СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В СУСТАВАХ И ПОЗВОНОЧНИКЕ
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PAIN IN JOINTS AND SPINE

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных с хронической болью в суставах и позвоночнике к числу приоритетных проблем медицины, что обусловлено их высокой распространенностью и вызванных ими потерями трудоспособности. Симптоматика хронической боли в суставах и позвоночнике, наряду с локальными болями и ограничением подвижности суставов, сопровождается также астено-депрессивными проявлениями и ухудшением качества жизни, в целом. У лиц старших возрастных групп остеохондроз позвоночника и остеоартроз являются наиболее частыми причинами хронической боли. Общая инвалидизация, обусловленная последствиями дорсопатий и артропатий, достигает в России 2,2%.
Способ реабилитации больных с хронической болью в суставах и позвоночнике относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии, и может быть использован для восстановительного лечения сопутствующих болезней суставов у пациентов с кардио- и цереброваскулярной патологией, в том числе у лиц пожилого возраста. Медикаментозная терапия данной группы пациентов характеризуется недостаточной эффективностью и развитием индивидуальной непереносимости лекарств, аллергическими и побочными реакциями, что существенно снижает эффективность лечения. Поэтому, широкое распространение в лечении хронической боли в суставах и позвоночнике, наряду с фармакотерапией, методы физиотерапии. Особенно эффективно применения различных видов лечебных грязей и природных теплоносителей (озокерит, нафталан), которые, по критериям доказательной медицины относятся к уровню В [Пономаренко Г.Н., 2012]. Применение локальных термоаппликаций лечебной грязи в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата обеспечивает умеренный стимулирующий эффект процессов метаболизма в виде улучшения трофики в области воздействия, ускорения регенерации. Эффективность пелоидотерапии возрастает при дополнительном использовании методов электросветолечения.
Следует учитывать, что проведение теплогрязелечения сопровождается увеличением кровенаполнения периферических сосудов и перераспределения крови, учащением сердечных сокращений, возрастанием минутного и ударного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Поэтому, для грязелечения существует обширный перечень противопоказаний, к которым относится, прежде всего, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, часто сочетающиеся с хроническими заболеваниями суставов, особенно в группе пожилых пациентов. Проведение пелоидотерапии в тепловых режимах также не показано больным с заболеваниями суставов при сопутствующей патологии периферических сосудов - варикозной болезни нижних конечностей, лимфовенозной недостаточности, хроническом тромбофлебите. В этих случаях рекомендовано снижать температуру аппликации грязи до 15-30°С [Пономаренко Г.Н., 2013].
В этой связи, лечебные грязи, особенно при общих воздействиях и длительных курсах, применяются больным только вне обострения основной патологии и при нормальных показателях сердечно-сосудистой системы [Разумов А.Н. 2009; Герасименко М.Ю. и соавт., 2015]. Применение щадящих низкотепловых методик лечебной грязи снижает риск осложнения пелоидотерапии [Величко Н.Е., 2003]. Показано, что применение слабосульфидной среднеминерализованной иловой грязи в щадящем режиме у больных артериальной гипертензией позволяет достичь, по данным холтеровского мониторирования, улучшения центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления и качества жизни. Побочные реакции в виде ухудшения показателей кардиогемодинамики регистрируются, при этом, лишь у единичных пациентов [Абрамович С.Г. и соавт, 2012].
Это обосновывает разработку эффективных вариантов проведения процедур грязелечения у больных указанной категорией с минимальной вероятностью осложнений и побочных эффектов. Поэтому, более рациональным и востребованным является проведение пелоидотерапии не только в виде термоаппликаций, но и также наружного применения грязевых бальнеопрепаратов, содержащих водорастворимые фракции лечебной грязи. Современные эффективные бальнеопрепараты высокого качества имеют природное (не синтетическое) происхождение. Немаловажным преимуществом подобных средств является неинвазивность проводимых медицинских процедур, их комфортность, простота и физиологичность. Для их приготовления не используется излишние техногенные воздействия. Достоинствами чрезкожных бальнеопрепаратов являются отсутствие неблагоприятных реакций, связанных с пероральным приемом того или иного медикамента; минимальный риск системной токсичности; возможность немедленного прекращения лечения при развитии неблагоприятных реакций путем удаления препарата с поверхности кожи; улучшение комплайенса (приверженности к лечению) пациентов; возможность применения при сопутствующих заболеваниях, в том числе в комбинации с другими методами [Ежов В.В., 2009]. Указанные данные позволяют сделать вывод, что применение бальнеопрепаратов, химический состав и степень минерализации которых имеет, в сравнении с другими видами грязей, менее нагрузочные биотропные параметры, предпочтительнее у больных кардиологического профиля, а также у пациентов старших возрастных групп, при наличии у них сочетанной патологии различных органов и систем.
В ходе проведения патентно-информационного поиска, среди способов реабилитации пациентов с хронической болью в суставах и позвоночнике, основанных на применении пелоидотерапии, определены следующие, наиболее близкие к заявляемому способу патенты.
Описан способ грязелечения хронического бронхита у больных с хронической болью вследствие сопутствующего остеоартроза (патент Ru 2146955), состоящий в проведении курсовых грязевых аппликаций на область суставов в сочетании ДМВ-терапией. Обе процедуры проводятся ежедневно с многочасовым интервалом для снижения частоты и выраженности бальнеореакций и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, повышения эффективности лечения и длительности ремиссии. Но дополнительное назначение ДМВ-терапии, как метода, основанного на использовании энергии электромагнитного поля, обладающего высоким риском отрицательного влияния на гемодинамику ограничивает применение данного способа при сочетанной сердечно-сосудистой патологии. Кроме этого, разработчики, предлагая многочасовой интервал между указанными процедурами, основывают эту рекомендацию на данных, полученных в условия работы санатория-профилактория промышленного предприятия, и не учитывают, что в реальных условиях работы лечебно-профилактических учреждений подобных многочасовых интервалов между процедурами трудно достичь.
В способе восстановительного лечения больных остеоартрозом (патент RU 2196626) предложен биполярный электрофорез 0,09-0,15%-ного раствора гумата натрия - водной вытяжки растительных остатков, торфа, ила, навоза или бурого угля. Однако, гумат натрия, в значительной мере уступает по своим потенциальным лечебным свойствам нативным видам грязей, не подверженным после извлечения какой-либо дополнительной техногенной обработке, сохраняющим первоначальные натуральные физико-химические свойства и многокомпонентный состав биоактивных веществ, и обладающим более широким лечебным потенциалом, что позволяет влиять на различные звенья патогенеза широкого круга заболеваний.
Предложен способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте (патент RU 2322963). В нем применяется целый комплекс процедур бальнео-, пелоидо- и физиотерапии - сидячие или четырехкамерные хлоридные натриевые ванны, аппликации торфяной грязи на пораженные суставы, магнитолазерная терапия и электросон. Однако, комбинированное использование двух видов тепловых воздействий и двух электропроцедур, противоречит правилам совместимости физиотерапии при кардиальной патологии, поскольку подобная процедурная перегрузка имеет потенциальный риск развития негативных реакций у пациентов пожилого возраста.
В качестве прототипа выбран способ грязелечения (Патент №2290915, РФ, МПК А61Н 33/04. Способ грязелечения / Иванов М.Г., Владимирский Е.В., Гордеева В.Д., Ильина С.Л., Стахеева Г.А. - Заявка 2004138263/14, 27.12.20047. Опубл. 10.01.2007), суть которого состоит в аппликациях иловой сульфидной грязи в течение 10-20 минут через день, с толщиной грязевой лепешки 1,5-2,0 см при соотношении грязи с рапой 1:2, при t=38-44°C, курс 6-10 процедур. Авторами указано, что данный способ позволяет эффективно лечить различные заболевания за счет улучшения всасываемости биологически активных веществ при уменьшении расхода грязевого раствора и может быть использован для лечения патологии сердечно-сосудистой системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов пищеварения, а также для лечения дерматологических, гинекологических и урологических заболеваний.
Признаками, которые совпадают с основными признаками прототипа, являются использование природной лечебной грязи, как способа лечения различных заболеваний, в том числе патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Признаками, которые препятствуют достижению ожидаемого результата (купирование или снижение выраженности боли, улучшение подвижности и объема движений, мышечной силы и других физиологических параметров двигательной активности, повышение компенсаторно-адаптационных возможностей организма, эффективности реабилитации больных и их качества жизни) является наличие у значительной доли пациентов с хроническими суставными болевыми синдромами умеренных или выраженных кардиологических заболеваний, что сдерживает у них применение грязелечения с использованием иловой сульфидной грязи, особенно - при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, и не позволяет, в связи с этим, осуществлять у них данный вид лечебных воздействий. Сдерживающим моментом для применения грязелечения также является пожилой возраст пациентов, повышающий риск развития негативных побочных реакций в ходе проведения реабилитационных мероприятий. В способе-прототипе не учтено, что применение температуры 44°С, может вызвать нежелательные гемодинамические реакции у больных пожилого возраста с сопутствующей кардио- и цереброваскулярной патологией и иными заболеваниями. В методике грязелечения не определяются виды суставных болей, их локальность или распространенность, игнорируется фактор возможной индивидуальной непереносимости тепловых и электропроцедур.
В основу заявленного способа положена задача повышения эффективности реабилитации пациентов с распространенными кардио- и респираторными заболеваниями, сочетающимися с хронической суставной болью, за счет снижения возможного риска развития негативных гемодинамических и иных побочных реакций при проведении грязелечения с целью купирования или снижения выраженности боли, улучшения подвижности и объема движений, мышечной силы и других физиологических параметров двигательной активности, повышения резервных возможностей организма, эффективности реабилитации больных и качества их жизни.
Поставленная задача решается тем, что в способе реабилитации больных с хронической суставной болью, который включает использование процедур грязелечения в комплексе с климатотерапией, классическим массажем, лечебной гимнастикой и терренкуром, в составе восстановительного санаторно-курортного лечения пациентов с сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями с сопутствующими болезнями суставов, в том числе лиц пожилого возраста, в качестве метода реабилитации функций, активностей и участия пациентов в доменах МКФ - b280 «Ощущение боли», b710 «Функции подвижности сустава», b730 «Функции мышечной силы», d450 «Ходьба», в качестве способа грязелечения назначаются природные сопочные пелиты Булганакского месторождения с использованием локальных аппликаций, компрессов или биполярного электрофореза водного отстоя сопочных пелитов Булганакского месторождения.
Между совокупностью существенных признаков заявленного способа и техническим результатом, который заключается в реабилитации функций, активностей и участия пациентов в доменах «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) b280 «Ощущение боли», b710 «Функции подвижности сустава», b730 «Функции мышечной силы» и d450 «Ходьба», выявляется следующая причинно-следственная связь: дополнительное применение пелоидотерапии нативными сопочными пелитами Булганакского месторождения и их водного отстоя, которым присуще купирование или снижение выраженности боли, улучшение подвижности суставов и объема движений, мышечной силы и других физиологических параметров двигательной активности, повышение компенсаторно-адаптационных возможностей организма, эффективности реабилитации больных и их качества жизни, позволяет достичь более высокой эффективности медицинской реабилитации пациентов с хронической суставной болью, сочетающейся с сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией, и снизить нарушение функций, оцененное по критериям МКФ.
Согласно современной классификации минеральных вод и лечебных грязей, сопочные (вулканические) грязи являются природными коллоидальными органо-минеральными образованиями, оказывающими на организм человека лечебное воздействие благодаря своей пластичности, высокой теплоемкости и медленной теплоотдачи, содержанию биологически активных веществ [Адилов В.Б., Бережнов Е.С., Бобровницкий И.П, и соавт., 2000]. Наиболее значительное скопление грязевых вулканов Крыма находится на Керченском полуострове (село Бондаренково, бывшее Булганак, Ленинского района Республики Крым).
Сопочные пелиты характеризуются тонкой дисперсностью и влагоемкостью, бактерицидной активностью, особым ионным и минеральным составом, компоненты которого входят в число жизненно необходимых или условно необходимых элементов. Они содержат гидрокарбонатно-натриевые и хлоридно-сульфатно-натриевые ионы, повышенное количество бора, брома, йода, лития. Не имеют неприятного запаха, не вызывают аллергических и иных побочных реакций, длительно сохраняют и не утрачивают свои лечебные свойства в течение не менее 6 месяцев.
Учеными Азербайджанского НИИ курортологии доказан ряд лечебных эффектов применения сопочных пелитов Азербайджанских месторождений в виде снижения болевого синдрома с восстановлением функций периферических нервов, противовоспалительное и противоотечное действие, улучшение трофики и микроциркуляции [Эфендиева Ф.М. и соавт., 2013]. Аппликации сопочных пелитов переносятся легче, чем иные процедуры теплолечения, они мягче регулируют функциональное состояние организма, особенно у ослабленных больных. Обладая более щадящим действием на организм, в сравнении с иловыми грязями, сопочные пелиты перспективны как метод с минимальным риском развития ответных гемодинамических реакций и перспективны для назначения при умеренных нарушениях сердечного ритма, компенсированных формах кардиальной патологии и других сопутствующих заболеваниях, обычно ограниченных для проведения других видов теплогрязелечения. Сопочные пелиты, в отличие от иловых грязей, содержат большую долю жидкого грязевого раствора в виде водного отстоя, т.н. сопочной воды. Он легко отделяется от остальной массы даже при непродолжительном отстаивании, в связи с чем, не требует специального оборудования для фракционирования. Водные растворы пелитов в качестве медицинского препарата не дает осадка при длительном хранении (до полугода и более). Эта особенность позволяет рекомендовать жидкую фракцию сопочной грязи для использования в качестве наружного бальнеопрепарата и для чрезкожного введения методом биполярного электрофореза. Для повышения их диффузии через кожу проводят предварительное или одновременное назначение методов электролечения. Это позволяет устранить действие термического фактора с сохранением специфичности метода и лечебного эффекта. Чрезкожное введение природных биологически активных веществ лечебной грязи способствует улучшению функционального состояния больных. Наиболее обосновано для достижения этой задачи является применение локального электрофореза водного отстоя пелитов в области пораженного сустава, который оказывает противоотечное действие, снижая экссудативные процессы. Анальгетический эффект электрофореза экстракта иловой грязи по сравнению с гальванизацией намного выше. Электрофорез способствует усилению диффузии водорастворимых компонентов лечебной грязи, что повышает эффективность пелоидотерапии. Показано, что коллоидно-солевой состав экстрактов иловых грязей не разрушается под действием силовых линий гальванического (постоянного) тока. Диссоциация в водной среде солей макро- и микроэлементов на катионы металлов и аммония и анионы кислотных остатков способствует их проникновению через неповрежденную кожу при электрофорезе как с катода, так и с анода [Шустов Л.П., 1996].
Способ осуществляется следующим образом. На санаторно-курортном реабилитационном этапе восстановительного лечения хронической боли в суставах и позвоночнике, в том числе - пожилого возраста, назначаются процедуры грязелечения в комплексе с климатолечением, классическим массажем, лечебной гимнастикой и терренкуром, причем для грязелечения используются сопочные пелиты Булганакского месторождения в виде трех вариантов процедур: локальных аппликаций сопочных пелитов при наличии диффузной суставной боли; биполярного электрофореза с водным отстоем сопочных пелитов для непосредственного действия грязевого бальнеопрепарата в зонах кожной проекции максимальных болевых ощущений; компрессов с водным отстоем сопочных пелитов при индивидуальной непереносимости электролечения.
При наличии хронической боли в области суставов процедуры локальных аппликации нативных сопочных пелитов осуществляются путем предварительного прогревания пакета с грязью в термошкафе в течении необходимого времени (до 2 часов) для доведения ее до температуры 38-40°С. Отмечено, что увеличение температуры свыше 40°С вызывала гемодинамические реакции у больных пожилого возраста. Подогретая грязь выкладывается на марлю (или на нетканевой материал), концы материи, с целью удержания лепешки грязи на участке тела, завязываются крест-накрест или укладываются в виде конверта. Процедура проводится в комфортной для пациента позе - лежа на спине. При воздействии на область позвоночника медицинскую клеенку (или плотную полиэтиленовую пленку) кладут непосредственно на кушетку, затем на них размещают конверт с грязью. Пациент ложится на аппликацию, после чего его тщательно укутывают. При воздействии на область суставов конечностей грязевой конверт размещается на соответствующем участке, закрывается медицинской клеенкой и укутывается теплым платком/одеялом. Продолжительность воздействия - 20 минут, на курс 8-10 процедур.
Для непосредственного действия грязевого бальнеопрепарата в зонах кожной проекции максимальных болевых ощущений вначале пальпаторно в области проекции пораженного сустава или соответствующего отдела позвоночника определяют участок наибольшей болезненности, в области которого применяют биполярный электрофорез сопочной воды (водного отстоя сопочных пелитов); используют прямоугольные электроды с матерчатыми прокладками, площадью соответственно величине сустава, электрод-катод располагают в области участка наибольшей болезненности, а электрод-анод - поперечно (при воздействии на сустав) или продольно (при воздействии на позвоночник), указанное расположение электродов в течение всего курса лечения не изменяют, под каждым электродом предварительно располагают компрессы в виде двухслойных марлевых или бумажных прокладок-салфеток, смоченных теплой сопочной водой температурой 38-40°С (расход сопочной воды на процедуру - 10 мл), электроды фиксируются мешочками с песком (при воздействия для поясницу или спину) или эластичным бинтом (при воздействии на суставы конечностей), для стабильного введения биологически активных веществ, входящих в состав сопочной воды полярность электродов в течение всего курса процедур не меняется, непосредственная продолжительность электропроцедуры - 10 минут, по ее завершении электроды с прокладками не снимаются еще в течении 10 мин - продолжается лечение компрессами сопочной воды, затем электроды и компрессы снимаются, общее время процедуры - 20 минут, ежедневно или через день, на курс - 8-10 процедур.
Разновидностью способа является наложение компрессов сопочной воды (водного отстоя) с предварительным прогревом ее в закрытой емкости до 38-40°С, затем марля, необходимого для компресса размера, сложенная в 3-4 слоя погружается в подогретую сопочную воду и слегка отжимается, марлевый компресс, смоченный теплым грязевым раствором, размещается на соответствующем участке тела, при этом пациент находится в положении лежа на спине или животе, сверху слой марли закрывается медицинской клеенкой несколько большей площади и укутывается теплым платком/одеялом. При необходимости компресс фиксируют бинтом, при правильном (плотном) наложении компресса, его внутренний слой в течении процедуры остается влажным, тепло, возникающее под воздействием компресса, вызывает приток крови в области увлажненной кожи, ускоряет обмен веществ, и повышает проницаемость кожи для ионов солей, содержащихся в грязевой вытяжке, при неплотно наложенном компрессе, а также в случаях, когда его влажный слой укрыт не полностью, возникает испарение и, вместо того чтобы согревать, компресс может остужать кожу, продолжительность воздействия - 20 минут.
По окончании процедуры грязевая аппликация (или компресс) удаляется с поверхности тела, помещается в контейнер для отходов и утилизируется в обычном порядке, кожа осторожно вытирается сухой салфеткой, без обмывания.
Показания. Хроническая боль в суставах и позвоночнике, обусловленная заболеваниями суставов (первичный и вторичный остеоартроз нижних и верхних конечностей с остаточными явлениями синовиита, умеренными мышечными контрактурами) и/или позвоночника (цервикалгия, хроническая миофасциальная боль, остеохондроз шейного отдела позвоночника) умеренной степени выраженности, 1-2 степень нарушения функции.
Противопоказания. Выраженные формы костно-мышечных заболеваний (3 ст); прогрессирующий острый синовиит (повышение температуры, гиперемия, отек, лимфаденит); поражения кожных покровов в области проведения процедур; общие противопоказания для физиотерапии, включая любые острые воспалительные процессы, фибромиома матки, варикозное расширение вен на ногах, геморрой.
Предлагаемый способ применен у 202 больных с профильной для санаторно-курортного лечения на Южном берегу Крыма сердечно-сосудистой и легочной патологии с сопутствующей хроническими болевыми синдромами в суставах (118 больных) и позвоночнике (84 больных). Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом сплошной выборки. Из исследования исключались пациенты, не соответствующие следующим отборочным критериям: 1) длительность лечения менее 18 дней, 2) отсутствие информированного согласия пациента на применение изучаемых факторов и методов оценки результатов. На фоне комплексного санаторно-курортного лечения изучена эффективность аппликаций сопочными пелитами (87 больных); биполярного электрофореза водного отстоя сопочных пелитов (54 больных), компрессов водного отстоя сопочных пелитов (61 больной). Средние величины значений исходных параметров групп существенно не различались.
Для выяснения целесообразности назначения пелоидотерапии сопочными грязями при сопутствующей хронической боли в суставах и позвоночнике у пациентов пожилого возраста с кардиальной, цереброваскулярной и респираторной патологией осуществлялась оценка данных клинико-лабораторного исследования, включая применение профильных реабилитационных шкал двигательного функционального тестирования и оценки нарушений двигательной поведенческой активности и участия. Комплексное обследование проводилось перед началом и по окончанию курса санаторно-курортной реабилитации. Оценка эффективности медицинской реабилитации пациентов проводилась в соответствии с критериями МКФ [Мизин В.И. и соавт., 2017] по степени нарушений основных функций, активностей и участия: b134 «Функции сна», b152 «Функции эмоций», b2401 «Головокружение», b280 «Ощущение боли», b4100 «Темп сердечных сокращений», b4101 «Ритм сердечных сокращений», b4103 «Кровоснабжение сердца», b4200 «Повышение артериального давления», b440 «Функции дыхания», b455 «Функции толерантности к физической нагрузке», b4550 «Общая физическая выносливость», b4552 «Утомляемость», b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», b540 «Общие метаболические функции», b710 «Функции подвижности сустава», b730 «Функции мышечной силы», d415 «Поддержание положение тела», d430 «Поднятие и перенос предметов», d450 «Ходьба», d599 «Самообслуживание», а также индекс качества жизни по данным опросника SF-36.
Все больные получали индивидуально показанный комплекс санаторно-курортного восстановительного лечения, который включал в себя следующие процедуры (в среднем на одного лечившегося): воздушные ванны - 13,0; солнечные ванны - 6,8; морские купания - 6,7; лечебную гимнастику - 18,4; массаж - 7,6; ингаляции и др. виды аэротерапии - 4,9; терренкур - 7,9; электросветолечение - 8,8. Пациенты получали также поддерживающую терапию, в среднем по 51 суточной дозы медикаментов за период лечения в санатории.
Оценка эффективности санаторно-курортной реабилитации проводилась также по традиционной шкале (значительное улучшение, улучшение, без улучшения и ухудшение).
Результаты исследований анализировались с использованием методов вариационной статистики по стандартной компьютерной программе математического анализа (Microsoft Excel). В качестве критерия оценки эффектов пелоидотерапии принимались достоверные различия (р<0,05) значений исследованных параметров и их динамики. Статистический характер распределения полученных данных по группам исследованных больных близок к нормальному.
В результате проведенного санаторно-курортного восстановительного лечения у большинства больных отмечена положительная динамика состояния здоровья. В ходе проведения пелоидотерапии с использованием различных вариантов применения процедур сопочных пелитов - аппликаций, электрофореза или компрессов, в группах больных наблюдалось изменение ряда параметров, характеризующих их функциональное состояние. Динамика основных проявлений хронического болевого синдрома у 43 больных с сопутствующей патологией позвоночника и суставов анализировалась на основании данных стандартного реабилитационного опросник Освестри (версия 2.1а), позволяющего оценить выраженности боли, нарушений подвижности и различных видов физической активности пациента [Черепанов Е.А., 2009]. В таб. 1 представлены средние значения доменов «функции организма» (b) и «активность и участие» (d), соответственно критериям МКФ, в отношении которых установлена их достоверная динамика.
Примечание: * динамика достоверна.
Предлагаемый способ реабилитации больных с хронической болью в суставах и позвоночнике позволяет достоверно существенно уменьшить степень нарушения ведущих для данной патологии функций по доменам МКФ - b280 «Интенсивность боли», b134 «Функции сна» и улучшить качество жизни в виде расширения активностей и участия пациента по доменам МКФ - d599 «Нарушение самообслуживания», d430 «Ограничение поднимания предметов», d450 «Нарушения ходьбы», d415 «Ограничение сидения», d920 «Ограничение досуга», d465 «Ограничение дальних поездок». Этот комплекс положительных изменений проявился также в достоверной динамике среднего суммарного балла (по всем указанным параметрам р<0,05). При этом, не отмечено отрицательного влияния на функции эмоций, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мозгового кровообращения и метаболизма по доменам МКФ b152 «Функции эмоций», b2401 «Головокружение», b4100 «Темп сердечных сокращений», b4101 «Ритм сердечных сокращений», b4103 «Кровоснабжение сердца», b4200 «Повышение артериального давления», b440 «Функции дыхания», b455 «Функции толерантности к физической нагрузке», b4550 «Общая физическая выносливость», b4552 «Утомляемость», b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», b540 «Общие метаболические функции», а также индекс качества жизни по данным опросника SF-36.
Для иллюстрации результатов применения предлагаемого способа реабилитации больных с хронической болью в суставах и позвоночнике приводим три клинических примера.
Пример 1. Больной И., 60 лет. Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Недостаточность кровообращения H1. Гипертоническая болезнь II ст. Сопутствующее заболевание - артроз правого коленного сустава, артралгия умеренной выраженности, 1-ая степень нарушения функции с хронической болью в суставе, неполная ремиссия. Поступил на санаторно-курортное лечение с жалобами на одышку и боли в области сердца, ускоренное сердцебиение при подъеме на 4-й этаж, постоянные боли в правом коленном суставе. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II-тона на аорте. Пульс - 70 уд./мин. ЭКГ - ритм 82 уд./мин., синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки ишемии миокарда верхушечно-боковой стенки левого желудочка. Показатели кардиогемодинамики: ЧСС - 82 в мин., САД - 145 мм рт.ст., ДАД - 90 мм рт.ст., ПАД - 55 мм рт.ст. В доменах МКФ отмечены патологические значения функций (при норме 0): b134 «Функции сна» - 2, b152 «Функции эмоций» - 2, b2401 «Головокружение» - 2, b280 «Ощущение боли» - 3, b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» - 0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» - 1, b4550 «Общая физическая выносливость» - 2, b4552 «Утомляемость» - 2, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - 2, b540 «Общие метаболические функции» - 1, b710 «Функции подвижности сустава» - 3, b730 «Функции мышечной силы» - 2, d415 «Поддержание положение тела» - 2, d430 «Поднятие и перенос предметов» - 2, d450 «Ходьба» - 2, d599 «Самообслуживание» - 1. С третьего дня пребывания больного в санатории ему начат курс лечения предлагаемым способом. В комплекс 21-дневного восстановительного лечения было включено применение аппликаций сопочных пелитов на область правого коленного сустава, 38-40°С, 20 мин., на курс 9 процедур. Эффект лечения больной оценил как хороший. С 4 дня лечения у больного уменьшились боли в коленном суставе, улучшилась подвижность, уменьшились также боли в сердце и одышка. На ЭКГ на 20 день отмечалось уменьшение ишемии миокарда верхушечной области. В результате проведенного восстановительного лечения по четырем доменам МКФ отмечена нормализация исходно патологических значений функций (их значение достигло 0 баллов): b134 «Функции сна», b152 «Функции эмоций», b2401 «Головокружение», b455 «Функции толерантности к физической нагрузке». Снизилась выраженность следующих исходно патологических функций по доменам МКФ: b280 «Ощущение боли» - с 3 до 1, b4552 «Утомляемость» - с 2 до 1, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - с 2 до 1, b710 «Функции подвижности сустава» - с 3 до 2, b730 «Функции мышечной силы» - с 2 до 1, d415 «Поддержание положение тела» - с 2 до 1, d430 «Поднятие и перенос предметов» - с 2 до 1, d450 «Ходьба» - с 2 до 1. Выраженность ряда исходно нарушенных функций в процессе проведенного лечения не претерпела изменений по доменам МКФ (осталась на прежнем уровне): b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» -0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b4550 «Общая физическая выносливость» - 2, b540 «Общие метаболические функции» - 1. Больной был выписан с улучшением.
Пример 2. Больная К., 56 лет. Клинический диагноз: Хроническая ишемия мозга, I стадия. Гипертоническая болезнь II ст. Сопутствующее заболевание - хроническая люмбоишиалгия, умеренный болевой радикулярный синдром L5, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, II рентгенологическая стадия, подострое течение, фаза неполной ремиссии. Поступила на санаторно-курортное лечение с жалобами на головные боли, головокружение, утомляемость, снижение памяти, постоянные боли в пояснице и передне-боковой поверхности левой ноги. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Пульс - 72 уд./мин. ЭКГ - ритм 76 уд./мин., синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. САД - 140 мм рт.ст., ДАД - 85 мм рт.ст., ПАД - 55 мм рт.ст. В доменах МКФ отмечены патологические значения функций (при норме 0): b134 «Функции сна» - 2, b152 «Функции эмоций» - 2, b2401 «Головокружение» - 3, b280 «Ощущение боли» - 3, b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» - 0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» - 1, b4550 «Общая физическая выносливость» - 2, b4552 «Утомляемость» - 2, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - 2, b540 «Общие метаболические функции» - 1, b710 «Функции подвижности сустава» - 3, b730 «Функции мышечной силы» - 3, d415 «Поддержание положение тела» - 2, d430 «Поднятие и перенос предметов»- 2, d450 «Ходьба» - 3, d599 «Самообслуживание» - 1. С четвертого дня пребывания пациентки в санатории начат курс лечения предлагаемым способом. В комплекс 21-дневного восстановительного лечения было включено применение биполярного электрофореза водного отстоя сопочных пелитов на область поясничного отдела позвоночника., на курс 10 процедур. Эффект лечения больная оценила как хороший. С 4 дня лечения уменьшились боли в пояснице и левой ноге, улучшилась суставная подвижность, улучшился сон. В результате проведенного восстановительного лечения по пяти доменам МКФ отмечена нормализация исходно патологических значений функций (их значение достигло 0 баллов): b134 «Функции сна», b152 «Функции эмоций», b2401 «Головокружение», b455 «Функции толерантности к физической нагрузке», «Утомляемость» - с 2 до 1. Снизилась выраженность следующих исходно патологических функций по доменам МКФ: b280 «Ощущение боли» - с 3 до 1, b4552, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - с 2 до 1, b710 «Функции подвижности сустава» - с 3 до 1, b730 «Функции мышечной силы» - с 3 до 1, d415 «Поддержание положение тела» - с 2 до 1, d430 «Поднятие и перенос предметов» - с 2 до 1, d450 «Ходьба» - с 3 до 1. Выраженность ряда исходно нарушенных функций в процессе проведенного лечения не претерпела изменений по доменам МКФ (осталась на прежнем уровне): b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» - 0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b4550 «Общая физическая выносливость» - 2, b540 «Общие метаболические функции» - 1. Больная была выписана с улучшением.
Пример 3. Больная Д., 55 лет. Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, I стадия. Дыхательная недостаточность. I степени. Гипертоническая болезнь II ст. Сопутствующее заболевание - первичный остеоартроз коленных суставов, II ст, ФН II, умеренная хроническая артралгия правого коленного сустава, неполная ремиссия. Поступила на санаторно-курортное лечение с жалобами на сухой кашель, одышку, утомляемость, постоянные боли в коленных суставов, преимущественно справа. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Пульс - 70 уд./мин. САД - 140 мм рт.ст., ДАД - 85 мм рт.ст., ПАД - 55 мм рт.ст. В доменах МКФ отмечены патологические значения функций (при норме 0): b134 «Функции сна» - 2, b152 «Функции эмоций» - 2, b280 «Ощущение боли» - 3, b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» - 0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b455 «Функции толерантности к физической нагрузке» - 1, b4550 «Общая физическая выносливость» - 2, b4552 «Утомляемость» - 2, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - 2, b540 «Общие метаболические функции» - 1, b710 «Функции подвижности сустава» - 2, b730 «Функции мышечной силы» - 1, d415 «Поддержание положение тела» - 2, d430 «Поднятие и перенос предметов» - 2, d450 «Ходьба» - 3, d599 «Самообслуживание» - 1. С четвертого дня пребывания пациентки в санатории начат курс лечения предлагаемым способом. В комплекс 21-дневного восстановительного лечения было включено применение компрессов с водным отстоем сопочных пелитов на область правого коленного сустава, на курс 10 процедур. Эффект лечения больная оценила как хороший. С 4 дня лечения уменьшились боли в пояснице и левой ноге, улучшилась суставная подвижность, улучшился сон. В результате проведенного восстановительного лечения по двум доменам МКФ отмечена нормализация исходно патологических значений функций (их значение достигло 0 баллов): b455 «Функции толерантности к физической нагрузке», b4552 «Утомляемость». Снизилась выраженность следующих исходно патологических функций по доменам МКФ: b134 «Функции сна» - с 2 до 1, b280 «Ощущение боли» - с 3 до 1, b152 «Функции эмоций» с 2 до 1, b4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - с 2 до 1, b710 «Функции подвижности сустава» - с 2 до 1, d450 «Ходьба» - с 3 до 1. Выраженность ряда исходно нарушенных функций в процессе проведенного лечения не претерпела изменений по доменам МКФ (осталась на прежнем уровне): b4100 «Темп сердечных сокращений» - 2, b4101 «Ритм сердечных сокращений» - 0, b4103 «Кровоснабжение сердца» - 2, b4200 «Повышение артериального давления» - 1, b440 «Функции дыхания» - 0, b4550 «Общая физическая выносливость» -2, b540 «Общие метаболические функции» - 1. Больная была выписана с улучшением.
Таким образом, проведенные наблюдения свидетельствовали, что применяемые по поводу хронической боли в суставах и позвоночнике процедуры пелоидотерапии сопочными пелитами Булганакского месторождения (аппликации, компрессы, электрофорез) хорошо переносились, не вызывали побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и не влияли отрицательно на общую эффективность лечения основного заболевания. По данным функционального тестирования наблюдалась положительная динамика хронического болевого синдрома, показателей силы и подвижности пораженных суставов и общей физической выносливости, что отражалась положительно в повышении физической активности пациентов с хронической болью в суставах и позвоночнике. Данный способ реабилитации больных с хронической болью, направленный на повышение эффективности медицинской реабилитации, может быть применен в санаторно-курортных и реабилитационных учреждениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Физическая терапия больных остеоартрозом. Национальные рекомендации (под. ред. Г.Н. Пономаренко). - М., 2013. - 57 с.
2. Разумов А.Н. Влияние грязевых аппликаций различных температур на вариабельность сердечного ритма при лечении гонартроза у больных артериальной гипертонией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- №2. - 2009.-С. 38-40.
3. Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации Москва. Под ред. М.Ю. Герасименко и соавт. - М., 2015. - 31 с.
4. Величко Н.Е. Влияние пелоидотерапии на течение ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата// Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2003. - №3. - С. 38-40.
5. Абрамович С.Г., Машанская А.В., Денисенко Н.В., Зубрей С.А., Плужников А.В. Эффективность пелоидотерапии в санаторно-курортном лечении больных артериальной гипертонией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. - №4. - С. 14-17.
6. Ежов В.В. Современная чрезкожная физиофармакотерапия: поиск tractus minoris resistantiae // Вестник физиотерапии и курортологии. - №2, 2009. - С. 14-20.
7. Терешина Л.Г., Оранский И.Е., Веселкова Е.Е., Вагина Е.Р. Способ лечения хронического бронхита у больных с сопутствующим остеоартрозом (патент №2146955 Ru). 2000.
8. Юбицкая Н.С., Иванов Е.М. Способ восстановительного лечения больных остеоартрозом (патент RU 2196626). 2003
9. Мирютова Н.Ф., Никонова Л.М., Смирнова И.Н., Алайцева С.В., Левицкий Е.Ф., Тицкая Е.В., Тюменцева Е.А., Ляпунова И.Ю., Шер И.И. Способ лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом в пожилом возрасте, (патент RU 2322963) 2008.
10. Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации Адилов В.Б., Бережное Е.С., Бобровницкий И.П, и соавт.) // Методические указания. Москва. РНЦВМиК. - 2000. - С. 3-10.
11. Эфендиева Ф.М., Алиев А.А., Балакишиева Ф.К., Набиев Н.Н., Салманов М.М. Метод трансдермального применения сухой сопочной грязи в практике внекурортного грязелечения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. - №5. - С. 23-26.
12. Шустов Л.П. Экстракты иловой сульфидной грязи и их лечебное применение. - Томск, 1996. - 182 с.
13. Методика оценки эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации при заболеваниях кардиореспираторной системы с использованием критериев «международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья». - Методические рекомендации. Иващенко А.С., Мизин В.И., Ежов В.В. и соавт. - Ялта, 2017. - 30 с.
14. Черепанов Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность // Хирургия позвоночника. - 2009 - №3. - С. 93-98.