Методологические и методические принципы преподавания психотерапии клиническим психологам

психология и педагогика

© с. А Кулаков

РГПУ имени а. И. Герцена

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ КЛИНИЧЕСКИМ ПСИХОЛОГАМ

Резюме. В преподавании психотерапии клиническим психологам сделан акцент на полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимодальных тенденциях в понимании психотерапии. Приведенные алгоритмы построения психотерапевтического диагноза позволяют будущему специалисту осуществить как планирование психотерапии, так и минимизацию ошибок при проведении психотерапевтических вмешательств.

Ключевые слова: психотерапия; методология; методика преподавания.

УДК: 378:159.9

Мир современного человека — это созданная им с помощью вербальных и образных знаковых средств интегральная репрезентация действительности, включающая в себя множество контекстов и смысловых паттернов, мир, в котором множественность внутреннего Я вступает в сложные взаимосвязи с множественностью возможных миров.

Психотерапия как наука находится пока еще в процессе становления. Интегрируются различные направления, ранее считавшиеся несовместимыми. В настоящее время можно говорить о возрастающих полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимо-дальных тенденциях в понимании психотерапии, что во многом совпадает с состоянием психотерапии в мировой практике [1]. Интегратив-ная психотерапия — это нечто большее, чем просто набор различных техник или сплав различных теорий: не что иное, как синтез философии и науки, эмпирического и феноменологического подходов, исследовательской работы и практики. На современном этапе разработка интегративной модели психотерапии может включать в себя принципы и методы феноменологического подхода (экзистенциальной терапии, гештальт-терапии), а также методы поведенческого и когнитивного подходов. Будучи привлеченными в качестве дополнительных средств для реализации целей интегративной психотерапии, они выполняют разные задачи в той или иной плоскости нарушенных отношений. Так, принципы феноменологического подхода создают условия, необходимые для изменений — осознанности, самопринятия и спонтанности. Приемы гештальт-терапии, воздействуя в большей степени на эмоциональный аспект отношений, способствуют освобождению подавленных чувств, и в то же время осознанию (а затем и интеграции) противоречивых тенденций личности. Методы когнитивного подхода напрямую воздействуют на нарушенные отношения (иррациональные, дисфункциональные убеждения, установки), на их осознание и последующую коррекцию; методы поведенческой терапии — на коррекцию дезадаптивных стереотипов поведения. С точки зрения интегратив-ной терапии, спонтанность и аутентичность важны для полноценного развития человека на каждом этапе жизни и преодоления кризисов, каждый из которых ставит новые задачи развития, и открывает возможности для нового. Целью интегративной психотерапии является содействие целостности человека как качеству его бытия и максимальной реализации в интрапсихическом, межличностном и социально-политическом пространствах с учетом индивидуальности, а также внутренних и внешних ограничений.

Большинство современных теоретиков психодинамического, гуманистического и когнитивного подходов согласны с тем, что на людей значительное влияние оказывают текущие межличностные системы.

Таблица 1

Представления о структурно-динамических характеристиках психики в основных направлениях современной психотерапии: тенденции к сближению

Направления психотерапии Характеристики психики Психодинамическая терапия Когнитивно-поведенческая терапия Экзистенциальная терапия, экзистенциальный анализ

Структура Система представлений о себе и о мире

Микродинамика Отражение реальности

Макродинамика Ранний опыт, характер привязанности

В таблице 1 показаны современные представления о структурно-динамических характеристиках психики.

Бессознательное понимается как текст, а окружение как ноосфера, то есть ментальная, интра-психическая, смысловая репрезентация «Я» и объекта. Три направления, существовавшие в ХХ столетии, дополняя друг друга, начали интегрироваться. В рамках самого психоанализа завоевывает место совершенно новая для психоанализа проблематика, связанная с изучением развития в полном смысле этого слова в виде категорий интернализа-ции, межличностной коммуникации и отношений. В структуре субъективной реальности различают «внешний мир» — образы объективной реальности и «внутренний мир» — настроения, состояния, представления о себе, рефлексивные процессы и т. п.

Три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родительскими фигурами в раннем детстве для понимания актуальных межличностных проблем; признание существенной роли психотерапевтических отношений в эффективности терапии; видение конечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате дисфункциональных семейных отношений, разделяется представителями других психотерапевтических отношений.

В эклектизме делается акцент на технической, практической стороне, на избирательном использовании различных видов вмешательства в применении к конкретной ситуации, а интеграция чаще ассоциируется с синтезом единой теории на основе

различных подходов. Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго, приводя к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».

В обучении студентов психотерапии мы сталкиваемся со следующими трудностями профессионального обучения и человеческими факторами:

• разнородность представлений о консультировании и его механизмах;

• неумение синтезировать и интегрировать знания, полученные в ходе прохождения курса психиатрии;

• отсутствие навыков сбора анамнеза;

• слабое использование студентами времени, отведенного на самостоятельное изучение дисциплин;

• нежелание заниматься волонтерской деятельностью в клинике с целью приобретения опыта работы.

Все это приводит к тому, что, начав заниматься практической психологией и консультированием клиентов и пациентов, молодые специалисты делают акцент на техниках, а не на понимании проблем пациента с позиций современной синергетической модели.

В ходе многолетнего преподавания данной дисциплины мы разработали ряд клинико-психотерапевтических алгоритмов, освоение которых помогает молодому специалисту избегать тактических ошибок. Остановимся на некоторых из них.

Первый алгоритм относится к формированию навыков проведения первого интервью, включения па-

Таблица 2

Фазы и цели интегративной психотерапии

Фаза 1. Первое интервью, показания

Цели Средства

• Точное и полное понимание жалоб пациента (симптомы поддерживают гомеостаз, сохраняют самоуважение) • Установление доверительных отношений • Постановка пробного клинико-психотерапевтического диагноза • Оценка расстройства с точки зрения психодинамики (внутрилич-ностный конфликт, дефицит развития, степень отделения селфа от объекта, селф-репрезентация и объект-репрезентация, личностные расстройства, механизмы защиты, их генетические, метапсихологи-ческие источники). Качество объектных отношений - способность поддерживать отношения. Оценка общего функционирования Эго в свете предшествующих вопросов касательно возраста и стадии развития • Дискуссия по этиологии расстройства • Диагностика ресурсных и слабых сторон пациента (в прошлом и настоящем) • Степень толерантности по отношению к фрустрации • Дискуссия о прогнозе • Информация о терапии • Обсуждение целей • Выбор подходящих терапевтических методов. Амбулаторная психотерапия? Стационарная психотерапия? Сочетание с лекарственной терапией? Какие конкретно методы? • Согласие стать психотерапевтом данного пациента или направление к другому психотерапевту • Информированное согласие (сеттинг) • Интервью/анамнез, честность и открытость • Эмпатическое понимание, слушание, (психотерапевт в роли доброй, внимательной матери, мудрого и поддерживающего отца) • Гипотетико-дедуктивный метод • Эвристическое мышление • Формирование диагностического впечатления • Концептуализация обследования • Предоставление информации • Экспериментально-психологические методы • Личностные и клинические тесты • Параклинические методы • Терапевтический контракт

Фаза 2. Создание терапевтических отношений и объяснение проблемы и целей терапии

Цели Средства

• Ролевое структурирование (объяснение пациенту его роли - роли пациента) • Формирования ожидания позитивных изменений • Выражение разнообразных аффектов по отношению к психотерапевту и ходу психотерапии • Терапевтические отношения • Проявление положительного принятия и эмпатии • Пояснение терапевтических «правил игры» • Центральная конфликтная тема отношений - CCRT

Фаза 3. Психотерапевтические вмешательства

Цели Средства

• Изменение симптомов • Раскрытие важной информации о себе • Осознавание • Формирование наблюдающего Эго и рефлексивности вместо катарсиса • Выражение личных и значимых чувств • Исследование тем, которые ранее были болезненны для пациента • Изменение представлений о себе, адекватное самопринятие • Ассертивность (компетентность в совладании/преодолении трудностей) • Анализ мотивов поведения и эмоций • Анализ причинно-следственных связей • Реорганизация личностного смысла • Прояснение и изменение интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве • Активация ресурсов • Замена «деструктивного нарратива» на позитивный нарратив • Изменение структуры личности (усиление Эго: способность противодействовать фрустрации, удерживать импульсы Ид, связанные с «эросом» и «танатосом») • Улучшение межличностных отношений • Влияние общих факторов: катарсис, эмпатия, доверие, интуиция, моделирование, готовность психотерапевта к риску • Непрерывное наблюдение и проверка гипотез • Анализ переноса или сопротивления • Описание этапов нормального развития • Метафорическое мышление • Непрерывное наблюдение и оценка течения терапии • Выносливость терапевта • Контейнирование чувств • Применение конкретных психотерапевтических техник • Домашние задания, повышающие рефлексивность пациента • Где было Ид, там станет Эго • Комбинация индивидуальной и семейной психотерапии • Супервизия

Фаза 4. Оценка до и после окончания терапии

Цели Средства

• Психодиагностика достижения терапевтической цели • Формальное окончание терапевтических отношений • Сокращение терапевтических контактов • Диагностика, супервизия • Соглашение об окончании терапии

психология и педагогика

99

циента в психотерапию, фазам психотерапии и подбору психотерапевтических вмешательств (табл. 2).

Для тех пациентов, у которых при обращении обнаружены развернутые признаки эмоциональных и поведенческих расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не поможет быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп продвижения пациентов к осознанию своих трудностей из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовывать группу поддержки, рекомендовать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.

Планирование терапии подразумевает использование полученной в ходе обследования информации для составления плана лечения и оценки его эффективности.

Рассмотрим последовательно некоторые варианты концептуализации случая.

Многоосевой подход DSM-IV-TR

Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:

Ось 1. Клинические расстройства.

Ось 2. Расстройства личности, задержка психического развития.

Ось 3. Общие соматические расстройства.

Ось 4. Психосоциальные проблемы.

Ось 5. Глобальная оценка функционирования.

Диагнозы по оси 1 охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как правило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси 1, являются диссоциативные и соматоформные расстройства (они частые спутники обращения за медицинской помощью к врачам общей практики), биполярное расстройство, наркотическая и алкогольная зависимость. Они чаще положительно реагируют на медикаментозное лечение и психотерапию. Расстройства по оси 2 трудно поддаются терапии или требуют увеличения ее продолжительности. Ось 3 отражает главным образом соматические проблемы, часть из которых может отражать психосоматические расстройства. Ось 4 регистрирует психосоциальные стрессоры, воздействующие на пациента в течение последних 12 месяцев, которые имеют отношение к обострению текущего психического расстройства. Стрессор следует описывать настолько детально, насколько это необходимо для того, чтобы показать, как он нарушает функционирование пациента. Отмечать следует даже слабые стрессоры, если они фигурируют в клинической картине. Ось 5 регистрирует общий уровень

функционирования пациента как во время оценки, так и на протяжении последнего года (от 100 баллов — высший уровень функционирования — до 0 — неадекватная информация). У пациентов могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.

Мультимодальный профиль Лазаруса — специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs—поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих психологов методам интегратив-ной психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, он соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.

Многолетнее применение этих схем выявило как преимущества, так и недостатки их практического применения. Основным недостатком является отсутствие духовного уровня (экзистенциальные универсалии), что в случае игнорирования или невнимания к таким, например, феноменам, как «свобода, ответственность, выбор», может приводить к ошибкам планирования психотерапии и рецидивам симптомов у пациента.

Мнемоническая формула диагностики и терапии Селигмен «DO A CLIENT MAP»

Удобной для запоминания формой концептуализации оказалась мнемоническая формула, предложенная Л. Селигмен, DO A CLIENT MAP [2]. Каждая буква в начале слова обозначает определенный блок концептуализации. Рассмотрим этот подход.

Diagnosis — диагноз: может включать многоосевой, психодинамический, клинический или любой другой вариант диагноза в зависимости от принадлежности специалиста к определенной школе диагностики и терапии.

Objectives — цели терапии.

Asessment — необходимая диагностика: параклинические и экспериментально-психологические методы, назначаемые в ходе ведения пациента.

Clinician — характеристика клинициста: стиль работы, терапевтические отношения.

Location — локализация терапии: амбулаторное или стационарное лечение. В некоторых случаях стационарное лечение полезно тем, что может дать возможность оторваться от интенсивного вовлечения в жизнь пациента его семьи.

Intervention — планируемое вмешательство.

Emphasis — направленность терапии: директивная, недирективная, симптомо-центрированная,

личностно-ориентированная, поведенческая или аффективная ориентация.

Nature — природа терапии: индивидуальная, семейная, групповая.

Timing — частота сеансов, продолжительность терапии и т. п.

Medication — медикаменты. Формирование (подбор) адекватного фармакологического (фармакоте-рапевтического) фона.

Adjunct — дополнительные ресурсы, которые могут потребоваться: группа поддержки, суперви-зия, обучение.

Prognosis — Прогноз. Цветок потенциалов Ананьева Проанализировав данные литературы последних лет, Ананьев рекомендует использовать следующие уровни для анализа информации, полученной у пациента.

• Уровень телесных ощущений и реакций (психофизический). Характер функционирования психики является определяющим, когда речь заходит о телесном, или физическом, здоровье индивида.

• Уровень образов и представлений. Позитивные (ресурсные) образы и представления способствуют формированию здоровых установок личности, тогда как негативные подкрепляют болезненные состояния.

• Уровень чувств — способность человека адекватно выражать свои чувства, понимать и без оценки принимать чувства других.

• Уровень самосознания и рефлексии. Сформированная эго-идентичность и целостный позитивный образ «Я» в значительной степени обеспечивают здоровье личности, тогда как нарушение самосознания приводит к психическим расстройствам.

• Социокультуральный уровень: акцент на межличностных системах (семейная система, разнообразные аспекты этнической психологии, дискурсы).

• Духовный уровень. Болезнь может рассматриваться как этап духовного становления личности и личностного роста. Учитывается иерархия ценностей личности. С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь.

• Креативный уровень (творческий аспект здоровья). Способность человека к созидающей активности, стремление к творческому самовыражению в жизни.

• Информация об авторе

Кулаков Сергей Александрович — д. м. н., профессор кафедры клинической психологии. ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена». 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д. 48, корпус 11. E-mail: kulaksergey@yandex.ru.

♦ Экологический уровень: включает условия проживания, материальные условия, качество жизни. Известно, что применение психотерапии требует

от пациента много сил от его Эго, чтобы противостоять симптомам, с одной стороны, отвечать требованиям психотерапевтического процесса, с другой стороны. Одной из ошибок психотерапевта при проведении супервизорских сессий является несоответствие темпа психотерапевта и темпа восприятия пациента.

Студенты на 4 курсе пишут курсовую работу, цель которой концептуализировать случай и определить цели и варианты психотерапии, на 5 курсе в рамках дисциплины супервизия им необходимо провести краткосрочную психотерапию (консультативную психотерапию 1-3 сеанса) с пациентами и письменно оформить развернутое психотерапевтическое заключение.

Наш опыт показал полезность использования данных приемов, способствующих лучшему пониманию проблем пациента, где теория в наибольшей степени приближена к современной практике.

литература

1. Александров А.А. Интегративная психотерапия. -СПб.: Питер, 2009.

2. Психиатрия и психотерапия: справочник / Герд Лаукс, Ханс-Юрген Мёллер; пер. с нем. 3-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2012.

3. Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. - М.: ИД «Мед-практика-М», 2011.

methodological and methodic principles in psychotherapy teaching of clinical psychologists

Kulakov S. A.

♦ Resume. In the sphere of psychotherapy teaching of clinical psychologists we focus on polypragmatic, synthetic, transtheo-retic and multimodal tendencies of considering psychotherapy. Mentioned algorythms of formulating a psychotherapeutic diagnosis allow the future specialist to realise therapy planning as well as to reduce the mistakes during the process of psychotherapeutic interventions.

♦ Key words: Psychotherapy; methodology; the methodics of teaching.

Kuiakov Sergey Aleksandrovich — M.D., Professor, Head, Dept. of psychology. The federal state budget educational establishment of higher professional education "The Herzen State Pedagogical University of Russia". 48, building 11, nab. reki Moyki, St. Petersburg, 191186, Russia. E-mail: kulaksergey@yandex.ru.