СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОСТНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОГО КРАЯ ЛОПАТКИ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF FORMING VASCULARISED BONE AUTOTRANSPLANT FROM LATERAL EDGE OF SCAPULA FOR REPLACEMENT OF LOWER JAW DEFECT

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для формирования васкуляризированного костного аутотрансплантата из латерального края лопатки для замещения протяженных дефектов нижней челюсти с последующим зубным протезированием.
В настоящее время применение васкуляризированных костных трансплантатов: латеральный край лопатки (ЛКЛ), малоберцовая кость, ребро, лучевая кость, гребень подвздошной кости - для костной пластики нижней челюсти при ее дефектах большой протяженности является общепринятым стандартом в пластической хирургии. Большинство васкуляризированных костных трансплантатов, применяемых для пластики нижней челюсти, имеют один общий недостаток. Их высота не соответствует высоте нижней челюсти.
Известен способ костной пластики (RU 2214801, опубл. 27.10.2003), в котором для возмещения дефекта нижней челюсти формируют аутотрансплантат, содержащий два фрагмента ребра, находящихся на одном межреберном сосудистом пучке. Размещают фрагменты ребра в области дефекта таким образом, что один из них восстанавливает альвеолярный край, а другой - тело нижней челюсти, при этом верхние края фрагментов ребра совмещают между собой. Такой трансплантат позволяет восстановить нижнюю челюсть по высоте, однако, имеет недостаточную толщину в зоне восстанавливаемой альвеолярной части.
Известен способ использования трансплантата из латерального края лопатки (Касьянов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1992. - 23 с.) для замещения протяженного дефекта нижней челюсти. Формирование васкуляризированного костного аутотрансплантата из латерального края лопатки включает выполнение доступа к донорской зоне и выделение костного лоскута необходимых размеров на сосудистой питающей ножке. При замещении дефекта нижней челюсти до 14 см трансплантат из латерального края лопатки по своим параметрам является наиболее оптимальным, так как позволяет восстановить изъян по протяженности и высоте и сформировать угол нижней челюсти. Описанный способ принят за прототип.
Однако полученный известным способом трансплантат имеет недостаточную толщину в зоне восстанавливаемой альвеолярной части, не обеспечивает получения должного объема костной ткани, создающей оптимальные условия для проведения зубного протезирования.
Техническим результатом изобретения является формирование трансплантата из латерального края лопатки, имеющего толщину в зоне восстанавливаемой альвеолярной части, достаточную для проведения зубного протезирования, в том числе и на основе имплантатов.
Заявленный технический результат достигается в способе формирования васкуляризированного костного аутотрансплантата из латерального края лопатки для замещения дефекта нижней челюсти, включающем выполнение доступа к донорской зоне и выделение костного лоскута необходимых размеров на сосудистой питающей ножке, в котором, согласно изобретению в донорской зоне формируют костный лоскут, соответствующий высоте тела и удвоенной высоте альвеолярной части моделируемого участка нижней челюсти, производят продольно поднадкостничную линейную остеотомию на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка с образованием фрагмента лоскута, имеющего связь с основной частью за счет мышечно-надкостничной ножки, образовавшийся фрагмент лоскута поворачивают на мышечно-надкостничной ножке до совмещения с основной частью костного лоскута и жестко фиксируют к основной части костного лоскута, причем соприкасающиеся костные поверхности предварительно скелетируют поднадкостнично.
Для обеспечения необходимой толщины альвеолярной части между соприкасающимися костными фрагментами дополнительно устанавливают свободный костный аутотрансплантат.
Формирование костного лоскута с удвоенной высотой альвеолярной части моделируемого участка нижней челюсти и проведение продольной поднадкостничной линейной остеотомии на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка позволяет сформировать фрагмент лоскута с высотой, равной высоте альвеолярной части, имеющего связь с основной частью за счет мышечно-надкостничной ножки. При повороте образовавшегося фрагмента лоскута на мышечно-надкостничной ножке, совмещении его с основной частью костного лоскута и последующей жесткой фиксации к основной части костного лоскута, моделируется альвеолярная часть трансплантата, содержащая два слоя костной ткани, которая полноценно реконструирует альвеолярную часть нижней челюсти в щечно-язычном направлении. За счет этого отпадает необходимость в повторном хирургическом вмешательстве для проведения альвеолопластики и создаются оптимальные условия для рационального зубного протезирования (в том числе и на дентальных имплантатах).
Поднадкостничное скелетирование соприкасающихся костных поверхностей обеспечивает сращение двух фрагментов между собой.
Для обеспечения необходимой толщины альвеолярной части между соприкасающимися поверхностями вводят свободный костный аутотрансплантат. За счет этого приема достигают увеличения толщины костного лоскута в области моделируемой альвеолярной части до 7-8 мм.
Способ позволяет максимально использовать донорскую зону и для замещения дефекта, и для альвеолопластики.
На фиг.1-3 схематично представлена последовательность осуществления способа.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После создания традиционного доступа к лопатке намечают при помощи предварительно изготовленных стереолитографических шаблонов линии 1-3 остеотомии латерального края лопатки, необходимые для формирования костного лоскута, соответствующего изъяну нижней челюсти по длине высоте. Высоту костного лоскута определяют как планируемую высоту h1 тела нижней челюсти и удвоенную высоту h2 ее альвеолярной части (фиг.1). Костный лоскут формируют на питающей ножке a. et v. circumflexa scapulae, a при необходимости моделирования угла нижней челюсти (выполнения остеотомии в области угла лопатки) или удлинения сосудистой ножки включают в ее состав a. et v. subscapularis и a. et v. thoracodorsalis с r. angularis. По намеченным линиям производят остеотомию и выделяют костный лоскут (фиг.2). Затем кровоснабжаемый костный лоскут моделируют по форме утраченного сегмента нижней челюсти.
Далее на наружной поверхности лопаточного лоскута на расстоянии от резецированного края, равном высоте h2 моделируемой альвеолярной части челюсти, производят продольно поднадкостничную линейную остеотомию 4 на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка. Формируют фрагмент 5 лоскута, имеющий связь с основной частью за счет мышечно-надкостничной ножки 6. Наружную поверхность костных фрагментов, формирующих альвеолярную часть, предварительно скелетируют поднадкостнично. Фрагмент 5 лоскута поворачивают на мышечно-надкостничной ножке 6 до совмещения с основной частью 7 костного лоскута, при этом формируется альвеолярная часть 8, состоящая из двух костных фрагментов. Производят остеосинтез с помощью минишурупов 9, вводимых бикортикально. В частном случае, между соприкасающимися поверхностями вводят свободный костный аутотрансплантат. За счет этого приема достигают увеличения толщины костного лоскута в области альвеолярной части 8 до 7-8 мм. Донорскую зону ушивают. Сформированный на сосудистой ножке и смоделированный описанным образом трансплантат перемещают в реципиентную зону.
Способ иллюстрируется следующим примером.
Больная Р.А.В., 18 лет. Диагноз: Дефект нижней челюсти в области тела, угла и ветви слева. Деформация нижней зоны лица слева. Вторичная зубочелюстно-лицевая аномалия, дистальный, открытый прикус.
Операция: Костная пластика (вторичная) нижней челюсти слева реваскуляризированным аутотрансплантатом из латерального края лопатки.
Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через правый носовой ход в положении больной на операционном столе лежа на правом боку с поднятой кверху и согнутой в локте левой верхней конечностью произведен разрез кожи в левой подмышечной ямке по естественной складке кожи длиной 8,0 см, а затем под углом 90° вниз, вдоль переднего края широчайшей мышцы спины длиной 10,0 см, по заранее нанесенной разметке. Далее разрез продлен кзади на 4,0 см, параллельно углу лопатки. Послойно рассечены подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция. Выделены a. et v. circumflexae scapulae до уровня вхождения в надкостницу ЛКЛ. Таким образом сформирована основная сосудистая ножка костного лоскута, ее общая длина равна 2,5 см. Далее сформирована дополнительная сосудистая ножка костного лоскута, состоящая из a. et v.subscspularis dext, a. et v. thoracodorsalis с отходящими к углу лопатки r. r. angularis.
Затем визуализирован на всем протяжении латеральный край лопатки. Далее, в соответствии с операционным шаблоном (стереолитографическая модель) намечены границы остеотомии формируемого костного лопаточного трансплантата, необходимые для формирования костного лоскута, соответствующего изъяну нижней челюсти по длине 8 см и высоте 3 см. Высота костного лоскута составила 4 см и включала в себя планируемую высоту тела нижней челюсти 2 см и удвоенную высоту ее альвеолярной части 2 см. По намеченным линиям произведена остеотомия и выделен костный лоскут. Затем кровоснабжаемый костный лоскут сформирован по форме утраченного сегмента нижней челюсти. На площади 2×8 см наружная поверхность костного лоскута скелетирована и по ее наружной поверхности на расстоянии от резецированного края 1 см произведена продольно поднадкостничная линейная остеотомию. Сформирован малый фрагмент лоскута 1×8 см, имеющий связь с основной частью за счет мышечно-надкостничной ножки. Сформированный фрагмент лоскута был повернут на мышечно-надкостничной ножке и совмещен с основной частью костного лоскута, таким образом была сформирована альвеолярная часть, состоящая из двух костных фрагментов. Между соприкасающимися поверхностями, для создания дополнительного объема, был введен свободный измельченный на костной мельнице аутотрансплантат, полученный в ходе остеотомии латерального края лопатки. За счет этого приема достигнуто увеличение костного лоскута в области его верхнего края, перемещаемого в позицию альвеолярной части нижней челюсти, по толщине до 8 мм. Произведен остеосинтез фрагментов с помощью минишурупов, введенных бикортикально.
Донорская зона ушита. Далее произведено пересечение сосудистой ножки костного лоскута a. et v.subscapularis dext, на уровне их отхождения от a. et v. axillaris. Начало аноксии костного трансплантата. Сформированный на сосудистой ножке и смоделированный трансплантат перемещен в реципиентную зону.
Использование заявленного способа позволяет сформировать трансплантат из латерального края лопатки, имеющий толщину в зоне восстанавливаемой альвеолярной части, достаточную для проведения зубного протезирования, в том числе и на основе имплантатов.