СПОСОБ ОЦЕНКИ ДОНОРСКОЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR ASSESSING DONOR LIVER

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение в трансплантологии.
В настоящее время ортотопическая трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения больных в терминальной стадии диффузных заболеваний печени, а в отдельных случаях и при опухолевом поражении. Основным показанием для трансплантации печени является цирроз печени в исходе вирусных гепатитов В и С.
Необходимость в выполнении оперативного вмешательства по поводу ортотопической трансплантации печени значительна. Количество выполняемых в год трансплантаций в США составляет в среднем 21,4 в год на 1 млн населения, в европейских странах - 14-14.5, в России этот показатель на уровне 0.5 трансплантаций. На листе ожидания на трансплантацию печени при этом в Европе находилось 2327 чел., а в 2011 г. оно увеличилось до 15376 пациентов. Умерло в листе ожидания 2456 пациентов, 482 кандидата на трансплантацию печени исключены из листа ожидания по тяжести состояния. Современная система распределения донорских органов, принятая в США в 2002 году, позволила заметно уменьшить период ожидания на трансплантацию печени, прежде всего пациентов в «активном» листе ожидания. Доля кандидатов на трансплантацию печени и прооперированных в течение 5 лет увеличилась. Однолетняя выживаемость после трансплантации печени составила 88,2%.
Медиана времени ожидания трансплантации печени с 2006 г. постепенно продолжает расти. Отмечается увеличение кандидатов старшей возрастной группы, лиц в возрасте от 50 до 64 лет, увеличилось с 51,2% в 2001 году до 63,7% в 2011 году. Преимущественно за счет мужчин.
Увеличение числа выполняемых трансплантаций неизбежно приводит к нарастанию дефицита донорских органов. Сохраняется тенденция нехватки их. С 2002 года общее число кандидатов на ОТП постепенно увеличивается, большинство из них находится в «активном» листе ожидания. Смертность в листе ожидания относительно стабильна с 2007 года. Число кандидатов, исключенных из листа ожидания по тяжести состояния, увеличилось почти в два раза по сравнению с 2009 г.
Одним из возможных подходов к снижению смертности в листе ожидания в США является расширение обмена донорскими органами между трансплантационными центрами для пациентов с более высоким риском летальности и расширение критериев отбора донорской печени.
В ответ на дефицит донорских органов трансплантологи прилагают свои усилия по увеличению донорского пула, прежде всего за счет использования доноров с так называемыми расширенными критериями.
Доля органов, полученных от доноров со смертью головного мозга, увеличилась по сравнению с 1990-х годов на 6% и остается примерно таковой по настоящее время. Доля доноров со смертью головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу возросла более чем в 2 раза по сравнению с прошлым десятилетием, а доля органов, полученных от доноров после смерти головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы, уменьшилась.
2
Усилия ученых, направленные на расширение донорского пула, вынудили рассматривать так называемых «маргинальных» доноров с расширенными критериями в качестве потенциальных доноров, что ранее не практиковалось. На пути расширения донорского пула при изъятии печени были пересмотрены допустимые критерии донора и приняты так называемые «расширенные критерии», включающие возраст донора старше 50 лет, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более семи суток, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как причина смерти, высокий уровень инотропной поддержки (дофамин более 15 мкг/кг/мин), патологическое ожирение (индекс массы тела более 30 кг/рост/м), наличие вирусной и бактериальной инфекций, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, время холодовой ишемии более 15 часов и гистологические признаки жирового гепатоза (более 50%). Использование «расширенных критериев» позволило увеличить количество выполняемых трансплантаций, однако привело к повышению риска операций из-за неудовлетворительного качества донорских органов.
Клиническая практика показывает, что даже при соблюдении общепринятых критериев пригодности донорского органа к трансплантации возникают проблемы на этапе реваскуляризации донорской печени, что негативно проявляется в раннем послеоперационном периоде.
Одним из наиболее существенных факторов, определяющих успешный исход трансплантации печени, является состояние донорского органа.
Основной патологией, влияющей на начальную функцию трансплантированной печени, является ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение (ИКРП). Тяжелая степень ИКРП трансплантата сопровождается потерей его функции почти у 50% пациентов. Кроме того, во время пересадки и после нее донорская печень подвергается воздействию множества повреждающих факторов: гипотензия, гипоксия, ишемия (холодовая и тепловая), воздействие гепатотоксичных лекарственных препаратов, сосудистые или билиарные осложнения, значительные изменения показателей гемодинамики во время операции, воздействие иммуносупрессивных препаратов и других. Однако сведения о состоянии донорской печени после запуска кровотока в ней у реципиента в литературе отсутствуют. Сообщается лишь о тех осложнениях, которые возникают как в ранние сроки, так и в позднем послеоперационном периоде.
Ранние послеоперационные осложнения могут быть связаны с дисфункцией или недостаточностью донорского органа, хирургическими (неэффективность сосудистых и желчных анастомозов, кровотечения, желчетечение и др.) и инфекционными (бактериальная, вирусная или грибковая инфекция) осложнениями, системными нарушениями (дыхательная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность). В поздние сроки более характерны осложнения, связанные с иммуносупрессией, артериальной гипертензией, неопластическими процессами, вирусной реинфекцией трансплантата, хроническим отторжением.
К ранним сосудистым послеоперационным осложнениям относятся:
- послеоперационные кровотечения. Частота их достигает 20%, что обусловлено коагулопатией на фоне сниженной синтетической функции трансплантата и коагулопатией потребления в связи с интраоперационной кровопотерей. При этом повторное вмешательство требуется лишь в 10-15% случаев, источник кровотечения не выявляется при этом в половине случаев.
- тромбоз воротной вены. Тромбоз воротной вены в процессе ожидания трансплантации часто является противопоказанием к выполнению ОТП и причиной повышения смертности в листе ожидания. Частота интраоперационного выявления полного или частичного тромбоза воротной вены составляет до 10%. Тромбоз воротной вены в раннем послеоперационном периоде у взрослых встречается менее чем в 2% случаев, у детей - в 12%.
- обструкция печеночных вен. Стеноз или тромбоз печеночных вен встречается у 5-7% пациентов, перенесших трансплантацию печени. Нарушение оттока от донорского органа ведет к возникновению печеночной недостаточности, полное отсутствие - к потере донорского органа. Однако раннее выявление обструкции печеночных вен с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии, ангиографии и возможность коррекции нарушений оттока (в том числе эндоваскулярно) позволяют справиться с этой проблемой в большинстве случаев.
- тромбоз печеночной артерии (ТПА) является второй основной причиной недостаточности донорского органа после первично нефункционирующего трансплантата. ТПА ведет к потере донорского органа в 55% случаев и гибели пациента в 33% в раннем послеоперационном периоде. Частота ранних ТПА широко варьирует и составляет от 2 до 15% по данным разных авторов, а также является основным показанием для выполнения ретрансплантации печени.
Развитие ТПА в ранние сроки после ОТП ведет к массивному некрозу желчных протоков, некрозу печени, сопровождающемуся неконтролируемым сепсисом в условиях иммуносупрессии, и практически неизбежной гибели пациента. Высокая летальность при развитии ранних ТПА после ОТП обусловлена отсутствием коллатеральных артериальных кровотоков (чаще всего ветви диафрагмальных артерий), существующих в норме, развитие которых может быть выявлено самое раннее через 2 недели после ОТП. Развитие коллатерального кровотока обуславливает более благоприятное течение поздних ТПА.
Внутренний диаметр собственной печеночной артерии довольно индивидуален, его величина варьирует от 2,0 до 7,0 мм и в среднем составляет 4,4 мм. Кроме того, каждый орган имеет индивидуальную особенность анатомического строения артериального русла (количество внеорганных магистральных артерий - ветвей собственной печеночной артерии). Именно поэтому адекватность кровоснабжения печени оценивают не по линейной скорости кровотока, а по объемной скорости кровотока. Объемная скорость кровотока по печеночной артерии в норме составляет 269±115 мл/мин.
По данным, полученным разными авторами, объемная скорость кровотока (ОСК) в печени сразу после артериальной реконструкции во время операции трансплантации печени представляется важным прогностическим фактором развития ранних тромбозов печеночной артерии. Однако значения ОСК, полученные в разных центрах, различаются. Так, по данным разных исследователей, частота ранних тромбозов печеночной артерии (ТПА) возрастает при значениях ОСК от 93,3, а риск тромбоза минимален при значениях ОСК от 187,7 до 518 мл/мин. Все исследователи сходятся во мнении, что значение ОСК является важным для прогнозирования и предупреждения такого грозного осложнения, как ранний тромбоз печеночной артерии. Отсутствие единого мнения относительно значений ОСК в печеночной артерии осложняется тем фактом, что максимально точно определять его можно только в процессе оперативного вмешательства, так как для прямого измерения ОСК необходим контакт датчика с сосудом, в котором проводится измерение.
Определение адекватности кровотока по печеночной артерии сразу после артериальной реваскуляризации печени и принятие мер в случае необходимости представляется важным фактором, позволяющим предотвратить или снизить вероятность раннего тромбоза ПА. Таким образом, можно констатировать, что объемная скорость кровотока (регионарная гемодинамика) является одним из решающих факторов, обуславливающих исход трансплантации, поскольку сосудистые нарушения в трансплантате являются одними из основных причин сосудистых осложнений при трансплантации печени как в интра-, так и в постоперационном периодах.
В РФ в настоящее время используют общепринятые в мировой практике критерии оценки пригодности трупной донорской печени для ортотопической трансплантации. Во время заготовки и консервации трупной донорской печени проводится визуальная оценка. После выполнения лапаротомии, до начала холодовой перфузии дается характеристика цвету, размерам печени, пальпаторно оценивается консистенция, исключаются патологические объемные образования. То же повторяется и после проведения холодовой перфузии. При отсутствии замечаний данный орган может быть использован для трансплантации. В сомнительных случаях прибегают к выполнению биопсии и морфологической экспресс-диагностике. Основной методикой оценки состояния трупной донорской печени в «сомнительных» случаях является световая микроскопия, которая признана в настоящее время «золотым стандартом» в данном виде исследований. При морфологическом исследовании оценивают сохранность балочной структуры, отсутствие дискомплексации гепатоцитов, степень выраженности дистрофических изменений, лейкоцитарной инфильтрации и холестаза. Отдельное внимание уделяется степени выраженности и типу жировой дистрофии.
В качестве прототипа нами взят способ оценки трупной донорской печени, используемый в институте трансплантации им. Томаса Старзла в Питтсбургском университете (США) [(http://tpis.upmc.edu) copyright University of Pittsburg, 2011]. Он заключается в том, что основное внимание при характеристике состояния трупной печени уделяется поэтапной оценке различных участков печени на предмет наличия и выраженности жировой дистрофии, фиброза, воспалительных явлений и ишемических повреждений. Поскольку характеристика сосудистого русла не входит в обязательные критерии оценки пригодности трупной печени для ортототопической трансплантации, то сосудистое русло в прототипе оценивается лишь с позиции наличия или отсутствия в нем форменных элементов крови как показатель «отмытости», а также воспалительных явлений в стенке сосуда и ее облитерации. Изучение же трупной донорской печени с позиции оценки состояния микрососудистого русла в ней, приводящего к нарушениям внутриорганной (внутрипеченочной) микроциркуляции, не проводится, так как не входит в общепринятые стандарты. Как отмечено выше, оценка донорской печени у реципиента, а именно после запуска кровотока в ней, в литературе отсутствует. В то же время известно, что сосудистые нарушения в трансплантате являются одними из основных причин сосудистых осложнений при трансплантации печени как в интра-, так и в постоперационном периодах.
Технический результат настоящего изобретения состоит в оценке трупной донорской печени у реципиента за счет морфологической характеристики микрососудстого русла ее путем иммуногистохимических исследований.
Этот результат достигается тем, что в известном способе оценки трупной донорской печени по наличию и выраженности жировой дистрофии, фиброза, воспалительных явлений и ишемических повреждений, согласно изобретению дополнительно осуществляют морфометрию печени, для чего из края нативной печени до ее забора из тела донора и после завершения периода консервации ее и запуска кровотока в ней у реципиента берут биоптаты печени, обрабатывают их CD 31, измеряют удельные площади синусоидов в них и по увеличению удельной площади синусоидов в донорской печени после запуска кровотока по сравнению с удельной площадью синусоидов в нативной донорской печени не менее чем в 2 раза судят о нарушении внутрипеченочной микроциркуляции у реципиента.
Занимаясь в течение многих лет трансплантацией трупной печени и анализируя положительные результаты ее, а также неудачи, мы отметили, что очень важным аспектом для оценки качества трупной печени является характеристика ее внутрипеченочной микроциркуляции, от которой в конечном итоге зависит регионарная гемодинамика печени после запуска кровотока у реципиента. В связи с этим мы попробовали применить известный способ морфометрии, используемый при оценке опухолевого ангиогенеза, включающий окраску биопсийного материала ткани печени маркером эндотелия - CD 31 - с последующим определением в биоптате периметра и площади микрососудов. Для изучения опухолевого ангиогенеза в печени информативным оказался периметр синусоидов в биоптате, а площадь их не имела клинического значения [Автореферат канд. дисс. Тена В.П. «Особенности ангиогенеза в первичных злокачественных эпителиальных опухолях печени и значение их в прогнозе заболевания», СПб., 2009 г.].
В течение ряда лет, выполняя биопсию печени до забора ее из тела донора и после восстановления в ней кровообращения у реципиента, мы выполняли иммуногистохимические исследования биопсийных материалов, оценивая при этом различные параметры. Проведенные нами исследования показали, что для объективной оценки внутриорганной гемодинамики (в данном случае внутрипеченочной) информативным оказалось изменение удельной площади синусоидов. Сравнивая этот параметр с показателями прямой флоуметрии, выполненной этим же пациентам во время ОТП, нам удалось выявить прямую зависимость неблагоприятных гемодинамических показателей с увеличением удельной площади синусоидов. На наш взгляд, это вызвано тем, что увеличение удельной площади синусоидов в донорской печени косвенно свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении в них и, как результат, обусловливает нарушение внутрипеченочной микроциркуляции, являющейся предиктором тромбоза печеночной артерии не только на интраоперационном этапе, но и в раннем послеоперационном периоде.
Накопление таких данных и сопоставление их с клиническими наблюдениями за пациентами убедили нас в необходимости применения обнаруженной закономерности в клинической практике при трансплантации трупной донорской печени. Это нередко позволяло нам своевременно корригировать кровоснабжение в донорском органе.
Сущность способа поясняется примерами.
ПРИМЕР 1.
Пациентка Б., 1960 г.р., история болезни №2208, поступила в клинику РНЦ РХТ 19.10.2011 г. для консультации на предмет выполнения трансплантации печени.
Из анамнеза: Пациентка считала себя больной с мая 2008 г., когда на фоне потери веса отметила увеличение живота. Обследовалась по месту жительства - был выявлен хронический вирусный гепатит (ХВГ) «С», варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) 2-3 ст. В инфекционной больнице 02.06.2010 г. было выполнено лигирование ВРВП, проводилась гепатопротективная терапия (гептралом). Несмотря на проводимую терапию состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, после чего она была направлена в РНЦ РХТ.
При поступлении в клинику РНЦ РХТ: жалобы на слабость, дискомфорт в правом подреберье и эпигастральной области, периодический кожный зуд, увеличение живота.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) у пациентки выявлена картина атрофического цирроза печени, осложненного портальной гипертензией. Расширение воротной вены, асцит. КТ проявления портосистемного сброса в умбиликальную вену, вены пищевода и желудка. Спленомегалия.
По результатам фиброгастродуеноскопии (ФГДС), ВРВП 2 ст., лабораторные признаки умеренного холестаза и цитолиза. Нарушение синтетической функции печени. Гиперспленизм - анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
При осмотре: общее состояние ближе к средней тяжести. Пациентка в сознании, контактна, адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18 в мин. Гемодинамика устойчивая, частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 в мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет асцита. Глубокая пальпация затруднена. Костно-мышечной патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Пастозность нижних конечностей.
Диагноз:
Основное заболевание: атрофический цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью.
Осложнения основного заболевания: синдром портальной гипертензии; ВРВП 2-3; состояние после лигирования ВРВП от 2010 г. Спленомегалия. Гиперспленизм. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит «С».
Больная была поставлена в «лист ожидания» на трансплантацию печени 15.09.2010 г. и продолжала получать симптоматическую терапию по месту жительства.
19.10.2011 г. (через 13 мес.) пациентке была предложена операция по трансплантации печени от трупного донора.
Трансплантат печени был заготовлен от трупного донора, не имевшего клинико-лабораторных противопоказаний, с учетом критериев смерти головного мозга.
Донор - мужчина, 42 лет, смерть головного мозга наступила вследствие черепно-мозговой травмы, полученной при ДТП. Диагноз смерти головного мозга выставлен по результатам комплексного обследования.
19.10.2011 г. была выполнена операция по эксплантации печени, она была осмотрена на наличие в ней опухолевых образований, цирротических проявлений, гепатоза.
Сразу после консервации печени из края ее взяли биоптат объемом около 1 см, который был фиксирован в 10% растворе формалина. Через 40 минут выполнена световая микроскопия. По результатам осмотра и микроскопии трупная печень признана пригодной для целей трансплантации.
2
Одновременно полученный биоптат был обработан CD31, после чего была проведена морфометрия: морфолог-оператор по маркированному эндотелию выделил просвет синусоидов и методом сканирования и компьютерного обсчета вычислил удельную площадь синусоидов в соответствии с компьютерной системой анализа изображения Pannoramic Viewer с помощью оператора «измерение площади» [http://3dhistech.com/softwares_and_modules]. Удельная площадь синусоида составила 104205 мкм.
19.10.2011 г. пациентке выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия по Starzl, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), ортотопическая трансплантация печени по типу piggy back, дренирование общего желчного протока по Керу, дренирование брюшной полости.
Протокол оперативного вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) после обработки операционного поля доступом по Starzl выполнена лапаротомия. При ревизии внутренних органов выявлено, что печень атрофична, поверхность ее неоднородна, крупноузловой цирроз. Спаечный процесс не выражен. Печень мобилизована из связочного аппарата, выделена ее задняя поверхность, короткие вены лигированы и пересечены. Выполнено выделение элементов гепатодуоденальной связки: пузырный проток, общий печеночный проток лигированы раздельно; правая и левая печеночные артерий (3 и 5 мм соответственно) выделены и лигированы раздельно; воротная вена (диаметр 10 мм) выделена и взята на держалки. Выделены: устье правой печеночной вены - взято на держалку, левая и средняя имеют общее устье - взято на держалку. Воротная вена пересечена. Выполнена гепатэктомия с раздельным пересечением устьев правой и левой-средней печеночных вен. Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Из устьев печеночных вен сформировано общее устье, наложен кава-кавальный анастомоз между нижней полой веной (НПВ) донора и реципиента по типу piggy back. Сформирован анастомоз между воротной веной (ВВ) донора и реципиента «конец в конец» нитью Prolen 5/0. Выполнена реперфузия трансплантата 500 мл крови с последующим снятием сосудистого зажима с НПВ. Беспеченочный период составил 40 мин. Отмечены следы желчи по общему желчному протоку трансплантата. Артериальный анастомоз сформирован следующим образом: правая печеночная артерия донорской печени вшита в правую печеночную артерию реципиента, левая с левой.
После завершения формирования артериального анастомоза запущен кровоток, отмечена пульсация на печеночной артерии с характерным шумом.
3
2
Непосредственно после формирования артериального анастомоза (до завершения операции) была выполнена «клиновидная» биопсия из края печени (объемом около 1 см). Полученный биоптат обработан CD31, после чего проведена морфометрия. Удельная площадь синусоидов составила 239673.6 мкм, что в 2.3 раза превосходило удельную площадь их в биоптате, взятом во время эксплантации донорской печени и ее консервации.
На рис.1 представлена архитектоника печени, где 1 - центральная вена, 2 - гепатоциты, 3 - эндотелиоциты, 4 - синусоид, 5 - портальный тракт (5.1 - воротная вена, 5.2 - печеночная артерия, 5.3 - желчный проток). Расчет удельной площади синусоидов в этом биоптате выполнялся аналогично описанному выше. Увеличение удельной площади синусоидов в нем более чем в 2 раза по сравнению с бипотатом из нативной печени свидетельствовало о нарушении внутрипеченочной микроциркуляции. Выполненная флоуметрия показала, что скорость объемного кровотока составляла всего лишь 60 мл/мин, что признано нами недостаточным. Срочно выполнена инфильтрация паравазальных тканей раствором папаверина 2%-2,0 мл с последующей флоуметрией через 10 мин. Скорость объемного кровотока увеличилась до 70 мл/мин - эффект недостаточный. Далее проведена механическая дилатация печеночной артерий зондом Фогарти. Флоуметрия через 10 мин - удельная скорость кровотока составила 80 мл/мин - показатель вновь неудовлетворительный. С целью перераспределения регионарного кровотока в гепатопанкреодуоденальной зоне и ликвидации сброса артериальной крови по коллатералям проведено лигирование гастродуоденальной артерии. Контрольная флоуметрия показала, что объемная скорость кровотока составила 95-100 мл/мин - результат этой процедуры оказался, по нашим данным, пограничным. Учитывая данные морфометрии и пограничный результат флоуметрии, принято решение лигировать селезеночную артерию, что было выполнено. Флоуметрический контроль - 110 мл/мин. Этот результат был признан удовлетворительным. (Тем не менее в послеоперационном периоде пациентке был назначен гепарин: 10 тыс. ЕД в сутки внутривенно и реополиглюкин 400.0 мл 2 раза в сутки внутривенно).
Затем тщательный гемостаз. Через 40 мин после артериальной реперфузии печень удовлетворительной окраски, желчеотделение сохранено, артериальный и портальный анастомозы проходимы. Выполнена холецистэктомия с раздельным лигированием пузырного протока, пузырной артерии. Сформирован билио-билиарный анастомоз между общими печеночными протоками донора и реципиента на Т-образном дренаже (размер дренажа 3) нитью PDS 6/0.
Счет инструментов и материала. В правое поддиафрагмальное пространство, подпеченочное пространство, под Винслово отверстие, левое подпеченочное пространство установлены дренажи. Дренажи брюшной полости и желчного протока выведены через отдельные проколы брюшной стенки.
Послойный шов раны. Асептическая наклейка.
Ввиду экстренно принятых профилактических мер как на интраоперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде удалось избежать тромбоза печеночной артерии.
В последующем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась плановая терапия с учетом клинико-лабораторных данных.
Пациентка выписана через 28 суток под наблюдение хирурга и инфекциониста по месту жительства.
Период наблюдения за пациенткой после трансплантации ей печени составляет к настоящему времени 26 мес - она жива и находится в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Пациент Г., 1968 г.р., история болезни №904, поступил в клинику РНЦ РХТ 11.04.2010 г. по направлению врача-инфекционисти для консультации на предмет выполнения трансплантации печени.
Из анамнеза: считает себя больным с мая 2000 г., когда был выявлен хронический вирусный гепатит «В». Находился под наблюдением инфекциониста, проводилась противовирусная терапия. С 2008 г. общее состояние ухудшалось. Стал отмечать слабость, утомляемость, потерю веса, увеличение живота, периодический кожный зуд. Был эпизод кровотечения из варрикознорасширенных вен пищевода (ВРВП), госпитализирован по экстренным показаниям, выполнялось лигирование ВРВП. В последующем проводилась симптоматическая терапия.
В РНЦРХТ направлен врачом-инфекционистом из поликлиники по месту жительства с диагнозом: цирроз печени в исходе ХВГ «В»; ВРВП 2-3 ст., состояние после лигирования ВРВП от 2008 г., с целью консультации на предмет выполнения трансплантации печени.
На момент обращения в клинику: по данным УЗИ и компьютерной томографии у пациента выявлена картина атрофического цирроза печени. Признаки портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия.
ФГДС: ВРВП 2 ст. Лабораторные признаки умеренного холестаза и цитолиза. Нарушение синтетической функции печени. Гиперспленизм.
При осмотре: общее состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин. Гемодинамика устойчивая, ЧСС 78 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет асцита. Глубокая пальпация затруднена. Костно-мышечной патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Пастозность нижних конечностей.
По результатам комплексного обследования пациенту был выставлен диагноз:
Основное заболевание: атрофический цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью.
Осложнения основного заболевания: симптом портальной гипертензии; ВРВП 2-3; состояние после лигирования ВРВП от 2009 г. Спленомегалия. Гиперспленизм. Сопутствующие заболевания: ХВГ «В».
17.08.2009 г. больной был поставлен в «лист ожидания» на трансплантацию печени.
Продолжал получать симптоматическую терапию по месту жительства. 11.04.2010 г. (через 8 мес) пациенту была предложена операция по трансплантации печени от трупного донора.
Трансплантат печени был заготовлен от трупного донора, не имевшего клинико-лабораторных противопоказании к использованию печени для пересадки реципиенту с учетом критериев смерти у него головного мозга.
Донор - мужчина, 22 лет, смерть головного мозга наступила от ОНМК вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Диагноз смерти головного мозга выставлен на основе комплексного обследования.
3
2
11.04.2010 г. была выполнена операция по эксплантации печени, она была осмотрена на наличие в ней опухолевых образований, цирротических проявлений, гепатоза. Сразу после ее консервации из края печени выполнена «клиновидная» биопсия (объемом около 1 см). Полученный материал был фиксирован в 10% растворе формалина. Через 40 мин выполнена световая микроскопия и трупная печень признана пригодной для целей трансплантации. Полученный биоптат обработан, обсчитана удельная площадь синусоидов аналогично примеру 1. Она равнялась 256102 мкм.
11.04.2010 г. пациенту выполнена ОТП аналогично примеру 1.
2
Непосредственно после формирования артериального анастомоза (до завершения операции) была выполнена «клиновидная» биопсия из края печени. Полученный биоптат обработан CD31, после чего проведена морфометрия. Удельная площадь поперечного сечения сосудов (синусоидов) составила 283442.4 мкм, что практически не отличалось от удельной площади в биоптате, взятом во время эксплантации донорской печени и ее консервации, что свидетельствовало о нормальной микроциркуляции в донорском органе. Тем не менее была выполнена флоуметрия, которая показала, что скорость объемного кровотока составляла 120 мл/мин. Это соответствовало по нашим наблюдениям и проведенным исследованиям нормальному кровотоку в донорской печени у реципиента. В связи с этим дополнительных вмешательств и назначений не требовалось.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась плановая терапия с учетом клинико-лабораторных данных.
Пациент выписан через 26 суток, под наблюдение хирурга и инфекциониста по месту жительства.
Период наблюдения за пациентом после трансплантации печени составил к настоящему времени 36 мес - он жив и находится в удовлетворительном состоянии.
Настоящее изобретение прошло апробацию при более чем 50 трансплантациях трупной печени, причем почти в 30 из них благодаря своевременному принятию экстренных мер, обусловленных выявленными нарушениями внутрипеченочной микроциркуляции, удалось успешно предупредить возможность тромбоза печеночной артерии, что спасло не только донорские печени, но и жизни реципиентов.
Предлагаемый способ оценки донорской печени имеет ряд существенных преимуществ.
1. Впервые осуществляет оценку донорской печени у реципиента путем морфологической характеристики ее микрососудистого русла, что не обеспечивает ни один из известных способов.
2. За счет раннего выявления угрозы тромбоза печеночной артерии позволяет при необходимости осуществлять своевременное принятие экстренных мер по его предупреждению.
Способ разработан в отделении сердечно-сосудистой хирургии РНЦ РХТ и прошел клиническую апробацию при трансплантации трупной печени более 50 реципиентам с положительным результатом.