СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЗАДНЕЙ ПРОДОЛЬНОЙ СВЯЗКИ СРЕДНЕЙ ОПОРНОЙ СТРУКТУРЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CONDITION OF POSTERIOR LONGITUDINAL LIGAMENT OF MEDIUM SPINAL SUPPORT ACCOMPANYING THORACIC AND LUMBAR SPINAL INJURIES

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и предназначено для малоинвазивной диагностики задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника при повреждениях грудопоясничных отделов позвоночного столба.
Согласно теории «трехопорной структуры» позвоночника, предложенной Denis F. [1], и широко используемой в клинической практике, позвоночный столб разделен на три опорные структуры: переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском. Среднюю опорную структуру составляют задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском. Надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков относятся к задней опорной структуре. В переднем эпидуральном пространстве задняя продольная связка не фиксирована на всем протяжении позвоночного столба, а прикрепляется только к фиброзному кольцу межпозвонковых дисков. В передних отделах твердая мозговая оболочка достаточно плотно спаяна с задней продольной связкой, и образуемое переднее эпидуральное пространство находится между задней продольной связкой и передней поверхностью твердой мозговой оболочки с одной стороны, и периостом тел позвонков - с другой. Таким образом, оно разделено на вертикальные отделы на каждом уровне позвонка, Передние отделы эпидурального пространства заполнены рыхлой жировой клетчаткой, количество которой постепенно увеличивается в каудальном направлении; там же располагается хорошо выраженное венозное сплетение [2].
При компрессионных, компрессионно-оскольчатых и взрывных переломах тел позвонков, преимущественно за счет нарушения целостности опорных элементов средней зоны, часто развивается нестабильность позвоночника, приводящая к смещению позвонков по отношению друг к другу, выходу фрагментов тела, диска и волокон фиброзного кольца в позвоночный канал, что обуславливает его стеноз и компрессию спинного мозга. Поэтому диагностика состояния элементов, составляющих среднюю опорную структуру, очень важна для будущей лечебной тактики. При целостности задней продольной связки и заднего отдела фиброзного кольца, импрегнацию, в тело сломанного позвонка, выпавших в позвоночный канал фрагментов, возможно осуществить наименее травматичным вариантом декомпрессии, основанной на непрямой репозиционной реформации канала за счет эффекта лигаментотаксиса путем достижения напряжения элементов средней опорной структуры [3]. При невозможности выполнения лигаментотаксиса, из-за несостоятельности элементов средней опорной структуры, возникает необходимость выполнения более травматичных оперативных вмешательств - передней или задней декомпрессии дурального мешка [4]. Кроме того, затруднение редукции фрагментов при проведении лигаментотаксиса зависит еще и от ряда факторов: величины первичного смещения, сроков до операции, возраста пациента [5].
Учитывая важную роль задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника в решении тактики лечения пострадавших с компрессионно-оскольчатыми и взрывными переломами, где фрагменты выступают в позвоночный канал, имеется насущная необходимость выявления целостности вышеуказанной связки.
Спондилография и KT-томография не позволяют визуализировать заднюю продольную связку - они показывают нарушения костных структур и, частично, выпавшие межпозвонковые диски, и плохо себя зарекомендовали в оценке мягких тканей как паравертебральных, так и позвоночного канала [6].
Известна методика магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющая получить изображение позвонков, нервных корешков и межпозвонковых дисков, оболочек спинного мозга и пространств между ними, спинного мозга, и различных патологических образований в области позвоночника, но, к сожалению, она доступна не во всех клиниках. К тому же, для ее выполнения, имеются и определенные противопоказания: имплантированные кардиостимуляторы или пейсмекеры, кохлеарные импланты (слуховые), некоторые типы клипсов, используемые при аневризмах сосудов головного мозга [6].
Способом, наиболее близким предложенному способу диагностики состояния задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночного столба, является контрастная миелография [7], при которой в субарахноидальное пространство спинного мозга, то есть в промежуток между паутинной и мягкой мозговой оболочкой, с помощью иглы, вводится рентгеноконтрастное вещество. Миелография чаще всего применяется для диагностики патологии спинного мозга, спинномозгового канала, корешков спинномозговых нервов и кровеносных сосудов, которые питают спинной мозг. Существенным недостатком миелографии является то, что она позволяет видеть лишь то, что «творится» внутри спинномозгового канала и в области нервных корешков, пока они не вышли за пределы канала. Патология вне спинномозгового канала на миелограмме не видна. Существует и риск возникновения головной боли из-за излития цереброспинальной жидкости из места пункции, и развитие эпилептических припадков в связи с попаданием контраста в краниальное субархноидальное пространство [7].
Задачей изобретения является разработка способа диагностики, обеспечивающего визуализацию состояния задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника, и окружающих его элементов, позволяющего сделать выбор вида и тактики хирургического лечения при повреждениях грудопоясничных отделов позвоночного столба, и предупредить возможные осложнения.
Сущность способа диагностики состояния задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночного столба включает введение в позвоночный канал пункционной иглой рентгеноконтрастного вещества под ЭОП-контролем и выполнение спондилограмм. Контраст ультравист 240, в количестве 2-3 мл, вводится околосрединным доступом, по внутренне-боковой поверхности позвоночного канала, в переднее эпидуральное пространство исследуемого позвонка.
Введение иглы околосрединным доступом, по внутренне-боковой поверхности тела исследуемого, позвонка безопасно, и позволяет избежать конфликта с содержимым спинномозгового канала.
Введение контраста в переднее эпидуральное пространство позвоночного столба обеспечивает заполнение этим веществом рыхлой жировой клетчатки между задней продольной связкой и периостом тела позвонка. При целостности связки, прикрепленной к фиброзному кольцу межпозвонкового диска, контрастируется только имеющееся пространство, при ее повреждении и поражении диска - контраст изливается в эпидуральное пространство позвоночного канала, позволяя получить эпидурографию как в выше-, так и нижележащих уровнях. При этом отсутствует контакт со спинномозговой жидкостью, что важно для избежания нежелательных побочных эффектов.
Контраст ультравист 240 в количестве 2-3 мл безопасен для больного и позволяет объективизировать элементы переднего эпидурального пространства на спондиллограмме [8].
Способ поясняется иллюстрационными материалами, где
На фиг.1-фиг.5 приводятся КТ больного М.:
на фиг.1 - компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка. Пункционная игла, прошедшая по внутренне-боковой поверхности позвоночного канала, интактно от оболочек спинного мозга и его корешков, располагается в переднем эпидуральном пространстве L3 позвонка;
на фиг.2 - состояние после введения контрастного вещества, заполнившего переднее эпидуральное пространство L3 позвонка. Контрастное вещество достигло места соединения задней продольной связки с выше- и нижележащими межпозвонковыми дисками;
на фиг.3 - определяется проникновение контрастного вещества через поврежденную краевую каемку к нижней замыкательной пластинке поврежденного позвонка;
на фиг.4 - контрастное вещество располагается у места прикрепления задней продольной связки к межпозвонковому диску на уровне L2-L3 позвонков, визуализируется частичное повреждение краевой каемки тела L3 позвонка;
на фиг.5 - контрастное вещество располагается у места прикрепления задней продольной связки к межпозвонковому диску на уровне L3-L4 позвонков;
на фиг.6 - КТ больного С. - определяется компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка (до операции);
на фиг.7 - флюорограмма больного С. во время оперативного вмешательства. Контрастируется целостность задней продольной связки поврежденного позвонка;
на фиг.8 - КТ больной П. с компрессионно-оскольчатым переломом тела L2 позвонка (до операции);
на фиг.9 - Флюорограмма больной П. во время оперативного вмешательства. Наличие контрастного вещества в костном фрагменте, находящемся в позвоночном канапе, прохождение контраста по переднему эпидурадьному пространству - восходящая передняя эпидуральная миелография, свидетельствующая о повреждении задней продольной связки в позвоночно-двигательном сегменте на уровне L1-L2 позвонков; контрастируется переднее венозное сплетение.
Практически способ осуществляется следующим образом.
Больного укладывают на рентгеновский, или операционный, стол в положении на животе. Под местной анестезией, под рентгеновским контролем с электронно-оптическим преобразователем, можно с компьютерным томографом, или обычной рентгенустановкой, осуществляют внедрение пункционной иглы околосрединным доступом по внутренне-боковой поверхности тела исследуемого позвонка, избегая повреждения оболочек спинного мозга. По достижении кончиком иглы переднего эпидурального пространства мандрен удаляют, вводят контрастное вещество ультравист 240, в количестве 2-3 мл, и выполняют спондилограммы. Иглу удаляют.
Способ позволяет диагностировать состояние задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника и располагающиеся рядом окружающие структуры и избежать нежелательных осложнений.
Источники информации
1. Афаунов А.А., Кузьменко А.В. Транспедикулярная фиксация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала. Хирургия позвоночника. - 2011. - №4. - С.8-17.
2. Анатомия эпидурального пространства. Строение эпидурального пространства: http://medimiver.com/Medical/Xirargiа/783.html.
3. Рерих В.В., Борзых К.О. Способ ремоделирования позвоночного канала. RU 2254083 С2, 20.06.2005.
4. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8(8); 817-837.
5. Борзых К.О. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков: Автореферат Диссерт.… канд. мед. наук. Новосибирск, 2011.
6. Виктор Н. Кассар-Пулличино, Хервиг Имхоф, Спинальная травма в свете диагностических изображений. М.: «МЕДпресс-информ». 2009, С.59, 63.
7. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. М.: «МЕДпресс-информ». С.38-39.
8. Инструкция по применению Ультрависта 240 - Schering AG.