СПОСОБ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ РОЛИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА В МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ ОБЛАСТИ В ГЕНЕЗЕ СОЧЕТАНИЯ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
METHOD OF CONFIRMING ROLE OF INFECTIOUS PROCESS IN UTEROPLACENTAL REGION IN GENESIS OF COMBINATION OF THREAT OF ABORTION AND DEVELOPMENT OF FETUS GROWTH RETARDATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для подтверждения инфекционной причины сочетания развития угрозы прерывания беременности и синдрома задержки роста плода.
Актуальность предлагаемого способа определяется высокой частотой угрозы прерывания беременности и развитием синдрома задержки роста плода (СЗРП) в дальнейшем. Несмотря на то что проблемой СЗРП во всем мире занимаются акушеры и перинатологи уже более 40 лет, до сих пор вопросы этиологии в полной мере не изучены, а следовательно, нет единого мнения по вопросу лечения. СЗРП диагностируется у каждой 5-6 женщины с угрозой прерывания беременности, а при выявлении данного осложнения во втором триместре - у каждой 2-й [Керимова З.М. Внутриутробная задержка роста плода. Принципы ведения беременности и родов. Автореф. дисс.…к.м.н., 2002, - 25 с.]. Особое место в развитии СЗРП занимают острые и хронические инфекции, перенесенные беременной, которые влияют на количество клеток в органах плода и их митотическую активность. Перинатальные инфекции обуславливают не менее 10% всех случаев СЗРП [Безнощенко Г.Б., Шарыпова Л.В. Особенности гестационного периода при ассоциированных оппортунистических инфекциях, 2000, - с.42-43].
Вместе с тем большинство авторов придерживаются мнения о полиэтиологическом характере СЗРП и многие причины не связаны с инфекционным фактором [Наумчик Б.И. Дифференциальный подход к диагностике, лечению и акушерской тактике у беременных с синдромом задержки развития плода. Ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дис.… канд. мед. наук, 2001, - 21 с]. Предлагаемый способ позволяет выявить группу риска беременных по развитию СЗРП с инфекционной причиной и провести соответствующее лечение во время беременности.
Традиционным объектом изучения в маточно-плацентарной области являются спиральные артерии, и большинство авторов ограничивались исследованием их патологии при различных заболеваниях [Милованов А.П. Внутриутробное развитие человека, 2006; Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности, 2005. - 384 с.]. В большинстве публикаций подробно изучена патоморфология этих артерий у женщин с преэклампсией, гипертонической болезнью и при СЗРП. Однако недостатком изучения только спиральных артерий является невозможность описать с их помощью особенности воспаления и склеротические процессы в плацентарном ложе матки, несмотря на значительное распространение эндомиометрита различной этиологии у небеременных женщин.
В качестве прототипа нами использовано значение клинического анализа на С-реактивный белок (ЦРБ), повышение уровня которого наблюдается в ответ на инфекцию [Вельков В.В. Значение определения С-реактивного белка для диагностики хронических инфекций // Лаборатория, №3, 2006, с.6-10]. Однако недостатком этого метода является:
- ЦРБ появляется в сыворотке крови вскоре после начала воспаления и быстро снижается, а у беременных не всегда удается уловить момент начала инфицирования;
- во время угрозы прерывания беременности ЦРБ, как правило, не повышается;
- уровень ЦРБ не меняется при некоторых вирусных инфекциях;
- методика определения длительная и затратная;
- уровень ЦРБ может изменяться в течение суток и его необходимо определять в динамике;
- недостаточная информативность показателя на практике.
Задача изобретения - устранение вышеизложенных недостатков прототипа.
Технический результат:
1) определить величину лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который бы позволил диагностировать эндогенную интоксикацию при угрозе прерывания беременности и установить инфекционную причину синдрома задержки роста плода;
2) установить новые диагностические морфологические критерии хронического эндометрита, реализующегося во время беременности в форме базального децидуита.
Технический результат достигается путем определения ЛИИ у беременных женщин, гестационный период у которых осложнился наличием СЗРП, и исследования влияния воспалительных процессов в плацентарном ложе на развитие СЗРП.
Одним из показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, считается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и по современным представлениям отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию [Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. // Врачебное дело. 1941. №1. С.31-35]. Описано несколько модификаций метода расчета ЛИИ, в том числе модификация Б.А.Рейса, которую мы предлагаем использовать у беременных с явлениями угрозы прерывания беременности [Рейс Б.А., Полуэктов Л.В. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните. Бюлл. Экспер. Биол. Мед. 1983. №7. - С.53-55].
Данный способ предусматривает использование определения лейкоцитарного индекса интоксикации у беременных женщин с явлениями угрозы прерывания беременности в различных сроках. Значение ЛИИ более 1,8 говорит об эндогенной интоксикации во время беременности и требует назначения антибактериальной терапии.
Нами установлены диагностические параметры хронического эндометрита, реализующегося во время беременности в форме базального децидуита, представленные в виде объектов морфометрии: участки некроза децидуальных клеток плацентарного ложа, участки фиброза и лейкоцитарная инфильтрация. Диагноз хронического эндометрита, реализующегося во время беременности в форме базального децидуита, можно поставить на основании лейкоцитарной инфильтрации более +++, участков фиброза площадью более 1,0 и участков некроза децидуальных клеток площадью более 2,0.
Проведя оценку ЛИИ у беременных с физиологической беременностью и беременностью, осложненной угрозой прерывания и развитием СЗРП в дальнейшем, мы пришли к выводу, что значение ЛИИ=1,0-1,8 соответствует физиологическому течению беременности, а значение ЛИИ более 1,8 подтверждает роль инфекционного процесса в угрозе прерывания беременности и развитии СЗРП. В табл. 1 представлены данные пациентов с физиологическим течением беременности. Во всех представленных случаях ЛИИ был менее 1,8. В табл. 2 представлены данные обследованных пациентов с угрозой прерывания беременности и развитием СЗРП в дальнейшем, из которой видно, что ЛИИ колебался в диапазоне 1,8-3,35. Среднее значение ЛИИ в группе с физиологическим течением беременности было 1,52±0,02, в группе с СЗРП - 2,40±0,04, разница показателей статистически значима (р<0,001).
С целью установления связи повышения ЛИИ при угрозе прерывания беременности с развитием СЗРП и патологией маточно-плацентарной области нами предложена характеристика патологических компонентов плацентарного ложа матки. Для описания воспалительного процесса в плацентарном ложе матки нами установлены следующие объекты морфометрии: участки некроза децидуальных клеток, участки фиброза и лейкоцитарная инфильтрация.
Для доказательства существенности влияния воспалительных процессов в плацентарном ложе на закладку экстраэмбриональных структур нами обследовано 120 беременных женщин, гестационный период у которых осложнился наличием синдрома задержки роста плода, и 100 беременных женщин с физиологическим течением беременности. Характеристика фетоплацентарного комплекса в исследуемых группах представлена в табл. 3, из которой следует, что получены статистически значимые различия в массе и росте плода и массе, объеме и площади плаценты по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
Интенсивность воспалительного процесса в плацентарном ложе мы предлагаем оценивать по площади обнаруженных изменений, измерение которой производится при помощи сетки Г.Г.Автандилова. Представленные объекты морфометрии плацентарного ложа отражены в табл. 4. Диагноз хронического эндометрита, реализующегося во время беременности в форме базального децидуита, ставили на основании лейкоцитарной инфильтрации более +++, участков фиброза площадью более 1,0 и участков некроза децидуальных клеток площадью более 2,0. Полуколичественное подтверждение различий обнаруженных патологических структурных компонентов, где каждый показатель оценивался по трехбалльной системе, представлено в табл. 5.
Указанным способом обследовано 220 беременных женщин в сроки 20-32 недели беременности. Повышение ЛИИ более 1,8 отмечено у 43 женщин, гестационный период у которых осложнился наличием угрозы прерывания беременности и развитием СЗРП в дальнейшем. У 52 женщин выявлена угроза прерывания беременности без повышения ЛИИ (менее 1,8), при этом СЗРП не диагностирован ни в одном случае. У 8 женщин отмечено повышение ЛИИ без развития СЗРП в дальнейшем. У 106 женщин не выявлено повышения ЛИИ и не диагностирована угроза прерывания беременности и СЗРП. Таким образом, чувствительность метода составила 40,57%, а специфичность 92,98%.
Таблица 3Характеристика фетоплацентарного комплекса, подтверждающая существенность различий исследуемых групп
Показатель
основная группа (n=120)
контрольная группа (n=100)
Масса плода, г
2610,5±29,8
3582,1±37,95
Рост плода, см
48,4±0,23
53,68±0,21
Масса плаценты, г
354,8±7,47**
470,2±9,71
Объем плаценты, мл
517,11±18,18**
714,7±21,39
Площадь плаценты, см<sup>2</sup>
260,68±4,69**
335,58±6,53
Плодово-плацентарный коэффициент
0,13±0,002**
0,15±0,002
Примечание: ** - р<0,01 разность показателей статистически значима
Таблица 4Особенности патологических реакций в плацентарном ложе матки у женщин обследуемых групп
Показатель
ОГ
КГ
(n=120)
(n=100)
абс.
%
абс.
%
Воспалительная инфильтрация
(+)
28
23,33±3,86***
68
68,0±4,66
(++)
56
46,66±4,55**
22
22,0±4,14
(+++)
36
30,0±4,18**
10
10,0±3,0
Участки фиброза (площадь)
<sup>1</sup>/<sub>4</sub>-<sup>1</sup>/<sub>2</sub>
73
60,83±4,46**
86
86,0±3,47
1,0
12
10,0±2,74
14
14,0±3,47
2,0
14
11,67±2,93
-
-
3,0
21
17,5±3,47
-
-
Участки некроза (площадь)
<sup>1</sup>/<sub>4</sub>-<sup>1</sup>/<sub>2</sub>
14
11,67±2,93**
44
44,0±4,96
1,0
24
20,0±3,65*
32
32,0±4,66
2,0
44
36,67±4,40**
16
16,0±3,67
3,0
38
31,67±4,25**
8
8,0±2,71
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001; разность показателей статистически значима
Таблица 5Полуколичественная оценка патологических структурных компонентов плацентарного ложа в обследуемых группах по трехбалльной шкале
Показатель
ОГ (n=120)М±m
КГ (n=120)М±m
Воспалительная инфильтрация
2,08±0,067***
1,42±0,067
Некроз децидуальных клеток
2,0±0,073**
1,32±0,062
Периваскулярный фиброз
1,46±0,071**
1,0±0,0
Примечание: ** - p<0,01; ***- p<0,001 разность показателей статистически значима
Преимущества заявляемого способа
- Способ подтверждает инфекционную причину угрозы прерывания беременности и позволяет обосновать назначение антибактериальной терапии при беременности.
- Способ обладает высокой точностью, доступностью и информативностью.
- Определение ЛИИ не требует дополнительных материальных затрат и доказывает инфекционную причину плацентарной недостаточности и СЗРП.
- Проведение исследования безопасно для матери и плода.
- Длительность вычисления ЛИИ занимает не более 5 минут.
- Предложенный способ позволяет избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Беременная З., 22 лет. Первобеременная, первородящая женщина. Из экстрагенитальной патологии выявлена нейроциркуляторная дистония по смешанному типу. Гинекологических заболеваний не выявлено. На учете в женской консультации состоит с 8 недель беременности, посещает регулярно. Обследована на 7 инфекций, передающихся половым путем: уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека. Инфекций не обнаружено. В 24 недели беременности госпитализирована в родильный дом №1 с диагнозом угрожающий поздний выкидыш. При скрининговом ультразвуковом исследовании выявлена фетоплацентарная недостаточность, СЗРП 2 степени, хроническая гипоксия плода. При проведении стандартной токолитической терапии в течение 3-х суток явления угрозы прерывания беременности сохраняются. ЛИИ равен 2,45. Выставлен предположительный диагноз хронического эндометрита. Для лечения угрозы прерывания беременности назначена антибактериальная терапия (ровамицин 3 млн 3 раза через 8 часов 14 дней). Через 18 часов после начала лечения отмечается значительное улучшение состояния беременной. Через 2 суток явления угрозы прерывания беременности полностью отсутствуют. При проведении третьего скринингового ультразвукового исследования в 32 недели выявлено прогрессирование плацентарной недостаточности, СЗРП 2-3 степени, хроническая гипоксия плода. В 37 недель беременности в связи с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности произведена операция кесарева сечения. Родился живой мальчик массой 1750,0 г и ростом 43 см. Во время операции произведен соскоб плацентарного ложа под контролем зрения. Подтверждение инфекционной природы угрозы прерывания беременности и развитие СЗРП получено при морфологическом исследовании: выявлена лейкоцитарная инфильтрация +++, некроз децидуальных клеток площадью 3,0 и участок фиброза площадью 2,0. На основании этих параметров выставлен диагноз хронического лимфоцитарного эндометрита маточно-плацентарной области. При морфологическом исследовании плаценты выявлен продуктивный лимфолейкоцитарный плацентит и фуникулит. Заключение: ЛИИ обнаружил инфекционную природу угрожающего позднего выкидыша в ранние сроки беременности, несмотря на отсутствие данных за возможное инфицирование беременной. Морфологическое исследование плацентарного ложа матки и плаценты подтвердило инфицирование экстраэмбриональных структур, что явилось причиной развития декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и СЗРП 3 степени. Пациентке после родов проведен курс интенсивной антибактериальной терапии и настоятельно рекомендовано тщательное обследование и лечение перед планируемой следующей беременностью.
1
2
Пример 2. Беременная М., 27 лет. Повторнобеременная, первородящая женщина. В анамнезе самопроизвольный выкидыш на 6 неделе беременности. Экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний не выявлено. На учете в женской консультации состоит с 10 недель беременности, посещает регулярно. Обследована на 7 инфекций, передающихся половым путем: уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека. Инфекций не выявлено. В 28 недель беременности госпитализирована в родильный дом №1 с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Начата стандартная токолитическая терапия. Согласно заявляемому способу рассчитан ЛИИ: равен 1,5. Решено продолжить стандартный токолиз в течение 5 суток. После проведенного лечения явления угрозы прерывания беременности сняты. Выписана домой с прогрессирующей беременностью. В 39 недель поступила в родильный дом №1 для родоразрешения путем операции кесарева сечения в связи со смешанным ягодичным предлежанием плода. Родила живого мальчика массой 3580,0 г и ростом 54 см. Во время операции кесарева сечения произведен соскоб децидуальной ткани плацентарного ложа матки. При морфологическом исследовании выявлена лейкоцитарная инфильтрация +, площадь некроза децидуальных клеток /, фиброза нет. Таким образом, выявлена нормальная гестационная перестройка плацентарного ложа. Плацента без воспалительной инфильтрации. Заключение: инфекционная природа угрожающих преждевременных родов согласно заявляемому способу не подтвердилась, отказ от выбора антибактериальной терапии в качестве лечения угрозы прерывания беременности был правильным.