СПОСОБ ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С РАССЕЧЕНИЕМ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
METHOD OF TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY WITH DISSECTION OF THE HERNIAL SAC

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами. Устранение грыж живота до настоящего остается одной из часто выполняемых операций в общей хирургии. В среднем 5% мужчин и 0.2% женщин в разных странах являются грыженосителями. Лапароскопическая герниопластика в Европе сегодня занимает второе место в структуре операций при паховых грыжах после операции Лихтенштейнна, составляя более 40% всех вмешательств (Луцевич О.Э. с соавт.// Эндоскопическая хирургия. 2014; 20 (5), С. 42-44) с частотой рецидивов грыж у 1,2-2,2% больных (Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205). Вместе с тем частота рецидивирования грыж в отдаленном периоде после операции справедливо считается не единственным критерием качества лечения. Морфологические изменения яичка, обусловленные выполненной операцией, регистрируются у 59% пациентов (Wantz G.E. // Surg. Clin. North Amer. 1993. - Vol 117. - P. 645-651). Наиболее травматичным этапом операции считается выделение грыжевого мешка, при котором в той или иной степени всегда повреждаются кровеносные и лимфатические сосуды семенного канатика (Carmignani G, Tedde G., DeStefani S. et al. // J. Androl. - 1983. - Vol. 4. - P. 378-386), (Cohen R.C. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36. - P. 394-396), (Kumta S.M., Morrison W.A. 11 Aust. N. Z. J. Surg. - 1997. -Vol. 67. - P. 140-141), (Fette A.M., Hollwarth M.E. 11 Hernia. - 2001. - Vol. 5. - P. 92-96), (Harouna Y, Vanneuville G. 11 Arch. Pediatr. - 2000. - Vol. 11. - P. 1235-1237), (Wantz G.E. // Chirurgie. - 1991. - Vol. 117. - P. 645-651). Частой причиной повреждения является веерообразное расположение элементов семенного канатика на стенках грыжевого мешка. (Skandalakis J.Е., Cray S.W., Skandalakis L.J. // World J. Surg. - 1989. - Vol. 13. - P. 490-498). Клиническим проявлением нарушения венозного оттока в раннем послеоперационном периоде служит отек яичка и мошонки, который регистрируется у 8.2% больных (Dieudonne G. // Hernia. - 2001. - Vol. 5. - P. 189-191). С целью снижения травматичности операции Dieudonne G. (2001) предлагает отказаться от выделения и удаления дистальной части грыжевого мешка (Dieudonne G. // Hernia. - 2001. - Vol. 5. - P. 189-191). При этом количество случаев отека мошонки в послеоперационном периоде по его данным снизилось до 0.7%. Помимо атравматичности операции такой подход сокращает время вмешательства.
Таким образом, улучшение результатов лечения паховых грыж влияет на качество жизни оперированных пациентов и остается актуальной хирургической задачей.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран известный способ трансабдоминальной лапароскопической герниопластики (ТАРР), включающий наложение пневмоперитонеума, дугообразное рассечение и диссекцию брюшины над грыжевыми воротами, выделение грыжевого мешка, имплантацию проленовой сетки, восстановление целостности брюшины (Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. Медпрактика, М., 2015; С. 191-203).
Известный способ заключается в следующем.
При паховой грыже по стандартной методике накладывают превмоперионеум, вводят рабочие инструменты. Разрезом от передней верхней ости до медиальной пупочной складки рассекается брюшина. Брюшину с окружающей ее предбрюшинной клетчаткой отделяют от поперечной фасции и прямой мышцы живота. Выполняется диссекция грыжевого мешка с тщательным гемостазом и визуализацией яичковых сосудов. Все спайки между грыжевым мешком и структурами семенного канатика разъединяются. На подгтовленное место укладывается сетка необходимого размера, которая перекрывает все возможные грыжевые отверстия на 3-5 см. Уложенная и расправленная сетка фиксируется одним из существующих способов (степлером, клеем, узловыми швами и т.д.). Дефект брюшины ушивается непрерывным швом. Удаляются рабочие троакары.
Способ имеет недостатки. Недостатками способа является то, что при полном удалении грыжевого мешка существует опасность травмы сосудов семенного канатика, после операции семенной канатик находится в непосредственном контакте с полипропиленовым трансплантатом, что поддерживает в его элементах процессы продуктивного воспаления и фиброзирования, что может вызвать обструкцию семявыносящего протока и нарушение функции мышцы поднимающей яичко.
Способ трансперитонеальной лапароскопической пластики ТАРР взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа были поставлена следующая задача - разработать способ выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже без отделения его от элементов семенного канатика.
Для решения поставленной задачи нами предложен и успешно внедрен в практику способ трансперитонеальной лапароскопической герниопластики с рассечением грыжевого мешка.
Цель изобретения - профилактика повреждения сосудов семенного канатика при оперативном лечении паховых грыж.
Техническим результатом предлагаемого способа является профилактика повреждения сосудов семенного канатика.
Новым в достижении технического результата является то, что в процессе выделения грыжевого мешка он рассекается на 2 лоскута - верхний и нижний, верхний отделяется от прилежащих тканей, а нижний - не подвергается диссекции и остается на тканях семенного канатика.
В результате отсутствия этапа отделения брюшины грыжевого мешка от яичковых сосудов и семявыносящего протока снижен риск повреждения структур семенного канатика. Кроме того, между тканями семенного канатика и сеткой располагается дополнительный слой, состоящий из брюшины грыжевого мешка. Это позволяет исключить непосредственный контакт тканей семенного канатика с полипропиленовым трансплантатом.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ трасперитонеальной лапароскопической герниопластики с рассечением грыжевого мешка выполним при наличии косой паховой грыжи. Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Новый признак позволяет повысить эффективность лечения паховых грыж за счет уменьшения числа ишемических осложнений, а так же осложнений, связанных с воспалительными и Рубцовыми процессами в тканях семенного канатика, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Сущность прилагаемого способа поясняется пятью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - грыжевой мешок, выведенный в брюшную полость; 2 - линия рассечения грыжевого мешка; 3 - нижний лоскут рассеченного грыжевого мешка; 4 - семенной канатик; 5 - внутреннее паховое кольцо; 6 - имплантированная сетка.
Способ трансперитонеальной лапароскопической герниопластики с рассечением грыжевого мешка осуществляется следующим образом. По общепринятой методике накладывается пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. и устанавливаются видеокамера и рабочие инструменты. Грыжевой мешок мягким лапароскопическим зажимом выворачивается в брюшную полость (фиг. 1). Эндоскопическими ножницами 2-мя эллипсовидными разрезами (фиг. 2) грыжевой мешок рассекается на 2 лоскута: верхний и нижний (фиг. 3). Разрезы начинаются от дна грыжевого мешка и заканчиваются на 2-3 см ниже края внутреннего пахового кольца. Верхний лоскут отделяется от поперечной фасции на 3-4 см от края грыжевых ворот. Нижний лоскут не подвергается диссекции и в виде участка брюшины овальной формы 5×3 см остается на тканях семенного канатика (фиг. 4). Выполняется мукоклазия мезотелия нижнего лоскута грыжевого мешка марлевым тупфером. По стандартной методике производится париетализация брюшины паховой области. На подготовленное место помещается сетка необходимого размера, которая перекрывает грыжевые ворота минимум на 3-5 см. (фиг. 5) Уложенная и расправленная сетка фиксируется герниостеплером в 5-6 точках. Дефект брюшины ушивается непрерывным швом. Удаляются рабочие троакары.
Данный способ применен нами у 5 больных в 2016-2017 гг. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Отека мошонки и семенного канатика в раннем послеоперационном периоде не было. Рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не было. Кремастерный рефлекс сохранен у всех пациентов. Клинических признаков нарушения проходимости семявыносящего протока не было. Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной В., 75 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ФКУ «ЦВКГ им. П.В.Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «приобретенная вправимая косая паховая грыжа слева». Считает себя больным около года, когда впервые заметил выпячивание в левой паховой области при натуживании. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах и появлением болей в левой паховой области обратился к хирургу 9 ЛДЦ МО РФ, был направлен на стационарное лечение. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное образование 5×6×4 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2 см, симптом кашлевого толчка положителен.
Под общей анестезией выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: внутреннее паховое кольцо слева расширено до 2 см, содержимого нет. Зажимом грыжевой мешок вывернут в брюшную полость. Двумя эллипсовидными разрезами грыжевой мешок рассечен на 2 лоскута. Верхний лоскут отделен от поперечной фасции, нижний оставлен на оболочках семенного канатика. Выполнена мукоклазия мезотелия нижнего лоскута грыжевого мешка марлевым тупфером. Выполнена париетализация брюшины левой паховой области. На подготовленное место уложена облегченная проленовая сетка 10×15 см, фиксирована рассасывающимися клипсами. Непрерывным проленовым швом сопоставлены края брюшины. Контроль на гемостаз и инородные тела, сухо! Раны ушиты послойно, наглухо.
Послеоперационный диагноз: приобретенная вправимая косая паховая грыжа слева.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром был выражен незначительно, купировался назначением ненаркотических анальгетиков. Через 10 часов после операции больной самостоятельно встал. Швы сняты на 5 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Контрольный осмотр - через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационные рубцы 0.5-1.0×0.1 см, без признаков воспаления. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено. Кремастерный рефлекс был сохранен во все сроки наблюдения. Явлений ишемического повреждения яичка и семенного канатика зафиксировано не было.