Доктор в формате онлайн

Опрошенные “Ъ” игроки рынка телемедицины фиксируют увеличение числа дистанционных обращений к врачам — по их мнению, прежде всего это связано с проникновением новой услуги в корпоративный сегмент. Однако на пути развития этого рынка есть барьеры. С одной стороны, по мнению экспертов, негативное влияние на распространение телемедицины оказывают регуляторные ограничения, с другой — падение доходов россиян.

Сервисы телемедицины осваивает все больше россиян, показал опрос исследовательского центра портала SuperJob, проведенный в ноябре. Так, если в 2021 году об опыте консультаций с врачами через интернет упоминали 8% россиян, то в 2022 году доля таких респондентов составила уже 10%. При этом 5% респондентов освоили телемедицинские сервисы до ковида, еще 5% — после начала пандемии. Несмотря на рост количества однозначно и скорее отрицательных отзывов об онлайн-консультациях (плюс 8 процентных пунктов — до 41%), большинство граждан (59%) все же полностью и скорее положительно оценивают такое взаимодействие с врачами.

В свою очередь, как рассказали “Ъ” в медицинском онлайн-сервисе СберЗдоровье, к декабрю спрос на дистанционные консультации вырос с начала года на 36%, а общее число обращений к врачам сервиса за текущий год превысило 670 тыс. В группе компаний «Медси» также фиксируют востребованность телемедицины. Так, по словам ее директора по цифровой трансформации Александра Пилипчука, проникновение телемедицинской помощи в корпоративный сегмент демонстрирует в нынешнем году существенный рост (более 60%). «Страховые компании и корпорации стали намного охотнее добавлять телемедицину в пакеты обслуживания, даже несмотря на существующие законодательные ограничения»,— рассказывает он. Также наблюдается рост и по индивидуальным консультациям (более 30%), отмечает господин Пилипчук. «В этом году влияние ковида заметно меньше, а объемы консультаций при этом выросли — по факту это означает, что рост нековидного сегмента крайне значителен»,— указывает он.

Драйверы роста

Как отмечает гендиректор «Доктор рядом Холдинг» Александр Комов, в целом в сегменте корпоративного обслуживания заметно влияние кризисных обстоятельств и уход иностранных компаний. На фоне этих изменений все больше работодателей обращают внимание на программы ДМС с цифровой «начинкой», в частности с телемедициной как входящим окном для застрахованных и дальнейшей навигацией по клиентскому пути, говорит он. Что же касается индивидуальных консультаций, то, по его словам, частные пользователи острее реагируют на изменения внешних обстоятельств: происходит закономерное снижение числа таких консультаций. «В начале года, в январе—феврале, тон задавала новая волна "омикрона" с аномально высокими цифрами по обращаемости. В марте ситуация изменилась: сокращение количества консультаций достигало 30%»,— указывает господин Комов. Летом постепенно объем восстанавливался, осенью число консультаций увеличилось — это было обусловлено как реализацией проектов с новыми партнерами, так и развитием направления психологии, говорит он. Также стабильно растут консультации из-за рубежа, добавляет Александр Комов.

Основной причиной увеличения количества онлайн-консультаций в СберЗдоровье называют востребованность телемедицины в корпоративном сегменте — такие обращения в рамках B2B-контрактов составили более 50% от общего числа консультаций врачами сервиса. «Предприниматели стремятся оптимизировать расходы без потери качества медицинской поддержки, а также дать возможность получить помощь большему числу сотрудников, работающих удаленно»,— поясняют в СберЗдоровье.

Еще один фактор — проникновение технологии в регионы. Так, 75% от общего числа консультаций онлайн с начала 2022 года были проведены за пределами Москвы и области, указывают в СберЗдоровье Также телемедицина все больше распространяется среди пользователей старших возрастных групп, традиционно менее восприимчивых к новым технологиями. Так, по данным исследования СберЗдоровья, представленным в октябре, доля пациентов старше 60 лет, обращающихся за помощью онлайн, выросла за девять месяцев 2022 года на 192% по сравнению с аналогичным периодом 2021 года, доля таких пациентов от общего числа пользователей сервиса составила 9%.

По мнению господина Пилипчука, увеличению рынка в текущем году способствовали все факторы, влияющие на рост удаленного формата работы как внутри страны, так и за ее пределами. «Другой важный фактор — это постепенно приходящее понимание возможностей использования телемедицины для сокращения расходов на лечение без потери качества. Собственно, это именно то, как телемедицину используют на развитых рынках»,— указывает он.

Рынку помогают запуски новых продуктов с использованием недавно появившихся технологий, считает господин Комов. Основной тенденцией рынка ДМС является внедрение так называемых цифровых клиник страховыми компаниями, что позволяет им контролировать расходы на медицинскую помощь, а работодателям — сохранять привлекательные социальные пакеты по той же цене, отмечает он.

Отдельным направлением телемедицинского рынка можно рассматривать онлайн-психологию, где наблюдается самый существенный рост количества консультаций, указывает Александр Комов. В СберЗдоровье также отмечают, что спрос на телемедицину растет и за счет востребованности психологической помощи. Так, за последние 11 месяцев число онлайн-консультаций с психологами через сервис выросло почти в полтора раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. В топ-10 врачей и специалистов телемедицины в 2022 году, по данным СберЗдоровья, психолог занял четвертое место. На первой строчке разместился терапевт, на второй — медицинский советник, на третьей — педиатр. Пятое место занимает гинеколог, за ним следуют дерматолог, невролог, гастроэнтеролог, эндокринолог и лор (отоларинголог).

Вообще за 2022 год произошло существенное продвижение с точки зрения практических предложений по развитию рынка телемедицины, отмечает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. Не все удалось внедрить, но прорывные моменты все же видны. Так, в РФ заработал проект дистанционного наблюдения за онкологическими пациентами — новый сервис запустила компания «РТ Доктис» на базе собственной платформы «Гостелемед». Эксперимент реализуется в Нижегородском областном клиническом онкодиспансере. Кроме того, в 2023 году Минздрав и госкорпорация «Ростех» планируют запустить «пилот» по мониторингу состояния здоровья россиян с диабетом и гипертонией. В нем примут участие 25 тыс. человек из шести регионов страны.

Барьеры на пути

В настоящее время перечень медуслуг, которые можно получить в онлайн-формате, включает только коррекцию схемы лечения, получение назначения на дополнительные исследования или посещение узкопрофильных специалистов, указывали эксперты Института статистических исследований и экономики знаний Высшей школы экономики. Диагноз врач может поставить только при очной консультации. При этом дистанционная постановка диагноза при первичном приеме — это единственный вопрос, по которому медицинское сообщество занимает принципиальную позицию, подчеркивал Павел Пугачев. По его словам, коммерческие сервисы почему-то в ультимативной форме заявляют, что без этого развитие телемедицины невозможно. «Чтобы поставить точку в этом вопросе, мы даже провели этический комитет в здравоохранении, на котором рассмотрели данный вопрос. Вердикт медицинского сообщества однозначен: риск дистанционной постановки диагноза при первичном приеме существенно превышает пользу»,— говорил он в интервью.

Запрет без очного визита устанавливать диагноз — это тяжело, хотя такого рода ограничения есть практически во всем мире. Врачи всегда консервативны — ничего особенного в РФ в этом плане нет, отмечает госпожа Попович. По ее мнению, Минздраву нужно разработать ограничительный перечень состояний и заболеваний, при которых посредством телемедицины нельзя устанавливать диагноз — для этого требуется очный визит. «Есть масса ситуаций, когда очные консультации не нужны и достаточно телемедицинского обсуждения. Но это просто нужно регламентировать»,— полагает эксперт. По ее словам, это сложная задача, но она решена во многих странах. Попытка же обойти нормативные ограничения в рамках установления экспериментально-правовых режимов (ЭПР), путем революционного прорыва, это очень неправильно, полагает Лариса Попович. «Все-таки телемедицина требует более серьезного отношения к себе, и главный принцип медицины — не навреди — здесь не должен быть забыт»,— говорит она. Напомним, что, как сообщал “Ъ”, Минздрав не поддержал проект Минэкономики по введению в РФ трехлетнего ЭПР в области телемедицины, опубликованного для обсуждения в октябре 2021 года. Документ в том числе разрешал постановку диагноза без очного приема.

Другим серьезным препятствиями госпожа Попович называет финансовый вопрос. «Онлайн-консультации включены в подушевой норматив амбулаторного приема. Соответственно, врачам не очень интересно их отдельно оказывать, потому что дополнительных денег за эти услуги они не получат, но при этом требуется затратить средства и время»,— поясняет она. До решения вопроса с выделением тарифа на телемедицинские услуги, которые должны быть сравнимы с очным приемом, особой мотивации у врачей не будет, полагает она. Также барьерами являются, по ее мнению, сложно организованная система аутентификации врачей при оказании телемедицинских консультаций и недоступность интернета в некоторых районах.

Директор Института персонализированной кардиологии Сеченовского университета Филипп Копылов также одним из барьеров называет регуляторные ограничения — в качестве примера он приводит невозможность оказания первичной консультации в заочном формате. С одной стороны, это может привести к непонятно как поставленному диагнозу, с другой стороны, сильно ограничивает обращения граждан. Еще одно препятствие — недоверие врачей к очень многим цифровым технологиям. Причиной этого, господин Копылов считает отсутствие четкого понимания у них того, как они появляются. «То есть при словосочетаниях "машинное обучение" и "искусственный интеллект" среднестатистический врач перестает понимать, о чем идет речь. Соответственно, это приводит к тому, что такие технологии очень тяжело входят в практику»,— поясняет он. Также, по словам Филиппа Копылова, «очень тяжелой историей, которую мало кто может пройти», является внедрение цифровых инструментов, так как нет спроса.

Законодательные ограничения являются одной из проблем для развития телемедицины в формате «пациент—врач», отмечает директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта (ИИ) в медицине «Национальная база медицинских знаний» Борис Зингерман. Кроме того, несмотря на то, что дистанционный мониторинг кажется очень перспективным направлением, это тема очень новая, непривычная и врачу требуется ответить на вопрос «а зачем ему это надо», говорит он. «Сегодня врач должен обеспечить встраивание нового функционала, новых возможностей в свой и так загруженный рабочий день. И тут вступает в силу третье обстоятельство — невыработанный механизм оплаты такого рода услуг»,— указывает господин Зингерман. По его словам, абонемент дистанционного наблюдения пациента в течение месяца — это форма услуг, под которую сегодня очень трудно подобрать эффективный платежный механизм. Пока никто особенно не понимает, как формировать его, эти услуги даже трудно включать в коммерческие организации, добавляет он.

В будущее с оптимизмом

Тем не менее, по прогнозу BusinesStat, в ближайшие годы число телеконсультаций продолжит расти. Военно-политический и экономический кризисы не остановят рост рынка, полагают аналитики. Так, телеконсультации, как правило, дешевле очных приемов, что будет актуально для пациентов в условиях снижения их реальных доходов. Кроме того, телемедицина компенсирует недостаточную доступность узких специалистов в регионах. Также в BusinesStat отмечали, что рынок поддержит участие государства в отрасли: часть услуг и проектов будет финансироваться за счет бюджета. И, наконец, продолжится рост численности пациентов с хроническими заболеваниями, для которых актуальны дистанционный мониторинг состояния здоровья и электронное обновление рецептов.

Говоря о прогнозах на следующий год, господин Пилипчук отмечает, что в компании ожидают более активного проникновения телемедицины в процесс лечения, уход от восприятия удаленных консультаций как чего-то обособленного. «Предполагаем рост так называемого гибридного формата обслуживания, когда в рамках медицинского кейса часть услуг пациент получает удаленно тогда, когда ему это удобно, а в клиники ходит только за тем, что действительно необходимо»,— говорит он.

В следующем году тренд на экономию медицинских расходов станет фокусом страховых компаний, полагают в «Доктор рядом Холдинг». «Это означает дальнейшее внедрение новых технологий, в том числе с использованием ИИ, и последующую оптимизацию процесса оказания медицинской помощи»,— поясняет господин Комов. Важно, что цифровизация процесса оказания медицинской помощи реализуется в интересах самого пациента, делая качественную медицинскую помощь удобнее и доступнее, добавляет он.

Трудно что-то прогнозировать, но с учетом новых коммуникационных возможностей, когда у каждого в кармане лежит телефон, очень трудно не пользоваться услугой телемедицины, полагает господин Зингерман. «Я думаю, что возможность такой дистанционной коммуникации пациента с врачом будет нарастать»,— говорит он. Кроме того, постепенно расширяется рынок медицинских приборов, позволяющих измерять различные показания здоровья пациента (пульс, давление и т. д.). По его словам, врачи приспосабливаются к тому, что соответствующая информация может быть полезной. Главный же фактор развития — заинтересованность пациента. «Люди понимают, что они хотят получать помощь в дистанционном формате»,— полагает господин Зингерман.