СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR TREATING PARTIAL DAMAGE TO THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF THE KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении субсиновиальных частичных повреждений передней крестообразной связки (ПКС) у пациентов различного пола и возраста, которым показано артроскопическое хирургическое лечение.
Уровень техники
Коленный сустав - один из крупных суставов опорно-двигательной системы человека. Стабильная работа сустава обеспечивается всеми элементами капсульно-связочного аппарата. Одним из основных стабилизирующих элементов коленного сустава является передняя крестообразная связка (ПКС). Повреждение передней крестообразной связки приводит к нестабильности коленного сустава. Нестабильность коленного сустава может привести к развитию гонартроза.
Одной из основных причин повреждения крестообразных связок коленного сустава является травма. Повреждение ПКС может быть частичным или полным. Восстановление полного повреждения ПКС с ее разрывом возможно методом классического протезирования синтетическим протезом или аутотрансплантатом из сухожилий пациента. Частичное повреждение связки зачастую остается без хирургического лечения, с частичной утратой антеромедиальной стабильности. Консервативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, такие как ограничение движения или гипсовая мобилизация, физиотерапевтическое лечение, не приводят к ее полному восстановлению. При повторных нагрузках происходит дальнейшее разволокнение неповрежденной части связки с постепенным вовлечением в процесс других компонентов сустава. Исходя из этого, при частичном повреждении связки необходимо добиваться ее восстановления.
Известен способ лечения повреждений ПКС с сохраненной целой культей без применения трансплантатов (McWilliam J. R., Mackay G. The internal brace for midsubstance Achilles ruptures //Foot & ankle international. – 2016. – Т. 37. – №. 7. – С. 794-800), согласно которому реинсерцируют (пришивают к своему анатомическому месту прикрепления) оторванную культю связки после предварительной специальной обработки костного ложа, после чего «внутренним брейсом» (ремнем безопасности, InternalBrace), проведенным через микроканал в самой культе ПКС, создают независимую конструкцию для стабилизации коленного сустава и проведения ранней реабилитации. Известный способ позволяет сохранить собственные рецепторы стабильности (проприоцепторы) в нативной связке коленного сустава. В процессе процедуры нет необходимости в заборе собственных сухожилий бедра или голени для формирования трансплантата, а также в рассверливании толстых внутрикостных каналов. Способ позволяет снизить послеоперационный болевой синдром.
К недостаткам данного способа относятся: возможность повторной травмы, что может привести к повторной пластике классической методикой; выполнение более одного прокола; длительное время выполнения манипуляции, а также невозможность удаления имплантантов, применяемых в данном способе.
Известен также способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки (С.Иванников, О.Оганесян, Н.Шестерня "Лазерная артроскопическая хирургия. Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава". - М., - 2002. - 101 С.), с помощью которого при неполном разрыве связки устраняют частичное повреждение в случаях, когда блокирующим сустав элементом служит культя одного из пучков передней крестообразной связки. Блокирующий элемент отсекают при помощи неодимового лазера, а отдельные волокна коагулируют. Артроскоп оставляют введенным через нижнелатеральный доступ, а через нижнемедиальный доступ вводят лазерный наконечник обычно с прямым выходом излучения. Если культя связки была длиной более 3 мм и могла служить препятствием и травмироваться при движении коленного сустава, ее отсекают лазерным лучом. Для этого лазерный наконечник устанавливают у основания культи (режим 30 Вт) и поступательными движениями наконечника со скоростью 1 мм/с пересекают культю. Фрагмент удаляют из сустава артроскопическим зажимом. Для предотвращения дальнейшего разволокнения связки короткие пучки волокон выпаривают и коагулируют, после чего разлохмаченность исчезает. Используют лазерную установку на базе мощного твердотельного лазера ближнего инфракрасного диапазона на алюмоиттриевом гранате, с использованием красной подсветки и рабочей длиной волны 1,06 мкм.
К недостаткам этого способа относится отсутствие воздействия на саму связку в месте ее повреждения, способ не дает полного восстановления ПКС и, соответственно, не исключает риска развития нестабильности коленного сустава. Использование красной подсветки затрудняет ориентацию внутри сустава.
Также известен способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава (Centeno, C. J., Pitts, J., Al-Sayegh, H., & Freeman, M. D. (2015). Anterior cruciate ligament tears treated with percutaneous injection of autologous bone marrow nucleated cells: a case series. Journal of pain research, 8, 437–447. https://doi.org/10.2147/JPR.S86244), согласно которому на первом этапе выполняют предварительную инъекцию 3–5 мл 12,5% декстрозы и 0,1% лидокаина в физиологическом растворе в ПКС. Через 2–5 дней у пациента забирают изолят цельного костного мозга из гребня подвздошной кости под рентгеноскопическим контролем. 10–15 мл аспирата костного мозга набирают в шприцы с гепарином, после чего готовят концентрат (BMC) с помощью центрифугирования. Одновременно с этим у пациента берут 60 мл венозной крови для приготовления PRP и лизата тромбоцитов (PL). В толщу ПКС вводят 2–5 мл BMC, PRP и PL, затем иглу извлекают из связки примерно на 1 см и, пока она еще находится в суставе, вводят примерно 2–4 мл смеси из 1 мл PRP, 1 мл PL и BMC.
Недостатками данного способа являются необходимость выполнения дополнительного кожного прокола для забора костного мозга и травматизация интактного сегмента для забора костного мозга, а также увеличение времени для выполнения манипуляции, поскольку операция становится двухэтапной.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки (Koch, M., Matteo, B. D., Eichhorn, J., Zellner, J., Mayr, F., Krutsch, W., Achenbach, L., Woehl, R., Nerlich, M., & Angele, P. (2018). Intra-ligamentary autologous conditioned plasma and healing response to treat partial ACL ruptures. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 138(5), 675–683. https://doi.org/10.1007/s00402-018-2885-1), согласно которому пациенту сначала выполняют остеоперфорацию места прикрепления связки по технологии “healing response” (Steadman, J. R., Cameron-Donaldson, M. L., Briggs, K. K., & Rodkey, W. G. (2006). A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal ACL injuries in skeletally immature athletes. The journal of knee surgery, 19(1), 8–13.), затем проводят забор крови пациента и в операционной готовят аутологичную кондиционированную плазму (АСР) согласно стандартному протоколу. Под прямым артроскопическим контролем иглу вводят в место разрыва ПКС. После удаления артроскопической жидкости ACP вводят как можно ближе к дистальному участку повреждения так, чтобы введенное вещество оставалось внутри синовиальной оболочки.
Однако в соответствии с известным способом выполняют повторный прокол мягких тканей для введения аутологичной плазмы, что является дополнительным источником травматизации и входными воротами для инфекции, а также удлиняет время оперативного вмешательства.
Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа лечения частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава, приводящего к полному восстановлению ее анатомической целостности и стабильности коленного сустава.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение полного восстановления анатомической целостности передней крестообразной связки и стабильности коленного сустава при уменьшении травматичности операции. Использование изобретения исключает выполнение дополнительного кожного прокола для забора костного мозга и травматизацию интактного сегмента для забора костного мозга, а также уменьшает время выполнения манипуляции (время оперативного вмешательства) по сравнению со способами, включающими стандартный способ забора биоматериала.
Технический результат достигается за счет реализации способа артроскопического лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава, согласно которому артроскопию выполняют в водной среде при давлении 60-80 Па, коленный сустав сгибают под углом 100-120°, через передне-медиальный порт вводят троакар с мандреном диаметром 3-5 мм субсиновиально в толщу связки и, следуя ходу волокон, проводят троакар с мандреном до места прикрепления связки к бедренной или большой берцовой кости и вводят в кость до достижения губчатой ткани, после чего мандрен извлекают из троакара и осуществляют аспирацию 3-5 мл костного мозга, затем троакар выводят из кости в связку и вводят аспированный костный мозг субсиновиально в связку, затем троакар извлекают из сустава, выполняют антисептическую обработку операционной раны и накладывают асептическую повязку.
Выполнение остеоперфорации места прикрепления связки с последующим внутриствольным введением аспирированного костного мозга непосредственно в толщу передней крестообразной связки сразу после остеоперфорации позволяет запустить механизм регенерации поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением, тем самым полностью восстановить анатомическую целостность связки и стабильность коленного сустава. Осуществление аспирации и введения костного мозга в ПКС с помощью одного канала (прокола тканей) позволяет снизить степень травматизации окружающих тканей, что также способствует восстановлению анатомическую целостность связки.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 представлен этап введения мандрена в бедренную кость по ходу волокон связки (вкол через синовиальную оболочку в средней трети связки); на фиг.2 – этап аспирации костного мозга.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
.
После проведенной спинномозговой анестезии нижнюю конечность укладывают и фиксируют турникетом. При этом коленный сустав сгибают под углом 100-120°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Артроскопию выполняют на водной среде с помощью помпы при давлении 60-80 Па. Из стандартных артроскопических портов (передне-латеральный, передне-медиальный) выполняют ревизию суставных структур. После выполнения ревизии, через передне-медиальный порт вводят троакар с мандреном диаметром 3-5 мм через синовиальную оболочку в толщу связки (Фиг. 1), предпочтительно, в область средней трети связки, на расстоянии не менее 1-2 мм от края связки, и далее, по ходу волокон проводят троакар с мандреном до места прикрепления связки к бедренной или большой берцовой кости. Далее вбивают мандрен в кость на 1-2 см до достижения губчатой костной ткани, после чего мандрен извлекают и с помощью шприца производят аспирацию 3-5 мл костного мозга (Фиг.2)Затемтроакар выводят из кости таким образом, чтобы он остался в толще связки и из этого положения подают аспирированный костный мозг в толщу связки (внутриствольно). Далее троакар полностью извлекают из сустава, проводят антисептическую обработку послеоперационной раны и накладывают асептическую повязку.
В соответствии с заявляемым способом было проведено лечение 54 пациентов с субсиновиальным частичным повреждением передней крестообразной связки. Из них хороший результат был достигнут у 44 пациентов, который проявлялся в купировании болевого синдрома и возвратом к прежним нагрузкам, было достигнуто полное восстановление анатомической целостности передней крестообразной связки и стабильности коленного сустава; удовлетворительный - у 9 пациентов, проявляющийся болями «ноющего» характера при усилении нагрузки на поврежденный сустав, проходящие после снижения нагрузок; 1 пациент имел неудовлетворительный результат, который проявлялся болью при сгибании в покое вследствие несоблюдения рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде.
Ниже представлены клинические примеры реализации изобретения.
Пример 1.
Пациентка В. 21 год, во время занятий физкультурой в университете, упала. Появилась отечность сустава, боль при сгибании. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Назначен курс физиотерапевтического лечения. В течение 4 последующих месяцев часто отмечала нестабильность в коленном суставе, боль при сгибании и осевой нагрузке, отечность. При повторном обращении к врачу на УЗИ, МРТ выявлено частичное повреждение ПКС, переднего рога медиального мениска, заднего рога латерального мениска. Госпитализирована в стационар для оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, тензометрии подтверждено частичное повреждение ПКС, начальные проявления посттравматического гонартроза.
Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.
После проведенной спинномозговой анестезии включали водную помпу при давлении 60 Па, коленный сустав сгибали под углом 120°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки с повышенной ее мобильностью. Через передне-медиальный порт был проведен троакар с костным мандреном диаметром 3 мм субсиновиально в толщу средней трети связки. Следуя ходу волокон троакар с мандреном проводили до места прикрепления связки к бедренной кости и вбивали в кость до губчатой кости. Далее мандрен извлекали и осуществляли асприрование с помошью шприца 5 мл костного мозга. Затем оттягивали троакар из кости обратно к средней трети связки и вводили 5 мл аспированного костного мозга субсиновиально в связку, после чего троакар удаляли из сустава, проводили антисептическую обработку послеоперационной раны и накладывали асептическую повязку.
В послеоперационном периоде нижняя конечность иммобилизирована в туторе. Проведен 3-недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больная отметила отсутствие отечности, боли при сгибании, явления нестабильности в коленном суставе и могла приступить к полноценным нагрузкам сустава.
В сроки 1 месяца, 3, 6 месяцев до 2 лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, тензометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.
Пример 2.
Пациент В. 48 лет, при игре в футбол почувствовал хруст и боль в правом коленном суставе. К врачу обратился через 7 дней, когда усилилась боль в коленном суставе, появилось чувство дискомфорта. Был госпитализирован в стационар для обследования и оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, выявлено частичное повреждение ПКС.
Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.
Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки с разрывом, с наличием свободных волокон в виде разлохмаченности. После проведенной спинномозговой анестезии включали водную помпу при давлении 80 Па, коленный сустав сгибали под утлом 100°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Через передне-медиальный порт был проведен троакар с костным мандреном диаметром 5 мм субсиновиально в толщу средней трети связки. Следуя ходу волокон троакар с мандреном проводили до места прикрепления связки к большой берцовой кости и вбивали в кость до губчатой кости. Далее мандрен извлекали и осуществляли асприрование с помощью шприца 3 мл костного мозга. Затем оттягивали троакар из кости обратно к средней трети связки и вводили 3 мл аспированного костного мозга субсиновиально в связку.  После чего троакар удаляли из сустава, проводили антисептическую обработку послеоперационной раны и накладывали асептическую повязку.
Проведен 2-недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больной отметил отсутствие боли, дискомфорта и мог приступить к полноценным нагрузкам сустава.
В сроки 1 месяца, 3, 6 месяцев до 2 лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, стабилометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет восстанавливать анатомическую целостность частично поврежденной передней крестообразной связки за счет введения в толщу ПКС аспирированного из кости костного мозга совместно с выполнением остеоперфорации места прикрепления связки, запуская тем самым регенерацию поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением, с восстановлением стабильности коленного сустава. Кроме того, способ позволяет воздействовать непосредственно на связку в месте ее повреждения, проводить лечение с учетом биомеханики передней крестообразной связки, а также снизить степень травматизации для окружающих тканей.