СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UMBILICAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может использоваться при хирургическом лечении пупочных грыж при показаниях с устранением диастаза прямых мышц живота и реконструкции пупочной области у женщин при формировании пупочной грыжи и выраженной деформации пупочной области, после беременности и родов.
Доля пупочных грыж среди всех грыж передней брюшной стенки составляет около 40-45%. При этом имеется незначительное преимущество числа женщин над числом мужчин (57,5 и 42,5% соответственно). Однако частота в период беременности и родов формирование грыж пупочной области существенно возрастает (около 60-65% по различным данным), а у пациенток с пупочной грыжей диастаз прямых мышц встречается в 60% случаев. Возникают они преимущественно у женщин (80,4-90%) в молодом возрасте (25-35 лет), в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления в период беременности [1, 2, 3].
Чаще всего встречаются грыжи малого и среднего размеров (61-74%), которые в 30,3% случаев подвергаются ущемлению [1].
Высокая частота рецидивов (15-40%) после пластики пупочных грыж существующими способами побудила к широкому поиску новых способов пластики пупочных грыж, способных улучшить результаты их оперативного лечения [1, 4].
В 1900 году К.М. Сапежко предложил так называемую «сюртучную» пластику по аналогии с полами сюртука, которые застегиваются один на другой. При этом методе выполняют продольный разрез с обходом пупка слева, предполагается перестройка всей белой линии живота, накладывают П-образные швы на апоневрозы с захватом медиальных краев прямых мышц живота, при этом создают дубликатуру апоневроза и прямых мышц живота, что также сопровождается травматизацией последних [5].
В 1901 году американский врач Mayo предложил способ лечения пупочных грыж, идея которой заключается в создании дубликатуры из белой линии живота швом, который накладывают в поперечном направлении [5]. Доступ при этом находится около пупка. При необходимости расширения доступа приходится пересекать мышцы, сосуды и нервы околопупочной области, формируется выраженный кожный рубец на передней брюшной стенке. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаз прямых мышц [6].
При описанных способах формируется выраженный кожный рубец передней брюшной стенки. Оба способа значительно травматичны и некосметичны [1, 2, 7].
Существуют протезирующие способы с над-, так и подапоневротическим расположением сетчатого имплантата.
Разработаны эндовидеохирургические методы IPOM пластики. Эндовидеохирургические способы показаны при больших размерах грыжи и нецелесообразны при малых и средних (по классификации европейского герниологического общества).
Все традиционные методы пупочной герниопластики не подразумевают восстановление анатомии пупка и пупочной области и сопровождаются появлением дополнительных рубцов, которые дополнительно ухудшают косметический эффект.
При беременности происходит повышение вероятности развития пупочной грыжи при растяжении передней брюшной стенки беременной маткой. При этом происходит также растяжение и кожи передней брюшной стенки, сопровождающееся деформацией пупка и пупочной области. Нередко встречается и диастаз (расхождение) прямых мышц живота. Категория пациенток с развитием пупочной грыжи и диастаза прямых живота после беременности и родов - это молодые или среднего возраста женщины, для которых немаловажным аспектом является косметический. Нередко именно косметический дефект заставляет их обратиться к врачу. Устранение только грыжи и диастаза прямых мышц живота не является полноценным оказанием помощи данной категории пациенток.
В качестве аналогов представлены:
1. Метод устранения пупочной грыжи по Mayo: пупочная герниопластика с формированием поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота. Отрицательными аспектами операции является более высокая частота рецидивов по сравнению с протезирующими методами операции (до 20-30%) [5, 6].
А также некосметический операционный доступ, который выполняется параумбиликально и окаймляет по периферии пупочную область, создавая дополнительный рубец.
2. Протезирующая герниопластика. Характеризуется меньшей частотой рецидивов: 1-5% [1, 5, 8, 9]. Доступ также выполняется параумбиликально. В зависимости от варианта расположения сетки существует несколько методов герниопластики. Метод «sub-lay» - сетчатый эндопротез располагается под апоневрозом или ретромускулярно перед задним листком апоневроза прямых мышц живота. При этом необходимо дополнительно расширить операционный доступ. Метод «on-lay» расположение сетки над апоневрозом. Минусом является более высокая частота осложнений и формирования послеоперационных сером.
3. Устранение диастаза прямых мышц живота. Для устранения диастаза прямых мышц живота используют как протезирующий способ по методам «sub-lay» или «on-lay», так и способ Шампионера, когда производится непрерывный шов медиальных краев расхождения прямых мышц живота и устраняется диастаз по белой линии. Операционный доступ традиционно располагается по всей длине диастаза по средней линии живота и отличается большой протяженностью.
4. Минимально открытый sublay-метод герниопластики «MILOS» (mini/less open sublay technique) и эндоскопический вариант этой операции «EMILOS». Используя концепцию MILOS, сетка может быть помещена в ретромускульное положение без открытия брюшной полости или без необходимости делать большой разрез кожи. Расслоение ретромускулярной плоскости может быть выполнено открытой техникой (MILOS) или эндоскопически (EMILOS), при этом сетчатый протез устанавливается без фиксации [10].
5. Восстановление пупка традиционно после описанных методов выполняют фиксацией дна одним или несколькими швами к апоневрозу. При этом создается конус, размерами советующий исходной деформации или растяжению кожи.
Традиционно для герниопластики местными тканями и устранения диастаза прямых мышц живота, а также фиксация пупка используется нить капрон 3/0-5/0 при этом шов формируется наружу.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран метод операции Мауо, заключающийся в выполнении широкого кожного доступа по внешней полуокружности пупочной области, то есть параумбиликально, с последующим устранением пупочной грыжи и выполнением пупочной герниопластики с формированием поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота узловыми швами толстой нитью с формированием узлов над апоневрозом.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести:
• некосметический операционный доступ, который окаймляет по периферии пупочную область, создавая видимый рубец;
• невозможность выполнения устранения диастаза прямых мышц живота при расположении операционного доступа сбоку или ниже пупка;
• наличие пальпируемых под кожей рубца и шовных узлов в области дубликатуры апоневроза прямых мышц живота у пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой на передней брюшной стенке;
• невозможность восстановления нормальной анатомии пупка.
Задача изобретения - повышение косметического эффекта способа хирургического лечения пупочных грыж, а также восстановление нормальной анатомии пупка.
Техническим результатом изобретения является:
• выполнение внутреннего малоинвазивного кожного доступа внутри пупка, оставляя внешнюю кожу без вмешательства;
• возможность устранения диастаза прямых мышц живота;
• отсутствие пальпируемых под кожей рубца и шовных узлов в области дубликатуры апоневроза прямых мышц живота у пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой на передней брюшной стенке.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения пупочных грыж заключается в выполнении пупочной герниопластики местными тканями с формированием поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота. Доступ осуществляют путем разреза кожи внутри пупка по его краниальному контуру, отступя от плоскости кожи передней брюшной стенки вглубь пупка на 3-4 мм, при этом длина разреза кожи соответствует половине длины окружности пупка. Пупочную герниопластику выполняют двурядным швом поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота, используя атравматический монофиломентный нерассасывающийся материал. При этом первый ряд шва формируют изнутри к наружи по нижнему слою вышеуказанной дубликатуры и в обратном направлении по ее верхнему слою, а шовные узлы завязывают между листками дубликатуры. Второй ряд шва формируют наружнее предыдущего аналогично, после чего выполняют умбиликопластику формированием поверхностного и трех внутренних циркулярных швов рассасывающейся атравматической монофиламентной нитью с последующим ушиванием кожной раны погружением шва внутри пупка.
Способ осуществляется следующим образом:
Операцию выполняют в положении пациентки лежа на спине под общей анестезией после обработки операционного поля (весь живот) растворами антисептиков.
Доступ осуществляют путем разреза кожи внутри пупка по его краниальному контуру, отступя от плоскости кожи передней брюшной стенки вглубь пупка на 3-4 мм, при этом длина разреза кожи соответствует половине длины окружности пупка.
Далее послойно выделяют пупочную грыжу и окружающий ее апоневроз на 2 см по периферии от пупочного кольца. Грыжевой мешок не вскрывают и погружают в брюшную полость. При наличии диастаза прямых мышц живота приподнимают операционный кожный доступ вверх и дополнительно выделяют апоневроз на уровне диастаза прямых мышц живота и по периферии от него таким образом, чтобы при сведении прямых мышц живота не формировался подкожный «валик». Для этого используют электрокоагулятор с удлиненной насадкой рабочей поверхности электродиссекции. Длинными инструментами производят сведение краев прямых мышц живота на уровне диастаза, начиная сверху по методу Шампионера непрерывным швом атравматической монофиламентной нитью Викрил 1/0. Шовный узел формируют под апоневрозом пупочного кольца.
Для последующей дубликаты апоневроза поперечно с обеих сторон от пупочного кольца делают разрезы по 0, 5 см с каждой стороны билатерально. Пупочную герниопластику выполняют двурядным швом поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота, используя атравматический монофиломентный нерассасывающийся материал, при этом первый ряд шва формируют изнутри к наружи по нижнему слою вышеуказанной дубликатуры и в обратном направлении по ее верхнему слою, а шовные узлы завязывают между листками дубликатуры, второй ряд шва формируют наружнее предыдущего аналогично.
Завершающим этапом операции является умбиликопластика и восстановление нормальной анатомии пупочной области и пупка. Умбиликопластику производят за счет формирования поверхностного и трех внутренних циркулярных швов рассасывающейся атравматической монофиламентной нитью создают равномерный пупочный конус с фиксацией дна пупка несколько выше линии швов апоневроза. Супраумбиликальный (краниальный) край пупка заводят на 2-3 мм краниально вглубь под плоскость кожи передней брюшной стенки с формированием кожного «козырька». В качестве шовного материала используют Монокрил или Викрил 4/0.
Кожный шов формируют двумя рядами. Первый ряд - рассасывающийся шовный материал Монокрил или Викрил 4/0 по способу Эбади изнутри кнаружи с погружением узла внутри. При этом верхний кожный край на 1 мм длиннее нижнего. Используют единичные редкие швы для первого ряда. Второй ряд - по краю внутрикожно непрерывно без фиксации проксимального и дистального краев.
После выполняют обработку кожи антисептиком и асептическая повязка с марлевым шариком в пупок. Обязательный этап - одевание на операционном столе сразу послеоперационного бандажа на живот с укрытием передней брюшной стенки в области выполненной операции.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Доступ осуществляют путем разреза кожи внутри пупка по его краниальному контуру, отступя от плоскости кожи передней брюшной стенки вглубь пупка на 3-4 мм, чтобы дополнительно скрыть линию швов и в будущем послеоперационный рубец, при этом длина разреза кожи соответствует половине длины окружности пупка, такой длины достаточно для выполнения операции и не вызывает ишемические нарушения пупка при использовании избыточно больших разрезов, а меньший разрез является недостаточным для выполнения всего объема операции.
• Пупочную герниопластику выполняют двурядным швом поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота, используя атравматический монофиломентный нерассасывающийся материал, при этом первый ряд шва формируют изнутри к наружи по нижнему слою вышеуказанной дубликатуры и в обратном направлении по ее верхнему слою, а шовные узлы завязывают между листками дубликатуры, второй ряд шва формируют наружнее предыдущего аналогично.
При формировании дубликатуры апоневроза прямых мышц живота выполняют двурядный шов, используя атравматический монофиломентный нерассасывающийся материал с формированием шовных узлов внутри дубликатуры между ее листками. Используемый шовный материал отличается от обычного капрона высокой прочностью, минимальной реакцией тканей, а формированием узлов вовнутрь исключает в дальнейшем пальпируемые уплотнения вокруг швов через кожу, что определяется у пациентов со слабо выраженной подкожной клетчаткой передней брюшной стенки;
• После чего выполняют умбиликопластику, которую выполняют формированием поверхностного и трех внутренних циркулярных швов атравматическим рассасывающейся атравматичесой монофиламентно нитью с последующим ушиванием кожной раны погружением шва внутри пупка.
Способ прототип пупочной гернипопластики не включает в себя восстановление нормальной анатомии пупка и пупочной области, что достигается в заявляемом способе выполнением умбиликопластики на каркасных циркулярных кисетных швах атравматическим монофиломентным рассасывающимся материалом, нити которых рассасываются, формируя каркас, без грубых рубцов.
Все этапы операции выполняют через единый доступ, который существенно меньше, чем в прототипе и располагается внутри пупка, а закрытие кожного разреза с погружением шва внутри пупка позволяет выполнить прецизионно сопоставление кожных краев, что дополнительно улучшает косметические свойства доступа.
Приводим клинические примеры: Пример 1. Больная А., 29 лет 14.01.2019 поступила в хирургическое отделение №2 больницы Петра Великого в плановом порядке после предварительной консультации и амбулаторного обследования. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на выпячивание в области пупка, ассиметричную деформацию пупка, перерастяжение кожи околопупочной области, на периодические боли в области данного образования при физических нагрузках. Считает себя больной около двух лет, когда впервые появилось выпячивание в области пупка в период беременности. За это время грыжа увеличилась почти в 2 раза и в последние 2 месяца стали беспокоить боли в данной области. Кроме того, выявлен диастаз прямых мышц живота до 3 см в нижней половине белой линии живота эпигастральной области. В анамнезе 2 родов. При осмотре в области пупочного кольца определяется грыжевое выпячивание размером 3,5×2,5×2,5 см в диаметре. При пальпации содержимое мягко-эластичной консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость, кожа над образованием не изменена, кашлевой толчок проводится. Кроме того, выявлен диастаз прямых мышц живота до 3 см в нижней половине белой линии живота эпигастральной области. С учетом пожеланий пациентки необходимо выполнить устранение пупочной грыжи с коррекцией деформации пупочной области. Пациентка в дальнейшем планирует повторную беременность, поэтому использование протезирующих методов герниопластики противопоказано. После стандартной подготовки, 15.01.2019 г. была выполнена комплексная операция через умбиликальный доступ отступя 3 мм вглубь пупка и выполнена пупочная герниопластка местными тканями с созданием поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота проленовыми нитями 2/0, устранение диастаза прямых мышц живота нитью Викрил 1/0 непрерывным швом, завершена операция восстановлением нормальной анатомии пупка и пупочной области через единый доступ по оригинальному методу. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты через 7 дней. Осложнений не было. Погружения на 3 мм вглубь у данной пациентки хватило, для полного скрытия от взгляда линии послеоперационного рубца. Осмотрена через 2 и 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Выполняет любую физическую работу через 1 месяц после операции. Признаков рецидива нет. Достигнут хороший косметический эффект уменьшением размеров пупка до исходных и устранением деформаций пупочной области. Косметическим эффектом пациентка довольна. Планируются повторные роды.
Пример 2. Больная П., 33 лет. В анамнезе 2 родов, после которых появилось выпячивание в пупочной области с изменением формы и размеров пупка, с этими жалобами пациентка обратилась на амбулаторную консультацию. Диагностирована пупочная грыжа 3×3×2 см, свободно вправимая в брюшную полость, пупочное кольцо расширено до 2 см, диастаз прямых мышц живота шириной 2 см на уровне пупка. Кроме того, визуально деформирована пупочная область, кожа пупка вывернута наружу, расширено до 3 см. Ранее пациента отметила, что размеры пупка были 1,5 см в диаметре. Пациентка планирует в дальнейшем еще беременность. Использование сетчатых эндопротезов для герниопластики противопоказано. Пациентка гиперстеник, рост 174 см. Выставлены показания к операции по предложенному оригинальному методу и запланирована плановая госпитализация. Проведено стандартное предоперационное обследование и исключены противопоказания к госпитализации и операции. В плановом порядке госпитализирована 21.01.2019 г. Операция выполнена 22.01.2019 г. Умбиликальный доступ выполнен, отступя 4 мм вглубь пупка по особенностям конституции пациентки и выполнена пупочная герниопластка местными тканями с созданием поперечной дубликатуры апоневроза прямых мышц живота проленовыми нитями 2/0, устранен диастаз прямых мышц живота нитью Викрил 1/0 непрерывным швом, завершена операция восстановлением нормальной анатомии пупка и пупочной области через единый доступ по оригинальному методу. Пупок уменьшен в размерах до исходных 1,5 см за счет непрерывных циркулярных швов, восстановлена его фиксация. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты через 7 дней. Осложнений не было. Погружения на 4 мм вглубь у данной пациентки хватило, для полного скрытия от взгляда линии послеоперационного рубца. Осмотрена через 3 и 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Выполняет любую бытовую физическую работу через 1 месяц после операции. Признаков рецидива нет. Достигнут хороший косметический эффект уменьшением размеров пупка до исходных и устранением деформаций пупочной области. Косметическим эффектом пациентка довольна. Планируются повторные роды.
По разработанному способу было прооперировано 18 пациенток. Все пациентки остались довольны косметическим результатом операции, наблюдались через 6-12 месяцев. Рецидивов выявлено не было.
Заявляемый способ хирургического лечения пупочных грыж обеспечивает:
• выполнение внутреннего малоинвазивного кожного доступа внутри пупка, оставляя внешнюю кожу без вмешательства;
• устранение диастаза прямых мышц живота;
• отсутствие пальпируемых под кожей рубца и шовных узлов в области дубликатуры апоневроза прямых мышц живота у пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой на передней брюшной стенке,
что повышает косметический эффект способа хирургического лечения пупочных грыж, а также восстанавливает нормальную анатомию пупка.
Литература
1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский // М.: изд-во Медицинское информационное агентство. - 2005. - С. 384.
2. Григорьев, С.Г. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж / Г.С. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева, А.Ю. Костин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, №1. - С. 141-145.
3. Воскресенский, П.В. Хирургия грыж брюшной стенки / П.В. Воскресенский, С.Л. Горелик // М.: Медицина. - 1965. - С. 326.
4. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир // Симферополь: Бизнес Информ. - 2002. - С. 438.
5. Грубник, В.В. Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник, А.А. Лосев, Н.Р. Баязитов // М.: Здоровье. - 2001. - С. 227-280.
6. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский // М.: МИА. - 2005. - С. 400.
7. Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев // М: Практика. - 2002. - С. 148.
8. Юрасов, А.В. Способ пластики при сочетании пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота. / А.В. Юрасов, А.К. Алексеев // Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. - 2008. - С. 55.
9. Юрасов, А.В. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота / А.В. Юрасов, Л.А. Абовян, Д.Н. Курашвили, М.В. Лысенко, В.Э. Дубров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 7. - №4. - С. 309-314.
10. Schwarz, J. Endoscopic mini/less open sublay technique (EMILOS)-a new technique for ventral hernia repair / J. Schwarz, W. Reinpold, R. Bittner // Langenbecks Arch Surg. - 2017. - №402(1). - P. 173-180.