СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ АДЕНОВИРУСНОГО КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТА
METHOD OF PREDICTING COURSE OF ADENOVIRAL KERATOCONJUNCTIVITIS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования течения аденовирусного кератоконъюнктивита.
Аденовирусы вызывают спорадические случаи, а также вспышки острых высококонтагиозных конъюнктивитов (АВК) и кератоконъюнктивитов (ЭКК). Несмотря на эпидемическое распространение в замкнутых коллективах, длительное время АВК рассматривали как благоприятное в прогностическом отношении заболевание, а основным осложнением ЭКК считали развитие монетовидных помутнений в области субэпителиальных инфильтратов роговицы: при локализации помутнений в оптической зоне отмечалось снижение остроты зрения. Рецидивы АВК и ЭКК наблюдались исключительно редко.
В последние годы участились случаи жалоб пациентов, перенесших аденовирусные заболевания глаз, на периодически возникающие дискомфорт, ощущения «песка» в глазу, покраснение глаза, отечность век, небольшое отделяемое, ухудшение зрения (Патент RU 2003122393, 27.01.2005; Яни Е.В. Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза. Автореф. Дисс.… канд. мед. наук М., 2010].
Отягощенное течение заболевания связывают с развитием синдрома сухого глаза. В качестве другой причины периодически возникающего обострения рассматривают возможность рецидива аденовирусной инфекции.
Факторы, способствующие возникновению синдрома сухого глаза или рецидива аденовирусной инфекции, не ясны.
Ранее мы выявили влияние реактивации персистирующих герпесвирусных инфекций на ухудшение течения заболеваний глаз негерпетической этиологии (патент RU 2345366, 02.11.2007). Однако не у всех пациентов с отягощенным течением аденовирусной инфекции глаза отмечались серологические маркеры активности герпесвирусов. Этот способ принят за ближайший аналог.
По нашим данным, полученным в последнее время, не только герпесвирусы, но и возбудители многих хронических персистирующих инфекций, оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение АВК и ЭКК.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования благоприятного или рецидивирующего характера течения АВК и ЭКК путем выявления серологических маркеров инфицированности.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является существенное повышение возможности прогнозирования с доказательством роли разных инфекций, относящихся к разным группам микроорганизмов и выбором соответствующей адекватной тактики лечения.
Технический результат достигается путем выявления антител к вирусам группы герпеса: вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1, ВПГ 2), цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ); токсоплазме гондии; микоплазме гоминис; уреаплазме уреалитикум; токсокаре; микобактериям туберкулеза в сыворотке или плазме крови и оценки их уровня.
Некоторые из возбудителей, в частности мико- и уреаплазмы, ранее вообще не рассматривались как значимые для офтальмопатологии, а другие: токсоплазма, токсокара - известны как возбудители заболеваний заднего, а не переднего отрезка глаза.
Перечисленные выше возбудители широко распространены среди населения всех стран. В РФ ВПГ 1, ВПГ 2, ЦМВ и ЮБ инфицировано - 82-98% популяции; токсоплазмой гондии - до 50%, микоплазмой и уреаплазмой, по данным разных авторов, от 30 до 50%, токсокарой - 10-15%. Для этих микроорганизмов характерно длительное персистирование в организме инфицированного человека и склонность к реактивации под влиянием разнообразных неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов.
Проведенный нами ранее клинико-лабораторный анализ выявил определенную связь между наличием у пациента хронических инфекций и характером течения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза разного генеза (Кричевская Г.И. и др.: Диагностическое значение антител к возбудителям хронических инфекций в клинике глазных болезней. Медицинская иммунология. - 2004. - №3-5. - с.315). Однако влияние общего инфекционного статуса на клинические проявления и хронизацию острых конъюнктивитов в данной работе не исследовалось.
Реактивация ВПГ, ЦМВ и ВЭБ в большинстве случаев сопровождается появлением серологических маркеров активности - антител к ранним вирусным белкам, активизация других хронических инфекций не всегда вызывает изменение спектра антител с появлением специфических иммуноглобулинов A (IgA) и/или М (IgM), в таких случаях напряженность инфекции оценивают по уровню IgG-антител.
Наши исследования показали, что не все положительные серологические результаты оказываются клинически значимыми для оценки характера течения аденовирусных заболеваний глаз. Прогностически значимые уровни антител, позволяющие оценить возможность осложненного течения АВК и ЭКК, варьируют в зависимости от иммуноглобулиновой принадлежности антител.
Для IgG- и IgA-антител к структурным антигенам возбудителей клинически значимыми являются значения, превышающие уровни контрольного отрицательного образца в 2 и более раз, либо титры >1:10; для IgG-антител к ранним антигенам ВПГ и ЦМВ - ΔОП>0.7; для IgM-антител - ΔОП>0.5.
Полученные нами результаты показали, что частота осложненного, рецидивирующего течения аденовирусных заболеваний глаза у пациентов с наличием серологических маркеров хронических инфекций (одной или нескольких) в клинически значимых показателях существенно выше, чем у больных с благоприятным неосложненным течением (p<0.02), что позволило сделать вывод о влиянии инфекционного статуса пациента на характер последующего течения аденовирусных кератоконъюнктивитов.
Осложненное течение
Неосложненное течение
р
Число обследованных
Частота выявления антител к одному или нескольким возбудителям
Число обследованных
Частота выявления антител к одному или нескольким возбудителям
15
12 (80%)
20
7 (35%)
<0.02
Способ осуществляется следующим образом. У пациента из локтевой вены в сухую пробирку берут 4 мл крови, дают отстояться форменным элементам крови и аккуратно (не захватывая эритроциты) отсасывают сыворотку. Сыворотку разливают по 0,3 мл, пробы хранят при -10-14°C до использования. Размораживают образцы однократно в день постановки анализа, повторное замораживание и размораживание проб не допускается.
Сыворотку исследуют в твердофазном иммуноферментном анализе (ИФА) с коммерческими наборами согласно инструкции производителя (в настоящее время несколько фирм выпускают коммерческие тест-системы для выявления IgG-, IgA- и IgM-антител к исследуемым нами возбудителям).
Постановка ИФА включает несколько этапов:
1. Внесение сыворотки пациента в лунки полистироллового планшета, на дне которого сорбирован известный антиген; контакт; отмывание. При наличии в сыворотке антител, гомологичных сорбированному антигену, образуется прочный иммунный комплекс, который не удаляется при последующем отмывании.
2. Внесение в лунки конъюгата антивидовых антител с пероксидазой хрена, контакт, отмывание. Если на этапе 1 произошло образование иммунного комплекса антиген-антитело, конъюгат связывается с ним и не удаляется при отмывании.
3. Внесение хромогена, контакт. Под воздействием хромогена происходит изменение окраски лунок, в которых присутствует комплекс антиген-антитело-конъюгат. Раствор из бесцветного становится окрашенным.
4. Внесение стоп-реагента для окончания реакции.
5. Учет результатов на спектрофотометре (определение оптической плотности). Уровень антител выражают в разнице оптической плотности (Δ ОП) исследуемой сыворотки по сравнению с контрольным образцом, в МЕ/мл или титре антител (в зависимости от инструкции фирмы, производящей наборы).
Производитель указывает значение cut off (отсекающей), выше которого показатели ОП оцениваются как положительные (антитела обнаружены), ниже - как отрицательные (антитела не выявлены).
При превышении пороговой величины хотя бы одного из вида антител к возбудителям офтальмотропных персистирующих инфекций - герпесвирусам: вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр, токсоплазме, микоплазме гоминис, уреаплазме уреалитикум, токсокаре, микобактериям туберкулеза в 2 и более раз хотя бы к одному из возбудителей прогнозируют затяжное или вялотекущее течение.
Пример 1.
Больной С., 60 лет. Наблюдается в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца в течение года с диагнозом: OU - помутнение роговицы, последствия перенесенного ЭКК, сухой конъюнктивит.
Жалобы на зуд, жжение, ощущение «песка» в глазах, периодическое покраснение глаз, колебания остроты зрения в течение последних 9 месяцев после перенесенного ЭКК.
Неоднократно проводились курсы противовирусной, антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии с кратковременной нестойкой положительной динамикой и последующим ухудшением состояния и возобновлением жалоб.
Биомикроскопия при поступлении: OU умеренно раздражены, выраженный отек бульбарной конъюнктивы, фолликулярная реакция в нижнем своде, на роговице множественные округлые «монетовидные» субэпителиальные инфильтраты с прокрашиванием флюоресцеином.
При исследовании крови в ИФА выявлены IgG-антитела к поздним антигенам ВПГ и ЦМВ (хроническая инфекция), а также серологические маркеры реактивации ВПГ 1 типа - IgG-антитела к ранним антигенам ВПГ 1 - (ΔОП-1.16), превышающие пороговую величину (ОП-0.35) более чем в 3 раза. Полученные данные свидетельствовали о реактивации ВПГ 1-инфекции, что было расценено как фактор, осложняющий течение аденовирусной инфекции глаза. К комплексной терапии был добавлен двухнедельный курс противогерпетических препаратов, в результате чего произошла резорбция субэпителиальных инфильтратов, количество фолликулов в нижнем своде значительно уменьшилось, острота зрения повысилась на 3 строчки. В дальнейшем пациент в институт не обращался.
Пример 2.
Больной Т., 28 лет.
Впервые обратился в институт с жалобами на покраснение и отек век, покраснение глаз, отделяемое. После полного обследования диагностирован эпидемический кератоконъюнктивит OU с гиперэргической реакцией. Проведен стандартный курс лечения противовирусными и противоаллергическими препаратами, отмечался положительный эффект, клиническое состояние глаза нормализовалось.
Через месяц после окончания терапии наступило ухудшение, появилось ощущение «песка» в глазах, периодическое покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения.
При осмотре OU раздражены, отек бульбарной конъюнктивы, фолликулярная реакция в нижнем своде, лимбит, на роговице множественные точечные инфильтраты с прокрашиванием флюоресцеином. В крови выявлены высокие уровни IgG-антител к С. trachomatis (1:40) и уреаплазме уреалитикум (1:80), превышающие пороговую величину в 4 и 8 раз, соответственно. Больной консультирован урологом, выявлен уретрит. Отмеченное больным ухудшение со стороны глаза было расценено как результат смешанной хламидийно-уреаплазменной инфекции. Проведено комплексное лечение: инстилляции в нижний свод OU противовоспалительных, противоаллергических и репаративных препаратов в сочетании с пероральным приемом антибиотика, к которому чувствительны эти микроорганизмы.
В результате лечения состояние конъюнктивы значительно улучшилось, произошла полная резорбция инфильтратов роговицы. В дальнейшем пациент в институт не обращался.
Пример 3.
Больная К., 42 лет.
Обратилась в институт в феврале 2011 г. с жалобами на покраснение левого глаза, слезотечение, отделяемое из глаза. Диагностирован острый аденовирусный конъюнктивит. После курса лечения противовирусными, противовоспалительными и противоаллергическими препаратами клиническое состояние глаз нормализовалось, исчезли фолликулы в нижнем своде, инфильтраты роговицы резорбировались. При лабораторном исследовании выявлено хроническое инфицирование ВПГ и ЦМВ без серологических маркеров их реактивации. Антитела к возбудителям других хронических инфекций не обнаружены.
При профилактическом осмотре через 6 месяцев жалоб нет, клиническое состояние глаз без патологии.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает существенное повышение возможности прогнозирования с доказательством роли разных инфекций, относящихся к разным группам микроорганизмов и выбором соответствующей адекватной тактики лечения.