Клиническое, цитологическое, микробиологическое и биомеханическое обоснование эффективности комплексной стоматологической реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом 2 типа

УДК 616.314-06:616.379-008.64]-089.23

клиническое, цитологическое, микробиологическое и биомеханическое обоснование эффективности комплексной стоматологической реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом II типа

В. А. Четвертных, М. В. Мартюшева, А. Г. Рогожников, Н. П. Логинова

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Целью нашего исследования была оптимизация оказания качественной стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете II типа. Основную группу составили 74 пациента с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом, группу сравнения — 59. Стоматологическое лечение пациентов включало санаторный и амбулаторный этапы. С целью патогенетической терапии проведено бальнеолечение, в результате которого у больных сахарным диабетом снижались значения воспалительных индексов РМА и ПИ в среднем на 65 и 0,9% соответственно. Происходило значительное снижение обсемененности десневых карманов, улучшалась эпителизация слизистой оболочки полости рта, улучшались реологические показатели крови. Применение оригинальной конструкции шины позволяло уменьшать подвижность зубов и влияние горизонтальной нагрузки в 4,5 раза, что снижает риск локальных повреждений пародонта. При устойчивом гликемическом контроле у 17 больных сахарным диабетом II типа наблюдалась стойкая ремиссия генерализованных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта и пародонте.

Ключевые слова: пародонтит, сахарный диабет, бальнеотерапия, шинирование зубов.

Введение

Взаимное отягощение течения заболеваний пародонта и сахарного диабета (СД) приводит к формированию сложных патогенетических взаимоотношений в организме, редко удается установить первичные этиологические факторы. В связи с этим отработанная методика традиционной терапии, направленная на этиотропное и патогенетическое лечение, оказывается зачастую недостаточно эффективной у данной группы больных, о чем свидетельствует высокое распространение осложнений, связанных с ранней потерей зубов и утяжелением течения заболеваний пародонта.

Цель исследования — оптимизация оказания качественной стоматологической по-

мощи пациентам с заболеваниями пародон-та при сахарном диабете II типа (СД-2).

Поставленную цель реализовывали через ряд последовательных задач:

1. Определение эффективности оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом.

2. Исследование клинического, морфологического и гемодинамического воздействия местных орошений сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» на состояние тканей пародонта у больных СД.

3. Выбор оптимальной конструкции протеза и обоснование рациональности применения шины из сплава титана у больных с пародонтитами и СД-2 с позиций биомеханического моделирования.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Основную группу составили 74 пациента с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом II типа. Компенсация общего заболевания наблюдалась у 31 больного, субкомпенсация — у 9, декомпенсация — у 34 больных. К моменту первичного стоматологического осмотра все пациенты находились в состоянии устойчивого гликемического контроля под наблюдением эндокринолога.

В группу сравнения вошли 59 пациентов с заболеваниями пародонта различной тяжести и хорошей толерантностью к глюкозе, с неотягощенным семейным анамнезом. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Стоматологическое лечение пациентов с СД-2 было разделено на два этапа: санаторный и амбулаторный.

На первом этапе — санаторном — проводили обследование пациентов, определение индексных оценок, терапевтическую санацию и бальнеолечение минеральной водой курорта «Ключи», временное и постоянное шинирование зубов.

На втором этапе — амбулаторном — осуществлялись хирургические и ортодонти-ческие мероприятия, ортопедическое лечение.

Результаты и их обсуждение

Агрессивность кариозного процесса у больных сахарным диабетом II типа значительно выше (КПУ=17,18±2,46), чем в группе сравнения (КПУ=12,95±5,49). Воспалительные явления в тканях пародонта более интенсивно протекают у пациентов основной группы, о чем свидетельствуют отсутствие гингивитов и высокие показатели индексных оценок (РМА варьирует от 76,1 до 93,6, в группе сравнения — от 54,1 до 77,4). При давности заболевания до 5 лет преобладают

пародонтиты легкой степени тяжести, свыше 10 лет — тяжелой степени.

Выявлена высокая нуждаемость в ортопедическом лечении: 88% больных сахарным диабетом — преимущественно в съемном (25,68%) и сочетанном (37,84%) протезировании; в группе сравнения — 76%, нуждаемость преимущественно в несъемном протезировании (45,78%).

С целью патогенетической терапии заболеваний пародонта проведено орошение тканей полости рта и пародонта сероводородной минеральной водой малой минерализации 62 больным СД-2 и 50 пациентам группы сравнения. Отдыхающим на курорте назначались общие сероводородные ванны и местные орошения полости рта при выявленных заболеваниях пародонта ежедневно в течение 7 дней при концентрации раствора 120—130 мг/л, температуре воды 36°С, давлении 1 атм., в течение 10—15 минут.

Применение бальнеотерапии у пациентов с заболеваниями пародонта было обусловлено трофическим, регенераторным, им-мунокорректирующим, десенсибилизирующим, вазоактивным, противовоспалительным, обезболивающим, гомеостатическим лечебными эффектами сероводородной минеральной воды. Бальнеолечение является естественной моделью неспецифических изменений в организме, активируя механизмы саногенеза, воздействуя как стрессовый фактор. Характер и интенсивность гуморальных ответов определяются химическим составом минеральной воды. Различные химические вещества обусловливают первичные физико-химические сдвиги в структурах покровных тканей, что приводит к раздражению рецеп-торного аппарата слизистых оболочек и кожи, выбросу из клеток БАВ. В результате бальнеотерапии сероводородной минеральной водой устраняются патологические взаимосвязи и формируются новые адаптивные корреляции [1, 2, 3, 4].

Стоматологу-ортопеду при лечении пациентов с сахарным диабетом II типа и паро-донтитом следует решить следующие задачи:

1) вернуть зубочелюстной системе утраченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2) распределить жевательное давление среди оставшихся зубов и разгрузить зубы с наиболее поврежденным пародонтом;

3) предохранить зубы от травмирующего действия боковой нагрузки;

4) заместить дефекты зубного ряда рациональными протезами.

Первые три задачи решаются при проведении коррекции окклюзионных взаимоотношений с помощью избирательного при-шлифовывания и реставрации жевательных поверхностей зубов, перераспределения нагрузки.

Шинирование с помощью предложенной нами конструкции при легкой степени тяжести пародонтита в условиях курорта проведено 17 больным сахарным диабетом и 17 пациентам группы сравнения. Шина, разработанная нами совместно с сотрудниками Научного центра порошкового материаловедения ГОУ ВПО ПГТУ, состоит из трех титановых нитей с поперечным сечением 60—100 мкм (0,06—0,1 мм). Волокна получали непосредственно из расплава титана с помощью метода высокоскоростного затвердевания расплава на установке получения быстроохлаждаемых материалов (УПБМ). Шероховатая поверхность жгута и каждой нити в отдельности обеспечивает прочность соединения с тканями зуба и фиксирующим материалом.

Биомеханическими исследованиями доказано, что использование шины позволяет снизить подвижность зубов на 2—2,5% в зависимости от направления нагрузки. Интенсивность напряжений возрастает при горизонтальной нагрузке. Шина позволяет уменьшить влияние горизонтальной нагрузки в 4,5 раза, что снижает риск возникновения

локальных разрушений. При приложении вертикальной нагрузки наибольшее напряжение испытывает шина, что требует повышенной прочности конструкционного материала, в 3 раза превышающей прочность зуба, как в предложенной нами конструкции из сплава титана ВТ-6.

Амбулаторный этап включал хирургическую санацию полости рта, ортодон-тическое лечение с целью коррекции окклюзии и устранения деформаций зубных рядов.

После временного шинирования в условиях курорта на амбулаторном этапе использовали конструкцию из титановых нитей при средней степени тяжести пародонтита у 28 больных сахарным диабетом и у 16 пациентов группы сравнения.

Замещение дефектов зубов и зубных рядов было проведено 50 больным (76,9% из общего числа нуждающихся в протезировании), страдающим заболеваниями пародонта и диабетом, в группе сравнения — 31 пациенту (52,54% из 77,8% нуждающихся в протезировании).

Изготовлены штифтово-культевые, цельнометаллические, металлокерамические конструкции, съемные пластиночные и бю-гельные протезы. Все литые конструкции изготавливались из сплава титана ВТ-5Л.

Непосредственно после амбулаторно-са-наторного лечения РМА снижался в среднем на 65% у больных диабетом и на 26,5% в группе сравнения, пародонтальный индекс — соответственно на 0,9 и 0,2%. Содержание глюкозы в крови уменьшалось в среднем на 0,45 ммоль/л, в смешанной слюне существенно не изменялось.

Происходило значительное снижение обсемененности десневых карманов, вплоть до полной санации их содержимого (рис. 1). В зависимости от таксономической принадлежности от 30 до 100% культур под влиянием бальнеолечения утрачивали свой вирулентный потенциал (табл. 1).

Под воздействием орошений сероводородной минеральной водой улучшалась эпи-телизация слизистой оболочки полости рта. Качественно изменялся процесс созревания и дифференцировки клеток эпителия ротовой полости (рис. 2, 3). Улучшались реологические показатели крови (табл. 2).

Анализ отдаленных результатов проводили через 6—9 месяцев после комплексного санаторно-амбулаторного стоматологического лечения с помощью основных клинических и дополнительных методов исследования у 26 больных СД-2 и 19 пациентов группы сравнения.

При устойчивом гликемическом контроле у 17 больных сахарным диабетом II типа наблюдалась стойкая ремиссия генерализованных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта и пародонте.

Данные реопародонтографии свидетельствовали о незначительном нарушении кровообращения в тканях пародонта.

Видовой состав микрофлоры полости рта пациентов основной группы был представлен палочками и кокковыми формами. Вирулентный потенциал данной микрофлоры значительно снижен по сравнению с исходным.

Рис. 1. Основные морфотипы бактериальной флоры и грибов рода Candida из содержимого десневых карманов больных пародонтитом на фоне сахарного диабета до лечения

а б в

Рис. 2. Мазки-отпечатки с десны у пациентов с сахарным диабетом II типа до лечения: дистрофические изменения клеток 4-го (а), 2-го (б) и 3-го (в) слоев эпителия. Окраска по Романовскому — Гимзе

а б в

Рис. 3. Цитологические отпечатки с десны у пациентов с сахарным диабетом II типа после лечения. Сохранение структур эпителиальных клеток 2-го (а), 4-го (б) и 3-го (в) слоев. Окраска по Романовскому — Гимзе

Таблица 1

Микробный спектр и степень выраженности факторов патогенности микроорганизмов, выделенных от больных СД-2 до и после лечения

Микроорганизмы Количество культур Факторы патогенности

гемолизины лецитиназа фосфолипаза

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Стрептококки 52

Стафилококки 15 (13,2%) 5 (10%) 15 (100%) 1 (20%) 12 (80%) 0 15 (100%) 0

Коринебакте-рии 8 (18,4%) 5 (20%) 2 (25%) 0 — — — —

Энтеробактерии 7 (5,3%) 2 (10%) 7 (100%) 0 — — — —

грибы рода Candida 7 (7,8%) 1 (10%) 7 (100%) 0 5 (71,4%) 0 7 (100%) 0

всего 89

Таблица 2

Данные реопародонтографии пациентов с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом

и в группе сравнения до и после лечения

Больные СД Группа сравнения

Показатель Норма до после до после

лечения лечения лечения лечения

ИПС, % 70—80 65,95±15,23 77,23±8,23 71,30±16,52 74,30±4,52

ИЭ, % 80—90 110,23±12,56 89,25±16,23 93,39±15,89 85,40±9,55

РИ, Ом 0,05 0,090±0,005 0,065±0,005 0,025±0,004 0,010±0,002

При цитологическом исследовании слизистой оболочки полости рта выявлен нормальный процесс дифференцировки эпителия всех исследуемых зон слизистой.

При нарушенном гликемическом контроле, несоблюдении диеты и рекомендаций лечащих врачей, в том числе стоматологов, у 9 пациентов основной группы через 5—6 месяцев развивалась картина первоначального острого воспаления тканей пародонта.

Вывод

Таким образом, комплексный подход при ведении пародонтологических больных с сахарным диабетом, применение бальнеолече-ния сероводородной минеральной водой, рациональное шинирование и протезирование значительно повышают качество оказания стоматологической помощи пациентам с сахарным диабетом.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Механизмы и эффекты бальнеотерапии/ И. Ф. Елькин, Е. В. Владимирский, Е. И. Само-делкин и др.//Актуальные вопросы курортологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции.— Пермь, 2004.— 303 с.

2. Организационные теоретические и практические аспекты бальнеотерапии/Коллектив авторов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, ЗАО «Курорт «Ключи».— Пермь, 2006.— 259 с.

3. Цепов Л. М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта/Л. М. Цепов, А. И. Николаев.— М., 2002.— 192 с.

4. Циммерман Я. С. Физиотерапия и курортные лечебные факторы в гастроэнтерологии/Я. С. Циммерман, Е. В. Владимирский, Е. В. Рыболовлев,— Пермь, 2006.— 251 с.

V. A. Chetvertnykh, M. V. Martyusheva, A. G. Rogozhnikov, N. P. Loginova

CLINICAL, CYTOLOGICAL, MICROBIOLOGICAL AND BIOMECHANICAL BASIS OF EFFICIENCY OF COMPLEX STOMATOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH PARODENTIUM DISEASES AND TYPE II DIABETES MELLITUS

The aim of investigation was to optimize rendering of qualitative dental health service to type II diabetes mellitus patients with parodentium diseases. The main group consisted of 74 patients with parodentium diseases and diabetes mellitus, comparison group — 59. Stomatological treatment of patients included sanatorium and outpatient stages. Balneotherapy was performed for the purpose of pathogenetic treatment resulting in reduction of inflammatory RMA and PI indices by 65 and 0,9%, respectively. Significant fall in gingival pocket semination was revealed, epithelization of oral mucosa improved. Rheological blood indices also improved. Application of original construction of splint allowed to decrease teeth mobility and influence of horizontal load by 4,5 times that reduces the risk of local parodentium lesions. In case of robust glycemic control stable relapse of generalized inflammatory processes in the oral cavity mucosa and parodentium was observed in 17 patients with type II DM.

Keywords: parodentium, diabetes mellitus, balneotherapy, splinting.

Контактная информация: Рогожников Алексей Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 233-08-97 Материал поступил в редакцию 12.04.2010