СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ ПРИ ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR REPOSITION OF FRAGMENTS IN SUPERCONDINAL FRACTURES OF THE HUMERUS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской травматологии для лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости.
Переломы мыщелка плечевой кости являются одним из самых частых повреждений в детском возрасте и составляют 84-89% от всех переломов локтевого сустава. Чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Как по частоте, так по числу и тяжести осложнений чрезмыщелковые переломы плечевой кости занимают ведущее место среди всех переломов в области локтевого сустава и регистрируются в 56,8-77,8% случаев. Данная травматическая патология сопровождается обширным кровоизлиянием, развитием отека, сдавлением сосудистых и нервных стволов на фоне значительного повышения давления в фациальных футлярах, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана (Ахундов А.А., Баиров Г.А., Бондаренко Н.С., Бурин М.Д., Бухны А.Ф., Верещагин С.И., Волков М.В., Петров Г.Г., Жила Н.Г., Фирсов А.А.).
Г.А. Баиров (1962) осложнения при чрезмыщелковых переломах у детей разделяет на 4 группы по причине возникновения: 1. Осложнения, полученные в момент травмы. 2. Осложнения, возникающие в момент закрытой репозиции. 3. Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции (сдавления фиксирующей повязкой, нарастающей гематомой). 4. Поздние осложнения (оссифицирующий миозит, псевдоартрозы).
М.С. Шапиро и соавт. (1986) отмечают, что большую долю в возникновении различных осложнений при чрезмыщелковых переломах составляют ошибки при выполнении репозиции (многократные (более 2-3 раз) безуспешные). Процент неудач при закрытых репозициях достаточно велик. По данным С.П. Луканюк (1969), одномоментная закрытая репозиция была неудачной у 35% больных.
Еще в работах 1936-1939 годов Л.Г. Смоляк доказал, что переломы области локтевого сустава нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению. (Цит. по Г.А. Баирову, 1962).
Методика репозиции при чрезмыщелковых переломах остается до сих пор нестандартной, требующей много усилий и крайне сложной, т.к. восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным. Даже сопоставление (репозиция) с незначительным смещением отломков приводит к деформациям и нарушениям функций локтевого сустава.
В настоящее время на практике современной травматологии (P.P. Симон, С.Дж. Кенигскнехт, 1998, Г.М. Бурмакова, И.Р. Воронович, И.Г. Гончаренко, И.Г. Гришин, В.Н. Гурьев, 1997) используют, в основном, закрытую одномоментную ручную репозицию по следующим этапам: 1. Общий наркоз. 2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной. 3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальный отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад. 4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5-15 град.
Недостатками этого способа является следующее: 1. Для достижения максимально точного анатомического сопоставления отломков обязательное участие второго врача-ассистента. 2. Процент неудачных сопоставлений отломков остается высоким. 3. Имеются человеческие факторы, такие как не согласованные движения оперирующего хирурга и ассистента, мешающие точной репозиции отломков плечевой кости. 4. Увеличивается время операции при неудачной репозиции на повторные.
Известен способ закрытой постепенной репозиции при чрезмыщелковых переломах с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток. Принцип репозиции - в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. Операция выполняется под наркозом.
Недостатками аналога являются: 1. Увеличение периода сопоставления отломков вплоть до нескольких дней. 2. Прикованность ребенка к постели на период скелетного вытяжения. 3. Достижения максимально точного анатомического сопоставления отломков затрудняется постоянным движением пациента. 4. Увеличивается рентген нагрузка на пациента с целью контроля за сопоставлением отломков.
Применяется способ постепенной репозиции отломков аппаратом внешней фиксации. Для этого под общим наркозом через плечевую кость и дистальный отломок проводят по несколько спиц и собирают аппарат внешней фиксации.
Недостатками аналога являются: 1. Увеличение времени операции и стационарного лечения пациента. 2. Дополнительная травматизация конечности ребенка несколькими спицами.
Задачей, на решение которой направлен заявленный способ репозиции, является повышение эффективности лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
Технический и клинический результат, получаемый при применении заявленного способа репозиции выражается в простоте выполнения и сокращении длительности операции, повышении эффективности восстановления анатомических взаимоотношений костных фрагментов плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей.
Заявленный способ репозиции иллюстрируется рисунками (рис. 1-4), где на рис. 1 схематически показан общий вид способа. Операция выполняется под общим наркозом в условиях операционной под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Положение пациента на спине.
I этап: В согнутый под 90 град, локтевой сустав через кожный покров задней поверхности локтевого сустава по срединной линии травматолог вводит стержень диаметром 2 мм. (рис. 2 г) между проксимальным и дистальным отломками плечевой кости (рис. 2 а, в) через локтевую ямку (б).
II этап: Как показано на рис. 2, травматолог, управляя одним концом стержня (г), упираясь другим концом об край проксимального отломка плечевой кости давит на стержень вниз (рис. 3). При этом стержень, соскальзывая от скатов локтевой ямки (рис. 1 б) центрирует дистальный отломок к проксимальному и происходит их дистракция. Дистальный и проксимальный отломки, расклиниваясь и соскальзывая по стержню, становятся друг против друга (рис3).
III этап. Врач, контролируя стояния отломков плечевой кости под ЭОП, убирает спицу, тем самым фиксирует анатомическое взаимоотношение костных фрагментов (рис. 4).
Остеосинтез отломка плечевой кости производится любыми известными способами (спицами) с последующим наложением асептической и фиксирующей повязок.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками ближайших аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность клинических и рентгенологических данных после применения способа обеспечивает решение заявленной задачи, а именно в короткий срок устранить смещения костных отломков плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей и получить функциональный результат без осложнений и технических трудностей.
Эффективность выполнения операции у детей заявленным способом автором апробирована при лечении 25 детей до 14 лет с диагнозом закрытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением. В результате лечения устранение деформации и полное восстановление функции локтевого сустава было достигнуто у 25 детей, что подтверждает высокую эффективность способа.
Таким образом, применение заявленного способа для лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей:
- способствует максимальному восстановлению анатомических взаимоотношений костных фрагментов плечевой кости.
- позволяет за короткий срок получить хороший функциональный результат без осложнений и технических трудностей.
Заявленный способ может широко применяться в центральных районных больницах, где операционная оснащена электронно-оптическим преобразователем.