СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ
METHOD FOR EVALUATING SEVERITY OF DISTURBED RED BLOOD CELL AGGREGATION

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для оперативной оценки нарушений микроциркуляции.
В последнее десятилетие как за рубежом, так и в России достигнуты существенные успехи в создании принципиально новых подходов в исследовании реологических свойств крови в клинической практике. Необходимость применения простых и информативных диагностических тестов для выявления внутрисосудистых нарушений микроциркуляции определяется потребностями практического здравоохранения в решении проблем методологии диагностики и коррекции гемореологических нарушений при лечении больных с различной патологией, а также для прогнозирования результатов и контроля эффективности терапии.
Одним из наиболее важных патологических феноменов, возникающих в системе микроциркуляции, является внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови /преимущественно эритроцитов/(Фирсов Н.Н., Сирко И.В., Приезжев А.В. Современные проблемы агрегометрии цельной крови. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000, №2 (2), С.9-11; Муравьев Л.В., Тихомирова И.А., Борисов Д.В. Анализ влияния плазменных и клеточных факторов на агрегацию эритроцитов разных возрастных популяций. Физиология человека, 2002, Т.28, №4, С.144-148). В связи с этим представляется актуальным исследование агрегационного потенциала эритроцитов и правильная ее интерпретация.
В основе патогенеза многих заболеваний и их осложнений лежат процессы нарушения агрегации эритроцитов, инициирующие развитие тромбоза в сосудах. Необходимость исследования агрегации эритроцитов очевидна, а стандартизованные приборы отсутствуют. В разных лабораториях существуют различные способы оценки агрегации эритроцитов, что затрудняет интерпретацию полученных данных. Часто используемым методом количественного определения агрегации эритроцитов является фотометрический способ регистрации уменьшения интенсивности света, рассеиваемого кровью после прекращения перемешивания исследуемого образца в специальных кюветах. Аппараты, использующие этот эффект, были разработаны как в нашей стране (Левтов В.А., Левкович Ю.Н., Ашкенази И.Я., Потапова И.В. Об исследовании агрегационных свойств крови. - Физиология человека, 1978, т.4, №3, с.504-513.; Люсов В.А., Белоусов Ю.Б., Парфенов А.С. Метод определения агрегации эритроцитов. - Кардиология, 1978, №8, с.15-21; С.А.Селезнев, Г.И. Назаренко, В. С.Зайцев. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. Л., Медицина, 1985, с.103-106), так и за рубежом (Schmid-Schnnbein Н., Eline £.А., Tolger Е, Velocity of red cell aggregation (RCA): photometric determination of the half-teme and aggregation constant.-Bibl. Anat, 1975. N 13, p.71-92; Firsov N. N., Priezzhev A. V., Ryaboshapka O.M., Sirko J.V. Aggregation properties of erythrocytes of whole blood under shear stress by backscattering nephelometry. Proc.of SPIE, 1993, v. 1884, p.283-290). Однако данный способ требует специальной аппаратуры и включает сложные подсчеты, поэтому не позволяет врачу быстро оценить выраженность нарушений микроциркуляции пациента и, соответственно, внести коррективы в лечение. Отсутствие стандартизованных приборов приводит к различию в геометрии течения и в способах регистрации выходящего из образца крови света, что ведет к различию получаемых результатов.
Широко известен прямой оптический метод определения агрегации эритроцитов, рекомендованный для использования комитетом экспертов ВОЗ по стандартизации в гематологии (International committee for standardization in hematology (expert panel on blood theology). Guidelines on selection of laboratory tests for monitoring the acute phase response. J. Clin. Pathol. 1988., V.41, P.1203-1212). Этот метод удобен и прост в исполнении и отвечает следующим требованиям: агрегация эритроцитов учитывается в условиях, исключающих ее искусственное усиление, агрегация учитывается при стандартном исходном объемном соотношении массы эритроцитов и плазмы, приближающемся к физиологическому, для разведения плазменной взвеси эритроцитов (и одновременно «фиксации» агрегатов) используют ту же суспензирующую среду (плазма±агрегирующее вещество), количественное определение агрегации в камере (Горяева) позволяет одновременно оценить величину и форму агрегатов визуально (Fernandez de СМ. et al., 1989).
Для повышения точности измерений, детализации измеряемых параметров, оценки выраженности нарушения агрегации эритроцитов возник вопрос о классификации агрегационных нарушений по степени тяжести. Попытка классификации гемореологических нарушений приведена в работе Фирсова (Фирсов Н.Н., Коротаева Т.В., Вышлова М.А. Классификация тяжести гемореологических устройств. Сб. «Реологические исследования в медицине» (вып.2), М., 2000, с.136-141). Принимая в качестве прототипа предложенный Фирсовым способ разделения гемореологических нарушений на степени - I, II и III степень тяжести, мы предлагаем в качестве определяющего показателя, характеризующего степень агрегационного нарушения, взять процент неагрегированных эритроцитов. Этот показатель доступен и прост для определения в любой лаборатории, достаточно информативен и не требует больших материальных затрат.
В работе Н.Н. Фирсова (2000) приводится принцип разделения на степени тяжести. За основу берется среднее значение показателя (М), полученного у здоровых доноров, и стандартное отклонения (σ), определяющее рассеяние параметра вокруг среднего значения. Именно стандартное отклонение является параметром, надежно отделяющим одну среднюю величину от другой на расстояние своей удвоенной величины (2σ). При нормальном распределении в интервале М±σ находится около 70% всех случаев, поэтому перекрывание соседних распределений происходит только на 15%.
Технический результат предлагаемого способа оценки степени тяжести нарушения агрегации эритроцитов заключается в том, что в качестве определяющего показателя, характеризующего степень тяжести агрегационных нарушений, рассчитывают процент неагрегированных эритроцитов (ПНЭ) по формуле, и при ПНЭ от 56 до 30% устанавливают I степень тяжести, от 30% до 4% - II степень тяжести, менее 4% - III степень тяжести (см. таблица).
Способ оценки степени тяжести нарушения агрегации эритроцитов заключается в том, что стабилизированную кровь после 15-минутного центрифугирования при 3000 об/мин разделяли на плазму и форменные элементы. Микропипеткой на 0,2 мл раскапывали плазму в пластиковые планшеты, далее добавляем 0,02 мл отмытой в фосфатном буфере эритроцитарной массы. Через 4 минуты после начала спонтанной агрегации проводился подсчет количества свободных (неагрегированных) эритроцитов с помощью светового микроскопа в камере Горяева, а также количества клеток в агрегатах. Подсчет производился в 2 больших (32 малых) квадратах камеры Горяева. Определяли процентное содержание неагрегированных эритроцитов (ПНЭ) по формуле ПНЭ=КСЭ×100/(СЭА+КСЭ), где КСЭ - количество свободных эритроцитов, СЭА - сумма всех эритроцитов в агрегатах.
С помощью заявленного способа нами при гемореологическом обследовании 66 практически здоровых человек выявлена средняя величина и стандартное отклонение процента неагрегированных эритроцитов, составившая 69,0±13,0%. Таким образом, распределение по степеням тяжести следующее: норма 82%-56%, I степень 56%-30%, II степень 30%-4%, III степень менее 4%. Среди 66 обследованных практически здоровых людей ПНЭ в нормальных пределах наблюдался у 42 человек (64%), I степень тяжести - у 24 человек (36%).
Из 86 больных гипертонической болезнью без поражения органов мишеней нормальный уровень ПНЭ наблюдался у 24 человек (28%>), I степень нарушения агрегации эритроцитов наблюдалась у 49 человек (57%), II степень у 13 человек (15%). Из 75 больных ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда нормальный уровень ПНЭ наблюдался у 6 человек (8%), I степень нарушения агрегации эритроцитов наблюдалась у 37 человек (49%), II степень у 30 человек (40%), III степень у 2 человек (3%)
Клинический пример №1
Больная Л., 43 лет находилась на лечении в терапевтическом отделении клиники ИвГМА ГОУ ВПО Росздрава с 20.10.2007 г. по 4.11.2007 г. с диагнозом: гипертоническая болезнь I ст., АГ 2 ст., дислипидемия, риск 3. Гипертонический анамнез 2 года.
-1
-1
-1
При гемореологическом обследовании уровень ПНЭ составил 42,86%, что относится к I степени тяжести агрегационных нарушений. Остальные реологические параметры следующие: средний размер агрегата - 6,07; показатель агрегации - 1,91; вязкость крови при скорости сдвига 200 с - 4,5 мПа·с, при скорости 50 с-5,5 мПа·с, при скорости сдвига 10 с - 8,6 мПа·с, вязкость плазмы - 2,0 мПа·с; гематокрит - 36,8%.
Клинический пример №2
Больная Б., 60 лет находилась на лечении в кардиологическом отделении МУЗ «3-я городская клиническая больница» с 13.10.2007 по 2.11.2007 года с диагнозом: ИБС, острый Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка от 13.10.2007 года. Гипертоническая болезнь III ст., ХСН 2 ст., ФК 3, сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, декомпенсация, риск 4. ИБС диагностирована в 2006 году.
-1
-1
-1
При гемореологическом обследовании уровень ПНЭ составил - 17,54%, что относится к II степени тяжести агрегационных нарушений. Остальные реологические параметры следующие: средний размер агрегата - 7,12, показатель агрегации - 3,43, вязкость крови при скорости сдвига 200 с - 5,1 мПа·с, при скорости 50 с - 6,2 мПа·с, при скорости сдвига 10с-10,1 мПа·с, вязкость плазмы - 1,8 мПа·с; гематокрит - 41,2%.
Клинический пример №3
Больная Л., 67 лет находилась на лечении в кардиологическом отделении МУЗ «3-я городская клиническая больница» с 14.10.2006 по 12.11.2006 года с диагнозом: ИБС, рецидивирующий Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка от 14.10.2006 года, осложненный отеком легких. Гипертоническая болезнь III ст., ХСН 2А ст., ФК 3, сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, декомпенсация, риск 4. ИБС диагностирована в 2002 году.
-1
-1
-1
При гемореологическом обследовании ПНЭ составил - 3.97%, что относится к III степени тяжести агрегационных нарушений. Остальные реологические параметры следующие: средний размер агрегата - 11,46, показатель агрегации - 8,10, вязкость крови при скорости сдвига 200 с - 5,6 мПа·с, при скорости 50 с - 6,5 мПа·с, при скорости сдвига 10 с - 19,2 мПа·с, вязкость плазмы - 2,7 мПа·с; гематокрит - 49,8%.
Таким образом, приведенные примеры демонстрируют целесообразность применения процента неагрегированных эритроцитов для оценки степени тяжести нарушения агрегации эритроцитов.