СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЗИЯЮЩИХ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ
METHOD OF PLASTY OF GAPING TRACHEA DEFECTS

Изобретение относится к медицинской технике хирургического лечения заболеваний трахеи.
Пластику зияющих дефектов трахеи различного генеза, таких как незакрывающиеся послеоперационные трахеостомы, травматические повреждения, выполняют послойным закрытием мягкими тканями шеи, мобилизованными и оттянутыми со смежных с дефектом участков. Такая реконструкция стенки трахеи эффективна при поперечных размерах дефекта, не превышающих 10 мм. При больших размерах растянутые укрывные ткани не имеют должной ригидности и подвержены баллотированию в условиях форсированного дыхательного или кашлевого напряжения. Задача осложнена в детской хирургии, в условиях работы с формирующимися, более нежными и тонкими, чем у взрослых, тканями детей.
Для парирования явлений пролапса, баллотирования, а в экстремальных случаях - разрыва замещающих тканей используют прием их армирования умеренно жесткими листовыми биосовместимыми и деформационно циклоустойчивыми материалами. Состоятельность таких операций в большой мере определяется релевантностью использованных имплантатов, совершенствование которых составляет одну из задач современного материаловедения.
В хронологии данного уровня техники предшествуют остео- или хондропластика. Зияющие дефекты трахеи укрывают аллогенными фрагментами костей или хрящей, взятых из большой берцовой кости, ребер или коленной чашечки [Богомильский Р.Д. Применение марлекса при пластическом устранении трахеостом у детей // Вестник оториноларингологии. 1968, №5. С.85-89], аутогенными лоскутами из фиброзного слоя слизистой оболочки нижней носовой раковины [Горбунов В.А., Вахмянин А.П., Викторова Т.И., Лекишвили М.В. Новые материалы в реконструктивной ларинготрахеопластике // 16-й съезд оториноларингологов России: тез. докл. Минск, 2000. С.464-466] и другими аутотрансплантатами. Ряд трудностей забора алло- и аутотрансплантатов, их низкая приживляемость и, следовательно, состоятельность всего хирургического вмешательства ограничили использование этих материалов и понудили к поиску других в увязке с иными способами лечения. Успеху способствовали синтетические материалы, общим достоинством которых являются исключение дополнительной травматизации больного в донорской области и неограниченный ресурс материала для имплантации.
Известен способ пластики послеоперационных трахеостом с использованием сетчатого марлекса. Этот полимер достаточно плотен и умеренно эластичен настолько, что позволяет решать задачу даже в деликатной детской хирургии [Богомильский Р.Д. Применение марлекса при пластическом устранении трахеостом у детей // Вестник оториноларингологии. 1968, №5. С.85-89]. В отдаленные сроки имплантат прорастает соединительной тканью, увеличивая прочность реконструированной стенки.
Недостаточная биосовместимость полимеров, проявляющаяся в химической нестойкости, аллергической активности, ограничивают их применение в хирургии, в частности в пластике зияющих дефектов трахеи. Прогресс в этой области обозначился с появлением медицинских материалов на основе никелида титана. Высокая биосовместимость этих материалов позволила избежать вышеотмеченных недостатков и способствовала широкому их распространению.
Известен способ пластики зияющих дефектов трахеи, образованных в результате онкологических операций на гортани и трахее [Шинкарев С.А., Мухамедов М.Р. и др. Клинический способ использования материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. Томск, НИИММ, 2007. С.118]. В нем выполнено эндопротезирование резецированной стенки трахеи пластиной из пористого никелида титана с фиксирующим укрыванием ее лоскутом из левой кивательной мышцы. На фоне общего успеха операции выявлен длительный срок приживления имплантата как недостаток способа.
В значительной мере этот недостаток устранен в другом известном способе пластики зияющих дефектов трахеи [Способ пластики зияющих дефектов трахеи / А.В.Староха и др. / Заявка на изобретение №2010149887/14 (072054), приоритет 03.12.2010]. В нем зияющий дефект трахеи закрывают кожно-фасциальным лоскутом, выкроенным на ножке с участка шеи, смежным с дефектом. Для ускорения репарации и укрепления реконструированного участка в лоскут, за 3-5 месяцев до операции, между кожей и фасцией внедряют для вживления армирующую пластину из проницаемо-пористого никелида титана. В ходе операции подготовленный композитный лоскут подшивают к краям освеженного дефекта с обращением кожного слоя вовнутрь полости трахеи. Рану ушивают с натяжением. Способ заметно повышает состоятельность операции по сравнению с вышеупомянутыми аналогами. Неудовлетворительными остаются общие сроки комплексного вмешательства и реконвалесценции. Недостаточно адекватна подвижность восстановленной стенки трахеи. По наибольшему сходству состава и сущности признаков данный аналог выбран в качестве прототипа настоящего решения.
Технический результат предлагаемого способа - сокращение сроков лечения, повышение адекватной подвижности восстановленной стенки трахеи. Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики зияющих дефектов трахеи, включающем послойное закрытие зияющего дефекта местными тканями в сочетании с армирующим имплантатом из никелида титана, в качестве армирующего имплантата используют лоскут ткани из никелид-титановой нити, который предварительно внедряют между кожей и фасцией на участке шеи, смежном с зияющим дефектом, для подготовки путем префабрикации местными тканями и выдерживают в течение 1,5-2 месяцев, подготовленный лоскут выделяют на ножке, накладывают на края зияющего дефекта и фиксируют швами, рану поверх лоскута ушивают местными тканями. Достижимость технического результата доминантно обусловлена использованием в укрывном композите армирующего элемента, материалом элемента и мероприятием подготовки армирующего элемента, т.е. префабрикацией (проращивания его собственными тканями).
Сетчатая, любой технологии ткань, в отличие от жесткой пластины (прототипа) сочетает эластичность и механическую прочность. Эти свойства ткани придают реконструктивной стенке трахеи максимально адекватную естественным тканям функциональную подвижность и отсутствие баллотирования стенки при форсированном дыхании и кашле. Проросшая в ее просвет паратрахеальная ткань способствует скорейшей интеграции композитного лоскута с краями раны. При подготовке лоскута его проращивание происходит быстрее (1,5-2 месяца), чем таковое пористой структуры прототипа. Эти факторы способствуют сокращению общего срока лечения. Обращенная внутрь трахеи поверхность лоскута со временем покрывается клетками эпителия, моделируя слизистую оболочку. Такая ситуация устраняет возможность роста волос кожи, обращенной в полость трахеи, как это имеет место в способе-прототипе.
Итоговым следственным результатом отличительных действий является восстановление адекватной подвижности реконструированной стенки, повышение состоятельности операции и качества жизни больного. Научный характер поиска, отсутствие в уровне техники сходного комплекса признаков способа свидетельствуют о неочевидности решения задачи, т.е. его соответствия критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
На иллюстрациях представлено:
Фиг.1. Внешний вид никелид-титановой ткани.
Фиг.2. Внедрение лоскута никелид-титановой ткани для проращивания. Этап операции.
Фиг.3. Схема диспозиции лоскута при ушивании дефекта.
Фиг.4. Заключительный этап операции. Ушитая рана.
Достижимость технического результата после экспериментальной отработки и проверки работоспособности способа подтверждена клиническими примерами лечения незакрывающихся дефектов трахеи, проводимого в клинике Томского филиала ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» и отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Пример. Большой Щ., 33 лет. В истории болезни: при падении со снегохода получил тупую травму грудной клетки и шеи с разрывом трахеи. Больному проведена экстренная операция трахеостомии с резекцией трех поврежденных полуколец трахеи. В послеоперационном периоде в течение 4 лет развился рубцовый стеноз трахеи и больной был прооперирован в плановом порядке. В операции ларинготрахеопластике сформирована бесканюльная трахеостома. В восстановленный просвет трахеи установлен для стентирования Т-образный гортанно-трахеальный силиконовый протез. В течение 12 месяцев на передней поверхности шеи сформировалась незакрывающаяся трахеостома площадью более 3 кв. см. Для закрытия трахеостомы проведена двухэтапная пластическая операция по методике предлагаемого способа, которая осуществлена следующим путем. В мягких тканях шеи, в непосредственной близости к левому краю трахеостомы, между кожей и фасцией сформировано ложе (фиг.2) для сетчатого лоскута из никелид-титановой ткани (фиг.1), выкроенного с размерами, превышающими размеры трахеостомы на 4-5 мм. Лоскут помещен в ложе и оставлен для префабрикации. Через 45 дней круговым разрезом, отступя 5 мм от границ проекции лоскута, последний отсепарован на питающей ножке, транспортирован с наложением на края зияющего дефекта и фиксирован к ним викриловыми швами, не проникающими в просвет трахеи (фиг.3). Мобилизированы до соприкосновения наружные мышцы шеи и фиксированы швами. Окрестная кожа мобилизирована от подлежащих тканей до соприкосновения и фиксирована швами (фиг.4). Для дренирования раны использован дренаж из перчаточной резины, который удален через сутки. В послеоперационном выхаживании больного удостоверена ригидная каркасность передней стенки трахеи и заявленная достижимость технического результата.
Техническая и технологическая готовность способа для клинического использования свидетельствует о соответствии его критерию изобретения «промышленная применимость».