Способ оптимизации лимфодиссекции при первично операбельном раке молочной железы
METHOD FOR OPTIMIZING LYMPH NODE DISSECTION IN PRIMARY RESECTABLE BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно онкологии и может быть использовано для дифференцированного выбора тактики выполнения мастэктомии  у пациенток с первично операбельными формами рака молочной железы (РМЖ).
Рак молочной железы занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости у женщин [найдено в интернет https://www.no-onco.ru/onkologiya/struktura-onkologicheskoj-zabolevaemosti-v-mire-i-v-rossii.html].
Благодаря более раннему выявлению новообразований, в том числе и при раке молочной железы (РМЖ), значительно увеличилось число пациентов с не пораженными метастазами лимфоузлами [Формирование групп риска рака молочной железы с учётом отличительных медико-генетических факторов у женщин алтайского края DOI: http://dx.doi.org/10.18027/2224-5057-2014-3-121-124]. Неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлы характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Однотипный подход в виде стандартной расширенной лимфодисекции при выполнении радикальной мастэктомии может приводить к таким серьезным осложнениям, как ограничение подвижности в плечевом суставе, выраженному лимфостазу, снижению мышечной силы в руке на стороне операции, многочисленному повреждению ряда поверхностных и глубоких сосудисто-нервных образований в области проводимой операции и порой не всегда оправданной расширенной лимфодиссекцией. Все это в свою очередь ухудшает качество жизни пациентов после проведения специального оперативного лечения при РМЖ.
Классически выделяют латеральную, центральную и верхушечную группы лимфатических узлов подмышечной области [найдено в интернет http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/podmyshechnaya-oblast.shtml].
Медиальная группа подмышечных лимфоузлов располагается на фасции, покрывающей переднюю зубчатую мышцу, по ходу латеральной грудной артерии на уровне между II и V ребром. Количество узлов в этой группе может достигать 8-9. Эта группа лимфатических узлов является первым «фильтром» на пути лимфы, идущей от молочной железы. Один из наиболее крупных узлов в группе, расположенный на уровне III ребра выделяют как узел Зоргиуса [Sorgius W. Uber die Lymhgefasse der weiblichen Brustdrusse. Unaug Dissert., Strasbourg, 1880].
Медиальная группа ЛУ (фиг. 1; 3) находится по ходу латеральной и медиальной ветвей латеральной грудной артерии и соответствующих притоков латеральной грудной  вены (фиг. 1; 4) в виде 2 скоплений, на фасции, покрывающей переднюю зубчатую мышцу. Один из узлов нижнего скопления, узел Зоргиуса (фиг. 1; 5) располагается на уровне III ребра или третьего межреберного промежутка. Он, согласно данным ряда авторов [Мисник В.П. К вопросу об анатомии и топографии подкрыльцовых лимфатических узлов у человека. Арх анат 1975;(7):40—5;   Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы. М.: Медицина, 1982], по размерам превосходит другие узлы этой группы.
В настоящее время имеются стойкие тенденции к снижению объема оперативного вмешательства, как на ткани молочной железы, так и на регионарных лимфатических узлах.
Известен способ прогнозирования лимфогенного метастазирования при двухсторонней синхронной инвазивной карциноме неспецифического типа молочных желез [пат RU  2578462, опубл. 27.03.2016]. Авторы предлагают выполнять гистологическое исследование обеих молочных желез , при котором проводят оценку инфильтративного компонента ткани новообразования, где подсчитывают количество разных типов структур от 1 до 5, среди которых дополнительно выделяют альвеолярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. При наличии структур одного любого типа в инфильтративном компоненте опухоли данный показатель оценивают в 1 балл, при наличии двух разных типов структур - в 2 балла. Рассчитывают значение уравнения регрессии Y по определенной формуле, позволяющей оценить вероятность развития лимфогенных метастазов P. При P>50% определяют высокий, а при P<50% - низкий риск развития лимфогенных метастазов.
К недостаткам способа следует отнести громоздкость расчетов. Вызывает сомнение указание на 50% вероятность риска развития метастазирования: прогноз или предсказание с двояким результатом?
Известен способ определения риска злокачественности клеток [пат. RU 2508542, опубл. 27.02.2014], заключающийся в том, что из образца биопсии, полученного от субъекта, готовят клеточный отпечаток или суспензию клеток, в котором создают условия гипоксии, подвергают повторяющимся воздействиям повреждающего агента, выбранного из УФ-света, проводят спектрофлурометрическое исследование образца после повторяющегося воздействия УФ-светом, и в случае, если в темновых условиях обнаружен прирост интенсивности флуоресценции NAD(P)H, диагностируют клетки как злокачественные.
Недостатки способа: выполнение спектро-флурометрического исследования после многократного ультрафиолетового облучения в условиях искусственной гипоксии занимает достаточно большой промежуток времени, трудоемко, требует специализированного оборудования.
Известен способ определения сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ  с помощью коллоидных растворов  с различным диаметром частиц [пат. RU  2469334, опубл. 10.12.2012]. На первом этапе выполняется введение непосредственно в опухоль или вокруг опухоли коллоидных радиофармпрепаратов (РФП) с диаметром частиц от 200 до 1000 нм, меченных 99 mТс. При визуализации сигнальных лимфоузлов констатируется факт успешной их маркировки и выполняется их биопсия. В случае если после введения коллоидных РФП с диаметром частиц от 200 до 1000 нм сцинтиграфическое изображение сигнальных лимфоузлов отсутствует, принимается решение о необходимости введения радиоколлоидов меньшего диаметра (до 80 нм) и выполняется радионуклидное исследование в прямой и боковой проекциях. При успешной визуализации сигнальных лимфоузлов производится их биопсия.
Способ трудоемок, длителен по времени, сопряжен с дополнительной лучевой нагрузкой на пациента.
Наиболее близким к заявляемому методу является способ определения сигнального или сторожевого лимфоузла (СЛУ).
Сторожевым лимфоузлом называется лимфоузел, в который первым осуществляется отток лимфы от опухоли, следовательно, он в первую очередь оказывается пораженным. В литературе можно встретить две особенности, характеризующие СЛУ. Первая – это ближайший к опухоли лимфатический узел и вторая – этот узел поражается метастазами в первую очередь [найдено в интернет http://surgeryzone.net/onkologia/storozhevoj-limfouzel.html].
Сигнальные лимфоузлы могут быть обнаружены с помощью синего контраста или радиоизотопа, или при использовании комбинации «краситель + изотоп». Синий краситель помогает обнаружить сигнальные лимфоузлы у 80% пациентов, а радиоизотоп – у 89% пациентов. Комбинация красителя и изотопов повышает частоту обнаружения сигнальных лимфоузлов до 96% [Сигнальные лимфатические узлы: современное состояние проблемы. IX съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Минск 2016. http://cis-oncology2016.org/uploads/1471431001.pdf].
Технический результат – оптимизация лимфодиссекции при раке молочной железы, максимальное сохранение здоровой ткани молочной железы.
В онкологическом отделении патологии молочной железы Воронежского областного клинического онкологического диспансера проведено комплексное исследование 540 пациенток, включающее определение закономерностей уровня метастатического поражения регионарных лимфоузлов при первично операбельных формах РМЖ, при клинически не измененных регионарных лимфоузлах. Учитывалась только стадии IT1N0M0 и IIaT2N0M0.
В ходе выполнения стандартной радикальной мастэктомии по Маддену отдельно  удаляли медиальную группу лимфоузлов (3), являющаяся областью лимфоузла Зоргиуса (5), тщательно удаляли клетчатки по краю большой грудной мышцы (6) на протяжении от второго до четвертого межреберья, вниз до латеральной грудной вены (4). Удаленный фрагмент ткани отправляли  на гистологическое исследование. В среднем, по результатам гистологических заключений, в этой области обнаруживалось от 1 до 7 лимфоузлов. Отдельно удаляли оставшуюся  клетчатку аксиллярной области.
Проведено гистологическое исследование у 540 прооперированных больных при первично операбельных формах РМЖ. Из них у 395 (73,1%) метастатического поражения лимфоузлов не выявлено вообще, а у 145 (26,9%) пациентов были обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы. Из данных 145 пациентов во всех случаях констатировано поражение в первую очередь лимфоузлов медиальной группы. При этом изолированное поражение только медиальной группы лимфоузлов у 99 (68,3%), у 46 (31,7% ) больных были выявлены метастазы не только в медиальной группе, но и в лимфоузлах оставшейся аксиллярной клетчатки.
В результате комплексного проведенного исследования установлено, что во всех случаях метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ первоочередным явилось поражение медиальной группы лимфоузлов (3), являющихся областью лимфоузла Зоргиуса (5), которую можно рассматривать первым «этапом» на пути лимфоотведения от молочной железы.
Таким образом, при выполнении срочного интраоперационного гистологического исследования лимфоузлов у пациенток с РМЖ при отсутствии метастатического поражения медиальной группы лимфоузлов (3) отсутствует необходимость в выполнении стандартной расширенной лимфодиссекции при мастэктомии. В наших наблюдениях установлено  в лимфоузлах оставшейся аксиллярной клетчатки метастазы отсутствуют во всех наблюдаемых  случаях. Проведенное исследование и выдвинутый по его результатам постулат крайне важны, так как сокращение объема удаленной ткани способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны в виду меньшей травматизации по ходу операции и способствует сохранению функционального и физического состояния верхней конечности на стороне операции, отсутствию лимфостаза, что несомненно приводит к ранней реабилитации пациентов после оперативных вмешательствах при РМЖ.
Оперативное лечение рака молочной железы, в ходе которой выполняют срочное гистологическое исследование и по его результатам  принимают решение о необходимости расширенной лимфодиссекции или удалении только сигнальной группы лимфоузлов (3, 5) переводит такое лечение в разряд органо- и лимфосохраняющего. Это крайне важно для сохранения местного иммунитета тканей, так как после операции сохранены лимфоузлы для возможного дальнейшего прогностического исследования и изучения в ходе лечения пациентов с первично операбельными формами РМЖ.
Ввиду сложности с лицензированием радиоизотопных препаратов и невозможности классического определения  СЛУ,  мы считаем возможным биопсию лимфатических узлов медиальной группы (3) со срочным гистологическим исследованием в качестве косвенного метода определения СЛУ.
Таким образом, ход операции по предложенному нами способу можно выполнять следующим образом. У пациенток с верифицированным раком молочной железы выполняют Узи-исследование лимфатических узлов подмышечной области со стороны поражения. Если все визуализированные узлы не имеют признаков патологических изменений [Новые технологии в Ультразвуковой маммографии / НВ Заболотская, ВС Заболотский // Практическое руководство, 2010, стр.126-136.], то выполняют рекомендованную стандартами операцию на молочной железе [Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/24.pdf] и иссекают клетчатку по следующим топографическим ориентирам. По краю большой грудной мышцы (6) на протяжении от второго до четвертого межреберья, вниз до латеральной грудной вены (4). Удаленный фрагмент ткани – сигнальный лимфоузел (3, 5)  отправляют на срочное гистологическое исследование. Если метастатическое поражение не выявлено, то дальнейшее удаление лимфоузлов не требуется. Операцию завершают в соответствии с выбранным стандартами.
Если выявлено метастатическое поражение, то выполняют расширенную лифоаденэктомию – удаляют все группы узлов подмышечной области.
Такая схема оперативного лечения РМЖ позволяет получить новый, не известный из уровня техники результат – отсутствие рецидивов у пациенток с раком молочной железы, отсутствие неврологических нарушений, связанных с травмированием межреберных нервов.
Ни у одной пациентки не наблюдали развитие контрактуры плечевого сустава. Кроме того в наших наблюдениях отмечено существенное повышение качества жизни в послеоперационном периоде за счет отсутствия косметических дефектов, вызванный удалением большого объема лимфатической ткани в подмышечной области.
Описание к фигурам.
Фиг.1. Анатомия подмышечной области
1-Подмышечная артерия;
2-Подмышечная вена;
3- Медиальная группа лимфоузлов;
4-Латеральная грудная вена;
5-Лимфоузел Зоргиуса;
6-Большая грудная мышца;
7-Малая грудная мышца.