СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЛЬЦИТОНИНА И РАКОВО-ЭМБРИОНАЛЬНОГО АНТИГЕНА В ПУНКТАТЕ ОЧАГОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR DETERMINING CALCITONIN AND CANCER-EMBRYO ANTIGEN IN PUNCTATE FOCAL LIVER FORMATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, а именно для диагностики метастаза медуллярного рака щитовидной железы в печень.
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) секретирует в кровь кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА), что позволяет использовать данные соединения в качестве опухолевых маркеров. Повышенный уровень опухолевых маркеров в сыворотке крови после хирургического лечения МРЩЖ указывает на наличие метастазов. Для топической локализации метастазов МРЩЖ используют УЗИ, компьютерную томографию, ПЭТ/КТ. Выявление патологических очагов требует морфологической верификации у потенциально операбельных больных. При подозрении на метастазы в шейные лимфоузлы проводят пункцию лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием. В некоторых клиниках дополнительно проводят определение концентрации кальцитонина в смыве из пункционной иглы для улучшения диагностики метастазов МРЩЖ в лимфоузлы шеи. Обнаружение одиночного очага в печени у больного МРЩЖ может свидетельствовать как о метастазе в печень, так и о неопухолевых процессах в печени, а также о метастазах другого рака. Для уточнения природы очагового образования в печени проводится морфологическое и в ряде случаев иммуногистохимическое исследование. Альтернативой иммуногистохимического исследования может служить определение опухолевых маркеров в пунктате образования печени, в частности кальцитонина и РЭА при МРЩЖ. Мы апробировали метод диагностики метастазов МРЩЖ в печень по уровню кальцитонина и РЭА в смыве из пункционной иглы, что позволило диагностировать метастаз МРЩЖ без необходимости проведения иммуногистохимического исследования.
Известен способ определения концентрации кальцитонина в смыве из пункционной иглы после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (Boi F, Maurelli I, Pinna G, et al. Calcitonin measurement in wash-out fluid from fine needle aspiration of neck masses in patients with primary and metastatic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2115-2118. doi: 10.1210/jc.2007-0326; Kudo T, Miyauchi A, Ito Y, et al. Diagnosis of medullary thyroid carcinoma by calcitonin measurement in fine-needle aspiration biopsy specimens. Thyroid. 2007;17:635-638. doi: 10.1089/thy.2006.0338; Isaev P.A., Medvedev V.S., Ilyin A.A., et al. Assay of thyrocalcitonin in cervical lymph node using fine-needle washings for diagnosis of disseminated medullary thyroid carcinoma. Voprosy onkologii. 2004; 50(1):46-49.).
Определение РЭА в пунктате после тонкоигольной аспирационной биопсии ранее апробировано для диагностики метастазов рака молочной железы в подмышечные лимфоузлы (Kim MJ, Park BW, Lim JB, et al. Axillary lymph node metastasis: CA-15-3 and carcinoembryonic antigen concentrations in fine-needle aspirates for preoperative diagnosis in patients with breast cancer. Radiology. 2010 Mar;254(3):691-7. doi: 10.1148/radiol.09091031).
Однако определение кальцитонина и РЭА в пунктате очаговых образований печени ранее не проводилось. Учитывая сложность морфологической диагностики МРЩЖ, требующей подтверждения иммуногистохимическим методом, обнаружение высокой концентрации кальцитонина и РЭА в смыве пункционной иглы после трепан-биопсии печени может стать альтернативой иммуногистохимического исследования для подтверждения диагноза МРЩЖ.
Предлагаемый способ позволяет улучшить диагностику метастазов МРЩЖ в печень, сократить сроки постановки диагноза, а также расходы на проведение иммуно-гистохимического исследования.
Указанные диагностические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известных способах определяют концентрацию кальцитонина и РЭА в смыве из пункционной иглы.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что проводят трепан-биопсию печени иглой 18G длиной 20 см с забором столбика ткани образования, далее биопсийный материал помещают во флакон с 10% формалином и направляют на морфологическое исследование, использованную промывают в 1,5 мл 0,9%-ного раствора NaCl следующим образом: иглу насаживают на шприц, объемом 10 мл, в который предварительно набирают 1,5 мл физраствора, физраствор выдувают через иглу в пробирку, затем из пробирки в шприц - процедуру повторяют не менее 5 раз, далее проводят определение концентрации кальцитонина и РЭА в промывной жидкости с помощью иммунохимического метода, и если кальцитонин >100 пг/мл, а РЭА превышает сывороточный уровень, то подтверждают диагноз метастаза медуллярного рака щитовидной железы в печень.
Способ осуществляют следующим образом.
Пункцию образования печени проводят под УЗИ-контролем в положении больного лежа на спине. Для выполнения биопсии образования печени используют ультразвуковой сканер BK-Medical Hawk 2102, оснащенный конвексным датчиком для исследования органов брюшной полости. Для облегчения навигации датчик совмещают с адаптером, по которому проводилась пункционная игла калибром 18G длиной 20 см. Иглу заряжают в биопсийный пистолет системы BARD MAGNUM. По достижении кончиком иглы границы метастатического образования печени производят ее спуск и осуществляют забор столбика ткани образования. Биопсийный материал помещают во флакон с 10% формалином и направляют на морфологическое исследование в патоморфологическую лабораторию.
Использованную иглу после трепан-биопсии промывают в 1,5 мл 0,9%-ного раствора NaCl. Иглу насаживают на шприц, объемом 10 мл, в который предварительно набирают 1,5 мл физраствора. Физраствор выдувают через иглу в пробирку, затем из пробирки в шприц и опять из шприца в пробирку - процедуру повторяют не менее 5 раз. Далее содержимое пробирки оценивают визуально. При наличии взвеси и большого количества крови пробирку помещают в центрифугу для осаждения взвеси. При относительно прозрачном содержимом центрифугирование не требуется. Далее проводят определение концентрации кальцитонина и РЭА в промывной жидкости с помощью иммунохимического метода, согласно методике производителя для определения маркеров в сыворотке крови. Если результат концентрации кальцитонина > 100 пг/мл, а РЭА выше сывороточного уровня у данного больного, то подтверждают диагноз метастаза МРЩЖ в печень.
Клинический пример.
Больная Г., 62 лет. Диагноз: Медуллярный рак щитовидной железы. pT1N0M0. Хирургическое лечение в 2011г (субтотальная тиреоидэктомия) и 2019 г (удаление тиреоидного остатка и лимфодиссекция VI уровня). После операции сохранялся повышенный уровень кальцитонина (127,2 пг/мл, норма <10 пг/мл) и РЭА (23,7 нг/мл, норма <4,7 нг/мл) в сыворотке крови. При УЗИ шеи, брюшной полости, СКТ грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE данных за метастазы не получено. При ПЭТ/КТ с 18F-FDG нечетко визуализирован единичный очаг накопления в печени 10 мм. При повторном УЗИ печени на аппарате с высоким разрешением (BK-Medical Hawk 2102) удалось визуализировать FDG-позитивный очаг.
Учитывая отсутствие других метастатических очагов, больная расценена как потенциально операбельная. Для подтверждения метастаза МРЩЖ в печень проведена трепан-биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата и определением кальцитонина и РЭА в смыве из пункционной иглы.
При гистологическом исследовании биоптата получены столбики ткани опухоли трабекулярного строения из клеток с полиморфными округлыми гиперхромными ядрами, расположенными эксцентрично, с широкой оксифильной цитоплазмой. Для определения гистогенеза опухоли рекомендовано проведение иммуногистохимического исследования. Концентрация кальцитонина в смыве из пункционной иглы составила >2000 пг/мл, РЭА 124,4 нг/мл. Таким образом, был подтвержден метастаз МРЩЖ в печень.
Больной проведена лапароскопическая резекция сегмента печени S6. При послеоперационном гистологическом исследовании подтвержден метастаз медуллярного рака щитовидной железы в печень. Края резекции печени интактны. Уровень сывороточного кальцитонина после операции снизился с 127,2 до 58,3 пг/мл, РЭА - с 23,7 нг/мл до 15,4 нг/мл.
Предложенный способ позволил:
- диагностировать метастаз медуллярного рака щитовидной железы в печень с высокой точностью,
- в течение часа поставить диагноз,
- сократить расходы на иммуногистохимическое исследование биоптата.