СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF RESTORING OBTURATIVE APPARATUS OF RECTUM

Изобретение относится к области медицины, в частности к коррекции патологии тазового дна, обусловленной врожденной недостаточностью или повреждением мышечных структур запирательного аппарата.
Известен способ обеспечения кишечного держания, включающий установку в охват кишки имплантата, выполненного в виде продольно-разрезанной пористо-проницаемой цилиндрической втулки из сверхэластичного никелида титана (Пат. заявка №99124445, кл. A61F 5/00, 1999 г.).
Недостатком данного способа является его ограниченные возможности, обусловленные тем, что используемые средства не обеспечивают эффективное держание подобно естественному.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления запирательного аппарата прямой кишки, включающий введение трансплантанта в параанальную область (Пат. РФ №2194457, кл. A61B 17/00, 20.12.2002)
Данный способ включает установку в охват кишки имплантата, выполненного из сверхэластичного никелида титана, в виде цилиндрической слоистой втулки. При этом на кишке низводимой в промежность и фиксируемой к промонториуму формируют аноректальный и ректосигмоидный изгибы и устанавливают в них каскадно три имплантата.
Недостатком этого способа является повышенная травматичность, обусловленная проведением хирургической операции в области нервного аппарата прямой кишки с высокой вероятностью ее повреждения. Кроме того, возможность отторжения введенного инородного тела, что вызовет ряд послеоперационных осложнений.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание простого в исполнении, малотравматичного способа, обеспечивающего восстановление запирательного аппарата прямой кишки, подобно естественному, что создаст удовлетворительное социально-психологическое состояние пациента, повысит комфортность его жизни.
Для решения этой задачи в способе восстановления запирательного аппарата прямой кишки, включающем введение трансплантата в параанальную область, предложено в качестве трансплантата использовать клеточную массу аутологичного костномозгового пунктата, которую нужно неоднократно вводить в виде инъекций в мягкие ткани параанальной области вокруг прямой кишки, затем после каждого введения воздействовать на эту область двуполярным симметричным флюктуирующим током, причем один электрод располагать на поясничном отделе позвоночника, а второй - в области ануса, силу тока постепенно повышать до 5-10 мА до появления видимого сокращения мышц. При этом курс лечения должен состоять из 10 ежедневных процедур.
Механизм действия клеточного аутотрансплантата связан с известной способностью стволовых, мезенхимальных и других незрелых клеток проявлять пролиферативную активность в направлении поврежденной ткани или ткани, востребованной организмом (в данном случае поперечно-полосатой мышцы анального сфинктера).
При пересадке стволовых клеток необходимо подключить внешнее воздействие для формирования системы обратной связи.
Поскольку мышечные клетки развиваются взаимосвязано с нервно-рецепторным аппаратом, становление их функциональных связей с ЦНС происходит под внешним влиянием электрической импульсации при работе мышечной ткани. В связи с этим дальнейшим необходимым условием развития сфинктера и восстановления его функции является электростимуляция анальной области. Учитывая, что у каждого пациента частота импульсов строго индивидуальна, предложено осуществлять воздействие двуполярным симметричным флюктуирующим током, представляющим собой хаотично меняющиеся электрические импульсы, что возможно приведет к резонансу индивидуальной частоты пациента и ускорит формирование мышечной ткани из стволовых клеток.
Способ реализуется следующим образом.
После поступления больного в стационар его обследуют с помощью диагностического аппарата «Хронос» и определяют зоны функциональных нарушений. Кроме того, определяют показатели кровотока и содержание кислорода в крови с помощью лазерной спектрофотометрии. При выявлении патологии мышечных структур запитательного аппарата осуществляют лечение предложенным способом. Для чего у больного осуществляют забор костного мозга путем костномозговой пункции в область гребня подвздошной кости. Количество отобранного пунктата составляет 40-60 мл. Отобранный костный пунктат центрифугируют для отделения клеточной массы от сыворотки. Затем производят аутотрансплантацию клеточной массы путем подкожной инфильтрации в мягкие ткани параанальной области вокруг прямой кишки. Количество клеточной массы, предназначенной для трансплантации, должно быть в пределах от 10-50 мл в зависимости от возраста пациента. Причем введение клеточной массы осуществляют в 2-6 приемов с перерывом. Затем после каждого введения клеточной массы на область поражения осуществляют воздействие двуполярным симметричным флюктуирующим током с одинаковой частотой и амплитудой. При этом один электрод располагают на поясничном отделе позвоночника, второй - в области ануса. Силу тока постепенно повышают до 5-10 мА до появления видимого сокращения мышц. Продолжительность процедуры 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур. Первые результаты обычно появляются через 2-4 недели. При этом пациент отмечает появление определенной чувствительности в области ануса, повышение его тонуса. Уменьшается каломазание. Затем появляются несуществующие ранее слабые позывы на дефекацию и возможность задержать дефекацию на короткое время. Эти признаки начала работы мышечного аппарата анальной области постепенно нарастают. При этом на электромиографии регистрируется увеличение фоновой активности мышцы в 1,5-2,5 раза. Отчетливо увеличивается произвольная мышечная активность у пациентов в различной степени.
Конкретные примеры способа
Пример 1
Больной Мурашов И., 16 лет, ист. Болезни №18878.
Рожден с ВПР с высокой атрезией ануса и прямой кишки, по поводу чего в первые сутки жизни наложена транзверзостома. Впоследствии исчез из поля зрения на 12 лет - амбулаторно не наблюдался, госпитализаций не было. В 2004 выполнена брюшно-промежностная и заднесагиттальная аноректопластика по Пенья. В послеоперационном периоде произошло стенозирование неоануса. В 2005 г. госпитализировался для проведения бужирования (буж до 16-17) на фоне слабой работы мышц ануса. Поступил в плановом порядке с диагнозом несостоятельности ануса (зияние ануса, постоянное каломазание).
При миографии выявлено: выраженное снижение фоновой и произвольной биоэлектрической активности анального сфинктера, рефлекторная активность сфинктера резко снижена. Рефлексодиагностика: отмечается венозный застой в анальной области, снижение электровозбудимости в мышцах сакральной зоны, их частичное соединительно-тканное перерождение.
Ребенку проводили лечение предложенным способом, при этом клеточную массу аутологичного костномозгового пунктата дважды с перерывом в 2 дня вводили в виде инъекций в мягкие ткани параанальной области вокруг прямой кишки, затем после каждого введения воздействовали на эту область двуполярным симметричным флюктуирующим током. Один электрод располагали на поясничном отделе позвоночника, а второй - в области ануса, силу тока постепенно повышали до 5-10 мА до появления видимого сокращения мышц. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур.
На фоне проводимой комплексной терапии Per rectum: анус не зияет, появились слабые произвольные сокращения мышц ануса, способен кратковременно удерживать жидкость в ампуле прямой кишки. По данным контрольных миографических исследований фоновая и произвольная биоэлектрическая активность мышц ануса увеличилась (фоновая с 6,63 мкВ до 7,10 мкВ, произвольная с 27, 8 мкВ до 34, 6 мкВ).
Пример 2
Больная Зырянова А, 10 лет, №2851, №18878 рождена с ВПР: атрезией ануса и прямой кишки с ректовестибулярным свищом. В возрасте 4х лет под прикрытием сигмостомы ребенку выполнена аноректопластика по Риццоли. Впоследствии - постоянное каломазание. Девочке провели лечение предложенным способом. При этом клеточную массу аутологичного костномозгового пунктата трижды с перерывом в два дня вводили в виде инъекций в мягкие ткани параанальной области вокруг прямой кишки, затем после каждого введения воздействовали на эту область двуполярным симметричным флюктуирующим током. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Больная также получала комплексную миостимулирующую терапию.
На этом фоне запирательная активность анального аппарата улучшилась, о чем свидетельствуют уменьшение степени каломазания и ЭМГ исследования: фоновая ср. - 11,23 мкВ, после 13,27 мкВ, произвольная ср. - 26,18 мкВ, после 30,33.
Пример 3
Больной Перводчук Д., 3 года, №16193 рожден с множественными пороками развития: атрезия ануса и прямой кишки, атрезия пищевода, мультикистоз правой почки, обструктивный мегауретер левой почки. В первые сутки жизни выполнена пластика пищевода, колостомия, в возрасте 2 лет перенес аноректопластику и антирефлюксную операцию. Впоследствии - стенозирование неоануса, недержание кала. Проведено лечение указанным способом. При этом клеточную массу аутологичного костномозгового пунктата трижды вводили в виде инъекций в мягкие ткани параанальной области вокруг прямой кишки, затем после каждого введения воздействовали на эту область двуполярным симметричным флюктуирующим током. На этом фоне клиническое улучшение. ЭМГ: фоновая средняя - 16,19 мкВ, после 18,7 мкВ, произвольная биоэлектрическая активность не оценена ввиду возраста ребенка.
Использование данного способа в короткие сроки обеспечит восстановление запирательного аппарата прямой кишки подобно естественному, что повысит комфортность жизни пациента.