Жизнеугрожающие состояния новорожденных: факторы риска и краткосрочные исходы, по данным Регистра родов Архангельской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Жизнеугрожаюшие состояния новорожденных: факторы риска и краткосрочные исходы, по данным Регистра родов Архангельской области

Усынина А.А.1, Чумакова Г.Н.1, Постоев В.А.1, Одланд И.О.2' 3, Гржибовский А.М.1, 4

1 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск

2 Арктический университет Норвегии, Тромсё, Норвегия

3 Норвежский университет естественных наук и технологии, Тронхейм, Норвегия

4 ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск

Цель исследования - определить распространенность факторов риска и исходов у новорожденных с жизнеугрожающими состояниями (ЖС), а также выявить факторы риска ЖС.

Материал и методы. Использовали данные Регистра родов Архангельской области за 2012-2014 гг. Всего с 01.01.2012 по 31.12.2014 зарегистрировано 43 327 родов. В ретроспективное когортное исследование включили 41 932 живорожденных ребенка от одноплодной беременности. За ЖС принимали наличие одного из критериев: срок гестации <32 нед, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов, масса тела при рождении <1500 г. В качестве краткосрочных исходов изучали смерть ребенка, необходимость проведения искусственной вентиляции легких, гемотрансфузии, назначения системных антибиотиков в течение первой недели жизни. Изучаемыми факторами риска были социально-демографические характеристики и детерминанты стиля жизни матерей, характеристики репродуктивного анамнеза, настоящей беременности и родов, и новорожденных. Различия между группами детей с ЖС и без ЖС для изучаемых факторов и исходов определяли на основании критерия х2 Пирсона. Для определения нескорректированных и скорректированных отношений шансов с 95% доверительными интервалами для переменных, включенных в регрессионную модель, применяли многофакторный логистический регрессионный анализ.

Результаты. Выявлены 595 (1,4%) новорожденных с ЖС. Статистически значимое повышение риска ЖС отмечено у новорожденных от одиноких матерей, женщин с избыточной массой тела/ожирением, злоупотребляющих алкоголем, поздно вставших на учет по беременности, имевших мертворождения и преждевременные роды в анамнезе, страдающих от прегестационного или гестационного сахарного диабета, преэклампсии/эклампсии. Риск ЖС был также повышен при оперативных родах, безводном периоде более 12 ч, наличии врожденных пороков развития у ребенка. Все изучаемые краткосрочные исходы чаще встречались в группе детей с ЖС.

Заключение. ЖС были выявлены у 1,4% новорожденных. Дети с ЖС имеют более высокий риск смерти, чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких, гемотрансфузии, системных антибиотиках в течение первой недели жизни. Неблагоприятные социально-демографические факторы, патологические исходы предыдущих беременностей, соматическая патология, осложнения течения беременности и родов, а также наличие врожденных пороков развития повышают риск ЖС у новорожденного.

Ключевые слова:

едва не умершие, жизнеугрожающие состояния, новорожденные, регистр родов

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 2. С. 105-114.

Статья поступила в редакцию: 12.03.2018. Принята в печать: 14.05.2018.

Risk factors and short-term outcomes of life-threatening conditions in newborns: analysis of data from the Arkhangelsk County Birth Registry

Usynina A.A.1, Chumakova G.N.1, 1 Northern State Medical University, Arkhangelsk

Postoev V.A.1, Odland J.O.2,3, 2 UiT The Arctic University of Norway, Tromso, Norway

Grjibovski A.M.1,4 3 Norwegian University of Science and Technology,

Trondheim, Norway 4 North-Eastern Federal University, Yakutsk

The aim of this study was to investigate prevalence and short-term outcomes of Life-threatening conditions in newborns. We have used data from The Arkhangelsk County Birth Registry. Totally, 43 327 births were recorded from January 1, 2012 to December 31, 2014; 41 932 single alive newborns matched the inclusion criteria. We used defined criteria, such as birth weight <1500 g, gestational age <32 weeks, and 5 minute Apgar score <5 of neonatal near failure (in this study, life-threatening conditions). In our study, 595 (1.4%) newborns had at least one of the defined life-threatening conditions. Compared to newborns without life-threatening conditions, the proportion of all studied short-term outcomes in newborns (early neonatal death, need to mechanical ventilation, blood transfusion, and system antibiotic treatment) was higher in babies who had any life-threatening conditions. Single mothers, women with alcohol abuse, late antenatal visit, as well as women with prior stillbirth, preterm delivery were at higher risk to give birth to babies with life-threatening conditions. Diabetes mellitus, gestational diabetes, cesarean section, preterm rupture of membranes, non-cephalic presentation, and birth defects also increased the risk of life-threatening conditions in newborns.

Keywords:

near miss, life-threatening conditions, newborns, birth registry

Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (2): 105-14.

Received: 12.03.2018. Accepted: 14.05.2018.

Снижение к 2030 г. неонатальной смертности в мире до уровня 12/1000 живорожденных и сокращение числа умерших новорожденных от управляемых причин являются задачами, решение которых будет способствовать достижению заявленных Организацией Объединенных Наций целей в области устойчивого развития [1]. По данным Минздрава России, с 2014 по 2016 г. количество новорожденных уменьшилось на 53 193 человек, при этом доля детей, родившихся больными или заболевших в неонатальном периоде, составила 33,4% в 2014 г. и 32,2% в 2015-2016 гг. [2]. Первый месяц жизни ребенка остается наиболее уязвимым периодом. Так, в Архангельской области в 2016 г. 61% случаев младенческой смертности приходился на новорожденных, 2/3 которых были недоношенными. 47,8 и 44,1% детей, родившихся соответственно в 2015 и 2016 гг. с экстремально низкой массой тела, умерли [3].

В странах с низким уровнем дохода населения основными причинами неонатальной смертности являются инфекция, асфиксия и состояния, связанные с преждевременным рождением [4]. В странах с высоким уровнем дохода за последние десятилетия при стабилизации и даже росте числа преждевременных родов удалось значительно снизить уровень неонатальной смертности, который в настоящее время составляет 3-5/1000 живорожденных [5]. Это произошло, в частности, за счет внедрения мер по профилактике перинатальных инфекций [6], респираторного дистресс-синдрома [7], асфиксии и ее последствий [8, 9]. Доказано, что введение беременной глюкокортикодов способно не только

на 30% снизить частоту респираторного дистресс-синдрома, но и уменьшить риск возникновения некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смертности [10].

В 2009 г. профильная рабочая группа Всемирной организации здравоохранения определила критерии и возможности применения категории maternal near miss (едва не погибших беременных, рожениц и родильниц в течение 42 сут после родов) [11]. Одновременно были предприняты попытки введения термина neonatal near miss (едва не умершие новорожденные) в перинатальную медицину [12]. В настоящее время используются разные определения neonatal near miss. Kale и соавт. (2017) [13] продемонстрировали валидность применения прагматичных, наиболее доступных для изучения, не включающих лабораторных параметров или оценки степени системных патологических изменений критериев для выявления случаев neonatal near miss. Для мониторинга данных состояний наиболее приемлемыми признаны критерии, предложенные Silva и соавт. (2014) [14]. Согласно последнему к neonatal near miss следует относить новорожденных, имеющих при рождении массу <1500 г, срок гестации <32 нед и оценку по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов. Наличие только одного прагматичного критерия из перечня, по составу отличающегося в различных исследованиях [14-17], определяет принадлежность ребенка к группе новорожденных с жизнеугрожающим состоянием (ЖС) [13]. Более точные данные по распространенности neonatal near miss можно получить при исследовании боль-

шой когорты и следовании временным рамкам; исходя из определения рекомендуется прослеживать исходы до окончания неонатального периода, что повышает точность определения принадлежности случаев к neonatal near miss [13]. Более раннее завершение наблюдений может внести разночтения в сравнительный анализ результатов различных исследований.

Архангельская область, на территории которой проводили настоящее исследование, расположена на Европейском севере РФ. В области проживают 1,12 млн человек, из них 78% - городское население [3]. Часть области относится к Арктической зоне РФ. Распоряжением Минздрава Архангельской области от 29.08.2017 № 55-ро определены перечень групп (I, II, IIIA и ШБ) акушерских стационаров по возможности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовый период, помощи их новорожденным, а также лист маршрутизации женщин в учреждения здравоохранения области с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях. Количество акушерских стационаров в области к 2018 г. сократилось с 24 до 9 с возможностью родоразрешения беременных наивысшего перинатального риска в Перинатальном центре ГБУЗ «Архангельская областная клиническая больница». В 2017 г. в области родились 11 714 детей, 77 из которых -мертворожденные. Перинатальная смертность составила 9,2 и 8,8 на 1000 родившихся в 2016 и 2017 гг. соответственно. Ранняя неонатальная смертность за 2013-2017 гг. снизилась с 3,1 до 2,3. Младенческая смертность в 2015, 2016 и 2017 гг. составила соответственно 6,1 5,9 и 6,0 на 1000 родившихся живыми, что значительно ниже показателя 2013 г. (7,7 на 1000 родившихся) [3, 18].

С учетом вклада болезней перинатального периода в младенческую смертность (63,4% общего числа случаев в Архангельской области в 2017 г.) [18], перспектив функционирования областного перинатального центра особую актуальность приобретает вопрос изучения факторов риска и мониторинга исходов у наиболее уязвимых категорий новорожденных. Целью данного исследования было определить распространенность факторов риска и исходов у новорожденных с ЖС и без таковых, а также выявить факторы риска ЖС у детей.

Материал и методы

База данных, формирование выборки исследования

Когортное ретроспективное исследование было проведено с использованием Регистра родов Архангельской области [19]. За срок гестации принимали срок родов (в полных неделях беременности), указанный в диагнозе родильницы в истории родов. Из общего числа родов (n=43 327), зарегистрированных в Регистре с 1.01.2012 по 31.12.2014, исключили многоплодные роды (n=494), случаи мертворождений при одноплодных родах (n=259). Из совокупности 42 574 живорожденных младенцев далее исключили детей с отсутствующей в базе Регистра родов Архангельской области информацией о сроке гестации (n=196), массе тела при рождении (n=10), оценке по шкале Апгар

на 5-й минуте (п=285). Также были исключены младенцы с не соответствующими сроку гестации значениями массы тела при рождении (п=166). Выпадающие значения массы для детей обоих полов, родившихся со сроком 28-44 нед, определяли по методу Тикеу [20], высчитывая верхний и нижний пределы массы для каждой недели гестации, используя региональные центильные таблицы [21]. Для определения верхнего предела высчитывали сумму значений 3-го квартиля и двух межквартильных интервалов. Нижний предел определяли, вычитая удвоенное значение межквартильного интервала из значения 1-го квартиля. Выпадающие значения массы для срока гестации 22-28 нед определяли с помощью дифференцированных по полу диаграмм Т. Fenton [22]. Выборку исследования составили 41 932 новорожденных.

Переменные исхода

За ЖС принимали наличие у новорожденного хотя бы одного из перечисленных признаков: масса тела при рождении <1500 г, срок гестации <32 нед, оценка по шкале Апгар в конце 5-й минуты жизни <7 баллов [13, 14]. Оценивали следующие исходы у новорожденных: смерть ребенка в 1-ю неделю жизни, а также проведение искусственной вентиляции легких, гемотрансфузии, необходимость назначения системных антибиотиков за время пребывания в родильном доме.

Независимые переменные и вмешивающиеся факторы

Возраст матери определяли как <18,18-34 (референтная категория) и >35 лет. Трудовую занятость матери определяли категориями работает/учится и не работает. Семейное положение классифицировали как регистрированный брак (референтная категория), нерегистрированный брак и одинокая (в том числе вдовы и женщины с официально расторгнутым браком). Образование матери определяли как высшее (референтная категория), среднее профессиональное, полное среднее и неполное среднее. Индекс массы тела матери подразделяли на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения категории недостаточной (<18,5 кг/м2), нормальной (18,5-24,9 кг/м2) и избыточной массы тела и ожирения (>25,0 кг/м2) [23]. Предлежание плода и вставление головки определяли как головное/затылочное (референтная категория) и др. По паритету различали перво- и повторнородящих. Вставших на учет до 12 нед беременности относили к референтной категории данной переменной; остальные составляли категорию вставших на учет в 12 нед и позднее. Все остальные переменные и потенциальные вмешивающиеся факторы в данном исследовании представляли в виде бинарных переменных (да/нет).

Анализ данных

В группах детей с ЖС и без ЖС изучали распространенность вышеперечисленных исходов к окончанию 7 полных суток жизни. Критерий х2 Пирсона применяли для определения статистически значимых различий между группами детей с ЖС и без ЖС по распределению социально-демографических характеристик и факторов, определяющих стиль жизни матерей, а также характеристик репродуктивного анамнеза, настоящей беременности и родов, характеристик новорож-

денных. С учетом малой распространенности изучаемых исходов в данном исследовании отношения шансов, полученные в регрессионной модели, использовали для оценки относительных рисков. Для определения нескорректированных и скорректированных отношений шансов с 95% доверительными интервалами (ДИ) для включенных в регрессионную модель переменных применяли многомерный логистический регрессионный анализ. Коррекцию для разных моделей проводили с учетом всех входящих в них переменных.

Статистическая обработка данных проведена с использованием SPSS (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

Исследование одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) (протокол № 01/02-17 от 01.02.2017).

Результаты и обсуждение

У 595 из 41 932 новорожденных выявили ЖС; их распространенность составила 14,2 на 1000 детей (95% ДИ 13,1-15,3). В группе детей с ЖС у 327 (55,0%), 390 (65,5%) и 189 (31,8%) новорожденных выявлен как минимум 1 из 3 прагматичных критериев: масса тела <1500 г, срок гестации <32 нед или оценка по шкале Апгар в конце

5-й минуты <5 баллов соответственно. У 323 (54,3%) из 595 детей группы с ЖС малый срок гестации сочетался с очень малой массой тела при рождении. Большинство детей (445, 74,8%) или были рождены ранее 32 нед, или имели массу тела <1500 г. Только у 38 (6,4%) новорожденных отмечены всех 3 прагматичных критерия.

По сравнению с новорожденными без ЖС в группе новорожденных с ЖС отмечалась большая доля матерей, имеющих низкий уровень образования, возраст 35 лет и старше, незарегистрированный брак или не имеющих партнера, курящих и злоупотребляющих алкоголем, а также с избыточной массой тела либо ожирением (табл. 1).

По сравнению с группой новорожденных без ЖС в группе с ЖС была выявлена статистически значимо большая доля матерей, поздно вставших на учет по беременности, имевших преждевременные роды, мертворождения в анамнезе, страдающих прегестационным или гестационным сахарным диабетом, преэклампсией/эклампсией в течение данной беременности (табл. 2). Матери детей с ЖС чаще имели осложнения в родах в виде длительного безводного периода, слабости родовых сил. В группе с ЖС выше была доля предлежаний/вставлений, отличных от головного/затылочного, а также оперативных родов.

В группе новорожденных с ЖС была выше доля детей с врожденными пороками развития, а также умерших в пер-

Таблица 1. Распределение социально-демографических характеристик и факторов образа жизни матерей в группах новорож-

денных с жизнеугрожающими состояниями (ЖС) и без них

Характеристика Новорожденные с наличием Новорожденные Новорожденные Р*

информации по изучаемым с ЖС

характеристикам, абс. абс. % абс. %

Возраст, годы 41 932

<18 4 0,7 481 1,2 <0,001

18-34 >35 475 116 79,8 19,5 35 690 5166 86,3 12,5

Образование 41 784

Неполное среднее 55 9,4 3024

Полное среднее 88 14,9 6063 14,7 0,023

Среднее профессиональное 278 47,2 18 132 44,0

Высшее 168 28,5 13 976 33,9

Семейное положение 41 929

Зарегистрированный брак 374 62,8 29 462 71,3 <0,001

Незарегистрированный брак 104 17,5 7122 17,2

Одинокая 117 19,7 4750 11,5

Трудовая занятость 41 697

Работает/учится 442 75,2 32 206 78,3 0,064

Не работает 146 24,8 8903 21,7

Курение во время беременности 38 610

Нет Да 421 115 78,5 21,5 31992 6082 84,0 16,0 0,001

Злоупотребление алкоголем 41 923

Нет 584 98,2 41185 99,7 <0,001

Да 11 1,8 143 0,3

Индекс массы тела, кг/м2 41 562

<18,5 32 5,6 2754 6,7 <0,001

18,5-24,9 318 55,8 26319 64,2

>25,0 220 38,6 11919 29,1

Примечание. * - здесь и в табл. 2, 3: статистически значимые различия между группами по указанному признаку на основании критерия х2 Пирсона.

Таблица 2. Распределение характеристик настоящих родов и репродуктивного анамнеза матерей в группах новорожденных с жизнеугрожающими состояниями (ЖС) и без них

Характеристика Новорожденные с наличием Новорожденные Новорожденные Р*

информации по изучаемым с ЖС

характеристикам, абс. абс. % абс. %

Спонтанные аборты 38 951

Нет Да 498 77 86,6 13 4 33 451 4925 87,2 12,8 0,692

Мертворождения 38 629

Нет 556 96,7 37 630 98,9 <0,001

Да 19 3,3 424 1,1

Преждевременные роды в анамнезе 38 699

Нет 530 92,2 36 909 96,8 <0,001

Да 45 7,8 1215 3,2

Прегестационный/гестационный 41 932

сахарный диабет <0,001

Нет 572 96,1 40 674 98,4

Да 23 3,9 663 1,6

Преэклампсия/эклампсия 41 932

Нет Да 505 90 84,9 15 1 39 849 1488 96,4 3,6 <0,001

Инфекция мочеполовых путей 41 932

Нет 589 99,0 41 063 99,3 0,304

Да 6 1,0 274 0,7

Слабость родовой деятельности 41 932

Нет 541 90,9 34 393 83,2 <0,001

Да 54 9,1 6944 16,8

Безводный период >12 ч 41 932

Нет 511 85,9 38 922 94,2 <0,001

Да 84 14,1 2415 5,8

Предлежание/вставление 41 896

Головное/затылочное 500 95 84,0 16 0 39 624 1677 95,9 4,1 <0,001

Оперативные настоящие роды 41 742

Нет 250 42,2 32 739 79,6 <0,001

Да 342 57,8 8411 20,4

Паритет 40 407

Первые роды 241 41,3 17 030 42,8 0,490

Повторные роды 342 58,7 22 794 57,2

Срок беременности при первой явке 41 532

До 12 нед 426 75,1 33 734 82,3 <0,001

После 12 нед 141 24,9 7231 17,7

вые 7 сут жизни. По сравнению с детьми, не имевшими ЖС, в группе детей с ЖС чаще отмечалась необходимость в проведении гемотрансфузий, искусственной вентиляции легких и терапии системными антибиотиками (табл. 3).

В нашем исследовании дети женщин в возрасте 35 лет и более, а также имеющих более низкий уровень образования, имели больший риск родиться с ЖС (табл. 4). При коррекции на другие признаки отличия нивелировались. Мертворожде-ния и преждевременные роды в анамнезе, злоупотребление алкоголем, курение, отсутствие мужа/партнера, избыточная масса тела/ожирение, поздняя явка по поводу настоящей беременности увеличивали риск рождения ребенка с ЖС. Наличие прегестационного или гестационного сахарного диабета, преэклампсия/эклампсия, оперативные роды, длительное безводие, отличное от головного/затылочного пред-

лежание плода, наличие врожденных пороков развития у ребенка также увеличивали риск ЖС у новорожденного. Для всех перечисленных факторов, кроме курения, риск рождения ребенка с ЖС оставался высоким после коррекции на переменные, включенные в модель. Слабость родовой деятельности у матери в нашем исследовании уменьшала риск рождения ребенка с ЖС; пониженный по сравнению с женщинами без данного осложнения родовой деятельности риск оставался таковым даже после коррекции на другие переменные.

Полученные нами данные по распространенности ЖС у новорожденных согласуются с таковыми, полученными Silva и соавт. (2014) [14], которые применяли те же прагматичные критерии, но они намного уступают данным отечественных авторов [24], продемонстрировавших распро-

страненность neonatal near miss 85,5/1000 живорожденных при применении более либеральных критериев PiLeggi-Castro и соавт. (2014) [16]. В исследовании Silva и соавт. (2014) [14] сочетание массы тела <1500 г и срока гестации <32 нед отмечалось только в 30,5% случаев [14], что меньше полученного нами результата (54,3%). В других исследованиях также получена меньшая (47,0% [17], 34,9% [16] и 26,0% [15]) по сравнению с нашим результатом доля детей, имеющих сочетание названных критериев. Вместе с тем мы выявили наименьшую (6,4%) по сравнению с более ранними исследованиями [15-17] долю детей с одновременным наличием всех трех прагматичных критериев. Частично это можно объяснить различием критериев neonatal near miss в цитируемых работах и уровнем оказания перинатальной помощи в учреждениях, послуживших базой для проведения исследований. Последний фактор не оценивался в нашей работе, хотя мы можем предположить, что в учреждениях III уровня доля детей с ЖС наибольшая.

Поскольку в нашем исследовании в группе с ЖС были объединены дети, родившиеся в срок и преждевременно, заключение по выявленным факторам риска следует делать с учетом критериев включения. Так, факторы риска рождения детей с каждым используемым в нашем исследовании прагматичным критерием могут быть различными, и факторы, увеличивающие риск преждевременных родов, могут не иметь подобного воздействия на риск рождения доношенного ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар. В группе с ЖС 74,8% детей родились ранее 32 нед гестации или имели очень низкую массу. Полученные нами данные об увеличении риска ЖС при наличии неблагоприятных социальных факторов согласуются с данными других исследований, подтвердивших, что риск преждевременных родов повышен у одиноких матерей [25], женщин с алкогольной зависимостью [26], нерегулярно наблюдавшихся в период беременности [27]. Результаты нашего исследования соот-

ветствуют полученным ранее данным об увеличении риска преждевременных родов [28] и рождения ребенка с низкой массой тела [29] при избыточной массе тела и ожирении у матерей. Преждевременные роды [27, 28] и мертворожде-ния в анамнезе [30], преэклампсия [31], прегестационный [32] и гестационный сахарный диабет [28] увеличивают риск рождения ребенка преждевременно; в нашем исследовании эти же факторы статистически значимо увеличивали риск рождения ребенка с ЖС.

Треть новорожденных в группе с ЖС имели низкую оценку по шкале Апгар. Ранее было показано, что экстренное кесарево сечение, тазовое предлежание [33], длительное безво-дие [34] увеличивают риск рождения ребенка в асфиксии, что согласуется с нашими результатами. В то же время пролонгирование безводного периода может быть программированным в случае преждевременных родов, потому, являясь фактором риска одного из изучаемых ЖС (низкая оценка по шкале Апгар), длительное безводие может не отражать риск в отношении рождения маловесного или имеющего малый срок гестации ребенка. Так же дифференцированно следует походить к трактовке данных, полученных в отношении слабости родовой деятельности. Доказана роль данного фактора в повышении риска острой асфиксии новорожденного [34]. Уменьшение в нашем исследовании в 2 раза риска для ребенка родиться с ЖС при наличии слабости родовой у матери свидетельствует о разнородности группы с ЖС; 2/3 детей в ней родились со сроком <32 нед, что предполагает более высокую активность родовой деятельности, как в целом при преждевременных родах [35]. Определенное значение имеет и инфекционный фактор, стимулирующий начало родовой деятельности при преждевременных родах [36].

Несмотря на отсутствие различий в группах с ЖС и без них по такому признаку, как инфекция мочеполовых путей при беременности, нельзя исключить большей доли инфи-

Таблица 3. Распределение характеристик и исходов у новорожденных с жизнеугрожающими состояниями (ЖС) и без них

Характеристика Новорожденные с наличием Новорожденные Новорожденные Р*

информации по изучаемым с ЖС

характеристикам, абс. абс. I % абс. I %

Пол 41 931

Женский 275 46,2 19946 48,3 0,324

Мужской 320 53,8 21390 51,7

Врожденные пороки развития 41 746

Нет 515 88,6 39571 96,1 <0,001

Да 66 11,4 1594 3,9

Смерть ребенка в первые 7 сут 41 932

Нет 556 93,4 41323 99,97 <0,001

Да 39 6,6 14 0,03

Системные антибиотики 41 932

Нет 251 42,2 39934 96,6 <0,001

Да 344 57,8 1403 3,4

Искусственная вентиляция легких 41 932

Нет Да 323 272 54,3 45 7 40835 502 98,8 1 2 <0,001

Гемотрансфузии 41 932

Нет 543 91,3 41301 99,9 <0,001

Да 52 8,7 36 0,1

Таблица 4. Факторы риска жизнеугрожающих состояний у новорожденных: результаты регрессионного анализа

Характеристика Жизнеугрожающие состояния у новорожденных

нескорректированные ОШ

Социально-демографические и определяющие стиль жизни матерей факторы

Возраст, годы

<18 0,63

18-34 1,00 1,00

>35 1,69

Неполное среднее 1,51

Полное среднее 1,21

Среднее профессиональное 1,28

Высшее 1,00 1,00

Зарегистрированный брак 1,00 1,00

Незарегистрированный брак 1,15

Одинокая 1,94

Нет 1,00 1,00

Да 1,44

Нет 1,00 1,00

Да 5,43

<18,5 0,96

18,5-24,9 1,00 1,00

>25,0 1,53

До 12 нед 1,00 1,00

После 12 нед 1,54

Репродуктивный анамнез, данная беременность и роды

Мертворожденность в анамнезе

Нет 1,00 1,00

Да 3,03

Преждевременные роды в анамнезе

Нет 1,00 1,00

Да 2,58

Оперативные настоящие роды

Нет 1,00 1,00

Да 5,33

Слабость родовой деятельности

Нет 1,00 1,00

Да 0,49

Безводный период >12 ч

Нет 1,00 1,00

Да 2,65

Сахарный диабет/гестационный сахарный диабет

Нет 1,00 1,00

Да 2,47

Преэклампсия/эклампсия

Нет 1,00 1,00

Да 4,77

Предлежание/вставление

Головное/затылочное 1,00 1,00

Другое 4,49

Патология у ребенка

Врожденные пороки развития

Нет 1,00 1,00

Да 3,18

Примечание. ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; * - скорректированные с учетом всех других перечисленных в табл. 4 характеристик.

цированных среди женщин, родивших ребенка с ЖС. Риск инфицирования оболочек плода и его самого повышается при длительном безводии [36], которое в нашей работе в группе с ЖС встречалось чаще. Кроме того, 57,8% детей из данной группы требовали назначения антибактериальной терапии, в то время как в группе без ЖС в ней нуждались только 3,4%. Наличие врожденных пороков развития увеличивает риск преждевременных родов [37], что подтвердилось и в нашем исследовании.

Преимущества и ограничения исследования

Данное исследование выполнено с использованием популяционного регистра родов, что уменьшает вероятность ошибки выбора. Выявленные факторы риска ЖС у новорожденных могут быть использованы при прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов. При дополнительном сборе данных о случаях смерти новорожденных из группы детей с ЖС в период от выписки/перевода из родовспомогательного учреждения до 28-го дня жизни наше исследование может быть первым в стране по изучению neonatal near miss с учетом рекомендованных KaLe и соавт. [13] критериев. Недостатком исследования можно отметить ограниченный выбор переменных и вмешивающихся факторов при построении модели логистической регрессии; так, не были учтены интра-натальные факторы, повышающие риск рождения ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте. Кроме того,

оперативные роды в нашем исследовании не были разделены на экстренные и плановые. Из ранее проведенных исследований известно, что плановое кесарево сечение, в отличие от экстренного, может играть протективную роль в отношении острой асфиксии [33]. Разнородность группы ЖС определила неоднозначность трактовки слабости родовой деятельности и длительного безводия как факторов риска ЖС, что необходимо принимать во внимание, прогнозируя риск при оценке анамнеза.

Заключение

У 1,4% новорожденных выявлены ЖС. Дети с ЖС имеют более высокий риск смерти в 1-ю неделю жизни, чаще требуют искусственной вентиляции легких, гемотрансфузий, назначения системных антибиотиков. Неблагоприятные социально-демографические факторы, патологические исходы предыдущих беременностей, прегестационный и гестацион-ный сахарный диабет, осложнения течения беременности и родов, а также наличие врожденных пороков развития плода повышают риск ЖС у новорожденного.

Конфликт интересов. Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов. Данное исследование проводилось без финансовой поддержки со стороны какой-либо организации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Усынина Анна Александровна - кандидат медицинских наук, PhD, доцент, доцент кафедры неонатологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск E-maiL: perinat@maiL.ru http://orcid.org/0000-0002-5346-3047

Чумакова Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неонатологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск E-maiL: zeLchum-neo@yandex.ru

Постоев Виталий Александрович - PhD, ассистент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы, заведующий Архангельской международной школой общественного здоровья ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России E-maiL: vipostoev@yandex.ru http://orcid.org/0000-0003-4982-4169

Одланд Ион Ойвинд (Ödland Jon Oyvind) - PhD, профессор кафедры общественной медицины факультета науки о здоровье человека Арктического университета Норвегии (Университета Тромсё), профессор глобального здоровья Норвежского университета науки и технологии, Тронхейм E-maiL: jon.oyvind.odLand@uit.no http://orcid.org/0000-0002-2756-0732

Гржибовский Андрей Мечиславович - MPhiL, PhD, заведующий центральной научно-исследовательской лабораторией ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения, общей гигиены и биоэтики ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск

E-maiL: andrej.grjibovski@gmaiL.com http://orcid.org/0000-0002-5464-0498

ЛИТЕРАТУРА

1. Преобразование нашего мира: повестка дня в области устойчивого блеей 25 сентября 2015 года. ГКД: https://sustainabledevelopment.un.org/ развития на период до 2030 года. Резолюция, принятая Генеральной Ассам- post2015/transformingourworld.

2. Здравоохранение, дружественное к детям, и здоровый образ жизни. Федеральная служба государственной статистики. URL: www.gks.ru.

3. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения в Архангельской области по итогам деятельности за 2016 год. URL: www.minzdrav29.ru.

4. Liu L., Johnson H.L., Cousens S. et al.; Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 // Lancet. 2012. Vol. 379, N 9832. P. 2151-2161. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60560-1.

5. Goldenberg R.L., McClure E.M. Maternal, fetal and neonatal mortality: lessons learned from historical changes in high income countries and their potential application to low-income countries // Matern. Health Neonatol. Perinatol. 2015. Vol. 1, N 3. doi: 10.1186/s40748-014-0004-z.

6. Morisaki N., Ganchimeg T., Ota E. et al.; WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Maternal and institutional characteristics associated with the administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health // BJOG. 2014. Vol. 121, suppl. 1. P. 66-75. doi: 10.1111/1471-0528.12632.

7. Kamath B.D., Macguire E.R., McClure E.M. et al. Neonatal mortality from respiratory distress syndrome: lessons for low-resource countries // Pediatrics. 2011. Vol. 127, N 6. P. 1139-1146. doi: 10.1542/peds.2010-3212.

8. Wall S.N., Lee A.C., Niermeyer S. Neonatal resuscitation in low resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up? // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. Vol. 107, suppl. 1. P. S47-S62, S63-S84. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.07.013.

9. Goldenberg R.L., McClure E.M., Bhutta Z.A. Lancet's Stillbirths Series steering committee: Stillbirths: the vision for 2020 // Lancet. 2011. Vol. 377, N 9779. P. 1798-1805. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62235-0.

10. Althabe F.A., Belizan J., McClure E.M. et al. A population-based, multifaceted strategy to implement antenatal corticosteroid treatment versus standard care for the reduction of neonatal mortality due to preterm birth in low-income and middle-income countries: the ACT cluster-randomised trial // Lancet. 2015. Vol. 385, N 9968. P. 629-639. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61651-2.

11. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C.; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss - towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23. P. 287-296. doi: 10.1016/j.bpobgyn. 2009.01.007.

12. Avenant T. Neonatal near miss: a measure of the quality of obstetric care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23, N 3. P. 369-374. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2008.12.005.

13. Kale P.L., Jorge M.H.P.M., Laurenti R., Fonseca S.C. et al. Pragmatic criteria of the definition of neonatal near miss: a comparative study // Rev. Saude Publica. 2017. Vol. 51. P. 111. doi: 10.11606/S1518-8787. 2017051006587.

14. Silva A.A.M., Leite A.J.M., Lamy Z.C. et al. Neonatal near miss in the Birth in Brazil survey // Cad. Saude Publica. 2014. Vol. 30, Supl. 1. S182-S191. doi: 10.1590/0102-311X00129613.

15. Pileggi C., Souza J.P., Cecatti J.G., Faundes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey // Brazil. J. Pediatr. (Rio J). 2010. Vol. 86, N 1. P. 21-26. doi: 10.2223/JPED.1965.

16. Pileggi-Castro C., Camelo J.S. Jr, Perdona G.C. et al. Development of criteria for identifying neonatal near-miss cases: analysis of two WHO multi-country cross-sectional studies // BJOG. 2014. Vol. 121, suppl. 1. P. 110-118. doi: 10.1111/1471-0528.12637.

17. Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Carroli G., Lumbiganon P. et al.; WHOMCS Research Group. The World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health: study protocol // BMC Health Serv. Res. 2011. Vol. 11. P. 286. doi: 10.1186/1472-6963-11-286.

18. Краткая демографическая характеристика Архангельской области (без НАО) за 2014-17 годы. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр». URL: www.miac29.ru.

19. Усынина А.А., Одланд И.О., Пылаева Ж.А., Пастбина И.М. и др. Регистр родов Архангельской области как важный информационный ресурс для науки и практического здравоохранения // Экология человека. 2017. № 2. C. 58-64.

20. Tukey J.W. Exploratory Data Analysis. Menlo Park, Cal.; London; Amsterdam; Don Mills, Ontario; Sydney: Addison-Wesley, 1977.

21. Усынина А.А., Постоев В.А., Одланд Й.О., Чумакова Г.Н. и др. Центильные таблицы и кривые массы, длины тела и окружности головы для новорожденных детей при одноплодной беременности (по данным Регистра родов Архангельской области) // Экология человека. 2017. № 7. C. 65-64.

22. Fenton T.R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 59. doi: 10.1186/1471-2431-13-59.

23. BMI Classification. Global Database on Body Mass Index. World Health Organization, 2006.

24. Буштырев В.А., Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Будник Е.С. Аудит «Neonatal Near Miss» - возможности совершенствования в перинатологии // Акуш. и гин. 2016. № 7. P. 79-82. doi: 10.18565/ aig.2016.7.79-82.

25. Peacock J.L., Bland J.M., Anderson H.R. Preterm delivery: effects of socioeconomic factors, psychological stress, smoking, alcohol, and caffeine // BMJ (Clin. Res. Ed.). 1995. Vol. 311. P. 531-535.

26. O'Leary C.M., Nassar N., Kurinczuk J.J., Bower C. The effect of maternal alcohol consumption on fetal growth and preterm birth // BJOG. 2009. Vol. 116. P. 390-400.

27. Gungor I., Oskay U., Beji N. K. Biopsychosocial risk factors for preterm birth and postpartum emotional well-being: a case-control study on Turkish women without chronic illnesses // J. Clin. Nurs. 2011. Vol. 20. P. 653-665. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03532.x.

28. Zhang Y.-P., Liu X.-H., Gao S.-H. et al. Risk factors for preterm birth in five maternal and child health hospitals in Beijing // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 12. Article ID e52780. doi: 10.1371/journal.pone. 0052780.

29. McDonald S.D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and meta-analyses // BMJ. 2010. Vol. 341. Article ID c3428. doi: 10.1136/bmj.c3428.

30. Raisanen S., Gissler M., Saari J., Kramer M. et al. Contribution of risk factors to extremely, very and moderately preterm births - register-based analysis of 1,390,742 singleton births // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e60660.

31. Shulman J.P., Weng C., Wilkes J., Greene T. et al. Association of maternal preeclampsia with infant risk of premature birth and retinopathy of prematurity // JAMA Ophthalmol. 2017. Vol. 135, N 9. P. 947-953. doi: 10.1001/ jamaophthalmol.2017.2697.

32. Hughes R.C.E., Moore M.P., Gullam J.E., Mohamed K. et al. An early pregnancy HbA1c >5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes // Diabetes Care. 2014. Vol. 37. P. 2953-2959.

33. Aziz K., Chadwick M., Baker M., Andrews W. Ante- and intrapartum factors that predict increased need for neonatal resuscitation // Resuscitation. 2008. Vol. 79, N 3. P. 444-452. doi: 10.1016/j.resuscitation. 2008.08.004.

34. Chiabi A., Nguefack S., Mah E. et al. Risk factors for birth asphyxia in an urban health facility in Cameroon // Iran. J. Child Neurol. 2013. Vol. 7, N 3. P. 46-54.

35. Martin R.W., Gookin K.S., Hill W.C. et al. Uterine activity compared with symptomatology in the detection of preterm labor // Obstet Gynecol. 1990. Vol. 76, N 1, suppl. 19S-23S.

36. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 15001507.

37. Rasmussen S.A., Moore C.A., Paulozzi L.J., Rhodenhiser E.P. Risk for birth defects among premature infants: a population-based study // J. Pediatr. 2001. Vol. 138. P. 668-673.

REFERENCES

1. Transforming Our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. Outcome document of the United Nations Sustainable Development Summit 2015. URL: https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transforming-ourworld.

2. Child-friendly health care and healthy life style. Federate State Statistics Service. URL: www.gks.ru.

3. Report on Public Health and Health Care in Arkhangelsk Region in 2016. URL: www.minzdrav29.ru.

4. Liu L., Johnson H.L., Cousens S., et al.; Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012; 379 (9832): 2151-61. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60560-1.

5. Goldenberg R.L., McClure E.M. Maternal, fetal and neonatal mortality: lessons learned from historical changes in high income countries and their potential application to low-income countries. Matern Health Neonatol Perinatol. 2015; Vol. 1 (3). doi: 10.1186/s40748-014-0004-z.

6. Morisaki N., Ganchimeg T., Ota E., et al.; WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Maternal and institutional characteristics associated with the administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014; 121 (1): 66-75. doi: 10.1111/1471-0528.12632.

7. Kamath B.D., Macguire E.R., McClure E.M., et al. Neonatal mortality from respiratory distress syndrome: lessons for low-resource countries. Pediatrics. 2011; Vol. 127 (6): 1139-46. doi: 10.1542/peds.2010-3212.

8. Wall S.N., Lee A.C., Niermeyer S. Neonatal resuscitation in low resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up? Int J Gynaecol Obstet. 2009; 107 (1): S47-62, S63-4. doi: 10.1016/ j.ijgo.2009.07.013.

9. Goldenberg R.L., McClure E.M., Bhutta Z.A. Lancet's Stillbirths Series steering committee: Stillbirths: the vision for 2020. Lancet. 2011; 377 (9779): 1798-805. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62235-0.

10. Althabe F.A., Belizan J., McClure E.M., et al. A population-based, multifaceted strategy to implement antenatal corticosteroid treatment versus standard care for the reduction of neonatal mortality due to preterm birth in low-income and middle-income countries: the ACT cluster-randomised trial. Lancet. 2015; 385 (9968): 629-39. doi: 10.1016/S0140-6736(14) 61651-2.

11. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C.; WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss - towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23: 287-96. doi:10.1016/j.bpobgyn. 2009.01.007.

12. Avenant T. Neonatal near miss: a measure of the quality of obstetric care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23 (3): 369-74. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2008.12.005.

13. Kale P.L., Jorge M.H.P.M., Laurenti R., Fonseca S.C., et al. Pragmatic criteria of the definition of neonatal near miss: a comparative study. Rev Saude Publica. 2017; 51: 111. doi: 10.11606/S1518-8787.2017051006587.

14. Silva A.A.M., Leite A.J.M., Lamy Z.C., et al. Neonatal near miss in the Birth in Brazil survey. Cad Saude Publica. 2014; 30 (1): S182-91. doi: 10.1590/0102-311X00129613.

15. Pileggi C., Souza J.P., Cecatti J.G., Faundes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey. Brazil J Pediatr (Rio J). 2010; 86 (1): 21-6. doi: 10.2223/JPED.1965.

16. Pileggi-Castro C., Camelo Jr J.S., Perdona G.C., et al. Development of criteria for identifying neonatal near-miss cases: analysis of two WHO multicountry cross-sectional studies. BJOG. 2014; 121 (1): 110-8. doi: 10.1111/ 1471-0528.12637.

17. Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Carroli G., Lumbiganon P., et al.; WHOMCS Research Group. The World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health: study protocol. BMC Health Serv Res. 2011; 11: 286. doi: 10.1186/1472-6963-11-286.

18. Brief demographic characteristics of the Arkhangelsk region

19. Usynina A.A., Ödland I.O., Pylaeva Z.A., Pastbina I.M., et al. Arkhangelsk County Birth Registry as an important source of information for research and healthcare. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2017; (2): 58-64. (in Russian).

20. Tukey J.W. Exploratory data analysis. Menlo Park, Cal.; London; Amsterdam; Don Mills, Ontario; Sydney: Addison-Wesley, 1977.

21. Usynina A.A., Postoev V.A., Oyvind J.O., Chumakova G.N., et al. Gestation-specific liveborn singleton newborns birth weight, length and head circumference percentiles and curves (Arkhangelsk County birth registry data). Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2017; (7): 56-64. (in Russian).

22. Fenton T.R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013; 13: 59. doi: 10.1186/1471-2431-13-59.

23. BMI Classification. Global Database on Body Mass Index. World Health Organization, 2006.

24. Bushtyrev V.A., Bushtyreva I.O., Kuznetsova N.B., Budnik E.S. Audit of neonatal near miss: Possibilities of improving in perinatology polymorphisms. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016;

25. Peacock J.L., Bland J.M., Anderson H.R. Preterm delivery: effects of socioeconomic factors, psychological stress, smoking, alcohol, and caffeine. BMJ (Clin Res Ed). 1995; 311: 531-5.

26. O'Leary C.M., Nassar N., Kurinczuk J.J., Bower C. The effect of maternal alcohol consumption on fetal growth and preterm birth. BJOG. 2009; 116: 390-400.

27. Gungor I., Oskay U., Beji N. K. Biopsychosocial risk factors for preterm birth and postpartum emotional well-being: a case-control study on Turkish women without chronic illnesses. J Clin Nurs. 2011; 20; 653-65. doi:10.1111/ j.1365-2702.2010.03532.x

28. Zhang Y.-P., Liu X.-H., Gao S.-H., et al. Risk factors for preterm birth in five maternal and child health hospitals in Beijing. PLoS One. 2012; 7 (12): e52780. URL: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0052780.

29. McDonald S.D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and meta-analyses. The BMJ. 2010; 341: c3428. URL: http:// doi.org/10.1136/bmj.c3428.

30. Raisanen S., Gissler M., Saari J., Kramer M., Heinonen S. Contribution of risk factors to extremely, very and moderately preterm births -register-based analysis of 1,390,742 singleton births. PLoS One. 2013; 8: e60660.

31. Shulman J.P., Weng C., Wilkes J., Greene T., et al. Association of maternal preeclampsia with infant risk of premature birth and retinopathy of prematurity. JAMA Ophthalmol. 2017: 135 (9): 947-53. doi:10.1001/ jamaophthalmol.2017.2697

32. Hughes R.C.E., Moore M.P., Gullam J.E., Mohamed K., et al. An early pregnancy HbA1c >5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2014; 37: 2953-9.

33. Aziz K., Chadwick M., Baker M., Andrews W. Ante- and intra-partum factors that predict increased need for neonatal resuscitation. Resuscitation. 2008; 79 (3): 444-52. doi: 10.1016/j.resuscitation.2008.08.004.

34. Chiabi A., Nguefack S., Mah E., et al. Risk factors for birth asphyxia in an urban health facility in Cameroon. Iran J Child Neurol. 2013; 7 (3): 46-54.

35. Martin R.W., Gookin K.S., Hill, W.C., et al. Uterine activity compared with symptomatology in the detection of preterm labor. Obstet Gynecol. 1990; 76 (1 Suppl): 19S-23S.

36. Goldenberg R.L, Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med. 2000; 342: 1500-7.

37. Rasmussen S.A., Moore C.A., Paulozzi L.J., Rhodenhiser E.P. Risk for birth defects among premature infants: a population-based study. J Pediatr. 2001; 138: 668-73.