«За 200 лет человечество еще не успело перестать бояться психиатров»

«За 200 лет человечество еще не успело перестать бояться психиатров»

Наталья Треушникова — о психических проблемах российского общества

Наталья Треушникова, врач-психиатр, президент Союза охраны психического здоровья, рассказала “Ъ”, возможна ли реформа в психоневрологических интернатах, почему дети с педагогической запущенностью получают диагноз «умственная отсталость», чем опасна обычная депрессия и почему россияне боятся психиатров.

«Страх перед палатой №6 воздействует на нас»

Вам не кажется, что люди мало доверяют психиатрам? Люди с депрессией предпочитают идти к неврологу, а не к психиатру. Это все еще отголоски советской карательной психиатрии? Или тут реальный страх, что упекут?

— Тут скорее стереотип, который складывался веками. И дело не только в советской карательной психиатрии, хотя и в ней тоже. Но вспомните «Палату №6», «Полет над гнездом кукушки», огромное количество публицистических и художественных произведений, которые наложили отпечаток на наше отношение к тому, что происходит в психиатрии. Кстати, по поводу «Палаты №6». Я всех прошу вернуться к этому произведению в зрелом возрасте, потому что, читая его в школе, я запомнила именно ощущение ужаса внутри психиатрического учреждения. Но это поверхностное впечатление, а ведь Чехов говорит про другое: в тот момент, когда человек пытается на равных разговаривать с «сумасшедшим», он автоматически попадает на другую сторону баррикад, и система его съедает. И именно вот этот страх перед палатой №6, страх оказаться там, внутри, воздействует на нас, потому что никому не хочется остаться по другую сторону от «нормальных» людей. Это ощущение и Александр Сергеевич подкрепил, да?

«Не дай мне Бог сойти с ума…»

— И весь этот культурный пласт мы не можем сбрасывать со счетов. А теперь, если перейти непосредственно к психиатрии, то ее история не очень длинная, и за 200 лет человечество еще не успело перестать бояться психиатров. Потому что только недавно цепи сняли с психиатрических больных.

И карательная психиатрия, конечно, наложила свой отпечаток на отношение к психиатрам. Существует двойная стигма: с одной стороны,

психиатры — такие особые врачи, страшные, и к ним лучше не ходить, с другой стороны, люди с психическими проблемами тоже страшные, и лучше ничего о них не знать.

Причем эта стигма существует даже внутри пациентского сообщества, когда пациенты с одним заболеванием стигматизируют пациентов с другим. Это такая большая, серьезная проблема. И я хочу сказать, что она общечеловеческая. Яркий пример приведу. В прошлом году в прессе муссировался вопрос, здоров ли психически Дональд Трамп. Журналисты мне звонили бесконечно: «Посмотрите на него, оцените его поведение и речь. У него есть проблемы?» Так вот, сама постановка вопроса — это классическая стигма. И я считаю, что специалисты, которые начали весь этот сыр-бор, нарушили этику врача, потому что это непрофессионально — оценивать состояние здоровья человека по телевизору, непрофессионально об этом говорить в СМИ. Но если смотреть шире, если даже допустить, что у этого человека есть какие-то особенности, то что, это не дает ему права быть президентом, избранным законно? Эта история показательна со всех сторон — и с этической профессиональной, и с точки зрения отношения общества к людям с особенностями.

Еще часто люди пытаются заменить психиатра психологом...

— К психологам в нашей стране люди тоже не очень охотно идут, но там другая проблема — существует огромное количество непрофессиональных психологов. Давно пора им организовать профессиональное сообщество, чтобы они внутри контролировали уровень оказываемой помощи. Я, правда, знаю много грамотных, профессиональных психологов, которые работают и в паре с психотерапевтами, и в тройке психотерапевт—психиатр—психолог и никогда не берут на себя ответственность там, где не могут ее взять, а мягко направляют человека к нужному специалисту. Но хотелось бы, чтобы все специалисты, работающие с психикой, с душой человека, поступали именно так. Чтобы человек, приходя за помощью, получал ее или хотя бы не получал от этого визита вреда.

«Это совсем утрированное отношение к шизофрении»

Недавно я была в Израиле, там вообще нет психоневрологических интернатов, а люди с разными нарушениями живут в домах ассистированного проживания. И там уже нет таких стереотипов, что вот сейчас выйдут люди из интернатов и станут бегать с ножами по улицам. Мне там сказали, что в среднем лишь около 1% больных могут быть опасными, поэтому живут в больнице на постоянной терапии. У нас же все боятся людей с психическими нарушениями. А вы согласны, что общественно опасных среди психически нездоровых людей очень мало?

— Пациенты в остром состоянии часто не могут руководить своими действиями, это факт. И это не оттого, что они плохие или хорошие, это зависит от остроты состояния. Такие люди чаще реагируют на провокации, направленную на них агрессию. Но тем не менее ситуации, когда они совершают неспровоцированные агрессивные действия в отношении других, достаточно редки.

Если изучить случаи, когда пациенты нападают на персонал, то везде можно увидеть одно и то же: персонал напугал, обозвал, ударил, спровоцировал.

Мы все разные: кому-то в метро наступили на ногу, и человек пожал плечами и пошел дальше, а кому-то наступили на ногу, и начался скандал. Это патология или норма? Это норма, мы просто по-разному реагируем. Человек, находящийся в психически болезненном состоянии, очень чувствителен к окружающей среде. И то, на что мы можем не обратить внимания, у него может вызвать гипертрофированную реакцию. Тут важен вопрос: когда мы научимся вести себя адекватно и неагрессивно по отношению друг к другу? Когда мы перестанем думать, что люди с психическими заболеваниями должны жить в неволе, потому что они якобы опасны?

И когда?

— Когда мы как общество поймем простую статистику: люди с психическими заболеваниями совершают не больше правонарушений, чем здоровые люди.

Вот про пациентов с шизофренией особенно много страхов — что они агрессивны, могут убить. Даже в кинофильме «Садовое кольцо» показали опасную шизофреничку.

— Это совсем утрированное, какое-то фантастическое отношение к шизофрении. Я рассуждаю как человек, который находится внутри профессии, и мне это странно слышать. Общеизвестны факты, что люди, страдающие шизофренией, бывают гениальными, они живут среди нас полноценной жизнью, они работают и в общем ничем особо от нас не отличаются. Да, заболевание по-разному протекает. Бывают формы заболевания, которые стремительно развиваются, приводят к тяжелым, необратимым изменениям личности. Но это может проявляться как деменция, когда человек не в состоянии ухаживать за собой, выполнять какие-то действия базовые. Про агрессию именно людей с шизофренией — это какой-то миф. Если сравнивать разные патологии, то пациенты с эпилепсией, например, более склонны к агрессии, чем пациенты с шизофренией. И именно пациенты с эпилепсией со временем обязательно приходят от неврологов к психиатрам, потому что эпилепсия предполагает критические изменения личности, и эти изменения нарастают в сторону агрессивности, в сторону помрачения сознания, резкого повышения физической силы, когда они не отдают себе в этом отчета и могут совершать достаточно тяжелые поступки. Но это другое заболевание, это не шизофрения.

Вообще не нужно на уровне социума обсуждать мотивы совершенных преступлений — кто там болен, а кто нет. Эти вопросы должны решать медики, судебно-психиатрическая экспертиза и суд.

Только они могут определить, отвечал человек за свои поступки или нет. А социум не может это решить. И действительно, процент преступлений, совершенных психически больными людьми, не так уж велик. И это в целом неправильная постановка вопроса. Почему мы не рассматриваем, например, вопросы ответственности за совершение преступления людьми с алкогольной зависимостью? Они ведь совершают преступления, но мы не делаем из этого гипертрофированной проблемы, мы не говорим, что давайте закроем в тюрьмах всех наркоманов и алкоголиков, потому что они агрессивны и ходят с ножами по улицам. Просто общество знает, что среди пьющих людей есть лишь некий процент совершающих противоправные действия, как и среди всех остальных. И общество более адекватно к этому относится, отдавая правоохранителям право решать, какие причины у преступления и что дальше делать с этим человеком.

Вот это вычленение отдельных диагнозов, выделение людей с психической патологией в какую-то группу и есть самое начало стигмы. Когда мы их начинаем выделять — всё, мы их стигматизируем. Но, чтобы это понять, надо пройти длинный путь.

Я была недавно в доме престарелых, который считается очень хорошим. У них там прекрасная столовая, но в столовой выделена зона, где кормят диабетиков. То есть, отделяя людей по признаку болезни, их физически стигматизируют. Зачем? В этом нет злого умысла, просто так удобно персоналу. Но о людях думают в последнюю очередь. То же самое с нашими пациентами. Не надо их делить на шизофреников, эпилептиков, маниакально-депрессивных психотиков или невротиков. Это не прерогатива общества — делить людей по диагнозам. Зачем мне знать о диагнозе, когда я общаюсь с человеком? Ведь это стигматизирует еще больше.

Я часто слышу от жителей интернатов, что они хотят уйти оттуда и жить самостоятельно. Но, чтобы этого добиться, им надо пройти некую врачебную комиссию внутри учреждения, которая решает, сможет ли человек жить сам. Даже дееспособным надо пройти такую комиссию. Знаете, какие вопросы задают людям врачи на этой комиссии? Сколько стоит молоко в магазине, как оплатить коммунальный счет, если у тебя пенсия 12 тыс. рублей, и так далее. То есть человек не жил сам и не знает, сколько стоит молоко в магазине. А его об этом спрашивают. И отказывают в праве жить самостоятельно. Вы как думаете, это вообще законно? И могут ли врачи ограничивать людей таким образом?

— Все-таки это не врачебная комиссия, а социальная.

Но в учреждениях ее называют именно врачебной.

— Нет-нет, это не врачи делают. Это к психиатрии не имеет отношения.

Для поступления в интернат дееспособный человек собственноручно пишет заявление с просьбой о том, чтобы его туда приняли. И точно так же он может написать заявление о том, что больше не хочет там жить, и уйти оттуда. Поскольку интернаты находятся в ведении Минтруда, то, вероятно, эта социальная комиссия решает, может ли человек адаптироваться вне стен учреждения. Но вообще-то репрессивных мер к нему комиссия применять не должна. На самом деле человек может выйти с таким постановлением комиссии, но интернат должен рекомендовать соцзащите обратить на него внимание по месту его фактического проживания и оказывать ему помощь. Я, во всяком случае, так понимаю этот механизм. То, о чем вы говорите, это какой-то репрессивный механизм. Если его действительно используют так извращенно, то с этим надо бороться. Но, еще раз подчеркну, это не врачебная история.

«Умственная отсталость не лечится таблетками, тут работают только реабилитационные механизмы»

Во многих интернатах я вижу выросших сирот, которые всю жизнь провели в этой системе. Я даже изучала личные дела и заметила, что они очень похожи: ребенок депривирован вследствие сиротства, отсюда вытекают нарушения поведения, а за плохое поведение его регулярно отправляют в психиатрическую больницу. Потом нарушения нарастают, ему ставят диагноз, переводят в детский дом-интернат для умственно отсталых детей, и всё, круг замыкается, оттуда дорога только в ПНИ. Так вот хочу спросить вас: что же это за диагноз такой — «умственная отсталость», с которым люди умеют читать, писать, адекватно общаться, но живут пожизненно в интернате? Я видела таких людей, они ничем от нас не отличаются. Как такое возможно?

— Сама умственная отсталость — это врожденное заболевание, которое предполагает вполне определенный набор симптомов. Объясню простым языком: у людей с умственной отсталостью, как правило, снижена способность к анализу и синтезу информации. Это не значит, что они не могут воспринимать информацию, с восприятием все в порядке, но вот с самим процессом мышления, с выводами у них сложно. Также у них не развито абстрактное мышление. И есть еще целый ряд особенностей, которые присущи диагнозу. В зависимости от того, насколько они выражены, выделяют три степени умственной отсталости: легкую, среднюю и тяжелую.

Те случаи, о которых вы говорите, скорее всего, не органической природы, а социальной.

В советское время был такой термин — «социально-педагогическая запущенность». Это она и есть. И гипердиагностика как следствие.

Я думаю, что это некая отлаженная система взаимоотношений между учреждениями, она работает по накатанной: прислали ребенка, поставили диагноз, следующий. Прислали—поставили—следующий.

То есть врачи не видят истинных причин или просто не хотят видеть? Ведь своим решением они многих детей отправляют на гибель.

— Я не знаю, кто ставит эти диагнозы,— психиатры, неврологи или кто-то еще. Но давайте посмотрим, что такое социально-педагогическая запущенность. Это значит, ребенок к определенному возрасту не обладает набором знаний, необходимых ему и положенных по возрасту. Ну например, у трехлетнего ребенка не сформирована правильная фразовая речь, и любой психиатр скажет, что ребенок отстает в психомоторном развитии. Если это отставание будет продолжаться и накапливаться, неважно по каким причинам, то психиатр увидит уже только результат, он не будет разбираться, почему это произошло, потому что ребенок пришел из детского дома, а до этого он сменил еще несколько учреждений, и никто толком не знает, а что же с ним вообще было. Как разобраться психиатру в такой ситуации? Если у ребенка есть кто-то, кто его реабилитирует, вкладывает в него свои силы, пытается его обучать, то врач в процессе смотрит на динамику и видит, как ребенок выправляется. И тогда врач вполне обоснованно заключает, что это социально-педагогическая запущенность. А если ребенком никто не занимается, тогда отставание нарастает, оно сопровождается нарушениями поведения, как минимум компенсаторными. Потому что ребенок таким образом привлекает к себе внимание, которого он лишен, а еще он таким образом эмоционально разряжается. Но понять это сразу, без сопровождения, без глубокого изучения истории ребенка, невозможно.

То есть им просто штампуют диагнозы...

— Я думаю, если разбираться детально, то мы увидим самые разные случаи. Наверняка там есть и дети со соцпедзапущенностью, и дети с реальной умственной отсталостью. Но

даже если у ребенка умственная отсталость, то это не причина изолировать его от общества. У нас вообще-то с умственной отсталостью людей в армию берут.

Это не считается какой-то тяжелой, грубой патологией. Особенно если это легкая степень умственной отсталости. Эти люди могут прекрасно адаптироваться в социуме. Они могут хорошо работать, причем не только в обслуживающей сфере, и могут освоить специальность. Им требуется некое социальное сопровождение в том случае, если это тяжелая степень, потому что там нарушаются социальные навыки, навыки общения, самообслуживания. А легкая и средняя степени вообще не мешают самостоятельной жизни.

Правильно ли я понимаю, что во всех этих случаях гипердиагностики мы говорим не о врачебной ошибке?

— Это сложно назвать врачебной ошибкой. Потому что, повторюсь, в такой ситуации надо видеть динамику. Чтобы увидеть динамику, необходима интервенция. Не медикаментозная, это очевидно. Умственная отсталость не лечится таблетками. Это не та болезнь, от которой есть таблетка. Тут работают только реабилитационные механизмы, больше ничего.

«Причины у депрессии — социальные»

Депрессию называют болезнью XXI века, ею болеет много людей. Насколько опасно не лечить депрессию? И, если ее не лечить, означает ли это, что человек рано или поздно непременно окажется в психиатрической больнице или ПНИ?

— Ну конечно, это серьезное заболевание. Если мы говорим о большом количестве людей, которые страдают депрессией, то, как правило, это не клинически выраженная депрессия, а так называемая субдепрессия. То есть у человека длительное время — не день и не два, а месяцы — сниженное настроение. Иногда апатия, иногда тревожное состояние, которое постоянно присутствует фоном. Снижение работоспособности, снижение аппетита, нарушение сна той или иной степени выраженности. Иногда людям трудно заснуть, иногда они рано просыпаются, иногда они дробно просыпаются в течение ночи и встают с ощущением усталости, разбитости и нет у них чувства отдыха после сна. И надо понимать, что вот такая длительно протекающая депрессия — это не плод фантазии человека, это начало серьезных биохимических изменений в нервной системе. То есть процесс выработки веществ, которые должны вырабатываться и должны утилизироваться, дает сбой. Нейромедиаторы неправильно вырабатываются, неправильно утилизируются, они накапливаются или не вырабатываются.

И чем дольше длятся эти изменения, тем ощутимее это для человека. Депрессия может усугубиться и углубиться, тогда человек перестает совсем спать по ночам, не может физически ходить на работу, иногда не может физически встать с кровати — не потому, что у него ноги не ходят, а потому, что у него нет сил, нет воли встать. И это может привести к очень печальным последствиям, в том числе и к суициду. Но это может привести и к масштабным изменениям во всем организме, к эндокринным, соматическим нарушениям. Сейчас очень распространены так называемые соматизированные депрессии, когда в болезнь вовлекаются сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Восстановить это потом сложно. И без психиатра, к сожалению, восстановить это невозможно. Потому что

до тех пор, пока у человека будут искать и лечить соматические заболевания, не обращая внимания на то, что у него есть депрессия, это лечение не будет эффективно.

Что касается людей с тяжелыми формами депрессии, о которых вы говорите и которые оказываются в больницах и интернатах, то их не так много. Как правило, это генетически обусловленное состояние, и оно из поколения в поколение в семье сохраняется. Это правда очень тяжелое расстройство. И такие пациенты вынуждены довольно часто госпитализироваться в психиатрические стационары, и к сожалению, в какой-то момент у некоторых заболевание переходит в монофазную прямую. То есть человек все время лежит, ни на что не реагируя, и никакие медикаменты уже ему не помогают.

Почему же они живут в интернатах? Ведь это требует серьезного сестринского ухода.

— Да, трудно сказать, насколько адекватный уход они получают в интернатах. Я думаю, что они довольно быстро там погибают, потому что такого человека нужно кормить с ложки, он теряет навыки самообслуживания, у него нет ни психических, ни физических сил, чтобы даже открыть рот. Он не может обслуживать себя в социальном учреждении, и я думаю, что там для него не самое лучшее место.

А если у человека депрессия не генетическая, но она длится 20 лет, и он ее не лечит, может ли это привести вот к таким тяжелым последствиям?

— Ну смотря какого уровня депрессия. Наверное, в некоторых случаях может. У меня был пациент, работал в банке, шел на повышение и в какой-то момент стал жаловаться, что все забывает, не может работать. Молодой человек, соматики нет, неврологии нет. Когда начали разбираться, выяснилось: его так тревожит и тяготит ситуация ответственности на новой должности, что у него исподволь стала развиваться в такой форме депрессия. Он в итоге не может работать, ничего не помнит, не может сосредоточиться, вынужден брать больничный лист, и, если бы это продолжалось, могло закончиться даже такой маской слабоумия.

Значит, депрессия возникает из-за усталости и стресса?

— Несомненно. Если мы говорим о той депрессии, которая является проблемой человечества XXI века, то причины у нее социальные: психоэмоциональные нагрузки, длительная физическая усталость, социальная неустроенность. Это внешние причины, не внутренние.

«В интернатах штат психиатров раздут»

Психоневрологические интернаты сегодня похожи на концлагеря. Права человека нарушаются, нет личных вещей, личного пространства, людей унижают, лишают права гулять, покупать себе то, что они хотят. А еще очень много случаев злоупотребления властью, медикаментами, нейролептиками. Люди не дают добровольного информированного согласия на лечение, но их все равно лечат. Существуют ли, на ваш взгляд, какие-то способы защиты людей в интернатах в нынешней системе, или все-таки ее нужно полностью менять?

— Ну начнем с того, что это не лечебное учреждение. И поэтому, когда мы говорим, например, о добровольном согласии на лечение, его в принципе быть не может, потому что это не лечебное учреждение, у них нет права на ведение лечебной деятельности. Другой вопрос, почему сегодня на бумаге это не лечебное учреждение, а фактически оно осуществляет еще и лечебную деятельность. Необходимо привести деятельность интернатов в соответствие с существующей нормативной базой.

Да, я понимаю, что в ПНИ живут люди, которые в силу разных диагнозов могут нуждаться в медицинской помощи. Но прописан порядок, каким образом ее осуществлять, если состояние человека изменилось. Если у него нарушился сон, пропал аппетит, повысилась тревожность,

сотрудники социального учреждения должны вызвать на консультацию врача психиатра, который может рекомендовать госпитализацию или смену терапии. Это точно должны делать не те люди, которые в ПНИ работают.

И руководители интернатов знают о том, что этот порядок есть. Но, к сожалению, здесь работает человеческий фактор. Есть директор интерната, который доверяет психиатрам в ПНИ. Ему так проще.

А это вообще нормально — иметь штат психиатров в ПНИ? За границей в таких учреждениях нет психиатров, они только приходят по вызову.

— Это ненормально, это наследие нашего советского прошлого. Есть такое мнение, даже среди психиатров, что в интернатах штат психиатров раздут. И не очень понятно, чем они там занимаются. После того как министерства разделились, не очень понятно, кто осуществляет руководство деятельностью этих врачей. Кто осуществляет контроль их профессиональных знаний и профессионального уровня? Эти врачи висят в воздухе: формально они подчиняются директору интерната, который вовсе не обязательно медик, и к Минздраву они никакого отношения не имеют.

У нас в вузах нет, к сожалению, отдельного учебного курса, который бы предполагал обучение людей, работающих в интернате, базовым навыкам поддерживающей терапии. Не оказанию экстренной помощи, не способам, как загрузить больного, чтобы он спал, а именно получению системных знаний для оказания поддерживающей помощи.

Получается, что зарплату этим врачам платит ведомство соцзащиты, которое их же должно контролировать. Но это ведомство ничего не понимает в психиатрии.

— Именно. И медики вообще не могут быть подконтрольны соцзащите. А потом, есть специфические вещи, сугубо медицинские, например ведение документации. Кто будет проверять эти документы, если эти врачи в интернате уже оказывают какие-то медицинские услуги? Директор ПНИ? Он не компетентен в этих вопросах. И он не должен этим заниматься. Если позволите, я выскажу личное мнение.

Я считаю, медицинскую часть вообще необходимо вывести из интернатов. Если это социальное учреждение, то нечего там делать медицине.

Каким образом оказывать людям медицинскую помощь — это решаемый вопрос. Есть же люди с ментальной инвалидностью, которые живут не в интернате, а дома,— они обслуживаются амбулаторно в поликлиниках либо в диспансерах. Ну никому же не приходит в голову, что нужно как-то насильно приходить в квартиру к человеку с инвалидностью, запихивать ему в рот какие-то таблетки или делать укол. Люди приходят на осмотр к врачу, приходят за рецептом, потом в аптеке получают льготные препараты. А чем люди, которые проживают в социальном учреждении, хуже? Ничем.

Это всего лишь вопрос организации амбулаторной помощи, и он не сложный. А если же мы говорим о людях, которые нуждаются в серьезной медицинской помощи, то они, наверное, все-таки должны находиться в учреждениях здравоохранения, а не соцзащиты.

А что с профессиональными навыками психиатров в ПНИ? Они вообще проходят курсы повышения квалификации?

— Они обязаны каждые пять лет проходить такие курсы повышения. Но если в медицинском учреждении отдел кадров за этим следит и руководство обязательно обратит внимание, если кто-то будет у них работать с просроченным сертификатом, то в интернатах на это закрывают глаза, там нет этой выстроенной системы контроля.

Я не знаю, почему психиатры не хотят уходить из ПНИ. Для меня это загадка. В психиатрическом сообществе мнение такое: если психиатр начал работать в ПНИ — всё, на нем крест. Там диагносты за год деградируют. Это профессиональная гибель.

Так почему же они там работают?

— Думаю, зарплата хорошая. Но это тупик. Врачей в социальных учреждениях быть не должно. Их же нет в домах престарелых.

Я помню, в 2015 году у нас был фестиваль, на котором социальные работники интернатов жаловались, что психиатрическая служба не дает им развивать социальную реабилитацию, что людей перегружают препаратами, запрещают куда-то ездить, участвовать в каких-то социальных мероприятиях. Так что это проблема острая.

Я иногда слышу, как психиатр говорит о живущем в интернате человеке: «Ну он же ничего не понимает». У него есть право так говорить?

— Нет, это грубое нарушение профессиональной этики, унижающее пациента. Это непрофессионализм. Вообще удивительная вещь… вот что такое интернат? Это общежитие для людей разных возрастов, которые часто вследствие возраста или терапии имеют соматические заболевания. Но никому в голову не приходит взять в ПНИ в штат кардиолога, офтальмолога, терапевта. А психиатров там держать зачем-то необходимо. Этой логики я не могу понять.

У психиатра в ПНИ хорошая зарплата?

— Вы не знаете, что ли, что финансирование интернатов происходит гораздо лучше, чем, например, психиатрических больниц? Они получают из Минтруда очень неплохие деньги. На само круглосуточное содержание, на медикаменты. Хотя с отчетностью по медикаментам там вообще ничего не понятно. Деньги выделяются, а современные препараты многие интернаты не получают.

Была попытка отобрать у Минтруда закупку препаратов, чтобы это делал Минздрав. Но они на это не пошли, потому что там деньги, конечно, большие.

Общественники сейчас пытаются считать, сколько стоит сопровождаемое проживание и жизнь в интернате. Чиновники дают урезанные цифры — в интернатах в среднем по стране тратится в месяц 30–40 тыс. рублей на человека. В Москве — 60 тыс. рублей. Но непонятно, что в эти суммы входит...

— Туда входит содержание человека — питание, койко-день, услуги. И коммунальные услуги. Зарплата персонала в эту сумму не входит, она идет отдельной статьей. Но все это посчитать и обнародовать невыгодно. Насколько я знаю, и проживание в интернате, и сопровождаемое проживание стоят приблизительно одинаково. Это во всем мире так. ПНИ хорошо финансируются, это психиатрические больницы финансируются очень плохо, и тарифы там очень низкие, потому что другой источник финансирования.

Сейчас открываются в стране частно-государственные интернаты. Почему бизнес туда пошел? Там хороший тариф. Но открывают эти интернаты по такому же типовому принципу, как и раньше. Они же ничего там не меняют. Да, чиновников можно понять: им надо аварийный фонд расселить, пожароопасность снизить, а частники готовы вложиться. Но если вам надо, то вы принципы меняйте, новую систему выстраивайте. Просто так построить новое здание — это же бред. Оно через 20 лет снова будет аварийным и пожароопасным, а жизнь людей никак не изменилась: как жили по восемь человек в комнате, так и живут.

То же самое и с сопровождаемым проживанием — меня пугают разовые частные акции, я считаю, что в этом должно участвовать государство. Чтобы была продумана система от оказания услуг до контроля их качества. Нельзя перекладывать это на плечи НКО. Сегодня у этой организации есть возможность содержать такой дом, а завтра не будет. И куда денутся люди? Опять в интернат? Но так же нельзя.

Реформа и интернаты вообще совместимые понятия?

— Реформа должна быть в голове. Если ее там не будет, то не будет нигде. Когда Минтруд согласился на реформы, они думали: деньги есть, сейчас жилой фонд улучшим, новых зданий настроим, ветхие снесем, и всё прекрасно. А оказалось, что проблема глубокая, что для реформы мало только помещения поменять.

Не все люди, живущие сейчас в интернате, хотят уйти в самостоятельную жизнь. Многие не уйдут, но вы создайте для тех, кто останется в интернате, человеческие условия! Хотя бы отдельную комнату с санузлом.

Дайте ему возможность за собой ухаживать. Не хотите ставить в каждой комнате стиральную машину — сделайте постирочную, как в общежитии. Это же недорого, но это совсем другой уровень жизни. И персонал будет работать в новых условиях, и люди по-другому будут жить. Это не проблема денег. Это проблема в головах.

«Человек — это личность, он нуждается в личном пространстве»

Почему люди с ментальной инвалидностью так беззащитны? Почему именно в отношении них больше всего нарушений в интернатах, больницах, амбулаториях?

— Да, именно эта группа остается где-то за забором обычной жизни. И не только в нашей стране, к сожалению. Я бы судила о зрелости общества именно по этому показателю — отношению к гражданам с ментальной инвалидностью. О них не хотят говорить, о них не хотят заботиться. Этим людям помощь и внимание приходят в самую последнюю очередь. Потому что это люди без голоса.

Были же страшные времена, в 90-е, когда про этих людей в учреждениях вообще забыли. Они умирали от голода. Были истории душераздирающие, когда весной люди выходили на прогулку, ели траву. Им просто физически нечего было есть. И были времена, когда и в психиатрических больницах плохо кормили. Это я, уже работая врачом, видела. Человек принимает лекарства, а они тяжелые, их и физически переносить тяжело, и еще они часто увеличивают аппетит. И вот человеку на таких препаратах выдают на ужин черствую булочку и полстакана молока. Вот такое время было. Экономические процессы сразу отражаются на людях с такими заболеваниями — им все дают в последнюю очередь. И именно по состоянию этих людей мы можем судить, в каком состоянии общество.

Вы сказали, что эти люди без голоса. То есть они не могут пожаловаться, им никто не верит, потому что у них диагнозы...

— Не только в этом дело. Я думаю, что людей традиционно отталкивают и пугают все нестандартные, немассовые формы поведения, формы самовыражения. Человеку свойственно от себя это отодвигать. Проще сказать себе: нет, это просто они плохие, какие-то непонятные, я не хочу этого видеть. Тут проявляется и глубинное отношение к таким людям, и воспитание, и культура, принятая в обществе. Вот если я уважаю человека вне зависимости от его заболевания, из этого вырастает все остальное. Ведь, если я уважаю человека, мне в голову не придет поселить его в одной комнате с десятью другими людьми. Даже ночь провести в такой обстановке сложно, а поселить его так навсегда, отобрав у него личные вещи, мне в голову не придет. Потому что человек — личность, он нуждается в том, чтобы у него было личное пространство.

Да, оно у нас разное. У кого-то поменьше, у кого-то большое. Но оно у каждого есть. Мы уже знаем, что если семья благополучная, то у ребенка в этой семье должно быть личное пространство. Даже у маленького. Минимум отдельная кровать, собственные игрушки, собственный стол, шкаф. Чем же взрослый человек в этой ситуации отличается от ребенка? Ничем, но он требует большего пространства, потому что ему надо время подумать, отдохнуть, побыть в тишине, наедине с собой, попеть, потанцевать, поспать. Не может такого быть, чтобы мы оставили его фактически без воздуха.

К сожалению, вот этот аспект у многих психиатров в интернатах вызывает непонимание.

— Я тоже с этим сталкивалась. Вот есть вопиющие факты, на которые каждый обратит внимание: агрессивное поведение, насилие со стороны персонала или сотрудника социального учреждения. Мы все к этому отнесемся однозначно. Но есть факты безграмотности, которые убивают не меньше, чем насилие. Я недавно была в социальном учреждении для пожилых людей. Оно считается неплохим. Там живут люди, которых руководство считает психически здоровыми, без признаков деменции. И что я вижу? Очень чисто, все они накормлены, хороший ремонт, в комнатах живут по двое, что в нашей реальности очень хорошо. Но

у этих людей нет чайника, нет стиральной машины, нет никаких бытовых обязанностей и возможности вести вот эту самую обычную бытовую жизнь.

И когда я спросила, почему взрослый человек не может сам включить чайник, если ему хочется чаю, мне ответили: «Ну мы же им все даем! А вдруг они ошпарятся?» Фактически в этом учреждении отбирают у стариков годы жизни… пять, десять лет... Потому что в тот момент, когда прекращается деятельность, человек начинает угасать. Если у него нет необходимости просто за собой ухаживать, постирать и погладить свое собственное белье, как он считает нужным, заварить себе чай и помыть свою кружку, как умеет,— у него вот эти бытовые навыки очень быстро утрачиваются, снижается активность, в том числе и социальная, и интеллектуальная. И физически человек начинает погибать.

То есть даже хороший интернат убивает?

— Да, потому что там не дают людям возможности полноценной жизни. Можно в нашей стране найти учреждения, где более или менее приличная обстановка, адекватный персонал, люди ведут какую-то социальную жизнь — экскурсии, гости. Но, если там не будет вот этого подхода, если человек там привык зависеть от того, постирают ли ему белье, принесут ли ему поесть, его лишают возможности развития, у него отнимают личность.

«Всего 200 лет назад французский психиатр снял цепи с душевнобольных»

А что с персоналом? Почему в интернатах так много злых санитарок, равнодушных медсестер, непрофессиональных врачей? Проблема в низких зарплатах в соцзащите?

— Люди выгорают. Работа сложная, эмоциональная, и физическая нагрузка серьезная. Когда мы говорим, что нужно уважать личность, мы говорим и об уважении к персоналу со стороны руководства. Если я отношусь уважительно к человеку, значит, меня волнуют его проблемы, и не только с точки зрения заработной платы. Если у санитарки проблема с ребенком-подростком, кто ее поддержит? Никто. К персоналу как к людям вообще не относятся. Я убеждена, что из плохой медсестры не сделаешь хорошую даже за миллион рублей, это так не работает, и это не вопрос финансов. Конечно, люди должны получать достойную зарплату, это понятно. И конечно, не должно быть такой ситуации, что они получают минимальный уровень оплаты труда и еле выживают на грани голода.

Но кроме этого есть и другие вещи. Знаете, как я определяла, что устала и пора в отпуск, когда работала в стационаре? Вот захожу в палату и традиционно говорю: «Доброе утро. Как вы себя чувствуете, как сегодня спали, как настроение?» И вдруг думаю: а когда меня в последний раз спрашивали, как я себя чувствую? Когда эта мысль приходит, значит, всё, я точно знаю, что мне пора в отпуск. Но кто-нибудь когда-нибудь задает такие вопросы медсестре или санитарке? Это не приходит никому в голову. И к сожалению, люди там уже настолько выгоревшие, что даже не идут на контакт. Мы делали проект по профилактике эмоционального выгорания, пригласили сотрудников интернатов и психиатрических больниц в кино. Департамент культуры Москвы дал нам кинотеатр, мы бесплатно показывали там кино, перед фильмом была встреча с режиссером и актерами. Людей пришло немного. И я понимаю, что они издерганы, измотаны, выгорели и устали настолько, что им вот это все не надо уже. А, когда человек устал, он не приносит пользы на работе. Ведь работа в психиатрии предполагает не только профессиональные знания. Это еще и эмоциональная работа, личностная. Если ты в это не вкладываешься, то нет пользы. Есть такое мнение, что

важно, кто даст больному одну и ту же таблетку. Один человек даст, и она не работает, а другой даст — работает. И это правда, хоть и утрирована до притчи.

Психика — это интеллект, психика — это настроение, психика — это общение, психика — это сон. Это все неразделимые вещи. Невозможно выпить таблетку для сна, подправить сон, и все сразу стало на свои места.

А вам не кажется, что в принципе сама система интерната — это такой тоталитаризм, где человек обречен на выгорание? Ведь ему дается власть над другим человеком, которой в обычной жизни у него нет.

— Но хирурги же этим не пользуются? Они же не говорят пациенту, что если он будет себя плохо вести, то его зарежут скальпелем.

У хирурга есть власть только в момент операции, в остальное время пациент от него не зависит, потому что может уйти. А когда полностью закрыты двери и человек не может выйти из интерната…

— Вот это другой разговор. Это уже разговор про закрытость учреждений, да? И это как раз касается сугубо психиатрических учреждений. История психиатрии не такая длительная, как у остальных отраслей в медицине. Общеизвестно, что всего 200 лет назад французский психиатр снял цепи с душевнобольных. То есть до него все люди с психическими заболеваниями заковывались в цепи и приковывались к стене. А этот врач сказал: они люди, а не животные, они болеют и нуждаются в помощи. После этого ситуация изменилась, но не сильно: пациентов держали в плачевных условиях, были и смирительные рубашки, и другие меры стеснения, и крошечные по типу камер одиночные палаты. Потом в этих камерах-палатах стали делать мягкие стены, чтобы люди не бились о них и не наносили себе увечий. В начале XX века психиатр Корсаков писал о том, что меры стеснения для наших пациентов недопустимы. Они не могут быть привязаны, не могут быть закрыты в одном помещении. Они должны быть свободны, как и все остальные люди. Тогда появилась целая школа отмены методов стеснения.

А в какой момент все повернулось назад, в сторону закрытых дверей? Уже в советское время, когда ценили только трудоспособных граждан, видели задачу только в том, чтобы сгруппировать пациентов где-то в отдельном месте, оказать минимальную помощь, но чтобы они при этом глаза не мозолили. Потому что у страны глобальные задачи, ей не до того.

Вот тогда мы вернулись к мерам стеснения. Потому что человек не может жить взаперти и быть счастливым. Он возмущается, он становится агрессивным, он хочет вырваться. И его связывают, запирают, делают ему уколы.

То есть это русская история?

— Отчасти, но не совсем. Все человечество проходит вот этот путь, не очень прямой, по отношению к людям, не похожим на большинство. Вы же знаете, наверное, что в США долго время применяли лоботомию в отношении психически больных людей. Эта операция на мозге калечила тысячи людей по всему миру. Лобная доля отвечает за много функций нашего организма, и при этих операциях люди лишались возможности мыслить, разговаривать и так далее. Потом об этом стали говорить в медицинском сообществе, в специальных изданиях, и сама практика ушла в прошлое. Но это существовало в европейских странах. В России такую операцию провели одну. И сразу от этой идеи отказались, потому что это ошибочный путь. Но мы пошли по пути стеснения.

А вот эти методы фиксации человека были где-то прописаны в советское время?

— Насколько я знаю, нет. Тогда появились именно закрытые учреждения, где все заперто и откуда люди выйти не могут. Но многое зависит от личности руководителя учреждения, от конкретного врача. Но где закрытость, там тараканы, это общеизвестно. И сейчас главная проблема заключается именно в этом: до тех пор пока интернаты будут закрыты, там ничего не изменится. Я в этом абсолютно уверена. Там много факторов сходится вместе — и психологические механизмы, и ощущение безнаказанности, и отсутствие свежего воздуха — я имею в виду и прогулки на воздухе, и человеческое отношение, и общение с новыми людьми.

Вроде как варятся в собственном соку.

— И перестают замечать какие-то вещи, которые человек со стороны замечает сразу.

«Когда нет стандарта, как лечить?»

Про лечение хочу спросить вас, про медикаменты. Часто слышу жалобы от людей, что им дают аминазин, у них болит от этого препарата желудок, а психиатр учреждения на их жалобы не реагирует и терапию не меняет. То есть им продолжают давать то, от чего им плохо. И это, в общем-то, пытка. Один молодой человек рассказывал мне, что ему сделали укол, после которого он испытал страшную головную боль, увидел двигающиеся стены, стал кричать, а ему все равно продолжали давать этот препарат. Почему это происходит? Как это изменить? Это же ненормально.

— Это ненормально, но к сожалению, это реальность. Только ленивый не ругает систему ОМС, но вся медицина наша перешла на эту систему в плане назначения терапии. Со скандалами, с боями, но перешла. И она неким образом все-таки работает, и в ней медики работают под контролем и упорядоченно, с назначениями. Есть стандарты, врач придерживается этих стандартов, а если не придерживается, он должен объяснить почему, причем в письменном виде. А если не объяснит, то его штрафуют.

Психиатрия в эту историю не входит, она стоит особняком, как и туберкулез. К чему я веду? Вот сидит врач-психиатр и в зависимости от своего профессионального уровня назначает по своему усмотрению препарат. Нигде не написано, что при таком заболевании вот такие-то препараты полезны и такие-то должны быть назначения. Нет стандарта.

Это у нас в России не написаны такие стандарты?

— Работа в этом направлении идет, стандарт уже написан, но он не принят. У нас есть пилотные регионы, которые пытаются на этот стандарт перейти. Но, когда нет стандарта, как лечить?

Вот вы придете к доктору, психиатру, спросите, почему он больному дает аминазин, а не другое лекарство. А доктор скажет: «Согласно моим знаниям, пациенту необходим аминазин». И точка. И у вас нет никаких механизмов доказать, что он не прав.

Потому что у вас нет стандарта, по которому он должен лечить и в котором написано пошагово, что пациенту при таком-то состоянии аминазин противопоказан. Или показан, но в случае возникновения осложнений необходимо его отменить и назначить вот такой препарат. Поэтому контролировать это очень сложно.

Все время мы упираемся в субъективный фактор. Есть психиатры приличные, хорошего уровня, есть они у нас в стране, но мало их, мало. Вот для чего и нужен стандарт. Звезды есть в любой профессии, и в психиатрии они есть. И понятно, что человек стремится попасть на прием к лучшему врачу, но не у всех есть возможность попасть к звезде. Стандарт нужен для того, чтобы врач среднего уровня назначал приличную терапию, а не то, что ему в голову взбредет.

Что касается самих препаратов в психиатрии, то они все тяжелые, да. Сейчас вообще такой депрессивный период в развитии психиатрической фармацевтики. Был период больших надежд, когда вышел первый современный препарат, нейролептики современные, новые антидепрессанты, и было ощущение, что вот сейчас мы достигнем того уровня помощи, который необходим, и наконец научимся избегать тяжелых побочных явлений от ряда препаратов. Поначалу так все и было. А потом оказалось, что испытывали эти новые препараты на молодых, физически крепких пациентах. А когда мы стали их выдавать в массе, то увидели, что люди в возрасте, люди с травмой головы или с какой-то сопутствующей патологией все-таки страдают от побочных действий. Так что пока мы не можем приблизиться к такому уровню помощи, при котором совсем не будет побочных действий.

Это длительная терапия, а зачастую пожизненная. Нагрузка большая, тяжелая физически, она может вызывать головокружения, снижение артериального давления, набор веса, нарушения сердечно-сосудистые. Что меня удивляет больше всего — отношение некоторых врачей к пациентам, которые жалуются на побочные эффекты. Когда пациент жалуется, что ему плохо, а врач говорит, что все нормально, это пройдет, я это отношу либо к непрофессионализму, либо к глубинному выгоранию. Да, в начале лечения бывает период привыкания к препарату, когда нельзя избежать некоторых неприятных состояний, но это вопрос просвещения и объяснения пациенту, почему так происходит. И это тоже вопрос уважения к человеку. Не просто так дал таблетку и забыл, а объяснил, почему именно ее дал и почему нет другой: «Я понимаю, что вам не нравится препарат, я не могу, к сожалению, изменить это сейчас, потому что человечество не придумало такой таблетки, чтобы не кружилась голова. Но вам нужно потерпеть неделю, а мы посмотрим, и, если вам не станет легче, значит, мы будем искать другие решения».

То есть общение, общение и общение.

— Конечно. Человеку нужно понимать, что его не убивают сейчас этими таблетками. Ему и так страшно, ему и так плохо. Если вы еще и нагружаете его дополнительно страхом перед терапией, лучше ему не станет. Он должен понимать, что его сонливость или головная боль не на всю оставшуюся жизнь, потому что это не жизнь, когда человек не может встать с кровати или мучается болью. К сожалению, тут есть и вопросы к образованию. На мой взгляд, психиатрия должна начинаться (или заканчиваться) для студентов курсом грамотного общения с пациентами вне зависимости от их диагноза. И не только психиатрии это касается. Каким образом задать человеку вопрос, чтобы он на этот вопрос ответил? Ведь от этого очень много зависит — и для терапевта, и для хирурга. Я лично сталкиваюсь с тем, что врачи общей практики не могут собрать анамнез человека. Не могут объяснить человеку простым человеческим языком, что с ним происходит, какие процедуры ему сделают и для чего. Все это должно быть пациенту разъяснено.