СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РЕЗЕРВА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RENAL FUNCTIONAL RESERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано в нефрологии для ранней диагностики скрытых нарушений функции почек.
Множество исследований на животных и единичные исследования на людях с большой уверенностью позволяют предположить, что прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) происходит в большей мере благодаря метаболическим и гемодинамическим факторам, в меньшей мере - активности основного заболевания. Идентификация этих факторов, таких как внутриклубочковая гипертония и гломерулярная гипертрофия, очень важна, так как имеются возможности их коррекции. Таким образом, внутриклубочковая гипертензия лежит в основе прогрессирования ХБП; ее выявление основывается на определении гиперфильтрации и/или снижения функционального почечного резерва (ФПР) (Арутюнов Г.П. Проблема гиперфильтрации в клинической практике / Г.П.Арутюнов, Л.Г.Оганезова // Клиническая нефрология. - 2009. - №1. - С.29-40).
Впервые методику определения ФПР предложил J.P. Bosch (Bosch J.P., Saccagi A., LauerA. Renal Functional reserve in humans: Effect of protein intake on glomerular filnation rate. Am.J.Med. - 1983, v.75, p.943-950); до сих пор чаще всего применяют способы диагностики ФПР с использованием нагрузки мясным белком внутрь или протеиновыми растворами. Часть исследователей использовала внутривенное введение белка или растворов аминокислот, что повышает точность метода за счет его стандартизации, в то же время значимо повышая его стоимость, при этом используемые растворы аминокислот также отличаются по составу (Кучер А.Г. Особенности функционального ответа почек здоровых людей на нагрузки различными видами белка и его дериватов / А.Г.Кучер, A.M.Есаян, Ю.А.Никогосян [и др.] // Нефрология. - 1999. - Т.3, №4. - С.81-90).
Наиболее близким аналогом способа является способ диагностики ФПР с использованием нагрузки мясным белком (патент №2308725 (РФ) МПК G01N 033/70 «Способ определения функционального почечного резерва»), в котором определяют разницу скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина между безбелковой пробой и пробой с мясной нагрузкой, причем сбор мочи производят со второго по шестой час после безбелкового обеда и на следующий день в этот же период после мясной нагрузки (5 г мяса на кг массы тела).
Использование мясных продуктов заведомо приводит к неточности в результатах, так как мясо птицы и животных отличаются по составу и количеству протеина; кроме того, это приводит к определенным неудобствам в подготовке пробы на практике. Недостатком описанной пробы является также длительность процедуры - она занимает практически два дня.
Технический результат достигается за счет того, что способ диагностики ФПР включает пробу с нагрузкой Допамином для увеличения скорости клубочковой фильтрации, в которой в случае отсутствия нарастания скорости клубочковой фильтрации по сравнению с базальным значением диагностируют ранние признаки хронической болезни почек.
Допамин - синтетический аналог Дофамина, вазоактивный агент, по химической структуре относящийся к катехоламинам (предшественник норадреналина), обладает способностью в малых дозах увеличивать внутрипочечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Отсутствие такого увеличения свидетельствует об истощении резервной способности почек в результате повреждения нефронов, что позволяет диагностировать ранние доклинические стадии ХБП.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После опорожнения мочевого пузыря пациент утром натощак (прием лекарств отменен) выпивает 200 мл воды для обеспечения нормальной скорости диуреза, затем в течение одного часа собирает мочу путем свободного мочеиспускания. В конце часа у пациента берется проба крови (5 мл), в которой определяется уровень эндогенного креатинина. Далее проводится внутривенная капельная инфузия Допамина в дозе 1-3 мкг/кг/мин в течение 30 минут (0,05-0,1 мл 4%-ного раствора Допамина, разведенного 200 мл 0,9%-ного раствора Натрия Хлорида), после чего пациент вновь в течение часа собирает мочу. В обоих образцах мочи определяется количество креатинина (Сr). Далее определяется скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до и после нагрузки по формуле расчета клиренса креатинина с приведением к площади поверхности тела:
(Сr мочи (ммоль/л) × Минутный диурез)/Сr крови (ммоль/л).
Функциональный почечный резерв рассчитывают по формуле:
(СКФ2-СКФ1)/100.
ФПР расценивается как сохранный при значениях более 10%, истощенный - менее 10%.
Клинические испытания способа показали целесообразность его применения в терапевтической и нефрологической клинике.
Нами исследовалась достоверность предлагаемого метода у здоровых добровольцев, а также у различных клинических групп пациентов (таблица 1) (в скобках указан 95% доверительный интервал, где ** р<0,01).
Таблица 1
Результаты сравнительного анализа ФПР у здоровых и лиц с ХБП 3-4 стадией
Показатель
Больные (n=20)
Здоровые (n=41)
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л
150,7±48 (129,1-172,4)**
78±15 (73-77)
ФПР, %
-19,8±27 ((-31,9)-(-7,8))**
43,6±67 (22,6-64,6)
2
В таблице 1 представлены результаты обследования 41 здорового человека (не имеющего признаки заболеваний почек, гипертензии, сахарного диабета) и 20 больных с признаками ХБП, то есть с мочевым синдромом, высоким уровнем креатинина и скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м. Полученные результаты показывают, что у здоровых мы наблюдаем положительный ФПР, тогда как у больных он отрицательный.
Для оценки ФПР ранее использовали дозы Допамина от 1 до 3 мкг/кг/мин. Для того, чтобы выбрать наилучшую дозу, 9 здоровым добровольцам тест был произведен дважды с интервалом в 8-10 недель, соответственно с дозой 3 мкг/кг/мин и 1 мкг/кг/мин. Все остальные условия проведения теста были без изменений. Полученные результаты не выявили отличий: ФПР колебался в пределах 19,8 [13,2; 31,6]% при дозе 1 мкг/кг/мин и достигал 29,2 [20,9;46,4]% при дозе 3 мкг/кг/мин (р>0,05).
Действие способа могут проиллюстрировать результаты исследования и наблюдения за двумя пациентками с системной красной волчанкой (СКВ).
Пациентка С., 24 года, болеет СКВ с 12 лет. Заболевание дебютировало поражением кожи и суставов, признаки нефрита в виде мочевого синдрома впервые обнаружены 1 год назад. На момент проводимого обследования (2006 г.) имеется высокая (III) степень активности заболевания, признаки нефротической формы вторичного гломерулонефрита, артериальная гипертензия II степени, ХБП 1 стадии.
Пациентка Ф., 27 лет, болеет СКВ 4 года. Заболевание дебютировало поражением кожи и слизистых, признаки поражения почек в течение года. На момент исследования (2006 г.) выявлены признаки высокой (III степени) активности, поражение почек в виде нефритической формы вторичного гломерулонефрита, артериальная гипертензия II степени, ХБП 1. Обеим пациенткам было проведено как полное клиническое исследование, так и оценка ФПР в острой пробе с Допамином в дозе 1 мкг/мин. Таким образом, перед нами два случая СКВ у молодых пациенток с высокой активностью заболевания и активным люпус-нефритом, с нормальной функцией почек, с умеренной протеинурией, но с совершенно различными результатами оценки ФПР: отрицательным результатом у С. и положительным у Ф. (см. табл.2).
Таблица 2
Результаты обследования пациентов
Показатели
Больная С.
Больная Ф.
Креатинин, мкмоль/л
73
63
СКФ, мл/мин/1,73 м<sup>2</sup>
118,9
109,4
Суточная протеинурия
1,9
1,4
ФПР, %
-48
10,3
На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии состояние больных стабилизировалось, в обоих случаях достигнута ремиссия как самого заболевания, так и гломерулонефрита в виде снижения протеинурии менее 500 мг в сутки, полного исчезновения мочевого синдрома в обоих случаях добиться не удалось.
2
Однако наступившие в последующие годы обострения потребовали проведения нефробиопсии. Результаты биопсии пациентки С. в 2008 г. показали признаки значимого как гломерулосклероза, так и нефросклероза, несмотря на постоянную терапию СКФ в 2009 г. достигла 48 мл/мин/1,73 м, то есть происходило прогрессирование ХБП. В то же время, несмотря на третье в течение 6 лет обострение у больной Ф., результаты биопсии показали только признаки активного волчаночного нефрита IV морфологического класса с минимальными признаками склероза. Вышеописанные типичные клинические примеры иллюстрируют достоверность теста в определении необратимых гемодинамических нарушений.
Заявляемый способ позволяет максимально стандартизировать исследование за счет точного дозирования препарата, исключается влияние таких факторов, как качество и состав мяса, состояние органов пищеварения, усвояемость белка, кроме того, является экономически доступным, максимально простым и удобным для врача и пациента исследованием.