Способ профилактики посленаркозного возбуждения у детей с онкологической патологией
METHOD FOR POSTANESTHETIC EXCITATION PREVENTION FOR CHILDREN WITH CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для профилактики возбуждения, возникающего после ингаляционной анестезии севофлураном.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для профилактики посленаркозного возбуждения при моноанестезии севофлураном у детей с онкологической патологией.
Терапия онкологических заболеваний у детей предусматривает выполнение ряда болезненных манипуляций под наркозом. Как правило, при катетеризации центральных вен, выполнении пункции субарахноидального пространства, взятии костного мозга на исследование, проведении пункционной биопсии опухоли детям дошкольного и младшего школьного возраста проводится ингаляционная высокопотоковая моноанестезия севофлураном по полуоткрытому контуру с сохраненным спонтанным дыханием.
Ингаляционный наркоз севофлураном считается «золотым стандартом» детской анестезиологии, т.к. этот анестетик не раздражает верхние дыхательные пути, оказывает кардиопротекторное действие, легко управляем, обладает дозозависимым эффектом, малотоксичен, обеспечивает быструю индукцию и быстрое пробуждение после наркоза (см. Грегори А. Анестезия в педиатрии. - 2003. - 1178 с, см. Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.Н. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии. // Краткое практическое руководство. М. - 2007. - 125 с.).
Однако, по сообщениям ряда авторов, севофлуран вызывает развитие синдрома постнаркозного возбуждения (СПНВ). Так, по данным Cravero J.P., Beach М., Dodge C.P. et al. (см. J. Clin. Anaesth - 2000. - Vol. 12. - №5. - P. 397-401) возникновение ажитации после ингаляции севофлурана отмечено в 57,0% случаев, по данным Сабининой Т.С., Губайдуллина P.P., Пасечник И.Н., Багаева В.Г., Михеева М.В. (см. X научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» М. - 2012.) психоз после анестезии севофлураном встречается в 25%-80%) случаев, по данным Лазарева В.В., Цыпина Л.Е. (см. Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №1. - с. 62-66) посленаркозное возбуждение наблюдалось не более чем в 6,0% случаев.
Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что у детей, имеющих онкологическую патологию, возбуждение после анестезии севофлураном встречается в 65% случаев.
На сегодняшний день нет окончательного мнения относительно этиологии и патогенеза ажитационного синдрома. По мнению ряда авторов (см. Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев, А.А. Корсунский, Г.Г. Прокопьев, В.В. Щукин, Н.Н. Ваганов, А.А. Бологов, В.С. Кочкин, Т.В. Линькова «Ингаляционный наркоз севораном (севофлураном) у детей. - Методическое пособие. - М.: РГМУ, 2008. - с. 19) повышенное возбуждение и психомоторная активность после анестезии севораном может быть связана с быстрым восстановлением сознания на фоне недостаточной аналгезии.
Среди причин выделяют беспокойное поведение перед наркозом, возраст ребенка, характер проведенной операции, отсутствие премедикации бензодиазепинами (см. Игнатенко Д.Ю., Уткин С.И. «Профилактика синдрома возбуждения при анестезии севофлураном в детской офтальмохирургии» Федоровские чтения 2009 г.).
По данным Лазарева В.В., Цыпина Л.Е. (см. Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №1. - с. 62-66) наибольшее число детей, у которых отмечался СПНВ, были со «скомпрометированной» центральной нервной системой, имевших в анамнезе черепно-мозговую травму, эпилепсию, заболевания различной инфекционной этиологии.
По нашему мнению, основными предрасполагающими к ажитации факторами являются наличие у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) в анамнезе, возраст ребенка от 1 года до 7 лет, быстрое пробуждение ребенка после наркоза, наличие болевой импульсации.
По данным эпидемиологических исследований частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715 на 1000 детей первого года жизни (см. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями ПП ЦНС с гидроцефальным и гипертензионным синдромами. 2013 г.).
Согласно классификации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2005 г.) среди последствий ПП ЦНС выделяют следующие: доброкачественную внутричерепную гипертензию, расстройство автономной вегетативной нервной системы, различные формы гидроцефалии, поражение ЧМН при родовых травмах.
Данная патология может проявляться в виде симптомокомплекса, включающего «мраморность» кожи, акро-, периорбитальный и периоральный цианоз, выраженный красный и белый дермографизм, общий и местный гипергидроз, терморегуляторную дисфункцию, дискинезию ЖКТ, повышенную возбудимость, трудности засыпания, поверхностный сон, метеочувствительность, мышечную дистонию.
Как известно, севофлуран вызывает дозозависимое повышение внутричерепного давления (ВЧД) и увеличение мозгового кровотока (см. Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев, А.А. Корсунский, Г.Г. Прокопьев, В.В. Щукин, Н.Н. Ваганов, А.А. Бологов, В.С. Кочкин, Т.В. Линькова «Ингаляционный наркоз севораном (севофлураном) у детей. - Методическое пособие. - М.: РГМУ, 2008. - с 17).
В исследовании Шпанер Р.Я и Баялиевой А.Ж. «Влияние ингаляционного анестетика (севофлурана) и пропофола на внутричерепное давление при нейрохирургических вмешательствах» (см. Российская нейрохирургия. - 2009. - №1 - С. 94) было доказано, что при анестезии севофлураном отмечалось повышение значений ВЧД на 12-15%, а после болюсного введения пропофола при вводной анестезии отмечалось снижение ВЧД на 10-12%. Севофлюран, будучи церебральным вазодилататором, увеличивает мозговой кровоток (МК) и нарушает его ауторегуляцию. Пропофол, являясь церебральным вазоконстриктором, уменьшает МК, не нарушает его ауто- и химическую регуляцию.
При увеличении МК возрастает внутричерепной объем крови и, как следствие, повышается ВЧД (см. Цейтлин A.M. Применение пропофола в нейроанестезиологии Текст. / A.M. Цейтлин, А.Ю. Лубнин // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №1. - С. 21-22.). Таким образом, даже незначительное повышение ВЧД у ребенка, имеющего «скомпрометированную» ЦНС, может привести к развитию СПНВ.
Преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы в предоперационном периоде наблюдается у 52,6% детей (см. С.А. Пивоваров. // Дисс. док. мед. наук. - М., - 2005 г.). Моноанестезия севофлураном вызывает дозозависимое снижение систолического, диастолического и среднего артериального давления на 8,1-9,5%, а также увеличение ЧСС в среднем на 10% (см. Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев, А.А. Корсунский, Г.Г. Прокопьев, В.В. Щукин, Н.Н. Ваганов, А.А. Бологов, В.С. Кочкин, Т.В. Линькова «Ингаляционный наркоз севораном (севофлураном) у детей. - Методическое пособие. - М.: РГМУ, 2008. - с 19), что приводит к усугублению исходной симпатикотонии. При использовании пропофола отмечается уменьшение ЧСС в среднем на 10%, что способствует уменьшению симпатикотонии и нормализации вегетативного тонуса.
Прототипом изобретения является метод профилактики синдрома постнаркозного возбуждения у детей после анестезии севофлураном (см. Сабинина Т.С., Губайдуллин P.P., Пасечник И.Н., Багаев В.Г., Михеев М.В. X научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» М. - 2012.), заключающийся в том, что детям от 3 до 7 лет при проведении стандартного эндотрахеального наркоза после ингаляционной индукции севофлураном внутривенно вводят пропофол в дозе 2 мг/кг.
Однако этому способу присущи некоторые недостатки, а именно:
1. Данный метод предполагает введение пропофола после индукции севофлураном при проведении стандартной эндотрахеальной анестезии. Введение пропофола в дозе 2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана при сохраненном спонтанном дыхании может вызвать угнетение дыхания, что потребует проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких. Таким образом, метод неприменим при кратковременных ингаляционных масочных наркозах с сохраненным спонтанным дыханием.
2. Метод рассчитан на детей от 3 до 7 лет. По нашим данным постнаркозная ажитация наиболее ярко проявляется у детей 1-3 лет, т.к. именно в этом возрасте чаще всего сохраняются и проявляются последствия перенесенного перинатального поражения ЦНС.
3. Метод не учитывает исходный неврологический статус и наличие предрасполагающих к ажитации факторов.
Вторым прототипом предлагаемого нами изобретения выбран метод предоперационного тестирования психологического профиля ребенка (см. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Гнатенко О.А., Демьянюк О.М. // Украинский журнал «Хирургия Донбассу». - 2012. - т. 1. - №2. - с. 69-72),.заключающийся в оценке состояния психологического статуса детей в возрасте от 4 до 16 лет в предоперационном периоде с помощью теста М. Люшера, основанного на зависимости между предпочтением человеком определенных цветов, их оттенков и его текущим психологическим состоянием.
Тестирование позволяет выделить группу пациентов с негативным психологическим профилем и выбрать для них оптимальный метод анестезиологического обеспечения.
Однако этому способу присущи некоторые недостатки, а именно:
1. Тест М. Люшера неприменим для детей младше 4 лет.
2. Тест М. Люшера выявляет текущий психологический настрой ребенка и дает возможность лишь косвенно судить о течении послеоперационного периода.
3. Тест М. Люшера помогает оценить психологический статус ребенка, но не дает представления о наличии проявлений перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы.
В связи с вышеизложенным, возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к проведению профилактики посленаркозного возбуждения и выявлению группы риска по развитию ажитационного синдрома среди детей с онкологической патологией.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в идентификации пациентов с высоким риском посленаркозной ажитации, удлинении времени медикаментозной седации, кратковременном снижении внутричерепного давления, достижении симпато-вагусного баланса, улучшении оксигенации тканей и уменьшении интенсивности болевой импульсации.
Указанный технический результат достигается за счет того, что у детей от 1 года до 7 лет, с быстрым пробуждением после наркоза и наличием болевой импульсации в анамнезе на этапе предварительного осмотра до операции проводят идентификацию высокого риска посленаркозного возбуждения путем опроса родителей с выбором ответа ДА или НЕТ на каждый вопрос: роды (стремительные, затяжные), роды с применением различных видов родовспоможения, наличие срыгиваний, не связанных с приемом пищи, тремор подбородка, запрокидывание головы назад, трудности при засыпании, беспокойный, кратковременный, поверхностный сон, сноговорение, снохождение, энурез, аффективно-респираторные судороги, метеочувствительность, мраморность кожи, акро-, периорбитальный и периоральный цианоз, фебрильные судороги, логоневроз, невроз навязчивых движений, головные боли, склонность к запорам, дефицит внимания, выраженный красный или белый дермографизм, общий и местный гипергидроз, терморегуляторная дисфункция, отставание в темпах психоречевого и двигательного развития, наличие страхов у ребенка, наличие дискоординации движений, и при получении утвердительных ответов на 2 и более вопросов, идентифицируют ребенка как пациента с высоким риском развития синдрома посленаркозного возбуждения, таким пациентам по окончании анестезии заполняют дыхательный контур чистым кислородом и продолжают ингаляцию 100% кислородом через лицевую маску в течение 8 минут, при этом внутривенно струйно медленно вводят 1% пропофол из расчета 1-1,5 мг/кг, разведенным в 0,9% растворе хлорида натрия в соотношении 1:5.
Предлагаемый способ анестезии осуществляется следующим образом.
На этапе первичного осмотра проводим идентификацию пациентов с высоким риском посленаркозного возбуждения путем опроса родителей согласно предлагаемой схеме:
1. Роды (стремительные, затяжные): ДА НЕТ
2. Роды с применением различных видов родовспоможения: ДА НЕТ
3. Наличие срыгиваний, не связанных с приемом пищи: ДА НЕТ
4. Тремор подбородка: ДА НЕТ
5. Запрокидывание головы назад: ДА НЕТ
6. Трудности при засыпании: ДА НЕТ
7. Беспокойный, кратковременный, поверхностный сон: ДА НЕТ
8. Сноговорение, снохождение: ДА НЕТ
9. Энурез в анамнезе: ДА НЕТ
10. Аффективно-респираторные судороги в анамнезе: ДА НЕТ
11. Метеочувствительность: ДА НЕТ
12. «Мраморность кожи» в анамнезе: ДА НЕТ
13. Акро-, периорбитальный и периоральный цианоз в анамнезе: ДА НЕТ
14. Фебрильные судороги в анамнезе: ДА НЕТ
15. Логоневроз: ДА НЕТ
16. Невроз навязчивых движений: ДА НЕТ
17. Головные боли: ДА НЕТ
18. Склонность к запорам: ДА НЕТ
19. Дефицит внимания: ДА НЕТ
20. Выраженный красный или белый дермографизм: ДА НЕТ
21. Общий и местный гипергидроз: ДА НЕТ
22. Терморегуляторная дисфункция: ДА НЕТ
23. Отставание в темпах психоречевого и двигательного развития: ДА НЕТ
24. Наличие страхов у ребенка: ДА НЕТ
25. Наличие дискоординации движений: ДА НЕТ
При получении утвердительных ответов на 2 и более вопросов идентифицируем ребенка как пациента с высоким риском развития СПНВ.
При выполнении кратковременных болезненных манипуляций проводим ингаляционный масочный наркоз по полуоткрытому контуру с сохраненным спонтанным дыханием. Индукция осуществляется севофлураном 8 об.% в потоке кислорода 10 л/мин, потенцирование - 3-4 об.% севофлурана в потоке кислорода 4-5 л/мин.
По окончании манипуляции прекращаем подачу анестетика, заполняем дыхательный контур чистым кислородом и продолжаем ингаляцию 100% кислородом через лицевую маску в течение 7-10 мин. Одновременно внутривенно струйно, медленно вводим 1% пропофол из расчета 1-1,5 мг/кг в смеси с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:5.
Следовательно, снижение внутричерепного давления на фоне удлинения фазы медикаментозной седации, достижения симпато-вагусного равновесия, улучшения оксигенации тканей и уменьшения интенсивности болевой импульсации обеспечивает спокойный выход из наркоза и отсутствие посленаркозного возбуждения.
Авторами в доступной патентной и научно-методической литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа анестезии при выполнении болезненных манипуляций детям с онкологической патологией. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «новизна».
По данным наших исследований последствия перенесенного перинатального поражения ЦНС в виде расстройств вегетативной автономной нервной системы и проявлений минимальной мозговой дисфункции имеют до 65% детей, поступающих на лечение в отделение детской онкологии.
Идентификация пациентов, склонных к развитию СПНВ, проведенная по предложенной схеме, дает возможность дифференцированно подходить к проведению профилактических мероприятий. Введение пропофола по окончании ингаляции севофлурана купирует повысившееся внутричерепное давление, а удлинение фазы медикаментозной седации дает возможность восстановить исходный уровень ВЧД во сне и уменьшить интенсивность болевой импульсации.
Введение 1% пропофола вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений, что способствует подавлению гиперсимпатикотонии, вызванной моноанестезией севофлураном, и нормализации вегетативного тонуса. Ингаляция 100% кислородом в течение 7-10 мин по окончании наркоза улучшает оксигенацию тканей, способствует профилактике гипоксии, развивающейся вследствие незначительной депрессии дыхания.
Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Для оценки эффективности предложенного метода профилактики посленаркозного возбуждения мы использовали определение показателей систолического, диастолического, среднего АД, ЧСС, Sp O2 монитором PHILIPS М3046А, определение индекса биспектрального анализа электроэнцефалограммы монитором Aspekt А-1000. Клиническую оценку уровня седации выполняли с помощью шкалы Рамсей.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример №1.
Больная М., 1 год, вес 10 кг.
Диагноз: острый лимфобластный лейкоз.
Манипуляция: забор костного мозга на исследование из гребня подвздошной кости, пункция субарахноидального пространства с введением химиопрепаратов.
Во время предварительного осмотра ребенка и беседы с родителями выявлено наличие ПП ЦНС в анамнезе, проявлявшегося в виде периодических срыгиваний, тремора подбородка, «мраморности» кожи, усиления подкожного венозного рисунка на голове.
До начала наркоза: АД 90/50 мм рт.ст., ЧСС 170 в минуту, SpO2 92%, величина BIS 95%.
Премедикация не проводилась.
Индукция: ингаляция севофлурана 8 об.% в потоке кислорода 10 л/мин в течение 4 минут. Далее ингаляция севофлурана 4 об.% в потоке кислорода 4 л/мин. Через 8 минут от начала анестезии достигнута IIIА стадия наркоза, выполнена пункция подвздошной кости слева и забор костного мозга. Потенцирование осуществлялось ингаляцией севофлурана 4-3 об % в потоке кислорода 4 л/мин. На 12 минуте выполнена пункция субарахноидального пространства в положении ребенка на боку, введены химиопрепараты.
По окончании манипуляции ребенок уложен на спину, прекращена подача анестетика.
Дыхательный контур заполнен чистым кислородом, продолжена ингаляция 100% кислородом через лицевую маску в течение 8 мин. Одновременно внутривенно струйно медленно введен 1% пропофол 10 мг в смеси с 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Через 16 минут после введения пропофола ребенок начал удерживать нижнюю челюсть.
Еще через 12 минут ребенок открыл глаза, вступил в примитивный контакт, появились целенаправленные движения конечностей.
Данные гемодинамики, SpO2, показателей BIS, уровня седации представлены в таблице №1.
Пример №2.
Больная В., 2 года, вес 11 кг.
Диагноз: Герминогенная опухоль малого таза с mts в легкие, печень.
Манипуляция: катетеризация подключичной вены.
Во время предварительного осмотра ребенка и беседы с родителями выявлено наличие ПП ЦНС в анамнезе, проявлявшегося в виде аффективно-респираторных судорог, тремора подбородка, запрокидывания головы назад, трудностей при засыпании, беспокойного, кратковременного, поверхностного сна. Ребенок родился с весом 4000 г, ростом 53 см.
До начала наркоза: АД 115/51 мм рт.ст., ЧСС 104 в мин, SpO2 100%, величина BIS 96%.
Премедикация не проводилась.
Индукция: ингаляция севофлурана 8 об.% в потоке кислорода 10 л/мин в течение 3 минут. Далее ингаляция севофлурана 4 об.% в потоке кислорода 4 л/мин.
Через 5 минут достигнута IIIA стадия наркоза, выполнена катетеризация подключичной вены слева с первой попытки, без осложнений. Потенцирование осуществлялось ингаляцией севофлурана 4 об.% в потоке кислорода 4 л/мин.
По окончании манипуляции прекратили подачу анестетика, заполнили дыхательный контур чистым кислородом и продолжили ингаляцию 100% кислородом через лицевую маску в течение 8 мин.
Одновременно внутривенно струйно медленно ввели 1% пропофол 15 мг в смеси с 7,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Через 8 минут после введения пропофола появились нецеленаправленные движения руками, ребенок начал реагировать на прикосновения. Еще через 2 минуты ребенок открыл глаза, вступил в примитивный контакт.
Данные гемодинамики, SpO2, показателей BIS, уровня седации представлены в таблице №2.
Предлагаемый способ профилактики синдрома посленаркозного возбуждения был применен у 30 больных в возрасте от 1 до 3 лет при выполнении болезненных манипуляций. Способ позволяет предотвратить возбуждение после ингаляционного наркоза с использованием севофлурана при выполнении кратковременных болезненных манипуляций у детей с онкологической патологией за счет снижения внутричерепного давления, удлинения фазы медикаментозного сна, достижения симпато-вагусного баланса, улучшения насыщения тканей кислородом и уменьшения интенсивности боли.
Предлагаемый способ профилактики СПНВ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».