СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОРИНОСИНУСИТОВ
METHOD OF TREATMENT OF ADENORINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, к ультразвуковой терапии экссудативных аденоидитов, аденориносинуситов.
Гипертрофия аденоидов, хронические аденоидиты, аденориносинуситы по данным диспансерного учета составляют от 53 до 73% патологии ЛОР-органов детского возраста [1]. Аденоиды встречаются у 25% детей уже к первому году жизни [1].
Гипертрофия аденоидов, нарушая воздухообмен, вовлекает в воспалительный процесс околоносовые пазухи, слуховую трубу и среднее ухо, проявляясь клинической картиной хронического аденориносинусита и формируя группу часто болеющих детей. Чтобы разорвать этот порочный круг широко применяется операция аденотомия, которая составляет от 50 до 85% всех операций, проводимых в детских ЛОР отделениях.
В то же время удаление тканей лимфоглоточного кольца может создавать условия для развития заболеваний, в основе которых лежат иммунокомплексные патогенетические механизмы [1]. Понимание важности сохранения лимфоидной ткани носоглотки для формирования системы врожденного и адаптивного иммунитета стимулирует постоянный поиск методов адекватной терапии аденоидитов и аденориносинуситов.
Ряд авторов полагают, что основным направлением лечения аденориносинуситов является элиминационно-ирригационная терапия, подразумевающая воздействие на глоточную миндалину лекарственными растворами, а чаще изотоническим раствором хлорида натрия с помощью специальных устройств для доставки их в верхние дыхательные пути или спрей-ирригаторами с морской водой.
Для лечения изолированных аденоидитов (назофарингитов) известен метод назофарингеального аспирационного промывания минеральной водой, солевыми или лекарственными растворами носоглотки и носовых полостей, когда лечебная жидкость вводится в одну ноздрю и отсасывается (аспирируется) из другой. Процедура проводится следующим образом. Больной лежит на кушетке, плечи его выступают за край ложа, а голова сильно откинута назад и повисает в пространстве так, чтобы отвесная линия, проведенная от отверстия наружного слухового прохода, проходила не далее 2 см от подбородка. При таком положении головы отверстие евстахиевой трубы и гортань расположены выше носоглотки, что должно предотвращать попадание в последние инфицированных промывных вод. Врач вводит неплотно в одну ноздрю колбовидное расширение наконечника спринцовки и вливает 50 мл лечебного раствора. При этом жидкость попадает в носоглотку и в противоположную половину носа, откуда их аспирируют через оливу, плотно прилегающую к краю ноздри и присоединенную к водяному насосу под манометрическим контролем при отрицательном давлении от 1 до 3 мм рт.ст., регулируя интенсивность аспирации путем приподнимания указательного пальца, зажимающего верхнее отверстие канюли. Процедуру проделывают 1-2 раза в день в течение 5-10 дней (в зависимости от динамики состояния) [2, С. 50-52.]. Этот способ позволяет промыть носоглотку, обеспечивает «хороший выход промывной жидкости даже при сужении носового хода», однако имеет ряд серьезных недостатков: из-за сложной позы ребенка необходимо удерживать помощнику, а взрослым, нередко имеющим патологию шейного отдела позвоночника, такая поза может быть противопоказана; выполнение процедуры требует активного участия пациента; лечебный раствор кратковременно соприкасается с поверхностью носоглотки и глоточной миндалины (аденоидами) и не оказывает достаточного лечебного эффекта, на что указывает сам автор и рекомендует предварять процедуру назофарингеальными ванночками, которые еще более трудоемки в исполнении, а завершать «ванночками параназальных синусов по Претцу» [2, С. 52]. Кроме того, способ не предназначен для лечения сочетанных аденориносинустов, которые встречаются чаще изолированных аденоидитов (за исключением аденоидитов при ОРЗ, но в острой фазе подобные процедуры противопоказаны).
Лечение экссудативных риносинуситов заключается в проведении общей или местной антибиотико- и/или противовоспалительной терапии и в местных санационньгх мероприятиях (эвакуации патологического содержимого из околоносовых пазух и введении в них лекарственных растворов, чаще антисептиков или антибиотиков).
Для лечения риносинуситов известен метод Претца [3] - гомолатерального аспирационного промывания околоносовых пазух, который заключается в том, что после предварительной анестезии и адреналинизации слизистой оболочки полости носа раствором эфедрина 1/1000 больного укладывают на стол на спину, запрокидывая голову за край стола под углом 90°. Одну половину носа, соответствующую стороне пораженных пазух, плотно прикрывают оливой, соединенной резиновым шлангом с включенным электроотсосом при слабом отрицательном давлении от 1 до 3 мм рт.ст., а в здоровую (или менее пораженную) половину носа из шприца вливают до 60 мл теплого раствора антисептика. Этим достигается санационный эффект. Затем голову больного поворачивают на 45° с сторону пораженной пазухи и слегка наклоняют к соответствующему плечу. Жидкость медленно заливают в соответствующую ноздрю. Больной при этом производит движение, обеспечивающее прилегание края мягкого неба к задней стенке глотки для создания замкнутой полости. Затем больной плотно зажимает пальцами данную ноздрю, а врач через другую ноздрю осуществляет медленную аспирацию под манометрическим контролем при отрицательном давлении от 100 до 150 мм рт.ст., создавая разрежение в пазухах. Затем резко освобождают обе половины носа, обеспечивая попадание лекарственного вещества в пазухи. Процедуру проводят ежедневно или через день в течение 6-10 дней.
Методика гомолатерального аспирационного промывания является неинвазивной и позволяет одновременно санировать несколько синусов, но имеющиеся недостатки серьезно ограничивают ее применение, что связано с технологическими и биологическими особенностями метода. Технологические: невозможность полной механической очистки всех карманов и узких пространств полости носа и околоносовых пазух от патологического отделяемого; инфицирование смежных и, особенно, противоположных синусов и слизистой оболочки полости носа при прохождении инфицированных промывных вод; невозможность достижения эффекта при нарушении проходимости естественных соустий околоносовых пазух, которое сопровождает в той или иной степени любой риносинусит; сложная поза пациента, противопоказанная при патологии шейного отдела позвоночника; частое инфицирование бактериально загрязненными промывными водами непораженных пазух и среднего уха. Биологические: санационный эффект метода достигается путем введения в полость носа лекарственного раствора - антибиотика или антисептика в количестве не менее 60 мл, что серьезно ограничивает возможности санации: для антисептика количество лекарственного вещества превышает допустимые 3-7 мл для детей и 10-15 мл для взрослых, а для антибиотика - невозможность использовать адекватную дозу (по меньшей мере 500 тыс.ед.), т.к. при повышении концентрации антибиотиков выше 10000 Ед. на 1 мл раствора наступает паралич клеток мерцательного эпителия полости носа.
Известен способ лечения аденоидита [4], по которому проводят ультразвуковое орошение слизистой оболочки носоглотки с помощью аппарата УЗОЛ-1 лекарственным раствором фурацилина, подогретого до +40° С в разведении 1:5000, что приводит к локальному воздействию на носоглотку и усиливает бактерицидные свойства антисептика за счет кавитации. Процедура проводится следующим образом: больной садится, наклонив голову вперед, но не отклоняя ее в сторону, перед собой держит лоток для стекания в него использованного для орошения раствора фурацилина в разведении 1:5000. Врач держит в одной руке вибратор аппарата УЗОЛ-1 с прикрепленной к нему емкостью (флаконом) с фурацилином, другой рукой удерживает кончик носа пациента в приподнятом состоянии, одновременно фиксируя его голову. Из аппарата подается мелкодисперсная струя раствора при частоте ультразвука 29 кГц и амплитуде 5-25 мкм так, чтобы она была направлена строго параллельно нижней стенке носовой полости в течение 5 минут, прерывно. В ходе процедуры больной должен дышать спокойно полуоткрытым ртом, не разговаривать и периодически сплевывать раствор. Курс лечения - до 10 дней.
Недостатками способа-аналога является изолированное воздействие струей озвученного раствора только на полость носа и аденоидные вегетации с одной стороны, а затем - с другой стороны поочередно, не включая околоносовые пазухи, являющиеся собственно резервуаром патологического содержимого при аденориносинуситах. Процедура продолжительностью около 5 минут не имеет визуального контроля, струя просто направлена вдоль нижнего носового хода (нижней стенки носовой полости), в то время как местом выхода соустий околоносовых пазух является средний носовой ход. Кроме того, направляемый так низко лекарственный раствор, достигает аденоидов только при выраженной 3-4 степени их гипертрофии (когда аденоидными вегетациями перекрыты практически полностью хоаны по всей высоте сошника), а при 1-2 степени гипертрофии, что на практике встречается чаще, раствор проходит ниже, не достигая основной массы вегетаций. Также недостатком является длительность процедуры, когда врач в течение 5 минут вынужден удерживать в определенном положении и самого больного, и вибратор аппарата с прикрепленной к нему емкостью и 130 мл раствора.
Наиболее близким к заявляемому аналогом является «способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов» [5], по которому на слизистую оболочку пораженных околоносовых пазух и соответствующей половины полости носа гомолатерально воздействуют в течение 120-180 с ультразвуком, имеющим частоту колебаний 25-27 кГц, амплитуду 45-50 мкм через приточно-отточную систему, заполненную раствором антисептика, обеспечивающую санационный и лекарственный этапы.
Основным недостатком способа-прототипа является исключение из области промывания носоглотки и аденоидных вегетаций, поскольку процедура предполагает только гомолатеральное воздействие низкочастотного ультразвука (НУЗ) через контактную водную среду (раствор антисептика) на околоносовые пазухи и соответствующую половину полости носа. Способ предусматривает лечение синусита, но не аденоидита. Также в способе не учитывается, что при эффективном раскрытии за счет ультразвуковых микровибраций соустий пораженных околоносовых пазух, поступающее из них в полость носа слизисто-гнойное содержимое контаминирует относительно здоровую слизистую оболочку носа (известно, что при синуситах совпадение микрофлоры околоносовых пазух и полости носа имеется только в 10% случаев). В способе никаких мер, предупреждающих, либо нивелирующих эту контаминацию, не предусмотрено. Кроме того, процедура проводится в положении пациента полулежа для вертикальной установки устройства в полость носа и достаточного заполнения последней раствором антисептика перед озвучиванием, а в конце пациент по команде врача достаточно быстро должен повернуть голову к соответствующему пораженным пазухам плечу и сделать резкий вдох для гомолатерального заполнения пазух раствором антисептика, что при лечении ребенка возможно сделать только с помощью обученного медицинского персонала.
Задача настоящего изобретения - разработка способа адекватной неинвазивной санации носоглотки, полости носа и околоносовых пазух при аденоидитах, аденориносинуситах с использованием свойств низкочастотного ультразвука.
Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения аденориносинуситов, включающем операции аспирационного промывания околоносовых пазух посредством создания отрицательного давления с помощью электрического отсасывателя, озвучивание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух через контактный раствор путем введения в полость носа устройства, состоящего из ультразвукового волновода, присоединенного к генератору ультразвуковых колебаний с частотой 25-27 кГц и при экспозиции 120-180 с, снабженного приточно-отточной системой контактного раствора, подвижным обтуратором для герметичности систем, согласно изобретению, способ лечения аденориносинуситов осуществляют в два этапа, на первом этапе пациенту, находящемуся в оториноларингологическом кресле, устанавливают в одну половину носа устройство, состоящее из волновода с полусферическим рабочим окончанием, присоединенного своей торцевой частью к акустическому узлу ультразвукового генератора и вставленного в корпус, плотно перекрывающий предверие носа концевым обтуратором и обращенный сплошной стенкой к носовой перегородке, а просветом в сторону пазухи, с надетыми на выступающие штуцеры гибкими эластичными трубками, соединенными с емкостью с контактным промывным раствором и с электроотсосом, после чего включают ультразвуковой генератор и электроотсос и проводят обработку до «чистых промывных вод», положение тела и головы пациента выбирают вертикальное, озвучивание проводят билатерально из горизонтального положения инструмента, включая полость носа, околоносовые пазухи обеих сторон и аденоидные вегетации носоглотки так, что раствор направляют в полость носа через одну его половину, а отсасывают через противоположную, для чего предверие противоположной половины носа перекрывают обтуратором, упруго-подвижно соединенным с пластиковой трубкой, а затем с электроотсосом, после чего устройство убирают, на втором этапе при аденоидных вегетациях 1-2 степени проводят под контролем зрения орошение всей слизистой оболочки полости носа и передних отделов аденоидных вегетаций через волновод-распылитель, присоединенный к акустическому узлу ультразвукового генератора и имеющий боковой штуцер, через который из шприца через пластиковый переходник подают лекарственный раствор, преобразующийся при прохождении через канал инструмента в ультразвуковой аэрозоль в виде факела до 200 мм высотой с величиной частиц, соответствующих особенностям транскапиллярного всасывания в полости носа и в носоглотке, а при аденоидных вегетациях 3-4 степени процедуру дополняют орошением через ультразвуковой волновод-распылитель для лечения аденоидитов и фаринголарингитов через полость рта с направлением струи лекарственного вещества вверх, при этом курс лечения выбирают 3-5 сеансов в соответствии с динамикой выздоровления ежедневно или через день,, где в качестве промывного раствора используют 0,3%-ю перекись водорода или физиологический раствор, и при лечении экссудотивных и гнойных аденориносинуситов в в качестве лекарственного раствора используют антисептики, а при лечении катаральных и репаративных аденориносинуситов в качестве лекарственного раствора используют раствор топических кортикостероидов.
Технический результат заключается в разработке способа одновременного воздействия на полость носа, околоносовые пазухи и аденоидные вегетации носоглотки низкочастотным ультразвуком через контактную среду контактного промывного раствора, позволяющего за счет микровибраций получить раскрытие естественных соустий околоносовых пазух и выход патологического содержимого из них, за счет эффекта кавитации добиться хорошей механической и антибактериальной очистки тканей перечисленных органов, и путем воздействия на слизистую оболочку полости носа и аденоидные вегетации активированного низкочастотным ультразвуком лекарственного раствора антисептика или антибиотика предупредить их контаминацию патологическим отделяемым из пазух или же получить противовоспалительный эффект при использовании в качестве лекарственного раствора топического кортикостероида.
На фиг. 1 представлен первый (санирующий) этап предлагаемого способа. На фиг. 2 представлен второй лекарственный этап предлагаемого способа с орошением слизистой оболочки полости носа и передних отделов аденоидных вегетаций через нос. На фиг. 3 - второй лекарственный этап предлагаемого способа с орошением нижних отделов аденоидных вегетаций через полость рта. На фиг. 4 представлена эндоскопия носоглотки при гнойном аденориносинусита до и после процедуры предлагаемого способа (аденориносинус-НУЗ (АРС-НУЗ) терапии). На фиг. 5 - купирование отека аденоидных вегетаций носоглотки при аденориносинусите и уменьшение размеров аденоидов после проведения курса лечения, включающего процедуры АРС-НУЗ терапии.
Предлагаемый способ работает следующим образом.
При проведении процедуры предверие обеих половин носа перекрывают обтураторами: одной - концевым обтуратором устройства, включающего корпус (защитный кожух) с надетой на выступающий штуцер гибкой эластичной трубкой, соединенной с емкостью с лекарственным раствором, и находящийся в нем волновод с полусферическим рабочим окончанием, присоединенный к акустическому узлу ультразвукового генератора, а противоположной - обтуратором с пластиковой трубкой, соединенной с электроотсосом. При включении электроотсоса и кнопки акустического узла ультразвукового генератора пациент выполняет движение, обеспечивающее прилегание края мягкого неба к задней стенке глотки, чем создается единая замкнутая полость, включающая полость носа с обеих сторон, околоносовые пазухи и носоглотку с аденоидными вегетациями; умеренное отрицательное давление, регулируемое электроотсосом, обеспечивает билатеральное проведение процедуры и создает направленный поток контактного раствора, являющегося одновременно контактной средой для распространения ультразвуковых волн. При этом реализуются основные физические и биологические эффекты низкочастотного ультразвука: за счет переменного акустического давления создаются микровибрации, способствующие раскрытию соустий околоносовых пазух и выходу из них (за счет отрицательного давления электроотсоса) патологического содержимого (гноя, слизи и пр.); за счет кавитации происходит тщательная механическая очистка всего сложного рельефа полости носа, пазух и носоглотки и бактерицидное действие на все виды имеющейся микрофлоры - бактерии, вирусы, грибки.
После санации устройство удаляется из носа и проводится второй этап лечения - лекарственный, при котором под контролем зрения проводится обработка всей слизистой оболочки полости носа и передних отделов аденоидных вегетаций ультразвуковым аэрозолем лекарственного раствора, подающимся через специальный волновод-распылитель в виде факела до 200 мм с величиной частиц, соответствующих особенностям транскапиллярного всасывания в полости носа и в носоглотке.
Основным НУЗ эффектом при этом является «звуковой ветер». В результате переноса жидкой среды по направлению распространения звукового пучка значительная звуковая энергия поглощается тканями живого организма и трансформируется в биологически активные факторы: образование тепла, микротечения и микровибрации, существенно ускоряющие процессы диффузии, растворения и диспергации веществ. А равномерное концентрированное орошение всех отделов носа, околоносовых пазух и носоглотки создает условия для лучшей реализации лечебного эффекта лекарственных растворов. При этом выбор лекарственного раствора зависит от стадии воспалительного процесса - катаральная, гнойная, экссудативная, репаративная - и дает врачу значительную свободу в выборе лекарственного препарата. При экссудативных и гнойных аденориносинуситах чаще применяют растворы антисептиков (1% диоксидин или мирамистин) или антибиотиков, при катаральных и репаративных - растворы топических кортикостероидов (чаще - будесонида).
Такой способ лечения позволяет включить в зону озвучивания не только полость носа и околоносовые пазухи одноименной стороны, но и провести процедуру ультразвуковой санации билатерально, хотя и через одну половину носа за счет дополнения конструкции прибора обтуратором, установленным в другую половину предверия носа и соединенным с электроотсасывателем посредством прозрачного пластикового переходника. Это позволяет перенаправить поток жидкости, создаваемой приточно-отточной системой через носоглотку в противоположную половину носа и только затем в отсос. При этом сохраняется полный визуальный контроль за качеством промывных вод, наличием в них слизи, гноя, корочек, что позволяет регулировать продолжительность процедуры «до чистых промывных вод».
Объем кавитированной низкочастотным ультразвуком жидкости в носоглотке достаточен для адекватной санации: аденоиды, полость носа и пазух как бы промываются ее течением, но не заполняются, как при выполнении назофарингеальных ванночек и промываний по Претцу. Это, в свою очередь, предупреждает нередкие осложнения этих процедур в виде затекания инфицированных вод в среднее ухо через слуховую трубу и формирования острых гнойных средних отитов. Поскольку нам не нужно создавать некий объем жидкости в носоглотке до процедуры, то мы смогли исключить крайне неудобное, а при нестабильности шейного отдела позвоночника и опасное, положение с закинутой назад головой, которое присутствует практически во всех методах промывания носоглотки и околоносовых пазух. Использование же второго обтуратора позволило вообще исключить из процедуры активное участие пациента, а значит и минимизировать ошибки, связанные с неправильным поведением больных, особенно детей во время лечения.
Также использование низкочастотного ультразвука позволило значительно расширить показания к использованию метода, включив все процессы, связанные с нарушением проходимости соустий околоносовых пазух и слуховых труб (например, при перекрытии их глоточных соустий отечными задними концами носовых раковин или отечными аденоидными вегетациями), т.к. раскрытие соустий происходит за счет микровибраций, создаваемых ультразвуком, а наличие разрежения в полости носа и носоглотки позволяет активно аспирировать гнойное и слизисто-гнойное содержимое околоносовых пазух через открывшиеся соустья. Затекания жидкости в околоносовые пазухи не происходит, поскольку нами исключена часть манипуляции, связанная с резким изменением положения тела и головы больного, которое было предусмотрено для этой цели в аналоге 1.
Таким образом, в 1-ом (санирующем) этапе процедуры нам удалось сохранить все положительные моменты прототипа - тщательную механическую очистку, бактерицидный эффект, наличие визуального контроля за качеством и продолжительностью процедуры, гидродинамический массаж окружающих тканей, улучшающий процессы микроциркуляции, ликвидировав недостатки, связанные с принудительным положением пациента и невозможностью билатерального промывания с захватом тканей носоглотки (фиг. 4).
А второй (лекарственный) этап исключил контаминацию слизистой оболочки полости носа и носоглотки патологическим отделяемым из околоносовых пазух и обеспечил доставку лекарственных растворов непосредственно в очаг воспаления при различных формах аденориносинуситов, позволяя захватить даже труднодоступные ее части, не включаемые в зону лекарственного воздействия по способу из аналога [4].
Предлагаемый метод имеет ряд преимуществ перед традиционными методами, в частности - перед промыванием по Претцу.
Клиническое исследование 1. Для определения эффективности нового метода мы провели сравнительное исследование. Под наблюдением находились 60 детей с хроническим аденориносинуситом поровну мужского и женского пола. Средний возраст их составил 5±2,6 лет. Длительность обострения заболевания до начала лечения не менее 14 дней.
Обследование включало общеклинические, эндоскопический, бактериологический, цитологический, функциональные (риноманометрия, тимпанометрия) методы, нелучевые и лучевые методы обследования околоносовых пазух. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев.
Преобладали пациенты с гипертрофией аденоидов II степени - у 83%.
Всем детям проводилась антибиотикотерапия - амоксициллин/ клавулановой кислотой (АМЦ/КК) в дозах, соответствующих возрасту. Местное лечение носоглотки в группе наблюдения (30 детей) было представлено АРС-НУЗ терапией, в группе сравнения (30 детей) - промыванием по Претцу ежедневно 10 дней и капельным введением 1% раствора диоксидина, по 3-4 капли в каждую половину носа 3 раза в день на протяжение 7-10 дней.
АРС-НУЗ терапия носоглотки - включала промывание полости носа и носоглотки с помощью устройства, подающего контактный раствор, обработанный НУЗ и удаляющего патологическое отделяемое. Затем проводилось орошение слизистой оболочки носа и носоглотки ионизированным НУЗ лекарственным раствором антисептика. Лечение проводили ежедневно или через день в течение 4-10 дней до выздоровления
В качестве методов контроля санации носоглотки в процессе лечения использовали бактериологический и цитоиммунологический методы.
Пациенты группы наблюдения получали от 1 до 5 процедур АРС-НУЗ терапии, в среднем по 3±1. При первой процедуре преобладало гнойное отделяемое, со 2-ой процедуры количество отделяемого снижалось, к 5-ой (ее получили 23% группы) отсутствовало. Сроки лечения традиционным способом были на 30% продолжительнее, частота рецидивов в течение 6 месяцев у этих больных составила 58%, а в группе наблюдения - 2%.
В контрольных посевах после АРС-НУЗ терапии значительно сократилось представительство анаэробной флоры - с 32,5% до 5%, S. pneumoniae - с 50% до 15%. В 55% случаев значимой микрофлоры из носоглотки не получено. При традиционном лечении сохранилось представительство всех патогенов, количество анаэробной флоры сократилось в 2 раза с 27% до 13,3%, S. pneumoniae - с 40% до 33%, количество S. aureus увеличилось с 7% до 20%. Значимой микрофлоры из носоглотки не получено у 3% больных.
В цитограммах до лечения отмечалось большое количество микробной флоры, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты и клетки эпителия в различной степени деструкции. После проведенного лечения флора в носоглотке носит скудный характер, клетки в основном с 1 и 2 степенью деструкции.
Проведенное исследование доказывает, что применение НУЗ технологии для лечения аденоидитов у детей способствует повышению степени санации носоглотки и восстановлению морфологической структуры и функциональной активности ее слизистой оболочки, что ведет к сокращению сроков лечения на 30% и уменьшению количества рецидивов.
Клинический пример 2. В клинику обратились родители с ребенком П., 5 лет с жалобами на заложенность носа, храп во сне, частые слизисто-гнойные выделения из носа с неприятным запахом, особенно - по утрам. Ребенок быстро утомляется, иногда у родителей создается впечатление, что мальчик плохо слышит. Ранее неоднократно лечился в частной клинике, где проводились курсы антибиотикотерапии, промывания по Претцу, физиопроцедуры. Эффект от лечения был непродолжительным, спустя 2-3 недели все жалобы возобновлялись.
При эндоскопии: слизистая оболочка полости носа застойно-гиперемирована, умеренно отечна, в носовых ходах с обеих сторон имеется гнойное отделяемое, вязкое, без запаха; глотка - небные миндалины обычной структуры, гипертрофия 1-2 степени, устья лакун расширены; уши - околоушные области не изменены, пальпация безболезненна, в слуховых проходах отделяемого нет. Барабанные перепонки целые, мутно-розовые, патологических знаков нет; носоглотка - аденоидные вегетации 2-3 степени, гиперемированы, стекает вязкая слизь. На рентгенографии околоносовых пазух - лобные пазухи не развиты, имеется вуализация клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон, уровень жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах. Клинический диагноз: Двусторонний хронический гнойный верхнечелюстной синусит, этмоидит, аденоиды 2-3 степени, аденоидит, двусторонний тубоотит.
С согласия родителей ребенку проведена процедура низкочастотной ультразвуковой обработки носоглотки, полости носа и околоносовых пазух (АРС-НУЗ терапии). Для этого ребенка посадили в оториноларингологическое кресло без каких-либо приемов фиксации, вертикально, в свободной позе, в левую половину носа ввели корпус устройства с полусферическим волноводом внутри, присоединенным торцевой частью к акустическому узлу ультразвукового генератора) таким образом, чтобы сплошная стенка корпуса была обращена к носовой перегородке, а просвет в сторону пазухи, и чтобы концевой обтуратор плотно перекрыл предверие носа. Правую же половину носа перекрыли обтуратором, соединенным с пластиковой трубкой, а затем - с электроотсосом. После чего одновременно включили элекстроотсос с помощью ножной педали, и ультразвуковой генератор с помощью кнопки дистанционного управления, вынесенной на акустический узел. При этом за счет приточно-отточной системы контактный раствор из емкости на рабочем столе врача стал поступать в левую половину носа, околоносовые пазухи с обеих сторон и носоглотку, а вытекать -из правой, во время вдохов, которые периодически делал мальчик, по прозрачной трубке из правой половины носа порционно отходили окрашенные слизистые массы. Обработку провели до «чистых промывных вод» в течение 120 сек. После чего устройство вынули из носа, разобрали и погрузили в емкость с раствором для последующей обработки и стерилизации, а пациенту вторым этапом под контролем зрения провели орошение слизистой оболочки полости носа и передних отделов аденоидных вегетаций через волновод-распылитель, присоединенный к акустическому узлу ультразвукового генератора, путем подачи через боковой штуцер через пластиковый переходник лекарственного раствора (1% диоксидина), а затем, взяв со стойки аппарата акустический узел с заранее аналогично присоединенным волноводом-распылителем с боковым отверстием через полость рта провели орошение нижней части аденоидных вегетаций тем же 1% раствором диоксидина, направив для это струю лекарственного вещества вверх. После этого попросили пациента и его маму в течение 10 минут не употреблять пищу и воду и не отсмаркивать содержимое полости носа.
Такие процедуры были проведены ребенку еще дважды - через день и на 6-е сутки. При этом дома он получал Флемоклав (амоксициллин/ клавулановая кислота) по 125 мг 3 раза в день 7 дней и сосудосуживающие капли в нос 3 раза в день на протяжении 7 дней. При последней процедуре гнойного отделяемого по проводнику не поступало, а клинические проявления гнойного аденориносинусита носили остаточные признаки в виде легкой гипремии слизистой оболочки полости носа. Носовое дыхание при этом значительно улучшилось, а явления тубоотита были купированы. При рентгенологическом контроле было отмечено уменьшение объема аденоидных вегетаций, которое произошло за счет купирования воспалительных явлений, в первую очередь - отека (фиг. 5).
Источники информации
1. Гаращенко Т.И., Гаращенко М.В. Аденоиды у детей и пути профилактики гиперплазии глоточной миндалины // Детская оториноларингология. - 2013. - №4. - С. 73-76.
2. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей: Пер. с болгарск.. - М: Медицина, 1987, 128 с.
3. Proets A.W. Essays on the applied physiology of the nose // St. Louis: Annals Publishihg Co, 1941.- 395 p.
4. Патент №2159136 Российская Федерация, МПК7 A61N 7/00, A61K 31/345 от 20.11.2000. Способ лечения аденоидита/ А.В. Архандеев, Р.В. Кофанов, С.Н. Теплова; заявитель и патентообладатель Челябинская государственная медицинская академия, заявка от 27.09.1999.
5. Пат. 2195348 Российская Федерация, МПК7 A61N 7/00, А61Н 23/00. Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов / К.И. Нестерова, И.А. Нестеров; заявитель и патентообладатель Нестерова К.И. - №2000129895/14; заявл. 29.11.2000; опубл. 27.12.2002
6. Ультразвуковой волновод-распылитель для лечения аденоидитов и фаринголарингитов / П.С. Верхолезов, Т.К. Денисова, А.И. Драчук, Ю.А. Казачков, К.И. Нестерова // Патент на полезную модель №61115 U1, А61 В8/00 (2006.01), заяв. 26.01.2005. Опубл. 27.02.2007