СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATED ULCER DISEASE OF STOMACH AND ESOPHAGUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии лапароскопического доступа.
Несмотря на значительные успехи консервативной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), почти у половины больных с течением времени развиваются опасные для жизни осложнения. Грозным и опасным для жизни осложнением является перфорация язвы. По данным литературы язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 7-15% трудоспособного населения, а частота перфораций гастродуоденальных язв составляет около 1,5-2 человека на 10 тыс. трудоспособного населения. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости это осложнение составляет 1,9-2,6%. Летальность при перфоративных язвах остается высокой, не имеет тенденции к снижению особенно у пожилых людей и составляет 5-15% (Белов И.И. 2004; W.T.Siu, H.T.Leong, Law et al. 2002).
Операцией выбора при прободении гастродуоденальных язв остается ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости. Однако эта операция является вынужденной и не ликвидирует условия возникновения перфоративной язвы. После ушивания угроза рецидива возможна даже на фоне проведения противоязвенной терапии вследствие, с одной стороны, того, что в результате ушивания перфоративного отверстия не ликвидируется основной фактор язвообразования - пептический, с другой - оперативное вмешательство неизбежно ведет к развитию необратимых анатомических изменений в зоне ушивания и в первую очередь - нарушению кровообращения в области двенадцатиперстной кишки. Так, по данным разных авторов, у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами возникают осложнения, которые в 22-35% наблюдений требуют выполнения повторной радикальной операции.
Таким образом, выбор метода хирургического лечения у больных с хронической осложненной язвой двенадцатиперстной кишки по-прежнему является одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии. Развитие современных мини-инвазивных технологий послужило стимулом к разработке новых органосохраняющих методов хирургического лечения хронической осложненной язвы ДПК (Алешковский Л.А., 2006), позволяющих с минимальной травмой для пациента добиться стойкого излечения (Луцевич, 2003).
Одним из методов, применяемых при лечении перфоративной дуоденальной язвы, является операция, состоящая из ушивания перфоративного отверстия в сочетании с лапароскопической суперселективной ваготомией (С.Grassi), (прототип заявленного способа - А.А.Курыгин, В.В.Румянцев. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. Санкт-Петербург, 1992. - 152 с.). После ушивания перфоративного отверстия выполняется селективная проксимальная ваготомия, при которой выполняется пересечение проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка, непосредственно у их вхождения в стенку желудка. Данная операция обеспечивает денервацию всех кислото-пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Латарже. Однако выполнение данной операции в ее открытой модификации приводит к развитию послеоперационных осложнений, связанных как с особенностями операции, так и с травматичностью хирургического доступа (нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы, несостоятельность швов в области перфоративного отверстия, ранняя спаечная кишечная непроходимость, легочные осложнения). Общая частота осложнений, по данным автора прототипа заявленного способа, достигает 4,6%.
В связи с этим предложена модификация данной операции, задачей которой является снижение количества этих осложнений как за счет выбора метода ушивания на сновании разработанной классификации перфоративных язв, так и за счет выполнения всей операции лапароскопическим способом.
Достигаемыми в предлагаемом способе техническими результатами являются:
- минимизация операционной травмы, что в послеоперационном периоде проявляется в виде менее выраженного болевого синдрома, ранней активизации пациентов, раннем разрешении послеоперационного нареза кишечника, сокращении потребности в наркотических анальгетиках, антибактериальных препаратов и инфузионной терапии, уменьшении риска развития послеоперационных осложнений, сокращении сроков стационарного лечения пациентов;
- минимизация риска развития рецидивов язвенной болезни, таких как повторная перфорация и кровотечение, что обеспечивается одновременным лечением осложнения язвенной болезни (перфорация) с устранением основного фактора язвообразования - пептического;
- обеспечение адекватного выбора метода ушивания перфоративной язвы на основании разработанной классификации перфоративных язв, что минимизирует риск развития несостоятельности и других внутрибрюшных осложнений за счет ранней регенерации тканей в области перфорации и отсутствия перифокального воспаления.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным с целью уточнения диагноза и выбора оперативной тактики после дообследования выполняется диагностическая лапароскопия. При верификации диагноза и отсутствии противопоказаний выполняется ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости. Для чего выполняют лапароскопию, во время которой измеряют диаметр перфоративного отверстия и протяженность воспалительного инфильтрата от краев перфоративного отверстия. На основании полученных данных классифицируют перфоративную язву, а именно:
- при диаметре перфоративного отверстия ≤2 мм устанавливают I класс,
- >2 мм и ≤5 мм - II класс,
- >5 мм и ≤10 мм - III класс,
- >10 мм - IV класс;
- при измеренной протяженности воспалительного инфильтрата ≤5 мм устанавливают класс А, при >5 мм и ≤10 мм - класс В, при >10 мм - класс С.
Затем исходя из выявленных классов выбирают методику лапароскопического ушивания перфоративной язвы:
- при классах IA, IB или IIА отверстие ушивают одним «Z»-образным швом рассасывающейся нитью;
- при классах IC или IIВ отверстие ушивают отдельными однорядными швами рассасывающейся нитью;
- при классах IIC, IIIA или IIIB отверстие ушивают отдельными двухрядными швами: первый ряд - рассасывающейся нитью; второй ряд - нерассасывающейся нитью;
- при перфоративной язве желудка класса IIIC, IVA, IVB или IVC отверстие ушивают отдельными двухрядными швами: первый ряд - рассасывающейся нитью; второй ряд - нерассасывающейся нитью;
- при перфоративной язве 12-перстной кишки класса IIIC, IVA, IVC лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия не показано (необходимо выполнение открытой операции большего объема - резекция желудка, пилоропластика и другие).
В том случае, если имеет место перфоративная язва 12-перстной кишки класса IIIC, IVA, IVC, выполняется открытая операция и селективная ваготомия не проводится. Даже если и будет выполняться ваготомия, то она будет не селективной.
Далее визуализируется конечная ветвь левого (переднего) ствола блуждающего нерва (ветвь Латарже), иннервирующая кисло-репродуцирующую зону желудка. От проксимальной ветви Латарже по направлению к пищеводу по малой кривизне с помощью ультразвуковых ножниц (например, Ultracision, фирма Ethicon, США) выполняется селективная проксимальная ваготомия. Операция завершается дренированием брюшной полости.
Клинический пример №1. Больной Л., 39 лет. Диагноз клинический: Перфоративная язва 12-перстной кишки (IIB). Поступил с жалобами на сильную боль в эпигастральной области, в правой половине живота, холодный пот.
Рентген грудной клетки и брюшной полости при поступлении: Легочные поля прозрачны. Корни структурны. Гидропневмоторакса не обнаружено. Тень сердца не расширена. Свободный газ под правым куполом диафрагмы. В толстой кишке газ, плотное содержимое. Единичные петли тонкой кишки, содержащие газ в эпигастрии.
УЗИ брюшной полости при поступлении: УЗ признаки свободной жидкости в брюшной полости, гепатомегалии, диффузные изменения поджелудочной железы.
Больному выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлена перфоративная язва передней стенки 12-перстной кишки размером до 5 мм и воспалительным валом протяженностью 1 см (IIB). Больному выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки отдельными однорядными швами рассасывающейся нитью, селективная проксимальная ваготомия, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал гладко. Дренажные трубки удалены на 4-5 сутки после операции. Швы сняты на 6 сутки. Раны зажили первичным натяжением. В послеоперационном периоде выполнены обзорный рентгеновский снимок грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, рH-метрия и рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом.
При рентгене грудной клетки и брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости - без патологии.
При рентгеновском исследовании желудка нарушений эвакуации не выявлено.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан из хирургического отделения.
Клинический пример №2. Больной Л., 39 лет. Диагноз клинический: Перфоративная язва 12-перстной кишки (IB). Поверхностный гастрит, бульбит.
Поступил с жалобами на сильную боль в эпигастральной области, в правой половине живота, холодный пот.
Рентген грудной клетки и брюшной полости при поступлении: Легочные поля прозрачны. Корни структурны. Гидропневмоторакса не обнаружено. Тень сердца не расширена. Свободный газ под правым куполом диафрагмы. В толстой кишке газ, плотное содержимое. Единичные петли тонкой кишки, содержащие газ в эпигастрии.
УЗИ брюшной полости и почек при поступлении: УЗ признаки свободной жидкости в брюшной полости, гепатомегалии, диффузные изменения паренхимы печени.
Больному выполнена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружена перфоративная язва 12-перстной кишки размерами 2 мм и инфильтративным валом до 6-7 мм, что соответствовало классу IB. Выполнено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия 12-перстной кишки одним «Z»-образным швом рассасывающейся нитью, селективная проксимальная ваготомия, санация, дренирование брюшной полости.
Больному в послеоперационном периоде проводилась противоязвенная, инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая и симптоматическая терапия.
Рентген грудной клетки и брюшной полости: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Гиповентиляция базальных отделов с двух сторон. Корни структуры, не уплотнены. Диафрагма четкая, обычно расположена. Послеоперационный газ под диафрагмой с двух сторон. Желудок на фоне назогастрального зонда не вздут. Тонкая кишка газа практически не содержит. Умеренное количество газа по ходу ободочной кишки на всем протяжении, плотное содержимое на всем протяжении.
УЗИ брюшной полости: УЗ признаки свободной жидкости в брюшной полости не выявлены, диффузных изменений печени не наблюдается.
Рентген желудка: Состояние после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки. Селективной проксимальной ваготомии. Эвакуация желудка не нарушена.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан из хирургического отделения.