О стандартизации алгоритмов расчета косвенных затрат при расчете себестоимости медицинских услуг

0 СТАНДАРТИЗАЦИИ АЛГОРИТМОВ РАСЧЕТА КОСВЕННЫХ ЗАТРАТ ПРИ РАСЧЕТЕ СЕБЕСТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А.П. Столбов1, П.П. Кузнецов2, Е.Е. Кобяцкая1

1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Институт лидерства и управления здравоохранением, Москва, Россия

2 Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва, Россия

Предложена классификация центров затрат в медицинской организации и описаны основанные на ней алгоритмы расчета косвенных затрат лечебно-диагностических подразделений. Применение указанных алгоритмов позволяет повысить точность расчета себестоимости выполнения медицинских услуг при проведении клинико-экономического анализа медицинских технологий.

Ключевые слова: клинико-экономический анализ, расчет себестоимости медицинской помощи, расчет косвенных затрат, автоматизация медико-экономических расчетов

THE STANDARDIZATION OF ALGORITHMS FOR THE CALCULATION OF INDIRECT COSTS WHEN CONDUCTING CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF MEDICAL TECHNOLOGIES

A.P. Stolbov1, P.P Kuznetsov2, E.E. Kobiatskaia1

1 First Moscow state medical University. I.M. Sechenov of Ministry of healthcare (Sechenovskiy University), Institute of leadership and healthcare management, Moscow, Russia

2 National Research University «Higher School of Economics», Moscow, Russia

The proposed classification of cost centers in healthcare organizations and described it based on algorithms of calculation of indirect costs of medical-diagnostic divisions. The use of these algorithms improves the accuracy of the calculation of the cost ofperforming medical services for a clinical and economic analysis of medical technologies.

Keywords: clinical and economic analysis, calculation of the cost of care, indirect cost calculation, automation of health-economic calculations

Одним из направлений повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения является применение современных экономико-математических методов при решении управленческих задач, в том числе, например,

для клинико-экономического анализа и оценки медицинских технологий [1]. К таким задачам относится, в частности, расчет затрат медицинской организации на выполнение определенной единицы объема медицинской помощи — расчет

себестоимости медицинской услуги [2]. Очевидно, что любые сравнительные оценки могут осуществляться только при условии унификации и стандартизации критериев и алгоритмов расчета показателей и процедур анализа.

В настоящей работе описаны методика и алгоритмы расчета косвенных затрат1 лечебно-диагностических подразделений медицинской организации при оказании медицинской помощи. Под косвенными затратами в данном случае понимаются расходы, которые не могут быть прямо отнесены на расходы лечебно-диагностических подразделений (центров затрат) и выполняемые ими конкретные единицы деятельности (медицинские услуги), и поэтому распределяются по ним косвенным образом, как правило, пропорционально определенным показателям — факторам (базам) распределения [2—6]. Иными словами, к косвенным относятся затраты, осуществляемые для обеспечения работы нескольких подразделений. К таким затратам относятся, например, расходы на заработную плату административно-хозяйственного персонала, работников бухгалтерии, персонала, осуществляющего администрирование информационной системы и техническое обслуживание средств вычислительной техники и т.п. Для каждого подразделения (центра затрат) требуется выбрать соответствующий количественный фактор (базу) распределения, который позволит адекватно отразить зависимость между изменением величины конкретного вида затрат и объемом выполненной подразделением работы.

При описании методики используются следующие математические обозначения: 0 — пустое множество; е — знак «принадлежит множеству»; с — знак «включено в множество»; и — знак операции объединения множеств; |Х| — мощность (количество элементов) множества X; V — знак дизъюнкции (логическое «ИЛИ»); л — знак конъюнкции (логическое «И»); ^ — знак логической эквивалентности.

Методика разработана исходя из следующих основных положений.

Медицинская организация состоит из множества 1цЗ взаимодействующих между собой центров затрат — функциональных структурных единиц, выполняющих определенные ле-

1 Здесь и далее термины «затраты» и «расходы» будут применяться как синонимы.

чебно-диагностические медицинские услуги, а также вспомогательные работы и услуги как непосредственно связанные с процессом оказания медицинской помощи пациентам, так и необходимые для обеспечения деятельности учреждения в целом. Каждый у-ый центр затрату е 1цЗ в медицинской организации относится к одному из следующих функциональных классов:

А-центры — общеучрежденческие административные и хозяйственные подразделения у е 1АЦ, I с 1цЗ, расходы которых распределяются по всем другим центрам затрат и практически не зависят от объема оказанной медицинской помощи; при этом практически все А-цент-ры взаимодействуют между собой;

М-центры — лечебные и диагностические подразделения у е 1МЦ, 1МЦ с 1цЗ, в которых непосредственно оказывается медицинская помощь пациентам (далее — основные центры затрат); расходы М-центров не распределяются (не относятся) на другие центры затрат; основной единицей деятельности подразделения, как правило, является медицинская услуга;

В-центры — вспомогательные центры затрат у е I I с I расходы которых распределяются на М-центры, а также частично между В-цен-трами; ими, в частности, являются: больничная аптека, пищеблок, стерилизационное отделение, отделение переливания крови, прачечная, регистратура поликлиники, отдел медицинской техники и др.;

П-центры — прочие подразделения в структуре учреждения — потребители ресурсов у е 1ПЦ, 1ПЦ с I которые не участвуют и не обеспечивают медицинскую деятельность учреждения; расходы П-центров не распределяются на другие центры затрат; такими центрами могут являться, например, научные и учебные подразделения, а также помещения и оборудование, сдаваемое медицинским учреждением в аренду внешним организациям; в общем случае П-центры в учреждении могут отсутствовать (1Пц = 0).

Следует отметить, что, в отличие от А-цент-ров, которые практически все взаимодействуют между собой, оказывая услуги друг другу, между В-центрами нет взаимодействия — только некоторые из них оказывают услуги другим В-цент-рам в «одностороннем порядке». Например, прачечная выполняет стирку мягкого инвентаря из аптеки, отделения переливания крови, стерили-зационного отделения (ЦСО), пищеблока и ряда

О

{СМУ(])т}

Модель распределения расходов между центрами затрат

других В-центров; отдел медицинской техники обслуживает оборудование, установленное в отделении переливания крови, ЦСО и т.д.

Перечень типичных центров затрат в медицинской организации представлен в таблице (обозначения: ИД — исходные данные, РВ — расчетная величина).

Полные расходы у-го центра затрату е 1цЗ за определенный расчетный период состоят из его собственных расходов и части расхо-

дов других центров затрат которые отне-

сены на его расходы:

°(]) °ср(]) + Сцв(]у где °СР(]) = °ПЗ(]) + °ОУ(]);

где СПЗ^) — его прямые расходы, СОу^.) — часть общеучрежденческих расходов, отнесенная на его расходы. При этом алгоритмы расчета величины очевидны по определению и поэтому здесь не описываются; рекомендации по расчету ^оуц) приведены в [2,4—6]. Рассмотрим, каким образом можно рассчитать величину —

часть расходов других центров затрат учреждения, которые распределяются (относятся) на расходы у-го центра.

Далее центры затрат, на которые распределяются расходы у-го центра, будем называть его «нижними» центрами, а центры, расходы которых отнесены на расходы данного у-го центра, — его «верхними» центрами.

Вычисление полных расходов лечебных и диагностических подразделений (М-центров) вы-

полняется в три этапа. Сначала определяются затраты А-центров. На втором этапе рассчитываются полные затраты всех В-центров. На последнем, третьем, этапе вычисляются полные затраты М-центров — с учетом отнесения на них расходов А- и В-центров, рассчитанных на первом и втором этапах. При определении затрат между А-центрами используется так называемый метод взаимного распределения затрат, В-центров — метод последовательного (ступенчатого) распределения; при отнесении затрат А- и В-центров на М-центры — метод прямого распределения затрат [6].

Все рассматриваемые способы распределения косвенных затрат разработаны исходя из предположения о линейной зависимости величины части расходов, отнесенных на центры затрат, от значения показателя — выбранной базы (фактора) распределения.

На рисунке показана формальная модель распределения расходов между всеми центрами затрат, выделенными в учреждении, представленная в виде ориентированного графа, вершины которого А, В, М и П обозначают множества А-, В-, М- и П-центров соответственно, вершина вОУ — общеучрежденческие расходы, которые распределяются по всем центрам затрат. Направленные дуги между вершинами обозначают потоки распределения затрат между центрами, относящимися к соответствующему функциональному классу, а также распределение общеучрежденческих расходов.

Как видно, расходы А-центров распределяются по всем другим центрам затрат, расходы В-центров — только по лечебно-диагностическим подразделениям — М-центрам. Двунаправленная дуга-петля возле вершины А означает, что между всеми А-центрами осуществляется взаимное распределение затрат, однонаправленная петля у вершины В — что расходы одних В-цент-ров относятся на расходы некоторых других В-центров. П-центрам на графе соответствует вершина П, которая не имеет исходящих дуг, поскольку П-центры никоим образом не участвуют в медицинской деятельности учреждения и не обеспечивают ее осуществление. Входящие в вершину П дуги означают, что П-центры потребляют ресурсы учреждения — дуга (вОУ - П), дуга (А - П) — что их деятельность обеспечивается административно-хозяйственными подразделениями учреждения — А-центрами. Дуга, исходя-

о

Перечень типичных центров затрат в медицинской организации

Код Условное название центра затрат Фактор потребления

Административно-хозяйственные подразделения

АУ Администрация учреждения №

БУ Бухгалтерия GСР

ПЭ Планово-экономический отдел GСР

ОК Отдел кадров №

ЮО Юридический отдел NР

АТ Транспортный отдел

ЭЗ Служба эксплуатации зданий SП

ХО Хозяйственный отдел SП

СБ Служба безопасности SП

ВТ Отдел информационных технологий VВТ

ПТ Отдел технического обеспечения VПТ

ОЗ Отдел закупок VОЗ

ТБ Отдел охраны труда

ГО Отдел гражданской обороны и ЧС ОТ© — количество работников

Вспомогательные подразделения

АС Аптека

АП Аптека (производственный отдел больнич- GЛА(j) — стоимость лекарственных препаратов, изготовленных в

ной аптеки) аптеке

ПБ Пищеблок ККДШ — количество койко-дней

ПК Отделение переливания крови GКК

ПР Прачечная УМИО) — объем мягкого инвентаря, переданного в стирку

СО Централизованное стерилизационное отде- КМИО) — количество медицинских изделий, переданных на стери-

ление

РП Регистратура поликлиники КПНО) — количество посещений и направлений на исследования и процедуры

ОМ Организационно-методический отдел и ка- КМРО) — количество занятых ставок врачей и средних медицин-

бинет медицинской статистики ских работников

МТ Отдел медицинской техники УМТО) — объем использования медицинской техники

ВР Отдел взаиморасчетов по ОМС N0^) — количество законченных случаев по ОМС

ПУ Отдел взаиморасчетов за платные медицинские услуги КПУ^) — количество платных медицинских услуг

Лечебно-диагностические подразделения

ПО Приемное отделение Являются только потребителями услуг А-центров и В-центров

РО Реанимационные отделения Рассчитывается себестоимость основной единицы деятельности

ТО Терапевтические отделения подразделения — медицинской услуги

ХО Хирургические отделения

ОБ Оперблоки

Параклинические подразделения

ПА Патолого-анатомическое отделение Являются только потребителями услуг А-центров и В-центров

КЛ Клинические лаборатории Рассчитывается себестоимость основной единицы деятельности

ФД Отделения (кабинетры) функциональной диагностики подразделения — медицинской услуги

ЛД Отделения (кабинеты) лучевой диагностики

ФТ Отделения физио- и лучевой терапии

ГБ Отделение гипербарической оксигенации

ЭН Отделение (кабинет) эндоскопии

ЛФ Отделение лечебной физкультуры

Окончание таблицы

Код Условное название центра затрат Фактор потребления

Подразделения поликлиники

АО СТ НП Отделения (кабинеты) амбулаторного приема Стоматологическое отделение Отделение неотложной помощи Являются только потребителями услуг А-центров и В-центров Рассчитывается себестоимость основной единицы деятельности подразделения — медицинской услуги

ЦП Центр здоровья

КП Отделение (кабинет) профилактики

ЦХ Центр амбулаторной хирургии

ДС Дневной стационар

ФП ФАП, здравпункты

ВА Врачебные амбулатории

ОП Центр врачей общей практики

Прочие подразделения

Научные подразделения Являются только потребителями услуг А-центров

Учебные подразделения

Помещения, сдаваемые в аренду

Оборудование, сдаваемое в аренду

щая из вершины М, означает, что расходы лечебно-диагностических подразделений напрямую

относятся на себестоимость выполняе-

мую ])т

мых ими медицинских услуг.

Определение полных расходов каждого А-центра у е 1Ац осуществляется с учетом его взаимодействия со всеми другими А-центрами путем составления и решения квадратной системы неоднородных линейных уравнений (по числу А-центров) следующего вида:

<(]) = Сср(]) + I

для всех к е ¡Ац, к Ф j;

где неизвестными искомыми величинами являются С(]) и С(к) — полные расходы у-го и к-ых А-центров; — собственные расходы у-го

А-центра — известная величина; ФР/ к — величина фактора потребления у-ым центром услуг, выполняемых к-ым центром — известная величина (графа 4 в таблице); при этом если у-ый центр не потребляет услуги к-го центра, то ФР/ к = 0; К< — коэффициент распределения расходов к-го центра по всем его «нижним» центрам затрат — также известная величина, которая рассчитывается по формуле:

К<эк =

Решение системы линейных уравнений будем осуществлять с помощью метода обратной матрицы [7]. Для этого систему уравнений вида (2) необходимо привести к каноническому матричному виду А • X = B, где:

A = [j] — квадратная матрица коэффициентов, где ajk = KGk • ФРи)к, если j Ф к, и ajk = (-1) для j = к, где j, к е 1АЦ;

X = [х^] — неизвестный вектор, где x . = G. для j е 1ац ;

B = [bj] — известный вектор (столбец), где

Ь = (-1) • Gcp(j) для j е ¡ац .

Решение системы линейных уравнений, представленной в матричной форме, можно записать в виде X = А-1 • B, где А-1 — обратная от A матрица. Алгоритмы решения квадратной системы линейных уравнений с использованием метода обратной матрицы описаны в учебниках, реализованы в составе стандартных функций пакета прикладных программ Microsoft Excel и здесь не приводятся.

Таким образом, после решения системы уравнений (2) для каждого А-центра j е IАц будут определены его полные расходы G( ) с учетом производственных связей между всеми А-центрами.

Расчет полных расходов G. каждого В-цент-ра j е 1Вц выполняется с учетом распределения

на него части расходов всех А-центров ^ и его «верхних» В-центров 0вцв^у то есть:

G

GАЦВ( j) = Ç G(k) ' KGk ' ФР

(j )k

по всем к е I

АЦ

где значения величины KGk рассчитываются по формуле (3).

Для расчета величины GBцв^ и полных расходов Gj сначала все В-центры в перечне 1Вц упорядочиваются по убыванию числа их «нижних» В-центров затрат, а при равенстве этих чисел — по убыванию величины GCHPj — каждому j-му В-центру j е 1Вц присваивается определенный условный номер «очереди» NLj в этом перечне, 1 < NLj < | 1Вц |. Указанные критерии могут быть представлены в виде следующего формального выражения — для любых j, к е 1ц

NLj < NLk ^ (| 1вцно) 1 > 1 W) |) v (| 1вцно) 1 =

= | 1ВЦН(к) | А GCHP( j) - GCHP(k\)'

CHP(j)- wCHP(kУ

где NLj, NLk — это числа, соответствующие номеру «очереди» j-го и k-го В-центра в перечне 1Щ; 1Вцнц) — перечень «нижних» В-центров затрат для j-го В-центра.

Затем осуществляется пошаговое распределение расходов между В-центрами — на каждом s-ом шаге, 1 < s < | 1Вц |, где s = NLj, выполняется следующее:

А1. Рассчитывается величина j-го

вцв(з) j

В-центра:

<вцв(з) = Ç G(k)' KGk' ^(j)k

по всем к е I

вцвау

где 1ВцВj — перечень «верхних» В-центров для j-го В-центра; величина GCHPj рассчитывается по формуле (4), а значения KGk вычисляются по формуле:

KGk = ( Ç ФРи Л-1

по всем j е (1ВЦН(,k) U 1МЦН{k));

где 1МЦЩк) — перечень «нижних» М-центров для к-го В-центра.

А2. Рассчитывается величина полных расходов б^у'-го В-центра:

С(]) = ССИР(]) + СВЦВ(]);

А3. Проверяется выполнение условия завершения цикла распределения затрат между В-цент-рами:

Если (^ + 1) < | 1Вц\, то осуществляется переход к пункту А1 — выполняется следующий (^ + 1 )-ый шаг распределения затрат; иначе

Если (5 + 1) > | 1Вц |, то цикл распределения затрат между В-центрами завершается.

Очевидно, что при 5 = 1 перечень 1ВцВ(^) = 0 и

G

вцвц)

= 0, где s = NLj. Отметим, что алгоритм корректно «работает» и при 1щщ) = 0 и

I = 0 3

ВЦН

Таким образом, после завершения описанного выше цикла вычислений для каждого В-цент-ра будут рассчитаны его полные расходы.

Расчет полных расходов Gj j-го лечебно-диагностического подразделения — М-центра j е 1Мц выполняется с учетом распределения на него затрат А- и В-центров — с учетом производственных связей между всеми центрами:

G(j) Gcp(j) + <ацв(з) + <вцв(з);

где G

ацв

= Ç G,

KG,- ФР(

k ( j)k

по всем к е I

АЦ

G

вцв

=Ç <{к)-К<,-ФР,

k

(j)k

по всем к е I

вцв(зу

где 1ВЦВ{ j) — перечень «верхних» В-центров для j-го М-центра; значения KGk в выражении (9) вычисляются по формуле (3), а в выражении (10) — по формуле (7).

Как показали исследования и апробация описанного выше алгоритма вычисления косвенных затрат лечебно-диагностических подразделений медицинской организации, его использование позволяет заметно повысить точность расчетов. Представленный выше подход может быть использован при расчете себестоимости как медицинских услуг, так и агрегированных единиц объема медицинской помощи, а также при формировании тарифов на оплату медицинской помощи органами управления здравоохранением и фондами ОМС [2]. Стандартизация алгоритмов расчета косвенных затрат лечебно-диагностических подразделений является необходимым и обязательным условием выполнения корректного клинико-экономического анализа при оценке медицинских технологий.

k

ЛИТЕРАТУРА

1. ГОСТ Р 56044—2014 Оценка медицинских технологий. Общие положения. Доступно по: http://www.rspor.ru/ mods/norm_doc/GOST_R_56044-2014 .docx. Ссылка активна на 13.04.2017.

2. Правила обязательного медицинского страхования (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н в ред. приказа Минздрава России от 11.01.2017 г. № 2н). Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_111285/. Ссылка активна на 13.04.2017.

3. Материалы НИР по теме «Определение методики включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу» (письмо Федерального фонда ОМС от 23.07.2013 г. № 5423/21-и). Доступно по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_151558/ . Ссылка активна на 13.04.2017.

4. Кадыров Ф.Н. Платные услуги в здравоохранении. Том 1. М.: ИД «Менеджер здравоохранения». 2013. 220 с.

5. Столбов А.П., Кузнецов П.П., Мадьянова В.В. Расчет затрат на выполнение медицинской услуги на основе ресурсной модели. Врач и информационные технологии. 2013; 1: 6—17.

6. Николаева С.А. Принципы формирования и калькулирования себестоимости. — М.: Аналитика-Пресс, 1997. 144 с.

7. Черняк А.А., Новиков В.А., Мельников О.И. Математика для экономистов на базе Mathcad. СПб: БХВ-Петер-бург, 2003. 496 с.

Поступила 27.04.2017 Принята к опубликованию 13.06.2017

REFERENCES

1. GOST R 56044—2014 Assessment of medical technologies. General provisions. Available by: http://www.rspor.ru/ mods/norm_doc/GOST_R_56044-2014.docx. Accessed on 13.04.2017.

2. The rules of compulsory medical insurance (Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia from 28.02.2011 № 158n in the edict of the order of the Ministry of Health of Russia of 11.01.2017, No. 2n). Available by: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_111285/ . Accessed on 13.04.2017 (in Russ.).

3. Materials of research on the topic «Determination of the methodology for including in the tariff for medical care costs for the maintenance of a medical organization, as well as the cost of acquiring equipment worth up to one hundred thousand rubles per unit» (letter of the Federal Fund OMS of July 23, 2013, No. 5423/21 and). Available by: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_151558/. Accessed on 13.04.2017 (in Russ.).

4. Kadyrov F.N. Paid services in health care. Volume 1.M.: ID «Manager of Health». 2013. 220 p (in Russ.).

5. Stolbov A.P., Kuznetsov P.P., Madyanova V.V. Calculation of costs for performing medical services on the basis of a resource model. Doctor and information technology. 2013; 1: 6—17 (in Russ.).

6. Nikolaeva S.A. Principles of the formation and calculation of prime cost. Moscow: Analitika-Press, 1997. 144 p. (in Russ.).

7. Chernyak A.A., Novikov V.A., Melnikov O.I. Mathematics for economists based on Mathcad. St. Petersburg: BHV-Pe-tersburg, 2003. 496 p. (in Russ.).

Received 27.04.2017 Accepted 13.06.2017

Сведения об авторах:

Столбов Андрей Павлович — д. т. н., профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, 28. Тел.: 8-495-724-70-46. E-mail: ap100Lbov@mail.ru

Кузнецов Петр Павлович — д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики». 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1. Тел. +7(903)-130-24-14. E-mail: ppk@mcramn.ru

Кобяцкая Елена Евгеньевна — к. э. н., доцент, доцент Высшей школы управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, 28. Тел. +7 (926)-713-20-15. E-mail: economist09@bk.ru

About the authors:

Stolbov Andrei P. — Doctor of Technical Sciences, professor of Higher School of Health Management, I.M. Seche-nov First Moscow State Medical University. 109004, Moscow, 28, Aleksandra Solzhenitsyna St. Tel: 8-495-724-70-46. E-mail: ap100Lbov@mail.ru

Kuznetsov Peter P. — Dr. med. Sciences, Professor, Professor of the Department of management and health Economics, National research University «Higher school of Economics». 107140, Moscow, street Top Krasnoselsky, d. 20, p. 1. Tel. + 7 (903)-130-24-14. E-mail: ppk@mcramn.ru

Kubacka Elena E. — candidate of Economics, associate Professor, Higher school of health management, First Moscow state medical University. I.M. Sechenov. 109004, Moscow, Alexander Solzhenitsyn St., 28. Tel. +7 (926)-713-20-15. E-mail: economist09@bk.ru