Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей нижней трети лица и шеи
METHOD FOR CORRECTING AGE-RELATED CHANGES OF GRAVITATIONAL NATURE OF SOFT TISSUES OF LOWER THIRD OF FACE AND NECK

Предлагаемое изобретение относится к медицине и предназначено для использования в пластической хирургии при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица. Возрастные изменения лица являются следствием гравитационного птоза мягких тканей в результате атрофии коллагена, ослабления связочного аппарата и изменения конфигурации костей лицевого черепа, в особенности верхней и нижней челюсти, в том числе, в результате потери зубов. К настоящему времени в медицине омоложения лица наиболее эффективными являются хирургические методы, предполагающие изменение топографо-анатомических характеристик мягких тканей путем мобилизации и перемещения птозированных тканей в позицию, которая соответствует геометрии лица в молодом возрасте. Указанные операции, несомненно, требуют тщательного планирования, технология выполнения должна иметь следствием результативность и стойкость эффекта.
Существует значительное количество описанных в литературе хирургических техник, включающих различные способы доступа, объемы мобилизации и способы фиксации тканей [1 - 3]. Один из описанных способов [2] предполагает выполнение оперативного доступа посредствам кожных разрезов, которые производят вертикально вниз из волосистой части головы в височной области к козелку в предушной области и, окаймляя мочку уха, продолжают в затылочную область. Затем выполняют разрез поверхностной мышечно-апоневротической системы по скуловой дуге от нижнего края глазницы к верхнему краю щитовидного хряща под прямым углом. Производят диссекцию в слое под поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы. После чего ушивают кожу.
В качестве ближайшего аналога принят «Способ хирургической коррекции возрастных изменений лица у пациентов старшей возрастной группы», при котором выполняют разрезы в парааурикулярных областях, мобилизуют кожные лоскуты на лице и шее до уровня носогубной складки, рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему от вершины скуловой кости по прямой линии до нижней границы мочки уха и далее по грудинно-ключично-сосцевидной мышце на 3-4 см вниз, выполняют диссекцию в слое под поверхностной мышечно-апоневротической системой лица. Избытки поверхностной мышечно-апоневротической системы перемещают и фиксируют в виде дупликатуры к немобилизованному лоскуту поверхностной мышечно-апоневротической системы, околоушно-жевательной фасции и сосцевидному отростку. Иссекают избытки выкроенных кожных лоскутов и ушивают рану (патент RU 2563227).
Недостатком способа является то, что линия кожных разрезов в височной области входит в зону волосистой части головы, следствием чего является повреждение лежащих под углом волосяных фолликул и формирование визуализируемой алопеции вдоль линий разрезов, выполняют широкую мобилизацию кожно-жирового лоскута лица до носогубной складки, что увеличивает риск развития краевых некрозов кожи в парааурикулярных областях за счет снижения кровотока в следствие пересечения перфорантных сосудов, разрез поверхностной мышечно-апоневротической системы лица осуществляют в вертикальной плоскости, что предполагает только один вектор перемещения тканей - латерально, следствием чего является уплощение лица в латеральных ее отделах и формирование стигмы «оперированного лица». Не пересекают нижнечелюстную связку Фурнаса, которая, являясь точкой опоры, создает момент вращения мягких тканей данной зоны и снижает эффективность коррекции брылей.
Задачи: Исключить кожные разрезы в височной области в зоне волосистой части головы, сократить объем мобилизируемой кожи лица, оптимизировать стабильность и качество эстетического результата, исключить уплощение тканей в прооперированных зонах и формирование стигмы «прооперированного лица».
Сущностью изобретения является то, разрезы в парааурикулярных областях выполняют, окаймляя линию роста волос на виске от уровня верхнего края ушной раковины, затем проводят через поверхность козелка в заушную и затылочную области, окаймляя мочку уха и ушную раковину; мобилизацию кожных лоскутов лица и шеи производят до вертикальной линии, которая проходит от точки пересечения скуловой дуги с краем круговой мышцы глаза через передний край жевательной мышцы до нижнего края щитовидного хряща; разрез поверхностной мышечно-апоневротической системы лица производят на расстоянии 2,5 см от козелка уха параллельно переднему краю жевательной мышцы от уровня скуловой кости до верхнего края щитовидного хряща, сохраняя краевую ветвь нижней челюсти лицевого нерва; выполняют горизонтальный разрез кожи длиной 2 см в подподбородочной области на расстоянии 1 см от подбородочного выступа и пересекают нижнечелюстные связки Фурнаса; выкроенные лоскуты поверхностной мышечно-апоневротической системы перемещают в трех векторах: первый - в краниальном направлении и латерально под углом 45 градусов в околоушно-жевательной области при фиксации к передним краям латеральных сегментов поверхностной мышечно-апоневротической системы; второй - медиально при ушивании межплатизмального пространства в подподбородочной области; третий - латерально при подшивании подкожной мышцы шеи к фасции Лоре.
Технический результат: способ позволяет исключить формирование алопеции вдоль линии кожных разрезов в височной области за счет выполнения разрезов кожи в височной области, окаймляя линию роста волос, минимизировать риски развития краевых некрозов кожи в парааурикулярных областях за счет мобилизации кожных лоскутов лица и шеи до вертикальной линии, которая проходит от точки пересечения скуловой дуги с краем круговой мышцы глаза через передний край жевательной мышцы до нижнего края щитовидного хряща, добиться более стабильного результата устранения возрастных изменений лица за счет пересечения нижнечелюстной связки Фурнаса, сформировать четкий контур нижней челюсти и шейно-подбородочного угла за счет ушивания межплатизмального пространства и подшивания подкожной мышцы шеи к фасции Лоре, устранить наличие брылей, уменьшить глубину носогубной складки в латеральной ее части и исключить уплощение в околоушно-жевательной области вне зависимости от толщины поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, возраста пациента за счет перемещения поверхностной мышечно-апоневротической системы лица в краниальном направлении и латерально под углом 45 градусов при фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы лица к передним краям латеральных сегментов данной системы. Сокращены сроки наложения давящей повязки в два раза.
Способ апробирован на пятидесяти двух пациентах в комбинации с периорбитальным омоложением (тридцать один пациент) и изолированно (шестнадцать пациентов) в течение двух лет.
Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией производят маркировку планируемых разрезов в височной, околоушно-жевательных и заушных областях. Вмешательство проводят в условиях операционной, под общим обезболиванием. Согласно предоперационной разметке, производят разрезы в парааурикулярных областях, окаймляя линию роста волос на виске от уровня верхнего края ушной раковины, затем проводят через поверхность козелка в заушную и затылочную области, окаймляя мочку уха и ушную раковину. Мобилизацию кожных лоскутов производят до вертикальной линии, проведенной от точки пересечения скуловой дуги с краем круговой мышцы глаза через передний край жевательной мышцы до нижнего края щитовидного хряща. На расстоянии 2,5 см от козелка уха, параллельно переднему краю жевательной мышцы, вертикальным разрезом от уровня скуловой кости до верхнего края щитовидного хряща, сохраняя краевую ветвь нижней челюсти лицевого нерва, рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица, осуществляют вход в преджевательное клетчаточное пространство путем мобилизации лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы лица от подлежащей околоушно-жевательной фасции. Выполняют диссекцию в слое под поверхностностной мышечно-апоневротической системой с пересечением кожно-жевательных связок [4] и объединением в единое пространство предскулового, верхнего и нижнего преджевательных клетчаточных пространств [5], при этом идентифицируют, выделяют и сохраняют в целостности краевые, щечные, скуловые ветви лицевого нерва с обеих сторон. В подподбородочной области на расстоянии 1 см от подбородочного выступа проводят горизонтальный разрез длиной в 2 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку, обнажают передние края подкожной мышцы шеи, иссекают межплатизмальный жир, скелетируют тело нижней челюсти, пересекают нижнечелюстные связки Фурнаса [6]. Передние края подкожной мышцы шеи ушивают кисетным швом. Узловыми швами лоскуты поверхностной мышечно-апоневротической системы лица перемещают в краниальном направлении и латерально под углом 45 градусов, фиксируют корсетными швами к передним краям лоскутов латеральных сегментов этой же системы по уровню передних краев околоушных слюнных желез, вектор направления наложенных швов верхнелатеральный. По заднему краю подкожной мышцы шеи выполняют мобилизацию последней от уровня сосцевидного отростка до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают предплатизмальные кожно-жевательные связки, идентифицируют, выделяют и сохраняют в целостности стволы наружных яремных вен, больших ушных нервов. В плоскости слоя под поверхностной мышечно-апоневротической системой выполняют диссекцию шеи до срединной линии, подкожную мышцу шеи рассекают горизонтально с обеих сторон до латеральных краев щитовидных хрящей, на уровне середины ее протяженности. Выкроенные лоскуты перемещают, фиксируют в верхнелатеральном направлении узловыми сопоставляющими швами к фасции Лоре [7]. Рану дренируют через контрапертуры дренажами Редона. Кожные лоскуты редрапируют, определяют истинный избыток последних. Выполняют резекцию с удалением излишков, без натяжения накладывают реперные швы, формируют предкозелковые вдавления. Кожу ушивают внутрикожными непрерывными сопоставляющими швами. Накладывают тейпы Omnistrip и асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Peha-haft (Paul Hartmann, Германия)
Пример 1
Для лучшего понимания общих принципов хода операции к примеру 1 приведены фигуры 1-26.
Фиг. 1: Маркировка разрезов в парааурикулярных областях
Фиг. 2: Маркировка разрезов парааурикулярных областях в заушной области
Фиг. 3: Доступ к подкожному слою с диссекцией в пределах предоперационной маркированной области
Фиг. 4: Мобилизация кожного лоскута
Фиг. 5: Граница мобилизацию кожных лоскутов лица и шеи
Фиг. 6: Рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица
Фиг. 7: Вход в преджевательное клетчатое пространство
Фиг. 8: Преджевательное и предскуловое клетчатые пространства
Фиг. 9: Межплатизмальный жир иссечен, визуализированы медиальные края подкожной мышцы шеи
Фиг. 10: Подбородочный выступ скелетирован, связки Фурнаса пересычены
Фиг.11: Перемещение поверхностной мышечно-апоневротической системы шеи медиально при ушивании межплатизмального пространства в подподбородочной области
Фиг. 12 Пунктирные линии: Направление перемещения выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы в околоушно-жевательной области при фиксации к передним краям латеральных сегментов данной системы
Фиг. 12 Сплошные линии: Перемещение поверхностной мышечно-апоневротической системы шеи латерально при подшивании подкожной мышцы шеи к фасции Лоре
Фиг. 13: Ушивание лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица корсетными швами
Фиг. 14: Фиксация задних краев подкожной мышцы шеи к фасции Лоре
Фиг. 15: Определение избытков кожных лоскутов
Фиг. 16: Кожные лоскуты редрапированы, рана ушита
Фиг. 17: Вид в профиль справа до операции
Фиг. 18: Вид в полупрофиль справа до операции
Фиг. 19: Вид анфас до операции
Фиг. 20: Вид в полупрофиль слева до операции
Фиг. 21: Вид в профиль слева до операции
Фиг. 22: Вид в профиль справа после операции
Фиг. 23: Вид в полупрофиль справа после операции
Фиг. 24: Вид анфас после операции
Фиг. 25: Вид в полупрофиль слева до операции
Фиг. 26: Вид в профиль слева после операции
Пациент Е., 46 лет, поступил в Центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Возрастные гравитационные изменения мягких тканей нижней трети лица, верхней половины шеи.
Обследован.
19.11.2018 в плановом порядке проведено хирургическое лечение объеме: Трехплоскостное разновекторное перемещение и рефиксация мягких тканей нижней трети лица и шеи.
Вмешательство провели в условиях операционной, под общим обезболиванием. Перед операцией произвели маркировку планируемых разрезов в височной, околоушно-жевательных и заушных областях (Фиг. 1-2). Согласно предоперационной разметке, произвели разрезы в парааурикулярных областях, окаймляя линию роста волос на виске от уровня верхнего края ушной раковины, затем провели через поверхность козелка в заушную и затылочную области, окаймляя мочку уха и ушную раковину (Фиг. 3). Мобилизацию кожных лоскутов произвели до вертикальной линии, проведенной от точки пересечения скуловой дуги с краем круговой мышцы глаза через передний край жевательной мышцы до нижнего края щитовидного хряща (Фиг. 4-5). На расстоянии 2,5 см от козелка уха, параллельно переднему краю жевательной мышцы, вертикальным разрезом от уровня скуловой кости до верхнего края щитовидного хряща, сохраняя краевую ветвь нижней челюсти лицевого нерва, рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица (Фиг. 6), осуществили вход в преджевательное клетчаточное пространство путем мобилизации лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы лица от подлежащей околоушно-жевательной фасции (Фиг. 7). Выполнили диссекцию в слое под поверхностностной мышечно-апоневротической системой с пересечением кожно-жевательных связок и объединением в единое пространство предскулового, верхнего и нижнего преджевательных клетчаточных пространств, при этом идентифицировали, выделили и сохранили в целостности краевые, щечные, скуловые ветви лицевого нерва с обеих сторон (Фиг. 8). В подподбородочной области на расстоянии 1 см от подбородочного выступа произвели горизонтальный разрез длиной в 2 см, рассекли кожу, подкожную клетчатку, обнажили передние края подкожной мышцы шеи, иссекли межплатизмальный жир (Фиг. 9), скелетировали тело нижней челюсти, пересекли нижнечелюстные связки Фурнаса (Фиг. 10). Передние края подкожной мышцы шеи ушили киссетным швом (Фиг. 11). Узловыми швами лоскуты поверхностной мышечно-апоневротической системы лица переместили в краниальном направлении и латерально под углом 45 градусов, фиксировали корсетными швами к передним краям лоскутов латеральных сегментов этой же системы по уровню передних краев околоушных слюнных желез, вектор направления наложенных швов верхнелатеральный (Фиг. 12-13). По заднему краю подкожной мышцы шеи выполнили мобилизацию последней от уровня сосцевидного отростка до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекли предплатизмальные кожно-жевательные связки, идентифицировали, выделили и сохранили в целостности стволы наружных яремных вен, больших ушных нервов. В плоскости слоя под поверхностной мышечно-апоневротической системой выполнили диссекцию шеи до срединной линии, подкожную мышцу шеи рассекли горизонтально с обеих сторон до латеральных краев щитовидных хрящей, на уровне середины ее протяженности. Выкроенные лоскуты переместили, фиксировали в верхнелатеральном направлении узловыми сопоставляющими швами к фасции Лоре (Фиг. 14). Рану дренировали через контрапертуры дренажами Редона. Кожные лоскуты редрапировали, определили истинный избыток последних (Фиг. 15). Выполнили резекцию с удалением излишков, без натяжения наложили реперные швы, сформировали предкозелковые вдавления (Фиг. 16). Кожу ушили внутрикожными непрерывными сопоставляющими швами. Наложили тейпы Omnistrip и асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Peha-haft (Paul Hartmann, Германия).
Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без кровотечений и осложнений, функция мимических мышц сохранена, дренаж удалили на 1 сутки. Выписан на 2 сутки. Исключены кожные разрезы в височной области в зоне волосистой части головы, сокращен объем мобилизируемой кожи лица, оптимизированы стабильность и качество эстетического результата, исключено уплощение тканей в прооперированных зонах и формирование стигмы «прооперированного лица»
Представлен результат операции через 1 месяц (фиг. 22-26).
Пример 2
Для лучшего понимания приведены фигуры 27-36
Фиг. 27: Вид в профиль справа до операции
Фиг. 28: Вид в полупрофиль справа до операции
Фиг. 29: Вид анфас до операции
Фиг. 30: Вид в полупрофиль слева до операции
Фиг. 31: Вид в профиль слева до операции
Фиг. 32: Вид в профиль справа после операции
Фиг. 33: Вид в полупрофиль справа после операции
Фиг. 34: Вид анфас после операции
Фиг. 35: Вид в полупрофиль слева до операции
Фиг. 36: Вид в профиль слева после операции
Пациент X., 52 лет, поступил в центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Гравитационные изменения нижней трети лица, верхней половины шеи.
Обследован.
17.06.2018 в плановом порядке проведено хирургическое лечение в объеме: Трехплоскостное разновекторное перемещение и рефиксация мягких тканей нижней трети лица и шеи.
Операцию осуществили описанным в 1 примере способом.
Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без кровотечений и осложнений, функция мимических мышц сохранена, дренаж удалили на 1 сутки. Пациент выписан из клиники на 2 сутки. Исключены кожные разрезы в височной области в зоне волосистой части головы, сокращен объем мобилизируемой кожи лица, оптимизированы стабильность и качество эстетического результата, исключено уплощение тканей в прооперированных зонах и формирование стигмы «прооперированного лица»
Список используемой литературы
1. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и пластическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
2. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. - Ярославль: Рыбинский Дом печати, 2010. - 1419 с.
3. Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: Бином, 2007. - 935 с.
4. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL Plast Reconstr Surg. 1992 Mar; 89(3):441-9; discussion 450-1.
5. Mendelson ВС, Freeman ME, Wu W, et al. Surgical anatomy of the lower face: the premasseter space, the jowl, and the labiomandibular fold. Aesthetic Plast Surg 2008;32:18595
6. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83:11-16.
7. O'Brien JX, Rozen WM, Whitaker IS, et al. Lore's fascia and the platysma-auricular ligament are distinct structures. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012;65:e241-5.