Медико-организационные аспекты улучшения качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения

УДК 614.2

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© А.А. Сергейко, В.Н. Ядчук, А.Ж. Степанян, А.В. Чернышев

Ключевые слова: оценка качества медицинской помощи; принципы менеджмента качества; системный подход; лечебно-профилактическое учреждение.

Жесткие экономические условия функционирования и развития здравоохранения обусловливают целесообразность внедрения новых форм управления отраслью. На сегодняшний день необходимо добиться, чтобы результаты деятельности системы здравоохранения и финансовые затраты на эти цели находились в прямой зависимости. Одной из таких форм является создание системы управления обеспечением качества в здравоохранении. Другими словами, система менеджмента качества - это одна из систем управления, действующих на предприятии, таких как: система безопасности, финансовая система, экологическая система и др., отличающаяся от других систем объектом управления.

Система менеджмента качества (СМК), наряду с другими системами, существует на любом работающем предприятии, вопрос лишь в соответствии СМК предприятия международному уровню, требованиям рынка и внутренним потребностям.

Что бы ни было критерием при оценке своей системы менеджмента качества, предприятие может определить уровень своего развития, сильные и слабые стороны своей организации, области, требующие улучшения, и т. п. Система менеджмента качества, соответствующая ВО 9001:2000, приносит пользу и выгоды всем заинтересованным сторонам (потребителям, акционерам, руководству, персоналу, обществу, партнерам и др.) и служит для повышения удовлетворенности потребителей.

ВВЕДЕНИЕ

Оценка качества оказания медицинской помощи является одним из ведущих факторов, определяющих принятие управленческих решений в целях повышения ее качества.

Система управления обеспечением качества медицинской помощи (КМП) строится с учетом компетенции ее участников и возможности их взаимодействия.

Методика оценки качества медицинской помощи строится на основе субъективной и объективной оценки.

Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи проводится на основании скрининговых социологических исследований, для которых используется специальная анкета.

Материалы социологических исследований могут служить обоснованием для углубленной экспертной оценки ситуации в целях ее объективизации.

Для субъективной интегральной оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью используется нижеприведенная формула, а также пятибалльная шкала оценки, применительно к каждой изучаемой позиции [1]:

ОУП = ДМП + УКП + МТО + СПЭР + ОП + + ЛО + СЭДН + АОМП + ДР,

где ОУП - оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи; ДМП - доступность медицинской помощи; УКП - укомплектованность, профессионализм медицинского персонала; МТО - материально-техническое обеспечение; СПЭР - санитарно-

противоэпидемический режим; ОП - организация питания (оценивается в стационарах); ЛО - лекарственное обеспечение; СЭДН - соблюдение этических и деонтологических норм; АОМП - адекватность оказания медицинской помощи; ДР - достижение результата диагностики, профилактики, лечения, реабилитации.

Описанную методику следует рассматривать как начальный этап оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

Для углубленной оценки положения дел по вышеперечисленным позициям предлагается использовать соответствующие объективные методики. Оценка ситуации в таком случае проводится с участием экспертов.

Для углубленной объективной оценки качества медицинской помощи предлагается использовать среднюю величину выраженных в баллах оценок критериев (К), характеризующих доступность медицинской помощи (КДМП), укомплектованность, квалификацию, профессионализм медицинского персонала (КУКП), материально-техническое обеспечение

(КМТО), санитарно-эпидемиологический режим

(КСПЭР), организацию питания (КОП), лекарственное обеспечение (КЛО), соблюдение этических и де-онтологических норм (КСЭДН), адекватность оказания медицинской помощи (КАОМП), достижение результата диагностики, профилактики, лечения, реабилитации (КДР) [2].

В соответствии с вышеизложенным для углубленной объективной оценки качества медицинской помощи (УОК) целесообразно использовать приведенную ниже формулу и шкалу экспертных оценок (табл. 1).

3344

Таблица 1

Шкала экспертных оценок

Удельный вес пациентов, медицинская помощь которым была оказана в соответствии с правилами и условиями Территориальной программы государственных гарантий

Более 85 5

70-84 4

55-69 3

40-54 2

Менее 40 1

Представленная шкала используется для всех рассматриваемых позиций углубленной оценки качества медицинской помощи.

Оценку качества медицинской помощи следует проводить с учетом эффективности использования ресурсов и объемов финансирования учреждения.

Коэффициент эффективности использования ресурсов рассчитывается по формуле:

Кэир = ВПЗ + ОУГ + СП + ОС + ЭГ + ППС +

+ ОНФ + СКД,

где Кэир - коэффициент эффективности использования ресурсов; ВПЗ - выполнение плана-задания учреждением; ОУГ - оценка уровня госпитализации; СП - соотношение пролеченных в дневном стационаре и стационаре круглосуточного пребывания; ОС - оценка частоты обращений на СМП; ЭГ - оценка частоты экстренной госпитализации; ППС - анализ продолжительности пребывания в стационаре; ОНФ - отношение начисленного фонда оплаты труда к пролеченным больным; СКД - анализ стоимости койко-дня.

На основании субъективной и углубленной объективной оценки качества медицинской помощи, а также данных оценки эффективности использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений формируется интегральная оценка качества медицинской помощи в ЛПУ.

Интегральная оценка качества медицинской помощи в ЛПУ вычисляется по формуле:

ИОК = ОУП + УОК + ЭИР,

где ИОК - интегральная оценка качества медицинской помощи; ОУП - оценка удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; УОК - углубленная объективная оценка качества медицинской помощи; ЭИР - оценка эффективности использования ресурсов.

ОЦЕНКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Оценка финансирования лечебно-профилактического учреждения проводится в двух аспектах: с учетом финансирования за счет бюджетной системы и за счет предпринимательской деятельности.

При оценке финансирования за счет бюджетной системы определяется отношение фактического фи-

нансирования заказа-задания к плановому (ФП) и отношение запланированного объема финансирования к нормативному, установленному с учетом потребности за три года (ФН).

Для оценки финансирования за счет предпринимательской деятельности вычисляется отношение финансовых средств, полученных за счет этого вида деятельности, к плановому объему его финансирования в рамках программы госгарантий (ФПП). Оценка финансирования за счет предпринимательской деятельности производится при условии выполнения плана-задания [3, 4].

Таким образом, оценка финансирования осуществляется с использованием формулы:

ОФ = ФП + ФН + ФПП,

где ОФ - оценка финансирования (в баллах); ФП -отношение фактического финансирования заказа-задания к плановому (в баллах); ФН - отношение запланированного объема финансирования к нормативному, установленному с учетом потребности за три года (в баллах); ФПП - отношение денежных средств, заработанных путем предпринимательской деятельности, к плановому объему финансирования плана-задания (в баллах).

Для интегральной оценки эффективности управления системой обеспечения качества в ЛПУ необходимо учесть уровень качества медицинской помощи, обусловленный использованием внутренних ресурсов учреждения на фоне финансирования ЛПУ за счет бюджетной системы и предпринимательской деятельности [5].

Определение интегральной оценки эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется с использованием формулы:

ИОЭУСОК = ИОК + ОФ,

где ИОЭУСОК - интегральная оценка эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи; ИОК - интегральная оценка качества медицинской помощи; ОФ - оценка финансирования.

Для оценки системы менеджмента качества можно использовать различные критерии. Это могут быть критерии различных премий по качеству, практика конкурентов и партнеров, или мировая практика, формализованная в стандартах КО серии 9000.

Можно выделить семь принципов менеджмента качества, ориентируясь на которые возможно максимально улучшить систему менеджмента качества.

Принцип 1. Ориентация на потребителя.

Успех деятельности любой организации зависит от потребителей, как внешних, так и внутренних, поэтому необходимо понимать их текущие и прогнозировать будущие потребности. Без учета и удовлетворения запросов внутренних потребителей в учреждениях здравоохранения неизбежно снижается качество лечебно-диагностического процесса. Без удовлетворения потребностей потребителя медицинских услуг вообще теряется смысл функционирования системы здравоохранения как таковой. Следовательно, новые стандарты СМК направлены на удовлетворение не только конечного потребителя медицинских услуг, но и всех заинтересованных сторон и общества в целом.

3345

Принцип 2. Лидерство руководителя.

Руководители здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП. Для этого необходимо сформировать внутреннюю среду организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи. Необходимо разработать соответствующую политику и план действий, определить стратегию и тактику, основные цели и задачи в области повышения культуры и качества медпомощи, сформировать соответствующие идеологию и социально-психологический микроклимат в трудовом коллективе.

Принцип 3. Вовлечение работников в процесс повышения КМП.

Работники здравоохранения всех уровней составляют основу организации медицинской помощи, поэтому следует определить их потребности и ожидания, удовлетворенность работой, желание профессионального роста, что поможет обеспечить наиболее полное вовлечение их в производственный процесс и повышение трудовой мотивации. Повышение КМП возможно только через активное вовлечение медработников и их поддержку политики качества. Для этого необходимо поощрять инициативное трудовое поведение и профессиональное развитие работников.

Принцип 4. Процессный подход.

Представляет собой мощный методологический инструмент изучения и совершенствования деятельности любой организации. Однако на практике его реализация оказывается не таким простым делом. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию моделирования. Желаемый результат достигается быстрее и эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

Целесообразно использовать единые терминологию, принципы и методы управления процессами, изложенные в стандартах СМК. Все они применимы к лечебно-диагностическому процессу, включая его планирование, организацию, контроль, повышение трудовой активности и мотивации медработников, совершенствование нормативно-правового и информационного обеспечения их деятельности.

Эффективные руководители здравоохранения постоянно стремятся к совершенствованию всех аспектов деятельности организации, не забывая концентрировать свое внимание, силы и ресурсы на решении, прежде всего, приоритетных задач. Они четко представляют себе работу своих учреждений как систему взаимосвязанных и взаимодействующих динамических процессов. Их системный подход к управлению направлен на координацию всех аспектов деятельности организации.

Таким образом, любая деятельность, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Чтобы эффективно функционировать, организации должны управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами. Часто выход одного процесса образует непосредственно вход следующего. Систематическая идентификация и менеджмент процессов и, прежде всего, обеспечение их взаимодействия могут считаться «процессным подходом». Для результативного и эффективного функционирования организация должна управлять многочисленными взаимосвязанными видами своей деятельности. Преимущество процессного подхода состоит в непрерыв-

ности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках их системы, а также при их комбинации и взаимодействии [6-8].

Процесс оказания медицинской помощи состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем. Следовательно, ее результат определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных процессов. Именно поэтому эффективное управление КМП возможно только на основе системного подхода.

Принцип 5. Постоянное улучшение.

Постоянное улучшение КМП следует рассматривать как неизменную, но практически недостижимую цель. Повышение КМП невозможно без постоянной оптимизации процесса ее оказания в ответ на изменения внешней и внутренней среды учреждения здравоохранения на основе системного анализа поступающих данных, разработки корректирующих и предупреждающих действий, необходимых для совершенствования управленческих и производственных алгоритмов для повторяемых процессов, устранения причин возникающих проблем (несоответствия) и предупреждения повторного их возникновения.

Принцип 6. Принятие решений, основанное на фактах.

Эффективные решения основываются на объективном анализе данных и правильной их интерпретации. Абстрагируясь от психологических особенностей восприятия и обработки информации, можно утверждать, что формализация многих управленческих процессов в здравоохранении все-таки возможна. Особенно это касается управления технологическими процессами оказания медицинской помощи. Для этого требуется системный анализ и измерение количественных данных для принятия решений, основанных на фактах. Руководителям ЛПУ следует обеспечивать эффективное измерение, сбор и валидацию данных, чтобы убедиться в результативной работе организации и удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон. Эта процедура включает анализ целей и адекватности их количественного и качественного измерения, а также использование этих данных для повышения эффективности оказания медицинской помощи. Организационно-методической основой сбора, обработки и анализа объективной информации о состоянии КМП являются методы статистического контроля.

Принцип 7. Взаимовыгодные отношения с поставщиками.

Поставщик может быть внутренним или внешним по отношению к учреждению здравоохранения. Организация должна обеспечивать соответствие закупленной продукции (услуг) установленным требованиям к закупкам. Она должна оценивать и выбирать поставщиков на основе их способности поставлять продукцию (предоставлять услуги) в соответствии со своими требованиями. Должны быть разработаны критерии отбора, оценки и повторной оценки. Документирование результатов оценивания и любых необходимых действий, вытекающих из оценки, должно производиться в соответствии с утвержденными правилами.

Оценка внешних поставщиков для учреждений здравоохранения включает анализ и постоянный контроль качества и ассортимента приобретаемых товаров (услуг), удобства и соблюдения сроков доставок, надежности поставщика, соблюдения финансовой дисциплины и т. д.

3346

ВЫВОДЫ

Непосредственным потребителям и в их лице обществу в целом необходимы медицинские и иные услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания. Эти потребности и ожидания, как правило, отражаются в технических условиях на продукцию (услуги). В здравоохранении в качестве технических условий могут выступать медицинские стандарты, клинические протоколы и руководства. Требования могут быть установлены потребителем в контракте на оказание услуг, представителем потребителей (например, страховой медицинской организацией), органами исполнительной и законодательной власти или определены самим учреждением, предоставляющим услуги.

Система менеджмента качества может быть основой постоянного улучшения с целью повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон. Она придает уверенность самой организации и потребителям в ее способности представлять медицинские и иные услуги, полностью соответствующие требованиям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стрыгин А.В., Садовой М.А., Бедорева И.Ю., Балабанова Ю.В., Гусев М.В., Сивина Е.Г., Плотникова Н.Н. Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи // Хирургия позвоночника. 2007. № 4. С. 80-86.

2. Павлов В.В., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Бедорева И.Ю., Петрова Н.В. Модель мониторинга инфекционных осложнений и антибиотикопрофилактики в центре патологии позвоночника и суставов // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 74-79.

3. Бедорева И.Ю., Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Самарина В.Ю. Применение принципов международного стандарта ИСО 9001 при создании системы управления качеством ортопедотравматологической помощи // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы 1 съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. С. 31-32.

4. Садовой М.А., Кирилова И.А., Подорожная В.Т., Бедорева И.Ю. Система менеджмента качества в обеспечении лечебнодиагностического процесса трансплантатами // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи: материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Новосибирск, 2007. С. 60-61.

5. Бедорева И.Ю., Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Самарина В.Ю. Система управления качеством специализированной медицинской помощи пациентам с травмой позвоночника на основе принципов ИСО серии 9000 // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 89-96.

6. Садовой М.А., Шайдурова Н.А., Бедорева И.Ю. Использование информационных технологий в улучшении качества работы клинико-биохимической лаборатории // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи: материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Новосибирск, 2007. С. 61-63.

7. Трифонова Н.Ю. Адаптация медицинских учреждений к работе в условиях рынка // Экономика здравоохранения. 2008. № 9. С. 16-18.

8. Трифонова Н.Ю. Особенности работы ЛПУ в условиях рыночной экономики // Здравоохранение. 2008. № 9. С. 35-38.

Поступила в редакцию 25 сентября 2013 г.

Sergeyko A.A., Yadchuk V.N., Stepanian A.Z., Chernyshev A.V. MEDICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF QUALITY IMPROVING OF HEALTH CARE IN HEALTH CARE REFORM

Tough economic conditions for the functioning and development of health determine the feasibility of new forms of management of the sector. Today the need to ensure that the health system performance and these goals financial cost are in direct proportion. One of these forms is to create a system of quality assurance management in health care.

In other words, the quality management system is one of the control systems operating in the enterprise, such as a security system, the financial system, the ecological system, etc., which differs from other systems management entity.

The quality management system along with other systems exist in any operating company, the only question lays in QMS in accordance to the international level, the requirements of the market and internal needs.

Whatever the criteria for evaluation of their quality management system, the company can determine the level of development, the strengths and weaknesses of the organization, areas for improvement, etc.

To date, international recognition for the evaluation and construction of a quality management system received ISO 9000 version 2000, which set out the requirements for a quality management system.

The quality management system corresponding to ISO 9001:2000, benefits and benefits to all stakeholders (customers, shareholders, management, staff, community, partners, etc.) and is used to enhance customer satisfaction.

Key words: health quality evaluation; quality management principles; system approach; hospitals.

3347