Сочетанная терапия оксидом азота и сурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ ОКСИДОМ АЗОТА И СУРФАКТАНТОМ^ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

И. А. Козлов, В. Н. Попцов

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава, Москва

Combined Therapy with Nitric Oxide and Surfactant-BL for Acute Respiratory Distress Syndrome After Operations Using Extracorporeal Circulation

I. A. Kozlov, V. N. Poptsov

Research Institute of Transplantology of Artificial Organs, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Целью настоящего исследования была сравнительная оценка эффективности ингаляционного оксида азота и комбинации ингаляционного оксида азота с сурфактантом-BL в комплексной терапии ОРДС после операций с ИК. В исследование включили 53 больных в возрасте от 21 до 76 лет. Исследование выявило, что при ОРДС, осложняющем операции с искусственным кровообращением, назначение сурфактанта-BL на фоне терапии ингаляционным оксидом азота повышает эффективность влияния ингаляционного оксида азота на артериальную оксигенацию, обеспечивает ускорение регресса нарушений оксигенирующей функции легких, сокращает продолжительность ИВЛ и укорачивает сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии.

The present study was undertaken to comparatively evaluate the efficacy of inhalational nitric oxide alone and in combination with surfactant-BL in the complex therapy for acute respiratory distress syndrome (ARDS) after surgery under extracorporeal circulation (EC). The study included 53 patients aged 21 to 76 years. It has revealed that in ARDS that complicates operations under EC, the use of surfactant-BL during therapy with inhalational nitric oxide enhances the latter's effects on arterial oxygenation, accelerates the regression of pulmonary oxygenizing dysfunction, and reduces the duration of artificial ventilation and the length of stay in an intensive care unit.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) остается нередким осложнением операций с искусственным кровообращением (ИК). Терапия ОРДС всегда имеет комплексный характер и должна включать меры как по поддержанию артериальной оксигенации, так и направленные на регресс повреждения лёгочной ткани. Изучают различные методы респираторной терапии ОРДС: ИВЛ с оптимальным уровнем положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), методику «открытых лёгких», ИВЛ в положении на животе; ИВЛ с инвертированным отношением вдоха и выдоха, высокочастотную осцилляторную ИВЛ и др. [1]. Исследуют лекарственную терапию ОРДС с помощью глюкокортикоидов, внутривенных и ингаляционных лёгочных вазодилататоров, препаратов экзогенного сурфактанта [2]. Активно обсуждаемой лечебной мерой при ОРДС является ингаляционный оксид азота (иNO). Хотя в мультицентровых исследованиях не установлено снижение летальности от ОРДС

при иNO-терапии, ее настоятельно рекомендуют использовать при жизнеугрожающей артериальной гипоксемии [3—5].

В последние годы за рубежом опубликованы результаты отдельных экспериментальных и клинических исследований, показавшие патогенетическую обоснованность при ОРДС соче-танного использования иNO, как селективного лёгочного вазодилататора, и препаратов экзогенного сурфактанта [6, 7]. В клинике ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава впервые в России [8] внедрена в практику методика терапии ОРДС после операций с ИК на основе иNO и отечественного препарата сурфактант-BL, содержащего наряду с поверхностно-активными веществами значительное количество сурфактант-ассоциирован-ных белков [9].

Целью настоящего исследования была сравнительная оценка эффективности иNO и комбинации иNO с сурфактантом-BL в комплексной терапии ОРДС после операций с ИК.

Показатели газов крови, центральной гемодинамики и тяжести повреждения лёгких у больных ОРДС

Показатели Группы Сутки от начала ОРДС

1-е 3-е 5-е 7-е 9-е

Ра02/РЮ2, мм рт.ст. 1-я 174±12* 183±19 195±18 208±13** 214±14*, **

2-я 124±10 226±12** 265±16** 252±14** 278±17**

% 1-я 22,6±1,9* 20,5±1,9 18,4±1,9 20,9±1,7 20,3±1,2

2-я 28,2±1,4 16,7±1,5** 16,7±1,5** 17,6±1,5** 16,9±1,2**

Динамический торакопульмо- 1-я 51,3±2,7 48,3±4,9* 45,5±3,8* 52,2±3,4* 58,7±3,5*, **

нальный комплайнс (Сотр1. 2-я 48,1±3,6 59,1±1,8** 60,6±3,3** 61,8±2,9** 67,6±2,6**

dyn.), мл/см вод. ст.

Повреждение лёгких, баллы 1-я 2,31±0,09 2,24±0,08* 2,24±0,12* 2,17±0,16* 1,92±0,15*, **

2-я 2,41±0,11 1,74±0,12** 1,42±0,19** 1,40±0,12** 1,13±0,08**

Примечание. * — достоверность отличия (p<0,05) между группами в пределах одних суток наблюдения; ** — достоверность отличия

(p<0,05) по сравнению с этапом «1-е сутки» в группе.

Материалы и методы

В исследование включили 53 больных (41 мужчина и 12 женщин) в возрасте от 21 до 76 (56,5±2,2) лет. Тяжесть предоперационного состояния пациентов соответствовала I—IV (2,9±0,05) функциональному классу по номенклатуре Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Больным были выполнены различные оперативные вмешательства в условиях ИК.

Винтраоперационный период ОРДС диагностировали у 9 (16%) больных. В 44 (84%) наблюдениях ОРДС развился на

1—5 (2,8±0,8) сутки после операции. Диагноз ОРДС устанавливали в соответствии с критериями, рекомендованными Американо-Европейской Согласительной Конференцией по ОРДС. С целью исключения других возможных причин острой дыхательной недостаточности выполняли рентгенологическое исследование грудной клетки и фибробронхоскопию.

Выделили 2 группы больных: 1-я (n=30) — терапия иКО;

2-я (n=23) — комбинированная терапия иКО и сурфактантом-BL. Возраст пациентов в группах составил, соответственно 55,6±2,6 и 56,5±2,4 года (р>0,05), длительность ИК — 159,5±15,6 и 173,6±14,6 мин (р>0,05), продолжительность ишемии миокарда — 93,7±10,3 и 102,3±11,6 мин. Все пациенты на момент развития ОРДС и в течение исследования находились на ИВЛ. По методике ИВЛ (режим «объемная вентиляция», дыхательный объём, частота дыхания, соотношение вдох/выдох, положительное давление в конце выдоха) обследованные группы пациентов не различались.

Для иКО-терапии использовали сертифицированную газовую смесь NO-N2 (фирма AGA, Балашихинский кислородный завод) с концентрацией NO 4000 ppm (parts per million). Подачу иКО (5—20 ppm) осуществляли в инспираторную часть дыхательного контура аппарата ИВЛ на расстоянии 6080 см от Y-образного коннектора. Для обеспечения малого потока газа использовали систему Bedfont Nitric Oxide Inhaled Therapy Flow. Объемную скорость потока иNO (мл/мин) устанавливали в соответствии с требуемой концентрацией и показаниями электрохимического NO—NO2-анализатора. Продолжительность иNO-терапии составила 9±1 суток, средняя концентрация иNO — 10±1 ppm.

Введение сурфактанта-BL («БИОСУРФ», Санкт-Петербург) выполняли эндобронхиально. Сухой препарат сурфак-танта-BL эмульгировали в 0,9% растворе натрия хлорида (75 мг в 5 мл) и вводили через фибробронхоскоп селективно в долевые и/или сегментарные бронхи обоих лёгких. Однократная доза препарата составляла 300 мг. Катетерную санацию трахео-бронхиального дерева осуществляли не ранее 6 ч после введения сурфактанта-BL. Количество введений сурфактанта-BL составило 1—3 (2,1±0,2); первое введение осуществляли через 16±4 ч после развития клинических признаков РДС. Повторные введения сурфактанта-BL по описанной методике выполняли с интервалом 21—24 ч.

Во время исследования регистрировали показатели газов крови (РаО2) и центральной гемодинамики, включая результаты катетеризации легочной артерии и термодилюционного оп-

ределения сердечного выброса. Анализировали индекс оксиге-нации (Pa02/Fi02), величину внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt), рассчитываемую по общепринятой формуле. Значения динамического торакопульмонального комплайнса (Compl. dyn.) и Fi02 считывали с мониторов дыхательных аппаратов. Тяжесть повреждения лёгких оценивали в баллах по шкале Murray J. F. и соавт. [10]. При этом общую сумму баллов делили на число исследованных компонентов.

Для оценки оксигенирующей функции легких в процессе иК0-терапии ежедневно выполняли «тест с отключением иК0»: определяли газовый состав крови на фоне подачи лечебного газа с расчетом индекса оксигенации (РаО2^Ю2); затем прекращали подачу газа на 15 мин и повторно производили определение газов крови (базальный РаО2^Ю2). По результатам двух измерений рассчитывали прирост индекса оксигенации (ДРаО2/РЮ2) по формуле:

ДРаО2ДТО2 (%) = (РаО2ДТО2 на фоне иШ/ базальный Ра02ДТО2-100)—100.

Все исследования выполняли на фоне постоянных параметров ИВЛ при постоянных дозировках кардиотонических и/или вазоактивных препаратов.

Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью коммерческих компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность оценивали по t-критерию Стью-дента.

Результаты и обсуждение

При постановке диагноза ОРДС состояние пациентов 1 и 2-й групп не отличалось (р>0,05): Pa02/Fi02 составлял 137±8 и 144±8 мм рт.ст.; Qs/Qt — 26±1,4 и 28±2%; Compl. dyn. — 51±2,7 и 48±5,6 мл/см вод.ст.; повреждение легких -2,3±0,1 и 2,4±0,1 балла.

У пациентов 1-й группы терапия иКО была эффективной, Pa02/Fi02 на фоне подачи лечебного газа существенно возрастал, а Qs/Qt — снижался (см. таблицу), хотя базальный Pa02/Fi02 не изменялся (см. рисунок). Во 2-й группе эффективность иК0 отсутствовала, базальный уровень Pa02/Fi02 продолжал снижаться, а Qs/Qt оставался резко повышенным. В результате на 1-е сутки ОРДС отметили достоверное межгрупповое отличие в значениях базального Pa02/Fi02 и Qs/Qt. Крайне низкие значения Pa02/Fi02 (117±6 мм рт.ст.) и неэффективность иК0 являлись показанием к началу введения сурфактанта-BL.

Динамика чувствительности показателя индекса оксигенации на фоне ингаляции NO.

* — достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом «1 от начала РДС» в пределах одной группы; # — достоверность отличия (р<0,05) между группами в пределах одних суток.

За время наблюдения у пациентов 1-й группы иЫО обеспечивал дРаО2/РЮ2 в пределах от 31 до 47 (37±4) % (см. рисунок). Наибольший Ра02/РЮ2 выявили на 4-е сутки, в дальнейшем показатель несколько снижался и не отличался от значений в первые сутки. Как показали результаты «теста с отключением иКО», значимое повышение базального РаО2/РЮ2 происходило только на 7—9-е сутки от начала комплексной терапии ОРДС. Достоверное увеличение Сотр1. dyn. и снижение тяжести повреждения лёгких отметили на 9-е сутки.

У больных 2-й группы через 3-е суток от начала ОРДС (40—48 ч после первого введения сурфактанта-ВЬ) отметили значимое улучшение оксигенирующей функции легких (см. таблицу) за счет повышения базального РаО2/РЮ2 и прироста РаО2/РЮ2 (см. рисунок). Базальный дРаО2/РЮ2, начиная с 5-х суток, превысил показатель 1-й группы. Сотр1. dyn. у больных 2-й группы возрастал, начиная с 3-х суток и превышал показатель 1-й группы. Тяжесть повреждения лёгких в этот же период наблюдения стала менее выраженной. Эти данные указывали на более быстрый регресс патологического процесса в легких у пациентов, получавших сочетанную терапию иКО и сурфактантом-ВЬ.

Однократного введения сурфактанта-ВЬ было достаточно для стойкого улучшения артериальной оксигенации и регресса ОРДС у 4 (18%) пациентов, у 12 (52%) — потребовались 2 введения и у 7 (30%) — 3. Однократная дозировка сур-

фактанта-ВЬ составила 2,7—4,1 (3,6±0,1) мг/кг, курсовая дозировка — 2,7—11,1 (7,9±0,9) мг/кг.

Достоверного различия по уровню летальности между группами не выявили: 1-я — 50%, 2-я — 39,1% (р>0,05). Однако, у выживших пациентов, получавших сочетанную терапию иЫО и сурфак-тантом-ВЬ, длительность ИВЛ (8,6±0,9 против 13,5±1,6 суток; р<0,05) и реанимационного периода (11,0±1,6 против 16,4±2,0 суток; р<0,05) была менее продолжительной.

Открытие роли дисфункции эндотелия лёгочных сосудов и нарушений синтеза N0 в патогенезе острых и хронических расстройств лёгочного кровообращения способствовало внедрению иКО, как экзогенного аналога естественного регулятора сосудистого тонуса, в комплексную терапию ОРДС [11]. Основными эффектами иКО являются уменьшение степени артериальной гипоксемии за счёт вазодилатации в вентилируемых участках лёгких и снижение внутрилёгочного шунтирования крови. В отличие от внутривенных вазодила-таторов, иКО не приводит к нарушению защитной гипоксической вазоконстрикции. Кроме того, иКО воздействует на другие звенья патогенеза ОРДС: может уменьшать лёгочную гипертензию, улучшать функцию правого желудочка и, предположительно, реологические свойства крови [12, 13]. Повышение оксигенации артериальной крови позволяет снизить РЮ2, уменьшая токсические эффекты высоких концентраций О2 и даёт возможность, используя менее напряжённые режимы

ИВЛ, обеспечить профилактику волюмотравмы и баротравмы лёгочной ткани [14]. Результатом комплексного действия иЫО на оксигенирующую функцию лёгких и центральную гемодинамику является увеличение транспорта О2. Уменьшение кислородной задолженности способствует коррекции метаболических нарушений и органной дисфункции [15].

Однако высокая эффективность иЫО-тера-пии при ОРДС отмечена у больных с относительно непродолжительным течением заболевания, высоким значением Сотр1. dyn. и лёгочного сосудистого сопротивления [4]. Показано, что назначение иЫО сопровождается существенным (>20%) приростом Ра02/БЮ2 только в 40—67% наблюдений [3]. Вероятно, это связано с варьирующей ролью нарушений эндотелий-ЫО-зависи-мой регуляции лёгочного кровотока в патогенезе внутрилёгочного шунтирования крови и артериальной гипоксемии [4].

Наше исследование подтвердило, что иЫО-терапия не у всех больных с ОРДС является эффективным методом улучшения оксигенирующей функции лёгких. В этой связи был вполне закономерен интерес к дополнительным методам интенсивной терапии. У пациентов, включенных в настоящее исследование, в полном объеме использовали традиционные меры, направленные на повышение эффективности иЫО-терапии: санацию трахеобронхиального дерева для улучшения проникновения иЫО в дистальные отделы лёгких, а также ПДКВ, обеспечивающее включение в процесс вентиляции максимально возможного количества альвеол [15]. Тем не менее, РаО2/БЮ2 продолжал снижаться.

Назначение сурфактанта-БЬ в этой клинической ситуации базировалось на следующих посылках. Важным патогенетическим механизмом развития ОРДС является повреждение сурфактантной системы лёгких. Дисфункция этой системы и дефицит эндогенного сурфактанта приводят к перерастяжению иколлабированию альвеол, увеличению проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны, повышенному накоплению внесосудистой жидкости в лёгких, нарушению внутрилёгочного кровотока и усилению внут-рилёгочного шунтирования крови [9]. Дополнительными факторами повреждения лёгочной ткани и сурфактантной системы являются волюмотравма, баротравма и токсическое действие высоких концентраций О2. В эксперименте был продемонстрирован синергизм действия иЫО и экзогенного сурфактанта на артериальную оксигенацию [16]. Усиление действия иЫО объясняют, прежде всего, рекрутирующим и стабилизирующим действием экзогенного сурфак-танта, приводящим к увеличению числа альвеол, доступных для поступления лечебного газа [6].

Вместе с тем, предполагают, что сочетанное использование иЫО и экзогенного сурфактанта мо-

жет оказаться патогенетической лечебной мерой, направленной как на коррекцию нарушений лёгочного кровообращения, так и на регресс повреждения альвеоло-капиллярной мембраны при ОРДС [6]. Получены обнадеживающие клинические результаты, свидетельствующие о синергизме экзогенного сурфактанта и иК0, при РДС у новорожденных [7]. Однако у взрослых пациентов сочетания сурфактанта и иК0 в комплексной интенсивной терапии ОРДС до настоящего не использовали. В этой связи важно, что сурфактант-BL является единственным в России препаратом экзогенного сурфактанта, официально рекомендованным для назначения при ОРДС у взрослых. Эффективность терапии ОРДС с помощью сурфак-танта-BL была продемонстрирована группой исследователей из Санкт-Петербурга [17].

Как показали наши результаты, назначение сурфактанта-BL сопровождалось комплексом клинических проявлений. Возрастала дPa02/Fi02 вответ на и1К0, что можно объяснить увеличением числа альвеол, куда начинал поступать лечебный газ. Вместе с тем увеличивался базальный Pa02/Fi02 при положительной динамике Compl. dyn. и снижении тяжести повреждения лёгких по шкале Murray J. F., что отражало более быстрый регресс ОРДС. Можно предположить, что при ОРДС этот аспект лечебного эффекта сурфактан-та-BL сходен с явлениями, отмеченными в эксперименте при сурфактант-терапии блеомицинового пульмонита (уменьшение отека альвеолярного пространства, ограничение альвеолита и фиброза) [18]. Представляет интерес, что средняя курсовая дозировка сурфактанта-BL на фоне иК0-терапии оказалась в 1,5 раза меньше, чем описанная авторами, не применявшими иК0 [17].

В самое последнее время опубликованы данные об успешном применении комбинации препарата экзогенного сурфактанта куросурф («Нико-мед») и иК0 при ОРДС у кардиохирургических пациентов [19]. Мы не располагаем опытом назначения куросурфа. Как указывают авторы, для стойкого регресса ОРДС было необходимо 3— 9 введений этого препарата. Эффективная кратность введений сурфактант-BL в нашем исследовании оказалась существенно меньше. Полагаем, что это можно связать с тем, что сурфактант-BL содержит в 2 раза больше, чем куросурф, сурфак-тант-ассоциированных белков, предположительно оказывающих модулирующий эффект на патологический процесс в легких [9].

Мы не отметили достоверного отличия в уровне летальности у больных выделенных групп. Однако, у выживших пациентов, получавших сочетанную терапию иК0 и сурфактантом-BL, были статистически значимо короче продолжительность ИВЛ и госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Заключение

Таким образом, можно сказать, что при ОРД С, осложняющем операции с ИК, назначение сурфак-танта-BL на фоне иКО-терапии повышает эффек-

Литература

1. Ware L. B, Matthay M. A. Medical progress: the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1334-1349.

2. Groeneveld A. B. Vascular pharmacology of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Vascul. Pharmacol. 2002; 39: 247—256.

3. Bellinger R. P., Zimmerman J. L., Taylor R. W. et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit. Care Med. 1998; 26: 15—23.

4. Gerlach H, Keh B., Semmerow A. et al. Dose-response characteristics during long-term inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 1008—1015.

5. Lundin S, MangH., Smithies M. et al. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. The European Study Group of Inhaled nitric oxide. Intensive Care Med. 1999; 25: 911—919.

6. Sison C, Bry K, Hallman M. Effects of inhaled nitric oxide and surfactant treatment on lung function and pulmonary hemodynamics in bron-choalveolar-lavage-induced respiratory failure. Pediatr. Pulmonol. 2000; 29: 202—209.

7. Uy I. P., Pryhuber G. S., Chess P. R., Notter R. H. Combined-modality therapy with inhaled nitric oxide and exogenous surfactant in term infants with acute respiratory failure. Pediatr. Crit. Care Med. 2000; 1: 107—110.

8. Шумаков В. И., Козлов И. А., Попцов В. Н. и др. Комбинированное назначение сурфактанта-BL и ингаляционного оксида азота при остром повреждении лёгких после операций с искусственным кровообращением. В кн.: Терапия критических состояний новорожденных и взрослых.Отечественные препараты лёгочного сурфактанта. СПб.: ООО Ритм; 2001. 87—91.

9. Розенберг О. А., Сейлиев А. А., Волчков В. А., Гранов А. М. Отечественные препараты лёгочного сурфактанта в патогенетической терапии острой дыхательной недостаточности критических состояний новорожденных и взрослых. Там же. 5—27.

10. Murray J. F., Matthay M. A., Luce J. M., Flick M. R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1998; 138: 720—723.

тивность влияния иКО на артериальную оксигена-цию, обеспечивает ускорение регресса нарушений оксигенирующей функции легких, сокращает продолжительность ИВЛ и укорачивает сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии.

11. Rossaint R., Falke K. J., Lopez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 399—405.

12. Bigatello L. M., Hurford W. E., Kacmarek R. M. et al. Prolonged inhalation of low concentrations of nitric oxide in patients with severe adult respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and oxygenation. Anesthesiol. 1994; 80: 761—770.

13. Gerlach H., Falke K. J. The therapeutic role of nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Current Aneasth. Crit. Care 1995; 6: 10—16.

14. Troncy E., Collet J. P., Shapiro S. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory disress syndrome: a pilot randomized controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1483—1488.

15. Puybasset L., Roubby J. J., Mourgeon E. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory failure: dose-response curve. Intens. Care Med. 1994; 20: 319—327.

16. Zhu G. F., Sun B., Niu S. F. et al. Combined surfactant therapy and inhaled nitric oxide in rabbits with oleic acid-induced acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 437—443.

17. Осовских В. В., Баутин А. Е., Гранов Д. А., Розенберг О. А. Роль препаратов лёгочного сурфактанта в комплексном лечении острого повреждения лёгких у взрослых. В кн.: Отечественные препараты лёгочного сурфактанта в патогенетической терапии острой дыхательной недостаточности критических состояний новорожденных и взрослых. СПб.: ООО Ритм; 2002. 37—73.

18. Кириллов Ю. А., Дубровская В. Ф., Сейлиев А. А. и др. Влияния сур-фактанта лёгкого крупного рогатого скота на течение блеомицин-индуцированной патологии лёгких крыс. Пульмонология 1998; 3: 51—55.

19. Рыбка М. М., Лобачёва Г. В., Хайдурова Т. К. Применение экзогенного сурфактанта в терапии синдрома острого повреждения лёгких после кардиохирургических вмешательств у взрослых пациентов. Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2005; 6 (3): 125.

Поступила 25.05.05

Диссертации на соискание ученой степени доктора наук, защищенные после 01 июля 2004 года без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 11 Положения о порядке присуждения ученых степеней.

Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальности 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук:

• Анестезиология и реаниматология;

• Вопросы интенсивной терапии;

• Общая реаниматология.

ЦЕНА НЕ ИМЕЕТ АНАЛОГОВ!

Сурфактант-БЛ

ТМ Российский препарат природного легочного сурфактанта

производится компанией БИОСУРФ

лечение синдрома дыхательных расстройств и аспирации мекония у новорожденных

Применение СурфактантаБЛ™ в НЦАГ и П РАМН (Москва) и полностью исключило случаи смертности новорожденных иНИИ Охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) от РДС и ВЖК в течение трех последних лет. Всего с 2000 значительно сократило количество осложнений при ИВЛ года получили лечение более 3000 новорожденных.

лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых

В ЦНИРРИ, клинике сердечно-сосудистой хирургии и ожоговом центре Военно-медицинской Академии (С.Петербург), НИИ Трансплантологии, НИИ Общей реаниматологии и больнице им. С.П.Боткина (Москва) выживаемость безна-

дежных больных с респираторным дистресссиндромом при применении СурфактантаБЛ™ составляет 80-90%, а при прямом повреждении легких более 90%.

через 6 суток после начала терапии

Пациент 56 лет. РДСВ на фоне сепсиса, исходный индекс оксигенации 150 мм рт.ст. Длительность терапии 36 часов, курсовая доза ± 9 мг/кг

лечение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких

В ЦНИИТ РАМН (Москва) показано, что двухмесячный курс малых доз СурфактантаБЛ™ вместе с противотуберкулезными препаратами в 90% случаев приводит к прекращению выделения микобактерий с мокротой, рассасыванию

инфильтратов и закрытию малых каверн у больных с обычными и лекарственноустойчивыми формами туберкулеза легких.

препарат безопасен и высоко эффективен ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДОЗА препарата для взрослых в 10 РАЗ НИЖЕ зарубежных аналогов

Санкт-Петербург

197758, Песочный, Ленинградская ул., д. 70/4 тел./факс: (812) 596-87-87, (812) 596-86-43 e-mail: info@biosurf.ru internet: www.biosurf.ru

Москва

117418, ул. Цюрупы, д. 3 (в помещении Института морфологии человека РАМН) тел: (095) 129-55-09, (095) 998-11-81 (моб.) e-mail: profpharma@mail.ru