Способ дооперационного прогнозирования результатов селективной невротомии моторных ветвей мышечно-кожного нерва у детей с церебральным параличом
METHOD FOR PREOPERATIVE PREDICTION OF THE RESULTS OF SELECTIVE NEUROTOMY OF THE MOTOR BRANCHES OF THE MUSCULOCUTANEOUS NERVE IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ тонуспонижающего нейрохирургического оперативного лечения верхней конечности у детей с ДЦП, заключающийся в селективной невротомии моторных ветвей мышечно-кожного нерва (Shin DK, Jung YJ, Hong JC, Kim MS, Kim SH. Selective musculocutaneous neurotomy for spastic elbow. J Korean Neurosurg Soc. 2010; 48(3):236-9.). Данная методика в первую очередь показана тем пациентам, у которых в клинической картине в первую очередь преобладают тоническая сгибательная контрактура в локтевом суставе, что значительно ограничивает их функциональные возможности. На этапе планирования лечебного процесса очень важно точно спрогнозировать возможные изменения ортопедо-неврологического статуса и функциональных возможностей конечности в результате лечения. Ошибка на этапе планирования может привести к неверному выбору вида оперативного лечения и, следовательно, к снижению его эффективности.
Задачей изобретения является создание системы обследования, моделирующей функциональный результат селективной невротомии мышечно-кожного нерва, позволяющей четко дифференцировать тонические и фиксированные контрактуры локтевого сустава. От возможности точно определить основную причину нарушения функции конечности зависит способ дальнейшего хирургического лечения и его результаты.
Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: пациент проходит тщательное клиническое и электрофизиологическое обследование, полученные данные документируются, а функциональные возможности конечности фиксируются с помощью видеозаписи. Повторное аналогичное обследование выполняется после проводниковой блокады мышечно-кожного нерва на уровне верхней трети плеча любым местным анестетиком обладающим пролонгированным действием на дату приоритета (например, 0.5% раствором «Бупивокаина»). Ввиду анатомической сложности данной зоны, процедура диагностической блокады выполняется не только с электростимуляционным контролем, но и с верификацией нервного ствола под УЗИ навигацией. Двойной контроль на данном этапе позволяет практически исключить получение ложноотрицательных результатов диагностической блокады. Полученные данные от первого и второго обследований подвергаются сравнению. В случае, если у ребенка функция конечности ограничена преимущественно за счет патологического мышечного тонуса, а не вторичных контрактур, то диагностическая блокада мышечно-кожного нерва положительно скажется на амплитуде движений в локтевом суставе, а также на показателях функциональных тестов и ЭМГ. В таком случае, оперативное лечение необходимо начинать с селективной невротомии мышечно-кожного нерва.
В случае незначительного влияния диагностической блокады на результаты обследования, можно сделать вывод о том, что функция конечности первично ограничена фиксированными контрактурами или деформациями и, следовательно, нуждается в ортопедохирургическом виде лечения.
Фото 1 - клинический пример выполнения диагностический блокады мышечно-кожного нерва
Фото 2 - аппарат Stimyplex HNS 11 фирмы «Braun»
Фото 3 - УЗИ картина верификации мышечно-кожного нерва
Способ дооперационного прогнозирования результатов селективной невротомии моторных ветвей мышечно-кожного нерва у детей с церебральным параличом
Первый этап способа заключается в обследовании пациента клиническими и электрофизиологическими методами:
Клинический осмотр преследует 3 основных цели:
1. Оценка функциональных возможностей верхней конечности. Для этого используется международная шкала функциональных возможностей верхней конечности MACS, а так же система функциональных тестов, позволяющих максимально оценить активную амплитуду движений в суставах, степень произвольного контроля конечности и бимануальные навыки.
• «Рука-колено» - пациента просят положить ладонь себе на голову, а затем переместить ее на противоположное руке колено. При выполнении этого теста контролируется качество и скорость его выполнения, что позволяет оценить функцию практически всех суставов верхней конечности. Оценивается по пятибалльной шкале.
• «Схват-тест» заключается в том, что пациент должен взять протянутый ему предмет в руку. В большинстве случаев тест положителен, однако качество и скорость выполнения могут быть очень вариабельны. Важно оценить не только схват, но и релиз кисти. В зависимости от тяжести поражения верхней конечности, возможны различные модификации этого теста: использование предметов различной формы, веса и размера, кроме того, можно попросить ребенка поднять лежащий на столе предмет. Оценивается по пятибалльной шкале.
• «Тест с перекладыванием кубиков». Подсчитывается, сколько кубиков пациент сможет переложить из одной коробки в другую за 1 минуту.
• «Тест Инджалберта». Заключается в оценке качества выполнения схвата авторучки, поднесенной на расстояние 40 см от пациента, и перекладывания ее из одной руки в другую. Оценивается по пятибалльной шкале.
• «Тест на скорость схвата». Подсчитывается, сколько раз за 1 минуту пациент сможет сжать и разжать кулак.
2. Оценка амплитуды движений в суставах. В первую очередь анализируется амплитуда активных и пассивных движений в локтевом суставе. При этом необходимо анализировать динамику движений и в лучезапястном суставе, в суставах пальцев кисти, а также ротационные движения предплечья.
3. Оценка спастичности мышц. С этой целью применяется классификация Ashworth в модификации Bohannon и классификация, предложенная Leclercq.
Электро-физиологический метод включает в себя использование накожной электромиографии с целью исследования функционального состояния мышечного аппарата верхних конечностей.
Второй этап способа заключается в выполнении диагностической блокады мышечно-кожного нерва на уровне верхней трети плеча пролонгированным анестетиком (фото 1). С целью контроля достоверности выполнения блокады именно срединного нерва используется аппарат игольчатой электростимуляции Stimuplex (фото 2) и производится УЗИ верификация нервного ствола (фото 3).
Третий этап способа заключается в повторном проведении обследования пациента, вовремя действия диагностической блокады.
Полученные на первом и третьем этапах обследования данные анализируются и сравниваются. Результат считается положительным в том случае, если увеличились амплитуды движений в локтевом, лучезапястном и суставах пальцев кисти, произошло значимое улучшение функциональных возможностей конечности, что в первую очередь проявляется изменениями в лучшую сторону при выполнении функциональных тестов (на один балл выше при выполнении тестов с пятибалльной шкалой оценки и на 10 больше в тестах с числовыми результатами). По данным ЭМГ положительным считается снижение электрогенеза мышц сгибателей локтевого сустава (m. biceps brachii и m. brachialis) более чем на 100 мкВ.
Положительный эффект заявляемого способа заключается в том, что использование диагностической блокады мышечно-кожного нерва на этапе планирования оперативного лечения позволяет создать модель временную обратимую модель селективной невротомии моторных ветвей мышечно-кожного нерва, точно дифференцировать вид контрактур, степень их выраженности и функциональные перспективы конечности. Полученные данные позволяют сделать однозначные выводы о том, какой вид хирургического лечения показан пациенту для достижения оптимального эффекта.