СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Способ относится к области медицины, а именно к пульмонологии и восстановительной медицине, и может быть использован для проведения медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой на санаторно-курортном этапе.
Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических социально-значимых заболеваний, представляющих серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему [Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2016 // http://www.ginasthma.org.].
Несмотря на достигнутые значительные успехи при проведении лечения и реабилитационных мероприятий, терапия БА представляет большие трудности, что связано с необходимостью комплексного и продолжительного воздействия и, как следствие, развитием ряда побочных реакций на медикаментозные препараты, что существенно снижает эффективность терапии. Перечисленные недостатки лекарственной терапии диктуют необходимость поиска новых немедикаментозных воздействий, обладающих высокой патогенетической направленностью лечебного действия и, вместе с тем, имеющих меньший спектр отрицательных побочных эффектов, в особенности при наличии необратимых изменений в бронхиальном дереве.
В медицинской реабилитации нуждаются практически все пульмонологические больные [Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Разумов А.Н. Пульмонологическая реабилитация: современные программы и перспективы // Пульмонология. 2013. №6. С. 99-105.]. Проведение медицинской реабилитации в условиях климатического курорта Южного берега Крыма (ЮБК) повышает ее эффективность, способствует удлинению периода ремиссии и сохранению контроля заболевания.
Санаторно-курортная медицинская реабилитация позволяет гармонично сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения, что должно приводить к достижению контроля симптомов, длительной и стойкой ремиссии БА и к восстановлению функций пациентов.
Традиционно комплекс санаторно-курортной медицинской реабилитации больных БА включает климатолечение, респираторную терапию, образовательные программы, различные методы физиотерапевтического воздействия и лечебной физкультуры. К респираторной терапии относятся ингаляции лекарственных средств, разнообразные дыхательные гимнастики, в том числе с использованием различных дыхательных тренажеров. Разработано много моделей таких приборов. Одни из них затрудняют дыхание атмосферным воздухом с помощью специальных ротоносовых масок, другие построены по принципу возвратного дыхания в малые емкости или используют различные газовые смеси.
Известен способ повышения работоспособности больных бронхиальной астмой с избыточным весом (Патент №2317057, заявка 2006129393, 14.08.2006). Способ позволяет увеличить работоспособность больных бронхиальной астмой с избыточным весом. Недостатком является, что для реализации способа необходим учет антропометрических данных и регуляция дыхания отрабатывается в статическом положении. Существенным недостатком известного способа является то, что он эффективен на раннем этапе восстановительного лечения.
Имеются устройства для дыхательных тренировок, сконструированные таким образом, что их можно использовать во время ходьбы, бега и других упражнений. Однако, подобные устройства не применялись в лечебно-реабилитационной практике у пациентов с БА.
Известен также метод лечения бронхолегочных заболеваний, основанный на создании сопротивления на выдохе с помощью тренажеров типа «флаттер». Принцип работы таких устройств заключается в создании положительного давления на выдохе за счет ритмичного колебания шарика, расположенного на выходе воздуховода, через который с определенным усилием выдыхает человек. Осцилляции положительного давления увеличивают внутрибронхиальное давление, которое достигает периферических структур и оказывает бронхо-расширяющий (дилатационный) эффект. Результатом лечения является улучшение отхождения мокроты, уменьшение выраженности бронхиальной обструкции, улучшение самочувствия больных. Ни один из флаттер-тренажеров не был использован во время проведения дыхательной гимнастики.
В качестве прототипа выбран способ реабилитации детей, больных БА, который включает в курсе реабилитации занятия дыхательной гимнастикой с помощью тренажера "PARI РЕР2" один раз в день на протяжении 4-5 минут курсом 10-14 процедур в дополнении к климатотерапии, диете, лечебной физкультуре и синглетно-кислородной терапии (Патент RU 164 286 U1 Способ реабилитации детей, больных бронхиальной астмой в период ремиссии / Танага В.А., Кобец Т.В. - Заявка 2016121198/93, 27.05.2016).
Признаками, которые совпадают с основными признаками прототипа, являются проведение восстановительного лечения с включением больным БА не медикаментозных методов воздействия на фоне базисной терапии и комплекса санаторно-курортного лечения - климатотерапии, диеты и лечебной физкультуры.
Признаки, которые ограничивают достижение ожидаемого результата (повышение эффективности реабилитации больных БА, повышение адаптационно-компенсаторных возможностей организма) является применение дыхательного тренажера "PARI РЕР2", только в покое в положении сидя, не используя при проведении лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Система PARI PEP I, II может использоваться как самостоятельный прибор для физиотерапии, так и вместе с небулайзерами (устройствами для проведения ингаляций, со сверхмалым дисперсным распылением лекарственных средств). В указанном способе, в качестве обследованного контингента были дети, больные БА.
В основу предлагаемого способа поставлена задача усовершенствования способа-прототипа путем применения тренажера дыхательных мышц в движении «Новое дыхания» во время занятий дыхательной гимнастики у пациентов с БА за счет улучшения функции дыхательной систем, активации метаболических процессов, улучшения кислородно-транспортных функций крови, и, в целом, повышения эффективности медицинской реабилитации. Оценку эффективности медицинской реабилитации предложено проводить по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).
Для решения поставленной задачи больным БА проводился курс санаторно-курортной медицинской реабилитации, который включал климатотерапию, лечебную гимнастику, ингаляции, терренкур на свежем воздухе, диетическое питание и дополнительно пациенты основной группы получали курс занятий дыхательной лечебной гимнастикой непосредственно после ингаляций лекарственных препаратов с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание» до достижения эффектов: повышение сатурации кислорода не менее, чем 7% или повышение объема форсированного выдоха (ОФВ1) не менее, чем на 4% или повышения пиковой объемной скорости (ПОС) не менее, чем 8% или снижения домена b4402 не менее, чем на 0,22 балла, при этом курс реабилитации 10 процедур, в течение 20 минут ежедневно.
Тренажер «Новое дыхание» разработан для дыхательных тренировок спортсменов. Конструкция тренажера позволяет регулировать механическое сопротивление и осуществлять низкочастотную вибрацию потока выдыхаемого воздуха и тренировку дыхательных мышц при выполнении комплекса дыхательной гимнастики. В этом состоит его принципиальное отличие от других дыхательных тренажеров, использование которых возможно лишь в состоянии покоя. Применение дыхательного тренажера «Новое дыхание» обеспечивает достижение целого ряда целенаправленных лечебно-профилактических эффектов: увеличивается тренировочная нагрузка на дыхательные мышцы; дыхательные пути остаются открытыми в фазе выдоха, предотвращая формирование воздушных ловушек; углубляются вдох и выдох; улучшается дренажная функция бронхов; в дыхательный акт вовлекаются участки бронхолегочной системы с недостаточной аэрацией; увеличивается поток воздуха в конце фазы выдоха и увеличивается жизненная емкость легких. Применение тренажера «Новое дыхание» позволяет проводить дозирование параметров проведения процедуры (интенсивность эффекта положительного давления в конце выдоха, интенсивность физической нагрузки, темп выполнения упражнений и их последовательность, продолжительность занятия, частота пульса). Дыхательная гимнастика проводилась по обычной для больных БА программе, с включением специальных дыхательных упражнений статического и динамического характера, максимально воздействующих на мускулатуру, участвующую в акте дыхания, упражнений с произношением на медленном выдохе определенных звуков для усиления дренажа мокроты. Поставленная задача решается тем, что в способе реабилитации пациентов с БА одновременно с лечебной гимнастикой после лекарственных препаратов дополнительно в движении применяется тренажер дыхательных мышц «Новое дыхание до достижения эффектов: повышение сатурации кислорода не менее, чем 7% или повышение объема форсированного выдоха (ОФВ1) не менее, чем на 4% или повышения пиковой объемной скорости (ПОС) не менее, чем 8% или снижения домена b4402 не менее, чем на 0,22 балла, при этом курс реабилитации 10 процедур, в течение 20 минут ежедневно. Предлагаемый способ позволяет добиться высокой эффективности медицинской реабилитации за счет включения в лечебный комплекс занятий лечебной дыхательной гимнастикой с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание», что обеспечивает восстановление функции дыхания, увеличение легочной вентиляции, повышение оксигенации крови, нормализации газообмена и устранение нарушений сердечно-сосудистой системы и в результате улучшение переносимости физической нагрузки и повышение контроля течения бронхиальной астмы.
Способ осуществляют следующим образом. Больным бронхиальной астмой, при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации, после периода акклиматизации назначался комплекс, включающий климатотерапию, пересматривалась и в случае необходимости корректировалась базисная терапия фармакологическими препаратами и респираторную терапию, ингаляционное лечение и лечебная физкультура, включающая комплекс дыхательных упражнений с тренажером «Новое дыхание», на курс 10 занятий.
Исследование предлагаемого способа проведено заявителем в условиях климатического курорта Южного берега Крыма (отделение пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации»). В исследовании приняло участие 76 больных БА в возрасте от 35 до 70 лет, получивших курс санаторно-курортной медицинской реабилитации в течение 21 дня.
Обследование больных включало клиническое исследование, оценку контроля течения заболевания по опросникам ACT и ACQ, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови), функциональные исследования (оценка функции внешнего дыхания по кривой петле поток-объем, электрокардиография, определение сатурации крови), исследование качества жизни с использованием специализированного опросника AQLQ. Комплексная оценка состояния пациентов проводилась согласно МКФ. Обследование пациентов проводилось при поступлении в клинику, и после окончания курса основного лечения, перед выпиской. После проведения первичного обследования пациенты были распределены на две группы: контрольную из 30 больных, которым был назначен стандартный комплекс санаторно-курортного лечения и основную группу - 46 больных, которым дополнительно назначали курс процедур лечебной дыхательной гимнастики с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание», 10-12 процедур.
Результаты тестов контроля симптомов, лабораторных и функциональных методов обследования при поступлении и при выписке в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что состояние пациентов улучшилось после проведенного курса санаторно-курортной медицинской реабилитации как в основной, так и в контрольной группах. Достоверно повысился контроль течения заболевания (по данным опросников ACT, ACQ), нормализовались показатели деятельности сердечно-сосудистой (ЧД, АД), статистически значимо повысились показатели функции внешнего дыхания ОФВ1 и ФЖЕЛ), сатурация кислорода в крови SpO2. При сравнении произошедших изменений в основной и контрольной группах обнаружена статистически достоверная разница, в основной группе произошли более значимые изменений по повышению показателя опросника ACT и более значительное снижение по опроснику ACQ, что говорит о более выраженном достижении контроля течения астмы у пациентов основной группы. Достоверные различия обнаружены и в показателях функции внешнего дыхания, ФЖЕЛ, ОФВ1 возросли больше в основной группе по сравнению с контрольной. Значение 6МШТ (шести минутного шагового теста, выраженное в процентах в основной группе возросло больше, чем в контрольной, что говорит о повышении толерантности к физической нагрузке.
Объективно оценить результат медицинской реабилитации больных БА возможно по критериям МКФ. Использовали следующий набор доменов: b4301 - кислородно-транспортные функции крови, b4303 - свертывающие функции крови, b4402 - функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании, b4408 - функции дыхания другие, уточненные, b450 дополнительные дыхательные функции, b455 - функции толерантности к физической нагрузке, b460 - ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, b530 - функции сохранения массы тела.
Таблица 2 отражает динамику состояния пациентов до и после санаторно-курортного лечения по анализируемым доменам.
Показатели доменов b4301 и b4303, описывающие свертывающие и кислородно-транспортные функции крови не изменились достоверно. При этом статистически значимо изменились показатели доменов, характеризующих дыхательные функции и толерантность к физической нагрузке, при чем у всех больных в обоих группах наблюдения. За исключением домена b4402, который включает данные основных показателей спирометрического исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ, его уровень достоверно снизился только в группе больных с включением занятий с тренажером «Новое дыхание».
Пример 1.
Больная В., 59 лет, поступила в отделение пульмонологии с диагнозом: Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение, Гипертоническая болезнь II стадии II степени, риск II. Из анамнеза известно, что больна с детства, течение в дебюте заболевания было тяжелым, длительное время находилась на терапии системными глюкокортикостероидами (преднизолон per os), с 2004 года в качестве базисной терапии использовала ингаляционные глюкокортикостероиды и бета2-агонисты длительного действия (Серетид, Зенхейл). Аллергоанамнез отягощен - у мамы и бабушки была крапивница. Страдает поливалентной аллергией - медикаментозной, пыльцевой, бытовой. При поступлении предъявляла жалобы на приступообразный кашель со скудной белой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, использование Сальбутамола несколько раз в неделю, ACT 16 баллов, ACQ 2,28 балла. При обследовании выявлены признаки обструктивного синдрома (рассеянные сухие хрипы в легких), при спирометрии - ОФВ1 71%, ФЖЕЛ 83%, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,7, ОБО +3%, избыточная масса тела (ИМТ 34,8 кг/м2), в общем анализе крови - несколько повышена СОЭ 18 мм/ч, в биохимическом - повышен уровень холестерина - 7,8 ммоль/л, β-липопротеидов - 73 ед., СРБ - 25 мг/л. Остальные показатели в пределах нормы. Пациентке был назначен стандартный комплекс СКЛ (лечебное питание, климатотерапия - терренкуры на свежем воздухе, массаж грудной клетки, КУФ носа, зева №3, ингаляции 4% соды, мирамистина), базисная терапия в прежнем объеме (Зинхейл 200/5 мкг). Дополнительно к традиционной дыхательной гимнастике назначался курс тренажеров дыхательных мышц в движении (ТДМД). На фоне лечения состояние пациентки улучшилось, уменьшилась одышка, кашель, приступы затрудненного дыхания стали возникать значительно реже, Сальбутамолом практически не пользовалась. ACT 19 баллов, ACQ 1,42 балла. Исчезли сухие хрипы в легких. Увеличились спирометрические показатели ОФВ1 79%, ФЖЕЛ 85%, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,74, ОБО +12%, избыточная масса тела (ИМТ 33,9 кг/м2), в общем анализе крови - СОЭ снизилась до 12 мм/ч, в биохимическом - повышенный уровень холестерина снизился до 6,9 ммоль/л, β-липопротеидов до 65 ед., СРБ до 18 мг/л.
Динамика доменов по МКФ была следующей: b4402 - функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании (включает данные основных показателей спирометрического исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ) показатель снизился от 1,5 до 1,0 балла, b4408 - функции дыхания другие, уточненные (включает частоту приступов удушья и использование БДКД, показатели объективного обследования - характер дыхания, характеристики хрипов в легких) показатель снизился с 1,1 до 0,64 балла, b450 дополнительные дыхательные функции (домен описывает основные жалобы - кашель и мокроту) показатель снизился с 2,2 до 0,6 балла, b455 - функции толерантности к физической нагрузке (данные 6-минутного шагового теста и физической активности в дневное время) показатель снизился с 2,0 до 1,5 балла, b460 - ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем (степень выраженности одышки на физическую нагрузку и жалоб на затрудненное дыхание) показатель снизился с 1,0 до 0,5 балла и b530 - функции сохранения массы тела с 2,0 до 1,5 балла.
Пример 2.
Больная И., 60 лет, поступила в отделение пульмонологии с диагнозом: Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Из анамнеза известно, что страдает бронхиальной астмой с 32 лет, течение заболевания прогрессировало, терапию получала только во время обострений, последние 5 лет стала регулярно получать базисную терапию Симбикортом 80/4,5 мкг 2 раза в сутки. При поступлении предъявляла жалобы на кашель с мокротой по утрам, одышку при активной физической нагрузке (подъем в гору, быстрая ходьба), приступы затрудненного дыхания ежедневные, купировались самостоятельно либо с использованием Сальбутамола, тесты контроля астмы ACT 10 баллов, ACQ 2 балла. При обследовании выявлены признаки обструктивного синдрома (ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы в легких при форсированном дыхании), при спирометрии - ОФВ1 52%, ФЖЕЛ 73%, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,60, ОБО +40%, в общем анализе крови - эозинофилы 6%, в биохимическом - повышен уровень холестерина - 7,5 ммоль/л, β-липопротеидов - 57 ед., общий билирубин - 37,4 мкмоль/л. На ЭКГ распространенные изменения в миокарде, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка. Остальные показатели в пределах нормы. Цитологический анализ мокроты - лейкоциты до 50 в поле зрения, из них 90% эозинофилы. Пациентке был назначен стандартный комплекс СКЛ (лечебное питание, климатотерапия - терренкуры на свежем воздухе, утренняя гимнастика, массаж грудной клетки, КУФ носа, зева №3, ингаляции 4% соды, пульмикорта 250 мкг, сингуляр 10 мг), базисная терапия в прежнем объеме (Симбикорт 160/4,5 мкг), дополнительно пациентке назначен курс ЛФК с использованием тренажера дыхательных мышц в движении «Новое дыхание», 10 процедур.
На фоне лечения состояние пациентки улучшилось, уменьшилась одышка, кашель, Сальбутамолом практически не пользовалась. ACT 20 баллов, ACQ 1,28 балла. Исчезли сухие хрипы в легких, дыхание проводится лучше. Спирометрические показатели ОФВ1 71%, ФЖЕЛ 85%, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,71, ОБО +22%, в общем анализе крови -эозинофилы остались на том же уровне, в биохимическом - уровень холестерина снизился до 6,9 ммоль/л, билирубин до 15,9 мкмоль/л. Цитологическое исследование мокроты выявило снижение эозинофилов до 10%.
Динамика доменов по МКФ была следующей: b4402 - функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании снизился с 1,5 до 1,0, b4408 - функции дыхания другие, уточненные с 0,47 до 0,38 балла, b450 дополнительные дыхательные функции с 1,4 до 1,2 балла, b455 - функции толерантности к физической нагрузке не изменился 1,0 до лечения и 1,0 после лечения, b460 - ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем с 1,0 до 0,5 балла и b4303 - кислородно-транспортные функции крови с 2,0 до 1,0 баллов.
Применение заявляемого способа позволяет улучшать физиологические функции и уменьшать выраженность проявлений бронхиальной астмы. Это особенно важно в свете реализации стратегии и тактики профилактики, лечения и санаторно-курортной реабилитации. Также оказывает позитивное влияние на параметры функционирования основных физиологических систем.
Случаев ухудшения состояния и развития отрицательных реакций под влиянием проводимого воздействия отмечено не было.
Данный способ позволяет добиться высокой общей эффективности медицинской реабилитации больных БА, не вызывая побочных реакций
Способ лечения больных БА направлен на повышение эффективности восстановительного лечения данного контингента больных и может/быть применен в санаторно-курортных и реабилитационно-восстановительных учреждениях.