Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной разрывами сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF REGMATOGENIC RETINAL DETACHMENT COMPLICATED BY RETINAL TEARS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки (РОС), осложненной макулярным разрывом (МР).
К одним из наиболее серьезных заболеваний глаза, приводящим к утрате зрительных функций, относится первичная РОС. Показано, что РОС приводит к слепоте у пациента при отсутствии своевременного хирургического лечения. Наиболее часто при РОС отмечают разрыв в периферической зоне сетчатки, при этом РОС с МР встречается относительно редко.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения МР, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение №2254105). Способ заключается в следующем: формируют доступ к центральной зоне глазного дна. Отслаивают заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ) с ее иссечением и удалением прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ). К диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки. Производят обмен ПФОС на солевой раствор, окрашивают внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) с помощью 0,05% раствора трипанового синего. Выполняют на ВПМ насечку с височной стороны от макулы, приподнимают надсеченный край. Вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме, и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис. Удалив ВПМ вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран. После заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию с помощью диатермокоагулятора. После истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазерокоагуляцию вокруг зоны дренирования. Замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента. Повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки. Обменивают воздух на газ с длительным периодом рассасывания.
Однако при проведении вышеуказанного способа возникает ряд отрицательных моментов. Во-первых, 0,05% раствор трипанового синего, кроме токсического влияния на сетчатку глаза человека, способен оказывать мутагенное и канцерогенное действие, в связи с этим крайне нежелательно его затекание под сетчатку. Во-вторых, при попадании красителя в водную среду его концентрация резко снижается и это приводит к плохой визуализации ВПМ. Помимо этого, трипановый синий обладает большим сродством к эпиретинальной мембране, нежели в внутренней пограничной мембране, что может приводить к худшему окрашиванию ВПМ, усложняя процедуру удаления ВПМ. В-третьих, затекание сыворотки крови под сетчатку может приводить к развитию субретинальной пролиферации.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом.
Техническим результатом заявляемого способа является исключение токсического поражения сетчатки, снижение травматизации сетчатки, повышение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, включающем выполнение витрэктомии с отделением задней гиалоидной мембраны, дренирование субретинальной жидкости, поэтапное введение ПФОС в витреальную полость, удаление предварительно окрашенной ВПМ путем макулорексиса и окончательную тампонаду витреальной полости газом, согласно изобретению, ПФОС вводят до нижнего края периферического разрыва, с помощью склерокомпрессора производят периферическую витрэктомию, ПФОС удаляют из полости стекловидного тела до уровня первого ветвления сосудистых аркад, в витреальную полость вводят краситель membrane blue dual в количестве 0,02 мл, удаляют ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва, после аспирации красителя производят повторное введение ПФОС до сосудистых аркад, удаляют ВПМ в среде ПФОС; затем выполняют замену ирригационной жидкости на воздушную смесь, с аспирацией субретинальной жидкости из периферического разрыва, далее проводят удаление ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва; производят аппликацию богатой тромбоцитами плазмы в объеме 1-2 капли на макулярный разрыв, после этого производят полное удаление ПФОС вместе с остаточной субретинальной жидкостью, в области периферического разрыва проводят ограничительную лазеркоагуляцию. завершают операцию введением в витреальную полость чистого газа или силиконового масла.
В отличие от ближайшего аналога, предложенный авторами способ позволяет предотвратить затекание красителя под сетчатку, что исключает его токсическое воздействие сетчатку и пигментный эпителий, а также предупредить затекание БоТП под сетчатку, и, как следствие, исключить риск развития субретинальной пролиферации.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Использование ПФОС при окрашивании ВПМ позволяет избежать затекание красителя под сетчатку через макулярный разрыв, что в свою очередь снижает риск его токсического воздействия на все слои сетчатки, особенно на пигментный эпителий. При этом удается достичь равномерного окрашивания ВПМ в пределах сосудистых аркад.
Использование красителя membrane blue dual, в состав которого помимо Trypan Blue входят Brilliant Blue G и 4% PEG, позволяет добиться лучшего окрашивания ВПМ, с помощью Brilliant Blue G, и избежать разбавления концентрации красителя за счет раствора-носителя 4% PEG, который позволяет красителю опускаться к заднему полюсу в виде сцепленного шарика и окрашивать только ВПМ, не распространяясь по всему глазному яблоку.
Сохранение ПФОС над областью макулярного разрыва с последующим нанесением на нее БоТП, позволяет равномерно распределить БоТП в области разрыва, при этом предотвращая распространение БоТП под сетчаткой, что значительно снижает риск развития пролиферативных изменений под сетчаткой.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с катарактой первым этапом производится факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам с артифакией или прозрачным хрусталиком операцию начинают стандартно. В плоской части цилиарного тела производится установка трех 25 или 27G портов, один из которых используется для подачи ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя, третий - для введения инструмента. Производится удаление стекловидного тела. Следующим этапом в витреальную полость вводится ПФОС и доводится до нижнего края периферического разрыва, с помощью склерокомпрессора производится периферическая витрэктомия. ПФОС удаляется из полости стекловидного тела до уровня первого ветвления сосудистых аркад, после чего в витреальную полость вводят краситель membrane blue duo, затем производят частичное удаление ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва, в результате чего, краситель окрашивает ВПМ от сосудистых аркад до границы макулярного разрыва, не затекая под сетчатку. После аспирации красителя, производят повторное введение ПФОС, диаметром 3 ДЗН до сосудистых аркад. Следующим этапом проводится удаление ВПМ под (в среде) ПФОС, для снижения тракционных воздействий, оказываемых на сетчатку. Затем выполняют замену ирригационной жидкости на воздушную смесь, с аспирацией субретинальной жидкости из периферического разрыва. Далее проводят удаление ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва. После аппликации БоТП в объеме 1-2 капли на макулярную область производят полное удаление ПФОС с остаточной субретинальной жидкостью, в результате чего БоТП заполняет область макулярного разрыва, не затекая под сетчатку. В области периферического разрыва проводят ограничительную лазеркоагуляцию. Завершают операцию введением в витреальную полость чистого газа или силиконового масла. Затем извлекают порты, ушивают склеротомические отверстия. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется: положение вниз лицом на сутки.
Способ поясняется клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка М., 56 лет. Давность заболевания около 2-х недель. Жалобы на снижение остроты зрения, появление «занавески» сверху. Направительный диагноз: OS Отслойка сетчатки. Макулярный разрыв. Данные обследования левого глаза при поступлении: острота зрения с коррекцией 0,02. При офтальмоскопии: отслойка сетчатки с 3 до 8 ч., центральный разрыв, периферический разрыв на 2 ч. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. По данным В-сканирования: субтотальная отслойка сетчатки максимальной высотой 6,6 мм. По данным оптической когерентной томографии: сквозной макулярный разрыв диаметром 532 мкм. Подтвержден диагноз: OS Регматогенная отслойка сетчатки. Сквозной макулярный разрыв.
Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Вторым этапом проведена микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев, введение ПФОС до нижнего края периферического разрыва, периферическая витрэктомия при помощи склерокомпрессора, аспирация ПФОС до зоны сосудистых аркад, введение красителя, удаление ВПМ, аспирация ПФОС до зоны макулярного разрыва, аппликация БоТП в объеме 2 капли. В области периферического разрыва провели ограничительную лазеркоагуляцию с длиной волны 532 нм при мощности 150 мВт. Операцию завершили введением в витреальную полость сульфагексофторида (SF6) объемом 0,5 мл. На операционном столе сетчатка прилегла, макулярный разрыв заблокирован.
Оценка результата проводилась через 1 месяц после операции. Пациент отметил улучшение остроты зрения. Данные обследования левого глаза через 1 месяц: острота зрения вдаль с коррекцией 0,3. Офтальмоскопически сетчатка прилежит, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне без видимой патологии, по периферии пигментированные лазеркоагуляты. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) профиль макулы восстановлен, макулярный разрыв блокирован.
Пример 2. Пациент К., 48 лет. Давность заболевания более 4-х недель. Жалобы на снижение остроты зрения. Направительный диагноз: OD Отслойка сетчатки. Макулярный разрыв. Данные обследования правого глаза при поступлении: острота зрения с коррекцией 0,01. При офтальмоскопии: отслойка сетчатки с 1 до 9 ч., центральный разрыв, множественные периферические разрывы. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. По данным В-сканирования: субтотальная отслойка сетчатки максимальной высотой 7,6 мм. По данным оптической когерентной томографии: сквозной макулярный разрыв диаметром 478 мкм. Подтвержден диагноз: OD Регматогенная отслойка сетчатки. Сквозной макулярный разрыв.
Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Вторым этапом проведена микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев, введение ПФОС до нижнего края периферического разрыва, периферическая витрэктомия при помощи склерокомпрессора, аспирация ПФОС до зоны сосудистых аркад, введение красителя, удаление ВПМ, аспирация ПФОС до зоны макулярного разрыва, аппликация БоТП в объеме 1 капли. В области периферического разрыва провели ограничительную лазеркоагуляцию с длиной волны 532 при мощности 130 мВт. Операцию завершили введением в витреальную полость силиконового масла Oxane 5700 объемом 0,5 мл. На операционном столе сетчатка прилегла, макулярный разрыв заблокирован.
Оценка результата проводилась через 1 месяц после операции. Пациент отметил улучшение остроты зрения. Данные обследования левого глаза через 1 месяц: острота зрения вдаль с коррекцией 0,2. Офтальмоскопически сетчатка прилежит, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне без видимой патологии, по периферии пигментированные лазеркоагуляты. По данным ОКТ: профиль макулы восстановлен, макулярный разрыв блокирован. По данным В-сканирования: OD оболочки прилежат, силикон в витреальной полости.
По предложенному способу прооперировано 27 пациентов, во всех случаях достигнут положительный анатомический результат (полное прилегание сетчатки, блокирование макулярного разрыва), а также улучшение зрительных функций.