Системы венозного доступа как индикаторы качества оказания медицинской помощи: сравнительный анализ центральных катетеров, вводимых через периферическую вену, и имплантируемых венозных порт-систем

DOI: 10.15690/onco.v4i2.1706

М.Ю. Рыков1' 2, А.А. Петраш1, Т.Х. Мень1

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация

Системы венозного доступа как индикаторы качества оказания медицинской помощи: сравнительный анализ центральных катетеров, вводимых через периферическую вену, и имплантируемых венозных порт-систем

Обоснование. Согласно Приложениям к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при лечении детей с онкологическими заболеваниями допустимо использовать лишь центральные катетеры, вводимые через периферическую вену (ЦКПВ), и имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС). Цель исследования: определить показания для использования ЦКПВ и ИВПС при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Методы. В анализ вошли сведения о 80 пациентах в возрасте от 3 мес до 17 лет (средний возраст 11,2 года) с различными онкологическими заболеваниями, которым в 2016-2017 гг. были установлены 35 (43,7%) ЦКВП и 45 (56,3%) ИВПС. Установки ЦКПВ и ИВПС осуществлялись с применением ультразвуковой навигации для пункции периферических или магистральных вен. При установке ИВПС во всех случаях использована интраоперационная рентгеноскопия, при установке ЦКПВ в 32 (91,4%) случаях использовались внешние анатомические ориентиры, в 3 (8,6%) — интраоперационная рентгеноскопия. Результаты. При установке ЦКПВ миграция дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови была отмечена у 6 (17,1%) пациентов, при установке ИВПС — у 9 (20%). Эксплуатационные осложнения у пациентов с ИВПС и ЦКПВ имели место в 8 (10%) случаях, которые привели к удалению 3 (3,8%) систем венозного доступа. Заключение. ЦКПВ и ИВПС характеризуются безопасностью установки и минимальным процентом эксплуатационных осложнений. В случае если предполагаемая продолжительность лечения пациента не превышает 6 мес, рекомендуется использовать ЦКПВ, при более длительном лечении — целесообразнее ИВПС.

Ключевые слова: детская онкология, венозный доступ, центральные катетеры, вводимые через периферическую вену, качество медицинской помощи, имплантируемые венозные порт-системы.

123

ОБОСНОВАНИЕ

Согласно Приложениям к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»1, для оценки качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в числе прочего кри-

1 Вступает в силу с 01.07.2017 г.

терии регламентируют системы венозного доступа, используемые для проведения химиотерапии (табл. 1) [1].

Данная статья отражает результаты сравнительного анализа систем венозного доступа, разрешенных к применению при лечении детей с солидными опухолями, — центральных катетеров, вводимых через периферическую вену (ЦКПВ), и имплантируемых венозных порт-систем (ИВПС).

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено когортное проспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• пациенты с онкологическими заболеваниями, которым с целью проведения полихимиотерапии устанавливали ЦКПВ или ИВПС. Критерии исключения:

• удаление ЦКПВ или ИВПС;

• выбывание из наблюдения.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (далее НИИ ДОГ).

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период 01.2016 г. -03.2017 г.

Описание медицинского вмешательства

Пациентам были установлены следующие модели систем венозного доступа:

1) однопросветные ЦКПВ диаметром 3F2 (21 пациент; 60%) и 4F (14; 40%);

2) ИВПС с катетером диаметром 45 и размерами камеры -22x18x8,7 мм, объемом камеры 0,15 мл и весом камеры ~3 г (3 пациента в возрасте до 3 лет; 6,7%);

3) ИВПС с катетером диаметром 6^ размерами камеры 22x18x8,7 мм, объемом камеры 0,15 мл, весом камеры 3-6 г (2 пациента в возрасте от 3 до 5 лет; 4,5%);

4) ИВПС с катетером диаметром 6^ размерами камеры порта 26x22x9,5 мм, объемом камеры 0,25 мл, весом камеры 6 г (24 пациента в возрасте от 5 до 12 лет; 53,4%);

5) ИВПС с катетером диаметром 85, размерами камеры порта 30x22x10,6 мм или 35x27x13,2 мм, объемом камеры 0,25 и 0,5 мл,

F — French (френч), 1 F = 0,33 мм

M.Yu. Rykov1, 2, A.A. Petrash1, T.H. Men1

Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

Venous Access Systems аs Medical Care Quality

Indicators: Comparative Analysis of Peripherally Inserted Central Catheters and Implantable Venous Port Systems

Introduction: According to the Appendices to the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation № 522n «On the approval of criteria for assessing the quality of medical care» dated July 15, 2016, only peripherally inserted central catheters (PICC) or implantable venous port systems (IVPS) can be applied in the treatment of children with cancer. Objective: to determine the indications for the PICC and IVPS use in children with cancer. Methods: We analyzed a cohort of 80 patients (aged 3 months - 17 years; mean age 11.2 years) with various oncological diseases who were inserted with 35 (43.7%) PICC lines and 45 (56.3%) IVPS in 2016-2017. The insertions were guided by ultrasound navigation. The intraoperative fluoroscopy was used in all cases with IVPS insertion. When the PICC lines were installed, external anatomical landmarks were detected in 32 (91.4%) cases; intraoperative fluoroscopy was performed in 3 (8.6%) patients. Results: Insertion complications occurred in 6 (17.2%) patients when PICC were installed (the migration of the distal end of the catheter into the internal jugular vein against the blood flow was registered), and in 9 (20%) patients when IVPS were inserted. Maintenance complications occurred in 8 (10%) cases, with 3 (3.8%) cases requiring further removal of venous access systems. Conclusion: PICC and IVPS are characterized by safety insertion and the minimum percentage of complications. It is recommended to apply PICC if the expected treatment duration does not exceed 6 months. The IVPS application is recommended for administration at longer treatment period.

Key words: pediatric oncology, venous access, PICC, medical care quality, implantable venous port-systems.

2

124

ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2017 / том 4 / № 2

Таблица 1. Критерии качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями согласно Приложениям к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Критерий качества Выполнено

Выполнена имплантация венозной порт-системы или установка центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену перед началом первого курса полихимиотерапии Да/Нет

Выполнено удаление центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену, не позднее 6 мес от момента установки Да/Нет

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 2 ч от момента установки центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену Да/Нет

весом камеры 6-8 г (16 пациентов в возрасте

12 лет и старше; 35,6%).

Выбор модели проводился с учетом телосложения пациентов и диаметра их периферических и магистральных вен. С целью профилактики тромбоза сосудов диаметр катетера был втрое меньше диаметра вены.

Пункция периферических или магистральных вен при установке ЦКПВ и имплантации ИВПС осуществлялась с применением ультразвукового контроля по методикам, описанным ранее [2, 3].

Для позиционирования дистального конца катетера в верхней полой вене при установке ИВПС во всех случаях использовалась интраоперационная рентгеноскопия, при установке ЦКПВ в 32 (91,4%) случаях — внешние анатомические ориентиры, в 3 (8,6%) — интраоперационная рентгеноскопия.

После каждого использования ЦКПВ и ИВПС промывались 10 мл физиологического раствора. В промежутках между курсами полихимиотерапии промывание осуществлялось 1 раз/нед (ЦКПВ) или 1 раз/мес (ИВПС).

После завершения специализированного лечения ЦКПВ удалялись, ИВПС заполнялись специализированным раствором, содержащим тауролидин с целью профилактики инфекционных осложнений.

Методы регистрации исходов

Исходы исследования регистрировались и обрабатывались авторами данной статьи.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В 2016 - 03.2017 г. в НИИ ДОГ получали лечение 80 пациентов в возрасте от 3 мес до 17 лет (средний возраст 11,2 года) с различными онкологическими заболеваниями: 45 (56,2%) из них были имплантированы ИВПС, 35 (43,8%) — ЦКПВ (табл. 2, 3).

Нежелательные явления

Среди технических сложностей при установке ЦКПВ отмечалась миграция дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену — у 6 (17,1%) пациентов.

Среди осложнений эксплуатации ЦКПВ в 3 (8,6%) из 35 случаев отмечались тромбозы ЦКПВ: у 2/3 (66,7%) пациентов они были устранены введением в ЦКПВ препарата Urocinase 500 МЕ/мл в дозе 3 мл с экспозицией 15 мин, у 1/3 (33,3%) пациентов тромбоз катетера привел к его удалению, поскольку введение урокиназы выполнить не удалось.

Тромбоз вен у пациентов с ЦКПВ был отмечен в 1 (2,9%) случае, что потребовало удаления ЦКПВ.

Катетерассоциированных инфекций кровотока не отмечено.

Обобщая вышеизложенное, эксплуатационные осложнения развились у 4 (11,4%) пациентов, что привело к удалению 1 (2,9%) ЦКПВ.

При установке ИВПС также отмечалось попадание дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену — у 9 (20%) пациентов.

Эксплуатационные осложнения наиболее часто характеризовались тромбозами ИВПС — в 2 (4,4%) из 45 случаев, которые были успешно устранены введением в ИВПС препарата Urocinase 500 МЕ/ мл в дозе 3 мл с экспозицией 15 мин.

Тромбоза вен у пациентов с ИВПС не отмечено.

У 1 (2,3%) пациента в результате развития кахексии было отмечено истончение кожи и подкожно-жировой ткани над камерой порта, что привело к присоединению вторичной инфекции, образованию тканевого дефекта и удалению ИВПС.

Катетерассоциированная инфекция кровотока (сепсис) в 1 (2,3%) случае привела к удалению ИВПС (при бактериологическом исследовании ИВПС получен рост Staphylococcus epidermidis).

Таким образом, эксплуатационные осложнения имели место в 4 (8,9%) случаях, которые привели к удалению 2 (4,5%) ИВПС.

Учитывая вышеизложенное, эксплуатационные осложнения у пациентов с ИВПС и ЦКПВ имели место в 8 (10%) случаях, которые привели к удалению 3 (3,8%) систем венозного доступа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Безусловно, в настоящее время в Российской Федерации подключичные катетеры (ПК) являются наиболее распространенными системами венозного доступа, в том числе в научно-исследовательских институтах федерального подчинения. Например, в НИИ ДОГ за анализируемый период было установлено 1140 ПК (табл. 4). Учитывая

125

Показатель Отдел Итого в отделе химиотерапии Итого в отделе общей онкологии Итого в НИИ ДОГ

Химиотерапии Общей онкологии

Отделения Отделения

Химиотерапии гемобластозов ТКМ Опухолей головы и шеи Опухолей торакоабдоминальной локализации Опухолей опорно-двигательного аппарата

Количество пациентов/ из них первичных

Количество госпитализаций 746 119 708 704 559 865 1971 2836

Количество установленных ИВПС 6 0 1 1 35 6 37 43

Количество установленных ЦКПВ 0 0 0 0 21 0 21 21

Количество установленных ПК 275 н/д 186 204 237 275 627 902

Количество удаленных ИВПС/ из них в результате инфицирования 1/1 0 0 0 0 0 0 0

Количество удаленных ЦКПВ/ из них в результате инфицирования 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество удаленных ПК н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д

Показатель Отдел Итого в отделе химиотерапии Итого в отделе общей онкологии Итого в НИИ ДОГ

Химиотерапии Общей онкологии

Отделения Отделения

Химиотерапии гемобластозов ТКМ Опухолей головы и шеи Опухолей торакоабдоминальной локализации Опухолей опорно-двигательного аппарата

Количество пациентов/ из них первичных

Количество госпитализаций 162 25 176 168 140 187 484 671

Количество установленных ИВПС 0 0 0 0 2 0 2 2

Количество установленных ЦКПВ 0 0 0 0 14 0 14 14

Количество установленных ПК 60 н/д 42 57 79 60 178 238

Количество удаленных ИВПС 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество удаленных ЦКПВ 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество удаленных ПК н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д

Показатель Отдел Итого в отделе химиотерапии Итого в отделе общей онкологии Итого в НИИ ДОГ

Химиотерапии Общей онкологии

Отделения Отделения

Химиотерапии гемобластозов ТКМ Опухолей головы и шеи Опухолей торакоабдоминальной локализации Опухолей опорно-двигательного аппарата

Количество пациентов/ из них первичных

Количество госпитализаций 908 144 884 872 699 1052 2455 3507

Количество установленных ИВПС 6 0 1 1 37 6 39 45

Количество установленных ЦКПВ 0 0 0 0 14 0 14 35

Количество установленных ПК 335 н/д 228 261 316 335 805 1140

Количество удаленных ИВПС 1 0 0 0 0 1 0 1

Количество удаленных ЦКПВ 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество удаленных ПК н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д

ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2017 / том 4 / № 2

Таблица 5. Системы венозного доступа, установленные в НИИ ДОГ с 2016 по 31.03.2017 г.

Показатель НИИ ДОГ

Количество пациентов/из них первичных

Количество госпитализаций 3507

ЦКПВ

ИВПС

ПК

Примечание. ТКМ — трансплантация костного мозга, НИИ ДОГ — Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ЦКПВ — центральные катетеры, вводимые через периферическую вену, ИВПС — имплантируемые венозные порт-системы, ПК — подключичные катетеры.

Таблица 6. Системы венозного доступа, установленные в НИИ ДОГ в 2010-2015 гг.

Показатель Годы

2010 2011 2012 2013 2014 2015

ИВПС 3 62 53 7 41 20

ЦКПВ 0 0 0 0 0 0

ПК 815 809 836 906 896 920

Примечание. ЦКПВ — центральные катетеры, вводимые через периферическую вену, ИВПС — имплантируемые венозные порт-системы, ПК — подключичные катетеры.

количество пациентов, получивших лечение за этот период, ИВПС были установлены 3,7% пациентов, ВЦВК — 2,9% (табл. 5).

Динамика за последние 7 лет также иллюстрирует увеличение количества устанавливаемых ПК (табл. 6., рис.). Это объясняется отсутствием заинтересованности у лечащих врачей, ограниченными мощностями операционного блока и кадровым дефицитом не только специалистов, специализирующихся на системах венозного доступа, но и среднего медицинского персонала, необходимого для проведения хирургических операций.

Вместе с тем Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от

1000

900

800

м 700

ш

о 600

О)

>х 500

ш

О) 400

о

с ы к 300

3-

200

100

0

15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» исключает возможность применения данного типа катетеров при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Это вполне оправданно, поскольку установка и эксплуатация ПК сопровождаются большим количеством осложнений и снижают качество жизни пациентов. Помимо этого, данный тип систем венозного доступа не рекомендуется эксплуатировать более 1 мес, в то время как лечение большинства пациентов с онкологическими заболеваниями занимает 6 мес - 1 год и более.

Полученные результаты показали незначительный процент интраоперационных и эксплуатационных осложнений. Миграция дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови отмечалась у 19% пациентов, что свидетельствует о необходимости применения интра-операционной рентгеноскопии. Данной тактики придерживаются и другие специалисты [4-6]. При этом некоторые авторы рекомендуют выполнять установку ЦКПВ и ИВПС у взрослых пациентов с использованием интраоперационной электрокардиографии [7-9]. Поскольку у детей необходимо минимизировать время, затрачиваемое на манипуляцию, интраоперационная рентгеноскопия является предпочтительным методом.

Тромбоз вен отмечен лишь у 2,3% пациентов с ВЦВК и объясняется большой протяженностью катетера.

С учетом полученных результатов вполне оправданно создание в медицинских организациях, занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, специализированных рабочих групп или отделений, сотрудники которых должны заниматься исключительно установкой и эксплуатацией систем венозного доступа. Данная тактика подтверждается опытом клиник в странах Европы и США.

906

896

920

902

815

7 0 41 0

2010

2011

2012

ПК

ИВПС

ЦКПВ

2015

2013 2014 Годы

Рис. Динамика установки различных систем венозного доступа в НИИ ДОГ

Примечание. ПК — подключичные катетеры, ИВПС — имплантируемые венозные порт-системы, ЦКПВ — центральные катетеры, вводимые через периферическую вену.

129

Надеемся, что вступление в силу Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» будет способствовать изменению сложившейся ситуации и исключению ПК из рутинного применения при лечении детей с онкологическими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИВПС имеют ряд преимуществ: отсутствие наружного конца катетера, меньшее количество тромботи-ческих осложнений, простота эксплуатации, не требующая частых промываний, и сроки эксплуатации, рассчитанные на весь период лечения.

Преимуществом ЦКПВ являются простота установки, не требующая применения общей анестезии, и более низкая стоимость.

Рекомендуется использовать ЦКПВ, если предполагаемая продолжительность лечения пациента не превышает 6 мес. Если лечение более длительное, целесообразно использовать ИВПС.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Не указан.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». [Decree of the Ministry of Health of the Russian Federation № 520n dated July 15, 2016 «Ob utverzhdenii kriteriev otsenki kachestva meditsinskoi pomoshchi». (In Russ).] Доступно по: https:// normativ.kontur.ru/document?moduleId = 1&document Id=278097. Ссылка активна на 02.03.2017.

2. Рыков М.Ю., Петраш А.А., Заборских С.В., и др. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты мультицентрового исследования // Онкопедиатрия. — 2017. — Т.4. — №1 — С. 43-48. [Rykov MY, Petrash AA, Zaborskikh SV, et al. PICC in the treatment of children with cancer: results of a multicenter study. Oncopediatrics. 2017;4(1):43-48. (In Russ).] doi: 10.15690/ onco.v4i1.1683.

3. Рыков М.Ю., Мень Т.Х., Григорьева Н.А., и др. Венозный доступ при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты 10-летнего мультицентрового исследования // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — №1 — С. 36-41. [Rykov MY, Men TH, Grigorieva NA, et al. Venous access in the treatment of children with cancer: results of a 10-year multicenter study. Oncopediatrics. 2016;3(1):36-41. (In Russ).] doi: 10.15690/nco.v3i1.1527.

4. Sainathan S, Hempstead M, Andaz S. A single institution experience of seven hundred consecutively placed peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2014;15(6):498-502. doi: 10.5301/jva.5000248.

5. Рыков М.Ю., Петраш А.А., Поляков В.Г. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: первый опыт использования // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. —

№2 — С. 106-112. [Rykov MY, Petrash AA, Polyakov V.G. PICC in the treatment of children with cancer: the first experience. Oncopediatrics. 2016;3(2):106-112. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i2.1544.

6. Hill J, Broadhurst D, Miller K, et al. Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs). Vascular Access. 2013;7(Suppl 1):1-36.

7. Levigoureux E, Charbonnel JF, Latour JF, Rosay H. [The PICC line, a new approach for venous access. (In French).] Ann Pharm Fr. 2013;71(2):75-83. doi: 10.1016/j. pharma.2013.01.002.

8. Rykov MYu, Polyakov VG. Implantable venous ports in pediatric oncology: experience of single institution in Russia. J Vasc Access. 2016;17(4):345-347. doi: 10.5301/jva.5000556.

9. Rosetti F, Pittiruri M, Lamperti M, et al. The intracaitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients: results of Italian multicenter study. J Vasc Access. 2015;16(2):137-143. doi: 10.5301/ jva.5000281.

10. Baldinelli F, Capozzoli G, Pedrazzoli R, Marzano N. Evaluation of the correct position of peripherally inserted central catheters: anatomical landmark vs. electrocardiographic technique. J Vasc Access. 2015;16(5):394-398. doi: 10.5301/ jva.5000431.

11. Омельяновский В.В., Железнякова И.А., Сухоруких О.А., и др. Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями // Онкопедиатрия. — 2016. — Т.3. — №4 — С. 297-301. [Omelianovskij VV, Gelezniakova IA, Sukhorukikh OA, et al. Clinical guidelines and quality criteria: role in quality improvement of health care for children with cancer. Oncopediatrics. 2016;3(4):297-301. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v3i4.1634.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru, SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8398-7001

Петраш Александр Александрович, врач отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, SPIN-код: 6764-9086, ORCID: http:// orcid.org/0000-0002-0212-5806 Мень Тамара Хаимовна, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник организационно-методического отдела НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, SPIN-код: 2819-5198, ORCID: http:// orcid.org/0000-0002-6782-5475