СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS AFTER MEDIAL LAPAROTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, гинекологии, проктологии, онкологии и может найти применение при оперативном лечении пациентов с заболеваниями, локализованными в брюшной полости и забрюшинном пространстве, как у больных с плановой, так и экстренной патологией в общехирургических и онкологических стационарах.
Традиционно под лапаротомией подразумевается оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения брюшной стенки и вскрытия брюшной полости. (Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / И.И.Каган, С.В.Чемезов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 551-552) Для операций на органах брюшной полости предложено множество лапаротомных доступов, которые можно классифицировать по направлению разреза как продольные, поперечные, косые и комбинированные (угловые).(ИмреЛиттманн, Брюшная Хирургия.М: издание четвертое, издательство академии наук Венгрии, 1970 С. 22-37). Из продольных лапаротомных доступов наибольшее распространение получила срединная лапаротомия. Разрез при этом проводят по белой линии живота с обходом пупочного кольца слева. (Николаев А.В., Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. М.: 3-е издание, исправленное дополненное, издательство ГЭОТАР-Медиа - 2016 С. 439-450). Очевидно, что такой доступ обладает рядом преимуществ: технической простотой, удобством и быстротой выполнения. Срединная лапаротомия даёт возможность свободно подойти почти к любому органу брюшной полости и забрюшинного пространства, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. Сам разрез может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости расширения доступа. (Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. А.Н. Бакулев. - 2-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1960. — Т. 15. С. 235-251).
При традиционной срединной лапаротомии выполняется обход пупочного кольца слева с целью предотвращения ранения круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупочного кольца и являющейся облитерированнной пупочной веной. (Лапаротомии и послойное строение передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, И.В. Киргизов, П.А. Самотесов; М-во здравоохранения Рос. Федерации [и др.]. - Красноярск : КЛАРЕТИАНУМ, 2002. - С. 47-48 , 68-69.).
Однако опасность ранения данных структур потеряла свое значение благодаря современным методам гемостаза (Pantelic M., Ljikar J., Devecerski G.,Karadzic J.. Energysystemsinsurgery.MedPregl. 2015 Nov-Dec; 68(11-12):394-9.).
В настоящее время срединная лапаротомия с обходом пупочного кольца считается оптимальным доступом при абдоминальных операциях.
Однако в имеющихся описаниях техники проведения срединной лапаротомии нет однозначных указаний на способ ушивания тканей (послойность, направление, тип шва, шаг между швами и расстояние от вкола до края, шовный материал). При этом встречаются диаметрально противоположные мнения касательно непрерывного или узлового шва, шовного материала и других аспектов. (Patel S.V., Paskar D.D., Nelson R.L., Vedula S.S., Steele S.R.. Closure methods for laparotomy incisions for preventing incisional hernias and other wound complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD005661. DOI: 10.1002/14651858.CD005661.pub2.).
Одним из поздних осложнений срединной лапаротомии является послеоперационная вентральная грыжа. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединных лапаротомий достигает 28,3%, несмотря на различные способы профилактики их образования. Заключаются они в стимуляции регенеративных процессов соединительной ткани линии швов, укреплении зоны операционной раны местными тканями, создании дупликатур для обеспечения прочности тканей, использовании сетчатых имплантов во время ушивания раны, профилактике нагноений послеоперационных ран и т.д. (Федосев А.В., Муравьев С.Ю., Бударев В.Н., Инютин А.С., Зацаринный В.В. /Морфофункциональная характеристика белой линии живота с позиции герниолога // Наука молодых – Eruditio Juvenium.- 2015 - №4- С.73-81.). Большинство из перечисленных методов профилактики требуют значительных финансовых затрат, специального материально-технического обеспечения, что затрудняет их применение.
При всех преимуществах традиционного срединного доступа он имеет ряд недостатков, связанных с техникой выполнения операции и возможным развитием осложнений со стороны раны, приводящих к формированию послеоперационных вентральных грыж. (Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.А., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.Ю., Супильников А.А. / Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара: ГП Перспектива. 2005; С. 30-61). Возникновению послеоперационных вентральных грыж способствуют следующие факторы:
1) Доступ с обходом пупочного кольца влечет за собой вскрытие переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота с частым повреждением самой мышцы и увеличением риска развития раневых осложнений с формированием послеоперационных грыж.
2) Формирование асимметричных краев кожи и апоневроза на уровне пупочного кольца затрудняет отчетливую дифференцировку анатомических структур при ушивании раны. Асимметрию тканей усугубляет использование ранорасширителей, неравномерно растягивающих рану. Это в конечном итоге может приводить к неправильной консолидации краев раны и несоблюдению принципа сшивания однородных тканей. В итоге, возможно формирование неполноценного рубца, что увеличивает риск развития послеоперационных вентральных грыж.
3) Использование дугообразного разреза слева от пупочного кольца создает условия неравномерной нагрузки на линию швов. На фиг. 1 иллюстрируется срединная лапаротомия с обходом пупочного кольца слева,
где
1-пупочное кольцо;
2-дугообразный разрез;
3-швы зоны перехода;
4-мышечная тяга.
Как видно из фиг.1 дугообразный разрез (2) слева от пупочного кольца (1) создает условия неравномерной нагрузки на линию швов в околопупочной области за счет тяги мышц (4) передней брюшной стенки. Наибольшую нагрузку при этом испытывают швы зоны перехода (3) дугообразного разреза в линейный. Неравномерная нагрузка приводит к прорезыванию и несостоятельности линии швов, что влечет за собой образование послеоперационных вентральных грыж.
4) Использование дугообразного разреза с последующим его ушиванием способствует ухудшению кровоснабжения участка правого листка апоневроза, расположенного между пупочным кольцом и линией разреза. Это в свою очередь может быть одним из основных факторов развития послеоперационных вентральных грыж.
5) Параумбиликальный дугообразный разрез области пупочного кольца приводит к образованию слабых мест в апоневрозе и возможному развитию грыжевых дефектов. (Федосев А.В., Муравьев С.Ю., Бударев В.Н., Инютин А.С., Зацаринный В.В. / Морфофункциональная характеристика белой линии живота с позиции герниолога // Наука молодых – EruditioJuvenium.- 2015 - №4- С.73-81).
Кроме факторов грыжеобразования недостатками срединной лапаротомии с обходом пупочного кольца слева является:
6) Увеличение общего времени выполнения доступа и ушивания раны за счет необходимости выполнения дугообразного разреза в околопупочной области.
7) Образование рубцов в околопупочной области с низким эстетическим результатом.
Актуальным по нашему мнению является усовершенствование техники срединной лапаротомии и ушивания раны с учетом выявленных недостатков.
Нами в целях профилактики образования послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки впервые предложен способ срединной лапаротомии с рассечением пупочного кольца и ушиванием раны с точным сопоставлением тканей противолежащих анатомических структур.
Ход операции поясняется фиг. 2,
где:
1-пупочное кольцо;
5-кожа;
6-подкожно-жировая клетчатка;
7-апоневроз;
8-брюшина;
9-«швы-маяки»;
10-«швы-держалки».
Способ осуществляется следующим образом:
До планируемой лапаротомии проводят санацию области пупочного кольца гигиеническими моющими средствами и антисептиками (применение мыла, очистка тупфером, смоченным в растворе хлоргексидина для наружного применения 0,05 %) с целью механической очистки и снижения микробного числа зоны пупка.
На операционном столе осуществляют разметку операционного поля хирургическим маркером с использованием линейки от мечевидного отростка до лона. В связи с часто имеющимся сколиозом у пациентов разметку осуществляют в два этапа - от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лона. Это позволяет избежать латеральное смещение кожного разреза относительно белой линии живота.
После обработки операционного поля растворами антисептиков выполняют срединную лапаротомию с рассечением пупочного кольца по линии разметки. Рассечение кожи (5) при этом осуществляют в направлении от эпигастральной (подложечной) области до пупка и от пупка в направлении гипогастральной (надлобковой) области например одноразовым брюшистым скальпелем. Затем рассекают пупок и пупочное кольцо (1). Хирург и ассистент двумя пинцетами растягивают кожу околопупочной области в поперечном направлении. Такая манипуляция позволяет избежать смещения разреза с белой линии живота и исключить травмирование влагалища прямой мышцы, а так же облегчает рассечение плотной ткани пупка. Далее применяется электрохирургический монополярный нож с целью гемостаза и прецензионного рассечения тканей. Следующим этапом рассекают подкожно-жировую клетчатку (6) до белой линии живота с препаровкой последней от подкожной клетчатки шириной до 5 мм. Пупок рассекают послойно: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция, брюшина. При возникновении кровотечения из пупочной вены осуществляют ее лигирование или коагуляцию. Вход в брюшную полость производят чуть выше уровня пупка с применением стандартных принципов безопасности (визуальный контроль, вскрытие брюшины на просвет и т.д). Брюшину (8) рассекают с использованием монополярного электроножа. Производят пальцевую ревизию париетальной брюшины этой области с целью исключения наличия фиксированных органов. Накладывают «швы-маяки» (9) на края апоневроза (7) с каждой стороны на середине полуокружности рассеченного пупочного кольца (1) при диаметре пупочного кольца до 8 мм. Количество «швов-маяков» зависит от размера пупочного кольца. Как видно из фиг. 3 при размере пупочного кольца (1) более 8 мм дополнительно накладываем 2 пары «швов-маяков» (9) на апоневроз (7) в области пупочного кольца (1). Дополнительное наложение «швов-маяков» определяется выполняемым шагом между узловыми швами апоневроза равным 5-8 мм. Так, например, при диаметре пупочного кольца более 8 мм длина полуокружности будет составлять более 12 мм, что требует ушивания пупочного кольца дополнительными лигатурами в целях соблюдения выбранного шага. Эти швы применяют с целью обозначения противолежащих анатомических структур для дальнейшего точного сопоставления тканей в области пупочного кольца. Часто при выполнении основного этапа операций возникает необходимость установки ранорасширителя (типа Сигала) для лучшей визуализации того или иного органа. Это приводит к асимметричной тракции крючками контрлатеральных сторон брюшной стенки. Возникает асимметричное растяжение тканей передней брюшной стенки с двух сторон. В связи с этим важным является правильная консолидация тканей пупочной области для профилактики послеоперационных вентральных грыж. Это достигается благодаря применению «швов-маяков» с обеих сторон.
После выполнения основного этапа операции приступают к послойному ушиванию раны. При этом придерживаются следующих принципов. Перед ушиванием брюшины на каждый апоневротический угол накладывают «шов-держалку» (10) захватывающий оба края раны, которые берут в зажимы. Один «шов-держалку» располагают в эпигастральной области, второй - в гипогастральной области. «Швы-держалки» (10) накладывают только на ткань апоневроза (7), так как прочность апоневротической ткани из-за наличия коллагеновых и эластических волокон позволяет осуществлять достаточную по силе тракцию за эти швы без риска прорезывания. В околопупочной области «швы-маяки»(9) заменяют «швом-держалкой» (10), совмещающим края апоневроза (7) рассеченного пупочного кольца (1). Ушивание брюшины производят в два этапа. Первым этапом брюшину ушивают в направлении от эпигастрия к пупочному кольцу при одновременной тракции вверх за «швы-держалки» расположенные в эпигастральной и пупочной областях. Вторым этапом брюшину ушивают в направлении от лонного сочленения к пупочному кольцу при одномоментной тракции за «швы-держалки» расположенные в гипогастральной и пупочной областях. При этом поперечную фасцию и париетальную брюшину ниже дугласовой линии захватывают в один шов в связи с отсутствием здесь заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Ушивание апоневроза производят по тому же принципу с тракцией за соответствующие «швы-держалки». Этот прием позволяет ушить брюшину без риска подшивания внутренних органов и более точно сопоставить края апоневроза за счет линейного растяжения раны. Ушивание брюшины производят, например круглой иглой нерассасывающимися синтетическими нитями метрического размера 3 (0,300-0,339 мм) узловыми швами. Апоневроз ушивают круглыми иглами с нерассасывающимися синтетическими нитями метрического размера 4 (0,400-0,499 мм) узловыми швами. Шаг между швами 5-8 мм, отступ вкола от края апоневроза 5-8 мм. Последним завязывают все «швы-держалки», наложенные ранее в эпигастральной, пупочной и гипогастральной областях. Контролируют гемостаз. Ушивают подкожную клетчатку узловыми швами. Ушивание кожи производят, например нерассасывающимися нитями метрического размера 3 (0,300-0,339 мм) или кожным степлером по стандартным принципам. В профилактике послеоперационных вентральных грыж важным является совокупность методики доступа и ушивания срединной лапаротомии. При осуществлении доступа с рассечением пупочного кольца имеет большое значение строгое соблюдение последовательности действий ушивания лапаротомной раны.
В период с октября 2016 г по октябрь 2017 г, на кафедре факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского было проанализировано 57 пациентов, прооперированных из срединного доступа с применением предложенного способа профилактики послеоперационных вентральных грыж. Наблюдение пациентов проводилось до 36 месяцев. Контрольный осмотр осуществляли в 1,3,6,9,12,24,36 месяц после проведенной операции. Для выявления грыжевых дефектов проводился сбор анамнестических данных, жалоб, оценивалось настоящие состояние больного, проводился физикальный осмотр с пальпацией и перкуссией зоны послеоперационного рубца. При подозрении на наличие дефектов брюшной стенки выполнялось УЗИ передней брюшной стенки. В сложных случаях выполнялось КТ передней брюшной стенки. Возникновение послеоперационной вентральной грыжи зарегистрировано в 2 случаях (3,5%) при этом грыжевые дефекты не превышали 3 см в диметре и локализовались в эпигастральной области. Следует отметить, что оба пациента имели ожирение III степени ( ИМТ более 30%).
3
0
0
Пример. Больная К., 61 год, поступила 19.06.2017 года в проктологическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С. Р. с диагнозом: Рак печеночного изгиба ободочной кишки TNM. Проведено оперативное вмешательство: правосторонняя гемиколэктомия, тотальная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов, дренирование брюшной полости.
До планируемой лапаротомии провели санацию области пупочного кольца гигиеническими моющими средствами и антисептиками (применение мыла, очистка тупфером, смоченным в растворе хлоргексидина для наружного применения 0,05%).
Операцию проводили под общей анестезией. Пациентка находилась в положении лежа на спине. После расположения пациентки на операционном столе и начала общей анестезии была нанесена разметка на кожу хирургическим маркером, с использованием линейки от мечевидного отростка до лона. Разметку осуществляли в два этапа - от мечевидного отростка до пупочного кольца и от пупочного кольца до лона. После обработки операционного поля растворами антисептиков выполнили срединную лапаротомию с рассечением пупочного кольца по линии разметки. Рассечение кожи при этом осуществляли одноразовым брюшистым скальпелем в направлении от эпигастральной (подложечной) области до пупочного кольца и от пупочного кольца в направлении гипогастральной (надлобковой) области. Затем рассекли пупок и пупочное кольцо. Хирург и ассистент двумя пинцетами растянули кожу околопупочной области в поперечном направлении. Далее применили электрохирургический монополярный нож с целью гемостаза и прецензионного рассечения тканей. Следующим этапом рассекли подкожно-жировую клетчатку до белой линии живота с препаровкой последней от подкожной клетчатки шириной до 5 мм. Пупок рассекли послойно: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция, брюшина. Вход в брюшную полость выполнили чуть выше уровня пупочного кольца с применением стандартных принципов безопасности (визуальный контроль, вскрытие брюшины на просвет и т.д). Брюшину рассекли с использованием монополярного электроножа. Произвели пальцевую ревизию париетальной брюшины. Наложили «швы-маяки» на края апоневроза с каждой стороны на середине полуокружности рассеченного пупочного кольца. Пупочное кольцо в данном случае было менее 8 мм. Установили ранорасширитель типа Сигала. Был выполнен основной этап операции: правосторонняя гемиколэктомия, тотальная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов. Затем приступили к послойному ушиванию раны. При этом, перед ушиванием брюшины каждый апоневротический угол прошили «швом-держалкой» захватывающим оба края раны. Один «шов-держалку» расположили в эпигастральной области, другой - в гипогастральной области. В околопупочной области «швы-маяки» заменили «швом-держалкой» совмещающим края апоневроза рассечённого пупочного кольца. Все «швы-держалки» наложили круглой иглой нерассасывающейся синтетической нитью метрического размера 4 (0,400-0,499 мм), взяв их в зажимы. Ушивание брюшины произвели в два этапа. Сначала брюшину ушили в направлении от эпигастрия к пупочному кольцу при одновременной тракции вверх за «швы-держалки» эпигастральной и пупочной областей. Затем в направлении от лонного сочленения к пупочному кольцу при одномоментной тракции за «швы-держалки» расположенные в гипогастральной и пупочной областях. Поперечную фасцию и париетальную брюшину ниже дугласовой линии ушили, захватывая в один шов. Ушивание брюшины произвели круглой иглой нерассасывающимися синтетическими нитями метрического размера 3 (0,300-0,339 мм) узловыми швами. Ушивание апоневроза произвели по тому же принципу с тракцией за соответсвующие «швы-держалки». Использовали круглые иглы с нерассасывающимися синтетическими нитями метрического размера 4 (0,400-0,499 мм) узловыми швами. Шаг между швами 5-8 мм, отступ вкола от края апоневроза 5-8 мм. Благодаря использованию «швов-держалок» было исключено подшивание внутренних органов, более точно сопоставились края раны, и образовался ровный, прямолинейный шов. Последними завязали «швы-держалки», наложенные ранее в эпигастральной, пупочной и гипогастральной областях. Контроль гемостаза. Ушивание подкожной клетчатки узловыми швами. Ушивание кожи произвели кожным степлером по стандартным принципам. Пациентку выписали на 8-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Скобки сняли в амбулаторном порядке на 10-е сутки. Послеоперационная рана без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Через 36 месяцев наблюдения грыжевых дефектов не обнаружено.
Как видно из описания и приведенного примера предложенный способ обладает следующими преимуществами:
1. При проведении разреза через пупочное кольцо формируются малотравматичный доступ по белой линии живота, исключающий вскрытие влагалища прямой мышцы живота и повреждение самой мышцы. Уменьшение травматизации пупочной области происходит за счет того, что исключается вовлечение в разрез подкожно жировой клетчатки околопупочной области, влагалища левой прямой мышцы живота и самой прямой мышцы, и тем самым позволяет снизить вероятность раневых осложнений и грыжеобразования.
2. Нивелируются негативные последствия дугообразного разреза: формируются симметричные края кожи, апоневроза на уровне пупочного кольца. Это способствует хорошей визуализации и сопоставлению однородных анатомических структур при ушивании раны. Точное сопоставление краев раны достигается благодаря наложению «швов-маяков» и «швов-держалок». Соблюдение принципа сшивания однородных тканей снижает вероятность формирования неполноценного рубца, приводящего к образованию послеоперационных грыж.
3. Происходит равномерное распределение нагрузки на всю длину линии швов. При этом все швы испытывают одинаковую тягу мышц передней брюшной стенки с двух сторон.
4. Не нарушается кровоснабжение апоневроза пупочной области.
5. Полностью ликвидируется слабые участки апоневроза в пупочной области при ушивании пупочного кольца. Это позволяет снизить частоту развития послеоперационных грыжевых дефектов.
6. Уменьшается общее время лапаротомии и ушивания раны за счет более простой техники операций.
7. Улучшаются косметические результаты в связи с симметричностью кожного разреза.