СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ И НИЖНЕГЛАЗНИЧНОГО КРАЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ
METHOD OF POST-TRAUMATIC RECONSTRUCTION OF LOWER EYE-SOCKET WALL AND LOWER EYE-SOCKET EDGE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, также может применяться в офтальмологии для восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края.
Современное хирургическое лечение переломов средней зоны лицевого скелета предусматривает точную реконструкцию, стабильную фиксацию и по возможности восстановление всех поврежденных структур. Пристальное внимание при этом уделяется реконструкции нижней стенки глазницы. Недооценка этого важного слагаемого операции может привести к стойким нарушениям бинокулярного зрения и энофтальму. Для реконструкции нижней стенки глазницы в челюстно-лицевой хирургии используют аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и различные материалы из металла и синтетики. Все они имеют свои преимущества и недостатки.
Известен способ лечения переломов нижней стенки глазницы, при котором ксенотрансплантатом в виде лоскута ксенодермы покрывают сетчатую пластинку из титана. Форма пластины повторяет конфигурацию костного ложа глазницы и контактирует с ним. Фиксацию эндопротеза осуществляют Т-образными фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы. Фиксаторы вводят в заранее выполненные отверстия по краю костного дефекта. Способ позволяет предотвратить развитие бинокулярной диплопии, энофтальма, ограничения подвижности глазного яблока (Способ эндопротезирования дефектов стенок орбиты. Патент РФ №2178281 2002 г.).
Недостатками способа являются: длительное время проведения оперативного вмешательства, обусловленное необходимостью фиксации эндопротеза; форма имплантата является стандартной, нет возможности ее моделирования по форме имеющегося дефекта нижней стенки глазницы; невозможность установки эндопротеза при значительном размере дефекта и отсутствии костной ткани в дистальном отделе глазницы, что может в дальнейшем привести к «проваливанию» имплантата в полость верхнечелюстного синуса, развитию деформации, нарушению зрения; отсутствие нивелировки контурного компонента фиксирующих металлоконструкций, используемых для металлостеосинтеза при травматических повреждениях средней зоны лица, что может доставлять дополнительный дискомфорт пациенту в отдаленном послеоперационном периоде.
Также для замещения дефекта нижней стенки глазницы известен способ, при котором производят разрез по переходной складке преддверия полости рта, далее отсепаровывают мягкие ткани лица до нижнего края глазницы и освобождают ее медиальную, нижнюю и латеральную стенки. Проводят эндопротез из пористого никелида титана в сформированном тканевом тоннеле и устанавливают в подготовленное ложе. Способ позволяет улучшить косметический эффект (Способ протезирования стенок орбиты. Патент РФ №2297817 2007 г.).
Недостатками способа являются: высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка, выходящего из подглазничного отверстия верхней челюсти (a., v., n. ifraorbitalis); наличие сообщения доступа с полостью рта, большая травматизация окружающих тканей и, связанная с этим, возможность постоперационных осложнений; затрудненность визуального контроля положения эндопротеза в глазнице интраоперационно; невозможность установки эндопротеза при значительном размере дефекта и отсутствии костной ткани в дистальном отделе глазницы, что может в дальнейшем привести к смещению имплантата в полость верхнечелюстного синуса, развитию деформации, нарушению зрения; отсутствие нивелировки контурного компонента фиксирующих металлоконструкций, используемых для металлостеосинтеза при травматических повреждениях средней зоны лица, что может доставлять дополнительный дискомфорт пациенту в отдаленном послеоперационном периоде.
В качестве прототипа выбран способ замещения дефектов средней зоны лица, и нижней стенки глазницы, в частности, пластиной из пористого никелида титана, изогнутой конгруэнтно заданной форме поверхности ткани замещения, как наиболее схожий по техническому выполнению и свойствам имплантируемого материала (Эндопротез для верхней и средней зон лицевого скелета. Патент РФ №2082355 1997 г.).
Однако этот способ в большей степени предназначен для лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. В ходе операции мягкие ткани, закрывающие дефектный участок лицевого скелета, разрезают и отсепаровывают, обнажая патологически измененную костную ткань с последующей ее резекцией в границах патологического очага. Эндопротез, предварительно сформованный по результатам рентгенологических и краниометрических измерений, подгоняют по месту, дополнительно формируя его соответствующие участки и подрезая ножницами по периферии до размеров костного дефекта. Эндопротез удерживается в подготовленном костном ложе силой трения и покровными мягкими тканями, которые по завершению операций послойно ушивают.
Недостатками способа являются: невозможность установки эндопротеза при значительном размере дефекта и отсутствии костной ткани в дистальном отделе нижней стенки глазницы, что может в дальнейшем привести к развитию деформации, нарушению зрения; отсутствие нивелировки контурного компонента самого эндопротеза и фиксирующих металлоконструкций, используемых для металлостеосинтеза при травматических повреждениях средней зоны лица, что может доставлять дополнительный дискомфорт пациенту в отдаленном послеоперационном периоде, когда он самостоятельно может пропальпировать края имплантируемых материалов в области нижнего края глазницы.
Задачей изобретения является восстановление нижней стенки глазницы в случае ее тотального дефекта или локализации обширного дефекта костной ткани в дистальном отделе, когда нет возможности определить его задний край и адекватно установить имплантат в данной области, предупредить смещение имплантата в полость верхнечелюстного синуса; устранить контурный элемент металлоконструкций, фиксирующих костные фрагменты в области нижнего края глазницы; устранить дефект верхнего отдела передней стенки верхнечелюстного синуса.
Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы, заключающийся в том, что, исходя из поперечного размера дефекта, моделируют опору из пластины пористого никелида титана шириной 0,8-1,0 см с опорой на медиальный и латеральный края костного дефекта, затем моделируют имплантат из сверхэластичного сетчатого никелида титана в соответствии с параметрами костного дефекта, через подресничный доступ вводят его в глазницу с опорой дистальным краем на ранее смоделированный имплантат из пористого никелида титана, устанавливают в правильное анатомическое положение, перегибают через нижнеглазничный край, закрывая фиксирующие металлоконструкции, и распрямляют под надкостницей передней стенки верхнечелюстного синуса, рану послойно ушивают.
Предлагаемый способ пояснен следующими рисунками:
Фиг.1. Этап установки пластины из пористого никелида титана.
Фиг.2. Этап установки имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана.
Практически способ осуществляют следующим образом. В условиях эндотрахеального наркоза, после выполнения всех этапов остеосинтеза скулоглазничного комплекса или перелома типа ЛеФор выполняют разрез кожи по ходу ресничного края нижнего века. Скелетируют нижний край глазницы. Если подресничный доступ был осуществлен ранее для остеосинтеза в области нижнеглазничного края, то задача решается упрощенным способом. В ходе ревизии нижней стенки глазницы удаляют мелкие, свободнолежащие костные фрагменты, сгустки крови, определяют характер перелома и объем дефекта костной ткани. В полость верхнечелюстного синуса устанавливают катетер Фолея, который приводят в рабочее состояние под визуальным контролем нижней стенки глазницы. Далее интраоперационно моделируют имплантат из пластины пористого никелида титана, корректируемой соответственно поперечному размеру дефекта, шириной 0,8-1,0 см с опорой на медиальный и латеральный костные края дефекта. Таким образом, формируют опору для заднего края основного имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана. После этого из сетчатой ткани никелида титана в соответствии с площадью дефекта кости моделируют имплантат, вводят его в глазницу и устанавливают в правильное анатомическое положение, далее перегибают его через нижнеглазничный край, тем самым закрывая фиксирующие металлоконструкции, распрямляют под надкостницей передней стенки верхнечелюстного синуса. Дополнительной фиксации эндопротеза не требуется. Имплантат под действием сил гравитации хорошо распрямляется, принимает соответствующую форму и надежно удерживается в тканях. Проводят ушивание надкостницы, тем самым «прижимая» материал к костной ткани, далее рану послойно ушивают, дренируют. Швы снимают на 5-е сутки после операции.
Клинический пример
Пациентка У., 28 лет, находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «Посттравматическая деформация скулоглазничного комплекса слева. Рубцовая деформация кожи лица слева. Энофтальм». Травму получила в результате ДТП за 2 месяца до госпитализации. На момент поступления предъявляла жалобы на двоение в глазах при взгляде вверх. После проведения обследования по общепринятой схеме предоперационной подготовки пациентке предложенным способом в условиях эндотрахеального наркоза была проведена операция. Произведена рефрактура и репозиция скулоглазничного комплекса слева, фиксация фрагментов в области скулолобного шва и нижнего края глазницы. При ревизии нижней стенки глазницы обнаружен дефект костной ткани по всему ее периметру, фиброзная ткань с элементами костных осколков. Выполнен разрез в области переходной складки верхней челюсти слева, через дефект в области передней стенки произведена санация верхнечелюстного синуса и удаление полипозно измененной слизистой. В результате образовалось сообщение гайморовой пазухи с полостью глазницы. В гайморову пазуху был установлен катетер Фолея на уровне передних 2/3 дефекта нижней стенки глазницы. С целью формирования опоры для последующего эндопротезирования установлен имплантат из пористого никелида титана в дистальной части нижней стенки глазницы. Далее передние 2/3 дефекта были укрыты сверхэластичной сетчатой тканью из никелида титана, предварительно замачиваемой в 1% р-ре Диоксидина, с опорой задним краем на имплантат из пористого никелида титана, передний край эндопротеза - перегибали через нижний край глазницы и распрямляли под надкостницей верхнего отдела передней стенки верхнечелюстного синуса. Катетер Фолея выведен через левый носовой ход. После контроля положения имплантатов послеоперационные раны ушиты послойно, в область подресничного доступа установлен латексный дренаж.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы в подресничной области сняты в плановом порядке на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением без признаков воспаления. На контрольных КТ-снимках положение имплантатов правильное, глазные яблоки симметрично расположены в полости глазниц, ретробульбарные пространства структурны.
Предлагаемый способ позволяет достичь стойкого положительного результата в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с тотальными и обширными посттравматическими дефектами нижней стенки глазницы; обеспечить хорошее анатомическое восстановление нижней стенки глазницы в случае большого размера и локализации дефекта костной ткани в дистальном отделе, когда нет возможности адекватно установить имплантат в данной области; предупредить смещение имплантата в полость верхнечелюстного синуса; устранить контурный элемент металлоконструкций, фиксирующих костные фрагменты в области нижнего края глазницы; устранить дефект верхнего отдела передней стенки верхнечелюстного синуса. Предлагаемый способ апробирован на 4-х больных, в отдаленном послеоперационном периоде получены хорошие результаты, срок наблюдения 6 месяцев. Осложнений, связанных с нагноением или изменением положения имплантатов, выявлено не было.