Способ феминизирующей пластики наружных гениталий
METHOD FOR EXTERNAL GENITALS FEMINIZATION PLASTY

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к оперативной андрологии и урологии, предназначено для проведения феминизирующей пластики при вирилизации наружных гениталий у детей, и может быть использовано при коррекции изолированной клиторомегалии у женщин.
Проблема проведения феминизирующей пластики наружных гениталий у детей с различными формами нарушения половой дифференцировки в настоящее время остается актуальной в связи с относительной редкостью данной патологии, неудовлетворенностью внешним видом и чувствительностью гениталий в отдаленном периоде после операции. Основными задачами при проведении феминизирующей пластики являются коррекция клиторомегалии (удаление избыточно развитых кавернозных тел, уменьшение размеров головки), формирование малых половых губ. При этом необходимо сохранить достаточное кровоснабжение и иннервацию органа, обеспечить хороший косметический результат.
Известно множество различных методик коррекции клиторомегалии:
- резекция головки клитора по дорзальной поверхности с сохранением ладьевидной ямки (Окулов А.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции: Руководство. - М.: Медицина, 2000), недостатком данного метода является удаление кожи головки по верхней полуокружности без сохранения дорзального сосудисто-нервного пучка;
- методика сокрытия головки клитора с сохранением эректильных тканей (Lattimer JK, Relocation and recession of the enlarged clitoris with preservation of the glans: an alternative to amputation. J Urol - 1961 - 86: 113-116), основными недостатками данной методики является риск болезненных эрекций в позднем послеоперационном периоде и плохой косметический результат;
- тотальная ампутация органа (Young НН, Genital abnormalities, hermaphroditism and related adrenal disease. Williams and Wilkins, Baltimore - 1937, pp 103-105), недостатком методики является полная потеря органа с отсутствием функции последнего.
Известен способ реконструкции наружных женских половых органов при вирилизации наружных половых органов у девочек, включающий предоперационную установку катетеров Фолея в мочевой пузырь и влагалище известными приемами, создание уретры и влагалища с использованием кожи промежности, отличающийся тем, что сохраняют дорзальный и вентральный сосудисто-нервные пучки клитора путем рассечения белочной оболочки гомолога полового члена вдоль на 4 и 8 часах условного циферблата и отделения белочной оболочки от кавернозных тел с дальнейшим иссечением последних, фиксации головки клитора в пубикальный угол, формировании из кожи гомолога полового члена путем рассечения ее вдоль, частичного иссечения и перемещения жировой клетчатки малых половых губ и боковых стенок влагалища, ушивания уретрального свища внутренними швами, рассечения урогенитального синуса на 2 и 10 часах условного циферблата от наружного отверстия на половину расстояния до соединения уретры и влагалища, разворота на 180° вниз вентральной части синуса, создания из нее передней стенки влагалища и формирования нижней стенки из кожи промежности (патент RU на изобретение №2470603 C2, МПК A61B 17/42).
Данный способ имеет ряд недостатков, сохранение головки клитора без ее резекции приводит к плохому эстетическому результату в ранние и отдаленные сроки после операции. Предложенный в описании метода вариант клиновидной резекции на 4 и 8 часах не детализирован и не учитывает особенности сенситивных зон головки клитора. Фиксация головки клитора в пубикальном углу с ростом ребенка приводит к увеличению расстояния между головкой и входом во влагалище, что может способствовать снижению чувствительности во время полового акта.
Задачей изобретения является улучшение кровоснабжения и иннервации клитора и уменьшение риска потери чувствительности головки клитора.
Технически результатом, направленным на осуществление поставленной задачи, является диссекция тканей головки клитора вне зоны проекции дорзального сосудисто-нервного пучка и ладьевидной ямки, что способствует сохранению сенситивных зон органа.
Поставленная задача решается способом феминизирующей пластики наружных гениталий, включающим резекцию избыточно развитых кавернозных тел через боковые разрезы фасции Бака, отличающийся тем, что осуществляют разрезы по боковым поверхностям головки между 14-16 и 20-22 часами воображаемого циферблата, удаляют избыток ткани головки клитора при помощи электрического скальпеля с последующим ушиванием дефектов кожи узловыми швами и фиксацией верхнего угла раны по боковым поверхностям к коже малых половых губ.
Сущность способа заключается в резекции избытка тканей головки клитора через симметричные боковые разрезы кожи головки с последующим сшиванием кожных дефектов узловыми швами.
Способ осуществляется следующим образом
Пациент под общим обезболиванием на операционном столе в положении литотомии - лежа на спине, с отведенными ногами на угол 45°С для достаточной визуализации промежности. После обработки операционного поля выполняют разрез кожи клитора по верхней полуокружности на 2/3 диаметра, скелетизацию клитора до основания. Кожу клитора рассекают по средней линии, впоследствии данные лоскуты будут использованы для формирования малых половых губ. Выполняют выделение дорзального сосудисто-нервного пучка (фиг. 3). Проводят рзекцию кавернозных тел через боковые разрезы фасции Бака на 13 и 23 часах воображаемого циферблата. Головку клитора берут на 2 шва держалки по латеральной поверхности нитью PDS 4/0. Производят клиновидные разрезы по боковым поверхностям головки при помощи электрического скальпеля (Фиг. 1: 1 - головка клитора, 2 - тело клитора). Разрез производят между 14-16 и 20-22 часами воображаемого циферблата (Фиг.2, 4). При этом сохраняется кожа головки клитора по дорзальной поверхности в проекции дорзального сосудисто-нервного пучка и вентральной поверхности - зона ладьевидной ямки. Удаляют избыточные ткани головки клитора при помощи электрического скальпеля, применение последнего при работе на клиторе минимизирует кровопотерю. При работе с тканями используют микрохирургический пинцет, что способствует деликатной работе хирурга. После удаления избытка тканей головки выполняют ушивание дефектов кожи узловыми швами нитью PDS 5/0. Из мобилизированной кожи клитора моделируют малые половые губы, фиксируют узловыми швами параллельно входу в урогенительный синус. Головку клитора фиксируют узловыми швами к коже верхнего угла раны, по боковым поверхностям к коже малых половых губ. Катетеризация уретры катетером Фолея (фиг. 5).
Клинический пример: девочка М., возраст 1 год, с диагнозом 46 XX Нарушение формирования пола. Врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы, вирилизация Prader 3. При рождении зарегистрирована в женском паспортном поле, сольтеряющие кризы на первом месяце жизни, уровень 17ОНП повышен, после проведения генетического анализа (подтверждена генетическая мутация) назначена заместительная гормональная терапия препаратами глюко- и минералокортикоидов. Поступила для хирургической коррекции порока.
Местно наружные половые органы сформированы по интерсексуальному типу, неправильно. Клиторофаллос 4 см длиной, головка 2 см, диаметр около 1,5 см, не напряжен, большие половые губы гипертрофированы, умеренно пигментированы, имеют мошонкоообразный вид, малых половых губ нет. Под клиторофаллосом углубление воронкообразной формы, диаметром 2 см, на глубине 1,5 см визуализирован меатус и урогенитальный синус.
Проведена феминизирующая пластика наружных гениталий по предложенной методике: разрез кожи клитора по верхней полуокружности на 2/3 диаметра, скелетизация клитора. Кожа клитора рассечена по средней линии. По дорзальной поверхности клитора через боковые разрезы выделен дорзальный сосудисто-нервный пучок, кавернозные тела мобилизированы через боковые разрезы фасции Бака на 13 и 23 часах, отсечены, прошиты, перевязаны. Головка клитора взята на 2 шва держалки по латеральной поверхности нитью PDS 4/0. Выполнены клиновидные разрезы по боковым поверхностям головки между 14-16 и 20-22 часами воображаемого циферблата. После удаления избытка тканей головки выполнено ушивание дефектов кожи узловыми швами нитью PDS 5/0. Головка клитора фиксируется узловыми швами к коже верхнего угла раны, по боковым поверхностям к коже малых половых губ. Из мобилизированной кожи клитора смоделированы малые половые губы, фиксированы узловыми швами параллельно входу в урогенительный синус. Дренирование малых половых губ резиновыми выпускниками. Спирт. Ас повязка с глицерином.
Течение послеоперационного периода гладкое, уретральный катетер удален на 7 сутки. Заживление раны первичным натяжением.
В клинике прооперировано более 20 пациентов с различными формами нарушения формирования пола с вирилизацией наружных половых органов по предложенному способу с хорошим результатом. Оценивались результаты на 7 сутки после операции и в отдаленном периоде через 2 недели 1,3,6 месяцев и год. Во всех наблюдениях наружные гениталии после операции соответствовали феминному типу, головка клитора без признаков некроза и редукции. Родители во всех случаях были удовлетворены косметическим результатом.
Предлагаемый способ технически прост в исполнении, не требует дополнительных финансовых затрат, использования дорогостоящего оборудования. При этом позволяет добиться хорошего косметического результата. Основным преимуществом применения данного способа феминизирующей пластики гениталий является диссекция тканей в плоскости параллельной проекции сосудов и нервов, обеспечивающих кровоснабжение и иннервацию клитора и уменьшение риска потери чувствительности головки клитора.