Начинающий врач на пороге клинической ординатуры: ожидания и вызовы

НАЧИНАЮЩИЙ ВРАЧ НА ПОРОГЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ОРДИНАТУРЫ: ОЖИДАНИЯ И ВЫЗОВЫ

Гацура О.А., Дерюшкин В.Г., Гацура С.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В статье авторы проанализировали нормативную правовую базу медицинского образования в части подготовки специалистов в клинической ординатуре. Выделены 8 компетенций, которые присутствуют во всех федеральных образовательных стандартах ординатуры, составлена анкета для опроса обучающихся. Им предлагали оценить значимость данных компетенций по 10-балльной шкале. В опросе приняли участие 339 респондентов 1-го года обучения ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Были выявлены достоверные различия в оценке некоторых компетенций, связанные с полом, возрастом и специальностью обучающихся. Был проведен многомерный кластерный анализ результатов исследования, по которому компетенции обучающихся разделили на 2 кластера. Результаты опроса свидетельствуют, что врачи, начинающие свою подготовку в ординатуре как стоматологического, так и лечебного профиля, сориентированы на приобретение компетенций, необходимых для непосредственной работы с пациентами. Авторы предположили, что более тесный контакт обучающихся с работодателями будет способствовать их профессиональному становлению как высококвалифицированных специалистов.

Для цитирования: Гацура О.А., Дерюшкин В.Г., Гацура С.В. Начинающий врач на пороге клинической ординатуры: ожидания и вызовы // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 3. С. 64-70. с)о1: 10.2441 1/2220-8453-2019-13007. Статья поступила в редакцию 13.05.2019. Принята в печать 20.08.2019.

Ключевые слова:

профессиональные компетенции выпускника, высшее медицинское образование, клиническая ординатура, профессиональный стандарт,

профессиональная деятельность, аккредитация

STARTING PHYSICIAN ON THE CLINICAL RESIDENCY THRESHOLD: EXPECTATIONS AND CHALLENGES

Gatsura O.A., Deryushkin V.G., Gatsura S.V.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

The authors reviewed current regulatory framework in terms of training medical specialists in clinical residency. 8 core competencies present in all federal educational standards for residency programs were included into the questionnaire. Participants were asked to evaluate the significance of each of these competencies on a 10-point scale. Total 339 respondents starting their first year of residency at the A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry were surveyed. Significant differences were found in scores of certain competencies related to the gender, age and specialty of students. A multi-dimensional cluster analysis of the study results was conducted according to which these professional competencies were divided into 2 clusters. The results of the survey indicate that both dental and medical residents who are starting their postgraduate training are mostly focused

Keywords:

graduate professional competence, higher medical education, clinical residency, professional standard, professional activity, accreditation

on acquiring the competencies necessary for direct work with patients. The authors suggested that closer contact of trainees with potential employers would contribute to their professional development into highly qualified medical professionals.

For citation: Gatsura O.A., Deryushkin V.G., Gatsura S.V. Starting physician on the clinical residency threshold: expectations and challenges. Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2019; 10 (3): 64-70. doi: 10.2441 1/2220-8453-2019-13007. (in Russian) Received 13.05.2019. Accepted for publication 20.08.2019.

В соответствии с реализованными положениями ст. 69 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3 выпускники всех факультетов медицинских вузов после успешного прохождения первичной аккредитации получили допуск к самостоятельной работе. Выпускники лечебного факультета могут работать в должности врача-терапевта участкового1, выпускники стоматологического факультета - врача-стоматолога2. Тем не менее у них сохранилась возможность пройти подготовку по программам ординатуры непосредственно по окончании специалитета. Интерес к дальнейшему профессиональному обучению среди выпускников медицинских вузов сразу после получения диплома и прохождения первичной аккредитации устойчиво сохраняется, что встречает понимание со стороны Минздрава России. В частности, число бюджетных мест в ординатуре в 2019 г. должно увеличить-

ся в 2,5 раза, как сообщила 7 сентября 2018 г. на встрече с коллективом онкологического диспансера Владимирской области министр здравоохранения РФ Вероника Игоревна Скворцова. «Мы увеличиваем число бюджетных ординатур и мест в ординатурах <...> в 2,5 раза. У нас в позапрошлом году было 4 тыс. мест, а на будущий год у нас будет уже 11,5 тыс.»3, - сказала она.

Согласно Федеральному закону «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012 №273-Ф3, подготовка по программам ординатуры обеспечивает приобретение обучающимися необходимого для осуществления профессиональной деятельности уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать определенные должности в медицинских организациях, также он устанавливает требования к результатам освоения и структуре программы орди-натуры4. В свою очередь, утвержденные федеральные государственные образова-

1 Приказ Минтруда России от 21.03.2017 № 293н «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)"» (зарегистрирован в Минюсте России 06.04.2017 № 46293).

2 Приказ Минтруда России от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-стоматолог"» (зарегистрирован в Минюсте России 02.06.2016 № 42399).

3 Приказ Минобрнауки России от 28.04.2018 № 347 «Об установлении организациям, осуществляющим образовательную деятельность, контрольных цифр приема по специальностям и (или) укрупненным группам направлений подготовки для обучения по образовательным программам высшего образования (программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре, программам ординатуры, программам ассистентуры-стажировки) за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на 2019/20 учебный год».

4 Приказ Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 (ред. от 23.03.2018) «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» (зарегистрирован в Минюсте России 14.10.2013 № 30163).

тельные стандарты высшего образования «Уровень высшего образования. Подготовка кадров высшей квалификации», отнесенные к разделу «Клиническая медицина» по 77 специальностям, содержат характеристики профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу ординатуры.

Вместе с тем вступившие в силу профессиональные стандарты по многим клиническим специальностям показали неизбежность коррекции не только Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС) высшего образования, но и ФГОС ординатуры.

Стандарты регламентируют виды профессиональной деятельности, к которым готовятся выпускники, осваивающие программы ординатуры по лечебным специальностям, - это профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, психолого-педагогическая и организационно-управленческая деятельность. По окончании ординатуры выпускникам присваивается квалификация и выдается диплом.

В связи с этим несомненный интерес представляет выяснение мнения самих обучающихся о важности приобретения предусмотренных ФГОС компетенций для предстоящей профессиональной деятельности выпускников ординатуры. Информация, полученная в результате такого исследования, позволит своевременно выявить возможные пробелы в процессе освоения программы ординатуры и оптимально подготовить выпускников к первичной специализированной аккредитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В феврале 2018 г. у клинических ординаторов ФГБОУ ВО «Московский госу-

дарственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 1-го года обучения по всем специальностям был проведен анонимный опрос. В опросник были включены 8 компетенций из ФГОС ординатуры из разделов «Универсальные компетенции» и «Профессиональные компетенции», повторяющиеся во всех стандартах раздела «Клиническая медицина», которые должны быть приобретены выпускниками, освоившими программу ординатуры. Оригинальная формулировка компетенций была сохранена. Респондентам предлагали оценить важность этих компетенций для будущей врачебной деятельности врачей-специалистов по 10-балльной шкале, где 1 - компетенция совершенно не нужна, 10 - абсолютно необходима. Опросник содержал также информацию о цели исследования, его анонимности и добровольности участия, правилах заполнения [1]. Опрос проводился в лекционные дни, согласно расписанию обучения ординаторов стоматологических и лечебных специальностей ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России лично одним из авторов. Всего в исследовании приняли участие 339 респондентов: 106 мужчин (31,3%) и 233 женщины (68,7 %). Большинство респондентов (60,2%) составили ординаторы стоматологических специальностей (1-я группа), на долю ординаторов лечебных специальностей (2-я группа) пришлось 39,8%. Средний возраст всех респондентов составил 24,5±3,0 года. В 8 анкетах обнаружены ошибки заполнения, поэтому они были признаны непригодными для дальнейшего анализа.

Опросник не вызвал трудностей восприятия у респондентов и показал достаточную

внутреннюю согласованность (а Кронбаха = 0,77). Тест Колмогорова-Смирнова выявил неправильное распределение полученных данных, поэтому для дальнейшей статистической обработки были использованы непараметрические методы анализа (У-критерий Манна-Уитни). Средние величины были представлены в виде медианы и межквар-тильного размаха. Оценивались различия мнений в выделенных группах с учетом женского (Ж) или мужского (М) пола респондентов, а также специфики их предстоящей врачебной деятельности - хирургической (А) или терапевтической (Б). Различия считали статистически достоверными при р«0,05. Был также проведен кластерный анализ результатов исследования. Для обработки полученных результатов использована компьютерная программа $1а11з11са 13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов проведенного исследования показывает, что все ординаторы достаточно высоко оценивают важность овладения перечисленными компетенциями (см. таблицу).

1-е ранговое место (10 баллов) в группе всех 339 респондентов ожидаемо разделили компетенции, непосредственно относящиеся к ведению лечебной деятельности и ее документированию (п. 1, 3, 5, 6 и 8). 2-е место (8 баллов) респонденты с заметным отрывом отдали 3 оставшимся компетенциям: умению управлять коллективом (п. 2), готовностью к педагогической деятельности (п. 4) и, наконец, участию в оценке качества оказания медицинской помощи с использованием медико-статистических показателей (п. 7).

При анализе гендерных особенностей во всей выборке (п=339) выявлены стати-

стически достоверные различия в оценке необходимости для врача-специалиста компетенции формирования у населения мотивации на сохранение и укрепление здоровья, применения норм законодательства и документационного сопровождения профессиональной деятельности (п. 5, 6 и 8), причем женщины ожидаемо выше оценивали важность этих компетенций.

Что касается различий между 1-й и 2-й группами, то статистически достоверными были различия только в п. 7, касающемся оценки качества оказания медицинском помощи с использованием медико-статистических показателей в пользу 1-й группы, т.е. ординаторы стоматологических специальностей сочли эту компетенцию достоверно более важной, чем лечебники.

В 1-й группе (ординаторы-стоматологи) женщины достоверно выше оценивают важность компетенций п. 3-8 по сравнению с мужчинами.

Ординаторы-стоматологи терапевтических специальностей (терапевты, детские стоматологи, ортопеды, ортодонты) по сравнению со стоматологами-хирургами достоверно выше оценивали необходимость формирования навыков по п. 1, 2, 4-6.

Во 2-й группе между женщинами и мужчинами достоверных различий не выявлено. Интересно, что между ординаторами-лечебниками хирургических и терапевтических специальностей вообще не удалось выявить ни одного достоверного различия.

Проведенный многомерный кластерный анализ полученных результатов дает основание сгруппировать ответы в 2 самостоятельных кластера (см. рисунок).

1-й - организационный кластер, закономерно объединяет п. 2 и 4 (менеджмент

Оценка респондентами важности компетенций выпускника ординатуры

Выпускник, освоивший программу ординатуры, должен быть готов... Медиана

1 системно и критически анализировать достижения в различных областях знаний, определять возможность и способы их применения в профессиональном контексте 10

2 управлять коллективом 8

3 толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия 10

4 к педагогической деятельности 8

5 формировать у населения мотивацию на сохранение и укрепление здоровья 10

6 применять нормы законодательства в сфере охраны здоровья граждан 10

7 участвовать в оценке качества оказания медицинской помощи с использованием медико-статистических показателей 8

8 к документационному сопровождению

и коучинг). 2-й кластер четко свидетельствует об ориентированности ординаторов на непосредственно врачебную деятельность с применением инновационных технологий (п. 1 и 5). С учетом реалий настоящего времени представляется принципиальным, что в этот кластер также входит важность толерантного восприятия социальных, этнических и других различий (п. 3). Более высокую позицию в этом кластере занимает важность при-

менения законодательных норм (п. 6), а доминирует в выстроенной иерархии важность документирования профессиональной деятельности (п. 8), что было подтверждено более ранними исследованиями [2].

Наконец, как 1-й, так и 2-й кластер сопряжены с важностью компетенции оценки качества оказания медицинской помощи с использованием медико-статистических показателей (п. 7).

Дендрограмма для 8 компетенций

Кластер 1 Кластер 2

50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30

Распределение компетенций при кластерном анализе 6Я Медицинское образование и профессиональное развитие

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного опроса свидетельствуют, что начинающие свою последипломную подготовку врачи как стоматологического, так и лечебного профиля сориентированы на приобретение компетенций, необходимых для непосредственной работы с пациентами (п. 1, 3, 5, 6 и 8). Вектор их обучения в высшей медицинской школе был направлен именно на осуществление лечебной деятельности, в то время как роли врача как лидера и наставника в команде с участием младшего и среднего медицинского персонала уделяли, по-видимому, значительно меньше внимания.

Между тем именно эти компетенции выходят на первый план в реформируемой системе первичной медико-санитарной помощи. Ни врач общей практики, ни участковый терапевт, ни врач бригады скорой помощи не могут успешно выполнять свои функции без грамотного и эффективного взаимодействия с фельдшерами, медицинскими сестрами и другим персоналом медицинской организации.

В то же время ординаторы-стоматологи имеют более четкое представление о роли вспомогательного медицинского персонала в повседневной работе и о своих задачах в деле обучения и координации работы своей команды. Неудивительны продемонстрированные нами различия в сравнительно большем внимании женщин к организационным и гуманитарным аспектам деятельности врача-стоматолога. Особенно интересно,

что ординаторы-стоматологи терапевтического профиля считают более важными сугубо профессиональные компетенции, связанные со сбором и анализом информации, общением с пациентами и коллегами и юридическими аспектами своей будущей деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, будущие врачи как стоматологических, так и лечебных специальностей нацелены на приобретение и совершенствование технических и коммуникативных навыков в своей профессиональной деятельности.

Недооценка значимости респондентами собственной роли тьютора и организатора лечебно-диагностического процесса на рабочем месте может свидетельствовать о недостаточном внимании, уделяемом этим вопросам на этапе высшего образования. В связи с этим представляется целесо-образной направленная подготовка в этом отношении студентов последних курсов медицинских вузов с особым вниманием к мужскому контингенту обучающихся.

Более тесный контакт студентов с потенциальным работодателем на ранних этапах может быть полезным подспорьем для отбора и планирования подготовки кадров высшей квалификации с учетом потребностей современной системы здравоохранения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ОПЫТ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Гацура Оксана Алексеевна (Gatsura Oksana A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: goarakoziz.ru https://orcid.org/0000-0002-1053-9224

Дерюшкин Владимир Геннадьевич (Deryushkin Vladimir G.) - преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: dvg0koziz.ru https://orcid.org/0000-0001-5218-8648

Гацура Сергей Владимирович (Gatsura Sergey V.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: svgats0mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1513-5149

ЛИТЕРАТУРА

1. Гацура С.В., Гацура О.А., Майчук Е.Ю. Самоэффективность как необходимый элемент формирования компетенции в медицинском образовании: взгляд врача-педагога // Инфекц. бол. 2016. Т. 16, № 3. С. 24.

2. Дерюшкин В.Г. Пути совершенствования правовой грамотности медицинских работников: магистерская диссертация. М., 2017. 99 с.

REFERENCES

1. Gatsura S.V., Gatsura О.А., Maychuk Е^и. Self-efficacy as a necessary element of the formation of competence in medical education: the view of the doctor-teacher. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2016; 16

2. Deriushkin V.G. Ways to improve the legal literacy of medical workers: Diss. Moscow, 2017: 99 p.