Способ прогнозирования течения опухолевого процесса у больных раком вульвы
METHOD FOR PREDICTING COURSE OF TUMOUR PROCESS IN PATIENTS WITH VULVAR CANCER

Изобретение относится к медицине, к онкогинекологии, и может быть использовано для прогноза возникновения рецидива у больных раком вульвы.
Рак вульвы выявляется в основном у пожилых женщин, у женщин менопаузального возраста, чаще всего в интервале 60-80 лет. Эта локализация доступна для визуального осмотра и, несмотря на это, малосимптомное течение заболевания в ранних стадиях, отсутствие профилактических осмотров и онконастороженности приводят к поздней обращаемости к специалисту. И, как следствие этого, более 50% больных поступают с III-IV стадиями злокачественного процесса. Эффективность лечения на этих стадиях снижена (см. Пушкарев В.А., Мазитов И.М., Хуснутдинов Ш.М. Анализ клинического течения рака вульвы // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, №2. - С. 87-90; см. Аглуллин И.Р., Панов А.В., Сафин И.Р., Ибрагимова Л.Ш. Опыт реконструктивно-пластических оперативных вмешательств в лечении местно-распространенных форм рака вульвы // Материалы VIII Всеросс. съезда онкологов. Т.П. Вопросы онкологии. - 2013. - Т. 59, №3. - С. 691-692).
В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов с чрезвычайно богатой сетью лимфатических сосудов рак данной локализации является агрессивным, так как обладает склонностью к быстрому росту, метастазированию и рецидивированию. По данным литературы, общая 5-летняя выживаемость у больных раком вульвы не превышает 50%. Сложность представляет и лечение рецидивов рака вульвы, которые возникают у больных от 30 до 60% в течение первых 5 лет после окончания лечения (см. Турчак А.В. Рецидивы рака вульвы и результаты их терапии (20-летний опыт). // Онкология. - 2009. - Т. 11, №4. - с. 312-313). Основными причинами летальных исходов являются несвоевременная диагностика и нерадикальность проведенного лечения, больные, как правило, погибают от рецидивов и метастазов (см. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза // Практическая онкология. - 2006. - №7 (4). - С. 189-196; см. Франк Г.А. Рецидив злокачественной опухоли: понятие, сущность, терминология // Рос. онкол. журн. - 2006. - №3. - С. 2-7).
Таким образом, поиск любых прогностических факторов эффективности лечения рака вульвы является актуальным на сегодняшний день.
Считается, что вирус папилломы человека (HPV, ВПЧ) обладает способностью вызывать патологическое размножение клеток и разрастание ткани, тем самым провоцируя появление новообразований - кондилом и папиллом, нередко злокачественной этиологии (см. интернет-ресурс: http://www.knigamedika.ru/infekcionnye/papillomavims-cheloveka.html#ixzz3alHc74Qj).
Установлена связь наличия в организме вируса HPV и развития таких заболеваний, как рак молочной железы, рак шейки матки (см. Baseman J.G., Koutsky L.A. The epidemiology of human papillomavirus infections. Journal of Clinical Virology, 2005, 32 (1): 16-24).
Из патентных источников известен «Способ прогнозирования рецидива рака вульвы» (см. патент RU №2532342, МПК G01N 33/53, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31), сущностью которого является то, что у больных раком вульвы перед началом лечения определяют содержание в крови больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) и уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), при содержания БГЛ выше 11,8% и уровня ЦИК ниже 33,3 у.е. прогнозируют безрецидивный период в течение 5 и более лет, а при содержании БГЛ ниже 9,8% и ЦИК выше 42,7 у.е. прогнозируют развитие рецидива в ближайшие 2 года. Однако данный способ применяется для всех больных раком вульвы независимо от стадии.
Также известен «Способ прогнозирования возникновения рецидива рака вульвы» (см. патент RU №2517541 С1, МПК G01N 33/52, опубл. 27.05.2014, Бюл. №15). Способ включает биохимическое исследование крови и отличается тем, что при контрольных осмотрах больных раком вульвы в эритроцитах крови определяют погруженность белков в липидный матрикс мембран эритроцитов и при ее значении в пределах 0,21-0,35 у.е. оптической плотности прогнозируют появление рецидивов, а при 0,08-0,2 у.е. оптической плотности - продолжительное нахождение больных в состоянии ремиссии. Однако данный способ определяет уже наличие рецидива или его отсутствие на данный момент.
Из патентных источников известен способ определения эффективности лечения рака тела матки (патент RU 2424806 С1, МПК А61К 31/513, А61Р 35/00, А61В 17/00, A61N 5/10, опубл. 27.07.2011, Бюл. 21), сущностью которого является то, что через 1,5-2 недели после окончания лечения в суточной моче больных определяют уровень кортизола и тетрагидро-11-дезоксикортизола, определяют коэффициент соотношения тетрагидро-11-дезоксикортизола к кортизолу; при величине соотношения менее двух прогнозируют длительность безрецидивного периода пять и более лет, а при соотношении более двух - развитие рецидива в ближайшие два года. Однако этот способ возможно применять только для больных раком тела матки, так как гормональный статус больных раком тела матки и раком вульвы резко отличается друг от друга.
Известен «Способ прогнозирования безрецидивного периода после комплексного лечения рака вульвы» (см. патент RU №2193776 С1, МПК G01N 33/48, опубл. 27.11.2002), сущностью которого является то, что у женщин менопаузального возраста с латерализацией опухоли определяют сторону расположения опухоли, возраст менархе, количество абортов и родов и длительность безрецидивного периода: при левосторонних локализациях прогнозируют в обратной зависимости от возраста менархе и количества абортов, при правосторонних локализациях - в прямой зависимости от возраста менархе и в обратной зависимости от количества родов. Способ позволяет индивидуально планировать лечебно-профилактические мероприятия, рационально использовать лекарственные средства, однако данный способ не обладает критериями прогноза эффективности лечения.
Опухолевое микроокружение является одним из факторов, определяющих прогноз заболевания. Состав лимфоидного инфильтрата и его функциональная активность являются факторами независимого прогноза: при наличии высокого содержания в ткани опухоли и перифокальной зоне колоректального рака CD8+ лимфоцитов пятилетняя выживаемость больных составила 86,2%, а рецидивы возникали у 4,2% больных, тогда как на фоне низкого содержания этих клеток данные показатели составили 27,5% и 75% соответственно (см. Pages F., Kirilovsky A., Mlechnik В. et al. In situ cytotic and memory T cells predict outcome in patients with early-stage colorectal cancer// J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P. 5944-5951).
Большое число CD8+ цитотоксических лимфоцитов коррелирует с ухудшением показателей выживаемости при лимфоме Ходжкина (см. Asano N., Oshiro A., Matsuo K. et al. Prognostic significance of T-cell or cytotoxic molecules phenotype in classical Hodgkins lymphoma: a clinicopathologic study//]. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24 - P. 4626-4633), плоскоклеточном раке анального канала (см. Grabendauer G.G., Lahmer G., Distel L. et al. Tumor-infiltrating cytotoxic T cells predict outcome in anal squamous cell carcinoma // Clin. Cancer Res. - 2006. - Vol. 12 - P. 3355-3560), но являются фактором благоприятного прогноза при раке эндометрия (см. De Jong R.A., Leffers N., Boezen H.M. et al. Presence of tumor-infiltrating lymphocytes is an independent prognostic factor in type I and II endometrial cancer // Gmecol. Oncol. - 2009. - Vol. 114 - P. 105-110), яичников (см. Leffers N., Gooden M.J., de Jong R.A. et al. Prognostic significance of tumor-infiltrating T-lymphocytes in primary and metastatic lesions of advanced stage ovarian cancer // Cancer Immunol. Immunother. - 2009/ - Vol. 58 - P. 449-459).
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является улучшение прогноза течения опухолевого процесса у больных раком вульвы.
+
+
+
+
Технический результат достигается тем, что в ткани больных раком вульвы иммуногистохимическим методом полуколичественно оценивают экспрессию лимфоцитарных маркеров CD4 и CD8, рассчитывают коэффициент отношения CD4/CD8 и при значении коэффициента, равном 1 и более, прогнозируют возникновение рецидива в течение первых двух лет после лечения, а при значении коэффициента менее 1 прогнозируют длительную ремиссию.
Изобретение «Способ прогнозирования течения опухолевого процесса у больных раком вульвы» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования течения опухолевого процесса.
Новизна изобретения заключается в том, что в ткани больных раком вульвы, методом иммуногистохимии полуколичественно оценивают экспрессию лимфоцитарных маркеров CD4+ и CD8+, рассчитывают коэффициент отношения CD4+/CD8+ и при значении коэффициента, равном 1 и более, прогнозируют возникновение рецидива в течение первых двух лет.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования течения опухолевого процесса у больных раком вульвы нами не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в любой клинической лаборатории лечебных учреждений системы здравоохранения.
Способ осуществляется следующим образом.
Материал (ткань) для исследования методом иммуногистохимии фиксируют 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливают в парафин, готовят срезы толщиной 3-4 мкм на ротационном микротоме Асси-Cut SRM 200 фирмы Sakura (Япония). Срезы наносят на высокоадгезивные стекла и высушивают вертикально в термостате при температуре 55-56°С в течение 10 ч.
Иммуногистохимическое исследование проводят на срезах с парафиновых блоков, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Использованные в работе первичные антитела и их разведения представлены в таблице 1.
Панель использованных в исследовании антител
+
+
+
+
Парафиновые срезы депарафинируют и регидратируют по стандартной методике. "Демаскировку" антигенов проводят в PT-Link Thermo. Протокол включает в себя предварительный нагрев до 65 С, восстановление антигена в течение 20 минут при температуре 97 С и дальнейшее охлаждение до 65°С. Затем стекла промывают в течение 1-3 минут TBS-буфером (Dako) и помещают в автостейнер Thermo Scientific для окрашивания в автоматическом режиме. Для визуализации иммуногистохимической реакции используют систему детекции Reveal Polyvalent HRP-DAB Detection System. Срезы докрашивают гематоксилином Майера, для заключения используют бальзам Bio-Mount. Полуколичественно оценивают экспрессию маркеров CD4 и CD8 на 10 случайно выбранных полях зрения с применением светового микроскопа Zeiss Axio Imager М2 под увеличением ×40. Рассчитывают коэффициент отношения CD4/CD8 и при значении коэффициента, равном 1 и более, прогнозируют возникновение рецидива в течение первых двух лет наблюдений, а при значении коэффициента менее 1 прогнозируют длительную ремиссию.
Приводим клинический пример применения способа.
Пример №1. Больная З., 50 лет. Поступила в отделение онкогинекологии с диагнозом рак вульвы, стадия II.
+
+
+
+
+
+
Больной была проведена вульвэктомия с последующей наружной лучевой терапией. Гистологический анализ: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак без ороговевания, инвазия 6 мм. В ткани опухоли методом иммуногистохимии полуколичественно оценили экспрессию лимфоцитарных маркеров CD4 и CD8. Количество клеток, экспрессирующих CD4, составило 63%, CD8 - 78%. Коэффициент отношения CD4/CD8 составил 0,8. Данное значение коэффициента соответствует больным с длительной ремиссией заболевания.
Больная наблюдается в состоянии ремиссии 9 лет.
Пример №2. Больная К., 62 лет, поступила в отделение онкогинекологии с диагнозом рак вульвы, стадия II.
+
+
+
+
+
+
Больной произведена вульвэктомия с последующей наружной лучевой терапией. Гистологический анализ: плоскоклеточный ороговевающий умеренно-дифференцированный рак, инвазия 7 мм. При исследовании ткани опухоли методом иммуногистохимии полуколичественно оценивали экспрессию лимфоцитарных маркеров CD4 и CD8, которая составила для CD4 - 89%, для CD8 - 65%. Коэффициент отношения CD4/CD8 составил 1,4, что характерно для группы больных с развитием рецидива в первые два года после лечения.
У больной возник рецидив через 12 месяцев.
+
+
Данным способом был рассчитан прогноз возникновения рецидива 48 больным раком вульвы I-II стадий, из них у 30 больных коэффициент соотношения CD4/CD8 составил менее 1 и больные наблюдаются в течение двух лет без признаков рецидива. У остальных 18 больных данный коэффициент составлял 1 и более. У этой группы больных рецидив появился в первые годы после лечения.