Некоторые особенности правового регулирования оплаты труда медицинских работников в условиях реформирования здравоохранения

УДК 349.3

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

SOME FEATURES OF LEGAL REGULATION OF PAYMENT OF MEDICAL WORKERS IN THE CONDITIONS OF PUBLIC HEALTH SERVICES REFORMING

Н. А. ИВАНОВА

Посвящена рассмотрению некоторых особенностей правового регулирования оплаты труда медицинских работников в современных условиях, в которых находит последовательное выражение принцип дифференциации правового регулирования труда медиков. Отмечается положительная динамика в вопросе создания экономических условий для повышения материальной заинтересованности медицинских работников в качественном оказании медицинской помощи, но при этом дана критическая оценка сформировавшимся различиям в уровне дохода медицинских работников внутри одной профессионально-квалификационной группы.

Ключевые слова: медицинский работник, оплата труда, реформа здравоохранения.

Article is devoted consideration of some features of legal regulation of payment of medical workers in modern conditions in which finds consecutive expression a principle of differentiation of legal regulation of work of physicians. Positive dynamics in a question of creation of economic conditions for increase of a material interest of physicians in qualitative rendering of medical aid is marked, but the critical estimation is thus given the generated distinctions in level of the income of medical workers in one vocational group.

Key words: the medical worker, payment, public health services reform.

Основным фактором дифференцированного подхода к правовому регулированию труда медицинских работников является отраслевая специфика медицинской деятельности, которую характеризуют несколько основных аспектов, в том числе социальноэкономический, свидетельствующий о несоответствии социально-экономического положения медицинских работников социальной значимости их деятельности.

Ещё К. Маркс указывал, что труд врача следует относить к такой сфере деятельности, которая, не участвуя непосредственно в производственном процессе, в то же время создаёт необходимые предпосылки для его нормального и эффективного функционирования. В связи с этим качество оказываемой медицинской помощи, её доступность, уровень культуры в работе учреждений здравоохранения и в конечном счёте сбережение и укрепление здоровья населения как одной из главных целей государственной политики

зависят не только от профессиональной подготовки, этического воспитания медицинских работников, но и их материальной мотивации.

Как правило, для работника основным источником удовлетворения материальных и духовных потребностей, как его самого, так и членов его семьи, является заработная плата. «Являясь стоимостным эквивалентом

объёма жизненных средств работника, заработная плата выступает не только главной формой распределения по труду, но и важнейшим материальным стимулом, поскольку для удовлетворения материальных и духовных потребностей работники объективно заинтересованы в росте заработной платы, а значит, в увеличении результатов труда» [1].

В соответствии со ст. 7, 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. [2], ст. 6 Конвенции МОТ № 95 «Об охране заработной платы» 1949 г. [3] каждый человек имеет

© Иванова Н. А., 2011 136

право на вознаграждение за труд, обеспечивающее удовлетворительное существование для него и членов его семьи, включая достойнее питание, одежду и жилище, непрерывное улучшение условий жизни. Установление заработной платы на уровне, обеспечивающем достойное человека существование для него самого и его семьи, отнесено к числу принципов правового регулирования труда и в нашей стране.

Между тем экономическое обеспечение деятельности медицинских работников в современных условиях не соответствует социальной значимости возложенных на них задач. К примеру, оклад врача хирургической специальности второй квалификационной категории после пяти лет работы составляет 4 625 руб. С различными местными надбавками и после отчисления налогов -чуть больше 5 000 руб. Для сравнения: такого же уровня хирург в Германии имеет после вычета налогов и страховок около 5 000 евро. Чтобы сравнение было показательно, можно пересчитать эти суммы на размер национальной потребительской корзины. Потребительская корзина в России по различным данным оценена в 3 500-3 900 руб., в Германии - в 1 300 евро. Таким образом, российский специалист не в состоянии содержать ни одного члена семьи на свою зарплату кроме себя, в то время как его немецкий коллега может обеспечить помимо себя ещё двух членов семьи. Ещё более очевиден разрыв в уровне дохода среди высококвалифицированных специалистов: в России максимальный оклад хирурга, заведующего отделением, достигает 9 500 руб. (2,5 потребительских корзины), в Германии - превышает 15 000-17 000 евро (11,5-13 потребительских корзин) [4]. Не обеспечивает приемлемый уровень жизни и получившая широкое распространение вторичная занятость медиков -совместительство, а также совмещение профессий и (или) должностей, выполнение дополнительного объёма работ в основное рабочее время.

По мнению автора, данное обстоятельство напрямую влияет на качество медицинского обслуживания, увеличение объёма платных медицинских услуг для населения, а также неявно провоцирует коррупцию в этой сфере.

Кроме того, указанное обстоятельство позволяет считать, что организация оплаты труда медицинских работников бюджетной сферы, впрочем, как и большинства работников указанного сектора экономики, построена с нарушением одного из основных принципов оплаты труда - его справедливой оплаты, при которой заработная плата не выполняет эффективно функцию материального обеспечения воспроизводства рабочей силы и в связи с этим не позволяет использовать личную материальную заинтересованность работника для лучшего решения производственных задач.

Решению проблемы низкого уровня оплаты труда медицинских работников некоторых специальностей способствовал приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, реализуемый на территории России с 1 января 2006 г. и направленный на развитие в стране системы доступного, качественного и технически оснащенного здравоохранения.

В частности, указанный проект предусматривает укрепление первичного звена здравоохранения, в том числе путём повышения заработной платы медицинским работникам, которые в силу должностных обязанностей оказывают услуги значительному числу граждан, наиболее часто встречаются с получателем услуг, и от уровня их профессиональной подготовки зависит качество оказания медицинской помощи, в целях повышения их материальной заинтересованности в результатах своей работы.

Повышение заработной платы медицинских работников первичного звена здравоохранения предусмотрено посредством введения системы материального стимулирования их труда за выполнение дополнительного объёма работы. Дополнительный объём работы - государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи, включающее организацию медицинскими работниками динамичного наблюдения за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, диспансеризацию работающих граждан и неработающих пенсионеров, выявление социальнозначимых заболеваний, проведение иммунизации населения и др. мероприятия.

В рамках реализации указанного мероприятия с 2006 г. участковым врачам-тера-певтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей практики и работающему с ними сестринскому медицинскому персоналу (далее также - медицинские работники первичного звена) установлены денежные выплаты в размере 10 000 руб. для участковых врачей и врачей общей практики и 5 000 руб. для соответствующих категорий медицинских сестер [5]. По материалам Минздравсоцраз-вития России с 2006 г. по сравнению с

2005 г. размер заработной платы врачей названных специальностей повысился от 2,2 до 2,8 раза, а медицинских сестер, работающих с этими врачами, - от 1,6 до 2,4 раза [6].

Несмотря на то, что материальная мотивация медперсонала к повышению качества оказываемой медицинской помощи заслуживает положительной оценки, рассмотренное мероприятие нацпроекта нельзя признать бесспорным. Прежде всего, потому, что при избирательном подходе к организации доступной и качественной первичной медикосанитарной помощи в рамках проводимой реформы здравоохранения принципы доступности медицинской помощи и адресности медико-социальной помощи вступают в некоторое противоречие. Ведь фактически законодатель предусмотрел введение системы материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам оказания медицинской помощи гражданам определённых «льготных» категорий, охваченных государственным заданием на оказание дополнительной медицинской помощи в целях повышения её доступности и качества. Закономерно возникает вопрос: почему для остальных граждан гарантия бесплатной и доступной медицинской помощи сохраняет по большей степени декларативный характер? Следует согласиться с мнением М. Ю. Федоровой, которая полагает, что «в такой ситуации возможность получения первичной медико-санитарной помощи для всех остальных граждан существенно снижается по причине первоочередного обслуживания льготных категорий, дефицита времени и ресурсов» [7].

Для укрепления профилактической направленности отечественного здравоохранения в рамках нацпроекта «Здоровье» с

2006 г. также была повышена оплата труда

медработников первичного звена, работающих в фельдшерско-акушерских пунктах (далее - ФАП), и медицинского персонала скорой медицинской помощи путём установления выплат стимулирующего характера: медперсоналу ФАП, врачам, фельдшерам и медсестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи в размере 5 000 руб. для врача, 3 500 руб. для фельдшера (акушера) и 2 500 руб. для медицинской сестры [8]. При этом проводя разъяснительную работу по указанному вопросу, Министерство здравоохранения и социального развития РФ лишь указало на возможность стимулирования труда названных категорий медицинских работников при осуществлении денежных выплат в целях повышения качества и расширения объёмов оказываемой медицинской помощи.

Итак, однозначно оценить мероприятия нацпроекта «Здоровье», направленные на повышение оплаты труда медицинских работников первичного звена, достаточно трудно. С одной стороны, реализация соответствующих мероприятий существенно повысила уровень заработной платы указанных работников, способствовала долгожданному притоку медицинских кадров в участковую службу, но, с другой стороны, обострила проблему низкого размера оплаты труда в отрасли, поскольку установила существенный разрыв между размером заработной платы участковых врачей-терапевтов, участковых врачей-педиатров, врачей общей практики, работающих с ними медицинских сестер, а также медперсонала ФАП, скорой медицинской помощи и медицинских работников иных специальностей тех же категорий.

Возникает вопрос: неужели медицинская помощь, оказываемая медработниками иных специальностей, не требует повышения качества и доступности, усиления материальной заинтересованности медиков? Бесспорно, объём работы медработников первичного звена здравоохранения возрос в связи с реализацией Федерального закона от

17 июля 1999 г. «О государственной социальной помощи» [9]. В то же время некоторые «дополнительные» обязанности медиков, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которым установлена надбавка за выполнение в рамках государствен-

ного задания дополнительного объёма работы, тождественны должностным обязанностям, предусмотренным положениями о соответствующих специалистах.

Например, согласно Положению об организации деятельности врача-педиатра участкового [10], диапазон обязанностей врача указанной специальности достаточно широк и включает значительный объём обязанностей, предусмотренных Методическими рекомендациями по оформлению трудовых отношений между медицинскими работниками первичного звена и учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь [11], в качестве дополнительного объёма работы, за исключением обязанностей, связанных с введением набора социальных услуг для отдельных категорий граждан в части дополнительного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, можно сказать, что объём работы медицинских работников первичного звена изменился не настолько существенно, чтобы обосновать возникшие различия в оплате труда медперсонала ФАП, скорой медицинской помощи, участковых вра-чей-терапевтов, участковых врачей-педиат-ров, врачей общей практики, работающих с ними медицинских сестер и медработников иных специальностей.

Но если в отношении участковых вра-чей-терапевтов, участковых врачей-педиат-ров, врачей общей практики и соответствующего сестринского медицинского персонала Правительство РФ попыталось обосновать повышение заработной платы выполнением государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи, то установление денежных выплат медперсоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам учреждений и подразделений скорой медпомощи не имеет подобного обоснования. Не нарушается ли при таком подходе ряд общеправовых принципов и принципов трудового права - справедливости, оплаты труда в соответствии с его количеством и качеством, равной оплаты за труд равной (по производительности) ценности, запрета дискриминации и др.?

По мнению автора, в данном случае имеет место установление неоправданных (немотивированных) различий в правовом регулировании труда работников одной профессиональной группы, создающих целый шлейф социальных проблем, поскольку именно распределение трудовых доходов влияет на представление людей о социальном неравенстве и социальной справедливости. Избирательный подход законодателя к приоритетному развитию именно первичной медико-санитарной помощи понятен. Первичная медико-санитарная помощь (в дословном переводе Primary Health Care означает первичную помощь о здоровье) является «зоной первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья» [12]. Она нацелена на решение широкого круга медико-санитарных проблем на первом этапе обращения к службам здравоохранения: оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации, чем отличается от иных видов медицинской помощи, не носящих столь всеобъемлющего характера. Ещё Гиппократ справедливо отмечал, что болезни легче предупредить, чем затем их лечить. Соответственно, от качества проведенной профилактической работы на этом этапе зависит уровень заболеваемости населения.

Между тем, не умаляя значения профилактической направленности здравоохранения в рамках первичной медико-санитарной помощи, следует подчеркнуть, что профессиональная деятельность медицинских работников, в отношении которых не предусмотрено повышение оплаты труда в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, характеризуется не меньшей социальной значимостью и высоким уровнем ответственности. В связи с этим решение проблемы низкого уровня оплаты труда медицинских работников должно быть комплексным, т. е. затрагивать работников всех специальностей, входящих в одну профессиональную группу. Причём, по мнению автора, решение данного вопроса не может и не должно включаться в рамки указанной государственной программы. Сегодня рассматриваемое мероприятие национального проекта является приоритетным и обеспечено бюджетным финансированием до 2011 г. [13], но на долгосрочную перспективу гаран-

тировать относительно высокий уровень оплаты труда медицинских работников вряд ли возможно.

Частично вопрос повышения оплаты труда медработников «узких» специальностей решается за счёт средств федерального бюджета, выделяемых согласно установленным нормативам на проведение дополнительной диспансеризации отдельных категории граждан и иных мероприятий, проводимых в рамках укрепления профилактической направленности отечественного здравоохранения. Эти меры заслуживают одобрения, но, по мнению автора, малоэффективны, поскольку, во-первых, носят срочный характер, связанный с периодом, в течение которого будут проводиться соответствующие мероприятия, и, во-вторых, незначительны по своему размеру. К примеру, норматив финансовых затрат на проведение диспансеризации 1 ребенка из числа детей-сирот или детей оставшихся без попечения родителей, находящегося в стационарных бюджетных учреждениях, в зависимости от возраста составлял в 2007 г. - 1 200 руб. и 1 400 руб., в 2008 г. - 1 237,5 руб. и 1 532 руб., в 2009 г. -

1 877,5 руб. и 2 377,6 руб., в 2010 г. - 1 877,5 и 2 377,6 руб. [14].

При этом средства, полученные учреждениями здравоохранения исходя из установленного норматива затрат, должны направляться не только на оплату труда медицинских работников, участвующих в указанных профилактических мероприятиях, но и на приобретение расходных материалов.

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод, что более адекватными цели повышения качества и доступности медицинской помощи и решению задачи повышения материальной заинтересованности медиков в результатах своего труда являются новые методы оплаты труда указанной категории работников, связанные с переходом на отраслевую систему оплаты, основанную на постановлении Правительства РФ от 5 августа 2008 г. «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и гражданского персонала воинских частей, оплата труда которых осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений» [15],

предусматривающую внесение изменений в регулирование указанного вопроса на основе учёта отраслевых особенностей в условиях труда, а также установление зависимости размера оплаты труда от результатов трудовой деятельности работников на основании системы выплат дополнительной части заработной платы.

1. Радомская М. С. Организация оплаты труда руководителей и специалистов на предприятиях в условиях экономической реформы : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - М., 1994.

- С. 7.

2. Сборник важнейших документов по международному праву. Ч. 1. Общая. - М. : Институт международного права и экономики, 1996. - С. 167-178.

3. Международная организация труда. Конвенции и рекомендации. 1919-1956. Т. 1. Международное бюро труда. - Женева, 1990. -С. 946-953.

4. Каплунов О. А. В продолжение дискуссии о возможных путях и направлениях реформы здравоохранения: резервы далеко не исчерпаны // Менеджер здравоохранения. - 2007. -№ 11.

5. Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 851 «О Порядке финансового обеспечения расходов и учёта средств на выполнение в 2006 году учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи» // Российская газета. - 2006. - 19 янв.

6. Итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в

2006 г. (по материалам Минздравсоцразвития России) // Здравоохранение. - 2007. - № 5. -С. 25.

7. Федорова М. Ю. Реализация принципов медицинского права в рамках национального проекта в области здравоохранения // Вестник ОмГУ. Серия «Право». - 2006. - № 3/4 (8/9). - С. 131.

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2008 г. № 1088 «О Порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи» // Российская газета. - 2009. - 14 янв.

9. СЗ РФ. - 1999. - № 29. - Ст. 3699.

10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2006 г. «Об утверждении Положения об организации деятельности врача-педиатра участкового // Здравоохранение. -2006. - № 8.

11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 февраля 2008 г. «О Методических рекомендациях по оформлению в 2008 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, вра-чами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии

- соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации)» // Здравоохранение. - 2008. - № 6.

12. Комаров Ю. М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? // Здравоохранение. - 2008. - № 5. - С. 21.

13. Федеральный закон от 13 декабря 2010 г. № 357-ФЗ «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый 2012 и 2013 годов» // СЗ РФ. - 2010. - № 51 (1 ч., 2 ч., 3 ч.). -Ст. 6809.

14. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 августа 2007 г. «О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей оставшихся без попечения родителей» // Российская газета. - 2007. -

18 сент.; Приказ Минздравсоцразвития РФ от

2 июня 2008 г. «О нормативе затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребенка» // Российская газета. - 2008. -25 июня; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 апреля 2009 г. № 198н «О нормативах затрат на проведение в 2009 году диспансеризации одного ребенка» // Российская газета. - 2009. - 5 мая; Приказ Минздравсоцраз-вития РФ от 27 февраля 2010 г. № 114н «О нормативах затрат на проведение в 2009 году диспансеризации одного ребенка» // Российская газета. - 2010. - 26 марта.

15. Российская газета. - 2008. - 13 авг. - № 170.