Различные проявления саркоидоза внутригрудных лимфоузлов и легких при компьютерной томографии высокого разрешения

Лучевая диагностика

Различные проявления саркоидоза внутригрудных лимфоузлов и легких при компьютерной томографии высокого разрешения

И.А. Соколина

Саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, значительная роль в диагностике которого отводится методам медицинской визуализации. Классические рентгенологические признаки саркоидоза хорошо известны. В то же время неспецифическая для саркоидоза рентгенологическая картина встречается у 20-30% больных. В статье продемонстрировано значение компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике характерных и нетипичных рентгенологических проявлений внутригрудного саркоидоза. Ключевые слова: компьютерная томография высокого разрешения, саркоидоз.

Саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся формированием в органах и тканях неказеозных эпителио-идно-клеточных гранулем. Более чем у 90% больных при саркоидозе поражаются внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) и легкие [1].

Диагностика саркоидоза

Диагностика саркоидоза основана на сочетании клинических, лучевых и гистологических признаков. Наиболее частые клинические проявления саркоидоза включают респираторные симптомы (сухой кашель, одышку, гиперреактивность бронхов), усталость, снижение массы тела, узловатую эритему. В 50% случаев заболевание длительно остается бессимптомным и обнаруживается случайно, например при профилактических рентгенологических исследованиях грудной полости [2, 3].

Характерной особенностью саркоидоза служит несоответствие между выраженными рент-геноморфологическими изменениями в легких и скудными клиническими проявлениями. Острое начало заболевания обычно бывает в виде синдрома Лефгрена (лихорадка, двусторонняя

Ирина Александровна Соколина - канд. мед. наук, зав. отделением лучевой диагностики клиники № 2 ГБУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом" Департамента здравоохранения города Москвы.

Контактная информация: isokolina@yandex.ru

аденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема) и является прогностически благоприятным признаком течения саркоидоза вследствие спонтанной его регрессии более чем у 85% пациентов [2]. Примерно в 20% случаев имеет место хроническое течение саркоидоза, приводящее к формированию легочного фиброза [1, 4]. К прогностически неблагоприятным факторам относят начало заболевания после 40 лет, выявление саркоидоза на II или III стадии, ги-перкальциемию, спленомегалию, поражение костей, хронический увеит и lupus pernio [2, 5]. Смертность при саркоидозе от дыхательной недостаточности вследствие развития тяжелого интерстициального легочного фиброза наблюдается не более чем в 5% случаев [1, 2, 6].

Гистологическим признаком саркоидоза является неказеифицирующая гранулема, которая состоит из центрального ядра гистиоцитов, эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток, окруженных лимфоцитами и различным количеством фибробластов и коллагена, расположенных в периферической зоне [7]. В паренхиме легких гранулемы локализуются преимущественно в перибронховаскулярном и субплевральном интерстиции, в меньшей степени в междольковых перегородках, т.е. имеют характерное перилимфатическое распределение. Склеротические процессы при саркоидозе возникают чрезвычайно рано и особенно опасны в прогностическом отношении. При массивном

поражении легких, заканчивающемся фиброз-но-гиалинозными изменениями, наблюдается развитие пневмофиброза и буллезно-дистрофи-ческой трансформации легочной паренхимы [8].

В связи с трудностями клинико-лаборатор-ного распознавания саркоидоза органов дыхания значительная роль в его диагностике принадлежит методам медицинской визуализации. О диагностической значимости традиционных рентгенологических методик в исследовании органов дыхания при саркоидозе имеется большое количество публикаций [9-11]. Тем не менее частота ошибочной трактовки клинико-рент-генологических данных при саркоидозе может достигать 60%, особенно на амбулаторном этапе [12]. Затруднена постановка диагноза при неспецифичной для саркоидоза рентгенологической картине, которая встречается у 20-30% больных [8, 13-15].

Одна из наиболее широко распространенных классификаций саркоидоза - классификация L.E. (1967 г.) основана на данных тра-

диционной рентгенографии и имеет большое прогностическое значение [16]. Согласно этой классификации выделяют 5 стадий саркоидо-за, в основе которых лежат рентгенологические проявления патологического процесса: 0 стадия - нет изменений на рентгенограмме; I стадия - только двусторонняя лимфаденопатия;

II стадия - двусторонняя лимфаденопатия и патологические изменения в легочной паренхиме;

III стадия - патология легочной паренхимы без увеличения ВГЛУ; IV стадия - легочный фиброз. Спонтанная ремиссия происходит примерно у 60-90% больных с I стадией саркоидоза, в 40-70% случаев - при II стадии, в 10-20% - при III стадии и в 0% - при IV стадии [17, 18]. В последние годы отмечено, что классические рентгенологические стадии саркоидоза 0-^ не отражают характер течения заболевания, его морфологические и функциональные характеристики [19]. Так, у большинства больных саркоидозом ВГЛУ по данным рентгенографии, при проведении компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) выявляются ограниченные патологические изменения в легочной ткани. При хроническом рецидивирующем течении нередко наблюдается сочетание признаков фиброза в одной части легкого с активным воспалительным процессом в другой его части.

В настоящее время КТВР является наиболее точным и высокоспецифичным методом диагностики внутригрудного саркоидоза. Компьютерная томография (КТ) дает возможность не только выявить изменения в легких и ВГЛУ, но и установить характерные для саркоидоза

признаки, позволяющие дифференцировать его с другими заболеваниями легких, имеющими сходную рентгенологическую картину [20-22]. Большое значение КТ приобретает в диагностике необратимых изменений легочной паренхимы -интерстициального фиброза, бронхо- и бронхио-лоэктазов, эмфиземы, "сотового" легкого, при которых эффект терапии незначительный или отсутствует [23, 24]. Потенциально обратимыми изменениями на фоне лечения считаются очаги и очаговая диссеминация, участки "матового стекла" и консолидации, обусловленные гранулема-тозным воспалением [25]. Кроме того, данные, полученные с помощью КТВР, позволяют выбрать наиболее информативные участки легкого для проведения биопсии с целью морфологической верификации диагноза [26].

Саркоидоз принято считать "великим имитатором". Это суждение справедливо не только с клинической, но и с рентгенологической точки зрения. Целью настоящего обзора является рассмотрение характерных и нетипичных проявлений внутригрудного саркоидоза при КТВР.

Компьютерно-томографическая картина внутригрудной лимфаденопатии

Внутригрудная лимфаденопатия встречается при I—II стадии саркоидоза и имеет характерные особенности на КТ. Наиболее частым вариантом является увеличение лимфатических узлов (ЛУ) корней легких и правой паратрахеальной группы [27]. В то же время вовлечение в патологический процесс ЛУ левой паратрахеальной, бифуркационной, аортопульмональной и превас-кулярной групп наблюдается приблизительно у 50% больных [28].

Увеличенные ЛУ, как правило множественные, имеют вид псевдоконгломератных образований. При КТ-исследовании ЛУ имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие четкие контуры, без пери-фокальной инфильтрации (рис. 1). Важной особенностью внутригрудной лимфаденопатии при саркоидозе является отсутствие некроза в структуре увеличенных ЛУ. После внутривенного усиления отмечается равномерное накопление контрастного препарата увеличенными ЛУ (рис. 2) с градиентом плотности 10-15 Ни (единицы Хаунсфилда). В отличие от саркоидоза для туберкулеза или отдельных злокачественных опухолей характерно краевое контрастное усиление по капсуле увеличенных ЛУ.

Приблизительно у 73% больных в клинически активную фазу саркоидоза ВГЛУ в легочной паренхиме определяются ограниченные измене-

F

j

ь_х

Рис. 1. Саркоидоз ВГЛУ. а - обзорная рентгенограмма: корни легких расширенные, с полицикличными контурами за счет увеличения брон-хопульмональных ЛУ; б, в - КТ: множественные увеличенные ЛУ различных групп центрального средостения однородной структуры.

ния, которые лучше выявляются при помощи КТ [29]. В большинстве случаев в прикорневых отделах отмечается утолщение междольковых перегородок с наличием мелких мягкотканных очагов. Однако могут обнаруживаться и единичные рассеянные крупные очаги, локальные участки

^г сза

Рис. 2. Саркоидоз ВГЛУ. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием: равномерное накопление контрастного препарата увеличенными ЛУ.

уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" или консолидации (рис. 3).

На фоне лечения или при самопроизвольном излечении наблюдается уменьшение размеров и количества ВГЛУ, уплотнение их структуры. В отдельных случаях может развиться умеренный фиброз клетчатки средостения. Однако КТ регистрирует только факт уменьшения ВГЛУ, но не степень активности процесса [30].

У 1/3 пациентов болезнь приобретает хроническое течение. В таких случаях в структуре увеличенных ЛУ появляются участки уплотнения и постепенно формируются кальцинаты. На КТ они имеют вид множественных монолитных известковых включений неправильной формы, расположенных в центре ЛУ, вдали от стенки бронхов (рис. 4). Образование кальцинатов тесно связано с длительностью заболевания, через 5 лет кальциноз ЛУ выявляется у 5% больных, а через 10 лет - у 20% [26, 31].

Нетипичный характер лимфаденопатии при саркоидозе чаще встречается у пациентов старше 50 лет [32]. Как правило, это либо асимметричное или одностороннее поражение ВГЛУ, либо

Рис. 3. Саркоидоз ВГЛУ. Компьютерная томография, легочная реконструкция: ограниченные изменения легочной ткани в виде "матового стекла" в субплевральных отделах заднего сегмента верхней доли правого легкого (а), единичных крупных очагов в верхушках легких (б), участка консолидации в области правого кардиодиафрагмального синуса (в), мелких очагов на фоне утолщенного интерстиция в прикорневых отделах легких (г).

вовлечение в патологический процесс необычных групп ЛУ (например, паравертебральных или ретрокруральных) [15, 33]. Изолированное одностороннее увеличение ЛУ, как правило правых перитрахеобронхиальных, встречается не более чем в 5% случаев. Увеличение только ЛУ средостения без бронхопульмональных ЛУ встречается еще реже [32].

Компьютерно-томографическая картина изменений в легких

Поражение легочной ткани наблюдается при II—III стадии саркоидоза и характеризуется большим полиморфизмом. Это обусловлено многообразием морфологических изменений легочной паренхимы в виде альвеолита, гранулематоза, бронхиолита, васкулита, фиброза, которые развиваются в процессе заболевания и находят свое отражение в КТ-картине.

В 75-90% случаев поражение легких при сар-коидозе проявляется в виде диссеминаций очаго-

А.

Рис. 4. Саркоидоз ВГЛУ, хроническое течение, длительность заболевания 19 лет. Компьютерная томография: двустороннее увеличение ЛУ центрального средостения с центральными зонами обызвествления.

Рис. 5. Саркоидоз ВГЛУ и легких. а - обзорная рентгенограмма: двусторонняя диссеминация, очаги средней величины, расположены преимущественно в верхних и средних отделах легких, корни расширены за счет гиперплазии бронхо-пульмональных ЛУ; б, в - КТ: перилимфати-ческое распределение очагов в легочной ткани, "четкообразное" утолщение междольковых перегородок, перибронхиального, периваскуляр-ного интерстиция.

вого или очагово-интерстициального характера [26, 27, 34]. При КТВР очаговые и интерстици-альные изменения имеют типичные признаки.

Множественные мелкие, четко очерченные очаги (узелки) размерами 2-4 мм располагаются в перибронховаскулярном, реже в междолько-вом интерстиции, вдоль листков междолевой и костальной плевры, вызывая неравномерное ("четкообразное") утолщение интерстициальных структур легких (рис. 5). Такой тип распределения очагов вдоль интерстициальных структур, содержащих лимфатические сосуды, определяется при КТ как перилимфатический. При саркои-дозе обычно выявляются двусторонние симметричные очагово-интерстициальные изменения в верхней и средней зонах легких, преимущественно на уровне корней легких. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет уверенно отличать типичную для саркоидоза пери-лимфатическую диссеминацию от диссеминиро-ванных процессов с другим типом распределения очагов - гематогенным и центрилобулярным.

Морфологической основой очагово-интерсти-циальных изменений являются лимфогистио-цитарная инфильтрация и гранулематоз [35]. Со временем гранулемы могут сливаться, формируя более крупные конгломератные очаги. В большинстве случаев на фоне лечения отмечается рассасывание очаговых изменений. Приблизительно у 20% больных развиваются интер-стициальный фиброз, тракционные бронхоэкта-зы, субплевральные линейные уплотнения.

У 10-13% пациентов саркоидоз проявляется немногочисленными крупными очагами в легочной ткани [36]. При таком типе изменений на КТ в обоих легких определяются крупные (8-12 мм) очаги мягкотканной плотности с четкими, иногда тяжистыми контурами, расположенные вдоль листков междолевой, межсегментарной и костальной плевры (рис. 6). Группы очагов верхнедолевой локализации вызывают определенные трудности при дифференциальной диагностике с очаговым туберкулезом. Рассеянные очаги необходимо дифференцировать с гематогенными метастазами.

Одним из вариантов проявления внутригруд-ного саркоидоза являются более или менее крупные двусторонние перибронхиальные участки консолидации, неотделимые от анатомических структур корней легких (рис. 7а) [23, 28, 35]. В толще мягкотканных масс видны деформированные воздушные просветы бронхов (симптом "воздушной бронхографии"). Перибронхиаль-ные конгломераты распространяются в глубь легочной ткани вдоль бронхососудистых пучков до периферических отделов легких, где имеют достаточно однородную структуру.

Морфологическим субстратом перибронхи-альной консолидации является слияние грану-

Рис. 6. Саркоидоз ВГЛУ и легких. Компьютерная томография: легочная реконструкция (а), мягкотканное окно (б). Вдоль костальной плевры определяются многочисленные крупные очаги с четкими контурами, однородной структуры. Гиперплазия ЛУ средостения.

Рис. 7. Саркоидоз легких. Компьютерная томография в динамике: а - на уровне верхнедолевых бронхов определяются массивные перибронхиальные мягкотканные конгломераты, сливающиеся с корнями легких; б - через 3 года в структуре мягкотканных масс сформировались крупные многокамерные полости.

лем в конгломераты, заполненные макрофагами альвеолы, отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, частично спавшиеся легочные дольки [35]. При хроническом течении в паренхиматозных конгломератах возможно формирование полостей (рис. 7б) за счет центрального некроза, обусловленного слиянием гранулем [37, 38]. Кавитация паренхиматозных поражений при саркоидозе является редкой находкой и встречается менее чем в 1% случаев [38]. Инволютивные изменения перибронхиаль-ных уплотнений характеризуются постепенным развитием паренхиматозно-интерстициального фиброза и околорубцовой эмфиземы, объемным уменьшением сегментов, деформацией бронхов с формированием тракционных бронхоэктазов.

Симптом "матового стекла", по разным данным, встречается у 40% пациентов в активную фазу саркоидоза [39, 40]. Морфологическим субстратом этого симптома является множество

мельчайших очагов, неразличимых при КТВР как самостоятельные образования [35]. При рентгенологическом исследовании такие изменения выявляются редко вследствие недостаточной разрешающей способности метода. Однако подобные изменения имеют большое клиническое и прогностическое значение, поскольку отражают активность патологического процесса и являются потенциально обратимыми. На КТ определяются участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" различной протяженности и локализации (рис. 8). Такие изменения необходимо дифференцировать с гиперсенситивным пневмонитом, лимфогенным диссеминированным туберкулезом и десквама-тивной интерстициальной пневмонией [41, 42].

Еще один вариант паренхиматозных изменений при саркоидозе - крупные участки консолидации, или "альвеолярный саркоид" [43]. Морфологической основой таких изменений служат

Рис. 8. Саркоидоз ВГЛУ и легких. Компьютерная томография: изменения в легких по типу "матового стекла": а - ограниченные участки "матового стекла" занимают объем нескольких вторичных долек, не имеют четких контуров; б - двустороннее симметричное диффузное понижение воздушности легочной ткани по типу "матового стекла".

мелкие сливающиеся очаги, альвеолит, зоны отека и клеточной инфильтрации [35]. Альвеолярные инфильтраты обычно располагаются в кортикальных отделах легких, на фоне уплотненной паренхимы отчетливо прослеживаются воздушные просветы бронхов (рис. 9).

Поражение легочного интерстиция выявляется на КТ приблизительно у 50% больных сар-коидозом. Однако ретикулярные изменения как ведущий рентгенологический симптом встречаются в 15-20% случаев. На обзорных рентгенограммах интерстициальные изменения характеризуются мелкосетчатой, ячеистой, ситовидной

деформацией легочного рисунка. На КТ наблюдается утолщение междольковых перегородок с наличием в них мелких очагов. Реже отмечается утолщение внутридолькового интерстиция. Интерстициальные изменения локализуются в субплевральных пространствах верхних и средних отделов легких [20, 25, 28]. Такой тип изменений при саркоидозе необходимо дифференцировать с лимфогенным карциноматозом. В отдельных случаях ретикулярные изменения носят распространенный характер и перекрывают очаговую диссеминацию (рис. 10). При исследовании биоптатов легочной ткани у пациентов с

Рис. 10. Саркоидоз легких. Обзорная рентгенограмма: диффузная сетчатая деформация легочного рисунка, корни легких не расширены, междолевая плевра справа уплотнена (а); КТ на уровне верхних (б) и нижних (в) отделов легких: в легких определяются выраженные ретикулярные изменения, обширные зоны "матового стекла", мелкоочаговая перилимфатическая диссе-минация, тракционные бронхоэктазы.

Рис. 11. Саркоидоз в стадии фиброза. Обзорная рентгенограмма (а); КТ: участки паренхиматоз-но-интерстициального фиброза в задних сегментах верхних долей с их объемным уменьшением (б); буллезно-дистрофические изменения верхних отделов легких (в).

интерстициальным вариантом саркоидоза были обнаружены конгломераты гранулем, расположенных по ходу лимфатических коллекторов, лимфоцитарный альвеолит, саркоидный васку-лит и обструктивный бронхиолит [35].

Изменения бронхов при саркоидозе могут проявляться при КТВР несколькими симптомами: неравномерной (мозаичной) воздушностью легочной ткани, "воздушными ловушками", различной степени компрессией и смещением бронхов, ателектазом. По мнению М. Battaglia а1., наружная компрессия бронхов и их смещение за счет лимфаденопатии наблюдаются у 40,9% пациентов и являются наиболее специфичными признаками при саркоидозе. При этом наиболее часто поражаются среднедолевой и промежуточный бронхи [44]. Неравномерная (мозаичная) воздушность легочной ткани различной протяженности, выявляемая при КТВР, обусловлена, как правило, гранулематозным воспалением или фиброзом мелких бронхов [45, 46]. Использование экспираторной КТ позволяет выявить у больных саркоидозом симптом "воздушной ловушки", который возникает вследствие бронхиальной обструкции на уровне как бронхов вторичной дольки, так и субсегментарных и сегментарных бронхов [46, 47]. В ряде работ установлена корреляция симптома "воздушной ловушки" с показателями функции внешнего дыхания [46, 48-50].

Хроническое рецидивирующее течение сар-коидоза характеризуется нарастанием полиморфизма очаговых и интерстициальных изменений, формированием паренхиматозно-интерсти-циального фиброза различной протяженности, деформацией бронхов, тракционными бронхоэк-тазами, деформацией плевры, плевральными наслоениями, объемным уменьшением сегментов

и долей (рис. 11). В тяжелых случаях наряду с фиброзом может наблюдаться развитие буллез-но-дистрофических изменений и участков дезорганизации легочной ткани по типу "сотового" легкого [23]. Фиброзные и дистрофические изменения преобладают в верхних и средних отделах легких, вокруг крупных бронхов и в перигиляр-ных зонах.

Частота встречаемости аспергиллем как осложнения легочного саркоидоза колеблется от 1 до 3% случаев и является достоверно более высокой у пациентов с III и IV стадиями саркоидоза [51]. Характерным рентгенологическим признаком аспергиллем служит наличие в воздушной полости мягкотканной структуры (биссуса) и серповидной полоски воздуха (рис. 12).

Заключение

У 60-70% больных характерной рентгенологической особенностью внутригрудного саркои-доза является увеличение бронхопульмональ-ных и паратрахеальных ЛУ с сопутствующими изменениями легочной паренхимы или без них. Компьютерная томография высокого разрешения имеет преимущества перед рентгенографией в выявлении и детальной характеристике структурных изменений ВГЛУ и паренхимы легких.

Неспецифическая рентгенологическая картина наблюдается в 25-30% случаев саркоидоза органов дыхания [52, 53]. Таким образом, знание различных вариантов проявлений саркоидо-за при КТ крайне важно для диагностики этого заболевания.

Список литературы

1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(2): 736-755.

2. Lynch J.P. 3rd, Kazerooni E.A., Gay S.E. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 1997; 18(4): 755-785.

3. Baughman R.P., Teirstein A.S., Judson M.A., Rossman M.D., Yeager H. Jr., Bresnitz E.A., DePalo L., Hunninghake G., Iannuzzi M.., Johns C.J., McLennan G., Moller D.R., Newman L.S., Rabin D.L., Rose C., Rybicki B., Weinberger S.E., Terrin M.L., Knatterud G.L., Cherniak R.; Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(10 Pt. 1): 1885-1889.

4. Brauner M.W., Lenoir S., Grenier P., Cluzel P., Battesti J.P., Valeyre D. Pulmonary sarcoidosis: CT assessment of lesion reversibility. Radiology 1992; 182(2): 349-354.

5. Neville E., Walker A.N., James D.G. Prognostic factors predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of 818 patients. Q J Med 1983; 52(208): 525-533.

6. Baughman R.P., Winget D.B., Bowen E.H., Lower E.E. Predicting respiratory failure in sarcoidosis patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997; 14(2): 154-158.

7. Lynch J.P., White E.S. Pulmonary sarcoidosis. Eur Respir Monogr 2005; 10: 105-129.

8. Judson M.A., Strange C. Bullous sarcoidosis: a report of three cases. Chest 1998; 114(5): 1474-1478.

9. Александрова А.В., Дмитриева Л.И. Рентгенологическая характеристика саркоидоза органов дыхания. Проблемы туберкулеза 1978; 4: 37-42.

10. Паламарчук В.П., Акиншина А.А. Рентгенологическая картина легких при саркоидозе. В кн.: Диагностика, клиника и лечение саркоидоза легких. Л.: Медицина 1978: 39-43.

11. Рабухин А.Е., Упитер М.З. Саркоидоз органов дыхания в рентгенологическом отображении. Вестник рентгенологии и радиологии 1976; 5: 9-16.

12. Борисов С.Е. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1995; 42c.

13. Адамович В.Н., Саницкая Л.Н., Брауде В.И., Борисов С.Е., Быкова С.Е. Клинико-рентгенологические особенности атипичного саркоидоза. В сб.: Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких. Под ред. Адамовича В.Н. М., 1988: 4-11.

14. Буйко Р.Г., Чернышева Т.А., Бестужева О.В. Об атипичном саркоидозе органов дыхания. Вестник рентгенологии и радиологии 1992; 1: 22-26.

15. Karasick S.R. Atypical thoracic lymphadenopathy in sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol 1979; 133(5): 928-929.

16. Siltzbach L.E., James D.G., Neville E., Turiaf J., Battes-ti J.P., Sharma O.P., Hosoda Y., Mikami R., Odaka M. Course and prognosis of sarcoidosis around the world. Am J Med 1974; 57(6): 847-852.

17. Hillerdal G., Nöu E., Osterman K., Schmekel B. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis - a 15-year European study. Am Rev Respir Dis 1984; 130(1): 29-32.

18. James D.G., Hosoda Y. Epidemiology. In: James D.G., editor. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. N.Y.: Marcel Dekker; 1994. p.729-744.

19. Teirstein A.S., Padilla M.L., De Palo L.R., Schilero G.J. Sarcoidosis mythology. Mt Sinai J Med 1996; 63(5-6): 335-341.

20. Müller N.L., Kullnig P., Miller R.R. The CT findings of pulmonary sarcoidosis: analysis of 25 patients. AJR Am J Roent-genol 1989; 152(6): 1179-1182.

21. Lynch D.A., Webb W.R., Gamsu G., Stulbarg M., Golden J. Computed tomography in pulmonary sarcoidosis. J Comput Assist Tomogr 1989; 13(3): 405-410.

22. Hashimoto M., Watanabe O., Sato K., Endo K., Heianna J., Itoh I., Watarai J. The CT findings of pulmonary sarcoidosis. Tohoku J Exp Med 1996; 179(4): 259-266.

23. Abehsera M., Valeyre D., Grenier P., Jaillet H., Battesti J.P., Brauner M.W. Sarcoidosis with pulmonary fibrosis: CT patterns and correlation with pulmonary function. AJR Am J Roentgenol 2000; 174(6): 1751-1757.

24. Primack S.L., Hartman T.E., Hansell D.M., Müller N.L. Endstage lung disease: CT findings in 61 patients. Radiology 1993; 189(3): 681-686.

25. Nishimura K., Itoh H., Kitaichi M., Nagai S., Izumi T. Pulmonary sarcoidosis: correlation of CT and histopathologic findings. Radiology 1993; 189(1): 105-109.

26. Miller B.H., Rosado-de-Christenson M.L., McAdams H.P., Fishback N.F. Thoracic sarcoidosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1995; 15(2): 421-437.

27. Patil S.N., Levin D.L. Distribution of thoracic lymphadenop-athy in sarcoidosis using computed tomography. J Thorac Imaging 1999; 14(2): 114-117.

28. Brauner M.W., Grenier P., Mompoint D., Lenoir S., de Cremoux H. Pulmonary sarcoidosis: evaluation with high-resolution CT. Radiology 1989; 172(2): 467-471.

29. Grzanka P., Ziora D., Oklek K., Dobrowolski J. Changes in lung parenchyma in high resolution computed tomography of patients with type I sarcoidosis. Pneumonol Alergol Pol 1997; 65(5-6): 338-342.

30. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г. Лучевая диагностика саркоидоза органов дыхания. Проблемы туберкулеза 2001; 2: 56-61.

31. Gawne-Cain M.L., Hansell D.M. The pattern and distribution of calcified mediastinal lymph nodes in sarcoidosis and tuberculosis: a CT study. Clin Radiol 1996; 51(4): 263-267.

32. Conant E.F., Glickstein M.F., Mahar P., Miller W.T. Pulmonary sarcoidosis in the older patient: conventional radiographic features. Radiology 1988; 169(2): 315-319.

33. Meillier A., Commodore M. Sarcoidosis: a diagnostic challenge in atypical radiologic findings of unilateral lymphadenopathy. Oxf Med Case Reports 2015; 2015(12): 376-377.

34. Spagnolo P., Sverzellati N., Wells A.U., Hansell D.M. Imaging aspects of the diagnosis of sarcoidosis. Eur Radiol 2014; 24(4): 807-816.

35. Nishimura K., Itoh H., Kitaichi M., Nagai S., Izumi T. CT and pathological correlation of pulmonary sarcoidosis. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16(5): 361-370.

36. Gotway M.B., Tchao N.K., Leung J.W., Hanks D.K., Thomas A.N. Sarcoidosis presenting as an enlarging solitary pulmonary nodule. J Thorac Imaging 2001; 16(2): 117-122.

37. Rohatgi P.K., Schwab L.E. Primary acute pulmonary cavitation in sarcoidosis. AJR Am J Roentgenol 1980; 134(6): 1199-1203.

38. Ichikawa Y., Fujimoto K., Shiraishi T., Oizumi K. Primary cavitary sarcoidosis: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 1994; 163(3): 745.

39. Müller N.L., Miller R.R. Ground-glass attenuation, nodules, alveolitis, and sarcoid granulomas. Radiology 1993; 189(1): 31-32.

40. Ma C., Zhao Y., Wu T. Predominant diffuse ground glass opacity in both lung fields: a case of sarcoidosis with atypical CT findings. Respir Med Case Rep 2016; 17: 61-63.

41. Honda O., Johkoh T., Ichikado K., Yoshida S., Mihara N., Higashi M., Tomiyama N., Maeda M., Hamada S., Naito H., Takeuchi N., Yamamoto S., Nakamura H. Comparison of high resolution CT findings of sarcoidosis, lymphoma, and lym-phangitic carcinoma: is there any difference of involved inter-stitium? J Comput Assist Tomogr 1999; 23(3): 374-379.

42. Webb W.R., Müller N.I., Naidich D.P., editors. High resolution CT of the lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2008. 752p.

43. Johkoh T., Ikezoe J., Takeuchi N., Kohno N., Tomiyama N., Akira M., Ebara H., Yoshioka H., Kozuka T. CT findings in "pseudoalveolar" sarcoidosis. J Comput Assist Tomogr 1992; 16(6): 904-907.

44. Battaglia M., Zompatori M., Drago A., Rimondi M.R., Canini R., Cavina M., Gardelli G., Bicocchi M. Bronchial involvement in sarcoidosis. Study with high resolution computerized tomography. Radiol Med 1996; 92(3): 199-205.

45. Davies C.W., Tasker A.D., Padley S.P., Davies R.J., Glee-son F.V. Air trapping in sarcoidosis on computed tomography: correlation with lung function. Clin Radiol 2000; 55(3): 217-221.

46. Hansell D.M., Milne D.G., Wilsher M.L., Wells A.U. Pulmonary sarcoidosis: morphologic associations of airflow obstruction at thin-section CT. Radiology 1998; 209(3): 697-704.

47. Ng C.S., Desai S.R., Rubens M.B., Padley S.P., Wells A.U., Hansell D.M. Visual quantitation and observer variation of sings of small airways disease at inspiratory and expiratory CT. J Thorac Imaging 1999; 14(4): 279-285.

48. Fazzi P., Sbragia P., Solfanelli S., Troilo S., Giuntini C. Functional significance of the decreased attenuation sign on expiratory CT in pulmonary sarcoidosis: report of four cases. Chest 2001; 119(4): 1270-1274.

49. Magkanas E., Voloudaki A., Bouros D., Prassopoulos P., Alex-opoulou C., Tzanakis N., Linardakis M., Gourtsoyiannis N. Pulmonary sarcoidosis. Correlation of expiratory high-resolution CT findings with inspiratory patterns and pulmonary function tests. Acta Radiol 2001; 42(5): 494-501.

50. Mimori Y. Sarcoidosis: correlation of HRCT findings with results of pulmonary function tests and serum angiotensin-con-verting enzyme assay. Kurume Med J 1998; 45(3): 247-256.

51. Wollschlager C., Khan F. Aspergillomas complicating sarcoidosis: a prospective study in 100 patients. Chest 1984; 86(4): 585-588.

52. Al-Jahdali H., Rajiah P., Koteyar S.S., Allen C., Khan A.N. Atypical radiological manifestations of thoracic sarcoido-

sis: a review and pictorial essay. Ann Thorac Med 2013; 8(4): 186-196.

53. Polverosi R., Russo R., Coran A., Battista A., Agostini C., Pomerri F., Giraudo C. Typical and atypical pattern of pulmonary sarcoidosis at high-resolution CT: relation to clinical evolution and therapeutic procedures. Radiol Med 2014; 119(6): 384-392.

Different Manifestations of Sarcoidosis of Lungs and Intrathoracic Lymph Nodes at High-resolution Computed Tomography

I.A. Sokolina

Sarcoidosis is a systemic disease of unknown etiology with important role of imaging in diagnosis of the disease. Radiographic features of sarcoidosis are well-known, however 20-30% patients have non-specific radiological findings. The article demonstrates the importance of high-resolution computed tomography in identification of typical and atypical radiological findings of intrathoracic sarcoidosis. Key words: high resolution computer tomography, sarcoidosis.