СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБЩИМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПО УРОВНЮ ИНТОКСИКАЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE THERAPEUTIC APPROACH IN CHILDREN WITH GENERAL APPENDICULAR PERITONITIS BY INTOXICATION LEVEL

Изобретение относится к области медицины и может найти применение при выборе способа лечения детей с хирургической септической патологией в послеоперационном периоде.
Значительный интерес в этом направлении представляют работы, характеризующие степень выраженности эндогенной интоксикации с использованием индексов, достоинством которых является возможность перевода гемограмм в числовые показатели.
Известно использование для оценки степени эндотоксикоза ядерного индекса (Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. Киев, 1978, с.243-244). Ядерный индекс (ЯИ) определяют по формуле:
При ЯИ=0,05-0,08 состояние больного считают удовлетворительным, при ЯИ=0,3-1,0 состояние относят к средней тяжести, а при превышении 1,0 - тяжелое. К недостаткам известного способа оценки степени эндотоксикоза следует отнести его невысокую достоверность, т.к. в основу оценки положена только часть показателей, влияющих на интоксикацию организма.
Известен также способ оценки интоксикации по индексу сдвига лейкоцитов крови (Яблучинский Н.И. Индекс сдвига лейкоцитов как маркер реактивности организма при остром воспалении. Ж. «Лабораторное дело». М., 1983, №1, с.60-61). В норме индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) составляет 1,96±0,17 ед. и не зависит от количества лейкоцитов в крови. Повышение ИСЛК свидетельствует об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности. Данный индекс рассчитывают по формуле:
Недостатком известного способа оценки интоксикации организма по индексу сдвига лейкоцитов крови является его недостаточная точность, т.к. оценивают только часть показателей, влияющих на интоксикацию организма, и данный индекс направлен, в основном, на оценку иммунологической реактивности.
В качестве ближайшего технического решения по назначению и эффективности принят способ оценки интоксикации у детей с хирургической септической патологией по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), который отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию (Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе и его практическом значении. Ж. «Врачебное дело» М., 1941, №1, с.31-35). Данный индекс определяют по модифицированной по Б.А.Рейсу формуле:
Анализ большинства гнойных и воспалительных заболеваний доказывает, что ЛИИ соответствует клиническому состоянию больных, и его нормальное значение находится в пределах от 0,3 до 1,5 ед. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах - повышается. Повышение ЛИИ до 4-9 ед. свидетельствует о значительной бактериальной эндогенной интоксикации. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 ед. и более служит признаком септического шока. Известный способ оценки выраженности интоксикации является одним из самых доступных и довольно точных способов среди используемых для диагностики и лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями. Недостатком данного способа является то, что ЛИИ позволяет оценить только выраженность «левого сдвига» крови, определяющегося интоксикацией. Введение в связи с этим в формулу цифровых коэффициентов неоправданно, так как при этом невозможно определить степень значимости какой-либо клетки лейкоцитарной формулы, и в этом случае значение ЛИИ изменяется в разы, что искажает результаты исследования.
Техническим результатом применения изобретения является повышение точности прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с гнойно-септическими заболеваниями за счет учета динамики уровня интоксикации.
Предложен способ прогнозирования тактики лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом по уровню интоксикации в послеоперационном периоде, включающий определение лейкоцитарного индекса интоксикации, ядерного индекса и индекса сдвига лейкоцитов в крови.
Отличием является то, что по полученным значениям индексов ежедневно оценивают средний суммарный уровень интоксикации, а затем сравнивают его динамику в послеоперационном периоде в течение до 5 дней со значением в день поступления и при превышении им этого значения проводят повторное оперативное вмешательство по ранее использованному способу.
Клинические наблюдения подтверждают целесообразность использования всех приведенных выше индексов у больных детей с распространенным перитонитом, т.к. показатели, лежащие в основе их определения, позволяют оценить тяжесть больных, прогностические ориентиры и динамику патологического процесса.
Для учета разнонаправленности изменений указанных выше индексов в процессе лечения определяют уровень интоксикации (УИ), который рассчитывают как среднюю величину из суммы индексов пациента:
.
В норме у детей УИ равен 1,2 ед., и его увеличение свидетельствует о нарастании эндогенной интоксикации. Значения УИ=3,5 ед. и выше свидетельствует об осложненном аппендиците и тяжелой гнойно-септической патологии. В качестве показателя изменения уровня токсичности принимают отношение разницы фактического и исходного уровней токсичности к исходному, т.е.
ф
где: УИ - ежедневный фактический уровень интоксикации в послеоперационный период;
n
УИ -уровень интоксикации организма при поступлении больного в отделение после операции.
ф
n
У детей, поступивших с диагнозом «общий аппендикулярный перитонит» проводят стандартный анализ клеточного состава крови с определением лейкоцитарной формулы и рассчитывают по известным методикам ЛИИ, ЯИ и ИСЛК, после чего рассчитывают каждый день УИ и определяют ΔУИ в течение 5 дней. При повышении УИ по сравнению с УИ на вторые сутки при отсутствии соматической патологии показано оперативное лечение тем же способом. В случаях выявления противопоказаний к лапароскопии проводят лапаротомию.
Пример 1.
n
ф2
ф3
Ребенок Савченко Светлана, 12.09.1991, история болезни №4300, находился в МУЗ ДГКБ №5 с 15.06.04 г. до 06.07.04 г. с диагнозом острый гангренозно-перфоративный аппендицит, общий перитонит. Метод лечения - срединная лапаротомия, лапаростома. УИ=4,13 ед. В первые сутки заболевания динамика положительная. Лечение прежнее. Вторые сутки послеоперационного периода УИ - 6,02 ед., а ΔУИ составило 31%. Показано оперативное лечение - ревизия брюшной полости с оставлением лапаростомы. Третьи сутки послеоперационного периода УИ - 4,1 ед., положительная динамика, закрытие лапаростомы на 4 сутки. УИ наблюдают в течение 5 суток, причем на 4 и 5 сутки УИ показал снижение интоксикации.
Пример 2.
n
Ребенок Абросимова Наташа, 13.05.2001, история №4322. Находилась на лечении в МУЗ ДГКБ №5 с 06.07.2006 г. по 05.08.2006 г. Диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, общий перитонит, септическая пневмония, сепсис. Метод лечения - лапароскопия с конверсией в лапаротомию. УИ=4,95 ед.
ф1
ф2
ф3
ф4
Первые сутки послеоперационного периода (УИ - 6,13 ед.) выполнена лапароскопия аппендектомия санация брюшной полости. Состояние с отрицательной динамикой, ΔУИ вырос до 19%. Вторые сутки послеоперационного периода (УИ - 6,13 ед.) сохраняется прежний уровень интоксикации. Показано повторное оперативное лечение: лапароскопия, санация брюшной полости. Третьи сутки послеоперационного периода (УИ- 1,5 ед.) отмечается положительная динамика за счет снижения уровня интоксикации, лечение консервативное. Четвертые сутки послеоперационного периода (УИ - 6 ед.) - кожа бледная влажная, в легких жесткое дыхание, хрипы рассеянные, живот вздут, перистальтики нет. Выполнена лапаротомия, где обнаружено осложнение заболевания в виде оментита. В последующем ΔУИ имел тенденцию к снижению.
Пример 3.
n
ф1
ф2
Ребенок Сазонова Кира, 28.02.95, история №6486, находилась в МУЗ ДГКБ №5 с 03.10.2005 г. по 08.11.2005 г. с диагнозом острый гангренозно-перфоративный аппендицит, общий разлитой перитонит. Метод лечения - лапароскопия (УИ - 6,2 ед.) В первые сутки послеоперационного периода (УИ - 4,17 ед.) - положительная динамика. Вторые сутки послеоперационного периода (УИ -3,54 ед.)- положительная динамика. В дальнейшем уровень интоксикации имел тенденцию к снижению, лечение консервативное.
Способ апробирован на 55 больных, при этом правильный прогноз получен в 90% случаев.
Применение способа позволяет повысить точность определения ранних осложнений послеоперационного периода путем оценки возможностей функциональных резервов организма. Сочетанное применение комплекса индексов в полной степени отражает реактивность организма и его возможные компенсаторные способности.