Способ хирургического лечения заболеваний витреомакулярного интерфейса
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VITREOMACULAR INTERFACE DISEASES

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения заболеваний витреомакулярного интерфейса.
В настоящее время развитие техник хирургического лечения офтальмопатологии движется по пути уменьшения травматизации тканей. Принцип микроинвазивности в витреоретинальной хирургии достигается за счет использования инструментов малого калибра. Бесшовная трехпортовая витрэктомия с формированием самогерметизирующихся тоннельных склеральных доступов признана «золотым стандартом» в лечении патологии макулярной зоны. При выполнении оперативного лечения заболеваний витреомакулярного интерфейса (такие как макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз, в том числе с адгезией задней гиалоидной мембраны к фовеа) визуализация центральной зоны сетчатки обеспечивается с помощью интенсивного эндоосвещения.
Несмотря на наличие дополнительных светофильтров, использующихся в современных хирургических установках, уровень фототоксического эффекта для сетчатки может быть чрезмерным.
Известен классический способ хирургического лечения заболеваний макулярной зоны, включающий трехпортовую витрэктомию 25-27 Ga с удалением задней гиалоидной мембраны, мембранопилинг с опциональным использованием витальных красителей и тампонированием витреальной полости воздухом (Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Жоголев К.С. Хирургическое лечение патологии витреомакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах. Офтальмохирургия. 2015;(2):80-86).
Недостатком данного способа является установка трех склеральных портов, использование эндоосветителя и, соответственно, непосредственное фокусированное воздействие на фовеа и повышение риска фототоксичности.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения заболеваний витреомакулярного интерфейса.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является уменьшение травматизации тканей - установка двух самогерметизирующихся портов и уменьшение фототоксического воздействия света на сетчатку за счет использования ртутного или ксенон-ртутного шандельера и максимального отдаления осветителя от макулярной зоны, что приводит к более быстрой реабилитации пациента в послеоперационном периоде и снижает риск развития световой ретинопатии.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения заболеваний витреомакулярного интерфейса с минимизацией фототоксического воздействия осветителя на сетчатку, включающем установку склеральных портов 25-27 Ga, субтотальную витрэктомию, удаление заднего гиалоидной, эпиретинальной, внутренней пограничной мембран с применением или без применения витальных красителей, витрэктомию выполняют через два склеральных порта: один из которых предназначен для витреотома, другой - для шандельера, совмещенного с ирригационным потоком.
В предложенном методе лечения заболеваний макулярного интерфейса проводят установку двух склеральных портов в верхне-наружном или верхне-внутреннем квадранте для витреотома и инструментов; в нижневнутреннем или нижне-наружнем квадранте (противоположный от порта для витреотома) - для осветителя совмещенного с ирригацией; с помощью витреотома удаляют стекловидное тело с обязательным выделением задней гиалоидной мембраны. Достаточное освещение обеспечивается за счет использования ртутного или ксенон-ртутного осветителя (шандельера), совмещенного с ирригационным потоком. При помощи красителей окрашивают эпиретинальные мембраны, внутреннюю пограничную мембрану. Пинцетом малого калибра проводят мембранопилинг (удаляют эпиретинальные и внутреннюю пограничную мембрану). При наличии сквозного дефекта ретинальной ткани проводят сближение краев с помощью обогащенной тромбоцитами плазмой или аутологичной кондиционированной плазмой. Операция завершается заполнением витреальной полости стерильным воздухом.
Способ позволяет уменьшить степень хирургической травмы и ускорить реабилитацию пациента в послеоперационном периоде из-за малого количества склеральных проколов и уменьшения фототоксического эффекта. Осветители-шандельеры дают меньший световой поток для заданной интенсивности источника света вследствие неизбежного его рассеивания или большего угла расхождения, тем самым уменьшая степень повреждения фовеолярной области.
Хирургическая техника операции.
В области плоской части цилиарного тела, на расстоянии 3,5-4 мм от лимба устанавливают склеральные порты с формированием склерального тоннеля, предварительно собрав конъюнктиву в складку. Порт для витреотома располагают в верхне-наружном или верхне-внутреннем квадранте, для осветителя и ирригации - в нижне-наружном или нижневнутреннем квадранте. В нижний порт подключают шандельер (с ртутным или ксенон-ртутным освещением) совмещенным ирригационным потоком.
С помощью витреотома удаляют стекловидное тело с тщательным отделением задней гиалоидной мембраны от диска зрительного нерва и макулярной зоны. В витреальную полость вводят раствор для окрашивания эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Остатки красителя удаляют с помощью витреотома. Пинцетом соответствующего размера «подцепляют» ЭРМ над малокалиберным сосудом во избежание излишней травматизации ретинальной ткани. Плавным движением, повторяя форму глазного яблока, снимают ЭРМ. Производят повторное окрашивание с целью контроля удаления остатков ЭРМ и внутренней пограничной мембраны. Макулорексис по размеру соответствует 3-4 диаметрам диска зрительного нерва.
При наличии макулярного дефекта в качестве биологического «клея» используют аутологичную кондиционированную плазму (АСР) или обогащенную тромбоцитами плазму (PRP), изготовленную из крови пациента. Проводят замену раствора BSS на воздух, удаляют остатки жидкости с помощью канюли. Шприцом с канюлей вводят массу в ретинальный дефект, выдерживая экспозицию в несколько минут.
Заканчивают операцию тампонадой воздухом и удалением склеральных портов. Ушивание проколов от самогерметизирующихся портов не требуется.
Показанием к использованию метода является эпиретинальный фиброз, макулярные разрывы, витреомакулярная адгезия, возможно с наличием дополнительной ретинальной патологии (возрастная макулярная дегенерация, тромбоз ЦВС, наследственные дистрофии сетчатки и др.).
Пример 1. Пациентка Н., 57 лет, диагноз: эпиретинальный фиброз правого глаза. Острота зрения правого глаза /OD/ = 0,05sph- 1,5=0,2. По данным оптической когерентной томографии (ОСТ) центральной зоны определяется оптически плотная мембрана, деформирующая контур фовеа, высотой 450 нм. Пациентку беспокоят искажения предметов перед правым глазом, ухудшение зрения на близком и дальнем расстоянии. На правом глазу выполнена двухпортовая витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны и тампонированием воздухом. Интра- и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (6 месяцев) глаз спокоен, максимально корригированная острота зрения составила 0,5. Данные ОСТ: восстановление фовеолярной ямки, высота в области фовеолы 240 нм.
Пример 2. Больная К., 55 лет, диагноз: полный макулярный разрыв левого глаза. Острота зрения левого глаза /OS/ = 0,03 sph- 1,5= 0,05; Из анамнеза: у пациентки с 20-летнего возраста пигментный ретинит. При проведении электроретинографии установлено снижение палочкового и колбочкового ответов в обоих глазах. По данным периметрии - концентрическое сужение полей зрения, дополнительно в левом глазу-центральная скотома. Оптическая когерентная томография левого глаза подтверждает диагноз: в фовеоле определяется сквозной дефект сетчатки диаметром 400 нм с транссудативными изменениями краев разрыва. Выполнено оперативное лечение по предложенной методике с дополнительным закрытием макулярного разрыва с помощью обогащенной тромбоцитами плазмой. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (3 месяца) глаз спокоен, сформирован профиль фовеа, дефект закрыт. Острота зрения левого глаза через 3 месяца составила 0,1. Ретинальный ответ стабилен, на уровне дооперационных значений.
По предложенному способу было прооперировано 15 пациентов. Во всех случаях достигнуто стабильное положение профиля фовеолярной зоны, исчезновение жалоб пациентов на метаморфопсии, стабилизация зрительных функций.
Таким образом, способ позволяет минимизировать операционную травму и стабилизировать остроту зрения при заболеваниях витреоретинального интерфейса.