения - ребенок находится в кювезе, безопасность и эффективность комплексной санации ликворных путей от крови.
Примеры выполнения заявляемого способа.
Пример 1.
Ребенок К., от 1 родов у женщины с отягощенным акушерским анамнезом на сроке гестации 26 недель, с экстремально низкой массой тела 650 грамм, в Перинатальном Центре, АПГАР 1-2 балла, ИВЛ. После рождения, на фоне морфофункциональной незрелости с дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью, диагностировано пери-интравентрикулярное кровоизлияние 4 степени с гемотампонадой боковых и третьего желудочков, постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией. На 3 сутки, после стабилизации показателей гемодинамики и красной крови, начато лечение по заявляемому способу. Выполнена пункционная разгрузка боковых желудочков от крови и ликвора иглами диаметром 14G из двух точек через коронарный шов справа и лямбдовидный шов слева с декомпрессией субарахноидального пространства, устранением окклюзии и проточной санацией физиологическим раствором желудочков с арахноэнцефалолизом. На следующий день с суточным интервалом выполнены повторные люмбальные пункции для потенцирования санации краниоспинальных ликворных пространств. Лечебная процедура повторена 3-х кратно с полной стабилизацией ликвородинамики клинически с регрессом гипертензионной симптоматики и по данным мониторинга нейросонографии и компьютерной томографии в стационаре и после выписки с динамическим наблюдением ребенка в кабинете катамнеза.
В таблице приведены сравнительные показатели эффективности заявляемого способа по сравнению со способом-прототипом.
Таблица
Выполненоза период2008-2018гг.
Кол-во пациентов
Диапазон патогенетического лечения гидроцефалии
Время санации
Процент стабилизации ликвородинамики(без операции)
Заявляемый способ
169
Активная и пассивная санация ликворных путей с устранением окклюзии и арахноэнцефалолизом
До2 недель
38,6%
Способпрототип
84
Пассивная санация ликворных путей
Больше2 недель
14,2%
При применении заявляемого способа расширяется диапазон раннего патогенетического лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных, сокращается время активной санации краниоспинальных ликворных путей со снижением риска спаечного процесса, повышается эффективность лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных со стабилизацией ликвородинамики до 38,6% в отличии от прототипа - 14,2%, без проведения операции.
Пример 2.
Ребенок С., от 1 родов у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом на сроке гестации 38 недель, в Перинатальном Центре, АПГАР 3-4 балла, ГИП ЦНС. На 3 сутки после рождения отмечено ухудшение состояния ребенка с нарастанием внутричерепной гипертензии. Проведена нейросонография и компьютерная томография, диагностирован неонатальный геморрагический инсульт с прорывом крови в левый боковой желудочек и его гемотампонадой; паренхиматозно-вентрикулярное и субарахноидальное кровоизлияние с постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией. На 5 сутки выполнена пункционная разгрузка левого бокового желудочка от сгустков крови и ликвора иглами диаметром 14G из двух точек через коронарный и лямбдовидный швы с декомпрессией внутренних ликворных пространств и субарахноидального пространства, устранением окклюзии и проточной санацией физиологическим раствором желудочков с арахноэнцефалолизом. На следующий день, после устранения окклюзии, с суточным интервалом выполнены повторные люмбальные пункции для санации краниоспинального субарахноидального пространства. К концу 2 недели, после 3-х кратного повторения процедуры, достигнута стабилизация ликвородинамики клинически и по данным нейровизуализации с восстановлением оттока и всасывания ликвора.