СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ИЛИ ГИГРОМ
SURGICAL MANAGEMENT METHOD OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMAS OR HYGROMA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хроническими субдуральными гематомами или гигромами.
Уровень техники
Из уровня техники известны способы лечения хронических субдуральных гематом и ликворных гигром путем выполнения костно-пластической трепанации черепа с последующим их удалением и дренированием субдурального пространства. Подобные операции длительны, травматичны, в значительном числе случаев могут потребовать повторных операций вследствие рецидива гематомы. Другой вид хирургических вмешательств, заключается в наружном открытом или закрытом дренирование гематомы через фрезевое отверстие. Под общей или местной анестезией накладывают фрезевое отверстие в проекции гематомы, после вскрытия твердой мозговой оболочки хроническую гематому удаляют. В субдуральное пространство вводят силиконовый дренаж, который фиксируют к коже и соединяют с закрытой системой. Емкость для сбора оттекающей жидкости устанавливают ниже фрезевого отверстия и проводят наружное закрытое дренирование субдурального пространства. Накладывают одно или два фрезевых отверстия. Длительность дренирования зависит от объема отделяемого из полости гематомы.
Недостатком данного способа лечения является наличие инородного тела (дренажа) в полости черепа и ограничение срока дренирования из-за высокого риска развития инфекционных осложнений. Кроме того, наличие в субдуральном пространстве инородного тела может вызывать раздражение коры мозга, эпилептические судороги, и как следствие - отек и дислокацию головного мозга. Кроме того, дренажная трубка в субдуральном пространстве может повредить сосуды коры мозга или спровоцировать отрыв тромба на поврежденном сосуде и вызвать повторное кровоизлияние [Кравчук А. Д., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б. Хронические субдуральные гематомы //В кн.: Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. – М.: Антидор, 2002. – С. 55 – 103.; Voe1ker J.L., Sambasivan М. The Role of Craniotomy and Trephination in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma.// Neurosurg. Clin. N. Am. - 2000 Jul. - 11(3). – Р. 535-540].
Из уровня техники известен также способ субдурально-перитонеального шунтирования, заключающийся в проведении дренирующей системы из субдурального пространства, в которое ее вводят через фрезевое отверстие, в брюшную полость с установкой клапана. Однако для проведения подобной операции требуется специальное оборудование и сама операция является технически сложным вмешательством, связанным с имплантацией протеза. При данной операции также часто встречается нарушения работы шунтирующей системы, связанной с возможной дислокацией и обтурацией просвета дренирующих трубок или клапана. Кроме того, имеется значительное число противопоказаний для установки дренирующей системы [Voe1ker J.L., Sambasivan М. The Role of Craniotomy and Trephination in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma.// Neurosurg. Clin. N. Am. - 2000 Jul. - 11(3). – Р. 535-540; Probst С. Peritoneal drainage of chronic subdural hematomas in older pa-tients//J.neurosurg., 1988, 68: p.908-911.].
Наиболее близким к заявляемому способу является способ дренирования субдурального пространства [RU 2260449], который включает удаление гематомы или гигромы через фрезевое отверстие «тупым» путем, для чего через височную мышцу проводят силиконовую муфту с введенными в нее тонкими дренажными трубками, проксимальные концы которых направляют в патологический очаг, а дистальные их концы проводят под скуловой дугой и через микроинцизии фасции жевательной мышцы в ее толщу. При наличии нескольких патологических очагов проксимальные концы дренажных трубок вводят в каждый из них, а дистальные распределяют в поверхностном и глубоком слоях жевательной мышцы.
Однако данный способ так же связан с имплантацией протеза, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений, может вызывать местную воспалительную реакцию. Для удаления силиконовых трубок необходимо дополнительное хирургическое вмешательство.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением является созданиеболее эффективного и безопасного способа санации субдурального содержимого при хронических субдуральных гематомах или гигромах.
Раскрытие изобретения
Достигаемым техническим результатом является сокращение сроков лечения больных при снижении риска развития инфекционных осложнений.
Указанные аспекты технического результата достигаются за счет следующей совокупности существенных признаков:
выполняют разрез в проекции верхнего края височной мышцы (как правило, на 2 см кзади от венечного шва),
выкраивают лоскут на питающей ножке из височной мышцы,
через сформированное трефинационное отверстие удаляют гематому или гигрому,
перемещают лоскут височной мышцы на питающей ножке через трефинационное отверстие в субдуральное пространство.
Резорбция субдурального содержимого происходит через фрагмент височной мышцы на питающей ножке, введенный в субдуральное пространство. Это исключает введение в субдуральное пространство инородных тел (дренажей), что значительно сокращает риск развития инфекционых осложнений. Не требуется удаления дренажей, что приводит к сокращению сроков госпитализации.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фигуре 1 представлена схема выполнения кожного разреза, выкраивания мышечного лоскута на питающей ножке и наложения трефинационного отверстия; на фигуре 2 представлена схема транспозиции мышечного лоскута на питающей ножке в субдуральное пространство.
Позициями на схеме обозначены: 1 - скуловой отросток лобной кости; 2 - височная мышца; 3 - верхняя височная линия; 4 - нижняя височная линия; 5 - венечный шов; 6 - линия кожного разреза; 7 - трефинационное отверстие; 8 - мышечный лоскут на питающей ножке; 9 - крестообразный разрез твердой мозговой оболочки.
Осуществление изобретения
При реализации заявляемого способа определяют проекцию верхней височной линии, которая начинается от нижнего края скулового отростка лобной кости и идет в виде дуги параллельно своду черепа. Нижняя височная линия, являющаяся местом прикрепления височной мышцы, проходит параллельно и ниже верхней височной линии, которая является местом прикрепления сухожильного шлема.
Под общей или местной анестезией выполняют вертикальный линейный разрез кожи и подкожной клетчатки до фасции височной мышцы (как правило, длиной 4-6 см) в теменной области в проекции хронической субдуральной гематомы. Середина разреза должна находится примерно на 3-4 см ниже нижней височной линии, являющейся местом прикрепления височной мышцы.
Края кожи мобилизуют в обе стороны, обнажая височную мышцу. В проекции разреза отсепаровывают височную мышцу от места прикрепления на протяжении 4-6 см. Выкраивают П-образный лоскут из височной мышцы ориентировочно шириной 4-6 см и длиной 5-7 см и отводят вниз, обнажая височную кость. В точке, отстоящей от нижней височной линии примерно на 3-5 см вниз накладывают трефинационное отверстие диаметром 3 – 6 см. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. После вскрытия наружного листка капсулы удаляют хроническую гематому или гигрому. При удалении возможно использование нейровидеоэндоскопии или иных методов. Отсепарованный мышечный лоскут вводят через трефинационное отверстие в субдуральное пространство-капсулу хронической субдуральной гематомы на глубину 4-5 см. Накладывают наводящие швы на твердую мозговую оболочку, далее накладывают швы на апоневроз и кожу. Фрагмент височной мышцы на питающей ножке в субдуральном пространстве обеспечивает резорбцию субдурального содержимого.
Пример 1.
Б-ная М, 84 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с диагнозом:  хроническая субдуральная гематома над левым полушарием головного мозга.
3
3
Со слов родственников упала около 2-х месяцев назад. Жалобы на головную боль, слабость в левых конечностях. При МРТ головного мозга выявлена хроническая субдуральная гематома  в левой гемисфере, объемом 110 см. Выполнена операция - наложение фрезевого отверстия, наружное дренирование хронической субдуральной гематомы.  Дренаж удален на 4 сутки. На контрольной КТ через 2 суток отмечено сохранение латеральной дислокации, зона низкоплотного содержимого над правым полушарием, объемом 100 см. Через  5 дней  низкоплотное содержимое и  латеральная дислокация сохранялась. Была выполнена повторная операция, согласно разработанному методу. Наложено трефинационное отверстие на линии прикрепления височной мышцы, после вскрытия ТМО удалено субдуральное содержимое темно-бурого цвета. Выкроен лоскут на питающей ножке из височной мышцы и введен в субдуральное пространство. Рана ушита наглухо.
На контрольной КТ через 5 суток после операции – уменьшение объема субдурального содержимого. Общее состояние удовлетворительное. Регресс общемозговой и очаговой симптоматики. Больная выписана на 7 сутки. На КТ головы через 2 месяца полный регресс хронической субдуральной гематомы.
Таким образом, применение способа позволило избежать установки инородного тела - дренирующей системы. Отсутствие инородного тела и связи субдурального пространства  с внешней средой позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений. Особенностью предложенного способа является то, что в резорбция субдурального содержимого (хронической субдуральной гематомы или гигромы) происходит за счет фрагмента височной мышцы на питающей ножке. При общепринятом методе лечения после удаления дренирующей системы субдуральное пространство изолировано от височной мышцы твердой мозговой оболочки и она не участвует в процессе резорбции субдурального содержимого.
В серии наблюдений - 5 больных с хроническими субдуральными гематомами, которым было выполнено хирургическое лечение заявляемым способом, средний койко-день составил 7 дней. У пациентов, оперированных традиционным способом (в контрольной группе 12 больных с хроническими субдуральными гематомами) средний койко-день составил 11 суток. В нашей серии наблюдений  не было инфекционных осложнений. При выполнении хирургического лечения традиционным способом у 11% оперированных пациентов с хроническими субдуральными гематомами наблюдали  инфекционные внутричерепные осложнения.
Пример 2.
3
3
Больной П. 39 лет госпитализирован в нейрохирургическое отделение с диагнозом: ЗЧМТ ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой 80 см3 справа. При поступлении состояние тяжелое, уровень сознания - умеренная кома (8 баллов ШКГ), анизокория D>S, умеренно выраженная менингеальная симптоматика. По данным КТ головного мозга выявлена острая субдуральная гематома 80 см3 над правым полушарием мозга, мелкоочаговые очаги ушибов (2 вида по Корниенко) объемом 12 см. Больному выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы 80 см3. В послеоперационном периоде на контрольной КТ у больного обнаружена субдуральная гигрома, объемом 90 см3, вызывающая смещение срединных структур мозга на 7 мм влево. Через 12 суток после операции больному выполнена операция: наружное дренирование субдуральной гигромы справа. На КТ головы через 7 суток отмечен рецидив гигромы, объем которой составил 60 см, смещение 6 мм. Была выполнена операция согласно заявляемому способу. Наложено трефинационное отверстие на линии прикрепления височной мышцы, после вскрытия ТМО удалена субдуральная гигрома в объеме 60 см3. Выкроен лоскут на питающей ножке из височной мышцы и введен в субдуральное пространство. Рана ушита наглухо. На контрольной КТ через 12 суток после операции – субдуральная гигрома не визуализируется. Отмечено улучшение состояния больного. Выписан на 17 сутки в реабилитационный центр в удовлетворительном состоянии.