СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF URETEROHYDRONEPHROSIS AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и детской хирургии, и предназначено для лечения уретерогидронефроза, сформировавшегося на фоне уретероцеле.
Известен способ хирургического лечения уретерогидронефроза продольным рассечением передней и верхней стенки уретероцеле путем воздействия на подвижное образование эндоскопическим ножом, эндоскопическими ножницами или лучом лазера. Разрез выполняют от шейки мочевого пузыря к области дна мочевого пузыря, с рассечением верхней и передней стенки уретероцеле (1).
Основным недостатком продольного способа разреза передней и верхней стенки уретероцеле является высокая частота хирургических осложнений - пузырно-мочеточникового рефлюкса, что ведет к прогрессированию нарушений уродинамики. Осложнения возникают вследствие разрушения клапанного механизма мочеточника при широком продольном рассечении уретероцеле.
Также известен способ поперечного рассечения передней стенки уретероцеле, включающий формирование апертуры в уретероцеле путем его широкого рассечения по передней стенке от латерального к медиальному краю (2).
Недостатки этого способа следующие. Вследствие отсутствия фиксации уретероцеле во время его рассечения имеется риск выполнения разреза, неадекватного по длине (чрезмерно большого или чрезмерно малого), что приводит к хирургическим осложнениям, таким как пузырно-мочеточниковый рефлюкс при избыточной длине разреза или рецидив обструктивного процесса в мочеточнике при коротком разрезе вследствие срастания тканей уретероцеле. Для достижения адекватного рассечения ткани при незакрепленном уретероцеле для выполнения поперечного разреза иногда требуется значительное время, выполняется неровный, «разлохмаченный» или недопустимый по длине разрез.
Кроме того, при поперечном рассечении уретероцеле разрез очень редко можно выполнить строго линейно вследствие свободного движения уретероцеле в мочевом пузыре при воздействии режущего инструмента, что может приводить к рассечению вместе с тканями уретероцеле тканей мочевого пузыря, волнообразному разрезу или избыточному рассечению передней стенки уретероцеле с потерей клапанной функции мочеточника. Имеется высокий риск выполнения разреза с затрагиванием верхней стенки уретероцеле вследствие невозможности правильного выбора зоны рассечения на нефиксированном уретероцеле.
Ближайшим к заявляемому является способ рассечения уретероцеле, при котором по уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп, осуществляют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют зону его рассечения, проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа до появления дистального конца режущего инструмента в поле зрения и рассекают уретероцеле поперечно, ориентируясь на зону перехода передней стенки уретероцеле и слизистой мочевого пузыря, на длину, равную ширине уретероцеле (3).
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие.
1) Значительный риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса из-за того, что:
А) широкое рассечение передней стенки уретероцеле приводит к разрушению природного антирефлюксного механизма;
Б) формируется апертура избыточного диаметра, что облегчает заброс мочи в мочеточник и почку в послеоперационном периоде,
2) высокий риск рецидива уретероцеле и уретерогидронефроза вследствие срастания стенок уретероцеле при недостаточной длине разреза его стенки, волнообразном разрезе или «разлохмаченности» краев разреза, выполнения разреза в виде «окна».
Задачей предлагаемого изобретения является профилактика хирургических осложнений операции.
Согласно изобретению поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения уретерогидронефроза, заключающемся в том, что по уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп, осуществляют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют зону его рассечения, проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа до появления дистального конца режущего инструмента в поле зрения и рассекают уретероцеле, перед рассечением уретероцеле заявляемое ниже устройство вводят по уретре в мочевой пузырь, проводят по уретре эндоскоп, после визуализации дистального конца щипцов снимают с них защитное приспособление, после чего щипцами захватывают уретероцеле в средней части передней стенки и поперечно разрезают в области основания на ширину, не превышающую 3 мм.
Известно устройство для хирургического лечения уретерогидронефроза путем извлечения камней из мочевого пузыря и мочеточника, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический гибкий подвижный элемент, выполненный в виде струны, а на его дистальном конце установлена проволочная корзинка для захвата и извлечения камня (4, 5).
Недостатком этого устройства является невозможность активного манипулирования им в мочевом пузыре с применением силы различного направления по вектору, что позволяет выполнять только тракционное усилие (тягу), невозможность выполнения захвата участка ткани.
Известно устройство для захвата и удерживания ткани, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический подвижный элемент, выполненный в виде спицы, а на конце спицы установлены щипцы (6).
Недостаток данного устройства - невозможность проведения его по уретре в мочевой пузырь помимо рабочего канала эндоскопа вследствие высокого риска травматизации (прокола) уретры и окружающих тканей.
Ближайшим к заявляемому является устройство для освещения, захвата и резекции тканей при эндохирургических вмешательствах при раковых опухолях  мочевого пузыря в виде многоканального фиброскопа, состоящего из трех каналов, один из которых используется для освещения, другой для проведения эндоскопического гибкого инструмента, например биопсийных щипцов, и третий канал применяется для подачи к зоне манипулирования энергии, например лазерной, через оптический световод, пьезоимпульсной через гибкий электрод или сверхвысокочастотной электрической через электрод-манипулятор. Таким образом, при манипулировании в освещенной зоне с пораженной тканью можно применять два вида воздействия на раковую опухоль: механическое (режущие инструменты, щипцы, иглы) и энергетическое (лазер, пьезоимпульс, СВЧ-электровоздействие) (7).
Недостатком устройства, выбранного в качестве прототипа, является невозможность натяжения и смещения ткани в сторону от режущего инструмента при ее захвате эндоскопическими щипцами, проведенными по рабочему каналу гибкого фиброскопа, так как вектор тяги во всех каналах устройства-прототипа однонаправлен. Использование натяжения ткани щипцами в сторону рабочего конца фиброэндоскопа приведет лишь к попаданию ткани во внефокусное расстояние, замутнению оптической картины и ухудшению визуализации.
Заявляемый способ по п. 1 рассечения уретероцеле возможен только при использовании заявляемого по п. 2 устройства - эндоскопических щипцов с защитным кожухом, позволяющих выполнять натяжение захваченного участка ткани при рассечении уретероцеле в сторону от рабочего конца эндоскопа, что позволяет проводить рассечение уретероцеле при хирургическом лечении уретерогидронефроза с использованием лазерной или механической энергии с надежной неподвижной фиксацией патологического рассекаемого образования без ухудшения оптической визуализации и возможностью свободно манипулировать рабочим концом жесткого эндоскопа. Кроме того, устройство-прототип имеет гибкий управляемый рабочий конец, использование которого, как и ручки-манипулятора, при лечении уретерогидронефроза заявляемым способом не требуется. Лишь раздельное расположение жестких эндоскопических инструментов (заявляемых эндоскопических щипцов с защитным кожухом и операционного эндоскопа) в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре позволяет надежно, быстро и с минимальным шансом на развитие осложнений выполнить эндоскопическое рассечение уретероцеле при хирургическом лечении уретерогидронефроза.
Для осуществления заявляемого способа применяется устройство, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический подвижный элемент, при этом трубка выполнена жесткой, металлический подвижный элемент выполнен в виде спицы, на его дистальном конце подвижно установлен гибкий кожух, а на конце спицы установлены щипцы.
Фиксация уретероцеле с помощью заявляемого устройства за среднюю часть передней стенки позволяет уточнить зону предполагаемого разреза, выполнить ровный линейный разрез строго по зоне перехода слизистой мочевого пузыря в  переднюю стенку уретероцеле, максимально сохранив переднюю и верхнюю стенки, являющиеся антирефлюксным клапаном.
Такой способ выполнения разреза уретероцеле возможно безопасно выполнить только с помощью заявляемого устройства, что является залогом профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса благодаря полному сохранению антирефлюксного механизма мочеточника.
Линейное поперечное рассечение образования по границе тканей различной эластичности и жесткости на длину 3 мм позволяет сформировать щелевидную апертуру, не позволяющую вновь сойтись краям рассеченного образования, что профилактирует срастание стенок уретероцеле и рецидив уретерогидронефроза.
Только наличие защитного кожуха, как неотъемлемой части заявляемого устройства, позволяет вслепую провести устройство по уретре в мочевой пузырь параинструментально, не травмируя стенку уретры и окружающие ткани. Использование иных эндоскопических устройств, кроме заявляемого, неминуемо приведет к значительной травматизации мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, что неприемлемо.
Линейный поперечный разрез уретероцеле, проводимый описанным образом, возможно выполнить лишь при условии фиксации и натяжения образования в мочевом пузыре, что выполнимо только при использовании заявляемого устройства.
Применение заявляемого устройства - эндоскопических щипцов с защитным кожухом, значительно повышает эффективность и снижает травматичность операции, нивелирует риск хирургических осложнений вмешательства (рецидива уретероцеле, пузырно-мочеточникового рефлюкса, травматизации стенок мочеиспускательного канала).
На Фиг. 1 показано заявляемое устройство, которое состоит из бранш 1, подвижно соединенных друг с другом шарниром 2, с металлической пружинящей пластиной 3, через верхнюю часть проксимальной бранши 4 и уплотнительную резинку 5 соединенных с фиксирующим элементом 6, через резьбовое соединение 7 соединяющимся с полой трубкой 8, внутри которой подвижно закреплен металлический элемент в виде спицы 9, через шарнирное соединение 10 соединенный со щипцами 11 с зубчатым элементом 12. На трубке 8, шарнирном соединении 10 и щипцах 11 с зубчатым элементом 12 установлен защитный кожух 13.
Способ осуществляется следующим образом. В мочеиспускательный канал вводят эндоскоп диаметром 3 мм и проводят его в мочевой пузырь. После введения через инструмент осуществляют цистоскопию, определяя наличие уретероцеле, его локализацию и размер.
Заявляемое устройство проводят параинструментально через выпрямленный эндоскопом мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Затем визуализируют дистальный конец устройства с защитным кожухом 13. После того как устройство визуализировано, под контролем зрения защитный кожух 13 сдвигается проксимально по трубке 8 до полного освобождения щипцов 11 с зубчатым  элементом 12 на конце.
Под контролем зрения оператор разводит бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя разведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет разведение щипцов 11 (Фиг. 2).
После визуализации зоны захвата уретероцеле оператор, сводя бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя сведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет сведение щипцов 11 зубчатым элементом 12 за верхнюю часть передней стенки уретероцеле. После осуществления захвата уретероцеле дистальный конец устройства приподнимают вверх, опуская проксимальный конец, используя мышечные структуры промежности как опору рычага, и выполняют тракцию в сторону уретры, формируя выступ из уретероцеле в виде складки.
Проводят в рабочий канал эндоскопа режущий инструмент до появления его в нижней части поля зрения. Выполняют диагностику зоны рассечения уретероцеле, ориентируясь на отчетливо видимую зону его основания после захвата и натяжения. Затем выполняют ровный линейный поперечный разрез слизистой мочевого пузыря и разрез тканей мочеточника, формирующих уретероцеле, на все слои до формирования щелевидной апертуры с ровными краями, в которую входит эндоскоп диаметром 3 мм.
После введения эндоскопа в мочеточник через сформированную апертуру выполняют уретероскопию, оценивают прозрачность оптической среды, исключают наличие конкрементов и источников кровотечения. Извлекают эндоскоп из уретероцеле и выполняют повторно визуализацию зоны разреза, уретероцеле и дистального конца устройства, удерживающего уретероцеле в фиксированном состоянии.
Под контролем зрения оператор разводит бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя разведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет разведение щипцов 11 (Фиг. 2), освобождая переднюю стенку уретероцеле от захвата, после чего отводит устройство от уретероцеле на 1-2 см.
Перед извлечением устройства из мочевого пузыря его приводят в травмобезопасное состояние: оператор, сводя бранши 1 на шарнирном соединении  2, дозируя сведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное устройство 10 воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, выполняет сведение щипцов 11 с зубчатым элементом 12. Защитный кожух 13, сдвигают по трубке 8 под контролем зрения до изначального положения (полностью защищены дистальная часть трубки 8, шарнирный элемент 10, щипцы 11 с зубчатым элементом 12, дистальный конец защитного кожуха 13 находится дистальнее окончания щипцов 11 на 2 см) (Фиг. 1).
Из мочевого пузыря через уретру извлекают устройство, из рабочего канала эндоскопа извлекают режущее устройство, эвакуируют жидкость из мочевого пузыря, эндоскоп извлекают из мочевого пузыря через уретру.
Пример. Больная П.Е.А., 3 года, диагноз: Полное удвоение почки справа, эктопическое уретероцеле справа 3 степени, обструктивный уретерогидронефроз верхнего сегмента удвоенной правой почки, хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно-рецидивирующее течение, инфравезикальная обструкция. Поступила 13.05.2010 в отделение урологии клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ с жалобами на частые обострения пиелонефрита, постоянную лейкоцитурию, отсутствие нормальной струи при мочеиспускании, наличие остаточной мочи, боли в поясничной области справа.
При УЗИ выявлена пиелоэктазия и уретерэктазия справа, визуализировано округлое образование в мочевом пузыре, остаточная моча до 70 мл, при внутривенной урографии отмечены расширение и извитость добавочного мочеточника, расширение полостной системы верхнего сегмента правой удвоенной почки. При цистографии отмечено затруднение мочеиспускания вследствие внедрения части уретероцеле во внутреннее отверстие уретры и формирования инфравезикальной обструкции. Радионуклидное исследование - резкое угнетение скорости выведения препарата из почки.
Произведена операция: цистоскопия, эндоскопическое рассечение эктопического уретероцеле справа по заявляемому способу.
Ближайший результат оценен через 7 суток: отмечено значительное усиление струи мочи при микции, при УЗИ - остаточной мочи нет, округлое образование в мочевом пузыре определяется в виде остаточной ткани, значительно сократились размеры лоханки и мочеточника.
Отдаленный результат: оценен при обследовании через 24 месяца: за период наблюдения обострений пиелонефрита и лейкоцитурии не было, мочится свободно, безболезненно. При УЗИ мочевой пузырь без патологических изменений, имеется остаточная деформация собирательного комплекса верхнего сегмента удвоенной правой почки без его расширения, добавочный мочеточник не визуализируется, остаточной мочи нет, внутривенная урография - значительное сокращение полостной системы и мочеточника верхнего сегмента удвоенной правой почки, отсутствие тени уретероцеле, радионуклидная нефросцинтиграфия - нормализация  скорости захвата и распределения радиофармпрепарата (технеций 99 м) в паренхиме верхнего сегмента удвоенной правой почки, нормализация скорости выведения. При цистографии - мочевой пузырь округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса в добавочный мочеточник нет. Родители ребенка результатом лечения довольны, девочка полностью социально адаптирована.
Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения уретерогидронефроза путем оптимизации процедуры рассечения уретероцеле по месту разреза и длине разреза, упрощения рассечения фиксированного уретероцеле.
Способ обеспечивает выполнение линейного поперечного рассечения в условиях фиксации уретероцеле, что предупреждает избыточно большую длину зоны рассечения и позволяет избежать такого хирургического осложнения, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Кроме того, линейное поперечное рассечение уретероцеле по заявляемому способу позволяет профилактировать срастание стенок уретероцеле из-за исключения разреза критически малой длины и/или «разлохмаченности» краев разреза, что значительно снижает риск рецидива уретерогидронефроза и повторного хирургического вмешательства.
Источники информации
1. Effectiveness of Primary Endoscopic Incision in Treatment of Ectopic Ureterocele Associated With Duplex System / Adorisio O., Elia A., Landi L. et al. // Urology. - Vol. 77(1). - 2011. - P. 191-194.
2. Transurethral Puncture for Ureterocele - Which Factors Dictate Outcomes? / Di Renzo D., Ellsworth P.I., Caldamone A.A. Chiesa P.L. // J. Urology. - Vol. 184. - 2010. - P. 1620-1624.
3. Technique Using a Percutaneous Nephroscope and Nephroscopic Scissors Transurethrally for Treatment of Complicated Orthotopic Ureterocele in Adult Women / Isen K. // Urology. - Vol. 79. - 2012. - P. 713-716.
4. Патент US 2004097964 A1 опубл. 20.05.2004.
5. Патент DE 102010007998 A1 опубл. 18.08.2011.
6. Патент US 20120078289 A1 опубл. 29.03.2012.
7. Design and Performance Evaluation of a Minimally Invasive Telerobotic Platform for Transurethral Surveillance and Intervention / Goldman R.E., Bajo A., MacLachlan L.S. et al. // IEEE transactions on biomedical engineering. - 2013. - Vol. 60. - №4. - P. 918-925.