СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННЫХ СЕГМЕНТОВ
METHOD FOR TREATING OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE VESSELS OF THE LOWER LIMBS OF THE ILIOFEMORAL SEGMENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в многопрофильных лечебных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь больным при хронической ишемии нижних конечностей, вызванной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, угрожающим потерей конечности.
По некоторым оценкам, только в 2010 году насчитывалось более 200 миллионов людей с заболеванием периферических артерий, что на 23,5% больше, чем в 2000 году. Такое увеличение количества пациентов с заболеванием периферических артерий связывают со старением населения и растущим преобладанием факторов риска, в частности с увеличением числа больных сахарным диабетом. Почти наверняка эти цифры не отражают истинное положение вещей, так как они основаны на исследованиях, проводимых среди населения, у которого поражение периферических артерий диагностируется на основании сниженного лодыжечно-плечевого индекса.
В течение долгого времени ежегодно в Западных странах регистрировались от 500 до 1000 новых случаев заболевания на один миллион человек, которое обычно определяли термином критическая ишемия нижних конечностей. По результатам анализа базы данных U.S. MarketScan (компания Truven Health Analytics, Ann Arbor, Mich), в которую входят примерно 12 миллионов американцев в возрасте от 40 лет и старше, пользующихся программами медицинского страхования Medicare и Medicaid в период с 2003 по 2008 годы, распространенность и ежегодное число новых случаев хронической ишемии угрожающей потере конечности составило 1,33% и 0,35%, соответственно. Это равнозначно примерно 3500 новым случаям на один миллион человек в год. Несмотря на некоторые доказательства того, что ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в странах с высоким уровнем доходов улучшается, пациенты с заболеванием периферических артерий и хронической ишемии угрожающей потери конечности по-прежнему остаются в группе риска преждевременной смерти. В исследовании, проводимом в Германии, было выявлено, что риск смерти в течение 4 лет составил 18,9% у пациентов с 1 по 3 класс заболевания по классификации Резерфорда, 52.4% у пациентов с 5 классом заболевания и 63,5% у пациентов с 6 классом заболевания.
К реваскуляризирующим операциями при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей относят шунтирование, протезирование и эндартерэктомия. Одной из наиболее физиологичных операций в арсенале сосудистых хирургов является петлевая тромбэндартерэктомия.
Идея эндартерэктомии с использованием петель и колец была разработана в 1952 году С. Cannon и N. Barker. В 1956 году J. Vollmar предложил наиболее известную модификацию петлевой тромбэндартерэктомии с использованием модифицированных им петель. Данная операция заключалась в удалении атеросклеротического субстрата с тромботическими массами с помощью сосудистого распатора, на большом протяжении из одного или нескольких продольных разрезов реконструируемой артерии.
В основе модификации Н.И. Краковского с соавт. (1959) лежала идея минимизации операционной травмы: выполнение петлевой тромбэндартерэктомии через одну артериотомию с применением распатора оригинальной конструкции. Данная операция получила название «закрытая петлевая тромбэндартерэктомия». Широкое распространение петлевая тромбэндартерэктомия получила в России и за рубежом в 70-е годы.
Проведенные исследования (интраоперационные измерения кровотока, результаты ангиографий) подтвердили предположения о включении дополнительных коллатеральных сосудов при протяженных дезоблитерациях, составляющих бассейн восстанавливаемых артерий. Эти данные позволили выполнять петлевую тромбэндартерэктомию и при многоуровневом поражении артерий в расчете на емкость коллатерального русла бедренной и подколенной артерии при недостаточных путях оттока.
В послеоперационном периоде происходит не только восстановление проходимости коллатералей, но и развитие обширной коллатеральной сети в зонах выполненной дезоблитерации.
Известен патент РФ No 2467705 «Способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей»; ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ (авторы: Майстренко Д.Н., Быковский А.В., Иванов А.С., Генералов М.И., Суворова Ю.В., Жеребцов Ф.К., Суринт Н.А.) начало действия патента 30.06.2011; публикация патента 27.11.2012, А61В 17/00, в котором выполняют петлевую эндартерэктомию. Затем восстанавливают артериальный кровоток. Выполняют интраоперационную прямую ангиографию. Устанавливают стент-графты на входе и выходе из Гунтерова канала при полной дезоблитерации. При наличии неполной дезоблитерации дополнительно устанавливают стент-графты в участках с сохранившейся флотирующей интимой.
В этом изобретении есть ряд недочетов: отсутствует направляющая для петли, что может приводить к большему риску перфорации артерии при дезоблитерации атероматозных масс, так же использование стент-графта может увеличивать риск тромбоза как раннего так и отдаленного, и немаловажный момент экономическая, стоимость стент-графта намного выше, чем у саморасширяющегося стента.
В основу нашего изобретения положена задача создания способа лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей подвздошно-бедренного сегмента, в котором использована первичная баллонная окклюзия, что не нарушает слоистости атероматозно измененной стенки артерии в месте пережатия сосудистым зажимом и позволяет улучшить результаты лечения закрытой петлевой тромбэндартерэктомии из подвздошных артерий у больных с обитерирующим атеросклерозом. Также мы используем не стент-графты, а саморасширяющиеся стенты, что уменьшает длительность эндотелизации стентированного сегмента и стоимость оперативного лечения, что позволяет уменьшить материальную нагрузку на здравоохранение.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей подвздошно-бедренного сегмента выполняют открытый доступ к общей бедренной артерии, затем эндоваскулярно проводят баллон из доступа через артерии верхних конечностей в антеградном направлении, выполняют баллонную окклюзию на уровне предполагаемого отрыва бляшки из подвздошной артерии, при этом диаметр баллонного катетера выбирают согласно диаметру общей подвздошной артерии по данным ангиографии, затем выполняют продольную артериотомию протяженностью 2-2,5 см, затем трансмедианно с сохранением наружной эластической мембраны производят выделение бляшки в общей бедренной артерии, под рентгеноскопией по предварительно проведенному проводнику в ретроградном направлении выполняют петлевую эндартерэктомию петлей Вольмара, до дистального края окклюзирующего баллона, инициируют отрыв бляшки, вращательными движениями по оси инструмента атеросклеротический субстрат фиксируют в петле и затем удаляют из просвета, при этом, если бляшка не локализованная, то производят подшивание дистального участка атероматозно-измененной интимы; затем продольную артериотомию ушивают с использованием заплат из синтетических материалов или аутовены и запускают кровоток; далее выполняют ангиографический контроль зоны реконструкции из диагностического катетера, установленного в инфраренальном отделе аорты. Из открытого доступа выполняют пункцию общей бедренной артерии, устанавливают интродьюссер 6F - 11 см, в ретроградном направлении через зону диссекции подвздошной артерии в инфраренальный отдел аорты проводят гидрофильный проводник, затем по проводнику в ретроградном направлении проводят самораскрывающийся стент, подобранный по данным ангиографии, выполненной после петлевой эндартерэктомии, имплантируют его, затем осуществляют постдилатацию стентированного сегмента баллонным катетером диаметром на 1-2 мм меньше диаметра стента.
Продольная артериотомия выполняется по передней стенке общей бедренной артерии в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения, может продлеваться на устье глубокой бедренной артерии или устье поверхностной бедренной артерии. Пункцию и установку интродьюссера из открытого доступа выполняют по модифицированной методике Сельдингера: иглой 18G пунктируют переднюю стенку общей бедренной артерии (через синтетическую или венозную заплату), через иглу проводят диагностический проводник, по диагностическому проводник в общую бедренную артерию устанавливают интродьюссер 6F - 11 см.
Первым этапом оперативного лечения в условиях гибридной операционной, выполняют открытый доступ к общей бедренной артерии. Эндоваскулярно проводят баллон из доступа через артерии верхних конечностей в антеградном направлении, выполняют баллонную окклюзию на уровне предполагаемого отрыва бляшки из подвздошной артерии, диаметр баллонного катетера выбирают согласно диаметру общей подвздошной артерии по данным ангиографии. Выполняют продольную артериотомию протяженностью 2-2,5 см, выделение бляшки производится трансмедианно (с сохранением наружной эластической мембраны) в общей бедренной артерии, под рентгеноскопией по предварительно проведенному проводнику, в ретроградном направлении, выполняют петлевую эндартерэктомию петлей Вольмара, до дистального края окклюзирующего баллона, инициируют отрыв бляшки, вращательными движениями по оси инструмента атеросклеротический субстрат фиксируется в петле и затем удаляется из просвета. Если бляшка не локализованная, то производится подшивание дистального участка атероматозно-измененной интимы. Продольная артериотомия ушивается с использованием заплат из синтетических материалов или аутовены. Запускают кровоток.
Вторым этапом выполняется ангиографический контроль зоны реконструкции из дианостического катетера установленного в инфраренальном отделе аорты. Из открытого доступа выполняется пункция общей бедренной артерии. Устанавливается интродьюссер 6F - 11 см. В ретроградном направлении через зону диссекции подвздошной артерии в инфраренальный отдел аорты проводится гидрофильный проводник. В ретроградном направлении проводят самораскрывающийся стент подобранный по данным ангиографии выполненной после петлевой эндартерэктомии, имплантируется. Постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером диаметром 1-2 мм меньше диаметра стента.
Клинические примеры
Первый клинический случай
Пациентка О., 1957 года рождения (63 года), находилась на обследовании и лечении в сосудистой хирургии ГБУЗ СПб Городской Мариинской больницы с 20.01.2019 г. по 30.01.2019 г. Пациентка была госпитализирована в плановом порядке с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе, возникающие при ходьбе на расстояние около 50 метров, зябкость пальцев правой стопы.
Считала себя больной в течение 2 лет, когда стали появляться боли в правой нижней конечности при ходьбе. Лечилась консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась, на момент осмотра составляла около 50 метров. Госпитализирована в плановом порядке.
Больная обследована: коронарография, ангиография аорты и нижних конечностей (н/к), эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковое допплерография брахиоцефальных артерий, консультация кардиолога.
По данным ультразвукового дуплексного исследование (УЗДГ) брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) не выявлено.
На коронарографии: без гемодинамически значимых стенозов. По данным ангиографии н/к: аорта без гемодинамически значимых стенозов. Справа: протяженный стеноз общей подвздошной артерии 70%, протяженный стеноз наружной подвздошной артерии 90%, стеноз общей бедренной артерии на всем протяжении 75%, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, глубокая бедренная артерия без значимых стенозов. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, без значимых стенозов. Слева: протяженный стеноз общей подвздошной артерии 60%, протяженный стеноз наружной подвздошной артерии 70%, стеноз общей бедренной артерии на всем протяжении 50%, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, глубокая бедренная артерия без значимых стенозов. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, без значимых стенозов.
Диагноз: Генерализованный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей. Хроническая ишемия правой н/конечности II Б ст. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 Ф.К. Гипертоническая болезнь 2 ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск сердечнососудистых осложнений 3 ст.
Пациентке выполнено оперативное лечение: эндартерэктомия и общей бедренной артерии, полузакрытая петлевая эндартертромбэктомия наружной и общей подвздошной артерии справа после первичной окклюзии баллоном Admiral 8,0 × 60 мм в общей подвздошной артерии справа, аутовенозная пластика общей бедренной артерии. После восстановления кровотока по артериям нижних конечностей выполнена прямая ангиография. На ангиографии выявлена флотирующая диссекция общей подвздошной и наружной подвздошной артерии. Из открытого доступа выполнена пункция общей бедренной артерии, в зоне диссекции от устья общей подвздошной артерии установлен самораскрывающийся стент Protege GPS 9,0 × 80 мм, имплантирован. Постдилатация баллоном Admiral 8,0 × 60 мм при 10 атмосферах 60 секунд.
В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в правой н/конечности при ходьбе, она теплая, чувствительность, движения в полном объеме. Кровообращение в конечности восстановлено. Выписана 30.01.2008 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациенткой составляет более 2 лет, контрольное исследование проводилось 25.03.2021 года, конструкция проходима.
Второй клинический пример
Пациент И., 1954 года рождения (65 года), находился на обследовании и лечении в сосудистой хирургии ГБУЗ СПб Городской Мариинской больницы с 10.06.2019 г. по 22.06.2019 г. Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе, возникающие при ходьбе на расстояние около 100 м, зябкость пальцев левой стопы.
Считал себя больным в течение 1 года, когда стали появляться боли в левой нижней конечности при ходьбе. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась до 100 метров.
Больной обследован: коронарография, ангиография аорты и нижних конечностей (н/к), эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковое допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ), консультация кардиолога. На коронарографии без гемодинамически значимых стенозов, стент в среднем сегменте правой коронарной артерии проходим без признаков рестеноза.
По данным ультразвукового допплерографии (УЗДГ) брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) не выявлено.
По данным ангиографии н/конечностей: аорта без гемодинамически значимых стенозов. Справа: общая подвздошная артерия и наружная подвздошная артерия стенозированы до 50%. Окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, с коллатеральным заполнением на уровне дистальной трети поверхностной бедренной артерии. Слева: стеноз общей подвздошной артерии 60%. Стеноз наружной подвздошной артерии на всем протяжении 80%. Окклюзия внутренней подвздошной артерии. Стеноз общей бедренной артерии 80%). Окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, с коллатеральным заполнением на уровне дистальной трети поверхностной бедренной артерии. Приустьевой стеноз глубокой бедренной артерии 90%.
Диагноз: Генерализованный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия левой н/конечности II Б ст. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 2015 г.). Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст.
Пациенту выполнено оперативно лечение: эндартерэктомия из общей бедренной артерии, закрытая петлевая эндартерэктомия из наружной подвздошной артерии после первичной баллонной окклюзии в общей подвздошной артерии слева, аутовенозная пластика общей бедренной и глубокой бедренной артерии. После восстановления кровотока в артериях нижних конечностей выполнена прямая ангиография. На ангиографии выявлена флотирующая диссекция общей подвздошной и наружной подвздошной артерии. Из открытого доступа выполнена пункция общей бедренной артерии, в зоне диссекции от устья общей подвздошной артерии установлен самораскрывающийся стент Protege GPS 9,0 × 60 мм, имплантирован. Дистальнее оппонирован самораскрывающийся стент Protege GPS 9,0 × 60 мм, имплантирован. Постдилатация баллоном Admiral 8,0 × 60 мм при 12 атмосферах 60 секунд на двух сегментах. В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в левой н/конечности при ходьбе, конечность теплая, чувствительность, движения в полном объеме. Выписан 22.06.2019 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациентом составляет 1 год 10 месяцев, контрольное исследование проводилось 10.04.2021 года, конструкция проходима.
Источники информации
1. Многоуровневые реваскуляризации нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, Е.Г. Микульская и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165. - №5. - С 21-23.
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy J A, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol. - 2007. - №26. - P. 81-157.
3. Nehler MR, Duval S, Diao L, Annex BH, Hiatt WR, Rogers K, et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J Vase Surg. - 2014. - №60. - PP. 686-695.
4. Reinecke H., Unrath M., Freisinger Z. et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J. - 2015. - №36. - P. 932-938.