Носовые кровотечения при назотрахеальной интубации. Синдром Аттилы

ПРОБЛЕМЫ « ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ». ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.211-005.1-02:616.211-089.819.4

Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В., Хрусталева М.В., Дехтяр М.А., Титова И.В.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ.

СИНДРОМ АТТИЛЫ

ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119435, Москва

Введение. Развитие назального кровотечения является распространенным осложнением при выполнении на-зотрахеальной интубации (НТИ). Это обусловлено как анатомическими предпосылками, так и нарушениями в системе гемостаза. Применение разнообразных методов исследования на практике может уменьшить частоту подобных осложнений.

Цель исследования - выявить предикторы высокой вероятности носовых кровотечений, связанных с выполнением НТИ и особенностями анатомического строения слизистой оболочки носовых ходов, а также оценить практическую значимость нарушений гемокоагуляции в этих случаях.

Материал и методы. Обследованы 45 пациентов (женщин 25 и мужчин 20) в возрасте от 23 до 47 лет, с физическим статусом I-II ASA. В зависимости от степени травматичности манипуляций при интубации были сформированы 3 группы пациентов, у которых выполнение НТИ было атравматичным, умеренно травматичным и чрезмерно травматичным. В предоперационном периоде всем больным выполняли риноскопию. Травма-тичность интубации трахеи оценивали по визуальной аналоговой шкале.

Результаты и обсуждение. Исследование строения слизистой оболочки носа показало, что при атравма-тичной интубации (1-я группа; 9 пациентов) преобладал глубокий тип залегания неполнокровных, неизвитых сосудов у 6 (66,7%) пациентов. При интубации, умеренной травматичности (2-я группа; 24 пациента) поверхностно и глубоко залегающие сосуды встречались в равной мере (50 и 50%). У пациентов с выраженной травматичностью при интубации (3-я группа; 13 больных) у 100% пациентов сосуды располагались поверхностно, в 75% были извитыми, полнокровными, слизистая контактно кровоточила. Анатомических изменений не выявлено.

Заключение. Источником кровотечения являются поверхностные, полнокровные, извитые сосуды слизистой оболочки. Расстройства гипокоагуляции, наблюдаемые почти у всех пациентов во время реконструктивно-вос-становительных оперативных вмешательств, только усугубляют такие кровотечения и могут привести к фатальным осложнениям.

К л ю ч е в ы е с л о в а: назотрахеальная интубация; анестезиология; челюстно-лицевая хирургия; интенсивная терапия;

реанимация; киссельбахово сплетение; носовое кровотечение; риноскопия; коагулопатия; гипокоа-гуляция; анемизация слизистой оболочки; эндоскопия; строение слизистой оболочки; атрофия слизистой оболочки; визуально-аналоговая шкала. Для цитирования: Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В., Хрусталева М.В., Дехтяр М.А., Титова И.В. Носовые кровотечения при назотрахеальной интубации. Синдром Аттилы. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 164-168. DOI: 10.18821/02017563-2016-3-164-168

ZaycevA.Yu., Svetlov V.A., Dubrovin K.V., Khrustaleva M.V., DehtjarM.A, Titova I.V. EPISTAXIS DURING NASOTRACHEAL INTUBATION. ATTILA'S SYNDROME

Federal State Budgetary Scientific Institution "Petrovsky National Research Centre of Surgery",

119435, Moscow, Russian Federation

Background. Nasal bleeding is a common complication during nasotracheal intubation (NTI). This is due to the anatomical prerequisites and the hemostatic system failure. Using of various research methods in practice can reduce the frequency of such complications.

The purpose of the study is to identify predictors of high probability of epistaxis associated with the NTI and the peculiarities of the anatomical mucous membrane structure of the nasal passages, and to assess significance of blood coagulation failures in these cases.

Materials and methods. 45 patients (f-25 and m-20), aged 23 to 47 years, with physical status I-II ASA were analyzed. Depending on the degree of surgical trauma manipulation during intubation were formed three groups of patients in whom the NTI was atraumatic, moderately traumatic and overly traumatic. During preoperative period all patients underwent a rhinoscopy. Intubation trauma of the trachea was assessed by visual analogue scale. The results and discussion. The study of the nasal mucosa structure showed that with atraumatic intubation (Group 1; n=9) were dominated by deep type of bedding nonplethoric nonkinking vessels (66.7% of patients (n=6)). During moderate trauma intubation (Group 2; n=24), superficial and deep vessels were found equally (50% and 50%). In patients with severe trauma during intubation (Group 3; n=13), 100% of the patients, the vessels were located superficially, 75 % were convoluted, plethoric, mucosa contact bleeding. There were no anatomical changes.

164

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-164-168 Оригинальная статья

Conclusion. The source of bleeding are superficial, plethoric, kinking vessels of the mucous membrane. Hypocoagu-lation disorders, observed in patients during reconstructive surgeries, exacerbate such bleeding and can lead to fatal complications.

Keywords: Nasotracheal intubation, Anesthesiology, Maxillo-facial surgery, Intensive care, Reanimatology, Kiesselbach's plexus, Epistaxis, Rhinoscopy, Coagulopathy, Hypocoagulation, Mucosal anemisation, Endoscopy, Mucosal atrophy, Mucosa, Visual-analogous scale.

For citation: Zaytscev A.Yu., Svetlov V.A., Dubrovin K.V., Khrustaleva M.V., Dehtjar M.A, Titova I.V. Epistaxis during nasotracheal intubation. Attila's syndrome. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 164-168. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-164-168 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 18.01.2016 Accepted 25.02.2016

Введение. Назотрахеальная интубация (НТИ) является базовой основой анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Пионерами этой манипуляции были I. Magill и S. Rowbotham [1], которые в начале XX века внедрили в клиническую практику метод НТИ "вслепую" при тяжелых травмах лицевого черепа. Позднее в 1941 г. Gillespie разработал метод интубации трахеи через нос под контролем ларингоскопа [2]. Примечательно, что НТИ трахеи "вслепую" была основным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей при эндотрахеальной анестезии до внедрения в 1942 г. в клиническую практику ми-орелаксантов [2, 3]. Что касается сегодняшнего дня, то НТИ трахеи все также остается наиболее востребованным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей в практике анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Частота использования назотрахеальной интубации в ЧЛХ варьирует от 17% у детей [3] до 64,7% у пациентов с травмой [4]. В то же время НТИ не лишена ряда осложнений, среди которых наиболее часто встречаются носовые кровотечения [5].

Причины развития носовых кровотечений при НТИ до конца не изучены и, по данным литературы, преимущественно связаны с травматичностью выполнения манипуляции [6]. Между тем имеются серьезные основания полагать, что существенная роль в развитии носовых кровотечений может быть напрямую связана как с особенностями строения киссельбахового сплетения (КС), так и с периопера-ционными расстройствами гемокоагуляции [7]. Все это заставляет по-новому взглянуть на открывающиеся возможности предупреждения носовых кровотечений, изучив особенности строения слизистой оболочки носа и периоперационное состояние гемо-коагуляции при ЧЛХ.

Цель исследования - выявить предикторы высокой вероятности носовых кровотечений, связанных с

Для корреспонденции:

Зайцев Андрей Юрьевич, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния анестезиологии-реаниматологии I, 119435, Москва, E-mail: rabotaz1@rambler.ru For correspondence:

Zaytsev A., PhD, lead researcher of the anesthesiology and reanimatology I, 119435, Moscow, Russian Federation, E-mail: rabotaz1@rambler.ru

Information about authors:

Zajcsev A. orcid.org/0000-0001-9425-202X Dubrovin K.V. orcid.org/0000-0002-4677-0508

выполнением НТИ и особенностями анатомического строения слизистой оболочки носовых ходов, а также оценить практическую значимость нарушений гемокоагуляции в этих случаях.

Материал и методы. Обследованы 45 пациентов (женщин 25 и мужчин 20) в возрасте от 23 до 47 лет, с физическим статусом I—II ASA. Критериями включения в исследование служили необходимость в назотрахеальной интубации (реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на верхней челюсти и ротовой полости), продолжительность операции не менее 3 ч, отсутствие нарушений ко-агулограммы в предоперационном периоде. Женщины включались в исследование не менее чем за 1 нед до и 1 нед после менструации. В зависимости от степени травматичности манипуляций при интубации были сформированы 3 группы пациентов, у которых выполнение НТИ было атравматичным, умеренно травматичным и чрезмерно травматичным.

В предоперационном периоде всем больным выполняли риноскопию с целью оценки строения КС (глубина залегания сосудов), состояния слизистой оболочки, варианты строения носовых ходов (узкие или широкие), наличия анатомической деформации или новообразований. Травматичность интубации трахеи оценивали по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов по следующим критериям: 1) кровь в ротовой полости (0 - отсутствие, 10 - кровь препятствует осмотру задней стенки глотки и надгортанника); 2) кровь на клинке ларингоскопа или фибробронхоскопа (ФБС) (0 - отсутствие, 10 - интенсивное окрашивание кровью клинка или ФБС). При этом от 1 до 4 баллов - умеренное повреждение, от 5 до 7 баллов - повреждение средней степени, 8-10 баллов -тяжелое повреждение; 3) кровь на эндотрахеальной трубке (ЭТТ) (0 - нет, 10 баллов - конец ЭТТ и манжетка интенсивно окрашены кровью).

В дальнейшем баллы суммировались и значения приводились к средней арифметической. При этом от 1 до 4 баллов оценивалось как умеренное повреждение, от 5 до 7 баллов -как повреждение средней степени, 8-10 баллов - как тяжелое повреждение.

Риноскопию проводили бронхоскопом Olympus BF P60 d 5 мм. При риноскопии учитывали глубину залегания, полнокровие, извитость сосудов слизистой оболочки носа и возникновение контактной кровоточивости, а также оценивали наличие анатомических изменений носоглотки (размер носового хода, полипы, перемычки и т. п.).

Интраоперационную кровопотерю определяли колоро-метрическим методом. Гемокоагуляцию оценивали перед и в конце оперативного вмешательства. Определяли АЧТВ, фибриноген, ПИ, ТВ, МНО.

Статистическое исследование корреляции проводили на программе SPSS 17.0 для Mac Os. Для определения распределения применяли тест Колмогорова-Смирнова, для оценки корреляции - коэффициент корреляции Пирсона [8].

Результаты исследования и их обсуждение. Известно, что носовые кровотечения в ЛОР-практике напрямую зависят от морфологии КС. Именно пато-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-164-168 Original article

165

логические изменения слизистой оболочки и сосудов полости носа, которые могут носить локальный или распространенный характер, увеличивают риск носового кровотечения. К таким изменениям относят атрофию слизистой оболочки носа, а также одиночные и множественные телеангиомы, сеть мелких сосудов, варикозные и аномальные сосуды [9]. В то же время влияние строения слизистой оболочки носа на риск развития кровотечения при НТИ не установлено.

Исследование строения слизистой оболочки носа показало, что при атравматичной интубации (1-я группа; 9 пациентов) преобладал глубокий тип залегания сосудов у 6 (66,7%) пациентов, которые отличались их прямолинейностью, отсутствием полнокровия (рис. 1 на вклейке). Двое больных имели узкие носовые ходы, что диктовало необходимость выбора интубационной трубки меньшего диаметра и позволяло избежать повреждения слизистой оболочки и соответственно кровотечения.

При НТИ умеренной травматичности (2-я группа; 24 пациента) поверхностно и глубоко залегающие сосуды встречались в равной мере (50 и 50%). Однако у сосудов слизистой во всех случаях не было извитости, а у 21 (87,5%) пациента отсутствовало полнокровие и кровоточивость. Вероятнее всего, причиной травматизации слизистой были анатомические изменения носовой полости, которые встречались у 15 (62,5%) пациентов 2-й группы. При этом у 9 (37,5%) пациентов отмечались узкие носовые ходы, а у 6 (25%) оперируемых имели место анатомические образования в виде полипа и перемычки (рис. 2 на вклейке). Предварительная риноскопия сделала необходимым выбор более широкого носового хода, чтобы избежать повреждения новообразований.

У пациентов с НТИ выраженной травматичности (3-я группа; 13 пациентов) у 100% сосуды располагались поверхностно, в 75% были извитыми, полнокровными, слизистая контактно кровоточила (рис. 3 на вклейке). Анатомических изменений не выявлено.

Таким образом, выполненные исследования подтверждают, что поверхностно расположенные полнокровные, извитые сосуды с контактной кровоточивостью слизистой оболочки носовых ходов являются самостоятельным отдельным фактором травматичной НТИ. Такая анатомическая картина предполагает возможность длительных воспалительных процессов в носоглотке и, вероятно, является основным предиктором носового кровотечения после НТИ. Однако из анамнеза известно, что диагноз хронического ринита этим пациентов никогда не ставился. Наличие анатомических изменений (узость носовых ходов, образования) сопряжено с умеренными носовыми кровотечениями и легко профилактируются превентивной риноскопией.

Отчасти влияние строения слизистой оболочки полости носа на выраженность носового кровотечения после НТИ подтверждается корреляционным анализом. Найдена зависимость (г = 0,58; р < 0,05) между типом сосудов и их полнокровием (г = 0,58; р < 0,05), а также между извитостью и полнокровием сосудов (г = 0,85; р < 0,05).

Еще одним фактором, предрасполагающим к развитию носового кровотечения, является выраженная гипокоагуляция (АЧТВ более 60 с), которая наблюдалась у 6 (13,3%) пациентов. У одного из них после экстубации развилось профузное носовое кровотечение, потребовавшее реинтубации с помощью ФБС, заместительной и гемостатической терапии, в том числе препаратом УИа фактора. Приводим это наблюдение.

Клинический пример 1. Б о л ь н о й А., 58 лет, рост 174 см, масса тела 76 кг, была выполнена пересадка теменных трансплантатов для вертикальной аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти по поводу атрофии по вертикали для последующей дентальной имплантации.

На риноскопии: поверхностные, полнокровные, извитые сосуды с контактно кровоточивой слизистой. Анатомических новообразований и сужения носовых ходов не выявлено. Риск анестезии по ASA II ст., трудность интубации трахеи по шкале LEMON и правилу 3-3-2-1: отсутствие деформаций, 3-3,5-31,5, Mallampaty II ст., умеренный храп во сне, разгибание шеи > 35o. Визуализация голосовой щели по McCormack II ст. Показатели коагулограммы в пределах нормальных значений.

С целью интраоперационного обезболивания выполнены стволовые блокады нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату без технических сложностей. К каждому нерву в объеме по 5 мл введена смесь 1% S. lidocaini + 0,25% S. bupivacaini + S. adrenalini 1:200 000, которая была приготовлена ex tempori. Развитие сенсорного блока оценивали с помощью метода pin-prick. Регионарный блок был на протяжении иннервации всех ветвей нижнечелюстного нерва с двух сторон. После вводной анестезии: S. propofoli 150 + 20 мг, S. phentanili 0,15 мг, S. dormici 2,5 мг, S. cisatracurii besilatаe 15 + 5 мг, назотрахе-альная интубация была осуществлена только с 3-й попытки в связи с высоким расположением голосовой щели трубкой Portex Nord из материала Ivory № 7,5. Травматичность интубации трахеи по аналоговым шкалам оценена в 20 баллов (8 баллов кровь в ротовой полости и гортаноглотке, 4 балла кровь на клинке ларингоскопа, 6 баллов кровь на интубаци-онной трубке). Поддержание анестезии: севофлуран 0,7-2 МАК, N2O:O2 = 2:1, S. cisatracurii beside 2,5 мг/ч, S. phentanyli в течение операции не применялся. Проводилась управляемая гипотония, АД не ниже 52 мм рт. ст., ЦВД + 100-120 мм вод. ст. Течение операции и анестезии без существенных особенностей, признаков повышенной кровоточивости из тканей не отмечено. Продолжительность оперативного вмешательства 485 мин, анестезиологического обеспечения 515 мин.

Инфузионная терапия: гидроксиэтилкрахмал 0,4/130 6% - 1000 мл, гидроксиэтилкрахмал 0,5/200 10% - 500 мл, раствор Рингера 1500 мл, калия магния аспарагинат - 500 мл. Для снижения кровопо-тери вводились S. tranexamici acidi в общей дозе 2500 мг, S. etamsylati 500 мг.

Кровопотеря оценена в 600 мл. Диурез 300 мл. Лабораторные данные: Hb 10,7 г/л, Ht 35%,

166

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-164-168 Оригинальная статья

АЧТВ > 75 c, МНО - 1,28, ПВ - 22,7 с (коагулограм-ма была доставлена в операционную после экстуба-ции трахеи).

Инфузия S. cisatracurii besilatae остановлена на 410-й минуте, общая доза миорелаксанта составила 37,7 мг. Подача севофлурана и закиси азота прекращена на 505-й минуте. Экстубация трахеи осуществлена на 510-й минуте после восстановления адекватного сознания (BIS 92%, выполняет простые команды), мышечного тонуса (TOF 100%, тест Дам-ма > 10 с) и адекватного самостоятельного дыхания через интубационную трубку (ДО 900-1200 мл, Рпик + 15 см вод. ст., ЧД 16 в мин-1, SpO2 99%, PetCO2 36 мм рт. ст.). Декураризация не проводилась.

После извлечения интубационной трубки отмечены следы крови на ее дистальном конце и незначительное выделение крови из правого носового хода, которое было остановлено пальцевым прижатие в течение 30 с. АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС 102 в мин-1, ЧД 18 в мин-1, SpO2 99% на кислороде и 98% на воздухе. АД самостоятельно снизилось до 130/90 мм рт. ст., а ЧСС - до 86 в мин-1 через 2-3 мин. Учитывая данные коагулограммы, решено задержать больного в операционной до получения повторных результатов.

Через 12 мин после экстубации, на фоне полного благополучия, у пациента развилось профузное носовое кровотечение. Голова повернута в бок, но использование сразу двух отсосов для санации ротоглотки не предотвратили аспирации крови и развития асфиксии (психомоторное возбуждение, парадоксальное дыхание, цианоз кожных покровов и слизистых, SpO2 58%). Раскрытие ротовой полости не более 2 см, отмечается отек альвеолярного отростка нижней челюсти и языка. В связи с предшествующей трудной интубацией трахеи и отеком структур ротовой полости установлена классическая ларингеальная маска и начата ИВЛ после внутривенного введения S. propofoli 150 мг и S. listenoni 150 мг. Вызваны эндоскописты для интубации трахеи по бронхоскопу. В ротовой полости большое количество крови. Отмечается высокое Рпик +25 см вод. ст., при ДО 650 мл и ЧД 16 в мин-1. Сброс ДО 80 мл. SpO2 96% при FiO2 1, PEtCO2 43 мм рт. ст. Аускультативно: большое количество влажных крупнопузырчатых хрипов в обоих легких. Предпринята попытка передней тампонады, однако и после нее в ротовую полость поступает большое количество крови. Провести заднюю тампонаду не представлялось возможным из-за установленной ларингеальной маски. Объем кровопотери оценен ~ +1000 мл к интраоперационной кровопотери. Hb 6,4 г/л, Ht 22. В коагулограмме - АЧТВ не сворачивается. ЦВД +60 мм вод. ст. Начата интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: S. ringeri 500 мл, СЗП 1000 мл, эритроцитная масса 410 мл. С гемостатической целью введен эптаког альфа (активированный рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa) 4,8 мг. Кровотечение было остановлено. Hb 9,7 г/л, Ht 24%, ЦВД +90 мм вод. ст.

С большими техническими сложностями проведена оротрахеальная интубация трахеи с помощью бронхоскопа трубкой № 8,0 типа "Portex". При са-

нации удалено большое количество крови из главных и средних бронхов в основном правого легкого. Рпик +16 см вод. ст., ДО 650 мл и ЧД 16 в мин-1, РЕЕР +4 см вод. ст. SpO2 98% при FiO2 0,4, РеЮ02 36 мм рт. ст. раО/РЮ2 357,5, раС02 39 мм рт. ст. Аускультативно: жесткое дыхание с небольшим количеством сухих и мелкопузарчатых хрипов. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин-1. Анестезия поддерживалась внутривенным введением S. ргоройэП 6-8 мг/кг . ч-1 и небольшими дозами S. cisatracurii besilatаe по 2,5-5 мг и S. phentanyli по 0,1 мг каждые 40-60 мин.

Больной переведен в отделении реанимации, где была продолжена ИВЛ и интенсивная терапия. Экс-тубирован через 14 ч. В послеоперационном периоде отмечалось подозрение на среднедолевую пневмонию справа (затемнение на рентгенограмме легких, субфибрилитет), которая разрешилась на фоне антибактериальной, муколитической и бронхолитиче-ской терапии.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 10 сут.

Как видно из клинического наблюдения, носовое кровотечение возникло на фоне выраженной гипоко-агуляции, которое не было адекватно оценено. Этому же способствовало повреждение слизистой оболочки носа при НТИ, которая потребовала определенного усилия, но его можно было избежать при меньших размерах трубки. При этом предоперационная риноскопия выявила специфичное строение слизистой оболочки носа (поверхностные, полнокровные, извитые сосуды с контактно кровоточивой слизистой), что уже на этом этапе должно было заставить задуматься о возможности постинтубационного носового кровотечения, насторожить анестезиолога и более внимательно подойти к технике выполнения НТИ (выбор интубационной трубки меньшего размера, более тщательная анемизация слизистой, проведение трубки по нижнему носовому ходу без усилий и т. д.).

Заключение

Носовые кровотечения являются типичным осложнением назотрахеальных интубаций. В большинстве случаев кровотечения не тяжелые и зачастую недооцениваются анестезиологами. Однако выявленные предикторы носовых кровотечений позволяют думать о симптомокомплексе, который имеет свою патоморфологическую основу. Именно поверхностные, полнокровные, извитые сосуды могут стать источником массивного носового кровотечения из-за повреждения во время интубации. Расстройства гипокоагуляции, наблюдаемые почти у всех пациентов во время реконструктивно-вос-становительных оперативных вмешательств, только усугубляют такие кровотечения и могут привести к фатальным осложнениям. Проводя исторические параллели, нельзя не вспомнить о причинах гибели вождя гуннов - Аттилы. Иордан в «Гетике» так описал его смерть: «Он взял себе в супруги — после бесчисленных жен, как это в обычае у того народа, — девушку замечательной красоты по имени Ильдико. Ослабевший на свадьбе от великого ею наслаждения

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-164-168 Original article

167

и отяжеленный вином и сном, он лежал, плавая в крови, которая обыкновенно шла у него из ноздрей, но теперь была задержана в своем обычном ходе и, изливаясь по смертоносному пути через горло, задушила его» [10].

По-видимому, имеет смысл объединить такого рода наблюдения общим термином синдром «Аттилы».

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1, 3-5 см. R E F E R E N C E S) 2. Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности): Монография. Самара: СамГМУ; 2001.

6. Хармер М. Осложнения при интубации трахеи. В кн.: Трудности при интубации трахеи / Под ред. И.П. Латто, М. Роузена. М.: Медицина; 1985: 74.

7. Петров В.В. Носовые кровотечения - современное состояние проблемы (Обзор). Современные наукоемкие технологии. 2005; (2): 13-6.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999: 221-70.

9. Молдавская А. А. и др. Патоморфология слизистой оболочки носа и сосудистой стенки при носовых кровотечениях. Фундаментальные исследования. 2006; (4): 16-9.

10. Иордан, «Гетика». М.: Издательство восточной литературы; 1960.

R E F E R E N C E S

1. White G.M.J. Evolution of endotracheal and endobronchial intubation. Br. J. Anaesth. 1960; 32 (5):. 235-46.

2. Stolyarenko P.Yu. History of Anesthesia in Stomatology.

3. Griffith H.R. The Use of Curare in An ^sthesia and for Other Clinical Purposes. Can. Med. Assoc. J. 1944; 50 (2): 144.

4. Hasan R.A. et al. Clinical outcome of perioperative airway and ventilatory management in children undergoing craniofacial surgery. J. Craniofac. Surg. 2004; 15 (4): 655-61.

5. Osinaike B.B., Gbolahan O.O., Olusanya A.A. Intra-operative airway management in patients with maxillofacial trauma having reduction and immobilization of facial fractures. Nigerian J. Surg. 2015; 21 (1): 26-30.

3. Griffith H.R. The Use of Curare in An ^sthesia and for Other Clinical Purposes. Can. Med. Assoc. J. 1944; 50 (2): 144.

4. Hasan R.A. et al. Clinical outcome of perioperative airway and ventilatory management in children undergoing craniofacial surgery. J. Craniofac. Surg. 2004; 15 (4): 655-61.

5. Osinaike B.B., Gbolahan O.O., Olusanya A.A. Intra-operative airway management in patients with maxillofacial trauma having reduction and immobilization of facial fractures. Nigerian J. Surg. 2015; 21 (1): 26-30.

6. Kharmer M. The complication in tracheal intubation. In: Latto I.P., Rosen M. Difficulties in Tracheal Intubation. Moscow: Meditsina; 1985: 74.

7. Petrov V.V. Epistaxis - modern condition of the problem

8. Glanz S. Primer of Biostatistics. Moscow: Praktika; 1999: 221-70.

9. Moldavskaya A.A. et al. Pathomorphology of nasal mucosa and layer of blood vessels in epistaxis. Fundamental'nye issledovaniya. 2006;

10. Iordanes, "Getica". Moscow: Izdatel'stvo vostochnoy literatury; 254-8.

Поступила 18.01.2016 Принята в печать 25.02.2016

© ИВЛЕВ Е.В., РУБАН Е.А., 2016 УДК 616.216-089:617-089.5-06.084

Ивлев Е.В.12, Рубан Е.А.1

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХАХ

'ГАУЗ Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово, 650020; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово, 650029

Цель - провести сравнительный анализ потенциальной травматичности установки гибкой армированной ла-рингеальной маски и интубации трахеи при помощи изучения стрессовой реакции, реакции сердечно-сосудистой системы на обеспечение проходимости дыхательных путей, а также частоту и характер возникающих при этом осложнений.

Материал и методы. Изучено влияние способа обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях в полости носа и придаточных пазухах у детей на стрессовую реакцию, реакцию сердечно-сосудистой системы, характер и степень травматизма дыхательных путей. В исследование были включены '40 пациентов в возрасте от 3 до '7лет. Исследовали показатели АД, частоты сердечных сокращений, уровень глюкозы и кортизола в венозной крови, осложнения, возникающие при обеспечении проходимости дыхательных путей у детей. Результаты. Установка гибкой армированной ларингеальной маски LMAFlexible™ оказывает минимально негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Стрессовая реакция менее выражена при установке ларингеальной маски, чем при интубации трахеи, что проявляется в меньше концентрации кортизола (на 3,7%), глюкозы (на '',4%). После удаления гибкой армированной ларингеальной маски реже, чем после экстубации, встречается кашель (на 2'%), дисфония (на '0%), боли в горле (на 26%).

Заключение. Использование ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях в полости носа и придаточных пазухах более безопасная и менее травматичная манипуляция в сравнении с интубацией трахеи.

К л ю ч е в ы е с л о в а: гибкая армированная ларингеальная маска; интубация трахеи; нос; придаточные пазухи; травмы

верхних дыхательных путей; кортизол; артериальное давление; дети. Для цитирования: Ивлев Е.В., Рубан Е.А. Профилактика травматизма при обеспечении проходимости дыхательных путей во время операций на полости носа и придаточных пазухах. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 168-172. DOI: 10.18821/02017563-2016-3-168-172

Для корреспонденции:

Ивлев Евгений Викторович, канд. мед. наук, зав. анестезиолого-реанимационным отд-нием для детей, E-mail: ivlev_07@mail.ru

For correspondence: Evgeny V. Ivlev, the head of the anesthesiology and reanimatology children department, 650020, Kemerovo, Russian Federation, E-mail: ivlev_07@mail.ru

168

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-168-172 Оригинальная статья