УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОЛНОГО РЕШУНТИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА И СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОЛНОГО РЕШУНТИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ УНИВЕРСАЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТА
MULTI-PURPOSE TOOL FOR FULL SURGICAL RESHUNTING OF ARTERIAL BED AND METHOD FOR FULL SURGICAL RESHUNTING OF ARTERIAL BED WITH APPLICATION OF MULTI-PURPOSE TOOL

Изобретения относятся к сосудистой реконструктивной хирургии, в частности, к инструменту и способу повторной реконструктивной операции на сосудах, и могут быть использованы при полном аорто- или подвздошно-бедренном или бедренно-подколенном решунтировании.
Полное решунтирование, или повторное шунтирование с удалением пораженного шунта и заменой его новым шунтом, продолжает оставаться одной из сложнейших операций на сосудах артериального русла. Необходимость его проведения связана с ранними (до шести месяцев после первичной операции) и поздними (спустя 1 год и более) послеоперационными тромбозами ранее имплантированных шунтов, вызванными прогрессирующим атеросклерозом или развитием инфекционно-нагноительных осложнений. Решунтирование артериального русла усложняют рубцовые сращения и выраженная сеть коллатеральных ветвей.
В настоящее время, ввиду отсутствия специального универсального инструмента, операцию полного решунтирования выполняют в несколько этапов, используя инструмент, обычно применяемый при первичных операциях шунтирования. Операция включает реконструкцию дистального и проксимального анастомозов тромбированного или инфицированного шунта, создание нового канала и проведение по нему нового шунта. Каждый из названных этапов выполняют отдельно с применением инструмента, соответствующего этапу выполнения. Вся операция требует больших затрат времени и многообразия инструментария.
Известен набор инструментов для выполнения операции бедренно-подколенного шунтирования, включающий пинцеты сосудистые с атравматической нарезкой для захватывания и удержания сосудов, укладчики сосуда, состоящие из проводника, мандрена и зубчатых щипцов, предназначенные для образования в ткани тоннеля и проведения в него трансплантата, экстракторы с проводниками различной длины и с оливами различного диаметра, предназначенные для подкожного удаления узлов расширенных сосудов нижних конечностей, ранорасширители с кремальерами, предназначенные для расширения и фиксации краев ран (Набор инструментов для шунтирования при реваскуляризации конечностей аутовеной или искусственным трансплантатом. СКТБ Мединструмент, г. Можайск, 2014).
Инструменты известного набора предназначены для выполнения отдельных законченных действий во время первичной операции шунтирования.
Известен инструмент для удаления инородного тела из полости, содержащий трубчатый корпус с раздвижным наконечником, с подвижно установленным в нем зажимом в виде двух бранш и с механизмом раздвижения наконечника и зажима (Заявка ФРГ №3545176, кл. А61В 17/22, опубл. 1988).
Известен также инструмент для удаления инородного тела из полости, содержащий трубчатый корпус с раздвижным наконечником, состоящим из лепестковых цанг и механизма раздвижения лепестков, подключенного к источнику рабочей среды - жидкости или газа, с зажимом, состоящим из двух подпружиненных бранш, и механизмом раздвижения бранш, снабженным тягой (патент РФ №2021767, МПК А61В 17/22, опубл. 30.10.1994).
Известные инструменты не пригодны для применения в операции решунтирования артериального русла.
Известен инструмент для доставки эндопротеза, содержащий оплетку в виде трубки с глухим наконечником и стилет, установленный в оплетке и наконечнике с возможностью возвратно-поступательного движения для фиксации петли протеза (Авт. свид. СССР №1768068, МПК А61F 2/06, опубл. 15.10.1992).
Известен инструмент для доставки эндопротеза сосудов, включающий, корпус, размещенные один в другом, полые катетеры с продольными каналами для размещения в них стилета с возможностью продольного перемещения и втулку, установленную в корпусе с возможностью вращения и продольного перемещения относительно корпуса, снабженного стопором для фиксации положения втулки (патент РФ №2108764, МПК А61F 2/04, А61F 2/06, опубл. 20.04.1998).
Известные инструменты предназначены для первичной доставки эндопротезов в артериальные сосуды и не пригодны для полного решунтирования с предварительным удалением пораженного протеза.
Хирургический инструмент, позволяющий произвести одномоментно удаление тромбированного сосудистого шунта и проведение нового сосудистого шунта при хирургическом полном решунтировании артериального русла, в источниках предшествующего уровня не обнаружен.
Известен способ удаления инфицированного функционирующего сосудистого шунта, включающий одно хирургическое вмешательство, выполненное в два этапа, во время первого из которых выполняют реконструктивную операцию, а во время второго - производят удаление пораженного протеза (Степаненко А.Б. Автореферат диссертации «Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий», раздел «Хирургия инфекции сосудистых протезов». Москва, 1996).
Известен способ реконструкции артериального русла, включающий обходное шунтирование и последующее удаление инфицированного шунта (Сосудистая хирургия по Хаймовичу в 2-х томах под ред. Э. Ашера, Москва, изд-во «БИНОМ. Лаборатория знаний», т. 2, раздел VII, глава 62, стр. 94).
В известных источниках отсутствует описание используемых инструментов и методик проведения операции решунтирования.
Известен способ имплантации эндопротеза, включающий закрепление эндопротеза на катетерах устройства для доставки, введение в место имплантации проводника для проведения эндопротеза и извлечение проводника после его доставки (патент РФ №2108764, МПК А61F 2/04, А61F 2/06, опубл. 20.04.1998).
Известным способом осуществляют первичную имплантацию эндопротеза в сосуд. Он не пригоден для решунтирования.
В предшествующих источниках не обнаружено описание способа полного хирургического решунтирования артериального русла, позволяющего одномоментно удалить тромбированный сосудистый шунт и провести новый сосудистый шунт.
Задачей, на решение которой направлены изобретения, является разработка универсального инструмента и способа полного решунтирования артериального русла с помощью этого инструмента, способных обеспечить при одном хирургическом вмешательстве, одномоментно выполняемым действием, удаление тромбированного сосудистого шунта из его канала и проведение в тот же канал нового сосудистого шунта.
Технический результат, который может быть получен при использовании изобретений, заключается в повышении качества лечения за счет снижения травматичности и длительности операции и за счет повышения удобства ее проведения благодаря универсальности конструкции инструмента и простоты его применения.
Для решения поставленной задачи и достижения заявленного результата предложен универсальный инструмент для хирургического полного решунтирования артериального русла, выполненный с возможностью обеспечить одномоментно удаление тромбированного сосудистого шунта из его канала и проведение нового сосудистого шунта в тот же канал, включающий базовый цилиндрический шток сплошного сечения с наружной резьбой на обоих его концах и съемные исполнительные органы, выполненные с возможностью резьбового соединения каждого из них со штоком: проводящую головку обтекаемой формы и ручку, выполненные, каждая, с внутренней резьбой, ответной резьбе одного конца штока, обеспечивающие штоку с навинченной на него головкой возможность бестравматичного проведения по тромбированному шунту, а штоку с навинченной ручкой - возможность вращательного и продольного перемещения по тому же шунту, и цанговый зажим, выполненный с возможностью фиксации в нем обоих шунтов, тромбированного и нового, состоящий из двухлепестковой цанги с резьбовым хвостовиком, выполненной с пружинящими лепестками, снабженными соосным сквозным отверстием, с возможностью фиксации нового шунта в лепестках и отверстии, и из направляющей цилиндрической втулки, выполненной со сквозным отверстием, перпендикулярным ее продольной оси, с возможностью фиксации в нем тромбированного шунта, снабженной на одном ее конце внутренней резьбой, ответной резьбе другого конца штока, на другом ее конце, отделенном от резьбы под шток указанным отверстием, - резьбозажимным соединением под цангу, выполненным с возможностью взаимодействия с цангой усилием сжатия ее лепестков, при этом резьбовая часть резьбозажимного соединения включает внутреннюю резьбу под наружную резьбу хвостовика цанги, а зажимная, прилегающая к резьбовой, имеет гладкую опорную поверхность и сопряжена с наружной поверхностью лепестков цанги торцевым центрирующим конусом, угол при вершине которого составляет 30°±30'.
Для решения вышеуказанной поставленной задачи и достижения заявленного результата предложен способ полного хирургического решунтирования артериального русла, обеспечивающий, с помощью инструмента по п. 1, одномоментно удаление тромбированного сосудистого шунта из его канала и проведение нового сосудистого шунта в тот же канал, включающий следующую последовательность действий: формируют повторный хирургический доступ к зонам проксимального и дистального анастомозов тромбированного сосудистого шунта и артерий, проводят мобилизацию концов указанного шунта и артерий, накладывают зажимы на функционирующие артерии в зонах дистального и проксимального анастомозов для временного прекращения кровотока в них, пересекают тромбированный шунт в поперечном направлении на минимально возможном расстоянии от каждого анастомоза, осуществляют разобщение концов тромбированного шунта и артерий: дистального конца и «принимающей» артерии, проксимального конца и «питающей» артерии, затем осуществляют первую сборку универсального инструмента по п. 1: навинчивают проводящую головку обтекаемой формы на конец штока и проводят его через тромбированный просвет сосудистого шунта от дистального конца упомянутого шунта до его выхода из проксимального или, наоборот, от проксимального конца до выхода из дистального в зависимости от вида повторно оперируемого артериального русла, далее, не извлекая штока, осуществляют вторую сборку: отсоединяют головку и навинчивают вместо нее ручку, после этого предварительно разместив между лепестками цанги проксимальный или дистальный конец нового шунта: проксимальный - при проведении штока от дистального конца тромбированного шунта, дистальный - при проведении штока от проксимального конца тромбированного шунта, производят сборку цангового зажима путем навинчивания до упора направляющей цилиндрической втулки на неподвижный хвостовик цанги и одновременно фиксируют в сжатых лепестках размещенный в них конец нового шунта, далее производят окончательную сборку инструмента путем ввинчивания штока вращением ручки в направляющую втулку цангового зажима, дополнительно фиксируют упомянутый конец нового шунта путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие в лепестках, фиксируют дистальный или проксимальный конец тромбированного шунта: дистальный при проведении штока от дистального конца этого шунта, проксимальный - при проведении штока от его проксимального конца, путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие в направляющей втулке, формируют анастомоз другого конца нового шунта и соответствующей ему «принимающей» или «питающей» артерии, проводят одномоментно, путем тракции инструмента с зафиксированными в нем шунтами, удаление из канала тромбированного сосудистого шунта инвагинацией его конца в его же просвет и проведение нового сосудистого шунта в том же канале, формируют анастомоз извлеченного из цанги конца нового сосудистого шунта и соответствующей ему «питающей» или «принимающей» артерии, снимают зажимы с артерий и пускают кровоток по новому шунту в «принимающие» артерии.
При этом в частных случаях при полном решунтировании отдельных тромбированных бранш бифуркационного шунта, линейных аорто- или подвздошно-бедренных шунтов проведение через тромбированный просвет сосудистого шунта осуществляют, преимущественно, от проксимального конца шунта до выхода из дистального; при полном решунтировании бедренно-подколенных шунтов проведение через тромбированный просвет сосудистого шунта осуществляют, преимущественно, от дистального конца шунта до выхода из проксимального; в качестве нового шунта используют искусственный протез или аутовену.
Существенными признаками заявленного универсального инструмента являются признаки, обеспечивающие получение результата во всех случаях:
- универсальный инструмент для хирургического полного решунтирования артериального русла, выполненный с возможностью обеспечить одномоментно удаление тромбированного сосудистого шунта из его канала и проведение нового сосудистого шунта в тот же канал, включающий
- базовый цилиндрический шток сплошного сечения с наружной резьбой на обоих его концах,
- съемные исполнительные органы, выполненные с возможностью резьбового соединения каждого из них со штоком, а именно:
- проводящую головку обтекаемой формы, выполненную с внутренней резьбой, ответной резьбе одного конца штока, обеспечивающую штоку, в навинченном на него состоянии, возможность бестравматичного проведения по тромбированному шунту,
- ручку, выполненную с внутренней резьбой, ответной резьбе упомянутого одного конца штока, обеспечивающую штоку, в навинченном на него состоянии, возможность вращательного и продольного перемещения по тромбированному шунту,
- цанговый зажим, выполненный с возможностью единовременной фиксации в нем обоих шунтов, тромбированного и нового, состоящий:
- из двухлепестковой цанги с резьбовым хвостовиком, выполненной с пружинящими лепестками, снабженными соосным сквозным отверстием, с возможностью фиксации нового шунта в ее лепестках и отверстии, и
- из направляющей цилиндрической втулки, выполненной со сквозным отверстием, перпендикулярным ее оси, с возможностью фиксации в нем тромбированного шунта,
- снабженной на одном ее конце внутренней резьбой, ответной резьбе другого конца штока, на другом ее конце, - резьбозажимным соединением под цангу, при этом
- резьбозажимное соединение под цангу отделено от резьбы под шток сквозным отверстием втулки, выполнено с возможностью взаимодействия с цангой усилием сжатия ее лепестков и состоит из резьбовой и зажимной частей,
- резьбовая часть резьбозажимного соединения включает внутреннюю резьбу под наружную резьбу хвостовика цанги,
- зажимная часть резьбозажимного соединения, прилегающая к резьбовой, имеет гладкую опорную поверхность, сопряженную с наружной поверхностью лепестков цанги торцевым центрирующим конусом, угол при вершине которого составляет 30°±30'.
Указанные существенные признаки, каждый в отдельности и все совместно, направлены на достижение заявленного результата. В предшествующем уровне медицинской техники совокупность существенных признаков, представленная в формуле изобретения, не обнаружена.
Существенными признаками заявленного способа являются следующие: а) признаки, обеспечивающие получение результата во всех случаях:
- способ полного решунтирования артериального русла, обеспечивающий, с помощью универсального инструмента по п. 1, одномоментно удаление тромбированного сосудистого шунта из его канала и проведение нового сосудистого шунта в тот же канал, включающий следующую последовательность действий:
- формируют повторный хирургический доступ к зонам проксимального и дистального анастомозов тромбированного сосудистого шунта и артерий, проводят мобилизацию концов указанного шунта и артерий,
- накладывают зажимы на функционирующие артерии в зонах дистального и проксимального анастомозов для временного прекращения кровотока в них, пересекают тромбированный шунт в поперечном направлении на минимально возможном расстоянии от каждого анастомоза, осуществляют разобщение концов тромбированного шунта и артерий: дистального конца и «принимающей» артерии, проксимального конца и «питающей» артерии,
- осуществляют первую сборку универсального инструмента по п. 1: навинчивают проводящую головку обтекаемой формы на конец штока и проводят его через тромбированный просвет сосудистого шунта от дистального конца упомянутого шунта до его выхода из проксимального или, наоборот, от проксимального конца до выхода из дистального в зависимости от вида повторно оперируемого артериального русла,
- осуществляют вторую сборку: отсоединяют головку и навинчивают вместо нее ручку,
- размещают проксимальный или дистальный конец нового шунта: проксимальный - при проведении штока от дистального конца тромбированного шунта, дистальный - при проведении штока от проксимального конца тромбированного шунта, между лепестками цанги и производят сборку цангового зажима путем навинчивания до упора направляющей цилиндрической втулки на неподвижный хвостовик цанги и одновременно фиксируют в сжатых лепестках размещенный в них конец нового шунта,
- производят окончательную сборку инструмента путем ввинчивания штока вращением ручки в направляющую втулку цангового зажима,
- дополнительно фиксируют упомянутый конец нового шунта путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие в лепестках,
- фиксируют дистальный или проксимальный конец тромбированного шунта: дистальный при проведении штока от дистального конца этого шунта, проксимальный -при проведении штока от его проксимального конца, путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие в направляющей втулке,
- формируют анастомоз другого конца нового шунта и соответствующей ему «принимающей» или «питающей» артерии,
- проводят одномоментно, путем тракции инструмента с зафиксированными в нем шунтами, удаление из канала тромбированного сосудистого шунта инвагинацией его конца в его же просвет и проведение нового сосудистого шунта в том же канале,
- формируют анастомоз извлеченного из цанги конца нового сосудистого шунта и соответствующей ему «питающей» или «принимающей» артерии,
- снимают зажимы с артерий и пускают кровоток по новому шунту в «принимающие» артерии;
б) признаки, обеспечивающие получение результата в частных случаях:
при полном решунтировании отдельных тромбированных бранш бифуркационного шунта, линейных аорто- или подвздошно-бедренных шунтов проведение через тромбированный просвет сосудистого шунта осуществляют, преимущественно, от проксимального конца шунта до выхода из дистального;
- при полном решунтировании бедренно-подколенных шунтов проведение через тромбированный просвет сосудистого шунта осуществляют, преимущественно, от дистального конца шунта до выхода из проксимального;
- в качестве нового шунта используют искусственный протез или аутовену.
Указанные существенные признаки способа, каждый в отдельности и все совместно, направлены на достижение заявленного результата. В предшествующем уровне совокупность существенных признаков, представленная в формуле изобретения, не обнаружена.
Заявленная группа изобретений повышает качество лечения, так как позволяет исключить поэтапность проведения операции полного решунтирования артериального русла и уменьшить длительность операции до одного кратковременного (до 120 мин) хирургического вмешательства, позволяет исключить создание нового канала для нового шунта, сократить число временных прекращений кровотока в функционирующих артериях до минимума и, тем самым, существенно снизить травматичность операции, то есть исключить все то, что происходит при поэтапной операции (см. выше Степаненко А.Б. Автореферат диссертации) или как это рекомендуют при обходном решунтировании (см. выше Сосудистая хирургия по Хаймовичу).
Предложенный универсальный инструмент обеспечивает удобство проведения операции. Его конструкция проста и одновременно многофункциональна, что подтверждает его универсальность. Она обеспечивает одноразовое проведение базового элемента в тромбированный канал, легкую и быструю сборку базового элемента со съемными исполнительными органами, каждый из которых имеет свое функциональное назначение, и позволяет одномоментно произвести аккуратное удаление тромбированного шунта и проведение нового шунта в одном и том же канале.
Изобретение по п. 1 поясняет конкретный пример его реализации и прилагаемые чертежи, где
на фиг. 1-3 (фото) представлен инструмент в сборках:
фиг. 1 - сборка «шток-головка»;
фиг. 2 - сборка «шток-ручка»;
фиг. 3 - сборка «шток-цанговый зажим».
на фиг. 4-8 показаны исполнительные органы универсального инструмента:
фиг. 4 - базовый шток, общий вид;
фиг. 5 - проводящая головка, поперечный разрез;
фиг. 6 - ручка, а) вид сверху, б) вид сбоку;
фиг. 7 - цанга цангового зажима, а) вид спереди, б) вид сбоку;
фиг. 8 - направляющая втулка цангового зажима, поперечный разрез;
Универсальный инструмент включает базовый цилиндрический шток 1 и съемные исполнительные органы: проводящую головку 2, ручку 3 и цанговый зажим 4, состоящий из цанги 5 и направляющей цилиндрической втулки 6 (фиг. 1-3).
Базовый шток 1 сплошного сечения имеет наружную резьбу 7 и 8 на его концах 9 и 10, соответственно, (фиг. 4), а исполнительные органы 2, 3, 4 выполнены с возможностью резьбового соединения каждого из них со штоком 1. Наружная резьба 7 и 8 штока 1 может быть одинаковой на обоих концах 9 и 10. Универсальный инструмент включает жесткие прямолинейные и гибкие штоки 1, соответствующие виду артериального русла.
Проводящая головка 2 обтекаемой формы, преимущественно, формы оливы, выполнена с внутренней резьбой 11 (фиг. 5), ответной резьбе 7 конца 9 штока 1(фиг. 4), и, в навинченном на шток 1 состоянии (фиг. 1), обеспечивает штоку 1 возможность бестравматичного проведения по тромбированному шунту.
Ручка 3 выполнена любой удобной формы, например, круглой, квадратной или овальной формы, снабжена внутренней резьбой 12 (фиг. 6), аналогичной резьбе 11
головки 2 (фиг. 5). Навинченная на конец 9 штока 1 взамен головки 2 (фиг. 2), она обеспечивает штоку 1 возможность вращательного и продольного перемещения по вышеуказанному шунту.
Цанговый зажим 4 (фиг. 3) выполнен с возможностью фиксации в нем обоих шунтов, тромбированного и нового. Его двухлепестковая цанга 5 с резьбовым хвостовиком 13 выполнена с пружинящими лепестками 14, снабженными соосным сквозным отверстием 15, с возможностью фиксации нового шунта в лепестках 14 и отверстии 15 (фиг. 7).
Направляющая цилиндрическая втулка 6 цангового зажима 4 имеет сквозное отверстие 16, перпендикулярное ее продольной оси, предназначенное для фиксации в нем тромбированного шунта (фиг. 8). Втулка 6 снабжена на ее конце 17 внутренней резьбой 18, ответной резьбе 8 конца 10 штока 1, а на ее конце 19, отделенном от резьбы 18 указанным отверстием 16, она снабжена резьбозажимным соединением 20 под цангу 5, выполненным с возможностью взаимодействия с цангой 5 усилием сжатия ее лепестков 14.
Соединение 20 состоит из резьбовой части 21 и зажимной части 22, при этом резьбовая часть 21 имеет внутреннюю резьбу 23 под наружную резьбу 24 хвостовика 13 цанги 5, а зажимная часть 22, прилегающая к резьбовой 21, имеет гладкую опорную поверхность 25 и сопряжена с наружной поверхностью 26 лепестков 14 цанги 5 торцевым центрирующим конусом 27, угол при вершине которого составляет 30°±30'.
При проведении операции по одномоментному удалению пересеченного тромбированного шунта и проведению нового шунта производят три сборки инструмента: первую - «шток-проводящая головка» (фиг. 1) путем навинчивания проводящей головки 2 на конец 9 базового штока 1 и проводят шток 1 головкой 2 вперед через тромбированный просвет сосудистого шунта, обеспечивая размещение штока 1 в тромбированном шунте с возможностью в ходе операции производить соединение с ним необходимых исполнительных органов; вторую, не извлекая штока 1 (фиг. 2): головку 2 отсоединяют и вместо нее навинчивают на тот же конец 9 штока 1 ручку 3. После этого размещают между лепестками 14 цанги 5 конец нового шунта, производят сборку цангового зажима 4 путем навинчивания до упора направляющей цилиндрической втулки 6 на хвостовик 13 цанги 5. По мере навинчивания, достигают контакта, сопряженных между собой, центрирующего конуса 27 зажимной части 22 соединения 20 и наружной поверхности 26 лепестков 14 цанги 5, с передачей на лепестки 14 усилия сжатия, обеспечивающего фиксацию в сжатых лепестках 14 упомянутого конца нового шунта; третью, окончательную, сборку «шток-цанговый зажим» (фиг. 3) осуществляют путем ввинчивания штока 1 с помощью ручки 3 в направляющую цилиндрическую втулку 6 цангового зажима 4. Фиксируют конец тромбированного шунта толстой лигатурой, пропущенной через сквозное отверстие 16 втулки 6. Конец нового шунта, зажатый лепестками 14, дополнительно фиксируют путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие 15 в лепестках 14. По завершении фиксации обоих шунтов производят тракцию инструмента с помощью ручки 3 с одномоментным удалением тромбированного шунта и проведением нового.
Универсальный инструмент изготавливают из медицинской нержавеющей стали.
В заявленном способе для того, чтобы, с помощью инструмента по п. 1, одномоментно удалить тромбированный сосудистый шунт и провести новый сосудистый шунт, в качестве которого используют искусственный протез или аутовену, формируют повторный хирургический доступ к зонам проксимального и дистального анастомозов тромбированного сосудистого шунта и артерий, проводят мобилизацию концов указанного шунта на протяжении примерно 2-6 см от каждого анастомоза и накладывают зажимы на функционирующие артерии в зонах дистального и проксимального анастомозов для временного прекращения кровотока в них, пересекают тромбированный шунт в поперечном направлении на минимально возможном расстоянии от каждого анастомоза, преимущественно, на расстоянии примерно 2,5-3см, осуществляют разобщение концов тромбированного шунта и артерий: дистального конца и «принимающей» артерии, проксимального конца и «питающей» артерии.
Затем производят первую сборку универсального инструмента «шток-проводящая головка» (фиг. 1) путем навинчивания проводящей головки 2 на конец 9 базового штока 1 и проводят шток 1 головкой 2 вперед через тромбированный просвет сосудистого шунта, обеспечивая размещение штока 1 в тромбированном шунте с возможностью в ходе операции производить соединение с ним необходимых исполнительных органов.
Проведение штока 1 осуществляют от дистального конца упомянутого шунта до его выхода из проксимального или, наоборот, от проксимального конца до выхода из дистального в зависимости от вида повторно оперируемого артериального русла. В случае полного решунтирования тромбированных бранш бифуркационного шунта, линейных аорто- или подвздошно-бедренных шунтов проведение через тромбированный просвет сосудистого шунта осуществляют, преимущественно, от проксимального конца шунта до выхода из дистального, используя гибкий базовый шток. В случае полного бедренно-подколенного решунтирования его осуществляют, преимущественно, от дистального конца тромбированного шунта до выхода из проксимального, используя жесткий базовый шток. В иных случаях направление проведения определяет хирург.
По окончании проведения, не извлекая штока 1, производят вторую сборку инструмента (фиг. 2): головку 2 отсоединяют и вместо нее навинчивают на тот же конец 9 штока 1 ручку 3. После этого размещают между лепестками 14 цанги 5 проксимальный или дистальный конец нового шунта: проксимальный - при проведении штока от дистального конца тромбированного шунта, дистальный - при проведении штока от проксимального конца тромбированного шунта, производят сборку цангового зажима 4 путем навинчивания до упора направляющей цилиндрической втулки 6 на хвостовик 13 цанги 5. По мере навинчивания, достигают контакта, сопряженных между собой, центрирующего конуса 27 зажимной части 22 соединения 20 и наружной поверхности 26 лепестков 14 цанги 5, с передачей на лепестки 14 усилия сжатия, обеспечивающего фиксацию в сжатых лепестках 14 предварительно размещенного в них конца нового шунта.
Далее производят третью, окончательную сборку универсального инструмента путем ввинчивания штока 1 с помощью ручки 3 в направляющую цилиндрическую втулку 6 цангового зажима 4 (фиг. 6), а не наоборот, во избежание перекрута зафиксированного в лепестках 14 конца нового шунта. Фиксируют дистальный конец тромбированного шунта при проведении штока от его дистального конца или проксимальный конец этого шунта при проведении штока от его проксимального конца, толстой лигатурой, пропущенной через сквозное отверстие 16 втулки 6. Конец нового шунта, зажатый лепестками 14, дополнительно фиксируют путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие 15 в лепестках 14. Этим завершают фиксацию обоих шунтов.
Формируют анастомоз другого конца нового шунта и соответствующей ему «принимающей» или «питающей» артерии. Производят тракцию инструмента с инвагинацией конца тромбированного сосудистого шунта в его же просвет, при этом плавным движением с контролируемым усилием одномоментно вытягивают из канала тромбированный шунт и проводят в тот же канал новый сосудистый шунт. При осуществлении тракции инструмента производят постепенное тупое отделение тромбированного шунта от окружающих тканей (без повреждения рубцовых тканей).
Формируют анастомоз извлеченного из цанги конца нового сосудистого шунта и соответствующей ему «питающей» или «принимающей» артерии. Снимают зажимы с артерий и пускают кровоток по новому шунту в «принимающие» артерии.
Изобретение по п. 2 поясняет описание конкретного примера реализации и прилагаемые схемы, где на фиг. 9-13 схематично представлена операция полного хирургического бедренно-подколенного решунтирования:
фиг. 9 - дооперационный тромбоз бедренно-подколенного протеза;
фиг. 10 - повторный доступ к зонам анастомозов и пересечение тромбированного шунта;
фиг. 11 - проведение заявленного инструмента по тромбированному шунту, образование нового шунта из реверсированной большой вены, фиксация обоих шунтов на инструменте, формирование дистального анастомоза нового шунта с поверхностной бедренной артерией;
фиг. 12 - тракция инструмента с одномоментно выполняемыми удалением тромбированного шунта и проведением нового аутовенозного шунта;
фиг. 13 - завершение операции формированием проксимального анастомоза нового шунта с общей бедренной артерией.
Пример 1. Больной П., 53 лет, перенесший 09.12.2013 операцию первичного бедренно-подколенного шунтирования синтетическим шунтом «Polythese» 8 мм справа, выше щели коленного сустава, поступил в отделение Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с заключением, сделанным по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием: Тромбоз бедренно-подколенного шунта справа. На момент госпитализации предъявлял жалобы на боли в икроножных мышцах правой нижней конечности и перемежающуюся хромоту при физической нагрузке (при ходьбе до 100-150 метров). Тромбоз бедренно-подколенного шунта справа схематично представлен на фиг. 9, где цифрами обозначены: 28 - общая бедренная артерия, 29 - глубокая бедренная артерия, 30 - окклюзированная поверхностная бедренная артерия, 31 - проходимая поверхностная бедренная артерия, 32 - тромбированный шунт.
В Клинике было принято решение о необходимости повторного хирургического лечения с целью удаления тромбированного синтетического шунта 32 и проведения нового аутовенозного шунта, причем удаление старого и проведение нового шунтов осуществить одномоментно с помощью разработанного и здесь заявленного универсального хирургического инструмента. Пациент был прооперирован 27.05.2015.
В ходе операции выполнен повторный хирургический доступ к зонам проксимального (в верхней трети бедра) и дистального (в нижней трети бедра) анастомозов тромбированного синтетического шунта 32 и артерий и выполнена мобилизация артерий и анастомозов на протяжении примерно 6 см, что показано на фиг. 10, где 33 - зона проксимального анастомоза, 34 - зона дистального анастомоза. На правой ноге, из отдельных разрезов на бедре, выделена большая подкожная вена бедра, произведена ее реверсия и гидравлическая дилатация. Реверсированная большая подкожная вена, использованная в качестве нового аутовенозного шунта 35, показана на фиг. 11-13. Затем, как показано на фиг. 10, наложены сосудистые зажимы 36 на поверхностную бедренную артерию 31 в зоне дистального анастомоза 34 и произведено пересечение тромбированного шунта 32 в поперечном направлении на расстоянии 3 см от дистального анастомоза. Разобщен дистальный анастомоз тромбированного шунта 32 и поверхностной бедренной артерии 31 в нижней трети бедра. Наложены зажимы 36 на общую 28 и глубокую 29 бедренные артерии в зоне проксимального анастомоза 33 и произведено пересечение тромбированного шунта 32 в поперечном направлении на расстоянии 3 см от проксимального анастомоза. Разобщен проксимальный анастомоз тромбированного шунта 32 и общей бедренной артерии 28.
Далее произведена первая сборка универсального инструмента «шток - проводящая головка» (фиг. 1) и инструмент головкой 2 вперед проведен через тромбированный просвет шунта 32 от его дистального конца до выхода из проксимального. Без извлечения штока 1 из тромбированного шунта 32, произведена вторая сборка инструмента «шток - ручка» путем замены головки 2 на ручку 3 (фиг. 11, фиг. 2).
Сформирован дистальный анастомоз 37 между поверхностной бедренной артерией 31 и дистальным концом нового аутовенозного шунта 35 по типу «конец в бок» (фиг. 11).
Произведена сборка цангового зажима путем навинчивания направляющей втулки 6 на цангу 5 с предварительно размещенным в ее лепестках 14 проксимальным концом аутовенозного шунта 35. В результате сборки усилием сжатия лепестков 14 указанный конец шунта 35 зафиксирован.
Далее произведена третья окончательная сборка инструмента «ручка - шток - цанговый зажим» (фиг. 11), при этом, во избежание перекрута аутовенозного шунта 35 во время предстоящего проведения, шток 1 ввинчен во втулку 6 цангового зажима до упора с помощью рукоятки 3. Выполнена фиксация дистального конца тромбированного шунта 32 путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие 16 втулки 6. Произведена дополнительная фиксация дистального конца аутовенозного шунта 35 в цанге 5 путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие 15 в лепестках 14. Этим завершена фиксация обоих шунтов 32 и 35 в универсальном инструменте (фиг. 11). Далее осуществлена тракция инструмента в проксимальном направлении с контролируемым усилием, в ходе которой одномоментно произведены удаление тромбированного шунта 32 путем инвагинации дистального конца в его же просвет и проведение нового аутовенозного шунта 35 (фиг. 12). С визуальным обнаружением проксимального конца аутовенозного шунта 35 тракция инструмента прекращена, инструмент разобран и удален. Сформирован проксимальный анастомоз 38 между общей бедренной артерией 28 и проксимальным концом аутовенозного шунта 35. Сняты зажимы с артерий и пущен кровоток по аутовенозному шунту 35 (фиг. 13). В результате получена отчетливая пульсация аутовенозного шунта 35 и артерий в ранах. Объем кровопотери составил 200 мл.
После завершения операции пациент в стабильном состоянии переведен в профильное отделение. При контрольном ультразвуковом исследовании на 2 сутки отмечен магистральный кровоток по аутовенозному шунту и артериям. С клиническим улучшением пациент выписан из отделения на 8-е сутки.
Заявленный универсальный инструмент и способ полного хирургического решунтирования с его применением пригодны для использования во всех клинических отделениях сосудистой хирургии. Заявленный инструмент изготавливают на промышленном металлообрабатывающем оборудовании.