Сестринская модель организации терапевтического обучения детей с сахарным диабетом

СЕСТРИНСКАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В.А. Носкова, Т.В. Поздеева

Нижегородская государственная медицинская академия

В данной статье представлены результаты изучения уровня знаний, навыков, мотиваиии на самоконтроль сахарного лиабета у детей 7-14 лет, а также исслелование уровня готовности медицинских сестер к проведению терапевтического обучения пациентов. Авторами предложена сестринская организационная модель ТОП, а также разработана и внедрена программа обучения школьников, эффективность которой доказана повышением уровня знаний и показателей

Ключевые слова: уровень знаний пациентов, сахарный диабет у летей, обучение пациентов, терапевтическое

обучение, готовность сестринского персонала.

This article presents the results of a study on knowledge, skills, motivation for self-management of diabetes mellitus In children 7-14 years old, and a study of the readiness of nurses to conduct therapeutic patient education. The authors propose an organizational model of nursing TOP, and also developed and implemented a program teaching schoolchildren, efficacy of the higher level of knowledge and indicators for glycated hemoglobin.

Key words: knowledge of patients, diabetes In children, patient education, therapeutic education, willingness of nursing personnel.

Введение. Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия. В Нижегородской области показатель распространенности СД 1 типа среди детей до 15 лет в 2008 году составил 92,3 случая на 100 тысяч детского населения, темп прироста распространенности за 3 года составил 14,5% [1,2,3].

Указанные тенденции обуславливают ежегодное увеличение численности диспансерной группы у эндокринологов, в основном, за счет больных диабетом, что приводит к высокой нагрузке врача на приеме, не позволяющей уделить достаточного внимания элементам терапевтического обучения.

По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью самоконтролю заболевания [4,5]. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов (ТОП) в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией [6,7,8].

Цель исследования. Изучение уровня знаний, навыков, мотивации на самоконтроль сахарного диабета 1 типа у детей 7-14 лет, а также исследование готовности медицинских сестер к организации и проведению обучения пациентов для обоснования и разработки сестринской организационной модели ТОП.

Материал и методы. Уровень знаний, навыков, мотивации детей оценивались по специальной анкете, разработанной автором с участием эндокринолога, педагога, психолога. По данной анкете было опрошено 222 ребенка с СД 1 типа в возрасте 7-14 лет, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы. Исследование готовности сестринского персонала к ТОП проводили по составленной анкете у студентов факультета высшего сестринского образования НижГМА с 1 по 5 курс и интернов, обучающихся по специальности «управление сестринской деятельностью» - 211 респондентов.

Обработка данных. Обработка полученных показателей проводилась на персональном компьютере типа IBM PC (Pentium 4) в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р). Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Взаимосвязь между переменными, измеряемыми в ранговой шкале, определялись путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена.

В работе использовалось графическое сопровождение полученных данных, созданное при помощи программ Microsoft Word, Microsoft Exсel из пакета Microsoft Office-2003.

Результаты и обсуждение. В результате исследования уровня знаний о своем заболевании у детей с СД 1 типа зарегистрирована недостаточная информированность по вопросам, влияющим на адекватный самоконтроль: 46,9% опрошенных не в полной мере владеют знаниями об основных правилах питания; 64,0% детей о возможных причинах наступления гипогликемии; об основных правилах ухода за стопами - 74,2%; характеристиках инсулина короткого действия соответственно 82,0% пациентов с диабетом.

Уровень знаний по вышеуказанным вопросам у школьников среднего звена достоверно выше, чем у младших (р<0,01). По большинству вопросов не обнаружено достоверной разности между уровнем знаний у детей с различным стажем заболевания.

Анализ вопросов, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, выявил обратное: соблюдение режима питания и постоянное ведение дневника самоконтроля чаще присуще младшим школьникам по сравнению со старшими (78,5% и 52,2%, 42,8% и 27,7% соответственно).

Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижаются навыки самоконтроля диабета. Постоянное ведение дневника отмечают около трети опрошенных детей, причем доля школьников достоверно снижается от 41,6% в первые 3 года от начала заболевания до 13,4% со стажем более 7 лет. Соблюдение режима питания свойственно 64,5% школьников со стажем 1 -3 года и 44,2% с длительностью заболевания более 7 лет.

Изучение уровня знаний по шкалам карты экспертной оценки показал, что в целом удовлетворительного уровня знаний достигли 83,7% школьников с диабетом. Установлено, что общий балл по карте экспертной оценки увеличивается с возрастом респондентов.

Обнаружена прямая корреляционная связь между возрастом детей и уровнем знаний по блокам: общие вопросы по СД 1 типа (г=0,252, р<0,0001), физическая нагрузка (г=0,151, р<0,024), осложнения при СД (г=0,182, р<0,006). Необходимо отметить, что по мере увеличения длительности заболевания повышается уровень знаний по общим вопросам заболевания (г=0,166; р<0,014), а по вопросам техники введения и действия инсулинов снижается (г=-0,180;

р<0,038).

Рисунок 1. Распределение пациентов с разным уровнем мотивации в зависимости от возраста, пола и стажа заболевания, %

Результаты исследования мотивации детей с СД 1 типа на самоконтроль заболевания показали, что только у половины пациентов зарегистрирован высокий уровень мотивации. В соответствии с возрастом обнаружено следующее распределение детей по уровням мотивации: у 57,1% детей в возрасте 7-10 лет и 50,5% возрастной группе 11-14 лет выявлен высокий уровень мотивации. У девочек достоверно выше, чем у мальчиков доля лиц с высоким уровнем мотивации (58,5% и 44,2% соответственно, р<0,03) (рисунок 1). С увеличением стажа диабета средний уровень мотивации на самоконтроль снижается: у детей с длительностью диабета 1-3 года составил 7,0 баллов, со стажем более 7 лет - 5,9 балла (р<0,04).

Уровень знаний по всем блокам карты экспертной оценки, за исключением общих вопросов, коррелирует с уровнем мотивации, что свидетельствует о зависимости уровня знаний от сформированных мотивационных характеристик больных.

Важнейшей целью лечения СД 1 типа является достижение близкого к нормальному уровня гликемии, что значительно снижает риск развития осложнений. Основным параметром адекватного самоконтроля является гликированный гемоглобин (НЬД1о). Средний уровень гликированного гемоглобина у детей исследуемой группы составил 8,51±0,12%. Обращает на себя внимание тот факт, что только треть детей с сахарным диабетом 1 типа имели адекватный (по критериям Международной Диабетической Федерации) гликемический контроль (НЬД1с до 7,5%).

При изучении влияния осведомленности пациентов на адекватный самоконтроль было установлено следующее. Среди детей с недостаточным уровнем знаний о продуктах, содержащих углеводы, а также придерживающихся режима питания, достоверно выше доля больных с показателем метаболического контроля больше 9,0% (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение детей по уровням гликированного гемоглобина в зависимости от изучаемых факторов, %

При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что среди детей, постоянно ведущих дневник самоконтроля доля школьников с приемлемым уровнем показателя метаболического контроля (до 7,5%) составила 36,7%, против 32,4% пациентов группы ведущих дневник не постоянно.

Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день 35,1% опрошенных больных. В этой группе детей отмечено, что показатели до 7,5% имеют 33,3%, а у пациентов, проводящих измерения реже у 29,8%.

Низкая доля детей с адекватными значениями гликированного гемоглобина обуславливает высокий уровень распространенности поздних осложнений сахарного диабета - 41,0 на 100 пациентов исследуемой группы. В структуре осложнений на первом месте диабетическая нейропатия. С увеличением возраста респондентов и стажа заболевания достоверно увеличивается распространенность поздних осложнений.

Второй стороной процесса обучения является обучающий персонал. С целью определения уровня знаний и практических навыков медицинских сестер по организации и проведению терапевтического обучения пациентов с СД 1 типа, предпринята экспертная оценка анкет студентов факультета высшего сестринского образования НГМА и интернов.

Доля студентов 1-3 курса факультета высшего сестринского образования, достигших удовлетворительного уровня знаний по блокам карты экспертной оценки, была достоверно ниже, чем у старшекурсников и интернов по всем блокам карты экспертной оценки. Так, удовлетворительного уровня знаний достигло: по медицинской психологии 1,3% студентов младших курсов и 11,5% старших курсов и интернов (р<0,005); по блоку дисциплины возрастная психология -8,2% и 31,2% соответственно (р<0,002); по педагогике 36,9% респондентов завершающих обучение на факультете и 23,2% начинающих. О клинических аспектах сахарного диабета достаточно осведомлены - 15,1% студентов 1-3 курса и 52,9% 4-5 курсов и интернов (р<0,0003).

Элементы

Содержание

Реализация

Подготовка медицинских сестер к терапевтическому обучению пациентов

Терапевтическое обучение пациентов

с>

Элективный курс

«Медицинская сестра-организатор терапевтического обучения»

Программа терапевтического обучения

Детские оздоровительные лагеря

ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития

Общественная организация «Нижегородская диабетическая лига»

Рисунок 3. Сестринская модель терапевтического обучения детей с СД

ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММЫ

ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

СБОР УСТАНОВЛЕНИЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

ИНФОРМАЦИИ ц ПРОБЛЕМ СЕСТРИНСКОМ

О ПАЦИЕНТЕ ПАЦИЕНТА ПОМОЩИ

БЛОК ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТ ЕЛЬСТВА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Рисунок 4. Программа организации терапевтического обучения пациентов

Вопросы анкеты До занятий После обучения Достоверность

Какие из составных частей пищи повышают сахар крови? 95,8 100,0 0,08

За какое время до еды вводится инсулин короткого действия? 55,5 91,6 0,001

Продукты, быстро повышающие сахар крови. 84,7 97,2 0,01

В каких органах чаще всего проявляются осложнения диабета? 48,6 97,2 0,001

Инсулин вводится подкожно. 55,5 98,6 0,001

Выберите из ниже перечисленных продуктов, те которые повышающие сахар крови. 34,7 90,2 0,001

Какие из перечисленных продуктов содержат 1ХЕ. 26,3 48,6 0,01

Регулярная физическая нагрузка желательна для пациентов с диабетом? 62,5 100,0 0,002

У каждого ли человека есть сахар в моче? 61,1 97,2 0,01

Таблица1. Уровень знаний детей до и после проведения обучения, %

Необходимо отметить, что только около одной трети медицинских сестер, участвующих в анкетировании имеют приемлемый уровень знаний по терапевтическому обучению пациентов. Обнаружены статистически достоверные положительные корреляционные связи между уровнем знаний по карте экспертной оценки и длительностью обучения, стажем и возрастом респондентов (р<0,05).

При изучении готовности сестринского персонала, занимающего различные должности в учреждениях здравоохранения, было выявлено следующее. Главные и старшие медицинские сестры более подготовлены к проведению ТОП, по сравнению с рядовыми медсестрами по вопросам возрастной психологии - 27,0% и 11,6% (р<0,01); терапевтического обучения пациентов - 39,1% и 17,5% соответственно (р<0,002).

В результате исследования обнаружено, что у респондентов со стажем работы в профессии более 10 лет достоверно выше уровень знаний в вопросах медицинской психологии (11,3% и 3,4% р<0,02), клинических аспектов СД (39,8% и 20,4%, р<0,003), по сравнению с лицами со стажем работы менее 10 лет.

Обучение пациентов и семьи является одним из компонентов сестринского процесса, в связи с ростом распространенности хронических заболеваний в нашей стране, приобретает особый смысл, и должно стать важной частью ежедневной работы сестринского персонала, основного кадрового ресурса системы здравоохранения [].

Обоснованием привлечения сестринского персонала с высшим медицинским образованием к терапевтическому обучению пациентов служат следующие аргументы:

• Нормативная база: пропаганда медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения является одной из функций медицинских сестер;

• Содержание подготовки менеджера. В программу обучения входят клинические и психолого-педагогические дисциплины;

• Зарубежный и немногочисленный отечественный опыт доказал эффективность проведения терапевтического обучения медицинскими сестрами;

• Дефицит врачебных кадров. В Нижегородской области минимальная диспансерная группа больных сахарным диабетом составляет 650 человек, а в отдельных районах области на одного эндокринолога приходится до 2754 больных сахарным диабетом;

• Экономический эффект при подготовке кадров. Стоимость подготовки врача равна стоимости подготовки 4 медицинских сестер с высшим образованием.

Нами разработана и апробирована сестринская модель терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями (на примере сахарного диабета) (рисунок 3), которая включает:

• Раздел подготовки сестринского персонала. В НГМД реализуется элективный курс «Медицинская сестра -организатор терапевтического обучения». Данный курс предусматривает подготовку медицинских сестер на 4 и 5 годах обучения;

• Программу обучения детей с СД в возрасте 7-14 лет, которую можно реализовать в детской поликлинике, в стационаре, образовательных учреждениях, детских оздоровительных лагерях, на базе общественной организации.

Программа организации терапевтического обучения включает в себя следующие элементы (рисунок 4): 1. Блок организационных мероприятий:

• организация и планирование занятий по ТО (формирование группы, создание соответствующих условий, выбор средств и т.д.);

• определение уровня знаний и навыков;

• обучение исполнителей.

Этот этап соответствует этапам сестринского процесса: сбор информации о пациенте, установление проблем

пациента, планирование сестринской помощи. 2 Блок информационно-профилактических мероприятий:

• реализация намеченного плана мероприятий;

• коррекция деятельности в зависимости от изменяющихся условий.

Этот этап соответствует 4 этапу сестринского процесса - реализация плана сестринского вмешательства. 3. Блок оценки результатов проведенных мероприятий (соответствует 5 этапу сестринского процесса):

• оценка показателей процесса (показатели выполнения намеченного плана мероприятий);

• оценка показателей результата (повышение уровня знаний и практических навыков у обучающихся по самоконтролю заболевания);

• оценка эффективности проведенных мероприятий (улучшение клинико-метаболических параметров (уровня гликированного гемоглобина)).

Представленный блок информационно-профилактических мероприятий: реализует программу обучения детей, целью которой является поддержание компенсации диабета, сохранение здоровья, улучшение качества жизни.

В ходе организационного эксперимента студенты 4 и 5 курса факультета ВСО НижГМА проводили обучение детей 7-14 лет с сахарным диабетом по разработанной программе на базе оздоровительного лагеря.

Эффективность обучения оценивали по уровню знаний и навыков пациентов. После проведения обучения уровень знаний и навыков школьников по управлению заболеванием достоверно повысился (таблица 1).

Объективно качество обучения детей с впервые выявленным сахарным диабетом оценивали по клинико-метаболическому параметру - гликированному гемоглобину (НЬД1с), который исследовали у детей, прошедших обучение саморегуляции диабета. До обучения более чем у половины пациентов компенсация углеводного обмена была неудовлетворительна. Приемлемый уровень НЬД1с до 8,0 имели только 19 % детей. Но уже через 6 месяцев после обучения уровень достоверно снизился: на 61% стало больше пациентов с уровнем НЬД1с до 8,0 (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об эффективности обучения пациентов медицинскими сестрами (рисунок 5).

Рисунок Б. Уровень НЬА1с у детей с сахарным диабетом до и после обучения, %

Вы воды и заключение. Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1 типа, выявлен недостаточный уровень знаний и навыков по вопросам саморегуляции диабета. Доказано, что обучение пациентов самоконтролю диабета подготовленным сестринским персоналом по разработанной программе способствует повышению информированности пациентов и улучшению компенсации заболевания.

1. http://www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya/

2. Ширяева Т.Ю., Андрианова Е.А., Сунцов Ю.И. Динамика заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации в 2001-2007 гг. Сахарный диабет 2009; 3(44);23-27.

3. Медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Нижегородской области. Анализ деятельности специализированных служб здравоохранения Нижегородской области за 2007 год. Нижний Новгород, 2008 -399 с.

4. Самойлова Ю.Г. Пути оптимизации амбулаторной помощи детям с инсулинзависимым сахарным диабетом: автореф.дис. ... канд.мед.наук / Ю.Г.Самойлова. - Томск, 2001. - 31 с.

5. Воробьева В.А., Азова Е.А., Колбасина Е.В. и др. Особенности сахарного диабета у детей и подростков в Нижегородском регионе по результатам медико-социального анкетирования. Вопросы современной педиатрии 2006;5(1); 114.

6. Павлов Ю. И. Роль сестринского персонала в организации и оказании помощи больным осложненным диабетом. Главврач 2005; 1; 70-76.

7. Осокина С.Ю. Сестринская программа обучения пациентов с сахарным диабетом. Медицинская сестра 2003; 1 ;16-17.

8. Свиридова И.А. Внедрение новых сестринских технологий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Главная медицинская сестра 2003; 7; 43-48.