Применение элиминационной терапии в комплексном лечении риносинуситов у детей

© Коллектив авторов, 2011

М.А. Хан, Н.А. Ляп, Н.А. Микитченко

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РИНОСИНУСИТОВ У ДЕТЕЙ

ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ СР РФ, Москва

В статье обсуждается актуальная проблема детской оториноларингологии — риносинуситы (РС), чьи показатели заболеваемости характеризуются ростом у детей всех возрастных групп. Своевременная диагностика и комплексное лечение РС с применением ирригационной терапии позволяют получить стойкий положительный клинический эффект. Ключевые слова: дети, риносинусит, ирригационная терапия.

Authors discuss problem of rhinosinusitis in children, urgency of which is due to its increasing incidence in different age groups of children. Early diagnosis and complex treatment of rhinosinusitis including irrigation therapy leads to stable positive clinical effect. Key words: children, rhinosinusitis, irrigation therapy.

Проблема риносинуситов (РС) является одной из актуальных в современной оториноларингологии. В последние годы распространенность заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП) у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхних отделов дыхательных путей [1, 2]. Ежегодно число больных с воспалением ОНП увеличивается в среднем на 1,5-2%. Несмотря на крупнейшие научные достижения, новые технологии и лекарственные препараты, отмечается неуклонный рост числа заболеваний полости носа и ОНП.

Важными проявлениями РС являются воспалительные изменения ОНП, распространяющиеся на слизистую оболочку, подслизистый слой, а при осложненном течении - надкостницу и костные стенки. Согласно Европейским рекомендациям, РС определяется как воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой назальную обструкцию или выделения из носа, возможно сочетание с давлением/болью в области лица, снижением или потерей обоняния [3].

Актуальность решения проблемы диагностики и лечения РС обусловлена тесной взаимосвязью заболевания с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма, изменениями в местном и гуморальном иммунитете [1, 4].

В мире ежегодно регистрируется около 1 млрд случаев вирусных инфекций респираторного тракта, при этом около 5% из них осложняются бактериальной инфекцией ОНП [5-7]. В большинстве случаев пусковым фактором РС является респи-раторно-вирусная инфекция. Это не случайно, поскольку респираторно-вирусная инфекция не только вызывает отек и инфильтрацию слизистой оболочки полости носа и, соответственно, обструкцию выводных отверстий синусов, но и, нарушая функцию мерцательного эпителия, ухудшает клиренс и эвакуацию содержимого пазух, создавая тем самым благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. По данным L. McQuillan al. [8], для острого РС (ОРС) характерна монофлора - наиболее часто St. pneumoniae (48,2%) или H. influenzae (12,5%). Среди других возбудителей следует назвать S. aureus (3,6%), S. pyogenes и M. catarralis (по 1,8%) и др.

Микробные ассоциации как причина ОРС встречаются в 10% всех случаев. Необходимо отметить, что основным местом скопления и роста возбудителей в детском возрасте является лимфо-идная ткань носоглотки (аденоиды). Часто именно с аденоидита начинается развитие РС [9].

Одним из звеньев патогенеза РС является нарушение функционирования естественных соустьев

Контактная информация:

Хан Майя Алексеевна - д.м.н., проф., руководитель отдела восстановительной педиатрии ФГУ РНЦВМиК МЗ СР РФ

Адрес: 121069 г. Москва, Борисоглебский пер., 9 Тел.: (499) 766-70-23, E-mail: 6057016@mail.ru Статья поступила 17.06.11, принята к печати 28.09.11.

ОНП с полостью носа. В результате воздействия вируса на мерцательный эпителий полости носа и ОНП эпителиальные клетки теряют реснички, что приводит к инактивации мукоцилиарного транспорта, длительному контакту бактерий со слизистой оболочкой ОНП. Это является причиной вторичного бактериального инфицирования. Отек слизистой оболочки, приводящий к обструкции соустьев, способствует снижению содержания кислорода в пазухе, увеличению концентрации СО2, уменьшению мукоцилиарной активности и барьерной функции слизистой оболочки, развитию гнойной инфекции [1, 10].

Основными проявлениями РС у детей являются заложенность носа, слизистое или гнойное отделяемое из носа, боль в области пазух, интоксикация. Секрет при ринореи чаще бывает гнойным, но может быть слизистым, а иногда и водянистым. У детей младшего возраста отделяемое из носа чаще носит слизистый или водянистый характер.

Лечение РС у детей направлено как на борьбу с инфекционным агентом, так и на создание оптимальных условий для оттока патологического содержимого из пазух. Комплексная медикаментозная терапия включает эрадикацию патогенной микрофлоры и профилактику бактериальной суперинфекции, обеспечение адекватного носового дыхания, дренажа и вентиляции ОНП, нормализацию вязкости секрета и улучшение муко-цилиарного клиренса, восстановление защитной функции эпителия дыхательных путей, повышение активности неспецифического иммунитета. С целью эрадикации патогенной микрофлоры используются противовирусные и антибактериальные препараты. Для обеспечения адекватного носового дыхания, дренажа и вентиляции ОНП применяют деконгенстанты: местные (капли, спреи, препараты, содержащие эфирные масла) и системные. Однако при их назначении следует помнить о наиболее распространенных побочных эффектах - развитии привыкания, сухости слизистой оболочки носа, повышении артериального давления. Сократить продолжительность использования сосудосуживающих капель позволяет назначение комбинированной терапии, в частности с применением растительных лекарственных средств.

С целью нормализации вязкости секрета и улучшения мукоцилиарного клиренса назначаются мукоактивные препараты [10]. Эти лекарственные средства способствуют разжижению слизистого секрета и тем самым создают возможность его дренажа из пазух, ликвидируют закупорку слизистыми сгустками соустий между пазухами [11].

Для повышения эффективности консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей также используют элиминационную терапию, направленную на снижение концентрации

вирусных и бактериальных патогенов на слизистых оболочках, улучшение оттока секрета и освобождение от патологического содержимого, восстановление функции мукоцилиарного транспорта [12].

В последнее время с ростом частоты аллергических заболеваний, огромным количеством потребляемых населением медикаментов, значение немедикаментозных методов воздействия и эли-минационной терапии все более возрастает.

Эффективным средством лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей является ирригационная терапия с использованием морской воды в виде продолжительного орошения, полосканий, промываний носа, полости рта и горла. Использование природной морской воды для ирригационных процедур ограничено вследствие дороговизны и трудностей транспортировки. Избежать этого позволяет применение сухой соли, при растворении которой получается раствор, близкий по составу к природной морской воде. Однако и в данном случае в зависимости от пути добычи не всегда удается избежать недостатков, обеспечить стабильность химического состава смеси солей.

Для промывания полости носа широко используются разные методики: промывание полости носа и ОНП ЯМИК-катетером, пункция пазух, прицельное промывание. Эти методы высокоэффективны, но применяются только в условиях лечебно-профилактических учреждений. В домашних условиях для промывания носа используют спринцовки, шприцы. Однако струйные про-мыватели обеспечивают доставку раствора только в средний носовой ход, в то время как инфекционные агенты, патологический секрет, аллергены распределяются по всей слизистой оболочке полости носа. Аэрозоли и спреи орошают только часть слизистой оболочки носа. В последнее время для домашнего использования разработан комплекс «Долфин». Его главным отличием от других методик, используемых вне лечебного учреждения, является полное промывание полости носа. С помощью устройства «Долфин» можно плавно регулировать силу и скорость подачи раствора в полость носа. Раствор равномерно заполняет всю полость носа и воздействует на всю слизистую оболочку, причем заполнение идет мягко, без напора, не травмируя слизистую оболочку.

Эффективность раствора «Долфин» для промывания обусловлена его составом. Состав раствора для промывания включает природную морскую воду, органично сбалансирован и дополнен биологически-активными веществами шиповника и солодки, которые собирают в экологически чистых районах Горного Алтая.

В 2006 г. в г. Соликамске Пермской области был изобретен и применен на практике новый способ получения сухой соли, позволяющий по-

этапно осуществлять подземную безреагентную добычу и селекцию экологически чистых кристаллов, смешивание их по определенной рецептуре и консервацию с применением сухого способа обогащения. При растворении соли образуется раствор, близкий по составу к природной морской воде с сохраненными биогенными свойствами ионной структуры микроэлементов. Эта разработка легла в основу минерально-растительного комплекса «Долфин». Экологически чистые кристаллы природных хлоридов смешиваются строго в определенном соотношении и представляют собой уникальную композицию галита и карналлита, натрия, магния, калия, йодидов, бромидов, сульфат-ионов.

Микроэлементы раствора оказывают целенаправленное воздействие на слизистую оболочку, восстанавливая ее функциональную активность, активизируя выработку защитной слизи бокаловидными клетками. Йод и натрия хлорид оказывают антисептическое действие. Ионы магния нормализуют функцию мерцательного эпителия, восстанавливая физиологическое состояние слизистой оболочки носа. Ионы цинка и селена способствуют выработке лизоцима, интерферо-нов и иммуноглобулинов, восстанавливая местный иммунитет слизистой оболочки носа и ОНП. Преимуществом является и меньшее содержание кальция и сульфатов, что позволяет избежать основного недостатка всех «морских» солей - нерастворимого осадка.

Шиповник обладает бактерицидными свойствами и содержит уникальный поливитаминный комплекс. Солодка оказывает противоаллергическое действие, регулирует водно-солевой обмен организма и содержит флавоноиды, которые обеспечивают защиту от неблагоприятных факторов внешней среды.

Раствор «Долфин» оказывает бактерицидное, гипосенсибиллизирующее, антисептическое действие, что обосновывает возможность его профилактического применения.

Сущностью данного метода является последовательное лечебное воздействие минерально-растительного средства на слизистые оболочки в виде назального душа. Обязательным условием проведения каждой процедуры является свободное носовое дыхание, его восстановление при необходимости с помощью назальных деконгестантов.

В состав комплекса «Долфин» входит многоразовое устройство, которое представляет собой мягкий флакон-ирригатор с крышкой в виде эндоназальной насадки, и пакеты с минерально-растительным средством «Долфин», рассчитанные на 30 процедур. Комплекс «Долфин» бывает детским и взрослым. Детский «Долфин» (флакон-ирригатор объемом 120 мл) применяется с 4 лет. С 12 лет применяется комплекс «Долфин» с флаконом-ирригатором объемом 240 мл.

Детям до 12 лет процедура проводится медицинским персоналом или родителями. Во флакон-ирригатор устройства «Долфин» наливают теплую кипяченую воду (температура +30-36 0С), разрезают пакетик с минеральным средством «Долфин» и высыпают его содержимое во флакон. Затем следует закрутить крышку и взболтать флакон до полного растворения порошка. Ребенок занимает удобное положение перед раковиной и наклоняет грудную клетку и голову вперед. Медицинский работник или родитель легким давлением ладони на затылочную область удерживает голову ребенка в заданном положении. Ребенок должен вдохнуть и задержать дыхание. В это время флакон с раствором нужно плотно приложить крышкой к правой ноздре и плавно выжать из нее раствор. При этом раствор заполнит правую половину носа, через задние носовые отверстия перельется в левую половину носа и вытечет из нее. Промывные воды удалят из носа патологическое отделяемое (серозное, слизистое, гнойное и слизисто-гнойное в зависимости от вида патогенной флоры и стадии заболевания) и патогенные факторы (пыль, сажу, аллергены и др.), осевшие на слизистой оболочке. После этого следует убрать флакон от лица ребенка и разжать руку, после чего ребенку следует возобновить дыхание. Для удаления остатков промывных вод из носа, не меняя положения, ребенку необходимо высморкаться, сплюнуть раствор, попавший в полость рта, только после этого поднять голову. За одну процедуру используется весь объем раствора. Затем можно таким же образом промыть левую половину носа. Процедуру повторяют 2-3 раза для каждой половины носа в течение 10 дней.

В последние годы проводилось изучение различных аспектов применения полного объемного промывания полости носа комплексом «Долфин» в качестве элиминационной терапии при комплексном лечении заболеваний ЛОР-органов [13, 14]. Изучалось влияние раствора средства «Долфин» на слизистую оболочку полости носа, влияние процедуры промывания полости носа комплексом «Долфин» на функциональное состояние носа и ОНП.

На основании совокупной оценки клинических симптомов у детей, больных РС, были выявлены положительные результаты проводимой терапии [14]. Уже ко 2-му дню лечения (не менее 2 процедур) у большинства детей отмечались разжижение секрета, улучшение его оттока, и как следствие - улучшение носового дыхания и исчезновение болевого синдрома.

После 6-8 процедур отмечался выраженный регресс клинической симптоматики в виде уменьшения кашля, выделений из носа у большинства детей. Изучение субъективной оценки результатов лечения показало улучшение самочувствия у всех детей. К этому же периоду наблюдения улуч-

шилась риноскопическая картина, характеризующаяся уменьшением отека носовых раковин, расширением среднего носового хода, значительным уменьшением отделяемого, исчезновением его гнойного компонента у 95% детей. Динамика клинических симптомов сопровождалась положительными сдвигами ультразвуковых сканограмм, анализ которых выявил уменьшение отечности и количества секрета в ОНП.

К середине курсового воздействия (10-я процедура) элиминационной терапии практически полностью купировался отек носовых раковин при передней и задней риноскопии, выделения становились скудными. Проведение динамического ультразвукового исследования регистрировало положительную динамику в виде выраженного уменьшения сигналов, характерных для отека ОНП. У большинства детей нормализовалась фарингоскопическая картина, исчезли кашель и поперхивания. На 7-й день лечения (не менее 14 процедур) клиническое выздоровление зарегистрировано у 70% детей.

К концу курса лечения (не менее 20 процедур) позитивные результаты становились более выраженными и устойчивыми. Восстановление риноскопической и фарингоскопической картины до нормы отмечалось у большинства пациентов. Однако более выраженная эффективность лечения РС установлена у детей, которым в комплексном лечении использовалось оториноларинго-логическое устройство для промывания полости носа «Долфин» вследствие высокого противовоспалительного эффекта медикаментозной и элими-национной терапии, их синергизма и потенцирования при сочетанном применении по сравнению с группой сравнения (дети с РС, не получавшие назальный душ). Побочных реакций в ходе исследования не наблюдалось.

Таким образом, применение назального душа с помощью оториноларингологического устройства для индивидуального промывания полости носа «Долфин» является эффективным методом лечения РС, сокращает сроки течения заболевания, снижает риск развития осложнений, объем медикаментозной нагрузки.

Курсовое применение назального душа с помощью оториноларингологического устройства для индивидуального промывания полости носа «Долфин» направлено на эрадикацию возбудителя, способствует удалению патологического экссудата из носовых ходов и носоглотки, смыванию с поверхности слизистой оболочки неблагоприятных агентов (пыль, аллергены), восстановлению секреторной активности слизистых желез. Использование комплекса «Долфин» клинически обеспечивает регенерацию поврежденных клеток эпителия (трофическое действие), восстановление защитных функций слизистой оболочки полости носа, уменьшение отека и воспаления слизистой

оболочки носа, способствуя раннему купированию гнойного процесса, восстановлению носового дыхания за счет уменьшения вязкости секрета, улучшения его дренажа.

Назальный душ с минерально-растительным средством оказывает непосредственное действие на аденоидные вегетации, улучшает биодоступность лекарственных препаратов, препятствуя затяжному течению аденоидитов, РС, развитию осложнений.

Анализируя результаты многочисленных исследований и многолетнего опыта практического применения методики «Долфин» [14], следует отметить эффективность минерально-растительного средства «Долфин» в отношении уменьшения отека носовых раковин при ОРС.

Состояние носового дыхания является одним из основных функциональных показателей и критерием эффективности лечения детей с ОРС. Для его изучения применяется метод передней активной риноманометрии (ПАРМ), отражающий проходимость носовых ходов, асимметрию потока и сопротивления. По данным ПАРМ под влиянием элиминационной терапии отмечалось улучшение функции носового дыхания, вследствие уменьшения отека и воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа [14].

Важным показателем эффективности полного промывания полости носа с помощью устройства «Долфин» является определение времени мукоци-лиарного транспорта, который определяется при помощи сахаринового теста. Установлено, что у пациентов в 2 раза уменьшается показатель сахаринового теста, что свидетельствует о восстановлении функциональных резервов слизистой оболочки полости носа, восстановлении нарушенной функции мукоцилирной транспортной системы. Применение раствора «Долфин» по разработанной методике улучшает транспортную функцию слизистой оболочки за счет нормализации функции мерцательного эпителия, реологических свойств носового секрета [14].

Комплексная терапия РС у детей с применением полного промывания полости носа с помощью устройства «Долфин» восстанавливает психологический баланс, снижая эмоциональную лабильность детей. По данным теста Люшера выявлена положительная динамика основных показателей психологического статуса детей, больных РС, под влиянием курсового применения назального душа с помощью устройства «Долфин», характеризующаяся уменьшением раздражительности, снижением тревожности, нормализацией уровня активности, повышением работоспособности [14].

Оценка результатов комплексного лечения РС с включением полного промывания полости носа с помощью устройства «Долфин» позволила установить достоверно более высокую эффективность лечения детей с РС, чем в группе сравнения без проведения назального душа.

Высокая терапевтическая эффективность метода, отсутствие побочных эффектов, его простота, доступность и безопасность позволяют

рекомендовать устройство «Долфин» к широкому применению в детских лечебно-профилактических учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская отоларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001: 80-121.

2. Гаращенко Т.Н., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Синупрет в лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха. Рос. ринол. 2002; 3: 38-42.

3. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2007; Suppl. 20: 108.

4. Pawankar R, Zernotti ME. Rhinosinusitis in children and asthma severity. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2009; 9 (2): 151-153.

5. Бережний В.В., Чернишова Л. I. Комплексна ii^ron-рофшактика гострих ресшраторних захворювань у д^ей. Здоровье ребенка. 2006; 2: 51-52.

6. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г. Эффективность растительного многокомпонентного препарата «Синупрет» в комплексной монотерапии больных острым и хроническим риносинуситом. Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2004; 4: 63-66.

7. Lund VJ. Annals Otology Rhinology Laryngology. 1995; 104 (10) (part 2) (Suppl. 167): 17-21.

8. McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Diagnosis and management of acute sinusitis by pediatricians. Pediatrics. 2009; 123 (2): 193-198.

9. Shin KS, Cho SH, Kim KR, et al. The role of adenoids in pediatric rhinosinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008; 72 (11): 1643-1650.

10. Нагорная Н.В., Лимаренко М.П. Эффективность фитопрепарата «Синупрет» в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста с ОРВИ. Вопр. совр. пед. 2008; 4 (21): 56-59.

11. Нагорная Н.В., Лимаренко М.П. Риносинусит как междисциплинарная проблема педиатров и отоларингологов. Вопр. совр. пед. 2009; 5 (27): 76-80.

12. Мокроносова МА. Ирригационная терапия полости носа с позиций доказательной медицины. Вестн. оториноларингологии. 2009; 1: 51-53.

13. Киселев А.Б., Чаукина ВА Элиминационная терапия заболеваний носа и околоносовых пазух. Методические рекомендации. Новосибирск, 2007: 24 с.

14. Разумов А.Н., Хан МА. Применение устройства ото-риноларингологического для промывания индивидуального «Долфин» в лечении больных риносинуситом, в том числе в сочетании с аденоидитом, фарингитом. Пособие для врачей. М., 2009: 23 с.

РЕФЕРАТЫ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРТОНИЕИ

Артериальная гипертензия (АТ) все более частая проблема подросткового возраста, но современные методы фармакотерапии первичной АТ у подростков описаны плохо. Мы отобрали подростков с первичной АТ согласно критериям международной классификации болезней, 9-го пересмотра и оценили методы лечения (какие назначались препараты и какой была специальность назначившего их врача). Мы также оценивали демографические данные пациента и наличие заболеваний, ассоциированных с ожирением. В течение 2003-2008 гг. отобрано 4296 подростков с первичной АТ, из них мальчиков - 66%. 73% имели возраст 11-14 лет, 53%о были чернокожими, 41% - белыми и 4% - латиноамериканцами; 48% имели заболевания, ассоциированные с ожирением. 23% детей (997) получали гипотензивные препараты. Вероятность назначения антигипертензивной терапии была выше у белых пациентов (соотношение шансов [СШ]: 1,61;

доверительный интервал [ДИ]: 1,39-1,88), у старших подростков (>15 лет, СШ: 2,11; ДИ: 1,79-2,48), у подростков с коморбидностью (СШ: 1,57; ДИ: 1,361,82). В качестве монотерапии чаще всего назначались ингибиторы АПФ. Почти 2/з получали рекомендации только от взрослого врача общей практики. Более 1/4 больных, получавших лечение, находились на комбинированной терапии, которая назначалась взрослыми врачами общей практики. Взрослые врачи общей практики лидировали в назначении гипотензивной терапии подросткам с первичной АТ. Выбор гипотензивной терапии врачами разных специальностей требует дополнительных исследований, чтобы понять рациональные причины принимаемых решений и определить эффективность лечения.

Yoon EY, Cohn AL, Rocchini A, et al. Pediatrics. 2012; 129 (1): 1-8.