СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
METHOD FOR TREATMENT AND PREVENTION OF RECURRENT VENOUS THROMBOSIS AFTER THE NOVEL CORONAVIRUS INFECTION

Способ лечения и профилактики венозного тромбоза после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к неоперативным методам лечения, и может быть использован в терапии пациентов с острым венозным тромбозом различной локализации, а так же для профилактики рецидива тромбоза и снижения симптоматики, ускорения реканализации, предотвращения развития осложнений.
Стандартная терапия острого венозного тромбоза включает в себя назначение инъекционных антикоагулянтов низкомолекулярных гепаринов (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015), препаратов флавоноидного ряда, эластической компрессии второго класса, антиагрегантов, системных противовоспалительных препаратов. Учитывая опасность осложнений острого венозного тромбоза, а так же высокую вероятность рецидива, в клинической практике целесообразно стремление к ускорению литического процесса тромботических масс.
Традиционным способом лечения тромбоза вен является применение антикоагулянтной терапии в парентеральной либо энтеральной форме в сочетании с эластической компрессией и флеботониками. (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015).
Недостатками способа являются: длительность терапии, отсутствие этиопатогенетических методов лечения, направленных на восстановление поврежденной сосудистой стенки, а так же отсутствие препаратов, способствующих лизису тромботических масс.
Известен способ лечения острого восходящего варикотромбофлебита вен нижних конечностей путем применения прямого перорального тромболитика в сочетании с прямыми пероральными антикоагулянтами (патент РФ №2759653, A61F 13/08, 16.11.2021).
Недостатком данного способа является последовательное, а не одномоментное применение препаратов, направленных на все звенья патогенеза заболевания. Кроме того, способ применяется только при тромбозе подкожных вен и не учитывает применение при тромбозе других вен тела человека.
Известен способ лечения тромбоза глубоких вен путем введения больным с тромбозами глубоких вен лекарственной смеси, содержащей глюкокортикостероидный препарат, гепарин и новокаин, посредством шприца, предварительно с помощью ультразвукового исследования определяют места наиболее выраженного воспаления венозной стенки и паравазальной клетчатки под ультразвуковым контролем (патент РФ №2719407, А61К 31/245, 17.04.2020).
Недостатком данного способа является инвазивность выполняемой процедуры, сложность ее выполнения и необходимость применения специализированного ультразвукового оборудования и специально обученного специалиста в условиях манипуляционного кабинета либо операционной, неприменимость данного способа на венах шеи и подключичных венах из-за анатомических особенностей данных локализаций, а так же в связи с высоким риском осложнений.
Известен препарат для профилактики и лечения венозного тромбоза 3-метил-8-(пиперазин-1-ил)-7-(тиетан-3-ил)-1-этил-1Н-пурин-2,6(3Н,7Н)-диона гидрохлорид, применяемый в качестве средства для лечения и профилактики тромбоза посредством блокирования рецептора тромбоцитов ГП IIb-IIIa (патент РФ №2662308, А61К 31/522, 25.07.2018).
Однако данный препарат отсутствует в свободном доступе и продаже и в настоящее время находится в стадии исследования и не может быть применен для лечения и профилактики тромбоза у человека в повседневной практике.
Известен способ лечения тромбоза глубоких вен путем применения препарата Тромбовазим перорально в дозе от 1600 ЕД до 4800 ЕД в сутки в течение 10-15 дней для лизиса тромба и ускорения реканализации (патент РФ №2613155, А61К 38/43, 15.03.2017).
Недостатком данного способа является нестабильная и высокая дозировка препарата, не влияющая на клинический эффект применения, а так же не применимость данного способа при тромбозах вен верхних конечностей, подкожных вен нижних конечностей, тромбозах вен шеи.
Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является повышение эффективности лечения пациентов с острым венозным тромбозом, а так же профилактика рецидива заболевания.
Технический (лечебный) результат достигаемый изобретением, - лизис тромботических масс, ускорение процессов реканализации пораженных тромботическим процессом вен, сокращение сроков лечения, отсутствие необходимости хирургического вмешательства, отсутствие необходимости в лабораторном контроле.
Указанный технический результат достигается тем, что лечение проводят в четыре этапа. На первом этапе лечения, длительностью 10 суток, применяют низкомолекулярные гепарины - Клексан в дозировке 1 мг на килограмм веса два раза в сутки, препараты - венотоники - Вазокет 600 мг 1 таблетка утром, нестероидные противовоспалительные препараты - Вольтарен 3,0 мл внутримышечно, постоянная эластическая компрессия чулком Sigvaris второго класса, возвышенное положение пораженной конечности, корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 10,0 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологическом растворе один раз в сутки, пероральный тромболитический препарат Тромбовазим в дозировке 800 Ед 2 раза в сутки.
На втором этапе лечения, длительностью 10 суток, применяют пероральные антикоагулянты - Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, дезагрегант - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, препараты флавоноидного ряда - Вазокет 600 мг 1 таблетка утром, корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 5,0 мл внутримышечно два раза в сутки, продолжают пероральный прием тромболитического препарата Тромбовазим в дозировке 800 Ед два раза в сутки, ангиопротектор и профибринолитик - Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно один раз в сутки. Эластическая компрессия чулком Sigvaris второго класса.
На третьем этапе лечения, длительностью 60 суток применяют пероральные антикоагулянты - Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, применяют дезагрегант - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, продолжают эластическую компрессию, чулком Sigvaris второго класса, применяют препараты - венотоники - Вазокет 600 мг, корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 200 мг 2 таблетки три раза в сутки; ангиопротектор и профибринолитик - Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки,
На четвертом этапе лечения, длительностью 100 суток применяют Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, дезагрегант - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжают эластическую компрессию, чулком Sigvaris второго класса компрессии.
На практике способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лечения, а именно в условиях стационара, в развернутой стадии заболевания, назначают следующую схему терапии: низкомолекулярные гепарины в терапевтической дозировке для предотвращения ранних осложнений в виде тромбоэмболии легочной артерии (Клексан 1 мг/кг подкожно - два раза в сутки - 10 суток), препараты флавоноидного ряда, оказывающие флеботонизирующее действие - венотоники: Вазокет 600 мг утром один раз в сутки - 10 суток, нестероидные противовоспалительные препараты: Вольтарен 3,0 внутримышечно один раз в сутки - 5 суток, постоянная эластическая компрессия чулком Sigvaris второго класса, возвышенное положение конечности - для улучшение венозного оттока от конечности, корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 10,0 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе один раза в сутки, а так же назначают пероральный тромболитический препарат Тромбовазим в капсулах по 800 Ед два раза в сутки сроком на 10 суток, для лизиса тромботических масс в пораженных венах.
Препарат Тромбовазим обладает тромболитическим, противовоспалительным и кардиопротективным действиями. Механизм тромболитического действия связан с прямым разрушением нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. Механизм противовоспалительного действия связан с влиянием на окислительную функцию нейтрофилов крови и тканевых макрофагов. Механизм кардиопротективного действия связан с улучшением кровоснабжения миокарда. Тромбовазим является низкотоксичным препаратом, он не снижает уровень тромбоцитов и не влияет на время свертывания и длительность кровотечения. Тромбовазим in vitro обладает прямым фибринолитическим действием за счет самостоятельного гидролиза тромба. Лекарственный препарат Тромбовазим получают в результате иммобилизации на полиэтиленоксиде субтилизиноподобных протеиназ - субтилизина.
Препарат Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) обладет ангиопротекторным и антитромботическим эффектом, снижает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангия, а также восстанавливает плотность отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.
Клиническая эффективность препарата Актовегин обусловлена выраженным эндотелиопротекторным действием именно на уровне микрососудистого русла. Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит более 200 активных компонентов, в числе которых пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы. Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов
На втором этапе лечения, так же в условиях стационара, с 11 суток терапии и до 20-х суток, низкомолекулярные гепарины в инъекционной форме заменяют на прямые пероральные антикоагулянты - Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, применяют дезагрегант - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ внутримышечно один раз в сутки. Продолжается парентеральное введение препарата Актовегин, в дозировке 5,0 мл внутримышечно один раза в сутки. Продолжают прием препаратов флавоноидного ряда - Вазокет 600 мг утром. На данном этапе продолжается прием Тромбовазима в капсулах по 800 Ед два раза в сутки сроком на 10 суток. Таким образом, общая длительность приема прямого перорального тромболитика составляет 20 суток (Пути улучшения реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей Кривощеков Е.П., Каторкин С.Е., Елыпин Е.Б. Романов В.Е. Актуальные вопросы флебологии. 12й Санкт-Петербургский венозный форум (Рождественские встречи). Санкт-Петербург, 2019, с. 75-76). Кроме того, продолжают эластическую компрессию челок второго класса (Sigvaris).
На третьем этапе лечения, с 21 суток терапии и до 80-го дня, продолжают прием прямого перорального антикоагулянта - Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 5 мг 1 таблетка два раза в сутки, применяют дезагрегант - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ по 1 капсуле два раза в сутки, продолжают эластическую компрессию, чулком (Sigvaris) второго класса. Продолжают прием венотоника - Вазокет 600 мг утром. Продолжают прием корректора микроциркуляции и ангипротектора - Актовегин, в таблетированной форме - по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки.
На четвертом этапе лечения, с 81-х суток и до 180 дня, Ксарелто 2,5 мг или Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, продолжают прием дезагреганта - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки, применяют корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжают эластическую компрессию, чулком Sigvaris второго класса.
Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике для лечения больных с острыми венозными тромбозами различной локализации стационарно и на амбулаторном этапе лечения.
Проведено исследование с целью установления эффективности лечения при терапии комбинацией из корректора микроциркуляции, ангиопротектора, перорального антикоагулянта и прямого перорального тромболитика.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с венозными тромбозами на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID 19 за счет оптимизации лечебной тактики.
Работа основана на результатах диагностики, лечения и динамического наблюдения 44 больных с острыми венозными тромбозами после перенесенной новой коронавирусной инфекции, находившихся в отделении сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в период с 2020 по 2021 гг. Мужчин было 40,9% (18), женщин - 59,1% (26). Возраст больных колебался от 28 до 65 лет, в среднем составляя 43,1±4,8 года. По локализации тромботического процесса пациенты были разделены следующим образом: тромбоз глубоких вен нижних конечностей был выявлен у 45,45% (20) пациентов, тромбоз подкожных и глубоких вен нижних конечностей у 22,72% (10) больных, тромбоз вен верхних конечностей отмечен у 18,18% (8) человек, а тромбоз центральных вен (подключичной либо яремной) - у 13,63% (6) пациентов. Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При обследовании больных обращали внимание на анамнез и сроки заболевания, распространенность тромботического процесса, возраст пациентов, а так же на степень тяжести перенесенной новой коронавирусной инфекции. Для оценки состояния кровотока по венам, определения уровня тромботического процесса, характера тромба, а так же наличия флотации головки тромба, всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое выполнялось с применением стационарного аппарата «Acussion S2000» фирмы «Siemens» (Германия), с линейным и конвексными датчиками. В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы (Кривощеков Е.П. Острые венозные тромбозы: диагностика, лечение и профилактика Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Лысов Н.А., Каторкин С.Е., Учебное пособие Москва, 2020 242 с.; Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006; 108 с.). Всем пациентам была назначена системная базисная терапия: венотоник Вазокет 600, анальгетики (при болях), антигистаминые препараты, парентеральные антикоагулянты, эластичное бинтование (в случае локализации тромба в конечности). Больных разделили на две схожие группы. Группы были сопоставимы уровню распространения тромбов, возрасту, полу и сопутствующей соматической патологии. В первой группе (n=20) - базисная терапия сочеталась с переводом больных на прямые пероральные антикоагулянты с 10 дня лечения на срок 6 месяцев, не зависимо от локализации тромботического процесса, его распространения. Во второй группе (n=24) - помимо базисного лечения, проводился перевод больных на прямые пероральные антикогулянты и к лечению добавлены прямой пероральный фибринолитик Тромбовазим, ангиопротектор Вессел Дуэ Ф и корректор микроциркуляции Актовегин. Тромбовазим назначали по 800 ЕД два раза в сутки, внутрь за 30-40 минут до еды, курсом 20 дней (Кривощеков Е.П. Острые венозные тромбозы: диагностика, лечение и профилактика Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Лысов Н.А., Каторкин С.Е., Учебное пособие Москва, 2020 242 с.; Романов В.Е., Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова М.А. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 90-91). Ангиопротектор Вессел Дуэ Ф назначили по 600 ЛЕ внутримышечно, сроком на 10 суток. (Кривощеков Е.П., Каторкин С.Е., Ельшин Е.Б., Романов В.Е. Применение сулодексида на постгоспитальном этапе лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Профилактическая медицина. 2022. Т. 25. №1. С. 91-97. DOI 10.17116/profmed20222501191). Корректор микроциркуляции Актовегин назначали следующим образом: по 10 мл два раза в сутки внутривенно капельно сроком на 10 суток, с 11 по 20 сутки включительно препарат вводили внутримышечно в дозировке 5,0 мл два раза в сутки, в последующем больных переводили на прием таблетированной формы препарата по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки сроком не менее 140 суток. (Ковальчук В. В. Роль новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в прогрессировании и развитии сосудистых заболеваний головного мозга.
Грамотный выбор средств патогенетической терапии - залог успеха лечения и профилактики. Взгляд специалиста из "красной зоны". Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021. Т. 13. №1. С. 57-66. DOI 10.14412/2074-2711-2021-1-57-66.). Сопоставимость групп анализировали по следующим признакам: возраст, пол, число дней от начала заболевания, данные лабораторных исследований до начала терапии. Группы оказались сопоставимы, статистически значимых различий анализируемых признаков между группами не было выявлено. Статистическая обработка результатов проводилась по окончании клинических исследований. Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica v.6.0. Оценка безопасности препарата была проведена у всех пациентов на всех визитах на основании учета всех возможных нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений, выявленных по данным физикального обследования, анализа показателей жизненно важных функций, клинических лабораторных исследований, а также инструментальных методов, предусмотренных дизайном исследования. В первой группе пациентов (n=20), получавших базисную терапию, прогрессирования тромботического процесса на момент выписки отмечено не было. Однако, у большинства пациентов данной группы (87%), отмечалось сохранение тромботического процесса в пораженных венах на протяжении всего срока наблюдения (6 месяцев), полной реканализации достигнуто не было. Во второй группе исследования (n=24), получавших, помимо базисной терапии и прямых пероральных антикоагулянтов, пероральный фибринолитик, ангиопротектор и корректор микроциркуляции, прогрессирования тромботического процесса на момент выписки отмечено не было. По данным контрольного УЗДС реканализация в ранней фазе была отмечена у 18,18% (4) пациентов. В отдаленном периоде наблюдения, на сроке 6 месяцев, полная реканализация пораженных вен была достигнута у 59,09% (13) больных.
Таким образом, проведенные клинические исследования сочетания препаратов Вессел Дуэ Ф, Актовегин и Тромбовазим у пациентов с острым тромбозом вен после перенесенной коронавирусной инфекции COVID 19, что данная схема является эффективным и безопасным методом терапии венозных тромбозов, статистически значимо улучшая результаты терапии. Включение Тромбовазима в состав комплексной терапии венозного тромбоза достоверно повышает эффективность терапии. Эффективной является дозировка 1600 ЕД в сутки (Романов В.Е., Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова М.А. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 90-91). У пациентов, получавших сочетание препаратов Вессел Дуэ Ф, Актовегин и Тромбовазим, на основании данных инструментального исследования не зафиксировано случаев уменьшения кровотока в скомпрометированных венах. Ни у одного пациента, получавшего данную схему терапии, не выявлено нежелательных явлений и/или серьезных нежелательных явлений по данным физикального обследования, анализа показателей жизненно важных функций и инструментальных методов.
При данном четырехэтапном способе лечения отсутствует необходимость в выполнении хирургического вмешательства, не требуется лабораторный контроль и наблюдение за пациентом, исключается необходимость в парентеральном введении фибринолитических препаратов, либо в инвазивных методах терапии, ускоряются процессы реканализации и полного восстановления проходимости пораженных вен, тем самым значительно снижается частота развития посттромботической болезни.
На основании клинического опыта, данных объективного исследования, по характеру динамики воспалительного процесса, оценки субъективных симптомов у пациентов, можно сделать вывод, что при использовании заявленного способа лечения тромбоза вен, происходит более быстрое купирование болевого синдрома, более быстрый переход тромботического процесса в фазу реканализации, отсутствие необходимости в выполнении хирургического вмешательства. Также за счет предложенного метода обеспечивается предотвращение формирования постромботического синдрома, снижается риск рецидива тромбоза, тем самым удается снизить вероятность тромбоэмболических осложнений. При использовании данного метода лечения геморрагический осложнений не было. Описанный способ можно использовать в хирургической практике на стационарном и амбулаторном этапе лечения пациентов, в том числе в отделениях сосудистой хирургии.
Клинический пример 1
Пациент П., 48 лет, потупил в отделение торакальной и сосудистой хирургии УОКБ 16.03.2021 с диагнозом: 182.8 Тромбоз глубоких и подкожных вен правой верхней конечности без признаков флотации; тромбоз правой внутренней яремной вены. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск 3; реконвалесцент по новой коронавирусной инфекции COVID-19; перенесенная двусторонняя вирусная пневмония средней степени тяжести. При поступлении больной предъявлял жалобы на боли и отек правой верхней конечности. По анамнестическим данным, больной находился на лечении в инфекционном госпитале по поводу двусторонней вирусной пневмонии, вызванной вирусом COVID-19, во время стационарного лечения проводились многократные внутривенные инфузии в периферические вены верхних конечностей, а так же был имплантирован катетер в правую внутреннюю яремную вену, который был удален за 4 суток до выписки. Пациенту проведено дообследование в виде фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования вен и артерий верхних и нижних конечностей, ультразвукового исследования магистральных артерий и вен головы. При этом существенной патологии, влияющей на течение основного заболевания, выявлено не было. Назначено консервативное лечение: Клексан 0,8 п/к два раза в сутки, постоянная эластическая компрессия правой верхней конечности второго класса, Вольтарен 3,0 в/м на ночь №5, Вазокет 600 мг утром, Тромбовазим в дозировке 800 Ед два раза в сутки, Актовегин 10,0 мл внутривенно капельно два раза в сутки - 10 суток, затем 5,0 мл внутримышечно два раза в сутки - 10 суток. Эластичная компрессия чулком Sigvaris второго класса. При этом аллергических реакций, побочных эффектов на фоне лечения не отмечалось.
Пациенту выполнено контрольное УЗДС вен верхних конечностей и МАГ через 10 и 20 суток лечения. Выявлены начальные признаки реканализации тромботического процесса в пораженных венах, флотации тромбов выявлено не было. За время стационарного лечения геморрагических осложнений не наблюдалось.
С 11 по 21 сутки пациент переведен на амбулаторный этап лечения. При выписке жалоб на болезненность не предъявлял, объективно сохранялся отек правой верхней конечности. Инъекции эноксипарина отменены, назначен Эликвис 2,5 мг два раза в сутки, Вессел Дуэ Ф 600ЛЕ внутримышечно один раз в день, Тромбо АСС 100 мг вечером, назначен прием Актовегина, но в таблетированной форме - таблетки по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжен прием Вазокет 600 мг утром. Эластичная компрессия чулком Sigvaris второго класса.
Пациент осматривался на амбулаторном этапе сосудистым хирургом ежемесячно с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на болезненность не предъявлял, отек конечности полностью купирован. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось.
Принимает Эликвис 2,5 мг два раза в сутки, продолжен прием Тромбо АСС в дозировке 100 мг в сутки. Назначен с 22-го дня ангиопротективный препарат - Вессел ДУЭ Ф (сулодексид) по 250 ЛЕ, два раза в сутки по одной капсуле длительностью 60 суток. Продолжен прием Актовегина, но в таблетированной форме - таблетки по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжен прием Вазокет 600 мг утром. Эластичная компрессия чулком Sigvaris второго класса продолжена.
На четвертом амбулаторном этапе пациент с 81-х суток и до 180 дня, Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, продолжают прием дезагреганта - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки. Применяют корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжатся эластическая компрессия, чулком Sigvaris второго класса.
Пациент осмотрен на амбулаторном этапе сосудистым хирургом. Жалоб на боли не предъявлял, отека конечности нет. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось, отмечена полная реканализация. Пациент приступил к выполнению служебных обязанностей.
Клинический пример 2
Пациентка Д., 51 год, потупила в отделение торакальной и сосудистой хирургии УОКБ 28.07.2021 с диагнозом: 182.8 Тромбоз глубоких и подкожных вен левой нижней конечности без признаков флотации, фаза окклюзии; тромбоз латеральной подкожной вены левого предплечья и плеча без флотации, фаза окклюзии. Варикозная болезнь, варикоз в бассейне большой подкожной вены левой нижней конечности. Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит; интрамуральная миома матки; реконвалесцент по новой коронавирусной инфекции COVID-19; перенесенная двусторонняя вирусная пневмония тяжелой степени тяжести; правосторонний плеврит малого объема. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли и отек левой нижней конечности, уплотнение по ходу варикозно-расширенных вен левой нижней конечности, боли и уплотнение по ходу латеральной подкожной вены левого предплечья и плеча. По анамнестическим данным, пациентка проходила стационарное лечение в инфекционном госпитале по поводу двусторонней вирусной пневмонии, вызванной вирусом COVID-19, во время стационарного лечения проводились многократные внутривенные инфузии в периферические вены верхних конечностей, а так же был имплантирован переферический катетер в латеральную подкожную вену (v. basilica) на левом предплечье в н/3, который был удален за двое суток до выписки. Пациентке проведены дообследования в виде фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования вен и артерий верхних и нижних конечностей, ультразвукового исследования магистральных артерий и вен головы, пациентка была осмотрена смежными специалистами: гастроэнтерологом, гинекологом. При этом существенной патологии, влияющей на течение основного заболевания, выявлено не было. Назначено консервативное лечение: Клексан 0,6 п/к два раза в сутки, постоянная эластическая компрессия правой верхней конечности второго класса, Вольтарен 3,0 в/м на ночь №5, Вазокет 600 мг утром, Тромбовазим в дозировке 800 Ед два раза в сутки, Актовегин 10,0 мл внутривенно капельно два раза в сутки - 10 суток, затем 5,0 мл внутримышечно два раза в сутки - 10 суток. Эластичная компрессия чулком Sigvaris второго класса, эластическая компрессия рукавом Sigvaris. При этом аллергической реакции, побочных эффектов на фоне лечения не отмечалось.
Пациентке выполнено контрольное УЗДС вен верхних и нижних конечностей через 10 и 20 суток лечения. Выявлены начальные признаки реканализации тромботического процесса в пораженных венах, флотации тромбов выявлено не было. За время стационарного лечения геморрагических осложнений не наблюдалось.
С 11 по 21 сутки пациентка переведена на амбулаторный этап лечения. При выписке жалоб на болезненность не предъявляла, объективно сохранялся отек левой нижней конечности. Инъекции эноксипарина отменены, назначен Эликвис 2,5 мг два раза в сутки, Вессел Дуэ Ф 600ЛЕ внутримышечно один раз в день, Тромбо АСС 100 мг вечером, назначен прием Актовегина, но в таблетированной форме - таблетки по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжен прием Вазокет 600 мг утром. Эластичная компрессия чулком Sigvaris и рукавом Sigvaris второго класса.
Пациентка осматривалась на амбулаторном этапе сосудистым хирургом ежемесячно с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на болезненность не предъявляла, отек конечности полностью купирован. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось.
Принимает Эликвис 2.5 мг два раза в сутки, продолжен прием Тромбо АСС в дозировке 100 мг в сутки. Назначен с 22 дня ангиопротективный препарат - Вессел ДУЭ Ф (сулодексид) по 250 ЛЕ, два раза в сутки по одной капсуле длительностью 60 суток. Продолжен прием Актовегина, но в таблетированной форме - таблетки по 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжен прием Вазокет 600 мг утром. Эластичная компрессия чулком Sigvaris второго класса продолжена.
На четверном амбулаторном этапе пациент с 81-х суток и до 180 дня, Эликвис 2,5 мг 1 таблетка два раза в сутки, продолжают прием дезагреганта - Тромбо АСС 100 мг 1 таблетка в сутки. Применяют корректор микроциркуляции и ангипротектор - Актовегин 200 мг 2 таблетки три раза в сутки, продолжатся эластическая компрессия чулком Sigvaris и рукавом Sigvaris второго класса.
Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистым хирургом. Жалоб на боли не предъявляла, отека нижней и верхней конечности нет. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось, отмечена полная реканализация глубоких и подкожных вен левой нижней конечности, а так же подкожных вен левой верхней конечности. Больная приступила к осуществлению трудовой деятельности.
Источники информации:
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;
2. Патент №2759653 С1 Российская Федерация. Номер заявки: 2021101866 Дата регистрации: 27.01.2021 Дата публикации: 16.11.2021 «Способ лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей»;
3. Патент №2719407 С1 Российская Федерация. Номер заявки: 2018142468 Дата регистрации: 30.11.2018 Дата публикации: 17.04.2020 «Способ введения лекарственной смеси у больных с тромбозами глубоких вен»;
4. Патент №2662308 С1 Российская Федерация. Номер заявки: 017145727 Дата регистрации: 25.12.2017 Дата публикации: 25.07.2018 «Средство для лечения и профилактики тромбоза»;
5. Патент №2613155 С1 Российская Федерация. Номер заявки: 2016120472 Дата регистрации: 25.05.2016 Дата публикации: 15.03.2017 «Способ лечения больных с острыми тромбозами венозного русла нижних конечностей»;
6. Кривощеков Е.П., Пути улучшения реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей Кривощеков Е.П., Каторкин С.Е., Елынин Е.Б. Романов В.Е. Актуальные вопросы флебологии. 12й Санкт-Петербургский венозный форум (Рождественские встречи). Санкт-Петербург, 2019, с. 75-76;
7. Кривощеков Е.П. Острые венозные тромбозы: диагностика, лечение и профилактика Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Лысов Н.А., Каторкин С.Е., Учебное пособие Москва, 2020 242 С;
8. Ковальчук В.В. Роль новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в прогрессировании и развитии сосудистых заболеваний головного мозга. Грамотный выбор средств патогенетической терапии - залог успеха лечения и профилактики. Взгляд специалиста из "красной зоны". Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021. Т. 13. №1. С. 57-66. DOI 10.14412/2074-2711-2021-1-57-66;
9. Кривощеков Е.П., Каторкин С.Е., Елыпин Е.Б., Романов В.Е. Применение сулодексида на постгоспитальном этапе лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Профилактическая медицина. 2022. Т. 25. №1. С. 91-97. DOI 10.17116/profmed20222501191;
10. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006; 108 с.);
11. Романов В.Е., Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова М.А. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 90-91.