Способ хирургического лечения посттравматического энофтальма
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ENOPHTHALMOS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения травм орбиты и их последствий.
Известны хирургические способы устранения энофтальма и гипофтальма,, основанные на применении ауто- и аллогенных кожно-хрящевых трансплантатов, высокомолекулярных полимерных материалов, титановых металлоконструкций, которыми производят пластику нижней стенки орбиты (см. Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996; Давыдов Д.В., Решетов И.В., Копылова Н.Е. и др. Использование гидрогелевых имплантатов в реконструктивной хирургии орбиты // Офтальмохирургия. - 2002. - № 4. - С. 26-31; Davis R.M. Late orbital implant migration // Ann. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 18. - № 6. - P. 223-224.
Однако каждый из этих материалов имеет ряд недостатков, ограничивающих их применение: нанесение дополнительной травмы при заборе аутотрансплантата; иммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжение; рубцевание окружающих тканей; смещение имплантата. Кроме того, указанные способы не предусматривают моделирование трансплантата для дозированного выдвижения глазного яблока в зависимости от индивидуальных особенностей травмированной глазницы.
Известен способ хирургического устранения посттравматических деформаций дна глазницы и дефицита ее содержимого с использованием твердого силикона Данный способ заключается в том, что смоделированный по величине дефекта имплантат из твердого силикона помещают поднадкостнично на дно глазницы. Имплантат имеет клиновидную форму, более высокую и узкую форму имплантата при введении в глазницу обращают в глубину, а более плоскую и широкую - к наружным ее отделам, за счет этого производят пластику дефекта нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма глазного яблока и энофтальма. Для фиксации имплантата передний его край обязательно заводят за выступ нижнего костного края орбиты. Надкостницу над имплантатом ушивают. (см. Волков В.В., Н.А.Ушаков, Офтальмохирургия с использованием полимеров; СП: Гиппократ, 2003).
Недостатки данного способа устранения энофтальма - используемый силиконовый имплантат может вызывать хроническую воспалительную реакцию, приводящую к развитию грануляций, образованию свищей и грубому рубцеванию окружающих тканей, с последующей деформацией и сдавливанием нежных структур орбит, также возможна дислокация имплантата в гайморову пазуху или под кожу нижнего века.
Известен также способ хирургического лечения посттравматического энофтальма с применением имплантата биологического происхождения, который размещают у нижней стенки орбиты (см. RU № 2239400, МПК A61F 9/007, 2004).
Практически во всех случаях прогноз для жизни благоприятный, но часто неблагоприятный для сохранности зрительной функции, т.к. энофтальм сопровождается гибелью ретробульбарной клетчатки (РБК), её дегенеративными изменениями и рассасыванием. Отмечено, что РБК не восстанавливается, замена её подкожной жировой клетчаткой с передней брюшной стенки сопровождается рассасыванием последней. Как правило, в отдаленный после травмы период начинаются процессы формирования микрофтальма, дегенеративных изменений сетчатки, утрата зрительных функций. Эти процессы являются ярким свидетельством выполнения РБК не только амортизирующей и поддерживающей функции как для глаза, так и зрительного нерва, но и функции депо для ретинального трофического обеспечения.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в обеспечении сохранности зрительной функции глаза в ближайший и отдаленный после травмы и операции период.
Технический результат, получаемый при решении поставленной задачи, заключается в исключении нарушения кровообращения и трофического обеспечения транспланта в постоперационный период, и кроме того, обеспечивается эмбриологическое и анатомическое подобие транспланта замещаемой им ретробульбарной клетчатке глаза.
Для решения поставленной задачи способ хирургического лечения посттравматического энофтальма, включающий применение имплантата биологического происхождения, который размещают у нижней стенки глазницы, отличается тем, что восстанавливают утраченный в глазнице материал ретробульбарной клетчатки, для чего, используют жировое тело щеки (ЖТЩ) пациента, при этом, доступом по переходной складке верхней челюсти в проекции больших и малых коренных жевательных зубов, рассекают слизистую оболочку щеки, ближайшей к оперируемому глазу, выделяют ЖТЩ до его височного отростка, формируют жировой лоскут ЖТЩ, отделяя его от тканей щеки, не теряя связи с височным отростком ЖТЩ, забирают его на лигатуру, формируют тупым инструментом тоннель по задней поверхности скуло-альвеолярного гребня, бугра верхней челюсти до нижней глазничной щели, после чего, за лигатуру жировой лоскут проводят через сформированный тоннель к нижней глазничной щели, и через нее, с помощью лигатуры выводят в глазницу, после чего операционные раны послойно ушивают.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
При этом совокупность признаков формулы изобретения обеспечивает достижение заявленного технического результата, причем, признаки отличительной части формулы обеспечивают решение комплекса функциональных задач.
Признаки, указывающие, что «восстанавливают утраченный в глазнице материал ретробульбарной клетчатки» позволяют заполнить глазницы тканью, обеспечивающей нормализацию положения глазного яблока, в зависимости от его смещения, его амортизацию, ликвидировать последствия энофтальма и гипофтальма, а также нормализовать и сохранить зрительные функции.
Признак, указывающий, что как имплантат «используют жировое тело щеки (ЖТЩ) пациента», обеспечивает максимальное эмбриологическое и анатомическое подобие аутотрансплантата ретробульбарной клетчатке и на этой основе минимизирует риск его отторжения.
Признаки, указывающие, что «доступом по переходной складке верхней челюсти в проекции больших и малых коренных жевательных зубов, рассекают слизистую оболочку щеки, ближайшей к оперируемому глазу» обеспечивают вскрытие ЖТЩ максимально близко к оперируемому глазу, что обеспечивает хорошую полноту заполнения глазницы.
Признаки, указывающие, что «выделяют ЖТЩ до его височного отростка» обеспечивают подготовку ЖТЩ к формированию из ЖТЩ жирового лоскута (аутотрансплантата) достаточно больших размеров и его сохранность.
Признаки, указывающие, что «формируют жировой лоскут ЖТЩ, отделяя его от тканей щеки» обеспечивают мобильность жирового лоскута ЖТЩ.
Признаки, указывающие, что подготовленное вышеописанным образом ЖТЩ формируют «не теряя связи с височным отростком ЖТЩ» обеспечивают сохранение кровообращения и трофического обеспечения жирового лоскута ЖТЩ с тканями височного отростка ЖТЩ, в т.ч., в постоперационный период.
Признаки, указывающие, что жировой лоскут после отделения от тканей щеки «забирают его на лигатуру» обеспечивают подготовку жирового лоскута к проведению в глазницу.
Признаки, указывающие, что «формируют тупым инструментом тоннель по задней поверхности скуло-альвеолярного гребня, бугра верхней челюсти до нижней глазничной щели» обеспечивают формирование канала для проведения жирового лоскута в глазницу.
Признаки, указывающие, что «за лигатуру жировой лоскут проводят через сформированный тоннель к нижней глазничной щели» обеспечивают подведение жирового лоскута к доступу в глазницу.
Признаки, указывающие, что жировой лоскут через нижнюю глазничную щель «с помощью лигатуры выводят в глазницу» обеспечивают заведение аутотрансплантата в глазницу.
Признаки, указывающие, что после проведения жирового лоскута ЖТЩ операционные раны послойно ушивают» обеспечивают закрытие операционной раны.
В основе операции лежат следующие соображения.
Нами установлено, что ЖТЩ имеет, как и РБК, происхождение из эктомезенхимы головной части зародыша. В возрасте трех недель из эктодермы головного конца зародыша выселяются эктомезенхимоциты, часть из которых в дальнейшем дифференцируется в соединительную ткань головы, РБК, а также заполняет фасциальные и клетчаточные пространства головы, в том числе и ретробульбарное пространство глазницы, связанные между собой по эмбриональному происхождению и анатомически в постнатальном онтогенезе.
Жировое тело щеки (жировой комок Биша), заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц. Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3×9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2×3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя - залегает в переднем отделе височной области.
Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы ЖТЩ непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.
Способ хирургического лечения энофтальма иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображены хирургические подходы к нижней глазничной щели; на фиг. 2 показаны элементы ЖТЩ, ее височный отросток и жировой лоскут; на фиг. 3 показан вид глазницы с подходами в нее.
На чертежах показаны слизистая оболочка 1 щеки 2, ЖТЩ 3, височный отросток 4 ЖТЩ, жировой лоскут 5 ЖТЩ, участок контакта 6 между ними, лигатура 7, тоннель 8, нижняя глазничная щель 9, глазница 10.
Заявленный способ реализуют следующим образом.
С использованием известных методов стерилизуют операционную зону - участок слизистой оболочки 1 щеки 2 (в полости рта), ближайшей к оперируемому глазу, покрывающей жировое тело щеки 3. Вмешательство осуществляют под внутривенной или эндотрахеальной анестезией, избегая при этом выраженной артериальной гипотонии. Операцию целесообразно начать с перитомии и наложения уздечного шва на нижнюю прямую мышцу. Далее, доступом по переходной складке верхней челюсти в проекции больших и малых коренных жевательных зубов, рассекают слизистую оболочку 1 щеки 2 ближайшей к оперируемому глазу, выделяют ЖТЩ 3 до его височного отростка, после чего, формируют жировой лоскут 5 ЖТЩ отделяя его от тканей щеки 2. При этом сохраняют анатомическую связь жирового лоскута 5 ЖТЩ с височным отростком 4 ЖТЩ. Далее, забирают жировой лоскут 5 на лигатуру 7, формируют тупым инструментом тоннель 8 по задней поверхности скуло-альвеолярного гребня, бугра верхней челюсти до нижней глазничной щели 9. Затем, за лигатуру 7 жировой лоскут 5 проводят через сформированный тоннель 8 к нижней глазничной щели 9, и через нее, с помощью лигатуры 7 выводят в глазницу 10, после чего операционные раны послойно ушивают.
Кроме того, после проведения жирового лоскута 5, при наличии дефектов орбиты их ликвидируют известным образом. Существует множество модификаций восстановления орбиты с последующим купированием энофтальма. В частности, можно использовать метод Медведева Ю.А., связанный с применением материалов, обладающих памятью восстановления объема и формы.
От известных решений заявленный способ отличается тем, что:
- в качестве аутотранспллантата используют жировой лоскут с капсулой, выделенный из ЖТЩ;
- ЖТЩ не нужно полностью изолировать от источника - достаточно переместить, сохраняя анатомическую связь с основной частью ЖТЩ в заднюю часть орбиты за глазное яблоко через поврежденную кость. После обеспечения заполнения глазницы материалом ЖТЩ и создания нормализации положения глазного яблока в зависимости от его смещения, совмещают костные отломки для восстановления орбитальной стенки (ликвидируют дефекты орбиты);
- оперативная стратегия состоит в том, что доступ осуществляется по переходной складке верхней челюсти с вестибулярной стороны от уровня языка до второго моляра;
- при заявленном способе хирургического лечения не только будут созданы условия для амортизации глаза, ликвидированы последствия энофтальма, но и сохранности зрительных функций, нормализации трофического обеспечения структур глаза в целом и сетчатки в частности, при этом ЖТЩ будет выполнять функции РБК.
ПРИМЕРЫ
Пример 1. Пациентка Ш., 45 лет.
При поступлении: энофтальм – 3,0 мм, гипофтальм – 4,6 мм. Острота зрения правого глаза - 0.2, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0, с коррекцией +1,5-1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.
Диагноз: OD - Посттравматическая деформация нижней стенки глазницы. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. OU - гиперметропия слабой степени.
Проведена пластика нижней стенки глазницы трансплантатом ЖТЩ с устранением гипофтальма и энофтальма с последующим восстановлением стенки глазницы аллоплантом.
Ход операции.
1. Трансконьюнктивально, с эндоскопическим контролем скелетировали дно повреждённой глазницы до уровня нижней глазничной щели.
2. Рассекали слизистую оболочку, и далее острым и тупым инструментом выделяли ЖТЩ до его височного отростка. С сохранением трофики жирового лоскута выделенный фрагмент ЖТЩ забирали на лигатуру.
3. Формировали тоннель по задней поверхности скуло-альвеолярного гребня, бугра верхней челюсти до нижней глазничной щели тупым инструментом. Далее за лигатуру сформированный жировой лоскут проводили через сформированный тоннель к нижней глазничной щели, а через нее, с помощью лигатуры выводили кровоостанавливающим зажимом. Раны послойно ушивали.
Пациентка выписана на 11-е сутки после операции.
Острота зрения правого глаза - 0.9, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0. Двоение отсутствует.
Пример 2. Пациентка Д., 42 года.
При поступлении: энофтальм - 4 мм, гипофтальм - 6 мм. Острота зрения правого глаза - 0.5, левого глаза - 1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.
Диагноз: OD - Посттравматическая деформация нижней и задней стенок глазницы, оперированная. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. Частичный птоз верхнего века с сохранением функции леватора.
Проведена пластика нижней и задней стенок глазницы биоматериалом аллоплант. Устранен гипофтальм и энофтальм трансплантатом ЖТЩ.
Ход операции.
1. Трансконьюнктивально, с эндоскопическим контролем скелетировали дно повреждённой глазницы до уровня нижней глазничной щели. Дефект дна глазницы восстановили с помощью аллопланта.
2. Рассекали слизистую оболочку, и далее острым и тупым инструментом выделяли ЖТЩ до его височного отростка. С сохранением трофики жирового лоскута выделенный фрагмент ЖТЩ забирали на лигатуру.
3. Формировали тоннель по задней поверхности скуло-альвеолярного гребня, бугра верхней челюсти до нижней глазничной щели тупым инструментом. Далее за лигатуру сформированный жировой лоскут проводили через сформированный тоннель к нижней глазничной щели, а через нее, с помощью лигатуры выводили кровоостанавливающим зажимом в глазницу. Раны послойно ушивали.
Тем самым, произведена пластика нижней и задней стенки глазницы и нижне глазничного края с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма. Произведено послойное ушивание мягких тканей. Непрерывный обвивной шов на кожу. Пациентка выписана на 16-е сутки после операции.
Отдаленные сроки наблюдения (2,5 года). Гипофтальм - 0 мм, энофтальм - 0 мм. Острота зрения правого глаза - 0.8, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0. Не наблюдается западение орбито-пальпебральной борозды за счет отсутствия атрофии мягких тканей глазницы при использовании жирового лоскута ЖТЩ. Двоение отсутствует при направлении взора вверх и вниз.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма без ограничения размера травмы:
- использование комплексного хирургического лечения больных с использованием аутотрансплантата ЖТЩ, имеющего общее эмбриональное происхождение с клетками РБК, позволяет адекватно купировать функциональные и анатомические нарушения при травматических деформациях орбиты и выполнить коррекцию положения глаза в орбите с ликвидацией энофтальма, с последующей сохранностью зрительных функций при реконструкции орбиты, что отмечается даже в отдалённый после травмы период.
Наблюдается снижение травматичности хирургического вмешательства при реконструкции орбиты возможно за счет выполнения малоинвазивной хирургической техники, и эффективного интраоперационного контроля при использовании двустороннего оперативного доступа к нижней стенке орбиты.
- при использовании аутотрансплантационного материала отсутствует реакция отторжения, проявления несовместимости, нет осложнений в виде отёков и экзофтальма после проведенных лечебных и хирургических вмешательств, прогноз для зрительных функций благориятный.
- проведение комплексного консервативного и хирургического лечения больных с переломами нижней стенки орбиты позволяет повысить функциональные и косметические результаты лечения, сокращает сроки реабилитации больных.