Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника у детей

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника у детей

Нейрохирургия

Павел Лобанкин

Врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ГБУЗ "Морозовская детская городская больница ДЗМ"

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья. В эфире нашей любимой студии Медиаметрикс продолжаем серию эфиров, посвященных нейрохирургии, в частности, детской нейрохирургии. И сегодня у нас немножко нестандартная тема, которая называется дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела у подростков и детей. Почему нестандартная? Я думаю, все вы со мной согласитесь, что в подавляющем большинстве случаев такие слова, как остеохондроз, дегенератика у всех ассоциируются с пациентами более старшего, преклонного возраста. Но оказывается, эта проблема актуальна и для детей. Для того, чтобы поговорить на эту тему, я пригласил в студию своего коллегу и друга Павла Владимировича Лобанкина, который специализируется непосредственно на этом. И мы попросим его рассказать, откуда у деток дегенеративно-дистрофические изменения. Давайте начнем с того, что это такое, что мы относим к данному заболеванию у деток?

Павел Лобанкин:

Здравствуйте, друзья. Спасибо большое за приглашение. Всегда интересно рассказать о том, чем ты занимаешься, что тебе особо интересно в твоей профессии. Немножко парадоксальная тема – остеохондроз, дегенеративные заболевания у детей, то есть, у тех, кто только начинает жизнь, уже те проблемы, которые характерны для пожилого возраста. То, о чем мы сегодня говорим, не является частой патологией, то есть мы не можем сказать, что это встречается у каждого третьего ребенка. Но есть исследования, которые говорят, что при проведении магнитно-резонансной томографии даже у здоровых детей в 30% случаев мы уже находим дегенеративные изменения.

Андрей Реутов:

В качестве случайной находки?

Павел Лобанкин:

Да, проводились обследования, когда мы брали здорового ребенка и из когорты просто повально делали всем магнитно-резонансную терапию. И у достаточно большого количества детей находились проблемы с дисками. Это не были обязательно грыжи дисков, но были изменения, характерные для дегенеративного каскада, то есть изменения насыщенности влагой ядра, диска, характеристика МР-сигнала диска, то есть начальные проявления находили у фактически здоровых детей, которые не проявляли жалобы.

Андрей Реутов:

Какая это была возрастная когорта – подростки, младший возраст?

Павел Лобанкин:

Подростки – от 12 до 16 лет. Естественно, если мы возьмем совсем молодых детей, то наличие изменений – это уже какая-то патология.

Андрей Реутов:

Вы сказали, 30 процентов. На самом деле, значительно меньше, чем у взрослых, потому что у взрослых как минимум 70–80 процентов в течение жизни хоть раз в жизни жаловались на болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Сейчас остеохондроз молодеет, но не настолько.

Павел Лобанкин:

Термин остеохондроз сегодня оспаривается. То есть тот термин, который ввел Попелянский, меняется. Сегодня невропатологи вводят такие темы: дорсопатия, дорсалгия. И имея определенный опыт в хирургическом лечении детей, хотелось бы сказать, что такого проявления остеохондроза, который мы встречаем при хирургии взрослых, у детей, как правило, нет. Диски, которые мы оперируем, ближе к нормальным, они имеют совершенно другую структуру. И говорить о дегенеративном и регенеративном возрастном изменении дисков не приходится.

Это заставляет нас думать, что причиной развития этих синдромов являются, видимо, не возрастные изменения и усталость связки, как мы видим у взрослых, а наличие каких-то предпосылок, может быть, нарушение режима, что и приводит к омоложению этого синдрома у детей.

Что же выставляется на сегодня основной причиной этих дегенеративных изменений дисков и крайнего проявления их изменений – грыж межпозвонковых дисков? Как это водится в медицине, единой причины, которую мы можем назвать, четко не выявляется. Считается, что к развитию этих инволютивных изменений приводит целый ряд факторов, основными из которых считают патологии соединительной ткани, так называемые дисплазии. Четко выделить синдром дисплазии у ребенка, который пришел к тебе, и сразу поставить его, достаточно трудно. В этом помогает консультация генетиков, различные опросники. Пожалуй, только синдром Элерса – Данлоса, когда мы по кожной складке можем предположить. Остальные синдромы скрытые и у детей не выявляются. Но в качестве причины развития дегенеративных заболеваний сегодня это одна из основных. И плюс на это накладываются погрешности в режиме.

Андрей Реутов:

Мы говорим сейчас про режим питания?

Павел Лобанкин:

Двигательные режим.

Андрей Реутов:

То есть макдональдсы тут не при чем?

Павел Лобанкин:

Об этом чуть позже я хотел перейти. Все-таки позвоночник – орган достаточно рабочий. Мы знаем, что хорошая осевая плавная нагрузка во многом обеспечивает питание диска. То есть межпозвонковый диск – это первая структура, которая начинает изменяться в дегенеративном каскаде, как нам известно, он не имеет своих сосудов, он питается за счет диффузии необходимых веществ из замыкательных пластинок. И когда человек отдыхает, то есть это происходит ночью, питательные вещества проникают в диск, при осевой нагрузке они возвращаются назад, то есть несколько уменьшают свой объем, и они возвращаются. И если мы посмотрим ребенка, то он ложится спать с одним ростом, просыпается значительно больше. Вот этот дифференциал между вечерним ростом и утренним показывает здоровье этих дисков, насколько выражен двигательный каскад. Хотя я хочу предостеречь родителей, чтобы никто не мерил линейкой, это показатель, но не абсолютный. Не стоит измерять ребенку утром и вечером и говорить: «У моего ребенка все плохо». Нет, это есть такой факт, но к показателям здоровья диска я бы не стал его относить, просто надо об этом знать.

Ушел я немного от темы, возвращаюсь к режиму. Поэтому режим грамотной осевой плавной нагрузки весьма важен. Тот, кто ведет постоянно сидячий образ жизни, лишает себя ходьбы, пробежек, занятий физкультурой, приводит к тому, что диски недополучают питательных веществ и начинают страдать уже в раннем возрасте.

Второй фактор, о котором бы хотелось сказать, это работа нормальной мускулатуры. Корсет позвоночника удерживает целая группа мышц. Наиболее сильные – это прямые мышцы спины. Есть группа небольших мышц, наиболее сильных между поперечными отростками, они важны, и мышцы брюшного пресса. То есть все это должно работать в балансе, должно быть в тонусе.

Тот, кто ведет постоянно сидячий образ жизни, лишает себя ходьбы, пробежек, занятий физкультурой, приводит к тому, что диски недополучают питательных веществ и начинают страдать уже в раннем возрасте.

Андрей Реутов:

Это наш корсет.

Павел Лобанкин:

Это наш корсет, то, что нас поддерживает. Как меня спрашивал один ребенок: «Почему я стою, а вверх меня ничего не тянет?» Это все обусловлено за счет корсета и баланса, который поддерживается мышцами, находящимися вокруг позвоночника. И поддержание их в хорошем тонусе, именно физкультурой, очень важно. Тот, кто лишает себя этой физкультуры, двигает себя в сторону развития дегенеративных заболеваний.

Андрей Реутов:

Меня зацепило слово, и оно мне очень понравилось – занятие физкультурой. Это важный момент – правильная физическая нагрузка. Но избыточные занятия, когда спорт больших достижений, тот же пауэрлифтинг, штанги, могут сыграть и обратную роль.

Павел Лобанкин:

Нам, как врачам, было бы интереснее, если бы все занимались именно физкультурой, то есть легко и свободно поддерживали свое движение для того, чтобы обеспечить этот мышечный корсет, поддержать мышечный тонус. Но дети все-таки амбициозны, и большинство хочет заниматься спортом. И останавливать их я бы сейчас не хотел. Это желание, это стремление ребенка, и остановить его, сказать: «Тебе нельзя, потому что у тебя будет остеохондроз и грыжа диска», – это сломать ребенку жизнь. Поэтому в спорте больших достижений нагрузка падает на тренера, то есть создать адекватный двигательный режим, такой, который приведет к достижениям.

Андрей Реутов:

Если возвращаемся к причинам, обсудили основные нарушения режима, Вы упомянули генетику…

Павел Лобанкин:

Варианты дисплазии.

Андрей Реутов:

Варианты дисплазии тоже могут быть. Еще на что-нибудь мы должны сделать акцент или это основное?

Павел Лобанкин:

Всегда физкультура и мышечный тонус работают только в том случае, когда ребенок держит правильную осанку. В норме у позвоночника есть несколько физиологических изгибов, которые называются лордозами и кифозами. Кифоз – это в грудном отделе позвоночника, дуга, выгнутая кзади, и в поясничном отделе – это лордоз. Обычно, когда мы видим красивую спину, эти кифозы физиологичны, они прослеживаются. И в осевой, в прямой проекции позвоночник должен быть ровным. Но нам известно, что сейчас вводится термин баланс позвоночника, когда верхние шейные позвонки расположены четко над крестцом. То есть все эти физиологические изгибы поддерживаются в таком балансе, что центр головы, основной центр, находится над ключевой точкой, над крестцом. И любые смещения шейного позвонка вправо или влево приводят к перестроению позвоночника в перегрузке какого-то из сегментов. Если мы сгибаемся вправо, правый сегмент на поясничном отделе, левый сегмент, будут нагружены больше, они будут страдать больше, будут меньше получать питания, мышцы будут перерастянуты или наоборот, находиться в состоянии перенапряжения. И все это будет приводить к изменениям, которые могут перейти в хронические, и привести к патологическому каскаду, патологическому кругу, который потом придется размыкать. Поэтому грамотное поддержание осанки – это ключевая точка.

Андрей Реутов:

То, что нам всегда говорили в детстве не сутулиться, это не вредность, это на самом деле важный фактор.

Павел Лобанкин:

Да. И второе – грамотно подобранная мебель по росту, по посадке стула, и в момент письма чтобы спина была ровной. Если мы вернемся к тем партам для начальной школы, для первых классов, несмотря на все их ужасное строение, достигалась достаточно физиологическая посадка. И самое интересное, что на Поленовских чтениях, они проводятся ежегодно в Санкт-Петербурге, 2 года назад я слышал доклад на нейрохирургическом съезде про школьные парты.

Андрей Реутов:

Ничего себе. То есть на таком уровне.

Павел Лобанкин:

И доктор доказательно, с методами статистики, с выкладками рассказал о том, что неправильная посадка ведет к тому, что у детей прогрессируют дегенеративные заболевания, вплоть до развития грыж межпозвонковых дисков.

Андрей Реутов:

Для деток есть ли какая-то предрасположенность, так же, как и у пациентов другого возраста, это пояснично-крестцовый отдел, который наиболее нагруженный за счет этой нагрузки, или чем-то отличается?

Павел Лобанкин:

Если говорить о детях, то все случаи, которые были у нас на хирургическом лечении, это преимущественно поясничный отдел. То есть говоря о поясничном отделе, мы понимаем, что это самый нижний отдел позвоночника и в вертикальном положении самый нагруженный. Причем сидя, как показывают биомеханические исследования, он нагружен гораздо больше, чем стоя. Нагрузка и давление в межпозвонковых дисках в положении сидя в полтора – 2 раза выше, чем тогда, когда мы стоим.

Нагрузка и давление в межпозвонковых дисках в положении сидя в полтора – 2 раза выше, чем тогда, когда мы стоим.

Андрей Реутов:

За счет биомеханики, я правильно понимаю?

Павел Лобанкин:

За счет положения угла таза. Когда мы сидим, угол таза изменяется, и это приводит к изменению лордозов и кифозов и к перегрузке поясничного отдела позвоночника. Поэтому, говоря о том, когда позвоночник нагружен больше – стоя или сидя, однозначно сидя. Самая неблагоприятная поза – это поза водителя, который сидит за рулем, то есть это самая большая нагрузка.

Андрей Реутов:

Без упора, то есть стопы не опущены?

Павел Лобанкин:

Сидячее положение за рулем – самая большая нагрузка на нижние сегменты позвоночника. Это доказано и еще раз говорит о важности того, что надо проехать, остановиться, выйти…

Андрей Реутов:

Размять спину.

Павел Лобанкин:

То же самое и для ребенка. Каждые 30–40 минут нужно сделать перерыв, встать, походить. Помните, у нас в школе была производственная гимнастика?

Андрей Реутов:

«Наши пальчики устали, мы писали, мы писали».

Павел Лобанкин:

В том числе мы вставали у парты и занимались.

Андрей Реутов:

В Вашей огромной серии пациентов, которых Вы лечите, самый молодой возраст? У меня это была девочка 13 лет. Были ли младше?

Павел Лобанкин:

У нас незначительно, но младше. Последняя девочка, которая приходила к нам с хорошей грыжей диска и радикулопатией, возраст ее был 12 лет. Это удивительно, потому что если мы возьмем те руководства, которые 15–20 лет назад были в Советском Союзе, на которых мы росли, то там было написано, что остеохондроз у человека начинается в возрасте 20–25 лет.

Андрей Реутов:

Сейчас мы на это уже никак не ориентируемся?

Павел Лобанкин:

Да, мы сейчас имеем снижение возраста, при котором диагностируем изменение дисков. Но я не думаю, что идет омоложение остеохондроза, просто улучшились методы диагностики.

Андрей Реутов:

Мы обсудили нарушения режима, генетику, зарядку. Механизм травматичный, как бывает у взрослого пациента: неправильно поднял мешок с картошкой, и внезапно на фоне полного здоровья появилась резкая боль в спине с иррадиацией в ноги. У деток это возможно, чтобы на ровном месте, как гром среди ясного неба, или все-таки это планово, постепенно?

Павел Лобанкин:

Говоря о тех изменениях позвоночника, которые сегодня обсуждаются в нашей теме, мне бы хотелось сказать еще раз, что таких выраженных дегенеративных изменений в поясничном отделе ребенка нет. То есть причина развития все-таки – это дисбаланс между тем, что позвоночник данного ребенка может принять, и тем, что мы на него нагружаем. Как раз травматические факторы, а именно неправильные занятия спортом, избыточные занятия спортом, травмы, экстремальные воздействия – это тот пусковой механизм, который и приводит к тому, что возникает трещина, может быть, в недостаточно прочном фиброзном кольце диска, и возникает острый болевой синдром. Откровенно говоря, я пока не встречал таких острых ситуаций, как Вы рассказывали, когда мы имеем подъем, сразу боль, прострел в ногу, и через 2 часа ребенок на столе. Все протекает плавнее. Фиброзное кольцо не имеет таких грубых изменений, видимо, как у взрослых, то есть формируется трещина, которая постепенно расширяется, диск мигрирует, и давление корешков нарастает постепенно. А все детки, которые оперировались у нас, приходили уже после достаточно большого курса лечения. Но мы не стремимся оперировать их сразу.

Андрей Реутов:

Мы начали говорить про жалобы, потому что у нас звучат такие термины, как радикулопатия, болевой синдром. Давайте попытаемся все-таки более доступно объяснить, чем может проявлять себя данная патология. Что это – боль в спине, усиливающаяся при нагрузке, отдает в ногу, то есть на какие симптомы, на какие красные флажки должны обращать внимание родители ребенка, который жалуется на боль или дискомфорт в спине?

Павел Лобанкин:

Первым проявлением всех заболеваний, связанных с дегенеративными изменениями, это будут боли в спине.

Андрей Реутов:

Боли в спине – это основное?

Павел Лобанкин:

Да, это первое проявление. И, как я говорил ранее, они встречаются довольно часто. Хотелось бы поговорить о той боли, которая беспокоит ребенка длительное время, то есть жалоба, которая становится стойкой, которая не является тем, что у него сегодня поболело, а завтра он встал и пошел в школу. Нет, это боль, которая беспокоит ребенка, который говорит, что у него болит сегодня, завтра. И если он приходит к маме и говорит: «Мама, можно мне какую-то таблетку?» – то все-таки это та боль, на которую стоит обратить внимание.

Не все боли в спине являются проявлением дегенеративного процесса. Есть целый ряд заболеваний, о которых мы сегодня не говорим, которые могут приводить к развитию болевого синдрома. Но причиной, которая вызывает боль в спине с большой частотой, является начальное проявление дегенеративного каскада, дегенеративных изменений. Поэтому при наличии стойкого болевого синдрома, когда мы видим, что ребенок отказывается пойти на ту же физкультуру, на которую он ходит обычно, пойти на какие-то занятия, погулять, а все-таки его тянет больше полежать, и это не связано с проблемами в школе, это симптом, что надо сходить к врачу и сделать обследование. Начать с рутинных обследований поясничного отдела позвоночника для исключения серьезных проблем.

Андрей Реутов:

Мы говорим про болевой синдром. Возможно ли развитие внезапной слабости в стопе, к примеру, выраженный болевой синдром, неудачное движение, ребенок приходит и говорит: «Мама, у меня ножка шлепает, не могу поднять и болит нога»? Бывают ли у детей такие ситуации?

Павел Лобанкин:

Теоретически мы можем это предположить. Практически я пока такого не встречал. При наличии формирования выпячивания диска или грыжи межпозвонкового диска, как мы называем, симптоматика развивается постепенно. То есть следующим симптомом за болями в спине, который должен насторожить маму, это развитие иррадиации, то есть миграции боли по ноге, по бедру. И если эта боль простреливает до пальцев, до пятки, до тыла стопы, это достаточно достоверный симптом того, что один из корешков спинного мозга, то есть тончайших нервных окончаний, которые выходят из спинного мозга и следуют по поясничному отделу позвоночника, сдавлен и испытывает явную проблему.

Андрей Реутов:

Корешковая симптоматика – показание к тому, чтобы обратиться к доктору?

Павел Лобанкин:

Стойкий болевой синдром в спине – показание к тому, чтобы сходить в поликлинику или к врачу, а наличие простреливающих болей или радикулопатия – это показатель того, что надо к врачу уже бежать.

Стойкий болевой синдром в спине – показание к тому, чтобы сходить в поликлинику или к врачу, а наличие простреливающих болей или радикулопатия – это показатель того, что надо к врачу уже бежать.

Андрей Реутов:

Павел Владимирович, Вы сейчас сказали обтекаемо – обратиться в поликлинику либо к врачу. Родителям хватать ребенка в охапку и бежать к Вам, нейрохирургу, или все-таки диагностика начинается с осмотра невропатолога, и к Вам уже детки приходят с обследованием? Как выстроена логистика в детской нейрохирургии?

Павел Лобанкин:

Мы же говорили, что изменения межпозвонковых дисков встречаются у 30%. И это не значит, что их всех надо показать нейрохирургу. То есть клинически эти изменения могут никак не проявляться. Точно так же и наличие только болевого синдрома в спине без каких-либо изменений, без признаков сдавления корешков спинного мозга не является показанием к консультации нейрохирурга. Это удел первичного звена, удел неврологов, и в большинстве случаев им с этим удается успешно справиться.

Андрей Реутов:

Если мы говорим про диагностику, золотым стандартом является МРТ. Что дополнительно? Я своим пациентам в случае клинических проявлений нестабильности сегмента рекомендую рентген с функциональными пробами, когда мы просим пациента согнуться, разогнуться в положение прямо для того, чтобы посмотреть на предмет нестабильности. У деток делаете ли Вы какие-то дополнительные исследования, либо ограничиваетесь МРТ и функциональным рентгеном? Что еще нужно для принятия решения?

Павел Лобанкин:

Обследование пациента, который приходит к нам с болью в спине или с иррадиирующими болями, с радикулопатиями, это достаточно четко выработанный каскад. То есть мы стараемся его придерживаться. На сегодняшний день магнитно-резонансная терапия перестала быть чем-то чудесным, как это было несколько лет назад, а вполне используется как скрининг. Нельзя сказать, что магнитно-резонансный томограф есть в каждой поликлинике, и поэтому каждый ребенок, придя на уровень первичного звена к неврологу, все-таки получит рентгеновский снимок, который позволит исключить врожденную патологию.

Андрей Реутов:

Дизрафизмы какие-либо.

Павел Лобанкин:

Скрининг выполняется. Но МРТ выполняется при наличии болевых синдромов сегодня 100%. Врач-невролог все равно, так или иначе, направит вас на МРТ, не в этой поликлинике, а в какой-то прикрепленный центр. И тандем простой рентгенографии без проб и МРТ – это первый обязательный стандарт. Если мы на магнитно-резонансной томографии видим, что какие-то диски сильно изменены, есть пролапсы, протрузии, то с этим уже стоит обратиться к нейрохирургу для того, чтобы можно было и по клинической картине, и по МРТ оценить, есть ли проявления радикулопатии или нет, есть ли признаки страдания, начинающиеся у нерва. Нам в этом очень помогают электрофизиологические исследования. На основании данных осмотра и магнитно-резонансной томографии на начальных стадиях исключить признаки страдания нерва позволяет электронейромиография. Это когда электропотенциалы электрокардиограммы снимаются с нижней конечности, и мы можем четко сказать, что по этому нерву проведение нарушено.

Андрей Реутов:

Определяем уровень поражения?

Павел Лобанкин:

Да, если проведение по нервам нарушено, значит, явление радикулопатии уже есть и корешок сдавлен.

Андрей Реутов:

Павел Владимирович, Ваше личное предпочтение – КТ или МРТ, потому что дискуссия довольно существенная на эту тему. Кто-то говорит: «Я без КТ не принимаю», кто-то говорит: «Зачем мне КТ и смотреть костную структуру, я хочу видеть нерв, корешок». Вы предпочитаете и то, и другое?

Павел Лобанкин:

Я знаю эту дискуссию, но дискуссия больше во взрослой клинике, потому что у взрослого человека дегенеративный каскад проходит в третьей степени, когда начинает возникать своя стабилизация, большое количество остеофитов, и компьютерная томография является лидером в диагностике костной патологии. Это рентгеновский метод обследования, и заменить ее пока ничто в диагностике костной патологии не может.

Андрей Реутов:

Альтернативы нет?

Павел Лобанкин:

Да. Поэтому у взрослых мы делаем и КТ, и МРТ, как это Дмитрий Николаевич Дзукаев пропагандирует: всем больным с дегенеративными заболеваниями надо сделать и то, и другое и только потом принимать решение. А в детской практике остеофиты встречаются достаточно редко. Если это дизрафизмы, нам КТ нужно. Если это дегенеративное изменение и протрузия диска, то я не стремлюсь делать лишний раз КТ, чтобы не подвергать ребенка дополнительной лучевой нагрузке.

Если это дизрафизмы, нам КТ нужно. Если это дегенеративное изменение и протрузия диска, то я не стремлюсь делать лишний раз КТ, чтобы не подвергать ребенка дополнительной лучевой нагрузке.

Андрей Реутов:

Решение принято, пациенту необходимо хирургическое вмешательство. Мы прекрасно знаем, что диапазон хирургических вмешательств в вертебрологии варьирует от миниинвазивных до масштабных. В детской практике наиболее часто используемая методика и основные принципы, выполняете ли Вы стабилизирующие операции для того, чтобы устранить нестабильность, либо Вы все-таки предпочитаете эндоскопические методики, как это у деток происходит?

Павел Лобанкин:

Тут пока остается золотой стандарт, то есть микродискэктомия по Каспару. По данным большинства работ, проведение стабилизации в раннем возрасте, говоря о детях 12, 14, 15 лет, все-таки не показана, потому что проведение банальной декомпрессии корешка путем удаления мигрирующих фрагментов диска приводит к положительным результатам в большинстве случаев. И тем самым мы можем избежать выключения достаточно подвижного хорошего сегмента из жизнедеятельности. То есть, мы всегда стараемся сохранить.

Андрей Реутов:

Это имеет право быть в детской практике в определенных случаях?

Павел Лобанкин:

Да. Стандартная микродискэктомия не позволяет убрать полностью диск, но мы к этому не стремимся, потому что во всем есть как свои плюсы, так и свои минусы. Стремление к тотальному удалению диска приводит к тому, что рано или поздно начинает снижаться по высоте, возникает микрокифотическая деформация, это приводит к растяжению задних суставов, и вот тут уже начинается тот дегенеративный каскад, который мы встречаем у взрослых. То есть мы сами запускаем его. Поэтому на сегодня нет рекомендаций к тотальному удалению диска. Мы стараемся удалять те фрагменты, которые компремируют корешок, и при достижении визуально надежного освобождения корешка мы останавливаемся.

Андрей Реутов:

То есть наша задача сейчас – устранить механическую причину, которая сдавливает корешок?

Павел Лобанкин:

Да.

Андрей Реутов:

Как у деток происходит процесс реабилитации, нужно ли им месяц носить корсет? Насколько быстро ребенок может вернуться к обычному образу жизни, может ли он в дальнейшем заниматься профессионально спортом, либо это приговор?

Павел Лобанкин:

Мы говорим много о личном желании ребенка, о его стремлениях. Я всегда оговариваюсь, что надо рассчитывать на то, что процесс реабилитации займет 2 месяца после оперативного лечения. Корсет мы оговариваем обязательно. Он выполняет опорную функцию, то есть поддерживает спину. Но больше он работает еще как индикатор, который говорит ребенку: «Ага, что-то у меня тут надето».

Андрей Реутов:

То же самое, как мы на шею одеваем Шанц.

Павел Лобанкин:

Да, это не дает ему выполнять тех движений, которые не надо выполнять в раннем послеоперационном периоде Обязательно диктуем ребенку комплекс лечебной физкультуры, начиная со вторых, третьих суток после оперативного лечения.

Андрей Реутов:

В принципе, прогноз благоприятный, если все прошло так, как Вы рассчитывали.

Павел Лобанкин:

Да, мы имеем благоприятный прогноз. Нельзя сказать, что стопроцентный, в медицине такого не бывает, но в большинстве случаев мы получаем хорошие результаты после декомпрессии корешков. И есть случаи, когда дети после нашего оперативного вмешательства вернулись в спорт, хотя решились на него, конечно, не сразу.

Андрей Реутов:

Тогда каверзный вопрос — возможен ли рецидив?

Павел Лобанкин:

К сожалению, да. Говоря о том, что мы не имеем 100%, рецидивы возможны. И в своей практике у меня есть 2 случая, и один к нам поступил спустя 2 года после первого оперативного лечения.

Андрей Реутов:

Вы предупреждаете про это родителей, обговариваете?

Павел Лобанкин:

Да, мы это обговариваем. Перед каждой операцией с родителями проводится достаточно продолжительная беседа, потому что в случае с детьми все-таки выбираем тандем.

Андрей Реутов:

Я хотел этот этический момент обсудить, кто принимает решение. Болит спина у ребенка, а принимать решение должны родители, я правильно понимаю? Надо какие-то психологические аспекты тоже учитывать?

Павел Лобанкин:

Это действительно особенность. Ребенок старше 14 лет уже ограниченно дееспособен, то есть он может принимать за себя решения. Но все равно мы в принятие решения всегда включаем родителей. Если это 12–14 лет, то принимает решение только родитель. Мы ребенка оповещаем, говорим, что надо что-то делать, но конечное решение принимают родители, потому что они ответственны за судьбу ребенка юридически. И беседа проводится с ними, обсуждаются все варианты оперативных лечений, возможных плюсов и минусов того или иного варианта, и конечное решение уже выбирают родители, у которых на данный момент, к счастью, ничего не болит. То есть им тоже непросто.

Андрей Реутов:

У взрослых при неэффективности консервативного лечения на определенном промежутке времени мы предлагаем хирургические вмешательства. Если сравнивать с детками, шанс на то, чтобы избежать хирургии, такой же по продолжительности либо меньше, либо больше? Шансы у ребенка обойтись без хирургического вмешательства каким-то образом отличаются от взрослых, либо это зависит от симптоматики и выраженности болевого синдрома?

Павел Лобанкин:

Я думаю, все-таки отличаются, потому что если мы берем случай взрослых, это человек дееспособного возраста, которому надо работать, которому надо как можно скорее выйти к труду. И по всем руководствам сегодня говорится, что если через 3–4 недели мы не получаем эффективного результата, то можем уже оперировать. Порой это случается и раньше, то есть в тех случаях, когда поднял, сразу все заболело, он приходит к нам на следующий день, и мы сразу можем, он согласится с нами: «Да, я так не могу больше».

В случае с детьми ресурс консервативной терапии мы стараемся использовать по полной, потому что на сегодня есть работы, которые говорят, что все-таки первично выпавший секвестр грыжи диска поддается обратному развитию, не быстро, но поддается. Поэтому для себя я выбрал рамку где-то 3–4 недели. То есть если мы за 3–4 недели достигаем хотя бы уменьшения болевого синдрома, то можно пытаться бороться дальше. А если никакого продвижения нет, болевые ощущения на всех видах терапии, которые нам доступны, остается на том же уровне, мы имеем четкие изменения проводимости нервных пучков по электронейромиографии и достоверную компрессию по МРТ, то мы собираем тот совет, о котором говорили, и принимаем решение о хирургическом вмешательстве.

В случае с детьми ресурс консервативной терапии мы стараемся использовать по полной, потому что на сегодня есть работы, которые говорят, что все-таки первично выпавший секвестр грыжи диска поддается обратному развитию. Не быстро, но поддается.

Андрей Реутов:

Вы сказали, что, возможно, у нас получится бороться дальше. То есть мы купировали острый болевой синдром, дальше укрепляем мышечный корсет? В чем заключается борьба без хирургии?

Павел Лобанкин:

Прежде всего, медикаментозная терапия и ресурсы физиолечения, то есть массажи, элементы физиотерапии. Если нам удается добиться снижения, ребенок перестает стойко жаловаться на болевые ощущения, то это стоит расценивать как успех и пока с хирургией приостановиться.

Андрей Реутов:

Роль нуклеопластик, этих малоинвазивных лазерных вапоризаций, когда у ребенка есть некая протрузия, предлагаете ли Вы в качестве начального варианта борьбы с заболеванием вот эти методики? Плазма, диструкция, насколько это в детской практике распространено?

Павел Лобанкин:

Я не применял этих методик у детей. Останавливаясь на них, стоит сказать, что все эти методики направлены на изменение структуры диска. Считается, что электротермическое воздействие нуклеопластики, лазерное излучения приводит к тому, что в диске формируются некие каналы, которые заставляют втянуться его назад. Я, наверное, соглашусь с этим, но в данной ситуации стоит заметить, что те диски, которые мы удаляем, то есть тот материал, который удаляется, в корне отличается от материала, который мы имеем у взрослых.

Андрей Реутов:

Консистенция другая.

Павел Лобанкин:

Сравнивая взрослый и детский измененный диск, мы у взрослых имеем уже достаточно организованный плотный субстрат, который рождается практически единым блоком. Мы за одно подтягивание удаляем практически весь выпавший секвестр. У детей, как я говорил ранее, диск еще дегенеративно не изменен. То есть мы имеем трещину в диске, через которую выходит измененное, но не настолько сильно, содержимое. Оно более слизеобразное.

Андрей Реутов:

Сопливое такое, простите.

Павел Лобанкин:

Я пытался избежать этого слова.

Андрей Реутов:

Но это на самом деле так, консистенция-то другая.

Павел Лобанкин:

Его, к сожалению, невозможно удалить какой-то одной тракцией, поэтому приходится кускованием, фрагментацией удалять за несколько подходов. И добиться хорошего анатомического результата, как мы делаем МРТ до операции и МРТ после операции у взрослых, у детей так не получается, все равно какие-то элементы выпячивания даже после удаления сохраняются. Но результат при этом положительный, то есть декомпрессия как таковая достигнута. И возвращаясь, такая структура диска не подвержена нуклеопластике, то есть она не вызовет того эффекта, на который призваны воздействовать вот эти физические методы воздействия. Хотя, наверное, со мной будут спорить производители этого оборудования.

Андрей Реутов:

Мы никоим образом ничего не пропагандируем, просто мне было интересно Ваше мнение. Стандартный вопрос – существует ли какая-то профилактика данного заболевания, совет родителям помимо того, что мы сказали, или это естественное течение?

Павел Лобанкин:

Мне кажется, они звучали у нас лейтмотивом во всей программе. Занятия нормальной физиологической физкультурой, то есть даже просто прогулки, спокойный прогулки с родителями – это уже хорошая профилактика. Избегать тяжелых осевых нагрузок и следить за осанкой.

Андрей Реутов:

На этом и остановимся, время наше вышло. Спасибо Вам огромное за эфир. Я понимаю, что мы все не сможем рассказать, есть еще куча других заболеваний, в том числе спондилолистезы и тому подобное.

Павел Лобанкин:

Будет повод встретиться еще.

Андрей Реутов:

Вполне возможно, еще встретимся. Спасибо Вам огромное за эфир. Дорогие друзья, до новых встреч в эфире, буду рад новым встречам.