СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРИФОКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ МАЛЫХ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ
METHOD OF DIAGNOSING CHANGES IN PERIFOCAL REGION DURING SMALL SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL BLEEDING

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и лучевой диагностике.
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК), обусловленные артериальной гипертензией, относятся к одной из наиболее распространенных и тяжелых клинических форм геморрагического инсульта. Смертность при ВМК остается высокой и достигает 50%. Малые ВМК супратенториальной локализации клинически могут протекать как церебральный гипертонический криз, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также иметь бессимптомное течение.
Известен способ диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии путем рентгеновской компьютерной томографии (КТ), которая до последнего времени считалась наиболее информативным методом. Основным КТ признаком кровоизлияния в первые часы-дни нарушения мозгового кровообращения является наличие очага повышенной плотности округлой или неправильной формы, часто с неровными границами. При этом коэффициенты поглощения в геморрагическом очаге в 1,5-2 раза превышают показатели плотности окружающего вещества мозга. Они располагаются в диапазоне от 60,0 до 85-88 ед. Н. Зачастую гематома окружена зоной пониженной плотности, соответствующей перифокальным изменениям ткани мозга, но иногда при первом исследовании перифокальное снижение плотности отсутствует (Верещагин Н.В., 1986).
Известен также способ диагностики ВМК с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Диагностика ВМК производится с помощью стандартных режимов МРТ (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2*-ВИ, T2d-f (FLAIR)) и является достаточно сложной. А именно, наличие кровоизлияний характеризуется зоной округлой формы с четкими ровными/неровными контурами, интенсивность МР-сигнала от которой соответствует стадии организации гемоглобина в ней.
Зона изменений в перифокальной области вокруг гематомы наблюдается практически с первых часов от момента заболевания и определяется в виде зоны гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2-ВИ и Т2*-ВИ, а особенно хорошо - в режиме T2dark-fluid (FLAIR), при котором происходит подавление сигнала от свободной жидкости.
С помощью представленных способов возможна лишь визуальная (качественная) оценка перифокальных изменений вокруг ВМК. Вышеприведенными способами невозможно получить количественные данные о процессах, происходящих в зоне перифокальных изменений, нельзя отдифференцировать изменения в перифокальной области при геморрагическом инсульте от изменений в мозге, возникающих вследствие ишемического инсульта - ишемии.
В последние годы с появлением магнитно-резонансных томографов с высокой индукцией магнитного поля благодаря появлению сверхбыстрых импульсных последовательностей стало возможным использование в клинической практике новейших методов диагностики, с помощью которых можно оценивать процессы диффузии и перфузии в мозге: диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузия.
Возможности практического использования данных методик для визуализации очага повреждения мозга в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), особенно в первые 6 часов его развития, велики. Однако сообщения о применении ДВ-МРТ и МРТ перфузии в диагностике ВМК единичны, а результаты исследований, посвященных оценке функционального состояния перифокальных изменений при ВМК противоречивы. Объем зоны перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы и может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ диагностики изменений в перифокальной области при супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях (Ken S. Butcher, Tracey Baird, Lachlan MacGregor et al. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. Stroke 2004; 35; 1879-1885), заключающийся в том, что больному с острым инсультом помимо стандартных режимов МРТ исследования (Т2-ВИ) проводят ДВ-МРТ и МРТ перфузию, с помощью которых определяют степень биоэнергетического состояния и состояния мозгового кровообращения в области интереса.
Данный способ дает противоречивые результаты относительно функционального состояния в перифокальной области. С одной стороны, ВМК ассоциируются с вторичной компрессией мелких сосудов и зоной гипоперфузии вокруг гематомы, приводящих к ишемии и цитотоксическому отеку. С другой, в этом способе не обнаруживается однозначность в наличии соответствующих изменений.
Оценка же функционального состояния зоны перифокальных изменений при ВМК очень важна, так как это может позволить оптимизировать лечение. А именно, при исключении ишемического характера повреждения в перифокальной области вокруг гематомы следует продолжать консервативное лечение больного с ВМК. В случае наличия признаков ишемии в непосредственной близости к гематоме можно предположить, что помимо лекарственной терапии пациенту с кровоизлиянием необходимо экстренное удаление гематомы оперативным путем для спасения еще не погибшей ткани мозга.
Целью предлагаемого технического решения является повышение точности диагностики изменений в перифокальной области при малых супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях.
Это достигается тем, что проводят хронометрированное ДВ-МРТ, с помощью которого определяют биоэнергетическое повреждение интересующего участка головного мозга, а именно степень снижения или повышения скорости диффузии протонов воды в веществе мозга. Определяют такие показатели ДВ-МРТ, как измеряемый коэффициент диффузии - ИКД (apparent diffusion coefficient - ADC), а также отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «непораженном» полушарии головного мозга - относительный ИКД (rADC). Кроме этого, проводят хронометрированную МРТ перфузию, с помощью которой определяют мозговой кровоток в головном мозге путем оценки пассажа контрастного вещества по микроциркуляторному руслу, в результате которой получают временные показатели rMTT и rTTP аналогично локализации в «пораженном» и «непораженном» полушариях мозга при ДВ-МРТ, а также ΔМТТ и ΔТТР, определяющие разницу соответствующих показателей между полушариями.
Если отношение ИКД в «пораженном» и «непораженном» полушариях мозга - rADC - составляет более 1,5 и к концу подострого периода снижается, а показатели МРТ перфузии - rMTT и rTTP перифокальной зоны в «пораженном» и «непораженном» полушариях в течение всего наблюдения (острый и подострый периоды) не отличаются друг от друга, то в области перифокальных изменений при малых супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях ишемическое поражение вещества головного мозга отсутствует.
Больным с острым нарушением мозгового кровообращения проводят МРТ головного мозга. Помимо стандартных режимов МРТ исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2*-ВИ, T2d-f (FLAIR)) проводят функциональные методы МРТ в динамике: ДВ-МРТ (в первые 48 часов, на 3, 7, 14 и 21 сутки от начала заболевания) и МРТ перфузию (в первые 48 часов и на 14 сутки от начала заболевания) и получают вышеописанные показатели.
МРТ головного мозга проводится на высокопольном томографе Magnetom Symphony, Siemens, Germany, 1.5 Тесла. ДВ-МРТ получают с помощью диффузионно-взвешенной эхопланарной импульсной последовательности с факторами диффузионного взвешивания b=0, 500, 1000 и автоматическим построением ИКД- или ADC-карт. МРТ перфузия проводится с болюсным внутривенным введением парамагнитного контрастного вещества (KB) (Гадовист 0,1 ммоль/л - 7,5 мл, Schering, Germany) с помощью автоматического инъектора (Medrad, Spectris, USA) со скоростью введения контрастного вещества 5,0 мл в секунду. Обработка данных проводится при помощи пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0.
Измеряемый коэффициент диффузии определяется на ИКД-картах в зоне перифокальных изменений (на расстоянии 1 см от внешней границы гематомы), а также в симметричной области противоположного, «здорового» полушария большого мозга. С целью выявления маркеров ишемии у больных с острым ишемическим инсультом (ИИ) ИКД определяется в зоне ишемии, а также в симметричной области противоположного, «здорового» полушария.
Вычисление показателей МРТ перфузии у больных с малыми супратенториальными ВМК проводится в зоне перифокальных изменений, окружающей гематому, шириной около 1 см от внешней границы гематомы, а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария. Для определения маркеров ишемии по данным МРТ перфузии проводят вычисление показателей в зоне ишемии, а также в симметричной области «здорового» полушария большого мозга у больных с ИИ в остром периоде его развития.
Пример реализации способа.
Было обследовано 30 больных с малыми супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 59 [55; 64] лет), из них 17 мужчин и 13 женщин, поступивших в первые 48 часов от начала заболевания.
При количественной оценке ДВ-МРТ у больных с малыми супратенториальными ВМК в динамике отмечалось существенное увеличение ИКД в «пораженном» полушарии, а отношение ИКД в «пораженном» и «непораженном» полушариях мозга - rADC - составило более 1,5 (р<0,001). В «пораженном» полушарии на 7-21 сутки (к концу подострого периода) отмечалось постепенное снижение ИКД и rADC. (Таблица 1).
Таблица 1
ИКД и rADC в динамике малых супратенториальных ВМК (*10<sup>-5</sup> мм<sup>2</sup>/с)
ИКД (сутки)
1 сутки
3 сутки
7 сутки
14 сутки
21 сутки
«пораженное полушарие»
160,4 * [153,0; 165,9]
158,7 * [146,3; 167,2]
148,0 * [134,4; 159,0]
143,4 * [137,0; 154,8]
137,1 * [131,8: 147,8]
«здоровое полушарие»
81,4 [79,4; 82,8]
78 5 [76,0:84,1]
81,4 [77,8; 86,0]
82,3 [78,5; 84,8]
81,8 [77,0; 85,2]
rADC
1,94 [1,82; 2,09]
2,01 [1,81; 2,13]
1,76 [1,65:2,00]
1 78 [1,66 1,95]
1,69 [1,57; 1,85]
- р<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями
При анализе показателей МРТ перфузии, а именно rМТТ и rТТР, у больных с малыми супратенториальными ВМК отличий между «пораженным» и «непораженным» полушариями, а также в динамике отмечено не было (Таблица 2).
Таблица 2
Показатели перфузии в динамике малых супратенториальных ВМК
1 сутки
14 сутки
«пораженное полушарие»
«здоровое полушарие»
«пораженное полушарие»
«здоровое» полушарие
rMTT
19,5 [18; 21]
19,5 [18; 21]
20 [17,5; 22]
20 [18; 23]
rТТР
19 [17; 20]
18 [17; 20]
18,5 [18; 21,5]
18 [17; 20,5]
ΔМТТ
0 [-1:1]
0 [-2; 0,5]
ΔТТР
0 [0; 0]
0 [0; 2]
Как видно из вышеприведенного примера реализации способа, в случае наличия всех трех показателей предлагаемого способа диагностики в соответствующем виде, исключается ишемия в области перифокальных изменений при малых супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях. Это подтверждает и еще один метод КТ-исследования - КТ-перфузия.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет оценить функциональное состояние зоны, окружающей гематому, и позволяет выявить наличие или отсутствие ишемического фактора в области перифокальных изменений при малых супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях. Это позволяет подобрать дальнейший подход к лечению больных при данном виде патологии. А именно, при исключении ишемического характера повреждения в перифокальной области вокруг гематомы следует продолжать консервативное лечение больного с ВМК. В случае наличия признаков ишемии в непосредственной близости к гематоме, можно предположить, что помимо лекарственной терапии пациенту с кровоизлиянием необходимо экстренное удаление гематомы оперативным путем для спасения еще непогибшей ткани мозга.