Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки с формированием верхнего инвертируемого фрагмента внутренней пограничной мембраны
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY END-TO-END MACULAR RUPTURE WITH THE FORMATION OF AN UPPER INVERTIBLE FRAGMENT OF THE INNER BOUNDARY MEMBRANE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для хирургического лечения первичных сквозных макулярных разрывов сетчатки любого (малого, среднего, большого) диаметра с формированием верхнего инвертируемого фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ).
Первичные сквозные макулярные разрывы (MP) сетчатки по-прежнему остаются актуальной проблемой с точки зрения достижения анатомического закрытия и, что не менее важно, высокого функционального результата после лечения. Патогенетически обоснованным способом лечения MP сетчатки, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является витреоретинальная хирургия, развитие которой способствует постоянному совершенствованию технологии хирургических вмешательств на сетчатке и в стекловидном теле (Файзрахманов P.P., Павловский О.А., Ларина Е.А. Способ закрытия макулярных разрывов с частичным сохранением внутренней пограничной мембраны. Вестник офтальмологии. 2020; 136(1):73-79. Павловский О.А., Ларина Е.А. Закрытие больших макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны. Современные технологии в офтальмологии. 2019; 139(1): 139-144).
При этом удаление ВПМ является сложной процедурой даже для опытного витреоретинального хирурга. Несоблюдение технологии удаления ВПМ может приводить к ятрогенным альтерациям поверхностных и глубоких слоев сетчатки, что может стать причиной необратимой потери зрительных функций, а повреждения ретинальных сосудов - геморрагических осложнений в ходе операции (Торопыгин С.Г. Хирургия тонких интраокулярных структур. Тверь: ИП Орлова З.П.; 2014. С. 62.)
Несмотря на активное развитие витреоретинальных технологий, в настоящее время нет единого общепризнанного подхода к лечению первичных MP сетчатки. Данная хирургия по-прежнему требует высокой квалификации офтальмохирурга, современного высокоточного оборудования и специальных инструментов премиум-класса.
В последнее время активное распространение в хирургии первичных MP получила методика «перевернутого лоскута» ВПМ (классического многослойного или однослойного). Она позволяет отнестись деликатно к краям MP и сохранить адгезию ВПМ к краю макулярного отверстия, исключая применение механических методов сближения его краев. Помимо этого, указанная выше методика позволяет пролонгировать тампонаду MP в послеоперационном периоде, увеличивая вероятность его закрытия (Casini G., Mura М., Figus М., Loiudice P., Peiretti Е., De  S., Fuentes Т., Nasini F. Inverted internal limiting membrane flap technique for macular hole surgery without extra manipulation of the flap. Retina. 2017; 26; 1097-1099; Kase S., Saito W., Mori S., Saito M., Ando R., Dong Z., Suzuki Т., Noda K., Ishida S. Clinical and histological evaluation of large macular hole surgery using the inverted internal limiting membrane flap technique. Clin Ophthalmol. 2016; 11: 9-14; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010. 117(10):2018-2025).
Недостатком этого метода является повреждение сформированной точки зрительной фиксации по краю разрыва, неконтролируемое формирование фрагмента ВПМ, высокая вероятность самопроизвольного отрыва перевернутого лоскута ВПМ от поверхности сетчатки в месте крепления по краю разрыва.
Прототипом предлагаемого способа является технология хирургического лечения больших макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ (Патент RU 2563452). Недостатком этого способа является: отсутствие точного определения локализации участка сетчатки для формирования однослойного лоскута ВПМ для закрытия MP, персонализированного расчета параметров лоскута ВПМ, его точных размеров и формы на основе данных спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) и микропериметрии.
Задачей изобретения является повышение анатомической и функциональной эффективности лечения первичных сквозных MP.
Техническим результатом заявляемой технологии является создание однослойного верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ необходимой формы, размера и локализации, полное закрытие макулярного отверстия, восстановление целостности сетчатки в fovea, снижение травматичности хирургического вмешательства, сведение к минимуму риска интра- и послеоперационных осложнений, достижение высоких зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, производят предоперационный расчет индивидуальных для каждого пациента параметров и зоны локализации верхнего инвертируемого фрагмента (ВИФ) ВПМ, полученные в результате расчета данные наносят на индивидуальную технологическую карту глазного дна пациента, при этом для сохранения точки зрительной фиксации определяют зону фовеолярного интактного фрагмента (ФИФ) ВПМ, который представляет собой округлый участок ВПМ, расположенный концентрично минимальному диаметру MP и захватывающий точку зрительной фиксации, определяемую по данным микропериметрии, так, что она находится посередине между краем MP и наружной границей ФИФ ВПМ, при этом максимальная ширина ФИФ ВПМ концентрично макулярному отверстию не превышает 500 мкм; ВИФ ВПМ имеет форму квадрата, стороны которого равны диаметру окружности ФИФ ВПМ и расположен сверху относительно MP; в ходе хирургического вмешательства, основываясь на предоперационном расчете, формируют ВИФ ВПМ, используя методику поэтапного формирования фрагментов ВПМ, а именно: со стороны нижневисочной сосудистой аркады в 2,5 мм от края разрыва микропинцетом выполняют надрыв ВПМ и отсепаровывают от сетчатки ее локальный фрагмент, далее отделяют ВПМ по дуге воображаемой окружности с макулярным отверстием в центре, протяженность удаляемых фрагментов ВПМ составляет 3 часовых меридиана, при этом участок сетчатки на расстоянии 1,2 мм от края разрыва сохраняют интактным, далее перехватывают отделенную ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности к центру MP отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва на предоперационно рассчитанную ширину ФИФ ВПМ, затем выполняют следующий перехват в конечной точке и отделяют ВПМ от поверхности сетчатки на протяжении 3 часовых меридианов в противоположном направлении, удаление фрагмента ВПМ заканчивают движением, направленным по радиусу, в направлении к первоначальной точке; вышеописанный алгоритм движений повторяют, тем самым формируя ФИФ ВПМ концентрично макулярному отверстию; последний участок ВПМ удаляют таким образом, чтобы не допустить смыкания участка удаления ВПМ на расстоянии, равном предоперационно рассчитанной ширине ВИФ ВПМ, расположенного сверху (со стороны верхневисочной сосудистой аркады) относительно макулярного отверстия; затем отсепаровывают ВИФ ВПМ: отделение ВИФ ВПМ от поверхности сетчатки проводят до верхней границы ФИФ ВПМ; далее ВИФ ВПМ переворачивают и укладывают на макулярное отверстие, после чего выполняют замену жидкости на воздушную смесь; дренирование субретинальной жидкости через разрыв не проводят.
Технический результат достигается за счет того, что:
- сохраненный ФИФ ВПМ достаточных, рассчитанных перед операцией, размеров так, чтобы он включал в себя точку зрительной фиксации, определенную по данным микропериметрии, позволяет минимизировать механическое интраоперационное воздействие на края MP; не проводят дренирование субретинальной жидкости через макулярное отверстие, чтобы исключить дополнительную травматизацию сетчатки по краю MP. Все это обеспечивает сохранение точки зрительной фиксации и высокий функциональный результат хирургического лечения, а также сохранение центрального зрения и ускорение зрительной реабилитации пациентов;
- ВИФ ВПМ достаточного размера, рассчитанного предоперационно, способен обеспечить достаточную пролонгированную блокаду макулярного отверстия, даже после резорбции воздушной смеси, сводя к минимуму возможность попадания жидкости в макулярное отверстие в послеоперационном периоде. Это необходимо для полной резорбции субретинальной жидкости и кистозного отека по краю MP, что обеспечивает высокий анатомический результат хирургического лечения в виде смыкания краев макулярного разрыва «стык в стык» за счет их концентричного сближения. ВИФ ВПМ остается на поверхности сетчатки, сводя к минимуму риск рецидива MP в отдаленном периоде;
- «линия инверсии», длина которой равна предварительно рассчитанной ширине ВИФ ВПМ и диаметру ФИФ ВПМ, обеспечивает достаточную протяженность крепления к сетчатке ВИФ ВПМ. Это гарантирует его стабильное положение на поверхности сетчатки в момент замены жидкости на воздух, минимизируя смещение лоскута в назальную или темпоральную сторону, уменьшая риск скручивания «в трубочку» или отрыва ВИФ ВПМ от сетчатки в ходе операции;
- расположение ВИФ ВПМ со стороны верхневисочной сосудистой аркады обеспечивает стабильное положение лоскута на поверхности сетчатки даже в момент принятия пациентом вертикального положения в раннем послеоперационном периоде в условиях тока непрерывно продуцируемой внутриглазной жидкости и остатков стекловидного тела сверху вниз по поверхности сетчатки и ВИФ ВПМ. Остаточная жидкость из-под ВИФ ВПМ под силой тяжести свободно стекает вниз, тем самым способствуя плотной адгезии лоскута к сетчатке. Этому же способствует воздушная смесь, оказывающая давление на ВИФ ВПМ со стороны витреальной полости. Таким образом, остаточная жидкость из-под ВИФ ВПМ удаляется посредством двух факторов: давления воздушной смеси на инвертированный фрагмент ВПМ со стороны витрельной полости и силы тяжести. Все это обеспечивает плотную адгезию ВИФ ВПМ к поверхности сетчатки и надежную пролонгированную тампонаду макулярного отверстия, необходимую для его закрытия. Указанное выше позволяет избавить пациента от необходимости пролонгированной тампонады витреальной полости различными длительно рассасывающимися газами или силиконовым маслом, а также от надобности нахождения пациента в положении лицом вниз.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят предоперационный расчет индивидуальных для каждого пациента параметров и зоны локализации ВИФ ВПМ.
Алгоритм расчета заключается в следующем.
1. На спектральном оптическом когерентном томографе (СОКТ) в автоматическом режиме в черно-белом варианте проводят поочередное сканирование всех слоев нейросенсорной сетчатки и оценивают состояние витреомакулярного интерфейса. Определяют основной показатель для последующего расчета лоскута внутренней пограничной мембраны, которым является минимальный диаметр MP, соответствующий наименьшему размеру макулярного отверстия между его краями.
2. При помощи фундус-микропериметра определяют зону предпочтительного ретинального локуса, соответствующего формированию новой точки зрительной фиксации (ТЗФ), - участок сетчатки, располагающийся периферичнее макулярного разрыва, который пациент выбирает субъективно и который является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Получение данные сохраняют и переносят на внешний электронный носитель.
3. Затем на черно-белую фотографию глазного дна, полученную при фундус-микропериметрии, с отмеченной на ней в автоматическом режиме ТЗФ, наносят окружность, соответствующую минимальному диаметру MP (Рисунок 1). От указанной выше окружности до ТЗФ определяют кратчайшее расстояние и в ручном режиме производят его измерение. Данное расстояние необходимо для последующего определения ширины ФИФ ВПМ, который будет располагаться концентрично MP (Рисунок 2).
4. От края MP в направлении ТЗФ откладывают удвоенное кратчайшее расстояние между краем MP и ТЗФ и определяют точку, которая соответствует наружной границе ФИФ ВПМ. При этом ТЗФ находится посередине между краем MP и наружной границей ФИФ ВПМ, а максимальная ширина ФИФ ВПМ концентрично макулярному отверстию не должна превышать 500 мкм.
5. Через полученную точку, соответствующую наружной границе ФИФ ВПМ, концентрично минимальному диаметру MP очерчивают окружность с центром, соответствующим центру MP. Таким образом, ФИФ ВПМ представляет собой кольцо, заключенное между двумя окружностями: окружностью, соответствующей минимальному диаметру MP, и окружностью, соответствующей наружной границе ФИФ ВПМ.
6. «Линия инверсии» (переворота ВИФ ВПМ) является нижним краем ВИФ ВПМ и границей, по которой производится инверсия (переворот) ВИФ. «Линия инверсии» проводится по касательной к верхней границе окружности, соответствующей наружной границе ФИФ ВПМ (граница, которая располагается со стороны верхнее-височной сосудистой аркады) и параллельно горизонтальной линии, проходящей через центр MP. Ширина нижнего края ВИФ ВПМ равна диаметру окружности наружной границы ФИФ ВПМ.
7. Далее определяют границу верхнего края ВИФ ВПМ. Для этого от нижней границы ВИФ ВПМ, перпендикулярно ей, в направлении верхнее-височной сосудистой аркады, откладывают величину, равную диаметру окружности наружной границы ФИФ ВПМ. Через полученную точку проводят линию, параллельную нижнему краю ВИФ ВПМ. Ширина верхнего края инвертируемого фрагмента ВПМ равна ширине его нижнего края.
8. По темпоральной границе ВИФ ВПМ через крайние темпоральные точки его верхнего и нижнего края проводят линию до соприкосновения с наружной границей ФИФ ВПМ. Эта линия соответствует темпоральному краю ВИФ ВПМ.
9. Назальную границу ВИФ ВПМ определяют аналогично со стороны зрительного нерва (линию проводят через крайние назальные точки верхнего и нижнего края ВИФ ВПМ до соприкосновения с наружной границей ФИФ ВПМ).
В ходе хирургического вмешательства, под ретробульбарной анестезией выполняют стандартную трансконъюнктивальную 3-хпортовую 27G субтотальную витрэктомию. Частота резов - от 5000 до 10000. Задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют аспирационным методом, начиная от диска зрительного нерва. Вакуум - от 0 до 650 мм рт.ст.
Прокрашивание ВПМ проводят с использованием красителя «MembranBlue» в объеме 0,1 мл. Экспозиция красителя, достаточная для прокрашивания ВПМ, составляет 15 секунд.
Основываясь на предоперационном расчете, формируют ВИФ ВПМ, используя методику поэтапного формирования фрагментов ВПМ, а именно: со стороны нижневисочной сосудистой аркады в 2,5 мм от края разрыва микропинцетом выполняют надрыв ВПМ и отсепаровывают от сетчатки ее локальный фрагмент, далее отделяют ВПМ по дуге воображаемой окружности с макулярным отверстием в центре, протяженность удаляемых фрагментов ВПМ составляет 3 часовых меридиана, при этом участок сетчатки на расстоянии 1,2 мм от края разрыва сохраняют интактным, далее перехватывают отделенную ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности к центру MP отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва на предоперационно рассчитанную ширину ФИФ ВПМ, затем выполняют следующий перехват в конечной точке и отделяют ВПМ от поверхности сетчатки на протяжении 3 часовых меридианов в противоположном направлении, удаление фрагмента ВПМ заканчивают движением, направленным по радиусу, в направлении к первоначальной точке. Вышеописанный алгоритм движений повторяют несколько раз, тем самым формируя ФИФ ВПМ концентрично макулярному отверстию; последний участок ВПМ удаляют таким образом, чтобы не допустить смыкания участка удаления ВПМ на расстоянии, равном предоперационно рассчитанной ширине ВИФ ВПМ, расположенного сверху (со стороны верхневисочной сосудистой аркады) относительно макулярного отверстия. Далее отсепаровывают ВИФ ВПМ от поверхности сетчатки до верхней границы ФИФ ВПМ; затем ВИФ ВПМ переворачивают и укладывают на макулярное отверстие, после чего выполняют замену жидкости на воздушную смесь. Дренирование субретинальной жидкости через разрыв не проводят. Хирургическое лечение завершают удалением портов. Склеротомические отверстия самогерметизируются.
Изобретение поясняется фигурами 1-3.
На фиг. 1 показаны границы ФИФ (окружностями) и ВИФ (прямоугольником) лоскута ВПМ.
На фиг. 2 показан снимок СОКТ пациента с первичным сквозным макулярным разрывов сетчатки через 2 недели после операции по предложенному способу: дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов 196 мкм.
На фиг. 3 показан снимок СОКТ пациента с первичным сквозным макулярным разрывов сетчатки через 3 месяца после операции по предложенному способу: дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов 40 мкм.
Изобретение поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка К., 48 лет. Диагноз: OS - первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки большого диаметра. Жалобы на искажения линий и предметов, низкое зрение вблизи и вдали.
При поступлении в клинику МКОЗ 0,1 эксцентрично. По данным микропериметрии, центральная светочувствительность - 18,8 дБ. Зрительная фиксация стабильная. Точка зрительной фиксации расположена по верхне-височному краю MP на расстоянии 195 мкм от края.
По данным СОКТ: минимальный диаметр разрыва 618 мкм, максимальный диаметр 972 мкм, высота разрыва 446 мкм, средняя толщина сетчатки в fovea 380 мкм.
На основании полученных объективных данных был произведен расчет параметров лоскута ВПМ с верхним инвертируемым фрагментом для последующего нанесения полученных параметров лоскута на технологическую карту глазного дна пациента.
Согласно расчету, диаметр ФИФ ВПМ составил 1008 мкм (618 мкм+(195*2) мкм=1008 мкм), соответственно, ширина и высота ВИФ ВПМ была равна также 1008 мкм. Полученные параметры были нанесены на технологическую карту глазного дна пациента, определены маркеры-ориентиры на глазном дне. Полученная карта была распечатана на бумажный носитель для использования в качестве технологической карты во время операции.
Далее выполнялось хирургическое лечение с применением предлагаемого способа хирургического лечения первичного сквозного MP сетчатки с формированием ВИФ ВПМ.
В ходе хирургического вмешательства, под ретробульбарной анестезией выполняли стандартную трансконъюнктивальную 3-хпортовую 27G субтотальную витрэктомию. Частота резов - от 5000 до 10000. Задние кортикальные слои стекловидного тела отделяли аспирационным методом, начиная от диска зрительного нерва. Вакуум - от 0 до 650 мм рт.ст.
Прокрашивание ВПМ проводили с использованием красителя «Membran Blue» в объеме 0,1 мл. Экспозиция красителя составляла 15 секунд.
Основываясь на предоперационном расчете, формировали ВИФ ВПМ, используя методику поэтапного формирования фрагментов ВПМ, а именно: со стороны нижневисочной сосудистой аркады в 2,5 мм от края разрыва микропинцетом выполняли надрыв ВПМ и отсепаровывали от сетчатки ее локальный фрагмент, далее отделяли ВПМ по дуге воображаемой окружности с макулярным отверстием в центре, протяженность удаляемых фрагментов ВПМ составляла 3 часовых меридиана, при этом участок сетчатки на расстоянии 1,2 мм от края разрыва сохраняли интактным, далее перехватывали отделенную ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности к центру MP отсепаровывали ВПМ, не доходя до края разрыва на предоперационно рассчитанную ширину ФИФ ВПМ, затем выполняли следующий перехват в конечной точке и отделяли ВПМ от поверхности сетчатки на протяжении 3 часовых меридианов в противоположном направлении, удаление фрагмента ВПМ заканчивали движением, направленным по радиусу, в направлении к первоначальной точке. Вышеописанный алгоритм движений повторяли 3 раза, тем самым формируя ФИФ ВПМ концентрично макулярному отверстию; последний участок ВПМ удаляли таким образом, чтобы не допустить смыкания участка удаления ВПМ на расстоянии, равном предоперационно рассчитанной ширине ВИФ ВПМ, расположенного со стороны верхневисочной сосудистой аркады относительно макулярного отверстия. Далее отсепаровывали ВИФ ВПМ от поверхности сетчатки до верхней границы ФИФ ВПМ; затем ВИФ ВПМ переворачивали и укладывали на макулярное отверстие, после чего выполняли замену жидкости на воздушную смесь. Дренирование субретинальной жидкости через разрыв не проводили. Хирургическое лечение завершали удалением портов. Склеротомические отверстия самогерметизировались.
Интраоперационных осложнений не было.
Через 2 недели после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ, регистрировалось закрытие макулярного отверстия с сохранением дефекта на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов протяженностью 196 мкм. Максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) повысилась до 0,3. Центральная светочувствительность увеличилась до 22,5 дБ, по данным микропериметрии. Зрительная фиксация - стабильная.
Через 1 месяц, по данным СОКТ, MP закрыт, дефект эллипсоидной зоны фоторецепторов уменьшился до 78 мкм. МКОЗ - 0,6. Отмечено увеличение центральной светочувствительности до 23,4 дБ, по данным микропериметрии. Зрительная фиксация - стабильная.
Через 3 месяца, по данным СОКТ, MP закрыт, дефект эллипсоидной зоны фоторецепторов уменьшился до 40 мкм. МКОЗ - 0,6. Центральная светочувствительность - 26,3 дБ, по данным микропериметрии. Зрительная фиксация - стабильная. На протяжении периода наблюдения осложнений не было.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает создание однослойного ВИФ ВПМ необходимой формы, размера и локализации, полное закрытие макулярного отверстия, восстановление целостности сетчатки в fovea, снижение травматичности хирургического вмешательства, сведение к минимуму риска интра- и послеоперационных осложнений, достижение высоких зрительных функций.