СПОСОБ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
TECHNIQUE FOR PROSTHETIC INGUINAL HERNIOPLASTY

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен для пластики первичных и рецидивных паховых грыж у пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста с ослабленной паховой связкой.
Паховые грыжи встречаются преимущественно у мужчин трудоспособного, а также пожилого и старческого возраста. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями пахового промежутка, физическими нагрузками у пациентов трудоспособного возраста и трофическими изменениями у пациентов пожилого и старческого возраста. При этом наблюдается не только разрушение задней стенки пахового канала, но и разволокнение апоневроза наружной косой мышцы живота, пролабирование паховой связки, что способствует образованию бедренной грыжи.
Известны способы укрепления задней стенки пахового канала собственными тканями, основанные на способе, предложенном E.Bassini [1]. Это классический способ грыжесечения, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала за счет фиксации наружного края прямой мышцы живота и нижнего края внутренней косой и поперечной мышц к лонному бугорку и паховой связке.
Недостатком известного способа является то, что при герниопластике собственными тканями нельзя избежать натяжения сшиваемых краев, что является основополагающим в генезе рецидива грыжи.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ протезирующей герниопластики, предложенный американским хирургом I.Lichtestein [2], согласно которому осуществляют пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, которую выкраивают в виде пластины, по форме напоминающей стопу. Фиксацию полипропиленового протеза осуществляют к паховой и куперовой связке, объединенному апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц. Для проведения семенного канатика в проекции внутреннего пахового кольца делают прорезь в виде «ласточкина хвоста». После проведения канатика верхний край «хвоста» фиксируют к паховой связке.
Однако при пластике по способу Лихтенштейна отмечен ряд недостатков. Использование полипропиленового протеза, в частности т.н. «тяжелых» эндопротезов, приводит к формированию в зоне пластики плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт семенного канатика с новообразованной задней стенкой пахового канала, представленной полипропиленовой сеткой, приводит к плотному сращению канатика с сеткой и его последующей деформацией, что негативно отражается на состоянии семявыносящего протока, а также артерии и вены яичка, при компрессии которых рубцом может развиться атрофия яичка. Наличие прорези в сетке для проведения семенного канатика способствует рецидиву грыжи в проекции вновь сформированного внутреннего пахового кольца, а в случае сокращения сетки может привести к сдавлению элементов семенного канатика с последующим развитием атрофии яичка и бесплодия. В случае развития рецидива грыжи перед хирургом встает сложная техническая задача по отделению семенного канатика от сетки, что зачастую приводит к повреждению его элементов.
Техническим результатом предлагаемого способа является формирование нового пахового канала с укреплением обеих его стенок.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в способе протезирующей герниопластики паховых грыж, основанном на укреплении стенок пахового канала, согласно предлагаемому изобретению в качестве эндопротеза для пластики используют ксеноперикардиальную пластину (патент РФ №2197818) размером 15 на 15 см, сложенную вдвое, отличительной особенностью которой является наличие с одной стороны гладкой скользящей поверхности, препятствующей адгезии. При этом формируют два листка имплантата в зависимости от интраоперационной ситуации, в соответствии с размерами пахового промежутка, фиксацию первого листка имплантата осуществляют в пространстве, препарированном позади поперечной мышцы живота, а второй листок располагают над первым, таким образом, чтобы гладкие поверхности обоих листков ксеноперикардиальной пластины были обращены друг к другу, при этом семенной канатик проводят между указанными листками.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет укрепить переднюю и заднюю стенки пахового канала, способствуя уменьшению вероятности образования рецидивной грыжи в проекции внутреннего пахового кольца. Кроме того, контакт семенного канатика, внутренней косой и поперечной мышц живота с гладкой стороной ксеноперикардиальной пластины препятствует образованию сращений с имплантатом и рубцовой их деформации, способствуя сохранению их функции.
Предлагаемый способ протезирующей герниопластики иллюстрируется чертежами.
На фиг.1, показана схема имплантата из ксеноперикардиальной пластины. На фиг.2-4 изображена схема выполнения герниопластики. Фиг.2: 1 - гладкая поверхность ксеноперикардиальной пластины, 2 - семенной канатик, 3 - лигатура, фиксирующая первый листок имплантата, 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота, 5 - внутренняя косая и поперечная мышцы, 6 - поперечная фасция, 7 - паховая связка. Фиг.3: 8 - лигатура, фиксирующая имплантат к паховой связке. Фиг.4: 9 - лигатура на апоневрозе наружной косой мышцы живота, 10 - лигатура, фиксирующая второй листок имплантата.
Способ осуществляется следующим образом. Вначале выполняют грыжесечение по общепринятым требованиям. Доступ: разрез длиной 8 см производят выше на 2-2,5 см и параллельно паховой связке. По завершении манипуляций с грыжевым мешком визуализируют поперечную фасцию и препарируют пространство позади поперечной мышцы живота, отделяя последнюю от поперечной фасции на глубину 2,5-3 см, для расположения первого листка эндопротеза. Затем ксеноперикардиальную пластину 15 на 15 см сгибают пополам с образованием двух листков по 7,5 на 15 см с таким расчетом, чтобы гладкая поверхность имплантата была обращена внутрь. Первый листок имплантата моделируют по сформированному пространству позади поперечной мышцы. По верхнему краю смоделированного первого листка имплантата фиксируют две лигатуры по краям, которые проводят через поперечную и внутреннюю косую мышцы сзади наперед по верхнему краю препарированного пространства на переднюю поверхность внутренней косой мышцы и завязывают, чем обеспечивают фиксацию верхнего края первого листка. После этого формируют отверстие в первом листке имплантата, соответствующее внутреннему отверстию пахового канала, через которое проводят семенной канатик. Затем общий для обоих листков нижний край - зона сгиба - одиночными узловыми швами фиксируют к паховой и, частично, к куперовской связке. Медиальный край первого листка при этом должен перекрывать область лонного бугорка, заходя на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, к которой его фиксируют дополнительными швами. Затем верхний край второго листка имплантата фиксируют к апоневрозу наружной косой мышцы живота с внутренней стороны одиночными узловыми швами, проводя нити изнутри кнаружи. В завершении пластики над вторым листком имплантата сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота, формируя наружное отверстие пахового канала по общепринятым требованиям.
Проведена экспериментальная работа на 30 крысах линии «Вистар» по имплантации ксеноперикардиальной пластины в ткани брюшной стенки животных. В сроки наблюдения 14 дней, 1 месяц и 3 месяца отмечена прочная фиксация к подлежащим тканям со стороны «шероховатой» поверхности последнего. В то же время со стороны гладкой поверхности имплантата сращений с окружающими тканями не выявлено, в прилежащих к гладкой поверхности мышцах не выявлено дегенеративных изменений.
По описанному способу выполнены герниопластики у 9 больных паховыми грыжами. Контрольную группу составили 23 больных, оперированных с использованием в качестве эндопротеза полиэфирной сетки с аналогичным расположением последней. Осмотрены все 32 оперированных пациента. Сроки наблюдения от 6 месяцев до трех лет. Рецидивов не выявлено в обеих группах. У больных, перенесших имплантацию в качестве эндопротеза ксеноперикардиальной пластины, отмечено более высокое качество жизни по сравнению с контрольной группой, что проявилось отсутствием чувства инородного тела и болевого синдрома, особенно в ранние сроки наблюдения (первые три месяца).
Источники информации
1. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell' emia inguinale. Arch Soc Ital Chir 1887; 4:380.
2. Lichtenstein I.L. Hemiorrhaphy: a personal experience with 6321 cases. Am.J.Surg. 1987; 153:553-9.