ВАРИАНТ "НЕНАТЯЖНОЙ" ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ СРЕДНИХ И БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
"NONSTRAIN" HERNIOPLASTY VERSION IN MIDDLE AND GREAT POSTOPERATIVE HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больших послеоперационных вентральных грыж живота.
Аналоги
По данным литературы существует ряд различных подходов к выполнению варианта ненатяжной герниопластики с применением эксплантатов. Частота послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) занимает второе место после паховых грыж и составляет 20-22% от общего числа грыж. Более чем столетний период совершенствования оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж показывает, что результаты пластики местными тканями при этой патологии неудовлетворительны. Частота рецидивов составляет на отдаленных сроках до 45%. При этом часто послеоперационная грыжа доставляет больше страданий, чем само заболевание, по поводу которого оперирован пациент (Чугунов А.Н., Славин Л.Е., Речковский Л.Р. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж. // Герниология, 2004, №1, с.18-19).
Основой выполнения любой герниопластики постепенно стал принцип сшивания тканей без натяжения. Его соблюдение в корне меняет условия заживления раны после пластики. Во-первых, сохраняется нормальная микроциркуляция в адаптируемых тканях и отсутствие сосудистого спазма вследствие натяжения тканей и связанного с ним болевого синдрома. Это обеспечивает оптимальные условия заживления раны и предотвращает прогрессирование дистрофических процессов в тканях. Во-вторых, существенно уменьшается нагрузка на швы, что определяет продолжительность их фиксирующей роли (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. // Герниология, 2004, №1, с.20-26).
Соблюдение принципа пластики без натяжения почти всегда диктует необходимость использования протезов, хорошо вживающихся в ткани организма, а также делает операцию менее продолжительной, снижает травматичность, что весьма существенно для больных и позволяет им вернуться к трудовой деятельности.
В 1970 году Лихтенштейн предложил методику грыжесечения без натяжения тканей путем вшивания полипропиленового сетчатого протеза. Метод заключается в имплантации протеза с целью укрепления задней стенки пахового канала при паховых грыжах. Далее различные авторы неоднократно совершенствовали методики герниопластики с применением протезов. Так, протез располагали под ушитым апоневрозом, фиксируя его к апоневрозу узловыми полипропиленовыми или капроновыми швами. При этом грыжевой мешок не удалялся, протез фиксировался к апоневрозу кнаружи от грыжевых ворот непосредственно над грыжевым мешком (Чугунов А.Н. и соавт. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж. // Герниология, 2004, №1, с.18-19). После широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекали в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивали в виде заплаты полипропиленовый протез (Белоконев В.И. и соавт. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом. // Хирургия, №6, 2002, с.38-40). Журавлев П.А. предлагает при пластике грыжевых дефектов мягких тканей передней брюшной стенки использовать сетчатый полипропиленовый протез фирмы «Линтекс», который они размещали поверх апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом он подшивался к апоневрозу матрацными швами по одному на каждый квадратный сантиметр (Журавлев П.А. Оперативное лечение рецидивных вентральных грыж с помощью сетчатых полипропиленовых трансплантатов в условиях районной больницы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, 2005, с.43-45).
Наиболее часто используемыми при больших послеоперационных вентральных грыжах способами герниопластики являются протезирующие методики из традиционного доступа, которые разделяются на три группы: комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза («onlay»), комбинированная пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением протеза («sublay») и закрытие дефекта брюшной стенки синтетическим материалом («inlay).
Критика аналогов
Вышеуказанные аналоги имеют следующие недостатки. При грыжах брюшной стенки производят оперативное вмешательство, которое подразумевает выделение грыжевого мешка, обнажение апоневроза брюшной стенки вокруг грыжевых ворот, препаровку брюшины грыжевого мешка за края апоневроза с его иссечением. Необходимость вскрытия стенок влагалища прямых мышц живота на длину брюшной раны с обеих сторон приводит к дополнительной операционной травме, способствует миграции протеза в раннем послеоперационном периоде.
При вышеописанных способах имеют место дополнительная операционная травма, ослабление фиксирующих свойств апоневроза передней брюшной стенки, вынужденное разобщение сосудистых перетоков, выполнение сложных технических этапов, увеличение периода операции во времени, повышение риска возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, тромбоэмболия, жировая эмболия.
Прототип.
Наиболее близким к нашему методу является способ, предложенный Гузеевым А.И. (2001), для герниопластики при грыжах брюшной стенки (Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов. // Хирургия, 2001, №12, с.38-40). Данный способ взят в качестве прототипа.
Описание прототипа
Сущность способа-прототипа заключается в следующем. С целью пластики грыжевых ворот применяли отечественный углеродный тканый протез «Карбоникус-И». Само оперативное вмешательство подразумевало: выделение грыжевого мешка, обнажение апоневроза брюшной стенки вокруг грыжевых ворот, далее частично апоневроз рассекали по средней линии вверх и вниз через все мелкие дефекты, после брюшину грыжевого мешка отпрепаровывали далеко за пределы краев апоневроза, последнюю также иссекали и ушивали. При этом всегда возникает необходимость во вскрытии задней стенки влагалища прямых мышц живота на всю длину брюшной раны с обеих сторон. Края апоневроза, которые представляют собой грубые, рубцово-измененные жгуты, непригодные для пластики, мобилизуются из рубцов и иссекаются. При условиях, когда были ранее вскрыты влагалища прямых мышц живота, края апоневроза удавалось сшить без большого натяжения над имплантированным протезом. Сам этап имплантации означает пришивание сетки изнутри П-образными узловыми швами к передней стенке влагалища через прямые мышцы на расстоянии 5-6 см от края апоневроза по всему периметру грыжевых ворот после предварительного выкраивания протеза по соответствующей площади. Оставляемые свободными края апоневроза сшивали над протезом узловыми швами (мононить). В отдельных случаях при возникающем натяжении сшиваемых краев производили послабляющие параректальные разрезы апоневроза. Перед зашиванием брюшной раны подкожную клетчатку обязательно дренировали 1-2 дренажами с присоединением их к вакуумной системе по Редону. Срок пребывания в стационаре больных вентральными грыжами в среднем не превышал 10-12 суток.
Критика прототипа
С целью герниопластики при грыжах брюшной стенки применяют методику оперативного вмешательства, которая подразумевает - после выделения грыжевого мешка и обнажения апоневроза брюшной стенки вокруг грыжевых ворот препаровку брюшины грыжевого мешка далеко за пределы краев апоневроза и иссечение последней, которую также и ушивали. При этом всегда возникает необходимость во вскрытии задней стенки влагалища прямых мышц живота на всю длину брюшной раны с обеих сторон, что приводит к дополнительной операционной травме, может благоприятствовать миграции протеза в раннем послеоперационном периоде, способствует усилению спаечного процесса в брюшной полости, травматизации волокон прямых мышц живота и скоплению серозно-геморрагического выпота между листками передней и задней стенок влагалища прямых мышц. При условиях, когда были ранее вскрыты влагалища прямых мышц живота, края апоневроза удавалось сшить без большого натяжения над имплантированным протезом. В отдельных случаях при возникающем натяжении сшиваемых краев производили послабляющие параректальные разрезы апоневроза. Исходя из вышеизложенного, можно, не умаляя достоинства данной методики, сделать вывод о некоторых имеющих место недостатках:
- данная методика по Гузееву А.И. не позволяет завершить оперативное вмешательство, не повышая внутрибрюшное давление в послеоперационном периоде;
- при данном способе операции производится сшивание краев апоневроза над имплантированным протезом, для достижения такой поставленной задачи возникает необходимость во вскрытии задней стенки влагалища прямых мышц живота на всю длину брюшной раны с обеих сторон или при возникающем натяжении сшиваемых краев производить послабляющие параректальные разрезы апоневроза, что в свою очередь приводит:
а) к дополнительной операционной травме;
б) ослаблению фиксирующих свойств незаинтересованной части апоневроза передней брюшной стенки;
в) разобщению сосудистых перетоков и пересечению нервно-проводящих путей в слоях передней брюшной стенки;
г) способствует усилению спаечного процесса в брюшной полости;
д) может благоприятствовать миграции протеза в раннем послеоперационном периоде;
е) скоплению серозно-геморрагического выпота между листками передней и задней стенками влагалища прямых мышц;
- при выполнении данного варианта операции из-за имеющих место достаточно сложных по выполнению технических этапов (препаровка тканей, мобилизация слоев брюшной стенки и т.д.) вмешательство значительно увеличивается во времени, что чревато большей анестезиологической агрессией, повышением риска возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, кровотечение, нагноение;
- требует наличия квалифицированного персонала операционной бригады с определенными навыками.
Цель предлагаемого изобретения - улучшение результатов лечения больных с вентральными грыжами больших размеров путем разработки оптимального способа размещения протеза между тканями брюшной стенки при «ненатяжной» герниопластике.
Сущность изобретения
Способ лечения послеоперационных грыж живота средних и больших размеров путем пластики с размещением протеза между листками грыжевого выпячивания схематически иллюстрирован на фиг.1, 2, 3, 4, 5, 6, а именно грыжевое выпячивание с дефектом, у которого поперечный размер больше продольного, фиг.1; грыжевое выпячивание с дефектом, у которого продольный размер больше поперечного, фиг.2; грыжевой мешок вскрыт в поперечном направлении, фиг.3; нижний листок грыжевого мешка ушит узловыми П-образными швами к мышечно-апоневротическому краю дефекта брюшной стенки, фиг.4; дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки закрыт протезом, фиг.5; протез прикрыт верхним листком грыжевого мешка, фиг.6.
Сущность изобретения заключается в том, что предлагается способ лечения послеоперационных грыж живота средних и больших размеров путем пластики с размещением протеза между листками грыжевого выпячивания.
При локализации грыж в правом подреберье, эпигастрии, правой подвздошной, поясничной областях, когда нет висячего кожно-жирового фартука, иссечение старого послеоперационного рубца проводят с таким расчетом, чтобы после выделения грыжевого мешка оставался избыток кожи для лучшего моделирования формы разреза перед ушиванием раны.
В случаях, когда имеется висячий кожно-жировой фартук, в основном это больные с мезо- и гипогастральной локализацией грыж, иссечение фартука выполняется двумя сходящимися полуовальными разрезами в поперечном направлении. Нижний разрез проводится по складке, образованной кожным фартуком, а верхний моделируется после пластики передней брюшной стенки по отношению к нижнему для достижения хорошего косметического результата.
При выделении грыжевого мешка следует максимально сохранить стенки мешка и не травмировать его.
Грыжевой мешок выделяется, по возможности, без его вскрытия до грыжевых ворот. Затем определяется линия, по которой проводится вскрытие мешка. В случаях, когда поперечный размер грыжевых ворот больше продольного, грыжевой мешок лучше вскрыть в поперечном направлении и наоборот (фиг.1, 2). Содержимое мешка освобождается от спаек и вправляется в брюшную полость (фиг.3). При наличии инфильтрированного и сильно развитого сальника проводят его резекцию. При грыжевых воротах, вытянутых в поперечном направлении, нижний листок грыжевого мешка подшивают к верхнему краю апоневроза непрерывным швом (фиг.4). Затем на поверхность нижнего листка грыжевого выпячивания размещают предварительно смоделированный по форме и размерам грыжевых ворот протез и фиксируют его к краю апоневроза по периметру П-образными швами (фиг.5). Далее протез укрывают верхним листком грыжевого мешка и край последнего фиксируют к апоневрозу (фиг.6). Во всех случаях операция завершается дренированием подкожно-жировой клетчатки одной или двумя силиконовыми трубками.
Таким образом, протез размещается между листками самого грыжевого выпячивания, а именно между выделенным листком париетальной брюшины и измененным, истонченным мышечно-апоневротическим слоем грыжевого мешка.
Пример конкретного выполнения способа
Способ, предлагаемый в качестве изобретения, был применен с целью «ненатяжной» герниопластики послеоперационных вентральных грыж 42 больным на кафедре общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, на базе Республиканского гепатоэндоскопического центра. Курс лечения составил в среднем 9,7 койко-дней.
Пример. Больная Ч., 55 лет, поступила в стационар 27/08/03 с направительным диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. При поступлении больная предъявляет жалобы на выпячивание в эпигастральной и пупочной областях, дискомфорт, тупые боли умеренного характера при физической нагрузке. Анамнез: 5/10/02 произведена операция холецистэктомия срединным доступом. Была выписана под динамическое наблюдение 12/10/02. Грыжевое выпячивание впервые заметила через полгода после оперативного вмешательства.
Status lokalis: живот при осмотре деформирован, по средней линии живота с охватом эпигастральной и околопупочной областей имеется грыжевое выпячивание, размерами образования 18,5×16,0 см, при пальпации мягко-эластической консистенции, без признаков воспаления и ущемления внутренних органов, с множественными карманами. Дефект грыжевых ворот размерами 6,5×7,0 см.
У больной исследованы:
Внутрибрюшное давление (ВБД): Для измерения ВБД использовался двухпросветный зонд. Дистальный конец одного просвета открывается свободно, а второго - в виде резинового баллона. Зонд вводился через нос пациента и располагался таким образом, чтобы его конец находился в желудке. После отсасывания желудочного содержимого по одному из просветов, через другой просвет вводится 200 мл. воздуха, зонд вытягивается до ощущения сопротивления. Этим достигается плотное прилегание раздутого шара к кардиальной части желудка, что предотвращает забрасывание содержимое желудка в пищевод. Затем, с помощью адаптированного на проксимальном конце зонда манометре, измерялся уровень давления внутри резинового баллона, который принимался за исходное внутрибрюшное давление.
ФВД - состояние устойчивой компенсации (ЖЕЛ-75% к должному уровню, ЧДД - 20 в мин, проба Штанге - 38 с, Сообразе - 22 с).
ЭКГ - вариант нормы.
Все общеклинические лабораторные исследования в пределах допустимых норм. 28/08/03 было проведено оперативное вмешательство: «ненатяжная» герниопластика по предложенной методике. Рана зажила первичным натяжением, по дренажам в 1 сутки до 50 мл серозно-гемморагической жидкости, 2 сутки до 30 мл серозно-гемморагической жидкости, на 3 сутки отделяемого практически нет. Дренажи удалены к концу 3 суток. Швы сняты на 9 сутки. В послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение за раневым процессом под УЗИ контролем: образование полостей и скопление жидкостей в зоне операционной деятельности не отмечено.
Также было проведено контрольное исследование.
ВБД: Внутрибрюшное давление на уровне исходного.
ФВД - значимых отклонений от предыдущего исследования не выявлено (ЖЕЛ - 78% к должному уровню, ЧДД - 18 в мин, проба Штанге - 40 с, Сообразе - 22 с).
ЭКГ - вариант нормы.
Больная выписана под наблюдение участкового врача 5/09/03. За время динамического наблюдения в течение 3,5 лет рецидива грыжевого выпячивания не отмечено.
Признаки, отличительные от прототипа
Протез размещается между листками самого грыжевого выпячивания, а именно между выделенным листком париетальной брюшины и измененным, истонченным мышечно-апоневротическим слоем грыжевого мешка.
Положительный эффект от применения изобретения.
За прошедшее десятилетие достигнуто значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Количество рецидивов заболевания в пределах 5% перестало быть необычным. Подобные результаты стали возможны благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий. Прежде всего, это применение качественных синтетических протезных материалов.
Полезность изобретения заключается в том, что предлагается способ лечения послеоперационных грыж живота средних и больших размеров путем размещения протеза между листками грыжевого выпячивания, который позволяет произвести пластику грыжевых ворот наиболее доступным и технически простым способом, а также оптимально укрепляет апоневроз передней брюшной стенки.
При данном способе удается завершить оперативное вмешательство не повышая внутрибрюшное давление в послеоперационном периоде. При методике, когда не производится мобилизация и сшивание краев апоневроза над протезом, не возникает необходимость вскрывать заднюю стенку влагалища прямых мышц живота на всю длину брюшной раны с обеих сторон и не производить послабляющие параректальные разрезы апоневроза, что, в свою очередь, позволяет избежать таких нежелательных последствий вмешательства, как дополнительная операционная травма; ослабление фиксирующих свойств апоневроза передней брюшной стенки; разобщение сосудистых перетоков и пересечение нервно-проводящих путей в слоях передней брюшной стенки; миграция протеза в раннем послеоперационном периоде; скопление серозно-геморрагического выпота между листками передней и задней стенок влагалища прямых мышц. Меньшее количество технических этапов (препаровка тканей, мобилизация слоев брюшной стенки и т.д.) вмешательства значительно уменьшает во времени операцию, что значительно снижает анестезиологическую агрессию, прогнозируемо уменьшает риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, кровотечение, нагноение.
В изобретении используются существенные признаки, которые позволяют решить поставленную задачу, а именно разработать способ оперативного вмешательства при больших послеоперационных вентральных грыжах путем применения протеза, с ее размещением между тканями передней брюшной стенки, который обладает оптимально фиксирующими свойствами и наименьшим количеством интра- и послеоперационных осложнений.
Источники информации
1. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов. // Хирургия, 2001, №12, с.38-40 - прототип.
2. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом. // Хирургия, №6, 2002, с.38-40.
3. Журавлев П.А. Оперативное лечение рецидивных вентральных грыж с помощью сетчатых полипропиленовых трансплантатов в условиях районной больницы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, 2005, с.43-45.
4. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. // Герниология, 2004, №1, с.20-26.
5. Чугунов А.Н., Славин Л.Е., Речковский Л.Р. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж. // Герниология, 2004, №1, с.18-19.