СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HERG OF ESOPHAGEAL OPENING AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и встречаются у 26-50% пациентов гастроэентерологического профиля, занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [10, 12]. По механизму развития гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с желудочным содержимым. Фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, а также анатомические изменения в зоне эзофагогастрального угла [1, 4, 5, 6, 8, 14, 15]. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в условиях хронического рефлюкс-эзофагита и укорочения пищевод увлекает в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку, способствуя нарушению антирефлюксного механизма, исчезновению жомного механизма кардии, угнетению пропульсивной моторики пищевода, что утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, способствует развитию пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Баррета [11].
Впервые фундопликацию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360-°пликации 5-сантиметровой манжетой из дна желудка выполнил R. Nissen (1955 г.). Известны фундопликации, отличающиеся от операции R. Nissen по двум основным аспектам: технике формирования манжеты - вокруг задней (Nissen-Rosetti, Toupet, Collis-Nissen; Hill) или вокруг передней поверхности пищевода (Dor), а также охвату пищевода: частично (Toupet, Dor, Thai) или полностью (Nissen-Rosetti, Collis-Nissen). Фундопликации Nissen и Toupet в настоящее время являются самыми распространенными, на них основано большинство современных антирефлюксных операций [2, 3, 7, 9, 11, 13, 16, 17, 18, 19, 20].
При изучении патентной литературы выявлены следующие способы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Известен «Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной кровотечением» [RU 2088158, опубликован 27.08.1997], при котором прошивают сначала серозно-мышечный слой передней стенки дна желудка, затем под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои желудка прошивают кровоточащий дефект слизистой, после чего в шов захватывают серозно-мышечный слой задней стенки желудка, затем шов затягивают.
Недостатки способа связаны с целесообразностью его использования исключительно по экстренным показаниям (кровотечение), когда «качество» формируемой антирефлюксной манжеты уступает место остановке продолжающегося кровотечения. При описанной методике наложения шва сложно добиться формирования «правильной» манжеты соответствующей какой либо методике, соответственно при благоприятном прогнозе выживаемости следует ожидать увеличения количества осложнений фундупликации (болевой синдром, повреждение ветвей блуждающих нервов, дисфагия, стойкий гастропарез, миграция манжетки в средостение, соскользнувший Nissen, синдром «песочных часов», синдром «gas-bloat»). Способ ограниченно может быть использован в лапароскопической хирургии.
Известен «Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2261663, опубликован 10.10.2005], при котором выполняют лапаротомию. Извлекают грыжевое содержимое. Перемещают его в брюшную полость. Выделяют пищеводно-диафрагмальную связку. Иссекают ее излишки. Выполняют заднюю крурорафию. Перекрывают дефект способным к прорастанию соединительной тканью сетчатым имплантатом, устанавливаемым вокруг абдоминального отдела пищевода. Фиксируют отдельными узловыми швами к пищеводу по внутреннему контуру, одновременно такими же узловыми швами по наружному контуру к сшитым ножкам диафрагмы без натяжения.
Недостатки способа связаны с тем, что он не включает технических приемов хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса и соответственно не может использоваться с указанной целью. Основываясь на общности патогенеза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса устранение только грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя считать обоснованным. Учитывая современный уровень лапароскопической хирургии выполнение указанных в способе технических приемов, при лапаротомии оправдано у ограниченного контингента пациентов.
Известен «Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса» [RU 2277867, опубликован 20.06.2006], при котором мобилизуют и низводят нижний отдел пищевода в интраабдоминальное положение. Отсекают круглую связку печени от пупочного кольца. Мобилизуют круглую связку печени до свободного края печени. Проводят круглую связку печени вокруг пищеводно-желудочного перехода. Фиксируют связку в виде петли вверх по спирали, представленной 1,5 витками, фиксируют дистальный отдел пищевода. Расстояние между витками спирали равно 1/4 диаметра пищевода в области кардии. Переднюю стенку желудка фиксируют к пищеводу. Воссоздают острый угол Гиса.
Недостатком способа является использование в качестве пластического материала круглой связки печени, отличающейся непостоянными механическими и метрическими характеристиками у пациентов различных типов телосложения и возраста. Технические приемы способа ставят под сомнение его длительную антирефлюксную эффективность.
Известен «Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2281703, опубликован 20.08.2006]. Вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки. В центре протеза вырезают круг диаметром 2,5 см. Круг сообщается радиальным разрезом с внешней границей. Располагают пищевод в отверстии сетки. Края разреза сетки ушивают. В шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Протез фиксируют к диафрагме. Выполняют фундопликацию. В частном случае операцию выполняют с помощью лапароскопических малоинвазивных технологий.
Недостатком способа является контакт края протез из полипропиленовой сетки со стенкой пищевода, указанное положение неоднократно отмечалось в литературе как причина «пролежня» стенки пищевода. Вызывает сомнение достаточность размера ригидного отверстия диаметром 2,5 см для адекватной проходимости эзофагогастрального перехода, технические приемы способа в литературе указываются в качестве причин специфических осложнений фундупликации и протезирующей пластики пищеводного отверстия диафрагмы (болевой синдром, повреждение ветвей блуждающих нервов, дисфагия, синдром «песочных часов», синдром «gas-bloat»).
Известен «Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» [RU 2299692, опубликован 27.05.2007], при котором используют протез из политетрафторэтилена в форме круга, края разреза ушивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, а фундопликационную манжету фиксируют к протезу. Из описания способа следует, что используется синтетический эксплантат из политетрафторэтилена в форме круга диаметром 8 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 3 см.
Недостатком способа является фиксация фундопликационной манжеты к протезу и контакт абдоминального отдела пищевода с протезом. Вызывает сомнение достаточность отверстия диаметром 3 см, при ушивании краев разреза в виде дубликатуры, у всех пациентов для адекватной проходимости эзофагогастрального перехода. Технический прием, указанный в описании, - «Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, во избежание при сшивании краев повреждения сосудов печени, в шов захватывают правую ножку диафрагмы и отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксируют к диафрагме» - невыполним, поскольку, как следует из прилагаемой к описанию иллюстрации, «радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа», то есть к левой ножке диафрагмы, при этом этап крурорафии в описании не указывается. Следует отметить, что «при сшивании краев», из описания следует - радиального разреза политетрафторэтиленовой сетки, «повреждения сосудов печени» невозможно.
Известен «Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей» [RU 2371107 опубликован 27.10.2009] при котором создают вокруг кардиального отдела пищевода манжету. Манжету создают из двух складок. При этом одну складку формируют из дна желудка. Охватывают складкой части окружности пищевода сзади и с боков и подшивают к пищеводу. Вторую складку формируют из передней стенки желудка. Подтягивают вторую складку до соприкосновения с первой складкой и в центральной части фиксируют к пищеводу на уровне кардиального отдела пищевода.
Недостатками метода является ограничение его использования в детском возрасте. У лиц старших возрастных групп, в условиях укорочения абдоминального отдела пищевода и периэзофагита, использование способа сопряжено с техническими трудностями.
Известен «Способ выполнения лапароскопической эзофагофундопликации» [RU 2371140, опубликован 27.10.2009], при котором рассекают под видеолапароскопическим наблюдением пищеводно-диафрагмальную связку. Выделяют правую и левую ножки диафрагмы. Выполняют трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку. Формируют ретроэзофагеальное окно. Проводят через данное отверстие задний отдел дна желудка. Сближают проведенный задний отдел дна желудка с противоположной стороны с передним отделом дна желудка с фиксированием образованной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода. В просвет пищевода предварительно вводят толстый зонд. При этом сшивают нерассасывающимся шовным материалом ножки диафрагмы под пищеводом. Сшивание выполняют таким образом, чтобы ушитое пищеводное хиатусное отверстие в верхней половине было бы сформировано с возможностью пищевода к свободным продольным перемещениям. В нижней половине хиатусное отверстие по форме должно быть щелевидным и по длине больше ширины планируемой фундопликационной манжетки. После чего задний отдел дна желудка со свободным концом пришивают к левой ножке диафрагмы. Передний отдел дна желудка аналогично фиксируют к правой ножке диафрагмы. При этом формируют фундопликационную манжетку без сшивания отделов дна желудка друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода.
Недостатки способа связаны с ограничением его использования при значительной гипотрофии ножек диафрагмы и расширении пищеводного отверстия диафрагмы.
Известен «Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2431448, опубликован 20.10.2011], включающий восстановление с помощью полипропиленовой ленты угла Гиса и клапана Губарева. Полипропиленовую ленту проводят позади пищеводно-желудочного перехода. Ленту фиксируют к передней брюшной стенке без вмешательства на стенке желудка.
Недостатки данного способа обусловлены тем, что для его выполнения, согласно описанию, требуется лапаротомия, при использовании способа не определены критерии натяжения полипропиленовой ленты, что увеличивает риск развития стойкой дисфагии и синдрома «gas-bloat» в послеоперационном периоде, также существуют предпосылки для формирования «пролежня» стенки пищевода и желудка.
Известен «Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2447845, опубликован 20.04.2012], в котором выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см, основание лоскута располагают ближе к переднебоковому краю слева края пищеводного отверстия диафрагмы. Низводят пищевод в брюшную полость. Фиксируют несколькими швами диафрагмальный лоскут к переднебоковой стенке пищевода. В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального преддверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю стенку желудка к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы. Между швами по полуокружности к краю пищеводного отверстия диафрагмы подшивают дно желудка. Восстанавливают целостность диафрагмы. Производят хиатопластику политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой над диафрагмой. Из описания следует, что для обнажения структур пищеводно-желудочного перехода используется передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ с ретроградной мобилизацией пищевода.
Недостатки способа обусловлены использованием «переднего внеплеврального наддиафрагмального доступа с ретроградной мобилизацией пищевода», что неоправданно при современном уровне развития эндоскопической хирургии, кроме того данный доступ исключает выполнение симультанных операций на органах брюшной полости. Следует отметить, что приемы: «выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см, основание лоскута располагают ближе к переднебоковому краю слева края пищеводного отверстия диафрагмы» и «Фиксируют несколькими швами диафрагмальный лоскут к переднебоковой стенке пищевода.» технически усложняют операцию, но не имеют специального назначения как в связи с небольшими размерами собственно лоскута, так и в связи с низкой механической прочностью используемых тканей. Учитывая известные данные о кровоснабжении диафрагмы невозможно выполнить решение «задачи» «выкраиванием лоскута диафрагмы на ножке, с учетом ангиоархитектоники», при условии, что «основание лоскута располагают ближе к переднебоковому краю слева края пищеводного отверстия диафрагмы». Из недостатков способа также следует отметь совместное использование взаимоисключающих признаков лоскута, а именно: «на ножке размерами 1,0×3,0 см, основание лоскута …».
Известен «Способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации» [RU 2463004, 10.10.2012], при котором в пищеводно-желудочный переход перорально вводят толстый желудочный зонд с фото- и тензометрическим датчиками и точечным источником света, с помощью которого осуществляют идентификацию абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка для формирования фундопликационной манжетки. Степень сжатия формируемой манжетки определяют по величине усилия, регистрируемого тензометрическим датчиком, а функциональное состояние тканей формируемой манжетки контролируют фотометрическим датчиком по амплитуде пульсовой волны в фундопликационной манжетке при стягивании и сшивании стенок желудка и пищевода.
Недостатком способа является отсутствие объективных критериев необходимости крурорафии, при выполнении описанной методики «лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации» возможно миграции манжетки в средостение и формирование «соскользнувшего Nissen».
Известен «Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2494690, опубликован 10.10.2013], при котором дополнительно формируют биомеханический комплекс, для чего вокруг внешней части круглой связки располагают каркас из сетчатого протеза трубчатой формы, выполненный из никелида титана с диаметром нити 60-90 мкм, далее, полученный биомеханический комплекс проводят позади пищевода и вокруг кардиоэзофагеального перехода с формированием «полупетли», а затем фиксируют к передней стенке желудка отдельными узловыми швами с интервалом 8-12 мм на расстоянии 10-20 мм от края малой кривизны желудка.
Недостатки данного способа обусловлены тем, что для его выполнения, согласно описанию, требуется лапаротомия, при использовании способа не определены критерии натяжения сформированного биомеханического комплекса, что может явиться причиной отсутствия эффекта выполненной операции либо увеличить риск развития стойкой дисфагии и синдрома «gas-bloat» в послеоперационном периоде.
2
Известен «Способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2504332, опубликован 20.01.2014], заключающийся в аксиальной компьютерной томографии. При этом на уровне середины абдоминального отдела пищевода вычисляют пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза абдоминального отдела пищевода к площади брюшного отдела аорты. При величине индекса более 1,0, наличии просвета 1,5 см и более и наличии желудочных складок в срезе пищевода диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Использование данного изобретения позволяет облегчить компьютерно-томографическую диагностику грыж пищеводного отверстия диафрагмы, расширить возможности рутинной компьютерной томографии грудной и брюшной полостей для диагностики ранних грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
2
В описании способа указывается: «Существенным отличием является то, что на уровне середины абдоминального отдела пищевода вычисляют пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза абдоминального отдела пищевода к площади брюшного отдела аорты и при величине индекса более 1,0, наличии просвета более 0,2 см и наличии желудочных складок в срезе пищевода диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.».
2
2
Недостатки способа связаны со следующими затруднениями при его использовании: однозначно не определена «площадь среза абдоминального отдела пищевода» «более 0,2 см» либо «наличии просвета 1,5 см». Не учитывается, что размеры аорты, особенно у пациентов старших возрастных, подвержены значительным изменениям при сопутствующих заболеваниях, возможно и расширение и сужение аорты, кроме того не определен уровень измерения размеров аорты, в частности по отношению к чревному стволу. Не учитывается, что размеры пищевода и аорты изменяются в соответствии с актом дыхания. При выполни способа «на уровне середины абдоминального отдела пищевода вычисляют пищеводно-аортальный индекс …», что невозможно при формировании грыжи пищеводного отверстия вследствие отсутствия абдоминального отдела пищевода.
Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы» [RU 2438601, опубликован 10.01.2012], при котором рассекают желудочно-диафрагмальную связку слева и справа и часть желудочно-селезеночной связки. Выделяют ножки диафрагмы и сшивают их позади пищевода узловыми швами. Укрывают дефект и линию шва протезом. Укрывают протез желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связкой с последующей их фиксацией к протезу узловыми швами. Выполняют фундопликацию с фиксацией созданной манжеты к диафрагме узловыми швами на толстом желудочном зонде.
Недостатком способа является одновременное применение антирефлюксных приемов и оперативных приемов устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у всех пациентов без учета объективных критериев, что может способствовать увеличению количества специфических послеоперационных осложнений (болевой синдром, дисфагия, синдром «песочных часов», синдром «gas-bloat»).
Задачей заявляемого изобретения является лечение пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью путем выполнения лапароскопической операции с ненатяжной фундопликацией передней стенкой дна желудка, при которой в зависимости степени гипотрофии ножек и расширения пищеводного отверстия диафрагмы выполняются задняя крурорафия, а также применяется имплантат.
Поставленная задача достигается тем, что по данным компьютерной томографии определяют среднее значение толщины диафрагмы на расстоянии 1 см от края пищеводного отверстия, среднее значений толщины диафрагмы в области задних скатов куполов диафрагмы, периметр диафрагмы и периметр пищеводного отверстия диафрагмы, по формулам определяют степень гипотрофии ножек и расширения пищеводного отверстия диафрагмы, необходимость применения имплантата, задней крурорафии, а также протяженность крурорафии.
H
H
2
1
2
Способ осуществляется следующим образом. По данным компьютерной томографии выполненной на высоте вдоха, вычисляют относительное уменьшение толщины диафрагмы (R) по формуле: R=(H-H)/H,
1
2
где H - среднее арифметическое значение толщины диафрагмы, измеренной справа и слева на расстоянии 1 см от края пищеводного отверстия (см), Н - среднее арифметическое значений наибольшей толщины диафрагмы в области задних скатов правого и левого куполов диафрагмы (см).
p
p
1
2
1
По данным КТ выполненной на высоте вдоха вычисляют относительное расширение пищеводного отверстия диафрагмы (R) по формуле: R=(Р-Р)/Р,
1
2
где P - периметр диафрагмы (см), Р - периметр пищеводного отверстия диафрагмы (см).
H
p
H
p
2
1
Объем оперативных приемов в области пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода определяют в соответствии с полученными значениями R и R [см. таблицу на фиг. 1], в таблице на фиг. 1 по вертикали представлена относительная степень уменьшения толщины диафрагмы (R), по горизонтали относительное расширение пищеводного отверстия диафрагмы (R). При относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы >0,9 в сочетании с относительным уменьшением толщины диафрагмы менее 0,4 рекомендуют лапароскопическую фундопликацию передней стенкой желудка; при относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы менее 0,9 и относительном уменьшении толщины диафрагмы <0,2, относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы от 0,75 до 0,9 и относительном уменьшении толщины диафрагмы от 0,2 до 0,4, а также относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы >0,9 и относительном уменьшении толщины диафрагмы >0,4 рекомендуют лапароскопическую фундопликацию передней стенкой желудка в сочетании с задней крурорафией; при относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы менее 0,9 и относительном уменьшением толщины диафрагмы >0,4, а также относительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы <0,75 и относительном уменьшением толщины диафрагмы от 0,2 до 0,4 рекомендуют лапароскопическую фундопликацию передней стенкой желудка, заднюю крурорафию, а также пластику пищеводного отверстия диафрагмы имплантатом. При этом планируемую протяженность крурорафии (К) (см) определяют по формуле: К=(Р-0,1×P)/6,28, при отрицательном значении К крурорафия не показана, положительное значение К указывает протяженность крурорафии в см.
Способ апробирован у 57 пациентов в хирургическом отделении клинической больницы №1 южного окружного медицинского центра ФМБА России (ЮОМЦ ФМБА России), г. Ростов-на-Дону.
Примеры конкретного выполнения способа
1
2
1
2
H
p
Пример 1. Пациент А.С.А., мужчина, 37 лет, обследован амбулаторно, провели соматотипирование по габаритному уровню варьирования, исследовали общий соматический статус, клиническое обследование: жалобы, анамнез, локальный статус. Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические, эндоскопическое исследование, изучили моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, оценили функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Противопоказаний для плановой операции нет. Госпитализирован в феврале 2014 г., основной клинический диагноз: пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс эзофагит степень С. По данным компьютерной томографии установили: H=0,5 см, Н=0,4 см, P=112,0 см, Р=8,5 см. По формулам определили: R=-0,25, R=0,92, К=-0,4. Соответственно заявленному способу [фиг. 1] пациенту была показана ненатяжная фундопликация передней стенкой дна желудка, задняя крурорафия и использование имплантата не показаны. Операция 12.02.2014. Для лапароскопической фундупликации использовали 4 порта, 2 порта 10 мм и 2 порта 5 мм. Выбор доступа провели в соответствии с соматотипом пациента. Мобилизацию начали со вскрытия брюшины по передней полуокружности пищеводного отверстия и рассечения левой треугольной связки печени. При мобилизации использовали ультразвуковой диссектор с насадками для эндоскопических вмешательств, биполярные коагуляторы электрохирургического генератора. При каудальной тракции желудка мобилизовали пищевод по задней стенке, визуализировали и вывели из зоны операции правый блуждающий нерв, создав «окно» позади пищевода. Провели переднюю стенку желудка позади пищевода с формированием фундопликационной манжеты. Выполнили непрерывный серозно-мышечный шов, на протяжении 5 см, аппаратом эндоскопического ручного шва, длительно рассасывающимся материалом, в верхние 2 стежка захватили адвентицию пищевода. Операцию завершили установкой дренажа слева от пищеводного отверстия диафрагмы. Общее время операции 50 мин. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Непосредственный и отеленный результат лечения хороший.
1
2
1
2
H
p
Пример 2. Пациент К.Н.В., женщина, 57 лет, обследована амбулаторно, провели соматотипирование по габаритному уровню варьирования, исследовали общий соматический статус, клиническое обследование: жалобы, анамнез, локальный статус. Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические, эндоскопическое исследование, изучили моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, оценили функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Противопоказаний для плановой операции нет. Госпитализирована в феврале 2014 г., основной клинический диагноз: кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс эзофагит степень С. По данным компьютерной томографии установили: Н=0,4 см, Н=0,45 см, P=105,0 см, Р=14,5 см. По формулам определили: R=0,1, R=0,86, К=0,6. Соответственно заявленному способу [фиг. 1] пациенту была показана, ненатяжная фундопликация передней стенкой дна желудка, задняя крурорафия 0,6 см. Операция 11.02.2014. Для лапароскопической фундупликации использовали 4 порта, 2 порта 10 мм и 2 порта 5 мм. Выбор доступа провели в соответствии с соматотипом пациента. Мобилизацию начали со вскрытия брюшины по передней полуокружности пищеводного отверстия и рассечения левой треугольной связки печени. При мобилизации использовали ультразвуковой диссектор с насадками для эндоскопических вмешательств и биполярные коагуляторы электрохирургического генератора. При каудальной тракции желудка мобилизовали пищевод по задней стенке, прецизионно визуализировали и вывели из зоны операции правый блуждающий нерв, создали «окно» позади пищевода. При лево-каудальной тракции пищевода ножки диафрагмы адаптировали одним Z-образным швом, аппаратом эндоскопического ручного шва, длительно рассасывающимся материалом, на протяжении 0,6 см, при установленном в просвете пищевода зонде 8 мм, при этом рядом с пищеводом проходил кончик граспера 5,0 мм. Провели переднюю стенку желудка позади пищевода, сформировали фундопликационную манжету. Выполнили непрерывный серозно-мышечный шов, на протяжении 5 см, аппаратом эндоскопического ручного шва, длительно рассасывающимся материалом, в верхние 2 стежка захватили адвентицию пищевода. Операцию завершили установкой дренажа слева от пищеводного отверстия диафрагмы. Общее время операции 1 час. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Непосредственный и отеленный результат лечения хороший.
1
2
1
2
H
p
Пример 3. Пациент К.С.А., женщина, 59 лет, обследована амбулаторно, провели соматотипирование по габаритному уровню варьирования, исследовали общий соматический статус, общее клиническое обследование: жалобы, анамнез, локальный статус. Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические, эндоскопическое исследование, изучили моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, оценили функции сердечно-судистой и дыхательной систем. Противопоказаний для плановой операции нет. Госпитализирована в августе 2013 г., основной клинический диагноз: кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс эзофагит степень D. По данным компьютерной томографии установили: Н=0,2 см, Н=0,4 см, P=124,0 см, Р=23,0 см. По формулам определены R=0,5, R=0,8, К=1,7. Соответственно заявленному способу [фиг. 1] пациенту была показана, ненатяжная фундопликация передней стенкой дна желудка, задняя крурорафия 1,7 см, использование имплантата для пластики пищеводного отверстия диафрагмы. Операция 23.08.2013. Для лапароскопической фундупликации использовали 4 порта, 2 порта 10 мм и 2 порта 5 мм. Выбор доступа провели в соответчики соматотипом пациента. Мобилизацию начали со вскрытия брюшины по передней полуокружности пищеводного отверстия и рассечения левой треугольной связки печени, при этом циркулярно, по адветиции пищевода был сформирован избыток пищеводно-диафрагмальной связки, достаточный для изоляции краев имплантата от адвентиции пищевода. При мобилизации использовали ультразвуковой диссектор с насадками для эндоскопических вмешательств и биполярные коагуляторы электрохирургического генератора. При каудальной тракции желудка мобилизовали пищевод по задней стенке, прецизионно визуализировали и вывели из зоны операции правый блуждающий нерв, создали «окно» позади пищевода. Из пластического материала выкроили имплантат круглой формы диаметром 8,0 см, с «окном» в центре диаметром 3,0 см, соединенным радиальный разрезом с внешним краем имплантата, также от окна, на равном расстоянии друг от драга, радиально выполнили 3 разреза 1,0 см, таким образом всего на равном расстоянии от края «окна» равноудаленно, радиально было выполнено 4 разреза, один дин из которых сквозной. При лево-каудальной тракции пищевода имплантат расправили в области пищеводного отверстия диафрагмы, при этом краями имплантата в области радиального сквозного разреза покрыли ножки диафрагмы, а внутренний край имплантата в области радиальных разрезов 1,0 см направили краниально, вдоль края пищеводного отверстия диафрагмы. Ножки диафрагмы покрытые имплантатом адаптировали двумя Z-образными швами на протяжении 1,7 см, аппаратом эндоскопического ручного шва, длительно рассасывающимся материалом, при установленном в просвете пищевода зондом 8 мм, при этом внутренний край имплантата был отделен от пищевода листком пищеводно-диафрагмальной вязки в области ее прикрепления на адвентиции пищевода, рядом с пищеводом проходил кончик граспера 5 мм. Провели переднюю стенку желудка позади пищевода, сформировали фундопликационную манжету. Выполнили непрерывный серозно-мышечный шов, на протяжении 5,0 см, аппаратом эндоскопического ручного шва, длительно рассасывающимся материалом, в верхние 2 стежка захватили адвентицию пищевода. Операцию завершили установкой дренажа слева от пищеводного отверстия диафрагмы. Общее время операции 1 час 30 мин. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Непосредственный и отеленный результат лечения хороший.
По сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами: определены признаки предоперационного планирования объема оперативного вмешательства, которое может включать ненатяжную фундопликацию передней стенкой дна желудка, ненатяжную фундопликацию передней стенкой дна желудка в сочетании с задней крурорафией, ненатяжную фундопликацию передней стенкой дна желудка в сечетании с задней крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы. Способ позволяет на этапе дооперационного планирования определить необходимость и протяженность выделения краев пищеводного отверстия и ножек диафрагмы от подлежащих мягких тканей, протяженность краев пищеводного отверстия диафрагмы, которые необходимо включать в крурорафию.
Преимущества способа позволяют повысить качество специализированной медицинской помощи пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью путем выполнения лапароскопической операции с ненатяжной фундопликацией передней стенкой дна желудка, при которой в зависимости степени гипотрофии ножек и расширения пищеводного отверстия диафрагмы выполняются задняя крурорафия планируемой протяженности, а также применяется имплантат.
Список литературы
1. Байтингер, В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода / В.Ф. Байтингер - М., РМГУ, 1992. - 65 с.
2. Васнев, О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии / О.С Васнев // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2010. - №6. - С. 48-51.
3. Егиев, В.Н. История фундопликации (долапароскопическая эра) / В.Н. Егиев, Е.А. Зорин, В.И. Алещенко // Хирургия. - 2014. - №2. - С. 59-63.
4. Залевский, А.А. Причина неудачи при попытке восстановить клапан Губарева эзофагофундорафией / А.А. Залевский, Н.С. Горбунов, П.А Самотесов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - №11-2. - С. 27-28.
5. Кубышкин, В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. - М.: Спрос, 1999. - 208 с.
6. Простой и быстрый способ оценки продвигающей функции пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера / А.А. Залевский, Н.С. Горбунов, П.А Самотесов [и др.] // В мире научных открытий. - 2012. - С. 73-84.
7. Разумовский, А.Ю. Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков / А.Ю. Разумовский, Е.В. Екимовская // Хирургия. - 2014. - №6. - С. 77-80.
8. Рахимов, А.Я. Очерки по функциональной анатомии. / А.Я. Рахимов, М.К. Каримов, Л.Е. Этингер. - Душанбе, Изд-во Дониги, 1987 г. - 248 с.
9. Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе / В.В. Грубник, М.А. Киладзе, А.В. Малиновский, Ш.Т. Гиуашвили // Эндоскоп. хирург. - 2011. - №3. - С. 24-26.
10. Трофимов, В.А. Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы: автореф. дисс. … канд. мед. наук (14.01.17) / В.А. Трофимов. - Уфа: БГМУ, 2014. - 22 с.
11. Черноусов, А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №3. - С. 4-15.
12. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин [и др.] // Тер. арх. - 2011. - №1. - С. 45-50.
13. A simplified technique for in - trathoracic stomach repair: laparoscopic fundoplication with Vicryl mesh and BioGlue crural reinforcement / J. Zehetner, J. Lipham, S. Ayazi [et al.] // Surg. Endpsc. - 2010. - Vol. 24(4). - P. 675-679.
14. Castell, D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux / D.O. Castell // Gastroenterology International. - 1997. - Vol. 10, N 3. - P. 100-110.
15. Hornby, P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation II Dig. / P.J. Hornby // Am. J. Med. - 2000. - Vol. 108. - P. 90-98.
16. Lobe, Т.Е. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children / Т.Е. Lobe // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 21. - P. 167-174.
17. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication / J.L. Curtis, G. Wong, I. Gutierrez, G. Gollin // J. of Pediatric Surgery. - 2010. - Vol. 45. - P. 1159-1164.
18. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children / A. Celik, T.J. Loux, C.M. Harmon, [et al.] // Journal of Pediatric Surgery. - 2006. - Vol. 41. - P. 2081-2085.
19. Rothenberg, S. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma / S. Rothenberg, R. Cowles // J. of Pediatric Surg. - 2012. - Vol. 47. - P. 1101-1104.
20. Use of esophagocrural sutures and minimal esophageal dissection reduces the incidence of postoperative transmigration of laparoscopic Nissen fundoplication wrap. / Sh.D. St. Peter, P.A. Valusek, C.M. Calkins [et al.] // J Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42. - P. 25-30.