СПОСОБ ОЦЕНКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО АНАТОМИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА ПРИ ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR ASSESSING INTRACRANIAL ANATOMICAL RESERVE IN CEREBRAL DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для оценки внутричерепного анатомического резерва при дислокации головного мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой и различными заболеваниями головного мозга.
Известно, что при черепно-мозговой травме и опухолях головного мозга один и тот же по объему интракраниальный внутричерепной процесс (например, субдуральная гематома) клинически протекает по-разному у каждого пациента. Это, прежде всего, обусловлено индивидуальными интракраниальными анатомическими особенностями и, в первую очередь, внутричерепным анатомическим резервом.
При определении показаний к срокам и объему хирургического лечения одним из важных показателей является внутричерепной анатомический резерв. Оценка этого параметра, наряду с клиническими данными, обуславливает сроки хирургического вмешательства (экстренное, отсроченное, плановое), целесообразность костной наружной декомпрессии и интенсивность противоотечной терапии.
Известен способ уточнения показаний к хирургическому лечению при внутричерепных гематомах, исходя из объема внутричерепного анатомического резерва, который составляет 60-70 мл, и гематомы, больше или равные этому объему, подлежат удалению (Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга (диагностика и лечение) / Под ред. проф. В.М. Угрюмова, Л.: Медицина, 1974. - С.175). Однако способ недостаточно точен, так как не учитывает индивидуальные особенности строения черепа и головного мозга пациента.
Известен способ диагностики объемного процесса головного мозга, при котором выявляют симптоматику повышения внутричерепного давления, которая появляется лишь при определенной степени сдавления резервных пространств (Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина, 1982. - С.99). Однако степень возможного сдавления и индивидуальные особенности строения не уточняются.
Изобретение направлено на создание способа оценки внутричерепного анатомического резерва при дислокации головного мозга у пациентов с травмой и заболеваниями головного мозга.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе оценки внутричерепного анатомического резерва при дислокации головного мозга особенность заключается в том, что проводят спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, измеряют в аксиальной проекции битемпоральное расстояние (БТР), ширину тенториального отверстия (ТО), диаметр большого затылочного отверстия (БЗО), определяют соотношение БЗО к ТО, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,88 и более, в 2 балла, если показатель равен 0,87-0,85, в 3 балла, если он равен 0,84 и менее, вычисляют соотношение БЗО к БТР, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,19 и менее, в 2 балла, если он равен 0,20-0,21, в 3 балла при показателе 0,22 и более; рассчитывают соотношение ТО к БТР, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,22 и менее, в 2 балла, если он равен 0,23-0,24, в 3 балла, если он равен 0,25 и более, суммируют полученные баллы и оценивают внутричерепной анатомический резерв как минимальный при 3-4 баллах, как средний при 5-7 баллах, как большой при 8-9 баллах.
Способ осуществляют следующим образом. Больным с черепно-мозговой травмой или заболеваниями головного мозга проводят компьютерную спиральную и/или магнитно-резонансную томографию. На аксиальных сканах измеряют в мм: БТР (фиг.1), ТО (фиг.2), БЗО (фиг.3). Определяют соотношение БЗО к ТО, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,88 и более, в 2 балла - если показатель равен 0,87-0,85, в 3 балла, если он равен 0,84 и менее. Вычисляют соотношение БЗО к БТР, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,19 и менее, в 2 балла, если он равен 0,20-0,21, в 3 балла при показателе 0,22 и более. Рассчитывают соотношение ТО к БТР, оценивают его в 1 балл, если показатель равен 0,22 и менее, в 2 балла, если он равен 0,23-0,24, в 3 балла, если он равен 0,25 и более. Суммируют полученные баллы. Внутричерепной анатомический резерв оценивают как минимальный при 3-4 баллах, как средний при 5-7 баллах, как большой при 8-9 баллах. Полученные данные, наряду с клиническими показателями, позволяют более точно определить сроки выполнения хирургического вмешательства: минимальный внутричерепной анатомический резерв рассматривают как показание к экстренной операции, при среднем возможно отсроченное хирургическое лечение, при большом - плановое. Оценка внутричерепного анатомического резерва дает возможность уточнить целесообразность костной наружной декомпрессии в ходе операции и интенсивность противоотечной терапии.
Заявленный способ оценки внутричерепного анатомического резерва при дислокации головного мозга разработан и прошел клинические испытания при лечении 38 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга.
Приводим клинические примеры - выписки из истории болезни.    Пример 1. Больная М., 52 лет, ист.болезни 10684/2012, поступила в Дорожную больницу Санкт-Петербурга в экстренном порядке. В момент осмотра жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния. Со слов родственников известно, что больна в течение 5 лет, начало заболевания - с приступов потери сознания и судорог в левой руке. Наблюдалась и лечилась по месту жительства с диагнозом эпилепсия. В течение последней недели появились жалобы на слабость, сонливость, неловкость в левой руке, перестала ходить, возникли интеллектуально-мнестические нарушения. Состояние при поступлении тяжелое, компенсированное по витальным функциям, сознание нарушено до уровня глубокого оглушения. Пульс 68 ударов в 1 мин, ритмичный, АД 120 и 80 мм рт.ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет, конвергенцию и корнеальные рефлексы сохранены. Продуктивного контакта нет, за предметами не следит, взгляд не фиксирует. Лицо симметричное. Парез 2-3 балла в правой руке, плегия в правой ноге, мышечный тонус в правых конечностях резко повышен. Глубокие рефлексы средней живости, выше слева. Проведено комплексное обследование пациентки. При магнитно-резонансной томографии в правой лобной и височной долях выявлена опухоль размерами 53×77×48 мм, смещение срединных структур головного мозга 12 мм. Согласно заявляемому способу в аксиальной проекции измерены БТР=136 мм, ТО=29 мм, БЗО=29 мм, рассчитаны БЗО:ТО=29:29=1,0 (1 балл), БЗО:БТР=29:136=0,21 (2 балла), ТО:БТР=29:136=0,21 (1 балл), сумма баллов составила 4, внутричерепной анатомический резерв оценен как малый.
В экстренном порядке через 2,5 часа от момента поступления по жизненным показаниям выполнена операция: костнопластическая трепанация в правой лобно-височной области, наружная декомпрессия путем удаления костного лоскута, частичное микрохирургическое удаление опухоли правых лобной и височной долей. Биопсия: анапластическая астроцитома правых лобной, височной и теменной долей. В послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой в виде восстановления сознания до ясного, регресса гемиплегии и гемипареза до 3-4 баллов. Рана зажила первичным натяжением. Выписана под наблюдение невролога по месту жительства на 32 сутки после операции.
Заключительный диагноз: Анапластическая астроцитома правых лобной, височной и теменной долей. Гипертензионно-дислокационный синдром. Пароксизмальный синдром.
В представленном наблюдении у пациентки имела место достаточно быстро растущая опухоль с резким развитием дислокации, которая протекала неблагоприятно из-за минимального внутричерепного анатомического резерва. Определение внутричерепного анатомического резерва при компенсированном состоянии пациентки как минимального дало возможность принять решение об операции в экстренном порядке с выполнением наружной декомпрессии, что позволило добиться положительного лечебного эффекта.
Пример 2. Больной К., 32 лет, ист.болезни 9143/2012, доставлен в Дорожную больницу Санкт-Петербурга в экстренном порядке. В момент поступления жалобы на головную боль, тошноту. Со слов врача скорой помощи, избит неизвестными. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении состояние тяжелое. Сознание нарушено до уровня тяжелого оглушения. Пульс 56 ударов в 1 мин, ритмичный, АД 150 и 90 мм рт.ст. Зрачки правильной формы S≥D, реакция на свет, конвергенцию и корнеальные рефлексы сохранены. Носогубные складки симметричны. Легкая девиация языка влево. Глубокие рефлексы оживлены, выше слева, брюшные не вызываются. На голове множественные гематомы и ссадины разных сроков давности. Проведено комплексное обследование пациента. При спиральной компьютерной томографии обнаружена подострая субдуральная гематома в левой лобно-теменной области, смещение срединных структур головного мозга вправо на 6 мм. Согласно заявляемому способу в аксиальной проекции измерены БТР=137 мм, ТО=32 мм, БЗО=29 мм, рассчитаны БЗО:ТО=29:32=0,91 (1 балл), БЗО:БТР=29:137=0,21 (2 балла), ТО:БТР=3 2:137=0,23 (2 балла), сумма баллов составила 5, внутричерепной анатомический резерв оценен как средний.
Назначена противоотечная терапия в виде внутривенного капельного введения 15% раствора манитола в объеме 400 мл, отмечено клиническое улучшение с умеренным регрессом явлений дислокации. В отсроченном порядке через 18 часов от момента поступления выполнено оперативное вмешательство: костно-пластическая трепанация черепа, удаление подострой субдуральной гематомы. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Заключительный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени со сдавлением левой гемисферы подострой субдуральной гематомой. Дислокационный синдром.
В представленном наблюдении у пациента имела место подострая субдуральная гематома с развитием дислокации, которая протекала благоприятно из-за наличия среднего внутричерепного анатомического резерва. Определение внутричерепного анатомического резерва как среднего, наряду с оценкой клинической картины, дало возможность начать лечение с противоотечной терапии, принять решение об операции в отсроченном порядке и завершить вмешательство без наружной декомпрессии с установлением костного лоскута на прежнее место, что позволило добиться положительного лечебного эффекта.
Пример 3. Больной Л., 65 лет, ист.болезни 655/2012, поступил в Дорожную больницу Санкт-Петербурга в плановом порядке с жалобами на постоянные головные боли, преимущественно в лобной области, периодическое повышение артериального давления, снижение остроты зрения, снижение памяти, внимания, заторможенность, слабость в левых конечностях, шаткость при ходьбе. Считает себя больным около 2,5 лет, когда впервые в ночное время развился припадок в виде подергивания конечностей с потерей сознания продолжительностью 3-5 мин. При поступлении состояние компенсированное, сознание ясное, несколько заторможен, пульс 72 удара в 1 мин, ритмичный, АД 130 и 80 мм рт.ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет, конвергенцию и корнеальные рефлексы сохранены. Чувствительность глотки, мягкого неба понижены слева. Опущен левый угол рта, легкая девиация языка влево. Глубокие рефлексы оживлены, больше слева. Левосторонний гемипарез до 4 баллов. Оболочечные симптомы умеренно выражены. В позе Ромберга неустойчив с пошатыванием влево. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией слева. Проведено комплексное обследование пациента. При магнитно-резонансной томографии с контрастированием обнаружена менингиома передней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса справа размерами 50×38×39 мм, смещение срединных структур справа налево 10 мм. Согласно заявляемому способу в аксиальной проекции измерены БТР=139 мм, ТО=38 мм, БЗО=31 мм, рассчитаны БЗО:ТО=31:38=0,82 (3 балла), БЗО:БТР=31:139=0,22 (3 балла), ТО:БТР=38:139=0,27 (3 балла), сумма баллов составила 9, внутричерепной анатомический резерв оценен как большой. Установлено отсутствие показаний к экстренному оперативному вмешательству.
В плановом порядке на 3 сутки от момента поступления выполнено оперативное вмешательство: костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменной области справа с заходом за среднюю линию, микрохирургическое тотальное удаление опухоли степень радикальности Simpson-II. Биопсия: атипическая менингиома с повышенной пролиферативной активностью, 2 ст. анаплазии, ИБА 5-8%. Послеоперационный период без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Выписан под наблюдение невролога по месту жительства на 21 сутки после операции.
Заключительный диагноз: Менингиома передней и средней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса справа.
В представленном наблюдении у пациента имела место медленно растущая опухоль с развитием дислокации, которая протекала благоприятно из-за наличия большого внутричерепного анатомического резерва. Определение внутричерепного анатомического резерва как большого при компенсированном состоянии пациента дало возможность принять решение об операции в плановом порядке, что позволило добиться положительного лечебного эффекта.