СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF ENDOSCOPIC PLASTY IN CASE OF INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии и предназначено для снижения травматичности по отношению к семявыносящему протоку и яичковым сосудам при выполнении лапароскопической протезирующей герниопластики по поводу паховой грыжи.
Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рану зашивают обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-X, 2003, с.25-27).
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки.
Операция подразумевает наложение швов в зоне расположения подвздошно-подчревного нерва при фиксации верхнего края сетчатого протеза. Вышеуказанный нерв не всегда интраоперационно удается идентифицировать и поэтому сохраняется риск захвата в швы его или его ветвей. Чаще это бывает у полных пациентов и при выраженном рубцовом процессе в паховом канале. Использование редких одиночных швов несколько снижает вероятность попадания нерва в швы, но не исключает ее полностью. С давление нерва или его ветвей лигатурами в послеоперационном периоде вызывает выраженный болевой синдром в зоне оперативного вмешательства.
Кроме того, выполнение операции требует достаточного по размерам операционного доступа к паховому каналу длиной 6-10 см.
Развитие принципов методики Лихтенштейна воплотилось в разработанном фирмой «Ethicon» протезе, получившем название Prolene Hernia System (PHS). Эндопротез представляет собой две пластины (лепестка) полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Операцию выполняют через прямой паховый доступ. Мобилизуют семенной канатик, пересекают до внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в сформированное пространство размещают задний (круглый) лепесток протеза PHS. Передний (овальный) лепесток конструкции ориентируют так, чтобы его длинная сторона была параллельна паховой связке. Приступают к фиксации переднего лепестка. Он должен, как при методике Лихтенштейна, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Полипропиленовыми одиночными швами выполняют фиксацию переднего лепестка к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, паховой связке. При косых паховых грыжах на уровне внутреннего пахового кольца рассекают нижний край переднего лепестка в направлении соединяющего цилиндра для размещения семенного канатика. При прямых паховых грыжах рассечение выполняют от наружного края переднего лепестка. Полученные в результате разреза бранши протеза сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Дополнительными швами латеральную часть лепестка также подшивают к паховой связке. Верхний край сетки фиксируют 2-3 отдельными швами к внутренней косой мышце. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота, который ушивают непрерывным швом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.27-30).
Методика повышает надежность пластики при паховых грыжах. При этом небольшое количество одиночных швов для фиксации протеза снижает вероятность захвата в лигатуры подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов или их ветвей. Однако расположение одного из лепестков конструкции PHS в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство. Приходится формировать ложе в сосудистой зоне.
Трабукко в 1993 г. была предложена оригинальная бесшовная методика герниопластики с использованием жестких пористых протезов специальной формы. Кожный разрез длиной 5-6 см начинается от бугорка лобковой кости и идет параллельно и выше паховой связки. После вскрытия пахового канала семенной канатик мобилизуют и отводят в сторону. При косой паховой грыжи грыжевой мешок после выделения погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. В проекции внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолея создают ложе в предбрюшинном пространстве, где размещают круглый жесткий полипропиленовый эндопротез, предварительно «одетый» на семенной канатик. При этом хвосты сетки фиксируют между собой полипропиленовым узловым швом. Несколькими рассасывающимися швами поперечную фасцию ушивают над эндопротезом, таким образом суживая с медиальной стороны внутреннее паховое кольцо. Для того чтобы было можно свободно расположить второй имплантат, выполняют резекцию кремастера. Жесткий полипропиленовый эндопротез размерами 4,5x10 см размещают на задней стенке пахового канала. В результате семенной канатик располагают над сеткой, а на уровне внутреннего пахового кольца между ее хвостами, широким верхним и нижним узким, которые затем сшивают между собой узловым полипропиленовым швом. Важно, чтобы медиальный край эндопротеза покрывал лобковую кость и ее бугорок на 1,5-2 см. Таким образом, вся задняя стенка пахового канала укреплена сеткой, которую не фиксируют швами к окружающим тканям. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным нерассасывающимся швом над эндопротезом и под семенным канатиком, который в результате располагается под кожей. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок также погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. Растянутую поперечную фасцию ушивают непрерывным рассасывающимся погружным швом. В данной ситуации используют только один жесткий полипропиленовый эндопротез, который укладывают на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком по описанной выше методике (Trabucco Е., Campanelli G. Nuove protesi erniarie in polypropylene // Min. Chir. - 1998. - Vol.53. - P.337-341).
Достоинством методики является ее бесшовный характер. Результатом является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не возникает. Таким образом, данное вмешательство можно выполнять амбулаторно. Уменьшение выраженности болевого синдрома после герниопластики по Трабукко связано с отсутствием натяжения тканей пахового канала. Кроме этого, при данном методе не удаляют грыжевой мешок, что сокращает продолжительность и снижает травматичность операции.
Однако существенным недостатком герниопластики по Трабукко является расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Кроме того, расположение одной из сетчатых пластин в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство.
Известен способ трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах по Corbitt. Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара 5, 10 и 12 мм. Используют лапароскоп с косой оптикой. Разрез париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок и инвагинируют его в брюшную полость. Необходимо в достаточной степени выделить все структуры (паховая связка, связка Купера, поперечная фасция), к которым будет крепиться сетчатый протез. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки эксплантата он вводится в брюшную полость. Выполняют фиксацию сетчатого эксплантата с помощью герниостеплера. Далее восстанавливают целостность брюшинного покрова. Достоинством метода является надежность пластики и течение послеоперационного периода с минимальными болевыми проявлениями, так как сетчатый протез размещают вне контакта с нервными стволами паховой области. Самым существенным недостатком лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез укладывают на обнаженные семявыносящий проток и яичковые сосуды. При этом указанные структуры вовлекаются в хроническое воспаление, рубцовый процесс и с течением времени непременно подвергаются деформации с нарушением их функции. В отношении семявыносящего протока это доказано экспериментально (Михалева Л.М., Протасов А.В., Табуйка А.В. Морфофункциональная характеристика репродуктивных органов после проведения операции моделирования герниопластики в эксперименте // Успехи современного естествознания. - 2009. - №7. - С.78).
Продолжением совершенствования техники эндоскопических лапароскопических операций при паховых грыжах явилось использование композитных сетчатых материалов с антиадгезивным покрытием (Proceed, Parietex и др.) (Лядов В.К., Егиев В.Н. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции (Обзор литературы). // Герниология. - 2007. - №4(16). с.43-47). Близким аналогом к заявляемому изобретению является способ паховой герниопластики с использованием таких материалов. Способ подразумевает расположение и введение троакаров в брюшную полость, как при трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике по Corbitt. Грыжевой мешок или иссекают, или вправляют в брюшную полость и прикрепляют к париетальной брюшине. Перед фиксацией сетки производят насечки брюшины по периметру ее прикрепления. Фиксацию производят в тех же точках, как при операции по Corbitt. Достоинством метода является сокращение продолжительности операции (25-40 мин) и снижение травматичности хирургического вмешательства (Иоффе А.Ю. и др. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED. // Герниология. - 2007. - №4(16). - С.9-11, Беляев М.Ф., Осипов С.В., Поздняков И.В. Интрабрюшная лапароскопическая пластика паховых грыж // Герниология. - 2008. - №3(19). - С.11). Самым существенным недостатком данного варианта лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез фиксируют без достаточной визуализации структур, к которым необходимо прикрепить сетку. В результате возможна слабая фиксация сетчатого протеза, его дислокация в послеоперационном периоде и рецидив заболевания в последующем. Кроме того, учитывая то, что сетчатый протез нельзя фиксировать ниже латеральной паховой ямки, где проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В.Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.262), то в этой зоне возможен рецидив грыжи под нижний край сетки.
Целью настоящего изобретения является уменьшение при лапароскопической паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза травматизации семявыносящего протока и яичковых сосудов, а также исключение вовлечения их в рубцовый процесс около сетчатого протеза.
Способ эндоскопической пластики при паховых грыжах включает установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка и формированием ложа для сетчатого протеза, расположение в последнем сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру с последующим восстановлением брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками. При этом выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур. В качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости. Отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу. Сетчатый протез может быть выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости.
Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».
При таком способе оперативного вмешательства брюшину над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми сосудами не отделяют от данных структур и тем самым исключается их травматизация. Кроме того, брюшинный листок отделяет семявыносящий проток и яичковые сосуды от сетчатого протеза и тем самым исключается их вовлечение в хронический воспалительный процесс и рубцовую ткань. При данном способе оперативного вмешательства возникает дефект в брюшинном листке, который отделяют для формирования ложа для сетчатого протеза, и сетчатый протез может контактировать с внутренними органами. Поэтому, чтобы исключить опасность формирования кишечной непроходимости или кишечного свища, используют в качестве протезного материала сетчатую композицию с противоспаечным слоем, обращенным в сторону брюшной полости. Брюшину над паховыми ямками ушивают. Этим достигается исключение возможности формирования рецидива грыжи под нижний край сетки, который закрывается брюшиной. Учитывая то, что сохраняется возможность проникновения тонкой кишки или сальника между сетчатым протезом и брюшиной в области ее углообразного разреза, то в этом месте по краю разреза брюшину фиксируют скрепками к сетчатому протезу. Сетчатый протез может быть выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами (силикон и др.) так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости. Это позволяет сделать операцию менее затратной в финансовом плане.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - "установка трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов" - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия.
Признак: - "дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз" - известен, определяет необходимые хирургические действия для формирования ложа для сетчатого протеза.
Признак: - "выделение грыжевого мешка" - определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - "расположение в сформированном ложе сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру" - известен, определяет действия, связанные с выполнением собственно пластики.
Признак: - "восстановление брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками" - известен, определяет восстановление брюшинного покрова и исключает возможность возникновения рецидива под нижний край сетки.
Признак: - "выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной" - является новым и обеспечивает ограничение участка брюшины в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока и яичковых артерии и вены.
Признак: - "участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной не отделяют от данных структур" - является новым и исключает возможность травматизации подвздошных сосудов, семявыносящего протока и яичковых сосудов. Кроме того, указанный участок брюшины отграничивает семявыносящий проток от сетчатого протеза и позволяет избежать его вовлечения в зону хронического воспаления и формирования рубцовой ткани.
Признак: - "в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости" - является известным и определяет характер сетчатого протеза, используемого при пластике.
Признак: - "отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу" - является новым и исключает возможность попадания кишки или сальника между сетчатым протезом и брюшиной в зоне углообразного разреза брюшины.
Признак: - "сетчатый протез выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости" - является новым и позволяет выполнить паховую герниопластику, используя сетку из полипропилена, которую отграничивают противоспаечным материалом от брюшной полости только в зоне углообразного разреза брюшины.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: достижение надежной эндоскопической герниопластики при паховой грыже без отделения брюшины от подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых сосудов и их травматизации и без вовлечения в околосеточный рубцовый процесс семявыносящего протока.
Четыре из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1 показан способ рассечения брюшины, на фиг.2 - фиксация сетчатого протеза, на фиг.3 - герниопластика завершена. На фиг.4 показан сетчатый протез из полипропилена с фиксированным скрепками фрагментом пленчатого материала с противоспаечными свойствами.
Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара (на фигурах не показаны) необходимого диаметра в околопупочной области и подвздошных областях. Разрез 1 париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над медиальной 3 и латеральной 2 паховыми ямками до медиальной пупочной складки. Далее выполняют углообразный разрез брюшины 4, который отделяет участок брюшины, покрывающий подвздошные сосуды 5, яичковые сосуды 6 и семявыносящий проток 7. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок 8 (прямая грыжа) и инвагинируют его в брюшную полость. При этом листок брюшины над подвздошными сосудами 5, семявыносящим протоком 7 и яичковыми сосудами 6 от подлежащих структур не отделяют. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки композитного протеза 9 с противоспаечным слоем он вводится в брюшную полость. Выполняют расположение сетчатого протеза в подготовленном ложе с ориентацией противоспаечного слоя в сторону брюшной полости. Затем протез фиксируют в стандартных точках с помощью герниостеплера (на фигурах не показан) скрепками 10. Далее восстанавливают брюшину выше паховых ямок 2 и 3 скрепками 11. Участок сетчатого протеза в зоне расположения подвздошных сосудов 5, семявыносящего протока 7 и яичковых сосудов 6 таким образом остается не закрытым брюшиной. Спаечному процессу в этой зоне препятствует противоспаечный слой сетчатого протеза, обращенный в сторону брюшной полости. Участки брюшины по краю ее углообразного разреза дополнительной фиксируют скрепками 12. Для паховой герниопластики может быть использован полипропиленовый сетчатый протез 13, к которому крепят скрепками 15 необходимых размеров фрагмент пленчатого материала 14 с противоспаечными свойствами. В качестве такого материала могут быть использованы силикон (слой сетки Sil Promesh), оксицеллюлоза (слой сетки Proceed), политетрафторэтилен (слой сетки Dualmesh), покрытие на основе коллагена (слой сетки Parietex) (Опыт внутрибрюшинной пластики вентральных грыж. Егиев В.Н., Соколов А.Л., Волкоедов B.C., Ермаков Н.А., Лядов В.К. III Международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». Тезисы. 15 - 16.05.200 г. Санкт-Петербург). Этот фрагмент должен быть прикреплен к сетчатому протезу так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости в зоне расположения подвздошных 5, яичковых сосудов 6 и семявыносящего протока 7.
В 1-ом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск - пассажирский выполнено 12 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 8 случаях грыжи носили прямой характер, у 4 пациентов были косыми. В качестве синтетического протеза использовались композитные сетки Proceed. Срок наблюдения - до 8 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.