Современные подходы к выбору метода лечения при сочетании мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы

ВЫВОДЫ

1. Радикальная резекция молочной железы при ранних стадиях рака в плане комбинированной или комплексной терапии является альтернативным хирургическим методом лечения, соответствует онкологическим принципам радикальности.

2. После проведения радикальных резекций при раке молочной железы послеоперационные осложнения составили 20,4%. Наиболее частым осложнением является длительная лимфо-рея (8,7%) и нагноение послеоперационной раны (7,1%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Демидов В. П. Разработка органосохраня-ющих операций по поводу рака молочной железы I - 11А стадий //Сб. научн. тр. «Рак молочной железы». - М., 1991. - С. 113 - 120.

2. Лечение первичного рака молочной железы /В. П. Летягин, И. В. Высоцкая, Е. М. Погодина, А. А. Волченко //Рос. онкол. журн. - 2003. -№5. - С. 53 - 56.

3. Орлов О. А. Органосохраняющие операции при различных локализациях рака молочной железы //Хирургия. - 2001. - №2. - С. 13 - 17.

4. Орлов О. А. Совершенствование ранней диагностики и хирургического этапа органосо-храняющего лечения рака молочной железы: Автореф. дис ....д-ра. мед. наук. - Пермь, 2001. -32 с.

5. Пак Д. Д. Органосохраняющие функционально щадящие и реконструктивно-пластичес-кие операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы.: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. - М., 1998. - 30 с.

Поступила 15.12.07

S. Yu. Sherstov, V. A. Kulishov, K. Zh. Musulmanbekov, I. M. Omarova

IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF RADICAL RESECTION AT CANCER OF MAMMARY GLAND

The evidences and contraindications to undertaking the radical resection of the mammary gland were described. Represented the results of the treatment of the 196 patients, which was executed radical resection of the mammary gland under the cancer.

C. №. WepcroB, B. A. Ky^MWOB, K. №. MycbmMaH6eKOB, M. M. OMapoBa

CYT EE3IHIK PAflMKAnflbl PE3E^MflCblHblK WAKblH WdHE AflbIC HdTMWEflEflEPI

Cyr 6e3iHiK paflMKa^flbi pe3e^MACbH 6TKi3y ywm KepceTmy^ep waHe Kapcb KepceTmy^ep CMnaTTa^FaH. K,aTep™ iciK Ke3iHgeri cyr 6e3iHiK paguKa^flb pe3e^MACb waca^FaH, 196 HayKacrapbiHbiK eM^eprniK HSTuwe^epi ycbHb^FaH.

М. С. Аскаров

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кафедра урологии ММА им. И. М. Сеченова

Частота сочетания мочекаменной болезни (МКБ) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) варьирует от 3 до 47% [1, 7]. И. Б. Багишев [3] за период 1989 - 1999 гг. наблюдал 255 больных в возрасте от 55 до 76 лет с нефролитиазом в сочетании с ДГПЖ. М. Ф. Трапезникова и соавт. [8] за последние 15 лет наблюдали 239 пациентов с МКБ, сочетающейся с инфравезикальной обструкцией, из которых у 206 мужчин (86,2%) выявлена ДГПЖ.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) изменило тактику лечения МКБ, что позволило снизить количество «традиционных» открытых операций до 515% [2, 6]. Особенно возрастает значение ДЛТ у геронтологических больных МКБ, так как ком-

плексная оценка инвазивности, клинической эффективности и влияния на качество жизни всех современных методов лечения у пожилых людей позволяет рассматривать ДЛТ как метод выбора [4], и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, прибегают к альтернативным методам лечения: эндоскопическим или открытым операциям [5]. Если вопросы выбора метода лечения МКБ и ДГПЖ в отдельности достаточно освещены, то при сочетании этих урологических заболеваний многие тактические подходы к лечению полностью не разработаны.

Цель работы - оценка возможностей современных методов лечения МКБ при сочетании с ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ всех историй болезней (2 558) пациентов, находившихся в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова с 2001 по 2006 г., с диагнозами МКБ и/ или ДГПЖ (в возрасте от 50 до 84 лет). Установлено, что по поводу расстройств мочеиспускания вследствие ДГПЖ были госпитализированы 1 695 больных, из них при обследовании у 165 (9,7%) выявлены камни верхних мочевых путей. 107 (6,3%) пациентов ранее знали об этом. У 58 (3,4%) пациентов выявление камней было диагностической находкой (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов с ДГПЖ

Диагноз Количество пациентов с ДГПЖ Знали о наличии камней Не знали о наличии камней

абс. % абс. % абс. %

ДГПЖ 1 695 100 107 6,3 58 3,4

547 (63,4%) пациентов обратились с болью в поясничной области, 316 (36,6%) - с почечной коликой, при обследовании у 203 (23,5%) наряду с МКБ выявлена ДГПЖ (табл. 2). При этом 147 пациентов (17,0%) знали о наличии у них ДГПЖ, из них 69 (8,0%) больным ранее проводилось медикаментозное лечение (агадрено-бло-каторы, ингибиторы 5а-редуктазы, фитотерапия), 56 пациентов (6,5%) не знали о наличии ДГПЖ, хотя 19 (33,9%) из них предъявляли жалобы на ухудшение мочеиспускания.

Распределение

Таким образом, выявлено 368 случаев сочетания МКБ с ДГПЖ.

Пациентам, кроме общепринятых методов обследования, проводилось комплексное уроди-намическое исследование, компьютерная томография, микционная ультразвуковая и мультис-пиральная цистоуретрография.

Больные в зависимости от локализации конкрементов были разделены по стадиям ДГПЖ (использовалась общепринятая классификация стадирования ДГПЖ по Guyon) (табл. 3).

Таблица 2.

ентов с МКБ

Диагноз Количество пациентов с МКБ Знали о наличии ДГПЖ Не знали о наличии ДГПЖ

абс. % абс. % абс. %

МКБ 863 100 147 17,0 56 6,5

Таблица 3.

Распределение пациентов по локализации камней с учетом стадии ДГПЖ

Локализация камня Стадии ДГПЖ ДГПЖ, цистостома

I II III

Камни почек

Камень лоханки 21 2 - --

Камень ЛМС 8 3 -- - -

Камень верхней чашечки 21 6 -- 1

Камень средней чашечки 29 16 -- 4

Камень нижней чашечки 48 20 1 7

Множественные камни чашечек 21 7 -- --

Камни лоханки и чашечек 5 1 -- --

Коралловидный камень 8 2 -- --

Всего пациентов 161

Камни мочеточника

Камень верхней трети 26 4 -- --

Камень средней трети 29 5 -- --

Камень нижней трети 52 12 2 --

Множественные камни мочеточника 2 1 -- --

Всего пациентов 109 (29,9%) 22 (6,0%) 2 (0,5%) --

Итого 270

Всего пациентов 364

*У 4 пациентов конкременты отошли самостоятельно

Установлено, что наибольшую группу составили 270 (74,2%) пациентов с I стадией ДГПЖ. У 161 пациента (44,2%) камни локализовались в почке. Камни мочеточника регистрировались у 109 (29,9%) пациентов. У 19 (5,2%) больных с I стадией ДГПЖ выявлены двусторонние камни. Среди 79 (21,7%) пациентов со II стадией ДГПЖ преобладали больные с камнями почек - 57 (15,6%) пациентов. Камни мочеточника выявлены у 22 больных (6,0%). III стадия ДГПЖ наблюдалась у 3 пациентов (0,8%), при этом у одного пациента конкремент локализовался в нижней чашечке, у 2 (0,5%) - в нижней трети мочеточника. 12 больных (3,3%) госпитализированы в клинику с цистостомой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При выборе метода лечения и прогнозировании возможных осложнений лечения учитывались следующие прогностические факторы: размер, локализация, структурная плотность конкремента; степень дилатации верхних мочевых путей; при локализации конкремента в чашечке (особенно в нижней чашечке) - длина и ширина шейки чашечки; показатели лабораторных исследований, вид и титр бактериурии; показатели мочеиспускания (IPSS, урофлоуметрия, объем остаточной мочи и т.д.), результаты микционной ультразвуковой и мультиспиральной компьютерной цистоуретрографии, виртуальной эндоскопии, а также интеркурентные заболевания.

ДЛТ монотерапия выполнена 217 пациентам и в структуре всех методов лечения составила 59,0%. У 122 пациентов (33,1%) ДЛТ проведена на фоне лечения агадреноблокаторами. Эффективность ДЛТ монотерапии составила 97,4%. 95 пациентам (25,9%) перед ДЛТ ввиду выраженности симптоматики нарушения мочеиспускания (IPSS-25,1±4,4; Qmах-4,7±0,5 мл/с; объем остаточной мочи 97,4±5,7 мл), учитывая низкий риск возможности миграции камня почки и развития обструкции верхних мочевых путей, первоначально была выполнена ТУР ДГПЖ (табл. 4).

Рентген-эндоскопические методы удаления конкрементов выполнены 38 пациентам (10,3%). В структуре данного вида лечения 28 пациентам (7,6%) выполнена ЧНЛТ, из них 19 (5,2%) выполнена ЧНЛТ на фоне назначения аг адреноблокаторов. 9 больным (2,4%) первым этапом выполнена ТУР ДГПЖ, спустя 1-6 мес. -ЧНЛТ. Конкременты (от 2,0 см и больше) у этих пациентов локализовались в лоханке, имели бессимптомное течение, не вызывали выраженного нарушения уродинамики и не создавали угрозу развития острого обструктивного пиелонефрита после ТУР.

КУЛТ выполнена 10 больным (2,7%) с ДГПЖ без выраженных нарушений мочеиспускания, что давало возможность выполнить трансуретральную операцию без риска возникновения острой задержки мочи в послеоперационный период.

Таблица 4.

Распределение пациентов по методу лечения

Виды лечения Количество пациентов

абс. %

Дистанционная литотрипсия 217 59,0

Рентген-эндоскопические операции 38 10,3

ЧНЛТ 28 7,6

КУЛТ 10 2,7

Комбинированные операции 9 2,4

ДЛТ+ЧНЛТ 8 2,2

КУЛТ+ДЛТ 1 0,3

Консервативная терапия 98 26,6

Открытые операции 6 1,6

Общее количество больных 368 100

Необходимость выполнения комбинированной терапии (ДЛТ+ЧНЛТ, ДЛТ+КУЛТ) возникла у 9 больных (2,4%). Ввиду неэффективности ДЛТ камней почки у 6 пациентов выполнена ЧНЛТ. У 2 пациентов ДЛТ выполнялась для фрагментации конкрементов, которые мигрировали в чашечку при выполнении ЧНЛТ. У 1 пациента КУЛТ выполнена после ДЛТ в связи с формированием «каменной дорожки», создававшей угрозу развития острого пиелонефрита.

Выбор последовательности лечебных мероприятий был обусловлен клиническими проявлениями. Нередко первыми выбирались лечебные мероприятия по поводу того заболевания, симптомы которого превалировали. Однако у 13 пациентов (3,5%), учитывая наличие высокого риска развития острого обструктивного пиелонефрита (мигрирующий конкремент ЧЛС; повторный приступ почечной колики; нарушение уроди-намики верхних мочевых путей ввиду наличия конкремента мочеточника), несмотря на выраженные нарушения мочеиспускания, от выполнения ТУР ДГПЖ как первого этапа лечения отказались.

5 пациентам из 13 первым этапом выполнена ДЛТ на фоне агадреноблокаторов, вторым - ТУР ДГПЖ. 3 пациентам для удаления конкремента из мочевых путей понадобилось первоначально выполнить комбинированное лечение (ДЛТ+КУЛТ, ЧНЛТ+КУЛТ), а затем ТУР ДГПЖ. 3 пациентам с камнем дистального отдела мочеточника выполнили одним этапом КУЛТ с ТУР ДГПЖ, при этом ТУР ДГПЖ выполнялась после КУЛТ одномоментно.

Назначение агадреноблокаторов пациентам МКБ в сочетании с ДГПЖ предотвращало не

только развитие острой задержки мочи в ранний послеоперационный период, но и положительно влияло на отхождение фрагментов конкремента после ДЛТ. Несмотря на проведенную терапию а 1-адреноблокаторами, у 2 больных возникла ишурия, которая потребовала катетеризации. Мочеиспускание восстановилось после удаления катетера на фоне лечения противовоспалительными, антибактериальными препаратами и а1-адреноблокаторами.

Из общего количества пациентов 98 больным (26,6%) не потребовалось оперативного вмешательства по поводу МКБ. В эту группу входили больные с бессимптомными камнями размером до 0,5 см, локализовавшимися в нижних и средних группах чашечек; пациенты с камнями мочеточника, у которых после назначения спаз-моанальгетической терапии и агадреноблокато-ров самостоятельно отошли конкременты; больные уратным нефролитиазом, которым была назначена цитратная терапия (Блемарен, УралитУ). В связи с выраженными нарушениями мочеиспускания (IPSS-24,6±2,6; Qmах-4,9±0,4 мл/с; остаточная моча - 107,3±9,1 мл), несмотря на проведенную терапию ДГПЖ, 64 пациентам (17,4%) этой группы выполнена ТУР.

Применение современных методов диагностики и малоинвазивных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ, ТУР ДГПЖ), различная их комбинация и последовательность позволили снизить количество традиционных «открытых» оперативных вмешательств до 1,6% (6 пациентов): пиело- и уретеролитотомия выполнена 3 пациентам с крупными и высокоплотными (более 1500 Ни) камнями лоханки и мочеточника; резекция почки с пиелолитотомией выполнена 1 пациенту с опухолью почки, нефрэктомия выполнена больному с калькулезным пионефрозом. Необходимо также отметить, что благодаря накопленному опыту применения методов малоинвазивной хирургии, за изученный период не было выполнено ни одной «открытой» аденомэктомии.

Комплексное обследование пациентов пожилого и старческого возраста дает возможность выявить наличие бессимптомных камней у больных с ДГПЖ и при сочетании ДГПЖ с МКБ, что в последующем может повлиять на выбор тактики лечения.

При выборе лечения последовательность различных мероприятий зависит не только от преобладания клинических проявлений заболевания, но и от прогнозирования степени риска возникновения осложнений (острый обструктив-ный пиелонефрит, послеоперационная ишурия).

Прогностическими факторами возможных осложнений у этой категории больных являются размеры, локализация и структурная плотность конкремента; анатомо-функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей; показатели мочеиспускания (IPSS, урофлоуметрия, объем остаточной мочи и т. д.); интеркурентные заболевания и т. д.

Применение современных малоинвазивных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) снизило количество традиционных «открытых» операций до 1,6% в структуре больных МКБ в сочетании с ДГПЖ, кроме того, за последние 6 лет не было выполнено ни одной «открытой» аденомэктомии, что было связано с внедрением в практику трансуретральной хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аль-Шукри С. Х. Почечнокаменная болезнь у лиц старше 60 лет: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Л., 1974. - 32 с.

2. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения /Ю. Г. Аляев, В. И. Руденко, М. С. Гази-миев. - М., 2006. - 234 с.

3. Багишев И. Б. Особенности дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефро-литиазом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 24 с.

4. Байбарин К. А. Оперативные методы лечения нефролитиаза у геронтологических больных: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2004. - 28 с.

5. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 2003. - 36 с.

6. Лопаткин Н. А. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ /Н. А. Лопаткин, Н. К. Дзеранов //Матер. Пленума правления Российского общества урологов - М., 2003. - С. 5 - 25.

7. Нечипоренко А. З. К диагностике хронического пиелонефрита у больных аденомой предстательной железы /А. З. Нечипоренко, В. С. Лившиц //Матер. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Н. И. Нападкова. - Ростов-на-Дону, 1969. - С. 420 - 426.

8. Тактика лечения пациентов с камнями мочевыводящих путей в сочетании с инфраве-зикальной обструкцией /М. Ф. Трапезникова, В.

B. Дутов, В. В. Базаев, А. А. Галько //Матер. III всерос. конф. «Мужское здоровье». - М., 2006. -

C. 268 - 269.

Поступила 16.01.08

М. С. Аскаров

НЕСЕПТАС АУРУЫ МЕН КУЫК АСТЫ БЕЗ1Н1Ц КАТЕРС1З ГИПЕРПЛАЗИЯСЫ КОСАКТАЛРАН НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУ ЭД1С1Н ТАЦДАУДАРЫ ЖАЦА ЖОЛДАРЫ

Макалада И. М. Сеченов атындары Мэскеу медицина академиясыныч урология клиникасында 2001 -2006 ж. арасындары несептас ауруы мен куык асты безшщ катерсiз гиперплазиясы косакталран наукастардыч емдеу нэтижелерi карастырылран.

M. S. Askarov

MODERN APPROACH FOR CHOOSING THE TREATMENT OF COMBINED UROLITHIASIS AND BENIGN HYPERPLASIA OF PROSTATE GIAND

The results of the modern methods of treatment of the patients with urolithiasis and benign hyperplasia of prostate gland, which were done in clinic of MMA, are described in the article.

И. С. Степанова

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

КазНИИ глазных болезней

Сахарный диабет (СД) относится к высоко затратным заболеваниям. Например, в США расходы системы здравоохранения на больных СД составили в 1996 г. 105 млрд. долларов, что равно трети военного бюджета этой страны. В Швеции с населением в 6,5 миллионов расходы на решение проблем диабета еще в 1978 г. составляли 221 млн. долларов США.

Диабетическая ретинопатия (ДР) имеет не только медико-социальную, но и экономическую значимость, так как является одной из главных причин инвалидности среди больных СД. Увеличение числа больных СД и, соответственно ДР, влечет за собой значительные экономические потери, обусловленные как медицинскими (диагностика, лечение и реабилитация больных), так и немедицинскими затратами (социальные трансферты: выплата пенсий, пособий, выделение средств на транспорт и т.п.), а также экономические потери государства и общества в целом из-за выбывания больных, в первую очередь молодого, трудоспособного возраста, а также помогающих им лиц из процесса материального производства, что рассматривается как упущенная выгода в производстве внутреннего валового продукта [5, 6].

Развитие сосудистых осложнений при СД, в том числе и ДР, обусловлено некомпенсированным течением общего процесса, к основным показателям компенсации которого относятся не только традиционно используемый тест толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови, гликемический профиль, отражающие обмен углеводов в основном на момент исследования, а уровень гликозилированного гемоглобина, являющегося более стабильным и независящим от времени суток, приема еды, некоторых лекарственных препаратов и т.д., характеризующего

усредненную ежедневную концентрацию глюкозы за предшествующие 2-3 мес. [2, 9]

Как показали литературные данные и результаты наблюдений, основным скрининговым методом выявления ДР на сегодняшний день остается прямая офтальмоскопия на фоне обязательного мидриаза, проводимая в сроки, предусмотренные для каждой стадии ДР [3, 4].

Применение лазерного лечения, замедляющего прогрессирование заболевания и тяжесть поражения сетчатки, несмотря на высокие расходы, связанные с оплатой лазерной хирургии, проезда, проживания (если лечение амбулаторное), резко снижает уровень других медицинских и немедицинских расходов (стоимость госпитализации, средств симптоматического лечения, реабилитационных мероприятий и социальных трансфертов) [1, 8]

Количество инвалидов, особенно с впервые установленной группой инвалидности, а также утяжеление группы инвалидности за счет прогрессирования процесса, являются основными показателямм эффективности проводимых профилактических мероприятий, качества и своевременности лечения, в том числе лазерного [7].

Целью работы явилась разработка критериев оценки качества оказания медицинской помощи больным диабетической ретинопатией.

Для оценки качества медицинской помощи и оценки эффективности существующих программ по оказанию медицинской помощи больным ДР предложено определение показателей (табл. 1).

Эти показатели отражают основные характеристики медицинской помощи: результативность, преемственность, доступность, характеризуют деятельность лечебно-профилактических учреждений (ранняя диагностика, качество лечения) и могут использоваться при аттестации врачей-офтальмологов и врачей-эндокринологов как критерии оценки эффективности профилактики инвалидности, своевременности и полноты проведения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, по предложенным показателям можно оценить качество диагностики, дис-