СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕАКТИВНОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
METHOD OF EVALUATING VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM REACTIVITY IN ACUTE PERIOD OF INTRACRANIAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, и может быть использовано у пациентов в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК) для оценки реактивности вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе и у больных с выраженной очаговой неврологической симптоматикой, различной степенью нарушения сознания и лечебном наркозе.
Способом объективной оценки функционального состояния ВНС является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Известен способ оценки реактивности ВНС с помощью дыхательной пробы при записи кардиоциклов (Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма. - Ставрополь, 2002. - С.49-50). По результатам пробы определяют реактивность парасимпатического отдела ВНС. Применяют два метода оценки результатов - расчет дыхательного коэффициента и спектральный анализ. В норме дыхательный коэффициент более 1,2. Значение коэффициента менее 1,2 отражает снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС. При спектральном анализе дыхательной пробы в норме происходит повышение мощности волн высокой частоты (HF), а значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) существенно снижается. При незначительном уменьшении значения коэффициента LF/HF, либо в случае, если коэффициент не изменяется наблюдают недостаточную реактивность парасимпатического отдела ВНС. Парадоксальной считают реакцию, в которой происходит усиление симпатических влияний.
Недостатки способа:
- оценка реактивности только парасимпатического отдела ВНС;
- невозможность использования у пациентов с различной степенью нарушения сознания, грубой очаговой неврологической симптоматикой (например, при афазии) и в лечебном наркозе.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки реактивности ВНС при помощи активной ортостатической пробы (АОП) (Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма. - Ставрополь, 2002. - С.43-46), принятый за прототип.
Пробу проводят в три этапа после предварительной адаптации к условиям исследования (отдых 10-15 минут):
1-й этап: непрерывная фоновая запись электрокардиограммы (ЭКГ) в горизонтальном положении, дыхание спокойное;
2-й этап: пациенту предлагают встать, запись при этом не прекращают и временные интервалы между R-зубцами ЭКГ (интервалы RR), записываются в вертикальном положении, дыхание спокойное;
3-й этап: после проведения пробы запись кардиоинтервалов в горизонтальном положении, дыхание спокойное.
Анализируют АОП на основании характера переходного процесса между первым и вторым этапом.
Для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС высчитывают коэффициент 30/15 (К 30/15), равный отношению максимального RR интервала в диапазоне 30 сек к минимальному RR интервалу в диапазоне 15 сек. При значении коэффициента менее 1.35 реактивность парасимпатического отдела ВНС расценивают как сниженную.
Для оценки реактивности симпатического отдела ВНС производят спектральный анализ участка записи кардиоинтервалограммы в вертикальном положении после исключения из обработки переходного периода. Критерием недостаточной реактивности симпатического отдела ВНС при проведении АОП считают увеличение относительной мощности медленных волн (LF) при нагрузке по сравнению с фоном менее 10%. Значение коэффициента LF/HF во время АОП более 16,5 оценивают как избыточную реактивность симпатического отдела ВНС.
Недостатки прототипа:
- недостаточно полная оценка реактивности ВНС, так как оценивают только симпатический и парасимпатический отделы ВНС;
- невозможность использования у пациентов в остром периоде НВЧК из-за постельного режима больного, наличия грубой очаговой неврологической симптоматики, различной степени нарушения сознания и у пациентов, находящихся в лечебном наркозе.
Изобретение направлено на создание способа оценки реактивности ВНС в остром периоде внутричерепных кровоизлияний, обеспечивающего повышение точности за счет оценки влияний надсегментарных центров на реактивность ВНС, в том числе и у больных, находящихся на постельном режиме, с выраженной общемозговой симптоматикой (различная степень нарушение сознания, наличие гипертензионного синдрома), грубой очаговой симптоматикой (афазии, парезы, атаксия), либо в лечебном наркозе.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе оценки реактивности ВНС в остром периоде внутричерепных кровоизлияний, включающем проведение анализа ВСР в покое, во время пробы и при восстановлении после пробы, используя временной анализ кардиоинтервалов, вариационную пульсометрию, анализ волновой структуры ритма и суммарную оценку регуляторных систем, особенность заключается в том, что запись проводят на фоне люмбальной пункции с измерением давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ); снижение напряжения высших вегетативных центров (НВВЦ), оцениваемое по вкладу очень медленных волн (VLF) после люмбальной пункции, расценивают как адекватную реактивность ВНС, таким образом, при адекватной реактивности ВНС и отсутствии внутричерепной гипертензии напряженная ваготония фона во время пункции переходит в напряженный баланс, а при восстановлении после пробы в баланс без напряжения, напряженный баланс с уменьшением вклада VLF, либо в напряженную ваготонию; переход напряженного баланса в фоне и во время пункции в баланс без напряжения в восстановительном периоде; переход баланса при фоновой записи в напряженную ваготонию во время пункции с последующим восстановлением в баланс без НВВЦ; при сохранении НВВЦ или нарастании его во время и после пункции реактивность ВНС оценивают как неадекватную: недостаточную или истощение, причем при недостаточной реактивности ВНС напряженный баланс в покое переходит в напряженную симпатикотонию во время пункции, а затем в напряженный баланс или напряженную симпатикотонию с уменьшением НВВЦ в восстановительном периоде; напряженная симпатикотония в покое переходит в напряженную симпатикотонию с уменьшением НВВЦ и VLF<50%, а при наличии внутричерепной гипертензии и истощение реактивности ВНС напряженная симпатикотония или ваготония при VLF>50% в покое не меняется во время и после пункции, либо происходит нарастание НВВЦ.
Способ осуществляют следующим образом. Регистрируют ЭКГ-сигнал в одном из стандартных (I, II, III) или грудных отведениях.
1-й этап: в горизонтальном положении при спокойном дыхании производят фоновую запись в течение 5-10 минут;
2-й этап: в этом же положении по стандартной методике производят люмбальную пункцию с выведением ЦСЖ и измерением давления ликвора, на фоне чего записывают кардиоинтервалограмму продолжительностью 5-10 минут в зависимости от длительности выведения ликвора;
3-й этап: восстановление после пункции продолжительностью 5-10 минут.
Анализ нескольких последовательных записей по 5 минут подтверждает условия стабильности физиологического статуса.
Оценивают ВСР, для чего используют методы временного анализа кардиоинтервалов (статистические и геометрические), вариационную пульсометрию по Баевскому P.M., анализ волновой структуры ритма и методы комплексной оценки регуляторных систем.
Анализируют:
1. Статистические показатели: SDNN (среднее квадратичное отклонение величин нормальных RR интервалов); CV (коэффициент вариации).
2. Геометрические показатели: ΔX - разница значений максимального и минимального RR интервала (указывает на максимальную амплитуду колебаний RR интервалов); ТИ (триангулярный индекс).
3. Вариационную пульсометрию по P.M.Баевскому: ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс).
Оценивают общую мощность спектра (TP), абсолютные значения (VLF, LF, HF) в мс^2 и относительные (VLF%, LF%, HF% от TP) значения каждого частотного диапазона. Рассчитывают: LF/HF; ИЦ (индекс централизации).
В качестве нормативных данных используют стандарты для ручного и автоматизированного анализа ВСР, принятые рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии на совместном заседании в 1996 году, а также методические рекомендации Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол №4 от 11 апреля 2000 г.).
Для определения уровня адаптационно-приспособительных возможностей проводят интегральную оценку состояния регуляторных систем по показателю СОРС (суммарная оценка регуляторных систем), вычисляемого в баллах с помощью алгоритма (Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма. - Ставрополь, 2002. - С.36-37).
Анализируют реактивность ВНС.
Регулирующие влияния высших вегетативных центров оценивают по вкладу VLF в ТР. Снижение НВВЦ (уменьшение VLF) или его полный регресс во время и после люмбальной пункции оценивают как адекватную реактивность ВНС, при сохранении НВВЦ или его нарастании - как неадекватную реактивность.
По степени изменения НВВЦ можно выделить:
1) незначительное НВВЦ - VLF=30-40%;
2) умеренное НВВЦ - VLF=40-50%;
3) выраженное НВВЦ - VLF>50%.
Типы реактивности ВНС в зависимости от степени НВВЦ и наличия внутричерепной гипертензии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний представлены в табл.1.
Таблица1
Тип реактивности ВНС
Степень НВВЦ (%VLF)
Вариабельность сердечного ритма
Давление ЦСЖ
Вариант течения заболевания
Фон
Люмбальная пункция
Восстановление
Адекватная
Полный регресс или снижение напряжения после пробы при VLF как менее 30%, так и более 50%
1. напряженная ваготония
напряженный баланс
- баланс без напряжения;
Нормотензия, или гипертензия с последующим регрессом в остром периоде (до 21 дня)
1. Благоприятный тип течения, компенсированное состояние
- напряженная ваготония;
- напряженный баланс
2. напряженный баланс
напряженный баланс
баланс
3. баланс
напряженная ваготония
баланс
Недостаточная
Незначительное напряжение (VLF=30-40%) или умеренное напряжение (VLF=40-50%) при восстановлении с уменьшением симпатических влияний после пробы
1. напряженный баланс
напряженная симпатикотония
- напряженная симпатикотония
Нормотензия или гипертензия с регрессом в остром периоде
II. Нестабильное течение заболевания, субкомпенсированное состояние
- напряженный баланс
2. напряженная симпатикотония
напряженная симпатикотония
напряженная симпатикотония
Истощение
Выраженное напряжение после пробы (VLF>50%)
1. напряженная симпатикотония
напряженная симпатикотония
напряженная симпатикотония
Гипертензия
III. Неблагоприятное течение, декомпенсированное состояние
2. напряженная ваготония
напряженная ваготония
напряженная ваготония
3. ваготония
напряженная ваготония
напряженная ваготония
4. симпатикотония
напряженная симпатикотония
напряженная симпатикотония
На фоне лечебного наркоза и благоприятном течении заболевания с отсутствием внутричерепной гипертензии у пациентов регистрируют ригидный ритм при СОРС от +3 до -3, характерный для первых двух типов реактивности ВНС.
2
2
Напряженная симпатикотония или напряженная ваготония при люмбальной пункции на фоне ригидного ритма с СОРС от +10 до +12 является предиктором летального исхода в ближайшем периоде с TP≤10 (мс), а при ТР=1(мс) можно констатировать смерть мозга, что соответствует третьему типу реактивности ВНС - истощению.
Заявленный способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при обследовании 12 больных в остром периоде НВЧК.
Приводим примеры - выписки из истории болезни.
Пример 1. Пациентка Н., 28 лет, история болезни №618, и поступила в РНХИ на 3-и сутки после первого кровоизлияния, развившегося на фоне физической нагрузки, когда во время занятий в спортзале появилась резкая боль в области шеи и в голове, после чего присоединилась тошнота и рвота на фоне подъема АД до 140 мм рт.ст. По «Скорой помощи» госпитализирована в городскую больницу с диагнозом шейный остеохондроз. На КТ АГ головного мозга - признаки САК, мешотчатая аневризма параклиноидного отдела правой ВСА, в связи с чем для дальнейшего обследования и лечения поступила в РНХИ. На 3-й сутки от кровоизлияния клиническая картина заболевания была представлена общемозговой симптоматикой в виде головной боли гипертензионного характера, слабоположительным менингеальным синдром, рефлексами орального автоматизма, пирамидной недостаточностью с 2-х сторон, больше слева. Интраоперационно произошло повторное ЦСАК с формированием в/мозговой гематомы медиобазальных отделов правой лобной доли, выявлены признаки вазоспазма III ст., в связи с чем пациентка на протяжении нескольких дней находилась в лечебном наркозе. На 15-е сутки острого периода произведен анализ ВСР на фоне АД 127/77 мм рт.ст., давления ЦСЖ=180 мм вод. ст. (нормотензия). Показатели кардиоритмограммы приведены в табл.2.
Таблица 2
Покой
Люмбальная пункция
Восстановление
SDNN (мс)
38.3
58.7
70.3
pNN50 (%)
5.7
7.1
12.2
ТИ
7.0
14.5
14.7
ЧСС (уд/мин)
95
90
82
CV (%)
6.07
8.85
9.66
Rrmin (мс)
524
528
568
Rrmax (мс)
776
916
976
Х(с)
0.25
0.39
0.41
ИН (%/с^2)
217.9
75.7
52.4
Total (мс^2)
637
966
1439
VLF (мс^2)
284
329
429
LF (мс^2)
219
371
674
HF (мс^2)
134
266
335
VLF (%)
45
34
30
LF (%)
34
38
47
HF (%)
21
28
23
LF/HF
1.64
1.39
2.01
N
475
451
411
ИЦ
4.0
3.0
3.0
На Фиг.1 представлена ритмограмма в покое, при люмбальной пункции и восстановлении после пробы.
На Фиг.2 - гистограммы, скатерграммы и спектры мощности в покое, во время и после пробы.
Заключение: в покое у пациентки наблюдают напряженный баланс с умеренным НВВЦ (40%<VLF<50%, 0,5<LF/HF<2,5), во время люмбальной пункции - напряженный баланс с уменьшением напряжения (30%<VLF<40%, 0,5<LF/HF<2,5), в восстановительном периоде - баланс с некоторым нарастанием вклада симпатических волн, но без НВВЦ (VLF=30%, 0,5<LF/HF<2,5 при 40%<LF<50%). СОРС=+4 (состояние функционального напряжения). Адекватная реактивность ВНС.
После выхода из острого периода кровоизлияния пациентка была выписана в компенсированном состоянии с легким левосторонним гемипарезом до 4 баллов и левосторонней гемигипалгезией без гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Пример 2. Пациентка Ш., 41 года, история болезни №2799, в 2006 г. перенесла ЦСАК, при поступлении в институт больная перенесла повторное САК аневризматической этиологии из мешотчатой аневризмы параклиноидного отдела правой ВСА, выполнена окклюзия аневризмы отделяемыми спиралями. При осмотре в первые трое суток от кровоизлияния в неврологическом статусе отмечалась умеренно выраженная общемозговая симптоматика в виде головной боли гипертензионного характера, микроочаговая симптоматика в виде положительных рефлексов орального автоматизма, пирамидной недостаточности в виде оживления рефлексов и появления патологических знаков с двух сторон, больше слева. На вторые сутки острого периода САК выполнена запись ВСР до, во время и после люмбальной пункции на фоне АД=100/70 мм рт.ст., давления ЦСЖ=200 мм вод. ст. (пограничное давление). Показатели кардиоритмограммы представлены в табл.3.
Таблица 3
Покой
Люмбальная пункция
Восстановление
SDNN (мс)
37.0
57.1
40.1
pNN50 (%)
4.2
4.5
6.3
ТИ
9.9
11.9
9.2
ЧСС (уд/мин)
62
65
62
CV (%)
3.80
6.16
4.15
RRmin (мс)
888
820
872
RRmax (мс)
1080
1096
1128
Х(с)
0.19
0.28
0.26
ИН (%/с^2)
133.9
69.7
99.7
Total (мс^2)
576
1198
490
VLF (мс^2)
259
834
211
LF (мс^2)
297
317
242
HF (мс^2)
20
47
38
VLF (%)
45
69
43
LF (%)
52
27
49
HF (%)
3
4
8
LF/HF
15.18
6.67
6.41
N
307
309
303
ИЦ
28
24
12
На Фиг.3 представлена интервалокардиограмма в покое, при люмбальной пункции и в восстановительном периоде после пробы.
На Фиг.4 - гистограммы, скатерграммы и спектры мощности в покое, во время и после пробы.
Заключение: в покое наблюдают напряженную симпатикотонию, при люмбальной пункции - напряженную симпатикотонию с некоторым нарастанием НВВЦ, а после пробы - напряженную симпатикотонию с уменьшением НВВЦ до умеренного, при VLF<50% и уменьшением симпатических влияний. Данное состояние при СОРС=+7. Недостаточная реактивность ВНС.
По окончанию острого периода (после 21-х суток) пациентка была выписана в компенсированном состоянии без гипертензионно-гидроцефального синдрома и грубой очаговой симптоматики.
Пример 3. Пациентка К., 61 г., и/б №120, поступила в РНХИ на 4-е сутки вентрикулярного кровоизлияния. При поступлении состояние тяжелое, компенсированное по витальным функциям. Неврологически выраженный гипертензионный и менингеальным синдромы, двусторонняя пирамидная недостаточность, больше справа. При дообследовании с помощью КТ АГ данных за АА, АВМ не получено, этиология кровоизлияния была расценена как гипертоническая и атеросклеротическая. За время нахождения в стационаре состояние больной было нестабильным, наблюдались признаки диэнцефально-катаболического синдрома (гипертензия, гипертермия до фебрильных цифр), стволовая симптоматика (неполный синдром Парино, дисфония, дизартрия, дисфагия) с последующим регрессом. На 21-е сутки острого периода пациентке была выполнена люмбальная пункция на фоне записи интервалокардиограммы при АД=140/90 мм рт.ст., давлении ЦСЖ=230 мм вод.ст. (гипертензия). Показатели кардиоритмограммы представлены в табл.4.
Таблица 4
Покой
Люмбальная пункция
Восстановление
SDNN (мс)
39.0
46.1
34.7
pNN50 (%)
2.3
0.0
0.0
ТИ
6.8
7.9
6.5
ЧСС (уд/мин)
78
88
85
CV (%)
5.05
6.76
4.93
RRmin (мс)
688
580
648
RRmax (мс)
900
812
812
Х(с)
0.21
0.23
0.16
ИН (%/с^2)
152.8
151.9
241.4
Total (мс^2)
425
773
900
VLF (мс^2)
313
718
854
LF (мс^2)
90
53
40
HF (мс^2)
22
3
5
VLF (%)
74
93
95
LF (%)
21
7
4
HF (%)
5
0.4
1
LF/HF
4.06
18.08
7.96
N
387
585
412
ИЦ
18.0
257.0
179.0
На Фиг.5 представлена интервалокардиограмма в покое, при люмбальной пункции и в восстановительном периоде после пробы.
На Фиг.6 - гистограммы, скатерграммы и спектры мощности в покое, во время и после пробы.
Заключение: в покое наблюдают напряженную симпатикотонию, которая сохраняется как во время люмбальной пункции, так и в восстановительном периоде после пробы с выраженным НВВЦ (VLF>50%, LF/HF>2,5), при СОРС=+7 (состояние перенапряжения). Неадекватная реактивность ВНС - истощение.
В связи с развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома пациентке выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ). После ВПШ отмечалась положительная динамика, пациентка была выписана, однако в восстановительном периоде - на 4-м месяце после кровоизлияния пациентка скончалась от острого инфаркта миокарда.
Использование заявленного способа обеспечивает возможность оценки реактивности ВНС у пациентов в остром периоде НВЧК с различной степенью выраженности общемозговой и очаговой симптоматики, находящихся в лечебном наркозе, а также повышение точности выявления адаптивных возможностей организма с определением варианта течения заболевания и позволяет выявлять корреляцию степени напряжения надсегментарных центров с наличием гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Оценка патогенетических механизмов степени НВВЦ по вкладу очень медленных волн у пациентов с внутричерепной гипертензией в зависимости от латерализации и типа кровоизлияния при анализе вариабельности сердечного ритма до, во время и после люмбальной пункции, производимой по показаниям, является наиболее ранним критерием прогноза течения заболевания и эффективности лечения (медикаментозного и хирургического), обеспечивающее повышение точности диагностики отклонений, возникающих в регулирующих системах, предшествующих грубым гемодинамическим, метаболическим и энергетическим нарушениям.