СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКИХ СТРИКТУР ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА У БОЛЬНЫХ СО СЛИЯНИЕМ ЧЕТЫРЕХ ДОЛЕВЫХ ПРОТОКОВ ПЕЧЕНИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HIGH HEPATITIS CHOLEDOCHA STRUCTURES IN PATIENTS WITH FUSION OF FOUR LOBAR HEPATIC DUCTS

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатохирургии, и может использоваться при хирургическом лечении высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени при раке и стриктурах внепеченочных желчных протоков.
Подобные стриктуры наблюдаются после ожоговой травмы протоков при лапароскопической холецистэктомии и раке внепеченочных желчных протоков (Bismuth - Corlett III - IY). В настоящее время хирургическое лечение высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени заключается в резекции стриктуры, формировании более 2 билиодигестивных анастомозов с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием. Дренажи меняются через каждые 4 месяца, срок дренирования составляет не менее 2 лет.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа [Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: «Видар». 2006. - 559 с].
К недостаткам прототипа можно отнести малый диаметр анастомоза, что приводит в ближайшем послеоперационном периоде к развитию внутрипротоковой гипертензии, что, в свою очередь, является фактором риска возникновения таких осложнений в отдаленном послеоперационном периоде как высокая частота стриктуры (9%-13%), а также развития таких инфекционных осложнений как внутрипеченочный холангиолитиаз и холангит, билиарный и катетерный сепсис [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Кудашкин Н.Е. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки: лечение и прогноз //Анналы хирургической гепатологии. 2016. - №3. - С. 84-92].
Задачей изобретения является снижение риска таких отдаленных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени как рецидив стриктуры анастомоза, а также снижение риска развития таких инфекционных осложнений как внутрипеченочный холангиолитиаз и холангит, билиарный и катетерный сепсис.
Техническим результатом изобретения является увеличение диаметра анастомоза при хирургическом лечении высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени, что снизит риск развития внутрипротоковой гипертензии в ближайшем послеоперационном периоде.
Технический результат изобретения достигается тем, что при хирургическом лечении высоких стриктур холедоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени после резекции паренхимы ворот печени посредством ультразвуковой кавитации и обнажения 4 долевых протоков печени, близко прилегающие друг к другу стенки двух правых долевых протоков печени, а также двух левых продольно рассекают и сшивают два правых долевых протока печени, а также два левых, формируя тем самым по одному долевому протоку печени с каждой стороны, с последующим формированием бигепатикоеюноанастомоза.
Способ хирургического лечения высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени осуществляется следующим образом:
Удаляют паренхиму печени вокруг трубчатых структур триады Глиссона в области ворот посредством ультразвуковой кавитации после доступа к воротам печени по Бурже.
Эта манипуляция позволяет обнажить четыре долевых протока печени. Затем близко прилегающие друг к другу стенки двух правых долевых протоков, а также двух левых продольно рассекают на достаточном для формирования анастомоза протяжении и сшивают стенки двух правых, а также стенки двух левых долевых протоков, формируя по одному долевому протоку с каждой стороны (Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3). После чего формируют билиодигестивный анастомоз, а затем бигепатикоеюноанастомоз.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Выполняют резекцию паренхимы ворот печени посредством ультразвуковой кавитации для повышения радикальности и облегчения реконструктивного этапа операции, что позволяет обнажить четыре долевых протока печени.
- Далее близко прилегающие друг к другу стенки двух правых долевых протоков, а также двух левых продольно рассекают и сшивают два правых, а также два левых долевых протока между собой, формируя по одному долевому протоку с каждой стороны, что существенно облегчает возможность создания билиодигестивного анастомоза, а затем - бигепатикоеюноанастомоза.
- Формируют бигепатикоеюноанастомоз, который обладает значительно большим диаметром, по сравнению с анастомозом, формируемым в способе прототипе, что позволяет снизить риск стриктуры анастомоза.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет увеличить диаметр анастомоза при хирургическом лечении высоких стриктур гепатикохоледоха у больных со слиянием четырех долевых протоков печени, что в ближайшем послеоперационном периоде снижает риск развития внутрипротоковой гипертензии, что, в свою очередь, снижает риск развития стриктур анастомоза, а также риск развития таких отдаленных послеоперационных осложнений как рецидив стриктуры, а также таких инфекционных осложнений как внутрипеченочный холангиолитиаз и холангит, билиарный и катетерный сепсис.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Больная М., 59 лет, госпитализирована переводом из инфекционной больницы 06. 02. 2010 г., куда была госпитализирована 7 дней назад с подозрением на вирусный гепатит, после исключения которого, была переведена в нашу клинику в Александровскую больницу. Жалуется на желтушность склер и кожи, слабость, субфебрильную температуру, выраженный зуд. Около 10 дней назад заметила пожелтение склер. Работает технологом, не курит, алкоголь употребляет крайне редко. В анамнезе простудные заболевания, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,0°С. Повышенного питания. Кожный покров и интенсивно склеры иктеричны, на коже следы расчесов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Пульс 70 уд в 1 мин., ритмичный, А/Д 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен коричневатым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. При ректальном осмотре на высоте пальца патологии нет, на перчатке ахоличный кал. Моча темная, в достаточном объеме.
12
9
Клинический ан. крови: Нв - 112 г/л, эр. - 3,3×10, цп - 0, 89, Л - 9,9×10, пя - 5, с - 83, лимф. - 9 м - 3. СОЭ - 23 мм/час. Общий белок крови - 60 г/л, альбумин - 26 г/л, билирубин - 311 мкмоль/л, фибриноген - 2,1 г/л, протромбиновый индекс - 86%, АПТВ - 30, MHO - 1,2. Амилаза крови - 64 г/ч/л, сахар - 5,9 ммоль/л, АПТ - 72 ед., креатинин - 122 ммоль/л, калий - 3,9 мэкв/л.
При обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. ЭКГ - в норме. ФГДС - патологии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки нет, желчи в двенадцатиперстной кишке нет, дуоденальный сосочек расположен обычно, не изменен. УЗИ живота - выпота в брюшной полости нет. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки расширены до 10-12 мм. До уровня конфлюенса и ниже гепатикохоледох не прослеживается Желчный пузырь спавшийся, в просвете небольшое количество жидкости. Стенки пузыря не утолщены. Теней конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр Вирсунгового протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы.
Заключение - опухоль гепатикохоледоха, признаки билиарной гипертензии.
МСКТ - печень не увеличена в размерах, очаговых образований нет. Внутрипеченочные желчные протоки расширены до 10-12 мм. До уровня слияния протоков в воротах печени. Ниже желчный проток прослеживается фрагментарно. Желчный пузырь не увеличен в размерах, с небольшим количеством содержимого. Поджелудочная железа без особенностей, Вирсунгов проток не расширен. Заключение - опухоль гепатикохоледоха, признаки билиарной гипертензии. На второй день после госпитализации выполнена рентгено холангиопанкреатография (РХПГ). Большой дуоденальный сосочек не изменен. Осуществлена прямая канюляция большого дуоденального сосочка, контрастирован общий желчный проток.
Холедох контрастируется до ворот печени (диаметр протока 3 мм), контраст в вышележащие отделы и в желчный пузырь не поступает. Попытка проведения проводника выше препятствия не увенчалась успехом. Заключение - опухоль гепатикохоледоха с полной обструкцией просвета.
На следующий день выполнено чрескожное, чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков после пункции иглой Чиба. Внутрипеченочные желчные протоки расширены до 10-13 мм, без дефектов наполнения. Катетер проведен в двенадцатиперстную кишку. Заключение - опухоль гепатикохоледоха с полной обструкцией просвета протока. Механическая желтуха. Больной проводилась интенсивная терапия, направленная на нормализацию функции печени. Постепенное улучшение состояния и на 18 сутки биохимические параметры были в норме. При контрольном УЗИ диаметр желчных проток сократился, в остальном без изменений.
На 22 сутки в условиях комбинированной анестезии (эпидуральная, эндотрахеальный наркоз) выполнена верхняя срединная лапаротомия. Мобилизован гепатикохоледох. При ревизии выявлена опухоль общего гепатикохоледоха чуть ниже уровня конфлюэнса. Опухоль подвижна, не сращена с окружающими тканями. При срочном гистологическом исследовании метастазы в лимфатических узлах гепатодуоденальной связки не выявлены. Поджелудочная железа без особенностей. Учитывая выявленную картину, решено выполнить резекцию холедоха. Осуществлен доступ к трубчатым структурам ворот печени по Бурже. Желчные протоки с клетчаткой и лимфатическими узлами мобилизованы, начиная от ретродуоденальной части до ворот печени. Посредством ультразвуковой кавитации удалена паренхима печени вокруг трубчатых структур триады Глиссона на глубину до 3 см. После этого установлено, что гепатикохоледох формируется из 4-х долевых протоков печени. (Фиг. 1). Протоки пересечены, препарат удален. Далее, после рассечения близко прилегающих друг к другу стенок 2-х правых, а также 2-х левых долевых протоков печени и сшивания стенок между собой (Фиг. 2) из 4 сформированы 2 долевых протока печени (Фиг. 3), то есть по одному с каждой стороны. После этого сформирован билиодигестивный анастомоз, а затем бигепатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки (длина выключенной петли 80 см) (Фиг. 4).
Выполнено раздельное дренирование протоков двумя дренажами по типу Фелькерна. После фиксации петли кишки к передней брюшной стенке в левом подреберье дренажи выведены наружу. Препарат -внепеченочные желчные протоки, опухоль 13-13 мм полностью обтурирует просвет общего желчного протока. Гистология - высоко дифференцированная аденокарцинома общего желчного протока. В краях резекции и лимфатических узлах опухолевых клеток нет.
В послеоперационном периоде в течение 10 дней наблюдалось подтекании желчи по дренажу из-под печени в объеме до 150 мл в сутки. Постепенное улучшение состояния, и в удовлетворительном состоянии на 18 сутки после операции выписана под наблюдение онколога по месту жительства.
С помощью заявляемого способа нами были оперированы 12 больных, 7 - по поводу рака гепатикохоледоха, 3 - по поводу рака протоков, 2 - по поводу стриктуры конфлюэнса с благополучными непосредственными и отдаленными результатами. Рецидива стриктуры и инфекционных осложнений не было.
Таким образом, заявляемый способ позволяет по сравнению с прототипом увеличить диаметр анастомоза, что в ближайшем послеоперационном периоде снижает риск развития внутрипротоковой гипертензии, что, в свою очередь, снижает риск развития таких отдаленных послеоперационных осложнений как рецидив стриктуры, а также таких инфекционных осложнений как внутрипеченочный холангиолитиаз и холангит, билиарный и катетерный сепсис.