Синдром обструктивного апноэ во сне: диагностика и пути решения проблемы в амбулаторной практике

о

I

ю

J

го

-О

.о.

Синдром обструктивного

апноэ во сне: диагностика и пути решения проблемы в амбулаторной практике

Е.В.Митина, Г.Н.Кобыляну, Т.И.Мансур, Е.И.Русанова, Т.Фрейре Да Сильва Кафедра общей врачебной практики РУДН,

Москва

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) представляет собой распространенное заболевание, напрямую связанное с различными сердечно-сосудистыми патологиями, когнитивными нарушениями и сахарным диабетом 2 типа. Данный синдром приводит к удвоенному риску развития острых нарушений мозгового кровообращения и смерти. В статье рассматриваются вопросы современной диагностики и лечения СОАС в амбулаторной практике.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ во сне, критерии СОАС, диагностика и лечение СОАС в амбулаторной практике.

Syndrome of Obstructive Sleep Apnea: Diagnosis and Ways to Solve the Problem in Outpatient Practice

E.V.Mitina, G.N.Kobylyanu, T.I.Mansur, E.I.Rusanova, T.Freire Da Silva Department of General Practice, RUDN University, Moscow

The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common disease, directly related to various cardiovascular pathologies, cognitive impairment, and type 2 of diabetes. This syndrome leads to an increased risk of acute cerebrovascular accident and death. The article discusses the issues of modern diagnostics and treatment of OSAS in outpatient practice.

Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, OSAS criterias, diagnosis and treatment of OSAS in outpatient practice.

Синдром обструктивного апноэ (СОАС) представляет собой нарушение дыхания во сне в результате закрытия верхних дыхательных путей, приводящих к частичному или полному прекращению поступления воздуха, возникновением гипоксии, и в результате преходящим уменьшением глубины сна с последующим восстановлением проходимости верхних дыхательных путей и поступлением воздуха [1, 2]. В течение сна пациента подобные эпизоды могут возникать сотни раз за ночь, что при наличии кли-

нической симптоматики называют синдромом СОАС или синдромом обструктивного апноэ-гипоп-ноэ во сне [1, 2].

Распространенность СОАС неизвестна, так как большинство людей не проходит полисомнографию [10]. Однако синдром обструктивного апноэ во сне напрямую связан с нарушениями обмена веществ, в т.ч. сахарным диабетом, дислипидемией и абдоминальным ожирением. СОАС значительно преобладает у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий. У пациентов с СОАС риск развития инсульта головного мозга или сердечно-сосудистой смерти увеличен в два раза [3,15]. Поэтому своевременная диагностика и лечение данного синдрома на начальных этапах может уменьшить риск сердечнососудистых осложнений и улучшить качество жизни пациента.

Критерием обструктивного апноэ во сне является отсутствие воздушного потока в течение 10 с при наличии активных дыхательных движений мышц грудной клетки и брюшной стенки. Обструктивное гипопноэ определяется снижением более чем на 50% торако-абдоминальных движений минимум на 10 с, сопровождающихся падением насыщения крови на 4% и более. Среднее количество подобных эпизодов в течение одного часа сна является количественной характеристикой тяжести СОАС и называется индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ). В табл. 1 приводится классификация СОАС по тяжести течения

[1, 3].

Диагностика СОАС

Обследование рекомендуется начинать со сбора анамнеза и проведения физикального осмотра. Пациентов часто беспокоят храп, дневная сонливость, затрудненное пробуждение, эпизоды удушья или чувство нехватки воздуха во время сна, ночные или утренние головные боли, сухость во рту или боль в горле, никтурия, гастроэзофаги-альный рефлюкс и т.д. При сборе анамнеза рекомендуется опрашивать также партнера пациента и его ближайших родственников [2, 3]. Возможно применение специальных опросников для верификации диагноза, в частности шкалу Эпворта для выявления дневной сонливости (табл. 2) и Берлинский опросник (табл. 3) для идентификации апноэ и сопутствующих состояний [14]. При физикаль-ном осмотре рассчитывается ИМТ, измеряется окружность шеи (увеличение более 43 см является фактором риска СОАС), осматривается ротоглотка [13]. Особенности строения лицевой части черепа, такие как низкое мягкое небо, узкая ротоглотка, большой язычок, микро- и ретрогнатия также являются факторами риска развития синдрома об-структивного апноэ во сне [1, 2].

Полисомнография является «золотым стандартом» диагностики расстройств сна - это позволяет выявить наличие, характер и длительность респираторных эпизодов, сопровождающие их нарушения сердечного ритма и снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих фено-

Таблица 1. Классификация СОАС по тяжести состояния [3, 16].

Тяжесть СОАС Индекс апноэ/гипопноэ

Норма <5

Легкий >5 - <15

Средней тяжести >15 - <30

Тяжелый >30

о о

о_

<

Таблица 2. Шкала сонливости Эпворта [8]

Ситуация Баллы

Чтение в кресле в отсутствие других дел

Просмотр телепередач в кресле

Пассивное присутствие

В качестве пассажира не менее 1 часа

Если прилечь после обеда в отсутствие других дел

Сидя и разговаривая с кем-нибудь

Находясь в тихой комнате после завтрака

За рулем автомобиля в пробке

Примечание. Необходимо оценить свою возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 - засыпание очень маловероятно, 1 - небольшая вероятность уснуть, 2 - умеренная, 3 - высокая вероятность. Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. 0-9 баллов - средняя степень дневной сонливости; 10-15 баллов - дневная сонливость сверх нормы, 16-24 балла - сильно выраженная дневная сонливость. Оценка выше 15 баллов часто означает наличие средней или тяжелой степени обструктивного апноэ.

Таблица 3. Опросник для идентификации апноэ и сопутствующих состояний (Берлинский опросник) [8, 14]

Раздел 1. Оценка анамнеза и данных осмотра

Анамнез:

- Вы храпите?

- Вы храпите находясь в определенном положении?

- Вам когда-нибудь делали хирургическую операцию на верхних дыхательных путях?

- Кто-нибудь наблюдал у Вас остановку дыхания во сне?

- Какова продолжительность Вашего сна?

- Вы чувствуете себя отдохнувшим после пробуждения?

- Есть ли у Вас эпизоды дневной сонливости, плохой концентрации, ухудшения памяти?

- Попадали ли Вы в дорожные аварии (или могли бы попасть) из-за невнимательности во время вождения?

- Встаете ли Вы в туалет ночью?

- Бывают ли у Вас головные боли утром после пробуждения?

- Отмечаете ли Вы снижение потенции? Осмотр:

- Индекс массы тела, окружность шеи -- Оценка щитовидной железы

- Осмотр дыхательных путей для обнаружения увеличенных миндалин, нарушения положения неба и т.д. Дополнительно должны быть оценены: принимаемые лекарственные препараты, сопутствующие заболевания, прием алкоголя Раздел 2. Показания к исследованию сна

- Избыточная сонливость по шкале Эпворта 11 и более баллов

- Повторные наблюдения апноэ свидетелями

- Ощущения ночного удушья, нарушения дыхания

- Головная боль по утрам

- Неосвежающий сон несмотря на нормальную продолжительность сна

- Снижение внимательности во время вождения с возникновением (или возможным возникновением) аварийной ситуаций

- Необъяснимая полицитемия, легочная гипертензия, вентиляционная недостаточность

Примечание. Срочное исследование необходимо, если балл по шкале Эпворта равен или превышает 18 и/или имеются указания на транспортные инциденты.

менов с фазами сна. Варианты оборудования для проведения полисомнографии приведены в табл. 4, включающей в себя наименование, характеристику исследования и минимальный набор исследуемых параметров [1, 8].

Первые три типа исследования являются базовыми для идентификации фаз и стадий сна. Результаты исследования содержат полноценную информацию о различных нарушениях, возникающих во время сна, в том числе позволяют выявить наличие, характер и длительность респираторных эпизодов, сопровождающие их нарушения сердечного ритма и снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с фазами сна [8, 12].

В амбулаторной практике для диагностики дыхательных расстройств во время сна наиболее оправданным представляется использование специально разработанных портативных кардиореспираторных мониторирующих систем (тип 3). Обычно подобные устройства регистрируют храп, назальный воздушный поток, дыхательные движения, частоту сердечных сокращений и сатурацию кислорода, что чаще всего позволяет верифицировать диагноз [8,16].

Лечение

Показанием к назначению терапии при СОАС является ИАГ более 15, а также те случаи, когда при ИАГ более 5 имеется характерная клиническая симптоматика или сопутствующая сердечно-сосудистая патология [3, 16].

Немедикаментозная терапия для пациента с синдромом обструктивного апноэ сна направлена на снижение избыточной массы, увеличение физической активности, отказ от алкоголя и курения, а также ограничение применения седативных и снотворных лекарственных препаратов. Пациенту рекомендуется спать на спине с приподнятым изголовьем [2, 3].

Основным методом лечения является CPAP-тера-пия (continuous positive airway pressure). Для пациентов, плохо переносящих стандартную CPAP-терапию, можно использовать автоматические самонастраивающиеся и двухуровневые PAP-аппараты [1, 2].

При использовании CPAP-терапии уменьшается ночная гипоксия и гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) в течение всех суток. PAP-терапия способствует снижению артериального давления, особенно у пациентов с резистентной АГ,

Таблица 4. Классификация оборудования для диагностики нарушений дыхания во время сна [8, 16]

Тип Наименование и характеристика Минимальное количество исследуемых параметров

Тип 1 Стационарная полисомнография. Проводится в условиях сомнологической лаборатории под постоянным контролем медицинского персонала ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ мышц подбородка, воздушный поток, дыхательные усилия, ЭКГ, SaO2, ЭМГ мышц ног

Тип 2 Портативная полисомнография. Может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара. Присутствия медицинского персонала не требуется ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ мышц подбородка, воздушный поток, дыхательные усилия, ЭКГ, SaO2, ЭМГ мышц ног

Тип 3 Кардиореспираторное мониторирование. Может использоваться как для амбулаторных исследований, так и в условиях стационара. Присутствия медицинского персонала не требуется Воздушный поток, дыхательные усилия, ЭКГ/ЧСС, SaO2, звук храпа

Тип 4 Одно- или двухканальные мониторы. Чаще служат для амбулаторных исследований, но могут применяться и в условиях стационара. Присутствия медицинского персонала не требуется Воздушный поток и SaO2 или только пульсоксиметрия

Примечание. ЭЭГ - электроэнцефалограмма; ЭОГ - электроокулограмма; ЭМГ - электромиограмма; ЭКГ - электрокардиограмма; SaO2 - сатурация кислорода.

о

J

го

-О i

.о.

устраняет симптомы ишемии миокарда и стенокардии в ночное время. PAP-терапия улучшает систолическую функцию левого желудочка, также увеличивается фракция выброса и переносимость физических нагрузок, снижается риск развития сердечнососудистых осложнений и смерти [1, 3].

Основными показаниями для начала CPAP-тера-пии являются средней тяжести и тяжелый СОАС. У пациентов с СОАС легкого течения решение о начале лечения принимается индивидуально. Для коррекции неосложненного храпа CPAP-терапия не используется [16].

Данная методика носит компенсаторный характер и должна применяться постоянно. Адекватным лечением условно принято считать использование CPAP-терапии в течение не менее 4-5 ч за ночь не менее 5 дней в неделю. Полная отмена терапии ведет к скорому рецидиву [3, 16].

Абсолютных противопоказаний к лечению СОАС методами вспомогательной вентиляции во время сна не существует. С осторожностью рекомендуется проводить терапию у пациентов с пневмотораксом, пневмоцефалией или пневмомедастинумом в анамнезе, с буллезной эмфиземой легких, рецидивирующими синуситами и глазными инфекциями, хроническими воспалительными заболеваниями ушей, с частыми носовыми кровотечениями, при наличии в прошлом хирургических вмешательств на головном мозге, среднем или внутреннем ухе [8,17].

Доказано, что применение фармакотерапии при СОАС не эффективно. Допускаются хирургические методы лечения СОАС, которые разрабатывались для терапии неосложненного храпа и могут облегчить состояние пациентов с СОАС легкой степени тяжести. К таким оперативным вмешательствам относятся: тонзил- и аденоидэктомия, коррекция носовой перегородки, резекция мягкого неба, увулопа-латофарингопластика, трахеостомия [3, 4].

Литература

1. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. Под редакцией П. Либби, Р.О. Боноу, Д.Л. Манна, Д.П. Зайпса. Апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания. М.: Логосфера, 2015; 2173-2180. / Bolezni serdca po Braunval'du. Rukovodstvo po serdechno-sosudistoj medicine. Pod redakciej P. Libbi, R.O. Bonou, D.L. Manna, D.P. Zajpsa. Apno-je vo sne i serdechno-sosudistye zabolevanija. M.: Logosfera, 2015; 2173-2180. [in Russian]

2. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. Journal of Dental Sleep Medicine, Vol. 2, No. 3, 2015: 71125. An American Academy of Sleep Medicine and American Academy of Dental Sleep Medicine Clinical Practice Guideline Kannan Ramar, MBBS, MD1; Leslie C. Dort, DDS2; Sheri G. Katz,

DDS3; Christopher J. Lettieri, MD4; Christopher G. Harrod, MS5; Sherene M. Thomas, PhD5; Ronald D. Chervin, MD6. Доступно по: http: //dx.doi.org/10.15331 /jdsm.4868

3. Epstein LJ; Kristo D; Strollo PJ; Friedman N; Malhotra A; Patil SP; Ramar K; Rogers R; Schwab RJ; Weaver EM; Weinstein MD. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5(3):263-276. Доступно по: http://lungcentre.com/wp-content/uploads/2014/06/OSA_Adults1.pdf

4. Morgenthaler TI, Deriy L, Heald JL, Thomas SM. The evolution of the AASM clinical practice guidelines: another step forward. J Clin Sleep Med. 2016; 12 (1): 129-135.

5. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology. 2014; 120:00-00: 1-12.

6. Parthasarathy S, Subramanian S, Quan SF. A multicenter prospective comparative effectiveness study of the effect of physician certification and center accreditation on patient-centered outcomes in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014; 10: 243-9.

7. Aurora RN, Bista SR, Casey KR, Chowdhuri S, Kristo DA, Mallea JM, Ramar K, Rowley JA, Zak RS, Heald JL. Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASMguideline: "The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameterswith an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses". J Clin Sleep Med 2016; 12 (5): 757-761.

8. Пальман А. Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в клинике внутренних болезней / Под ред. Синопальникова А. И. М.: 2007. Пособие для врачей. М.: 2007; 25-74. / Pal'man A. D. Sindrom obstruktivnogo apnoje vo sne v klinike vnutrennih boleznej / Pod red. Sinopal'nikova A. I. M.: 2007. Posobie dlja vrachej. M.: 2007; 25-74. [in Russian]

9. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013; 177 (9): 1006-1014.

10. Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015; 7 (8): 1311-1322.

11. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307 (20): 2161-8.

12. Danzi-Soares NJ, Genta PR, Nerbass FB, et al. Obstructive sleep apnea is common among patients referred for coronary artery bypass grafting and can be diagnosed by portable monitoring. Coron Artery Dis. 2012; 23 (1): 31-38.

13. Chang ET, Yang MC, Wang HM, Lai HL. Snoring in a sitting position and neck circumference are predictors of sleep apnea in Chinese patients. Sleep Breath. 2014; 18 (1): 133-136.

14. Kim B, Lee EM, Chung YS, Kim WS, Lee SA. The utility of three screening questionnaires for obstructive sleep apnea in a sleep clinic setting. Yonsei Med J. 2015; 56 (3): 684-690.

о о

о_

<

15. Gurubhagavatula I, Fields BG, Morales CR, et al. Screening for severe obstructive sleep apnea syndrome in hypertensive outpatients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013; 15 (4): 279-288.

16. Пальман А.Д. Синдром обструктивного апноэ сна в практике терапевта. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2013; 12: 46-54. / Pal'man A.D. Sindrom obstruktivnogo apnoje sna v praktike terapevta. Jeffektivnaja farmakoterapija. Nevrologija i psihiatrija. 2013; 12: 46-54. [In Russian]

17. Легейда И.В., Бузунов Р.В., Сидоренко Б.А. и др. Применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга апноэ сна у пациентов кардиологического отделения стационара. Кардиология. 2012; 2: 70-73. / Legejda I.V., Buzunov R.V., Sidorenko B.A. i dr. Primenenie monitoringovoj kom-p'juternoj pul'soksimetrii dlja skrininga apnoje sna u pacientov kar-diologicheskogo otdelenija stacionara. Kardiologija. 2012; 2: 7073. [in Russian]

Сведения об авторах:

Митина Екатерина Владимировна - ассистент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва Кобыляну Георгий Николаевич - к.м.н., доцент, доцент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва Мансур Татьяна Николаевна - к.м.н., доцент, доцент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва Русанова Екатерина Ивановна - к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва Фрейре Да Сильва Тиаго - ассистент кафедры общей врачебной практики медицинского института РУДН, Москва