Контроль уровня артериального давления у больных, перенесших ишемический инсульт

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Воловец С.А., Асанов А.Ю., Умарова Х.Я., Глушков К.С., Камчатное П.Р.

Российский государственный медицинский университет— кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом

ФУВ лечебного факультета.

Резюме

Исследование предпринято с целью оценки эффективности антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт.Материал исследования составили 2 группы больных с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт (длительность наблюдения — 10,7±3,1 мес). Больные получали квадроприл (спираприл) по 3 мг в сутки (п=56) или индапамид (1,5мг) и эналаприл (10 — 20мг в сутки) (п= 53). Оценивали динамику эпизодов повторной острой церебральной ишемии, уровня артериального давления (амбулаторный контроль и суточное мониторирование), кровоток по экстра— и интракраниальным артериям головы (ультразвуковая допплерография).

Применение антигипертензивного препарата квадроприла сопровождалось стабильным контролем артериального давления, снижением числа повторных инсультов на фоне систематического лечения.

Квадроприл эффективен для контроля артериального давления у больных с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, ишемический инсульт, квадроприл.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 400—450 тысяч случаев мозгового инсульта, при этом более 80 % пациентов утрачивают трудоспособность и лишь 20 % выживших больных возвращаются к трудовой деятельности [1]. Вероятность развития повторного инсульта в 10 раз выше, чем в популяции и достигает 15% на протяжении первого года [2]. Одна из основных причин ишемического инсульта (ИИ) — артериальная гипертензия, распространенность которой исключительно высока, тогда как эффективность выявления и адекватной коррекции оказываются недостаточными [3].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о возможности снижения риска развития как первичного, так и повторного инсульта при адекватном лечении артериальной гипертензии [4, 5, 6, 7]. Важным фактором недостаточной эффективности антигипертензивной терапии является недостаточная приверженность больных к лечению [8]. Применение пролонгированных форм лекарственных препаратов связано с повышением готовности продолжать лечение — в частности, у больных с когнитивными нарушениями [9]. Наряду с контролем уровня артериального давления (АД), установлена целесообразность применения антиагрегантов как средства вторичной профилактики ИИ [10].

Материалы и методы

Для оценки эффективности контроля АД как средства вторичной профилактики ИИ у больных

с артериальной гипертензией, наблюдались 109 больных (мужчин — 68, женщин — 41) в возрасте от 58 до 73 лет, в среднем — 65,7±7,2 лет). Длительность наблюдения составила от 8 до 14 мес (в среднем — 10,7+3,1 мес). Первую группу составили 56 больных, получавших ингибитор АПФ квадроприл (спираприл, "Pliva") по 3 мг в сутки, вторую (n=53) —получавших индапамид (1,5 мг) и эналаприл (28 больных — 10 мг и 25 — 20 мг в сутки). При необходимости допускался одновременный прием иных антигипертензивных препаратов (как правило — бло-каторов кальциевых каналов короткого действия, диуретиков). Первоначально в исследование были включены 136 пациентов, на протяжении исследования от участия в нем отказались 7 больных из 1-й и 13 — из 2-й группы.

Группу сравнения составили 48 больных, перенесших ишемический инсульт, не получавших систематической антигипертензивной терапии. Группы сопоставимы между собой по характеру и тяжести инсульта, сопутствующих соматических заболеваний и по основным демографическим показателям.

В исследование включались больные, перенесшие ишемический инсульт давностью не более 28 суток, подтвержденный результатами КТ или МРТ. Через 12, 18 и 24 месяца после перенесенного инсульта регистрировалось количество острых сердечно-сосудистых заболеваний (мозговой инсульт/ТИА, инфаркт миокарда, сосудистая смерть), уровень АД, показатели кровотока по магистральным артериям головы.

36

-е-

Воловец С.А. - Контроль уровня артериального давления у больных, перенесших ишемический инсульт

Таблица 1

Основные клинико-демографические характеристики обследованных пациентов

Группа 1

Возраст (лет) 62,5±8,4 64,2±7,1 60,9±7,8

Мужчины 35

ТИКС1 11

ПИКС2 16

Лакунарный 17

Вертебрально-базилярный 12

Сахарный диабет 2 типа 9

Курение 10

Избыточная масса тела 11

Примечание: * - отличия достоверны по сравнению с первой группой (р<0,05).

Обозначения:1 - ТИКС - тотальный инсульт в каротидной системе;2 - ПИКС - парциальный инсульт в каротидной системе.

Оценка размеров и локализация очага инсульта осуществлялась по результатам нейровизуального исследования, рубрификация проводилась на основании классификации OCSP [11]. Кровоток по магистральным и интракраниальным артериям оценивался при помощи ультразвуковой допплерогра-фии [12]. Артериальное давление контролировалось амбулаторно, в том числе — с использованием мо-ниторирования (n=48). Все пациенты были информированы о характере исследования и подтвердили свое согласие на участие в нем.

Полученные результаты обработаны статистически с применением программного пакета SPSS 11.0; использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Достоверным считали различие сравниваемых величин при значении p<0,05.

Результаты

При сопоставлении основных демографических показателей оказалось, что средний возраст больных су щес т вен но не от ли чал ся в трех ос нов ных группах и группе контроля, также отсутствовали существенные отличия в гендерном составе групп — преобладали мужчины (соотношение составило 2/3) (табл. 1).

Основ ны ми при чи на ми ише ми чес ко го ин сульта явились: артериальная гипертензия у 38 больных (34,9 %) — в сочетании со стенозирующим поражением магистральных артерий головы; у 15 — кар-диоэмболии (13,8 %). Обращает внимание достаточно высокая частота выявляемости сахарного диабета 2 типа (14—16 % во всех наблюдавшихся группах). Ко ли чес т во па ци ен тов с из бы точ ной мас сой тела находилось в пределах от 13,6 % до 19,6 % (отличия между группами недостоверны). Высокой оказалась частота курения, как фактора сердечно-сосудистого риска, в группе контроля (22,9 %) и 2-й группе (30,5 %), что оказалось достоверно выше по сравнению с 1-й группой (17,9 %; p<0,05).

В зависимости от локализации и размеров, в 1-й и 2-й группах преобладали парциальные инсульты в каротидной системе (п=16; 28,7 % п=17; 32,1 %), а также лакунарные инфаркты, которые имели место соответственно у 30,4 % (п=17) и у 32,1 % (п=17) больных (табл. 1). Отсутствовали существенные отличия в частоте тотальных инсультов в каротидной системе, а также вертебробазилярных инсультов.

В обеих группах больных отмечалась хорошая переносимость препаратов и отсутствие тяжелых побочных эффектов лечения.

При последующем наблюдении оказалось, что у пациентов первой группы за период наблюдения было зарегистрировано 10 случаев повторного инсульта (17,9 %): к 12-му месяцу повторный инсульт развился у 5 больных (8,9 %), к 18-му — у 3 (5,1 %) и к 24-му — у 2 (3,4 %) (рис. 1). У больных 2-й группы за период наблюдения было зарегистрировано 13 случаев инсульта (24,5 %), что оказалось выше, чем в 1-й группе (отличия недостоверны): к 12-му месяцу повторный инсульт развился у 6 больных (11,3%), к 18-му - у3 (5,7%) и к 24-му - у 4 (7,5 %). Достоверных отличий между группами в указанные сроки получено не было. Значительно большее число повторных инсультов оказалось зарегистрировано в группе сравнения (п=17; 35,4 %). На 12-й месяц их количество составило 8 (16,7 %), на 18-й - 5 (10,4 %) и на 24-й - 4 (8,3 %). Указанные отличия носили достоверный характер по сравнению как с первой, так и со второй группами (р<0,05).

По ведущему патогенетическому механизму преобладали кардиогенные эмболии и атеротромботи-ческие инсульты по сравнению с лакунарными и неустановленной природы (отличия достоверны - р<0,05), хотя, учитывая недостаточный размер выборки, не представляется возможным судить об особенностях распределения патогенетических подтипов повторных инсультов. У 2-х больных 2-й группы и у 3-х больных группы сравнения за пери-

37

Ф—

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

81 -

7---

6--- -

5---Н ---

4---- ------

3— Н --|— -Щ —

2-- Н -  -- —

1— И — I — I —

----Т-----Т-- ---

12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

1 группа Н2группа группасравнения

Рис. 1. Количество случаев острого инсульта за период наблюдения.

од наблюдения развились геморрагические инсульты на фоне стойкой артериальной гипертензии, резистентной к проводимой терапии.

Достоверные отличия частоты летальных исходов за период наблюдения в 1-й (п=3; 5,1 %), 2-й (п=4; 7,5 %) группах отсутствовали. В группе сравнения было зарегистрировано 6 случаев летального исхода (12,5 %), что оказалось достоверно больше, чем в группах лечения (р<0,05 по сравнению с 1-й и 2-й группами).

В результате анализа комплаентности оказалось, что 54 больных (96,4 %) 1-й группы продолжали прием препаратов на протяжении всего периода наблюдения, и только двое прекратили лечение. Во 2-й группе к окончанию периода наблюдения назначенное лечение продолжали 47 больных (88,7 %), а 8 прекратили лечение (отличия между группами достоверны — р<0,05). Ни у одного из пациентов, прекративших лечение, не было зарегистрировано клинически значимых побочных эффектов, потребовавших отмены принимаемых препаратов.

При анализе эффективности контроля уровня АД было установлено, что у больных 1-й группы к 12-му месяцу терапии имело место снижение, по сравнению с исходным, уровня систолического АД (САД) на 21,5+3,6 мм рт. ст. (р<0,05), а диасто-лического АД (ДАД) — на 8,4+4,1 мм рт. ст. Во второй груп пе сни же ние со ста ви ло со от вет ст вен но 17,2+6,3 мм рт. ст. и 6,8+4,2 мм рт. ст. (отличия по сравнению с исходным уровнем достоверны — р<0,05). При дальнейшем наблюдении указанная тенденция сохранялась, но на 18-м месяце выраженность ее уменьшилась, хотя изучаемые показатели и были достоверно ниже исходных (для всех показателей — р<0,05), но достоверные отличия по сравнению с результатами, полученными при исследовании на 6-й и 12-й месяцы, отсутствовали.

При исследовании на 24-м месяце оказалось, что, по сравнению с исходным уровнем, суммарное снижение САД в 1-й группе составило

26,8+4,2 мм рт. ст. (p<0,05), ДАД - 17,7+3,4 мм рт. ст. (p<0,05), а во 2-й группе соответственно — 23,4+5,0 мм рт. (p<0,05) и 15,4+4,2 мм рт. ст. (p<0,05). Более выраженный антигипертензивный эффект наблюдался у пациентов 1-й группы, хотя достоверные отличия его выраженности между группами в этот период не имели места.

Как при контроле АД во время посещения врача, так и при суточном мониторировании АД, более стабильные результаты наблюдались у пациентов 1-й группы. Важно также, что стабильное его снижение в ночное время чаще наблюдалось у пациентов 1-й группы, тогда как у 4-х больных 2-й группы имело место повышение АД в ночное время, что потребовало включения в схему лечения дополнительных препаратов.

Контроль состояния кровотока по магистральным артериям головы позволил установить, что у больных 1-й и 2-й групп на протяжении периода наблюдения оставались практически стабильными показатели кровотока по экстракраниальным сегментам внутренних сонных и позвоночных артерий. Несмотря на имевшееся нарастание скорости кровотока у отдельных больных, достоверных отличий по срав не нию с ис ход ным уров нем в обе их группах не было получено.

Также не были достоверными изменения кровотока по внутричерепным сосудам (передним и средним мозговым артериям) у больных первой и второй групп. Отличия указанных показателей не были достоверны и при сопоставлении с группой сравнения.

Заключение

Установлено, что отсутствие адекватного контроля уровня артериального давления является важным фактором риска повторного ИИ. Важной причиной отсутствия адекватного контроля уровня АД при лечении у значительного числа больных с артериальной гипертензией является низкая приверженность пациентов к систематическому лечению на фоне отсутствия готовности к изменению образа жизни и устранению потенциально модифицируемых факторов сосудистого риска [5, 8].

Решение проблемы вторичной профилактики ИИ у больных с артериальной гипертензией включает не только подбор оптимального лекарственного препарата (или комбинации препаратов), но и поиск путей повышения приверженности пациентов к лечению. Имеются убедительные данные о высокой эф фек тив нос ти при ме не ния ан ти ги пер тен зив ных препаратов с целью предупреждения мозгового инсульта, инфаркта миокарда, смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы ан-гиотензиновых рецепторов, диуретики) [6,7].

38

"О"

Воловец С.А. - Контроль уровня артериального давления у больных, перенесших ишемический инсульт

Выраженность превентивного эффекта в отношении развития инсульта определяется, в первую очередь, адекватностью контроля уровня артериального давления. Определенное преимущество для поддержании стабильного уровня АД, удобства дозирования, имеют препараты длительного действия - в частности, спираприл (квадроприл) [13].

Полученные данные подтверждают эффективность контроля АД как средства вторичной профи-

Литература

лактики мозгового инсульта. Представляется важным, что применение препаратов длительного действия, помимо непосредственно гипотензивного эффекта, обеспечивает стабильность уровня давления на протяжении суток и повышает приверженность пациентов к лечению. Указанные особенности имеют большое значение для больных, перенесших инсульт и имеющих двигательные нарушения и когнитивные расстройства.

Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсультав России //Ж. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 8: 4-9. 8. Sacco R.L., Foulkes M.A., Mohr J.P. et al. Determinants of early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank// Stroke 1989; 20: 983-989. 9. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике// Кардиология 1999;39:2:4-9.

Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Бойко А.Н. и соавт. Гипотензивная терапия мезилатом эпросартана в остром и отдаленном 10. периодах ишемического инсульта// Ж. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003, 11: 15-20.

Rodgers A., Neal B., Mac Mahon S. The effects of blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: an overview of 11. randomised controlled trials// Neurol. Rev. Int. 1997;2:12-15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by anti-hypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic 12. hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program //SHEP). JAMA 1991;265:3255-3264. 13.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the

Abstract

Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. 2002; 288:2981-2997. Савенков М.П. Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией Consilium Medicum// Артериальная гипертензия 2005: 5: 7; 41-48. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции. Consilium Medicum// Артериальная гипертензия 2004: 10: 3; 54-61.

Gorelick P. B. Stroke Prevention Therapy Beyond Antithrombotics: Unifying Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implications for Therapy// Invited Review Stroke. 2002;33:862-869.

Adams H.P. Jr., Kapelle L.J., Biller J. et al. Ischemic stroke in young adults: experience in 329 patients in the Iowa Registry of Stroke in Young Adults// Arch Neurol. 1995; 52: 491-495. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. и соавт. Функциональная диагностика заболеваний нервной системы. М., Нолидж, 2000. Карпов Ю.А., Деев А.Д., Архипов М.В. и соавт. Российское исследование эффективности и переносимости Квадроприла (спираприла) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (КВАДРИГА - КВАДРоприл И Гипертония Артериальная)// Сердце 2005: 2: 3; 35-41.

The aim of the study was to assess the effectiveness of antihypertensive therapy in two groups of patients with arterial hypertension (AH) and ischemic stroke. The length of the follow-up was 10,7±3,1 months. Fifty-six participants received quadropril (spirapril; 3 mg/d), and 53 - indapamide (1,5 mg/d) and enalapril (10-20 mg/d). The dynamics of recurrent acute cerebral ischemia, blood pressure (BP) level (ambulatory control and 24-hour monitoring), extra- and intracranial cerebral blood flow (Doppler ultrasound) was assessed.

Long-term quadropril therapy was associated with stable BP control and reduced number of recurrent strokes.

Quadropril was effective for BP control in AH patients after ischemic stroke.

Keywords: Arterial hypertension, antihypertensive therapy, ischemic stroke, quadropril.

Поступила 08/02-2008

3.

7.

39

è—