Способ прогнозирования необходимости лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных
METHOD FOR PREDICTION OF LASER COAGULATION NECESSITY FOR PREMATURE RETINOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть предназначено для прогнозирования проведения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных (РН).
В России ежегодно регистрируется около 70-75 тысяч недоношенных новорожденных и у детей с массой тела от 500 до 1000 РН встречается в 88-95% [babyglazky.ru>ROP.htm; zreni.ru>1548-retinopatiya-nedonoshennyh.html].
До настоящего времени основным методом лечения пороговых стадий ретинопатии недоношенных, приводящих к слепоте и слабовидению, является транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки [Коленко О.В. с соавт. Эффективность лазерной коагуляции сетчатки при пороговых стадиях ретинопатии недоношенных // IX съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2010. - С. 436; Коленко О.В. с соавт. Лазерное лечение задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных // IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2011»: Сб. тезисов / Под общей ред. Х.П. Тахчиди. - М.: Изд-во «Офтальмология». - 2011. - С. 57; Терещенко А.В. с соавт. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2010. - №1. - С. 29-33].
Известен способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных [патент РФ №2303942 от 10.08.2007]. Данный способ предназначен для прогнозирования течения ретинопатии недоношенных на ранних стадиях, но не представлены критерии необходимости проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Известен способ прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии у недоношенных детей [патент РФ №2441593 от 10.02.2012]. Способ позволяет прогнозировать развитие задней агрессивной формы ретинопатии у недоношенных детей, но не позволяет прогнозировать целесообразность проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Описан способ диагностики ретинопатии недоношенных IV-V стадии [Патент РФ №2358656 от 20.06.2009]. Предложенный способ позволяет диагностировать ретинопатию недоношенных терминальных стадий, когда уже не требуется проведение лазерной коагуляции сетчатки.
Проведен анализ иммунологических данных позволяющих прогнозировать развитие ретинопатии недоношенных [патент РФ №2216740 от 20.11.2003]. Авторы не учитывают основные критерии, свидетельствующие о необходимости проведения лазерной коагуляции сетчатки в процессе развития патологического процесса.
Известен способ прогнозирования регресса II и III стадии ретинопатии недоношенных после лазерной коагуляции сетчатки [патент РФ №2532497 C1 от 10.11.2014]. В описании способа не представлены данные позволяющие прогнозировать необходимость проведения лазерной коагуляции сетчатки у детей.
В настоящее время нерешенной проблемой является снижение риска осложнений и неблагоприятных последствий со стороны органа зрения при развитии ретинопатии у недоношенных, в результате которой происходит отслойка сетчатки. Современным методом профилактики отслойки сетчатки является лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. Поэтому выявление критерий, позволяющих прогнозировать необходимость проведения лазерной коагуляции сетчатки является актуальным.
Наиболее близким техническим решением, выбранный нами в качестве прототипа, является способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных по определению массы тела новорожденного [патент РФ №2338193 от 10.11.2008]. Однако в способе не описаны критерии, позволяющие прогнозировать необходимость применения лазерной коагуляции сетчатки у недоношенных детей.
Задачей настоящего изобретения является определение критериев соматического статуса ребенка при ретинопатии недоношенных, позволяющих прогнозировать необходимость проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат, включающий определение массы тела, индекса трансаминаз (ИТ) и белка быстрой фазы (СРБ), стимулирующего иммунный ответ организма на воспалительный процесс.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретения способ прогнозирования необходимости лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных, включающий определение массы тела новорожденного, отличающийся тем, что при массе тела новорожденного менее 1364 грамм, индексе трансаминаз, представляющем собой отношение уровня аспартатаминотрансферазы к уровню аланинаминотрасферазы (АСТ/АЛТ), выше 0,52, количестве белка быстрой фазы выше 9,9 мг/л прогнозируют необходимость применения лазерной коагуляции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1364 грамм, имеющих в анамнезе ретинопатию недоношенных, проводят исследование крови для определения индекса трансаминаз и белка острой фазы.
У детей берут кровь из вены в количестве 5 мл и определяют ИТ и количество СРБ.
Расчет индекса трансаминаз проводят по следующей формуле:
ИТ=АСТ/АЛТ, где ACT - аспартатаминотрансфераза (один из ферментов белкового обмена в организме; АЛТ - аланинаминотрансфераза (эндогенный фермент, из группы трансфераз и подгруппы аминотрансфераз).
При показателях индекса трансаминаз выше 0,52 и СРБ выше 9,9 мг/л, прогнозируют необходимость проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Примеры практического использования предлагаемого способа
Пример 1
В отделение патологии новорожденных ГБУЗ ТО «ОКБ №2» поступил ребенок З., с гестационным возрастом 30 недель (недоношенный), с весом при рождении 1059 грамм и оценкой по Апгар 5/6 баллов. В анамнезе отмечены признаки некротического энтероколита. Проведена лапаротомия, выведение двойной энтеростомы, устранение эвентерации.
Осмотр офтальмолога 05.08.2014 (постконцептуальный возраст 34 недели).
OU - придаточный аппарат глаза сформирован правильно, глаз спокоен, внутриглазное давление пальпаторно в норме, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средне глубокая, радужка спокойна, медикаментозный мидриаз достаточный, оптические среды прозрачны, рефлекс с глазного дна розовый.
Глазное дно (Ret Cam): OU ДЗН серо-розовый с четкими границами, сосудистый пучок в центре, сосуды в центральной зоне умеренно расширены, извиты, на периферии более извиты, «щеткообразно» делятся, во внутреннем и верхневнутреннем сегментах в зоне 1 демаркационная линия на протяжении 5-часовых меридианов, отграничивающая аваскулярные зоны.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных I стадия обоих глаз, зона 1, активный период. Назначена консервативная терапия для лечения ретинопатии недоношенных: в оба глаза эпибульбарно введены раствор дексаметазона 0,1% - 6 раз в день, раствор эмоксипина 1% - 6 раз в день.
У ребенка взята венозная кровь в количестве 5 мл из глубокой венозной линии и определен уровень СРБ, ACT, АЛТ количественным методом на высокотехнологичном анализаторе марки Synchron СХ-5 PRO Becman Coulter.
Результаты биохимического анализа: мочевина 3,42 ммоль\л, креатинин 40 мкмоль/л, ACT 14 МЕ/л, АЛТ 17 МЕ/л, общий белок 47 г/о, щелочная фосфатаза 780 Е/л, СРБ 25 мг/л. Рассчитан ИТ=АСТ\АЛТ=14/17=0,82;
Осмотр офтальмолога 19.08.2014 - постконцептуальный возраст (ПКВ) 36 недель. На фоне проводимой консервативной терапии отмечено прогрессирование ретинопатии недоношенных. В динамике глазное дно (Ret Cam): ДЗН серо-розовый с четкими границами, на периферии сосуды более извиты, образуются артериовенозные шунты. OD - во всех сегментах в зоне 2 демаркационная линия с кровоизлияниями в наружном сегменте, отграничивающая аваскулярные зоны. OS - во внутреннем сегменте в зоне 2 формирующийся вал на протяжении 4-часовых меридианов, в остальных сегментах демаркационная линия, отграничивающие аваскулярные зоны.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных II стадия обоих глаз, зона 2, активный период. Пре-«плюс»-болезнь.
На основании данных анамнеза, клиники и результатов лабораторных исследований пациенту предложено провести лазерную коагуляцию сетчатки глаз, учитывая выявленные диагностические критерии лабораторных исследований: вес при рождении 1059, ИТ 0,82; СРБ 25 мг/л.
Проведена лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки обоих глаз.
Результаты отдаленных наблюдений за ребенком:
Осмотр офтальмолога в динамике 05.09.2014, ПКВ на момент осмотра 38 нед. St. oculorum. OU - спокойны, внутриглазное давление пальпаторно в норме, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка спокойна, медикаментозный мидриаз достаточный, ригидности зрачка нет, оптические среды прозрачны, рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно (RetCam): ДЗН серо-розовый с четкими границами, сосудистый пучок в центре, сосуды в центральной зоне умеренно расширены, извиты, на периферии сосуды более извиты, «щеткообразно» делятся, образуя артериовенозные шунты, OD - во всех сегментах в зоне 2 демаркационная линия с кровоизлияниями в стадии рассасывания в наружном сегменте, отграничивающая аваскулярные зоны, отграниченные свежими состоятельными лазеркоагулятами II-III степени; OS - во внутреннем сегменте в зоне 2 формирующийся вал на протяжении 4-часовых меридианов, в остальных сегментах демаркационная линия, отграничивающие аваскулярные зоны, отграниченные свежими состоятельными лазеркоагулятами II-III степени.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных II стадия обоих глаз, зона 2, активный период. Пре-«плюс»-болезнь. Состояние после лазерной коагуляции сетчатки обоих глаз. Стабилизация процесса.
Ребенок передан под наблюдение в Областной офтальмологический диспансер.
Таким образом, приведенный клинический пример наглядно показывает, что у недоношенного ребенка массой тела при рождении 1059 грамм, имеющего ретинопатию недоношенных, ИТ 0,82 и показатели СРБ 25 мг/л, развиваются изменения на глазном дне требующие проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Пример 2
В отделение патологии новорожденных ГБУЗ ТО «ОКБ №2» поступил ребенок Т. глубоко недоношенный (гестационный возраст 28 недель), с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов, с весом при рождении 1190 грамм. В анамнезе отмечен некротический энтероколит, лапаротомия, резекция подвздошной кишки, выведение двойной энтеростомы, наложение межкишечного анастомоза. В послеоперационном периоде двусторонний пневмоторакс, высокочастотная ИВЛ 8 суток, ИВЛ 5 суток, NCPAP 14 суток. За время лечения переливание эритороцитарной массы №4, свежезамороженной плазмы №2.
Осмотр офтальмолога 17.06.2014 и 16.07.2014 (ПКВ 32 и 36 недель). St. Oculorum. OU - спокойны, внутриглазное давление пальпаторно в норме, роговица прозрачная, передняя камера средне глубокая, влага прозрачная, зрачок медикаментозно расширен, ригидности зрачка нет, рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно OU (Ret Cam): ДЗН серо-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, ход и калибр сосудов не изменен, макулярная зона без патологии, на периферии узкие аваскулярные зоны без четких границ, васкулогенез продолжается.
Диагноз: Группа риска по развитию ретинопатии недоношенных. Осмотр офтальмолога 30.07.2014 (ПКВ 38 недель): St. oculorum. Глазное дно OU в динамике: ДЗН серо-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, в центральных отделах ход и калибр сосудов не изменены, на периферии сосуды извиты, щеткообразно делятся, макулярная зона без патологии, во внутреннем сегменте в зоне 2-3 формируется демаркационная линия, в остальных сегментах аваскулярные зоны без четких границ.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, 1 стадия, зона 2 обоих глаз. Назначена консервативная терапия для лечения ретинопатии недоношенных: в оба глаза эпибульбарно введены раствор дексаметазона 0,1% - 6 раз в день, раствор эмоксипина 1% - 6 раз в день.
У ребенка взята венозная кровь в количестве 5 мл из глубокой венозной линии и определен уровень СРБ, ACT, АЛТ количественным методом на высокотехнологичном анализаторе марки Synchron СХ-5 PRO Becman Coulter. Результаты биохимического анализа: мочевина 5,84 ммоль/л, креатинин 46 мкмоль/л, ACT 17 МЕ/л, АЛТ 20 МЕ/л, СРБ 50 мг/л. Индекс трансаминаз АСТ/АЛТ = 17/20 = 0,85.
На основании данных анамнеза, клиники и результатов лабораторных исследований имеются основания для проведения лазерной коагуляции сетчатки глаз, учитывая выявленные диагностические критерии лабораторных исследований: вес при рождении 1190, ИТ 0,85; СРБ 50 мг/л.
Рекомендовано консервативное лечение и наблюдение офтальмолога.
Результаты отдаленных наблюдений за ребенком:
Ребенок выписан под наблюдение Областного офтальмологического диспансера в связи со стабилизацией соматического состояния, однако за время наблюдения несмотря на консервативное лечение отмечено прогрессирование ретинопатии недоношенных. Направлен 1.09.2014 в экстренном порядке в детское офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в ПКВ 42-43 нед.
Осмотр офтальмолога в ПКВ 43 нед. 03.09.2014. St. oculorum: Visus - взгляд фиксирует, ведет себя зрячим. Глазное дно в динамике (RetCam) OU: справа в верхненаружном, наружном и нижненаружном сегментах на протяжении 6-часовых меридианов гребень с экстраретинальным ростом в зоне 2, слева в верхненаружном, наружном сегментах на протяжении 4-часовых меридианов гребень с экстраретинальным ростом в зоне 2.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных III стадия, зона 2 обоих глаз, активный период.
Ребенку проведена лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки обоих глаз.
Таким образом, приведенный клинический пример свидетельствует, что у недоношенного ребенка с массой тела при рождении 1190 грамм, имеющего ретинопатию недоношенных, ИТ 0,85 и показатель СРБ 50 мг/л развиваются изменения на глазном дне, требующие проведения лазерной коагуляции сетчатки. Проводимое консервативное лечение оказалось не эффективным.
Пример 3.
В отделение патологии новорожденных ГБУЗ ТО «ОКБ №2» поступил недоношенный ребенок М., от 2 беременности, 1 оперативных преждевременных родов. Гестационный возраст 29 недель, масса тела при рождении 1383 гр. С рождения состояние тяжелое, обусловленное морфо-функциональной незрелостью. Проводилась ИВЛ 11 суток. Поступил в ОПН ОКБ №2 на 18 сутки жизни с диагнозом: перинатальная патология центральной нервной системы, постгеморагическая гидроцфалия, поликистоз головного мозга, анемия недоношенных, из группы риска по ретинопатии недоношенных. Проведено хирургическое лечение: вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Осмотр офтальмолога 01.06.2012, ПКВ 32-33 нед.
OU - придаточный аппарат глаза сформирован правильно, глаз спокоен, Тп N, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средне глубокая, радужка спокойна, медикаментозный мидриаз, оптические среды прозрачны, рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно (Ret Cam): ДЗН бледно-розовый с четкими границами, ретинальные сосуды узкие, ход их прямолинейный, общий фон глазного дна бледный, широкие аваскулярные зоны.
Диагноз: Группа риска по развитию ретинопатии недоношенных. Рекомендованы осмотры 1 раз в 2 недели.
Осмотр офтальмолога 19.06.2012, ПКВ 35-36 нед.
OU в динамике глазное дно (Ret Cam): ДЗН бледно-розовый с четкими границами, сосудистый пучок в центре, сосуды узкие, ход их в центральной зоне не изменен, к периферии становится более извитой, МЗ без патологии, на периферии OD в верхне наружном, наружном сегменте, OS в верхнем, верхненаружном сегменте - выраженная демаркационная линия, перед ней сосуды ветвятся, извиты, за ней - широкие аваскулярные зоны.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных I стадия активный период обоих глаз.
У ребенка взята венозная кровь в количестве 5 мл из глубокой венозной линии и определен уровень СРБ, ACT, АЛТ количественным методом на анализаторе высокотехнологичном марки Synchron СХ-5 PRO Becman Coulter. Результаты биохимического анализа: мочевина 7,17 ммоль/л, креатинин 26 мкмоль/л, ACT 3 МЕ/л, АЛТ 10 МЕ/л, СРБ 5 мг/л.
Индекс трансаминаз (ИТ=АСТ/АЛТ)=3/10=0,3.
На основании анамнестических данных и результатов лабораторных исследований у пациента не выявлены критерии прогнозирования проведения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных (вес при рождении 1383 гр., ИТ 0,3; СРБ 5 мг/л), рекомендовано наблюдение офтальмолога 1 раз в неделю. Назначена консервативная терапия для лечения ретинопатии недоношенных: в оба глаза эпибульбарно введены раствор дексаметазона 0,1% - 6 раз в день, раствор эмоксипина 1% - 6 раз в день.
Осмотр офтальмолога 26.06.2012, ПКВ 36-37 нед.
В динамике глазное дно OU (Ret Cam): ДЗН бледно-розовый с четкими границами, сосудистый пучок в центре, сосуды узкие, ход их в центральной зоне не изменен, к периферии становится более извитой, МЗ без патологии, на периферии OD в II-III зоне наружного сегмента демаркационная линия, в верхне-наружном, верхнем сегменте демаркационная линия с тенденцией к формированию вала, сосуды перед линией извиты, щеткообразно делятся, за линией аваскулярные зоны; на периферии OS в II-III зоне наружного сегмента демаркационная линия с тенденцией к формированию вала, в верхне-наружном, верхнем сегменте формируется плоский вал, сосуды перед ним извиты, щеткообразно делятся, за ним аваскулярные зоны.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных I-II стадия правого глаза, II стадия левого глаза активый период.
ЛКС на момент осмотра не показана, рекомендовано продолжить консервативное лечение.
Ребенок выписан под наблюдение Областного офтальмологического диспансера, в отдаленном периоде наблюдался самопроизвольный регресс ретинопатии недоношенных.
Таким образом, приведенный клинический пример наглядно показывает, что у недоношенного ребенка с массой тела при рождении выше 1364 гр. (1383 гр.), имеющего ретинопатию недоношенных, ИТ ниже 0,52 (0,3) и показатели СРБ менее 9,9 мг/л (5 мг/л) не развиваются изменения на глазном дне, требующие проведения лазерной коагуляции сетчатки, происходит самопроизвольный регресс офтальмологических изменений под действием консервативного метода лечения.
Итак, предложенный способ прогнозирования лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных позволяют своевременно и качественно проводить лечение пациентов.
Лазерная коагуляция на современном этапе является одним из основных и наиболее эффективных (до 80%) методов лечения и предотвращения прогрессирования отслойки сетчатки. Использование критериев для прогнозирования необходимости проведения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных не требует больших материальных затрат для медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения и реабилитации недоношенных детей.
Проведение лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки обеспечивает дальнейшее развитие глаза, стабилизацию зрительных функций и повышает качество жизни недоношенных детей.
За 2,5 года в отделении патологии новорожденных ГБУЗ ТО «ОКБ №2» офтальмологом были осмотрено 1126 детей, у 44 (3,9%) развилась ретинопатия недоношенных. У 15 (39,5%) детей с ретинопатией недоношенных не потребовалось проведение лазерной коагуляции для стабилизации процесса (1 группа), у 23 (60,5%) потребовалась лазерная коагуляция сетчатки (2 группа). Статистический анализ полученных результатов представлен в таблице.
Данный способ прогнозирования лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных внедрен в государственном бюджетном учреждении здравоохранении Тюменской области «Областная клиническая больница №2» и кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Предложенный способ позволяет прогнозировать необходимость проведения лазерной коагуляции у недоношенных детей с достоверностью в 95% случаев.
По данным пенсионного фонда РФ (2014 г) содержание одного ребенка инвалида составляет 66000 рублей в год (социальная выплата родителям). За 18 лет затраты составят - 1188000 рублей.
На содержание одного слабовидящего человека за период жизни с 18 до 60 лет государство тратит около 2750000 рублей. Итого общая сумма затрат на одного ребенка составит 3938 тыс рублей. Использование эффективного лечения больных на основании предложенного способа прогнозирования позволит экономить 393 млн рублей при лечении 100 пациентов.