Основные изменения центральной гемодинамики при синдроме острой кровопотери у гинекологических больных

актам, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи, а также протоколам диагностики и лечения (клинический аудит), стандартам аккредитации. Для проведения самооценки и внешней оценки разработаны индикаторы оценки качества медицинской помощи, отражающие специфику деятельности клиники. Оценка эффективности деятельности структурных подразделений и в целом клиники проводится посредством оценки значений внутренних индикаторов в динамике, при этом по каждому индикатору устанавливаются пороговые значения и отклонения от них. В случае выявления критических отклонений от пороговых значений индикаторов Служба информирует главного врача клиники, организует их обсуждение с участием соответствующего подразделения и принятия мер, направленных на их устранение.

Мнение пациентов о качестве предоставляемых стоматологических услуг отражается в анкетировании. Кроме того, одним из основных критериев эффективности работы Службы является количество жалоб пациентов на качество медицинской помощи. Ни одна жалоба не остается без внимания.

Таким образом, внедрение Службы управления качеством медицинской помощи позволило стоматологической клинике университета сде-

лать внутреннюю оценку деятельности клиники, провести на достаточно хорошем уровне подготовительную работу к процедуре аккредитации и получению сертификата.

ВЫВОДЫ

1. Для улучшения качества медицинской помощи в стоматологической клинике университета создана Служба по управлению качеством медицинской помощи.

2. Результатом проведенной работы Службы стоматологической клиники явилось прохождение аккредитации в 2009 г. с последующим получением сертификата № S-000623 от 5 ноября 2009 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 января 2009 г. №32 «Об утверждении Правил по совершенствованию системы управления качеством оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения Республики Казахстан».

2. Щербук Ю. А. Методические рекомендации по созданию администрациями районов систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. - 2008. - С. 24.

3. Назаренко Г. И. Качество медицинской помощи /Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева. - М.: Медицина, 2004. - С. 31.

Y. S. Satekov

ORGANISATION OF SERVICE ON MEDICAL AID QUALITY MANAGEMENT IN STOMATOLOGICAL CLINIC KSMU

Creation of service on medical aid quality management promoted organization of worce in stomatological clinic on the high level, the result was successful completing accreditation and getting certificate.

Е. С. Сэтеков

КММУ СТОМAТОЛОГИЯЛЬЩ KЛИHИKAСЫHДA МEДИЦИHAЛЬЩ КвМЕК КвРСЕТУДЩ СAПAСЫH

БAСKAРУ КЫЗМЕТ1Н ¥ЙЫМДAСТЫРУ

Медициналык квмектщ сапасын баскару кызметш куру стоматологиялык клиникада жумысты уйым-дастырура ыкпал етл, нэтижесiнде аккредитациядан вту мен сертификат алу табысты тYPде кке асырылды.

А. К. Иманбаев, С. Н. Ералина, Б. К. Сарсенбаев, Е. А. Адильбеков

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Курс анестезиологии и реаниматологии центра непрерывного образования Казахского национального медицинского университета им. С. Д Асфендиярова

Проведение анестезиологического пособия, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в современных условиях требует оперативной диагностики причин развития патологического состояния и динамической оценки выраженности функциональных и метаболиче-

ских расстройств в процессе интенсивной терапии в периоперационном периоде с использованием экспресс-методов функционального и и лабораторного контроля [1, 7].

Существует множество методик проведения инфузионно-трансфузионной терапии, подавляющее большинство из которых основывается на оценке кровопотери, но достоверно установлено, что не существует устойчивой коррелятивной взаимосвязи между объемом кровопотери и степенью активации и выраженности адаптационно-компенсаторных регулирующих [2, 3].

Анализ работ оставляет немало открытых вопросов, особенно относительно кислородного режима и соответствия доставки кислорода потребностям организма, т.к. в большинстве их них акцентируется внимание на сократительной функции миокарда, в частности, на оптимальном соответствии инотропного статуса уровням пред- и

постнагрузки [6]. Сведения о взаимосвязи кровотока и энергетического обмена фрагментарны и недостаточны [4, 5]. К тому же различного рода схемы лечения острой кровопотери ориентированы на объем кровопотери и основаны на статистически усредненных величинах, что неоднозначно сказывается на результате инфузионно-трансфузионной терапии в каждом конкретном случае. Комплексная динамическая оценка состояния системы кровообращения позволит выявить несостоятельность гемодинамической компенсации у этой категории больных еще в доклинической стадии.

В этой связи изучение изменений показателей центральной гемодинамики и кисло-родтранспортной функции кровообращения, разработка интегрированной инфузионно-трансфузи -онной программы, основанной на оценке истинного дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и кислородтранспортной эффективности кровообращения у больных с синдромом острой кровопотери в периоперационном периоде представляется весьма актуальным

Цель работы: разработать и обосновать методику проведения сбалансированной инфузи-онно-трансфузионной терапии, направленную на восстановление истинного дефицита ОЦК у больных с синдромом острой кровопотери в периопе-рационном периоде на основе комплексной динамической оценки патогенетических особенностей изменений показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранс-портной функции крови.

Задачи исследования: в клинических условиях выявить различие между объемом кровопо-тери и истинным дефицитом ОЦК у больных с синдромом острой кровопотери; сравнить эффективность интенсивной инфузионно-трансфузион-ной терапии, проводимой с учетом объема крово-потери и истинного дефицита ОЦК; разработать алгоритм оценки состояния системы кровообращения и проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии у больных с синдромом острой кровопотери.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведена оценка показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кис-лородтранспортной эффективности кровообращения у 122 пациенток гинекологического профиля, сопоставимых по возрасту, антропометрическим параметрам, характеру хирургической патологии, объему и продолжительности оперативных вмешательств, репрезентативной крово-потере и кровевосполнению в возрасте от 17 до 40 лет. В качестве контрольной группы рассматривали практически здоровых женщин без исходной кровопотери в возрасте от 20 до 35 лет с диагнозом киста яичника, оперированных в плановом порядке.

Периоперационный период разбили на 5 этапов: I этап - до операции; 2 этап - после индукции в наркоз и интубации; 3 этап - после опе-

рации; 4 этап - после восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания; 5 этап -в первые сутки после операции.

Во всех случаях оперативное вмешательство проводили в условиях тотальной внутривенной анестезии на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции.

В предоперационном обследовании экстренных больных при положительном решении вопроса об оперативном вмешательстве в условиях дефицита времени кроме общеклинических методов обследования проводили реографиче-ское исследование показателей центральной гемодинамики, ОЦК и кислородтранспортной эффективности кровообращения.

Комплексное измерение параметров центрального кровообращения проводили по методике биполярной интегральной реографии с помощью компьютерного реографа «РЕОСПЕКТР-3 (Россия, Москва).

Систематизируя показатели центральной гемодинамики, которые можно определить с помощью биполярной интегральной реографии, их расположили в следующей последовательности:

1. Показатель преднагрузки или нагрузки объемом - давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) (мм рт. ст.).

2. Показатели сократительной способности миокарда.

3. Ударный сердечный выброс (УСВ) (см3).

4. Сердечный выброс (СВ) (л/мин).

5. Ударный индекс (УИ) (мл/м2 ).

6. Сердечный индекс (СИ) (л/мин/м2).

7. Объемный поток крови (см3/с).

8. Показатель постнагрузки или нагрузки объемом - общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) (дин/с/см-5).

9. Показатели ОЦК

При этом сразу получаем величину ОЦК за стандартное время циркуляции, т.е. ОЦК50. На основании изучения показателя Р50 (соответствует 50% насыщения гемоглобина кислородом), а также сопоставления их с данными кислотно-щелочного состояния и РН для исключения дыхательного компонента и данных номограммы Тьюза-Харнонкура [8] определяется степень компенсации кислородтранспортной функции у каждого конкретного больного.

В дополнение к этому результат инфузи-онно-трансфузионной терапии в каждом конкретном случае оценивался отклонением уровня фактического системного транспорта кислорода (СТО2, мл/мин/м2) от критического. Расчет показателей системного транспорта кислорода проводился по формулам [9].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Согласно рекомендациям ВКНЦ РАМН, все больные были разделены на три группы по варианту центральной гемодинамики.

Ими явились нормоциркуляторный нормо-волемический, нормоциркуляторный гиповолеми-ческий и гипоциркуляторный гиповолемический варианты центральной гемодинамики.

I группу с нормоциркуляторным нормово-лемическим вариантом центральной гемодинамики составили больные без исходной кровопотери (22 человека) с доброкачественными образованиями яичников.

Во II группу с нормоциркуляторным гипо-волемическим вариантом центральной гемодинамики вошли больные (52 чел.) с исходной крово-потерей до 12-15% ОЦК (350-500 мл) с внематочной беременностью и апоплексией яичников.

III группу с гипоциркуляторным гиповоле-мическим вариантом центральной гемодинамики составили больные (25 чел.) с исходной кровопо-терей 25-35% от ОЦК и выше (1000 мл и более) с внематочной беременностью.

Для сравнения адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии была набрана IV группа больных с гипоциркуляторным гиповолемическим вариантом центральной гемодинамики (23 чел.) с исходной кровопотерей 2530% от общего объема крови, у которых коррекция волемического статуса осуществлялась на основе оценки дефицита ОЦК. Наиболее интересным будет сравнительный анализ III и IV групп. Исходный уровень гемоглобина не превышал 76,3±3,4 г/л, гематокрит 20,2±2,5 %.

Среди общеклинических показателей изменения коснулись величины ЧСС, значительно превышающей нормальный показатель, особенно в четвертой исследуемой группе (89,65±7,9 и 98,78±8,3 в мин соответственно) и ЦвД, которое в обоих случаях отрицательное, приравненное к нулю. Показатели среднего динамического артериального давления, сатурации кислорода в данном случае находятся в пределах допустимых величин и не дают достоверной информации об истинном положении системы кровообращения и кислородного режима организма и могут своим ложным «видимым» благополучием ввести в заблуждение врача.

Показатели волемического статуса, указывая на гиповолемическое состояние, выявили несоответствие между объемом кровопотери и истинным дефицитом ОЦК. При расчетном объеме циркулирующей крови, равном 3815,5±375,6 мл для III и 3645,56±340,5 для IV группы больных, объем кровопотери в 985±175,5 мл составил 24,69% от общего расчетного ОЦК для III группы и 23,58% от ОЦК для IV группы больных, тогда как истинный дефицит ОЦК, рассчитываемый по

предложенной нами методике, составил соответственно 38,33% (1462±146мл) и 42,13% (1535,3±150,2 мл) от общего ОЦК. Дефицит плазменного объема (ПО) составил 28,49% (652±65 мл) от должного в III и 25,49% (520,2±52,1 мл) в IV исследуемых группах, дефицит глобулярного объема (ГО) - 53,15% (810,1±81 мл) и 52,96% (814,74±81,5 мл) соответственно. При сопоставлении процентных соотношений объем кровопо-тери/ОЦК и дефицит ОЦК, полученная разница в 14,75% для III группы и 18,55% для IV четвертой группы составит в 1 случае 562,71±56,7 мл, а во втором случае - 676,14±67,2 мл.

Показатели центральной гемодинамики в этих группах больных на I этапе исследования проявляются резким снижением показателей, характеризующих сократительную способность миокарда, и определяют гипоциркуляторный вариант центральной гемодинамики. Это, в первую очередь, касается СИ - 2,07±0,16 и 2,52±0,28 л/мин/ м2, МСВ - 3,381±0,28 и 3,87±0,87 л/мин., затем показателя преднагрузки - ОПСС - 2227,25± 240,81 дин/с/см-5 в III и 1803,5±168,27 дин/с/см-5 в IV группе, и ОСВ - 127,32±18,51 и 190,8±16,45 мл/с соответственно. Эти изменения объясняются развившейся вследствие кровопотери гиповоле-мии, которая на фоне выраженного периферического сосудистого спазма и сниженного венозного возврата привела к перераспределению системного кровотока с развитием централизации кровообращения.

Изменения показателей кислотно-щелочного состояния определенно указывают на развившийся декомпенсированный метаболический ацидоз: рН=7,29±0,008, кривая диссоциации оксигемоглобина (КДО) смещена вправо, а точка Р50 не попадает в зону компенсации.

После проведения необходимых лечебных мероприятий на V этапе исследования в третьей исследуемой группе сохраняется гиповолемиче-ское состояние с истинным дефицитом ОЦК в 23,94% (2902,38±56,48 мл) в большей степени за счет глобулярного объема (ГО) - 40,33% и ПО -12,11% (910,53±65,34 мл).

В IV группе к концу исследования у больных регистрируется нормоволемический нормо-циркуляторный вариант центральной гемодинамики, о чем свидетельствуют показатели волеми-ческого статуса:

ОЦК50 - 3577,45±191,26 мл (расчетная норма - 3645,56±340,5 мл); ПО - 2106,86±167,45 мл (расчетная норма - 2040,5±204,5 мл); ГО -1268,45±64,38 мл (расчетная норма - 1405,6± 140,58 мл) и центральной гемодинамики. Броса-

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики в III и IV группах

Группы Этап ОПСС

3 группа (n-25) 5 1895,23±201,6 48,96±9,85 4,28±1,026 2,58±0,53

4 группа (n-23) 1118,3±186,37 88,7±2,8 7,12±0,63 5,1±0,13

ется в глаза существующая значительная разница между показателями гемодинамики в III и IV группах. Это касается практически всех показателей, характеризующих сократительную способность миокарда, продолжающего работать у больных III группы в условиях сохраняющейся сосудистой недостаточности.

Что касается показателей кислородтранспортной функции крови, то уже на IV этапе исследования точка Р50 в IV группе находилась в зоне компенсации (Р50= 26,5 ±0,245), тогда как в III группе сохраняется гиповолемический вариант с субкомпенсированным метаболическим ацидозом (Р50=27,6±0,315, рН=7,36±0,024).

Таким образом, результаты сравнительного анализа данных в III и IV группах показывают несостоятельность лечебных мероприятий интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, проводимых под контролем общеклинических показателей и рутинного определения объема кровопотери. Изменение показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной эффективности кровообращения и метаболические сдвиги в III группе наглядно показывают, что это не позволяет в должной мере оценить и возместить потери внутри- и вне сосудистой жидкости, обеспечить достаточный системный транспорт кислорода, заставляя организм функционировать с дополнительной нагрузкой в условиях кислородного голодания, тогда как результаты интенсивной инфузионно-трансфузион-ной терапии с учетом гемодинамических показателей, истинного дефицита ОЦК и его компонентов под контролем состояния кислородтранспортной функции крови позволяют добиться нормализации показателей центральной гемодинамики, во-лемического статуса и кислородного обмена в кратчайшие сроки с учетом современной концепции компонентного кровевосполнения.

ВЫВОДЫ

1. Исследование состояния центральной гемодинамики с помощью интегральной биполярной реографии в комплексе с оценкой волемиче-ского статуса и кислородтранспортной функции крови больных с синдромом острой кровопотери выявило разницу между объемом кровопотери и интенсивным дефицитом ОЦК, что позволило определить степень нарушений системного и периферического кровообращения.

2. Проведение инфузионно-трансфузион-ной терапии при синдроме острой кровопотери под контролем истинного дефицита ОЦК позво-

ляет добиться полноценного устранения дефицита циркулирующего гемоглобина и восстановления эффективного транспорта кислорода в организме больных в 1 сут. послеоперационного периода.

3. Разработан алгоритм оценки показателей центральной гемодинамики и волемического статуса на основе предложенной методики интегральной биполярной реографии с определением истинного дефицита ОЦК, позволяющий проводить интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию строго индивидуально и в кратчайшие сроки добиться нормализации кислородтранс-портной функции крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь в гинекологии /Э. К. Айламазян, И. Т. Рябцева. - НГМИ, 1996. - 171 с.

2. Алексеева Н. Н. Гемодинамика и окислительный метаболизм при тяжелой кровопотере и ее инфузионной терапии с применением антигипо-ксантов. - М., 2001. - 168 с.

3. Воробьев А. И. Острая кровопотеря и переливание крови. Анестезиология и реаниматология. Альтернативы переливанию крови в хирургии. - М., 1999. - С. 14 - 26.

4. Гемодинамическая регуляция у больных с кровопотерей при различных вариантах восполнения ОЦК /Е. Н. Клигуненко, О. В. Кравич, В. В. Фроленко, В. К. Кравич //Сб. тр. X Всерос. конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». - СПб, 2003. - С. 103 - 104.

5. Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфу-зия. Принципы бескровной хирургии. - Петрозаводск: Петр. ГУ, 1999. - 215 с.

6. Комплексная оценка параметров центральной гемодинамики, водных секторов и вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании крупных суставов у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией /Н. И. Аржако-ва, С. В. Бессонов, В. А. Новосельцева, А. С. Рябцева //Сб. тр. X Всерос. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». -СПб., 2003. - С. 21 - 23.

7. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб.: Человек, 2000. - 200 с.

8. Малышев В. Н. Номограмма Тьюза-Харнонкура //Вестн. интенсивной терапии. - М., 2000. - №3. - С. 132 - 133.

9. Усенко Л. В. Интенсивная терапия при кровопотери //Здоровье. - Киев. - 1990. - 209 с.

A. K. Imanbayev, S.H. Yeralina, B. K. Sarsenbayev, Y. A. Adilbekov

THE MAIN CHANGES OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN SINDROME OF ACUTE HEMORRHAGE AT GYNECOLOGICAL PATIENTS

The article is dedicated to study of rates changes of central hemodynamics and oxygen transport function of blood circulation, making out integrated infusion - transfusion programme based on estimation of real deficit of circulating blood volume and oxygen transport efficacy of blood circulation at patients with syndrome of acute hemorrhage in perioperative period.

А. К. Иманбаев, С. Н. Ералина, Б. К. Сэрсенбаев, Е. А. ддшбеков

ГИНЕКОЛОГИЯЛЬЩ НАУКАСТАРДАРЫ 0ТК1Р КАН ЖОРАЛТУ СИНДРОМЫ ЖАРДАЙЛАРЫНДА ОРТАЛЫК ГЕМОДИНАМИКАНЫЦ НЕГ1ЗГ1 0ЗГЕР1СТЕР1

Макала орталык гемодинамиканыч жэне кан айналымыныч кислоротранспорлы функциясыныч кврсеткiштерiн зерттеуге, интегрленген инфузиялык-трансфузиялык бардарламаны эзiрлеуге арналран, ол наукастардыч операция алдындары вткiр кан жоралту синдромы кезеч^де кан айналымы квлемi тапшылырын жэне кан айналымыныч кислородтасымалдау тиiмдiлiгiн баралаура негiзделген.

Р. Х. Бегайдарова, Г. Ж. Байгутанова, Б. Н. Жараспаева, Д. К. Мукашева, Р. Б. Жумагулова

О СОСТОЯНИИ ВАКЦИНОУПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН И КАРАГАНДИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Департамент Комитета Госсанэпиднадзора по Карагандинской области

Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты от инфекционных болезней. Сейчас необходимо особенно подчеркнуть роль превентивных мероприятий в предотвращении инфекционных заболеваний у детей. Вопросам вакцинопрофилактики были посвящены ряд симпозиумов, где обсуждены национальные календари прививок.

Иммунопрофилактика является одним из важнейших профилактических мероприятий по сохранению здоровья населения, снижению заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. Ежегодно против инфекционных заболеваний прививаются около 5 млн. человек. Государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, а в случае завоза извне - на локализацию и ликвидацию инфекционных заболеваний [1, 2].

Целью настоящей работы является анализ вакцинопрофилактики, проводимой в Республике Казахстан и Карагандинской области, а также в рамках ЕНИ, информированность населения о безопасности вакцинации, работа с труднодоступным контингентом, привлечение власти к вопросам иммунопрофилактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии со статьей 156 главы 24 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа в системе здравоохранения» № 193-^ ЗРК от 18 сентября 2009 г. физические лица обязаны получать профилактические прививки против инфекционных и паразитарных заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Перечень заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, порядок, сроки их проведения и группы населения, подлежащие плановой вакцинации, определены Постановлением Правительства РК № 2295 от 30.12.2009 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проводимая плановая иммунизация населения с 70 гг. ХХ века позволила ликвидировать натуральную оспу на планете, об этом объявила в 1980 г. Ассамблея ВОЗ (у лиц старшего поколения остались два линейных рубца от прививки на правом плече против натуральной оспы).

В 2002 г. Европейский регион ВОЗ объявил о ликвидации полиомиелита в нашей стране, Казахстан сертифицирован ВОЗ как страна, свободная от полиомиелита (с 1995 г. в стране отсутствует заболеваемость полиомиелитом). Благодаря высокому уровню охвата прививками детей заболеваемость и смертность управляемыми инфекциями по сравнению с допрививочным периодом значительно снижена: за последние 10 лет заболеваемость вирусным гепатитом В среди населения снижена в 4 раза, а среди детей, которые прививаются против данной инфекции - в 52 раза; эпидемическим паротитом - в 13 раз, а с введением второй прививки в 2002 г. заболеваемость паротитом снизилась в 37 раз. Поддерживается стабильно низкий уровень заболеваемости коклюшем с тенденцией дальнейшего снижения (показатель заболеваемости составил в 2008 г. - 0,29, в 2009 г. - 0,25); единичные случаи столбняка (в 2009 г. зарегистрировано 3 случая, показатель заболеваемости 0,02 на 100 тыс. населения). Однако низкий уровень охвата иммунизацией против дифтерии в середине 90 гг. (период перестройки), многочисленные отказы от прививок, низкий охват прививками взрослого населения могут привести к накоплению восприимчивых к инфекции лиц и вызвать крупные вспышки. Такая вспышка произошла в Республике Казахстан в 1995 г., когда дифтерией заболели 1 005 человек, из которых 66 умерли. Для купирования вспышки дифтерии в 1995-1996 годах в Республике Казахстан была проведена массовая иммунизация населения в возрасте от 30 до 60 лет и привито около 10 млн. человек. Данные представлены на рис. 1.

Подчеркивая значимость иммунизации, нельзя не назвать и такое инфекционное заболевание как корь. В многолетней динамике заболеваемости корью с 1980 по 2009 г. четко выражена тенденция к снижению, она связана с профилактическими и противоэпидемическими мерами. Вакцинация против кори одной дозой живой вакциной в республике введена в 1967 г., вторая вакцинация была внедрена в 90 гг. С 2002 г. в республике внедрена интегрированная программа, предусматривающая элиминацию кори/