Способ хирургического лечения острой тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточно высокого риска
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM OF HIGH AND MEDIUM-HIGH RISK

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно – сосудистой хирургии, и может быть использовано для открытого оперативного лечения тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточно – высокого риска.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) признана ВОЗ одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, диагностируемое у 0,5-2 человек на 1000 населения, а среди лиц старше 75 лет достигает до 10 на 1000 человек населения в год. В индустриально развитых странах ТЭЛА занимает третье место по частоте развития внезапной смерти, где она уступает место лишь ИБС и ОНМК. С учетом количества бессимптомных форм, диагностированных только на секционном материале, истинная частота ТЭЛА увеличивается в 3-4 раза. Интерес к данному заболеванию обусловлен, с одной стороны, прогрессирующим характером эпидемиологической картины ТЭЛА, с другой стороны, высокими показателями летальности уже диагностированной ТЭЛА, что в свою очередь обуславливается отсутствием единого алгоритма диагностики и тактики оказания медицинской помощи. Согласно данным современной литературы летальность среди пациентов с ТЭЛА составляет до 40% и более, достигая 70% среди пациентов с массивной формой, тогда как при проведении своевременного лечения она не превышает 10%. В настоящее время «золотым стандартом» лечения ТЭЛА является тромболитическая терапия (ТЛТ). Хирургические методы лечения, заключающиеся в проведении открытой тромбоэмболэктомии из легочной артерии, в виду неоднозначности имеющихся литературных данных, не получили общепринятого распространения, и используются лишь при невозможности проведения ТЛТ или ее неэффективности. Однако, неоднородность группы больных с данной патологией, включая пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства, а также превалирование в структуре больных лиц пожилого и старческого возраста ограничивают использование ТЛТ в виду высоких рисков геморрагических осложнений. Подобная ситуация определяет интерес исследователей к оптимизации методик хирургического лечения.
В настоящее время известны следующие методы хирургического лечения острой и хронической ТЭЛА:
Способ Ф. Тренделенбурга - Стенбурга, заключается в выполнении стернотомии, перикардотомии, пережатии обеих полых вен, прямой тромбоэмболэктомии из ствола и главных ветвей легочной артерии без использования искусственного кровообращения (Twenty-year results of surgica pulmonary thromboembolectomy in acute pulmonary embolism. Mkalaluh S, Szczechowicz M, Karck M, Szabo G.Scand Cardiovasc J. 2019 Apr;53(2):98-103. doi: 10.1080/14017431.2019.1600013).
Однако, данный метод имеет следующие недостатки: 1) недостаточное время на выполнение основного этапа операции; 2) высокие показатели летальности; 3) возможность прогрессирования острой правожелудочковой недостаточности во время выполнения самой процедуры.
Известен способ ретроградной тромбоэмболэктомии по Мариону и Эстанове, который заключается в выполнении левосторонней торакотомии, с последующей эмболэктомией из правой легочной артерии с помощью катетера Фогарти, выполняемой без остановки кровообращения (В. С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990, стр. 198). Преимуществами данного метода являются: 1) отсутствие необходимости в искусственном кровообращении; 2) низкая кровопотеря; 3) отсутствие временных ограничений на момент выполнения основного этапа операции.
Однако, данный метод имеет следующие недостатки: 1) трудоемкий и сложный хирургический доступ к левой легочной артерии; 2) невозможность проведения эмболэктомии из левой ветви легочной артерии, а также ее ствола без пережатия последнего, что определяет возможное развитие молниеносно прогрессирующей острой сердечной недостаточности.
Известен способ хирургического лечения ТЭЛА по A. Pawale  et.all, который заключается в выполнении эмболэктомии из легочной артерии в условиях видеоскопической поддержки, на фоне полного искусственного кровообращения. Преимуществами данного метода являются: 1) возможность внутрипросветной визуализации тромботических масс; 2) минимизация ятрогенного повреждения интимы во время эмболэктомии; 3) возможность ревизии правых отделов сердца, выводного отдела правого желудочка без дополнительной разгерметизации его полостей (Pawale A., Seetharam K., Oswald E., Reddy R. Video assistance for surgical pulmonary embolectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017;52(5): 989–990).
Однако, данный метод имеет следующие недостатки:1) оперативное вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения; 2) длительность искусственного кровообращения, что определяется трудоемкостью ревизии субсегментарных ветвей легочной артерии, правых отделов сердца; 3) необходимость специализированной видеоскопической стойки; 4) сложность воспроизведения методики, связанной с техническими трудностями исполнения.
Известен способ хирургического лечения ТЭЛА (Патент РФ № 2141181), заключающийся в том, что этап тромбоэболэктомии из легочной артерии выполняется после подшивания гофрированного протеза к стволу легочной артерии с кисетным приспособлением на другом, свободном конце. Через просвет протеза вводят скальпель и зажим, затягивая свободный конец протеза. Производят артериотомию с последующей эмболэктомией или вазодилятацией с помощью зажима под контролем ангиопульмонографии.
Особенностью способа является то, что подшитый к месту артериотомии легочного ствола отрезок гофрированного сосудистого протеза используется как шлюз для предупреждения массивного кровотечения при введении инструментов в просвет сосуда, путем последовательного пережатия основания протеза и затягивания кисетом его свободного конца вокруг рабочей части инструмента. Для осуществления заявляемого способа используют модифицированный зажим, приспособленный для эффективного отслоения и захватывания эмболов в легочном стволе и его ветвях, а также для расширения просвета стенозированных главных и долевых легочных артерий в поздние сроки после субмассивной ТЭЛА.
Этот способ имеет следующие недостатки: 1) удлиняется время оперативного вмешательства за счет дополнительного обшивания используемого «шлюза-протеза»; 2) низкая воспроизводимость методики, обусловленная спецификой используемого зажима – экстрактора, а также отсутствием повсеместного распространения гибридных операционных; 3) высокие риски травматизации интимы легочной артерии, в виду отсутствия зрительного контроля эмболэктомии, а также невозможность тотального удаления тромбоэмболов.
Наиболее близким аналогом к заявляемому решению является способ  хирургического лечения ТЭЛА описанный Джорджикия Р.К. (Р.К. Джорджикия, И.И. Вагизов, М.Н. Мухарямов. Результаты хирургического лечения острой ТЭЛА в условиях искусственного кровообращения // Вестник современной клинической медицины. 2014. №Приложение 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-hirurgicheskogo-lecheniya-ostroy-tela-v-usloviyah-iskusstvennogo-krovoobrascheniya), заключающийся в выполнении срединной стернотомии, продольной перикардотомии с последующим подключением аппарата искусственного кровообращения, путем канюляции аорты и изолированной канюляции устьев обеих полых вен, осуществлении эмболэктомии путем тракции тромбоэмболов на фоне параллельной перфузии при их проксимальном расположении. Или, при поражении дистальных отделов главных легочных артерий, тракцию тромбоэмболов производят при полном искусственном кровообращении и системной гипотермии. При этом, артериотомию авторы предлагают выполнять путем продольного разреза легочной артерии только в проекции ее бифуркации, а в случаях дистального поражения главных ветвей легочной артерии, во время вмешательств на фоне полного искусственного кровообращения, осуществлять дополнительное выделение и вскрытие правой легочной артерии.  По окончании основного этапа операции, выполняют гермитизацию ран сердца.
Этот метод имеет следующие недостатки: 1) неконтролируемый процесс эмболэктомии из дистальных отделов легочного артериального русла, в ряде случаев сопровождаемый травматизацией интимы с возможным поврежнением сосудистой стенки и развитием легочного кровотечения; 2) сохранение послеоперационной легочной гипертензии на фоне сохраняющейся периферической вазоконстрикции прекапилляторного русла, связанной с раздражением нервных сплетений, расположенных в адвентиции ствола и устьев легочных артерий; 3) осложенения, связанные с методикой проведения искусственного кровообращения с остановкой сердца.
Следует также отметить, что известна методика денервации легочных артерий у кардиохирургических пациентов с высокой вторичной легочной гипертензией на фоне клапанного поражения сердца, патент РФ №2661710 (Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г. и др.), способ хирургического лечения вторичной легочной гипертензии у пациентов с пороками митрального клапана, где предложена хирургическую коррекцяю клапанной патологии, осложненной высокой легочной гипертензией, дополнять транмуральной радиочастотной денервацией ствола и устьев легочных артерий с частотой 460кГц с максимальной выходной мощностью с диапазоне от 22,8 Вт до 28,5Вт в течение 20-40сек. При этом проводят трансмуральную денервацию, которая повреждает всю стенку легочных артерий, в том числе и интиму сосуда, где расположены барорецепторы, ответственные за рефлекс Парина, заключающегося в рефлекторном повышение кровенаполнения селезенки, брадикардии и гипотонии в ответ на раздражение барорецепторов интимы легочного ствола.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа тромбоэмболэктомии легочной артерии, лишенного недостатков прототипа.
Техническим результатом является улучшение результатов хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска, за счет нивелирования недостатков, свойственных наиболее близким аналогам, путем проведения эмболэктомии из дистальных отделов легочного артериального русла более щадящими приемами, с помощью которых уменьшается возможность травмирования интимы и повреждения сосудистой стенки с развитием легочного кровотечения; устранение послеоперационной легочной гипертензии и периферической вазоконстрикции прекапилляторного русла, связанной с раздражением нервных сплетений, расположенных в адвентиции ствола и устьев легочных артерий; проведения искусственного кровообращения без остановки сердца
в соответствии с заявляемым изобретением
Этот результат достигается тем, что при хирургическом лечении острой тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточно высокого риска, выполняют стернотомию с подключением параллельного искусственного кровообращения, путем канюляции восходящего отдела аорты и изолированной канюляции устьев обеих полых вен, без наложения зажима на аорту,  осуществляют артериотомию ствола легочной артерии, начиная на 1,5 см выше легочного клапана с переходом на устье левой легочной артерии на 1 см дистальнее бифуркации при непрерывной вакуум-аспирации из устьев правой и левой легочных артерий с разрежением 200-300 мм.рт.ст., выполняют открытую тромбэмболэктомию из ствола, правой и левой легочных артерий и последующую радиочастотную циркулярную денервацию адвентициального слоя ствола и устьев легочных артерий, нанося последовательно три циркулярных аппликации радиочастотным деструктором на 2см проксимальнее бифуркации легочного ствола с выходной мощностью в диапазоне от 22,8 Вт до 28,5 Вт в течение 10-15сек с частотой 460кГц под контролем импеданса ткани сосудов, прекращая проведение аппликации при достижении величины импеданса ткани сосуда, меньшей в два раза величины импеданса ткани сосуда, определяемой  в начале аппликации, затем осуществляют аналогичные три аппликации на устьях правой и левой легочных артериях, на 1,5см дистальнее бифуркации в течение 10-15сек с частотой 460кГц под контролем импеданса ткани сосудов, прекращая проведение аппликации при достижении величины импеданса ткани сосуда, меньшей в два раза величины импеданса ткани сосуда, определяемой  в начале аппликации, затем осуществляют аналогичные три аппликации на устьях правой и левой легочных артериях, на 1,5см дистальнее бифуркации.
Все характеристики предложенного способа подобраны эмпирически в процессе испытаний.
Способ поясняется графическими материалами.
Фиг. 1. Артериотомический разрез легочной артерии, 1 - вскрытие ,
Фиг. 2. Артериотомический разрез легочной артерии, 2 –наложение шва на операционную рану
Фиг. 3. Показания импеданса на мониторе деструктора, линия 3 на мониторе деструктора
В качестве хирургического доступа использовали классическую срединную стернотомию, по выполнению которой осуществляли широкое Т – образное вскрытие перикарда, с целью улучшения визуализации перикардиальных структур сердца. После подключения аппарата искусственного кровообращения, путем канюляции восходящего отдела аорты в проекции переходной перикардиальной складки и изолированной канюляции устьев обеих полых вен, в условиях параллельного искусственного кровообращения, без наложения зажима на аорту, выполняли пережатие полых вен тесемками, предварительно проведенными под обе полые вены, и приступали к основному этапу операции. Артериотомический разрез осуществляется, начиная  на 1,5 см дистальнее клапана легочной артерии с переходом на левую легочную артерию и заканчивая  на расстоянии 1 см от устья левой легочной артерии. Использование такого хирургического доступа способствует максимальной визуализации внутрипросветных образований легочной артерии, а также обеспечивает возможность выполнения контролируемых манипуляций на уровне би- и трифуркации долевых ветвей, в сравнении с продольной артериотомией на уровне бифуркации, используемой в аналогичных операциях. Важным моментом является тот факт, что оперативное вмешательство выполняется на фоне параллельного искусственного кровообращения, без пережатия аорты во время основного этапа операции. Также во время операции проводится непрерывная вакуум-аспирация из устьев легочных артерий с постоянным разрежением в трубчатом элементе 200-300мм.рт.ст. Осушение раны в проксимальном отделе артериотомического доступа осуществляется при помощи коронарного отсоса погруженного в выводной отдел правого желудочка. С помощью изогнутого корнцанга выполняется этап тромбоэмболэктомии из ствола и главных ветвей легочной артерии под прямым оптическим контролем, до получения адекватного ретроградного кровотока. Далее приступают к этапу циркулярной радиочастотной циркулярной денервации  ствола и устьев обеих легочных артерий с использованием биполярного деструктора, например, аппаратом для РЧА фирмы Atri Cure (США). В отличии от существующих на данный момент времени методик денервации ствола легочной артерии (Chen SL, Zhang FF, Xu J et all. 2013г.), в которых используют эндовазальную или экзовазальную циркулярную трансмуральную денервацию ствола и устьев обеих легочных артерий, применяют локальное циркулярное воздействие на адвентициальный слой легочных артерий, где расположены нервные сплетения и волокна, ответственные за спазм прекапилляторного русла малого круга кровообращения, выполняют этап радиочастотной денервации адвентициального слоя ствола и устьев легочных артерий – нанося последовательно три циркулярных аппликации радиочастотным деструктором, начиная на 2см проксимальнее бифуркации легочного ствола, с максимальной выходной мощностью в диапазоне от 22,8 Вт до 28,5Вт в течение 10-15сек с частотой 460кГц. При этом во время каждой аппликации прекращают выполнение аппликации, достигнув величины импеданса ткани сосуда, меньшей в два раза величины импеданса ткани сосуда, определяемой в начале аппликации, то есть достигают лишь половинного значения снижения сопротивления тканей – импеданса, по сравнению со значением импеданса при выполнении трансмуральной денервации артерий, исключая повреждение интимального слоя легочных артерий. Затем аналогичные три аппликации выполняют на устьях правой и левой легочных артерий, на 1,5 см дистальнее бифуркации, также исключая трансмуральность воздействия за счет времени воздействия и достижения во время воздействия значения импеданса тканей, определяемого по графику импеданса, представленного на мониторе (10-12).  Так, например, из фиг. 3 следует исходное значение импеданса составляет 20, а показатель трансмурального повреждения 2,5 После денервации ствола и устьев легочной артерии радиочастотным воздействием, блокируются симпатические норадренергические сплетения, что и способствует расширению артерий и артериол малого диаметра в малом круге кровообращения за счет расслабления гладкомышечной мускулатуры стенок сосудов и ликвидации спазма. При этом, в отличии от трансмуральной денервации, сохраняется слой интимы легочных артерий и не происходит тотальная десимпатизация, а  лишь уменьшается тонус симпатической нервной системы в сложном нейро-гуморальном механизме регуляции кровообращения в периферическом легочном артериальном русле. В результате сохраняются компенсаторные механизмы ауторегуляции большого круга кровообращения за счет сохранения рефлекса Парина. После этого приступают к ушиванию артериотомического разреза нитью «Prolen 4.0» и деаэрацию просвета легочной артерии, и профилактики резидуальной легочной гипертензии, обусловленной воздушной эмболией дистальных отделов периферического легочного артериального русла. Этап наложения артериотомического шва проводят на фоне снятия турникетов с обеих полых вен, раздувания обоих легких, а также в положении Тренделенбурга.
Клинический пример 1.
IV ФК.
Пациентка С. 63 лет поступила в клинику 21.03.17г. по экстренным показаниям с диагнозом: Тромбоэмболия долевых ветвей легочной артерии. Легочная гипертензия. ДН 2 степени. Миокардиодистрофия. НК II Б - На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, на боли в области сердца, снижение работоспособности, общую слабость. Из анамнеза заболевания стало известно, что пациентка страдает илеофеморальным тромозом с 2016г., по поводу чего находилась на амбулаторном лечении у хирурга по месту жительства. Резкое ухудшение состояния, в виде резкого приступа одышки, болей в области сердца 07.03.17г., в связи с чем была экстренно госпитализирована в профильное отделение. По данным ангиопульмонографии диагностирована ТЭЛА. По данным трансторакальной эхокардиографии: правое предсердие – 5,1см, правый желудочек – 5,1см, левое предсердие -4,9 см,  КДР - 5,3см, КСР - 3,5см, ФВ - 63%,  МЖП - 1,4см. Митральный клапан:  створки с очаговыми изменениями, регургитации не отмечается. Аортальный клапан: створки с очаговыми изменениями, регургитация 1 степени. Трехстворчатый клапан с очаговыми изменениями створок с недостаточностью 2 степени.  Кровоток в легочной артерии обструктивного типа, расчетное давление в легочной артерии (СГДЛА) - 57 мм.рт.ст. По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей отмечен окклюзивный тромбоз подколенной вены и поверхностной бедренной вены на уровне нижней трети бедра левой н/к, верхушка тромба не лоцируется. Ситуация коллегиально обсуждена, решено выполнить комплексное хирургическое лечение, включающее тромбоэмболэктомию из легочных артерий в условиях параллельного искусственного кровообращения,  дополненную радиочастотной денервацией ствола и устьев легочных артерий.
Доступ к сердцу выполнен путем срединной стернотомии без вскрытия плевральных полостей. С целью улучшения экспозиция правых камер сердца и легочной артерии было выполнено Т-образное рассечение перикарда. При визуальном осмотре отмечено расширение правых отделов сердца. Легочная артерия расширена и умеренно напряжена. Аорта не расширена. Выполнена канюляция аорты и полых вен. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях параллельного искусственного кровообращения. Аорта во время основного этапа операции не пережималась.
Продольным разрезом вскрыт ствол легочной артерии, начиная на 1,5 см дистальнее клапана легочной артерии, с переходом на устье левой легочной артерии на 1 см дистальнее бифуркации. В области устья правой легочной артерии визуализируется смешанный окклюзирующий тромб, рыхло фиксированный к стенке артерии. В устье правой и левой легочных артерий установлены мягкие отсосы с непрерывной вакуум-аспирацией с разрежением в трубчатом элементе 200 мм.рт.ст., выполнена прямая тромбэмболэктомия из ствола и долевых ветвей, отсосом эвакуированы тромботические массы из дистальных сегментов долевых легочных артерий с получением адекватного ретроградного кровотока. В устье левой легочной артерии также располагается смешанный тромб, рыхло фиксированный к стенке артерии. Выполнена прямая тромбэмболэктомия с эвакуацией тромботических масс мягким отсосом, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. После извлечения тромботических масс, промывания просвета легочной артерии физиологическим раствором и активной аспирации тромботических фрагментов активным «наружным» отсосом, выполнен этап циркулярной поверхностной радиочастотной денервации ации адвентициального слоя ствола и устьев легочных артерий – нанося последовательно 3 циркулярные аппликации радиочастотным деструктором, начиная на 2см проксимальнее бифуркации легочного ствола, с максимальной выходной мощностью 22,8 Вт в течение 15сек с частотой 460кГц с достижением значения сопротивления тканей (импеданса), равного 10 на мониторе деструктора, затем аналогичные 3 аппликации выполняли на устьях правой и левой легочных артериях, на 1,5см дистальнее бифуркации  и устьев (на 1,5см дистальнее бифуркации) легочных артерий, посредством нанесения 3 аппликаций биполярным деструктором c максимальной выходной мощностью в диапазоне 28,5 Вт в течение 10 сек с частотой 460кГц также достижением значения сопротивления тканей (импеданса), равного 10 на мониторе деструктора. Затем выполняли ушивание разреза ствола и левой ветви легочной артерии с помощью наложенного двухрядный шва нитью «Prolen 4-0». По окончанию гермитизации артериотомического доступа выполнили прямую внутрипросветную монометрию – расчетное давление в легочной артерии составило 35 мм рт.ст.
На контрольной трансторакальной эхокардиографии, выполненной на момент выписки больного: правое предсердие – 4,0 см, правых желудочек – 3,6 см,  левое предсердие -4,6 см,  КДР - 5,1см, КСР - 3,4см, ФВ - 61%,  МЖП - 1,4 см. Митральный клапан: створки с очаговыми изменениями, регургитации не отмечается. Аортальный клапан: створки с очаговыми изменениями, регургитация 1 степени. Трехстворчатый клапан с очаговыми изменениями створок, регургитации нет. Расчетное давление в легочной артерии по СГДЛА -  38 мм.рт.ст.  Отмечена положительная динамика, в виде снижения легочной гипертензии, обратного ремоделирования правых камер сердца (уменьшения размеров правых отделов сердца, ликвидации регургитации на трикуспидальном клапане). В отдаленном периоде, через 3 года после операции по данным трансторакального ЭХОКГ, расчетное давление в легочной артерии по СДЛА составило 30 мм рт.ст., правое предсердие – 3,6 см, правых желудочек – 3,1 см.
Клинический пример 2.
Пациент Ш. 41 год поступил в клинику 27.07.21г. по экстренным показаниям с диагнозом: Двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии высокого риска от 24.07.2021 г. Подострый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности с признаками флотации. На момент госпитализации пациент предъявлял жалобы на выраженную одышку, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, общую слабость.  Проходил стационарное лечение в травматологическом  отделении городской больницы по поводу закрытого отрыва дистальной части  четырехглавой мышцы правого бедра. 07.07.2021г выполнено открытое подшивание  четырехглавой мышцы правого бедра. В послеоперационном периоде с целью профилактики тромбоэмболических осложнений принимал кардиомагнил 75 мг, правая нижняя конечность находилась в лонгете.
С 23.07.21 на фоне расширения двигательного режима, в домашних условиях, стал отмечать появление выраженной одышки при физической нагрузке, нарастала общая слабость, постоянное учащенное сердцебиение.
26.07.2021 г с утра стал отмечать усиление одышки, учащенное сердцебиение, тяжесть в груди, головокружение, выраженную общую слабость. По линии 03 доставлен к городскую больницу по месту жительства, госпитализирован. 27.07.2021  направлен в профильное учреждение с подозрением на ТЭЛА для проведения МСКТ легких с контрастированием, по результатам которой выявлены КТ признаки массивной тромбоэмболии правой и левой легочных артерий и их ветвей.
По данным УЗДГ вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромб ПБВ правой нижней конечности, тромбоз ПБВ, ПКВ, ЗТВ правой нижней конечности. По данным ЭХОКГ: правое предсердие – 5,8 см, правый желудочек – 4,6 см, левое предсердие -4,2 см,  КДР – 4,2см, КСР - 3,0см, ФВ - 55%,  МЖП - 1,1см. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспитальная недостаточность 2 степени. Расширение ствола легочной артерии (2,9см). В просвете легочных артерий лоцируются пристеночные тромботические массы, толщиной до 7 мм. Кровоток в легочной артерии обструктивного типа, расчетное давление в легочной артерии (СГДЛА) -  48 мм.рт.ст. Пациент коллегиально обсужден, решено выполнить комплексное хирургическое лечение, включающее тромбоэмболэктомию из легочных артерий в условиях параллельного искусственного кровообращения,  радиочастотную денервацию ствола и устьев легочных артерий.
Доступ к сердцу выполнен путем срединной стернотомии. Перикардиотомия. Отмечается прогрессирующая сердечная недостаточность, начат прямой массаж сердца, экстренная канюляция аорты, нижней и верхней полой вены.  В условиях параллельного искусственного кровообращения выполнена мобилизация ствола и устьев легочных артерий Продольная артериотомия ствола на 1,5 см дистальнее клапана легочной артерии с продолжением на устье левой легочной артерии на 1см дистальнее бифуркации. Эвакуированы застарелые тромботические массы из области бифуркации ЛА, начального отдела правой легочной артерии и левой легочной артерии общим обьемом около 150,0 мл с дополнительным применением вакуум-аспирации мягким отсосом с разрежением 300мм.рт.ст. Получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Выполнена циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий при помощи биполярного деструктора под контролем трансмуральности.  (1,5см проксимальнее бифуркации) и устьев (1,5см дистальнее бифуркации) легочных артерий, нанося 3 аппликаций биполярным деструктором, в случае 1,5 см проксимальнее бифуркации - c максимальной выходной мощностью 22,8,Вт в течение 10 сек., в случае 1,5см дистальнее бифуркации - c максимальной выходной мощностью 28,5 Вт в течение 15 сек с частотой 460кГц. Для предотвращения трансмурального повреждения во время аблации при помощи аппарата AtriCure, ориентировались на значения импеданса, останавливая воздействие на половинном значении 10 (максимальные значения импеданса - 20, уровень достижения трансмуральности – 2,5). Затем выполняли ушивание разреза ствола и левой ветви легочной артерии с помощью наложенного двухрядного шва нитью «Prolen 4-0». По окончанию гермитизации артериотомического доступа выполнили прямую внутрипросветную монометрию – расчетное давление в легочной артерии составило 18 мм рт.ст.
На контрольной трансторакальной эхокардиографии, выполненной на момент выписки больного: правое предсердие – 4,5 см, правых желудочек – 2,7 см,  левое предсердие – 3,9 см,  КДР – 4,5 см, КСР - 3,2 см, ФВ - 57%,  МЖП - 1,0 см. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспитальная недостаточность 1 степени. Клапан легочной артерии без особенностей, расчетное давление в легочной артерии (СГДЛА) -  25 мм.рт.ст. Отмечена положительная динамика, в виде снижения легочной гипертензии, обратного ремоделирования правых камер сердца (уменьшения размеров правых отделов сердца, снижения регургитации на трикуспидальном клапане).
Заявляемый способ хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточно высокого риска, позволяет быстро и эффективно выполнить оперативное вмешательство в группе пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском летального исхода. Выполнение основного этапа операции на фоне параллельной перфузии искусственного кровообращения, ровным, счетом как и максимально полная прямая дезобструкция, позволяет нивелировать явления правожелудочковой недостаточности в постперфузионном периоде. Хорошая визуализация за счет модификации артериотомического разреза позволяет предупредить повреждение интимы легочной артерии, а дополнительная циркулярная поверхностная денервация адвентиции ствола и устьев легочных артерий способствует вазодилатации прекапилляторного русла с сохранением нейро-рефлекторной регуляции большого круга кровообращения (эффект Парина).
Выше обозначенные особенности определяют преимущества метода, а именно: расширяют возможности открытого хирургического лечения, минимизируют интраоперационную травматизацию внутрисердечных структур сердца, не требуют использования искусственного кровообращения во время основного этапа операции, нивелируют явления остаточной легочной гипертензии, значительно снижают количество и степень тяжести послеоперационных осложнений, способствуют быстрому развитию обратного ремоделирования правых отделов сердца, что приводит к улучшению качества жизни исследуемых больных. Предложенная комплексная хирургическая методика была применена у 7 пациентов с ТЭЛА высокого риска и позволила значительно улучшить послеоперационные показатели данной категории больных.