Особенности иммунной дисфункции при рецидивировании наружного генитального эндометриоза

Литература

1. Воробьев, П. А. Клинико-экономический анализ / П. А. Воробьев. - Москва, 2008. - 778 с.

2. Гостищев, В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Са-жин, А. Л. Авдовенко. - Москва, 2002. - 240 с.

3. Жебровский, В. В. Осложнение в хирургии живота / В. В. Жебровский. - Москва, 2006. - 448 с.

4. Каншин, Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / Н. Н. Каншин. - Москва, 2007. - 160 с.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО

ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

Р. З. МАКУШКИН, К. А. МУРАВЬЕВ,

Б. Б. ХАЦИЕВ, В. И. МЫСНИК, Э. Б. ПЕТИЖЕВ

Представлены результаты клинико-фармакологического анализа лечения больных с перитонитом. Анализ стоимости лечения был проведен на основании стандарта, разработанного и адаптированного с учетом документа, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2007 года № 669. Проводили расчет стоимости диагностического и инструментального лечения и расчет стоимости медикаментозного лечения.

Результаты исследования показали что перитонит является финансово затратной нозологической формой, средний показатель стоимости лечения 1 случая острого перитонита составляет 463 179 рублей.

Ключевые слова: перитонит, клинико-фармакологический анализ, стоимость лечения, стандарт медицинской помощи

5. Мартов, Ю. Б. Распространенный перитонит / Ю. Б. Мартов, С. Г. Подолинский, В. В. Кирковский [и др.] - Москва, 1998. - 144 с.

6. Решетников, А. В. Применение клинико-экономического анализа в медицине / А. В. Решетников. -Москва, 2009. - 176 с.

7. Савельев, В. С. Перитонит / В. С. Савельев, Б. Р Гель-фанд, М. И. Филимонова. - Москва, 2006. - 208 с.

8. Шуркалин, Б. К. Гнойный перитонит / Б. К. Шурка-лин. - Москва, 2000. - 224 с.

CLINICAL PHARMACOLOGICAL ANALYSIS OF THE TREATMENT COST OF PURULENT PERITONITIS

MAKUSHKIN R. Z., MURAVYOV K. A.,

KHATSIEV B. B., MYSNIK V. I., PETIZHEV E. B.

The results of studies of clinical and pharmacological analysis of treatment of the patients with peritonitis are presented in this article. The analysis of treatment cost was based on standard, developed and adopted from standards, approved by the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation on October 25, 2007, № 669. The study was divided in two components -calculation of diagnosis instrumental treatment cost and calculation of medical treatment cost. The results of the study have shown that peritonitis was financially expensive nosology and the average cost of treatment of one case of acute peritonitis was 463 179 rubles.

Key words: peritonitis, clinical and pharmacological analysis, treatment cost, medical care standard, expenses

© Коллектив авторов, 2011 УДК 618.14-002:576.8.077.3

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ РЕЦИДИВИРОВАНИИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

А. Р. Пыдра1, Р. В. Павлов2, В. А. Аксененко1, М. С. Кундохова3

1 Ставропольская государственная медицинская академия

2 Астраханская государственная медицинская академия

3 Mосковский диагностический клинический центр № 1

В последнее время уделяется много внимания роли иммунной системы в патогенезе наружного генитального эндометриоза (НГЭ). При НГЭ наблюдается выраженный дисбаланс иммун-

Пыдра Антс Рейнович, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89187483896.

Павлов Роман Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии; тел.: 89885900311; e-mail: rwpavlov@mail.ru.

Аксененко Виктор Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)716536.

Кундохова Мадина Султановна, врач акушер-гинеколог Mосковского диагностического клинического центра № 1; тел.: 89035611345; e-mail: madisha09@rambler.ru.

ного ответа в виде снижения цитотоксической активности Т-лимфоцитов и естественных киллеров при одновременном увеличении активности перитонеальных макрофагов. Подобные особенности иммунной реакции не только не способствуют элиминации клеток эутопического эндометрия из брюшной полости, но создают условия для их успешной имплантации с последующей пролиферацией и развитием эндометриоидных гетерото-пий [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

В то же время остается непонятным, предшествуют ли иммунные нарушения возникновению эндометриоза или они являются следствием взаимодействия клеток иммунной системы с клетками эндометриоидных гете-ротопий. С нашей точки зрения, изучение показателей иммунной системы у больных НГЭ с рецидивами после проведенного радикального лечения позволило бы расширить представление об особенностях иммунного ответа на ранних стадиях развития этого заболевания.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей иммунной системы у больных с рецидивами НГЭ после проведенного комплексного лечения.

Материал и методы. Под наблюдением находились 93 пациентки с НГЭ, диагноз которого был верифицирован на этапе клинико-инструментального обследования, включая лечебно-диагностическую лапароскопию, и окончательно подтвержден гистологически. Все больные НГЭ были сопоставимы по возрасту, жалобам, анамнезу, гинекологической и экстрагенитальной патологии, степени распространения заболевания (II-III степени по классификации Американского общества фертильности r-AFS) [10]. Обязательным условием включения пациенток в группу исследования являлось хирургическое удаление очагов НГЭ с последующим проведением противорецидивной гормональной или иммуномодулирующей терапии на протяжении 6 месяцев. Дальнейшее наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 5 лет. В случае появления клинических или инструментальных признаков рецидива НГЭ им выполнялась повторная лапароскопия для подтверждения рецидива. В зависимости от наличия или отсутствия рецидива НГЭ все больные были разделены на две группы:I основная группа - 42 больные НГЭ с рецидивом заболевания; II группа сравнения - 51 больная НГЭ без рецидива. В контрольную группу включены 30 женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии с двухфазным менструальным циклом, госпитализированных для выполнения хирургической стерилизации.

Иммунологическое обследование выполнялось до начала лечения и сразу после его завершения (6 месяцев после операции) и включало: изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 - лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США) на проточном цитометре «Bio Rad Brute-HS» (США); изучение продукции интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ1р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8), фактора некроза опухоли-а (ФНОа) и интерферона-у (ИФНу) изолированными мононуклеарными клетками периферической крови в смешанной 24-часовой культуре клеток in vitro методом иммуноферментно-го анализ (ИФА) на планшетном фотометре iEMS-Reader («Labsystems», Финляндия) с использованием наборов ИФА - БЕСТ («ВекторБест», Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур» (Россия) согласно прилагаемым инструкциям.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с применением пакета статистических программ «Primer of Biostatistics» (Biostat). Для всех критериев определялось среднее значение и стандартная ошибка среднего, для сравнения показателей в различных группах использовался критерий Стьюдента. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением р<0,05.

Результаты и обсуждение. Согласно полученным данным, из 93 больных НГЭ в течение 5 лет наблюдения рецидив заболевания наступил у 42 (45,2 %) женщин. Обращает внимание, что основное количество рецидивов заболевания наблюдалось в

течение первых 2-х лет после завершения лечения -у 29 больных (69,0 %).

Клинические проявления рецидива НГЭ в виде болевого синдрома и нарушений менструальной функции наблюдались у 33 (78,6 %) пациенток, а у 9 (21,4 %) женщин единственным признаком рецидива НГЭ было сохраняющееся бесплодие или увеличение уровня СА125 в периферической крови.

До начала лечения у всех больных НГЭ, вне зависимости от последующего рецидива заболевания, была выявлена типичная для этого заболевания иммунная дисфункция, которая характеризовалась увеличением в периферической крови количества моноцитов и продукции ими ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 при одновременном снижение количества CD3, CD4, CD16, CD25-лимфоцитов и продукции ими ИФНу (табл. 1).

Таблица 1

Клеточный состав и продукция цитокинов МНК периферической крови больных НГЭ

до начала лечения

Признак Здоровые женщины (n=30) Больные НГЭ с рецидивом (n=42) Больные НГЭ без рецидива (n=51) Достовер- ность отличий между группами

№ группы 1 2 3

Моноциты % 2,40± ±0,23 4,45± ±0,11 4,26± ±0,09 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,180

CD3, % 63,70± ±1,05 46,07± ±1,05 45,02± ±1,21 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,523

CD4, % 38,40± ±0,75 27,74± ±0,67 28,00± ±0,59 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,771

CD8, % 29,27± ±0,66 21,54± ±0,78 21,84± ±0,59 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,756

CD16, % 15,23± ±0,50 10,24± ±0,41 10,38± ±0,50 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,834

CD25, % 7,13± ±0,27 5,34± ±0,34 5,74± ±0,34 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,412

ИЛ 1 р, пкг/мл 130,10± ±6,92 149,00± ±6,00 155,10± ±5,49 р1-2=0,044 р1-3=0,049 р2-3=0,456

ФНОа, пкг/мл 156,20± ±9,13 210,40± ±9,55 201,80± ±7,63 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,478

ИФНу, пкг/мл 65,07± ±4,08 39,80± ±3,48 39,54± ±2,68 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,952

ИЛ2, пкг/мл 43,46± ±3,13 43,99± ±2,38 46,48± ±2,09 р1-2=0,891 р1-3=0,408 р2-3=0,432

ИЛ6, пкг/мл 3404,00± ±30,89 5214,00± ±107,0 5286,00± ±95,95 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,617

ИЛ8, пкг/мл 1285,00± ±37,35 6187,00± ±168,8 6213,00± ±113,0 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,895

Через 6 месяцев после завершения лечения в периферической крови женщин без рецидива НГЭ отмечалась нормализация количества основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток и продукции ими ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8. У пациенток без рецидивов НГЭ после завершения лечения продукция ИЛ2 и ИФНу клетками периферической крови была достоверно выше, чем у здоровых женщин. В случае рецидива НГЭ до появления клинических проявлений заболевания в периферической крови больных наблюдалось увеличение количества моноцитов и продукции ими ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 при одновременном снижение количества CD3, CD4, CD16, CD25-лимфоцитов и синтеза ими ИФНу. Обращает внимание, что перечисленные иммунологические параметры у больных с рецидивом НГЭ достоверно отличались не только от женщин контрольной группы, но и от пациенток группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Клеточный состав и продукция цитокинов МНК периферической крови больных НГЭ через 6 месяцев после хирургического лечения

Заключение. До появления клинических симптомов заболевания и инструментальных данных, свидетельствующих о возникновении эндометриоидных очагов, рецидив НГЭ сопровождается развитием иммунной дисфункции, характерной для этой патологии. Увеличение количества моноцитов, продукции ими ИЛ1р, ФНОа, ИЛ6, ИЛ8, а также снижение количества CD3, CD4, CD16, CD25-лимфоцитов и продукции ИЛ2 и ИФНу у больных НГЭ в послеоперационном периоде позволяет с высокой долей вероятности констатировать рецидив заболевания даже при отсутствии клинических и инструментальных признаков.

Определение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, а также продукции ими ИЛ1р, ИЛ2, иЛ6, ИЛ8, ИФНу и ФНОа in vitro может быть включено в комплексное обследование больных НГЭ с целью ранней, доклинической диагностики рецидивов.

Литература

1. Кондриков, Н. И. Эндометриоз: за и против имплантационной теории / Н. И. Кондриков, Л. В. Адамян // Акушерство и гинекология. -1999. - № 2. - С. 9-12.

2. Сельков, С. А. Локальная продукция цитокинов у пациенток с наружным генитальным эндометри-озом / С. А. Сельков, Н. Л. Крамарева, О. В. Павлов, М. И. Ярмолинская // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - Т. LI, № 3. - С. 5762.

3. Сельков, С. А. Особенности локальной продукции интерлейкинов и ростовых факторов при наружном генитальном эндометриозе / С. А. Сельков, Н. Г. Солодовникова, О. В. Павлов, Д. А. Ниаури // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - Т. 139, № 4. - С. 439-442.

4. Сельков, С. А. Системные и локальные уровни регуляции иммунопатогенетических процессов у пациенток с наружным генитальным эндоме-триозом / С. А. Сельков, М. И. Ярмолинская, О. В. Павлов [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. LIV, № 1. - С. 20-28.

5. Солодовникова, Н. Г. Исследование in vitro особенностей секреции цитокинов при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) / Н. Г. Солодовникова, О. В. Павлов, С. А. Сельков, Д. А. Ниаури // Медицинская иммунология. - 2004. -Т. 6. - № 3-5. - С. 390.

6. Bedaiwy, M. A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M. A. Bedaiwy, T. Falcone // Minerva Ginecol. -2003. - Vol. 55. - № 4. - P. 333-345.

7. Berkkanoglu, M. Immunology and endometriosis / M. Berkkanoglu, A. Arici // Am. J. Reprod. Immunol. - 2003. - Vol. 50, № 1. - P. 48-59.

8. Dmowski, P. W. Immunology of endometriosis / P. W. Dmowski, D. P. Braun // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 18, № 2. - P. 245263.

9. Szyllo, K. The involvement of T lymphocytes in the pathogenesis of endometriotic tissues overgrowth in women with endometriosis / K. Szyllo, H. Tchorzewski, M. Banasik [et al.] // Mediators In-flamm. - 2003. - Vol. 12, № 3. - P. 131-138.

10. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985 // Fertil Steril. - 1985. -Vol. 43, № 3. - P. 351-352.

Признак Здоровые женщины (n=30) Больные НГЭ с рецидивом (n=42) Больные НГЭ без рецидива (n=51) Достовер- ность отличий между группами

№ группы 1 2 3

Моноциты % 2,40± ±0,23 4,00± ±0,17 2,86± ±0,13 р1-2=0,001 р1-3=0,063 р2-3=0,001

CD3, % 63,70± ±1,05 47,86± ±1,26 61,33± ±1,35 р1-2=0,001 р1-3=0,225 р2-3=0,001

CD4, % 38,40± ±0,75 30,29± ±0,76 37,94± ±0,78 р1-2=0,001 р1-3=0,695 р2-3=0,001

CD8, % 29,27± ±0,66 27,95± ±0,76 27,53± ±0,64 р1-2=0,217 р1-3=0,079 р2-3=0,671

CD16, % 15,23± ±0,50 11,81± ±0,55 18,31± ±0,77 р1-2=0,001 р1-3=0,005 р2-3=0,001

CD25, % 7,13± ±0,27 5,21± ±0,28 8,86± ±0,38 р1-2=0,001 р1-3=0,002 р2-3=0,001

ИЛ1Р, пкг/мл 130,10± ±6,92 168,10± ±3,29 128,00± ±3,04 р1-2=0,001 р1-3=0,752 р2-3=0,001

ФНОа, пкг/мл 156,20± ±9,13 217,20± ±6,38 153,00± ±5,31 р1-2=0,001 р1-3=0,746 р2-3=0,001

ИФНу, пкг/мл 65,07± ±4,08 36,78± ±1,39 85,38± ±3,49 р1-2=0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,001

ИЛ2, пкг/мл 43,46± ±3,13 39,04± ±1,71 70,52± ±3,74 р1-2=0,188 р1-3=0,001 р2-3=0,001

ИЛ6, пкг/мл 3404,00± ±30,8 4620,00± ±145,5 3622,00± ±126,0 р1-2=0,001 р1-3=0,194 р2-3=0,001

ИЛ8, пкг/мл 1285,00± ±37,3 3334,00± ±320,4 1906,00± ±265,0 р1-2=0,001 р1-3=0,078 р2-3=0,001

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ ДИСФУНКЦИИ

ПРИ РЕЦИДИВИРОВАНИИ

НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

А. Р. ПЫДРА, Р. В. ПАВЛОВ, В. А. АКСЕНЕНКО,

М. С. КУНДОХОВА

Определены особенности иммунной дисфункции в случае возникновения рецидива наружного генитального эндометриоза (НГЭ) у 93 больных. Установлено, что в случае рецидива НГЭ в периферической крови больных происходит увеличение количества моноцитов и продукции ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 при одновременном снижении количества CD3, CD4, CD16, CD25-лимфоцитов и продукции ими ИФНу. Полученные результаты позволяют утверждать, что в процессе формирования эндометриоидных гетеротопий происходит снижение активности цитотоксического клеточного звена иммунитета и возрастает активность моноцитов.

Ключевые слова: наружный генитальный эндоме-триоз, иммунитет, диагностика

CHARACTERISTICS

OF IMMUNE DYSFUNCTION AT EXTERNAL

ENDOMETRIOSIS RECURRENCE

PYDRA A. R., PAVLOV R. V., AKSENENKO V. A.,

KUNDOKHOVA M. S.

The role of the immune system in the pathogenesis of external genital endometriosis immune dysfunction in case of recurrence of the disease was evaluated in 93 patients. It was found out that in case of external genital endometriosis recurrence there was increased number of monocytes in the peripheral blood of patients and production of TNFa, IL6 and IL8, while the number of CD3, CD4, CD16, CD25-lymphocytes and production of IFNy was reduced. According to the results, the formation of endometrioid heterotopias is characterized by reduction in the cytotoxic activity of cellular immunity and the activity of monocytes increases.

Key words: external endometriosis, immunity, diagnosis

© Коллектив авторов, 2011

УДК 615.015615.015:615.03:616-005.1-08:616.12-008.331.1

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЭНАЛАПРИЛА НА СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В. М. Яковлев1, Н. Ю. Котельникова2, В. Н. Синюкова2

1 Ставропольская государственная медицинская академия

2 Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр

При неосложненной артериальной гипертензии в качестве основного критерия прогноза заболевания и эффективности лечения традиционно используют величину артериального давления (АД). В настоящее время оценка контролируемого гипотензивного лечения по результатам снижения АД не отвечает стандартам современной кардиологии. Артериальная гипертензия обычно сочетается с рядом факторов риска возникновения нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы: дисфункцией эндотелия, дислипидемией, гиперкоагуляцией, сосудисто-тромбоцитарным гемостазом, нарушением толерантности к глюкозе и др. Особая роль в возникновении сосудисто-тромботических осложнений принадлежит дисфункции сосудистого эндотелия,

Яковлев Виктор Максимович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической физиологии, кардиологии с курсом интроскопии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии, тел.: (8652) 359662; e-mail: skkdc@skkdc.ru.

Котельникова Наталья Юрьевна, кандидат медицинских наук, врач клинической лабораторной диагностики Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, тел.: (8652) 945345, 89097722055; e-mail: skkdc@skkdc.ru

Синюкова Валентина Николаевна, заместитель главного врача Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, тел.: (8652) 358479; e-mail: skkdc@skkdc.ru

которая изучалась и подтверждена многими исследованиями [2,3,4]. Однако патофизиологические механизмы формирования эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии до сих пор не известны [6]. Изучение этих механизмов имеет большое значение, так как эндотелий, этот «паракринный орган», является инициальным в формировании основных сосудистых осложнений артериальной гипертензии - мозгового инсульта, инфаркта миокарда. Ранняя диагностика нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза является основой для профилактической медикаментозной коррекции сосудисто-тромботических осложнений у больных артериальной гипертензией.

Цель исследования. Изучить влияниеэналаприла малеата на эндотелиально-тромбоцитарное звено гемостаза при артериальной гипертензии.

Материал и методы. В исследование включены 53 пациента с артериальной гипертензией в возрасте 50-67 лет. Среди них: мужчин - 22 и 31 женщина. Все пациенты находились на лечении в дневном стационаре Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра. Критериями отбора больных для исследования явились: достоверно выявленная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь (ГБ) 1-11 стадий, степень МП, риск МП, сердечная недостаточность (СН) не более I степени) с исключением симптоматических гипертензий, сахарного диабета, инфаркта миокарда и инсульта; отсутствие регулярного