Способ обследования детей с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза
METHOD OF EXAMINATION OF CHILDREN WITH DISTROPHIC FORM OF CONGENITAL EPIDERMOLYSIS BULLOSA

Изобретение относится к области педиатрии, а именно диетологии, аллергологии и дерматологии и может быть использовано диетологами/аллергологами и дерматологами при обследовании и ведении детей с дистрофической формой буллезного эпидермолиза для своевременной диагностики пищевой аллергии (ПА) у данной категории пациентов, и, соответственно, для формирования рациона, способствующего снижению проявлений ПА и улучшению нутритивного статуса.
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) - группа редких орфанных наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением межклеточных связей в эпидермисе или эпидермально-дермальном соединении, приводящих к образованию пузырей на коже и/или слизистых оболочках даже при незначительном травмировании. Для врожденного буллезного эпидермолиза характерно раннее начало, с рождения или первых месяцев жизни, непрерывное течение с характерными частыми обострениями. Большинство заболеваний этой группы приводит к инвалидизации больных и сокращению продолжительности жизни (Fine JD et al., 2014). Выделяют простую и дистрофическую форму болезни.
Наиболее тяжелую группу больных представляют больные с дистрофической формой ВБЭ. К основным клиническим проявлениям этой формы заболевания относятся появление пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках. Эпителизация эрозивных дефектов при различных формах дистрофического буллезного эпидермолиза происходит с формированием рубцовой ткани (чаще атрофической) и милиумов. Контрактуры, псевдосиндактилии и отсутствие ногтей - специфические проявления тяжело протекающих клинических форм болезни (Дж.-Д. Файн, X. Хинтнер, 2014). У большинства пациентов отмечается также поражение желудочно-кишечного тракта: повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и прямой кишки завершается рубцеванием с заращением во рту вестибулярных складок, утратой уздечки, анкилоглоссией, эпизодами дисфагии, формированием стриктур пищевода, гастро-эзофагеального рефлюкса, постоянными запорами (Fine JD, Mellerio JE, 2009).
Дистрофическая форма ВБЭ в большинстве случаев сопровождается глубокой белково-энергетической недостаточностью, тяжело поддающейся лечению (Tesi D., Lin AN, 1992). У большинства таких больных, особенно у детей с тяжелыми формами, площадь эрозивных очагов велика, за счет чего нутритивная потребность возрастает, согласно современным взглядам, в 1,5 и более раза (Дж.-Д. Файн, X. Хинтнер, 2014; Haynes L, 2007).
Несмотря на широкий спектр лечебных продуктов, организация питания детей, страдающих ВБЭ, остается нерешенной и представляет на сегодня одну из актуальных проблем детской диетологии. Помимо нутритивной недостаточности, обширное поражение слизистых оболочек и кожи, приводящее к потере ими барьерных свойств, способствует избыточному поступлению антигенов, в том числе аллергенов пищевого и непищевого происхождения.
В отечественных регламентирующих документах по ведению детей с дистрофической формой буллезного эпидермолиза «Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденным буллезным эпидермолизом. Минздрав 2015 г.) и зарубежных (Fine JD et al., 2014) рекомендуется поддержание хорошего адаптивного питания для усиления заживления эрозий: исключение грубой пищи, увеличение белковых продуктов в пищевом рационе, специальные смеси в детском возрасте.
Известны клинические рекомендации по ведению детей с буллезным эпидермолизом (Clinical practice guidelines for nutrition support in infants and children with epidermolysis bullosa (EB) including THINC (Tool to Help Identify Nutritional Compromise in EB). L Haynes. 2007, 36p. http://www.werathah.com/up/EB_Guidelines.pdf).
Однако вопросы пищевой сенсибилизации и пищевой аллергии у данной категории больных изучены недостаточно. Так, при анализе публикаций на эту тему обнаружена всего лишь 1 работа, где Marcelo Н и соавторы (Marcelo Н et al., 1999) впервые описали клинический случай наличия эозинофильных инфильтратов в сочетании с повышенным уровнем общего IgE ВБЭ у ребенка с дистрофической формой ВБЭ.
Известен способ обследования детей с целью выявления осложнений врожденного буллезного эпидермолиза (Дж.-Д. Файн, X. Хинтрен. Булезный эпидермолиз. Москва. Практика. 2014. С. 357), включающий исследование состояния органов пищеварения (рентгенологическое и эндоскопическое обследование) и определение ряда биохимических показателей крови (мочевина, электролиты, кальций, фосфор, креатинин, общий белок, альбумин, витамин В1, витамин В2, фолат, витамин Е, карнитин, витамин А, витамин D3, щелочная фосфатаза, цинк, селен, железо сыворотки, ферритин), клинический анализ крови. Недостатком способа является то, что он не включает аллергологического обследования и определения специфических IgE, что не позволяет определить пищевую аллергию как причину выраженного зуда и различных гастроинтестинальных проявлений у этих больных и не позволяет составить адекватные рацион.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа обследования детей с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является проведение дополнительных диагностических мероприятий при комплексном обследовании детей с целью своевременной диагностики пищевой аллергии у данной категории пациентов, для формирования рациона, способствующего снижению проявлений пищевой аллергии и улучшению нутритивного статуса.
Сущность изобретения заключается в том, что 1) определяют sIgE на автоматическом анализаторе ImmunoCAP250 к вероятным причинно-значимым аллергенам; 2) проводят оценку наследственности по аллергическим болезням, аллергологического анамнеза; 3) проводят оценку диетологического анамнеза, включающего информацию о видах вскармливания, сроках введения продуктов и блюд прикорма с оценкой реакции на эти продукты; особенности питания матери во время беременности и лактации, особенности рациона питания ребенка; 4) проводят оценку физического развития детей при помощи пакета прикладных программ ВОЗ, учитывая величины Z-scores: масса тела для возраста (WAZ), длина тела (рост) для возраста (HAZ), индекс массы тела для возраста (BAZ).
Клиническое обследование проводили по общепринятому плану, отвечающему международным регламентирующим документам по ведению больных с данной патологией (Fine JD et al., 2014). С целью оценки анамнеза проводили анализ медицинской документации по данным выписок из историй болезни, Ф112/у, врачебных заключений, а также интервьюирование родителей/представителей пациента. В anamnesis morbi оценивались информация о течении заболевания, включая развитие симптомов, ранее проводимую терапию и ее эффективность, наличие сопутствующей патологии, связь появлений клинических симптомов с употреблением определенных продуктов пациентом и/или матерью (если ребенок находился на грудном вскармливании). Верификация диагноза атопического дерматита проводилась в соответствии с критериями Hanifin et Rajka. Помимо общих сведений anamnesis vitae оценивались наследственность по аллергическим болезням, диетологический анамнез.
Диетологический анамнез включал в себя информацию о видах вскармливания, сроках введения продуктов и блюд прикорма и реакции на эти продукты, особенностях питания матери во время беременности и лактации, особенностях рациона питания ребенка. Диагностическая элиминационная диета назначалась по показаниям с диагностической целью детям с подозрением на ПА. Длительность диагностической элиминационной диеты составляла от 30 дней, во время чего ребенок соблюдал диету с исключением наиболее вероятного причинно-значимого продукта. При неясных результатах диагностический элиминационной диеты назначалось диагностическое введение продукта. После подтверждения/установления диагноза ПА по результатам диагностической элиминационной диеты, диагностического введения продукта и лабораторного тестирования ребенку назначалась лечебная элиминационная диета продолжительностью 6-12 месяцев в соответствии с международными (EAACI, 2014) и отечественными клиническими рекомендациями (Макарова С.Г. и соавт., 2015) по ведению детей с ПА.
Оценка физического развития детей проводилась с помощью специализированного пакета прикладных программ ВОЗ Anthro и Anthro Plus (WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006). Для определения соответствия массы тела, длины/роста, а также индекса массы тела к возрасту и распространенности нарушений нутритивного статуса - избыточного или недостаточного питания был использован показатель Z-score (отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от стандартного значения для данной популяции). При этом учитывали величины Z-scores: масса тела для возраста (WAZ), длина тела (рост) для возраста (HAZ), индекс массы тела для возраста (BAZ). Для выявления отклонений величин антропометрических показателей от медианы стандартной популяции были определены отрезные точки Z-scores. Дефицит массы тела (WAZ) или недостаточная длина (HAZ) тела ребенка устанавливались при величине соответствующего Z-score<-2SD. Высокий показатель рост/длина тела характеризовался величиной HAZ>+2SD. Избыточная масса тела характеризовалась WAZ>2 SD, а также индексом массы тела для возраста BAZ>1 SD.
Иммунологические и аллергологические методы обследования включали в себя определение sIgE в сыворотке крови к наиболее вероятным причинно-значимым аллергенам. Иммунологическое обследование sIgE к пищевым белкам проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции на автоматическом анализаторе ImmunoCAP250. Порог чувствительности анализатора ImmunoCAP250 составляет 0,01 кЕ/л, референсное значение - граница (cut-off point) - для специфических IgE-антител является равным 0,35 кЕ/л, согласно инструкции производителя тест-системы.
В интерпретации результатов лабораторной диагностики использовали разделение на классы сенсибилизации полученных значений концентраций sIgE-антител. таблица 1.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Windows М Excel 2010 и Statistica v. 6.0 с использованием методов описательной статистики. Достоверность различий между сравниваемыми величинами (p) определяли посредством критерия Стьюдента, статистически значимыми считали при p<0,05. В группе детей с дистрофической формой ВБЭ (N=62) ПА была диагностирована у 15 детей, что составило 24,2% от данной группы пациентов. Практически у всех пациентов с ПА отмечались гастроинтестинальные симптомы ПА (N=13) и усиление кожного зуда (N=12). У 3-х из них верифицированы проявления атопического дерматита, купировавшиеся или значительно уменьшившиеся после исключения из питания ребенка причинно-значимого продукта. В этиологической структуре ПА у детей с дистрофической формой ВБЭ лидировали молочные продукты (N=11), у 6-ти детей отмечалась ПА на глютен и злаки; ПА на куриное яйцо была диагностирована у 5-х больных, у 7-ми детей отмечались реакции на фрукты и овощи. У 4-х больных также отмечались симптомы ПА на другие продукты: рыба, мясо говядины, свинины, курицы. При анализе наследственности по аллергическим болезням среди детей с дистрофической формой ВБЭ и ПА выявлено, что лишь у 6-х детей отмечалась отягощенная наследственность по аллергическим болезням по линии матерей и/или отцов. При анализе уровня общего IgE среди детей с дистрофической формой ВБЭ и ПА выявлено, что уровень tIgE превышал возрастную норму у 10 больных, при этом у 6-ти пациентов уровень tIgE был более 1000 kUA/1 (у 5 из них более 3000 kUA/1, у 4-х - также значительно превышал норму, но не достигал уровня 1000 kUА/1. Выявлена положительная корреляционная связь площади поражения кожных покровов, площади инфицированых кожных покровов с наличием ПА, а также уровнем общего IgE. Взаимосвязь площади поражения кожных покровов с наличием ПА и уровнем tIgE представлена в таблице 2.
r - коэффициент корреляции, *р=0,001, **р=0,05
Клинический пример осуществления способа
Девочка А., 9 мес. Диагноз основной: Q81.2 - Дистрофический рецессивый буллезный эпидермолиз, генерализованная форма; сопутствующий: Недостаточность питания. Множественная пищевая аллергия, IgE-опосредованная форма. Жалобы при поступлении: на высыпания на коже лица, головы, туловище, а также верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся зудом и болезненностью, снижение аппетита. Краткий анамнез: В семье - аллергические заболевания. Поражение кожи с рождения. Диагноз «Эпидермолиз буллезный дистрофический» установлен в первые дни жизни. Грудное вскармливание до 2 недель. С 2 недель в питании использовались молочные смеси, затем - смеси на основе умеренногидролизованного молочного белка (ГА). С 3 мес возникла сыпь на щеках, которая усиливалась при изменении питания (отмечались высыпания и выраженный зуд при введении творога, кефира, индейки, гречневой каши). С 7 до 9 мес получала смесь на основе козьего молока, на фоне чего отмечалось временное улучшение со стороны атопических проявлений с последующим обострением кожного процесса. Аппетит резко снижен, высасывает не более 90-120 мл смеси. Питание при поступлении: Смесь Нэнни 90-120 мл по требованию (каждые 1-1,5 часа), овсяная каша 100 г 1 раз в день, без учета фактического питания. Вес 7,050 кг. Рост 72 см. Показатели z-score: HAZ-0,51; WAZ-2,05; BAZ-2,52, что соответствуют умеренной недостаточности питания. Общее состояние тяжелое. Кожно-патологический процесс носит распространенный симметричный характер, представлен пятнами, пузырями, эрозиями, корочками, чешуйками, рубчиками и локализован на коже волосистой части головы, лица, щек, носогубного треугольника, ушей, подбородка, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, ладоней и подошв. Субъективно - болезненность, интенсивный зуд. На период обследования на основании анамнестических данных ребенку была назначена элементная диета: аминокислотная смесь (Неокейт) 100 мл 12 раз в день (100 ккал/кг/сут) с выраженным положительным эффектом - отмечено улучшение аппетита, положительная динамика со стороны кожных высыпаний, уменьшение зуда. При обследовании: общий белок сыворотки крови 57 г/л; общий IgЕ>3000 Ед/мл; специфические IgE (ImmunoCAP): молоко - 10,76 kUA/1 (Умеренно высокий (111 класс)), казеин - 12,42 kUА/1 (Умеренно высокий (111 класс)), альфа-лактальбумин - 11,47 kUА/1 (Умеренно высокий (111 класс)), бета-лактоглобулин - 15,9 kUA/1 (Умеренно высокий (111 класс)), яичный белок - 73,6 kUА/1 (Очень высокий (V класс)), говядина - 6,4 kUА/1 (Умеренно высокий (111 класс)), свинина- 1,17 kUА/1 (Средний (11 класс)), мясо кролика - 0,99 kUА/1 (Средний (11 класс)), мясо индейки - 38,7 kUА/1, (высокий (IV класс)), рыба (треска) - 0,27 kUА/1 - (0 класс), пшеница, ячмень, клейковина - более 100 kUА/1 (предельно высокий (VI класс), соя - 15,86 kUА/1 (Умеренно высокий (111 класс)), дрожжи - 1,83 kUA/1 (Средний (11 класс)), яблоко - 0,94 kUA/1 (Средний (11 класс)), банан - 0,52 kUA/1 (Низкий (1 класс)), груша - 0,41 kUA/1 - (Низкий (1 класс)); смесь домашней пыли hx2 (hollister-stier labs,dermatophagoides pteronyssinus, dermatophagoides farinae, blatella germanica) - положительно; смесь грибковых аллергенов mx2 (Penicilium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, candida albicans, Altermaria alternata, Helm. hal.) - положительно. На основании клинико-лабораторного обследования ребенку был выставлен сопутствующий диагноз «Недостаточность питания. Множественная пищевая аллергия, IgE-опосредованная форма».
Сформирован гипоаллергенный безмолочный безглютеновый рацион с использованием аминокислотной смеси в соответствии с протоколом ведения детей с аллергией к БКМ. Калорийность рациона была рассчитана по формуле для расчета питания детей с ВБЭ и составляла 160 ккал/кг/сутки (145% от возрастной нормы). На фоне перевода на безмолочную диету в сочетании в комплексной терапией было отмечено значительное снижение зуда кожных покровов и выраженности гиперемии на участках кожи с пятнисто-папулезными элементами. Прибавка массы тела за 7 дней составила 380 г (8 г/кг/сут), что является показателем эффективности проводимой диетотерапии.
Диагностика ПА и назначение адекватного рациона позволило добиться быстрой положительной динамики как со стороны кожных проявлений атопии, так и со стороны нутритивного статуса, что было бы невозможно без исключения из питания основного причинно-значимого белка - белка коровьего молока.
Использование предлагаемого способа позволит своевременно диагностировать ПА у детей с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза и, соответственно, сформировать рацион с исключением необходимых причинно-значимых белков, способствующий снижению проявлений ПА и улучшению нутритивного статуса. Способ может использоваться в клинической практике как доступный дополнительный метод обследования в комплексном обследовании детей с дистрофической формой ВБЭ.