Способ лапароскопического лечения варикоцеле
METHOD OF LAPAROSCOPIC TREATMENT OF VARICOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для хирургической коррекции варикоцеле у пациентов всех возрастных групп.
Известен способ лапароскопического лечения варикоцеле, заключающийся в эндовидеолапароскопии и окклюзии яичковой вены слева с помощью металлических клипс, либо путем перевязки лигатурами; ряд авторов используют для пересечения яичковой вены слева ультразвуковой скальпель (Стальмахович В.Н. Лапароскопический метод в лечении варикоцеле у детей / В.Н. Стальмахович, П.С.Юрков, Н.И. Михайлов, В.М. Галченко // Детская хирургия. 1999. - №6. - С. 17-20; Степанов В.Н. Атлас лапароскопических операций в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров М.: «Миклош», 2001. - 125 с.).
Операция лапароскопической окклюзии яичковой вены включает несколько этапов.
Первый этап - в положении на спине производится установка троакаров и наложение пневмоперитонеума. Для наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-мм тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума (12-14 мм рт.ст.) под контролем лапароскопа (5-мм с торцевым срезом 30°) вводят два дополнительных 5-мм троакара, всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области и по средней линии над лоном. Выполняют ревизию брюшной полости.
Второй этап. Париетальную брюшину вскрывают над сосудистым пучком левого яичка на расстоянии 3-4 см от глубокого пахового кольца при помощи монополярной коагуляции.
Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1-1,5 см, под мобилизованный пучок вводят нить-держалку (нерассасывающийся материал - шелк, этибонд, длина нити около 8 см), которую не завязывают.
Четвертый этап - выделение и сохранение лимфатических протоков. Лимфатические сосуды (не менее 2-х протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок.
Пятый этап. После выделения лимфатических протоков и прецизионного выделения артериальных стволов нитью-держалкой перевязывают весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка яичка.
Шестой этап. Проводят контроль гемостаза и сброса по венам сосудистого пучка левого яичка, путем компрессии на левую половину мошонки. Рану брюшины над сосудистым пучком не ушивают. Газ из брюшной полости удаляется. Троакары удаляют под контролем оптики. Послойные швы на раны. Асептическая повязка. (Варикоцеле у детей и подростков. Клинические рекомендации. Российская ассоциация детских хирургов. 2016. - с. 18)
Данный способ операции дает возможность определить строение семенной вены, наличие анастомозов - «сателлитов», по которым возможно прохождение кровотока, при рецидиве заболевания. Важно, что при лапароскопии оптическое увеличение в 6-10 раз создает возможность выявить пульсацию яичковой артерии, идентифицировать лимфатические протоки, избегая их повреждения.
Несмотря на то, что лапароскопический подход к лечению варикоцеле технически сложен и доступен не всем лечебным учреждениям, является инвазивным, требует применения дорогостоящего оборудования, его преимущества в виде малой травматичности, отсутствия разрезов, несомненны.
Известен способ оперативного лечения варикоцеле с помощью рентгенэндоваскулярного вмешательства. Метод заключается в следующем. Эту методику лечения проводят в рентгенхирургической операционной. Выполняется пункция правой бедренной вены по Сельдингеру, ангиографический катетер проводят через нижнюю полую вену и выполняют катетеризацию левой почечной вены. Селективно катетер устанавливают в левую яичковую вену и производят флебографию для оценки строения ее бассейна и визуализации ретроградного сброса до гроздевидного сплетения. После оценки ангиоархитектоники коллатералей и перетоков, по катетеру вводят склерозирующий препарат (3% вспененный раствор натрия тетрадецилсульфата), предварительно пережав семенной канатик у его выхода из пахового канала. Через 15 минут после склерозирования проводят контрольную диагностическую флебографию. Отсутствие контрастирования дистальных отделов левой яичковой вены и ее ветвей свидетельствует об эффективности лечения. Катетер извлекают. В месте пункции накладывают гемостатическую давящую повязку (Варикоцеле у детей и подростков. Клинические рекомендации. Российская ассоциация детских хирургов. 2016. - c. 20).
Положительным моментом вмешательства является то, что данная рентгенэндоваскулярная методика может выполняться как при магистральном, так и при рассыпном типе строения яичковой вены. Способ может быть выполнен под местной анестезией, либо поверхностным наркозом, в том числе амбулаторно.
К недостаткам вышеописанного способа рентгенэндоваскулярной склеротерапии относится следующее. Техническим препятствием к выполнению эндоваскулярного склерозирования может стать анатомическая аномалия впадения яичковой вены и невозможность селективной катетеризации яичковой вены, а также пороки развития и тромбозы нижней полой и подвздошных вен. Использование значительных количеств рентгенконтрастного вещества создает возможность аллергической реакции, создает длительную лучевую нагрузку на организм. По данным разных авторов, аллергическая реакция на контрастное вещество была в 3,5% случаев; временные боли в левой подвздошной области (29%); тромбофлебит вен гроздевидного сплетения у 4% больных, а также перфорация стенок сосудов и тромбозы венозной системы почки.
Также известен способ ретроперитонеального оперативного вмешательства при варикоцеле, который заключается в следующем. Пациентам, у которых был выявлен ренотестикулярный гемодинамический тип варикоцеле, проводится видеоретроперитонеоскопическая операция, которая выполняется под общим обезболиванием, с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Создают доступ в поясничной области длиной около 1,5 см., проводится перфорация фасции, края ее подшиваются к кожному разрезу. После формирования оптического пространства и наложения карбоксиретроперитонеума вводят троакар с телескопом и производят ревизию левой почки и ее сосудистой ножки. Затем под видеоконтролем устанавливают два рабочих троакара. После выделения всего сосудистого пучка дифференцируют яичковую вену и производят ее клипирование металлическими клипсами. Продолжительность операции составляет в среднем около 60 мин. (Насыров А.Р. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения при рецидивах варикоцеле у детей. Медицинский вестник Башкортостана. Том 9, №1, 2014, с. 69-72.).
Способ позволяет провести клипирование яичковой вены вне брюшной полости; тем не менее, он также требует интубационного наркоза, как и лапароскопический метод, но продолжительность его больше, в связи с более сложной техникой создания полости в околопочечном пространстве. Кроме того, при данном способе объем полости для манипулирования очень мал, что создает технические трудности и удлиняет время оперативного вмешательства. После операции остается заметный послеоперационный рубец в поясничной области. Не проводится воздействия на вены дистальнее уровня нижнего полюса почки; метод применим только в случае ренотестикулярного гемодинамического типа варикоцеле.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ антеградной склеротерапии по методу Tauber R., Johnsen N. (1993), принятый за прототип. Известный способ осуществляется следующими этапами.
Производят инфильтрационную анестезию семенного канатика на уровне основания полового члена 10 мл 1% локального анестетика. Кожу мошонки в области разреза дополнительно инфильтрируют 1-2 мл анестетика.
Большим и указательным пальцами захватывают семенной канатик вместе с кожей мошонки и натянутую кожу рассекают продольно на 1 см. на один палец латеральнее и ниже основания полового члена
Семенной канатик препарируют и мобилизуют. Под семенной канатик подводят резиновую сосудистую петлю-держалку и оттягивают его
Рассекают фасцию семенного канатика, препарируют одну из вен гроздьевидного сплетения и дистально перевязывают ее
Вену рассекают проксимальнее лигатуры, в ее просвет вводят тонкостенную канюлю 24 G, которую фиксируют простой лигатурой. Препарирование вены облегчается, если ноги больного опустить книзу и попросить его потужиться
В канюлю вводят приблизительно 3 мл неионизированного контрастного вещества, его отток проверяют рентгенологически. После введения в вену 1 мл воздуха (воздушная пробка), с одновременно производимым маневром Valsalva (натуживание), в вену вводят 3-4 мл этоксисклерола. При этом хорошо просматривается обратный ток смеси воздуха со склерозирующим веществом в гроздьевидном сплетении.
Склерозирование заканчивают, канюлю удаляют, вену проксимально лигируют, фасцию семенного канатика ушивают двумя швами и семенной канатик высвобождают. Кожу зашивают кетгутом 3/0. Рукой производят компрессию семенного канатика в течение 3-5 мин и накладывают стерильную повязку и суспензорий (Цит. по «Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей /Т.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков, Н.Л. Турманидзе, Р. Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003. С. 334.»)
Способ позволяет проводить операцию амбулаторно, под местной анестезией, не требует большого оперативного доступа и не оставляет заметного рубца, однако, дает значительное количество рецидивов за счет отсутствия перевязки основного ствола яичковой вены, является менее радикальным, по сравнению с аналогами, имеет ограниченное применение в детском и подростковом возрасте ввиду выполнения под местной анестезией, не применим при реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле ввиду неэффективности. Использование склерозирования просвета вен гроздевидного сплетения без перевязки основного ствола может способствовать реканализации просвета венозного сосуда.
Существует значительное многообразие хирургических подходов к лечению варикоцеле у детей и подростков, однако, оптимального лапароскопического метода лечения не найдено.
Задача заявляемого способа хирургического лечения варикоцеле заключается в разработке объективного, легко воспроизводимого способа лапароскопического лечения варикоцеле, а также профилактики его рецидивирования, уменьшения количества «типичных» местных осложнений после «открытых» операций в виде индуративного отека яичка, его гипотрофии.
Технический результат изобретения - в снижении процента рецидивирования варикоцеле, уменьшения количества «типичных» местных осложнений после «открытых» операций в виде индуративного отека яичка, его гипотрофии.
Сущность заявляемого способа в том, что в способе лапароскопического лечения варикоцеле, включающем диагностическую лапароскопию, клипирование яичковой вены на протяжении металлическими клипсами, с иссечением фрагмента вены, проводят прокол кожи мошонки на границе с кожей живота, над семенным канатиком, и проводят склеротерапию вен гроздъевидного сплетения как антеградно, так и ретроградно.
Новизна заявляемого способа в том, что, во-первых, совмещают два разных хирургических подхода в двух местах одновременно, а именно, в типичном для лапароскопического доступа месте путем введения 3-х троакаров, а также в месте локализации варикоцеле (проекция семенного канатика слева); во-вторых, введение склерозанта проводится как в антеградном, так и ретроградном направлении, что, в сочетании с забрюшинным лигированием вен обеспечивает полную окклюзию яичковой вены на всем протяжении.
Заявляемый способ имеет следующие преимущества перед прототипом:
эффективным, доступным способом перекрывается кровоток по практически всей протяженности яичковой вены, начиная от гроздевидного сплетения и заканчивая верхней третью вены перед впадением в левую почечную вену;
при этом все оперативное вмешательство осуществляется из проколов, малоинвазивным закрытым способом,
отсутствует лучевая нагрузка на организм
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Проводят лапароскопию, устанавливая три троакара. Находят левую яичковую вену, вскрывают над ней брюшину, отступив на 1,5- 2,5 см. от внутреннего пахового кольца, выделяют венозный ствол яичковой вены (1 или 2-3, если имеется рассыпной тип строения). Выделение проводят в сторону левой почки, отделяя при этом лимфатические протоки и артерию, коагулируя мелкие венозные притоки при «цепочечном» типе строения сосуда. Уровень выделения в проксимальном направлении проходит до места перекреста с мочеточником. После выделения ствол яичковой вены клипируют в проксимальном и дистальном направлении, накладывая по 2 клипсы; среднюю часть вены удаляют для гистологического исследования. Проводят контроль на гемостаз и десуффляцию карбоксиперитонеума, извлекают троакары из брюшной полости. Производят прокол кожи на мошонке слева длиной до 0.8 см. в проекции семенного канатика. Извлекают через прокол крупную ветвь гроздевидного сплетения яичковой вены, перевязывают ее лигатурой. Дистальнее и проксимальнее лигатуры, отступив от нее на 0,5-0,7 см. проводят пункцию вены 2-мя венозными катетерами типа «ангиокэш» с павильоном, и накладывают временные лигатуры дистальнее и проксимальнее мест проколов. В просветы вены по катетерам вводят поочередно по 2,0 мл 1% р-ра этоксисклерола, либо по 1 мл. 3% р-ра этоксисклерола в виде «вспененной» формы. После введения склерозанта осуществляют плотное прижатие стенок вен путем давления на мошонку.
Примеры осуществления заявляемого способа.
Пример 1.
Больной З-ный Александр, 17 лет, оперирован по поводу варикоцеле слева III ст. Во время операции по поводу варикоцеле под интубационным наркозом, после обработки операционного поля р-ром бетадина дважды, от уровня сосков на передней брюшной стенке до мошонки включительно и верхне-передней поверхности бедер, произведена пункция брюшной полости иглой Вереша в области пупочного кольца, наложен карбоксиперитонеум, брюшная полость пунктирована 5-мм. троакаром через пупочное кольцо, проведена лапароскопия, установлены два дополнительных порта: один 5-мм троакар установлен в левой подвздошной области, второй - 10-мм по средней линии между пупком и лоном. После осмотра брюшной полости идентифицировали левую яичковую вену, над ней вскрыли брюшину, отступив на 2 см от внутреннего пахового кольца, выделили 1 венозный ствол яичковой вены с мобилизацией ее в сторону левой почки, отделяя при этом лимфатические протоки и артерию, до места перекреста с мочеточником. После выделения ствол яичковой вены клипировали в проксимальном и дистальном направлении, накладывая по 2 клипсы; среднюю часть вены иссекли для гистологического исследования. Контроль на гемостаз и десуффляцию карбоксиперитонеума, извлекли лапопорты из брюшной полости под контролем зрения. Выполнили прокол кожи на мошонке слева длиной до 0.8 см. в проекции семенного канатика. Семенной канатик захватили через кожу мошонки и подвели к участку прокола, с помощью сосудистого зажима извлекли через прокол ветвь гроздевидного сплетения яичковой вены диаметром до 0,5 см., перевязали ее лигатурой (полисорб №-00). Дистальнее и проксимальнее лигатуры, отступив от нее на 0,5 см., пунктировали вену 2-мя венозными катетерами типа «ангиокэш» №2, и наложили временные лигатуры (полисорб №-00) дистальнее и проксимальнее мест проколов, не завязывая узлов. В просветы вены по катетерам поочередно ввели по 2,0 мл 3% р-ра этоксисклерола в виде «пены». После введения плотно прижали семенной канатик путем давления на мошонку на 2 мин. Затем извлекли катетеры, завязали лигатуры, ранее наложенные дистальнее и проксимальнее проколов, добившись, таким образом, полного гемостаза. Вену пересекли между двумя лигатурами, культи погрузились под оболочки семенного канатика; края оболочек не ушивали. На кожу мошонки наложен один кетгутовый шов. Произведено ушивание проколов брюшной стенки 1-2 швами. Асептические наклейки. Продолжительность операции составила 54 мин. Послеоперационный период у больного протекал гладко. После наблюдения в течение 3 часов в палате интенсивной терапии, пациент был переведен в отделение, выписан домой под наблюдение хирурга на следующий день. Осмотрен по вызову через 6 мес. Жалоб нет. Рецидива нет.
Было прооперировано заявляемым способом лапароскопического лечения 12 больных с варикоцеле разной степени тяжести, начиная со второй степени (5) и заканчивая третьей (7 пациентов), с рецидивным варикоцеле - не оперированы. Степень варикоцеле была установлена предварительно на основании клинических классификаций, а также с помощью УЗИ. Кроме того, в контрольную группу вошли пациенты (105 человек) с варикоцеле, оперированные лапароскопически. Среди них рецидивы были выявлены у 6 пациентов; среди группы испытуемых рецидивов не выявлено.
Полученные данные позволили рекомендовать новый способ лапароскопической варикоцелэктомии к использованию в детских хирургических отделениях.
Таким образом, основными отличиями заявляемого способа являются:
1. Использование дополнительного прокола кожи мошонки на границе с кожей живота, над семенным канатиком, и проведение склеротерапии вен гроздьевидного сплетения как антеградно, так и ретроградно.
2. Впервые для варикоцеле используется совмещение двух разных хирургических подходов в двух местах одновременно, а именно, в типичном для лапароскопического доступа месте путем введения 3-х троакаров, а также в месте локализации варикоцеле (проекция семенного канатика слева).
3. При варикоцеле введение склерозанта проводится как в антеградном, так и ретроградном направлении, что, в сочетании с забрюшинным лигированием вен, обеспечивает полную окклюзию яичковой вены на всем протяжении.
Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана.
Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным хирургическим методом лапароскопического лечения варикоцеле является заявляемый способ одномоментной лапароскопии и склеротерапии, который позволяет радикально оперировать пациентов с варикоцеле без ущерба для трофики яичка и опасности его атрофии.
Способ не предусматривает лучевой нагрузки, и не требует широкого инвазивного доступа, легко воспроизводим в условиях стационара, выписка пациентов из отделения проводится на 1-2-е сутки после операции.
Источники информации:
1. Стальмахович В.Н. Лапароскопический метод в лечении варикоцеле у детей / В.Н. Стальмахович, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов, В.М. Галченко // Детская хирургия. 1999. - №6. - С. 17-20.
2. Степанов В.Н. Атлас лапароскопических операций в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров М.: «Миклош», 2001. - 125 с.
3. Варикоцеле у детей и подростков. Клинические рекомендации. Российская ассоциация детских хирургов. 2016. - с. 18, 20.
4. Насыров А.Р. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения при рецидивах варикоцеле у детей. Медицинский вестник Башкортостана. Том 9, №1, 2014, с. 69-72.
5. Кадыров З.А. Видеоэндоскопические операции у больных варикоцеле (обзор литературы) / З.А. Кадыров, С.М. Дудиев, Х.С. Ишонаков и др. // Андрология и генитальная хирургия. 2007. - №4. - С. 29-35.
6. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / T.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков, Н.Л. Турманидзе, Р. Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003. - 740 с.: с. 334.