СПОСОБ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА-БРОНХОЛИТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У РЕБЕНКА В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD FOR SELECTING BRONCHIAL SPASMOLYTIC FOR TREATING ACUTE PERIOD OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILD

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для выбора одного из трех бронхолитических препаратов, рекомендуемых для лечения бронхиальной астмы у ребенка в периоде обострения заболевания с легким, среднетяжелым или тяжелым приступом.
Бронхиальная астма (БА) - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. По данным Российского респираторного общества распространенность БА среди детей в нашей стране составляет от 5,6 до 12,1% (Ненашева Н.М. Бронхиальная астма: Карманное руководство для практических врачей. - М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2011. - С.9). БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности, а иногда и драматических исходов (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2012. - С.16, 19).
БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности, обструкцией дыхательных путей, которая обратима под действием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пер. с англ. под ред. А.Г.Чучалина. Пересмотр 2011 года. - М.: Атмосфера, 2011. - С.17).
2
Целью лечения БА в периоде обострения заболевания является ликвидация обструкции бронхиального дерева путем ингаляционного введения препаратов: β-агонистов, антихолинергических веществ и комбинированных бронхолитических средств (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп.- М.: Оригинал-макет, 2012. - С. 113-115). Все эти препараты обладают выраженным бронхолитическим действием, однако их воздействие на каждого конкретного ребенка может быть различным с точки зрения влияния на кардиогемодинамику и может вызывать развитие ряда нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как появление тахикардии, стенокардических болей, снижение диастолического, повышение систолического давления, аритмии сердца и др. Поэтому проблема выбора бронхолитика, оказывающего минимальное негативное влияние на кардиогемодинамику, является особенно актуальной в современной педиатрии.
Проведенным поиском в научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы выбора лечения БА в периоде обострения заболевания.
2
2
2
2
2
Так, согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2012) ингаляционные β-агонисты назначаются в зависимости от тяжести обострения: при нетяжелых приступах БА рекомендуется использовать короткодействующие β-агонисты, при средней тяжести и тяжелом обострении БА лучшим методом терапии и средством быстрой ликвидации бронхоконстрикции является повторное назначение β-агонистов короткого действия, а синергетический эффект достигается добавлением к β-агонистам ипратропия бромида или использованием препаратов с фиксированной комбинацией ипратропия бромид+β-агонист.
Недостатком данного способа является наличие негативных влияний бронхолитических препаратов на кардиогемодинамичские показатели у детей, больных БА, из-за отсутствия четких показаний индивидуализированного назначения препаратов-бронхолитиков конкретному пациенту, учитывающих особенности детского организма.
2
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ выбора препарата-бронхолитика для лечения БА у детей в периоде обострения заболевания, описанный в патенте РФ №2236219 (опубл. 20.09.2004 г.) "Способ лечения бронхиальной астмы у детей в периоде обострения заболевания». Способ заключается в том, что выполняют обследование ребенка больного БА и измеряют величину пиковой скорости выдоха. Далее регистрируют объем форсированного выдоха за 1 секунду, затем осуществляют ингаляцию одним из лекарственных препаратов группы β-агонистов и повторно оценивают те же показатели. В случае их увеличения относительно исходных более чем на 15% ребенку назначают лечение данным препаратом.
2
Недостатком способа является повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, так как β-агонисты зачастую оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему конкретного ребенка, а также ограниченные функциональные возможности способа, поскольку он рассматривает критерии выбора только лишь одного из трех рекомендуемых препаратов-бронхолитиков в периоде обострения БА.
Задачей данного изобретения является разработка способа выбора одного из трех препаратов-бронхолитиков, позволяющего минимизировать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания.
Техническим результатом является снижение количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с БА в периоде обострения заболевания, а также расширение функциональных возможностей способа.
Технический результат достигается тем, что в периоде обострения заболевания выполняют обследование ребенка, больного БА, и измеряют величину пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин. Определяют возраст ребенка (В), полных лет, его рост, см, и пол, а также должное значение пиковой скорости выдоха (ПСВд), л/мин. Вычисляют коэффициент пиковой скорости выдоха (КПСВ), %, по формуле:
<mrow><mi>К</mi><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi></mrow><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><msub><mi>В</mi><mi>д</mi></msub></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>.</mo></mrow>
Затем определяют коэффициент половой принадлежности (П), причем для лиц мужского пола значение П принимают равным 1, для лиц женского пола - 0. На основании анамнеза определяют длительность заболевания ребенка (ДЗ), полных лет, а также продолжительность базисной терапии (ПБТ), полных месяцев, в течение года, предшествующего обострению заболевания. Оценивают степень тяжести приступа (ТП), величине которого в случае легкой степени приступа присваивают числовое значение, равное 1, в случае среднетяжелой степени - 2, в случае тяжелой степени - 3. Затем исследуют аллергоанамнез близких родственников по материнской и отцовской линиям и определяют коэффициент наследственности (Н). В случае наличия аллергических заболеваний у близких родственников по материнской и отцовской линиям величине Н присваивают числовое значение, равное 1, при их отсутствии - 0. Проводят измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту. Выполняют кардиоинтервалографию ребенку и определяют значение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). Далее вычисляют значение показателя риска кардиогемодинамических нарушений (ПКН) по формуле:
ПКН=(-0,452)+0,031×В-0,013×П-0,009×ДЗ+0,014×ПБТ+0,054×Н-0,001×КПСВ+0,007×ЧСС+0,003×ТП-0,014×LF/HF.
2
При выполнении условия ПКН<0,34 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают селективный β-адреномиметик: фенотерол.
При выполнении условия 0,34≤ПКН≤0,46 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают м-холиноблокатор: ипратропия бромид.
При выполнении условия ПКН>0,46 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают комбинированное бронхолитическое средство: ипратропия бромид+фенотерол.
2
Фенотерол, патентованное название «Беротек», регистрационный номер П №015273/01 от 14.08.2008 г., фармакологическая группа: β-адреномиметик селективный. Фенотерол вызывает релаксацию гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также защищает ее от таких бронхоконстрикторных факторов, как гистамин, метахолин, холодный воздух, аллергены. После приема препарата ингибируется высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления. Кроме того, после приема фенотерола в высоких дозах наблюдается усиление мукоцилиарного транспорта. Фенотерол проявляет также свойства стимулятора дыхания.
Ипратропия бромид, патентованное название «Атровент», регистрационный номер П №015913/01 от 15.02.2010, фармакологическая группа м-холиноблокатор. Ипратропия бромид блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева, преимущественно на уровне крупных и средних бронхов, и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих веществ, а также угнетает спазм бронхов, связанный с влиянием блуждающих нервов.
2
Ипратропия бромид+фенотерол, патентованное название «Беродуал», регистрационный номер П №015914/01 от 15.03.2010, фармакологическая группа - бронхолитическое средство комбинированное β-адреномиметик селективный+м-холиноблокатор). При совместном применении в составе комбинированного препарата двух активных веществ бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате чего усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза β-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов.
Подробное описание способа
В периоде обострения заболевания выполняют обследование ребенка, больного БА.
Измеряют величину пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин. Для этого методом пикфлоуметрии (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012. - с. 68) с помощью, например, пикфлоуметра MicroPeak, производства компании MICRO MEDICAL LTD (Англия), определяют значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин.
По данным опроса родителей на момент исследования определяют возраст ребенка (В), полных лет.
С помощью ростомера, например, медицинского металлического ростомера типа МСК-233, измеряют рост ребенка, см.
Определяют пол ребенка: мальчик или девочка.
д
На основании полученных данных: возраста, роста и пола ребенка, определяют должное значение пиковой скорости выдоха у ребенка (ПСВ), л/мин, (Таблица 5.2. «Должные значения ПСВ (л/мин)» (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012.- с. 68-69).
Затем вычисляют коэффициент пиковой скорости выдоха (КПСВ), %, по формуле:
<mrow><mi>К</mi><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi></mrow><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><msub><mi>В</mi><mi>д</mi></msub></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>.</mo></mrow>
Далее определяют коэффициент половой принадлежности (П), причем для лиц мужского пола значение П принимают равным 1, для лиц женского пола - 0.
На основании анамнеза, по данным опроса одного из родителей определяют длительность заболевания ребенка (ДЗ), полных лет, а также продолжительность базисной терапии (ПБТ), полных месяцев, в течение года, предшествующего обострению заболевания.
Оценивают степень тяжести приступа (ТП), величине которой в случае легкой степени приступа присваивают числовое значение, равное 1, в случае среднетяжелой степени приступа присваивают числовое значение, равное 2, в случае тяжелой степени приступа присваивают числовое значение, равное 3 (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп.- М.: Оригинал-макет, 2012. - С. 84-85).
Исследуют аллергоанамнез близких родственников по материнской и отцовской линиям: родственников по прямой восходящей и нисходящей линиям: дедушек, бабушек, полнородных и неполнородных, имеющих общих отца или мать, братьев и сестер (Семейный кодекс Российской Федерации - ФЗ от 29.12.1995 №223, ред. от 13.02.2013, п. 2 ст. 14), и определяют коэффициент наследственности (Н). В случае наличия аллергических заболеваний у близких родственников по материнской или отцовской линиям величине Н присваивают числовое значение, равное 1, при отсутствии аллергических заболеваний у близких родственников по материнской или отцовской линиям величине Н присваивают числовое значение, равное 0.
Измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту, с помощью секундомера, например TORRES SW-001.
Ребенку выполняют кардиоинтервалографию с помощью, например, кардиоанализатора «АНКАР-131», производства компании «Медиком МТД», г. Таганрог (Россия). Далее методом спектрального анализа кардиоинтервалограммы определяют значение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF) (Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В.Бабунц, Э.М.Мириджанян, Ю.А.Машаек. - Ставрополь. - 2002. - С. 31-34).
Вычисляют значение показателя риска кардиогемодинамических нарушений (ПКН) по формуле:
ПКН=(-0,452)+0,031×В-0,013×П-0,009×ДЗ+0,014×ПБТ+0,054×Н-0,001×КПСВ+0,007×ЧСС+0,003×ТП-0,014×LF/HF.
2
При выполнении условия ПКН<0,34 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают селективный β-адреномиметик: фенотерол.
При выполнении условия 0,34≤ПКН≤0,46 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают м-холиноблокатор: ипратропия бромид.
При выполнении условия ПКН>0,46 в качестве препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка в периоде обострения заболевания выбирают комбинированное бронхолитическое средство: ипратропия бромид+фенотерол.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной А., 12 лет, история болезни №1857/131, поступил для обследования и лечения в детскую городскую больницу №2 г. Ростова-на-Дону. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, период обострения заболевания. Впервые обструктивный синдром развился в возрасте 4 лет на фоне острого респираторного заболевания. При объективном обследовании ребенка: состояние тяжелое. Резко выражена экспираторная одышка, частота дыхания 40 дыхательных движений в минуту, участие вспомогательной мускулатуры резко выражено, отмечается свистящее дыхание, ребенок испуган, принимает вынужденное положение тела, речь затруднена. Над легкими перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно - на фоне ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе с обеих сторон. Тоны сердца громкие, ритм учащен.
С целью выбора препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка А. в периоде обострения заболевания было проведено исследование согласно заявляемому способу.
Измерили величину пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин, с помощью, пикфлоуметра MicroPeak, производства компании MICRO MEDICAL LTD (Англия) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012. - с. 68). ПСВ=205 л/мин.
По данным опроса родителей определили на момент исследования возраст ребенка (В), полных лет. В=10 лет.
С помощью медицинского металлического ростомера типа МСК-233, измерили рост ребенка, который составил 165 см.
Определили пол ребенка - мальчик: мужской.
Д
На основании полученных данных: возраста, роста и пола ребенка определили должное значение пиковой скорости выдоха (ПСВд), л/мин (Таблица 5.2. «Должные значения ПСВ (л/мин)» (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» М., 2012.- с. 68-69). ПСВ=368 л/мин.
Затем вычислили коэффициент пиковой скорости выдоха (КПСВ), %:
<mrow><mi>К</mi><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi></mrow><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><msub><mi>В</mi><mi>д</mi></msub></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>205</mn></mrow><mrow><mn>368</mn></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mn>56</mn><mi>%</mi><mo>.</mo></mrow>
Далее определили коэффициент половой принадлежности (П). Поскольку больной А., мальчик, т.е. лицо мужского пола, значение П приняли равным 1.
На основании анамнеза, по данным опроса одного из родителей определили длительность заболевания ребенка (ДЗ), полных лет. ДЗ=8 лет. Поскольку в течение года, предшествующего обострению заболевания, базисную терапию ребенок не получал, продолжительность базисной терапии составила 0 месяцев. ПБТ=0.
Оценили степень тяжести приступа (ТП) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4 - е изд., перераб. и доп.- М.: Оригинал-макет, 2012. - С. 84-85). Поскольку была определена тяжелая степень приступа, величине ТП было присвоено значение, равное 3. ТП=3.
Исследовали аллергоанамнез близких родственников по материнской и отцовской линиям. Поскольку у бабушки по отцовской линии была зарегистрирована бронхиальная астма, величине коэффициента наследственности присвоили значение, равное 1. Н=1.
Измерили частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту, с помощью секундомера TORRES SW-001. ЧСС=106.
Ребенку выполнили кардиоинтервалографию с помощью кардиоанализатора «АНКАР-131», производства компании «Медиком МТД», г. Таганрог (Россия). Методом спектрального анализа кардиоинтервалограммы определили значение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). LF/HF=4,3.
Вычислили значение показателя риска кардиогемодинамических нарушений (ПКН) по формуле:
ПКН=(-0,452)+0,031×В-0,013×П-0,009×ДЗ+0,014×ПБТ+0,054×Н-0,001×КПСВ+0,007×ЧСС+0,003×ТП-0,014×LF/HF=(-0,452)+0,031×12-0,013×1-0,009×8+0,014×1+0,054×1-0,001×56+0,007×106+0,003×3-0,014×4,3=(-0,452)+0,372-0,013-0,072+0+0,054-0,056+0,742+0,009-0,06=0,524.
Поскольку было выполнено условие ПКН=0,524>0,46, больному А. в качестве препарата-бронхолитика в периоде обострения было назначено лечение комбинированным препаратом ипратропия бромид+фенотерол.
После проведенного курса лечения данным препаратом в течение 7 дней в виде ингаляций 3 раза в день в сочетании с игаляционным глюкокортикостероидом: пульмикортом в дозе 0,5 мг 2 раза в день, отхаркивающим препаратом: амброксолом в дозе 5 мл 3 раза в день, отмечалось улучшение функции внешнего дыхания в виде повышения значений ПСВ до нормальной величины - 370 л/мин.
Результаты проведенных эхокардиографического и электрокардиографического исследований не выявили нарушений со стороны кардиогемодинамики. Ребенок на 9 день был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Проведенное обследование сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде также не выявило нарушений со стороны кардиогемодинамики.
Пример 2: больная девочка И., 10 лет, история болезни №1549/246, поступила для обследования и лечения в детскую городскую больницу №2 г. Ростова-на-Дону. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение. При поступлении имели место жалобы на одышку, кашель, затрудненное дыхание. Впервые обструктивный синдром развился в возрасте 3 лет на фоне острого респираторного заболевания. В последующем 1 раз в год ребенок переносил обструктивные бронхиты, не сопровождающиеся повышением температуры тела. При объективном обследовании ребенка состояние было расценено как средней степени тяжести. Дыхание учащенное: 26 дыхательных движений в минуту, с нерезко выраженным участием вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание отмечается в конце выдоха, физическая активность и разговорная речь сохранены. Над легкими перкуторно определяется звук с коробочным оттенком, аускультативно - на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца отчетливые, ритм учащен.
С целью выбора препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка И. в периоде обострения заболевания было проведено исследование согласно заявляемому способу.
Измерили величину пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин, с помощью, пикфлоуметра MicroPeak, производства компании MICRO MEDICAL LTD (Англия) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012. - с. 68). ПСВ=135 л/мин.
По данным опроса родителей определили на момент исследования возраст ребенка (В), полных лет. В=10 лет.
С помощью медицинского металлического ростомера типа МСК-233, измерили рост ребенка, который составил 125 см.
Определили пол ребенка - девочка: женский.
Д
На основании полученных данных: возраста, роста и пола ребенка определили должное значение пиковой скорости выдоха (ПСВд), л/мин (Таблица 5.2. «Должные значения ПСВ (л/мин)» (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012.- с. 68-69). ПСВ=156 л/мин.
Затем вычислили коэффициент пиковой скорости выдоха (КПСВ), %:
<mrow><mi>К</mi><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi></mrow><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><msub><mi>В</mi><mi>д</mi></msub></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>125</mn></mrow><mrow><mn>156</mn></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mn>86</mn><mi>%</mi><mo>.</mo></mrow>
Далее определили коэффициент половой принадлежности (П). Поскольку больная И., девочка, т.е. лицо женского пола, значение П приняли равным 0.
На основании анамнеза, по данным опроса одного из родителей, определили длительность заболевания ребенка (ДЗ), полных лет. ДЗ=7 лет. Поскольку ребенок в течение последних 3 месяцев, предшествующих обострению заболевания, в качестве базисной противовоспалительной терапии получал ингаляционные глюкокортикостероиды, продолжительность базисной терапии (ПБТ) составила 3 месяца. ПБТ=3.
Оценили степень тяжести приступа (ТП) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп.- М.: Оригинал-макет, 2012. - С. 84-85). Поскольку была определена легкая степень приступа, величине ТП было присвоено значение, равное 1. ТП=1.
Исследовали аллергоанамнез близких родственников по материнской и отцовской линиям. Поскольку аллергических заболеваний у близких родственников по материнской и отцовской линиям выявлено не было, величине коэффициента наследственности присвоили значение, равное 0. Н=0.
Измерили частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту, с помощью секундомера TORRES SW-001. ЧСС=96.
Ребенку выполнили кардиоинтервалографию с помощью кардиоанализатора «АНКАР-131», производства компании «Медиком МТД», г.Таганрог (Россия). Методом спектрального анализа кардиоинтервалограммы определили значение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). LF/HF=0,4.
Вычислили значение показателя риска кардиогемодинамических нарушений (ПКН) по формуле:
ПКН=(-0,452)+0,031×В-0,013×П-0,009×ДЗ+0,014×ПБТ+0,054×Н-0,001×КПСВ+0,007×ЧСС+0,003×ТП-0,014×LF/HF=(-0,452)+0,031×10-0,013×0-0,009×7+0,014×3+0,054×0-0,001×86+0,007×96+0,003×1-0,014×0,4=(-0,452)+0,31+0-0,063+0,042+0-0,086+0,672+0,003-0,0056=0,42.
Поскольку было выполнено условие 0,34≤ПКН=0,42≤0,46, больной И. в качестве препарата-бронхолитика в периоде обострения было назначено лечение м-холиноблокатором ипратропия бромидом. После проведенного курса лечения данным препаратом в течение 7 дней в виде ингаляций 3 раза в день в сочетании с игаляционным глюкокортикостероидом: пульмикортом в дозе 0,5 мг 2 раза в день, отхаркивающим препаратом: амброксолом в дозе 5 мл 3 раза в день, отмечалось улучшение функции внешнего дыхания в виде повышения значений ПСВ до нормальной величины - 160 л/мин.
Результаты проведенных эхокардиографического и электрокардиографического исследований не выявили нарушений со стороны кардиогемодинамики. Ребенок на 8 день был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Проведенное обследование сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде также не выявило нарушений со стороны кардиогемодинамики.
Пример 3: больная девочка В., 9 лет, история болезни №1536/345, поступила для обследования и лечения в детскую городскую больницу №2 г. Ростова-на-Дону. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение. При поступлении имели место жалобы на одышку, кашель, затрудненное дыхание. Впервые диагноз БА был поставлен в возрасте 2 лет. Ежегодно отмечались приступы удушья в осеннее время. При объективном обследовании ребенка состояние было расценено как средней степени тяжести. Дыхание учащенное (24 дыхательных движений в минуту) с нерезко выраженным участием вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание отмечается в конце выдоха, физическая активность и разговорная речь сохранены. Над легкими перкуторно определяется звук с коробочным оттенком, аускультативно - на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца отчетливые, ритм учащен.
С целью выбора препарата-бронхолитика для лечения БА у ребенка И. в периоде обострения заболевания было проведено исследование согласно заявляемому способу.
Измерили величину пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин, с помощью пикфлоуметра MicroPeak, производства компании MICRO MEDICAL LTD (Англия) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012. - с. 68). ПСВ=212 л/мин.
По данным опроса родителей определили на момент исследования возраст ребенка (В), полных лет. В=9 лет.
С помощью медицинского металлического ростомера типа МСК-233 измерили рост ребенка, который составил 140 см.
Определили пол ребенка - девочка: женский.
д
Д
На основании полученных данных: возраста, роста и пола ребенка, определили должное значение пиковой скорости выдоха (ПСВ), л/мин (Таблица 5.2. «Должные значения ПСВ (л/мин)» (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2012.- с. 68-69). ПСВ=236 л/мин.
Затем вычислили коэффициент пиковой скорости выдоха (КПСВ), %:
<mrow><mi>К</mi><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><mi>В</mi></mrow><mrow><mi>П</mi><mi>С</mi><msub><mi>В</mi><mi>д</mi></msub></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>212</mn></mrow><mrow><mn>236</mn></mrow></mfrac><mo>×</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mn>90</mn><mi>%</mi><mo>.</mo></mrow>
Далее определили коэффициент половой принадлежности (П). Поскольку больная И., девочка, т.е. лицо женского пола, значение П приняли равным 0.
На основании анамнеза, по данным опроса одного из родителей определили длительность заболевания ребенка (ДЗ), полных лет. ДЗ=7 лет. Поскольку ребенок в течение года, предшествующего обострению заболевания, базисной терапии не получал, продолжительность базисной терапии (ПБТ) составила 0 месяцев: ПБТ=0.
Оценили степень тяжести приступа (ТП) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп.- М.: Оригинал-макет, 2012. - С. 84-85). Поскольку была определена легкая степень приступа, величине ТП было присвоено значение, равное 1. ТП=1.
Исследовали аллергоанамнез близких родственников по материнской и отцовской линиям. Поскольку аллергических заболеваний у близких родственников по материнской и отцовской линиям выявлено не было, величине коэффициента наследственности присвоили значение, равное 0. Н=0.
Измерили частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударов в минуту, с помощью секундомера TORRES SW-001. ЧСС=80.
Ребенку выполнили кардиоинтервалографию с помощью кардиоанализатора «АНКАР-131», производства компании «Медиком МТД», г. Таганрог (Россия). Методом спектрального анализа кардиоинтервалограммы определили значение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). LF/HF=3,5.
Вычислили значение показателя риска кардиогемодинамических нарушений (ПКН) по формуле:
ПКН=(-0,452)+0,031×В-0,013×П-0,009×ДЗ+0,014×ПБТ+0,054×Н-0,001×КПСВ+0,007×ЧСС+0,003×ТП-0,014×LF/HF=(-0,452)+0,031×9-0,013×0-0,009×7+0,014×0+0,054×0-0,001×90+0,007×80+0,003×1-0,014×3,5=(-0,452)+0,279+0-0,063+0+0-0,09+0,56+0,003-0,049=0,188.
2
Поскольку было выполнено условие ПКН=0,188<0,34, пациентке В. в качестве препарата-бронхолитика в периоде обострения было назначено лечение β-адреномиметиком фенотеролом. После проведенного курса лечения данным препаратом в течение 6 дней в виде ингаляций 3 раза в день в сочетании с игаляционным глюкокортикостероидом: пульмикортом в дозе 0,5 мг 2 раза в день, отхаркивающим препаратом: амброксолом в дозе 5 мл 3 раза в день, отмечалось улучшение функции внешнего дыхания в виде повышения значений ПСВ до нормальной величины - 240 л/мин.
Результаты проведенных эхокардиографического и электрокардиографического исследований не выявили нарушений со стороны кардиогемодинамики. Ребенок на 7 день был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Проведенное обследование сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде также не выявило нарушений со стороны кардиогемодинамики.
С помощью заявляемого способа в детской городской больнице №2 г. Ростова-на-Дону был осуществлен выбор препарата-бронхолитика для лечения БА у каждого конкретного ребенка из группы 82 детей в периоде обострения заболевания. Среди обследованных детей легкий приступ был отмечен у 24 пациентов (29,27%), среднетяжелый - у 28 (34,15%), тяжелый приступ БА - у 30 больных (36,58%). Средний возраст детей составил 11,93±3,38, лет. Подавляющее большинство обследованных пациентов получало базисную терапию (75,35%), средняя продолжительность которой составила 2,97±0,45, месяцев. При этом средний возраст манифестации заболевания - 5,47±0,40, лет. У 52,11% обследованных детей отмечался отягощенный аллергологический анамнез.
Всем детям было проведено лечение согласно общепринятым схемам терапии, при этом выбор препарата-бронхолитика осуществлялся способом, представленным в данной заявке. У всех обследованных больных БА в периоде обострения заболевания не отмечалось осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что подтвердило высокую эффективность применения данного способа.
Проведенный ретроспективный анализ 118 историй болезней детей с БА в периоде обострения заболевания, лечение которых осуществлялось с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов, отхаркивающих препаратов с применением бронхолитиков по общепринятой методике, показал, что в группе из 118 детей имели место осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: у 35% обследованных пациентов отмечалась тенденция к нарастанию показателей артериального давления; при оценке состояния малого круга кровообращения в 42,5% случаев отмечалось достоверно значимое увеличение показателей скорости кровотока и давления на легочной артерии, свидетельствующих о формировании легочной гипертензии; у 3,7% больных отмечено снижение транстрикуспидального градиента менее 1, что является ранним маркером диастолической дисфункции миокарда правого желудочка.
Таким образом, по сравнению с общепринятой методикой предлагаемый способ выбора препарата-бронхолитика позволяет предотвратить развитие кардиогемодинамических нарушений.