Способ восстановления проходимости слезоотводящих путей при рецидиве непроходимости после дакриоцисториностомии
METHOD FOR RECOVERY OF DISOBLITERATION OF LACHRYMAL PASSAGES IN RECURRENCE OF OBLITERATION AFTER DACRYOCYSTORHINOSTOMY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении рецидива нарушения проходимости слезоотводящих путей (СОП) после дакриоцисториностомии.
Эффективность дакриоцисториностомии составляет от 63 до 90%. Безуспешность проведенного вмешательства часто связана с заращением искусственного соустья между слезным мешком и полостью носа или в области устья слезных канальцев. При возникновении рецидива прибегают к хирургическому восстановлению проходимости слезоотводящих путей. Существуют различные подходы к проведению повторного вмешательства.
Известен способ (Mueller SK et al., Revision eDCR using a superior pedicled mucosal flap. Orbit. 2018 8:1-6. doi: 10.1080/01676830.2018.1444062), который заключается в формировании П-образного лоскута из рубцовой ткани в области соустья при помощи загнутого лезвия. К недостаткам этого способа можно отнести то, что он неэффективен в случае облитерации устья слезных канальцев. Кроме того, при использовании его в случае заращения соустья между полостью слезного мешка и полостью носа способ может быть неэффективен при наличии выраженных фибротических изменений после ранее проведенной операции. Необходимость мобилизации рубцового лоскута из выраженно васкуляризированной фиброзной ткани связана с ее разрезом, что часто сопровождается обильным кровотечением, не только затрудняющим работу в операционном поле, но и являющимся отдельным фактором риска при проведении оперативного вмешательства.
Другой способ (Ободов В.А. Рецидивирующие дакриоциститы - эндоскопические технологии лечения Практическая медицина. 2011. №3-1 (50). С. 22-25) подразумевает иссечение ткани в области соустья интраканаликулярно либо эндоназально с помощью изолированного электрода (наконечник Джавата для эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии к радиоволновому прибору Surgitron DF-120). Возможности проведения операции указанным способом ограничены в связи с использованием дорогостоящего специализированного радиоволнового оборудования, а также в связи с необходимостью модифицировать имеющийся электрод, что может привести к нарушению его электроизоляции. При проведении операции указанным способом существует этап, при котором воздействие энергии происходит в визуально неконтролируемой хирургом зоне, что может привести к развитию ряда осложнений, связанных с травматизацией окружающих структур. Кроме того, применение радиоволновой энергии может привести к термическому повреждению тканей в области операции и оказать негативное влияние на способность ткани к регенерации, что, в конечном итоге, не только увеличивает срок послеоперационной реабилитации, но и снижает клиническую эффективность проводимого лечения.
Существует также способ операции при рецидивах дакриоцистита (патент RU 2238065 С2, 22.09.2000). Метод заключается в том, что осуществляют эндоназальный подход к нефункционирующему соустью и тампонирование этой зоны силиконовой муфтой, через которую продета полиэтиленовая трубка, проведенная из нижнего слезного канальца через вновь созданный слезный путь в полость носа. После прокола коническим зондом заращения устья нижнего слезного канальца и костного окна выпячивают зону заращенного соустья в полость носа зондом Bowman. Эндоназально введенным ножом вырезают на месте выпячивания рубцовую ткань и грануляции. Края ранее образованного костного окна тщательно очищают от рубцов, грануляционной ткани и шлифуют. Вокруг зонда рассекают рубцы в области устья нижнего канальца. Далее в нижний слезный каналец проводят полиэтиленовую трубку, через которую пропущена леска. Последняя должна быть длиннее трубки, вследствие этого конец лески раньше оказывается в просвете вновь открытого соустья. Захватив пинцетом этот конец, выводят леску, а вместе с ней и полиэтиленовую трубку из полости носа наружу. Леску удаляют. Однако этот способ не лишен недостатков. Так, при осуществлении этого способа необходимо острым способом рассекать рубцовую ткань в области сформированного соустья. Это связано с возможным кровотечением, которое затрудняет манипулирование с тканями в области операции, а также может стать причиной осложнений. Необходимость формирования костного края соустья объясняет трудоемкость операции и требует наличия специализированного оборудования, а также определяет особенности оказания анестезиологического пособия с высоким уровнем анестезии и анальгезии. Интубация слезоотводящих путей связана с ретенцией полимерного имплантата в слезоотводящих путях и их постоянному травмированию, что может приводить к таким осложнениям, как формирование интубационных гранулем и аллергическим реакциям со стороны глазной поверхности и слизистой оболочки полости носа. Кроме того, при дислокации лакримального имплантата могут возникать повреждения конъюнктивы и роговицы. Возможность развития указанных осложнений объясняет необходимость регулярного послеоперационного мониторинга, что усложняет послеоперационную реабилитацию пациента. В то же время, в случае отсутствия облитерации устья слезных канальцев, интраканаликулярная часть лакримального имплантата не выполняет реканалазирующей функции, являясь только опорным элементом, находящимся в сформированном при дакриоцисториностомии соустье.
Известен способ восстановления проходимости искусственного соустья, связанный с проведением баллонной дилатации сформированного соустья (Kumar S, Mishra АК, Sethi A, et al. Comparing Outcomes of the Standard Technique of Endoscopic DCR with Its Modifications: A Retrospective Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 160(2):347-354. doi:10.1177/0194599818813123). При этом вначале формируют прокол фибротической ткани в области соустья слезного мешка и полости носа при помощи зонда Bowman, а затем сформированное отверстие расширяют при помощи введенного в него баллонного катетера до 9 мм под давлением 8 атм на протяжении 90 и 60 с, после чего при помощи пинцета удаляют свободно лежащие фрагменты слизистой оболочки. После промывания слезоотводящих путей проводят их биканаликулярную интубацию силиконовым лакримальным имплантатом, который оставляют в слезоотводящих путях на протяжении трех месяцев. Операцию завершают тампонадой полости носа. К недостаткам такого способа восстановления проходимости слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии можно отнести то, что при нем возникает избыточная травматизация тканей вокруг формируемого отверстия, связанная как с механическим повреждением баллонным катетером большого диаметра, так и вызванная сдавлением тканей. Кроме того, необходимость в каждом случае проводить интубацию слезоотводящих путей вне зависимости от уровня непроходимости, связанная с тем, что при таком способе не достигается дилатация тканей в области устья слезных канальцев, может привести к развитию ряда нежелательных явлений, включая развитие интубационных гранулем, токсико-воспалительной реакции слизистой оболочки глаза и полости носа, дислокации лакримального имплантата. Кроме того, в процессе биканаликулярной интубации возможно травмирование слезных канальцев, а также неизбежно нарушение целостности эпителиальной выстилки, что делает такую процедуру нежелательной. Наличие тампона в полости носа после операции отягчает послеоперационный период для пациента, препятствуя свободному носовому дыханию.
Известен способ восстановления проходимости слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии (Lee A, Ali MJ, Li EY, Wong AC, Yuen HK. Balloon dacryoplasty in internal ostium stenosis after endoscopic dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30(1):7-10. doi:10.1097/IOP.0b013e3182a74eld), который заключается в том, что слезную точку расширяют при помощи дилататора, а затем через слезный каналец проводят зонд вплоть до сохранившегося соустья слезного мешка и полости носа. После удаления зонда тем же способом устанавливают баллонный катетер, предварительно смазав его лубрикантом. Затем баллонный катетер дилатируют под давлением 8 атм, достигая его расширения до 3 мм на протяжении 90 и 60 с и после этого подтягивая его проксимально на 5 мм, повторяя воздействие. После этого баллонный катетер удаляют, а слезоотводящие пути промывают физиологическим раствором. Операцию завершают биканаликулярной интубацией, дополнительно вводя вдоль трубки небольшой фрагмент губки, смоченной в суспензии триамцинолона. Таким образом, авторы достигали дилатации устья слезных канальцев, а также области соустья слезного мешка и полости носа до 3 мм. В то же время, известно, что соустье такого малого диаметра часто анатомически проходимо при его функциональной недостаточности. Кроме того, необходимость проведения интубации ассоциирована с описанными ранее рисками, а способ введения губки с триамционолоном достаточно трудоемок и нестандартизируем.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения (Mishra АК, Nilakantan A, Mishra S, Mallick A. Comparison of balloon dacryocystorhinostomy with conventional endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy for relief of acquired distal nasolacrimal drainage obstruction and its impact on quality of life: A prospective, randomized, controlled study. Med J Armed Forces India. 2018; 74(3):255-263. doi:10.1016/j.mjafi.2017.08.010), заключающийся в том, что пациенту с рецидивом непроходимости слезоотводящих путей после проведенной дакриоцисториностомии проводят расширение верхней слезной точки, а затем через верхний слезный каналец вводят жесткий зонд Bowman вплоть до слезного мешка, проводят прокол его стенки, а потом под контролем эндоскопии повторяют это действие 3-4 раза для создания щелевидного соустья слезного мешка и полости носа, впоследствии расширяя сформированное соустье при помощи баллонной пластики, трансназально устанавливая в соустье баллонный катетер, просвет которого расширяют до 9 мм, достигая в нем давления 8 атм на протяжении 90 с, затем проводят дефляцию и вновь расширяют, достигая того же давления в течение 60 с, повторяя воздействие по той же схеме несколько раз, достигая формирования соустья диаметром 7-9 мм, после чего удаляют свободно лежащие остатки костной ткани дополнительно расширяют соустье кпереди при помощи обратного выкусывателя, проводят промывание слезоотводящих путей для подтверждения их проходимости, после чего через оба слезных канальца проводят лакримальный имплантат, фиксируя его узлом в носовой полости, завершая операцию тампонадой полости носа нерассасывающимся материалом.
Способ позволяет устранить рубцовые сращения в области устья слезных канальцев вследствие проводимого зондирования верхнего слезного канальца, а также благодаря интубации слезоотводящих путей, а также сформировать новое дакриориностомическое соустье, раздвинув фиброзированные ткани в области предшествовавшей операции. Вместе с тем, способ не лишен недостатков, связанных с особенностями техники его осуществления.
Так, он включает обязательную интубацию слезоотводящих путей у всех пациентов с рецидивом непроходимости слезоотводящих путей вне зависимости от ее локализации, в то время как в отсутствие непроходимости устья слезных канальцев эта процедура, связанная с продолжительной ретенцией лакримального имплантата, не оказывает терапевтического влияния, однако может быть связана с развитием ряда осложнений, включая развитие токсико-аллергических реакций на материал лакримального имплантата, индукцию инфекционного процесса, связанного с бактериальной контаминацией поверхности лакримального имплантата, возможность образования интубационных гранулем, что может привести к повторному рецидиву непроходимости слезоотводящих путей и требует активного воздействия. Также ретенция лакримального имплантата может привести к его дислокации, что требует его последующей репозиции. Наличие лакримального имплантата также нежелательно, т.к. связано с необходимостью его последующего удаления. Все это объясняет нежелательность установки лакримального имплантата у пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей после проведенной дакриоцисториностомии, не связанной с развитием фибротического процесса в области устья слезных канальцев.
Одной из особенностей указанного способа восстановления проходимости слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии является необходимость неоднократных повторяющихся проколов стенки слезного мешка при помощи вводимого трансканаликулярно зонда. Это требуется для создания соустья, достаточно широкого для трансназального введения баллонного катетера, имеющего больший диаметр относительно максимально большого для трансканаликулярного введения зонда. Из необходимости повторного прокола стенки слезного мешка следуют несколько недостатков способа. А именно, необходимость повторяющихся циклов дилатации соустья, что связано, по-видимому, с тем, что при первоначальном формировании соустья проводят повторяющиеся проколы в области формируемого соустья, вследствие этого формируемое соустье слезного мешка и полости носа имеет щелевидную форму, в то время, как баллонный катетер имеет круглое сечение. Множественные дилатации баллонного катетера нежелательны, поскольку связаны с развитием дисциркуляторной ишемии в области воздействия, что в итоге оказывает влияние на регенеративные процессы в области операции и непосредственно связаны с исходом проводимого воздействия.
Еще одним недостатком описанного способа восстановления проходимости соустья после дакриоцисториностомии является необходимость осуществления тампонады полости носа, что приводит к дискомфортному раннему послеоперационному состоянию пациента, поскольку носовое дыхание затруднено. Необходимость тампонады полости носа после завершения операции вызвана упомянутыми ранее повторными проколами в области формируемого соустья, а также применением обратного выкусывателя, что сопровождается грубым повреждением тканей в области операции и приводит к индукции кровотечения. Повреждение костной ткани при воздействии, связанное с применением баллонного катетера большого диаметра, также приводит к усилению кровотечения и оказывает негативное влияние на процессы регенерации в области операции.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа восстановления проходимости слезоотводящих путей при рецидиве их непроходимости после проведенной дакриоцисториностомии.
Техническим результатом предлагаемого способа является формирование устойчивого эпителиального соустья между полостью слезного мешка и носовой полости, снижение травматизации тканей в области восстановления проходимости соустья, снижения риска кровотечения, повышение комфортности для пациента в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет того, что предварительно пациентам выполняют компьютерную томографию слезоотводящих путей, и в зависимости от локализации зоны непроходимости выполняют вмешательство в области слезных канальцев или соустья с использованием баллонной дакриопластики без дополнительной интубации слезных путей, повторных проколов в области соустья с формированием кругового соустья без дополнительного травмирования.
По результатам компьютерной томографии устанавливают локализацию непроходимости. Дальнейшие воздействия осуществляют с учетом результатов этого исследования. При непроходимости на уровне устья слезных канальцев проводят изолированную баллонную дакриопластику в области непроходимости, что позволяет избежать интубации слезоотводящих путей и связанных с этой процедурой осложнений, описанных выше. При наличии непроходимости на уровне соустья слезного мешка и полости носа проводят однократный прокол медиальной стенки слезного мешка в этой области с использованием тубуса-проводника, что позволяет сформировать круглое отверстие для трансназального введения баллонного катетера, это, в свою очередь, обеспечивает формирование круглого соустья, вследствие этого отсутствует необходимость осуществлять повторные циклы дилатации соустья, а также применять обратный выкусыватель для увеличения размера формируемого соустья. Проведение однократного прокола ткани, а также отсутствие необходимости дополнительного расширения соустья, не связанного с баллонной пластикой, и применение для расширения соустья слезного мешка и полости носа баллонного катетера малого диаметра объясняет минимальное интраоперационное кровотечение, что позволяет отказаться от тампонады полости носа. Это, наряду с отсутствием лакримальной интубации, позволяет обеспечить максимально комфортный послеоперационный период, а также сократить частоту послеоперационных осмотров. Баллонный катетер вводят в формируемое соустье в просвете тубуса-проводника. Трансканаликулярно вводят зонд и делают однократный прокол в зоне непроходимости. К области сформированного соустья трансназально подводят тубус-проводник с оливой на конце, погружают его на глубину 3 мм, тем самым расширяя соустье, а затем по тубусу-проводнику в это соустье проводят баллонный катетер. Таким образом, установка баллонного катетера проводится атравматично, а сечение отверстия в стенке слезного мешка приобретает круглую форму, из-за этого дилатация ткани при воздействии баллонного катетера осуществляется равномерно и формируемое соустье также имеет круглую форму. Кроме того, использование тубуса-проводника упрощает и ускоряет введение баллонного катетера в формируемое соустье, поскольку баллонный катетер достаточно гибок, что необходимо для проведения атравматического воздействия, а его недостаточная жесткость часто создает при введении его активной части в узкое формируемое соустье трудности, связанные с преодолением сопротивления тканей, которое при предлагаемом способе преодолевается жестким тубусом-проводником. Связанное с применением тубуса-проводника отсутствие необходимости осуществлять повторные проколы слезного мешка позволяет минимизировать интраоперационное кровотечение, а также дает возможность отказаться от дополнительных приемов для расширения сформированного соустья, преследующих цель сформировать отверстие максимально приближенное к круглой форме: в частности, не требуется выкусывание мягких тканей, что не только сокращает продолжительность операции, но и способствует ускорению регенерации тканей в области операции.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с рецидивом непроходимости слезоотводящих путей предварительно определяют зону непроходимости с помощью контрастной компьютерной томографии. При непроходимости на уровне соустья слезного мешка и полости носа через верхний слезный каналец осуществляют прокол в зоне непроходимости. В полученное отверстие трансназально вводят сначала тубус-проводник в виде полой трубки диаметром 5 мм с изогнутым под углом 60° и длиной 10 мм рабочим концом и оливообразным сужением диаметром 3 мм и длиной 3 мм. Погружают его на глубину 3 мм в соустье. Через тубус-проводник проводят баллонный катетер, удаляют тубус-проводник. Дилатируют катетер под давлением 8 атм до диаметра 6 мм дважды последовательно на протяжении 90 и 60 сек и удаляют катетер. При непроходимости на уровне устья слезных канальцев через один из слезных канальцев формируют отверстие в зоне облитерации с помощью зонда. Вводят баллонный катетер, дилатируют его под давлением 8 атм до диаметра 3 мм дважды последовательно на протяжении 90 и 60 сек и удаляют катетер.
Предлагаемым способом нами было проведено оперативное лечение у 15 пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии. В 5 случаях при компьютерной томографии была выявлена непроходимость на уровне устья слезных канальцев и было осуществлено воздействие с введением баллонного катетера через слезный каналец с его расширением до 3 мм. В 10 случаях была выявлена непроходимость слезоотводящих путей на уровне соустья слезного мешка и полости носа, баллонный катетер был введен трансназалыю по тубусу-проводнику и расширен до 6 мм. Во всех случаях воздействие проводили в одинаковом режиме с достижением давления 8 атм дважды последовательно на протяжении 90 и 60 с. Во всех случаях достигнута клиническая устойчивая проходимость сформированного соустья, а при эндоскопическом исследовании показано динамическая стабильность его размера. Ни в одном случае интраоперационно не наблюдали выраженного кровотечения, носовую полость после операции не тампонировали.
Клинический пример 1.
Пациент К. обратился в клинику с жалобами на слезотечение из левого глаза на протяжении 6 месяцев, гнойное отделяемое из левого глаза. В анамнезе эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия слева 8 месяцев назад. Выполнена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей, по данным которой выявлена непроходимость слезоотводящих путей на уровне соустья слезного мешка и полости носа. В условиях операционной после внутривенной седации, инсталляции проксиметакаина 0,5% и инфильтрационной анестезии слезных канальцев раствором лидокаина 2%, анемизации полости носа и инфильтрационной анестезии раствором артикаина с эпинефрином 1:100000 осуществлена ревизия среднего носового хода. Зондом Bowman, введенным через верхний слезный каналец, сформировано отверстие в месте рубцового заращения тканей. После удаления зонда в сформированное отверстие трансназально введен тубус-проводник, а через его просвет проведен баллонный катетер, подключенный к индефлятору. Тубус-проводник был удален. Просвет баллоного катетера дилатировали до 6 мм, достигнув внутри него давления 8 атм на протяжении 90 с, затем воздействие повторено на протяжении 60 с. Баллонный катетер был удален из носовой полости. Достигнуто формирование широкого круглого соустья, проходимого при промывании слезоотводящих путей физиологическим раствором. В послеоперационном периоде использованы антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, промывание полости носа. При осмотре через 1 месяц пациент жалоб не предъявлял, при эндоскопическом осмотре сохраняется функционирующее соустье, слезные пути проходимы. При осмотре через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял, при эндоскопическом осмотре сохраняется функционирующее соустье, слезные пути проходимы.
Клинический пример 2.
Пациент Н. обратился в клинику с жалобами на слезотечение из правого глаза на протяжении 9 месяцев. В анамнезе эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия слева 2 года назад. Выполнена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей, по данным которой определена непроходимость слезоотводящих путей на уровне устья слезных канальцев. В условиях операционной после внутривенной седации, инсталляции проксиметакаина 0,5% и инфильтрационной анестезии слезных канальцев раствором лидокаина 2% осуществлена ревизия среднего носового хода, при которой обнаружено соустье между полостью слезного мешка и полостью носа диаметром 5 мм, область устья слезных канальцев облитерирована. Зондом, проведенным через нижний слезный каналец, сформировано отверстие в области непроходимости. После извлечения зонда через тот же слезный каналец установлен баллонный катетер, подключенный к индефлятору. Просвет баллонного катетера расширяли до 3 мм, достигая внутри него давления 8 атм на протяжении 90 и 60 с. Баллонный катетер извлекали через слезный каналец. Слезоотводящие пути были промыты физиологическим раствором, их проходимость свободная. В послеоперационном периоде использованы антибактериальные и противовоспалительные глазные капли. При осмотре через 1 месяц пациент жалоб не предъявлял, слезные пути проходимы, тест с исчезновением красителя положительный. На осмотре через 6 месяцев состояние без изменений.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает формирование устойчивого эпителиального соустья между полостью слезного мешка и носовой полости, а также в области устья слезных канальцев, снижение травматизации тканей в области восстановления проходимости соустья, снижение риска кровотечения, повышение комфортности для пациента в послеоперационном периоде.