Механизмы передачи возбудителей и эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных и паразитарных болезней человека (точка зрения)

Ш Механизмы передачи возбудителей и эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных и паразитарных болезней человека

В.И. Сергевнин

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Резюме

В статье обобщены современные взгляды на механизмы и пути передачи возбудителей инфекционных и паразитарных болезней человека. Внесены уточнения в характеристику вертикального, артифициального и гемоконтактного механизмов передачи. В отношении дифференциации способов заражения человека возбудителями зоонозных и сапро-нозных инфекций автором предложено использовать те же типы механизмов и путей передачи возбудителя, что и при антропонозах.

Высказано мнение, что из числа существующих эколого-эпи-демиологических классификаций инфекционных болезней наиболее рациональной является классификация Б.Л. Черкасского, отражающая как специфику резервуара возбудителей, так и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров. Предложена уточненная эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных болезней, предусматривающая дифференциацию инфекций на классы по основному резервуару возбудителя (антропонозы, зоонозы, сапронозы), а внутри них - на группы по ведущему механизму передачи возбудителя (заражения человека) и локализации возбудителя в организме человека (фекально-оральные, или кишечные, аэрозольные, или дыхательных путей, трансмиссивные, или кровяные, контактные, или наружных покровов). Принято во внимание предложение о целесообразности разделения сапронозов на почвенные, водные и зоофильные. С учетом современных научных данных перечень сапронозных инфекций расширен.

Ключевые слова: инфекционные и паразитарные болезни человека, механизм и пути передачи возбудителей, эколого-эпидемиологическая классификация

Mechanisms of Transmission and Environmental Epidemiological Classification of Infectious and Parasitic Diseases of Humans

V.I. Sergevnin (viktor-sergevnin@mail.ru) E.A. Wagner Perm State Medical Academy Abstract

Summarizes current views on mechanisms and modes of transmission infectious and parasitic diseases of humans. Made in clarifying the characteristic vertical and orthotopic haemocon-tact transfer mechanisms. With regard to methods of human infection with zoonosis pathogens and infections sapronosis proposed to use the same types of mechanisms and ways of transmission, as in the anthroponosis. Suggested that the number of existing ecological and epidemiological classifications of infectious diseases is the most rational classification of B.L. Cherkassky, reflecting the specifics of a reservoir of pathogens, and especially the transfer of pathogens to man these vessels. We propose a refined classification of eco-epidemiology of infectious diseases, providing differentiated classes of infections in the main reservoir of the pathogen (anthroponosis, zoonosis, sapronosis), and within them - in the lead group on the mechanism of transmission (infected person) and the localization of the pathogen in the human body (fecal-oral or gastrointestinal, aerosol or the respiratory tract, vector-borne or blood-borne, contact or integument). Taken into consideration the proposal of the feasibility of separating sapronosis on soil, water and zoo. Given the current scientific data list expanded sapronosis infections. Key words: infectious and parasitic diseases of humans, the mechanism of transmission of pathogens, ecological and epide-miological classification

Ранее мы уже высказывали свою точку зрения на механизмы передачи возбудителей [15] и эколого-эпидемиологическую классификацию [14] инфекционных и паразитарных болезней человека. В настоящей работе мы хотели бы еще раз сформулировать свою позицию в отношении затронутых вопросов, поскольку их изложение в современных научных публикациях, по нашему мнению, все более и более отходит от принятой в нашей стране классической теории механизма передачи возбудителей инфекционных болезней Л.В. Грома-шевского, сформулированной в 1941 году [5].

Помимо обозначенных Л.В. Громашевским четырех механизмов передачи (фекально-оральный, капельный, трансмиссивный, контактный) в 50 - 90-х годах прошлого века были выделены дополнительно вертикальный, артифициальный и гемоконтакт-ный механизмы. Относительно вертикального механизма передачи возбудителей, описанного еще в 50-х годах ХХ века, существует несколько точек зрения. Некоторые авторы под этим механизмом понимают лишь гематогенно-трансплацентарное инфицирование плода [16]. Высказывается мнение, что вертикальный механизм определяет инфи-

цирование плода только до родов, тогда как заражение во время родов есть вариант горизонтальной передачи инфекции [7]. Наконец, встречается расширенное толкование вертикального механизма, когда в это понятие включают не только инфицирование плода в антенатальном и интранаталь-ном периодах, но и заражение новорожденных от матери при кормлении грудью и даже при уходе [1]. Следует указать, что наиболее детально вопрос о вертикальной передаче возбудителей в последние годы обсужден в работе Л.А. Ряписа и соавт. [12]. Определено, что вертикальный механизм есть передача возбудителей в течение всего периода внутриутробного развития, то есть от зачатия до появления новорожденного. Со ссылкой на H. Sinnecker авторы выделяют пять вариантов вертикальной передачи возбудителей: герминативный, эмбрио-нально-гематогенно-трансплацентарный, фетально-гематогенно-трансплацентарный, восходящий через влагалище и матку, интранатальный. Представляется, что эмбрионально-гематогенно-трансплацен-тарный и фетально-гематогенно-трансплацентар-ный варианты инфицирования вполне возможно объединить термином «гематогенно-трансплацен-тарный путь», имея в виду гематогенный переход возбудителей от беременной к плоду в течение внутриутробного периода с момента формирования собственного кровообращения эмбриона (с четвертой недели беременности). Вариант инфицирования, обозначенный авторами как «восходящий через влагалище и матку», обусловлен в конечном итоге заглатыванием или аспирацией плодом контаминированных возбудителем околоплодных вод, и поэтому более точно его можно определить как «околоплодно-контаминационный путь». Таким образом, в пределах вертикального механизма передачи целесообразно, по-видимому, выделить четыре пути передачи: герминативный (зародышевый), гематогенно-трансплацентарный, околоплод-но-контаминационный и интранатальный.

Во второй половине ХХ века был вычленен ар-тифициальный (искусственный) механизм передачи инфекции. В связи с тем что данный способ перемещения возбудителя в отличие от эволюци-онно обусловленных естественных механизмов передачи не является необходимым условием существования паразита как вида в природе, в последние годы все чаще предлагается исключить термин «артифициальный механизм передачи» из лексикона эпидемиолога и оставить лишь понятие «искусственные пути передачи». Однако реализация такого предложения, с нашей точки зрения, внесет лишь дополнительные сложности в терминологический аппарат эпидемиолога, поскольку в отечественной эпидемиологии традиционно принято сходные пути передачи возбудителя рассматривать в пределах какого-либо механизма. Кроме того, прилагательное «артифициальный» уже изначально подчеркивает необычность (случайность) способа перемещения возбудителя и, соответственно,

определенную условность применения в этом случае понятия «механизм».

В пределах артифициального механизма обычно выделяют лишь парентеральный путь передачи, имея в виду внедрение возбудителя с кровью за счет искусственных манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек и имеющих место как в лечебных учреждениях (лечебные и диагностические процедуры), так и вне их (внутривенное введение наркотиков, татуаж, пирсинг и т.п.). Вместе с тем искусственное проникновение возбудителей в организм может произойти не только при парентеральных вмешательствах, но и вследствие энтерального заражения, например при зондовом питании больных, а также в результате ингаляции лечебных аэрозолей. Поэтому было бы оправданным в рамках артифициального механизма различать парентеральный, энтеральный и ингаляционный пути передачи возбудителя. При этом в случае реализации парентерального пути передачи целесообразно использовать формулировку «парентеральный путь, ассоциированный с употреблением наркотиков (или инъекцией, или операцией, или трансплантацией органа, или переливанием крови и т.д.)» вместо таких предлагаемых определений путей передачи, как «наркообусловленный», «постинъекционный», «постоперационный», «посттрансплантационный», «посттрансфузионный» и т.п.

В 90-х годах ХХ века на основе накопленных научных фактов в области эпидемиологии гепатита В Л.И. Шляхтенко и соавт. [20] выделили так называемый «гемоконтактный механизм», понимая под ним перемещение возбудителя с инфицированной кровью за счет естественных путей передачи в быту (прямой и непрямой контакты), а также вследствие внутриутробного инфицирования плода. Вместе с тем обозначенный механизм передачи, который в настоящее время соотносят прежде всего с такими инфекциями, как гепатиты В, С, Д, TTV, ВИЧ, интерпретируется разными авторами крайне противоречиво. С одной стороны, существует мнение о нецелесообразности вычленения гемоконтактного механизма, поскольку при попадании инфицированных капелек крови на травмированные участки наружных покровов реализуется типичный контактный механизм передачи [18]. Необходимо, однако, заметить, что, в соответствии с положениями классической отечественной эпидемиологии, контактный механизм передачи приводит к развитию инфекции наружных покровов, тогда как заражение вышеназванными инфекциями сопровождается кровяной локализацией паразита. С этой точки зрения вычленение гемоконтактного механизма представляется обоснованным. С другой стороны, нередко в гемоконтактный механизм включают распространение инфекции как за счет естественных путей, так и вследствие реализации искусственного парентерального пути [9], что автоматически исключает из терминологического ап-

парата эпидемиолога «артифициальный механизм передачи». По нашему мнению, понятие «гемо-контактный механизм передачи» следует ограничить случаями заражения при половых контактах, а также вследствие реализации бытового пути, когда факторами передачи оказываются инфицированные кровью или другими биологическими жидкостями различные предметы, повреждающие кожу и слизистые (зубные щетки, мочалки, расчески, бритвенные и маникюрные принадлежности и т.п.), используемые несколькими членами семьи или коллектива. Только при такой формулировке гемоконтактный механизм, на наш взгляд, может быть дифференцирован от признанных вертикального и артифициального механизмов передачи.

Согласно сформулированному Л.В. Громашев-ским основному закону паразитизма, перемещение возбудителя из одного организма в другой посредством того или иного механизма является обязательным условием существования любого паразитического микроорганизма. При этом тот или иной тип механизма передачи соответствует специфической локализации возбудителя в организме хозяина, а локализация возбудителя в свою очередь определяет такой выход паразита во внешнюю среду, который необходим для передачи его другому организму. По мере накопления научных фактов сложилось представление: механизм передачи как «эволюционно выработанный способ перемещения возбудителя из одного организма в другой, обеспечивающий поддержание его как биологического вида» [3], присущ лишь ан-тропонозам, поскольку только при этих инфекциях возбудитель сохраняется как биологический вид за счет взаимодействия с организмом людей. Поэтому применительно к случаям инфицирования человека возбудителями зоонозных и сапроноз-ных инфекций настойчиво рекомендуют не употреблять термин «механизм передачи», а говорить лишь о «путях заражения человека» [2, 4, 10]. Однако это предложение не получило всеобщей поддержки, и в итоге в современной отечественной литературе перемещение возбудителей от источника к человеку при зоонозах и сапронозах в одних случаях определяется как «механизм передачи», в других - как «пути заражения человека». При этом пути заражения нередко обозначаются произвольными, не имеющими научного обоснования терминами, такими как «раневой», «укус-ный», «чрескожный», «нетрансмиссивный», «кон-тактно-инвазивный», «аэрогенный» и т.п.

Представляется, что в отношении способов заражения человека возбудителями зоонозных и сапронозных инфекций допустимо использовать термины «механизм заражения» и даже «механизм передачи», как это сделано, например, в последнем отечественном руководстве для врачей «Частная эпидемиология» под редакцией Б.Л. Черкасского [17]. При этом типы механизма заражения (механизма передачи), равно как и пути переда-

чи возбудителей в пределах каждого механизма, можно обозначить терминами, принятыми в классической эпидемиологии (табл. 1). Именно такая схема дифференциации механизмов и путей передачи возбудителей, на наш взгляд, может способствовать столь необходимой в настоящее время унификации эпидемиологической терминологии в части оценки способов перемещения микроорганизмов от источника инфекции к восприимчивым людям при всех классах инфекционных и паразитарных болезней. Кроме того, следует иметь в виду, что при контагиозных зоонозах и сапроно-зах - а таких большинство [13] - возможно распространение инфекции по типу антропонозной инфекции - от человека к человеку, причем не исключено, что в некоторых случаях это распространение есть не что иное, как эволюционно обусловленный эпидемический процесс. Например, возможно, что резервуарами холерного вибриона одновременно являются водная экосистема и человек, а резервуарами таких биогельминтозов, как дифиллоботриоз и описторхоз, - наземные животные и человек. Если это так, то распространение между людьми возбудителей некоторых зо-онозов и сапронозов можно рассматривать как следствие реализации эволюционно обусловленного механизма передачи. Неслучайно некоторыми авторами [11] ставится вопрос о дополнении общепризнанного перечня классов инфекционных болезней (антропонозы, зоонозы и сапроно-зы) такими классами, как сапроантропонозы и зооантропонозы.

Следует, конечно, иметь в виду, что не всегда термины, используемые в отношении механизмов передачи возбудителей антропонозов, в полной мере могут отражать характер заражения людей при зоонозах и сапронозах. Так, например, заражение человека возбудителями сальмонелле-за, кампилобактериоза, бруцеллеза, иерсиниоза чаще возникает в результате употребления пищевых продуктов, полученных из органов и тканей прижизненно инфицированных сельскохозяйственных животных. Развитие лептоспирозной инфекции обычно наблюдается вследствие употребления воды, инфицированной мочой грызунов. Однако проникновение возбудителей этих инфекций при указанных способах заражения происходит через рот, и поэтому, на наш взгляд, такой способ перемещения возбудителей можно рассматривать как своеобразный подтип фекаль-но-орального механизма передачи. Существуют гельминтозы (анкилостомидозы, стронгилоидоз, шистосомозы), при которых заражение человека происходит в результате активного внедрения в организм инвазионных личинок через неповрежденную кожу, половозрелые же особи паразитируют в кишечнике или в венах брюшной полости и таза, а яйца (личинки) выделяются во внешнюю среду с калом или мочой. Если ориентироваться на способ проникновения возбудителя в организм человека,

Таблица 1.

Механизмы, пути и факторы передачи возбудителей инфекционных и паразитарных болезней при заражении человека

Типы механизма передачи Пути передачи Основные факторы передачи

Фекально-оральный Пищевой Пищевые продукты

Водный Вода

Бытовой Предметы обихода, руки

Капельный (аэрозольный, аспирационный) Воздушно-капельный Жидкий аэрозоль

Воздушно-пылевой Сухой аэрозоль

Бытовой Предметы обихода, руки

Трансмиссивный Инокуляционный Кровососущие членистоногие

Контаминационный Кровососущие членистоногие

Контактный Контактный (в т.ч. половой) -

Бытовой Предметы обихода, руки, почва

Вертикальный Герминативный -

Гематогенно-трансплацентарный -

Околоплодно-контаминационный -

Интранатальный -

Гемоконтактный Половой -

Бытовой Предметы личной гигиены, колющие и режущие предметы

Артифициальный (искусственный) Парентеральный Медицинские инструменты, перевязочный материал и др.

Энтеральный Питательные смеси

Ингаляционный Лекарственные аэрозоли

то такой механизм передачи гельминтозов целесообразно определить как подтип контактного. Со времен Л.В. Громашевского болезни укуса (бешенство, пастереллез, содоку) и раневые инфекции (столбняк, газовая гангрена) относятся к инфекциям с контактным механизмом передачи. Между тем при болезнях укуса основной локализацией возбудителя у животных и человека является не кожа или слизистые, а ротовой аппарат, а в патогенезе раневых инфекций имеют значение токсины, по отношению к которым о специфической локализации в организме говорить вообще не приходится. Однако нужно ли придумывать применительно к данным необычным ситуациям отдельные механизмы передачи возбудителя, например укусный и раневой, или все же следует считать этот механизм подтипом контактного? Думается, что второе предложение более разумно.

Относительно эпидемиологической классификации инфекционных и паразитарных болезней человека необходимо отметить, что первую такую классификацию предложил Л.В. Громашевский [5]. В основу группировки инфекций был положен механизм передачи возбудителя из одного организма

в другой. Согласно концепции автора, механизм передачи есть обязательное условие существования паразита как вида в природе. Исторически выработанный тип механизма передачи соответствует локализации возбудителя в организме хозяина, а локализация возбудителя определяет такой выход паразита во внешнюю среду, который необходим для передачи его другому хозяину. При этом Л.В. Громашевский полагал, что «в случае заражения человека от животного заразной болезнью должен действовать тот именно по существу специфический механизм передачи возбудителей, который в естественных условиях поддерживает цепь передачи этой инфекции в животном мире» [6]. Отождествляя механизм передачи возбудителей зоонозных инфекций среди животных с механизмом заражения людей и ориентируясь в конечном итоге на специфическую локализацию паразитов в организме человека, Л.В. Громашевский разделил все инфекционные болезни на четыре группы: кишечные, верхних дыхательных путей, кровяные и инфекции наружных покровов. Однако в дальнейшем было установлено, что при ряде зоонозных инфекций механизмы передачи возбуди-

телей среди животных не совпадают с механизмами заражения человека. Так, сибирская язва, сап, эризипелоид среди животных распространяются преимущественно с помощью фекально-орального механизма, тогда как механизм заражения людей в основном контактный. Пастереллез среди животных - кишечная инфекция, а люди инфицируются его возбудителем через укус животных. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и орни-тоз среди животных передаются преимущественно посредством фекально-орального механизма, человек же заражается аспирационным путем в результате вдыхания пыли, содержащей выделения животных.

Противоречия, имевшие место в классификации Л.В. Громашевского, удалось, по нашему мнению, разрешить Б.Л. Черкасскому [19]. С одной стороны, автор использовал предложения В.Д. Белякова [3] о необходимости дифференцировать все инфекции с учетом специфики резервуара возбудителей на три класса: антропонозы, зоонозы и сапронозы. С другой стороны, в качестве основы эпидемиологической группировки инфекций всех классов был предложен универсальный критерий - основная локализация возбудителя в организме человека и ведущий механизм заражения. Именно на базе этого критерия удалось сохранить группировку инфекций Л.В. Громашевского (кишечные, дыхательных путей, кровяные и наружных покровов).

На современном этапе развития эпидемиологической науки классификация инфекционных болезней, предложенная Б.Л. Черкасским, на наш взгляд, является наиболее рациональной, поскольку отражает не только специфику резервуара возбудителей, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров. Вместе с тем в данной классификации вирусные гепатиты В, С, Д, TTV и ВИЧ-инфекция необоснованно отнесены к группе инфекций наружных покровов с контактным механизмом передачи возбудителя. На самом деле это кровяные инфекции, при которых действуют три механизма передачи - гемоконтакт-ный (но не контактный!), вертикальный и артифи-циальный. Кроме того, в указанной классификации не учтены предложения В.Ю. Литвина и Э.Н. Шля-хова [8] о целесообразности дифференциации сапронозов на почвенные, водные и зоофильные и в целом к сапронозным инфекциям отнесены лишь наиболее типичные инфекции (легионеллез, цереус-инфекция, энтеральный перфрингенс-кло-стридиоз, газовая гангрена, сапронозные глубокие микозы).

С учетом изложенных фактов считаем целесообразным предложить уточненную эколого-эпидеми-ологическую классификацию инфекционных болезней человека (табл. 2), основанную на принципе дифференциации инфекционных болезней на классы по основному резервуару возбудителя, а внутри них - на группы по ведущему механизму передачи возбудителя (заражения человека) и локализа-

ции возбудителя в организме больного. Приняты во внимание предложения о целесообразности разделения сапронозов на почвенные, водные и зоофильные [8]. Перечень сапронозных инфекций расширен с учетом современных научных воззрений. Например, в последние годы получены убедительные научные данные, свидетельствующие о том, что экологическими нишами холерных и гало-фильных вибрионов служат сочлены водных экологических систем, что позволяет отнести холеру и галофильные вибриозы к водным сапронозам. К этой же группе сапронозов целесообразно причислить также аэромоноз, плезиомоноз и эдвардсиел-лез, экология возбудителей которых аналогична таковой вибрионов. В группу почвенных сапронозов большинство исследователей включают цереус-ин-фекцию, кишечные клостридиозы (ботулизм, перф-рингенс- и диффициле-клостридиозы), кишечный псевдомоноз. В то же время кишечные инфекции, вызываемые потенциально патогенными энте-робактериями (гафниями, протеями, серрациями, эрвиниями и др.), обычно относят к антропонозам на том основании, что возбудители этих инфекций нередко являются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека. Однако в настоящее время доказано автономное обитание большинства потенциально патогенных энтеробактерий в естественных экосистемах, где почва служит первичным их резервуаром. Это дает основание считать инфекции, вызываемые потенциально патогенными энтеробактериями, почвенными сапро-нозами. В этот же класс болезней следует включить газовую гангрену и столбняк. Естественной средой обитания (резервуаром) иерсиний являются не только животные, но и почвенная экосистема, и поэтому иерсиниозы целесообразно считать зоо-фильными сапронозами.

Следует подчеркнуть, что те авторы, которые утверждают, что при зоонозах и сапронозах допустимо говорить лишь о путях заражения человека, обычно рекомендуют для применения классификацию инфекционных болезней В.Д. Белякова [4], в основу которой положен механизм передачи возбудителя среди естественных хозяев. Согласно данной классификации зоонозы предлагается разделить на облигатно-трансмиссивные, факультативно-трансмиссивные и нетрансмиссивные.

Таким образом, например, оказывается, что сальмонеллез - это не кишечная инфекция, что общепринято, а зооноз с факультативно-трансмиссивным механизмом передачи среди животных, ор-нитоз - не инфекция дыхательных путей, а зооноз с нетрансмиссивным механизмом передачи возбудителя среди животных, клещевой энцефалит - не кровяная инфекция, а зооноз с облигатно-транс-миссивным механизмом передачи возбудителя среди животных. Что касается сапронозов, то по механизму передачи инфекции среди естественных хозяев их классифицировать в настоящее время крайне затруднительно, поскольку механизмы

Таблица 2.

Эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных болезней человека и репрезентативные инфекции

Классы болезней по резервуару возбудителей Группы болезней по ведущему механизму передачи возбудителя (заражения человека) и локализации возбудителя в организме

кишечные дыхательных путей кровяные наружных покровов

Антропонозы Брюшной тиф, гепатит А, полиомиелит, ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, амебиаз, энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефа-лез, тениоз Ветряная оспа, грипп, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, менингококковая инфекция, паротит, туберкулез антропо-нозный ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, возвратный тиф, дельта-инфекция, филяриидозы Гонорея, сифилис, трахома, чесотка, эпидермофития

Зоонозы Бруцеллез, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, сальмонеллез, токсоплазмоз, альвеококкоз, ди-филлоботриоз, описторхоз, трихинеллез, токсокароз Орнитоз, оспа обезьян, туберкулез зоонозный Желтая лихорадка, иксодовые клещевые боррелиозы, лихорадка цуцугаму-ши, чума, японский энцефалит Бешенство, микроспория зоонозная, пастереллез, сап, содоку, трихофития зоонозная

Сапронозы Почвенные Ботулизм, перфрингенс-клостриди-оз энтеральный, цереус-инфекция, кишечные инфекции, вызванные потенциально патогенными энтеро-бактериями Аспергиллез, бла-стомикоз, гистоплаз-моз, американский кокцидиоз - Газовая гангрена, столбняк, споротрихоз

Водные Аэромоноз, мелиоидоз, парагемо-литическая инфекция, плезиомоноз, холера, эдвардсиеллез Легионеллез - -

Зоофильные Псевдотуберкулез, кишечный иер-синиоз,листериоз,лептоспирозы - - Сибирская язва

эти пока лишь предполагаются [2]. Но даже если такие механизмы передачи станут известны, было бы странным классифицировать, например, холеру или кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями, как сапронозы с некими механизмами передачи возбудителей между сочленами водных и почвенных экологических систем. Для практики, по крайней мере, такая классификация неприемлема. Наконец, можно было бы вообще отказаться от эпидемиологической классификации зоонозов и сапронозов, что нередко демонстрируется в современной учебной литературе, но такой подход вряд ли может в принципе способствовать дальнейшему развитию

основ теоретической и прикладной эпидемиологии.

Представленная выше эколого-эпидемиологиче-ская классификация инфекционных и паразитарных болезней, предусматривающая дифференциацию инфекций на классы по основному резервуару возбудителя, а внутри них - на группы по ведущему механизму передачи (заражения человека) и основной локализации возбудителя в организме, несмотря на дискуссионность некоторых ее положений, на наш взгляд, соответствует современному уровню знаний в области эпидемиологии и может оказаться полезной как научным работникам, так и специалистам практического здравоохранения. ^

Литература

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: Энциклопедический словарь. - М., 1999.

2. Белов А.Б., Огарков П.И. Наш взгляд на теорию эпидемического процесса // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2005. № 6. С. 51 - 56.

3. Беляков В.Д. Военная эпидемиология: Учебник. - Л., 1976.

4. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. - М., 1989.

5. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология: Рук-во для врачей и студентов сан.-гиг. факультетов. - М. - Л., 1941.

6. Громашевский Л.В. Механизм передачи инфекции. - Киев, 1958.

7. Ковалева Е.П. О механизмах передачи инфекции в свете новых данных // Журн. микробиол. 1995. № 1. С. 103 - 106.

8. Литвин В.Ю., Шляхов Э.Н. Экологические аспекты эпидемиологии / Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Т. 1. / Под ред. В.И. Покровского. - М., 1993. С. 55 - 57.

9. Огарков П.И., Ишкильдин М.И. Академик В.Д. Беляков и его вклад в развитие отечественной эпидемиологии. - СПб., 2001. - 74 с.

10. Огарков П.И., Ишкильдин М.И. Дискуссионные аспекты эколого-эпи-демиологической классификации инфекционных болезней на современном этапе. - СПб., 2009. - 32 с.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

18. 19.

20.

Покровский В.И., Ряпис Л.А. Прикладные и естественно-научные классификации инфекционных и паразитарных болезней человека // Эпидемиол. и инф. бол. 2008. № 6. С. 5 - 9.

Ряпис Л.А., Брико Н.И., Покровский В.И. Вертикальная передача возбудителей болезней человека и ее соотношение с классическими типами механизма передачи // Эпидемиол. и инф. бол. 2000. № 4. С. 46 - 49. Сергевнин В.И. О контагиозных и неконтагиозных инфекционных болезнях человека // Эпидемиол. и инф. бол. 1999. № 6. С. 46, 47. Сергевнин В.И. Эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных и паразитарных болезней человека: проблемы и пути решения // Эпидемиол. и инф. бол. 2002. № 2. С. 54 - 57. Сергевнин В.И. Механизмы и пути передачи возбудителей инфекционных и паразитарных болезней человека // Эпидемиол. и инф. бол. 2004. № 3. С. 51 - 53.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб., 1998. Частная эпидемиология: Рук-во для врачей / Под ред. Б.Л. Черкасского. - М., 2002.

Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М., 2001. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпидемиолога. - М., 1994.

Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.А., Нечаев В.В., Крыга Л.Н. Теоретические основы эпидемиологии вирусного гепатита В // Журн. микроби-ол. 1998. № 4. С. 25 - 29.