СПОСОБ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ДОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF EXTRAFASCIAL REMOVAL OF LOBE OF THYROID GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы при онкологической и эндокринной патологии.
Сегодня растет число оперативных вмешательств на щитовидной железе. Рост онкозаболеваемости, онконастороженности, выявление злокачественных опухолей при ретроспективном исследовании операционного материала заставили считать обязательным удаление доли щитовидной железы без оставления тиреоидного остатка. Следствием этого стало увеличение процента послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез: параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9% и при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% (Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов И.С. Хирургия. - 1998. - №2. - С.4; Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощенов В.Б. и др. Хирургия. - 2001. - №10. - С.4; Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Хирургия. - 2001. - №12. - С.4; Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.И. Современные аспекты хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - Т.1. - С.59; Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Банный Д.А., Дмитриев Е.Е. Хирургия. - 2004. - №8. - С.37), частота послеоперационного гипотиреоза колеблется от 5 до 80% (Bradley E.L., DiGirolamo M., Tarcan Y. Surgery. - 1980. - Vol.87. - P.624; Crazaky G., Balazs G., Bako G. et all Prog. Pediatr. Surg. - 1991. - Vol.26. - P.31), поэтому по современным канонам основными требованиям к операциям на щитовтдной железе является обязательная визуализация возвратных гортанных нервов, паращитовидных желез для предупреждения их травматизации.
Классическими считают следующие способы геми- и тиреоидэктомий: субтотальная резекция с оставлением тиреоидной ткани в трахеопищеводной борозде, способ позволяет избежать повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез, но приводит к рецидиву заболевания, так как остается неконтролируемая ткань щитовидной железы, и тем более способ неприменим при опухолевых поражениях щитовидной железы (Николаев О.В., Хавин И.Б. Болезни щитовидной железы. - М. - 1961. - С.46).
Резекция щитовидной железы по методу Кохера Т. (Kocher Th. Dtsch. Ztschr. f. Chir. - 1907. - 91. - 197) отличается тем, что иссечение железы производится после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий на протяжении вне капсулы, что является сложной манипуляцией, особенно при значительно увеличенной или морфологически измененной щитовидной железе, и сопровождается повышенным риском травматизации возвратных гортанных нервов.
Для предупреждения повреждения возвратного гортанного нерва разработаны методики по обнаружению реакции голосовых связок: используются чрескожные электроды, вводимые в голосовые связки через крикотиреоидную мембрану. Сигнал с электородов при этом снимается специальным аппаратом - электромиографом (Basmajian J.V. Electromyography comes of age. - Science 197. - 1972. - P.606). Недостатками этого метода являются сложность точного размещения электродов, возможность их смещения, риск повреждения глотки, возможность повреждения эндотрахеальной трубки. Devis в 1979 году впервые применил и описал неинвазивный мониторинг возвратного нерва: этот метод по своей сути идентичен вышеописанному, но разработан с целью исключить все его недостатки. В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения голосовых связок, регистрируемого с помощью специальных электродов, расположенных на эндотрахеальной трубке (или ларингеальной маске) (Ширяев Е.А. Новое в хирургии щитовидной железы. - 17.01.2006. - www.gutaclinic.ru). Этот метод контроля возвратного нерва на сегодняшний день считается наиболее совершенным и чувствительным и позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений. Главным и единственным недостатком этого метода является высокая стоимость оборудования для его осуществления и сложность исполнения метода.
Известен способ резекции щитовидной железы (Авт. св., №1456103 от 8.07.1986.), в котором с целью предупреждения повреждения возвратного и гортанного нервов при выделении удаляемой доли и субфасциальном пересечении сосудов предварительно рассекают перешеек, выделение доли начинают с отделения внутренней ее поверхности от трахеи, затем отделяют последовательно верхний и нижний полюса с сосудами от трахеи, гортанных нервов, магистральные сосуды пересекают только в проксимальных участках в пределах висцерального листка четвертой фасции. Выполнение аналогичных интрафасциальных операций приводит к рецидиву заболевания у 70-76% больных и у 23% приводит к параличу голосовых связок из-за повреждения возвратного гортанного нерва (данные Лихорадова Л.Ф., 1984; Демидчик Е.П., 1987; Анохин Б.М., 1989; Панов Е.Д., 1989).
Известен способ хирургического лечения щитовидной железы (патент РФ «Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии» №2261667. - 2005 г. - БПЛН 28), в котором с целью предотвращения интраоперационного повреждения гортанных нервов и предотвращения рецидивов заболевания выполняется пересечение перешейка, выделение нижнего полюса доли щитовидной железы, только после чего осматривается заднебоковая поверхность. После этого визуализируется нижняя паращитовидная железа, возвратный гортанный нерв, верхняя паращитовидная железа, проводится полная мобилизация доли щитовидной железы, после чего выделяют и пересекают на протяжении верхнюю щитовидную артерию. Отличается способ тем, что выделение и пересечение верхней щитовидной артерии проводится на заключительном этапе, что предотвращает травматизацию верхнего гортанного нерва, а рецидив заболевания предотвращается путем полного удаления ткани железы. Приведенный способ эффективен при незначительно увеличенной мобильной доле щитовидной железы. При увеличенной в переднезаднем или во всех размерах доле щитовидной железы, при увеличенной добавочной доле щитовидной железы первоначальное выделение нижнего полюса доли щитовидной железы, перед полной визуализацией возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез, как предлагается в данном способе, чревато повреждением возвратного гортанного нерва, так как нижняя щитовидная артерия является анатомическим ориентиром для обнаружения возвратного гортанного нерва (Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы. - Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.53. - №2. - С.5). При увеличенной в переднезаднем или во всех размерах доле щитовидной железы, при увеличенной добавочной доле технически невозможно сначала мобилизовать долю щитовидной железы для адекватной визуализации паращитовидных желез из-за глубокого вклинения ткани железы в трахеопищеводную борозду. Данный способ ближе всего к заявленному, поэтому взят в качестве прототипа.
Описанные способы гемитиреоидэктомий и тиреоидэктомий не приводят к оптимальной технике визуализации гортанных нервов и паращитовидных желез, что наиболее востребовано при операциях на морфологически измененной щитовидной железе. Отсутствие единой методики и последовательности действий приводит к неизбежным ошибкам, что увеличивает число специфических осложнений после операций на щитовидной железе.
Задачей заявляемого способа экстрафасциального удаления доли щитовидной железы является снижение процента специфических осложнений после гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии за счет уменьшения травматизации возвратных гортанных нервов, паращитовидных желез во время операции, независимо от особенностей строения патологически измененной удаляемой доли щитовидной железы.
Задача достигается тем, что выполняют доступ к щитовидной железе, визуализируют возвратные гортанные нервы, паращитовидные железы, выделяют и пересекают верхние и нижние щитовидные артерии. После выполнения доступа проводят интраоперационное измерение переднезаднего и поперечного размеров патологически измененной доли щитовидной железы, переднезаднего размера добавочной доли щитовидной железы, на основе полученных данных определяют вариант строения патологически измененной доли щитовидной железы, для каждого выделенного варианта строения выполняют свою оптимальную последовательность этапов операции, при этом при варианте строения незначительно увеличенная мобильная доля щитовидной железы - превышение любого размера не более чем на 15 мм относительно нормы - долю прошивают лигатурами, пересекают среднюю щитовидную вену, с помощью тракции доли железы за лигатуры-держалки визуализируют возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы, пересекают нижнюю щитовидную артерию, пересекают перешеек, пересекают верхнюю щитовидную артерию, при варианте строения бочкообразная щитовидная железа - увеличение переднезаднего размера доли более чем на 15 мм относительно нормы - долю прошивают лигатурами, пересекают перешеек, верхнюю щитовидную артерию, среднюю щитовидную вену, с помощью тракции доли железы за лигатуры-держалки визуализируют возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы, пересекают нижнюю щитовидную артерию, при варианте строения увеличенная добавочная доля - увеличение переднезаднего размера добавочной доли более чем на 15 мм относительно нормы - долю прошивают лигатурами, пересекают перешеек, верхнюю щитовидную артерию, среднюю щитовидную вену, с помощью тракции доли железы за лигатуры-держалки визуализируют возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы, пересекают нижнюю щитовидную артерию.
Осуществление способа поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 показано пересечение средней щитовидной вены (1 - средняя щитовидная вена, 7 - лигатуры-держалки); на фиг.2 - пересечение нижней щитовидной артерии (1 - пересеченная средняя щитовидная вена, 2 - возвратный гортанный нерв, 3 - верхняя паращитовидная железа, 4 - нижняя паращитовидная железа, 5 - нижняя щитовидная артерия, 7 - лигатуры-держалки); фиг.3 - пересечение перешейка (7 - лигатуры-держалки); фиг.4 - пересечение верхней щитовидной артерии (2 - возвратный гортанный нерв, 3 - верхняя паращитовидная железа, 6 - верхняя щитовидная артерия, 7 - лигатуры-держалки); фиг.5 - визуализация возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез при варианте строения увеличенная добавочная доля (2 - возвратный гортанный нерв, 3 - верхняя паращитовидная железа, 4 - нижняя паращитовидная железа, 7 - лигатуры-держалки, 8 - схема натяжения лигатур-держалок, 9 - добавочная доля); фиг.6 - визуализация гортанного нерва и паращитовидных желез при варианте строения бочкообразная доля щитовидной железы (2 - возвратный гортанный нерв, 3 - верхняя паращитовидная железа, 4 - нижняя паращитовидная железа, 7 - лигатуры-держалки, 8 - схема натяжения лигатур-держалок).
Способ экстрафасциального удаления патологически измененной доли щитовидной железы осуществляют следующим образом.
Производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, подкожной мышцы на 1,5 см выше яремной вырезки. Кожно-мышечный лоскут остро отслаивают на расстояние, зависящее от размеров железы. После рассечения 2-й фасции отсепаровывают кивательные мышцы. По оси щитовидной железы рассекают 3-ю фасцию и разводят плоские мышцы шеи. Осуществляют ревизию и вывихивание доли щитовидной железы. Проводят определение варианта строения патологически измененной доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного и переднезаднего размеров доли щитовидной железы, переднезаднего размера добавочной доли щитовидной железы; авторами выделены следующие варианты строения щитовидной железы:
вариант строения - незначительно увеличенная мобильная доля щитовидной железы - размеры доли превышают нормальные размеры (нормальные размеры: поперечник железы 50-60 мм, переднезадний размер в области боковых долей 18-20 мм - Анатомия человека. М.Г.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, СПб., «Гиппократ», 2000, С.366) не более чем на 15 мм. Мобильность железы определяется эластичностью связочного аппарата,
вариант строения - бочкообразная щитовидная железа - характеризуется увеличением переднезаднего размера более чем на 15 мм,
вариант строения - увеличение добавочной доли более чем на 15 мм относительно нормы - включено увеличение за счет анатомических особенностей и прорастания узлов щитовидной железы в ее проекции.
При варианте строения незначительно увеличенная мобильная щитовидная железа прошивают долю щитовидной железы лигатурами-держалками, фиг.1, поз.7, пересекают среднюю щитовидную вену, фиг.1, поз.1, после этого становится возможна визуализация возвратного гортанного нерва на всем протяжении: от пересечения с нижними щитовидными сосудами вплоть до прохождения его под добавочной долей. После визуализации возвратного гортанного нерва пересекают сосуды нижнего полюса железы, фиг.2, поз.5. На данном этапе выделяют нижние паращитовидные железы, фиг.2, поз.4, и смещают их вниз и латерально вместе с перевязанными сосудами. Затем выделяют и пересекают перешеек, фиг.3. Выполненные манипуляции значительно повышают мобильность доли железы, что в сочетании с тракцией ее латерально и вниз легко позволяет обработать сосуды верхнего полюса (фиг.4, поз.6). Окончательную отсепаровку доли железы от трахеи проводят при полной визуализации основных анатомических структур. Выполняют гемостаз, рану ушивают послойно, на кожу накладывают косметический шов.
При варианте строения бочкообразная доля щитовидной железы выполняют описанный ранее доступ, прошивают долю железы лигатурами-держалками, затем обрабатывают и пересекают перешеек щитовидной железы, фиг.3, верхний полюс, фиг.4, поз.6. Это позволяет визуализировать верхнюю часть возвратного гортанного нерва (фиг.4, поз.2) и верхнюю паращитовидную железу (фиг.4, поз.3). Пересекают среднюю щитовидную вену и добавочные сосуды добавочной доли, фиг.1, поз.1. Для визуализации возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде под увеличенной вклиненной долей щитовидной железы проводится дополнительный этап (фиг.6) путем тракции удаляемой доли железы за счет раздельного натяжения прошитых лигатур, медиальных - медиально, латеральных - вверх, фиг.6, поз.8, достигают оптимальных условий для пересечения связочного аппарата доли щитовидной железы и визуализации возвратного гортанного нерва и нижней паращитовидной железы фиг.6, поз.2, 4. Проводят мобилизацию нижнего полюса щитовидной железы, фиг.2, поз.5. Производят окончательную отсепаровку доли железы от трахеи при полной визуализации основных анатомических структур. Выполняют гемостаз, рану ушивают послойно, на кожу накладывают косметический шов.
При варианте строения увеличенная добавочная доля выполняют описанный ранее доступ, прошивают долю железы лигатурами-держалками, затем обрабатывают и пересекают перешеек щитовидной железы, фиг.3, верхний полюс, фиг.4, поз.6. Это позволяет визуализировать верхнюю паращитовидную железу (фиг.4, поз.3) и верхнюю часть возвратного гортанного нерва, фиг.4, поз.2, до увеличенной добавочной доли (фиг.5, поз.9). Пересекают среднюю щитовидную вену и добавочные сосуды добавочной доли, фиг.1, поз.1. Для визуализации возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде под увеличенной добавочной долей щитовидной железы проводят дополнительный этап, фиг.5, путем тракции удаляемой доли железы за счет раздельного натяжения прошитых лигатур основной доли - медиально, добавочной доли - вверх, фиг.5, поз.8, достигаются оптимальные условия для мобилизации добавочной доли щитовидной железы, визуализации возвратного гортанного нерва и нижней паращитовидной железы, фиг.5, поз.4, 2. Проводят мобилизацию нижнего полюса щитовидной железы, фиг.2, поз.5. Производят окончательную отсепаровку доли железы от трахеи при полной визуализации основных анатомических структур. Выполняют гемостаз, рану ушивают послойно, на кожу накладывают косметический шов.
Клинические примеры
1. Больная Ш., 32 года, история болезни №12886, диагноз: многоузловой нетоксический зоб 2 ст., по данным гистологического исследования №27461 - микро-макрофолликулярный зоб. 3.10.07 г. произведена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия. Выполнен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, подкожной мышцы на 1,5 см выше яремной вырезки. Кожно-мышечный лоскут остро отслоен на 1 см вниз и 2 см вверх. После рассечения 2-й фасции отсепарованы кивательные мышцы. По оси щитовидной железы рассечена 3-я фасция и разведены плоские мышцы шеи. Осуществлены ревизия и вывихивание доли щитовидной железы. Проведено определение варианта строения патологически измененной доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного, переднезаднего и продольного размеров доли щитовидной железы - 4,0×2,0×6,0 см, вариант строения определен как незначительно увеличенная мобильная щитовидная железа. Доля железы прошита лигатурами-держалками, пересечена средняя щитовидная вена, возвратный гортанный нерв визуализирован на всем протяжении, пересечены сосуды нижнего полюса железы, выделены верхние и нижние паращитовидные железы, смещены вниз и латерально вместе с перевязанными сосудами. Пересечен перешеек. Пересечена верхняя щитовидная артерия. Проведена окончательная отсепаровка доли железы от трахеи. Гемостаз. Рана послойно ушита. Асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений.
2. Больная К., 38 лет, история болезни №11886, диагноз: многоузловой нетоксический зоб 3 ст., гистологическое исследование №25506 - фолликулярная аденома смешанного строения на фоне узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита. 3.04.07 г. произведена экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. Выполнен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, подкожной мышцы на 1,5 см выше яремной вырезки. Кожно-мышечный лоскут остро отслоен на 3 см вниз и 4 см вверх. После рассечения 2-й фасции отсепарованы кивательные мышцы. По оси щитовидной железы рассечена 3-я фасция и разведены плоские мышцы шеи. Осуществлена ревизия щитовидной железы. Правая доля щитовидной железы вивихнута в операционную рану. Проведено определение варианта строения патологически измененной правой доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного, переднезаднего и продольного размеров доли щитовидной железы - 8,0×4,0×5,8 см, вариант строения определен как вариант строения бочкообразная доля щитовидной железы. Доля железы прошита лигатурами-держалками. Обработан и пересечен перешеек щитовидной железы, верхний полюс, визуализирована верхняя паращитовидная железа, верхняя часть возвратного гортанного нерва. Пересечена средняя щитовидная вена и добавочные сосуды добавочной доли. Для окончательной визуализации возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде под увеличенной вклиненной долей щитовидной железы проводится дополнительный этап, путем раздельного натяжения прошитых лигатур медиальных - медиально, латеральных - вверх визуализирован возвратный гортанный нерв и нижняя паращитовидная железа. Мобилизован нижний полюс щитовидной железы. Проведена окончательная отсепаровка правой доли железы от трахеи при полной визуализации основных анатомических структур. Левая доля щитовидной железы вывихнута в операционную рану. Проведено определение варианта строения патологически измененной левой доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного, переднезаднего и продольного размеров доли щитовидной железы - 7,0×3,8×5,0 см, вариант строения определен как вариант №2 бочкообразная доля щитовидной железы. Доля железы прошита лигатурами-держалками. Обработан и пересечен перешеек щитовидной железы, верхний полюс, визуализирована верхняя паращитовидная железа, верхняя часть возвратного гортанного нерва. Пересечена средняя щитовидная вена и добавочные сосуды добавочной доли. Для окончательной визуализации возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде под увеличенной вклиненной левой долей щитовидной железы проводится дополнительный этап, путем раздельного натяжения прошитых лигатур медиальных - медиально, латеральных - вверх визуализирована оставшаяся часть возвратного гортанного нерва и нижняя паращитовидная железа. Мобилизован нижний полюс щитовидной железы. Проведена окончательная отсепаровка левой доли железы от трахеи при полной визуализации основных анатомических структур. Выполнен гемостаз, рана ушивается послойно, на кожу накладывают косметический шов.
3. Больная М., 41 год, история болезни №4147, диагноз: узловой нетоксический зоб 2 ст., узел правой доли. Гистологическое исследование №9183 - высокодифференцированный папиллярный рак, фолликулярный вариант с десмоплазией стромы, инвазивным ростом в ткань и капсулу щитовидной железы, выраженной мезенхимальной реакцией окружающей ткани. 16.01.05 г. произведена экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. Выполнен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, подкожной мышцы на 1,5 см выше яремной вырезки. Кожно-мышечный лоскут остро отслоен на 2 см вниз и 3 см вверх. После рассечения 2-й фасции отсепарованы кивательные мышцы. По оси щитовидной железы рассечена 3-я фасция и разведены плоские мышцы шеи. Осуществлена ревизия щитовидной железы. Правая доля щитовидной железы вивихнута в операционную рану. Проведено определение варианта строения патологически измененной правой доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного, переднезаднего и продольного размеров доли щитовидной железы - 6,0×2,0×4,5 см, добавочная доля размерами 2,0 см, таким образом, суммарный переднезадний размер правой доли щитовидной железы составил 4,0 см, вариант строения определен как увеличенная добавочная доля щитовидной железы. Удаляемая доля прошита лигатурами-держалками. Обработан и пересечен перешеек щитовидной железы, верхний полюс. Это позволяет визуализировать верхнюю паращитовидную железу и верхнюю часть возвратного гортанного нерва до увеличенной добавочной доли. Пересечены средняя щитовидная вена и добавочные сосуды добавочной доли. Для визуализации возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде под увеличенной добавочной долей щитовидной железы проводится дополнительный этап, путем раздельного натяжения прошитых лигатур основной доли - медиально, добавочной доли - вверх визуализированы нижняя паращитовидная железа и возвратный гортанный нерв на остальном протяжении. Мобилизован нижний полюс щитовидной железы, пересечена нижняя щитовидная артерия. Проведена окончательная отсепаровка доли железы от трахеи при полной визуализации основных анатомических структур. Доля отправлена на срочное гистологическое исследование. Учитывая данные срочного гистологического исследования №9062 - папиллярный рак, решено выполнить тиреоидэктомию. Левая доля вывихнута в операционную рану, проведено определение варианта строения левой доли щитовидной железы путем интраоперационного измерения поперечного, переднезаднего, продольного размеров доли щитовидной железы - 4,0×2,0×4,2 см, вариант строения доли определен как незначительно увеличенная доля щитовидной железы, доля удалена способом, описанным ранее. Выполнен гемостаз, рана ушита послойно, на кожу накладывают косметический шов.
Данный способ был применен в первом хирургическом отделении Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» Северо-Кавказской железной дороги на ст. Ростов Главный ОАО РЖД при экстарафасциальных геми- и тиреоидэктомиях на 540 больных с диффузной и узловой патологией щитовидной железы. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 3 мес. В 2 (0,37%) случаях при злокачественном опухолевом процессе было не возможно в соответствии с онкологическими канонами прецизионно выделить возвратный гортанный нерв и у больных развился односторонний транзиторный парез голосовой складки, больным была проведена адекватная фонотерапия, через 2,5-3 мес подвижность голосовой складки полностью восстановилась. Случаев гипопаратиреоза не отмечалось, не отмечено также и увеличения продолжительности оперативного вмешательства.
Предложенный метод экстрафасциального удаления доли щитовидной железы позволяет избежать послеоперационных осложнений, таких как повреждение возвратных гортанных нервов, паращитовидных желез, что значительно снижает процент послеоперационных осложнений и повышает качество жизни пациентов, перенесших удаление долей щитовидной железы.