СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИАЛЬНОГО ПЯТОЧНОГО ЛОСКУТА СТОПЫ
METHOD OF MEDIAL CALCANEAL FOOT GRAFTING

Изобретение относится к медицине, к пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии, к способам формирования медиального пяточного лоскута стопы, и может быть использовано для закрытия дефектов покровных тканей нижней и средней трети культи голени после ампутации по поводу последствий травм и заболеваний стопы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования латерального пяточного лоскута, который формируют на наружной пяточной артерии (1). Недостатком известного способа является ограниченная область его применения. В известных литературных источниках нет данных о его использовании при закрытии торцевой поверхности культи голени в средней и нижней трети.
Способ заключается в проведении следующих этапов.
Латеральный пяточный лоскут чаще всего используют на центральной сосудистой ножке для пластики дефектов тканей в области задней поверхности пятки. Основание лоскута должно располагаться на уровне наружной лодыжки или на 5 мм выше нее. Его ширину ограничивают наружный край пяточного сухожилия и задний край наружной лодыжки. В среднем ширина лоскута составляет 4,4 см.
Лоскут является кожно-жировым.
Комплекс тканей может быть использован в двух вариантах - как артериализированный островковый и на широком мягкотканом основании. Донорский дефект закрывают свободным некровоснабжаемым кожным трансплантатом.
Операция может быть выполнена только в том случае, если ультразвуковое исследование позволило установить связь между наружными пяточной и предплюсневой артериями. Из-за глубокого расположения латеральной подошвенной артерии существование анастомоза с наружной пяточной артерией может быть не подтверждено с помощью флоуметра.
Техника операции (фиг.1):
1. Первоначально выделяют проксимальный мягкотканый край наружного пяточного лоскута, который располагается на уровне вершины наружной лодыжки.
2. Затем идентифицируют наружную пяточную артерию, выделяют ее и накладывают на нее сосудистую клемму с целью оценки кровотока по вышеназванной артерии.
3. Основание наружного пяточного лоскута располагается на месте отхождения наружной пяточной артерии от малоберцовой артерии, которое является и точкой ротации.
4. На уровне нижней таранно-малоберцовой связки поднимают наружный пяточный лоскут.
5. Далее наружный пяточный лоскут укладывают в реципиентное ложе и подшивают к коже по периметру раны.
Дуга ротации лоскута на периферической ножке позволяет закрывать дефекты, расположенные в пределах наружной поверхности проксимальных двух третей стопы.
Наружному пяточному лоскуту присущи следующие недостатки:
1) короткая питающая ножка, с ограниченной дугой ротации (в пределах 4-5 см);
2) сложность верификации наружной пяточной артерии до операции;
2
3) маленькая площадь лоскута (16 см), не позволяющая закрывать значительные по размерам дефекты покровных тканей стопы;
4) отсутствие чувствительной иннервации лоскута.
Новая техническая задача - улучшение эксплуатационных характеристик комплекса тканей
Поставленную задачу решают применением нового комплекса тканей в бассейне медиальной пяточной артерии, являющейся одной из конечных ветвей задней большеберцовой артерии. В состав питающей ножки включаются две сопровождающие вены и пяточная ветвь заднего большеберцового нерва. Структура лоскута состоит из кожи, подкожной клетчатки и фасции.
Микрохирургическая анатомия.
Сосуды.
Артерии. Внутренняя пяточная артерия является конечной ветвью задней большеберцовой артерии и во всех случаях может быть обнаружена кзади от внутренней лодыжки.
На уровне вершины последней внутренняя пяточная артерия располагается на 5-8 мм кнутри от пяточного сухожилия. Спускаясь ниже, артерия поворачивает назад и проходит на 30 мм ниже вершины внутренней лодыжки.
Не доходя 1-2 см до пяточной кости, внутренняя пяточная артерия делится на две ветви: внутреннюю и заднюю. Задняя ветвь анастомозирует с наружной пяточной артерией (ветвь малоберцовой артерии), образую петлистую артериальную сеть в подкожной клетчатке пяточной области.
Вены. Внутреннюю пяточную артерию сопровождают две вены. Они хорошо определяются на уровне внутренней лодыжки, но ниже могут отсутствовать.
В дополнение к ним существует подкожная сеть венозных сосудов, соединяющихся с большой подкожной веной.
Нервы. Задний большеберцовый нерв проходит параллельно задней большеберцовой артерии на 5-10 мм кпереди от ее вертикального сегмента и на 10 мм выше ее горизонтального участка на стопе. Этот нерв обеспечивает чувствительность внутренней поверхности пятки и медиального края стопы.
Методику формирования медиального пяточного лоскута проиллюстрирована на фигуре 2, на которой 1 - задняя большеберцовая артерия, 2 - сопровождающие ее вены, 3 - задний большеберцовый нерв.
Медиальный пяточный лоскут используют на центральной ножке для пластики дефектов покровных тканей опорной поверхности культи голени в средней или нижней ее трети. Основание лоскута должно располагаться на уровне внутренней лодыжки или чуть выше нее. Его ширину ограничивают внутренний край пяточного сухожилия, область пяточного бугра, наружный и передний край пяточной области. В среднем размеры составляют 16×25 см.
В связи с тем, что сосудисто-нервные структуры лежат в глубокой поверхности подкожного жирового слоя, лоскут выделяют на уровне надкостницы.
В начале операции выделяют за внутренней лодыжкой, пересекая связку, поддерживающую сухожилия большеберцовых мышц, задний сосудисто-нервный пучок на протяжении от внутренней лодыжки до предполагаемого места ампутации (фиг.3).
Внутреннюю пяточную артерию идентифицируют и, осторожно выделив, продолжают формирование комплекса тканей (фиг.4).
Дуга ротации лоскута на центральной ножке позволяет закрывать дефекты опорной поверхности культи голени, расположенные в средней или нижней ее трети.
Клинический пример: Больной В., 67 лет, поступил в клинику военно-полевой хирургии ТВМедИ 13.05.2008 года с диагнозом: Хронический посттравматический концевой остеомиелит опилов плюсневых костей культи правой стопы с обширной трофической язвой ее торцевой поверхности. Состояние после ампутации правой стопы на уровне оснований плюсневых костей по поводу отморожения стопы IV степени.
2
Из анамнеза известно, что в январе 2008 года получил отморожение правой стопы IV степени, по поводу чего выполнена ампутация на уровне оснований плюсневых костей. Послеоперационный период осложнился развитием концевого остеомиелита опилов плюсневых костей с формированием обширной гнойно-гранулирующей раны. С целью закрытия раны неоднократно (3) выполнялись оперативные вмешательства. Учитывая значительную площадь раны культи (124 см), отсутствие положительных результатов от аутотрансплантаций расщепленных кожных лоскутов, больному предложена ампутация голени на границе нижней и средней ее трети.
Этапы выполненной операции.
Первым этапом выделен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (длиной 15 см) от внутренней лодыжки до предполагаемого места ампутации.
Вторым этапом произведено выкраивание и поднятие медиального пяточного кожно-фасциального лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке размерами 10×12 см (фиг.5).
Третьим этапом выполнена «гильотинная» ампутация голени в средней ее трети.
Четвертым этапом кровоснабжаемый лоскут на сосудисто-нервной ножке повернут на 180° и уложен в реципиентное ложе, причем сосудисто-нервный пучок помещен спиралеобразно в межмышечные пространства культи с целью предупреждения его перегиба и сдавления. Далее лоскут подшит узловыми швами к краям раны культи голени (фиг.6). Иммобилизация конечности задним гипсовым лонгетом. Заживление первичным натяжением. Через три недели после операции произведено первично-постоянное протезирование культи конечности.
Применение кровоснабжаемого медиального пяточного лоскута для закрытия торцевой поверхности культи голени при ее ампутации позволяет:
1) перемещать на торцевую поверхность культи голени устойчивые к механической нагрузке покровные ткани с архитектоникой кожи пяточной области стопы;
2) увеличивать площадь контакта культи голени с приемной гильзой протеза и повысить активность управления им за счет округло-выпуклой конфигурации перемещенного комплекса тканей, соответствующего внутренней форме гильзы протеза;
3) сохранить чувствительную иннервацию в медиальном пяточном лоскуте, предупреждает в последующем нейротрофические нарушения в нем;
4) сохранить полезную длину рычага культи в нижней и средней трети голени. Предлагаемый способ применен у 12 больных, осложнений не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый новый кровоснабжаемый чувствительный медиальный пяточный лоскут позволяет создать мягкотканую «подушку» со значительной устойчивостью к механической нагрузке на опорной поверхности культи, предупредить развитие нейротрофических осложнений, формировать длинную культю с лучшими результатами протезирования.
Литература
1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988. С. 56-75.