СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ II-III СТЕПЕНИ
METHOD FOR TREATMENT OF II-III DEGREE THERMAL BURNS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, комбустиологии и остеопатии, и может быть использовано при лечении термических ожогов II-III степени.
Распространенность ожогов в нашей стране, а соответственно, и необходимость эффективной медицинской помощи этому контингенту пациентов, характеризует статистика. Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. обожженных, из них 190-200 тыс. госпитализируются, погибают около 10 тыс. человек, а в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс. человек. Каждому второму пациенту с последствиями ожогов необходимо проведение реконструктивно-восстановительных операций.
В основу комплексного лечения обожженных всегда должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гемостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожного покрова (Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни Текст. / А.А. Алексеев // Комбустиология: электронный журнал. - 1999. №1),
Существует достаточное количество утвержденных схем лечения пациентов с ожогами. Однако в настоящее время активный поиск средств лечения ожоговых ран продолжается, что еще раз подтверждает актуальность данной проблемы.
Технический результат, достигаемый заявленным изобретением, заключается в расширении арсенала средств при лечении термических ожогов II-III степени.
Заявленный технический результат достигается в способе лечения термических ожогов II-III степени, согласно которому не позднее трех суток после повреждения проводят процедуру разделения и восстановления подвижности относительно друг друга слоев жизнеспособных тканей, спаянных под воздействием термического повреждения, используя технику остеопатической коррекции ожоговой раны, причем на курс лечения проводят не менее двух процедур, выполняемых через день.
Дополнительно проводят коррекцию выявленных механических нарушений в теле пациента, вызывающих патологические фасциальные натяжения в области ожоговой раны.
В заявленном изобретении авторы впервые подошли к решению проблемы лечения термических ожогов II-III степени с позиций остеопатии.
Идея появления данного способа возникла после наблюдения и лечения термического ожога передней поверхности средней трети правого бедра, вызванного кипящим раствором маринада с солью, перцем, сахаром и специями. В нашем случае удачно сложились три условия, когда врач-остеопат, являющийся одним из авторов данного изобретения, сам себе провел диагностику состояния ожоговой раны, выполнил остеопатическое лечение и проанализировал динамику клинических проявлений, подтверждающих его результативность.
Клиническая картина данного случая характеризовалась жалобами на боль в зоне ожога, ощущение жара в пораженных тканях, гиперемию, образование пузырей на передней поверхности правого бедра площадью 15×20 см; обильным отделяемым с ожоговой поверхности. Напряжение мышц передней поверхности бедра при ходьбе вызывало дискомфорт и увеличивало объем отделяемого с поверхности ожоговой раны.
В первые сутки дважды была проведена смена повязок в соответствии с классическим алгоритмом ведения пациентов с ожогами. На вторые сутки, раздраженный постоянно мокнущей повязкой, остеопат поставил кисть правой руки на нее в проекции ожоговой раны и через повязку ощутил, что пострадали не только кожные покровы, но и подлежащие ткани. Тогда было принято решение провести полноценную остеопатическую диагностику, которая показала, что имеет место спаивание тканей ожоговой раны с подлежащими мышцами передней поверхности правого бедра в единый конгломерат с резким снижением подвижности, т.е. смещаемости тканей в этой зоне. Степень спаянности слоев уменьшалась по мере удаления от пораженной поверхности. Сами же подлежащие мышцы были увеличены в объеме и отечны по сравнению с аналогичными тканями левого бедра, которые были рассмотрены в качестве контроля.
Вовлечение в патологический процесс при термическом ожоге подлежащих слоев привело к снижению их подвижности относительно друг друга, нарушению глубокой микроциркуляции и выраженной экссудации как вовне, что создавало эффект мокнущей повязки, так и во все вовлеченные ткани, что во многом обуславливало болевой синдром при ожоге.
Дальнейшее развитие процесса обусловлено тем, что если спаивание подлежащих тканей в проекции ожоговой раны сохраняется во времени, то на смену экссудативной реакции приходит реакция фибриноидная, а затем рубцово-спаечная с развитием деформаций и ограничением функций поврежденной зоны. Если же процесс спаивания тканей удалось бы ликвидировать, то можно было бы избежать как выраженных экссудативных реакций, ведущих к серьезным гемодинамическим нарушениям, так и последующих фибриноидных реакций с развитием рубцово-спаечных процессов и деформаций.
С учетом полученных данных было принято решение в ранние сроки, т.е. на вторые сутки после повреждения, с помощью методик остеопатического воздействия попытаться разделить спаянные подлежащие жизнеспособные ткани и параллельно провести анализ изменений клинической картины ожога. Таким образом возникла техника остеопатической коррекции ожоговой раны, позволившая в течение получаса восстановить подвижность подлежащих слоев, и как следствие - уменьшить отечность тканей и сократить объем отделяемого с поверхности ожоговой раны.
Через 6 часов после проведенного воздействия повязка оказалась полностью сухой, кожа передней поверхности бедра приобрела обычную окраску, на месте волдырей остались желтоватые сухие корочки, напоминающие последствия шелушения. Через 5 дней кожные покровы полностью восстановились. Изменений окраски зоны ожога в последующем, в том числе при инсоляции, не наблюдалось.
Полученный результат дал основание параллельно с проводимым стандартным лечением у пациентов с ожогами использовать технику остеопатической коррекции ожоговых ран. Для подтверждения эффективности остеопатической коррекции ожоговых ран, после получения добровольного согласия, была сформирована пилотная группа из 24 пациентов, в том числе 23 взрослых в возрасте от 29 до 76 лет и 1 ребенка первого года жизни. Из общего числа мужчины составляли 13% (3 человека), женщины 87% (21 человек). У всех пациентов имели место ожоги II-III степени различной локализации: лицо, верхние и нижние конечности, живот. Общая площадь поражения колебалась от 5% до 10%.
Алгоритм исследования включал осмотр пациента комбустиологом, который формулировал диагноз, указывая площадь и глубину поражения (заполнял скицу), назначал лечение, при необходимости выполняя некротомию.
Далее пострадавшего и его ожоговые раны осматривал остеопат. На первом этапе он тестировал состояние ожоговой раны пациента - ее локальный статус.
В основу разработки индивидуального подхода в остеопатическом лечении были положены характеристики локального статуса ожоговой раны, включающие:
- площадь, в пределах которой подлежащие ткани спаяны и нарушена подвижность слоев относительно друг друга;
- сплошной или гнездный характер спаянности тканей;
- количество спаянных слоев тканей;
- виды тканей, вовлеченных в процесс, прежде всего, это мышцы и сухожилия; Также учитывались результаты общего остеопатического обследования пациента,
выявление последствия травм в анамнезе, которые привели к изменению фасциальных натяжений тканей в области ожоговой раны.
Остеопатический подход рассматривает каждое заболевание как сумму функциональной и органической составляющих. Причем доля функциональной составляющей в любом заболевании может быть различной. По мере течения ожога доля органической составляющей нарастает, а функциональной - уменьшается, как уменьшается и эффективность остеопатической помощи. Поэтому остеопата интересует прежде всего острая фаза заболевания - 1-2, максимум - 3 сутки, когда помощь пациенту с ожогами будет радикальной.
Было проведено лечение 24 пациентов. 23 пациентам - только консервативное, 1 пациенту потребовалось дополнительно оперативное лечение, однако площадь, подлежащая пластике, была значительно снижена по сравнению с планируемой первоначально, а трансплантация прошла успешно.
Использование остеопатической коррекции ожоговых ран позволило:
- за 1-3 процедуры остеопатического лечения у больных значительно уменьшить экссудативную реакцию, а также и болевую;
- сформировать у всех 24 пациентов тонкий сухой струп, стабилизировать состояние ожоговой раны, тем самым способствуя эпителизации ожоговой раны путем естественной регенерации под струпом, без острого гнойного воспаления;
- добиться самостоятельного заживления ран с формированием полноценного функционального и косметического кожного покрова;
- у пациентов с ожогами функционально активных зон - конечности и суставы, предупредить возникновение рубцово-спаечных процессов и связанных с ними деформаций. Эти пациенты были выписаны с полным восстановлением функции суставов; восстановление мелкой моторики пальцев рук и ног позволило полностью восстановить работоспособность пациентов;
- у пациентов с ожогами лица обеспечить заживление ран без формирования рубцовых деформирующих тканей, пигментных изменений кожи и других косметических дефектов. Это возвращало им качество жизни.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Исходное положение пациента - лежит или сидит в зависимости от состояния пациента.
Исходное положение врача - сидит или стоит перед пациентом для обеспечения наилучшего подхода к ожоговой ране.
Положение рук врача:
Остеопат устанавливает пальцы обеих своих рук всегда в пределах здоровых тканей пациента, на противоположных сторонах ожоговой раны, кнаружи от ее границ. Пальцы располагают на одинаковом расстоянии от краев ожоговой раны пациента или на разном. Это расстояние подбирают эмпирически в зависимости от размеров ожоговой раны и от того, на каких рычагах остеопат будет работать. Известно, что чем длиннее плечо рычага, тем меньшее усилие для достижения цели нужно приложить.
Первый вариант постановки рук - это захват щипка. В нем участвуют только подушечки больших, указательных и средних пальцев остеопата. В каждой кисти большие пальцы находятся в оппозиции к средним и указательным. Используемые пальцы присогнуты. Безымянные пальцы и мизинцы своими кончиками упираются в гипотеноры соответствующих кистей рук, создавая противоупоры, необходимые для усиления позиции рук при выполнении техники.
Второй вариант постановки рук: кончики больших пальцев устанавливают с одной стороны ожоговой раны, а кончики указательных и средних пальцев - с другой. При этом пальцы занимают четыре рабочие поверхности - по одной для каждого из двух больших пальцев, а также для каждой пары указательных и средних пальцев соответственно. В этом варианте постановки рук все рабочие пальцы выпрямлены, а безымянные и мизинцы слегка присогнуты. При таком захвате кончики пальцев располагаются на разных тканевых уровнях: слева от ожоговой раны - кончик большого пальца левой кисти на уровне кожи пациента, а кончики указательного и среднего пальцев той же кисти - на уровне мышечного слоя; справа от ожоговой раны - кончик большого пальца правой кисти - на уровне мышечного слоя, а кончики указательного и среднего пальцев той же кисти - на уровне кожи.
Методика выполнения техники.
Цель техники - разделить слои тканей, используя различные мануальные приемы в зависимости от характера спаивания тканей, его площади и глубины.
Основным в работе является этап погружения пальцев остеопата в ткани пациента от уровня кожи до костного уровня для выполнения различных мануальных приемов.
Учитывая остроту ожогового процесса у пациента, при выполнении техники прикладываемое остеопатом усилие должно быть минимально, но результативно.
Выполнение техники при первом варианте установки пальцев рук:
1. При использовании захвата в щипок, стоя на описанных ранее уровнях, остеопат большими, указательными и средними пальцами вводит ткани в состояние скручивания одновременно двумя руками по типу отжимания тряпки, удерживает их и затем возвращает в исходное положение. При выполнении этого приема руки остеопата работают в противофазе: одна перемещает ткани - к себе, а другая - от себя. Затем выполняют прием скручивания в противоположном направлении, вновь удерживая ткани и возвращая их в исходное положение. При возникновении фасциального раскручивания в тканях, введенных остеопатом в состояние напряжения, скручивания в противоположном направлении не требуется.
2. В случаях разноуровневого или одноуровневого, но гнездного спаивания тканей остеопат проводит разделение, параллельно или последовательно проходя разные уровни.
Выполнение техники при втором варианте постановки пальцев рук:
1. Остеопат, согласно тканевым ритмам пациента, переводит пальцы обеих рук с одного уровня на другой и затем возвращает их в исходное положение. Требуется несколько раз повторить этот прием, чтобы добиться разделения подлежащих жизнеспособных тканей в проекции ожоговой раны. В ряде случаев остеопату необходимо только правильно установить пальцы при выполнении техники и ткани отреагируют самостоятельно, так как того минимального напряжения, которое возникло в них после установки пальцев, будет достаточно, чтобы началась фасциальная раскрутка.
2. Пальцы остеопата, стоящие на коже пациента, остаются в исходном положении, а стоящие на мышечном уровне он погружает глубже в ткани пациента. Такой мануальный прием, выполняемый в ритме тканей пациента, вводит ткани в состояние напряжения, так как создает растяжение их одновременно с эффектом скручивания. Остеопат удерживает это состояние и затем отпускает ткани, когда ощущает начало их фасциального раскручивания.
3. Пальцы остеопата, стоящие на коже пациента, остаются в исходном положении, а стоящие на мышечном уровне, разводят по виртуальной диагонали в противоположные стороны от ожоговой раны. Такой мануальный прием, выполняемый в ритме тканей пациента, вновь вводит ткани в состояние напряжения, так как создает растяжение тканей, но уже в другом направлении с одновременным эффектом скручивания. Остеопат удерживает это состояние и отпускает ткани, когда начинается их фасциальное раскручивание.
4. Пальцы остеопата, стоящие на коже пациента, остаются в исходном положении, а стоящие на мышечном уровне, сближают по виртуальной диагонали к центру ожоговой раны. Остеопат вновь удерживает это состояние и отпускает ткани, когда начинается их фасциальное раскручивание.
При выполнении техники главное - ввести правильно ткани в состояние напряжения и дождаться начала фасциальное раскрутки тканей. Движения рук остеопата следуют за ней с практически невидимой амплитудой. Чем сложнее выглядит зона спаивания тканей, тем деликатнее следует работать. Траекторию и амплитуду коррекции задают только пораженные ткани пациента.
При разделении тканей остеопат может идти как снаружи вовнутрь, отделяя ткани ожоговой раны от мышечных, как было описано выше, так и наоборот, изнутри кнаружи, отделяя уже мышечные ткани от тканей ожоговой раны. Эти приемы отличаются уровнями погружения рук в ткани пациента, а также местом приложения силы при выполнении лечения.
Последний прием, чаще применяемый при остеопатическом лечении ожоговых ран конечностей, является более мощным. Например, при поражении ожогом передней поверхности голени остеопат, захватывая дистальный и проксимальный ее концы между I и III пальцами кистей обеих рук соответственно погружает их в ткани до костного уровня и осуществляет либо движение скручивания по типу выжимания тряпки, либо разводит концы кости в разные стороны, пытаясь удлинить ее, либо сближает эти концы, вводя костную ткань в состояние сжатия по типу пружины, не переходя тканевые барьеры. Эти движения с кости передается на мышцы, а далее на кожные покровы и позволяют остеопату произвести разделение тканей.
Аналогичным образом выполняют лечение при ожоговых поражениях головы, т.е. работают на костях свода черепа, усиливая их движение в разных фазах первичного дыхательного механизма, используя принятые в остеопатии захваты.
Указанные варианты выполнения способа не являются исчерпывающими и могут включать другие остеопатические приемы.
При работе остеопат должен хорошо визуализировать зону воздействия на основании знания анатомии и проводить лечение, используя необходимые пальпаторные навыки.
После окончания выполнения техники проводят ретестирование и выявляют участки, где подвижность не удалось восстановить на первом сеансе. Для таких участков технику повторяют через сутки еще 1-2 раза или же подтверждают необходимость операции, четко описывая «проблемные» зоны ожоговой раны.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка СИ., 46 лет.- вылила на ногу горящий спирт. Клинический диагноз: Ожог правой нижней конечности 12%(7%) II-III ст. При подсчете общей площади ожога комбустиолог и остеопат были солидарны. Комбустиологами наибольшие изменения отмечены в области голеностопного сустава и Ахиллова сухожилия. С момента поступления ими решался вопрос о необходимости операции в этой проблемной зоне, и он долгое время оставался открытым.
Остеопатическая диагностика, проведенная в первые сутки, выявила, что площадь, в пределах которой ожоговые раны спаяны с подлежащими тканями, составила примерно 80% от общей площади ожоговой раны.
Процесс спаивания тканей, в основном, носил сплошной характер и лишь в небольшом проценте - гнездный. По передней поверхности бедра на 30% ожоговой раны в процесс были вовлечены два мышечных слоя, а в других зонах ноги - один слой. Вид тканей, вовлеченных в процесс на передней поверхности бедра, - мышцы в области голеностопного сустава, Ахиллова сухожилия и обеих поверхностей правой стопы - сухожилия.
Также остеопатом было установлено, что ткани правой нижней конечности находятся в состоянии патологического натяжения, возникшего после серьезной травмы - удара копытом лошади по передней поверхности голени. Выявленные патологические натяжения в тканях правой ноги ухудшали микроциркуляцию в зоне ожога, замедляли регенерацию ожоговой раны и требовали остеопатической коррекции.
Зону правого голеностопного сустава пациентки считали проблемной комбустиологи, но и с остеопатической точки зрения она также заслуживала повышенного внимания. В данной ситуации предложенный остеопатом способ коррекции являлся патогенетически обоснованным. С остеопатической точки зрения проблемность этой зоны заключалась в том, что данное поражение являлось двойным, а именно: на давние постравматические патологические натяжения тканей правой ноги наложилось ожоговое поражение. Коррекция в этой зоне тоже была двухэтапной и направленной на ликвидацию обоих повреждений, что позволило достичь наилучшего результата.
Остеопатом было высказано мнение, что оперативное лечение в данном случае возможно, но оно для пациентки не будет являться оптимальным, так как имеющиеся у нее давние патологические натяжения в тканях будут противодействовать приживлению лоскута даже при идеально проведенном хирургическом вмешательстве комбустиологов.
Выявленные остеопатом патологические натяжения в тканях этой зоны и высказываемые пациенткой жалобы на дискомфорт в правой ноге при ходьбе в течение многих лет в обычной обуви и особенно в обуви на каблуках эквивалентны друг другу и являются следствиями травмы.
Пациентке проведены 3 процедуры через день: на 1, 3 и 5 дни.
Была выполнена остеопатическая коррекция ожоговой раны, коррекция патологических натяжений в зоне бедра, голени и стопы и общее остеопатическое лечение. В результате проведенного лечения у пациентки уменьшились, а к третьему сеансу прекратились боли, уменьшилось отделяемое с поверхности ожоговой раны, произошло разделение тканей ожоговой раны от подлежщих мышц и сухожильных волокон. На фоне остеопатического лечения сформировался тонкий сухой струп, плотно спаянный с ожоговой раной.
Уже после первого сеанса лечения остеопатом в отношении дальнейшего ведения пациентки было высказано мнение, что лечение в данном случае будет консервативным, что в дальнейшем полностью подтвердилось. Отсутствие необходимости в оперативном лечении в большой степени способствовало поддержанию состояния психологического комфорта у пациентки.
Однако на 10 день после ожога хирургом было выполнено удаление струпа со всей ожоговой поверхности, что привело к ухудшению состояния пациентки. У нее вновь возникли боли, нарушились начавшиеся процессы регенерации тканей. Следует отметить, что тонкий сухой струп, сформировавшийся в результате остеопатического лечения, существенно отличается от формирующегося при классическом лечении ожога влажного струпа, под которым продолжается экссудация и имеется высокая вероятность нагноения. Поэтому в данной ситуации снятие струпа было необоснованным, оно удлинило сроки лечения до 1 месяца и потребовало проведения дополнительных сеансов остеопатического лечения.
После проведенного остеопатического лечения была полностью восстановлена функция обожженной конечности пациентки без операции и применения ЛФК.
2. Пациентка А.С., 68 лет. Ожог лица, шеи 5%(1,5%) II-III ст. пламенем газовой плиты. Давность - 1 сутки. Поражение было неоднородным по глубине, с выраженной экссудацией по всей поверхности.
Вследствие ожога губ было невозможно достаточно широко открывать рот во время еды. Пациентка могла употреблять только жидкости через трубочку.
При остеопатической диагностике выявлена спаянность тканей ожоговой раны с подлежащими тканями в единый конгломерат. Площадь ожоговой раны, в пределах которой подлежащие ткани были спаяны, составляла 80-90% ожоговой раны. Слипание тканей в основном носило сплошной характер и лишь в небольшой части - гнездный. В процесс слипания был вовлечен в основном один мышечный слой.
Также было установлено, что у пациентки в зоне левой половины лица имелись патологические натяжения тканей, требующие коррекции. Причиной натяжения тканей оказалось удаление верхнего левого моляра месяц назад.
На первом сеансе остеопат ликвидировал имеющиеся патологические натяжения тканей и одновременно выполнил разделение и практически полностью восстановил подвижность тканей, применив технику остеопатической коррекции ожоговой раны, что сразу же значительно уменьшило отделяемое со всей поверхности лица и отек губ. К вечеру прием пищи уже не доставлял пациентке проблем, исчезли ощущение маскообразного лица, а также и болевые ощущения, восстановилась полноценная способность принимать любую пищу. Осуществленное остеопатом лечение было патогенетически оправданным, а соответственно, эффективным.
На втором сеансе лечебный эффект был закреплен.
На ранних сроках удалось полностью разделить ткани ожоговой раны от подлежащего мышечного слоя, что клинически подтвердилось прекращением экссудации с поверхности лица, восстановлением подвижности тканей лица, их функций. При выписке: цвет кожи лица пациентки - без пигментации, удалось добиться самостоятельной эпителизации всех ран, в том числе диагностированных при поступлении как ожоговые повреждения III степени.
Таким образом, заявленный способ позволяет с помощью остеопатических мануальных приемов:
- отделить подлежащие жизнеспособные ткани от тканей ожоговой раны, восстановить их подвижность, тем самым разрушить образовавшийся конгломерат. Это сразу приводит к ликвидации отечности тканей, восстановлению микроциркуляции в них и как следствие - к уменьшению экссудативной реакции с поверхности ожоговой раны;
- предотвратить развитие рубцово-спаечного процесса, так как прерванная экссудтивная реакция не сменяется фибриноидной, а потом рубцово-спаечным процессом с развитием деформаций. Это особенно важно для кистей, стоп голеней и предплечий, где вовлечение в рубцово-спаечный процесс сухожильного аппарата мышц и связочного аппарата суставов приводит к необратимым последствиям и резко уменьшает вероятность полноценного восстановления функции;
- значительно уменьшить боль за счет уменьшения воздействия на болевые рецепторы отека подлежащих тканей;
- сформировать тонкий сухой струп, плотно прилегающий к поверхности ожоговой раны. Струп напоминает папиросную бумагу. Он является преградой - защитой внутренних слоев от окружающей среды. Под ним идут процессы регенерации тканей. Струп при ожогах II степени отторгается без боли на 15-19 сутки, попытки удалить его раньше не только болезненны и задерживают окончательную эпителизацию ран, но и могут вызвать образование гипертрофических рубцов;
- создать пациенту атмосферу максимально возможного психологического комфорта.