СПОСОБ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОГО И БИОМЕХАНИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ ТРАНСПОЗИЦИИ ГРУППЫ МЫШЦ НАРУЖНЫХ РОТАТОРОВ БЕДРА И УСТРАНЕНИЯ НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРОЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL AND BIOMECHANICAL FOUNDATION OF TRANSPOSITION OF GROUP OF MUSCLES OF HIP EXTERNAL ROTATORS AND ELIMINATION OF EXTERNAL ROTATIONAL CONTRACTURE OF HIP JOINT IN ENDOPROSTHETICS OF PATIENTS WITH COXARTHROSIS WITH EXTERNAL ROTATIONAL CONTRACTURE OF HIP JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, реабилитации, физиологии и биомеханики опорно-двигательной системы, топографической анатомии.
При некоторых формах коксартроза (диспластический, инфектартроз), в большинстве случаев, отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». С.-Петербург. - 1993. - С.12; Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54). Выделяют 3 степени наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава (Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Колесник А.И. ММА им.Сеченова. - М.: 2002. - С.45):
1-я степень (легкая) - наружная ротация до 10°;
2-я степень (средняя) - наружная ротация от 11 до 30°;
3-я степень (выраженная) - наружная ротация более 30°.
По литературным данным Н.В.Корнилова (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург.1997. С.181-186) нормальная величина горизонтальной инклинации оси шейки бедра и вертлужной впадины составляет 37-40°, по данным А.И.Колесника (Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Колесник А.И. ММА им.Сеченова. - М.: 2002. - С.45) величина горизонтальной инклинации составляет 60-70°.
Анализируя литературные источники (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54; Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М.: 1999. - С.107), мы не встретили работ, в которых бы говорилось о восстановлении наружных ротаторов бедра во время ушивания раны при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом (КА) с наружной ротационной контрактурой (НРК).
При наружно-заднем доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом Н.В.Корнилов, Тихилов P.M., W.T.Stillwell пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы, при этом авторы не пишут о сшивании этих мышц в конце операции (Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.; Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. / P.M.Тихилов, В.М.Шаповалов. - Спб.: РНИИТО им. P.P.Вредена, 2008. - 324 с., ил.; Stillwell W.T. The Art of Total hip arthroplasty / W.T.Stillwell - Orlando - New-York - San Diego, 1987. - 495 p.).
Наш опыт эндопротезирования больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава с использованием задне-наружного доступа с рассечением наружных ротаторов бедра показывает, что нет возможности восстановления (сшивания) рассеченных сокращенных наружных ротаторов бедра, также рассеченных сокращенных связок (илеофеморальная и ишиофеморальная) и капсулы заднего отдела тазобедренного сустава после имплантации эндопротеза и устранения НРК, т.к. после устранения НРК значительно увеличивается расстояние между точками анатомического прикрепления мышц группы наружных ротаторов бедра, при том, что мышцы группы наружных ротаторов бедра, будучи дегенеративно изменены, остаются сокращенными и укороченными. Отсутствие возможности восстановления (сшивания) мышц группы наружных ротаторов бедра ослабляет стабильность заднего отдела тазобедренного сустава, способствует развитию дисбаланса функции наружных и внутренних ротаторов бедра, повышает риск задних вывихов бедра после эндопротезирования.
Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale- transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25р.), и наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.164-198; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P.212-239; Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Колесник А.И. ММА им.Сеченова. - М.: 2002. - С.45)
Наиболее близким для решения данной проблемы является способ А.И.Колесника (С1 RU №2146898 7 А61В 17/56. Способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава. / Колесник А.И. (Курский гос. мед. ун-т). - №98120380/14; Заявл. 13.11.1998. // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - №9. - С.8).
Способ подразумевает отсепаровку сухожильно-мышечного комплекса вертельной области бедра от средней линии наружной поверхности большого вертела до полного отделения, обнажая при этом капсулу сустава. Получают мобилизованный передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса. При ушивании раны после эндопротезирования тазобедренного сустава и устранения наружной ротационной контрактуры мобилизованные ранее передний и задний лоскуты сухожильного комплекса сшивают между собой, затем фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.
Однако данный способ требует отсепаровки сухожильно-мышечного лоскута всей вертельной области, что усложняет операцию и удлиняет ее время, и выполняется только из передне-наружного доступа.
Задача изобретения - разработать способ топографо-анатомического и биомеханического обоснования транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра и устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава при эндопротезировании больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава.
Поставленная задача достигается тем, что транспозиция мышц наружных ротаторов бедра обеспечивается за счет того, что длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области костей таза до места их анатомического прикреплении в вертельной ямке бедра больше, чем длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области костей таза до межвертельного гребеня, т.е. теоретически при транспозиции мышц наружных ротаторов бедра после их отсечения в месте прикрепления в вертельной ямке бедра на межвертельный гребень бедра получается анатомический запас длины мышц наружных ротаторов бедра, а при наличии наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава происходит уменьшение этих длин расстояний: от места анатомического прикрепления мышц до места прикрепления после транспозиции, при сохранении того же соотношения длин расстояний, а после устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава происходит увеличение длин расстояний между местами анатомического прикрепления мышц и местами их прикрепления после транспозиции до нормальных - анатомических, с сохранением того же соотношения длин расстояний, при этом закономерно возникает дефицит анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра, который компенсируется запасом анатомической длины и эластичным растяжением мышц наружных ротаторов бедра при их транспозиции на межвертельный гребень бедра.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 представлена схема расположения мышц группы наружных ротаторов бедра (вид сзади). Рисунок взят из атласа анатомии человека Р.Д.Сенильникова. Издательство «Медицина», Москва, - 1972. Том 1. С.409.
На фиг.2 представлена схема расположения мышц группы наружных ротаторов бедра (на горизонтальном срезе). Рисунок взят из атласа анатомии человека Р.Д.Сенильникова. Издательство «Медицина», Москва, - 1972. Том 1. С.413.
На фиг.3 представлен СКТ срез тазобедренного сустава в норме, где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра.
На фиг.4 представлен СКТ срез тазобедренного сустава в норме, где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра;
D - длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребня бедра);
а - отрезок (часть) L1, обозначающий избыток длины мышц группы наружных ротаторов бедра после их теоретической (виртуальной) транспозиции на край межвертельного гребня.
На фиг.5 представлен СКТ срез тазобедренного сустава с наружной ротационной контрактурой бедра, где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра;
D - длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребня бедра).
На фиг.6 представлен срез тазобедренного сустава в норме (после устранения наружной ротационной контрактуры бедра), где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра;
D - длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребня бедра);
b - величина недостающей длины мышц группы наружных ротаторов бедра после устранения наружной ротационной контрактуры.
На фиг.7 представлен срез тазобедренного сустава в норме (после устранения наружной ротационной контрактуры бедра), где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра;
с - отрезок (часть) L1, обозначающий возможный недостаток длины мышц группы наружных ротаторов бедра при их транспозиции на край межвертельного гребня.
На фиг.8 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра.
На фиг.9 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, где показан угол горизонтальной инклинации головки и шейки бедренной кости, равный 40°.
На фиг.10 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра.
На фиг.11 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, где
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра в нормальном расположении и при виртуальной транспозиции;
D - длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребня бедра);
а - отрезок (часть) L1, обозначающий избыток длины мышц группы наружных ротаторов бедра после их теоретической (виртуальной) транспозиции на край межвертельного гребня, равный 1,7 см.
На фиг.12 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, где виртуально показан нормальный угол горизонтальной инклинации головки и шейки бедренной кости, равный 60°.
На фиг.13 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, на котором виртуально устранена наружная ротационная контрактура бедра и установлен угол горизонтальной инклинации 60°.
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра;
D - длина расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребня бедра) (до и после устранения наружной ротационной контрактуры бедра);
b - величина недостающей длины мышц группы наружных ротаторов бедра после устранения наружной ротационной контрактуры, равная 0,9 см.
На фиг.14 представлен СКТ срез тазобедренного сустава больного Д. с наружной ротационной контрактурой бедра, на котором устранена наружная ротационная контрактура бедра с углом горизонтальной инклинации 60°.
L - значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica));
L1 - значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра после их транспозиции на межвертельный гребень бедра;
Способ осуществляется следующим образом.
С позиций нормальной анатомии топографии мышц и тазобедренного сустава (таза и бедренной кости), мышцы наружных ротаторов бедра прикрепляются в области таза и в области бедра (в вертельной ямке - fossa trochanterica) бедра, при этом эти мышцы имеют следующее пространственное (расположение) направление: внутренне-наружное и задне-переднее - для грушевидной, обеих близнецовых, внутренней запирательной и квадратной мышц, передне-заднее - для наружной запирательной мышцы, сверху-вниз - для грушевидной мышцы, снизу-вверх - для близнецовых и обеих запирательных мышц, горизонтальное направление - для квадратной мышцы (фиг.1, 2). Значение длины расстояния от места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до места прикрепления их в области бедра (в вертельной ямке (fossa trochanterica)) мы обозначаем как L (фиг.3). Значение анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра мы обозначаем как L1 (фиг.3). Соответственно в норме значение длин L и L1 будут равны, т.е. L=L1.
В случае теоретической (вертуальной) транспозиции сухожилий мышц наружных ротаторов бедра с места их анатомического прикрепления в области бедра на край межвертельного гребеня бедра с фиксацией их трансоссальными швами (транспозицию можно планировать с целью восстановления рассеченных мышц наружных ротаторов бедра во время заднего доступа к тазобедренному суставу при его эндопротезировании) соответственно изменится их место прикрепления (фиг.4). Длину расстояния от места анатомического прикрепления мышц наружных ротаторов бедра в области таза до нового места прикрепления (к краю межвертельного гребеня бедра) мы обозначает как D. При этом, учитывая топографо-анатомическое расположение мышц наружных ротаторов бедра по отношению к тазу и бедренной кости в норме, мы можем достоверно говорить о том, что D меньше L, следовательно, D меньше L1, т.е. D<L и D<L1. В случае теоретической (вертуальной) транспозиции сухожилий мышц наружных ротаторов бедра с места их анатомического прикрепления в области бедра на край межвертельного гребня бедра мы будем иметь избыток анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра L1, что в принципе создает запас анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра. Наши расчеты показали, что в среднем разница между D и L, D и L1 составляет 1,7 см, т.е. запас анатомической длины мышц наружных ротаторов бедра при их транспозиции на край межвертельного гребня бедра составляет 1,7 см.
В случае наличия у больного НРК тазобедренного сустава происходит уменьшение L, L1 и D, с сохранением прежних соотношений значений их длин (фиг.5).
По нашим расчетам при 3-й степени НРК L, L1 и D уменьшаются в среднем до 1,9 см.
В процессе операции после устранения НРК L и D увеличиваются до значений, близких к норме. При этом L становится больше L1 (фиг.6).
При транспозиции сухожилий мышц наружных ротаторов бедра после устранения НРК на межвертельный гребень недостаток длины L1 частично компенсируется имеющимся запасом анатомический длины L1 на 1,7 см (b=1,7), т.е. 1,9 см-1,7 см=0,2 см (фиг.7).
Полная компенсация недостатка длины L1, которая составляет в среднем 0,2 см, достигается за счет растяжимости мышц наружных ротаторов бедра (фиг.7).
Таким образом, обоснованием для транспозиции мышц наружных ротаторов бедра является их анатомо-топографическое расположение и пространственное взаимоотношение с тазобедренным суставом, что дает возможность после устранения НРК переместить сухожилия мышц группы наружных ротаторов бедра на межвертельный гребень без изменений их биомеханических свойств.
Клинический пример
Больной Дорохов Н.А., 1941 г.р., поступил в т/о ОКБ г.Курск 16.11.2009 г. для планового оперативного лечения по поводу левостороннего диспластического коксартроза 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящая контрактура левого тазобедренного сустава с наружной ротационной установкой бедра. НФС 2-й степени (Фиг.8).
На СКТ в электронном варианте мы определяем:
1. Угол горизонтальной инклинации (α) головки и шейки бедренной кости в вертлужную впадину (Фиг.9), в данном случае он составил 40°.
2. Измеряем расстояние между анатомическими местами прикрепления мышц группы наружных ротаторов бедра L и L1 (Фиг.10), в данном случае L=L1=7.0 см.
3. Измеряем величину D; в данном случае D=5.3 см.
4. Определяем разницу значений L и D (Фиг.11), в данном случае она составила 1.7 см.
5. На СКТ срезе устанавливаем нормальную ось инклинации головки и шейки бедренной кости, которая в норме, по нашим данным, составляет 60 град, и при этом виртуально устраняем (на СКТ срезе) НРК (Фиг.12).
после устранения НРК
6. Определяем значение L после устранения НРК, где L1 =7.9 см (Фиг.13).
после устранения НРК
7. Мы получаем предполагаемый недостаток значения L1 как L1 -L1=7.9 см-7.0 см=0.9 см (Фиг.14).
8. Предположительно мы не можем выполнить реинсерцию, т.к. дефицит длины мышц наружных ротаторов бедра составляет 9 мм, который не позволяет выполнить реинсерцию на анатомические места прикрепления наружных ротаторов бедра.
после устранения НРК
9. Определяем величину D1 , которая равна 6.3 см.
10. Разница между D1 и D составила: 6.3-5.3=1.0 см.
после устранения НРК
после устранения НРК
11. Разница (а) между величинами L и D (фиг.11) составляет 1.7 см, а разница (а1) между величинами L1  и величиной D1 =1.6 см.
12. Погрешность в измерениях составляет 0.1 см.
13. Следовательно, предполагаемая транспозиция наружных ротаторов бедра на межвертельный гребень выполнима, т.к. (а)=1.7 см, что позволяет произвести транспозицию мышц группы наружных ротаторов бедра без натяжения.
Таким образом, данная методика позволяет:
1) устранить наружную ротационную контрактуру бедра;
2) выполнить транспозицию мышц группы наружных ротаторов бедра;
3) сохранить целостность мышц группы наружных ротаторов бедра;
4) быстро и эффективно выполнить восстановление мышц заднего отдела тазобедренного сустава;
5) сохранить биомеханику мышц и тазобедренного сустава в целом;
6) укрепить задний отдел тазобедренного сустава по ходу операции эндопротезирования тазобедренного сустава;
7) предупредить возникновение задней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра;
8) повысить эффективность реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.