СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
METHOD OF ENDOSCOPIC HEMOSTASIS IN GASTRODUODENAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной эндоскопической хирургии, и предполагает комбинирование двух эндоскопических способов гемостаза, что позволяет повысить его эффективность при гастродуоденальных кровотечениях.
Способы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев и окончательной остановки кровотечения. Среди эндоскопических способов лечения в настоящее время выделяют физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы гемостаза. Наиболее популярной является термокоагуляция, которая позволяет достичь первичного окончательного гемостаза у подавляющего числа больных. Аргонно-плазменная коагуляция, являясь наиболее современным способом коагуляционного гемостаза, позволяет достичь надежного гемостаза, предупредить риск возникновения кровотечения и избежать оперативного вмешательства в большинстве случаев.
Инфильтрационный гемостаз является наиболее эффективным и доступным из способов эндоскопического гемостаза, независимо как от локализации источника кровотечения, так и дефекта сосуда. Техника инфильтрационного гемостаза проста: иглу эндоскопического инъектора любой модификации вкалывают в периульцерозной зоне как можно глубже. Затем вводят лечебный раствор в количестве до 50-300 мл для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инъекционного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией.
Для создания компрессионного инфильтрата вводят разнообразные масляные препараты: майодил, облепиховое и персиковое масла, йодолипол (A.M.Гранов, С.К.Айсханов, Н.А.Смирнова, В.А.Вензик. Применение масляных препаратов с целью гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях - «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 1986, 11, с.24-26) - [1]. Но данные средства вызывают выраженную как местную воспалительную, так и общую иммунную реакцию организма, следствием их применения является образование масляных гранулем, определяющее серьезный недостаток способа.
При проведении эндоскопического гемостаза используют раствор адреналина 0,1% в количестве 1 мл, растворенный в 10 мл физиологического раствора, вводят его однократно с произведением последующих инъекций при возобновлении кровотечения (G.A.Valenzuella, D.McGroarty, Е.Pizzani, Т.Devis Jr // Va Med., 1989, Dec., 116 (12), p.507-509) - [2]. Однако при использовании раствора адреналина у 30-40% пациентов отмечается неэффективный гемостаз, ранние рецидивы кровотечения, развитие некроза в месте инъекции препарата с образованием острых язв и эрозий.
Существует способ создания инфильтрата с помощью медицинского клея МИК-Т из группы цианоакрилатов, полимеризующегося непосредственно в тканях (Ю.В.Синев, Н.С.Утешев, А.Д.Соломатин, А.Я.Акимова. Опыт применения эндоскопических клеевых инъекций при гастродуоденальных кровотечениях неопухолевой этиологии. - «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 1989, 4, с.108-110-5) - [3]; (А.Д.Соломатин, Ю.В.Синев, Н.С.Утешев, А.Я.Акимова. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокоагуляция в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. - «Хирургия» им. Н.И.Пирогова, 1993, 3, с.110-114) - [4]. Недостатками этого способа являются удлинение сроков заживления язв и возможность возникновения асептического воспаления в зоне инфильтрата при введении более 2-2,5 мл, поскольку данный клей является чужеродным для организма веществом минерального характера.
Известно также о применении 0,5-1% раствора этоксисклерола, который вводят в стенку органа рядом с кровоточащим сосудом в количестве 2 мл однократно (J.Panes, Fome, F.Bagena, J.Viner // Am-J-Gastroenterol, 1990 Mar., 85(3), P.252-254) - [5]. Инъекция этого раствора может приводить к развитию таких осложнений, как неконтролируемый некроз стенки желудка, двенадцатиперстной кишки (ДИК) и рядом расположенных органов (печень, поджелудочная железа), рецидивирующие кровотечения из язвы после отторжения некротического струпа, кровотечения из вновь образовавшихся острых язв и эрозий в месте введения склерозанта.
Применяются также быстротвердеющие силиконовые композиции (Е.В.Наумов, О.Н.Скрябин, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений. - «Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 1998, 4, с.26-29) - [6]. Способ заключается в введении в область кровоточащего сосуда двухкомпонентных силиконовых композиций «Панкреасил-п» и «СКНМ-НХ» в количестве до 2 мл. Недостатком данного способа является то, что силиконовые композиции состоят из диметилсилоксанового каучука и платиноводородной кислоты, то есть веществ минерального характера, чужеродных организму и вызывающих реакцию капсулирования имплантата и местные воспалительные тканевые реакции.
Наиболее близким способом к предлагаемому, взятым за прототип, является способ эндоскопического гемостаза с использованием полиакриламидного гидрофильного биогеля («Интерфалл»), предлагаемый авторами Корнюковым Г.В., Вороновым А.В., Потаповым А.О. // Дальневосточный государственный медицинский университет, 2002 г.) - [7]. Этот способ используется для инъекционной компрессионной инфильтрации области источника геморрагии при гастродуоденальных кровотечениях как в виде самостоятельного способа, так и в качестве предварительного этапа для подготовки зоны источника геморрагии к эндоскопическому клипированию. Биогель нагревают до 40-50°С в «водяной бане», набирают в шприц емкостью 20 мл препарат в количестве 5-6 мл, затем в тот же шприц добавляют физиологический раствор такой же температуры из расчета в соотношении «физиологический раствор: биогель» - «2:1-3:1», тщательно перемешивают встряхиванием и вводят через эндоскопический инъектор с иглой крупного диаметра, так как препарат обладает высокой вязкостью, любое необходимое количество полученного раствора в паравазальную зону в дно язвы в 3-4 точки на расстоянии в пределах 5 мм от источника геморрагии. При хроническом изъязвлении с выраженным склерозированием окружающих тканей образуется плоский инфильтрат, характеризующийся высоким внутритканевым напряжением, достаточным для достижения цели. Однако, хотя и полиакриламид считается нетоксичным препаратом, М.Huo, J.Huang и К.Qi, изучая в эксперименте гидрогель, установили, что он не сохраняет стабильность формы и местоположения, цитотоксичен. (Huo М., Huang J, O // с. Experimental study on the toxic effects of hydrophilic polyacrilamide gel. // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, 2002. V.18. №2. З. 79-80.) - [8].
В результате исследований было установлено, что гель в организме подвергается дегидратации и сегментированию. Отдельные фрагменты геля могут мигрировать в лимфоузлы с формированием небольших гелеом. Другой причиной возникновения осложнений может быть вредное воздействие на организм продуктов взаимодействия «осколков» полимера и биологических компонентов среды, окружающей вещество (Calleman C.J., Bergmark Е., Costa L.D. Acrylamide is metabolized to glycidamide in rat: evidence from hemoglobin adduct formation. // Chem. Res. Toxicol. 1990. Vol.3. №5. P. 406-12)- [9].
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышение эффективности эндоскопического гемостаза.
Технический результат достигается тем, что по способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зоны, новым является то, что для инъекции используют полиглюкин, который вводят в область источника геморрагии и на этом фоне проводят аргоно-плазменную коагуляцию.
Полиглюкин перед инъекцией нагревают до 40°С-50°С в водяной бане и вводят через эндоскопический инъектор в количестве 3-5 мл в 3-5 точках по 0,5-1,0 мл за 1 вкол в паравазальную и периульцерозной зоны в под слизистый и мышечный слои органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии.
По способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях используется полиглюкин. Препарат используют для эндоскопической инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон при гастродуоденальных кровотечениях как в виде самостоятельного способа, так и в качестве предварительного этапа для подготовки зоны источника геморрагии к эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции, для чего полиглюкин нагревают до 40-50°С в «водяной бане», набирают в шприц емкостью 20 мл в количестве 5-10 мл и вводят через эндоскопический инъектор с иглой крупного диаметра, так как препарат обладает высокой вязкостью, необходимое количество вещества (обычно в пределах 3-5 мл) в паравазальную зону субмукозно, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, из 3-5 точек по 0,5-1,0 мл за 1 вкол. Вкол осуществляют перпендикулярно к стенке органа, вводя препарат в подслизистый и частично мышечный слой органа, где создается инфильтрат необходимого напряжения, тампонирующий сосуд. Количество вводимого препарата зависит от клинико-эндоскопической ситуации и степени тканевой агрессивности агента. Механизм гемостатического эффекта обусловлен преимущественно коллоидными свойствами полиглюкина и «сдавливающего» действия, т.е. за счет так называемой «тампонады» источника кровотечения путем формирования инфильтрационного «вала» на достаточно длительное время, около 24 часов. Проведение на этом фоне аргоно-плазменной коагуляции при интенсивных кровотечениях и невысокой плотности окружающих тканей, когда применение моноспособа ограничено, дает положительный гемостатический эффект, также сводит к минимуму повреждающее воздействие коагуляции на ткани. Кроме того, важным преимуществом способа является возможность обеспечения гемостаза в условиях сложной топографоанатомической локализации источника кровотечения (деформация желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и др.) благодаря феномену сродства ионизированного (аргоновой плазмы) к таким структурам высокой электропроводности, как свежий тромб или жидкая кровь. Коагулирующее действие при аргоно-плазменной коагуляции характеризуется выраженным термическим воздействием на структуры стенки органа с глубиной поражения не более 2-4 мм. Еще одним положительным моментом является возможность проведения гемостаза данным способом в условиях видимого (в классификации по Форест-1а, 16) кровотечения. Положительным действием аргоно-плазменной коагуляции является и то, что при свойственном ей тепловом эффекте воздействия на биологические ткани не происходит образования дыма, что очень важно в использовании способа при обеспечении эндоскопического гемостаза. При любых обстоятельствах сохраняется возможность визуального контроля манипуляции. Кроме того, автоматически регулируемая глубина термического воздействия на ткани, обычно исчисляемая 3 мм, является существенным фактором профилактики такого тяжелого осложнения, как перфорация полого органа. Исключаются такие осложнения, как некроз стенки и перфорация, ввиду того, что количество вводимого препарата минимально. Также имеет значение нетоксичность препарата и практически отсутствие аллергических реакций, положительное местное воздействие на течение патологического процесса и сокращением сроков заживления дефектов, ставших причиной геморрагии.