СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
METHOD FOR CLINICALLY NARROW PELVIS PREDICTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования клинически узкого таза.
Рациональное ведение родов у женщин группы риска развития клинически узкого таза относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, поскольку клиническое несоответствие остается ведущей из причин родового травматизма матери и плода, а также перинатальной смертности и детской инвалидизации [1]. Частота клинически узкого таза в мире по данным ряда авторов составляет 1,4-8,5%, при родах крупным плодом - 5,8-60% [1, 2, 3, 4]. Высокие показатели родового травматизма (24-60%) в результате клинически узкого таза определяют актуальность прогнозирования данного осложнения [5, 6, 7].
1
2
3
4
1
2
3
4
Известен способ прогнозирования клинически узкого таза, предложенный Е.А. Чернухой и соавторами [1], заключающийся в том, что накануне родов методом рентгенпельвиометрии определяют отношение площадей плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода (входа - К, широкой части полости - К, узкой части полости - К, выхода - К). При значениях K<1,29, К<1,32, К<0,66, К<0,85 прогнозируют клинически узкий таз. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет того, что при использовании способа не учитывают срок гестации, с увеличением которого постепенно уменьшается способность головки плода к конфигурации [5, 6].
2
1
1
1
2
Известен способ прогнозирования клинически узкого таза В.К. Дадабаева и О.В. Радькова [8], который предполагает измерение прямого и поперечного размеров плоскости входа в малый таз с помощью магнитно-резонансной томографии с последующим расчетом коэффициента по формуле: K%=100%-(L-L)/L, где L - длина прямого размера плоскости входа в малый таз; L - длина наибольшего поперечного размера плоскости входа в малый таз. При значении коэффициента К, равном 7,6-8,8%,прогнозируют нормальное течение родов, а при К, равном 11,5-14,7%, - клинически узкий таз. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет отсутствия учета размеров головки плода, степени ее сгибания и срока гестации, параметры которых существенно влияют на развитие клинически узкого таза [1].
1
2
3
1
2
3
Известен способ прогнозирования клинически узкого таза, предложенный А.Н. Сулима [9], согласно которому пельвиокраниальный индекс (ПКИ) является отношением бипариетального размера (БПР) головки плода к истинной конъюгате. По значению антенатального ПКИ прогнозируют развитие клинически узкого таза во время родов и намечают предварительный план ведения родов. В начале активной фазы родов с помощью ультразвукового исследования уточняют характер вставления головки плода, ее конфигурабельность с измерением БПР, затем вычисляют ПКИ и намечают дальнейший план ведения родов. При открытии маточного зева 7-8 см повторно проводят УЗИ и вычисляют ПКИ. Диагноз клинически узкого таза устанавливают при значениях ПКИ менее 1,06±0,02, ПКИменее 1,11±0,02, ПКИ менее 1,17±0,02. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа, так как расчет ПКИ предполагает измерение размеров головки плода и полости малого таза, находящихся только в сагиттальной плоскости, размеры головки плода и полости малого таза, определяемые во фронтальной плоскости, могут быть диаметрально противоположными [1].
Известен способ прогнозирования клинически узкого таза, предложенный В.А. Крамарским [10], взятый в качестве прототипа, согласно которому с целью прогнозирования возможной диспропорции между тазом матери и головкой плода определяют пельвиокраниальный индекс, вычисляемый как отношение бипариетального размера головки плода к половине суммы прямых размеров широкой части полости малого таза и выхода. При значениях индекса менее 0,8 прогноз родов благоприятный, при 0,8-0,83 - пограничный, более 0,83 - имеется высокая вероятность клинически узкого таза.
Однако способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет того, что прямой размер плоскости выхода малого таза подвержен динамическим изменениям в процессе прохождения головки плода по родовому каналу вследствие подвижности крестцово-копчикового сочленения, отсутствует учет степени сгибания головки и срока гестации [1, 11].
1
2
1
2
Для повышения точности способа прогнозирования клинически узкого таза у беременных накануне родов уточняют срок гестации, с помощью ультразвукового исследования измеряют прямой и поперечный размеры плоскости входа, прямой размер узкой части, поперечный размер плоскости выхода малого таза, угол лонной дуги, лобно-затылочный, бипариетальный размеры и угол разгибания головки плода, рассчитывают коэффициент клинического соответствия К по формуле: , где АЕ - угол разгибания головки (градусы), PC - угол лонной дуги (градусы), TD - поперечный размер плоскости входа (см), TD - поперечный размер плоскости выхода (см), FD - прямой размер плоскости входа (см), FD - прямой размер узкой части полости малого таза (см), GA - срок беременности (недели), BPD - бипариетальный размер (см), OFD - лобно-затылочный размер головки плода (см), и при значении коэффициента менее 24 прогнозируют клинически узкий таз.
Выбор ультразвуковых критериев для оценки проведен на основании анализа значимости ультразвуковых параметров в возникновении клинически узкого таза по данным построения математической модели [13], основанной на методах регрессионного анализа [14].
1
2
1
2
Способ осуществляют следующим образом: у беременных накануне родов уточняют срок гестации, с помощью ультразвукового исследования измеряют прямой размер плоскости входа от мыса крестца до верхневнутренней поверхности симфиза, поперечный размер плоскости входа между наиболее отдаленными точками безымянных линий тазовых костей, прямой размер узкой части полости малого таза от вершины крестца до нижнего края симфиза, поперечный размер плоскости выхода малого таза между внутренними поверхностями седалищных бугров, угол лонной дуги между нисходящими ветвями лонных костей, угол разгибания между позвоночником и затылочной костью плода, бипариетальный размер головки плода на уровне зрительных бугров и полости прозрачной перегородки между наружной поверхностью передней теменной кости до внутренней поверхности задней теменной кости, лобно-затылочный размер головки плода - между наружными контурами лобной и затылочной костей, рассчитывают коэффициент клинического соответствия К по формуле: , где АЕ - угол разгибания головки (градусы), PC - угол лонной дуги (градусы), TD - поперечный размер плоскости входа (см), TD - поперечный размер плоскости выхода (см), FD - прямой размер плоскости входа (см), FD - прямой размер узкой части полости малого таза (см), GA - срок беременности (недели), BPD - бипариетальный размер (см), OFD - лобно-затылочный размер головки плода (см), и при значении коэффициента менее 24 прогнозируют клинически узкий таз.
Пример 1. Беременная А., 26 лет, повторнородящая, поступила 12.09.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
Беременность 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА). Крупный плод. Гестационный сахарный диабет. Алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) II степени. Гестационная анемия легкой степени.
Учитывая предполагаемый крупный плод, беременной накануне родов выполнено ультразвуковое исследование, измерены следующие размеры: прямой размер плоскости входа = 11,5 см, поперечный размер плоскости входа = 13,0 см, прямой размер плоскости узкой части = 11,0 см, поперечный размер плоскости выхода малого таза = 10,8, угол лонной дуги = 107°, бипариетальный размер головки плода = 10,0 см, лобно-затылочный размер = 12,5 см, угол разгибания головки = 120°.
Рассчитан коэффициент клинического соответствия К по формуле:
Заключение: Клинически узкий таз не прогнозируют.
Рекомендовано: Родоразрешение через естественные родовые пути.
16.09.15 г. женщина вступила в роды, через естественные родовые пути родился мальчик, без травм и уродств, весом 4170 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 9-9 баллов.
Пример 2. Беременная П., 20 лет, первородящая, поступила 07.05.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
0
Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке 38 недель беременности. Хроническая гипоксия плода. Общеравномерносуженный таз, сужение I степени. Гестационная анемия легкой степени. Дефицит массы тела. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП.
Учитывая общеравномерносуженный таз, беременной накануне родов выполнено ультразвуковое исследование, измерены следующие размеры: прямой размер плоскости входа = 10,5 см, поперечный размер плоскости входа =12,0 см, прямой размер плоскости узкой части = 10,6 см, поперечный размер плоскости выхода малого таза =10,4, угол лонной дуги = 101°, бипариетальный размер головки плода = 9,5 см, лобно-затылочный размер = 12,0 см, угол разгибания головки = 110°.
Рассчитан коэффициент клинического соответствия К по формуле: .
Заключение: Прогнозируют клинически узкий таз.
Рекомендовано: Родоразрешение путем кесарева сечения.
12.05.15 г. женщина вступила в роды, дежурной бригадой врачей принято решение вести роды через естественные родовые пути. При раскрытии маточного зева 8,0 см диагностирован клинический узкий таз, выполнено экстренное кесарево сечение, извлечен мальчик, без травм и уродств, весом 3720 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Пример 3. Беременная М., 34 лет, первородящая поступила 19.06.15 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
0
Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке 39-40 недель беременности. Хроническая гипоксия плода. Маловодие. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Вторичное бесплодие. Возрастная первородящая. АКО I степени. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП.
Учитывая ОАГА, вторичное бесплодие, беременной накануне родов выполнено ультразвуковое исследование, измерены следующие размеры: прямой размер плоскости входа = 11,2 см, поперечный размер плоскости входа = 13,0 см, прямой размер плоскости узкой части = 10,9 см, поперечный размер плоскости выхода малого таза = 10,7, лобковый угол = 110°, бипариетальный размер головки плода = 9,2 см, лобно-затылочный размер = 11,6 см, угол разгибания головки = 114°.
Рассчитан коэффициент клинического соответствия К по формуле:
Заключение: Клинически узкий таз не прогнозируют.
Рекомендовано: Родоразрешение через естественные родовые пути.
22.06.15 г. женщина вступила в роды, через естественные родовые пути родилась девочка, без травм и уродств, весом 3230 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9 и 10 баллов.
Данный способ использован при прогнозировании клинически узкого таза в родах у 50 женщин. Результаты представлены в таблице.
Список литературы
1. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К. Анатомически и клинически узкий таз. - М.: Триада-X, 2005. - 256 с.
2. Stansfield S. Fetal-pevic disproportion and pelvic asymmetry as a ponential cause for high maternal mortality in archaeological population. Dissertations for the degree of Master of Arts in the Department of Anthropology in the College of Sciences at the University of Central Florida, 2013.
3. Korhonen U. Maternal pelvis, feto-pelvic index and labor dystocia. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences Number 244, 2014, 52 p.
4. Tsvieli O., Sergienko R., Sheiner E. Risk factors and perinatal outcome of pregnancies complicated with cephalopelvic disproportion: A population-based study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 285 (4): 931-936.
5. Кравченко E.H. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.
6. Власюк В.В. Патология головного мозга у новорожденного и детей раннего возраста / В.В. Власюк - М.: Логосфера, 2014. - 288 с.
7. Гульченко О.В., Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Стась Л.И. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10. - №1. - С. 55-58.
8. Патент №2579617, Российская Федерация, МПК А61В 8/13, А61В 17/42. Способ прогнозирования клинического узкого таза / В.К. Дадабаев, О.В. Радьков; заявитель и патентообладатель М.Г. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации - №2015109104/14; заявл. 16.03.2015; опубл. 20.04.2016, Бюл. №10.
9. Сулима А.Н. Оптимизация ведения родов у женщин с клинически узким тазом: дис…канд. мед. наук: 14.01.01. - Симферополь, 2007. - 147 с.
10. Крамарский В.А. Ультразвуковая пельвиометрия в акушерстве / В.А. Крамарский, И.Г. Зорин. - Иркутск: ИГИУВ, 2006. - 139 с.
11. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 367 с.
12. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. В 2-х томах. Том 1: Акушерство: пер. с англ. / Мерц Эберхард; под ред. А.И. Гуса. - М: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.
13. Флеман М. Библия Delphi / М. Флеман - СПб: БХВ-Петербург, 2011. - 686 с.
14. Левин И.А. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных / И.А. Левин, И.Б. Манухин, Ю.Н. Пономарева, В.Г. Шуметов. Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.