Современная организация психиатрической помощи детскому населению Кировской области

#

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.89-02-083-053.2

Для корреспонденции

Багаев Владимир Иванович - доктор медицинских наук,

профессор, главный специалист-эксперт психиатр Департамента

здравоохранения Кировской области, заведующий кафедрой

психиатрии и наркологии Кировской государственной

медицинской академии

Адрес: 610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Телефон: (8332) 55-75-11

В.И. Багаев, М.В. Злоказова, И.А. Бочарова

Современная организация психиатрической помощи детскому населению Кировской области

The pattern of modern psychiatric care of children and juveniles in the city of Kirov and Kirov region

V.I. Bagaev, M.V. Zlokazova, I.A. Bocharova

The paper provides a review of the steps taken to improve the quality of mental health care for children in the city of Kirov and the Kirov region. The key to improved mental health care was implementation of a Program initiated by the Department of Healthcare and Education. The program was geared to facilitate early diagnosis of juvenile mental disorders and the subsequent polyprofessional rehabilitation in pediatric day-care psychiatric inpatient settings built around kindergartens and comprehensive schools. The monitoring of such psychiatric care measures has shown them to be highly effective in both the near-term and longer term after cessation of the rehabilitation program. The alumni of the children's psychiatric day-care inpatient facilities tend to show a significantly lower frequency of deviant and delinquent behaviour. Key words: polyprofessional rehabilitation, psychoprophylaxis, early diagnosis

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева Kirov State Medical Academy

V.M. Bekhterev Regional Clinical Psychiatric Hospital

В статье приведены сведения о мероприятиях, которые способствовали улучшению качества оказания психиатрической помощи детям в г. Кирове и области. Важную роль при этом играла реализация Программы департаментов здравоохранения и образования, которая была направлена на раннюю диагностику психических расстройств у детей и дальнейшее проведение полипрофессиональной реабилитации в условиях детских дневных психиатрических стационаров на базе детских садов и общеобразовательных школ. Мониторинг результатов данной психиатрической помощи свидетельствует о ее эффективности не только в ближайший, но и в отдаленный период после реабилитационных мероприятий. У выпускников детских дневных психиатрических стационаров достоверно реже наблюдаются девиантное и делинквентное поведение. Ключевые слова: полипрофессиональная реабилитация, психопрофилактика, ранняя диагностика

Состояние психического здоровья детей и подростков имеет важнейшее значение для обеспечения и поддержки развития любого общества [2, 4]. По данным ВОЗ (2007), до 20% детей во всем мире имеют проблемы психического здоровья.

Научные исследования российских ученых свидетельствуют о неблагополучном состоянии психического здоровья российских детей [3, 5], встречаются сведения о том, что 40-80% российских школьников имеют отклонения в психическом здоровье [7, 9]. Происходящий в последнее время в России экономический кризис способствует усилению неблагоприятных социальных явлений, таких, как распад семей, бедность, социальное сиротство, рост употребления психоактивных веществ, нарастание девиантности среди подростков и т.д., что, без сомнения, еще в большей степени ухудшит показатели психического здоровья.

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Ряд авторов отмечают, что на фоне ухудшения психического здоровья детей обостряется проблема раннего донозологического выявления симптомов пограничных психических расстройств в детском возрасте [8]. При этом многие специалисты считают, что существующая система психиатрической помощи детям нуждается в совершенствовании [2, 6].

В связи со всем вышесказанным особое внимание необходимо уделить проблемам психического здоровья детей в целях организации современных вариантов оказания психиатрической помощи детскому населению.

В г. Кирове и области с 1990-х гг. особое внимание уделяется развитию психиатрической помощи детскому населению, в частности детям дошкольного возраста, так как эффективность оказания помощи детям с психическими расстройствами во многом определяется их ранней диагностикой и своевременностью оказания. В первую очередь это относится к детям с когнитивной недостаточностью, так как при этом значительно возрастает вероятность хорошей школьной адаптации и снижается риск возникновения дезадаптивного поведения [1, 3].

Индикатором недостаточного развития психиатрической помощи детям для нас стало количество дошкольников с задержкой психического развития (ЗПР), выявленных психиатрами. В 1998 г. в г. Кирове их наблюдалось всего лишь 58. Эти цифры свидетельствовали о необходимости активизации работы детских психиатров.

В связи с такой ситуацией была разработана и утверждена совместная Программа областного и городского департаментов здравоохранения и образования по совершенствованию раннего выявления и проведению комплексной реабилитационной работы с детьми с ЗПР и с пограничными психическими расстройствами. Благодаря совместным усилиям главных специалистов, руководителей департаментов здравоохранения и образования, Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева, заведующих детскими садами, директоров школ, заведующих областной и городской психолого-медико-педагогическими комиссиями, детских психиатров и многих других специалистов стала возможной реализация данной Программы.

Во всех детских поликлиниках в соответствии с Программой была проведена подготовка педиатров, неврологов по раннему выявлению детей с отставанием в психическом развитии и начальными симптомами пограничных психических расстройств. На консультацию к психиатру стали активно направляться дети от 1 года и младше из группы риска, т.е. перенесшие перинатальное поражение ЦНС, гемолитическую болезнь новорожденных, нейроинфекции, длительно и часто болеющие, имеющие речевые проблемы и т.д. Для преодоления барьера, возникающего при посещении психоневрологического диспансера, детские психиатры ведут прием в условиях детских поликли-

ник, что улучшило их взаимодействие с педиатрами, неврологами, логопедами, психологами и способствовало максимальной приближенности психиатрической помощи к населению. Были организованы семинары для обучения педагогов и психологов детских садов, логопедов, выпущены информационные письма и методические разработки по данной проблеме. Для улучшения выявления умственной отсталости (УО) и ЗПР был внедрен Денверский опросник (скрининг-тест для оценки развития детей от 0 до 6 лет) в работу различных специалистов (врачей, психологов, педагогов, логопедов) в г. Кирове и области. Итогом работы, направленной на раннее выявление психических расстройств у детей, можно считать значительное увеличение числа обратившихся на прием к психиатрам дошкольников, доля которых в Кировской области в 2007 г. составила 20% от всех обратившихся на прием к детскому психиатру, в г. Кирове -32%. При этом число детей, у которых диагностирована ЗПР, увеличилось в 17 раз.

Проведенные мероприятия способствовали росту показателей заболеваемости и распространенности психических расстройств у детей и подростков во всех возрастных группах. В сравнении с показателями в РФ, которые в 2007 г. относительно стабилизировались (Макушкин Е.В., 2008), в г. Кирове и области заболеваемость психическими расстройствами в 2007 г. составила 16,2 случаев на 1000 детского населения, т.е. выросла на 14,9% в сравнении с 2006 г. в основном за счет увеличения показателя заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами. За последние 5 лет выявляемость этой патологии в детском возрасте увеличилась почти в 2 раза. Показатели заболеваемости УО и психозами не претерпели значительных изменений. За аналогичный период на 27% вырос показатель распространенности психических расстройств и составил 49,9 на 1000 детского населения. Все это свидетельствует о доступности психиатрической и психотерапевтической службы детскому населению и улучшении качества ранней диагностики психических расстройств, в первую очередь из группы пограничных психических заболеваний, наиболее часто встречающихся в детском возрасте.

Стационарная психиатрическая помощь детям оказывается в детском и логопедическом отделениях Кировской областной психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева. Показатель обеспеченности стационарными койками в Кировской области составляет 0,5 на 1000 детского населения.

В Кировской области с 1993 г. активно развиваются стационарзамещающие технологии (детские дневные психиатрические стационары - ДДПС -на базе детских садов и общеобразовательных школ), которые в 6 раз экономичнее, чем стационары с круглосуточным пребыванием. Показатель обеспеченности дневными койками в Кировской области составляет 1,27 на 1000 детского населе-

78

#

В.И. Багаев, М.В. Злоказова, И.А. Бочарова

ния. Развертывание данных структур и мониторинг эффективности их работы стали возможны и благодаря усилиям организаторов здравоохранения, сотрудников кафедры психиатрии и наркологии Кировской ГМА и энтузиазму детских психиатров, психологов и других специалистов.

Для более качественного оказания помощи дошкольникам в г. Кирове в 2005 г. было открыто подразделение ДДПС на базе коррекционного детского сада VII вида № 159 на 25 коек в Кирове. Ежегодно в нем проходят лечение без отрыва от привычного окружения 125 детей дошкольного возраста с пограничной психической патологией, из них до 95% выписываются с улучшением состояния. В ДДПС также оказывается консультативная помощь детям как своего дошкольного учреждения, так и из других детских садов. Результаты 3-летней работы свидетельствуют о том, что раннее выявление дошкольников с интеллектуальными и эмоционально-волевыми нарушениями с последующим проведением комплексной семейно-центрированной реабилитационной работы, основанной на принципах междисциплинарного взаимодействия, приводит к устойчивой компенсации состояния у значительной части детей, что обеспечивает возможность их обучения в общеобразовательных классах. Итогом работы ДДПС на базе детского сада №159 является то, что из 80 выпускников 2005-2008 гг., которые поступили в детский сад с диагнозом ЗПР и получили необходимый объем полипрофессиональной реабилитационной помощи, психолого-медико-педагогической комиссией было рекомендовано обучение в общеобразовательных классах в 53% случаях (диагноз ЗПР снят), по программе коррекционных классов VII вида -в 46%. Ценным является то, что практически все ученики, обучающиеся по программе VII вида, посещают классы в школе № 18 г. Кирова, которая находится в территориальной близости от детского сада и также является подразделением ДДПС, что позволяет осуществлять преемственность в реабилитационной работе и отслеживать ее отдаленные результаты. Все дети справляются с программой, при этом у них практически не отмечается поведенческих проблем.

Аналогичная работа с детьми дошкольного возраста проводится в г. Кирово-Чепецке (районный центр Кировской области) в условиях реабилитационного центра для детей «Надежда».

С учетом положительных результатов работы ДДПС в г. Кирове и г. Кирово-Чепецке в 2007 г. открыты 5 коек дневного психиатрического стационара на базе детского сада в г. Советске Кировской области.

Для проведения активной психопрофилактической, психотерапевтической и психиатрической работы со школьниками в 1993 г. был открыт ДДПС на 25 мест на базе одной общеобразовательной школы. В дальнейшем благодаря достигнутым положительным результатам и по многочисленным просьбам педагогов и родителей количество мест было увеличено до

185. Из них на базе 6 общеобразовательных школ г. Кирова было организовано 150 коек и на базе 3 школ в районах Кировской области - 35. ДДПС максимально приближен к детскому населению, при этом ребенок получает необходимый объем помощи без отрыва от социума, что способствует интеграции детей в повседневную жизнь. Реабилитация основана на биопсихосоциальном подходе и осуществляется благодаря полипрофессиональным воздействиям различных специалистов (психиатров, психотерапевтов, психологов, логопедов, педагогов, социальных работников и т.д.). В первые годы работы полипрофессиональная реабилитация в ДДПС проводилась в основном с учащимися с когнитивными проблемами, в последние годы отмечается увеличение числа обращений по поводу поведенческих и эмоциональных расстройств, причем консультативная помощь и терапия оказываются не только ученикам тех школ, на базе которых расположены данные стационары, но и всем обращающимся. Эффективность работы достигает более 90% (при этом отмечается значительное улучшение психического состояния детей). Врачи ДДПС активно занимаются реабилитацией детей, находящихся на индивидуальном обучении вследствие психических расстройств, что способствует в дальнейшем улучшению их адаптации и дает возможность дальнейшего обучения в классе на общих основаниях.

Катамнез 74 выпускников 9-х классов коррекци-онно-развивающего обучения VII вида, с которыми проводилась полипрофессиональная реабилитационная работа, в сравнении с 80 выпускниками аналогичных классов контрольной (2-й) группы без проведения реабилитации, свидетельствует о том, что в основной (1-й) группе достоверно больше (р<0,05) подростков, продолживших обучение после окончания 9-го класса в техникумах и училищах, -98,6%, во 2-й группе - 37,5%; достоверно меньше «ничем не занятых» - 2,3 и 18,8% соответственно. Нарушения поведения в 1-й группе отмечались достоверно реже (лишь у 2,7% выпускников), чем во 2-й группе (у 27%). Данные цифры свидетельствуют о высокой эффективности комплексной реабилитационной работы с учащимися с пограничными психическими расстройствами в условиях ДДПС и, в частности, о том, что это действенный метод профилактики деви-антного и делинквентного поведения у подростков.

В Кировской области сохранена амбулаторная психиатрическая подростковая служба, оказывающая специализированную помощь детям от 15 до 17 лет. В 2007 г. отмечен рост заболеваемости психическими расстройствами у подростков (непсихотическими расстройствами и УО). Общая заболеваемость психическими расстройствами у подростков составила 8,6 случаев на 1000 подросткового населения. Показатели распространенности психических расстройств среди подростков остаются стабильно высокими: в 2007 г. -78,9 случаев на 1000 населения. В последние пять

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

лет они выросли на 34%, в первую очередь за счет пополнения этой возрастной группы детьми с установленными диагнозами в возрасте до 15 лет.

В 1993 г. в Кирове был открыт эпилептологический кабинет на базе детской областной клинической больницы. Прием пациентов с пароксизмаль-ными состояниями различного генеза осуществляют детские психиатр и невролог, прошедшие специализацию по эпилептологии. Организация эпилептологической службы способствовала тому, что показатели распространенности эпилепсии у детей находятся на достаточно высоком уровне -8,3 на 1000 детского населения и 7,8 на 1000 подростков. Благодаря высококвалифицированной эпилептологической помощи практически все пациенты с эпилепсией и пароксизмальными расстройствами получают современные противоэпи-лептические препараты и удается достигнуть контролирования приступов в 75-80% случаев.

Таким образом, в г. Кирове и области психиатрическая помощь детям построена на принципах максимальной приближенности к населению в условиях детских поликлиник и детских образовательных учреждений, что приводит к изменению отношения населения к психиатрам на более спокойное и доброжелательное, исчезает страх перед посещением данных специалистов и, соответственно, увеличивается количество обращений к детским психиатрам. Раннее выявление психических расстройств у детей способствует благоприятному их протеканию вследствие проведения своевременной полипрофессиональной реабилитации и в дальнейшем значительно улучшает социальную адаптацию. Кроме того, такая организация психиатрической помощи позволяет активно заниматься психопрофилактикой, что соответствует современным принципам оказания психиатрической помощи.

Сведения об авторах

#

Багаев Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный специалист-эксперт психиатр Департамента здравоохранения Кировской области, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Кировской государственной медицинской академии Е- mail: kgma_psi@mail.ru

Злоказова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Кировской государственной медицинской академии E-mail: marinavz@mail.ru

Бочарова Ирина Алексеевна - заведующая детским дневным стационаром Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева, главный внештатный детский специалист-психиатр Департамента здравоохранения Кировской области E-mail: irina-bocharova@mail.ru

Литература

1. Безменов П.В. Социально-клинические предпосылки школьной неуспеваемости и ее коррекция у учеников младших классов // Вопр. психического здоровья детей и подростков. - 2001. - № 1. - С. 64-69.

2. Волошин В.М, Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С. и др. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Соц. и клин. психиатрия. -2002. - № 2. - С. 5-10.

3. КозловскаяВ.Г. Состояние психического здоровья детского населения // Соц. и клин. психиатрия. - 2002. - № 2. -С. 22-25.

4. Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., Раевская Л.Г. Стратегия социальной детской психиатрии: международный опыт, организационные и клинические направления помощи // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Современные проблемы охраны психического здоровья». - Волгоград, 2007. -С. 8-12.

5. Основные положения психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами // Материалы Общерос. конф. «Реализация подпрограммы

"Психические расстройства", Федеральной целевой про-

граммы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями"». - М., 2008. - С. 203. Северный А.А. Организационные проблемы помощи детям с психосоматическими расстройствами // Вопр. психического здоровья детей и подростков. - 2008. - № 2. -С. 8-21.

Слободская Е.Р. Психическое здоровье детей и подростков: распространенность отклонений и факторы риска и защиты // Вопр. психического здоровья детей и подростков. -2008. - № 2. - С. 21-29.

Шалимов В.Ф. К вопросу о систематике пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста с задержкой психического развития // Материалы Общерос. конф. «Реализация подпрограммы "Психические расстройства", Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями"». - М., 2008. - С. 59. Чубаровский В.В., Карпова Г.Л. Распространенность и структура пограничных психических расстройств в подростковых группах // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2000. - Т. 101, № 7. - С. 54-57.

80