СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С МЯГКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD FOR CHOOSING MANAGEMENT APPROACH TO PREGNANT WOMEN WITH MILD ARTERIAL HYPERTENSION

В настоящее время артериальная гипертензия, осложняющая течение беременности, наряду с кровотечениями и гнойно-септическими осложнениями, является одной из наиболее частых причин материнской заболеваемости и смертности. Тем не менее гипертензивные расстройства, остаются наиболее спорными и нерешенными проблемами современного акушерства. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром - это вторая после эмболии причина материнской смертности (1), составляющая 20-30% случаев в ее структуре (2, 3). Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты (1, 3, 4, 5, 6).
Повышение артериального давления у беременных является симптомом многочисленной группы заболеваний, которые включают хронические гипертензии (ХАГ) и преэклампсию. По данным Vigil-De Gracia P. et al., 2004, проводивших ретроспективный анализ истории родов беременных с тяжелой ХАГ, имеющих высокое АД (160/110 мм рт.ст. и выше) пришли к выводу: чем тяжелее степень АГ, тем хуже прогноз у данной категории больных. По данным Gimez O. et al., 2006, диастолическое АД, превышающее 110 мм рт.ст., является одной из причин преждевременной отслойки плаценты, синдрома задержки роста плода, присоединением преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией.
Действительно, у беременных с тяжелой ХАГ развитие преэклампсии произошло в 78% случаев, синдром задержки роста плода возник у 18,5% пациенток, перинатальная смертность составила 11,4% (7). По данным Audibert et al., 2005, у 20-25% беременных, имеющих хроническую артериальную гипертонию I степени тяжести, развилась преэклампсия. По данным Vigil-De Gracia et al., 2004, у трех четвертей женщин с хронической АГ возникает преэклампсия.
Предшествующая беременности даже мягкая АГ увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза, тем самым значительно ухудшая прогноз беременности и родов (8, 9).
Перинатальные потери у беременных с АГ связаны с отслойкой плаценты, задержкой роста плода, антенатальной и интранатальной гибелью плода.
Перинатальная смертность (30-100‰) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с хронической АГ значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии (10). Если преждевременные роды представляют собой ведущую причину рождения детей с крайне низкой массой тела, то следующей наиболее распространенной причиной можно назвать артериальную гипертензию, которая приводит к рождению 23% всех жизнеспособных детей с крайне низкой массой тела в результате разрешения одноплодной беременности (11).
Однако, по данным Vigil-De Gracia P. et al., 2004, беременные с ХАГ и их потомство имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, гестационный период которых осложнился преэклампсией. Хроническое повышение артериального давления, не приводящее к поражению органов-мишеней, при скоррегированных цифрах АД, как правило, обладает значительно меньшим отрицательным влиянием на состояние беременной и плода, чем преэклампсия. Поэтому одной из главных задач в определении тактики ведения и лечения беременных с АГ является четкое разграничение беременных с преэклампсией и ХАГ.
Однако, хоть это разграничение и может представлять некоторые сложности, как правило, гораздо более сложной задачей является определение тактики ведения беременных с мягкой артериальной гипертензией (артериальной гипертензией I степени, I стадии).
Так, многочисленными исследованиями установлено и в настоящее время общепринято, что тяжелая артериальная гипертензия беременных требует назначения антигипертензивных препаратов и антикоагулянтов. Однако при мягкой артериальной гипертензии (уровень артериального давления не превышает 159/99 мм рт.ст., синоним артериальная гипертензия I степени, I стадии) выбор тактики вызывает значительные затруднения, так как отсутствует какой-либо ориентир (критерий), позволяющий достоверно установить, нужны ли антигипертензивные препараты и антикоагулянты или нет. В тоже время анализ клинической практики, а также ретроспективный анализ историй болезни, показывает, что при одинаковых цифрах давления при мягкой артериальной гипертензии часть беременных нуждаются в назначении препаратов, а часть нет. Отсутствие четкого критерия выбора необходимости назначения терапии приводит к тому, что у части женщин, не получающих лечения, мягкая артериальная гипертензия прогрессирует, например, приводя к повреждению органов-мишеней, а с другой стороны - при необоснованном назначении препаратов беременным, не нуждающимся в таком лечении - может приводить к развитию осложнений со стороны плода, например синдрома задержки развития плода (СЗРП).
Техническим результатом предлагаемого нами способа ведения беременных с мягкой артериальной гипертензией (беременных с АГ I степени, I стадии) является возможность четкого определения тех случаев, когда требуется назначение антигипертензивных препаратов, а когда такое назначение не является необходимым и более того может неблагоприятно отразиться на состоянии плода.
Указанный технический результат может быть достигнут благодаря определению в крови беременных с мягкой артериальной гипертензией ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGI - плацентарного фактора роста в крови беременной, расчет коэффициента К, являющегося отношением sFlt-1 к PIGF.
Плацентарная растворимая fms-подобная тирозинкиназа sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) представляет собой антиангиогенный протеин, который связывает проангиогенные белки, фактор роста сосудистого эндотелия VEGF (vascular endothelial growth factor), и плацентарный фактор роста PIGF (placental growth factor), которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию. При избытке sFlt-1 проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток. Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий, которое необходимо для нормальной плацентации и вынашивания беременности. Аналогичным образом системная эндотелиальная дисфункция может обусловить генерализованные проявления включающие гипертензию, протеинурию, эклампсию и патологию печени. Levine с соавт. продемонстрировали, что высокий плазменный уровень sFlt-1 и низкий уровень PIGF являются предикторами увеличения степени артериальной гипертензии, возможности поражения органов-мишеней, а также развития преэклампсии.
На основе вышеизложенного нами предложен способ определения тактики ведения беременных с мягкой артериальной гипертензии с введением нового критерия, определяющего такую тактику - коэффициента К, являющегося отношением sFlt-1 к PIGF.
Способ осуществляется следующим образом:
У беременных с мягкой артериальной гипертензией производят определение в крови ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста. Рассчитывают коэффициент К, являющийся отношением sFlt-1 к PIGF. В том случае, если К≥83 пг/мл, выбирают тактику ведения беременности с использованием антигипертензивных препаратов и антикоагулянтов, а в том случае, если К<83 пг/мл - беременных ведут без использования антигипертензивных препаратов.
В том случае, если в результате осуществления предложенного способа выявлена необходимость назначения антигипертензивных препаратов - они используются по общепринятой и стандартной при беременности схеме. При этом использование для контроля СМАД (суточного мониторирования артериального давления) и допплерометрии (материнской и плодовой гемодинамики) обязательно.
Способ в течение нескольких лет был апробирован нами в клинической практике и продемонстрировал высокие результаты.
Ниже приведены клинические примеры реализации предложенного способа:
Пример 1. Беременная Ф., 29 лет, госпитализирована в отделение патологии беременности родильного дома в плановом порядке с диагнозом: беременность 29-30 недель. Головное предлежание. Хроническая артериальная гипертензия I степени (мягкая артериальная гипертензия), стадия I (поражений органов-мишений нет). При поступлении артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Протеинурии нет. Данные клинико-лабораторных показателей в пределах нормы. По УЗИ: беременность 29-30 недель. По данным допплерометрии кровотоки в маточно-плацентарном, плодово-плацентарном комплексе в пределах нормы. Определены уровни PIGF и sFlt-1 в крови беременной. К отношения sFlt-1 к PIGF равен 23 пг/мл. Необходимости в антигипертензивной терапии нет. В 39 недель родоразрешена через естественные родовые пути. Ребенок родился массой 3450 г. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей.
Пример 2: Беременная К. 34 лет, беременность 2, предстоящие роды 1. Госпитализирована с диагнозом: беременность 32-33 недели. Головное предлежание. Хроническая артериальная гипертензия I степени, I стадия. К равен 98 пг/мл. Цифры артериального давления 150 и 90 мм рт.ст. Антигипертензивную терапию не получает. По данным клинико-лабораторных исследований патологий не выявлено. Протеинурии нет. По данным УЗИ: беременность 32-33 недели. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП I степени (синдром задержки развития плода). Допплерометрия в пределах нормы. Назначена ангикоагулянтная и антигипертензивная терапия. От проведения антигипертензивной терапии отказалась. Родоразрешена в 39-40 недель. Ребенок родился доношенный с синдромом задержки развития плода II степени. С оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. На 4-е сутки после родоразрешния зафиксировано повышение артериального давления 170/100 мм рт.ст. Назначена антигипертензивная терапия. Выписана домой на 7-е сутки после родоразрешения под наблюдение врача женской консультации и кардиолога. Таким образом, отказ от назначенной терапии привел к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и к развитию ЗВУР плода I степени.
Пример 3: Беременная А., 27 лет, беременность 2, роды 2. Диагноз при поступлении: беременность 27-28 недель. Тазовое предлежание. Хроническая артериальная гипертензия I степени, I стадия. При поступлении АД 140/90 мм рт.ст. Протеинурии нет. Антигипертензивную терапию не получает. По УЗИ и допплерометрии патологии не выявлено. К равен 86,2 пг/мл. Принято решение о необходимости назначения антигипертензивной и антикоагулянтной терапии, однако от использования лекарственных средств во время беременности пациентка отказалась. В 34 недели зафиксирована протеинурия 0,4 г/мл в однократной порции мочи. Выставлен диагноз: преэклампсия средней степени тяжести. Родоразрешена в 34-35 недель путем операции кесарево сечение по поводу нарастания тяжести преэклампсии.
Таким образом, отказ беременной от назначенный антигипертензивной терапии по результатам исследования К привел с развитию преэклампсии.
Пример 4: Беременная С., 38 лет, беременность 1, роды 1. Поступила с диагнозом: беременность 30-31 неделя. Головное предлежание. Хроническая артериальная гипертензия I степени, I стадия. Получает антигипертензивную терапию с 29-30 недель беременности по назначению врача женской консультации. Максимальное давление в период беременности 145/90 мм рт.ст. На момент поступления артериальное давление 130/80 мм рт.ст. По данным клинико-лабораторных исследований патологии не выявлено. По УЗИ: беременность 30-31 недель. По данным допплерометрии: кровоток в пределах нормы. К отношения sFlt-1 к PIGF при поступлении равен 101,3 пг/мл. Принято решение о продолжении антигипертензивной и антикоагулянтной терапии. Родоразрешена в 39-40 недель через естественные родовые пути. Ребенок родился с массой 3350 и ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей.
Таким образом, обоснованное предложенным способом назначение терапии привело к рождению доношенного ребенка.
Пример 5: Беременная П., 27 лет, беременность 1, роды 1. Поступила с диагнозом: беременность 32-33 недели. Головное предлежание. Хроническая артериальная гипертензия I степени, стадия I (мягкая артериальная гипертензия). Цифры АД при поступлении 120/80 мм рт.ст. С 22 недель получает антигипертензивную терапию. К при поступлении 28 пг/мл, что свидетельствует об отсутствии показаний для назначения антигипертензивных препаратов. Однако беременная отказалась от прекращения приема препаратов, в связи с наличием у нее опасений дальнейшего повышения АД. По данным УЗИ: беременность 32-33 недели. Хроническая плацентарная недостаточность. Маловодие. СЗРП I ст. По данным допплерометрии: нарушение кровотока 2 ст. Родоразрешена в 38-39 недель путем операции кесарево сечение, учитывая незрелость родовых путей у беременной с выраженным маловодием. Ребенок родился с синдромом задержки развития плода II степени. Послеродовый период протекал без осложнений.
Таким образом, необоснованное по предложенному способу назначение терапии привело к развитию у ребенка синдрома задержки развития плода.