Причины риска и их влияние на исход сочетанной черепно-мозговой травмы

early diagnosis and individual risk prognosis // Human Physiology. 2016. Т. 42. № 8. С. 910-916.

Ыдырысов И.Т., Калыев К.М.

ПРИЧИНЫ РИСКА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Ошский государственный университет, кафедра хирургии

Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, причины риска, прогноз исходов.

Аннотация: Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Внечерепными причинами развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными причинами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Летальность после операции у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Key words: severe concomitant head injury, causes of risk, outcomes prognosis.

Abstract: The combined craniocerebral trauma is 43-63% in the structure of the combined lesions and is observed in 23-63% of the victims with severe craniocerebral trauma.

Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%. Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle

hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons.

Актуальность. Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизации у пострадавших с СЧМТ. Летальность при СЧМТ составляет 20,4-35,0%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100% [1-5]. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Подобные травмы составляют от 43 до 68% случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения [1-5]. Это - особая категория повреждений, при которой патологический процесс имеет свои особенности и законы [6].

Цель исследования: Определение влияния на исход и прогностической значимости причин риска неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ.

Материалы и методы. Данная работа основана на ретроспективном анализе данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, и исходов хирургического лечения 556 пострадавших, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ с 2008 г. по 2013 г. Из исследования исключали пострадавших в агональном и крайне тяжелом состоянии, с угнетением уровня бодрствования до атонической комы (3 балла по шкале комы Глазго - ШКГ), которым оперативное вмешательство провести не представлялось возможным из-за тяжести состояния.

Пострадавшие с СЧМТ составили 22,4% (136 больных) от общего количества оперированных больных с тяжелой ЧМТ. Мужчин было 80,9%, женщин - 19,1%. Средний возраст 36 ± 12,4 лет. Непосредственно с места происшествия доставлены 112 (82%) больных, 24 больных (18%) переведены из других стационаров. Минимальное время с момента травмы до госпитализации составило 30 мин до 72 часов. Все пострадавшие с СЧМТ были госпитализированы в реанимационные отделения, состояние при поступлении расценивалось как тяжелое.

Основным способом нейровизуализации была компьютерная томография

головного мозга, которую выполняли при поступлении и в динамике всем больным. По данным КТ/МРТ определяли вид и объем очага повреждения мозга, величину поперечной дислокации, степень компрессии базальных цистерн, рассчитывали вентрикуло -краниальные коэффициенты (ВКК).

По данным КТ/МРТ головного мозга, у 42 пострадавших (30,5%) с СЧМТ были выявлены субдуральные гематомы, эпидуральные гематомы - у 23 (14%), вдавленные переломы черепа - у 22 (15,8%), ушибы мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами - у 19 (13,9%), диффузное аксональное повреждение мозга - у 4 (2,6%). Множественные повреждения головного мозга (сочетания субдуральных, внутримозговых гематом и очагов ушиба мозга) отмечены у 23 больных (23,2%).

Объем травматического очага повреждения у больных с СЧМТ составил в среднем 82,1± 12,3 см3, смещение срединных структур -7,4 ± 4 мм, величина ВКК-2 - 9,6 ± 3,7%.

У 86 (62,8%) пострадавшего при поступлении диагностирован шок разной степени тяжести. Повреждения мягких тканей головы (ушибленных или скальпированных ран) отмечены у 67 (49%) больных, переломы свода и основания выявлены у 104 (76,8%).

Тяжесть состояния пострадавших с СЧМТ по шкале Injury Severity Score (ISS) составила от 29 до 86 баллов (в среднем -37,6±8,4 балла). Оценку внечерепных повреждений проводили на основании классификации А.П. Фраермана и соавт. (1989). Выделяли травму опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, повреждения лицевого скелета, органов брюшной полости и позвоночно-спинальную травму. При обследовании пострадавших с СЧМТ травма опорно-двигательного аппарата (конечностей и таза) была выявлена у 42 (30,9%) больных, травма органов грудной клетки - у 32 (23,5%), повреждения лицевого скелета - у 19 (14%), позвоночно-спинальная травма - у 10 (7%), повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 4 (2,9%). Множественные внечерепные повреждения (одновременное наличие у пострадавших повреждений двух и более внечерепных областей) выявлены у 24 больных, что составило 21,7%

Повреждения одной анатомической области (тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждениями лицевого скелета) отмечены у 19 пострадавших (13,6%), двух областей - у 88 больных (64,7%), трех - у 22 (19,5%) и четырех - у 3 (2,2%).

В ясном сознании и оглушении

доставлены 61 пострадавший с СЧМТ (44,4%). Угнетение уровня бодрствования до сопора (9-12 баллов по ШКГ) отмечено у 17 (12,7%), до умеренной комы (7 -8 баллов по ШКГ) - у 20 (14,7%) и до глубокой комы (4-6 баллов по ШКГ) - у 38 (28,2%).

Оценку исходов хирургического лечения у пострадавших с СЧМТ проводили на основании шкалы исходов Глазго (ШИГ).

Методом однофакторного анализа определяли наличие и силу статистической связи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико -инструментальном обследовании. Использовали метод рангового корреляционного анализа по Спирмену. Силу причинно-следственной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции R, где R<0,25 -слабая корреляция, 0,25<R<0,75 - умеренная корреляция, R>0,75 -сильная корреляция. Учитывали направление ассоциативной связи: R-положительный - прямая связь, R-отрицательный - обратная связь.

Результаты и их обсуждение. Выявлена зависимость между механизмом травмы и видом повреждения головного мозга у пострадавших с СЧМТ (р<0,05). Так, у пострадавших в результате ДТП (n=58) наиболее часто встречались субдуральные гематомы -у 15 больных (25,1%) и очаги ушиба и размозжения мозга в сочетании с внутримозговыми гематомами - у 12 (21,2%). Диффузное аксональное повреждение мозга (n=4) наблюдали только у пострадавших в ДТП - у 100% больных. У пациентов, получивших травму в результате падения с большой высоты (n = 22), превалировали множественные повреждения головного мозга - 7 (25,6%) больных и субдуральные гематомы - 6 (23,2%). У пострадавших в результате криминальной травмы (n = 24) -вдавленные переломы черепа - 8 (31,5%) больных и субдуральные гематомы - 6 (24,9%). При падении с высоты роста (n=8) с наибольшей частотой встречались эпидуральные гематомы - у 3 (40%) пациентов.

Достоверное влияние на исход хирургического лечения оказывали тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS, локализация (анатомическая область) внечерепных повреждений, возраст пострадавших, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, угнетение уровня бодрствования перед операцией, наличие глазодвигательных нарушений и нарушение фотореакций, изменения мышечного тонуса, стадия развития дислокационного синдрома, объем очага повреждения мозга, смещение срединных структур, аксиальная дислокация, величина ВКК-2 по данным КТ,

наличие отека мозга во время операции и развитие осложнений (р<0,05, метод Спирмена).

В нашей работе у пострадавших с СЧМТ количество неблагоприятных исходов лечения возрастало прямо пропорционально увеличению общего количества баллов по шкале ISS. При тяжести полученной травмы менее 40 баллов по шкале ISS летальность у пострадавших с СЧМТ составила 27,7%, от 40 до 50 баллов - 74,5%, свыше 50 баллов - 91,7%.

Обнаружена зависимость между исходом лечения и локализацией внечерепных повреждений (р<0,05). Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено у пострадавших с множественными внечерепными повреждениями (n = 24) (при одновременном наличии повреждений двух и более внечерепных областей) - 58%, а также у больных с позвоночно -спинальной травмой (n = 10) - 53% и травмой органов брюшной полости (n = 4) - 50%.

В нашей группе больных летальность у пострадавших с СЧМТ в ясном сознании и оглушении (13-15 баллов по ШКГ) составила 13,1%, с уровнем угнетения бодрствования до сопора (9 -12 баллов по ШКГ) - 46,3%, до умеренной комы (7-8 баллов по ШКГ) - 62,5% и до глубокой комы (4 -6 баллов по ШКГ) - 82,1%.

Прогностическая ценность таких данных КТ головного мозга, как объем внутричерепного очага повреждения мозга, величина поперечного смещения, степень компрессии базальных цистерн, отмечена многими авторами. Так, риск развития неблагоприятного исхода возрастает при увеличении объема внутричерепной гематомы, при более выраженной степени компрессии базальных цистерн и большей величине поперечного смещения [ 6-7].

В данном исследовании объем внутричерепного очага повреждения мозга являлся достоверным фактором риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ. Отмечено, что у пострадавших с малыми объемами гематом (до 50см3) летальность была минимальной - 30,3%. При объеме очага повреждения от 50 до 90 см3 количество неблагоприятных исходов составило 41%. Наибольшая летальность отмечена у пострадавших с объемом гематом свыше 90 см3 - 67,7%.

С ростом величины смещения срединных структур по данным КТ увеличивалось количество неблагоприятных исходов у пострадавших с СЧМТ. Так, при латеральной дислокации от 0 до 5 мм летальность составила 36,8%, от 6 до 10 мм - 48,1%, от 11 до 15 мм - 54,3%, от 16 до 20 мм - 75%. Все больные с величиной

латеральной дислокации более 20 мм умерли.

У пострадавших с СЧМТ выявлена статистически значимая взаимосвязь между исходом лечения и степенью деформации базальных цистерн. При отсутствии аксиальной дислокации летальность составила 23,2%, при легкой степени компрессии базальных цистерн - 42,3%, при выраженной степени - 54,4%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при отсутствии визуализации цистерн основания мозга - 76,4%.

Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%). Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имелась обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалось количество неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% -65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК -2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы - 78%.

По данным нашего исследования наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интраоперационного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии - увеличивалась в два раза - до 77,8%.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 67 (41,5%) больных. Наиболее частыми осложнениями были пневмония - у 19 (33,5%) больных, менингит - у 5 (8,8%) и трофические расстройства (пролежни) - у 3 (4,4%).

Выводы. Внутричерепными причинами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК-2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК, наличие отека мозга во время операции.

На основании проведенного исследования установлено, что послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составляет 46,8%. Ведущими причинами летального исхода

являются отек, дислокация мозга и пневмония.

Список литературы

1. Алябьев Ф.В., Кладов С.Ю., Падеров Ю.М. Использование логистического регрессионного анализа с целью вероятностного определения причины смерти в случаях механической асфиксии при повешении и несовместимой с жизнью механической травмы по критериям морфофункционального состояния надпочечников // Вестник Томского государственного университета. 2003. № 279. С. 101-102.

2. Виссарионов С.В., Павлов И.В., Гусев М.Г., Леин Г.А. Комплексное лечение пациента с множественными переломами позвонков в грудном отделе позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2012. № 2 (64). С. 91-95.

3. Голубев В.Г., Юлов В.В., Лапынин П.В., Секирин А.Б., Шишкин В.Б., Крупаткин А.И. Реабилитация пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010. № 3. С. 41-44.

4. Кочиш А.Ю., Майоров Б.А., Беленький И.Г.Клиническая апробация нового способа малоинвазивного накостного остеосинтеза у пациентов с переломами диафиза плечевой кости // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии сборник научных статей, посвященный 110-летию РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Санкт-Петербург. 2016. С. 140-146.

5. Новожилов А.В., Косенкова Д.В., Зайцев А.П., Апарцин К.А. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях // Политравма. 2007. № 1. С. 9-14.

6. Панченков Д.Н., Леонов С.Д., Родин А.В. Биоимпедансный анализ в медицине // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2014. № 2. С. 80-86.

7. Солдатов Ю.П., Макушин В.Д., Чепелева М.В. Профилактика послеоперационной оссификации тканей локтевого сустава // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 11-14.