СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ
METHOD OF TREATING DISLIPOPROTEIDEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении операций по поводу некорригируемых консервативно дислипопротеидемий.
Известен способ хирургической коррекции гиперлипидемии путем частичного шунтирования только подвздошной кишки [Buchwald Н.A surgical operation to lower circulating cholesterol // Circulation. 1963. v.28(11). P.649]. Суть операции частичного илеошунтирования заключается в выключении из пищеварения дистальной части подвздошной кишки: подвздошную кишку пересекают в 200-250 см от илеоцекального угла, дистально пересеченный конец ушивают наглухо. Проксимальный конец кишки анастомозируют с куполом слепой кишки. В результате операции нарушается всасывание желчных кислот и экзогенного холестерина, что приводит к значительному и стабильному снижению уровня атерогенных липопротеидов в крови без снижения массы тела.
Известен способ лечения нарушений липидного обмена путем шунтирования части тонкой кишки с наложением кишечного анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно накладывают анастомоз между проксимальным участком выключенной и функционирующей частью тонкой кишки выше наложенного анастомоза диаметром не более 5-7 мм [Пат. 2212851 РФ, 7 МПК А61В 17/00. Способ лечения нарушений липидного обмена]. Использование предложенного способа лечения нарушений липидного обмена позволяет снизить осложнения со стороны выключенного участка тонкой кишки при выполнении шунтирующих операций на кишечнике без существенного влияния на их гиполипидемический эффект, а также уменьшить возможные нежелательные метаболические нарушения после операции.
12
Известен способ лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования, отличающийся тем, что больным накладывают термино-латеральный еюноилеоанастомоз с сохранением баугиниевой заслонки и части дистального отдела подвздошной кишки [Пат. 2122836 РФ, 6 МПК А61В 17/00. Способ лечения дислипопротеидемии]. Способ позволяет провести профилактику диареи и В-дефицитной анемии при парциальном илеошунтировании.
Данный способ принят за ближайший аналог.
К недостаткам способа, как и всех приведенных выше операций, производящихся через лапаротомный доступ, следует отнести достаточно высокую травматичность операционного доступа, большой послеоперационный койко-день, позднюю активизацию больных, что обуславливает наличие послеоперационных осложнений и большие затраты. Операция из такого доступа не только высоко травматична, но и продолжительна (3-4 часа), что требует большого времени наркоза, сопровождающегося длительным токсическим действием наркозных препаратов. Кроме того, недостатком является возможность перепутать приводящий и отводящий участки кишки, невозможность проверить правильность наложения анастомоза при небольшом разрезе.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения дислипопротеидемии с минимальной операционной травмой, ранней активизацией больных, коротким послеоперационным койко-днем, меньшими материальными затратами и с меньшим количеством осложнений за счет отсутствия гематом, нагноений послеоперационных ран, уменьшение наркотической токсикации, болевого синдрома в послеоперационном периоде, повышение косметического эффекта.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования доступ к месту вмешательства и наложение кишечного анастомоза осуществляют с помощью эндовидеохирургической технологии, при этом: в брюшную полость через кожный разрез и троакар над пупком вводят лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой, под контролем зрения через два троакара - над лоном и справа в мезогастрии по среднеключичной линии - вводят инструменты, визуализируют илеоцекальный угол, отмеряют от него порционно между двумя иглами Вереша выключаемую часть подвздошной кишки, помечают приводящую и отводящую части, проделывают отверстие в брыжейке и через него проводят нить-держалку, кишку пересекают, части заглушают, приводящую часть подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют изоперистальтически, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза.
Задача решается также тем, что анастомоз накладывают лапароскопически, при этом: кишку пересекают аппаратом, для чего в отверстие в брыжейке вводят одну из раскрытых браншей так, чтобы кишка оказалась между ними, бранши сжимают, заглушая при этом отсеченные части, приводящую часть кишки подводят за нить к терминальному отделу подвздошной кишки и фиксируют скрепкой герниостеплера, в совмещенных частях делают отверстия, куда заводят раскрытые бранши аппарата по оси кишок, бранши сводят, производят наложение анастомоза.
Задача решается также тем, что анастомоз накладывают лапароскопически ассистированно, при этом: кишку пересекают, извлекая ее через брюшную стенку, и концы заглушают, для чего вблизи от илеоцекального угла делают второе отверстие в брыжейке подвздошной кишки, помечают вторые приводящую и отводящую части, проводят нить-держалку другого цвета, изнутри к брюшине подводят обе нити-держалки, брюшину вскрывают и наружу извлекают участок кишки за первую нить, кишку пересекают, концы заглушают, отводящую часть погружают в брюшную полость, извлекают подвздошную кишку за вторую нить, совмещают изоперистальтически с приводящей кишкой, накладывают швы-держалки, производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза двухрядным швом.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Под эндотрахеальным обезболиванием делают кожный разрез над пупком длиной 1 см. Иглой Вереша накладывают карбоксиперитонеум, вводят 10 мм троакар, через него - лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой. Производят ревизию органов брюшной полости. Под контролем зрения устанавливаются еще два троакара: 5 мм - над лоном и 12 мм - справа в мезогастрии по среднеключичной линии. Через них вводят инструменты, с помощью которых визуализируют илеоцекальный угол, от которого отмеряют около 200 см подвздошной кишки. Точность измерения необходимого участка кишки обеспечивается оригинальной методикой с помощью двух игл Вереша, введенных в брюшную полость чрескожно на расстоянии 10-15 см друг от друга, визуально контролируемыми порционными отмерами. Делают отметку, помечают приводящую и отводящую части кишки, проделывают отверстие в брыжейке кишки. Далее возможны два варианта: лапароскопический и лапароскопически ассистированный.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
Производится при наличии сшивающих аппаратов Эндо GIA-30 "Auto Suture" или 12 Endopath-35 "Ethicon" и двух-трех кассет, а также лапароскопического герниостеплера. Аппарат вводят в брюшную полость, одну из раскрытых браншей вводят в отверстие в брыжейке так, чтобы кишка оказалась между ними. Бранши сжимают, затем аппаратом пересекают кишку. Дополнительной перитонизации аппаратных швов не требуется.
Помеченную приводящую часть кишки подводят к илеоцекальному углу, где фиксируют к подвздошной кишке скрепкой герниостеплера в 5-7 см от илеоцекального угла изоперистальтически. Затем в подведенной кишке и в подвздошной делают отверстия по 1 см, куда заводят раскрытые бранши аппарата по оси кишок. Бранши сводят, производится наложение анастомоза. Аппарат извлекают. Оставшийся дефект анастомоза ушивают либо ручным интракорпоральным швом, либо с помощью герниостеплера. Ручной шов перитонизируют также степлером. Проверяют правильность наложения анастомоза, его надежность. Брюшную полость дренируют через 5 мм троакар ПХВ дренажом. Десуфляция. Удаление троакаров.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫЙ
Через отверстие в брыжейке проводят нить-держалку, которую фиксируют зажимом. В 5-7 см от илецекального угла также делают отверстие в брыжейке подвздошной кишки, помечают приводящую и отводящую части, проводят нить-держалку другого цвета. В зависимости от длины брыжейки намечают место для проведения разреза брюшной стенки. Как правило, производят разрез по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области длиной 4 см до брюшины. Изнутри к брюшине подводят обе нити-держалки, после чего ее вскрывают и наружу извлекают участок кишки за первую нить. Здесь кишку пересекают, концы заглушают. Если необходимо - делают разрез брыжейки по направлению к ее корню (для увеличения мобильности), желательно небольшой. Согласно нанесенным ранее меткам отводящую кишку погружают в брюшную полость, приводящая остается снаружи. За вторую держалку извлекают подвздошную кишку, совмещают согласно меткам изоперистальтически с приводящей кишкой, накладывают швы-держалки, затем производят наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок» по общепринятой методике. Проверяют проходимость анастомоза, в брыжейку вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина, после чего анастомоз погружают в брюшную полость. Рана послойно зашивается, вновь накладывается кабоксиперитонеум, проверяется правильность наложения анастомоза, гемостаз, брюшную полость дренируют через 5 мм троакар. Десуфляция. Удаление троакаров.
Из-за дороговизны лапароскопического способа наиболее часто используется лапароскопически ассистированный.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
1. Больной А., 53-х лет, поступил в отделение 09.04.04 г. в плановом порядке с диагнозом: дислипидемия, коэффициент атерогенности - 6,8 (норма - 3,0-3,5). В анамнезе - сонноподключичное шунтирование справа 23.12.99 г., ЦВБ, с-м Лериша (может пройти не более 500 метров, поднимается только до 2 этажа). Болеет с 1997 года. Учитывая высокий коэффициент атерогенности, больному 10.04.04 г. выполнена лапароскопически ассистированная операция. Продолжительность операции 1,5 часа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 6-е сутки. Коэффициент атерогенности через 6 месяцев после операции - 2,85, больной может пройти больше километра, поднимается пешком на 7 этаж, прошли головные боли. Диету не соблюдает.
2. Больной впервые обратился в ангиологическое отделение ДКЦ №85 в апреле 1994 г. с жалобами на боли при ходьбе в обеих икроножных мышцах. Был установлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и проводилось медикаментозное лечение. В декабре 1994 г. появились симптомы хронической недостаточности мозгового кровообращения в виде ухудшения памяти, шума и звона в ушах, пошатывания при ходьбе. При аускультации был выявлен систолический шум в проекции правой внутренней сонной артерии. Обследован в ДКЦ №85. Выполнены ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий, транскраниальная доплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. Выявлен стеноз в устье правой внутренней сонной артерии более 70% с «нестабильной» атеросклеротической бляшкой.
В январе 1995 г. больной госпитализирован в отделение кардиохирургии Городской больницы №26 Санкт-Петербурга, где была выполнена операция правосторонней каротидной эндартерэктомии. Больному был исследован липидный спектр. Выявлены значительные изменения холестеринового обмена (общий холестерин - 7,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 0,92 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,3 ммоль/л, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - 0,77 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 6,4 при норме 3,0-3,5).
После операции больной находился под наблюдением ангиолога. Получал терапию дезагрегантами, соблюдал диету с пониженным содержанием животных жиров. При этом сохранялись жалобы на боли при ходьбе в области икроножных мышц. Интенсивность «перемежающейся хромоты» составляла около 200 метров.
В сентябре 1997 г. обратился в отделение кардиохирургии Городской больницы №26 с жалобами на значительное усиление болей в нижних конечностях, появление ночных ишемических болей в области обеих голеней и стоп. Пульсация на обеих бедренных артериях не определялась. При ангиографии аорты и артерий нижних конечностей диагностирована окклюзия обеих наружных подвздошных артерий. Пациенту выполнена операция аортобедренного бифуркационного шунтирования фторлон-лавсановым протезом фирмы «Север».
При повторном исследовании липидного спектра выявлены прежние нарушения липидного обмена, несмотря на строгое соблюдение пациентом диеты с пониженным содержанием холестерина.
Ввиду значительного и быстрого прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов на фоне выраженных нарушений липидного обмена были определены показания к операции частичного илеошунтирования с целью остановить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.
В декабре 1997 г. пациент был госпитализирован, была выполнена операция частичного илеошунтирования лапароскопическим методом. Операция длилась 1 час.
В ближайшем послеоперационном периоде у больного отмечался частый стул до 4-5 раз в сутки. Больной выписан на 6-е сутки после операции. При контрольном исследовании липидного спектра выявлено значительное улучшение показателей холестеринового обмена (общий холестерин - 5,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности - 3,8 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2,4). Стул у больного нормализовался к концу 3-го месяца после операции.
При контрольном обследовании, выполненном через три года после операции частичного илеошунтирования, синтетический бифуркационный протез функционирует нормально. Данных в пользу рестеноза правой внутренней сонной артерии не получено.
По предложенной методике выполнено 17 операций с послеоперационным сроком наблюдения от 3-х месяцев до 8 лет. Операция длится 1-1,5 часа. Стойкий гиполипидемический эффект был достигнут у 15 человек. Ни у одного из оперированных не наблюдалось прогрессирования атеросклеротического процесса. Снижения массы тела не отмечалось.
Таким образом, хирургическое лечение дислипопротеидемии и гиперхолестеринемии с помощью эндовидеохирургического метода технически возможно и значительно уменьшает травматичность операции с одновременным снижением количества осложнений, минимизацией материальных затрат и повышением косметического эффекта.