СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF EVALUATING STATE OF HUMAN HEALTH IN PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF INFECTIOUS DISEASE

Изобретение относится к микроэкологии и иммунологии и может использоваться для интегральной оценки состояния здоровья человека при прогнозировании инфекционного заболевания.
Реактивность организма - способность организма отвечать на воздействия внешней среды изменением своей жизнедеятельности, что обеспечивает его адаптацию к различным условиям обитания. Резистентность тесно связана с реактивностью организма, представляя собой одно из основных ее следствий и выражений. Реализация механизмов резистентности организма обеспечивается, как правило, не одним каким-либо органом или системой, а взаимодействием комплекса различных органов и физиологических систем, включая все звенья регуляторных процессов. Резистентность организма может определяться относительно стабильными свойствами различных органов, тканей и физиологических систем, в т.ч. не связанными с активными реакциями на данное воздействие. Значительные колебания индивидуальной резистентности могут быть связаны с особенностями реактивности организма во время его взаимодействия с повреждающим агентом. Резистентность может понижаться при недостатке, избытке или качественной неадекватности биологически значимых факторов (питания, двигательной активности, трудовой деятельности, информационной нагрузки и стрессовых ситуаций, различных интоксикаций, экологических факторов и др.). В формирования резистентности решающее значение занимают активные защитно-приспособительные реакции, направленные на сохранение гомеостаза при потенциально вредных воздействиях факторов внешней среды или неблагоприятных сдвигах во внутренней среде организма. Эффективность таких реакций и, следовательно, степень резистентности к различным факторам зависит от врожденных и приобретенных индивидуальных особенностей организма. Резистентность изменяется в процессе онтогенеза, причем ее возрастная динамика по отношению к различным воздействиям неодинакова, однако в целом она оказывается наиболее высокой в зрелом возрасте и снижается по мере старения организма. Различают неспецифическую и специфическую резистентность. Под неспецифической резистентностью понимают способность организма противостоять воздействию разнообразных по своей природе факторов. Специфическая резистентность характеризует высокую степень противодействия организма воздействию определенных факторов или их близких групп, устойчивость против различных болезнетворных воздействий [1].
Известен способ прогнозирования частоты развития у детей острых инфекционных заболевания на первом году жизни (патент РФ №2431147) с определением на первые и пятые сутки после рождения иммунного статуса: абсолютного числа лимфоцитов, носителей маркеров дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, СД56, СД95, фагоцитарный показатель, концентрации IgA, IgM, IgG и после определения индекса прогнозирования с помощью уравнения судят о вероятности возникновения того или иного количества инфекционных заболеваний.
Известен способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей, (патент РФ №2231073 предусматривающий определение количества секреторного иммуноглобулина А в слюне методом радиальной иммунодиффузии в геле и при значении sIgA ниже 0,4 мг/мл прогнозируют тяжелое течение заболевания.
Недостатком обоих способов изобретения является отсутствие микроэкологических факторов оценки состояния здоровья, учитываемых при прогнозе течения или частоты возникновения инфекционных заболеваний.
Задачей настоящего изобретения является способ оценки состояния здоровья человека при прогнозировании течения инфекционного заболевания.
Сущность изобретения состоит в следующем:
Для оценки состояния здоровья при прогнозировании течения инфекционного заболевания оценивают показатели микробиотопа слизистых открытых полостей. На их основе определяют степень нарушения микробиотопа слизистых открытых полостей как показатель степени нарушения микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей. В зависимости от полученного результата судят о состоянии здоровья человека и прогнозируют течение инфекционного заболевания. При этом, полноценное здоровье прогнозируют при отсутствии верификации возбудителя и клинических проявлений инфекционного процесса и регистрации первой или второй степени микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей;
- продромальный период инфекционного заболевания прогнозируют при отсутствии верификации возбудителя и клинических проявлений инфекционного процесса и регистрации третьей или четвертой степени микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей;
- благоприятное течение заболевания прогнозируют при наличии клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя и регистрации третьей или четвертой степени микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей;
- хроническое течение заболевания прогнозируют при наличии клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя и регистрации первой или второй степени микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей.
В настоящее время накоплен большой фактический материал о роли микрофлоры в жизнедеятельности человека и в формировании его реактивности и антиинфекционной резистентности. Нормальная микрофлора способствует поддержанию необходимого барьерного уровня слизистых оболочек, кожи и образует первую линию защиты от инфекций, а также выполняет ряд других важных функций в организме человека. Изменения в видовом составе микрофлоры не только свидетельствуют о нарушении бактериального равновесия в разных микробиотопах, но и являются показателями функциональных и анатомических повреждений определенных структурно-физиологических мест организма [2]. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды [3]. Известно, что исследование микрофлоры организма- это высокоинформативный и доступный метод оценки состояния здоровья человека, коррелирующий с другими клиническими и лабораторными показателями. Разрабатываются региональные значения норм микрофлоры, которые отличаются от общероссийских, показана зависимость микробиоценоза от возраста. Установлено, что в процессе развития человека наблюдаются определенные критические периоды, когда на антигенное воздействие иммунная система дает неадекватный или парадоксальный ответ [4]. Было показано, что каждому периоду критического развития иммунной системы детей соответствует определенная микрофлора кишечника. При этом во всех периодах отмечается угнетение индигенной микрофлоры и увеличение условно-патогенной микрофлоры (УПМ) [5].
Любое заболевание, по сути, является следствием нарушенного гомеостаза. Дисбиотические нарушения появляются задолго до клинических проявлений болезни и являются отражением иммунологической реактивности макроорганизма. В этой связи микрофлора является его важнейшим фактором и патологию любой локализации следует рассматривать в связи с состоянием микробиоценозов. Изменения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки в виду иммуностимулирующей функции индигенной микрофлоры, в свою очередь, ведет к снижению иммунологической реактивности организма [6, 7]. В связи с этим, возникает вопрос, что является первичным: либо процесс начинается с изменения микрофлоры и ведет к развитию иммунодефицита, отражаясь на течении основной болезни, либо снижение иммунологической реактивности макроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов среды провоцирует развитие дисбактериоза. С современных позиций нарушение нормальной микрофлоры, состояние иммунного статуса и проявление болезни рассматривается в единстве, причем роль пускового механизма в каждом конкретном случае может принадлежать любому из этих компонентов триады: дисбактериозу, иммунному статусу и патологическому процессу. Дисбактериоз может быть следствием развития иммунодефицитов или сопровождать болезнь [5]. В свете взаимообусловленности микроэкологических и иммунологических сдвигов макроорганизма актуальным являются работы по экологической иммунологии. Микроэкологические нарушения в организме человека, в определенной степени, можно считать пусковыми механизмами при нарушениях липидного обмена и патологических процессов, связанных с ними, таких как атеросклероз, желчнокаменная болезнь, функциональные расстройства органов пищеварения и другие. Микроэкологические подходы к пониманию их развития могут явиться отправной точкой создания новых методов лечения. Человеку свойственен только ему присущий микроэкологический гомеостаз, поэтому возможны и другие проявления микроэкологического кризиса. Отсутствие четкого разграничения между условным патогеном и комменсалом дает основание полагать, что неограниченная колонизация организма любым видом бактерий, способным выживать в организме человека, может приводить к развитию патологии. Ведущую роль в развитии таких осложнений играет, по-видимому, не вирулентность самого возбудителя, а состояние иммунологической реактивности организма. Так у иммунокомпрометированных лиц слабовирулентные или авирулентные микроорганизмы (кандиды и пневмоцисты) могут вызывать тяжелые и часто фатальные поражения. Ряд заболеваний, в том числе и опухолевый процесс, или цитостатическая терапия могут нарушить баланс между микробом и хозяином. Повреждение кожи, слизистых или иммунной системы при онкологическом заболевании, а также использование цитостатиков, лучевой терапии, наличие различных устройств, таких как внутривенные катетеры являются факторами риска для возникновения нозокомиальных (внутрибольничных, госпитальных) инфекций. Разнообразные неблагоприятные воздействия вызывают изменения иммунного ответа и поэтому могут влиять на качественные и количественные характеристики микробиоценозов открытых полостей. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, аутофлора кишечника чаще вызывает эндогенные инфекционные процессы. Инфекции могут быть вызваны как нормальной эндогенной микрофлорой, так и экзогенными микроорганизмами, колонизирующими больных в процессе нахождения в клинике. Антибиотики, подавляющие анаэробную микрофлору ЖКТ, увеличивают риск последующей колонизации как УПМ, так и патогенной микрофлорой. Во взаимоотношениях макроорганизма с его микрофлорой в неблагоприятных условиях, вызванных различными воздействиями на организм (например, стресс) или на микробиоту (массивная антибиотикотерапия), симбиоз может превращаться в отношения взаимной агрессии. При этом оба участника обладают достаточным потенциалом, чтобы нанести друг другу существенный ущерб или «расчистить дорогу» для внедрения в организм настоящих патогенных микроорганизмов. В частности, эпителий может вырабатывать бактериостатические и бактерицидные ферменты (лизоцим, лактоферрин), в него начинают проникать активированные фагоцитирующие клетки (нейтрофилы). В свою очередь, это вызывает ответ в форме активации «ударного» ферментативного аппарата бактерий (нейраминидазы, гиалуронидазы), высвобождение эндотоксина и синтез прочих атрибутов вирулентности. Является доказанным фактом, что нарушение экологического баланса и возникновение дисбактериозов приводят не только к увеличению возможности заражения "официальными" патогенами, но и возникновению инфекционного заболевания, вызываемого представителями как факультативной, так и облигатной части нормальной микрофлоры [5]. В настоящее время возрастает удельный вес инфекционных заболеваний, этиологическими агентами которых являются условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) нормальной микрофлоры человеческого организма, такие как стафилококки, стрептококки, эшерихии, серрации, клебсиеллы, энтеробактеры, протеи. Приобретение ими патогенных свойств в определенной степени обусловлено появлением у них островков патогенности (ОП). Под ОП принято понимать фрагменты DNA, размерами от 1 до 10 kb («островки») или от 10-20 до 200 kb («острова»), включающие дискретные гены вирулентности и обнаруживаемые только у патогенных микроорганизмов. Указанные фрагменты DNA отличаются от «core genome» по содержанию % G+C, как правило, фланкированы малыми прямыми нуклеотидными повторами (DR-directly repead) и часто ассоциированы с 3′ областью локусов различных транспортных RNA (tRNA). Детерминанты ОП способны распространяться среди родственных видов бактерий при конъюгации, трансдукции или трансформации. Такая мобильность ОП связана с тем, что они могут входить в состав бактериофагов, транспозонов или плазмид. Именно интеграция, стабилизация и экспрессия генов вирулентности, входящих в состав ОП, и лежит в основе формирования новых свойств, в том числе вирулентных, у родственных непатогенных видов бактерий различных таксономических групп [8]. Регистрация и нарастание инфицированности УПМ при дисбактериозах являются объективными критериями их выраженности. Следовательно, дисбактериоз - любые качественные и количественные изменения типичной для данного биотопа микрофлоры человека и животных, возникающие в результате воздействия на макро- и микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера, влекущие за собой клинические проявления со стороны макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Дисбиоз-микробиологический дисбаланс в организме, который со временем проявляет себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний. Дисбактериозы различной локализации, как правило, обусловлены микроэкологическими и иммунологическими нарушениями, способствующими развитию инфекционных процессов. Любой инфекционный процесс в слизистой оболочке, независимо от этиологии, развивается по одному и тому же сценарию. Первый этап - это адгезия микробов в пристеночном муцине или на эпителиальных клетках, которая обеспечивается специальными структурами возбудителя. Закрепившись, микроорганизмы начинают размножаться, что приводит к патологической колонизации слизистой - это второй этап инфекционного процесса (дисбактериоз). Следующий, третий этап инфекционного процесса - это инвазия микроорганизмов, когда они преодолевают защитный барьер слизистой оболочки и проникают в эпителиальные клетки или подлежащую ткань, вызывая при этом местную иммунную реакцию (колит, вагинит, фарингит и др.). При преодолении местного защитного барьера возможна генерализация инфекции. Патогенность отдельных видов бактерий зависит от наличия или отсутствия представителей других видов [9]. Поэтому при оценке микробиоценозов биотопов слизистых открытых полостей необходимо учитывать количественный и видовой состав как микроорганизмов, свободно располагающихся в просвете, так и адгезированных к эпителиальным поверхностям (пристеночная область).
Микробиоценоз биотопов слизистых открытых полостей макроорганизма - динамическая микроэкологическая система, компонентами которой является макроорганизм, его микрофлора (совокупность типичных для определенного биологического вида и конкретного биотопа ассоциаций микроорганизмов) и окружающая среда, характеризующаяся способностью к саморегуляции, которая является интегральной частью организма («дополнительным органом») хозяина и местного иммунитета, в частности, и выполняет или регулирует многочисленные функции макроорганизма. Показатели состояния микробиоценозов биотопов слизистых открытых полостей отражают состояние реактивности макроорганизма - способность организма отвечать на воздействия внешней среды изменением своей жизнедеятельности, что обеспечивает его адаптацию к различным условиям обитания. Слизистые открытых полостей макроорганизма представляют собой единую систему. Состояние микробиоценоза и барьерной функции слизистых можно оценивать по выраженности колонизационной резистентности (КР) открытых полостей организма - физиологический феномен - способности микрофлоры и макроорганизма в кооперации защищать экосистему слизистых от патогенных микроорганизмов.
Оценка микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей может быть проведена согласно методологии, изложенной в пособии утвержденном Учебно-методическим объединением (10), а также согласно новой медицинской технологии (11). Заявляемое изобретение подтверждается на следующих примерах.
Пример 1. Оценка состояния здоровья по состоянию микробиоценоза биотопа ротоглотки при бронхитах у детей.
Клинически обследовано 194 ребенка в возрасте от 3 до 10 лет: из них 51 ребенок - с острым и 15 детей - с хроническим бронхитом (средний возраст больных детей - 4,0±2,2 года); группу контроля составили 128 клинически здоровых детей в возрасте 3-10 лет (средний возраст - 5,0±2,9 года). Всего было обследовано 49 мальчиков и 47 девочек. Оценку микробиоценоза биотопа ротоглотки проводили согласно методологии, изложенной в пособии утвержденном Учебно-методическим объединением (10).
2
2
При бронхитах у детей при анализе ассоциации патогенных вирусных и внутриклеточных бактериальных агентов выявлено (табл. 1), что частота инфицированности ими была наивысшей при остром бронхите и достоверные различия по χ по сравнению с хроническим бронхитом и клинически здоровыми пациентами выявлены при инфицировании аденовирусами (P<0,05). Различия в обсемененности слизистой задней стенки глотки (ЗСГ) индигенными микроорганизмами в контрольной группе и больных бронхитами детей не достоверны как по количественному содержанию, так и по частоте встречаемости; однако они превышали показатели нормоценоза. По частоте выявляемости УПМ при бронхитах у детей выявлены достоверные различия (χ) по частоте инфицирования S. aureus и грибами рода Candida при остром бронхите по сравнению с хроническим бронхитом и клинически здоровыми пациентами (p<0,05). Увеличение интенсивности колонизации задней стенки глотки УПМ также достоверно выше было при остром бронхите по сравнению с хроническим бронхитом и клинически здоровыми пациентами (p<0,05). Высеваемость УПМ в титре 6 lg КОЕ/г и выше может свидетельствовать о приобретении ею вирулентности.
У 13 детей было выявлено (табл. 2) достоверное (p<0,05) увеличение уровня IgM в слюне. Это свидетельствует о том, что на начальной стадии заболевания при остром бронхите на слизистых идет активная стимуляция местного иммунного ответа. Значения IgM были 1,0±0,8 мкг/мг общего белка. Отличительной особенностью детей с острым бронхитом являлась более высокая, чем у здоровых, концентрация IgG в слюне, которая составила 8,6±5,6 мкг/мг общего белка. Достоверное (p<0,001) повышение уровня IgG в слюне было выявлено у 32 больных детей. Это говорит о прямой взаимосвязи количества IgG в слюне со степенью выраженности воспалительного процесса, которое имеет место при остром бронхите, так как относительно высокие концентрации уровня IgG в слюне обусловлены просачиванием IgG плазменного происхождения через поверхность воспаленного эпителия.
У 28 детей выявлено достоверное (p<0,001) повышение уровня sIgA, которое составило 29,0±25,6 мкг/мг общего белка и у 5 детей было обнаружено достоверное (p<0,05) повышение уровня IgA в слюне, которое составило 0,5±0,2 мкг/мг общего белка. Это может указывать на возможность активирующего действия вирусов, бактерий и внутриклеточных патогенов на синтез иммуноглобулинов, так как данные иммуноглобулины в слизи действуют как первая линия иммунной защиты слизистых, нейтрализующая патогены. Особенно их количество увеличивается при возникновении острой формы бронхита. Также достоверно (p<0,001) увеличивался уровень свободного секреторного компонента (sc) - у 21 больного ребенка по сравнению с детьми контрольной группы. Он составил 35,2±25,0 мкг/мг общего белка. Показатели нарушения проницаемости слизистой ротоглотки у детей с острым бронхитом также были достоверно увеличены по сравнению со здоровыми детьми, у которых соотношение sIgA/IgG слюны составляло 1,04. Соотношение sIgA/IgG слюны у детей с острым бронхитом составляло 3,7 (p<0,001), а соотношение sIgA/альбумин увеличивалось до 0,05 (p<0,001) по сравнению со здоровыми детьми, у которых оно составляло 0,01. Выраженное увеличение показателей соотношений sIgA/IgG, sIgA/альбумин и содержания альбумина указывает на местный синтез иммуноглобулинов и одновременное поступление IgG и IgM из сыворотки крови, а выявление sIgA и sc обусловлено их местным синтезом.
При сопоставлении частоты определения типа микробиоценоза биотопа (табл. 3) ротоглотки у детей с острым и хроническим бронхитом по сравнению с клинически здоровыми детьми (нормоценоз - у 48,1% пациентов, промежуточный тип - у 44,4% пациентов, дисбиоз - у 7,4% пациентов) выявлены достоверные различия. При остром бронхите нормоценоз регистрировался у 21,6% (p<0,05), промежуточный тип микробиоценоза - у 11,8% (р<0,01), дисбиоз - у 35,3% (р<0,05), выраженный воспалительный процесс - у 31,4% (р<0,01) пациентов. При хроническом бронхите нормоценоз регистрировался у 20,0% (р<0,05), промежуточный тип микробиоценоза - у 20,0% (р<0,01), дисбиоз- у 33,3% (р<0,05), выраженный воспалительный процесс - у 26,7% (р<0,01) пациентов. Достоверных различий по типу микробиоценоза ротоглотки между острым и хроническим бронхитом не выявлено. Патогенетическое действие ассоциации обусловлено суммированием воздействий каждого из ассоциатов с разнонаправленными механизмами их влияния на клетки макроорганизма.
У клинически здоровых детей: I или II тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (табл. 3) превалирует, выявление у них III и IV типов микробиценоза биотопа задней стенки глотки свидетельствует о продромальном периоде заболевания инфекционного заболевания (продромальном состоянии макроорганизма). При остром бронхите: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки превалирует (благоприятное течение), выявление I или II типа (степени) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (неблагоприятное течение) свидетельствует об угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса. При хроническом бронхите: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (благоприятное течение) указывает на обострение инфекционного процесса, выявление I или II типа (степени) микробиоценоза биотопа задней стенки (неблагоприятное течение) свидетельствует об угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса.
При проведении терапии установление степени нарушений микробиоценоза биотопа задней стенки глотки повышает информативность оценки ее эффективности за счет выявления механизмов ее лечебного эффекта: при клинической эффективности проводимой терапии регистрировался переход к показателям физиологической нормы - выявлялись I или II типы (степени) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки; продолжение регистрации у части больных III и IV типов микробиоценоза биотопа задней стенки глотки указывало на необходимость продолжения лечения.
Пример 2. Оценка состояния здоровья по состоянию микробиоценоза биотопа ротоглотки при респираторной патологии.
Обследован 351 ребенок в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (в том числе: клинически здоровые дети - 128, острый тонзиллит (ангина) - 58, ОРВИ - 128, пневмония - 20, инфекционный мононуклеоз с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки - 47). Оценку микробиоценоза биотопа ротоглотки проводили согласно методологии, изложенной в пособии утвержденном Учебно-методическим объединением (10).
5
6
2
4
1
4
1
2
Постоянная (облигатная) микрофлора данного биотопа в основном представлена альфа- и гамма-гемолитическими стрептококками (10-10 КОЕ/мл) и нейссериями (10-10 КОЕ/мл). Добавочную группу составляют стафилококки, коринебактерии и гемофилы, выделяемые у 26,9-46,2% здоровых детей, в количестве 10-10 КОЕ/мл. К случайным (транзиторным) микроорганизмам отнесены Bacillus, грибы рода Candida, Micrococcus, синегнойная палочка, грамотрицательные энтеробактерии в количестве не выше 10-10 КОЕ/мл, в 1,9-25,0%). У подавляющего числа здоровых детей (99%) на задней стенке глотки (ЗСГ) был зарегистрирован рост альфа-гемолитического стрептококка в ассоциации с нейссериями. Причем у половины из них другие виды микробов не обнаруживались. При гнойном или катаральном воспалительном процессе в ротоглотке обнаружено угнетение облигатной ассоциации альфа-гемолитического стрептококка и нейссерий, образующих защитную биопленку. Дисбиоз локуса развивался в 75-100% случаев. Он имел определенные особенности в зависимости от характера инфекционного процесса. Наиболее выраженное угнетение пролиферации облигатных бактерий было обусловлено местным гнойно-воспалительным процессом при ангине и системным поражением при пневмонии (рис. 1). Именно при данной патологии чаще всего отсутствовали микробы, выделялись монокультуры или ассоциации микроорганизмов, состоящие только из добавочных и/или транзиторных представителей с высокой вероятностью их этиологической значимости, обнаруживались отрицательные посевы (рис. 2). Наиболее устойчивым компонентом облигатной ассоциации был стрептококк, отсутствие нейссерий либо снижение их количества наблюдалось значительно чаще.
4
2
Сравнительный анализ полученных результатов обнаружил достоверные различия в состоянии микроэкологии задней стенки глотки в группах клинически здоровых детей и пациентов с респираторной патологией (табл. 1). Инициация инфекционного процесса респираторными вирусами способствовала преимущественной пролиферации грамотрицательных бактерий (особенно клебсиеллы) в больших количествах (более 10 КОЕ/мл), а также их ассоциаций (р=0,000, рис. 2, табл. 1.). Синегнойная палочка выделялась только у часто болеющих детей (ЧБД) либо больных пневмонией. Лечение в стационаре способствовало нарастанию частоты обнаружения грамотрицательных микробов в 2-3 раза вне зависимости от этиологии инфекционного процесса. Обнаружение грамотрицательных бактерий у клинически здоровых детей являлось следствием перенесенной ОРВИ (20% против 0, р<0,001) и сохранялось до двух месяцев. Наиболее часто грамотрицательные бактерии высевались со слизистой ротоглотки у детей первого года жизни (р=0,002) или часто болеющих (р=0,004). Пролиферация грибов рода Candida, особенно в больших количествах (более 10 КОЕ/мл), была характерна для больных инфекционным мононуклеозом, пневмонией, ЧБД - особенно младших возрастных групп (р=0,000), активировалась на фоне антибактериальной терапии и расценивалась как неблагоприятный фактор, поскольку отсутствовала у здоровых детей из группы эпизодически болеющих.
Стафилококки, в том числе S. aureus, на слизистой ротоглотки с равной частотой встречались у здоровых и больных детей (за исключением пациентов с пневмонией, у которых они обнаруживались достоверно реже). Чаще S. aureus (47,4 против 9,4%, р<0,01) высевался при гнойно-воспалительном процессе в ротоглотке у детей с массивными наложениями на миндалинах или сопутствующими гнойными очагами инфекции. Назначение антибактериальной терапии не снижало частоту выделения и среднюю обсемененность S. aureus после лечения (22% и 17,8%, 4,17±0,52 и 5,06±0,55 lg КОЕ/мл). На наш взгляд, его обнаружение на слизистой ротоглотки не должно рассматриваться как однозначное показание к лечению при отсутствии клинических признаков болезни либо при инфекционном процессе, если одновременно присутствуют облигатные бактерии. Значение следует придавать обнаружению монокультуры стафилококка, особенно S. aureus, при условии наличия гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке. Установлено, что отсутствие альфа-гемолитических стрептококков и/или нейссерий, обнаружение синегнойной палочки, грибов рода Candida и спорообразующих анаэробов, а также грамотрицательных бактерий нескольких видов или их монокультур является признаком глубокого дисбиоза и требует внимания педиатра. Оценка выраженности дисбиоза ротоглотки у детей, не имеющих признаков острой инфекции на момент обследования, должна проводиться с учетом клинического состояния пациентов их преморбидного состояния и анамнеза. Внимание следует уделять частоте эпизодов ОРВИ в году, срокам и тяжести последнего заболевания, а также наличию хронической патологии ЛОР-органов, поскольку именно наличие этих клинических признаков коррелировало с глубиной дисбиотических нарушений в ротоглотке.
В состав комплексного лечения и реабилитации пациентов включались иммунотропные средства. В качестве одного из современных иммуномодуляторов использован препарат Кипферон суппозитории для вагинального или ректального введения. Кипферон представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) с высоким содержанием специфических IgG, IgA и IgM и рекомбинантного человеческого IFN-α-2b. Содержащийся в препарате рекомбинантный человеческий IFN-α-2b вызывает активацию местного иммунитета, позволяет эффективно устранять очаги воспаления, а КИП - уменьшает количество УПМ и устойчиво восстанавливает нормальную микрофлору, как минимум на протяжении 2-3 месяцев. У детей с ОРВИ, получавших Кипферон, после лечения в 3 раза снизилась частота высева S. aureus (от 33,3% до 10%, р<0,05). Не отмечено угнетения облигатных микроорганизмов. В 2 раза реже регистрировалась транзиторная микрофлора. В группе сравнения, в динамике лечения, возросло число несвойственных для данного биотопа микроорганизмов, в том числе выявлялись ранее отсутствовавшие гемолизирующая кишечная палочка и грибы рода Candida. У больных тонзиллитом после лечения в 6 раз уменьшилась частота высева S. aureus (от 20% до 3,3%, р<0,05), реже (6,6% против 24,2%, р<0,05), чем в контроле, обнаруживались грамотрицательные энтеробактерии. У больных инфекционным мононуклеозом лечение Кипфероном способствовало улучшению микробиологических показателей, в том числе снижению числа детей с высоким уровнем (3-6) микробных ассоциантов на слизистой ротоглотки, элиминации S. aureus (от 53,3% до 23,1%), грибов рода Candida, бета-гемолитического стрептококка группы А (от 20% до 0%, р<0,05).
У клинически здоровых детей: I или II тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (табл. 2) превалирует, выявление у них III и IV типов микробиоценоза биотопа задней стенки глотки может рассматриваться как маркер продромального периода инфекционного заболевания. При остром ОРВИ: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (благоприятное течение), выявление I или II типов (степеней) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки за счет вирусного компонента заболевания (неблагоприятное течение) свидетельствует о угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса. При тонзиллите: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки превалирует (благоприятное течение), выявление I или II типов (степеней) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (неблагоприятное течение) свидетельствует о угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса. При пневмонии: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки превалирует (благоприятное течение), выявление I или II типов (степеней) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (неблагоприятное течение) свидетельствует об угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса. При инфекционном мононуклеозе: III или IV тип (степень) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки превалирует (благоприятное течение), выявление I или II типов (степеней) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки (неблагоприятное течение) свидетельствует о угнетении антиинфекционной резистентности и возможной хронизации инфекционного процесса.
При проведении терапии установление степени нарушений микробиоценоза биотопа-задней стенки глотки повышает информативность оценки ее эффективности за счет выявления механизмов ее лечебного эффекта: при клинической эффективности проводимой терапии регистрировался переход к показателям физиологической нормы - выявлялись I или II типы (степени) микробиоценоза биотопа задней стенки глотки; продолжение регистрации у части больных III и IV типов микробиоценоза биотопа задней стенки глотки указывало на необходимость продолжения лечения.
Пример 3. Оценка состояния здоровья по состоянию микробиоценоза биотопа влагалища при уреаплазмозе.
Обследовано 50 женщин с установленной уреаплазменной моно- и микст-инфекцией. Лечение больных I группы (25 пациентов) включало только антибактериальные препараты широкого спектра действия (тиберал, доксициклин, вильпрофен, фторхинолоны), противогрибковые препараты (нистатин, низорал, дифлюкан), витамины С и Е, местное лечение (свечи "Тержинан"). Во II группе (25 больных) в приведенный выше курс лечения был включен препарат "Кипферон, суппозитории". Контрольная группа (группа сравнения) включала 81 клинически здоровых женщин. Оценку микробиоценоза влагалища (Вл) проводили согласно методологии(10), а также согласно новой медицинской технологии (11).
4
Исследованием на наличие уреаплазм выявлен высокий титр возбудителя >10 КОЕ/мл - у 100% больных. Установлены у 6 больных уреаплазменная моноинфекция и у 44 больных - сочетанный характер инфицирования. При микст-инфекциях наблюдалось образование 2-7 - компонентных ассоциаций патогенных агентов.
В контрольной (табл. 1 ) группе клинически здоровых женщин нормоценоз определялся у 70%, промежуточный тип и дисбиоз - у 20% и 10% обследованных, соответственно. При нормоценозе в контрольной группе при I степени чистоты мазка в просветной и в пристеночной областях доминировали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 6,8±0,2 lg КОЕ/г и 7,9±0,3 lg КОЕ/г, соответственно. Бифидобактерии выявлялись в 42% случаев в количестве 3,2±04 lg КОЕ/г - в просветной области, и в количестве 4,6±0,6 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Количество УПМ, представленной аэробными и анаэробными стрептококками, не превышало 3 lg КОЕ/г, при средних значениях 1,7±0,2 lg КОЕ/г и 2,6±0,3 lg КОЕ/г - в просветной области, 1,3±0,4 lg КОЕ/г и 3,4±0,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза биотопа Вл при II степени чистоты мазка в просветной и пристеночной области Вл обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 2,6±0,2 lg КОЕ/г и 1,7±0,3 lg КОЕ/г и пептострептококки - в количестве 2,7±0,3 lg КОЕ/г и 3,5±0,4 lg КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3±0,3 lg КОЕ/г в просветной и до 6,2±0,6 lg КОЕ/г в пристеночной области, бифидобактерии не выделялись.
Дисбиоз Вл сопровождался значительным снижением количества лактобацилл (интенсивность колонизации просветной области - 2,5±0,2 lg КОЕ/г, пристеночной области - 3,5±0,4 lg КОЕ/г). На фоне снижения уровня лактобацилл при II степени чистоты мазка в просветной и пристеночной областях выявлялись коагулазо-отрицательный стафилококк в концентрации 5 lg КОЕ/г и 3 lg КОЕ/г, Е. coli и грибы рода Candida- в концентрации 4 lg КОЕ/г и 2 lg КОЕ/г и пептострептококки - в концентрации 2,3±0,3 lg КОЕ/г и 5,2±0,7 lg КОЕ/г, соответственно. Процент встречаемости УПМ в контрольной группе составлял для пептострептококков - 52,5%, аэробных стрептококков - 32,5%, стафилококк, кишечная палочка и грибы рода Candida выявлялись у 7,5% обследованных. УПМ при промежуточном типе и дисбиозе выявлялись в монокультуре или в 2-х компонентных ассоциациях. В контрольной группе содержание лактобацилл при промежуточном II типе микробиоценоза (у 20% пациентов) при р≤0,05 и дисбиозе (III тип; у 10% пациентов) при р≤0,01 было достоверно ниже по сравнению с нормоценозом (I тип микробиоценоза; у 70% пациентов), а по сравнению с типом II при дисбиозе при р≤0,05. Содержание УПМ достоверно выше по сравнению с типом I при типе II (р≤0,05) и типе III (р≤0,01), а по сравнению с типом II при типе III (р≤0,05). Содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области (р≤0,05), а облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (р≤0,05).
При анализе микробиоценоза (табл. 2) биотопа Вл больных уреаплазменной микст-инфекцией нормоценоз не выявлен ни у одной пациентки, у 10% определялся промежуточный тип микробиоценоза биотопа Вл, у 44% - дисбиоз биотопа Вл и у 46% диагностирован бактериальный вагинит). При промежуточном типе микробиоценоза биотопа Вл (II степень чистоты мазка) в его просветной и пристеночной области обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 3,8±0,2 lg КОЕ/г и 2,3±0,4 lg КОЕ/г и пептострептококки- в количестве 3,2±0,6 lg КОЕ/г и 4,5±0,4 lg КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3±0,2 lg КОЕ/г в просветной и до 5,8±0,4 lg КОЕ/г в пристеночной области. Бифидобактерии выявлялись в количестве 3,2±1,2 lg КОЕ/г и 4,2±0,8 lg КОЕ/г в просветной и пристеночной областях, соответственно. При дисбиозе и бактериальном вагините выявлялась III-IV степень чистоты мазка, расширялся видовой спектр условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры.
Содержание факультативных анаэробов: энтеробактерий, стрептококков, стафилококков и грибов рода Candida достигало в просветной области 7,8±2,4 lg КОЕ/г, в пристеночной области - 6,4±1,8 lg KOE/г. Облигатные анаэробы: пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии выявлялись в просветной области в количестве 6,2±1,4 lg КОЕ/г, в пристеночной области- в количестве 8,2±1,2 lg КОЕ/г. Наиболее часто при уреаплазменной микст-инфекции выявлялись пептострептококки, стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы рода Candida - от 42% до 56%. Частота выявления β-гемолитических стрептококков составляла 4%, пептококков, пропионибактерий, коринебактерий, кишечной палочки, бактериодов и фузобактерий находилась в пределах 8-20%, гарднереллы выявлялись у 22% обследованных. Содержание лактобацилл у больных достоверно ниже по сравнению с промежуточным типом (II тип микробиоценоза; у 10% пациентов) при дисбиозе (III тип; у 44% пациентов) при р<0,05, вагините (IV тип; у 46% пациентов) при р<0,01, а по сравнению с типом III при вагините при р<0,05. Содержание УПМ достоверно выше по сравнению с типом II при типе III (р<0,05) и типе IV (р<0,01), а по сравнению с типом III при типе IV (р<0,05). Содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области (р≤0,05), а облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (р≤0,05). Следовательно, при дисбиотических нарушениях биотопа Вл у больных с уреаплазмозом наблюдалось доминирование факультативно-анаэробной флоры в просветной области или облигатно-анаэробной флоры в пристеночной области Вл при общем снижении уровня протективной флоры - лактобацилл по сравнению с нормоценозом.
При сопоставлении пациенток I и II групп микробиоценоза биотопа Вл с обследованными пациентками контрольной группы не выявлено существенных различий микробиологических характеристик просветной и пристеночной областей биотопа Вл при промежуточном типе микробиоценоза. УПМ была представлена стрептококками и пептострептококками, выделявшимися в небольших количествах, преимущественно, в монокультурах. Вместе с тем, при дисбиозе у больных определялся более широкий спектр и увеличивалось число ассоциантов УПМ. Так, если в группе контроля при дисбиозе УПМ была представлена преимущественно монокультурами факультативно-анаэробных бактерий стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, преобладающими в просветной области, то у больных выявлялись 2-4-компонентные ассоциации факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов пептострептококков, гарднерелл, пропионибактерий, стрептококков, энтерококков, стафилококков, энтеробактерий. Следовательно, при одинаковой степени воспалительного процесса, у больных выявлялись более выраженные изменения микроэкологии биотопа Вл по сравнению с контрольной группой. При бактериальном вагините у больных выявлялись 3-х и более компонентные ассоциации УПМ. Ассоциации, вызывающие выраженные дисбиотические нарущения биотопа Вл, были представлены энтеробактериями и энтерококками, стрептококками, стафилококками и грибами рода Candida, облигатно-анаэробными бактериями. Наблюдалось преобладание факультативных анаэробов в просветной области и облиганых анаэ-робов в пристеночной области Вл. Высеваемость УПМ в титре 5 lg КОЕ/г и выше может указывать на приобретение ею фенотипических маркеров вирулентности.
Корреляционный анализ (r>0,5; табл. 3) микробиологических и иммунологических показателей с учетом типа микробиоценоза биотопа Вл у здоровых женщин и больных уреаплазмозом показал, что при нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза биотопа Вл не наблюдалось достоверной корреляционной зависимости между количеством УПМ просветной и пристеночной и показателями гуморального иммунитета (r<0,3). Однако, у больных с дисбиозом и бактериальным вагинитом наблюдалась выраженная корреляция содержания УПМ просветной и пристеночной локализации и уровней иммуноглобулинов классов М, А и G, а также sIgA и sc в секрете Вл. У больных с сочетанной уреаплазменной инфекцией значительно возрастало содержание в отделяемом Вл IgG, уровень которого при бактериальных вагинитах уреаплазменной этиологии достоверно превышал контрольные значения нормоценоза более чем в 30 раз.
2
2
2
Элиминация уреаплазм и разрешение клинических симптомов смешанной инфекции после однократного курса антибиотикотерапии наблюдалась у 24% (6 больных) больных контрольной группы и у 56% (14 больных) II группы, получавших препарат "Кипферон, суппозитории" (р≤0,05; χ=5,23). Элиминация уреаплазм и других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) после первого курса лечения по сравнению с их верификацией до лечения была выявлена у 12 (48%) при р≤0,001 (χ=15,47) пациентов I группы и у 18 (72%) пациентов II группы при р≤0,001 (χ=27,56). У 13 пациентов I группы и 7 пациентов II группы не наблюдалось полной элиминации уреаплазм в сочетании с другими возбудителями ИППП после первого курса лечения. Не выявлено достоверных различий содержания патогенных агентов у этих больных после первого курса лечения (р>0,05). Вместе с тем, общее количество больных с 2-7-компонентными ассоциациями после первого курса лечения во II группе было достоверно меньшим (р≤0,001), чем в первой.
2
2
При повторном обследовании больных после первого курса лечения (табл. 4) нормоценоз был выявлен у 10 (20%) пациентов (2- из I группы и 8 - из II группы; при р≤0,05 и χ=4,41), промежуточный тип микробиоценоза биотопа Вл - у 10 (20%) пациентов (4 - из I группы и 6 - из II группы), дисбиоз - у 23 (46%) больных (15 - из I группы и 8 - из II группы; при р≤0,05 и χ=3,87), бактериальный вагинит - у 7 (14%) больных (4 - из I группы и 3 - из II группы). При 100% встречаемости в обеих группах, у больных II группы наблюдалось достоверно более высокое по сравнению с I группой (р≤0,05) содержание лактобацилл как в просветной, так и в пристеночной областях Вл. Так, содержание лактобацилл у больных II группы составляло 6,8±1,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 4,6±0,8 lg КОЕ/г - в просветной. У больных I группы содержание лактобацилл не превышало 4,2±0,6 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 2,8±0,4 lg КОЕ/г - в просветной. Бифидобактерии, не выявлявшиеся у больных до лечения, верифицировались после лечения у 20% больных II группы и у 4% больных I группы. Содержание бифидобактерий у больных II группы после лечения составляло 3,8±0,2 lg КОЕ/г в пристеночной области и 2,4±0,4 lg КОЕ/г - в просветной. У больных I группы бифидобактерии выявлялись в пристеночной области в количестве 2,8±0,2 lg КОЕ/г и 1,4±0,6 lg КОЕ/г - в просветной.
У больных I группы после первого курса лечения (табл. 4) наблюдалась достоверно более высокая (р<0,05), по сравнению с группой II, частота встречаемости и значительное содержание факультативно-анаэробных бактерий и грибов рода Candida. Стафилококки и стрептококки (2% β-гемолитические) выявлялись у 48% больных I группы при интенсивности колонизации просветной области 4,6±0,8 lg КОЕ/г и 5,8±1,2 lg КОЕ/г, пристеночной области 3,8±1,6 lg КОЕ/г и 5,4±1,2 lg КОЕ/г, соответственно, и у 24% и 28% больных II группы при интенсивности колонизации просветной области 2,3±0,1 lg КОЕ/г и 4,2±0,8 lg КОЕ/г, пристеночной области - 1,8±0,2 lg КОЕ/г и 3,2±1,3 lg КОЕ/г, соответственно. Энтерококки и кишечная палочка выявлялись у 20% и 12% больных I группы в количестве 5,2±1,3 lg КОЕ/г и 4,8±1,4 lg КОЕ/г - в просветной области и 4,6±1,8 lg КОЕ/г и 3,8±1,4 lg КОЕ/г - пристеночной области; у 8% и 4% больных II группы в количестве 4,2±0,2 lg КОЕ/г и 3,8±0,4 lg КОЕ/г в просветной области, 3,2±0,6 lg КОЕ/г и 2,4±0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно. Коринебактерии и пропионибактерии у больных I группы после лечения выявлялись в 12% и 16% случаев в количестве 3,8±1,2 lg КОЕ/г и 4,2±1,6 lg КОЕ/г - в просветной области, и 4,6±1,4 lg КОЕ/г и 5,2±1,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области, у больных II группы - 8% и 12% случаев в количестве 2,8±0,2 lg КОЕ/г и 3,8±1,4 lg КОЕ/г - в просветной области, и 3,2±0,4 lg КОЕ/г и 4,2±0,8 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Грибы рода Candida были выделены у 36% больных I группы и у 16% больных II группы в количестве 6,2±0,8 lg KOE/г и 4,8±1,2 - в просветной области, и 4,2±0,2 lg КОЕ/г и 3,8±0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно.
У больных I группы в пристеночной области (табл. 4) выявлялись в значительном количестве облигатно-анаэробные бактерии: пептострептококки - 5,2±1,4 lg КОЕ/г, пептококки - 4,8±0,3 lg КОЕ/г и гарднереллы - 6,2±1,8 lg КОЕ/г, в просветной области количество этих микрооганизмов снижалось до 4,8±1,7 lg КОЕ/г, 3,6±0,4 lg КОЕ/г и 5,2±1,6 lg КОЕ/г, соответственно. Частота обнаружения пептострептококков достигала 68%, пептококков и гарднерелл - 12%. У больных II группы пептострептококки выявлялись в 44% случаев в количестве 3,8±1,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 2,4±0,8 lg КОЕ/г - в просветной, пептококки и гарднереллы - у 8% обследованных, при интенсивности колонизации пристеночной области - 2,8±0,4 lg КОЕ/г и 4,2±0,6 lg КОЕ/г, просветной области - 1,2±0,2 lg КОЕ/г и 3,4±0,8 lg КОЕ/г, соответственно. Частота обнаружения грамотрицательных облигатно-анаэробных бактерий: бактероидов и фузобактерий, у больных I группы составляла 16% и 14%, при интенсивности колонизации пристеночной области Вл - 5,2±1,2 lg КОЕ/г и 4,6±0,8 lg КОЕ/г, просветной области - 4,2±1,4 lg КОЕ/г и 3,4±1,2 lg КОЕ/г, соответственно. У больных II группы бактероиды и фузобактерии выявлялись в 12% и 10% случаев при интенсивности колонизации пристеночной области - 4,2±0,4 lg КОЕ/г и 3,5±1,3, просветной области - 2,4±0,6 lg КОЕ/г и 1,7±0,3 lg КОЕ/г, соответственно. Анализ динамики содержания IgA, IgM, IgG, sIgA и sc в отделяемом Вл выявил значительное достоверное снижение концентрации IgG (р≤0,01) и sc (р≤0,05) у больных II группы по сравнению с I группой после первого курса лечения. Так, средние значения IgG и sc составляли для I группы 134,8±15,4 мкг/мл и 54,6±8,2 мкг/мл, а для II - 78,4±6,3 мкг/мл и 32,4±4,6 мкг/мл, соответственно. У больных II группы также более интенсивно снижался уровень IgM (р≤0,01), концентрация которого составляла 22,4±1,7 мкг/мл в I группе и 12,3±1,2 мкг/мл - во II. Вместе с тем, уровни IgA и sIgA были достоверно выше (р≤0,05) во II группе больных по сравнению с первой I. Концентрация IgA после лечения в I группе составляла 12,4±1,6 мкг/мл, во II - 18,6±2,4 мкг/мл, a sIgA - 20,4±3,2 мкг/мл в I группе и 28,6±2,6 мкг/мл - во II. Содержание достоверно ниже во II группе, чем в I для IgG и IgM при р<0,01, для sc при р<0,05. Содержание IgA и sIgA достоверно ниже в I группе, чем во II при р<0,05. Следовательно, у больных, получавших в составе комплексной терапии иммунобиологический препарат "Кипферон, суппозитории" наблюдалось выраженное снижение интенсивности воспалительного процесса (более низкие уровни IgM, IgG по сравнению с контрольной группой) и высокая активность местного иммунитета - повышение уровней IgA и sIgA в секрете Вл.
Таким образом, применение в составе комплексной терапии уреаплазмоза "Кипферон, суппозитории" обеспечивало более быстрое восстановление КР биотопа Вл, сопровождающееся восстановлением нормального соотношения автохтонных и аллохтонных микроорганизмов.
У клинически здоровых женщин превалируют I и II типы (степени) микробиоценоза биотопа влагалища (табл. 5); выявление у них III и IV типов микробиоценоза биотопа влагалища может рассматриваться как маркер продромального периода инфекционного заболевания. При остром уреаплазмозе: в основном регистрируются (в 90% случаев) III и IV типы микробиоценоза биотопа влагалища (благоприятное течение); выявление у больных I и II типов (степеней) микробиоценоза биотопа влагалища (не благоприятное течение) свидетельствует о низком уровне антиинфекционной резистентности, возможной хронизации инфекционного процесса и о необходимости включения в лечебные схемы иммуномодуляторов.

При проведении терапии установление степени нарушений микробиоценоза биотопа влагалища повышает информативность оценки ее эффективности за счет выявления механизмов ее лечебного эффекта: достоверно подтверждена целесообразность подключения к комплексной терапии препарата «Кипферон», ускоряющего выздоровление пациентов; продолжение регистрации у части больных III и IV типов микробиоценоза биотопа влагалища указывает на необходимость продолжения лечения.
Пример 4. Оценка состояния здоровья по состоянию микробиоценоза биотопа влагалища при урогенитальном хламидиозе (УГХ).
Отобранные 149 пациенток с УГХ и 32 клинически здоровых женщин были разбиты на 4 группы: группу I (острый хламидиоз) составила 41 пациентка; группу II (хронический хламидиоз) составляли 29 пациентки; в группу III (группа сравнения, переболевшие) вошли 30 пациенток, в анамнезе которых ранее диагностировался УГХ; в группу IV (контрольная, группа сравнения) включили 81 клинически здоровые женщины. Оценку микробиоценоза биотопа влагалища (Вл) проводили согласно методологии, изложенной в пособии утвержденном Учебно-методическим объединением (10), а также согласно новой медицинской технологии (11).
Чаще всего хламидийная инфекция протекает в смешанной форме, в ассоциации с патогенными и УПМ. Тяжесть смешанных инфекций и разнообразие их вариантов определяется исходом взаимодействия двух и более возбудителей, результатом их взаимоотношения могут стать независимое размножение, экзальтация (усиление размножения одного или всех ассоциатов), комплементация (специфическая зависимость размножения одного ассоцианта от другого).
У 17,1% (7 пациенток) больных I группы в цервикальном канале (Цк) выявлена (табл. 1, 2) хламидийная моноинфекция, а у 82,9% (34 пациенток) - в сочетании с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, (ИППП): уреаплазмами, микоплазмами, вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом простого герпеса (ВПГ0, цитомегаловирусом(ЦМВ), трихомонадами и токсоплазмами). Выявлено одновременное доминирование двух биоваров U. urealyticum Parvo и Т-960, что значительно усугубляло течение УГХ. У 31,7% установлено наличие ВПЧ низкой онкогенности (типы 6 и 11), и у 9,8% человек ВПЧ с ЦМВ или сразу несколько типов ВПЧ (16, 18 и 35) с высокой онкогенной способностью, что также является неблагоприятным патогенетическим фактором. Наличие УПМ установлено в I группе во влагалище (Вл) - у 51,2% пациенток (11 родов микроорганизмов). Исследования во II группе на наличие возбудителей ИППП в Цк выявили у 37,9% больных хламидийную моноинфекцию, у остальных - сочетанный характер инфицирования. УПМ во Вл - у 48,3% пациенток (5 родов микроорганизмов). В III группе у 36,6% женщин из Вл выделялись УПМ (4 рода микроорганизмов). В IV группе не выявлены ИППП. УПМ выявлялись у трех пациенток - во Вл - (4 рода микроорганизмов).
2
2
2
2
При остром хламидиозе (табл. 1), включая обострение хронического процесса, выявлено, что из всех верифицированных патогенных агентов достоверно (по сравнению с группой переболевших хламидиозом пациентов) наиболее часто выявлялись уреаплазмы (χ=4,471, р<0,05), микоплазмы (χ=7,098, р<0,01), ВПЧ (χ=6,012, р<0,05), при хроническом хламидиозе - ВПЧ (χ=4,023, р<0,05).
2
2
2
2
2
2
2
2
2
УПМ во Вл при остром хламидиозе определялись в количестве 8,1±0,4 lg КОЕ/мл, при обострении хронического хламидиоза - 4,6±1,0 lg КОЕ/мл, у переболевших - 2,5±1,2 lg КОЕ/мл, у клинически здоровых пациентов - 2,74±0,94 lg КОЕ/мл. Уровни выявления УПМ при остром хламидиозе достоверно (при р<0,05) отличались от таковых других сравниваемых групп пациентов. При хламидиозе дисбиотические нарушения во Вл (табл. 2, 3) сопровождались повышением частоты встречаемости семи УПМ. Высеваемость Enterococcus spp. у больных острым хламидиозом достоверно выше чем при обострении хронического хламидиоза (χ=3,854, р<0,05), у переболевших (χ=16,405, р<0,001) и клинически здоровых (χ=17,527, р<0,001), а при обострении хронического хламидиоза достоверно выше по сравнению с переболевшими (χ=4,964, р<0,05) и клинически здоровыми пациентами (χ=5,423, р<0,05); уровни показателей высеваемости Candida spp. у больных острым хламидиозом и обострением хронического хламидиоза достоверно не различались, однако они достоверно выше чем у переболевших хламидиозом (χ=4,254 при р<0,05 и χ=4,278 при р<0,05, соответственно) и у клинически здоровых пациентов (χ=6,701 при р<0,01 и χ=6,730 при р<0,01, соответственно). Следовательно, наблюдается относительно сниженная реакция слизистых УГТ на УПМ.
2
2
2
2
2
2
По частоте выявляемости УПМ (табл. 2, 3) во Вл достоверные различия выявлены между I и II группами (χ=7,540, р<0,01), I и III группами (χ=13,240, р<0,001), I и IV группами (χ=27,010, р<0,001), II и III группами (χ=4,940, р<0,01), II и IV группами (χ=20,530, р<0,001), III и IV группами (χ=5,120, р<0,01), а между группами I и II различия не достоверны.
2
2
2
2
2
2
2
2
s
Несмотря на относительную стабильность микробных ассоциаций нормальной микрофлоры УГТ, нередко наблюдаются ее изменения, обусловленные как состоянием макроорганизма, так и различными экзогенными воздействиями. Одним из таких факторов является наличие ИППП, которые, попадая на гениталии, могут нарушать защитные барьеры, обеспечивающие динамическое равновесие между макроорганизмом и микрофлорой. Оценивалась нормофлора Вл. Обнаружено достоверное снижение (χ=16,353, р<0,001) количества лактобацилл в I группе (выявлялись у 56,1% пациента; интенсивность колонизации 6,5±1,0 lg КОЕ/г) по сравнению с IV группой (выявлялись у 100% пациентов; интенсивность колонизации 7,5±1,5 lg КОЕ/г), также достоверно различие по сравнению со II (χ=4,272, р<0,01; выявлялись у 72,10% пациентов; интенсивность колонизации 6,2±1,0 lg КОЕ/г), с III группами (χ=6,200, р<0,01; выявлялись у 87,00%) пациентов; интенсивность колонизации 7,2±0,6 lg КОЕ/г). Бифидобактерии не выявлялись: достоверно различие по сравнению с III группой (χ=9,790, р<0,001; выявлялись у 26,6% пациентов; интенсивность колонизации 5,2±0,7 lg КОЕ/г) и IV группами (χ=17,580, р<0,001; выявлялись у 50,0% пациентов; интенсивность колонизации 6,1±0,9 lg КОЕ/г), а со II группой различия не достоверны). У обследованных II группы имело место достоверное снижение (χ=7,880, р<0,01) количества лактобацилл по сравнению с IV группой, а с группой III - не достоверны. Бифидобактерии выявлялись у двух пациентов (интенсивность колонизации 3,5±1,0 lg КОЕ/г; различия достоверны по сравнению с III - χ=7,364, р<0,01 и IV группами χ=7,600, р<0,001, а с группой III - не достоверны). По содержанию лактобацилл и бифидобактерий различия между III и IV группами не достоверны. Во Вл у II группы пациенток выявлена обратная корреляционная зависимость между УПМ и лакто-бациллами (r=-0,7). Следовательно, хламидийная инфекция сопровождается выраженными нарушениями (уменьшением) в содержании лактобацилл на слизистых гениталий женщин. Динамика содержания лактобацилл и бифидобактерий отражает состояние микробиоценоза УГТ женщин при УГХ. Оценивались уровни иммуноглобулинов (табл. 4).
Сопоставляя содержание нормофлоры с количеством лейкоцитов в мазках и уровнями УПМ в сравниваемых группах пациенток и учитывая разработанную ранее систему оценки нарушений микробиоценоза биотопа Вл, можно констатировать (табл. 5) в I группе у 43,9% пациенток III степень нарушения микробиоценоза биотопа (бактериальный вагинит) и у 56,1% - II степень нарушения (дисбиоз), во II группе у 27,5% пациенток - III степень нарушения (бактериальный вагинит) и у 72,4% - II степень нарушения (дисбиоз), в III и IV группа у всех пациенток - нормоценоз.
У клинически здоровых женщин и переболевших ранее превалируют I и II типы (степени) микробиоценоза биотопа влагалища (табл. 5); выявление у них III и IV типов микробиоценоза биотопа влагалища может рассматриваться как маркер продромального периода инфекционного заболевания. При остром хламидиозе и при обострении хронического хламидиоза в основном регистрируются (в 90% случаев) III и IV типы микробиоценоза биотопа влагалища, свидетельствующие о благоприятном течении заболевания.
При проведении терапии установление степени нарушений микробиоценоза биотопа влагалища повышает информативность оценки ее эффективности за счет выявления механизмов ее лечебного эффекта: при клинической эффективности проводимой терапии регистрировался переход к показателям нормально протекающей беременности - выявлялись I или II типы (степени) микробиоценоза биотопа влагалища; продолжение регистрации у части больных III и IV типов микробиоценоза биотопа влагалища указывало на необходимость продолжения лечения.
Таким образом, на различных примерах из клинической практики показано, что микробиоценозы биотопов слизистых открытых полостей макроорганизма чутко реагируют на разнообразные изменения во внешней среде обитания, а также реагируют и участвуют в развитии инфекционной и не инфекционной патологии. Реакция на внешние и внутренние воздействия проявляется развитием дисбактериоза, появлением в биотопах слизистых микроорганизмов, не свойственных для них в нормальных условиях жизни; приобретением ими за счет возможного взаимовлияния микроорганизмов различных родов и видов новых генотипических (обмен генами - горизонтальный перенос, секвенстипирование) и фенотипических свойств; повышением частоты высеваемости отдельных микроорганизмов(высеваемости в титре ≥5,0-6,0 lg КОЕ/г), повышением патогенетических свойств (повышение вирулентности - приобретение островков патогенности, структурных и биохимических показателей вирулентности, филогенетический анализ). Все это способствует развитию инфекционного процесса, а также утяжеляет течение, провоцирует и обеспечивает возникновение соматических заболеваний. Во всех случаях выраженность генотипических и фенотипических изменений микроорганизмов биотопа слизистых коррелирует с интенсивностью внешних воздействий и с тяжестью клинических проявлений, а при их исчезновении и/или снижении их выраженности генотипические и фенотипические показатели микроорганизмов возвращаются к исходным уровням, в том числе, и благодаря взаимовлиянию микроорганизмов в биотопе слизистых, а также воздействию цитокинового и иммуноглобулинового звеньев иммунитета.
Установление генотипических и фенотипических свойств микроорганизмов биотопов слизистых открытых полостей макроорганизма, частоты высеваемости и их патогенетических свойств (вирулентности - приобретение островков патогенности, структурных и биохимических показателей вирулентности) наряду с общепринятыми для конкретного заболевания лабораторно-диагностическими исследованиями ускоряет и повышает информативность лабораторной диагностики. Критерии оценки состояния микробиоценозов биотопов слизистых открытых полостей как показателя общей реактивности макроорганизма позволяют судить и о состоянии здоровья обследуемого.
Впервые показано, что слизистые открытых полостей организма (рис. 3) функционируют как единый орган, а потому независимо от биотопа слизистых открытых полостей одновременно регистрируются однотипные изменения (одинаковые типы - степени) их микробиоценозов; локализация патологического процесса в конкретном биотопе слизистых открытых полостей определяет выраженность изменения микробиоценоза в нем, по сравнению с другими биотопами слизистых открытых полостей макроорганизма.
Литература
1. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизмы действия и клиническое применение // Аллергология и иммунология. - 2000. - Т. 1., №2. - С. 14-15.
2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий // Руководство для врачей, издание 6-е, обновленное и дополненное. - М.: Триада-Х. - 2003.
3 Грачев С.В., Несвижский Ю.В.,  В.А. и др. Способ прогнозирования дестабилизации микробиоценоза организма млекопитающего. Пат. №2377311 РФ. Зарегистрирован 27.12.2009.
4. Петров Р.В., Хаитов P.M. Основы иммунитета и иммунная биотехнология // Вестн. РАМН. - 2000. - №11. - С. 18-21.
5. Иммунобиологические препараты, перспективы применения в инфектологии. Г.Г. Онищенко, В.А. , С.С. Афанасьев, В.В. Поспелова (ред.). - М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002.
6. Богданова Е.А., Несвижский Ю.В., Зверев В.В. Пристеночный микробиоценоз желудочно-кишечного тракта человека (учебное пособие). - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2009.
7. Караулов А.В., Лахтин М.В.,  В.А. и др. Контроль территории кандидами: прогностическая оценка поведения клинических изолятов в присутствии антимикробных факторов // Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. - 2011. - №1. - С. 34-38.
8. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов-пробиотиков // Журн. микробиол. - 1998. - №5. - С. 107-112.
9. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий // Журн. микробиол. - 2001. - №4. - С. 67-74.
10. Зверев В.В., Несвижский Ю.В., Воропаева Е.А. и др. Микроэкология и гуморальный иммунитет слизистых открытых полостей человека в норме и при патологических состояниях. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. - М. Астрахань. - 2011.
11. Воропаева Е.А., Караулов А.В., Афанасьев С.С. и др. Оценка микробиоценоза влагалища при акушерской и гинекологической патологии (новая медицинская технология). Серия АА. №0001997. ФС №2009/187 от 17.07.2009 г. - Москва-Астрахань. - 2012).