СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF CERVICAL PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в лечении шеечной беременности.
Основной задачей современного акушера-гинеколога является бережный вдумчивый подход к лечению молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Знание и применение врачом современных методик в своей практике позволит сохранить репродуктивное здоровье и жизнь пациенток.
Любой гинеколог повседневно и повсеместно может столкнуться лицом к лицу с такой патологией, как шеечная беременность.
Шеечная беременность - редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%.
Причинами аномального прикрепления плодного яйца являются изменения эндометрия, обусловленные частыми искусственными абортами, повторными диагностическими выскабливаниями слизистой оболочки матки, эндометритом, вызванным восходящей инфекцией, длительным применением внутриматочных контрацептивов. Проникновению плодного яйца в канал шейки матки могут способствовать подслизисто расположенные миоматозные узлы, рубцовые изменения в области внутреннего маточного зева, вызванные предыдущими оперативными вмешательствами, а также истмико-цервикальная недостаточность. Ворсины хориона глубоко проникают в слизистый и мышечный слои, нередко прорастают всю стенку шейки матки и внедряются в околоматочную клетчатку. По мере роста плодного яйца происходят истончение стенок шейки матки и отслойка плаценты. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и наличие варикозных узлов в шейке матки способствуют возникновению кровотечения, опасного для жизни. Кровотечение, обычно возникающее в первом триместре беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.
Подозрение на шеечную беременность является показанием к экстренной госпитализации женщины в гинекологический стационар.
В практике врача акушера-гинеколога до последнего времени единственным методом лечения являлось срочное оперативное лечение - экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца; в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаротомии (Parente J.T., Ou C.S., Levy J. et al. Cervical pregnancy analysis: a review and report of five cases. Obstet Gynecol 1983; 62: 79-82).
Консервативные методы лечения шеечной беременности можно разделить на медикаментозные и так называемое «минимально инвазивное хирургическое лечение». При проведении медикаментозной терапии применяют различные цитостатические и эмбриотоксические препараты (метотрексат, актиномицин Д, хлорид кальция, гиперосмолярный раствор глюкозы, простогландины), которые вводят парентерально или непосредственно в плодное яйцо. Длительное системное применение цитостатиков дает множество побочных эффектов (стоматит, токсический гепатит, кровотечение) и малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Локальное применение ведет к длительному персистированию беременности, а на фоне длительно продолжающихся кровяных выделений и присоединение инфекции.
Органосберегающие методы лечения шеечной беременности включают в себя: выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клипирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея. Все эти методы апробированы и успешно применяются в различных клиниках, однако применение их связано с высоким риском развития кровотечений.
В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения такой гинекологической патологии, как миома матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [Гришин И.И., Джобава Э.М. и др. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога./ под ред. Доброхотовой Ю.Э., Капранова С.А., М., Литтерра, 2011 г]. Первое сообщение об эмболизации маточных артерий было сделано J.Oliver et al. в 1979 году, который с успехом применил ЭМА в ургентной ситуации для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Логическим продолжением этой темы явились работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего в 1991 году выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии. Однако подобная тактика привела к парадоксальному эффекту - неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой. Причины подобного результата ЭМА были установлены во время контрольных ультразвуковых исследований, показавших резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и, в целом, матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миомы матки, с 1997 года началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 году в мире было выполнено уже более 10000 вмешательств, к 2002 году - более 50000, а прогнозируемая потребность метода в 2003 году составила 100000 эмболизаций. По мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений хирургического и консервативного лечения миомы матки, может стать методом выбора у этих пациентов.
В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10-ти лет, и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений.
Что же касается лечения шеечной беременности с применением эмболизаций маточных артерий как основного метода, по данным ряда зарубежных авторов предложены следующие методики: ЭМА + тампонада шейки матки баллонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг × 24 часа, ЭМА желатиновой губкой + выскабливание, ЭМА платиновыми спиралями+инъекции метотрексата [Sherer DM, Lysikiewicz A, Abulafia О. «Viable cervical pregnancy managed with systemic Methotrexate, uterine artery embolization, and local tamponade with inflated Foley catheter balloon»Am J Perinatol. 2003 Jul;20(5):263-7; Itakura A, Okamura M, Ohta T, Mizutani S. Conservative treatment of a second trimester cervicoisthmic pregnancy diagnosed by magnetic resonance imaging» Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 2):1149-51; Monteagudo A., Tarricone N.J., Tumor-Tritsch I.E., Lerner J.P. Succesful transvaginal ultrasound-guided puncture and injection of a cervical pregnancy in a patient with simultaneous intrauterine pregnancy and a history of a previous cervical pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:381-386].
Наиболее близким способом (прототипом) является методика суперселективной эмболизации маточных артерий (ЭМА) и внутриартериального введения 25 мг метотрексата с последующей эвакуацией ваакум-аспирацией плодного яйца под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования вакуум-экскохлеатором (Гришин И.И., Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А. Новые возможности в лечении шеечной беременности. Лечебное дело, 2010 г., №4, с.93-97).
В отличие от способа-прототипа, ЭМА производится микросферами Embosphere* и HepaSphere™*, а метотрексат вводился с частицами эмболизата - микросферами HepaSphere™* размерами 150-200 мкм и только с одной стороны - со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца. Микросферы Embosphere проникают в дистальном направлении дальше, чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами. Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного участка распространяется дальше. Размеры эмболов HepaSphere™* позволяют им попасть в более мелкие сосуды и тем самым предотвратить развитие коллатерального кровоснабжения плодного яйца. Доза метотрексата составляет всего 25 мг, в отличие от предыдущей методики, где метотрексат вводился в дозе 50 мг (по 25 мг с каждой стороны), что позволяет снизить побочные эффекты препарата. Кроме того, потери метотрексата практически отсутствуют, т.к. он не вымывается с током крови. Указанные отличия позволяют пролонгировать действие метотрексата, препарат не оказывает системного действия; оказывает местно-раздражающее действие, что позволяет уменьшить срок до проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза.
Техническим результатом заявленного изобретения является снижение риска развития кровотечения, уменьшение побочных эффектов от применения метотрексата, сохранение репродуктивной функции и жизни пациенток.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ (МЕТОДИКИ)
1. Сначала производится артериография органов малого таза, непосредственно перед эмболизацией маточных артерий. Все эндоваскулярные и хирургические исследования и вмешательства проводились на современных ангиокардиографических аппаратах PHILIPS INTEGRIS ALLURA 9000 (PHILIPS, Голландия) и ОЕС-9800 (GENERAL ELECTRIC, США) с функцией цифровой субтракционной ангиографии с возможностью смещения субтракционной маски, пульсовой рентгеноскопией до 25 кадров в секунду. Для инъекции контрастного вещества применялись автоматические шприцы-инъекторы Angiomat 6000 (LIEBEL-FLARSHEIM, США) и MEDRAD PPD (Medrad, США), оснащенные функцией синхронизации с ангиографическим аппаратом. В ходе эндоваскулярного вмешательства проводилось мониторирование состояния пациентов при помощи кардиомониторов MARQUTTE DASH 2000 (GENERAL ELECTRIC, США).
При артериографии устанавливается контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий, в результате чего устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая маточная артерия). (Фигура 1).
2. Непосредственно эмболизация маточных артерий проводилась микросферами Embosphere размерами 700-900 мкм и микросферами HepaSphere™ размерами 150-200 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока в сосудах плодного яйца.
* микросферы Embosphere представляют собой биосовместимые, гидрофильные, нерассасываюшиеся, точно калиброванные микросферы из акрилового полимера, пропитанные свиным желатином и выпускаемые в широком диапазоне размеров и концентраций (Исследования показали, что микросферы Embosphere проникают в дистальном направлении дальше, чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами. Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного участка распостраняется дальше).
Метотрексат вводится внутриартериально в дозе 25 мг с одной стороны (со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца) одновременно с ЭМА с частицами эмболизата - микросферами HepaSphere™* размерами 150-200 мкм.
* микросферы HepaSphere™ входят в группу эмболических веществ, созданных с привлечением запатентованных технологий. Они предназначены для контролируемой высокоточной эмболизации. Микросферы можно загрузить химиотерапевтическими препаратами (метотрексат), которые высвобождаются в месте эмболизаций. Микросферы HepaSphere™ - это биологически совместимые, нерассасывающиеся, эластичные частицы, сферической формы с гидрофильной поверхностью, способные увеличиваться в объеме в 4 четыре раза.
Метотрексат - цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Препарат действует в S-фазу клеточного цикла. Метотрексат ингибирует синтез пуриновых нуклеотидов и тимидилата в результате необратимого связывания с дигидрофолатредуктазой, что препятствует восстановлению дигидрофолата в активный тетрагидрофолат. Активность метотрексата в отношении быстро растущих клеток обуславливает его применение в лечении данной формы эктопической беременности.
Отличие в способе введения метотрексата позволяет уменьшить дозу препарата в 2 раза, что позволяет снизить его побочные эффекты. Кроме того, потери метотрексата практически отсутствуют, т.к. он не вымывается с током крови. Действие метотрексата пролонгируется, препарат не оказывает системного действия. Выражено местно раздражающее действие препарата (максимальное местное воздействие на ткань трофобласта плодного яйца), за счет чего гибель трофобласта происходит в 2 раза быстрее, чем при простом внутриартериальном введении, что позволяет уменьшить срок до проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза.
Данная методика проведения ЭМА позволяет полностью блокировать кровоснабжение плодного яйца и ограничиться одной процедурой эмболизации маточных артерий как предоперационной подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца. Значительно снижается риск кровотечений. Сокращаются сроки госпитализации. (Фигура 2).
4. Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина (ХГ), толщины стенки шейки матки и кровотока в ложе плодного яйца. К операции приступали при снижении уровня ХГ, толщине стенки шейки матки не менее 4 мм, отсутствии кровотока в ложе плодного яйца (Фигура 3).
5. Проведение вакуум-аспирации плодного яйца.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Применение данной технологии на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 и кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за период с 2005 по 2012 года.
При поступлении диагноз у 7 пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦДК). Основными жалобами пациенток явились кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Средний возраст пациенток составил 27,0±1,5 года.
В результате проведенной предоперационной подготовки по заявленной методике при снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при контрольных артериографиях и ЦДК пациенткам в условиях развернутой операционной проводилась вакуум-аспирация (эвакуация) плодного яйца под контролем трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования вакуум-экскохлеатором. Кровопотеря во время операции составляла не более 5,0 мл. Отсутствовали побочные эффекты от применения метотрексата. Послеоперационный период составил 3,6±0,4 дня.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1
Больная А., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровяные выделения из половых путей в течение 7 дней. Анамнез: на фоне задержки менструации на 4 недели в течение последних 7 дней отмечает появление кровяных выделений из половых путей, у гинеколога по месту жительства не наблюдалась. Проведено традиционное клиническое обследование, дополнительно УЗИ органов малого таза с ЦДК (Заключение: шеечная беременность 6-7 недель), уровень ХГЧ - 9654,45 Ед/мл.
Проведено лечение по предложенному способу, включающему эмболизациию маточных артерий (ЭМА) микросферами Embosphere* и HepaSphere™*, введение метотрексата в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™* со стороны преимущественного кровоснабжения. В результате уровень ХГЧ снизился за 2 дня в 6,5 раз. При контрольных УЗИ с ЦДК кровоснабжение плодного яйца отсутствовало, что позволило произвести эвакуацию плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.
В результате проведенного лечения значительно сократились сроки до проведения второго этапа лечения (эвакуации плодного яйца), сроки госпитализации (семь дней), не потребовалось проведения дополнительных мероприятий. Кровопотеря незначительная.
Пример 2
Больная Д., 31 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: за два месяца до поступления проведена попытка ЭКО и ПЭ, при контрольном УЗИ органов малого таза плодного яйца в полости матки нет. Проведено традиционное клинико-лабораторное обследование, при УЗИ с ЦДК диагностирована шеечная беременность, уровень ХГЧ 564,34 Ед/мл.
Проведено лечение по предложенному способу, включающему ЭМА микросферами Embosphere* и HepaSphere™*, введение метотрексата в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™* со стороны преимущественного кровоснабжения. В результате лечения уровень ХГЧ снизился через сутки до 65,32 Ед/мл. При контрольных УЗИ с ЦДК кровоснабжение плодного яйца отсутствовало, что позволило произвести эвакуацию плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.
В результате проведенного лечения значительно сократились сроки до проведения второго этапа лечения (эвакуации плодного яйца), сроки госпитализации (шесть дней), не потребовалось проведения дополнительных мероприятий. Кровопотеря незначительная.