СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF DIAGNOSING HYPERACTIVE URINARY BLADDER IN PATIENTS WITH PROSTATE ADENOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, андрологии, онкологии, и может быть использовано для выявления гиперактивного мочевого пузыря на фоне аденомы предстательной железы, определения степени тяжести ГАМП при аденоме, а также определения показаний к хирургическому лечению.
Известны методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей, к ним относится цистоманометрия - определение внутрипузырного давления, которое может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание.
У здорового человека первый позыв на мочеиспускание появляется при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. столба, резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях этот тип реагирования может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным.
Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным (Полный справочник уролога. - М: Изд-во «Эксмо», 2005, 736 с. Авт.О.В. Ананьева, Г.И. Дядя, Т.И. Кошелева и др. - С. 445-446).
Недостаток упомянутых выше способов заключается в определенном субъективизме, так как основаны на ощущениях больного, а также малоприменимы для пациентов с аденомой предстательной железы, поскольку у таких больных выражен ирритативный синдром; пациент может реагировать на наличие катетера в мочеиспускательном канале.
Известен метод урофлуометрии, когда у больных с аденомой предстательной железы по скорости и объему потока мочи определяют наличие гиперактивности мочевого пузыря, вычисляют «обструктивный» тип кривой, указывающий на наличие препятствия току мочи и подтверждающий диагноз инфравезикальной обструкции (Урология. Клинические рекомендацци / Под ред. Н.А. Лопаткина. - 2-е изд., переработанное.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013, - 416 с. - С. 18).
Лучевые визуализирующие методы имеют большое значение в определении показаний к оперативному лечению, которые зависят от стадии аденомы простаты: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни в пространстве за простатой, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон, - эти симптомы указывают на необходимость операции.
Урофлуометрия является неинвазивным методом диагностики нарушения пассажа мочи, однако недостаток ее в том, что выявляет аденому предстательной железы по косвенным признакам наличия инфравезикальной обструкции и требует обязательного сочетания с ультразвуковой или иной лучевой диагностикой для визуализации аденомы и уточнения ее размеров, объема.
Известен метод ультразвукового сканирования мочевого пузыря и предстательной железы, при котором проводится измерение объема предстательной железы, объема заполненного мочевого пузыря, а также определение остаточной мочи (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 томах. - 2-е изд., переработанное и доп. Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с. Т.1. - С.140-141).
Метод ультразвукового сканирования позволяет судить о форме мочевого пузыря и показывает структуру предстательной железы, но не дает возможности определить форму конкрементов в мочевом пузыре; при ультразвуковом исследовании типа ТРУЗИ деформируется стенка мочевого пузыря, прилегающая к прямой кишке.
Известен метод диагностики гиперплазии и рака предстательной железы, опухолей и камней мочевого пузыря (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 томах. - 2-е изд., переработанное и доп. Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с. Т.1, с.186), взятый за прототип, при котором производят цистографию с комбинированным контрастированием (метод двойного контрастирования) жидким рентгеноконтрастным веществом и кислородом (лакунарная цистография), сущность которого заключается в следующем.
В мочевой пузырь через катетер вводят 15-20 мл жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем - 100-150 мл кислорода. После производства снимков мочевой пузырь опорожняют.
Способ цистографии дает возможность подтвердить наличие деформации мочевого пузыря, но недостаток его в том, что является инвазивным, требует применения катетеризации мочевого пузыря, что у пациентов с аденомой проблематично и вызывает гематурию, возможны осложнения (создание «ложных ходов» при катетеризации и проведении катетера через предстательную железу).
Кроме того, недостаток прототипа в том, что ретроградное наполнение мочевого пузыря является нефизиологичным, создает болевой синдром, что нарушает естественную форму мочевого пузыря. Визуализация предстательной железы при этом осуществляется косвенным образом, структура железы не видна.
Задача заявляемого способа заключается в повышении точности диагностики причин появления симптомов со стороны нижних мочевых путей (СНМП), гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с аденомой предстательной железы, выработки тактики лечения и создании четких диагностических критериев для показаний к хирургическому вмешательству.
Поставленная задача решается заявляемым способом диагностики гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с аденомой предстательной железы, а именно на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме (МРТ) предстательной железы и мочевого пузыря, выполняемой в положении лежа на спине, при реконструкции в сагиттальной проекции, выполненной через анатомический ориентир -уретру (на уровне уретры) - определяют форму мочевого пузыря, выявляют характерный для данного заболевания признак - «мужское цистоцеле» - дивертикул, направляющийся от шейки мочевого пузыря прямо вниз, дорсально и каудально, как дивертикул мочевого пузыря. Этот дивертикул представляет собой по сути дела деформацию всего мочевого пузыря в виде опущения его задне-нижней стенки. Для характеристики этого состояния у женщин используется термин «цистоцеле», однако у мужчин этот термин и характерная деформация не употреблялись, поэтому наше название «мужское цистоцеле» достаточно хорошо его характеризует, однако предложено впервые только нами. Предлагаю использовать в описании термин «характерная деформация» мочевого пузыря в виде широкого дивертикула, направленного вниз (каудально).
В области шейки мочевого пузыря и дна дивертикула виден на томограмме в сагиттальной проекции характерный для гиперактивного мочевого пузыря симптом - мелкозубчатую локальную складчатость (симптом «зубьев пилы») (Фиг. 1). Здесь же визуально определяется хорошо видимое на снимке при томографии в сагиттальной проекции мочевого пузыря локальное скопление конкрементов - солевой взвеси, песка, камней мочевого пузыря, которое благодаря длительному нахождению в дивертикуле имеет характерную форму «медальона» (Фиг. 3). При построении на сагиттальной томограмме линии, соединяющей нижний край лонного сочленения и промонториум (мыс) крестцовой кости (Фиг. 2), легко определяется объем мочевого пузыря, находящийся ниже этой линии.
Для выявления предрасположенности к формированию «мужского цистоцеле» проводят диагностику синдрома дисплазии соединительной ткани и при выявлении любой формы дисплазии определяют причинно-следственную связь между ними.
Технический результат заявляемого способа в том, он позволяет повысить точность диагностики степени аденомы предстательной железы на основании объективных томографических данных и уточнять показания к оперативному лечению варикоцеле.
Сущность способа поясняется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображена томограмма предстательной железы и мочевого пузыря в сагиттальной проекции, на которой видна деформация мочевого пузыря в виде «мужского цистоцеле» с характерной мелкозубчатой складчатостью на дне мочевого пузыря (симптом «зубчиков пилы»);
- на фиг. 2 показана линия Б, соединяющая промонториум (мыс крестца) и нижний край лонного сочленения, при этом треть мочевого пузыря располагается ниже этой линии;
- на фиг. 3 изображен конкремент мочевого пузыря, извлеченный из девертикула в виде «мужского цистоцеле» и имеющий характерную для этой ситуации форму «медальона»;
- на фиг. 4 изображен мочевой пузырь, деформированный в виде «мужского цистоцеле», где А - дивертикулярное выпячивание мочевого пузыря, там же обозначено локальное скопление солей, песка и мелких конкрементов на дне «цистоцеле»; Б - линия, соединяющая промонториум и нижний край лонного сочленения.
Преимущества заявляемого способа в том, что он является неинвазивным методом, не требует введения катетера в мочевой пузырь, не требует осуществления акта мочеиспускания во время проведения исследования; способ может проводиться у пациента в тяжелом состоянии. Полученные данные могут быть легко зафиксированы, документированы томограммами и не зависят от субъективных ощущений больного.
Заявляемый способ выполняется в процессе томографического исследования аденомы предстательной железы и не требует дополнительного инвазивного доступа для вливания рентгеноконтрастного вещества.
Выявляемые симптомы ГАМП (симптом «зубьев пилы», «симптом медальона» могут служить диагностическим подтверждением наличия симптомов нижних мочевых путей (СНМП), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и в сочетании с диагностикой дисплазии соединительной ткани, выявить предрасполагающую причину для опущения мочевого пузыря.
Сопоставительный анализ заявляемого решения с прототипом показывает, что заявляемый способ в отличие от прототипа является неинвазивным; не требует введения катетера в мочевой пузырь, рентгеноконтрастного вещества, осуществления акта мочеиспускания во время проведения исследования.
Заявляемый способ может проводиться у пациента в тяжелом состоянии. Отмечается высокая информативность способа диагностики ГАМП при аденоме предстательной железы в сочетании с безопасностью для больного. Способ легко воспроизводим как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники, диагностического амбулаторного центра.
Сопоставительный анализ признаков заявляемого и известных технических решений свидетельствует о соответствии заявляемого способа критерию «новизна».
Примеры осуществления способа.
3
Пример 1. Больной К., 75 лет. Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии. Общий ПСА=6,62. Жалобы на наличие симптомов нижних мочевых путей - учащенное, малыми порция, затрудненное мочеиспускание. Ночную поллакиурию до 4-6 раз. Периодически возникающие нестерпимые позывы к мочеиспусканию. Анамнез заболевания: 25 лет назад лечился по поводу хронического простатита. Около 5 лет назад выставлен диагноз ДГПЖ. Принимал финаст. В последние несколько месяцев отмечает появление ночной поллакиурии, учащенного мочеиспускания, императивных позывов. УЗИ мочевого пузыря: патологических образований не определяется. Стенка мочевого пузыря утолщена до 5 м, остаточной мочи - 14%. Объем предстательной железы: V=69 см.
Пример 2. Больной О., 66 лет. Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии. Общий ПСА=6,62. Жалобы на наличие симптомов нижних мочевых путей - учащенное, малыми порция, затрудненное мочеиспускание, ночную поллакиурию до 4-6 раз. Периодически возникающие нестерпимые позывы к мочеиспусканию. Анамнез заболевания: 25 лет назад лечился по поводу хронического простатита. Около 5 лет назад выставлен диагноз ДГПЖ. Принимал финаст. В последние несколько месяцев отмечает появление ночной поллакиурии, учащенного мочеиспускания, императивных позывов. УЗИ мочевого пузыря: патологических образований не определяется.
3
Стенка мочевого пузыря утолщена до 5 м, остаточной мочи - 14%. Объем предстательной железы: V=69 см, шкала I-PSS -20 баллов. Пациенту проведена компьютерная томография таза, при которой выявлено, что у него был конкремент мочевого пузыря, который имел форму «медальона» (фиг. 3), располагался на дне дивертикула мочевого пузыря с широкой шейкой, идущего вертикально вниз к прямой кишке вдоль предстательной железы (фиг. 4). У пациента было проведено оперативное вмешательство - Внутрипузырная аденомэктомия, цистолитотомия, удаление конкремента мочевого пузыря, с техническими трудностями во время оперативного вмешательства - цистолитотомии.
3
Пример 3. Больной Н., 61 год. Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии. Обратился с жалобами на учащенное мочеиспускание, с императивными позывами, ночные подъемы. Международная шкала оценки простатических симптомов (I-PSS) -16 баллов. Выполнено КТ предстательной железы в положении лежа на спине, при реконструкции в сагиттальной проекции, выполненной через анатомический ориентир - уретру (на уровне уретры) - выявлена форма мочевого пузыря в виде «мужского цистоцеле» - дивертикула, направляющегося от шейки мочевого пузыря прямо вниз, дорсально и каудально. Определялся симптом «зубьев пилы» на дне дивертикула. Объем железы 51,1 см. Контур неровный, четкий, умеренно деформирован слева. Структура неоднородная. Узловые образования выявлены в периуретральной зоне 0.68*0.56 см справа и 0.7*0.6 см слева в переходной зоне слева до 1.2*0.8. Заключение: картина узловой формы ДГПЖ.
Заявляемый способ позволяет повысить точность диагностики степени аденомы предстательной железы за счет определения ее размеров, объема, наличия сдавления и деформации мочевого пузыря, на основании объективных томографических данных и уточнять показания к оперативному лечению варикоцеле.