Способ прогнозирования риска ненаследственной дисплазии соединительной ткани у детей
METHOD FOR PREDICTING RISK OF NON-HEREDITARY CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано для оценки риска развития ненаследственной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Одной из отличительных сторон современной медицины вообще и педиатрии, в частности, является стремление к раннему выявлению и прогнозированию развития патологических состояний,  чтобы предпринять меры профилактики  их возникновения и прогрессирования.
Известно, что ДСТ - это гетерогенная группа  заболеваний мульти-факторной природы с полигенным наследованием и/или результатом воздействия неблагоприятных факторов. Основу структуры соединительной ткани составляют экстрацеллюлярный матрикс и клеточные элементы. Внеклеточный матрикс состоит из фибриллярных белков, включающих коллагены различных типов, эластин, целый ряд адгезивных белков: витронектин,  фибронектина, ламинина, тромбоспондина,  протогликанов  и др.
Ненаследственная форма ДСТ (НДСТ) выставляется тогда, когда клинические признаки дисплазии не укладываются ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Проект Российских рекомендаций: «Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей», 2015).
Актуальность изучения проблемы дисплазии соединительной ткани ненаследственного характера обусловлена высокой частотой встречаемости ее у детей, неоднозначной интерпретацией проявлений внешних фенотипических и внутренних (висцеральных) признаков дисплазии, малой изученностью аспектов прогнозирования. Учитывая широкий диапазон проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани, прогрессирующий характер течения, полиорганность поражения и нередко неблагоприятный исход данной патологии, важным остается вопрос о  прогнозировании  течения заболевания и риска возможных осложнений.
Известны различные способы  прогнозирования ДСТ, заключающиеся в обнаружении внешних фенотипических признаков и их количественной оце-ки:  патент на изобретение №2558987, патент на изобретение   № 2543166, патент на изобретение № 2461833,  патент № 2578961 («Способ оценки риска развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани»).
Недостатки этих способов.
Общим недостатком этих способов является, то, что отдельно взятые  фенотипические признаки не являются строго специфичными для ДСТ и нуждаются в дополнительной клинической оценке.
В патенте на изобретение  № 2665387 диагностика дисплазии соединительной ткани проводится с использованием уровней адреналина, АДФ, коллагена и рентгенографических признаков. Он характеризуется низкой информативность прогнозирования, отсутствием стандартизации в объективизации выявляемых  биохимических признаков, наличием большего количество необходимых исследований.
В качестве прототипа принято исследование  «Особенности состояния здоровья детей с признаками недифференцированной дисплазии соедини-тельной ткани (комплексное клинико-социальное исследование)»  Сидоров Г.А. (автореф. канд.мед. наук ,2011).
В данной работе установлено, что по мере нарастания выраженности диспластических процессов, особенно при НДСТ III степени происходит  изменение   уровней кортизола, магния, секреторного иммуноглобулина А и  лактатдегидрогеназы  ниже  референтных значений.
В этом исследовании  используются большое количество биохимических показателей. Это затрудняет применение его в практике. Используемые биохимические маркеры адаптационных процессов (уровни кортизола,  магния, лактатдегидрогеназы)  и иммуноглобулина А  не могут отражать объективно развитие диспластических процессов, происходящих при ДСТ  в  висцеральных органов (сердца и почек и др.). Исследование иммуноглобулина А определяет часть иммунной дисфункции и не позволяет оценить степень тяжести ДСТ.
Данный способ является недостаточно точным, т.к. не имеет убедительных сведений о корреляции уровней биохимических показателей, свидетельствующих о нарушении метаболизма соединительной ткани, и степени тяжести синдрома ДСТ.
Техническим результатом предлагаемого нами способа является создание точного способа прогнозирования риска дисплазии соединительной ткани, не требующего выполнения большого количества длительных и дорогостоящих диагностических исследований.
Технический результат достигается тем, что проводится одновременное определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови у детей,  и при изменениях эластина от 5,2 нг/мл до 9,2 нг/мл и ламинина от 23,4 пг/ мл  до  42,0 пг/мл прогнозируют низкий риск развития ненаследственной  дисплазии; а при уровнях эластина выше 9,3 нг/мл  и ламинина выше 42,1 пг/ мл прогнозируют высокий риск развития дисплазии у детей.
Уровни эластина меньше 5,2 нг/мл и  ламинина  меньше 23,4 пг/мл встречаются в единичных случаях и не могут использоваться для прогнозирования. При следующих уровнях изучаемых белков: эластина 9,3 нг/мл и ламинина 42,1 пг/мл появляется возможность прогнозирования, которая может сохраняться при нарастании этих значений. Это обуславливает ведение этих пограничных величин.
Преимуществом данного способа, основанного на  одновременном определении уровней эластина и ламинина  сыворотки крови, является высокая чувствительность и специфичность, а также широкие прогностический диапазон при ДСТ у детей.
Признаки дисплазии можно увидеть в детском возрасте (отчетливые признаки появляются к 5 годам) и в дальнейшем с возрастом признаки ДСТ могут нарастать или регрессировать.  В то же время, при оптимальной реабилитационной терапии  можно предотвратить ее прогрессирование. В  патогенезе ДСТ  ведущим являются нарушения синтеза и/или распад белков внеклеточного матрикса. Определенный интерес при этом представляют неколлагеновые белки  (ламинин, эластин и др.)
Эластин - основной компонент эластических волокон. Он составляет приблизительно 50% сухого веса артерий. В отличие от коллагенов эластин представлен только одним геном - ELN на хромосоме 7. Мутации данного гена приводят к стенозу аорты  и других артерий. Изменения уровней эластина могут играть важную роль в  развитии диспластических процессах в почках.
1
2
Ламинин наиболее распространенный неколлагеновый  гликопротеин базальных мембран, состоящий из 3-х полипептидных цепей А, В и В.Он может взаимодействовать со всеми структурными компонентами базальных мембран, включая коллаген IV типа, фиброэластин и др.  Главная функция ламинина способность его связывать клетки и модулировать их. Он может влиять на ритм, дифференцировку и подвижность клеток, на состояние соединительнотканных структур паренхиматозных органов и вероятно почек.
Эластин и ламинин  сравнительно малоисследованные белки, которые регулируют взаимоотношение между эластиновой сердцевиной и микрофибриллами, а также позволяют осуществлять тонкую подстройку эластичности волокон ДСТ, Использование определения дисбаланса уровней ламинина и эластина может значительно улучшить прогностические возможности при  ДСТ у детей.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается ис-пользованием в прогнозировании  одновременного определения двух не-коллагеновых белков ДСТ: эластина и ламинина, активно участвующих в метаболизме диспластических процессов соединительной ткани. Иссле-дование этих белков проводится с применением высокочувствительного метода. Точность предлагаемого способа составляет 95%.
Предложенный способ успешно апробирован у 27 детей. Ниже приводятся результаты апробации в отделениях  детской уронефрологии и детской кардиологии Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой г. Астрахани.
Клинический пример №1
Пациентка К. рождена от 1-ой беременности,  первых срочных родов.  Роды срочные. На 1-2 годах росла и развивалась по возрасту, прививки по календарю. В дальнейшем, в возрасте 4-х  лет не выявлено  диспластических  изменений со стороны различных органов и систем.
Для определения ДСТ использовались критерии, предложенные российскими экспертами (2009,2015) на основании международных рекомендаций по диагностике ДСТ. Обращалось внимание на различные органы и системы:  костно-суставную, мышечную, состояние кожи, гипермобильности суставов и др.
У данного ребенка обнаружено два признака стигматизации. При инструментальном обследовании не выявлено  висцеральных признаков ДСТ. Для прогнозирования риска  развития ненаследственной ДСТ проведено  определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови  с помощью ИФА с использованием наборов для определения  количественного уровня эластина (серия HBE337Hu №4DF58C0861) и ламинина (серия HBE082Hu №7B578DDCCD) компании  «Cloud-Clone Corp».  Выявлены следующие значения изучаемых показателей: эластин  5,4 нг /мл и ламинина 23,5 пг/мл , что позволило прогнозировать низкий риск развития ДСТ.  В динамике через 2 года это было подтверждено отсутствием  фенотипических и висцеральных признаков ДСТ.
Клинический пример №2.
У  ребенка С. в возрасте 2,5 лет обнаружено два признака стигма-тизации, умеренно выраженные проявления гипермобильности суставов.
При инструментальном обследовании сердца выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-ой степени. Наличие этих фенотипических и висцеральных признаков не позволяло  с уверенностью  прогнозировать ДСТ почек. В связи с этим проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови как указано в примере №1. Выявленное изменение уровней изучаемых показателей  (9,1 нг/мл; 41,5 пг/мл соответственно) позволило  прогнозировать низкий риск развития  ДСТ. В дальнейшем это было подвержено данными клинического наблюдения и данных инструментальных исследований в динамике через 1 год. У ребенка сохранялась прежняя степень регургитации пролапса митрального клапана.
Клинический пример №3
Девочка Л.  рождена от 1-ой беременности,  первых срочных родов.  Беременность у матери протекала на фоне анемии, хронического пиелонефрита, угрозы прерывания. Роды срочные, быстрые. С рождения обнаружено три  признака стигматизации на лице и кистях рук. На 1-2 годах росла и развивалась по возрасту, прививки по календарю. В дальнейшем в возрасте 3-х лет, при инструментальном обследовании сердца выявлен  пролапс митрального клапана с регургитацией 1-ой.  Наличие этих фенотипических и висцеральных признаков не позволяло  с высокой точностью прогнозировать риск  развития  ненаследственной ДСТ. В связи с этим, проведено определение уровней эластина и ламинина в сыворотке крови как указано в примере №1. Их уровни оказались повышенными (9,4 нг/ мл; 42,5 пг/мл соответственно), что позволило  прогнозировать высокий  риск развития ДСТ. В дальнейшем, в динамике через 2 года этот прогноз подтвержден  прогрессированием развития пролапса митрального клапана и наличием нефроптоза 1-2 степени.
Таким образом, заявленный способ прогнозирования  риска   дисплазии соединительной ткани  у детей  является более точным, чем способ-прототип. Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике, что обеспечит раннее, своевременное прогнозирование риска ненаследственной  дисплазии соединительной ткани.
Применение этого способа поможет грамотно подходить к прогнозированию  риска развития ненаследственной дисплазии соединительной ткани и предотвращать негативное влияние её на организм ребенка. Это позволит получить значительный экономический эффект (снижение заболеваемости на 30-35%).