СПОСОБ АРТРОПЛАСТИКИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD FOR ARTHROPLASTY OF DISTAL DEPARTMENT OF RADIAL BONE WITH MULTIFRAGMENT JOINT FRACTURES OF DISTAL DEPARTMENT OF RADIAL BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам, используемым при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости.
Известен способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости [Drobetz Н., Koval L. Volar locking distal radius plates show better short-term results than other treatment options: A prospective randomized controlled trial/World J Orthop. 2016 Oct 18; 7(10):687-694], включающий проведение открытой репозиции и внутренней фиксации перелома лучевой кости. Данный способ состоит в открытой репозиции перелома, выполняемой из переднего доступа, окончательная стабилизация костных фрагментов достигается накостной передней пластиной с угловой стабильностью.
Однако при выполнении открытой репозиции практически невозможно сопоставить мелкие внутрисуставные фрагменты лучевой кости и стабильно их зафиксировать накостной передней пластиной с угловой стабильностью в правильном положении. Также передний доступ предполагает широкое скелетирование дистального отдела лучевой кости с отсечением мышцы квадратного пронатора, что в последующем может обусловить слабость ротационных движений предплечья с возможностью формирования ротационной контрактуры.
Известен фиксатор для лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [ПМ РФ 116335], состоящий из перфорированной пластины, имеющей эпифизарную и диафизарную части с блокируемыми винтами, отличающийся тем, что эпифизарная и диафизарная части имеют дополнительные боковые ветви, направленные в сторону диафизарной части лучевой кости, и метафизарную часть, расположенную перпендикулярно диафизарной части, при этом фиксатор образует «F-образную» форму с изгибами, анатомично повторяющими форму лучевой кости в дистальной части.
Однако при установке данного фиксатора также предполагается широкое скелетирование лучевой кости и отломков перелома, что может привести к нарушению консолидации перелома ввиду опасности развития асептического некроза отломков. Также данный фиксатор не способен удержать в правильном положении мелкие остеохондральные фрагменты перелома при сложной многооскольчатой внутрисуставной травме.
Известен способ хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [патент РФ 2312631]. Способ заключается в выполнении тыльного доступа в нижней трети предплечья, N-образного рассечения части retinaculum extensorum, Z-образного рассечения сухожилия плечелучевой мышцы. Проводят спицы Киршнера в лучевую кость. Выполняют открытую репозицию отломков лучевой кости с временной фиксацией. Укладывают пластину на надкостницу лучевой кости. Сшивают сухожилие плечелучевой мышцы. Сшивают рассеченную проксимальную часть retinaculum extensorum над пластиной под сухожилиями разгибателей, оставляя сухожилия длинного разгибателя большого пальца в подкожной клетчатке. Ушивают подкожную клетчатку и кожу.
Однако при выполнении данного способа не проводится артротомия лучезапястного сустава, ввиду чего репозиция и стабильная фиксация мелких внутрисуставных костных фрагментов представляется затруднительной. Также рассечение сухожилия плечелучевой мышцы и частичное ее отсечение от шиловидного отростка лучевой кости может обусловить некоторую нестабильность в лучезапястном суставе при разработке движений.
Известен способ лечения переломов дистального отдела лучевой кости [патент РФ 2379000]. При «свежем» переломе проводят ручную репозицию костных фрагментов лучевой кости. Затем на кисть и предплечье надевают репозиционно-дистракционный аппарат и стабилизируют. На 2-й день проводят клинический контроль. На 5-й день после репозиции выполняют рентгенографию кистевого сустава в 2-х проекциях и при вторичном смещении отломков выполняют дистракцию в аппарате, устраняют ротационную деформацию, а также смещение отломков под углом и по ширине, с последующей фиксацией конечности в нужном положении. На 10-й день повторяют рентгенографию и, при необходимости, репозицию отломков в аппарате. На 30-й день выполняют клинический и рентгенографический контроль. При «несвежем» переломе на предплечье и кисть надевают аппарат и в нем проводят дозированную, управляемую репозицию с последующей стабилизацией кистевого сустава в нужном положении и динамическим наблюдением больного.
Однако данный способ ввиду закрытой репозиции не может обеспечить анатомичной прецизионной репозиции перелома при многооскольчатой нестабильной внутрисуставной травме, а также длительное (30 дней) лечение больного в условиях неподвижности кистевого сустава в аппарате внешней фиксации может обусловить постиммобилизационную контрактуру предплечья и кисти.
Известен эндопротез лучезапястного сустава [патент РФ 2074676], содержащий основную и дополнительную опорные пластины, упругий элемент и элемент крепления, отличающийся тем, что в него введен регулировочный узел, выполненный в виде уступа основной пластины, в котором установлен вкладыш, в котором выполнены желобообразные продольные направляющие, и регулировочного винта, полусферические головки которого расположены во вкладыше желобообразных продольных направляющих с возможностью перемещения, при этом элементы крепления установлены на пластинах, упругий элемент расположен между ними, а вкладыш выполнен из полимерного материала.
Однако техника установки данного протеза предполагает тотальную резекцию лучезапястного сустава, включая проксимальный ряд костей запястья. Также массивная конструкция, большая металлоемкость эндопротеза может привести к нестабильности его компонентов в последующем раннем асептическом расшатывании последнего.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов дистального отдела лучевой кости при помощи тотального эндопротезирования лучезапястного сустава [Schmidt I. Can Total Wrist Arthroplasty Be an Option for Treatment of Highly Comminuted Distal Radius Fracture in Selected Patients? Preliminary Experience with Two Cases/ Case Rep Orthop.2015; 2015:380935, doi: 10.1155/2015/380935. Epub 2015 Sep 29], включающий выполнение операции тотального цементного эндопротезирования лучезапястного сустава несвязанным эндопротезом.
Несовершенствами близкого аналога является проведение тотальной резекции лучезапястного сустава, включая проксимальный ряд костей запястья. Также массивная конструкция, большая металлоемкость эндопротеза (цементная интрамедуллярная фиксация в диафизе лучевой кости) может привести к нестабильности его компонентов в последующем раннем асептическом расшатывании последнего.
Технический результат: возможность обеспечить правильные анатомические параметры дистального отдела лучевой кости при невозможности выполнения операции остеосинтеза ввиду выраженной многооскольчатости внутрисуставной травмы.
Способ позволяет обеспечить в раннем послеоперационном периоде благоприятные условия для восстановления движений в лучезапястном суставе.
Заявляется способ артропластики дистального отдела лучевой кости при многооскольчатых внутрисуставных переломах, включающий выполнение двухэтапного хирургического пособия в одну операционную сессию. Первый этап характеризуется проведением тыльного доступа к лучезапястному суставу, Z-образной артротомии (позволяющей полноценно визуализировать сустав и адекватно восстановить капсульно-связочный аппарат лучезапястного сустава), удаления всех свободнолежащих мелких осколков и проведения парциальной резекции лучевой кости до уровня локтевой вырезки (для профилактики патологии дистального лучелоктевого сустава). Второй этап заключается в проведении забора трикортикально-губчатого аутотрансплантата необходимого размера из гребня крыла подвздошной кости, отличающийся предварительной полной диссекцией всех мягких тканей в операционной ране, что позволяет значительно сократить время операционной сессии за счет моделирования трансплантата в последующем. Аутотрансплантат внедряется в сформированный резекционный дефект лучевой кости по типу "press fit" (что уже само по себе создает надежную его фиксацию) таким образом, чтобы восстановить ее правильную анатомию, дополнительно трансплантат фиксируется накостной пластиной. Крупный фрагмент шиловидного отростка лучевой кости не удаляется, а фиксируется при помощи компрессирующего винта для обеспечения стабильности лучезапястного сустава в последующем. Осуществляют окончательный рентгенологический контроль, рану послойно ушивают.
Поставленная задача решается в два этапа в одну операционную сессию тем, что в способе тотальной артропластики дистального отдела лучевой кости при внутрисуставных многооскольчатых переломах первым этапом выполняют удаление всех свободнолежащих отломков перелома и проводят прецизионную резекцию дистального отдела лучевой кости до уровня локтевой вырезки лучевой кости с сохранением шиловидного отломка шиловидного отростка лучевой кости. Вторым этапом выполняют забор трикортикально-губчатого участка гребня крыла подвздошной кости необходимого размера с запасом в 5 мм; причем в операционной ране фрагмент максимально очищается от мягких тканей что в последующем значительно сокращает время операционной сессии. Далее при помощи остеотома извлекают необходимый участок тазовой кости. Рану послойно ушивают по общепринятой технике. Извлеченный участок тазовой кости моделируют в соответствии с резекционным дефектом лучевой кости таким образом, чтобы восстановить естественный угол лучевой инклинации. Далее производят импакцию по типу «press fit» смоделированного участка гребня крыла подвздошной кости в резекционный дефект, причем участок гребня своей внутренней стороной устанавливается в ладонную сторону лучевой кости, а наружной - в тыльную. Производят рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях для оценки адекватности восстановления искомых референтных параметров дистального отдела лучевой кости и проверяют амплитуду движений в лучезапястном суставе; проводят фиксацию участка гребня подвздошной кости к метадиафизу лучевой кости путем накостного остеосинтеза накостной пластиной; фиксацию шиловидного отростка лучевой кости производят путем остеосинтеза компрессирующим минивинтом. Рану послойно ушивают. Лучезапястный сустав фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении легкой тыльной флексии кисти сроком на 5-7 дней. По истечении срока иммобилизации проводят ЛФК лучезапястного сустава под контролем методиста. Способ позволяет восстановить достаточную амплитуду движений в лучезапястном суставе при сложных многооскольчатых внутрисуставных переломах дистального отдела лучевой кости.
Изобретение поясняется чертежами.
На Фиг. 1 представлена копия с КТ-грамм лучезапястного сустава: фронтальный срез.
На Фиг. 2 представлена копия с КТ-граммы лучезапястного сустава: 3Д-реконструкция внутрисуставной травмы.
На Фиг. 3 представлена копия с КТ-граммы лучезапястного сустава: горизонтальный срез с многооскольчатым внутрисуставным переломом дистального отдела лучевой кости.
На Фиг. 4 представлена копия с рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой проекции при поступлении с многооскольчатым внутрисуставным переломом дистального отдела лучевой кости.
На Фиг. 5 представлена копия с рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой проекции после стабилизации перелома дистракционным аппаратом внешней фиксации.
На Фиг. 6 представлена копия с рентгенограммы лучезапястного сустава в боковой проекции после стабилизации перелома дистракционным аппаратом внешней фиксации.
На Фиг. 7 представлена копия фотографии из операционной - вид дистального отдела лучевой кости после артротомии и удаления свободнолежащих мелких костных фрагментов.
На Фиг. 8 представлена копия фотографии из операционной - вид дистального отдела лучевой кости после проведенной парциальной резекции под аутотрансплантат для артропластик.
На Фиг. 9 представлена копия фотографии из операционной - проведена импакция предварительно смоделированного трикортикально-губчатого аутотрансплантата, смоделированного в соответствии с резекционным дефектом лучевой кости.
На Фиг. 10 представлена копия фотографии из операционной. ЭОП-контроль, выполнен накостный остеосинтеза пластиной; фиксацию шиловидного отростка лучевой кости произвели компрессирующим минивинтом.
На Фиг. 11 представлена копия рентгенограммы лучезапястного сустава через 6 месяцев после операции в прямой проекции.
На Фиг. 12 представлена копия рентгенограммы лучезапястного сустава через 6 месяцев после операции в боковой проекции.
На Фиг. 13 и 14 представлены копии фотографий, характеризующих функцию лучезапястного сустава больного К., 1978 г.р., через 6 месяцев после операции: объем движений достаточный. Восстановленная в ходе артропластики нормальная анатомия дистального отдела лучевой кости сохраняется.
Способ артропластики дистального отдела лучевой кости при многооскольчатых внутрисуставных переломах осуществляют следующим образом.
Операцию проводят в два этапа в одну операционную сессию.
Первым этапом выполняют тыльный срединный хирургический доступ к лучезапястному суставу. Проводят Z-образную артротомию лучезапястного сустава, что в последующем позволяет адекватно восстановить капсульно-связочный аппарат лучезапястного сустава. После проведения артротомии производят передний вывих кисти таким образом, чтобы дистальный отдел лучевой кости оказался в области операционного действия. Далее удаляют все остеохондральные отломки дистального эпиметафиза лучевой кости, за исключением отломка шиловидного отростка, к которому прикрепляется комплекс важных стабилизирующих лучезапястный сустав сухожильно-связочных структур (сухожилие плечелучевой мышцы, латеральная коллатеральная лучезапястная связка). После удаления всех свободнолежащих отломков перелома проводят парциальную резекцию дистального отдела лучевой кости до уровня локтевой вырезки лучевой кости (для адекватного функционирования дистального лучелоктевого сустава и профилактики ротационных контрактур предплечья). Операционной линейкой измеряют длину и ширину резекционного дефекта. Операционную рану обкладывают стерильными салфетками, смоченными физиологическим раствором.
Вторым этапом выполняют линейный доступ в проекции гребня крыла подвздошной кости ипсилатеральной стороны. Острым и тупым путями выделяют участок гребня крыла подвздошной кости необходимого размера с запасом в 5 мм. Производят острую диссекцию при помощи скальпеля и костного изогнутого распатора всех мягких тканей, прикрепляющихся к выбранному участку гребня (с проксимальной стороны - сухожилия плоских мышц живота; снаружи - широкая фасция и участок мышцы, напрягающий широкую фасцию бедра; изнутри - участок подвздошной мышцы). Таким образом, выбранный трикортикально-губчатый участок гребня крыла подвздошной кости оказывается полностью освобожденным от мягких тканей, что в последующем значительно сокращает время операционной сессии. Далее при помощи остеотома извлекают необходимый участок тазовой кости. Рану послойно ушивают по общепринятой технике.
Извлеченный участок тазовой кости моделируют в соответствии с резекционным дефектом дистального отдела лучевой кости таким образом, чтобы восстановить естественный угол лучевой инклинации. Далее производят импакцию по типу «press fit» смоделированного участка гребня крыла подвздошной кости в резекционный дефект лучевой кости, причем участок гребня своей внутренней стороной устанавливается в ладонную сторону лучевой кости, а наружной - в тыльную. Производят вправление вывиха кисти и проверяют пассивные движения в лучезапястном суставе. Производят рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях для оценки адекватности восстановления искомых референтных параметров дистального отдела лучевой кости (угол лучевой инклинации оценивают по прямой проекции, референтное значение от 11 до 25 градусов; угол наклона дистальной суставной фасетки лучевой кости оценивают по боковой проекции, референтное значение от 3 до 11 градусов наклона в ладонную сторону). При условии правильности вновь воссозданных референтных параметров проводят фиксацию участка гребня подвздошной кости к метадиафизу лучевой кости путем накостного остеосинтеза малой L-образной пластиной; фиксацию шиловидного отростка лучевой кости производят путем остеосинтеза компрессирующим минивинтом. Вновь проводят рентгенологический контроль. При соблюдении оптимальных референтных параметров дистального отдела лучевой кости, рану ушивают послойно с обязательным восстановлением капсулы сустава. Лучезапястный сустав фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении легкой тыльной флексии кисти сроком на 5-7 дней. По истечении срока иммобилизации проводят ЛФК лучезапястного сустава под контролем методиста. Способ позволяет восстановить безболезненные движения в лучезапястном суставе при сложных многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости.
Клинический пример выполнения способа
Пациент К., 1978 г.р., поступил в приемный покой ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга с диагнозом: «Многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела левой лучевой кости». Больному для детализации морфологии перелома было выполнено КТ-исследование, на срезах которого обнаружен полифокальный многомелкооскольчатый перелом дистального отдела левой лучевой кости со смещением отломков (Фиг. 1-3). Для первичной стабилизации повреждения выполнен монтаж дистракционного модуля аппарата внешней фиксации (Фиг. 4-6). При госпитализации в травматологическое отделение №1 было принято решение о проведении оперативного лечения в объеме «артропластики дистального отдела левой лучевой кости». На 7-е сутки после поступления и проведения предоперационного обследования больной взят в операционную. После обезболивания больного уложили на операционном столе в положении лежа на спине. Первым этапом выполнен тыльный доступ к лучезапястному суставу, проведена артротомия, удаление свободнолежащих мелких осколков и парциальная резекция лучевой кости до уровня локтевой вырезки (Фиг. 7-8). Вторым этапом проведен забор трикортикально-губчатого аутотрансплантата нужного размера из гребня крыла левой подвздошной кости, который был смоделирован в соответствии с резекционным дефектом лучевой кости и установлен в последний таким образом, чтобы восстановить нормальную анатомию дистального отдела лучевой кости (Фиг. 9). После проведения ЭОП-контроля при условии правильности вновь воссозданных референтных параметров был выполнен накостный остеосинтеза пластиной; фиксацию шиловидного отростка лучевой кости произвели компрессирующим минивинтом (Фиг. 10). Рану ушили послойно с обязательным восстановлением капсулы сустава. В послеоперационном периоде лучезапястный сустав фиксировали ладонной гипсовой лонгетой в положении легкой тыльной флексии кисти сроком на 5-7 дней, по истечении которого проводили ЛФК лучезапястного сустава под контролем методиста. На десятые сутки после операции больной выписан из стационара с рекомендациями по дальнейшему лечению и реабилитации.
Через 6 месяцев после операции на контрольном осмотре рентгенологически определили сращение на месте перелома и отсутствие подвывиха локтевой кости (Фиг. 11-12). Конечный результат расценен как хороший, функция конечности восстановлена, больной доволен проведенным лечением, осложнений не наблюдалось, объем движений в лучезапястном суставе достаточный (Фиг. 13-14).
Заявляемый способ артропластики дистального отдела лучевой кости при многооскольчатых внутрисуставных переломах при невозможности проведения остеосинтеза перелома является безопасным и экономичным методом хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости, позволяет достигнуть восстановления анатомии дистального отдела лучевой кости для обеспечения ранней функции в лучезапястном суставе. Способ является полноценной более экономически выгодной альтернативой тотальному эндопротезированию лучезапястного сустава. Способ используется в Центральной городской клинической больнице №24 города Екатеринбурга.