Способ профилактики геморрагических осложнений витреоретинальной хирургии
METHOD FOR PREVENTING HEMORRHAGIC COMPLICATIONS OF VITREORETINAL SURGERY

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики интраоперационных и послеоперационных геморрагических осложнений витреоретинальной хирургии.
Одними из осложнений витрэктомии, наблюдаемыми при удалении пролиферативной ткани с поверхности сетчатки являются геморрагические осложнения. Кровоизлияния приводят к возникновению гифем, гемофтальмов, эпиретинальных и субретинальных сгустков крови, что может вызвать механическую блокаду угла передней камеры и зрачка, нарушение гидродинамики внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления (ВГД). Наличие крови в витреальной полости снижает визуализацию элементов глазного дна, что увеличивает риск развития ятрогенных повреждений (В.Д. Захаров. Витреоретинальная хирургия. М. - 2003 г. С. 157-158). На данный момент известны различные способы интраоперационной остановки кровотечения: использование диатермокоагуляции сосудов, управляемая гипотония, повышение давления в ирригационной системе и др. Однако применение данных способов не всегда эффективно и не всегда безопасно. Невозможно использовать диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов из диска зрительного нерва, в связи с высоким риском повреждения нервной ткани. Снижение артериального давления небезопасно для пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Повышение давления в ирригационной системе дает временный эффект.
Ближайшим аналогом является способ профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Для профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии проводят выполнение стандартной 3-портовой витрэктомии, с удалением стекловидного тела, швартэктомией, мембранэктомией, мобилизацией сетчатки с расправлением ее посредством введения перфторорганического соединения (ПФОС); ограничение краев и разрывов сетчатки с проведением эндолазерной коагуляции сетчатки; замену ПФОС на силиконовое масло 5700 сСт. В процессе предоперационной подготовки во флакон с солевым сбалансированным раствором BSS, подключенный к ирригационной системе, добавляют 5 мл раствора, содержащего 250 мг транексамовой кислоты, за счет которой при автоматическом поступлении раствора в витреальную полость внутри нее осуществляется гемостаз кровоизлияний в ходе оперативного вмешательства (Патент РФ на изобретение №2703707).
Однако использование транексамовой кислоты возможно не во всех случаях. Противопоказано ее введение при хронической почечной недостаточности (ХПН) тяжелой степени, гиперчувствительности к компонентам препарата и т.д. Учитывая, что большая часть пациентов с геморрагическими осложнениями приходится на больных сахарным диабетом, страдающих ХПН, введение транексамовой кислоты становится невозможным. Так же нет данных об отсутствии токсического воздействия на сетчатку и о безопасном ее введении в витреальную полость.
Задачей изобретения является разработка способа профилактики геморрагических осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является интраоперационное прекращение кровотечения, в результате которого снижается риск развития геморрагических осложнений, что в конечном итоге приводит к повышению остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики геморрагических осложнений витреоретинальной хирургии, включающем выполнение стандартной 3-портовой витрэктомии с удалением стекловидного тела, швартэктомией, мембранэктомией, мобилизацией сетчатки, эндолазерной коагуляции сетчатки, согласно изобретению, в ходе операции при появлении кровоточащих сосудов поднимают давление в ирригационной системе до 40-90 мм рт.ст., после достижения временного гемостаза давление снижают до первоначальных значений, далее проводят замену жидкости на воздух и на каждую область кровотечения наносят 1-2 капли богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП).
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Увеличение давления в ирригационной системе позволяет временно остановить кровотечение из сосудов сетчатки, что дает возможность проводить операцию в условиях хорошего видения. Нанесение БоТП на область кровотечения приводит к формированию сгустка над кровоточащим сосудом, что приводит к остановке кровоизлияния, а в конечном итоге - к профилактике геморрагических осложнений.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют стандартную 3-портовую витрэктомию, удаляют стекловидное тело вместе с гиалоидной мембраной, проводят аккуратное иссечение фиброглиальной ткани, удаление эпиретинальных мембран. При необходимости применяют бимануальную технику. При наличии разрывов на отслоенной сетчатке для ее расправления и дренирования субретинальной жидкости применяют ПФОС, с последующим его удалением. Во время выполнения операции при появлении кровоточащих сосудов сетчатки поднимают давление в ирригационной системе до 40-90 мм рт.ст. Таким образом достигается временный гемостаз. После снятия всех тракционных воздействий на сетчатку и ее мобилизации проводят замену жидкости на воздух. Давление в ирригационной системе снижают до первоначальных значений, которое составляет 30 мм рт.ст. Далее на каждую область кровотечения наносят по 1-2 капли БоТП. На последнем этапе проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки, мощностью 120-150 мВт, длительностью импульса 100 мс, в количестве 80-900 коагулятов. Операцию завершают на воздухе, газовоздушной смеси или с введением силиконового масла.
Способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Ш., 28 лет, обратилась с жалобами на низкое зрение правого глаза. Диагностированы OD - Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, осложненная катаракта. OS - Пролиферативная диабетическая, гемофтальм, осложненная катаракта.
Зрительные функции при поступлении:
- Vis OD - pr.l.certae; Vis OS 0.04 sph (-) 1,5=0,1.
Пациенту выполнена: OD - комбинированная операция ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в сочетании с микроинвазивной субтотальной витрэктомией, швартэктомией, удалением эпиретинальных мембран. В процессе удаления пролиферативной ткани с поверхности сетчатки и с диска зрительного нерва обнажились два кровоточащих сосуда. Давление в ирригационной системе подняли с 30 мм рт.ст до 40 мм рт.ст. После чего кровотечение из одного сосуда прекратилось. Далее давление повысили до 50 мм рт.ст., а затем до 60 мм рт.ст., это способствовало временной остановке кровотечение из другого сосуда. В полость глаза ввели ПФОС для расправления сетчатки. Далее произвели замену жидкости на воздух, удалили субретинальную жидкость из ранее выявленного разрыва сетчатки. Затем давление в ирригационной системе снизили до первоначальных 30 мм рт.ст. ПФОС полностью удалили из глаза. На области кровотечений нанесли по 1 капле БоТП. Выполнили эндолазеркоагуляцию сетчатки в количестве 900 коагулятов, мощностью 120 мВт. Операцию завершили введением силиконового масла 5700 сСт.
Зрительные функции при выписке:
Vis OD - 0,02 н/к.
В послеоперационном периоде экссудативно-воспалительная реакция не наблюдалась, преретинальных кровоизлияний не выявлено. Зрительные функции через 1 мес:
Vis OD-0,1 н/к.
Витреальная полость заполнена силиконовым маслом, свежих кровоизлияний не выявлено, сетчатка прилежит на всем протяжении.
Пример 2. Пациент П., 33 года, обратился с жалобами на низкое зрение левого глаза. Диагностированы OD - Болезнь Илза, частичный гемофтальм, частичная осложненная катаракта. OS - Болезнь Илза, пролиферативная форма, локальная тракционная отслойка сетчатки, частичная осложненная катаракта. В анамнезе на оба глаза проводилась лазеркоагуляция сетчатки. Зрительные функции при поступлении:
- Vis OD - 0,1 cyl (-)1,5 ах 177 = 0,3; Vis OS 0.02 н/к.
Пациенту выполнена: OS - микроинвазивная субтотальная витрэктомия, с удалением фиброглиальной ткани. В процессе удаления пролиферативной ткани вдоль верхней сосудистой аркады обнажился крупный ствол сосуда. Давление в ирригационной системе подняли с 30 мм рт.ст до 40 мм рт.ст., далее давление постепенно подняли до 90 мм рт.ст. (до достижения временного гемостаза). После удаления пролиферативной ткани произвели замену жидкости на воздух, давление в ирригационной системе снизили до первоначальных 30 мм рт.ст. На область кровоточащего сосуда нанесли 2 капли БоТП. Выполнили дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки в количестве 80 коагулятов, мощностью 130 мВт.Операцию завершили введением газо-воздушной смеси. Зрительные функции при выписке:
Vis OS - движение руки у лица (снижение зрения связано с нахождением газовоздушной смеси в витреальной полости).
В послеоперационном периоде экссудативно-воспалительная реакция не наблюдалась.
Зрительные функции через 1 мес:
Vis OS - 0,4 sph (-)0,75 = 0,6.
Витреальная полость заполнена внутриглазной жидкостью, свежих кровоизлияний не выявлено, сетчатка прилежит на всем протяжении.
Пример 3. Пациент М., 69 лет, обратился с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Диагностированы OU - Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, артифакия.
Зрительные функции при поступлении:
- Vis OD - движение руки у лица; Vis OS - pr.l.certae.
Пациенту выполнена: OS - микроинвазивная субтотальная витрэктомия, швартэктомия. В процессе удаления пролиферативной ткани с поверхности сетчатки и с диска зрительного нерва обнажились три кровоточащих сосуда. Давление в ирригационной системе с 30 мм рт.ст. подняли до 40 мм рт.ст., после чего был достигнут временный гемостаз. Далее произвели замену жидкости на воздух, давление в ирригационной системе снизили до 30 мм рт.ст. На области кровотечений нанесли по 1 капле БоТП. Выполнили эндолазеркоагуляцию сетчатки в количестве 430 коагулятов, мощностью 150 мВт. Операцию завершили на воздухе. Зрительные функции при выписке:
Vis OS - 0,02 н/к (снижение зрения связано с нахождением воздушной смеси в витреальной полости).
В послеоперационном периоде экссудативно-воспалительная реакция не наблюдалась, преретинальных кровоизлияний не выявлено.
Зрительные функции через 1 мес:
Vis OS - 0,2 н/к.
Витреальная полость заполнена внутриглазной жидкостью, свежих кровоизлияний не выявлено, сетчатка прилежит на всем протяжении. По предложенному способу пролечено 10 больных, 10 глаз. Во всех случаях в послеоперационном периоде отсутствовали геморрагические осложнения.