Способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника
METHOD FOR LAPAROSCOPIC TREATMENT OF EXTENDED POSTRADIATION STRICTURES AND OBLITERATION OF THE LOWER ONE-THIRD OF URETER

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть применимо при лапароскопическом лечении протяженных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника у пациентов с его постлучевым поражением.
Хирургическое лечение обструкции мочевых путей (МП) остается до настоящего времени сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н. и соавт.2014; Яровой С.Ю., 2016). Хотя стриктуры и облитерации мочеточников зачастую проявляются одинаковыми симптомами, они имеют различную локализацию и различное происхождение, поэтому для каждого отдела мочеточника при его поражении разработаны различные виды оперативных вмешательств.
Обструкция мочеточника, возникающая как отдаленное осложнение лучевой терапии органов малого таза, считается одной из самых сложных патологий для хирургического лечения у пациентов с данным заболеванием. Основную часть этих больных составляют лица, которым проводилось облучение по поводу рака мочевого пузыря, шейки или тела матки (Elliott S. P., Bahaa S., 2011). Само применение лучевой энергии ухудшает васкуляризацию подвергаемых воздействию тканей и их способность к регенерации, что делает бесперспективным консервативное лечение данного заболевания.
В настоящее время не существует стандартных методик хирургического лечения постлучевой обструкции мочеточника (Поляков Н.В., 2016).
Известно, что хирургическое лечение протяженных облитераций нижней трети мочеточника с применением собственных МП является наиболее предпочтительным вариантом восстановления его проходимости. Однако возможности таких операций значительно ограничены ввиду дефицита ткани МП (Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017). Так, наложение урете-роцистоанастомоза доступно при стриктурах/облитерациях небольшой протяженности (до 5 см); операция psoas-hitch, которая подразумевает мобилизацию мочевого пузыря и его фиксацию к поясничной мышце, позволяет заместить до 10 см дефекта МП, но требует выделения мышцы и практически всей боковой стенки мочевого пузыря, а также имеет ряд осложнений. Операция Боари делает возможным восстановить длину мочеточника до 15 см, однако сама техника операции подразумевает значительное снижение объема мочевого пузыря, и также имеет высокий процент осложнений (Manassero F.F. Et al., 2012).
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в том числе и электролитных, что является неприемлемым для пациентов с хронической болезнью почек; обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической техники (Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017). Также, наличие постлучевого энтерита (Fallon В., Gaynor-Drupnick D. Μ., 2004), является противопоказанием к данной операции.
Трансплантатом выбора в таких случаях может быть использование слизистой щеки. Уретеропластика буккальным трансплантатом хорошо подходит для реконструкции мочеточника, так как она обеспечивает минимальное нарушение кровоснабжения этого органа и делает возможным наложение анастомоза без натяжения. Метод является эффективным у пациентов с протяженными стриктурами мочеточника (Lee Ζ. et al. 2018).
В настоящее время в урологии широко применяется малоинвазивный лапароскопический хирургический доступ. Методика лапароскопии обеспечивает минимализацию хирургического доступа, однако создает объективные трудности при наложении мочеточникового-пузырного анастомоза в данной области, особенно при повторных операциях. В этом случае оптимальным вариантом является выполнение части операции вне брюшной полости.
Впервые в мире экстракорпоральную обработку мочеточника при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) описал в 2009 г. Nadu A. et al (Nadu Α., Мог Υ., Ramon J. Direct extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty: a novel technique. BJU Int 2009; 103(6):844-847). Разработанный ими способ хирургического лечения заключался в том, что после лапароскопического отсечения мочеточника от лоханки, последний извлекался экстракорпорально через порт в подвздошной области, затем выполнялось удаление стенозированного участка мочеточника с последующей спатуляцией его латеральной поверхности и антеградным проведением в него катетера-стента. В дальнейшем мочеточник лапароскопически погружался в брюшную полость для осуществления пиелоуретерального анастомоза.
Однако эта техника не использовалась авторами при стриктурах и облитерациях нижней трети мочеточника и применялась только при минимальной длине его сужения.
Также известен способ лапароскопической пластики ЛМС (Kocherov S. et al. Extracorporeal Ureteric Stenting for Pediatric Laparoscopic Pyeloplasty. European Journal of Pediatric Surgery, 2014), включающий в себя экстракорпоральное иссечение рубцово-измененных тканей мочеточника, спатуляцию его латеральной поверхности, антеградное проведение катетерастента и наложение провизорного шва на нижний угол анастомоза.
Недостатками данного способа является то, что он использовался в педиатрической практике и только при стриктурах ЛМС у пациентов без предыдущих операций на мочеточнике.
Известен способ лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника с использованием аутотрансплантата из слизистой щеки (Патент РФ 2712863 от 31.01.2020), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, отличающийся тем, что образовавшийся дефект тазового отдела мочеточника замещают подшитым к боковой стенке мочевого пузыря аутотрансплантатом из слизистой щеки.
Недостатками данного способа являются невозможность его использования при полной непроходимости мочеточника - его облитерации, так как в данном способе применялось просто вшивание буккального трансплантата методом формирования заплаты. Также при данном способе не применялся малоинвазивный лапароскопический метод.
Известен способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом (Патент РФ №2695570, от 24.07.2019), отличающийся тем, что обрабатывают операционное поле раствором иодопирона ниже пупка по срединной линии, создают карбоксиперитонеум, проводят оптический порт №10, устанавливают манипуляционные порты медиальнее подвздошной ости справа и слева и в околопупочной области, проводят мобилизацию 5 см средней трети мочеточника и нижней трети мочеточника до уровня впадения его в мочевой пузырь, накладывают провизорный шов-держалку на переднюю поверхность мочеточника с последующим отсечением мочеточника, затем проводят дополнительную мобилизацию задней и боковой стенок мочевого пузыря со стороны операции, извлекают мочеточник наружу за шов-держалку через зону установки порта медиальнее подвздошной ости со стороны операции, порт предварительно извлекают, выполняют спатуляцию мочеточника по передней поверхности, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхние мочевые пути устанавливают катетер-стент 8 Ch, проксимальный завиток стента формируют в зоне спатуляции, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, восстанавливают удаленный порт и карбоксиперитонеум, формируют нижнюю точку анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником посредством провизорного шва викрил 4-0, погружают дистальный завиток стента в мочевой пузырь, формируют уретероцистоанастомоз одиночными швами викрил 5-0, проверяют герметичность анастомоза, устанавливают дренаж в малый таз через порт в подвздошной области со стороны операции, удаляют порт под видеоэндоскопическим контролем, проводят разрешение карбоксиперитонеума, наносят швы на кожу и асептические наклейки. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выполнении спатуляции мочеточника по передней поверхности дополнительно выполняют отсечение рубцово-измененных тканей.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками способа-прототипа являются:
1. Невозможность его применения при протяженных стриктурах/облитерациях.
2. Полное выделение мочеточника является нецелесообразным при его облитерациях.
3. Травматичная мобилизация задней и боковой стенок мочевого пузыря.
4. Отсутствие методики формирования нового устья, что повышает риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и прогрессирующей гибели почки.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях нижней трети мочеточника у пациентов с постлучевыми протяженными стриктурами и облитерациями мочеточника.
Данная задача решается тем, что лапароскопически выполняют выделение мочеточника и его отсечение по границе стриктуры или облитерации в пределах здоровой ткани, производят мобилизацию мочеточника проксимально на 7-10 см в зависимости от толщины мышечного слоя и жировой клетчатки, выполняют разрез стенки мочевого пузыря для формирования анастомоза без натяжения, подтягивая мочеточниковый катетер из мочевого пузыря измеряют протяженность дефекта мочевых путей, затем извлекают мочеточник наружу через лапароскопический порт и выполняют спатуляцию мочеточника по переднемедиальной поверхности протяженностью 1 см; фиксируют предварительно заготовленный буккальный трансплантат необходимого размера на всем протяжении проксимального края мочеточника непрерывным швом монокри-лом 4/0, устанавливают стент внутреннего дренирования №7 Ch и буккальный трансплантат ушивают над стентом непрерывным наружным монокрило-вым швом 4/0, не доходя 1 см до его дистального края; на свободный край буккального трансплантата накладывают нить монокрила 4/0 и завязывают узел, после чего буккальный трансплантат с мочеточником погружают через лапароскопический порт в брюшную полость, в стенке мочевого пузыря формируют межмышечный тоннель в дистальном направлении, вскрывают слизистую и, подтягивая за нить, буккальный трансплантат проводят через тоннель, подшивают его края к краям слизистой мочевого пузыря одиночными узловыми швами викрилом 4/0, дефект стенки мочевого пузыря ушивают поперечно к разрезу непрерывным монокриловым 4/0 швом, затем выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной 3 см и располагают лоскут сальника без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом имплантации его в мочевой пузырь, после чего фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными монокриловыми швами 4/0 к буккальному трансплантату и стенке мочевого пузыря, в брюшную полость устанавливают дренаж, троакары удаляют под видеоэндоскопическим контролем, производят десуффляцию углекислого газа, на кожу накладывают швы и асептические повязки.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с постлучевыми протяженными стриктурами и облитерациями мочеточников.
Данный результат достигается за счет минимального выделения стенки мочевого пузыря, исключения травматичной мобилизации соседних органов из постлучевых конгломератов и восстановления пораженной части мочеточника с помощью транспланта из слизистой ротовой полости.
Использование слизистой щеки в качестве заместительного трансплантата позволяет избежать излишней мобилизации мочеточника, почки и мочевого пузыря и, таким образом, снизить объем оперативного вмешательства, его продолжительность и интраоперационную кровопотерю.
Получена возможность восстановления протяженности всей нижней трети мочеточника за счет полного замещения дефекта мочеточника с использованием буккального трансплантанта. Дополнительная васкуляризация буккального трансплантата осуществляется фиксацией к нему и стенке мочевого пузыря пряди сальника. Установка стента внутреннего дренирования №7 и ушивание буккального трансплантата (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, обеспечивает полную герметичность анастомоза. Формирование нового устья позволяет снизить риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и нарушения функции почки.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняют цистоскопию и ретроградную уретеропиелографию, устанавливают мочеточниковый катетер и балонный катетер Фолея в стерильных условиях. Переводят пациента в положение на спине, пораженную сторону приподнимают под углом 45 градусов. Создают карбоксиперитонеум. Расположение портов: оптический порт 5 мм устанавливают в околопупочной области, манипуляционные порты устанавливаются: первый (размером 5 мм) - по среднеключичной линии на стороне поражения, второй (5 мм) и третий (10 мм) - в противоположной подвздошной области латеральнее прямой мышцы живота. Внутрибрюшинно выделяют мочеточник, начиная от его средней трети, тупым и острым путем отделяют его от окружающих тканей, отсекают на границе облитерации, мочеточник дополнительно мобилизируют до его свободной длины 7-10 см. Мочевой пузырь раздувают физиологическим раствором до 200 мл, минимально выделяют его верхне-боковую стенку на пораженной стороне, выполняют поперечный разрез стенки мочевого пузыря, необходимый для формирования анастомоза без натяжения длиной 3 см, мочеточниковый катетер проводят из мочевого пузыря к свободному концу мочеточника, таким образом определяя длину дефекта мочеточника.
Второй бригадой хирургов по общепринятым правилам выполняется забор буккального трансплантата соответствующего размера и шириной не менее 2 см.
Выполняют десуффляцию, мочеточник извлекают наружу через лапароскопический порт, выполняют спатуляцию мочеточника по его переднемеди-альной поверхности протяженностью 1 см.
Затем буккальный трансплантат на всем протяжении проксимального края мочеточника фиксируют непрерывным швом монокрилом 4/0, в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования №7 Ch, буккальный трансплантат ушивают над стентом до его дистального завитка непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до его дистального края.
На свободный край буккального трансплантата накладывают нить монокрила 4/0, завязывают узел, выполняют инсуффляцию углекислого газа, буккальный трансплантат с мочеточником погружают через лапароскопический порт в брюшную полость. В стенке мочевого пузыря эндоножницами формируют межмышечный тоннель в дистальном направлении, вскрывают слизистую с целью создания нового устья. Буккальный трансплантат, подтягивая за нить, проводят через тоннель, края буккального трансплантата подшивают к краям слизистой мочевого пузыря узловыми швами викрилом 4/0 начиная с провизорного шва.
Затем дефект стенки мочевого пузыря ушивают поперечно к линии разреза непрерывным монокриловым 4/0 швом. Неоуретер из буккального трансплантата снаружи дополнительно фиксируют к стенке мочевого пузыря дополнительными викриловыми 4/0 швами. Выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной 3 см, который располагают без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом имплантации его в мочевой пузырь. Лоскут сальника фиксируют несколькими одиночными монокриловыми швами 4/0 к буккальному трансплантату и стенке мочевого пузыря. Устанавливают дренаж в брюшную полость, троакары удаляют под видеоэндоскопическим контролем, осуществляют десуффляцию углекислого газа, на кожу накладывают швы и асептические повязки.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больная Н-ко, 36 лет, оперирована 30.07.2019.
Диагноз: Протяженная постлучевая облитерация нижней трети правого мочеточника.
В 2017 году по поводу злокачественного новообразования шейки матки с придатками и верхней трети влагалища выполнена расширенная экстирпация матки с придатками, после чего в 2017 и 2018 годах проведены курсы лучевой терапии. В мае 2018 г. начала отмечать боли в пояснице справа, которые в дальнейшем приобрели постоянный характер. В октябре 2018 года при ультразвуковом обследовании выявлен гидронефроз справа. Лечение не проводилось. 22.03.2019 выполнена компьютерная томография почек, установлен диагноз стриктуры нижней трети правой мочеточника, уретерогидронефроза справа. При дообследовании установлен диагноз облитерации нижней трети правого мочеточника, установлена пункционная нефростомия справа.
18.06.19 пациентке выполнена операция заявляемым способом.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена цистоскопия. Визуализировано устье правого мочеточника. При попытке катетеризации выявлено, что устье уменьшено в диаметре, мочеточник непроходим для катетера и контрастного вещества на 2 см выше устья. Установлен уретральный катетер. Пациентка переведена в положение на спине, правая половина тела зафиксирована под углом 45 градусов, создан карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлено 4 порта. При осмотре визуализирован рубцовый конгломерат по правой стороне брюшной полости, включающий в себя нижнюю треть правого мочеточника, петли кишечника, подвздошные сосуды и стенку мочевого пузыря. Также определяется рубцово-спаечный процесс в области лапаротомного разреза после предыдущей операции. Выделение мочеточника начато дистально от его средней трети, он отделен от петли кишки, подвздошной артерии, затем отсечен по границе облитерации в пределах его здоровой ткани, мочеточник дополнительно мобилизирован проксимально на 5 см. Мочевой пузырь раздут физиологическим раствором до 200 мл, на его верхушке выполнен разрез длиной 3 см необходимый для формирования анастомоза без натяжения, мочеточниковый катетер подтянут из мочевого пузыря до края мочеточника, измерена протяженность дефекта, которая составила 6 см.
Выполнена десуффляция, мочеточник извлечен наружу через лапароскопический порт и спатулирован по его переднемедиальной поверхности на 1 см.
Второй бригадой хирургов по общепринятым правилам выполнен забор буккального трансплантата 65×22 мм.
Затем буккальный трансплантат на всем протяжении проксимального края мочеточника фиксирован к нему непрерывным швом монокрилом 4/0, установлен стент внутреннего дренирования №7 Ch, буккальный трансплантат ушит над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до его дистального края с оставлением дистального завитка стента.
На свободный край трансплантата наложена нить монокрила 4/0, завязан узел, выполнена инсуффляция углекислого газа, буккальный трансплантат с мочеточником погружен через лапароскопический порт в брюшную полость. В стенке мочевого пузыря эндоножницами сформирован межмышечный тоннель в дистальном направлении, вскрыта слизистая с целью создания нового устья. Подтягивая за нить, буккальный трансплантат проводен через тоннель, края буккального трансплантата подшиты к краям слизистой мочевого пузыря узловыми швами викрилом 4/0 начиная с провизорного шва.
Выявлено небольшое натяжение мочеточника. С целью его ликвидации разрез мочевого пузыря продолжен дополнительно на 1 см. Затем дефект стенки мочевого пузыря ушит поперечно к линии разреза непрерывным монокриловым 4/0 швом. Наложены дополнительные викриловые швы 4/0 снаружи мочевого пузыря, фиксирующие его к буккальному трансплантату. Выкроен лоскут сальника на питающей ножке шириной 3 см, расположен без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом имплантации его в мочевой пузырь, лоскут сальника фиксирован несколькими одиночными монокриловыми швами 4/0 к трансплантату и стенке мочевого пузыря.
Установлен трубчатый дренаж в брюшную полость через порт №3, троакары удалены под видеоэндоскопическим контролем, произведена десуффляция углекислого газа, на кожу наложены швы и асептические повязки.
Контрольное СКТ почек с контрастированием выполнено через 6 мес.после оперативного вмешательства - правый мочеточник проходим на всем протяжении. Послеоперационных осложнений не выявлено.
Пациентка находится под динамическим амбулаторным наблюдением.
Пример 2.
Больная А-ва, 42 лет, оперирована 16.11.2018.
Диагноз: Протяженная постлучевая стриктура нижней трети левого мочеточника.
В 2015 году перенесла расширенную экстирпацию матки с придатками по поводу злокачественного новообразования. В 2016 г. проведено 4 курса лучевой терапии на область малого таза. В апреле 2017 года появились боли в пояснице слева, выявлен гидронефроз слева. В июле 2017 г. по поводу острого обструктивного пиелонефрита слева установлена пункци-онная нефростомия.
При дообследовании установлен диагноз протяженной стриктуры нижней трети левого мочеточника, 19.09.2018 выполнена операция заявляемым способом.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена цистоскопия. Визуализировано устье левого мочеточника, которое было непроходимым для мочеточникового катетера. Установлен уретральный катетер.
Пациентка переведена в положение на спине, левая половина тела зафиксирована под углом 45 градусов, создан карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлено 4 порта. При осмотре в области малого таза визуализирован рубцовый конгломерат. Выделение левого мочеточника начато от его средней трети в дистальном направлении, он отсечен по границе стриктуры в пределах его здоровой ткани, дополнительно мобилизирован проксимально на 4 см - общая длина свободного конца составила 8 см. Мочевой пузырь раздут физиологическим раствором до 200 мл, на его верхушке выполнен разрез длиной 3 см необходимый для формирования анастомоза без натяжения, мочеточниковый катетер подтянут из мочевого пузыря до края мочеточника, измерена протяженность дефекта, которая составила 7 см.
Выполнена десуффляция, мочеточник извлечен наружу через лапароскопический порт, спатулирован по переднемедиальной поверхности на 1 см.
Второй бригадой хирургов по общепринятым правилам выполнен забор буккального трансплантата 75×22 мм.
Затем буккальный трансплантат на всем протяжении проксимального края мочеточника фиксирован к нему непрерывным швом монокрилом 4/0, установлен стент внутреннего дренирования №7 Ch, буккальный трансплантат ушит над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до его дистального края с оставлением дистального завитка стента.
На свободный край трансплантата наложена нить монокрила 4/0, завязан узел, выполнена десуффляция углекислого газа, буккальный трансплантат с мочеточником погружен через лапароскопический порт в брюшную полость. В стенке мочевого пузыря эндоножницами сформирован межмышечный тоннель в дистальном направлении, вскрыта слизистая с целью создания нового устья. Подтягивая за нить, буккальный трансплантат проведен через тоннель, края буккального трансплантата подшиты к краям слизистой мочевого пузыря узловыми швами викрилом 4/0 начиная с провизорного шва.
Затем дефект стенки мочевого пузыря ушит продольно непрерывным монокриловым 4/0 швом. Наложены дополнительные викриловые швы 4/0 снаружи мочевого пузыря, фиксирующие его к буккальному трансплантату. Выкроен лоскут сальника на питающей ножке шириной 3 см, расположен без натяжения над всей поверхностью буккального трансплантата и местом имплантации его в мочевой пузырь, лоскут сальника фиксирован несколькими одиночными монокриловыми швами 4/0 к трансплантату и стенке мочевого пузыря.
Установлен трубчатый дренаж в брюшную полость через порт №3, троакары удалены под видеоэндоскопическим контролем, произведена десуффляция углекислого газа, на кожу наложены швы и асептические повязки.
Контрольное СКТ почек с контрастированием выполнено через 6 мес.и 12 мес.после оперативного вмешательства - левый мочеточник проходим на всем протяжении. Послеоперационных осложнений не выявлено.
Пациентка находится под динамическим амбулаторным наблюдением.
Таким образом, заявляемый способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника является альтернативой кишечной пластике протяженных стриктур и облитераций мочеточника, а также операциям, связанным с обширной мобилизацией почки и мочевого пузыря, так как он менее травматичен и обеспечивает уменьшение числа послеоперационных рецидивов.
Заявленным способом прооперировано 6 больных. Рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений за период наблюдения 6-12 мес.не наблюдается. Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.
Использование заявляемого способа дает уникальную возможность заместить всю пораженную нижнюю треть мочеточника у пациентов с протяженными постлучевыми стриктурами и облитерациями МП, снижает возможность рецидивирования заболевания за счет полного удаления пораженной ткани, тубуляризации лоскута и улучшения его васкуляризации. Операция по сравнению с кишечной деривацией мочи менее травматична, не имеет значимых послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений. Выполнение части операции экстраперитонеально обеспечивает уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение его травматичности.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.