СПОСОБ ВЫБОРА ВРАЧЕБНОГО ПОСОБИЯ У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
METHOD FOR CHOOSING A MEDICAL AID IN PATIENTS WITH EXTRAUTERINE PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, оперативной гинекологии, акушерству.
Известен способ определения эффективности консервативного метода лечения внематочной беременности (Fernandez Н., Lelaidier С, Thouvenez V., Frydman R. The use of a pretherapeutic, predictive score to determine inclusion criteria for the non-surgical management of ectopic pregnancy // Human Reproduction - 1991. - Vol. 6, №7. - P. 995-998), основанный на учете у пациентки следующих параметров: срок беременности, уровень β-ХГЧ, уровень прогестерона, интенсивность абдоминальной боли, объем гематоперитонеума, диаметр гематосальпинкса. При количестве баллов менее 12 предсказывают успех консервативного лечения более 80%.
Известен метод прогнозирования успеха при применении схемы однократного введения метотрексата (Elito J. Jr., Reichmann A.P., Uchiyama M.N., Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate // International Journal of Gynecology and Obstetrics. - 1999. - Vol. 67, №2. - P. 75-79), в котором авторы разработали шкалу, основанную на определении уровня β-ХГЧ, данных УЗИ, размере эктопической беременности и данных цветного допплеровского сканирования. В небольшом по объему исследовании (40 пациентов) пациенты, набравшие более 5 баллов, успешно отвечали на терапию в 97% случаев.
Известен способ дифференцированного органосохраняющего лечения прогрессирующей трубной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы (аналог) в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека в плазме пациентки (варианты) (Патент на изобретение Российской Федерации №2643108). В данном способе представлены варианты использования комбинации метотрексата с билатеральной эмболизацией маточных артерий при локализации внематочной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы.
Известен способ дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения (аналог) в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека в плазме пациентки (Патент на изобретение Российской Федерации №2640191). В данном способе представлены варианты использования комбинации метотрексата с билатеральной эмболизацией маточных артерий при локализации внематочной беременности в шейке матки и рубце на матке после кесарева сечения.
Целью предлагаемого способа является упрощение и повышение объективизации выбора врачебного пособия у пациенток с внематочной беременностью между сальпинготомией, сальпингэктомией и лечением метотрексатом.
1
3
Поставленная цель достигается тем, что у пациентки до лечения определяют следующие данные: возраст (ВЗР), количество предыдущих беременностей (Б), наличие внематочных беременностей в анамнезе (ВН), наличие спаечного процесса в малом тазу (СП), дополнительно учитывают данные биохимического анализа крови об уровне β-субъединицы хорионического гонадоторопина человеческого в сыворотке крови (β-ХГЧ), стороны нидации по данным ультразвукового сканирования органов малого таза (СН), наличие/ отсутствие симптомов острого живота (ОЖ). А затем, с использованием этих данных, рассчитывают прогностические коэффициенты эффективности разных методов лечения внематочной беременности: лечения метотрексатом (ГТКЭО, сальпингоэктомии (ПКЭ) и сальминготомии (ПКЭ), - как значения уравнения дискриминации по формулам:
ВЗР - возраст: годы;
β-ХГЧ - уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человеческого в сыворотке крови: МЕ/л;
Б - беременности в анамнезе: 101 - отсутствие, 102-1 беременность, 103-2 беременности, 104-3 беременности, 105 - 4 и более беременностей;
ВБ - внематочные беременности в анамнезе: 101-отсутствие, 102-1 беременность, 103-2 беременности, 104-3 беременности, 105-4 и более беременностей;
СН - сторона нидации: 101 - левая сторона, 102 - правая сторона;
СП - спаечный процесс малого таза: 101 - отсутствие, 102 - наличие;
ОЖ - признаки острого живота: 101 - отсутствие, 102 - наличие;
1
2
3
КОН=272,3; КОН=351,75; КОН=367,62.
1
2
3
1
2
3
2
1
3
3
1
2
После этого сравнивают значения прогностических коэффициентов: ПКЭ, ПКЭ и ПКЭ. И если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то выбирают лечение метотрексатом; если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то осуществляют сальпингэктомию; а если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то выполняют сальпинготомию.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациенток с внематочной беременностью, проводят выбор врачебного пособия с использованием прогностических коэффициентов, определяемых с учетом клинико-лабораторных, инструментальных, физикальных и анамнестических данных.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование и лечение 548 пациенток с внематочной беременностью, находящихся на обследовании и лечении в гинекологическом отделении. Из них 363 пациентки были прооперированы путем лапароскопической сальпингэктомии, 145-лапароскопической сальпинготомией, 40 прошли лечение с применением метотрексата. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента.
Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ STATISTIC A (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2014) версия 10.0. Использовался дискриминантный анализ. Были определены наиболее значимые параметры оценки состояния, дискриминирующие выборку на группы и позволившие выявить критерии эффективности лапароскопической сальпингэктомии, сальпинготомии и лечения внематочной беременности метотрексатом. Данные дискриминантного анализа по значимым физикальным и лабораторным данным отображены в таблице 1.
Предлагаемый способ выбора врачебного пособия у пациенток с внематочной беременностью осуществляется следующим образом:
У пациентки при поступлении определяют следующие параметры: возраст (ВЗР) в годах и уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человеческого (β-ХГЧ) сыворотки крови в МЕ/л; в анамнезе: количество предыдущих беременностей (Б), наличие внематочных беременностей (ВБ) и спаечного процесса в малом тазу (СП); сторону нидации (СН), симптомы острого живота (ОЖ).
При этом, если выявляют, что в анамнезе у пациентки не было беременностей (Б), то присваивают значение «101»; если была 1 беременность - значение «102»; если 2 - «103»; если 3 - «104»; если 4 и более беременностей - «105».
При определении в анамнезе внематочных беременностей (ВБ), присваивают следующие значения: «101» - при отсутствие внематочной беременности; «102» - если была 1 внематочная беременность; «103» - 2; «104» - 3; «105» - если 4 и более внематочных беременностей в анамнезе.
При выявлении у пациента спаечного процесса в малом тазу (СП) присваивают значение «102», а при его отсутствии - «101».
Если определяют, что нидация (СН) произошла с левой стороны, то присваивают значение «101»; а с правой - «102».
Если симптомы острого живота (ОЖ) отсутствуют, то присваивают значение «101», а если имеются - «102».
Затем рассчитывают прогностический коэффициент эффективности для каждого врачебного пособия как значение уравнения дискриминации по формулам:
1
- для лечения метотрексатом (ПКЭ):
2
- для сальпингэктомии (ПКЭ):
3
- для сальминготомии (ПКЭ):
где:
ВЗР - возраст: годы;
β-ХГЧ - уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человеческого в сыворотке крови: МЕ/л;
Б - беременности в анамнезе: 101 - отсутствие, 102 - 1 беременность, 103 - 2 беременности, 104 - 3 беременности, 105 - 4 и более беременностей;
ВБ - внематочные беременности в анамнезе: 101 - отсутствие, 102 - 1 беременность, 103 - 2 беременности, 104 - 3 беременности, 105 - 4 и более беременностей;
СН - сторона нидации: 101 - левая сторона, 102 - правая сторона;
СП - спаечный процесс малого таза: 101 - отсутствие, 102 - наличие;
ОЖ - признаки острого живота: 101 - отсутствие, 102 - наличие;
1
2
3
KOH=272,3; КОН=351,75; КОН=367,62.
Решая данные уравнения для каждого врачебного пособия, получают соответствующее значение.
1
2
3
1
2
3
2
1
3
3
1
2
Затем сравнивают значения прогностических коэффициентов: ПКЭ ПКЭ и ПКЭ. И если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то выбирают лечение метотрексатом; если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то выбирают лечение сальпингэктомией; а если ПКЭ одновременно больше ПКЭ и ПКЭ, то выбирают лечение сальпинготомией.
Предлагаемый способ выбора врачебного пособия у пациенток с внематочной беременностью иллюстрируется следующими примерами его клинического использования.
Пример 1. Пациентка М., 28 лет, история болезни №11775, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ЯО ОПЦ по направлению врача амбулаторного приема с подозрением на внематочную беременность. При поступлении предъявляла жалобы на периодические тянущие боли в нижних отделах живота, больше в левой подвздошной области, мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации 11 дней. Считает себя беременной, тест по моче на беременность положительный. Обратилась к гинекологу в частный медицинский центр с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Было выполнено УЗС органов малого таза, по данным которого-прогрессирующая левосторонняя трубная беременность с кардиальной активностью эмбриона. Пациентка была направлена на стационарное лечение. Из анамнеза: беременность 2, настоящая; гинекологических заболеваний не было. Соматический анамнез не отягощен. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, видимые слизистые чистые. АД 120/70 мм. рт.ст., PS 64 в минуту, ритмичный, ЧДД 20 в минуту, Т 36,7°С. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено, стул был сутки назад, оформленный. Выделения из половых путей темно-кровянистые, незначительные. Специальный осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрическая, слизистая цианотична, наружный зев цервикального канала щелевидный, выделения из канала темно-кровянистые, незначительные. Бимануально: тело матки не увеличено, в правильном положении, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, слева при пальпации в области придатков-незначительная болезненность. Влагалищные своды не нависают. Выставлен предварительный диагноз: левосторонняя трубная беременность. Согласно клиническому протоколу ведения, было выполнено УЗС органов малого таза, при котором данных за маточную беременность нет, определяется плодное яйцо с кардиальной активностью в проекции левой маточной трубы. Назначен анализ крови общий, биохимический с исследованием β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови, уровень которой составил 1200 МЕ/л. Учитывая наличие признаков прогрессирующей левосторонней трубной беременности, подтвержденной данными УЗС органов малого таза и результатом исследования крови на β-ХГЧ, пациентке показана диагностическая лапароскопия. Выполнено решение трех дискриминантных уравнений для определения прогностического коэффициента:
В результате решения 3-х уравнений получено максимальное значение в третьем уравнении, что означает, что для данной пациентки оптимальным методом лечения должна быть лапароскопическая сальпинготомия. Выполнена диагностическая лапароскопия, обнаружена левосторонняя трубная беременность в ампулярном отделе маточной трубы, в брюшной полости около 40 мл жидкой крови. Произведена сальпинготомия, внематочная беременность удалена, гемостаз достаточный, маточная труба сохранена. Послеоперационный период протекал гладко. Контрольный анализ крови на β-ХГЧ выполнен на 4 сутки-уровень снизился до 38 МЕ/л. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача Женской Консультации с рекомендацией контроля уровня β-ХГЧ каждые 7 дней до 2-х отрицательных значений.
Пример 2. Пациентка О., 27 лет, история болезни №10660, доставлена МСП в гинекологическое отделение ГБУЗ ЯО ОПЦ с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, больше справа, появившиеся в течение 1 часа, задержку менструации 12 дней, темно-кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя беременной, тест на беременность положительный, беременность не планировала. Специальный анамнез: беременностей было 2, роды - 1, аборт - 1. Гинекологических заболеваний не было. Соматический анамнез не отягощен. При поступлении: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, видимые слизистые чистые. АД 107/59 мм. рт.ст., PS 91 в минуту, напряженный, ЧДД 23 в минуту, Т 36,9°С. Живот несколько вздут, напряженный, при пальпации определяются положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Мочеиспускание не нарушено, стул был утром, оформленный. При специальном осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах болезненный, влагалищная часть шейки матки цилиндрическая, слизистая влагалища и шейки матки цианотичны, наружный зев цервикального канала щелевидный, выделения из цервикального канала темно-кровянистые, незначительный. Бимануально: пальпация затруднена из-за болезненности заднего влагалищного свода. Задний свод нависает, резко-болезненный при пальпации. Матка и придатки четко не определяются. Выставлен предварительный диагноз: нарушенная правосторонняя внематочная беременность. Выполнено согласно клиническому протоколу, ультразвуковое сканирование органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальными датчиками, общий анализ крови, биохимический анализ крови с исследованием сыворотки крови на β-субъединицу ХГЧ. По данным УЗС органов малого таза-нарушенная правосторонняя трубная беременность, в позадиматочном пространстве около 300 мл жидкости(кровь), в латеральных карманах брюшной полости и поддиафрагмальном пространстве-наличие жидкости(кровь). По данным исследования сыворотки крови на β-субъединицу ХГЧ-2300МЕ/л. Пациентка прооперирована по экстренным показаниям. По общепринятым клиническим рекомендациям пациентке была показана диагностическая лапароскопия. Выполнено решение трех дискриминантных уравнений для определения прогностического коэффициента:
В результате решения 3-х уравнений получено максимальное значение во втором уравнении, что означает, что для данной пациентки оптимальным методом лечения должна быть лапароскопическая сальпингэктомия. Выполнена диагностическая лапароскопия, в брюшной полости обнаружено около 400 мл жидкой крови и сгустков. Правая маточная труба синюшная, резко утолщена в ампулярном отделе, с участком разрыва и кровотечением. Выполнена сальпингэктомия. В послеоперационном периоде выявлена анемия легкой степени тяжести-НЬ 101 г/л, была назначена антианемическая терапия препаратами железа. Выписана на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение Женской Консультации.
Пример 3. Пациентка Ч., 36 лет, история болезни №10426, обратилась в приемный покой гинекологического отделения ГБУЗ ЯО ОПЦ с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации в течение 9 дней. Из анамнеза: считает себя беременной, тест на беременность по моче положительный, беременность желанная. Специальный анамнез: беременность 1, настоящая. Гинекологический анамнез не отягощен. Соматический анамнез отягощен-аппендэктомия лапаротомным доступом 2 года назад. При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, розовые. АД 115/65 мм. рт.ст, PS 62 в минуту, ритмичный, Т 37°С, ЧДД 18 в минуту. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено, стул был, оформленный. Специальный осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки цианотичны, влагалищная часть шейки матки коническая, выделения из цервикального канала кровянистые, незначительные. Бимануально: тело матки в правильном положении, несколько увеличено, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Справа придатки не определяются, область над ними безболезненна. Слева в области придатков определяется пастозность, при пальпации определяется незначительная болезненность. Задний свод не нависает, пальпация его безболезненна. Выставлен предварительный диагноз: беременность малого срока, начавшийся выкидыш; подозрение на внематочную беременность. С целью уточнения диагноза согласно протоколу ведения пациенток с подозрением на внематочную беременность, выполнено ультразвуковое сканирование органов малого таза, анализ крови общий клинический, биохимический с определением уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Заключение УЗС: данных за маточную беременность не выявлено, признаки левосторонней трубной беременности. Анализ крови на β-субъединицу ХГЧ-870 МЕ/л. Учитывая наличие данных за левостороннюю трубную беременность, согласно протоколу ведения внематочной беременности, возможно консервативное ведение с использованием метотрексата. Выполнено решение трех дискриминантных уравнений для определения прогностического коэффициента:
Пациентка была пролечена метотрексатом внутривенно капельно в дозе 50 мг с 200 мл физиологического раствора, однократно. В динамике снижение уровня β-ХГЧ сыворотки крови произошло до на 4 сутки после введения до 66 МЕ/л. Пациентка было выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение врача женской консультации с рекомендацией контроля уровня β-ХГЧ каждые 7 дней до 2-х отрицательных значений, соответствующих отсутствию беременности.
Предлагаемый способ применен в гинекологическом отделении ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» для выбора наиболее эффективного врачебного пособия у пациенток с внематочной беременностью.