СПОСОБ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF PREVENTING ENDOVASAL LASER COAGULATION COMPLICATION IN TREATMENT OF VARICOSE DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, хирургическому лечению варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) вен с применением оригинального простого способа активного предохранения паравазальных тканей от термического воздействия лазера.
В настоящее время лазерной технологии посвящено достаточно большое количество публикаций как в отечественной, так и зарубежной литературе, включая монографии. Мы предлагаем видоизмененный вариант ЭВЛК, позволяющий улучшить непосредственные результаты, и в частности существенно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, парестезии в области воздействия "высоких" энергий, а также предупредить развитие местных воспалительных осложнений.
После эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен и варикозно расширенных притоков БПВ (МПВ) на стопе и голени из небольших поперечных разрезов (до 0,6-0,8 см) приступаем к основной процедуре. Проводим световод внутри ствола варикозно трансформированной БПВ (МПВ) путем венесекции или венепункции и устанавливаем его под УЗИ-контролем. Для защиты покровных тканей и важных анатомических структур (лимфатические коллекторы, нервы, опорные фасциальные тяжи), расположенных в проекции коагулируемого сосуда вместо общепринятого способа инфильтрационной анестезии мы вводим в паравазальные ткани охлажденный до 6-7°С физиологический раствор. Это обеспечивает, с одной стороны, дополнительный спазм вены, с другой стороны, нейтрализует крайне нежелательный разогрев клеточно-тканевых структур в момент воздействия "высоких" энергий. Предварительно весь объем жидкости подвергаем озонированию с помощью установки "Медозон" (производства РФ). Согласно целому ряду исследований в диапазоне терапевтических концентраций озон оказывает выраженное антимикробное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Рабочая концентрация озона в водной среде не превышает 4-5 мкг/мл. Введение охлажденного озонированного физиологического раствора осуществляем строго в фасциальный футляр БПВ (МПВ), а также над ними в подкожную клетчатку над поверхностной фасцией (дополнительная защита кожи). Общий объем раствора не превышает 500 мл: 350 мл рассчитывали на бедро и 150 мл на голень. Все указанные манипуляции исполняем под непрерывной ультразвуковой навигацией.
Далее, в условиях «напряженной» холодовой инфильтрации тканей осуществляем лазерную коагуляцию несостоятельных стволов большой и (или) малой подкожных вен (БПВ, МПВ) в постоянном режиме. Источник - импульсно-периодический аппарат «Лазермед-1-25» (длина волны 1,06 мкм, ООО «РИК», г.Тула). Доставку энергии для ЭВЛК осуществляем по оптическому волокну (световоду) диаметром 600 мкм. Мощность излучения изменяем с учетом диаметра ствола БПВ (МПВ) в диапазоне от 20 до 25 Вт. Световод извлекаем из подкожной вены с шагом 2-4 мм/сек. По завершении процедуры осуществляем эластическую компрессию конечности с помощью лечебного трикотажа II класса. В течение первых 5 суток она носит непрерывный характер и усиливается дополнительной компрессией БПВ (МПВ) с помощью латексных валиков, устанавливаемых по ходу коагулированного сосуда. Проводим флеботропную терапия в сочетании с аппликацией гепаринсодержащих мазей. Динамический ультразвуковой контроль области ЭВЛК осуществляем на 3 и 14 сутки послеоперационного периода.
Модернизированный способ ЭВЛК был применен у 8 пациентов с ВБНК. Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без каких-либо осложнений. Благодаря тумесцентной анестезии охлажденным озонированным физиологическим раствором нам удавалось в 100% случаев избежать развития типичных для ЭВЛК паравазальных воспалительных явлений, таких как пастозность, болезненный инфильтрат, парестезии, гиперемия и отек кожи, а также экхимозы. Практически полностью купировался болевой синдром, интенсивность которого у всех лиц не превышала 1 балла (боль едва ощутимая) по визуально-аналоговой 10-балльной шкале (B.Fishman et al., 1987). Ни в одном случае не отмечено развития парестезии, воспалительно-гнойных осложнений и тромбоза магистральных вен, хотя на возможность развития подобных явлений при лазерной абляции варикозных вен указывают многие авторы. Пациенты выписывались на 1-е сутки для амбулаторного долечивания. Сроки реабилитации сокращались в 2,2 раза по сравнению с аналогичными у лиц, оперированных с соблюдением стандартного протокола ЭВЛК.
Дуплексное ангиосканирование на 3-е сутки после ЭВЛК выявило следующие изменения: кровоток в венозном сосуде отсутствовал, в В-режиме визуализировались гомогенные эхопозитивные включения - не только в просвете коагулированной вены, но и в приустьевых сегментах крупных подкожных притоков за счет вторичного тромбоза. В режиме цветового картирования просвет БПВ (МПВ) не прокрашивался. В результате спазма за счет дополнительного холодового воздействия тумесцентной инфильтрации диаметр сосуда лазерной абляции к 14-м суткам уменьшался на 3-4 мм, признаков реканализации БПВ (МПВ) не выявлено. Эхо-структура паравазальных тканей была неотличима от таковой на контралатеральной конечности.
Таким образом, полученные в клинических условиях результаты показали преимущества тумесцентной анестезии охлажденным озонированным физиологическим раствором при ЭВЛК у пациентов с ВБНК перед стандартной методикой с использованием раствора Кляйна, либо общепринятых средств для инфильтрационной анестезии.
Источники информации
1. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. // Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни - МЕДПРАКТИКА - М. - 2007. - 220 с.
2. Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Сергеев О.Г. // Эндовазальная лазерная облитерация подкожых вен: шаг за шагом // Учебно-методическое пособие. - Москва. - 2010. - 32 с.
3. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшкова А.Ю. Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №1. - С.35-39.
4. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Бурцева Е.А. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // VI Конференция Ассоциации флебологов России: сб. науч. трудов. - Москва, 23-25. V. 2006 г. - С.146-147.
5. Ларионов А.А., Чернооков А.И., Щенев С.В., Стефанов С.А., Крылов С.А., Сильчук Е.С., Казьмин С.Н., Левищева Н.В. // Применение ЭВЛК с излучением 980, 1500 и 1560 нм в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. - ВСЕРОССИЙСКИЙ ФОРУМ "ПИРОГОВСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ". - 24-28 ноября 2010 г. - С.610-611.
6. Белиготский Н.Н., Спиридонов М.И., Сероштанов А.Л., Трушин А.С. Применение озона для лечения гнойных ран. // Клин.хирургия. - 1994 г. - №5 - с.52-54.
7. Чудных С.М., Мумладзе Р.Б., Колесова О.Е. и др. Антиоксиданты в лечении гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите. // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1999, - с.344.
8. Муратов И.Д., Кузьмичева Н.Е., Кузьмичев П.П. Возможности озоновых технологий для локального лечения гнойно-воспалительных процессов. Дальневост. медицинский журнал. 2000 г. - №2 - С.94-98.
9. Винник Ю.С., Гульман М.И., Якимов С.В. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. // Красноярск, 2000. - 184 с.
Br.J.Surg
10. Mundy L., Merlin Т., Fitridge R., Hiller J. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins // . - 2005. - Vol.92 (10). - P.1189-1194.
Med.J.Aust
11. Myers К., Fris R., Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance // . - 2006. - Vol.185 (4). - Vol.199-202.
J.Vasc.Surg. - 2006. - Vol.43 (3). - P.642-643.
12. Puggioni A., Kalra M., Carmo M., Mozes G., Gloviczki P. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and complications //
13. John J. Bergan, M., Hon. F., Norman H., Kumins D., Erik L. Steven R. Sparks, MD //Surgical and Endovascular Treatment of Lower Extremity Venous Insufficiency// Journal of Vase. Interv. Radiol. 2002; №13: p.563-568.
14. Merchant R., DePalma R., Rother W., Knop J. et al. //Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion endoluminal thermal damage by laser - generated steam bubbles.// Journal of vascular surgery. - 2002. - vol.35. - №4: p.729-736.
15. Navvaro L., Min R., Bone С. // Endovenous laser: A New minimally Invasive Method of Treatment for varicouse Veins - Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser. // Dermatol. Surg. 2001. - vol.27. №2: 117-122.
Radiol.Med (Torino)
16. Petronelli S., Prudenzano R., Mariano L. // Endovenous laser therapy of the incompetent great saphenous vein. // , 2006; 111(1): 85-92.