СПОСОБ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD FOR THORACOSCOPIC ABLATION IN ATRIAL FIBRILLATION

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к лечению фибрилляции предсердий.
Уровень техники
Фибрилляция предсердий (ФП) - самое распространенное нарушение ритма сердца, встречающееся примерно у 1% населения и приводящее к инсультам, сердечной недостаточности и, как следствие, к инвалидизации и смерти [Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A., Kronmal R., Hart R.G. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch. Intern. Med. 1995; 155 (5):469-73].
Терапевтическое лечение фибрилляции предсердий (ФП) является недостаточно эффективным методом лечения. Длительный прием препаратов-антиаритмиков зачастую ведет к поражению щитовидной железы, легких, а прием антикоагулянтов для на профилактики инсульта - к геморрагическим осложнениям [Zhu W, He W, Guo L, Wang X, Hong K. The HAS-BLED Score for Predicting Major Bleeding Risk in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Cardiol. 2015 Sep;38(9):555-61. doi: 10.1002/clc.22435. PMID: 26418409; PMCID: PMC6490831.].
Процедура «Лабиринт III» (Maze III), разработанная и внедренная в клиническую практику в 1987 г. Джеймсом Каксом, остается «золотым стандартом» хирургического лечения фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии [Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006; 45: 5-16. [Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. Modern apoaches to non-pharmacological treatment of atrial fibrillation. Vestnik Aritmologii (Journal of Arrhythmology). 2006; 45: 5-16 (in Russ.).]; Cox J.L., Jaquiss R.D., Chuessler R.B., Boineau J.P. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (2): 485-95. DOI:10.1016/S0022-5223(95)70245-8].
В настоящее время вместо изначальной методики процедуры Maze III - cut and sew («разрез и шов») часто используется ее модификация - Maze IV, заключающаяся в изолировании левого предсердия путем аблации (радиочастотной, крио-, ультразвуковой, микроволновой, лазерной) [Melo J., Adagio P., Neves J., Ferreira M.M., Pinto M.M., Rebocho M.J. et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (6): 851-4, discussion 855].
С развитием малоинвазивной кардиохирургии модификации процедуры Maze стали проводиться через мини-торакотомный доступ либо полностью торакоскопически с применением эндоскопического комплекса. R.Wolf и соавт. разработали методику, при которой изоляция легочных вен (ЛВ) и радиочастотная аблация (РЧА) ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия (ЛП) выполняется через двусторонний торакотомный доступ [Wolf R.K., Schneeberger E.W., Osterday R. et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 797-802].
Торакоскопическое вмешательство менее травматично, позволяет снизить количество периоперационных осложнений и дискомфорт пациента, исключая при этом применение искусственного кровообращения и стернотомного доступа.
Из уровня техники известен способ, когда торакоскопическое лечение ФП выполняется последовательно сначала справа, а затем слева. [Geuzebroek GS, Bentala M, Molhoek SG, Kelder JC, Schaap J, Van Putte BP. Totally thoracoscopic left atrial Maze: standardized, effective and safe. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Mar;22(3):259-64. doi: 10.1093/icvts/ivv358. Epub 2015 Dec 23. PMID: 26705300; PMCID: PMC4986569.]. Из правого доступа выполняется диссекция поперечного и косого синусов перикарда и абляция аритмогенных зон, доступных к визуализации из правой плевральной полости. Затем выполняется доступ из левой плевральной полости, из которого хорошо визуализируются левые легочные вены и проводится лигирование ушка предсердия. Недостатком способа является то, что диссекция синусов перикарда справа налево (в особенности поперечного) проводится “вслепую” (то есть проводится без визуального контроля анатомических структур, располагающихся на рабочей оси эндоскопических инструментов) сопряжена с высоким риском повреждения крупных магистральных сосудов (легочной артерии, ствола левой коронарной артерии, нижней полой вены), перфорации левого предсердия. Поскольку диссекция осуществляется справа налево (R-L), все вышеперечисленные структуры лежат вне зоны прямой визуализации, хотя и в основном хирургически доступны.
Известен способ, когда все аблационные воздействия выполняются только из доступа через левую плевральную полость (L) [Maesen B, La Meir M. Unilateral Left-sided Thoracoscopic Ablation of Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2020 Jul;110(1):e63-e66. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.01.057. Epub 2020 Mar 4. PMID: 32142815.], что позволяет работать в синусах перикарда при прямой визуализации, в том числе избегая травматизации структур, описанных в способе выше. Недостатком способа является то, что заведение с левой стороны биполярного зажима для РЧА за устья легочных вен сопряжено с большими техническими трудностями, в связи с чем риск повреждения камер сердца (левого предсердия, коронарного синуса, ЛВ) становится критически высоким и делает такой подход трудновоспроизводимым в повседневной клинической практике. Практически невозможно проведение процедуры этим способом у гиперстеников, с избыточной массой тела и с бочкообразной деформацией грудной клетки.
Технической задачей данного изобретения является повышение безопасности и эффективности РЧА при ФП за счет исключения перфорации магистральных сосудов и камер сердца, термотравм пищевода и диафрагмальных нервов, а также реализации технической возможности наносить аблационные воздействия по четким ориентирам.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат заявленного изобретения заключается в обеспечении прямого визуального контроля на всех этапах проведения радиочастотной аблации, что позволяет исключить перфорацию магистральных сосудов и камер сердца, избыточное либо недостаточное абляционное воздействие, а также избежать термотравм пищевода и диафрагмальных нервов.
Указанный технический результат реализуется за счет выполнения нижеследующих приемов:
На первом этапе осуществляют левосторонний торакоскопический доступ к сердцу. Вскрывают перикард над устьем легочной вены (ЛВ). Осуществляют хирургическую диссекцию поперечного и косого синусов перикарда. Затем при помощи диссектора вокруг левых устьев ЛВ проводят проводник-маркер. На втором этапе осуществляют правосторонний доступ. Вскрывают перикард, на нижний край вскрытого перикарда накладывают швы-держалки. Диссектором вокруг правых ЛВ проводят проводник, по которому позиционируют радиочастотный биполярный зажим (РЧА) для абляции, посредством которого наносят абляционные линии в зоне видимости из правостороннего доступа: на правые устья ЛВ, крышу левого предсердия, вдоль нижней стенки левого предсердия. Затем биполярный зажим для РЧА перемещают в ранее установленный проводник-маркер, и выполняют биполярную абляцию устьев левых ЛВ из левостороннего доступа соединяя абляционные линии с линиями из правостороннего доступа.
Осуществление изобретения
На первом этапе осуществляют левосторонний торакоскопический доступ к сердцу. Для этого в IV и V межреберные промежутки по левой передней подмышечной линии и в IV межреберном промежутке по средней подмышечной линии устанавливают эндоскопические порты диаметром 5 мм. Через левую плевральную полость осуществляют доступ к сердцу. Непосредственно над устьем левых ЛВ вскрывают перикард. При помощи эндоскопического ретрактора и электрокоагуляции выполняют хирургическую диссекцию поперечного и косого синусов перикарда. Это обеспечивает возможность полного визуального контроля за всеми магистральными сосудами средостения и камерами сердца. Безопасность этого этапа операции обеспечивается тем, что позади соединительнотканных мембран синусов перикарда при таком доступе находится только медиастинальный листок правой плевральной полости. Далее при помощи диссектора Wolf вокруг левых устьев ЛВ проводится силиконовый проводник-маркер яркого (красноранжевого) цвета, который в последующем будет служить четким анатомическим ориентиром на этапе правостороннего этапа операции.
На втором этапе осуществляют правосторонний торакоскопический доступ, для чего в IV и V межреберные промежутки по правой передней подмышечной линии и в IV межреберном промежутке по правой средней подмышечной линии устанавливают эндоскопические порты диаметром 5 мм. Перикард вскрывают на 1 см выше и параллельно правому диафрагмальному нерву от верхней полой вены до нижней полой вены. На нижний край вскрытого перикарда накладывают швы-держалки для улучшения визуализации. При помощи диссектора Wolf вокруг правых легочных вен проводят силиконовый проводник, по которому позиционируют биполярный зажим для абляции. Далее при помощи монополярного электрода для РЧА формируются абляционные линии на устья правых (ЛВ), на крыше левого предсердия (ЛП), а также вдоль нижней стенки ЛП. При этом оперирующий хирург видит вскрытый синус перикарда, а установленный ранее проводник-маркер позволяет ему четко ориентироваться в анатомии ЛВ и левого предсердия, что в условиях ограниченной видимости и узкого хирургического поля позволяет избегать хирургических ошибок, таких как перфорация магистральных сосудов и камер сердца, избыточное или недостаточное абляционное воздействие, а также сводить до нуля термотравму пищевода и диафрагмальных нервов. Затем биполярный зажим для РЧА перемещают по ранее установленному проводнику-маркеру за устья ЛВ. Далее хирургическая бригада возвращается к левостороннему доступу, при этом выполняют биполярную абляцию устьев левых ЛВ и соединяют абляционные линии левостороннего доступа с линиями из правостороннего доступа. Далее при помощи сшивающе-режущего устройства (эндостеплер) выполняют ампутацию ушка ЛП. Контроль эффективности осуществляют при помощи чреспищеводной ЭХО-КГ. Проводят окончательный электрофизиологический контроль непрерывности нанесенных абляционных воздействий.
Клинический пример 1 (методика торакоскопии R-L) - Пациент, мужчина, 39 лет с часто рецидивирующими, симптомными пароксизмами фибрилляции предсердий.
Выполнялась операция торакоскопического лечения фибрилляции предсердий. Доступ в стандартных точках на правом гемитораксе. Продольно, на 1 см выше проекции диафрагмального нерва вскрыт перикард, взят на держалки для улучшения визуализации. Четкие анатомические ориентиры. Тупым способом выполнена диссекция тканей косого синуса. Начата диссекция тканей поперечного синуса, отмечается выраженное количество жировой клетчатки и обильная ее васкуляризация, требующая электрокоагуляции с целью достижения гемостаза и удовлетворительной визуализации. При прохождении поперечного синуса электрокагуляцией травмирована передняя стенка правой ветви легочной артерии. Ввиду отсутствия возможности выполнить торакоскопический контроль поперечного синуса с обнаружением и устранением источника кровотечения выполнена конверсия на стернотомию. В условиях начатого искусственного кровообращения место травмы легочной артерии ушито. Операция торакоскопического лечения ФП продолжена в объеме операции «Лабиринт V». Пациент выписан на 10 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2 - (предлагаемая методика) Пациент, мужчина, 56 лет с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий. Рост 189 см, вес 100 кг. В анамнезе у пациента имеется два вмешательства в объеме транскатетерной радиочастотной и криоабляции легочных вен с нестойким результатом.
Пациенту выполнено торакоскопическое лечение фибрилляции предсердий по описанной выше методике «Л-П-Л».
Особенности операции: при выполнении диссекции тканей в поперечном синусе клетчатка фиброзирована, плотно спаяна с крышей левого предсердия и стенкой легочной артерии, ввиду ранее перенесенных манипуляций. Диссекция выполнялась, как тупым путем, так и при помощи электрокоагуляции. Выполнена полная сквозная диссекция поперечного синуса с достижением правой перикардиальной полости. Выполнена ревизия косого синуса перикарда, идентифицированы правые легочные вены без спаечного процесса. За левые легочные вены заведен силиконовый проводник биполярного зажима для радиочастотной абляции. Переход на правый гемиторакс. После продольной перикардиотомии, подшивания перикарда ревизия поперечного синуса. Диссекция тканей синуса не требуется, визуализируется ушко левого предсердия, ранее проведенный силиконовый проводник. Диссекция косого синуса, ревизия последнего с правостороннего доступа, визуализирован силиконовый проводник, ранее заведенный за левые легочные вены. За ПЛВ заведен проводник, по проводнику заведен биполярный зажим для абляции. Этап абляции ЛВ, крыши ЛП и нижней линии. Переход на левую сторону. Биполярная РЧА ЛВ, завершение линии на крыше ЛП и нижней линии, ампутация ушка ЛП. Инструменты удалены. Выполнена деффибрилляция с восстановлением синусового ритма. Установлены дренажи в правую и левую плевральные полости. Кровопотери нет. Пациент выписан на 3 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.