Способ предбрюшинной герниопластики двусторонней паховой грыжи
METHOD FOR PREPERITONEAL HERNIOPLASTY OF BILATERAL INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургии, и может быть использовано для пластики брюшной стенки при паховых грыжах.
Для хирургического лечения паховых грыж предложено большое количество операций. Все они делятся на протезирующие (ненатяжные) и непротезирующие (пластика местными тканями путем натяжения мышечных апоневратических структур). В настоящее время наиболее часто для лечения паховых грыж применяются протезирующие натяжные методики, из них наиболее часто используемыми является: операция Лихтенштейна, Тробукко, Вонтца, Стоппе, лапароскопические варианты герниопластики. При протезирующих методах эндопротезы размещены преперитонеально и экстраперитонеально. (Тоскин К.Д. и соавторы, 1990; Нестеренко Ю.А. и соавторы, 1986; Федоров В.Д. и соавторы, 1991; Протасов А.В. и соавторы, 2016; Агаджанян В.В. и соавторы, 2019).
Аналоги
• Известен способ предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу. По данному способу большой односторонний дефект в области треугольника Гессельбаха закрываем сетчатым протезом путем его размещения предбрюшинно. Техника заключается в смещении брюшного листка в краниальном направлении с установкой сетки ромбовидной формы, введенной над связкой Купера, к которой она фиксируется, также как к передней брюшной стенке. При этом не подразумевает разрезания сетки и фиксации ее к связке Купера. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении эндопротеза, фиксируется к брюшной стенке. (Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе, 2019).
• Известен так же способ предбрюшинного закрытия двустронней паховой грыжи по R. Stoppe. При этом грыжевые дефекты обрабатываются закрытием треугольника Гессельбаха эндопротезом с двух сторон, то есть проводят соответствующим образом в форме шеврона. В поперечном направлении сетка покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении - область между пупком и симфизом. При этом сетка свободно адаптируется к воронкообразной форме костного таза и устанавливается по форме таза. Фиксация сетки не проводится, за исключением единственного стежка в точке ниже пупка по белой линии живота.
Критика аналогов
• Операция Вонтца предусмотрена для закрытия треугольника Гессельбаха с одной стороны,. Фиксация сетки слабая. То есть эндопротез фиксируется к связке Купера и передней брюшной стенки. Форма выкройки сетчатого протеза ромбовидная и не совсем соответствует воронкообразной форме костного таза. В данных ситуациях возможность миграции эндопротеза и рецидива заболевания очень велика.
• Операция R. Stoppe разработана для пластики двусторонней паховой грыжи. При этом сетчатый эндопротез, размещенный прямо на брюшине (под поперечной фасцией) и мобилизованный на поперечный семявыносящий проток с гонадными сосудами, остается на поперечной фасции и на большом притяжении находятся в контакте с эндопротезом, что может оказать воздействие на тендерную функцию в связи с вовлечением указанных структур в рубцовый процесс с высокой вероятностью облитерации протока.
При отделении фасции от брюшины часто последняя повреждается и вскрывается брюшина. Повреждается и фасция, что, естественно, затягивает оперативное вмешательство в связи с восстановлением их целостности.
При двусторонней грыже в одномоментном исполнении пластики требуется широкое обнажение предбрюшинного пространства, то есть обнажаются наружные подвздошные сосуды, бедренное кольцо, наружные паховые кольца, нижние эпигастральные сосуды, семенной канатик, и методика предусматривает закрытие всех трех мест выхода грыжевого выпячивания. В данной ситуации форма заготовки сетчатого эндопротеза в виде шеврона не совсем удачная. Эндопротез должен заходить на места выхождения грыжевого выпячивания на 2-3 см, он может быть в постоянном контакте с мочевым пузырем, с подвздошными и нижними эпигастральными сосудами. Контакт сетчатого эндопротеза с мочевым пузырем, с подвздошными и нижними эпигастральными сосудами может оказать негативное воздействие на них. Сетчатый эндопротез по методике R. Stoppe фиксируется в одной точке (ниже пупка на белой линии), что не гарантирует миграции эндопротеза.
Прототип
В качестве прототипа взят способ герниопластики по R. Stoppe.
Герниопластика при двусторонней паховой грыже по данной методике выполняется следующим образом.
Нижнесрединный доступ, рассечение апоневроза по белой линии живота, разведение прямых мышц живота, рассечение поперечной фасции, вправления грыжевого содержимого, удаление грыжевого мешка, либо смещение его дорзально. Далее проводят закрытие грыжевого дефекта с двух сторон с одновременным прикреплением всех слабых мест данной области сеткой-заготовкой в форме шеврона. Сетку фиксируют в точке ниже пупка по белой линии живота.
В поперечном направлении сетчатый эндопротез покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении - область между пупком и симфизом. При этом элементы семенного канатика сеткой в латеральном направлении.
Критика прототипа
К недостаткам прототипа можно отнести следующие:
• Рассечение поперечной фасции и отделение ее от брюшины, что нередко приводит к повреждению брюшины и фасции, затягиванию оперативного вмешательства, а также развития спаечного процесса в брюшной полости из-за припаивания органов брюшной полости к месту повреждения.
• Контакт элементов семенного канатика с сетчатым эндопротезом на большом протяжении с двух сторон, что может привести к развитию спаечного процесса.
Цель изобретения
Целью изобретения является:
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста с двусторонней паховой грыжей путем использования для герниопластики методики предбрюшинного размещения сетчатого эндопротеза по способу R. Stoppe в модификации раскроя имплантата и его фиксации к структурам тазовой воронки.
Сущность изобретения
Сущность изобретения иллюстрирована на фиг. 1.
Сущность изобретения заключается в следующем:
Формируют сетчатый эндопротез в форме «очков сноубордиста» с вырезками для наружных подвздошных сосудов и мочевого пузыря, а также окошками для элементов семенного канатика. В нижней части сетки в области вырезок для наружных подвздошных сосудов выполняется прорез сетки с двух сторон, элементы семенного канатика устанавливают в окошко и на прорезы накладывают швы; Фиксируют сетчатый эндопротез в 6-ти точках: к брюшной стенке с двух сторон, к Куперовской связке с двух сторон, к симфизу и в точке ниже пупка по белой линии живота.
Существенными признаками изобретения являются:
- размещение сетчатого эндопротеза над поперечной фасцией, а не на брюшине;
- отсутствие расслоения брюшины от поперечной фасции;
- формирование сетчатого эндопротеза в форме «очков сноубордиста» с вырезками для наружных подвздошных сосудов и мочевого пузыря, а также окошками для элементов семенного канатика;
- в нижней части сетки в области вырезок для наружных подвздошных сосудов выполняется прорез сетки с двух сторон, элементы семенного канатика устанавливают в окошко и на прорезы накладывают швы;
- фиксация сетчатого эндопротеза в 6-ти точках: к брюшной стенке с двух сторон, к Куперовской связке с двух сторон, к симфизу и в точке ниже пупка по белой линии живота.
Показаниями для изменения предлагаемого способа являются:
• Послеоперационная вентральная грыжа М4;
• Двусторонняя бедренная грыжа.
Технический результат достигается за счет отделения брюшины и поперечной фасции живота от предлежащих структур дорзально; выкраивания сетчатого эндопротеза в форме «очки сноубордиста» с вырезками для наружных подвздошных сосудов и окошками для элементов семенного канатика; свободной адаптации эндопротеза к воронкообразной форме костного таза; фиксации сетчатого эндопротеза к брюшной стенке в точке на 2 см латеральнее и ниже передней ости подвздошной кости с двух сторон, к Куперовской связке с двух сторон; выполнения прореза сетки в области вырезок для наружных подвздошных сосудов, установления элементов семенного канатика в окошко с двух сторон и наложения швов на проведенные прорезы; фиксации сетки к симфизу и в точке ниже пупка по белой линии живота.
Примеры конкретного выполнения способа
Пациент Г., 63 лет, поступил в клинику общей хирургии 13 июня 2018 года с диагнозом «Двусторонняя паховая грыжа». Показания клинических и биохимических анализов крови и мочи в пределах нормы. Status localis: в паховых областях определяются опухолевидные образования: слева размерами 6,0 × 5,0 см, справа 7,6 × 5,5 см. Образования тугоэластичной консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семявыносящие протоки пальпируются к медиальной стороне грыжевого выпячивания. Поверхностные паховые кольца пропускают 2 поперечных пальца, ход грыжевого выпячивания косой. Клинический диагноз «Двустороння косая паховая грыжа». Сопутствующая патология не выявлена. На вторые сутки после поступления в клинику пациенту выполнена операция под общим обезболиванием. Доступ нижнесрединный, рассечение апоневроза по всей линии живота. Далее прямые мышцы живота разведены в стороны, отслоена поперечная фасция живота вместе с брюшиной до обнажения Куперовских связок, симфиза наружных подвздошных сосудов. Затем выделены грыжевые мешки, содержимое вправлено в брюшную полость и они смещены дорзально. Далее выкроен сетчатый эндопротез в форме «очков сноубордиста» с вырезками для наружных подвздошных сосудов и окошками для элементов семенного канатика. Сетчатый протез адаптирован в предбрюшинном пространстве, сделаны прорезы в области вырезок для сосудов с двух сторон, установлены элементы семенного канатика и в окошки на прорезы наложены швы. Сетка фиксирована к Куперовским связкам, к симфизу, к брюшной стенке в точке на 2 см ниже и латеральнее передней верхней ости подвздошной кости с двух сторон и к поперечной фасции ниже пупка. Операция завершена послойным ушиванием брюшной стенки с введением активного дренажа. Последний удален на вторые сутки, течение послеоперационного периода гладкое, заживление раны первичным натяжением, выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Осмотр через 7 месяцев, рецидивов заболевания нет.
Пациент М., 74 года, поступил в клинику общей хирургии ФГБОУ по «ДГМУ» МЗ РФ 14 декабря 2018 года с диагнозом «Двусторонняя паховая грыжа». Состояние пациента при поступлении в клинику удовлетворительное. Показатели клинических и биохимических анализов крови и мочи в целях нормы. Выявлена следующая сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипертония II стадии. АД при поступлении 150/90 мм рт.ст. Status localis: В паховых областях определяются опухолеобразные образования размерами 8,0 × 6,0 и 7,0 × 5,0 см. Образования округлой формы не опускаются в мошонку, тугоэластической консистенции, содержимое вправляется в брюшную полость, семявыводящий проток пальпируется с латеральной стороны от грыжевого выпячивания. Поверхностные паховые кольца пропускают 2,5 поперечных пальца, ход грыжевого канала прямой. Выставлен клинический диагноз «Двустороння прямая паховая грыжа». После коррекции функциональных нарушений со стороны сердечнососудистой системы выполнена операция под передуральной анастезией. Доступ нижнесрединный, рассечение апоневроза белой линии живота. Прямые мышцы живота раздвинут тупо. Поперечная фасция вместе с брюшиной отслоена от предлежащих структур до обнажения симфиза, Куперовских связок, наружных подвздошных сосудов. Выделены грыжевые мешки, последние перевязаны и удалены. Выкроена сетка в форме «очков сноубордиста» с вырезками для подвздошных сосудов с окошками для элементов семенного канатика. Сетчатый эндопротез адаптирован в предбрюшинном пространстве, сделаны прорезы в нижних отделах, то есть сформированы вырезки для сосудов, элементы семенного канатика проведены через окошки, на прорезы наложены швы. Далее сетки фиксирована проленом к Купперовским связкам, к симфизу, к брюшной стенке в точках на 2 см ниже и латеральнее передних остей подвздошных костей и к поперечной фасции ниже пупка. Операция завершена плотным ушиванием брюшной стенки с введением активного дренажа. Течение послеоперационного периода гладкое, пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Осмотр через 6 месяцев, рецидивов грыжевых выпячиваний нет.
Пациент А., 78 лет, поступил в клинику общей хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ 13.01.2020 г. с диагнозом «Двусторонняя паховая грыжа». Состояние пациента при поступлении в клинику удовлетворительное. Сопутствующая патология «Общий атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Показатели клинических и биохимических анализов крови и мочи в пределах нормы. Status localis: В паховых областях определяются грыжевые выпячивания размерами 5,0 × 4,0 и 5,5 × 5,0 см. Выпячивания округлой формы, содержимое свободно вправляется в брюшную полость, семявыносящие протоки пальпируются с латеральной стороны грыжевых выпячиваний. Ход грыжевых каналов прямой. Выставлен клинический диагноз: «Двусторонняя прямая паховая грыжа». После соответствующей подготовки выполнено оперативное вмешательство под передуральной анестезией. Доступ нижнесрединный, рассечение апоневроза по белой линии живота. Прямые мышцы живота разведены в стороны. Поперечная фасция вместе с брюшиной отслоена от предлежащих структур до обнажения симфиза, Куперовских связок. Выделены грыжевые мешки, последние перевязаны и удалены. Выкроена сетка в форме «очков сноубордиста» с вырезами для наружных подвздошных сосудов для элементов семенного канатика. Сетчатый эндопротез адаптирован в предбрюшинном пространстве, сделаны прорезы в области вырезок для сосудов, элементы семенного канатика проведены через окошки, на прорезы эндопротеза наложены проленовые швы. Далее сетчатый эндопротез фиксирован проленом к Куперовским связкам, к симфизу, к брюшной стенке в точках на 2 см ниже и латеральнее передних верхних остов подвздошных костей и к поперечной фасции ниже пупка. Операция завершена послойным ушиванием брюшной стенки с введением активного дренажа. Течение послеоперационного периода гладкое, затягивание раны первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение.
Признаки изобретения, отличаемые от прототипа:
• Не проводится отсечение брюшины от поперечной фасции живота, их отделяют предлежащих структур вместе и отодвигают дорзально;
• Сетчатый эндопротез выкраивают в форме «очков сноубордиста» с вырезками для наружных подвздошных сосудов и с окошками для элементов семенного канатика;
• Элементы семенного канатика не отделяют от брюшины на протяжении, а проводят через окошки в сетчатом эндопротезе, и соприкасаться могут с ним только в пределах окошка;
• Сетчатый эндопротез адаптирован в предбрюшинном пространстве и фиксируется к Куперовским связкам, к симфизу, брюшной стенке на 2 см ниже и латеральнее передней верхней ости подвздошных костей и к поперечной фасции живота ниже пупка.
Признаки прототипа
• Брюшина отделяется от поперечной фасции и при этом нередко происходит их повреждение и приходится восстанавливать их;
• Элементы семенных канатиков отделяют от брюшины на протяжении 8-9 см. Возможно при этом их повреждение;
• Сетчатый эндопротез фиксируется в одной точке к поперечной фасции ниже пупка.
Положительный эффект от применения изобретения
• Предлагаемый способ позволит выполнить пластики брюшной стенки или двусторонней грыжи в один этап;
• Способ позволит минимизировать случаи вскрытия брюшной полости при герниопластике и исключить развитие спаечного процесса;
• Способ позволит исключить повреждение семявыносящего протока и развитие по его ходу спаечного процесса и структуры протока, что может существенно повлиять на гендерную функцию пациента;
• Способ позволит предупредить миграцию эндопротеза и исключить рецидив заболевания.
Предлагаемый способ использован для герниопластики у 58 пациентов с двусторонней паховой грыжей. Из них косая паховая грыжа имелась у 8 (13,7%) пациентов; косая - с одной стороны, прямая - с другой стороны имелась у 6 (10,3%) и двусторонняя прямая паховая грыжа в 44 (76,0%) наблюдениях, повреждение брюшины и поперечной фасции не отмечено, не имело место также повреждение элементов семенного канатика. Серомы имели место в 3 (58,1%) наблюдениях, гематомы - в 2 (3,4%). Летальных исходов не было, среднее пребывание пациентов в стационаре 7,4±1,6 сутки. Рецидив заболевания не отмечено.
Источники
1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М., 1983; 137-155.
2. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М., 1990.
3. Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Результаты хирургического лечения рецидивных паховых грыж. Вестн. хир., 1986; 2; 57-59.
4. Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63.
5. Меджидов Р.Т.
6. Протасов А.В., Богданова Д.Ю., Ермакова Н.А. Пластика паховых грыж имплантами PROGRIP. М., 2016; 154.
7. Агаджанян В.В., Крылов Ю.М., Тарасов А.Л. Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации.
8. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе.