Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи

международном уровне, необходимо выработать приемлемое определение этого вида смертности, определить перечень входящих в него состояний и определить единые методологические подходы к их учету.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мордовский Э. А., Вязьмин А. М., Соловьев А. Г. Алкоголь-атрибутивная смертность и организационные подходы к ее учету в России и за рубежом. Наркология. 2012; 11: 60—69.

2. Taylor В. J., ShieldK. D., Rehm J. Combining best evidence: A novel method to calculate the alcohol-attributable fraction and its variance for injury mortality // BMC Publ. Hlth. 2011; 11: 265.

3. Global status report on alcohol and health 2011. World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Abuse. Le Mont-sur-Lausanne: 2011.

4. Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009.

5. International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm. Department of Mental Health and Substance Dependence, Non-communicable Diseases and Mental Health Cluster. Copenhagen: World Health Organization; 2000.

6. Alcohol-attributable fractions for England. Alcohol-attributable mortality and hospital admissions (Centre for Public Health Faculty of Health and Applied Social Sciences). Liverpool: Castle House; 2008.

7. European status report on alcohol and health 2010. WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8, DK-2100. Copenhagen: 2010.

8. Gmel G., ShieldK. D., Rehm J. Developing a method to derive alcohol-attributable fractions for HIV/AIDS mortality based on alcohol's

impact on adherence to antiretroviral medication. Populat. Hlth Metrics. 2011; 9: 5.

9. Rehm J., Samokhvalov A. V., Neuman M. G., Room R., Parry C., Lonnroth K., Patra J., Poznyak V., Popova S. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (ТВ). A systematic review. MC Publ. Hlth. 2009: 9: 450. — doi:10.1186/1471-2458-9-450.

10. Rehm J., Gmel G., Sempos C. T., Trevisan M. Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Res. Hlth. 2003; 27 (1): 39—51.

11. Connor J., Broad J., Rehm J., Hoorn S. V., Jackson R. The burden of death, disease, and disability due to alcohol in New Zealand. J. N. Z. Med. Assoc. 2005; 118: 1213.

12. Rehm J., Room R., Graham K., Monteiro M., Gmel G., Sempos C. T. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003; 98: 1209—1228.

13. Немцов А. В. Когда же закончится марафон алкогольной смертности? (2004): http://demoscope.ru/weekly/2004/0143/tema01.php

14. Алкогольная смертность в России и пути снижения алкогольных потерь. Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы науч.-практ. конф. 6—8 апр. 2010 г. / Ред.-сост. Л. Л. Рыбаковский, А. Е. Иванова. М.: Экон-Информ; 2010: 66—74.

15. Харченко В. И., КакоринаЕ. П., Мишнев О. Д., Найденова О. Д., Удринцов В. М., Вирин М. М., Михайлова Р. Ю. Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации, количественной оценки). Алкогольная болезнь (ВИНИТИ. Новости науки и техники. Сер. «Медицина»). 2004; 2: 1—20.

Поступила 13.12.12

Реформы здравоохранения

© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616-08-039.57

Н. К. Гусева, В. А. Соколов, И. А. Соколова, М. В. Доютова ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; 603000, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1, Россия

Проведено изучение динамики комплекса медико-демографических и социально-экономических показателей Нижегородской области в период 1989—2010 гг. Изучены уровень и динамика ресурсов, объемов, структуры и качества деятельности амбулаторно-поликлинической помощи. Отмечено: сокращение сети поликлиник в 2,25 раза, в том числе в сельских районах в 10,6 раза, амбулаторий участковых больниц в 12,6 раза; снижение показателей обеспеченности врачами населения Нижегородской области, особенно в городской местности; снижение числа посещений на 1 жителя в год в 1,36 раза; рост числа обращений амбулаторных больных к врачам скорой медицинской помощи в 1,5 раза; снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (числа дней нетрудоспособности на 100 работающих — в 1,28 раза) и первичного выхода на инвалидность в 1,45 раза, в том числе трудоспособных граждан в 1,54 раза. Темп снижения первичной инвалидности в Нижегородской области в период 2006—2009 гг. превышал аналогичный показатель по РФ в 1,45 раза; смертность населения Нижегородской области возросла в 1,43 раза. Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи оказывает существенное влияние на уровень смертности, социальной защиты населения и может служить показателем социальных рисков в регионе.

Ключевые слова: социальные риски, амбулаторно-поликлиническая помощь, доступность и качество, медико-демографические показатели, социально-экономические показатели

THE AVAILABILITY AND QUALITY OF THE AMBULATORY POLYCLINIC CARE N.K. Guseva, V.A. Sokolov, I.A. Sokolova, M.V. Doyutova

The Nizhny Novgorod state medical academyof Minzdrav of Russia, 630020 Nizhny Novgorod Minin place

10/1, Russia

The article deals with the results of the study of complex of medical demographic and social economic indicators of Nizhny Novgorod oblast during 1989-2010. The results are as follows. The policlinics' net reduced by 2.25 times, including by 10.6 times in rural area and by 12.6 times of ambulatories of community

hospitals. The indicators of physicians'supply of oblastpopulation decreased too especially in urban area. The annual number of visits to physicians per capita decreased by 1.36 times. The number of calls of out-patients to physicians of emergency medical care increased by 1.5 times. The morbidity with temporarily disability and primary registration as a disabled person decreased by 1.45 times, including able-bodied citizen by 1.54 times. In Nizhny Novgorod oblast, the rate of decrease of indicators of primary disability during 2006-2009 overpassed the corresponding federal indicators by 1.45 times. The population mortality increased by 1.43 times. The accessibility and quality of ambulatory polyclinic care significantly impacts on the levels of mortality and social security of population and can be used as an indicator of social risks in the region.

Key words: social risk, ambulatory polyclinic care, accessibility, quality, medical demographic indicators, social economic indicators

Риск — это атрибутивная характеристика (функция) целесообразной деятельности человека как творческого существа, являющаяся результатом принятия решений в условиях информационной неопределенности о возможных последствиях и величинах потерь, проявляющихся в форме вероятностного отклонения целевых показателей от оптимальных (базовых, пороговых) величин, обусловливающих неэффективное использование органических ресурсов, ведущих к снижению общей и индивидуальной полезности. Риски по сферам деятельности делятся на социальные, политико-правовые, экономические, проектные, экологические. Социальные риски — оценка опасности или частота реализации опасности в социальной сфере деятельности государства изменением качества трудовых ресурсов, социальной защиты нетрудоспособных граждан, социальной профессиональной мобильности, социальной лояльности, характером конфликтов (национальных, религиозных, трудовых); уровнем и структурой потребления; психологического отношения к рискам (антипатия — предпочтение).

Бедность, недоступность медицинских услуг — факторы, характеризующие уровень социальной нестабильности, неэффективность социальной политики и как следствие рост социальных рисков [1].

С целью диагностики социальных рисков в условиях имеющегося уровня доступности и качества ам-булаторно-поликлинической помощи, прогнозирования социальных процессов, расчетов их последствий в социальной сфере, проведено изучение динамики комплекса медико-демографических и социально экономических показателей Нижегородской области в период 1989—2010 гг.

В рамках программы исследования были изучены уровень и динамика ресурсов, объемов, структуры и качества деятельности амбулаторно-поликлинической помощи.

Основными ресурсами амбулаторно-поликлиниче-ской помощи Нижегородской области являются сеть соответствующих учреждений и кадровый состав врачей и медицинских сестер.

Сеть муниципальных амбулаторно-поликлиниче-ских учреждений Нижегородской области состоит из городских поликлиник, самостоятельных и/или входящих в больничное объединение, поликлиник центральных районных больниц, амбулаторий участковых больниц, самостоятельных врачебных амбулаторий, поликлиник районных больниц, фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

Анализ амбулаторно-поликлинической помощи населению Нижегородской области показал следующие негативные тенденции:

1. Сокращение сети поликлиник в период с 1989 по 2010 г. в целом в 2,25 раза (с 332 до 147 единиц учреждений) (см. таблицу).

Н. К. Гусева — д-р мед. наук, проф., зав. каф. ^ги2Ш8к24@таП. ги); В. А. Соколов — канд. мед. наук, доц. каф.; И. А. Соколова — канд. мед. наук, доц. каф.; М. В. Доютова — канд. мед. наук, доц. каф.

2. Стабильно низкие показатели обеспеченности врачами и медицинскими сестрами в сельской местности: в 1989 г. — 19,5; в 2010 г. — 19,9 на 10 000 населения).

3. Снижение показателей обеспеченности врачами населения Нижегородской области в городской местности (с 40,0 в 1989 г. до 30,2 в 2010 г.), в том числе врачами терапевтами (с 6,1 до 5,3) и хирургами (с 2,0 до 1,5 на 10 000 населения).

На снижение показателей обеспеченности врачами оказывали влияние различные факторы, в том числе:

• переход к страховой медицине;

• увеличение объема работы по обслуживанию граждан, имеющих право на набор социальных услуг, в том числе по программе дополнительного льготного обеспечения с системой составления предварительных заявок на медикаменты;

• жесткий контроль финансовых структур в системе ОМС и социального страхования граждан;

• проведение дополнительной диспансеризации граждан;

• ликвидация должностей врачей цеховых терапевтов, терапевтов подростковых.

4. Низкое соотношение врачебных и сестринских кадров (1 врач на 2,67 медсестры), не обеспечивающее рациональное использование врачебных кадров вследствие снижения численности медицинских сестер, в том числе в участковой службе за пятилетний период) до 1545 человек (2010); темп убыли составил 9,4% (выше, чем среди участковых врачей).

Сокращение сети и кадрового потенциала амбула-торно-поликлинических учреждении оказало существенное влияние на снижение доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи, что привело к снижению уровня социальной защиты больных и инвалидов, о чем свидетельствуют следующие факты (см. таблицу):

1. Снижение числа посещений на 1 жителя в год в 1,36 раза — с 10,8 (1989) до 7,8 посещений (2010) на фоне незначительного роста в районах области в 1,1 раза — с 5,6 до 6,6 посещений, что значительно ниже целевого показателя, заложенного в Федеральной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (9,85 посещений на 1 жителя в год в 2010 г.).

2. Рост числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения в год в 1,5 раза — с 243,3 (1989) до 360,7 (2010), который связан со снижением показателей обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью и сокращением коечного фонда, что привело к росту числа больных с острыми состояниями.

3. Увеличение в структуре амбулаторно-поликли-нических посещений доли посещений по поводу заболеваний на 5,2 % (с 69,8 до 74,6 % в 2010 г.), что, возможно, связано с внедрением страховой медицины, поскольку часть профилактических посещений не стали относиться к страховым случаям, не оплачивалась и не учитывалась в учреждениях, работающих в систе-

Динамика показателей обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью и показателей здоровья населения Нижегородской

области за 1989—2010 гг.

Показатель 1989 1991 1999 2002 2005 2006 2008 2009 2010

Число амбулаторных учреждений 332 355 345 337 152 151 144 146 147

в том числе сельских амбулаторий 67 78 81 83 14 14 13 13 13

Обеспеченность врачами-терапевтами 6,1 6,2 5,8 5,2 5,08 5,6 5,35 5,4 5,3

Число амбулаторных посещений на 1 жителя в год 10,8' 9,2 9,5 8,6 6,4 6,7 7,8 7,0 7,8

Число вызовов скорой помощи на 1000 населения 243,3 302,3 330,5 347,2 358,4 351,1 347,3 356,4 360,7

Показатели общей заболеваемости на 1000 населения 980,2 981,0 110,26 1085,0 1164,89 1174,27 1206,71 1360,85 1362,79

Показатели ЗВУТ в днях на 100 работа- 901,2 995,0 ющих

811,76 760,82 623,7 708,33 744,7 669,69 701,59

Число освидетельствованных в ФКУ МСЭ

Показатель ПВИ на 10 000 взрослого населения

38 317 29 821 30 639 35 756 52 384 47 099 24 870 21 626

103,0 102,0 102,4

Показатель смертности на 1000 населения 13,0 12,8 16,9

Показатель СППЖ 69,9 69,8 66,2

123,8

19,1 64,5

176,9

20,0 63,4

154,5 77,21

19,0 64,6

18,2 66,1

71,0

17,5 67,1

73,6

ме ОМС. К данной группе относятся предварительные и периодические медицинские осмотры, в том числе рабочих промышленных предприятий, рабочих Мин-сельхоза, а также осмотр подростков, в том числе юношей в период диспансеризации, приписки и призыва в военкоматах. Доля посещений по поводу профилактических осмотров от общего числа посещений составляла 30,6% в 1984 г., 32,3% в 1985 г.; с переводом профилактических осмотров рабочих промышленных предприятий и рабочих Минсельхоза в разряд платных услуг, доля профилактических осмотров снизилась до 24,2% (в 2010 г.), причем учет профилактических посещений ведется по всем посещениям, включая педиатрические. Следует отметить, что у педиатров доля профилактических посещений традиционно высока — не менее 60% в объеме всех посещений и имеет тенденцию к росту (с 1300 на 1000 детей в 1998—1997 гг. до 6300 в 2010 г.).

4. Снижение уровня обращений за листками нетрудоспособности в период с 2006 по 2010 г. (с 17,48 до 15,7 на 100 обратившихся); числа лиц, направленных на медико-социальную экспертизу (с 38317 до 21 626 человек в год) на фоне роста показателя заболеваемости с 1991 по 2010 г. в 1,34 раза, в том числе по болезням органов кровообращения в 1,93 раза, отдельно по гипертонической болезни — в 3,4 раза (с 28,5 до 98,68 на 1000 взрослого населения), ишемической болезни — в 1,64 раза (с 47,08 до 77,37 на 1000 взрослого населения) и онкологических заболеваний с 340,9 до 417,85 на 1000 взрослого населения соответственно.

5. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и первичного выхода на инвалидность (ПВИ) за период 1990—2010 гг. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих снизилось в 1,28 раза (с 901,2 до 701,6), уровень первичного выхода на инвалидность в 1,45 раза (с 103,1 до 71,0 на 10 000

населения), в том числе трудоспособных граждан — в 1,54 раза (с 42,0 до 31,4 на 10 000 трудоспособных граждан). Темп снижения первичной инвалидности в Нижегородской области в период 2006—2009 гг. составил 54%, что превышает аналогичный показатель по РФ в 1,45 раза (в среднем по РФ — 37,3%).

Известно, что более 90% граждан направляются на медико-социальную экспертизу (МСЭ) амбулаторно-поликлиническими учреждениями, поэтому уменьшение числа лиц, направленных на МСЭ, логично связать со снижением доступности амбулаторной помощи и ее несоответствием требованиям, предъявляемым ФКУ МСЭ к сбору информации о больном, его обследованию и заполнению документации.

Искусственное снижение инвалидности, связанное со снижением доступности медицинской и экспертной помощи, всегда приводит к снижению уровня социальной защиты больных и росту смертности в популяции. В исследуемый период смертность населения Нижегородской области возросла в 1,43 раза (с 13,0 до 17,4 на 1000 населения), максимальный рост (20,0 на 1000 населения) наблюдался в 2005 г., в том числе при заболеваниях органов кровообращения (с 202,5 до 252,9 на 100 000 населения).

Таким образом, можно предположить, что доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи оказывает существенное влияние на уровень смертности, социальной защиты населения, средней продолжительности предстоящей жизни, т. е. может служить показателем социальных рисков в регионе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика социальных рисков и прогнозирование угроз и социальных последствий: Метод. рекомендации Российского гос. соц. ун-та. — М., 2010.

Поступила 24.07.12