СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ФЛЕГМОНЕ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ И ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ
METHOD FOR TREATMENT OF ACUTE TISSUE HYPERTENSIVE SYNDROME WITH CONCOMITANT PHLEGMON OF SUBMANDIBULAR AND SUBMENTAL AREA

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении сочетанной флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
Больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляют 30-40% от общего числа пациентов, обратившихся за хирургической стоматологической помощью. Из них более 50% составляют лица моложе 40 лет, что указывает на социальный характер этой патологии (Морозова М.Н. Шкала оценки тяжести состояния пациентов с одонтогенными флегмонами// Вестник проблем биологии и медицины - 2014 - вып. 4. - с. 341-345).
Проблема совершенствования методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевого отдела головы и шеи остается одной и наиболее актуальных еще и потому, что в последние годы неуклонно увеличивается число больных с сочетанными флегмонами, когда процесс захватывает не одну, а несколько областей (Глухов А.А. Сокращение сроков стационарного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи на фоне комплексного лечения с применением микродисперсных потоков раствора анолита // Вестник новых хирургических технологий - 2013. - №2. - с. 291-294).
По мнению Вернадского Ю.И. (Вернадский Ю.И. Основа челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд. Перераб. И доп. / Витебск: Белмедкнига. 1998. - 416 с.) у 30% больных с флегмонами лицевого отдела головы и шеи в послеоперационном периоде развиваются болевые «триггерные» зоны, как следствие, не диагностированного острого тканевого гипертензионного синдрома.
По данным Y. Heemskerk, P. Kitslaer (Acute Compartment Syndrome of the lower leg: retrospective study ou prevalence, technique and outcome of fasciotomics // World Y. Surg. - 2003. - №. 27. - p. 744-747) при патологических процессах, связанных со скоплением в крови, гноя и т.д., в фасциальных футлярах мягких тканей всегда следует проводить диагностику острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) путем измерения внутритканевого давления, а по показаниям выполнять декомпрессивную фасциотомию.
1
1
2
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмонах околоушно-жевательной области, предложенный В.К. Татьянченко, который взят нами за прототип (Татьянченко В.К., Серпионов С.Ю., Максюков С.Ю., Фирсов М.С. Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне околоушно-жевательной области. - патент РФ №2554326, опубл. Бюллетень №18 от 27.06.2015). Способ заключается в синхронном измерении внутритканевого давления (Р) жевательной мышцы пораженной области (P) и жевательной мышцы интактной области, затем определяют разницу давления по формуле R=P-P и при значении R равном 15 мм рт.ст. и более выполняют через полость рта Z-образную фасциотомию фасциального футляра жевательной мышцы на стороне поражения.
Недостатки способа заключаются в следующем:
1. Способ возможно выполнить при диагностике ОТГС у больных с изолированными флегмонами одной области, т.к. предусматривает измерение внутритканевого давления только одной мышцы, в частности жевательной, ограничивающее жевательно-челюстное клетчаточное пространство.
2. Способ предусматривает выполнение фасциотомии со стороны полости рта фасциального футляра жевательной мышцы, что невозможно выполнить при флегмоне поднижнечелюстной и подподбородочной областей, т.к. в пределах этих областей со стороны полости рта проходят выводные потоки слюнных желез, лицевые артерия и вена, язычные артерия и вена. Существует угроза ранения и развития послеоперационных осложнений.
3. Способ предусматривает выполнять фасциотомию из Z-образного разреза, что на шее приведет к развитию зияющей раны с последующим заживлением ее в виде рубца, лишенного косметического эффекта, т.к. не соблюдает естественные линии шеи (линии Лангера).
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с сочетанной флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
1
2
3
4
Поставленная цель достигается тем, что синхронно измеряют инвазивным способом внутритканевое давление в челюстно-подъязычной мышце (Р) и двубрюшной мышце (Р) на интактной стороне шеи, а затем в челюстно-подъязычной (Р) и двубрюшной (Р) мышцах пораженной области, определяют разницу давления по формуле: , и при значении R равном 50% и более ставят диагноз: острый тканевый гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию подъязычного фасциального узла на стороне поражения из вертикального разреза длиной 2,0 см на уровне бокового края тела подъязычной кости.
Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет предупреждать возможные осложнения и корректировать оперативную тактику ведения больных за счет своевременной диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома, выполнения по показаниям декомпрессивной фасциотомии заинтересованных фасциальных футляров челюстно-подъязычной или двубрюшной мышц или их фасциальных узлов, что приводит к нормализации внутритканевого давления.
Известно (Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // М.: Медгид - 1961. - 210 с.), что подподбородочное клетчаточное пространство включает в себя щели, расположенные между фасциальными футлярами переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцы. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство ограничено краем нижней челюсти и фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы. Поднижнечелюстное и подподбородочное клетчаточное пространства расположены как с одной стороны шеи, так и с другой, образованы одним фасциальным листком I порядка, который прикрепляется к подъязычной кости с одной и с другой ее сторон, формируя два подъязычных фасциальных узла шеи. В связи с этим для устранения угрозы развития острого тканевого гипертензионного синдрома при сочетанной флегмоне поднижнечелюстной и подподбородочной областей не следует осуществлять фасциотомию фасциального футляра челюстно-подъязычной или переднего брюшка двубрюшной мышцы, а нужно выполнить фасциотомию подъязычного фасциального узла шеи на стороне поражения как места соединений фасций, образующих футляры для челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц шеи.
Подробное описание способа и пример его клинического применения
1
2
3
4
Способ осуществляет следующим способом. Игольчатым манометром, например манометром «Stryker» REF 295-1, измеряют синхронно внутритканевое давление в челюстно-подъязычной мышце (P) и двубрюшной мышце (Р) на интактной стороне шеи, а затем в челюстно-подъязычной (Р) и двубрюшной (Р) мышцах пораженной области, определяют разницу давления по формуле: , и при значении R равном 50% и более ставят диагноз: острый тканевый гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию подъязычного фасциального узла на стороне поражения из вертикального разреза длиной 2,0 см на уровне бокового края тела подъязычной кости.
Полость сочетанной флегмоны вскрывают из разреза, проведенного от угла нижней челюсти до подъязычной кости, путем рассечения мягких тканей, эвакуируют гнойный экссудат, полость флегмоны, расположенной в поднижнечелюстной и подподбородочной областях, обрабатывают растворами антисептиков, дренируют.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
1
2
3
4
Больной Ф., 29 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБ №20 г. Ростова-на-Дону (Базовое отделение Ростовского государственного медицинского университета) 26.09.2013. На основании жалоб, данных анамнеза, инструментального и лабораторных исследований поставлен диагноз: одонтогенная сочетанная флегмона левой поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Больному провели дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Монитором «Stryker» REF 295-1 провели синхронное измерение внутритканевого давления в правой челюстно-подъязычной мышце (P=8 мм рт.ст.) и правой двубрюшной мышце (Р=7 мм рт.ст.), т.е. на интактной стороне шеи, а затем синхронно измерили внутритканевое давление в левой челюстно-подъязычной (Р=16 мм рт.ст.) и левой двубрюшной мышце (Р=24 мм.рт.ст.), т.е. на стороне флегмоны. Полученные значения поставили в формулу , и определили разницу давлений, R=60%. Диагноз: острый тканевый гипертензионный синдром челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц слева, что послужило показанием для выполнения декомпрессивной фасциотомии подъязычного фасциального узла шеи на стороне флегмоны. Операция 26.09.2013 под общим обезболиванием, в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. На уровне левого бокового края тела подъязычной кости из вертикального разреза длиной 2,0 см выполнили декомпрессивную фасциотомию левого подъязычного узла шеи на стороне флегмоны. Флегмону вскрыли из косого разреза длиной 7 см от угла нижней челюсти до больших рожек подъязычной кости. Рассекли послойно кожу, подкожную мышцу шеи, подчелюстную железу отодвинули кверху. Полость флегмоны вскрыли через ограничивающие ее мягкие ткани. Зажимом Бильрота через этот разрез проникли в полость флегмоны, занимающую подчелюстную и подподбородочную области.
1
2
3
4
В рану установили дренаж. Полость гнойного очага промыли раствором хлорамина, заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка. Больной получал антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удалили на 4 сутки. Рана зажила первичным натяжением. При исследовании внутритканевого давления в момент выписки больного на 12 сутки его показатели были следующие: в правой челюстно-подъязычной мышце Р=6 мм рт.ст., в правой двубрюшной мышце Р=6 мм рт.ст., в левой челюстно-подъязычной мышце Р=6 мм рт.ст., в правой двубрюшной мышце Р=7 мм рт.ст., т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции: заживление раны с образованием тонкого эластичного рубца, болевых триггерных зон в области шеи и лица не выявлено, функция жевательных мышц сохранена.
Пример 2
1
2
3
4
Больная Л., 55 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБ №20 г. Ростова-на-Дону (Базовое отделение Ростовского государственного медицинского университета) 05.04.2014. На основании жалоб, данных анамнеза, инструментального и лабораторных исследований поставлен диагноз: сочетанная одонтогенная флегмона поднижнечелюстной и подбородочной областей справа. Больную перевели в операционную и начали дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Монитором «Stryker» REF 295-1 провели синхронное измерение внутритканевого давления в левой челюстно-подъязычной мышце (Р=6 мм рт.ст.) и левой двубрюшной мышце (Р=6 мм рт.ст.), т.е. на интактной стороне шеи, а затем в правой челюстно-подъязычной мышце (Р=34 мм рт.ст.) и правой двубрюшной мышце (Р=25 мм рт.ст.), т.е. на стороне флегмоны. Полученные значения поставили в формулу , и определили разницу давлений, R=80%.
Диагноз: острый тканевый гипертензионный синдром челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц шеи справа, что послужило показанием для выполнения декомпрессивной фасциотомии подъязычного фасциального узла шеи на стороне флегмоны. Операция 05.04.2014 под общим обезболиванием, в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. На уровне правого бокового края тела подъязычной кости из вертикального разреза длиной 2,0 см выполнили декомпрессивную фасциотомию правого подъязычного фасциального узла шеи на стороне флегмоны. Флегмону вскрыли из косого разреза длиной 7 см от угла нижней челюсти до больших рожек подъязычной кости. Рассекли послойно кожу, поверхностную мышцу шеи, фасцию. Поднижнечелюстную железу отодвинули кверху. Полость флегмоны вскрыли через ограничивающие ее мягкие ткани. Зажимом Бильрота через этот разрез проникли в полость флегмоны, занимающую подчелюстную и подподбородочную области. В рану установили дренаж.
1
2
3
4
Полость гнойного очага промыли раствором хлорамина, заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка. Больная получала антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удален на 5 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больная была выписана на 14 сутки. При исследовании внутритканевого давления ее показатели были следующие: в левой челюстно-подъязычной мышце Р=5 мм рт.ст., в левой двубрюшной мышце Р=6 мм рт.ст., в правой челюстно-подъязычной мышце Р=6 мм рт.ст., в правой двубрюшной мышце Р=5 мм рт.ст., т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции: заживление раны на шее справа с образованием тонкого эластичного рубца, болевых триггерных зон на шее и лице не выявлено, функция жевательных мышц в полном объеме.
Способ апробирован на 18 больных-добровольцах в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБ №20 г. Ростова-на-Дону. Из них у 6 больных была сочетанная флегмона левой подчелюстной и подподбородочной областей, а у 11 больных сочетанная флегмона правой подчелюстной и подподбородочной областей.
Использование способа диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при сочетанной флегмоне поднижнечелюстной и подподбородочной областей позволяет установить у больного наличие ОТГС, а также выполнить раннюю декомпрессивную фасциотомию, что позволяет корректировать оперативную тактику ведения пациента и предупредить возможные осложнения, улучшить результат лечения.
Предлагаемый способ прост, эффективен и может широко применяться в хирургической практике отделений гнойной и челюстно-лицевой хирургии.