СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ASSESSING DEGREE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к детским инфекционным болезням и может применяться в клинико-лабораторной диагностике для определения степени тяжести инфекционного мононуклеоза у детей.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест среди респираторных вирусных инфекций. В настоящее время достоверно установлено, что заболевание может быть вызвано рядом инфекционных агентов, вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса (Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. Герпесвирусные инфекции и инфекционный мононуклеоз / Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. // Журнал инфекологии. - 2013. - Т. 5, №2. - С. 5-12.) Однако наиболее тяжелое течение заболевания и развитие иммунодефицитного состояния возникает при инфицировании ВЭБ. Обладая избирательной тропностью к В-лимфоцитам, вирус вызывает иммунологические нарушения, как по гуморальному, так и по клеточному типу, что приводит к необходимости назначения терапии с использованием иммуномодулирующих препаратов. Наиболее достоверными в диагностике этиологии инфекционного мононуклеоза являются методы иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, однако такая диагностика может занимать от 3 до 7 дней, а правильное своевременное определение степени тяжести заболевания играет большую роль при выборе тактики лечения и медикаментозной терапии.
По результатам проведенного анализа среди медицинских патентов и научной литературы выявлены следующие способы определения степени тяжести инфекционного мононуклеоза у детей.
Известен способ диагностики тяжелых форм ИМ, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей, который предусматривает определение в сыворотке крови специфических иммунных комплексов с данным ДНК-содержащим вирусом по увеличению активности экзогенного комплемента при одновременном внесении его в реакцию со специфическими антителами (СИК-1) или вирусом Эпштейна-Барр (СИК-2) с дальнейшим расчетом по формуле активности иммунных комплексов и дифференцировку тяжелых форм от легких по наличию в крови специфических иммунных комплексов СИК-1 более 0,10 относительных единиц или СИК-2 более 0,20 относительных единиц. Достоверность данного метода является недостаточной, так как невозможно с его помощью дифференцированно диагностировать тяжелую и среднетяжелую формы заболевания. Метод ограничен применением только к ВЭБ-инфекции, результаты доступны через несколько дней после анализа и нуждаются в профессиональной интерпретации (Пат. 2172956 РФ, МПК G01N 33/53, G01N 33/536, G01N 33/48. Способ диагностики тяжелых форм инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей / О.А. Аксенов, А.А. Букина, О.В. Родионова. - НИИ детских инфекций. - №2000101936; заявл. 26.01.2000; опубл. 27.08.2001. - 7 с.).
Описан способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей, предусматривающий исследование цитокинов в сыворотке крови больного (Пат. 2360255 РФ, МПК G01N 33/68, G01N 33/53. Способ прогнозирования тяжести инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей / В.А. Шаркова, А.В. Гордеец, О.Г. Савина. - ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава. - №2008113863; заявл. 08.04.2008; опубл. 27.06.2009. - 8 с.). Метод ограничен применением только при подтвержденном диагнозе и является прогностическим, но не оценочным состояния пациента в момент обследования.
Известен способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей, предусматривающий исследование цитокинов в сыворотке крови больного, в котором определяют концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) и рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РА ИЛ-1) и при выполнении условия (ИЛ-1) 20 пг/мл и (РА ИЛ-1) 1197 пг/мл диагностируют среднетяжелую форму, при выполнении условия (ИЛ-1) < 20 пг/мл и (РА ИЛ-1) > 1197 пг/мл - тяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза (Пат. 2471196 РФ, G01N 33/53. Способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эбштейна - Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей / Э.М. Симованьян, Г.Г. Харсеева, М.А. Ким и др. - ГБОУ ВПО РостГМУ. - №2011144474; заявл. 02.11.2011; опубл. 27.12.2012. - 8 с.) Способ ограничен тем, что предусматривает определение только средне-тяжелой и тяжелой формы заболевания и только после определения этиологического агента заболевания.
Все выше перечисленные запатентованные методы определения степени тяжести ИМ основаны на показателях иммунологического звена, что является высокоэффективным методом диагностики, однако получение результатов занимает несколько дней и диагностика проводится после подтверждения этиологии заболевания. В связи с этим в практике на первое место выступают клинико-анамнестические критерии заболевания и базовая лабораторная диагностика (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи), выполняемая в течение первых суток после обращения.
Аналогом к нашему методу являются критерии оценки степени тяжести по Тимченко В.Н. (Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред. проф. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп.- Спб.: СпецЛит, 2008.- С. 228), в которых для каждой степени тяжести описана совокупность клинических проявлений. Например, для средней степени тяжести характерно повышение температуры тела выше 38,5°C, сохраняется в течении 2-х недель; характерны головная боль, снижение аппетита, недомогание. Носовое дыхание значительно затруднено; отмечается отечность лица, значительное увеличение лимфатических узлов шеи, а также печени и селезенки. Жалобы на боль в горле при глотании. При осмотре выявляется лакунарный тонзиллит (гипертрофия небных миндалин II-III степени). Клинические проявления заболевания сохраняются в течение 3-4 недель и более. В данном методе отсутствуют четкие клинические критерии, что затрудняет объективно выставить степень тяжести заболевания.
Прототипом нашего метода являются «Клинические рекомендации по лечению ИМ у детей» (Оказание медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом: клинические рекомендации (протокол лечения) / ФГБУ НИИДИ ФМБА России; Сост.: Мартынова Г.П., Кузнецова Н.Ф., Мазанкова Л.Н., Шарипова Е.В. - 2013. - 70 с.)
В прототипе в таблице 1 присутствуют четкие критерии симптомов по степени тяжести, однако отсутствуют количественные критерии оценки степени тяжести ИМ, что делает диагностику ИМ зависимой от квалификации врача и его предыдущего опыта диагностики ИМ, а потому носит выраженный субъективный характер. Данный подход, акцентирующий внимание врача на симптомах, распространен и на остальные синдромы заболевания, оценка которых характерна для прототипа.
Назначение изобретения заключается в разработке количественных критериев оценки степени тяжести и совокупности симптомов и их клинико-лабораторных показателей как диагностических факторов, позволяющих максимально точно провести дифференциальную диагностику ИМ и определить его степень тяжести на доиммунологическом этапе.
Назначение достигается способом оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза у детей включающим сбор анамнеза, оценку клинических признаков. Производят забор анализов крови, мочи, ЭКГ, проводят клинический осмотр пациента с оценкой состояния по критериям представленным в таблице 2, с присвоением каждому клиническому признаку баллов. При легкой степени признак оценивают в 0,5 балла, при средней степени тяжести - 1,0 балл, при тяжелой - 2,0 балла. После оценки каждого признака, полученные баллы суммируют и при сумме до 14 баллов определяют легкую степень тяжести, при сумме от 15 до 28 баллов -среднюю степень тяжести, при сумме от 29 и более определяют тяжелую степень тяжести инфекционного мононуклеоза.
Новизна изобретения:
1. В отличие от существующих лабораторных методов диагностики, ограниченных определением отдельных неспецифических показателей, например: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 ФНО- α, γ-ИФН, в предлагаемом способе производится оценка всей совокупности клинико-лабораторных показателей в комплексе с общеклиническими проявлениями заболевания.
2. Проводят сбор анамнеза заболевания, сбор жалоб, клинический осмотр пациента, оценка общеклинических анализов (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови). Это позволяет любому практикующему клиницисту быстро провести диагностический поиск по совокупности клинико-лабораторных проявлений.
3. Выделяют симптомы из синдрома общей инфекционной интоксикации. Это делает оценку по предложенному способу менее зависящей от полной совокупности симптомов, характерных для данного синдрома. Преимущества предложенной оценки по симптомам: значительно уменьшает вероятность ошибок субъективного характера, особенно при не полностью выраженных проявлениях синдрома.
4. Дополнительным критерием в предложенной автором оценке степени тяжести ИМС стало введение критерия «ядерный индекс интоксикации». Последний представляет собой результат расчетного метода по результатам общего анализа крови и носит объективный характер. При этом проведение дополнительных обследований пациента относительно рекомендуемой и устоявшейся практик не требуется.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в следующем:
1. Разработанная нами форма количественной оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза позволяет максимально точно установить степень тяжести на доиммунологическом этапе любому практикующему врачу, в том числе - не имеющему клинического опыта в диагностике ИМ, как амбулаторно, так и в условиях стационара.
2. Совокупность включенных в оценку клинико-лабораторных проявлений обеспечивает достоверную, точную и в короткие сроки дифференциальную диагностику ИМ с проявлениями других острых респираторных вирусных инфекций. Это крайне важно особенно при распознавании легкой степени ИМ, проявления которого не столь выражены и зачастую не диагностируются. Тогда как правильное адекватное лечение ИМ и дальнейшее наблюдение позволяет снизить риск развития хронических форм заболевания и выраженных иммунодефицитных состояний.
3. Результат изобретения крайне важен для прогноза развития заболевания и позволяет своевременно выбрать тактику ведения пациента (амбулаторно или в стационаре), назначить необходимую патогенетическую терапию. Разработанная нами система баллов позволяет повысить объективность оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза.
4. Способ оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза не требует дополнительных экономических затрат.
Для объективного сравнения изучаемых показателей, последние переводились в измеримые величины. Применялся статистический метод непосредственной оценки. Объекты оценивались отнесением определенному значению по оценочной шкале показателя в соответствии с предпочтением по оцениваемым признакам, в интервалах от 0 до 14, от 15 до 28 и от 29 и более, позволяющих провести оценку итогового результата. Оценка по образованной в итоге интервальной шкале позволяет соотнести совокупность качественных характеристик состояния пациента с группой пациентов, обладающих сходными характеристиками, соответствующими той или иной тяжести заболевания.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациента проводят сбор анамнеза, жалоб в момент обращения к врачу. Проводят клинический осмотр пациента с оценкой состояния всех органов и систем. У пациента производят забор анализов крови, мочи, ЭКГ. С учетом результата осмотра и полученных результатов исследования, в таблице 2 «Критерии балльной оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза у детей», предложенной авторами, отмечается соответствующий клинический признак. Каждому признаку в зависимости от степени тяжести соответствует количество баллов. При легкой степени признак оценивают в 0,5 баллов, при средней степени тяжести - 1,0, при тяжелой - 2,0 балла. После оценки каждого признака все баллы суммируют, в зависимости от количества полученной суммы баллов определяют степень тяжести заболевания и в соответствии со степенью тяжести назначают терапию.
Способ можно проиллюстрировать на конкретных примерах.
Пример 1.
Больной П., 2 года, ребенок посещает детский сад, в анамнезе контакт с больным ОРВИ, история болезни №1002. Предварительный диагноз при поступлении: инфекционный мононуклеоз. Поступил на 2-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,5, слабость, вялость, снижение аппетита, затрудненное носовое дыхание, храпящее дыхание во сне, увеличение объема шеи.
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации и синдрома ангины. Температура тела 39,0, носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа не обильное, кожные покровы бледные, отмечается одутловатость лица, сыпи нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированы до 3 степени, на обеих миндалинах в лакунах обильные бело-серые налеты, трудно отделяемые шпателем. Пальпируются задне- и переднешейные лимфатические узлы до 2,0 см в виде «пакетов», подвижные, безболезненные, подмышечные лимфоузлы увеличены до 1,0 см, подвижные, безболезненные. Печень выступает из-под края реберной дуги + 2,5 см, селезенка + 1,5 см. Тоны сердца громкие, ритмичные, отмечается систолический шум на верхушке сердца.
9
Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л, лейкоцитоз 15,2×10/л, количество атипичных мононуклеаров 20%, СОЭ 14 мм/час. Общий анализ мочи без патологий. Биохимический анализ крови: АЛТ 49ед/л, ACT 30 ед/л, билирубин 15 мкмоль/л.
По результатам обследования заполнена оценочная таблица.
По критериям оценки получено 23 балла, что соответствует средней степени тяжести заболевания.
Выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии, средне-тяжелая форма.
Диагноз подтвержден методом ИФА и ПЦР, выявлены: anti-VEB-VCA IgM, обнаружена ДНК ВЭБ.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики формы тяжести заболевания.
Окончательный диагноз при выписке: Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии, средне-тяжелая форма, острое гладкое течение.
Пример 2.
Пациент Д, 2 года, поступил с предварительным диагнозом: двухстороння лакунарная ангина средней степени тяжести. Поступил на первый день болезни; ребенок организованный.
При поступлении жалобы на повышение температуры тела до 39,5, выраженная слабость, вялость, снижение аппетита, недомогание, дышит ртом, во сне храпящее дыхание. При осмотре кожные покровы бледные, высыпаний нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины увеличены до III степени. На миндалинах с двух сторон серо-белые налеты, трудно снимаемые шпателем. Лимфоузлы: шейной группы множественные 2,5-3,0 см., пальпируются в виде «пакетов», малоподвижые, безболезненные. Заднешейные лимфоузлы множественные, до 2,0 см., пальпируются в виде цепочек, подвижные, безболезненные. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 145 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги + 4,0 см, селезенка + 2,0 см. Стул и мочеиспускание не нарушены.
9
Клинический анализ крови: гемоглобин 127 г/л, лейкоцитоз 11,5×10/л, количество атипичных мононуклеаров 15%, СОЭ 14 мм/час. Общий анализ мочи без патологий. Биохимический анализ крови без патологических изменений.
По результатам обследования заполнена оценочная таблица.
По критериям оценки получено 32,5 балла, что соответствует тяжелой степени тяжести заболевания.
Выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое тяжелое течение.
Диагноз подтвержден методом ИФА и ПЦР, выявлены: anti-VEB-VCA IgM, обнаружено ДНК ВЭБ.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики формы тяжести заболевания.
Окончательный диагноз при выписке: Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии, тяжелая форма, острое гладкое течение.
Пример 3.
Пациент А., 2 года, поступила с предварительным диагнозом Инфекционный мононуклеоз. Ребенок детский сад не посещает, в анамнезе был контакт с больным ОРВИ.
Поступила в первый день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,0, снижение аппетита, вялость, головную боль, заложенность носа. При осмотре: кожные покровы бледные, высыпания пятнисто-папулезные, розового цвета, на руках, ногах и спине не сливные; в зеве разлитая гиперемия, миндалины увеличены I-II степени, в лакунах белый налет, не обильно. Шейные лимфоузлы пальпируются в виде цепочек до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные безболезненные, подмышечные и паховые лимфоузлы - единичные до 1,0 см. Со стороны легких и сердечнососудистой системы изменений не найдено. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,0 см, карай гладкий безболезненный, селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: гемоглобин 147 г/л, лейкоцитоз 9,1×10%, количество атипичных мононуклеаров 10%, СОЭ 8 мм/час. Общий анализ мочи без патологий. Биохимический анализ крови без патологических изменений.
По результатам обследования заполнена оценочная таблица.
По критериям оценки получено 14 баллов, что соответствует легкой степени тяжести заболевания.
Выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое легкое течение.
Диагноз подтвержден методом ИФА и ПЦР, выявлены: anti-VEB-VCA IgM, обнаружено ДНК ВЭБ.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики формы тяжести заболевания.
Окончательный диагноз при выписке: Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии, легкая форма, острое гладкое течение.